피드백 제공자로서 환자: 의과대학생의 신뢰 판단 탐색(Perspect Med Educ. 2023)
Patients as Feedback Providers: Exploring Medical Students’ Credibility Judgments

M. C. L. EIJKELBOOM R. A. M. DE KLEIJN W. J. M. VAN DIEMEN C. D. N. MALJAARS M. F. VAN DER SCHAAF J. FRENKEL 

소개
Introduction

환자가 학생들의 학습에 기여할 수 있다는 사실이 널리 인식되면서 의학교육에 환자를 참여시키는 이니셔티브가 증가하고 있습니다[1, 2]. 환자로부터 배우는 한 가지 방법은 환자의 피드백입니다[3]. 의료 서비스의 사용자로서 환자는 의료 성과에 대한 독특한 관점을 제공할 수 있습니다. 따라서 환자의 피드백은 교수진이나 동료의 피드백을 보완할 수 있습니다. 이는 환자들이 동일한 상담에 대해 학생이나 레지던트를 교수진과 다르게 평가한다는 연구 결과에서 잘 드러납니다 [4]. 환자 피드백이 학생의 학습에 기여하기 위해서는 학생이 피드백에 참여해야 하며, 이는 학생이 피드백을 찾고, 이해하고, 행동으로 옮겨야 한다는 것을 의미합니다[5]. 학생이 피드백에 참여할지 여부는 피드백 제공자의 신뢰성에 대한 판단에 따라 부분적으로 결정됩니다[5, 6, 7, 8, 9, 10, 11]. 이에 따라 Baines 등의 연구에 따르면 환자의 피드백이 의사의 성과에 미치는 영향은 환자의 신뢰성에 대한 의사의 판단에 영향을 받는다고 보고했습니다[12]. 그러나 피드백 제공자로서 환자의 신뢰성에 대한 이러한 판단이 어떻게 이루어지고 어떤 논거에 근거하여 이루어지는지에 대해서는 알려진 바가 거의 없습니다. 
It is becoming widely recognized that patients can contribute to students’ learning, and the number of initiatives that involve patients in medical education is growing [1, 2]. One way to learn from patients is through their feedback [3]. As the users of healthcare, patients can provide unique perspectives on medical performance. Therefore, their feedback can be complementary to faculty or peer feedback. This is illustrated by studies in which patients rate students or residents differently on the same consultation compared to faculty [4]. In order for patient feedback to contribute to student learning, students need to engage with this feedback, meaning they should seek it, make sense of it, and act upon it [5]. Whether students engage with feedback is partly determined by their judgment of the feedback provider’s credibility [5, 6, 7, 8, 9, 10, 11]. In accordance with this, a review by Baines et al. reports that the impact of patient feedback on doctors’ performance was influenced by doctors’ judgments of patients’ credibility [12]. However, little is known about how these judgments regarding patients’ credibility as feedback providers are made and on the basis of which arguments.

Molloy와 Bearman에 따라 우리는 신뢰성을 타인의 판단에 의해 정의되는 개인의 속성으로 간주합니다[13]. 이와 관련하여 신뢰성은 개인이 소유하는 절대적인 특성이 아니라 타인의 인식에 따라 달라집니다. 신뢰는 타인과의 관계 속에서 형성되며 관계에 따라 달라집니다 [7, 14, 15]. 따라서 한 학생은 어떤 환자를 매우 신뢰할 수 있다고 생각하지만, 다른 학생은 같은 환자를 신뢰할 수 없다고 판단할 수 있습니다. 신뢰성 판단은 판단이 이루어지는 맥락, 학습 문화 및 이러한 맥락 내에서 형성되는 관계에 의해 형성됩니다 [7, 16, 17]. 따라서 이론적으로 한 학생이 교실 환경에서는 환자를 매우 신뢰할 수 있다고 판단할 수 있지만, 병원 환경에서는 같은 환자를 신뢰할 수 없다고 판단할 수도 있습니다. 따라서 신뢰성은 역동적이고 대인관계에 따라 달라집니다. 환자가 의대생에게 피드백을 제공할 때, 그 맥락에서 그 환자의 신뢰도는 그 학생의 환자에 대한 판단에 의해 정의됩니다.
In line with Molloy and Bearman, we view credibility as an attribute of an individual, which is defined by judgments of others [13]. In this regard, credibility is not an absolute quality someone possesses, rather it depends on the perceptions of others. It is established in relationships with others and varies between these relationships [7, 14, 15]. So, whereas a patient can be seen as highly credible by one student, another student can judge the same patient as not credible. Credibility judgments are shaped by the context in which the judgment takes place, by its learning culture and the relationships that are formed within these contexts [7, 16, 17]. So, in theory, a student could judge a patient as highly credible in a classroom setting, but this same student might judge the same patient as not so credible in a hospital setting. Thus, credibility is dynamic and interpersonal. When a patient provides feedback to a medical student, this patient’s credibility is defined by that student’s judgment of that patient, in that context.

신뢰도를 더 개념화하기 위해 우리는 교사 신뢰도 연구에 일반적으로 적용되는 맥크로스키의 연구를 기반으로 합니다[18, 19]. 맥크로스키는 신뢰성을 역량, 신뢰성, 선의로 구성된 3차원적 구조로 정의하고 운영했습니다[18]. 유능성은 관심 있는 주제에 대한 지식과 전문성을 갖춘 사람을 의미합니다[20]. 신뢰성은 좋은 성품과 정직성을 가진 사람을 의미합니다. 선의는 상대방을 배려하고 좋은 의도를 가지고 있는지를 의미합니다[18]. 따라서 환자-학생 피드백 상호작용에서 이러한 신뢰성의 개념화를 적용하면, 환자의 신뢰성에 대한 학생의 판단은 환자의 유능성, 신뢰성, 선의에 대한 판단으로 구성되어야 합니다.
To further conceptualize credibility we build on the work of McCroskey, which is commonly applied in research on teacher credibility [18, 19]. McCroskey defined and operationalized credibility as a three-dimensional construct consisting of Competence, Trustworthiness, and Goodwill [18]. Competence refers to someone having knowledge of, and expertise in, the subject of interest [20]. Trustworthiness refers to someone being of good character and being honest. Goodwill refers to whether someone cares about the receiver and has good intentions [18]. Thus, using this conceptualization of credibility in patient-student feedback interactions, students’ judgments of patients’ credibility should comprise judgments of patients’ Competence, Trustworthiness and Goodwill.

교육 분야, 특히 최근에는 의학교육 분야의 연구에서 학습자의 교사 또는 감독자에 대한 신뢰도 판단이 여러 요소로 구성된다는 사실이 밝혀졌지만, 환자와 (미래의) 의료인 간의 피드백 상호작용에 대한 경험적 연구는 주로 단일 요소의 신뢰도 판단을 보고하고 있습니다 [7, 19]. 일반적으로 학생들은 (잠재적) 피드백 제공자로서 환자에 대해 긍정적인 판단을 내리는 반면[3, 21, 22, 23, 24], 의사는 피드백 제공자로서 환자에 대해 긍정적인 판단과 부정적인 판단을 모두 내리는 것으로 보고됩니다[25, 26, 27].

  • 성과를 관찰할 수 있는 능력은 환자의 신뢰도에 긍정적으로 기여하는 요인으로 설명됩니다[26, 28, 29].
  • 의사나 학생이 언급하는 신뢰도를 낮추는 요인으로는 의학 지식 부족, 환자의 진정성에 대한 우려, 피드백이 환자의 진단에 영향을 받을 수 있다는 우려 등이 있습니다[8, 24, 27, 30, 31, 32, 33].

Although studies in education, and more recently in medical education, have shown that learners’ credibility judgments of teachers or supervisors are comprised of multiple elements, empirical studies on feedback interactions between patients and (future) healthcare providers mainly report single elements of credibility judgments [7, 19]. In general, students hold positive judgments about patients as (potential) feedback providers [3, 21, 22, 23, 24], whereas doctors report both positive and negative judgments of patients as feedback providers [25, 26, 27].

  • The ability to observe performance is described as an argument positively contributing to patients’ credibility [262829].
  • Arguments for reduced credibility, as mentioned by doctors or students, are: lack of medical knowledge, concerns about the sincerity of patients, and concerns about feedback being influenced by a patient’s diagnosis [8242730313233].

의대생은 강의실, 병원, 환자의 집, 지역사회 등 다양한 환경에서 환자와 함께 그리고 환자로부터 학습합니다. 앞서 언급했듯이 신뢰성 판단은 맥락에 의해 형성됩니다[7, 16, 17]. 의대생들이 환자의 피드백에 참여하여 환자로부터 배우기를 원한다면, 학생들이 환자에 대한 신뢰성 판단을 내리는 과정, 이러한 판단의 근거가 되는 논거, 그리고 이러한 판단이 맥락에 의해 어떻게 형성되는지에 대한 더 나은 이해가 필요합니다. 이를 통해 학생들의 환자 피드백에 대한 참여를 개선할 수 있는 기회를 발견할 수 있습니다. 따라서 이 연구는 다음과 같은 연구 질문에 답하는 것을 목표로 합니다: 의대생들은 임상 및 비임상 맥락에서 피드백 제공자로서 환자의 신뢰도를 어떻게 판단할까요?
Medical students learn with and from patients in various contexts, such as the classroom, the hospital, a patient’s home or the community. As previously mentioned, credibility judgments are shaped by the context [7, 16, 17]. If we want medical students to engage with patient feedback, and thereby learn from patients, we need a better understanding of the process by which students make credibility judgments regarding patients, on which arguments they base these judgments, and how this is shaped by the context. This might reveal opportunities to improve students’ engagement with patient feedback. Therefore, this study aims to answer the following research question: How do medical students judge patients’ credibility as feedback providers in a clinical and in a non-clinical context?

방법
Methods

연구 디자인
Study design

피드백 상호작용에서 환자의 신뢰도에 대한 학생들의 판단을 이해하기 위해 후향적 질적 인터뷰 연구를 수행했습니다. 이 연구에 대한 윤리적 승인은 네덜란드 의학교육협회에서 제공했습니다(NVMO, NERB 파일 번호: 2020.5.8 및 NERB 파일 번호 2021.8.8).  
We undertook a retrospective qualitative interview study to understand students’ credibility judgments of patients in feedback interactions. Ethical approval of this study was provided by the Dutch Association for Medical Education (NVMO, NERB file number: 2020.5.8 and NERB file number 2021.8.8).

연구 배경 및 참여자
Context and participants

우리는 임상적 맥락과 비임상적 맥락에서 환자에 대한 학생들의 신뢰성 판단을 조사했습니다. 두 상황 모두에서 학생들은 (온라인) 일대일 대화를 통해 환자로부터 피드백을 수집했습니다. 
We explored students’ credibility judgments regarding patients in a clinical and a non-clinical context. In both contexts students collected feedback from patients through (online) one-on-one dialogues.

비임상적 맥락에서는 6주간의 선택 과목으로, 6학년 의대생들이 한 조를 이루어 시청각 환자 정보인 지식 클립을 개발했습니다. 지식 클립은 선천성 심장병에 대해 설명하는 짧은 동영상(주로 애니메이션)이었습니다. 학생들은 환자, 그리고 커뮤니케이션 및 정보 과학(CIS) 학생과 협력하여 이러한 지식 클립을 개발했습니다[34]. 의대생의 목표는 환자의 정보 요구를 파악하고, 이해하기 쉬운 정보를 만들고, 환자 및 CIS 학생과 협업하는 방법을 배우는 것이었습니다. 이 과정을 진행하는 동안 두 의대생은 환자와 세 차례 만났습니다. 첫 번째 미팅에서는 의대생과 환자가 서로 친해지고 지식 클립의 주제를 결정했습니다. 2번과 3번 미팅에서 의대생은 지식 클립과 협력 기술에 대한 환자의 피드백을 받았습니다. 의대생 쌍은 시청각 정보 개발 방법에 대한 조언을 제공하고 지식 클립에 대한 피드백을 제공한 CIS 학생과도 세 차례 만났습니다[34]. 2020년 8월, 네덜란드 중심부의 한 대학병원에서 12명의 의대생이 이 선택 과목에 등록했습니다. 이 과정은 코로나19 팬데믹으로 인해 전적으로 온라인으로 진행되었습니다. 이 과정에 등록한 의대생 12명 중 11명이 이 연구에 참여하기 위해 사전 동의를 제공했습니다. 
The non-clinical context was a six-week elective course, in which pairs of sixth-year medical students developed audiovisual patient information, a knowledge clip. The knowledge clips were short (often animated) videos, where for instance a congenital heart disease is explained. Students developed these knowledge clips in collaboration with a patient and a Communication and Information Sciences (CIS) student [34]. The goal for medical students was learn how to identify a patient’s information need, create understandable information, and collaborate with a patient and a CIS student. During the course, the pair of medical students met three times with the patient. In meeting 1, the medical students and the patient got acquainted and determined the subject of the knowledge clip. In meetings 2 and 3, medical students received patient feedback on their knowledge clip and cooperation skills. The medical student pair also met three times with the CIS student, who provided advice on how to develop audiovisual information and gave feedback on the knowledge clip [34]. In August 2020, twelve medical students from an academic hospital in the center of the Netherlands enrolled in this elective course. The course was entirely online, due to the COVID pandemic. Eleven out of twelve medical students who signed up for the course enrollees provided informed consent to participate in this study.

임상 상황은 소아과와 산부인과를 결합한 12주간의 임상 실습이었으며, 4학년 의대생들은 의학 커리큘럼의 필수 과정으로 이 실습에 참여했습니다. 실습 기간 동안 학생들은 두 명의 환자에게 피드백을 요청했습니다. 이에 대비하여 학생들은 대화를 통해 적절한 시기에 적절한 피드백을 요청하는 자기 주도적 피드백 과정을 이수했습니다[35]. 임상 실습이 끝날 무렵, 학생들은 의미 파악과 행동 계획에 초점을 맞춘 촉진된 성찰 세션에 참여했습니다[35]. 2022년 6월부터 8월까지 사무원 과정을 마친 학생들은 이 연구에 참여하도록 요청받았습니다. 54명 중 10명의 학생이 사전 동의를 통해 참여에 동의했습니다. 
The clinical context was a twelve-week clerkship combining Pediatrics and Gynecology, in which fourth-year medical students participated as a mandatory part of their medical curriculum. During the clerkship, students asked two patients for feedback. In preparation, students completed a self-directed feedback course on asking for relevant feedback, at the right time, through dialogue [35]. At the end of the clerkship, students participated in a facilitated reflection session, which focused on sense-making and action-planning [35]. Students who completed their clerkship between June – August 2022, were asked to participate in this study. Ten students out of 54 provided informed consent to participate.

익명성을 보장하고 명확성을 기하기 위해 이 논문에서 모든 학생은 '그녀'로, 모든 환자는 '그'로 지칭합니다. 간결성을 위해 의대생은 '학생'으로 지칭합니다.
To ensure anonymity, and for the sake of clarity, all students in this paper will be referred to as ‘she’, and all patients will be referred to as ‘he’. For the sake of brevity, medical students will be referred to as students.

데이터 수집
Data collection

비임상 분야의 경우, 신뢰성 문헌을 기반으로 반구조화된 인터뷰 가이드를 개발했습니다. 두 명의 학생을 대상으로 인터뷰 가이드를 시범 운영하여 약간의 조정을 거쳤습니다. 그런 다음, 후속 인터뷰가 유사하고 비교 가능한 방식으로 진행될 수 있도록 CE와 NM이 함께 처음 두 번의 인터뷰를 진행했습니다. 나머지 9번의 면접은 NM과 CE가 나누어 진행했습니다. 
For the non-clinical context, we developed a semi-structured interview guide based on credibility literature. We piloted the interview guide with two students, which resulted in minor adjustments. Then, CE and NM conducted the first two interviews together to ensure subsequent interviews were conducted similarly and comparably. The remaining nine interviews were divided between NM and CE.

인터뷰 가이드를 임상 상황에 맞게 조정하고 비임상 상황의 결과를 기반으로 했습니다. 세 번째 연구자(WD)가 임상 맥락에서 대부분의 인터뷰를 수행했습니다. 먼저, CE와 WD가 함께 두 번의 인터뷰를 진행하여 WD가 비임상 상황과 유사한 인터뷰를 수행할 수 있도록 훈련시켰습니다. 그런 다음 나머지 인터뷰는 WD가 진행했습니다. 
We adjusted the interview guide to fit the clinical context and build on the results from the non-clinical context. A third researcher (WD) performed most of the interviews from the clinical context. First, CE and WD conducted two interviews together to train WD in performing the interviews comparably to the non-clinical context. Then, WD conducted the remaining interviews.

인터뷰 가이드에는 환자의 신뢰도, 학생과 환자의 관계, 피드백 메시지에 대한 질문이 포함되어 있었습니다(부록 A 참조). 학생들은 선택 과목 또는 임상실습을 마친 후 개별적으로 인터뷰를 진행했습니다. 화상 통화 또는 대면으로 진행된 인터뷰는 음성으로 녹음하고 그대로 필사했습니다. 인터뷰는 약 60분간 진행되었습니다. 
The interview guide included questions on patients’ credibility, students’ relationship with the patients and the feedback messages (See Appendix A). Students were interviewed individually after completion of the elective course or clerkship. The interviews, which were conducted via video-call or face-to-face, were audio recorded and transcribed verbatim. Interviews lasted approximately 60 minutes.

데이터 분석
Data analysis

학생들이 환자의 신뢰도를 판단하는 방법을 이해하기 위해 신뢰도에 대한 학생들의 추론을 분석했습니다. 우리는 주제별 분석의 한 형태인 템플릿 분석을 수행하여 신뢰도 증가 또는 감소에 대한 학생들의 주장을 파악했습니다[36]. 이 방법을 선택한 이유는 이전의 피드백 신뢰도 문헌을 기반으로 구축할 수 있고, 귀납적으로 환자 신뢰도에 관한 새로운 코드를 개발할 수 있는 여지를 남겨두었기 때문입니다. 학생들이 어떻게 판단을 내리는지, 그리고 이것이 맥락적 요소의 영향을 받는지 이해하기 위해 인과적 네트워크 분석을 수행했습니다. 이 방법을 선택한 이유는 프로세스의 변수 간 일관성을 매핑하기 때문인데, 이는 신뢰성 판단과 같은 인지 프로세스에도 적용될 수 있습니다[37]. 학생들이 환자의 신뢰도를 판단하는 추론의 요소를 이 연구에서는 '논증'이라고 부릅니다. 
To understand how students make credibility judgments of patients, we analyzed their reasoning about credibility. We performed template analysis, which is form of thematic analysis, to identify students’ arguments for increased or reduced credibility [36]. We chose this method because it allowed for building on previous feedback credibility literature, and left room for inductively developing new codes regarding patient credibility. To understand how students built their judgment and how this was impacted by contextual elements, we performed a causal network analysis. We chose this method because it maps the coherence between variables of a process, which can also be applied to cognitive processes such as making a credibility judgment [37]. The elements in students’ reasoning for determining a patient’s credibility are called ‘arguments’ in this study.

템플릿 분석
Template analysis

코딩 템플릿은 귀납적 접근법과 연역적 접근법을 모두 사용하여 세 단계로 개발되었습니다.

  • 첫째, 신뢰성 판단의 근거가 될 수 있는 문헌에 기술된 논거를 구성하는 선험적 코드를 정의했습니다(부록 B)[6, 10, 11, 14, 15, 18, 19, 38].
  • 둘째, 초기 코딩 템플릿을 구성하기 위해 비임상 맥락의 인터뷰를 사용했습니다. CE와 NM은 코딩 템플릿을 인터뷰에 반복적으로 적용하면서 새로운 코드를 추가하고 기존 코드를 개선했습니다. 코드를 더욱 세분화하고 구조화하기 위해 이들은 1-3차, 4-5차 인터뷰 코딩 후, 그리고 5-12차 인터뷰 후 코딩 템플릿에 대해 RK와 논의했습니다. 코드는 세 가지 신뢰성 차원에 따라 구조화되었습니다: 역량, 신뢰성, 선의의 세 가지 차원에 따라 코드를 구조화했습니다[18]. 몇몇 코드는 신뢰성 차원에 맞지 않았습니다. 여기에는 맥락의 요소와 두 가지 새로운 주제, 즉 피드백 메시지와 환자 피드백에 대한 이전 경험이 포함되었습니다.
  • 셋째, CE와 WD는 초기 코딩 템플릿을 임상적 맥락에서 처음 6개의 인터뷰에 적용하고 새로운 코드를 추가하고 기존 코드를 재정의하여 템플릿을 수정했습니다. 이러한 수정 사항은 최종 코딩 템플릿을 정의하기 위해 RK와 논의했습니다.
  • 마지막으로 CE는 최종 코딩 템플릿을 전체 데이터 세트에 적용하고 최종 해석에 대한 합의에 도달할 때까지 전체 연구팀과 결과를 논의했습니다.

The coding template was developed in three steps, using both an inductive and deductive approach.

  • First, a priori codes were defined constituting arguments described in literature on which credibility judgments can be based (Appendix B) [610111415181938].
  • Second, interviews from the non-clinical context were used to construct the initial coding template. CE and NM iteratively applied the coding template to the interviews, whilst adding new codes and refining existing codes. To further refine and structure the codes, they discussed the coding template with RK after coding interviews 1–3, 4–5, and after interviews 5–12. Codes were structured according to the three credibility dimensions: Competence, Trustworthiness, and Goodwill [18]. Several codes did not fit the credibility dimensions. These included elements of the context and two emergent themes: the feedback message and previous experiences with patient feedback.
  • Third, CE and WD applied the initial coding template to the first six interviews from the clinical context and modified the template by adding new codes and redefining existing codes. The modifications were discussed with RK to define the final coding template.
  • Lastly, CE applied the final coding template to the full dataset and findings were discussed with the entire research team until consensus was reached about the final interpretation.

인과 관계 네트워크 분석
Causal network analysis

판단이 어떻게 만들어지고 주장이 어떻게 연관되어 있는지 살펴보기 위해 사례 간 인과 네트워크 분석을 수행했습니다[37]. 

  • 먼저, 학생들이 신뢰성 판단의 근거로 삼은 모든 주장의 목록을 작성했습니다. 이 목록은 템플릿 분석에서 도출된 것으로, 이 코드북의 각 코드는 하나의 논증과 유사했습니다.
  • 둘째, 학생 한 명당 하나씩 21개의 인과 네트워크를 구성하여 이러한 주장과 그 관계를 표시했습니다. 관계를 다음을 통해 식별했습니다.
    • 학생들이 서로 조합하여 언급한 논증(텍스트 조각이 서로 겹치거나 이어지는 것을 의미),
    • 신호어 분석(예: 그렇다면, 그러므로, 그래서, 왜냐하면),
    • 시간성 분석(한 논증이 다른 논증에 영향을 미치는 경우 이 논증이 학생들의 추론에서 먼저 발생해야 함)
  • 셋째, 21개의 개별 인과 네트워크는 개별 논증 간의 모든 상호작용을 포함하는 전체 네트워크로 결합되었습니다. 이 네트워크를 이해하기 쉽게 하기 위해 신뢰도 차원과 맥락, 피드백 메시지, 이전 경험의 요소 간의 상호작용만 설명하여 네트워크를 단순화했으며, 그 결과 그림 1과 같이 나타났습니다.

To explore how judgments were built, and how arguments were related, we performed cross-case causal network analyses [37].

  • First, we constructed a list of all arguments on which students based their credibility judgments. This list was derived from the template analysis, each code of this codebook resembled an argument.
  • Second, we constructed 21 causal networks, one for each individual student, in which we displayed these arguments and their relations. Relations were identified
    • by selecting arguments that students mentioned in combination with each other (meaning text-fragments overlapped or followed-up on each other),
    • by analyzing signal words (for instance: then, therefore, so, because), and
    • by analyzing temporality (if one argument affects the other, this argument must happen first in students’ reasoning).
  • Third, the 21 individual causal networks were combined in an overarching network, that comprised all interactions between individual arguments. To make this network comprehensible, we simplified the network by only illustrating the interactions between dimensions of credibility and the elements of the context, the feedback message, and previous experiences, which resulted in Figure 1.

이 그림은 피드백 제공자인 환자에 대한 학생들의 신뢰도 판단을 시각화한 것입니다. 학생들의 신뢰도 판단은 환자의 선의, 신뢰성 및 역량에 관한 여러 가지 논증으로 구성되었습니다. 각 차원 내 및 차원 간의 논증은 서로 상호작용했습니다. 또한 학생들의 신뢰도 판단은 회색 원으로 표시된 것처럼 맥락, 피드백 메시지, 이전 경험 등의 요소에 의해 영향을 받았습니다. 이러한 요소는 환자의 선의, 신뢰성 및 역량에 관한 논쟁에 영향을 미칠 수 있습니다.
This figure visualizes students’ credibility judgments of patients as feedback providers. Students’ credibility judgments consisted of multiple arguments regarding a patient’s Goodwill, Trustworthiness and Competence. Arguments within and between the dimensions interacted with each other. Moreover, students’ credibility judgments were influenced by elements of the context, the feedback message and previous experiences, which is depicted by the gray circle. These elements could affect arguments regarding a patient’s Goodwill, Trustworthiness, and Competence.

반사성
Reflexivity

연구팀은 의사(CE, JF), 교육 과학자(RK, MS), 학생(WD, NM)으로 구성되었습니다. 연구팀의 다양한 배경과 역할은 데이터에 대한 다양한 관점을 제공했습니다. 우리 팀은 환자를 학습의 중요한 파트너이자 정당한 피드백 제공자라는 관점을 가지고 있습니다. 우리의 관점이 연구 참여자에게 전달되는 것을 제한하고 학생들이 자신의 관점을 공유할 수 있도록 인터뷰 질문을 신중하게 구성했습니다. 일부 저자는 비임상 과정(CE, JF)과 임상 맥락에서의 피드백 교육(CE, JF, RK) 개발에 참여했습니다. 연구 기간 동안 이들은 이러한 교육에 강사로 참여하지 않았습니다. 
The research team consisted of medical doctors (CE, JF), educational scientists (RK, MS), and students (WD, NM). The varied backgrounds and roles of our team provided multiple perspectives on our data. Our team has the viewpoint of patients being important partners in learning, and being legitimate feedback providers. To limit transferring our viewpoint to the study participants, and facilitate students in sharing their own viewpoints, we carefully formulated the interview questions. Some authors were involved in the development of the non-clinical course (CE, JF) and the feedback training in the clinical context (CE, JF, RK). During the study period they did not participate as teachers in these trainings.

또한 데이터 수집 및 분석 기간 동안 반사성을 높이기 위해 격주로 연구 회의를 개최하여 데이터 해석과 기본 가정을 논의했습니다. 
Furthermore, to enhance reflexivity biweekly research meetings were held during data collection and analysis, in which interpretation of the data and underlying assumptions were discussed.

결과
Results

21명의 학생을 인터뷰했으며, 이 중 비임상 환경의 학생은 11명, 임상 환경의 학생은 10명이었습니다. 학생들은 신뢰성의 세 가지 차원을 모두 포함하는 여러 논거를 바탕으로 환자의 신뢰성을 판단했습니다[18]. 학생들은 환자의 신뢰도를 평가할 때 환자의 능력, 신뢰성, 선의에 대해 추론했습니다. 학생들의 추론은 맥락의 지각된 요소에 의해 판단이 형성된다는 것을 보여주었습니다. 맥락적 요소 외에도 지각된 피드백 메시지와 학생의 이전 환자 피드백 경험도 신뢰성 판단에 영향을 미쳤습니다. 
Twenty-one students were interviewed, out of which 11 students in the non-clinical and 10 in the clinical setting. Students based their credibility judgments of patients on multiple arguments, comprising all three dimensions of credibility [18]. In estimating a patient’s credibility, students reasoned about his Competence, Trustworthiness, and Goodwill. Students’ reasoning showed that their judgments were shaped by perceived elements of the context. Besides contextual elements, the perceived feedback message and student’s previous experiences with patient feedback also impacted their credibility judgments.

학생들이 신뢰성 판단을 위해 제공한 논거와 이러한 논거가 맥락에 의해 어떻게 형성되었는지, 그리고 이러한 논거가 피드백 메시지와 이전 경험에 의해 어떻게 영향을 받았는지에 대해 자세히 설명함으로써 학생들이 신뢰성 판단을 어떻게 구축했는지에 대해 논의할 것입니다.
We will discuss how students built their credibility judgments by elaborating on the arguments that students provided for their credibility judgments, how these were shaped by the context, and how these were affected by the feedback message and their previous experiences.

학생이 신뢰도 판단의 근거로 삼은 논거
Arguments on which students based their credibility judgments

환자의 신뢰성에 대한 학생들의 판단에는 환자의 역량, 신뢰성, 선의에 관한 여러 논거가 포함되었습니다(표 1 참조). 학생들은 네 가지 논거를 바탕으로 환자의 유능성을 판단했습니다.

  • 첫째, 학생들은 특정 과제에 대한 지식을 평가했습니다. 비임상적 맥락에서는 시청각적 의사소통에 대한 지식이 될 수 있습니다. 임상적 맥락에서는 의학 지식이 될 수 있습니다. 예를 들어, 학생들은 환자가 의료계에 종사할 때 더 유능하다고 판단했습니다.
  • 둘째, 학생들은 예를 들어 환자가 직접 관찰을 통해 얻을 수 있는 학생의 수행 방식에 대한 지식을 추정했습니다.
  • 셋째, 학생들은 환자가 피드백을 제공하는 데 경험이 많고 숙련되어 있는지를 평가했습니다.
  • 마지막으로 학생들은 환자의 실제 경험을 추정했습니다.
    • 대부분의 학생들은 환자가 경험적 지식이 많을수록 더 유능하다고 생각했습니다.
    • 반대로, 일부 학생들은 '새로운' 환자가 새로운 관점을 가지고 있기 때문에 더 신뢰할 수 있다고 생각했습니다.

Students’ judgments about a patient’s credibility contained multiple arguments regarding a patient’s Competence, Trustworthiness, and Goodwill, see Table 1. Students judged patients’ Competence based on four arguments.

  • First, they estimated their knowledge of the specific task. In the non-clinical context, this could be knowledge about audiovisual communication. In the clinical context, this could regard medical knowledge. For instance, students judged patients as more competent when they were in the medical profession.
  • Second, students estimated patients’ knowledge of how the student performed, which patients for instance could have gained through direct observation.
  • Third, students estimated whether patients were experienced and skilled in providing feedback.
  • Lastly, students estimated patients’ lived experience.
    • Most students regarded patients as more competent when they possessed more experiential knowledge.
    • Conversely, some students reasoned that their ‘new’ patient was actually very credible because he had a fresh perspective.

"그는 병원에 대해 잘 몰랐고 어떻게 운영되는지 등에 대해 잘 몰랐습니다. 그래서 오히려 그의 말이 더 진솔하게 들렸던 것 같아요. 또한 무지에서 비롯된 무지에서 그는 '이건 이해가 안 된다, 저건 이해가 안 된다'는 식의 질문을 많이 했어요. 그렇지만 그는 자신이 느끼는 것을 그대로 말한다는 것을 의미했고, 그래서 더 신뢰가 갔습니다." - St4clinical(실제 경험)
“He was not familiar with the hospital and didn’t know about how things worked and so on. And I think that actually ensured that what he said came out really sincere. Also from this ignorance, he asked many questions like we don’t understand this, or we don’t understand that. That did mean that he really just says what he feels, … I found him more credible because of it.” – St4clinical (Lived experience)

학생들은 두 가지 논거를 바탕으로 환자의 신뢰도를 판단했습니다. 

  • 첫째, 학생들은 환자가 피드백에 성실하고 정직한지 여부를 평가했습니다. 
  • 둘째, 학생들은 환자의 개방성과 개선할 점을 과감하게 언급하는지 여부를 평가했습니다.

Students judged patients’ Trustworthiness on two arguments.

  • First, students estimated whether a patient was sincere and honest in his feedback.
  • Second, students estimated a patient’s openness and whether he dared to mention points for improvement.

"[협업에 대한 피드백]의 경우, 환자의 피드백이 대부분 긍정적이었고 100% 정직했는지는 잘 모르겠기 때문에 조금 낮게 평가했습니다. 추정하기 어렵습니다. 그래서 저는 그가 저에게 피드백을 주는 것에 대해 개인적으로 특별히 신뢰할 수 없다고 생각합니다. 그가 피드백에 완전히 정직하게 임하고 있는지 잘 모르겠어요." -St6비임상(성실성)
“In terms of [feedback on] our collaboration, it’s a bit lower, because his feedback was mostly positive and I am not sure if he was being 100% honest. I find that hard to estimate. And that’s why I don’t find him particularly credible, as a person, to give me feedback. I can’t quite sense whether he is being completely honest in his feedback.” –St6nonclinical (Sincerity)

학생들은 두 가지 논거를 바탕으로 환자의 선의를 판단했습니다. 

  • 첫째, 학생들은 환자가 시간을 내어 피드백을 제공하고 교육 프로젝트에 참여하는 등 학생의 학습을 돕고자 하는 의지가 있는지를 평가했습니다. 
  • 둘째, 학생들은 환자가 학생의 사생활에 관심을 보이고 학생의 존재에 감사를 표하는 등 학생을 인격적으로 돌보는지 여부를 평가했습니다. 후자는 신뢰도를 높이거나 낮출 수 있습니다. 어떤 학생들은 환자가 학생의 감정을 상하게 하지 않기 위해 비판을 피할 것이라고 추론했습니다.

Students judged patients’ Goodwill on two arguments.

  • First, they estimated whether the patient had the intention to help the student learn, for instance by taking time to provide feedback and by being engaged in the educational project.
  • Second, students estimated whether the patient cared for the student as a person, for instance by showing interest in the student’s personal life and by expressing gratefulness for the student’s presence. The latter could both increase and decrease credibility. Some students reasoned that a patient would avoid criticism to avoid hurting the student’s feelings.

"글쎄요, '그냥 학생일 뿐인데 상처 주고 싶지 않아요'라고 생각할 수도 있죠. 네, 그리고 그 학생도 최선을 다하고 있을 뿐이죠. 부정적인 말을 해서 저에게 상처를 주고 싶지 않을 수도 있죠." -St4clinical(돌보는 사람)
“Well, he might think ‘she’s just a student, I don’t really want to hurt her. Yes, and she’s also just trying to do the best she can.’ He may not want to hurt me by saying anything negative.” –St4clinical (Caring for person)

인과 관계 네트워크 분석 결과, 학생들은 여러 주장에 무게를 두어 판단을 내리는 것으로 나타났습니다. 서로 다른 차원의 주장이 서로 상호작용했습니다(그림 1 참조). 예를 들어, 한 학생은 환자가 자신의 학습에 관심을 갖고 있다고 가정했기 때문에(선의) 환자가 성실하고 개방적이라고 추론했습니다(신뢰성). 연구 결과에 따르면 학생들의 환자의 신뢰도에 대한 판단은 '전부 아니면 전무'의 판단이 아니었습니다. 오히려 학생들은 신뢰도에 기여하는 논거와 신뢰도를 떨어뜨리는 논거를 고려하여 환자에게 어느 정도의 신뢰도를 부여했습니다.
Causal network analysis showed that students built their judgments by weighing multiple arguments. Arguments of different dimensions interacted with each other (See Figure 1). For instance, a student reasoned that the patient was sincere and open (Trustworthiness), since she assumed that the patient cared for her learning (Goodwill). Our results suggest that students’ judgments of a patient’s credibility were not ‘all or nothing’ judgments. Rather, students assigned a certain degree of credibility to a patient, taking into consideration arguments that contributed to credibility, and arguments that reduced credibility.

맥락의 요소가 신뢰도 판단에 미치는 영향
How elements of the context affect credibility judgments

학생들은 신뢰도 판단에 영향을 미치는 네 가지 맥락적 요소를 언급했습니다(표 2 참조).
Students mentioned four contextual elements that affected their credibility judgments (See Table 2).


세 가지 맥락 요소는 임상적 맥락에서 학생들이 언급했거나 비임상적 맥락에서 학생들이 언급했습니다.
Three contextual elements were either mentioned by students in the clinical context, or by students in the non-clinical context.

첫째, 임상적 맥락에서 학생들은 자신과 환자 사이에 치료적 관계가 있다고 언급했는데, 환자는 치료가 필요한 상태이고 학생은 치료를 제공하는 팀의 일원이었습니다. 학생들은 환자가 힘의 불균형을 인식하고 자신에게 의존한다고 느낄 수 있기 때문에 피드백 과정에 방해가 될 수 있다고 추론했습니다. 따라서 환자들이 감히 개방적이고 솔직하게 말하지 못해(신뢰성) 신뢰도가 낮아질 수 있다는 것이었습니다.
First, in the clinical context, students mentioned that there was a therapeutic relationship between them and the patient, with the patient being in need of care and the student being part of the team that provides care. Students reasoned that this could have hindered the feedback process, since patients could perceive a power imbalance and feel dependent on them. Therefore, patients might not dare to be open and honest (Trustworthiness), which lowered their credibility.

"나중에 그 환자도 우리에게 의존하고 있기 때문에 치료 관계를 유지하고 싶다고 말했습니다. 그리고 그도 마음 한구석에 우리와 우호적인 관계를 유지해야 한다는 생각을 가지고 있었기 때문에 너무 비판적으로 대하고 싶지 않았던 것 같습니다."-St4clinical
“He said that later on too, that he wants to maintain the treatment relationship, because he does depend on us as well. And I think that’s why he also has in the back of his mind that he has to remain friendly with us, which is perhaps why he didn’t want to be too critical.”-St4clinical

흥미롭게도 한 학생은 시간이 지남에 따라 환자가 학습자로서의 자신의 역할을 더 잘 인식하게 되었고, 이로 인해 치료 관계는 더 뒷전으로 밀려났으며 학습을 돕고자 하는 환자의 의지가 높아졌다고 말했습니다(Goodwill).
Interestingly, one student mentioned that over time the patient became more aware of her role as a learner, which had put the therapeutic relationship more to the background, and increased the patient’s willingness to help the student learn (Goodwill).

"그 덕분에 그는 인턴이 무엇을 수반하는지 더 잘 알았던 것 같아요. 그리고 실제로 더 나은 피드백을 줄 수 있었던 것 같아요. '당신은 정말 배우러 왔고 내 의사가 아니기 때문에 내 치료 계획을 세우지 않을 거야'라고 생각했기 때문이죠. 그래서 저는 그 부분(즉, 학습)을 도와드리고 싶습니다."-St7clinical
“because of that, I think he knew more what an intern entailed. And I think that actually allowed him to give better feedback, because he was more like okay, so you’re really here to learn and you’re not my doctor, so you’re not going to set my treatment plan. So I want to help you with that [ i.e. learning].”-St7clinical

둘째, 임상 맥락에서 학생들은 환자의 감정 상태가 신뢰도에 영향을 미친다고 언급했습니다. 학생들은 피드백 메시지가 환자의 감정에 의해 형성된다고 추론했습니다. 예를 들어 환자가 좋은 소식을 듣고 행복하거나 안심한 상태라면 피드백이 더 긍정적일 것이고, 그 반대의 경우도 마찬가지입니다. 또한, 학생들은 환자가 낯선 환경에 처해 있거나 매우 아프다는 등의 이유로 취약하다고 느끼면 감히 비판적인 피드백(신뢰성)을 제공하지 않을 것이라고 추론했습니다. 또한 학생들은 스트레스를 받거나 긴장한 환자에 비해 차분하고 편안해 보이는 환자를 더 신뢰할 수 있다고 답했는데, 그 이유는 후자의 경우 학생의 학습에 관심을 갖거나(선의) 학생을 관찰하고 수행 능력을 판단할 수 있는 적절한 마음 상태가 아닐 수 있기 때문입니다(유능성).
Second, in the clinical context, students mentioned that the patient’s emotional state impacted his credibility. Students reasoned that feedback messages were shaped by patients’ emotions. For example, if a patient was happy or relieved due to receiving good news, then his feedback would be more positive, and vice versa. Moreover, students reasoned that patients would not dare to provide critical feedback (Trustworthiness) if they felt vulnerable, for instance because they were in an unknown environment or were very sick. Besides, students mentioned that patients who appeared calm and at ease where more credible compared to patients who were stressed or nervous, because the latter might not be in the right state of mind to care about students’ learning (Goodwill) or observe the student and make judgments about her performance (Competence).

"네, [이 환자는] 따라서 덜 긴장하고 덜 감정적이었으며, 이 업무 환경에서 [내가] 어떻게 하고 있는지 생각할 수 있는 여유가 더 많았습니다. 따라서 자신에게 너무 집중하는 대신 상대방을 바라볼 수 있는 여유도 생겼습니다. 제 생각에 그는 더 나은 피드백을 줄 수 있었고 더 신뢰할 수 있었습니다. 그리고 그는 좀 더 객관적이었던 것 같아요." - St6clinical
“Yes [this patient was] therefore less nervous, and therefore less emotional, with more space to think about how [I am] doing in this work environment. There is therefore also more space to look at the other person instead of focusing too much on yourself. In my opinion, he could therefore give better feedback and was more credible. And he was a bit more objective as well, I think.” – St6clinical

셋째, 비임상 환경의 학생들은 시청각 환자 정보(지식 클립)에 대한 다른 제공자의 피드백 메시지가 환자의 신뢰도에 영향을 미친다고 언급했습니다. 교육 과정에서도 학생들은 의료 전문가와 동료로부터 지식 클립에 대한 피드백을 받았습니다. 환자의 피드백이 의료 전문가나 동료의 피드백에 추가되거나 그에 부합하는 경우, 환자는 더 신뢰할 수 있는 것으로 간주되었습니다.
Third, students in the non-clinical context mentioned that feedback messages of other providers on their audiovisual patient information (the knowledge clip) affected the patient’s credibility. In the educational course, students also received feedback on their knowledge clip from healthcare professionals and peers. When the patient’s feedback added to, or was in accordance with, feedback from healthcare professionals or peers, the patient was seen as more credible.

"실제로 [심리학자]가 제공한 조언은 [환자]의 조언과 완전히 같거나 거의 똑같았습니다. 그래서 항상 매우 비슷했습니다. ... 그래서 [그의] 신뢰성이 강화되었습니다." -St9비임상
“Actually, the tips given by [a psychologist] were exactly the same, or almost exactly the same as [the patient’s]. So that was always very similar. … which did reinforce [his credibility].” -St9nonclinical

맥락의 한 가지 요소인 '신뢰 관계'는 두 맥락 모두에서 학생들이 언급했습니다. 상호 존중과 신뢰로 특징지어지는 유대감은 신뢰도를 높이거나 낮출 수 있습니다. 

  • 일부 학생들은 긍정적인 유대감으로 인해 환자가 학습에 더 많은 관심을 갖게 되고(선의), 더 개방적으로 행동하게 된다고 추론했습니다(신뢰성).
  • 그러나 다른 학생들은 긍정적인 유대감 때문에 환자들이 관계의 손상을 두려워하여 개선해야 할 점에 대해 덜 솔직해졌다고 추론했습니다(신뢰성). 

One element of the context, ‘trusting bond’, was mentioned by students in both contexts. A bond, characterized by mutual respect and trust, could both increase or decrease credibility.

  • Some students reasoned that their positive bond made patients care more about their learning (Goodwill) and made them dare to be more open (Trustworthiness).
  • However, other students reasoned that their positive bond made patients less open about points for improvement (Trustworthiness), because they feared damaging the relationship.

"아마도 그 때문에 왠지 신뢰도가 조금 떨어졌을 것 같아요... 우리는 아주 좋은 관계를 유지하고 있는데, 그가 여전히 감히 엄격할 수 있을까, 말하자면 여전히 감히 팁을 제시할 수 있을까 하는 생각이 들었어요." -St3비임상 
“Maybe that somehow made him a little less credible, that I thought … we have a very good relationship, does he still dares to be strict, so to speak, does he still dare to come up with tips.” –St3nonclinical

피드백 메시지와 이전 경험이 신뢰도 판단에 미치는 영향
How the feedback message and previous experiences affect credibility judgments

맥락의 요소 외에도 피드백 메시지와 환자의 피드백에 대한 이전 경험도 학생들의 신뢰성 판단에 영향을 미치는 것으로 나타났습니다. 피드백 메시지와 관련하여, 학생들은 피드백 메시지가 구체적이고 광범위하며 긍정적인 피드백과 개선점을 모두 포함하고 있다고 인식할 때 환자가 자신의 학습에 관심을 갖고(선의), 개방적이고 정직하며(신뢰성), 피드백 제공에 능숙하다고(유능함) 추론했습니다. 이는 그 반대의 경우도 마찬가지였습니다: 
Besides elements of the context, students reasoning also showed that the feedback message, and previous experiences with patient feedback, affected students’ credibility judgments. With regard to the feedback message, when students perceived the feedback message as specific, extensive, and containing both positive feedback and points for improvement, they reasoned that the patient cared for their learning (Goodwill), was open and honest (Trustworthiness), and that he was skilled in providing feedback (Competence). This also worked vice versa:

"그의 피드백은 대부분 긍정적이었지만 그가 100% 정직했는지는 잘 모르겠습니다. 평가하기 어렵습니다. 그래서 저는 그가 저에게 피드백을 주는 것에 대해 인간으로서 특별히 신뢰할 수 없다고 생각합니다. 그가 피드백에 대해 완전히 정직한지 잘 모르겠습니다."-St6nonclinical(성실성) 
“his feedback was mostly positive and I am not sure if he was being 100% honest. I find that hard to estimate. And that’s why I don’t find him particularly credible, as a person, to give me feedback. I can’t quite sense whether he is being completely honest in his feedback.”–St6nonclinical (Sincerity)

개인적 특성과 관련하여 비임상 환경의 일부 학생들은 과거에 환자 피드백에 대한 긍정적인 경험을 가지고 있었습니다. 이 때문에 환자 피드백의 가치를 더 잘 인식하게 되었고, 따라서 환자를 더 신뢰할 수 있다고 판단했습니다. 
With regard to personal characteristics, some students in the non-clinical context had positive past experiences with patient feedback. This made them more aware of the value of patient feedback, and therefore judge patients as more credible.

"환자의 피드백은 궁극적으로 메시지를 전달하고 싶거나 안심시키고 싶은 사람이기 때문에 환자의 피드백에 많은 가치가 있다는 것을 이전의 경험을 통해 알게 된 것 같습니다. 목표를 달성하고자 하는 사람이 바로 환자이기 때문에 목표를 달성했는지 여부와 그 이유 또는 그렇지 않은 이유에 대해 가장 좋은 피드백을 줄 수 있는 사람이기도 합니다." -St1비임상 
“I do think I have learnt through that earlier experience that there is a lot of value in the patient’s feedback, because the patient is ultimately the person you either do want to convey a message to or you want to reassure. That’s the person you want to achieve your objective with, so that’s also the person who can actually give you the best feedback on whether you achieved that goal and why or why not.” –St1nonclinical

신뢰성에 대한 학생들의 추론을 분석한 결과, 환자에 대한 신뢰성 판단은 여러 가지 상호 작용하는 논거를 종합적으로 고려한다는 사실이 명확해졌습니다. 이러한 주장은 맥락, 피드백 메시지 및 이전 경험에 의해 형성됩니다(그림 1 참조). 부록 C에는 한 학생의 인과 네트워크가 표시되어 있는데, 이 학생은 환자에 대한 신뢰성 판단을 어떻게 구축했는지 보여줍니다. 
Analysis of students’ reasoning about credibility clarified that their credibility judgments regarding patients is a weighing of multiple interacting arguments. These arguments are shaped by the context, the feedback message and previous experiences (See Figure 1). Appendix C displays the causal network of a student, which shows how she built her credibility judgment of a patient.

토론
Discussion

이 인터뷰 연구에서는 임상 및 비임상 맥락에서 피드백 제공자로서 환자에 대한 의대생의 신뢰성 판단을 살펴보았습니다. 학생들은 맥락, 피드백 메시지 및 개인적 특성의 영향을 받는 여러 가지 상호 작용하는 논거를 바탕으로 환자에 대한 신뢰도 판단을 내렸습니다. 연구 결과가 문헌에 어떻게 기여하는지, 그리고 그 교육적 함의에 대해 논의합니다.
In this interview study, we explored medical students’ credibility judgments of patients as feedback providers in a clinical and non-clinical context. Students based their credibility judgments of patients on multiple interacting arguments, which were affected by elements of the context, the feedback message and personal characteristics. We will discuss how our results contribute to the literature and we discuss their educational implications

연구 결과에 따르면 학생들의 환자 신뢰도 판단은 맥크로스키의 3차원 신뢰도 모델[18]과 일치하는 것으로 나타났습니다. 학생들은 신뢰도를 판단할 때 환자의 역량, 신뢰성, 학생에 대한 선의 등 다양한 측면을 평가하는 것으로 나타났습니다. 흥미롭게도 '생생한 경험'과 관련하여 학생들이 원하는 피드백이 무엇인지에 따라 생생한 경험의 유무가 신뢰도에 영향을 미칠 수 있었습니다. 많은 학생들은 오랜 병력이 신뢰도에 기여한다고 추론했는데, 그 이유는 경험적 지식을 통해 환자들이 다른 병원 방문과 비교하여 학생의 성과를 판단할 수 있기 때문입니다. 그러나 다른 학생들은 새로운 환자가 치료에 대한 새로운 관점을 제공할 수 있기 때문에 실제로 더 신뢰할 수 있다고 추론했습니다. 따라서 학생과 레지던트 간의 상호작용과 마찬가지로, 연구 결과는 환자의 신뢰도에 대한 결정이 내용에 따라, 즉 학생들이 원하는 피드백 메시지에 따라 달라진다는 것을 시사합니다[7].
Our findings indicate that students’ credibility judgments of patients align with McCroskey’s three-dimensional credibility model [18]. We found that in determining credibility, students estimated various aspects of a patient’s Competence, Trustworthiness, and Goodwill towards the student. Interestingly, regarding the argument ‘lived experience’, depending on what feedback students were looking for, presence or absence of lived experience could both contribute to credibility. Many students reasoned that a prolonged medical history contributed to credibility, because experiential knowledge allowed patients to judge a student’s performance in comparison to other hospital visits. However, other students reasoned that new patients were actually more credible, because they could provide a fresh perspective on care. Similar to student-resident interactions, our results therefore suggest that decisions about patient credibility were content specific, meaning dependent on the feedback message that students were seeking [7].

교육 실습의 경우, 맥크로스키의 3차원 신뢰도 모델을 사용하여 학생들과 신뢰도 판단에 대해 토론하고 학생들이 자신의 주장을 정리하고 이해하는 데 도움을 줄 수 있습니다. 신뢰성에 대한 학생들의 추론에 대한 통찰력은 학생들이 어떤 종류의 학생이 어떤 종류의 피드백을 제공할 수 있는지에 대해 더 많은 피드백을 이해하는 데 도움이 될 수 있습니다. 향후 연구에서는 학생들과 신뢰도 판단에 대해 토론하면 학생들이  환자로부터 피드백 정보를 더 신중하게 찾고 사용할 수 있는지 살펴볼 것을 권장합니다.
For educational practice, McCroskey’s three-dimensional credibility model can be used to discuss credibility judgments with students, and to help them organize and understand their arguments. Insight into their reasoning about credibility might help students to become more feedback literate in terms of which kinds of patients can provide which kinds of feedback. We encourage future research to explore whether discussing credibility judgments with students will enable them to seek and use feedback information from patients more deliberately.

이번 연구 결과는 맥락이 신뢰성 판단을 어떻게 형성하는지 보여줍니다. 학생과 환자의 역할이 다른 임상적 맥락과 비임상적 맥락을 모두 살펴본 결과, 두 관계의 측면이 신뢰도에 어떤 영향을 미치는지 강조되었습니다. 흥미롭게도, 우리의 결과는 슈퍼바이저와 수련의 관계를 설명하고 피드백 과정이 그들의 관계에 의해 어떻게 영향을 받는지 이해하는 데 사용되는 교육적 제휴 프레임워크[39]와 공명하는 것 같습니다[7, 40]. 연구 결과에 따르면 이 프레임워크는 학생-환자 상호작용에도 적용되는데, 두 맥락 모두에서 학생들은 자신과 환자 사이의 교육적 동맹의 요소를 설명했으며, 이는 신뢰성 판단에 영향을 미쳤습니다[39]. 수퍼바이저-레지던트 상호작용에서 볼 수 있듯이, 피드백 제공자(즉, 환자)가 학생에게 인격체로서 관심을 보이고 학생의 학습 과정에 기여하고 싶다는 것을 보여줄 때 신뢰도가 증가했습니다[7]. 그러나 감독자와 레지던트 간의 상호작용과는 달리, 신뢰 관계는 신뢰도를 높이거나 낮출 수 있습니다[7]. 일부 학생들은 환자가 자신의 마음을 자유롭게 말할 것이라고 추론한 반면, 다른 학생들은 환자가 학생의 감정을 상하게 하지 않고 긍정적인 관계를 유지하기 위해 비판적인 피드백을 보류할 수 있다고 추론했습니다. 아마도 이 학생들은 동료 피드백에서 볼 수 있는 현상인 우정 점수 매기기(친구나 동료를 너무 가혹하게 평가하는 것을 불편해하여 과도한 점수 매기기로 이어지는 현상)를 두려워했을 수 있습니다[41]. 
Our results illustrate how context shapes credibility judgments. Exploring both a clinical and non-clinical context, with different roles for students and patients, highlighted how aspects of their relationship affected credibility. Interestingly, our results seem to resonate with the Educational Alliance Framework [39], which is used to describe the supervisor and trainee relationship and to understand how the feedback process is affected by their relationship [7, 40]. Our results suggest that this Framework also applies to student-patient interactions: in both contexts students described elements of an educational alliance between them and the patient, which affected their credibility judgment [39]. As seen in supervisor-resident interactions, credibility increased when the feedback provider (i.e. the patient) showed interest in the student as a person and demonstrated that they wanted to contribute to the student’s learning process [7]. However, in contrast to supervisor-resident interactions, a bond of trust could both increase and decrease credibility [7]. Whereas some students reasoned that patients would feel free to speak their mind, other students reasoned that patients might withhold critical feedback in order to avoid hurting the student’s feelings, and preserve the positive relationship. Possibly, these students feared so called friendship-marking, a phenomenon seen in peer feedback, in which students find it uncomfortable to grade friends or peers too harshly, which leads to over-marking [41].

임상 상황은 비임상 상황과 달랐는데, 학생은 학습자일 뿐만 아니라 의료 제공자이기도 하고 환자가 직접 치료를 필요로 하는 상황이었기 때문입니다. 따라서 학생들은 교육적 동맹 외에도 치료적 동맹도 인정했습니다[42]. 결과적으로 학생과 환자 관계의 주요 목표가 학생의 학습 과정에서 환자의 치료로 바뀌면서 권력의 이동이 감지되었습니다. 이러한 목표와 권력의 변화는 종종 환자의 신뢰도 저하로 이어졌습니다. 학생들은 환자가 자신의 학습을 돕고자 하는 선의를 가지고 있다고 믿었지만, 환자가 향후 의료 서비스에 부정적인 영향을 미칠까 봐 개선할 점에 대해 감히 솔직하게 말하지 못할 것이라고 생각하여 환자의 신뢰성에 의문을 제기했습니다[31]. 
The clinical context differed from the non-clinical context, since as well as being learners, students were also healthcare providers and patients were in the direct need of care. Thus, in addition to an educational alliance, students also acknowledged a therapeutic alliance [42]. Consequently, the primary goal of the student-patient relationship shifted from the student’s learning process to the patient’s care, which created a perceived shift in power. This perceived shift of goals and power often led to reduced patient credibility: although students believed patients were of goodwill since they wanted to help them learn, students questioned patients’ trustworthiness since they reasoned that patients might not dare to be open about points for improvement, out of fear of negatively impacting their future healthcare [31].

연구 결과는 신뢰성 판단이 단순한 것이 아니라 관계와 관련 목표의 맥락에서 여러 요소를 복합적으로 고려한 결과라는 것을 보여줍니다. 임상 맥락에서 학생들은 치료 동맹의 목표(돌봄)와 교육 동맹의 목표(학습) 사이의 상충을 언급했습니다. 한 학생의 사례에서 알 수 있듯이, 학생과 환자 간의 역할 설명과 목표 대화는 열린 피드백 대화의 장을 마련할 수 있습니다[40]. 향후 연구에서는 피드백 대화에서 환자의 역할에 대한 다양한 환자의 관점을 존중하면서 학생-환자 관계에서 목표와 역할을 논의하는 방법과 이것이 신뢰성 판단에 어떤 영향을 미치는지 탐구해야 합니다[43].
Our results illustrate that credibility judgments are not straightforward, but are the result of a complex weighing of multiple factors, within the context of relationships and their associated goals. In the clinical context, students mentioned a conflict between goals of the therapeutical alliance (caring) and goals of the educational alliance (learning). As shown by a student, role clarifications and goal conversations between students and patients can set the stage for open feedback conversations [40]. Future research should explore how goals and roles can be discussed in student-patient relationships, while respecting different patient perspectives on their role in feedback conversations and how this affects credibility judgments [43].

마지막으로, 피드백 메시지에 대한 인식이 신뢰성 판단에 영향을 미친다는 사실을 발견했습니다. 학생들은 피드백 메시지가 정보가 없거나, 구체적이지 않거나, 주로 긍정적인 피드백을 담고 있다고 생각하면 환자를 덜 신뢰할 수 있다고 판단했고, 그 반대의 경우도 마찬가지였습니다. 피드백 메시지와 피드백 제공자의 신뢰도 사이의 연관성은 일반적으로 피드백 제공자의 신뢰도가 메시지의 신뢰도에 영향을 미치는 것으로 설명됩니다[7, 44, 45]. 그러나 우리의 결과는 이것이 고리loop 형태임을 시사합니다. 따라서 우리는 제공자의 신뢰도를 피드백 메시지 참여의 전제 조건으로만 볼 것이 아니라, 피드백 메시지 참여의 결과로도 간주해야 합니다. 
Lastly, we found that perceptions of feedback messages impacted credibility judgments. Students judged patients as less credible when they considered the feedback message uninformative, nonspecific, or containing mainly positive feedback, and vice versa. Associations between the feedback message and the feedback provider’s credibility are usually described as the credibility of the provider influencing the credibility of the message [7, 44, 45]. Our results, however, suggest that it is a loop. Consequently, we should not only view provider credibility as a prerequisite for engagement with feedback messages, but also as a consequence of engagement with feedback messages.

실제로 환자 피드백에 대한 학생의 참여를 높이기 위해서는 환자로부터 유익한 피드백을 수집하는 방법을 교육하여 피드백 메시지의 품질을 높이기 위해 노력해야 합니다. 환자로부터 비특이적이고 주로 긍정적인 피드백을 받는 경우가 종종 보고되므로[23, 46, 47, 48], 구체적인 질문을 구성하고 대화에 참여하여 유익한 피드백을 요청하는 데 이 교육의 초점을 맞출 것을 제안합니다[35, 49]. 또한 환자를 위한 자발적인 피드백 교육과 설문지와 같은 피드백 도구가 이 과정을 지원할 수 있습니다[46, 50, 51]. 향후 연구에서는 이러한 교육 활동이 신뢰성 판단에 어떤 영향을 미치는지 살펴볼 수 있습니다.
In practice, to enhance student engagement with patient feedback, we should strive to increase the quality of patients’ feedback messages by training students to collect informative feedback from patients. Since receiving non-specific and mainly positive feedback from patients is often reported [23, 46, 47, 48], we suggest focusing this training on asking for informative feedback, by formulating specific questions and engaging in a dialogue [35, 49]. Moreover, voluntary feedback training for patients, and feedback tools like questionnaires, could support the process [46, 50, 51]. Future research could explore how these training activities affect credibility judgments.

향후 연구를 위한 제한점 및 제안
Limitations and suggestions for future research

이 연구에서는 학생들의 신뢰도 판단에 대한 인식에 초점을 맞추었기 때문에 필연적으로 한계가 있습니다. 연구 데이터는 회상에 기반한 것이기 때문에 신뢰성에 대한 논거가 숨겨져 있을 가능성이 남아있습니다. 또한 지각을 연구했기 때문에 제도적 문화와 같이 신뢰성 판단에 영향을 줄 수 있는 외적, 무의식적 측면도 숨겨져 있었을 수 있습니다[52, 53]. 이러한 측면을 수정하고 통제하는 실험 설계를 통해 신뢰도 판단에 미치는 영향을 밝힐 수 있습니다.
In this study we focused on students’ perceptions of their credibility judgments, which inevitably brings limitations. The study data is based on recall, which leaves the possibility that arguments for credibility remained hidden. Moreover, since we studied perceptions, external and subconscious aspects that can influence credibility judgments, like institutional culture, might also have remained hidden [52, 53]. Experimental designs that modify and control these aspects could reveal their impact on credibility judgments.

또한, 연구 대상 집단이 숙련된 의료 전문가로 제한되어 있어 데이터의 전달성이 제한될 수 있습니다. 임상 현장에 있는 대부분의 학생들에게는 환자에게 피드백을 요청하는 것이 처음이었기 때문입니다. 연구 결과에 따르면 신뢰성 판단은 피드백을 받는 사람의 과거 경험에 의해 부분적으로 형성됩니다. 따라서 숙련된 의료진은 환자의 신뢰도를 다르게 판단할 수 있습니다. 그러나 우리의 목적은 학생의 환자에 대한 신뢰도 판단에 대해 심층적으로 탐구하는 것이었습니다. 따라서 우리의 연구 결과는 (미래의) 의료 전문가가 환자에 대한 신뢰성 판단을 내리는 복잡한 과정을 밝히기 위한 향후 연구의 출발점이 될 수 있습니다. 
Moreover, our study population might limit the transferability of our data to experienced healthcare professionals. For most students in the clinical context, it was their first time asking patients for feedback. Our results show that credibility judgments are partly shaped by past experiences of the feedback receiver. Therefore, experienced healthcare professionals might judge a patient’s credibility differently. However, our purpose was to conduct an in-depth exploration of students’ credibility judgments regarding patients. Our results therefore serve as a starting point on which future studies can build, to further unravel the complex process by which credibility judgments regarding patients are made by (future) healthcare professionals.

결론적으로, 의대생들은 환자의 역량, 신뢰성, 선의의 측면을 판단하여 환자가 신뢰할 수 있는 피드백 제공자인지 여부를 결정합니다[18]. 학생들의 판단은 관계와 관련 목표라는 맥락에서 여러 가지, 때로는 상충되는 요소들을 종합적으로 고려하여 이루어집니다. 임상적 맥락에서 학생-환자 관계의 치료 목표와 교육 목표 사이에 인식되는 긴장은 신뢰성을 떨어뜨릴 수 있습니다. 향후 연구에서는 학생과 환자 간에 목표와 역할을 논의하여 열린 피드백 대화의 장을 마련할 수 있는 방법을 모색해야 합니다. 
In conclusion, medical students judge aspects of patients’ Competence, Trustworthiness and Goodwill to determine whether they are credible feedback providers [18]. Students’ judgments are a weighing of multiple and sometimes conflicting factors, within the context of relationships and their associated goals. In the clinical context, perceived tensions between therapeutic goals and educational goals of the student-patient relationship can diminish credibility. Future research should explore how goals and roles can be discussed between students and patients to set the stage for open feedback conversations.

 


Perspect Med Educ. 2023 Apr 12;12(1):129-140. doi: 10.5334/pme.842. eCollection 2023.

Patients as Feedback Providers: Exploring Medical Students' Credibility Judgments

Affiliations collapse

1Faculty of Medicine, Utrecht University, the Netherlands.

2Department of Pediatrics, University Medical Center Utrecht, the Netherlands.

3Utrecht Center for Research and Development of Health Professions Education, University Medical Center Utrecht, the Netherlands.

4Freudenthal Institute, Utrecht University, the Netherlands.

PMID: 37064270

PMCID: PMC10103723

DOI: 10.5334/pme.842

Free PMC article

Abstract

Introduction: Patient feedback is becoming ever more important in medical education. Whether students engage with feedback is partly determined by how credible they think the feedback provider is. Despite its importance for feedback engagement, little is known about how medical students judge the credibility of patients. The purpose of this study was therefore to explore how medical students make credibility judgments regarding patients as feedback providers.

Methods: This qualitative study builds upon McCroskey's conceptualization of credibility as a three-dimensional construct comprising: competence, trustworthiness, and goodwill. Since credibility judgments are shaped by the context, we studied students' credibility judgments in both a clinical and non-clinical context. Medical students were interviewed after receiving feedback from patients. Interviews were analyzed through template and causal network analysis.

Results: Students based their credibility judgments of patients on multiple interacting arguments comprising all three dimensions of credibility. In estimating a patient's credibility, students reasoned about aspects of the patient's competence, trustworthiness, and goodwill. In both contexts students perceived elements of an educational alliance between themselves and patients, which could increase credibility. Yet, in the clinical context students reasoned that therapeutic goals of the relationship with patients might impede educational goals of the feedback interaction, which lowered credibility.

Discussion: Students' credibility judgments of patients were a weighing of multiple sometimes conflicting factors, within the context of relationships and their associated goals. Future research should explore how goals and roles can be discussed between students and patients to set the stage for open feedback conversations.

 

CanMEDS 2025에서 형평성, 다양성, 포용성, 사회적 정의 (Can Med Educ J. 2023)
Equity, diversity, inclusion, and social justice in CanMEDS 2025

 

소개
Introduction

의료 분야의 사회 정의각 개인이 속한 다양한 공동체에 관계없이 건강, 복지, 기회 및 특권에 대한 권리가 다른 사람과 동일하다는 것을 지지합니다.1 사회 구조의 모든 측면에서 배제는 다수 인구의 권력을 확보하는 수단이 되어 왔으며, 의료 인력 구성2과 다양한 인구 및 지역사회의 환자에게 제공되는 치료의 가용성과 질 모두에 명백한 영향을 미쳤습니다.3,4 의사 인력은 성별 및 젠더, 원주민으로서의 정체성 또는 비주류 인종, 민족, 문화 또는 종교 집단에 속하는 경우, 다양한 능력, 가족의 사회경제적 지위 등 여러 인구집단을 과소 대표하고 있는 것으로 알려져 있습니다.5,6 
Social justice in medicine upholds that each individual, regardless of the diverse communities to which they may belong, has the same right to health, wellbeing, opportunities and privilege as another.1 Exclusions in all aspects of societal structure have been a means to secure power for the majority population in Canada, and have unequivocally impacted medicine both through the composition of the medical workforce2 and the availability and quality of care provided to patients of diverse populations and communities.3,4 The physician workforce is recognized to have underrepresentation of several populations including those defined

  • by their sex and gender;
  • their identity as an Indigenous person or belonging to non-dominant racialized, ethnic, cultural or religious groups;
  • by various abilities; and
  • by familial socioeconomic status.5,6 

이들 및 기타 억압받는 인구집단의 구성원들은 의학 교육 과정에서 불이익, 차별, 배제를 경험하고 있습니다7. 의학교육 시스템은 능력주의를 강화하고, 위계를 지지하며, 인구 집단 간의 차이를 영속화하고, 다른 지식을 배제하는 생물의학 모델을 장려하기 위해 구축되었습니다.8 캐나다 의료 시스템은 보편적 접근의 원칙에 기초하고 있지만, 의료 시스템에서 인종주의, 성차별, 젠더차별, 능력주의, 연령주의 등 여러 형태의 차별과 그 교차점9에서 겪는 피해에 대해 이용 가능한 치료를 받는 것의 이점을 반드시 평가해야 하는 환자들의 실제 경험과는 다른 경우가 많습니다. 이러한 환자들은 다른 환자들과 동일한 수준의 치료를 받지 못하며10 그 결과 더 나쁜 건강 결과를 겪습니다.11 일부 지역에서는 결과의 격차가 더 커지고 있습니다.11
The experiences of members of these and other oppressed populations throughout their medical training are of disadvantage, discrimination, and exclusion 7. Medical education systems have been constructed to reinforce meritocracy, support hierarchy, perpetuate differences between population groups, and promote the biomedical model to the exclusion of other knowledges.8 The Canadian health care system is founded on the principle of universal access, yet this is often not the lived experience of patients who necessarily assess the benefits of seeking available care against the harms of racism, sexism, genderism, ableism, and ageism among other forms of discrimination, and all their intersections,9 they suffer in the healthcare system. These patients are not afforded the same quality of care as others10 and suffer worse health outcomes as a result.11 In some areas, the gap in outcomes is widening.11

의료계의 변화에 대한 오랜 요구가 행동의 우선순위로 떠오른 지금,12 기존의 CanMEDS 의사 역량 프레임워크는 형평성, 다양성, 포용성, 사회 정의의 개념과 관련된 의사에 대한 기대치를 명시적으로 제시하는 방향으로 발전할 필요가 있습니다.13 우리는 여기서 이러한 개념을 검토하고, 의학교육(모든 저자), 연구(CB, ND, KOT), 임상 진료(모든 저자)에서 형평성 및 반인종주의 이니셔티브의 리더로서의 경험과 캐나다의 원주민(CB), 아프리카계 캐나다인(KOT), 소수 인종(JMM, SR, BMW), 의학계 여성(CB, ND), 장애인(ND)으로서 살아온 경험을 바탕으로 CanMEDS 의사 역량 프레임워크에 통합하기 위한 권고사항을 제시합니다. 독자들은 반인종주의에 대해 구체적으로 다룬 원고도 참고하시기 바랍니다.14,15 
With the long call for changes in medicine now prioritized for action,12 the existing CanMEDS physician competency framework requires evolution with explicit statements for expectations of physicians related to concepts of equity, diversity, inclusion and social justice.13 We review these concepts here and provide recommendations for incorporating these in the CanMEDS physician competency framework drawn from our experiences as leaders in equity and anti-racism initiatives in medical education (all authors), research (CB,ND,KOT), and clinical practice (all authors) as well as our lived experiences as persons of Indigenous (CB), African-Canadian (KOT), and racial minorities in Canada (JMM, SR, BMW), women in medicine (CB, ND), and disabled (ND). We direct readers to also refer to the manuscripts that speaks specifically on the topic of anti-racism.14,15

형평성, 다양성, 포용성, 사회 정의란 무엇이며 의사의 역량에 중요한 이유는 무엇인가요?
What are equity, diversity, inclusion, and social justice and why are they important to physician competency?

형평성, 다양성, 포용성, 사회 정의는 차별을 해결한 결과로 간주되어야 합니다.

  • (모든 사람에게 동일한 분배를 제공하는 평등equality과는 구별되는) 형평성equity은 개인이 한 집단 또는 다수의 집단에 속해 있다는 이유만으로 기회가 줄어들 뿐만 아니라 다른 구조적, 제도적 장벽에 직면하기 때문에 공정성fairness을 달성하는 데 필요한 행동에 차이가 있을 수밖에 없음을 인정합니다.16
  • 다양성은 집단 내 모든 인구의 대표성을 높이고, 변화와 가능성이 무한하며, 다양한 지식과 경험에서 비롯된 관점과 혁신의 기회를 제공하는 것을 의미합니다.17
  • 포용성은 집단 내 다양한 인구 구성원의 존재뿐만 아니라 그 경험의 성격을 말하며, 그들이 그 집단에서 지지받고 가치 있는 구성원이라고 평가하는 것을 말합니다.18
  • 사회 정의는 각 개인이 다른 사람과 동일한 건강, 복지, 기회 및 특권을 가져야 한다는 권리 기반 접근 방식에서 개념화됩니다.1

Equity, diversity, inclusion, and social justice are to be considered outcomes of addressing discrimination.

  • Distinct from equality (which is the same distribution for everyone), equity necessarily accepts there will be variations in actions required to attain fairness, as individuals encounter different structural and systemic barriers as well as reduced opportunities simply by virtue of their membership in a or many population(s).16 
  • Diversity refers to enhanced representation of persons from all populations in a collective, limitless in variations and possibilities, and yielding the opportunity for perspectives and innovations arising from multiple knowledges and experiences.17 
  • Inclusion speaks not only to the presence of but also the nature of the experience of members of diverse populations in a collective, and that they assess they are a supported and valued member of that collective.18 
  • Social justice is conceptualized from a rights-based approach, valuing that each individual should have the same health, wellbeing, opportunities and privilege as another.1 

이러한 용어 및 관련 용어에 대한 간략한 정의는 표 1에서 확인할 수 있습니다.
Concise definitions of these and related terms are provided in Table 1.

용어 정의
Term
Definition
Ableism 에이블리즘
모든 형태의 장애(예: 신체적, 지적)를 가진 사람에 대한 차별 및/또는 편견. 장애를 가진 사람을 비장애인에 비해 열등한 존재로 규정하는 것입니다.

Discrimination and/or prejudice against persons with any form of disability (e.g., physical, intellectual). Persons are defined by their disabilities, and are characterized as inferior to the non-disabled.
Ageism 연령 차별
일반적으로 나이가 많은 사회 구성원에 대한 고정관념, 차별 및/또는 편견, 나이를 기준으로 한 사람에 대한 고정관념, 차별 및/또는 편견입니다.

Stereotyping, discrimination and/or prejudice against persons on the basis of their age, typically against older members of society.
Accessibility 접근성
참여의 장벽을 제거하여 모든 사람이 참여할 수 있는 환경을 조성하기 위한 편의 제공.

Accommodations are made to remove barriers to participation, resulting in the ability for all to participate.
Anti-oppression 반억압
억압 체제에 도전하는 전략, 이론, 행동 및 관행

The strategies, theories, actions, and practices that challenge systems of oppression
Cultural Safety 문화적 안전
서비스 제공자와 조직이 불평등을 야기하는 편견과 장벽을 해소하는 성찰적이고 인식 있는 관행과 정책의 결과물입니다. 문화적 안전의 존재 여부를 결정하는 것은 서비스 제공자가 아니라 서비스를 받는 사람입니다.

An outcome of reflective and aware practice and policy, where providers and organizations address bias and barriers contributing to inequities. It is the recipient of care, and not the provider, who determines if cultural safety is present or not.
Decolonization 탈식민지화
사회 구조, 서비스 및 투자에 대한 자결권을 위한 고유한 권리와 권한을 회복합니다.

Regaining inherent rights and power for self-determination of societal structure, services and investments.
Diversity 다양성
집단 내에 가능한 한 다양한 속성이 존재합니다.

The greatest possible representation of attributes are present within the collective.
Equity 형평성
불균형이 해소된 공정성과 정의의 달성.

Attainment of fairness and justice, with imbalances addressed.
Homophobia 동성애 혐오
레즈비언, 게이, 퀴어 또는 양성애자라는 이유로 사람을 향한 고정관념, 차별 및/또는 편견.

Stereotyping, discrimination and/or prejudice against persons on the basis of being lesbian, gay, queer or bisexual.
Inclusion 포용성
모든 사람이 동등하게 환영받고, 지원받고, 가치를 인정받고, 존중받을 수 있도록 보장하는 행동과 접근 방식.

Acts and approaches that ensure that all persons are equally welcomed, supported, valued and respected.
Intersectionality 교차성
불평등에 직면한 여러 인구집단의 일원이 됨으로써 발생하는 상호 작용 또는 시너지 효과로 인해 독특한 경험을 할 수 있습니다.

Interactions or synergies which arise from being a member of multiple populations facing inequities, and which results in a unique experience.
Meritocracy 능력주의
능력과 성과에 따라 기회와 지위를 부여하지만 모든 사회 구성원의 기회를 제한하는 구조적 불평등을 인정하지 않는 시스템.

System of awarding opportunities and status on the basis of ability and performance, but which neglects acknowledging structural inequities that limit opportunities for all members of society.
Racism 인종차별
인종을 이유로 한 사람에 대한 고정관념, 차별 및/또는 편견.

Stereotyping, discrimination and/or prejudice against persons on the basis of their race.
Sexism 성차별
성별에 따른 고정관념, 차별 및/또는 편견 일반적으로 여성으로 식별되는 개인에 대한 편견.

Stereotyping, discrimination and/or prejudice against persons on the basis of their sex typically against those individuals that identify as women.
Genderism 젠더차별
젠더에 근거한 사람에 대한 고정관념, 차별 및/또는 편견.

Stereotyping, discrimination and/or prejudice against persons on the basis of their gender.
Social justice 사회 정의
각 개인이 경제적, 정치적, 사회적 권리와 기회를 모두 누릴 권리가 있다는 것을 장려하는 접근 방식.

Approach promoting that each person has the right to the full spectrum of economic, political, and social rights and opportunities.

의사 인력 및 다양한 배경을 가진 환자에게 제공되는 의료 서비스 모두에서 권력과 특권의 불균형에 대한 인식이 증가하고 있지만, 의사는 기존의 불평등을 식별하거나 사회 정의 목표를 향한 진전을 방해하는 복잡한 요인을 이해하도록 타고나지 않았다.19 의사는 의사 동료와 환자 모두를 위한 동맹allies으로서 정보에 기반한 근거 기반 조치를 취하는 데 필요한 기술을 개발해야 합니다.2 
While there is increasing recognition of the power and privilege imbalances in both the physician workforce and the care provided to patients from diverse backgrounds, physicians are not intrinsically able to identify existing inequities, nor understand the complex contributors impeding progress towards social justice goals.19 Physicians need to develop the necessary skills to take informed and evidence-based action as allies for both physician colleagues and patients.2

형평성, 다양성, 포용성, 사회 정의는 2015 CanMEDS 역량 프레임워크에서 어떻게 표현됩니까?
How are equity, diversity, inclusion, and social justice represented in the 2015 CanMEDS competency framework?

CanMEDS 2015 의사 역량 프레임워크에는 의사 인력 및 환자 치료와 관련된 형평성, 다양성, 포용성 및 사회 정의와 관련된 추론이 있지만(표 2A 및 및2B),2B) 명시적으로 다루고 있는 경우는 드뭅니다. 특히, 이 역량들은 의료계, 더 넓게는 사회에 만연한 차별적 신념 및/또는 관행의 존재를 인정하지 않으며, 의사가 사회 정의를 증진하는 활동을 지원하거나 주도하는 데 유능해야 한다는 명시적인 기대치를 제시하지 않습니다. '리더' 및 '건강 옹호자' 측면의 기존 역량 중 적절하고 권한을 부여하는 의사 교육 및 근무 환경 유지와 관련된 내용은 없습니다. 이는 우리 직업에서 배제를 더욱 영속화하고, 다양하고 포용적인 의료 인력을 확보하기 위해 채용과 유지를 지원하는 데 형평성 이니셔티브가 필요하다는 점을 강조하지 않으며, 의학교육에 내재된 위계질서를 해체하는 데 기여하지도 않습니다.8 
There are inferences relevant to equity, diversity, inclusion and social justice related to both the physician workforce and patient care in the CanMEDS 2015 physician competency framework (Table 2A and and2B),2B), but they are rarely explicitly addressed. Specifically, the competencies do not acknowledge the existence of discriminatory beliefs and/or practices rampant in medicine specifically and more broadly in society, and do not set out explicit expectations for physicians to be competent in supporting or leading activities that promote social justice. None of the existing competencies in ‘leader’ and ‘health advocate’ aspects related to upholding appropriate and empowering physician training and work environments. This further perpetuates exclusions in our profession and does not reinforce that equity initiatives are necessary to support recruitment and retention to achieve a diverse and inclusive medical workforce, nor contribute to dismantling the hierarchy inherent in medical education.8

 

이번 호 캐나다 의학교육 저널에 게재된 논문에서 Adam 외21는 CanMEDS 역할 설명 및 역량에서 '환자'라는 용어가 어떻게 언급되는지를 강조합니다. 역할 설명에서 환자를 치료의 파트너로 포지셔닝하는 경우가 많지만, 건강 옹호자 역량을 제외한 다른 역할의 핵심 및 활성화 역량에서는 환자를 정보와 치료의 수동적인 수신자로 포지셔닝합니다. 이러한 관점에서 볼 때, 이러한 역량은 지속적인 차별을 허용하는 방식으로 기존의 권력 불균형을 악화시키는 것으로 볼 수 있습니다.
In a paper published in this issue of the Canadian Medical Education Journal, Adam et al21 highlights how the term ‘patient’ is referenced in the CanMEDS role descriptions and competencies. While the role descriptions frequently position patients as partners in care, with the exception of the Health Advocate competencies, the key and enabling competencies of the other roles position patients as passive recipients of information and care. Viewed from this perspective, the competencies could be seen to exacerbate existing power-imbalances in a way that allows ongoing discrimination.

2025 CanMEDS 역량 프레임워크 내에서 형평성, 다양성, 포용성, 사회 정의를 어떻게 더 잘 표현할 수 있을까요?
How can equity, diversity, inclusion, and social justice be better represented within the 2025 CanMEDS competency framework?

2025 CanMEDS 역량 프레임워크에 형평성, 다양성, 포용성 및 사회 정의와 관련된 역량을 명시적으로 포함할 것을 권장합니다. 이러한 역량을 포함하면 이 분야의 전문성 개발을 지원하여 의사가 불평등을 적극적으로 식별하고 대처하는 동시에 인력의 다양성과 포용성을 증진하는 데 도움이 될 것입니다. 또한 의사들이 형평성에 취약한 집단에 속하는 환자들과 효과적으로 소통할 수 있는 기술을 개발하여 의료 서비스 제공을 개선하고 체계적이고 구조적인 변화를 위한 옹호 활동을 지원할 수 있도록 하고자 합니다. 이러한 각 측면과 관련된 기존 CanMEDS 역량은 표 2A 및 및2B2B에 요약되어 있으며 표 2C 및 및2D2D에 수정이 제안되어 있습니다.
We recommend competencies explicitly related to equity, diversity, inclusion and social justice for the 2025 CanMEDS competency framework. Including such competencies will support professional development in this area that will help physicians to actively identify and combat inequities while promoting diversity and inclusion in the workforce. We also want to ensure physicians develop skills that allow them to effectively engage with patients belonging to equity-deserving groups to both improve the delivery of healthcare and assist in advocacy efforts for systemic and structural change. Existing CanMEDS competencies related to each of these aspects are outlined in Table 2A and and2B2B with suggested modifications in Table 2C and and2D2D.

의사 인력과 관련하여, 우리는 의사가 변화의 주체로 활동하여 인력의 다양성과 포용성을 지원한다는 기대를 강화하는 협력자 및 리더 역할에 새로운 역량을 추가할 것을 권장합니다. 건강 옹호자 역할에 새로 추가된 내용은 다양한 의사의 중요한 역할과 소외된 지역사회에 대한 의료 서비스 제공에 대한 증거를 반영합니다.22 학자 및 전문가 역할에 대한 수정 사항은 수련 중인 의사의 안전한 학습 환경의사 동료의 안전한 근무 환경을 보장하는 데 필요한 활동을 강화하는 한편, 의사가 학습자나 동료를 평가할 때 개인의 암묵적 편견을 인식하고 완화할 것을 촉구합니다. 
Related to the physician workforce, we recommend new competencies under the Collaborator and Leader roles that reinforce the expectation that physicians act as agents of change to support diversity and inclusion in the workforce. A new addition to the Health Advocate role reflects evidence on the critical role of diverse physicians and care delivery to underserved communities.22 Modifications to the Scholar and Professional roles reinforce necessary activities to ensure safe learning environments for physicians in training and safe working environments for physician colleagues, while also calling on physicians to recognize and mitigate their personal implicit biases when assessing learners or peers.

또한 사회 정의를 위해 노력하는 의사의 책임을 강화하고 의료 서비스에서 공평하고 문화적으로 안전한23 환자 경험의 결과를 지원하는 전략을 제정하는 새로운 역량에 대한 권장 사항을 제시합니다. 특히, 우리는 심리사회적 평가와 건강의 사회적 결정요인 및 구조적 요인에 대한 불평등 해결을 포함하도록 치료 상호작용에서 의사의 책임을 확대하는 수정을 제안했습니다. 이를 위해서는 차별을 중단하고, 의사와 환자 간 상호작용에서 권력 불균형을 최소화하며, 지역사회 참여와 파트너십을 구축하고, 각 환자의 현실에 맞게 치료를 맥락화하기 위한 구체적인 기술 개발이 필요합니다. 마지막으로, 아담 외21가 설명한 유형의 의사-환자 상호작용의 틀을 해결하고 환자를 의료 서비스의 능동적 주체 및 파트너로 인식하는 언어를 통합하는 방향으로 전환하는 것이 중요합니다.
We also make recommendations for new competencies that reinforce the responsibility of physicians to strive for social justice and enact strategies that support outcomes of equitable and culturally safe23 patient experiences in healthcare. Specifically, we have suggested modifications that broaden the responsibility of physicians in care interactions to include psychosocial assessment and addressing inequities in the social determinants of health and structural factors. This will require specific skill development in interrupting discrimination, minimizing power imbalances in the physician-patient interaction, community engagement and partnership, and contextualizing care to the realities of each patient. Lastly, it will be important to address the framing of physician-patient interactions of the type described by Adam et al21 and shift towards incorporating languages that recognizes patients as active agents and partners in their healthcare.

형평성, 다양성, 포용성, 사회 정의를 증진하기 위해 기존 CanMEDS 프레임워크에 제안된 추가 및 수정 사항은 의학교육에 필요한 중요한 개선 사항을 다루는 것을 목표로 합니다. 이러한 변화는 의료 인력의 대표성을 강화하는 동시에 의료진에게 지원적이고 안전한 근무 환경을 제공하는 동시에 환자 치료에 도움이 되는 향상된 기술을 명시적으로 요구할 것입니다.
The proposed additions and revisions to the existing CanMEDS framework to promote equity, diversity, inclusion, and social justice aim to address critical improvements needed in medical education. These changes will strengthen representation in the medical workforce while providing a supportive and safe work environment for practitioners, while also explicitly requiring enhanced skills to benefit patient care.


Can Med Educ J. 2023 Mar 21;14(1):27-32. doi: 10.36834/cmej.75845. eCollection 2023 Mar.

Equity, diversity, inclusion, and social justice in CanMEDS 2025

Affiliations

1University of Calgary, Alberta, Canada.

2University of Ottawa, Ontario, Canada.

3McGill University, Quebec, Canada.

4University of Toronto, Ontario, Canada.

5University of Saskatchewan, Saskatchewan, Canada.

6Collège des médecins du Québec, Quebec, Canada.

PMID: 36998498

PMCID: PMC10042795

DOI: 10.36834/cmej.75845

국제 교수개발에서 문화를 이해하고 포용하기(Perspect Med Educ. 2023)
Understanding and Embracing Culture in International Faculty Development
SARA MORTAZ HEJRI, RASHMI VYAS, WILLIAM P. BURDICK, YVONNE STEINERT

 

소개
Introduction

여러 국가의 보건 전문직 교육자들의 역량 강화를 촉진하기 위해 고안된 국제 교수진 개발 프로그램(IFDP)의 수가 증가하고 있습니다[1, 2]. 프로그램 평가에 따르면 참가자의 지식과 기술이 향상되고 초국가적 커뮤니티가 형성된 것으로 나타났습니다[1, 3, 4, 5, 6, 7]. 그러나 프로그램 참가자의 문화적 배경이 다양함에도 불구하고 참가자의 신념, 가치관, 행동이 참여와 학습에 미치는 영향을 조사한 연구[8, 9]는 거의 없습니다. 교육자들은 또한 교수진 개발 문헌에서 '모든 것에 맞는 하나의 크기'라는 개념이 널리 퍼져 있다고 한탄했습니다[10]. 
The number of international faculty development programs (IFDPs), designed to promote capacity-building among health professions educators across different countries, is growing [1, 2]. Program evaluations have demonstrated increases in participants’ knowledge and skills, and the creation of transnational communities [1, 3, 4, 5, 6, 7]. However, despite the diversity of program participants’ cultural backgrounds, very few studies [8, 9] have explored the influence of participants’ beliefs, values, and behaviors on participation and learning. Educators have also lamented that the notion of “one size fits all” prevails in the faculty development literature [10].

IFDP는 전 세계 여러 국가의 참가자를 한데 모으는 프로그램[3, 4, 6, 7]과 한 국가에서 다른 국가로 교수자 개발 프로그램을 이전하는 프로그램[5, 11, 12, 13, 14, 15]의 두 가지 유형을 지칭합니다. IFDP에 대한 24개 보고서를 대상으로 한 범위 검토에 따르면 "이들 보고서의 약 50%가 국가적 맥락이나 문화적 규범 및 신념의 중요성을 인정했지만", IFDP의 문화적 문제는 체계적으로 연구되지 않았습니다[1]. 또한 주요 출판물[3, 4, 5, 6, 7, 12, 13, 14, 15, 16]을 검토한 결과, 현재 IFDP 내에서 경험하는 문화적 차이의 유형에 대해 알려진 바가 거의 없는 것으로 나타났습니다. 다른 나라에서 온 참가자들이 IFDP에서 낯선 문화적 가치와 관행에 직면했을 때 어떻게 느끼거나 행동할 수 있는지, 그리고 교수진이 문화적 차이를 어떻게 다루는지에 대해서도 거의 연구되지 않은 상태입니다. 
IFDPs refer to two types of programs: those that bring together participants from different countries around the world [3, 4, 6, 7] and those that include the transfer of a faculty development program from one country to another [5, 11, 12, 13, 14, 15]. A scoping review of 24 reports of IFDPs stated that “although close to 50% of these reports acknowledged the importance of national contexts or cultural norms and beliefs”, cultural issues in IFDPs have not been systematically studied [1]. In addition, a review of primary publications [3, 4, 5, 6, 7, 12, 13, 14, 15, 16] revealed that little is currently known about the types of cultural differences experienced within an IFDP. How participants from different countries may feel or behave when facing unfamiliar cultural values and practices in an IFDP – and how faculty developers address cultural differences – has also remained largely unexplored.

이 연구의 목표는 IFDP에서 다양한 문화적 가치와 신념이 어떻게 인식되고 경험되는지 탐구하는 것이었습니다. 연구 질문은 다음과 같습니다:

  • (1) IFDP에서 문화는 어떻게 인식되었나요?
  • (2) 문화가 교육과 학습에 미치는 영향은 무엇인가? 

The goal of this study was to explore how different cultural values and beliefs were perceived and experienced in an IFDP. Our research questions addressed the following:

  • (1) How was culture perceived in an IFDP?
  • (2) What were the influences of culture on teaching and learning?

이 연구를 위해 우리는 다음과 같은 문화의 정의를 선택했습니다: "집단 간에 공유할 수 있고, [사고, 의사소통 스타일, 상호작용 방식, 역할 및 관계에 대한 견해, 가치관, 관행 및 관습을 포함하는] [학습된 신념과 행동]의 통합된 패턴"[17]. 후자는 또한 변혁적 학습 이론(TLT)에 설명된 대로 '마음의 습관'이라고 불리는 것을 지칭할 수도 있습니다[18, 19]. 비판적 성찰과 변증법적 담론의 역할을 포함하는 TLT는 개인이 자신의 신념을 보다 포용적이고 변화에 개방적으로 만들기 위해 가정과 기대를 변화시키는 방법을 설명합니다. 이 이론은 본질적으로 구성주의적이고, 사회적 관점에서 학습을 바라보며, 이문화 교육, 의사소통, 고등교육의 국제화를 연구하는 데 사용되어 왔기 때문에 데이터 분석과 해석에 TLT를 사용했습니다[20, 21].
For this study, we chose the following definition of culture: “An integrated pattern of learned beliefs and behaviours that can be shared among groups and include thoughts, styles of communicating, ways of interacting, views of roles and relationships, values, practices and customs” [17]. The latter can also refer to what has been called “habits of mind”, as described in Transformative Learning Theory (TLT) [18, 19]. TLT, which includes the role of critical reflection and dialectical discourse, describes how individuals transform assumptions and expectations to make their beliefs more inclusive and open to change. We used TLT to inform our data analysis and interpretation as this theory is constructivist in nature, views learning through a social lens, and has been used to study cross-cultural training, communication, and the internationalization of higher education [20, 21].

연구 방법
Methods

우리는 해석적 설명을 사용하여 질적 연구를 수행했습니다 [22, 23]. 해석적 기술(ID)은 "인간 경험의 구성적이고 맥락적인 본질을 인정하는, 해석적 지향에 기반을 둔" 귀납적 접근법입니다[22]. 이러한 설계를 통해 반구조화된 인터뷰를 통해 참가자의 경험과 인식에 대한 심층적인 이해를 확인하고 연구 결과를 교수진 개발의 맥락에서 적용할 수 있는 가시적인 결과로 변환할 수 있었습니다[24]. 이 연구는 맥길 대학교 의학 및 보건과학부 IRB의 윤리 승인을 받았습니다.
We conducted a qualitative study using interpretive description [22, 23]. Interpretive description (ID) is an inductive approach “grounded in an interpretive orientation that acknowledges the constructed and contextual nature of human experience” [22]. This design allowed us to ascertain an in-depth understanding of participants’ experiences and perceptions through semi-structured interviews and translate our findings into tangible outcomes that could be applied in the context of faculty development [24]. Ethics approval was obtained from the Faculty of Medicine and Health Sciences IRB at McGill University.

연구 설정 및 샘플링
Study Setting and Sampling

연구 환경은 국제 보건 전문직 교육자의 교육 성과 및 리더십 기술 향상을 목표로 2001년에 설립된 미국 기반의 교수진 개발 프로그램인 FAIMER(국제 의학 교육 및 연구 발전 재단) 연구소 펠로우십이었습니다[25]. 이 연구 당시, 변혁적 학습의 원칙[26]에 따라 2년 동안 진행된 이 프로그램은 필라델피아에서 두 차례의 현장 세션과 두 차례의 원격 학습 세션으로 구성되었습니다. 참가자의 소속 기관에서 실행될 교육 프로젝트는 학습의 중심지이자 초국가적 교육자 커뮤니티를 형성하는 매개체였습니다[27]. 40여 개국에서 약 2,000명의 교육자가 FAIMER 인스티튜트에 참여했습니다[25].
The study setting was the FAIMER (Foundation for Advancement of International Medical Education and Research) Institute Fellowship, a US-based faculty development program established in 2001 that aims to improve the teaching performance and leadership skills of international health professions educators [25]. At the time of this study, this two-year program, informed by principles of transformational learning [26], was composed of two onsite sessions in Philadelphia, followed by two distance learning sessions. An education project, to be implemented in participants’ home institutions, was a focal point for learning and a vehicle for creating a transnational community of educators [27]. Almost 2000 educators from over 40 countries have participated in the FAIMER Institutes [25].

저희는 2014년부터 2019년까지 5개 코호트(2014~2019년)의 FAIMER 펠로우와 프로그램에 적극적으로 참여한 FAIMER 교수진 중에서 참가자를 모집했습니다. 적극적인 참여의 기준에는 현장 프로그램 중 최소 한 세션 이상에서 '주임 교수진'으로 간주되는 교수진과 지난 3~5년 동안 FAIMER에서 강의한 경험이 있어 현재 프로그램 콘텐츠와 문화에 익숙한 교수진이 포함되었습니다. FAIMER는 여러 국가에 여러 지역 연구소를 운영하고 있지만, 필라델피아 연구소는 국제적인 코호트를 대표하기 때문에 연구 참가자를 선정했습니다. 연구와 연구팀을 소개하기 위해 WB와 RV는 대상자(72명의 펠로우와 10명의 교수진)에게 이메일을 보냈고, 이어서 SMH와 YS가 동일한 명단에 대한 자세한 이메일 초대장을 보냈습니다. 총 40명의 펠로우와 5명의 교수진이 참여에 동의했으며, 이 중 성별, 국적, 징계 배경, 코호트 연도의 이질성을 보장하기 위해 의도적으로 표본을 추출했습니다. 우리는 새로운 데이터가 새로운 주제나 데이터 해석의 수정으로 이어지지 않을 때 발생하는 정보적 충분성에 도달할 때까지 연구 참가자를 등록했습니다[28]. 
We recruited participants from five cohorts of FAIMER Fellows (2014–2019) and from FAIMER Faculty who were actively involved in the program. Criteria for active involvement included Faculty who were considered “lead faculty” in at least one session during the onsite program and Faculty who had taught in FAIMER within the last 3–5 years and were, therefore, familiar with the current program content and culture. While FAIMER offers several Regional Institutes in different countries, we selected study participants from the Philadelphia site because it represents an international cohort. To introduce the study and research team, WB and RV sent e-mails to the eligible population (72 Fellows and 10 Faculty); this was followed by a detailed e-mail invitation from SMH and YS to the same list. Altogether, 40 Fellows and 5 Faculty agreed to participate, from which we purposefully sampled participants to ensure heterogeneity in gender, nationality, disciplinary background, and cohort year. We enrolled study participants until we reached informational sufficiency, which occurred when new data did not lead to new themes or modifications of data interpretation [28].

데이터 수집 및 분석
Data Collection and Analysis

FAIMER 연구소와 관련이 없거나 이전에 펠로우들에게 알려지지 않았던 SMH는 2019년 가을과 겨울에 Zoom 또는 Skype를 사용하여 반구조화된 인터뷰를 진행하여 펠로우들의 경험과 인식을 이끌어냈습니다. 처음 두 차례의 인터뷰와 데이터 분석을 통해 얻은 조사자들의 개념 정립에 따라 인터뷰 가이드(온라인 부록 1)를 파일럿 테스트했습니다. 이러한 변경 사항에는 질문의 순서를 바꾸고 도입부를 짧게 하여 주요 질문으로 더 빨리 진입하고 인터뷰 시간에 맞출 수 있도록 했습니다. 또한 필요에 따라 다른 문구를 사용하여 FAIMER 교수진에 대한 인터뷰 가이드를 수정했습니다. 예를 들어, 교수진에게는 "당신의 가르침"을, 펠로우에게는 "당신의 학습"을 사용했습니다. 또한 FAIMER 교수진이 문화적 차이를 고려하기 위해 교육 내용이나 과정을 변경한 적이 있는지 조사했습니다. 차별, 판단, 고정관념을 암시할 수 있는 인터뷰 질문은 의도적으로 피했습니다. 인터뷰는 43분에서 74분 동안 진행되었으며, 오디오로 녹음되었고 외부 전문가가 그대로 필사했습니다. SMH는 모든 녹취록의 정확성을 검토했습니다.
SMH, who was not connected to the FAIMER Institute nor previously known to Fellows, conducted semi-structured interviews in the fall and winter of 2019 using Zoom or Skype to elicit Fellows’ experiences and perceptions. We pilot-tested an interview guide (Online Appendix 1), which was adjusted following the first two interviews and the investigators’ evolving conceptualizations that arose from data analysis. These changes included the order of questions asked and a shorter introduction so that we could dive into the main questions more quickly and accommodate the interview timeframe. We also modified the interview guide for FAIMER Faculty by using different wording, as needed. For example, for Faculty, we used “your teaching;” for Fellows, we used “your learning”. We also probed if FAIMER Faculty had ever changed their teaching content or process to take cultural differences into account. We deliberately avoided interview questions that could suggest discrimination, judgment, or stereotyping. Interviews lasted from 43 to 74 minutes, were audio-recorded, and were transcribed verbatim by an external professional. SMH reviewed all transcripts for accuracy.

데이터 분석은 데이터 수집과 함께 반복적으로 진행되었습니다. 귀납적 기법으로 시작하여 예비 패턴공통 스레드를 식별하고, 나중에 데이터를 가장 잘 표현하기 위해 병합했습니다. 지속적인 비교 분석을 통해 유사한 코드와 주제에 대한 전체론적, 교차 사례 분석을 수행했습니다. 또한 각 주제를 설명하는 예시적인 인용문도 적극적으로 찾았습니다. 분석 결과를 이해하기 위해 점차 해석 단계로 나아갔고, 이를 통해 의미 있는 주제에 집중하고 분석 결과의 실제 적용을 정교화할 수 있었습니다. 또한 기존의 이론적 프레임워크[22]를 사용하여 코드를 생성하지 않았기 때문에 데이터 분석은 '상향식'이었지만, 분석과 해석이 발전함에 따라 TLT를 활용하여 참가자 간의 상호 연결된 관계와 교육 및 학습의 맥락에 대한 의미 있는 시각을 제공했습니다[23]. 
Data analysis was iterative and started alongside data collection. We began with an inductive technique to identify preliminary patterns and common threads which were later merged to best represent the data. By using constant comparative analysis, we conducted a holistic and cross-case analysis of similar codes and themes. We also actively sought out exemplar quotations, illustrating each theme. To make sense of the findings, we gradually progressed to interpretation; this allowed us to focus on meaningful themes and elaborate on the practical application of findings. Moreover, though our data analysis was “bottom-up” as we did not generate codes using a pre-existing theoretical framework [22], we drew upon TLT as the analysis and interpretation evolved, to provide a meaningful lens on the interconnected relationship between participants and the context for teaching and learning [23].

두 명의 저자(SMH와 YS)가 처음 두 번의 인터뷰독립적으로 읽고 코딩한 후, 주요 관찰 사항과 예비 조사 결과를 논의했습니다. SMH는 YS의 의견을 바탕으로 나머지 녹취록을 계속 분석하여 패턴과 주제에 대한 합의를 이끌어냈습니다. 펠로우들과의 15개 인터뷰가 모두 코딩되었을 때, SMH는 나머지 FAIMER 교수진과의 인터뷰 5개를 코딩하기 시작했습니다. SMH와 YS는 정기적으로 만나 확인된 코드, 주제별 그룹, 연구 결과의 해석을 다듬고 합의했습니다. RV와 WB는 주제를 검토하고 주제, 예시 인용 및 연구 결과의 적용에 대한 피드백을 제공했습니다. 
Two authors (SMH and YS) independently read and coded the first two interviews, after which they discussed key observations and preliminary findings. SMH continued analyzing the remaining transcripts with input from YS, which led to consensus on patterns and themes. When all 15 interviews with Fellows had been coded, SMH started coding the remaining five interviews with FAIMER Faculty. SMH and YS met regularly to refine and agree on identified codes, thematic groupings, and interpretations of the findings. RV and WB reviewed the themes and gave feedback on themes, exemplar quotations, and applications of the findings.

반영성
Reflexivity

저자들은 학문적 배경, 교육적 책임, FAIMER 연구소에서의 참여도 등이 서로 달랐습니다. 저자 중 두 명은 미국 출신으로 FAIMER 펠로우십에 참여했습니다. 다른 두 명의 저자는 캐나다(다양한 문화가 공존하는 프랑스어권 지역) 출신입니다. 모든 저자는 국제 교수진 개발에 참여했습니다. 문화에 대해 묻고 있었기 때문에 우리가 직접 문화적 유사점과 차이점을 어떻게 경험하고 인식했는지에 대해 논의하는 것이 중요했습니다. 우리는 개별적으로 또는 함께 반성하고, 우리의 경험이 인터뷰 질문과 데이터 분석에 어떤 영향을 미칠 수 있는지 논의했습니다. 우리는 우리의 이전 경험이 연구의 질문과 설계를 형성했을 뿐만 아니라 데이터 수집과 분석에도 영향을 미쳤을 수 있다는 것을 알고 있었습니다. 정기적으로 모임을 갖고 지속적인 토론과 성찰의 과정에 깊이 참여함으로써 참가자들의 내러티브를 해석하는 데 있어 다양한 관점의 균형을 맞추는 데 도움이 되었습니다. 
The authors differed in their disciplinary backgrounds, educational responsibilities, and involvement in the FAIMER Institute. Two of the authors are from the US and have been involved in the FAIMER Fellowship. The two other authors are from Canada (from a French-speaking province with multiple cultures). All authors have been involved in international faculty development. Since we were asking about culture, it was important for us to discuss how we experienced and perceived cultural similarities and differences ourselves. We reflected individually and together, and we discussed how our experiences could influence the interview questions and data analysis. We were aware that our previous experiences not only shaped the questions and design of the research but might have also impacted data collection and analysis. Meeting regularly and becoming deeply engaged in the process of continuous discussion and reflection further helped us balance diverse perspectives on the interpretation of participants’ narratives.

연구 결과
Results

12개국에서 15명의 FAIMER 펠로우와 5명의 FAIMER 교수진이 연구에 참여했습니다(표 1). 아래에서는 두 가지 조사 영역에 따라 연구 결과를 제시합니다. 인용문은 펠로우(F) 또는 FAIMER 교수진(FF)으로 표기했습니다. 
Fifteen FAIMER Fellows and five FAIMER Faculty from 12 countries participated in the study (Table 1). Below, we present our findings according to the two areas of inquiry. Quotations are referenced by Fellows (F) or FAIMER Faculty (FF).

1) IFDP에서 문화는 어떻게 인식되었나요?
1) How was culture perceived in an IFDP?

FAIMER 펠로우와 교수진은 위계질서, 협업, 문서화, 자발성과 관련된 가치와 신념뿐만 아니라 특정 행동과 관행(예: 얼굴 표정, 몸짓, 서로를 대하는 방식, 의견 표현, 물리적 거리두기)에서 문화적 유사점과 차이점을 인식했다고 답했습니다. 
FAIMER Fellows and Faculty commented that they perceived cultural similarities and differences in terms of specific behaviors and practices (e.g., facial expressions, body gestures, ways of addressing each other, opinion expression, physical distancing) as well as values and beliefs related to hierarchy, collaboration, documentation, and spontaneity.

[X]의 사람들은 여러분과 대화할 때 실제로 여러분을 쳐다보지 않습니다. 그들은 아래를 내려다보거나 어깨 너머로 바라봅니다. 여러분은 서로 마주보고 있고, 여러분은 그들을 바라보고 있지만 그들은 여러분의 얼굴을 보고 있지 않습니다. (F-9)
They in [X] don’t actually look at you when they talk to you. They look down, or they look over your shoulder. You are facing each other, and you are looking at them, but they are not looking at your face. (F-9)

우리나라 문화의 특징 중 하나는 상급자에서 하급자로 내려오는 상명하복식 문화입니다. 이는 사람과 사람 사이의 상호작용, 즉 후배와 선배, 젊은이와 나이든 사람 사이의 상호작용과 관련이 있습니다. 이 나라에는 일정한 패턴이 있습니다. (F-6)
One characteristic in the culture in my country, one policy they use, is top-down, from the superior to the subordinate. That’s related to the interaction between people, with junior, with senior, with the younger, with the older ones. There is a certain pattern in this country. (F-6)

일부 문화적 차이는 초창기 FAIMER와의 만남에서 '눈에 보이는' 것으로 여겨졌지만, 일부는 펠로우와 교수진이 함께 시간을 보낸 후에야 분명해졌습니다. 또한 어떤 문화적 차이(예: 의견 표현)는 펠로우들이 온라인 세션을 시작할 때에도 분명했던 반면, 다른 문화적 차이(예: 주도권 잡기, 위계질서 존중)는 펠로우들이 각자의 나라에서 개별 프로젝트를 시작했을 때에 분명해졌습니다. 
While some cultural differences were deemed “visible” in the early FAIMER encounters, some were only evident after Fellows and Faculty had spent time together. Also, several cultural differences (e.g., opinion expression) were evident when Fellows started the online sessions, whereas others (e.g., taking initiative; respecting hierarchy) were apparent when Fellows began working on their individual projects in their own countries.

제가 소속된 기관으로 돌아갔을 때, 그곳의 교육 문화는 상당히 달랐습니다. 사람들은 혼자서 가르치고 다른 사람이 옆에 있는 것을 원하지 않기 때문에 교사들 간의 상호 협력은 FAIMER의 독특한 측면이었는데, 저는 여전히 본국 기관에서 이를 구현하는 데 어려움을 겪고 있습니다. (F-2)
When I went back to my institution, there the culture of how to teach is quite different. People teach in isolation; they don’t want any other person to be there, so the kind of mutual collaboration between teachers was a unique aspect of FAIMER, which I am still struggling with in trying to implement it in my home institution. (F-2)

참가자들은 일반화나 지나친 단순화를 피하기 위해 조심스럽게 문화라는 개념에 접근했습니다. 예를 들어, 참가자들은 한 국가 내에서도 서로 다른 문화적 가치관을 가질 수 있기 때문에 같은 나라에서 온 다른 참가자가 자신의 신념을 공유하지 않을 수도 있다는 점을 강조했습니다. 또한 참가자들은 '문화적 습관'으로 인식되는 것이 반드시 문화와 관련이 있는 것이 아니라 성격, 개인의 선택, 조직 구조 또는 직업적 가치관에 기인할 수 있다는 점에 주목했습니다. 
Participants approached the notion of culture with caution, trying to avoid generalizations or oversimplification. For example, participants highlighted that another participant from their country might not share their beliefs, as people within a single country could have distinct cultural values. Participants also noted that what was perceived as a “cultural habit” might not necessarily be related to culture; instead, it could be attributed to personality, individual choice, organizational structure, or professional values.

따뜻하고 외향적이며 사람들과 대화하는 것을 좋아하는 사람과 사람들과 교류하기 싫어하고 목이 뻣뻣한 사람은 다르게 행동할 수 있습니다. 하지만 이는 모든 문화에 존재합니다. 그게 바로 개성이죠. 저는 그것을 문화와 연결시킬 수 없다고 생각합니다. (F-9)
If you are warm and outgoing and you like to talk to people, if you are a stiff-necked person who doesn’t want to engage with people, you behave differently. But that’s in every culture. That’s personality. I don’t think I can connect it to culture. (F-9)

"제가 다니는 대학은 65년 정도 된 곳인데 [...] 변화에 대한 저항이 엄청나지만, 문화를 그 원인으로 돌리지는 않겠습니다." (F-14)
“My university is about sixty-five-years old […] the resistance to change is enormous, but I’m not going to attribute culture to this.” (F-14)

2) 문화적 다양성이 교수와 학습에 미치는 영향은 무엇인가요?
2) What were the influences of cultural diversity on teaching and learning?

IFDP에서 문화적 차이가 교수와 학습에 미치는 영향과 관련된 세 가지 주제를 확인했습니다. 
We identified three themes related to the influences of cultural differences on teaching and learning in an IFDP.

배움의 장벽이 아니라, 문화 인식과 네트워크 구축의 가교 역할
Not a barrier to learning, but a bridge to cultural awareness and network-building

펠로우들은 연수 프로그램에서 경험한 문화적 차이가 대부분 학습에 방해가 되지 않는다고 생각했습니다. 이들은 펠로우십을 최대한 활용하려는 의욕과 열정이 강했으며, 새로운 규칙과 경험을 이해하고 존중하며 수용하는 데 도움이 되는 새로운 '마음가짐'을 가지고 프로그램에 참여했습니다. 또한 자신의 생각에 의문을 제기하고 자신의 신념과 가정을 평가할 수 있는 기회도 소중하게 여겼습니다. 
Fellows believed that the cultural differences they experienced during the Institute program did not, for the most part, impede learning. They were highly motivated and passionate about making the most out of the Fellowship, and they came to the program with a fresh “mindset” that helped them understand, respect, and embrace new rules and experiences. They also valued the opportunity to question their thinking and assess some of their beliefs and assumptions.

몇 가지 사소한 것들이 눈에 띄지만 학습에 큰 영향을 미치지는 않는다고 생각합니다. 이런 것들은 우리가 주의해야 할 작은 문화적인 것들일 뿐이고... 저는 그 문화가 무엇이든 배우고 싶었습니다. (F-10)
You can see there are some small things, but I don’t think that they would drastically affect our learning. These are just small cultural things that we have to be careful about… and I wanted to learn whatever the culture was. (F-10)

또한 문화적 차이로 인해 펠로우들이 "다양성에 대한 학습"과 "네트워크 구축"과 같은 프로그램 목표 이상의 성과를 달성할 수 있었다는 점도 주목했습니다. 많은 참가자가 문화적 다양성의 존재를 높이 평가했으며, 한 펠로우는 이를 "삶의 아름다움"이라고 표현했습니다. 참가자들은 다른 문화에 대해 배우는 것 외에도 비판적 성찰과 변증법적 담론의 중요한 측면인 잘못된 가정을 바로잡을 수 있는 기회를 가졌다고 보고했습니다. 다양성은 참가자들이 자신이 "세계를 대표하지 않는다"는 것과 자신이 실천하는 것이 반드시 "유일한 것 또는 최선의 것"은 아니라는 것을 이해하는 데 도움이 되었습니다. 또한 다양한 문화에 대한 노출은 참가자들이 문화적으로 다양한 환경에서 일하는 데 더 유능해졌다고 느끼면서 전문성 개발에 도움이 되었습니다. 한 펠로우는 이 새로운 인사이트가 "눈을 뜨게 해줬다"고 말했는데, 펠로우십 이전에는 "비슷한 특성을 공유하는 특정 인구가 있는 특정 환경에 갇혀 있었기 때문에" "이야기의 다른 측면을 보지 못했다"고 합니다.
We also noted that cultural differences enabled Fellows to achieve outcomes beyond the program objectives, including “learning about diversity” and “network building.” Many participants appreciated the existence of cultural diversity, which one Fellow described as the “beauty of life.” In addition to learning about other cultures, participants reported having an opportunity to correct false assumptions, an important aspect of critical reflection and dialectical discourse. Diversity helped participants understand that they did “not represent the world” and that what they practiced was not necessarily “the only thing or the best thing.” Additionally, exposure to different cultures helped participants with their professional development, as they felt that they had become more competent working in culturally diverse settings. One Fellow called this new insight an “eye-opener,” as before the Fellowship, she was “confined to a certain environment with a certain population sharing similar characteristics” that prevented her from “seeing other aspects of stories.”

다양한 문화를 접하고 이러한 규칙을 배우면서 지난번에 무슨 일이 있었는지 기억하기 때문에 매번 더 효과적으로 대처할 수 있다고 느낍니다. 그래서 저는 바로 제 규칙을 적용하지 않습니다. 대신 한 발 물러서서 관찰만 하고 판단하지 않으려고 노력합니다. (FF-3)
As I encounter different cultures and learn these rules, I feel that I’m able to be more effective each time because I remember what happened last time. So, I don’t immediately jump to my set of rules. Instead, I try to stay back, just observe, and not judge. (FF-3)

몇몇 참가자들은 펠로우십을 마친 후에도 다른 펠로우들과 돈독한 관계를 맺었고, 문화적 이질감이 네트워크 구축의 장애물이 되지 않았다고 말했으며, 오히려 공통의 관심사와 공동의 목표를 가진 개인들의 네트워크에 대한 설명은 팀워크와 자원에 대한 접근 기회를 제공하는 실천 커뮤니티[29]의 정의와 일치한다고 말했습니다. 일부 펠로우들은 여러 면에서 다른 사람들과 "이렇게 오래 지속되는 관계를 구축"하거나 "개인적인 생각과 이야기를 공유"할 수 있을 거라고는 예상하지 못했기 때문에 네트워크 구축이 놀랍게 다가왔습니다. 한 펠로우는 국제 프로그램은 물론이고 좀 더 동질적인 환경에서 "매우 특별한 수준의 신뢰"를 쌓은 경험이 없었다고 설명하며, 과거의 경험에 대해 비판적으로 생각할 수 있는 기회를 소중히 여겼습니다. 
Several participants stated that they developed strong relationships with other Fellows that continued after completing the Fellowship, and that cultural dissimilarities were not experienced as barriers to network building; rather, their description of a network of individuals with common interests and shared goals was consistent with the definition of a community of practice [29], offering opportunities for teamwork and access to resources. Network-building came as a surprise to some Fellows, as they did not expect to “build such long-lasting relationships” or “share their personal thoughts and stories” with people who were different in many aspects. One Fellow explained that she had not previously experienced building “trust at a very special level” in more homogenous settings, let alone in an international program, and she valued the opportunity to think critically about past experiences.

우리는 서로 다른 환경, 다른 수준의 발전, [다른] 교육 분야에서 왔습니다. 그래서 우리는 서로에게서 배우고, 경험을 공유하고, 협력할 수 있는 기회를 가졌습니다. 저는 직장에서 어려운 일이 생기면 "여러분, 저에게 이런 문제가 있습니다. 어떻게 하면 좋을까요?"라고 묻습니다. (F-1)
We came from different environments, different levels of advancement, [different] education fields. So, we had the chance to learn from each other, to share our experiences, to collaborate. If I have some challenges at work, I just write a message asking, “Guys, I have this issue. What do you advise me?” (F-1)

적응, 수정, 중재로 이어지는 불안과 불확실성
Unease and uncertainty leading to adaptation, modification, and mediation

인터뷰 결과, 특정 문화적 차이는 때때로 불안감이나 불확실성을 야기하는 미묘한 도전으로 경험되는 것으로 나타났습니다. 
The interviews revealed that certain cultural differences were experienced as subtle challenges which, at times, created uneasiness or uncertainty.

위에서 강조한 바와 같이 프로그램 진행 중 문제가 되었던 문화적 행동의 예로는 다음 등이 있었습니다. 

  • 학습자의 반응을 중시하는 강사에게 특히 어려운 수업 중 무표정, 눈 맞춤 부족, 의견 보류,
  • 잘못 해석을 하기도 하고, 무슨 일이 일어나고 있는지 파악하기 위한 '속앓이inner talk'로 이어질 수 있는 몸짓,
  • '너무 친밀하다' 또는 '조금 무섭다'고 인식될 수 있는 물리적 거리,
  • 수업 기능이나 그룹 작업을 방해할 수 있는 시간에 대한 다른 태도, 프로그램 일정을 변경해야 하는 특정 종교 의식 

Examples of cultural behaviors that were challenging during the program, as highlighted above, included:

  • a flat facial expression, a lack of eye contact, and holding back opinions in class, which was especially challenging for instructors who valued learners’ reactions;
  • body gestures that might be interpreted incorrectly and lead to an “inner talk” to figure out what was happening;
  • physical distance that might be perceived as “too intimate” or “a little frightening”;
  • different attitudes towards time that could interrupt class function or group work; and
  • certain religious rituals that would require program rescheduling.

제가 질문을 했더니 그녀는 저를 붙잡고 제 귀에 대고 말하기 시작했습니다. [...] 그 순간 저는 배우고 이야기하는 것보다 그녀에게서 도망치는 데 더 관심이 있었습니다. [X의 문화는 상당히 개방적이고 매우 친밀합니다... 그리고 저는 포옹, 특히 이성과의 포옹을 좋아하지 않습니다(웃음) 포옹은 종교적인 것에 가깝기 때문입니다. 그래서 아마 그녀는 몰랐을 것이고 그것은 그녀의 사랑의 제스처 였지만 그 사랑의 제스처는 저에게 효과가 없었습니다. (F-10)
I asked her a question, and she just grabbed me and started talking in my ear. […] At that moment, I was more interested in getting away from her, instead of learning and talking. [X’s] culture is quite open, very intimate… And, I am not into hugging, especially with the opposite gender (laughs), because it’s more of a religious thing. So, probably she didn’t realize, and it was her gesture of love, but that gesture of love did not work for me. (F-10)

펠로우들은 고국으로 돌아간 후에도 문화적 차이로 인해 어려움을 겪었다고 말했습니다. 거의 모든 펠로우가 자신의 교육기관에서 FAIMER의 대화형 교수법을 사용하려고 했지만, 일부 펠로우들은 새로운 이니셔티브를 성공적으로 실행하지 못했습니다. 한 펠로우는 자신이 "위험을 감수하고 비판적 사고와 사회적 상호작용을 촉진하기 위해 비학문적 개인적 문제에 대해 성찰하고 이야기하는 데 보호된 시간을 할애하는 '학습 서클'과 같은 활동을 설계할 용기가 있는지 확신할 수 없었다"고 말했습니다. 참가자들은 또한 위계 존중, 협업, 문서화와 같은 문화적 관행이 각자의 가정 환경에서 프로젝트의 성공과 지속 가능성에 영향을 미칠 수 있다고 믿었습니다. 
Fellows also indicated some challenging cultural differences once they returned to their home countries. While almost all Fellows intended to use FAIMER’s interactive teaching methods in their own institutions, some were not able to successfully implement new initiatives. One Fellow specified that he was not sure he had “the courage to take a risk” and design an activity like “learning circles,” in which protected time was devoted to reflection and talking about non-academic personal issues to promote critical thinking and social interactions. Participants also believed that cultural practices, such as respecting hierarchy, collaboration, and documentation, could influence their projects’ success and sustainability in their home settings.

우리는 매우 즉흥적입니다. 아이디어가 떠오르면 이렇게 말합니다: "해보자. 멋지네요!" (웃음). 그리고 프로그램은 포기되거나 전혀 개발되지 않습니다. 사람들이 준비와 생각 없이 잘못된 방식으로 시작했기 때문입니다. (F-7)
We are very spontaneous. We have just the idea, and we are like: “let’s do it. It’s great!” (laughs). And programs are abandoned or not developed at all. Because people started in the wrong way without preparing and thinking. (F-7)

펠로우와 교수진은 문화적 이질감을 해소하기 위해 세 가지 접근 방식을 사용한다고 보고했습니다:
Fellows and Faculty reported using three different approaches to address cultural dissimilarities:

적응: 몇몇 참가자들은 서로 다른 억양을 사용하거나 서로 이름을 부르는 등 특정 문화적 차이를 다루는 것이 "처음에는 조금 힘들었다"고 말했습니다. 하지만 곧 새로운 상황에 익숙해졌고 큰 어려움 없이 적응할 수 있는 방법을 찾았습니다.
Adaptation: Several participants observed that it was a “bit tough in the beginning” to deal with certain cultural variations, including different accents or addressing each other by first names. However, they quickly became accustomed to the new situation and found ways to adapt without much trouble.

교수님이나 상대방의 이름을 불러야 한다는 사실 자체가 첫날에는 저에게 충격이었습니다. 적응하는 데 시간이 좀 걸렸어요. (F-11)
The fact that we had to speak to our professors or whoever they were by their first name itself was a shock for me on the first day. It took some time to adjust to that. (F-11)

한 FAIMER 교수진이 FAIMER에서 펠로우십을 시작했을 때의 이야기를 들려주었습니다. 그는 펠로우들이 팀 빌딩 연습을 위해 외부로 끌려갔을 때 "문화적 충격"이라고 표현한 "약간 굴욕적인" 경험 때문에 첫날 프로그램을 그만두기로 결심했습니다. 하지만 그는 "며칠 동안 머물면서 프로그램의 좋은 점들을 하나씩 알아가기 시작했고, 마침내 프로그램의 가치에 대해 확신을 갖게 되었다"고 합니다.
A FAIMER Faculty shared a story of the time when he started his Fellowship in FAIMER. He had decided to quit the program on the first day, because of a “little bit humiliating” experience that he described as a “cultural shock” when the Fellows were taken outside for a team-building exercise. But then, he “stayed for a few days, started to pick up the nice things in the program, and finally, was convinced about the program’s value”.

수정: 대부분의 경우, 참가자들은 불안감이나 불확실성에 대응하여 평소의 관행을 수정하고 해결책을 찾았습니다. 예를 들어, 펠로우가 자원봉사를 하거나 의견을 표현하는 것이 어렵다고 느꼈을 때, FAIMER 교수진은 펠로우에게 직접 말하거나 펠로우가 게시판에 질문을 적어두면 나중에 교사가 익명으로 답변하는 형식인 '주차장'을 사용하는 등 다른 접근 방식을 사용했습니다. 다른 예로는 더 천천히 말하기, 종교적 관습에 맞춰 프로그램 일정 변경하기, 교육 내용 수정하기 등이 있습니다.
Modification: In most cases, participants modified their usual practices and found solutions in response to unease or uncertainty. For instance, when Fellows found it difficult to volunteer or express their opinions, FAIMER Faculty used alternative approaches, such as addressing the Fellow directly or using “parking lots”, a format in which Fellows noted their questions on a board for teachers to address anonymously later. Other examples included speaking more slowly, shifting program schedules to accommodate religious practices, and modifying educational content.

저는 첫해에 피드백을 바탕으로 리더십 커리큘럼을 변경했습니다. 우리는 상당히 전통적인 하버드 비즈니스 스쿨의 리더십을 가르치고 있었는데, [X]의 일부 학생들에게는 공감을 얻지 못했습니다... 우리는 조정하고, 국제적인 그룹을 구성하고, 리더십 커리큘럼을 다시 만들었습니다. (FF-4)
I changed the leadership curriculum based on feedback in the first year. We were teaching fairly traditional Harvard Business School leadership, and it was not resonating with some from [X]… We adjusted, put together an international group, and redid the leadership curriculum. (FF-4)


중재: 중재는 덜 일반적이지만 그럼에도 불구하고 효과적인 접근법으로, 다른 사람이 상호 이해와 합의를 이끌어내기 위해 옹호자 역할을 하는 것입니다. 어떤 상황에서는 대화에 참여한 두 사람이 문화적 차이의 존재를 인식하지 못하고 있을 때, 제3의 사람이 오해가 있음을 깨닫고 도움을 주기 위해 나섰습니다. 다른 상황에서도 펠로우들은 인식된 차이를 숨기고 싶지 않았지만 직접 개입하는 대신 다른 사람에게 옹호해 달라고 요청하는 것을 선호했습니다.
Mediation: Mediation was a less common but nonetheless effective approach in which another person acted as an advocate to bring about mutual understanding and agreement. In one situation, while two individuals involved in a conversation were not aware of the existence of a cultural disparity, a third person realized that there was a misunderstanding and stepped forward to help. In other situations, Fellows did not want to hide a perceived difference but preferred to ask someone else to advocate for them instead of getting involved directly.

이 문화에서는 권위에 의문을 제기하는 것처럼 보일 수 있는 질문을 할 때 그 질문과 관련된 개인적인 이야기를 들려주어 부드럽게 만듭니다. 그래서 그는 자신의 이야기를 늘어놓았는데, 저는 그가 왜 그런 이야기를 하는지 이해하지 못했고, 그가 저에게 질문하는 것도 이해하지 못했습니다. 하지만 그곳의 문화를 잘 아는 몇몇 교직원이 저에게 와서 "상사와 마주치는 것이 걱정되나 봐요"라고 말했고, 저는 "네, 맞아요!"라고 대답했습니다. 그렇게 해서 그 문제를 해결할 수 있었습니다. (FF-4)
In their culture, when you are asking a question that might look like you’re questioning authority, you tell a personal story around the question to soften it. So, he told a whole story, and I didn’t understand why he was telling the story, and I didn’t understand that he was asking me a question. But there were some faculty members there who knew the culture and were able to come over to me and say,” He is worried about confronting his boss,” and I said, “Oh, yes, yes!” Then, I was able to address the question. (FF-4)

프로그램 및 직업 문화에 따른 완화
Mitigation by program and professional cultures

FAIMER 교수진과 펠로우는 맥락의 중요성에 주목하고, 문화적 차이가 교육과 학습에 미치는 영향이 프로그램의 문화(즉, 가치, 규범, 신념)와 참가자들의 공통된 직업적 배경 및 보건 전문직 교육자로서의 경험에 의해 완화되는 것을 관찰했습니다
FAIMER Faculty and Fellows noted the importance of context and observed that the influences of cultural differences on teaching and learning were mitigated by the program’s culture (i.e., values, norms, and beliefs) and participants’ common professional backgrounds and experiences as health professions educators.

프로그램 문화펠로우들은 주최자가 존중하는 의사소통에 대한 기본 규칙을 정하고, 펠로우들이 문화에 대해 명시적으로 이야기하도록 장려하며개인적인 이야기를 나눌 수 있는 보호된 시간을 마련함으로써 문화적 차이에 대한 인식을 보여주는 문화적으로 민감한 프로그램에 참가했다고 긍정했습니다. 또한 교수진은 팀워크를 위해 이질적인 그룹을 구성하는 것도 활용했습니다. 종교 의식을 위한 특별한 장소를 제공하고 다양한 식사를 제공하는 것도 문화적 다양성을 지원하는 또 다른 예입니다. 펠로우들은 FAIMER에서 자신들의 문화가 "놀라울 정도로 인정"되고 "대표"되고 있다고 믿었습니다. 두 명의 교수진은 FAIMER가 문화적 차이를 파악하고 해결하는 과정을 지속적으로 수행함으로써 안전하고 편견 없는 환경을 조성했다고 덧붙였습니다. 
Program culture: Fellows affirmed that they had entered a culturally sensitive program where organizers showed awareness to cultural differences by setting ground rules about respectful communications, encouraging Fellows to talk explicitly about culture, and scheduling protected time for sharing personal stories. Faculty also took advantage of forming heterogeneous groups for teamwork. Providing special places for religious rituals and making different meals available were other examples of how cultural diversity was supported. Fellows believed that their cultures were “amazingly acknowledged” and “represented” in FAIMER. Two Faculty added that FAIMER created a safe, non-judgmental environment by undertaking a continuous process of identifying and addressing cultural differences.

우리가 가장 먼저 하는 일 중 하나는 이 기본 규칙 세션에서 우리가 여기서 배우려고 하는 것에 동의하는 것입니다. 존중, 경청, 다양성 존중, 외부 호칭, 기밀 유지 등이 우리가 가장 먼저 합의한 사항입니다. (FF-1)
One of the first things that we have is this ground rules session to agree that here we are trying to learn. These are the first things that we agree on: respect, listen, diversity is good, titles outside, and confidentiality. (FF-1)

프로페셔널 문화모든 FAIMER 펠로우와 교수진은 광범위한 보건 전문직 교육자 커뮤니티의 일원으로서 비슷한 관심사와 가치관, 익숙한 경험과 관행을 공유했습니다. 한 펠로우는 "변화에 대한 교수진의 저항"이 자국만의 문화적 문제가 아니라 전 세계 어디에서나 일어날 수 있는 일이라는 것을 깨달았을 때가 "펠로우십 기간 중 가장 만족스러운 순간"이었다고 말했습니다. 참가자들은 다양한 방식으로 보건 전문직 교육과 관련된 '공통점'을 찾아내어 차이점을 최소화하고 각국의 직업 문화에 반영된 유사점에 집중할 수 있었습니다. 
Professional culture: All FAIMER Fellows and Faculty were members of the broader community of health professions educators and shared similar interests and values as well as familiar experiences and practices. One Fellow said that it was “the most satisfying moment during the Fellowship” when he realized that the “resistance of faculty members toward change” was not a cultural problem specific to his country but could happen anywhere around the world. In diverse ways, participants identified a “common ground” related to health professions education that enabled them to minimize differences and focus on similarities reflected in their professional culture.

교수진 부족, 자원 부족, 학생 수 과다, 전통적인 교육 및 학습 방식, 연구에 대한 높은 관심 등 보건 과학 교육은 어디를 가나 동일한 문제를 공유하고 있습니다. 이러한 문제는 거의 모든 사람이 공유하고 있습니다. (F-14)
Health science education is the same everywhere you go, we share the same problems: lack of faculty, lack of resources, too many students, a traditional way of teaching and learning, high interest in research. Those were shared by almost everyone. (F-14)

토론
Discussion

이 연구는 보건 전문직의 교수진 개발에서 자주 간과되는 측면, 즉 문화가 IFDP에 미치는 영향을 프로그램 참가자와 교수진의 시각에서 살펴봤습니다. 문화적 다양성이 교수와 학습에 미치는 영향을 살펴본 결과, 문화적 차이가 학습에 장애가 되는 것이 아니라 오히려 문화를 배우고 네트워크를 구축할 수 있는 기회로 작용한다는 사실을 발견했습니다. 동시에 특정 문화적 차이는 불안감과 불확실성을 야기하여 적응, 수정, 중재라는 세 가지 건설적인 반응으로 이어졌습니다. 참가자들의 관점은 프로그램 문화와 직업 문화의 영향을 받았기 때문에 맥락도 중요했습니다. 
This study explored a frequently overlooked aspect of faculty development in the health professions – the influence of culture on IFDPs – from the lens of program participants and faculty. Exploring the influences of cultural diversity on teaching and learning, we found that cultural differences were not a barrier to learning; rather, they acted as an opportunity to learn about culture and build networks. At the same time, certain cultural dissimilarities produced a sense of unease and uncertainty, which led to three constructive responses: adaptation, modification, or mediation. Context also mattered, as participants’ perspectives were affected by the program culture as well as their professional culture.

첫 번째 주제는 문화적 차이가 학습에 방해가 되지 않는다는 것을 보여주었습니다. 펠로우들은 FAIMER의 콘텐츠와 학습자 중심의 다양한 접근 방식에 대해 매우 높이 평가했습니다. 이들은 소그룹 토론에 적극적으로 참여하고 프로젝트를 완성했으며, 본국에서도 유사한 방법을 적용할 수 있도록 영감을 받았습니다. 이러한 결과는 TLT의 중요한 구성 요소인 관점을 바꾸고 변화의 주체가 되려는 참가자들의 의지를 강조했습니다[25]. 또한 비판적 성찰, 변증법적 담론, '안전한' 환경에서 변화할 수 있는 능력의 가치를 강조했습니다. 위에서 보고한 바와 같이, 이러한 변화 과정의 예로는 다른 문화권 동료의 행동에 대한 성찰, 개인의 가정과 행동을 더 잘 이해하기 위해 해당 문화에 익숙한 동료 및 교수진과의 토론 등이 있습니다. 이전의 여러 연구에서 위계질서에 대한 복종과 연공서열에 대한 존중과 같은 특정 문화적 측면이 참가자의 학습에 영향을 미쳤다고 보고한 바 있지만[30, 31, 32], 본 연구 결과는 다양한 국가에서 실시된 미국 기반의 IFDP에 대한 보고서[33, 34, 35, 36]와 일치하며 성공적인 결과를 도출했습니다. 우리의 연구 결과는 성취 성과를 개인의 기대 관련 신념 및 과제 가치 신념과 연결시키는 기대 가치 이론으로도 설명할 수 있습니다[37]. 우리 연구에서 펠로우들은 명성이 높은 미국의 명문 프로그램에서 "가치 있는 결과를 기대"하고 있었을 가능성이 높습니다. 또한 펠로우들은 이 프로그램이 자기계발에 대한 내적 신념(내재적 가치)에 부합할 뿐만 아니라 본국에서의 잠재적 경력 발전과 같은 외적 혜택(효용적 가치)의 가능성을 높이는 등 자신의 직업적 성장에 기여할 것이라고 믿었을 가능성도 있습니다. 다양한 방식으로, 펠로우들의 학습 동기는 인식된 문화적 격차와 관련된 문제보다 우선시되었을 수 있습니다
Our first theme showed that cultural differences did not impede learning. Fellows were very appreciative of the FAIMER content and variety of learner-centered approaches. They actively participated in small group discussions, completed their projects, and were inspired to apply similar methods in their home countries. This finding highlighted participants’ willingness to change perspectives and become change agents, important components of TLT [25]. It also underscored the value of critical reflection, dialectical discourse, and the ability to change in a “safe” environment. As reported above, examples of this transformative process included reflections on the behaviors of colleagues from other cultures and discussions with colleagues and faculty members familiar with that culture to better understand personal assumptions and behaviors. While several previous studies have reported that specific cultural aspects, like obedience to hierarchy and respect for seniority, influenced participants’ learning (and at times a tendency to prefer a more traditional lecture-dominated program) [30, 31, 32], our findings are consistent with reports on an established US-based IFDP which was delivered across a variety of countries [33, 34, 35, 36], with successful results. Our findings might also be explained by expectancy-value theory, which links achievement performance to individuals’ expectancy-related and task-value beliefs [37]. It is likely that in our study, Fellows were “expecting valuable outcomes” from a prestigious American program with a strong reputation. It is also possible that Fellows believed that this program would contribute to their professional growth, which not only resonated with their internal beliefs about self-improvement (intrinsic value) but would also increase the probability of external benefits such as potential career advancement in their home countries (utility value). In diverse ways, Fellows’ motivation to learn may have overridden challenges related to perceived cultural disparities.

두 번째 주제에서 언급했듯이, 일부 FAIMER 펠로우들은 주로 서로 다른 대인 커뮤니케이션 스타일에서 비롯된 특정 문화적 차이로 인해 불안과 불확실성을 경험했습니다. 다른 나라로 이전한 미국 기반 프로그램에서 참가자들의 정서적 자제력, 침묵, 직접적인 눈맞춤 회피로 인한 어려움에 직면했을 때도 비슷한 결과가 보고되었습니다[13]. 이번 연구에서는 이러한 문제에 대한 세 가지 건설적인 반응(적응, 수정, 중재)을 확인함으로써 이러한 증거를 추가했습니다. 

  • 적응은 펠로우가 더 자주 언급하는 반면, 
  • 수정은 FAIMER 교수진이 더 많이 사용했으며, 
  • 제3자의 중재는 펠로우와 교수진 모두 긴장을 해소하거나 문화적 충돌을 피하기 위한 효과적인 전략으로 확인되었습니다. 

TLT[25]는 사람들이 글로벌 인식과 역량을 개발하는 방법을 설명하는 데 유용성이 있는 것으로 나타났는데[21], 개인이 자신에게 익숙하지 않은 상황에 처하게 되면 이를 거부하거나 대부분의 경우 적응한다고 주장하며, 본 연구에서도 볼 수 있습니다. 비판적 성찰과 변증법적 담론도 이러한 변화 과정에 도움이 되었습니다.
As noted in our second theme, some FAIMER Fellows experienced unease and uncertainty due to certain cultural differences, primarily those emanating from different interpersonal communication styles. A similar finding was reported when a US-based program, transferred to another country, encountered challenges resulting from participants’ emotional self-control, silence, and avoidance of direct eye contact [13]. Our study adds to this evidence by identifying three constructive responses (adaptation, modification, and mediation) to these possible challenges.

  • While adaptation was mentioned more frequently by Fellows,
  • modification was used more by FAIMER Faculty, and
  • mediation by a third person was identified as an effective strategy for both Fellows and Faculty to resolve tensions or avoid cultural confrontation.

TLT [25], which has been shown to have utility in describing how people develop global awareness and competence [21], asserts that when an individual is involved in a situation that is unfamiliar to them, they will either reject it or, in most cases, adapt, as seen in our study. Critical reflection and dialectical discourse also helped this transformative process.

또한 연구 결과가 특정 프로그램과 직업 문화 속에서 이루어졌다는 점에 주목했습니다. FAIMER는 TLT의 원칙에 따라 신중하게 설계된 커리큘럼, 문화적으로 민감한 환경, 반응이 빠른 교수진, 동기 부여가 높은 학습자가 특징입니다. 이러한 (그리고 다른) 노력들이 문화적 차이에 대한 네트워크 구축과 솔루션 지향적 대응뿐만 아니라 혁신적인 학습을 가능하게 하여 일부 연구 결과에 기여한 것으로 보입니다. 또한 참가자들이 모두 보건 전문직 교육자였기 때문에 그들의 직업 문화가 문화적 차이를 인식하고 해결하는 방식에 영향을 미쳤을 수 있습니다. 우리는 다른 연구에서도 보건 전문직 교육자들이 학문적 배경, 경험, 가치, 신념, 요구 측면에서 공통점을 발견했으며, 다른 연구에서도 이를 보고한 바 있습니다[3, 33, 35]. 많은 대학이 커리큘럼 개혁을 수행하고 학생 중심 방식으로 전환하고 있고[16, 35], 글로벌 표준 및 인증 프로세스가 점점 더 인정받고 수용되고 있기 때문에[38], 교육 설계 및 전달의 원칙이 일반적으로 잘 받아들여지는 것은 놀라운 일이 아닙니다[16, 38]. 참가자들의 전문적 배경과 '공통점'을 찾고 행동에 전념하려는 열망은 비판적 성찰과 변증법적 담론에 대한 프로그램의 강조와 함께 문화적 차이를 초월하는 데 도움이 되었을 수 있으며[18], 이는 결과적으로 향후 긍정적인 행동과 의미 있는 관계로 이어질 수 있습니다[19].
We also noted that our findings were situated in a specific program and professional culture. FAIMER is informed by principles of TLT and characterized by a carefully designed curriculum, a culturally sensitive environment, responsive Faculty, and highly motivated learners. It is likely that these (and other) efforts contributed to some of our findings, enabling transformative learning as well as network building and solution-oriented responses toward cultural differences. Furthermore, since our participants were all health professions educators, their professional culture might have influenced how they perceived and addressed cultural differences. We found, and other studies have also reported, commonalities among health professions educators in terms of disciplinary backgrounds, experiences, values, beliefs, and needs [3, 33, 35]. As many universities are conducting curricular reforms and moving toward student-centered methods [16, 35], and global standards and accreditation processes are increasingly recognized and accepted [38], it is not surprising that principles of instructional design and delivery are generally well-received [16, 38]. Participants’ professional backgrounds and desires to seek “common ground” and commit to action, together with the program’s emphasis on critical reflection and dialectical discourse, may have helped to transcend cultural differences [18], which in turn, can lead to positive future action and meaningful relationships [19].

강점과 한계
Strengths and Limitations

우리가 FAIMER 펠로우십을 선택한 이유는 다양한 국가의 펠로우와 교수진으로 구성된 다문화 환경을 제공하고, 종단적 프로그램 내에서 현장 및 온라인 교육으로 구성되어 있어 다양한 교육 방법을 탐색할 수 있었기 때문입니다. FAIMER 교수진, 현재 펠로우, 이전에 펠로우십을 수료한 펠로우를 인터뷰하여 데이터 출처를 삼각 측량하고 신뢰도를 높일 수 있었습니다. 하지만 이 연구는 하나의 IFDP만 조사했고 참여가 자발적으로 이루어졌기 때문에 연구 결과를 다른 환경에 그대로 적용하기는 어려울 수 있습니다. 참가자들에게 과거에 있었던 경험을 회상하도록 요청했기 때문에 회상 편향도 또 다른 문제였습니다. 마지막으로, 교육과 학습의 일부 측면은 펠로우십 기간 동안 상호작용을 관찰했더라면 더 잘 이해할 수 있었을 것입니다. 
We chose the FAIMER Fellowship because it offered a multicultural environment with Fellows and Faculty from different countries and was composed of onsite and online training within a longitudinal program, thus enabling the exploration of diverse instructional methods. As we interviewed FAIMER Faculty, current Fellows, and Fellows who had previously completed their Fellowship, we were able to triangulate our data sources and enhance trustworthiness. However, this study investigated only one IFDP, and participation was voluntary; hence, findings might not be transferable to other settings. Recall bias was another challenge, since we asked participants to recall experiences that had occurred in the past. Lastly, some aspects of teaching and learning might have been better understood by observing interactions during the Fellowship.

교육 및 연구에 대한 시사점
Implications for Education and Research

본 연구의 결과는 문화가 IFDP에 미치는 영향에 대한 이해를 증진하고 교수진 개발 활동을 개선하고 향후 연구 방향을 제시할 수 있는 제안을 가능하게 합니다.

The findings of this study advance our understanding of the influence of culture on IFDPs and enable us to make suggestions for enhancing faculty development activities and recommending future research directions.

교수진 개발자와 IFDP 참가자를 위한 교육적 시사점을 표 2에 요약했습니다. 연구적 관점에서 볼 때, 교육자들은 다양한 지역의 IFDP를 조사해 볼 것을 권장합니다. 예를 들어, FAIMER 지역 연구소는 'home' 환경에서 문화의 영향력을 탐구하는 데 유용한 데이터 소스가 될 수 있습니다. 또한 민족지학과 같은 다른 방법을 사용하면 전문직 및 프로그램 문화의 영향과 상호 작용에 초점을 맞추어 IFDP에서 문화가 교수와 학습에 미치는 영향에 대해 더 많은 통찰력을 얻을 수 있습니다. TLT의 렌즈를 통해 교수진 개발에 대한 추가 탐구도 가치가 있을 것입니다. 
We have summarized the educational implications for faculty developers and participants in IFDPs in Table 2. From a research perspective, we encourage educators to examine IFDPs in different locations; for example, FAIMER Regional Institutes could be a valuable data source for exploring the influence of culture in “home” settings. Additionally, using other methods such as ethnography could provide more insights into the influence of culture on teaching and learning in IFDPs, with a focus on the influence – and interaction – of professional and program cultures as well. Further exploration of faculty development through the lens of TLT would also be worthwhile.

결론
Conclusion

IFDP에서 보건 전문직 교육자의 문화적 다양성은 학습에 장애가 되지 않는 것으로 보입니다. 인식되는 특정 문화적 차이는 미묘한 문제를 야기할 수 있지만, 긴장을 피하기 위해 건설적으로 관리되는 경우가 많습니다. 프로그램 문화와 직업 문화는 때때로 문화적 신념, 가치, 규범보다 우선할 수 있습니다.
The cultural diversity of health professions educators in an IFDP does not seem to be a barrier to learning. Certain perceived cultural differences may cause subtle challenges, but they are often managed constructively to avoid tension. Program culture and professional culture may, at times, override cultural beliefs, values and norms.

인간 본성은 같지만 우리는 문화에 따라 적응합니다. 우리는 그것을 우리에게 두른 다음 특정 문화에 가장 적합한 방식으로 행동하려고 노력합니다. 인간 본성의 개념, 치료자의 개념, 스승의 개념 등 많은 유사점이 있습니다. 이것들은 보편적인 것들 중 일부입니다. (F-10)
We have that same human nature, but then we adapt according to the culture. We wrap it around ourselves, and then we try to act accordingly what is most suitable in that specific culture. There are so many similarities, the concept of human nature, the concept of healer, the concept of teacher. These are some of the universal things. (F-10)


Perspect Med Educ. 2023 Jan 4;12(1):1-11. doi: 10.5334/pme.31. eCollection 2023.

Understanding and Embracing Culture in International Faculty Development

Affiliations collapse

1Institute of Health Sciences Education, Faculty of Medicine and Health Sciences, McGill University, Montreal, Canada.

2FAIMER (The Foundation for Advancement of International Medical Education and Research), member of Intealth, and Director FAIMER Global Programs, FAIMER Philadelphia, USA.

3The Network: Towards Unity for Health (TUFH) and Founding Co-Director Emeritus of the FAIMER Institute, USA.

4Family Medicine and Health Sciences Education, the former director of the Institute of Health Sciences Education, and the Richard and Sylvia Cruess Chair in Medical Education, Faculty of Medicine and Health Sciences, McGill University, Montreal, Canada.

PMID: 36908745

PMCID: PMC9997115

DOI: 10.5334/pme.31

Free PMC article

 

Abstract

Introduction: Research on international faculty development programs (IFDPs) has demonstrated many positive outcomes; however, participants' cultural backgrounds, beliefs, and behaviors have often been overlooked in these investigations. The goal of this study was to explore the influences of culture on teaching and learning in an IFDP.

Method: Using interpretive description as the qualitative methodology, the authors conducted semi-structured interviews with 15 Fellows and 5 Faculty of a US-based IFDP. The authors iteratively performed a constant comparative analysis to identify similar patterns and themes. Transformative Learning Theory informed the analysis and interpretation of the results.

Results: This research identified three themes related to the influences of culture on teaching and learning. First, cultural differences were not seen as a barrier to learning; instead, they tended to act as a bridge to cultural awareness and network building. Second, some cultural differences produced a sense of unease and uncertainty, which led to adaptations, modifications, or mediation. Third, context mattered, as participants' perspectives were also influenced by the program culture and their professional backgrounds and experiences.

Discussion: The cultural diversity of health professions educators in an IFDP did not impede learning. A commitment to future action, together with the ability to reflect critically and engage in dialectical discourse, enabled participants to find constructive solutions to subtle challenges. Implications for faculty development included the value of enhanced cultural awareness and respect, explicit communication about norms and expectations, and building on shared professional goals and experiences.

Keywords: Faculty development; cultural diversity; culture; transformative learning theory.

성찰을 통해 배우고 적응하기: 의과대학생의 환자 임종 경험 탐색(BMC Med Educ, 2019)
Learning and coping through reflection: exploring patient death experiences of medical students
Travuth Trivate1, Ashley A Dennis2, Sarah Sholl3 and Tracey Wilkinson4*

배경
Background

의학교육 문헌에 따르면 임상 실습 중 환자의 사망은 의대생에게 정서적으로 중요한 사건이 될 수 있다고 합니다[1,2,3,4,5,6,7,8,9]. 이러한 감정은 두려움[1], 죄책감[1,2,3,4], 슬픔[2,3,4,5,6,7,8], 충격[2,7,8,9], 분노[3,8]와 같은 부정적이거나 고양된 느낌[2,6]과 같은 긍정적인 것일 수 있습니다. 환자의 죽음에 대한 첫 경험은 가장 기억에 남는 것으로 보고되었으며[7], 감동적이고 고통스러우며 생각과 기억이 지속되는 것으로 나타났습니다[6]. 전임상에서 임상으로 넘어가는 과도기는 환자의 죽음으로 인한 강한 감정을 고조시키는 요인입니다. 이러한 과도기는 의대생이 환자 사망을 처음 경험하는 경우 자신의 역할[5]과 책임[9]을 파악하는 데 어려움을 겪을 수 있습니다. 환자의 죽음에 직면했을 때 스트레스에 대처하거나 감정을 조절하는 방법[10]을 배우는 것은 의대생이 반드시 배워야 할 핵심 기술입니다[11,12,13]. 따라서 이러한 초기 경험은 잠재적으로 어렵지만 중요한 학습의 기회를 제공합니다.
During clinical placements, medical education literature suggests that the death of a patient can be an emotionally significant event for medical students [1,2,3,4,5,6,7,8,9]. These emotions can be negative, such as fear [1], guilt [1,2,3,4], sadness [2,3,4,5,6,7,8], shock [2, 7,8,9] and anger [3, 8], or be positive, such as feeling uplifted [2, 6]. First experiences with patient death have been reported to be the most memorable [7], moving, painful, and persistent in thoughts and memories [6]. The transition period from preclinical to clinical years is a factor that heightens the strong emotions evoked by patient death. This transition period may increase the difficulty for medical students in identifying their roles [5] and responsibilities [9] when encountering their first experiences of patient death. Learning to cope or to regulate emotions under stress [10] when faced with patient death is a key skill that medical students must learn [11,12,13]. Therefore, although potentially difficult, these early experiences also provide significant opportunities for learning.

성찰: 임상 실습 경험을 통해 배우는 방법
Reflection: a way to learn from experiences in clinical practices

이러한 학습 경험을 탐구하는 한 가지 방법은 경험적 학습 이론과 성찰의 렌즈를 통해 살펴보는 것입니다. 경험적 학습 이론은 경험을 통해 지식이 형성될 수 있다는 점에서 임상 기반 학습을 지원합니다[14]. 콜브가 정의한 경험적 학습 주기에서 성찰은 기본 구성 요소입니다 [15, 16]. Atkins 등[17]은 성찰에는 첫째, 불편한 감정과 생각의 식별, 둘째, 그러한 감정과 생각에 대한 비판적 분석, 셋째, 학습에 대한 새로운 관점의 개발이 포함된다고 제안했습니다[17]. 따라서 성찰은 개인이 대처하는 법을 배우는 방법뿐만 아니라 환자의 죽음과 같은 어려운 임상 경험을 통해 더 일반적으로 배우는 방법을 탐구하는 데 유용한 메커니즘이 될 수 있습니다. 2018년 졸업생을 대상으로 한 일반의협의회 결과[18]에 따르면, 성찰은 의사가 임상에서 겪는 어려움에서 회복하는 데 필요한 대처 전략으로 간주됩니다. 
One way to explore these learning experiences is through the lens of experiential learning theory and reflection. Experiential learning theory supports clinical-based learning insofar as it suggests knowledge can be shaped through experiences [14]. In the experiential learning cycle as defined by Kolb, reflection is a fundamental component [15, 16]. Atkins et al. [17] proposed that reflection involves

  • first, the identification of uncomfortable feelings and thoughts;
  • second, a critical analysis of those feelings and thoughts; and
  • third, the development of a new perspective on learning [17].

Therefore, reflection may be a helpful mechanism to explore not only how individuals learn to cope, but also how they learn more generally from difficult clinical encounters such as patient death. According to General Medical Council outcomes for graduates 2018 [18], reflection is regarded as a coping strategy necessary for physicians to recover from difficulties in clinical practice.

환자 사망 경험 시 대처 전략
Coping strategies when experiencing patient death

의대생이 채택하는 다양한 대처 전략이 문헌에서 확인되었습니다(표 1 참조). 그러나 학습이라는 렌즈를 통해 대처 전략을 탐구하는 의학교육 연구는 제한적입니다. 한 가지 예로 Kelly 등[2]은 의대생들이 환자 사망에 대한 초기 경험을 되돌아보면서 대처 전략과 학습 경험을 모두 탐구했습니다. 예를 들어, 이들은 성찰을 통해 드러나는 학생들의 전문적인 정서적 반응과 학문적 지식에 대해 논의합니다. 
Various coping strategies adopted by medical students have been identified in the literature (see Table 1). However, there is limited medical education research that explores coping through the lens of learning. One example is Kelly et al. [2], who explore both the coping strategies and the learning experiences of medical students as they reflect on their early experiences of patient death. For example, they discuss both students’ professional emotional responses and academic knowledge that emerge through reflection.

의료진 및 교수진의 지원
Support from medical team and faculty

표 1에서 도출할 수 있는 한 가지 주요 특징은 일반적인 대처 전략이 누군가에게 이야기하는 것(광범위한 문헌에서는 '지원 구하기'[10])이라는 점입니다. 누군가, 특히 주치의나 컨설턴트와 대화하는 것은 학생들에게 토론하고 보고할 수 있는 기회를 제공합니다[2, 8]. 환자 사망 후의 토론은 반드시 학생이 주도적으로 시작해야만 대처에 도움이 되는 것은 아닙니다. 일부 연구에서는 교직원이 적극적으로 주도한 토론이 학생에게 특히 도움이 되었다고 보고했습니다[3, 9]. 토론은 학생들의 정서적 고통(예: 두려움, 불안, 죄책감)을 줄이고[20], 종결감을 가져다주는 것으로 밝혀졌습니다[5]. 중요한 것은 경험적 학습의 관점에서 볼 때, 문헌에 따르면 환자의 죽음에 대한 토론은 학생들이 학문적 관점, 정서적 조절 관점, 직업적 정체성 개발에서 성찰하고 학습하는 데 도움이 된다고 합니다[2, 5]. 예를 들어, 라타나웡사 등[5]은 경험이 많은 다른 팀원들이 환자 사망에 대해 어떻게 반응했는지를 학습함으로써 의대생들이 자신의 반응과 비교하고 적절한지 평가할 수 있다는 사실을 발견했습니다. 다른 문헌에 따르면, 직업적 정체성 발달 측면에서 환자 사망 후의 토론은 학생들이 "감정과 전문성 사이의 어려운 긴장에 참여"하는 데 도움이 되었다고 합니다([2], 426쪽). 다시 말해, 팀 상호작용은 성숙하고 전문적인 대응을 개발하는 데 도움이 되는 상호작용적이고 '피드포워드' 지향적인 과정으로서 학생들의 반성성을 향상시킵니다.
One main feature that can also be drawn from Table 1 is that a common coping strategy is speaking to someone (‘support seeking’ in the broader literature [10]). Talking to somebody, especially attending physicians or consultants, provides students with a chance to discuss and debrief [2, 8]. A discussion after patient death does not always need to be initiated by the student to be of value for coping. Some studies have reported that a discussion that was actively initiated by the staff member was especially helpful for students [3, 9]. Discussion has been found to lessen students’ emotional distress (e.g. fear, anxiety, guilt) [20] and bring a sense of closure [5]. Importantly, from an experiential learning perspective, the literature suggests that a discussion about patient death helps students reflect and learn from an academic perspective, from an emotional regulation perspective, and in the development of a professional identity [2, 5]. For example, Ratanawongsa et al. [5] found that learning how other more experienced team members reacted to a patient death enabled medical students to compare their own responses and assess whether they were appropriate. Other literature suggests that, in terms of the development of professional identity, a discussion following patient death has supported students to “engage in the difficult tension between emotion and professionalism” ([2], p.426). In other words, team interaction enhances students’ reflexivity as an interactive and ‘feed-forward’ orientation process to support the development of mature and professional responses.

문헌의 풍부함을 높이기 위해 본 연구는 성찰의 렌즈를 통해 학생들의 환자 죽음에 대한 경험을 탐구합니다. 이러한 경험에는 대처 전략, 환자 사망 후 교수진의 지원, 그리고 이러한 경험과 학습 간의 관계가 포함됩니다. 또한 환자 사망 후 학생들을 지원하는 시스템에 대한 권장 사항을 제공합니다. 우리의 연구 질문은 다음과 같습니다: 
To enhance the richness of the literature, our study explores students’ experiences with patient death through the lens of reflection. These experiences include coping strategies, support from faculty following patient death and the relationship between these experiences and learning. Furthermore, we provide recommendations for the systems supporting students following patient death. Our research questions were:

임상 실습 중 환자 사망에 대한 경험을 성찰함으로써: 
Through reflecting on their experiences with patient death during clinical placements:

  • 의대생들은 이러한 경험에 어떻게 대처하고 이를 통해 무엇을 배우는가?
  • 병동 직원과 의과대학의 지원이 이러한 경험에 대처하고 배우는 데 어떻게 도움이 되는가?
  • 환자 사망 후 학생들을 가장 잘 지원할 수 있는 방법은 무엇일까요?
  • How do medical students cope with and learn from their experiences?
  • How does support from ward staff and the medical school help them cope with and learn from these experiences?
  • How can students be best supported following patient death?

방법
Methods

이론적 관점
Theoretical perspective

이 질적 연구는 사회 구성주의 인식론에 의해 뒷받침됩니다. 사회 구성주의 인식론은 지식은 본질적으로 주관적이며, 각 개인의 앎의 방식, 즉 사람들과의 상호작용을 통한 지식 구성에 따라 다양한 현실이 존재한다는 것을 의미합니다[21]. 사회 구성주의는 해석주의적 패러다임으로 사람들의 경험을 수집하고 해석하여 현상을 이해하고자 하는 연구 패러다임으로 특징지어집니다 [21]. 특정 현상은 사회-관계적 맥락에 따라 사람마다 다르게 경험할 수 있으며, 따라서 해석도 다양할 수 있습니다[22]. 예를 들어, 환자의 죽음과 관련된 현실 또는 경험은 학생과 환자, 친척, 병동 직원, 동료 등의 다양한 상호작용에 따라 다양하게 나타날 수 있습니다. 
This qualitative study is underpinned by a social constructionist epistemology. Social constructionist epistemology means that knowledge is subjective in nature, and that multiple realities exist based on each individual’s way of knowing, or knowledge construction through his/her interactions with people [21]. Social constructionism is characterized as an interpretivist paradigm, which is a research paradigm that seeks to understand phenomena through gathering and interpreting people’s experiences [21]. A particular phenomenon can be experienced differently by different people based on their social-relational contexts; therefore, the interpretations can be varied [22]. For example, realities, or experiences with patient death in this regard, can be many according to different interactions between students and patients, relatives, ward staff, colleagues, etc.

방법론: 내러티브 탐구
Methodology: narrative inquiry

내러티브 탐구는 개인의 내러티브 또는 이야기를 분석하여 특정 경험을 이해하는 질적 방법론입니다[23]. 내러티브 탐구는 개인적 경험에 대한 학습을 위한 가장 중요한 방법론으로 여겨지기도 합니다[24]. 내러티브 탐구는 내레이터와 연구자의 관점에서 삶의 사건에 대한 해석을 다루기 때문에 해석주의 연구 패러다임 및 사회 구성주의와 일치합니다 [25]. 내러티브 기록의 본질은 과거 세계에 대한 사실적 재현이 아니라 과거, 현재, 상상된 미래를 연결하는 내레이터의 세계에 대한 해석과 구성에 있습니다 [26].
Narrative inquiry is a qualitative methodology that looks for an understanding of a particular experience through analyzing personal narratives or stories [23]. It is also seen as the first and foremost methodology for learning about personal experiences [24]. Narrative inquiry arguably aligns with an interpretivist research paradigm and with social constructionism, because it deals with an interpretation of life events, both from the narrator and the researcher perspective [25]. The essence of a narrative account is not about a truthful reproduction of the past world, but about an interpretation and a construction of the narrator’s world that connects his/her past, present, and imagined future [26].

방법: 내러티브 설문지
Method: narrative questionnaire

내러티브 데이터는 인터뷰, 자연주의적 의사소통, 현장 노트, 내러티브 글쓰기 등 다양한 방법으로 생성할 수 있습니다 [27]. 내러티브 설문지는 내러티브 글쓰기의 한 형태로, 신중하게 설계하면 스토리텔링을 통해 경험의 다양한 측면(예: 상황 설정, 감정, 기억, 행동)이 담긴 풍부한 정보를 얻을 수 있습니다[22]. Rees 등[22]은 그들의 연구에서 의대생들에게 임상 기간 동안 경험한 직업적 딜레마에 대해 질문하기 위해 내러티브 설문지를 활용했습니다. 설문지에는 참가자들이 경험한 딜레마에 관한 항목이 포함되어 있었습니다. 예를 들어, 딜레마의 간략한 본질, 장소, 관련자, 수행한 행동, 경험에 대한 느낌에 대해 질문했습니다. 각 질문 뒤에는 참가자가 답변을 작성할 수 있는 자유 텍스트 상자가 있었습니다. 이러한 형식을 사용하여 내러티브 설문지를 디자인했습니다. 

Narrative data can be generated in many ways: interviews, naturalistic communication, field notes and narrative writing [27]. A narrative questionnaire is a form of narrative writing that, when carefully designed, can yield rich information full of various aspects of an experience through storytelling (e.g. the setting of the situation, emotion, memory and action) [22]. In their research study, Rees et al. [22] utilized a narrative questionnaire to ask medical students about professional dilemmas that they had experienced during their clinical years. Their questionnaire included items around the dilemma the participants had experienced. For example, they asked about a brief essence of the dilemma, the location, the people involved, the actions done and the feelings about the experience. Each question was followed by a free-text box for the participants to write their answers. We used their format to inform the design of our narrative questionnaire.

설문지 디자인
Questionnaire design

임상 실무에서 어려운 경험에 관한 이전 연구[7, 22]의 설문 문구를 적용하여 환자 사망 후 '가장 기억에 남는' 경험을 중심으로 질문을 구성했습니다. 성찰을 촉진하고 서술에서 자기 인식을 장려하기 위해 질문과 함께 프롬프트가 제공되었습니다 [28]. 학생의 성찰을 통해 환자 사망 경험을 이해하는 것을 목표로 했기 때문에, 참가자들이 그 경험을 통해 배운 것을 묻는 문항에 포함시켰습니다. 또한 참가자들은 참가자 표본의 특성을 파악할 수 있도록 몇 가지 인구통계학적 질문도 작성했습니다. 설문지의 질문 항목은 추가 파일 1을 참조하세요. 
Adapting the questionnaire wording from previous studies concerning difficult experiences in clinical practice [7, 22], the questions were centered around the “most memorable” experience following patient death. Prompts were provided with the questions to promote reflection and encourage self-awareness in the narratives [28]. Because we aimed to understand the experience with patient death through student reflection, our prompts included what the participants had learned from the experience. Participants also completed a few demographic questions to enable characterization of our participant sample. Please see Additional file 1 for the question items in our questionnaire.

연구 절차
Study procedure

이 연구는 던디 대학교의 윤리적 승인을 받은 후 2016년 여름(2016년 6월~9월)에 걸쳐 진행되었습니다. 
After ethical approval was received from the University of Dundee, the study was conducted over the summer of 2016 (June–September 2016).

샘플링 및 모집
Sampling and recruitment

이 연구에서는 접근성과 근접성을 고려하여 피험자를 선정하는 편의표본추출법을 사용했습니다. 연구 대상은 던디 대학교 4학년과 5학년 의대생이었습니다. 연구에 참여하기 위해서는 임상 배치에서 환자 사망을 한 번 이상 경험한 적이 있어야 했습니다. '환자 사망 경험'의 정의는 상당히 광범위했습니다. 예를 들어, 학생들이 임종 중인 환자와 상호작용을 하거나 환자와 상호작용을 하다가 나중에 환자가 사망했다는 사실을 알게 된 경험이 포함될 수 있습니다. 학생들은 (1) 이메일, (2) 가상 학습 환경의 전자 공지, (3) 게시판의 실제 공지, (4) 스노우볼링(기존 참가자가 향후 참가자를 추천하거나 모집하는 방식), (5) 의과대학 소셜 네트워킹(예: 메드블로그) 등 다양한 모집 전략을 통해 참여하도록 초대받았습니다. 학생들은 연구에 대한 정보를 제공하는 초대장을 통해 온라인 설문지 링크를 따라갈 수 있었습니다. 내러티브 설문지(참가자 정보 시트가 첨부된)는 온라인 설문조사 소프트웨어인 브리스톨 온라인 서베이(BOS)에서 작성되어 배포되었습니다. 던디 대학교는 연구자들이 설문조사를 제작, 배포, 분석할 수 있는 사용하기 쉬운 플랫폼에 무료로 액세스할 수 있도록 BOS를 구독하고 있었습니다. 참가자들은 설문지를 작성함으로써 참여에 동의하는 것이며, 모든 데이터 보고서에서 기밀성과 익명성이 유지될 것임을 고지받았습니다. 또한 설문지의 디브리핑 페이지에서 지원 자료와 연구자의 연락처 정보를 제공받았습니다. 
We used a convenience sample for this study where subjects were selected because of their convenient accessibility and proximity. Our subjects were 4th and 5th year medical students at the University of Dundee. In order to participate, they needed to have had at least one experience with patient death on their clinical placements. The definition for ‘experience of patient death’ was quite broad. For example, this could have been an experience where students were interacting with a dying patient or had interacted with a patient to find out later that they had passed away. The students were invited to participate through multiple recruitment strategies, including: (1) email; (2) e-notices on virtual learning environments; (3) physical notices on notice-boards; (4) snowballing (existing participants recommend or help recruit future participants) and (5) medical school social networking (e.g. Medblogs). Through the invitation, which provided information about the study, students could follow a link to the online questionnaire. The narrative questionnaire (with the participant information sheet attached) was created and disseminated within the online survey software Bristol Online Survey (BOS). The University of Dundee had a subscription to BOS enabling researchers free access to the easy-to-use platform where researchers can produce, distribute and analyze surveys. Participants were informed that by completing the questionnaire they were consenting to participate, and that confidentiality and anonymity would be maintained in any data reports. They were also provided with supportive resources and the researchers’ contact information on the debriefing page of the questionnaire.

데이터 분석
Data analysis

주제별 분석
Thematic analysis

주제 분석은 일련의 데이터에 대한 체계적인 접근 방식으로 주요 이슈, 패턴 또는 주제와 이들 간의 연관성을 식별합니다[29, 30]. 이 분석을 통해 연구자들은 연구 질문 또는 기존의 관심사에 따라 데이터의 주요 이슈를 식별하고, 선별하고, 분류할 수 있습니다[29, 30]. 주제별 분석의 한 과정인 주제 매핑주제 간의 연결과 연관성을 시각화하는 데도 도움이 되었습니다[29, 30]. 우리는 주제별 분석을 사용하여 대처 전략에 대한 성찰, 학생들이 받은 지원, 이러한 문제와 학습 경험 간의 연관성을 탐색했습니다
Thematic analysis is a systematic approach to a set of data to identify key issues, patterns or themes and the association among them [29, 30]. This analysis allowed researchers to identify, sift and sort key issues in the data according to the research questions, or pre-existing interests [29, 30]. Thematic mapping, which is a process in thematic analysis, also supported the visualization of links and associations between themes [29, 30]. We used thematic analysis to explore reflections on coping strategies, the support students received, and the association between these issues and learning experience.

처음에는 응답 샘플을 사용하여 토론(TT 및 AD)을 통해 주제와 하위 주제를 식별했습니다. 그런 다음 TT는 이러한 주제와 하위 주제를 사용하여 초기 프레임워크를 개발했습니다. 그런 다음 전체 팀(TT, AD, TW, SS)이 모여 데이터와 코딩 프레임워크의 초안을 논의했습니다. 이 프레임워크는 반복적으로 수정되어 최종 프레임워크가 완성되었고, 이 프레임워크는 전체 데이터 집합을 코딩하는 데 사용되었습니다. 코딩 후, TT는 데이터의 최종 해석을 지원하기 위해 주제와 하위 주제 간의 패턴과 연관성을 탐색했습니다.
Initially, a sample of responses was used to identify themes and subthemes through discussion (TT and AD). Using these themes and subthemes, TT then developed an initial framework. The full team (TT, AD, TW, and SS) then met to discuss the data and the first draft of the coding framework. The framework was further iteratively revised to achieve the final framework, which was used to code the entire data set. After coding, TT explored patterns and connections between themes and subthemes to support the final interpretation of the data.

내러티브 분석
Narrative analysis

내러티브 분석에 Labov의 프레임워크를 사용하기로 한 이유는 내러티브 내용과 내러티브 전달 방식을 동등하게 강조하는 널리 인정받는 접근 방식이기 때문입니다[26]. Labov의 프레임워크[31]에서 내러티브는 다음과 같은 부분으로 구성됩니다:

  • (1) 추상(이야기할 내용이 있다는 표시),
  • (2) 방향(시간, 장소, 인물에 대한 설명),
  • (3) 평가(이 이야기를 할 가치가 있는 이유에 대한 화자의 표시와 감정 전달),
  • (4) 복잡한 행동(이야기의 핵심을 나타내는 일련의 행동),
  • (5) 해결(이야기의 마지막 사건),
  • (6) 코다(이야기가 끝났다는 표시와 이야기가 화자에게 미치는 영향)

즉, 학생들이 자신의 경험에 대해 성찰하고 무엇을 배웠는지 이해하기 위해 3~6단계에 특히 중점을 둡니다.
We chose to use Labov’s framework for narrative analysis because it is a widely recognized approach that equally emphasizes both the narrative content and the way the narrative is told [26]. In Labov’s framework [31], the narrative is organized into parts, including:

  • (1) Abstract (the indication that there is something to tell);
  • (2) Orientation (the description of time, place and person);
  • (3) Evaluation (the narrator’s indication on why this is worth telling and his/her communication of emotions);
  • (4) Complicating action (a sequence of actions representing the core of the story);
  • (5) Resolution (the final event in the story) and
  • (6) Coda (the indication that the story is finished and the effect of the story on the narrator).

By this means, we put a particular focus on steps 3–6 in order to understand students’ reflections on their experiences and what they learned.

또한 내러티브 분석은 학생이 반성하는 사건에서 정서적 요소를 포착하기 위해 감정적 단어부정, 강화, 반복과 같은 기타 극적 장치를 식별하여 추가로 수행할 수 있습니다 [22]. 따라서 우리는 주제별 분석에서 도출된 결과를 보완하기 위해 하나의 예시에 대해 Labov [31]와 Rees 등[22]이 제시한 내러티브 분석 접근법을 모두 적용했습니다. 
Additionally, narrative analysis can be further conducted by identifying emotional words and other dramatic devices such as negatives, intensifiers and repetitions to capture affective elements in the incident the student reflects upon [22]. Therefore, we applied both narrative analysis approaches informed by Labov [31] and Rees et al. [22] on one exemplar to complement the results derived from the thematic analysis.

결과
Results

참가자
Participants

12명의 의대생이 온라인 설문지를 작성했으며, 각 문항당 평균 약 400단어의 서술형 답변을 제공했습니다. 참가자의 특성은 표 2에 나와 있습니다. 
Twelve medical students completed the online questionnaire, with narrative responses averaging around 400 words per narrative. Participants’ characteristics are shown in Table 2.

환자 사망 경험에 대한 학생의 내러티브 내 테마
Themes within students’ narratives about patient death experience

주제별 분석 결과, 학생들의 환자 사망 경험에서 중요한 연구 질문과 관련된 네 가지 주요 주제가 확인되었습니다. 이러한 주제는 다음과 같습니다:

  • (1) 가장 기억에 남는 환자 사망 경험,
  • (2) 환자 사망의 여파,
  • (3) 환자 사망 후 지원에 대한 인식,
  • (4) 지원을 위한 제안.

이러한 주제에 대한 결과는 각 연구 질문의 맥락에서 논의될 것입니다.
The findings from thematic analysis identified four major themes within students’ experiences of patient death that related to the overarching research questions. These themes included:

  • (1) most memorable experience of patient death;
  • (2) the aftermath of patient death;
  • (3) perceptions of support following patient death and
  • (4) suggestions for support.

The findings from these themes will be discussed in the context of each research question.

환자 사망 경험에 대한 대처와 학습
Coping and learning from experiences with patient death

참가자들이 가장 기억에 남는 죽음으로 꼽은 것은 첫 번째 환자 사망, 예상치 못한 사망, 학생과 개인적으로 친분이 있던 환자의 예상치 못한 사망이었습니다. 참가자들은 환자의 죽음에 직면했을 때 환자와 환자의 동료 및 가족 등 관련된 다른 사람들에 대한 정서적 반응을 확인했습니다. 환자에 대한 정서적 반응은 다양했습니다. 이러한 감정 중 일부는 슬픔, 죄책감 등 부정적인 것이었고, 일부는 긍정과 부정이 혼합된 것이었으며, 일부는 긍정 또는 부정으로 해석될 수 있는 모호한 것이었습니다. 환자 가족과 관련하여 참가자들은 종종 가족에게 공감하는 감정을 느꼈다고 보고했습니다. 의료진의 다른 구성원에 대해 참가자들은 자신의 감정이 동료와 일치하는지 확인하려고 노력했다고 보고했습니다(표 3 참조). 
The deaths described by participants as the most memorable included their first patient death, unexpected deaths, and the expected death of a patient with whom the student had a personal connection. When confronted with the patient death, participants identified their affective responses towards both the patient and the other individuals involved, such as co-workers and family members of the patient. There were a range of affective responses towards patients. Some of these feelings were negative (e.g. sadness, guilt), some were a mix of both positive and negative, while others were ambiguous and could be interpreted as either positive or negative. In relation to the patients’ families, participants often reported feeling empathetic towards the family members. In response to other members of the healthcare team, participants reported trying to identify whether their own feelings were in alignment with their colleagues (see Table 3).

참가자들은 또한 이러한 경험 이후 어떤 일이 있었는지도 보고했습니다. 일부 참가자는 사건이 발생한 후 일정 기간 동안 이 경험으로 인해 영향을 받았다고 보고했습니다. 예를 들어, 두 명의 참가자는 반복되는 꿈을 경험했다고 보고했습니다:
Participants also reported what happened after these experiences. Some participants reported being affected by the experience for a period after the event transpired. For example, two participants reported experiencing recurring dreams:

"그 사건이 저에게 미친 영향 중 하나는 그 후 며칠 동안 그 사람이 제 꿈에 나타난다는 것이었습니다."(5번 학생).
“One of the ways it affected me was he was in my dreams for several days after that” (student no. 5).


참가자들은 이러한 경험에 대응하기 위해 사용한 몇 가지 대처 전략에 대해서도 논의했습니다. 이러한 전략은 외적 대처 전략과 내적 대처 전략으로 분류할 수 있습니다.

  • 우리는 내적 대처 전략을 학생들이 경험을 스스로 해결하기 위해 개별적으로 관여하는 내적 과정으로 정의했습니다.
  • 반면에 외적 대처 전략은 학생들이 비공식적 또는 공식적 토론을 통해 다른 사람들과 경험을 외부적으로 공유하는 것으로 정의했습니다.

Participants also discussed some of the coping strategies they used in response to the experience. These strategies could be categorized as external and internal coping strategies.

  • We defined internal coping strategies as internal processes that students individually engaged in to achieve their own resolution of the experience.
  • On the other hand, we defined external coping strategies as those where students shared the experience externally with others, for example, through an informal or formal discussion.

참가자들은 몇 가지 내부 대처 전략을 확인했습니다. 예를 들어, 일부 참가자들은 환자의 죽음에 대한 경험을 해결하기 위해 종교에 의지하여 종교에 비추어 죽음을 해석하는 것에 대해 논의했습니다. 한 참가자는 이렇게 말했습니다:
Participants identified several internal coping strategies. For example, some participants discussed turning to religion, interpreting the death in the light of religion to help resolve their experiences with patient death. One participant said:

"저는 어렸을 때 기억하는 대로 기독교적인 방식으로 해석하여 대처했습니다. 이런 식으로 제가 경험한 모든 것은 사후 세계가 없는 직접적인 실존적, 증거적 부패가 아닌 신학적인 의미를 갖게 되었습니다."(7번 학생).
“I coped with this by interpreting it in a Christian way (as I remembered it in my youth). In this way all I had experienced took on a theological meaning rather than one of a directly existential and evidential decay with no after life” (student no. 7).

일부 학생들은 개인적인 과정을 통해 그 경험을 개인적인 삶에 대한 교훈으로 삼았습니다. 예를 들어, 참가자 중 한 명은 환자의 죽음을 삶을 온전히 살아야 한다는 경각심을 일깨워주는 것으로 인식했습니다: 
Some students employed a personal process to turn the experience into a lesson learned for personal life. For example, one of our participants perceived the patient death as a reminder to live life to the full:

"인생은 참으로 짧기 때문에 우리는 최선을 다해 살려고 노력해야 하고, 우리를 도와준 사람들에게 감사해야 합니다."(1번 학생).

“Life is indeed a short episode and we should try to live to the full and be thankful to people who supported us” (student no. 1).

참가자들은 개인적인 삶에 국한되지 않고 자신의 직업적 역할이라는 렌즈를 통해 자신의 경험을 되돌아보기도 했습니다. 한 참가자는 병동 바닥에서 갑자기 사망한 환자를 목격한 후 그 경험을 떠올렸습니다: 
The lessons learned were not limited to personal life; participants also reflected on their experience through the lens of their professional role. One participant reflected on the experience after seeing a patient die suddenly on the floor of the ward:

"하지만 좀 더 효과적으로 대처했더라면 상황을 훨씬 더 잘 관리할 수 있었을 것이라는 생각이 듭니다. [돌이켜보면 분명 인재가 개입된 비극이었지만요. 이런 경험을 통해 더 나은 의대생이 될 수 있었다고 생각하며, 적시에 '적절한' 장소에 있었던 것이 다행이라고 생각합니다."(4번 학생). 
“I do however feel that the situation could have been managed much better as there were several areas that should have been dealt with more effectively. [ … ] In retrospect, although there was clearly human tragedy involved. I believe being exposed to this has made me a better medical student, and I feel fortunate for having been in the "right" place at the right time” (student no. 4).



다른 대처 전략도 확인되었습니다. 예를 들어, 일부 학생들은 사망 후 다른 일에 몰두함으로써 부정적인 감정으로부터 주의를 돌렸습니다
Other strategies for coping were also identified. For instance, some students shifted their attention from negative emotions after the death by being busy with other tasks:

"다른 일로 바쁘게 지내는 것으로 대처했습니다. 바쁘게 지내다 보니 그 환자의 죽음을 받아들이기가 더 쉬워졌어요."(7번 학생).
“I coped by staying busy with other responsibilities. Staying busy made it easier to accept his death” (student no. 7).

어떤 학생들은 그 경험을 누구와도 공유하지 않고 혼자서 감정을 견뎌냈다고 말했습니다. 한 참가자는 이렇게 말했습니다,
Some students reported just enduring the emotion without sharing the experiences with anybody. One participant said,

"저는 아버지의 죽음에 대해 누구와도 이야기하지 않고 혼자서 슬픔을 감당했습니다. [...] 저는 항상 제 생각과 [사망한 환자에 대한] 반복되는 꿈에 대해 조용히 지냈습니다. 사실 저는 항상 그 꿈에서 깨어나서 그런 경험을 했다는 사실을 자각하는 것을 즐겼습니다."(5번 학생).
“I just handled my sadness internally without discussing his death with anyone. [...] I was always quiet about my thoughts and the recurring dreams [about the patient who died]. I actually always enjoyed waking from them and being so aware of having had the experience” (student no. 5).


또한 학생들은 내적 대처 전략으로 정상화를 사용하는 것으로 나타났습니다. 이는 환자의 죽음에 대한 자신의 감정적 반응이 정상적이라고 인식할 때 나타났습니다. 외부 대처 전략과 관련해서는 대다수의 참가자가 직장이나 가족에게 환자의 죽음에 대해 이야기한다고 답한 점이 흥미롭습니다. 주목할 만한 점은 동료나 가까운 지인에게 이야기하는 경우가 많았다는 점입니다.
We also found students employed normalization as an internal coping strategy. This was shown when they recognized that their emotional responses towards patient deaths were normal. Regarding external coping strategies, it is interesting that the majority of participants mentioned speaking to someone at work or in the family about patient death. Of note, many spoke to peers and/or near-peers.

분석을 통해 외적 대처 전략과 내적 대처 전략이 동시에 나타나는 몇 가지 사례를 발견했으며, 이는 이들 주제 간의 관계를 시사합니다. 특히, 동료와의 상호작용이 환자 사망 후 학생들의 대처 메커니즘에 영향을 미치는 것으로 나타났는데, 이는 사망 경험을 교훈으로 정상화하고 재해석하는 것과 관련이 있습니다(그림 1 참조).
Through the analysis, we found several instances where external and internal coping strategies co-occurred, suggesting a relationship between these themes. In particular, we found that an interaction with colleagues influenced the students’ coping mechanisms following patient death (see Fig. 1) in relation to normalization and reinterpretation of the death experience as a lesson learned.

참가자들은 누군가와 대화를 나눌 때 그 경험에 대한 자신의 감정을 정상화하는 데 도움이 되었다고 종종 보고했습니다. 한 참가자는 동료와의 대화와 관련하여 다음과 같이 썼습니다:
When participants spoke with someone, they often reported that this helped normalize their feelings about the experience. One participant wrote in relation to speaking to a colleague:

"[나]의 감정이 혼자가 아니며 시나리오에 대한 정상적인 반응이라는 것을 인식했기 때문에 더 긍정적인 경험이 되었을 것입니다."(9번 학생).
“[It] probably made it [a] more positive experience as [I] recognized [I] wasn't alone in my feelings and that this was [a] normal response to the scenario” (student no. 9).


정상화 외에도 병동에서 누군가와 대화하는 것이 부정적인 감정을 학습의 기회로 재해석하는 것을 촉진한다는 사실을 발견했습니다. 이는 말기 암 환자에 대해 화가 나서 컨설턴트가 환자에게 나쁜 소식을 전하러 왔을 때 병동을 떠났던 한 학생의 반성에서 확인할 수 있습니다. 한 주니어 의사가 그 학생의 행동에 대해 이야기하면서 앞으로는 배울 점이 많으니 이런 경험을 피하지 말라고 조언했습니다
In addition to normalization, we found that speaking to someone on the ward promoted the re-interpretation of negative emotions into learning opportunities. This can be seen in the reflection of a student who was upset about an advanced-stage cancer patient and so left the ward when a consultant came to break the bad news to the patient. A junior doctor then spoke with them about their behavior, suggesting that in future they should not avoid the experience because there was a lot they could learn:

"그는 컨설턴트가 [... ] 오는 동안 왜 내가 [... ] 사라졌는지 물었습니다. 그는 사라지는 것이 저에게 아무런 도움이 되지 않을 것이라며 "병동 회진에서 겁먹지 말라"고 조언했습니다. 저는 그의 말이 굴욕감이 아니라 제 자신에 대한 [사실]을 지적하는 측면에서 [매우] 강하다고 느꼈습니다. 제가 병동 회진 중에 사라지지 않았다면 나쁜 소식이 어떻게 알려지는지 봤을 것입니다. 놓치지 말았어야 할 경험을 놓쳤어요 [...] 제가 상담했던 기초의학과 의사는 훌륭한 롤모델이었어요"(2번 학생).
“He asked me why I [had] vanished while the consultant [ … ] came. He suggested vanishing wouldn’t help me with anything, and “don’t be chicken when it comes to ward rounds”. I felt his comment was [very] strong, not in terms of humiliation, but in terms of pointing out [a fact] about myself. If I hadn’t vanished during the ward round, I would have seen how the bad news was brought to light. I did miss an experience I shouldn’t have missed [...] The foundation doctor I spoke to was a great role model” (student no. 2).

2번 학생은 환자가 나쁜 소식을 듣는 것을 목격하는 것이 불쾌한 일이라는 것을 기초 의사가 알고 있었다고 말했습니다. 그러나 그는 학생에게 부정적인 감정을 받아들이고 병동 회진에 참석할 것을 제안했고, 학생은 그 조언이 도움이 되었다고 말했습니다. 또한 이 학생의 의견은 학생들이 협상하는 법을 배워야 하는 환자 사망 경험의 개인적 측면과 직업적 측면의 상호 작용을 강조합니다. 아래 댓글을 보면 동료들의 지원이 학생에게 환자 사망의 개인적, 직업적 측면을 협상하는 데 어떻게 도움이 되었는지 알 수 있습니다: 
The student no. 2 suggested that the foundation doctor knew it was unpleasant to witness the patient being told bad news. However, he suggested that the student embrace their negative emotions and be present during the ward round, which the student found helpful advice. Furthermore, the student’s comments highlight the interplay of both personal and professional aspects of patient death experiences that students must learn to negotiate. In the comment below, we see how support from colleagues helped students negotiate the personal and professional aspects of patient death:

"제 기분을 잘 아는 병동 자매와 이야기를 나누며 대처했습니다. 우리는 [일을 계속해야 한다는 것을 알았기 때문에] 너무 오래 대화하지 않았습니다. 개인적인 감정과 업무를 분리하는 데 도움이 되었죠. 저는 모든 사람이 어떤 식으로든 환자의 죽음에 영향을 받는다고 생각하지만, 환자 중 한 명이 죽었다고 해서 다른 환자를 구할 수 없다는 뜻은 아니라고 생각합니다."(3번 학생).
“I coped by talking to a ward sister who seemed to know how I felt. We didn't spend too long chatting because we knew we had to move on [with doing our jobs]. It helped me separate the personal feelings from my work. I believe everybody is affected by patient death in some way, but [that] one of our patients died doesn't necessarily mean we can't save the others” (student no. 3).

병동 직원과 의과대학의 지원이 대처와 학습에 미치는 영향
Impact of support from ward staff and medical school on coping and learning

환자 사망 후 학생들의 지원에 대한 인식에는 (1) 병동 직원으로부터 받은 지원과 (2) 의과대학으로부터 받은 지원이라는 두 가지 주제가 있었습니다. 

  • 전자는 컨설턴트, 레지던트, 재단 의사, 동료, 간호사, 기타 의료진 등 병동에서 함께 일한 사람들로부터 받은 지원에 대한 참가자들의 반응에 초점을 맞췄습니다.
  • 후자는 체험이 이루어진 병동 환경에 관여하지 않은 교직원의 지원에 대한 반응에 관한 것이었습니다.

There were two themes for students’ perceptions of support following patient death: (1) Support received from ward staff and (2) Support received from the medical school.

  • The former focused on participants’ responses towards support they received from people with whom they worked on the ward, which included consultants, registrars, foundation doctors, colleagues, nurses and other medical staff.
  • The latter concerned the responses towards support from academic staff who were not involved in the ward setting where the experience took place.

병동 직원과 관련해서는 병동 직원의 지원 정도에 대한 학생들의 인식에 차이가 있었는데, 만족스럽다는 의견이 있는 반면 만족스럽지 않다는 의견도 있었습니다. 지원이 만족스러웠다고 응답한 경우, 또래 및 가까운 동료의 개인적인 정서적 지원이 공통적인 특징이었습니다. 예를 들어, 한 참가자는 이렇게 썼습니다:
In terms of ward staff, there was a range in students’ perception of how supportive the ward staff were; some people felt that it was satisfactory, while others did not. In instances where the support was satisfactory, personal emotional support from peers and near-peers was a common feature. For instance, one participant wrote:

"5학년 학생과 FY1(파운데이션 닥터 1년차)이 매우 공감해 주었고, 사건에 대해 이야기할 시간을 주었습니다."(7번 학생).
“The 5th year student and the FY1
 [foundation doctor Year 1] were very sympathetic and gave me time to discuss the event” (student no. 7).

7번 학생의 만족스러운 지원에 대한 의견은 정서적 지원에만 국한되지 않는다는 것을 알 수 있었습니다병동 직원과의 대화는 직업 생활에서 활용할 수 있는 학문적 교훈과도 관련이 있었습니다. 같은 학생이 계속 말했습니다:
We found that the student no. 7’s comments about satisfactory support were not limited to fostered emotional support. Their discussion with ward staff was also associated with academic lessons that they could take forward in their professional life. The same student continued:

"... 제 동료들은 죽음에 대한 제 반응에 당황하기도 하고 공감하기도 하면서 스스로 대처해 나갔던 것 같아요. 우리는 누구를 비난하지 않고 실질적인 방법으로 사건에 대해 논의하면서 서로를 지지했습니다."
“ … my colleagues were, I think, both baffled by and sympathetic to my reactions to the death, while coping with it themselves. We supported each other by discussing the event in practical ways without blaming anybody”.


여기서 우리는 앞서 설명한 것, 즉 누군가와 대화하는 것과 같은 외적 대처 방법이 개인적인 감정과 직업적 역할의 측면에서 내적 대처 과정을 지원한다는 상호 작용을 볼 수 있습니다.
Here we can see the interplay between what we illustrated earlier – that external coping measures (i.e. speaking to someone) supported the internal coping process both in terms of personal feelings and professional roles.

또는 한 참가자는 자신이 지지받지 못했다고 느꼈던 환자의 죽음에 대한 이야기를 들려주었습니다: 
Alternatively, one participant narrated a story about a patient death where they did not feel supported:

"의료계 종사자들은 모두 죽음에 익숙해져 있고 그들에게는 죽음이 자연스러운 일이지만, 처음 경험한 저는 그렇지 않았습니다."(6번 학생).
“Everyone in medicine is so hardened by deaths and it came like nature to them, but not me who had that first experience” (student no. 6).

학생들이 지지를 받지 못한다고 느낀 경험은 개인적인 정서적 지원이 제공되지 않은 상황인 경우가 많았습니다. 여기서 흥미로운 점은 환자의 죽음에 대한 초기의 개인적 정서적 경험(예: 처음)과 학생들의 감정에 민감하게 반응하는 사람들의 지원에 대한 감사 사이의 연관성입니다. 한 참가자의 경험은 이 아이디어를 더욱 발전시켜 총체적인 지원의 중요성을 강조했습니다. 그들은 이렇게 썼습니다: 
Often, experiences where students did not feel supported were situations where personal emotional support was not provided. An interesting point that can be drawn here is the link between early personal emotional experience (i.e. first time) with patient death and the appreciation for support from those who were sensitive to students’ emotions. One participant’s experience took this idea further, highlighting the importance of holistic support. They wrote:

"... [지원]이 많지 않았습니다. 대화는 주로 배운 교훈과 더 잘했어야 하는 부분에 초점을 맞추었는데, 이 부분은 제가 매우 중요하게 생각하는 부분입니다. 개인적/도덕적/실존적 측면은 별로 논의되지 않았습니다."(4번 학생).
“ … not much [support]. The conversations focused primarily on the Lessons Learned, and what should have been done better, which is an area I feel very strongly about getting right. The personal/moral/existential aspects were not really discussed” (student no. 4).


의과대학에서 받은 지원과 관련하여 참가자들은 만족스러운 지원과 불만족스러운 지원의 지점도 파악했습니다. 참가자들은 병동 근무를 준비할 때 받은 지원에 대해 자주 이야기했습니다. 예를 들어 한 참가자는 이렇게 썼습니다: 
In relation to support received from the medical school, participants also identified points of satisfactory and unsatisfactory support. Participants often talked about the support they received in preparing for their work on the wards. For instance, one participant wrote:

"EOL(임종) 문제를 관리할 수 있도록 최선을 다해 준비해 주었습니다. 하지만 거기까지가 그들이 할 수 있는 전부인 것 같고, 나머지는 직접 경험을 통해 배워야 합니다."(2번 학생).
“They did their best in preparing me for managing the EOL [end of life] issues. But that's the farthest they could go, I think; the rest of the lessons we have to learn from hands on experience” (student no. 2).

2번 학생은 의과대학의 지원을 높이 평가했지만, 전임상 단계에서 받은 준비 과정에만 국한된 시각을 가지고 있었습니다. 이 점과 관련하여 참가자들은 환자 사망을 경험한 구체적인 사례에서는 의과대학의 지원이 적절하지 않다고 생각한다는 의견도 언급했습니다. 한 참가자는 이렇게 썼습니다: 
Although the student no. 2 appreciated the support from medical school, their view towards it was limited only to the preparation course they received in preclinical years. Related to this point, participants also referred to the idea that they felt that medical school support was not relevant in these specific instances of experiencing patient death. One participant wrote:

"... 환자를 잃은 순간 학교는 도움을 요청하기에는 너무 멀리 떨어져 있다고 생각했습니다. 학교가 도움을 줄 수도 있겠지만, 저는 함께 일하는 사람들과 이야기하고 싶었습니다."(8번 학생).
“ … at the moment of losing a patient, I thought the school was [too far away] to reach for support. They might be supportive, but I'd rather talk to the people I am working with” (student no. 8).

지원을 위한 제안
Suggestions for support

참가자들은 지원을 위한 두 가지 주요 제안에 대해 이야기했습니다. 첫 번째는 타이밍에 관한 것이었습니다. 학생들은 환자의 임종 경험을 준비할 때 실질적인 측면과 정서적인 측면을 모두 포함한 지원의 중요성에 대해 논의했습니다. 예를 들어, 한 참가자는 기술 준비에 대해 비판했습니다:
Participants talked about two key suggestions for support. The first was around timing. Students discussed the importance of support in the preparation for patient death experiences, including both practical and emotional aspects. For example, one participant criticized the skills preparation:

"죽음과 그에 따라 의료진이 수행해야 하는 업무가 의과대학에서 잘 다루어지거나 가르쳐지지 않는 것 같아요. 언젠가는 임상 술기 세션에서 죽음을 확인하고 인증하는 과정, 즉 실질적이고 감정적인 측면을 다루어야 한다고 생각합니다."(10번 학생).
“I don't think death and the accompanying tasks that need to be performed by medical staff are well covered/taught by the medical school. I think we should have a clinical skills session at some point taking us through confirming and certifying death - the practical and emotional aspects” (student no. 10).


둘째, 좋은 지원의 특징이 강조되었는데, 이는 표 4에 요약되어 있습니다. 이러한 주제는 구조, 활동, 감수성, 포용적 지원과 관련된 것이었습니다. 즉, 

  • 환자 사망 후 지원은 구조적이고 공식적이며 조직적이어야 하고,
  • 일부 학생은 스스로 지원을 요청하지 않을 수 있으므로 보다 적극적이어야 하며,
  • 오랜 기간 환자 사망을 경험한 의료인은 굳어져 의대생의 초기 경험에 대한 민감성을 잃을 수 있으므로 민감해야 하고,
  • 동료 및 가까운 동료의 지원이 도움이 될 수 있으므로 포용적이어야 한다는 것입니다.

Second, the characteristics of good support were highlighted; these are summarized in Table 4. These themes concerned structure, activity, sensitivity, and embracing support. In other words, the support following patient death should be structured, formal and organized; it should be more active, as some students might not seek support themselves; it should be sensitive, since over a period of time experiencing a number of patient deaths, a healthcare professional may become hardened and sensitivity to medical students’ early experiences might be lost; and support from peers and near-peers can be helpful and should be embraced.

내러티브 분석의 추가 결과
Further findings from narrative analysis

학생들이 보고한 경험의 유형을 보여줄 뿐만 아니라 이러한 경험을 통한 성찰과 학습 간의 상호작용에 대한 통찰을 제공하기 때문에 10번 학생이 작성한 내러티브의 예시(표 5 참조)를 분석 대상으로 강조했습니다. 
We highlight the exemplar narrative written by the student no. 10 (See Table 5) for analysis, as it not only illustrates the types of experiences that students reported, but also provides insight into the interplay between reflection and learning through these experiences.

화자는 환자의 사망 사건에 대한 성찰을 시간, 장소, 사람(5학년 마지막 주, 병동에서 갑자기 사망한 환자, 1∼2행)에 대한 오리엔테이션으로 시작합니다. 다음 다섯 문장은 병실에 있던 간호사가 환자의 친척인 줄 모르고 사망 확인을 하는 과정에 관한 내용입니다. 이 문장들은 참가자가 감정 단어(예: 모멸감, 끔찍함, 8행)를 사용하여 사건에 대한 평가를 표현한 것으로 보아 라보프[31]의 평가 단계를 나타낸다고 볼 수 있습니다.
The narrator begins their reflection on the patient death incident with an orientation of time, place and person (last week of 5th year, on the ward, a patient who had suddenly died, line1–2). The following five sentences concern the death confirmation process without realizing that the nurse in the room was a patient’s relative. These sentences arguably represent Labov’s [31] evaluation phase as the participant expressed their evaluation of the incident through using emotion words (i.e. mortified and terrible, line 8).

내러티브는 화자가 foundation doctor와 함께 사망 인증을 수행하는 복잡한 행동 단계 [31]로 진행됩니다. 여기서 일종의 미묘한 감정 장치[22]인 반복이 발견되는데, 환자의 친척이 있다는 사실과 그 상황을 어떻게 보았는지(속상하다, 10행)에 대해 반복해서 언급하는 장면이 그것이다. 성찰의 렌즈를 통해 이러한 부정적 감정이 상황의 불편함을 확인하는 학생의 성찰의 첫 단계라고 해석할 수 있습니다.
The narrative proceeds to the complicating action phase [31] in which the narrator performed death certification with a foundation doctor. A repetition, which is a kind of subtle emotional device [22], is found here when they repeated mentioning about the presence of patient’s relative and how they saw the situation (upset, line 10). Through the lens of reflection, we interpreted that these negative feelings were the first stage of the student’s reflection in which they identified discomfort in the situation.

그러나 내러티브가 이야기의 결말을 나타내는 결말과 코다 부분으로 넘어가면[30], 감정 단어가 부정적 감정에서 긍정적 감정으로 전환됩니다. 이 전환점은 이야기 내에서 학생이 자신이 배운 것을 반성하고 그 상황이 자신에게 '가르친 것'에 대해 이야기하는 시점과 일치합니다(11행). 화자의 현재 시점('나는 느낀다', 11행과 12행의 반복으로 명시적으로 알 수 있음)에서 볼 때, 이 상황은 기초 박사 수준의 준비라는 측면에서 좋은 상황입니다. 긍정적(11행), 유익한(12행, 16행), 더 나은(12행) 등의 형용사와 부사가 느낌을 나타내기 위해 사용되었습니다. 유익한(12행과 15행) 앞에 매우라는 강화어가 반복적으로 사용되었는데, 이는 그들이 배운 것 때문에 전반적으로 상황을 긍정적으로 생각하고 있음을 보여줍니다. 
However, when the narrative moves to the resolution and coda parts, indicating the ending of the story [30], the emotion words shift from negative to positive ones. This transition point aligns with the point within the story where the student reflects on what they have learned; they discuss what the situation has taught them (line 11). From the narrator’s current point of view (explicitly signaled by the repetition of ‘I feel’, lines 11 and 12), this situation is good in terms of the preparation for the foundation doctor level. Adjectives and adverbs such as positive (line 11), beneficial (lines 12 and 16) and better (line 12) were used to indicate their feeling. The intensifier very was used repeatedly before beneficial (lines 12 and 15), demonstrating how they positively think about the situation overall, arguably because of what they have learned.

이 장면을 통해 참가자가 임상 연도 실습에서 죽음을 인정하기 위한 실질적이고 감정적인 준비에 대해 어떻게 느꼈는지 알 수 있습니다. 화자는 '죽음과 의료진이 수행해야 하는 그에 수반되는 업무가 의과대학에서 잘 다루어지거나 가르쳐지지 않는 것 같다'(17-18행)고 명시적으로 말하며 부정의 표현을 사용합니다. 여기서 부정의 형태로 나타나는 사실과 반대되는 사고를 확인할 수 있는데, 이는 일어났어야 하지만 일어나지 않았다고 생각하는 사건에 대한 실망감을 반영합니다[32]. 성찰 단계의 틀 안에서, 우리는 그들이 사건에 대한 분석을 통해 두 가지 새로운 관점, 즉 사망 인증 과정에서 얻은 교훈과 의과대학이 이 부분에 대한 준비 과정을 개선할 수 있는 기회가 있다고 해석합니다. 
Reflecting on what happened, we also see how the participant felt about the practical and emotional preparation for certifying death in clinical year practice. The narrator employs the use of negation by explicitly saying, I don’t think death and the accompanying tasks that need to be performed by medical staff are well covered/taught by the medical school (lines 17–18). A counterfactual thinking in the form of negation can be identified here, reflecting disappointment at an event that they think should have happened but did not [32]. Within the framework of reflection stages, we interpret that there are two new perspectives emerging from their analysis of the event: the lessons they have learned from the death certification process, and the opportunity for the medical school to improve their preparation course regarding this aspect.

토론
Discussion

이 연구는 의대생들의 환자 사망 경험에 대한 내러티브를 탐색함으로써 연구 질문과 관련된 많은 문제를 확인했습니다. 
By exploring narratives of medical students about their experiences with patient death, this study identified many issues related to the research questions.

환자 사망에 대한 대처 전략
Coping strategies for patient death

주제별 분석을 통해 학생들이 사용하는 많은 대처 전략이 이전 연구의 결과와 유사하다는 것을 관찰했습니다. 이제 각 전략에 대해 논의하여 연구 결과가 기존 논문의 결과를 어떻게 반영하거나 확장하는지 보여드리겠습니다. 
Through thematic analysis, we observed that many coping strategies that students employed resembled the results of previous studies. Each of the strategies will now be discussed to show how the findings reflect or extend the results of existing articles.

종교에 의지하기
Turning to religion

종교에 의지하는 것은 의대생[3, 5, 7], 의사[33], 간호사[34]가 환자가 사망한 후 흔히 취하는 대처 전략으로 확인되었습니다. 종교가 환자 사망 후 의대생의 대처 메커니즘에 어떻게 도움이 되는지 명확하게 설명하는 논문은 많지 않지만, 루디실 등[35]은 의대생의 죽음 이후의 삶에 대한 강한 종교적 신념과 낮은 죽음 불안 사이의 관계를 발견했습니다. 이는 학생들의 종교적 배경에 따라 죽음을 해석하기 때문일 수 있습니다. 예를 들어, 일부 학생들은 죽어가는 환자가 더 높은 힘에 의해 보호받고 있다고 느끼고 죽음을 긍정적인 방식으로 해석할 수 있습니다[36]. 

Turning to religion was identified as a common coping strategy for medical students [3, 5, 7], physicians [33] and nurses [34] after a patient had died. Although there are not many articles clearly explaining how religion helps with medical student coping mechanisms following patient death, Rudisill et al. [35] found a relationship between medical students’ strong religious beliefs about life after death and lower death anxiety. This could be due to the interpretation of death based on the students’ religious background; for example, some students might feel that the dying patient was being protected by a higher power, and then interpret the death in a positive way [36].

바쁘게 지내기
Staying busy

다른 업무로 바쁘게 지내는 것이 환자의 죽음에 대처하는 방법이라는 이전 연구[3, 7, 19]의 결과와 일치하는 것으로 볼 수 있습니다. 그러나 이번 연구에서는 약간의 차이가 있을 수 있습니다. 페사그노 등[3]은 의사의 업무를 계속하는 것이 전문적 속성의 식별과 관련이 있다는 것을 발견했습니다. 즉, 그들의 연구에 참여한 학생들은 "의사와 의대생이 얼마나 많은 환자 사망을 경험하든 간에 다른 사람을 계속 돕는 것이 의학의 필수적인 부분"이라고 생각하기 때문에 스스로를 바쁘게 유지했습니다([3], 54페이지). 우리 연구에 참여한 일부 학생들은 바쁘게 지내는 것을 대처 전략으로 설명했지만, 직업적 속성은 반드시 확인되지 않았습니다. 한편으로는 바쁘게 지내는 것이 그들이 겪고 있는 슬픔으로부터 인식을 전환하는 방법이었습니다. 반면에 바쁘게 지내는 것은 직업적 속성의 발달에 따른 행동일 수도 있습니다. 
Coping by staying busy with other responsibilities might be seen to agree with the results of previous studies [3, 7, 19], showing that keeping on with clinical tasks was a way to cope with patient death. However, there might be a minor difference in this current study. Pessagno et al. [3] found that carrying on with physicians’ tasks was linked to the identification of professional attributes; that is, the students in their study kept themselves busy because they saw that “continuing to help others is an essential part of medicine regardless of how many patient deaths physicians and medical students experience” ([3], p. 54). Some students in our study described staying busy as a coping strategy, without the professional attributes necessarily being identified. On the one hand, staying busy was a way to shift awareness away from sadness they were experiencing. On the other hand, staying busy could be an action following the development of professional attributes.

부정적인 감정 견디기
Enduring negative emotions

이 연구에 따르면 일부 학생들은 부정적인 감정을 내부적으로 처리하는 것으로 나타났습니다. 이러한 대처 방법은 Firth-Cozens 등의 연구를 제외하고는 이전 연구에서 많이 언급되지 않았습니다 [19]. 그들의 연구에서 의대생의 2.3%는 반드시 도움을 구하지 않고 시간이 지나면 그 감정이 사라지도록 내버려 두는 방법을 선택했습니다 [19]. 또한 이러한 대처 전략은 죽음에 대한 불안 수준을 측정하는 심리 측정 도구인 죽음에 대한 두려움(FOD) 점수가 높은 것과 관련이 있다는 것을 발견했습니다 [19]. 흥미롭게도 이 전략을 사용한 현재 연구에 참여한 한 참가자는 사망한 환자에 대한 꿈이 한동안 계속 되풀이되는 경험을 했다고 보고했습니다. 사망한 환자에 대한 이러한 반복적인 꿈은 사망에 큰 영향을 받는 의료진에게 발생할 수 있는 방해가 되는 생각이나 기억으로 해석될 수 있습니다 [37, 38]. 저희가 아는 한, 저희의 연구는 환자 사망 후 의대생들의 방해가 되는 기억을 보고한 최초의 연구입니다. 연구 결과를 통해 우리는 이러한 특징들(지속되는 부정적 감정, 죽음에 대한 불안, 침입적 사고) 사이에 어떤 연관성이 있을 수 있으며, 이러한 연관성은 추가 연구를 위한 영역을 남길 수 있다고 제안합니다. 
This study has revealed that some students processed their negative emotions internally. This method of coping has not been mentioned much in previous studies except that of Firth-Cozens et al. [19]. In their study, 2.3% of medical students chose to let the feeling fade away through time without necessarily seeking support [19]. They also found that this coping strategy was associated with a high Fear of Death (FOD) score, which is a psychometric tool measuring the level of death anxiety [19]. Interestingly, a participant in the current study who used this strategy reported that they experienced dreams about the deceased patient that kept returning for some time. These recurrent dreams about patients who died may be interpreted as intrusive thoughts or memories that can occur to healthcare providers who are powerfully affected by the death [37, 38]. To our knowledge, our study is the first to report intrusive memories in medical students after patient death. From our findings, we also propose that there might be some connections between these features (enduring negative emotions, death anxiety and intrusive thoughts), and that these connections leave an area for further research.

개인적인 삶과 직업적 역할에 대한 교훈으로 경험을 재해석하기
Personal re-interpretation of the experience into a lesson learned for personal life and professional role

생명의 가치를 고려하여 죽음을 긍정적으로 바라보는 것은 의대생의 대처 전략을 연구하는 기존 문헌에서 일반적으로 언급되지 않았습니다. Kelly 등[2]은 젊은 환자의 죽음을 계기로 학생들이 삶의 가치에 대해 고민하게 되었다고 간략하게 언급했습니다. 본 연구는 학생들이 삶을 온전히 살아가고 도움을 준 사람들에게 감사하는 삶의 가치에 대해 어떻게 생각하는지 보여줌으로써 그들의 연구 결과를 뒷받침합니다. 
Seeing the death in a positive light by considering life value has not generally been mentioned in the existing literature studying medical students’ coping strategies. Kelly et al. [2] briefly mentioned that the death of a young patient led to students contemplating their life values. Our study supports their finding by demonstrating how life values were contemplated, in terms of living life to the full and being thankful to people for their support.

환자의 죽음 경험에 대한 또 다른 개인적 재해석은 직업적 역할 측면에서 발견되었습니다. 여기서 학생들은 죽어가는 환자와 환자의 죽음에 대한 향후 접근 방식에 대한 직업적 역할에 대한 교훈으로 경험을 전환하는 방법을 보여주었습니다. 이러한 특징은 주제 분석에서 4번 학생의 의견(심폐소생술 카트와 환자 사망 주변 다른 환자의 존재에 대한 교훈)과 내러티브 분석에서 10번 학생의 의견(사망 인증 과정과 그 준비에 대한 교훈)에서 발견되었습니다. 이는 학생들 스스로가 EOL 실습을 긍정적이고 의미 있는 방식으로 해석할 수 있는 잠재력을 가지고 있음을 보여주며, 이는 맥레오드 외[39]의 연구 결과와도 일치합니다. 
Another personal re-interpretation of patient death experience was found in terms of professional role. Here, students have shown how experiences were turned into lessons learned for their professional role in future approaches to dying patients and patient death. This feature was found in the student no. 4’s comment in the thematic analysis (lessons about CPR cart and the presence of other patients around the death of a patient) and the student no. 10’s comment in narrative analysis (lessons about death certification process and its preparation). This shows that students themselves have the potential to interpret the EOL practice in a positive and meaningful way, aligning with the findings of MacLeod et al. [39].

학생들이 경험의 재해석을 통해 얻은 교훈은 앞서 논의한 성찰의 마지막 단계, 즉 새로운 관점의 개발을 보여준다고 간단히 제안할 수 있습니다. 그러나 4번 학생(환자의 죽음에 대한 경험에서 대처하고 배우기 섹션 참조)과 10번 학생(표 5 참조)의 의견에서 흥미로운 측면을 발견할 수 있었습니다. 두 학생 모두 마지막에 정서적 요소가 부정적에서 긍정적 요소로 바뀌면서 직업적 역할에 대한 귀중한 교훈을 얻게 되었습니다. 특히 10번 학생의 성찰에 대한 내러티브 분석을 통해 학습이 의대생이 경험하는 부정적 감정과 긍정적 감정 사이의 가교 역할을 하는 것을 알 수 있습니다. 부정적인 감정을 생산적인 결과로 전환하는 이러한 특성은 학습뿐만 아니라 정서적 민첩성이라고 주장합니다 [40]. David 외[40]는 정서적 민첩성이란 사람들이 부정적인 감정에 대해 사려 깊고 생산적이며 가치 중심적인 방식으로 접근하는 자질이라고 제안합니다.  
It can be simply proposed that the lessons students have learned through the re-interpretation of experiences display the final stage of reflection we discussed earlier, which is the development of new perspectives. However, we found an interesting aspect from the comments of the student no. 4 (see section Coping and learning from experiences with patient death) and the student no. 10 (see Table 5). In both comments, the affective elements shifted from negative to positive at the end, resulting in valuable lessons for their professional role. In particular, through narrative analysis of the student no 10’s reflections, we can see how learning provides a bridge between the negative and positive emotions that medical students experience. This quality of transforming a negative emotion into a productive consequence is not only learning but, we argue, emotional agility [40]. David et al. [40] propose that emotional agility is the quality by which people approach negative emotions in a mindful, productive and value-driven way. Through reflection there is an opportunity for individuals not only to learn, but to cope through learning. More importantly, there is also an opportunity to learn to cope through developing skills such as emotional agility and mindfulness.

정상화
Normalization

이 연구는 환자의 죽음에 대한 강한 감정이 정상적인 반응으로 인식되어 대처 메커니즘이 생길 수 있음을 보여주었습니다. 우리가 아는 한, 의대생이 환자 사망을 경험한 후 정상화를 대처 전략으로 보고한 기존 논문은 없습니다. 그러나 일부 연구에서는 간호사[41]와 구급차 서비스 종사자[37]가 이 전략을 광범위하게 사용한다고 제안했습니다. 의료 사회학에서 정상화는 의대생과 같은 새로운 사회 구성원이 실무 커뮤니티에 참여함으로써 사고 방식을 배우고 직업적 가치와 행동을 내면화하는 과정입니다[42]. 이 정의는 내적 과정으로서의 정상화를 의미하지만, 우리의 데이터는 다른 사람들과의 상호 작용이 정상화에 영향을 미친다는 것을 시사합니다(그림 1 참조). 로즈-크로프 등[7]은 또한 의대생에게 환자의 사망 후의 감정에 대해 일상적으로 질문하고 임상 실습에는 강한 감정이 수반된다는 사실을 깨닫도록 도와줌으로써 시니어 의사가 이 과정을 향상시킬 수 있다고 주장했습니다. 
This study showed that strong feelings towards the death of a patient could be recognized as normal responses, resulting in coping mechanisms. To our knowledge, none of the existing articles have reported normalization as a coping strategy after medical students’ experiences with patient death. However, some studies suggested that nurses [41] and ambulance service workers [37] broadly employed this strategy. In medical sociology, normalization is the process in which a new social member (such as a medical student) learns the ways of thinking and internalizes the professional values and behaviors through participating in a community of practice [42]. Although this definition implies normalization as an internal process, our data suggest that interaction with other people influences normalization (see Fig. 1). Rhodes-Kropf et al. [7] also advocated that senior staff members could enhance this process by routinely asking medical students about their feelings following the death of a patient and helping them to realize that clinical practices involve strong emotions.

누군가에게 이야기하고 그 경험을 직업적 역할에 대한 교훈으로 재해석하기
Speaking to someone and re-interpretation of the experience into a lesson learned for professional role

누군가와 대화하는 것이 환자 사망 후 대처하는 일반적인 방법으로 나타났으며, 이는 로즈-크로프 외[7] 및 존스 외[8]의 연구 결과와 일치합니다. 또한 환자의 죽음에 대해 누군가에게 이야기하는 것이 정서적 위안과 학문적 이익(2, 5, 8)을 제공할 뿐만 아니라 전문적 특성의 개발에도 도움이 된다는 기존 연구 결과와도 일치합니다[5]. 그러나 이 연구는 전문직 역할에 대한 학습을 지원하는 개인적 성찰과 집단적 성찰 간의 상호작용을 보여줌으로써 기존 문헌을 확장합니다. 특히 학생과 숙련된 전문가 간의 팀 상호작용은 학생들이 환자의 죽음 경험과 관련하여 학습하고 균형을 잡아야 할 개인적 측면과 전문적 측면이 모두 존재한다는 것을 인식하는 데 도움이 되는 것으로 나타났습니다. 
Speaking to someone was shown to be a common method of coping after patient death, aligning with the findings of Rhodes-Kropf et al. [7] and Jones et al. [8]. Our results also correspond with existing research in that speaking to someone about patient death provided not only emotional comfort and academic benefit (2, 5, 8], but also the development of professional attributes [5]. However, this study extends existing literature as it illustrates the interplay between personal and group reflection supporting learning about professional roles. Team interaction, especially between students and experienced professionals, was shown to help the students recognize that there were both personal and professional aspects to learn and balance in relation to patient death experiences.

이전 연구와 일치하는 이번 조사의 또 다른 특징은 참가자들이 죽음에 대해 동료 및 가까운 사람들에게 가장 자주 이야기했다는 점입니다. 이는 동료 지원이 비슷한 맥락과 지적 수준을 가진 사람들이 상호 작용하는 비공식적인 환경에서 발생하기 때문일 수 있습니다[43]. 그러나 다른 문헌에 따르면 동료, 가까운 동료 또는 선배 동료는 종종 의대생에게 실질적인 조언과 지침을 제공하는 신뢰할 수 있는 출처로 간주됩니다 [44]. 
Another feature of this investigation that aligns with previous studies is that participants most often spoke to peers and near-peers about the death. This could be due to the fact that peer support occurs in an informal environment in which people of similar context and intellectual status are interacting [43]. However, other literature has found that peers, near-peers or senior peers are often considered trusted sources of practical advice and guidance for medical students [44].

지원을 위한 제안
Suggestions for support

본 연구에서는 좋은 지원의 핵심 특성으로 타이밍을 확인했습니다. 학생들은 환자 사망을 경험하기 전과 후에 모두 지원이 필요하다고 느꼈습니다. 학생들은 사전에 의과대학에서 이러한 경험에 대비할 수 있도록 준비시켜야 한다고 생각했습니다. 학생들은 준비 과정에 죽음에 대한 실질적인 측면(예: 사망 확인 및 인증)과 정서적인 측면이 모두 포함되어야 한다고 강조했습니다. 이는 환자 사망의 실제적 측면과 정서적 측면을 모두 다루는 것이 중요하다고 밝힌 Jones 등[8]의 연구와도 일치합니다.

Our study has identified timing as being a key characteristic of good support. It was clear that students felt support was needed both before and after an experience with patient death. Beforehand, students felt that medical schools ought to prepare them for these experiences. They highlighted that the preparation process should include both the practical (e.g. death confirmation and certification) and emotional aspects around death. This aligns with work from Jones et al. [8], who also identified the importance of addressing both practical and emotional aspects of patient death.

환자 사망을 경험한 후 학생들은 경험이 많은 동료와 함께 디브리핑할 수 있는 비공식적인 기회를 중요하게 여겼으며, 이는 다른 문헌과도 일치합니다[8]. 중요한 것은 학생들이 환자 사망 경험의 전문적 측면뿐만 아니라 개인적, 정서적 측면을 성찰할 수 있는 기회의 중요성을 강조했다는 점입니다. 또한 학생들이 환자 사망 후 구조화되거나 공식화된 지원이 필요하다는 것을 확인했습니다. 이는 환자 사망 후 공식적인 토론을 통해 학생들이 자신의 경험을 이야기하고 공유할 수 있는 기회를 늘릴 수 있다는 Kelly 등[2]의 연구를 반영한 것입니다. 다른 문헌에서는 숙련된 교수진이 참여하는 정기적인 그룹 세션이 도움이 될 수 있으며[45], 슈와츠 회진[46]과 같은 비문서적 성찰의 형태로도 이루어질 수 있다고 제안합니다.
After experiencing a patient death, students valued informal opportunities to debrief with more experienced colleagues, which aligns with other literature [8]. Importantly, our study highlighted the importance of the opportunity for students to reflect on not only the professional but also the personal and emotional aspects of patient death experiences. We also identified that the students needed structured or formalized support following the death of a patient. This reflects work by Kelly et al. [2], which suggests that formalized discussions after patient death could enhance opportunities for students to talk and share their experiences. Other literature has suggested that regular group sessions where trained faculty is included may be helpful [45] and can also be done in the form of non-written reflection e.g. Schwartz rounds [46].

지원 시기를 고려하는 것 외에도 학생의 경험에 공감하는 것이 중요한 것으로 확인되었습니다. 1961년 로저스가 정의한 공감 능력[47]은 다른 사람의 감정에 민감하게 반응하고 그들과 민감하게 소통할 수 있는 능력입니다. 다른 연구에서 논의된 바와 같이, 환자의 죽음을 여러 번 목격한 의료진의 반응은 경험이 없는 의대생의 반응과 매우 다를 수 있습니다 [9]. 본 연구와 로즈-크로프 외[7]의 연구 결과(표 2 참조)에도 반영된 바와 같이, 학생들은 의료진이 죽음에 대해 너무 굳어져서 학생들과 함께 죽음을 인정할 수 있는 감수성이 부족하다고 느끼는 경우가 있었습니다. 위에서 언급했듯이 정상화는 이러한 의대생들이 대처하는 데 있어 중요한 부분이며, 교직원staff이 학생들의 경험에 공감하는 것이 이 과정에서 도움이 될 수 있습니다. 이러한 연구 결과 중 일부는 학생들이 동료 및 가까운 동료와 대화하는 것이 특히 중요하다고 강조하는 이유도 설명할 수 있습니다. 가까운 동료는 의대생이 직면하고 있는 도전과 어려움을 더 잘 이해하고 공감할 수 있으므로 더 잘 지지하고 적절한 제안을 할 수 있습니다[48, 49]. 

In addition to considering the timing of support, being empathetic to the student experience was identified as important. Empathy, defined by Rogers in 1961 [cited in [47]], is the capacity to be sensitive to what others are feeling and to be able to communicate sensitively with them. As discussed in other work, the reaction of the medical staff, who may have seen patient death many times, could be very different from that of inexperienced medical students [9]. As reflected in both our study and Rhodes-Kropf et al.’s [7] findings (see Table 2), students sometimes felt the healthcare team had become so hardened by death that they lacked the sensitivity to acknowledge it with students. As mentioned above, normalization is an important part of coping for these medical students, and staff being empathetic to students’ experiences may be helpful in this process. Some of these findings might also explain why students highlight speaking to peers and near-peers as being particularly valuable. Near-peers may be able to understand and empathize better with the challenges and difficulties medical students are facing; therefore, they are more able to support and give appropriate suggestions [48, 49].

좋은 지원의 마지막 특징은 의학교육자가 적극적인 역할을 하는 것입니다. 학생은 지원이 필요함에도 불구하고 대화를 시작하지 않을 수 있습니다. 이 결과는 Pessagno 등[3] 및 Smith-Hans 등[9]의 연구 결과와 일치하며, 학생들은 교수진이 적극적으로 시작한 지원을 높이 평가한다는 것을 보여줍니다. 일반적으로 많은 학생들이 어려움을 겪고 있어도 교수진에게 도움을 요청하지 않는 경우가 많기 때문에 교수진의 정기적이고 적극적인 지원이 도움이 되는 것으로 나타났습니다[50]. 
The last characteristic of good support is for medical educators to take an active role. A student might not initiate a conversation, even though he or she needs to be supported. This finding aligns with the results of Pessagno et al. [3] and Smith-Hans et al. [9], showing that students appreciated the support actively initiated by faculty members. In general, regular active support from faculty has been shown to be beneficial, because many students are unlikely to seek help from faculty even if they are having difficulties [50].

본 연구의 강점 및 주요 한계점
Strengths and key limitations of this research

이 연구에는 몇 가지 강점이 있습니다.

  • 첫째, 엄격한 질적 연구의 중요한 특성인 내적 일관성을 보여주기 위해 인식론, 방법론, 연구방법이 일치하도록 세심하게 설계되었습니다[51].
  • 둘째, 데이터 분석 과정에서 그룹 접근법을 사용했습니다. 따라서 데이터 분석의 신뢰성[52]과 해석의 엄밀성은 연구자 삼각측량[53]을 통해 향상되었습니다.
  • 셋째, 주제별 프레임워크 분석과 내러티브 분석 등 다양한 분석 방법을 사용했습니다. 이는 데이터 분석 삼각측량법을 채택하여 관심 있는 현상에 대한 보다 심층적이고 총체적인 이해를 도모하고 질적 연구의 타당성을 높이는 데 도움이 됩니다[54].
  • 마지막으로, 해석주의 연구 패러다임을 통해 사회 세계에 대한 다양한 해석이 존재하며 단일한 앎의 방식은 존재하지 않는다는 인식이 있습니다 [21]. 따라서 연구자의 배경과 입장이 연구에 영향을 미칠 수 있으며, 이를 해결하기 위해 반사성을 높이기 위한 여러 가지 접근 방식을 취했습니다. 또한, 연구 과정 전반에 걸쳐 지도교수 및 연구팀의 모든 의견은 연구자의 반성 일지에 기록하였습니다.

This study has several strengths. First, it was carefully designed to have an alignment between epistemology, methodology and method to show internal coherence, which is an important quality of rigorous qualitative research [51]. Second, we employed group approaches in the data analysis process. The reliability of data analysis [52] and interpretative rigor were therefore enhanced by researcher triangulation [53]. Third, multiple analytical methods, including thematic framework analysis and narrative analysis, were used. This denotes the adoption of data analysis triangulation, which helps promote a deeper and holistic understanding of an interested phenomenon and enhance the validity of qualitative research [54]. Finally, through an interpretivist research paradigm, there is a recognition that there are multiple interpretations of our social world and no single way of knowing [21]. Therefore, the researcher’s background and position could have impacted the research and a number of approaches were taken to enhance reflexivity to address this. In addition, every comment from the supervisor and research team was kept in the main researcher’s reflexive journal throughout the study process.

그럼에도 불구하고 본 연구에는 한계가 있습니다. 12명의 참가자는 표본 규모가 작고, 표본 추출 방식에 따라 극단적인 사례나 이상값과 같은 주요 인물을 놓쳤을 수 있습니다[55]. 그러나 이 연구는 질적 연구로서 가장 기억에 남는 환자의 죽음에 대한 의대생들의 경험을 심층적으로 탐구하는 것을 목표로 했습니다. Malterud 등[56]은 질적 연구자는 표본 크기와 관련하여 정보력을 고려해야 한다고 제안합니다. 우리는 정보력에 기여하는 요인이 유리하다고 주장할 수 있습니다. 우리의 데이터는 초점이 좁았던 연구 질문을 다룰 수 있었을 뿐만 아니라 그 내용도 풍부했습니다. 특정 참가자 그룹의 응답은 평균 400단어에 달하는 환자 사망 경험에 대한 내러티브였으며, 이는 우리가 받은 응답이 단순히 짧은 의견이 아님을 보여줍니다. 단어 수가 데이터의 풍부함을 직접적으로 반영하지는 않지만, 단어 수가 길수록 데이터의 풍부함의 다른 차원(예: 개인적인 응답 및 특정 지식이 있는 응답 [57, 58])과 연관성이 있습니다. 우리의 내러티브는 환자의 죽음에 대한 개인적인 성찰과 특정 의학 지식(예: 심폐소생술 카트의 준비 상태 및 사망 인증 절차)이 포함된 내용으로 채워져 있다고 주장할 수 있습니다. 따라서 통계적 대표성이나 논란의 여지가 있는 포화도 기준을 충족하는 것보다 연구 질문에 답할 수 있는 풍부한 데이터와 엄격한 분석 방법이 가장 중요한 요건입니다[56, 59].
Nevertheless, our study contains limitations. Twelve participants is a small sample size and our method of sampling could have missed some key people, such as extreme cases or outliers [55]. However, being qualitative research, this study aimed to explore deeply the medical students’ experiences around their most memorable patient death. Malterud et al. [56] suggest that qualitative researchers should consider information power in relation to sample size. We would argue that the factors which contribute to information power are favorable. Not only were our data able to address our research questions, which were narrow in focus, but the content was rich. Responses from our specific group of participants were narratives about experiences with patient death, averaging 400 words, demonstrating that the responses we received were not just short comments. Although word counts do not directly reflect data richness, there is an association between longer word counts and other dimensions of data richness (e.g. personal responses and responses with specific knowledge [57, 58]). It can be argued that our narratives were filled with personal reflections on patient death and with specific medical knowledge included (such as the readiness of the cardiopulmonary resuscitation cart and the death certification process). Therefore, the richness of data that answers the research questions and our rigorous analytical methods are a prime requirement, rather than statistical representativeness or meeting the controversial criteria of saturation [56, 59].

단일 기관에서 수행된 연구이기 때문에 광범위한 일반화에 주의를 기울여야 합니다. 질적 연구 자체는 일반화 가능성과 관련이 없지만[60], 이전 가능성은 중요합니다. 이전 가능성은 연구 결과가 다른 유사한 환경이나 맥락에서 관련성, 유용성 또는 정보를 제공할 수 있는 정도를 말합니다[53]. 이전 가능성을 높이기 위해 연구 결과와 기존 문헌의 결과를 철저히 비교하여[61], 기존 지식에 추가할 수 있는 많은 관련 사항을 발견했습니다. 또한 설정, 이론적 관점, 방법론, 표본 추출 및 분석과 같은 연구의 세부 사항을 제공하여 독자가 자신의 상황에 이 연구가 적용될 수 있는지 스스로 판단할 수 있도록 하였습니다[61]. 본 연구의 잠재적 이전 가능성은 특히 환자 사망에 관한 학생 지원 영역에서 다양한 학습자 그룹(예: 의대생, 간호대생)과 관련된 광범위한 보건의료 교육 실무에 기여할 수 있기를 바랍니다. 
Being a study conducted at a single institution, caution must be taken in making widespread generalizations. Qualitative research in itself is not concerned with generalizability [60], but transferability is important. Transferability is the extent to which research findings are relevant, useful or able to inform other similar settings or contexts [53]. To enhance transferability, comparisons between our results and those of the existing literature were thoroughly considered [61], and we found many relevant points that added to existing knowledge. Also, the study’s details, such as settings, theoretical perspective, methodology, sampling and analyses, were provided in order for readers to judge themselves whether this study can be applied to their contexts [61]. We hope that the potential transferability of this study could contribute to a wider range of healthcare education practices relevant to multiple learner groups (e.g. medical students, nursing students) especially in the area of student support regarding patient deaths.

또 다른 한계는 임상 연도 교육 전에 참가자들에게 죽음과 임종에 대한 과거 경험에 대해 명시적으로 묻지 않았다는 점입니다. 기존 문헌에 따르면 친한 친구나 가족의 죽음과 같은 개인적인 사별 경험은 사별을 얼마나 잘 처리하느냐에 따라 의대생이 환자의 죽음에 접근하는 방식에 긍정적으로 또는 부정적으로 영향을 미칠 수 있다고 합니다[62]. 또한, 임상 전 단계의 사체 해부는 학생들이 죽음에 대한 감정에 대처하고 배우는 방식에 영향을 미칠 수 있습니다[3, 7]. 설문지는 개방형이었지만, 참가자 중 임상 환자 사망 경험을 가족의 사망과 같은 개인적인 경험이나 해부학 해부 실습 경험에 연결시킨 사람은 없었습니다. 향후 연구에서는 이 부분을 보다 명확하게 조사할 수 있습니다. 
Another limitation is that we did not explicitly ask participants about past experiences with death and dying prior to the clinical year training. Existing literature suggests that previous close personal bereavement, like the death of a close friend or a family member, could both positively or negatively affect how medical students approach patient death [62], depending on how well the bereavement is processed. Furthermore, cadaveric dissection in preclinical years can affect how students cope and learn from their feelings around death [3, 7]. Although our questionnaire was open ended in nature, none of our participants connected their clinical patient death experiences with personal experiences such as a death in the family or with previous experiences in anatomy dissection. Future research could explore this area more explicitly.

향후 연구를 위한 권장 사항
Recommendations for future research

해부학 해부뿐만 아니라 향후 연구에서 주목할 만한 세 가지 핵심 영역이 있습니다. 첫째, 일부 참가자는 환자 사망 후 정서적 고통을 견뎌냈으며, 반복되는 꿈의 형태로 나타나는 방해가 되는 기억을 보고했습니다. 퍼스-코즌스 등[19]은 부정적인 감정을 견디는 것과 죽음 불안 사이의 연관성을 발견했으며, 저희는 부정적인 감정을 견디는 것과 방해가 되는 기억 사이의 잠재적 연관성을 발견했습니다. 이러한 관계를 더 탐구하는 것은 향후 연구의 영역이 될 수 있습니다. 둘째, 의대생들의 대처 경험과 마음챙김 및 정서적 민첩성과의 연관성을 확인했습니다. 스트레스와 고통 관리 측면에서 의학교육에서 마음챙김의 활용을 언급한 논문이 많이 있습니다[63, 64]. 그러나 이들 중 어느 누구도 정서적 민첩성의 일부로 환자의 죽음에 대처하기 위한 마음챙김과 연습을 어떻게 가르칠 수 있는지에 대해 구체적으로 연구하지 않았습니다. 
As well as anatomy dissection, there are three key areas worth highlighting for further research. First, some participants endured emotional pain after patient death and reported intrusive memories that came in the form of recurrent dreams. Firth-Cozens et al. [19] found an association between enduring negative emotions and death anxiety, and we found a potential link between enduring negative emotions and intrusive memories. Further exploring this relationship may be an area for future research. Second, we identified links to mindfulness and emotional agility with the coping experience of medical students. Many articles refer to the use of mindfulness in medical education in terms of stress and distress management [63, 64]. However, none of them specifically studied how mindfulness and practices for coping with patient death could be taught as a part of emotional agility.

셋째, 본 연구는 병동 직원과 의과대학이 환자 사망 후 지원할 준비가 어느 정도 되어 있는지에 대해서는 다루지 않았습니다. 이와 관련하여 의대생의 관점을 연구한 결과, 의대생들은 전공의 등 동료 및 가까운 동료의 지원을 높이 평가하는 것으로 나타났습니다. 그러나 다른 사람들의 지지적 역할에 관한 데이터는 아직 수집되지 않았습니다. 이들의 데이터는 Wear [65]가 요구한 것과 같이 기존 문헌에 풍부함을 더하고 부족한 부분을 해결할 수 있습니다. 
Third, our study has not resolved the extent to which ward staff and the medical school are ready to be supportive after patient death. We have studied medical student perspectives in this regard and found that they appreciated support from peers and near-peers, including foundation doctors. However, data from the perspectives of others concerning their supportive roles have not yet been collected. Data from them could add richness to – and address gaps in – the existing literature, such as that called for by Wear [65].

결론
Conclusion

이번 연구를 통해 의대생들이 임상 실습에서 가장 기억에 남는 환자 사망 경험에 대한 인사이트를 얻을 수 있었습니다. 여기에는 학생과 관계를 맺은 환자의 첫 사망, 예상치 못한 사망, 예상되는 사망이 포함되었습니다. 그 결과 학생들은 다양한 내적 및 외적 대처 전략을 사용한다는 사실을 발견했습니다. 이러한 대처 전략 중 학생들의 성찰은 환자의 죽음에서 얻은 교훈을 발전시키는 데 중요한 것으로 나타났습니다. 일부 학생들은 성찰을 통해 이 두 가지 측면의 균형을 맞출 수 있었고 사건에 대해 성숙하게 행동하는 법을 배웠습니다. 또 다른 학생들은 처음에는 부정적인 감정을 가졌지만 스스로 귀중한 교훈을 얻을 수 있다는 것을 보여주며 정서적 민첩성을 보여주었습니다. 중요한 것은 병동 직원의 지원이 학생들이 경험의 개인적/정서적 측면과 직업적 측면을 모두 인식하도록 도와 반성을 강화하는 데 도움이 되었다는 점입니다. 그러나 참가자들은 성찰적 학습 환경에서 성찰적 학습자로서 더 나은 지원을 받을 수 있는 방법에 대해서도 목소리를 냈습니다. 
Our research provides insights into medical students’ most memorable experiences with patient death in clinical placements. This included the first death, unexpected death and expected death of a patient with whom the student had a connection. We found that students employed many internal and external coping strategies. Within those coping strategies, student reflections were shown to be important for the development of lessons learned from patient death. Through their reflections, some students were able to balance these two sides and learned to act upon the incident maturely. Others showed they could come up with valuable lessons on their own, despite having negative feelings at the beginning, demonstrating emotional agility. Importantly, our results also showed that support from ward staff often enhanced reflections by helping students recognize both personal/emotional and professional aspects of the experience. Yet, participants also gave voice to how they could be better supported as reflective learners in a reflective learning environment.

이러한 조사 결과를 통해 의대생들이 경험을 통해 배우고 성장하는 데 있어 성찰의 중요성이 강조되기를 바랍니다. 학부 의대 교수들은 의대생이 전문가로 성장하는 과정에서 유용한 대처 전략을 갖추도록 하는 것을 궁극적인 목표로 삼아 환자의 죽음 경험에 대한 성찰적이고 지원적인 환경을 조성하는 것을 고려할 것을 제안합니다. 
We hope that these finding will highlight the importance of reflection for medical students to learn and grow from experience. We suggest that undergraduate medical teachers consider promoting a reflective and supportive environment around patient death experiences with the ultimate aim of equipping medical students with helpful coping strategies as they develop as professionals in their own right.

 


BMC Med Educ. 2019 Dec 4;19(1):451. doi: 10.1186/s12909-019-1871-9.

Learning and coping through reflection: exploring patient death experiences of medical students

Affiliations collapse

1Bangkok Metropolitan Administration Hospital, 514 Luang Road, Pomprabsattrupai District, Bangkok, 10100, Thailand.

2Office of Medical Education, Billings Clinic, 801 N. 29th St. Billings, Montana, 59101, USA.

3Business School, Edinburgh Napier University, 219 Colinton Road, Edinburgh, EH14 1DJ, UK.

4Centre for Anatomy and Human Identification, University of Dundee, Dow Street, Dundee, DD1 5EH, UK. a.t.wilkinson@dundee.ac.uk.

PMID: 31801494

PMCID: PMC6894273

DOI: 10.1186/s12909-019-1871-9

Free PMC article

 

Abstract

Background: Existing studies have explored many aspects of medical students' experiences of patient death and propose the importance of faculty support for coping. However, UK-based literature on this subject and research concerning learning through reflection as part of coping are relatively limited. This study, through the lens of reflection, aims to explore students' experiences with patient death in a UK context. These include coping strategies, support from faculty following patient death and the relationship between these experiences and learning. Our research questions were: How do medical students cope with and learn from their experiences?How does support from ward staff and the medical school help them cope with and learn from these experiences?How can students best be supported following patient death?

Methods: We employed narrative inquiry to explore how medical students made sense of their experiences of patient death. Twelve students participated in our study via an online narrative questionnaire. Thematic analysis and complementary narrative analysis of an exemplar were applied to address our research aim.

Results: Coping strategies comprised internal and external strategies. Internal strategies included (1) re-interpretation of the death into a meaningful experience including lessons learned; (2) normalization; (3) staying busy and (4) enduring negative emotions. External strategies included speaking to someone, which was found to influence normalization, and lessons learned. Both satisfactory and unsatisfactory support from ward staff was identified. Satisfactory support was characterized by the inclusion of emotional and professional support. Unsatisfactory support was often characterized by a lack of emotional support. Narrative analysis further demonstrated how the experience with patient death was re-interpreted meaningfully. Students suggested that support should be structured, active, sensitive, and include peers and near-peers.

Conclusion: Many coping strategies, internal and external, were employed in students' experiences with patient death. Student reflections, enhanced by support from ward staff, were shown to be important for learning from patient death. We encourage faculty to have regular sessions in which medical students can reflect on the death incident and discuss appropriately with others, including peers and near-peers.

Keywords: Coping strategies; Medical students; Patient death; Reflection; Student support.

"'더 나은 것'이 무엇인지 알려주세요!": 의과대학생은 피드백을 자기조절학습의 렌즈를 통해 어떻게 경험하는가 (BMC Med Educ, 2023)
“Tell me what is ‘better’!” How medical students experience feedback, through the lens of self‑regulatory learning
Muirne Spooner1*, James Larkin2, Siaw Cheok Liew3, Mohamed Hasif Jaafar3, Samuel McConkey4 and Teresa Pawlikowska1 

 

배경
Background

피드백은 혁신적인 변화를 통해 학습자를 지원할 수 있는 잠재력을 가지고 있습니다[1, 2]. 효과적일 경우 학업 성취도를 향상하고 학습을 촉진하는 데 가장 영향력 있는 요소 중 하나입니다[3]. 그러나 피드백 및 피드백 프로세스는 다양하게 해석되고[4], 제대로 실행되지 않는 등 발달 계획에 따른 명시적인 메시지가 전달되지 않습니다[5]. 고등교육 학습자들은 피드백을 중요하게 생각하지만, 피드백에 대한 불만을 지속적으로 전달하고[6], 피드백을 사용하지 않는 경우도 많습니다[7,8,9,10].
Feedback has potential to support learners through transformational change [1, 2]. When effective, it is one of the most influential factors in improving academic achievement and promoting learning [3]. However, feedback and feedback processes are variably interpreted [4] and poorly executed, i.e. explicit messaging with developmental planning does not occur [5]. While learners in higher education value feedback, they also consistently communicate dissatisfaction with feedback [6], and frequently do not use it [7,8,9,10].

문헌에서는 전통적으로 교사 중심의 단방향 피드백이 보고되어 왔으며, 이는 보건 전문 교육에서 재개념화되었습니다[11, 12]. 이제 학습자는 자신의 개발 계획에 협력하는 능동적인 참여자로 간주됩니다. 피드백 수용에 대한 이러한 재조명은 학습자의 능동적 수용의 속성을 성공의 기본으로 확인했습니다: SAGE(자기 평가, 평가 리터러시, 목표 설정 및 자기 조절, 참여 및 동기 부여). 피드백 리터러시 "정보를 이해하고 이를 업무 또는 학습 전략을 개선하는 데 사용하는 데 필요한 이해, 역량 및 성향"으로 정의되며, 학습자가 피드백을 이해하고 실행하는 데 참여하고 유능한 사람으로 자리매김합니다[13]. 
Literature has traditionally reported teacher-centred unidirectional feedback, which has been reconceptualised in health professional education [11, 12]. Learners are now considered active participants who collaborate in their developmental planning. This re-focus on feedback uptake has identified attributes of learner proactive recipience as fundamental to its success: SAGE (self-assessment, assessment literacy, goal-setting and self-regulation, engagement and motivation). Feedback literacy, defined as “the understandings, capacities and dispositions needed to make sense of information and use it to enhance work or learning strategies”, positions the learner as engaged and competent in making sense of, and implementing feedback [13].

자기조절 학습(SRL) 이론은 심리학, 교육학, 사회학에서 유래한 잘 정립된 이론입니다. 이는 목표 설정, 전략 선택, 비용과 효과의 균형, 행동 모니터링, 적응 및 수정이 특징인 과제에 참여하는 스타일입니다. 인지적, 메타인지적, 행동적, 동기적, 정서적 영향과 함께 학습에 대한 총체적인 이해를 제안합니다. SRL의 주요 측면에는 기존의 지식과 신념을 활용하고 그에 따라 재조정하기 위해 결과를 모니터링하는 능동적 학습자가 포함됩니다 [14]. 따라서 학습자가 피드백과 같은 학습 정보를 어떻게 받아들이는지 이해하는 데 유용한 모델입니다.
Self-regulatory learning (SRL) theory is a well-established theory with origins in psychology, education and sociology. It is a style of engaging with tasks which is characterised by setting goals, selecting strategies, balancing cost and effect, monitoring, adapting and amending behaviours. It proposes a holistic understanding of learning, with cognitive, metacognitive, behavioural, motivational and emotional influences. Key aspects of SRL include active learners who draw on existing knowledge and beliefs and monitor outcomes to recalibrate accordingly [14]. It is therefore a helpful model to understand how learners take up learning information such as feedback.

다양한 SRL 모델이 존재하며, 본 연구에서는 세 가지 주요 모델에서 강조되는 공통된 개념을 사용합니다[15,16,17].

  • 첫째, SRL은 맥락에 중점을 둔 상황 중심 학습 접근 방식을 취합니다. 이는 피드백 반응이 발생하는 맥락과 분리될 수 없다는 기존의 연구 결과와 일치합니다[18].
  • 둘째, 자기조절은 목표 지향성을 특징으로 하며, 현대 교육은 학습 이득을 위한 변화에 영향을 미치는 피드백에 중점을 둡니다. "루프 닫기"는 적극적인 피드백을 통해 학습자의 현재 수준에서 더 높은 수준으로 이동하는 것을 의미합니다[19]. '변화를 위한 코칭'은 피드백 대화의 R2C2 모델과 관련이 있으며, 코칭은 합의된 개발 계획을 도출하는 협력적인 양방향 피드백 상호 작용의 일부입니다[20].
  • SRL은 학습 정보에 대한 학습자의 행동 변화가 학습자의 동기 및 인지와 관련이 있다는 점을 강조합니다. 피드백 반응은 종종 성장 마인드를 가진 동기 부여와 이를 실행하기 위한 인지 능력 적용과 연결됩니다[21].
  • 또 다른 주요 특징은 자기조절 학습자가 학습 전략을 지속적으로 점검하고, 재조정하고, 조정하는 재귀적 특성입니다.
  • 마지막으로, 반복할 때마다 다른 맥락에 따라 변화하는 역동적인 과정입니다. 

A number of SRL models exist; this study will employ the shared concepts emphasised across three seminal models [15,16,17].

  • Firstly, SRL takes a situated learning approach with an emphasis on context. This aligns with established findings that feedback responses cannot be separated from the context in which they occur [18].
  • Secondly, self-regulation is characterised by goal-directedness, with contemporary teaching focussing on feedback that effects change for learning gain. “Closing the loop” describes moving from the learner’s current standard to a higher level via actively implementing feedback [19]. “Coaching for change” relates to the R2C2 model of feedback conversations, whereby coaching is part of a collaborative bi-directional feedback interaction resulting in an agreed developmental plan [20].
  • SRL emphasises that learner’s behavioural changes in response to learning information relate to their motivations and cognition. Feedback responses are often linked to motivation with a growth mind-set and applying cognitive ability to implement it [21].
  • Another key feature is its recursive nature: the self-regulated learner constantly checks, re-calibrates and tweaks learning strategies.
  • Finally, it is a dynamic process which alters with each iteration and with differing contexts.

능동적으로 피드백을 받는 학습자는 학습자의 참여와 피드백 수용에 필요한 요소에 대한 이해를 발전시켜 왔습니다. 피드백 리터러시는 이를 바탕으로 학습자가 피드백을 사용하는 행위에서 중심을 잡을 수 있도록 합니다. 자기조절학습(SRL) 이론은 주어진 피드백 상호작용에서 학습자에게 나타나는 역동적인 전략을 탐구할 수 있는 또 다른 렌즈를 제공합니다. 이 이론은 이러한 개념의 측면을 하나의 프레임워크 아래에 통합합니다. SAGE 분류법(자기 평가, 평가 리터러시, 자기 조절, 참여 및 동기 부여)은 능동적인 피드백을 받기 위해 자기 효능감과 열정이 필요함을 나타내며, 이는 자기 신념과 동기가 학습 정보(예: 피드백)가 향후 학습에서 구현되는 방식에 영향을 미친다는 SRL의 주장과 유사합니다. 피드백 리터러시에서 '판단하기'와 '감정 관리하기'의 개념은 각각 메타인지 인식 및 정서 조절의 SRL 측면과 겹칩니다. 따라서 SRL은 이러한 모든 요소가 전체론적 접근 방식과 어떻게 상호 작용하는지 고려하는 중요한 프레임워크로 유용할 수 있습니다.
Proactive recipience has developed understanding of the factors required for learner engagement and uptake of feedback. Feedback literacy builds on this in centring the learner in the act of using feedback. Self-regulated learning (SRL) theory offers another lens to delve in to the dynamic strategies that play out in the learner in any given feedback interaction. It brings together aspects of these concepts under one framework. The SAGE taxonomy (self-assessment, assessment literacy, self-regulation, engagement and motivation) indicates self-efficacy and enthusiasm are needed to for proactive feedback recipience, which parallels SRL’s assertion that self-belief and motivation influence how learning information (such as feedback) is implemented in future learning. The concepts of “making judgments” and “managing emotions” in feedback literacy overlap with SRL aspects of metacognitive awareness and affective regulation, respectively. SRL may be useful therefore as an overarching framework to consider how all these factors interact with a holistic approach.

SRL의 렌즈를 적용하여 자기조절 활동이 학습 개선을 위한 피드백 통합과 어떻게 상호작용하는지 살펴보고자 합니다. 이를 위해 정서적, 인지적, 행동적, 상황적 요인 간에 상호 작용하는 하위 프로세스를 조사하고자 합니다. 이를 통해 피드백이 SRL을 활성화하는지 여부와 방법, 그리고 어느 하위 영역에서 피드백이 상호 작용하는지를 고려할 수 있습니다. 이것이 바로 우리의 연구 질문입니다: 
By applying the lens of SRL, we aim to explore how self-regulatory activity interacts with incorporating feedback for improved learning. We aim to examine sub-processes that interact between affective, cognitive, behavioural and contextual factors. It allows us to consider the feedback interaction in terms of if and how it activates SRL, and at which sub-areas. Hence our research question:

학습자의 피드백 경험은 학습의 자기 조절과 어떤 관련이 있나요?
In what ways do learners’ experiences of feedback relate to self-regulation of learning?

방법
Methods

연구 설계 및 방법론적 방향
Study design and methodological orientation

이 연구는 피드백을 참여자, 상황 및 환경적 요인에 의해 구성되는 사회적 행위로 개념화하는 상대주의적 존재론[22]에서 접근했습니다.

  • 피드백은 개인과 특정 상황(예: 성적, 대면 평가, 서면 보고서)에 따라 의미가 달라지는 역동적인 개념으로 간주합니다.

피드백에 관한 연구자의 인식론사회구성주의적 관점으로,

  • 피드백이 의미하는 바는 피드백 활동에 참여하는 사람들의 가치와 신념의 표현이며 특정한 문화적, 사회적 맥락에 내재되어 있습니다.

우리의 방법론적 접근은 의대생들의 생생한 피드백 경험을 해석하는 데 있어 질적 방법을 사용한 탐색적 접근입니다.

  • 이 연구는 질적 연구 보고를 위한 통합 기준(COREQ)에 따라 보고되었습니다(부록 B)[23]. 

This study was approached from a relativist ontology [22], where feedback is conceptualised as a social act, constructed by participants, circumstance and environmental factors.

  • We consider feedback a dynamic concept which changes meaning depending on the individual and their particular context, e.g. grades, face-to-face appraisals, written reports.

The researcher epistemology regarding feedback is socio-constructivist;

  • what feedback means is an expression of the values and beliefs of the participants in the feedback activity and are embedded in the specific cultural and social context.

Our methodological approach is exploratory using qualitative methods in interpreting the lived experience of feedback for medical students.

  • This study is reported in accordance with the consolidated criteria for reporting qualitative research (COREQ) (Appendix B) [23].

참여자
Participants

이 연구는 아일랜드 왕립 외과의과대학(RCSI) 의과대학 및 보건과학대학의 의대 4학년 학생을 대상으로 수행되었습니다. 아일랜드, 바레인, 말레이시아의 3개 캠퍼스에서 학생들을 초대하여 참여하게 했습니다. 모든 학생들은 연구 배경과 연구 질문을 설명하는 프레젠테이션을 통해 연구에 대해 소개받았습니다. 각 연구 연도에 대한 평가 및 피드백 정보는 제공되었지만 피드백 사용 방법에 대한 직접적인 교육은 제공되지 않았습니다. 
This study was undertaken with final-year medical students in the RCSI (Royal College of Surgeons in Ireland) University of Medicine and Health Sciences. Student participants from the three campuses in Ireland, Bahrain and Malaysia were invited to participate. All students were introduced to the study with a presentation explaining background to the study and research questions. They are provided with assessment and feedback information for each year of study, but not provided with directed training on how to use feedback.

연구자
Researchers

MS는 의대 졸업반 학생들과 정기적으로 피드백을 주고받는 선임 강사입니다. TP는 보건 전문직 교육 센터의 명예 교수입니다. MS와 TP는 피드백 연구에 참여하고 있으며 피드백 반응에 대한 체계적인 리뷰를 발표했습니다. JL과 MHJ는 학부 교육에 관여하지 않는 기관의 연구원입니다. 일부 저자(SCL, SM, TP, MS, TP)는 교육에 관여하고 있지만, 각 기관의 면접관(JL-아일랜드, MS-바레인, MHJ-말레이시아)은 대인관계 반사성의 원칙과 참가자에게 영향을 미칠 수 있는 힘의 역학을 인식하여 학생 평가 및 학습에 관여하지 않았습니다[24]. 팀 토론을 통해 다양한 내러티브가 해석에 반영될 수 있었습니다 [25, 26]. 
MS is a senior lecturer who regularly engages in feedback with the final-year medical students. TP is professor emerita of the Health Professions Education Centre. MS and TP are involved in feedback research and have published a systematic review on feedback responses. JL and MHJ are researchers at the institution who do not have a role in undergraduate education. Although some authors (SCL, SM, TP, MS, TP) are involved in education, the interviewer at each site (JL-Ireland, MS- Bahrain, MHJ- Malaysia) was not involved in student assessment and learning, in recognition of principles of interpersonal reflexivity and acknowledging the power dynamics that could influence participants [24]. Team discussions facilitated diverse narratives being captured in our interpretation [25, 26].

연구 참여자 모집 및 데이터 수집
Recruitment and data collection

우리 기관은 다국적 멀티캠퍼스 의과대학으로, 101개 국적의 학생들로 구성된 다양한 학생 집단을 보유하고 있습니다[27]. 모든 사이트에서 윤리 승인을 요청하고 받았습니다. 학생들의 피드백 경험을 조사하기 위해 개별 반구조화 인터뷰를 실시했습니다. 인터뷰 가이드를 설계하기 위해 SRL의 이론적 틀을 사용했습니다(부록 A). 각 사이트에서 파일럿 인터뷰를 실시하고 이를 녹음했습니다. MS는 이를 듣고 녹취록을 검토한 후 TP 및 JL과 함께 인터뷰 프로토콜을 다듬었습니다. 각 인터뷰를 시작할 때 참가자들에게 피드백 형식의 예와 광범위한 정의가 제공되었습니다. 참가자들은 피드백을 사용하는 이유와 방법에 대한 예를 포함하여 자신의 경험을 설명하도록 권장되었습니다. 특정 피드백 이벤트를 지정하지 않았기 때문에 참가자들은 어떤 경험에 대해서도 자유롭게 이야기할 수 있었습니다. 국적, 성별, 근무지에 따라 최대한의 다양성을 확보하기 위해 표본을 추출했습니다. 데이터 분석은 5번의 인터뷰 후 시작되었으며, 정보력이 충분하다고 판단될 때까지 반복적으로 진행되었습니다[28]. 
Our institution is a transnational, multi-campus medical school and our student population is diverse, with students from 101 nationalities [27]. Ethics approval was sought and received at all sites. We conducted individual semi-structured interviews to explore students’ feedback experiences. We used the theoretical framework of SRL to design the interview guide (Appendix A). We conducted pilot interviews at each site, which were recorded. MS listened to these and reviewed the transcripts, then refined the interview protocol with TP and JL. On commencing each interview, participants were provided with examples of feedback formats and a broad definition. Participants were encouraged to describe their experiences, including examples of why and how they use feedback. We did not specify particular feedback events, so participants were free to discuss any experiences. We sampled for maximal diversity for nationality, gender and site of study. Data analysis commenced after five interviews and continued iteratively until it was considered that information power was sufficient [28].

데이터 처리
Data processing

아일랜드의 인터뷰는 대면 인터뷰로 진행되었고, 바레인과 페르다나의 인터뷰는 온라인으로 진행되었습니다. 모든 인터뷰는 처음에 전사 소프트웨어(Otter.ai)를 사용하여 녹음하고 전사했습니다. 필사본은 오디오 녹음과 비교하여 정확성을 위해 편집되었습니다. 모든 식별 가능한 정보는 코딩 전에 익명으로 처리되었습니다. 이후 원본 녹취록은 파기되었습니다.
The interviews in Ireland were done in person, those in Bahrain and Perdana were conducted online. All interviews were recorded and transcribed initially using transcription software (Otter.ai). Transcriptions were edited for accuracy, by comparing with audio recordings. All identifiable information was anonymised prior to any coding. Original recordings were subsequently destroyed.

데이터 분석
Data analysis

주제별 분석에 대한 체계적인 접근법으로 템플릿 분석을 선택했습니다. 이 방법은 우리처럼 대규모 데이터 세트를 관리할 때 유용합니다. 템플릿 분석은 높은 수준의 구조를 가진 계층적 코딩의 사용을 강조합니다. 또한 선험적 코드, 즉 현재 데이터를 검토하기 전에 개발된 코드를 사용할 수 있습니다[29]. 이는 피드백 반응에 대한 이전의 체계적인 검토 결과[4]를 통해 이 분석에 정보를 제공하는 데 용이했습니다. 우리는 6단계 프로세스를 따랐습니다 [30]:
We chose template analysis as a systematic approach to thematic analysis. It is useful when managing large data sets such as ours. It emphasises use of hierarchical coding with high level of structure. It also allows for a priori codes, codes developed before examining the current data [29]. This facilitated informing this analysis with findings from a previous systematic review of feedback responses [4]. We followed the six-stage process [30]:

1. 데이터에 익숙해지기
1.
Familiarisation with data

MS와 TP가 녹취록을 읽고 다시 읽었습니다.
MS and TP read and re- read the transcripts.

2. 예비 코딩
2.
Preliminary coding

MS는 자기조절 학습 이론의 개념에 부합하는 피드백 응답을 바탕으로 선험적 주제를 제안했습니다. 그런 다음 MS는 각 캠퍼스 현장을 대표하는 다양한 국적과 성별의 학생을 대상으로 귀납적으로 새로운 코드를 선별했습니다. 한 줄 한 줄 코딩하는 대신, 각 녹취록을 읽고 다시 읽으면서 연구 질문과 관련된 상위 주제와 하위 주제를 파악했습니다.
A priori themes were suggested by MS based on feedback responses aligned to concepts of self-regulatory learning theory. MS then inductively screened for new codes initially on a selection of interviews representing each campus site, students of varying nationality and gender. Rather than coding line-by-line, each transcript was read and re-read to identify high-level themes and sub-themes relevant to the research questions.

3. 클러스터링
3.
Clustering

새로 식별된 주제는 시각적 매핑을 통해 기존 주제와 클러스터링했습니다. 분석에 도움이 되지 않는다고 판단되는 선험적 코드는 제거했습니다.
Newly identified themes were clustered with existing ones via visual mapping. A priori codes which were agreed to be unhelpful in the analysis were removed.

4. 초기 템플릿 생성
4.
Producing an initial template

상위 테마(MS)를 클러스터링하여 템플릿 초안을 개발했습니다.
A draft template was developed from the clustering of high-level themes (MS).

5.템플릿 적용 및 발전
5.
Applying and Developing the template

추가적인 반복 분석과 토론(MS, TP)이 이어지면서 템플릿은 주요 주제와 하위 수준 코드의 최종 합의된 계층 구조로 수정되었습니다(MS).
As further iterative analysis and discussion ensued (MS, TP), the template was revised to a final agreed hierarchy of major themes and lower-level codes (MS).

6. 최종 해석
6.
Final Interpretation

주요 주제는 합의(MS, TP)를 통해 합의되었으며 최종 템플릿은 세 가지 중요한 영역으로 구성되었습니다. 응답자 검증을 위해 분석 결과를 학생들에게 피드백했으며, 큰 변경은 필요하지 않았습니다(MS)[31].
Major themes were agreed by consensus (MS, TP) and the final template consisted of three overarching domains. We fed back our analysis to students for respondent validation, and no significant changes were required (MS) [31].

템플릿 진화
Template evolution

표 1에는 템플릿의 진화에 대한 자세한 정보가 나와 있습니다. 

  • 초기 선험적 코드는 피드백 응답에 대한 이전의 체계적 검토에서 도출되었습니다. 
  • 템플릿의 두 번째 반복은 세 가지 중요한 영역, 즉 핀트리치 SRL 모델에 특정한 피드백에 의해 활성화되는 SRL 프로세스로 구성되었습니다[15]. MS와 TP는 이 템플릿을 사용하여 대본을 코딩하여 테마를 평가하고, 새 테마를 추가하고, 기존 테마를 삭제 또는 수정하고, 테마 및 하위 테마의 계층 구조를 다시 정렬했습니다. 이를 통해 
  • 세 번째 템플릿 반복을 개발하게 되었으며, 구체적으로 식별된 SRL 응답의 하위 테마가 발생하는 분류로서 지원적 피드백 경험과 비지원적 피드백 경험에 명확히 초점을 맞추게 되었습니다. 
  • 최종 반복에서는 경험 유형(지원적 및 비지원적)과 SRL 반응을 이러한 변조의 조정 요소로 통합하여 학습 변조의 세 가지 중요한 영역을 적용합니다.

Table 1 includes more information on evolution of the template.

  • Initial a priori codes were derived from a previous systematic review on feedback responses.
  • The second iteration of the template consisted of 3 overarching domains: the SRL processes activated by feedback specific to the Pintrich model of SRL [15]. MS and TP used the template to code transcripts to evaluate for themes, add new themes, delete or modify existing themes and re-order the hierarchy of themes and sub-themes..
  • This led to the development of the third template iteration, with a clarified focus on supportive and unsupportive feedback experiences as classifications under which sub-themes of the specifically identified SRL responses occurred.
  • The final iteration applies three overarching domains of modulation of learning from integrating the experience type (supportive and unsupportive) and SRL responses as moderating factors of these modulations.

결과
Results

57명의 학생 인터뷰를 실시했습니다(표 2의 인구 통계). 
Fifty-seven student interviews were conducted (demographics in Table 2).

메타인지 지식과 신념의 조절
Modulation of metacognitive knowledge and beliefs

SRL은 역량 달성을 위한 인지적, 정서적, 행동적 과정의 변조를 설명합니다. 학습자는 피드백이 학습에 대해 생각하는 방식에 영향을 미치는 여러 가지 방법을 설명합니다(인지적 변조). 학습자는 피드백을 사용하여 자기 평가하고 동료와 비교하여 자신의 능력을 파악합니다. 때때로 자기 평가와 피드백이 일치하지 않을 때 긴장이 발생하기도 하지만, 학습자들은 대부분 반성 후 좋은 의도의 비평을 받아들인다고 말합니다: 
SRL describes modulation of cognitive, affective and behavioural processes to achieve competence. Learners describe a number of ways in which feedback affects how they think about learning (cognitive modulation). They use feedback to self-evaluate and locate their ability against their peers. Occasional tension arose when self-evaluation did not align with feedback; however learners mostly indicate accepting well-intended critique after reflection:

"이 선생님은 우리를 도우려는 좋은 선생님이라는 것을 알았기 때문에... 우리가 얼마나 못했는지에 대해 지적을 해도 해를 끼치려는 것이 아니라는 것을 알기 때문에 받아들입니다. 그들은 우리를 도우려는 것뿐입니다. 그래서 우리는 그것을 받아들일 것입니다."(S10).
“We knew that this teacher is a nice teacher who's trying to help us…So if they made a comment about how bad we were, we accept that because we know they're not trying to be harmful. They're just trying to help us. So we will accept that” (S10).

피드백 상호작용에서 경멸적인 언어와 인격에 대한 공격이 사용되었을 때 자기효능감에 부정적인 영향을 미쳤습니다. 이들은 그 후 오랜 기간 동안 "굴욕감"과 "황폐함"을 느꼈다고 보고했습니다. 이들은 이러한 피드백과 피드백이 자신의 능력에 미치는 영향에 대해 반추합니다. 
Feedback interactions negatively affected self-efficacy when derogatory language and attacks on their character were employed. They report feeling “humiliated” and “devastated” for long periods afterwards. They ruminate on this feedback and its implications of their ability.

피드백은 학습 자체와 관련된 학습자의 신념을 조절합니다. 참가자들은 긍정적인 피드백을 받은 후 특정 활동에 더 깊이 참여하게 되었다고 말합니다. 일반적으로 학습에 대한 열정이 새로워지고 향후 활동에서 적극적으로 피드백을 구하게 되었다고 설명합니다. 학습자는 피드백이 적대적일 때 학습 가치를 하향 조정했습니다. 이들은 피드백을 '무의미한 것'으로 묘사하고 학습을 '포기'하는 것에 대해 이야기합니다. 자세한 예는 표 3에 나와 있습니다.
Feedback modulates learners’ beliefs related to learning itself. Participants describe deeper engagement with a particular activity following a positive feedback encounter. They describe a renewed enthusiasm for learning in general and active feedback-seeking in future activities. Learners adjusted learning value downwards when feedback encounters were hostile. They describe feedback as “pointless” and talk about “walking away” from learning. Further examples are provided in Table 3.

학습 목표의 조절
Modulation of learning goals

SRL 이론은 학습에 있어 동기 부여와 효과적인 영향을 인정합니다. 연구 결과에 따르면 피드백은 학습 목표와 관련하여 이러한 요소와 상호작용하는 것으로 나타났습니다. 이는 크게 두 가지 주제로 나뉩니다: 동기 부여와 노력 투자, 그리고 감정 보호/스트레스 요인 회피입니다.
SRL theory acknowledges motivational and effective influences in learning. Our findings indicated feedback interacts with these factors in relation to learning goals. These came under two main themes: Motivation and effort investment and Protecting Emotions/Avoiding Stressors.

동기 부여 및 노력 투자
Motivation and effort investment

지원적인 피드백 경험은 특히 슈퍼바이저가 있는 곳에서 참가자들의 열정을 불러일으켰습니다. 
Supportive feedback experiences inspired enthusiasm in participants, particularly where the supervisor was.

"여러분이 발전하는 모습을 보고 싶어 하고, 여러분이 한 걸음 더 나아갈 수 있도록 열정적으로 도와주니 정말 변화하고 싶다는 동기가 생겼어요."(S8).
“really engaged in wanting to see you improve and is passionate about, you know, helping you make those extra steps, it really motivates me to change” (S8).


참가자들은 학습 활동에 투자하는 시간이나 노력을 늘림으로써 이를 활용했습니다. 목표를 재조정하고, 학습 일정을 변경하고, 학습 활동을 추가했습니다. 이는 성과가 최선이 아니더라도 피드백 경험이 건설적이었다면 더 많은 계획과 학습에 투자했을 때에도 일어납니다. 참가자들은 일반적으로 노력 투자에 부정적인 영향을 미치는 형식적인 피드백을 경험합니다:
Participants harnessed this by increasing time or effort on the learning activity. They re-calibrate targets, change study schedule, and add study activities. This happens even when their performance was sub-optimal: as long as the feedback experience was constructive, they invested more planning and studying. Participants commonly experience perfunctory feedback which negatively affects effort investment:

"(피드백은) 예상된 것이기 때문에 그냥 비평만 하는 것이기 때문에 피드백 세션을 마치고 나면 '내가 왜 참석했을까? 유용한 건 하나도 없었는데"... "피드백을 위한 피드백"(S8)이라는 생각을 하게 됩니다. 
“(they are) just sort of providing critique, because it's expected, so I leave a feedback session being like, “why did I even bother showing up? Like, nothing useful happened there”…you know, feedback for the sake of giving feedback” (S8).

적대적인 경험을 한 학생은 의욕을 잃은 반면, "부끄럽고 슬프지만 기억할 거예요... 시험에서 실수하는 것보다 수업 중에 부끄러워하는 것이 더 낫죠"(S48)라고 주장하는 학생도 있습니다.
With hostile experiences, some students are demotivated, while others argue that “I'll feel ashamed and sad…But I will remember it…so better ashamed during the class, rather than you make mistakes in the exam” (S48).

감정 보호/스트레스 요인 피하기
Protecting emotions/avoiding stressors

학습자는 위협을 받는다고 느끼는 피드백을 피합니다. 이는 학습자가 "굴욕적", "당황스럽다", "공격적"이라고 묘사하는 이전 경험에서 비롯됩니다. 학습자는 그 상황에서 벗어나는 데 집착하게 됩니다. 이는 향후 학습에 영향을 미치며, 일부는 반복되는 사건을 피하기 위해 노력합니다. 한 참가자는 "그가 나를 많이 괴롭혔다"고 느꼈던 피드백 상황을 설명하며 눈물을 흘렸고, "그 경험 때문에 컨설턴트와 이야기하는 것이 두렵다"고 말하며 더 이상 적극적으로 피드백을 구하지 않는다고 말했습니다(S11). 이는 또한 불출석으로 나타나기도 했는데, 특정 상사나 활동(예: 병동에서 발표하는 것)을 피하는 것으로 나타났습니다. 자세한 예는 표 4에 나와 있습니다. 
Learners avoid feedback where they feel threatened. This stems from prior experiences they describe as “humiliating”, “embarrassing” and “aggressive”. They becomes fixated on escaping. This colours future learning where some go out of their way to avoid a repeat incident. One participant broke down in tears describing a feedback situation where they felt “he was picking on me a lot” and goes on to say they no longer actively seek feedback, “that’s why I'm scared to talk to the consultants because of that experience” (S11). This also manifested as non-attendance; avoiding specific supervisors or activities, e.g. presenting on wards. Further examples are provided in Table 4.

학습 전략의 조절
Modulation of learning strategies

SRL은 학습자가 자신의 상황 내에서 자신의 진행 상황을 모니터링하고 그에 따라 적응할 것을 요구합니다. 학습자들은 피드백과 관련하여 학습 설계 방식이 영향을 미친 두 가지 주요 영역을 설명합니다. 이는 크게 두 가지 주제로 분류됩니다: 전략 선택과 전략 조정.
SRL requires the learner to monitor their progress within their context and adapt accordingly. In relation to feedback, our learners describe two key areas where how they design their learning was affected. These are broadly categorised under two themes: Selecting strategies and adapting strategies.

전략 선택하기
Selecting strategies

학습자들은 피드백을 학습 전략으로 전환하는 데 어려움을 표했습니다. 그들은 명확한 '다음 단계'를 제시하는 피드백을 선호했습니다. 그들은 다음과 같이 말합니다: 
Learners expressed difficulty translating feedback in to learning strategies. They favoured feedback which gave clear “next steps”. They comment that:

"무엇을 해야 할지는 알지만 어떻게 해야 할지는 모르겠다"(S50).
“you'll know what you need to do but you don't know how” (S50).

"좋은" 피드백은 감독자가 단순히 어떤 작업이 필요한지보다는 어떻게 변화할지를 제안하는 것을 의미했습니다. 한 학습자는 그 피드백을 이렇게 설명합니다: 
“Good” feedback meant when supervisors suggested how to change rather than just what needed work. A learner explains that feedback:

"중요한 점에 집중할 수 있도록 도와주셨어요... 그런 조언을 해주지 않았다면 저는 실제로 병동에 가지 않았을 것입니다. 피드백은 제가 개선하기 위해 무엇을 해야 하는지 정확하게 알려주었기 때문에 매우 긍정적이었습니다."(S4). 
“helped me to concentrate on important points…And if he didn't give me that advice, I wouldn't actually go to the wards. And so that was very positive because it really directed me towards exactly what I need to do to improve” (S4).

이들은 발달 영역이 확인된 피드백을 어떻게 다룰 것인지에 대한 명확한 방향이 없으면 이를 활용할 전략을 선택하기가 어렵다는 것을 알게 됩니다. 이 중 일부는 모호한 의견에서 비롯되었습니다: 
They find it challenging to select strategies to use feedback which identified developmental areas, without explicit direction in how to address these. Some of this came from vague comments:

"모든 것이 괜찮다"는 식의 피드백을 주면 어떻게 해야 하나요?" (S45).
“if you give me feedback, like "everything's Okay", what am I gonna do with it?” (S45).

이들은 명확성을 확보하려는 시도가 실패하여 이 전략을 포기하게 되었다고 설명합니다: 
They describe unsuccessful attempts to gain clarity, lead to abandoning this strategy:

"저는 그냥 질문을 그만뒀어요... 저는 중고등학교 때 선생님들과 함께 살면서 서로가 같은 생각을 할 때까지 모든 것을 물어봤어요... 여기서는 기본적인 질문을 해도 제대로 된 대답을 들을 수 없으니까요... 그래서 그냥 질문을 그만뒀는데, 끔찍하죠. 지금은 많은 것을 이해하지 못하니까요. 물어볼 사람이 없어요" S26. 
“I just stopped asking questions …I would live with the teachers in secondary school…and ask everything until we both were on the same page… Here, you can ask a basic question and you don’t get a proper response… So I just stopped asking, which is awful. Because now I don't understand lots of things. I have no one to ask” S26.

적응 전략
Adapting strategies

저희는 이를 행동 전략, 인지 전략, 감정 관리를 위한 분리라는 세 가지 주제로 나누었습니다. 
We have divided these in to three themes: behavioural strategies, cognitive strategies and disengagement to manage emotions.

행동 전략
Behavioural strategies

참가자들은 신체검사의 기법 변경, 병력 청취 시 질문 추가, 구조와 우선순위를 조정한 사례 발표 등 과제별 행동에 피드백을 통합하는 방법에 대한 다양한 사례를 제공했습니다. 
Participants provided many examples of how they incorporated feedback in to task-specific actions, e.g. changing technique in physical examination, adding questions in history-taking, presenting cases with tweaks to structure and prioritisation.

인지 전략
Cognitive strategies

피드백은 인지 학습 전략에 더 다양한 영향을 미쳤습니다. 참가자들은 약리학 지식을 위한 특정 앱을 사용하거나, 프레젠테이션을 서면 연습에서 구두 연습으로 학습 방향을 바꾸는 등 과제 또는 활동별 조정을 쉽게 실행했습니다.
Feedback had more variable influences on cognitive learning strategies. Participants readily implemented task or activity-specific tweaks, e.g. using a specific app for pharmacology knowledge, redirecting study from written to verbal practice of presentations.

학습 전략에 대한 보다 정교한 점검이 제안되었을 때 학생들의 반응은 엇갈렸습니다. 어떤 학생들은 기꺼이 적응하겠다는 반응을 보였고, 어떤 학생들은 신뢰할 수 있는 전략을 바꾸는 것이 불편하다고 말했습니다;
When more elaborate overhaul of their study strategy was suggested, responses were mixed. Some were open to adapt; others were uncomfortable changing reliable strategies, saying;

"이 시점에서 제 공부 습관이 꽤 굳어졌어요...., 지금까지는 잘 해왔어요, 누군가 저에게 모든 것을 완전히 바꾸라고 하면 조언에 감사할 뿐 실제로 실행하지는 않을 거예요"(S4).
“I've found my studying habits to be pretty set in stone at this point…., they've done me well, up until now, if somebody told me to completely revamp everything, I would thank them for their advice and not actually implement it” (S4).

학습자는 후속 학습 전략에 통합할 피드백 요소를 정기적으로 골라 선택합니다:
Learners regularly pick and choose which elements of feedback to incorporate in subsequent learning tactics:

"피드백이 좋은지, 나쁜지, 사용할 만한 가치가 있는지 등 피드백을 필터링하는 것이 중요합니다."(S1).
“it's a lot about filtering the stuff that comes, whether it's good, whether it's bad, you know, if there's something worth using, to go with it” (S1).

참여도 저하
Disengagement

학습자는 피드백이 적대적인 것으로 인식될 때 참여를 중단합니다. 이러한 상황은 빈번하게 발생하며 경멸적인 언어, 부정적인 비언어적 커뮤니케이션(눈동자 굴리기, 한숨, 훈계하는 어조), 끼어들기 및 고함, 인격이나 의사로서의 능력에 대한 언급 등 여러 가지 형태로 나타납니다. 피드백 메시지가 잠재적으로 유용할 수도 있지만, 일부는 의식적으로 무시하기도 합니다:
Learners disengage when feedback is perceived as hostile. Such encounters are frequent and have several manifestations—derogatory language, negative non-verbal communication (eye-rolling, sighing, admonishing tone), interrupting and shouting, making comments about character or ability to be a doctor. While the feedback message may be potentially useful, some consciously walk away:

"상대방이 한 말이 사실이든 아니든, 내가 불편하게 느낀 방식으로 표현했고 마음에 들지 않는다면 그냥 "그거 알아? 아니, 고마워요"라고 말할 것입니다. 프로페셔널하게 대하지 않을 거라면 "안녕히 가세요"라고 말하죠.
“Whether what they said is true or not, if they phrased it in a way that I felt uncomfortable with, and I didn't appreciate, I will just be like "do you know what? Nah, thanks". If you're not going to be professional then, “Bye””S30.

다른 사람들은 그 순간에 부담을 느낍니다:
Others feel overwhelmed in the moment:

"나는 문을 닫았다. 어린아이가 된 기분이에요, 정말 싫어요."(S2).
“I shut down. I feel like a small child, I hate it” (S2).

이러한 피드백을 사용하지 않거나 사용할 수 없다고 생각하지만, 많은 학습자가 피드백에 많은 시간을 할애합니다: 
While they feel they will not or cannot use this feedback, many learners spend a lot of time with it:

"나는 그것에 대해 숙고할 것이다... 나는 그것에 대해 꽤 오랫동안 생각할 것이다. .... 만약 그것이 매우 가혹하다면, 그것은 영원히 남아있을 것이다"(S49).
“I'll be like pondering over it…I'll be thinking about it quite some time ….if it's very very harsh, then it will remain forever” (S49).

더 많은 예가 표 5에 나와 있습니다. 
Further examples are provided in Table 5.

토론
Discussion

이 연구는 의대생들의 피드백 경험이 학습의 자기조절과 어떤 관련이 있는지 살펴보고자 했습니다. 이는 확립된 이론적 틀에 기반하여 미래 학습의 관점에서 피드백 반응을 고려했다는 점에서 문헌에 중요한 추가 사항입니다. 다양한 학생 집단을 대상으로 세 곳의 해외 사이트에서 연구를 수행함으로써 연구 결과의 신뢰성이 더욱 강화되었습니다. 
This study sought to explore how medical students’ experiences of feedback relate to self-regulation of learning. This is an important addition to the literature as it considers feedback responses from the perspective of future learning, underpinned by an established theoretical framework. The trustworthiness of our findings are strengthened by having conducted this research across three international sites with diverse student populations.

연구 결과에 따르면 의대생들은 피드백을 자신과 함께 하는 것이 아니라 자신에게 일어나는 것으로 인식하는 경우가 많습니다. 최근의 피드백 연구와 대조적으로, 학생들은 향후 학습에 피드백을 포함시키기 위해 평가자가 주도하는 교육을 기대하는 경우가 많다는 것을 보여줍니다. 학습자가 자기 조절을 위해 피드백을 사용하면 메타인지적 학습 전략과 행동적 학습 전략이 모두 변화하지만, 이는 특히 피드백이 감정에 미치는 영향에 따라 맥락화됩니다.
Our findings indicate that medical students often perceive feedback as something that happens to them, rather than with them. Contrasting with contemporary feedback research, we show that they often expect rater-led instruction in order to embed it in future learning. When learners use feedback to self-regulate, they change both metacognitive and behavioural learning strategies, but this is contextualised particularly by how feedback affects their emotions.

학습자들은 좋은 피드백을 명시적인 지시라고 설명했습니다. 이는 '어떻게' 또는 '무엇을' 하라는 지시를 받으면 쉽게 변화하는 과제별 피드백의 사례에서 더욱 강조됩니다. 최근의 피드백 모델은 공동 구성에 중점을 둔 학습자 주도 계획[20, 32]에 초점을 맞추고 있는데[33], 이는 참가자들이 피드백을 개념화하는 방식과 상충됩니다. 졸업후교육 연구에서 비롯된 모델은 의대생의 자기조절 능력을 과대평가한 것일 수 있습니다. 주니어 학습자는 학습을 탐색하는 데 더 많은 지원이 필요하며, '노력형'과 같이 무엇을 해야 하는지 알려줘야 하는 특정 학습자 '유형'이 존재할 수 있다는 것은 이미 밝혀진 사실입니다[34]. 따라서 교육자들은 학부 맥락에서 보다 명확한 지원과 점진적인 책임 분담을 제공하기 위해 대학원 모델을 수정해야 할 수도 있다는 점을 고려할 것을 권장합니다. 
Learners described good feedback as explicit direction. This was further emphasised by examples of enacted task-specific feedback- they readily changed when told “how” or what”. Recent feedback models focus on learner-led planning [20, 32], with a focus on co-construction [33]; this is at odds with how our participants conceptualise it. It may be that models originating from postgraduate research overestimate the self-regulatory abilities of medical students. It is established that junior learners need more support in navigating learning and certain learner “types” can exist such as “effortful”, who need to be told what to do [34]. Therefore, we encourage educators to consider that postgraduate models may require modification to provide this more explicit support and gradual sharing of responsibility in undergraduate contexts.

피드백을 해독하는 데 있어 학습자의 한계나 피드백 리터러시 개념은 새로운 것이 아닙니다[13, 35]. 이 연구는 학습자가 피드백에 의해 어떻게 도전을 받는지에 대해 알려진 것을 확장합니다. 의대생은 피드백의 의미와 실행 방법을 이해하는 데 있어 적극적인 참여자라기보다는 정보의 수신자로서의 위치에 있습니다. 많은 연구에서 높은 수준의 자기조절 능력을 가진 학습자조차도 독립적으로 학습 전략을 개발하는 데 어려움을 겪는다는 사실을 뒷받침합니다[36, 37]. 학습자는 학습이 진행됨에 따라 학습을 통제해야 할 필요성을 인식하지만[38], 이러한 과정을 안내하는 것이 매우 중요해 보입니다.
Neither the concept of learners’ limitations in decoding feedback, nor feedback literacy are new [13, 35]. This study extends what is known about how learners are challenged by feedback. Medical students position themselves as recipients of information rather than active participants in making sense of what feedback means and how to enact it. Much work supports that even learners with high levels of self-regulation struggle to develop their learning strategies independently [36, 37]. Learners identify a need to take control of learning as they progress [38] but guidance through this progression appears critical.

학습자가 피드백을 중요하게 생각하더라도 피드백을 사용하지 않을 수도 있습니다. 학습 습관과 같은 인지적 전략은 뿌리 깊게 박혀 있어, 이를 바꿀 가치가 있다고 인정하면서도 변화를 고려하는 참가자는 소수에 불과했습니다. 학습에 대한 학생들의 신념은 비교적 안정적이며 피드백과 상호작용하는 방식에 영향을 미칩니다[16, 39]. 두 번째 수준의 경험은 의대생이 사전 학습에서 관행을 가져와서 더 절대주의적인 입장을 조장할 수 있습니다[40][41]. 학습 전략에 영향을 미치는 데 있어 피드백보다 기존의 신념이 더 중요할 수 있습니다.
Even when learners value feedback, they may choose not to use it. Cognitive strategies such as study habits were ingrained: only a few participants would consider changing them, even while acknowledging this could be worthwhile. Students’ beliefs about learning are relatively stable and influence how they interact with feedback [16, 39]. Second- level experiences potentially foster more absolutist stances [40] with medical students importing practices from prior learning [41]. It is possible that their pre-existing beliefs out-weigh feedback in affecting their learning strategies.

지지적이지 않은 경험은 학생에게 갈등을 야기합니다. 학습자는 인지적으로는 피드백이 잠재적으로 유용하다고 판단할 수 있지만, 적대적으로 전달되는 피드백 때문에 참여를 중단하거나 감정적인 압도감으로 인해 학습에 집중할 수 없게 됩니다. Sargeant는 또한 부정적인 감정이 피드백을 받아들이는 데 장애가 된다는 사실을 확인했습니다[42]. 연구 결과에 따르면 부정적인 감정이 학생의 피드백 반응을 유도하는 데 있어 다른 고려 사항보다 더 중요하다고 합니다. 이전 연구에 따르면 학습자[43]는 관찰된 능력이 학습자의 자아 개념과 상충할 때 긴장을 경험한다고 합니다[43, 44]. 우리의 연구 결과는 이러한 선행 연구 결과와 다릅니다. 개인의 약점을 강조하는 피드백은 학습자를 실망시키지만, 적대적인 피드백은 감정적으로 과부하가 걸리고 학습을 방해한다는 점에서 이와는 구별됩니다. 우리는 부정적인 감정이 "나쁘다"는 것이 아니라 학습에 외재적 동기 부여가 잠재적인 역할을 한다는 것을 인정합니다[45, 46]. 우리는 감정이 문제가 아니라 심리적 안전의 부족이 문제라고 제안합니다 [47]. 학생들이 SRL에 참여하는 능력은 긍정적인 감독자 관계의 영향을 받으며[48], '불확실한' 학습자는 감독자 관계와 안전한 환경에 따라 효율적으로 자기 조절을 할 수 있습니다[34]. 피드백에서 감정의 담론을 성찰적 실천으로 활용하고, 슈퍼바이저가 동맹이 되어 성찰을 촉진하면 수용과 건설적인 사용으로 재구성할 수 있습니다[20, 49].
Unsupportive experiences create a conflict for students. While the learner may judge cognitively that the feedback has potential use, they either choose to disengage because of the hostile delivery, or they are incapable of engaging, because the emotional overwhelm distracts them from learning. Sargeant also identified that negative emotions are a barrier to accepting feedback [42]. Our findings suggest that negative emotions outweigh other considerations in guiding students’ feedback response. Previous work reports learners [43] experience tension when observed ability conflicts with the learner’s self-concept [43, 44]. Our findings are distinct from these prior findings. Feedback that highlights personal weaknesses disappoints but feedback that is hostile is distinct from this: it emotionally overloads and derails learning. We do not suggest that negative emotions are “bad”; we acknowledge their potential role in extrinsic motivation of learning [45, 46]. We propose that the emotions are not the problem, the lack of psychological safety is [47]. Students’ ability to engage with SRL is influenced by positive supervisor relationships [48], and the “uncertain” learner depends on supervisor relationships and a safe environment to self-regulate efficiently [34]. Employing the discourse of emotion in feedback as reflective practice, whereby supervisors are allies and facilitate reflection can reframe towards acceptance and constructive use [20, 49].

효율적인 자기 조절자는 피드백을 더 많이 활용합니다[2, 50]. 우리의 연구 결과는 '사용'이 모든 SRL 반응을 반영하지 않을 수 있음을 시사합니다. 사용은 종종 외부에서 관찰할 수 있는 결과인 반면, SRL은 학습자의 내부 규제 과정과 그에 따른 관찰 가능한 변화를 모두 반영합니다 [2]. 학습자들은 '사용'이라고 표현하기는 부적절하지만, 학습을 크게 변화시킨 내부 반응을 설명합니다. 첫째, '사용'은 선형적이지 않았습니다. 동일한 학습자가 다른 맥락에서 피드백을 사용하거나 거부하는 것을 설명합니다. 둘째, 학습자는 사용하지 않는 피드백에 많은 시간을 소비합니다. 학습자들은 이러한 피드백에 대해 반추합니다. 일부는 자신감과 동기를 잃고, 일부는 피드백 및 관련 학습 과제를 평가 절하합니다. 학습자는 이러한 반응을 향후 학습에 반영합니다. 이러한 눈에 보이지 않는 반응은 학습 가치와 후속 행동에 큰 영향을 미칩니다.
Efficient self-regulators make more use of feedback [2, 50]. Our findings suggest that “use” may not reflect all SRL responses. Use is often an externally observable outcome, whereas SRL reflects both the learner’s internal regulatory processes and the subsequent observable changes [2]. Our learners describe internal responses which are inadequately represented by “use” but significantly changed their learning. Firstly, “use” was not linear- the same learner describes using feedback and rejecting it in different contexts. Secondly, learners spend a lot of time with feedback that they do not use. They ruminate on this feedback.. Some lose confidence and motivation; some devalue feedback and the associated learning task. They take these responses with them to their future learning. These invisible responses have significantly impacted their learning values and subsequent actions.

교육자를 위한 시사점
Implications for educators

학습자는 피드백에 기반한 전략 선택에 어려움을 겪습니다.
Learners struggle to select strategies based on feedback

학습자는 피드백을 실질적인 전략으로 전환하는 데 어려움을 겪습니다. 의과대학 학부생들은 교사가 단계별 실행 계획을 명시적으로 제시할 것이라는 기대가 있으며, 공동 개발에서 학습자의 역할에 대한 고려는 거의 없습니다. 교육자는 학습자가 전략에 대해 점진적으로 더 많은 소유권을 갖도록 장려하고, 교사는 지도가 필요한 부분을 입력함으로써 학습자의 자기 조절력을 키워야 합니다. 이전 연구에 따르면 문제 기반 학습(PBL) 맥락에서의 퍼실리테이션은 학습자가 학습 계획을 세우는 데 도움이 됩니다[51]. 교육자는 성찰적 피드백 대화를 사용함으로써 학습자의 자율성을 높이고 피드백을 통한 자기 조절에 참여할 수 있습니다[52].
Learners find it hard to translate feedback into tangible strategies. There is an expectation in undergraduate medical students that the teacher will provide an explicit step-by-step action plan, and little consideration for learner role in co-development. Educators should foster learners’ self-regulation through encouraging incrementally more ownership of strategies, with teachers inputting where guidance is needed. Previous work indicates that facilitation in a problem-based learning (PBL) context helps learners to generate learning plans [51]. By employing reflective feedback conversations, educators can increase learner agency and engagement in self-regulation with feedback [52].

학습자는 피드백을 실행하는 데 장애가 되는 안정적인 학습 신념을 가지고 있을 수 있습니다.
Learners may have stable learning beliefs that are a barrier to enacting feedback.

학습자가 학습에 대한 기존의 신념을 가지고 있는 경우, 피드백을 통해 조언되는 변화와 충돌할 수 있습니다. 교육자 및 동료와의 성찰 대화 및 자기 평가는 학습자가 피드백에서 자신의 역할을 이해하고 인식하는 데 도움이 되며[53], 잠재적으로 개발을 제한하는 선입견에 도전할 수 있습니다. 
When learners have pre-existing beliefs about learning, they may be in conflict with changes advised via feedback. Facilitated reflection conversations with educators and peer and self-assessment help learners understand and appreciate their role in feedback [53]; potentially challenging preconceived notions that limit development.

학습자가 안전하지 않다고 느낄 때 피드백은 듣지 않습니다.
Feedback goes unheard when learners feel unsafe

첫째, 피드백 상호 작용에서 빈번하게 적대감으로 인해 감정적 반응이 흔하게 나타나며, 이는 이후의 태도, 참여도 및 학습 가치에 영향을 미칩니다. 학습자는 괴로울 때 피드백 메시지를 처리하기보다는 감정을 관리하는 데 에너지를 쏟습니다. 피드백 리터러시는 학습자가 비평을 처리할 때 자신의 감정을 관리할 것을 요구하지만, 이는 노골적인 적대감을 처리하는 것과는 구별됩니다. 피드백 리터러시를 갖춘 교육자는 취약성을 인식하고 학생의 감정이 존중되는 안전한 환경을 조성하여 피드백 메시지를 들을 수 있도록 합니다.
Firstly, emotional reactions are commonplace due to frequent hostility in feedback interactions, and influence subsequent attitude, engagement and learning values. Learners direct their energy to managing emotions rather than processing feedback messages, when they are distressed. While feedback literacy requires the learner to manage their emotions in navigating critique, this is distinct to handling overt hostility. Feedback-literate educators will recognise vulnerability and create a safe environment where students’ emotions are respected, allowing feedback messages to be heard.

시행하지 않는다고 해서 영향이 없는 것은 아닙니다
Not implemented does not mean no impact

피드백을 사용하지 않는 것을 무시하는 것과 혼동해서는 안 됩니다. 학습자는 종종 피드백을 숙고하는 데 많은 시간을 소비합니다. 무반응은 때로는 자신감의 '파괴'로 인한 마비, 때로는 학습 및 학습 목표에 대한 평가 절하를 나타냅니다. 교육자는 학습자가 무관심하다고 가정하기보다는 학습자가 피드백을 적용하지 않게 된 원인을 파악하기 위해 학습자와 함께 세심한 탐색을 수행할 것을 권장합니다. 이는 '효과적인' 피드백을 평가하는 방법에도 영향을 미치며, 학습자와 학습자의 성과에서 관찰 가능한 변화와 더불어 성찰을 촉진하는 데 초점을 맞춰야 합니다. 피드백 활동에서 SRL을 지원하기 위한 주요 결과와 제안된 접근 방식에 대한 요약은 표 6에 나와 있습니다.
Not using feedback should not be confused with ignoring it. Learners often spend a lot of time pondering feedback. They indicate inaction is sometimes paralysis from “destroyed” confidence, sometimes devaluation of learning and learning goals. Rather than assuming indifference, we encourage educators to undertake sensitive exploration with learners to identify what may have led them to not apply feedback. This also has implications for how we evaluate “effective” feedback; a focus on facilitated reflection should be considered in addition to observable changes in the learner and their performance. A summary of our key findings and suggested approaches to supporting SRL in feedback activities is provided in Table 6.

강점 및 한계
Strengths and limitations

이 연구는 학습의 이론적 틀 안에서 피드백 반응을 해석하는 데 있어 독특합니다. 이를 통해 이러한 반응을 학습 행동과 연계할 뿐만 아니라 학습의 인지적, 메타인지적, 효과적, 행동적 측면을 인정합니다. 템플릿을 여러 번 반복하여 개발함으로써 주제 간의 상호 연결과 상호작용에 대한 풍부한 이해를 촉진했습니다. 국제적인 연구팀이 참여하여 다양한 맥락에서 해석할 수 있었습니다. 다양한 배경과 경험을 가진 다양한 국적의 학생들을 대상으로 한 이 다중 사이트 연구는 연구 결과의 적용 가능성을 높였습니다. 우리는 피드백에 대한 반응이 복잡하고 고도로 맥락화되어 있으며, 대학원생과 다른 학습자의 연구 결과가 그러한 맥락의 영향을 받을 수 있음을 인정합니다. 우리의 연구는 복잡한 분석을 가능하게 하는 풍부한 내러티브 설명을 이끌어냈지만, 학습자의 내적 처리를 탐구하는 데는 성찰 일기와 같은 대체 데이터 수집 방법이 도움이 될 수 있음을 인식하고 있습니다.
This study is unique in interpreting feedback responses within a theoretical framework of learning. In doing so, it aligns these responses not just with learning actions, but acknowledges the cognitive, metacognitive, effective and behavioural aspects to learning. The development of multiple iterations of the template facilitated rich understanding of interconnections and interactions between themes. Having an international research team brought a diversity of context to the interpretation. This multi-site study of students from a broad range of nationalities, with varied backgrounds and experiences, improves the likelihood of transferability of our findings. We recognise that feedback responses are complex and highly contextualised; we acknowledge that findings in postgraduate populations and other learners may be affected by such contexts. While our work elicited rich, narrative descriptions that allowed a complex analysis, we recognise that exploring learners’ internal processing may benefit from alternative data collection methods such as reflective diaries.

결론
Conclusions

SRL의 렌즈를 통해 피드백 반응을 탐구함으로써 학습자가 피드백 처리를 통해 어떻게 움직이는지 더 잘 이해하는 데 기여할 수 있습니다. 피드백은 상황에 따라 학습 목표에 긍정적으로 또는 부정적으로 영향을 미칠 수 있습니다. 의대생은 과제별 피드백을 기꺼이 받아들이지만, 현대 피드백의 정의에서 이해되는 공동 구성보다는 단방향 교육을 계속 기대합니다. 피드백이 적대적인 경험일 경우, 학습은 고통으로 인해 탈선하기 때문에 그 잠재력을 잃게 됩니다. 피드백을 사용하지 않는 것을 무관심과 혼동하는 것은 주의해야 합니다. 피드백을 사용하지 않는 것은 향후 학습에 중대한 영향을 미치는 장기간의 내부 처리의 신호일 수 있습니다.
By exploring feedback responses through the lens of SRL, we contribute to a better understanding of how learners move through feedback processing. Feedback can influence learning goals positively and negatively, depending on context. Medical students willingly adapt task-specific feedback, but continue to expect unidirectional instruction rather than the co-construction understood in modern feedback definitions. When feedback is a hostile experience, its potential is lost, as learning is derailed by distress. Conflation of non-use with indifference is cautioned; disengagement may be a sign of prolonged internal processing with significant impact on future learning.


BMC Med Educ. 2023 Nov 22;23(1):895. doi: 10.1186/s12909-023-04842-9.

"Tell me what is 'better'!" How medical students experience feedback, through the lens of self-regulatory learning

Affiliations collapse

Affiliations

1Health Professions Education Centre, Royal College of Surgeons in Ireland University of Medicine and Health Sciences, Dublin, Ireland. mspooner@rcsi.ie.

2Department of General Practice, Royal College of Surgeons in Ireland University of Medicine and Health Sciences, Dublin, Ireland.

3Department of General Practice, Perdana University Serdang, Selangor, Malaysia.

4Department of International Health & Tropical Medicine, Royal College of Surgeons in Ireland University of Medicine and Health Sciences, Dublin, Ireland.

5Health Professions Education Centre, Royal College of Surgeons in Ireland University of Medicine and Health Sciences, Dublin, Ireland.

PMID: 37993832

PMCID: PMC10666439

DOI: 10.1186/s12909-023-04842-9

Free PMC article

Abstract

Introduction: While feedback aims to support learning, students frequently struggle to use it. In studying feedback responses there is a gap in explaining them in relation to learning theory. This study explores how feedback experiences influence medical students' self-regulation of learning.

Methods: Final-year medical students across three campuses (Ireland, Bahrain and Malaysia) were invited to share experiences of feedback in individual semi-structured interviews. The data were thematically analysed and explored through the lens of self-regulatory learning theory (SRL).

Results: Feedback interacts with learners' knowledge and beliefs about themselves and about learning. They use feedback to change both their cognitive and behavioural learning strategies, but how they choose which feedback to implement is complex. They struggle to generate learning strategies and expect teachers to make sense of the "how" in addition to the "what"" in planning future learning. Even when not actioned, learners spend time with feedback and it influences future learning.

Conclusion: By exploring our findings through the lens of self-regulation learning, we advance conceptual understanding of feedback responses. Learners' ability to generate "next steps" may be overestimated. When feedback causes negative emotions, energy is diverted from learning to processing distress. Perceived non-implementation of feedback should not be confused with ignoring it; feedback that is not actioned often impacts learning.

Keywords: Emotions; Feedback engagement; Feedback response; Feedback use; Medical students; Negative feedback; Self-regulatory learning.

베트남의 의사면허시험에 대한 코멘터리(MedEdPublish, 2023)
A commentary on the National Medical Licensing Examination in Vietnam: why, what, who and how [version 2;
peer review: 2 approved] 
Thuy Minh Ha

소개
Introduction

베트남의 의과대학 수는 사회적 수요 증가와 경제 발전의 결과로 1997년 이후 두 배로 증가했습니다(세계보건기구, 2021). 공립과 사립 모두 29개의 의과대학이 있으며, 매년 8천 명 이상의 학생이 졸업하는 것으로 추산됩니다(Duong et al., 2021). 보다 엄격한 품질 보증 통로가 필요하기 때문에 새로 졸업한 의사의 역량에 대한 우려가 있습니다. 현재 의료 교육에 대한 구체적인 인증 기준은 존재하지 않습니다(Ha & Siddiqui, 2022). 의료 면허 시험은 아직 전국적으로 의대 졸업생에게 의무화되어 있지 않습니다. 의료 행위 면허는 현재 의사의 역량에 대한 평가보다는 과거 진료 기록에 대한 검토를 기반으로 합니다.

  • 의료 행위 면허 신청자는 의사로서 최소 18개월의 실무 경력이 있어야 하며, 이 기간에 대한 서면 증명서를 제출해야 합니다(정부, 2022). 2024년 이전에는 면허를 갱신할 필요 없이 영구적인 것으로 간주됩니다(정부, 2022).

The number of medical schools in Vietnam has doubled since 1997 as a result of growing societal demands and economic development (Word Health Organization, 2021). There are 29 medical schools in both public and private sectors, with an estimated more than eight thousand students graduating yearly (Duong et al., 2021). There is concern about the competency of the newly graduated physicians due to the need for more rigorous quality assurance corridors. As of today, specific accreditation standards do not exist for medical training (Ha & Siddiqui, 2022). Medical licensure exam is not yet required for medical graduates throughout the country. Medical practice licenses are currently based on the review of historical practice documents rather than an evaluation of physicians' competency.

  • An applicant for a medical practice license must have a minimum of 18 months of practice as a physician, with a written certification of this period (Government, 2022). Before 2024, the license is considered permanent, with no requirement for renewal (Government, 2022).

이는 각 의과대학이 졸업생 결과에 대한 책임이 있다는 것을 의미하며, 그 결과 의료 교육의 질에 대한 주요 우려가 제기되고 있습니다. 이론 강의가 많은 전통적인 학문 기반 접근 방식은 대부분의 의과대학에서 주로 사용되는 교육 방식입니다(Fan et al., 2012). 의학 교육에 대한 커리큘럼 프레임워크 요건은 2012년에 발표되어 업데이트를 촉구했습니다(교육훈련부, 2012). 2015년에 일반의에 대한 졸업역량이 승인되었지만, 졸업역량이 교육과정에 어떻게 통합되는지에 대해서는 더 많은 데이터가 필요합니다(보건부, 2015). 다양한 의학 커리큘럼이 제공되며 시험 및 대학원 연구 논문과 관련된 졸업 요건도 다양합니다. 지난 몇 년 동안 다양한 의학 교육 포럼에서 국가 의사 면허 시험(NMLE)에 대한 전망이 자주 논의되었습니다. NMLE는 의사가 임상 진료에 들어가기 전에 최소한의 역량을 갖추도록 하여 환자 치료 결과를 개선하는 데 중요한 역할을 할 수 있습니다. 나아가 커리큘럼 개혁의 원동력이 되어 의학교육 시스템을 개선할 수 있을 것으로 기대됩니다. 이 백서에서는 베트남에 NMLE 도입이 필요한 이유, 설립 과정에서 고려해야 할 사항, 책임 기관, 교육자 및 정책 입안자에게 좋은 사례를 배우고 활용할 수 있는 방법에 대해 간략하게 설명합니다. 
It implies that each medical school is responsible for the graduate outcome, resulting in the major concern about medical training quality. A traditional discipline-based approach with heavy theoretical lectures is the primary method of teaching in most medical schools (Fan et al., 2012). The curriculum framework requirement for medical training was issued in 2012 and urged to be updated (Ministry of Education and Training, 2012). Graduated competencies were endorsed for general practitioners in 2015, however, more data is needed regarding how they are incorporated into the curriculum (Ministry of Health, 2015). A wide variety of medical curricula are available, as well as different graduate requirements pertaining to exams and graduate research theses. Over the past few years, the prospects for the National Medical Licensing Exam (NMLE) have been frequently discussed in a variety of medical education forums. An NMLE could play an important role in ensuring that physicians possess a minimum level of competency prior to entering clinical practice, thereby improving patient outcomes. Furthermore, it is expected to be a driver of curriculum reform, which will subsequently improve the medical education system. This paper discusses briefly why the introduction of NMLE is necessary for Vietnam, what should be considered during establishing process, who could be the responsible organization, and how good practices can be learned and used as personal recommendations for educators and policymakers.

베트남에 NMLE를 설립해야 하는 이유는 무엇인가요?
Why is it necessary to establish NMLE in Vietnam?

동남아시아국가연합(ASEAN) 회원국 중 하나인 베트남은 2009년에 의료 전문가가 필요한 전문 의료 교육을 이수하고 자국에서 전문 의료 자격을 취득한 경우 상대국에서 진료할 수 있도록 하는 상호인정협정(MRA)을 체결했습니다(ASEAN, 2009). 이 협정의 회원국들은 의료 전문가의 이주에 대한 규정을 마련해야 했습니다. 그 결과 태국, 필리핀, 인도네시아, 말레이시아, 라오스 등 아세안 국가 10개국 중 5곳이 NMLE를 조직했습니다(Kittrakulrat 외, 2014; Nur Hidayah 외, 2020; Sonoda 외, 2017). 주변 국가에서 얻은 경험과 사례는 크게 달랐습니다. 대상 인구(외국인 의사 대 국내 졸업생), 언어의 다양성(현지어 대 부분 영어), 의료 전문가가 역내 어느 국가에서든 자유롭게 의료 활동을 할 수 있도록 하는 데 어려움을 주는 문제 등 NMLE 제도에 대한 몇 가지 우려 사항이 확인되었습니다(키트라쿨랏 등, 2014). 그러나 이는 세계보건기구(WHO)의 보편적 의료보장 전략에 따라 아세안에서 비슷한 수준의 환자 치료 및 의학교육을 달성하기 위한 첫걸음으로 여겨지고 있습니다(누르 히다야 외., 2020). MRA 목표가 달성되면 역내 고도로 숙련된 의사의 고용 가능성이 크게 개선될 것입니다. 외국인 의사와 해외에서 수련을 받은 의사들이 더 자유롭게 입국할 수 있게 되어 의료 종사자 수가 증가하여 베트남의 의료 전문가 부족 문제가 개선될 것입니다.
As one of the Association of Southeast Asian Nations (ASEAN) members, Vietnam signed a mutual recognition agreement (MRA) in 2009 that allowed healthcare professionals to practice in a host country if they had completed the required professional medical training and received the professional medical qualification in their homeland (ASEAN, 2009). Members of this agreement were required to establish regulations for the migration of healthcare professionals. As a result, five out of 10 ASEAN countries have organized NMLEs, including Thailand, Philippines, Indonesia, Malaysia, and Laos (Kittrakulrat et al., 2014; Nur Hidayah et al., 2020; Sonoda et al., 2017). Experiences and practices gained from neighboring countries differed greatly. Several concerns about the NMLE system were identified including the targeted populations (foreign doctors versus domestic graduates); language variation (local language versus partial English); which poses challenges to the free flow of medical professionals to practice medicine in any of the region's countries (Kittrakulrat et al., 2014). It is, however, believed to be the first step towards achieving comparable standards of patient care and medical education in ASEAN, in accordance with the World Health Organization (WHO) strategy for universal health coverage (Nur Hidayah et al., 2020). The employability for highly skilled physicians across the region will be significantly improved if the MRA goal is achieved. Foreign doctors and overseas trained doctors will be able to enter the country more freely, resulting in an increased number of medical practitioners, thus improving the shortage of healthcare professionals in Vietnam.

베트남에 NMLE가 설립되기 위해서는 여러 가지 과제가 있습니다. 

  • 베트남에서 가장 주목할 만한 문제 중 하나는 의과대학마다 준비 수준이 다르다는 점입니다
    • 많은 기관이 역량 기반 의학교육으로의 개혁적 변화를 수용하고 있는 반면, 
    • 다른 기관은 이러한 변화를 채택하는 데 필요한 문헌, 증거 또는 동기가 부족하여 여전히 상당한 결함에 직면해 있습니다(Tran et al., 2022). 
  • 자원 소비, 불충분한 타당성 및 신뢰성, NMLE와 환자 치료 간의 직접적인 연결 부족 등 NMLE와 관련된 수많은 과제가 있지만여전히 이점이 위험보다 큽니다(Nur Hidayah 외, 2020)(Wang, 2022). 
  • 최근 주변국의 경험에 따르면 NMLE는 정책 변화 동기 부여, 커리큘럼 및 평가 관행 재검토, 학습 자원 및 시설 개선, 의사 역량 향상을 위한 교육 네트워크 간 협력 강화 등 긍정적인 영향을 미쳤습니다(Nur Hidayah 외, 2020).

For the NMLE to be established in Vietnam, there are a number of challenges.

  • It is obvious that one of the most noteworthy issues in Vietnam could be the varying levels of readiness among different medical universities.
    • A number of institutions are embracing a reformative shift towards competency-based medical education,
    • while others still face substantial deficiencies, lacking the necessary literature, evidence, or motivation to adopt such a change (Tran et al., 2022).
  • Although there are numerous challenges associated with the NMLE, such as resource consumption, insufficient validity, and reliability, and a lack of direct connection between the NMLE and patient care, the benefits still outweigh the risks (Nur Hidayah et al., 2020) (Wang, 2022).
  • According to recent experiences from neighboring countries, NMLEs have had positive impacts, such as motivating policy changes, revisiting curriculums and assessment practices, enhancing learning resources and facilities, and strengthening collaboration between educational networks in order to improve physician competence (Nur Hidayah et al., 2020).

NMLE는 의대생에게 장벽을 만들고 자격을 갖춘 의사의 수를 제한하는 단점이 있을 수 있습니다. 반면, 질 관리 측면에서 NMLE는 국가별 의과대학과 지역 내 잠재력 수준을 벤치마킹하는 데 사용할 수 있는 도구가 될 수 있으며, 이를 통해 의과대학이 커리큘럼을 개선하고 질 향상을 위해 지속적으로 노력하도록 장려할 수 있습니다(Swanson & Roberts, 2016). 
NMLE may have the disadvantage of creating a barrier for medical students and limiting the number of qualified physicians. On the other hand, when it comes to quality assurance, NMLE can be a tool that can be used to benchmark medical schools across countries and levels of potential across the region, thereby encouraging them to improve their curricula and continuously strive for quality improvement (Swanson & Roberts, 2016).

설립을 위해 고려해야 할 사항은 무엇인가요?
What should be considered for the establishment?

우선, NMLE 설립을 위한 전략 계획은 국가 법률 체계와 교육 시스템을 준수해야 합니다. 베트남의 의학박사 프로그램은 교육훈련부와 보건부가 감독하는 6년제 학부 교육 프로그램입니다(Ha & Siddiqui, 2022). 건강 검진 및 치료에 관한 법률, 국가 자격 프레임워크, 보건 과학 전문가 교육에 관한 규정을 포함하되 이에 국한되지 않는 여러 규제 문서가 NMLE의 탄생에 영향을 받을 것입니다. 따라서 이해 관계자의 조기 참여와 효과적인 커뮤니케이션 계획이 포함 된 NMLE 도입을위한 포괄적 인 전략 계획은 프로젝트의 성공에 필수적입니다. 아세안 지역 내 의사 인력의 '공정한 교류'를 촉진하기 위해 다른 국가의 의료 자격 제도를 벤치마킹할 것을 강력히 권장합니다(키트라쿨랏 외., 2014).
In the first instance, the strategic plan for the establishment of NMLE must comply with the national legal framework and educational system. The medical doctoral program in Vietnam is a six-year undergraduate training program overseen by the Ministry of Education and Training and the Ministry of Health (Ha & Siddiqui, 2022). Several regulatory documents will be affected by the birth of NMLE, including but not limited to the Law on Medical Examination and Treatment, National Qualification Framework, Regulations on specialist training in the health sciences. Thus, a comprehensive strategic plan for the introduction of NMLE, which involves early involvement of the stakeholders, and an effective communication plan is essential to the project's success. A benchmarking with other countries' medical qualification systems is strongly recommended to facilitate a "fair exchange" of physician workforces within the ASEAN region (Kittrakulrat et al., 2014).

변화에 대한 저항은 NMLE 설립에 대한 대응으로 예측할 수 있습니다. 그럼에도 불구하고 기관의 혜택이 강조된다면 하향식 힘과 기관의 혜택이 균형을 이루게 되어 달성 가능성이 높아질 수 있습니다. 예를 들어, 성과가 낮은 교육기관은 NMLE 결과를 바탕으로 추적하여 개선을 위한 더 많은 지원을 제공함으로써 교육 성과를 개선할 수 있습니다(Saleem & Afzal, 2022). 2015년 현재 일반의에 대한 역량이 승인되었으며, 이는 청사진을 작성하여 NMLE 개발의 첫 출발점이 될 수 있습니다(Ministry of Health, 2015). 따라서 학교가 역량 기반 커리큘럼을 구현하도록 동기를 부여하여 다가오는 NMLE에 대응하여 더 높은 품질을 위해 노력합니다. 시험에 할당된 시간은 추가 시험이 될 것인지 아니면 학교의 기존 시험을 대체하여 교수진과 학생의 업무량을 줄일 것인지 고려해야합니다. 대부분의 의대생이 전문의 수련에 관심이 있다는 점을 고려할 때(Ngo, 2021), NMLE는 졸업 후 해당 과정의 입학 시험으로도 활용될 수 있습니다.  
Resistance to change is predictable in response to the NMLE establishment. Nevertheless, if the benefits of the institutions are emphasized, the top-down forces would be balanced with the institutions' benefits, which could increase achievement chance. As an example, low performing institution can be traced based on the NMLE results and offer more support for remediation, hence improving the educational outcomes (Saleem & Afzal, 2022). As of 2015, the competency for general practitioners has been endorsed, which can serve as the very first starting point for the development of the NMLE by creating the blueprints (Ministry of Health, 2015). Thus, it motivates schools to implement competency-based curricula, striving for higher quality in response to the upcoming NMLE. The time allocated for the exam should be considered if it will be an additional exam or if it will replace the existing tests from the schools, thus reducing workloads for faculty and students. Considering that most medical students are interested in specialist training (Ngo, 2021), NMLE can also serve as an entry test for these courses after graduation.

시험에 사용되는 언어도 고려해야 할 중요한 요소입니다. 10개국 중 7개국에서 시험의 일부 또는 전체에 영어가 사용되고 있습니다(Kittrakulrat 외., 2014). 필리핀 및 말레이시아 모델과 유사하게 영어를 시험에 어느 정도 포함시키는 것은 MRA에 대응하기 위한 옵션이 될 수 있습니다. 이 개념은 영어 능력에 대한 요구가 점점 더 인식되고 있는 베트남의 지속적인 입학 추세에서 더 많은 지지를 받고 있습니다(Nga, 2022). 그럼에도 불구하고 관련 과제는 신중한 고려가 필요하며, 전환 및 준비 계획이 잘 실행되는 것이 이상적입니다. 이러한 과제에는 교수진과 학생 모두 복잡한 의학 개념을 이해하는 데 방해가 될 수 있는 잠재적인 언어 장벽이 포함됩니다(Oducado 외., 2020). 또한, 특히 교육 과정에서 영어에 대한 노출이 제한되어 불이익을 받는 학생들에게는 형평성과 접근성에 대한 우려가 제기됩니다(Chur-Hansen 외., 1997). 또한 부정확하게 전달된 의학 용어는 오해를 불러일으킬 수 있으므로 문화적 민감성을 염두에 두어야 합니다. 이러한 전환이 의료 품질에 미치는 영향에 대한 명확한 이해를 얻으려면 의심할 여지없이 시간이 필요합니다(Price et al., 2018). 궁극적으로 의학교육의 주요 목표는 우수한 환자 치료를 제공할 수 있는 유능한 의사를 양성하는 것입니다. 의학 지식과 기술을 희생하면서 언어 능력에 지나치게 중점을 두면 졸업생이 제공하는 의료 서비스의 질이 저하될 수 있습니다. NMLE에 있어서는 획일적인 접근 방식은 불가능합니다. 이러한 고부담 시험의 경우,

  • (i) 해당 국가 내 의대 졸업생에게만 해당 시험을 통과해야만 면허를 부여할 것인지, 아니면
  • (ii) 해당 관할권 내에서 진료하기 위해 모든 예비 의사 또는 외국 의대 졸업생(IMG)이 시험을 통과해야 하는지 여부도 고려해야 합니다(Price et al., 2018). 두 번째 옵션은 이 활동을 위해 추가 절차가 필요할 수 있지만, NMLE는 의사가 어디서 교육을 받았는지에 관계없이 의사를 평가하기 위한 국가적 최소 기준을 나타냅니다. 

The language used in the examination is also an important factor to consider. In seven out of 10 countries, English is being used for examinations in part or in full (Kittrakulrat et al., 2014). The inclusion of English in this examination to some extent, similar to the Philippines and Malaysian models, could be an option for responding to the MRA. This notion finds further support in the ongoing admission trend in Vietnam, where the demand for English proficiency is increasingly recognized (Nga, 2022). Nevertheless, the associated challenges merit careful consideration, ideally accompanied by a well-executed transition and preparation plan. These challenges encompass the potential language barrier that could hinder the understanding of complex medical concepts by both faculty and students (Oducado et al., 2020). Additionally, it raises concerns about equity and accessibility, especially for students disadvantaged by limited exposure to English during their education (Chur‐Hansen et al., 1997). Furthermore, there's a need to be mindful of cultural sensitivity; inaccurately communicated medical terms might lead to misinterpretations. This transition undoubtedly requires time to yield a clear understanding of its impact on healthcare quality (Price et al., 2018). Ultimately, the primary objective of medical education is to foster capable doctors capable of delivering superior patient care. Should the emphasis shift excessively towards language proficiency at the expense of medical knowledge and skills, the quality of healthcare provided by graduates could be compromised. A one-size-fits-all approach is not possible when it comes to the NMLE. For an examination of this high stakes nature, it should also be considered whether:

  • (i) it is only applicable to graduating medical students within the country to pass the exam before being granted a license to practice, or
  • (ii) all prospective physicians from national jurisdictions or foreign medical graduates (IMGs) are required to pass the exam in order to practice within that jurisdiction (Price et al., 2018). While the second option may require an additional process for this activity, NMLE represents a national minimum standard for evaluating doctors regardless of where they were trained.

베트남의 책임 기관은 어디인가요?
Who could be the responsible organization for Vietnam?

일반적으로 보건부 산하 국가의료위원회, 의료위원회 또는 전문직 협회가 NMLE(전문 의료 규제)를 조직할 책임이 있습니다(Kittrakulrat 외., 2014). 2020년에는 WHO 및 베트남 보건부와 협력하여 베트남 국립의료위원회(VNMC)가 설립되었습니다(베트남 정부 총리, 2020). 이 결정에 따라 VNMC는 의료 전문가의 역량을 정의, 개발, 실행, 모니터링 및 평가할 책임이 있습니다. 베트남 의료위원회의 지도하에 2022년 9월에 전국 의료 전문가 네트워크(베트남 의료 교육 협회 - VAME)가 설립되었습니다. 이러한 발전은 NMLE 개발에 훌륭한 모멘텀을 제공합니다. 또한 여러 국가에서 이 과정을 통한 학습의 중요성을 인식하고 조직/전문기구를 인증 기관의 기반으로 삼고 세계 의학교육 인정 프로그램(세계의학교육연맹)의 인정을 받기 위한 노력을 기울이고 있습니다. 
Generally, the National Medical Council, Medical Board, or Professional Associations under the Ministry of Health are responsible for organizing the NMLE (Professional Medical Regulatory) (Kittrakulrat et al., 2014). In 2020, Vietnam National Medical Council (VNMC) was established in collaboration with WHO and the Vietnam Ministry of Health (Prime Minister of the Government, 2020). According to the decision, the VNMC is responsible for defining, developing, implementing, monitoring, and assessing health professionals' competency. A national network of medical professionals (Vietnam Association for Medical Education – VAME) has been established in September 2022 under the guidance of the Vietnam Medical Council. These developments provide excellent momentum for NMLE development. In addition, several countries have recognized the importance of learning from this process and have created efforts to make the organization / professional body the foundation for accreditation agencies as well as be recognized by the World Federation of Medical Education Recognition Program (Word Federation For Medical Education).

현재 실무에서 어떻게 배울 수 있나요? 
How could it be learned from the current practices?

임상 실무에 진출하고자 하는 의대 졸업생은 최소한의 요건으로 NMLE를 충족해야 할 수도 있습니다. 또한 지속적인 전문성 개발 활동(CME/CPD) 참여에 대한 평가를 바탕으로 5년마다 등록 갱신을 고려할 수도 있습니다. 이는 평생 의학 교육(CME/CPD) 시스템의 활성화에 기여하고 의료 전문가가 자신의 지식과 기술을 최신 상태로 유지할 수 있도록 보장합니다. 
Medical graduates who wish to enter clinical practice could also be required to meet the NMLE as a minimum requirement. Registration renewal can also be considered every five years based on an evaluation of their participation in continuing professional development activities (CME/CPD). This contributes to the promotion of the continuing medical education (CME/CPD) system and ensures that health professionals are up to date on their knowledge and skills.

로버트와 동료들이 제안한 바와 같이, 고부담 시험을 준비하기 위해 취할 수 있는 몇 가지 단계는 다음과 같다.

  • (i) 교육 목표 및 역량 표준의 청사진 마련,
  • (ii) 적절한 시험 형식 선택,
  • (iii) 적절한 신뢰성을 보장하기 위한 평가 전략 적용,
  • (iv) 적절한 표준 설정 및 의사 결정 절차 구현(Roberts et al., 2006).

이집트 의사 면허 시험 로드맵을 검토하면 (i) 시험 물류와 (ii) 시험 설정의 두 가지 주요 섹션으로 구성되어 있기 때문에 NMLE 설립 목적에 도움이 될 수 있습니다 (Nasser 외., 2021).

  • 시험 물류에는 시험위원회 구성, 시험 전제 조건, 입학 기준 및 수수료, 면허의 유효성 등이 포함됩니다.
  • 시험 설정에는 시험 구조, 표준 설정, 합격 점수 정책 및 재설정 정책이 포함됩니다(Nasser et al., 2021).

Several steps can be taken to prepare for high-stakes exams, as suggested by Roberts and colleagues:

  • (i) blueprinting educational objectives and competency standards,
  • (ii) selecting appropriate test formats,
  • (iii) applying assessment strategies to ensure adequate reliability, and
  • (iv) implementing appropriate standard-setting and decision-making procedures (Roberts et al., 2006).

A review of the Egyptian Medical License Exam Roadmap can also benefit for the purpose of NMLE establishment, as it consists of two main sections: (i) exam logistics and (ii) exam set up (Nasser et al., 2021).

  • The logistics of the exam include the composition of the exam committee, the prerequisites for the exam, the admission criteria and fees, and the validity of the license.
  • The exam set up encompasses the examination structure, the standard setting, the pass mark policy, and the reset policy (Nasser et al., 2021).

시험 위원회를 위해 다분야 팀이 제안되었으며 편리한 인프라, 물류 및 인적 자원과 함께 제안되었습니다. 시험 과정의 모든 단계에서 유지되어야 하는 시험의 투명성과 책임성에 대해 동일한 우려를 제기하는 여러 논문이 있습니다(Park & Yang, 2015)(Sloane & Kelly, 2003).

  • 시험 위원회부터 행정 직원에 이르기까지 관련된 모든 이해관계자들은 그들의 행동과 결정에 있어 최대한 투명하게 운영되어야 합니다.
  • 둘째, 견제와 균형의 강력한 시스템을 구축해야 합니다(Roberts et al., 2006).
    • 여기에는 부당한 영향력이나 조작을 방지하기 위해 심사 프로세스 내에서 다양한 기능을 분리하는 것이 포함됩니다.
    • 시험 기준을 설정하는 책임자가 문제를 선택해서는 안 됩니다. 
    • 여러 단계에서 내려진 결정을 교차 검증하고 검증할 수 있는 메커니즘이 마련되어야 합니다.
  • 또한 시험 위원회 구성을 다양화하는 것도 필수적입니다.
    • 다양한 분야와 배경을 가진 전문가를 포함하면 편견을 최소화하고 보다 포괄적인 시각을 키울 수 있습니다(Thompson, 2006).
  • 위원들이 공정성과 객관성을 유지할 수 있도록 엄격한 교육과 명확한 행동 강령을 시행해야 합니다.

A multidisciplinary team was proposed for the exam committee, along with convenient infrastructure, logistics, and human resources. There are multiple articles that raise the same concern regarding exam transparency and accountability that must be maintained at every stage of the examination process (Park & Yang, 2015) (Sloane & Kelly, 2003).

  • All stakeholders involved, from the exam committee to the administrative staff, should operate with the utmost transparency in their actions and decisions.
  • Secondly, a robust system of checks and balances should be established (Roberts et al., 2006).
    • This involves maintaining separation between various functions within the examination process to prevent undue influence or manipulation.
    • Those responsible for setting exam standards should not select questions.
    • There should be mechanisms in place to cross-verify and validate decisions made at different stages.
  • Furthermore, diversifying the exam committee composition remains essential.
    • Including professionals from a variety of disciplines and backgrounds can minimize bias and foster a more comprehensive perspective (Thompson, 2006).
  • Rigorous training and clear codes of conduct should be enforced for committee members to ensure they uphold fairness and objectivity.


새로운 고부담 시험을 시행하려면 신중한 계획이 필요합니다. 새로운 시험 결과를 인정하고 시험 전 졸업생을 처리하는 일정이 명확해야 합니다(Saleem & Afzal, 2022). 커뮤니케이션 전략은 학교와 학생 모두에게 정보를 제공해야 합니다. 피드백에 기반한 협업, 조정 및 콘텐츠 개선을 통한 지속적인 개선이 핵심입니다(Bajammal et al., 2008). 결론적으로, 새로운 고부담 시험으로의 성공적인 전환을 위해서는 세심한 계획과 투명한 커뮤니케이션이 필수적이며, 이는 의학교육과 의료의 질 향상에 도움이 됩니다. 
Rolling out a new high-stakes exam requires careful planning. The timeline for recognizing new results and dealing with pre-exam graduates should be clear (Saleem & Afzal, 2022). Communication strategies should inform both schools and students. Continuous improvement is key through collaboration, adjustments, and refining content based on feedback (Bajammal et al., 2008). In conclusion, meticulous planning and transparent communication are essential for a successful transition to a new high-stakes exam, benefiting medical education and healthcare quality.

결론
Conclusion

베트남에서 국가 의료 면허 시험이 도입되는 데에는 많은 어려움이 있을 수 있지만, 커리큘럼 변화에 긍정적인 영향을 미치고 지역 내 의료 인력의 이동성을 향상시킬 수 있을 것으로 기대됩니다. NMLE 도입은 네트워크 내 모든 이해관계자의 관심이 필요한 시급한 문제입니다. 면허 시스템의 여러 측면을 고려해야 하며 추가 연구가 필요합니다. 이 백서를 발간함으로써 저자는 규제 당국과 정책 입안자들이 국익을 위한 합의에 도달할 수 있도록 논의에 기여하고자 합니다.
The establishment of the National Medical Licensing Exam in Vietnam may present numerous challenges, but it is expected to positively impact curriculum changes and enhance the mobility of the medical workforce in the region. The introduction of an NMLE is a time-critical issue that requires the attention of all stakeholders within the network. Several aspects of the licensing system remain to be considered and further research is required. By publishing this paper, the author hopes to contribute to discussion among regulators and policymakers in order to reach a consensus for the best interests of the country.


Abstract

As a result of increasing societal demands and economic development, the number of medical schools in Vietnam has increased significantly over the past decade. In order to ensure physician competency, it is imperative that medical training meets a minimal threshold before entering clinical practice. The prospects of the National Medical Licensing Exam (NMLE) have been discussed extensively and are expected to be instrumental in influencing curriculum reform, thus enhancing the quality of medical education. This paper discusses briefly why NMLE is necessary for Vietnam, what should be considered when establishing it, who could be the responsible organization, and how good practices can be learned and used as personal recommendations for educators and policymakers.

베트남 의학교육의 혁신(BMJ Innov 2021)
Innovations in medical education in Vietnam
David B Duong ,1,2 Tom Phan ,3 Nguyen Quang Trung,4 Bao Ngoc Le,4 Hoa Mai Do,4 Hoang Minh Nguyen,4 Sang Hung Tang,4 Van-Anh Pham,5 Bao Khac Le,6 Linh Cu Le,7 Zarrin Siddiqui,7 Lisa A Cosimi,2,8 Todd Pollack9

 

 

소개
Introduction

현재 증거에 따르면 저소득 및 중저소득 국가(LMIC)에서는 진화하는 역학적 질병 패턴, 인구 통계 변화, 새로운 전염병 건강 위협, 기후 변화의 건강 영향 등 현재와 미래의 인구 요구를 충족하기 위해 의료 시스템 개선이 필요합니다.1 의학교육 개혁은 이러한 노력의 필수 요소이며, 양질의 의사 인력을 모집, 교육, 유지 및 분배하는 데 어려움을 겪고 있는 LMIC의 중요한 관심 분야입니다.2 3 2010년, 랜싯 위원회는 '의료 전문 교육을 혁신하는 새로운 세기'를 촉구하며 특히 LMIC의 필요성에 중점을 두었습니다.4 랜싯 보고서는 의료 교육을 개혁하기 위한 프레임워크와 권고 사항을 제공하고 필요한 정치적, 재정적, 리더십 약속을 포함하여 전 세계 의료 교육을 혁신하기 위한 행동 촉구입니다.4 이 야심찬 목표를 달성하려면 정책 입안자와 교육 지도자들이 의학교육의 설계 및 제공에 새롭고 혁신적인 접근법을 찾고 적용해야 합니다.5 6 
Current evidence suggests that, in low-income and middle-income countries (LMICs), healthcare system improvements are necessary to ensure healthcare services can meet current and future population needs, including evolving epidemiological disease patterns, shifting demographics, new infectious disease health threats and the health impacts of climate change.1 Medical education reform is an integral component of any such effort, and is an area of significant concern for LMICs, which struggle with recruiting, training, retaining and distributing a high-quality physician workforce.2 3 In 2010, a Lancet commission called for ‘a new century of transformative health professional education’, with a particular focus on the needs of LMICs.4 The Lancet report is a call to action to transform healthcare education worldwide by providing a framework and recommendations to reform healthcare education, including much needed political, financial and leadership commitments.4 Achieving this ambitious goal requires policymakers and educational leaders to find and apply novel and innovative approaches to the design and delivery of medical education.5 6

베트남의 의학교육
Medical education in Vietnam

동남아시아의 LMIC인 베트남의 의학교육 시스템(그림 1)은 최근까지 사회 대부분의 다른 부분과 환자의 건강 요구가 크게 발전했음에도 불구하고 거의 변하지 않았습니다.7 이전의 의학교육 개혁 노력은 산발적이고 특정 학과의 단일 의과대학에 국한되어 있었으며 포괄적이거나 광범위하지 않았습니다.8 1999년부터 베트남 전역의 의학교육자들은 학부 의학교육(UME)에 대한 지역사회 지향성을 촉진하기 위해 협력하여 의과대학 졸업생에게 기대되는 지식, 태도 및 기술의 형태로 학습 목표와 결과를 확인했습니다.9 10 이는 보건부(MOH)가 2015년에 일반 의사를 위한 최초의 표준 역량 세트를 발표할 수 있는 토대가 되었습니다. 그러나 그 실행은 제한적이었습니다.8 
Vietnam, an LMIC in Southeast Asia, has a medical education system (figure 1) which, until recently, had changed little despite substantial advancement in most other parts of society and in the health needs of patients.7 Previous medical education reform efforts have been sporadic and limited to single medical universities in specific departments, and not comprehensive or widespread.8 Starting in 1999, medical educators across Vietnam collaborated to promote a community orientation to undergraduate medical education (UME), and identified learning objectives and outcomes in the form of the knowledge, attitude and skills expected of a medical school graduate.9 10 This was the groundwork for the Ministry of Health (MOH) to issue the first set of standard competencies for general doctors in 2015. However, their implementation has been limited.8


현재 베트남에는 29개의 의과대학이 있으며, 각 학교당 연평균 400~600명의 의대생이 입학하고 있습니다.11 UME는 중등교육 이수 후 4~6년 과정으로 운영됩니다.7 대부분의 프로그램은 6년 과정으로, 초기 임상 노출을 최소화한 기초과학 2년과 나머지 4년 동안 임상 이론과 국립 및 지방 병원을 통한 병원 로테이션이라는 전통적인 형식으로 구성됩니다.7 UME를 수료하면 졸업생은 크게 두 가지 경로로 진로를 선택할 수 있습니다.

  • 첫 번째는 프랑스의 경쟁형 인턴 제도를 모델로 한 레지던트 트랙입니다.12 레지던트 트랙은 주요 학술 의료 센터에서 진행되며 전문과목과 하위 전문과목 프로그램이 모두 포함됩니다. 현재 베트남에서는 졸업생의 약 10%가 레지던트 트랙에 입학합니다.
  • 나머지 졸업생들은 다양한 병원에서 스스로 일자리를 찾아 18개월 동안 도제식 인턴십에 들어가며, 그 후 지방 보건부에 의사 면허를 등록할 수 있습니다.

인턴십을 마치고 의사 면허를 취득한 의사는 수련 분야에서 진료를 하거나 즉시 추가 전문의 수준('추옌 코아'(CK)) 교육(전문의 레벨 1 또는 CK I)을 받은 후 세부 전문의 교육(전문의 레벨 2 또는 CK II)을 더 받을 수 있습니다. CK I과 CK II 모두 완료하는 데 평균 2년이 걸립니다. 레지던트 과정을 마친 의사는 의사 면허를 취득한 후 진료를 하거나 바로 CK II 교육에 들어갈 수 있습니다. 현재 면허 취득 전 국가 시험은 없지만 가까운 시일 내에 시행할 계획이 수립되어 있습니다.7
Currently, there are 29 medical universities in Vietnam, with an average of 400–600 medical students matriculating per year at each school.11 UME is a programme of 4–6 years following the completion of secondary education.7 Most programmes are 6 years in duration and are organised in a traditional format of 2 years of basic science with minimal early clinical exposure, followed by clinical theory and hospital rotations through national and provincial hospitals in the remaining 4 years.7 On completion of UME, there are two major pathways for graduates.

  • The first is the residency track, modelled after the French competitive interne des hôpitaux system.12 These take place at major academic medical centres and include both specialty and subspecialty programmes. Currently, approximately 10% of graduates enter the residency track in Vietnam.
  • The remaining graduates find their own placement at various hospitals and enter apprenticeship-style internships for 18 months, after which they are eligible to register for a medical licence from a provincial department of health.

After completing internship and attaining a medical license, physicians can practice in the area of their training or immediately pursue further specialist-level ('chuyên khoa' (CK)) training (specialist level 1 or CK I) and then further subspecialist training (specialist level 2 or CK II). Both CK I and CK II take an average of 2 years to complete. Physicians completing residency are able to either practice after obtaining a medical licence or enter CK II training directly. Currently, there is no national examination prior to licensing, although a plan has been set for its establishment in the near future.7

현재 베트남의 정책 입안자들 사이에서는 비전염성 질병, 신종 전염병, 글로벌 기후 위기로 인한 보건 문제, 불평등 심화로 인해 베트남의 교육 시스템을 개혁하고 현대화할 필요성에 대한 광범위한 공감대가 형성되어 있습니다.10 13 14 특히 학부와 대학원 모두에서 의학교육의 커리큘럼 개혁이 우선순위에 놓여 있습니다.7 9 15 보건부는 국제 의료계와의 통합을 향한 비전과 함께 투자와 정책 변화를 통해 개혁 노력을 촉진했습니다.8 이러한 국가 차원의 노력은 교육자들이 혁신을 개발하고 공유할 수 있는 환경을 조성했습니다. 현재 호치민시 의약대학(UMP), 후에 의약대학, 타이빈 의약대학, 하이퐁 의약대학, 타이응우옌 의약대학 등 5개 공립 의과대학에서 UME 커리큘럼 개혁이 진행 중입니다. 현재 호치민에서는 대학원 의학교육(GME) 개혁이 진행 중입니다. 또한 베트남 의료 전문가의 질을 높이기 위한 노력의 일환으로 최근 비영리 사립 보건과학 대학인 빈대학교(VinUni)가 새롭게 출범했습니다.
There is currently wide consensus among policymakers in Vietnam on the need to reform and modernise the country’s educational system due to increasing incidence of non-communicable disease, emergent infectious diseases, health challenges arising from the global climate crisis and widening inequalities.10 13 14 In particular, curricular reform in medical education, both undergraduate and graduate, has been prioritised.7 9 15 The MOH has catalysed reform efforts through investments and policy changes with a vision towards integration with the international medical community.8 Such national-level commitment has created an enabling environment for educators to develop and share innovations. UME curriculum reform is currently under way at five public medical universities, including the University of Medicine and Pharmacy (UMP) at Ho Chi Minh City (HCMC), Hue UMP, Thai Binh UMP, Hai Phong UMP and Thai Nguyen UMP. Graduate medical education (GME) reform is currently under way in HCMC. Additionally, a new private not-for-profit health sciences college at VinUniversity (VinUni), has recently launched in efforts to increase the quality of healthcare professionals in Vietnam.

이 글에서는 베트남의 의료 교육 혁신의 두 가지 영역(커리큘럼과 기술)에 대해 설명하고, 파트너십과 정책 변화를 통해 이러한 혁신이 어떻게 가능했는지 살펴봅니다. 이러한 혁신은 베트남 내에서 새롭게 발생했거나 다른 국가의 관행을 베트남에 맞게 변형한 것이지만 베트남의 상황에 맞게 새로운 것으로 간주됩니다. 이러한 혁신은 베트남 의과대학이 직면한 문제를 해결합니다. 우리의 검토는 이 원고에 대한 저자들의 집단적 경험과 지식뿐만 아니라 출판된 문헌과 회색문헌을 기반으로 합니다.
In this article, we describe two areas of innovation in medical training in Vietnam (curriculum and technology) and we review how these innovations were enabled through partnerships and policy changes. These innovations are de novo (arising within Vietnam) or they are Vietnamese adaptations of practices from other countries but are considered new for the Vietnamese context. They address challenges experienced by medical universities in Vietnam. Our review is based on the published and grey literature, as well as the collective experience and knowledge of the authors on this manuscript.

커리큘럼 혁신
Curricular innovations

전 세계의 많은 교육기관과 마찬가지로 베트남의 교육기관도 인구 보건 수요를 충족할 수 있는 의사를 양성하기 위한 커리큘럼 개혁에 착수하고 있습니다. 5개의 공립 UMP가 UME 프로그램을 역량 기반 커리큘럼으로 전환하고 있습니다. 역량 기반 의학교육(CBME)은 성과에 초점을 맞추고 지식과 실습의 적용을 강조하며 학습자 중심주의를 촉진합니다.16-18 2015년 베트남 보건부는 베트남의 인구 보건 요구사항을 기반으로 표준 UME 역량을 만들었습니다.19 이러한 역량을 기반으로 새로운 커리큘럼을 개발하기 위해 UMP 교수진은 백워드 코스 설계 원칙을 사용하여 각 역량에 대한 하위 구성 요소를 정의하고, 이정표를 만들고, 적절한 평가 도구와 전략을 선택하고, 마지막으로 교육 활동과 교수법을 설계했습니다.20 UME 커리큘럼에서 이정표를 적용하는 것은 새로운 접근 방식입니다. 개발 마일스톤은 다양한 GME 프로그램에서 적용되어 왔지만, UME 맥락에서의 적용은 비교적 새롭고 전 세계적으로 다양합니다.21 22 마일스톤은 학습자가 역량을 향한 경로를 따라 특정 시점에 달성해야 하는 최소 기준을 정의하므로 학습자와 교수진 모두에게 투명성을 높여줍니다.23
Like many institutions around the world, those in Vietnam are embarking on curricular reforms aiming to train physicians better prepared to meet population health needs. Five public UMPs are transforming their UME programmes to a competency-based curriculum. Competency-based medical education (CBME) focuses on outcomes, emphasises application of knowledge and practice, and promotes greater learner-centredness.16–18 In 2015, the Vietnam MOH created standard UME competencies based on the population health needs of Vietnam.19 To develop the new curriculum based on these competencies, UMP faculty used the principles of backward course design, defining subcomponents for each competency, creating milestones, selecting appropriate assessment tools and strategies, and finally designing educational activities and teaching methods.20 The application of milestones in the UME curriculum is a novel approach. Developmental milestones have been applied in various GME programmes; however, its implementation in the UME context is relatively new and varies globally.21 22 Milestones increase transparency for both the learner and faculty as they define the minimum standard that learners need to accomplish at a point of time along their pathway towards competency.23

개혁된 커리큘럼은 기대되는 학습 결과의 달성에 건설적으로 연계된 쌍방향 교수 및 학습 활동이 특징입니다. 커리큘럼을 제공함에 있어 개혁 노력은 수동적인 강의 시간을 줄이고 능동적인 교육적 접근 방식을 구현하는 데 중점을 두었습니다. 수동적인 학습 접근 방식은 학생의 이해에 부정적인 영향을 미치고 문제 해결, 자기 주도적 학습 및 의료 전문가에게 필요한 기타 핵심 기술을 저해하는 것으로 나타났습니다.24-26 이는 대규모 학급 규모(UMP당 연간 400~600명의 의대생)와 낮은 교수 대 학생 비율로 인해 베트남 상황에서 특히 어려운 문제입니다. 이러한 문제를 극복하기 위해 교수진은 다른 환경에서 사용되는 교육적 접근 방식을 검토하고 베트남 강의실의 필요에 맞게 반복하여 적용했습니다. 소그룹 학습이 바람직하지만, 학급 규모가 크기 때문에 대규모 그룹 환경에서 활발한 학습을 유도하기 위한 전략이 필요합니다. 

  • 이러한 전략 중 하나는 토론과 동료 학습을 유도하기 위해 생각-쌍-공유 접근 방식과 함께 청중 응답 시스템(ARS)을 사용하는 것입니다.27 28 그러나 교수진은 값비싼 기술 기반 ARS 대신 빠르게 확장하고 구현할 수 있는 색상으로 구분된 종이 기반 시스템을 개발했습니다
  • 두 번째 전략은 팀 기반 학습(TBL)을 사용하는 것입니다. TBL은 학습자 중심성을 높이고 동료와의 능동적인 학습을 촉진하며 기존의 문제 기반 학습 접근 방식과 달리 교수 대 학생 비율이 낮은 환경에서도 구현할 수 있습니다.29 베트남에서 이 접근 방식을 채택한 경우, 약 40명의 학생에게 5~8명의 학생으로 구성된 팀과 교류하는 교수 촉진자가 제공됩니다. 학생 팀은 (1) 대면 세션 전 준비 과제, (2) 준비 과제에 초점을 맞춘 객관식 문제로 구성된 개인 및 그룹 준비도 확인 시험, (3) 준비 과제의 자료를 '실제' 시나리오에 적용해야 하는 그룹 적용 활동의 세 단계에 걸쳐 함께 작업하고 서로에게 책임을 집니다.29 이 접근 방식은 학습에 대한 문제 기반 접근 방식을 허용하고, 동료 간 학습과 책임감을 부여하며, 팀워크를 촉진하고, 다른 소그룹 학습 방법보다 적은 교수진 자원으로 구현할 수 있기 때문에 베트남에서 성공적이었습니다.

The reformed curriculum is characterised by interactive teaching and learning activities constructively aligned to the achievement of the expected learning outcomes. In delivering the curriculum, reform efforts have focused on implementing active pedagogical approaches, reducing time spent in passive lectures. Passive learning approaches have been shown to negatively affect student understanding and discourage problem-solving, self-directed learning and other critical skills needed for healthcare professionals.24–26 This is a particular challenge in the Vietnam context due to large class sizes (400–600 medical students per year per UMP) and low faculty-to-student ratios. To overcome these challenges, faculty reviewed pedagogical approaches used in other settings and iterated and adapted them to fit the needs of Vietnamese classrooms. While small group learning is desired, the large class size necessitates strategies for bringing active learning to a large group setting.

  • One such strategy is the use of an audience response system (ARS) with think–pair–share approach to generate discussion and peer learning.27 28 However, in lieu of expensive technology-based ARSs, faculty developed a colour-coded paper-based system which could be quickly scaled up and implemented.
  • A second strategy is the use of team-based learning (TBL). TBL increases learner-centredness, promotes active learning with peers and, unlike more traditional problem-based learning approaches, can be implemented in settings with low faculty-to-student ratios.29 In the Vietnamese adaptation of this approach, approximately 40 students are provided a faculty facilitator who engages with teams of five to eight students. Student teams work together and are held accountable to one another in the three distinct phases of TBL: (1) a preparation assignment prior to the in-person session, (2) individual and group readiness assurance tests consisting of multiple choice questions focused on the preparation assignment, and (3) a group application activity that requires students to apply the material from the preparation assignment to a ‘real-world’ scenario.29 The approach has been successful in Vietnam because it allows for a problem-based approach to learning, enables peer-to-peer learning and accountability, promotes teamwork and can be implemented with fewer faculty resources than other small group learning methods.

베트남의 UME 역량에는 팀워크와 전문가 간 협업이 포함됩니다. 전문직 간 협업은 의학전문대학원 교육 인증위원회와 캐나다 왕립 의사 및 외과의사 대학을 비롯한 많은 국가의 의학교육 프레임워크에서 핵심 역량이지만,30 진정한 전문직 간 교육 모델은 자원이 풍부한 환경에서도 여전히 제한적입니다.31 32 CBME 개혁 이전 베트남의 의대생들은 시뮬레이션과 병동 실습을 통해 간호 기술을 배웠습니다. 학생들은 간호 교수진으로부터 교육을 받고, 병동에서 간호사를 관찰하고, 간호사의 감독 하에 환자 간호에 참여하여 실습 로테이션에 들어갑니다. 이 새로운 직종 간 교육 모델은 새로운 커리큘럼에서도 유지되었습니다

  • 전문직 간 교육을 더욱 촉진하기 위해 호치민 UMP는 2019년 9월 의학, 약학, 간호학 및 재활학 학생들을 위한 새로운 과정을 도입했습니다. 여러 분야의 교수진이 협력하여 학생들의 협업을 촉진하고 (1) 전문직 간 진료의 가치 이해, (2) 효과적인 의사소통, (3) 전문성, (4) 팀 리더십 기술 등 전문직 간 진료와 관련된 기술을 배양하는 과정을 설계했습니다. 이 과정은 베트남에서 전문직 간 교수진이 전문직 간 학생 그룹을 대상으로 가르치는 최초의 과정입니다. 

UME competencies in Vietnam include teamwork and interprofessional collaboration. Although interprofessional collaboration is a core competency in many countries’ medical education frameworks, including those from the Accreditation Council for Graduate Medical Education and the Royal College of Physicians and Surgeons of Canada,30 models for authentic interprofessional education are still limited, even in high-resourced settings.31 32 Prior to CBME reforms, medical students in Vietnam learnt nursing skills through both simulation and practice on the wards. Students are taught by nursing faculty, observe nurses on the wards and participate in patient care under the supervision of nurses, prior to entering clerkship rotations. This novel interprofessional education model was maintained in the new curriculum.

  • To further promote interprofessional education, UMP at HCMC introduced a new course in September 2019 for medicine, pharmacy, nursing and rehabilitation students. Faculty members from the different disciplines cooperated to design a course which promotes student collaboration and foster skills related to interprofessional practice including: (1) understanding the value of interprofessional care, (2) effective communication, (3) professionalism, and (4) team leadership skills. This is the first course in Vietnam taught to an interprofessional group of students by an interprofessional faculty.

테크놀로지 혁신
Technological innovation

테크놀로지를 의학 커리큘럼에 통합하면 성인 학습 이론을 의학 교육에 적용하고 학습 환경을 단순히 콘텐츠와 지식을 전달하는 공간에서 학습 과정과 학습자 평가를 촉진하는 공간으로 전환할 수 있습니다.33 이를 통해 학습 환경은 교실, 강의실, 도서관의 전통적인 영역을 넘어 가상 공간으로 확장될 수 있습니다. 베트남 의과대학 개혁의 핵심은 새로운 학습 테크놀로지를 도입하고 이를 적용할 수 있는 네트워크 인프라에 투자하는 것이었습니다.
Integration of technology into medical curricula can catalyse the application of adult learning theory in medical education and help to transform the learning environment from solely a distributor of content and knowledge into a space which facilitates the learning process and the assessment of the learner.33 In doing so, learning environments can be expanded beyond the traditional domains of classrooms, lecture halls and libraries into virtual spaces. A key pillar of the reform at medical universities in Vietnam has been to adapt new learning technologies and invest in network infrastructure to enable their application.

베트남의 의과 교육 프로그램은 공립 대학의 경우 Moodle과 같은 무료 오픈 소스 학습 관리 시스템(LMS)을 사용하고 맞춤화하여 가상 공간을 확장했으며, 사립 대학의 경우 Canvas 및 One45와 같은 구독 서비스 LMS를 사용했습니다. 일부 교육기관에서는 LMS를 수업 자료를 업로드하고 다운로드하는 플랫폼으로만 사용하기도 하지만, 학생과 교수진의 피드백 수집, 게시판 및 토론 포럼 생성, 평가 관리, 온라인 리소스 센터 또는 라이브러리 개발, 온라인 학습 과정 구현과 같은 고급 기능을 사용할 수 있도록 LMS를 커스터마이즈한 교육기관도 있습니다. 예를 들어, 

  • 미국 외과 대학원 프로그램을 위한 표준화된 역량 기반 온라인 커리큘럼을 만든 미국 컨소시엄인 외과 레지던트 교육 위원회(SCORE)와 협력하여 호치민 UMP의 일반외과 레지던트 프로그램에 사용할 수 있도록 SCORE 포털을 도입하고 맞춤화했으며, VinUni도 GME 프로그램의 일부로 SCORE 프레임워크를 사용하고 있습니다.
  • 아직 파일럿 단계에 있지만 역량 기반 온라인 교육 자료를 적용하면 모든 일반외과 레지던트가 공통 커리큘럼을 받고 공통 지식 기반을 개발할 수 있습니다. 이는 베트남 GME의 새로운 접근 방식으로, 일반적인 교사 중심 접근 방식에서 벗어나 학습자가 자신의 시간에 온라인 모듈에 액세스하여 자신의 속도에 맞춰 진행할 수 있는 학습자 중심 접근 방식으로 커리큘럼을 재조정하는 데 도움이 됩니다.

Medical education programmes in Vietnam have expanded their virtual footprint through the use and customisation of free, open-source learning management systems (LMS) such as Moodle for public universities, and subscription-service LMS such as Canvas and One45 for private universities such as VinUni. While some institutions have used the LMS solely as a platform to upload and download class materials, others have customised the LMS to allow for more advanced features, such as collecting feedback from students and faculty, creating message boards and discussion forums, administering assessments, developing online resource centres or libraries and implementing online learning courses. For example,

  • in collaboration with the Surgical Council on Resident Education (SCORE), a US consortium that created a standardised competency-based online curriculum for US surgical graduate programmes, the SCORE Portal was introduced and tailored for use in the general surgery residency programme at UMP at HCMC; VinUni also uses the SCORE framework as part of their GME programme.
  • While still in a pilot phase, the application of competency-based on-line training materials ensures that all general surgery residents can receive a common curriculum and develop a common knowledge base. This is a novel approach for GME in Vietnam, helping to reorient the curriculum away from the more typical teacher-centred approach to a learner-centred approach in which learners can access online modules on their own time and proceed at their own pace.

앞서 설명한 LMS 구현과 같은 테크놀로지에 대한 투자와 혁신 덕분에 베트남의 대학들은 2020년 2월 코로나19 팬데믹이 시작되었을 때 온라인 학습으로 빠르게 전환할 수 있었습니다. 교직원과 학생들은 이미 Zoom, Microsoft Teams, Google 행아웃과 같은 LMS 및 온라인 학습 플랫폼에 익숙해져 있었습니다. 그 결과 사회적 거리두기 조치가 시행되었을 때 프로그램 중단을 최소화할 수 있었습니다. 또한 온라인 교육 및 학습을 위한 역량을 갖추면 신종 SARS-CoV-2 바이러스에 대한 지식을 전파하는 데 도움이 되었습니다. UMP는 기존 인프라를 활용하여 의대생들을 위한 가상 코로나19 교육 프로그램을 신속하게 출시했습니다. 학생들은 혼합 접근 방식을 사용하여 접촉자 추적, 분류 및 검사를 포함한 SARS-CoV-2의 역학 및 예방에 대한 교육을 받았습니다. 현재까지 720명 이상의 의대생이 베트남의 코로나19 대응에 투입되었습니다.34 35 교수진과 학생들이 가상 교육 및 학습에 익숙해지면서 일부 교육기관은 코로나19 팬데믹 이후에도 커리큘럼의 20%를 가상으로 제공할 계획을 세웠습니다. 

Investments and innovations in technology, such as the implementation of LMS described previously, enabled universities in Vietnam to rapidly transition to online learning when the COVID-19 pandemic began in February 2020. Faculty and students were already familiar with LMS and online learning platforms, such as Zoom, Microsoft Teams and Google Hangout. As a result, disruption to the programme was minimised when social distancing measures were enforced. In addition, having capacity for online teaching and learning was beneficial for disseminating knowledge about the novel SARS-CoV-2 virus. The UMPs used their existing infrastructure to quickly roll out a virtual COVID-19 training programme for senior medical students. Students were trained, using a blended approach, on the epidemiology and prevention of SARS-CoV-2, including contact tracing, triage and testing. To date, over 720 medical students have been deployed in Vietnam’s COVID-19 response.34 35 As faculty and students become more familiar with virtual teaching and learning, some institutions have planned for 20% of the curriculum to be delivered virtually beyond the COVID-19 pandemic.

파트너십 활성화
Enabling partnerships

여러 새로운 파트너십이 베트남 의학교육의 혁신을 가능하게 하고 촉진하는 데 도움이 되었습니다. 산업계와 국제 기관 간의 파트너십은 혁신이 번창할 수 있는 생태계를 조성합니다.36-38 특히 국제 학술 파트너십은 혁신의 원천이 될 수 있습니다. 예를 들어,

  • 하버드 의과 대학(HMS)은 베트남 보건부의 보건 시스템 개혁을 위한 보건 전문가 교육 및 훈련 프로젝트 및 베트남 의과대학과 협력하여 의학교육 및 신흥 질병에 대한 접근성, 커리큘럼 및 교육 개선(IMPACT MED) 연합을 구성했습니다.39 미국 국제개발처의 자금 지원으로 IMPACT MED 연합은 커리큘럼 설계, 개발 및 실행에 대한 기술 지원 및 지식 이전을 제공하여 5개 의과대학의 UME 커리큘럼 개혁을 지원하고 있습니다.
  • 이와 유사하게, VinUni는 커리큘럼 개발 및 실행에 대한 기술 지원과 서비스 제공 및 환자 치료 개선을 통해 의료 전문가 교육을 혁신하는 것을 목표로 펜실베니아 대학교와 전략적 제휴 계약을 체결했습니다.40 이 두 가지 학술 파트너십에는 학생 및 교수진 교류와 연구 협력도 포함됩니다. 이러한 파트너십을 통해 새로운 개념과 접근 방식이 도입되면 지역 전문가와 이해관계자가 적응, 계획 및 실행 작업을 주도하여 혁신이 상황과 문화에 적합하도록 보장합니다. 

A number of novel partnerships have helped to enable and catalyse innovations in medical education in Vietnam. Partnerships between industry and international institutions create an enabling ecosystem for innovation to thrive.36–38 In particular, international academic partnerships can provide a source of innovation. For example,

  • Harvard Medical School (HMS) has partnered with the Vietnam MOH’s Health Professionals Education and Training for Health System Reforms Project and medical universities in Vietnam as part of the Improving Access, Curriculum and Teaching in Medical Education and Emerging Diseases (IMPACT MED) Alliance.39 With funding from the United States Agency for International Development, the IMPACT MED Alliance supports UME curricular reform at five medical universities through provision of technical assistance and knowledge transfer on curriculum design, development and implementation.
  • Similarly, VinUni has a strategic alliance agreement with the University of Pennsylvania with a goal of innovating health professional education through technical support on curriculum development and implementation, and by improving service delivery and patient care.40 Both of these academic partnerships also involve student and faculty exchanges, and promote research collaborations. As novel concepts and approaches are introduced through these partnerships, local experts and stakeholders lead the work of adapting, planning and implementing, ensuring that innovations are contextually and culturally appropriate.

두 번째 사례는 Microsoft와 공공 UMP 간의 공공-민간 파트너십으로, 처음에는 참여 UMP의 모든 대학생, 교수진 및 직원에게 Microsoft Office 365 제품군에 대한 무료 온라인 액세스를 제공한 IMPACT MED 얼라이언스가 촉진한 것입니다. Microsoft의 기술 지원을 통해 Microsoft Office 365 제품군의 전체 기능을 도입하고 대학 운영에 통합하여 할인된 전체 액세스 구독으로 전환했습니다. Microsoft Office 365 제품군 사용은 기관의 커뮤니케이션 및 관리 기능을 간소화하는 데 도움이 되었습니다. 대학 관리자와 경영진은 대학 커뮤니티의 모든 구성원과 쉽게 소통할 수 있고, 학생들은 가상 코스워크와 LMS 액세스를 위한 단일 진입 지점을 갖게 되었으며, 인사 관리와 같은 대학 행정 기능이 공통 시스템으로 통합되었습니다. 그 전에는 종이 기반 시스템을 사용했고, 교수진은 다양한 소셜 미디어 플랫폼을 통해 학생들과 소통했으며, 커뮤니케이션은 종이 기반 또는 개인 이메일 주소와 휴대전화를 통해 이루어졌습니다. 이 사례는 기술 솔루션 도입 및 유지를 위한 적절한 자금 조달 메커니즘과 함께 기술 및 기술 이전을 위한 민관 파트너십의 중요성을 보여줍니다. 
A second example is a public–private partnership between Microsoft and public UMPs, facilitated by the IMPACT MED Alliance, which initially provided free online access to the Microsoft Office 365 Suite for all university students, faculty and staff at the participating UMPs. With technical assistance from Microsoft, the full functionality of the Microsoft Office 365 Suite was introduced and incorporated into university operations, leading to transition to a discounted, full-access subscription. Using the Microsoft Office 365 Suite has helped to streamline the institutions’ communication and administrative functions. University administrators and leadership can easily communicate with all members of the university community; students have a single point of entry for virtual coursework and LMS access; and university administrative functions such as human resources management have been integrated into a common system. Prior to this, paper-based systems were employed; faculty communicated with students through various social media platforms; and communication was paper-based or via personal email addresses and mobile phones. This example demonstrates the importance of public–private partnerships with technology and technical skills transfer combined with appropriate financing mechanisms for introducing and sustaining technological solutions.

기술 및 기술 이전으로 이어진 민간 부문 파트너십의 또 다른 사례는 삼성과 UMP 간의 파트너십입니다. 삼성은 두 개의 UMP에 두 개의 시범 '스마트 교실'에 투자했습니다. 스마트 교실은 그룹 학습을 촉진하기 위해 설계되었으며 인터넷을 통해 쉽게 액세스하고 공유할 수 있는 기술이 적용되었습니다. 교실 인프라와 기술을 커리큘럼 설계 및 교육 방식에 맞추는 것은 새로운 커리큘럼의 성공과 지속 가능성을 위해 매우 중요합니다. 시범 교실을 시범 운영한 결과 학생, 교수진, 경영진 모두 이러한 연계의 가치를 인정하여 5개 UMP 모두에서 강의실 재설계에 대한 대학 투자로 이어졌습니다. 
Another example of a private sector partnership which resulted in technology and technical skills transfer is between Samsung and the UMPs. Samsung invested in two demonstration ‘smart classrooms’ at two UMPs. The smart- classrooms were designed to promote group learning and are technology-enabled to facilitate access and sharing across the internet. Aligning classroom infrastructure and technology with the curriculum design and pedagogical method is vital to the success and sustainability of the new curriculum. Following a trial of the demonstration classrooms, students, faculty and leadership all recognised the value of this alignment, leading to university investment in classroom redesigns at all five UMPs.

정책 활성화
Enabling policies

정책 변화는 의료 교육 기관이 혁신을 적응하고 실행하며 지속할 수 있도록 하기 때문에 개혁을 추진하고 유지하기 위해 종종 필요합니다. 베트남 정부는 2014년에 대학 자율성과 관련된 국가 정책을 시행하여 교육 혁신을 위한 환경을 조성했습니다.41-44 이러한 정책은 공립대학이 재정적으로 독립하도록 장려하고 자체 운영, 인적 자원 및 성장 전략을 관리하도록 장려합니다. 새로운 프레임워크는 공공기관이 민간 부문 및 국제 학술 기관과의 파트너십을 모색하여 테크놀로지에 대한 투자 우선순위를 정하고 새로운 커리큘럼, 교육학 및 교육 접근법을 촉진할 수 있도록 지원합니다. 또한 기관은 관리 및 행정 구조를 재설계할 수 있는 권한을 부여받습니다. 이러한 구조 개편은 UMP에서 보다 통합된 CBME 커리큘럼을 개발하는 데 중요한 역할을 했습니다.45 기존 모델에서는 학과장이 교육 내용에 대한 의사 결정 권한을 가졌기 때문에 특정 학과를 중심으로 커리큘럼이 구성되는 결과를 낳았습니다. 보다 통합적인 커리큘럼을 개발하기 위해서는 이러한 거버넌스 구조를 세분화하고 다학제 교수진으로 구성된 커리큘럼 위원회에 권한을 부여할 필요가 있었습니다(그림 2). 위원회 리더는 각 모듈에 무엇이 포함될지, 어떤 교수진이 가르칠지, 커리큘럼 품질 개선 프로그램의 일부로 어떤 조정을 해야 할지 결정합니다. 
Policy changes are often necessary to drive and sustain reform, as they can enable medical education institutions to adapt, implement and continue innovations. The Vietnamese government created an enabling environment for innovation in education through the implementation of national policies related to university autonomy in 2014.41–44 These policies promote public universities to become financially independent and encourage them to manage their own operations, human resources and strategies for growth. The new framework enables public institutions to seek partnerships with the private sector and international academic institutions, helping to prioritise investments in technology and to promote new curricula, pedagogy and educational approaches. In addition, institutions are empowered to redesign their management and administration structures. Such restructuring was important to the development of a more integrated CBME curriculum at the UMPs.45 In the traditional model, department chairs held decision-making authority over the teaching content, resulting in a curriculum organised around specific disciplines. To develop a more integrated curriculum, it was necessary to break down this governance structure and to provide authority to curriculum committees consisting of multidisciplinary teaching faculty (figure 2). Committee leaders decide what is included in each module, which faculty should teach and what adjustments should be made as part of the curriculum quality improvement programme.

대학 차원의 또 다른 정책적 지원은 커리큘럼의 지속적인 품질 개선(CQI)을 위한 시스템 개발과 그 실행입니다. 대학 내에 새로 구성된 부서는 학생의 요구에 맞게 커리큘럼과 교육을 지속적으로 개선하기 위해 학생 피드백, 교수진 및 학생 평가 데이터를 일상적으로 수집하고 사용하는 메커니즘을 만들어 CQI 프로세스를 주도하고 있습니다. 데이터는 커리큘럼 위원회와 대학 경영진에게 공유되며 향후 프로그램 조정에 관한 결정을 내리는 데 사용됩니다. 또한 이 시스템은 교수진과 관리자에게 새로운 접근 방식과 혁신의 채택에 대한 데이터를 제공하여 지속적으로 반복하고 개선하며 특정 상황에 맞게 조정할 수 있도록 합니다. 또한 이러한 단위는 향후 인증 프로세스를 위한 지원 데이터도 생성합니다. 
Another policy enabler at the university level has been the development of a system for continuous quality improvement (CQI) of the curriculum and its implementation. Newly formed units within the university lead the CQI process by creating mechanisms for routine collection and use of student feedback and faculty and student evaluation data with a goal of continually improving the curriculum and teaching to match student needs. Data are shared to curriculum committees and university leadership and are used to make decisions regarding future adjustments to the programme. This system also provides data to faculty and administrators on the adoption of novel approaches and innovations, allowing them to continually iterate, improve and tailor for specific contexts. These units also generate supporting data for future accreditation processes.

제한 사항
Limitations

이 리뷰는 최근 베트남 의학교육의 몇 가지 혁신을 강조합니다. 현재 진행 중인 의료 전문가 교육 시스템이나 커리큘럼 개혁에 대한 포괄적인 검토를 목적으로 하는 것은 아닙니다. 이 리뷰는 주로 공동 저자들의 지식과 경험, 그리고 영어 문헌에 발표된 내용을 바탕으로 작성되었습니다. 여기에 설명된 혁신은 베트남 내외의 다른 환경에도 적용될 수 있지만, 이러한 접근법을 성공적으로 도입하는 데 장벽이 존재할 수 있음을 인지하고 있습니다.

  • 첫째, 제도 개혁을 위해서는 국가 및 기관 차원에서 미래 지향적이고 강력한 리더십이 필요합니다. 이러한 리더십이 부족하면 혁신적인 접근법을 활성화하고 채택하는 데 한계가 있을 수 있습니다.
  • 둘째, 자원(인적, 재정적, 인프라적)은 특히 자원이 제한된 환경에서 변화를 가로막는 중요한 장벽이 될 수 있습니다. 예를 들어, 기술 기반 개혁에는 안정적인 인터넷 연결이 필요하며, 이는 자원이 제한된 많은 환경에서 중요한 장벽이 될 수 있습니다. 이는 필요한 자원을 동원하기 위한 강력한 리더십의 헌신과 새로운 파트너십의 중요성을 더욱 강조합니다.
  • 셋째, 기관의 문화는 혁신의 창출과 적응에 있어 중요한 요소입니다. 새로운 아이디어를 기꺼이 수용하고 위험을 감수하고 실패할 수 있는 의지가 없다면 혁신은 불가능할 것입니다.
  • 마지막으로, 모든 변화가 개선으로 이어지는 것은 아닙니다. 지금까지 성공적인 것으로 입증된 혁신에 대해 설명했지만, 그렇지 않은 혁신도 있을 수 있습니다. 성공하지 못한 개혁에서도 배울 점이 많지만, 이번 리뷰에서는 이에 초점을 맞추지 않았습니다.

This review highlights several recent innovations in medical education in Vietnam. It is not intended to be a comprehensive review of the health professional education system or the curriculum reforms currently under way. Our review is shaped primarily by the coauthors’ knowledge and experience and to what is published in the English language literature. While the innovations described here may apply to other settings within and outside Vietnam, we recognise that barriers may exist to the successful uptake of these approaches. First, institutional reform requires forward-thinking and robust leadership at both the national and institutional levels. A lack of such leadership can limit the ability to enable and adopt innovative approaches. Second, resources (human, financial and infrastructural) can be a significant barrier to change, particularly in the resource-limited setting. For example, technology-enabled reforms require reliable internet connectivity, which may be a significant barrier in many resource-limited settings. This further highlights the importance of strong leadership commitment and novel partnerships to mobilise necessary resources. Third, the culture of an institution is a crucial factor in the creation and adaptation of innovations. Without a willingness to embrace new ideas and to take risks and fail, innovation would not be possible. Lastly, not all change leads to improvement. We have described innovations that proved successful, but others may have been less so. While there is still much to learn from less successful reforms, that was not our focus in this review.

결론
Conclusion

플렉스너 보고서가 의학교육의 변화에 영감을 준 지 100년이 넘었습니다.46 오늘날 전 세계적으로 심각한 보건 인력 문제에 직면하여 전문 보건 교육에 대한 접근 방식을 다시 한 번 재고할 필요가 있습니다.4 특히 LMIC에서 의학교육의 혁신과 개혁이 필요합니다. 이 리뷰에서는 커리큘럼 설계, 교육학 및 기술 적용 분야를 포함하여 현재 베트남의 의학교육 개혁의 일환으로 개발된 혁신 사례를 공유했습니다. 또한 파트너십과 정책 변화가 어떻게 혁신을 가능하게 하고, 장려하며, 지속시킬 수 있는지에 대해서도 설명했습니다. 모든 의료 시스템에는 고유한 과제가 있지만, 베트남의 이러한 사례가 미래의 의학교육 혁신에 영감을 줄 수 있기를 바랍니다.
It has been more than 100 years since the Flexner report inspired a transformation of medical education.46 Today, in the face of significant global health workforce challenges, there is again a need to rethink our approach to professional health education.4 Innovation and reform in medical education are needed, particularly in LMICs. In this review, we have shared examples of innovations developed as part of Vietnam’s current medical education reform, including those in the areas of curriculum design, pedagogy and application of technology. We have also described how partnerships and policy changes can enable, encourage and sustain innovation. While every healthcare system has unique challenges, we hope these examples from Vietnam can inspire future innovations in medical education.

 


Medical education reforms are a crucial component to ensuring healthcare systems can meet current and future population needs. In 2010, a Lancet commission called for ‘a new century of transformative health professional education’, with a particular focus on the needs of low-income and-middle-income countries (LMICs), such as Vietnam. This requires policymakers and educational leaders to find and apply novel and innovative approaches to the design and delivery of medical education. This review describes the current state of physician training in Vietnam and how innovations in medical education curriculum, pedagogy and technology are helping to transform medical education at the undergraduate and graduate levels. It also examines enabling factors, including novel partnerships and new education policies which catalysed and sustained these innovations. Our review focused on the experience of five public universities of medicine and pharmacy currently undergoing medical education reform, along with a newly established private university. Research in the area of medical education innovation is needed. Future work should look at the outcomes of these innovations on medical education and the quality of medical graduates. Nonetheless, this review aims to inspire future innovations in medical education in Vietnam and in other LMICs.

동남아시아의 면허시험: 교육정책의 변화에서 찾아낸 교훈( Asia Pacific Sch, 2019)
Licensing examinations in Southeast Asia: Lesson learnt from exploring changes in education policy
Rachmadya Nur Hidayah1, Richard Fuller2 & Trudie E. Roberts3

 

I. 배경
I. BACKGROUND

동남아시아의 의료 서비스는 급속한 지역 개발과 함께 세계에서 가장 인구가 많은 지역 중 하나에 고품질의 안전한 의료 서비스를 제공해야 하는 중대한 과제에 직면해 있습니다. 질병 부담의 추세가 비전염성 질병으로 이동하고 있으며, 세계화로 인해 환자와 의료 전문가의 이동이 증가하고 있습니다. 저소득 및 중간 소득 국가 또는 개발도상국에서 선진국으로 이동하는 것이 그 반대보다 더 흔한 것으로 알려져 있습니다(Tangcharoensathien 외., 2018). 의료 인력의 이동은 의학교육의 국제적 이동(예: 해외 의과대학)으로 이어져 의학교육의 글로벌-지역적 긴장을 야기했습니다. 의료의 질과 환자 안전을 보장하기 위해 WHO는 보건 인력의 국제 채용에 관한 글로벌 실천 강령을 통해 규제 기관이 의무적으로 국가 면허 시험(NLE)을 시행할 것을 권고했으며, 이는 동남아시아 국가에서 면허 시험 시행이 증가하는 추세에 따라 이러한 높은 수준의 교육 정책을 지원하는 것으로 간주되었습니다(Tangcharoensathien 외., 2018). 
Healthcare in Southeast Asia faces a major challenge–that of delivering high quality, safe care to one of the most populated areas in the world, alongside rapid regional development. The trend in disease burden is shifting to non-communicable diseases, along with the challenge of globalisation which contributes to the migration of patients and health care professionals. It is known that the migration from low- and middle- income countries, or from developing to developed countries, is more common than the opposite (Tangcharoensathien et al., 2018). The migration of health care workforce has been followed by the international movement in medical education (e.g. offshore medical schools), which have created global-local tensions in medical education. In the interest of ensuring the quality of care and patient safety, the WHO through its Global Code of Practice on the International Recruitment of Health Personnel, recommended the implementation of mandatory national licensing examinations (NLEs) by regulatory bodies have been viewed as supporting this high-stakes education policy, which was in line with the increasing practice of licensing examinations in Southeast Asia countries (Tangcharoensathien et al., 2018).

II. 국가 면허 시험: 북미와 유럽에서 얻은 교훈
II. NATIONAL LICENSING EXAMINATIONS: LESSONS FROM NORTH AMERICA AND EUROPE

면허시험을 졸업생의 자질 보증(그리고 더 나은 의료 서비스 결과 지원)에 활용하는 정책은 다른 지역에서도 사용되어 왔습니다. 미국 의사 면허 시험(USMLE)과 캐나다 의사 위원회 자격 시험(MCCQE)이 가장 대표적인 예입니다. 처음에는 의사들 간의 편차를 줄이기 위한 노력의 일환으로 설립되었지만, USMLE는 미국이나 캐나다에서 면허를 취득하고자 하는 국내 졸업생뿐만 아니라 해외 의대 졸업생들을 위한 평가 시스템으로 발전해 왔습니다. USMLE와 MCCQE는 지난 20년 동안 에세이 및 구두 시험에서 보다 체계적인 MCQ 및 임상 술기 평가로 변경되는 등 시행 방식에 변화를 겪었습니다. 면허의 초점은 교육 성과, 지속적인 의학 교육 및 재검증에 대한 예측, 기술 및 심리 측정의 사용으로 옮겨졌습니다. 북아메리카의 NLE는 자국 의료 졸업생과 이주하는 의료 전문가 모두의 자질을 보장하기 위한 노력으로 간주됩니다.
The policy of using licensing examinations for quality assurance of graduates (and arguably supporting better health care outcomes) has been used in other parts of the world. The United States Medical Licensing Examination (USMLE) and the Medical Council of Canada Qualifying Examination (MCCQE) are the most notable examples. Although firstly established as an effort to reduce variation among practitioners, the USMLE has been developed to an assessment system for international medical graduates as well as home graduates who wish to be licensed in the US or Canada. Both the USMLE and MCCQE went through changes in the administration; from essay and oral examination into a more systematic MCQ and clinical skills assessment in the last two decades. Licensure’s focus shifted into educational outcomes, projecting of continuing medical education and revalidation, the use of technology and psychometrics. NLEs in the Northern America are viewed as effort on ensuring the quality of both home medical graduates and migrating health care professionals.

두 나라에서 NLE의 영향은 이 분야의 연구 주제였습니다. 특히 임상 술기 평가 시행 후 의과대학 커리큘럼의 변화가 보고되었습니다. NLE의 더 나은 성과는 일차 진료에서 더 나은 예방 및 관리, 환자 불만 감소, 국제 졸업생의 더 나은 환자 치료, 졸업 후 평가에서의 더 나은 성과와 관련이 있습니다. 그러나 NLE가 환자에게 직접적인 영향을 미친다는 증거는 없었기 때문에 NLE가 환자 안전을 보장하는지 여부에 대한 논란이 제기되고 있습니다. 이러한 논란에도 불구하고 두 나라의 NLE는 의과대학의 인증 시스템과 지속적인 전문성 개발에 의존하는 교육 품질 보증 시스템의 초석이 되었습니다
The impact of NLEs in both countries have been a topic for research in this area. Changes in medical schools’ curricula, especially after the implementation of clinical skills assessment, were reported. Better performance in NLEs have been associated with better preventive and management in primary care; fewer patient complaints; better patient care for international graduates and better performance in postgraduate assessment. However, there were no evidence showing direct impact of NLEs to patients, which raises debate on whether the NLEs ensure patient safety. Despite the debate, the NLEs in both countries have become cornerstones of educational quality assurance system, which also relies on the accreditation system of medical schools and continuing professional development.

유럽 국가들은 의료 전문가의 이동과 품질 보증 문제에 대해 서로 다른 접근 방식을 취하고 있습니다. 유럽연합(EU) 회원국은 다른 EU 국가에서 졸업한 의료 전문가의 자격을 인정하기 때문에, 특히 의사의 경우 EU 내에서 일할 수 있는 기회가 동등하게 주어집니다. 외국 졸업생을 위한 시험이 있기는 하지만 의학 지식과 기술보다는 언어 능력에 중점을 두고 있습니다. EU 국가 간 커리큘럼의 다양성에 대한 우려가 있지만, 많은 전문가들은 인증accreditation 시스템이 졸업생의 자질을 보장하기에 충분하다고 믿었습니다(Archer et al, 2017). 그럼에도 불구하고 스위스, 폴란드, 독일과 같은 국가에서는 자국 졸업생과 비유럽경제지역(EEA) 국가 졸업생에 대한 의료 면허 시험을 마련했습니다. 2015년에 영국의 일반 의학 협의회는 이 단계를 밟아 2023년에 시행할 의료 면허 평가(MLA)를 시작할 계획입니다(Archer et al., 2017). MLA는 의과대학 평가에 포함되도록 설계되었기 때문에 향후 교육에 영향을 미칠 것으로 예상할 수 있습니다. 
European countries have different approaches to the issue of health care professionals’ migration and quality assurance. As European Union (EU) member countries recognise the qualification of health care professionals graduating from other EU countries, there are equal opportunities for them to work within the EU, particularly for medical doctors. Although there are examinations for foreign graduates, the focus is more on language competency rather than medical knowledge and skills. Whilst there are concerns about the diversity of curricula among EU countries, many experts believed that the accreditation systems were sufficient to assure the quality of their graduates (Archer et. al, 2017). Despite this, countries such as Switzerland, Poland, and Germany, have established medical licensing examinations for their home graduates and non-European Economic Area (EEA) countries’ graduates. In 2015, the General Medical Council in the United Kingdom followed this step and plans to start their medical licensing assessment (MLA) (Archer et al., 2017) which the GMC will put into action in 2023. The MLA is designed to be embedded in medical schools’ assessment, which means that there will be consequences in education that could be anticipated in the future.

두 지역의 교육 및 의료 시스템이 어떻게 운영되는지에 따라 졸업생과 의료 행위의 질을 보장하는 접근 방식이 다를 수 있습니다. 그러나 이 정책은 인증 시스템과 함께 교육 관행과 의료 시스템을 변화시킬 수 있다는 점에 주목할 필요가 있습니다. 
The two regions might have different approach in quality assuring the graduates and medical practice depending on how the education and healthcare system work in the regions. However, it is worth to notice that the policy, along with accreditation systems, could change the practice of education and possibly the health care system.

III. 아세안 국가 시험: 더 나은 치료를 위한 지역적 접근의 가능성?
III. NATIONAL EXAMINATIONS IN ASEAN: THE POSSIBILITY OF REGIONAL APPROACH FOR BETTER CARE?

EU 국가와 아세안 국가가 취하는 접근 방식은 유사하지만, 두 환경의 환자 관리 정책의 맥락과 교육 시스템이 다르다는 점에 주목할 필요가 있습니다. 아세안 국가들은 '역동적 개발 파트너십에 관한 아세안 비전 2020'을 추진하면서 보건의료 전문가들의 자유로운 서비스 제공을 위한 여러 가지 프레임워크에 합의했습니다. 아세안 국가의 간호사, 의사, 치과의사를 위한 상호 인정 협정(MRA)은 2006~2009년에 이 파트너십에 따라 만들어졌습니다. 이 협정에 따라 각국은 의료 전문가 이주에 대한 규정을 마련해야 했습니다. 이 규정은 면허 시험의 형태로 이루어졌으며, 이후 여러 회원국의 의료 전문직 교육 정책을 형성했습니다.
Although the approaches taken by the EU countries and ASEAN countries are similar, it is worth noting that the context of patient management policies in both settings are different, as well as their education systems. As they work towards the ASEAN Vision 2020 on Partnership in Dynamic Development, ASEAN countries agreed a number of frameworks to enable the free flow of services for professionals in health care. The mutual recognition arrangements (MRA) for nurses, medical and dental practitioners in ASEAN countries were created in 2006-2009 in response to the partnership. This arrangement required countries to establish regulations for migration of health care professionals. The regulations came in the form of a licensing examination, which have subsequently shaped health care professions education policies in a number of member states.

이들 국가에서 국가 면허시험을 도입한 것은 단순히 외국인 의료 전문가를 규제하기 위해서만이 아니라, 졸업생의 자질을 향상시키기 위한 목적도 있었습니다. 아세안 회원국 대부분은 개발도상국으로 의사 수 부족, 의료 전문가의 불균등한 분포, 교육 및 의료 시스템 개발 등 비슷한 문제를 겪고 있습니다(Kittrakulrat, Jongjatuporn, Jurjai, Jarupanich, & Pongpirul, 2014; Sonoda 외, 2017; Tangcharoensathien 외, 2018). 인도네시아의 경우처럼 엄격한 품질 보증 시스템 없이 더 많은 의사를 배출하기 위해 의과대학 수가 증가하면서 졸업생의 자질 저하가 우려되는 문제도 종종 발생합니다. 이들 국가는 기존의 면허 및 재면허 정책을 통해 의료 전문가에 대한 규제가 부족했기 때문에 전 세계적으로 더 나은 의료 서비스를 달성하기 위해 교육과 평가를 활용하는 방법으로 NLE를 도입하기 시작했습니다.

For these countries, introducing national licensing examinations was not solely about the need to regulate foreign health care professionals, but also to improve the quality of graduates. Most of ASEAN member states are developing countries sharing similar challenges: inadequate numbers of physicians, uneven distribution of health care professionals, and a developing education and health care system (Kittrakulrat, Jongjatuporn, Jurjai, Jarupanich, & Pongpirul, 2014; Sonoda et al., 2017; Tangcharoensathien et al., 2018). The challenges are often followed by the increasing number of medical schools to produce more doctors –as in Indonesia’s case, without a rigid quality assurance system, raising concern of lower quality of graduates. As these countries lacked regulation of health care professionals through existing licensing and re-licensing policies, they started to introduce the NLE as a way of using education and assessment to achieve better health care globally.

현재까지 아세안 회원국 10개국 중 태국, 필리핀, 인도네시아, 말레이시아 등 4개국이 NLE를 시행하고 있습니다. 각 국가마다 정책을 도입한 이유는 다릅니다. 

  • 태국과 인도네시아는 유능한 의사를 확보하고 의과대학의 질을 향상시키기 위해 2006~2007년에 자국 및 해외 졸업생을 대상으로 NLE를 도입했습니다. 
  • 인도네시아에서는 지난 10년간 의과대학 수가 증가하면서 의대별로 교육의 질적 차이가 발생하여 보건 전문직 교육의 질을 개선하려는 정부 정책에 영향을 미칠 수 있다는 우려가 제기되었습니다. 
  • 필리핀과 말레이시아는 외국인 졸업생만을 대상으로 하는 NLE를 운영하고 있으며, 최근 몇 년 동안 그 수가 증가하고 있습니다. 

Four out of ten ASEAN member countries have implemented NLEs to date: Thailand, Philippines, Indonesia, and Malaysia. Each country has different reasons for introducing the policy.

  • Thailand and Indonesia introduced the NLE for home and international graduates in 2006-2007, to ensure the quality of competent doctors and to improve the quality of their medical schools. 
  • In Indonesia, there has been an increasing number of medical schools in the last decade, leading to concerns of differential quality of education delivered which impact on the Government’s policy to improve the quality of health professions education.
  • Philippines and Malaysia, both had NLEs for international graduates only, whose number has been increasing in the recent years.

동남아시아 지역의 다른 국가들에는 현재 NLE가 없지만 정책 입안자들 사이에서 이 주제가 논의되고 있습니다(Kittrakulrat 외., 2014; Sonoda 외., 2017). 베트남과 라오스는 NLE를 개발 중이며, 인도는 국제 졸업생들이 자국 의료 시스템에서 일할 준비를 갖추도록 보장하는 정책의 일환으로 NLE를 고려하고 있습니다. 의료 전문직의 이동이 증가하는 추세(Tangcharoensathien 외., 2018)는 NLE가 아세안 경제 공동체(AEC)의 이념에 부합하는 문제이며, 의료 전문직이 이 지역 내 다른 국가에서 의술을 펼칠 수 있는 자격을 갖출 수 있음을 의미합니다(Kittrakulrat 외., 2014). 비교를 위해 대만과 한국 등 아시아의 다른 국가에서는 의료/보건 전문가 면허시험을 시행하고 있으며, 이는 의학교육에 영향을 미치고 있는 것으로 나타났습니다.
Even though the other countries in the South East Asia region currently do not have NLEs, the topic is being discussed amongst policy makers (Kittrakulrat et al., 2014; Sonoda et al., 2017). Vietnam and Lao are in the process of developing NLEs, and India is considering the NLE as part of their policy in ensuring international graduates are prepared to work in its healthcare system. The increasing trend of health care professions’ migration (Tangcharoensathien et al., 2018) means that the NLE is a relevant issue aligned with the idea of ASEAN Economic Community (AEC), where medical professions can be qualified to practice medicine in another country in this region (Kittrakulrat et al., 2014). For a comparison, other countries in Asia such as Taiwan and South Korea have been establishing medical/ health care professionals licensing examinations, which showed impact on medical education.

아세안 국가들은 해외 졸업생 유입에 대응하기 위해 NLE를 시행하고 있지만, 시험이 대부분 현지 언어로 진행되기 때문에 AEC 시대에 면허 시험에 대한 지역적 접근이 복잡해졌습니다. 마찬가지로 문화, 경제, 교육 및 의료 시스템의 차이도 AEC에서 의료 전문가의 자유로운 이동에 또 다른 도전 과제가 되고 있습니다. NLE를 시행하는 국가마다 면허 시험의 방법과 유형은 다양하지만, 지식과 임상 기술을 평가하는 것이 가장 일반적인 결과입니다(Price et al., 2018). 그럼에도 불구하고 현재 시행되고 있는 NLE는 아세안에서 환자 치료와 의학교육에 대한 공통적이고 동등한 기준을 찾을 수 있는 기회를 열어줄 수 있습니다.
Although ASEAN countries have been implementing NLEs to address the influx of international graduates, the fact that the examinations are mostly delivered in local languange makes it complicated for a regional approach of licensing examinations in the era of AEC. Similarly, the difference in culture, economy, education and health care system, also poses another challenge for the free-flow of health care professionals in AEC. Variation of methods and types of licensing examinations exist in countries implementing NLEs; although the knowledge and clinical skills are the most common outcome to be assessed (Price et al., 2018). Even so, the current practice of NLEs might open opportunities for finding common and equal standard for patient care and medical education in ASEAN.

IV. 아세안의 의료 면허 시험에서 얻은 교훈: 의료 전문가 교육에 대한 투자
IV. LESSON LEARNT FROM MEDICAL LICENSING EXAMINATIONS IN ASEAN: INVESTING IN HEALTH CARE PROFESSIONALS’ EDUCATION

아세안 회원국과 같은 개발도상국에서 의사면허시험의 발전은 의료, 더 나아가 보건의료 전문가 교육 시스템을 개선할 수 있는 경로를 제공합니다. 이들 국가에서는 해외에서 자격을 갖춘 의사 수가 국내 졸업생에 비해 많지 않더라도 유능한 의료 전문가를 배출하기 위한 중요한 단계로 간주됩니다. 정책을 바꾸고, 교육 시스템을 개선하고, 더 나은 의료인을 배출하기 위해 한 국가가 어떻게 나아가는지에 대한 이야기입니다.
The development of the NLE in developing countries such as ASEAN members offers a pathway for improving medical and to further extent, health care professionals’ education systems. For these countries, even though the number of overseas qualified doctors may not be significant compared to domestic graduates, the policy was considered an important step towards producing competent health care professionals. It is about how a country moves forward by changing policies, improving education system, and aiming to produce better health care providers.

보건 전문가 자질 향상 정책은 보건 분야 인적 자원의 교육과 훈련을 혁신하는 데 투자하는 WHO 전략과 일치합니다. WHO가 강조하는 혁신 전략은 교육 표준과 자금 확보를 위한 국가 정책 수립을 통해 고등 교육과 보건 부문 간의 협력에 의존합니다. 따라서 NLE를 시행하는 아세안 국가들에게 NLE는 보건 교육 개선을 위한 투자이자 향후 보건의료 시스템을 지원할 수 있는 수단입니다. 
The policy to improve the quality of health professionals is in line with WHO strategy to invest in transforming the education and training of human resources in health. The transformational strategy emphasised by WHO relies on collaborative work between higher education and the health sectors through establishing national policies to secure the education standard and funding. Therefore, for ASEAN countries implementing the NLE, it represents an investment for health education improvement, and a means to support their health care systems in the future.

라오스의 NLE 개발 경험은 라오스가 어떻게 정책을 바꾸고 교육 시스템을 강화했는지 보여줍니다(Sonoda et al., 2017). 라오스는 NLE를 수립하는 과정에서 정책과 이해관계자들과의 협력을 통해 교육 시스템을 강화해야 했습니다. 라오스의 경우 이러한 노력은 더 나은 의료 서비스를 향한 중요한 움직임으로 간주되었습니다. 라오스 정부는 유능한 의료 전문가를 배출하기 위해서는 교육 시스템을 개선해야 한다는 점에 주목하여 교육 커리큘럼과 평가 관행을 수정했습니다.

  • 라오스의 경험 사례는 NLE 도입이 유능한 전문가를 배출하는 데 필요한 보건의료 전문직 교육의 개선을 이끌었음을 보여줍니다(Sonoda et al., 2017).
  • 태국에서는 면허 시험이 학부 교육(예: 위험에 처한 학생 인식)과 졸업후 교육의 변화를 이끌었습니다.
  • 싱가포르에서는 졸업후 과정에 국가시험을 도입하여 교육의 질을 보장하고 있습니다(Ruth et al., 2018). 

Lao’s experience in developing the NLE showed how the country changed its policy and strengthened their education system (Sonoda et al., 2017). In the process of establishing the NLE, Lao needed to strengthen their education system through policies and working with their stakeholders. In Lao’s case, these efforts were considered as significant moves toward better healthcare. The government took note that to produce competent health care professionals, they needed to improve the education system which made them revise educational curricula and assessment practices.

  • The example from Lao’s experience showed that the introduction of NLE drives improvement in health care professions education which is necessary to produce competent professionals (Sonoda et al., 2017).
  • In Thailand, the licensing examination drove changes in undergraduate education (e.g. recognising at-risk students) and postgraduate education.
  • While in Singapore, the national examinations have been introduced in postgraduate studies for ensuring quality assurance (Ruth et al., 2018).

아세안 국가들의 의료 서비스 개선에 있어 NLE의 역할은 아직 더 커질 가능성이 있습니다. 아세안에서 인구가 가장 많은 인도네시아의 경우, 의대 졸업생을 대상으로 한 NLE는 보건 인적 자원을 강화하고 의료 전문가의 자질을 향상시키기 위한 정부 전략의 일환이었습니다. 2013년 의사 역량 시험 공동위원회에서 보고한 바와 같이, 이 시험은 장기적으로 의과대학을 포함한 의학교육의 질을 높이기 위해 고안되었습니다. 인도네시아의 최근 연구(Hidayah, 2018)에 따르면 NLE는 교육 관행 개선, 학습 자원 및 시설 개선, 교육 기관과 의료 서비스 제공자 간의 협력 등 의학교육에 여러 가지 긍정적인 결과를 가져왔다고 강조합니다. 2007년 시행 이후 치의학, 간호학, 조산학 등 다른 보건의료 전문직도 인증제 강화와 함께 발전하고 있습니다. 이해관계자 간의 협력과 인도네시아의 문화는 교육을 확대하는 데 공동의 노력을 이끌어냈습니다. 히다야의 연구(2018)에 따르면 의과대학은 유능한 졸업생을 배출하기 위해 교육의 질을 업그레이드하고 있습니다. 이러한 노력은 커리큘럼 및 평가 개발을 위한 협력 강화, 임상 배치 확대, 교수진 개발을 위한 협력 등의 형태로 이루어졌습니다. 예를 들어, 인도네시아 국가위원회에서 보고한 것처럼 의과대학 간 평가 실습을 위한 지역별 협력이 있었습니다. 특히 신생 의과대학과 사립 의과대학의 경우 이러한 협력은 교육 실습을 활용하는 데 도움이 됩니다. 연구에 따르면 인도네시아와 같은 의학교육 개발의 맥락에서 NLE는 규제기관(예: 정부)과 주요 이해관계자(예: 의과대학협회)의 중요한 역할을 연결하여 개선을 촉진하는 촉매제 역할을 한다고 강조합니다(Hidayah, 2018). 장기적으로 이러한 교육의 질 개선은 의학교육과 의대 졸업생의 질을 보장함으로써 보건의료의 향상을 가져올 것으로 기대됩니다.
The extent of the NLEs’ roles in bringing health care improvement in ASEAN countries is potentially greater still. In Indonesia, which has the largest population in ASEAN, the NLE for medical graduates was part of government strategies to empower human resources for health and improve the quality of health care professionals. As reported by the Joint Committee on Medical Doctor Competence examination in 2013, the examination was designed to lever the quality of medical education, including medical schools, in the long run. Emergent work from Indonesia (Hidayah, 2018) highlights that the NLEs led to a number of positive consequences for medical education:  improvement in educational practices, improvement of learning resources and facilities, and collaboration between education institutions and health care providers. Since its implementation in 2007, other health care professionals such as dentistry, nursing, and midwifery have been developing, along with the strengthening of accreditation system. The collaboration between stake holders and the culture of Indonesia led to the collective work in scaling up the education. Hidayah’s work (2018) revealed that medical schools have been upgrading their education quality to produce competent graduates. The effort came in the form of increasing collaboration for curriculum and assessment development, expanding clinical placements, and collaboration for faculty development. For example, there have been regional collaboration for assessment practice between medical schools as reported by the National Committee in Indonesia. Especially for new and private schools, this collaboration helps them in leveraging their educational practice. Research highlights that in the context of developing medical education such as Indonesia, the NLE acts as a catalyst to drive improvement, linking the vital role of the regulator (i.e. the government) and major stakeholders (e.g. association of medical schools) (Hidayah, 2018). In the long term, this improvement in the quality of education is expected to bring improvement in health care by ensuring the quality of medical education and medical graduates.

광범위한 보건 전문직 교육 분야에서 국가 면허 시험은 여전히 뜨거운 논쟁의 대상이 되고 있는 정책입니다(Archer et al., 2017). 그러나 아세안 국가들의 국가면허시험 시행 경험은 보건의료의 질을 향상시키기 위해 보건의료 전문가의 질 보증 시스템에서 이 높은 수준의 평가가 더 큰 역할을 할 수 있는 기회를 보여줍니다. 앞으로 교육 정책이 개발도상국의 의료 서비스 질 향상을 지원하는 방법에서 얻은 교훈은 전 세계 의료 문제에 대한 접근 방식을 개선할 수 있는 잠재력을 가지고 있습니다.

In the broader field of health professions education, national licensing examinations remain a hotly debated policy (Archer et al., 2017). However, the experience of ASEAN countries in implementing NLEs reveals opportunities for a bigger role for this high-stakes assessment in the quality assurance system of health care professionals in order to enhance the quality of health care. In the future, lessons learnt from how an education policy can support developing countries in improving their health care quality, has the potential to enhance the approach to health care problems globally.

 


Abstract

Southeast Asian region has been experiencing significant challenges to their health care systems, driving some countries establishing policies to ensure the quality of the medical workforce through the introduction of national licensing examinations. This paper examines the experiences of Southeast Asian countries in implementing licensing examinations, highlighting the changes and development of the education policy and its impact on medical education. The lesson learnt from the high-stakes assessment policy offers a new perspective on how medical licensing examinations could represent a potential regional approach for a better health care.

말레이시아 의사면허시험: 이것이 나아갈 길인가?(Education in Medicine Journal. 2017)
Malaysian Medical License Examination (MMLE): Is This a Way Froward?
Amit Bhardwaj1, Kavitha Nagandla2, Sadoon Ibrahim3

 

 

소개
INTRODUCTION

말레이시아의 의학교육은 현재 이 시스템이 근본적인 환자 중심 치료를 위한 적절한 역량을 갖춘 의사를 배출하는지에 대한 도전에 직면해 있습니다(1). 현재 기존 교육 프로그램이 안전하고 유능한 의사를 배출하는 커리큘럼을 제공하는 데 충분히 견고한지 평가하는 프로세스가 없습니다. 보건부(MOH)는 모든 졸업생이 의사 면허를 취득하기 전에 반드시 응시해야 하는 공통 면허 시험으로 말레이시아 의사 면허 시험(MMLE)을 제안했습니다. 현재 이 시험은 외국 의과대학을 졸업한 말레이시아 학생들만 응시할 수 있습니다. 말레이시아 현지의 모든 공립 및 사립 대학은 학부생들이 향후 하우스맨십을 준비할 수 있도록 서로 다른 커리큘럼을 가지고 있습니다. 이 문제를 고려할 때 말레이시아의 모든 졸업생에게 의무적으로 의료 면허 시험을 실시하면 지식과 기술을 모니터링하는 데 도움이 될 수 있습니다. 말레이시아도 현지 대학 졸업생을 포함한 모든 의대 졸업생에게 의무 면허 시험을 고려할 때가 되었을까요? 
Medical education in Malaysia is currently facing challenges in trying to address whether the system produces doctors with adequate competencies for fundamental patient-centred care (1). Currently there is no process to evaluate whether the existing educational programs are robust enough in delivering curricula that produce safe and competent doctors. The Ministry of Health (MOH) proposed the Malaysian Medical Licensing Examination (MMLE) as a common licensing examination for which all graduates must sit prior to obtaining registration to practice. Currently, this exam is only taken by Malaysian students graduating from foreign medical colleges. All the local Malaysian universities, both public and private, have different curricula for preparing undergraduates for future housemanships. Considering this issue,
a mandated medical licensing exam for all graduates in Malaysia could help in monitoring their knowledge and skills. Is it time for Malaysia to consider a mandatory licensing exam for all medical graduates, including those of local colleges?

말레이시아 의료 면허 시험의 동인
THE DRIVERS FOR MALAYSIAN MEDICAL LICENSING EXAM

역사적 맥락
Historical Context

미국과 캐나다의 데이터는 졸업 시험이 유효하고 신뢰할 수 있으며, 졸업생의 임상 능력과 향후 성과 사이에 적절한 상관관계가 있음을 보여줍니다(2). 면허 시험에서 더 나은 성적을 거둔 학생이 더 나은 환자 진료를 수행한다는 증거도 있습니다(3, 4). 그러나 평판이 좋은 대학의 연구 결과에서 국가 면허 시험과 환자 치료 결과 개선 사이의 직접적인 연관성을 입증하지 못했다는 점은 우려스러운 부분입니다(5, 6).
Data from the US and Canada demonstrate that exit exams can be valid and reliable, showing adequate correlation between a graduate
s clinical skills and future performance (2). There is evidence suggesting that students who perform better in licensing exams practice better patient care (3, 4). However, it is concerning that findings from reputable universities have failed to establish a direct link between national licensing examinations and improved patient outcomes (5, 6).

정치적 맥락
Political Context

말레이시아의 세계화로 인해 의사에 대한 수요가 증가했으며, 이러한 수요는 사립 의과대학에서 충족되었습니다. 이러한 의과대학에 대한 인증은 국가 인증위원회와 말레이시아 의학위원회에서 수행합니다. 인증 시스템이 있음에도 불구하고 측정은 주로 결과보다는 과정에 초점을 맞추고 있습니다(7, 8). 따라서 기대되는 역량을 표준화하는 역할을 할 수 있는 국가 의료 면허 시험이 필요합니다. 이는 아마도 환자 안전이 주도하는 사회 문화적 변화로 인식될 수 있습니다.

  • 반면, 의과대학의 허점을 드러내는 시험이 의과대학의 권한에 어떤 영향을 미칠 것이며, 자율성을 유지하려는 의과대학의 기득권과 충돌하지는 않을까요?
  • 또한, 면허 시험이 모든 동남아시아국가연합(ASEAN) 국가에서 유효한 것으로 간주될까요? 국경을 넘어 의료 서비스를 제공하는 의료 전문가의 업무가 중요한 것으로 간주되는 아세안 경제 공동체(AEC) 이니셔티브를 지원할 수 있을까요(9)?

Globalisation in Malaysia has resulted in an increased demand for doctors, and this demand has been fulfilled by private medical schools. The accreditation of these medical schools is conducted by the National Accreditation Board and the Malaysian Medical Council. Despite an accreditation system, measurements have largely focused on processes rather than outcomes (7, 8). Therefore, the compulsion is for a national medical licensing examination that can serve to standardise the competencies expected. This would perhaps be perceived as a socio-cultural change driven by patient safety.

  • On the other hand, how will an exam that exposes the lacunae in medical schools affect the power of the colleges and will it conflict with their vested interest in retaining autonomy over their businesses?
  • Furthermore, will the licensing examination be considered valid in all the Association of Southeast Asian Nations (ASEAN) countries and will it support the ASEAN economic community (AEC) initiative, for which the practice of health professionals providing cross-border health services is considered crucial (9)?

세계의학위원회(GMC)는 기본 의학 학위를 어디서 공부했는지에 관계없이 모든 졸업생에게 의료 면허 평가(MLA)를 의무적으로 이수해야 한다고 발표했습니다. 2020년까지 GMC 등록을 위한 공통 기준을 설정하는 것이 목표입니다. 이러한 선례와 말레이시아 의료 정책 지침에 영국 프로토콜을 채택한 것을 통해 저자는 말레이시아 의료 위원회가 말레이시아의 미래 의료 교육을 선도하고 있다고 말합니다(10).
The General Medical Council (GMC) has announced that completion of the Medical Licensing Assessment (MLA) is mandatory for all graduates, irrespective of where they studied for their basic medical degree. The aim is to set a common threshold for entry into the GMC register by 2020. With this precedent, and with the adoption of UK protocols into Malaysian health care policy guidelines, the authors opine that the Malaysian Medical Council is leading medical education in Malaysia into the future (10).

교육적 맥락
Educational Context

말레이시아의 대부분의 의과대학은 커리큘럼 전달을 위해 장기 시스템 기반 모듈을 사용하는 통합 접근 방식을 채택하고 있습니다. Richard Hays는 잠재적, 계획된, 전달된, 평가된 커리큘럼과 숨겨진 커리큘럼 간의 차이점과 관계를 설명했습니다(11). 계획된 교육과정, 전달된 교육과정, 평가된 교육과정이 일치하지 않으면 계획된 교육 목표 달성에 방해가 되는 바람직하지 않은 교육과정(숨겨진 교육과정)이 드러날 수 있으며, 이를 교육과정 전쟁이라고 합니다(그림 1). 국가 면허 시험은 평가되는 커리큘럼을 명시함으로써 의과대학이 계획대로 커리큘럼을 제공하고 있는지 판단하는 데 도움이 될 것으로 기대됩니다. 그러나 면허 시험이 부과되면 새롭고 혁신적인 교수 학습 전략을 교육과정에 도입하려는 열정이 꺾일까요? (12). 또한, 면허 시험이 시행되면 MMLE를 통합하고 평가 간 중복을 피하는 통일된 자격 최종 시험을 개발하기 위해 말레이시아 의학위원회 및 의과대학 평가 전문가를 포함한 주요 이해 관계자의 조정된 계획이 필요합니다.
The majority of medical schools in Malaysia have adopted an integrated approach that uses organ systems-based modules for delivery of the curricula. Richard Hays has illustrated the differences and the relationship between potential, planned, delivered, assessed and hidden curricula (11). The planned, delivered and assessed curricula must match, as a mismatch might surface an undesirable curriculum
the hidden curriculumthat would hinder the achievement of the planned educational objectives, a concept referred to as a curriculum war (Figure 1). It is expected that a national licensing exam will make explicit the assessed curriculum; this will help to determine whether medical schools are delivering the curriculum as planned. However, if a licensing exam is imposed, would it deter enthusiasm for bringing new and innovative teaching and learning strategies into the curriculum? (12). Moreover, a licensing exam would mandate the need for coordinated planning by key stakeholders, including the Malaysian Medical Council and medical school assessment experts, in order to develop a unified, qualifying final exam that integrates the MMLE and avoids redundancy between assessments.

이론적 배경
Theoretical Context

국가 면허 시험의 근간이 되는 이론은 국가 시험을 통해 의사가 진료를 시작하기 전에 최소한의 역량 기준을 달성했는지 확인한다는 것입니다. 응시자가 국가 표준에 따라 유능하게 해결해야 하는 실제 임상 업무와 문제를 반영하는 임상 관련 청사진을 구축하는 것이 우선입니다. 스완슨 외(13) 및 반 데르 블뢰텐 외(14)에 따르면, 적절한 수준의 콘텐츠 유효성과 신뢰성을 달성하려면 임상 문제 전반에 걸쳐 광범위한 샘플링이 필요하다고 합니다. 효율적인 샘플링을 위해 객관식 구조화 임상시험(OSCE)과 객관식 문제를 결합하는 것이 해결책이 될 수 있습니다. 

  • 그러나 어떤 평가 형식을 사용하든 모든 의과대학 졸업생의 실력이 우수하고 환자 안전이 보장되는지 얼마나 정확하게 판단할 수 있을까요? 
  • 또한, 소송에 관한 문헌이 지식보다는 '소프트 스킬'에 더 초점을 맞추고 있다는 점을 고려할 때, 주로 지식 기반 또는 OSCE 스타일의 면허 시험이 이러한 역량을 적절하게 다룰 수 있을까요(14)? 

The theory underpinning the national licensing exam is that national examinations ensure that doctors have achieved minimum standards of competency before beginning to practice. The priority is the construction of a clinically relevant blueprint that reflects the actual clinical tasks and problems that the candidates will be required to competently address in accordance with national standards. According to Swanson et al. (13) and Van der Vleuten et al. (14), a wide sampling across clinical issues is required if an adequate level of content validity and reliability is to be achieved. The solution is perhaps to combine the objective structured clinical examination (OSCE) with multiple-choice questions for efficient sampling.

  • However, whatever assessment format is used, how precisely will one be able to determine whether every graduate of every medical school is good and that patient safety is assured?
  • Furthermore, given that the literature on litigation focuses more on ‘soft skills’ than on knowledge, will a licensing exam that is largely knowledge-based, or even OSCE-style, address this competency adequately (14)?

미국 의사 면허 시험(USMLE) 1단계 및 2단계 점수를 대학원 레지던트 선발 결정에 계속 사용하는 것에 대한 실망스러운 보고도 있습니다(4). 산부인과 핵심 역량 절차에 대한 말레이시아 전공의 수련(n = 407)에 대한 최근 전국적 연구에서, 의과대학 졸업생들마다 어느 의대를 졸업했느냐에 따라 전공의 수련에 시작할 때의 절차적 기술과 지식 적용에 눈에 띄게 차이가 있다는 우려가 확인되었습니다. 이 연구는 하우스맨십을 준비하는 대학원 교육의 적절성과 관련하여 의과대학에 제공하는 피드백에 시사점을 제공합니다. 이 연구 결과는 MMLE에 의한 통합 평가 또는 의과대학의 최종 시험에 MMLE를 통합해야 할 필요성을 강조합니다(15,16).
There are discouraging reports on the continued use of United States Medical Licensing Examination (USMLE) Step 1 and Step 2 scores for postgraduate medical residency selection decisions (4). In a recent nationwide study on the Malaysian house officers training (n = 407) needs in core competency procedures in Obstetrics & Gynaecology, concerns were identified that graduates from different medical schools exhibited noticeably variable procedural skills and knowledge application upon entering their housemanships. This study has implications for the feedback given to medical schools regarding the adequacy of graduate training in preparation for housemanships. This finding highlights the need for a unifying assessment by MMLE or for the integration of MMLE into medical schools
final exams (15,16).

사회경제적 맥락
Socioeconomic Context

시험의 이점이 시험 비용을 정당화하기에 충분한가? 시험의 이점에 대한 증거는 명확하지 않습니다(6). 국가가 이러한 시험의 결과를 측정하고 관리할 준비가 되어 있는가? 이 시험은 최근 졸업생들의 재정적 부담을 더욱 가중시킬 것입니다. 좋은 문제를 출제하는 방법과 표준 시험에 대한 여러 의과대학의 동의를 얻는 방법 등이 또 다른 과제입니다. 문제를 계획하고, 구성하고, 시험 결과를 분석하는 과정은 고된 작업입니다. 시험을 치를 수 있는 공간, 시험에 필요한 자금, 그리고 이 과정을 시작하고 유지할 수 있는 헌신적인 교수진이 상당히 필요합니다.
Are the advantages of the examination sufficient to justify its expense? Evidence of the exam
s benefits is far from clear-cut (6). Is the country ready to measure and manage the outcomes of such an exam? The exam will further increase the financial burden on recent graduates. Other challenges include how to write good questions and how to obtain agreement among different medical schools on the standard exam. The process of planning, constructing the questions and analysing the exams results is arduous. There is a significant need for space to accommodate the test, money to fund it, and committed faculty to initiate and maintain the process.

결론
CONCLUSIONS

사립 의과대학의 수를 늘림으로써 인력 수요 증가를 충족시킬 수 있다는 것은 의심의 여지가 없습니다. 그러나 자격을 갖춘 의사가 원하는 결과를 달성 할 수 있도록 의료 역량 표준화와 관련하여 계획, 자원 통합, 인프라 구축 및 품질 보증 시스템 개발에 대한 요구 사항이 있어야합니다. 이러한 요구가 해결된다면 의료 면허 시험은 의료 시스템을 발전시키고 말레이시아를 동남아시아 의학교육의 중심지로 만들 수 있는 길입니다. MMLE를 독립형 시험으로 유지하든, GMC의 계획대로 최종 시험에 통합하든, 이해관계자들은 면허 시험 시행을 위한 최선의 전략을 파악하기 위해 분석에 착수해야 합니다.
There is no doubt that an increase in work force demand is fulfilled by increasing the number of private medical schools. However, there should be requirements for the planning, consolidation of resources, infrastructure creation and development of a quality assurance system with regards to the standardisation of medical competencies so that qualified doctors are ensured to have achieved the desired outcomes. If this need is addressed, the way forward is a medical licensing exam that will advance the health care system and that can perhaps make Malaysia a nodal centre for medical education in South East Asia. Whether MMLE remains a standalone exam or is integrated into final exams, as planned by GMC mandates, stakeholders should undertake analysis to identify the best possible strategy for the implementation of the licensing exam.


Medical education in Malaysia is facing challenges related to the increasing number of local private and foreign medical universities. The key issue is whether the system is producing doctors who have adequate competencies for fundamental patient-centred care. The Malaysian Medical Licensing Examination (MMLE) was proposed by the Ministry of Health (MOH) as a common licensing examination for which all graduates must sit prior to obtaining registration to practice. Currently, this exam is only taken by Malaysian students graduating from foreign medical colleges. However, the local Malaysian universities, both public and private, have different curricula for preparing undergraduates for future housemanships. The question is whether the educational programs of these universities are robust enough in delivering curricula that produce safe and competent doctors. Moving forward, it must be determined whether there is a need for extending the Malaysian Medical Licensing Examination (MMLE) to all graduates of both local and foreign medical universities, thereby creating a marker of excellence by which to measure Malaysian education and practice.

보건의료전문직 국가면허시스템의 진화: 라오스의 질적기술사례연구 ( Hum Resour Health. 2017)
The evolution of the national licensing system of health care professionals: a qualitative descriptive case study in Lao People’s Democratic Republic 
Miwa Sonoda1,2,5* , Bounkong Syhavong3, Chanphomma Vongsamphanh3, Phisith Phoutsavath3, Phengdy Inthapanith3, Arie Rotem4 and Noriko Fujita2 

 

배경
Background

의료 전문가 인증은 현대 의료 인력 개발의 중요한 단계입니다. 인증은 평가 과정을 성공적으로 완료했음을 의미하며, 의료 전문가로 인정받을 수 있는 개인의 역량과 적합성을 검증합니다[1]. 이 인증을 받은 개인은 특정 활동을 법적으로 의무화하거나 금지하는 정의된 전문 표준 내에서 의료 서비스를 제공할 수 있는 자격을 얻게 됩니다. 대부분의 국가에서 의료인이 유효한 면허 없이 의료 행위를 하는 것은 불법입니다[2]. 전문가 면허에 대한 기준과 절차를 수립하고 시행하려면 일반적으로 지정된 보건 당국, 전문가 단체, 교육 기관 및 지역사회 전반과 같은 기타 이해관계자가 참여하는 법적 및 제도적 프레임워크가 필요합니다[3]. 전문가의 역량과 지식을 규제해야 할 뿐만 아니라 진료의 질과 안전도 보장해야 합니다. 
The certification of health care professionals is a crucial step in the development of a modern health care workforce. Certification marks the successful completion of a process of assessment and verifies the competence and suitability of an individual to be recognized as a health care professional [1]. This recognition entitles the individual to provide health care within defined professional standards that legally mandate or prohibit certain activities. In most countries, it is illegal for health care practitioners to conduct medical practice without a valid license [2]. The formulation and implementation of standards and procedures for professional licensing require a legal and institutional framework that commonly involves designated health authorities, professional organizations, and other stakeholders such as educational institutions and the community at large [3]. Not only should the professionals’ competences and knowledge be regulated but the quality and safety of care needs to also be ensured.

공공 및 민간 의료 시스템의 품질과 안전을 모두 보장해야 할 필요성에 대한 관심이 높아지면서 의료 전문가 면허를 위한 강력한 규제 및 제도적 프레임워크의 필요성이 강조되고 있습니다. 세계보건기구(WHO)는 보편적 건강보장(UHC) 달성을 위한 필수 조건으로 보건의료 인력의 가용성, 접근성, 수용성, 질을 강조하면서 보건의료 인적 자원(이하 HRH)을 더 나은 건강을 위한 핵심 구성 요소로 인식했습니다[4, 5]. 
Increasing attention is being paid to the need to ensure both the quality and safety of the public and private health care systems, thereby accentuating the need for a strong regulatory and institutional framework for the licensing of health care professionals. The World Health Organization (WHO) recognized human resources for health (hereafter referred to as HRH) as a key building block for better health, emphasizing the availability, accessibility, acceptability, and quality of the health care workforce as essential conditions in attaining universal health coverage (UHC) [4, 5].

WHO의 "보건을 위한 인적 자원에 관한 글로벌 전략 2030"에서도 다음 사항을 목표 중 하나로 인정하고 있습니다: "보건 인적 자원에 대한 증거 기반 정책을 통해 보건 인력의 성과, 품질 및 영향력을 최적화한다"[6]. 그러나 보건의료 인력의 질을 보장하기 위해 면허 시스템을 통해 정책 및 규제 프레임워크를 마련하는 것은 보건의료 시스템 개발에서 종종 무시되는 영역입니다[7]. 
The WHO’s “Global Strategy on Human Resources for Health 2030” also acknowledges the following as one of its objectives: “To optimize performance, quality and impact of the health workforce through evidence-informed policies on human resources for health” [6]. However, putting a policy and regulatory framework in place through a licensing system to ensure the quality of a health care workforce is often a neglected area in the development of HRH systems [7].

라오스 인민민주주의 공화국은 동남아시아의 개발도상국으로 인구는 약 620만 명이며, 이 중 32%가 도시 지역에 거주하고 있습니다. 라오스는 저소득 국가이지만 최근 몇 년 동안 경제가 꾸준히 성장하고 있습니다[8]. 필수적인 모자보건 서비스를 제공하기 위해서는 인구 1000명당 의사, 간호사, 조산사가 최소 2.3명이 필요하지만, 라오스는 인구 1000명당 의사, 간호사, 조산사가 1.3명에 불과해 양적, 질적 측면에서 여전히 심각한 인력 부족을 겪고 있습니다[9, 10]. 이러한 상황은 주변 국가에서도 관찰되는데, 베트남은 인구 1000명당 1.3명, 미얀마는 1.3명, 캄보디아는 1.0명으로, 이들 국가는 보건 인력 부족이 심각한 49개국으로 분류됩니다[10]. 따라서 충분한 수의 보건 인력을 확보하는 데 우선순위를 두고 있습니다[11]. 그러나 라오스 인민민주주의 공화국은 여전히 보건 인력이 제공하는 의료 서비스의 질을 보장할 수 있는 메커니즘이 부족합니다. 이는 의료 전문가가 역량 인증에 따라 면허를 취득하고 면허를 유지하기 위한 조건으로 지속적인 전문성 개발에 정기적으로 참여해야 한다는 조항과 규정이 없기 때문입니다. 
The Lao People’s Democratic Republic is a developing country in Southeast Asia with an estimated population of 6.2 million, 32% of whom live in urban areas. While Laos is a low-income country, its economy has been growing steadily in recent years [8]. The minimum threshold of 2.3 doctors, nurses, and midwives per 1000 population is considered necessary to deliver essential maternal and child health services; however, Lao People’s Democratic Republic still suffers from critical shortages in terms of the quantity and quality of HRH, having only 1.3 doctors, nurses, and midwives per 1000 population [9, 10]. This situation is also observed in neighboring countries, with thresholds of 1.3 in Vietnam, 1.3 in Myanmar, and 1.0 in Cambodia per 1000 population, countries categorized as being among the 49 countries with a critical shortage of health workers [10]. Therefore, priority has been placed on achieving a sufficient number of health workers [11]. However, Lao People’s Democratic Republic still lacks the mechanisms to ensure the quality of health care services provided by its health workforce. This is due to the absence of provisions and regulations that require health care professionals to be licensed based on competence certifications and requirements to regularly engage in continuing professional development as a condition for maintaining their license.

라오스 정부는 2005년 보건의료법이 제정된 이래 모든 국민에게 양질의 공평한 보건의료 서비스를 제공하는 것을 최우선 과제로 삼고 있습니다[12]. 지난 10년 동안 면허 시스템 개발을 위해 관련 법률과 정책이 제정되었지만, 이러한 조치가 효과적으로 활용되었는지 여부와 효과적인 이행을 촉진하기 위해 필요한 추가 단계를 결정하는 것은 여전히 어렵습니다. 이러한 정책을 개발하는 과정에서 어떤 노력과 제약이 있었는지 조사한 연구는 없으며, 소수의 공무원만이 이러한 노력에 대한 정확한 전반적인 관점을 가지고 있습니다. 
Providing quality and equitable health care services for all citizens has been a priority of the Lao government since the Law on Health Care was enacted in 2005 [12]. Although relevant legislation and policies have been formulated to enable the development of a licensing system over the last decade, determining whether such measures have been utilized effectively and what additional steps may be required to promote effective implementation remains difficult. No studies have examined the efforts made and constraints encountered in the development of these policies, and only a small number of officials have an accurate overall perspective of these efforts.

따라서 이 연구의 목적은 라오스 인민민주공화국의 인권 정책의 진화를 조사하는 것이며, 특히 라이선스 시스템을 포함한 규제 프레임워크의 개발에 주목합니다. 라오스 인민민주주의공화국이 면허 시스템 개발의 토대를 마련한 방법을 살펴봄으로써 라오스 보건의료 인력의 질과 보건의료 시스템에 대한 기여를 보장할 수 있는 건전한 규제 프레임워크의 개발 및 시행에 대한 귀중한 교훈과 유용한 통찰력을 제공하기 위해 이 검토가 설계되었습니다. 
Therefore, the aim of this study is to examine the evolution of HRH policies in Lao People’s Democratic Republic with particular attention on the development of a regulatory framework, including a licensing system. To examine how Lao People’s Democratic Republic laid the foundation for the development of a licensing system, this review is designed to impart valuable lessons and useful insights into the development and implementation of a sound regulatory framework capable of ensuring the quality of the Lao health care workforce and its contribution to the health care system.

사례 설명
Case description

질적, 서술적 사례 연구 방법론이 적용되어 현재 정책의 발전과 향후 시행을 개선하기 위한 의료 전문가 면허 시스템의 규제 프레임워크 개발을 검토했습니다. 이 질적, 서술적 사례 연구 설계는 라오스 보건부의 공식 승인을 받았습니다. 라오스의 의료 전문가와 관련된 법률, 규정, 정책 및 관련 보고서를 문서로 검토했습니다. 연구 정보는 1995년부터 2016년 사이에 발행된 209개의 라오스 법률, 규정, 정책, 보건 관련 지침 등 공식적으로 발표된 문서에서 얻었습니다. 이 중 75개는 "교육", 59개는 "의료 전문가의 역할 및 실무", 2개는 "자격", 73개는 "기타"로 분류되었습니다. 우리는 19개의 주요 문서가 면허 시스템에 중요하다는 것을 발견했으며, 이를 시간순으로 정리했습니다(표 1). 라이선스 시스템 전략 개발에 도움을 제공한 저자들은 라이선스 시스템의 진화 과정에서 몇 가지 주요 사건을 확인했습니다. 라이선싱 시스템 전략 개발에 참여했던 4명의 주요 이해관계자와의 인터뷰를 통해 문서 검토에서 관찰한 내용을 취합 및 검증하고 라이선싱 시스템 개발에서 중요한 요소가 무엇인지 물었습니다. 인터뷰 대상자는 보건부 관련 부서의 고위 공무원과 보건과학대학교 의과 및 치의학 학부 부학장으로 구성되었습니다. 인터뷰 대상자들은 익명을 보장하고 정보의 기밀을 엄격하게 유지한다는 조건에 동의했습니다. 모든 참가자는 구두로 사전 동의를 제공했습니다. 인터뷰는 발언자의 신원을 표기하지 않고 받아쓰기 방식으로 진행되었습니다. 또한 라이선스 시스템 전략을 개발하기 위한 일련의 위원회 회의에서 입수한 토론 노트와 회의 메모를 활용했습니다.  
A qualitative, descriptive case study methodology was applied to review the evolution of current policies and the development of a regulatory framework for a licensing system for health care professionals to improve its future implementation. This qualitative, descriptive case study design was officially approved by the Lao Ministry of Health. A document review was carried out of laws, regulations, policies, and relevant reports related to health care professionals in Lao People’s Democratic Republic. The study information was obtained from officially published documents including 209 Laotian laws, regulations, policies, and guidelines related to health that were issued between 1995 and 2016. Among these, 75 were categorized as “education,” 59 as “role and practice of health care professionals,” 2 as “qualifications,” and 73 as “others.” We found that 19 key documents were critical for the licensing system, and we ordered them chronologically (Table 1). Authors who had offered support in developing a licensing system strategy identified some key events in the evolution of the licensing system. Interviews were conducted with four key stakeholders who had also been involved in developing a licensing system strategy to collate and validate our observations from the document review and to ask what factors were important in the development of a licensing system. They consisted of senior officials from relevant departments in the Ministry of Health and vice deans from the faculty of medicine and dentistry at the University of Health Sciences. Interviewees agreed upon the conditions to remain anonymous and to have the confidentiality of their information rigorously maintained. All participants provided oral informed consent. Interviews were dictated without notation of the speaker’s identity. In addition, discussion notes and meeting memos that were obtained in a series of committee meetings to develop a licensing system strategy were utilized.


다음 섹션에서는 2005년부터 2015년까지 라오스의 라이선스 시스템 개발 연대표를 제시하고(표 1), 시스템 발전 과정에서 확인된 주요 사건에 대해 설명합니다. 
In the following section, we present the chronology of the development of a licensing system in Lao People’s Democratic Republic from 2005 to 2015 (Table 1), followed by a description of the key events identified in the evolution of the system.

라오스 인민민주공화국 라이선스 시스템의 연대기(2005년부터 2015년까지)
The chronology of a licensing system in Lao People’s Democratic Republic (from 2005 to 2015)

2005년 라오스 인민민주주의공화국은 보건의료 목표 달성을 위한 보건 거버넌스를 강화하기 위해 라오스 최초의 "보건의료에 관한 법률"을 제정했습니다[12]. 이 법은 16가지 범주의 의료 전문가를 규정하고 필수 책임 사항을 명시했습니다. 또한 보건의료전문가위원회의 역할은 제58조에 "보건부가 보건의료전문가의 활동을 관리하기 위한 사무국"으로 명시되어 있습니다. 이러한 이유로 법률 및 공식 문서 아카이브를 검토 할 때 시스템 개발의 시작 시점을 2005 년으로 간주했습니다. 
In 2005, Lao People’s Democratic Republic enacted the country’s first “Law on Healthcare” to strengthen health governance toward achieving its health care goals [12]. It regulated 16 categories of health care professionals with a statement of required responsibilities. The role of the Healthcare Professional Council was also specified in Article 58 as the “secretariat for the Ministry of Health in administering the activities of health care professionals.” For these reasons, when examining legal and official document archives, we considered 2005 as the starting point of the system development.

법적 프레임워크의 개발은 핵심 보건법에서 시작하여 하위 법령 및 기타 관련 법률로 이어졌습니다. 지난 10년 동안 보건 인적 자원을 개선하기 위한 주요 정책과 전략이 도입되면서 법률에 약간의 불일치와 중복이 발생했습니다. 
The development of a legal framework started with the core health law and was followed by sub-decrees and other relevant legislation. Over the past decade, key policies and strategies designed to improve human resources for health have been introduced, which have resulted in minor inconsistencies and overlap in legislation.

이 기간 동안 라오스 인민민주공화국의 보건의료 정책은 "농촌 보건의료 시설에 보건의료 종사자 배치 강화"에서 "보건의료 전문가의 질 향상"으로 전환되었습니다. 라오스 인민민주주의공화국은 지난 수십 년 동안 양적, 질적 측면에서 보건의료 강화를 위한 적극적인 조치를 취해왔지만 2006년부터 2012년까지 공공 부문에서 일하는 보건의료 종사자의 수는 거의 변하지 않았습니다. 같은 기간 인구가 23% 증가했음에도 불구하고 총 보건 종사자 수는 약 1만 2400명으로 정체되었습니다(그림 1)[13]. 이는 공공 부문에서 보건 인력을 흡수할 수 있는 능력이 제한되어 있었기 때문입니다. 특히 농촌 지역의 심각한 의료 인력 부족 문제를 해결하기 위해 라오스 보건부(MOH)는 의료 종사자 채용 및 유지를 적극적으로 장려하고 있습니다. 또한 라오스 정부는 최근 신규 졸업생을 특히 농촌 및 외딴 지역의 하위 의료 시설에 배치하는 법령을 공표했습니다. 그 결과 보건소 수준의 의료 종사자 비율이 증가하여 일반 인구가 기본적인 의료 서비스를 이용할 수 있게 되었습니다(그림 2)[14, 15]. "라오스 보건 부문 개혁 프레임워크"[16]에 따르면, 보건 서비스 제공을 개선하고 원하는 결과를 달성하기 위해 세 단계의 개혁이 적용되었습니다.

  • 1단계(2013~2015년)에서는 보건 관련 새천년개발목표(MDG)를 달성하기 위해 농촌 및 외딴 지역에 보건 인력의 규모와 배치를 늘리기 위한 조치가 우선적으로 이루어졌습니다.
  • 2단계(2015~2020년)와 3단계(2020~2025년)에서는 보건의료 서비스에 대한 지역사회의 접근성을 보장하고 서비스 제공의 질을 개선하기 위해 양적, 질적 측면에서 보건의료 인력 양산을 강화하는 데 중점을 두고 있습니다.

2025년까지 라오스 인민민주공화국은 보편적 의료 보장(UHC) 달성을 위한 의료 서비스 접근성을 보장하기 위해 숙련되고, 동기를 부여받고, 지원을 받고, 널리 분포된 충분하고 지속 가능한 인력을 확보할 것입니다. 
During this period, HRH policy in Lao People’s Democratic Republic shifted from “strengthening the deployment of health workers in rural health care facilities” to “improving the quality of health care professionals.” Although Lao People’s Democratic Republic has taken active steps to strengthen HRH in terms of quality and quantity over the past few decades, the number of health workers working in the public sector remained virtually unchanged between 2006 and 2012. The total number of health workers stagnated at approximately 12 400, despite a 23% increase in population during the same period (Fig. 1) [13]. This was because of the limited absorption capacity of HRH in the public sector. To address critical health care workforce shortages, especially in rural areas, the Ministry of Health (MOH) has actively promoted the recruitment and retention of health workers. In addition, the Lao government recently promulgated a decree on placing new graduates in lower-tier health care facilities, especially in rural and remote areas. As a result, the percentage of health care workers at the health center level has increased, making basic health care services available to the general population (Fig. 2) [14, 15]. According to “The Health Sector Reform Framework Laos” [16], three phases of reform were applied to improve the delivery of health care services and achieve the desired outcomes.

  • For reaching the health-related Millennium Development Goals (MDGs) in Phase I (2013–2015), actions to increase the size and deployment of the health workforce in rural and remote areas have been made a priority.
  • In Phases II (2015–2020) and III (2020–2025), increased emphasis has been placed on the enhancement of HRH production in terms of both quantity and quality to ensure community access to health care services and improve the quality of service provision.

By 2025, Lao People’s Democratic Republic will have a sufficient and sustainable workforce that is skilled, motivated, supported, and widely distributed to ensure access to health services in achieving universal health coverage (UHC).

 
 

 

연대기에서 이 라이선스 시스템의 발전과 관련된 몇 가지 중요한 사건을 확인할 수 있습니다: 

  • (a) 라오스 인민민주공화국이 표준 자격을 갖추기 위한 동남아시아국가연합(ASEAN) 상호인정협정(MRA)의 가속화,
  • (b) 초기 단계의 책임 조직 설립 및 리더 배정,
  • (c) 라오스 보건 시스템 개발에서 보건 인적 자원의 중요성 강조,
  • (d) 유능한 보건의료 전문가 양성을 위한 교육 시스템 강화,
  • (e) 신규 채용 공무원의 농촌 지역 3년 의무 근무,
  • (f) 민간 보건의료 시설에서 근무하기 위한 전문 자격증 취득 요건 강화.
  • 이러한 발전에 따라 (g) 라오스 인민민주주의 공화국은 마침내 면허 시스템에 대한 포괄적인 발전 전략을 수립했으며, 곧 시행될 예정입니다.

In the chronology, some critical events that are related to the evolution of this licensing system are observed:

  • (a) acceleration by the Association of Southeast Asian Nations (ASEAN) Mutual Recognition Arrangement (MRA) for Lao People’s Democratic Republic to have standard qualifications,
  • (b) establishment of responsible organizations and assignment of leaders in the early stages,
  • (c) emphasis on human resources for health in developing the health system in Lao People’s Democratic Republic,
  • (d) strengthened educational systems to foster competent health care professionals,
  • (e) 3 years of compulsory service in rural areas for newly recruited government servants, and
  • (f) requirements for obtaining a professional certificate to work at a private health care facility. Following these developments,
  • (g) Lao People’s Democratic Republic has finally formulated a comprehensive developmental strategy for its licensing system, which will be implemented soon.

의료 전문가 면허 시스템 발전의 주요 이벤트
Key events in the evolution of a licensing system for health care professionals

다음 이정표와 주요 이벤트는 라오스 인민민주공화국의 면허 시스템이 점진적으로 진화하는 과정을 설명합니다:
The following milestones and key events describe the gradual evolution of the licensing system in Lao People’s Democratic Republic:

라오스 인민민주공화국이 표준 자격을 갖추기 위한 아세안 MRA의 가속화
Acceleration by the ASEAN MRA for Lao People’s Democratic Republic to have standard qualifications

일반적으로 동남아시아 지역에서 의료 전문직의 이동은 기본 법률 체계, 교육 시스템 및 품질 표준의 발전과 밀접한 관련이 없는 것으로 보였습니다[17]. 오히려, 특히 라오스 인민민주공화국에서는 불충분한 자격 요건과 언어 장벽이 라오스 의료 전문가의 해외 이주에 큰 제약 요인으로 작용했습니다[18]. MRA는 특히 교육 시스템을 업그레이드함으로써 라오스 인민민주공화국의 지역 표준을 사용하여 의료 전문가 배출을 가속화했습니다. 
In general, the migration of health care professions in the region of Southeast Asia did not seem to correlate closely with the development of underlying legal schemes, educational systems, and quality standards [17]. Rather, especially in Lao People’s Democratic Republic, insufficient qualifications and language barriers had a major restraining effect on the migration of Laotian health care professionals abroad [18]. The MRA accelerated the production of health care professionals using a regional standard in Lao People’s Democratic Republic particularly by upgrading its educational system.

라오스 인민민주주의공화국에는 소수이긴 하지만 해외 의료 전문가가 증가하고 있지만, 최근까지 라오스에서 진료할 수 있는 외국인 의료 전문가의 자격을 규제하는 명확한 정책이 수립되지 않았고 이들의 진료를 모니터링할 수 있는 시스템도 마련되어 있지 않았습니다[13]. 그러나 2006년에 간호사를, 2009년에 의사와 치과의사를 포괄하는 아세안 MRA를 체결하면서[19,20,21] 회원국들은 외국인 의료 전문가를 규제하는 절차를 마련하여 규제 프레임워크를 개혁하도록 강제하고 있습니다. 라오스 인민민주주의 공화국은 외국인 의료인을 위해 필요한 조치를 시작했습니다. 예를 들어, 최근 민간 병원에서 일할 수 있는 외국인 의료 종사자 인증이 의회에서 요구되고 있습니다[22]. 아세안 경제 공동체(AEC)로의 통합이 증가함에 따라 외국인이 라오스 면허를 취득하는 데 필요한 조건을 자세히 설명하는 계획을 포함하여 새로 승인된 전략에 따른 국가 표준 수립이 가속화되고 있습니다[23]. 

Even though there is a small but increasing number of international health care professionals in Lao People’s Democratic Republic, no clear policies had been formulated to regulate the qualifications of foreign health care professionals to practice in Laos until recently and no systems had been in place to monitor their practices [13]. However, the ASEAN MRA which encompassed nurses in 2006 and medical practitioners and dentists in 2009 [19,20,21] enforces member states’ reform of their regulatory frameworks by establishing procedures to regulate foreign health care professionals. Lao People’s Democratic Republic has initiated the necessary arrangements for foreign practitioners. For example, certification of foreign health care workers to work in private hospitals has recently been required by the council [22]. As integration into the ASEAN economic community (AEC) increases, the establishment of national standards according to the newly endorsed strategy is being accelerated, including plans to detail the necessary conditions for foreigners to obtain a Lao license [23].

초기 단계의 책임 조직 설립 및 리더 배정
Establishment of responsible organizations and assignment of leaders in the early stages

보건의료법[12]이 채택된 지 2년 후인 2007년에 보건부는 두 개의 하위 법령을 발표했습니다.

  • 첫 번째는 등록 및 전문 자격증 발급 측면에서 보건의료전문가위원회의 역할을 명시했고[24],
  • 두 번째는 위원회 대표와 추가 공식 직책을 보건부의 지정된 리더에게 할당하도록 규정했습니다[25].

보건의료전문가협의회는 면허제도 발전 초기에 명확한 임무를 가지고 설립되었지만, 관리 역량이 부족하여 책임을 다할 수 없었습니다. 상근 기술 직원이 부재한 상황에서 지정된 고위 지도자들은 면허 및 등록에 대한 규정과 메커니즘을 수립하는 데 필요한 세부 작업을 수행 할 수 없었습니다. 2013년에 보건부 보건의료국에 "보건의료 전문직 사무국"이 설립되어 사무국 업무를 담당하고 보건의료 전문직 협의회 활동을 지원했습니다[26]. 비록 상근 전담 직원의 수는 제한적이었지만, 이들의 기여는 2015년에 최종적으로 제정된 면허제도 발전을 위한 세부 전략 개발에 큰 역할을 했다. 그러나 제도적 틀은 아직 제대로 작동하지 않고 있습니다. 
In 2007, 2 years after the adoption of the Law on Health Care [12], the MOH issued two sub-decrees.

  • The first specified the role of the Healthcare Professional Council in terms of registration and the issuance of professional certificates [24], while
  • the second stipulated that council representatives and additional official positions were to be allocated to designated leaders of the MOH [25].

Although the Healthcare Professional Council was established at an early stage of the evolution of the licensing system with a clear mandate, it was unable to fulfill its responsibilities due to its insufficient management capacity. In the absence of full-time technical staff, the designated senior leaders were unable to implement the detailed work necessary to establish the regulations and mechanisms for licensing and registration. In 2013, the “Office of Healthcare Professionals” was established in the Department of Health Care of the MOH to serve the secretariat and support the activities of the Healthcare Professional Council [26]. Even though the number of full-time dedicated staff remained limited, their contributions played a major role in the development of a detailed strategy for the development of the licensing system, which was finally enacted in 2015. However, the institutional framework is not functional yet.

라오스 보건 시스템 개발에서 보건 인적 자원의 중요성 강조
Emphasis on human resources for health in developing the health system in Lao People’s Democratic Republic

라오스 보건부는 보건의료 전문가의 질을 모니터링하고 규제하기 위한 프레임워크와 메커니즘을 구축해야 한다는 시급한 필요성을 인식하고 2011년 총리가 승인한 '2020년까지 보건 인력 개발 전략'에 우선 순위로 포함시켰습니다[11]. 이 전략은 보건의료 전문가 위원회의 기능이 시급히 필요함을 명시하고 그 기여를 보장하기 위한 우선순위를 확인했습니다. 이 전략은 다음 사항의 중요성을 강조했습니다: 
The urgent need to establish a framework and mechanisms for monitoring and regulating the quality of health care professionals has been recognized by the MOH and was included as a priority in “The Health Personnel Development Strategy by 2020” which was approved by the prime minister in 2011 [11]. This strategy stipulated the urgent need to functionalize the Healthcare Professional Council and identified priorities to ensure its contribution. The strategy stressed the importance of the following:

  • 보건의료전문가위원회와 그 이사회가 보건법에 명시된 책임을 성공적으로 수행할 수 있도록 충분한 자원과 전문성, 효과적인 관리 구조를 갖추도록 보장하는 조항을 검토하는 데 중점을 두었습니다:
    Reviewing provisions to ensure that the Healthcare Professional Council and its boards had sufficient resources and expertise as well as an effective management structure to enable the successful undertaking of its responsibilities as stipulated in the Health Law with an emphasis on:
  • 보건의료 졸업생 인증을 위한 역량 프레임워크 승인;
     Approving the competency framework for certifying health care graduates;
  • 면허의 근거가 되는 보건의료 졸업생에 대한 기존 시험의 방법과 내용 승인, 그리고
     Approving the methods and content of existing exams for health care graduates as a basis for licensing; and
  • 지속적인 전문성 개발 및 실무에 대한 증거를 기반으로 한 지속적인 정기 등록 조항을 포함하여 보건의료 전문가 면허에 대한 프레임워크 및 기준 개발.
     Developing a framework and criteria for the licensing of health care professionals, including provisions for continuing periodical registration based on evidence of continuing professional development and practice.

유능한 보건의료 전문가 양성을 위한 교육 시스템 강화
Strengthened educational systems for fostering competent health care professionals

전문가들의 국경 간 이동을 촉진하는 것 외에도 이러한 새로운 아세안 이니셔티브의 맥락에서 라오스 인민민주공화국의 의료 전문가 관련 교육 및 법률을 개선하는 것이 강조되고 있습니다. 의사, 치과의사, 간호사를 위한 전문 역량MRA에 의한 평가를 위한 구체적인 기준을 제공하기 위해 개발되었습니다[27,28,29]. 또한 국제 표준에 따라 이러한 역량을 기반으로 교육 커리큘럼을 개정하여 전문 과목에 더 많은 학습 단위를 할당했습니다 [30]. 또한, 기술자격만 갖춘 간호사가 아닌 전문간호사만이 MRA를 받을 수 있는 MRA 요건을 충족하기 위해 간호교육 프로그램을 2.5년에서 3년으로 연장했다.  
In addition to facilitating the cross-border movement of professionals, improving education and legislation related to health care professionals in Lao People’s Democratic Republic in the context of these new ASEAN initiatives has been emphasized. Professional competencies for medical doctors, dentists, and nurses were developed to provide specific criteria for their assessment by the MRA [27,28,29]. In addition, in line with international standards, the educational curriculum was revised based on these competencies, allocating more study units for professional subjects [30]. Moreover, to meet MRA requirements, in which only a professional nurse can be eligible for the MRA as opposed to a nurse with only technical qualifications, nursing education programs were extended from 2.5 to 3 years.

졸업생들이 라오스에서 실무에 종사할 수 있는 역량을 갖추도록 국가 시험이 계획되어 있습니다. 현재 라오스 보건부 관할 하에 10개의 보건의료 교육기관이 있지만, 의사, 치과의사, 간호사, 약사, 조산사 등 모든 수준과 범주의 보건의료 전문가에 대한 제도적 품질 보증 시스템은 아직 공식적으로 적용되지 않고 있습니다[11, 13]. 의사, 치과의사, 간호사는 2020년까지, 그 외 직종은 2025년까지 국가시험이 시행될 것으로 예상됩니다[23]. 예외적으로 조산사는 2010년에 국가시험이 도입된 이후 조산사 자격증을 발급받아 진료를 할 수 있게 되었습니다[13]. 국가 시험에는 보건복지부가 발행한 국가 조산사 교육 표준과 국제 조산사 연맹(ICM)에 따른 객관적이고 체계적인 임상 시험(OSCE)이 포함됩니다.  
National examinations are planned to ensure the competency of graduates to practice in Lao People’s Democratic Republic. Although 10 health care educational institutions are currently under the jurisdiction of the MOH, an institutional quality assurance system has yet to be formally applied across all levels and categories of health care professionals including medical doctors, dentists, nurses, pharmacists, and midwives [11, 13]. It is anticipated that a national examination for medical doctors, dentists, and nurses will be implemented by 2020 and for others by 2025 [23]. As a sole exception, since the introduction of a national examination in 2010, midwives have been issued a certificate to allow them to practice [13]. The national examination includes an objective and structured clinical examination (OSCE) based on national midwifery education standards issued by the MOH and following the International Confederation of Midwives (ICM).

신규 채용된 보건 분야 공무원의 농촌 지역 3년 의무 복무
Three-year compulsory service in rural areas for newly recruited government servants in the health sector

라오스 인민민주공화국은 심각한 보건 인력 부족을 겪고 있으며, 특히 외딴 지역과 농촌 지역에서 보건 인력의 불공평한 분배가 두드러집니다[9]. 라오스 인민민주공화국과 같이 자원이 부족한 국가에서의 인력 부족은 주로 생산 및 고용 능력이 낮기 때문에 발생합니다. 라오스 보건부는 거의 모든 병원에 적용되는 공공 부문의 허가된 직책 수가 제한되어 있기 때문에 모든 간호 졸업생(연간 약 500~600명)이나 다른 보건 전문직 졸업생을 모두 고용할 수 없습니다[13]. 한정된 정부 예산으로 지역 사회 보건의 이 중요한 문제를 해결하기 위해 보건부는 "농촌 지역 신규 졸업생 배치에 관한 장관급 합의서(제103/MOH/23호, 2012년 1월)"를 제정했습니다. [31]을 제정하여 모든 종류의 보건 분야 신규 채용 공무원에 대해 농촌 지역에서 3년의 의무 복무를 의무화했습니다. 농촌 지역에서 3 년의 의무 복무를 마친 사람은 면허 시험에 응시할 수 있습니다. 이는 해당 지역에 직원을 배치하는 데 대한 인센티브입니다. 그러나 공식적인 감독 체계를 갖춘 교육 프로그램을 개발하는 것은 앞으로의 과제가 될 것입니다.  
Lao People’s Democratic Republic has suffered a critical shortage of HRH, and the inequitable distribution of HRH is particularly evident in remote and rural areas [9]. A shortage of HRH in a resource-limited country such as Lao People’s Democratic Republic is primarily caused by low production and employment capacity. The MOH cannot employ all nursing graduates (approximately 500–600 per year) or all graduates in other health professions due to the limited number of sanctioned posts in the public sector, which applies to almost all hospitals [13]. To address this critical issue in community health with a limited government budget, the MOH enacted the “Ministerial Agreement on the Stationing of New Graduates in Rural Areas (No. 103/MOH/23, Jan. 2012)” [31], which mandates 3 years of compulsory service in rural areas for all kinds of newly employed government servants in the health sector. Those who complete the 3-year compulsory service in rural areas are eligible to sit for the licensing examination. It is an incentive for placing staff in such areas. However, the development of a training program with a formal supervision scheme will be a challenge in the future. 

개인 의료 시설에서 일하기 위해 전문 자격증을 취득하기위한 요건
Requirements for obtaining a professional certificate to work at a private health care facility

거의 모든 병원이 공공 부문에 속해 있지만 개인 클리닉의 수가 증가하고 있습니다. 민간 병원에 관한 라오스 법령(라오스 정부 법령 제 151호, 2014년 4월 28일)[23]은 2014년에 공포되었으며, 민간 병원에서 일하고자 하는 의료 전문가는 반드시 보건부에서 발급한 자격증을 소지해야 한다고 규정하고 있습니다. 이는 실무 능력을 증명하는 전문 자격증과는 다르며, 공무원 명부에 등록되지 않은 의료인이 민간 의료 시설에서 일할 수 있도록 공식적으로 인정하는 것입니다. 라오스 보건부는 민간 부문의 의료 서비스 품질을 관리하기 위해 2014년부터 공식 자격증을 발급하기 시작했습니다. 그러나 라오스 정부는 잠재적인 이중 제도의 복잡성을 피하기 위해 의료 전문가를 위한 고유한 면허 시스템으로 통합할 계획입니다.
Almost all hospitals belong to the public sector, but the number of private clinics is increasing. The Lao decree on private hospitals (no. 151/Gov, 28 April 2014) [23] was promulgated in 2014 and stipulates that a health care professional who intends to work at a private hospital must hold a certificate issued by the MOH. This is not the same as a professional license to prove competency of practice; in contrast, it provides official recognition for a health care practitioner who is not registered in the government servant registry to work in a private health care facility. Needing to control the quality of health care in the private sector, the MOH began issuing official certifications in 2014. However, the government of Lao People’s Democratic Republic intends for this stream to be integrated as a unique system of licensure for health care professionals to avoid the complexity of a potential dual system.

의료 전문가 면허 및 등록을 위한 10개년 전략
Ten-year strategy for the licensing and registration of health care professionals

2015년에 보건부는 "라오스 인민민주공화국의 의료 전문가 면허 및 등록 시스템 전략 2016-2025"[23]를 승인했습니다. 이 전략은 궁극적으로 면허 및 등록 시스템의 틀을 정의하고 향후 10년간의 목표, 목적, 대상, 우선순위 조치로 구성되었으며, 6개의 기둥에 중점을 두었습니다(표 2).
In 2015, the MOH endorsed the “Strategy on Healthcare Professional Licensing and Registration System in Lao People’s Democratic Republic 2016-2025” [23]. This strategy ultimately defined the framework for the licensing and registration system and consisted of goals, objectives, targets, and prioritized actions over the next 10 years, with a focus on six pillars (Table 2).

면허 및 등록을 향한 경로는 교육 기관에서 시행하는 졸업 시험으로 시작하여 학위 수여로 이어집니다. 학위를 수여받은 졸업생은 의료 전문가 위원회의 감독하에 시행되는 국가 역량 시험에 응시할 자격이 주어집니다. 정식 면허를 취득하려면 응시자는 공공 또는 민간 환경에서 3년간의 감독 실습을 완료해야 합니다. 전문 실무 지식과 기술을 최신 상태로 유지하기 위해 등록된 의료 전문가는 의료 전문가 위원회에서 승인한 지속적인 전문성 개발(CPD) 활동 참여 평가를 바탕으로 5년마다 등록을 갱신해야 합니다(그림 3).
The pathway toward licensing and registration will commence with an exit exam administered by the training institution, leading to the awarding of an academic degree. Graduates who are awarded the degree are entitled to sit for a national competency examination that is administered under the supervision of the Healthcare Professional Council. To obtain a full license, candidates must complete 3 years of supervised practice in either public or private settings. To ensure that professional practice knowledge and skills are current, registered health care professionals are required to renew their registration every 5 years based on an assessment of their participation in continuing professional development (CPD) activities approved by the Healthcare Professional Council (Fig. 3).

또한 최근 승인된 보건 부문 개발 계획(제8차, 2016~2020년)[33]에는 면허 및 등록 시스템 구축을 위한 국가 프로젝트가 포함되어 있습니다. 이러한 전략을 바탕으로 현재 보건부는 WHO와 협력하여 이 새로운 시스템을 지원하기 위한 보건의료전문가협의회를 설립하는 작업을 진행 중입니다.
In addition, the recently endorsed health sector development plan (the 8th, 2016–2020) [33] includes a national project for establishing a licensing and registration system. Based on these strategies, progress is now underway by the MOH in collaboration with the WHO to establish the Health Professionals Council to support this new system.

토론
Discussion

이 질적, 서술적 사례 연구는 라오스 인민민주공화국의 보건의료 정책의 진화 과정을 면허 시스템 규제 프레임워크의 개발 과정을 통해 살펴봅니다. 이러한 프레임워크의 도입은 라오스 보건의료 시스템 개발에 중요한 이정표가 될 것이며, 향후에도 중요한 영향을 미칠 것입니다. 라오스 보건의료의 질을 보장하는 궁극적인 목표는 안전하고 효과적인 보건의료 서비스를 제공하고 의료 과실로부터 국민을 보호하는 것입니다. 예를 들어, 면허 취득은 미국 의료 시스템에서 4가지 주요 성과로 이어졌습니다: 

  • 비숙련 개입으로 인한 돌팔이 제거 또는 개인 수준에서 적격 치료 지연, 
  • 치료 개선으로 인한 감염 감소, 
  • 의료인의 지식과 기술 향상을 통한 과학 발전, 
  • 비숙련 의료인에게 지불되는 비용 낭비로 인한 비용 절감[34]. 

라오스 인민민주주의 공화국에서는 국가 시험과 지속적인 전문성 개발을 통해 의료 전문가의 역량을 보장할 것입니다. 또한 의료 과실로 인해 면허를 취소할 수 있는 제도를 도입함으로써 보건의료인의 윤리적 측면과 직업적 태도의 중요성이 강조될 것입니다[23].
This qualitative, descriptive case study examined the evolutionary process of HRH policies in Lao People’s Democratic Republic by depicting the development of a regulatory framework for a licensing system. Introducing such a framework will be a significant milestone in the development of a Lao health care system and one that will have significant implications for the future. The ultimate goal of ensuring the quality of HRH is to provide safe and effective health care services and protect the population against malpractice. For example, licensure led to four major achievements in the US health care system:

  • the elimination of quackery from unskilled interventions or delays in qualified care at the individual level,
  • the reduction of infection by improved treatment,
  • the advancement of science through improved knowledge and skills of medical practitioners, and
  • cost savings from wasted payment to unskilled practitioners [34].

In Lao People’s Democratic Republic, the competency of health care professionals will be guaranteed by national examinations and continuing professional development. Moreover, by introducing a system in which licenses can be revoked because of malpractice, the ethical aspects of HRH and the importance of professional attitudes will be highlighted [23].

최근 몇 년 동안 라오스뿐만 아니라 제도가 마련되어 있지 않은 주변 국가에서도 면허 시스템 개발의 필요성이 가속화되고 있습니다. 이러한 발전의 주요 요인 중 하나는 2015년 말에 시작된 세 가지 범주의 의료 전문가에 대한 아세안 MRA 의무화입니다. 또 다른 요인은 아세안 경제 공동체가 주도하는 의료 서비스의 국제적 자유 흐름으로 인해 행정적 감독이 덜한 민간 의료 서비스에 대한 통제에 대한 요구가 증가하고 있다는 점입니다[35].
The need to develop a licensing system has accelerated in recent years not only in Lao People’s Democratic Republic but also in neighboring countries where no systems are in place. One of the primary factors in this development is the ASEAN MRA mandate for three categories of health care professionals, which was initiated at the end of 2015. Another factor is the increasing demand for control over private health care services, which have less administrative oversight [35] due to the international free flow of health services led by the ASEAN economic community.

또 다른 원동력은 "농촌 보건 의료 시설에 보건 종사자 배치 강화"에서 "보건 의료 전문가의 질 향상"으로의 HRH 정책 전환입니다. MDGs 달성을 위해 농촌 보건의료 시설에 보건의료 인력 배치를 늘리는 것과 동시에 보건의료 인력의 질을 보장하기 위해서는 면허 취득이 필수적입니다. 접근성이 뛰어나고 필요한 역량을 갖춘 보건의료 종사자가 있어야 지역사회의 기대에 부응하는 양질의 의료 서비스를 제공할 수 있고, UHC 달성을 향한 진전에 기여할 수 있습니다[6]. 일본의 경우 UHC 도입에 앞서 보건의료인력의 양적 측면을 강화하고, 나아가 교육 과정과 면허시험을 고도화하여 질적 측면을 개선하였다[36]. 이러한 과정은 아직 면허 제도를 개발 중인 다른 아세안 국가에도 적용될 수 있을 것으로 기대된다. 
Another driving force is the HRH policy shift from “strengthening the deployment of health workers in rural health care facilities” to “improving the quality of health care professionals.” Parallel with the increase of HRH deployment to rural health care facilities to achieve MDGs, licensing is essential to ensure the quality of HRH. The mere availability of health care workers is not sufficient; health care workers who are accessible and equipped with required competencies can deliver quality care that meets the expectations of the community and contributes to progress toward achieving UHC [6]. In the case of Japan, prior to introducing UHC, the quantitative aspects of health care workers were strengthened; furthermore, quality was improved by upgrading educational courses and licensing examinations [36]. This process is expected to be applied to other ASEAN countries that are still developing their licensing systems.

효과적인 정책과 계획을 개발하기 위해서는 HRH 데이터를 수집, 분석, 활용할 수 있는 강력한 기술적 역량과 해외 모범 사례를 활용할 수 있는 능력이 필요합니다[37]. 주목할 만한 점은 수집된 법적 제도와 정책의 중복이 비교적 적은 것으로 보인다는 점입니다. 라오스 인민민주주의공화국에서는 보건의료전문가위원회의 효과적인 거버넌스가 부재한 상황에서 유일한 규제기관으로서 강력한 하향식 관리를 통해 보건부의 장기적인 관점과 의지가 보건의료 전문가를 위한 정책의 체계적인 개발과 실행에 상당한 역할을 하고 있다. 다른 나라에서 볼 수 있듯이, 보건부 및 국가위원회를 포함한 여러 규제 기관의 존재는 시스템을 복잡하게 만들고 보건의료 전문가 규제에 필요한 작업을 부분적으로 만 수행합니다 [38]. 의료 전문가를 규제하고 허가하는 책임은 일반적으로 많은 국가에서 국가위원회에 귀속되지만, 보건부 또는 기타 전문 협회와 같은 다른 당국이이 역할을 수행하거나 일부 국가에서는 MOH 직원이 위원회에 겸직 할 수 있습니다 [36]. 향후 라오스 위원회의 제도적 역량을 강화하기 위해서는 여러 이해관계자 간의 명확한 경계와 효과적인 협력이 필요할 것입니다.
The development of effective policies and plans requires strong technical capacity to compile, analyze, and utilize HRH data, as well as the ability to draw upon best practices from abroad [37]. It is notable that there seem to be relatively few overlaps in the collected legal instruments and policies. In Lao People’s Democratic Republic, through strong top-down management as a sole regulator, both the long-term perspective and commitment of the MOH have played a substantial role in the systematic development and implementation of policies for health care professionals, as effective governance by the Healthcare Professional Council remains absent. As seen in other countries, the existence of multiple regulatory bodies, including the MOH and National Council, makes the system complex and only partially fulfills the tasks required for regulating health care professionals [38]. Although the responsibility to regulate and authorize health care professionals is usually attributed to the National Council in many countries, other authorities such as the Ministry of Health or other professional associations can take this role, or in some countries, the MOH staff concurrently belong to the Council [36]. To strengthen the Lao Council’s institutional capacity in the future, clear demarcations and effective collaboration between multiple stakeholders will be needed.

라오스 인민민주주의공화국이 면허 시스템을 개발하기 시작했지만 일부 문제는 여전히 다양한 이해관계자 간의 합의에 도달하기 위해 신중하게 논의해야 합니다. 예를 들어, 소수 민족에 대한 국가 시험을 위한 특별 조치가 필요할 수 있습니다.

  • 최근 인구조사에 따르면 전체 인구의 48.5%를 차지하는 47개의 소수 민족이 주로 고지대에 거주하는 것으로 확인되었습니다.
  • 이러한 인종적 다양성은 문화적, 언어적 장벽으로 인해 의료 서비스 제공과 교육에 여전히 큰 어려움을 겪고 있습니다[13].
  • 또한 외국 의과대학 졸업자에 대한 면허 제도는 라오스 내 의과대학 졸업자와 동등한 조건을 적용할지 여부에 대해 논의 중입니다.
  • 또한, '간호사'와 '전문간호사'와 같이 동일한 전문직종에 대해 서로 다른 면허 등급을 부여하는 방안도 향후 논의 및 규제될 수 있습니다.

면허와 관련된 한 가지 단점은 의료 전문가가 되기 위한 엄격한 장벽을 만든다는 것입니다. 지역사회에 봉사할 수 있는 충분한 수의 의료 전문가를 공급하려면 향후 면허는 라오스 인민민주공화국의 실제 수요를 해결하기 위한 기존 정책에 부합해야 합니다. 
Even though Lao People’s Democratic Republic has started to develop a licensing system, some issues still need to be discussed carefully to reach consensus between different stakeholders. For example, special arrangements might be made for the national examinations of ethnic minorities. The latest census identified 47 distinct ethnic groups that constitute 48.5% of the total population, predominately in the highlands. This ethnic diversity still presents major challenges to health care delivery and education due to cultural and linguistic barriers [13]. Additionally, the licensing system for those who have graduated from foreign medical schools is under discussion as to whether to apply equivalent conditions to those who have graduated from medical schools in Lao People’s Democratic Republic. Additionally, the establishment of different license levels in the same professional categories, such as “Registered Nurse” and “Licensed Practical Nurse,” might be discussed and regulated in the future. One disadvantage regarding licensure is that it creates stringent barriers to becoming a health care professional. To supply sufficient numbers of health care professionals who serve the community, future licensure should conform to existing policies to address the actual demands in Lao People’s Democratic Republic.

라오스 인민민주공화국과 같은 국가에서는 보건의료 전문가 위원회역량 개발을 강화하기 위한 정부 예산모든 면허 취득 경로에 대한 법안을 포함한 전략과 실행 계획에 따라 보건 정책을 실행에 옮길 필요가 있습니다. 특히 외부 지원에 대한 실질적, 기술적 의존도가 높은 자원이 제한된 국가에서는 개발 파트너와 협력하고 조율하는 것도 중요합니다. 따라서 보건부의 헌신은 필수 불가결합니다.
When moving forward in countries such as Lao People’s Democratic Republic, it is necessary to transform health policy into practice by following strategies and action plans, including governmental budgets for strengthening the capacity development of the Healthcare Professional Council, as well as legislation for every licensure pathway. It is also important to coordinate and collaborate with development partners, especially in countries with limited resources where substantial and technical reliance on external support is common. Therefore, the commitment of the MOH is indispensable.

결론
Conclusion

라오스 인민민주공화국의 라이선싱 시스템 정책 발전을 위한 지속적인 개발 과정에 대해 설명했습니다. 이 정보는 특히 면허에 초점을 맞춘 보건의료 전문가 개발의 정책 전환에 대한 광범위한 개요를 가능하게 할 것으로 기대됩니다. 라오스 인민민주공화국에서는 최근 몇 년 동안 지역 경제 통합과 보편적 의료 보장 달성을 향한 정책 변화로 인해 면허 제도의 필요성이 증가했습니다. 국가 면허 제도는 국가 시험, 지속적인 전문성 개발, 적절한 경우 면허 취소를 통해 의료 전문가의 역량을 보장하는 데 도움이 되는 보건 시스템 개발의 중요한 이정표가 될 것입니다. 모든 국민에게 보편적 의료 접근성과 사회적 보호를 보장할 수 있는 보건 시스템을 달성하기 위해서는 보건 인적 자원의 지속적인 개발을 위한 정책적 개입과 거버넌스 강화가 요구됩니다. 
The process of ongoing development toward policy evolution for a licensing system in Lao People’s Democratic Republic has been described. This information is expected to enable a broad overview of policy transitions in developing health care professionals, especially those focusing on licensing. In Lao People’s Democratic Republic, the need for licensing systems has increased in recent years due to regional economic integration and a shift in policy toward achieving universal health coverage. A national licensing system would be a significant milestone in health system development, helping to ensure the competency of health care professionals by means of a national examination, continuing professional development, and the revoking of licenses when appropriate. A policy intervention and strengthened governance for continuous development of human resources for health are demanded in order to achieve a health system that can guarantee universal access to health care and social protection to all citizens.

 


Hum Resour Health. 2017 Aug 7;15(1):51. doi: 10.1186/s12960-017-0215-2.

The evolution of the national licensing system of health care professionals: a qualitative descriptive case study in Lao People's Democratic Republic

Affiliations collapse

1JICA Project for Sustainable Development of Human Resources for Health to Improve MNCH Services, 2nd Floor, Sacombank Building, 044 Haengboun Rd, Ban Haisok, Chanthabouly District, Vientiane, Lao People's Democratic Republic. sonomiwa@gmail.com.

2National Center for Global Health and Medicine, 1-21-1 Toyama Shinjyuku, Tokyo, 162-8655, Japan. sonomiwa@gmail.com.

3Japan Agency for Medical Research and Development, 1-7-1 Otemachi, Chiyoda, Tokyo, 100-0004, Japan. sonomiwa@gmail.com.

4Ministry of Health, Ban thatkhao, Sisattanack District, Rue Simeuang, Vientiane, Lao People's Democratic Republic.

5University of New South Wales, 11/17 Sutherland Crs, Darling Point, Sydney, NSW, 2027, Australia.

6National Center for Global Health and Medicine, 1-21-1 Toyama Shinjyuku, Tokyo, 162-8655, Japan.

PMID: 28784154

PMCID: PMC5547512

DOI: 10.1186/s12960-017-0215-2

Free PMC article

 

Abstract

Background: The introduction of a systematic framework for the licensing of health care professions, which is a crucial step in ensuring the quality of human resources for health (HRH), is still evolving in Lao People's Democraic Republic. The aim of this study was to review and document the evolution of Lao HRH policies and the development of its national licensing system.

Case presentation: A qualitative descriptive case study methodology was applied to document and describe how Lao People's Democratic Republic laid the foundation for the development of a licensing system. The results demonstrate that Lao People's Democratic Republic is currently in the process of transitioning the focus of its HRH policies from the quantity and deployment of services to remote areas to improvements in the quality of services. The key events in the process of developing the licensing system are as follows: (1) the systematic development of relevant policies and legislation, (2) the establishment of responsible organizations and the assignment of responsible leaders, (3) the acceleration of development efforts in response to the Association of Southeast Asian Nations Mutual Recognition Arrangement for standard qualifications, (4) the strengthening of educational systems for fostering competent health care professionals, (5) the introduction of a 3-year compulsory service component in rural areas for newly recruited government servants, and (6) the introduction of a requirement to obtain a professional health care certificate to work in a private hospital. The Lao Ministry of Health (MOH) has endorsed a specific strategy for licensing to realize this system.

Conclusion: The need for licensing systems has increased in recent years due to regional economic integration and a shift in policy toward achieving universal health coverage. A national licensing system would be a significant milestone in health system development, helping to ensure the competency of health care professionals by means of a national examination, continuing professional development, and the revoking of licenses when appropriate.

Keywords: Health policy; Health workforce; Lao People’s Democratic Republic; Licensing.

의료시스템과학 등장의 역사적 배경: 1910년대부터 2010년대까지의 미국 의료 체계 개혁과 의학교육을 중심으로(Korean J Med Hist, 2023)
공혜정*

 

1. 서론

의료시스템과학(Health Systems Science, HSS)은 미국 의학교육에서 기초 의학(Basic medical science)과 임상의학(Clinical medical science) 외의 나머지 부문을 “제3의 영역(third pillar)”이라는 이름 아래 도입한 분야이다. 이는 구체적으로 다양한 인구 집단과 환자들의 보건의료에 대한 요구를 충족하기 위해 관련 서비스를 제공하는 사람, 기관 및 자원의 조직 등에 관하여 연구하거나 교육하는 것이다. 포괄적으로 HSS는 일차적으로 ‘질병에 대처하는 모든 인간 행위와 관련 영역을 포괄하여 총칭’하고 있다(Skochelak et al., 2021: 11; 이종태 외, 2021: 3). 미국의사협회(American Medical Association, AMA)는 HSS를 의학교육에 도입하기 위해 2013년 미국의 141개 의과대학 중 11개 의과대학을 선발하여 각 대학에 연간 100만 달러씩 지원하여 HSS 교육과정을 시범적으로 실시하였다. 이후 HSS 시범 교육 사업 대상은 2016년에는 32개, 2019년에는 37개 학교로 늘어났다. 이는 전체 일반의과(Allopathic medicine)대학과 정골의학(Osteopathic medicine)대학의 약 1/5에 해당한다(Skochelak et al., 2021: Preface). AMA는 2013년에서 2018년까지 총 1,250만 달러를 투자하였다(이종태 외. 2021: 15-16). AMA는 2013년 “의학교육의 변화 가속화(Accelerating Change in Medical Education)” 추진안을 제시하고, 컨소시엄을 구성하였다. 이 컨소시엄에서는 HSS를 통해서 기초의학 교육과 임상의학 교육을 보완하는 것이 일차 목표이다. 궁극적으로 HSS를 통하여 의료의 질 향상, 의료의 가치 증대, 환자 안전 향상, 인구 기반 의료 제공, 협력적 팀 활동, 사회 생태학적 인식, 건강 결정 요인과 건강관리 정책 및 경제에 대한 이해 등을 달성하는 포괄적인 개혁을 꾀하고 있다(Gonzalo et al, 2017: 124). 

현재 미국 의학교육 분야에서 HSS 도입 및 적용에 관한 연구는 증가하고 있다. 과연 무엇이 의학교육에 HSS를 도입시켰는가?

  • 조지 E. 티볼트(George E. Thibault)는 HSS와 비슷한 경향-즉 전문직종간(interprofessional) 협력, 만성 질환에 관한 관심과 종단적인 통합 의학교육, 사회결정요인에 관한 관심, 평생 학습, 역량 기반(competency-based) 보건행정 교육, 새로운 정보 기술의 도입 등-이 부상하고 있음을 지적하였다(Thibault, 2020).
  • 제프리 M. 볼칸(Jeffrey M. Borkan)과 몇몇 학자들은 HSS의 등장 배경은 플렉스너 리포트1) 이후 변화된 의료 현장의 모습에 대처하기 위한 것이라고 지적하였다. 즉 만성 질환의 급증, 한 명의 의사가 아닌 팀워크가 강조되는 의료현장, 병원보다는 지역사회 의료의 중요성, 인구 집단 보건 문제의 대두 등이 HSS가 등장하게 된 원인으로 꼽고 있다(Borkan, et al., 2021).
  • 제드 D. 곤잘로(Jed D. Gonzalo)와 일부 학자들은 HSS의 주요 개념들은 갑자기 출현한 것이 아니라 일찍이는 1960년부터 시작해서 1990년대 말에 출현한 것으로 지적하고 있다(Gonzalo, et al., 2020).

===
1) 이것은 1910년 카네기재단(Carnegie Foundation)의 후원으로 에이브러햄 플렉스너(Abraham Flexner)가 작성한 미국과 캐나다의 의학 교육에 대한 보고서이다. 이 보고서에서는 미국 의과대학이 더 높은 입학 및 졸업 기준을 제정하고, 임상 의학뿐만 아니라 기초 의학 역시 비중 있게 교육해야 한다고 지적하였다. 자세한 내용은 플렉스너 보고서를 참조하시오(Flexner, 2005).
===

이 학자들은 HSS의 대두를 모두 의학 교육의 경향나 흐름, 의료현장의 변화 속에서 고찰하고 있지만, 실제로 역사적으로 어떤 변화가 일어났는지는 구체적으로 논의하지 않는다. 이 연구에서는 기존의 논의를 바탕에 두고 HSS의 출현

  • 첫째는 2010년에 입안된 ‘오바마케어(ObamaCare)’로 알려진 「의료보험개혁법(Patient Protection and Affordable Care Act, PPACA)」의 등장까지의 의료 체계의 변화와,
  • 둘째는 미국 의학 교육의 변화 속에서 그 답을 찾고자 한다. 

 

20세기와 21세기 미국의 의료체계는 ‘복잡성(complexity)’을 증대시키는 체계로 발전해 왔다. <그림 1>에서 보듯이 의료체계의 ‘복잡성’은 연방정부와 주 정부의 규제, 의사 · 간호사 · 약사 등에 대한 면허법, 보험회사 등에 의해 더 커졌다. 미국 의료 체계에는 약 3억 명이 넘는 이해관계자와 함께 1,400만 사람들이 고용되어 있다. 2009년에는 전체 국가 지출의 43.6%가 정부 의료 관련 프로그램에 관련된 지출이었고, 총 지출액 기준에서 볼 때 최고로 지출이 많은 산업으로 꼽혔다(Whitehead & Scherer 2013: 317). 또한, 미국의 의학교육 역시 여러 기관, 즉 ‘미국의사협회 의학교육위원회(The Council of Medical Education of The American Medical Association),’ ‘미국의과대학협회(The Association of American Medical Colleges, AAMC),’ ‘졸업 후 의학교육위원회(The Council on Graduate Medical Education, COGME),’ ‘졸업 후 의학교육인증위원회(The Accreditation Council for Graduate Medical Education, ACGME)’의 영향을 받는다. 이렇게 복잡한 의료체계와 교육체계 속에서 HSS는 의료비용을 낮추고 의료 혜택의 효율성을 극대화하기 위한 토대를 제공한다는 목적에서 출범하였다.

본 연구에서는 2장에서 HSS 개념과 미국 의과대학에서의 HSS 도입과 적용 현황에 대해서 살펴보고자 한다. 3장에서는 1910년에서 오바마케어까지의 의료개혁 노력에 대해서 살펴볼 것이다. 4장에서는 1910년에서 HSS 등장까지의 미국 의학교육계의 변화에 대해서 고찰할 것이다.

2. HSS 기본 구조 이해 및 교육 현황

1) HSS 기본 구조

HSS는 <그림 2>에서 볼 수 있듯이 총 12개 구성 요소로 구성되어 있다.

  • 이 12개 영역 중 가장 중요한 핵심 영역은 중앙에 있는 ‘환자 및 가족과 지역사회(Patient, family and community)’이다. 그 이유는 ‘환자 및 가족과 지역사회’가 중심이 되는 것이 개인 및 인구를 최적의 상태로 만드는 최고의 추진 동기이기 때문이다. 
  • “환자 및 가족과 지역사회”를 포함하여 다음과 같이 총 7개 핵심 역량 영역(Core functional domain)으로 구성되어 있다:
    • ①환자, 가족과 지역사회,
    • ②의료 구조와 과정,
    • ③의료정책과 경제,
    • ④의료정보과학과 기술의 활용,
    • ⑤인구, 공중, 사회적 건강 결정요인,
    • ⑥가치 기반 의료,
    • ⑦의료시스템 개선.
  • 이 7가지 핵심 역량을 서로 넘나들면서 다음의 4개의 기반 역량(Foundational domain)이 중간 매개 영역을 담당 한다:
    • ①변화관리,
    • ②윤리와 법,
    • ③리더십,
    • ④팀워크.
  • 아울러 이 11개 모든 영역은 시스템사고(System thinking)로 연결(Linking domain)되어 총체적으로 통합되어 있다. 여기서 ‘시스템’이란 “공통의 목적을 달성하기 위해 상호 작용하는 상호 의존적인 요소들의 집합”이라 할 수 있다(Dyne, Strauss, & Rinnert, 2002: 1271). 또한 ‘시스템 사고’란 부분이 아닌 ‘전체’를 견지하면서 다방향적 인과관계를 인식하고 해결하는 역량을 의미한다(Skochelak et al., 2021: 8-11이종태 외, 2021: 9-10)

의학 분야의 시스템 이론은 1970년대 조지 엥겔(George Engel)에 의해서 제시되었다. 엥겔은 환자-의사 관계의 목표는, “(1)치유 향상, (2)고통 완화, (3)건강을 증진하는 행동과 관련된 격려와 교육”이라고 보았다. 엥겔이 말하는 의학의 생물심리사회적 모델(biopsychosocial model of medicine)에 의하면, 의사는 환자가 가장 많은 정보를 바탕으로 효과적인 의학적 결정을 내릴 수 있도록, 생물학적, 심리적, 사회적, 시스템적 요소를 통합하는 전체론적 접근 방식(holistic approach)을 취해야 한다. 즉 개인은 생물학적 유기체이자, 가족 및 사회적 맥락에서 살아가는 사람으로 간주해야 한다는 지적이다(Skochelak et al., 2021: 7).

이상과 같이 HSS의 각 영역 간의 관계를 그림으로 표현한 <그림 2>를 보면, 이 기본 틀은 포괄적(comprehensive)인 팀 기반(team-based)의 의사전문직업 정체성 형성(formation of medical professional identity)을 위한 교육 모델이다. 구체적인 내용을 정리한 것이 <표 1>, <표 2>, <표 3>이다.

HSS 식의 시스템 중심 의료체계를 이해하기 위해서는 적정 비용 치료(costappropriate care), 관리의료(managed care)체제2) 에서의 의료 전달체계들(delivery systems)을 최대한 이해하고 활용하는 방법, 환자의 이익 옹호(patient advocacy) 등을 알아야 한다. 예를 들어 응급의학에서 시스템에 기반을 둔 접근을 하자면,

  • ①환자 케어 관련된 시스템(보험, 보호자 관련 이슈 등),
  • ②기관(병원 등) 관련 시스템,
  • 기술 시스템(운반체제 등),
  • ④규제 기관(관련 법 규정 등)을 고려해야 한다(Dyne, Strauss, & Rinnert, 2002: 1271-1276).

이상과 같이 HSS란 7개의 ‘핵심역량,’ 4개의 ‘기반역량’으로 구성되어 있고 ‘시스템 사고’가 이를 아우르고 있다. 다음에는 미국 의학교육에서 HSS 교육 및 적용 현황을 살펴보고자 한다.

===
2) 미국의 관리의료를 간단히 설명하자면, 진료 기록이나 비용 등에 따라 한계선을 정하여 치료를 하도록 하고, 의료 보험에 가입한 사람과 의료 기관 및 의사의 관계를 설정하여 헬스 케어 제도를 총체적으로 관리하는 의료 체계를 의미한다. 대표적인 것이 HMO(Health Maintenance Organization)이다.
===

 

2) HSS의 교육현황

2022년 미국에는 155개 일반 의과대학의 의사(Medical Doctor, MD) 프로그램과 38개 정골의학대학의 정골의학의사(Doctor of Osteopathic medicine, DO) 프로그램이 존재한다. 한국의과대학-의학전문대학원협회에서 발간한 보고서에 의하면 미국 의과대학에서 HSS 운영체계는 크게 세 가지 유형으로 구분할 수 있다.

  • 첫 번째 유형은 HSS의 이름 아래 정규 교육과정으로 종단적으로 운영하며 관심 있는 학생들을 위해 선택과목으로 추가적인 과정을 운영하는 대학들이다. 대표적으로는 펜실베이니아 주립의과대학(Pennsylvania State University College of Medicine), 이스트 캐롤라이나 브로디의과대학(ECU Brody School of Medicine), 워렌알포트 브라운 의과대학(Warren Alpert School of Medicine of Brown University), 인디애나 의과대학(Indiana University School of Medicine) 등이 있다.
  • 두 번째 유형은 HSS의 주제와 내용이 부각되는 새로운 정규과정을 개설하였지만, 첫 번째 유형과 다르게 특별 과정은 따로 두지 않는 경우이다. 두 번째 유형에는 캘리포니아 샌프란시스코 의과대학(UCSF School of Medicine), 메이요 클리닉 앨릭스 의과대학(Mayo Clinic Alix School of Medicine), 미시간 의과대학(University of Michigan Medical School), 뉴욕대 그로스먼 의과대학(NYU Grossman School of Medicine), 밴더빌트 의과대학(Vanderbilt School of Medicine) 등이 있다.
  • 세 번째 유형은 HSS라는 과정명은 없지만, 다른 교과목과 함께 통합하여 기존 교육 과정에 융합한 대학이다. 세 번째 유형에는 캘리포니아 데이비스 의과대학(UC Davis School of Medicine), 오레곤 보건과 과학대학 의과대학(Oregon Health and Science University Medical School) 등이 있다(이종태 외, 2021: 15Skochelak et al., 2021: 304).

이 대학들 외에도 실제로 교과 과정에 HSS 교과목을 필수과목이나 선택과목으로 가르치고 있는 대학들이 있다. 2019-2020년 통계에 의하면 임상실습 이전에 전체 의과대학의 83.2%인 129개 대학, 임상실습 중에는 전체의 69.7%인 108개 대학에서 교육하고 있다. 그 외에도 HSS의 12개의 핵심 요소에 대해서 가르치는 대학의 수도 상당수이다.3) 이를 표로 정리하면 <표 4>와 같다.4) 또한 미국 면허시험(United States Medical Licensing Examination)과 전국의사면허시험원(National Board of Medical Examiners)에서는 HSS에 대한 시험 과목과 문제를 개발하고 있다(Skochelak et al., 2021: 16).

===
3) 본 연구에서는 명시적으로 HSS의 핵심요소를 표시한 경우만 다루고 있다. 그러나 실제로 연관 분야로 교과 과정에 포함한 경우까지 포함하면 더 많을 것이다. 예를 들어 의료 재정(health care financing)과 같이 의료경제(healthcare economics)에 포함될 수 있는 경우에도 본 연구에서는 포함하지 않았다. 

4) 조사 연도의 경우, 가장 최근에 조사된 기록이다. 비율은 소수점 둘째 자리에서 반올림한 숫자이다. 
===

 

HSS 구조틀은 이전에 흩어져 있던 학습 영역의 통합을 제공하여서, 의료 분야에서 변화하는 의학전문직업성에 대한 총체적인 관점을 만들어냈다. 즉, 기존에는 질 개선, 의료 제공, 보건 구조적 및 사회적 결정 요인, 고부가가치 의료와 같은 시스템에 기반을 둔 이슈는 모두 따로따로 학습됐다. HSS는 이런 분절된 요소들을 통합하여 시스템적 요소들과 함께, “기초-임상-HSS”의 삼각 구조를 형성하였다.

이상과 같이 2013년부터 AMA가 사회 변화에 따른 보건의료의 요구를 충족하기 위해서 기존 기초의학과 임상의학 개념에 더하여 ‘제3의 의학’으로 HSS를 도입하였다. 이후 미국 의과대학 상당수에서 HSS나 연관 교과목을 교육하고 있다.5) 다음 2개의 장에서 1910년대부터 1960년대, 1960년대부터 2010년대까지 의료 개혁의 노력과 사회적 변화, 그리고 이에 따른 의학 교육계의 변화를 역사적으로 추적하고자 한다. 

===
5) 그러나 HSS를 학생들에게 교육하는데 큰 방해물이 있다. 환자 중심의 시스템적 접근을 하는 HSS 교육이 중요함에도 불구하고, HSS 교육 내용이 미국 면허시험에 대다수 채택되지 않았기에 학생들과 교수진은 HSS를 핵심 교육이 아닌 ‘주변적인 교과 과정’으로 여기는 경향이 강하다(Gonzalo, et al., 2016).
===

3. 의료 개혁

역사적으로 미국의 의료제도는 전형적으로 ‘환자-의사’ 양자 관계에 기반을 둔 사적 영역(private sector)으로 발전해 왔다. 식민지 시기부터 미국의 지배적인 문화는 ‘앵글로 색슨-개신교 청교도주의(Anglo-Saxon puritanism)’ 문화였다. 개신교는 성직자의 중개 없이 성경에서 직접 하나님의 말씀을 받고 은총을 받아 구원을 얻거나 거듭나야 한다는 믿는 종교이다. 이러한 종교적, 사회적 분위기는 개인주의 전통을 낳았다. 또한, 개인의 재능과 성품, 노력에 따라 사회적 성공에 이른다고 믿는 ‘아메리칸 드림’의 중심적 요소가 되었다. 이러한 문화 속에서 ‘공짜로 무언가를 얻는 것’은 ‘시민됨(citizenship)’에 어긋나는 것으로 여기며, 복지의 책임이 국가와 사회보다는 개인과 가족에게 있다는 자조의 이념이 선호되었다. 이런 이념 아래에서는 미국식 복지의 개념 역시 제한적일 수밖에 없었다. 또 원칙적으로 어느 분야를 막론하고 시장과 자유경쟁 원리에 따르기 때문에, 정부의 기본적인 역할은 주도적이기보다는 보완적이었다. 이에 건강 보장 역시 개인주의에 바탕을 둔 시장 기제를 선호하였다. 전통적으로 미국에서 의료는 공공재가 아닌 사적 영역으로 소비자의 선택권을 최대한 보장하는 ‘소비자 주권형(consumer sovereignty model)’에 속해왔다(김성수, 2018: 108-114; 119). 그러나 20세기 초반에 이르면 혁신주의(Progressivism)6) 정치가와 사회개혁가들이 공공복지에 대한 정부의 책임성을 강조하는 의료 정책과 전 국민 의료보험에 대한 논의를 전개하였다. 이러한 노력은 100년이 훨씬 지난 후에 결실을 이룰 수 있었다.

===
6) 20세기 초부터 1917년도까지 중산층의 주도하에 미국에서 전개된 광범위한 정치 · 사회개혁 운동을 말한다.
===

1) 1910년대에서 1960년대까지의 변화

19세기 말 독일의 공적 의료보험7) 도입을 목격한 미국 혁신주의자들은 1915년 ‘미국노동법협회(American Association for Labor Legislation, AALL, 1906-1945)’를 통해 전국민 건강보험 도입을 위한 활동을 본격적으로 시작했다. 1915년 AALL은 8개 주에서 ‘강제건강보험제도(compulsory health insurance)’를 입안하려고 시도하였다. 이 시도의 초창기에는 AMA의 승인도 얻어냈었다. 그러나 1917년 러시아의 볼셰비키 혁명(공산주의 혁명)과 미국의 제1차 세계대전에의 개입 때문에 AMA는 기존의 태도를 바꾸어 강제건강보험 제도에 반대 견해를 강력하게 표명하였다. AMA는 강제건강보험이 도입되면 당시까지 의학계에서 독점해 온 진료와 의료비에 대한 통제력을 상실할 것이라는 우려에 휩싸였다. 이와 동시에 주 에서도 강제건강보험 논의 역시 인기를 잃어 결국 성공하지 못했다. 1920년대에는 ‘의료돌봄비용위원회(Committee on the Costs of Medical Care, 이후 국가보건위원회[Committee for the Nation’s Health]로 변경)’에서 그룹 의료(group medicine)와 자발적 의료보험(voluntary insurance)을 제안했지만, AMA는 이는 ‘사회주의 의료(socialized medicine)’라는 비난으로 맞대응을 하였다(Birn et al., 2003: 86-87). 

===
7) 독일에서는 일찍이 19세기 말 1880년대부터 오토 폰 비스마르크(Otto Eduard Leopold Fürst von Bismarck-Schönhausen)가 노동자질병보험법(1883)과 재해보험법, 제국보험법(1911) 등을 입법화시키면서 근로자들의 질병, 업무상 재해, 장애 및 노령 위험으로부터 보호할 수 있는 체계를 마련하였다. 이 법안들은 독일 최초로 전국을 대상으로 하는 공적 건강보험제도의 도입을 의미하였다(황도경, 2013: 57-59).
===

1930년대 대공황시기(Great Depression)에 강제건강보험에 대한 논의는 다시 일어났다. 경제 대공황으로 인한 소득불균형은 의료접근성의 불균형을 초래하였다. 대공황이 한창이던 1934년 프랭클린 D. 루스벨트(Franklin D. Roosevelt) 대통령은 ‘경제보장위원회(Committee on Economic Security)’를 통해 노인 문제, 실업문제, 의료 및 건강보험(강제건강보험)에 대한 안건을 ‘뉴딜정책(New Deal proposals)’8)과 함께 상정하였다. 그러나 전국민건강보험과 관련된 사항은 최종 입안된 「사회보장법안(Social Security Bill)」에 포함되지 않았다(Hoffman, 2003: 76; 여영현 외, 2018: 213). 1930년대에 접어들어 AMA의 정치적 영향력이 더욱 확대되었고, 이들은 여전히 국가건강보험에 반대했다. AMA는 자신들의 궁극적인 관심은 시민의 복지와 건강유지 및 질병 치료, 의학발전에 있다고 하면서, 자신들이 개인 건강보호에 관한 한 유일한 국가이익의 수호자임을 자처하였다(Rimlinger, 1991: 315). 1939년부터 ‘사회보장위원회(Social Security Board)’에서는 ‘전국보건프로그램(National Health Program)’의 내용을 포함하기 시작하였다. 1942년 사회보장이사회는 보건 혜택을 포함한 포괄적인 사회보장제도를 제시하였다. 1942년 연방의회에서는 군인 가족에 대한 건강보험 체계인 ‘긴급모자케어(Emergency Maternity and Infant Care)’를 승인하였다(Hoffman, 2003: 76). 

===
8) 실업자에게 일자리를 만들어 주고, 경제 구조와 관행을 개혁해 대공황으로 침체된 경제를 되살리기 위해 추진한 경제 정책이다.
===

한편 제2차 세계대전이 한창이던 1943년 ‘국가전시노동이사회(National War Labor Board)’는 임금 및 물가 통제라는 명목으로 건강보험을 포함한 특정 근로혜택을 제외해야 한다고 결정하였다. 이 결정 이후 대신 고용주들은 근로자들을 채용하기 위해 집단건강보험을 강화하였다. 이때 ‘전국민강제가입 건강보험’을 주장하고 나온 것이 「와그너-머레이-딩겔 법안(Wagner-Murray-Dingell bills)」이었다. 그러나 AMA는 ‘의료서비스 확대를 위한 전국의사위원회(National Physicians’ Committee for the Extension of Medical Service),’ ‘미국보험경제학회(Insurance Economics Society of America),’ ‘제약회사협회(Pharmaceutical Manufacturers’ Association)‘ 등과 함께 정부 주도의 건강보험에 반대하였다(Hoffman, 2003: 76-77). AMA 외에도 또 다른 이익집단인 ‘미국병원협회(American Hospital Association, AHA)’가 건강보험 논쟁에 참여하게 되었다. AHA는 건강보험 도입에 대해 기본적으로 AMA보다 유연한 태도를 보이면서, 이들은 건강보험 도입이 궁극적으로 병원의 이익에 부합할 것이라는 전제하에 국가 또는 공적 영역에서가 아닌 비영리조직 또는 시장 영역에서 건강보험을 도입하는 안을 발전시켰다. 그 후 AHA는 사적 건강보험의 효시라 할 수 있는 ‘블루크로스(Blue Cross)’9)를 탄생시켰다(김태근, 2017: 42). 이 보험은 병원과 진료소 등 자체 공급구조로 되어 있었고 일정액의 보험료를 받고 정해진 모든 서비스를 제공하는 ‘정액 보험료-포괄적 서비스’방식을 택했다. 이처럼 기존의 민간 보험과는 다른 건강보험은 기업들이 노동자에게 건강보장을 제공하는 것을 더 쉽게 하였다. 이것은 1970년대 이후 미국 건강 보장의 주된 방식으로 등장하는 이른바 관리의료의 기본 틀을 제공하였다(김성수, 2016: 80).

===
9) 블루크로스는 입원보험, 블루쉴드(Blue Shield)는 진료보험을 말한다. 이것들은 계약 병원이나 계약 개업의를 통해서 의료서비스를 제공하는 방식이다. 블루크로스는 1929년 텍사스(Texas) 댈러스(Dallas)시에서 창설되어 학교 교원집단과 베일러(Baylor)대학병원 간의 계약에 따라 교원 1인당 연간 6달러 정도의 보험료로 병원에서 주는 개인 병실에서 21일간 입원 급여를 보장하는 것이었다. 블루쉴드는 1939년 캘리포니아(California) 의사회에서 최초로 설립하여 1946년 각 지방 조직을 조정하기 위한 블루쉴드 연합회가 조직되었다. 블루크로스와 블루쉴드는 1982년 완전히 통합되었다. 이후 블루크로스-블루쉴드 가입자에게 의료서비스를 현물급여방식으로 제공하며 그 비용을 병원이나 의사에게 지급하고 있다. 이 방식은 영리를 목적으로 민간건강보험이 가입자에게 직접 지급하는 상환불 방식과 다르다(김성수, 2016: 85-86).
===

제2차 세계대전 이후인 1945년 개혁가들은 주 정부가 운영하는 강제건강보험에서 한층 더 나아가 미국인 모두를 포함하고, 보편적이며 종합적인 ‘전국민건강보험(National Health Insurance, NHI)’을 사회보장의 하나로 제안하였다. 루스벨트 대통령은 전쟁 이후에 건강보험 혜택을 확대해야 한다고 주장하였으며, 후임인 해리 S. 트루먼(Harry S. Truman) 대통령은 1948년 재선 이후 ‘공정 정책(Fair Deal)’의 하나로 모든 미국인에게 혜택을 주는 단일 건강보험 프로그램을 주장하며, 의회에 전국민건강보험의 통과를 요구하였다. 트루먼 대통령이 제안한 전국민건강보험 안에는 저소득층에게 ‘공적 보조금(public subsidy)’을 주는 방안이 포함되어 있었다(Gordon, 1997: 277-310). 그러나 AMA는 100만 달러를 반의료개혁운동에 투자하였고, 「와그너-머레이-딩겔 법안」의 통과도 막아냈다. 1940년대 말로 넘어가면서 미국 사회는 급격히 냉전과 반공 이데올로기로 뒤덮이게 되었고, 의회는 ‘매카시즘(McCarthyism)’10)의 광풍에 휩싸이게 됐다. 그러면서 국민건강보험 법안을 비롯한 모든 진보 정책은 의회와 행정부에서 설 자리를 잃게 되었고, 국민 건강 보장 운동은 ‘사회주의 의료’로 낙인찍혔다. 한편 고용주와 노조는 직장에 기반을 둔 민간 의료보험을 지지하였고, 개별적인 사적 보험에 의지하는 일이 늘어났다(Hoffman, 2003: 77).

===
10) 1950년부터 1954년까지 미국을 휩쓴 공산주의자 색출 열풍을 말한다. 보통은 1940년대 말부터 1950년대 말까지 ‘제2차 적색 공포(Red Scare) 시대’의 정치적 행위를 일컫는다.
===

이상과 같이 1910년대 혁신주의는 전 국민 의료보장에 대한 논의를 불러 있으켰다. 그러나 제1차 세계대전, 1920-1930년대와 제2차 세계대전을 겪으면서 NHI에 대한 논의는 큰 진전을 보지 못했다. 의료 체계의 개혁 노력은 1960년대에 다시 본격화되었다.

 

2) 1960년 이후부터 오마바케어까지의 변화

1960-70년대는 미국 사회와 의료에서 큰 변화를 초래하였다. 존 F. 케네디(John F. Kennedy) 행정부와 린든 B. 존슨(Lyndon B. Johnson) 행정부에서 1960년대 노인층을 위한 건강보험 계획을 추진하였다. 1960년 연방의회는 「커-밀즈 법안(Kerr-Mills Act)」으로 더 유명한 「노인 의료부조법(Medical Assistance for the Aged Act)」을 통과시켰다. 이 법안으로 각 주 정부는 연방정부의 재정지원으로 저소득층 노인들에게 건강보험을 제공할 수 있게 되었다. 그러나 이 법안이 도입된 지 3년이 지난 1963년까지도 단지 과반이 넘는 주만 이 법안을 시행한다고 서명하였다. 무엇보다 이 법안의 시행에는 재정적 어려움이 뒤따라 실질적 시행에서는 성공적이지 못했다(Iglehart, 1999a: 70-76; 327-332; 여영현 외, 2018: 205). 

존슨 대통령은 1965년에 기존의 사회보장 프로그램을 개정한 ‘메디케어(Medicare)’라는 노인을 위한 사회건강보험을 신설하였다. ‘AFL(미국노동총연맹, America Federation of Labor)-CIO(산업별노동조합회의, Congress of Industrial Organization)’는 은퇴한 조합원들로 구성된 ‘전국노령시민회(National Council of Senior Citizens)’를 만들어서 메디케어의 시행을 강하게 지지하였고 다른 은퇴한 직업군도 함께 참여하도록 독려하였다(Iglehart, 1999b: 327-332). 같은 시기에 시행된 ‘메디케이드(Medicaid)’는 정부가 재원 조달과 관리를 담당하는 건강보장제도라는 점에서 사회보험과 정부 지원이 혼합된 메디케어와 구분이 되었다. 즉 메디케이드는 빈곤층에게 의료서비스를 제공하는 연방정부(법령, 규칙 등으로 일관성 기여)와 주 정부(재정 조달)의 공동 프로그램이었다(Iglehart, 1999c: 403-408). 

노인들과 노동계에서 주도한 ‘전국건강보험위원회의(Committee for National Health Insurance)’는 AMA의 제안서를 포함한 다른 13개의 건강보험제안과 함께 경쟁해야만 했다. 1970년대에 의료비가 비싸지면서 대중의 관심은 보험 커버의 확대보다는 비용 절감에 쏠리게 되었다. 1973년 연방정부에서는 관리의료체계인 ‘건강관리기구(Health Maintenance Organization, HMO)의 확산을 촉진하기 위해 「연방 HMO법(Federal Health Maintenance Organization Act of 1973)」을 제정하였다. 리처드 M. 닉슨(Richard M. Nixon) 대통령은 1974년 자신의 ‘종합건강보험안(Comprehensive Health Insurance Plan)’을 통해 고용자의 참여가 필요한 건강보험안을 내놓았다(여영현 외, 2018: 216). 한편 AMA는 이에 대한 반대 로비를 지속하였다. 법안에 대한 논의가 진행되던 중 워터게이트(Watergate)11) 청문회 때문에 닉슨 대통령이 물러나게 되면서 논의는 더 진전되지 못했다. 닉슨 대통령의 후임으로 제럴드 R. 포드(Gerald R. Ford, Jr.) 대통령이 취임한 후 NHI 법안은 다시 탄력을 받게 되었으나 합의를 이끌어 내지 못하였다(여영현 외, 2018: 217). 1970년대 내내 지속적인 경기불황, 물가상승, 높은 실업률 등 때문에 포드 대통령은 NHI가 물가상승을 더욱 부추길 수 있다는 이유로 NHI에 관한 논의를 중단하였다. 지미 E. 카터(Jimmy E. Carter, Jr.) 대통령은 자신의 선거공약으로 NHI를 다시 내세웠으나, 경제침체 탓에 의회의 다른 의제에 밀리게 되었다(김성수, 2016: 140). 1982년 로널드 W. 레이건(Ronald W. Reagan) 행정부는 메디케어 수혜자의 증가에 따른 지속적인 의료비 상승의 속도를 둔화시키기 위해 메디케어 입원환자의 지급방식을 ‘행위별 수가제(Fee-for-service, FFS)’에서 ‘포괄수가제(Diagnosis-related group, DRG)’에 기초한 ‘선불 상환제도(prospective payment system, PPS)’로 전환했다(여영현 외, 2018: 218). 

===
11) 워터게이트 사건(Watergate scandal)은 1972년부터 1974년까지 2년 동안 닉슨 행정부가 베트남전 반대 의사를 표명했던 민주당을 저지하려는 과정에서 일어난 불법 침입과 도청 사건, 그리고 이를 부정하고 은폐하려는 미국 행정부의 조직적 움직임 등 권력 남용으로 말미암은 정치 스캔들이었다. 닉슨은 탄핵안 가결이 확실하게 되자, 1974년에 대통령직을 사퇴하였다. 이로써 닉슨은 미국 역사상 최초이자 유일하게 임기 중 사퇴한 대통령이 되었다.
===

한편 1992년 대통령 선거가 다가오자 당시 민주당 대선 후보였던 빌 J. 클린턴(Bill J. Clinton) 대통령은 NHI를 역설하였다. 클린턴은 대통령에 당선된 후 부인인 힐러리 클린턴(Hillary Clinton)과 대통령의 의료정책 고문(chief healthcare policy advisor)이었던 아이라 매거진너(Ira Magaziner)를 중심으로 ‘국가의료개혁대책위원회(Task Force on National Health Care Reform)’를 구성하였다. 결국 ‘관리경쟁(managed competition)’12)에 기초하여 민간 중심의 시장 기전을 이용하고 고용자가 피고용자에게 건강보험을 의무적으로 제공하는 것을 골자로 하여 전 국민에게 건강보험을 제공하는 「건강보장법(Health Security Act)」이 만들어졌다. 이 법안은 의료보장을 정부가 정하는 기본 원칙 아래에서 전 국민에게 같은 방법으로 적용하되, 서비스 제공이나 비용통제는 시장의 경쟁원리에 맡긴다는 내용이었다. 지역별로 구매자 조직인 ’건강 연합(health alliance)’을 만들어 보험료로 재원을 조달하고 집단으로 민간보험을 구매하는 역할을 하게 하자는 것이 제안의 뼈대였다. 이것은 ‘전국민건강보험(Universal health insurance)’을 도입해 미국 내 모든 합법적 거주자들이 의료보험을 보유하도록 하는 것이었다. 또한, 이 법안은 ‘국립보건위원회(The National Health Board)’라는 연방 기구(Federal agency)를 신설해 보험료와 의료 수가를 국가 주도하에 통제하는 것을 목표로 하였다. 1년여에 걸쳐 수많은 공청회와 상임위원회 토론, 그리고 원외에서의 거듭된 여론전이 있었음에도, 대중과 이익단체로부터 호응을 얻지 못하고 1994년 11월 상원에서 최종적으로 폐기되었다. 결국 클린턴 행정부의 보건의료 개혁은 실패로 돌아갔다(Hoffman, 2003: 78). 1997년 타협안으로 메디케이드 자격은 되지 않으나 민영건강보험을 이용하기 어려운 저소득 계층 아동의 보호를 위한 ‘어린이건강보험프로그램(State Children Health Insurance Program, SCHIP)’을 제정하게 되었다. SCHIP은 1965년 메디케이드 제정 이후 어린이들의 건강보험을 보장해주는데 가장 큰 영향을 미친 프로그램이었다(여영현 외, 2018: 220). 

===
12) 관리의료의 한계성을 극복하려는 노력으로 관리경쟁(managed competition)이 등장하였다. 이것은 고용자와 소비자에게 최대한의 가치를 제공하는 구매전략으로, 의료서비스 후원자(고용자, 정부, 의료서비스 구매조합 등)가 다수의 건강보험 가입자들을 대신하여 가격 경쟁을 회피하고자 하는 보험회사를 견제하기 위해 의료 시장을 재구성하고 조정하는 것을 의미한다(여영현 외, 2018: 219).
===

클린턴 행정부의 실패 이후 20여 년 가까이 흐른 뒤, 민주당이 대통령과 상-하원 의원 다수를 차지한 버락 H. 오바마(Barack H. Obama) 대통령 때 드디어 전 국민 의료보험 법안을 통과시켰다. 오바마는 당선 후 2009년 2월 SCHIP의 보장성 확대 법안을 통과시키고, ‘오바마케어’로 알려진 「의료보험개혁법(H.R. 4871)」을 2010년 3월에 통과시켰다. 오바마케어의 가장 큰 목적은 미국 인구 중 보험 가입이 되어있지 않은 인구의 보험 가입을 촉진하고, 의료비용을 감소시키는 것이다. 이 법은 10개의 장으로 구성되어 있고, 총 2천 페이지가 넘는 방대하고 복잡한 내용을 담고 있었다.

오바마케어의 주요 내용을 정리하면 다음과 같다.

  • 첫째는 전국민건강보험 제도의 성립이다. ‘개인 의무(Individual mandate)’라는 모든 시민이 의료 보험에 가입해야 한다는 체계를 도입했고, 이를 위반하면 벌금13)이 부과된다. 의료 보험 의무 가입 대상은 서류미비자, 불법이민자, 저소득층 등을 제외한 모든 시민권자와 영주권자14)이다. 전국민건강보험을 이루기 위해 오바마케어가 취한 정책수단은 미가입자에 대한 벌금 부과와 일정 소득 이하 자에 대한 확장된 지원 프로그램이다.
  • 둘째, 보험 가입을 쉽게 하려고 ‘건강보험거래소(insurance exchange)’를 설립해서, 이를 통해 개인이 자신에게 가장 적합한 보험 계획을 선택할 수 있다는 점이다. 보험료를 낮추기 위하여 온라인 건강보험 상품거래소를 설치하여 모든 의료보험 상품을 한 번에 비교할 수 있도록 하고 있다. 이들 상품은 기본적인 의료혜택을 포함하고 있어야 하고, 가입을 거부하거나 중도 취소할 수 없도록 하고 있다. 보험거래소를 이용하는 것이 정부보조를 받을 수 있는 유일한 방법이기에 모든 의료보험 가입은 이곳을 통해 이루어진다.
  • 셋째, ‘보험 혜택 확대(essential health benefits)’를 통하여 기존 병력이나 노령 등을 이유로 의료보험회사가 보험가입을 거부하거나 강제 해지 또는 높은 가산금을 내도록 하는 걸 금지하는 것이다. 보험 회사들이 제공해야 하는 최소한의 건강 보험 혜택을 정의하고, 이를 모든 보험 계획에 적용하도록 요구하고 있다. 보험혜택의 등급(플래티넘, 골드, 실버, 브론즈)을 나눌 수 있지만, 기본적인 의료혜택은 어떠한 등급에서도 제공되어야 한다고 규정하고 있다. 기본적인 의료혜택에는 외래환자 진료, 응급 서비스, 입원, 임산부 및 신생아 진료, 정신 건강 및 약물 남용 장애 치료, 처방 약, 재활 및 훈련 서비스 및 장비, 실험실 서비스, 예방 및 건강 서비스와 만성질환 지원, 아동 서비스(치과와 안과 진료 포함)가 있다.
  • 넷째, 정부가 설치한 온라인 건강보험 상품거래소에서 제공하는 보험 상품에 ‘정부보조금(subsides)’을 주는 방식이다. 소득이 낮은 가정이 보험 가입을 할 때 지급하는 보험료를 지원하고 있다. 이러한 오바마 케어를 통한 건강보험 개혁으로 <표 5>와 같은 변화가 일어났다.

===
13) 대상은 개인과 기업으로 나누어 볼 수 있다. 개인은 의무가입 대상이 미가입할 경우 당장 다음 해부터 벌금을 내야 한다. 내야 하는 벌금은 시행 다음 해인 2014년에는 연간 95달러 또는 소득의 1%중 큰 액수, 2년 후인 2015년에는 325달러 또는 소득 2%로 매년 증가한다. 기업 중 주당 30시간 이상 전일제 직원이 50인 이상인 기업은 의무가입 대상으로 미가입 시 벌금이 있다. 직원 수가 적은 기업이 의료보험을 직원에게 제공하면 세제 혜택을 제공하도록 하고 있다.

14) 영주권을 취득한 지 5년 이상 지난 자를 대상으로 한다. 단, 아동과 임산부는 영주권 취득 후 5년이 지나지 않아도 의료보험 혜택을 받을 수 있다.
===

 

 

오바마케어 이후 미국의 의료 상황은 크게 다음의 3가지 측면에서 변화하였다: (1)의료정책 발의(health care policy initiatives), (2)지불 체계 개혁과 가치(payment reform and value), (3)의료 전달 체계의 혁신과 변화(health care delivery system innovation and transformation).

  • 첫째, 의료정책 발의에서 가장 중요한 변화는 오바마케어이다. 오바마케어는 의료 서비스의 가치와 효율성을 개선하여 의료 서비스의 가치와 효율성을 개선하고, 예방 전략을 구현하며, 인구집단 건강에 초점을 맞추고 있다. 그러나 이러한 발의 그 자체만으로는 환자와 인구집단 건강에 영향을 미치기에는 충분하지 않았다.
  • 둘째, 지불체계 개혁과 가치 측면에서의 변화는, 행위별수가제(fee-for-service)에서 성과보상지불제(Pay for performance, PAP)와 가치기반성과보상지불제도(Valuebased purchasing, VBP), 그리고 포괄지불제(bundled payment)로 변화된 것이다. PAP와 VBP는 보건의료의 질 혹은 효율성에 대한 성과 기대치에 들어맞는 공급자(의사, 병원)에 보상함으로써 질 향상을 촉진하는 지불제도이다(신현웅 외, 2014: 18-19). 포괄지불제는 몇 가지 행위를 묶어서 보상하는 서비스 묶음제(bundle of services)로 미국의 메디케어가 대표적이다(박은철 외, 2014: 18-19).
  • 셋째, 의료 전달 체계의 혁신과 변화의 필요성은 기존의 의료 전달 체계가 높은 의료비용과 비효율성, 용납할 수 없는 수준의 환자 안전사고 및 의료 사고, 그리고 무엇보다도 취약 계층 환자들(행동 및 정신 건강 문제가 있는 환자, 소수 인종과 민족, 시골 거주민이거나 사회경제적으로 열악한 계층)의 필요성을 채워주지 못함에서 도출되었다. 이를 극복하기 위해서는 팀 기반 돌봄 모델, 전문직 간 협력, 돌봄 커뮤니티 형성이 필요하다는 지적이다(Skochelak et al., 2021: 2-4).

이상과 같이 오바마 케어 이후 변화된 의료비 지불 시스템의 개혁과 의료 전달 체계의 변화는 의료 환경의 변화를 촉구하였다. 의료계에서는 ‘3가지 목표(triple aim),’ 즉 “환자들의 진료 경험과 인구 집단의 건강을 향상시키면서 비용을 절감하는 것(improving patient experience and population health, and reducing cost)”을 그 목표로 삼고 있었다(Institute for Healthcare Improvement, 2009; Gonzalo et al, 2016: 35; Gonzalo et al, 2017: 123). 이러한 목표를 달성하기 위해서는 시스템 기반의 의료 환경15)에 노출될 필요가 있었고, HSS등장에도 영향을 미쳤다.

===
15) HSS에서 지적하는 시스템 기반의 의료 환경이란, 일개의 의료는 전체 시스템과 연결되어 있음을 의미한다. 즉 자신의 임상 전문 분야와 관련된 다양한 의료 서비스 제공 환경을 전체 시스템과의 관계 속에서 인식하는 것이 시스템 기반의 의료 환경이다. 이를 위해서 먼저 환자 치료 시 비용 절감에 대한 인식과 위험 편익 분석(risk benefit analysis)을 고려해야 한다. 아울러 양질의 환자 치료와 최적의 환자 치료 시스템을 인식해야 한다. 또한, 환자 안전을 강화하고 환자 치료의 질을 개선하기 위해 전문직 간 협력하여 팀에서 일해야 한다. 이를 통해서 궁극적으로 시스템 오류를 식별하고 잠재적인 시스템 솔루션을 구현해야 하는 것이 필요하다(NEJM Knowledge+ Team, Exploring the ACGME Core Competencies: Systems-Based Practice, 2016). 
===

 

4. 의학 교육 개혁

1910년에서 1960년대까지 이상적인 의사의 모델은 모든 것을 독단적으로 처리할 줄 아는 ‘주도적인 의사(sovereign physician)’였다. 이 시기 동안 의사는 자율적이고 독립적이며 권위적이었고, 모든 의료 행위에 대해서 개인적으로 책임을 져야 했다. 이러한 모델은 주로 전염병 같은 급성질환이 많았던 20세기 중반까지는 매우 유용한 모델이었다. 특히 주치의를 제외한 대다수 대중은 의료정보에 접근할 수 없었고 피라미드형 의료 전달 체계에서 의사는 최고 위치에 있었다. 그러나 20세기 중반 이후 만성 질병이 주를 이루고 질병이 더욱 복합해지면서 의사 혼자가 아닌 협진 및 협력이 필요한 팀으로 의료 체계가 돌아가게 되었다. 환자들 역시 더 많은 의료 정보에 노출되기 시작하면서 이러한 ‘주도적인 의사’ 모델은 더는 유용하지 않게 되었다(Lucey, 2013: 1639-1640). 이러한 의료 체계와 의료과정의 변화는 앞으로 살펴볼 의학 교육에서도 변화를 요구하였고, 20세기 후반에는 새로운 의료와 의사 상이 등장할 필요가 있었다.

1) 1910년부터 1960년대까지의 변화

한편 의학교육에서도 1910년대를 거치면서 큰 변화를 맞이하였다. 현재와 같이 기초의학과 임상의학의 두 개의 기둥을 중심으로 하는 틀을 마련한 것은 1910년 에이브러햄 플렉스너(Abraham Flexner)가 존스 홉킨스 의과대학(Johns Hopkins University School of Medicine) 모델을 의학교육의 표본으로 제시하기 시작하면서부터였다. 155개 미국과 캐나다의 의과대학을 대상으로 조사한 후 작성된 플렉스너 보고서(Flexner Report)가 발간된 후 교육병원의 설립과 인턴십과 레지던트 트레이닝을 확립하는 등 의학교육의 질적 향상을 위한 노력, 즉 동일한 입학규정, 교과 과정 및 졸업 필수조건, 주에 의해 규제되는 면허제도 등을 시행하게 되었다(Flexner, 2005). 1937년에 이르면 92%의 의과대학 입학생들은 최소 3년 이상의 학사 과정을 공부한 후에 의과대학에 입학했고, 반 이상이 학부 학위를 가지고 입학하게 되었다(Bonner, 1995: 328-329). 플렉스너 보고서 이후 전반적으로 의과대학생들의 학력 수준의 상승과 의과대학 교육의 질적 · 양적 향상을 불러왔다.

플렉스너 리포트 출간 이후 1910년대에는 기본의학교육의 개혁에 관심을 두었다면, 제1차 세계대전과 제2차 세계대전 사이에는 압도적인 교육 시간을 보충하기 위해서 졸업 후 교육, 즉 인턴십과 레지던트 과정을 체계화시켰다. 제1차 세계대전 이후 1920년대를 거치면서 1-3년의 인턴십 프로그램과 존스 홉킨스 대학의 레지던트 프로그램이 전국적으로 도입되어 시행되었다(Ludmerer, 2023: 104-113). 이러한 수련은 교육병원을 통해서 이루어졌다. 이 시기부터 의과대학과 부속병원(university-owned or controlled hospital) 혹은 협력병원(affiliated hospital)은 ‘학술적 의학센터(academic medical centers)’로 불리게 되었다. 학술적 의학센터는 막대한 규모의 무료 진료를 제공했고, 국가 의료 시스템의 관점에서 보면 담당하는 자선 진료의 양이 엄청났다. 예를 들어 존스홉킨스 대학병원의 경우, 도시 빈민 외래 환자 진료의 거의 50%를 부담하고 있었다. 이 시기 동안 역사적으로 의학과 의사에 대한 신뢰도가 가장 높았던 시기로 기록되고 있다(Ludmerer, 2023: 129-133; 143; 147-8; 151).

제2차 세계대전은 의학 교육에 큰 변화를 초래하지 못했다. 그러나 의학교육을 받고 졸업한 의사들이 활동할 미국은 전혀 다른 사회로 변화하고 있었다. 뉴딜과 전쟁을 겪으면서 연방과 주 정부의 역할과 재정의 규모가 확대되었고, 의료에 대한 수요는 점점 더 늘어났다. 더불어 의료 서비스에 대한 권리는 모든 시민의 기본권으로 여겨졌다. 특히 제2차 세계대전 동안 연방정부와 미국 의과대학과의 관계에 큰 변화가 생겼다. 즉 연방정부의 막대한 지출을 통해 일반 교육 및 고등 교육뿐만 아니라 의학 교육 역시 성장시켰다. 일부 대학은 연구대학(research university)으로 지정되었고, 재정지원을 받아 국가적 목적을 달성하기 위한 주요한 기관으로 성장하였다. 이와 더불어 국립보건원(National Institute of Health)이 설립되었고, 1950년대를 겪으면서 미국 의학 연구는 양적 · 질적으로 황금기를 맞이하였다. 이 시기 동안 미국의 거의 모든 의과대학은 정부 지원금을 받아 의학과 과학 시설 확충도 더불어 일어났다(Ludmerer, 2023: 171-180).

1950년대 이후 베이비붐 세대(baby boomers)의 등장과 함께 역사상 최대 부를 누렸던 미국 사회에서 의료에 대한 수요는 기하급수적으로 늘어났다. 의료 역시 민권의 기본권이라는 개념이 자리 잡기 시작했다. 전쟁 이후시기에 부속 병원들은 지속해서 많은 수의 가난한 환자들을 담당하고 있었으나, 이러한 무료 환자의 비율은 점차 감소하였다. 대신 유료 환자의 수가 증가하면서 전일제 의과대학 교수진은 진료에 더 많이 관여하게 되었다. 아울러 그에 따른 병원의 수입도 많이 증가했다. 한편으로 치솟는 병원 이용비용으로 무료 환자 수의 감소와 함께 병상에 입원하는 환자 수가 감소하게 되면서, 임상 실습의 대상이 줄어들게 되었다. 이것은 의학교육에 지대한 영향을 미치는 것이었다. 즉 시간을 가지고 질병의 변화를 지켜보고 진단하면서 치료할 수 있었던 병상 환자 수의 감소는 교육적으로 큰 손실이었다(Ludmerer, 2023: 193-199).

이상과 같이 1910년대 이후 ‘임상-기초’의 두 쌍두마차를 기본 틀로 하는 의학교육 체제가 형성되었다. 의학 교육은 제2차 세계대전 이전부터 전문화와 표준화, 체계화 과정을 거쳤다. 의학교육은 제2차 세계대전의 영향으로 큰 변화를 맞이하지는 못했지만, 새롭게 변화된 사회에 걸맞은 의학교육의 필요성은 증가하였다.

2) 1960년대 이후부터 HSS 등장까지의 변화

1960-70년대에 현재의 미국 의학교육 체제가 확정되었다. 즉 4년의 의과대학 교육과 인턴십과 전공의 시험을 치르기 전의 레지던트 수련과정이 보다 체계화되었다. 1965년 이후 메디케어와 메디케이드 법안이 통과된 이후 의료 수요가 늘어나면서 의과대학 교수진들은 더 많은 시간을 임상에 매달렸다. 수백만의 미국인들이 민간 의료 시스템에 편입되면서 의료서비스의 이용이 급증하였고, 의료 기관들은 메디케어를 통해서 막대한 이윤을 벌어들였다. 1970-80년 통계에 의하면 대학의 부속병원에서 얻는 진료 수입이 의과대학 수입의 큰 부분을 차지하게 되었다. 대표적으로 존스 홉킨스 대학의 예를 들어보자면, 1970-71년에 임상 진료에 의한 수입은 1,901,000달러, 1974-5년에는 그 3배가 넘는 6,130,000 달러가 되었다. 10년 후인 1983-34년에는 10배 가까이 되는 6천만 달러에 육박했다(Ludmerer, 2023: 257-260).

1980년대에는 병원의 목표가 환자의 신속한 처리가 되었다. 앞서 언급한 대로 1983년 연방정부가 메디케어 환자들에 대한 병원비의 선불상환제도를 제정하는 법안을 통과시키면서 환자의 진단에 따라 증례당 정해진 비용을 지급하는 포괄수가제가 도입되었다. 이러한 변화는 경쟁적인 시장을 더욱 강화시켰다. 1980년대와 1990년대 HMO와 PPO(Preferred Provider Organization)로 대표되는 관리의료는 의사와 병원에 강력한 통제를 하였다. 관리의료기구로 인해 의학교육과 학술적 의학센터는 부정적인 영향을 받았다. 관리의료기구로 인해 전문화된 의료 서비스에서 일반 의료 서비스로 중심이 이동하였고, 이에 일차 의료에 지원하는 의대생의 수가 증가하였다. 그러나 가격 및 의료의 양도 동시에 제한하는 관리의료 체제에서는 학술적 의학센터는 재정적으로 어려움을 겪게 되었다. 무엇보다 환자들의 병원 체류 기간의 단축과 외래의 증가로 인해 병동의 학습 환경이 침식을 받았다. 결과적으로 의과대학과 학술적 의학센터는 관리의료 체제에 대처하기 위해 자본주의 경영방식을 도입하게 되었다. 궁극적으로는 학술적 의학센터는 사명과 존재 이유를 상실하게 되었다(Ludmerer, 2023: 388-396; 402-403).

관리의료 체제에서 환자와 의사의 면담 시간은 점차 줄어들면서 과소진료의 폐해가 나타났을 뿐만 아니라 의과대학의 책무, 즉 국민의 건강을 책임진다는 책임의식 역시 줄어들었다. 1990년대 들어서 학술적 의학센터는 국가가 필요로 하는 유형의 의사를 배출할 필요성에 따라 비용에 대한 인식, 예방의학, 건강진단, 환자 관리의 심리 사회적 차원 등의 교육을 개선할 필요가 있었다(Ludmerer, 2023: 422-423).

한편 1990년대부터 지속적인 환자 안전 문제와 낮은 효율성, 높은 비용 등 때문에 미국의 의료체제는 불안정한 모습을 보였다. ‘졸업 후 의학교육위원회(COGME)’를 비롯해서 많은 관련 기관에서는 지속 가능한 미국 의료 체제의 회복을 위해서 전문의 교육의 지식과 술기 면에서의 획기적인 개혁을 꾀하였다. ‘졸업 후 의학교육인증위원회(ACGME)’와 각 주의 면허허가기관, 전공의 보드(American Board of Medical Specialities)에서는 1998년부터 이를 개선하기 위한 노력을 시작하였다. 1999년에는 ‘ACGME 성과프로젝트(ACGME Outcome Project)’를 내놓았다. 여기서는 다음과 같은 여섯 개의 성과를 나열하였다: 환자돌봄(patient care), 의학지식(medical knowledge), 실습 중심의 교육과 향상(practice-based learning and improvement), 프로페셔널리즘(professionalism), 대인관계와 의사소통 기술(interpersonal skills and communication), 시스템 중심의 의료(system-based practice, SBP). ‘시스템 중심의 의료’란 일개의 의료는 더 큰 의료시스템과 연결되어 있다는 것을 인식하는 것이다. 예를 들자면, 2002년 미국의 의료체계 내에서 170만의 ‘병원 내 감염(nosocomial infection)’으로 인해 99,000명이 사망했다. 그 주된 이유는 만성적인 시스템 실패와 환자 안전의 문제를 등한시한 것 때문이었다.16)

===
16) 4년의 의과대학 전 대학교육, 4년의 의과대학 교육, 1년의 인턴십과 2-7년의 레지던트 교육과정을 통해서 의사들은 사례 중심의 의사결정과정(case-based decision tree), 즉 “만약-그렇다면(if-then)”의 논리적인 체계적인 의사결정 과정을 거쳐야 한다. 레지던트 프로그램에서는 보드 자격시험을 통과하는 것이 제일 중요한 목표이다. 그러므로 컴퓨터로 치르는 레지던트 보드 시험에서는 레지던트 프로그램의 개선을 위해 제시한 ‘ACGME 성과프로젝트(ACGME Outcome Project)’에서 제시한 6개의 성과 중 ‘의학지식’ 외에는 다른 5개의 성과는 13년이 지난 2013년에도 무용지물이었다. 이런 상황을 극복하기 위해서, 피터 N. 화이트헤드(Peter N. Whitehead)와 윌리엄 T. 쉐어러(William T. Scherer)는 6개의 교육성과 교과 과정은 레지던트 프로그램에서는 2년 차에, 그리고 그 아래 교육 단계인 의과대학 전 교육과 의과대학 교육프로그램에서도 포함해야 한다고 주장하였다(Whitehead & Scherer, 2013: 321-322).
===

2000년부터 환자 안전, 가치 기반 헬스케어 등의 HSS의 기본적인 틀이 구체적으로 제시되었다. 2000년부터 2010년까지 미국과 캐나다의 의학교육계에서 출판된 15개의 보고서를 분석해 보면 다음과 같은 8가지 주제에 관심을 두고 의학교육을 개혁하고자 하였다. 즉

  • 의학교육 연속성 통합,
  • 평가와 의학 연구의 필요성,
  • 재정확충을 위한 새로운 방법 모색,
  • 리더십 교육의 중요성,
  • 사회적 책무성에 대한 강조,
  • 의학교육과 의료에서 새로운 기술의 활용,
  • 의료 전달 체제의 변화와의 조응,
  • 의료현장에서의 미래 방향성 등이다(Skochelak, 2010).

보고서마다 상이한 특징이 있지만, 그중에서 HSS의 내용과 비슷하거나 그 시초를 보이는 지적들이 있었다. 이 중 가장 큰 특징으로는 리더십, 사회적 책무성, 인구 집단 건강의 중요성, 새로운 기술을 이용한 교육, 그리고 보건 전달 시스템의 변화에 조응하는 교육, 非(비) 병원환경에서의 의학교육, 전문직종간 팀 훈련, 행동과학과 사회과학을 강조하는 교육, 만성 질병 관리, 질 향상, 환자 안전과 관련된 교육을 강조하였다는 점이다(Skochelak, 2010: S230-S232).

2007년부터는 변화하는 의료 체계에 발맞추고자 하는 HSS의 강조점과 더욱 흡사한 지적이 등장하기 시작했다.

  • 『의학교육을 변화시킬 발의(Initiative to Transform Medical Education: Recommendations for Change in the System of Medical Education)』 (American Medical Association, 2007)에서는 지속해서 새로운 의료 시스템에서 핵심 역량을 발전시킬 것을 강조하였다.
  • 『확장 시기의 의학교육 사명 재검토하기(Revisiting the Medical School Educational Mission at a Time of Expansion)』 (Hager & Russell, 2009)에는 사회적 요구(needs)와 기대에 부응하고자 하는 노력과 전문직종간 교육, 지역사회기반의 교육을 초기부터 시도하려는 노력이 필요하다고 주장하였다. 또한 변화를 위한 강한 학교 차원에서의 리더십, 대중의 건강관리 필요에 부응하는 의과대학의 사명체제, 전문직업성의 향상, 전문직종간 교육 기회, 교과 과정에서의 혁신, 의학교육과 건강관리에서의 새로운 기술 도입 등을 주장하고 있다.
  • 『의료 전문직에서의 보수교육 재설계하기(Redesigning Continuing Education in Health Professions)』 (2009)에서는 지금까지 보수교육에서의 단점을 지적하면서 국가 차원의 전문직종간 평생 교육 기관을 세워서 팀 기반(team-based)의 교육 환경을 조성하자는 의견을 제시하였다.
  • 『누가 일차 의료를 제공하고 어떻게 그들을 훈련할 것인가(Who Will Provide Primary Care and How Will They Be Trained)』 (Culliton & Russell, 2010)에서는 미국에서의 일차 의료 서비스의 부족에 대해 지적을 하면서 일차 의료는 새롭게 변화하는 의료체계 시스템으로 통합되어야 한다고 지적하고 있다.
  • 『의사 교육하기(Educating Physicians: A Call for Reform of Medical School and Residency)』 (Cook, Irby & O’Brian, 2010)에서는 표준화된 교육체계와 다른 의료 종사자들과의 팀 기반 교육체계, 공식적이고 경험적인 교육의 지속성의 필요성 등을 지적하였다. 

앞서 언급된 의학 교육의 변화 요구는 2010년 오바마케어 이후 변화된 의료 체제의 변화에 부합하기 위해 HSS로 구체화되어 제시된 것으로 보인다. 이상과 같이 1960년대 이후 공적 의료 보험의 확대, 관리의료와 관리경쟁, 오바마 케어까지 미국의 의학 개혁 노력은 의학교육에도 변화를 초래하였다. 이러한 변화는 의사를 비롯한 의료인의 역할 역시 새로운 변화를 요구하였다. 의료인은 단순히 기초 및 임상 과학을 익히는 것을 넘어서서 사회적, 환경적, 경제적, 기술적 시스템의 복잡·다양함을 이해하고 이를 전문직업성(professionalism)의 영역까지 확대하는 역할을 담당해야 한다는 인식이 강해졌다. 또한, 1960년대 이후 진행된 일련의 의료체계의 변화는 의과대학과 병원에서의 변화를 요구하였다. 즉 2010년대에 AMA를 중심으로 제시된 HSS는 미국 의료 체제와 미국 의학교육의 당면한 과제를 해결하기 위한 대안으로 출발하였다. 

5. 결론

이 연구에서는 HSS의 등장 배경을 의료 체계 개혁과 의학교육을 중심으로 살펴보았다. 의학교육에서의 HSS 도입과 적용에 관한 연구는 미국에서 증가하고 있으나, 의료 체계의 변화와 의학교육을 연결해 그 역사적 등장 배경을 고찰한 논문은 아직은 없었다. HSS는 미국에서 기초의학과 임상의학 외의 나머지 부문을 포괄하면서 등장한 분야이다. 이것은 7개의 ‘핵심역량,’ 4개의 ‘기반역량,’ 이들을 모두 아우르는 ‘시스템 사고’로 구성되어 있다. 이것은 기본적으로 포괄적인 팀 기반 의사전문직업성 정체성 형성을 위한 교육 모델이다. 2013년 AMA가 제시한 HSS를 많은 의과대학에서 교과 과정에 도입하고 있다. HSS의 콘텐츠를담은 교과 과정을 가르치는 학교들은 전체 일반의과대학과 정골의학대학 전체의 70%를 넘고 있다.

2010년대 HSS의 등장과 유행에는 미국의 의료제공 체제의 큰 변화와 관련이 있었다. 역사적으로 미국의 의료제도는 환자-의사의 양자 관계를 기반으로 한사적 영역으로 규정되어 왔다. 이러한 의료체계에 대응하여 20세기 초부터 전국건강보험제도 도입을 위한 노력들이 있었다. 그러나 2번의 세계대전과 대공황, 매카시즘을 겪으면서 이 논의는 1960년대까지 별 진전이 없었다. 1960년대 중반 의료보장 프로그램인 메디케어와 메디케이드가 신설되면서 국가적 차원의 의료지원 시스템이 일부 미국인들을 위해 운영되었다. 1970년대에는 HMO가 제정되면서 관리의료체제가 자리를 잡아갔다. 1970-80년대를 동안 조용하면서도 꾸준히 논의되어온 의료체제 개선안은 1990년대 클린턴 행정부에서 「건강보장법」을 통해서 열매를 거두는 것처럼 보였으나 결국 실패하고 말았다. 드디어 오바마 행정부에서 ‘오바마케어’로 알려진 의료보험개혁법을 통과시킴으로써—비록 아직까지도 불완전하고 문제점을 안고 있었지만—전국민건강보험체제를 이룩하였다.

1910년부터 1960년대까지 미국 의학 교육의 역사는 표준화(standardization)와 전문화(professionalization) 과정이라고 할 수 있었다. 식민지 시기부터 1910년 의학교육의 패러다임을 변화시킨 플렉스너 보고서가 나오기까지, 의학교육의 역사는 지속적인 의료체계 변화의 필요성과 현실적 이해관계와 한계 속에서 조금씩 변화해 온 것이라 할 수 있었다. 플렉스너 보고서 이후 100여 년간 미국 의학 교육은 ‘기초 의학과 임상 의학이라는 두 기둥’을 중심으로 형성되었다. 의료체계 변화의 역사적 사건들이 쌓이게 되면서 2010년대 HSS의 기본적인 개념과 교육 시스템이 구축되는 결과를 낳게 되었다. HSS는 ‘제3의 의학’이라는 이름으로 2010년 오바마케어의 등장과 함께 의학교육의 한 축을 담당하게 되었다.

이 글을 마치면서 분명히 해야 할 것은 앞서 살펴본 바와 같이 HSS는 미국적인 상황에서 등장한 미국 의학교육의 새로운 흐름이라는 점이다. 미국은 OECD 국가 중 가장 높은 의료비를 지출하는 나라지만, 낮은 의료 혜택때문에 기대수명이 2022년 기준 남성(73)과 여성(79) 모두 OECD 평균인 80.5세에 미치지 못하고 있다(강진욱, 2022). 이는 건강 형평성(equity)을 이루지 못하고 있는 미국의 의료보험 체제의 문제에서 찾을 수 있다. 미국은 오바마 케어가 등장하기 이전에 OECD 주요국 중 전국민건강보험 제도를 도입하지 않은 유일한 나라였다. 이는 미국 의료의 역사에서 의사 중심의 의료가 환자와 국민 중심의 의료로 변화하기 위한 지속적인 노력과 제도의 변화가 있었지만, 아직도 의료보험 체제의 미흡함을 여전히 가지고 있음을 나타낸다. 또한, 전문가들은 미국 보건체제가 불공정하고 비효율적임을 지적하고 있다. 코로나 19를 겪으면서 모든 사회 구성원에게 고른 의료 혜택을 베풀어야 한다는 의식이 팽배해졌다. 2016년 통계에 의하면 현재 미국은 다른 선진국에 비해 질병 부담이 31%나 더 높고, ‘예방 가능한 질병(preventable disease)’으로 인한 병원 입원의 수가 더 많았다(Singh, Gullett, & Thomas, 2021: 1282). 코로나 19 팬데믹은 미국 보건 및 의료 시스템의 열악한 측면을 극명하게 보여주었다. 특히 흑인을 비롯한 非(비) 백인들의 낮은 코로나 19 검사율과 높은 발병률을 보여주며, 높은 사망률로 이어졌다. 이러한 미국 의료의 불공정성과 비효율성은 역사적으로 본문에서 언급한 몇 가지 사건들을 계기로 조금씩 진보되는 모습을 보이기는 하였으나 아직도 개선의 여지가 많음을 보여준다. 

이러한 미국의 의료 공급과 의료체제 측면에서 볼 때 HSS는 미국적인 의학체제에 대응하기 위한 의학교육의 문제를 해결하기 위해 등장했음을 알 수 있다. 최근 일부 학계에서는 HSS를 한국 의학교육에 도입하고자 하는 노력을 하고 있다. HSS가 추구하는 교육 목표는 의료계의 팀 기반 의료체계와 환자 안전에 대한 관심의 증가와 함께, 다인종 · 다문화 사회, 그리고 저출산과 초고령화를 향해 가는 한국 사회에서도 시사하는 바가 없다고는 할 수 없다. 그러나 HSS가 추구하고 달성하고자 하는 교육 목표와 지향점을 역사적으로 고찰해 볼 때, 무분별한 선망이나 모방은 한국 의학교육이나 한국 사회의 당면 문제를 해결하지 못하는 것은 물론이고 혼란만 초래할 것으로 보인다. 그러므로 미국 사회와 의료 체제에 맞게 설계된 HSS는 깊은 숙고 후에 한국적인 상황과 의학교육에 맞는 일부만 선별적으로 조심스럽게 도입하는 것이 바람직하다. 

 

Notes


Korean J Med Hist 2023; 32(2): 623-659.

Published online: August 31, 2023

DOI: https://doi.org/10.13081/kjmh.2023.32.623

의료시스템과학 등장의 역사적 배경: 1910년대부터 2010년대까지의 미국 의료 체계 개혁과 의학교육을 중심으로

*건양대학교 의과대학 의료인문학교실, 의료인문학특임조교수

The Historical Context of the Emergence of Health Systems Science (HSS): Changes in the U.S. Healthcare System and Medical Education from the 1910s to the 2010s

*Assistant Research Professor, Department of Medical Humanities, Konyang University College of Medicine

Received July 2, 2023       Revised July 3, 2023       Accepted August 7, 2023

© 대한의사학회

This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License (http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/) which permits unrestricted noncommercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.

Abstract

This study traces the historical process of the emergence of Health Systems Science (HSS) over one hundred years from the 1910s to the 2010s. HSS is a discipline introduced in American medical education as a “third pillar” in addition to basic medical science and clinical medical science. HSS comprises seven core functional domains and four foundational domains, all surrounded by ‘system thinking.’ According to statistics from 2019 to 2020, 129 universities, or 83.2% of all allopathic and osteopathic medical schools taught HSS before medical clerkship. Additionally, 108 universities, or 69.7% of all medical schools taught HSS during medical clerkship.
Although the Progressives in the 1910s sparked discussions about reforming the U.S. national health care system, the National Health Insurance (NHI) debate did not make significant progress from the 1920s through World War II. Efforts to reform the healthcare system gained momentum again in the 1960s. In 1965, a social health insurance program for the elderly called “Medicare” was enacted by revamping the existing social security program. Around the same time, “Medicaid” was also implemented as government-funded health insurance program, distinguishing it from Medicare—a mix of social insurance and government assistance. During the Clinton presidency in the 1990s, political efforts to achieve the NHI by enacting the Health Security Act eventually failed. Almost twenty years later, President Barrack Obama passed the Patient Protection and Affordable Care Act, or ObamaCare, in March 2010. The primary objectives of ObamaCare were to increase the number of insured Americans and reduce health care costs. Post-ObamaCare reforms to the healthcare payment system and changes to the healthcare delivery system have prompted a transformation of the healthcare landscape. The healthcare industry has been pursuing the “triple aim”: improving patient experience and population health while reducing costs. To achieve these goals, exposure to a systems-based healthcare environment was necessary.
From the 1910s to the 1960s, the model of the ideal physician was the “sovereign physician,” who could perform all tasks unilaterally. During this time, doctors were autonomous, independent, and authoritative, and in control of all medical activities. This model was very useful until the mid-twentieth century, when there were many acute illnesses, mainly infectious diseases. Abraham Flexner’s 1910 report eventually accelerated the formation of a medical education system based on the two pillars of “basic science—clinical science.” During the periods of the 1920s and 1940s, medical education underwent a process of professionalization, standardization, and systematization. World War II did not result in significant changes in medical education. The United States, however, was transforming into a very different society from the prewar period for physicians and Americans. The “New Deal” and World War II led to an expanded role of the federal and state governments in the post-war years. The demand for healthcare was also growing, and the right to healthcare was seen as a fundamental right of all citizens.
In the 1960s and 1970s, the current U.S. medical education system was established. Four years of medical school, an internship, and a residency before taking the board examination became the institutional requirements. In the 1980s and 1990s, ‘managed care,’ represented by Healthcare Maintenance Organizations (HMOs) and Preferred Provider Organizations (PPOs), placed strong controls on both doctors and hospitals (academic healthcare centers). Under the managed care system, academic healthcare centers financially struggled. Moreover, the learning environment on the wards was eroded by shorter patient stays and increased outpatient visits.
Since the late 1990s, many medical education organizations, including the Council on Graduate Medical Education (COGME), have called for dramatic reforms to the knowledge and skills of physician education to restore a sustainable U.S. healthcare system. Since 2000, the basic framework of HSS, such as patient safety and value-based healthcare, has been developed. In summary, U.S. healthcare reform efforts since the 1960s—including the expansion of health insurance, managed care and managed competition, and ObamaCare—have led to changes in medical education.

색인어: 의료시스템과학, 의학교육, 의료개혁, 오바마케어, 의료보험

Keywords: Health Systems Science, medical education, medical reform, ObamaCare, health insurance

내과의 종단적 코칭 프로그램에서 목표의 공동구성 및 대화(Med Educ, 2022)
Goal co-construction and dialogue in an internal medicine longitudinal coaching programme
Laura Farrell1 | Cary Cuncic1 | Wendy Hartford2 | Rose Hatala1 | Rola Ajjawi3

1 소개
1 INTRODUCTION

코칭은 특히 역량 기반 의학교육(CBME)의 도입과 함께 대학원 의학교육에서 각광을 받고 있습니다. 북미 지역에서는 레지던트 프로그램에서 '학습자가 잠재력을 최대한 발휘할 수 있도록' 종단적 학업 코치 역할을 할 교수진을 배정하기 시작했습니다.1 캐나다 왕립 의사 및 외과의사 대학(RCPSC)은 이러한 '시간 경과에 따른 코칭'2,3 이 임상 환경 밖에서 이루어지며, 여러 프리셉터와 짧고 단편적인 로테이션으로 인해 평가가 수집되지만 반드시 의미 있는 방식으로 집계되지 않는 문제를 해결하기 위해 필요하다고 설명했습니다.4, 5 레지던트와 코치는 평가 데이터를 협력적이고 성찰적으로 검토하여 역량 발전을 돕고, 이상적으로는 레지던트의 자기조절학습(SRL) 기술을 개발합니다.6-9 많은 프로그램이 이러한 종단적 코칭 모델을 채택하고 있지만, 프로그램에서 시행하는 코칭은 일반적으로 보다 지시적인 상호작용인 조언 및 멘토링과 같은 다른 역할과 모호해질 위험이 있습니다.10 종단적 코치는 학습자 목표와 프로그램 요구사항에 모두 초점을 맞추도록 해야 합니다.2 
Coaching has gained prominence in postgraduate medical education, particularly with the introduction of Competency-Based Medical Education (CBME). Within North America, residency programmes have begun to assign faculty to act as longitudinal academic coaches, ‘to facilitate learners achieving their full potential’.1 The Royal College of Physicians and Surgeons of Canada (RCPSC) has described this ‘coaching over time’2, 3 as occurring outside the clinical environment to address the challenges of short, fragmented rotations with different preceptors, where assessments are collected but not necessarily collated in a meaningful way.4, 5 Residents and coaches collaboratively and reflectively review assessment data to aid in progression of competence, ideally developing residents' self-regulated learning (SRL) skills.6-9 Despite many programmes adopting this longitudinal coaching model, coaching that is implemented by the programme risks blurring with other roles such as advising and mentoring, which are generally more directive interactions.10 Longitudinal coaches are challenged to ensure a focus both on learner goals and on programme requirements.2

스포츠, 음악 및 비즈니스에서 배운 것을 모델로 한 다양한 종단 코칭 프로그램의 개발이 설명되었습니다.4, 11, 12 학업 코치는 대부분 프로그램에서 의도적으로 전공의와 짝을 이루어 그들의 전문성을 활용하여 관련 평가 정보를 논의하고, 전공의가 앞으로 나아가는 데 도움이 되는 달성 가능한 목표를 공동 구성하고, 목표 도달 여부를 평가합니다.2, 4, 11 이상적으로는 레지던트가 취약점을 공유하고 이를 통해 지속적인 SRL(목표 설정, 성과 모니터링, 학습 계획 반영 및 조정)에 필요한 기술을 개발할 수 있는 기회가 있습니다.5 코치는 코치가 레지던트 네트워크의 일부가 되어 공동 목표 설정, 성과 모니터링 및 반영에 참여하면서 학습을 공동 조정할 수 있습니다.13 성과 목표 개발에 피드백을 통합하는 것을 명확하게 강조하는 코칭 논의에 대한 다양한 접근법이 제공되었습니다.4, 7, 9, 12 예를 들어, R2C2(관계, 반응, 내용 및 코칭) 모델은 달성 가능한 목표를 설정하고 피드백을 중심으로 학습 변화 계획을 개발하는 코칭의 중요성을 강조합니다.7, 9 
The development of various longitudinal coaching programmes, modelled from what has been learned from sport, music and business, have been described.4, 11, 12 Academic coaches are most often intentionally paired with residents by the programme and draw on their expertise to discuss relevant assessment information, co-construct achievable goals that aid the resident to move forward and assess whether goals have been reached.2, 4, 11 Ideally, there is opportunity for the resident to share vulnerabilities and in doing so develop skills needed for ongoing SRL (goal setting, monitoring performance, reflecting and adapting a learning plan).5 Coaches may co-regulate learning as the coach becomes part of the resident network, engaging the resident in collaborative goal setting, performance monitoring and reflection.13 Various approaches to coaching discussions have been provided that place clear emphasis on the incorporation of feedback into developing performance goals.4, 7, 9, 12 For example, the R2C2 (relationship, reaction, content and coaching) model emphasises the importance of coaching where achievable goals are set and a learning change plan developed around feedback.7, 9

목표 개발에 대한 의도적인 강조에도 불구하고, 현재 종단적 코칭 대화에서 목표가 어떻게 논의되고 목표 공동 구성이 어떻게 진행되는지에 대한 설명은 거의 없습니다. 또한 이러한 대화에서 논의되는 내용이 전공의의 성장을 어떻게 지원할 수 있는지에 대해서는 추가적인 연구가 필요합니다. 따라서 임상 교육에서 피드백 대화에서 목표에 대한 의도적인 대화에 대해 이해한 내용을 바탕으로 코칭 환경에서 목표를 성공적으로 공동 구성하는 데 필요한 요소를 밝히는 것이 유용할 수 있습니다. 피드백 문헌에 따르면, 프리셉터가 목표의 필요성을 역할 모델링하고 학생을 목표에 대한 대화에 참여시키는 초기 목표 설정 및 목표 논의에 중점을 둡니다.14, 15 목표 불일치는 프리셉터와 학습자 간에 단순히 어떤 목표를 우선순위에 둘 것인지뿐만 아니라 학습자가 인지한 필요와 프리셉터의 기대를 모두 충족하는 새로운 목표를 생성하기 위해 협상됩니다. 목표 공동 구성의 원칙을 통합하면 코치와 레지던트가 종단적 코칭에서 목표를 식별하고 우선순위를 정하는 데 도움이 될 수 있습니다.15 그러나 피드백 대화에서 목표 설정과 관련된 문제는 종단적 코칭 관계에서 다르게 나타날 수 있습니다. 
Despite an intentional emphasis on goal development, currently, there is little description of how goals are discussed and how goal co-construction plays out in longitudinal coaching conversations. In addition, how the content of the discussions during these conversations might support residents' growth needs further study. It may, therefore, be useful to draw on what is understood around intentional dialogue of goals in feedback conversations in clinical teaching to shed light on the elements needed to successfully co-construct goals in the coaching setting. From the feedback literature, there is a focus on initial goal setting and discussion of goals, where the preceptor role models the need for goals and engages students in dialogue around their goals.14, 15 Goal mismatches are negotiated between preceptor and learner not merely around which or whose goals to prioritise but also to generate new goals that address both learners' perceived needs and preceptors' expectations. Incorporating tenets of goal co-construction may help coaches and residents identify and prioritise goals in longitudinal coaching.15 However, challenges around goal setting in feedback conversations may manifest differently in the longitudinal coaching relationship.

이 연구에서는 내과 종단 코칭 프로그램에서 코치와 레지던트 간의 실제 코칭 대화를 분석했습니다. 이 연구는 목표 공동 구성을 민감화 개념으로 사용하여 코칭 관계와 공동 피드백에 대한 대화를 탐색함으로써 종단 코칭에 대해 현재 이해되고 있는 내용을 기반으로 합니다. 레지던트의 목표와 그 진화에 대한 분석을 통해 종단적 코칭이 수련 중인 레지던트에게 미칠 수 있는 과정과 효과에 대해 조명합니다. 요약하면, 이 연구는 다음과 같은 질문을 던집니다: 레지던트 의학 교육에서 종단적 코칭 관계에서 목표 공동 구성은 어떻게 전개될까요? 
In this study, we analysed the actual coaching conversations between coach and resident in an internal medicine longitudinal coaching programme. Our research builds on what is currently understood about longitudinal coaching by exploring coaching relationships and dialogue around collated feedback using goal co-construction as a sensitising concept. Through analysis of residents' goals and their evolution, we shed light on the processes and effects longitudinal coaching may have on residents in training. In summary, this research asks: How does goal co-construction unfold in longitudinal coaching relationships in resident medical education?

2 방법
2 METHODS

우리는 내과 종단 코칭 프로그램을 조사하기 위해 구성주의적 탐구 지향에 부합하는 질적 연구 접근 방식인 해석적 기술법16 을 사용했습니다. 간호과학에서 비롯된 해석적 기술법의 인식론적 뿌리는 연구자가 통합된 지식을 식별하고 적용하는 과정을 포함하는 유연한 질적 접근법을 사용하여 이론을 넘어 실천으로 나아갈 수 있도록 합니다.16 해석적 기술법은 개인의 경험과 데이터 전반의 공통 패턴에 주목하고 실천에 적용할 수 있는 지식을 생성하고자 하는 매우 실용적인 접근법입니다.16 
We used interpretive description,16 a qualitative research approach aligned with a constructivist orientation to inquiry, to examine an internal medicine longitudinal coaching programme. Interpretive description's epistemological roots, stemming from nursing science, allow the researcher to move beyond theory into practice using a flexible qualitative approach that includes processes for identifying and applying aggregated knowledge.16 It is a highly pragmatic approach that attends to individual experiences and common patterns across the data and seeks to generate applied knowledge for practice.16

2.1 설정 및 모집
2.1 Setting and recruitment

브리티시 컬럼비아 대학교(UBC)의 내과 레지던트 프로그램매년 약 50명의 레지던트를 수용하는 3년 과정의 프로그램입니다. 연구 당시에는 1년차 레지던트만 프로그램에서 학업 코치와 짝을 이루었습니다. 코치는 일반적으로 레지던트에 대한 평가나 평가에 관여하지 않았습니다. 2019년 7월에 수련을 시작한 모든 1년차 레지던트(N = 47명)와 그들의 코치(N = 30명)가 1년 동안 이 연구에 참여하도록 초대되었습니다. 코치와 레지던트는 본질적으로 취약할 수 있는 토론을 녹음하도록 요청받았기 때문에 편의 표본 추출을 사용했습니다. 코치 6명과 레지던트 8명(코치 2명은 레지던트 2명과 각각 짝을 이루었습니다)을 포함한 8쌍의 부부가 참여에 동의하고 사전 동의를 제공했습니다. 코치와 레지던트 모두 1년 동안 4번의 미팅을 오디오 테이프로 녹음하고 개별적으로 오디오 녹음된 퇴소 인터뷰에 참여하도록 요청받았습니다.  
The University of British Columbia's (UBC) internal medicine residency programme is a 3-year programme accepting approximately 50 residents per year. At the time of the study, only first-year residents were being paired by the programme with an academic coach. The coach was not typically involved in assessment or evaluation of the resident. All first-year residents (N = 47) starting training in July 2019 and their coaches (N = 30) were invited to participate in this study for the duration of 1 year. We used convenience sampling as coaches and residents were asked to record discussions that could be inherently vulnerable. Eight dyads including six coaches and eight residents (two coaches were paired with two residents each) agreed to participate and provided informed consent. Both coach and resident were asked to audiotape their four meetings over a 1-year period and participate in individual audiotaped exit interviews.

2.2 코치 교육/레지던트 교육
2.2 Coach training/resident training

모든 코치와 레지던트는 레지던트 프로그램 디렉터, 역량 위원회 위원장 및 연구팀 구성원인 RH, LF, CC가 제공하는 별도의 교육을 받았습니다. 교육은 위에서 설명한 바와 같이, 레지던트가 역량을 발전시키고 평생 학습 기술을 구축할 수 있도록 협력적이고 성찰적으로 코칭하는 '시간에 따른 코칭'에 대한 RCPSC 접근 방식을 기반으로 이루어졌습니다.2 코칭의 틀을 제공하기 위해 R2C2 모델이 도입되었습니다.7, 9 R2C2 모델에 따라 코치는 레지던트와 관계를 구축하고, 평가에 대한 레지던트의 반응을 탐색하고, 평가의 내용을 탐색하고 변화를 위해 코치하도록 권장되었습니다.7, 9 또한 고려해야 할 성찰 프롬프트 등 R2C2에 대한 요약 팜플릿을 제공받았습니다. 이들에게는 위에 명시된 코칭 프로그램의 목적과 코치와 임상 수퍼바이저 또는 멘토의 차이점에 대한 교육이 제공되었습니다. 레지던트들은 코치에게 역량 위원회에 소감을 제출하도록 요청받지만 레지던트 진급에 관한 결정에는 직접 관여하지 않는다는 사실을 들었습니다. 변화를 위한 코칭의 일환으로 코치와 레지던트 모두와 함께 목표 공동 구성의 원칙을 검토했습니다.15 
All coaches and residents underwent separate training delivered by residency programme directors, competency committee chairs and members of the research team, RH, LF and CC. Training was based on the RCPSC approach to ‘coaching over time’ as described above: to collaboratively and reflectively coach residents towards progression of competency and build lifelong learning skills.2 To provide a framework for coaching, the R2C2 model was introduced.7, 9 As per the R2C2 model, coaches were encouraged to build relationships with their residents, explore residents' reactions to the assessments, explore the content of the assessments and coach for change.7, 9 Residents were also provided with a pamphlet outlining R2C2 including reflection prompts to consider. They were educated on the above stated purpose of the coaching programme and the differences between a coach and clinical supervisor or mentor. Residents were told that their coach would be asked to provide an impression to the competency committee but would not be involved directly in the decisions regarding resident promotion. As part of coaching for change, the tenets of goal co-construction were reviewed with both coaches and residents.15

2.3 코치-전공의 회의
2.3 Coach–resident meetings

모든 레지던트는 회의 전에 자신의 최근 평가를 검토하고 강점/약점 및 학습 목표에 대해 언급하는 자기 성찰 양식을 작성하여 제출해야 했습니다. 이 문서는 레지던트의 모든 평가(필기 시험, 관찰된 구조화된 임상 시험 및 직장 기반 평가)와 더불어 코치가 회의 전에 검토하거나 회의 중에 논의했습니다. 코치는 레지던트 1년차에 세 번, 2년차 초에 한 번, 총 세 차례에 걸쳐 1시간 동안 개별 레지던트와 만났습니다. 
All residents were required to complete and submit a self-reflection form involving reviewing their recent assessments and commenting on strengths/weaknesses and learning goals prior to each meeting. This document, in addition to all of the resident's evaluations (written examinations, observed structured clinical exams and workplace-based assessments), was reviewed by the coach before the meeting and/or discussed during the meeting. The coach met with their individual residents for 1 hour three times during their first year and one time during the start of their second year.

2.4 데이터 수집
2.4 Data collection

코치들은 전공의와의 미팅을 오디오 테이프로 녹음하여 연구팀에 제출하도록 요청받았습니다. 모든 코치와 8명의 전공의 중 7명이 반구조화된 퇴사 인터뷰에 참여했으며, 이 인터뷰는 WH에서 Zoom을 통해 오디오 테이프로 진행했습니다. 코칭 세션에서는 논의되는 목표의 유형, 이러한 목표가 어떻게 협상되는지, 시간이 지남에 따라 어떻게 진행되는지에 대한 데이터를 제공했습니다. 인터뷰 데이터는 코칭에 대한 참가자들의 경험을 조사했습니다. 코치에 대한 인터뷰 질문은 코칭 역할에 대한 인식, 레지던트와의 관계, 코칭 세션 중 목표 공동 구성 등을 고려했습니다(부록 S1). 레지던트를 대상으로 한 인터뷰 질문에는 목표 공동 구성 및 관계에 대한 인식 외에도 사전 성찰의 이점과 코칭의 인지된 효과도 고려되었습니다(부록 S2). 코칭 세션과 인터뷰의 오디오 테이프는 필사하고 비식별화했습니다. 8쌍의 부부 중 6쌍만 오디오테이프를 제출했으며(2쌍은 녹음에 기술적 어려움이 있었음), 총 18개의 녹취록을 제출했습니다. 3명의 dyads는 4번의 코칭 세션을 모두 제출했고, 1명은 3번, 1명은 2번, 1명은 1번의 세션만 제출했습니다. 모든 녹음 데이터는 총 894분 분량의 코칭 데이터(세션은 약 30~60분 길이로 다양함)와 총 367분 분량의 출구 인터뷰 데이터(24~34분 범위)로 분석되었습니다. 
Coaches were asked to audiotape meetings with residents and submit these to the research team. All coaches and seven of the eight residents engaged in semi-structured exit interviews, which were conducted by WH via Zoom and audiotaped. The coaching sessions provided data on the types of goals being discussed, how those goals are negotiated and how they progress over time. The interview data sought participants' experiences of coaching. Interview questions for coaches considered their perceptions of the coaching role, their relationship with the resident and goal co-construction during the coaching session (Appendix S1). In addition to perceptions of goal co-construction and relationships, interview questions for residents considered the benefits of pre-reflection and perceived effects of coaching (Appendix S2). Audiotapes of the coaching sessions and interviews were transcribed and de-identified. Of the eight dyads, only six submitted audiotapes (two dyads had technical difficulties with recordings) for a total of 18 recordings. Three dyads submitted all four coaching sessions, one submitted three sessions, one submitted two sessions and one submitted only one session. All recordings were analysed for a total of 894 minutes of coaching data (sessions varied from approximately 30–60 minutes in length) and a total of 367 minutes (range 24–34 minutes) of exit interview data.

2.5 데이터 분석
2.5 Data analysis

해석적 설명 Interpretive description은 연구자가 연구의 도구로서 연구자를 포용합니다.16 분석 전반에 걸쳐 우리는 문헌, 우리 자신의 해석과 경험, 경험적 데이터를 바탕으로 주제를 개발하는 분석 프레임워크를 개발하려고 노력했습니다.

  • 연구팀의 두 팀원(LF와 WH)은 모든 녹취록을 읽고 처음에는 연역적 코딩 접근법을 사용하여 코칭 데이터를 분류하고 설명하기 시작했습니다.
    • 이는 R2C2 개념에 대한 코딩으로 시작하여 목표 공동 구성의 원칙(역할 모델링 목표, 목표 관련 대화, 목표 협상 및 프로그램 표준 보장)을 민감화 렌즈로 코딩했습니다.7, 9
  • 또한 목표 공동 구성의 증거, 목표의 진화 및 목표 달성 계획을 포함하여 회의가 진행되는 동안 표를 사용하여 목표 유형을 귀납적으로 코딩하고 추적했습니다.
  • 예비 아이디어와 주제는 데이터 샘플을 읽은 연구팀과 함께 논의하고 다듬었습니다.
    • 이 단계에서는 어떤 목표가 논의되었는지, 누가(코치 또는 레지던트) 목표를 확인했는지, 목표가 어떻게 구성되었는지, 목표를 달성하기 위한 계획과 시간이 지남에 따라 목표가 어떻게 진화했는지에 특히 주의를 기울였습니다.
    • 이 수준의 코딩은 '의미를 미리 결정하는 데 사용되는 것이 아니라, 식별된 주제에 대한 부분을 한곳에 모아 해석 과정을 완료하는 데 사용됩니다."(14쪽)
  • 그런 다음 모든 연구자는 목표 공동 구성을 염두에 두고 출구 인터뷰와 관련하여 코치-레지던트 간 다이애드 대화를 귀납적으로 분석했습니다. 이 단계에서는 다이애드 경험의 해석(유사점과 차이점)과 코칭의 효과에 초점을 맞춰 데이터 간 연결고리를 찾았습니다.
  • 팀은 정기적으로 만나 코드를 더욱 세분화하고 의미를 도출하여 참가자 경험에 대한 일관된 그림을 형성하고 데이터에서 누락될 수 있는 부분에 대해 논의했습니다. 두 가지 데이터 수집 방법과 두 참가자 그룹을 통해 강화된 데이터는 연구 질문에 답하기 위한 충분한 이해를 제공한다고 판단했습니다(Dey의 이론적 충분성 개념에서 도출).17 

Interpretive description embraces the researchers as instrumental to the research.16 Throughout the analysis, we sought to develop an analytical framework that draws from the literature, our own interpretations and experiences, and the empirical data to develop themes.

  • Two members of the research team (LF and WH) read all of the transcripts and initially employed a deductive coding approach to begin to categorise and describe the coaching data.
    • This began with coding for both R2C2 concepts and then for tenets of goal co-construction as our sensitising lens (role-modelling goals, dialogue around goals, goal negotiation and ensuring programme standards).79 
  • In addition, types of goals were inductively coded and tracked using tables over the course of the meetings including evidence of goal co-construction, evolution of goals and plans to meet goals.
  • Preliminary ideas and themes were discussed and refined with the research team who read a sample of the data.
    • At this level, we paid particular attention to what goals were discussed, who (coach or resident) identified goals, how goals were constructed, plans to meet goals and how they evolved over time.
    • Coding at this level is not used to ‘predetermine meaning, but to allow for segments about an identified topic to be assembled in one place to complete the interpretative process’.14, p. 340 
  • All researchers then inductively analysed one coach–resident dyad conversation in relation to the exit interviews with goal co-construction in mind. At this level, we focused on interpretations of dyad experiences (similarities and differences) and the effects of coaching making connections between the data.
  • The team met regularly to further refine the codes and derive meaning and form a cohesive picture of participant experiences, as well as to discuss what might be missing in the data. We judged the data offered a sufficient understanding (drawn from Dey's notion of theoretical sufficiency) for answering the research question, strengthened by the two methods of data collection and the two participant groups.17

연구팀에는 내과 레지던트들과 임상적으로 함께 일하는 의학교육 연구 경력이 있는 세 명의 일반 내과 의사(LF, CC, RH)가 참여했습니다. LF, CC, RH는 모두 코치들을 위한 초기 교수진 개발 세션을 진행했으며 반복적인 코치 회의에 참여했습니다. LF와 CC는 현재 학술 코치이기도 하며, 코치로서의 경험이 분석에 영향을 미쳤습니다. RH는 역량 위원회 위원장을 맡고 있습니다. WH는 재활 과학 프로그램의 박사 과정 학생이며 이 연구의 연구 조교였습니다. RA는 경험이 풍부한 의학교육 연구자(피드백 대화 포함)이자 맥락과 전문 분야에 대한 외부인으로, 프로그램 내에서 당연하게 여겨지는 코칭의 가정에 대한 대화를 유도했습니다. 
Members of the research team included three general internists with backgrounds in medical education research (LF, CC and RH) who all work clinically with internal medicine residents. LF, CC and RH all facilitated the initial faculty development session to coaches and participated in the iterative coach meetings. LF and CC are also current academic coaches, and their experiences as coaches influenced analysis. RH is chair of the competency committee. WH is a doctoral student in the Rehabilitation Science Program and was the research assistant for the study. RA is an experienced medical education researcher (including feedback dialogues) and outsider to the context and specialty, who prompted conversations about the taken for granted assumptions of coaching within the programme.

2.6 윤리
2.6 Ethics

이 연구는 UBC 윤리 심의 위원회(H19-00634)의 승인을 받았습니다. 
This study was approved by UBC Ethics Review Board (H19-00634).

3 결과
3 RESULTS

우리는 두 가지 주제를 개발했습니다:

  • (i) 목표의 내용은 레지던트가 되는 방법에 초점을 맞추었으며, 코칭 상호작용은 임상 진료 환경의 문제를 해결하는 방법에 대한 내용은 드물고, 대신 레지던트 과정에서 발생하는 많은 비환자 대면 문제에 초점을 맞추었고,
  • (ii) 공동 구성은 주로 목표의 우선순위를 정하거나 새로운 목표를 식별하는 것이 아니라, 목표를 달성하는 방법에 대해 발생했습니다.

We developed two themes:

  • (i) The content of the goals focused on how to be a resident, in that coaching interactions were infrequently about how to address challenges in the clinical care environment, but instead focused on many of the non-patient-facing issues that come up in residency, and
  • (ii) the co-construction mainly occurred in how to meet goals, rather than in prioritising goals or identifying new goals.

3.1 목표의 내용: 레지던트가 되는 방법
3.1 Content of goals: How to be a resident

초기 레지던트 목표는 주로 내과 1년차 레지던트의 역할에서 배우고 발전하는 것에 관한 것이었습니다(표 1). 여기에는 코치와 레지던트 모두가 시작한 목표가 포함되었습니다. 프로그램에서 코치에게 평가 데이터가 완전하고 검토되었는지 확인하도록 요청했기 때문에 코치는 레지던트가 이 주제와 관련된 목표를 개발하도록 했습니다. 코칭 관계 초기에 레지던트의 목표에는 지식 기반, 효율성 및 절차적 기술 향상과 자신감 개발이 포함되었습니다. 
Initial resident goals were mainly about learning and developing in the role of a first-year internal medicine resident (Table 1). These included goals initiated by both coaches and residents. As the programme had asked coaches to confirm assessment data were complete and reviewed, the coach ensured the resident developed goals related to this topic. Early in the coaching relationship, resident goals included improving knowledge base, efficiency and procedural skills and developing confidence.

... 관리 계획과 절차에 대해 더 자신감을 갖는 것. 더 많은 것을 찾고 시도해 보려고 하지만 어떤 모습일지 모르겠습니다. (레지던트 H, 미팅 1)
… being more confident with my management plan and then the procedures: to try to seek and attempt more but I don't know what it looks like. (Resident H, Meeting 1)

첫해 중반에 접어들면서 더 많은 전공의들이 시니어 레지던트 역할로의 전환 준비, 교육 기술 향상, 경력 계획에 도움이 되는 일렉티브 선택에 대해 논의했습니다. 경력 계획과 연구 목표(예: 프로젝트 선정 및 원고 완성)는 모두 일 년 내내 개발되고 발전했습니다.
Towards the middle of the first year, more dyads discussed preparing for the transition to the senior resident role, improving teaching skills as well as elective selection to help with career planning. Both career planning and research goals (e.g. project selection and manuscript completion) were developed and evolved throughout the year.

레지던트들은 한 해 동안 자신의 목표가 발전했음을 인정했지만, 직접적인 임상 환자 치료의 문제 해결과 관련된 목표는 여전히 거의 없었습니다:
Residents acknowledged that their goals evolved over the year, though there were still very few goals around addressing challenges in direct clinical patient care:

신입 레지던트로서 기본을 배우려고 노력하는 것 같았지만, 해가 지날수록 팀을 어떻게 이끌어야 할까? 팀을 어떻게 관리해야 할까요? 직원들은 집에 가고 나 혼자 당직인데 어떻게 하룻밤 사이에 이 모든 일을 처리할 수 있을까요? 그래서 제가 달성하려고 했던 목표의 성격이 바뀐 것 같아요... 기본기를 배우는 것에서 회진에 대한 자신감을 키우고 학생들을 가르치는 것으로 바뀌었죠. (레지던트 C, 퇴사 인터뷰)
As a new resident, I just felt I was trying to learn the basics … but as the year went on it became more about how do I lead a team? How do I manage a team? How do I do all this stuff overnight when it's just me … and my staff has gone home and I'm on call … dealing with all the stuff that I don't know about? And so I think the nature of the goals I was trying to achieve changed … it went from learning about fundamentals to developing more confidence when it comes to … rounds, and teaching students. (Resident C, exit interview)

어려운 케이스나 어려운 상호작용에 대한 레지던트의 의견을 코치가 조사할 기회가 여러 번 있었습니다. 그러나 대화는 필수 근무지 기반 평가 완료와 같은 레지던트 교육에 초점을 맞춘 주제로 돌아갔습니다. 환자 치료에 대한 제한적인 논의는 대개 특정 환자의 관리에 대해 설명하거나 어려운 케이스에서 큰 그림을 볼 필요성에 대해 논의하는 등 개별적인 사건에 관한 것이었으며, 목표가 개발되지 않는 경우가 많았습니다.  
On several occasions, there was opportunity for a coach to probe a comment made by the resident about a difficult case or challenging interaction. However, often the conversation turned back to topics focused on resident training such as completing the required workplace-based assessments. The limited patient care discussions were usually about isolated incidents (e.g. describing the management of a specific patient or discussing needing to see the big picture in a difficult case), and often no goals were developed.

세션의 종적 측면이 이러한 과제를 논의할 공간을 제공했기 때문에 코칭 토론은 레지던트가 되는 방법(예: 공부하는 방법, 연구 계획, 위탁 전문 활동[EPA] 완료 및 경력 계획)에 더 집중되었을 수 있습니다. 실제로 한 레지던트는 레지던트 학습에 대한 논의가 환자 치료 문제가 주요 초점이 되어야 하는 임상 환경에서는 잘 이루어지지 않는다고 말했습니다: 
Coaching discussions may have been focused more on the logistics of how to be a resident (e.g. how to study, research planning, completing entrustable professional activities [EPAs] and career planning) because the longitudinal aspect of sessions provided the space to discuss these challenges. In fact, one resident stated that discussions about resident learning were less available in the clinical setting where patient care issues need to be a primary focus:

... [임상에서는] 나보다는 환자에 대해 더 많은 시간을 이야기하는 반면, 코칭 미팅에서는 나 자신, 내가 학습을 어떻게 하고 있는지, 무엇을 더 발전시켜야 하는지에 대해 더 많은 시간을 보냈습니다. (레지던트 H, 퇴사 인터뷰)
… [clinically] we spend time talking more about the patient than me, whereas the coaching meetings were more driven about myself, how I'm doing with my learning, what I need to get up [to] more. (Resident H, exit interview)

또 다른 레지던트는 임상 환경에서 일상적으로 발생하지 않는 문제에 대해 논의할 수 있다는 점을 장점으로 꼽았습니다:
Another resident brought forward the benefit of discussing issues that do not come up on a day-to-day basis in the clinical setting:

코칭 세션은 일상적으로 필요하지 않은 기술에 대해 정말 유용했다고 생각합니다. 그리고 임상적인 것 외에도 연구와 같은 다른 측면의 중요성에 대해 이야기하는 것도 도움이 된 것 같아요. (레지던트 E, 퇴사 인터뷰)
I think [the coaching sessions were] really useful for those skills that aren't necessarily as required day to day. And then I think outside of clinical things it was just helpful to talk about the importance of other aspects like research or things like that. (Resident E, exit interview)

첫 회의에서 여러 전공의가 중요한 임상 환자 치료 목표(예: 환자가 안전하고 필요한 치료를 받을 수 있도록 하는 것)에 대해 논의했지만, 레지던트가 수련을 진행하면서 이러한 중요한 목표는 재검토되지 않았습니다. 흥미롭게도 한 레지던트는 첫 번째 코치-레지던트 미팅에서 수련 첫 해에 예상되는 목표의 진화를 요약했는데, 이 요약은 모든 레지던트가 한 해 동안 발전하는 모습을 반영했습니다: 
Although several dyads discussed overarching clinical patient care goals in the first meeting (such as making sure patients are safe and get the care they need), these overarching goals were not revisited as the resident progressed in training. Interestingly, one resident summarised their expected evolution of goals over the first year of training in their initial coach–resident meeting, and this summary mirrored what we saw develop over the course of the year for all residents:

따라서 처음에는 레지던트들이 일반적인 지식과 사물에 대한 접근 방식을 개선하는 등 효율성을 높이려고 노력했습니다. 그리고 시간이 지남에 따라 의대생들을 가르치는 역할, 멘토링 역할, 그리고 조직적인 역할을 더 많이 개발하여 선임 레지던트가 될 수 있습니다. 이것이 첫해의 매우 일반적인 목표에 대한 저의 이해입니다. (레지던트 E, 미팅 1)
So initially we are [residents] just kind of trying to get more efficient—improve our general knowledge, our approach to things. And then as we go along, develop more of a teaching role, a mentorship role for medical students and then an organizational role, where we would be more of a senior level resident. That's kind of my understanding of the very general overarching goals of the first year. (Resident E, Meeting 1)

 

3.2 각 회의에서 주로 목표 달성을 위한 계획에 초점을 맞춘 공동 구성
3.2 Co-construction in each meeting mainly focused on plans to meet goals

대부분의 경우, 목표가 정해지면 그 목표를 달성하기 위한 계획이 논의되었습니다. 각 세션에서 우선순위를 정할 목표에 대한 논의는 거의 없었습니다. 코치와 레지던트 모두 목표를 제시할 수 있었고, 피드백을 검토하면서 회의 중에 다른 목표가 확인되었습니다. 이렇게 설정된 목표에 따라 목표 달성을 위한 계획에 대한 공동 구성 또는 협상이 자주 이루어졌습니다. 
For the most part, if goals were identified, plans to meet those goals were discussed. Within each session, there was little negotiation around which goals to prioritise. Both the coach and resident were able to bring goals forward, and other goals were identified during the meeting as feedback was reviewed. With these established goals, co-construction or negotiation frequently occurred around the plans to meet them.

일부 목표는 한 번만 제시되었지만(예: 다가오는 로테이션에 대한 목표), 다른 목표는 각 세션에서 레지던트가 1년 동안 목표를 달성하기 위해 계획을 발전시킨 증거와 함께 논의되었습니다.

  • 예를 들어, 한 다이애드의 경우, 코치가 첫 번째 회의에서 콘텐츠 지식 향상이라는 목표를 제시하고, 이후 회의에서 다시 언급하고, 레지던트가 최종적으로 목표를 구체화했습니다.
  • 미팅 1에서 레지던트는 향후 3개월 동안 100개가 넘는 핵심 내과 주제 중 절반에 대한 접근법을 배우겠다고 말했습니다.
  • 미팅 2에서 이 계획은 달성할 수 없다는 것이 분명해졌고 코치는 계획을 수정할 것을 권유합니다. 두 사람은 레지던트가 매주 1~2개의 주제를 학습해야 한다는 데 동의합니다.
  • 마지막 세션에서 레지던트는 코치에게 시니어 레지던트 역할로 전환하면서 학습의 초점을 서비스에서 확인된 지식 격차에 맞춰 변경해야 한다고 전달합니다.

코치는 초기에 계획에 대해 상당한 조언을 제공했지만, 마지막 세션에 이르러 레지던트는 코치의 조언 없이도 계획을 조정할 수 있었습니다: 
Though some goals only came up once (e.g. goals for upcoming rotations), other goals were discussed at each session with evidence of evolution of the resident's plan to meet the goal across the year.

  • For example, in one dyad, the goal of improving content knowledge was brought up in the first meeting by the coach, returned to in the subsequent meetings and ultimately refined by the resident.
  • In Meeting 1, the resident states that they will try to learn an approach to half the over 100 core internal medicine topics in the following three months.
  • In Meeting 2, it is clear that this plan was not achievable, and the coach recommends revising the plan. Together, they agree that the resident should attempt to learn one to two topics per week.
  • By the last session, the resident relays to the coach that they needed to change the focus of their studies as they transitioned to the senior resident role, to the knowledge gaps identified on service.

The coach provided significant input on the plan early on, but by the last session, the resident was able to adjust their plan without input from the coach:

공부 습관이 작년부터 조금씩 적응하고 바뀌어야 한다는 것을 깨달았습니다... 임상적인 질문을 중심으로 하루에 15분씩 매일 하는 루틴 같은 것이 추상적인 내용이나 접근 방식에 대해 읽는 것보다 실제로 더 도움이 된다는 것을 알게 되었습니다. (레지던트 G, 미팅 4)
I realize that my study habits need to adapt and change a little bit from last year … I found that like a daily kind of routine with just 15 minutes a day kind of thing, based around a clinical question, is actually more helpful than reading about like abstract things or even an approach. (Resident G, Meeting 4)

목표를 달성하기 위한 계획을 함께 세우는 데 도움을 주기 위해 코치들은 광범위한 목표(예: 지식 기반 개선)에 대한 대화에 참여하여 그 목표를 어떻게 달성할 수 있는지에 초점을 맞춥니다. 이러한 토론에서 코치들은 스터디 그룹을 구성하거나 의도적인 학습 습관을 개발하는 것의 이점을 공유하는 등 레지던트로서의 전략을 공유했습니다. 이러한 계획은 종종 종단적으로 재검토되었습니다: 
To help co-construct plans to meet goals, coaches would engage in a dialogue about a broad goal (e.g. improve knowledge base), focusing on how that goal might be met. In these discussions, coaches shared their strategies as residents, including sharing benefits of forming study groups or of developing intentional study habits. These plans were often revisited longitudinally:

그리고 [이전 목표]가 다루어지지 않은 경우, 저는 다시 돌아가서 이것이 여러분의 이전 목표라고 말하고 이것이 방금 논의한 내용과 여러분이 작업하기로 선택한 것과 어떤 관련이 있는지 살펴봅시다. 그리고 X, Y, Z를 하겠다는 계획은 어떻게 진행되었으며 실제로 그 계획이 도움이 되었나요? (코치 6, 종료 인터뷰)
And then you know if [a previous goal] has not been covered, I would circle back and say well these are your previous goals and let us see how that relates to what you have just discussed and what you have chosen to work on. And how did it go with your plan of doing X, Y, Z and was that the plan that actually served you? (Coach 6, exit interview)

코치들은 EPA와 같은 직장 기반 평가를 완료하는 등 프로그램에서 요구하는 목표를 달성하는 데 도움이 되었습니다. 많은 Dyad들이 EPA를 완료하는 데 장애가 되는 요소(예: 질문을 잊어버리는 것, 프리셉터가 완료하는 것을 잊어버리는 것, 기술 문제)에 대해 논의했습니다. 여러 코치들은 이러한 장벽을 극복하는 방법에 대해 논의했으며, 몇몇 코치는 시스템 솔루션을 포함한 프로그램 개선을 옹호하겠다고 밝혔습니다. 예를 들어 
Coaches were helpful in troubleshooting goals required by the programme, for example, completing workplace-based assessments, such as EPAs. There was discussion in many of the dyads around the barriers to completing EPAs (e.g. forgetting to ask, preceptor forgetting to complete and technology issues). The dyad would discuss how to overcome these barriers, with several coaches indicating that they would advocate for programme improvements, including systems solutions. For instance:

제가 생각한 가장 좋은 방법은 아마도 다음에 하위 전문 서비스에 전화해야 할 때 선배에게 전화 통화를 들어달라고 요청하면 '그 컨설팅을 요청할 때 더 잘할 수 있었던 점은 다음과 같습니다'라고 말할 것입니다. 또는 컨설턴트를 지나가다가 만나서 환자에 대해 이야기하는 것도 좋습니다. 선배를 끌어들이면 컨설턴트도 함께 작성할 수 있을 거예요. (코치 1, 미팅 2)
I was going to say for [foundational EPA], the best way that I've thought of as far as getting [foundational EPA] is probably, the next time you need to call a subspecialty service, ask your senior to just listen to the phone call and they'll say, ‘Here's what you could have done better in asking for that consult’. Or if you meet the consultant in passing and talk about the patient or something like that. Just try to rope your senior into being there with you and they'll be able to fill it out. (Coach 1, Meeting 2)

드물게 코치는 레지던트에게 (시니어 레지던트의 환자 분류 기술과 같이) 수련 후반기에 더 적합한 목표를 다시 검토해 보라고 권유했습니다. 수련 첫 3개월 차의 주니어 레지던트가 의대생 교육에 대해 우려하며 공식적으로 교육 자료를 준비해야 하는지 논의했을 때 코치는 다음과 같은 통찰력을 제공했습니다: 
Rarely, the coach recommended to a resident that they revisit a goal more suited to later in training, such as senior resident triage skills. When a junior resident in their first 3 months of training was concerned about teaching medical students and discussed whether they should formally prepare teaching material, the coach offered this insight:

... 우리는 확실히 새로운 주니어들이 적극적으로 가르칠 것이라고 기대하지 않습니다. 그러니 여러분이 기여할 수 있는 모든 것, 그리고 여러분이 한 모든 것이 대단하지 않나요? ... 지금 이 시점에서는 여러분이 먼저 산소 마스크를 쓰고 제자리를 찾았으면 좋겠어요. (코치 6, 미팅 1)
… we're certainly not expecting new juniors to be actively teaching. So I just think anything that you were able to contribute and anything you did, isn't that great? … at this point in time, we're wanting you to put your own oxygen mask on first and find your feet. (Coach 6, Meeting 1)

4 토론
4 DISCUSSION

본 연구는 목표 공동 구성에 의도적으로 초점을 맞추어 내과 레지던트 수련 프로그램 첫 해의 종단 코칭에서 발생하는 목표 개발에 대해 조명합니다. 이 연구에서 종단 코칭은 코치와 레지던트가 함께 협력하여 레지던트의 요구, 고유한 피드백, 평가 및 경험에 맞는 계획을 맞춤화할 수 있었기 때문에 레지던트가 레지던트 생활의 일부 실제 기술과 관련된 목표를 논의하고 달성할 수 있는 공간을 만들었습니다.
Through an intentional focus on goal co-construction, our study sheds light on the goal development that occurs in longitudinal coaching in a first year of an internal medicine resident training programme. Longitudinal coaching in this study created a space for residents to discuss and achieve goals related to some of the practical skills of being a resident, as coaches and residents were able to work together to tailor plans specific to the residents' needs, unique feedback, assessments and experiences.

연구 결과에 따르면 코칭 논의는 주로 1년차 레지던트로서 기능하는 것과 관련된 목표(예: 학습 기술, 조직 기술, 교육, 연구, 건강, 경력 계획 및 시니어 레지던트로의 전환)에 초점을 맞추었으며, 직접적인 환자 진료 환경과 관련된 임상 역량 개발에는 덜 중점을 두었습니다. 이러한 비환자 진료 관련 영역에 대한 코칭이 학습자의 특정 수련 단계(이 경우 레지던트 1년차)와 관련된 전문직 정체성 개발을 향상시키는 데 핵심이 될 수 있습니다.18 다양한 수련 단계에서 이루어져야 하는 전문직 정체성 개발에 대한 지원은 의사의 전반적인 전문직 정체성 형성의 중요한 측면이지만 연구가 잘 이루어지지 않았습니다.18, 19 레지던트 전환과 같은 전환 시점에 레지던트를 지원하는 것이 중요한 것으로 나타났습니다.20-23 본 연구는 내과 전공의의 수련 전환 단계 이후에도 코칭 관계를 지속하는 것이 유익하다는 것을 보여줍니다. 이를 통해 레지던트들은 1년차 레지던트로서 수련의 기초부터 선임 레지던트로서 수련의 핵심, 그리고 최종적으로 진료 전환에 이르기까지 역량을 발전시키는 동안 전문가로서의 정체성을 개발할 수 있도록 지속적으로 지원받을 수 있습니다.24 
Our study reveals that coaching discussions mainly focused on goals related to functioning as a first-year resident (e.g. study skills, organisational skills, teaching, research, wellness, career planning and transitioning to senior residency), with less emphasis on developing clinical competencies related to direct patient care settings. It is possible that coaching around these non-patient care-related areas may be key to enhancing the professional identity development related to a particular stage of training of a learner, in this case, that of a first-year resident.18 Support for the professional identity development that needs to occur at various stages of training is an important aspect of overall professional identity formation of a physician, though it has been less well studied.18, 19 Supporting residents during transition points such as transitioning to residency has been shown to be important.20-23 Our study demonstrates the benefit for continuing coaching relationships beyond the transition to discipline stage of an internal medicine resident. This ensures that residents continue to be supported as they develop their professional identity during their progression of competencies, from foundations of discipline as a first-year resident, to core of discipline as a senior resident, and eventually to transition to practice.24

레지던트가 되는 방법을 의도적으로 지원하는 공간을 갖는 것은 종단 코칭의 중요한 측면일 가능성이 높으며, 레지던트들이 종단 코칭 관계를 보편적으로 높이 평가하는 이유일 수 있습니다.4, 11, 12 그러나 종단 코칭 환경에서 직접적인 임상 진료 관련 역량에 대한 논의가 현저히 부족하다는 점은 더 고려해야 할 사항입니다. 본 연구에 따르면 종단 코칭은 (바쁜 임상 환경에는 적합하지 않은 대화 유형인) '레지던트가 되기 위한 탐색'에 대해 논의할 수 있는 공간을 제공한다고 합니다. 환자 치료 역량에 대한 논의(예: 환자 상태 변화 인식 및 치료 목표 수립 필요성)는 임상 환경에서 자주 발생하므로 본질적으로 다른 곳에서 다루어질 수 있습니다.25 또는 우리 프로그램의 종단 코치는 임상 환경에서 레지던트를 직접 관찰하는 경우가 거의 없거나 전혀 없었기 때문에, 환자 치료 상호 작용을 공유하는 데 직접 참여하지 않아 논의하기가 더 어려웠을 수 있습니다. 자기 성찰 양식의 사전 제출로 인해 보다 가시적인 주제에 초점을 맞추게 되어 덜 구체적인 주제에 대한 논의에 대한 단서를 놓치거나, 전공의 간 목표의 동질성, 예를 들어 배려심 있고 지식이 풍부한 의사로 성장하는 것과 같은 중요한 목표에 집중하지 못했을 가능성이 있습니다. 마지막으로, 코치들이 레지던트 평가 데이터에 의도적으로 초점을 맞추다 보니 기회를 놓쳤을 수도 있습니다. 이는 자연스럽게 환자 진료 중 레지던트를 직접 관찰하는 즉각성에서 벗어난 코치로서 시간과 다양한 평가 과제에 걸쳐 성과 및 피드백 정보의 의미 결정을 지원하는 것이 얼마나 쉽고 자연스러운 일인지에 대한 의문을 제기합니다.
Having a space that intentionally supports how to be a resident is likely an important aspect of longitudinal coaching and may be why residents universally appreciate longitudinal coaching relationships.4, 11, 12 However, the notable lack of discussion around direct clinical care-specific competencies in the longitudinal coaching setting deserves more consideration. Our study suggests that longitudinal coaching provides the space to discuss navigating being a resident: a type of conversation that does not fit into a busy clinical environment. It may be that discussions around patient care competencies (e.g. recognising changes in patient status and the need to establish goals of care) occur frequently in the clinical setting and so are essentially dealt with elsewhere.25 Alternatively, longitudinal coaches in our programme rarely or never directly observed their residents in clinical settings and, therefore, were not directly part of any shared patient care interactions making it more difficult to discuss. It is possible that the pre-submission of a self-reflection form resulted in targeting topics that were more tangible, perhaps leading to missed cues for the discussion of less concrete topics, homogeneity of goals across dyads and the loss of focus on an overarching goal of, for example, developing into a caring, knowledgeable physician. Finally, there may have been missed opportunities due to the intentional focus of coaches on resident assessment data. This naturally begs the question of how easy or natural is it to support meaning-making of performance and feedback information across time and different assessment tasks, as a coach who is once removed from the immediacy of direct observation of the resident during patient care?

종단 코칭에서는 코치가 직접 관찰에 관여하지 않을 수 있으므로, 평가 '데이터'는 특정 루브릭과 역량 라벨에 맞추기 위해 환자 경험의 세부 사항이 제거된 채 탈맥락화됩니다. 데이터 학자들은 데이터는 표현적인 것이 아니라(즉, 데이터는 맥락과 무관하게 고정된 의미를 갖지 않음) 관계적이고 맥락적이라고 말합니다.26 따라서 코치와 레지던트는 데이터를 재맥락화해야 하며, 코치는 다양한 데이터가 특정 주장을 어느 정도 뒷받침하는지 반복적으로 이해해야 합니다. 코치는 코칭 토론에서 목표 공동 구성을 지원하기 위해 의미 있게 사용하기 위해 레지던트의 주장 및 해석과 관련하여 그렇게 해야 합니다. 코치와 학습자를 위한 특정 임상 성과/피드백 토론을 위해 평가 데이터를 재맥락화하는 것은 어려울 수 있지만, 성과에 대한 토론을 장려하기 위해 종단적 코칭에 직접 관찰 기회를 포함하면 코칭 관계와 대화의 성격이 달라질 수 있습니다. 
In longitudinal coaching, coaches may not be involved in direct observation, so the assessment ‘data’ is decontextualised, stripped of the specifics of the patient encounter, to fit within certain rubrics and labels of competence. Data scholars suggest that data are not representational (i.e. data do not have a fixed meaning independent of context) but, instead, relational and contextual.26 Therefore, the coach and resident were required to recontextualise the data, with the coach repeatedly needing to understand the extent to which various data support particular claims. The coach must do so in relation to the resident's claims and interpretations in order to use them meaningfully to support goal co-construction within a coaching discussion. Although recontextualising assessment data for specific clinical performance/feedback discussions for coach and learners might be a challenge, including direct observation opportunities for longitudinal coaching to encourage discussion around performance would alter the nature of the coaching relationship and dialogue.

4.1 제한 사항
4.1 Limitations

본 연구는 수련 첫 해 동안 피드백을 논의하고 성과 목표를 개발하기 위해 반복적인 코치-레지던트 미팅을 포함하는 종단적 코칭에 대한 단일 레지던트 프로그램의 접근 방식을 연구한 것이므로 연구 결과의 적용 가능성은 제한적입니다. CBME 내에서 종단적 코칭을 시행하는 방식은 시간이 지남에 따라 코칭이 진행되는 방식에 영향을 미칠 수 있으며 코치와 레지던트 간의 논의가 달라질 수 있습니다. 저희 교수진 개발에서는 R2C2와 목표 공동 구성을 강조했는데, 이러한 접근 방식이 코치-레지던트 간 토론에 영향을 미쳐 목표와 관련하여 두 집단 간에 유사성을 보이는 결과를 낳았을 수 있습니다. 이 연구는 코치와 레지던트 간의 실제 토론을 실시간으로 포함함으로써 이점을 얻었지만, 더 큰 데이터 세트를 사용했다면 기록된 대화 유형에서 더 다양한 유형을 발견했을 가능성이 있습니다. 
The transferability of our findings is limited as this was a study of a single residency programme's approach to longitudinal coaching involving iterative coach–resident meetings to discuss feedback and develop performance goals over their first year of training. Within CBME, variations in the implementation of longitudinal coaching may impact how coaching plays out over time and may lead to different coach–resident discussions. Our faculty development emphasised R2C2 and goal co-construction, and this approach may have impacted coach–resident discussions and resulted in the similarities we see across dyads with respect to goals. Though the study benefited from including actual discussions between coach and resident as they occurred in real time, it is possible that with a larger data set, we would have found a greater variety in the types of conversations recorded.

5 시사점
5 IMPLICATIONS

우리는 종단 코칭 프로그램이 1년차 레지던트에게 프로그램 요건을 탐색하는 과정에서 1년차 레지던트가 되는 방법에 대해 이야기할 수 있는 공간과 시간을 제공함으로써 직접적인 환자 진료 외에 레지던트의 직업적 정체성 형성에 도움이 되는 역할을 한다는 것을 보여주었습니다. 또한 레지던트들은 비슷한 수준의 수련 과정에서 비슷한 목표를 가질 수 있지만, 개인마다 이러한 목표를 달성하는 방법은 다릅니다. 코치는 목표 달성을 위한 계획과 관련하여 레지던트별 문제를 해결하는 데 중요한 역할을 할 수 있습니다. 이를 염두에 두고 코치는 레지던트 목표에 대한 코칭이 레지던트의 전문적 정체성 형성에 어떤 영향을 미칠 수 있는지에 대한 추가적인 교수진 개발을 통해 이점을 얻을 수 있습니다.
We have shown that our longitudinal coaching programme provides first-year residents a space and time to talk about how to be a first-year resident as they navigate the programme requirements, thus demonstrating a role in helping to develop professional identity formation of residents outside of direct patient care. What's more, though residents may have similar goals at similar levels of training, how an individual can meet these goals differs. The coach can play an important role in troubleshooting resident-specific challenges around plans to meet goals. With this in mind, coaches may benefit from further faculty development around how coaching around resident goals can impact professional identity formation of a resident.

향후 연구에서는 데이터 과학 렌즈를 통해 종단적 코칭 논의에서 환자 치료 과제가 어떻게 그리고 왜 두드러지게 나타나지 않는지 탐구하는 것을 고려할 수 있습니다. 물론, 특정 임상 성과/피드백 논의를 위해 평가 데이터를 재맥락화하는 문제는 특히 종단 코칭이 학습자가 진정한 환자 치료에 대한 책임이 증가함에 따라 자신의 진척도를 측정하는 종단 통합 수련과는 대조적으로 더 고려할 가치가 있습니다.27 교수진 개발을 고려할 때 코치에게 환자 치료와 관련된 문제를 논의하도록 유도할 수 있는 단서에 특히 주의를 기울이도록 요청하면 논의되는 목표 유형이 더 넓어질 수 있습니다. 즉, 코칭을 위한 스캐폴딩 구조와 개방형 코칭 회의 사이에 균형이 있다고 생각합니다. 종단적 코칭 요건에 더 많은 방향과 지원을 계속 추가하면 다양한 수련 단계에서 레지던트의 정체성 형성을 지원하는 기능이 저하될 위험이 있습니다. 더 많은 교수진 개발이 더 나은 것은 아닐 수도 있습니다. 종단적 코칭 대화가 역량과 전문적 정체성 형성 모두에 대한 공동 규제와 성찰을 개선하는 데 가장 잘 기여할 수 있는 방법에 대한 이해를 높이는 데 집중하는 것이 핵심일 수 있습니다. 
Future studies may consider exploring how and why patient care challenges might not feature prominently in longitudinal coaching discussions, perhaps through a data science lens. Certainly, the challenge of recontextualising assessment data for specific clinical performance/feedback discussions merits further consideration, especially as longitudinal coaching is in contrast longitudinal integrated clerkships, where learners gage their progress by their increased responsibility for authentic patient care.27 In considering faculty development, it is possible that asking coaches to pay particular attention to cues that may lead to discussing issues related to patient care will broaden types of goals discussed. That said, we suspect there is a balance between scaffolding structure for coaching and open-ended coaching meetings. There is a risk of continuing to add more direction and supports to the longitudinal coaching requirements, as this may detract from its ability to support residents in their identity formation at various stages of training. It may be that more faculty development is not better. Focusing on improving our understanding of how longitudinal coaching conversations can best contribute to improving co-regulation and reflection on both competencies and professional identity formation may be the key.

 


Med Educ. 2023 Mar;57(3):265-271. doi: 10.1111/medu.14942. Epub 2022 Oct 11.

Goal co-construction and dialogue in an internal medicine longitudinal coaching programme

Affiliations

1Department of Medicine, University of British Columbia, Vancouver, British Columbia, Canada.

2Department of Occupational Science and Occupational Therapy, University of British Columbia, Vancouver, British Columbia, Canada.

3Centre for Research in Assessment and Digital Learning, Deakin University, Melbourne, Victoria, Australia.

PMID: 36181337

DOI: 10.1111/medu.14942

Abstract

Background: Longitudinal coaching in residency programmes is becoming commonplace and requires iterative and collaborative discussions between coach and resident, with the shared development of goals. However, little is known about how goal development unfolds within coaching conversations over time and the effects these conversations have. We therefore built on current coaching theory by analysing goal development dialogues within resident and faculty coaching relationships.

Methods: This was a qualitative study using interpretive description methodology. Eight internal medicine coach-resident dyads consented to audiotaping coaching meetings over a 1-year period. Transcripts from meetings and individual exit interviews were analysed thematically using goal co-construction as a sensitising concept.

Results: Two themes were developed: (i) The content of goals discussed in coaching meetings focused on how to be a resident, with little discussion around challenges in direct patient care, and (ii) co-construction mainly occurred in how to meet goals, rather than in prioritising goals or co-constructing new goals.

Conclusions: In analysing goal development in the coach-resident relationships, conversations focused mainly around how to manage as a resident rather than how to improve direct patient care. This may be because academic coaching provides space separate from clinical work to focus on the stage-specific professional identity development of a resident. Going forward, focus should be on how to optimise longitudinal coaching conversations to ensure co-regulation and reflection on both clinical competencies and professional identity formation.

활동이론을 활용하여 의학 업무와 학습을 변혁하기 (Med Teach, 2021)
Using activity theory to transform medical work and learning
Yrj€o Engestr€oma and Eeva Py€or€al€ab

소개
Introduction

의사는 의료 기관의 복잡한 사회 시스템에서 필수적인 구성원으로 일합니다. 역량 기반 교육 프레임워크는 미래의 의사가 시스템 기반 진료, 옹호 및 협업을 개발할 수 있도록 의료 교육을 요구합니다(Orsino and Ng 2019). 동시에 의료의 전반적인 대상, 즉 환자가 겪고 있고 치료를 원하는 건강 문제의 스펙트럼에 근본적인 변화가 일어나고 있습니다. 장기 치료가 필요한 노인과 만성 질환 환자의 비율이 증가하고 있습니다. 두 가지 이상의 만성 질환을 앓고 있는 다질환 환자는 의료 자원의 상당 부분을 확대하고 활용하고 있습니다(Barnett et al. 2012; Braithwaite 2018). 동시에 의료 전문가들은 빈곤과 열악한 건강이 밀접하게 연관되어 있으며 사회경제적으로 박탈당한 사람들은 의료 서비스에 대한 접근성이 제한되어 있다는 사실을 점점 더 많이 인식하고 있습니다. 
Physicians work as integral members of the complex social systems of healthcare organizations. Competency-based education frameworks require that medical training develop future physicians’ systems-based practice, advocacy, and collaboration (Orsino and Ng 2019). At the same time, a foundational change is going on in the overall object of medicine, namely the spectrum of health problems patients are suffering from and seeking care for. The proportion of elderly people and patients with chronic conditions requiring long-term care is increasing. Patients with multimorbidity, i.e. suffering from two or more chronic conditions, are expanding and utilizing a significant portion of health care resources (Barnett et al. 2012; Braithwaite 2018). At the same time, medical professionals are becoming increasingly aware that poverty and poor health go hand in hand and the socio-economically deprived have limited access to health care.

환자 치료의 파편화는 의료계의 주요 과제입니다. 의료 시스템은 주로 복잡한 장기 질환과 만성 질환, 정신 장애, 빈곤의 동시 발생보다는 환자의 단일 증상과 질병을 치료하도록 설계되어 있습니다(Walker and Druss 2017).  
Fragmentation of patient care is a major challenge for healthcare practice. Healthcare systems are largely designed to treat patients’ single symptoms and diseases rather than complicated long-term disorders and the co-occurrence of chronic conditions, mental disorders, and poverty (Walker and Druss 2017).

다질환과 치료의 파편화에 관한 연구에 따르면 의료 교육은 환자에게 의료 부서 간, 그리고 치료 중인 환자와의 연속성, 조정 및 협업을 제공하는 접근 방식을 채택해야 합니다(Barnett 외. 2012; Braithwaite 2018; Engeström 2018). 그럼에도 불구하고 대부분의 의학 연구는 포괄적인 환자 치료와 1차 의료와 전문의 진료 간의 협력을 희생하면서 질병 중심의 전문의 관점에 초점을 맞추고 있습니다. 
Studies on multimorbidity and fragmentation of care call for medical education to adopt an approach that provides patients with continuity, coordination, and collaboration across healthcare units and with patients under their care (Barnett et al. 2012; Braithwaite 2018; Engeström 2018). Still, most medical studies focus on disease-centred specialist perspectives at the expense of comprehensive patient care and collaboration between primary healthcare and specialist care.

동시에 의료 시스템은 빠른 이직률과 단기적인 수익을 선호하는 시장 중심의 비즈니스 계산과 경영주의에 의해 점점 더 침투하고 있습니다. 의료의 도구는 합리화, 표준화, 상품화라는 측면에서 틀이 잡히고 있으며, 이러한 개념은 수평적으로 공동 구성된 치료 궤적과 장기적인 사회적 영향보다는 선형적이고 미리 포장된 하향식 프로세스와 절차를 선호합니다. 이러한 힘은 의료 대상의 필요한 확장을 매우 어렵게 만듭니다.  
Concurrently, systems of healthcare are increasingly penetrated by market-oriented business calculations and managerialism that favor rapid turnover and short-term profits. The instruments of medicine are becoming framed in terms of rationalization, standardization, and commoditization, notions that favor linear and pre-packaged top-down processes and procedures rather than horizontally co-constructed care trajectories and long-term societal impact. These forces make the needed expansion of the object of medicine very difficult.

환자 치료와 의학교육의 파편화와 장기 질환 및 동반 질환을 가진 환자의 증가로 인해 의료의 대상에 대한 근본적인 확장, 즉 더 긴 시간의 관점, 더 광범위한 협업 및 학제 간 접근 방식, 의료인과 그 조직의 혁신적 에이전시가 필요합니다. 따라서 우리는 변화, 교란, 논쟁을 조사하기 위해 고안된 이론적, 방법론적 접근이 필요합니다. 
Fragmentation of patient care and medical education as well as the increasing number of patients with long term conditions and comorbidities require a radical expansion of the object of medicine: longer time perspectives, broader collaborative and interdisciplinary approaches, and transformative agency from medical practitioners and their organizations. Therefore, we need a theoretical and methodological approach designed to investigate transformation, disturbances, and controversy.

문화-역사적 활동 이론(CHAT)은 역사적으로 형성된 체계적 모순을 분석의 출발점으로 삼습니다. 그림 1은 활동 시스템의 일반 모델(Engeström 2015, 63쪽)을 사용하여 의료 업무에 만연한 모순에 대한 작업 가설을 구성하는 방법을 보여줍니다. 
Cultural–historical activity theory (CHAT) takes historically formed systemic contradictions as the starting point of the analysis. Figure 1 shows how the general model of an activity system (Engeström 2015, p. 63) can be used to construct a working hypothesis of the pervasive contradictions of medical work.

모순은 일상적인 의료 업무에서 혼란과 갈등을 야기합니다. 다른 한편으로는 일상적인 혁신과 지역적 변화를 촉진하기도 합니다(Martin et al. 2017). 따라서 의료 사회 시스템이 복잡성을 이해하고 관리하며, 모순의 역학을 파악하고, 이를 해방적 변화에 활용하도록 도전합니다. 
Contradictions generate disturbances and conflicts in everyday medical work. On the other hand, they also stimulate everyday innovation and local change (Martin et al. 2017). Thus, they challenge the medical social system to understand and manage complexity, to identify the dynamics of contradictions, and to utilize them in emancipatory transformations.

이 글에서는 CHAT의 주요 개념과 확장적 학습 이론을 소개합니다(Engeström과 Sannino 2010, Engeström 2015, 2018). 확장적 학습은 이론, 경험적 연구, 형성적 개입 사이에 강한 연관성이 있는 연구 전통입니다. 따라서 우리는 의료 전문가와 환자가 치료의 파편화와 의료 활동 시스템의 모순을 해결하기 위해 의료 서비스 맥락에서 구현 된 형성적 개입의 구체적인 사례를 통해 활동 이론을 논의합니다. 
This article introduces key concepts of CHAT and the theory of expansive learning (Engeström and Sannino 2010; Engeström 2015, 2018). Expansive learning is a research tradition with strong links between theory, empirical research, and formative interventions. Therefore, we discuss activity theory with the help of concrete examples of formative interventions implemented in the context of healthcare where healthcare professionals and patients tackled fragmentation of care and contradictions in the activity systems of medical work.

의료 업무의 근접 개발 영역: 협력적이고 변혁적인 전문성
The zone of proximal development of medical work: Collaborative and transformative expertise

활동 이론에서 변화는 미리 정해진 종점을 향한 선형적인 움직임으로 간주되지 않습니다. 이는 근위 발달 영역으로 이해됩니다. 이 개념은 원래 비고츠키(1978, 86쪽)가 개인 학습의 맥락에서 제시했습니다. Engeström(2015, 138쪽)은 집단 활동 수준에서 학습과 발달을 다루기 위해 이 개념을 재정의했습니다. 근접 발달 영역은 현재와 미래 사이의 가능성의 지형으로, 당면한 모순에 대한 해결책으로 활동을 집단적으로 변화시킬 수 있습니다. 
In the activity theory, transformations are not seen as linear moves toward pre-fixed end points. They are understood as zones of proximal development. This concept was originally presented by Vygotsky (1978, p. 86) in the context of individual learning. Engeström (2015, p. 138) redefined the concept to address learning and development at the level of collective activities. Zones of proximal development are terrains of possibilities between the present and the future where activities can be collectively transformed as a solution to the contradictions at hand.

의료 업무와 같은 활동의 근접 발전 영역을 묘사하려면 역사적 변화와 발전의 주요 차원을 파악해야 합니다. 그림 2에서는 의료 전문성의 근위 발전 영역을 개인 전문성과 집단 전문성(수직적 차원), 안정을 위한 학습과 변화를 위한 학습(수평적 차원)이라는 두 가지 차원을 통해 설명합니다. 이 두 가지 차원이 합쳐져 네 가지 영역이 형성되는데, 왼쪽 아래에는 역사적으로 가장 오래된 기술 전문 지식이, 오른쪽 위에는 아직 미지의 영역인 협업 및 혁신 전문 지식이 위치합니다. 
To portray a zone of proximal development of an activity such as medical work, we need to identify the key dimensions of historical change and development. In Figure 2, the zone of proximal development of medical expertise is illustrated with the help of two dimensions: namely, between an individual and a collective locus of expertise (the vertical dimension), and between learning for stability and learning for change (the horizontal dimension). Together, these two dimensions form a fourfold field in which the historically earliest craft expertise is located in the lower-left section and the largely uncharted collaborative and transformative expertise is located in the upper right section.



협력적이고 변혁적인 전문성은 의료진이 지속적인 시스템 변화 노력에 참여한다는 것을 의미합니다. 이는 의료진 간의 협업과 의료기관, 환자 및 대상 지역사회, 기타 사회 주체 간의 연합 구축을 통해서만 달성할 수 있습니다. 그림 2에서 설명한 바와 같이, 협력적이고 혁신적인 전문성을 향한 세 가지 선봉은 다음과 같다.

  • (1) 전문성을 목적 지향적이고 모순에 기반한 활동 시스템으로 재개념화하기,
  • (2) 전문성을 협상된 매듭으로 추구하기,
  • (3) 확장적 학습으로 전문성 구축하기

다음 섹션에서는 이 세 가지 선봉에 대해 소개합니다.
Collaborative and transformative expertise implies that medical practitioners are involved in ongoing systemic change efforts. This can only be accomplished by means of collaboration among healthcare practitioners and coalition-building between healthcare units, their patients and target communities, and other societal actors. As described in Figure 2, we may identify three spearheads toward collaborative and transformative expertise:

  • (1) reconceptualizing expertise as object-oriented and contradiction-driven activity systems,
  • (2) pursuing expertise as negotiated knotworking, and
  • (3) building expertise as expansive learning.

We will introduce these three spearheads in the following sections.

객체 지향 활동 시스템으로서의 전문성
Expertise as object-oriented activity systems

CHAT의 기본 아이디어 중 하나는 수명이 짧고 목표 지향적인 활동actions과 지속적이고 집단적인 활동activities을 구분하는 것입니다(Leont'ev 1978). 활동activity은 행동을 생성하는 협력적이고 총체적인 시스템으로 이해됩니다. 활동 시스템은 대상object을 지향합니다. 대상은 활동의 장기적인 목적을 구현하여 가능한 행동의 지평을 생성합니다. 의료 서비스에서 일반적인 대상은 건강과 질병이지만, 특정 불만을 가진 각각의 특정 환자는 대상의 구체적인 표현입니다. 
One of the foundational ideas of CHAT is the distinction between short-lived, goal-directed actions and durable and collective activities (Leont’ev 1978). An activity is understood as a collaborative and holistic system that generates actions. An activity system is oriented toward an object. The object embodies the long-term purpose of the activity, generating horizons for possible actions. In healthcare, the general object is health and illness, whereas each specific patient with a specific complaint is a situated manifestation of the object.

의료와 같은 복잡한 사회 제도에는 각 활동 시스템의 노드 내부와 노드 간, 그리고 상호 연결된 활동 시스템 간에 역사적으로 축적된 체계적 모순이 존재합니다. 오늘날 의료 업무의 주요 과제 중 하나는 진료의 파편화, 또는 활동 이론적 용어로 대상의 파편화이며, 특히 여러 만성 질환을 가진 환자를 진료할 때 두드러집니다(Kerosuo and Engeström 2003; Engeström 2018; Meijer 외. 2020, 언론 보도 중). 그림 3은 핀란드 헬싱키시의 의료 시스템에서 여러 의료 전문 분야와 진료소 사이를 떠돌던 한 환자의 치료가 파편화되는 과정을 보여줍니다.
In complex social institutions such as healthcare, there are historically accumulated systemic contradictions within and between the nodes of each activity system, and among interconnected activity systems. One of the major challenges in medical work today is the fragmentation of care, or in activity-theoretical terms, the fragmentation of the object, especially salient in the care of patients with multiple chronic conditions (Kerosuo and Engeström 2003; Engeström 2018; Meijer et al. 2020, in press). Figure 3 portrays the fragmentation of the care of a patient who drifted between several medical specialties and clinics in the health care system of the city of Helsinki in Finland.

파편화는 다음의 경우에 나타났습니다.

  • (a) 서로 다른 전문 간병인이 자신의 제한된 책임과 역량 영역에 '속하는' 증상과 치료에만 집중하고, 
  • (b) 서로 다른 간병인 사이에 공통 언어나 이해가 없으며, 
  • (c) 환자 치료에 관여하는 여러 당사자 간의 조정, 협력 및 의사소통을 보장하는 효율적인 메커니즘이 없을 때 

파편화는 발췌문 1에 예시된 바와 같이 치료의 공백과 중단 위험을 초래했습니다.
Fragmentation emerged when

  • (a) the different specialist caregivers concentrated exclusively on the symptoms and care that ‘belonged’ to their own restricted areas of responsibility and competence,
  • (b) there was neither common language nor understanding between the different caregivers, and
  • (c) there was no efficient mechanism that guaranteed coordination, cooperation, and communication between the different parties involved in the patient’s care.

Fragmentation led to gaps and risks of disruption in the care, as exemplified in Excerpt 1.

발췌문 1
Excerpt 1

환자: 남편은 암으로 사망했고 딸은 이제 열여섯 살이 되었습니다. 우리 둘만 남았기 때문에 딸을 성인이 되도록 키우기 위해 가능한 모든 수단을 동원해 살아남고 신장을 보호해야 한다고 생각합니다. 그래서 그것이 저에게 스트레스를 주는 원인이죠.
Patient:
 My husband died of cancer and my daughter is now sixteen. Being just the two of us, I feel I have to stay alive and protect my kidney by all possible means, to bring her up into adulthood. So that’s what causes stress for me.

연구원: 그래서 문제는 급성 상황에서 정보가 한 의사에서 다른 의사로 전달되었는지 여부에 대한 불확실성입니다....
Researcher:
 So the problem is uncertainty in acute situations, whether or not information has been passed from one doctor to the other…

환자: 네, 최근에 있었던 특정 상황처럼 제가 직접 정보를 전달할 수 없는 경우입니다. 제 상황을 설명할 수 없었어요. 그것은 제가 여러 번 생각했던 것입니다...
Patient:
 Yes, if I cannot convey the information myself, like it was in that particular situation recently. I was not able to explain my situation. That’s something I have thought about many times…

치료의 파편화는 활동 시스템 간 및 활동 시스템 내부의 모순으로 인해 발생했습니다. 병원의 전문 진료, 일차 의료의 일반 진료, 아픈 환자 자신의 삶이라는 활동 체계는 각각 다른 대상을 가지고 있었고, 이 대상들은 자주 충돌하고 거의 만나지 못했습니다. 분업은 각 의사의 단독 책임을 강조하여 전문의와 일반의의 책임을 효과적으로 캡슐화했습니다. 또한, 여러 만성 질환을 앓고 있는 환자에게는 공유된 도구가 필요했을 텐데, 이 두 가지 활동 체계는 특정한 별도의 도구로 운영되었습니다. 게다가 시장 경제 규칙에 따라 의료 기관은 단기적인 비용 효율성을 우선시해야 했습니다. 이러한 긴장이 가득한 상황은 그림 4에 개략적으로 설명되어 있습니다.

The fragmentation of care was generated by contradictions between and within activity systems. The activity systems of specialist care in the hospital, general practice in primary health care, and the patient’s own life with ill health each had a different object, and these objects frequently collided and rarely met. The division of labor emphasized solo responsibility of each practitioner, effectively encapsulating the responsibilities of the specialist and the general practitioner. Moreover, these two activity systems operated with specific, separate instruments, whereas a patient with multiple chronic conditions would have needed shared instruments. Furthermore, the market economy rules guided the health care units to prioritize short-term cost-efficiency. This tension-laden constellation is schematically illustrated in Figure 4.

 

매듭을 짓는 전문성
Expertise as knotworking

의료 업무의 근접 개발 영역을 향한 두 번째 선봉은 매듭짓기입니다. 매듭짓기의 개념은 파편화를 극복하기 위한 일련의 개입에서 개발되었습니다(Engeström 외. 1999; Engeström 2008). 학습 과제는 의사와 환자가 간병인 조직 간에 협력하고 환자의 치료를 공동으로 계획 및 모니터링할 수 있는 새로운 방법을 모색하고 확립하는 것이었습니다. 의료 분야에서 영구적인 팀은 당면한 문제에 대응하는 유동적인 전문 지식의 조합, 즉 '매듭'으로 점점 더 대체되고 있습니다(Engeström 2008, Bleakley 2014, Hurlock-Chorostecki 외. 2015, Larsen 외. 2017, Varpio and Teunissen 2020, 보도 중). 
The second spearhead toward the zone of proximal development of medical work is knotworking. The concept of knotworking was developed in a series of interventions aimed at overcoming fragmentation (Engeström et al. 1999; Engeström 2008). The learning challenge was to seek and establish a new way for practitioners and patients to work between the caregiver organizations and collaboratively plan and monitor a patient’s care. In healthcare, permanent teams are increasingly replaced by fluid combinations of expertise, ‘knots’ that correspond to the problem at hand (Engeström 2008; Bleakley 2014; Hurlock-Chorostecki et al. 2015; Larsen et al. 2017; Varpio and Teunissen 2020, in press).

매듭이라는 개념은 느슨하게 연결된 행위자 및 활동 시스템 간의 협업 성과가 빠르게 맥동하고 부분적으로 즉흥적으로 오케스트레이션되는 것을 의미합니다(Engeström 외. 1999). 매듭은 빠른 즉흥성과 장기적인 관점의 계획 및 후속 조치를 모두 포함하는 분리된 활동과 전문 지식의 실타래를 묶고 다시 묶는 방식으로 작동합니다. 의료 분야에서 매듭짓기의 구체적인 도구성은 고객 또는 환자를 협상과 유연한 합의의 동등한 당사자로 간주하는 것과 관련이 있습니다. 이를 위해서는 참여 주체 간에 공유된 언어와 대상이 필요합니다.
The notion of a knot refers to a rapidly pulsating and partially improvised orchestration of collaborative performance between otherwise loosely connected actors and activity systems (Engeström et al. 1999). Knots operate by tying and retying together otherwise separate threads of activity and expertise, involving both rapid improvisation and a long-term perspective of planning and following up. The specific instrumentality of knotworking in healthcare is related to clients or patients as being equal parties in the negotiations and flexible agreements. This requires a shared language and object between the participating actors.

매듭짓기는 대상의 파편화를 극복하기 위한 모델입니다. 환자 치료에 관여하는 여러 전문 분야와 기관의 의료진은 치료 궤적의 다양한 지점에서 환자를 위해 각자의 전문성을 협상, 조정, 결합하는 방법을 모색합니다. 매듭짓기의 한 예로 여러 부서에서 환자의 치료에 관한 모든 관련 정보가 포함된 치료 합의서라는 도구를 공동으로 개발하고 실행하는 것을 들 수 있습니다(Engeström 2018). 발췌문 2는 발췌문 1에 제시된 파편화된 환자 치료를 개선하기 위한 다자간 치료 합의서 협상의 예를 보여줍니다. 
Knotworking is a model for overcoming fragmentation of the object. Practitioners from different specialties and organizations involved in the care of a patient seek ways to negotiate, coordinate, and combine their expertise for the best of the patient in various points of the care trajectory. An example of knotworking is the collaborative development and implementation of an instrument called care agreement that contained all relevant information about the patient’s care in different units (Engeström 2018). Excerpt 2 gives an example of negotiation of the multi-party care agreement to improve the fragmented care of the patient presented in Excerpt 1.

발췌 2
Excerpt 2

주치의[환자 앞에 있는 문서를 가리키며]: 그럼, 1차 진료 보건소에서 환자를 담당하고 있는 의사로서 [환자의 개인 주치의]가 먼저 작성하시겠습니까? 그리고 나서...
Chief physician
 [pointing at a document in front of her]: So, will you [the patient’s personal GP] be first, as the physician responsible for her at the primary care health center? And then we will add…

자문 의사: 여기서는 이미 마련되어 있는 것을 문서화하는 것이지만, 이러한 연락처가 아직 만들어지지 않은 유사한 사례가 있다면 다른 환자들이 혜택을 볼 수 있는 일종의 모델이 될 것입니다.
Consulting physician:
 Here we are kind of documenting what is already in place, but if we had a similar case where these contacts had not yet been created, this would serve as sort of a model from which other patients could benefit.

주치의: 환자의 주치의가 바뀌고 이전 주치의가 휴가를 떠난 후 다음 주치의가 반년 동안 진료하는 상황이 발생하면 매우 중요할 것입니다. 이런 경우 의사가 알 수 있도록 하는 것이 매우 중요합니다.
Chief physician:
 It would be very important if we had a situation where the patient’s personal physician is changed, the previous doctor would go on leave, and the next doctor would come for half a year. In such cases this has great importance, so that the doctor knows…

주치의: 이왕이면 환자도 서명하게 해주세요. .... 서명을 보면 여러 사람이 관련되어 있음을 알 수 있습니다....
Chief physician:
 Please let the patient also sign it, while you are at it. …. From the signatures one sees that there are several people involved….

협상된 매듭을 짓는 것은 의료 서비스에서 협상된 치료와 협업을 위한 새로운 도구를 만드는 데 있어 까다로운 단계입니다. 이러한 시도는 잠재적으로 환자를 배제하는 전통적인 형태의 전문가 간 의사소통 및 조정으로 쉽게 돌아갈 수 있습니다. 발췌문 2에서 주치의는 다른 의사들에게 치료 동의서에 환자의 서명이 필요하다는 점을 상기시켜야 했습니다.
Engaging in negotiated knotworking is a demanding step in the creation of new tools for negotiated care and collaboration in healthcare. Attempts easily slip back to the traditional forms of communication and coordination among professionals potentially excluding the patient. In Excerpt 2, the chief physician had to remind the other practitioners that also the patient’s signature was needed in the care agreement.

폭넓은 학습으로서의 전문성
Expertise as expansive learning

확장 학습변화를 위한 학습을 분석하고 촉진하는 독특한 방법을 제공합니다. 확장 학습 이론은 아직 존재하지 않는 새로운 활동 패턴을 학습하는 데 중점을 두며, 설계된 대로 학습합니다(Engeström 2015, 2016). 확장적 학습의 대상은 다양한 관점 사이에서 갈등하고, 협상하고, 혼성화하며, '야생에서' 개념을 종합적으로 형성하는 다중 목소리 학습 과정에 참여합니다(Engeström과 Sannino 2012).
Expansive learning provides a unique way of analyzing and promoting learning for change. The theory of expansive learning focuses on learning of new patterns of activity that are not yet there; they are learned as they are designed (Engeström 2015, 2016). The subjects of expansive learning are involved in a multi-voiced learning process in which they struggle, negotiate, and hybridize between the alternative perspectives and collectively form concepts ‘in the wild’ (Engeström and Sannino 2012).

확장적 학습은 확장적 학습의 주기를 형성하는 학습 행동을 통해 진행됩니다(그림 5). 그림에서 굵어진 화살표는 프로세스에 참여하는 참여자의 수와 헌신적인 노력의 측면에서 증가하는 모멘텀을 나타냅니다. 확장 학습의 주기는 의도적인 개입 없이도 가끔 발생하지만, 이는 드문 경우입니다. 확장적 학습의 주기를 촉발하고, 지원하고, 분석하기 위해 형성적 개입 방법론이 개발되었습니다(Engeström 외. 2014).
Expansive learning proceeds by means of learning actions that form cycles of expansive learning (Figure 5). The thickening arrows in the figure indicate increasing momentum in terms of numbers and commitment of participants involved in the process. Cycles of expansive learning sometimes occur without deliberate intervention, but this is rare. A methodology of formative interventions has been developed to trigger, support, and analyze cycles of expansive learning (Engeström et al. 2014).


변화 실험실이라는 형성적 개입 방법은 1990년대에 주요 변화에 직면한 조직과 직장을 연구하기 위해 개발되었습니다(Engeström 외. 1996, Engeström과 Sannino 2010, Virkkunen과 Newnham 2012, Sannino와 Engeström 2017). 변화 실험실은 광범위한 학습을 촉발하고 지원하는 것을 목표로 합니다. 변화 실험실은 클리닉과 같은 지역 단위에 초점을 맞출 수도 있고, 더 큰 규모의 모순과 긴장을 해결하기 위해 여러 활동 시스템을 한데 모을 수도 있습니다. 
A formative intervention method called Change Laboratory was developed in the 1990s for studying organizations and workplaces facing major transformations (Engeström et al. 1996; Engeström and Sannino 2010; Virkkunen and Newnham 2012; Sannino and Engeström 2017). Change Laboratory is aimed at triggering and supporting expansive learning. A Change Laboratory may focus on a local unit, such as a clinic, or bring together multiple activity systems to resolve larger-scale contradictions and tensions.

변화 실험실 방법을 사용하려면 연구자가 실제 업무 환경에서 인터뷰, 관찰, 비디오 녹화 등 경험적 자료를 수집해야 합니다. 이 자료에는 연구자가 새로운 활동 패턴을 모색하고 설계하기 위해 변화 실험실 세션 참가자들의 참여, 분석 및 협력 노력을 자극하기 위해 '거울'로 삼을 수 있는 중요한 사건, 장애 및 문제가 포함되어 있으며, 연구자는 이 중에서 발췌하여 제공합니다. 
The Change Laboratory method requires that the researchers collect empirical material, e.g. interviews, observation, and video-recordings, from authentic workplace contexts. The material includes critical incidents, disturbances, and problems of which the researcher selects and provides extracts for a mirror to stimulate involvement, analysis, and collaborative efforts among participants in Change Laboratory sessions to seek and design new patterns of activity.

일반적인 체인지 랩 개입은 6~10개의 세션으로 진행됩니다.

  • 참가자는 먼저 연구자가 선정한 비디오 발췌본을 시청하여 기존 활동 방식에 의문을 제기하는 학습 행동을 유도합니다.
  • 그런 다음 참가자들은 역사적, 경험적 분석을 통해 문제와 그 체계적 원인, 가능한 해결책 또는 해결책을 논의합니다. 문제, 원인 및 제안된 해결책은 필자가 화이트보드나 플립 차트에 기록합니다.
  • 그런 다음 참가자들은 모델링 학습 활동에 참여하여 근위 개발 영역과 새로운 활동 모델을 공동으로 초안을 작성합니다.
  • 새로운 모델의 목표와 내용을 논의하고 모델을 검토하고 테스트하는 활동에 해당하는 세부적인 변경 및 개선 제안이 이루어집니다.
  • 참가자는 모델을 실행하는 학습 행동에 해당하는, 활동의 실질적인 변화를 계획하고 실행합니다.
  • 프로세스는 프로세스를 반성하는 행동으로 수행한 작업을 검토하여 평가합니다.
  • 결과의 통합 및 일반화는 변화 실험실 개입이 끝날 무렵에 시작되며 일반적으로 그 이후에도 계속됩니다.

A typical Change Laboratory intervention proceeds through 6–10 sessions.

  • Participants first view video excerpts selected by the researchers to elicit the learning action of questioning the existing mode of activity.
  • Next, participants discuss the problems, their systemic causes, and possible remedies or solutions – performing historical and empirical analysis. Problems, causes, and suggested solutions are written up on whiteboards or flip charts by a scribe.
  • Then, participants engage in the learning action of modeling, jointly drafting a zone of proximal development and a new model for their activity.
  • The aims and contents of the new model are discussed, and detailed changes and improvement suggestions are made, corresponding to the action of examining and testing the model. 
  • Participants plan and execute practical changes in the activity, corresponding to the learning action of implementing the model. 
  • The process is assessed by examining the work accomplished in an action of reflecting on the process.
  • Consolidation and generalization of the outcomes are initiated toward the end of a Change Laboratory intervention and typically continue after it.

헬싱키에서 일차 의료와 전문 병원 진료 간의 협상된 업무 방식 개발에 관한 핀란드 연구(Engeström 외. 2003; Engeström 2018)는 의료 환경에서 변화 실험실을 성공적으로 구현한 풍부한 설명을 제공합니다. 실제 상황에서 일차 진료와 이차 진료 사이의 환자 치료의 세분화에 대한 데이터를 수집하고, 9번의 Change Laboratory 세션을 진행했으며, 환자 및 환자 치료에 관여하는 실무자와 함께 10개의 환자 사례를 연속적으로 분석했습니다. 
A Finnish study on the development of a negotiated way of working between primary health care and specialized hospital care in Helsinki (Engeström et al. 2003; Engeström 2018) provides a rich description of a successful implementation of Change Laboratory in healthcare settings. Data were gathered on the fragmentation of patient care between primary and secondary care in the real-life contexts, nine Change Laboratory sessions were conducted and ten patient cases were jointly analyzed in successive sessions with the patients and the practitioners involved in their care.

여러 차례에 걸친 확장적 학습을 통해 의사와 환자는 여러 만성 질환을 앓고 있는 환자를 치료하는 과정에서 파편화를 발견한 한 의사가 시작한 치료 계약이라는 새로운 도구를 만들어냈습니다(Kerosuo와 Engeström 2003). 계약서의 첫 번째 초안은 시작 의사와 환자 간에 협상이 이루어졌습니다. 그런 다음 초안을 환자의 치료에 관여하는 다른 의료진에게 보내 당사자 간의 협상을 거쳤습니다. 치료 합의서에는 여러 대상자의 진단과 주요 관심사가 요약되어 있고 치료 계획이 설명되어 있습니다. 또한 새로운 상황이 발생하고 변경 사항이 있을 때 서로에게 최신 정보를 제공하는 방법도 설명했습니다. 치료 동의서는 환자를 포함한 주요 당사자가 서명했습니다. 치료 동의서 도구에서 중요한 두 가지 도구, 즉 치료 지도와 환자의 치료 달력이 추가로 개발되었습니다. 두 가지 모두 의사와 환자가 공동으로 작성하고 협상했습니다. 
In multiple cycles of expansive learning, practitioners and patients generated a new instrument called the care agreement initiated by a physician who noticed fragmentation in the care of a patient with multiple chronic illnesses (Kerosuo and Engeström 2003). The first draft of the agreement was negotiated between the initiating physician and the patient. The draft was then sent to other healthcare practitioners involved in the patient’s care and negotiated among the parties. The care agreement summarized the diagnoses and key concerns of the different subjects and outlined their plans of care. It also explicated the ways they kept each other up-to-date when new developments occurred and changes were made. The care agreement was signed by the key parties, including the patient. Two additional instruments, important in the care agreement instrumentality were developed, namely that of a care map and a care calendar of the patient. Both were collaboratively constructed and negotiated by the physicians and the patients.

확장적 학습 주기는 세 가지 수준에서 식별되고 지원될 수 있습니다.

  • 환자 치료에서 상호 연결된 활동 시스템 간에 새로운 기본 모델을 생성하고 구현하는 데는 일반적으로 몇 년이 걸립니다(예: Engeström 외. 2007).
  • 중간 수준은 변화 실험실 개입의 도움을 받아 집중적인 지역적 변화로 구성되며, 몇 개월이 소요됩니다(예: Engeström 외. 2013).
  • 가장 작은 규모의 확장 학습 미니 사이클은 단일 개입 세션 또는 이와 유사한 제한된 에피소드로 구성됩니다(예: 누미조키 외. 2018).

Expansive learning cycles may be identified and supported at three levels.

  • To generate and implement a new foundational model between interconnected activity systems in patient care typically takes several years (e.g. Engeström et al. 2007).
  • An intermediate level consists of a focused local transformation with the help of a Change Laboratory intervention, requiring several months (e.g. Engeström et al. 2013).
  • The smallest scale of mini-cycles of expansive learning consists of single intervention sessions or similar restricted episodes (e.g. Nummijoki et al. 2018).

변화 실험실 중재는 핀란드(Engeström 2018), 덴마크(Skipper 외. 2016), 브라질(Vilela 외. 2020; Grilo Diniz 외. 2020, 보도 중), 영국(Reid 외. 2015; Morris 외. 2020, 보도 중)의 다양한 의료 환경에서 수행 및 보고되었습니다. 
Change Laboratory interventions have been carried out and reported in various medical settings in Finland (Engeström 2018), Denmark (Skipper et al. 2016), Brazil (Vilela et al. 2020; Grilo Diniz et al. 2020, in press), and the United Kingdom (Reid et al. 2015; Morris et al. 2020, in press).

의학교육을 위한 교훈
Lessons for medical education

이 글에서는 의학교육의 맥락에서 활동 이론과 확장적 학습 이론을 소개합니다(Engeström 2015, 2018). 확장적 학습은 의료 시스템의 복잡성과 모순을 분석하기 위한 개념적 프레임워크와 다양한 의료 부서와 환자가 함께 협력하여, 그들이 직면한 긴장과 장애물에 대한 새롭고 창의적인 해결책을 찾는 형성적 개입 방법을 제공합니다. 이러한 유형의 접근 방식은 특히 의료계가 직면한 문제를 탐구하는 데 적합합니다(Barnett 외. 2012; Braithwaite 2018; Engeström 2018; Bleakley 2020, 보도 중).
This article introduces activity theory and the theory of expansive learning in the context of medical education (Engeström 2015, 2018). Expansive learning provides a conceptual framework for analyzing the complexities and contradictions of systems of health care and methods for formative interventions where the participants in different healthcare units and patients work together to find new, creative solutions to the tensions and obstacles they face. This type of approach is particularly well suited for exploring the challenges healthcare is facing (Barnett et al. 2012; Braithwaite 2018; Engeström 2018; Bleakley 2020, in press).

협력적이고 혁신적인 전문 지식으로 전환하는 환경에서 의학교육은 미래의 의료 관행을 형성하는 데 공동의 책임이 있습니다. 의료 행위는 그것이 운영되는 더 넓은 커뮤니티의 요구에 부응할 때만 발전할 수 있습니다. 의대생들은 강의실을 넘어 환자를 포괄적으로 치료하고 의사가 환자의 전인적 치료를 옹호하는 실제 의료 환경에서 교육을 받는 경우가 점점 더 많아져야 합니다. 이에 따라 일터에서 일하는 모든 의료인은 의료 교육자가 되어야 합니다. 이는 의료, 고객 커뮤니티, 의학교육이라는 상호 연결된 활동 시스템 간의 협업과 소통을 강화해야만 달성할 수 있습니다. 
In the landscape of transition toward collaborative and transformative expertise, medical education becomes co-responsible for shaping future medical practice. Medical practice can only evolve in response to the needs of the broader communities within which it operates. Beyond classrooms, medical students should increasingly receive education in authentic healthcare settings where patients are treated comprehensively and practitioners advocate for their holistic care. Correspondingly, all medical practitioners in workplaces become medical educators. This can only be achieved by intensifying collaboration and communication between the interconnected activity systems of healthcare, its client communities, and medical education.

의학교육의 새로운 원형과 패러다임, 즉 대상 지역사회, 의료기관, 의과대학, 학생, 의료 전문가, 환자 및 기타 이해관계자 간의 변화 연합이 등장할 것입니다(Coburn and Penuel 2016; Sannino 2020). 형성적 개입의 방법론, 특히 변화 실험실 방법은 이러한 변화 연합을 구축하고 분석하는 데 중요한 자원이 될 수 있습니다(Sannino 외. 2016). 이러한 새로운 형태의 의학교육에 대한 중재주의적 연구가 시급히 필요합니다.
A new prototype and paradigm of medical education will emerge, namely a transformation coalition between target communities, healthcare organizations, medical schools, students, healthcare professionals, patients, and other stakeholders (Coburn and Penuel 2016; Sannino 2020). The methodology of formative interventions, especially the Change Laboratory method, may serve as an important resource for building and analyzing such transformation coalitions (Sannino et al. 2016). Interventionist research in these new forms of medical education is urgently needed.

 


Med Teach. 2021 Jan;43(1):7-13. doi: 10.1080/0142159X.2020.1795105. Epub 2020 Jul 25.

Using activity theory to transform medical work and learning

Affiliations

1Center for Research on Activity, Development and Learning, University of Helsinki, Helsinki, Finland.

2Center for University Teaching and Learning, University of Helsinki, Helsinki, Finland.

PMID: 32715847

DOI: 10.1080/0142159X.2020.1795105

Abstract

This article introduces key concepts of activity theory and expansive learning. Expansive learning builds on the foundational ideas of the cultural-historical activity theory (CHAT). It is a research approach designed for studying the complexities and contradictions in authentic workplace environments. Change Laboratory is a formative intervention method developed for studying workplaces in transition and for stimulating collaborative efforts to design improved patterns of activity. We present concrete examples of formative interventions in healthcare, where good patient care was compromised by the fragmentation of care and disturbances in collaboration between the healthcare experts. This implies that physicians are challenged to develop collaborative and transformative expertise. We present three spearheads into a zone of proximal development, representing opportunities for change of medical expertise: (1) reconceptualizing expertise as object-oriented and contradiction-driven activity systems, (2) pursuing expertise as negotiated knotworking, and (3) building expertise as expansive learning. While medical expertise needs to expand, medical education must also look for ways to evolve and meet the challenges of the surrounding society. We call for adopting an interventionist approach for developing medical education and intensifying collaboration with the practitioners in healthcare units, their patients, and target communities.

Keywords: Activity theory; change laboratory; expansive learning; formative intervention; healthcare; medical education.

보건의료 업무를 통한 학습: 전제, 기여, 실천(Med Educ, 2016)
Learning through health care work: premises, contributions and practices
Stephen Billett

 

소개
Introduction

오랫동안 인식되어 온 바와 같이, 업무 환경에서의 경험은 보건의료 종사자의 초기 직업 준비와 직업 생활 전반에 걸친 지속적인 개발 모두에서 학습에 뚜렷한 기여를 할 수 있습니다.1, 2 그러나 이러한 목적을 위해 직장 경험을 효과적으로 활용하고 보건의료 실무의 혁신과 효율성을 증진하려면 이러한 경험의 기여와 한계를 이해하고 실제 행동에 활용해야 합니다.3, 4 이러한 목표를 달성하려면 교육 과학의 많은 가정이 '학교 교육'(즉, 교육 기관에서의 학습 경험)에 기반을 두고 있기 때문에 교육 과학의 정보를 바탕으로 하지만 제약이 없는 학습 설명을 참조할 필요가 있습니다. 
As long recognised, experiences in work settings can make distinct contributions to health care workers’ learning, both in their initial professional preparation and ongoing development across their professional working lives.1, 2 Yet, to effectively utilise workplace experiences for these purposes and advance innovation and efficacy in health care practice requires the contributions and limitations of these experiences to be understood, and used to inform practical actions.3, 4 This goal requires drawing on accounts of learning informed, but not constrained, by educational science as many of its assumptions are founded in ‘schooling’ (i.e. taught experiences in educational institutions).

이러한 우려를 해결하기 위해 직장에서의 학습에 관한 경험적 탐구와 관련 문헌을 바탕으로 의료 업무에서의 일상적인 경험이 미래의 도전 과제 해결을 포함하여 교육적으로 가치 있는 것으로 자리매김할 수 있는 방법을 설명합니다. 항상 의료 직종에서 시작되는 것은 아니지만, 이러한 질문은 다음에 대해 잠재적으로 임상 환경에 적용할 수 있는 통찰력을 제공합니다. 

  • (i) 이러한 환경을 통한 학습이 어떻게 발생하는지,
  • (ii) 이러한 학습 과정과 결과의 잠재력과 한계는 무엇인지,
  • (iii) 업무 내에서 그리고 업무를 통해 학습과 혁신을 촉진할 수 있는 방법은 무엇인지

In addressing these concerns, empirically-based inquiries regarding learning in workplaces and the relevant literature are drawn upon to describe how everyday experiences in health care work can be positioned as educationally worthwhile, including addressing future challenges. Although not always founded in health care occupations, these inquiries offer insights that can potentially be translated to clinical settings about:

  • (i) how learning through those settings arises,
  • (ii) the potential and limitations of these learning processes and outcomes, and
  • (iii) how learning and innovation can be promoted in and through work.

기본적으로, 보건의료 업무를 통한 효과적인 학습은 한편으로는 임상 환경에서 제공되는 활동과 상호작용, 다른 한편으로는 보건의료 종사자가 이러한 활동에 참여하는 방식 사이의 이중성을 통해 발생하는 것으로 설명합니다.5 이는 학습이 일상적인 업무 활동이나 임상 교육과 같은 중재를 통해 발생하는 경우 모두 해당됩니다. 
Foundationally, they explain effective learning through health care work as arising through a duality between the activities and interactions afforded in clinical settings, on the one hand, and how health care workers elect to engage with them, on the other.5 This is the case whether that learning arises through everyday work activities or interventions, such as clinical teaching.

따라서 원칙적으로 교육 기관에서의 경험을 통한 학습과 임상 환경에서의 학습에 대한 설명에는 차이가 없습니다.6 둘 다 경험을 제공하고 개인(즉, 학생과 종사자)은 자신에게 주어진 경험을 어떻게 활용할 것인지를 선택합니다. 그러나 질적으로 보면 임상 환경은 독특한 물리적, 사회적 환경, 활동, 상호작용을 통해 경험에 대한 접근성을 제공하고 학습 보건의료 관행에 부합하는 기여를 합니다. 이러한 환경이 제공하는 단서와 단서, 직업적으로 진정한 목표 지향적 활동과 상호작용은 교실 기반 경험만으로는 불가능한 방식으로 효과적인 보건의료 업무에 필요한 지식에 접근하고 이를 확보하는 데 도움을 줍니다.7 그러나 임상 경험을 통한 학습과 관련된 한계, 단점 및 위험에 대한 명확한 증거가 있습니다.7 따라서 이러한 경험은 한계를 보완하기 위한 노력으로 확장되는 업무 수행에 필요한 학습 결과를 실현하는 잠재력 측면에서 가치를 평가할 필요가 있습니다. 이러한 자질을 정교화하고 현재와 미래의 의료 종사자의 학습을 어떻게 해결할 수 있는지를 발전시키는 것이 이 연구의 핵심입니다. 의료 서비스 실무에서 초기 전문성 준비와 지속적인 개발 모두에서 직장 경험이 차지하는 역할이 커지고 실무에서 혁신과 효율성에 대한 요구가 증가함에 따라 이러한 이해가 특히 중요해지고 있습니다. 
In principle, therefore, there is no difference between accounts of learning through experiences in educational institutions and in learning in clinical settings.6 Both afford experiences and individuals (i.e. students and workers) elect how they engage with what is afforded them. However, qualitatively, clinical settings, with their distinctive physical and social environments, activities and interactions, afford access to experiences and make contributions aligned with learning health care practices. The clues and cues provided by those settings, and their occupationally authentic goal-directed activities and interactions grant access to and assist in securing the kinds of knowledge required for effective health care work, in ways that classroom-based experiences alone cannot.7 There is, however, clear evidence of limitations, shortcomings and risks associated with learning through workplace experiences.7 Hence, these experiences need to be valued in terms of their potential for realising the learning outcomes that are required for workplace performance that extends to efforts to redress its limitations. Elaborating these qualities and advancing how they can address health care workers’ learning now and in the future is the central focus here. The increasing role of workplace experiences in both initial professional preparation and ongoing development in health care practice, and the growing requirement for innovation and efficacy in practice, makes such understandings particularly important.

일을 통한 학습을 이해하기 위한 네 가지 전제
Four premises for understanding learning through work

'학교 교육'의 교훈, 관행 및 초점(즉, 교육 기관 및 관행의 교훈)은 그 자체로 필수적이지만, 현재 효과적인 학습 경험을 구성하는 요소에 대한 고려를 지배하고 왜곡할 수 있습니다. 이는 의도적인 교육 프로그램과 경험 외에서 발생하는 학습을 무시하거나 경시하는 결과를 초래할 수 있습니다.6 따라서 일을 통한 학습을 지원하는 프로세스는 해당 학습이 어떻게 가장 잘 정렬되고, 지원되고, 강화될 수 있는지를 설명할 수 있는 전제를 사용하여 이해해야 합니다. 현재 이러한 네 가지 전제가 발전했습니다. 
The precepts, practices and focuses of ‘schooling’ (i.e. those of educational institutions and practices), although essential in their own right, currently dominate and can distort considerations of what constitutes effective learning experiences. This can lead to the ignoring or downplaying of learning that arises outside of intentional educational programmes and experiences.6 Therefore, processes supporting learning through work need to be understood using premises that can describe how that learning can be best ordered, supported and augmented. Four such premises are now advanced.

첫째, 학습은 항상 일어납니다. 학습은 인간의 사고와 행동의 필연적인 결과입니다.8, 9 실무자가 업무 활동과 상호작용에 참여할 때, 과제를 완료하는 것 이상으로 그들이 알고 있고, 할 수 있고, 가치 있게 여기는 것(즉, 학습)에 변화가 일어나는 것으로 나타났습니다.7 따라서 학습은 의도적인 교육 경험을 위해 예약되거나 반드시 강화되는 것이 아닙니다. 실제로 학습이 이루어지는 장소보다는 일상적인 업무 경험의 유형과 질, 그리고 그에 대한 개인의 반응이 학습 내용을 형성합니다.10 개인에게 새로운 임상 과제나 활동에 참여하는 것은 새로운 학습의 잠재력을 제공합니다. 새로운 경험에 효과적으로 참여하고 적절한 지원을 받으면 임상 역량을 더욱 발전시킬 수 있습니다. 그러나 개인의 기존 역량 또는 준비도(즉, 근위 발달 영역)를 벗어난 활동은 제한적이거나 부정적인 결과(예: 혼란 또는 좌절)를 초래할 수 있습니다.7 따라서 경험이 많은 동료의 지도가 필요합니다. 중요한 것은 일상적이거나 익숙한 임상 활동도 절차를 연마하고 개선하여 임상 추론에 필요한 인과 관계와 연관성을 확립함으로써 보다 효과적인 진료로 이어질 수 있다는 점입니다.12 이러한 점진적 학습은 종종 의식적으로 인식하지 못한 채 발생하며, 실무자가 기억하거나 연구자가 포착하기 어려울 수 있다는 점입니다. 따라서 개인이 알고 있고, 할 수 있고, 가치 있게 여기는 것(즉, 학습)의 변화는 직장 생활 전반에 걸쳐 진행되며 교육 프로그램이나 교사의 개입에 의존하지 않습니다. 
First, learning occurs all the time. It is an inevitable consequence of human thinking and acting.8, 9 When practitioners engage in work activities and interactions, more than completing tasks, changes have been shown to take place in what they know, can do and value (i.e. learning).7 Hence, learning is not reserved for or necessarily enhanced by intentional educational experiences. Indeed, rather than where they occur, it is the type and quality of everyday work experiences and individuals’ responses to them that shape what is learned.10 Engaging in clinical tasks or activities that are novel to individuals offers the potential for new learning. Novel experiences, if effectively engaged with and adequately supported, can lead to development of further clinical capacities. However, activities beyond the scope of individuals’ existing competence or readiness (i.e. their zone of proximal development) 11 can lead to limited or negative outcomes (e.g. confusion or frustration).7 Hence, there is a need for guidance by more experienced co-workers. Importantly, routine or familiar clinical activities can also lead to more effective practice through honing and refining procedures and establishing causal links and associations of the kind required for clinical reasoning.12 This incremental learning often arises without conscious awareness and can be difficult to recall by practitioners and capture by researchers. So, changes in what individuals know, can do and value (i.e. learning) are ongoing across working lives and are not dependent on educational programmes or teachers’ interventions.

둘째, 연구에 따르면 근로자는 업무 활동에 참여하면서 자신의 직업 활동을 재구성하고13 잠재적으로 변화시킵니다.14 따라서 보건의료 종사자는 특정 시점과 특정 상황에서 특정 목표를 향해 임상 업무를 수행하면서 자신의 직업을 재구성하고, 이를 통해 직업을 유지하고 점진적으로 변화시키는 데 관여합니다. 때때로 이러한 리메이킹은 직업적 관행의 변화로까지 확장되기도 합니다. 현재 전 세계 의료 종사자들은 에볼라 바이러스를 억제하기 위해 감염 관리 관행을 바꾸고 있습니다. 기존 프로토콜이 실패함에 따라 새로운 절차가 개발, 시험, 제정되어 의료 관행이 변화하고 있습니다. 따라서 개인에게 발생하는 변화(예: 학습)뿐만 아니라 직종도 근로자의 행동을 통해 변화합니다. 따라서 미래의 임상 절차를 식별, 수행 및 평가하고 혁신을 확보하는 것은 필연적으로 보건의료 업무와 학습의 동시 발생과 관련이 있습니다. 
Second, studies indicate that as workers engage in work activities they also remake,13 and potentially transform, their occupational activities.14 So, as health care practitioners carry out their clinical work at particular moments in time and under particular circumstances, directed towards specific goals, they are engaged in remaking their occupations, thereby sustaining and, incrementally, transforming them. Sometimes, that remaking extends to the transformation of occupational practice. Worldwide, health care workers are currently changing their infection control practices to contain the Ebola virus. As existing protocols fail, new procedures are developed, trialled and enacted, thereby transforming health care practice. So, more than changes arising in individuals (i.e. learning), occupations also change through workers’ actions. Hence, identifying, carrying out and evaluating future clinical procedures and securing innovations are inevitably linked to the co-occurrence of health care work and learning.

셋째, 임상 지식(예: 의학, 방사선 촬영 등)은 역사, 문화, 상황적 요구사항의 산물이기 때문에 근로자가 이를 확보하기 위해서는 접근하고 참여해야 합니다. 직장 환경은 물리적 및 사회적 환경, 실제 직업 사례를 구성하는 활동 및 상호 작용을 통해 이러한 지식의 측면에 대한 접근성을 제공하는 것으로 나타났습니다.8 그러나 개인이 이러한 경험에 접근하는 것 이상으로, 경험한 것의 가치에 대한 평가를 포함하여 효과적인 학습이 이루어지려면 이러한 환경에 대한 적극적인 참여가 필요합니다. 이러한 참여는 업무를 통한 일상적인 사고와 행동을 통해 발생하며, 개인의 학습과 개발이 개인적으로 매개된다는 점을 강조합니다. 
Third, as clinical knowledge (e.g. that for medicine, radiography, etc.) is a product of history, culture and situational requirements, it has to be accessed and engaged with to be secured by workers. Workplace settings have been shown to provide access to aspects of that knowledge through physical and social environments, and activities and interactions that comprise authentic instances of occupations.8 However, more than individuals accessing these experiences, their active engagement with these environments is required for effective learning to take place, including their appraisals of the worth of what is experienced. This engagement arises through everyday thinking and acting through work, and emphasises that an individual's learning and development are personally mediated.

넷째, 학습과 발달은 서로 분리되어 있지만 상호 의존적인 두 가지 과정입니다. 개인은 경험을 통해 학습하면서 순간순간의 학습 또는 미시적 유전적 발달이 지속적으로 일어난다.15 그러나 이러한 학습은 이미 알고 있고, 할 수 있고, 가치 있게 여기는 것, 즉 이전의 경험과 학습의 유산legacies(즉, 온톨로지의 발달)을 전제로 한다.15 따라서 개인의 발달은 '동일한' 경험에서도 다르게 배울 수 있음을 의미한다.6, 16 따라서 학습과 발달 사이의 상호 연계는 어느 정도는 개인에 따라 달라질 수 있다. 이 모든 것은 임상 실습을 통한 학습이 가장 잘 진행되고 지원될 수 있는 방법을 촉진하기 위해서는 개인을 지식의 의미 창조자이자 구성자로 자리매김하는 것이 핵심임을 시사합니다. 
Fourth, learning and development are two separate, but interdependent, processes. Moment-by-moment learning or micro-genetic development continually occurs as individuals learn through their experiences.15 However, this learning is premised on what they already know, can do and value, which are legacies of earlier experiences and learning (i.e. their ontogenetic development).15 So, people's personal development means that they may learn differently from the ‘same’ experience.6, 16 Hence, the interlinking between learning and development is person dependent, to a degree. All this suggests that positioning individuals as meaning-makers and constructors of knowledge is central to promoting how learning through clinical practice might best progress and be supported.

이러한 전제에서 볼 때, 업무를 통한 학습은 직장에서 일상적으로 사고하고 행동하는 정상적인 결과로 간주됩니다. 사회적 및 물리적 환경, 활동 및 상호 작용을 구성하는 요소는 이러한 학습과 그 효과를 형성합니다. 또한 학습자에게 제공되는 경험과 학습자의 참여 방식은 의료 업무를 통해 학습하는 지식의 유형과 범위의 핵심입니다. 직장을 그 자체로 학습 환경으로 간주하기 위한 이러한 전제를 설명했으므로 이제 일을 통한 학습의 특수한 특성을 자세히 설명할 필요가 있습니다. 
From these premises, learning through work is seen as a normal outcome of everyday thinking and acting at work. Factors comprising the social and physical environments, and their activities and interactions, shape that learning and its efficacy. Also, the experiences afforded to learners and how they engage with them are central to the type and extent of knowledge learned through health care work. Having outlined these premises for considering workplaces as learning environments in their own right, it is necessary to elaborate the particular qualities of learning through work.

일을 통한 학습
Learning through work

인류 역사를 통틀어 작업 활동에 참여하는 것이 가장 일반적인 학습 방식입니다.17 대부분 관찰, 모방, 연습(예: 미메시스), 간혹 직접 지도를 통해 이루어졌지만, 가르치는 경우는 거의 없었습니다.8 비교적 최근까지만 해도 대부분의 직업을 배울 수 있는 유일한 수단이 바로 이러한 방식이었습니다. 근대 국민국가가 형성되고 산업화가 진행되면서 생겨난 '학교 교육의 시대' 이전에는 교육적 제공educational provision이 있는 직업(예: 의학)이 거의 없었습니다. 그러나 그러한 직업조차도 실습에 기반한 경험에 의존했습니다. 실제로 그리스에서는 학생들이 실제 의료 경험에 대한 접근성이 부족한 점을 보완하기 위해 해부학 수업과 교과서가 의학교육에 도입되었습니다.17 관찰과 모방의 과정은 직장을 포함하여 개인의 삶에서 일어나는 많은 학습의 중심이며, 이는 대부분 가르치거나 안내하지 않고 진행됩니다.18, 19 이러한 주장은 교육 규정이 보편화되고 정통적인 학교 교육 사회에 사는 사람들에게는 논쟁의 여지가 있는 것처럼 보일 수 있습니다. 그러나 조던은 인류 역사에서 가르침은 항상 부차적인minor 지식 습득 방법이었다고 지적합니다. 그녀는 이렇게 조언합니다:  
Across human history, participating in work activities is the commonest mode of learning.17 Mostly this has taken place through observation, imitation, practice (i.e. mimesis) and occasional direct guidance, but only rarely teaching.8 Until relatively recently, this was the only means by which most occupations were learned. Before the ‘era of schooling’, which arose with the formation of modern nation states and industrialisation, very few occupations (e.g. medicine) had educational provisions. However, even those occupations relied on practice-based experiences. Indeed, in Hellenic Greece anatomy classes and textbooks were introduced into medical education to compensate for a lack of student access to authentic medical experiences.17 Processes of observation and imitation are central to much of the learning that takes place over an individual's life, including that at work, which largely proceeds without being taught or guided.18, 19 Such claims may seem contentious to those living in schooled societies where educational provisions are ubiquitous and orthodox. However, Jordan 19 notes that teaching has always been a minor method of knowledge acquisition in human history. She advises:

... 교훈적인 교수 학습 방식은 우리 학교에서 가장 자연스럽고 ... 가장 효과적이고 효율적인 교수 학습 방법으로 당연하게 여겨질 정도로 널리 퍼져 있습니다. 이러한 견해는 관찰과 모방을 통해 학습하는 우리 고유의 문화에서 많은 사례가 있음에도 불구하고 유지되고 있습니다.
… the didactic mode of teaching and learning has come to prevail in our schools to such an extent that is often taken for granted as the most natural, … most efficacious and efficient way of going about teaching and learning. This view is held despite the many instances in our own culture of learning through observation and imitation.

따라서 인류 역사를 통틀어 의료 업무와 종사자에게 중요한 의미를 지닌다는 점을 고려할 때,4 이러한 경험의 특징과 기여에 대해 간략히 설명할 가치가 있습니다. 
Therefore, given its significance for health care work and workers across human history,4 the characteristics and contributions of these experiences are worthy of a brief elaboration.

다양한 산업 분야에서 관찰, 인터뷰, 중요 사건에 대한 회상 등을 통해 근로자가 업무를 통해 그리고 업무를 위해 학습하는 방식을 연구한 결과 네 가지 주요 기여 요인이 확인되었습니다.7

  • 첫째, 근로자가 목표 지향적인 업무 활동과 상호작용에 참여하여 '그냥 하는 것'을 통해 절차적, 개념적, 성향적 지식을 습득하게 됩니다. 업무 활동에 참여하려면 개인이 알고 있고, 할 수 있고, 가치 있는 것을 활용해야 하며, 이러한 활동을 완료함으로써 개인이 변화할 수 있습니다.
  • 둘째, 직장의 사회적, 물리적 환경은 이러한 활동을 수행하고 학습하는 데 필요한 단서를 제공합니다. 다양한 직종에 걸쳐 근로자들은 학습을 위해 관찰과 다른 사람의 이야기를 듣는 것이 중요하다고 일관되게 보고했습니다. 이러한 '간접적' 지침은 업무 및 학습 과정을 모니터링하고 안내하는 목표(즉, 달성해야 하는 목표)를 생성하는 것으로 밝혀졌습니다.
  • 셋째, 업무 활동연습 기회를 제공하므로 사람들은 과제를 효과적으로 수행하고 임상적 추론과 같은 과제에 필요한 종류의 개념 간에 인과관계와 명제적 연결을 구축하는 능력을 연마할 수 있습니다.12
  • 넷째, 경험이 많은 근로자의 밀착 지도학습하기 어렵고 시행착오를 통해 가장 잘 배울 수 없는 지식에 접근하고 확보하는 데 도움이 됩니다.7 

Using observations, interviews and recall of critical incidents across a range of industries, studies of how workers learn through and for their work have identified four key contributing factors.7 

  • First, through workers engaging in goal-directed work activities and interactions – ‘just doing it’ – procedural, conceptual and dispositional knowledge is acquired. Engagement in work activities requires individuals to utilise what they know, can do and value, and through completing those activities these can change.
  • Second, workplaces’ social and physical environments afforded clues and cues about performing and learning those activities. Across a range of occupations, workers consistently reported the importance of observation and hearing others for their learning. This ‘indirect’ guidance was found to generate goals (i.e. what needs to be achieved) that guide and permit monitoring of work and learning processes.
  • Third, work activities afford opportunities for practice, so people can hone their abilities to enact tasks effectively and build causal and propositional links amongst concepts of the kind required for tasks such as clinical reasoning.12 
  • Fourth, close guidance by more experienced workers assists in accessing and securing knowledge that is difficult to learn and would not be best learned through trial and error.7

이 네 가지 기여 요인 중 세 가지가 주로 학습자의 행동, 주체성, 의도에 기반하고 있다는 점은 주목할 만합니다. 이들은 보다 전문적인 작업자와의 활동을 포함하여 경험한 것에 대한 적극적인 참여를 강조합니다. 종단적 지방 배치 의대생을 대상으로 한 인터뷰 기반 연구에 따르면, 병행 진료를 통해 임상 의사 결정에 참여한 의대생은 교육 병원에서 보다 제한된 활동에 참여한 동료가 확보(즉, 학습)한 지식에 비해 더 풍부하고 적용 가능한 의학 지식을 생성하는 것으로 나타났습니다.20 따라서 진정한 활동과 상호작용, 흥미와 집중적인 의도적 참여의 조합은 효과적인 직장 학습 경험에 핵심적으로 기여하는 것으로 종합적으로 간주됩니다.
It is noteworthy that three of these four contributions are primarily based on learners’ actions, agency and intentions. They emphasise active engagement with what is experienced, including activities with more expert workers. An interview-based study of medical students in longitudinal rural placements found that their engagement with clinical decision making through parallel consultations was held to be generative of richer and more applicable medical knowledge compared with that secured (i.e. learned) by their peers who engaged in more restricted activities in a teaching hospital.20 So, the combination of authentic activities and interactions, interest and focused intentional engagement are held collectively as key contributions to effective workplace learning experiences.

그러나 업무를 통한 학습의 잠재적 한계는 여러 연구에서 분명하게 드러납니다.7 근로자들은 필요한 활동에 대한 접근성이 부족하고, 해당 환경에서 직업 지식을 효과적으로 습득하는 데 필요한 직접적인 지침이 부족하다고 보고합니다. 명시적이거나 접근하기 어려운 경우, 개인은 업무 및 학습 목표와 일부 업무 목표를 달성하는 방법을 이해하는 데 어려움을 느낀다고 보고합니다. 또한 실습을 통해 배운 내용이 부적절할 수 있습니다(예: 좋지 않거나 도움이 되지 않거나 위험한 습관이나 관행). 또한 근로자는 적응 학습을 생성하는 방식에 참여하기를 꺼릴 수 있습니다.7 따라서 의료 환경에서 직장 경험이 학습에 어떻게 도움이 될 수 있는지 평가할 때 이러한 잠재적 한계를 보완할 수 있는 조치가 필요합니다. 그러나 잠재력을 효과적으로 활용하고 한계를 보완하기 위한 아이디어는 교육 프로그램의 정설과 개념을 뛰어넘어야 합니다. 이러한 가정, 관행(예: 교육) 및 담론은 제약이 될 수 있고 도움이 되지 않을 수 있습니다
However, the potential limitations of learning through work are evident across these studies.7 Workers report a lack of access to required activities and the direct guidance needed for effectively gaining occupational knowledge in those settings. When they are not explicit or accessible, individuals report difficulty in understanding the goals for their work and learning, and how to achieve some work goals. Also, what is learned through practice can be inappropriate (i.e. bad, unhelpful or dangerous habits or practices). In addition, workers can be reluctant to participate in ways that generate adaptive learning.7 So, in appraising how workplace experiences can assist learning in health care settings, measures to redress these potential limitations are required. However, ideas for effectively utilising their potential and redressing limitations need to go beyond the orthodoxies and conceptions of educational programmes. Their assumptions, practices (i.e. teaching) and discourse can be constraining and unhelpful.

업무에 필요한 전략적이고 구체적인 절차의 대부분은 이러한 기관에서 선호하는 선언적(즉, '상태화 가능한') 형태의 지식으로는 표현할 수 없거나 포착할 수 없습니다.

  • 구체화된 앎의 방식(예: 청진 21)도 이러한 형식에 의해 수용되지 않으며,
  • 일부 의료 진단 및 치료에 필수적인 촉각적 참여(예: 느낌 및 촉각 능력)도 마찬가지입니다.
  • 선언적 형식에 의존하는 이 담론은 윤리적 행위와 같은 성향(예: 가치, 관심, 의도)을 수용하는 데도 어려움을 겪습니다.

교육 담론은 또한 교훈적인 가르침을 강조하기 때문에,19 일을 통한 학습과의 관련성을 제한합니다. 그러나 교육 담론에 대한 이러한 비판은 교육 제공, 교사의 업무 및 교육 기관에서의 경험의 본질적인 기여를 축소하려는 의도가 아닙니다. 대신, 교육 담론에서 선호하는 기준이 아니라 직장에서의 학습 경험이 그 자체로 평가받아야 한다는 것입니다. 이러한 플랫폼을 통해 이러한 학습 경험을 효과적으로 활용하고, 최적화하고, 보강할 수 있는 방법에 대한 새로운 평가를 할 수 있습니다. 

Much of the strategic and specific procedures required for work are not expressible or captured by the declarative (i.e. ‘stateable’) forms of knowledge favoured in those institutions.

  • Embodied ways of knowing (i.e. auscultation 21) are also not accommodated by such forms, nor is
  • haptic engagement (i.e. feeling and tactile competence), which is essential to some health care diagnoses and treatments.
  • With its reliance upon declarative forms, this discourse also struggles to accommodate dispositions (i.e. values, interest and intentionality), for instance ethical conduct.

The educational discourse also emphasises didactic teaching,19 thereby limiting its relevance to learning through work. This critique of the educational discourse is, however, not intended to diminish the essential contributions of educational provision, teachers’ work and experiences in educational institutions. Instead, the concern here is for workplace learning experiences to be appraised on their own terms and not on bases favoured in educational discourse. Such a platform permits fresh appraisals about how these learning experiences can be utilised effectively, optimised and augmented, as advanced below.

의료 업무를 위한 학습: 실습 커리큘럼, 교육학 및 개인적 인식론
Learning for health care work: practice curricula, pedagogies and personal epistemologies

이러한 전제를 바탕으로 직장 내 경험을 효과적으로 활용하고 보강할 수 있는 방법을 이해하는 것이 중요합니다. 일을 통한 학습에 관한 실용적인 탐구와 문헌은 의료 서비스 직장을 효과적인 학습 환경으로 만들기 위한 세 가지 핵심 기반을 제공합니다. 이는 의료 종사자와 직장이 의료 업무에서, 의료 업무를 통해, 의료 업무를 위한 학습을 어떻게 지원할 수 있는지에 대한 해석이 가능한 것으로 간주됩니다. 다음은 다음과 같습니다:

  • (i) 실천 커리큘럼 - 보건의료 지식을 습득하는 데 필요한 경험의 유형과 순서,
  • (ii) 실천 페다고지 - 보건의료 환경에서 학습을 강화하는 활동과 상호작용,
  • (iii) 개인의 인식론적 실천 (즉, 개인이 알고 있고, 할 수 있고, 가치 있게 여기는 것) - 개인이 지식을 해석하고 구성하는 방식을 형성

이제 각각에 대해 차례로 설명합니다.
Following these premises, it is important to understand how workplace experiences can be effectively utilised and augmented. The practical inquiries and literature about learning through work, offer three key bases for making health care workplaces effective learning environments. These are seen as translatable into how health care practitioners and workplaces can support learning in, through and for health care work. These are:

  • (i) practice curricula - the types and sequencing of experiences required to gain health care knowledge,
  • (ii) practice pedagogies – activities and interactions that augment learning in health care settings, and
  • (iii) individuals’ epistemological practices (i.e. what individuals know, can do and value) that shape how they engage in construing and constructing knowledge.

Each is now discussed in turn.

실천 커리큘럼
Practice curriculum

커리큘럼은 '따라야 할 과정' 또는 '진행해야 할 길'을 의미합니다.22 이와 유사하게, 개인이 효과적인 업무에 필요한 직업 기술을 배우기 위해 진행하는 업무 활동의 경로가 있습니다. 이러한 경험에 초점을 맞춘 인류학 연구에 따르면 직업의 일상 업무에 몰입하는 과정에서 많은 학습이 이루어진다고 합니다.18, 19, 23 Lave의 테일러링 견습과정에 대한 설명에 따르면,14 초보자가 필요한 업무 수행(즉, 학습 목표)을 관찰할 수 있는 기회에 점진적으로 참여한 다음, 업무 수행에 필요한 기술을 배우고 개선할 기회를 제공하는 활동을 하는 경험 경로를 확인할 수 있습니다. 그러나 기존 업무 경험을 통해 접할 수 있거나 접하지 못할 업무에 대한 학습을 촉진하기 위해 이러한 연구들은 의도적으로 경험을 구조화하거나 다른 곳에서 경험을 제공할 수 있음을 보여줍니다.18, 24 따라서 실천 교육과정은 업무 환경에서 경험에 접근할 수 있는 기회를 마련하여 효과적으로 실습할 수 있는 기술을 점진적으로 확보하는 것을 포함합니다. 이러한 경로는 종종 실수의 결과가 심각하지 않은 작업에 초보자를 먼저 참여시킨 다음, 실수의 결과가 더 심각한 작업으로 이동하는 것을 전제로 합니다.14, 20, 24, 25
The word curriculum means the ‘course to follow’ or ‘track to progress along’.22 Analogously, there are pathways of work activities along which individuals progress to learn the occupational skills required for effective work. Anthropological studies focusing on such experiences report that much learning arises through immersion in the everyday tasks of an occupation.18, 19, 23 Lave's account of a tailoring apprenticeship,14 identifies a pathway of experiences that engaged novices incrementally in opportunities to observe the required work performance (i.e. goals for learning), then activities that progressively provided opportunities to learn and refine the skills required to perform work tasks. However, to promote learning of tasks that might or will not be encountered through existing work experiences, these studies indicate that there can be the deliberate structuring of experiences or the provision of experiences elsewhere.18, 24 The practice curriculum, therefore, involves arranging access to experiences in work settings to progressively secure the skills to practice effectively. Such pathways are often premised on first engaging novices in tasks where the consequences of making mistakes are not serious, and then moving them on to tasks where the consequences of errors are more severe.14, 20, 24, 25

이러한 경험은 앞서 언급했듯이 의도적으로 순서를 정할 수 있습니다. 조산대학생들을 대상으로 한 연구에 따르면, 두 가지 종류의 실습 중 연속간호 경험에 처음 참여했을 때 산모의 관점에서 출산 과정을 이해하게 되었고, 학생들은 산모가 직면하는 문제와 그들의 우려를 알게 되었습니다.25 즉, 조산대학생들은 임상 배치에 참여하기 전에 전체 출산 과정을 대리 경험함으로써 특정 단계와 총체성을 이해하게 되었습니다. 이러한 통찰력을 통해 학생들은 임상 배치에 참여하고 산모의 우려를 고려한 방식으로 절차(예: 검사)를 수행할 준비가 더 잘 되어 있습니다. 따라서 이 순서는 의도적으로 산모와 아기의 건강을 평가하고 분만을 포함한 절차를 수행하는 데 필요한 기술을 개발하는 데 집중하기 전에 이해와 목표를 생성하는 것을 목표로 합니다. 따라서 앞서 언급한 병행 컨설팅의 예와 마찬가지로,20 이 순서는 조산사 학생들이 실습을 통해 알고, 수행하고, 가치 있게 여겨야 하는 것을 점진적으로 확보하고자 합니다.
These experiences can be deliberately ordered, as noted previously. A study of midwifery students indicated that, of their two kinds of practicums, initial engagement in continuity of care experiences provided understandings about birthing processes from the mother's perspective, and students came to know the issues these women face and their concerns.25 That is, through vicariously experiencing the entire birthing process, these midwifery students came to understand its specific phases and totality, prior to engaging in clinical placements. Through possessing these insights, students are more ready to engage in clinical placements and carry out procedures (e.g. examinations) in ways considerate of birthing mothers’ concerns. So, this sequencing intentionally aims to generate understandings and goals before focusing on developing the skills needed for assessing a birthing mother and her baby's health and undertaking procedures, including delivering babies. Hence, as with the example of parallel consulting raised earlier,20 this sequencing seeks to progressively secure what midwifery students need to know, do and value through practice.

이러한 커리큘럼 원칙은 효과적인 학습 결과를 확보하기 위해 일상적인 업무 활동을 어떻게 순서화하고 조직할 것인지에 대한 지침을 제공합니다. 본질적으로 학습자가 처음부터 끝까지 전체 작업 또는 프로세스를 볼 수 있도록 하면 프로세스의 일부를 숙달하는 데 집중할 때 구조를 제공할 수 있습니다. 또한, 학습자가 프로세스의 어느 부분을 수행할지 제어하면 점진적으로 더 어렵거나 위험에 노출되기 쉬운 활동을 수행할 수 있는 기회를 제공할 수 있습니다. 
These curriculum principles offer guidance on how to order and organise everyday work activities to secure effective learning outcomes. In essence, allowing learners to see the whole task or process from start to finish, can provide a structure when they focus on mastering parts of the process. Furthermore, controlling which parts of the process they undertake provides an opportunity to ensure they undertake progressively more difficult or risk-prone activities.

실천 페다고지
Practice pedagogies

실천 페다고지는 직장 내 학습 경험을 풍부하게 하거나 강화하는 활동 또는 상호 작용입니다. 실천 페다고지는 임상 업무에 필요한 절차적 기술과 개념적 이해를 개발하는 데 도움을 주는 등, 다른 방법으로는 얻을 수 없는 학습에 필요한 지식에 접근할 수 있도록 하여 학생들이 의도적으로 기술을 쌓고 직업에 대한 깊은 이해에 필요한 연결과 연상을 할 수 있도록 합니다.12 이러한 교육법은 강의실에서 사용하는 것과는 다를 수 있습니다. 여기에는

  • 전문가가 과제를 수행할 때 스토리텔링과 언어화(예: thinking aloud)를 포함할 수 있으며,17 이를 통해 경험이 적은 관찰자가 사고와 행동에 더 쉽게 접근할 수 있습니다.
  • 또한 교육적으로 풍부한 작업 과제(즉, 특정 수업을 지원할 수 있는 잠재력이 있는 과제)에 참여하거나,26 특정 의료 절차를 수행할 때 경험이 많은 파트너가 직접 지시하고 '실습'을 지원하는 것도 있습니다.
  • 그런 다음 환자의 상태나 심장 질환 진단을 기억하기 위한 니모닉 사용,21, 24, 27 및 작업 수행 모델을 제공하는 반제품 및 인공물 사용이 있습니다.17

Practice pedagogies are activities or interactions that enrich or augment workplace learning experiences. They can make accessible the knowledge required to be learned, which otherwise might not be obtained, including assisting with developing procedural skills and the conceptual understanding required for clinical work, so that students can intentionally build skills and make the links and associations required for deep understandings about the occupation.12 These pedagogies may be distinct from those used in classrooms.

  • They can include experts’ story-telling and verbalisation (i.e. thinking aloud) when performing work tasks,17 which makes their thinking and acting more accessible to less experienced observers.
  • There is also engagement in pedagogically rich work-tasks (i.e. those with the potential to support a particular lesson),26 direct instruction and ‘hands on’ assistance by more experienced partners in the performance of specific medical procedures.
  • Then there is the use of mnemonics for remembering patients’ conditions or diagnoses of heart conditions,212427 and half-finished jobs and artefacts that provide models for work performance.17 

예를 들어, 간호사의 인수인계는 교육적으로 풍부한 활동이 될 수 있습니다. 인수인계 시 (i) 환자, (ii) 환자 상태, (iii) 치료, (iv) 치료에 대한 반응, (v) 예후에 대한 토론에 참여하면 서로 다른 발달 단계에 있는 실무자들이 자신이 알고 있고, 할 수 있고, 가치 있는 것을 더 발견할 수 있는 기회를 제공합니다. 이러한 학습은 주니어 간호사나 학생이 환자의 상태를 이해하는 것에서부터 숙련된 간호사와 예후에 대한 토론을 통해 미묘한 차이에 대한 정보를 얻고 이해를 확보하는 것까지 다양합니다. 이러한 일상적인 업무 활동은 간호사가 환자의 상태, 치료 및 경과와 관련된 복잡한 요인을 이해하는 데 도움이 될 수 있습니다. 의사의 이환율 및 사망률 회의도 비슷한 경험과 잠재적 결과를 제공합니다. 의료진은 이러한 종류의 활동을 일상적인 것으로 간주할 수 있지만, 학습 잠재력은 참가자의 참여를 통해서만 실현될 수 있습니다. 본질적으로 큰 소리로 생각하고, 추론을 설명하고, 다른 숙련된 실무자와 대화에 참여하는 것은 모두 일상적인 업무의 일부이지만 apprentice에게는 높은 교육적 가치를 가질 수 있습니다. 
For instance, nurses’ handovers can be pedagogically rich activities. Participating in discussions during handovers about: (i) patients, (ii) their conditions, (iii) their treatments, (iv) responses to treatments, and (v) prognoses provides opportunities for practitioners at different points of development to discover further what they know, can do and value. That learning can range from junior nurses or students understanding patients’ conditions, through to participants being informed about and securing nuanced understandings through discussions about prognosis with experienced nurses. These daily work activities can assist nurses to understand the complex factors associated with a patient's condition, treatment and progress. Doctors’ morbidity and mortality meetings offer similar experiences and potential outcomes. Although health care practitioners may see these kinds of activities as being routine, their learning potential will only be realised through engagement by participants. In essence, thinking aloud, explaining reasoning and engaging in dialogue with other experienced practitioners are all routine parts of work, but can have high educational value for an apprentice.

이러한 교육적 관행이 신중하게 고려되고 시행되면 의료 환경에서 일상적인 업무 활동의 학습 잠재력을 강화할 수 있습니다.
When carefully considered and enacted, these kinds of pedagogical practices can strengthen the learning potential of everyday work activities in health care settings.

개인의 인식론적 실천
Personal epistemological practices

개인에게 제공되는 경험 너머에는 개인이 경험에 참여하는 방식이 있습니다. 이는 강의실에서의 경험, 임상 교육을 통한 경험, 하급 직원으로 일하는 경험, 임상 배치 중 경험, 일상적인 의료 실무에서의 경험에 관계없이 해당됩니다.3 직장 생활 전반에서 대부분의 학습은 개인이 일상적인 사고와 행동에 적극적으로 참여함으로써 이루어지는데, 이는 개인적으로 매개됩니다. 우리는 업무 활동에서 끊임없이 모방 학습(예: 관찰, 모방, 연습)을 합니다.17 학습자가 학습할 직업 지식을 포착(즉, 장악)28하거나 '훔쳐'29야 하는 도제식 학습의 원래 개념과 실천의 핵심입니다. 실제로 견습생을 뜻하는 일본어 미나라이(見習生)는 관찰을 통해 배우는 사람을 의미하며, 미나라이 큐우이쿠(見習生)라는 용어는 눈에 띄지 않는 관찰을 통한 학습을 의미합니다.30 이러한 참여는 개인의 관심과 의도에 기반을 두고 있으며, 개인의 사고와 행동의 본질과 방향을 안내하고 학습자의 준비성(즉, 능동적 학습에 효과적으로 참여할 수 있는 관심과 역량)을 강조합니다.18 실제로 개인은 의도적으로 성과 향상을 추구하는 등 적극적으로 참여하기를 원해야 합니다.24, 31 이 모든 것은 개인의 인식론(즉, 개인이 알고, 할 수 있고, 가치 있는 것)에 전제되어 있습니다. 이러한 학습 과정은 자기 주도적인 노력뿐만 아니라 사회적 파트너, 사물 및 인공물과 교류하고, 직장의 사회적 및 물리적 환경에서 단서와 단서를 적극적으로 찾고 활용하며, 과제를 완료하는 동안 진행 상황을 모니터링하는 등 상호 의존적인 학습으로 구성됩니다. 따라서 직장 학습에 크게 기여하는 것은 감독자뿐만 아니라 견습생의 동기 부여와 주체성입니다. 
Beyond experiences afforded to individuals is how they elect to engage with them. This is the case regardless of whether it is an experience in the classroom, through clinical teaching, working as a junior staff member, during clinical placements or in everyday health care practice.3 Across working lives, seemingly, most learning takes place through individuals’ active engagement in their everyday thinking and acting: it is personally mediated. We constantly engage in mimetic learning (i.e. observation, imitation and rehearsal) in our work activities.17 It is central to the original concept and practice of apprenticeship, wherein learners have to apprehend (i.e. seize) 28 or ‘steal’ 29 the occupational knowledge to be learned. Indeed, the Japanese word for apprentice is minarai, one who learns by observation, and the term minarai kyooiku refers to learning through unobtrusive observation.30 This engagement is founded on personal interest and intentionality, which guides the nature and direction of individuals’ thinking and acting, and emphasises learners’ readiness (i.e. they have the interest and capacity to engage effectively in active learning).18 Indeed, individuals have to want to engage actively, including deliberately seeking to improve performance.24, 31 All of this is premised on individuals’ personal epistemologies (i.e. what individuals know, can do and value). This learning process is not just self-directed efforts, it comprises interdependent learning: engaging with social partners, objects and artefacts, and actively looking for and drawing on clues and cues from the social and physical environment of workplaces, and then monitoring progress during task completion. Thus, a large contributor to workplace learning is the motivation and agency of the apprentice, not just the supervisor.

실천 커리큘럼과 페다고지, 개인의 인식론이 어떻게 결합될 수 있는지를 설명하기 위해 수(시골 종단 실습 중인 의대 3학년 학생)의 경험을 예로 들 수 있습니다.20 그녀의 실습은 시골 일반 진료소에 배치되어 지역 병원에서 근무하는 것이 포함되었습니다. 처음에는 일반의의 진료를 참관하고 함께 일했으며, 점차적으로 진료에 더 많이 참여했습니다. 6주 후에는 환자들의 동의를 얻어 병력 청취, 검사, 진단을 내리고 의사의 확인을 받는 등 진료를 병행했습니다. 이를 통해 실제 의료 활동과 상호 작용에 참여하고 연습하면서 동료들보다 훨씬 더 발전된 이해와 성향, 절차적 기술을 개발할 수 있었다고 평가받았습니다. 주요 대도시 교육 병원에서의 활동은 실제 임상 의사 결정이 아닌 대리 활동을 통해 이루어지고 참여도가 낮은 것으로 보고되었습니다.

  • 따라서 Sue가 겪은 경험의 종류와 순서(예: 실천 커리큘럼)와 풍부한 지원(예: 실천 페다고지)은 그녀가 이러한 진정한 의료 활동을 통해 배우는 데 도움이 되었습니다.
  • Sue의 개인적인 인식론도 중요한 역할을 했습니다. 그녀는 이러한 활동에 참여하는 것 외에도 지역 사회와 교류하고(예: 지역 교회와 테니스 클럽에 가입) 학습에 적극적으로 참여했습니다. 예를 들어, 그녀는 일반 진료실에서 배운 방법을 모델로 삼아 효과적으로 채혈하는 방법을 배웠습니다. 병원에서 이 역할을 정기적으로 수행하는 간호사를 확인한 그녀는 먼저 이 간호사가 채혈하는 모습을 관찰한 다음, 그 간호사의 지도를 받아 채혈을 모방하고 연습한 다음, 충분한 횟수 동안 이러한 절차를 수행하여 이를 개선하고 연마했습니다.

이 사례는 실천 커리큘럼(예: 경험의 가용성 및 순서), 페다고지(예: 관찰과 실습을 병행할 수 있는 컨설팅 제공) 및 개인 인식론(예: 지역사회, 수술 및 병원에 적극적으로 참여)에 대한 예를 제공합니다. 

To exemplify how practice curricula and pedagogies and personal epistemologies might come together, the experiences of Sue (a third-year medical student on a longitudinal rural placement) are illustrative.20 Her placement was located in a rural general practice and included engagements at the local hospital. She initially observed and worked alongside the general practitioner, by sitting in on consultations and, incrementally, being more involved in them. After 6 weeks of this, and with patients’ consent she engaged in parallel consultations, with history-taking, examinations and arriving at diagnoses that were subsequently checked by the doctor. So, she engaged in and rehearsed authentic medical activities and interactions, and developed understandings, dispositions and procedural skills that were judged as being far more advanced than those of her peers. Their activities in a major metropolitan teaching hospital were reported as being less engaged, and occurring through substitute activities and not in actual clinical decision making.

  • So, the kinds of experiences Sue had and their sequencing (i.e. practice curriculum) and the rich support (i.e. practice pedagogies) assisted her to learn through these authentic medical activities. Sue's personal epistemology also played a key role.
  • Beyond participating in those activities, she also engaged with the local community (i.e. joined the local church and tennis club) and acted proactively in her learning. For instance, she learned how to take bloods effectively by modelling how she had learned in general practice. Having identified the nurse who regularly performed this role at the hospital, she first observed this nurse taking bloods, and then proceeded to imitate her and practise taking bloods under guidance, and then engaged in a sufficient number of these procedures to refine and hone them.

This vignette provides an example of a practice curriculum (i.e. the availability and sequencing of experiences), pedagogies (e.g. provisions of parallel consulting, being able to observe and practice) and personal epistemologies at play (e.g. her active engagement in the community, surgery and hospital).

번역을 넘어서
Beyond translation

이 짧은 글은 다른 분야의 개념과 연구 결과를 사용하여 의료 환경에서의 학습을 이해하고 촉진하는 것을 목표로 합니다. 그러나 야들리 등4이 언급한 바와 같이, 이러한 번역이 쉽거나 간단한 경우는 거의 없으며 이 사례도 예외는 아닙니다. 따라서 이 번역을 지원하기 위해 향후 연구, 심의 및 제정을 위해 세 가지 고려 사항을 제시합니다:

  • (i) 연구 결과의 적용 가능성,
  • (ii) 학습해야 할 지식과 그 학습을 촉진하는 경험과의 연계성,
  • (iii) 실무자 참여의 중요성

This brief article aims to use concepts and findings from other fields to understand and promote learning in health care settings. However, as Yardley et al.4 state, few such translations are easy or straightforward and this case is no exception. Hence, to support that translation, three considerations are advanced here for future research, deliberations and enactments:

  • (i) the applicability of these findings,
  • (ii) the knowledge to be learned and the alignments with experiences that promote that learning, and
  • (iii) the importance of practitioner engagement.

첫째, 위에서 설명한 아이디어는 역사적, 인류학적 설명을 바탕으로 한 것으로, 때때로 현대 의료 현장과는 다른 상황을 언급합니다. 따라서 위에서 언급한 커리큘럼과 교육적 관행은 특정 업무 요구와 맥락에서 비롯된 것으로, 현재와 미래의 보건의료 실무에 대한 적용 가능성과 효능을 평가할 필요가 있습니다. 따라서 임상 진료 환경에서 혁신을 촉진하고 실현하는 것과 관련된 효과를 포함하여 효과를 평가하기 위해서는 이미 수행된 것과 같은 보다 근거 있고 근거 있는 경험적 조사가 필요합니다3, 16, 32.
First, the ideas outlined above in drawing upon historical and anthropological accounts, sometimes refer to situations distinct from those in contemporary health care workplaces. Hence, the kinds of curricula and pedagogical practices mentioned above emerged from particular work demands and contexts, and their applicability to and efficacy in contemporary and future health care practices need to be appraised. Therefore, more grounded and situated empirical enquiries, such as those already conducted,3, 16, 32 are required to appraise effectiveness, including that associated with promoting and realising innovation in clinical practice settings.

둘째, 과거에 필요했던 지식과 현재와 미래에 필요한 지식의 종류가 명확하고 점점 더 구분되고 있습니다. 여기에는 개념적이고 상징적인 업무 관련 지식, 특히 기술 사용의 증가와 관련된 지식이 포함됩니다. 적절한 성향(즉, 가치관, 태도, 의도)의 발달에 대해서도 비슷한 우려가 제기됩니다. 특히 개념 발달에 관한 문헌은 이러한 형태의 지식이 불투명하고 접근하기 쉽지 않다는 점에서 지식 개발의 본질적인 어려움을 지적합니다. 따라서 의료 업무와 관련된 이러한 지식을 생성하는 업무 환경의 경험을 보다 심층적으로 이해하기 위해서는 추가적인 연구가 필요할 것으로 보입니다. 특히, 업무 활동을 통해 개념적 지식과 성향적 지식을 증진할 수 있는 커리큘럼과 교육적 관행, 특히 학습자의 개인적 인식론 증진을 포함하는 커리큘럼과 교육적 관행이 중요할 것으로 보입니다. 손 씻기 등 수많은 실습 사례에서 알 수 있듯이 이해와 절차에 대한 지식만으로는 충분하지 않습니다. 그 대신 개인이 절차에 적합한 방식으로 참여하고 학습하기 어려운 지식을 확보하기 위해 노력하는 것이 중요합니다.
Second, a clear and growing distinction is between the kinds of knowledge required previously, and that needed for the present and future. This includes conceptual and symbolic work-related knowledge, particularly that associated with the growing use of technology. Similar concerns are raised about the development of appropriate dispositions (i.e. values, attitudes and intentions). The literature on conceptual development, in particular, points to the inherent difficulty of developing these forms of knowledge, as they are opaque and not always easy to access. Consequently, further work is likely to be required to understand, in greater depth, what kinds of experiences in work settings are generative of this knowledge related to health care work. Specifically, those curricula and pedagogical practices that can promote conceptual and dispositional knowledge through work activities are likely to be important, particularly when they include promoting learners’ personal epistemologies. It is clear from so many instances of practice (e.g. hand washing) that understanding alone and knowledge of procedures is insufficient. Instead, it is how individuals exercise dispositions in engaging in procedurally appropriate ways and make an effort to secure knowledge that is difficult to learn.

셋째, 제안된 내용 대부분이 학습에 관한 것이므로 의료 종사자의 효과적인 참여와 학습을 촉진하기 위한 노력이 핵심 우선 순위가 됩니다. 이러한 홍보는 종사자들의 거부감을 해소하는 것뿐만 아니라, 이를 활용하기 위해 기꺼이 노력하는 실무자들이 사용하고 경험할 수 있는 교육 및 커리큘럼을 마련하는 데에도 필요합니다. 따라서 일상적인 업무 활동에서 이러한 지원을 활용할 수 있는 방법을 파악하는 것이 그 효과의 핵심이 될 것입니다. 앞서 언급했듯이, 일부 일상적인 업무 활동(예: 인수인계, 이환율 및 사망률 회의)은 잠재적으로 교육적으로 풍부한 것으로 확인되었습니다. 그러나 개인이 이러한 활동을 교육적인 것으로 인식하고 의도적으로 참여하지 않는다면 이러한 경험의 잠재력을 충분히 실현할 수 없습니다. 따라서 의료진이 이러한 경험을 보다 최적으로 활용할 수 있도록 참여시키기 위한 노력을 기울여야 합니다. 
Third, given that much of what is proposed is about learning, efforts to promote effective engagement and learning by health care practitioners become a key priority. This promotion needs to address not only the reluctance of workers, but also having pedagogical and curriculum practices that are able to be used and experienced by practitioners willing to make the effort to use them. Hence, identifying ways in which such support can be exercised within everyday work activities is likely to be central to their efficacy. As noted, some everyday work activities have been identified as being potentially pedagogically rich (e.g. handovers, and morbidity and mortality meetings). However, unless individuals view them as such and engage with them intentionally, the potential of these experiences will not be fully realised. Hence, efforts should be made to engage health care practitioners in utilising these experiences more optimally.

결론
Conclusions

보건의료 업무 환경에서의 경험은 현재와 미래를 위해 목적에 맞는 방식으로 직업 기술을 학습할 수 있는 기반을 제공합니다.16, 32 그러나 학교 사회의 정통성과 교육 담론의 특권적 지위를 고려할 때, 직장을 그 자체로 중요한 학습 환경으로 이해할 필요가 있습니다.4 교육 환경과 같은 다른 환경과 마찬가지로 효과적인 업무 수행에 필요한 기술을 배우는 데 중요한 기여를 하지만 잠재적 한계도 있습니다. 따라서 학습 환경으로서 직장workplace의 잠재력을 촉진하는 데 사용할 수 있고 교육 기관에서 제정된 것과는 다른 방식으로 진행되는 커리큘럼과 페다고지 실천이 필요합니다. 또한 학습자의 개인적 인식론과 이러한 인식론이 궁극적으로 실습 경험의 질과 그 결과에 어떻게 핵심적인 역할을 하는지에 대해 특히 강조되었습니다. 이 세 가지 요소는 현재와 미래의 환자 치료의 질을 유지하고 개선하는 데 도움이 될 수 있는 풍부한 학습 경험을 이해하고 확보하는 데 중요한 토대가 됩니다.

Experiences in health care work settings offer bases for the learning of occupational skills in ways that are purposeful now and for the future.16, 32 However, given the orthodoxies of school societies and the privileged status of educational discourses, there is a need to understand workplaces as important learning environments in their own right.4 Like other environments, such as educational settings, they make important contributions to learning the skills required for effective work practice, but also have potential limitations. So, curricula and pedagogical practices are required that can be used to promote the potential of workplaces as learning environments and which occur in ways that are distinct from those enacted in educational institutions. In addition, particular emphasis has been given to learners’ personal epistemologies and how these are ultimately central to the quality of practice experiences and their outcomes. Together, these three elements are held as important foundations for understanding and securing rich learning experiences that can assist in sustaining and improving the quality of patient care now and in the future.


 

Med Educ. 2016 Jan;50(1):124-31. doi: 10.1111/medu.12848.

Learning through health care work: premises, contributions and practices

Affiliation

1School of Education and Professional Studies, Griffith University, Mount Gravatt, Queensland, Australia.

PMID: 26695472

DOI: 10.1111/medu.12848

Abstract

Context: Learning through work has long been important for the development of health care workers' occupational competence. However, to effectively utilise this mode of learning, its particular qualities and contributions need to be understood and optimised and its limitations redressed.

Concepts: Optimising the experiences health care workplaces provide, augmenting their potential for learning and promoting workers' engagement with them can, together, improve workers' ability to respond to future occupational challenges. Importantly, such considerations can be used to understand and appraise workplaces as learning environments. Here, the concepts of practice curricula and pedagogies, and workers' personal epistemologies (i.e. what individuals know, can do and value) are described and advanced as practical bases for optimising learning in and for health care workplaces now and for the future.

Conclusion: Such bases seem salient given the growing emphasis on practice-based provisions for the initial preparation and on-going professional development of health care workers' capacities to be effective in their practice, and responsive to occupational innovations that need to be generated and enacted through practice.

졸업후교육 학습자(전공의)의 평가에서 환자참여: 스코핑 리뷰(Med Educ, 2021)
Patient involvement in assessment of postgraduate medical learners: A scoping review
Roy Khalife1 | Manika Gupta1 | Carol Gonsalves1 | Yoon Soo Park2 | Janet Riddle3 | Ara Tekian3 | Tanya Horsley4,5

 

1 소개
1 INTRODUCTION

역량 기반 의학교육(CBME)이 가져온 광범위한 변화에 대응하여, 졸업후의학교육(PGME) 교육 프로그램(PGME)은 투명하고 사회적으로 책임감 있는 환자 중심 교육을 제공하여 미래의 의사 인력이 사회와 환자의 요구를 충족할 수 있도록 준비시킬 의무가 있습니다.1, 2 PGME가 실제로 이러한 의무를 이행하는 정도는 주로 무감독 실습에 대한 증명을 제공하는 평가 시스템에 의존합니다.3 그러나 졸업후의학교육(PGME) 학습자의 역량과 무감독 실습 준비도를 평가하는 것은 복잡하고 어려운 일입니다.4-6  
In response to broad-sweeping changes brought on by competency-based medical education (CBME), postgraduate medical education (PGME) training programmes are mandated to deliver transparent, socially accountable and patient-centred education that prepares the future physician workforce to meet societal and patient needs.1, 2 The extent to which PGME in fact delivers on this mandate relies predominantly on systems of assessment that provide attestation for unsupervised practice.3 However, assessing postgraduate medical learners' competence and readiness for unsupervised practice is complex and challenging.4-6

일반적으로 평가 시스템은 전적으로 의사의 판단에만 의존하며, 최근 21세기 의료,5,7,8 환자 참여형 의료에 대한 졸업후의학교육(PGME) 의료 학습자의 역량에 대한 총체적인 관점을 제공하지 못한다는 비판을 받고 있습니다. 환자를 의료 서비스에서 보다 동등한 파트너로 장려하는 전 세계적인 움직임을 고려할 때 이는 놀라운 일이 아닙니다.9,10 실제로 의과대학 커리큘럼에서 환자 파트너가 입학 위원회 및 자문 그룹에서 필수적인 역할을 하거나 표준화된 환자 및 교사로서 점점 더 많이 등장하고 있습니다.11-14 하지만 왜 환자를 포함해야 할까요? 교육 전반에 걸친 환자 참여는 진정한 환자 중심 의학교육과 사회적 책임성 증대로 이어질 수 있지만,15 역량에 대한 결정을 내리는 평가 노력에서 환자의 목소리는 눈에 띄게 부재하거나 중요하지 않은 것으로 남아 있습니다.16-18  
Generally, systems of assessment rely solely on physicians' judgements and have recently been criticised for not providing a holistic view of postgraduate medical learners' competence for 21st century care,5, 7, 8 care that is patient-partnered. This should come as no surprise given a global movement promoting patients as more equal partners in health care.9, 10 In fact, patient partners are increasingly present in medical school curricula with integral roles on admission committees and advisory groups and as standardised patients and teachers.11-14 But why include patients? Patient engagement across the educational spectrum can lead us towards true patient-centred medical education and increased social accountability,15 and yet the patient voice remains conspicuously absent, and inconsequential, from assessment endeavours that inform decisions vis-à-vis competence.16-18

최근의 일부 증거에 따르면

  • 행정적 어려움(예: 시간 및 인적 자원 제약, 평가 도구의 부족, 사회문화적 및 조직적 장애물)이 평가에 환자를 포함시키는 데 장애가 되는 것으로 나타났습니다.16 이는 어느 정도 놀라운 일이 아니지만, 새로운 증거는 더 복잡한 그림을 그려줍니다.
  • 한편으로 환자들은 역량 기반 평가 관행에 자신의 경험적 전문성을 기여할 의향이 있고, 열의가 있으며, 좋은 위치에 있는 것으로 분류되어 왔습니다.17, 19
  • 한편, 평가 시스템의 중심 행위자인 의사들의 관점에서는 환자의 관심, 능력, 전문성 부족, 평가에 대한 잠재적 편견에 대해 불확실성과 우려를 표하는 것으로 보입니다.16

이러한 긴장은 환자가 역량 기반 평가에서 적극적인 역할을 하는 맥락을 불러오는 교육 관행의 발전을 방해할 수 있습니다. 
Some recent evidence has positioned

  • administrative challenges (e.g. time and human resource constraints, perceived lack of assessment tools and sociocultural and organisational hurdles) as a barrier to patient inclusion in assessment.16 While this is to some extent not surprising, emerging evidence paints a more complex picture.
  • On the one hand, patients have been categorised as willing, eager and well-positioned to contribute their experiential expertise to our competency-based assessment practices.1719 
  • Meanwhile, there appears to be misalignment with physicians' perspectives (the central actor in assessment systems) who express uncertainty and concern towards patients' lack of interest, abilities, expertise and potential biases in assessment.16 

This tension may impede the development of educational practices that invoke contexts where patients have an active role in competency-based assessment.

평가에 대한 환자의 참여에 대한 다양한 의견과 잠재적으로 관련성이 있는 광범위한 문헌을 고려할 때, 우리는 범위 검토 방법론을 사용하여 환자가 졸업후의학교육(PGME) 의학 학습자 평가에 참여했는지 여부와 그 방법을 탐구하고자 했습니다. 구체적으로, '졸업후의학교육(PGME) 의학 학습자 평가에 대한 환자 참여를 탐구하는 문헌의 범위, 성격 및 범위는 어느 정도인가'라는 질문에 답하고, 이어서 '역량 기반 평가에서 환자 참여에 영향을 미치는 요인(예: 어포던스 및 장벽)은 무엇인가'라는 질문에 답하고자 했습니다. 
Given the disparate opinions of patients' involvement in assessment and the breadth of potentially relevant literature, we aimed to explore whether and how patients have partnered in the assessment of postgraduate medical learners using a scoping review methodology. Specifically, we aimed to answer the question ‘What is the extent, nature and range of literature that exists exploring patient involvement in the assessment of postgraduate medical learners?’ and subsequently, ‘what factors influence (e.g., affordances and barriers) patient involvement in competency-based assessment?’

2 방법
2 METHODS

Arksey와 O'Malley의 6단계 방법론 프레임워크가 우리의 범위 검토에 영향을 미쳤습니다.20 우리는 또한 Levac 외와 Thomas 외의 업데이트된 방법론 권고사항도 고려했습니다.21,22 구체적으로, 우리는 Levac 외의 제안대로 선택 과정과 데이터 차트 작성 단계에서 여러 차례 회의와 토론을 진행했으며,21 그리고 Thomas 등이 권고한 대로 대상 집단과 중재의 초점을 좁혔습니다.22 20개 항목으로 구성된 체계적 문헌고찰 및 범위 설정을 위한 메타분석의 선호 보고 항목(PRIMA-Scr)이 연구 보고의 지침이 되었습니다.23 
Arksey and O'Malley's six-stage methodological framework informed our scoping review.20 We also considered updated methodological recommendations by Levac et al. and Thomas et al.21, 22 Specifically, we conducted multiple meetings and discussions at the selection process and data charting stages as suggested by Levac et al.,21 and we narrowed the focus of our target population and intervention as recommended by Thomas et al.22 The 20-item, Preferred Reporting Items for Systematic reviews and Meta-Analyses extension for Scoping Reviews (PRIMA-Scr) guided our reporting of our research.23

2.1 1단계: 연구 질문 파악하기
2.1 Stage 1: Identifying the research question

범위 검토 프레임워크의 첫 번째 단계에서 정의한 대로, 4명의 저자(RK, CG, YSP, AT)는 보건 전문직 교육(HPE) 문헌에서 평가자로서의 환자를 광범위하게 논의했습니다. 이러한 논의를 통해 연구 질문에 대한 정보를 얻고 정의했습니다: 
As defined by the first step of the scoping review framework, four authors (RK, CG, YSP and AT) broadly discussed patients as assessors within the health professions education (HPE) literature. These discussions informed and defined our research questions:

  1. 졸업후의학교육(PGME) 학습자 평가에 환자의 참여를 탐구하는 문헌의 범위, 성격 및 범위는 어느 정도인가? 
    What is the extent, nature and range of literature that exists exploring patient involvement in assessment of postgraduate medical learners? and
  2. 역량 기반 평가에서 환자의 참여에 영향을 미치는 요인(예: 어포던스 및 장벽)은 무엇인가? 
    What factors appear to influence (e.g. affordances and barriers) patient involvement in competency-based assessment?

주제의 복잡성과 식별할 수 있는 문헌의 폭(환자 중심 문헌과 의료 전문직 교육의 교차점)을 고려하여 검토의 초점을 졸업후의학교육(PGME) 의료 학습자(예: 레지던트 및 펠로우)로 좁혔습니다. 의학 교육은 하나의 연속체이지만, 학부 학습자와 졸업후의학교육(PGME) 학습자는 학습자를 평가하는 이유와 방법이 근본적으로 다릅니다. 이러한 이유로, 우리는 졸업후의학교육(PGME) 학습자만을 분석 단위로 포함하도록 모집단을 합리적으로 분리했습니다. 학부생과 졸업후의학교육(PGME)생이 혼합된 모집단(예: 학부생과 졸업후의학교육(PGME)생 의학 학습자)이 포함된 연구의 경우, 졸업후의학교육(PGME)생 데이터가 별도로 제시된 경우에만 연구에 포함시켰습니다. 
Given the complexity of the topic and the breadth of literature that might be identified (intersection of patient-oriented literature and health professions education), we narrowed the focus of our review to postgraduate medical learners (e.g. residents and fellows). Although medical education is a continuum, why and how learners are assessed are fundamentally different between undergraduate and postgraduate learners. For this reason, we rationalised segregating our population to include only postgraduate learners as a unit of analysis. When studies included mixed populations (e.g. undergraduate and postgraduate medical learners), we included studies only when graduate learners data were presented separately.

Thomas 등22 의 영향을 받아 대상 집단(졸업후의학교육(PGME) 의학 학습자)에 초점을 좁혔을 뿐만 아니라, HPE 프로그램의 이질성과 관련된 잠재적인 보급 및 실행 문제를 최소화하기 위해 개입(평가 도구의 환자 완료)의 우선순위를 정하고 집중적으로 포함시켰습니다. 
Influenced by Thomas et al.,22 not only did we narrow our focus on a target population (postgraduate medical learners), we prioritised and focused inclusion of the intervention (patient completion of assessment tools) to minimise potential dissemination and implementation challenges related to the heterogeneity of HPE programmes.

2.2 2단계: 관련 연구 식별
2.2 Stage 2: Identifying relevant studies

반복적인 접근 방식과 숙련된 의학 사서의 안내에 따라 날짜 제한 없이 MEDLINE과 EMBASE에 대한 검색 전략을 개발했습니다(부록 S1). 검색의 정확도와 회상률을 높이기 위해 미리 식별된 관련 기록에 대해 검색을 테스트했습니다. 검색은 2019년 11월 18일에 시행되었으며 2021년 2월 25일에 제출하기 전에 업데이트되었습니다. 원래 PubMED©는 진행 중인 기록과 초기 릴리즈 기록을 포착하기 위한 목적으로 검색되었으며, 초기에는 낮은 수율로 인해 후속 검색은 적용되지 않았습니다. 모든 기록은 독점적인 체계적 문헌고찰 소프트웨어 도구로 다운로드되었습니다(Covidence 체계적 문헌고찰 소프트웨어, 베리타스 헬스 이노베이션, 호주 멜버른. http://www.covidence.org 에서 사용 가능). 주제의 복잡성과 검색의 알려진 어려움을 감안하여, 포함된 모든 연구의 참조 목록을 확인하여 원래 검색에서 포착되지 않은 관련 기록을 식별했습니다.24 
Using an iterative approach and guided by an experienced medical librarian, we developed a search strategy for MEDLINE and EMBASE without date restrictions (Appendix S1). Searches were tested against pre-identified relevant records as a measure of improving precision and recall of the search. The search was implemented on 18 November 2019 and was updated prior to submission on 25 February 2021. Originally, PubMED© was searched with the intent to capture in-process and early-release records; given the low yield initially, no subsequent searches were applied. All records were downloaded to a proprietary systematic review software tool (Covidence systematic review software, Veritas Health Innovation, Melbourne, Australia. Available at www.covidence.org). Given the complexity of the topic and known challenges with searching, we checked reference lists of all included studies to identify any relevant records not captured by the original search.24

2.3 3단계: 연구 선택
2.3 Stage 3: Study selection

2.3.1 적격성 기준
2.3.1 Eligibility criteria

검토를 위한 포함 기준을 충족하기 위해, 기록은 (i) 환자를 능동적 평가자로 다루고(예: 완성된 평가 도구), (ii) 졸업후의학교육(PGME) 의학 학습자(예: 레지던트 및 펠로우)를 평가하는 데 초점을 맞추고, (iii) 영어 또는 프랑스어 출판물이어야 하며, (iv) 전체 텍스트 기록으로 제공되어야 합니다. 회색 문헌과 논평, 논문, 사설 또는 의견서는 제외되었습니다. 
To meet the threshold of inclusion for our review, records had to (i) address patients as active assessors (e.g. completed assessment tool), (ii) focus on assessing postgraduate medical learners (e.g. residents and fellows), (iii) be English- or French-language publications and (iv) be available as full-text records. Grey literature as well as commentaries, dissertations, editorials or opinion pieces were excluded.

2.3.2 선정 과정
2.3.2 Selection process

정의된 적격성 기준을 사용하여 표준화된 양식을 개발하고 파일럿 테스트를 거쳐 기록의 포함 및 제외 결정을 내리는 데 사용했습니다. 두 명의 저자(RK와 MG)가 검토 소프트웨어 내에서 각 제목과 초록을 독립적으로 검토하고 프로젝트 시작, 중간, 종료 시점에 만나(Levac 외.21의 권고에 따라) 합의점을 논의하고 그에 따라 적격성 결정을 구체화했습니다. 의견 불일치는 각 단계의 적격성 평가 후 토론을 통해 해결했습니다. 다른 복잡한 주제와 마찬가지로, 이는 검토 개념을 구체화하고 졸업후의학교육(PGME) 의학 학습자 또는 환자 자체를 정의할 때 보고가 부실하거나 이질적이기 때문에 발생하는 갈등을 해결하는 데 도움이 되었습니다. 이를 위해 검토자 간의 일치도는 코헨 카파를 사용하여 0.54로 평가되었으며, 이는 중간 수준의 일치도로 해석됩니다. 
Using a defined eligibility criterion, we developed and pilot-tested a standardised form that was then used to guide decisions for inclusion and exclusion of records. Two authors (RK and MG) reviewed each title and abstract independently within the review software and met at the project start, midpoint and end (as recommended by Levac et al.21) to discuss agreement and refine eligibility decisions accordingly. Disagreements were resolved by discussion after each level of eligibility assessment. As with any complex topic, this proved helpful in refining review concepts and resolving conflicts, for example, that were due to either poor reporting or heterogeneity in defining postgraduate medical learners or patients themselves. To this end, agreement between reviewers was assessed at 0.54 using a Cohen's kappa, interpreted as a moderate level of agreement.

2.4 4단계: 데이터 차트 만들기
2.4 Stage 4: Charting the data

범위 검토 프레임워크의 4단계에 따라 미리 정의된 데이터 차트 양식을 만들었습니다. 처음에 한 명의 저자(RK)가 기록 수준의 우선순위 항목을 개괄적으로 설명하기 위해 개발한 이 양식은 더 광범위한 팀(RK, CG, YSP 및 AT)의 의견을 수렴하여 검토 및 수정되었습니다. 데이터 차트 항목에는 환자의 특성, 연구 환경, 평가 개입, 사전 지정된 질문에 따른 주요 결과가 포함되었습니다(부록 S2). 그런 다음 양식의 유용성과 포괄성에 대해 파일럿 테스트를 거쳐 팀의 승인을 받았습니다. 한 명의 저자(RK)가 초기 데이터 차트 작성을 수행했고, 두 번째 저자(MG)가 각 대상 연구를 검토하고 차트 작성된 데이터의 정확성을 확인했습니다. Levac 등이 제안한 대로,21 두 저자는 처음 10개의 연구에서 차트화된 데이터에 대해 논의한 후 데이터 차트 양식을 더욱 구체화했습니다. 이 양식에 추가된 항목에는 환자 배제 또는 거부, 환자 익명성 및 기밀성, 환자 참여율, 다중 출처 피드백과 관련된 추가 세부 정보에 관한 데이터가 포함되었습니다. 그런 다음 데이터 차트 작성 프로세스가 끝날 때 저자들이 다시 만나 토론을 통해 모든 이견을 해결했습니다. 
In keeping with Stage 4 of the scoping review framework, we constructed a predefined data-charting form. Initially developed by one author (RK) to outline record-level, priority items, the form was then reviewed and revised with input from the broader team (RK, CG, YSP and AT). Data charting items included the characteristics of patients, study settings, assessment interventions and primary outcomes based on our prespecified questions (Appendix S2). The form was then pilot-tested for usability and comprehensiveness and approved by the team. One author conducted initial data charting (RK), and a second author (MG) reviewed each eligible study and verified the charted data for accuracy. As suggested by Levac et al.,21 both authors met to discuss the charted data from the first 10 studies and then further refined the data-charting form. Items added to the form included data pertaining to patient exclusion or refusal, patient anonymity and confidentiality, patient participation rates and additional details related to multi-source feedback. The authors then met again at the end of the data charting process and resolved all disagreements through discussion.

2.5 5단계: 결과 집계, 요약 및 보고
2.5 Stage 5: Collating, summarising and reporting results

아크시와 오말리의 5단계 접근 방식에 따라, 차트화된 데이터는 엑셀 파일에 간결하게 요약되어 저자 간의 토론과 해석을 알리는 데 사용되었습니다. 연구 설계, 출판 유형, 출판 국가, 개입 세부 사항, 분석 인구 단위(예: 전문 분야) 및 관련 결과 측정값을 포함한 인구통계학적 특성을 보고하기 위해 정량적 서술적 분석을 완료했습니다. 한 명의 저자(RK)가 앞서 언급한 연구 질문에 따라 선택된 모든 연구의 내용을 분류했습니다. 추출된 모든 데이터는 두 번째 저자(MG)가 검토했으며, 두 사람이 만나서 합의점을 논의하고 분류를 수정했습니다. 그런 다음 두 저자는 데이터를 해석하여 연구팀에게 설명적으로 제시했습니다. 그런 다음 연구팀은 가상으로 만나 데이터를 어떻게 제시하고 맥락화할지 논의했습니다. 이후 세 명의 저자(RK, JR, TH)가 세 차례에 걸쳐 만나 해석 분석을 추가로 비교, 대조, 수정했습니다. 
In keeping with Step 5 of Arksey and O'Malley's approach, charted data were summarised succinctly within an excel file and used to inform discussions and interpretations between authors. Quantitative descriptive analysis was completed to report on demographic characteristics including study design, publication type, country of publication, intervention details, population unit of analysis (e.g. specialty) and relevant outcome measures. One author (RK) categorised the content of all selected studies based on the aforementioned study questions. All extracted data were reviewed by a second author (MG), and both met to discuss agreement and revise the categorisation. The data were then interpreted by the two authors and presented descriptively to the study team. The team then met virtually to discuss how the data were presented and contextualised. Three authors (RK, JR and TH) then met on three subsequent occasions to further compare, contrast and revise the interpretative analysis.

2.6 6단계: 협의 연습
2.6 Stage 6: Consultative exercise

아크시와 오말리 프레임워크의 6단계(이해관계자 자문)는 '소비자 및 이해관계자가 참여하여 추가 참고 문헌을 제안하고 문헌에 없는 통찰력을 제공할 수 있는 기회'를 제공합니다.20 이 단계는 아크시와 오말리의 프레임워크에서는 선택 사항으로 설명되지만 레박 외의 업데이트에서는 필수 사항으로 간주됩니다.20, 21 이를 고려하여 연구팀은 적절한 연구 윤리 승인 및 자금 지원을 통해 향후 연구를 통해 이 작업을 해결하는 것이 가장 좋다는 결론을 내렸습니다. 
Stage 6 of the Arksey and O'Malley framework (consulting stakeholders) provides ‘opportunities for consumer and stakeholder involvement to suggest additional references and provide insights beyond those in the literature’.20 This step is described as optional in Arksey and O'Malley's framework, but deemed essential in Levac et al.'s update.20, 21 Given this, the study team concluded that this work may be best addressed through future research with appropriate research ethics approval and funding.

3 결과
3 RESULTS

검색 결과 821개의 기록이 발견되었습니다. 적격성 평가 결과, 41개의 전체 텍스트 연구가 포함 기준을 충족했습니다. 적격성 평가의 각 단계에 대한 자세한 내용은 그림 1에 나와 있습니다. 포함된 연구의 인구통계학적 특성은 표 1에 요약되어 있습니다. 대부분의 연구는 최근 10년(2010~2020년) 동안 미국 출신 저자에 의해 발표되었으며, 단일 기관에서 수행되었습니다. 포함된 연구는 내과와 가정의학 등 여러 분야에서 발표되었으며, 환자는 여러 임상 환경(대부분 외래 진료소)을 대표하는 경우가 많았습니다(표 1). 부록 S4에는 연구 설계, 출판 국가, 졸업후의학교육(PGME) 학습자의 특성, 환자 평가 횟수, 주요 연구 결과 등 41개 연구 전체에 대한 자세한 설명이 나와 있습니다. 
Our search yielded 821 records. Following eligibility assessment, 41 full-text studies met the inclusion criteria. Details outlining each stage of eligibility assessment are depicted in Figure 1. Demographic characteristics of included studies are outlined in Table 1. Most studies were published by authors originating from the United States, during the most recent decade (2010–2020), and form a single institution. Included studies were published within several disciplines, most commonly internal and family medicine, with patients representing multiple clinical settings, most frequently out-patient clinics (Table 1). Appendix S4 provides a detailed description of all 41 studies including study design, country of publication, characteristics of postgraduate learners, number of patient assessments and the main study findings.

3.1 환자 대표성
3.1 How patients are represented

포함된 41개의 연구 중 18개(43.9%)만이 환자의 성별을 보고했습니다.25-27, 37, 41-49, 58, 59, 61-63 부모와 보호자를 대표하는 소아 환자 집단을 대상으로 한 3개의 연구에서 여성은 학습자 평가의 일부로 피드백 수집의 82-87%에 기여했습니다.44, 45, 49 여러 연구에서 인구학적 특성을 보고했지만, 성별이 평가에 미치는 영향을 탐구한 연구는 거의 없었습니다. 외과 레지던트의 의사소통 능력에 대한 다중 소스 피드백(MSF)의 타당성을 조사한 한 연구에서는 성별에 기반한 접근 방식을 사용하여 여성 레지던트가 통계적으로 유의하게 높은 평가를 받은 것으로 보고했습니다.41 
Of the 41 included studies, only 18 (43.9%) reported patients' gender.25-27, 37, 41-49, 58, 59, 61-63 In three studies with a paediatric patient population representing parents and guardians, women contributed to 82–87% of feedback collection as part of learners' assessments.44, 45, 49 While several studies reported demographic characteristics, few explored the effect of gender on assessment. One study that explored the feasibility of multi-source feedback (MSF) for surgical residents' communication skills used a gender-based approach to report as women as providing statistically significantly higher ratings of residents.41

환자의 인종과 민족은 13개 연구(31.7%)에서 확인되었습니다. 보고된 용어에 따르면, 환자는 주로 '백인' 또는 '백인'으로 식별되었으며, 13개 연구 중 9개 연구에서 가장 큰 코호트(>50%)를 차지했습니다.25-27, 41, 46, 48, 49, 59, 62 실제로 두 연구에서 '백인' 환자 참가자 비율이 90%까지 보고되었습니다.26, 62 소수 인종 또는 소수 민족의 대표성은 다양했으며 그 이유를 명확하게 파악하기 위한 설명 정보가 거의 없었습니다. 샘플링이 수행된 이유와 대표성을 추구했는지에 대한 이유는 보고되지 않았습니다. 기타 환자 인구통계학적 특성(예: 사회경제적 지위)에 대한 보고는 공통성과 일관성이 부족하여 연구 간 비교가 어려웠습니다.
Patient race and ethnicity were identified in 13 studies (31.7%). Using the reported terminology, patients predominantly identified as ‘White’ or ‘Caucasian’ representing the largest cohort of participants (>50%) in nine of the 13 studies.25-27, 41, 46, 48, 49, 59, 62 In fact, two studies reported rates of ‘White’ patient participants as high as 90%.26, 62 Representation of racial or ethnic minorities was variable, with little explanatory information to succinctly determine why. Reasons for how sampling was carried out, and whether representation was sought, was not reported. Reporting of other patient demographics (e.g. socio-economic status) lacked commonality and consistency making comparisons across studies challenging.

3.2 환자 포함(및 제외)
3.2 Patient inclusion (and exclusion)

환자 포함 및 제외는 포함된 연구 전반에 걸쳐 다양한 방식으로 나타났습니다. 포함된 연구의 절반 미만(18/41, 43.9%)에서 특정 환자가 학습자 평가에서 제외된 이유를 명확하게 설명했습니다(부록 S5).25, 26, 28-32, 41, 43, 44, 47-50, 59, 61, 62, 64 가장 빈번한 제외 이유는 언어 능력(예: 제한된 영어 능력)이었는데, 이는 발표된 연구의 대부분이 영어 교육이 주를 이루는 국가에서 시작되었음을 고려할 때 놀라운 일이 아닙니다. 평가 도구를 여러 언어로 제공함으로써 평가 도구의 접근성을 보장하기 위한 조치를 고안한 연구는 Tamblyn과 동료들의 연구 한 건에 불과했습니다.58 반대로 환자가 평가에 참여하지 않기로 선택한 경우는 5건(12.8%)에서 보고되었으며, 여기에는 관심 부족, 경쟁 치료 계획, 전반적인 건강(예: 신체적 또는 정신적으로 건강하지 않음) 및 언어 장벽(예: 개인적으로 의사소통이 불가능하다고 느낌)의 예가 포함됩니다(부록 S5).25, 28, 31, 59, 65 
Patient inclusion and exclusions were represented in a variety of ways across included studies. Less than half of included studies (18/41, 43.9%) clearly described reasons for why certain patients were excluded from learner assessment (Appendix S5).25, 26, 28-32, 41, 43, 44, 47-50, 59, 61, 62, 64 The most frequent reasons for exclusion was language proficiency (e.g. limited proficiency in English), perhaps unsurprising given the majority of published studies originated in countries where English-language instruction predominates. Only one study by Tamblyn and colleagues devised measures to ensure accessibility of their assessment tool by making it available in multiple languages.58 Conversely, patients' choice to not engage in assessment was reported in five studies (12.8%) and included examples lack of interest, competing care plans, overall well-being (e.g. physically or psychologically unwell) and language barriers (e.g. personally felt unable to communicate) (Appendix S5).25, 28, 31, 59, 65

진행성 암 환자,25 중증 만성 질환을 앓고 있는 환자,62 사회경제적 지위가 낮은 환자,62 교육 수준이 낮은 환자 등 다양한 환자 집단이 대표되었습니다.26, 58 그러나 미성년자, 수감자, 중환자 또는 임종기 환자 등 특정 환자 집단을 체계적으로 배제한 연구는 거의 보고되지 않았습니다.25, 29, 32, 47, 62 
There was diverse patient populations represented including those living with advanced-stage cancers,25 suffering from severe chronic diseases,62 from lower socio-economic status,62 and lower educational attainment.26, 58 That said, few studies reported systematically excluding specific patient population such as minors, prisoners or patients critically ill or at the end-of-life.25, 29, 32, 47, 62

3.3 환자 신원 보호(기밀 유지)
3.3 Protecting patient identify (confidentiality)

학습자 평가에 환자를 참여시키는 것은 위험을 수반하는 것으로 인식될 수 있습니다. 학습자가 평가 데이터를 해당 맥락과 연결할 수 없을 때 환자의 평가 및 서술적 의견에 대한 인식에 부정적인 영향을 미칠 수 있습니다.30, 33 이러한 이유로 사용된 절차에 대한 추가 정의 없이 환자 기밀성 및 익명성이 7건(17.9%)의 연구에서만 보고되었습니다.27, 32, 46, 47, 49, 51, 52. 8건(19.5%)의 연구에서는 수집된 환자 설문지가 익명화되었다고 명시했습니다.31, 33-35, 37, 44, 48, 65 비밀이 보장된 피드백 수집을 보장한 9개 연구(23.1%) 중26, 36, 38, 50, 53, 59, 60, 64 Reinders 등만이 특정 환자를 생년월일을 통해 추적할 수 있어 익명성을 보장할 수 없다고 설명했습니다.50 환자의 비밀 유지 및 익명성은 중요한 고려사항이 되며 프로그램의 환자 피드백 요청 목적에 따라 달라질 수 있습니다. 환자-연수생 관계의 유지가 기밀성 및 익명성 보장을 지지하는 주요 논거였습니다.  
Involving patients in assessment of learners may be perceived as carrying some risk. There may be a signal that this could adversely influence learners' perceptions of patient ratings and narrative comments when they were unable to link the assessment data to the context in question.30, 33 To this end, patient confidentiality and anonymity were reported in only seven studies (17.9%) without further defining the procedures used.27, 32, 46, 47, 49, 51, 52 Eight studies (19.5%) stated that the collected patient questionnaires were anonymised.31, 33-35, 37, 44, 48, 65 Of the nine studies (23.1%) that assured confidential feedback collection,26, 36, 38, 50, 53, 59, 60, 64 only Reinders et al. explained how they could trace certain patients back through their date of birth and therefore could not guarantee anonymity.50 Maintaining patient confidentiality and/or anonymity becomes an important consideration and dependent on the purpose for which a programme is seeking patients' feedback. Preserving the patient–trainee relationship was the main argument in favour of confidentiality and anonymity.

3.4 환자 평가 수집 방법
3.4 How patient assessments are collected

환자 평가는 다양한 심리측정 도구를 통해 수집되었습니다(표 2). 의사소통 평가 도구(CAT)는 지난 10년간 발표된 총 9건의 연구(22.0%)에서 가장 많이 사용되었습니다.27-30, 41, 43, 45-47 환자의 평가 참여는 14건의 연구에서 보고되었습니다.33, 34, 36-39, 44, 49, 51-54, 59, 61 이 연구들 중 MSF 프로세스는 교수진 의사,33, 34, 36, 38, 39, 44, 49, 52-54, 59, 61 간호사,33, 34, 36, 38, 44, 49, 51, 53, 54, 59, 61 수련생/동료,36-39, 53, 54 사무직원,36, 38 연합 보건 전문가53 및 프로그램 디렉터가 중심이 되었습니다.59 
Patient assessments were captured by a variety of psychometric tools (Table 2). The Communication Assessment Tool (CAT) was most frequently used in a total of nine studies (22.0%) published within the last decade.27-30, 41, 43, 45-47 Patients' engagement in assessment as a component of MSF was reported in 14 studies.33, 34, 36-39, 44, 49, 51-54, 59, 61 Of these studies, the MSF process centred on faculty physicians,33, 34, 36, 38, 39, 44, 49, 52-54, 59, 61 nurses,33, 34, 36, 38, 44, 49, 51, 53, 54, 59, 61 trainees/peers,36-39, 53, 54 office staff,36, 38 allied health professionals53 and programme directors.59

23개 연구(51.2%)에서 환자 참여 또는 작업장 상황을 지원하기 위해 원래 도구를 수정한 것으로 보고되었으며 표 2.25-28, 30, 33, 34, 37, 41, 42, 45-51, 58, 59, 62, 64 두 연구에서 수정된 도구를 시행하기 전에 시범적으로 사용했다고 보고했습니다.34, 43 양적 및 질적 평가 접근법이 포함된 연구들에서 모두 보고되었습니다. 환자가 질적 의견을 제공하는 기능은 11개 연구에서 보고되었으며, 일반적으로 환자에게 전반적인 의견(예: '이 레지던트의 의사소통에 대해 어떤 점이 좋았습니까?'30 또는 '레지던트가 제공하는 진료에 대해 무엇을 바꾸겠습니까?'51)을 묻거나 레지던트의 성과와 관련하여 인지된 강점 및 개선할 부분에 대해 구체적으로 언급하도록 요청했습니다.26, 28, 30, 32, 33, 43, 44, 49, 51, 52, 54 
Modifications to adapt the original tool to support patient involvement or the workplace context were reported in 23 studies (51.2%) and listed in Table 2.25-28, 30, 33, 34, 37, 41, 42, 45-51, 58, 59, 62, 64 Two studies reported piloting their modified tool prior to its implementation.34, 43 Both quantitative and qualitative assessment approaches were reported across the included studies. The ability for patients to provide qualitative comments was reported in 11 studies and generally asked patients for either global comments (e.g. ‘what did you like about this resident's communication?’30 or ‘what they would change about the care provided by the residents?’51) or to comment specifically on perceived strengths and areas for improvement in relation to resident's performance.26, 28, 30, 32, 33, 43, 44, 49, 51, 52, 54

3.5 환자 모집 방법
3.5 How patients are recruited

환자는 주로 연구 조교에 의해 모집되었습니다(16/41, 39.0%).25, 26, 28, 30, 31, 34, 39, 41, 44, 45, 49, 51, 58, 59, 62, 64 대상 연구의 거의 1/3에서 수련의의 이름과 사진 신분증이 사용되었습니다.26, 28, 30-32, 34, 39, 41, 44, 45, 49, 51, 54, 59 이 방법을 사용한 환자들은 88%의 비율로 훈련생을 인식했습니다.26 표 3은 환자 설문지를 수집하는 데 사용된 다른 방법에 대한 추가 세부 정보를 제공합니다. 프로그램 관리자, 사무 직원 또는 병원 자원봉사자와 같은 제3자를 통해 환자 참여를 요청하면 보고된 교육생들의 불편함과 환자 선택에 대한 편견을 최소화할 수 있습니다.30 
Patients were recruited primarily by research assistants in our sample of studies (16/41, 39.0%).25, 26, 28, 30, 31, 34, 39, 41, 44, 45, 49, 51, 58, 59, 62, 64 Trainees' name and photo identification were used in nearly one-third of eligible studies.26, 28, 30-32, 34, 39, 41, 44, 45, 49, 51, 54, 59 Using this method, patients recognised trainees at rates of 88% as shown by McKinley et al.26 Table 3 provides additional details on other methods used to collect patient questionnaires. Soliciting patient participation through a third party, such as programme administrators, clerical staff or hospital volunteers, may minimise reported trainees' discomfort and bias in patient selection.30

환자 피드백을 수집하는 데 필요한 평균 시간은 4개의 연구에서 몇 분(1~10 범위)에서31, 32, 43, 52, 한 연구에서는 25분 이상까지 다양했습니다.28 인적 자원 필요성은 6개의 연구에서만 기술되었습니다.28, 34, 52, 55, 59, 65 Mahoney 등은 12개의 환자 설문지를 수집하는 데 입원 환자의 경우 평균 6.36시간, 외래 환자의 경우 10.14시간의 연구 보조(RA) 시간을 보고했습니다.28 울리스크로프트의 연구에서는 8명의 RA가 20개월 동안 70명의 레지던트를 위해 625명의 환자로부터 피드백을 수집하는 데 도움을 주었습니다.59 Wood 등은 지원 직원(유방 영상 기술자)의 업무량이 증가하지는 않았지만 레지던트가 시술을 수행할 것이라는 사실을 미리 알지 못한 경우 환자에게 평가 양식을 배포하는 것을 잊는 경향이 있었다고 보고했습니다.52 
The average time commitment required to collect patient feedback varied from a few minutes (range 1–10) in four studies,31, 32, 43, 52 to over 25 minutes in one study.28 Human resource needs were described in only six studies.28, 34, 52, 55, 59, 65 Mahoney et al. reported an average research assistant (RA) time of 6.36 hours for in-patients and 10.14 hours for out-patients to collect 12 patient-questionnaires.28 In Woolliscroft's study, eight RAs helped collect feedback from 625 patients for 70 residents over a 20-month period.59 Wood et al. reported no increased workload for support staff (technologist in breast imaging), but they tended to forget distribution of the evaluation form to patients if they did not know ahead of time that residents will be performing the procedures.52

환자 설문지 수집 기회를 놓치는 데 기여한 몇 가지 물류 문제를 논의한 연구는 거의 없습니다. Tamblyn 등은 시간 제약으로 인해 외래 환자의 11.1%가 모집되지 않았다고 보고했습니다.58 입원 환자의 경우, Dine 등과 Mahoney 등의 두 연구에 따르면 레지던트를 인식하지 못하는 것이 설문지 미작성 이유의 각각 8%와 13%를 설명했습니다.28, 31 Jagadeesan 등은 설문지 관리를 담당하는 사람이 한 명뿐이어서 적격 환자의 36%는 모집되지 않았다고 설명했습니다.48 
Few studies discussed some of the logistical issues that contributed to missed opportunities for the collection of patient questionnaires. Tamblyn et al. reported that 11.1% of their out-patients were not recruited due to time constraints.58 In the in-patient context, two studies by Dine et al. and Mahoney et al. showed that the inability of recognising residents explained 8% and 13% of patients' reasons for non-completion of questionnaires, respectively.28, 31 Jagadeesan et al. explained that 36% of eligible patients were not recruited since only one person was responsible for the administration of their questionnaire.48

3.6 환자 참여 및 평가 횟수
3.6 Patient participation and number of assessments

환자의 참여율은 14개 연구에서 보고되었으며, 두 연구를 제외한 모든 연구에서 60% 이상의 참여율을 보였다.25, 26, 28, 31, 36-38, 41, 48, 49, 58, 59, 63, 64 Mahoney등과 McKinley등은 모두 레지던트 교육에 대한 환자의 의견에 대한 기관의 관심과 과정에 만족하는 경향이 있다고 보고하였다.26, 28 Olsson의 연구는 가정의학과 전공의를 대상으로 6개월 동안 평가를 수집한 외래 환자의 경우 25%로 가장 낮은 참여율을 보였다고 보고하였다.37 Newcomb 등은 일반외과 레지던트를 대상으로 12개월 동안 환자 피드백을 수집한 결과 입원 환자의 참여율은 28%, 외래 환자의 참여율은 72%로 보고했습니다.41 다중 소스 피드백(MSF) 도구의 심리측정 특성을 평가하기 위해 유사한 설계를 적용한 두 연구에서는 모든 참가자의 참여율이 100%로 보고되었습니다.36, 38 
Patients' participation rates were reported in 14 studies with rates over 60% in all but two studies.25, 26, 28, 31, 36-38, 41, 48, 49, 58, 59, 63, 64 Mahoney et al. and McKinley et al. both showed that patients tend to be satisfied with the process and the institution's interest in their input towards residents' education.26, 28 Olsson's study reported the lowest participation rate at 25% for out-patients over a 6-month period of assessment collection for family medicine residents.37 Newcomb et al. reported a 28% participation rate for in-patients compared with 72% for out-patients over a 12-month period of collected patient feedback for general surgery residents.41 Two studies with similar designs to assess the psychometric properties of a multi-source feedback (MSF) tool reported 100% participation rates from all participants.36, 38

4건의 연구에 따르면 수용 가능한 평가자 간 신뢰도를 달성하기 위해서는 많은 수의 환자를 모집해야 합니다.31, 56, 58, 59 집계된 EVGP 도구를 사용하여 Tamblyn 등은 0.75에서 0.80 사이의 신뢰도를 위해 30-40명의 환자를 제안했습니다.58 Murphy 등은 CARE 도구의 신뢰도 0.80을 위해 40명 이상의 환자를 추천했습니다.56 반면, 연구 저자들이 개발한 설문지의 경우 울리스크로프트 등은 100명 이상의 환자를, 다인 등은 이상적인 평가자 간 신뢰도 수준인 0.80을 위해 165명의 환자 평가를 권고했습니다.31,59 한편, 소아과 입원실에 입원한 아동의 보호자를 대상으로 ABIM 환자 만족도 설문지를 사용한 Byrd 등은 레지던트 1인당 7명의 환자 피드백에 대해 0.97의 Cronbach α 계수로 높은 수준의 내적 신뢰도를 보고했습니다.44 
Recruitment of a high number of patients is required to achieve acceptable inter-rater reliability based on four studies.31, 56, 58, 59 Using the aggregated EVGP instrument, Tamblyn et al. suggested 30–40 patients for reliability between 0.75 and 0.80.58 Murphy et al. recommended over 40 patients for a reliability of 0.80 with the CARE instrument.56 On the other hand, for questionnaires developed by the study authors, Woolliscroft et al. proposed over 100 patients, and Dine et al. advised for 165 patient-ratings for an ideal inter-rater reliability level of 0.80.31, 59 On the other hand, using the ABIM Patient Satisfaction Questionnaire with caregivers of children admitted on paediatric in-patient units, Byrd et al. reported high degree of internal reliability with a Cronbach α coefficient of 0.97 for seven patient feedback per resident.44

3.7 환자가 학습자를 평가하고 피드백을 제공하는 방법
3.7 How patients rate and give feedback to learners

학습자를 평가하는 것은 일반적으로 환자에게 새로운 경험입니다. 24개 연구(58.5%)에서 보고된 바와 같이 환자들은 학습자를 높게 평가했습니다.26-29, 31, 34-38, 41, 43-49, 56-59, 63, 64 그러나 환자에게 선험적 지침을 제공하면 평가 점수의 변동이 개선되고 높은 평가의 비율이 낮아졌습니다.41 MSF 기반 도구를 사용한 연구에서 레지던트에 대한 환자의 평가는 다른 환자의 평가와 잘 일치했지만 의사와는 일치하지 않았습니다44, 53, 61; 두 평가자에게 동일한 도구를 사용한 경우는 Byrd 등이 유일했습니다.44 
Rating learners is generally a new experience for patients. Patients were described as rating learners highly as reported in 24 studies (58.5%).26-29, 31, 34-38, 41, 43-49, 56-59, 63, 64 However, providing patients with a priori instructions improved variation in rating scores and lowered the proportion of high ratings.41 In studies using MSF-based instruments, patient ratings of residents correlated well with those of other patients but not with physicians44, 53, 61; only Byrd et al. used the same instrument for both raters.44

그들의 피드백에서 환자 또는 간병인은 관찰된 전문적 행동, 옹호 및 의사소통 기술을 중요시하고 집중하는 것으로 보고되었습니다.33, 40, 49, 62 이에 비해 의사는 의학 지식을 우선시했으며33, 49 간호사는 리더십, 협업 및 의사소통에 대해 보고했습니다.33 가정의학 프로그램의 후향적 데이터를 사용하여 환자 평가는 면허 시험 성적 및 어려움에 처한 레지던트의 수련 연장과 상관관계가 있습니다.42 마지막으로, 맥킨리는 환자 평가가 실제로 주니어와 시니어 레지던트를 차별할 수 있음을 입증했습니다.26 그러나 이러한 결과는 포함된 다른 연구들에서 반복되지 않았습니다.32, 35, 44-46, 63 
In their feedback, it was reported that patients and/or caregivers valued and focused on the observed professional behaviours, advocacy and communication skills.33, 40, 49, 62 In comparison, physicians prioritised medical knowledge,33, 49 and nurses reported on leadership, collaboration and communication.33 Using retrospective data from a family medicine programme, patient ratings correlate with performance on licensing examinations and extensions of training for residents in difficulty.42 Lastly, McKinley demonstrated that patient ratings could in fact discriminate between junior and senior residents.26 These findings were not replicated however across other included studies.32, 35, 44-46, 63

3.8 환자 평가의 인식 및 수용 방법
3.8 How patient assessments are perceived and received

13개 연구에서 수집된 환자 평가와 피드백이 학습자에게 제공되었습니다(부록 S6).30, 32, 33, 36, 39, 45, 47, 51, 52, 54, 60, 64, 65 졸업후의학교육(PGME) 학습자들은 일반적으로 환자 평가가 자신의 행동과 술기가 환자 치료에 미치는 영향을 더 잘 이해하는 데 도움이 되고, 수용 가능하며, 유용하다고 인식했습니다.30, 33, 44, 52, 56, 65 두 연구에서 일부 수련의는 환자 피드백을 받아들이는 데 어려움을 겪었으며, 심지어 스스로 인지한 역량과 일치하지 않거나 피드백을 환자 또는 임상 상황과 연관시킬 수 없는 경우 무효화하기도 했습니다.30, 33 몇몇 연구에서는 수련의에게 수집된 환자 피드백에 대해 토론할 기회를 제공했습니다. 이러한 연구에서는 프로그램 디렉터,47, 51, 54, 64 다른 교수진 의사,39, 45, 52 수련의가 선택한 의학 교육자33 또는 행동 과학에 대한 전문적 배경을 가진 비의사가 레지던트를 위한 코치 역할을 수행했습니다.65 
Collated patient ratings and feedback was provided to learners in thirteen studies (Appendix S6).30, 32, 33, 36, 39, 45, 47, 51, 52, 54, 60, 64, 65 Graduate medical learners generally perceived patient assessments as helpful, acceptable and useful to better understand how their behaviours and skills influence patient care.30, 33, 44, 52, 56, 65 In two studies, some trainees struggled to accept and even invalidated patient feedback if not aligned with self-perceived competence, or if they could not associate the feedback with the patient or clinical context.30, 33 Several studies offered trainees the opportunity to discuss collated patient feedback. In these studies, programme directors,47, 51, 54, 64 other faculty physicians,39, 45, 52 a medical educator chosen by the trainee33 or a non-physician with a professional background in behavioural science served as coach for residents.65

환자 참여가 행동 변화에 기여했는지 또는 환자 결과에 영향을 미쳤는지 평가한 연구는 거의 없습니다(7/39; 15.4%).25, 33, 39, 45, 51, 54, 64 MSF와 기존의 교수진만 평가하는 무작위 연구에서 환자 평가자로부터 피드백을 받은 레지던트는 대인관계 및 의사소통 기술이 크게 향상되는 것으로 나타났습니다.54 Bylund 등은 종양학 학습자를 위한 의사소통 기술 프로그램을 연구하고 프로그램 완료 전후에 환자 피드백을 수집한 결과, 기준 점수가 낮은 학습자에서 유의미한 개선이 나타났지만 의사소통 기술에는 큰 변화가 없는 것으로 나타났습니다.25 마찬가지로, Cope 등은 기준 점수가 낮고 코칭 피드백을 받은 학습자가 시간이 지남에 따라 개선되어 이후 약간 더 나은 환자 평가를 받았음을 보여주었습니다.64 그러나 다른 4개의 연구에서는 환자 설문조사에서 수집된 피드백을 기반으로 학습자를 코칭하는 것이 레지던트의 성과에 대한 후속 환자 평가에 영향을 주지 않았습니다.39, 45, 51, 64 그럼에도 불구하고 환자 피드백을 반영하고 맥락화하는 코칭은 학습자의 신뢰를 방해하지 않고 수용을 향상시키는 데 도움이 되었습니다.45, 51 
Few studies (7/39; 15.4%) evaluated whether patient involvement contributed to changes in behaviours or impacted patient outcomes.25, 33, 39, 45, 51, 54, 64 In a randomised study comparing MSF and traditional faculty-only evaluations, residents who received feedback from patient raters showed significant improvement in interpersonal and communication skills.54 Bylund et al. studied a communication skills programme for oncology learners and collected patient feedback before and after completion of the programme showing no significant change in communication skills, although there was significant improvement seen in learners with lower baseline scores.25 Similarly, Cope et al. demonstrated that learners who had low baseline scores and who received coaching feedback improved over time with subsequent slightly better patient ratings.64 However, in four other studies, coaching learners based on collated feedback from patient surveys did not influence subsequent patient ratings of resident's performance.39, 45, 51, 64 Nevertheless, coaching to reflect on and contextualise patient feedback helped improve its acceptance without hindering their learners' confidence.45, 51

4 토론
4 DISCUSSION

우리의 범위 검토는 졸업후의학교육(PGME) 학습자 평가에 환자의 참여를 최대한 촉진하고, 종종 환자 참여의 장애물로 언급되는 행정적 부담이 실제로는 극복할 수 없는 것이 아니라는 다른 학자5,66의 의견과 일치합니다. 환자는 여러 전문 교육 분야, 임상 환경 및 환자 집단에 걸쳐 효율적으로 참여할 수 있으며, 환자의 참여는 사용 가능한 행정 자원에 달려 있습니다. 환자 모집은 일반적으로 큰 어려움이 없는 것으로 보이며, 다른 연구에서 설명한 바와 같이 적극적으로 참여하고 경험을 공유하려는 환자의 의지와 관련이 있을 수 있습니다12, 17, 19; 대부분의 연구에서 상대적으로 높은 참여율이 보고되었습니다. 환자는 전공의의 대인관계 기술 및 행동 수행과 밀접하게 연관되어 있기 때문에 전통적인 평가 접근법을 보강하고 의사소통, 옹호, 전문성 등 잘 드러나지 않는 역량을 조명할 수 있는 잠재력을 가지고 있으며,19, 66 따라서 학습자의 역량에 대한 보다 전체적인 그림을 제공합니다.5 다양성과 포용성을 보장하고 이러한 요소가 환자의 평가와 의견, 학습자의 환자 중심 진료에 대한 수용에 미치는 영향에 대한 이해를 더욱 향상시키기 위해 모국어 및 기타 사회 문화적 고려사항과 평가를 일치시키는 데 더 많은 주의가 필요합니다. 
Our scoping review highlights, and aligns with other scholars,5, 66 that promote patient involvement in postgraduate learner assessment as possible and that administrative burdens, often cited as barriers to patient involvement, are in fact not insurmountable. Patients can be engaged efficiently across a number of specialty training areas, clinical settings and patient populations and their involvement hinges on available administrative resources. Patient recruitment appeared to be generally without major challenges and may tie into patients' willingness to actively participate and share their experiences as described in other studies12, 17, 19; relatively high participation rates were reported in most studies. By virtue of being intimately coupled to performances of residents' interpersonal skills and behaviours, patients hold the potential to augment traditional assessment approaches and shed light on less represented competencies such as communication, advocacy and professionalism,19, 66 thus provide a more holistic picture of learners' competence.5 Greater attention is required to align assessments with native language and other sociocultural considerations to ensure diversity and inclusion and further improve our understanding of how these factors influence patient ratings and comments and learners' uptake into their patient-centred practice.

환자 참여의 본질은 다양한 형태로 나타날 수 있습니다. 우리의 종합 결과, 환자는 개별 작업장 기반 평가뿐만 아니라 다중 소스 피드백 프로세스(의사가 풍부한 평가 데이터를 받아 정기적으로 상호 작용하는 다양한 개인 그룹으로부터 얻은 평가와 비교하여 환자 치료를 개선할 수 있는 핵심 역량을 알려주는 방법)의 구성 요소에도 관여하는 것으로 확인되었습니다.67, 68 환자의 평가와 의견을 수집하기 위해 다양한 구성을 측정하는 여러 평가 도구가 연구되었습니다. 그러나 이러한 도구에 대한 타당성 증거는 주로 신뢰도 측정에 초점을 맞추었으며, 신뢰도 높은 판단을 위해 필요한 환자 평가 횟수에 대한 권장 사항은 대부분 가변적이었습니다. 그러나 CBME 프레임워크에서 '학습을 위한 평가'에 대한 강조가 증가함에 따라,69 환자 평가의 유용성은 학습자의 역량 달성 및 전문성 개발에 정보를 제공하고 혜택을 주는 방법에 따라 결정되어야 합니다.5 따라서 다른 평가 방법과 결합할 경우 많은 수의 환자 평가를 수집하는 것이 필요하지 않을 수도 있습니다. 
The nature of patient involvement can take many forms. Our synthesis identified patients have been involved in individual workplace-based assessments as well as a component of a multi-source feedback process (a method by which physicians receive rich assessment data to compare self-assessment to those obtained from different groups of individuals with whom they interact regularly and thereby inform on key competencies that can improve patient care).67, 68 Several assessment tools measuring various constructs have been studied to capture patients' ratings and comments. However, validity evidence for these tools focused primarily on reliability measures with largely variable recommendations in the number of patient assessments needed for highly reliable judgements. However, with the increased emphasis towards ‘assessment for learning’ in CBME frameworks,69 utility of patient assessments need to be driven by how it informs and benefits learners' competency attainment and professional development.5 Therefore, collecting a high number of patient assessments may arguably not be necessary when coupled with other assessment methods.

샘플 조사에서 코칭과 성찰을 통한 피드백 촉진이 환자 평가 데이터의 수용과 이해를 개선하는 것으로 나타났습니다. 그러나 코칭 피드백 개입 후의 결과는 역량 달성에 가장 큰 혜택을 경험한 것으로 보이는 낮은 등급의 학습자를 제외하고는 모호한 결과를 보여주었습니다. MSF 문헌은 코치 또는 동료와의 성찰과 대화가 임상 실습에서 의미 있는 변화를 채택하는 데 중요한 역할을 한다고 제안합니다.70, 71 코치의 지도 아래 수련생이 받은 피드백을 분석하고 반영하여 목표를 파악하고 목표 달성을 위한 계획을 개발하는 코칭 피드백은 의학 교육에서 점점 더 많이 사용되고 있지만,72 종단 데이터가 부족하여 환자 평가와 관련된 연구는 미흡한 실정입니다. 환자의 의견을 바탕으로 한 코칭 피드백이 어떻게 학습, 전문성 개발 및 진료 변화를 유도하여 궁극적으로 환자 치료와 결과를 개선할 수 있는지에 대한 보다 완전한 이해는 앞으로의 과제입니다. 
In our sample, we found that feedback facilitation through coaching and reflection improved acceptance and understanding of patient assessment data. However, outcomes following coaching feedback interventions demonstrated equivocal results except for learners with lower ratings who seemed to experience the most benefit to competency attainment. The MSF literature does suggest an important role for reflection and conversations with a coach or peer to adopt meaningful changes in one's clinical practice.70, 71 Coaching feedback whereby trainees analyse and reflect on the received feedback to identify goals and develop a plan to reach them under the guidance of a coach is increasingly used in medical education,72 but under-studied in relation to patient assessments with lack of longitudinal data. Understanding more fully how coaching feedback based on patient input can drive learning, professional development and practice changes that ultimately improve patient care and outcomes is an area of future.

4.1 격차 및 향후 연구에 대한 시사점
4.1 Gaps and implication for future research

양질의 진료와 환자 중심주의는 CBME 프레임워크의 중요한 결과이므로,1, 7 역량 기반 평가에서 환자가 더 큰 역할을 할 수 있도록 평가 대화를 전환하는 것이 우선순위가 됩니다.5, 66 우리의 연구 결과는 환자가 효과적인 평가자가 될 수 있음을 시사합니다. 그러나 수집된 데이터를 역량 성취와 관련된 결정을 위해 요약 수준에서 어떻게 사용할 수 있는지에 대해서는 표본에서 논의되지 않았으며, 이는 역량 기반 평가의 중요한 요소로서 학술적 관심이 필요합니다. 
Since quality care and patient-centeredness are important outcomes to CBME frameworks,1, 7 shifting our assessment conversations to provide patients a larger role in competency-based assessment becomes a priority.5, 66 Our findings suggest that patients can be effective assessors. However, how their collated data may be used at a summative level for decisions related to competency attainment was not discussed in our sample and is an important element of competency-based assessment in need of scholarly attention.

환자의 피드백이 교육생의 성과 및 행동 변화에 미치는 영향은 여전히 모호하며, 이를 해결하기는 어렵지만 불가능하지는 않습니다. 수련의에 대한 환자 평가를 조사한 다른 리뷰에서도 비슷한 결론에 도달했습니다.50, 73 교육 성과 측정과 연결된 환자 보고 성과 척도(PROM)는 평가 시스템에서 교육적 역할로 인해 PGME에서 주목받고 있습니다.74-76 PROM과 연결된 환자 피드백이 성과 평가에 정보를 제공하고 추가하는 방법을 탐구하면 교육 개입, 의미 있는 진료 변화, 진료의 질, 환자 결과 사이의 격차를 해소하는 데 유용할 수 있습니다.
The effect of patient feedback on trainees' performance and behavioural changes remains equivocal and will be challenging, but not impossible, to address. Other reviews investigating patient assessments of practicing physicians reached similar conclusions.50, 73 Patient reported outcome measures (PROMs) linked to educational outcome measures are gaining attention in PGME for their educational role in our systems of assessment.74-76 Exploring how patient feedback tied to PROMs informs and adds to performance assessment may prove useful to bridge the gap between education interventions, meaningful practice change, quality of care and patient outcomes.

PGME 프로그램이 점점 더 어려워지는 경제적 제약 속에서 유능한 의사를 졸업시키기 위해 노력함에 따라,77,78 환자 참여, 평가 데이터 수집 및 학습자 전달의 경제적 영향을 다루는 비용 효과성 연구는 우리가 선택한 연구에는 없었지만 많은 PGME 프로그램이 직면한 중요한 장벽이 될 수 있으므로 추가로 고려할 필요가 있습니다. 
As PGME programmes strive to graduate competent physicians in ever-growing economical restrictions,77, 78 cost-effectiveness studies that address the economic implications of patient involvement, assessment data collection and delivery to learners need to be further considered as this was absent from our selected studies yet may be a critical barrier facing many PGME programmes.

마지막으로, 더 중요한 것은 유능한 의사에 대한 총체적인 관점에 기여하고 안전하고 효과적인 환자 중심 진료로 나아가는 데 기여할 수 있는 환자의 목소리를 방해하는 PGME의 사회문화적 및 제도적 장애물을 즉시 해결해야 한다는 점입니다.7, 66 
Lastly, and perhaps more importantly, we need to promptly address the sociocultural and institutional roadblocks in PGME that impede the patient voice which can contribute to a holistic view of the competent physician and drive us towards safe, effective patient-centred care.7, 66

4.2 제한점
4.2 Limitations

검색을 위해 포괄적으로 검색하고 숙련된 사서와 협력했지만, 보건 전문직 교육은 검색이 어려운 것으로 확인되었습니다.79 관련 연구가 확인되지 않았을 가능성이 있습니다. 모든 전자 데이터베이스를 검색하지는 않았으며 영어 또는 프랑스어가 아닌 언어는 제외했습니다. 또한 '환자'라는 검색어는 의료 분야에서 모호하지 않기 때문에 포함시켰으며, 고려할 수 있었던 다른 용어로는 '사용자', '소비자', '클라이언트'가 있으며, 이는 앞서 언급한 문헌 검토의 복잡성을 반영한 것입니다.12 검토의 맥락이 레지던트에 대한 평가임을 감안하여 이러한 용어가 '환자'보다 우선순위가 높지 않을 것이라는 가설을 세웠지만 이 가설을 테스트하지 않았습니다.  
Although we searched comprehensively and collaborated with an experienced librarian for our search, health professions education is identified as difficult to search.79 It is possible that relevant studies were not identified. We did not search all electronic databases and excluded non-English or French languages. We also included the search term ‘patients’ as it is unambiguous for the medical field; other terms that could have been considered include ‘user’, ‘consumer’ and ‘client’ and speaks to the previously documented complexities in reviewing this literature.12 Given the context of the review was assessment of residents, we hypothesised that these terms were unlikely to be prioritised over ‘patient’ in this context but we did not test this hypothesis.

5 결론
5 CONCLUSION

전공의에 대한 보다 총체적인 관점을 확보하려면 평가에 다양한 관점, 특히 환자를 포함시키는 것이 도움이 될 수 있습니다. 검토 결과, 평가에 환자의 참여는 여러 학문 분야와 임상 환경에서 가능한 것으로 나타났습니다. 또한, 환자는 평가에서 의사 중심의 전통적인 관점을 보완할 수 있는 다양한 관점과 전문성(예: 경험적 관점)을 제공합니다. 학습자의 전문성 개발과 환자 중심 관행을 알리기 위해 환자 수준의 데이터를 가장 잘 활용할 수 있는 방법, 특히 평가 시스템에 대한 환자의 참여가 사회적 요구에 더 많이 기여할 준비가 된 의사를 배출하는 데 의미 있게 기여하는지 여부와 그 방법에 대해서는 향후 연구가 필요합니다. 이를 위해 환자가 의학교육 전반과 특히 평가에 점점 더 많이 참여함에 따라, 총체적인 평가가 완전히 실현될 수 있도록 공평하고 다양한 참여를 보장하는 것이 우선시되어야 합니다. 
Achieving a more holistic view of postgraduate learners may benefit from including diverse perspectives in their assessments and specifically patients. In our review, patient engagement in assessments was viewed as feasible across multiple disciplines and clinical settings. Further, patients contribute different perspectives and expertise (e.g. experiential) that can augment more traditional, physician-focused, perspectives in assessments. How patient-level data can best be used to inform learners' professional development and patient-centred practices remains in need of future research, in particular if and how patient involvement in assessment systems contribute meaningfully to producing physicians that are ready to contribute more fully to societal needs. To this end, as patients increasingly engage in medical education generally and assessment specifically, ensuring equitable, diverse inclusion should be prioritised to ensure holistic assessments are to be fully realised.


Med Educ. 2022 Jun;56(6):602-613. doi: 10.1111/medu.14726. Epub 2022 Jan 17.

Patient involvement in assessment of postgraduate medical learners: A scoping review

Affiliations

1Department of Medicine (Hematology), The Ottawa Hospital, University of Ottawa, Ottawa, Ontario, Canada.

2Massachusetts General Hospital, Harvard Medical School, Boston, Massachusetts, USA.

3Department of Medical Education, University of Illinois College of Medicine at Chicago, Chicago, Illinois, USA.

4Research Unit, Royal College of Physicians and Surgeons of Canada, Ottawa, Ontario, Canada.

5School of Epidemiology and Public Health, University of Ottawa, Ottawa, Ontario, Canada.

PMID: 34981565

DOI: 10.1111/medu.14726

Abstract

Context: Competency-based assessment of learners may benefit from a more holistic, inclusive, approach for determining readiness for unsupervised practice. However, despite movements towards greater patient partnership in health care generally, inclusion of patients in postgraduate medical learners' assessment is largely absent.

Methods: We conducted a scoping review to map the nature, extent and range of literature examining the inclusion (or exclusion) of patients within the assessment of postgraduate medical learners. Guided by Arskey and O'Malley's framework and informed by Levac et al. and Thomas et al., we searched two databases (MEDLINE® and Embase®) from inception until February 2021 using subheadings related to assessment, patients and postgraduate learners. Data analysis examined characteristics regarding the nature and factor influencing patient involvement in assessment.

Results: We identified 41 papers spanning four decades. Some literature suggests patients are willing to be engaged in assessment, however choose not to engage when, for example, language barriers may exist. When stratified by specialty or clinical setting, the influence of factors such as gender, race, ethnicity or medical condition seems to remain consistent. Patients may participate in assessment as a stand-alone group or part of a multi-source feedback process. Patients generally provided high ratings but commented on the observed professional behaviours and communication skills in comparison with physicians who focused on medical expertise.

Conclusion: Factors that influence patient involvement in assessment are multifactorial including patients' willingness themselves, language and reading-comprehension challenges and available resources for training programmes to facilitate the integration of patient assessments. These barriers however are not insurmountable. While understudied, research examining patient involvement in assessment is increasing; however, our review suggests that the extent which the unique insights will be taken up in postgraduate medical education may be dependent on assessment systems readiness and, in particular, physician readiness to partner with patients in this way.

장미의 다른 이름: Lawrence 등의 잠재 교육과정 스코핑 리뷰에서 몇 가지 흥미로운 점(Acad Med, 2018)
A Rose by Other Names: Some General Musings on Lawrence and Colleagues’ Hidden Curriculum Scoping Review 
Frederic W. Hafferty, PhD, and Maria Athina Martimianakis, PhD

 

이번 학술 의학 호에서는 로렌스와 동료들이 숨겨진 커리큘럼과 의학교육에 대한 생각을 자극하는 광범위한 검토를 제공합니다.1 이들은 지난 25년 동안2,3 보건 전문직 교육의 학습 환경을 구성하는 모든 임상 및 비임상 맥락과 프로세스에 걸쳐 분석 도구로 활용되어 온 숨겨진 커리큘럼(HC)에 대해 다룹니다. 이 해설에서는 로렌스와 동료들의 데이터와 결론을 바탕으로 네 가지 문제를 다룹니다.

  • 첫째, "이 용어는 뚜렷하고 보편적인 정의가 부족한 것 같다"는 검토 결과와 이러한 '모호성'이 다양한 방법론적 및 개념적 문제에 미치는 영향에 대한 관련 우려를 다루며, 이 모든 것이 HC에 대한 보다 명확한 정의의 통일성을 요구하는 개선 요구로 이어지며, 우리는 특별한 근거에 따라 이의를 제기합니다.
  • 둘째, 우리는 숨겨진 HC 문헌의 존재를 문서화하고, HC와 유사한 분석 프레임워크를 사용하거나 HC 효과를 조사하지만 이 용어를 직접 언급하지 않는 연구에 어떻게 대처하는 것이 가장 좋은지 묻습니다. 최소한 이러한 저급 문헌의 존재는 범위 검토에서 "범위"가 무엇인지에 대한 시사점이 있습니다.
  • 셋째, 로렌스와 동료들의 검토와 밀접한 관련이 있는 두 가지 출판물을 살펴봅니다.
    • 첫 번째는 맥레오드의 HC에 대한 비평으로,4 로렌스와 동료들이 범위 검토의 존재 이유를 스스로 밝힌 것입니다.
    • 두 번째, 마르티미나키스와 동료들의 HC 범위 검토2는 로렌스와 동료들의 검토 초기에 언급되었다가 더 이상 언급되지 않고 사라졌습니다.
    • 두 리뷰 모두 동일한 개념을 탐구하지만 서로 다른 관점에서 다소 다른 결론을 내리고 있기 때문에 이러한 조기 누락은 유감스럽지만, 우리가 강조하고자 하는 차이점은 다음과 같습니다.
  • 마지막으로, 우리는 '이론적 충실성'의 문제와 한 학문적 전통이나 패러다임(예: HC)에서 개발된 이론적 틀이 다른 학문 영역으로 가져올 때 어떻게 개념적 변형을 겪을 수 있는지, 그리고 그러한 변형이 이러한 변형을 생성하는 문화에 대해 무엇을 말할 수 있는지(그리고 어떻게 유익할 수 있는지)를 다룹니다. 

In this issue of Academic Medicine, Lawrence and colleagues provide a thought-provoking scoping review of hidden curricula and medical education.1 They address the hidden curriculum (HC), which for the past quarter century,2,3 has been deployed as an analytic tool across the full range of clinical and nonclinical contexts and processes that make up the learning environments of health professions education. In this Commentary, galvanized by Lawrence and colleagues’ data and conclusions, we address four issues.

  • First, we tackle the review’s finding that “the term seemed to lack a distinct and universal definition,” along with related concerns as to the impact of such “ambiguity” on a variety of methodological and conceptual issues—all leading to a remedial call for more definitional uniformity regarding the HC, a conclusion we challenge on particular grounds.
  • Second, we document the existence of a hidden HC literature and ask how best to deal with work that uses an HC-like analytic framework or that examines HC effects, yet never directly mentions the term. At minimum, the existence of this hypogean literature has implications for what is “scoped” in scoping reviews.
  • Third, we touch on two publications closely linked to Lawrence and colleagues’ review.
    • The first, a critique of the HC by MacLeod,4 is the self-identified raison d’être for Lawrence and colleagues’ scoping review.
    • The second, an HC scoping review by Martimianakis and colleagues,2 is mentioned early in Lawrence and colleagues’ review only to disappear without further mention.
    • This early disappearance is regrettable because both reviews explore the same concept, but from different vantage points and with somewhat different conclusions—differences we seek to accentuate.
  • Finally, we tackle issues of “theoretical fidelity” and how a theoretical framework developed within one scholarly tradition or paradigm (such as the HC) might undergo conceptual mutation when imported into another domain of scholarly work, and what such transmutations might say about (and how they may benefit) the culture that generates these alterations.

다른 이름의 장미
A Rose by Other Names

HC가 "모호하고 보편적으로 사용되는 것 같다"는 결론과 함께, 보다 통일된 정의 기반으로 이동하여 이러한 어휘의 과잉을 억제해야 한다는 권고가 로렌스와 동료들의 검토의 핵심입니다. 우리는 이들의 기본 연구 결과를 지지하면서도 여러 측면에 문제를 제기합니다. 우리는 학습 환경이 공식 커리큘럼과 함께 상호 작용과 영향력의 복잡한 그물망을 형성하는 다양한 숨겨진 커리큘럼으로 구성된다는 Lawrence와 동료들의 결론에 동의합니다. 또한 '숨겨진 커리큘럼'이라는 단수 표현을 사용하면 이 중요한 구조적 사실을 모호하게 만들 수 있다는 데 동의합니다. 그럼에도 불구하고 이론적으로 말하자면, 저희는 이 개념에 특이점이 내포되어 있지 않으며, 내포된 적도 없다고 생각합니다. 오히려 그 존재론적 뿌리는 시간적, 공간적 다양성을 구체적으로 가정하는 인식론적 접근을 요구합니다. 따라서 HC 현상은 어디에나 존재하며 단수로 지칭할 수 있지만, 그 발현은 다양하고 역동적일 것으로 예상됩니다. 측정 문제를 중심으로 도출된 유사한 결론은 Haidet과 동료들에 의해 반복적으로 언급되었습니다.5,6
The conclusion that the HC suffers from “ambiguous and seemingly ubiquitous use,” along with recommendations to curb such lexiconic excesses by moving to a more uniform definitional foundation, is central to Lawrence and colleagues’ review. We support, yet also take issue with, different aspects of their underlying findings. We concur with Lawrence and colleagues’ conclusion that learning environments are composed of a multiplicity of hidden curricula, which, together with the formal curriculum, form a complex web of interactions and influence. We also agree that use of the singular (“hidden curriculum”) may obscure this important structural fact. Nonetheless, and now speaking theoretically, we believe the concept does not, and never has, implied singularity. Instead, its ontological roots demand an epistemological approach that specifically assumes temporal and spatial diversity. Thus, while the phenomenon of the HC is ubiquitous and can be referred to in the singular, its manifestations are expected to be numerous and dynamic. A similar conclusion, generated around measurement issues, has been noted repeatedly by Haidet and colleagues.5,6

우리는 또한 HC 개념(단수이든 복수이든)을 사용하는 학문이 조사 대상을 정의할 필요가 있다는 데 동의합니다. 따라서 우리는 로렌스와 동료들이 검토한 논문 중 21%(197편 중 41편)만이 "'숨겨진 교육과정'이라는 용어에 대한 직접적인 정의를 포함하지 않았고", 포함된 논문 중 17%(33편)만이 이 개념(숨겨진 교육과정과 비공식 교육과정)을 동의어로 사용했다는 사실을 발견하고 고무되었습니다(낙담하지 않았습니다). 논문의 결론을 고려할 때 그 비율은 더 높을 것으로 예상했습니다. 또한 로렌스와 동료들의 범위 검토에서 이 17%가 이 두 개념 사이의 "점점 더 모호해지는" 경계 때문이라는 결론을 뒷받침하는 데이터를 찾지 못했습니다. 

We also agree that scholarship employing the HC concept (singular or plural) needs to define what is being examined. As such, we were encouraged (not discouraged) to discover that only (our “only”) 21% of the articles in Lawrence and colleagues’ review (41 of 197) “did not include a direct definition for the term ‘hidden curriculum’” and that even less, 17% or 33, of the included articles used the concepts (hidden and informal) as synonyms. Given the article’s conclusions, we thought the percentages would be higher. We also did not locate data in Lawrence and colleagues’ scoping review supporting the conclusion that this 17% was due to an “increasingly blurred” line between these two concepts.

셋째, 우리는 의학교육 장학의 환경이 HC 명명법으로 가득 차 있다는 로렌스와 동료들의 의견에 동의합니다. 우리 중 한 명(F.W.H.)은 HC 작업에서 접하는 용어에 대한 실행 로그를 작성하고 있습니다. 현재까지 이 목록에는 "공식적인" 교육과정을 지칭하는 데 사용되는 9개의 용어(예: "공식", "명시적", "성문화된")와 학습 환경의 공식적이지 않은 측면을 다루는 29개의 용어가 포함되어 있습니다.7 그러나 우리에게 중요한 문제는 용어의 확산이 아니라

  • (1) 용어가 어떻게 적용되는지,
  • (2) 어떤 문제를 다루는지,
  • (3) 사용 중인 용어가 적절하게 정의되어 있는지입니다.

9개의 공식적인 용어들 사이에는 실질적인 정의상의 차이는 없지만(따라서 상호 교환적으로 사용하는 데 문제가 거의 없음), 29개의 '공식적이지 않은' 프레이밍 사이에는 상당한 차이가 있음을 알 수 있습니다. 로렌스와 동료들이 지적했듯이 비공식 교육과정과 HC 사이에는 중요한 차이점이 있으며, 예를 들어 무형식null 교육과정과 같은 다른 개념들 사이에도 추가적인 차이점이 있습니다.2 
Third, we agree with Lawrence and colleagues that the landscape of medical education scholarship is littered with HC nomenclature. One of us (F.W.H.) keeps a running log of terms encountered in his HC work. To date, this list includes 9 terms that are used to refer to the “formal” curriculum (e.g., “official,” “manifest,” “codified”) along with a breathtaking 29 covering the other-than-formal aspects of learning environments.7 The central issue for us, however, is not the proliferation of terms but, rather,

  • (1) how they are applied;
  • (2) what issue(s) they address; and
  • (3) whether the term(s) in play is adequately defined.

Although we see no real definitional distinctions among the 9 formal terms (and thus have little issue with their interchangeable use), we do see substantial differences among the 29 “other-than-formal” framings. As noted by Lawrence and colleagues, there are important distinctions between the informal curriculum and the HC—as well as additional dissimilitudes across other concepts, including, for example, the null curriculum.2

그러나 로렌스와 그의 동료들과는 달리, 저희는 대체 또는 대안적 HC 프레임을 사용하는 것이 개념적으로 활력을 불어넣고 풍요롭게 한다는 것을 발견했습니다. 또한 중요한 것은 다른 프레임워크가 검토 범위 설정에 중요한 시사점을 제공한다고 생각합니다. 이 두 가지 요점을 설명하기 위해 로렌스와 동료들의 범위 검토에 '적용'된 연구와 그렇지 않은 연구 두 가지를 살펴봅니다. 

  • 전자는 Balmer와 동료들이 수행한 연구로,8 "의대생이 교과목 목표를 학습하기 위해 명시적 교과과정, 암묵적 교과과정, 교과외적 활동의 상호 작용을 어떻게 탐색하는가"를 이해하고자 했습니다.
  • 후자의 똑같이 도발적인 연구인 Ginsburg 등의 연구9는 '거부된 커리큘럼'이 직업적으로 어려운 상황에서 학생들의 추론에 어떤 영향을 미치는지 이해하고자 했습니다. 

In contrast to Lawrence and his colleagues, however, we find the use of alternate or alternative HC framings to be conceptually energizing and enriching. Also, importantly, we believe the other framings have important implications for scoping reviews. In speaking to both points, we turn to two studies: one that “made it” into Lawrence and colleagues’ scoping review and one that did not. The former, a study by Balmer and colleagues,8 sought to understand how “medical students navigate the interplay of explicit curricula, implicit curricula, and extracurricula to learn curricular objectives.” The latter, an equally provocative study by Ginsburg et al,9 sought to understand how the “disavowed curriculum” influenced students’ reasoning in professionally challenging situations.

Balmer 등은 왜 "명시적", "암시적", "교과외적"라는 용어를 사용했고, Ginsberg와 동료들은 왜 "거부된"이라는 용어를 사용했을까요? 저희는 저자들을 대변하는 척하지는 않지만, 각각의 개념이 저자들이 조사하고자 하는 문제를 최적으로 탐구할 수 있게 해주었고, 그렇게 함으로써 데이터가 밝혀냈다고 생각하는 바를 가장 잘 표현할 수 있었다고 가정합니다. 그러나 우리 앞에 놓인 문제는 저자들이 선택한 용어를 선택하면서 우리를 혼란의 길로 인도했는지 여부입니다. 저희는 그렇지 않다고 생각합니다. 오히려 저자들은 고도로 제도화되고 일상화된 교육 관행의 '체계적 부작용'10과 '예상치 못한 결과'11에 대한 우리의 집단적 이해를 풍부하게 했다고 생각합니다. 발머와 긴즈버그가 보다 제한된 개념에서 출발했다고 주장하는 것은 우리가 지지할 만한 답이 아닙니다. HC 현상에 대한 단일한 이해나 진실은 결코 존재할 수 없습니다. 
Why did Balmer et al employ the terms “explicit,” “implicit,” and “extra,” and why did Ginsberg and colleagues turn to “disavowed?” Although we do not pretend to speak for the authors, we assume that the respective concepts allowed the authors to explore optimally the issue(s) they wished to investigate and, in so doing, best express what they thought the data revealed. The issue before us, however, is whether, in selecting the terms they selected, the authors took us down a garden path of bewilderment. We think not. Instead, we believe that these authors enriched our collective understandings of the “systematic side effects10 and the “unanticipated consequences11 of highly institutionalized and routinized educational practices. Insisting that Balmer et al and Ginsberg et al draw from a more restricted set of concepts is not an answer we would endorse. There can never be a singular understanding or truth about HC phenomena.

마지막으로, Balmer와 동료들의 연구8가 이 범위 검토에 포함되었음에도 불구하고(범주 레이블로 "암시적"을 사용했기 때문에), Ginsburg와 동료들의 연구9는 포함되지 않았음에도 불구하고(세 가지 트리거 용어인 숨겨진, 암시적, 비공식적 모두를 피했기 때문에), 우리는 둘 다 "HC 연구"로 간주하며, 이 결론은 로렌스와 동료들의 검토 측면에서 Ginsberg와 동료들의 연구를 잘못된 부정으로 만드는 것은 우연이 아닙니다.  
Finally, in spite of the fact that Balmer and colleagues’ study8 was captured in this scoping review (because of its use of “implicit” as a category label) and Ginsburg and colleagues’ study9 was not (because it eschewed all of the three trigger terms: hidden, implicit, informal), we consider both to be “HC studies”—a conclusion which not-so-incidentally makes Ginsberg and colleagues’ study a false negative in terms of Lawrence and colleagues’ review.

앞의 단락에서 두 가지 중요한 자격 요건과 관련 논거를 살펴봤습니다. 첫째, HC 현상에 대한 모든 연구가 이러한 일반적인 이론적, 방법론적 틀에 속하기 위해 '숨겨진 커리큘럼'(또는 커리큘럼)이라는 용어를 사용해야 하는 것은 아닙니다. 예를 들어, 모든 참가자가 그룹 문제에 대한 대안적 해결책이 공식적인 규칙의 테두리를 벗어난다는 사실을 (연구를 통해) 충분히 알 수 있는 경우에도 해결 방안에 대한 연구를 HC 연구로 간주하는 것이 적절하고 개념적으로도 풍부하다고 생각할 수 있습니다. 이러한 유형의 일탈을 추구할 때 발생하는 상호주관성은 사회적 행위자가 자신의 사회적 지위를 손상시키지 않으면서 규칙을 어디까지, 어떤 맥락에서 구부릴 수 있는지에 대한 암묵적인 이해와 관련이 있습니다. 이 가상의 예에서 우리가 요청하는 것은 가상의 저자가 우회 방법을 실행하는 미시적인 사회적 상호작용을 "숨겨진" 것이 아니라 "비공식적인" 것으로 언급했다는 점입니다. 

The preceding paragraph brings us to two important qualifications and related arguments. First, not all studies of HC phenomena need to use the term “hidden curriculum” (or curricula) to fall within this general theoretical and methodological framework. For example, we would consider it appropriate, as well as conceptually enriching, to imagine a study on workarounds to be an HC study, even when it is abundantly clear (from the study) that all participants share understandings that their alternative solution to a group problem stands outside the boundaries of what the formal rules say should be taking place. The intersubjectivity generated from the pursuit of this type of deviancy relates to implicit understandings of how far and in what contexts social actors can bend the rules without compromising their social standing. All we would ask, in this hypothetical example, is that the fictional authors refer to the micro social interactions of executing the workaround as “informal” rather than “hidden.”

둘째, 이와 관련하여 로렌스와 그의 동료들처럼 연구자들이 프로젝트를 "HC 연구"라고 명명했음에도 불구하고 숨겨진 것이 아니라 비공식적인 사회적 관행에 대한 연구를 접한 적이 있습니다.3 그러나 이러한 관행이 위에서 언급한 것처럼 이 개념이 공식적인 사회적 과정과 공식적이지 않은 사회적 과정 사이의 단절 가능성을 사고하고 방법론적으로 탐구하기 위한 일반적인 조직 프레임워크이자 휴리스틱한 고안으로 기능할 수 있다는 사실을 바꾸지는 않습니다.3 이러한 탐구가 이루어지는 방식과 현상의 특정 뉘앙스를 분류하는 방식은 다양해야 한다고 주장합니다. 사회 역학의 복잡성은 이러한 이질성과 다양성을 보장합니다. 

Second, and related, we, like Lawrence and his colleagues, have encountered studies of social practices that are more informal than hidden even though the investigators have marqueed the project as an “HC study”3; however, this practice does not change the fact that the concept—as noted above—can function as a general organizing framework and a heuristic devise for thinking about and methodologically exploring the potential for disjunctures between formal and other-than-formal social processes.3 How this exploration takes place and how particular nuances of the phenomenon are labeled, we argue, should be varied. The complexity of social dynamics warrants such disparateness and diversity.

숨겨진 HC 문학
The Hidden HC Literature

앞서 논의한 내용을 고려할 때, 독자들은 세 가지 벡터를 따라 숨겨진 HC 연구의 사례를 고려해 보시기 바랍니다. 첫째, 긴즈버그와 동료들의 연구에서도 알 수 있듯이,9 관련 연구는 비정상적, 대안적 또는 전자연적 개념을 사용했다는 이유로 주어진 범위 검토에 포함되지 않을 수 있습니다. 로렌스와 동료들이 배포된 개념의 범위를 제한하라는 요구는 개념적 풍요로움의 손실을 초래할 수 있다고 생각합니다. 우리는 이론적 구성의 한계와 다양한 맥락에서의 적용 가능성을 명확히 하는 등 이론적 구성에 대한 지속적인 비교를 통해 한 분야의 개념적 성장이 제한되기보다는 촉진된다고 믿습니다. 
Given our preceding discussion, we invite readers to consider the case of hidden HC studies—and to do so along three vectors. First, and illustrated by Ginsberg and colleagues’ study,9 pertinent studies might not be included in a given scoping review by virtue of having used an aberrant, alternative, or preternatural concept. The call by Lawrence and colleagues to restrict the range of concepts deployed would, in our view, fuel a loss of conceptual richness. We believe a field’s conceptual growth is facilitated—rather than limited—by an ongoing comparison of theoretical constructs, including the articulation of their limits and applicability in different contexts.

두 번째 유형의 숨겨진 HC 문헌은 다른 곳에서 언급된 바 있으며3, 겉으로 드러나는 모든 목적이 장르 외부에 있는 작품으로 구성됩니다. Campbell과 동료들의 전국적인 의학 전문직업성 설문조사12가 그 예입니다. 조사 결과 중 저자들은 의사들이 "일반적으로 제안된 전문직 규범에 동의"하지만 "보고된 행동이 ... 항상 그러한 규범에 부합하는 것은 아니었다"고 지적합니다.12 이 결과는 HC와 직접적인 관련이 있지만, 저자들은 HC를 개념으로 전개하지 않았고, 의학교육 문제, 문화적 전달의 한 형태인 역할 모델링 또는 직업 정체성 형성, 사회화 및 학습 환경과 같은 관련 이슈로 논의를 확장하지도 않았습니다. 데이터를 고려할 때 합법적으로 그렇게 할 수 있었을까요? 물론입니다. 그럼에도 불구하고 그들은 그렇게 하지 않았고, 이것이 바로 이 연구가 "숨겨진" HC 연구인 이유입니다. 또한 이 연구는 다른 연구들과 함께13,14 전통적으로 조직화된(즉, 키워드 기반) HC 범위 검토로는 포착되지 않는 연구입니다.
A second type of hidden HC literature has been mentioned elsewhere3 and consists of work that for all apparent purposes stands outside the genre altogether. Campbell and colleagues’ national survey of professionalism in medicine12 is an example. Among their findings, the authors note that although physicians “generally agree with proposed professional norms,” their “reported behavior … did not always conform to those norms.”12 Although this finding has direct HC implications, the authors did not deploy the HC as a concept, nor did they extend its discussion to issues of medical education, to role modeling as a form of cultural transmission, or to related issues such as professional identity formation, socialization, and the learning environment. Might they have legitimately done so given their data? Absolutely. Nonetheless, they did not, and this is why this study is a “hidden” HC study. It also is a study, along with others,13,14 that would not be captured by a traditionally organized (i.e., keyword-based) HC scoping review.

다른 곳에서 HC 개념을 사용해 본 연구자를 포함하여 HC 개념에 친숙한 연구자라도 자신의 주장에 가장 적합하다고 생각되면 사용을 포기할 수 있습니다. 우리가 보기에, 파워포인트 슬라이드, 역량 및 화면 읽기가 의료 학습 환경에서 어떻게 "완벽한 인지 폭풍"을 구성하는지에 대한 Wear의 분석15은 특히 문제를 구성하고 데이터를 해석하는 방식을 고려할 때 HC 논문이라고 할 수 있습니다. 캠벨과 동료들의 연구와 마찬가지로,12 Wear의 분석은 전통적으로 조직화된(즉, 키워드 기반의) HC 범위 검토로는 포착되지 않으며, 심지어 Wear의 다른(그리고 더 공식적으로 태그가 지정된) 논문16,17이 Lawrence와 동료들의 범위 검토에 포함되었습니다. 우리는 사회생활의 공식적 차원과 공식적이지 않은 차원 사이의 근본적인 차이에 관심이 있는 연구자는 '캠벨식' 및 '웨어식' 연구를 접할 때 열린 '범위 지정 마인드'를 유지해야 한다고 생각하며, 이는 공식적으로 그렇게 분류된 논문만 존재할 수 있다고 믿는다면 일어날 수 없는 일이라고 생각합니다.
Even researchers intimately familiar with the HC concept, including those who have used it elsewhere, can forego its use when they feel their arguments are best served by doing so. In our view, Wear’s analysis15—of how PowerPoint slides, competencies, and screen reading constitute a “perfect cognitive storm” within medical learning environments—is an HC article, particularly given how Wear frames her problem and interprets her data. Like Campbell and colleagues’ study,12 Wear’s analysis would not be captured by a traditionally organized (i.e., keyword-based) HC scoping review—even as other (and more formally tagged) articles by Wear16,17 made the cut for Lawrence and colleagues’ scoping review. We believe that researchers who are interested in the underlying distinction between formal versus other-than-formal dimensions of social life need to keep an open “scoping mind” when encountering “Campbellesque” and “Wear-like” studies, which cannot happen if they believe that the only HC articles that can exist are those formally labeled as such.

셋째, HC에 대한 연구 이전에도, 그리고 지금도 계속되고 있는 풍부한 이론적 프레임워크와 개념적 도구가 있습니다. 의학교육 문헌에서는 HC를 교육 분야의 초기 연구로 추적하는 경향이 있지만, 이 개념은 사회학 분야, 특히 케임브리지(매사추세츠) 학계와 더 밀접하게 연관되어 있습니다.

  • 우리가 알고 있는 가장 초기의 HC 관련 문헌은 1965년 하버드 박사 학위를 받은 프레드 스트로트벡(Fred L. Strodtbeck)18의 보고서/출판물이며, 이후 1970년대 초에 "중산층 가정의 숨겨진 교육과정"에 대한 연구가 하버드 논문과 논문으로 다수 발표되었습니다.3
  • 한편, 매사추세츠 애비뉴에서 1마일 반 거리에 있는 매사추세츠 공과대학(MIT)의 벤슨 스나이더 교수19는 1960년대에 MIT와 웰즐리 대학의 학생 학습 전략을 비교 분석하는 데 기초가 될 데이터를 수집하기 시작했으며, 이를 '숨겨진 커리큘럼'이라고 제목을 붙였습니다.
  • 하버드 대학원생 시절에 발표된 로버트 K. 머튼의 예상치 못한 결과 이론11(1936년), 표면적 기능과 잠재적 기능에 대한 그의 후기 연구,20 그리고 의학교육의 사회학에 대한 그의 획기적인 연구(학생-의사)21 등 여러 하버드 학생 및 교수진의 사회학적 연구와 HC의 관계는 더욱 밀접한 관련이 있으며, 여기서 그는 현대 의학 HC 장학금에서 비공식적이고 숨겨진 교육과정의 전달의 핵심으로 널리 알려진 역할 모델링 개념을 도입했습니다.
  • 1961년(이번에는 북쪽으로 3마일 떨어진 곳에서) 시카고 대학의 사회학자 에버렛 C. 휴즈가 터프츠 대학에 도착했습니다. "공식적인 교육"과 "병동 경험" 사이의 격차를 강조한 휴즈의 간호교육에 대한 초기 연구22는 간호교육이 오랫동안 집중해온 "이론-실무 격차"23에 대한 기초를 형성하는 데 도움이 되었으며, 이는 HC와 강력한 개념적 연관성을 지닌 개념입니다. 우연히도 휴즈는 1950년대 말과 1960년대 초에 의학교육에 관한 두 번째 주요 연구인 하워드 베커와 동료들의 Boys in White를 수행할 연구팀의 멘토가 되기도 했습니다.24 

Third, there is a wealth of theoretical frameworks and conceptual tools that precede—yet continue to surround—work on the HC. Although the medical education literature tends to trace the HC to earlier work in the field of education, the concept has more proximal linkages to the field of sociology, in particular to the Cambridge (Massachusetts) academic community.

  • The earliest HC reference we are aware of is a 1965 report/publication by Fred L. Strodtbeck,18 a Harvard PhD, whose study of “the hidden curriculum in the middle class home” was followed by a scattering of Harvard theses and dissertations during the early 1970s.3 
  • Meanwhile, a mile and a half down Massachusetts Avenue, Massachusetts Institute of Technology (MIT) professor Benson Snyder19 began collecting data in the 1960s that would form the basis of his comparative analysis of student learning strategies at MIT and Wellesley College—something he titled The Hidden Curriculum.
  • More proximal still are the HC’s ties to sociological works by several Harvard students and faculty, including Robert K. Merton’s (1936) theory of unanticipated consequences11 (published as a Harvard graduate student), his later work on manifest versus latent function,20 and his landmark study on the sociology of medical education (The Student–Physician),21 in which he introduced his concept of role modeling, a vehicle widely identified within contemporary medical HC scholarship as core to the transmission of informal and hidden curricula.
  • In 1961 (and this time three miles to the north), former University of Chicago sociologist Everett C. Hughes arrived at Tufts University. Hughes’ early studies on nursing education,22 which highlighted the gap between “formal instruction” and “ward experience,” would help form the basis for nursing education’s long-standing focus on the “theory–practice gap”23—a concept with strong conceptual linkages to the HC. Not so incidentally, Hughes also mentored the research team that would carry out the second major study of medical education in the late 1950s and early 1960s, Howard Becker and colleagues’ Boys in White.24

우리의 전반적인 요점은 맥락적 민감성과 포용성입니다. HC를 명시적으로 식별하거나 명시적으로 라벨을 붙인 작품으로 제한하면 HC에 대해 많은 것을 배울 수 있지만, 너무 적게 배울 수도 있습니다. 사회과학, 교육, 간호 분야에서 HC와 유사하고 HC에 대한 정보를 제공하는 풍부한 연구는 특히 학습의 공식적 차원과 공식적이지 않은 차원, 그리고 보다 일반적으로 사회생활 사이의 춤에 대한 이해에 기여합니다.25 우리는 연구자들이 용어를 정의하고 변수를 명확하게 조작해야 한다는 Lawrence와 그의 팀 및 MacLeod4 의 의견에 동의하지만, 개념 어휘를 제한하는 것이 이 저자들이 지적한 문제에 대한 해결책이라고 생각하지 않습니다.  
Our overall point is one of contextual sensitization and inclusiveness. Although one can learn a great deal about the HC by limiting oneself to works that explicitly identify or expressly label the HC, one also can learn too little. A wealth of work within the social sciences, education, and nursing that is HC-like and HC-informing contributes to our understandings of the dance between formal and other-than-formal dimensions of learning specifically, and social life more generally.25 Although we concur with Lawrence and his team and MacLeod4 that researchers should define their terms and clearly operationalize their variables, we do not feel that restricting the conceptual lexicon is a solution to the problems identified by these authors.

두 가지 주요 논문
Two Key Articles

위에서 언급한 바와 같이, 맥레오드4 논문은 저자들이 스코핑 검토의 존재 이유를 스스로 밝힌 것입니다. 따라서 이 논문을 다시 살펴봄으로써 로렌스와 공동 저자들이 도출한 결론에서 왜 그리고 어떻게 벗어나는지 더 잘 설명하고자 합니다. 맥리드는 이 개념에 문제를 제기하기 위해 다음과 같은 여러 가지 도발적인 문제를 제기합니다:

  • (1) 한때 '급진적'이고 '혁명적'이었던 개념이 시간이 지나면서 어떻게 '보편적'이 되었는지,
  • (2) 한때는 숨겨져 있었지만 지금은 '쉽게 인식되는' 현상을 '비공식적'으로 분류해야 하는지, 아니면 공식적인 교육 환경의 일부로 분류해야 하는지;
  • (3) '숨겨진 커리큘럼'이라는 단일 명칭은 잘못된 명칭이며, 우리가 분석하고자 하는 것은 여러 개의 '숨겨진 커리큘럼'으로 개념화하는 것이 가장 적합하다는 점,
  • (4) 그녀가 가장 중요한 문제라고 밝힌 것은, "특정 관행에 '숨겨진'이라는 이름을 붙인 후과"이다. 즉, 그러한 '숨겨진' 이라고 명명함으로써, 그 명칭이 어떻게 행동에 대한 책임을 "스스로 부인하게" 할 수 있는지이다.

As noted above, the MacLeod4 article stands as the authors’ self-identified raison d’être for their scoping review. We thus revisit this article to better outline why and how we depart from the conclusions drawn by Lawrence and coauthors. In seeking to problematize the concept, MacLeod raises a number of provocative issues, including the following:

  • (1) how a once “radical” and “revolutionary” concept may have become “commonplace” over time;
  • (2) whether a phenomenon once hidden, but now “handily recognized,” should be categorized as either “informal” or perhaps even part of the formal educational landscape;
  • (3) how the singular (hidden curriculum) is a misnomer, and that what we seek to analyze is best conceptualized as multiple “hidden curricula”; and
  • (4) what she identifies as her most important issue, “the consequences of naming a particular practice ‘hidden’”—including how such a label might “allow us to disavow ourselves of responsibility” for action.

저희는 위의 모든 내용에 동의합니다. 특히 마지막 문제, 어떤 것을 '숨겨진'이라고 명명하는 것이 어떻게 손댈 수 없거나 심지어 존재하지 않는 상태로 격상시킬 수 있는지에 대해 흥미를 느낍니다. 맥레오드가 제기한 문제 외에도, 누가 '숨겨진 것'을 범위를 벗어난 것으로 분류할 수 있는 권한을 가지고 있으며, 그러한 관행으로 인해 누가 이득을 볼 수 있는지에 대해서도 질문합니다. 이 과정에서 어떤 종류의 특권과 권력이 (재)생산될까요? 실제로 우리는 미시적인 과정을 통해 무언가를 '손댈 수 없는 것'으로 만드는 행위를 HC 효과로 연구할 수 있다고 주장할 수 있습니다. 맥레오드는 다른 주장과 마찬가지로 "우리 의학교육계는 문제가 되는 [HC] 관행을 파악하는 데 탁월한 성과를 거두었다"고 결론을 내리고, 따라서 오늘날의 필요성은 "만연한 교육 문제, 즉 실제로는 그렇게 숨겨져 있지 않은 것들"을 해결하는 것이라고 말합니다. 또는 지금까지 표적이 되어온 문제와 관련 개선 노력이 특권을 반영하고 있는 것은 아닌지 궁금합니다. 보건 전문직 교육 내에서 권력과 특권이라는 보다 근본적인 문제가 계속해서 방해받지 않고 도전받지 않고 방치되고 있는 것일까요? 

We agree with all of the above. We are particularly intrigued by the last issue, how the labeling of something as “hidden” might elevate it to the status of untouchable or even nonexistent. In addition to the issues MacLeod raises, we also ask, Who has the power to label something “hidden” as out-of-bounds, and who benefits from such practices? What kinds of privilege and power are (re)produced in this process? Indeed, we would argue that the act of rendering something “untouchable” through micro processes can be studied as an HC effect. In line with her other arguments, MacLeod concludes that “we in medical education have done a superb job in identifying the problematic [HC] practices,” and thus, she continues, today’s need is to address the long list of “pervasive educational issues—the things that really aren’t so hidden.” Alternatively, we wonder if what has been targeted thus far, along with related remedial efforts, reflects privilege? Do the more fundamental issues of power and privilege within health professions education continue to lie undisturbed and unchallenged?

HC 개념의 광범위한 사용은 이 용어가 더 광범위한 사회정치적 관계에 어떻게 연관되어 있는지 해체할 필요가 있다는 신호라는 결론을 내렸기 때문에(이 용어를 완전히 추방하라는 요구가 아니라) 로렌스 팀은 MacLeod4 논문과 마르티미나키스 및 동료들의 범위 검토를 연결할 수 있었습니다.2 마르티미나키스 팀2은 HC 구조를 의사 휴머니즘과 명시적 또는 묵시적으로 연결한 6개의 의학 교육 저널에 발표된 200건의 논문을 확인했습니다. 그러나 로렌스 팀과는 달리, 저자가 특정 HC 정의를 적용하지 않았더라도 HC 현상을 언급한 논문도 포함했습니다. 마르티미나키스와 공동 저자들은 전통적인 분류학적 접근법(범위 검토와 일치하는)을 넘어 비판적 담론 분석과 주제 분석 기법을 적용함으로써 검토에 포함된 텍스트를 데이터로 취급하여 HC의 구성과 휴머니즘의 아이디어를 연결함으로써 얻을 수 있는 교육적 효과를 도표화할 수 있었습니다. 그 과정에서 그들은 부정적인 역할 모델링을 초래하는 의사 교사의 도덕적 침식에 대한 강한 집착을 확인했습니다. 인본주의 진료에 대한 이러한 인식은 의대생과 교수진의 문제 행동을 겨냥한 개혁과 같은 특정 유형의 개입/대응을 다른 유형보다 우선시하는 결과를 낳았지만 조직, 기관, 더 광범위한 사회정치적 관계가 그러한 문제 행동을 유발할 수 있는 방식에 대한 고려는 거의 없었습니다. 학생, 다른 수련의, 교수진의 행동을 규제하는 것을 지나치게 강조하다 보니 전문직업성과 인본주의26가 혼동되고, 보건 경제, 정치, 관행에 반영된 직장의 이해관계가 어떻게 그리고 왜 교육적 이상과 어긋나게 되는지에 대한 인식이 부족해졌습니다. 결론적으로, 마르티미나키스와 동료들2은 보건 전문직 교육자들에게 전문직업성 문제와 휴머니즘 문제를 의도적으로 분리하는 것이 어떻게 다른 종류의 HC 연구와 교육 개혁에 기여할 수 있는지, 즉 의료 교육이 사회정치적 진공 상태에서 이루어지지 않는다는 것을 인정하는 것에서 시작되는 것을 고려하도록 도전합니다.  

A conclusion that the pervasive use of the HC concept signals the need to deconstruct how the term is implicated in broader sociopolitical relations (rather than a call to banish the term altogether) might have allowed the Lawrence team to bridge the MacLeod4 article and Martimianakis and colleagues’ scoping review.2 The Martimianakis team2 identified 200 articles published in six medical education journals that explicitly or implicitly linked the HC construct to physician humanism. In contrast to the Lawrence team, however, they included articles that referenced the phenomenon of the HC even if the authors did not deploy a specific HC definition. By moving beyond a traditional taxonomic approach (which is consistent with scoping reviews), and by applying critical discourse analysis and thematic analysis techniques, Martimianakis and her coauthors were able to treat the texts in their review as data, and thus chart the educational effects of linking the construct of HC to ideas of humanism. In the process, they identified a strong preoccupation with the moral erosion of physician teachers that results in negative role modeling. These perceived attacks to humanistic care resulted in the privileging of certain types of interventions/responses over others—namely, reforms targeting problematic behaviors of medical students and faculty members—but with very little consideration for how organizations, institutions, and broader sociopolitical relations might give rise to such problematic behaviors. This overemphasis on regulating the behaviors of students, other trainees, and faculty has contributed to the conflation of professionalism and humanism26 along with an underappreciation of how and why workplace interests reflected in health economics, politics, and practices become misaligned with(in) educational ideals. In conclusion, Martimianakis and colleagues2 challenge health professions educators to consider how the deliberate disentanglement of professionalism issues from humanism issues might contribute to a different kind of HC study and educational reform, one that begins by acknowledging that medical training does not happen in a sociopolitical vacuum.

이론적 전환의 과제
The Challenge of Theoretical Conversion(s)

이제 결론에 도달했습니다. 마르티미나키스 연구팀2의 범위 검토는 HC 구성이 의학교육 연구에서 점점 더 많이 활용됨에 따라 어느 정도 개념적 변이를 겪어온 과정을 보여줍니다. 과거에는 주로 사회 구조 및 시스템 수준의 개입에 초점을 맞추던 의학교육 내 개선 노력이 개인과 해로운 영향에 대한 회복력을 발휘하는 능력에 초점을 맞추기 시작하면서 상대적으로 발견되지 않은 리모델링을 거쳤습니다.

  • 이러한 변화는 Ng와 동료들이 의학교육 내에서 성찰 담론이 "원래의 성찰 및 성찰적 실천 이론과 어떻게 분리되었는가"에 대해 보고한 것과 유사합니다.
  • 마찬가지로, 리츠와 공동저자28는 사회적 책무성의 개념이 어떻게 그 의미에서 "현저한 다양화"("사회적 반응성" 및 "사회적 책임"과 같은 용어와의 혼용 포함)를 겪었을 뿐만 아니라 어떻게 "비판적 분석의 영역을 넘어 독립적으로 존재하는 것처럼 보이는 담론의 영역으로" 격상되었는지를 기록합니다.
  • 마지막으로, 바르피오와 동료들은29 방법론적 틀이나 이론적 개념이 한 학문에서 다른 학문으로 전수될 때 이를 온전하게 유지하는 것이 거의 불가능에 가깝다는 점을 자세히 설명합니다.

This brings us to our concluding point. The scoping review by the Martimianakis team2 makes visible how the HC construct has undergone a degree of conceptual mutation as it has become increasingly deployed within medical education research. What once (within education) focused predominantly on social structural and systems-level interventions underwent a relatively undetected remodeling as remediation efforts within medical education began focusing on individuals and their ability to manifest resilience to pernicious influences.

  • This transmutation is similar to one reported by Ng and colleagues27 on how the discourse of reflection within medical education has become “divorced from original theories of reflection and reflective practice.”
  • Similarly, Ritz and coauthors28 document not only how the concept of social accountability has undergone a “marked diversification” in its meaning (including a conflation with terms like “social responsiveness” and “social responsibility”) but also how it has become elevated “to a realm of discourse where it appears to have an independent existence … beyond the realm of critical analysis.”
  • Finally, in a broadly framed argument, Varpio and colleagues29 detail how keeping a methodological framework or theoretical concept intact when it is being expropriated from one discipline to another is nigh impossible.

이 전이 문제를 제기하면서 우리는 다시 맥레오드에게로 돌아가,4 먼저 HC 개념을 문제점으로 도출한 다음, "따라서" HC가 "그 과정을 거쳤다"는 그녀의 우려에 도달합니다. 우리는 맥레오드가 문제를 제기하는 것을 부끄러워하지 않지만, 우리가 우려하는 것은 (마르티미나키스와 동료들이 제안한 것처럼2) 문제가 되는 것은 개념 자체보다는 개념이 특권에 의해 편향적으로 적용될 가능성입니다. 즉, 의학교육자들은 다른 전문직과의 관계에서 의사의 보수가 어떻게 설정되는지를 포함하여 의료 자원 문제와 같은 [구조적 또는 제도적 장치가 직장에서의 비전문적 행동에 어떻게 기여할 수 있는지 탐구하기]보다는, [학습자와 교사의 행동을 규제하는 데] 더 집중할 가능성이 높습니다.

In raising this issue of transmutation, we again reach back to MacLeod,4 first to her distillation of the HC concept as a problem, and then to her “therefore” concern that HC has “run its course.” Although we unabashedly endorse MacLeod’s predilection to problematize, our concern is with the possibility (as suggested by Martimianakis and colleagues2) that what is problematic is the concept’s biased-by-privilege application rather than the concept itself. That is, medical educators are more likely to focus on regulating behaviors of learners and teachers rather than exploring how structural or institutional arrangements such as health resourcing issues, including how physician remuneration is set up in relation to other professions, may contribute to unprofessional behaviors in the workplace.

지금까지 공유한 모든 사례에서 우리는 의학을 상당한 문화적 영향력을 가진 힘의 장으로 보고 있으며, 따라서 그 경계 내에서 현상이 전개되는 방식을 "구부리거나", 재구성하거나, 왜곡할 수 있는 분야로 보고 있습니다. 또한, 의학은 "문화가 없는 문화"30라는 공상적인 믿음으로 인해 이러한 힘의 장이 더욱 악화되고 있으며, 따라서 문화의 보다 기본적이고 공통적이며 주관적인 힘의 외부 또는 그 위에 존재하는 사회적 관행의 한 형태라고 생각합니다. 리츠와 동료들을 떠올리면,28 헤게모니는 자기기만적이고 자기 강화적이며 궁극적으로 자기 영속적인 것으로 간주됩니다.

In all the examples we have shared thus far, we view medicine as a force field of considerable cultural influence, and thus a field that can “bend,” reshape, or otherwise distort how phenomena unfold inside its boundaries. Furthermore, we see this force field being exacerbated because of medicine’s fanciful belief that it is a “culture of no culture”30 and therefore a form of social practice that resides outside or above the more base, common, and subjective forces of culture. Recalling Ritz and colleagues,28 we see hegemony as self-deluding, self-reinforcing, and ultimately self-perpetuating.

따라서 HC 및 보건 전문직 교육의 경우, 계급 투쟁이 의학교육의 포스트 실증주의적 출발점에 거의 포함되지 않았기 때문에 HC의 마르크스주의적 뿌리(그리고 그에 상응하는 체계적 불평등에 대한 초점)는 의학교육 청중에게 거의 보이지 않았습니다.31 
Thus, and in the case of the HC and health professions education, the Marxist roots of the HC (and the corresponding focus on systemic inequities) largely have been invisible to a medical education audience because class struggles rarely have been part of medical education’s postpositivist starting points.31

그럼에도 불구하고 우리가 강조하고 싶은 점은, 비록 이 개념이 "잘못 적용"되었지만, (잃어버린 계보의 산물인) HC는 마르크스주의를 포함한 다른 비판적 형태의 학문이 자리 잡을 수 있는 패러다임적 토대를 개발하는 데 기여했다는 점입니다. 예를 들어 Ng와 동료27는 사람들의 일상과 노동에 기반을 두고 있기 때문에 마르크스주의적 기반이 강한 페미니스트 방법론인 제도적 민족지학의 교리를 의학 청중에게 소개합니다. 이들은 제도 민족지학의 초석인 '문제적'이라는 개념을 설명하는 것으로 시작합니다. 이들은 문제적인 것이 "현존하는 문헌에서 발견되는 것이 아니라 사람들의 일과 경험을 뒷받침하는 사회적 관계에서 발견되기 때문에 연구 문제와는 다르다."27(54쪽) 이어서 사람들의 일과 경험을 뒷받침하는 사회적 관계가 어떻게 "즉각적인 시야에서 숨겨져 있으며" "지역 및 지역 외 관행의 복잡한 그물망"의 일부인지를 설명합니다. 의학교육 맥락에서 기관 민족지학을 적용하는 것은 연구자들이 문화와 구조에 대한 설명을 넘어 일상적인 일상적 관행이 커리큘럼 제공과 학습에 미치는 영향을 이해할 수 있게 해준다는 점에서 HC 효과를 차트화하는 학자들의 관심사와 분명히 비교할 수 있습니다. HC 구조와 기관 민족지학을 결합하면 의학교육자와 학자가 암묵적 및 비공식적 영향에 대해 알고 있는 것을 구축하고 향상시킬 수 있는 잠재력이 있으며, 이는 Webster와 동료들이 경험적으로 입증한 바 있습니다.32 

Nonetheless, and in a point we wish to emphasize—even as the concept has also been “misapplied”—the HC (a product of the lost genealogy) has contributed to the development of a paradigmatic foundation for other critical forms of scholarship to take hold, including Marxist. Ng and colleagues,27 for example, introduce to a medical audience the tenets of institutional ethnography, a feminist methodology with strong Marxist underpinnings because it is grounded in the everyday lives and work of people. They start by explaining the concept of the “problematic” a cornerstone of institutional ethnography. They note that the problematic “is different from a research problem” because it “is not found in the extant literature, but within the social relations underpinning people’s work and experience.”27(p54) They go on to describe how the social relations underpinning people’s work and experiences “are often hidden from immediate view” and are part of a “complex web of local and extra local practices.” The application of institutional ethnography in medical education contexts is clearly comparable with the interests of scholars charting HC effects, for it enables researchers to move beyond the description of culture and structures to understanding how routine day-to-day practices affect curriculum delivery and learning. Combining the use of the HC construct with institutional ethnography signals potential to build and enhance what medical educators and scholars know about tacit and informal influences, a point demonstrated empirically by Webster and colleagues.32

마무리 생각
Closing Thoughts

로렌스와 동료들의 범위 검토는 매우 훌륭합니다. 저자들의 기본 방법론과 논문 식별 및 분석에 대해 제공하는 세부 사항은 다른 검토의 롤모델이 될 수 있습니다. 또한 HC에 대한 네 가지 정의 영역(제도-조직, 대인관계-사회, 상황-문화, 동기-심리)을 구분하고 이러한 영역을 네 가지 학문적 렌즈(각각 정책, 사회학, 인류학, 심리학)에 매핑한 것도 주목할 만합니다. 이러한 맥락에서, 우리는 또한 연구자들이 다루고자 하는 연구 질문의 학문적, 이론적 뿌리(HC에 초점을 맞추든 맞추지 않든)를 어느 정도 파악하고 있어야 한다는 로렌스와 동료들의 요청을 지지합니다. 
Much of Lawrence and colleagues’ scoping review is admirable. The authors’ underlying methodology and the details they provide on article identification and analyses are a role model for other reviews. Also noteworthy is their discernment of four definitional domains (institutional-organizational, interpersonal-social, contextual-cultural, and motivational-psychological) for the HC, along with their mapping of these domains to four disciplinary lenses (respectively, policy, sociology, anthropology, and psychology). Within this context, we also endorse Lawrence and colleagues’ call for researchers to have some idea of the disciplinary and theoretical roots underscoring the research question(s)—HC focused or not—that they seek to address.

이 네 가지 영역을 통해 우리는 항상 개념적 이질성을 염두에 두어야 한다는 결론에 도달하게 됩니다. 다음 HC 범위 검토에서 '숨겨진', '비공식적', '암시적'(로렌스와 동료들의 검토의 근거)과 같은 키워드를 포기하고 대신 로렌스와 동료들이 제시한 것과 같은(반드시 이에 국한되지는 않음) 규율적 렌즈를 적용하여 기본 개념적 지형을 탐색하고 매핑하려고 한다면 어떻게 될까요? 위에서 살펴본 HC 사고의 사회학적 기원에 대한 간략한 탐구는 저희에게는 흥미로운 여정이었습니다. 다른 탐구도 비슷하게 진행될 수 있다고 생각합니다. 래빗홀은 마음을 확장하는 서식지가 될 수 있습니다. 앨리스에게 물어보세요. 
These four domains bring us to a closing enticement—always with an eye toward conceptual heterogeneity. What if the next HC scoping review abandons keywords such as “hidden,” informal,” and “implicit” (the basis for Lawrence and colleagues’ review) and, rather, seeks to explore and map the underlying conceptual landscape by applying disciplinary lenses such as (but not necessarily restricted to) those provided by Lawrence and colleagues? Our brief foray above into the sociological origins of HC thinking was an exciting excursion for us. We think other explorations might be similarly undertaken. Rabbit holes can be mind-expanding habitats. Just ask Alice.

결국, HC 프레임워크 내에서 작업하는 데 관심이 있거나 HC 현상을 탐구하는 데 관심이 있는 사람들은 두 가지 문제적인 단어와 싸워야 합니다: "숨겨진"과 "커리큘럼".

  • 첫 번째는 사회적 학습의 대부분이 공식적인 학습 영역과 공식적이지 않은 다양한 학습 영역 사이의 중간 공간에서 일어난다는 것을 알고 있음에도 불구하고 학습의 보다 암묵적이고 의도하지 않은 암묵적인 측면으로 우리를 편향시킵니다.
  • 두 번째는 우리가 부당하게 생각하는 교육이라는 사회적 제도에 대한 제한입니다. 학습의 사회적 역동성과 구조적 구조는 "커리큘럼"이라는 단어에서 일반적으로 떠올리는 것의 벽을 훨씬 뛰어넘습니다.

 

In the end, those of us interested in working within an HC framework or interested in exploring HC phenomena must contend with two problematic words: “hidden” and “curriculum.”

  • The first biases us toward the more implicit, unintended, and tacit sides of learning—even as we know that much of social learning takes place within an interstitial space between the formal and a range of other-than-formal domains of learning.
  • The second restricts us—unduly we think—to the social institution of education. The social dynamics and structural architecture of learning extend far beyond the walls of what commonly comes to mind when we say the word “curriculum.”

1965년 스트로트벡이 중산층 가정에서 HC를 발견한 것에서 교훈을 얻을 수 있을까요? 스트로트벡은 중산층 가정의 아동과 "의존적 빈곤층 아동"이 "거의 무의식적으로" 획득하는 사회적 이점에 대해 관심을 가졌습니다. 물론 스트로트벡이 고민했던 것은 아직 사회학 어휘집에 등장하지 않은 사회적 자본의 문제였습니다. 따라서 앨리스는 또 다른 구성 요소(사회적 자본)가 HC와 어떻게 상호작용할 수 있는지, 따라서 사회적 관계, 사회적 학습, 사회적 삶이라는 마술처럼 광활한 춤 속에서 HC를 재위치시키기 위해 끊임없이 도전받는 우리를 관찰하는 것을 기쁘게 여겼을 것입니다.

Perhaps there is a lesson in Strodtbeck’s18 1965 identification of an HC in the middle class home? Strodtbeck was concerned with the social advantages differentially and “almost unconsciously” acquired by children from middle class homes versus “children from the dependent poor.” What Strodtbeck was wrestling with, of course, was the issue of social capital—a term that had not yet made its way into the sociological lexicon. Alice would be pleased to thus observe us wrestling with how yet another construct (social capital) might interface with the HC, and thus how we continuously are challenged to resituate the HC within the magically expansive dance of social relationships, social learning, and social life.


Acad Med. 2018 Apr;93(4):526-531. doi: 10.1097/ACM.0000000000002025.

A Rose by Other Names: Some General Musings on Lawrence and Colleagues' Hidden Curriculum Scoping Review

Affiliation

1F.W. Hafferty is professor of medical education, Division of General Internal Medicine and Program in Professionalism and Values, Mayo Clinic, Rochester, Minnesota; ORCID: https://orcid.org/0000-0002-5604-7268. M.A. Martimianakis is associate professor and director, Medical Education Scholarship, Department of Paediatrics, and scientist and strategic lead international, Wilson Centre, Faculty of Medicine, University of Toronto, Toronto, Ontario, Canada; ORCID: https://orcid.org/0000-0002-2531-3156.

PMID: 29116982

DOI: 10.1097/ACM.0000000000002025

Abstract

In this Commentary, the authors explore the scoping review by Lawrence and colleagues by challenging their conclusion that with over 25 years' worth of "ambiguous and seemingly ubiquitous use" of the hidden curriculum construct in health professions education scholarship, it is time to either move to a more uniform definitional foundation or abandon the term altogether. The Commentary authors counter these remedial propositions by foregrounding the importance of theoretical diversity and the conceptual richness afforded when the hidden curriculum construct is used as an entry point for studying the interstitial space between the formal and a range of other-than-formal domains of learning. They document how tightly delimited scoping strategies fail to capture the wealth of educational scholarship that operates within a hidden curriculum framework, including "hidden" hidden curriculum articles, studies that employ alternative constructs, and investigations that target important tacit sociocultural influences on learners and faculty without formally deploying the term. They offer examples of how the hidden curriculum construct, while undergoing significant transformation in its application within the field of health professions education, has created the conceptual foundation for the application of a number of critical perspectives that make visible the field's political investments in particular forms of knowing and associated practices. Finally, the Commentary authors invite readers to consider the methodological promise afforded by conceptual heterogeneity, particularly strands of scholarship that resituate the hidden curriculum concept within the magically expansive dance of social relationships, social learning, and social life that form the learning environments of health professions education.

 

사회문화적 학습이론과 학습을 위한 평가 (Med Educ, 2023)
Sociocultural learning theory and assessment for learning
Damian Castanelli

 

 

 

학습을 위한 평가는 프로그램 평가 및 역량 기반 의학교육(CBME)을 구현하는 데 있어 매력적인 동기 부여입니다. CBME가 광범위하게 채택됨에 따라 이제 전 세계 대학원 의학교육 프로그램에 직장 기반 평가(WBA)가 포함되고 있습니다. 그러나 실행 보고서에 따르면 WBA에서 학습을 위한 평가의 약속과 실현 사이에는 차이가 있을 수 있습니다. 실제로 교수진과 학습자는 요약 평가와 형성 평가를 혼동하고,1 수퍼바이저는 코치와 심사위원 역할을 동시에 수행하기 위해 고군분투하고,2 수련생은 공연 준비에 집중했습니다.3 많은 임상 교사와 수련생에게 학습을 위한 평가의 약속과 실현 사이의 간극은 틈새이며, WBA가 약속한 학습 포상금은 여전히 달성하기 어려운 것으로 나타났습니다. 
Assessment for learning is an enticing motivation for implementing programmatic assessment and competency-based medical education (CBME). With the widespread adoption of CBME, workplace-based assessment (WBA) is now embedded in postgraduate medical education programmes worldwide. However, implementation reports suggest that there may be a gap between the promise and realisation of assessment for learning in WBA. In practice, faculty and learners have confused summative and formative assessment,1 supervisors have struggled to act as both coach and judge,2 and trainees have focused on staging a performance.3 For many clinical teachers and trainees, the gap between the promise and realisation of assessment for learning is a chasm, and the promised learning bounty of WBA remains elusive.

많은 임상 교사와 수련생에게 학습을 위한 평가의 약속과 실현 사이의 격차gap가 틈새chasm입니다. 
For many clinical teachers and trainees, the gap between the promise and realisation of assessment for learning is a chasm.

이러한 배경에서 Martin 외4는 최근 검토에서 실제로 학습을 위한 평가의 성취를 안내할 수 있는 프레임워크가 없다는 점을 강조했습니다. 이에 따라 이들은 빌렛의 보건의료 업무를 통한 학습 모델5을 채택하여 검토의 틀을 마련하고, WBA가 학습에 미치는 영향에 대한 이해를 증진하기 위해 사회문화적 학습 이론을 사용해야 한다고 주장했습니다. 이 연구는 사회문화적 학습 이론이 WBA에서 학습 평가를 더 잘 실현하는 데 어떻게 도움이 될 수 있을까라는 질문을 자극합니다. 그러나 이 문제를 다루기 전에 학습을 위한 평가가 어떻게 작동해야 하는지에 대한 명확한 설명이 필요합니다.
Against this background, Martin et al.4 have highlighted in their recent review that there is no framework available to guide the achievement of assessment for learning in practice. In response, they have adopted Billett's model of learning through health care work5 to frame their review and argue for the use of sociocultural learning theories to further our understanding of the impact of WBA on learning. This work stimulates the question—How might sociocultural learning theory help us better realise assessment for learning in WBA? But before addressing this, clarification of how assessment for learning is supposed to work is required.

명확하게 표현되는 경우는 드물지만, 프로그램 평가와 CBME 모두 학습에 대한 구성주의적 관점을 취합니다.6,7 WBA의 초점은 임상 실습에서 수행되는 활동이며,

  • 연수생은 능동적인 학습자로 간주되는 반면, 슈퍼바이저는 코치 또는 멘토로 간주됩니다.
  • 수련자와 슈퍼바이저는 학습 결과 또는 역량으로 표현되는 학습 목표를 정의할 수 있으며, 최근에는 위임 가능한 전문 활동으로 표현하기도 합니다.8
  • 목표는 수련자가 향후 실습을 향상시키기 위해 슈퍼바이저의 전문적인 판단에 접근하는 피드백 대화가 이어지는 것입니다.7
  • 수련자는 필요한 수행 기준에 대한 슈퍼바이저의 관찰과 지식을 사용하여 자신의 수행에 대해 성찰하고 개선 방법을 계획하며,9 자기 주도적인 실습이 되기를 바랍니다.10
  • 구성주의 관점에서 학습은 사고의 변화입니다. 교육생은 이전 경험을 바탕으로 다른 사람과의 상호작용 및 상황에 따라 능동적으로 지식을 재구성합니다.

Although seldom articulated clearly, both programmatic assessment and CBME take a constructivist view of learning.6, 7 The focus of a WBA is an activity performed in clinical practice, and

  • trainees are viewed as active learners while supervisors are seen as coaches or mentors.
  • The trainee and supervisor may have defined learning goals, expressed as a learning outcome or competency or, more recently, an entrustable professional activity.8 
  • The aim is that a feedback conversation ensues where trainees access the expert judgement of supervisors to enhance their future practice.7 
  • The trainee uses the supervisor's observations and knowledge of the required performance standard to help them reflect on their performance and plan how they will improve,9 with the hope that this will become a self-directed practice.10 
  • From a constructivist viewpoint, learning is a change in our thinking. Trainees build upon their prior experiences and actively re-organise their knowledge in response to their interactions with others and their context.

연구자들이 학습을 위한 평가가 효과가 없다고 말하는 것은 이러한 과정이 일어나지 않는다는 것을 의미합니다. 
When researchers say assessment for learning is not working, they mean this process is not occurring.

사회문화적 학습 이론은 환경과의 관계를 강조하는 다양한 철학적 토대에서 출발합니다

  • 사회문화적 관점에서 우리는 맥락의 영향을 받는 고립된 개체가 아니라 항상 사회 전체의 일부이며 사회와 분리될 수 없습니다.11 
  • 사고하고 행동하는 우리의 능력은 활동과 실천에 대한 적극적인 참여와 관여에서 비롯됩니다.12, 13 
  • 그러한 활동에 참여할 때 우리는 변화에 영향을 미치고, 변화를 받기도 합니다.13 
  • 사회문화적으로 활동은 학습을 함의하며, 따라서 학습은 여러 활동 중 한 가지 유형이 아니라 모든 활동에 필수적인 요소입니다.14 

Sociocultural learning theories start from different philosophic underpinnings that emphasise our connection with our environment.

  • From the sociocultural viewpoint, we are not isolated entities affected by context but are always a part of the social whole and cannot be separated from it.11 
  • Our capacity to think and act arises from active engagement and participation in activity and practice.1213 
  • When we engage in such activity, we both effect change and are changed.13 
  • Socioculturally, activity implies learning, so that learning is not one type of activity among many but integral to all activity.14 

사회문화적 학습 이론을 사용하여 WBA에서 일어나는 일을 더 잘 이해할 수 있는 잠재적 이점은 이전에 제안되었지만,15 여기서는 이러한 철학적 뿌리에서 비롯된 WBA의 학습에 대한 두 가지 통찰력을 강조하고자 합니다. 

  • 첫째, 학습은 항상 일어나며 의도적인 교수 또는 학습 활동에만 국한되지 않는다는 것입니다.
  • 둘째, 학습은 사고의 변화를 넘어 우리 자신의 변화를 수반한다는 것입니다.

While potential benefits in using sociocultural learning theories to better understand what is happening in WBAs have been proposed previously,15 I will highlight here two insights into learning from WBA that flow from these philosophical roots.

  • Firstly, that learning is always occurring and is not confined to intentional teaching or learning activities.
  • Secondly, that beyond a change in thinking, learning involves a change in ourselves.

사회문화적으로 활동은 학습을 의미하므로, 학습은 여러 활동 중 한 가지 유형이 아니라 모든 활동에 필수적인 요소입니다. Socioculturally, activity implies learning, so that learning is not one type of activity among many but integral to all activity.

CBME의 학습 결과는 일반적으로 교육과정에 교육생이 원하는 역량으로 문서화되는데, 이는 교육과정이 제정된 맥락에서 벗어난 일반적이고 추상적인 의미입니다.16 학습이 학습 환경의 실천에 필수적인 사회문화적 관점에서 볼 때,17 

  • 이러한 역량 또는 모든 실무자에게 기대되는 '표준적' 지식16 은 필수적이지만 학습해야 할 내용에 대한 불완전한 설명입니다
  • 연수생은 실제 실습에 참여하여 특정한 물리적, 사회적 맥락에서 다른 독특한 개인과 상호 작용하면서 배웁니다
  • 무엇을 배우고 어떻게 배울 것인지는 훈련생들의 참여와 그들이 인식하는 기회에 따라 달라집니다.17 
  • 커리큘럼 설계자가 의도한 대로, WBA는 감독관이 훈련생들이 표준 지식을 사용할 맥락에서 학습할 수 있는 기회를 제공할 수 있습니다.15 
  • 그러나 학습은 항상 일어나기 때문에 의도한 학습이 없는 것처럼 보이는 곳에서도 다른 학습이 일어날 수 있습니다

The learning outcomes in CBME are generally documented in curricula as the competencies desired of trainees, in a generic and abstract sense that is removed from the context in which they are enacted.16 From a sociocultural viewpoint, where learning is integral to the practices of the learning environment,17 

  • these competencies, or the ‘canonical’ knowledge16 expected of all practitioners, are essential but incomplete descriptions of what is to be learned.
  • Trainees learn from engaging in authentic practice, interacting with other unique individuals in particular physical and social contexts.
  • What is to be learned and how it is learned depend upon their engagement and the opportunities they perceive.17 
  • As curriculum designers intend, WBAs may provide an opportunity for supervisors to help trainees learn canonical knowledge in the context where it will be used.15 
  • However, given that learning is always occurring, where intended learning appears absent, there will still be other learning.

장 라브는 '학습이 일어난다는 것은 문제가 되지 않는다... 학습된 것은 항상 복잡하게 문제가 된다'고 언급했습니다.14 향후 연구에서는 의도된 학습이 일어나고 있는지에 좁게 초점을 맞추기보다는 한 걸음 물러나서 WBA에서 어떤 학습이 일어나고 있으며 어떻게 발생하는지 탐구할 수 있습니다.15 이러한 연구는 학습을 위한 평가가 주로 훈련생이 표준 지식을 학습하도록 돕는다는 현재의 이해를 넓히고10 사회 문화적 관점에서 적절한 이론적 틀을 제공하는 데 도움이 될 수 있을 것입니다.
Jean Lave noted, ‘that learning occurs is not problematic … what is learned is always complexly problematic’.14 Rather than focusing narrowly on whether desired learning is occurring, future research could take a step back and explore what learning is occurring in WBA and how it comes about.15 Such research could help broaden our current understanding that assessment for learning primarily entails helping trainees learn canonical knowledge10 and a sociocultural perspective could provide suitable theoretical framing.

의도된 학습이 부재한 것처럼 보이는 경우에도 다른 학습이 있을 수 있습니다.
Where intended learning appears absent, there will still be other learning.

학습에 대한 사회문화적 이해에서는 지식을 동화시키고 '다르게 생각하는 법'을 배우는 것을 넘어, 수련생은 특정 맥락에서 전문직의 관행을 알고 이에 기여하게 됩니다.17 이러한 관행은 지역 역사 및 문화와 일치하지만, 각각의 재현은 고유하기 때문에 관행도 진화합니다. 수련생은 실습에 참여하는 동안 전문직의 가치와 신념에 동화됩니다.18 또한 수련생은 수퍼바이저와 자신을 차별화하여 기관의 한 개인이 되어 전문직 발전에 기여하고 실천 공동체의 완전한 구성원이 됩니다.18 Martin 등이 제안했듯이 향후 연구에서는 WBA가 학습의 이러한 측면에 어떻게 기여하는지 살펴볼 수 있습니다. 
In a sociocultural understanding of learning, beyond assimilating knowledge and learning to ‘think differently’, the trainee comes to know and contribute to the profession's practices in their particular context.17 Such practices concord with local history and culture, yet practice also evolves because each reproduction is unique. Trainees assimilate the profession's values and beliefs while they participate in practice.18 Additionally, trainees differentiate themselves from their supervisors, becoming an individual with the agency to contribute to the profession's development and assume full membership of their community of practice.18 As Martin et al. suggest, future research could explore how WBAs contribute to these aspects of learning.

사회문화적 관점에서, 의도한 대로 [학습을 위한 평가]를 달성하는 것으로 돌아가면, 수련생이 배우는 실무에는 전문직의 평가 관행이 포함됩니다. 임상 교사와 학습자가 학습을 향상시키기 위해 참여하는 활동인 WBA는 교육학적 관행을 나타냅니다.5 학습은 공동 생산되고 수련생은 자신의 경험, 가치, 동기를 가진 주체적 학습자이므로 수퍼바이저와의 상호작용은 각각 고유한 학습 사건을 나타냅니다. 슈퍼바이저와 실습생은 각 WBA에서 평가 실습이 어떻게 시행되는지에 대한 이해를 더합니다. 슈퍼바이저와 실습생은 참여를 통해 현지 평가 관행을 재현할 뿐만 아니라 잠재적으로 변화시킬 수 있습니다.
Circling back to achieving assessment for learning as intended, from a sociocultural point of view, the practices which trainees learn include the profession's assessment practices. WBA, as an activity that clinical teachers and learners participate in to enhance learning, represents a pedagogical practice.5 Since learning is co-produced and the trainee is an agentic learner with their own experience, values and motivation, each interaction with a supervisor represents a unique learning event. The supervisor and trainee add to their understanding of how assessment practice is enacted in each WBA. Through their participation, the supervisor and trainee not only reproduce but potentially change local assessment practices.

슈퍼바이저와 연수생은 참여를 통해 현지 평가 관행을 재생산할 뿐만 아니라 잠재적으로 변화시킬 수 있습니다.
Through their participation, the supervisor and trainee not only reproduce but potentially change local assessment practices.

WBA 연구에 사회문화적 프레임워크를 적용하면 WBA를 통한 학습의 복잡한 관계적, 맥락적 요소를 조사할 수 있습니다. 이러한 연구는 진화하는 WBA 문화에 대한 이해를 높이고 잠재적인 개선의 길을 제시할 수 있습니다. 예를 들어, 빌렛의 어포던스 및 참여 프레임워크는 직장에서 인식되는 초대적 특성이 연수생의 학습 참여에 어떻게 중요한 영향을 미치는지를 강조합니다.17 연수생의 참여 방식은 적어도 부분적으로는 감독자의 행동을 반영합니다. 따라서 각 WBA는 동기 부여가 된 감독자와 수련생이 현지 평가 실습이 원하는 방식으로 발전하도록 도울 수 있는 기회를 제공합니다. 
Applying a sociocultural framework in WBA research would allow us to examine the complex relational and contextual elements of learning through WBAs. Such research might enhance our understanding of the evolving culture of WBA and generate potential avenues for improvement. For example, Billett's framework of affordances and engagement emphasises how the perceived invitational qualities of the workplace critically influence trainee engagement in learning.17 At least in part, how the trainee engages reflects supervisor behaviour. Each WBA, therefore, represents an opportunity for motivated supervisors and trainees to help their local assessment practice evolve in the way they desire.

WBA 연구에 사회문화적 프레임워크를 적용하면 WBA를 통해 학습의 복잡한 관계적, 맥락적 요소를 조사할 수 있습니다.
Applying a sociocultural framework in WBA research would allow us to examine the complex relational and contextual elements of learning through WBAs.


학습을 위한 평가를 구현하는 것은 평가 관행의 혁신적인 변화를 의미하며7, 이러한 변화는 WBA 기간 동안 급격하게 부각됩니다. 직장 학습에 대한 사회문화적 이론은 학습을 위한 평가를 달성하는 데 방해가 되는 어려움을 더 잘 이해하고 이에 대응할 수 있는 매력적인 프레임워크를 제공합니다. 이러한 이론은 우리가 학습이라고 생각하는 것과 학습이 발생하는 시기를 확장할 수 있게 해줍니다. WBA를 재생산되면서 발전할 수 있는 관행으로 보는 것은 WBA를 개선하고 학습을 위한 평가를 더 잘 실현할 수 있는 새로운 기회를 제공할 수 있습니다.

Implementing assessment for learning represents a transformative change in assessment practice7 and that change comes sharply into focus during WBAs. Sociocultural theories of workplace learning provide an attractive framework to better understand and respond to the difficulties impeding us from achieving assessment for learning. They allow us to expand what we think of as learning and when we think learning occurs. Viewing WBAs as a practice that can evolve as it is reproduced may provide new opportunities to improve WBAs and better realise assessment for learning.

 


 

Med Educ2023 May;57(5):382-384. doi: 10.1111/medu.15028. Epub 2023 Feb 21.

Sociocultural learning theory and assessment for learning

Affiliations collapse

Affiliation

1School of Clinical Sciences at Monash Health, Monash University, Clayton, Victoria, Australia.

PMID: 36760219

DOI: 10.1111/medu.15028

No abstract available

 

표면 아래로 긁어보기: 어떻게 조직문화가 교육과정 개편에 영향을 미치는가 (Med Educ, 2022)
Scratching beneath the surface: How organisational culture influences curricular reform 
Adarsh P. Shah1 | Kim A. Walker1 | Lorraine Hawick1 | Kenneth G. Walker2 | Jennifer Cleland3 

 

1 소개
1 INTRODUCTION

커리큘럼 개혁은 종종 의학교육 및 수련의 문제를 해결하기 위한 수단으로 제안됩니다. 그러나 이전 연구에 따르면 커리큘럼 개혁은 최선의 의도를 가지고 있더라도 눈에 띄는 변화로 이어지지 않을 수 있다고 합니다.1-4 실제로 화이트헤드와 동료들1은 회전목마라는 은유를 사용하여 커리큘럼 개혁의 주제가 반복적으로 순환하는 것을 설명합니다. 이 회전목마에서 벗어나려면 근본적으로 한 가지 업무 방식에서 다른 방식으로 변화해야 합니다. 
Curricular reform is often proposed as the means to address issues with medical education and training. However, previous studies have suggested that curricular reform, even with the best of intentions, may not lead to noticeable change.1-4 Indeed, Whitehead and colleagues1 use the metaphor of a carousel to illustrate that the returning themes of curricular reform circle around repeatedly. Getting off this carousel fundamentally requires changing from one way of doing things to another.

 

대부분의 조직 변화와 마찬가지로 커리큘럼 개혁은 리더가 커리큘럼의 비전, 구조 또는 절차를 변경할 것을 제안한 다음 다른 사람들이 그 제안을 실행하도록 설득하여 추진하는 경향이 있습니다.5-8 그러나 이러한 하향식 변화 노력은 종종 의도한 목적을 달성하지 못하고 오히려 개인과 그룹의 혼란, 변화에 대한 저항, 의도하지 않은 결과를 초래합니다.9-11 이는 이전에 커리큘럼 개혁 시도가 도전적이고 파괴적인 것으로 묘사되었던 의학 교육에서도 다르지 않습니다.12 
As with most organisational change, curriculum reform tends to be driven by leaders who propose to change the vision, structure or procedures of a curriculum and then persuade others to implement their recommendations.5-8 However, such top-down change efforts often fail to meet their intended purposes and instead result in disturbance, resistance to change from individuals and groups, and unintended consequences.9-11 This is no different in medical education, where attempts to reform curricula have been previously described as challenging and disruptive.12

 

커리큘럼을 개혁하려면 조직의 프로세스, 시스템 및 구조를 변경해야 하는데, 어느 것 하나 쉽게 바꿀 수 있는 것은 없습니다. 그러나 문화를 바꾸는 것은 훨씬 더 어렵습니다. 경영 문헌에서는 조직 문화, 즉 '조직 구성원의 당연한 가정과 행동'13(171쪽)이 변화 실행에 중요한, 실제로 가장 큰 장벽이라는 점을 분명히 하고 있습니다.14-16 조직 문화가 변화 과정에 영향을 미친다는 것은 비즈니스,17, 18 고등 교육,19 및 보건 및 의학 교육에서 입증되었습니다.20-26
Reforming a curriculum involves changing organisational processes, systems and structures, none of which is easy to change. However, even more challenging is changing culture: the management literature is clear that organisational culture—‘the taken-for-granted assumptions and behaviours of an organisation's members’13 (p171)—is a significant, indeed the greatest barrier, to change implementation.14-16 That organisational culture influences change processes has been demonstrated in business,17, 18 higher education,19 and healthcare and medical education.20-26

 

요컨대, 커리큘럼 개혁을 이해하려면 조직 문화에 대한 이해가 필요합니다. 그러나 의학교육의 변화/교육과정 개혁을 평가하는 경험적 연구들은 종종 관찰 결과를 설명하기 위해 문화를 언급하지만,27-29 이러한 연구들은 교수진의 전통과 가치를 충분히 인정하지 않는다는 비판을 받아왔습니다.9 다른 사람들은 의학교육 학자들이 '문화'라는 단어를 이해하기 위해 이론에 기반한 접근법을 간과했다고 제안합니다.28 따라서 의학교육 문헌에는 조직 문화가 어떻게 변화를 형성하는지 이해하기 위해 이론 중심 접근법을 사용하는 데 공백이 있습니다.30 이러한 이해는 변화를 제한하는 문화의 측면을 식별하고 해결하는 데 필요합니다.31, 32 
In short, to understand curriculum reform requires an understanding of organisational culture. However, although empirical studies evaluating change/curricular reform in medical education often invoke culture to explain their observations,27-29 these studies have been criticised for insufficiently acknowledging faculty traditions and values.9 Others suggest that medical education scholars have overlooked theory-informed approaches to demystify the word ‘culture’.28 A gap in the medical education literature thus exists for the use of theory-driven approaches to understand how organisational culture shapes change.30 This understanding is necessary to ensure aspects of culture, which may limit change are identified and addressed.31, 32

 

영국에서 초기 외과 수련의 커리큘럼 개혁('개선 외과 수련(IST)')33 이 시행되면서 외과 교육 및 수련에서 변화 실행에 대한 문화적 장벽과 이를 가능하게 하는 요인을 조사할 수 있는 자연스러운 기회가 생겼습니다. 시험 합격률, 외과 수련 지속 의향, 추후 프로그램 충원율과 같은 조잡한 결과 측정에 따르면 IST는 국가 차원에서 성공을 거두었습니다.34, 35 그러나 평가 데이터에 따르면 병원 간 이행과 수련생 및 강사의 IST 성공에 대한 인식에 차이가 있는 것으로 나타났습니다. 이러한 차이와 뿌리 깊은 가치와 관행이 수술에서 외부의 영향에 대해 강력한 저항력을 발휘할 수 있다는 이전 연구 결과를 고려할 때,36-39 우리는 문화가 변화에 미치는 영향을 고려할 가치가 있다고 생각했습니다. 따라서 우리의 구체적인 연구 질문은 조직 문화가 스코틀랜드 전역에서 IST를 구현하는 데 어떤 방식으로 영향을 미쳤는가 하는 것이었습니다. 
The roll out of a curricular reform of early-years surgical training in the UK (called ‘Improving Surgical Training (IST)’)33 was a natural opportunity to examine cultural barriers to, and enablers of change implementation in surgical education and training. IST had met with success at national level according to crude outcome measures as examination pass rates, intention to continue training in surgery and fill rates of onward programmes.34, 35 However, evaluation data showed variations in implementation between hospitals, and in trainees' and trainers' perceptions of the success of IST. Given these variations, and previous findings that deep-seated values and practices can exert powerful resistance to external influence in surgery,36-39 we considered that the influence of culture on change was worthy of consideration. Thus, our specific research question was: in what ways did organisational culture influence the implementation of IST throughout Scotland?

2 방법
2 METHODS

우리는 측정보다는 이해에 관심이 있었기 때문에 질적 접근법을 채택했습니다.40 이 연구는 현실이 사회적으로 구성되므로 지식 구성 및 축적 과정에서 문화와 맥락이 중요하다는 사회 구성주의에 기반을 두고 있습니다.41 우리는 개별 인터뷰를 통해 참가자들의 교육과정 개혁에 대한 경험, 개혁의 문화적 장벽과 조력자에 대한 견해 등을 탐색했습니다. 
We adopted a qualitative approach given our interest was understanding rather than measuring.40 Our study was underpinned by social constructivism, acknowledging that reality is socially constructed and thus culture and context are important in the process of knowledge construction and accumulation.41 We used individual interviews to explore participants' experiences of a curricular reform, including their views of cultural barriers to, and enablers of reform.

2.1 연구 배경
2.1 Context

연구 배경은 영국의 외과 수련(레지던트), 특히 의과대학 졸업 후 2년의 일반 파운데이션 프로그램 다음 단계인 대학원 외과 수련의 첫 2년간이었습니다. 핵심 외과 수련(CST)으로 알려진 이 외과 수련의 초기 단계는 수련의에게 다양한 외과 전문 분야에 걸쳐 폭넓은 경험을 제공하는 것을 목표로 합니다. 
Our context was UK surgical training (residency), specifically the first 2 years of postgraduate surgical training, which follows the 2-year generic Foundation Programme, which in turn follows medical school. This initial stage of surgical training, known as Core Surgical Training (CST), aims to give trainees a broad exposure across different surgical specialties.

 

2013년 수련의 형태 보고서는 서비스 제공과 수련 사이의 불균형, 수련 시간 부족, 수련 과정의 유연성 부족 등의 문제를 해결하기 위해 대학원 의학 교육에 변화를 권고했습니다.42-44 이러한 문제는 특히 CST에서 두드러지게 나타났습니다. 핵심 외과 수련의(일반적으로 레지던트 1, 2년차에 해당하는 CT1 또는 CT2라고 함)는 교대 근무와 과중한 임상 서비스 업무량으로 인해 수술 경험이 제한되고,43, 49, 50 팀 내 '소속감'이 낮고 수련의와의 관계가 상대적으로 좋지 않아 교육 및 수련 경험에 불만을 오랫동안 보고해 왔습니다.51, 52 이러한 긴장을 해소하고 수련 경험의 질을 개선하기 위해 '외과 수련 개선(IST)'이 제안되었습니다.33 IST의 권고사항은 다음에 중점을 두었습니다. 

  • 수련의의 근무 시간을 줄이고 근무 주 동안 수련에 할애하는 시간을 늘리고
  • 교육/임상 감독 역할을 하는 컨설턴트 외과 의사(이하 트레이너)가 수련 제공에 더 많은 시간을 할애할 수 있도록 하고,
  • 로테이션 기간을 늘려 수련의와 트레이너 관계를 개선하며,
  • 더 집중적인 수련 기회(예: 시뮬레이션)를 제공하고,
  • 더 넓은 외과 팀 내에서 의료 전문가가 환자 치료를 제공하도록 참여시켜 수련의가 자유롭게 수련을 받을 수 있도록   


In 2013 the Shape of Training report recommended changes to postgraduate medical education to address problems including the imbalance between service provision and training, the lack of time for training and the lack of flexibility during the training process.42-44 These problems were particularly notable in CST. Core surgical trainees (usually referred to as CT1 or CT2s, equivalent to residency years 1 and 2) had long reported dissatisfaction with their education and training experiences45-48 because of shift working and heavy clinical service workloads, which limited surgical experience,43, 49, 50 and led to a lower sense of ‘belonging’ within teams and relatively poor relationships with their trainers.51, 52 ‘Improving Surgical Training (IST)’ was proposed to redress these tensions and to improve the quality of training experience.33 IST's recommendations focused on

  • reducing trainees' service commitments and increasing the time dedicated to training during the working week,
  • enabling Consultant Surgeons with educational/clinical supervision roles (henceforth trainers) to dedicate more time to deliver training,
  • increasing the length of rotations to enhance trainee-trainer relationships, more focused training opportunities (e.g. simulation) and
  • involving health professionals within the wider surgical team to deliver patient care thereby freeing trainees to seek training.

구체적인 상황은 2018년 8월부터 모든 CST 포스트에서 IST를 시행한 영국 스코틀랜드였습니다. 다른 영국 지역과 비교했을 때, 스코틀랜드에서는 교육 감독관의 추가 시간을 확보하고 CST 전반에 걸쳐 광범위한 시뮬레이션 기반 교육 프로그램을 제공하는 데 특히 우선순위를 두었습니다.53
Our specific context was Scotland, UK, where IST was implemented across all CST posts from August 2018. Compared with the other UK sites, in Scotland particular priority had been put on resourcing Educational Supervisors' additional time, and on providing an extensive programme of simulation-based training throughout CST.53

2.2 참가자
2.2 Participants

스코틀랜드 전역에서 매년 45~55명의 핵심 외과 수련의(CT)가 스코틀랜드 동부와 서부 두 개의 프로그램에 배정되며, 각 프로그램은 교육 프로그램 디렉터가 이끌고 있습니다. CT는 지역 3차 병원, 지역 종합병원, 지방 병원 등 다양한 병원 환경에서 14개 지역 보건위원회에 걸쳐 제공됩니다. 프로그램은 4~6개월의 순환 근무로 구성되며, 각 순환 근무 기간 동안 각 수련의에게는 한 명의 교육 감독관과 여러 명의 지명된 임상 감독관이 배정됩니다. 
There is an annual intake of 45–55 core surgical trainees (CTs) across Scotland, assigned into two programmes, East and West of Scotland, each of which is led by a Training Programme Director. CST is delivered across 14 territorial Health Boards, in a wide variety of hospital settings: regional tertiary units, district general hospitals and rural hospitals. The programmes consist of 4-to-6-month rotations and during every rotation each trainee is assigned one educational supervisor and several nominated clinical supervisors.

 

프로젝트 승인과 적절한 기관의 동의(이후 참조)를 받은 후 스코틀랜드 전역의 CT와 트레이너가 연구에 참여하도록 초대되었습니다. 두 명의 교육 프로그램 디렉터가 2020년 4월부터 8월(교육생 및 트레이너)과 2021년 2월부터 5월(트레이너만) 사이에 우리를 대신하여 잠재적 참가자에게 이메일을 통해 초대장을 보냈습니다. 또한 연구팀과 참가자들에게 잠재적 참가자를 식별하는 데 도움을 요청했습니다(스노우볼 샘플링54). 두 차례의 참가자 모집 기간 동안 연구에 대한 알림 이메일을 두 차례 보냈습니다. 관심 있는 참가자는 연구 책임자에게 직접 이메일로 연락하여 연구에 대한 자세한 정보를 제공받았습니다. 
On receiving project approval and appropriate institutional consents (see later), CTs and trainers from across Scotland were invited to participate in the study. The two Training Programme Directors emailed invitations to prospective participants on our behalf, between April to August 2020 (trainees and trainers) and February to May 2021 (trainers only). We also asked members of the research team and participants for assistance in identifying potential participants (snowball sampling54). Two email reminders about the study were sent during both participant recruitment rounds. Interested participants were asked to contact the main researcher directly by email and were then provided with more information about the study.

2.3 데이터 수집
2.3 Data collection

연구팀은 문헌17, 28 및 팀 내 논의와 스코틀랜드에서 IST를 조직하고 제공하는 관계자들과의 토론을 통해 반구조화된 인터뷰 일정55을 개발했습니다. 인터뷰 질문은 IST 시행 후 참가자들의 감독 및 교육에 대한 개별 경험을 탐색하기 위해 고안되었습니다. 또한 IST에 대한 조직 참여의 장벽과 조력자에 대한 참가자들의 견해를 조사하는 질문도 포함되었습니다. 
We developed a semi-structured interview schedule55 informed by the literature17, 28 and by discussions both within the team and more widely with those involved in organising and delivering IST in Scotland. Interview questions were designed to explore participants' individual experiences of supervision and training following IST implementation. Questions also probed participants' views of barriers and enablers to organisational engagement with IST.

 

인터뷰 일정은 일관성을 유지하되, 참가자가 자신의 경험을 충분히 공유했다고 느낄 때까지 반복적으로 인터뷰를 진행했습니다. 가능한 한 개방형 질문을 통해 토론을 유도하고 필요한 경우 질문으로 보완했습니다. 데이터는 코로나19 팬데믹 기간 동안 수집되었기 때문에 인터뷰는 Microsoft Teams 플랫폼을 사용하여 AS가 가상으로 진행했습니다.
The interview schedule ensured consistency, but interviews were iterative and continued until the participant felt that they had shared their experiences sufficiently. Open questions guided discussion as far as possible, supplemented by probes where required. Data were collected during the Covid-19 pandemic and so interviews were conducted virtually by AS using the Microsoft Teams platform.

2.4 데이터 분석
2.4 Data analysis

인터뷰는 나중에 필사하기 위해 디지털 오디오 녹음으로 진행되었습니다. 전사 과정에서 참가자는 익명으로 처리되었습니다. 녹취록은 데이터 관리 및 코딩을 용이하게 하기 위해 질적 데이터 분석 소프트웨어 NVivo v12.0(QRS International Pty Ltd, 호주 빅토리아주 동커스터)에 입력되었습니다. 먼저 주제와 하위 주제를 식별하기 위해 주제별 분석을 실시했습니다.56 예비 코드에 대한 팀 토론과 코딩 불일치를 해결한 후, 연구 질문에 초점을 맞춰 반복적이고 귀납적으로 코딩을 진행했습니다. 그 후, 추가 팀 토론과 JC의 경영 이론 및 문헌 지식을 바탕으로 단순한 주제별 분석을 넘어 Johnson의 문화 웹 이론을 사용하여 조직 문화를 비판적으로 분석했습니다.13 이 모델은 조직 문화의 발현과 이것이 IST의 실행에 어떤 영향을 미쳤는지를 드러내는 시각적 접근 방식을 제공했습니다.57-61  
Interviews were digitally audio-recorded for later transcription. Participants were anonymised during the transcription process. Transcripts were entered into the qualitative data analysis software NVivo v12.0 (QRS International Pty Ltd, Doncaster, Victoria, Australia) to facilitate data management and coding. We initially conducted a thematic analysis to identify themes and sub-themes.56 After team discussions of preliminary codes and resolution of any coding disagreements, coding occurred iteratively and inductively, focusing throughout on the research question. After this, following further team discussion and drawing on JC's knowledge of management theories and literature, we extended beyond simple thematic analysis to critically analyse organisational culture using Johnson's cultural web theory.13 This model offered a visual approach to expose the manifestations of organisational culture and how these might have influenced the implementation of IST.57-61

 

존슨의 문화 웹 모델은 세 가지 전제를 바탕으로 합니다. 

 

  • 첫째, 조직 문화는 '조직 구성원의 당연한 가정과 행동'이라는 전제입니다.13(171쪽) 이러한 '당연함'은 조직 문화를 명확하게 표현하기 어렵게 만들며, 문화 웹 모델은 조직의 문화를 해명하고 시각화하는 데 도움이 됩니다.62
  • 두 번째 전제는 문화 웹 모델의 6가지 요소 또는 인공물(루틴과 의식, 스토리, 상징, 권력 구조, 통제 시스템, 조직 구조)과 이들이 어떻게 관련되어 있는지 이해해야 중심 문화 패러다임을 이해할 수 있다는 것입니다(그림 1 참조). 문화 웹 이론에서 패러다임은 반드시 명시적이지 않고 문제가 되지 않는 가정에 대한 '큰 그림'을 의미하므로 과학 연구에서 패러다임의 의미와는 매우 다르다는 점에 주목할 필요가 있습니다.
  • 세 번째 전제는 조직 내 변화와 같은 역사적 사건을 개인이나 집단이 어떻게 경험했는지가 현재의 행동과 미래 전략을 결정하는 데 중요한 역할을 한다는 것입니다. 예를 들어, 인수합병이나 매각과 같은 사건은 현재의 신념과 행동에 영향을 미치고, 이는 다시 미래의 환경 변화에 대한 대응을 결정합니다.

Johnson's cultural web model is built on three premises.

  • First, that organisational culture is ‘the taken-for-granted assumptions and behaviours of an organisation's members’.13(p171) This ‘taken-for-grantedness’ makes articulating organisational culture difficult, and the cultural web model helps elucidate and visualise the culture of an organisation.62
  • The second premise is that the six elements, or artefacts, of the cultural web model—routines and rituals, stories, symbols, power structures, control systems and organisational structures—and how they relate, need to be understood to comprehend the central cultural paradigm (see Fig. 1). It is noteworthy that the paradigm in the cultural web theory refers to the ‘big picture’ of the assumptions that are not necessarily explicit and not considered problematic and thus is very different from the meaning of paradigm in scientific research.
  • The third premise is how individuals or groups experienced historic events such as change within an organisation, plays a key role in determining current behaviours and future strategies. For example, events such as mergers and acquisitions or devolutions impact current beliefs and behaviours, which in turn determine responses to future environmental changes.

2.5 반사성
2.5 Reflexivity

질적 연구는 연구자와 연구 과정 간의 관계에 따라 달라집니다.41, 63 우리는 서로 다른 학제 간 배경(심리학, 약리학, 간호학, 외과), 외과 교육, 훈련 및 연구 제공 및 관리에 대한 서로 다른 수준의 지식과 경험을 고려하여 우리의 입장과 데이터와의 관계를 지속적이고 비판적으로 고려했습니다. 예를 들어, 다른 영국 국가에서 온 외과 수련의로서 박사 학위를 취득하기 위해 수련을 중단한 AS는 스코틀랜드의 의료 시스템 외부에 있지만 NHS 내에서 수련에 대한 지식을 갖춘 외과 수련의라는 점에서 내부자이자 외부자였습니다. 
Qualitative research is dependent on the relationship between the researcher and the research process.41, 63 We considered our positions and relationships with the data continually and critically in view of our different inter-disciplinary backgrounds (psychology, pharmacology, nursing and surgery), different levels of knowledge and experience of delivering and managing surgical education, training and research. For example, as a surgical trainee from another UK country who took time out of training to do a PhD, AS was both an insider and an outsider; external to Scotland's healthcare system but an insider by being a surgical trainee with knowledge of training within the NHS.

2.6 윤리
2.6 Ethics

주관 대학의 연구 거버넌스 팀과 주관 NHS 제공자의 품질 개선 및 보증 팀은 이 연구를 국가 평가 감사(프로젝트 번호 4945)로 분류하여 윤리적 승인 대상에서 제외했습니다. 그러나 잠재적 연구 참여자로부터 (익명으로 처리된) 응답이 연구 목적으로 사용될 수 있고, 참여가 자발적이며, 참여자는 언제든지 철회할 권리가 있다는 서면 동의를 받는 등 핵심 윤리 원칙을 따랐습니다. 
The host University's Research Governance team and the host NHS provider's Quality Improvement and Assurance Team classified this study as a National Evaluation Audit (project number 4945), thus exempting it from ethical approval. However, we followed core ethical principles: obtaining written, informed consent from potential research participants that their (anonymised) responses could be used for research purposes, that participation was voluntary and that participants had the right to withdraw at any time.

3 결과
3 RESULTS

46명의 교육생과 25명의 트레이너가 이메일 초대에 응답했습니다. 표 1은 참가자의 특성을 보여줍니다. 스코틀랜드의 핵심 외과 수련 기관이 있는 13개 보건청을 모두 대표할 수 있었습니다. 참가자들은 신경외과를 제외한 모든 외과 전문 분야를 대표했으며, 핵심 외과 수련 기간 동안 27개의 다른 병원에서 순환 근무를 했습니다. 수련의와의 인터뷰 시간은 평균 54분(범위: 26~111분), 트레이너와의 인터뷰 시간은 평균 41분(범위: 18~60분)이었습니다. 트레이너의 교육 및 임상 감독 경력은 2~25년 사이였습니다. 
Forty-six trainees and 25 trainers responded to the email invitations. Table 1 reports participant characteristics. Representation from all 13 Health Boards in Scotland with core surgical training posts was achieved. Participants represented all surgical specialties except neurosurgery and had rotated through 27 different hospitals during their core surgical training. The mean duration of interviews with trainees was 54 mins (range: 26–111 min) and with trainers was 41 min (range: 18–60 min). Trainers' experience of educational and clinical supervision ranged from 2–25 years.

참가자는 익명으로 처리되었으며 연수생(CT) 또는 트레이너(TR)로 식별되었습니다. 인용문은 그대로 보도합니다. 줄임표(...)는 관련성이 낮은 부분을 잘라낸 텍스트를 나타내고, 대괄호는 축어체가 아닌 설명 텍스트를 나타냅니다. 인용문은 조사 결과의 확인을 돕고 독자가 이야기의 논리를 따라갈 수 있도록 하기 위해 포함되었습니다. 존슨의 문화 웹의 6가지 요소(그림 1)를 사용하여 데이터를 정리합니다. 이 여섯 가지 요소가 상호 작용하는 방식과 핵심 수술 훈련의 문화적 패러다임을 고려하는 토론에서 이 요소들을 한데 모았습니다. 
Participants have been anonymised and identified as trainee (CT) or trainer (TR). We report verbatim quotes. An ellipsis (…) indicates text that has been cut out where less relevant, and square brackets indicate any non-verbatim explanatory text. Quotations are included to aid confirmation of findings and to help the reader follow the logic of the story. We use the six elements of Johnson's cultural web (Fig. 1) to organise the data. We bring these together in the discussion, where we consider how the six elements interacted and the cultural paradigm of core surgical training.

3.1 의식과 루틴
3.1 Rituals and routines

의식과 루틴은 어떤 상황에서 일어날 것으로 예상되는 일, 시간이 지남에 따라 확립된 존재 방식과 행동 방식을 안내하며, 흔히 '우리가 이곳에서 하는 방식'이라고도 합니다. 외과 수련의들은 교대근무에 배치되며, 교대근무 로테이션에 따라 IST 교육 기회가 결정된다는 것이 분명했습니다. 예를 들어, 응급 로테이션에 속해 있는 전공의들은 '수술실에 가는 것은 외과의가 되는 법을 배우러 온 것이 아니라 좋은 행동에 대한 보상으로 여겨질 정도'(CT03)일 정도로 주로 급성 입원 환자('테이크')를 보는 임무를 맡는다고 보고했습니다. 마찬가지로, 선택적 업무의 경우, 일부 지역에서는 CT가 할당된 활동에 참석하기 전에 병동 회진을 완료해야 하는 일상이 있었습니다: '... 선택적 수술 목록에 포함될 예정이었지만 병동 회진을 마쳐야 했다...'(CT27). 
Rituals and routines guide what is expected to happen in a situation, ways of being and doing established over time, often referred to as ‘the way we do things around here’. Surgical trainees are rostered to shifts, and it was clear that the shift rota determined IST training opportunities. For example, when on the emergency rota, CTs reported being primarily tasked with seeing acute admissions (the ‘take’) such that ‘going to theatre is almost seen as a reward for good behaviour … not you're here to learn how to be a surgeon’ (CT03). Similarly, with elective duties, the routine in some places dictated that CTs complete the ward round prior to attending their allocated activity: ‘… you might have been scheduled to be in an elective operating list but then the ward round needed done …’ (CT27).

 

IST의 권고(예: 낮 시간대 교육 시간 최대화)에 따라 일부 부서는 교육 기회를 최대화하기 위해 기존 로타를 조정하거나 초과 역할을 도입하는 등 업무 방식을 변경했습니다. 첫 번째 예로 응급 로테이션을 두 개로 나누어 CT가 급성 수술 입원(임상 술기 개발) 또는 응급실(수술 술기 학습)을 담당할 수 있도록 한 것이 있습니다. 이원화된 역할이 생겨나면서 수련의들은 근무에서 해방되었고, 더 자유롭게 수련 기회를 찾을 수 있게 되었습니다: 
In response to IST recommendations (e.g. maximisation of training time during daytime hours), some departments changed their ways of working, either adapting existing rotas to maximise training opportunities or introducing supernumerary roles. An example of the first of these was dividing the emergency rota into two so that CTs could either be responsible for acute surgical admissions (developing clinical skills) or for the emergency theatre (thus learning operative skills). The creation of supernumerary roles freed trainees from service, and empowered them to seek training opportunities more freely:

 

'... 어느 병동이나 클리닉에 가야 할지 정해져 있다는 점에서 한 주에 어느 정도 구조가 있었지만... 슈퍼너머리 역할을 맡았기 때문에 부서에서 나만의 목표를 설계하고 달성할 수 있는 사치를 누릴 수 있었습니다'(CT26).
‘… there was some structure to the week in that I was assigned which theatre or clinic to go to … but because I was supernumerary, I had that luxury from the department to kind of design my own and achieve my own goals’ (CT26).

새로운 로타를 도입한 부서의 교육 경험은 로타가 그대로 유지된 부서와 대조적이었습니다:
Training experiences between departments that adopted new rotas contrasted with those where rotas remained unchanged:

'그곳에서는 거의 매일 수술했지만, 여기에서는 일주일에 하루 반나절만 있어도 운이 좋다고 생각할 수 있습니다. 그래서 수술 실력이 향상되기는커녕 오히려 떨어졌다고 생각합니다."(CT10).
‘I was pretty much operating there on a daily basis, while here you would consider yourself lucky if you had one and half day a week. So, I think my surgical skills went down instead of up’ (CT10).

 

IST에도 불구하고 로타가 변하지 않는 경우, '코어 트레이닝에서 전환하면서 진정으로 IST로 전환되는 것은 아무것도 없는 것 같았습니다. 그냥 그대로인 것 같았습니다'(CT07). 요컨대, 로타가 특정 상황에 따라 IST 관련 변화를 지원하거나 차단할 수 있는 것처럼 보였습니다. 
Where rotas remain unchanged despite IST, ‘it didn't seem that anything was truly translating to IST in the switch from core training. It just seemed to be the same’ (CT07). In short, it seemed that rotas could either support or block IST-related change, depending on the specific context.

3.2 스토리
3.2 Stories

과거 사건에 대한 이야기는 무엇이 중요하다고 인식되는지 파악하는 데 도움이 되며64, 종종 일의 방식, 규범 및 가치에 대한 기대가 전달되고 학습되고 전수되는 방식이 되기도 합니다. 이러한 현상은 트레이너 자신의 교육에 대한 이야기에서 가장 두드러졌습니다. 예를 들어, 수련 기회에 대한 접근성 측면에서 선임 레지던트가 후배 레지던트보다 우대받는 것이 항상 그래왔으며, 이는 수련생들에게 이것이 과거에도 그랬고 앞으로도 그럴 것임을 시사하는 이야기들이 흔했습니다.
Stories of past events help identify what is perceived as important64 and are often the way in which expectations of ways of doing things, norms and values are transferred, learnt and passed on. Stories were most apparent in respect of trainer stories of their own education. For example, narratives about how it has always been the case that senior residents have preferential treatment over CTs in respect of access to training opportunities were common, indicating to trainees this was the way things were, and would continue to be.

"교육 수퍼바이저에게 이 문제를 제기했더니 그는 '그게 원래 그런 거죠. 선배가 더 많으면 다른 사람보다 우위에 있는 거죠. 그게 내가 교육에서 해온 방식이고, 나중에 교육에서도 그렇게 할 것이다."'(CT10).
‘I brought it up with the educational supervisor and he says, “well, that's just the way it is. If you're more senior, you trump the rest. That's what I've done in my training, and that's what you're going to do later on in your training”’ (CT10).

또한 트레이너들은 교육 기회를 '접시에 담아 전달해서는 안 된다'(TR09), 교육생이 기회를 잡기 위해 자기 주도적이고 본질적으로 동기를 부여받아야 하며 모든 '서비스' 업무에 학습 기회가 내재되어 있다고 생각한다는 이야기도 있었습니다.65, 66 이러한 이야기와 태도는 전통적인 도제식 교육 모델에서 트레이너가 직접 교육생으로 경험한 영향인 것으로 보입니다. 이러한 이야기의 지속성과 지속되는 업무 방식은 변화를 가로막는 장벽으로 작용하는 것처럼 보였습니다: 
Stories also indicated that trainers believed training opportunities ‘should not be handed on a plate’ (TR09), that trainees needed to be self-directed and intrinsically motivated to seize opportunities and to see learning opportunities as inherent in every ‘service’ task.65, 66 These stories and attitudes seemed to be an influence of trainers' own experiences as trainees under the traditional apprenticeship training model. The persistence of these stories and the ways of working they perpetuated appeared to be a barrier to change:

"저는 이 직업에서 일렉티브 기회가 전혀 주어지지 않는 것에 대해 우려를 제기했지만, "네, 알고 있습니다."라는 대답만 들었습니다. 인식은 많지만 행동은 많지 않습니다...'(CT44).
‘I have raised concerns about not really having any access to elective opportunities in this job … you're just kind of brushed off and told, “ah yes, I'm aware of that.” There's a lot of awareness and not a lot of action …’ (CT44).

'역사적으로 핵심 훈련생에 대한 태도는 천천히 변했습니다. '역사적으로 핵심 훈련생인 사람들은 병동 원숭이들이고, 우리는 그렇게 여겨지고 있습니다...'(CT03). 
Historical attitudes towards core trainees were slow to change: ‘historically the people that are core trainees, we're the ward monkeys, and that's what we're seen as …’ (CT03).

3.3 상징
3.3 Symbols

이 요소는 조직의 신념과 가치, 조직 내 관계에 영향을 미치는 방식으로 의미를 갖는 단어, 사물, 조건 및 행위와 관련이 있습니다.
This element relates to words, objects, conditions and acts that have meaning in ways that influence organisational beliefs and values, and relationships within organisations.

 

한 가지 분명한 상징은 교육과 관련된 행위였습니다. 종종 첫 번째 상징은 공식적이든 비공식적이든, 계획적이든 즉흥적이든, 환영이든 아니든 간에 로테이션이 시작될 때 직장으로 안내하는 행위였습니다. 예를 들어, 일부 트레이너는 연수생이 도착하기 전에 연수생과 접촉했는데, 이는 연수생들에게 환영을 받았습니다: '입문 과정을 일찍 시작하는 것 같고 정보 공유를 시작할 수 있다'(TR20). 
One obvious symbol was the acts associated with training. Often, the first symbol was the act of induction to the workplace at the start of the rotation: whether this was formal, informal, planned or ad hoc, welcoming or not. For example, some trainers made contact with their trainee prior to their arrival, an act that was welcomed by trainees: ‘it feels like you're starting the induction process early and you can start sharing information’ (TR20).

 

다음 상징은 물체, 특히 교육생의 e-포트폴리오에 학습 계약 및 커리큘럼 역량에 대한 진행 상황을 정기적으로 문서화해야 한다는 것이었습니다. IST의 목표 중 하나는 트레이너-트레이너 듀오 내에서 진행 상황을 더 자주 검토하는 것이었지만, 트레이너에 대한 서비스 제공의 압박은 관찰/감독 및 피드백의 질에 영향을 미쳤습니다:
The next symbol was an object, specifically the regular documentation required within the trainee's e-portfolio of their progress against the learning agreement and curricular competencies. Although one of the aims of IST was more frequent reviews of progression within the trainee-trainer dyad, the pressures of service delivery on trainers impacted on the quality of observation/supervision and feedback:

'대부분의 컨설턴트들은 무엇이든 작성하는 것만으로도 만족해했습니다. 일부 컨설턴트는 더 많은 노력을 기울여 "자, 이것들을 읽어보셔야 합니다"라고 말하기도 했습니다. 다른 컨설턴트들은 그냥 "좋았어요. 작성해 주시면 제가 읽어보고 합리적이라고 생각되면 서명해 드리겠습니다."(CT18)라고 말하기도 했습니다.
‘Most of the consultants were quite happy just to fill out anything. Some consultants put more effort in and said, “Ok, these are the things you should go and read”. Others were just happy to say, “that was good. You can write it up and then I'll read through it and if it seems reasonable, I'll sign it off for you”’ (CT18).

또 다른 상징 또는 신호는 부서의 내부 거버넌스 시스템 내에서 교육에 대한 가시성이라는 점입니다. 예를 들어, 소수의 외과 부서만 정기적으로 월별 교육 및 진척도 회의를 개최했습니다. 이러한 회의가 있는 경우, CT는 성과에 대한 여러 컨설턴트의 피드백을 받을 수 있었고 트레이너는 부서별 교육 관련 이슈를 파악할 수 있었습니다. 반면, 교육에 대한 자체 회의가 없거나 문제가 발생했을 때(예: 교육에 영향을 미치는 직원 부족) 월별 비즈니스 회의 안건으로만 상정되는 경우, 참가자들은 교육에 대한 우려 사항이 '표면적인 수준에서 경청되고... 정말 귀에 걸면 귀걸이가 되는 것 같았다'(CT44)고 보고했습니다.
Another symbol, or signal, was the visibility of education within the department's internal governance systems. For example, only a few surgical departments regularly held monthly education and progression meetings. Where these did occur, CTs benefited from multi-consultant feedback on performance and trainers kept abreast with departmental training-related issues. On the other hand, where education did not have its own meeting and/or was only tabled on the monthly business meeting agendas if problems occurred (e.g. staff shortages impacting training), participants reported that any concerns they had about training were ‘listened to on a surface level and dismissed … kind of falling on deaf ears really’ (CT44).

 

마지막으로 컨설턴트가 교육 감독자 역할을 맡게 된 이유에 대해 교육생들은 교육이 얼마나 중요하게 여겨지는지 알 수 있는 신호로 해석했습니다. 트레이너들 사이에는 '[교육] 프로그램이 무엇인지, 또는 역할이 무엇인지에 대한 관심이나 참여도 또는 인식 정도에 있어 매우 광범위한 스펙트럼이 존재했다'(TR22). 트레이너 참여도의 차이는 표면적으로는 개인의 문제로 보일 수 있지만, 시스템 문제, 특히 소규모 부서에서 개별 컨설턴트가 교육에 대한 '부담'을 짊어져야 하는 것과도 관련이 있는 것으로 나타났습니다: 
Finally, why a consultant took on an educational supervisor role, which was interpreted by trainees as a sign of how education was valued. There existed ‘a very broad spectrum of how interested or engaged or aware of what [the] training programme is, or what the role is’ (TR22) amongst trainers. Although differences in trainer engagement might on the surface seem to be an individual issue, it also appeared to be related to systems issues, specifically individual consultants having to ‘shoulder the burden’ of training in small departments:

 

'... 제가 맡은 교육 수퍼바이저는 이미 오랫동안 교육 수퍼바이저 일을 해왔어요... 제 느낌은 그가 좋아서 또는 정말 하고 싶어서 하는 것이 아니라는 것입니다. 그는 다른 사람이 귀찮게 할 수 없기 때문에 그것을합니다...'(CT10).
‘… the educational supervisor I have has been doing that educational supervisor thing for a long time already … my feeling is it's not he does it because he likes it, or he really wants to do it. He does it because nobody else could be bothered to do it …’ (CT10).


요약하면, 시스템 구조(상징)는 교육과 훈련의 가치에 대한 인식과 관련하여 핵심적인 역할을 했습니다. 현지에서 교육훈련에 대한 가시성, 즉 인식은 개혁/변화 과정에서 중요한 역할을 했습니다. 가시성이 낮다는 것은 우선순위가 낮다는 신호였습니다. 
In summary, system structures (symbols) had a key role in respect of how education and training were perceived to be valued. The visibility, or recognition of training locally was instrumental in the process of reform/change. Low visibility was a signal of low priority.

3.4 권력 구조
3.4 Power structures

권력 구조는 가장 큰 영향력을 가진 집단 또는 개인을 말하며, 이들은 영향력이 적은 사람들에게 기대되는 행동과 행동을 결정하고 조직 문화의 핵심 가정에 가장 밀접하게 부합할 것으로 기대될 수 있습니다.64 외과 수련을 제공하는 의료 기관에서 가장 명백한 권력은 Trainer에게 있으며, 일부는 IST를 지렛대로 사용하여 CT에 준하는 의사로 로타 공백을 메우기 위해 추가 자금을 확보함으로써 좋은 수련 경험과 안전한 임상 치료 제공의 잠재력을 극대화했습니다:  
Power structure refers to the groups or individuals with the most influence, who determine the actions and behaviours expected of those with less power and who may be expected to be most closely aligned with the core assumptions of the organisational culture.64 In the healthcare institutions that deliver surgical training, the most obvious power lies with the trainers, some of whom used IST as leverage to maximise the potential for good training experiences and delivery of safe clinical care by obtaining extra funding to fill rota gaps with CT-equivalent doctors:

'... 더 많은 CDF[임상 개발 펠로우]를 확보하는 데 장벽은 재정 문제였습니다. 하지만 파일럿이 당직 근무를 얼마나 해야 하는지에 대한 목표가 바뀌었고, 이를 흑백으로 명시했으니 경영진에게 가서 로테이션을 강화하기 위해 CDF를 고용할 수 있냐고 말할 수 있었죠."(TR16). 
‘… the barrier to getting more CDFs [Clinical Development Fellows] was finance. But when you got a pilot saying the goal posts changed to how much on-call they need to do, and having that set out in black and white meant we could go to management and say can we employ some CDFs to bolster the rota to allow this to happen?’ (TR16).

서비스 압력에도 불구하고 IST의 교육 원칙을 강력하게 옹호하는 사람들은 CT들 사이에서 IST의 신뢰도를 높이고 CT들이 가치 있다고 느끼게 만들었습니다: 
Those who strongly advocated for protection of IST's training principles despite service pressures enriched the credibility of IST amongst CTs and made the CTs feel valued:

'... 제 교육 감독관은 ... 여러분의 교육 시간을 매우, 매우 보호해 줍니다 ... 고위 컨설턴트 중 한 명은 등록 담당자의 부담을 덜어주기 위해 우리[핵심 교육생]가 항상 대기하기를 원합니다 ... 그리고 그 회의에서 제 감독관은 매우, 매우 큰 목소리를 냈습니다. 그는 "안 돼요, 그건 안 돼요. 그것은 그들의 교육 요구를 충족시키지 못합니다."'(CT12).
‘… my educational supervisor … he's very, very protective of your training time … one of the more senior consultants wants us [core trainees] to be on-call all the time to take the pressure off the registrars … And my supervisor, in that meeting was very, very vocal. He was saying, “no, that's not allowed. That does not meet their training needs”’ (CT12).

하지만 다른 사람들도 수술 훈련에서 힘을 발휘했습니다. 예를 들어, 앞서 설명한 것처럼(의식과 루틴), 로타는 교육 경험에 매우 중요한 요소였습니다. 로타 관리는 종종 의료진이 아닌 로타 코디네이터의 책임이었습니다. 이들은 교육이 아닌 서비스 제공에 집중하는 것으로 인식되었고, 그에 따라 로타가 채워졌습니다. 이로 인해 CT는 동료 CT와 명단을 교환하거나 로타 마스터와 사전 합의를 통해 선택적 수술 기회 등을 협상해야 했습니다. 대규모 부서, 일반적으로 3차 병원에서는 여러 외과 전문과목과 수련 계층이 공존하기 때문에(사례 참조) CT가 급하게 공백을 메우거나 서비스 요구를 충족하기 위해 '로타 사료'(CT37)로 사용되는 경우가 많았습니다. 이러한 방식으로 로타 코디네이터는 IST의 현지 구현을 활성화하거나 억제할 수 있는 권한을 가졌습니다. 일부 부서는 이 문제를 인식하고 부서 내 임상 활동의 공정한 배분을 감독할 수 있는 트레이너를 지정하여 문제를 해결했습니다. 
However, other people also had power within surgical training. For example, as discussed earlier (Rituals and routines), the rota was critical to training experiences. Rota management was often the responsibility of a non-medical rota coordinator. These individuals were perceived as focused on service delivery, not education, and populated rotas accordingly. This left CTs having to negotiate, for example, elective operative opportunities by swapping lists with fellow CTs or by making prior agreements with the rota master. In large departments, typically tertiary units, the co-existence of multiple surgical specialties and training hierarchies (see Stories) meant CTs were often used as ‘rota fodder’ (CT37) to plug gaps at short notice or to meet service needs. In this way, the rota coordinator had power that could enable or inhibit local implementation of IST. Some departments recognised this issue and rectified it by nominating a trainer to oversee fair allocation of the department's clinical activities.

3.5 조직 구조
3.5 Organisational structures

조직 구조는 공식적인 구조, 역할 및 관계를 의미하며, 이는 서로 다른 역할을 수행하는 사람들 간의 권력 관계(예: 책임과 권한)를 반영합니다.64 변화의 가능성은 병원 경영진과 외과 트레이너 간의 관계에 의해 영향을 받았습니다. 예를 들어, 모든 병원에서 의학교육 책임자(일반적으로 선임 컨설턴트)는 IST를 지원하는 데 동의했습니다. 그러나 현장에서는 임상 서비스 관리자가 IST에 대한 이해가 부족하고 여전히 서비스 요구와 목표 달성에만 집중하는 것으로 인식되었습니다:  
Organisational structure refers to formal structures, roles and relationships, which reflect power relationships between people who carry out different roles (i.e. lines of accountability and responsibility).64 The potential for change was influenced by relationships between hospital management and surgical trainers. For example, at every hospital, the Directors of Medical Education (who are typically senior consultants) agreed to support IST. But, on the ground, clinical service managers lacked understanding of IST and were perceived to still focus solely on meeting service needs and targets:

'경영진과 약간의 싸움이 있었습니다 ... 경영진은 트레이너들에게 추가 업무를 시키면 된다는 생각을 갖고 있는 것 같았습니다 ... 몇 주 후, 그들[트레이너]은 서비스와 현금보다는 실제로 자신의 훈련이 더 중요하다는 것을 깨달았습니다'(TR21),
‘It's been a bit of a battle with management … Management seemed to be under the opinion they could just flog the trainees into doing extra work … after a couple of weeks, they [trainees] realised that actually their training was more important rather than the service and the cash’ (TR21),

이에 비해 트레이너들은 각 목록 내에서 교육 잠재력을 극대화하여 교육과 사례 처리량의 균형을 맞추려고 노력했습니다: 
In comparison, trainers tried to balance education and case throughput by maximising the training potential within each list:

'... 제가 여기 앉아서 외과 조교와 함께 탈장 한 무더기를 수술하는 것보다 조직이 훨씬 더 행복할 거라는 걸 알지만... 컨설턴트 수준에서 물어본다면, 우리 모두는 목록에 탈장이 하나라도 적거나 내시경이 하나라도 적으면 그것에 대해 교육할 수 있다고 말할 것입니다.'(TR16). 
‘… I know that the organisation would be much happier me sitting here doing a bunch of hernias with a surgical first assistant and battering through it … But if you ask at consultant level, we would all be saying, I would much rather have one less hernia on my list, or one less scope on my list, and be able to train on it’ (TR16).

IST의 목표 중 하나는 CT와 배정된 감독자 간의 정기적인 접촉을 늘리는 것이었습니다. 조직 구조와 관련된 요인이 이를 가능하게 했습니다. 예를 들어, 소규모 팀으로 구성된 교육과 근무는 연속성을 제공했습니다: 
One of IST's aims was increased, regular contact between CTs and their allocated supervisors. Factors relating to organisational structures enabled this. For example, training and working in smaller teams offered continuity:

 

'... 팀 기반이었기 때문에 ... 그들과 함께 당직을 서고, 그들과 함께 CEPOD [응급실] 주간을 보내고, 모든 클리닉에 가고, 모든 환자를 돌보는 등... 그게 큰 차이를 만든다고 생각합니다'. (CT32)
‘… because it was team based … you do the on call with them [the team], you do CEPOD [emergency theatre] week with them, you go to all their clinics, you look after all their patients … I think that makes a huge difference’. (CT32)

일대일 직접 감독 하에 풍부한 수술 경험을 쌓을 수 있습니다: 
and rich operative exposure under one-to-one direct supervision:

'컨설턴트 외에는 다른 사람과 함께 더 많은 일을 할 수 있습니다...'(CT12).
‘you're doing more stuff with nobody else except the consultant…’ (CT12).

IST는 CT 수련 기회와 관련하여 확장 수술팀(EST)을 긍정적인 조직 구조로 옹호했습니다. EST가 있는 조직의 참가자들은 EST 구성원이 제공하는 슈퍼비전 및 교육을 통해 전문직 간 및 직장 기반 학습과 관련하여 이점을 보고했습니다. 그러나 특정 전문과목에서는 그 반대의 결과가 나타났는데, 연장된 외과 팀원들이 CT에 적합한 수술 기회를 빼앗는다고 인식했습니다:
IST advocated the extended surgical team (EST) as a positive organisational structure in respect of CT training opportunities. Participants in organisations with EST reported benefits in respect of interprofessional and workplace-based learning from supervision and training delivered by members of the EST. In certain specialties, however, the opposite happened; extended surgical team members were perceived to take away operative opportunities suitable for CTs:

'... 수련의 SNP(외과 전문간호사)가 가는 시간에 제가 심장 수술실에 가면, 그녀는 계속 그곳에서 일할 것이고 정맥을 잡는 방법을 배워야 하는 반면 저는 2개월 후에 떠날 것이기 때문에 수련의 SNP 아래로 강등됩니다. 그래서 저는 강등됩니다...'(CT43).
‘… if I go to cardiac theatre at the same time as the trainee SNP [surgical nurse practitioner] goes, I get demoted below the trainee SNP because she's going to be there to work forever, and needs to learn how to take a vein, whereas I'm leaving in 2 months. So, I get demoted …’ (CT43).

3.6 통제 시스템
3.6 Control systems

통제 시스템은 조직 내에서 개인을 모니터링하고 지원하는 공식적, 비공식적 방법을 말합니다. 이러한 통제 시스템은 무엇이 가치 있는지를 강조하고 어떤 행동과 태도가 기대되는지에 대한 신호를 보냅니다.64 
Control systems refers to the formal and informal ways of monitoring and supporting individuals within the organisation. These control systems emphasise what is valued and send signal as to what behaviour and attitudes are expected.64

 

컨설턴트 외과 의사의 직무 계획 및 교육 거버넌스 구조와 같은 통제 시스템은 변화 실행의 장벽이자 촉진제 역할을 하는 것으로 나타났습니다. 일부 수련의는 병원 경영진과 협상하고 더 많은 수퍼비전 시간을 확보하기 위해 이 시스템을 사용하기도 했습니다:
Control systems such as consultant surgeons' job plans and training governance structures seemed to act as both barriers and enablers of change implementation. Some trainers used the system to negotiate with hospital management and manoeuvre more supervision time:

 

'... 이 기준을 충족하지 못하면 수련생을 잃게 된다'고 말하는 것이 더 쉬웠습니다. 연수생을 잃으면 로테이션이 더 나빠지고 로컴과 이런저런 일에 돈을 다 써야 하니까... 그래서 그들은 자금을 찾았습니다'. (TR16).
‘… it was easier to say, if we don't meet these criteria, we'll lose a trainee. If we lose a trainee, then the rota becomes even worse, and you'd be spending all this money on locums and all of this sort of stuff … So, they found funding’. (TR16).

그러나 고위 경영진의 합의에도 불구하고 대부분의 트레이너의 직무 계획은 IST가 도입되었을 때 변경되지 않았습니다. 이는 과거의 규범을 반영하는 것으로 보였는데(앞의 이야기 참조), 트레이너들은 '실제로 직무 계획에 따라 일한 적이 없었고'(TR25), 대신 바쁜 임상 활동에서 슈퍼비전을 위한 시간을 쪼개서 일했습니다. 또한 많은 트레이너는 관리자가 슈퍼비전이 무엇인지 제대로 이해하지 못하기 때문에 추가 슈퍼비전 시간을 협상하는 것이 의미가 없다고 생각했습니다.
However, despite agreement at higher levels of management, most trainers' job plans remained unaltered when IST was introduced. This seemed to be reflective of historical norms (see Stories earlier); trainers had ‘never really worked to a job plan’ (TR25), instead usually carving time for supervision out of busy clinical activities. Furthermore, many trainers believed there was no point in negotiating for additional supervision time because managers had a poor understanding of what supervision entailed.

'관리자들은 수퍼비전이 포함된 업무 계획, 이를 인정받기 위해 알아야 하는 업무량, 수련생과 함께 앉아 서류를 작성하는 것, 실제로 수련생과 마주 앉아 대화하는 것, 실제로 얼마나 많은 일이 수반되는지 잘 이해하지 못합니다'(TR21).
‘Managers don't really understand job planning with supervision, to get it recognised, the amount of work you know, sitting down with the trainees, filling out their paperwork, and actually just sitting down and talking to them, how much that actually involves’ (TR21).

4 토론
4 DISCUSSION

우리는 존슨의 문화 웹13 을 분석 프레임워크로 사용하여 외과 교육 및 훈련에 대한 국가 커리큘럼 개혁의 실행을 평가했으며, 평가 데이터에 따르면 각기 다른 곳에서 다르게 경험한 것으로 나타났습니다. 
We used Johnson's cultural web13 as an analytical framework to evaluate the implementation of a national curricular reform of surgical education and training, which evaluation data suggested had been experienced differently in different places.

 

조직 문화가 스코틀랜드에서 외과 교육 훈련 개선(IST)을 시행하는 데 영향을 미친 방식을 파악하는 구체적인 연구 질문과 관련하여, 일상, 구조 및 시스템에 변화가 없거나 미미한 경우(예: 교육 시간을 확보하기 위해 컨설턴트의 업무 계획에 변화가 없는 경우) 실제로는 아무것도 바뀌지 않았으며 역사적 맥락이 우세한 것으로 나타났습니다. 이러한 문화적 요소에 변화가 발생한 경우(때로는 트레이너가 병원 내에서 IST를 협상 도구로 사용했기 때문)에는 변화의 증거가 일부 있었습니다. 소규모 외과 부서에서 IST 권장 사항을 더 쉽게 수용하는 경향이 있었습니다. 이러한 부서는 대규모 부서보다 상호 작용과 연결 문화가 더 강해 더 효과적인 변화에 기여할 수 있는 것으로 보였습니다.67  
In terms of our specific research question, identifying the ways in which organisational culture influenced the implementation of Improving Surgical Training (IST) in Scotland, we found that where there was no or minimal change in routines, structures and systems (e.g. where there were no changes to consultants' job plans to free up time for training), then nothing really changed, and the historical context prevailed. Where changes in these cultural elements did occur—sometimes because trainers used IST as a negotiation tool within their hospital—there was some evidence of change. There was a sense that IST recommendations were more readily embraced in smaller surgical departments. These seemed to have more of a culture of interactions and connections than larger units, which likely to contribute to more effective change.67

 

우리는 트레이너의 현재와 과거의 감독 및 교육 경험이 핵심 외과 교육/수련의에 대한 가정과 기대 (스토리) 에 영향을 미친다는 사실을 발견했습니다. 지역/병원마다 설정, 서비스 구성, 우선순위(조직 구조)가 미묘하게 달랐으며, 이는 변화를 실행하기 위해 과거의 관행과 신념에서 벗어날 준비가 되어 있는지에 영향을 미쳤습니다. 우리는 로테이션의 성격과 관리(의식과 일상, 조직 구조), 기관의 트레이너와 관련 보건 전문가의 태도와 신념(이야기와 상징)을 포함하여 IST의 제정에 대한 구체적인 장벽과 조력자를 확인했습니다. 트레이너와 관리자 간의 긴장도 데이터(통제 시스템)에 기술되어 있습니다.
We found that trainers' current and past experiences of supervision and training influenced their assumptions and expectations of core surgical training/trainees (stories). Different localities/hospitals had subtly different set-ups, service configurations and priorities (organisational structures), which influenced their readiness to deviate from historic practices and beliefs to implement change. We identified specific barriers and enablers to the enactment of IST, including the nature of the rota and its' management (rituals and routines, organisational structures) and the attitudes and beliefs of an institutions' trainers and allied health professionals (stories and symbols). Tensions between trainers and managers were also described in our data (control systems).

 

우리는 몇 가지 요인이 우리가 관찰한 제한적인 변화를 설명할 수 있다고 잠정적으로 제안합니다. 첫째, IST는 외과 커리큘럼을 설정하고 직장 기반 외과 교육을 지원하는 영국의 4개 대학 중 하나인 영국 왕립 외과의 대학에서 개발했습니다. 그러나 외과 교육은 트레이너(컨설턴트)와 수련의를 고용하는 조직인 보건위원회와 병원에서 이루어집니다. 따라서 IST는 외부에서 추진되었습니다. 외부 동인은 강력한 변화의 동인이 될 수 있지만,68, 69 변화의 필요성에 대한 공유된 이해와 변화를 제공할 것으로 기대되는 사람들의 헌신이 있는 경우에만 가능합니다.70 외과의가 수련되는 조직(예: 병원)의 우선 순위는 교육이 아닌 서비스 제공이기 때문에 일부 환경에서는 IST가 변화를 위한 충분한 동인이 되지 못했을 수 있습니다.71, 72 마찬가지로, 병원 관리와 행정이 IST의 성공에 결정적인 역할을 했지만, 그들의 초점은 서비스에 있었으며 변화에 대한 인센티브나 투자는 거의 없었습니다.73-75 이러한 오래된 긴장은 외과나 스코틀랜드에만 국한된 것이 아닙니다.71, 72, 76
We tentatively suggest that several forces may explain the arguably limited change we observed. First, IST was developed by the Royal College of Surgeons of England, one of four UK Colleges responsible for setting the surgical curriculum and providing support to workplace-based surgical education. However, surgical education is delivered in Health Boards and hospitals, the organisations who employ the trainers (consultants) and trainees. IST was thus driven externally. External drivers can be powerful drivers of change,68, 69 but only where there is a shared understanding of the need for change and a commitment from those expected to deliver change.70 IST may not have been a sufficient driver for change in some settings because the priority of those organisations in which surgeons are trained (i.e. hospitals) is service delivery not training.71, 72 Similarly, while hospital management and administration were crucial to the success of IST, their focus was service, and they had little incentive for or investment in change.73-75 These age-old tensions are by no means unique to surgery or Scotland.71, 72, 76

 

이와 관련하여 외부 상황, 즉 더 넓은 환경이 변화의 성공에 큰 영향을 미칩니다.77 IST는 2018년에 시행되었으며, 변화에는 시간이 걸린다는 점을 인식하고 2020-2021년에 계획대로 데이터 수집이 이루어졌습니다. 그러나 데이터 수집이 코로나19 팬데믹으로 인해 외과 서비스 제공에 큰 차질을 빚으면서78, 79 서비스 교육에 대한 긴장이80, 81 확대되고 IST의 특정 측면, 즉 계획된 CT를 위한 시뮬레이션 기반 교육 이벤트 프로그램이 일시적으로 무력화되었습니다. 외부 자극이나 사건이 변화에 영향을 미친다는 점을 감안할 때,82 외과 훈련에 관련된 조직들은 코로나19의 혼란을 관리하는 데 너무 집중한 나머지 팬데믹 이전과 '정상 상태'에서 계획된 변화는커녕 다른 어떤 것도 감당할 여력이 없었다고 볼 수 있습니다. 코로나19 관리에 모든 관심과 행동의 초점이 맞춰져 있었습니다.83 
Related to this, external context, the wider environment, is a major influence on change success.77 IST was implemented in 2018, and appreciating that change takes time, our data collection took place as planned in 2020–2021. However, data collection then clashed with the Covid-19 pandemic, when surgical service delivery was heavily disrupted,78, 79 service-training tensions80, 81 magnified and specific aspects of IST—namely, the planned programme of simulation-based training events for CTs—disabled temporarily. Given that external stimuli or events impact on change,82 we suggest that the organisations involved in surgical training were so focused on managing Covid-19 disruptions that they had no capacity for anything else, let alone change planned before the pandemic and for ‘steady state’ conditions. Managing Covid-19 was the focus of all attention and action.83

 

셋째, 외과 수련에는 수련을 제공하는 병원, 수련의 질 보증을 담당하는 스코틀랜드 NHS 교육부, 외과 왕립대학 등 다양한 조직이 관여합니다.84 이러한 다양한 조직은 모두 고유한 문화 또는 맥락을 가지고 있으며, 이는 IST 실행을 직접적으로 촉진하거나 형성했을 수 있으며, 왜 지역마다 (즉, 문화와 문화적 요소의 '조합'이 다른 곳에서) 성공이 다르게 보이는지 설명할 수 있습니다. (반면, 이에 대한 반론은 외과 교육에는 고유한 문화가 있으며,15,16 문화는 하나의 물리적 조직에 포함될 필요가 없으며,26 특정 환경이 고유한 장벽과 조력자를 가져올 수 있지만(데이터에 나타난 바와 같이), 문화는 하나의 물리적 조직에 내장될 필요가 없다는 것입니다.)
Third, surgical training involves many different organisations—the hospitals in which training is delivered, the over-arching bodies such as NHS Education for Scotland who are responsible for quality assurance of training, and the Surgical Royal Colleges.84 All these different organisations have their own cultures, or contexts, which may have directly facilitated or shaped IST implementation, explaining why it's success seemed to be different in different places (i.e. where the ‘combination’ of cultures and cultural elements differed). (On the other hand, the counter argument to this is that surgical training has its own over-arching culture,15, 16 and culture does not need to be embedded in a single, physical organisation,26 although specific settings might bring their own barriers and enablers (as was indicated in our data).)

 

새로운 질문은 팬데믹 기간 동안 이루어진 변화가 어느 정도 유지되고 실무에 내재화되었는지, 그리고 외과 교육이 팬데믹 이전으로 돌아가 IST 주도의 변화를 재개할 수 있는지, 또는 실제로 재개해야 하는지에 대한 것입니다. 
The new questions are to what extent changes made during the pandemic have been maintained and embedded in practice and whether surgical training can—or indeed should—step back to pre-pandemic times, and resume IST-driven change.

 

모든 데이터 수집 접근법에는 장단점이 있습니다.55 팬데믹 기간 동안 가상 인터뷰는 다양한 상황에서 트레이너와 수련의로부터 응답을 얻을 수 있는 유일한 방법이었습니다. 처음에는 트레이너를 모집하는 데 어려움을 겪었기 때문에 연구 참여 초대를 두 번째로 진행했습니다. 이는 코로나19 팬데믹 때문이라고 판단하여 2차 팬데믹이 끝날 때까지 기다렸다가 트레이너에게만 2차 초대장을 보냈습니다. 
All data collection approaches have strengths and weaknesses.55 During the pandemic, virtual interviews were the only way to obtain responses from trainers and trainees across many different contexts. We encountered difficulty with recruiting trainers initially, hence our second round of invitations to take part in the study. We believe this was due to the COVID-19 pandemic, so we waited until after (what was) the second wave of the pandemic before sending out second invitations to trainers only.

 

관리자를 참가자로 모집하면 조직 내에서 커리큘럼 개혁을 시행하는 데 있어 그들의 관점을 반영할 수 있었을 것입니다. 그러나 의학교육 책임자를 제외한 의료 관리자들은 IST 제안 논의 및 커리큘럼 개혁의 실행 단계에 참여하지 않았습니다(물론 이 점이 앞서 설명한 바와 같이 보고된 문제에 영향을 미쳤을 수 있습니다). 
Recruiting managers as participants would have afforded their perspective on enacting curricular reforms within their organisation. However, healthcare managers, other than Directors of Medical Education, were not involved in the IST proposal discussions and implementation stages of the curricular reform (This, of course, may have contributed to the issues reported, as discussed earlier).

 

다른 자발적 연구와 마찬가지로 참가자가 스스로 선택하는 요소가 있었을 것입니다. 그러나 결국 동일한 아이디어가 반복적으로 제시되고 새로운 주제(주제 포화도 또는 데이터 충분성85)가 나타나지 않자 데이터 수집을 중단하고 데이터가 일반적인 경험을 반영한다고 확신하게 되었습니다. 
As with any voluntary study, there would have been an element of participant self-selection. However, as eventually we saw the same ideas coming up repeated and no new themes (thematic saturation or data sufficiency85), we stopped data collection and feel confident that our data reflects common experiences.

 

초기 귀납적 데이터 분석에서 문화의 중요성이 드러났기 때문에 우리는 경영 문헌을 광범위하게 읽고 다양한 이론을 고려한 끝에 문화 웹 이론을 채택했는데, 이는 우리가 보기에 (과정적 모델이 아닌) 변화의 설명적 모델86로서 데이터를 이해하는 데 가장 적합한 프레임워크를 제공했기 때문입니다. 그러나 문화 웹은 조직 문화의 가시적인 측면만을 보여주기 때문에 눈에 잘 띄지 않는 다른 가정을 식별하고 밝혀내지 못하여 문화를 오해할 위험이 있습니다.87 실제로 변화 관리 문헌에서는 대부분의 변화 모델이 조직 변화의 성공에 영향을 미치는 모든 요인을 완전히 탐색하거나 표시하지 못하며88, 89 단일 모델 또는 몇 가지 모델만으로는 다양한 변화 상황을 다루기에 충분하지 않다는 사실에 대한 논의가 광범위하게 이루어지고 있습니다.90, 91 또한 문화 웹 프레임워크는 조직 문화의 다양한 측면을 표현하기 위한 프레임워크를 제공하지만, 6가지 요소가 어떻게 상호 연관되거나 중첩되는지 조사하기 위한 명시적인 메커니즘을 제공하지 않습니다. 
The initial inductive data analysis indicated the importance of culture so we read the management literature widely and considered many different theories before settling on cultural web theory because, in our view and as a descriptive model of change (rather than a processual one86), it offered the most fitting framework to make sense of the data. However, the cultural web only shows visible aspects of organisational culture: we may not have identified and uncovered other, less visible assumptions, running the potential risk of misunderstanding culture.87 Indeed, there has been wider discussion in the change management literature about the fact that most models of change do not fully explore or display all factors that influence the success of organisational change88, 89 and the use of a single model or few models is not sufficient to cover various change situations.90, 91 Also, while the cultural web framework provides a framework for articulating different aspects of organisational culture, it does not offer any explicit mechanisms for examining how its six elements interrelate or overlap.

 

우리의 목표는 변화를 실행하는 것이 아니라 변화의 제정을 검토하는 것이었지만, 여러 가지 변화 모델을 결합하면 IST와 관련된 변화 프로세스에 대한 더 완전한 설명을 제공할 수 있었을 것입니다. 문화 웹 이론과 내부 요인과 외생적 사건 간의 상호 작용을 조사하는 이론을 결합하는 것이 특히 도움이 되었을 것입니다. 
While our aim was not to implement change, but rather to examine change enactment, combining several change models may have provided a fuller explanation of the change processes associated with IST. Combining cultural web theory with one which examines the interactions between internal factors and exogenous events may have been particularly helpful.

 

마지막으로, 어떤 이론도 데이터의 한 측면만을 조명할 뿐입니다.92 다른 관점에서는 관리자와 임상의 간의 관계의 성격, 이것이 변화에 미치는 영향93 또는 개별 조직(예: 여러 병원)의 변화 준비도 평가와 같이 문제의 다른 측면을 강조했을 수 있습니다.94 
Finally, any one theory only illuminates one aspect of data.92 Another lens may have emphasised different aspects of the problem, such as the nature of the relationships between managers and clinicians, and how this might have impacted on change93 or an assessment of individual organisations (e.g. different hospitals) readiness for change.94

5 결론
5 CONCLUSION

'... 그래서 저는 올바른 교육 스타일을 찾는 것이 중요한 것이 아니라 어떻게 하면 개별 직장의 환경을 더 좋게 만들 수 있는지에 대한 고민이 더 중요하다고 생각합니다. 예를 들어 상사가 관심을 갖도록 하려면 어떻게 해야 할까요? 어떻게 하면 로테이션을 더 좋게 만들 수 있을까요? 어떻게 하면 사람들이 당신을 진지하게 받아들이게 할 수 있을까요?"(CT16).
‘… so, I think a lot of it is not about finding the right training style; it's just about how do you make what that individual place is like better. Like how do you make the bosses interested? How do you make the rota better? How do you make people take you seriously?’ (CT16).

Johnson의 문화 웹이라는 렌즈를 통해 본 데이터는 여러 병원 현장에서 다양한 수준의 성공을 거둔 커리큘럼 개혁의 작동 방식을 조명합니다. 이는 커리큘럼 개혁이 단순히 권장 사항을 실행에 옮기는 것이 아니라는 점을 강조합니다. 변화를 계획하고 평가할 때는 반드시 컨텍스트를 고려해야 합니다.
Seen through the lens of Johnson's cultural web, our data illuminate the workings of a curricular reform that met with varying degrees of success across different hospital sites. This reinforces that curricular reform is not simply about putting recommendations into practice. Context must be taken into account when planning and evaluating change.

 


Med Educ. 2023 Jul;57(7):668-678. doi: 10.1111/medu.14994. Epub 2022 Dec 12.

Scratching beneath the surface: How organisational culture influences curricular reform

Affiliations

1Centre for Healthcare Education Research and Innovation (CHERI), University of Aberdeen, Aberdeen, UK.

2NHS Education for Scotland, Centre for Health Science, Inverness, UK.

3Lee Kong Chian School of Medicine, Nanyang Technological University Singapore, Singapore.

PMID: 36458943

DOI: 10.1111/medu.14994

Abstract

Introduction: Curricular reform is often proposed as the means to improve medical education and training. However, reform itself may not lead to noticeable change, possibly because the influence of organisational culture on change is given insufficient attention. We used a national reform of early-years surgical training as a natural opportunity to examine the interplay between organisational culture and change in surgical education. Our specific research question was: in what ways did organisational culture influence the implementation of Improving Surgical Training (IST)?

Methods: This is a qualitative study underpinned by social constructivism. Interviews were conducted with core surgical trainees (n = 46) and their supervising consultants (n = 25) across Scotland in 2020-2021. Data coding and analysis were initially inductive. The themes indicated the importance of many cultural factors as barriers or enablers to IST implementation. We therefore carried out a deductive, secondary data analysis using Johnson's (1988) cultural web model to identify and examine the different elements of organisational culture and their impact on IST.

Results: The cultural web enabled a detailed understanding of how organisational culture influenced IST implementation as per Johnson's six elements-Rituals and Routines (e.g. departmental rotas), Stories (e.g. historical training norms and culture), Symbols (e.g. feedback mechanisms, visibility and value placed on education), Power Structures (e.g. who has the power in local contexts), Organisational Structures (e.g. relationships and accountability) and the Control System (e.g. consultant job plans and service targets)-and how these interact. However, it did not shed light on the influence of exogenous events on change.

Conclusion: Our data reveal cultural reasons why this curricular reform met with varying degrees of success across different hospital sites, reinforcing that curricular reform is not simply about putting recommendations into practice. Many different aspects of context must be considered when planning and evaluating change in medical education and training.

TEC-VARIETY를 적용하여 온라인수업의 성공을 위하여 학습자 참여시키기 ( J Contin Educ Health Prof. 2023)
Applying TEC-VARIETY to Motivate and Engage Learners for Online Learning Success 
Weichao Chen, PhD; Curtis J. Bonk, PhD; John Sandars, MB ChB (Hons), MSc, MD, MRCP, MRCGP, FAcadMEd, CertEd, FHEA 

 

 

기술의 급속한 발전과 교육에의 도입은 지속적인 전문성 개발(CPD)을 포함한 보건 전문직 교육(HPE) 전반에 걸쳐 온라인 학습의 기하급수적 성장을 촉진했습니다. 온라인 학습 성공의 중요한 요소 중 하나는 학습자 동기 부여입니다.1-4,5(챕터5) 동기 부여는 "목표 지향적 활동이 유발되고 지속되는 과정"입니다.6(p5) 동기 부여는 학습자의 목표에 대한 헌신과 학습 활동의 시작뿐만 아니라 목표를 추구하는 행동의 방향, 강도, 지속성, 질을 의미합니다.7-9 
The rapid advancement of technology and its infusion into education has fostered the exponential growth of online learning across health professions education (HPE), including continuing professional development (CPD). One critical factor in online learning success is learner motivation.1–4,5(chap5) Motivation is “the process whereby goal-directed activities are instigated and sustained.”6(p5) Motivation not only involves learners' commitment to goals and initiation of learning activities but also refers to the direction, intensity, persistence, and quality of their behavior to pursue the goals.7–9

학습자 동기는 학업 참여, 학습 전략, 학습 성과, 정서적 웰빙에 영향을 미치는 것으로 밝혀졌습니다.10,11 온라인 교육에서 학습자 동기의 중요성이 강조되는 이유는

  • 기술적인 문제와 줌 피로(과도한 화상 회의로 인한 피로감) 등 학습자가 직면하는 장애물 때문입니다.12,13
  • 또한 온라인 학습자의 성공은 학습을 스스로 조절하고 자기 주도하는 능력에 따라 크게 달라집니다.12,14,15
  • 또한 교육자 및 동료와의 분리와 의사소통 수단의 감소는 종종 학습자의 고립감을 유발하는 반면,
  • 가족 의무와 업무는 종종 학습과 CPD로부터 시간을 빼앗을 수 있습니다.12,13
  • 이러한 문제는 대면 프로그램에 비해 온라인 학습 환경에서 학습자 이탈률을 높이는 데 기여합니다.16

In HPE, learner motivation has been found to influence their academic engagement, study strategies, learning performance, and emotional well-being.10,11 The significance of learner motivation is highlighted in online education12 due to

  • the obstacles that learners encounter, such as technological issues and Zoom fatigue (the feeling of tiredness that stems from excessive video conferencing).12,13 
  • Online learners' success is also highly dependent on their abilities to regulate and self-direct their own learning.12,14,15 
  • Further, separation from educators and peers and reduction of communicative means often lead to learners' feeling of isolation,
  • whereas family obligations and work duties may often take away time from learning and CPD.12,13 
  • These challenges contribute to higher learner attrition rates in online learning environments compared with face-to-face programs.16 

동기는 학습자에게 이러한 장애를 극복하고 학습 여정을 지속하고 성공할 수 있는 원동력과 방향을 제공합니다. 전 세계의 온라인 교육 문헌을 검토한 결과, 학습자 동기는 학습자 만족도와 전반적인 학습 결과를 매우 잘 예측하는 것으로 나타났습니다.1-3,17 그러나 많은 보건 전문직 교육자들은 여전히 증거 기반 동기 부여 전략에 익숙하지 않습니다.  
Motivation provides learners with impetus and direction for overcoming these impediments and enable them to persist and thrive in their journey. Reviews of the online teaching literature across the world demonstrate that learner motivation is highly predictive of the degree of learner satisfaction and overall learning outcomes.1–3,17 However, many health professions educators remain unfamiliar with evidence-based motivational strategies.

솔루션
SOLUTION

저희는 동기 부여 이론과 온라인 교육학에 대한 광범위한 문헌 검토와 수십 년간의 온라인 교육 경험을 바탕으로 Bonk와 Khoo1가 개발한 10가지 동기 부여 원칙과 전략의 모음인 T-Tone; E-Encouragement; C-Curiosity; V-Variety; A-Autonomy; R-Relevance; I-Interactivity; E-Engagement; T-Tension; Y-Yielding(TEC-VARIETY) 프레임워크를 소개합니다. 다양한 동기 부여 이론이 프레임워크의 구성에 영향을 미쳤습니다1(챕터3),18: 
We introduce the T-Tone; E-Encouragement; C-Curiosity; V-Variety; A-Autonomy; R-Relevance; I-Interactivity; E-Engagement; T-Tension; and Y-Yielding (TEC-VARIETY) framework, a compilation of 10 motivational principles and strategies, developed by Bonk and Khoo1 based on extensive literature review of motivation theories and online pedagogy and decades of online teaching. Different motivation theories informed the construction of the framework1(chap3),18:

  1. 행동주의 관점1(챕터3),18에서는 학습을 촉진하기 위해 교수자의 격려 및 수료 인증과 같은 외적 동기 부여를 사용하는 것을 강조합니다.
    A behaviorism perspective1(chap3),18 emphasizes using extrinsic motivators, such as instructor encouragement and certification of completion, to spur learning.
  2. 인지주의 관점1(챕터3),18에서는 멀티미디어 교육 자료를 통해 학습자의 의미 있는 참여와 효과적인 처리를 지원하는 데 중점을 둡니다. 학습자가 학습에 적극적으로 참여하도록 동기를 부여하고 효과적인 학습 전략을 사용하도록 안내하는 데 중점을 둡니다. 교육자는 학습자의 자율성을 증진하고 호기심, 다양성, 적절한 목표(산출량)를 포함시킴으로써 학습자의 내재적 동기, 즉 외적 결과보다는 과제의 즐거움이나 흥미를 위한 학습을 촉진할 수 있습니다19.
    A cognitivist perspective1(chap3),18 focuses on supporting learners' meaningful engagement and effective processing with multimedia instructional materials. Emphasis is placed on motivating learners to become active participants of their learning and guiding them to use effective learning strategies. Educators can promote learners' intrinsic motivation, that is, learning for the enjoyment or interest of the task rather than external consequence,19 through promoting learner autonomy and the embedment of curiosity, variety, and appropriate goals (yield).
  3. 구성주의적 관점1(3장)18은 학습자의 이해가 궁극적으로 학습자 자신의 지식 수준과 학습이 이루어지는 상황에 의해 영향을 받는다는 점을 강조함으로써 인지주의적 관점을 확장합니다. 따라서 진정한 문제 해결 활동(관련성)과 지식 격차 인식으로 이어지는 긴장이 학습자의 지식 구성을 촉진합니다.
    A constructivist perspective1(chap3),18 extends the cognitivist viewpoint by emphasizing that learner understanding ultimately is impacted by the learner's own knowledge level as well as the situation where learning occurs. Hence, authentic problem-solving activities (relevance) and tensions that lead to recognition of knowledge gap fuel learners' construction of knowledge.
  4. 사회문화적 관점1(3장)에서는 학습을 촉진하기 위해 사회적 상호 작용과 문화적 관련성을 교육에 포함시킬 것을 강조합니다. 학습자의 다양한 배경, 요구 및 가치에 대한 인식은 포용적이고 공평한 학습 환경을 조성하는 데 매우 중요하며, 이는 문화적으로 관련된 다양한 교육 활동을 제공하고 학습자의 자율성과 학습 경로를 추구하는 유연성을 지원함으로써 유지될 수 있습니다.
    A sociocultural perspective1(chap3) emphasizes embedding social interactivity and cultural relevance into teaching to drive learning. Recognition of learners' diverse backgrounds, needs, and values is crucial in setting up the inclusive, equitable tone of the learning environment, which is sustained through the offering of a variety of culturally relevant instructional activities and supporting learner autonomy and flexibility in pursuing learning paths.

다음으로 각 기술 다양성 원칙을 사례와 함께 소개합니다.
Next, we introduce each TEC-VARIETY principle along with examples.

톤: 학습자 중심의 포용적이고 안전한 분위기 조성하기
Tone: Foster a Learner-Centered, Inclusive, and Safe Climate

온라인 프로그램의 시작은 학습자가 참여 동기를 느끼고 성공에 필요한 충분한 지원을 받을 수 있다는 확신을 가질 수 있는 환경을 조성하는 중요한 단계입니다. 학습자 중심의 포용적이고 안전한 분위기가 조성되면 교수자는 나머지 기술 다양성 원칙을 채택하여 이러한 긍정적인 분위기를 유지합니다.1 
The beginning of an online program constitutes a critical stage to establish a welcoming environment where learners feel motivated to participate and are confident that they will receive sufficient support to thrive. Once a learner-centered, inclusive, and safe climate is founded, instructors sustain such positive atmosphere through adopting the rest of the TEC-VARIETY principles.1

첫째, 학습자의 혼란을 방지하고 학습 계획을 세우는 데 도움을 주기 위해 조기에 커뮤니케이션 및 오리엔테이션을 시작하는 것이 좋습니다. 강사는 환영 이메일이나 비디오를 보내 프로그램 개요를 제공하고 교육 철학과 목표를 공유할 수 있습니다.5(챕터6),20 학습자가 학습 목표 및 강사 연락처와 같은 중요한 프로그램 정보에 대한 온라인 퀴즈를 완료하는 스캐빈저 헌트는 학습자가 학습 환경에 익숙해질 수 있는 재미있는 활동입니다.1 (4장) 온라인 학습을 위한 팁과 기술 및 기타 지원 정보도 도움이 됩니다.21 예를 들어, COVID-19 팬데믹으로 인해 온라인 학습으로 빠르게 전환하는 동안 학습자의 기술 사용, 온라인 학습 적응, 정신 건강을 지원할 필요성이 지적되었습니다.13,22-25 리소스 공유, 코로나 환자를 돌보는 감동적인 이야기 활용 등의 조치는 학습자의 회복력을 개발하는 데 도움이 되었습니다.25 
First, we recommend initiating early communication and orientation to prevent learner confusion and assist their planning for learning. Instructors can send out a welcome email or video to provide program overview and share educational philosophy and goals.5(chap6),20 A scavenger hunt, in which learners complete an online quiz about important program information, such as the learning objectives and instructor contact details, is a fun activity to familiarize learners with the learning environment.1(chap4) Tips for online learning, along with technical and other support information are also helpful.21 For instance, during the rapid transition to online learning due to the COVID-19 pandemic, the need to support learners' use of technology, adaptation to online learning, and mental health has been noted.13,22–25 Measures including sharing resources and using inspiring stories of caring for COVID patients helped develop learner resilience.25

이 단계의 또 다른 핵심 과제는 학습자와 학습자 간의 신뢰 관계를 신속하게 발전시키는 것입니다. 소속감은 학습자의 고립감을 완화하고 개방적인 아이디어 교환에 필수적입니다.26 사회적 존재감, 즉 다른 학습 커뮤니티 구성원과의 공동 존재 및 연결에 대한 인식은 학습자 만족도 및 인지된 학습과 긍정적인 관련이 있습니다.27 첫째, 학습자들이 온라인 커뮤니케이션에 적용되는 네티켓 또는 규칙(예: 적절한 언어 사용, 불쾌한 메시지 또는 인신 공격 금지)에 대한 합의에 도달하는 것이 필수적입니다.28 학습자들이 교육 프로그램 수료에 대한 기대와 온라인 학습에 대한 사전 경험을 교환하는 등의 아이스브레이커 활동은 학습자들이 온라인 커뮤니케이션에 편안함을 느낄 수 있도록 합니다.1(챕터4) 이러한 작업에서 교수자는 건설적인 온라인 상호작용 행동에 참여하고 롤모델이 될 수 있습니다. 포용적인 환경을 조성하기 위해 교수자는 예시1(챕터3)을 사용할 때 학습자의 배경에 민감해야 하며, 학습자의 시간대 및 기술 장비, 인터넷 및 리소스에 대한 접근성 차이를 교육 설계에 반영해야 합니다.29 
Another key task at this stage is to swiftly develop trusting relationships with and among the learners. A sense of belonging alleviates learners' feelings of isolation and is indispensable for open exchange of ideas.26 Social presence, or the perception of co-presence and connection with other learning community members, is positively related to learner satisfaction and perceived learning.27 First, it is essential for learners to reach consensus on netiquette, or rules governing online communication (eg, use appropriate language and never post offensive messages or personal attacks).28 Icebreaker activities, such as learner exchange of expectations from completing the educational program and prior experience with online learning, develop learners' comfort with online communication.1(chap4) In these tasks, instructors can participate and role model constructive online interaction behaviors. To create an inclusive environment, instructors should be sensitive to learner backgrounds when using examples1(chap3) and accommodate learner difference in time zones and access to technology equipment, the internet, and resources in the instructional design.29

격려: 반응형 피드백 제공
Encouragement: Provide Responsive Feedback

피드백은 학습자가 학습을 평가하고 조절하는 데 도움이 되며 교수자와 동료의 격려를 전달합니다.5(9장) 학습자가 단절감을 느끼기 쉬운 온라인 환경에서 피드백은 다른 학습 커뮤니티 구성원이 자신과 학습에 관심을 갖고 있다는 중요한 메시지를 전달합니다.1(5장) 반응형 고품질 피드백은 온라인 학습의 촉매제가 됩니다.30-32 한 예로, 전공의들은 디지털 플랫폼인 VoiceThread에서 기관 절개술 변경 교육을 받았습니다. 레지던트들은 강사의 데모 비디오를 검토한 후 프로시져에 대한 내레이션을 업로드하고 시뮬레이션 센터에서 실습하기 전에 강사로부터 적시에 디지털 방식으로 전달되는 피드백을 받았습니다. 학습자들은 온라인 모듈을 긍정적으로 평가했으며 시술 수행에 대한 자기 효능감이 증가했다고 보고했습니다.33,34 
Feedback assists learners to assess and regulate learning and delivers encouragement from instructors and peers.5(chap9) In online settings, where learners more easily feel disconnected, feedback conveys an important message that other learning community members care about them and their learning.1(chap5) Responsive, high-quality feedback provides a catalyst for online learning.30–32 In one example, residents received tracheostomy change training in VoiceThread, a digital platform. After reviewing instructor demonstration videos, residents uploaded their narration of the procedure and received timely, digitally delivered feedback from the instructor, before practicing in the simulation center. Learners rated the online module positively and reported increased self-efficacy with performing the procedure.33,34 

피드백은 다양한 출처에서 제공될 수 있습니다. 학습자는 강사의 직접적인 피드백 외에도 강사가 동료에게 피드백을 제공하는 것을 관찰하거나 비공식적인 동료 상호 작용을 통해 간접적인 피드백을 받을 수 있습니다. 온라인 환경에서는 간접 피드백을 받을 수 있는 기회가 줄어들기 때문에 학습자의 피드백에 대한 요구가 높아집니다.1(5장) 교수자는 피드백 장소를 다양화하여 동료 및 외부 전문가의 피드백, 컴퓨터 생성 피드백, 학습자의 자기 평가 및 자기 피드백으로 교수자 피드백을 보완할 수 있습니다. 후자의 예로는 학습한 내용과 도전적인 내용에 대한 짧은 글쓰기 반성문인 '분 논문'과 '요점 정리 논문'이 있습니다.1(챕터5),35 특히, 이러한 방법은 CPD와 연수생 교육 모두에서 성공적으로 채택되고 있습니다.
Feedback can come from different sources. In addition to direct feedback from the instructor, learners also receive indirect feedback from observing the instructor providing feedback to their peers and from informal peer interactions. Opportunities to receive indirect feedback dwindle in online settings, leading to learners' higher demand for feedback.1(chap5) Instructors can diversify feedback venues, supplementing instructor feedback with feedback from peers and outside experts, computer-generated feedback, and learners' self-assessment and self-feedback. Examples of latter include “minute papers” and “muddiest-point papers,” which are brief writing reflections on what was learned and challenging content.1(chap5),35 Notably, these have been successfully adopted in both CPD and trainee teaching.

호기심: 지식 격차에 대한 인식 개발
Curiosity: Develop a Perception of Knowledge Gaps

호기심이 자극된 온라인 학습자는 불확실성, 모호함 및 놀라움을 경험하며, 이는 답을 찾고 정보 격차를 줄이기 위한 행동을 불러일으킵니다.36 교수자는 학습자의 이해 또는 가설에 도전하고, 지식 격차를 드러내거나, 상충되는 정보를 해결하도록 장려함으로써 학습자의 호기심을 자극할 수 있습니다.1(챕터6),21 
Online learners whose curiosity is stimulated experience the feelings of uncertainty, ambiguity, and/or surprise, which evoke actions to look for answers and reduce information gaps.36 Instructors can invigorate learners' curiosity through challenging their understanding or hypotheses, revealing their knowledge gaps, or encouraging their resolution of conflicting information.1(chap6),21

세션을 시작할 때 온라인 설문조사를 사용하여 의료 분야의 윤리적 문제와 같이 모호한 주제에 대한 학습자의 의견을 파악할 수 있습니다. 이러한 활동을 통해 의견의 차이를 파악하면 이해의 폭을 넓히고 후속 토론에 활력을 불어넣을 수 있습니다. 또 다른 전략인 적시 교육은 학습자의 동기 부여와 전반적인 학습을 향상시키기 위해 여러 분야에서 성공적으로 구현되었습니다.37 적시 교육의 핵심은 학습자가 과제(예: 자율 학습 과제 및 온라인 퀴즈)를 완료하도록 하여 라이브 세션 준비를 안내하고 주제에 대한 지식과 오해를 유도하는 것입니다. 학습자의 성과를 검토하면 교수자가 동기식 세션을 적시에 조정하여 짧은 강의와 동료 지침을 통해 어려운 개념을 다룰 수 있습니다.38 
At the beginning of a session, an online survey can be used to identify learners' opinions on an ambiguous topic, such as an ethical issue in health care. Such an activity can reveal differences in opinions that can widen understanding and energize subsequent discussion. Another strategy, just-in-time teaching, has been successfully implemented across disciplines to enhance learner motivation and overall learning.37 The essence is to have learners complete an assignment (eg, self-study tasks and online quizzes) to guide their preparation for the live session and to elicit their knowledge and any misconceptions about the topic. Reviewing learner performance enables instructors to adapt synchronous sessions just-in-time, addressing the difficult concepts through short lectures and peer instructions.38

다양성: 주의 집중력 유지
Variety: Sustain Attention

다양성은 학습자의 지루함을 방지하고 참여도를 유지합니다.27 교수자는 다음 등을 통해 다양성을 도입할 수 있습니다.1(챕터7),39

  • 강의 형식(예: 강의, 학생 주도 및 교수자 주도 토론),
  • 다양한 프레젠테이션 스타일(예: 유머러스한 스타일과 진지한 스타일, 텍스트와 그래픽 간 전환),
  • 학습 과제 순서 무작위화,
  • 질문에 답할 학습자 교대 배정 

Variability prevents learner boredom and sustain engagement.27 Instructors can introduce variability via

  • diversifying instructional formats (eg, lecturing, student-led and instructor-led discussion),
  • varying presentation styles (eg, switching between humorous and serious styles and between text and graphics),
  • randomizing the learning task order, and
  • alternating which learners are assigned to answer questions.1(chap7),39

또 다른 전략은 토론을 심화하기 위해 다양한 관점을 장려하는 것입니다.39 강사는 학습자를 "온라인 원탁회의" 활동에 참여시켜 반대 보건 정책을 옹호하는 전문가 역할극을 하고 문제 해결에 참여할 수 있습니다.1(챕터7) 온라인 기술은 지리적 경계를 넘어 참여할 수 있게 함으로써 다양성을 확보할 수 있습니다. 발언하는 것을 불편해하던 학습자도 채팅과 토론 게시판을 통해 대화에 참여할 수 있습니다. CPD 진행자는 의미 있는 토론을 위해 다양한 배경을 가진 참가자를 가상 소회의실에 배정하고40, 학제 간 학습과 팀워크를 촉진하기 위해 교육 설계에 전문가 간 학습 접근법을 채택함으로써 이러한 다양성의 증가를 활용할 수 있습니다.41
Another strategy is promoting diverse perspectives to deepen discussion.39 Instructors can engage learners in “Online Roundtable” activities, role-playing experts advocating opposing health policies and participating in problem solving.1(chap7) Online technology affords diversity by enabling participation across geographic boundaries. Learners who were uncomfortable with speaking up can join conversions through chat and discussion boards. CPD facilitators can leverage this increased diversity by assigning participants of different backgrounds into virtual breakout rooms for meaningful discussion40 and adopting the interprofessional learning approach in instructional design to promote interdisciplinary learning and teamwork.41

자율성: 학습자에게 자신의 선택과 책임에 따라 선택하고 행동할 수 있는 기회 제공
Autonomy: Offer Learners Opportunities to Choose and Act on Own Choices and Responsibility

자율성인간의 세 가지 기본 심리적 욕구 중 하나입니다.42 자율성을 지원하는 환경에서는 학습자의 행동이 외부 보상이나 처벌 회피에 의해 촉진될 때보다 학습 과제의 가치에 대한 동일시 또는 활동에 참여하는 기쁨에 의해 주도될 가능성이 더 높습니다. 자율성의 경험은 학습자의 지속성 및 우수한 학습 결과 달성에 도움이 됩니다.10,11,42
Autonomy is among a human's three fundamental psychological needs.42 In an autonomy-supportive environment, learners' behaviors are more likely to be driven by their identification with the value of the learning task or the joy of engaging in the activity, as compared with when they are propelled by external rewards or avoidance of punishment. The experience of autonomy is beneficial for learner persistency and achievement of superior learning outcomes.10,11,42

교수자는 문헌1(챕터8),2,43에서 권장하는 다양한 전략 중 하나 이상을 채택하여 온라인 학습자의 자율성을 지원할 수 있습니다.

  • 먼저, 학습자가 자신의 학습을 형성하는 데 더 많은 책임감을 갖도록 유도합니다.
    • 학습자가 주제별 온라인 토론을 주도하거나 마무리하고,
    • 교육 세션을 계획하고,
    • 초청 연사를 초대하고,
    • 학습 경험과 기술 사용성을 향상시키기 위한 제안을 제공하는 등 
  • 또한 학습자에게 자신의 필요나 관심사에 맞는 경로를 탐색할 수 있는 의미 있는 선택권을 제공하세요.
  • '반드시', '해야 한다', '해야 한다', '의무적이다'와 같은 통제적인 언어의 사용을 피하고, 대신 근거를 전달하고 학습자가 스스로 결정하도록 장려합니다.

Instructors can support online learner autonomy by adopting one or more of the different strategies recommended in the literature1(chap8),2,43:

  • First, invite learners to take on more responsibility to shape their learning, such as
    • leading or wrapping up themed online discussions,
    • planning instructional sessions,
    • inviting guest speakers, and
    • providing suggestions to enhance the learning experience and technology usability.
  • Additionally, offer learners meaningful choices to explore pathways aligned with their needs or interests.
  • Avoid the use of controlling language, such as “must,” “should,” “have to,” and “is obligatory”; instead, communicate rationale and encourage learners to decide for themselves.

예를 들어, 가정전문간호사 교육생의 건강의 사회적 결정요인에 대한 온라인 학습 참여를 높이기 위해 교육자는 교육생이 건강 격차 주제와 영향을 받는 인구를 선택할 수 있는 유연성을 부여했습니다. 또한 교육생은 전달 형식을 결정하고 개별 또는 공동 작업을 결정함으로써 자신이 선택한 지역사회를 위한 교육 경험을 창출합니다.44 
For example, to enhance family nurse practitioner trainees' engagement with their online learning of social determinants of health, educators granted trainees' flexibility in selecting a health disparity topic and affected population. Trainees also create an educational experience for their chosen community by deciding on the delivery format and determining working individually or collaboratively.44

관련성: 학습자에게 진정성 있고 개인적으로 의미 있는 과제를 설계합니다.
Relevance: Design Tasks that are Authentic and Personally Meaningful to Learners

관련성은 성인 학습자의 동기 부여와 학습에 필수적입니다.5 관련성은 교육 활동의 의미에 대한 학습자의 인식을 다룹니다.39,45,46

  • 학습자의 참여가 자신의 필요나 선호를 충족시킬 수 있는지 또는 
  • 과제가 자신의 가치 및 경험과 관련이 있는지 등 

학습자의 필요와 관심을 수용하는 것 외에도 학습자에게

  • 콘텐츠 학습의 관련성에 대해 명시적으로 설명하는 것이 중요합니다.
  • 온라인 세션의 개발이 요구 분석을 통해 수집된 결과에 의해 주도되는 경우, 요구 분석 결과를 학습자와 공유하는 것이 중요합니다.45
  • 다른 전략으로는
    • 관련 뉴스, 이벤트 또는 연구 결과를 토론에 통합하고
    • 학습자가 일상적인 전문 업무에서 새로운 지식의 적용을 시각화하도록 초대하는 것이 있습니다.1(챕터9)
    • 학습자에게 친숙한 비유나 예를 사용하거나
    • 학습자가 관련된 자신의 이야기를 공유하도록 장려하는 것도 학습자가 새로운 자료를 사전 지식과 연관시킬 수 있도록 도와줍니다.5(챕터8),39

Relevancy is essential for adult learners' motivation and learning.5 Relevance deals with learners' perception regarding the meaningfulness of instructional activities, such as

  • whether their participation can satisfy their needs or preference or
  • if the task is pertinent to their value and experience.39,45,46 

In addition to accommodating learners' needs and interests,

  • explicit explanation to learners about the relevance of studying the content is important.
  • If the development of online sessions is driven by findings gathered from needs analyses, it is important to share the needs analysis findings with learners.45 
  • Other strategies include
    • incorporating relevant news, events, or research findings into discussion and
    • inviting learners to visualize the application of the new knowledge in their daily professional practice.1(chap9) 
    • Using analogies or examples familiar to learners or
    • encouraging learners to share relevant own stories also facilitates learners to relate the new materials with prior knowledge.5(chap8),39

또한 학습 환경의 진정성authenticity을 향상시킴으로써, 즉 학습자가 진정성 있는 맥락에서 실제적이고 도전적인 과제를 해결하도록 함으로써 관련성을 높일 수 있습니다.1(9장),47

  • 전문가 데모/모델링/코칭 또는 동료 협업을 포함하여 일반적으로 실제 상황에서 사용할 수 있는 리소스를 제공해야 합니다.47
  • 학습자는 전문가 데모의 비디오 녹화소셜 네트워크 도구 또는 초청 연사와의 화상 회의를 통해 전문가 리소스에 액세스할 수 있습니다.
  • 온라인 CPD 제공에서 참가자들은 비슷한 어려움을 겪고 있는 동료로부터 배우는 것을 소중히 여깁니다.40
  • 가상, 혼합 및 증강 현실을 이용한 시뮬레이션48 도 현실감을 불어넣을 수 있습니다.1(챕터9),5(챕터8),47
    • 예를 들어, 가상 환자 기술은 미래의 정신건강 전문 의료진 교육에 도입되었으며 학습자의 자기 효능감과 관련 임상 역량을 효과적으로 향상시키는 것으로 밝혀졌습니다.49 

Relevance is also achieved through enhancing the authenticity of learning environments, that is, engaging learners in tackling authentic, challenging tasks within an authentic context.1(chap9),47 

  • Resources that are typically available in the real-world context should be provided, including expert demonstration/modeling/coaching or peer collaboration.47 
  • Learners can access expert resources through video recordings of expert demonstration and social networking tools or video conferencing with guest speakers.
  • In online CPD offerings, participants cherish learning from colleagues who are grappling with similar challenges.40 
  • Simulations with virtual, mixed, and augmented reality48 can also infuse authenticity.1(chap9),5(chap8),47 
    • For instance, virtual patient technology was introduced into the training of future mental health specialty providers and was found to effectively increase learner self-efficacy and relevant clinical competency.49

 

상호 작용: 학습자 간의 사려 깊은 협업 및 커뮤니케이션 촉진
Interactivity: Promote Thoughtful Collaboration and Communication Among Learners

상호작용 원칙은 타인과 관계 맺으려는 학습자의 기본 욕구 충족을 지원하는 학습 커뮤니티를 육성하는 데 중점을 두고 있으며42 학습자가 아이디어를 교환하고 공유된 의미를 구성하며 도움을 구하는 데 편안함을 느낄 수 있는 공간을 제공합니다.50 이러한 의미 있는 상호작용은 더 깊은 학습을 촉진하고 건강 관리에 필수적인 팀워크 기술 훈련을 지원합니다.1(챕터10),2,41 
The interactivity principle centers on cultivating a learning community that supports fulfilling learners' basic needs to relate to others42 and provides a space wherein learners are motivated to exchange ideas and construct shared meaning and feel comfortable with seeking help.50 Such meaningful interaction promotes deeper learning and supports training of teamwork skills that are essential for health care.1(chap10),2,41

예를 들어, 최근 한 연구에서 팬데믹 기간 동안 신속하게 교육에 적응해야 했던 교육자들은 온라인 CPD 세션을 통해 같은 도전에 직면한 동료들과 연결하고 교류하는 것을 중요하게 생각했으며, 이를 통해 상황을 이해하고 온라인 교육으로 전환할 수 있는 자신감을 키울 수 있었습니다.51 또한 사례 기반 토론,44 직소 기술, 팀 기반 학습을 채택하여 대화형 대화와 협업 학습을 강화할 수 있습니다. 직소 활동을 하는 동안 서로 다른 학습자 그룹은 서로 다른 영역의 전문 지식을 습득하는 데 집중한 다음, 각 영역의 대표자들이 다시 모여 협력하도록 합니다.1(챕터10) 또는 팀 기반 학습에 사전 할당된 학습 과제, 개인 및 그룹 준비도 확인 테스트, 팀 지식 적용 연습 등 학습자의 협업과 동기 부여를 강화하기 위한 일련의 전략이 배치됩니다.52,53 상호작용 원칙과 관련된 다른 아이디어로는 온라인 학습 동기를 부여하기 위한  동료 평가 기반 포인트 시스템과 같은 게임화54 55를 통합하는 것을 들 수 있습니다. 
For instance, in one recent study, educators who needed to rapidly adapt their teaching during the pandemic valued connecting and exchanging with colleagues who were facing the same challenge through an online CPD session, which helped them acquire understanding of the situation and develop confidence to transit to online teaching.51 Additionally, case-based discussion,44 jigsaw techniques, team-based learning can be adopted to enhance interactive dialogue and collaborative learning. During jigsaw activities, different learner groups concentrate their effort on acquiring expertise in different areas, followed by regrouping for representatives from each area to collaborate1(chap10) Alternatively, a set of strategies are deployed in team-based learning to augment learner collaboration and motivation, including pre-assigned learning tasks, individual and group readiness assurance tests, and team knowledge application exercises.52,53 Another idea related to the interactivity principle entails incorporating gamification,54 such as a peer-assessment-based point system,55 to motivate online learning.

협업 학습 경험을 향상시키려면 학습자에게 모든 사람이 팀 의사 결정 및 과제 완료에 참여하고 팀 성과에 대해 책임을 지도록 하는 등 동료의 자율성을 존중하도록 상기시켜야 합니다. 학습자가 협업 프로토콜을 협상하고 비협조적인 행동에 적시에 대처하도록 안내하는 것이 중요합니다.2
To enhance collaborative learning experience, remind learners to respect peers' autonomy, including ensuring that everyone participates in team decision making and task completion and is accountable for team performance. It is valuable to guide learners to negotiate collaboration protocols and deal with unsupportive behaviors in a timely manner.2

참여: 노력, 참여 및 투자 촉진
Engagement: Stimulate Effort, Involvement, and Investment

학습자가 학습 콘텐츠와 상호작용하는 동안 보여주는 "관심, 인지 능력, 주의력, 상호작용, 시간 및 노력의 정도"인 온라인 학습자 참여는 HPE의 중요한 목표입니다.56 학습자의 노력, 참여 및 학습에 대한 투자를 유도하기 위해 멀티미디어 및 새로운 기술을 교육 활동에 통합할 수 있습니다.1(11장),56 팟캐스트,57 비디오,58 또는 학습자의 질문을 자극하는 시각적 트리거 등.59 공개된 교육 설계 원칙60-62을 참조하여 멀티미디어 교육 자료의 학습자 처리를 최적화할 수 있습니다.
Online learner engagement, which is “the degree of interest, cognitive ability, attention, interaction, time and effort” that learners demonstrate during interaction with learning content, is an important goal of HPE.56 To inspire learner effort, involvement, and investment in learning, multimedia and emerging technologies can be integrated into educational activities,1(chap11),56 including podcasts,57 videos,58 or visual triggers that stimulate learner inquiry.59 Refer to published instructional design principles60–62 to optimize learner processing of multimedia instructional materials.

멀티미디어 자료 제작에 시간을 투자하기 전에 온라인에서 사용할 수 있는 많은 고품질의 공개 교육 리소스를 탐색하십시오. 예를 들어, MedEdPORTAL은 CPD 및 의료 수련의 교육을 위해 동료 검토를 거친 교육 리소스를 통합하고, MERLOT은 온라인 학습 자료를 큐레이팅합니다. 또한 Coursera, edX, FutureLearn, Khan Academy와 같은 플랫폼의 고품질 무료 온라인 강좌도 고려해 볼 만합니다. 이러한 리소스를 효과적으로 통합하려면 문헌에서 찾을 수 있는 조언을 참조하세요.63
Before spending time creating multimedia materials, explore many high-quality open educational resources that are available online. For instance, MedEdPORTAL (https://www.mededportal.org) consolidates peer-reviewed instructional resources for both CPD and medical trainee teaching, and MERLOT (https://www.merlot.org/merlot/index.htm) curates online learning materials. Also, it is worthwhile considering high-quality free online courses in platforms such as Coursera (https://www.coursera.org), edX(https://www.edx.org/), FutureLearn (https://www.futurelearn.com/), and Khan Academy (https://www.khanacademy.org/). For effective integration of these resources, refer to advice found in the literature.63

긴장감: 도전, 불협화음, 논쟁 도입하기
Tension: Introduce Challenge, Dissonance, Controversy

긴장의 원리는 학습자가 서로 다른 관점을 건설적으로 해결하도록 유도하는 데 중점을 둡니다. 화해를 이루거나 한 입장의 수용 여부를 결정하려는 시도는 종종 불충분한 지식과 불협화음을 깨닫게 하여 후속 정보 탐색 및 학습을 촉진할 수 있습니다.1(챕터12) 논란이 되는 주제와 다양한 의견에 대한 독서와 토론은 이러한 교육적 순간으로 이어질 수 있습니다. 한 주제에 대한 구성원들의 다양한 견해나 같은 이벤트에서 서로 다른 경험을 대조하는 온라인 의료팀 패널 프레젠테이션도 유용한 전략 중 하나입니다. 
The principle of tension focuses on engaging learners in constructive resolution of different perspectives. Attempts to achieve reconciliation or to determine the acceptance of one position over the other often cause the realization of inadequate knowledge and feelings of dissonance, which can spur subsequent information seeking and learning.1(chap12) Readings and discussions about controversial topics and divergent opinions can lead to such teachable moments. An online healthcare team panel presentation, in which members' diverse views about a topic or different experiences during the same event are contrasted, is another useful strategy.

공동 학습 중에도 의견 불일치가 자주 발생합니다. 학습자가 의견 불일치의 진정한 해결책을 찾기 위해 노력할 때, 그들은 더 깊은 수준에서 자신의 아이디어를 정교화하고 교환합니다. 이러한 접근 방식은 동료로부터의 학습을 촉진할 뿐만 아니라 숨겨진 오해를 밝혀낼 수도 있습니다.64 비동기 또는 동기 온라인 토론에 학습자를 참여시키는 것은 유용한 전략입니다.1(챕터12),65 한 연구에서 CPD 진행자는 참가자들에게 역할극을 통해 목록 서버 그룹에서 다양한 관점을 게시하고 이에 대해 응답하는 사례 시나리오를 소개했습니다. 그 결과 토론은 교육 주제와 관련된 복잡하고 중요한 여러 문제를 명확히 하는 데 도움이 되었습니다.66 
Resolutions of disagreements also frequently occur during collaborative learning. When learners make efforts to seek true resolution of a discrepancy, they elaborate on and exchange their ideas at a deeper level. Such an approach not only promotes learning from peers but it can also cast light on their otherwise hidden misconceptions.64 Engaging learners in asynchronous or synchronous online debate is a useful strategy.1(chap12),65 In one study, CPD facilitators introduced a case scenario to participants who role-played, posting and responding to different viewpoints in their list server group. The resulting discussion helped clarify various complex and important issues related to the instructional topic.66

결과물 산출: 목표 중심, 목적 지향적 비전 및 주인의식 함양
Yielding Products: Foster Goal Driven, Purposeful Vision, and Ownership

기술 다양성의 마지막 원칙은 학습에서 목표가 수행하는 역할을 강조합니다.7 소유권을 주장할 수 있고 다른 사람에게 가치가 있는 유형의 고유한 결과물을 완성한다는 목표는 일반적으로 학습자가 시간과 노력을 투입하도록 유도합니다. 학습자의 동기는 전문가와 커뮤니티 구성원이 제품을 공유, 사용 또는 댓글을 달 때 더욱 높아집니다.1(챕터13) 예를 들어, 광범위한 청중을 대상으로 하는 Wikipedia의 의학 콘텐츠를 편집하고 개선하는 것은 근거 기반 의학 기술을 학습하는 HPE 교육생의 참여를 유도하는 데 사용되었습니다.67 마찬가지로, 온라인 CPD 진행자는 새로 습득한 지식을 전문 실무에 적용할 계획을 수립하도록 안내하고 계획을 실행하는 동안 지속적인 지원을 제공함으로써68 학습자의 학습 이전transfer을 촉진할 수 있습니다. 
The final principle of TEC-VARIETY underscores the role that goals play in learning.7 The goal to complete a tangible, unique product that one can claim ownership over and is of value to others typically instigates learner commitment of time and effort. Learner motivation is further elevated when their product is shared, used, or commented on by experts and community members.1(chap13) For instance, editing and improving Wikipedia's medical content, which has broad, authentic audience reach, has been used to engage HPE trainees in learning of evidence-based medicine skills.67 Likewise, online CPD facilitators can encourage participants' transfer of learning68 by guiding them to build a plan to apply the newly acquired knowledge into their professional practices and also providing them continuous support during the plan implementation.

또한 강사는 학습자에게 프레젠테이션, 서적/논문 리뷰, 학습 내용 요약, 환자 사례, 문제 개입 제안, 개념도,69 포스터, 데이터베이스와 같은 결과물을 만들도록 할 수 있습니다. 학습자는 팟캐스트, 비디오, 문서/웹사이트, 블로그 등 다양한 미디어를 사용하여 개별적으로 또는 공동으로 제품을 생성할 수 있습니다. 이러한 활동 후에는 학습 제품의 가상 갤러리 투어를 통해 동료 또는 전문가의 평가/의견을 받을 수 있습니다.1(챕터13) 
Instructors can also task learners to build products such as presentations, book/article reviews, learning content summaries, patient cases, problem intervention proposals, concept maps,69 posters, and databases. Learners can create products individually or collaboratively, using different media including podcasts, videos, documents/websites, and blogs. Such an activity can be followed by a virtual gallery tour of learning products wherein peer or expert rankings/comments are received.1(chap13)

디자인 기반 연구를 사용하여 "TEC-VARIETY"의 채택을 안내합니다.
Use Design-Based Research to Guide the Adoption of “TEC-VARIETY”

TEC-VARIETY는 교육자가 적절한 동기 부여 전략 및 기법을 식별할 수 있는 강력한 개념적 프레임워크를 제공합니다.70 그러나 이는 규범적인 모델이 아니라 강사가 학습자 집단의 요구를 가장 잘 충족하는 전략을 선택하고 적용하도록 유도하는 것입니다. 교수자의 TEC-VARIETY 채택을 안내하기 위해 디자인 기반 연구(DBR)71,72를 권장합니다: 
The TEC-VARIETY provides a powerful conceptual framework for educators to identify appropriate motivational strategies and techniques.70 However, it is not a prescriptive model; instead, it invites instructors to select and adapt strategies that best address the needs of their learner population. We recommend Design-Based Research (DBR)71,72 to guide instructor adoption of TEC-VARIETY:

  1. 분석 및 탐색: 먼저, 학습자가 온라인 학습에 참여하도록 동기를 부여하고 지속시키는 요인이 무엇인지 알아보고 기술 다양성 원칙을 탐색합니다.
    Analysis and Exploration: First, find out what motivates and sustains learner participation in online learning and explore the TEC-VARIETY principles.
  2. 설계 및 개발: 이전 단계에서 얻은 이해를 바탕으로 '톤'과 '격려' 원칙은 일반적으로 모든 온라인 프로그램에 필요하지만, TEC-VARIETY 원칙 중 몇 가지를 선택하여 집중할 것을 권장합니다. 적절한 동기 부여 전략을 선택한 후에는 교육 목표, 교수 전략, 평가 및 학습자 배경이 일치하는 교수 계획을 개발합니다. 온라인 학습을 처음 접하는 교육자의 경우 한두 가지 전략만 시도해보고, 온라인 교육 사례(예: "참여"에 나열된 리소스) 및 동료로부터 배우고, 수업 설계 및 기술 실무자와 협력하는 것으로 시작하는 것이 좋습니다.73,74 보호 시간, 기술 지원, 교수진 개발, 온라인 교육에 대한 인정 등 제도적 지원은 교수진의 온라인 교육 적응에 매우 중요합니다.1(챕터14),74 
    Design and Development: Based on understanding acquired in the previous phase, we recommend choosing a few of the TEC-VARIETY principles to focus on, although “Tone” and “Encouragement” principles are generally necessary for any online programs. After selecting appropriate motivational strategies, develop a teaching plan that ensures alignment between educational goals, instructional strategies, assessments, and learner background. For educators new to online learning, consider starting with trying only one or two strategies, learning from online teaching examples (eg, resources listed in “engagement”) and colleagues, and working with instructional design and technology practitioners.73,74 Institutional support, including protected time, technology support, faculty development, and recognition for online teaching, is crucial for faculty adaptation to online teaching.1(chap14),74
  3. 평가 및 반영: 교육 계획을 실행하는 동안 TEC-VARIETY는 실행 결과의 평가 및 반영을 안내하는 데 사용할 수 있으며, 이는 교육 관행의 개선을 촉진합니다. 교육자들이 모범 사례와 배운 교훈을 공동으로 성찰하고 공유하는 커뮤니티 기반 접근 방식은 추가적인 교수 개발 기회를 제공합니다.40,68,74 연구 활동 통합을 위한 지침도 DBR에서 확인할 수 있습니다.71,72
    Evaluation and Reflection: During implementation of the teaching plan, the TEC-VARIETY can be used to guide the evaluation and reflection of implementation outcomes, which prompt improvement of teaching practice. A community-based approach that engages educators in collaborative reflection and sharing of best practices and lessons learned offers additional faculty development opportunities.40,68,74 Guidance to integrate research activities is also available in DBR.71,72

결론
CONCLUSION

TEC-VARIETY는 교육자가 온라인 학습에 동기를 부여하고 학습자의 참여를 유도하기 위해 교육 전략과 디지털 리소스를 통합할 수 있는 유용한 프레임워크를 제공합니다. 교육자는 DBR을 사용하여 TEC-VARIETY의 채택을 안내하는 것이 좋습니다. 점점 더 다양해지는 학습자 인구의 요구와 끊임없이 변화하는 교육 환경을 수용하기 위해 동기 부여 전략을 조정하는 것이 좋습니다.

The TEC-VARIETY provides a useful framework for educators to integrate instructional strategies and digital resources to motivate and engage their learners in online learning. Educators are encouraged to use DBR to guide their adoption of TEC-VARIETY. Adaptation of motivational strategies is recommended to accommodate the needs of increasingly diverse learner populations and the ever-changing educational landscape.

 


J Contin Educ Health Prof. 2023 Mar 28. doi: 10.1097/CEH.0000000000000495. Online ahead of print.

Applying TEC-VARIETY to Motivate and Engage Learners for Online Learning Success

Affiliations collapse

1Chen: Assistant Director of Evaluation and Assessment Innovation, Division of Evaluation, Assessment, and Education Research, and Assistant Professor, Department of Education, Innovation and Technology, Baylor College of Medicine, Houston, TX. Bonk: Professor of Instructional Systems Technology at Indiana University and Adjunct IU Luddy School of Informatics, Computing, and Engineering, Bloomington, IN. Sandars: Professor of Medical Education at Edge Hill University Medical School, Ormskirk, United Kingdom.

PMID: 36988439

DOI: 10.1097/CEH.0000000000000495

Abstract

Learner motivation plays an essential role in overcoming barriers to achieve online learning success. Many health professions educators, however, are not familiar with evidence-based motivational principles and techniques that tap into learners' inner resources to promote online learning success. The TEC-VARIETY (T-Tone; E-Encouragement; C-Curiosity; V-Variety; A-Autonomy; R-Relevance; I-Interactivity; E-Engagement; T-Tension; and Y-Yielding products) framework provides evidence-based principles and techniques that motivate and engage learners. Health professions educators can identify and assemble appropriate activities to motivate and engage online learners. Educators are encouraged to use Design-Based Research to guide their adoption of TEC-VARIETY and evaluation of outcomes.

메타모티베이션적 지식을 바탕으로 동기를 유지하기: AMEE Guide No. 160 (Med Teach, 2023)
Keeping motivation on track by metamotivational knowledge: AMEE Guide No. 160
Maryam Alizadeha , Dean Parmeleeb , David Taylorc,d , Saiideh Norouzie,f and Ali Norouzif,g

 

소개
Introduction

의료 전문직에 종사하는 학습자들은 항상 다가오는 기말고사를 앞두고 비교적 짧은 시간 내에 학습해야 하는 모든 내용을 학습하는 데 어려움을 겪습니다. 부적절한 학습 습관, 생명을 위협하는 질환을 앓고 있는 환자와의 스트레스, 개인 및 가족 문제, 높은 비중의 시험, 교육 시스템에 대한 기타 기대치 등으로 인해 학습에 어려움을 겪는 경우가 많습니다. 커리큘럼과 교육 방법을 설계하고 학습자의 학습 향상을 위해 조언하고 상담하는 교육자는 메타모티베이션에 대한 연구 결과를 활용하여 새로운 규제 전략을 발견하고 이 탐구 영역을 발전시킬 수 있습니다. 
Learners in the health professions struggle to learn all they must learn in relatively short time blocks, always with looming summative examinations. Their learning is frequently challenged by inadequate study habits, stressful encounters with patients with life-threatening conditions, their own personal and family issues, high stake exams, and other expectations of educational systems. Educators who design curricula and instructional methods and advise and counsel learners for improving their learning, can use our findings on Metamotivation to discover new regulation strategies and advance this domain of inquiry.

메타모티베이션에는 학생이 학업 동기의 양과 질을 모니터링하고, 통제하고, 관리하는 절차가 포함됩니다(Miele and Scholer 2018; Miele 외. 2020). 또한 동기 조절 전략은 개인이 특정 활동이나 목표를 시작하고 완료하려는 욕구를 시작, 유지 또는 강화하기 위해 의도적으로 행동하는 활동으로 정의됩니다(Wolters and Benzon 2013). 학생들은 자신의 동기 부여 과정을 의식적으로 조절하거나 통제함으로써 이러한 조절을 달성하려고 노력합니다. 모든 적응된 사고, 선택에 영향을 미치는 행동, 지속성을 위한 노력은 동기 조절로 간주됩니다(Kim et al. 2018). 
Metamotivation includes procedures through which students monitor, control, and manage the quantity and quality of their academic motivation (Miele and Scholer 2018; Miele et al. 2020). In addition, motivation regulation strategies are defined as activities through which individuals act purposefully to initiate, maintain, or enhance their desire to begin and complete a specific activity or goal (Wolters and Benzon 2013). Students try to achieve such regulation by consciously regulating or controlling their motivational processes. All adapted thoughts, behaviors influencing their choices, and effort for persistence are considered as motivation regulation (Kim et al. 2018).

사회 인지 이론의 관점에서 동기 조절은 자기 조절 학습의 한 구성 요소입니다(Wolters 2003). 학생들은 다양한 전략을 사용하여 동기의 유형과 정도를 조절합니다. 예를 들어, 볼터스는 동기 조절에 대해 세 가지 측면을 소개했습니다(Pintrich 2004a).

  • 첫째, 동기 조절의 필요성에 대한 메타 수준의 이해,
  • 둘째, 학습자가 과제에 필요한 동기의 유형이나 정도를 모니터링하고 피드백을 통합하여 과제에 동기를 조정하는 능력,
  • 셋째, 동기에 개입하고 통제하려는 개인의 의식적인 노력


Motivation regulation, from the perspective of social cognitive theories, is a component of self-regulated learning (Wolters 2003). Students regulate their type and extent of motivation by using various strategies. For example, Wolters introduced the following three facets to the regulation of motivation:

  • first, the meta-level understanding of the need for regulation of motivation;
  • second, the ability to monitor the type or extent of motivation needed for the task, incorporating feedback as the learner adapts the motivation to the task;
  • Third, the conscious effort of the individual to intervene and control motivation (Pintrich 2004a).

메타모티베이션에 대한 학습에 투자하고 조절 전략을 실천하는 학습자는 학업 동기를 저해할 수 있는 여러 위협에 저항할 수 있는 '백신'을 스스로에게 장착하고 있다고 생각합니다. 이러한 관행을 습관으로 받아들이면 학습자는 평생 학습의 기초가 되는 새로운 학습 과제를 찾고 성취할 수 있습니다.
We feel that learners who invest in learning about metamotivation and practice its regulation strategies are equipping themselves with a ‘vaccine’ that can resist the many threats that can impair academic motivation. Adopting the practices as habit is likely to enable the learner to seek and accomplish new learning challenges, which is foundational to life-long learning.

이 상황을 생각해 보십시오:
Consider this situation:

엠마와 미아는 비슷한 학업 능력을 가진 인턴십 단계에 있는 의대생입니다. 엠마는 동기 조절 전략 과정을 통해 배운 높은 수준의 메타모티베이션 지식을 가지고 있는 반면, 메아는 도전 과제를 해결하는 방법을 이미 알고 있다고 생각하여 이 과정을 수강하지 않았습니다. 두 사람은 사례 과제 완수에 대한 시간 제약, 환자의 사망, 수면 부족으로 인한 피로, 레지던트나 컨설턴트의 비판 등 병원 환경의 스트레스에 대해 각기 다른 방식으로 대응합니다.
Emma and Mea are two medical students at the internship stage with similar academic abilities. Emma has high metamotivational knowledge which she learned through a motivational regulation strategies course, while Mea did not take the course because she felt she already knew how to handle challenges. Each behaves differently in response to the stresses of the hospital environment, such as time constraints on completing case assignments, a patient’s death, fatigue from lack of sleep, criticism from residents or consultants.

엠마는 메타모티베이션 유발 감정과 동기를 모니터링하기 위한 구체적인 전략을 사용하는 방법을 알고 있습니다. 행동 측면에서는 사례 작성과 프레젠테이션을 완료하면 보상을 주고, 공부와 휴식을 위해 집에서 깨끗하고 정돈된 환경을 유지하고, 매일 아침 한 주의 목표를 검토하고, 사무직 목표를 달성하기 위해 매일 진행 상황을 문서화하고, 의료진에게 어려운 상황을 처리하는 방법과 상호작용 및 성과를 개선하는 방법에 대한 피드백과 조언을 적극적으로 구하고, 심장학이 최대 관심 분야이므로 병원 근무 교대 시 모든 심폐소생술(CPR)에 참석합니다.
Emma knows about metamotivational feelings and how to use specific strategies to monitor her motivation. In terms of behavior, she institutes a reward for finishing her case write-ups and presentations, maintains a clean and tidy environment at home for her study and relaxation, reviews goals for the week every morning, documents her progress daily for her meeting the clerkship objectives, actively seeks feedback from members of the health care team and advice on how to handle the difficult situations and how to improve her interactions and performance, and attends all Cardiopulmonary Resuscitations (CPRs) for her hospital shifts since cardiology is her greatest interest.

미아는 환자의 사망을 처리하는 방법이나 가족에게 사망 사실을 알려야 할 때 경험이 많은 병동 팀원에게 조언을 구하지 않으며, 취침 시간까지 과제를 완료하기 위해 낮 시간을 할애하지 않아 수면 부족이 증가하고, 부정적인 피드백을 받으면 이를 학습과 성장의 기회로 해석하기보다는 방어적이고 논쟁적이며 낙담하게 됩니다.
Mea does not seek counsel from the more experienced members of her ward team on how to process a patient’s death or having to inform the family of the death; her loss of sleep is increased because she does not budget her daytime hours to complete assignments by bedtime; when receiving negative feedback, she becomes defensive, argumentative, and despondent rather than interpreting such feedback as opportunities to learn and grow.

 

미래의 의사를 꿈꾸는 두 사람의 차이점을 가장 잘 설명할 수 있는 것은 무엇일까요? 메타모티베이션과 감정 조절은 서로 어떤 관련이 있을까요? 감성 지능의 영역에서 그 차이를 이해할 수 있을까요? 정서 지능은 자신과 타인의 감정을 인식하고, 이해하고, 모니터링하고, 자신 안에서 감정을 조절하여 개인의 성장과 타인과의 상호작용을 향상시키는 능력입니다(Cherry 외. 2014). 감정과 정서를 관리하는 능력이라는 측면에서 이 두 가지 구조 사이에는 유사점이 있습니다. 핀트리치(Pintrich, 1999)에 따르면 의지 조절은 동기와 감정의 조절로 구성됩니다. 

  • 동기 조절은 메타 동기 지식과 동기 조절 전략을 사용하여 자신의 동기 상태를 관리하는 과정을 포함합니다. 
  • 감정 조절에는 감정과 기분을 모니터링, 조절, 통제하는 전략이 포함되며, 이는 일반적으로 긍정적인 효과를 높이고 부정적인 효과를 줄이는 데 도움이 됩니다(Pintrich 1999). 

그러나 두 가지 구조에 대해 우리가 이해하는 바에 따르면 학습자의 목표와 결과는 다릅니다.
What best explains the differences in these two aspiring future physicians? How do metamotivation and emotional control relate to one another? Can the differences be understood from the domain of emotional intelligence? Emotional intelligence is the ability to recognize, understand, and monitor emotions in self and others, and regulate them within oneself to enhance further personal growth and interactions with others (Cherry et al.
 2014). There are similarities between two these constructs in terms of the ability to manage feelings and emotions. Based on Pintrich (Pintrich 1999) volitional control consists of control of motivation and emotion.

  • Motivation regulation involves the processes in which a person manages his/her motivational state using meta-motivational knowledge and motivation regulation strategies.
  • Emotional control includes strategies for monitoring, regulating, and controlling emotions and mood, which usually lead to increased positive effects and reduced negative effects (Pintrich 1999).

However, from what we understand of both constructs, the learner goals and outcomes are different.

여러 연구를 통해 동기 조절에 대한 이해가 깊어졌지만, 대부분의 연구는 일반 교육 분야에서 수행되었습니다(Wolters 2003, 2011, Wolters and Benzon 2013, Miele and Scholer 2018). HPE의 학자 및 강사를 위해 표 1은 개인과 상황에 맞는 맞춤형 전략을 개발하고 사용하는 데 가장 적합하다고 생각되는 네 가지 프레임워크의 주요 결과를 보여줍니다. 동기 부여 전략에서 맥락적 요인의 중요성에 주목하십시오.  
Several studies have deepened our understanding of motivation regulation, even though most of them were conducted within general education (Wolters 2003; 2011; Wolters and Benzon 2013; Miele and Scholer 2018). For scholars and instructors in HPE, Table 1 displays the key findings of the four frameworks that we feel are most applicable to developing and using tailored strategies for the individual and situation. Note the importance of contextual factors on motivational strategies.

의대생의 학업 동기 조절에 대한 6년간의 경험은 동기 조절에 대한 AMEE 가이드의 필요성을 뒷받침하며, 이는 HPE 전체에 적용 가능하고 교수자와 학생에게 유용합니다. 이 가이드에서는 배경 정보를 제시하고, 기존 모델과 프레임워크를 소개하며, 다양한 동기 부여 조절 전략, 측정 도구 및 적용 방법을 설명합니다. 
Our six-year experience of academic motivation regulation among medical students supports the need for an AMEE guide on motivation regulation, one applicable across the HPE and useful for instructors and students. We present background information, introduce existing models and frameworks, explain different motivation regulation strategies, measurement tools, and how to apply them.

배경 정보
Background information

학습자의 동기 조절 과정에 대한 다양한 이론적 모델과 프레임워크가 제안되어 왔습니다(Wolters 2003, Pintrich 2004, Sansone and Thoman 2005, Schwinger and Stiensmeier-Pelster 2012, Miele and Scholer 2018).

  • 핀트리치는 자신의 이론적 틀 안에서 자기조절 학습 모델에서 동기 조절을 규명한 최초의 연구자 중 한 명입니다(Pintrich 2004b).
  • 이와 비슷한 시기에 Wolters의 연구에서는 몇 가지 동기 조절 전략을 확인했습니다(Wolters 1998, 2003).
  • 산손과 토만은 학습자의 흥미에 특히 중점을 두고 이 과정의 현상학적 경험을 모델에서 다루려고 시도했습니다(산손과 토만 2005; 2006).
  • 지식이 발전함에 따라 Schwinger의 동기 자기조절 모델(Schwinger 외. 2009; Schwinger와 Stiensmeier-Pelster 2012)과 Miele과 Scholer의 메타모티베이션 모델(Miele과 Scholer 2016, 2018; Miele 외. 2020)은 보다 포괄적인 접근 방식을 제시했습니다. 

Various theoretical models and frameworks have been proposed for the motivation regulation process in learners (Wolters 2003; Pintrich 2004; Sansone and Thoman 2005; Schwinger and Stiensmeier-Pelster 2012; Miele and Scholer 2018).

  • Pintrich was one of the first researchers to identify motivation regulation in self-regulated learning models within his theoretical framework (Pintrich 2004b).
  • Contemporaneously, Wolters’ research identified several motivational regulation strategies (Wolters 1998, 2003).
  • Sansone and Thoman attempted to address the phenomenological experiences of this process in their models with a specific emphasis on learners interest (Sansone and Thoman 2005; 2006).
  • As knowledge evolved, Schwinger’s motivation self-regulation model (Schwinger et al. 2009; Schwinger and Stiensmeier-Pelster 2012) and Miele and Scholer’s metamotivational model (Miele and Scholer 2016, 2018; Miele et al. 2020) presented a more comprehensive approach.

자기조절 학습을 위한 핀트리치의 프레임워크
Pintrich’s framework for self-regulated learning

1994년과 2004년에 핀트리치(Garcia와 Pintrich 1994; Pintrich 2004)는 진행 중인 자기조절 과정에 초점을 맞춘 자기조절 이론과 자기조절 과정의 수준을 설명하는 이론을 보다 넓은 개념적 틀 안에서 혼합하여 네 가지 분야의 네 단계로 구성된 매트릭스를 만들었습니다. 핀트리치의 이론에 따르면 자기조절 학습 과정은 맥락, 인지, 동기, 행동의 네 가지 영역으로 구성되며, 각 영역은 계획(사전 사고), 모니터링, 통제, 성찰(반응)의 네 단계로 구성됩니다(Wolters 1999; Pintrich 2004). 이 프레임워크는 동기 부여 분야 연구자들이 학습자의 동기 부여에 대한 자기 조절 능력에 주목할 수 있게 해줍니다. 
In 1994 and 2004 Pintrich (Garcia and Pintrich 1994; Pintrich 2004) mixed those self-regulation theories that focused on the ongoing self-regulation process with those theories that explained self-regulation process’ levels within a broader conceptual framework that resulted in a matrix composed of four phases in four different fields. According to Pintrich’s theory, the self-regulated learning process includes

  • four areas: context, cognition, motivation, and behavior and each consists of
  • four phases: planning (forethought), monitoring, control, and reflection (reacting) (Wolters 1999; Pintrich 2004).

This framework could draw the attention of motivation field researchers to the self-regulation capacity of motivation by learners.

산손과 토만의 동기 부여 자기 조절 모델
Sansone and Thoman’s self-regulation of motivation model

산손과 토만의 동기 조절 모델(Sansone and Thoman 2005; Sansone et al. 2011)은 동기 조절 과정에 대한 상세한 설명을 제시한 최초의 모델 중 하나입니다. 이 모델은 '흥미' 경험이 동기 조절 과정에서 중요한 역할을 하는 현상학적 경험을 다룹니다. 이 모델은 목표 정의형(학습 가치 및 기대)과 경험 정의형(흥미)이라는 두 가지 유형의 동기를 강조합니다. 
Sansone and Thoman’s (Sansone and Thoman 2005; Sansone et al. 2011) motivational regulation model was one of the first models presenting a detailed description of the motivation regulation process. This model addresses phenomenological experiences in which ‘interest’ experience plays a substantial role in the motivation regulation process. This model emphasizes two types of motivation:

  • goals-defined (learning value and expectation) and
  • experience-defined (interest).

따라서 학생에게 더 가치 있는 목표일수록 그 목표를 달성하기 위해 시간을 투자하고 노력하는 동기가 더 강해집니다. 따라서 학생들은 그 목표를 달성하는 데 도움이 될 것으로 생각되는 전략을 사용합니다. 반면에 개인의 경험(활동에 대한 흥미)은 이 모델에서 참여 지속성의 핵심 요소입니다. 학습자는 자신의 관심사와 무관한 교훈보다 개인적인 관심사가 있는 교훈을 배우기 위해 더 많은 노력을 기울이는 경향이 있습니다. 따라서 학생은 달성하고자 하는 목표 또는 경험을 더 매력적으로 만들기 위해 다음 측정값을 선택합니다.
Therefore, the more valuable a goal for students, the more motivated they are to spend time and strive to fulfill that goal. Accordingly, they use strategies that they believe will help them achieve that goal. On the other hand, an individual’s experience (interest to be engaged in activity) is a key element for engagement persistence in this model. A learner is more prone to apply more effort to learn a lesson of personal interest than one that appears peripheral to their interests. Therefore, a student chooses the next measure based on the goal they want to achieve or to make the experience more attractive.

울터의 동기 조절 전략
Wolter’s motivational regulation strategies

울터스(Wolters 1998, 2003; Wolters와 Benzon 2013)는 그의 경험적 및 이론적 연구에서 동기 자기 조절을 위한 구체적인 프로세스를 제시합니다. 초기 연구에서는 학생들에게 시험 공부, 강의 준비, 책 한 장 읽기, 논문 작성 등 학업 공간에서 흔히 겪는 어려움을 나타내는 12가지 시나리오를 제공했습니다. 그런 다음 지루함, 난이도, 중요도 등 시나리오 과제를 수행할 때 직면할 수 있는 세 가지 동기 부여 문제를 상상해 보도록 했습니다. 학생들은 세 가지 동기 부여 문제에 직면했을 때 활동을 계속할 수 있는 동기를 유지할 수 있는 방법을 보고해야 했습니다. 탐색적 요인 분석을 수행한 후 저자들은 환경적 구조화, 자기 비난, 가치 조절, 성과 목표 조절, 숙달 목표 조절, 상황적 관심 조절 등의 전략을 확인했습니다(Wolters와 Benzon 2013).
Wolters (Wolters 1998, 2003; Wolters and Benzon 2013) provides specific processes for motivation self-regulation in his empirical and theoretical studies. In the initial study, students were provided with 12 scenarios representing common challenges in academic space, i.e. studying for an exam, preparation for the lecture, reading one chapter of a book, and writing a paper. They were then asked to imagine three motivational issues they would likely encounter in accomplishing the scenario tasks such as boredom, difficulty level, and significance level. Students were responsible for reporting how they could keep their motivation to continue their activity while facing each of the three motivational challenges. After performing exploratory factor analysis, the authors identified these strategies: environmental structuring, self-consequating, regulation of value, regulation of performance goals, regulation of mastery goals, and regulation of situational interest (Wolters and Benzon 2013).

슈윙거와 스티엔스마이어의 동기 조절 모델
Schwinger and Stiensmeier’s motivational regulation model

슈윙거와 스티엔스마이어(Schwinger와 스티엔스마이어-펠스터 2012)는 연구자들이 동기 조절의 효과를 보다 정확하고 명확하게 예측할 수 있는 이론적 모델을 제안했습니다. 이 모델은 학생의 동기가 낮은 이유와 학생의 동기가 각 문제와 얼마나 관련이 있는지를 조사합니다. 또한 이 모델은 상황적 변수개인적 변수에 의해 동기 조절에 영향을 받습니다. 이 모델에서 동기 조절 과정은 활동을 지속하려는 동기가 낮은 수준일 때 시작됩니다. 더 높은 수준의 동기 부여에 대한 필요성이 인식되면 학생은 이러한 동기 부여 문제의 원인(예: 과제가 지루하다)을 찾으려고 노력합니다. 또한 학생의 동기가 문제에 의해 어느 정도 영향을 받았는지 확인합니다. 
Schwinger and Stiensmeier (Schwinger and Stiensmeier-Pelster 2012) proposed a theoretical model that allows researchers to predict the effects of motivation regulation more accurately and distinctly. This model investigates why students’ motivation is low and how much the student’s motivation is related to the respective problem? Furthermore, this model influences motivation regulation by contextual and individual variables. The motivation regulation process begins in this model when a person has a low-level motivation to continue the activity. When the need for a higher type or extent of motivation is recognized, the student tries to find the reason that is behind this motivational problem (i.e. task is boring). It is also determined to what extent the student’s motivation has been affected by the problem.

그런 다음 근본적으로 동기 부여를 강화해야 하는 경우에는 동기 부여만 새로 고쳐야 하는 상황과 다른 전략을 사용합니다. 이 모델의 가정에 따르면,

  • 동기가 일시적으로 저하된 상황에서는 유지 전략이 사용되며,
  • 근본적인 동기 부여 문제가 있는 경우에는 기반 구축 전략이 사용됩니다. 

Then, if a person’s motivation must be built up fundamentally, different strategies are used compare to situations in which the motivation must be only refreshed. According to assumptions of this model,

  • keep-going strategies are used in situations when motivation is temporarily lowered, while
  • base-building strategies are used when there are fundamental motivational problems.

밀레와 숄러의 메타 동기 부여 모델
Miele and Scholer’s metamotivational model

밀레와 숄러(Miele and Scholer 2016, 2018; Miele 외. 2020)는 동기부여 분야의 다양한 관점(메타인지 및 감정 조절)을 통합하고 그 한계와 단점을 파악했습니다. 이를 통해 동기 조절을 위한 새롭고 포괄적인 메타모티베이션 모델을 제안했으며, 이 모델은 학습자의 동기 모니터링 및 제어에 대한 향후 연구를 위한 프레임워크를 제시합니다. 이 모델의 가장 큰 특징은 동기 조절 전략의 목표가 되는 동기 구성 요소에 중점을 둔 것입니다. 
Miele and Scholer (Miele and Scholer 2016, 2018; Miele et al. 2020) integrated different perspectives from the motivation field (metacognition and emotion regulation) and identified their limitations and shortcomings. This led to their proposal for a new, comprehensive metamotivational model for motivation regulation, one that poses a framework for future investigation on monitoring and controlling learner motivation. A highlight of this model is its emphasis on motivational components that are targeted by motivational regulation strategies.

이 연구의 또 다른 하이라이트는 각 동기 구성 요소가 고유한 감정 및 현상학적 경험과 관련되어 있는 '메타모티베이션적 감정'이라는 용어 사이의 연관성입니다. 이러한 '감정'은 동기 부여의 높거나 낮은 수준을 특징짓고 동기 부여 상태에 대한 통제를 시작하거나 종료할 수 있습니다. 또한 동기 조절 전략이 목표로 하는 동기 구성 요소로 6가지 구성 요소(자기 효능감, 자기 관련 가치, 내재적 가치, 외재적 가치, 촉진 가치, 예방 가치)를 소개했습니다(Miele and Scholer 2016 2018; Miele et al. 2020). 표 2에서와 같이 낮은 수준의 자기효능감은 좌절감과 무력감으로 이어질 수 있습니다. 
An additional highlight of this work is the linkage between what they termed ‘metamotivational feelings’, where each motivational component relates to a unique set of feelings and phenomenological experiences. These ‘feelings’ characterize high or low levels of motivation and can initiate or terminate control over motivational states. They further introduced six components (self-efficacy, self-relevant value, intrinsic value, external value, promotion value, and prevention value) as motivational components targeted by motivation regulation strategies (Miele and Scholer 2016 2018; Miele et al. 2020). As in Table 2, low-level self-efficacy may lead to frustration and helplessness feelings.

밀레와 숄러는 학습자가 과제를 그만두고 싶다고 느낄 때, 학습자는 동기 부여 요소 중 어떤 것이 그러한 감정을 유발했는지 찾아내어 그 감정을 완화하려고 노력한다고 가정합니다. 또한 학습자가 잘못된 사고방식이나 방향을 가지고 과제를 시작했다고 느끼면 과제를 지속하는 데 가장 적합한 동기 구성 요소를 찾으려고 노력합니다.
Miele and Scholer assume that when learners feel like quitting a task, they try to find which one of the motivational components has led to such a feeling, so they can mitigate the feeling. Moreover, if learners feel they have entered a task with a wrong mindset or orientation, they strive to identify that motivational component, which is most suited for task continuation.

동기 조절 전략이란 무엇인가요?
What are motivation regulation strategies?

학생들은 동기 조절 전략을 활용하여 학습 과정 중에 자신의 동기 수준과 유형을 모니터링하고 조절할 수 있습니다. 이러한 전략은 다음으로 구성됩니다(Norouzi 외. 2021, 2022).

  • 가치의 조절,
  • 상황적 관심의 조절,
  • 자기 보상,
  • 환경 구조화,
  • 상황 인식의 조절,
  • 관계성 조절

Students can monitor and control their motivation levels and types during their course of study, utilizing motivation regulation strategies. According Norouzi et al. these strategies consist of;

  • regulation of value,
  • regulation of situational interest,
  • self-consequating,
  • environmental structuring,
  • regulation of situational awareness,
  • regulation of relatedness (Norouzi et al. 2021, 2022).

가치 조절
Regulation of value

가치 조절 전략은 학습자가 과제의 중요성과 유용성을 향상시키기 위해 수행하는 활동으로 구성됩니다(Wolters 2003; Norouzi 외. 2022). 슈윙거는 학생들이 과제, 교육 자료 및 숙제를 개인의 삶, 경험 및 관심사와 연결하여 학업 동기를 향상시키는 개인적 중요성 강화 전략을 지적합니다(Schwinger 외. 2009; Schwinger와 Stiensmeier-Pelster 2012). 또한 왕은 이 전략을 학습의 중요성, 이점 및 필요성에 초점을 맞춘 학습이라고 언급합니다(Wang 2019). 예를 들어, 표 2에서 엠마는 생리학 수업을 미래의 직업 및 직업과 연관시켜 생리학 수업의 가치와 중요성을 높이려고 노력합니다.
The regulation of value strategy comprises activities that learners do to enhance the importance and usefulness of their tasks (Wolters 2003; Norouzi et al. 2022). Schwinger points to the enhancement of personal significance strategy in which students improve their academic motivations by linking their tasks, educational materials, and homework to their personal lives, experiences, and interests (Schwinger et al. 2009; Schwinger and Stiensmeier-Pelster 2012). Also, Wang refer to this strategy as focusing on the importance, benefit, and necessity of learning in further progress (Wang 2019). For example, in Table 2, Emma tries to enhance the value and importance of the physiology lesson by relating it to her future job and profession.

상황적 흥미 조절
Regulation of situational interest

상황적 흥미 조절 전략을 사용하여 학생들은 학업 상황에 대한 매력, 즐거움, 흥미를 향상시키는 활동을 하려고 노력합니다(Norouzi 외. 2022). 이 전략은 학업 과제와 개인적 관심사, 현실적이고 매력적인 주제를 연결하여 학업 과제를 더 즐겁게 만들고 학업 주제를 개인적 관심사와 연결하려는 학생의 시도를 말합니다(Wolters 2003; Schwinger 외. 2009; Teng and Zhang 2016; Wang 2019). 예를 들어, 엠마는 응급 교대 근무가 매우 어렵다는 것을 알게 되면 더 매력적인 부분(심폐소생술 기술)에 집중하려고 노력합니다. 
Using the regulation of situational interest strategy, students try to do activities that enhance attractiveness, joy, and interest in an academic situation (Norouzi et al. 2022). This strategy refers to students’ attempts to make academic tasks more joyful and link academic topics to personal interests by making a connection between academic subjects and personal interests, real-life, and attractive topics (Wolters 2003; Schwinger et al. 2009; Teng and Zhang 2016; Wang 2019). For example, when Emma sees emergency shifts are very difficult, she tries to focus on the parts that are more attractive (CPR skill).

자기 보상
Self-consequating

자기 보상 전략에서는 학생이 과제를 수행하거나 학업 의무를 끝낼 때 보상을 고려하여 약속합니다(Schwinger 외. 2009; Wolters and Benzon 2013; Sánchez-Rosas 외. 2019; Wang 2019). 이 전략은 학업 과제 달성에 대한 보상을 채택하여 해당 행동을 다시 보여줄 가능성을 높이는 것입니다(Sánchez-Rosas 외. 2019). 예를 들어, 엠마는 오후 8시까지 책을 다 읽으면 레스토랑에서 저녁을 먹겠다고 스스로 약속했습니다.
In this strategy, students promise to do a task or end an academic duty considering a reward for doing (Schwinger et al. 2009; Wolters and Benzon 2013; Sánchez-Rosas et al. 2019; Wang 2019). This strategy comprises adopting some rewards for achievement of academic tasks, which results in an increased chance of showing that behavior again (Sánchez-Rosas et al. 2019). For example, Emma promised herself to have dinner at a restaurant if she finishes reading a book by 8 p.m.

환경 구조화
Environmental structuring

슈윙거는 이 전략을 환경 통제라고 불렀습니다(Schwinger et al. 2009). 환경 구조화에는 방해 요인을 피하거나 학업 과제에 집중할 수 있도록 학습 환경을 관리하는 것이 포함됩니다(Wolters and Benzon 2013). 볼터스에 따르면 이 전략은 환경과 장소를 적절하게 만드는 것에 국한되지 않고 먹고 마시기, 수면, 학습 준비를 위한 짧은 휴식, 음악 듣기 등의 다른 행동도 포함합니다(Wolters 2003). 다른 연구에서는 주변 환경의 산만함 감소, 수업/과제에 대한 학생의 집중력 증가, 포괄적인 기분 조절 조절 등 몇 가지 개념을 사용하여 이 전략을 설명했습니다(Wolters 2003; Schwinger and Stiensmeier-Pelster 2012; Teng and Zhang 2016; Wang 2019).
Schwinger called this strategy environmental control (Schwinger et al. 2009). Environmental structuring includes the management of the learning environment to avoid disruptive factors or facilitate concentration on academic tasks (Wolters and Benzon 2013). Based on Wolters, this strategy is not confined to making the environment and place appropriate but covers other actions, such as eating and drinking, sleeping, taking a short rest to get prepared for study, and listening to music (Wolters 2003). Other studies have described this strategy using some concepts, including decreasing distractions in the environment surrounding the person, increasing students’ concentration on lesson/task, and regulating inclusive mood regulation (Wolters 2003; Schwinger and Stiensmeier-Pelster 2012; Teng and Zhang 2016; Wang 2019).

Norouzi 등(2022)은 의대생이 학습 환경 조절을 위해 두 가지 범주의 솔루션을 사용한다고 밝혔습니다. 

  • 학습 환경의 신체적 편안함에 기여하는 솔루션(예: 학습 환경을 최적으로 만들기, 학습 환경의 동기 부여 방해 요인 조절, 학습 환경의 경우 생활 방식 설정)과 
  • 학습 환경에 포괄적인 심리적 편안함을 제공하는 솔루션(학습 준비를 위한 휴식, 은유와 속담을 이용한 음악 듣기, 영화 감상 등 편안한 행동, 기도와 같은 영적 원천에 연결하기, 나쁜 기억과 사건 무시하기 등)

Norouzi et al. (2022) indicated that medical students use two categories of solutions for learning environment regulation.

  • Solutions that contribute to physical comfort in the learning environment (e.g. making the learning environment optimal, regulating motivational disruptive factors in the learning environment, and setting lifestyle if the learning environment) and
  • solutions that bring inclusive psychological comfort in the learning environment (including taking rest to be prepared for study, doing relaxing actions such as listening to music, watching a movie, etc. using metaphors and proverbs, connecting to a spiritual source, such as praying and ignoring bad memories and incidents).

상황 인식 조절
Regulation of situational awareness

숙달 목표의 조절과 수행 목표의 조절은 Wolters의 연구에서 제시된 다른 전략입니다(Wolters 2003). 

  • 숙달 목표의 조절은 학습, 이해 및 역량 강화 시도에 대한 학생의 신념이 포함됩니다. 이 전략은 학습을 위해 스스로 생각하고, 상기시키고, 설득하고, 노력, 부지런함, 역량에 대해 스스로 이야기하는 등의 활동을 다룹니다. 반면에
  • 성과 목표의 조절은 과제를 수행하고 좋은 점수를 얻는 것의 개인적 중요성을 강조하고 성과 목표(예: 좋은 점수와 순위의 중요성, 학생 간 경쟁, 낮은 점수에 대한 두려움)에 대해 상기시키기, 생각하기, 설득하기, 말하기, 자기 상상하기 등의 활동으로 구성됩니다(Schwinger 외. 2009; Teng and Zhang 2016; Wang 2019).

Regulation of mastery goals and regulation of performance goals are other strategies that have been presented in Wolters’ studies (Wolters 2003).

  • Regulation of mastery goals includes students’ beliefs in an attempt for learning, understanding, and strengthening their capabilities. This strategy addresses activities such as thinking, reminding, and convincing self to learn, self-talk about effort, diligence, and capabilities. On the other hand,
  • regulation of performance goals consists of emphasis on the personal significance of doing tasks and earning good scores, and some measures like reminding, thinking, persuading, telling, and self-imagination regarding performance goals (e.g. the importance of earning well score and rank, competition between students, fear of low score) (Schwinger et al. 2009; Teng and Zhang 2016; Wang 2019).

Miele과 Scholer에 따르면, 숙달 및 성과 목표는 가치와 기대에서 동기를 부여하는 과제/결과에 대한 인지적 표현입니다(Miele and Scholer 2018). 그러나 이러한 목표를 과업의 동기 부여 요소 및 결과로 정의하면 결함이 있는 사이클에 갇히게 됩니다(예를 들어, 학생은 성과 목표를 달성하기 위해 성과 목표를 향상시키거나 강화하려고 시도합니다!). 노루지와 동료들은 이러한 모호성을 해결하기 위해 이 전략에 대해 보다 광범위한 프레임워크를 고려했습니다. 그들은 숙달 및 성과 목표를 '상기'하고 '생각'하는 것은 의대생이 상황 인식을 조절하기 위한 해결책의 일부에 불과하다고 생각합니다(Norouzi 외. 2021, 2022). 
According to Miele and Scholer, mastery and performance goals are cognitive representations of tasks/outcomes that derive their motivational force from values and expectancies (Miele and Scholer 2018). However, if we define these goals as motivational components and outcomes of task, then we will be stuck in a defective cycle (student tries to enhance or strengthen their performance goals to achieve performance goals, for instance!). Norouzi and colleagues considered a more extensive framework for this strategy to resolve the ambiguity. They believe that ‘reminding’ and ‘thinking’ of mastery and performance goals are just a part of medical students’ solutions to regulate their situational awareness (Norouzi et al. 2021, 2022).

따라서 상황 인식 전략은 학생들 사이에서 두 가지 대조적인 접근 방식으로 나타납니다. 
Hence, situational awareness strategy is manifested with two contrasting approaches among students.

  • 학생들은 때때로 학업 상황에 대한 분석과 인식을 통해 학업 성취와 승진에 대한 동기를 조절하려고 하는데, 이를 '향상적 상황 인식'이라고 합니다. 이 경우 학생들은
    • 자신의 숙달 목표를 생각하고,
    • 자신의 성과에 대한 피드백을 적극적으로 구하고,
    • 자신의 과제 성취도를 파악하고,
    • 성공적이고 저명한 개인의 성과에서 영감을 얻고,
    • 이전의 학업 상황을 반성함으로써 자신의 강점과 약점을 깊이 인식하려고 노력합니다.

      이러한 행동의 방향은 학생이 학업 동기를 개선하고 촉진하도록 유도합니다.
  • Students sometimes try to control their motivations regarding academic achievement and promotion through analysis and awareness of the academic situation, called ‘promotional situational awareness’. In this case, students try to
    • think of their mastery goals,
    • seek feedback on their performance actively,
    • identify their task achievements,
    • be inspired by the performance of successful, prominent individuals, and
    • reach a profound awareness of their strengths and weaknesses by reflection on their previous academic situations.

      Orientation of these actions leads the student to improve and promote academic motivation.
  • 반면에 다른 학생은 자신의 학업 상황을 분석하고 인식함으로써 학업 책임과 과제를 회피하려는 동기를 통제하려고 노력합니다. 이러한 시도를 '예방적 상황 인식'으로 간주합니다. 학생들은 자신의 학업 목표를 생각하고 이 상태에서 다른 학생들과 자신의 학업 상태를 비교합니다. 또한 다가오는 학업 상황에 대한 정보를 수집하고 자신에게 부정적인 결과를 초래할 수 있는 행동을 피합니다(노루지 외. 2021, 2022).
    On the other hand, other students endeavor to control their motivations for evading academic responsibilities and tasks by analyzing and being aware of their academic situation. This attempt is considered as ‘preventional situational awareness’. Students think of their performance goals and compare their academic status with other students in this state. They also gather information about the upcoming academic situation and avoid any action that may result in negative consequences for them (Norouzi et al. 2021, 2022).

관계성 조절
Regulation of relatedness

관계성 조절 전략을 사용하여 학생들은 주요 개인과 정보에 입각한 관계를 맺습니다(Norouzi 외. 2021, 2022). 울터스는 학생들이 감정을 조절하기 위해 인식을 통해 친구들과 대화할 수 있다고 믿습니다(Wolters 2003). 우메모토는 학생들이 학업 동기를 조절하기 위해 친구들과 함께 공부하고 협력하는 협력 전략을 도입했습니다(Umemoto 2013). 학생들은 신뢰할 수있는 개인과 대화하고 상담하여 학업 조언을 받음으로써이 솔루션을 채택합니다. 다른 사람과의 공감은 이러한 맥락에서 동기 조절에 사용되는 또 다른 방법입니다(Norouzi 외. 2022). 
Using the regulation of relatedness strategy, students make an informed relationship with key individuals (Norouzi et al. 2021, 2022). Wolters believes that students may talk to their friends through awareness to control emotions (Wolters 2003). Umemoto introduced cooperative strategies in which students study and cooperate with their friends to regulated their academic motivation (Umemoto 2013). Students adopt this solution by talking to and consulting with reliable individuals to get academic advice. Empathy with others is another method used for motivation regulation in this context (Norouzi et al. 2022).

효능감 관리(Wolters 2003; Mäenpää 외. 2020), 자기 핸디캡(Wolters 2003), 감정 조절(Teng and Zhang 2016), 방어적 비관주의(Wolters 2003), 근거리 목표 설정(Schwinger 외. 2009) 등의 다른 전략도 언급되었습니다. 그러나 이러한 전략은 알려지지 않은 측면, 낮은 사용률, 전문가들의 합의 부족으로 인해 설명되지 않았습니다.
It should be noted that other strategies, including efficacy management (Wolters 2003; Mäenpää et al. 2020), self-handicapping (Wolters 2003), emotional control (Teng and Zhang 2016), defensive pessimism (Wolters 2003) and proximal goal setting (Schwinger et al. 2009) have also been mentioned. However, these strategies were not explained due to unknown aspects, low use rate, and lack of experts’ consensus on them.

동기 조절 전략의 측정 도구
Measurement tools of motivational regulation strategies

동기 조절 전략을 측정하기 위한 다양한 도구가 개발되었습니다. 표 3에는 동기 조절 전략을 측정하는 데 가장 많이 사용되고 가장 많이 인용되는 도구의 특징이 나와 있습니다. 의대생의 메타모티베이션 전략 설문지(MSMQ)는 의학교육의 맥락에서 사용할 수 있도록 Norouzi와 동료들이 설계했습니다(Norouzi 외. 2021). 이 설문지는 28개 항목으로 구성되어 있으며, 이전 연구에서 확인된 전략을 고려하고 관련성 조절 및 홍보/전통적 상황 인식과 같은 새롭고 포괄적인 전략을 다룹니다.
Various tools have been developed to measure motivational regulation strategies. Table 3 lists the characteristics of the most used and most cited tools for measuring motivational regulation strategies. Metamotivational Strategies in Medical Students Questionnaire (MSMQ) was designed by Norouzi and colleagues (Norouzi et al. 2021) to be used in the context of medical education. This questionnaire consists of 28 items considers the strategies identified in previous studies and addresses new and comprehensive strategies, such as regulation of relatedness and promotional/preventional situational awareness.

 

이러한 전략을 교육 및 학습 과정에 통합하는 방법
How to integrate these strategies into the teaching and learning process

Wolters는 학습자가 동기를 조절하기 위해 의도적이고 의도적으로 메타인지 전략을 사용한다고 믿지만(Wolters 2003, Wolters와 Benzon 2013), Miele과 Scholer는 이러한 전략이 암묵적이고 자동으로 발생할 수 있다고 주장합니다(Miele과 Scholer 2018). 동기 조절 전략을 가르치는 데는 명시적 또는 암묵적 두 가지 접근 방식을 사용할 수 있습니다(Lyons 외. 2021). 첫 번째 방법은 강의실, 워크샵, 교육 과정에서 동기 조절 전략을 직접 교육하는 것입니다. 동기 조절 모델링은 다른 방법입니다. 여기서는 강사가 교육 맥락에서 동기 조절 전략을 역할 모델로 사용합니다. 
Wolters believes that learners use metamotivational strategies deliberately and purposefully to regulate their motivations (Wolters 2003; Wolters and Benzon 2013), although Miele and Scholer assert that these strategies can occur implicitly and automatically (Miele and Scholer 2018). Two approaches can be used to teach motivational regulation strategies; explicit or implicit (Lyons et al. 2021). The first way is direct training of motivational regulation strategies in classrooms, workshops, and educational courses. Modeling motivation regulation is the other way. Here, instructors use motivational regulation strategies as role models in educational contexts.

동기 조절 전략은 모델링, 스캐폴딩, 직접 지시 및 사회 문화적 과정의 네 가지 방법을 사용하여 교수 및 학습 과정에서 학생에게 전달할 수 있습니다(Wolters 2011). 아래에서는 각 방법을 예시와 함께 설명합니다.
Motivation regulation strategies can be conveyed to students in the teaching and learning process using four methods:

  • modelling,
  • scaffolding,
  • direct instruction and
  • sociocultural processes (Wolters 2011).

Below we explain each with examples.

모델링
Modeling

학생들은 역할 모델(예: 교사 및 급우)을 관찰함으로써 동기 조절 전략을 간접적으로 적용하는 방법을 배웁니다. 우리는 롤 모델이 학습자의 자기 조절 능력을 향상시킬 수 있다는 것을 문헌을 통해 알고 있습니다(Orange 1999; Karaca and Bektas 2021). 또한 Schunk는 학생들이 모델링을 통해 자기조절 전략에 대한 선언적, 절차적, 조건적 지식을 습득할 수 있다고 강조합니다(Schunk 1998). 예를 들어, 교사가 학생들의 학업 동기를 유지하기 위해 흥미롭고 재미있는 교육 환경을 조성하거나 학생들과 우호적인 관계를 구축하는 것은 상황적 관심 및 관련성 조절 전략을 암시적으로 심어줄 수 있습니다. 
Our students learn to apply strategies of motivation regulation indirectly by observing role models (e.g. teachers and classmates). We know from the literature that role models can enhance learners’ self-regulatory skills (Orange 1999; Karaca and Bektas 2021). Schunk also emphasizes that students can acquire declarative, procedural, and conditional knowledge of self-regulatory strategies through modeling (Schunk 1998) For example, a teacher trying to create an engaging and fun educational environment to keep their academic motivation, or building a friendly relationship with their students, may implicitly instill the strategy of situational interest and relatedness regulation.

스캐폴딩
Scaffolding

경험이 풍부한 학습자는 경험이 부족한 학습자를 도와 학습 과정을 촉진하려고 노력합니다. 교사는 학생을 지원함으로써 학생이 목표를 향해 단계적으로 진전할 수 있도록 노력합니다(Meyer and Turner 2002). 스캐폴딩은 자기 조절 전략에 대한 학생의 지식을 향상시킬 수 있습니다.
Experienced learners try to facilitate the learning process by helping inexperienced learners. Teachers try to allow the student to make step-by-step progress towards the goal by supporting them (Meyer and Turner 2002). Scaffolding can enhance students’ knowledge of strategies for self-regulation.

Song과 Kim은 두 그룹을 비교하여 스캐폴딩이 자기조절 전략을 향상시키는 데 도움이 된다는 것을 입증했습니다. 첫 번째 그룹에서는 대화 에이전트와의 채팅을 통해 학생들에게 스캐폴딩을 제공했습니다. 대조군에서는 학생들에게 이메일을 통해 자기 조절에 대한 정보를 제공했지만 스캐폴딩은 제공하지 않았습니다. 그 결과 스캐폴딩을 제공받은 그룹이 대조군보다 높은 자기조절 학습 수준을 보인 것으로 나타났습니다(Song and Kim 2021).
Song and Kim demonstrated the benefit of scaffolding for enhancing self-regulation strategies by comparing two groups. In the first group scaffolding was provided for the students through chat with the conversational agent. In the control group students were provided with the information of self-regulation through email, but scaffolds were not provided. The results revealed that the scaffolded group showed higher self-regulated learning level than the control group (Song and Kim 2021).

직접 교육
Direct instruction

HPE 학습자를 포함한 학습자가 동기 조절 능력을 향상시켜 학업 성취도를 높이는 데 도움이 되는 교육 전략과 개입이 있습니다. 이러한 전략 중 일부는 특별히 고안된 심화 과정이나 워크숍 및 부트 캠프로, 입학 시, 기초 과학 수업에서 임상 과제로 전환할 때, 국가 자격 시험을 위한 지정 학습을 시작할 때 등 전환 시점에 HPE 학습자와 함께합니다. 실험적으로 교사의 동기 조절 지식을 높이기 위해 여러 차례 워크숍을 개최했습니다. 피드백을 통해 교수진들이 이러한 전략을 실제 진료에 적용하는 데 관심이 있다는 것을 알 수 있었습니다.
There are instructional strategies and interventions that can help learners, including HPE learners, increase their motivational regulation and thereby achieve more academically. Some of these would be specifically designed enrichment courses or workshops and boot camps with HPE learners at transition points, i.e. at matriculation, at transition from basic science classroom instruction to clinical assignments, at beginning of designated study for national qualifying exams. As an experiment, we hold several workshops to increase teachers’ motivational regulation knowledge. The feedback indicated that faculty members were interested in applying these strategies in their daily practice.

이제 실무자들은 '새로운 방법을 배웠다'는 단순한 자기 보고만으로는 충분하지 않으며, 실험 집단을 대상으로 실제 행동 변화에 대한 후속 조치가 필요하다는 것을 알고 있습니다. 
Now it’s time for practitioners to conduct trials on effectiveness and endurance of these possible interventions; we know that simple self-reports that ‘I learned new ways’ will not be sufficient and there will need to be follow up with experimental group on actual behavioral change.

사회문화적
Sociocultural

이러한 방식으로 역사적, 문화적 또는 사회적 힘은 학습자가 학습할 수 있는 동기 부여 전략을 제공합니다(Wolters 2011). 일부 연구자들은 자기 조절을 사회적 과정으로 보고, 학습자가 다양한 사회적, 문화적, 제도적 환경에 참여할 때 자기 조절 기술이 발달한다고 봅니다. 따라서 사회적 상호작용과 문화적 또는 매개적 수단(예: 언어, 상징 체계 및 표상)의 사용이 중요한 역할을 합니다(Özdemir 2011). 이 관점에 따르면, 학습 동기를 촉진하는 환경을 조성함으로써 학생들을 학습 동기 부여 전략으로 안내할 수 있습니다. 예를 들어, 교육 환경, 다양한 교육 설계 및 휴식 공간(예: 음악, 휴식 공간)을 설계하는 것은 학생들의 환경 구조화에 도움이 될 수 있습니다. 학생들은 또래, 가족, 교사, 친구, 성적이 우수한 학생 및 교육 상담사와의 협력을 통해 동기를 조절할 수 있습니다. 또한 학생들은 친구와 또래의 동기 부여를 지원하는 방법을 배워야 합니다(Norouzi 외. 2021).
In this way, historical, cultural or social forces provide motivational strategies for learners to learn (Wolters 2011). Some researchers view self-regulation as a social process, and in their view self-regulation skills are developed when learners participate in multiple social, cultural, and institutional settings. Therefore, social interactions and the use of cultural or mediational means (e.g. language, symbol systems, and representations) play a key role (Özdemir 2011). According to this view, students can be guided towards learning motivation strategies by creating an environment that promotes academic motivation. For example, the design of educational environments, different instructional designs, and relaxation spaces (e.g. music, relaxation area) can help students for environmental structuring. Students can regulate motivation by cooperation with peers, family, teachers, friends, high performing students, and educational advisors. Students also need to learn how to support their friends and peers motivation (Norouzi et al. 2021).

동기 부여 조절 전략에 관한 최근 연구 결과
Recent findings on motivation regulation strategies

이 가이드는 동기 부여 조절의 중요성을 강조하기 위해 커리큘럼 공동 제작에 참여하는 학생에 대한 코닝스와 동료들(2021)의 연구(코닝스 외. 2021)와 학생 참여에 대한 카삽과 동료들(2022)이 제안한 모델(카삽 외. 2022)을 기반으로 하고 이를 확장한 것입니다. 우리는 문헌을 통해 동기 조절 전략과 학업 노력 및 성취도(Schwinger and Stiensmeier-Pelster 2012), 학습자의 학업 성취도 및 중도 탈락 의도 감소(Kryshko 외. 2020) 행동, 정서 및 인지적 참여(Park and Yun 2018), 기술 습득(Teng and Zhang 2018), 학업 자아 개념(Lohbeck and Moschner 2021) 및 학업 지연(Bäulke 외. 2018) 사이에 관계가 있을 수 있다는 것을 알고 있습니다. 또한 Järvelä 등은 학습팀이 사회적 상호작용을 통해 동기 부여의 정도와 수준을 조절하는 공동 조절과 동기 부여의 사회적 공유 조절(SSRM)에 대해 설명했습니다(Järvelä and Järvenoja 2011). 앞으로 메타모티베이션부여 지식과 그릿, 사고방식 등과 같은 다른 심리적 변수 간의 관계를 파악하고, 교사의 동기 조절 전략을 설명하며, HPE 연구에서 SSRM의 개념을 탐구해야 하므로 이 분야에 대한 추가 연구가 이루어질 필요가 있습니다. 
This guide builds upon, and extends, the work of Konings and colleagues (2021) on students being involved in co-creation of curricula (Könings et al. 2021), and the model proposed by Kassab and colleagues (2022) of student engagement, to highlight the importance of regulating motivation (Kassab et al. 2022). We know from the literature there could be a relationship between motivation regulation strategies and academic effort and achievement (Schwinger and Stiensmeier-Pelster 2012), learners’ academic performance and reducing dropout intention (Kryshko et al. 2020) behavioral, emotional, and cognitive engagement (Park and Yun 2018), skill acquisition (Teng and Zhang 2018), academic self-concept (Lohbeck and Moschner 2021) and academic procrastination (Bäulke et al. 2018). Moreover, Järvelä et al. have explained co-regulation, and the Socially Shared Regulation of Motivation (SSRM), in which learning teams regulate the extent and the level of their motivation through social interactions (Järvelä and Järvenoja 2011). In future we need to know the relationship between metamotivational knowledge and other psychological variables like grit, mindset, etc., we also need to explain motivation regulation strategies in teachers, and to explore the concept of SSRM in HPE researches, so further studies can be done in these areas.

결론
Conclusion

'일을 잘하고 싶으면 직접 해보라'는 속담이 있는데, 이 속담에서 영감을 얻어 이 AMEE 가이드를 만들었습니다. HPE 학습자는 일반적으로 동기를 부여하는 데 방해가 되는 다양한 요인에 의해 어려움을 겪습니다. 의료 교육자는 단순히 동기를 높이는 교육 방법에만 집중해서는 학습자의 동기를 높이는 데 어려움을 겪습니다. 다행히도 학생들이 자신의 동기를 스스로 책임지고 조절할 수 있도록 안내하는 몇 가지 메타모티베이션 전략이 문헌에 소개되어 있습니다. 이 가이드에서는 동기를 스스로 통제할 수 있는 측면으로 살펴볼 수 있는 새 창이 열립니다. 
There is a proverb ‘If you want a thing done well, do it yourself’ which inspired us for this AMEE guide. HPE Learners are usually challenged by various factors that hinder their motivation. Medical educators have difficulty to increase their motivation by merely focusing on instructional methods that increase motivation. Fortunately, there are several metamotivation strategies that have been introduced in the literature to guide students to take the responsibility and regulation of their motivation. This guide opens a new window to look at motivation as a self-controllable facet.

 


Med Teach. 2023 Mar 23:1-9. doi: 10.1080/0142159X.2023.2190482. Online ahead of print.

Keeping motivation on track by metamotivational knowledge: AMEE Guide No. 160

 

1Department of Medical Education, School of Medicine and Health Professions Education Research Center, Tehran University of Medical Sciences (TUMS), Tehran, Iran.

2Medical Education, Psychiatry & Pediatrics, Wright State University Boonshoft School of Medicine, Dayton, OH, USA.

3Medical Education and Physiology, Gulf Medical University, UAE.

4Medical Education, Sun Yat-sen University, Guangzhou, China.

5Abhar Nursing School, Zanjan University of Medical Science, Zanjan, Iran.

6Social Determinants of Health Research Center, Zanjan University of Medical Science, Zanjan, Iran.

7School of medicine, Education Development Center (EDC), Zanjan University of Medical Sciences, Zanjan, Iran.

PMID: 36958032

DOI: 10.1080/0142159X.2023.2190482

Abstract

This AMEE guide seeks to improve the metamotivational knowledge of health professions educators as well as students. We present key models and frameworks of Metamotivation, identify several motivation regulation strategies and their measurement tools, and propose applications for health professions education (HPE). Since our work is grounded on evidence from the field, we include new findings about motivation regulation to encourage further exploration. Although much of the research on Metamotivation has been done outside the field of medical education, we share our six years of research experience and findings within the field to inspire others to replicate and expand.

Keywords: Metamotivation; metamotivational knowledge; motivation regulation strategies.

학습과 교수를 강화하기 위하여 보건의료전문직 교육자의 성찰적 실천 활용: AMEE Guide No. 166 (Med Teach, 2023)
Reflective practice by health professions educators to enhance learning and teaching: AMEE Guide No. 166
John Sandarsa , David Allanb and Jim Pricec
aEdge Hill University Medical School, Ormskirk, UK; bFaculty of Education, Edge Hill University, Ormskirk, UK; cMedical Education, University of Brighton, Brighton, UK

 

 

소개
Introduction

성찰적 실천교육자가 자신의 행동이 학습과 교수에 어떤 영향을 미치는지 성찰할 수 있는 기회이므로 모든 교육자의 전문성 개발에 필수적인 측면입니다(Osterman and Kottkamp 2004). 연구에서도 마찬가지로 반성적 실천이 보건 전문직 교육자의 효과적인 지속적인 전문성 개발의 핵심 요소임을 강조하고 있습니다(Leslie 외. 2013; Steinert 외. 2016). 보건 전문직 교육(HPE)에서 학습과 교수를 개선하기 위한 반성적 실천의 중요성에 대한 인식이 높아지면서 워크숍 및 단기 코스와 같은 "공식적" 활동에서 교육자가 자신의 교육을 성찰하고 모범 사례를 공유할 수 있는 동료 코칭 및 실무 커뮤니티와 같은 "비공식적" 활동으로 초점을 전환하게 되었습니다(Steinert 2020). 이러한 인식의 증가에도 불구하고 이러한 '비공식적' 활동의 적절한 설계에 대한 지침은 거의 없는 것으로 보이며(Abigail 2016; Fallis 외. 2022), 주로 조직적 실행에 대한 조언이 주를 이루고 있습니다(de Carvalho-Filho 외. 2020). 
Reflective practice is an essential aspect of the professional development of all educators since it is an opportunity for educators to reflect on how their actions influence learning and teaching (Osterman and Kottkamp 2004). Research has similarly highlighted that reflective practice is a key component of effective continuing professional development for health professions educators (Leslie et al. 2013; Steinert et al. 2016). There has been increasing recognition of the importance of reflective practice for the improvement of learning and teaching in health professions education (HPE), and this has led to a change in focus from “formal” activities, such as workshops and short courses, to more “informal” activities, such as peer coaching and communities of practice, in which educators can reflect on their teaching and share best practice (Steinert 2020). Despite this increasing recognition, there appears to be little guidance about the appropriate design of these “informal” activities (Abigail 2016; Fallis et al. 2022), with the main advice being about their organizational implementation (de Carvalho-Filho et al. 2020).

이 가이드에서는 보건 전문직 교육자가 학습과 교수를 향상시키기 위한 전문성 개발을 위해 사용할 수 있는 성찰적 실천을 위한 "비공식적" 활동을 설계하는 문제에 대응합니다. 우리는 고등 교육과 HPE 모두에서 개발 및 구현한 혁신적이고 실용적이며 발전적인 접근 방식을 제시합니다. 이러한 접근 방식은 수업 연구(LS)와 액션 러닝(AL)에 대한 이전 경험을 통합한 것을 기반으로 합니다. 교육자를 위한 반성적 실천의 주요 특징에 대한 논의에 이어, LS와 AL에 대한 개요를 제시합니다. 학습과 교수 상황에 대한 이해를 높이기 위해 구조화된 사고 프레임워크를 사용하는 것의 중요성에 대해 논의합니다. 그런 다음 학부부터 대학원 및 지속적인 전문성 개발에 이르기까지 HPE의 연속체 전반에 걸쳐 교육자의 반성적 실천을 위한 유연한 접근 방식을 제공하기 위해 LS와 AL을 MERPS로 실질적으로 구현하는 방법에 대한 실용적인 지침을 제공합니다. 
In this Guide, we respond to the challenge of designing “informal” activities for reflective practice that can be used by health professions educators for their professional development to enhance learning and teaching. We present an innovative, practical, and developmental approach that we have developed and implemented in both higher education and HPE. Our approach has been based on an integration of our previous experiences of lesson study (LS) and action learning (AL). Following a discussion of the key features of reflective practice for educators, we present an overview of LS and AL. The importance of using structured thinking frameworks to stimulate a greater understanding of both learning and teaching situations will be discussed. We then provide practical guidance on how LS and AL can be practically implemented as MERPS to provide a flexible approach for the reflective practice of educators across the continuum of HPE, from undergraduate to postgraduate and continuing professional development.

모든 교육자를 위한 반성적 실천의 중요성
The importance of reflective practice for all educators

성찰적 실천은 HPE를 포함한 모든 교육자에게 분명한 초점이 있습니다. 성찰적 실천은 "자기 자신과 실천에 대한 새로운 통찰력을 얻기 위해 경험을 통해 그리고 경험을 통해 배우는" 개인적 및 전문적 개발 과정입니다(Finlay 2008, 1쪽). 이 설명은 반성적 실천이 "우리가 하는 일(우리의 실천이라고 부를 수 있는 것)과 (실천을 발전시킴으로써) 우리의 효율성을 어떻게 향상시키는 방법"(Ghaye 2010, 1쪽)를 고려함으로써 확장될 수 있습니다. 이러한 성찰적 실천에 대한 설명은 보건 전문직 교육자에게 매우 관련성이 높은 세 가지 핵심 프로세스를 강조합니다:
Reflective practice has a clear focus for all educators, including HPE. It is a personal and professional developmental process in which there is “learning through and from experience towards gaining new insights of self and practice” (Finlay 2008, p.1). This description can be extended by considering how reflective practice can “link what we do (what we can call our practice) and how we might improve our effectiveness (by developing our practice)” (Ghaye 2010, p.1). These descriptions of reflective practice highlight three key processes that are highly relevant for health professions educators:

  1. 교육자로서의 실천에 참여함으로써 자극을 받는 경험 갖기.
  2. 자신과 실천에 대한 새로운 통찰력을 얻기 위한 경험에 대해 생각하기.
  3. 새로운 통찰력을 사용하여 [의도적인 행동을 위한 문제 해결에 정보를 제공하는 것]은 자아와 실천의 발전으로 이어질 수 있습니다.

 

  1. Having an experience that is stimulated by engagement in the practice of being an educator.
  2. Thinking about the experience to gain new insights about self and practice.
  3. Using the new insights to inform problem-solving for purposeful action can lead to the development of self and practice.

교육자의 성찰적 실천을 위한 주요 자극은 일상적인 교육 실천에서 특정 맥락에서 학습자와 상호 작용하는 다양한 상황에서 발생합니다. 강의와 워크숍부터 병동과 수술실에 이르기까지 다양한 상황에서 교육이 이루어질 수 있습니다. 이러한 자극은 교육자에게 다양한 생각 및/또는 감정을 유발하여 상황을 사고하고 이해하도록 유도할 수 있습니다. 사고 및 감각 형성 과정은 Gibbs(1988)와 Moon(1999)이 설명한 몇 가지 일반적인 반성적 실천 모델 중 하나를 적용하여 구조화할 수 있습니다. 또한 Brookfield(1995) 및 Ghaye(2010)가 설명한 것과 같이 교육자를 위한 몇 가지 구체적인 반성적 실천 모델도 있습니다. 이러한 특정 모델은 교육자와 학습자 간의 중요한 권력 역학 관계뿐만 아니라 교육자와 제도적 관행 및 정책 간의 더 넓은 정치적 긴장을 고려하여 "비판적 성찰적 실천"을 설명하는 경우가 많습니다(Sandars 2016). 

The main stimulus for reflective practice by an educator is the wide range of situations that occur in their daily teaching practice during which they interact with learners within a specific context. Teaching in HPE can occur in many contexts, from lectures and workshops to wards and operating rooms. This stimulus can trigger a variety of thoughts and/or feelings in the educator, which prompt them to think and make sense of the situation. The thinking and sensemaking process can be structured by applying one of several general reflective practice models, such as described by Gibbs (1988) and Moon (1999). In addition, there are several specific reflective practice models for educators, such as described by Brookfield (1995) and Ghaye (2010). These specific models often describe “critical reflective practice” by considering the important power dynamics between educator and learner but also the wider political tensions between the educator and institutional practices and policies (Sandars 2016).

Kember 등(1996)은 교육자를 위한 반성적 실천의 발달 단계인 습관적 행동, 이해, 성찰 및 비판적 성찰에 대한 유용한 요약을 제공합니다. 

  • 습관적 행동(더 깊이 생각하지 않고 계속 실천하는 단계)과 달리, 
  • 이해는 교육자가 자신의 경험에 대해 생각하고 의미를 찾기 시작하지만 이를 실천과 연결시키지 않을 때 발생합니다. 
  • 성찰은 실천을 뒷받침하는 개인적 및 직업적 가정, 신념, 가치에 대해 더 깊이 생각하고 명확히 하는 것을 요구합니다. 
  • 비판적 성찰의 마지막 단계에서는 실천이 위치한 사회적, 문화적 맥락을 폭넓게 고려해야 합니다. 

Kember et al. (1996) provide a useful summary of the developmental stages of reflective practice for educators: habitual action, understanding, reflection, and critical reflection.

  • In contrast to habitual action (in which practice continues without deeper thought),
  • understanding occurs when an educator begins to think about and seek meaning for their experiences but does not link these to their practice.
  • Reflection requires deeper thinking and clarification of the personal and professional assumptions, beliefs, and values that underpin practice.
  • The last stage of critical reflection requires a broader consideration of the social and cultural contexts in which practice is situated.

이러한 단계는 교육자로서 개인의 사고와 실천이 어느 정도 발전하고 있는지 평가하는 데 유용할 뿐만 아니라, 이러한 평가는 교육자의 발전을 위한 지원적 개입에 대한 정보를 제공할 수 있습니다.
These stages can be useful in evaluating the extent to which an individual is developing their thinking and practice as an educator, but also, the evaluation can inform supportive interventions to further their development.

교사 교육을 포함한 고등교육의 여러 영역에 걸친 반성적 실천에 대한 최근의 메타 분석에서는 수많은 반성적 실천 모델뿐만 아니라 이러한 모델을 구현하기 위한 다양한 접근 방식도 확인했습니다(Guo 2022). 이 검토에서는 성찰적 실천의 효과적인 발전은 사용된 모델에 관계없이 발생하지만, 다음에 대한 장기간의 기회에 의해 영향을 받는다는 점에 주목했습니다:
A recent meta-analysis of reflective practice across several areas of higher education, including teacher education, not only identified numerous models of reflective practice but also numerous approaches for implementing these models (Guo 2022). This review noted that effective development of reflective practice occurred irrespective of the model used but was influenced by prolonged opportunities to:

  • 반성적 실천에 참여
  • 동료와의 상호작용;
  • 구조화된 스캐폴딩을 사용하여 사고의 깊이를 더함으로써 반성적 사고와 감각을 육성
  • Engage with reflective practice;
  • Interact with peers;
  • Foster reflective thinking and sensemaking by using structured scaffolding to deepen thinking.

교육자로서 '전문적 예술성'을 개발하는 데 있어 중요한 측면은 일상적인 수업 중과 수업 후에 반성적 실천에 참여하는 거의 지속적인 과정입니다(Schon 1983). 이러한 교육자의 전문성 개발은 고의적인 "행동에 대한 성찰"행동 중의 성찰을 포함하는 모든 기술의 개발과 유사합니다(Schon 1987). 이러한 반성적 실천의 개념은 교육자의 전문성 개발에 있어 고립된 의무적인 일에서 벗어나 학습과 교수를 모두 향상시킬 수 있는 일상적인 실천의 필수적인 측면으로 이동하면서 그 중요성이 커지고 있습니다. 
An important aspect of developing the “professional artistry” of being an educator is the almost continuous process of engaging with reflective practice both during and after daily teaching (Schon 1983). This development of educator expertise is similar to the development of any skill, with deliberate “reflection on action” and reflection in action (Schon 1987). This concept of reflective practice has greatly influenced its increasing importance in the professional development of educators since it moves away from being an isolated mandatory chore to an integral aspect of daily practice that can enhance both learning and teaching.

학습과 교수를 향상시키기 위한 교육자의 반성적 실천을 위한 수업 연구
Lesson study for reflective practice by educators to enhance learning and teaching

수업 연구(LS)는 100여 년 전 일본에서 시작되어 주로 초등 및 중등 교육에서 교육자의 전문성 개발을 위해 시행되어 왔지만, 점점 더 고등 교육에도 적용되고 있습니다. 일본어로 LS의 이름은 "주교켄큐"이며, 이 단어는 이 접근 방식을 요약합니다: '주교'는 교육과 학습을 의미하고 '켄큐'는 연구 또는 연구를 의미합니다(Kim et al. 2021). LS의 전형적인 과정은 소규모 협력 교육자 그룹이 하나 이상의 "연구 수업"을 진행하는 동안 학습자가 어떻게 학습하고 있는지, 그리고 그들의 가르침이 이러한 학습에 어떤 영향을 미치는지에 대한 이해를 높이는 데 중점을 두는 것입니다(Dudley 2015). 
Lesson study (LS) originated in Japan over a century ago and has been mainly implemented in the professional development of educators in primary and secondary education, but increasingly, it has been adapted for higher education. The name for LS in Japanese is “jugyokenkyu”, and this word encapsulates the approach: “jugyo” means teaching and learning, and “kenkyu” means study or research (Kim et al. 2021). The typical process of LS is that small collaborative groups of educators focus on increasing their understanding of how their learners are learning and how their teaching influences this learning during one or more “research lessons” (Dudley 2015).

학습자와 학습에 초점을 맞추는 것은 LS의 필수적인 특징입니다. 교육자를 위한 대부분의 반성적 실천 모델은 '반성적 교수법'과 같이 교수에 초점을 좁게 맞추고 있습니다(Zeichner 및 Liston 2013). 학습자에 초점을 맞추면 교육자가 학습자의 현재 학습 수준만 고려하는 것에서 벗어나 학습자의 '학습 잠재력'을 고려할 수 있는 중요한 기회를 창출할 수 있습니다(Hamers 외. 2020). 학습 잠재력은 적절한 교육 환경이 제공되면 각 개인이 학습하고 학습을 발전시킬 수 있다는 것을 인식하며, 여기에는 교육이 중요한 구성 요소입니다. 이러한 관점은 학부 및 대학원 교육에서 학습자의 다양성 증가를 지원하는 데 중요합니다(Sandars 외. 2014). 
The focus on learners and their learning is an essential feature of LS. Most reflective practice models for educators have a narrower focus on teaching, such as in the “reflective teaching” approach (Zeichner and Liston 2013). A focus on learners creates an important opportunity for educators to move from only considering a learner’s current level of learning to considering their “learning potential” (Hamers et al. 2020). Learning potential recognises that each individual can learn and develop their learning if provided with an appropriate educational environment, of which teaching is an important component. This perspective is important in supporting the increasing diversity of learners in both undergraduate and postgraduate education (Sandars et al. 2014).

LS의 또 다른 중요한 측면은 LS의 모든 단계에서 학습자, 과목 전문가 및 교육 전문가를 포함한 다양한 이해관계자와 교육자가 협력하는 것입니다(Dudley 2015). LS의 각 단계에서 관련된 모든 이해관계자 간의 협력적 논의는 교육자가 학습자와 학습을 향상시키는 데 있어 자신의 역할에 대해 생각하는 반성적 실천에 참여하는 방식에 강력한 영향을 미칩니다(Dudley and Vrikki 2019; Gess-Newsome 외. 2019). 
Another important aspect of LS is the collaboration of educators with a variety of stakeholders, including learners, subject specialists, and education experts, during all the phases of LS (Dudley 2015). The collaborative discussions between all the stakeholders involved throughout each of the phases of LS are a powerful influence on how educators engage in reflective practice to think about their learners and their role in enhancing their learning (Dudley and Vrikki 2019; Gess-Newsome et al. 2019).

LS의 과정은 계획, 교수, 평가의 세 가지 주요 단계로 이루어집니다. 학습자가 학습에 어려움을 겪고 있다는 사실을 인지하는 것은 LS의 자극이 되며, 계획 단계 직전에 발생합니다. 형성 평가 및 총괄 평가와 같은 객관적인 척도와 교육 중 학습자의 혼란 또는 참여도 부족과 같은 교육자의 주관적인 관찰을 통해 어려움을 파악할 수 있습니다. 
The process of LS occurs in three main phases: planning, teaching, and evaluation. Recognising that learners are experiencing difficulties with their learning is the stimulus for LS and occurs immediately prior to the planning phase. Difficulties can be identified by objective measures, such as formative and summative assessments, and by subjective observations by the educator, such as a learner’s confusion or lack of engagement during teaching.

LS의 계획 단계는 일반적으로 학습자가 학습에 어려움을 겪고 있는 구체적인 이유와 학습을 향상시키기 위해 교수법을 어떻게 수정할 수 있는지 파악하기 위해 광범위한 토론을 통해 여러 세션에 걸쳐 진행됩니다. 이러한 어려움에 대해 생각하기 위한 구조화된 프레임워크는 향후 교육을 계획할 때 문제 해결 및 의사 결정 과정에 정보를 제공할 수 있는 더 깊은 이해를 얻기 위해 자주 사용됩니다. 때로는 학습자의 어려움을 더 명확하게 파악하기 위해 현재 교육에 대한 초기 세부 관찰이 필요합니다(Murata and Lee 2020). 학습자를 이해하기 위한 이러한 심층적인 접근 방식은 교육자가 구조화된 프레임워크를 사용하여 사고와 감각을 촉진하여 행동에 정보를 제공하는 "진단적 교수법"(Solomon 1999) 및 "동적 평가"(Lidz 1991)와 유사합니다. 
The planning phase of LS is usually spread over several sessions with extensive discussions to identify the specific reasons why the learners are experiencing difficulties with their learning and how teaching can be modified to enhance learning. Structured frameworks for thinking about these difficulties are frequently used to gain a deeper understanding that can inform the problem-solving and decision-making process in planning future teaching. Sometimes, increased clarification of the learner’s difficulties requires an initial detailed observation of the current teaching (Murata and Lee 2020). This in-depth approach to understanding learners is similar to “diagnostic teaching” (Solomon 1999) and “dynamic assessment” (Lidz 1991), in which structured frameworks are used by educators to facilitate thinking and sensemaking to inform action.

교수 단계에서는 여러 관찰자가 학습자의 학습 방식을 평가하며, 여기에는 학생이 사용 가능한 활동 및 리소스에 참여하고 상호 작용하는 방식이 포함됩니다. 종종 수업 중에 성과가 높은 학습자와 낮은 학습자 등 특정 학습자를 관찰합니다. 이러한 '사례 학생'은 수업의 영향을 평가할 수 있는 귀중한 기회를 제공하며 다음 평가 단계에서 피드백을 제공할 수 있습니다. 평가 단계는 연구 수업 중에 관찰된 경험에 대한 원활한 디브리핑을 위한 시간입니다. 이 단계는 또한 사고와 감각을 통해 향후 행동에 대한 정보를 얻을 수 있는 기회이며, 이 과정을 촉진하기 위해 구조화되고 세부적인 프레임워크를 사용할 수도 있습니다. 
During the teaching phase, there are several observers who assess how the learners are learning, including how the students are engaging and interacting with the activities and resources available to them. Often, specific learners, such as high and low performers, are observed during the lesson. These “case students” provide an invaluable opportunity for assessing the impact of the teaching and can provide feedback in the next evaluation phase. The evaluation phase is the time for facilitated debriefing about the experiences observed during the research lesson. This phase is also an opportunity for thinking and sensemaking to inform further action, and structured, detailed frameworks can also be used to facilitate this process.

종종 향후 12개월에 걸쳐 LS의 추가 주기가 시행되며, 교육기관 전체가 학습의 특정 측면에 초점을 맞추고 교육기관 전체에서 인사이트를 공유하기 위한 협력적 접근 방식을 취합니다. 때로는 학습의 특정 어려움에 초점을 맞춘 LS의 한 주기 또는 여러 주기의 결과를 공식 연구 또는 비공식 학술 연구로 간주하여 교육 장학금으로 널리 보급 할 수 있습니다 (Murata and Lee 2020). 이 접근 방식과 교육자의 반성적 실천을 위한 교육 행동 연구 사이에는 유사점이 있습니다(Mertler 2019). 
Often, further cycles of LS are implemented over the next 12 months, with the whole institution having a focus on a specific aspect of learning and a collaborative approach to share insights across the institution. Sometimes, the findings from a cycle, or several cycles, of LS that has a focus on a specific difficulty in learning can be considered as formal research or informal scholarly study and widely disseminated as educational scholarship (Murata and Lee 2020). There are similarities between this approach and educational action research for reflective practice by educators (Mertler 2019).

지난 30년 동안 LS는 초중등 교육과 최근에는 고등 교육에서 전 세계적으로 시행되어 왔습니다(Chenault 2017, Seleznyov 2018, Hervas 2021). 이러한 다양한 맥락에서 수행된 연구를 검토한 결과 학습, 교수 또는 두 가지 모두에 대한 긍정적인 효과가 강조되었습니다(Cheung and Wong 2014; Willems and Van den Bossche 2019). 학습자는 주제에 대한 이해도가 높아져 학습 결과에 영향을 미쳤으며, 교육자는 학습자에 대한 이해도가 높아져 교수 기술을 개발하기 위해 모범 사례와 증거 기반 정보를 구현한 것으로 나타났습니다. 전반적으로 교육 관행이 개선된 것으로 나타났습니다. 이처럼 LS가 광범위하게 구현되었음에도 불구하고 HPE에서 LS를 설명한 연구는 소수에 불과한 것으로 보입니다(Stombaugh 외. 2013, Barry 외. 2019, Hervas 외. 2020, Agricola 외. 2022). 이러한 소규모 사례 연구에서는 모두 학습자에게 긍정적인 이점이 있었으며, 응용 임상 해부학 및 정보 리터러시를 포함한 주제에서 학습 성과가 개선되었습니다. 또한 교육자들은 개선된 교육 설계와 모범 사례 구현을 통해 실천에 대한 공유 및 협력적 성찰적 접근 방식을 개발했습니다. 
Over the last 30 years, LS has been globally implemented in primary and secondary education and, more recently, in higher education (Chenault 2017; Seleznyov 2018; Hervas 2021). A review of the studies conducted in these different contexts has highlighted the positive effects on learning, teaching, or both (Cheung and Wong 2014; Willems and Van den Bossche 2019). Learners had an increased understanding of the topic, which had an impact on their learning outcomes, and educators were found to have a greater understanding of their learners and implemented best practices and evidence-based information to develop their teaching skills. Overall, there was an associated improvement in teaching practice. Despite this widespread implementation of LS, there appear to be only a few studies that have described LS in HPE (Stombaugh et al. 2013; Barry et al. 2019, Hervas 2020, Agricola et al. 2022). All of these small case studies noted positive benefits for learners, with improved learning outcomes in topics that included applied clinical anatomy and information literacy. In addition, educators developed a shared and collaborative reflective approach to practice, with improved instructional design and implementation of best practices.

고등 교육에서 LS를 구현하면서 교육자들이 이러한 성찰적 실천 접근법을 채택하는 데 따르는 몇 가지 어려움과 이를 극복할 수 있는 방법이 확인되었습니다(Cerbin and Kopp 2006; Cerbin 2012). 일본에서 초중등 교육에서 LS를 성공적으로 구현한 것은 고등 교육에서의 구현에 있어서도 특징적인 세 가지 주요 요인과 관련이 있는 것으로 보입니다(Chenault 2017).

  • 첫째, 개별 학교의 조직 문화가 중요하며, 학습과 교수를 향상시키기 위한 집단적 호기심과 책임이라는 학교 전체의 목표가 있습니다.
  • 둘째, 종일 회의 기회를 포함하여 수업 시간 내에 보호된 시간을 할당하는 것입니다.

이 두 가지 요소 모두 고등 교육 기관에서는 어려울 수 있지만, 고등 교육에 대한 연구에 따르면 교육자가 스스로 LS에 대한 목표를 설정하고 회의 빈도와 시간을 스스로 결정할 수 있도록 허용함으로써 성공적인 구현이 가능하다고 강조했습니다. 그러나 성공 여부는 고위 관리자의 지원과 함께 교육기관 내 협력적 문화가 형성되느냐에 따라 크게 좌우됩니다.

  • 셋째, 교육자 그룹이 상황을 파악하고 변화를 계획하는 데 있어 주제 전문가 및/또는 교육 전문가와의 협업은 LS의 성공적인 실행을 위한 중요한 측면입니다. 

The implementation of LS in higher education has identified some challenges of adopting this reflective practice approach for educators but also how they can be overcome (Cerbin and Kopp 2006; Cerbin 2012). The successful implementation of the LS in Japan within primary and secondary education appears to be related to three main factors that are also a feature in its implementation within higher education (Chenault 2017).

  • First, the organisational culture of an individual school is important, with school-wide goals of collective curiosity and responsibility for enhancing learning and teaching.
  • Second, allocation of protected time within the school day, including opportunities for whole-day meetings.

Both of these factors can be challenging within higher education, but studies in higher education have highlighted that successful implementation can be achieved by allowing educators to set their own goals for LS and to make their own decisions about how often and how long to meet. However, success is highly dependent on the development of a collegial culture within the institution, with support from senior managers.

  • Third, collaboration with a subject specialist and/or education expert is an important aspect of the successful implementation of LS, with the support of the groups of educators in making sense of situations and planning for change.

학습과 교수를 향상시키기 위한 교육자의 반성적 실천을 위한 액션 러닝
Action learning for reflective practice by educators to enhance learning and teaching

액션 러닝(AL)은 조직 및 리더십 개발을 위해 전 세계적으로 시행되어 왔으며(Boshyk 2002), 의료 분야에서도 점점 더 많이 채택되고 있습니다(Boak 2022; Joyce 2022). 의료 분야의 연구에 따르면 AL은 의료 서비스를 개선하고, 참여자의 기술을 개발하며, 실무에 변화를 가져올 수 있는 집단적 미래 능력을 향상시키는 데 큰 영향을 미칠 수 있다고 강조했습니다(Boak 2022). 많은 의료 전문직 교육자들은 특히 임상 책임을 맡고 있는 경우 의료 서비스에서 AL을 사용하는 것에 대해 잘 알고 있고 익숙할 것입니다.
Action learning (AL) has been globally implemented for organisational and leadership development (Boshyk 2002) and has been increasingly adopted in healthcare (Boak 2022; Joyce 2022). Research in healthcare has highlighted that AL can have a major impact on improving healthcare services, developing the skills of the participants, and enhancing the collective future ability to make changes to practice (Boak 2022). Many health professions educators may be aware and familiar with the use of AL in healthcare, especially if they have clinical responsibilities.

AL의 핵심 특징은 '실행을 통한 학습'이라는 점입니다(Revans 1982). AL의 과정에는 일반적으로 한 그룹(일반적으로 "세트"라고 함)이 정기적으로 만나 일상적인 진료 중에 직면한 서로 다르거나 유사한 문제에 대한 해결책을 공동으로 모색하는 것이 포함됩니다(Weinstein 2012). AL의 두 가지 필수적인 측면은 개인이 자신과 타인, 문제와 해결책, 그리고 그들이 일하는 조직에 대해 배울 수 있는 수많은 기회가 있기 때문에 실천의 질을 개선하기 위한 변화반성적 실천에 초점을 맞추는 것입니다(Weinstein 2012). 세트의 촉진은 사고와 감각 형성을 위한 구조화된 프레임워크를 제공함으로써 학습 측면을 향상시킬 수 있습니다(Brockbank와 McGill 2003). 
The key feature of AL is that it is a way of “learning by doing” (Revans 1982). The process of AL typically involves a group of people (usually called a “set”) regularly meeting to collaboratively seek solutions to different or similar problems that they have all encountered during their daily practice (Weinstein 2012). The two essential aspects of AL are making a change to improve the quality of practice and a focus on reflective practice since there are numerous opportunities for individuals to learn about themselves and others, their problems and solutions, and the organisations in which they work (Weinstein 2012). Facilitation of the sets can enhance the learning aspect by providing a structured framework for thinking and sensemaking (Brockbank and McGill 2003).

교육자의 성찰적 실천을 위한 접근법으로서 AL의 구현은 주로 리더십 개발에 중점을 두어 왔으며(MacVaugh and Norton 2012), HPE에서는 주로 조직 개발에 초점을 맞춘 몇 가지 연구만 있습니다(McAndrew 2010; Han et al. 2023). 
The implementation of AL as an approach for the reflective practice of educators has mainly had a focus on their leadership development (MacVaugh and Norton 2012), and there are only a few studies in HPE, with a focus mainly on organisational development (McAndrew 2010; Han et al. 2023).

학습과 교수를 향상시키기 위한 교육자의 반성적 실천을 위한 구조적 사고 프레임워크의 중요성
The importance of structured thinking frameworks for reflective practice by educators to enhance learning and teaching

구조화된 사고 프레임워크는 반성적 실천을 발판으로 삼는 데 유용한 접근 방식을 제공할 수 있으며, LS와 AL 모두에서 사용되어 왔습니다. 교육자와 학습자 간의 모든 만남을 통한 학습은 복잡한 상호작용이며, 학습의 결과는 만남의 특정 시점에 다양한 구성 요소의 역동적인 상호작용과 관련이 있습니다(Ricca 2012). 구조화된 사고 프레임워크를 통해 학습을 구성 요소로 분해하면 반성적 실천을 하는 동안 사고와 감각을 심화하여 향후 학습과 교수에 정보를 제공할 수 있습니다. 우리는 학문 및 임상 교육 맥락에서 퍼실리테이터로서 우리 자신의 업무에 맞게 조정하고 개발한 유용하고 사용하기 쉬운 몇 가지 구조적 사고 프레임워크를 제시합니다. 
Structured thinking frameworks can provide a useful approach for scaffolding reflective practice and have been used in both LS and AL. The learning from any encounter between educators and learners is a complex interaction, and the outcome of learning is related to the dynamic interaction of a variety of components at the specific moment in time of the encounter (Ricca 2012). Deconstructing learning into the components by structured thinking frameworks can deepen thinking and sensemaking during reflective practice to inform future learning and teaching. We present several useful and easy-to-use structured thinking frameworks that we have adapted and developed for our own work as facilitators in both academic and clinical education contexts.

구조적 사고 프레임워크: 학습의 핵심 구성 요소
Structured thinking framework: The key components of learning

효과적인 학습을 위한 상호 작용하고 상호 관련된 주요 구성 요소는 학습자, 교육자, 콘텐츠, 교육 설계 및 컨텍스트입니다(그림 1). 이러한 각 구성 요소를 차례로 고려할 수 있습니다. 각 구성 요소가 학습을 촉진하거나 방해하는 역할을 하는 정도는 어느 정도일까요?
The main interacting and interrelated components for effective learning are the learner, educator, content, instructional design, and context (Figure 1). Each of these components can be considered in turn: to what extent is this component acting as an enabler or barrier to learning?

 

 

구조적 사고 프레임워크: 학습자
Structured thinking framework: The learner

교육자로서 학습자를 이해하는 것은 추가 지원을 제공하는 데 필수적입니다. 고려해야 할 두 가지 주요 영역은 다음과 같습니다: 
Understanding your learners as an educator is essential for providing further support. The two main areas to consider are:

  • 학습자가 동기를 갖고 학습에 참여하고 있는가, 그렇지 않다면 어떤 장벽이 있는가? 이러한 장벽은 소속감 부족과 같은 심리사회적인 것일 수도 있지만, 콘텐츠에 대한 관심이나 관련성이 거의 없다고 인식될 수도 있습니다.
  • 학습자가 특정 과제를 수행하는 데 필요한 지식을 가지고 있는가, 그렇지 않다면 이 지식을 습득하고 기억하는 데 어떤 장벽이 있는가?
  • Is the learner motivated and engaged, and if not, then what are the barriers? These barriers may be psychosocial, such as lack of belongingness, but the content may be perceived as of little interest or relevance.
  • Does the learner have the required knowledge to perform a specific task, and if not, then what are the barriers to acquiring and recalling this knowledge?

구조화된 사고 프레임워크: 교육자
Structured thinking framework: The educator

교육자는 자신과 학습자에 대한 자신만의 가정과 신념을 가지고 있을 뿐만 아니라 교육자로서의 정체성의 핵심적인 측면인 교육자로서의 직업적 가치관을 가지고 있습니다(Steinert 외. 2019). 주요 질문은 내가 왜 우려하고 있으며, 왜 중요한가 하는 것입니다. 고려해야 할 두 가지 주요 영역은 다음과 같습니다:
Educators will have their own assumptions and beliefs about themselves and their learners but also have professional values as an educator that are a core aspect of their identity as an educator (Steinert et al. 2019). The main question is: why am I concerned, and why does it matter? Two main areas to consider are:

  • 교육자가 비슷한 상황에 있는 다른 학습자와 비교했을 때 기대할 수 있는 것보다 더 높은 수준의 성과를 기대하는가? 이 질문과 그 답은 학생들이 잠재력을 발휘할 수 있도록 "확장"하는 것이 필수적이므로 LS 그룹과 같은 동료들과 논의할 수 있지만, 비현실적인 기대치를 갖지 않는 것도 중요합니다. 
  • 교육자로서의 직업적 가치관이 제약을 받고 있지는 않나요? 교육자는 교육자로서의 직업적 정체성이 위협받고 자신이 원하는 대로 행동하고 실천할 수 없기 때문에 강한 감정적 반응을 경험할 가능성이 높습니다. 이러한 가치에는 모든 학습자에 대한 존중과 자율성 확보가 포함됩니다(Carr 2006). 동료와의 토론은 이러한 가치를 검증하고 향후 교육 계획이 이러한 가치에 부합할 수 있도록 하는 데 도움이 됩니다.
    Is the educator expecting a higher level of performance than could be expected when compared with other learners in a similar situation? This question and its answer can be discussed with colleagues, such as in an LS group since it is essential to “stretch” and enable students to achieve their potential, but it is also important to avoid having unrealistic expectations.
  • Are my professional values as an educator being constrained? The educator is likely to experience a strong emotional reaction since their professional identity as an educator is threatened, and they are unable to act and practice as they would wish to act. These values include respect for all learners and enabling autonomy (Carr 2006). Discussion with colleagues helps to validate these values and ensure that planning future teaching can be aligned with these values.

구조화된 사고 프레임워크: 콘텐츠와 교육 접근 방식
Structured thinking framework: The content and instructional approach

콘텐츠(학습해야 할 내용)와 교수법(학습해야 할 내용을 가르치는 방법) 간의 연계가 필수적입니다. 정렬을 위한 유용하고 실용적인 점검은 의도한 학습 결과가 학습 및 교수를 향상시키는 데 사용할 수 있는 다양한 디지털 기술을 포함하여 활동 및 리소스와 어느 정도 일치하는지 고려하는 것입니다(Laurillard 2013). 고려해야 할 활동의 중요한 측면은 간격 및 정교화와 같은 인지 과학(Weinstein 외. 2018)의 적절한 통찰력과 목표 설정 및 자기 모니터링과 같은 메타인지(Kolencik 및 Hillwig 2011)입니다.
It is essential that there is alignment between content (what has to be learned) with instructional approach (how what has to be learned will be taught). A useful, practical check for alignment is to consider the extent to which the intended learning outcomes are aligned with activities and resources, including the variety of digital technologies that are available for enhancing learning and teaching (Laurillard 2013). Important aspects of the activities to consider are appropriate insights from cognitive science (Weinstein et al. 2018), such as spacing and elaboration, and metacognition (Kolencik and Hillwig 2011), such as goal setting and self-monitoring.

구조화된 사고 프레임워크: 맥락
Structured thinking framework: The context

모든 학습과 교육은 강의실이나 진료실과 같은 에서 이루어지며, 학습을 촉진하거나 방해하는 다양한 요인이 존재합니다. "학습의 생태학"(Shelton 2018) 관점을 적용하면 교수와 학습에 미치는 미시적, 중시적, 거시적 영향을 고려함으로써 유용한 구조적 접근 방식을 제공할 수 있습니다(그림 2).
All learning and teaching occur within a specific context, such as a lecture theatre or clinic, and there are a variety of factors that can be enablers or barriers to learning. Application of an “ecology of learning” (Shelton 2018) perspective can provide a useful structured approach by considering the micro, meso, and macro influences on teaching and learning (Figure 2).

 

미시, 중시 및 거시 시스템 내의 활성화 및 제약 요인과 관련된 질문을 구체적으로 할 수 있습니다. 예를 들어, 

  • 미시 체계는 교수자/학습자 상호 작용이 있는 교육에 직접적인 영향을 미치는 요소로 구성되며, 
  • 중시 체계는 시간표 및 평가 절차와 같은 조직의 특성으로 인해 교육에 간접적인 영향을 미치는 요소로 구성됩니다. 
  • 마찬가지로 교육기관, 의료 서비스 제공자, 규제 기관이 부과하는 정책의 영향과 같은 거시적 체계의 요인도 고려할 수 있습니다.

Questions can be asked that are related specifically to the enabling and constraining factors within the micro, meso, and macro systems. For example,

  • the microsystem comprises direct influences on teaching in which there is educator/learner interaction;
  • the mesosystem comprises indirect influences on teaching due to organisation features, such as timetables and assessment procedures.
  • Similarly, factors in the macrosystem can be considered, such as the influence of policies imposed by institutions, healthcare providers, and regulatory bodies.

요약하면, 구조적 사고 프레임워크학습의 동기적, 인지적, 사회적 측면에 대한 광범위한 개요를 제공하며(Illeris 2007), 사고 및 감각 형성 과정에서 너무 좁은 탐구 초점을 피할 수 있습니다. 효과적인 학습과 관련된 여러 가지 상호 연관된 구성 요소가 있는 경우, 학습을 향상시킬 수 있는 성공적인 수업 변화를 위해서는 폭넓은 관점이 필수적이므로 문제 해결 중에 각 구성 요소의 상대적인 기여도를 신중하게 고려하는 것이 중요합니다.
In summary, structured thinking frameworks offer a broad overview of the triad of motivational, cognitive, and social aspects of learning (Illeris 2007) and can avoid too narrow a focus of exploration during thinking and sensemaking. When there are several interrelated components associated with effective learning, it is important that the relative contribution of each component is carefully considered during problem-solving since a broad perspective is essential for successful change in teaching that can enhance learning.

학습과 교수를 향상시키기 위한 교육자의 반성적 실천을 위한 수업 연구 및 액션 러닝의 적용
Adapting lesson study and action learning for reflective practice by educators to enhance learning and teaching

우리는 고등 교육에서 LS를 실행하면서 얻은 통찰력을 바탕으로 보건 전문직 교육자의 성찰적 실천과 전문성 개발을 위해 유연하고 실용적인 접근 방식을 점진적으로 채택해 왔습니다. 보건 전문직 교육자들과 논의한 결과, 우리는 혁신적인 통합 접근 방식을 의료 교육자 성찰적 실천 세트(MERPS)라고 명명했습니다. 처음에는 LS라는 생소한 용어에 대한 저항이 있었지만, AL 세트를 사용하는 등 보다 친숙한 AL 접근법으로 용어와 설명을 수정함으로써 이러한 저항을 성공적으로 극복할 수 있었습니다. 이러한 수정은 LS와 AL의 반성적 실천 과정이 유사하다는 교육자들의 의견에 따라 이루어졌습니다. 두 명의 저자(JS와 JP)를 포함한 많은 의료 전문직 교육자들은 이미 의료계에서 협력적이고 성찰적인 실천을 통해 진료의 질을 향상시키는 효과적인 접근법으로서 AL에 익숙했습니다(Edmonstone 2017). 
We have progressively adopted a flexible and practical approach for the reflective practice and professional development of health professions educators based on insights from the implementation of LS in higher education. As a consequence of our discussions with health professions educators, we have named our innovative integrated approach Medical Educator Reflective Practice Sets (MERPS). There was initial resistance to the unfamiliar terminology of LS, but we have successfully overcome this resistance by modifying our terminology and description to the more familiar AL approach, including the use of AL sets. These modifications were made following comments from educators about the similarity of the reflective practice processes of LS and AL. Many health professions educators, including two of the authors (JS and JP), were already familiar with AL within healthcare as an effective approach for enhancing the quality of care through collaborative, reflective practice (Edmonstone 2017).

의료 교육자 반성적 실천 세트(MERPS) 접근법
The medical educator reflective practice sets (MERPS) approach

반성적 실천을 위한 MERPS 접근법의 초점은 학습을 향상시키는 데 있으며, 이는 지원 그룹 또는 세트에서 반성적 실천을 통해 개발되는 교육을 향상시킴으로써 달성할 수 있습니다. MERPS에 필요한 주요 프로세스는 다음과 같습니다:
The focus of the MERPS approach for reflective practice is on enhancing learning, and this can be achieved by enhancing teaching, which is developed through reflective practice in a supportive group or set. The key processes required for MERPS are listed below:

  • 계획, 교수, 복습의 세 가지 세션과 각 세션의 구체적인 단계 및 활동(그림 3).
  • 파악된 학습 문제를 이해하기 위해 구조화된 사고 프레임워크 사용.
  • 확인된 문제에 대응하는 솔루션 중심 교육.
  • Three sessions: planning, teaching, and review, with specific stages and activities in each session (Figure 3).
  • Use of structured thinking frameworks for understanding the identified problem with learning.
  • Solution-focussed teaching in response to the identified problem.
 

 

MERPS 접근법에 대한 다음 설명은 효과적인 LS를 위한 권장 사항(Dudley 2015)을 따르지만, 이 접근법은 현지 상황에 따라 매우 유연하게 조정 및 구현할 수 있다는 점을 기억하는 것이 중요합니다. 학교에서 LS를 위해 구현된 "골드 스탠다드" 접근법을 인식하면 독자들은 MERPS를 어떻게 적용하고 구현할 수 있는지 고려할 수 있습니다. 이 가이드의 뒷부분에서 MERPS를 어떻게 적용할 수 있는지에 대해서도 논의할 것입니다. 
The following description of the MERPS approach follows the recommendations for effective LS (Dudley 2015), but it is important to remember that this approach is highly flexible in how it can be adapted and implemented in response to local contexts. Awareness of a “gold standard” approach as implemented for LS in schools will allow readers to consider how they can adapt and implement MERPS. How MERPS can be adapted will also be discussed in a later section of this Guide.

세션 1: 계획
Session 1: Planning

이 세션의 1단계세션 2: 가르치기에서 중점을 둘 부분을 파악하는 것입니다. 초점은 학습 및 관련 교수법을 개선하는 것을 목표로 하여 학생이 어떻게 학습하고 의도한 교수 결과를 달성하는지에 대한 관심 영역이어야 합니다. 우려 영역은 평가와 같은 공식적인 방법 또는 학습자 관찰 또는 질문과 같은 비공식적인 방법을 통해 파악할 수 있습니다. 학습의 어려움을 구체적으로 파악하는 것이 중요하며, 구조화된 사고 프레임워크를 사용하면 다양한 구성 요소를 쉽게 파악할 수 있지만 과목 전문가 또는 교육 전문가의 추가 지원이 필요할 수 있습니다.
Stage 1 in this session is the identification of the focus for Session 2: Teaching. The focus should be an area of concern about how students are learning and achieving the intended outcome of teaching, with the goal of improving learning and the associated teaching. The area of concern can be identified by formal methods, such as assessments, or informal methods, such as observing or asking learners. It is important to be specific about the difficulties in learning, and identification of the various components can be facilitated by using structured thinking frameworks, although further support may be required from a subject specialist or education expert.

2단계에서는 콘텐츠에 초점을 맞추고 연구 수업을 전달하기 위한 활동을 계획합니다. 이 솔루션 중심 접근 방식은 이전의 개인 또는 집단 경험을 통해 정보를 얻을 수 있습니다. 그러나 모범 사례 가이드 및 증거 기반 자료와 같은 다양한 정보 출처를 참조하고 학습자와 함께 선택한 접근 방식의 수용 가능성을 결정하는 것이 중요합니다. 모범 사례 가이드의 예로는 Medical Teacher의 12가지 팁 및 AMEE 가이드 시리즈와 다른 HPE 저널의 유사한 자료가 있습니다. 의학교육의 최고 근거(BEME) 보고서 및 연구 간행물, 특히 리뷰는 근거 기반 HPE 정보의 출처를 제공합니다. 
Stage 2 has a focus on the content, and activities for delivering the research lesson are planned. This solution-focussed approach can be informed by previous individual or collective experience. However, it is important to consult a range of information sources, such as best practice guides and evidence-based sources, and to determine the acceptability of the chosen approach with learners. Examples of best practice guides include the 12 Tips and AMEE Guides series in Medical Teacher and similar sources in other HPE journals. Best Evidence in Medical Education (BEME) reports and research publications, especially reviews, provide sources of evidence-based HPE information.

학습자의 개념적 지식을 파악하고 가르치는 데 초점을 맞추는 것이 중요하며, 이는 사실적 지식이 아닌 주제에 대한 깊은 이해를 바탕으로 주제에 대한 분리된 작은 부분을 회상하는 것입니다(Anderson 및 Krathwohl 2021). 이해는 학습자가 사실적 지식 간에 연결을 구축할 수 있을 때 발생하며, 이는 특히 학습자가 다양한 문제에 대응하여 사실적 지식을 전달해야 할 때 문제 해결에 필수적입니다. 예를 들어, 산-염기 균형에 대한 개념적 이해는 학습자가 당뇨병성 케톤산증과 신부전의 진단 및 관리에서 문제를 해결할 수 있도록 해줍니다. 개념적 이해 교육에서 중요한 측면은 사실적 지식이 다양한 상황에서 문제 해결에 어떻게 연결되었는지에 대한 설명과 함께 반복적인 문제 해결의 기회를 제공하는 것입니다(Erickson 및 Lanning 2013).
It is important to focus on identifying and teaching learners’ conceptual knowledge, in which there is a deep understanding of a topic, instead of factual knowledge, with recall of isolated small bits of the topic (Anderson and Krathwohl 2021). Understanding occurs when learners can build connections between their factual knowledge, which is essential for their problem-solving, especially when learners have to transfer their factual knowledge in response to various problems. For example, a conceptual understanding of acid–base balance allows learners to problem-solve in the diagnosis and management of both diabetic ketoacidosis and renal failure. An important aspect of teaching conceptual understanding is to provide opportunities for repeated problem-solving, with an explanation of how factual knowledge has been connected to solving the problem across a variety of different situations (Erickson and Lanning 2013)

2단계에서는 교수 개입이 학습에 미치는 영향을 평가하는 방법에 대한 계획을 개발하는 것도 중요합니다. 1단계에서 사용한 것과 유사한 공식적 및/또는 비공식적 방법을 2단계에도 적용할 수 있습니다.
During Stage 2, it is also important to develop a plan for how to evaluate the impact of the teaching intervention on learning. Similar formal and/or informal methods, as used for Stage 1, can be applied during Stage 2.

계획 수립 시 고려해야 할 주요 질문의 예는 다음과 같습니다:
Examples of key questions to consider during Planning are:

  • 교육자가 학습자가 이해하기를 바라는 개념 또는 주요 개념은 무엇인가?
  • 이 개념 또는 개념이 이해해야 하는 중요한 이유는 무엇인가요?
  • 학습자는 교수 시점에 해당 개념에 대해 어떤 이해를 가지고 있는가?
  • 주제를 어떻게 가르칠 것인가(콘텐츠 및 활동)?
  • 주제를 설명하기 위해 어떤 리소스를 사용할 것인가?
  • 학습자가 주제에 어떻게 참여하고 동기를 부여할 것인가?
  • 학습자의 주제에 대한 이해도를 어떻게 확인할 수 있나요?
  • 지식의 이전을 어떻게 장려할 수 있는가?
  • What is the main concept or concept that the educator wants the learners to understand?
  • Why is this concept or concept important to understand?
  • What understanding of the concept do the learners have at the time of your teaching?
  • How will the topic be taught (content and activities)?
  • What resources will be used to explain the topic?
  • How will learners be engaged and motivated in the topic?
  • How can the learners’ understanding of the topic be checked?
  • How can the transfer of knowledge be encouraged?

LS에 관한 문헌에 따르면 계획은 연구 수업의 형식을 다듬는 데 매우 중요한 단계이지만 학생, 교육자 및 주제 전문가, 교육 전문가를 포함한 다양한 이해관계자와의 협력 토론을 통해 강력한 전문성 개발 기회가 될 수 있다고 강조합니다(Murata and Lee 2020). 일반적인 LS에서는 계획 세션을 여러 회의에 걸쳐 분산하여 진행할 수 있지만(Lee and Tan 2020), HPE에서는 제한된 시간으로 인해 이것이 불가능할 수 있습니다. 
The literature on LS highlights that Planning is a very important phase for refining the format of the research lesson, but it is also a powerful professional development opportunity because of the collaborative discussions with a variety of stakeholders, including students, educators and subject specialists, and education experts (Murata and Lee 2020). In typical LS, the Planning session can be spread over several meetings of the set (Lee and Tan 2020), but this may not be feasible in the constrained time available in HPE.

세션 2: 교육
Session 2: Teaching

이 세션의 1단계는 교육 전달이지만, 2단계는 교육이 학습에 미치는 영향을 평가하기 위한 정보 수집과 동시에 진행됩니다. 일반적인 LS에서는 한 교육자가 교수 활동에 대한 정보를 수집하고, 다른 교육자가 이러한 활동이 학습자에게 미치는 영향에 대한 정보를 수집하며, 여러 '사례 학생'이 자신의 학습과 교수 활동이 학습을 가능하게 하거나 제약한 방식에 대한 인식에 대한 다양한 정보를 수집합니다(Dudley 2015). "사례 학생"은 중요한 추가 관점을 제공하며, 교육을 관찰하는 과목 전문가 및 교육 전문가(Warwick 외. 2019)의 추가 관점도 있을 수 있습니다. 
Stage 1 in this session is the delivery of teaching, but Stage 2 occurs simultaneously with the collection of information for evaluating the impact of the teaching on learning. In a typical LS, one educator collects information about the teaching activities, another collects information about the impact of these activities on the learners and several “case students” collect a variety of information about both their learning and their perceptions of how the teaching has enabled or constrained their learning (Dudley 2015). The “case students” provide an important additional perspective, and there may be additional perspectives from subject specialists and education experts (Warwick et al. 2019) who are also observing the teaching.

교육자가 정보를 수집하는 주요 방법은 수업 중 '사례 학생'의 반응과 행동을 관찰하는 것이며, 특히 수업의 특정 활동과 관련된 타이밍뿐만 아니라 다른 학습자 및 환경의 영향에 주목합니다. 데이터 수집은 일반적으로 비공식적이고 소규모로 이루어지며, 교육자가 관심 있는 특정 이벤트의 시간에 주석을 달아 짧은 메모를 작성하는 것을 관찰하는 것과 같은 방식으로 이루어집니다(Murata and Lee 2020). 그러나 교육자와 "사례 학생"을 위한 주요 방법은 종종 세션 3: 검토 중에 회상할 수 있는 경험에 대한 기억입니다. 이러한 실용적인 방법은 각 구성원의 작업량이 적으면서도 수업 직후 또는 수업 직후 토론에 중요한 통찰력을 제공하기에 충분하도록 고안되었습니다. 그룹 상호작용을 위한 비디오 및 관찰 체크리스트 사용이나 참가자의 질적 인터뷰와 같은 보다 공식적인 접근 방식을 사용할 수 있으며, 일부 저널에서 요구하는 출판 기준을 충족하기 위해 보다 엄격한 분석을 수행할 수도 있습니다.
The main methods of collecting information by the educators are the observation of the reactions and behaviours of the “case students” during the lesson, especially noting the timing in relation to specific activities in the lesson, but also any influences by other learners and the environment. Data collection is usually informal and on small scale, such as observing educators making short notes annotated with the times of specific events of interest (Murata and Lee 2020). However, the main method for educators and the “case students” is often the memory of experiences, which can be recalled during Session 3: Review. These pragmatic methods are designed to ensure that the workload on each member is low but sufficient to provide important insights for the discussion to occur immediately or soon after the lesson. More formal approaches can be used, such as the use of video and observation checklists for group interaction or qualitative interviews of participants, along with more rigorous analysis to enable publication standards required by some journals.

이 세션에서 설명한 LS "골드 스탠다드"를 구현하는 것은 특히 임상 상황에서 HPE 내에서 어려울 수 있습니다. 그러나 LS는 유연한 접근 방식이므로 교육자는 자신의 특정 요구와 상황에 맞게 자유롭게 조정할 수 있습니다. 
The implementation of the LS “gold standard” in this session is likely to be challenging within HPE, especially within clinical contexts. However, LS is a flexible approach, and educators can freely adapt for their own specific needs and contexts.

세션 3: 검토
Session 3: Review

이 세션의 1단계는 연구 수업 중에 각 개인이 기록한 교수 및 학습에 대한 경험, 반응 및 통찰력을 공유하고 종합하기 위한 협력적 토론입니다(Groth 2011). 세션 1: 계획과 유사하게, 이 토론은 주제 및 교육 전문가와의 토론과 구조화된 사고 프레임워크를 통해 보강될 수 있습니다. 이 '탐구적 대화'는 교육자에게 강력한 전문성 개발 기회로, 교육자로서의 가치와 효과적인 교육 전달에 필요한 기술을 더 잘 이해할 수 있게 해줍니다(Mercer 2019; Hervas 2020). 또한 이 세션의 2단계에서는 학습 향상을 위한 시도에 직접 초점을 맞추어 향후 교육 전달의 변화를 위한 질 개선 실행 계획을 세울 수 있는 기회가 있습니다.
Stage 1 in this session is a collaborative discussion to share and synthesize the experiences, reactions, and insights about teaching and learning that each individual has noted during the research lesson (Groth 2011). Similar to Session 1: Planning, the discussion can be augmented by discussion with subject and education experts and through structured thinking frameworks. This “exploratory talk” is a powerful professional development opportunity for educators, leading to a greater understanding of their values as an educator and also the skills required for effective delivery of teaching (Mercer 2019; Hervas 2020). In addition, during Stage 2 of this session, there is an opportunity to make a quality improvement action plan for changes in their future delivery of teaching, with a direct focus on attempting to enhance learning.

관찰된 학습 및 교수에 대한 토론을 자극하는 주요 질문의 예는 다음과 같습니다(Gess-Newsome 외. 2019):
Examples of key questions that stimulate the discussion about the observed learning and teaching are listed below (Gess-Newsome et al. 2019):

  • 학습자는 일반적으로 교수에 참여하기 전에 주제에 대해 무엇을 알고 있었습니까?
  • 학습자가 학습 과제를 수행할 때 일반적으로 어떤 어려움을 겪었는가?
  • 수업에 사용된 교수 활동과 자료의 장점은 무엇인가요?
  • 학습자가 주제를 어느 정도 이해했나요?
  • 향후 이 주제를 가르칠 때 어떤 변화를 주어야 할까요?
  • What did the learners typically know about the topic before they engaged with teaching?
  • What did the learners typically struggle with when they were performing the learning task?
  • What were the advantages of the teaching activities and resources used in the lesson?
  • To what extent did the learners understand the topic?
  • What changes should be made for future teaching of the topic?

이 세션의 중요한 측면은 새로운 교육 내용 및 활동을 반복적으로 개발하여 추가 연구 수업을 고려하는 것입니다(Dudley 2015). 이는 학습과 교수 모두를 향상시키기 위한 중요한 질 개선 접근 방식이지만, 교육자로서의 성찰적 실천과 전문성 개발을 위한 중요한 기회이기도 합니다. 반복적인 LS 주기를 통해 교육자는 학습과 교수에 대한 자신의 가정에 도전할 수 있을 뿐만 아니라 교육자로서의 지식과 기술을 개선할 수 있습니다. 이러한 이중 루프 학습은 학습과 교수를 변화시키는 데 종종 필요한 장기적인 개선과 문화 변화에도 필수적입니다(Tagg 2007). 일본 학교에서는 종종 1년 이상에 걸쳐 특정 주제를 계속 탐구하며, 반복할 때마다 다음 연구 수업에 대한 새로운 목표를 확인하고 학습을 최대한 향상시킬 수 있도록 수업을 수정합니다(Murata and Lee 2020). 
An important aspect of this Session is the consideration of further research lessons with the iterative development of new teaching content and activities (Dudley 2015). Although this is an important quality improvement approach for enhancing both learning and teaching, it is also an important opportunity for further reflective practice and professional development as an educator. During iterative cycles of LS, educators can challenge their assumptions about learning and teaching but also refine their knowledge and skills as an educator. This double-loop learning is also essential for the long-term improvement and culture change that is often required for changing learning and teaching in HPE (Tagg 2007). Japanese schools often continue to explore specific themes over a year or more, with each iteration identifying new goals for the next research lesson and making modifications to the teaching to ensure that there is maximum enhancement of learning (Murata and Lee 2020).

토론을 촉진하기 위한 주요 질문의 예와 함께 세 세션 접근법의 요약이 그림 4에 나와 있습니다. 이러한 토론은 구조화된 사고 프레임워크와 주제 전문가 또는 교육 전문가의 지원을 통해 촉진할 수 있습니다. 
A summary of the three-session approach with examples of key questions to stimulate discussion is presented in Figure 4. This discussion can be facilitated by using structured thinking frameworks and support from a subject specialist or education expert.

보건 전문직 교육에서의 MERPS 구현
The implementation of MERPS in health professions education

경험에 비추어 볼 때 HPE에서 MERPS를 구현하는 데 몇 가지 중요한 장벽이 있음을 확인했습니다. 이러한 장벽은 신중하게 고려해야 하며, 경험을 바탕으로 이러한 장벽을 해결하는 방법에 대한 몇 가지 실용적인 권장 사항을 제공합니다. 
From our experience, we have identified several important barriers to the implementation of MERPS in HPE. These barriers must be carefully considered, and we offer some practical recommendations, based on our experience, for how these barriers can be addressed.

강점 파악
Appreciate the strengths

많은 교육자들은 교육자의 전문성 개발과 학습 및 교수의 질적 향상을 위한 현재의 접근 방식과 LS 및 MERPS의 유사성을 강조해 왔습니다. 예를 들어, 교육을 직접 관찰하는 학습에 대한 동료 평가는 HPE에서 널리 시행되어 왔지만(설리반 외. 2012), 이는 일반적으로 한 교육자가 가르치고 다른 교육자가 관찰하는 것에 초점을 맞추고 있습니다. 그러나 LS에서는 학습자, 과목 전문가, 교육 전문가 등 다양한 이해관계자와의 구조적이고 협력적인 접근 방식을 통해 학습을 이해하고 향상시키는 데 초점을 맞추고 있습니다(Murata and Lee 2020). MERPS의 중요한 강점은 학습자가 수업의 변화를 함께 만들어가는 데 적극적으로 참여한다는 점입니다(Ramani 외. 2019). 
Many educators have highlighted the similarity of LS and MERPS with current approaches for the professional development of educators and the quality improvement of learning and teaching. For example, peer review of learning, with direct observation of teaching, has been widely implemented in HPE (Sullivan et al. 2012), but this usually has a focus on teaching by one educator with observation by another educator. However, in LS, there is a clear focus on understanding and enhancing learning through a structured and collaborative approach with a variety of stakeholders, including learners, subject specialists, and education experts (Murata and Lee 2020). An important strength of MERPS is the active participation of learners in the co-creation of changes in teaching (Ramani et al. 2019).

접근 방식의 유연성 확보
Have flexibility in the approach

MERPS를 구현하는 데 있어 가장 큰 한계는 학업 및 임상 업무로 바쁜 모든 참가자가 시간을 할애해야 한다는 점입니다. 보호된 시간을 할당하는 등 기관의 "동의"가 중요하지만, 교육에 대한 동료 검토와 같이 교육 전문성 개발을 위한 기존 접근 방식 내에 MERPS의 여러 기능을 통합하는 것도 가능할 수 있습니다. 학습자의 피드백 점수가 낮거나 예상치 못한 성과가 저조한 경우와 같이 학습 및 교수의 질을 개선하기 위해 우선순위가 높은 특정 영역에 집중하는 것이 완전한 MERPS 접근 방식을 구현할 수 있는 중요한 기회입니다. 
A major limitation of implementing MERPS is the time commitment required of all participants, who often have busy academic and clinical workloads. Institutional “buy-in” is important, with the allocation of protected time, but it may be possible to integrate several features of MERPS within existing approaches for professional development of teaching in HPE, such as peer review of teaching. An important opportunity to implement the complete MERPS approach is to focus on specific areas that are a high priority for action to improve the quality of learning and teaching, such as those identified by low scores on learners’ feedback or unexpected poor performance.

LS의 큰 가치는 현지의 요구와 상황에 맞게 조정할 수 있는 매우 유연한 접근 방식을 제공할 수 있다는 점입니다(Dudley 2015; Murata와 Lee 2020). 예를 들어, 계획 세션을 한 번만 진행하거나 교육 세션에 교육자 한 명만 옵저버로 참여할 수 있습니다. 또한 학습자 참여가 없는 경우부터 계획 세션에만 참여하는 경우까지 학습자가 MERPS에 참여하는 방법에는 다양한 조합이 있을 수 있습니다. 이러한 유연성 덕분에 시뮬레이션을 포함한 다양한 교육 및 임상 환경과 기초부터 대학원 교육, 지속적인 전문성 개발에 이르는 의학교육의 연속체 전반에서 잠재적으로 구현할 수 있습니다. 
The great value of LS is that it can offer a highly flexible approach that can be adapted to local needs and contexts (Dudley 2015; Murata and Lee 2020). For example, there could be only one Planning session or one educator as an observer during the Teaching session. Also, there can be a variety of combinations in how learners participate in MERPS, from no learner participation to only during the Planning session. This flexibility allows potential implementation across a wide variety of academic and clinical settings in HPE, including simulation, and across the continuum of medical education, from basic to postgraduate training to continuing professional development.

퍼실리테이션 및 외부 교육 전문성 고려
Consider facilitation and external educational expertise

퍼실리테이터는 계획 및 검토 세션에서 지원을 제공할 수 있으며, 이는 효과적인 LS의 중요한 측면이라고 강조하는 연구 결과도 있습니다(Dotger 2015). 퍼실리테이터의 주요 이점은 모든 이해관계자가 학습과 교수에 대한 근본적인 가정과 신념을 고려하도록 도전할 수 있다는 것입니다. 특히 교육자는 자신의 교육에 대해 깊은 신념을 가지고 있을 수 있기 때문입니다(Hervas 2020). LS 또는 MERPS에 대한 특정 전문 지식을 갖춘 퍼실리테이터가 HPE에 존재할 가능성은 낮지만, 경험이 풍부한 그룹 퍼실리테이터가 HPE 교육기관에 많이 있을 가능성이 높습니다. 
A facilitator can provide support in the Planning and Review sessions, with research emphasising that this is an important aspect of effective LS (Dotger 2015). The main benefit of a facilitator is that they can challenge all stakeholders to consider their underlying assumptions and beliefs about learning and teaching, especially since educators may have deeply held beliefs about their teaching (Hervas 2020). Although facilitators with specific expertise in LS or MERPS are unlikely to be present in HPE, there are likely to be many experienced group facilitators in HPE institutions.

주제에 대한 자세한 이해를 갖춘 주제 전문가교수 및 학습에 대한 전문 지식을 갖춘 교육 전문가의 기여는 학습자의 학습 방식과 관련 활성화 및 제약 요인에 대한 추가적인 관점을 제공하고 토론에 정보를 제공할 수 있습니다(Nelson 외. 2010; Mutch-Jones 외. 2012; Murata와 Lee 2020). 이러한 전문가와 전문가는 고등 교육(의과대학 포함) 및 의료 서비스 제공자 등 여러 기관에서 구할 수 있습니다. 
The contribution of subject specialists, with a detailed understanding of the topic, and education experts, with specialist knowledge on teaching and learning, can offer additional perspectives and inform discussions about how learners are learning, as well as on the associated enabling and constraining factors (Nelson et al. 2010; Mutch-Jones et al. 2012; Murata and Lee 2020). These specialists and experts may be available from many institutions, both in higher education (including medical schools) and from healthcare providers.

기초 및 응용 생명과학, 기타 보건 전문직(간호 및 사회복지 등), 또는 일차 진료 및 정신과와 같은 다양한 의학 전문 분야의 동료를 포함시켜 다학제 및 협업 접근 방식을 확장할 수 있습니다. 
The multidisciplinary and collaborative approach can be extended by including colleagues from basic and applied biosciences, other health professions (such as nursing and social work), or different specialties in medicine, such as primary care and psychiatry.

협업 팀 개발
Develop a collaborative team

모든 구성원이 교육을 통해 학생의 학습을 향상시키는 방법에 대한 명확한 공유 목적을 가지고 있는 협업 팀은 MERPS에 필수적입니다(아키바 외. 2019). LS에 관한 문헌은 하나 이상의 "연구 수업" 동안 학습을 가능하게 하거나 제약할 수 있는 다양한 요인에 대한 공동 이해의 중요성을 강조하며, 이는 교육자와 학생을 포함한 여러 이해관계자 간의 토론을 통해 이루어집니다(Murata 외. 2012). 또한 주제 전문가와 교육 전문가를 팀의 필수 구성원으로 초대할 수 있으며, 퍼실리테이터가 팀을 이끌 수도 있습니다.
A collaborative team is essential for MERPS, with all members having a clear shared purpose of how to enhance student learning through teaching (Akiba et al. 2019). The literature on LS emphasises the importance of co-creating an understanding of the variety of factors that can enable and constrain learning during one or more “research lessons”, and this occurs through discussions between several different stakeholders, including educators and students (Murata et al. 2012). In addition, subject specialists and education experts may be invited to become integral members of the team, and also the team may be led by a facilitator.

헤르바스와 저희는 상호 신뢰 구축과 팀원 간의 정기적인 회의 약속 등 협업 팀을 개발하는 데 있어 몇 가지 어려움이 있다는 것을 알게 되었습니다. 그러나 이러한 도전과제는 다른 팀 상황과 다르지 않으며, 저희는 관리자와 보호 시간 협상, 기대치 논의, 활동 시작 전 기본 규칙 수립 등 잘 알려진 접근 방식을 채택했습니다. 중요한 과제는 전체 과정에서 학습자의 참여를 유도하는 것이며, 이를 위해 자원자를 모집하고 MERPS의 이점, 특히 학습 경험과 성과를 향상시키는 데 초점을 맞춘다는 점을 설명하는 것이 효과적인 접근 방식이라는 것을 알게 되었습니다. 학습자에게는 전문성 개발 포트폴리오에 사용할 수 있는 참여 인증서와 같은 인센티브를 제공할 수 있습니다. 
Hervas (2020) and we have become aware of some of the challenges for developing a collaborative team, such as the development of mutual trust and the commitment to regular meetings between the members. However, these challenges are no different from other team situations and we have adopted well-recognised approaches, such as negotiating protected time with managers, discussing expectations, and establishing ground rules before commencing any activities. An important challenge is the engagement of learners for the whole process, and we have found that an effective approach is to ask for volunteers and explain the benefits of MERPS, especially its focus on enhancing their learning experience and outcomes. An incentive may be offered to the learners, such as a certificate of participation that can be used in their professional development portfolio.

교육기관 전체 실행의 중요성
Importance of whole institution implementation

교육이 여러 다양한 학업 및 임상 환경에서 제공되고, 교육이 다양한 환경, 다양한 주제, 콘텐츠 전달에 대한 다양한 과제, 교사의 교육 전문성 등 다양한 환경에서 이루어지기 때문에 교육기관 전체의 문화 변화의 중요성이 점점 더 많이 인식되고 있습니다(Casiro and Regehr 2018). MERPS를 구현하려면 교육자의 전문성 개발과 학습 및 교수의 전반적인 질적 향상에 기여하기 위해 이 접근법을 사용하려는 "하향식" 조직적 노력이 필요합니다. 그러나 열정적인 교육자 팀에 의한 '상향식' 접근 방식은 특히 현지 상황의 요구와 자원에 맞게 MERPS를 조정할 수 있는 경우 기관 전체에서 보다 유기적인 성장을 시작할 수 있습니다(Dudley 2015). 
Increasingly, the importance of whole-institution culture change has been recognised in HPE, especially since education is provided across several diverse academic and clinical settings, with teaching occurring in a range of different environments, with different topics, different challenges on delivering content and different subject, and education expertise in teachers (Casiro and Regehr 2018). The implementation of MERPS requires a “top-down” organisational commitment to using this approach for both the professional development of educators and for contributing to the overall quality improvement of learning and teaching. However, “bottom-up” approaches by enthusiastic teams of educators can begin more organic growth across an institution, especially if MERPS can be adapted to the needs and resources of the local situation (Dudley 2015).

또한 교육기관에서 교육자가 교수 및 학습에 대한 연구를 통해 자신의 학문을 입증해야 한다는 교육기관의 요구가 증가함에 따라 고용 유지 및 승진에 필요한 연구(Sullivan 2018)와 같이 HPE에서 MERPS를 구현하는 데 장벽이 있을 수 있습니다. 그러나 명확하게 정의된 일련의 단계로 구성된 MERPS의 구조화된 접근 방식은 컨퍼런스에서 교육자 커뮤니티에 더 널리 발표하거나 동료 검토 저널에 게재할 수 있는 문헌 검토 및 사례 연구와 같은 학술적 결과물을 공동 작업하고 개발할 수 있는 적절한 기회를 제공할 수 있습니다.  
There may also be barriers to the implementation of MERPS in HPE because of the increasing demands by institutions for educators to evidence their scholarship through research into teaching and learning, such as that required for retention and promotion (Sullivan 2018). However, the structured approach of MERPS, with a series of clearly defined stages, can provide an appropriate opportunity to collaborate and develop academic outputs, such as literature reviews and case studies that can be presented more widely to communities of educators at conferences or published in peer-reviewed journals.

 

결론
Conclusion

성찰적 실천은 보건 전문직 교육자가 학습과 교수를 향상시키기 위한 효과적인 지속적인 전문성 개발의 핵심 요소이지만, 적절한 설계에 대한 지침은 거의 없는 것으로 보입니다. 다른 교육 분야에서 LS를 사용하고 조직 개발에서 AL을 사용하면 유용한 통찰력을 얻을 수 있으며, 특히 학습 및 교수 상황에 대한 이해를 높이기 위해 구조화된 사고 프레임워크가 중요하다는 점을 알 수 있습니다. MERPS는 LS와 AL을 통합한 보건 전문직 교육에서 학습과 교수를 향상시키기 위한 혁신적인 접근 방식입니다. 이 접근법의 주요 특징은 세 가지 협업 세션 참여, 구조적 사고 프레임워크 사용, 확인된 문제에 대응하는 솔루션 중심 교육에 중점을 둔다는 점입니다. MERPS 접근법은 유연하며 학부부터 대학원 및 지속적인 전문성 개발에 이르기까지 학문적 및 임상적 맥락과 보건 전문직 교육의 연속성 전반에 걸쳐 구현할 수 있도록 조정할 수 있습니다. 

Reflective practice is a key component of the effective continuing professional development for health professions educators to enhance learning and teaching, but there appears to be little guidance about the appropriate design. There are useful insights from the use of LS in other fields of education and AL in organisational development, especially the importance of structured thinking frameworks to stimulate a greater understanding of both learning and teaching situations. MERPS is an innovative approach for enhancing learning and teaching in health professions education that integrates LS and AL. The key features of the approach are participation in three collaborative sessions, the use of structured thinking frameworks, and a focus on solution-focussed teaching in response to the identified problem. The MERPS approach is flexible and can be adapted for implementation across academic and clinical contexts and the continuum of health professions education, from undergraduate to postgraduate and continuing professional development.


Med Teach. 2023 Sep 25:1-10. doi: 10.1080/0142159X.2023.2259071. Online ahead of print.

Reflective practice by health professions educators to enhance learning and teaching: AMEE Guide No. 166

Affiliations

1Edge Hill University Medical School, Ormskirk, UK.

2Faculty of Education, Edge Hill University, Ormskirk, UK.

3Medical Education, University of Brighton, Brighton, UK.

PMID: 37748119

DOI: 10.1080/0142159X.2023.2259071

Abstract

Reflective practice is an essential aspect of the professional development of all health professions educators, with the intention to enhance both learning and teaching. This Guide presents an overview of reflective practice for educators and provides a practical and developmental reflective practice approach for health professions educators. The importance of structured thinking frameworks to stimulate greater understanding of both learning and teaching situations is highlighted. Medical Educator Reflective Practice Sets (MERPS) is an innovative approach for enhancing learning and teaching in health professions education that integrates lesson study and action learning. The key features of the approach are participation in three collaborative sessions, the use of structured thinking frameworks, and solution-focussed teaching in response to the identified problem. The MERPS approach is flexible and can be adapted for implementation across the continuum of health professions education, from undergraduate to postgraduate and continuing professional development.

Keywords: Management; change; general; management; phase of education; staff development.

의학 전문직업성의 짧은 역사 - 그리고 왜 전문직업성이 중요한가 (CONTEMP PEDIATR, 2006)
A brief history of medical professionalism—and why professionalism matters
BY GARRICK APPLEBEE, MD

 

최근 몇 년 동안 의료 전문직업성에 관한 많은 글이 쓰여졌습니다. 그 정의는 끊임없이 진화하는 것처럼 보이지만, 끊임없이 변화하는 의료 환경 속에서 그 중요성은 점점 더 분명해지고 있습니다. 이 리뷰에서는 현재 의료 전문직업성의 역사적 토대를 추적하고 의학의 지속적인 활력을 위해 전문직업성의 필요성을 재차 강조합니다.  
Much has been written in recent years about medical professionalism. Its definition seems to evolve constantly, but its importance in an ever-changing medical climate becomes more and more apparent. This review traces the historical underpinnings of current medical professionalism and reasserts its necessity for the continued vitality of medicine.

초기 의학의 이상
Early medical ideals

의료 전문직업성에 관한 최초의 글은 '의학의 아버지'로 불리는 히포크라테스(기원전 460~377년)가 남긴 것입니다. 히포크라테스 등이 저술한 책 모음인 히포크라테스 코퍼스에 포함된 '히포크라테스 선서'(54페이지 참조)에는 오늘날에도 여전히 중요하게 여겨지는 다양한 직업적 기준이 요약되어 있습니다. 
Some of the earliest writings about medical professionalism come from Hippocrates, the "father of medicine" (460-377 BC). The Hippocratic Oath' (see page 54)—included in the Hippocratic Corpus, a collection of books written by Hippocrates and others—outlines a variety of professional standards still valued today.

고대 히포크라테스 선서
The ancient Hippocratic Oath


나는 아폴로 의사와 아스클레피오스, 히게이아, 파나시아, 그리고 모든 신과 여신들을 증인으로 삼아 나의 능력과 판단에 따라 이 맹세와 이 언약을 이행할 것을 맹세합니다:

- 나에게 이 기술을 가르쳐 준 자를 내 부모와 동등하게 여기고 그와 동등한 삶을 살며, 그가 돈이 필요하면 내 몫을 그에게 주고, 그의 자손을 남성 혈통의 내 형제들과 동등하게 여기고 그들이 이 기술을 배우기를 원한다면 비용이나 언약 없이 가르칠 것입니다; 내 아들들과 나를 가르친 자의 아들들, 그리고 의료법에 따라 언약에 서명하고 선서한 제자들에게만 교훈과 구두 교육 및 기타 모든 배움을 나누고 다른 누구에게도 나누지 않겠다. 


- 나는 나의 능력과 판단에 따라 병자를 위해 식이요법을 적용하고 그들을 해와 불의로부터 보호할 것입니다.

- 나는 치명적인 약을 요청한 사람에게 약을 주지 않으며, 이런 취지의 제안을 하지 않습니다. 마찬가지로 1은 여성에게 낙태 치료제를 주지 않을 것입니다. 순결과 거룩함으로 나의 삶과 예술을 지킬 것이다.

- 나는 돌로 고통받는 사람들에게도 칼을 사용하지 않을 것이지만이 일에 종사하는 사람들을 위해 물러날 것입니다,

- 내가 어떤 집을 방문하든, 나는 모든 의도적 인 불의, 특히 자유인이든 노예이든 여성과 남성 모두와의 성관계에 대한 모든 장난으로부터 자유 로워지고 병자를 위해 올 것입니다.

- 치료 과정에서 또는 치료 밖에서 남성의 삶과 관련하여 보거나 들을 수 있는 것은 어떠한 이유로도 외부로 퍼뜨려서는 안 되며, 그러한 것은 말하기 부끄러운 것으로 여기고 혼자서만 간직할 것입니다.

- 내가이 맹세를 이행하고 위반하지 않으면, 앞으로 모든 사람들 사이에서 명성을 얻으며 희열과 예술을 즐기는 것이 나에게 허락되기를 바라며, 만약 그것을 위반하고 거짓 맹세를한다면,이 모든 것의 반대가 내 운명이 될 것입니다.

I swear by Apollo Physician and Asclepius and Hygieia and Panaceia and all the gods and goddesses, making them my witness, that I will fulfill according to my ability and judgment this oath and this covenant:


• To hold him who has taught me this art as equal to my parents, and to live my life in partnership with him, and if he is in need of money to give him a share of mine, and to regard his offspring as equal to my brothers in male lineage and teach them this art—if they desire to learn it—
without fee or covenant; to give a share of precepts and oral instruction and all the other learning to my sons and to the sons of him who has instructed me and to pupils who have signed the covenant and have taken an oath according to the medical law, but to no one else. 

• I will apply dietetic measures for the benefit of the sick according to my ability and judgment; I will keep them from harm and injustice.


• I will neither give a deadly drug to anybody who asked for it, nor will I make a suggestion to this effect. Similarly 1 will not give to a woman an abortive remedy. In purity and holiness 1 will guard my life and my art.


• I will not use the knife, not even for sufferers from stone, but will withdraw in favor of such men as are engaged in this work,


• Whatever houses I may visit, 1 will come for the benefit of the sick, remaining free of all intentional injustice, of all mischief in particular of sexual relations with both female and male persons, be they free or slaves.


• What 1 may see or hear in the course of the treatment or even outside of the treatment in regard to the life of men, which on no account one must spread abroad, 1 will keep to myself, holding such things shameful to be spoken about.


• If I fulfill this oath and do not violate it, may it be granted to me to enjoy hfe and art, being honored with fame among all men for time to come; if 1 transgress it and swear falsely, may the opposite of all this be my lot.


이 선서에는 학문, 이타주의, 기밀 유지, 그리고 '해를 끼치지 않는다'는 원칙의 중요성이 명확하게 담겨 있습니다: 첫째, 해를 끼치지 않는다. 또한 의사와 환자 관계에서 의사가 자신의 고유한 권한을 남용하지 않도록 경고합니다. 이 원칙이 작성될 당시 얼마나 중요하게 여겨졌는지는 알 수 없지만, 약 500년 후 로마의 의사 스크리보니우스 라구스가 그 중요성을 확인했습니다. 의학에 내재된 신성한 책임과 히포크라테스 선서에 명시된 신념을 굳게 믿었던 라구스는 로마 군대와 함께 제국 전역을 여행하면서 이러한 원칙을 가르쳤습니다^.
The oath speaks clearly of the importance of scholarship, altruism, confidentiality, and the principle of primum non nocere: First, do no harm. It also warns physicians against abusing their inherent power in the physician-patient relationship. It is not known how valued these ideas were at the time they were written, hut the Roman physician Scribonius Largus affirmed their importance about 500 years later. A firm believer in the fiduciary responsibility inherent in medicine and outlined in the Hippocratic Oath, Largus taught these principles as he traveled with the Roman army throughout the empire.^

이러한 이상은 서양에만 국한된 것이 아닙니다.

  • 고대 인도의 행동 강령인 차라카 삼히타에는 "돈이나 변덕이 아니라 생명체에 대한 연민으로 의술을 행하는 사람이 의사 중 최고"라고 명시되어 있습니다.
  • 마찬가지로 중국의 윤리학자 손시미아오는 7세기에 쓴 글에서 의사에게 연민, 경건함, 환자에 대한 평등한 대우, 탐욕의 배제를 강조했습니다. 

These ideals were not unique to the Western world.

  • The Charaka Samhita, an ancient Indian code of conduct, states that "he who practices not for money nor caprice but out of compassion for living beings, is the best among physicians."
  • Similarly, the Chinese ethicist Sun Simiao, writing in the seventh century, stressed compassion, piety, equal treatment of patients, and the avoidance of greed among physicians.'

개인적 선서에서 직업적 표준까지
From personal oath to professional standards

중세 시대에는 종교가 의료 행위를 지배했지만, 르네상스와 함께 고전 문헌, 특히 히포크라테스 코퍼스에 대한 관심이 다시 높아졌습니다. 히포크라테스 선서(기독교 신념에 따라 변경됨)는 신사적인 명예 규범과 함께 유럽 의과대학에서 정기적으로 증명하는 것이 되었습니다. 이러한 명예 규범은 도덕적 청렴성과 직업적 행동을 보장하는 기준이었지만, 직업 전체가 아닌 개인을 기준으로 한 것이었습니다. 여기에는 1700년대 후반 맨체스터에서 드러난 약점이 내재되어 있었습니다. 영국.
During the Middle Ages, religion dominated medical practice, hut with the Renaissance came renewed interest in classical writings, particularly the Hippocratic Corpus. The Hippocratic Oath (changed to accord with Christian beliefs) became a regular attestation in European medical schools in combination with gentlemanly codes of honor. These codes of honor were the standards that guaranteed moral integrity and professional conduct; they were, hy definition, based on the individual and not the profession as a whole. Therein lay their inherent weakness— one that came to light in the late 1700s in Manchester. England. 

1792년 맨체스터에서 장티푸스가 창궐하자 병원 관리자들은 밀려드는 환자를 감당하기 위해 의사를 추가로 고용해야 했습니다. 이에 수많은 환자를 치료하는 데 자신의 노력이 충분하지 않다고 느낀 직원 의사들은 불쾌감을 느껴 파업에 나섰습니다. 더욱 심각한 상황에 처한 관리자들은 영국의 외과의사이자 작가, 노예제 반대 운동가였던 토마스 퍼시벌에게 개입을 요청했습니다. 퍼시벌은 1803년에 출간된 '의사와 외과의의 직업적 행동에 적응한 의료 윤리; 또는 의사와 외과의의 직업적 행동에 적응한 제도와 교훈의 강령'을 저술함으로써 이에 응답했습니다. 
In 1792, an epidemic of typhoid broke out in Manchester, prompting hospital administrators to hire additional physicians to deal with the great influx of patients. This offended the staff physicians (who felt slighted that their efforts were not considered adequate to treat the numerous sick) to such an extent that they went on strike. Finding themselves in even more dire straights, the administrators appealed to Thomas Percival, an English surgeon, author, and antislavery activist, to intervene. He responded by writing Medical Ethics.; Or, A Code of Institutes and Precepts, Adapted to the Professional Conduct of Physicians and Surgeons, published in 1803,'

의료 윤리는 개인의 청렴성이 아닌 직업 자체의 청렴성에 기반한 직업적 행동 기준을 만들었다는 점에서 혁명적이었다. 퍼시벌은 선서라는 주관적인 표현을 행동의 표준으로 대체하고, 이를 의무로 명시했습니다. 이러한 의무는 환자를 돌보는 의료계의 집단적 책임에 의해 정당화되었으며, 에티켓부터 기본적인 병원 절차에 이르기까지 모든 것을 포괄했습니다. 퍼시벌은 의사들에게 "공부도 해야 한다." 즉, 부드러움과 꾸준함, 겸손과 권위를 결합하여 환자의 마음을 감사와 존경, 자신감으로 고무시킬 수 있도록 해야 한다고 촉구했습니다. "-*
Medical Ethics was revolutionary' in that it created a standard for professional conduct based not on individual integrity but the integrity of the profession itself. It replaced the subjective language of oath with standards of conduct, which Percival outlined as duties. These duties were justified by the medical profession's collective responsibility to care for the sick and encompassed everything from etiquette to basic hospital procedure. Percival urged physicians to "study also. in their deportment, so to unite tenderness with steadiness, and condescension with authority, as to inspire the minds of their patients with gratitude, respect, and confidence. "•*

퍼시벌의 강령은 조용한 방식으로 개인의 청렴성보다 직업적 도덕성을 우선시하는 새로운 표준이 되었습니다. 퍼시벌은 의료 관리자와 의사 모두에게 어필할 수 있도록 문서를 구성하는 데 능숙했습니다. 그는 퍼시벌의 의료 윤리 원본 표지(Leake CD에서 발췌/ 버몬트대학교 벌링턴 캠퍼스 다나 의학 도서관 의학사 컬렉션 제공)를 통해 의료 서비스를 공식적으로 기대하는 동시에 의사가 의학의 이해와 실천에 관한 고유한 지위 덕분에 독립성과 도덕적 권위를 주장할 수 있음을 암시했습니다.

In essence, Percival's code set professional morality above personal integrity in a quiet way that became the new standard. Percival was savvy in that he constructed the document to appeal to both health-care administrators and physicians. He created formal expectations of Original cover of Percival's Medical Ethics (from Leake CD/ courtesy of the Dana Medical Library Medical History Collection, University of Vermont, Burlington). health care while also intimating that physicians could claim the rights of independence and moral authority by virtue of their unique position with regard to understanding and practicing medicine.

 

AMA 윤리 강령
The AMA code of ethics

의료 윤리는 광범위한 영향을 미쳤으며 의료 전문직업성과 관련된 새로운 아이디어와 개념의 기초가 되었습니다. 히포크라테스 선서와 마찬가지로 이 강령은 발표 당시 영국에서는 널리 알려지지 않았지만, 그 이상은 젊은 미국에서 널리 퍼져 꽃을 피웠습니다. 미국에서 벤자민 러쉬와 다른 사람들이 의료 전문직업성에 대한 새로운 사상을 전파했고, 지역 의사회는 자체 행동 강령을 채택하기 시작했습니다.^ 이러한 지역 강령은 의료 윤리 및 전문직업주의에 대한 최초의 국가 강령인 미국의사협회(AMA) 의료 윤리 강령으로 정점을 찍었습니다
Medical Ethics had wide-reaching effects and served as the basis for new ideas and concepts related to medical professionalism. Like the Hippocratic Oath, it was not widely regarded in England at the time of its publication, but its ideals spread and blossomed in the young United States. Here, Benjamin Rush and others preached the new ideas of medical professionalism, and local medical societies began to adopt their own codes of conduct.^ These local codes culminated in the first national code of medical ethics and professionalism, the American Medical Association (AMA) Code of Medical Ethics.

AMA는 1846년 당시 각기 다른 의료 규범을 표준화하기 위해 설립되었습니다. 동종 요법 의학을 원형으로 삼은 AMA는 미국 내 의료 교육과 행위를 공식화하기 위해 노력했습니다. 1847년 존 벨과 아이작 헤이즈가 작성한 윤리 강령은 상당 부분 퍼시벌의 의료 윤리 원칙에 기반을 두고 있었습니다. 이 강령 역시 의사가 환자와 사회에 대해 갖는 신탁적 책임을 강조했습니다. AMA 윤리 강령에는 세 가지 주요 의무가 명시되어 있습니다:

  • 환자에 대한 의사의 의무(및 환자의 의사에 대한 의무)
  • 의사의 서로에 대한 의무와 직업 전반에 대한 의무
  • 대중에 대한 직업의 의무 (및 직업에 대한 대중의 의무)^.

The AMA was founded in 1846 largely to standardize the disparate medical codes of the time. Focusing on allopathic medicine as the prototype, the AMA strove to formalize medical training and conduct in the US. Its Code of Ethics, written in 1847 by John Bell and Isaac Hayes, was based in large part on the tenets of Percival's Medical Ethics.'' It, too, stressed the fiduciary responsibility that physicians hold to patients and society. The AMA Code of Ethics outlines three main duties:

  • duties of physicians to their patients (and obligations of patients to their physicians)
  • duties of physicians to each other and the profession at large
  • duties of the profession to the public (and obligations of the public to the profession).^

전임자들과 마찬가지로 AMA가 제시 한 강령과 권위는 반대를 불러 일으켰습니다. 경쟁 의학회는 전문직에 대한 평등주의적 관점을 덜 취하면서 의료계로 선택되려면 여전히 내재된 성실성과 명예를 요구해야 한다고 주장했습니다. 그럼에도 불구하고 AMA의 의무 목록은 곧 미국 의학의 미래 제자들에게 기본적인 진리가 되었습니다. 
As with its predecessors, the code and the authority with which it was presented by the AMA drew opposition. Competing medical societies took a less egalitarian view of professionalism, advocating that selection into the medical profession should still require inherent integrity and honor. Nevertheless, the AMA's list of duties soon became basic truths to the future disciples of American medicine.

플렉스너 보고서
The Flexner Report

아브라함 플렉스너는 1910년 플렉스너 보고서를 발표하여 AMA의 권위와 윤리적 기준을 강화했습니다. AMA와 카네기 재단이 공동으로 의뢰한 이 보고서AMA의 의료 윤리관을 확립하는 데 도움이 되었으며, 의료계가 회원을 보호하고 의학 지식의 획득 및 유지 기준을 규제할 수 있는 특권과 책임이 있다는 생각을 강화하여 의료 자율 규제를 지지했습니다. 플렉스너 보고서는 의학교육의 질에 대한 혹독한 비판으로 인해 미국과 캐나다의 많은 의과대학이 문을 닫아야 했습니다. 
Abraham Flexner advanced the authority of the AMA and its ethical standards with the publication of the Flexner Report in 1910. Commissioned jointly by the AMA and the Carnegie Foundation, the report helped to establish the views of medical ethics held by the AMA and supported medical self-regulation—reinforcing the Idea that the medical profession has the privilege and responsibility of policing its members and regulating the standards for obtaining and maintaining medical knowledge. The Flexner Report forced many medical schools in the US and Canada to close because of its harsh criticism of the quality of medical education they provided.''^

1900년대 초, 사회학자 Talcott Parsons는 개별 환자와 사회 전체와 관련된 의료 전문직업성에 대한 개념을 더욱 탐구했습니다. 그의 기능주의 이론은 사회 제도가 특정 사회적 기능에 의해 정의된다고 주장했습니다. 그는 의사가 개인과 사회 사이의 독특한 중재자이며, 의료 전문직업성이 의사의 일상적인 사적 이익과 공적 이익의 균형에 영향을 미친다고 믿었습니다^. 
In the early 1900s, the sociologist Talcott Parsons further explored the idea of medical professionalism as it related to the individual patient and to society as a whole. His theory of functionalism asserted that social institutions were defined by their specific social functions. He believed that the physician was a unique mediator between the individual and society and that medical professionalism influenced the physician's daily balancing of private and public good.^

의사를 전문가로 사회화하고 플렉스너가 발전시킨 자율 규제를 유지하기 위해서는 학교와 의사회와 같은 의학 내 전문 기관이 필수적이었습니다. 파슨스는 또한 의사 개인의 윤리적 행동과 이해 상충 및 권한 오용을 신중하게 피하는 것이 의료 전문직에 필수적이라고 주장하여 1900년대 후반에 이어질 의료 전문직업성에 대한 공격을 예고했습니다.
Professional institutions within medicine (such as schools and medical societies) were essential to socializing physicians as professionals and maintaining the self-regulation advanced by Flexner. Parsons also behaved that the ethical behavior of the individual physician and the careful avoidance of conflict of interest and misuse of authority were essential to the medical profession, foreshadowing the assault on medical
professionalism that was to follow in the late 1900s.

 

소아과와 전문직업성
Pediatrics and professionalism

소아과는 미국 의학이 스스로를 전문적으로 정의하려고 시도하던 초기 단계에 있었습니다. 미국 소아과의 아버지라 불리는 잡 루이스 스미스와 아브라함 자코비는 모두 당시 의료 혜택을 받지 못했던 어린이들에게 의료 서비스를 제공하는 데 헌신했습니다. 이들은 동시대의 공중 보건 운동과 함께 어린이들의 상태를 개선하기 위해 끊임없이 노력했으며, 급성 질환 치료만큼이나 환자 옹호에도 관심을 기울이는 전문직의 토대를 마련했습니다. 1887년에는 미국 최초의 의학 전문 학회인 미국 소아과학회 설립을 도왔습니다. 자코비는 특히 소아과를 뚜렷한 근거와 치료법 측면에서 정의하기 위해 노력했습니다. 
Pediatrics was in its infancy when American medicine was attempting to define itself professionally Job Lewis Smith and Abraham Jacobi, the fathers of American pediatrics, were both dedicated to distributing health care to the underrep resented children of the age. They worked tirelessly, in conjunction with the concurrent public health movement, to improve conditions for children and laid the groundwork for a profession interested as much in patient advocacy as acute care of disease. In 1887, they helped found the American Pediatric Society, the first medical specialty society in the US.^'^ Jacobi especially strove to define pediatrics in terms of distinct rationales and therapeutics.

황금기에서 혼란기로
From golden age to turmoil

1900년대 중반은 의사들이 일반 대중으로부터 존경과 자율성, 인정을 받았던 의학의 황금기라고도 불립니다. 그러나 1960년대와 1970년대에 들어서면서 의료계에 대한 의구심이 커지면서 여론이 바뀌었습니다. 일부 의사와 단체의 무분별한 의료 행위가 권위주의적 인물에 대한 사회적 불신과 결합하여 전문직에 대한 믿음의 위기를 초래했습니다. 의사의 전문직업성은 더 이상 당연시되지 않았고 의료 윤리와 전문직업성은 공개적으로 비판을 받았습니다. 또한 이 시기에 연방거래위원회는 의과대학에 대한 조사에 착수했습니다." 위원회는 50년 전 플렉스너가 했던 것처럼 의료 기준을 검토했지만, 정부 기관이라는 지위는 의료계가 스스로를 규제할 수 있는 자율성을 위협했습니다. 
The mid-1900s are often referred to as the golden age of medicine because physicians enjoyed respect, autonomy, and appreciation from the general public. Opinion shifted in the 1960s and 1970s, however, as doubt was cast on the medical profession.'"^ Isolated unscnipulous medical practices by some physicians and groups combined with increasing social distrust of authoritarian figures to create a crisis of professional faith. The professionalism of physicians was no longer assumed, and medical ethics and professionalism were publicly criticized. Also during this time, the Federal Trade Commission undertook an investigation of medical schools." The commission reviewed the standards of medical [raining much as Flexner had done 50 years earlier, but its status as a government institution threatened the autonomy of the profession to regulate itself.

더 많은 변화와 도전
More change and challenge

1970년대에는 의료 전문직업성과 밀접한 관련이 있는 새로운 학문 분야, 즉 생명윤리가 등장했습니다. 의사의 의무에 더 초점을 맞춘 의료 전문직 윤리와 달리 생명윤리는 환자의 권리에 초점을 맞췄습니다. 환자에 대한 이론적(그리고 실현된) 이타주의는 의료가 개별 환자와 집단에 미치는 영향과 효과를 반드시 측정하지는 않았습니다. 생명윤리는 기술, 과학, 윤리의 새로운 문제와 씨름했으며, 현대 의학의 정책, 구조, 기능에 계속해서 지대한 영향을 미치고 있습니다. 
A new field of study closely related to medical professionalism emerged during the 1970s—bioethics. Unlike medical professional ethics, which focused more on the duties of physicians, bioethics focused on the rights of patients.'' Theoretical (and realized) altruism toward patients did not necessarily measure the impact and effectiveness of medical care on individual patients and groups. Bioethics wrestled with emerging issues of technology, science, and ethics; it continues to have a profound effect on the policy, structure, and function of modem medicine.

1980년대에는 의료 분야의 전문화가 진행되면서 의사 개개인의 고립과 자율성이 강화되었습니다. 공적인 영역에서 의사에 대한 비방이 계속되었고 재정적, 법적 압박이 커지면서 직업적 행동의 경계가 모호해졌습니다. 1990년대 클린턴 의료 계획의 실패로 인해 관리 의료로 급속히 이동하면서 의료 전문가들에게 더 많은 잠재적 함정이 생겼습니다.
The 1980s brought increasing specialization to the medical field, increasing the isolation and autonomy of the individual physician. Vilification of physicians continued in the public arena, and growing financial and legal pressures blurred the line of professional conduct. The failure of the Clinton health plan in the 1990s resulted in a rapid drive to managed care, which created even more potential pitfalls for medical professionals.^^'^^

역사적으로 의사는 자신의 서비스에 대한 적절한 환급을 위한 가이드라인을 설정할 책임이 있었습니다. 매니지드 케어의 도입으로 이러한 책임이 바뀌면서 경제학이 의료 서비스에 더 많은 영향을 미칠 수 있게 되었습니다. 
Historically physicians had responsibility of setting guidelines lor appropriate reimbursement for their services. The introduction of managed care shifted this responsibility, giving economics more opportunity to influence health care.

의사의 전문적 책임을 신봉하는 위니아와 동료들은 의료의 전문직업성과 그것이 제공하는 자율성 및 자기 규제가 기업(시장 중심의 의료)이나 정부에 의한 의료 통제를 막는 유일한 장벽 중 하나라고 지적했습니다. 그들은 전문직업성을 재화의 분배와 도덕적 관계에 따라 고유하게 정의되는 사회적 재화의 공정한 배분을 모두 포함하는 활동으로 정의합니다.
Wynia and colleagues, believers in the professional responsibility of physicians, have pointed out that medical professionalism, with the autonomy and self-policing it affords, is one of the only barriers against control of health care by business (market-driven medicine) or government. They define professionalism as an activity that involves both the distribution of a commodity and the fair allocation of a social good hut that is uniquely defined according to moral relationships."'^^

궁극적으로 "전문직업성은 사회를 구조적으로 안정시키고 도덕적으로 보호하는 힘"입니다. 의사는 의료에 대한 고유한 이해와 전문적 책임감이 결합되어 자신과 사회 모두를 옹호할 수 있습니다.
Ultimately, "professionalism is a structurally stabilizing, morally protective force in society'"''' Physicians have a unique understanding of health care that, combined with professional responsibility, enables them to advocate for both themselves and society.

ABIM 헌장
The ABIM charter

의료 전문직업성에 대한 많은 도전으로 인해 현대 의학에서 전문직업성을 정의하고 적용하는 데 대한 관심이 다시 높아졌습니다. 2002년, 미국 내과학회(ABIM)는 의료 전문직업주의의 기본 원칙과 특정 직업적 책임을 지키기 위한 도전에 대한 성명서인 의사 헌장 초안을 작성했습니다. 
The many challenges to medical professionalism have led to a rebirth of interest in defining and applying professionalism in modem medicine. In 2002, the American Board of Internal Medicine (ABIM) drafted a Physician Charter—a statement of fundamental principles of medical professionalism and a challenge to uphold certain professional responsibilities.

Annals of Intermal Medicine의 편집자인 해롤드 C. 삭스 박사는 헌장 서문에서 "산업화된 세계 각국의 의료 전달 시스템의 변화가 전문직업성의 가치를 위협하고 있다"며 "...의료 행위의 조건이 의사들로 하여금 환자 복지의 우선순위에 대한 헌신을 포기하도록 유혹하고 있다"고 인식하고 있습니다. 그는 의사 개개인에게 "...진료 환경이 의료계가 수천 년 동안 소중히 여겨온 가치를 고수하는 데 위협이 되고 있는지 결정해야 한다"고 촉구합니다. 

Harold C. Sox, MD, the editor of Annals of Intermal Medicine, in his introduction to the charter, recognizes that “changes in the health-care delivery systems in countries throughout the industrialized world threaten the values of professionalism,” and that “...conditions of medical practice are tempting physicians to abandon their commitment to the primacy of patient welfare.” He calls on the individual physician to “...decide if the circumstances of practice are threatening his or her adherence to the values that the medical profession has held dear for many millennia,”

ABIM 헌장에 명시된 기본 원칙은 다음과 같습니다:

  • 환자 복지의 우선성(이타주의는 의사-환자 관계의 핵심인 신뢰에 기여)
  • 환자 자율성(의사는 환자에게 정직해야 하며 환자가 치료에 대해 정보에 입각한 결정을 내릴 수 있도록 권한을 부여해야 함)
  • 사회 정의(의료계는 의료 자원의 공정한 분배를 포함하여 의료 시스템의 정의를 증진해야 하며, 의사는 의료 서비스에서 차별을 없애기 위해 적극적으로 노력해야 한다)'"*

Fundamental principles outlined in the ABIM charter include:

  • primacy of patient welfare (altruism contributes to the trust that is central to the physician-patient relationship)
  • patient autonomy (physicians must be honest with their patients and empower them to make informed decisions about their treatment)
  • social Justice (the medical profession must promote justice in the health-care system, including the fair distribution of health-care resources; physicians should work actively to eliminate discrimination in health care).'"*

이러한 원칙은 직업적 책임에 대한 약속을 통해 지켜집니다:

  • 환자 기밀 유지
  • 환자와의 적절한 관계 유지
  • 전문적 역량
  • 과학적 지식
  • 치료의 질 향상
  • 직업적 책임
  • 유한한 자원의 공정한 분배
  • 이해 상충을 관리하여 신뢰 유지
  • 치료 접근성 개선
  • 환자에 대한 정직성.

These principles are upheld by commitments to professional responsibilities:

  • patient confidentiality
  • maintaining appropriate relations with patients
  • professional competence
  • scientific knowledge
  • improving quality of care
  • professional responsibilities
  • just distribution of finite resources
  • maintaining trust by managing conflicts of interest
  • improving access to care
  • honesty with patients.

이러한 이상은 대부분 새로운 것이 아닙니다

  • 히포크라테스는 기밀 유지, 환자와의 적절한 관계, 역량에 대한 헌신에 대해 이야기했습니다. 
  • 퍼시벌과 플렉스너는 전문적 역량, 과학적 지식, 치료의 질 향상에 전념했습니다. 
  • 파슨스는 직업적 책임과 이해 상충을 피하는 것이 중요하다는 것을 이해했습니다. 

치료 접근성을 개선하고 환자에게 정직하게 대하겠다는 약속은 생명윤리 운동과 의료 분야의 공공 자율성에서 부분적으로 지지하는 환영할 만한 추가 사항입니다. 이러한 원칙을 강화함으로써 ABIM 헌장은 의료 전문직업성에 대한 중요한 현대적 벤치마크 역할을 해왔습니다.
Most of these ideals are not new.

  • Hippocrates spoke of confidentiality, appropriate relations with patients, and commitment to competence.
  • Percival and Flexner were dedicated to professional competence, scientific knowledge, and improving quality of care.
  • Parsons understood the importance of professional responsibilities and avoiding conflicts of interest.

Improving access to care and commitment to honesty with patients are welcome additions advocated in part by the bioethics movement and public autonomy in health care. By reinforcing these principles, the ABIM charter has served as an important modern benchmark for medical professionalism.

 

의료 전문직업성 교육
Teaching medical professionalism

미국의학전문대학원교육인증위원회(ACGME)가 제시하고 미국소아과학회가 지지하는 레지던트 수련 가이드라인에서도 전문직업성의 중요성을 강조합니다. 소아과 레지던트는 ABIM 헌장에 명시된 것과 유사하게 정의된 전문직업성 역량을 갖추어야 합니다.
Guidelines for resident training outlined by the Accreditation Council for Graduate Medical Education (ACGME) and supported by the American Board of Pediatrics also stress the importance of professionalism. Pediatric residents are expected to obtain competency in professionalism, which is defined similarly to what is found in the ABIM charter.

오늘날의 과제는 전문직업성을 적절히 평가하고 의대생과 레지던트의 전문직업성 부족을 회복하는 것입니다. 그럼에도 불구하고 유능한 의사를 종합적으로 양성하는 데 있어 의료 전문직업성을 가르치는 것이 의학 지식과 환자 치료만큼 중요하다는 데는 보편적으로 동의합니다^'"' 
The challenge today lies in assessing professionalism adequately and rehabilitating professional inadequacies among medical students and residents. Nevertheless, it is universally agreed that teaching medical professionalism is as important as medical knowledge and patient care in the comprehensive training of competent physicians.^'"'

지속적이고 풍성한 논의
An ongoing, enriching discussion

올해 초 뉴잉글랜드 의학 저널에 게재된 의대생의 관점("웃음이 좋은 의술을 만드는가?")은 최근 의료 전문직업성의 가장 중요한 측면 중 하나인 '우리가 집단으로 그것에 대해 이야기하고 있다는 점'을 강조합니다. 의학과 사회가 변화함에 따라 의료 전문직업성의 기준도 변화할 가능성이 높지만, 소아과 및 일반 의료계의 논의는 우리의 직업적 삶과 환자 치료를 계속 풍요롭게 할 것으로 기대됩니다. 전문직업성은 멀지 않은 미래에 변화했지만 여전히 친근한 의학의 얼굴을 인식할 수 있는 도구가 될 수 있습니다. - 
A medical students perspective published earlier this year in the New England journal of Medicine, ("Does laughter make good medicine?") highlights one of the most important aspects of recent medical professionalism— that we are, as a group, talking about it.'' As medicine and society change, the standards of medical professionalism are also likely to change, but the discussion in the pediatric and general medical community will, it's to be hoped, continue to enrich our professional lives and the care of our patients. Professionalism may just be the tool that allows us to recognize the altered but still friendly face of medicine somewhere in the not-too-distant future. •

ABIM 의사 헌장의 전문직업성에 대한 약속
Commitments to professionalism from the ABIM physician charter

- 환자 기밀 유지
- 환자와의 적절한 관계 유지
- 전문적 역량
- 과학적 지식
- 치료의 질 향상
- 직업적 책임
- 유한한 자원의 공정한 분배
- 이해 상충을 관리하여 신뢰 유지
- 치료 접근성 개선
- 환자에 대한 정직성

• Patient confidentiality

• Maintaining appropriate relations with patients
• Professional competence
• Scientific knowledge
• Improving quality of care
• Professional responsibilities
• Just distribution of finite resources
• Maintaining trust by managing conflicts of interest
• Improving access to care
• Honesty with patients
Source: ABIM Foundation, American Board of Internal Medicine, et al

 

 


저자:Applebee G
소속기관:1Medicine fellow, Vermont Children's Hospital, Burlington
제공처:Contemporary Pediatrics (CONTEMP PEDIATR), Oct2006; 23(10): 53-62. (6p)
출판물 유형:Journal Article - pictorial
초록:As the medical profession evolves, the issues and challenges change, but the ongoing discussion continues to enrich professional practice.

전문직업성: 역사적 계약 ( CMAJ. 2012)
Professionalism: the historical contract
Roger Collier

죽음과 세금만이 인생의 유일한 보장일 수 있지만, 고통 또한 안전한 보장입니다. 병에 걸리거나 부상을 당하거나 어떤 종류의 고통을 견뎌보지 않은 사람이 있을까요? 따라서 다른 사람의 고통을 덜어주는 사람들이 역사적으로 지역사회에서 높은 지위를 누려온 것은 놀라운 일이 아닙니다.
Death and taxes may be life’s only guarantees, but suffering is also a safe bet. Who hasn’t fallen ill or ached from injury or endured pain of some sort? It should come as no surprise, then, that people who relieve others’ misery have held high standing in their communities throughout history.

부러진 뼈를 세우고, 찢어진 상처를 꿰매고, 약을 투여하는 치료사의 역할은 지구상의 모든 사회에서 소중하게 여겨집니다. 일반적으로 이 역할을 맡은 사람들은 신뢰와 존경, 자율성, 사회적 지위, 금전적 보상을 받습니다. 하지만 이러한 좋은 점에는 대가가 따릅니다. 
The role of the healer — tasked with setting broken bones, stitching open wounds and administering medicine — is valued by every society on earth. In general, those who take on this role receive trust, respect, autonomy, social status and financial reward. But these good things come at a cost.

사회는 항상 시민의 건강을 책임지는 사람들에게 많은 것을 기대해 왔습니다. 치료자는 이타적이고, 도덕적이며, 객관적이고, 유능하고, 책임감 있고, 접근하기 쉬워야 합니다. 환자가 의사에게 기대하는 것과 그 반대의 경우도 마찬가지인 이러한 사회 계약은 시간이 지남에 따라 변화하지만 항상 의료계의 핵심이었습니다.
Society has always expected much of those put in charge of citizens’ health. Healers are to be altruistic, moral, objective, competent, accountable and accessible. This social contract — what patients expect from doctors and vice versa — changes over time but has always been central to the medical profession.

퀘벡주 몬트리올에 위치한 맥길대학교 의학교육센터의 외과 교수인 리차드 크루스 박사는 "전문직업성의 본질은 사회와 의학 간의 거래"라고 말합니다. 
“The essence of professionalism is a bargain between society and medicine,” says Dr. Richard Cruess, a professor of surgery at McGill University’s Centre for Medical Education in Montréal, Quebec.

서양에서 치료사의 뿌리는 그리스 그리스와 히포크라테스 선서로 거슬러 올라갑니다. 그 후 수 세기 동안 의료라는 직업은 존재하지 않았고, 개인이 독립적으로 병자를 돌보는 역할만 수행했습니다. "치료사의 역할은 상당히 일정하게 유지되어 왔지만, 전문직업성의 개념은 사회적 및 직업적 요구에 따라 변화해 왔습니다."라고 Cruess와 동료들은 제안했습니다(Lancet 2000;356:156-9).  
In the Western world, the roots of the the healer date to Hellenic Greece and the Hippocratic Oath. For centuries after, there was no medical profession to speak of, but rather individuals who independently tended to the sick. “The role of the healer has remained fairly constant, but the concept of professionalism has changed in response to societal and professional needs,” Cruess and colleagues have suggested (Lancet 2000;356:156-9).

의학이 더욱 복잡해지고 사회의 요구가 더욱 강해짐에 따라 구조와 조직에 대한 필요성이 커졌습니다. 이는 전문직이라는 개념에 따라 의료 서비스를 제공함으로써 달성되었습니다. 복잡한 서비스를 제공하기 위해 전문직을 설립하는 아이디어는 중세 유럽으로 거슬러 올라갑니다. 19세기 중반에 이르러 이 개념은 중세의 길드 개념을 훨씬 뛰어넘는 개념으로 발전했습니다. 크루스와 동료들은 "현대적 전문직은 19세기 중반에 면허를 규율하는 법률이 진료에 대한 독점권을 부여하면서 전문직이 이타적이고 도덕적이며 사회의 문제를 해결할 것이라는 명확한 이해를 바탕으로 설립되었습니다."라고 지적했습니다(J Bone Joint Surg 2000;82:1189-94). 
As medicine became more complex and demands from society more intense, there grew a need for structure and organization. This was accomplished by delivering health services according to the concept of a profession. The idea of establishing professions to deliver complex services dates to medieval Europe. By the mid-nineteenth century, the concept had morphed well beyond the medieval notion of a guild. “The modern professions were established in the mid-nineteenth century, when laws governing licensure granted a monopoly over practice, with a clear understanding that professions would be altruistic and moral and would address society’s concerns,” Cruess and colleagues have noted (J Bone Joint Surg 2000;82:1189-94).

의사가 이타주의에 의해 동기를 부여받은 선한 사마리아인이라는 개념에 대해 회의적인 시각을 가진 사람들도 있습니다.
The notion that doctors are primarily good Samaritans motivated by altruism is viewed by some with increasing skepticism.

© 2012 Thinkstock 이미지 제공 Image courtesy of © 2012 Thinkstock

의사라는 전문직에 대해 널리 받아들여지는 몇 가지 신조가 있습니다. 그 중 하나는 전문 지식을 습득하기 위해 오랜 기간 집중적으로 공부해야 한다는 것입니다. 따라서 전문직은 그 지식을 사용하고 가르치는 방법에 대한 독점권을 부여받습니다. 이러한 지식은 일반인이 접근하기 어려운 경우가 많기 때문에 전문직은 표준을 정하고, 비전문적인 행동을 스스로 규제하고 징계할 수 있는 자율성도 부여받습니다. 이러한 특권의 조건은 전문직이 이타적인 방식으로 대중에게 봉사해야 한다는 것입니다.
There are several widely accepted tenets of a profession. One is that members require specialized knowledge that takes long periods of intense study to acquire. As such, a profession is granted monopoly over how that knowledge is used and taught. Because the knowledge is largely inaccessible to laymen, a profession is also granted autonomy to set standards, self-regulate and discipline unprofessional behaviour. The condition for these privileges: professions must serve the public in an altruistic manner.

사회학자들은 한 세기가 넘도록 다양한 전문직을 연구해 왔습니다. 특히 의료 직업에 대한 관심은 1930년대에 증가했습니다. 모든 인간과 마찬가지로 의사도 이기심에서 자유롭지 않다는 것이 인식되었지만, 학자들은 의사라는 직업이 높은 평가를 받고 있다는 사실을 발견했습니다. 크루스와 그의 동료들은 "초기 문헌은 대체로 호의적이었습니다."라고 썼습니다. "이기심과 이타주의 사이의 긴장이 확인되기는 했지만 전문가의 미덕, 도덕성, 봉사 헌신에 대한 믿음이 있었습니다." 
Sociologists have been studying various professions for more than a century. Interest in the medical profession, specifically, increased in the 1930s. Though it was recognized that, like all humans, doctors aren’t above selfishness, academics found that the profession was held in high regard. “The early literature was largely favourable,” wrote Cruess and his colleagues. “There was faith in the virtue, morality, and service commitment of professionals, although the tension between self-interest and altruism was identified.”

그러나 1960년대에 들어서면서 의사에 대한 태도가 변하기 시작했습니다. 의학은 점점 더 복잡해지고 있었습니다. 새로운 전문 분야와 기술, 재정 모델이 등장했습니다. 대중은 이 분야를 너무 혼란스럽게 여겼습니다. 인류학자이자 사회학자인 머레이 왁스는 의료 비용 상승, 환자의 정서적 삶에 대한 의사들의 관심 감소, 의사들이 환자보다 실험실에서 시간을 보내는 데 몰두하는 것에 대한 긴장감도 생겨났다고 말했습니다(J Health Hum Behav 1962;3:152-6). 
By the 1960s, however, attitudes about doctors had begun to sour. Medicine was becoming increasingly complex. There were new specialties and technologies and financial models. The public found the field too confusing. Tension had also arisen over the rising cost of health care, the decrease in interest among doctors about their patients’ emotional lives and the preoccupation of physicians to spend time in laboratories rather than with patients, anthropologist and sociologist Murray Wax suggested (J Health Hum Behav 1962;3:152-6).

10년 만에 사회는 해체기에 접어들었습니다. 사람들은 더 냉소적이었고 권위와 전문직업성에 의문을 제기했습니다. 모든 직업에 대한 존경심이 급격히 떨어졌습니다. 의사가 이타적이라는 개념은 회의적인 시각으로 바라보았고, 의사의 전문직업성은 더 이상 당연시되지 않았습니다. 
Within a decade, society entered a period of deconstruction. People were more cynical and questioned authority and expertise. Respect for all professions took a dive. The notion that doctors were altruistic was viewed with increased skepticism, and their professionalism was no longer assumed.

하지만 불만이 커졌음에도 불구하고 의학계의 일반적인 태도는 전문직업성은 의학교육의 부산물에 불과하며 저절로 따라온다는 것이었습니다. "학위(M.D.)가 모든 것을 정의하고 확립했습니다. 결국 '양심적인 태도'로 임상을 수행한다는 것은 전문적인 방식으로 의술을 행하고 있다는 것을 입증하는 것이었습니다. ... 의사들은 전문직업성을 '고마운' 대중에게 빚진 것으로 여기기 시작했습니다."라고 미네소타주 로체스터에 있는 메이요 클리닉의 의학교육 교수이자 전문직업성 및 윤리 프로그램 부책임자인 프레데릭 해퍼티와 동료들은 "두 가지 문화"에서 썼습니다: 두 개의 배: 현대 의학에서 전문주의 운동의 부상과 의료 사회학이 전문직업성 논쟁에서 사라지다"라는 제목의 건강, 질병 및 치유 사회학 핸드북 11장에 실린 글에서 이렇게 말합니다.
Still, despite growing discontent, the general attitude within medicine was that professionalism came automatically — a mere byproduct of medical education. “The degree (M.D.) defined and established everything. In turn, carrying out one’s clinical work in a ‘conscientious manner’ established that one was practicing medicine in a professional manner. … physicians began to treat professionalism as something they were owed by a ‘grateful’ public,” Frederic Hafferty, professor of medical education and associate director of the program in professionalism and ethics at the Mayo Clinic in Rochester, Minnesota, and colleagues wrote in “Two Cultures: Two Ships: The Rise of a Professionalism Movement Within Modern Medicine and Medical Sociology’s Disappearance from the Professionalism Debate,” chapter 11 of the Handbook of the Sociology of Health, Illness, and Healing (www.springerlink.com/content/q831w4579306163j).

그러나 이러한 태도는 1980년대 초에 바뀌었고, 이는 거의 20년 동안 지속된 강세장의 시작을 알렸습니다. 갑자기 제약 회사, 의료 기기 제조업체 및 기타 의료 분야에 수십억 달러가 쏟아지면서 의료 산업이 대기업이자 경제의 주요한 부분으로 변모했습니다. 
But that attitude changed in the early 1980s, which marked the beginning of a bull market that stretched for nearly two decades. Suddenly, billions of dollars were being poured into pharmaceutical companies, medical device manufacturers and other areas of health care, transforming it into big business and a major part of the economy.

"제가 처음 시작했을 때는 영리 병원이 없었습니다. 민간 영리 의료 보험도 없었고요. 아무도 의료를 산업이라고 부르지 않았습니다."라고 매사추세츠주 보스턴에 있는 하버드 의과대학의 의학 및 사회 의학 명예 교수이자 1946년 의과대학을 졸업하고 뉴잉글랜드 의학 저널의 편집장을 역임한 아놀드 릴만(Arnold Relman) 박사는 말합니다.
“When I started out, there were no for-profit hospitals. There was no private, for-profit health insurance. Nobody referred to medicine as an industry,” says Dr. Arnold Relman, professor emeritus of medicine and social medicine at Harvard Medical School in Boston, Massachusetts, and former editor in chief of the New England Journal of Medicine, who graduated from medical school in 1946.

미국에서 의학은 기업의 시대로 접어들었습니다. 의사들은 더 많은 돈을 벌기 시작했습니다. 일부 의사들은 기업가가 되어 수익이 전문직업성보다 우선한다는 우려를 제기했습니다. 다른 사람들은 전문직업성을 위협하는 가장 큰 요인은 매니지드 케어 운영자가 의사들의 자율성을 빼앗는 것이라고 우려했습니다. 온타리오주 서드버리에 있는 로렌시안 대학교의 철학 교수인 마이클 여는 "매니지드 케어는 의사들에게 매니지드 케어 운영자가 의사들을 세세하게 관리한다는 점에서 문제를 제기했습니다."라고 말합니다. "환자와의 관계는 의사의 어깨 너머에서 지켜보는 제3자로 가득 차게 되었습니다."
In the United States, medicine entered a corporate era. Doctors were making more money. Some became entrepreneurs, raising concerns that profits were trumping professionalism. Others worried that professionalism’s greatest threat was managed-care operators robbing their autonomy. “Managed care presented issues for doctors in so far as they found that managed-care operations were micromanaging them,” says Michael Yeo, a philosophy professor at Laurentian University in Sudbury, Ontario. “Their relationships with patients became filled with this third party looking over the doctors’ shoulders.”

관리형 의료 기관의 영향력에 대항하기 위해 새로운 전문직업성 운동이 일어났습니다. 의사들은 자신들이 단순한 피고용자가 아니라 전문직라는 점을 강조함으로써 자신이 할 수 있는 일과 강요받을 수 없는 일에 대한 규칙을 만들 수 있었습니다. "직업 윤리에 위배된다고 말할 수 있다면 그것은 도덕에 위배된다고 말하는 것보다 더 강력한 사례입니다."라고 여 대표는 말합니다. "직원이 되는 것과 전문직의 일원이 되는 것에는 차이가 있습니다. 융통성이 떨어지죠." 
A new professionalism movement arose to counter the influence of managed-care organizations. By stressing they were professionals, not mere employees, physicians could create rules about what they could and could not be forced to do. “If you can say it’s against my professional ethics, that is a stronger case than saying it’s against my morals,” says Yeo. “There is a difference between being an employee and being a member of a profession. You are less malleable.”

20년이 지난 지금도 여전히 건재한 전문직에 대한 열정은 의학계에 많은 변화를 가져왔습니다.

  • 이제 의과대학은 학생들에게 전문직업성을 가르칩니다.
  • 학계 의사들은 이 주제에 관한 논문을 연이어 발표하고 있습니다.
  • 의료 기관들은 수 세기 동안 인정은 했지만 문서화되지 않았던 의학과 사회 간의 사회 계약을 말로 공식화하려고 시도했습니다.

이러한 노력의 대부분은 기업과 정부가 의학을 장악하기 전, 많은 의사들이 의학의 황금기라고 여겼던 시대로 돌아가고자 하는 열망에서 비롯되었습니다.
This rekindled passion for professionalism, now two decades old and still going strong, has led to many changes in medicine.

  • Medical schools now teach professionalism to students.
  • Academic physicians write paper after paper on the topic.
  • Health care organizations have attempted to formalize in words the social contract between medicine and society that for centuries had been acknowledged but unwritten.

Much of this effort was fueled by a longing to return to what many doctors viewed as the golden age of medicine, before corporations and governments took over.

해퍼티는 "의학이 문제를 정의하는 방식이 향수를 불러일으켰습니다."라고 말합니다. "문제를 어떻게 해결할까요? 전통적인 가치에 다시 헌신하는 것입니다. 의학계는 이를 제도화하기 위해 다양한 방법을 고안해 냈습니다. 강령과 헌장, 역량과 커리큘럼, 이 모든 'C'자 단어들을 만들었습니다."
“The nostalgia part was fuelled by how medicine chose to define the problem,” says Hafferty. “How do we solve the problem? By recommitting ourselves to those traditional values. Medicine came up with a variety of ways of institutionalizing this. They created codes and charters and competencies and curriculum — all these ‘c’ words.”

의료 전문직업성에 대한 논의는 앞으로 어디로 나아갈까요? 최근 소셜 미디어에서 의사의 직업적 행동에 대한 관심이 높아지고 있습니다. 앞으로도 이 주제는 여전히 관심의 대상이 될까요? 물론 아무도 알 수 없습니다. 의사들이 청진기를 수정 구슬과 바꾸기 시작하기 전까지는 전문직업성의 미래 트렌드에 대한 합의가 이루어지지 않을 것입니다.
Where will discussions of medical professionalism go from here? Of late, there has been much interest in the professional behaviour of physicians on social media. Will that still be a topic of interest in the future? No one knows that, of course. Until doctors start trading in their stethoscopes for crystal balls, there will be no consensus on future trends in professionalism.

"5년 후에는 어떻게 될까요?"라고 해퍼티는 묻습니다. "중요한 것은 그것이 근무 시간이든 Facebook이든 다른 것이든 무엇이든 중요한 질문에 참여할 수 있는 기회가 될 것이라는 점입니다: 좋은 의사가 된다는 것은 무엇을 의미할까요?"
“What’s it going to be in five years?” says Hafferty. “The point is, whatever it is — whether it’s duty hours or Facebook or something else — it’s going to be an opportunity to engage in the critical question: What does it mean to be a good doctor?”

 


CMAJ. 2012 Aug 7;184(11):1233-4. doi: 10.1503/cmaj.109-4230. Epub 2012 Jun 18.

Professionalism: the historical contract

PMID: 22711736

PMCID: PMC3414594

DOI: 10.1503/cmaj.109-4230

혼합방법연구에서 데이터를 통합하는 세 가지 테크닉(BMJ. 2010)
Three techniques for integrating data in mixed methods studies
Alicia O’Cathain,1 Elizabeth Murphy,2 Jon Nicholl1

 

질적 연구와 정량적 연구 결과를 결합하도록 설계된 기법은 연구자에게 개별 분석보다 더 많은 지식을 제공할 수 있습니다. 
Techniques designed to combine the results of qualitative and quantitative studies can provide researchers with more knowledge than separate analysis

보건 연구자들은 점점 더 질적 방법과 정량적 방법을 결합한 설계를 사용하고 있으며, 이를 혼합 방법 연구라고 부르기도 합니다.1 연구의 질적 요소와 정량적 요소 간의 상호작용 또는 대화인 통합은 혼합 방법 연구의 중요한 측면이며, 실제로 일부 정의에 필수적입니다.2 그러나 보건 분야의 혼합 방법 연구에 대한 최근 경험적 연구에 따르면 구성 요소 간의 통합이 부족하여3 4 이러한 유형의 연구가 생성하는 지식의 양에 제한이 있는 것으로 나타났습니다. 통합이 없으면 "부분의 합보다 더 큰 전체"를 얻기보다는 질적 연구와 양적 연구를 독립적으로 수행했을 때와 동일한 수준의 지식이 산출됩니다.5 
Health researchers are increasingly using designs that combine qualitative and quantitative methods, and this is often called mixed methods research.1 Integration—the interaction or conversation between the qualitative and quantitative components of a study—is an important aspect of mixed methods research, and, indeed, is essential to some definitions.2 Recent empirical studies of mixed methods research in health show, however, a lack of integration between components,3 4 which limits the amount of knowledge that these types of studies generate. Without integration, the knowledge yield is equivalent to that from a qualitative study and a quantitative study undertaken independently, rather than achieving a “whole greater than the sum of the parts.”5

보건 및 사회 연구 모두에서 통합을 가로막는 장벽이 확인되었습니다.6 7 한 가지 장벽은 혼합 방법 연구에 대한 공식 교육이 없다는 것입니다. 다행히도 질적 방법과 양적 방법의 데이터와 연구 결과를 통합하는 방법에 대한 설명을 포함하여 이러한 교육 격차를 메우기 위한 문헌이 빠르게 확장되고 있습니다.8 9 이 글에서는 보건 연구자가 혼합 방법 연구에서 데이터 또는 연구 결과를 통합하는 데 도움이 될 수 있는 세 가지 기법을 설명하고 이러한 접근 방식에서 생성된 지식을 향상시킬 수 있는 방법을 보여줍니다. 
Barriers to integration have been identified in both health and social research.6 7 One barrier is the absence of formal education in mixed methods research. Fortunately, literature is rapidly expanding to fill this educational gap, including descriptions of how to integrate data and findings from qualitative and quantitative methods.8 9 In this article we outline three techniques that may help health researchers to integrate data or findings in their mixed methods studies and show how these might enhance knowledge generated from this approach.

삼각측량 프로토콜
Triangulation protocol

연구자는 종종 정성적 방법과 정량적 방법을 사용하여 전체 연구 질문의 다양한 측면을 조사합니다. 예를 들어, 무작위 대조 시험을 통해 의료 개입의 효과를 평가하고 환자 및 의료 전문가와의 반구조화된 인터뷰를 통해 실제 환경에서 개입이 사용된 방식을 고려할 수 있습니다. 또는 서비스 사용자에 대한 설문조사를 통해 서비스 만족도를 측정하고 포커스 그룹을 통해 치료에 대한 관점을 더 깊이 탐구할 수도 있습니다. 각 구성 요소에 대해 데이터를 개별적으로 수집하고 분석하여 두 가지 결과를 도출합니다. 그런 다음 연구자들은 이러한 결과를 결합하려고 시도하며, 이 과정을 삼각 측량이라고 부르기도 합니다. 삼각측량이라는 용어는 두 가지 의미가 있기 때문에 혼동될 수 있습니다.10 삼각측량은

  • 두 세트의 결과 사이의 확증(보강, corroboration)을 설명하거나
  • 보다 완전한 그림을 얻기 위해 다양한 방법을 사용하여 문제를 연구하는 과정

후자의 의미는 혼합 방법 연구에서 일반적으로 사용되며 여기서는 이 의미를 사용합니다. 
Researchers will often use qualitative and quantitative methods to examine different aspects of an overall research question. For example, they might use a randomised controlled trial to assess the effectiveness of a healthcare intervention and semistructured interviews with patients and health professionals to consider the way in which the intervention was used in the real world. Alternatively, they might use a survey of service users to measure satisfaction with a service and focus groups to explore views of care in more depth. Data are collected and analysed separately for each component to produce two sets of findings. Researchers will then attempt to combine these findings, sometimes calling this process triangulation. The term triangulation can be confusing because it has two meanings.10 It can be used

  • to describe corroboration between two sets of findings or
  • to describe a process of studying a problem using different methods to gain a more complete picture.

The latter meaning is commonly used in mixed methods research and is the meaning used here.

서로 다른 방법의 결과를 삼각 측량하는 과정은 두 데이터 세트가 개별적으로 분석되었을 때 연구의 해석 단계에서 이루어집니다(그림⇓). 연구 결과를 삼각 측량하기 위한 몇 가지 기법이 설명되어 있습니다. 연구자는 연구의 각 구성 요소에서 얻은 결과를 같은 페이지에 나열하고 다음을 고려해야 합니다

  • 각 방법의 결과가 일치하는 부분(수렴성),
  • 동일한 문제에 대해 보완적인 정보를 제공하는 부분(보완성),
  • 서로 모순되는 것처럼 보이는 부분(불일치 또는 부조화).11 12 13

다른 방법의 결과 간에 불일치를 명시적으로 찾는 것은 이 과정의 중요한 부분입니다. 의견 불일치는 연구에 문제가 있다는 신호가 아닙니다. 명백한 "방법 간 불일치"를 탐색하는 것은 연구 질문에 대한 더 나은 이해로 이어질 수 있으며,14 보건 서비스 연구에서 방법 간 불일치를 탐색하기 위해 다양한 접근법이 사용되었습니다.15 
The process of triangulating findings from different methods takes place at the interpretation stage of a study when both data sets have been analysed separately (figure). Several techniques have been described for triangulating findings. They require researchers to list the findings from each component of a study on the same page and consider where findings from each method agree (convergence), offer complementary information on the same issue (complementarity), or appear to contradict each other (discrepancy or dissonance).11 12 13 Explicitly looking for disagreements between findings from different methods is an important part of this process. Disagreement is not a sign that something is wrong with a study. Exploration of any apparent “inter-method discrepancy” may lead to a better understanding of the research question,14 and a range of approaches have been used within health services research to explore inter-method discrepancy.15

삼각측량 수행 방법에 대한 가장 자세한 설명은 삼각측량 프로토콜로,11 여러 질적 방법을 위해 개발되었지만 혼합 방법 연구와 관련이 있습니다. 이 기법에는 연구의 각 구성 요소에서 나온 결과를 같은 페이지에 표시하는 '융합 코딩 매트릭스'를 생성하는 것이 포함됩니다. 그 다음에는 서로 다른 구성 요소의 결과 사이에 일치, 부분 일치, 침묵 또는 불협화음이 있는 부분을 고려합니다. 이 삼각측량 기법은 주제나 결과가 한 데이터 세트에서 발생하지만 다른 데이터 세트에서는 발생하지 않는 침묵을 포함할 수 있는 유일한 기법입니다. 현상의 다양한 측면을 조사하는 다양한 방법의 강점 때문에 침묵이 예상될 수 있지만, 이해를 높이거나 추가 조사로 이어지는 데 도움이 되는 예상치 못한 침묵도 발생할 수 있습니다.
The most detailed description of how to carry out triangulation is the triangulation protocol,11 which although developed for multiple qualitative methods, is relevant to mixed methods studies. This technique involves producing a “convergence coding matrix” to display findings emerging from each component of a study on the same page. This is followed by consideration of where there is agreement, partial agreement, silence, or dissonance between findings from different components. This technique for triangulation is the only one to include silence—where a theme or finding arises from one data set and not another. Silence might be expected because of the strengths of different methods to examine different aspects of a phenomenon, but surprise silences might also arise that help to increase understanding or lead to further investigations.

삼각측량 프로토콜은 연구자들이 각 방법과 관련된 결과에 대한 생각에서 벗어나 다양한 방법의 결과를 가로지르는 메타테마라고 부르는 것으로 이동시킵니다.11 삼각측량 프로토콜의 작동 사례를 보여 주지만, 다른 출판된 사례는 찾을 수 없었습니다. 그러나 새로운 일차 혈관 성형술 서비스에 대한 환자와 보호자의 만족도를 파악하기 위한 반복적 혼합 방법 연구에서도 유사한 원칙이 사용되었습니다.16 

  • 연구자들은 16명의 사용자와 보호자를 대상으로 반구조화된 인터뷰를 실시하여 새로운 서비스에 대한 경험과 견해를 조사했습니다. 
  • 이를 바탕으로 새로운 서비스 또는 일반적인 치료를 받고 있는 595명의 환자(및 보호자 418명)를 대상으로 설문지를 개발했습니다. 
  • 마지막으로, 사후 관리 및 재활에 불만을 표명한 환자 중 17명을 대상으로 반구조화된 인터뷰를 통해 이에 대한 추가 조사를 실시했습니다. 

연구진은 메타주제로의 사고 전환을 통해 인터뷰, 설문조사, 후속 인터뷰의 결과를 순차적으로 보고하는 방식에서 벗어나 속도와 효율성, 치료의 편의성, 퇴원 및 사후 관리라는 메타주제를 고려했습니다. 설문조사 결과, 새로운 서비스를 이용하는 환자 보호자 중 병원 방문의 편의성이 기존 서비스를 이용하는 보호자보다 낮다고 평가한 비율이 더 높았습니다. 인터뷰는 새로운 서비스에 대한 이러한 우려를 뒷받침했지만, 보호자가 가족의 생명을 구할 수 있다는 맥락에서 이러한 우려에 부여하는 비중은 낮다는 사실도 확인했습니다.
The triangulation protocol moves researchers from thinking about the findings related to each method, to what Farmer and colleagues call meta-themes that cut across the findings from different methods.11 They show a worked example of triangulation protocol, but we could find no other published example. However, similar principles were used in an iterative mixed methods study to understand patient and carer satisfaction with a new primary angioplasty service.16 

  • Researchers conducted semistructured interviews with 16 users and carers to explore their experiences and views of the new service.
  • These were used to develop a questionnaire for a survey of 595 patients (and 418 of their carers) receiving either the new service or usual care.
  • Finally, 17 of the patients who expressed dissatisfaction with aftercare and rehabilitation were followed up to explore this further in semistructured interviews.

A shift of thinking to meta-themes led the researchers away from reporting the findings from the interviews, survey, and follow-up interviews sequentially to consider the meta-themes of speed and efficiency, convenience of care, and discharge and after care. The survey identified that a higher percentage of carers of patients using the new service rated the convenience of visiting the hospital as poor than those using usual care. The interviews supported this concern about the new service, but also identified that the weight carers gave to this concern was low in the context of their family member’s life being saved.

Morgan은 이러한 움직임이 질적 요소와 양적 요소를 분석한 후에 발생하기 때문에 "제3의 노력"이라고 설명합니다.17 연구 시간표에 계획해야 하는 시간과 에너지가 필요합니다. 통합 프로세스를 누가 수행할 것인지 고려하는 것도 유용합니다. 삼각 측량 시 두 명의 연구자가 함께 작업해야 하는데, 이는 혼합 방법 연구에서 서로 다른 연구자가 정성적 요소와 정량적 요소를 담당하는 경우 특히 중요할 수 있습니다.11 
Morgan describes this move as the “third effort” because it occurs after analysis of the qualitative and the quantitative components.17 It requires time and energy that must be planned into the study timetable. It is also useful to consider who will carry out the integration process. Farmer and colleagues require two researchers to work together during triangulation, which can be particularly important in mixed methods studies if different researchers take responsibility for the qualitative and quantitative components.11

스레드 따라가기
Following a thread

모란-엘리스와 동료들은 following a thread라는 연구의 질적 구성 요소와 양적 구성 요소의 결과를 통합하는 다른 기법을 설명합니다.18 이들은 이 기법이 연구 과정의 분석 단계에서 수행된다고 말합니다(그림⇑). 각 구성 요소에 대한 초기 분석으로 시작하여 주요 주제와 추가 탐구가 필요한 질문을 식별합니다. 그런 다음 연구자는 한 구성 요소에서 질문 또는 주제를 선택하고 다른 구성 요소에 걸쳐 이를 따라가는데, 이를 스레드라고 부릅니다. 저자들은 이 기법의 단계를 명시하지는 않았지만 데이터 집합 간 작업을 위한 시각적 모델을 제공합니다. 이와 유사한 접근 방식이 의료 서비스 연구에서도 수행되었지만, 연구자들은 이 기법이 문헌에서 자주 사용되지 않았기 때문에 이를 '스레드'라고 부르지 않았습니다(상자).
Moran-Ellis and colleagues describe a different technique for integrating the findings from the qualitative and quantitative components of a study, called following a thread.18 They state that this takes place at the analysis stage of the research process (figure). It begins with an initial analysis of each component to identify key themes and questions requiring further exploration. Then the researchers select a question or theme from one component and follow it across the other components—they call this the thread. The authors do not specify steps in this technique but offer a visual model for working between datasets. An approach similar to this has been undertaken in health services research, although the researchers did not label it as such, probably because the technique has not been used frequently in the literature (box)

스레드 팔로우의 예19
An example of following a thread19

아담슨과 동료들은 일반 진료소에 등록된 사람들을 대상으로 한 설문조사와 반구조화된 인터뷰를 통해 환자의 견해가 적절한 서비스 사용과 도움 요청에 미치는 영향을 조사했습니다. 정성적 요소(22건의 인터뷰)와 정량적 요소(911명의 응답자를 대상으로 한 설문조사)가 동시에 진행되었습니다.
Adamson and colleagues explored the effect of patient views on the appropriate use of services and help seeking using a survey of people registered at a general practice and semistructured interviews. The qualitative (22 interviews) and quantitative components (survey with 911 respondents) took place concurrently.

연구자들은 분석에 대한 반복적 또는 순환적 접근 방식이라고 설명합니다. 먼저, 인터뷰의 예비 조사 결과를 바탕으로 설문조사 데이터에서 테스트할 가설을 세웠습니다. 인터뷰의 핵심 주제는 부족한 의료 서비스를 책임감 있게 사용하는 방법으로서 서비스의 자가 배급에 관한 것이었습니다. 그런 다음 적절한 서비스 사용에 대한 사람들의 견해가 도움을 구하는 행동을 설명할 것이라는 가설을 테스트하여 설문조사 데이터에서 이 주제를 탐색했습니다. 그러나 의료 서비스가 부적절하게 사용되었다고 생각하는 설문 응답자의 절반은 서비스가 부적절하게 사용되지 않았다고 생각하는 응답자만큼이나 표준화된 그림에 제시된 일련의 증상에 대해 도움을 요청할 가능성이 높았기 때문에 정량적 분석에서는 이 가설을 뒷받침할 수 없었습니다. 그런 다음 연구자들은 이 결과를 해석하기 위해 인터뷰 데이터로 되돌아갔습니다.
The researchers describe what they call an iterative or cyclical approach to analysis. Firstly, the preliminary findings from the interviews generated a hypothesis for testing in the survey data. A key theme from the interviews concerned the self rationing of services as a responsible way of using scarce health care. This theme was then explored in the survey data by testing the hypothesis that people’s views of the appropriate use of services would explain their help seeking behaviour. However, there was no support for this hypothesis in the quantitative analysis because the half of survey respondents who felt that health services were used inappropriately were as likely to report help seeking for a series of symptoms presented in standardised vignettes as were respondents who thought that services were not used inappropriately. The researchers then followed the thread back to the interview data to help interpret this finding.

인터뷰 데이터를 추가로 분석한 결과, 연구진은 사람들이 자신의 도움보다는 다른 사람의 도움을 구하는 것을 부적절하다고 생각한다는 사실을 파악했습니다. 또한 증상에 대해 불안감을 느끼는 것이 치료를 받아야 하는 좋은 이유라고 생각한다는 사실에 주목했습니다. 연구진은 이 맥락을 따라 설문조사 데이터로 돌아가 표준화된 그림에 나타난 증상에 대한 불안 수준이 도움을 구하는 행동을 예측하는지 테스트했습니다. 이 두 번째 가설은 설문조사 데이터에 의해 뒷받침되었습니다. 연구진은 스레드를 따라가면서 사소해 보이는 문제로 의료 서비스를 찾는 환자들이 서비스를 부적절하게 이용하지 않는 것과 증상으로 인한 불안 사이의 균형에 대한 임계값을 초과했다는 결론을 내렸습니다.
After further analysis of the interview data the researchers understood that people considered the help seeking of other people to be inappropriate, rather than their own. They also noted that feeling anxious about symptoms was considered to be a good justification for seeking care. The researchers followed this thread back into the survey data and tested whether anxiety levels about the symptoms in the standardised vignettes predicted help seeking behaviour. This second hypothesis was supported by the survey data. Following a thread led the researchers to conclude that patients who seek health care for seemingly minor problems have exceeded their thresholds for the trade-off between not using services inappropriately and any anxiety caused by their symptoms.

혼합 방법 매트릭스
Mixed methods matrix

일부 혼합 방법 연구의 독특한 측면은 동일한 사례에 대해 정성적 데이터와 정량적 데이터를 모두 사용할 수 있다는 것입니다. 혼합 방법 연구의 분석 단계에서는 정성적 요소와 정량적 요소의 데이터를 통합할 수 있습니다(그림⇑). 예를 들어, 설문조사 응답자 표본을 대상으로 심층 인터뷰를 실시하여 완성된 설문지와 녹취록이 모두 있는 사례의 하위 집합을 생성할 수 있습니다. 사례는 개인, 그룹, 조직 또는 지역이 될 수 있습니다.9 단일 사례에 대해 수집된 모든 데이터를 함께 연구할 수 있으며, 연구 내에서 변수나 주제보다는 사례에 초점을 맞출 수 있습니다. 예를 들어 설문지에 대한 사람들의 응답을 인터뷰 기록과 비교하는 등 각 사례별로 데이터를 자세히 조사할 수 있습니다. 또는 마일즈와 허버만의 메타 매트릭스에 따라 각 사례의 데이터를 요약하여 매트릭스8 9 20에 표시할 수도 있습니다.21 혼합 방법 매트릭스에서 행은 정성적 데이터와 정량적 데이터가 모두 있는 사례를 나타내고 열은 각 사례에서 수집된 다른 데이터를 표시합니다. 이를 통해 연구자는 단일 사례에 대한 데이터 유형 간의 놀라움과 역설에 주의를 기울인 다음 질적 교차 사례 분석에서 모든 사례20에서 패턴을 찾을 수 있습니다.21 
A unique aspect of some mixed methods studies is the availability of both qualitative and quantitative data on the same cases. Data from the qualitative and quantitative components can be integrated at the analysis stage of a mixed methods study (figure). For example, in-depth interviews might be carried out with a sample of survey respondents, creating a subset of cases for which there is both a completed questionnaire and a transcript. Cases may be individuals, groups, organisations, or geographical areas.9 All the data collected on a single case can be studied together, focusing attention on cases, rather than variables or themes, within a study. The data can be examined in detail for each case—for example, comparing people’s responses to a questionnaire with their interview transcript. Alternatively, data on each case can be summarised and displayed in a matrix8 9 20 along the lines of Miles and Huberman’s meta-matrix.21 Within a mixed methods matrix, the rows represent the cases for which there is both qualitative and quantitative data, and the columns display different data collected on each case. This allows researchers to pay attention to surprises and paradoxes between types of data on a single case and then look for patterns across all cases20 in a qualitative cross case analysis.21

우리는 혼합 방법 매트릭스를 사용하여 보건 서비스 연구에서 팀 작업 유형과 혼합 방법 연구의 통합 정도 사이의 관계를 연구했습니다(표⇓).22 75개의 혼합 방법 연구의 제안서, 보고서 및 동료 검토 출판물에서 정량적 데이터를 추출하고, 이를 분석하여 혼합 방법 저널 논문과 같은 통합 결과물을 가진 연구의 비율을 설명했습니다. 정량적 요소의 두 가지 주요 변수는 해당 연구가 정성적 또는 정량적 데이터 또는 연구 결과를 통합하려고 시도한 것으로 평가되었는지 여부와 생산된 출판물의 유형이었습니다. 이러한 연구 중 일부에 참여한 20명의 연구자와의 질적 인터뷰를 통해 연구팀의 협력 방식 등 혼합 방법 연구가 어떻게 실행되었는지 살펴봤습니다. 
We used a mixed methods matrix to study the relation between types of team working and the extent of integration in mixed methods studies in health services research (table).22 Quantitative data were extracted from the proposals, reports, and peer reviewed publications of 75 mixed methods studies, and these were analysed to describe the proportion of studies with integrated outputs such as mixed methods journal articles. Two key variables in the quantitative component were whether the study was assessed as attempting to integrate qualitative or quantitative data or findings and the type of publications produced. We conducted qualitative interviews with 20 researchers who had worked on some of these studies to explore how mixed methods research was practised, including how the team worked together.

질적 구성 요소와 양적 구성 요소 간에 공유된 사례는 21개의 혼합 방법 연구였습니다(한 인터뷰 참여자가 양적 구성 요소에서 두 개의 연구에 참여했기 때문입니다). 21개의 연구 각각을 행으로 연결하여 매트릭스를 만들었습니다. 행렬의 첫 번째 열에는 연구 식별이, 두 번째 열에는 해당 프로젝트에서 통합이 이루어졌는지 여부가, 세 번째 열에는 연구에서 나온 출판물의 통합 점수가 표시되었습니다. 그런 다음 가장 많이 통합된 사례를 먼저 표시하도록 행의 순서를 정했습니다. 이러한 행 순서를 통해 여러 행에서 패턴을 파악하는 데 도움이 되었습니다. 
The shared cases between the qualitative and quantitative components were 21 mixed methods studies (because one interviewee had worked on two studies in the quantitative component). A matrix was formed with each of the 21 studies as a row. The first column of the matrix contained the study identification, the second column indicated whether integration had occurred in that project, and the third column the score for integration of publications emerging from the study. The rows were then ordered to show the most integrated cases first. This ordering of rows helped us to see patterns across rows.

다음 열은 해당 프로젝트의 연구자와의 질적 인터뷰를 통해 얻은 주제였습니다. 예를 들어, 첫 번째 주제는 팀 내 질적 연구에 대한 전문성과 인터뷰 대상자가 이를 연구에 적절하다고 보고했는지에 관한 것이었습니다. 그런 다음 질적 분석의 맥락에서 매트릭스를 사용하여 통합에 영향을 미치는 문제를 탐색했습니다. 특히 질적 분석에서 부정적인 사례(분석 대상자가 분석이 도출한 결론에 맞지 않는 경우)를 식별하여 이해를 돕는 데 도움이 되었습니다. 인터뷰 참여자들은 혼합 방법 연구에 숙련된 질적 연구자가 있어야 질적 요소가 잘 드러난다고 말했지만, 두 사례에서는 이것이 필요하지도 충분하지도 않다고 답했습니다. 이에 따라 혼합 방법 연구에서 결과물을 생성하고 통합된 결과물을 생성하는 데 도움이 되는 연구팀의 다른 요소를 탐색하게 되었습니다. 
The next columns were themes from the qualitative interview with a researcher from that project. For example, the first theme was about the expertise in qualitative research within the team and whether the interviewee reported this as adequate for the study. The matrix was then used in the context of the qualitative analysis to explore the issues that affected integration. In particular, it helped to identify negative cases (when someone in the analysis doesn’t fit with the conclusions the analysis is coming to) within the qualitative analysis to facilitate understanding. Interviewees reported the need for experienced qualitative researchers on mixed methods studies to ensure that the qualitative component was published, yet two cases showed that this was neither necessary nor sufficient. This pushed us to explore other factors in a research team that helped generate outputs, and integrated outputs, from a mixed methods study.

질적 연구의 주제는 정량적 데이터로 코딩할 수 있을 정도로 요약할 수 있습니다. 매트릭스(표⇑)에서 인터뷰 대상자의 팀 내 질적 전문성의 적절성에 대한 인식은 적절함=1 또는 적절하지 않음=2로 코딩될 수 있습니다. 이를 정성적 데이터의 '정량화'23라고 하며, 코딩된 데이터는 정량적 요소의 데이터로 분석할 수 있습니다. 이 기법은 무작위 대조 임상시험에서 정량적 측정을 통해 평가한 건강 개선도와 심층 인터뷰를 통해 평가한 건강 개선도 간의 차이를 파악하기 위해 의료 연구에서 매우 효과적으로 사용되었습니다.24 
Themes from a qualitative study can be summarised to the point where they are coded into quantitative data. In the matrix (table), the interviewee’s perception of the adequacy of qualitative expertise on the team could have been coded as adequate=1 or not=2. This is called “quantitising” of qualitative data23; coded data can then be analysed with data from the quantitative component. This technique has been used to great effect in healthcare research to identify the discrepancy between health improvement assessed using quantitative measures and with in-depth interviews in a randomised controlled trial.24

결론
Conclusion

연구자들이 연구의 질적 요소와 양적 요소의 데이터를 통합하여 무엇을 배울 수 있는지 탐구할 수 있기를 바라며 혼합 방법 연구에 통합할 수 있는 세 가지 기법을 제시했습니다. 이러한 기법을 사용하면 연구자가 "무언가를 만들어냈다"는 느낌을 갖지 않고 통합 과정에 신뢰성을 부여할 수 있습니다. 또한 연구자가 통합에 대한 접근 방식을 설명하도록 장려하여 투명성을 확보하고 이러한 기법을 개발, 비판 및 개선하는 데 도움이 될 수 있습니다. 가장 중요한 것은 연구자들이 연구를 통해 더 많은 이해를 이끌어내는 데 도움이 될 수 있다는 점입니다. 
We have presented three techniques for integration in mixed methods research in the hope that they will inspire researchers to explore what can be learnt from bringing together data from the qualitative and quantitative components of their studies. Using these techniques may give the process of integration credibility rather than leaving researchers feeling that they have “made things up.” It may also encourage researchers to describe their approaches to integration, allowing them to be transparent and helping them to develop, critique, and improve on these techniques. Most importantly, we believe it may help researchers to generate further understanding from their research.

통합이 문제가 없는 것처럼 제시했지만, 실제로는 그렇지 않습니다. 대규모 연구팀보다는 1인 연구자가 이러한 기법을 사용하는 것이 더 쉬울 수 있습니다. 대규모 팀은 누가 통합을 책임지고 누가 프로세스에 참여할 것인지 고려하면서 팀 역학 관계에 주의를 기울여야 합니다. 또한, 통합에 대한 접근 방식을 형성할 수 있는 다양한 철학적 신념에 주의를 기울이기보다는 기술적인 입장을 취했습니다. 이러한 기법은 일부 혼합 방법 연구자들이 채택하는 실용주의적 또는 미묘한 현실주의적 입장의 맥락에서 작동할 수 있다고 생각합니다.25 마지막으로, 이러한 기법은 통합을 위한 보조 수단이며 전문성과 함께 적용될 때만 유용하다는 점을 기억하는 것이 중요합니다. 
We have presented integration as unproblematic, but it is not. It may be easier for single researchers to use these techniques than a large research team. Large teams will need to pay attention to team dynamics, considering who will take responsibility for integration and who will be taking part in the process. In addition, we have taken a technical stance here rather than paying attention to different philosophical beliefs that may shape approaches to integration. We consider that these techniques would work in the context of a pragmatic or subtle realist stance adopted by some mixed methods researchers.25 Finally, it is important to remember that these techniques are aids to integration and are helpful only when applied with expertise.

 


BMJ. 2010 Sep 17;341:c4587. doi: 10.1136/bmj.c4587.

Three techniques for integrating data in mixed methods studies

Affiliations collapse

1Medical Care Research Unit, School of Health and Related Research, University of Sheffield, Sheffield S1 4DA, UK. a.ocathain@sheffield.ac.uk

PMID: 20851841

DOI: 10.1136/bmj.c4587

교육자의 블루프린트: 설문 시행의 how-to 가이드(AEM Educ Train. 2023)
Educator's blueprint: A how-to guide on survey administration
Kathleen Y. Ogle MD1 | Jeffery Hill MD, MEd2 | Sally A. Santen MD, PhD2,3 | Michael Gottlieb MD4 | Anthony R. Artino Jr. PhD1 

서론
INTRODUCTION

설문조사 기반 의학교육 연구의 복잡성을 고려할 때, 이 시리즈의 의도는 학술 응급의학 내에서 설문조사 연구를 수행하는 과정을 단순화하는 것이었습니다.1, 2 우리의 목표는 설문조사 방법론에 대한 접근 방식을 개선하는 것이었으며, 이에 따라 의학교육 연구자들을 위한 지침으로 일련의 모범 사례 기사를 개발하고자 했습니다. 다른 논문에서는 설문조사 관리에 대해 간략하게 다루었지만, 본 논문에서는 각 유형의 관리 옵션의 문제점과 이점을 자세히 살펴봄으로써 다른 접근 방식을 제시합니다.3, 4 추적, 개인화, 설문조사 기간, 인센티브 사용, 응답자 참여와 관련된 이점과 과제에 대해 자세히 논의합니다. 
Given the complexity of survey-based medical education research, our intention with this series was to simplify the process of conducting survey research within academic emergency medicine.1, 2 Our goal was to improve the approach to survey methodology; as such, we sought to develop a series of best practices articles as a guide for medical education researchers. While other papers have briefly touched on survey administration, our paper offers a different approach, delving further into the challenges and benefits of each type of administration option.3, 4 We further discuss the benefits and challenges with respect to tracking, personalization, survey length, use of incentives, and engaging with respondents.

대상 모집단 샘플링
SAMPLING THE TARGET POPULATION

설문조사 관리 및 전달 방법을 고려할 때 연구자는 먼저 대상 모집단과 샘플링 프레임을 식별해야 합니다.5

  • 대상 모집단은 연구자가 궁극적으로 기술하고 잠재적으로 추론하고자 하는 개인 그룹입니다.
  • 반면에 샘플링 프레임은 표본을 추출하는 그룹 또는 목록입니다.

완벽한 세계에서는 샘플링 프레임이 대상 모집단과 완벽하게 일치하지만 실제로는 거의 발생하지 않습니다. 예를 들어, 대상 모집단은 ACGME 인증 프로그램의 모든 응급의학 핵심 교수진일 수 있습니다. 이 대상 집단을 샘플링하기 위해 연구자는 응급의학과 레지던트 디렉터 협의회(CORD) 리스트서브를 사용할 수 있습니다. 모든 핵심 교수진이 리스트서브에 가입하지 않을 수 있으므로 이는 대상 집단에 대한 완벽한 근사치는 아니지만, 연구자는 리스트서브가 대상 집단에 근접한 근사치라고 합리적으로 주장할 수 있습니다. 
When considering survey administration and delivery methods, researchers must first identify their target population as well as their sampling frame.5 

  • The target population is the group of individuals the researcher ultimately aims to describe and potentially make inferences about.
  • The sampling frame, on the other hand, is the group or list from which the sample is drawn.

In a perfect world, the sampling frame would perfectly match the target population; but in practice, this seldom occurs. For example, the target population might be all the emergency medicine core faculty in ACGME-accredited programs. To sample this target population, the researcher might use the Council of Residency Directors in Emergency Medicine (CORD) listserv. This is not a perfect approximation of the target population, since all core faculty may not subscribe to the listserv; however, the researcher could make a reasoned argument that the listserv is a close approximation of the target population.

가장 적절한 대상 집단과 해당 샘플링 프레임을 결정하기 위해 연구자는 설문조사의 목적과 실용적인 문제를 모두 고려하여 대표성 있는 응답과 실현 가능성을 보장하기 위해 적절한 범위의 균형을 맞춰야 합니다. 또 다른 중요한 요소는 설문조사의 응답률입니다. 응답률은 잠재적 설문 응답자 중 완료된 설문조사에 응답한 비율 또는 백분율을 의미합니다. 다시 말해, 응답률은 설문조사에 응답한 개인 수를 전체 잠재 응답자 수로 나눈 비율입니다. 최종 응답률은 개방형 응답과 폐쇄형 응답의 수(즉, 응답자는 일반적으로 긴 개방형 항목을 작성하는 것을 좋아하지 않으므로 응답률이 떨어질 수 있음)를 비롯한 여러 가지 중요한 요소의 영향을 받을 수 있습니다.6, 7 응답률이 중요한 이유는 충분한 사람이 설문조사를 완료하지 않으면 해당 데이터가 전체 그룹의 태도, 의견, 신념 또는 행동을 대표하지 못할 수 있으므로(즉, 무응답 편향이 존재할 수 있음) 응답률이 중요해집니다. 따라서 대표성 있는 표본 추출은 의미 있는 추론을 할 수 있을 만큼 충분한 표본을 확보하는 데 달려 있으며, 응답률은 표본의 대표성을 파악하는 데 필요한 정보의 일부(전부는 아님)를 제공합니다. 
To determine the most appropriate target population and corresponding sampling frame, the researcher must consider both the objectives of the survey and practical issues to balance appropriate coverage to ensure representative responses and feasibility. Another important factor is the survey's response rate. Response rate refers to the fraction or percentage of potential survey respondents who return completed surveys. Stated another way, response rate is the ratio of the number of individuals who responded to a survey divided by the number of total potential respondents. The ultimate response rate can be affected by a number of important factors, including, among other things, the number of open-ended versus closed responses (i.e., respondents generally do not like completing long, open-ended items, and so response rates can suffer).6, 7 Response rates are important because if a survey is not completed by enough people, then that data may not be representative of the attitudes, opinions, beliefs, or behaviors of the entire group (i.e., nonresponse bias may exist). Therefore, representative sampling depends on having a large enough sample to make meaningful inferences, and the response rate provides some (but not all) of the information needed to know how representative the sample is likely to be.

일반적으로 연구자는 연구의 상황적 한계(예: 대상 인구의 전체 규모 및 연구의 재정적 제약)를 고려하여 가능한 한 가장 높은 응답률을 달성하는 것을 목표로 해야 합니다. 또한 일부 학술지에서는 최소 응답률을 요구한다는 사실을 알아두는 것이 중요합니다. 예를 들어, JAMA는 설문조사 연구에 "일반적으로 60% 이상의 충분한 응답률을 요구합니다."8 즉, 표본 규모에 관계없이(특히 응답률이 낮은 경우) 연구자는 웨이브 또는 후속 분석과 같은 기법을 사용하여 잠재적인 무응답 편향이 있는지 평가해야 합니다. 응답률과 무응답 편향에 대한 보다 자세한 설명은 AMEE 가이드 102번: 설문조사에서 응답률 향상 및 무응답 편향 평가.6을 참조하시기 바랍니다.
As a rule, researchers should aim to achieve the highest response rate possible, given their study's contextual limitations (e.g., the overall size of the target population and the study's financial constraints). In addition, it is important to know that some journals require a minimum response rate. For example, JAMA asks that survey studies “have sufficient response rates, generally ≥60%.”8 That said, regardless of the sample size (but especially when response rates are low), researchers should assess for potential nonresponse bias using techniques such as wave or follow-up analysis. For a more complete description of response rates and nonresponse bias, interested readers are directed to AMEE Guide No. 102: Improving Response Rates and Evaluating Nonresponse Bias in Surveys.6

설문조사 관리 매체
MEDIUM OF SURVEY ADMINISTRATION

대상 인구와 샘플링 프레임이 결정되면 연구자는 가능한 한 높은 응답률을 보장하기 위해 잠재적 응답자에게 설문조사를 시행하는 가장 좋은 방법을 고려해야 합니다. 이 결정에는 예산 제약과 기관의 자원도 고려해야 합니다. 설문조사를 관리하거나 배포하는 방법에는 대면 또는 우편을 통한 종이 설문조사, 이메일 또는 스마트폰(모바일 앱 또는 문자)을 통한 전자 설문조사, 대면 또는 가상 회의, 소셜 미디어 등 다양한 방법이 있습니다.5-7, 9, 10 궁극적으로 복합적인 접근 방식이 일반적으로 가장 높은 응답률을 제공합니다.11 이러한 다양한 관리 접근 방식의 장점, 문제점 및 기타 고려 사항은 아래에 설명되어 있습니다(이러한 요소에 대한 요약은 표 1 참조).

Once the target population and sampling frame have been determined, researchers should consider the best way or ways to administer the survey to potential respondents to ensure the highest possible response rate. This decision should also factor in budgetary constraints and institutional resources. There are multiple ways to administer or distribute a survey: paper surveys, in person or via postal mail; electronic surveys, by email or smartphone (mobile app or text); audience response systems, in-person or virtual meetings; and social media.5-7, 9, 10 Ultimately, a multimodal approach will typically yield the highest response rate.11 Some of the benefits, challenges, and other considerations with these various administration approaches are described below (see Table 1 for a summary of these components).

TABLE 1. Survey delivery tool.

Survey delivery mode Examples Benefits Drawbacks Potential solutions
Paper survey
In person In a classroom or conference 100% delivery to intended audience
Physical copy
Improved response rate if time allotted
Increased cost
Increased time investment
May not be delivered by PI (if there is a power differential)
Environmental impact
Query institutional resources earmarked for this purpose
Engage research assistants for survey delivery
Electronic survey
Web-based survey software Email delivery
QR code
Text message
Social media*
App based (respondents may need the app)
Low cost
Desktop, mobile device, or smartphone
Charts, images, graphs may be integrated
Allows for branching logic
Can be automated
May utilize listservs
Email fatigue
Possible technical issues for individuals who prefer paper
Easily missed
Include a prenotification
Personalize the invitation
Include survey in subject line of email
Audience response systems In a classroom or conference
In a live webinar
100% delivery to attendees Missed responses from those not in attendance Use a multimodal survey approach and send follow up survey to those not in attendance
  • Note: Adapted from Step 4: Survey Delivery.5

종이 설문조사
Hard-copy surveys

직접 대면하거나 우편으로 전달하는 종이 설문조사는 웹 기반 또는 다른 유형의 전자 설문조사에 비해 몇 가지 장점이 있습니다. 종이 설문조사는 응답자에게 촉각적 동기를 부여하여 응답률을 높일 수 있습니다.7 또한 대면 종이 설문조사를 통해 연구자는 비교적 단기간에 대규모 표본 프레임에 쉽게 도달할 수 있습니다(예: 교실에서 학생을 대상으로 대면 설문조사를 실시하는 경우). 또한 종이 설문조사는 응답자가 전화 설문조사에서 같은 질문을 받는 것과 달리 질문한 내용을 시각적으로 더 잘 검토할 수 있습니다. 
Paper surveys, administered in person or less commonly delivered by postal mail, have several advantages over web-based or other types of electronic surveys. Hard-copy surveys provide respondents with a tactile motivator, which may increase response rates.7 In-person paper surveys can also allow researchers to easily reach a large sampling frame in a relatively short period of time (e.g., an in-person survey delivered to a captive audience of students in a classroom). Moreover, a paper survey may allow respondents to better review a visual representation of queried content, as opposed to being asked such questions on a phone survey.

대면 또는 우편 종이 설문조사 사용 시 한 가지 문제점은 응답자가 기밀 유지에 대해 우려하여 민감한 질문에 응답하거나 정확한 답변을 제공하지 않을 수 있다는 것입니다.5 또한 대면 또는 우편 종이 설문조사는 설문지를 인쇄하고 우편으로 발송한 다음 통계 소프트웨어 또는 스프레드시트에 데이터를 입력하는 데 드는 간접 비용이 더 많이 들 수 있습니다. 스캔 가능한 양식과 함께 종이 설문조사를 사용하면 데이터 입력 비용을 줄일 수 있지만, 응답자 입장에서는 '버블 시트'에 응답하는 데 약간의 복잡성이 추가될 수 있습니다. 
One challenge with using in-person or mailed paper surveys is that respondents may be concerned about confidentiality and thus less likely to respond or provide accurate responses to sensitive questions.5 Further, in-person or mailed paper surveys can have higher overhead costs associated with printing the surveys, mailing them, and then entering the data into statistical software or a spreadsheet. Using paper surveys with scannable forms can reduce data entry expense but can also add a small layer of complexity in answering on a “bubble sheet” (from the respondent's perspective).

전자 설문조사
Electronic surveys

전자 설문조사 사용을 고려하는 경우, 연구자가 선택할 수 있는 설문조사 플랫폼은 다양합니다(예: SurveyMonkey, Google 설문조사, Qualtrics, REDCap). 연구자는 이러한 리소스를 사용하기 위해 독립적으로 자금을 투자하기 전에 기관이 후원하는 웹 기반 옵션을 탐색할 수 있습니다(구체적인 예는 표 2에서 확인할 수 있습니다). 전자적 관리 방식에는 플랫폼에 통합된 몇 가지 장점과 기능이 있습니다. 
If considering the use of electronic surveys, researchers have a multitude of survey platforms to choose from (e.g., SurveyMonkey, Google Forms, Qualtrics, REDCap). Researchers might explore institution-sponsored, web-based options before independently investing funds in the use of these resources (specific examples can be found in Table 2). Electronic modes of administration have several benefits and features incorporated into the platform.

TABLE 2. Digital survey platforms.

Service Benefits Drawbacks
Qualtrics
  • Flexible design options
  • Export to various statistic programs
  • May be available to faculty through institutional license
  • Generally needs an institutional license as the cost may be prohibitive for individuals
  • Cost is dependent on desired features
SurveyMonkey
  • May be available to faculty through institutional license
  • Free for surveys with <10 items
  • Visual display is limited
  • Paid subscription required to export data for analysis
  • For >10 survey items, packages variable
Google Forms
  • Free and easy to use
  • Survey output may not track column order in Google Sheets
  • Limited options for display and branching logic
LimeSurvey
  • Free
  • Need knowledge of computer programming
REDCap
  • May be available to faculty through institutional license
  • More complex to learn
  • Limited ability to format survey items
  • Note: Adapted from Step 4: Survey Delivery.5
 

이러한 각 도구에는 다양한 전달 옵션과 기타 고려 사항이 있습니다:

Each of these tools has various delivery options and other considerations:
  • 전자 설문조사는 이메일을 통해 각 잠재 응답자에게 직접 전송할 수 있습니다. 개별 이메일 주소로 설문조사를 보내면 연구자가 표본을 적절하게 타겟팅하고 응답률을 모니터링할 수 있습니다.5
    Electronic surveys can be sent to each potential respondent directly via email. Sending the survey to individual email addresses allows the researcher to appropriately target the sample and monitor response rate.5
  • 현재 설문조사 기반 연구에 사용되는 대부분의 플랫폼에는 일회용 링크가 생성될 수 있는 보안 옵션이 있습니다. 이렇게 하려면 개인화, 이메일을 포함한 연락처 목록 생성, 잠재적으로 식별 가능한 정보 또는 IP 주소 수집이 필요합니다. 플랫폼에 따라 다운로드한 설문조사 결과는 기밀 또는 익명일 수 있으므로, 예를 들어 약속된 '익명 설문조사'가 실제로 익명인지 확인하기 위해 선택한 플랫폼의 보안 기능을 검토하는 것이 중요합니다. 
    Most of the current platforms used for survey-based research have security options in which a single-use link may be generated. Doing so requires personalization, likely generation of a contact list including emails and collection of some potentially identifiable information or IP addresses. Depending on the platform, the downloaded survey results may be confidential or anonymous; therefore, it is important to review the security features of the chosen platform to ensure, for example, that a promised “anonymous survey” is in fact anonymous.
  • 전자 설문조사는 웹 세미나 채팅 또는 가상 미팅에 링크를 삽입하거나 슬라이드의 QR 코드로 전송할 수 있습니다. 그러나 가상 미팅이나 웹 세미나의 채팅 트래픽에 따라 설문조사 링크가 쉽게 놓치거나 무시될 수 있습니다. 또한 이 방식은 참석하지 않은 대상 집단에서 잠재적 응답자를 놓칠 수 있으며, 일부 잠재적 응답자는 QR코드 사용법에 어려움을 겪을 수 있습니다. 
    Electronic surveys can be sent as a link placed in a webinar chat or virtual meeting or presented as a QR code on a slide. Depending on the chat traffic in a virtual meeting or webinar, however, a survey link could be easily missed or ignored. This approach also misses potential respondents from the target population who are not in attendance, and some potential respondents may struggle with how to use a QR code.
  • 설문조사는 소셜 미디어나 여러 응답자에게 보내는 메시지의 하이퍼링크(예: 리스트서브)를 통해 광범위한 대상에게 배포할 수 있습니다.7, 9, 12 
    Surveys may be distributed to broad populations by social media or a hyperlink in a message to multiple respondents, i.e., via a listserv.7, 9, 12
  • 대면 또는 가상 강의실에서 사용되는 것과 같은 청중 응답 설문조사는 연구자가 고정된 청중으로부터 실시간 데이터를 얻을 수 있다는 이점이 있습니다. 또한 여러 시스템(예: PollEverywhere, Kahoot!, Socrative)을 통해 응답을 추적할 수 있으므로 연구자는 청중 개개인의 응답률을 실시간으로 정량화할 수 있습니다. 청중 응답 시스템은 방에 있는 사람(직접 또는 가상으로)만 참여할 수 있으므로 모집단을 부적절하게 제한할 수 있습니다. 
    Audience response surveys, like those used with in-person or virtual classrooms, have the benefit of allowing researchers to obtain real-time data from a captive audience. Several systems (e.g., PollEverywhere, Kahoot!, Socrative) can also track the responses, which can allow the researcher to quantify the response rate of the individuals present in the audience in real time. Audience response systems only allow those present in the room (either in person or virtually) to participate and may inappropriately limit the population.

전자 설문조사와 그 결과 보고에는 몇 가지 어려움과 특별한 고려사항이 있습니다.13 개별 이메일을 사용하는 경우, 연구자는 설문조사가 완전한 익명(즉, 개인화된 데이터가 수집되지 않음)이 아닌 기밀(즉, 비식별화) 설문조사인지 여부를 명시해야 합니다. Qualtrics, SurveyMonkey와 같은 대부분의 전자 설문조사 도구에는 다양한 유형의 기밀 또는 익명 데이터 수집을 허용하는 시스템 설정이 있습니다. 설문조사가 진정으로 익명인 경우(즉, 응답을 개인의 개인 정보와 연결할 방법이 없는 경우) 이를 명시적으로 명시해야 하기 때문에 이 구분이 중요합니다. 그러나 실제로는 설문조사 데이터를 다른 결과와 연결하기 위한 목적으로 개인 정보를 수집하는 경우가 많습니다(예: 의대생의 코스에 대한 의견을 코스 성적과 연결). 이러한 접근 방식은 응답하지 않은 응답자에게 다시 연락하거나 후속 조치를 취하는 데도 용이합니다.  
There are several challenges and special considerations with electronic surveys and in reporting of those results.13 If using individual emails, researchers should specify whether a survey is confidential (i.e., deidentified) as opposed to truly anonymous (i.e., no personalized data is collected). Most electronic survey tools, like Qualtrics and SurveyMonkey, have system settings that allow for various types of confidential or anonymous data collection. This distinction is key because if the survey is truly anonymous (i.e., there is no way to link responses to an individual's personal information), then this should be explicitly stated. In practice, however, personal information is often collected for the purpose of linking survey data to other outcomes (e.g., linking a medical student's opinions on a course to their course grades). Such an approach also facilitates recontact or follow-up for nonresponders.


소셜 미디어와 대규모 리스트서브를 통해 설문조사를 배포할 때 가장 큰 어려움 중 하나는 실제 표본 프레임이나 응답률을 추적할 수 없어 대표성이 제한되고 설문조사 결과를 게시하기 어려울 수 있다는 점입니다. 또한 이메일을 통해 배포되는 설문조사의 경우 분모가 불분명하기 때문에 응답률을 계산하기 어려울 수 있습니다. 어떤 연구자들은 이메일을 보낸 횟수를 계산하고, 어떤 연구자들은 이메일을 열어본 횟수를 계산하며, 또 다른 연구자들은 이메일에서 클릭한 링크 수를 분모로 계산합니다. 어떤 방법을 사용하든 연구자는 응답률과 설문조사 완료율을 계산한 방법을 정확히 설명하는 것이 중요합니다.14 
One of the major challenges of disseminating a survey by social media and large listservs is the inability to track the true sampling frame or response rate, which can limit representativeness and result in survey results that are difficult to publish. What is more, it can be difficult to calculate a response rate for surveys that are distributed via email because the denominator is sometimes unclear. Some researchers count emails sent, and others count emails opened, while still others count the number of links clicked in an email as the denominator. Regardless of the method used, it is important for researchers to describe exactly how they have calculated their response rate and surveys completed.14

또한 연구자는 샘플링 프레임에 속하지 않는 응답자의 응답을 샘플링하게 될 수도 있습니다. 따라서 이 매체가 특정 연구에 적합한 이유(예: 특수 집단에 대한 접근성)를 설명하고 응답자의 대표성을 적절히 확보하는 것이 중요합니다. 마찬가지로 리스트서버를 통해 이메일에 링크를 넣으면 특히 리스트서버가 오래된 주소로 채워진 경우 응답률을 파악하기 어렵습니다. 또한 리스트서브에는 의도한 표본에 포함되지 않은 개인이 포함될 수 있습니다(예: CORD 리스트서브에는 프로그램 디렉터만 있는 것이 아니라 그 이상의 사람들이 포함됨). 
Further, researchers may end up sampling responses from respondents who do not fall in their sampling frame. Therefore, it is important to demonstrate why this medium is appropriate for a specific study (e.g., access to special populations) and ensure adequate representativeness of the respondents. Similarly, placing a link in an email via listserv also makes it difficult to determine response rate, especially if the listserv is populated with outdated addresses. Additionally, the listserv may include individuals who are not part of the intended sample (e.g., the CORD listserv has more than just program directors).

참여자 참여에 영향을 미치는 요인
FACTORS IMPACTING PARTICIPANT ENGAGEMENT

위에서 설명한 바와 같이, 대부분의 연구자들은 무응답 편향을 줄이기 위해 높은 응답률을 얻기 위해 노력합니다. 따라서 연구자는 응답자의 동기를 부여하고 설문조사에 참여하도록 장려하는 전략을 사용할 수 있고 또 사용해야 합니다. 다음은 응답자의 동기를 강화하고 전반적인 응답률을 향상시키는 데 사용할 수 있는 몇 가지 전략입니다. 
As described above, most researchers strive to obtain a high response rate in an effort to reduce nonresponse bias. As such, researchers can and should use strategies to encourage respondent motivation and participation in the survey. The following are several strategies that can be used to bolster respondent motivation and improve overall response rates.

추적
Tracking

설문조사 전달 방법을 선택할 때 연구자는 수신 및 응답을 추적할 수 있는 기능을 고려해야 합니다. 이를 통해 연구팀은 응답하지 않은 참가자에게 리마인더를 보낼 수 있습니다. 대부분의 경우 설문조사 요청에 응답하는 대부분의 참가자는 참여 초대를 받은 후 처음 2주 이내에 응답한다는 점을 기억하는 것이 중요합니다.7, 9 
In selecting a survey delivery method, researchers should consider their ability to track receipt and responses. Doing so allows the research team to send reminders to nonresponding participants. It is important to remember that, in most cases, many participants who respond to a survey request will do so within the first 2 weeks of an invitation to participate.7, 9

개인화
Personalization

대화식 인사말을 사용하여 설문조사 초대를 개인화하면 응답자에게 긍정적인 동기 부여 효과를 줄 수 있으며, 특히 응답자가 아는 사람이 초대를 보낸 경우 더욱 그렇습니다. 경우에 따라서는 영향력이 있거나 기존 관계를 맺고 있는 사람이 수신 설문조사에 대한 사전 주석을 달면 긍정적인 영향을 미칠 수 있습니다. 설문조사가 연구에 사용되는 경우 이러한 접근 방식은 현지 기관 심의위원회의 검토가 필요합니다. 
Personalizing survey invitations using conversational salutations can have a positive motivational effect on respondents, particularly if the invitation also comes from an individual the respondent knows. In some cases, a prenotification of an incoming survey, delivered by a person who has either influence or an existing relationship, may have a positive impact. If the survey is being used for research, then such an approach will require review by the local institutional review board.

설문조사 길이
Survey length

설문조사 길이는 참여자의 참여를 결정하는 데 가장 큰 영향을 미치는 요소 중 하나입니다. 응답률을 높이는 방법에 대한 최근 메타분석에서 Edwards와 동료들은 짧은 설문조사를 사용할 때(긴 도구에 비해) 응답률이 거의 두 배나 높다는 사실을 발견했습니다.9 또한 설문조사 초대장에 "간단한" 또는 "짧은"과 같은 한정어를 제공하는 것이 설문조사에 질문 수를 명시하거나 설문조사 완료에 필요한 시간을 추정하는 것보다 더 도움이 될 수 있습니다.5-7, 17 
Survey length is one of the most influential factors in determining participant engagement. In a recent meta-analysis of methods to increase response rates, Edwards and colleagues found that responses were almost twice as likely to occur when shorter surveys were used (as compared to longer tools).9 In addition, providing a qualifier such as “brief” or “short” in the survey invitation may be more helpful than specifying the number of questions on the survey or estimating the amount of time required to complete the survey.5-7, 17

인센티브
Incentives

현금, 선물 또는 기프트 카드 형태의 인센티브는 연구자들에 의해 다양한 성공 사례와 함께 널리 사용되고 있습니다. 에드워즈 등은 메타분석을 통해 금전적 인센티브를 사용할 경우 응답 확률이 두 배 이상 증가했으며, 이러한 인센티브가 응답에 조건이 없는 경우 그 확률이 다시 두 배 가까이 증가한다는 사실을 발견했습니다.15, 16, 18 즉, 가장 효과적인 인센티브는 조건이나 조건 없이 미리 제공되는 인센티브입니다. 이러한 무조건적인 접근 방식은 연구자와 응답자 사이에 "사회적 계약"을 맺는 효과를 가져옵니다. 즉, 연구자가 잠재적 응답자에게 아무런 조건 없이 돈을 주었기 때문에 응답자는 설문을 완료할 필요가 없더라도 이에 보답하고 설문을 완료해야 할 의무를 느낍니다.18, 19 금전적 인센티브(특히 모든 사람에게 조건 없이 선지급하는 인센티브)를 제공하는 것이 설문조사 완료를 요구하는 인센티브나 추첨 기반 인센티브(예: "참여하면 추첨에 응모하여 경품을 드립니다")보다 훨씬 효과적인 접근 방식인 경향이 있습니다. 
Incentives in the form of cash, a gift, or a gift card are widely used by researchers with varying success. In their meta-analysis, Edwards et al. found that the odds of response were more than doubled when a monetary incentive was used, and those odds nearly doubled again when such incentives were not conditional on response.15, 16, 18 In other words, the most effective incentives are those that are given up front with no conditions or strings attached. This unconditional approach has the effect of creating a “social contract” between the researcher and the respondent. That is, the researcher has given the potential respondent money with no conditions attached, and so the respondent feels obligated to return the favor and complete the survey, even though completion is not required.18, 19 Providing monetary incentives (and especially up-front incentives for everyone, with no conditions) tends to be a much more efficacious approach than incentives that require survey completion or lottery-based incentives (e.g., “if you participate, you will be entered into a lottery to potentially win a prize”).

참여자의 관심도
Participant interest

흥미로운 설문조사는 흥미롭지 않은 설문조사보다 높은 응답률을 보입니다. 실제로 에드워즈와 동료들15은 참가자의 흥미를 염두에 두고 설계된 설문조사의 응답률이 두 배 이상 높다는 사실을 발견했습니다.9 연구자는 잠재적 응답자의 흥미를 끌 수 있는 고품질 설문조사 도구를 만들어 이 결과를 활용할 수 있습니다. 또한 연구자는 광범위한 연구 활동에서 설문조사의 중요성을 명시적으로 언급하고 응답자에게 이 작업이 관심 있는 주제 영역과 어떻게 연결될 수 있는지 설명할 수 있습니다. 반면에 민감한 질문을 하는 설문조사는 응답자 익명성을 약속하더라도 응답 편향이 발생하고 응답률이 훨씬 낮은 경향이 있습니다.9
Interesting surveys garner higher response rates than uninteresting surveys. In fact, Edwards and colleagues15 found that surveys designed with the participant's interest in mind were more than twice as likely to be returned.9 Researchers can use this finding to their advantage by creating high-quality survey tools that are interesting to potential respondents. Researchers can also explicitly address the importance of the survey to their broader research efforts and tell respondents how this work might link to topic areas of interest to them. On the other hand, surveys that ask sensitive questions tend to create response bias and have much lower response rates, even when respondent anonymity is promised.9

커뮤니케이션 및 재연락 프로세스
COMMUNICATION AND RECONTACT PROCESSES

설문조사 관리와 관련하여 응답자와 소통할 때는 신중한 생각과 고려가 필요합니다. 처음부터 설문조사 초대장에는 설문조사와 그 목적에 대한 일관되고 직관적인 설명이 포함되어야 합니다. 연구자는 설문조사와 개별 참가자와의 관련성을 명확하게 설명해야 합니다(위에서 설명한 대로 참가자의 관심을 끌기 위해). 모든 응답자에게 가장 효과적인 특정 초대 시기는 없지만, 초기 초대와 후속 초대 시기를 달리하면varying 응답률 향상에 도움이 될 수 있습니다. 또한, 문헌에 따르면 전체 응답률을 높이려면 최소 3번의 시도(또는 리마인더)를 해야 한다고 합니다.4, 15, 16 Willis 등.20 또한 잠재적 응답자에게 3번 이상의 요청을 보낸 후 응답률이 크게 개선되지 않는 것으로 나타났습니다.15, 20, 21 
Communicating with respondents surrounding survey administration requires careful thought and consideration. From the outset, the invitation must have a coherent and straightforward description of the survey and its purpose. Researchers should articulate the relevance of the survey study to the individual participant (in the hopes of piquing their interest as discussed above). Although there is no specific invitation timing that tends to work best for all respondents, varying the time of delivery of initial and follow-up invitations may help to improve response rates. Moreover, the literature suggests that a minimum of three attempts (or reminders) should be made to improve the overall response rate.4, 15, 16 Willis et al.20 also found no significant improvement in response rates after more than three requests are sent to potential respondents.15, 20, 21

결론
CONCLUSIONS

연구자는 설문조사 관리에 영향을 미치는 요소를 고려해야 합니다. 이러한 요소에는 연구자의 대상 모집단과 표본 추출 프레임, 각각의 장점과 문제점을 고려하여 선택한 관리 방식, 응답자 참여에 영향을 미치는 요소, 마지막으로 커뮤니케이션 및 후속 조치 방식이 포함됩니다. 연구자가 연구 결과를 대상 집단에 적용하려면 샘플링 프레임이 해당 집단을 대표할 수 있어야 합니다. 또한 참여도와 의미 있는 응답을 높이려면 연구가 대상 집단과 관련이 있고 흥미로운 것이면 도움이 됩니다. 선택한 관리 모드에 관계없이 멀티모달 접근 방식이 응답률이 가장 높은 경우가 많으므로 권장됩니다. 또한 개인화, 인센티브 사용, 잠재적 응답자와의 빈번한 고품질 커뮤니케이션도 응답률을 향상시킬 수 있습니다. 결국, 연구자는 대상 집단에 대한 대표 데이터를 수집하기 위해 의도적으로 노력해야 하며, 의도한 추론을 뒷받침하는 응답을 얻기 위해 신중한 선택을 해야 합니다.  

Researchers should consider factors that influence survey administration. These factors include the researcher's target population and sampling frame; their selected modality for administration, taking into account the respective benefits and challenges of each; factors that influence respondent participation; and finally, modes of communication and follow-up. For researchers to apply their results to the target population, the sampling frame should be representative of that group. Further, to enhance engagement and meaningful responses, it is helpful if the research is relevant and interesting to the target population. Regardless of the chosen administration mode, a multimodal approach is recommended, as it often results in the highest response rates. In addition, personalization, the use of incentives, and frequent, high-quality communication with potential respondents can also improve response rates. In the end, researchers should be intentional about collecting representative data about their target population and make deliberate choices when it comes to garnering responses in support of the inferences they intend to make.

 


Abstract

In this paper, we take the lessons learned from designing a survey and collecting validity evidence and prepare to administer the survey for research. We focus specifically on how researchers can reach individuals in the target population, methods of contact and engagement, evidence-informed factors that enhance participation, and recommendations for follow-up with nonrespondents. We also discuss the challenges of survey administration and provide guidance for navigating low response rates. Surveys are a common tool used to evaluate educational initiatives and collect data for all types of research. However, many clinician educators conducting survey-based evaluation and research may struggle to efficiently administer their survey. As a result, they often struggle to obtain appropriate response rates and thus may have difficulty publishing their survey results. Previous papers in this series focused on the initial steps of survey development and validation, but it is equally important to understand how best to administer your survey to obtain meaningful responses from a representative sample.

교육자의 블루프린트: 설문 설계의 how-to 가이드 (AEM Educ Train. 2022)
Educator's blueprint: A how-to guide for survey design
Jeffery Hill MD MEd1 | Kathleen Ogle MD2 | Sally A. Santen MD, PhD1,3 | Michael Gottlieb MD4 | Anthony R. Artino Jr PhD2 

설문조사 배경
BACKGROUND

현대 사회는 설문조사로 가득합니다. 휴대폰의 팝업("이 앱을 어떻게 즐기고 계십니까?")부터 의료 서비스 제공자 방문 후의 Press Ganey 설문조사 또는 연구 프로젝트의 일부로 사용되는 설문조사에 이르기까지, 설문조사에 참여하지 않는 날은 상상하기 어렵습니다. 다른 평가 도구와 마찬가지로 설문조사는 고부담 환경과 저부담 환경 모두에서 사용할 수 있습니다. 연구비 지원 연구와 같이 위험도가 높은 환경에서 설문조사를 사용할 경우, 연구자는 설문조사 점수와 그 용도에 대한 신뢰성과 타당성 증거를 수집해야 하는 부담이 더 큽니다. 이 백서 시리즈에서는 주로 연구 목적으로 사용되는 설문조사에 초점을 맞추어 설문조사 개발 및 시행의 모범 사례에 대해 논의할 것입니다. 
The modern world is replete with surveys. From a pop-up on our phone (“How are you enjoying this app?”) to a Press Ganey survey after a visit to a health care provider or a survey used as part of a research project, it is difficult to imagine a day passing when you are not asked to complete a survey. Like any other assessment tool, surveys can be used in both high-stakes and low-stakes settings. When used in higher-stakes environments, such as a grant-funded research study, there is a greater burden on the researcher to ensure they have collected reliability and validity evidence for the survey scores and their intended use. In this series of papers, we will discuss the best practices in survey development and implementation, focusing primarily on surveys used for research purposes.

설문조사는 의학 교육에서 일반적으로 사용되지만, 단일 설문조사 설계 표준은 없습니다. 대신 설문조사 설계자는 수십 년에 걸친 경험적 증거에 기반한 증거에 기반한 모범 사례를 사용하여 설문조사를 설계해야 합니다. 또한, 경험적 증거가 제한적이거나 상충되는 부분이 많은 경우, 설계자는 이론적 지침을 적용하여 설문조사 설계 노력을 안내해야 합니다. 이 첫 번째 논문에서는 다음 사항을 논의합니다:

  • (1) 측정 도구로서의 설문조사 선택,
  • (2) 콘텐츠 개발에 대한 의도적인 접근 방식,
  • (3) 질문 구성 및 형식에 대한 증거에 기반한 접근 방식

Although surveys are commonly employed in medical education, there is no single survey design standard. Instead, survey designers must use evidence-informed best practices, which are based on decades of empirical evidence, to guide their efforts. Furthermore, in the many places where the empirical evidence is limited or conflicting, designers should apply theoretical guidance to guide their survey design efforts. In this first paper, we discuss:

  • (1) the selection of a survey as a measurement tool,
  • (2) an intentional approach to content development, and
  • (3) an evidence-informed approach to question formulation and formatting.

향후 백서에서는 신뢰성 및 타당성 증거 수집, 설문조사 관리, 보고 모범 사례에 대해 다룰 예정입니다. 
Future papers will cover gathering reliability and validity evidence, survey administration, and best practices for reporting.

설문조사가 적합한 도구인가요?
IS A SURVEY THE RIGHT TOOL?

교육자, 연구자 또는 프로그램 평가자가 가장 먼저 해야 할 가장 중요한 질문은 다음과 같습니다: "설문조사가 내가 관심 있는 변수를 측정하고 질문에 답하는 데 적합한 도구인가?"입니다. 대부분의 경우 이 질문에 대한 답은 "아니오"이며, 설계자는 관심 있는 결과를 다른 방법으로 측정하는 것이 가장 좋다는 것을 알게 될 수 있습니다. 예를 들어,

  • 짧은 시간 내에 제공되는 프로시져 교육 비디오의 효과를 평가하는 연구는 프로시져 효과의 객관적인 측정을 통해 가장 잘 수행될 수 있습니다.1
  • 또는 시뮬레이션 임상 환경에서 다양한 유형의 스트레스 요인을 조사하는 연구에서는 스트레스 요인에 대한 객관적인 생리적 반응을 평가하기 위해 심박수 변동성을 사용하고, 스트레스에 대한 교육생의 주관적인 인식을 평가하기 위해 설문조사 도구를 사용할 수 있습니다.2
  • 또한 질적 방법론은 의사의 수치심과 같이 잘 이해되지 않거나 제대로 정의되지 않은 개념을 심층적으로 탐구하는 데 이상적인 경우가 많습니다.3

궁극적으로 예비 설문조사 설계자는 설문조사를 연구 도구로 사용할 때의 강점과 한계를 신중하게 고려해야 합니다.  
For the educator, researcher, or program evaluator, the first and often most important question to ask is the following: “Is a survey the right tool to measure my variables of interest and answer my question?” In many cases, the answer to this question is “no,” and the designer may find that their outcomes of interest are best measured in other ways. For example,

  • a study evaluating the effectiveness of a short, just-in-time procedural education video is likely best accomplished through objective measures of procedural effectiveness.1 
  • Alternatively, a study examining different types of stressors in a simulated clinical environment may use heart rate variability to assess objective physiologic response to stressors and a survey instrument to assess trainees' subjective perceptions of stress.2 
  • Additionally, qualitative methodologies are often ideally suited to deeply explore poorly understood or poorly defined concepts, such as physician shame.3 

Ultimately, the prospective survey designer should carefully consider the strengths and limitations of using a survey as a research tool.

설문조사는 질문을 사용하여 인구의 일부 측면에 대한 통계 정보를 수집하는 설명적 도구입니다.4 설문조사는 관찰할 수 없는 인간 현상에 대한 데이터를 수집하는 데 가장 적합합니다. 여기에는 태도, 신념, 의견뿐만 아니라 측정할 수 없거나 측정하기 매우 어려운 행동 및 행위에 대한 보고도 포함될 수 있습니다.5 교육 방법이 정의된 교육 목표와 논리적으로 일치해야 하는 교육과정 개발 과정과 유사하게, 설문조사 사용은 질문하는 기본 질문과 연구하는 변수 또는 결과에 논리적으로 일치해야 합니다.6 또한 연구자는 논문에서 이러한 측정의 근거와 설문조사의 후속 사용(또는 용도)을 명확하게 설명해야 합니다.4, 5
Surveys are descriptive tools that employ questions to collect statistical information on some facet of a population.4 Surveys are best suited for collecting data on nonobservable human phenomena. These include attitudes, beliefs, and opinions but can also include reports of behaviors and actions that are otherwise unmeasurable (or very hard to measure).5 Similar to the process of curriculum development, where methods of teaching should logically align with the defined educational objectives, the use of a survey should logically align with the underlying questions being asked and the variables or outcomes being studied.6 What is more, researchers should clearly describe in their articles the rationale for those measures and the subsequent use (or uses) of a survey.4, 5

콘텐츠 개발
CONTENT DEVELOPMENT

고품질 설문조사는 엄격하게 개발된 평가 도구로, 제안된 용도를 뒷받침하는 타당도 증거가 있습니다. 타당도 근거에는 다양한 구성 요소가 있으며, 이에 대해서는 후속 백서에서 자세히 다룰 예정입니다. 설문조사에 대한 콘텐츠 타당도(타당도 증거의 한 원천)를 확립하는 것은 콘텐츠 개발에 대한 의도적이고 엄격한 접근 방식에서 시작됩니다. 이 과정은 교육자가 먼저 커리큘럼의 중요한 목표를 정의한 다음, 그 목표를 성공적으로 달성하기 위해 구체적인 학습 목표를 작성하는 커리큘럼 개발과 유사합니다. 설문조사 개발에서 설계자는 먼저 연구 또는 설문조사의 전반적인 목표(즉, 어떤 질문을 다루고 있으며 설문조사를 통해 어떤 변수를 측정할 것인가?)를 설정해야 합니다. 그런 다음 연구자는 전체 목표에 따라 평가할 연구 변수 또는 결과를 가장 잘 나타내는 구체적인 구인construct을 정의합니다.7 
High-quality surveys are rigorously developed assessment tools that have validity evidence in support of their proposed uses. There are various components of validity evidence, which we will cover in more detail in a subsequent paper. Establishing content validity (one source of validity evidence) for a survey begins with an intentional and rigorous approach to content development. The process is again similar to curriculum development where an educator first defines the overarching goal of a curriculum and then writes specific learning objectives, which build to the successful achievement of that goal. In survey development, the designer should first establish the overall goal of the study or survey (i.e., what question is being addressed and what variables are being measured with the survey?). Following that overall goal, the researcher then defines specific constructs that best represent the study variables or outcomes being assessed.7

예를 들어 가상 강의가 레지던트 교육에 미치는 영향을 조사하는 연구를 예로 들어 보겠습니다. 이러한 연구의 경우 연구자는 먼저 설문조사의 전반적인 목표를 파악해야 합니다(예: "이 설문조사는 레지던트 교육의 학습 결과에 대한 화상 회의 소프트웨어의 인지된 효과를 측정할 것입니다"). 작업-기술 적합성, 인지 부하, 레지던트 건강(몇 가지 예만 들자면) 등 이러한 중요한 목표에 도움이 될 수 있는 여러 가지 구인이 있습니다. 이러한 구인construct은 예를 들어 화상 회의 소프트웨어의 특정 기능의 유용성, 가정 환경의 산만함, 거주자의 태도 등을 평가하는 데 사용되는 개별 설문조사 항목의 개발을 안내합니다. 
Take, for example, a study examining the impact of virtual didactics on resident education. For such a study, the researcher should first identify the overall goal for their survey (e.g., “This survey will measure the perceived effects of video conferencing software for didactic teaching on learning outcomes in resident education”). There are a number of constructs that could feed into that overarching goal, including task-technology fit, cognitive load, and resident wellness (to name just a few). These constructs then guide the development of individual survey items that are used to assess, for example, the utility of specific features of the video conferencing software, distractions in the home environment, and resident attitudes.

목표와 구인을 정의하는 것은 상세한 문헌 검토로 시작하여 이전 작업에서 유사하거나 관련된 변수를 평가하는 데 사용된 이전에 발표된 설문조사를 식별하는 반복적인 프로세스입니다. 연구 목적 또는 연구 질문의 요구사항과 완벽하게 일치하는 설문조사를 찾기란 쉽지 않지만, 이전 설문조사에서 연구의 일부 측면 및/또는 관심 있는 구성을 다뤘을 가능성이 있습니다. 연구자는 강력한 타당도 및 신뢰도 증거를 보고하는 출판된 도구를 찾는 것이 이상적이지만, 많은 출판된 설문조사 도구가 이러한 증거를 적절히 설명하지 못한다는 점을 이해해야 합니다.6 또한 연구자는 새로운 모집단을 대상으로 설문조사를 사용하는 등 기존 설문조사를 변경하면 타당도 논거와 도구가 여전히 (새로운) 용도에 적합한지 여부가 달라질 수 있음을 인지해야 합니다.8 이러한 문헌 검토 과정과 설문조사 목표와 목적에 대한 사려 깊은 고찰은 연구자에게 평가할 구성요소에 대한 철저한 이해와 설문문항 구성 방법에 대한 아이디어를 남겨 주어야 합니다.
Defining the objectives and constructs is an iterative process that starts with a detailed literature review to identify any previously published surveys used to assess similar or related variables in prior work. While identifying a survey that perfectly matches the needs of the study purpose or research question is unlikely, it is possible that previous surveys have addressed some aspects of the study and/or constructs of interest. Researchers should ideally seek out published instruments that report robust validity and reliability evidence, understanding, however, that many published survey instruments fail to adequately describe this evidence.6 Researchers should be aware, as well, that any alterations to existing surveys, to include using the survey in a new population, may change the validity argument and whether or not the instrument is still appropriate for its (new) intended use.8 This process of literature review and thoughtful reflection on the goals and objectives of the survey should leave the researcher with a thorough understanding of the constructs to be assessed and ideas on how to frame their survey questions.

문항 작성을 위한 모범 사례
BEST PRACTICES FOR ITEM WRITING

설문조사가 가장 적합한 측정 도구라고 판단되면 개별 설문조사 항목의 구성construction을 시작할 수 있습니다. 각 문항을 개발하는 방식은 신중한 고려가 필요하며 문헌을 통해 정보를 얻어야 합니다. 인지 심리학, 여론 조사 등 다양한 분야에서 언급했듯이, 모든 응답자가 동일한 방식으로(그리고 설문조사 설계자가 의도한 방식으로) 해석할 수 있는 고품질 설문조사 문항을 작성하는 까다로운 과정을 성공적으로 수행하기 위해서는 여러 단계가 필요할 수 있습니다. 따라서 문항 작성에 모범 사례를 사용하면 궁극적으로 설문조사 설계자가 의미 있는 데이터를 수집할 수 있는 능력을 향상시킬 수 있습니다. 여기에서는 설문조사 개발을 구성 요소로 세분화하여 고품질의 설문조사 기반 학술활동을 지원하기 위한 몇 가지 구조화된 지침을 제안합니다(각 모범 사례의 예는 표 1 참조).
Once it is determined that a survey is the best measurement tool, construction of individual survey items can begin. The manner in which each item is developed requires deliberate consideration and should be informed by the literature. As noted in many different fields, including cognitive psychology and public opinion polling, multiple steps may be required to successfully navigate the challenging process of writing high-quality survey items that all respondents will interpret in the same way (and in the way the survey designer intended). Therefore, the use of best practices in item writing will ultimately enhance the survey designer's ability to capture meaningful data. Herein, we propose some structured guidelines to breakdown survey development into its building blocks, thereby supporting high-quality survey-based scholarship (see Table 1 for examples of each best practice).

표 1. 샘플 질문 및 권장 문구
TABLE 1. Sample questions and recommended phrasing


Best practice
Problematic example Recommended improvement
Write positively worded questions How often are you unable to start class on time? How often do you start class on time?
Use questions and item-specific response options I enjoyed the lecture.
(response options: strongly disagree to strongly agree)
How much did you enjoy the lecture? (response option: not at all to a great amount)
Avoid double-barreled items How effective was the lecture and hands-on instruction? How effective was the lecture instruction?
How effective was the hands-on instruction?
Or, the item could be written at a higher level of abstraction:
How effective was the residency instruction?
Choose an appropriate number of response options Did you like the activity?


  • Yes
  • No

How much did you like the activity?


  • Not at all
  • A little
  • A moderate amount
  • Quite a bit
  • A lot

Attend to formatting and layout How satisfied were you with your residency training?


  • 1.Not at all satisfied
  • 2.
  • 3.
  • 4.
  • 5.Extremely satisfied

How satisfied were you with your residency training?


  • Not at all satisfied
  • Somewhat satisfied
  • Moderately satisfied
  • Quite satisfied
  • Extremely satisfied

Organize the survey items intentionally First question on the survey:
How often do you take illicit drugs?
First question on the survey:
What is your favorite extracurricular activity?

긍정적인 표현의 질문 작성
Write positively worded questions

개별 설문조사 문항은 일반적으로 긍정적인 표현을 사용해야 합니다. 긍정적인 표현의 문항을 사용하면 응답자가 이해하기 쉽기 때문에 응답 정확도가 향상됩니다. 반면, 부정적인 단어로 된 항목에서는 특히 응답자가 설문조사를 빨리 끝내려고 할 때(종종 그렇듯이) 실수로 '아닌', 'un-'과 같은 접두사나 단어를 놓치는 경우가 많습니다. 부정적으로 표현된 항목은 이해하는 데 더 많은 인지적 자원이 필요하므로 응답자가 쉽게 잘못 해석하여 부정확하거나 해석하기 어려운 데이터로 이어질 수 있습니다.9, 10
Framing of individual survey items should generally use positive language. The use of positively worded items enhances response accuracy because they are easier for respondents to comprehend. On the other hand, many respondents may inadvertently miss words and prefixes like “not” and “un-” in negatively worded items, particularly if respondents are trying to get through the survey quickly (which they often are). Negatively worded items require more cognitive resources to understand and, therefore, can be easily misinterpreted by respondents, leading to inaccurate or otherwise hard-to-interpret data.9, 10

동의/반대 옵션이 있는 문항보다는 질문과 항목별 응답 옵션을 사용합니다.
Use questions and item-specific response options rather than statements with agree/disagree options

설문조사는 여러 면에서 설문조사 설계자와 응답자 간의 대화와 같습니다. 동의/비동의 응답 옵션이 있는 문항을 사용하는 대신 질문을 하면 설문조사 대화가 보다 자연스럽게 흘러가 응답자의 이해도를 높이고 응답자가 질문하는 정보를 처리하는 데 도움이 될 수 있습니다.10 이 주제에 대한 최근의 종합적인 검토에 따르면 동의/비동의 응답 옵션이 있는 문항은 더 바람직하지 않은 결과(예: 묵인 및 해로운 응답 효과)와 관련이 있다고 합니다.11 부록 S1에 명시된 대로 저자들은 대부분의 목적에 동의/비동의 항목 대신 항목별 질문을 사용할 것을 설문조사 설계자에게 권장합니다. 
In many ways, a survey is like a conversation between the survey designer and their respondents. By asking questions rather than using statements with agree/disagree response options, a survey conversation can flow more naturally—which can enhance respondent comprehension and help respondents process the information being asked.10 A recent, comprehensive review of this topic reported that statements with agree/disagree response options are associated with more undesirable outcomes (e.g., acquiescence and deleterious response effects).11 The authors recommended that survey designers use item-specific questions instead of agree/disagree items for most purposes, as noted in Appendix S1.

이중 배럴 항목 피하기
Avoid double-barreled items

연구자들은 설문조사 길이를 줄이기 위해 여러 개의 질문을 하나로 합치려고 시도하는 경우가 많지만, 이러한 접근 방식은 종종 이중 배럴(또는 다중 배럴) 항목이 될 수 있다는 점에서 문제가 있습니다. 응답자는 특히 질문의 한 부분에 대해 한 가지 의견을 가지고 있고 다른 부분에 대해 다른 의견을 가지고 있는 경우 이중 배럴 항목에 응답하는 방법에 대해 혼란스러워할 수 있습니다. 응답자는 이 문제를 해결하기 위해 다양한 전략을 사용하지만, 중요한 점은 설문 설계자가 각 사람이 어떤 접근 방식을 취했는지 알 방법이 없어 개별 응답을 해석할 수 없게 된다는 것입니다. 이 문제에 직면했을 때 연구자는 세 가지 접근 방식을 취할 수 있습니다.9

  • (1) 두 가지 아이디어 중 어떤 것이 가장 중요한지 고려하여 그 하나만 묻거나,
  • (2) 두 개 이상의 개별 설문 항목을 만들거나,
  • (3) 응답자가 더 복잡한 아이디어로 추상화하도록 유도하는 방식으로 질문의 두 측면을 결합하거나 

Researchers often attempt to combine multiple questions into one in an effort to decrease the length of a survey; however, this approach is problematic in that it often results in a double-barreled (or multibarreled) item. Respondents may be confused about how to respond to double-barreled items, particularly if they have one opinion about one part of the question and another opinion about the other. Respondents will use various strategies to handle this challenge, but the critical point is that the survey designer has no way of knowing which approach each person took, thereby making individual responses uninterpretable. When met with this challenge, researchers can take three different approaches:

  • (1) consider which of the two ideas is most important and ask only that one,
  • (2) create two or more separate survey items, or
  • (3) combine the two facets of the question in a way that encourages respondents to abstract to a more complex idea.9 

예를 들어, 세 번째 접근방식의 경우 "환자의 다양한 의사소통 스타일을 식별하고 수용하는 데 얼마나 능숙합니까?"라는 이중 배럴 질문은 "환자의 다양한 의사소통 스타일에 적응하는 데 얼마나 능숙합니까?"라는 식으로 추상화할 수 있습니다. 이 세 가지 접근 방식 중 하나를 취함으로써 디자이너는 응답자가 서로 연결될 수도 있고 연결되지 않을 수도 있는 아이디어 모음보다는 개별 아이디어에 집중하고 더 쉽게 이해할 수 있도록 도울 수 있습니다. 
In the latter case, for example, the double-barreled question “How skilled are you at identifying and accommodating your patients' different communication styles?” could be abstracted to something like “How skilled are you at adapting to patients' different communication styles?” By taking one of these three approaches, designers can help their respondents focus on and more easily comprehend individual ideas, rather than collections of ideas which may or may not tie together.

적절한 수의 응답 옵션 선택
Choose an appropriate number of response options

주관식 설문조사 항목의 응답 옵션 수는 응답의 신뢰도에 영향을 미칠 수 있으므로 연구자는 선택한 옵션의 수를 신중하게 고려해야 합니다. 대부분의 경우, 5~7개의 응답 옵션이 폐쇄형 설문조사 항목에 적합한 경우가 많습니다.12

  • 단극적인 구성 요소(예: "전혀 없다"에서 "거의 항상"로 변하는 행동의 빈도와 같이 0에서 더 큰 숫자로 변하는 것)를 정량화하려는 항목의 경우, 응답 옵션이 5개이면 충분한 경우가 많습니다. 반면에
  • 양극성이 강한 구성 요소를 평가하려는 항목(예: 태도처럼 부정적인 양에서 긍정적인 양으로 변화하는 항목)의 경우 7개의 응답 옵션이 가장 이상적입니다. 7개 옵션부정적인 옵션 3개, 긍정적인 옵션 3개, 중간에 중립적인 옵션 1개를 허용합니다12(표 1의 몇 가지 예 참조).

일반적으로 응답 옵션이 5개 미만이면 설문조사 점수의 신뢰도가 떨어지고, 7개 이상이면 일반적으로 신뢰도가 향상되지 않으며 응답자에게 과도한 부담을 줄 수 있습니다.10 
Since the number of response options in a closed-ended survey item may impact the reliability of the responses, researchers should carefully consider the number of options selected. For most purposes, five to seven response options is often the sweet spot for closed-ended survey items.12 

  • For items which seek to quantify constructs that are unipolar (i.e., things that go from zero to a larger number, like the frequency of a behavior that goes from “never” to “almost all the time”), five response options is often adequate.
  • On the other hand, for items that seek to assess constructs that are more bipolar (i.e., things that go from a negative amount to a positive amount, like an attitude), seven response options is often ideal. Seven options allow for three negative options, three positive options, and one neutral option in the middle12 (see several examples in Table 1).

As a general rule, fewer than five response options is likely to decrease the reliability of survey scores and more than seven typically does not enhance reliability and may overburden respondents.10

또 다른 고려 사항은 홀수 또는 짝수 응답을 사용할지 여부입니다. 설문조사 설계자는 종종 이 결정에 대해 몇 시간 동안 고민하지만, 제한된 경험적 증거는 이 선택의 결과가 미미하다는 것을 시사합니다.9 즉, 

  • 설문조사 항목이 중립점을 갖는 것이 합리적이라면 응답 옵션의 수가 홀수인 것이 가장 합리적일 수 있습니다(즉, 응답자가 문제에 대해 중립적인 것이 합리적일 경우).
  • 반면에 자연스러운 중간점이 존재하지 않는다면 중간점이 없는 짝수 개의 응답 옵션을 사용하는 것이 합리적입니다.

Another consideration is whether to use an odd or even number of responses. Although survey designers often spend hours agonizing over this decision, the limited empirical evidence is equivocal, suggesting that the consequences of this choice are minor.9 That said,

  • if it makes sense for the survey item to have a neutral point, then an odd number of response options probably makes the most sense (i.e., if it is reasonable for a respondent to be neutral on an issue). On the other hand,
  • if no natural midpoint exists, then it is reasonable to instead use an even number of response options with no midpoint.

서식 및 레이아웃에 주의
Attend to formatting and layout

거의 모든 사람, 특히 의료계 전문가가 스마트폰을 가지고 있는 요즘, 대부분의 응답자가 모바일 기기를 사용하여 대부분의 웹 기반 설문조사를 완료한다는 점에 유의해야 합니다. 따라서 모바일 형식을 포함한 다양한 형식의 설문조사 레이아웃을 미리 보는 것이 중요합니다. 예를 들어, SurveyMonkey 또는 Qualtrics와 같은 웹 기반 설문조사 애플리케이션은 일반적으로 컴퓨터 화면에 표시되는 설문조사의 경우 응답 옵션을 페이지 전체에 가로로 정렬하지만, 모바일 사용자를 위해 동일한 옵션을 세로로 정렬하는 기능도 있습니다. 따라서 가독성을 보장하기 위해 두 가지 형식 모두에서 설문조사 항목의 모양을 신중하게 검토하고 사전 테스트하는 것이 중요하며, 특히 이러한 서로 다른 형식은 제공되는 설문조사 응답의 품질에 영향을 미칠 수 있으므로 더욱 그렇습니다.9
At a time when virtually everyone has a smartphone, especially professionals in healthcare, it is important to note that most respondents will use their mobile device to complete most web-based surveys. As such, it is essential to preview the survey layout in multiple formats, including the mobile format. For example, web-based survey applications like SurveyMonkey or Qualtrics typically align response options horizontally across the page for surveys presented on a computer screen, but they also have the capability to format the same options vertically for the mobile user. Thus, it is important that researchers carefully review (and even pretest) the appearance of their survey items in both formats to ensure readability, especially because these different formats can affect the quality of the survey responses provided.9

설문조사 설계자는 정확도를 높이기 위해 응답 옵션에 구두 라벨과 숫자를 모두 포함하려는 경향이 있을 수 있습니다. 그러나 놀랍게도 기존의 제한된 경험적 연구에 따르면 응답자는 이러한 응답 옵션을 다양하게 해석하는 경우가 많습니다(숫자의 의미와 구두 라벨의 의미가 때때로 일치하지 않을 수 있기 때문).13 이 결과는 구두 라벨과 숫자를 모두 포함하는 것이 비효율적인 접근 방식일 수 있음을 시사합니다. 따라서 숫자를 사용하지 않고 구두 레이블만 사용하고 모든 응답 옵션에 레이블을 지정하는 것이 가장 좋은 방법이며, 이렇게 하면 응답자의 인지적 부담이 완화되어 보다 정확한 답변을 유도할 수 있습니다.9 부록 S1에는 일반적으로 연구되는 주제에 대한 구두 레이블의 예가 나와 있습니다.
Survey designers may also be inclined to include both verbal labels and numbers on their response options, with the goal of enhancing precision. Surprisingly, however, the limited empirical research that exists suggests that respondents often variably interpret such response options (since the meaning of numbers and the meaning of verbal labels can sometimes be misaligned).13 This finding suggests that including both verbal labels and numbers may be an ineffective approach. As such, a best practice is to use verbal labels only (without numbers) and to label all response options (as opposed to just the end points); doing so eases respondents' cognitive burden, thereby encouraging more precise answers.9 Appendix S1 outlines a number of example verbal labels for commonly studied topics.

또 다른 중요한 서식 지정 문제는 응답 옵션 간격입니다. 응답 옵션의 간격이 고르지 않으면 특정 옵션이 다른 옵션보다 시각적으로 더 두드러질 수 있습니다. 이는 의도치 않게 응답자가 이러한 옵션에 주목하고 선택할 가능성을 높이는 효과를 가져올 수 있습니다. 설문조사원은 모든 응답 옵션의 간격이 균등하게 유지되도록 서식 지정에 세심한 주의를 기울여야 합니다.9
Another important formatting issue is response option spacing. Unevenly spaced response options can make certain options stand out visually more than others. This can have the inadvertent effect of making these options more likely to be noticed and selected by respondents. Researchers should be meticulous in their formatting efforts, ensuring that all response options are equally spaced.9

의도적으로 설문조사 항목 구성
Organize the survey items intentionally

연구자는 설문조사를 시작하고 궁극적으로 완료하려는 응답자의 동기를 고려할 때, 항목의 순서를 신중하게 고려하고 의도적으로 구성해야 합니다. 설문조사에서 명확하고 해석 가능한 정보를 얻으려면 정확한 데이터 수집이 전제되어야 하므로, 관심 있는 핵심 구인을 다루는 가장 중요한 질문은 설문조사 시작 부분에 배치해야 합니다.9 이렇게 하면 응답자가 설문조사 참여를 중단하더라도 최소한 유용한 데이터는 수집된 것으로 간주할 수 있습니다.
As researchers consider respondent motivation to begin and ultimately complete the survey, the order of the items should be carefully considered and intentional. Obtaining clear and interpretable information from a survey depends on accurate data collection and, as such, the most important questions addressing the central construct of interest should be situated near the beginning of the survey.9 That way, if respondents choose to stop taking the survey, at least some useful data have been collected.

또한 민감한 질문과 인구통계학적 항목(종종 민감한 것으로 간주되는)은 설문조사 마지막에 배치하는 것이 중요합니다. 특히 설문조사나 기타 평가의 초반에 포함된 인종과 민족에 관한 질문은 고정관념 위협이라는 효과를 유발하여 응답 품질과 응답자 동기에 부정적인 영향을 미칠 수 있는 것으로 나타났습니다. 이러한 효과만으로도 대부분의 설문조사 마지막에 인구통계학적 항목을 묻는 충분한 이유가 됩니다.14 마지막으로, 민감한 질문과 관련하여 '친밀감rapport'이라는 개념이 중요합니다. 설문조사 설계자가 설문조사 초기에 응답자와 어느 정도 친밀감을 형성하고 동의를 얻으면 보다 민감한 질문을 할 수 있습니다. 이러한 친밀감을 형성하는 접근 방식은 일상적인 대화와 마찬가지로 설문조사에도 적용됩니다.
Moreover, it is important to keep sensitive questions and demographic items (which are often considered sensitive) toward the end of the survey. In particular, questions about race and ethnicity that are included early in a survey or other assessments have been shown to induce an effect known as stereotype threat, which can negatively impact response quality and respondent motivation. This effect alone is reason enough to ask demographic items near the end of most surveys.14 Finally, with regard to sensitive questions, the notion of “rapport” is critical. Once the survey designer has built some rapport and buy-in with the respondents early in a survey, then more sensitive questions can be asked. This rapport-building approach applies as much for surveys as it does for everyday conversations.

또한 모든 설문조사 질문은 각 응답자와 관련성이 있어야 합니다. 관련성이 없는 질문은 참여자의 의욕을 떨어뜨리고 응답 품질에 부정적인 영향을 미칠 수 있습니다. 이를 염두에 두고 설계자는 분기 질문 사용을 고려해야 합니다.4 예를 들어, 대학 도서관 서비스의 품질에 대한 정보를 수집할 때 설계자는 먼저 "해당 기관의 도서관을 이용해 보셨습니까?"라고 질문한 다음 "예"라고 대답한 응답자에게만 도서관 서비스의 품질에 대해 질문할 수 있습니다. 전자적으로 관리되는 웹 기반 설문조사를 사용하면 디자이너가 이러한 유형의 분기 질문을 쉽게 만들 수 있으며, RedCap, Qualtrics, Google Forms, SurveyMonkey와 같은 많은 웹 기반 설문조사 제품에는 분기 로직으로 설문조사를 구성하는 방법에 대한 자습서가 있습니다. 
In addition, all survey questions should be relevant to each respondent. Irrelevant questions tend to demotivate participants and can negatively impact response quality. With this in mind, designers should consider using branching questions.4 For example, when gathering information about the quality of the university's library services, a designer might first ask: “Have you used the institution's library?” and then ask questions about the quality of the library services only to those who answer “yes.” Electronically administered, web-based surveys make it easy for designers to create this type of branching question, and many web-based survey products, such as RedCap, Qualtrics, Google Forms, and SurveyMonkey, have tutorials on how to construct a survey with branching logic.

결론
CONCLUSION

설문조사는 다른 방법으로는 답할 수 없는 질문에 답할 수 있는 강력한 방법이 될 수 있습니다. 설문조사 설계자는 설문조사 개발 프로세스 초기에 여기에 설명된 모범 사례(및 광범위한 설문조사 설계 문헌)를 사용하여 설문조사 도구가 고품질 의사 결정에 사용할 수 있는 신뢰할 수 있는 평가가 될 수 있도록 할 수 있습니다. 일련의 논문에서 제시하는 설문조사 설계에 대한 증거 기반 접근 방식에는 다음이 포함됩니다: 

  • (1) 엄격한 방식으로 콘텐츠 개발하기,
  • (2) 설문조사 항목을 명확하게 작성하고 형식화하기,
  • (3) 설문조사 결과의 타당성을 뒷받침하는 증거 수집하기,
  • (4) 응답률을 극대화하기 위해 설문조사 관리하기,
  • (5) 설문조사 결과를 의학 문헌에 명확하게 전달하기 등이 있습니다.

Surveys can be a powerful way to answer otherwise unanswerable questions. By using the best practices described here (and in the broader survey design literature)—early in the process of survey development—designers can help to ensure their survey tools are credible assessments that can be used for making high-quality decisions. The evidence-informed approach to survey design presented in our series of papers includes:

  • (1) developing content in a rigorous way,
  • (2) writing and formatting survey items with clarity,
  • (3) collecting evidence to support the validity of the survey results,
  • (4) administering the survey to maximize response rate, and
  • (5) clearly communicating the results of the survey in the medical literature.

이 첫 번째 백서에서는 이 프로세스의 처음 두 단계에 초점을 맞추었습니다. 먼저 설문조사의 목표와 조사 대상의 구인을 설명함으로써 설계자는 설문조사 항목의 내용을 결정할 수 있습니다. 다음으로, 설문조사 항목과 응답의 작성 및 서식 지정에 대한 근거에 기반한 가이드라인을 따르면 설계자는 설문조사 점수의 타당성과 의도된 용도를 뒷받침할 수 있습니다. 다음 백서에서는 설문조사 점수와 그 용도에 대한 신뢰성과 타당성 근거를 더욱 확립하기 위해 설문조사를 테스트하고 시범 운영할 때 중요한 측면에 대해 논의할 것입니다. 그 다음에는 설문조사를 관리하고 배포하는 접근 방식과 설문조사 설계 및 연구 노력을 보고하는 모범 사례에 대해 설명할 것입니다. 

In this first paper, we have focused on the first two steps of this process. By first explicating the goals of the survey and the constructs being investigated, designers can determine the content of survey items. Next, by following evidence-informed guidelines for writing and formatting survey items and responses, designers can support the validity of their survey scores and their intended use. In our next paper, we will discuss the critical aspects of testing and piloting surveys to further establish reliability and validity evidence for the survey scores and their proposed uses. Subsequently, we will describe approaches to administering and distributing surveys, as well as best practices for reporting survey design and research efforts.

 


Abstract

Surveys are ubiquitous in medical education. They can be valuable for assessment across a wide range of applications and are frequently used in medical education research. This Educator's Blueprint paper reviews the best practices in survey design with a focus on survey development. Key components of the survey design process include determining whether a survey is the right tool, using an intentional approach to content development, and following best practices in item writing and formatting. These processes are meant to help educators and researchers design better surveys for making better decisions.

부정의 바로잡기: 어떻게 여자 의과대학생이 주체성을 발휘하는가 (Adv Health Sci Educ Theory Pract. 2023)
Redressing injustices: how women students enact agency in undergraduate medical education
A. Emiko Blalock1 · Dianey R. Leal2

 

 

소개
Introduction

의학교육이 여성의 소외를 지속시키는 방식에 대한 최근의 연구는 오늘날 여성이 남성과 동등하게, 때로는 더 많은 수의 의과대학에 입학함에 따라 훨씬 더 중요해졌습니다(Kelly-Blake et al., 2018; Pelley & Carnes, 2020). 안타깝게도 여성 의대생의 경우, 의과대학의 오랜 남성적 문화, 즉 백인, 유럽 중심 및/또는 북미의 이상에서 비롯된 문화가 의대생의 의학 학습 및 실습 방식에 오랜 그림자를 드리우고 있습니다(참조; Phelan 외., 2010; Sharma, 2019). 이러한 전통은 남성을 의학의 지배적인 지식 보유자로 자리매김하여 여성의 목소리, 경험, 지식의 방식을 부차적인 것으로 만들었습니다(Babaria 외., 2009, 2012; Bruce & Battista, 2015; Drinkwater 외., nd; Ludmerer, 2020). 예를 들어,

  • 의학교육의 학습 역학 및 숨겨진 커리큘럼은 종종 여학생에 대한 편향된 대우를 나타냅니다(Cheng & Yang, 2015; Dijkstra et al., 2008; Lempp & Seale, 2004).
  • 또한, 학계 의학 분야에서는 남성 의사가 여성 의사보다 더 빠른 속도로 승진하는 경우가 많으며(Borges 외, 2012; Howell 외, 2017; Murphy 외, 2021; Richter 외, 2020),
  • 여성이 가정을 꾸리기 시작하면 경력 발전에 불이익을 받기도 합니다(Butler 외, 2019; Winkel 외, 2021).
  • 성별화된 상징, 역사, 전통은 여성 의대생들이 의학에 속하지 않는다고 느끼도록 만들거나(Balmer 외, 2020; Blalock 외, 2022; Levine 외, 2013),
  • 남성이 지배하는 전문 분야를 여성이 지속하지 못하도록 막았습니다(Baptiste 외, 2017; Burgos & Josephson, 2014). 

이러한 관행의 정점은 의학계에서 여성을 합법적이고 타당한 지식 보유자로 인정하지 않는 데 기여하며, 이러한 관행을 인식론적 불공평이라고 합니다. 

Recent scholarship on the ways medical education perpetuates the marginalization of women has become vastly more important today as women enter medical school in equal and sometimes greater numbers to men (Kelly-Blake et al., 2018; Pelley & Carnes, 2020). Unfortunately, for women medical students their numbers alone do not change a long-standing masculine culture in medical school, a culture born from White, Eurocentric and/or North American ideals, casting a long shadow on how medical students learn and practice medicine (see; Phelan et al., 2010; Sharma, 2019). These traditions have positioned men as the dominant knowledge holders in medicine, rendering women’s voices, experiences, and ways of knowing as subaltern (Babaria et al., 2009, 2012; Bruce & Battista, 2015; Drinkwater et al., n.d.; Ludmerer, 2020). For example,

  • learning dynamics and hidden curriculum in medical education often exhibit biased treatment of women students (Cheng & Yang, 2015; Dijkstra et al., 2008; Lempp & Seale, 2004).
  • Moreover, the field of academic medicine frequently promotes men physicians at faster rates then women physicians (Borges et al., 2012; Howell et al., 2017; Murphy et al., 2021; Richter et al., 2020)
  • while penalizing women in career advancement when they begin having families (Butler et al., 2019; Winkel et al., 2021).
  • Gendered symbols, histories, and traditions have made women medical students feel they do not belong in medicine (Balmer et al., 2020; Blalock et al., 2022; Levine et al., 2013) or
  • discouraged women from persuing specialties dominated by men (Baptiste et al., 2017; Burgos & Josephson, 2014).

The culmination of these practices contributes to dismissing women in medicine as legitimate and valid knowledge holders, a practice known as epistemic injustice.

인식론적 부정의는 종종 사회적 정체성(예: 여성, 소수자, 학생 등)에 근거하여 특정인을 정당한 지식 보유자로 인정하지 않거나 무시하거나 의심하는 관행입니다(Dotson, 2012; Fricker, 2011). 또한 인식론적 불공정은 아는 것과 모르는 것에 대한 차별의 순간에만 국한되는 것이 아니라 다른 합법적인 앎의 방식에 대한 무시도 포함합니다. Dotson(2012)은 인식론적 불공정은 "해석학적으로 소외된 공동체 내부에 존재하는 대안적 인식론, 반신화, 숨겨진 기록 등을 고려해야 한다"(31쪽, 원문 강조)고 설명합니다. 본질적으로 인식론적 불공정은 사회적 정체성에 기반한 개인의 지식을 즉각적으로 불신하는 행위이자 다른 방식의 앎에 대한 가능성을 지속적으로 무시하는 행위입니다.
Epistemic injustice is the practice of discrediting, ignoring, or doubting people as legitimate knowers often based on their social identity (e.g., women, minority, student, etc.) (Dotson, 2012; Fricker, 2011). Furthermore, epistemic injustice is not only confined to moments of discrimination about what one knows or does not know; it also includes a disregard for other legitimate ways of knowing. Dotson (2012) explains epistemic injustice must “account for alternative epistemologies, countermythologies, and hidden transcripts that exist in hermeneutically marginalized communities among themselves (p. 31, emphasis in original). In essence, epistemic injustice is both the immediate discrediting of an individual’s knowledge based on their social identity and the act of persistently ignoring possibilities for other ways of knowing.

인식론적 부정의의 증거는 생명윤리 및 의학교육 학계에 잘 기록되어 있으며(Battalova 외., 2020; Blease 외., 2017; Carel & Kidd, 2014; Seidlein & Salloch, 2019), 의학계 여성에게 인식론적 부정의가부장적인 의학의 역사에서 기인한 형태로 만연해 있습니다. 이러한 남성 중심적 태도는 무의식적으로 이성과 합리성을 남성, 남성성, 남성다움에 부여하는 표현입니다(Lloyd, 1979; Samuriwo 외., 2020; Shaw 외., 2020). 남성을 이성적인("더 나은" 또는 "더 숙련된") 의사로 습관적으로 인식하는 것은 역사적으로 의학계에서 여성의 위치를 낮추고, 여성의 기여를 약화시키며, 여성의 전문직 진출을 선택적으로 제한해 온 이 분야에 광범위한 영향을 미칩니다(Roberts, 2020; Sharma, 2019). 이러한 관행을 종합하면 성별에 기반한 인식론적 불공정의 은밀하고 명백한 사례입니다(Tuana, 2017). 
Evidence of epistemic injustice is well-documented in bioethics and medical education scholarship (Battalova et al., 2020; Blease et al., 2017; Carel & Kidd, 2014; Seidlein & Salloch, 2019), and for women in medicine forms of epistemic injustice are rampant and stem from a patriarchal history in medicine. These androcentric attitudes are manifestations of sub-consciously assigning reason and rationality to men, masculinity, and maleness (Lloyd, 1979; Samuriwo et al., 2020; Shaw et al., 2020). Habitually recognizing men as reasoned (read “better” or “more skilled”) physicians has far-reaching implications for the field, one that has historically discounted the place of women in medicine, undermined their contributions, and selectively limited their advancement in the profession (Roberts, 2020; Sharma, 2019). Combined, these practices are discreet and obvious examples of epistemic injustice based on gender (Tuana, 2017).

인식론적 불공정이 발생하는 경우, 여성 의사의 지식은 종종 의학에 대한 "올바른" 또는 "정확한" 지식에 대한 획일적인 이해와 비교됩니다. 여성이 이러한 형태의 규범적 지식을 입증하면 인식적 불공정의 형태를 회피할 수 있습니다. 예를 들어, 여성 의사는 보다 "남성적"인 행동을 취하거나 채택하거나 의학에서 정당한 것으로 인정되는 특성에 더 기꺼이 자신을 맞출 수 있습니다. 그러나 그렇게 하기 위해 여성은 자신의 커뮤니티와 문화, 심지어 자신에게서 비롯된 지식의 형태를 숨기거나 보류해야 할 수도 있습니다(Dotson, 2012). 따라서 의학계 여성이 순응을 통해 인식론적 불의에 저항할 때, 여성으로서의 사회적 정체성과 자신의 젠더 경험, 인종과 민족, 자신을 키워준 공동체에서 비롯된 지식, 즉 "반-신화와 숨겨진 기록"을 소홀히 하게 됩니다. 여성이 의학 분야에 가져다주는 중요한 지식을 인정하지 않는다면, 백인 남성으로서의 의사의 존재를 지속적으로 재생산하는 동시에 이 분야에서 지식으로 간주되는 것에 대한 한계를 강화함으로써 의료 분야는 빈곤해질 것입니다. 
During events of epistemic injustice, women physicians’ knowledge is often compared to a monolithic understanding of a “correct” or “accurate” knowledge for medicine. If a woman demonstrates this form of normative knowledge, then they may evade forms of epistemic injustice. For example, women physicians may take on or adopt behaviors that are more “masculine” or align themselves more willingly to characteristics that are recognized as legitimate in medicine. However, to do so, women may be tasked with hiding or withholding the very forms of knowledge that arises from their communities and from their cultures, even themselves (Dotson, 2012). Thus, when women in medicine resist epistemic injustice through conformity, they neglect their social identity as women and the knowledge arising from their own gendered experiences, their race and ethnicity, and the communities that raised them—their “countermythologies and hidden transcripts” (Dotson, 2012, p. 31). Without acknowledging the important knowledges women bring to the field of medicine, the medical field will be impoverished by continually reproducing the presence of doctors as White men, while reinforcing limits on what counts as knowledge in the field.


인식론적 불공정의 프레임워크는 이러한 불공정을 바로잡을 수 있는 방법도 제공합니다. 이러한 불공정이 어떻게 발생하는지 분석하는 과정에는 인식적 불공정의 관행을 줄이고 궁극적으로 개혁할 수 있는 방안에 대한 가능성이 내재되어 있습니다(Dotson, 2012). 학생들의 의료 경험이 권력과 억압의 맥락에 놓여 있더라도(Chow 외, 2018; Vanstone & Grierson, 2021; Wyatt 외, 2021 참조) 인식론적 불공정을 시정할 수 있는 능력은 지식이 위치한 위치(예: 자신의 커뮤니티 내, 의료 분야 내, 학습 환경 내)와 밀접하게 연관되어 있습니다. 예를 들어, 유색인종 학생은 의과대학에서의 교육 경험에 자신의 지역사회와 배경에서 비롯된 관점이라는 혁신적인 관점을 가져옵니다(Solorzano & Delgado Bernal, 2001; Wyatt et al., 2018). 
In its entirety, the framework of epistemic injustice also offers avenues to redress such injustices. Embedded in analyzing how such injustices occur are possibilities for ways to reduce and eventually reform the practice of epistemic injustice (Dotson, 2012). Even as students’ medical experiences are situated within the context of power and oppression (see, Chow et al., 2018; Vanstone & Grierson, 2021; Wyatt et al., 2021) their ability to redress epistemic injustices are tightly coupled with where their knowledge is situated (e.g., within their own communities, within the medical field, within a learning environment). For example, students of Color bring with them transformative perspectives into their educative experiences in medical school, perspectives originating from their own communities and backgrounds (Solorzano & Delgado Bernal, 2001; Wyatt et al., 2018).

인식적 불공정의 형태에 맞서기 위해, 우리는 인식적 주체성의 개념을 활용하여 참가자의 행동을 해석합니다. 인식적 주체성이란 특정 커뮤니티 내에서 자신의 인식적 자원(예: 지식 체계, 학습, 관행 등)을 설득력 있게 활용하고 공유하는 개인의 능력을 말합니다(Dotson, 2012). 우리는 의학교육의 결핍된 내러티브에 대응하기 위해 의대생이 주체성을 발휘하는 순간에 초점을 맞췄습니다. 이러한 순간은 데이터 분석에 대한 우리의 접근 방식(페미니스트적, 주체적, Tuana, 2017 참조)과 인식론적 불공정의 개념적 틀을 전체적으로 사용하여 데이터를 제시하는 방법에 대한 의도적인 결정을 반영합니다(Dotson, 2012). 주체성은 참여자 경험에 대한 자산 기반 관점을 제공하며, 이는 의대생의 소진과 차별 경험에 대한 풍부한 문헌의 균형을 맞추는 데 도움이 됩니다(Daya & Hearn, 2018; Frajerman 외, 2019; Kilminster 외, 2007; Neumann 외, 2011; Orom 외, 2013). 의료 및 고등 교육 분야에서 도출한 기관의 역할은 (1) 관점 취하기(O'Meara, 2015), (2) 전략적 저항(Baez, 2000, 2011; Ellaway & Wyatt, 2021, 2022; Gonzales, 2018)으로 요약할 수 있습니다.

  • 관점 취하기는 의대생이 목표를 달성하는 데 도움이 되는 상황과 자신에 대한 반사적 숙고를 의미하며, 이러한 반사적 숙고는 더 큰 사회적 요인에 의해 형성되고 배양된 내적 대화 또는 자기 대화입니다(O'Meara, 2015). 반면
  • 전략적 저항의대생이 자신과 타인을 불법적인 지식인으로 만드는 제도적 구조에 저항하거나 이를 전복하려는 의도적인 전술을 말합니다(Baez, 2000, 2011; Ellaway & Wyatt, 2021; Gonzales, 2018). 

To combat forms of epistemic injustice, we leverage the concept of epistemic agency to interpret actions of participants. Epistemic agency refers to a person’s ability to persuasively utilize and share their epistemic resources (e.g., knowledge systems, learnings, practices, etc.) within a given community (Dotson, 2012). We focused on moments of agency in medical students to counter deficit-narratives in medical education. These moments reflect both our approach to data analysis (feminist and agentic, see Tuana, 2017) as well as an intentional decision in how to present the data using the conceptual framework of epistemic injustice in its entirety (Dotson, 2012). Agency provides an asset-based perspective on participant experiences, one that helps balance the plentiful literature on medical student experiences of burn-out and discrimination (Daya & Hearn, 2018; Frajerman et al., 2019; Kilminster et al., 2007; Neumann et al., 2011; Orom et al., 2013). Drawn from the fields of medical and higher education, we frame agency as (1) perspective-taking (O’Meara, 2015), and (2) strategic resistance (Baez, 2000, 2011; Ellaway & Wyatt, 2021, 2022; Gonzales, 2018).

  • Perspective-taking refers to medical students’ reflexive deliberations of a situation and of themselves that help them to advance goals—these reflexive deliberations are inner conversations or self-talk shaped and cultivated by larger societal factors (O’Meara, 2015).
  • Strategic resisting, by contrast, refers to medical students’ intentional tactics to resist or subvert institutional structures that render them and others as illegitimate knowers (Baez, 2000, 2011; Ellaway & Wyatt, 2021; Gonzales, 2018).

이를 위해 이 연구의 목적은 두 가지입니다. 

  • (1) 여의대생의 경험에서 인식론적 불공정이 어떻게 나타나는지 이해하고, 
  • (2) 종종 여의대생을 정당한 지식인으로서 불신, 침묵 또는 자격을 박탈하는 환경에서 학습하는 여의대생의 주체적 경험을 설명하는 것입니다. 

우리는 의료계에서 성평등과 성평등이 아직 완전히 실현되지 않았다는 점을 이해하면서 여의대생의 경험에 특히 초점을 맞춥니다(Butler et al., 2019; Dimant et al., 2019). 우리의 연구 결과는 여학생들이 불의에 맞서는 방식과 그들이 경험한 불의의 형태를 시정하기 위해 취하는 행동에 대한 설명을 제공합니다. 페미니스트 주체적 관점(Tuana, 2017)을 통해 우리는 지식이 다면적이고 개인과 공동체에 모두 존재하며, 가부장적 제도와 직업 내에서 여성의 존재가 여전히 인식되지 않는 경우가 많다는 점을 인식합니다(Sharma, 2019). 또한 지식이 정의되는 방식은 지식에 대한 규범적이거나 공유된 집단적 이해 또는 지배적인 집단이 지식으로 구독할 수 있는 내용보다 훨씬 더 큰 의미를 갖습니다. 따라서 이 백서에 대한 접근 방식의 핵심은 참여자가 누구인지, 어디에서 왔는지, 의대 경험에서 그 지식을 어떻게 구현하는지에 따라 파생된 지식을 인식하는 것입니다.
To this end, the purpose of this study is two fold:

  • (1) to understand how epistemic injustice appears in women medical students’ experiences and
  • (2) to describe the agentic experiences of women medical students who are learning in environments that are often discrediting, silencing, or disqualifying them as legitimate knowers.

We focus specifically on the experiences of women medical students while understanding that gender-equality and gender-equity in the health professions is yet to be fully realized (Butler et al., 2019; Dimant et al., 2019). Our results offer descriptions of the ways women students confront injustices and the actions they take to redress the forms of injustice they experienced. Through a feminist agentic lens (Tuana, 2017), we recognize knowledge as multifaceted and existing both within individuals and shared communities, and for women, often situated within a patriarchal system and a profession where their presence is still in large part, unrecognized (Sharma, 2019). Additionally, how knowledge is defined is much larger than a normative or shared collective understanding of knowledge, or what a dominant group may subscribe as knowledge. Thus, central to our approach to this paper is recognizing knowledges of our participants derived from who they are, where they come from, and how they enact that knowledge in the medical school experiences.

방법론적 설계
Methodological design

비판적 연구자로서(Denzin, 2015; Denzin & Lincoln, 1994), 우리는 모든 연구 질문을 사회의 더 큰 구조적 규범(예: 인종, 계급, 성별 등) 내에 위치시키고 더 큰 형평성을 추구하여 이러한 규범을 비판하고 변화시키려고 노력합니다. 방법론적으로, 이 연구는 참여자의 경험을 이야기함으로써 공유된 현상을 시간의 흐름에 따라 조사하는 내러티브 전통에 뿌리를 두고 있습니다(Clandinin, 2013; Clandinin & Connelly, 2000). 따라서 이 연구의 설계는 의과대학에 재학 중인 여성으로서 의사가 된 이야기를 들려주기 위해 동일한 공유 경험에 대해 질문하여 참가자들을 여러 번 참여시키는 것이었습니다. 
As critical researchers (Denzin, 2015; Denzin & Lincoln, 1994), we situate any research question within the larger structural norms of society (e.g., race, class, gender, etc.) and seek to critique and transform these norms pursuant of greater equity. Methodologically, this study is rooted in the narrative tradition, one where a shared phenomenon is examined in and over time by storying participants’ experience (Clandinin, 2013; Clandinin & Connelly, 2000). Hence, the design for this study was to engage the participants multiple times, asking about the same shared experience to tell their story of becoming a doctor as women in medical school.

클랜디닌과 코넬리(2000)는 "내러티브 질문은 항상 자서전적 요소가 강합니다. 우리의 연구 관심사는 우리 자신의 경험 이야기에서 비롯되며 내러티브 탐구 플롯을 형성합니다."(121쪽). 저희 둘 다 유색인종 여성이고, AEB는 아시아계/백인 혼혈 여성이며, DRL은 라틴계 여성입니다. 우리의 정체성, 경험, 역사에는 인식론적 불의에 대한 우리 자신의 경험, 그리고 이러한 경험을 검증하기 위해 우리 커뮤니티와 서로를 어떻게 바라보았는지에 대한 수많은 줄거리(Polkinghorne, 1988)가 포함되어 있습니다. 의학 분야에서 여성의 경험은 남성과 크게 다르다는 점을 계속 강조할 필요성을 감안하여(Sharma, 2019), 이 연구는 여성이라고 밝힌 학생들을 대상으로 설계되었습니다. 22명의 참가자는 모두 시스 여성으로 자신을 밝히고 발표했지만, 향후 의학계의 젠더에 관한 연구를 통해 젠더의 개념이 확장되기를 바랍니다. 이 연구는 성별 문제에 기반을 두고 있기 때문에 참가자와 동료를 식별하기 위해 '여성female' 또는 '남성male'이라는 용어 대신 '여성woman'과 '남성man'이라는 용어를 사용했습니다. 참가자가 '여성' 또는 '남성'을 사용했을 때 따옴표에서 그 표현을 바꾸지 않았습니다. 또한, 연구자들은 결핍에 초점을 맞춘 연구에 대응하기 위해 내러티브에 대응하기 위해 노력하면서 참가자들이 직면한 불의를 시정하기 위해 취한 구체적인 행동을 찾았으며, 이러한 행동이 인종주의, 계급주의, 성차별적 구조의 한계 내에서 수행되었음을 이해했습니다(Acker, 1990; Nguemeni Tiako 외., 2021; Ray, 2019). 

Clandinin and Connelly (2000) noted “narrative inquiries are always strongly autobiographical. Our research interests come out of our own narratives of experience and shape our narrative inquiry plotlines” (p. 121). For both of us, we are women of Color, AEB a biracial Asian/White woman and DRL a Latina woman. Our identities, experiences, and histories contain numerous plot-points (Polkinghorne, 1988) of our own experiences with epistemic injustices, and how we have looked to our own communities and one another to validate these experiences. Given the need to continue to emphasize that women’s experiences in medicine are vastly different from men (Sharma, 2019), this study was designed to look at students who identified as women. Although all 22 participants identified and presented as cis-women, we hope future work on topics of gender in medicine will expand the construct of gender. We use the term “woman” and “man” rather than “female” or “male” to identify participants and their peers since this study is grounded in issues of gender. When participants used “female” or “male,” we did not change their wording in their quotes. Further, as researchers committed to counter narratives to attend to deficit-focused research, we sought out specific actions participants took to redress the injustices they encountered, all the while understanding that these actions were performed within the confines of racist, classist, and sexist structures (Acker, 1990; Nguemeni Tiako et al., 2021; Ray, 2019).

이 연구는 2020년 10월부터 2021년 5월까지 8개월에 걸쳐 진행되었으며, 내러티브 연구자들의 요청에 따라 시간의 흐름에 따른 현상을 탐구하기 위해 진행되었습니다. 우리는 참가자들에게 "어떻게 의사가 되어가고 있나요?"라는 질문을 던졌고, 시간의 흐름에 따른 변화를 관찰할 수 있는 가능성을 탐구하기 위해 8개월 동안 이 질문을 계속 이어나갔습니다(Balmer et al., 2021; Gordon et al., 2017). 모든 참가자는 미국 중서부에 있는 대규모 연구 대학의 동종요법 인체 의학 학교 출신입니다. 또한 이 연구는 코로나19 팬데믹으로 인해 극도로 혼란스러운 시기에 진행되었습니다. 참가자들은 인터뷰와 성찰을 통해 팬데믹에 대해 언급했으며, 일부는 의대 재학 중 원격 학습으로 인한 혼란을 언급했습니다. 연구 수행을 위해 대학과 학교 차원의 위원회를 통해 IRB 승인을 받았습니다. 대학 전체 리스트서브를 사용하여 모든 1학년 학생에게 약 200개의 이메일을 보내 여성으로 확인된 학생에게 참여를 권유했습니다. 22명이 8개월 동안 계속 참여하기로 동의했습니다. 이 22명의 학생은 인종과 민족, 국적과 이민자 신분 등 다양한 여학생 그룹을 대표합니다(표 1 참조). 또한 몇몇 참가자는 가족 중 처음으로 대학에 진학했는데, 이러한 사회적 정체성이 의과대학에서의 경험과 학생들이 받은 잠재적인 경제적 또는 사회적 네트워크 지원에 영향을 미쳤을 수 있습니다(Brosnan 외., 2016). 22명의 참가자 중 3명은 의학계에서 과소 대표되는 것으로 간주됩니다(URiM). 데이터 수집이 끝날 때 각 참가자에게는 75달러의 아마존 기프트 카드가 제공되었습니다. 많은 참가자가 이 인센티브에 대해 잊고 있었으며, 첫해에 자신의 경험을 공유하는 것이 카타르시스를 느꼈다고 말했는데, 이는 연구 참여를 유지하기 위해 스스로 선택한 것일 수도 있습니다.   

This study took place over the course of eight months, from October 2020 to May 2021, to heed the call of narrative researchers to explore a phenomenon within and over time. Our phenomenon is the question we posed to our participants, “how are you becoming a doctor?” and we threaded that question throughout the eight-month period hoping to explore the possibilities of observing change throughout time (Balmer et al., 2021; Gordon et al., 2017). All participants are from a school for allopathic human medicine at a large research university in the Midwest United States. Additionally, this study took place during an extremely disruptive time due to the COVID-19 pandemic. Participants commented about the pandemic throughout interviews and reflections, and some noted the disturbance of remote learning during medical school. IRB approval was obtained through the university, as well as through the school level board for research conduct. Approximately 200 emails were sent to all first-year students using the college-wide listserv, inviting those who identified as women to participate. Twenty-two agreed to remain involved over the entirety of the eight months. These 22 students represent a diverse group of women students, in race and ethnicity, as well as nationality and immigrant status (See Table 1). Additionally, several participants were first in their family to attend college, a social identity that may have informed their experience of medical school and the potential economic or social network support these students received (Brosnan et al., 2016). Of the 22 participants, three are considered underrepresented in medicine (URiM). At the end of the data collection, each participant was offered a $75 Amazon Gift Card. Many participants had forgotten about this incentive and commented how sharing their experiences during their first year was cathartic, perhaps indicating some self-selection in maintaining engagement in the research study.

데이터 수집은 먼저 내러티브 전통(Clandinin & Connelly, 2000)을 사용하여 설계된 반구조화 인터뷰로 진행되었으며, 2020년 10월에 실시되었습니다. 내러티브 전통을 사용하여 인터뷰 질문을 만드는 것은 참여자의 이야기를 찾고 연구 조사 대상자에게 초점을 맞추는 것을 의미합니다. 따라서 내러티브 전통은 하나의 연구 질문에 답하기보다는 개인 및 가족 역사와 공유된 경험에 관심을 갖습니다(Clandinin & Connelly, 2000). 인터뷰는 AEB에서 수행했습니다. 인터뷰는 평균 45분 동안 진행되었습니다. 다음으로, 약 3주마다 참가자들에게 자신이 의사가 되는 과정을 중심으로 성찰문을 작성하도록 요청하고, 의사가 되는 과정에서 자신의 성별에 대해 더 깊이 성찰하도록 요청했습니다. (성찰 프롬프트 선택은 표 2 참조). 2020년 11월부터 2021년 4월까지 총 6차례에 걸쳐 반성문을 수집하여 총 105개의 반성문을 작성했습니다(참가자당 평균 4.7개). 모든 참가자는 최소 2개의 반성문을 제공했습니다. 2021년 5월에 각 참가자와의 최종 인터뷰가 진행되었으며, 인터뷰는 평균 45분간 진행되었습니다. 이 최종 인터뷰는 의과대학 1학년을 되돌아보고, 의사가 되기까지 자신의 지식과 정체성이 어떻게 영향을 미쳤는지에 대해 이야기하는 데 중점을 두었습니다. 

Data collection proceeded first with semi-structured interviews, designed using the narrative tradition (Clandinin & Connelly, 2000) and performed in October 2020. Crafting interview questions using a narrative tradition means seeking out the story of participants and focusing on the people in the research inquiry. Thus, the narrative tradition is interested in personal and familial histories and shared experiences rather than answering a single research question (Clandinin & Connelly, 2000). Interviews were conducted by AEB. These interviews lasted on average 45 min. Next, approximately every three weeks, participants were asked to provide reflections largely centered around how they felt they were becoming doctors as well as asked participants to reflect more deeply on their gender in how they were becoming doctors. (See Table 2 for selection of reflection prompts). Six rounds of reflections were gathered from November 2020 to April 2021, making a total of 105 number of reflections (on average 4.7 per participant). All participants provided at least 2 reflections. A final interview in May 2021 with each participant was performed and lasted on average 45 min. This final interview was focused on looking back at their first year of medical school, and about how they felt their own knowledge and their identities informed how they were becoming doctors.

내러티브 분석
Narrative analysis

이 연구에서는 참가자들이 의사가 되는 과정을 어떻게 생각하는지 반복적으로 질문하는 데 중점을 두었습니다. 성별, 학습, 의학에 대한 직업적 사회화에 대한 폭넓은 경험에 대한 조사도 포함했기 때문에 인터뷰와 성찰을 통해 참가자들이 직면한 어려움과 기회, 때로는 희망적인 가능성에 대한 이야기를 이끌어냈습니다. (Anderson & Kirkpatrick, 2015)에서 설명한 것처럼, 이야기로서의 내러티브 탐구는 "단순한 사건의 목록이 아니라 화자가 시간과 의미에서 사건을 연결하려는 시도"(632쪽)입니다. 연구자로서 우리의 위치, 연구자로서의 성찰, 의대 여학생들의 비판적 작업과 노력을 높이려는 우리 자신의 노력을 바탕으로, 우리는 이 이야기를 인식론적 불의를 바로잡는 이야기로 서술합니다.
For this study, we focused on repeatedly asking how the participants felt they were becoming doctors. Since we also included probes about gender, learning, and broad experiences with professional socialization into medicine, interviews and reflections also elicited stories about challenges participants faced as well as opportunities and sometimes possibilities where they were hopeful. As (Anderson & Kirkpatrick, 2015) explain, narrative inquiry as story “is not just a list of events, but an attempt by the narrator to link them both in time and meaning” (p. 632). Based on our positionalities, reflexivity as researchers, and our own efforts to uplift the critical work and efforts of women students in medical school—we narrate this story as one about redressing epistemic injustice.

참여자들의 유효한 지식과 역사적, 문화적, 사회적 기원과 함께 그들의 경험에서 인식론적 불공정의 명백한 존재를 염두에 두고, 우리는 분석에 전체론적 접근 방식을 사용했습니다(Clandinin, 2013; Clandinin & Connelly, 2000; Konopasky et al., 2021). 전체론적 접근 방식개인의 역사를 고려할 뿐만 아니라 "체계적인 전체를 구성하는 이야기, 사건 또는 일련의 이야기와 사건 내의 연결에 초점을 맞추는" 접근 방식입니다(Konopasky 외., 2021). 이 논문의 체계적인 전체는 의과 대학 1학년 동안 참가자들이 인식론적 불의와 주체성 집행의 순간이었습니다. 우리는 먼저 데이터를 반복적으로 읽고 참가자의 초기 생활과 의대 재학 기간 동안 인식적 불공정의 순간을 중심으로 메모를 독립적으로 작성하는 것으로 시작했습니다(Richardson, 1997; Richardson & St. Pierre, 2000). 다음으로, 이번에는 의대 시절의 사건에 초점을 맞추어 인식적 불공정의 사례와 참가자들이 이러한 불공정에 어떻게 대응했는지에 대한 더 큰 내러티브를 구축하기 위해 다시 녹취록을 읽기로 했습니다. 여러 참가자들의 이야기를 읽으면서 정확히 같은 이야기는 아니더라도 비슷한 이야기가 공유되고 있음을 발견했습니다. 이러한 이야기를 정리하고 인식론적 부정의와 인식론적 주체성을 모두 포함하는 내러티브 아크arc를 개발하기 위해 우리는 중간 텍스트를 작성하기 시작했습니다. 
Holding in mind the valid knowledge and historical, cultural, and social origins of our participants alongside the unmistakable presence of epistemic injustice in their experiences, we used a holistic approach to analysis (Clandinin, 2013; Clandinin & Connelly, 2000; Konopasky et al., 2021). A holistic approach considers personal histories, as well as “focuses on connections within a story, an event or even a series of stories and events that build a systematic whole” (Konopasky et al., 2021). The systemic whole for this paper were the moments of epistemic injustice and the enactment of agency on the part of the participants during their first year of medical school. We began by first performing repeated readings of the data and independently writing memos centered on moments of epistemic injustice during both the early lives of our participants and their time in medical school (Richardson, 1997; Richardson & St. Pierre, 2000). Next, we moved to reading transcripts again, this time focused on events during medical school to build the larger narrative of both instances of epistemic injustice and any connections to how participants responded to these injustices. Throughout readings we found similar if not the exact same story being shared by multiple participants. To organize these stories and develop a narrative arc including both epistemic injustice and epistemic agency, we moved to writing interim texts.

중간 텍스트는 연구 결과를 어떻게 정리할지, 어떤 이야기를 강조할지에 대한 가능성의 초안이었습니다(Clandinin & Connelly, 2000; St. Pierre & Jackson, 2014). 이 글들은 코딩과 코드 번들링의 첫 번째와 두 번째 단계(Saldaña, 2016)와 연구 결과의 최종 버전 사이의 텍스트, 즉 우리가 서로 협상하는 데 도움이 되는 글과 우리가 전한 이야기 사이의 텍스트 역할을 했습니다. 표 3 중간 텍스트 주제와 시간은 의료 환경에서의 인식론적 불공정에 대한 초기 경험, 의과대학에서의 인식론적 불공정의 순간, 불공정에 대응하는 인식론적 주체성의 사례를 정리한 최종 중간 텍스트의 한 예입니다. 각 열은 우리가 시간의 '플롯 포인트'라고 부르는 것을 나타냅니다. 각 행 안에는 불의 또는 기관에 따라 식별한 주제가 있습니다. 표에서 왼쪽에서 오른쪽으로 이동하면 이러한 불공정이 시간순으로 배치되고 참가자들이 불공정을 어떻게 시정했는지에 대한 예시가 표시됩니다. 각 행은 셀을 왼쪽에서 오른쪽으로 느슨하게 연결합니다. 조사 결과 발표에는 '초기 생애'의 구체적인 예가 포함되어 있지 않지만, 내러티브 분석을 위해 참가자의 생애 전체를 어떻게 끌어왔는지 설명하기 위해 이 부분을 열로 포함했습니다. 예를 들어, 간호사로 추정되거나 혼란스러웠던 경험은 일부 참가자가 의사 진료실에서 젊은 여성이라는 말을 듣지 못했던 초기 경험을 떠올리게 합니다. 마찬가지로, 참가자들이 추근대거나 수술복이 어떻게 보이는지 설명한 사례는 신체에 대한 초기 경험을 반영한 것입니다. 표 3은 연구 결과를 최종적으로 정리한 청사진입니다.  

Interim texts were drafts of possibilities for how we organized our findings, and what stories we would emphasize (Clandinin & Connelly, 2000; St. Pierre & Jackson, 2014). They served as texts between first and second phases of coding and code bundling (Saldaña, 2016) and final versions of findings; writings that helped us make negotiations with one another and the story we told. Table 3 Interim Text Themes and Time is an example of one of our final interim texts that organizes early experiences of epistemic injustice in healthcare settings, moments of epistemic injustice in medical school, and examples of epistemic agency in response to injustices. Each column represents what we call “plot-points” in time. Within each row are the themes we identified according to injustices or agency. Moving from left to right on the table places these injustices in time and examples of how participants redressed injustices. Each row loosely connects the cells from left to right. Although our presentation of findings does not include specific examples of “early life,” we included this as a column to illustrate how we pulled on the entirety of a participant’s life to inform our narrative analysis. For example, being assumed to be a nurse or feeling confused are reminiscent of early experiences some participants shared of not being heard as young women in a doctor’s office. Similarly, instances of being hit on, or when participants described ways their scrubs looked were reflections of earlier experiences of their physical bodies. Table 3 was a blueprint for how our findings were finally organized.

연구 결과
Findings

지배적인 지식에 대한 실제적인 차이와 대안을 설명하기 위해 인식론적 불공정의 틀을 짜는 것은 개인이 불공정의 경험을 통해 어떻게 작동하는지에 대한 더 깊은 인식을 유도합니다. 또한, 인식론적 불공정에 대한 접근 방식은 개인의 역사, 개인적 경험, 특히 커뮤니티 지식을 포함하여 불공정이 개인 전체에게 어떻게 발생하는지 인식합니다. 아래 연구 결과는 의과대학 8개월 동안의 인식론적 불공정의 타임라인을 설명합니다. 이 조사 결과에 사용된 인용문은 22명의 참가자 표본을 대표합니다. 질적 내러티브 연구자로서 우리는 이 연구에 참여한 사람들의 더 큰 이야기를 반영하는 발췌문을 제공하고 다양한 참여자의 인용문을 제시하기 위해 노력했습니다. 먼저 참가자들의 경험의 배경을 제공하기 위해 불공정한 사례를 소개합니다. 이러한 사례는 교수진, 다른 남학생, 커리큘럼과의 상호작용 중에 발생했습니다. 다음으로, 참가자들이 인식적 불공정을 시정하고 자신에게 가해진 피해에 어떻게 대응했는지에 대해 이야기하는 인식적 주체성의 순간을 제공합니다. 불의를 바로잡기 위한 세 가지 가능성, 즉 자신이 의학계에 속해 있음을 재확인하고, 목소리를 내고, 서로를 격려하는 방법이 제시되었습니다. 
Framing epistemic injustice to account for the very real differences and alternatives to dominant knowledges invites deeper recognition of how individuals are working through experiences of injustice. Additionally, our approach to epistemic injustice recognizes how injustices occur upon the whole person, inclusive of their history, personal experience, and especially their community knowledge. The findings below describe the timeline of epistemic injustice over an eight-month period of medical school. The quotes used in these findings are representative of the sample of 22 participants. As qualitative narrative researchers, we strive to provide excerpts that reflect the larger shared story of those in this study and ensure a variety of participant quotes were presented. We first introduce instances of injustice to provide a backdrop of the experiences of the participants. These instances occurred during interactions with faculty, other men students, and the curriculum. Next, we offer moments of epistemic agency, describing the ways the participants redressed epistemic injustice and talked about how they countered the harm they felt was being done to them. Three possibilities for redressing injustices are presented:

  • reaffirming they belong in medicine,
  • calling out and speaking up, and
  • uplifting one another.

의과대학 내 인식론적 불공정 사례
Epistemic injustice in medical school

인식론적 불공정의 사례는 종종 참가자들이 의학을 추구하는 목적에 의문을 품게 만들었고, 때로는 이 분야에서 자신의 존재에 의문을 품게 만들었습니다. 그러나 무시당한다는 느낌을 받은 모든 상호작용이 명백한 것은 아니었습니다. 많은 참가자들은 도슨(2012)이 "불평등을 만들고 유지하는 사회 인식론적 구조..."(30쪽)로 인해 신뢰를 잃었다고 느낀 미묘한 순간을 설명했습니다. 의과대학에서 이러한 사회 인식론적 구조는 역사에서 파생된 문화로, 여성이 의과대학에 속하지 않는다는 수사를 유지합니다(Kang & Kaplan, 2019). 예를 들어, 한 참가자는 소그룹 학습 중 자신의 상호작용을 설명하면서 "명시적으로 언급되지 않았거나 현실이 아닐 수도 있지만, 때때로 남학생과 여학생 사이에 차이가 있는 것 같고, 때로는 남학생이 과학적 개념을 더 쉽게 이해할 수 있다는 명시되지 않은 암시가 있는 것 같다"고 반성했습니다. 이 참가자의 관찰은 성별이 학습 그룹에서 비언어적 상호 작용 중에도 한 성별을 다른 성별보다 우대하는 방식을 어떻게 형성할 수 있는지를 설명합니다. 이 참가자의 관찰에서 주목할 만한 점은 남성이 과학을 더 잘한다는 교육적 역학 관계를 경험한 결과 자신과 남성인 반 친구들 사이에서 느낀 '분리divide'였습니다. 이 참가자가 느낀 인식론적 불공평은 주로 성별에 근거한 것이었습니다. 그런 다음 그녀는 자신의 관찰이 '현실'인지 의문을 제기하고, 자신과 남성인 학생들 사이의 다른 대우에 대한 자신의 감정이 실제로 사실인지 숙고하면서 의과대학에서 자신의 지식과 위치에 의문을 제기해야 했습니다.
Instances of epistemic injustice often left participants questioning their purpose for pursuing medicine, and sometimes their presence in the field. However, not all interactions that led to feelings of being overlooked were explicit. Many participants described subtle moments of feeling divested of credibility due to, what Dotson (2012) refers to as the “socioepistemic structures that create and sustain situated inequality…” (p. 30). These socioepistemic structures in medical school are the cultures, derived from history, that maintain the rhetoric that women do not belong in medical school (Kang & Kaplan, 2019). For example, when describing her interactions during small group learning, one participant reflected, “Sometimes, although it is never explicitly stated or may not be reality, it does seem like there is a divide between the men and women medical students, and sometimes there appears to be this unstated undertone that the men have an easier time of understanding the scientific concepts.” This participant’s observation describes how gender may shape the way a learning group can privilege one gender over another, even during non-verbal interactions. Notable to this participant’s observation is the “divide” she felt between herself and classmates who are men, a result of experiencing the larger educative dynamic that men are better at science. The epistemic injustice this participant felt was largely based on her gender. She then questioned whether her observations were “reality” and pondered if her feelings about different treatment between herself and the students who are men was in fact true, an exercise in having to question her own knowledge and place in medical school.

다른 참가자들도 인식적 불공정의 사례를 공유하면서 자신이 의과대학에 속하지 않았다는 느낌을 공통적으로 드러냈습니다. 
Other participants, when sharing instances of epistemic injustice, also disclosed the overarching sense that they did not belong in medical school.

항상 이곳에 속하지 않는다는 느낌이 들었습니다. 마치 우리가 여러분을 들여보낸 것처럼, 여러분은 본질적으로 이 공간에 속해 있는 것이 아니라 우리가 여러분을 들여보냈다는 것을 상기시켜줄 것입니다. 그리고 여러분 스스로도 그렇게 생각해야 합니다. 많은 남성, 특히 백인 남성은 자신이 이 공간에 속해 있다는 것을 상기시키기 위해 해야 하는 감정 노동을 이해하지 못한다고 생각합니다. 
There’s always this feeling of just, you don’t quite belong here. Like you’ve been let in and we’re going to remind you that we let you in versus you just intrinsically belong in this space. And you have to remind yourself that you do. And I think a lot of men, particularly White men, don’t understand the emotional labor you have to do to remind yourself that you belong in this space.

이 참가자의 말은 성별에 따라 의과대학에 가면 안 된다고 은근히 또는 노골적으로 느꼈던 다른 참가자들의 많은 경험을 떠올리게 합니다. 이러한 경험은 참가자들이 의학을 추구해서는 안 된다고 느끼도록 만드는 인식론적 불공정을 나타냅니다. 한 구체적인 상호작용은 참가자들이 의과대학에서 교수진으로부터 질문을 받을 때 자신의 지식과 씨름하는 동시에 성별을 떠올리게 되는 과정을 보여줍니다: 
This participant’s words recall many of the experiences of other participants, of feelings discreetly or overtly that they should not be in medical school largely based on their gender. These experiences are indicative of epistemic injustices, as participants would be made to feel they should not be pursuing medicine. One specific interaction demonstrates how participants grappled with their own knowledge in medical school when being questioned from faculty, while also being reminded of their gender:

저는 한 의사와 의사가 환자의 슬픔을 다루는 데 도움을 줄 수 있는 방법에 대한 아이디어를 논의하고 있었습니다. 저는 그분께 이 아이디어를 제시했고, 그분은 "계속 찾아보세요. 당신이 할 수 있는 일이 정말 많아요."라고 말해주었습니다. 나중에 제가 약리학의 기초 과학적 질문에 대한 아이디어를 제시했을 때 그가 한 말은 충격적이었습니다. 그는 저에게 "넌 똑똑한 애야. 네가 조사하기에 훨씬 더 좋은 질문이야."라고 말했죠. 저는 공중 보건과 사람들을 정서적으로 돌보는 것이 육체적으로 돌보는 것의 중요한 부분인 곳에서 왔습니다. 제 신념 체계 전체에 의문을 갖게 되었어요. 
I was discussing an idea that I had with a physician, something on the topic of how physicians can help patients handle grief. I presented this idea to him and he told me, “keep looking. There are so many things that you could do.” So then when I presented to him later with an idea about a basic science question in pharmacology, the thing that he told me was shocking. He told me “you’re a smart girl. This is a much better question for you to investigate.” I come from a place where public health and taking care of people emotionally is a major part of taking care of them physically. It just made me question my entire belief system.

이 참가자는 교수진과의 상호작용을 통해 자신의 가치와 신념에 의문을 갖게 되었습니다. 유색인종 여성으로서 그녀는 자신의 인종과 성별과 함께 자신이 알고 있는 '똑똑함'을 사실로 바로잡아야 하는 상황에 직면했습니다. 게다가 공중 보건에 대한 이전 교육이 유효한지 여부에 대해서도 의문을 품었습니다. 이 참가자를 가장 힘들게 한 것은 아마도 [사람들을 돌보겠다는 헌신]과 [더 많은 "과학적 질문"을 추구해야 한다는 압박] 사이의 긴장감일 것입니다. 이 참가자에게는 이 두 가지 추구가 서로 상충되는 것이었습니다.

This participant’s interaction with her faculty member made her question her own values and beliefs. As a woman of Color, she was also faced with having to rectify her “smartness” with what she knows to be true, alongside her race and gender. Moreover, she questioned whether or not her previous education in public health was valid. Perhaps most frustrating for this participant was the tension between her commitment to care for people and pressure to pursue more “science questions.” For this participant these two pursuits were at odds.

참가자와 남성인 다른 학생들 간의 상호작용에서도 인식론적 불공평이 드러났습니다. 별도의 성찰에서 많은 참가자가 학습에 영향을 미친 사건을 설명했습니다. 한 유색인종 참가자는 시나리오를 설명했습니다:
Interactions between participants and other students who were men also introduced epistemic injustices. In separate reflections, many participants described an event that impacted their learning. One participant of Color described the scenario:

3주 전, 저는 신체 검사를 담당할 SIM 남성 파트너를 배정받았습니다. 우리는 함께 환자를 면담해야 했습니다. 그런데 그 남학생은 저를 기다리지 않고 바로 정보를 수집하기 시작했습니다. 그는 도를 넘었고 문진 부분만 하겠다고 말했음에도 불구하고 제게 말할 기회를 주지 않았습니다. 마침내 환자에게 "이제 신체검사를 실시하겠습니다"라고 말했고, 제가 청진기를 꺼내는 동안 남성 파트너는 대담하게도 환자에게 달려가 재빨리 장비를 챙겨서 신체검사를 시작했습니다. 그는 제가 마치 그의 서기인 것처럼 작은 발견 사항 하나하나를 중얼거리며 메모해 주었습니다. 저는 매우 충격을 받았습니다. 
Three weeks ago, I was assigned a SIM male partner to perform a physical exam. We had to interview the patient together. But the male student did not wait for me, and he immediately began to gather information. He was overstepping and did not give me a chance to speak, even though he said that he will only do the history for the interview portion. I finally told the patient “I will now perform the physical exam” and as I was taking out my stethoscope my male partner had the audacity to run to the patient and quickly grab his equipment and begin performing the PE. He mumbled every little finding to me as though I was his scribe, just taking notes for him. I was very shook.

이 참가자는 옆으로 밀려나고 무시당하는 경험에 괴로움을 느꼈고, 동료 학생에게 심한 무례함을 느꼈습니다. 또한 이 참가자는 파트너와 환자 면담 진행 방식에 대해 합의한 후 환자와 면담실에 들어갔지만, 의대생으로서의 지식이 부족할 뿐만 아니라 도가 지나쳤다고 지적했습니다. 한 순간의 SIM 경험에서 인식론적 불공정은 성별에 따라 이 참가자의 의대생으로서의 자신감과 지식을 표적으로 삼았고, 그녀는 "흔들리는" 느낌을 받았습니다. 
The experience of being pushed aside and talked over were distressful for this participant, making her face acute disrespect from her fellow classmate. Additionally, this participant pointed out she and her partner had come to an agreement about how the patient interview would proceed, and once in the room with the patient she was not only overstepped, but also minimized in her knowledge as a medical student. In one swift SIM experience, epistemic injustice targeted this participant’s confidence and knowledge as a medical student based on her gender and she left feeling “shook.”

인식론적 불공정은 커리큘럼에서 분명하게 드러나는 다른 학습 경험에서도 존재했습니다. 한 백인 참가자는 여성 환자를 성적으로 묘사한 필수 독서에 대해 설명했습니다. 이 참가자는 불쾌감을 느꼈을 뿐만 아니라 교수진이 자신과 여성인 다른 학급 친구들에 대해 어떻게 생각할지 혼란스러웠다고 말했습니다. "우리 중 많은 여성들이 매우 불쾌했습니다. 어떻게 이게 괜찮을 수 있죠? 여성 환자를 성적 대상화하지 않고도 이 자료를 가르칠 수 있는 다른 강의는 세상에 없었을까요?" 이 경험은 참가자들에게 피해를 입혔고, 다른 세 명은 반성문을 통해 이 시나리오를 공유하고 부적절하다고 생각되는 내용이 어떻게 학습에서 중립적인 것으로 제시될 수 있는지에 대해 의문을 제기했습니다. 다른 학습 사례에서도 참가자들은 학습에서 여성의 신체가 얼마나 적게 표현되었는지를 깨닫고 혼란을 겪었습니다. 
Epistemic injustices were also present during other learning experiences, evident in curriculum. One White participant described required reading that portrayed a female patient in a sexualized manner. This participant shared how offended she felt, as well as confused about what faculty may think about her and her other classmates who were women. “A lot of us females were super offended, I mean, how is this okay? Is there no other article in the world that could have taught us the material without sexualizing a female patient?” This experience caused harm to participants and three others shared this scenario through their written reflections and questioned how something they believed inappropriate could be presented as neutral in learning. Other learning instances also stirred confusion for participants when they realized how little representation a woman’s body had in their learning.

저를 괴롭힌 몇 가지 사항이 있습니다. 예를 들어 신체검사를 해야 하는데 여성에게 신체검사를 하는 방법을 가르쳐주지 않았어요. 그리고 제 실습 파트너는 여자였어요. 그래서 다섯 번째 늑간 공간을 만질 때 말 그대로 가슴에 있는 그 부분을 만져야 하나요? 어떻게 해야 하나요? 브래지어를 들어 올려야 하나요? 브래지어 위로 해야 하나요?  사소한 질문이 너무 많아서 제대로 하고 있는지 확인하고 싶었어요. 하지만 가르쳐주지 않았어요. 그게 정말 중요하지 않나요? 그래서 제가 여성이라는 사실을 더 자각하게 되었죠. 
There are some things that kind of bothered me. Like we had to do our physical exam, but they didn’t teach us how to do it on a woman. And my practice partner was a girl. And so when we feel for the fifth intercostal space, that’s literally on your breasts, like, are we supposed to touch it? How are we supposed to do it? Was I supposed to lift the bra up? Are we supposed to do it over the bra?  There were so many little questions and we wanted to make sure we’re doing it right. But they didn’t teach us. And isn't that really important? So it made me more aware of being a woman.



백인 1세대 학생인 이 참가자는 신체 검사를 위해 여성의 몸을 어떻게 움직여야 하는지 모르는 것뿐만 아니라 학습 과정에서 여성의 신체에 대한 배려가 없는 것 같아 괴로웠습니다. 다른 방식의 앎과 학습에 대한 이러한 무시는 학생들의 의학 교육에서 여성을 신체적으로 "타자"로 젠더화하는 인식론적 불공정이 어떻게 나타날 수 있는지를 보여주는 예입니다. 이 경험을 통해 그녀는 자신의 성별에 대해 더 잘 인식하게 되었고, 자신의 신체가 의과대학에 속하지 않을 수 있으며, 더 나아가 의과대학에서 배울 만큼 중요한 신체로 간주되지 않을 수 있다는 생각을 증폭시켰습니다.
This participant, a White first-generation student, was troubled by both not knowing how to maneuver around a woman’s form for a physical exam, but also that there seemed not to be consideration for a woman’s body in her learning. This disregard for other ways of knowing (and learning) is an example of how epistemic injustice can appear in students’ medical training, gendering women physically as “other.” This experience made her more aware of her gender, amplifying how her body may not belong in medical school, and potentially worse, might not be considered a body important enough to learn about in medical school.

인식론적 주체성을 통한 인식론적 불공정의 시정
Redressing epistemic injustice through epistemic agency

참가자들은 의대 재학 중 인식론적 불공정을 겪었지만, 8개월이 지나면서 의대 재학 중 자신의 가치와 시스템 내에서 변화를 만드는 데 참여하는 것의 중요성을 인식하게 되었습니다. 참가자들은 남성인 다른 학생 및 교수진과 교류하고 정해진 커리큘럼을 배우는 과정에서 여성이라는 이유로 무시당하고 소외되는 느낌을 받았으며, 자신의 지식이 정당하지 않다고 느끼게 되었습니다. 또한 의사의 공감에 대해 연구하고 싶었던 참가자의 경우처럼 자신이 알고 있는 지식은 물론 새로운 지식조차도 가치가 없다고 느꼈습니다. 이러한 인식론적 불공정의 순간을 바로잡기 위해 참가자들은 

  • (1) 자신이 의과대학에 속한 이유를 되찾고, 
  • (2) 커리큘럼에서 배운 내용을 상기시키며, 
  • (3) 서로를 격려하기 위해 노력했습니다.

Although participants described encounters with epistemic injustice during medical school, over the course of eight months they came to recognize their own value in being in medical school as well as the importance of being a part of making change within the system. During interactions between themselves and other students and faculty who were men, and learning from prescribed curriculum, participants experienced feeling overlooked and marginalized because they are women; thus being made to feel their own knowledge was not legitimate. Furthermore, they described how their own way of knowing and even new ways of knowing (as in the case of the participant who hoped to research physician empathy) were not valuable. To redress these moments of epistemic injustice, participants worked to

  • (1) reclaim why they belong in medical school,
  • (2) call out their curricular materials, and
  • (3) uplift one another.

의과대학에 소속된 이유 되찾기
Reclaiming why they belong in medical school

소속감을 느끼는 동시에 소외감을 느끼는 불안정한 감정으로 인해 많은 참가자가 의대를 선택한 이유를 다시 확인했습니다. 또한 참가자들은 자신이 이 분야에 가져온 지식을 상기하기 위해 노력했습니다. 참가자들은 반성적 숙고를 통해 자신이 왜 의대를 선택했는지 스스로에게 상기시키는 시간을 가졌습니다. 컬러의 한 참가자는 "저는 정말 힘을 얻었고, 제 '이유'는 개인으로서 그리고 리더십으로서 성장하고 싶다는 것입니다."라고 말했습니다. 다른 참가자들은 자신의 성별과 여성으로서 의학계에서 자신이 어떻게 소속되어 있는지 재확인했습니다: 
The unsettled feeling between knowing they belong while also being marginalized led many participants to reaffirm why they chose to pursue medicine. Additionally, participants worked to remind themselves of the knowledge they brought to the field. Through reflexive deliberations, they shared how they spent time reminding themselves about why they pursued medical school. One participant of Color shared, “I feel really empowered… and my ‘why’ is I want to grow as an individual and in my leadership.” Others reaffirmed their gender and how they belong in medicine as women:

여성으로서의 경험과 제가 가지고 있는 모든 것이 환자와 대화하거나 학습하는 데 있어 가장 좋은 방법이 무엇인지 이해하는 데 도움이 될 수 있다고 생각합니다. 성장과 경험, 상호작용에 관한 모든 것. 
I feel that my experience as a female and everything I have to bring to the table can help me understand what’s the best way to approach interactions or talking to patients or learning. Anything regarding growth and experiences and interactions.

 

마찬가지로 한 참가자는 "제 성별 때문에 정서적 보호자가 되어야 한다는 사회적 기대가 생겼고, 이는 환자와 상호작용할 때 그대로 드러납니다. 하지만 정서적 교감이 환자와의 만남에서 가장 만족스러운 요소라고 생각합니다."라고 말했습니다. 참가자들은 자신의 성별뿐만 아니라 성별과 관련된 더 큰 사회적 규범에 대해서도 자각하고 있었습니다. 간병인 및 보호자가 되는 것에 대한 기대는 참가자들이 의과대학에서 자신의 소속감을 상기시키고 정서적 연결을 가져다주는 역할을 다시금 상기시키는 특성이었습니다.
Likewise, one participant reflected, “my gender has raised me with societal expectations of being the emotional caretaker, and that comes through when I’m interacting with patients. But I believe the emotional connection is the most satisfying component of the patient encounter.” Participants were self-aware of their gender, as well as the larger societal norms connected to their gender. Expectations of being caregivers and caretakers were attributes these participants reclaimed as reminders as to how they belonged in medical school; to bring emotional connections.

정서적 측면 외에도 많은 참가자가 의과대학에 소속된 이유에 대한 더 큰 그림에 대해 논의했습니다. 이러한 큰 그림은 종종 참가자들이 제도적 문제에 대한 인식과 이러한 문제를 해결하기 위한 각자의 역할을 지적하는 것이었습니다. 한 URiM 참가자는 "지치고 패배감을 느끼는 날에는 내가 어떻게 지역사회를 위해 봉사할 수 있을지 자주 생각하게 됩니다. 의사가 다른 사람들의 삶에 긍정적인 영향을 미칠 수 있는 놀라운 잠재력을 떠올리게 됩니다."라고 말했습니다. 마찬가지로 다른 참가자도 "우리는 환자를 옹호할 수 있고 정말 열심히 노력할 수 있습니다. 하지만 결국 중요한 것은 환자와 어떻게 상호 작용하고 무엇을 하고 있는지, 환자와 함께 무엇을 위해 기꺼이 싸울 것인지입니다."라고 말했습니다. 따라서 참가자들은 자신의 이야기와 역사가 학습 방법과 의과대학에 있는 이유에 어떻게 영향을 미치는지 알게 되었습니다: 
In addition to the emotional aspect, many other participants discussed the bigger picture of why they belonged in medical school. These bigger pictures often pointed to participants’ awareness of systemic challenges, and their individual roles in addressing these challenges. One URiM participant shared, “On days when I am feeling tired and defeated, I often think back to how I will serve as an advocate for my community. I am reminded of the incredible potential that a physician has to positively impact the lives of others.” Likewise, another participant shared, “We can advocate for our patients and we can try really hard. But at the end of the day, it is how we interact with our patients and what we're doing, what we're willing to fight for with them.” Thus, participants were aware of how their own stories and histories informed how they are learning, as well as why they are in medical school:

의과대학에서 우리를 형성하는 많은 배움은 학교 안에서만 일어나는 것이 아닙니다. 때로는 외부에서 경험하고 같은 반 친구들이 인생에서 겪은 일에 대해 이야기하는 것을 듣기도 합니다. 의사가 되기 전의 경험과 의료계에서 어떤 대우를 받았는지, 그리고 가족들이 어떤 대우를 받았는지가 의사로서 자신을 형성하는 데 많은 영향을 미친다고 생각합니다. 그리고 그것이 중요하다고 생각합니다. 
A lot of the learning that happen that shape us in medical school or the stuff doesn’t even happen within school itself. Sometimes it’s our outside experience and listening to classmates talk about what they've gone through in their life. I think a lot of what shapes you as a physician is your experience prior to med school and how you have been treated and how your family has been treated in medicine. And I think that is important.

참가자들은 의료계의 더 큰 인식적 불공정을 예리하게 인식하고, 학습 여정에서 자신의 역사, 지식, 경험을 인식했으며, 의대 재학 중과 졸업 후 환자와의 상호작용이 더 큰 불공정과 불균형을 시정할 수 있는 방법임을 재확인했습니다. 또한 참가자들은 반성적 숙고를 통해 여성으로서 자신의 관점이 어떤 가치가 있는지 스스로 되새겼습니다. 
Participants were acutely aware of the larger epistemic injustices in healthcare, recognized their own histories, knowledge, and experiences in their learning journeys, and reaffirmed ways that interactions they would have with patients during and after medical school would be the way could redress larger injustices and disparities. Furthermore, participants engaged in reflexive deliberations to remind themselves about ways their own perspectives as women were valuable.

커리큘럼 자료 불러내기
Calling out curricular materials

한 해 동안의 어려운 학습 경험은 학생들이 커리큘럼을 외쳐야 한다고 느끼는 방식을 강조했습니다. 학생들은 외치는 행위를 통해 전략적으로 저항하고, 자신의 권위를 주장하고, 자신이 직접 확인하고 경험한 인식론적 불의에 대응했습니다. 참가자들이 반성문과 최종 인터뷰에서 언급했던 문제가 되는 기사가 이러한 호소의 한 예입니다. 한 참가자는 "모욕적"이고 "여성 환자를 성적으로 묘사한" 동일한 기사를 다른 참가자는 용납할 수 없다고 지적했습니다: "남성 동료들이 여성 환자를 대하는 방법과 같은 허용 가능한 행동을 배운다고 생각하니 좋지 않다고 생각해요. 물론 그대로 두되, 이 글이 허용되지 않는 이유에 대해 소그룹과 대화를 나눈다는 내용을 넣으세요."라는 댓글이 달렸습니다.  
Troubling learning experiences throughout the year highlighted how students felt they needed to call out the curriculum. Through the act of calling out, students engaged in strategic resisting, asserting their authority and countering the epistemic injustices they identified and experienced directly. One such example of calling out is the troubling article participants commented on in their reflections and final interview. The same article one participant described as “offensive” and “sexualizing a female patient,” another participant indicated as impermissible: “the thought of my male colleagues learning that’s acceptable behavior, like a way to treat a female patient I don’t think this is good. Sure leave it up, but put something that says have a conversation with a small group about why this article is not acceptable.”

기사에 댓글을 단 참가자들은 교수진에게 다가가 해당 기사의 적절성에 대해 대화를 시작했습니다. 궁극적으로 이들의 행동은 최종 목표를 달성하는 데 성공했지만, 이러한 행동은 또한 자신과 특정 교수진 사이에 더욱 긍정적이고 존중하는 상호 작용을 촉진했습니다. 
Participants who commented on the article approached the faculty member, opening up a conversation about the appropriateness of the reading. Ultimately, their actions were successful towards their end-goals, but these actions also stewarded more positive and respectful interactions between themselves and this particular faculty member.

결국 그 글은 삭제되었습니다. 이 일을 계기로 저희는 정말 우리가 목소리를 낼 수 있다는 것을 느꼈습니다. 비록 우리는 의대생일 뿐이고 무엇을 해야 하고 무엇을 읽어야 하는지 지시를 받지만, 우리의 의견은 중요합니다. 그리고 목소리를 내기에 결코 늦지 않았습니다.
In the end, the article did get taken down. It really made us feel like we do have a voice. And even though we're just medical students and we're told what to do and what to read, our opinion does matter. And it's never too late to speak up.

참가자들은 자신의 가치와 지식으로 자신이 피해를 입었다고 느낀 부분을 바로잡을 수 있을 만큼 용감하고 신념이 있었습니다. 이를 통해 참가자들은 자신의 의견이 중요하고 자신의 지식이 정당하다는 것을 인식할 수 있었으며, 교수진이 경청하고 변화를 이끌어낼 수 있었습니다. 
Participants were both brave enough and convicted by their own values and knowledge to redress how they felt harmed. This allowed participants to recognize their “opinion does matter” and their knowledge were legitimate, enough so for a faculty member to listen and make a change.

커리큘럼 자료를 불러오는 다른 사례는 더 미묘했으며, 참가자들이 시뮬레이션에서 스크립트화된 상호작용을 하는 동안 환자 상호작용에 대한 자신의 지식과 직관을 어떻게 활용했는지를 보여주었습니다. 참가자들은 반성적 숙고를 통해 자신의 지식과 경험을 불러일으켰고, 환자 시뮬레이션 중에 이를 활용하여 때때로 긴장되는 학습 경험에서 자신을 편안하게 하고 시뮬레이션된 환자를 편안하게 했습니다. 한 유색인종 참가자는 "커리큘럼이 모든 것을 체크리스트로 제시하고 환자 상호 작용에서 감정을 분리하는 것 같습니다."라고 말했습니다. 또 다른 백인 참가자는 체크리스트에 대한 다른 견해를 제시했습니다. "우리는 체크리스트를 사용하고 정서적 상담에 더 깊이 파고드는 데 중점을 두었습니다. 환자를 위로하는 것이 중요하지만 모든 환자가 그런 식으로 마음을 여는 것을 좋아하는 것은 아닙니다." 몇몇 참가자는 체크리스트를 사용하여 공감이나 연민을 이끌어내거나 환자 면담을 더 잘 수행하는 방법을 배우는 데 도움이 되었다고 말했습니다. 그러나 참가자들은 대인 관계에 대한 자신의 지식을 활용하고 이러한 지식을 임상 및 시뮬레이션 경험에 삽입하는 방법도 배웠습니다. 한 참가자는 다음과 같이 말했습니다, 
Other instances of calling out curricular materials were more subtle and revealed how participants navigated their own knowledge and intuition about patient interactions during more scripted interactions in simulation. Through reflexive deliberations, they called upon their own sense of knowing and experience and used this during patient simulation to both put themselves at ease during sometimes nerve-racking learning experiences and put the simulated patient at ease. One participant of Color noted, “I feel a little like our curriculum presents everything as a checklist and detaches the emotion from our patient interactions.” Another White participant offered a different view of checklists, “A lot of our focus has been to use checklists and dig deeper into emotional counseling. While it is important to comfort patients, not all patients like to open up that way.” Several participants commented on using checklists to elicit empathy or compassion, or to help them learn how to better perform patient interviews. However, participants also learned how to draw on their own knowledge about interpersonal connections and insert this knowledge into their clinical and simulated experiences. One participant shared,

체크리스트는 분명히 환자와의 감정에 관한 것이고, 저는 실제로 환자와 교감하고 있습니다. 저는 환자와 소통하는 능력에 대해 보완을 받았고, 환자와의 만남에서 가장 만족스러운 요소는 정서적 연결이라고 생각하며, 이는 환자와 상호작용할 때 드러납니다."라고 말했습니다. 
Clearly the checklists are about emoting with the patient, and I actually connect with the patient. I have been complemented on my ability to connect with them…and I believe the emotional connection is the most satisfying component of the patient encounter and this comes through when I’m interacting with them.

마찬가지로 다른 참가자는 "환자마다 개성이 다르기 때문에 반드시 지켜야 하는 체크리스트를 따르는 것이 항상 병상 매너를 가르치는 올바른 방법은 아닙니다. 저는 환자가 방문의 흐름을 결정하고 적응하고 기어를 바꿀 수 있도록 내버려둘 수 있었습니다." 마지막으로 한 참가자는 "[환자 면담은] 항상 제게 제2의 천직이었으며, 많은 SP가 제 연민으로 인해 잠재적으로 무서운 의학적 문제를 겪고 있는 환자에게 보살핌과 위로를 받았다고 큰 피드백을 주었습니다."라고 설명했습니다. 
Similarly, another participant shared “Every patient is unique and following a checklist that we absolutely must stick to is not always the correct way to teach bedside manners. I’ve been able to let the patient decide the flow of a visit and adapt, and shift gears.” Finally, one participant explained, “[Patient interviewing] has always been second nature to me and many of the SPs have given me great feedback about how my compassion made them feel cared about and comforted them during a potentially scary medical problem.”

참가자들은 체크리스트를 읽거나 따라야 하는 학습 경험을 통해 자신의 지식과 경험을 쌓고, 그 지식과 경험을 행동으로 옮길 수 있었습니다. 다른 참가자들은 표준화 환자들로부터 격려적인 피드백을 받으면서 환자 면담을 수행하는 방법에 대한 자신의 개인적 지식을 재확인하여 환자로부터 주요 관심사를 이끌어내는 참가자들만의 방법을 지원받았습니다. 참가자들은 목소리를 내고 목소리를 높임으로써 받아들일 수 없는 커리큘럼 자료에 대해 전략적으로 저항하고 체크리스트와 기타 커리큘럼 자료를 환자 치료에 대한 접근 방식에 맞게 더 유연하게 만들 수 있는 방법을 고민하기도 했습니다. 
Participants were able to shore up their own knowledge and experience during learning experiences that required reading or following checklists and put that knowledge and experience into action. Other participants received encouraging feedback from standardized patients, reaffirming their own personal knowledge about how to perform a patient interview, thereby supporting participants’ own way of eliciting chief concerns from patients. By speaking up and calling out, participants deployed strategic resistance to unacceptable curricular material, and also deliberated how they could make checklists and other curricular material more flexible towards their approach to patient care.

서로 격려하기
Uplifting one another

공동체의 고양감을 갖는 것은 참가자들이 인식의 불공정을 바로잡는 데 중요한 역할을 했습니다. 참가자들의 커뮤니티 형성은 주로 의과대학에서 여성이라는 공통된 경험을 중심으로 이루어졌습니다. 또한 특정 사건을 계기로 함께 모이게 되었습니다. 예를 들어, 한 백인 참가자는 짝을 지어 환자를 검사하는 실습에서 다른 참가자들이 옆으로 밀려난 경험이 있다는 사실을 알게 된 후, 그 경험에 대해 디브리핑하고 행동 계획을 수립했습니다.
Having a sense of communal uplift was an important part in how participants redressed epistemic injustices. Forming community for participants was primarily around their shared experience of being women in medical school. Their coming together was also ignited after specific incidences. For example, after learning that several others had experienced being pushed aside during a paired patient exam exercise, a White participant described how many of them debriefed about the experience and developed a plan of action.

어느 날 SIM에서 짝을 이루어 프리셉터 없이 환자 병력과 신체검사를 해야 하는 과제를 받은 적이 있었습니다. 그런데 제 친구로부터 파트너가 그 상황을 완전히 장악하고 자신이 어떤 작업도 할 수 없도록 했다는 이야기를 들었습니다. 그때 저는 우리 모두가 남성과 여성으로 나뉘어 있다는 사실을 깨달았습니다. 그 후 다른 친구로부터 같은 이야기를 들었는데, 그 친구 역시 남자 파트너가 전체 만남을 장악하고 있었습니다. 그리고 또 들었어요! 그리고 또 들었습니다! 너무 많은 사람들이 이런 일을 겪었기 때문에 저희는 말 그대로 "SIM의 위대한 스팀롤링"이라는 이름을 붙였을 정도로 심각한 문제였습니다. 언젠가 적어도 8명의 다른 여성들과 함께 테이블에 둘러앉아 우리의 경험에 대해 이야기하던 때가 기억납니다. 그들 중 다수는 언젠가 남성 동료와 비슷한 상황을 겪은 적이 있었습니다. 우리는 이것이 학습 경험에 방해가 된다는 데 동의했습니다. 저는 그 테이블에 앉아 똑똑하고 강인하며 동정심이 많은 여성들을 둘러보았습니다. 저는 물었습니다... 이렇게 해도 괜찮을까요? 그냥 이런 일이 일어나게 놔둘까요? 저는 이 문제를 어떻게 해결할 수 있을지 생각했습니다. 이런 일이 일어났을 때 여성으로서 나서서 무언가를 말해야 한다는 부담감을 갖거나. 아니면 우리 코호트의 남성들에게 그들이 하는 행동이 해롭다는 것을 가르치고 성별과 특권이 그들의 행동에 어떤 영향을 미치는지 인식하도록 돕습니다. 그래서 저는 두 가지를 모두 하면 어떨까 생각했습니다. 
There was this one day in SIM where we were paired up and tasked to do a patient history and physical without a preceptor. And I heard from my friend that her partner had totally commandeered the encounter and didn’t allow her to do any of the tasks. It was then that I realized we were all broken into male-female pairs. I then heard this SAME story from another friend, whose male partner took over the entire encounter as well. And then I heard it again! And again! It was such a problem that we literally gave it a name, “The Great Steamrolling of SIM” because it had happened to so many of us. I remember one day, sitting around a table with at least 8 other women talking about our experiences. Many of them had a similar situation occur with a male colleague at some point or another. We agreed that this detracted from the learning experience. Sitting at that table, I looked around at this group of smart, strong, compassionate women. I asked… so are we okay with this? Do we just let this happen? I thought about how we could fix it. Either we put the burden on us as women to step up and say something when this is happening. OR we teach the males in our cohort that what they are doing is harmful and help them become aware of how their gender and privilege influence their behaviors. So I thought, what if we did both?

이 참가자는 많은 반 친구들이 감정적으로 힘들고 괴로운 경험을 겪은 후, 함께 모여 사건에 대해 공유했을 뿐만 아니라 이 사건을 해결하기 위한 계획을 세운 과정을 설명했습니다. 서로의 경험을 공유할 수 있는 커뮤니티를 형성함으로써 참가자들은 자신이 겪은 피해를 인식하는 동시에 자신의 지식과 정보를 검증할 수 있었습니다. 이 참가자는 같은 반 친구들을 똑똑하고 강인하며 자비로운 여성으로 묘사하면서 그들의 임계치와 공유된 경험이 남성 동료들에게 중요한 변화를 촉발할 수 있다는 것을 알았습니다. 또한 이 참가자는 이러한 성찰을 통해 유해한 상호 작용에 대한 자신의 지식이 어떻게 이용되어서는 안 되는지를 확인했습니다. 따라서 SIM의 위대한 스팀롤링을 경험한 참가자들은 존중하는 학습이 무엇인지에 대한 지식을 바탕으로 동료들을 교육함으로써 지속적인 문제를 해결할 방법을 함께 결정했습니다. 간단히 말해, 그들은 자신이 경험한 불공정을 바로잡기 위한 전략을 함께 세웠습니다. 
This participant described how after an emotionally charged and distressing experience for many of her classmates, they came together to not only share what had happened but also make a plan to address this incident. By forming a community together where shared experiences could be heard, the participants were able to recognize the harm they had experienced while also validating their own knowledge and intelligence. As this participant described her classmates as smart, strong, compassionate women she knew their critical mass and shared experience could catalyze important change with their men peers. Furthermore, in this reflection, this participant also identifies how her knowledge about the harmful interaction should not be taken advantage of; thus, the participants who experienced The Great Steamrolling of SIM drew from their knowledge about what respectful learning is, and together decided how to address an ongoing problem by educating their peers. Simply, they came together with a strategy to redress the injustice they had experienced.

서로를 고양하는 것은 대인관계와 관찰을 통한 상호작용에서도 나타났습니다. 한 백인 참가자는 자신이 수업 시간에 대답할 때 "이건 틀린 것 같지만..."이라는 말을 계속 사용하는 것을 알아차린 다른 학생으로부터 어떻게 지지를 받았는지 공유했습니다. 그녀는 이렇게 설명했습니다, 
Uplifting one another also came in more interpersonal and observational interactions. One White participant shared how she felt supported by another student who noticed her continued use of prefacing her class-time answers with “this is probably wrong but…” She described,

저는 제 자신을 보호하기 위해 답변 앞에 '이것이 옳은지 잘 모르겠습니다'와 같은 문구를 넣었습니다. 하지만 같은 반 친구는 자신도 비슷한 감정을 경험했으며 미래의 여성 의사로서 자신을 과소평가하지 말고 우리 자신과 잠재력을 의심하지 말아야 한다고 말했습니다. 저는 그 친구의 말에 전적으로 동의하며, 제 답변이나 설명에 자기 의심을 앞세우지 않으려고 노력하고 있습니다. 여의대생들도 비슷한 감정을 경험하는 것은 매우 흔한 일이라고 생각하지만, 우리는 이런 이야기를 자주 하지 않습니다. 우리는 자신이 부족해 보일까 봐 약해 보이거나 연약해 보이고 싶지 않아요. 
I preceded my answers with statements like ‘I’m not sure if this is right’ to shield myself. But my classmate shared that she had also experienced similar feelings, and that as future female physicians we need to stop selling ourselves short and stop doubting ourselves and our potential. I completely agree with her and I’ve been making an effort to stop prefacing my answers or explanations with self-doubt. I think it's very common for female medical school students to experience similar feelings, however we don't often talk about these things. We don't want to seem weak or vulnerable in fear of being seen as less than.

이 고양의 순간은 나약하고 연약하다는 느낌을 공유한 두 참가자 간의 간단한 대화에서 비롯되었으며, 한 참가자는 다른 참가자에게서 이를 발견했습니다. 두 사람은 함께 이러한 어려움을 극복하고 보다 적극적인 태도를 통해 변화를 일으키거나 보다 명확한 전략적 주체성과 저항을 구현하기 위해 노력했습니다. 
This moment of uplift came from a simple conversation between two participants, one who shared the same challenges of feeling weak and vulnerable, and noticing this in another. Together, they worked through these challenges and worked to make changes or enact clearer strategic agency and resistance by being more assertive.

토론
Discussion

이 연구는 여의대생들의 경험에서 인식론적 불공정에 대한 설명을 제시하고 이러한 불공정을 시정하기 위해 학생들이 어떻게 노력했는지에 대한 설명을 제공하는 것을 목표로 했습니다. 인식론적 불공정의 틀을 통해 참가자들이 배웠던 교육 공간과 상호 작용에 대한 배경을 제시하고, 참가자들이 종종 유효한 지식인valid knowers으로서 불신을 받는 과정을 설명했습니다. 참가자들이 이러한 불의에 대응하는 방식은 스스로의 관점을 취하거나 자기 대화를 통해, 그리고 보다 중요한 전략적 저항 행위를 통해 이루어졌습니다. 관점 취하기전략적 저항을 통해 학생들의 주체성이 확립되었지만, 이러한 인식론적 부당함과 학생들의 반응은 다층적입니다. 학생들의 주체적 행동은 의료계의 더 큰 거시적 부조리를 조명합니다. 예를 들어, 자신이 왜 의과대학에 속해 있는지 스스로에게 상기시키는 것은 참가자들이 자신의 영향력 영역에 대한 인식과 의과대학에서 경험하는 많은 어려움이 체계적이라는 것을 이해하는 것을 정확히 보여줍니다. 
This study aimed to present descriptions of epistemic injustice in the experiences of women medical students and provide accounts about how these students worked to redress these injustices. Through the framework of epistemic injustice, we offered a backdrop for the educative spaces and interactions the participants learned in, describing how participants were often discredited as valid knowers. The ways participants countered these injustices were through both their own perspective taking or self-talk, and more critical acts of strategic resistance. While their agency was enacted through perspective-taking as well as strategic resistance, these epistemic injustices and the students’ reactions are multi-layered. The agentic behavior of the students illuminates the larger macro-injustices of the medical profession. For example, reminding themselves why they belong in medical school pinpoints participants’ awareness of their sphere of influence and their understanding that many of the challenges they experience in medical school are systemic.

참가자들은 의대를 선택한 이유에 대한 자신의 신념을 되새기며 어떤 의사가 될 것인지, 누구를 위해 봉사할 것인지, 왜 의대에 왔는지에 대한 중요한 지식을 가지고 있음을 스스로에게 상기시켰습니다. 이러한 성찰은 의과대학의 지배적이고 남성 중심적인 문화에도 불구하고(또는 때로는 그럼에도 불구하고) 학생들이 자신의 목표를 향해 나아가는 데 도움이 되었습니다. 또한 참가자들은 자신이 의학에 속해 있다는 것을 어떻게 알았는지에 대해 열정적으로 이야기했지만, 미래의 의사로서 자신의 특별한 위치에 대해 순진하지 않았습니다. 참가자들은 또한 자신만의 노하우를 활용하여 처음에는 처방에 의존하던 환자 진료 방식을 조정하고 특정 상황에서는 개선하기도 했습니다. 참가자들은 환자 면담 체크리스트와 같은 암기식 학습 경험을 통해 자신과 환자 간의 관계를 형성하고 공감하며 궁극적으로 배려하는 의사소통을 이끌어내는 방법에 대한 직관에 귀를 기울였습니다. 다시 말하지만, 이러한 일상적인 학습 경험을 통해 참가자들이 나눈 내면의 대화는 그들의 인식론적 지식과 수완을 반영하는 것이었습니다. 그들은 스스로를 신뢰하며 일부 학습 상황에서 자신의 접근 방식이 유효하다는 점을 강조했습니다. 
Participants pulled on their own beliefs about why they pursued medicine, reminding themselves that they held important knowledge about what kind of doctor they would become, who they would serve, and why they came to medical school. These were reflexive deliberations and helped them advance in their goals, despite (or at times in spite of) the dominating androcentric culture of medical school. Moreover, while participants spoke passionately about how they knew they belonged in medicine, they were not naïve about their singular position as future physicians. Participants also used their own ways of knowing to tweak and in certain situations, improve a patient encounter that had initially been prescriptive. They used rote learning experiences such as checklists for patient interviews as opportunities to listen to their intuitions about how to relate, empathize, and eventually elicit caring communication between themselves and patients. Again, the inner conversations participants had during these more routine learning experiences were a reflection of their epistemic knowledge and their resourcefulness. They trusted themselves, reinforcing that their approaches in some learning situations were valid.

참가자들은 관점을 취하는 것 외에도 보다 전략적인 이니셔티브를 통해 인식의 불공정을 바로잡았습니다. 참가자들은 서로를 의지하여 공동의 소외를 인식하고 이러한 공동의 소외를 변화시키기 위해 집단적으로 행동할 수 있는 커뮤니티를 구축했습니다. '위대한 심 스팀롤링' 기간 동안 참가자들은 서로 협력하여 자신의 지성을 고양하고 이러한 사례가 종식될 수 있도록 행동했습니다. 마찬가지로, 몇몇 참가자는 부적절한 학문적 독서에 대해 의견을 제시하고 결국 교수진에게 접근하여 이 독서에 대해 논의했습니다. 이러한 행동은 참가자들이 자신을 불법적인 지식인으로 만드는 더 큰 구조에 저항하는 동시에, 특히 교수진이 경청할 뿐만 아니라 동일한 행동action in-kind으로 응답했을 때 합법적인 지식인이 될 수 있도록 하기 위해 사용한 구체적인 전술이었습니다. 인식론적 불공정의 영역에 놓일 때, 이러한 주체적 행동은 더 큰 시스템적 변화가 일어나야만 인식될 수 있습니다. Dotson(2012)은 인식론적 불공정을 해결하기 위해서는 "진정한 차이를 인식하기 위해 일종의 '세계 여행'이 필요하다"고 주장합니다(Dotson, 2012, 34-35쪽). 이러한 종류의 세계 여행은 "대화와 대화를 넘어서는 것"으로, 다른 앎의 방식을 소중히 여길 뿐만 아니라 상황에 따라 다른 앎의 방식이 더 적합할 때를 이해하고 인식하는 데 헌신해야 합니다. 
In addition to perspective taking, participants redressed epistemic injustices through more strategic initiatives. They drew on one another to build a community that could both recognize shared marginalization and collectively act to change this shared marginalization. During “The Great SIM Steamrolling” participants worked with one another, both uplifting their own intelligence and then acting to ensure instances such as this would end. Likewise, several participants commented on an inappropriate academic reading, and eventually approached the faculty member to discuss this reading. These actions were concrete tactics participants used to both resist the larger structure that rendered them as illegitimate knowers, while also enabling them as legitimate knowers, particularly when faculty not only listened but responded with action in-kind. When placed within the realm of epistemic injustice, these agentic behaviors may only be recognized once larger systemic change takes place. Dotson (2012) argues that addressing epistemic injustice “demands a kind of ‘world’-traveling…[where] we come to appreciate genuine differences” (Dotson, 2012, pp. 34–35). This kind of world-traveling “extends beyond conversation and dialogue;” it requires commitment to not only valuing other ways of knowing but also to understanding and recognizing when other ways of knowing (and coming to know) are a better fit given the context.


의학교육의 맥락에서 세계 여행의학계에서 여성이 다수를 차지한다고 해서 성 고정관념이 뿌리 깊게 박힌 문화가 바뀌지 않는다는 것을 이해하는 것을 의미할 수 있습니다.

  • 더 넓은 관점에서 세계 여행은 의과대학의 리더십 역할에서 성별 및 인종적 다양성을 추구하거나 캠퍼스 전체 행사에 더 다양한 초청 연사를 초청하기 위해 의도적으로 노력하는 것을 의미할 수 있습니다.
  • 보다 미시적인 관점에서 세계 여행은 학생들과 그들의 배경과 문화에 대해 배우는 시간을 갖거나 학생들이 소외되거나 차별받았던 경험을 이야기할 때 경청하는 것을 의미할 수 있습니다.

세계 여행은 학생들의 지식 구현을 지원하는 학습 환경을 구축하고 학생들이 중요한 지식의 형태를 활용하도록 장려하는 것을 의미할 수 있습니다(Rocha 외., 2022; Wyatt 외., 2018). 이러한 격려란 학생들에게 자신의 경험이 의과대학에서 학습하는 방식을 어떻게 형성하는지 묻거나, 의학에 대한 자신의 역사가 커리큘럼과 상호작용하는 방식에 어떤 영향을 미칠 수 있는지에 대해 생각해 보도록 유도하는 것을 의미합니다. 학생들의 이러한 중요한 지식을 인정하고 육성하는 것은 학생들 자신의 직업적 정체성 개발에 도움이 될 수 있으며, 의사가 되는 개인적, 공동체적 이유를 강화할 수 있습니다. 세계 여행은 의대생이 '백지 상태'가 아니라는 마음가짐으로 교육과 학습에 접근하는 것을 의미하며(퍼거스 외, 2018), 의사로서 자신의 정체성을 배우고 개발하는 방법을 알려주는 풍부한 경험을 가져올 수 있습니다. 교수법을 개선하고자 학생들과 상호작용하고 가르치는 사람들은 인식론적 불공정의 렌즈를 사용하여 의과대학의 보다 공식적인 교육 및 학습에 잠재되어 있거나 무언의 또는 숨겨진 형태의 커리큘럼이 어떻게 내재되어 있는지 조사하는 것을 고려할 수 있습니다(Milem 외., 2012; Nazar 외., 2015).  

In the context of medical education, world-traveling can mean understanding that a majority representation of women in medicine will not change a culture deeply embedded with gender stereotypes.

  • From a broader standpoint, world-traveling can mean pursuing more gender and racial diversity in leadership roles in medical colleges or making intentional efforts to invite more diverse guest speakers to all-campus events.
  • From a more micro-standpoint, world-traveling can mean taking time to learn about students and their backgrounds and cultures or listening when students bring up experiences of being marginalized or discriminated against.

World-traveling can mean establishing learning environments that support students’ embodiment of their knowledge and further encouraging students to draw on their important forms of knowledge (Rocha et al., 2022; Wyatt et al., 2018). This encouragement means asking students how their own experiences may be shaping how they learn material in medical school or inviting students to reflect on ways their history with medicine may be informing how they interact with curriculum. Acknowledging and fostering these important knowledges in students may aid in their own professional identity development and strengthen their personal and communal reasons for becoming doctors. World-traveling can mean approaching teaching and learning with the mindset that medical students are not “blank slates” (Fergus et al., 2018) and bring with them a wealth of experience that inform how they learn and develop their own identities as physicians. Those who interact and teach students seeking to improve their teaching practice might consider engaging the lens of epistemic injustice to examine ways latent and unspoken or hidden forms of curricula are embedded in more formal teaching and learning in medical school (Milem et al., 2012; Nazar et al., 2015).

이 연구에 참여한 여학생들이 보여준 에이전시는 공유된 경험을 해결하거나 개선하기 위해 함께 노력하는 지식인 커뮤니티를 반영합니다. 또한, 이들의 에이전시는 보다 긴밀한 소규모 그룹에 속해 학습 경험을 공유하던 첫 해에 공유되었습니다. 이와 같은 공동 대리인 관행은 수습 기간에는 불가능할 수도 있지만, 이 연구 참여자들의 집단적 대리인(Beier et al., 2016; Lockie, 2004)을 인식하면 커리큘럼의 내용과 설계뿐만 아니라 첫해와 향후 몇 년 동안 동시에 많은 학습자에게 영향을 미칠 수 있는 능력에 대한 관점을 전환하는 데 도움이 됩니다. 이러한 접근 방식은 인식론적 변화를 달성하기 위해서는 관련된 모든 사람의 의도적이고 공동의 노력과 다양한 형태의 인식론적 불공정을 가려낼 수 있는 능력이 필요하다는 Dotson(2012)의 주장에 귀를 기울이는 데 도움이 됩니다. 'the 올바른' 앎의 방식에서 'a 올바른' 앎의 방식으로 사고방식을 전환하는 것은 학생들의 개인적, 직업적 발전에 중요한 이점을 가져올 수 있습니다. 의대생들의 집단적 주체성은 향후 의과대학에서 교육과 학습을 위한 중요한 수단이 될 수 있을 뿐만 아니라, 공유된 공동의 경험 안에서 개인의 경험의 균형을 맞추는 데에도 도움이 될 수 있습니다. 또한, 권력을 가진 사람들이 인식적 불공정의 만연을 제한하기 위해 어떻게 더 큰 구조적 변화와 공동의 대리성을 지원할 수 있는지에 대한 추가적인 연구도 필요합니다. 이 연구에서 살펴본 참여자들의 주체성 사례와 그들의 주체성을 엿보는 것이 제도화될 가능성이 있는 더 큰 공평한 변화를 촉진하는 촉매제가 되기를 바랍니다(Carr et al., 2017; Sugarman & Martin, 2011). 

The agency the women students in this study demonstrated reflects a community of knowers working together to address/redress a shared experience. Furthermore, their agency was shared during their first year, a time when they were in more close-knit small groups and shared learning experiences. These same practices of communal agency may not be possible in clerkship years, but recognizing the collective agency (Beier et al., 2016; Lockie, 2004) of the participants in this study helps shift perspectives on ways curriculum is networked not just in its content and design, but also in its ability to impact a large group of learners simultaneously in their first-year and potentially in future years. This approach helps heed Dotson’s (2012) call that achieving epistemic change requires intentional and concerted efforts among all involved, and an ability to sift through multiple forms of epistemic injustice. Shifting mindsets from “the” correct way of knowing to a” correct way of knowing can have important benefits for students in their own personal and professional development. Collective agency on the part of medical students may be an important avenue for future work on teaching and learning in medical school, as well as balancing individual experiences within a shared communal experience. Additionally further work on understanding how those in power may support larger structural changes and communal agency to limit the pervasiveness of epistemic injustice is also needed. We hope the examples of agency on the part of our participants, and the glimpses of their agency in this study may also catalyze larger equitable change that has the possibility to become institutionalized (Carr et al., 2017; Sugarman & Martin, 2011).

 


Adv Health Sci Educ Theory Pract. 2023 Aug;28(3):741-758. doi: 10.1007/s10459-022-10183-x. Epub 2022 Nov 17.

 

Redressing injustices: how women students enact agency in undergraduate medical education

Affiliations collapse

1Office of Medical Education Research and Development, Michigan State University College of Human Medicine, 964 Wilson Road, Fee Hall A214, East Lansing, MI, 48824, USA. blalocka@msu.edu.

2Michigan State University College of Education, East Lansing, USA.

PMID: 36394683

PMCID: PMC9672615

DOI: 10.1007/s10459-022-10183-x

Free PMC article

 

 

Abstract

This study presents descriptions of epistemic injustice in the experiences of women medical students and provides accounts about how these students worked to redress these injustices. Epistemic injustice is both the immediate discrediting of an individual's knowledge based on their social identity and the act of persistently ignoring possibilities for other ways of knowing. Using critical narrative interviews and personal reflections over an eight-month period, 22 women students during their first year of medical school described instances when their knowledge and experience was discredited and ignored, then the ways they enacted agency to redress these injustices. Participants described three distinct ways they worked to redress injustices: reclaiming why they belong in medicine, speaking up and calling out the curriculum, and uplifting one another. This study has implications for recognizing medical students as whole individuals with lived histories and experiences and advocates for recognizing medical students' perspectives as valuable sources of knowledge.

Keywords: Agency; Epistemic injustice in medicine; Longitudinal qualitative research; Women medical students.

의학교육에서 장애 표용: 질향상 접근을 향하여 (Med Educ, 2022)
Disability inclusion in medical education: Towards a quality improvement approach
Satendra Singh1 | Lisa M. Meeks2

 

1 서론
1 INTRODUCTION

장애를 가진 의사를 포함한 보다 다양한 인력으로 초점을 전환하는 것은 국제적으로 상당한 주목을 받고 있습니다.1,2 실제로 장애 포용은 의학교육에서 르네상스를 경험하고 있습니다. 전 세계의 의학교육 협회, 규제 기관 및 프로그램은 장애 포용의 가치를 지지하며 자격을 갖춘 장애 수련의에 대한 제도적 장벽을 제거하고 포용적 관행을 강화하는 등 시스템 변화를 촉구하고 있습니다.3-7 
The shift in focus to a more diverse workforce that includes physicians with disabilities has gained considerable international traction.1, 2 Indeed, disability inclusion is experiencing a renaissance in medical education. Across the globe, medical education associations, regulating bodies and programmes espouse the value of disability inclusion and are calling for systems change, including removing systemic barriers to qualified trainees with disabilities and strengthening inclusive practices.3-7

2 의료 협회 지침
2 MEDICAL ASSOCIATION GUIDANCE

최근 몇 년 동안 5개 의학 협회는 다음과 같이 의학교육에서 직접적으로 행동을 촉구하는 중요한 지침 문서를 제공했습니다:

  • 의학교육에서의 접근성, 포용성 및 행동: 장애를 가진 학습자 및 의사의 생생한 경험(미국의과대학협회, 2018),3
  • 환영 및 가치 인정: 의학 교육 및 훈련에서 장애인 학습자 지원(영국의학위원회, 2018),4
  • 포용적 의학 교육: 장애가 있는 의대 프로그램 지원자 및 학생에 대한 지침(호주 및 뉴질랜드 의과대학 학장협회, 2021),5
  • 장애가 있는 수련의를 위한 의학교육 장벽 평가 연구(미국의사협회, 의학교육위원회, 2022)6 
  • 의료계에서의 장애(영국의사협회, 2020).7

이러한 간행물은 장애 포용성 강화를 촉구하는 동시에 의학교육 전반에 걸쳐 자격 있는 수련의가 직면한 글로벌 장벽과 지속적인 과제를 드러내기도 합니다.
In recent years, five medical associations have provided significant guiding documents that directly call for action in medical education including:

  • Accessibility, Inclusion, and Action in Medical Education: Lived Experiences of Learners and Physicians With Disabilities (Association of American Medical College, 2018),3 
  • Welcomed and Valued: Supporting disabled learners in medical education and training (General Medical Council, UK, 2018),4 
  • Inclusive Medical Education: Guidance on medical programme applicants and students with a disability (Medical Deans Australia and New Zealand Inc, 2021),5 
  • A Study to Evaluate Barriers to Medical Education for Trainees with Disabilities (American Medical Association, Council on Medical Education, 2022)6 and
  • Disability in the Medical Profession (British Medical Association, 2020).7 

While these publications call for greater disability inclusion, they also unveil global barriers and ongoing challenges for qualified trainees across the medical education continuum.

3 규제 부족
3 LACK OF REGULATION

알려진 장벽에도 불구하고 장애가 있는 수련의를 보호하기 위한 규제는 거의 존재하지 않습니다. 일반적으로 수련의 지원을 규제하는 인증 기관은 차별 금지 및 합리적 편의 제공에 대한 법적 요건 외에 장애 포용에 대한 지침을 거의 제공하지 않습니다.8 장애에 초점을 맞춘 규정은 없지만 일부 인증 기관은 학교가 질 개선(QI) 노력에 참여하도록 요구하고 있습니다.9, 10 
Despite known barriers, little regulation exists to protect trainees with disabilities. Accrediting bodies, which usually regulate trainee support, offer little guidance on disability inclusion beyond legal requirements for non-discrimination and reasonable accommodation.8 While disability-focused regulations are absent, some accreditation bodies do require schools to engage in Quality Improvement (QI) efforts.9, 10

의료 협회의 장애 포용에 대한 요구3-7와 규제의 부재를 고려할 때, 질 개선 모델은 장애 포용 및 서비스 노력을 유도하는 데 중요한 이점을 제공할 수 있습니다. 이 논평에서는 의학교육의 질 향상을 위한 고려사항을 제시하며, 이는 전 세계적으로 개정된 세계의학교육연맹(WFME)의 교육(기초의학교육, BME), 수련(의학전문대학원 교육, PME), 실무(지속적 전문성 개발, CPD)의 세 가지 수준 모두에서의 QI 표준 3부작을 다룹니다(표 1). 우리는 조직의 실천과 행동을 안내하기 위해 고안된 데밍의 질 관리를 위한 핵심 사항을 사용하여 시스템 기반의 장애 포용적이고 접근 가능하며 공평한 의학교육의 비전을 제안합니다.11 
Given the calls for disability inclusion by medical associations,3-7 coupled with the prevailing lack of regulation, models of quality improvement may hold material benefits for guiding disability inclusion and service efforts. In this commentary, we offer considerations for quality improvement in medical education that address the globally revised trilogy of World Federation for Medical Education (WFME) standards of QI at all three levels of education (Basic Medical Education, BME), training (Postgraduate Medical Education, PME) and practice (Continuing Professional Development, CPD) (Table 1). We propose a vision of systems-based disability-inclusive, accessible and equitable medical education using key points from Deming's Points for Quality Management, designed to guide organisational practice and behaviour.11

TABLE 1. Deming's points for quality management applied to disability inclusion

     
  W. Edwards Deming's 14 points Where applicable in medical education
1. Create constancy of purpose towards improvement BME/PME/CPD
  Recommendation: Build long-range disability inclusion QI into the institutional planning.
2. Adopt the new philosophy. BME/PME
  Recommendation: Adopt a new philosophy that disability diversity results in stronger, more capable and innovative systems and that physicians with disabilities add value to health care and should be celebrated.
3. Cease dependence on inspection to achieve quality. BME/PME
  Recommendation: Build quality into the system by removing barriers to access found in physical space, curriculum, policy, technical standards, disability service, licensure and accommodation request.
4. Move towards a single supplier for any one item. (Standards to minimise variation/interpretation) BME/PME
  Recommendation: Provide specialised disability resource providers to assist with disability inclusion and regulate the requirement for this position.
5. Improve constantly and forever every process for planning, production, and service BME/PME/CPD
  Recommendation: Develop a task force to consistently and quickly respond to new disability related barriers and to proactively recommend changes that improve access for all.
6. Institute training on the job. BME/PME/CPD
  Recommendation: Provide staff and faculty training on disability justice, disability competency and consciousness.
7. Adopt and institute leadership. BME/PME
  Recommendation: Leadership must communicate the commitment to disability inclusion and must create actionable steps to reach their goals.
8. Drive out fear. BME/PME
  Recommendation: Fear must be driven out through two mechanisms; creating a safe place for trainees to disclose and educating institutional stakeholders about the success of physicians with disabilities.
14. The transformation is everybody's job. BME/PME/CPD
  Recommendation: Communicate to the training community that access is an organisational commitment and that each stakeholder has a specific role.
  • Abbreviations: BME: Basic Medical Education; CPD: Continuing Professional Development; PME: Postgraduate Medical Education.

품질 관리를 위한 데밍의 포인트
4 DEMING'S POINTS FOR QUALITY MANAGEMENT

데밍의 모델은 처음에는 산업을 위해 고안되었지만 의학교육 분야에도 적용되었습니다.12, 13 데밍의 모델은 특히 장애 포용이라는 주제에 적용할 수 있습니다.

  • 첫째, 데밍의 개선 접근 방식은 개인이 아닌 시스템에 초점을 맞추고 있습니다. 역사적으로 장애 포용은 시스템에 대한 검토 없이 개인의 문제로 간주되어 왔으며,14 개인을 문제시해 왔습니다.
  • 둘째, 데밍의 모델은 결함이 있는 시스템을 계속 사용하면 기업의 성장이 저해된다는 점을 인식하고, 장애 포용에 초점을 맞춘 연구자들이 지지하는 접근 방식인 업무 수행 방식에 대한 역사적 이론을 버리고 조직이 근본적인 변화를 겪을 것을 촉구합니다.15
  • 다음으로, 데밍의 이론은 사람들이 서비스 품질 개선을 위한 새로운 통찰력과 아이디어를 창출할 수 있는 기회를 만들기 위해 조직적, 직업적 장벽을 허물어야 한다고 주장합니다.
  • 마지막으로 데밍은 리더에게 서비스 실행의 불확실성과 변동성을 최소화할 것을 요구하는데, 이는 문헌에서 지지하는 필요성입니다.3, 8, 16

여기서는 데밍의 14가지 품질 관리 이론 중 9가지를 적용하여 장애인을 의료 교육에 포함할 수 있도록 개선합니다. 
Although initially designed for industry, Deming's models have been applied to the field of medical education.12, 13 Deming's model is especially applicable to the subject of disability inclusion.

  • First, Deming's approach to improvement is specific to the system versus the individual. Disability inclusion has historically been viewed as an individual issue, problematizing the person,14 without review of the system.
  • Second, Deming's model recognises that the continued use of a flawed system will hinder a company's growth and calls for organisations to undergo fundamental change, throwing out historical theories of how work is accomplished, an approach supported by researchers focused on disability inclusion.15 
  • Next, Deming's theory calls for us to break down organisational and professional barriers as a necessary move for creating opportunities for people to generate new insights and ideas for improving service quality.
  • Finally, Deming calls on leaders to minimise uncertainty and variability in executing service, a need endorsed in the literature.3816 

Here, we apply 9 of Deming's 14-point quality management theory to improve the inclusion of individuals with disabilities in medical education.

장애 포용에 적용되는 데밍의 포인트
5 DEMING'S POINTS AS APPLIED TO DISABILITY INCLUSION

5.1 데밍의 포인트 1: 개선을 향한 목적의 일관성 만들기
5.1 Deming point 1: Create constancy of purpose towards improvement

알바니즈(1999)는 데밍의 요점 1을 사용하여 의학교육이 장애 포용의 핵심 아이디어인 학습 환경의 지속적인 개선에 중점을 두고 장기적인 관점을 통합하는 제도적 문화를 조성할 것을 촉구했습니다.13 실제로 의학교육에서 장애 포용 작업은 정책, 실무 및 커리큘럼에서 장애 포용을 옹호하는 한 두 명의 챔피언이 주도하는 학교별 작업인 경우가 많습니다. '챔피언' 모델을 고려할 때, 교수진이 바뀌면 장애 포용 업무가 축소되거나 완전히 없어질 수 있습니다. 또는 전체 의학교육 기업이 지속적인 개선 모델에 전념하는 경우, 교수진이나 리더십의 변화와 관계없이 장애 포용은 기업의 우선 순위로 유지됩니다. 
Using Deming's point 1, Albanese (1999) called for medical education to create an institutional culture that incorporates the long-range perspective with a focus on continual improvement of the learning environment—a key idea for disability inclusion.13 Indeed, disability inclusion work in medical education is often school specific, spearheaded by one or two champions who advocate for disability inclusion in policy, practice and curricula. Given the ‘champion’ model, a change in faculty may result in a reduction in—or complete elimination of—disability inclusion work. Alternatively, if the entire medical education enterprise commits to a continuous improvement model, then disability inclusion remains a priority of the enterprise, regardless of changes in faculty or leadership.

5.2 데밍 포인트 2: 새로운 철학의 채택
5.2 Deming point 2: Adopt the new philosophy

데밍은 품질 개선을 위해 새로운 철학을 채택할 것을 제안했습니다. 역사적으로 장애인 포용은 소송 위험을 완화하는 것을 주요 목표로 하는 규정 준수 문제로 간주되어 왔습니다. 교육 환경마다 장애 포용에 대한 접근 방식은 다양하지만, 모든 측면에서 다양성을 증진하려는 노력을 포함하는 사회 정의적 관점은 장애와 관련하여 종종 잊혀졌습니다. 장애 포용에 관한 연구에서 Jain은 장애를 인간 다양성의 정상적인 부분이자 가치 있는 사회적 정체성으로 간주하는 의도적 포용의 원칙에 따라 '변혁적' 접근 방식을 요구합니다.17 이러한 접근 방식에 따라 교육 환경은 모든 교육생을 포함하도록 의도적으로 설계되고 시스템에 보편적 설계유연성이 내장된 환경으로 전환됩니다.17, 18 변화는 모든 훈련생을 위한 환경을 개선하고 여러 가지 다양한 경로를 통해 역량을 달성하는 것을 목표로 하는 지속적인 과정(데밍 포인트 5 참조)입니다.17 따라서 새로운 철학은 장애 다양성이 더 강력하고 유능하며 혁신적인 시스템으로 이어진다고 말할 수 있습니다. 이 철학의 지배적인 사고방식은 장애가 있는 수련생은 의료서비스에 가치를 더하며, 따라서 축하받아야 한다는 것입니다. 
Deming suggested adopting a new philosophy for quality improvement. Historically, disability inclusion has been viewed as a compliance issue, with the primary goal of mitigating litigation risk. While training environments vary in their approach to disability inclusion, the social justice lens, which includes an avowed commitment to increasing diversity in all respects, is oft-forgotten when it comes to disability. In her work on disability inclusion, Jain calls for a ‘transformative’ approach, guided by the principles of intentional inclusion, where disability is viewed as a normal part of human variation and a valued social identity.17 Under this approach, the training environment shifts to one that is intentionally designed to include all trainees, with universal design and flexibility built into the system.17, 18 Change is an ongoing process (see Deming point 5), with the goal of improving the environment for all trainees and the achievement of competency through multiple and diverse pathways.17 Thus, a new philosophy would state that disability-diversity results in stronger, more capable and innovative systems. The prevailing mindset under this philosophy is that trainees with disabilities add value to health care and, therefore, should be celebrated.

5.3 데밍의 요점 3: 검사에 대한 의존을 중단하고 처음부터 제품에 품질을 구축하여 품질을 달성해야 합니다.
5.3 Deming's point 3: Cease dependence on inspection to achieve quality by building quality into the product in the first place

Albenese(1999)는 데밍의 3단계를 의학교육에 적용할 때, 평가는 양질의 교육과 조기 문제 발견에 중점을 두고 학생들이 개선해야 할 부분을 파악하여 교정이 적용될 수 있도록 돕기 위한 목적이어야 한다고 주장했습니다.13 그러나 장애가 있는 능력주의 환경에서는 양질의 수련생 평가가 이루어지지 않을 수 있습니다.15 
Albenese (1999) argued that in applying Deming's step 3 to medical education, assessment should be for the purpose of helping students identify where they need to improve with the focus on high-quality education and early problem detection so that remediation can be applied.13 However, high-quality trainee assessment may be absent when it occurs within a barrier-laden, ableist environment.15

의학교육 내에서 장애는 종종 시스템에 대한 위협으로 문제시됩니다.14 실제로 의료화medicalization, 즉 '의료기관이 [다양하고 비합치적non-conforming 인간의 상태와 행동]을 [생의학 지식의 영역에 들어오는 문제]로 취급하는 경향'은 자주 보고되는 문제입니다.19 장애 포용의 '상태'는 접근에 대한 시스템적 장벽으로 측정할 수 있으며, 이는 비장애 동료와 비교하여 장애인 수련생에게 불균등한 결과를 초래합니다.20 이러한 장벽은 다음을 포함한 여러 영역에 존재합니다.24, 25 

  • 입학,3, 21, 22 교육,18 과정,16 의학 교육 및 면허 시험에서의 편의 제공,23, 24 합리적이고 적절한 편의/조정에 관한 지식 부족3, 16 및 의사 면허를 위한 차별적 관행

Within medical education, disability is often problematized as a threat to the system.14 Indeed, medicalization, or the ‘tendency of a medical institution to deal with diverse, non-conforming human conditions and behaviors entering the realm of biomedical knowledge’ as problems to be cured, is an oft-report issue.19 The ‘State’ of disability inclusion can be measured by systemic barriers to access, which lead to disparate outcomes for trainees with disabilities compared to their non-disabled peers.20 These barriers are present in several domains, including:

  • admissions,32122 instruction,18 process,16 access to accommodation in medical training and licensure exams,2324 lack of knowledge regarding reasonable and appropriate accommodation/adjustments316 and discriminatory practices for physician licensure.2425 

능력주의적이고 역사적으로 적대적인 환경의 맥락에서, 장애를 스스로 확인해야 하는 상황은 또한 장애를 과소 보고하는 결과를 낳고, 수련생들은 묵묵히 고통받으며 프로그램을 충분히 이용하지 못하고 의료계에 소속감을 느끼는 혜택을 누리지 못합니다.25 미국에서는 수련생이 주도하는 공개 및 요청에 대한 정책 지원이 부분적으로 법에 근거하고 있습니다.26 이 경우 기관이나 단체가 장애인이라고 선제적으로pre-emptively 판단하고 편의를 제공하는 것을 금지하고 있습니다. 사전 문의pre-inquiry에 대한 법적 제한에도 불구하고, 기관은 유니버설 교수 설계Universal Design of Instruction의 메커니즘을 활용하여 가능한 한 모든 교육생을 위해 설계된 교수 학습 제품을 만들어 모든 학습자가 학습 환경에 접근할 수 있도록 하는 사전 접근proactive 방식을 취할 수 있고 또 취해야 합니다.18 현재까지 장애 포용에 대한 장벽을 제거하기 위한 시스템 전반의 요구 사항은 존재하지 않으므로 데밍의 포인트 4로 이어집니다. 
In the context of an ableist and historically hostile environment.15 The need to self-identify a disability will also result in an underreporting of disability and a cadre of trainees who are silently suffering, never truly having full access to our programmes and never reaping the benefits of feeling included in the medical community.25 The policy support for US-based trainee-driven disclosure and request is partially informed by the law.26 In this case, it prohibits institutions or organisations from pre-emptively determining that a person is disabled and offering accommodation. Despite legal restrictions on pre-inquiry, organisations can and should engage in proactive approaches to access by utilising mechanisms of Universal Design of Instruction, making the learning environment accessible to all learners through the creation of teaching and learning products that are designed for all trainees to the fullest extent possible.18 To date, no system-wide requirement to remove barriers to disability inclusion exist, leading us to Deming's point 4.

5.4 데밍 포인트 4: 하나의 품목에 대해 단일 공급자로 이동(변형/해석을 최소화하는 표준)
5.4 Deming point 4: Move towards a single supplier for any one item (standards to minimise variation/interpretation)

데밍은 제조업체가 단일 공급업체와의 관계를 발전시킬 것을 강력히 촉구합니다.11 원래 목표는 제조업체로 들어오는 재료의 품질을 높이고 변동성을 줄이는 것입니다. 의학교육에서는 장애를 공개한 후 수련의를 지원하는 일관된 프로세스가 없습니다.8 실제로 대부분의 수련의는 규제되지 않고 정보가 부족한 시스템에 들어가게 되며, 의사가 될 수 있는 능력에 대한 지속적인 믿음과 전문적 지원 부족으로 인한 과소 수용 또는 노골적인 거부에 취약해집니다.16 장애 포용 노력은 모범 사례나 규정 없이 개별 기관에 맡겨져 일관되지 않은 의사 결정과 매우 다양한 수련의 경험으로 이어지곤 합니다.16 편견을 줄이고, 이해 상충을 피하며, 과정에 대한 근접성과 전문성을 향상시키기 위해 설계된 '구조'가 존재하지만3 이러한 구조적 권장 사항은 규제되지 않습니다.16
Deming strongly urges manufacturers to develop a relationship with a single supplier.11 The original goal is to raise the quality and reduce the variability of the materials that come to the manufacturer. In medical education, there is no consistent process for supporting a trainee once a disability disclosure is made.8 Indeed, most will enter an unregulated, uninformed system leaving them vulnerable to persistent ableist beliefs about their ability to become physicians and under-accommodation or outright denial of accommodation due to lack of specialised support.16 Disability inclusion efforts are often left to the individual institutions, sans best practice or regulation, leading to inconsistent decision-making and highly varied trainee experiences.16 While suggested ‘structures’ exist3 and are designed to reduce bias, avoid conflicts of interest and enhance proximity and expertise to the process, these structural recommendations are not regulated.16 

문헌에는 [접근성access을 위한 전문가 접점expert touch point]으로서 [전문 장애 자원 전문가]를 갖출 것에 대한 요구가 다수 존재한다.3, 6, 8, 16 이 '단일 공급자' 접근법은 [장애 지원 제공자]를 한 명으로 하여 장애 수련의가 의료 교육에서 장애 포함 및 편의에 대한 전문 지식을 갖춘 비-평가적인 지도자에게 비밀리에 접근하는 모범 사례를 가리킵니다. 이러한 '단일 공급자'는 시스템 전반에 걸쳐 여러 번의 협상의 필요성을 줄이고, 민감한 장애 관련 문서를 보관할 수 있는 중앙 집중식 기밀 공간을 제공하며, 편의 제공에 대한 해석이 필요한 교수진이나 관리자를 지원합니다.16 또한 평가자가 장애에 기반한 편견을 인식하지 못할 때 발생할 수 있는 차별적 대우를 줄여줍니다. 규제 기관이 정신건강 서비스 제공자에게 요구하는 것과 유사하게 의과대학 전반에 걸쳐 이러한 역할을 요구한다면 의학교육이 데밍의 요점 4에 더 가까워지고 변형/해석을 최소화할 수 있을 것입니다.8 
The literature consists of multiple calls for a specialised disability resource professional as an expert touch point for access.3, 6, 8, 16 This single supplier approach points towards the best practice of having a single disability resource provider so that trainees with disabilities have access to a confidential, non-evaluative leader with expertise in disability inclusion and accommodation in medical training. This ‘single supplier’ reduces the need for multiple negotiations across the system, allows for a centralised and confidential space for holding sensitive disability documentation and provides support to faculty or administrators who require interpretation of an accommodation.16 It also reduces disparate treatment that can sometimes occur when evaluators are unaware of their disability-based biases. If regulating bodies were to require this role across medical schools, similar to how they require mental health providers, medical education would move closer to Deming's point 4 and minimise variation/interpretation.8

5.5 데밍의 요점 5: 계획, 생산 및 서비스를 위한 모든 프로세스를 지속적으로 그리고 영원히 개선해야 합니다.
5.5 Deming's point 5: Improve constantly and forever every process for planning, production and service

데밍은 증가하는 요구사항에 진정으로 대응하기 위해서는 조직이 지속적인 개선에 집중해야 한다고 강조했습니다. 더 많은 장애인 교육생이 시스템에 들어와 정보를 제공함에 따라 새로운 장벽이 식별되고 더 큰 포용의 기회가 발견될 것입니다. 지속적인 개선을 위한 노력은 시스템을 민첩하게 만들고, 장벽을 파악하고, 신속하게 대응할 수 있게 해주며, 유니버설 디자인, 커리큘럼 변경 또는 비표준 시간 내에 의학 학위를 이수할 수 있도록 시스템 내 유연성 강화를 통해 많은 교육생의 요구를 충족하도록 시스템을 발전시킬 수 있습니다.
Deming highlighted that to be truly responsive to growing needs, an organisation must focus on continuous improvement. As more trainees with disabilities enter and inform the system, new barriers will be identified and opportunities for greater inclusion uncovered. A constant commitment to improving allows the system to be nimble, identify barriers, and respond quickly, evolving the system to meet the needs of many trainees through universal design, curricular changes or enhanced flexibility within a system to allow for completion of a medical degree in non-standard time.

5.6 데밍의 요점 6: 직무에 대한 교육 실시
5.6 Deming's point 6: Institute training on the job

의학교육의 사회적 책무는 국가적, 세계적 차원에서 환자와 의료 시스템의 요구사항에 대응하기 위한 노력과 능력을 의미합니다.27 2006년 장애인 권리 협약과 2011년 세계 장애 보고서에서 인권 원칙에 기반한 장애 교육을 보장하기 위한 제도를 강조했음에도 불구하고, 원칙적으로 정착되지 않았습니다.28-31 
Medical education's social accountability implies a commitment and ability to respond to the requirements of patients and health care systems on a national and global scale.27 Despite the Convention on the Rights of Persons with Disabilities in 2006, and the World Report on Disability in 2011 emphasising institutions to ensure disability training based on human rights principles, it has not percolated down in principle.28-31

의사들이 장애는 사회적 구성물이며, 교육이나 진료에서 장애를 인권의 부정이나 제한을 위한 정당한 근거로 삼아서는 안 된다는 점을 인식해야 할 필요성이 커지고 있습니다. 이러한 이유로 연구자들은 정의와 자율성을 구현하기 위해 의료 환경 내에서 장애 문화적 역량을 구현할 것을 요구해 왔으며, 인증 기관에 서한을 보내 BME와 PME에 이를 의무적으로 포함하도록 요청해 왔습니다. 그러나 장애 역량이 의학교육의 필수적인 부분이 되도록 사법 운동을 통해 변화를 이끌어내는 것은 소수의 열정적인 장애 인권 운동가들에게 달려 있는 경우가 많습니다.32-37 데밍의 institute training on the job 철학을 실현하고 법적 의무를 이행하기 위해서는 장애 역량으로서 장애 권리에 대한 의학교육자의 의무적인 교육과 더불어 장애 의식을 가르치려는 열망,38 데밍의 포인트 5와 6을 바탕으로 맥락 내에서의 장애에 대한 이해를 일관되고 지속적으로 성장시키는 것을 목표로 삼아야 합니다. 또한 장애를 '극복'한 것으로 간주하는 장애 포용 철학에서 교육기관이 장애 교육생을 다양한 학습자 커뮤니티의 일원으로 예상하고 정상화하는 철학으로 조정되어야 합니다. 
There is a growing need for physicians to realise that disability is a social construct, and be it in teaching or practice, disabilities must not be taken as a legitimate ground for the denial or restriction of human rights. On this account, researchers have been calling for disability cultural competencies within health care settings to implement justice and autonomy and statutory bodies writing to accreditation bodies to mandatory include it in the BME and PME. Yet, more often than not, the onus lies on a few passionate disability rights activists to bring change through judicial activism to ensure disability competencies are a mandatory part of medical education.32-37 To realise Deming's philosophy of institute training on the job, and to fulfil legal obligations, there must be mandatory training of medical educators on disability rights as disability competencies as well as an aspiration to teach disability consciousness,38 which draws on Deming's Points 5 and 6; to consistently and continually aim to grow in our understanding of disability in context. In addition, the philosophy of disability inclusion must be adjusted from one where disabled trainees are viewed as having ‘overcome’ disability to one where institutions anticipate and normalise disabled trainees as part of the community of diverse learners.

5.7 데밍의 요점 7: 리더십 채택 및 제도화
5.7 Deming's point 7: Adopt and institute leadership

의학계 전반에 걸쳐 장애 포용에 대한 행동 촉구에도 불구하고, 이러한 요구를 실행 가능한 조치로 전환하고 장애인 인구의 성장을 환영하고 지원하며 촉진하는 환경을 조성하는 데 실패하고 있습니다. 실제로 교육 접근성에 대한 지속적인 보고는 앞서 언급한 가이드라인이 널리 채택되지 않았다는 증거입니다.39-41 
Despite calls to action on disability inclusion across medical associations, there exists a failure to translate these calls into actionable steps and to create environments that welcome, support and foster growth in the disabled population. Indeed, continued reports of inaccessibility in training stand as evidence that the aforementioned guidelines are not widely adopted.39-41

연구자들은 사명 선언문을 뛰어넘는 모범 사례를 제안했습니다.3, 42 장애 포용에 성공하려면 시스템의 모든 이해관계자, 특히 리더십이 목적에 전념해야 합니다. 데밍의 기관 리더십 철학은 기관이 조직 전반에 걸쳐 양질의 포용성을 수용하고 최고 수준의 리더십이 장애 커뮤니티의 정보를 바탕으로 측정 가능한 변화를 가져오는 데 전념할 때만 달성할 수 있습니다. 그들은 '우리 없이는 아무것도 없다'는 장애 포용의 모토에 따라 행동해야 하며, 대의에 대한 헌신과 목표 달성을 위한 실행 가능한 계획을 커뮤니티에 전달해야 합니다. 
Researchers have suggested best practices to move beyond mission statements.3, 42 If we are to excel at disability inclusion, all stakeholders in the system must be committed to the purpose, especially leadership. Deming's philosophy of institute leadership can only be achieved; however, if institutions embrace quality inclusion throughout the organisation and where the highest levels of leadership are committed to bringing about measurable change, informed by the disability community. They must act in line with the disability inclusion mantra, ‘nothing about us, without us’ and communicate to the community their commitment to the cause and an actionable plan to reach the goal.

5.8 데밍의 요점 8: 두려움을 몰아내세요
5.8 Deming's point 8: Drive out fear

의대 교육자 및 지도자, 학생에게 두려움은 장애 포용을 방해할 수 있습니다. 수련의 관점에서 볼 때 의과대학 입학 지원 절차는 좋은 지원자에 대한 제한적인 시각을 유지합니다. 수련생들은 의대 프로그램이 좋은 의사를 몸이 불편하지 않은 사람으로 간주한다고 보고합니다. 이상적인 의대 지원자이자 미래의 의대 수련의는 '엄격한 학업 요구와 적극적인 사회적 헌신을 병행하면서 우수한 평가를 유지하는 사람'입니다.41 의대 입학의 경쟁적 특성을 고려할 때, 많은 수련의는 공개에 대한 두려움에 시달리며 장애와 같이 결점으로 간주될 수 있는 정보를 공유하지 않도록 권장될 수 있습니다. 접근하기 어려운 지원서 양식, 의과대학 입학 시험에서 편의 제공 부족, 의사 섀도잉에 대한 불공평한 접근, 입학 위원회에 대한 반장애인주의 교육 부족 등 입학 절차 자체가 부담스러울 수 있습니다.15, 21, 22 
For medical educators and leaders, and students, fear may stall disability inclusion. From the trainee perspective, the application process for medical school entry retains restrictive views of a good applicant. Trainees report that their programmes view the good doctor as someone who is not unwell. The ideal medical applicant and future medical trainee is someone who ‘juggles rigorous academic demands with active social commitments while maintaining excellent evaluations’.41 Given the competitive nature of medical school admissions, many trainees are driven by fear of disclosure and may be encouraged not to share information that might be considered a deficit, like a disability. The admissions process itself may prove burdensome, with inaccessible formats for application, lack of access to accommodation on medical school entry examinations, inequitable access to physician shadowing and lack of anti-ableist training for admissions committees.15, 21, 22

반대로, 입학 위원회, 교수진 및 관리자는 미지의 영역에 대한 두려움으로 장애인이 의학 분야에 적합하지 않다고 잘못 판단할 수 있습니다. 장애 포용을 장려하기 위해서는 프로그램이 장애를 공개하고 편의를 요청할 수 있는 안전한 공간이라는 신뢰와 명확한 이해를 통해 학습자의 두려움을 없애야 합니다. 교육 프로그램에서 장애를 가진 의사의 실제 성공 사례를 공유하면 두려움을 없애는 데 직접적인 도움이 될 수 있습니다. 
Conversely, admissions committees, faculty and administrators may fear the unknown, and may falsely believe that individuals with disabilities are not well suited for a career in medicine. In order to encourage disability inclusion, fear must be driven out of learners through trust and a clear understanding that the programme is a safe space to disclose and request accommodations. For training programmes, sharing success stories of physicians with disabilities in practice can help directly drive out fear.

5.9 데밍의 요점 14: 변화는 모두의 일이다
5.9 Deming's point 14: The transformation is everybody's job

행동 촉구에도 불구하고 의학교육에 장애를 포용하고 의학교육 내 장애 커리큘럼에 대한 글로벌 지침이 부족합니다. 교육 기관의 모든 구성원은 장애 접근성에서 각자의 역할을 수행하며, 자신이 교육 기관의 장애 접근성이라는 큰 그림에 어떻게 부합하는지 이해해야 합니다. 장애 접근은 또한 장애 정보를 제공해야 합니다. 장애인 수련의에 대한 동등한 접근은 환자와 의료 제공자 모두에서 세계에서 가장 큰 소수인 장애인의 요구를 해결하지 않는 한 달성할 수 없습니다. 데밍에 따르면 이러한 결함[오류]은 학습의 기회로 보아야 합니다. 변화는 우리 모두의 일이므로, 최근 의학교육에서의 장애 포용을 위한 국제위원회43 가 출범하고 국제적으로 장애 편의시설을 마련하기 위해 노력하는 것은 환영할 만한 움직임이며, 지침이 없는 국가에 다가갈 수 있도록 WFME 지역 협회의 적극적인 참여가 필요합니다.1, 2, 44  
Despite calls to action, we lack global guidance on disability inclusion in medical education and disability curriculum within medical education. Each person in the institution plays a role in disability access and should understand how they fit into the larger picture of institutional access. Disability access must also be disability informed. Equal access for disabled trainees, will not be achieved until and unless we address the needs of the world's largest minority—people with disabilities—both as patients and providers. These deficiencies [errors] must be seen as learning opportunities, per Deming. As transformation is everyone's job, the recent launch of the International Council for Disability Inclusion in Medical Education43 and its work on producing disability accommodations internationally is a welcome move and needs active participation from the WFME regional associations to reach out to nations with no guidance.1, 2, 44

6 결론
6 CONCLUSION

WFME는 품질 개선을 위한 글로벌 표준 3부작을 제시했습니다. 우리는 장애 포용의 질을 개선하기 위해 QI 개입을 사용할 수 있는 여러 지점을 제공했습니다. 인권의 관점에서 장애를 바라보고, 합리적인 편의에 대한 표준화된 접근과 이해를 제공하고, 시스템의 모든 이해관계자에게 교육을 제공하면 장애 포용을 향한 문화와 분위기가 인간화될 수 있습니다. 보다 다양한 보건 전문 인력은 건강 결과를 개선하고, 건강 격차를 완화하며, 장애를 포용하고 접근 가능하며 공평한 보건 전문 교육, 훈련 및 실습으로 이어질 수 있습니다.
WFME has given the trilogy of Global Standards for Quality Improvement. We provided multiple points where QI intervention can be used to improve the quality of disability inclusion. Viewing disability from the human rights perspective, providing standardised access and understanding of reasonable accommodation and providing training to all stakeholders in the system may result in humanising the culture and climate towards disability inclusion. A more diverse health professional workforce can improve health outcomes, mitigate health disparities and lead to disability-inclusive, accessible and equitable health profession education, training and practice.

 


 

 

Med Educ. 2023 Jan;57(1):102-107. doi: 10.1111/medu.14878. Epub 2022 Jul 24.

 

 

Disability inclusion in medical education: Towards a quality improvement approach

Affiliations collapse

1University College of Medical Sciences, University of Delhi, Delhi, India.

2Departments of Learning Health Sciences and Family Medicine, University of Michigan Medical School, Ann Arbor, Michigan, USA.

PMID: 35837829

DOI: 10.1111/medu.14878

Abstract

The issue: The shift to a more diverse workforce that includes physicians with disabilities has gained considerable international traction. Indeed, disability inclusion is experiencing a renaissance in medical education. However, the philosophy of disability inclusion must be adjusted from one where disabled trainees are viewed as problematic and having to 'overcome' disability to one where institutions anticipate and welcome disabled trainees as a normative part of a diverse community.

Observations: Most trainees with disabilities will enter an unregulated, uninformed system leaving them vulnerable to under-accommodation, systems barriers and lack of informed support. Further, the perception of the super human good doctor creates disincentives for candidates to disclose their disability, creating structural barriers that the system needs to address. A less often discussed contributor to health care inequities is the inadequate training of health professional educators on disability rights and disability competencies. Indeed, the lack of education, coupled with minimal exposure to disability outside of the hierarchical patient-provider relationship, perpetuates to stereotypes and biases that impact clinical care.

Approach: Disability inclusion has not been reviewed through the lens of quality improvement. To close this gap, we examine the state of the science through the lens of disability inclusion and offer considerations for a quality improvement approach in medical education that addresses the global revised trilogy of World Federation for Medical Education standards of quality improvement at all three levels of education, training and practice.

Conclusion: We propose a vision of systems-based disability-inclusive, accessible and equitable medical education using 9 of Deming's 14 points as applicable to medical education.

의학교육에서 장애 역량 훈련(Med Educ Online. 2023)
Disability competency training in medical education (Med Educ Online. 2023)
Danbi Leea,b, Samantha W. Pollackb, Tracy Mroza,b, Bianca K. Frognerb and Susan M. Skillmanb

 

소개
Introduction

장애인은 건강 상태와 의료 서비스에서 지속적인 격차를 경험합니다. [1,2,3] 적절한 의료 서비스를 가로막는 다단계 장벽의 핵심은 장애인의 다양한 경험과 필요에 대한 의료 서비스 제공자의 인식과 교육 부족, 부정적인 태도와 가정입니다[4,5]. 장애인은 접근하기 어려운 공간 및 장비, 의사소통 부족, 치료 결정 시 기존 장애 또는 기능적 상태를 고려하지 않는 등 의료 제공자의 장애 친화적 진료 부족으로 인해 양질의 의료 서비스를 이용하는 데 어려움을 겪고 있습니다[6-8]. 의사를 포함한 25,000명 이상의 의료 서비스 제공자를 대상으로 한 최근 연구에 따르면 60% 이상이 장애인에 대한 자신의 암묵적인 편견을 인식하지 못하고 있는 것으로 나타났습니다[9]. 그러나 문헌에 따르면 의료 서비스 제공자들은 장애에 대한 부정적인 태도와 특정 임상 및 접근 요구 사항을 포함한 장애인의 광범위한 의료 요구 사항을 다루는 제한된 교육만 받고 있습니다[10-13]. 
People with disabilities experience persistent disparities in health status and health care. [1, 2,3] Central to the multilevel barriers to adequate health care are the lack of awareness and training among health care providers about the varied experiences and needs of individuals with disabilities, as well as negative attitudes and assumptions [4,5]. People with disabilities continue to experience challenges in accessing quality health care because of lack of disability-competent care by providers such as inaccessible space and equipment, poor communication, and not considering existing disability or functional status in making treatment decisions [6–8]. A recent study of over 25,000 health care providers, including physicians, found that more than 60% were unaware of their own implicit bias against people with disabilities [9]. Yet, literature shows that providers receive only limited training addressing negative attitudes towards disability and the wide range of health care needs of people with disabilities including specific clinical and access needs [10–13].

2017년에 발표된 미국 의과대학 장애 커리큘럼을 검토한 결과, 장애 역량을 통합하는 수준은 여전히 이질적이며 주로 노출에 기반한 것으로 나타났으며 종단적 모델을 제공하는 학교는 소수에 불과했습니다[12]. 여기에는 강의 및 단일 코스와 같은 교훈적인 방법부터 사무직 로테이션 중 표준화된 장애 환자 포함, 6주 통합 사무직 경험, 위의 모든 방식과 4년간의 장애 중심 선택적 사무직에 대한 옵션이 포함된 4년 통합 장애 커리큘럼에 이르기까지 다양합니다. 의학교육에서 장애에 대해 무엇을 가르쳐야 하는지에 대한 합의가 부족하기 때문에 장애 커리큘럼 제공의 다양성은 내용에도 영향을 미칩니다[14]. 
A review of published U.S. medical school disability curricula in 2017 found that the level of integrating disability competency remained to be heterogeneous and primarily exposure-based with only a few schools providing a longitudinal model [12]. These range from didactic methods like lectures and single courses, to the inclusion of standardized patients with disabilities during clerkship rotations; 6-week integrated clerkship experiences; and 4-year integrated disability curriculum that included all of the above modalities and the option of attending a 4th-year disability-focused elective clerkship. The variability in delivering disability curricula also extends to content as there has been lack of agreement on what to teach about disability in medical education [14].

이러한 격차를 인식하고 2019년에 보건의료 교육 장애 연합은 장애 관련 콘텐츠와 경험을 보건의료 교육 및 훈련 프로그램에 통합하는 것을 촉진하기 위해 보건의료 교육 장애에 관한 핵심 역량(핵심 역량)을 발표했습니다[15]. 다양한 보건의료 분야의 보건의료 교육자, 교수진 및 전문가로 구성된 연합 회원들은 역량 초안을 작성하고 140명의 장애 전문가 및 보건교육자로부터 두 차례에 걸친 반복적인 프로세스를 통해 피드백을 받았습니다. 2년에 걸친 이 과정을 통해 장애의 사회적, 환경적, 신체적 측면에 대한 보건의료 교육 표준을 제공하는 6개의 핵심 역량과 49개의 하위 역량(표 1)이 도출되었습니다[14,15]. 이러한 핵심 역량이 의학교육에서 다루어지고 있는지 여부와 그 방법을 조사한 연구는 아직 없습니다. 이 연구는 미국의 의학교육 프로그램에서 핵심역량이 어느 정도 다루어지고 있는지, 그리고 교과과정 통합을 확대하는 데 있어 촉진요인과 장벽이 무엇인지 살펴보는 것을 목표로 했습니다.  
Recognizing this gap, in 2019, the Alliance for Disability for Health Care Education published Core Competencies on Disability for Health Care Education (Core Competencies) to promote the integration of disability-related content and experiences into health care education and training programs [15]. Members of the alliance composed of health care educators, faculty and professionals across different health care disciplines drafted the competencies and received feedback through a two-wave iterative process from 140 disability experts and health educators. This two-year process resulted in six core competencies and 49 sub-competencies (Table 1) that provide health care education standards on social, environmental, and physical aspects of disability [14,15]. There has yet been a study that examined whether and how these Core Competencies are addressed in medical education. The study aimed to explore the extent the Core Competencies are addressed in medical education programs in the U.S. and the facilitators and barriers to expanding curricular integration.

ADHCE Core Competencies on Disability for Health Care Education post-consensus-Core-Competencies-on-Disability_8.5.19.pdf
0.26MB

https://www.adhce.org/Core-Competencies-on-Disability-for-Health-Care-Education

연구 방법
Methods

이 연구는 순차적 혼합 방법 설계를 사용하여 온라인 설문조사에 이어 정성적 인터뷰를 진행했습니다. 문제에 대한 보다 심층적이고 완전한 이해를 제공하기 위해 양적 및 질적 데이터를 모두 수집했습니다[16]. 이 연구는 워싱턴대학교 기관생명윤리심의위원회(IRB# MOD00007591)에서 면제를 결정했습니다. 
The study used a sequential mixed-methods design, where an online survey was followed by qualitative interviews. Both quantitative and qualitative data were collected to provide a more in-depth and complete understanding of the problem [16]. This study was determined to be exempt by the University of Washington Institutional Review Board (IRB# MOD00007591).

설문지
Questionnaire

23개 항목으로 구성된 설문지는 장애 연구(DL), 의료 서비스(TM, BF, SS, SP), 의료 인력(DL, TM, BF, SS, SP) 연구 분야의 전문가로 구성된 다학제 프로젝트 팀에 의해 개발되었습니다. 객관식 질문은 현재 커리큘럼에서 어떤 핵심 역량이 다루어지고 있는지, 학교에서 장애 콘텐츠를 커리큘럼에 통합하는 데 있어 어떤 촉진자와 장벽이 있는지, 장애인이 어떻게 참여하고 있는지 파악하기 위해 사용되었습니다. 핵심 역량에 매핑된 학습 활동의 세부 사항(예: 이름, 내용/주제, 형식, 필수/선택 사항, 활동 시기)을 수집하기 위해 개방형 질문이 사용되었습니다. 예비 설문조사 문항은 장애 교육에 전문성을 갖춘 의과대학 교수진과 장애인의 공평한 의료 서비스를 옹호하는 장애인 단체의 장애인 전문가 등 6명의 전문가로 구성된 자문 패널에 의해 파일럿 테스트 및 검토를 거쳤습니다. 이후 이들의 피드백을 바탕으로 설문지를 수정했습니다. 
A 23-item questionnaire was developed by a multidisciplinary project team of experts in the research areas of disability studies (DL), health services (TM, BF, SS, SP), and health workforce (DL, TM, BF, SS, SP). Multiple-choice questions were used to identify which Core Competencies are currently addressed in the curriculum; what facilitators and barriers schools experience in to incorporating disability content into the curriculum; and how people with disabilities are involved. Open-ended questions were used to gather details of learning activities mapped to the Core Competencies (i.e., name, content/topic, format, required/optional, and timing of the activity). Preliminary survey questions were pilot-tested and reviewed by an advisory panel of six experts including faculty from medical schools with expertise in disability education and experts with disabilities from disability organizations advocating for equitable health care of people with disabilities. The survey was then revised based on their feedback.

설문조사는 2019학년도 현재 예비 또는 잠정 인증 상태를 유지하고 있는 프로그램을 포함하여 미국의 모든 동종요법 및 정골요법 의과대학(n = 196개)에 배포되었습니다. 2020년 2월부터 6월 사이에 커리큘럼 학장, 학부 교육 학장, 프로그램 디렉터에게 이메일 초대장과 6차례의 리마인더를 보냈습니다. 설문조사 응답의 데이터 수집에는 REDCap(Research Electronic Data Capture)이 사용되었습니다[17]. 
The survey was distributed to all allopathic and osteopathic medical schools in the U.S. (n = 196), including programs with preliminary or provisional accreditation status as of the 2019 academic year. Email invitations and six reminders were sent to curriculum deans, deans of undergraduate education, and program directors between February and June 2020. Research Electronic Data Capture (REDCap) was used for data collection of survey responses [17].

질적 인터뷰
Qualitative interviews

질적 인터뷰 대상자는 설문조사 응답자 중에서 다양한 지역의 의과대학을 대표할 수 있도록 의도적으로 선정되었습니다. 제1저자와 제2저자는 반구조화된 인터뷰 가이드를 사용하여 Zoom을 통해 30~60분간 개별 인터뷰를 진행했습니다. 설문조사 결과를 바탕으로 설문조사에 기술된 학습 활동과 장벽 및 지원 사항을 더 잘 이해할 수 있도록 설계된 인터뷰 가이드(표 2)를 작성했습니다. 인터뷰 가이드는 동일한 다학제 프로젝트 팀에서 개발했습니다. 인터뷰에 앞서 참가자들은 연구 참여에 대한 사전 동의를 제공했습니다. 동의한 참가자에게는 장애 콘텐츠가 포함된 학습 활동과 그것이 학생에게 미치는 영향, 학습 활동을 시작하고 유지하는 데 도움이 되는 요소, 더 많은 통합을 가로막는 장벽에 대해 설명해 달라는 요청을 받았습니다. 인터뷰는 허가를 받아 녹음되었습니다. 
Qualitative interviewees were purposefully selected from survey respondents to represent medical schools from different regions. Thirty to sixty-minute individual interviews were conducted by the first and second authors via Zoom using a semi-structured interview guide. Informed by the survey findings, the interview guide that was designed to better understand the learning activities and barriers and supports described in the survey (Table 2). The interview guide was developed by the same multidisciplinary project team. Prior to the interview, participants provided informed consent to their research participation. Consented participants were asked to describe learning activities with disability content and their impact on students, facilitators to initiating and maintaining learning activities, and barriers to integrating more. Interviews were recorded with permission.

데이터 분석
Data analysis

O'Cathain 외[18]가 제안한 데이터 삼각측량 프로토콜에 따라 데이터를 먼저 개별적으로 분석한 다음 해석 단계에서 통합했습니다. 먼저, 의과대학에서 어떤 핵심역량을 얼마나 많이 다루고 있는지, 장애인이 어떻게 참여하고 있는지, 어떤 지원과 장벽이 존재하는지 파악하기 위해 서술적 통계를 사용하여 설문조사 데이터를 분석했습니다. 개방형 질문에 기술된 학습 활동의 세부 사항(예: 학습 활동의 유형, 초점, 길이, 빈도)을 코딩하고 정성적, 정량적으로 요약했습니다. 그런 다음 개별 인터뷰의 메모와 녹취록을 주제 분석을 사용하여 분석했습니다[19]. 주제는 연구팀과 논의했습니다. 코딩-재코딩, 데이터 삼각측량, 데이터의 두꺼운 기술, 반성성(장애인으로서의 입장에 대한 끊임없는 성찰과 토론)을 통해 신뢰성, 전달성, 확인성을 확보했습니다. 마지막으로 해석의 깊이를 더하기 위해 양적 데이터와 질적 데이터의 결과를 비교하고 수렴성, 상호보완성, 불일치성을 검토했습니다[18]. 

Following the data triangulation protocol suggested by O’Cathain et al. [18], data were first analyzed separately then integrated at the interpretation stage. First, survey data were analyzed using descriptive statistics to identify which and how many Core Competencies were addressed in medical schools, how people with disabilities are involved, and what supports and barriers exist. Details of the learning activities described in the open-ended questions were coded (e.g., types, focus, length, and frequency of the learning activities) and summarized qualitatively and quantitatively. Then, notes and transcripts from the individual interviews were analyzed using thematic analysis [19]. Themes were discussed with the research team. Credibility, transferability, and confirmability were ensured through coding-recoding, data triangulation, thick description of data, and reflexivity (i.e., constant reflection and discussion regarding positionality as persons without disabilities). Finally, to add depth to the interpretation, results from quantitative and qualitative data were compared and examined for convergence, complementarity, and discrepancy [18].

 

결과
Results

참가자
Participants

총 14개 프로그램에서 설문조사를 완료했습니다. 대부분의 응답자는 대규모 코호트를 보유한 동종요법 공립 의과대학이었습니다(표 3). 5명의 의과대학 대표가 질적 인터뷰에 참여했습니다. 여기에는 미국의 4개 인구조사 지역을 대표하는 사립 의과대학 1개와 공립 의과대학 4개가 포함되었습니다.
A total of 14 programs completed the survey. Most respondents were allopathic public medical schools with larger cohorts (Table 3). Five medical school representatives participated in the qualitative interview. This included one private and four public medical schools representing four U.S. census regions.

조사 결과
Findings

설문조사와 질적 인터뷰 결과를 통합하여 두 가지 주제 영역으로 분류했습니다:

  • 1) 핵심 역량을 다루는 장애 역량 교육 현황,
  • 2) 장애 역량 교육을 통합하는 데 있어 장벽과 촉진 요인.

특히 질적 데이터를 통해 다음에 대해 보다 심층적으로 이해할 수 있었습니다.

  • 1) 커리큘럼 구조와 시간이 핵심역량 통합에 미치는 영향,
  • 2) 자원과 챔피언의 중요한 역할

Integrated, the results from the survey and qualitative interviews were categorized into two topic areas: 1) status of disability competency training addressing the Core Competencies and 2) barriers and facilitators to integrating disability competency training. Qualitative data particularly provided more in-depth understanding on 1) the influence of curricular structure and time on integrating Core Competencies and 2) the crucial role of resources and champions.

핵심 역량을 다루는 장애 역량 교육 현황
Status of disability competency training addressing the Core Competencies

14개 학교 중 11개 학교가 교육과정에서 5~6개의 핵심 역량을 다루고 있다고 응답했습니다(표 4). 대부분의 학교(n=13)는 장애에 대한 맥락 및 개념적 프레임워크와 팀 및 시스템 기반 실무에 대해 다루고 있다고 답했습니다. 법적 의무와 책임에 관한 역량은 가장 적게 다루고 있었습니다(n = 6). 
Eleven out of 14 schools reported that their curriculum addresses five to six Core Competencies in their curriculum (Table 4). Most schools (n = 13) said that they address contextual and conceptual frameworks on disability and teams and systems-based practice. Competencies around legal obligations and responsibilities were least addressed (n = 6).

 

장애 역량 교육의 정도는 다양했습니다. 의과대학의 약 절반은 커리큘럼에 한두 가지 학습 활동이 있다고 답했고, 나머지 절반은 세 가지 이상의 학습 활동이 있다고 답했습니다. 대부분의 학습 활동은 일회성 환자 패널 또는 환자 시뮬레이션과 같이 45분~2시간의 단일 세션으로 제공되었습니다. 일부는 2년 이상의 통합 사례, 1년 이상의 주간 시뮬레이션, 4주간의 임상 로테이션 등 여러 과정과 장기간에 걸쳐 통합된 더 긴 학습 활동도 있었습니다. 고급 배치 또는 임상 로테이션과 같은 연장된 경험은 선택 사항이었지만 대부분의 학습 활동은 필수였습니다. 4학년의 임상 로테이션과 3학년의 몇 가지 환자 대면을 제외하고 보고된 모든 학습 활동은 의학교육의 첫 2년 동안 완료되었습니다. 
The extent of disability competency training varied. About half of the medical schools reported one or two learning activities within their curriculum; the other half described three or more learning activities. Most learning activities described were offered in single 45-minute to 2-hour sessions such as one-time patient panels or patient simulations. Some were longer and more integrated across different courses and extended time periods, including integrated cases over 2 years, weekly simulations over a year, and 4-week clinical rotations. The majority of learning activities were required although most of the extended experiences such as advanced placement or clinical rotations were optional. Except for the clinical rotations in year 4 and a few patient encounters in year 3, all learning activities reported were completed during the first two years of medical education.

학습 활동에는 강의, 사례 연구, 패널 토론, 소그룹 토론이 포함되었습니다. 많은 학교에서

  • 장애에 대한 인식을 높이기 위해 다양한 장애 모델, 능력주의, 암묵적 편견과 같은 주제를 논의하고,
  • 장애 에티켓과 임상 평가 또는 다학제 진료에서 장애인과 상호작용하는 방법을 다루었으며,
  • 환자 패널을 통해 장애인의 생생한 경험에 대해 배울 수 있는 기회를 제공했습니다.

일부 학교에서는 재활의 맥락에서 의학적 상태로서의 장애에 대해 배우거나(예: 재활 현장 방문, PM&R 임상 로테이션) 의학적 맥락에서 장애 관련 진단(예: 뇌성마비, 치매)을 이해하는 데 중점을 둔 활동을 보고했습니다. 장애인 또는 표준화된 환자와의 일회성 만남 및 시뮬레이션이 더 일반적이었으며, 장애 커뮤니티와의 현장 프로젝트 또는 장애인과의 장기 임상 경험과 같은 몰입형 체험 학습 기회를 제공하는 학교는 더 적었습니다. 핵심 역량과 연계된 학습 활동의 구체적인 예는 표 4에 나와 있습니다.  
The learning activities included lectures, case studies, panel discussions, and small group discussions. Many

  • discussed topics such as different disability models, ableism, and implicit bias to raise awareness of disability;
  • addressed disability etiquette and how to interact with people with disabilities in clinical assessments or in interdisciplinary care; and
  • provided opportunities to learn about the lived experiences of people with disabilities through patient panels.

Some schools reported activities focused on learning about disability as a medical condition within the context of rehabilitation (e.g., visiting rehabilitation sites, clinical rotation in PM&R) or understanding disability-related diagnoses (e.g., cerebral palsy, dementia) in a medical context. One-time encounters and simulations with people with disabilities or standardized patients were more common, and less schools offered immersive experiential learning opportunities such as a field project with disability communities or extended clinical experiences with people with disabilities. Specific examples of learning activities linked to the Core Competencies are listed in Table 4.

의과대학 커리큘럼에서 신체적 장애를 가장 많이 다루고 있었으며(n = 13), 감각 장애에 대한 논의는 가장 적었습니다(n = 9). 또한 설문조사 결과에 따르면 장애인은 패널(n = 9) 또는 환자(n = 7)로서 학습 활동에 참여하는 경우가 많았으며, 교육(n = 4) 또는 커리큘럼 활동 계획(n = 4)에 참여하는 역할은 적었습니다. 3개 학교는 장애인이 전혀 참여하지 않았다고 보고했습니다. (표 5 참조)
Most frequently, the medical school curricula addressed physical disability (n = 13) while sensory disabilities were least discussed (n = 9). The survey result also shows that people with disabilities were often engaged in learning activities as panelists (n = 9) or patients (n = 7) with less of a role in teaching (n = 4) or planning curricular activities (n = 4). Three schools reported no involvement of individuals with disabilities. (see Table 5)

설문조사 결과와 유사하게, 주요 정보 제공자들과의 질적 인터뷰에서는 패널과 함께하는 짧은 독립 세션, 시뮬레이션 또는 특정 주제를 다루는 토론과 관련된 학습 활동이 많이 논의되었습니다. 인터뷰 참여자들은 패널과 환자와의 만남이 종종 학생들이 좋아하고 긍정적인 영향을 미친다고 언급했습니다.
Similar to the survey results, in the qualitative interviews with key informants, many learning activities discussed involved short independent sessions with panels, simulations, or discussions that address particular topics. Interviewees noted that panels and patient encounters are often liked by students and have a positive impact.

... 학생들은 이러한 세션이 끝난 후 훨씬 더 자신감이 생겼다고 말했습니다... [장애] 환자와 함께 방에 들어가서 어떻게 행동해야 하는지 알고, 때로는 조금 어색할 수 있지만 괜찮습니다... 에티켓과 H&P(병력 및 신체 검사) 방법에 대해 염두에 두고 환자에게 물어보십시오. (CS1)
… students have voiced that they feel a lot more confident after these sessions … going into the room with a patient with [disabilities], knowing how to act, and kind of owning that sometimes, yeah, you’re going to feel a little awkward, that’s ok … be mindful of etiquette and how you go about an H&P [history and physical examination], you know, ask the patient. (CS1)

그러나 이러한 교육은 일반적으로 커리큘럼 전체에 걸쳐 한 번만 제공되기 때문에 많은 인터뷰 대상자가 충분하지 않다고 설명했습니다. 일부 인터뷰 참여자들은 4년 동안 여러 곳에서 장애에 대해 이야기하는 것이 중요하다고 강조했습니다. '커리큘럼에 장애를 더 많이 포함시키는 더 좋은 방법은 장애인 사례를 곳곳에 배치하는 것이라고 생각합니다...' 몇몇은 다양성 및 건강 격차 논의에 장애 내용을 엮는 방법에 대해 언급했습니다. 한 학교는 3학년과 4학년 가정의학과 및 내과 실습에 다양성 및 의료 격차 스레드의 일부로 장애 관련 학습 이벤트 두 개를 포함했습니다. 또 다른 인터뷰 참여자는 다음과 같이 말했습니다, 
However, because they were typically offered only once throughout the curriculum, many interviewees described those as not enough. Some interviewees stressed the importance of talking about disability in multiple places throughout the four years: ‘I think a better way to get more disability into the curriculum would be to put more examples of people with disabilities…peppered throughout…’ A few mentioned how they weave disability content into the diversity and health disparities discussion. One school included two disability-related learning events as part of their diversity and health care disparities thread in their 3rd and 4th year family medicine and internal medicine clerkships. Another interviewee shared,

우리는 ... 자폐증 패널과 모의 환자 만남을 ... 커리큘럼의 일부에서 집단 내 환자에 대해 이야기하고 있습니다 ... 저는 장애가 [건강의 사회적 결정 요인을 이해하는] 이 맥락에서 전적으로 적절하다는 사례를 만들 수 있었습니다... (CS2). 
We have … the autism panel and the simulated patient encounter … in a part of the curriculum where they’re talking about patients within populations … I was able to make the case that disability is totally appropriate in this context [of understanding social determinants of health] … (CS2)

처음 2년 동안만 학습 활동을 한 참가자들은 이후 임상에서 정보를 다시 연결시키는 반복적인 경험이 부족하다는 데 동의했습니다: '[T]3년차와 4년차에는 사람들이 반드시 모여서 첫 2년 동안 배운 내용을 되돌아볼 수 있는 기회가 없기 때문에... 완전히 적중하거나 놓치는 경우가 있습니다'(CS5). 또한 프로그램 구조가 장벽이 될 수 있다는 점을 인식했습니다. '[첫 18개월 이후에는] 학생들이 수백 개의 장소에 있기 때문에 교육 단계에서 지식을 쌓는 데 환자 경험을 활용할 수 없다고 생각합니다'(CS4). 하지만 이 참가자는 임상 실습 중에 장애 콘텐츠를 통합하기 위해 필수 온라인 강의를 사용할 수 있는 가능성을 제시했습니다. 
Participants who only had learning activities in their first two years agreed that an iterative experience tying back the information in later clinical years is missing: ‘[T]here’s nothing in the third and fourth year where people necessarily come together to think back on what they learned in the first two years … So it’s completely hit or miss what they get’ (CS5). They also recognized that program structure could be a barrier: ‘[after the first 18 months] I don’t think there is a capitalization on the patient experience to build their knowledge in their phases of training because [students] are in hundreds of locations’ (CS4). This participant yet expressed the potential of using required online lectures to integrate disability content during clerkships.

장애 역량 교육 통합의 장벽 및 촉진 요인
Barriers and facilitators to integrating disability competency training

표 6에서 볼 수 있듯이, 장애 역량 교육을 커리큘럼에 통합하는 데 가장 자주 확인된 촉진제는 교수진의 지지자(n = 11)였으며, 학술적 리더십의 지원(n = 8), 지역사회 기반 장애 단체와의 파트너십(n = 7)이 그 뒤를 이었습니다. 장애 학생, 교수진 또는 교직원이 프로그램에 참여하는 것도 장애 역량 교육의 통합에 긍정적인 영향을 미치는 것으로 보입니다. 가장 큰 장벽은 커리큘럼에 새로운 콘텐츠를 추가할 시간이 부족하다는 점(n = 10)이었으며, 리소스 부족(n = 5)이 그 뒤를 이었습니다. 일부 응답자는 촉진 요인(예: 교수진의 지지자, 장애인 단체와의 관계)의 부족도 장벽으로 보고했습니다. 
As seen in Table 6, the most frequently identified facilitator to incorporating disability competency training into curriculum was having a faculty champion (n = 11) followed by support of academic leadership (n = 8) and partnership with community-based disabilities organizations (n = 7). Having students, faculty, or staff with disabilities in the program also seems to positive affect the integration of disability competency training. An overwhelming barrier was lack oftime in the curriculum to add new content (n = 10), followed by inadequate resources (n = 5). Lack of factors identified as facilitators (e.g., faculty champion, relationship with disability organizations) was also reported as barriers by some respondents.

 
 

설문조사 결과와 일관되게, 모든 주요 정보 제공자들은 제한된 커리큘럼 시간을 확보하기 위한 경쟁이 더 많은 장애 역량 콘텐츠를 통합하는 데 가장 큰 어려움이라는 데 동의했습니다. 한 인터뷰 참여자는 '커리큘럼에서 발판을 마련하는 것이 정말 어렵습니다. 정말 어렵죠. 두 시간을 위해 싸워야 합니다. (CS5). 인터뷰에서는 장애 역량 교육을 커리큘럼에 통합하는 데 있어 교수진 또는 학생 챔피언이 있다는 점도 분명하게 드러났습니다. 챔피언은 대개 이 주제에 관심을 갖고 강의 자료를 개발하고 실행한 교수진이었습니다. 한 프로그램에서는 장애 형제가 있는 학생 챔피언이 학생들이 장애인 환자, 간병인 및 장애인과 함께 일하는 다른 의료 종사자들과 교류할 수 있는 선택 과목을 개설했습니다. 한 인터뷰 참여자는 휠체어를 사용하는 의사인 코스 디렉터가 의사로서 자신의 장애 경험에 대해 이야기해주기 때문에 '훌륭한 자산'이 되었다고 설명했습니다(CS1).
Consistent with the survey result, all key informants agreed that competition for limited curriculum time is the biggest challenge to integrating more disability competency content. One interviewee said, ‘finding a foothold in the curriculum is huge. It’s really hard. You fight for your two hours.’ (CS5). In the interviews, it was also clear that having a faculty or student champion has been a force in integrating disability competency training into the curriculum. The champions were usually faculty members who were invested in this topic and who developed and carried out course materials. In one program, a student champion who has a sibling with a disability initiated an elective course where students have chances to interact with patients with disabilities, their caregivers, and other health care workers that work with people with disabilities. One interviewee described that having a course director who is a physician using a wheelchair has been a ‘wonderful asset’ because he would talk about his own disability experience as a physician (CS1).

질적 인터뷰를 통해 이러한 챔피언에 대한 지나친 의존이 얼마나 취약한지를 알 수 있었습니다. 휠체어 사용자인 의사의 은퇴가 다가오면 학생들이 그와 교류하고 배울 기회를 잃게 될 것이기 때문에 인터뷰 대상자는 이를 우려했습니다(CS1). 다른 사람들도 이러한 의견을 제시했습니다. 한 사람은 '[교수 챔피언이] 떠났을 때 재활의학과에 있는 누구와도 연결이 되지 않았습니다. 연락이 끊겼어요. (CS4). 한 인터뷰 대상자는 챔피언이 촉진자로 여겨지는 반면, 장애 역량 교육의 약점이라고 지적했습니다: 장애인 역량 교육 접근 방식이 항상 챔피언에 의존해 왔다는 점이 이 노력의 큰 약점이라고 생각합니다. 저는 그들[챔피언]이 할 수 있는 일에 대해 존경심을 가지고 있습니다... 하지만 지속 가능하지도 않고 확장 가능하지도 않습니다... 챔피언이 은퇴하자마자 콘텐츠와 커리큘럼에 판매 기한이 정해져 있는 것과 같습니다. 커리큘럼에 대한 수요의 힘을 견딜 수 없습니다. (CS2) 
The qualitative interviews also revealed the fragility of too much reliance on these champions. The upcoming retirement of the physician who is a wheelchair user was a concern of the interviewee because students would lose the opportunity to interact with and learn from him (CS1). This sentiment was also presented by others. One person said, ‘When [the faculty champion] left, I didn’t have a connection with anyone in rehabilitation. I lost those contacts.’ (CS4). While having a champion was seen as a facilitator, one interviewee pointed out how that is a weakness of disability competency training: I think that’s a huge weakness in this effort, that the disability training approach has always relied on champions. I have so much respect for what they [champions] are able to do … But, it’s not sustainable, and it’s not scalable … [A]s soon as the champion retires, there’s like a sell-by date on the content and the curriculum. It just cannot withstand the forces of the demands on the curriculum. (CS2)

인터뷰 참여자들은 또한 커리큘럼에 장애 콘텐츠를 통합하는 데 있어 기관의 지원과 리소스가 중요한 역할을 한다고 지적했습니다. 그들은 어떤 특정 리소스를 이용할 수 있고 어떻게 활용했는지에 대한 자세한 정보를 제공했습니다. 이러한 자원에는 다음 등이 포함되었습니다.

  • 콘텐츠 개발을 위한 보호된 시간,
  • 패널 또는 환자와의 만남 세션을 조정할 전담 직원,
  • 패널 또는 표준화된 환자와 가족에게 지급할 자금,
  • 환자 자원봉사자 모집을 위한 장애인 단체와의 연결 

Interviewees also pointed to the critical role of institutional supports and resources in integrating disability content in the curriculum. They provided more information on what specific resources they had access to and how they utilized those. These resources included

  • protected time to develop content,
  • designated staff to coordinate panel or patient encounter sessions,
  • funds to pay panelists or standardized patients and families, and
  • connection to disability organizations to recruit patient volunteers.

환자와의 만남과 패널을 실행하는 데 필요한 리소스가 자주 지적되었습니다. 한 프로그램에서는 참가자의 접근성을 보장하기 위해 패널/시뮬레이션 세션을 지원하는 데 많은 직원이 참여했습니다(예: 자폐증 환자에게 적합한 환경, 시각 장애가 있는 환자 안내)(CS3). 일부의 경우, 리소스 부족으로 인해 모범 사례라고 생각했던 활동을 하지 못했습니다. '[문제 기반 학습]을 위해 퍼실리테이터를 위해 [장애인] 사람들을 모았는데...[제한된 리소스 때문에] 그 이후로 하지 못했습니다.'(CS5). (CS5). 
Resource needs for implementing patient encounters and panels have been frequently noted. One program had many of their staff involved in supporting the panel/simulation session to ensure accessibility of participants (e.g., appropriate environment for patients with autism, guiding patients with visual impairment) (CS3). For some, the lack of resources prevented activities they believed to be best practice: ‘I brought people [with disabilities] together for the facilitators for [problem-based learning]…[H]aven’t done it since because of limited resources.’ (CS5).

기대하는 효과에 적합한 패널리스트를 찾는 것은 때때로 어려운 일이었습니다. 일부 패널은 전달하고자 하는 다른 메시지(예: 총기 규제)를 가지고 있었기 때문에 한 참가자(CS4)는 '그들이 무슨 말을 할 지 모르겠다'고 말했습니다. 팬데믹으로 인해 패널 세션을 계획하는 데 시간을 내기가 어려워지자, 이 프로그램은 학생들이 장애인과 장애인 권리 운동의 생생한 경험을 접할 수 있는 방법으로 '크립 캠프' 다큐멘터리를 시청하고 성찰하는 것으로 대체했습니다. 인터뷰 대상자는 '잘 만들어진 영화가 메시지를 전달하는 데 더 효과적일 것 같다'고 말했습니다. 
Finding the right panelists for the hoped impact was sometimes a challenge. ‘I don’t know what they are going to say’ said one participant (CS4) as some panelists had other messages they wanted to communicate (e.g., gun control). When finding time for planning a panel session became a challenge due to the pandemic, this program replaced it with watching and reflecting on the ‘Crip Camp’ documentary, as a way to expose students to the lived experience of people with disabilities and the disability rights movement. The interviewee shared, ‘maybe a very well-done film will be more effective in bringing across the messages.’

일부 인터뷰 대상자는 장애인 단체 또는 다른 분야의 콘텐츠 전문가(예: 언어 병리학 및 물리 치료 교수진)와의 파트너십이 중요하다고 언급했는데, 이는 자신들이 이 주제에 대한 전문성을 갖추지 못했기 때문입니다. 그래서 그들[사무국장]은 그것[장애 콘텐츠]이 중요하다고 느꼈고... 아마도 [장애 단체]가 전문가이기 때문에 그들의 편에 서 있다는 것을 알고 훨씬 더 자신감을 느꼈을 것입니다. (CS1) 
Some interviewees mentioned the importance of having partnership with a disability organization or content experts from different disciplines (e.g., faculty from speech language pathology and physical therapy), as they did not have expertise in this topic. So they [clerkship directors] felt like it [disability content] was important and … probably felt a lot more confident knowing that [the disability organization] was in their corner, because they’re the experts. (CS1)

새로운 콘텐츠를 개발하기 위한 시간과 자원을 확보하기 위한 또 다른 방법으로 한 인터뷰 참여자는 외부 자금을 적극적으로 모색했습니다. 이 사람은 외부 지원금이 '첫 발을 내딛는 데' 도움이 된다고 말했습니다. 이 인터뷰 참여자는 콘텐츠가 개발되면 일반적으로 학생들에게 인기가 있고 보조금이 끝난 후에도 계속되는 경향이 있지만, 외부 자금이 없었다면 애초에 이러한 활동은 일어나지 않았을 것이라고 말했습니다: '큰 금액은 아니더라도 보조금을 제공하는 것은 의과대학의 협조를 구하는 측면과 실제로 콘텐츠를 개발하고 실행하는 측면에서 밤낮으로 힘든 일입니다.' (CS2) 
As another way to secure time and resources to develop new content, one interviewee actively sought external funding. This person reported that external grant helps ‘get a foot in the door.’ Once content is developed, those activities are typically popular with students and tend to continue after the grant ends, said this interviewee, but they would not happen in the first place without external funding: ‘Offering grants, even if it’s not a huge amount of money, is night and day in terms of getting cooperation from the medical school, and in terms of actually developing content and implementing.’ (CS2)

한 인터뷰 참여자는 핵심 역량을 의학교육 연락위원회(LCME) 인증 기준에 포함시키면 챔피언이나 자원이 없어도 장애 콘텐츠를 적극적으로 통합할 수 있다고 제안했습니다. 
One interviewee suggested that embedding the Core Competencies into the Liaison Committee on Medical Education (LCME) accreditation standards may lead to proactive integration of disability content even without a champion or resources.

토론
Discussion

이 연구에서는 의과대학이 커리큘럼에 핵심역량을 통합하는 정도와 통합을 방해하는 장벽 및 촉진 요인을 조사했습니다. 설문조사 응답에서 많은 학교가 대부분의 핵심 역량을 다루고 있다고 답했습니다. 장애 역량 교육의 정도는 의과대학 프로그램마다 차이가 있었으며, 대부분 장애에 대한 심도 있는 이해의 기회가 제한적인 것으로 나타났습니다. 대부분의 학교는 제한적이기는 하지만 장애인과 어느 정도 교류하고 있었습니다. 가장 빈번한 촉진자는 교수진이었으며, 더 많은 학습 활동을 통합하는 데 가장 큰 장벽은 커리큘럼 내 시간 부족이었습니다. 질적 인터뷰는 커리큘럼 구조와 시간의 영향, 교수진 챔피언과 자원의 중요성에 대한 더 많은 통찰력을 제공했습니다. 
The study explored the extent medical schools integrate the Core Competencies in their curriculum and the barriers and facilitators to the integration. In survey responses, many schools reported addressing most of the Core Competencies. The extent of disability competency training varied across medical programs with the majority showing limited opportunities for in-depth understanding of disability. Most schools had some, although limited, engagement with people with disabilities. Having faculty champions was the most frequent facilitator and lack of time in the curriculum was the most significant barrier to integrating more learning activities. Qualitative interviews provided more insight on the influence of the curricular structure and time and the importance of faculty champion and resources.

이전 문헌[11,12]과 일관되게, 의과대학에서 장애 역량 학습 활동의 형식과 기간은 다양했습니다. 이 연구에 참여한 대부분의 참가자들은 커리큘럼에서 여러 핵심 역량을 다루고 있다고 답했지만, 대부분의 역량이 한두 가지 학습 활동에서 다루어져 관련 주제에 대한 심도 있는 이해를 제공하지 못할 가능성이 높았습니다. 일회성 패널이나 환자와의 만남은 장애인과의 상호작용에 대한 학생의 자신감과 장애 경험에 대한 이해에 영향을 미칠 수 있지만, 이전 연구에 따르면 이러한 영향은 단기적이며[11,20] 장기적으로 장애인을 위한 임상 치료의 질 향상으로 이어지지는 않는 것으로 나타났습니다[16]. 특히 의료진의 암묵적인 편견이 장애인의 평등하고 질 높은 의료 서비스를 저해하는 요인이 될 수 있으므로 장애 문제에 대해 성찰하고 이를 접할 수 있는 기회를 자주 갖는 것이 중요합니다[9]. 또한 설문조사에 따르면 대부분의 활동이 첫 2년 동안 완료된 것으로 나타났습니다. 장애 관련 콘텐츠가 조기에 도입된 것은 긍정적이지만, 임상 진료와 관련된 역량은 학생들이 임상 상황에서 지식을 적용해야 하기 때문에 후반기에 주로 발생합니다. 
Consistent with previous literature [11,12], the format and length of disability competency learning activities in medical schools varied. Although most participants in this study reported that their curriculum addresses multiple Core Competencies, most competencies were addressed in one or two learning activities that is likely not providing an in-depth understanding of the related topics. While one-time panels or patient encounters can have an impact on student confidence in interacting with people with disabilities and their understanding of disability experiences, previous research found that this impact is short term [11,20] and does not translate into improved quality of clinical care for people with disabilities long term [16]. Especially, with health care provider’s implicit bias being a contributor to equal and quality healthcare for people with disabilities, frequent opportunities to reflect on and be exposed to disability issues are critical [9]. The survey also showed that most activities were completed in the first two years. It is positive that disability content was introduced early; however, competencies related to clinical care would require students to apply their knowledge in clinical context, which often occur in later years.

연구 참여자와 문헌에서 제안한 바와 같이, 오래 지속되는 혁신적 경험을 촉진하기 위해 의료 프로그램은 커리큘럼 전반에 걸쳐 종적, 반복적, 통합적 학습 활동을 고려해야 합니다[8,13,20]. 강의, 패널, 토론과 함께 몰입형 체험 학습 활동이 이상적입니다[8,21]. 그러나 제한된 자원과 시간 제약을 고려할 때, 기존 커리큘럼에 콘텐츠를 엮고 커리큘럼의 기존 사례를 수정하는 것이 장애 관련 내용을 전체적으로 통합하고 학생들의 장애 관련 임상 치료 역량을 촉진하는 데 더 현실적이고 효과적인 변화일 수 있습니다[20]. 사례 전반에 걸쳐 장애를 대표하고 다양성과 문화적 겸손의 맥락에서 장애에 대해 이야기하는 것을 일상화하면 미래의 의사들이 장애인과 함께 일할 때 명시적 및 암묵적 편견을 적극적으로 성찰하고 제거하는 데 도움이 될 수 있습니다[22]. 다양성 및 문화적 역량 논의에서 장애는 종종 누락됩니다[22]. 의학 프로그램이 장애 역량을 의학교육의 필수적인 부분으로 간주하고 커리큘럼 개선을 위한 투자를 하려면 LCME 표준에 장애를 문화적 역량의 일부로 명시적으로 포함하는 등 더 나은 제도화가 이루어져야 합니다[22]. 
As suggested by the study participants and literature, to promote long-lasting transformative experiences, medical programs should consider longitudinal, iterative, and integrated learning activities woven throughout the curriculum [8,13,20]. Along with lectures, panels, and discussions, immersive experiential learning activities would be ideal [8,21]. However, considering limited resources and time constraints, weaving content into existing curriculum and modifying existing cases in the curriculum may be more realistic and effective changes to make to integrate disability content throughout and to facilitate students’ competency in disability related clinical care [20]. Having disability representation throughout cases and normalizing talking about disability in context of diversity and cultural humility could help future physicians actively reflect on and work towards eliminating their explicit and implicit biases when working with people with disabilities [22]. Disability is often omitted from diversity and cultural competency discussions [22]. Better systemization, such as explicitly including disability as part the cultural competency in LCME standards, needs to be made for medical programs to view disability competency as an essential part of medical education and make the investment for improving curricular [22].

이 연구와 이전 출판물에서는 장애 역량 교육을 의학교육에 통합하기 위해 챔피언을 발굴해야 할 필요성을 강조했습니다[8,13]. 챔피언에 대한 의존도는 의과대학 전반에서 장애 교육의 다양성에 기여하는 요인으로 확인되었습니다[14]. 의과대학 전반에 걸쳐 장애학 전문 지식이나 실무 경험을 갖춘 교수진이 부족하다는 것은 강화된 LCME 표준이 적용되더라도 장애 역량을 가르치는 능력은 다양할 수 있기 때문에 문제가 됩니다. 비전문가도 쉽게 실행할 수 있는 수업 계획이나 리소스를 만들고 공유하는 데 더 많은 노력을 기울이면 이러한 다양성을 줄일 수 있습니다. 예를 들어, Borowsky 등은 능력주의, 장애의 사회적 모델, 장애의 역사와 문화, 건강 격차에 대해 논의하는 2시간짜리 참여형 수업 계획을 발표했습니다[23]. 필요한 모든 자료가 포함된 이 계획과 가이드는 지식이나 경험이 적은 사람들도 쉽게 실행할 수 있습니다. 그러나 가장 중요한 것은 장애 주제에 대한 대다수 교육자의 무능력과 옹호자의 부족은 장애인이 의료 교육과 진료에 더 쉽게 접근하고 포용할 수 있도록 인력을 다양화할 필요가 있음을 요구한다[22]. 
This study and previous publications have highlighted the need for identifying a champion to integrate disability competency training into medical education [8,13]. The dependency on champions has been identified as a contributor to variability in disability training across medical schools [14]. The lack of faculty with disability studies expertise or lived experiences across medical schools is problematic because even with a strengthened LCME standard, the ability to teach disability competency will vary. The variability may be reduced with more efforts in creating and sharing lesson plans or resources that can be easily implemented by non-experts. For example, Borowsky et al. published a participatory 2-hour lesson plan that discusses ableism, the social model of disability, disability history and culture, and health disparities [23]. With all materials needed, these plans and guides may be easy to implement for those with less knowledge or experience. Yet, most importantly, the incompetency of majority of educators in the topic of disability and lack of champions call for the critical need for diversifying the workforce by making medical education and practice more accessible and inclusive for individuals with disabilities [22].

이 연구에서 장애인은 주로 자문위원이나 강사가 아닌 패널리스트 또는 표준화 환자로 참여했습니다. 환자와의 만남은 표준화된 행위자보다 장애인과 그 가족을 통해 이루어지는 경우가 더 많았는데, 이는 장애인 커뮤니티에서 비판받는 접근 방식입니다[21]. 그러나 장애인 또는 장애인 커뮤니티의 참여에는 시간과 금전적, 인적 자원이 필요하기 때문에 종종 부담으로 인식되는 것으로 나타났습니다. 또한 지역 장애 커뮤니티와의 연결이 항상 챔피언 없이 구축되는 것은 아닙니다. 이 연구에 참여한 한 학교가 공유한 것처럼, 장애인의 직접적인 참여를 조정할 자원이 부족한 프로그램에서는 장애인 권리와 문화에 관한 다큐멘터리나 회고록을 활용하는 것이 좋은 대안이 될 수 있습니다[21]. 비전문가가 관계를 시작하는 데 관심이 있는 경우 장애 콘텐츠를 기획하고 가르치기 위해 지역 장애 단체를 찾고 참여하는 방법에 대한 자료도 출판되어 있습니다[24]. 
In this study, people with disabilities were primarily involved as panelists or standardized patients rather than advisory members or instructors. Patient encounters were more often completed with individuals with disabilities and their families than with standardized actors, an approach criticized by disability communities [21]. However, we found that engaging people with disabilities or the disability community requires time and monetary and human resources and thus is often perceived as burden. In addition, connections with local disability communities are not always established without a champion. Like one school in this study shared, using documentaries or memoirs about disability rights and culture could be good alternatives for programs lacking the resources to coordinate direct involvement of people with disabilities [21]. There are also published materials on how to find and engage with local disability organizations to plan and teach disability content if a non-expert is interested in initiating a relationship [24].

장애인이 자문위원이나 강사로 활동하는 학교는 소수에 불과했습니다. 전반적으로 교수진, 학생 및 자문위원의 장애 대표성을 개선하면 커리큘럼 결정에 장애인의 목소리가 반영될 수 있습니다[10]. 이는 의학계에서 장애를 가진 의사가 3.1%에 불과하고[25], 의대생의 4.5%만이 장애를 가지고 있다고 밝힌[26] 최근 연구 결과와도 일치합니다. 장애 역량 교육에 대한 많은 장벽과 필요성은 더 많은 학생, 교수진, 장애를 가진 의사가 현장에 투입되면 해결될 수 있습니다. 장애를 가진 사람들이 많아지면 더 많은 챔피언이 나올 것입니다. 또한 임상 환경에서 환자가 아닌 동료, 동료, 교사, 멘토로서 장애인을 대할 때 교수진과 학생은 장애가 아닌 그 사람을 바라보고 부정확한 가정과 불편함을 해소할 수 있습니다[27]. 이러한 변화는 의학교육의 정책과 관행에서 장벽을 제거하고 접근성과 포용성을 증진하려는 의도적인 노력을 통해서만 달성할 수 있습니다[22,28]. 
Only a few schools had a person with a disability serving as an advisory member or instructor. Overall, improving disability representation among faculty, students, and advisory members will ensure that curricular decisions reflect their voices [10]. This is consistent with recent studies that confirmed the underrepresentation of disability in Medicine as having only 3.1% of physicians [25] and 4.5% of medical students identify as disabled [26]. Many barriers and needs to disability competency training could be mended with more students, faculty, and physicians with disabilities in the field. With more individuals with disabilities, there will be more champions. In addition, the interaction with someone with a disability as a peer, colleague, teacher, and mentor, and not as a patient in a clinical setting, will allow faculty and students to see the person and not their disability and debunk inaccurate assumptions and discomfort [27]. These changes can only be achieved with intentional efforts to remove barriers and promote access and inclusion in policies and practices in medical education [22,28].

이 연구에는 몇 가지 한계가 있습니다. 모집 노력에도 불구하고 설문조사 응답률이 낮았던 것은 연구 기간 동안 의과대학과 의과대학장에게 영향을 미친 코로나19 팬데믹의 영향일 가능성이 높습니다. 이 주제에 더 많은 투자와 관심이 있는 학교일수록 설문조사에 응답할 가능성이 더 높았을 것입니다. 또한 이러한 역량을 직접적으로 다루지 않는 학교는 이러한 부족함을 드러내려고 하지 않았을 수도 있습니다. 따라서 이 연구 결과는 일반적으로 의과대학이 커리큘럼에서 장애 역량을 다루는 방식을 대표하지 않을 수 있습니다. 
This study has a few limitations. Despite efforts to recruit, the low response rate to the survey was likely influenced by the onset of the COVID-19 pandemic, which affected medical schools and directors during the study period. Schools who are more invested and interested in this topic may have been more likely to respond to the survey. In addition, schools that are not directly addressing these competencies may not have been as willing to reveal this deficit. Therefore, the study results may not represent how medical schools in general address disability competency in the curricula.


이러한 한계에도 불구하고 이번 연구 결과를 통해 시간이 제한된 의학교육 내에서 장애 역량 교육을 통합하기 위한 노력과 잠재력을 파악할 수 있었습니다. 또한 모든 의과대학에 이 연구에서 설명한 것과 같은 제도적 지원과 지지자가 있는 것은 아니라는 점도 중요합니다. 인터뷰 참여자 중 한 명이 권고한 바와 같이, 의과대학이 이 중요한 주제를 교육에 통합하도록 장려하기 위해 핵심역량을 LCME 인증 기준에 명시적으로 통합하는 것을 추가로 고려할 필요가 있으며, 이는 가능한 옹호자, 자원 및 지원과 관계없이 의과대학에 인센티브를 제공할 수 있습니다. 모든 의사가 장애인과 함께 일할 수 있도록 교육을 받도록 하는 것은 장애인의 건강 및 의료 서비스 격차를 줄이기 위한 중요한 단계가 될 것입니다. 

Despite these limitations, the findings allowed for an understanding of efforts made and the potential for integrating disability competency training within time-restricted medical education. It is also important to note that not all medical schools have the institutional support and champions that this study described. As recommended by one of the interviewees, further consideration of explicitly integrating the Core Competencies into LCME accreditation standards may be needed so medical schools are incentivized to integrate this important topic in their education regardless of available champions, resources, and supports. Ensuring that all physicians are trained to work with people with disabilities would be a critical step towards reducing disparities in health care for and the health of people with disabilities.


Med Educ Online. 2023 Dec;28(1):2207773. doi: 10.1080/10872981.2023.2207773.

Disability competency training in medical education

Affiliations collapse
1Department of Rehabilitation Medicine, University of Washington, Seattle, USA.

2Center for Health Workforce Studies, Department of Family Medicine, University of Washington, Seattle, USA.

PMID: 37148284

PMCID: PMC10167870

DOI: 10.1080/10872981.2023.2207773

Free PMC article

Abstract

Purpose: Lack of health care providers' knowledge about the experience and needs of individuals with disabilities contribute to health care disparities experienced by people with disabilities. Using the Core Competencies on Disability for Health Care Education, this mixed methods study aimed to explore the extent the Core Competencies are addressed in medical education programs and the facilitators and barriers to expanding curricular integration.

Method: Mixed-methods design with an online survey and individual qualitative interviews was used. An online survey was distributed to U.S. medical schools. Semi-structured qualitative interviews were conducted via Zoom with five key informants. Survey data were analyzed using descriptive statistics. Qualitative data were analyzed using thematic analysis.

Results: Fourteen medical schools responded to the survey. Many schools reported addressing most of the Core Competencies. The extent of disability competency training varied across medical programs with the majority showing limited opportunities for in depth understanding of disability. Most schools had some, although limited, engagement with people with disabilities. Having faculty champions was the most frequent facilitator and lack of time in the curriculum was the most significant barrier to integrating more learning activities. Qualitative interviews provided more insight on the influence of the curricular structure and time and the importance of faculty champion and resources.

Conclusions: Findings support the need for better integration of disability competency training woven throughout medical school curriculum to encourage in-depth understanding about disability. Formal inclusion of the Core Competencies into the Liaison Committee on Medical Education standards can help ensure that disability competency training does not rely on champions or resources.

Keywords: Disability competency; disability; diversity; health care education; medical education.

갭에 마음쓰기: 성찰의 여러 이점에 관한 철학적 분석(Teach Learn Med, 2023)
Mind The Gap: A Philosophical Analysis of Reflection’s Many Benefits
Sven Peter Charlotte Schaepkensa and Thijs Lijsterb

 

 

소개
Introduction

의료 행위와 의학교육에서 성찰에 대한 기대는 매우 높으며, 성찰은 다양한 목적을 달성하기 위한 수단으로 주장됩니다. 성찰은 소진을 줄이고,1,2 공감 능력을 높이며,2 스트레스를 줄이고,3 전문성을 개발하며,4 임상 기술을 개선하고,5-7 의사가 이론에서 실무로 전환하는 데 도움을 주고,8-11 그 외에도 많은 이점이 있습니다. 여러 연구자들이 성찰의 이점에 관한 경험적 증거에 대해 다소 유보적인 입장을 보이기는 하지만,12-15 성찰은 잠재력이 있는 것으로 보입니다. 따라서 일부 연구자들은 예를 들어 성찰의 목적을 세 가지 영역으로 분류하여 성찰의 확산된 목적에 질서를 만들려고 시도하는 반면,13 다른 연구자들은 "성찰이 모든 상처를 치유하는 일반적인 연고가 되었다"16(p263) 또는 단순히 목적을 위한 수단으로 환원적으로 활용되고 있다고 주장합니다.17 우리는 의학교육과 의사를 위한 성찰의 가치를 거부하지는 않지만, 왜 성찰이 그토록 다양한 혜택을 가져올 수 있으며 이것이 의학교육 실무에서 성찰의 지위에 대해 무엇을 의미하는지를 묻고 있습니다. 
Expectations of reflection run high in medical practice and medical education; it is claimed as a means to many ends. Reflection can reduce burnout,1,2 increase empathy,2 decrease stress,3 develop professionalism,4 refine clinical skills,5–7 help practitioners transition from theory to practice,8–11 and many more. Albeit various researchers show some reserve about the empirical evidence concerning the benefits of reflection,12–15 reflection seemingly blossoms with potential. Consequently, some researchers attempt to create order in reflection’s proliferated ends, for instance by categorizing reflection’s purposes in three domains,13 while others argue that “reflection has become a generic salve to heal all wounds,”16(p263) or has become reductively utilized as purely a means to an end.17 While we do not reject the value of reflection for medical education and practitioners, we ask why reflection can (potentially) yield so many different benefits, and what that implies for the status of reflection in medical education practice.

우리는 교사와 수련의가 성찰 활동에 많은 시간과 많은 교육 자원을 할애하기 때문에 성찰이 많은 (잠재적) 혜택과 어떻게 관련되어 있는지 비판적으로 분석하는 것이 중요하다고 주장합니다. 의학 커리큘럼에는 성찰을 반영하고, 가르치고, 평가하는 다양한 방법이 있습니다. 성찰 활동은 포트폴리오 작성, 에세이, 저널, 멘토 프로그램, 교육 프로그램, 소그룹에서 동료들과 임상 경험에 대해 토론하는 것 등을 포함합니다.14 성찰 활동은 특정 이점을 가져온다는 전제하에 정당성을 얻습니다.  
We argue that it is important to critically analyze how reflection relates to its many (potential) benefits because teachers and trainees dedicate much time and many educational resources to reflective activities. In medical curricula, there is a wide variety of ways to reflect, teach, and assess reflection. Reflective activities span written portfolios, essays, journals, mentor programs, training programs, or discussing clinical experience with peers in small groups.14 Reflective activities receive justification based on the premise that they yield certain benefits.

우리의 분석은 개념 성찰에 대한 철학적 조사로 구성될 것입니다. 특히 철학자들이 성찰을 이론과 실천 사이의 간극, 개인적 감각과 공동체적 감각 사이의 간극과 어떻게 연결시켰는지에 대한 철학적 전통의 논의에 초점을 맞출 것입니다. 그런 다음 철학적 고찰을 성찰에 관한 최신 연구와 연관시켜 연구자들이 성찰의 이점을 정확히 파악하기 위해 성찰을 개념적으로 어떻게 사용했는지 알아볼 것입니다. 마지막으로, 분석 결과에 비추어 의료 행위와 교육에서 성찰을 위한 세 가지 구체적인 권장 사항을 공식화할 것입니다. 
Our analysis will consist of a philosophical investigation of the concept reflection. We will focus on debates from the philosophical tradition, specifically how philosophers connected reflection to the gap between theory and practice, and the gap between an individual sense and communal sense. We will then relate our philosophical considerations to the current research on reflection to determine how researchers conceptually used reflection to pinpoint its benefits. Finally, in the light of our analysis we will formulate three concrete recommendations for reflection in medical practice and education.

성찰 연구에 대한 철학적 접근 방식
A philosophical approach to research on reflection

이 글에서 우리는 성찰에 대한 철학적, 개념적 분석을 수행했습니다.18-20 우리는 성찰을 둘러싼 이론적 전제에 의문을 제기하고 이 교육적 실천과 그 (잠재적) 이점에 영향을 미치는 배경 전제와 가치를 추적했습니다.21,22 우리는 대륙 철학 전통, 특히 임마누엘 칸트, 마틴 하이데거, 한나 아렌트, 자크 데리다의 작업에서 철학적 고려를 이끌어냈습니다. 이러한 철학자들은 인간 지식의 한계를 매핑하고 아포리아, 즉 '틈'이 인간의 경험과 성찰에 얼마나 중요한 역할을 하는지에 대해 비판적으로 생각하기 때문에 우리가 주목했습니다. 이들에게 아포리아는 해결해야 할 문제가 아니라 인식이 필요한 한계로 이해되어야 합니다. 따라서 우리는 성찰과 주장된 혜택과의 관계를 이해하는 데 도움이 되는 격차의 관점에서 분석을 시작했습니다.  
For this article, we conducted a philosophical, conceptual analysis of reflection.18–20 We questioned the theoretical presuppositions surrounding reflection, and traced background premises and values that affect this educational practice and its (potential) benefits.21,22 We drew our philosophical considerations from the continental philosophical tradition, particularly the work of Immanuel Kant, Martin Heidegger, Hannah Arendt and Jacques Derrida. We turned to these philosophers because they map the limits of human knowledge, and critically think about aporias, or how “gaps” play a vital role in human experience and reflection. For them, these aporias should not be understood as problems that are to be solved, but rather as limits that require awareness. Therefore, we started our analysis from the perspective of the gaps to help us understand reflection and its relation to the alleged benefits.

분석은 두 단계로 구성되었습니다. 첫째, 성찰에 관한 주요 철학적 논쟁, 특히 이론과 실천 사이의 간극, 개인적 의미와 공동체적 의미 사이의 간극에 초점을 맞췄습니다. 둘째, 우리는 철학적 고찰을 성찰에 관한 최신 연구와 연관시키고, 연구자들이 성찰을 개념적으로 어떻게 사용했는지 면밀히 조사하여 그 이점을 정확히 찾아냈습니다. 따라서 2000년대 이후부터 2021년까지 의학교육 또는 의료 실무에서 성찰에 관한 연구에 대한 문헌 검토를 통해 인사이트를 도출했습니다. 
Our analysis consisted of two phases. First, we focused on key philosophical debates on reflection, particularly the gap between theory and practice, and the gap between the individual and communal sense. Second, we related our philosophical considerations to current research on reflection, and scrutinized how researchers conceptually used reflection to pinpoint the benefits. Therefore, we drew insights from literature reviews about research on reflection in medical education or medical practice since the 2000s until 2021.

1단계: 성찰에 대한 철학적 논쟁
Phase one: philosophical debates on reflection

이론과 실천의 간극
The theory–practice gap

철학의 전통에서 철학자들은 성찰지식 습득 또는 맹목적인 규칙과 계산을 따르는 것과 자주 대조했습니다. 고대 그리스인들은 이미 진정한 지혜에는 단순한 '책 속의' 지식 이상의 것이 필요하다는 것을 인식하고 있었습니다. 예를 들어 아리스토텔레스는 성찰(숙고라고도 번역됨)을 습득한 지식과 전문적 경험 또는 이론과 실천을 연결하는 능력이라고 설명했습니다.23 성찰은 최고의 지적 덕목이자 의학, 정치, 법률, 군사 전략과 같은 분야에서 전문직업성의 절대적 필수 요소로 간주한 "실천적 합리성"("프 로네시스")의 핵심이었습니다. 
In the tradition of philosophy, philosophers regularly contrasted reflection with knowledge acquisition, or blindly following rules and calculation. The ancient Greeks already acknowledged that true wisdom required something more than mere “bookish” knowledge. Aristotle, for instance, described reflection (sometimes also translated as deliberation) as the ability to connect acquired knowledge with professional experience, or theory with practice.23 It was the key to “practical rationality” (“phronèsis”), which he considered as the highest intellectual virtue, and as an absolute necessity of professionalism in fields such as medicine, politics, law, and military strategy.

이론과 실천(또는 지식과 경험)이 연결될 수 있다는 사실은 그 사이에는 반드시 간극이 존재한다는 것을 의미하기도 합니다. 바로 이 간극이 지속적인 철학적 문제로 제기되어 왔으며, 성찰을 통해 잠재적인 해결책이 형성되었습니다. 이 문제를 이해하기 위해 여러 면에서 현대 철학의 아버지로 여겨지는 칸트를 참고할 수 있습니다. 칸트 역시 이론과 실천 사이에 괴리가 존재한다는 사실을 인정했습니다. 특정 전문 분야(그는 법과 의학을 예로 들었습니다)에서는 모든 규칙과 개념을 알고 있지만 실제로는 이를 제대로 적용하지 못할 수 있습니다. 그는 이를 "어리석음"이라고 적절하게 표현합니다.24
The fact that theory can be connected with practice (or knowledge with experience) also implies that there must be a gap between them to begin with. It is precisely this gap that has posed a continuous philosophical problem, to which reflection formed a potential solution. To get a sense of that problem, we can refer to Kant, who in many ways is considered the father of modern philosophy. Kant, too, acknowledged that there exists a gap between theory and practice. One may, within a particular professional field (he mentions law and medicine as examples), know all the rules and concepts, but may still be unable to properly apply them in practice. He aptly calls this “stupidity.”24

주어진 상황에서 규칙이나 개념을 적절히 적용하는 능력을 칸트는 판단력이라고 부르지만, 이 판단력에는 문제가 있습니다. 판단력이 일련의 규칙을 실제로 적용하는 것을 의미한다면, 첫 번째 규칙을 어떻게 적용해야 하는지를 결정하기 위해 항상 두 번째 규칙이 필요합니다. 그러나 두 번째 규칙을 적용하려면 세 번째 규칙을 적용하는 방법을 결정하는 등 여러 가지 규칙이 필요합니다. 이런 식으로 규칙을 적용하기 위해 규칙을 공식화하는 무한 퇴행에 빠지게 되고, 이론과 실제 사이의 간극을 메울 수 없게 됩니다. 이 점을 설명하기 위해 체스에 대한 칸트 해설가 헨리 앨리슨의 설명을 생각해 보겠습니다.25,26 체스를 두려면 체스의 규칙을 공식적으로 배우는 것이 필요하지만, 좋은 수를 두려면 주어진 구체적인 상황에 대한 복잡한 해석이 필요합니다. 주어진 상황에는 항상 예외와 대안이 있기 때문에 더 많은 규칙을 고안한다고 해서 상황이 해결될 수 없습니다. "특정 상황에 필요한 것이 무엇인지 스스로 결정해야 할 필요성에서 벗어날 수 없다."25(206쪽) 따라서 칸트는 판단의 규칙을 공식화하거나 가르치거나 배우는 것은 원칙적으로 불가능해야 한다고 주장합니다. 그는 『순수이성비판』에서 판단력은 "전혀 가르칠 수 없고 오직 연습할 수 있는 특별한 재능"이라고 결론지었습니다.27(p(A133/B72)14) 
The ability to properly apply a rule or concept in a given situation is what Kant calls the power of judgment, but with this power of judgment comes a problem. If judgment means applying a set of rules to practice, a second set of rules will always be necessary to determine how the first set of rules should be applied. However, that second set of rules would require a third set of rules to determine how they should be applied, and so forth. In this way, we end up in an infinite regression of formulating rules for applying rules, and we would never bridge the gap from theory to practice. To illustrate this point, consider Kant commentator Henry Allison’s explanation of playing chess.25,26 Formally learning the rules of chess is necessary to play, but making a good move requires complex interpretations of the given, concrete situation. The situation cannot be remedied with devising more rules, since there are always exceptions and alternatives in any given situation. One is not relieved of the necessity “of determining for oneself what the particular situation requires.”25(p206) Therefore, Kant argues that it must be in principle impossible to formulate, teach, or learn the rules for judgment. In Critique of Pure Reason, he concludes that judgment is “a particular talent that cannot be taught at all but can only be practiced.”27(p(A133/B72)14)

가르칠 수 없는 판단력은 매우 불만족스러워 보였고, 칸트도 마찬가지였기 때문에 그의 후기 저작인 『판단력 비판』에서 이 문제를 다시 다루었습니다. 칸트는 판단력이 단순히 일련의 규칙을 실천에 적용하는 능력으로만 구성될 수 없다고 주장합니다(이는 '결정적 판단력'이라고 부르며 제한적 이해라고 본다). 앨리슨은 다음과 같이 말합니다: "결정의 관점에서만 판단을 설명하는 것은 본질적으로 불완전하며, 칸트가 '반성'이라고 부르는 활동을 보완해야 합니다."27(18쪽) 규칙을 적용하는 능력 외에도, 판단력은 규칙과 개념을 습득, 확장, 발전시키는 능력으로 구성되며, 사람들은 실제 경험에 기초하여 그리고 그 경험과의 대화를 통해 규칙과 개념을 성찰합니다. 그는 이를 "성찰적" 판단이라고 부릅니다. 
Judgment that cannot be taught seems quite unsatisfactory, and so it was too for Kant, which is why he returned to this problem in his later work Critique of Judgment. Judgment, he argues, cannot merely consist in the ability to apply a set of rules to practice (a limited understanding which he now calls “determinative judgment”). As Allison writes: “an account of judgment solely in terms of determination is inherently incomplete, requiring as its complement the activity that Kant terms ‘reflection’.”27(p18) Besides the ability to apply rules, judgment also consists of the ability to acquire, expand, and develop rules and concepts; people reflect on them on the basis of, and in dialogue with, practical experience. This he calls “reflective” judgment.

칸트는 반성적 판단이 무엇을 하는지를 다음과 같이 설명합니다:

  • "반성(또는 고찰)한다는 것은 주어진 제시를 다른 제시 또는 자신의 인지력[그 자체]과 비교하고, 이[비교]가 가능하게 하는 개념과 관련하여 비교하는 것이다."28(p400,FI,211)

즉, 반성적 판단은 당면한 문제를 '지배'하고 추상적으로 분류하고 결정하는 것(결정적 판단)이 아니라 자신의 (개념적) 사고를 다루고 있는 대상이나 상황과 '조화'시키는 것을 포함합니다. 칸트에 따르면, 반성적 판단은 우리가 사용하는 개념과 그것을 적용하는 규칙이 세계와 근본적으로 관련되어 있다고 가정하기 때문에 경험의 조건 자체를 형성합니다. 
What reflective judgment does is described by Kant in the following way:

  • “To reflect (or consider) is to hold given presentations up to, and compare them with, either other presentations or one’s cognitive power [itself], in reference to a concept that this [comparison] makes possible.”28(p400,FI,211) 

In other words, reflective judgment involves not so much a “ruling over” the matters at hand, categorizing and determining them in abstract fashion (which would be determinative judgment), but rather “harmonizing” one’s (conceptual) thought with the object or situation one is dealing with. Reflective judgment, according to Kant, thus forms the very condition of one’s experience, since it assumes that the concepts one uses and the rules with which one applies them are principally related to the world.

개인적 감각과 공동체적 감각 사이의 간극
The gap between an individual and communal sense

2.1절에서 칸트에게 성찰은 이론과 실천의 간극을 메우는 일이며, 이것이 바로 경험의 조건이라고 설명했습니다. 이 섹션에서는 칸트가 성찰에서 중요한 역할을 하는 또 다른 본질적인 간극을 확인했으며, 그것은 개인적 감각공동체적 감각 사이에 존재한다는 것을 보여줍니다. 아렌트는 칸트의 사고 개념("반성적 판단")을 그의 전임자들과 구분 짓는 가장 중요한 측면은 그것의 실천적 성격뿐만 아니라 사회적 성격이라고 주장했습니다. 칸트에게 반성적 판단은 자신의 이성을 공적으로 사용하는 것이며, 따라서 자신의 고려 사항을 다른 사람들과 협상하는 것으로 구성됩니다: 
In Section 2.1, we explained that reflection for Kant involves bridging the theory–practice gap, and that it is the very condition of experience. In this section, we show that Kant identified another quintessential gap that plays a role in reflection, and it resides between one’s individual sense and a communal sense. Arendt argued that the most important aspect that sets Kant’s notion of thinking (as “reflective judgment”) apart from his predecessors’ is not only the practical, but also the social nature of it. Reflective judgment, for Kant, consists in the public use of one’s reason, and hence the negotiation of one’s considerations with others:

[칸트는 '자유롭고 공개적인 시험'이 없이는 어떤 사고도, 어떤 의견 형성도 불가능하다고 믿었습니다. 이성은 '스스로를 고립시키기 위해 만들어진 것이 아니라 다른 사람들과 공동체 속으로 들어가기 위해' 만들어졌다. 29(p40)
[Kant] believes that the very faculty of thinking depends on its public use; without ‘the test of free and open examination,’ no thinking and no opinion formation are possible. Reason is not made ‘to isolate itself but to get into community with others’. 29(p40)

성찰의 공공성 타인의 배려나 인정을 필요로 하지 않는 단순한 계산이나 규칙 추종과는 분명하게 구별된다. 칸트는 이러한 판단의 공적 성격을 미적 판단, 즉 특정 대상의 아름다움에 관한 진술로 설명합니다. 칸트는 미적 판단은 공유된 감각, 즉 센수스 코뮤니스라고 부르는 것에 근거한다고 주장합니다. 아름다움에 대한 판단은 단순히 주관적인 느낌이 아니라 개인이 상상하는 감각을 모두가 공유하는 것으로 간주합니다. 예를 들어, 내가 아름다운 꽃을 보거나 모차르트 소나타의 소리를 듣는다면 다른 사람들도 내 감각을 공유할 것이라고 기대할 수밖에 없는데, 이는 내 감각과 다른 사람의 감각을 구별할 수 있는 특별한 요소가 없기 때문입니다. 그러나 내 판단을 다른 사람의 판단과 비교한다고 해서 내 취향을 다수의 취향에 맞추는 것은 아닙니다. 다만 나의 아름다움에 대한 감각은 나만의 감각일 수 없으며, 일반적으로 공유되는 아름다움에 대한 감각에 기반해야 한다는 것을 전제할 뿐입니다.
The public nature of reflection is clearly distinguished from mere calculation or rule following, for which one would not need the considerations or recognition of others. Kant illustrates this public nature of judgment by means of
 esthetic judgments, i.e. statements concerning the beauty of certain objects. One’s esthetic judgments, Kant argues, are based on what he calls a sensus communis, a shared sense. One considers judgments of beauty not as merely subjective feeling, but rather as a sensation that individuals imagine is shared by all. For example, if I enjoy the sight of a beautiful flower or the sound of a Mozart sonata, I cannot help but expect that others will share my feeling, precisely because there is nothing in particular about me that would distinguish my sensation from that of others. Comparing my judgment with those of others, however, does not mean that I adjust my taste to that of the majority. I only presume that my sensation of beauty cannot merely be my own; it must be based on some generally shared sense of beauty.

아렌트에 따르면 미적 판단의 본질에 대해 칸트가 말한 것은 일반적인 판단에도 해당됩니다. 타인의 관점을 고려하는 것은 사고를 구성하는 근본적인 부분이며 심지어 우리를 인간으로 만드는 요소이기도 합니다. 그것은 세상을 경험하는 방식과 공동체를 연결합니다. 다시 한 번 말씀드리지만, 모든 사람이 제 판단에 실제로 동의할 것이라고 주장하는 것은 아닙니다. 오히려 저는 성찰을 통해 제 판단을 가상의 커뮤니티와 연관시킵니다: 
What Kant says about the nature of esthetic judgment is true for judgments in general, according to Arendt. That one takes the perspective of others into account is a fundamental part of what constitutes thought and even what makes us human. It connects the way one experiences the world with a community. Again, this does not mean that I claim that everyone will actually agree with my judgments. Rather, in reflection I relate my judgments to a hypothetical community:

우리는 우리의 판단을 (실제가 아니라) 다른 사람들의 가능한 판단과 비교하고, [따라서] 우리 자신의 판단에 붙을 수 있는 한계를 추상화함으로써 다른 모든 사람의 입장에 서게 됩니다. 28(p.160)
We compare our judgments not so much with actual as rather with the merely possible judgments of others, and [thus] put ourselves in the position of everyone else, merely by abstracting from the limitations that [may] happen to attach to our own judging. 28(p.160)

다른 모든 사람의 입장에 서는 것은 상상력의 힘에 달려 있지만, 그렇다고 해서 공동체가 완전히 허구라는 의미는 아닙니다. "상상의 힘에 의해 다른 사람들이 존재하게 되고, 따라서 잠재적으로 공공의 공간, 사방에 열려 있는 공간에서 움직이게 됩니다."29(43쪽)
To place oneself in the position of everyone else depends on the power of imagination, but that does not mean that the community is entirely fictitious. “By the force of imagination it makes the others present and thus moves in a space that is potentially public, open to all sides.”
29(p43)

격차 해소와 성찰의 광기
Bridging gaps and the madness of reflection

앞선 섹션에서 우리는 성찰이 인간 경험에서 중요한 역할을 하는 두 가지 전형적인 격차, 즉 이론과 실천의 격차, 개인적 감각과 공동체적 감각 사이의 격차와 관련되어 있음을 살펴보았습니다. 이를 통해 실무자가 이러한 격차를 어떻게 해소할 수 있는지에 대한 분석이 이루어지며, 성찰을 가르치고 배울 수 있는지 여부와 방법이 시급한 질문이 됩니다. 
We saw in the previous sections that reflection concerns two quintessential gaps that play a role in human experience: the theory–practice gap, and the gap between the individual and communal sense. This brings the analysis to the point how practitioners can bridge these gaps, and the pressing question becomes whether and how reflection can be taught and learned.

다시 한 번 칸트의 성찰에 대한 철학적 분석, 특히 성찰이 근본적으로 체계화에 저항하는 두 가지 방식으로 돌아가 보겠습니다. 첫째, 앞서 살펴본 바와 같이 칸트는 이론과 실천을 연결하는 궁극적인 규칙은 무한한 퇴행으로 이어질 수 있기 때문에 공식화할 수 없다고 주장했습니다. 간단히 요약하자면, 체스의 규칙을 형식적으로 배우는 것과 당면한 복잡한 상황을 해석하여 좋은 수를 두는 것에는 반성적 판단이 필요한 차이가 있습니다. 따라서 칸트는 레시피처럼 규칙을 공식적으로 배우는 것이 아니라 예시를 통해 성찰을 훈련할 것을 제안했습니다.26 성찰은 일반적인 규칙을 특수한 상황과 대화하는 독특한 재능으로 가르칠 수 없고, 오로지 연습할 수 있을 뿐이다. 이러한 관점에서 볼 때 성찰은 근본적으로 체계화에 저항합니다. 
We return once more to Kant’s philosophical analysis of reflection, specifically to two ways reflection fundamentally resists systematization. First, as we have seen, Kant argued that the ultimate rule to connect theory with practice cannot be formulated because that would lead to an infinite regression. To recapitulate briefly, there is a difference between formally learning the rules of chess, and making a good move by interpreting the complex situation at hand, which requires reflective judgment. Therefore, Kant suggested to train reflection with examples, not by formally learning rules like a recipe.26 Reflection cannot be taught but only practiced as that peculiar talent that brings general rules into dialogue with particular circumstances. From this perspective, reflection fundamentally resists systematization.

체계화에 대한 두 번째 유형의 저항은 개인적 성찰과 공동체적 성찰 사이의 간극에 관한 것입니다. 1.2절에서 설명했듯이, 개인은 자신의 개인적인 판단을 (상상된) 공동체의 판단과 연관시킵니다. 그러나 이 공동체는 완전히 안정된 것이 아니라 우발적인 것이며, 공동체를 구성하는 개인들 역시 변화할 수 있습니다. 따라서 커뮤니티는 시간의 흐름과 커뮤니티의 고유한 구성에 따라 변화합니다. 성찰의 경우, 공동체의 상대적 불안정성으로 인해 누구도 언제 어디서나 모든 사람을 위한 성찰의 결과를 명확하게 공식화할 수 없습니다. 
The second type of resistance to systematization concerns the gap between the individual and communal sense of reflection. As we explained in Section 1.2, individuals relate their personal judgments to those of the (imagined) community. However, this community is not fully stable but contingent; moreover, the individuals who constitute the community are also viable to change. Thus, the community alters with the passing of time and unique constitution of the community. In the case of reflection, the community’s relative instability prevents anyone from definitively formulating what the outcome of reflection should be for everyone, at all times, and everywhere.

칸트 이후 철학에서는 [체계화에 대한 저항]이 많은 논쟁을 불러일으켰습니다. 어떤 경우에는 반성이 계산적 합리성으로 이해되는 과학과 직접적으로 대립하기도 했습니다. 철학자 하이데거는 "과학은 사유하지 않는다."30(p8)고 도발적으로 말했는데, 이는 과학을 부정하려는 의도가 아니라 (철학적) 성찰이 명백한 전제에 기초하여 논리적으로 추론하는 미리 정해진 방법론에 따라 진행되지 않는다는 점을 강조하기 위한 것이었습니다. 하이데거에 따르면 사상가는 훨씬 더 불확실한 영역으로 들어갑니다: "여기에는 다리가 없고 도약만 있다." 그리고 그것은 우리를 반대편으로 데려갈 뿐만 아니라 완전히 다른 곳으로 데려간다.30(p8) 
After Kant, the resistance to systematization has been much debated in philosophy. In some cases, reflection has even been pitted directly against science, understood as calculative rationality. The philosopher Heidegger provocatively stated that “science does not think,”30(p8) which was certainly not meant to disqualify science, but rather to emphasize that (philosophical) reflection does not proceed according to a predetermined methodology, logically inferring on the basis of evident premises. The thinker, according to Heidegger, enters a much more uncertain field: “There is no bridge here – only the leap,” and that takes us not only to the other side, but to a totally different place.30(p8)

과학에 대한 하이데거의 비판은 과장된 것이며, 과학자들이 철학자만큼이나 불확실한 지형을 정기적으로 밟고 있다는 사실을 무시하고 있다. 그럼에도 불구하고 하이데거의 지적은 의료 분야의 성찰에 대한 분석과 관련이 있습니다. 어떻게 진행해야 하는지 미리 안다면 "생각할 필요가 없다"는 것입니다. 다시 말해, 반성(또는 사고)과 계산 또는 규칙 준수 사이에는 근본적인 차이가 있습니다. 따라서 성찰은 정확한 공식화에 저항하며, 심지어 성찰이 획일적인 학습 결과로 해석될 때 성찰이 위태로워진다고 말할 수 있습니다. 성찰이 맹목적으로 올바른 상자에 체크하는 문제가 된다면, 그러한 과정은 진정한 성찰을 대체할 위험이 있으며, 그로 인해 전문적인 태도도 대체될 수 있습니다. 
Heidegger’s criticism of science is exaggerated, and ignores the fact that scientists regularly tread terrain as uncertain as that of the philosopher. Still, Heidegger’s point is relevant for our analysis of reflection in the medical field: if one would know beforehand how to proceed, one would not have to “think.” There is, in other words, a fundamental difference between reflecting (or thinking) and calculating or rule following. One could therefore say that reflection resists precise formalization, and that reflection even becomes jeopardized when it is translated into uniform learning-outcomes. If reflection becomes a matter of blindly checking the right boxes, such a process risks replacing actual reflection, and with that the professional attitude.

성찰을 포괄하는 전문적 태도를 고려하기 위해 철학자 데리다가 법의 실천은 결코 단순한 법의 적용이 아니라고 주장한 점을 고려해야 합니다. 따라서 그는 법과 정의를 구분합니다. 정의가 실현되기 위해서는 항상 법이 적용 가능한지 여부를 결정해야 합니다. 즉, 법과 당면한 사건에 대한 해석을 모두 포함하는 전문적인 성찰의 과정이 필요합니다. 그렇지 않고 정의가 단순히 규칙이나 프로토콜을 따르는 것으로 구성된다면, 이는 완전히 계산 가능한 프로세스가 될 것이고 우리는 이 프로세스를 컴퓨터에 쉽게 아웃소싱할 수 있을 것입니다. 엄밀한 의미에서 결정이나 판단의 순간은 전혀 존재하지 않을 것입니다. 이는 의료 전문가에게 [흥미로운 역설]을 초래합니다. 모든 결정에는 그 결정이 옳은지, 정당한지 불확실한 '결정 불가능성'의 순간이 반드시 수반됩니다.31 데리다가 쇠렌 키에르케고르의 말을 인용한 것처럼 "결정의 순간은 광기다."32(65쪽) 과장된 것처럼 보일 수 있지만 키에르케고르는 성찰을 규칙 준수나 특정 지식으로 환원할 수 없음을 정확히 강조하고 있습니다
To consider a professional attitude that encompasses reflection, we take into consideration how the philosopher Derrida argues that the practice of law is never a mere application of the law. He therefore makes the distinction between law and justice. For justice to occur, one must always decide whether the law is, in this case, applicable. In other words, a process of professional reflection is needed, which involves the interpretation both of the law and of the case at hand. Were that not so, and justice would consist in the mere following of a rule or protocol, it would be a fully calculable process and we could easily outsource it to a computer. There would, in the strict sense, be no moment of decision or judgment at all. This leads to an interesting paradox for medical professionals. Each decision involves a necessary moment of “undecidability,” that is an uncertainty whether the decision is right, or just.31 “The instant of decision is madness,” as Derrida quotes from Søren Kierkegaard.32(p65) This might seem exaggerated, but Kierkegaard precisely emphasizes the impossibility of reducing reflection to rule-following or certain knowledge.

사례에 적용된 철학적 분석
The philosophical analysis applied to examples

이 단계에서는 성찰과 두 가지 간극에 대한 철학적 분석이 의료 행위와 의학교육의 두 가지 구체적인 사례와 어떻게 관련될 수 있는지 설명하는 것이 도움이 될 것입니다. 
At this stage, it is helpful to illustrate how our philosophical analysis of reflection and the two gaps could relate to two concrete examples from medical practice and medical education.

첫 번째 사례는 유능하고 전문적인 마취과 의사가 삽관 및 인공호흡이 불가능하다는 사실을 인지하지 못해 환자 일레인 브로마일리가 비극적으로 사망한 2008년의 사례입니다.33 "[그들은] 다른 전략으로 변경해야 할 때 삽관 및 인공호흡 시도를 계속했습니다."34(61페이지) 에비 피오라투와 동료들은 이를 고정 오류 또는 "과거 경험에 대한, 현재 상황을 해치는, 도움이 되지 않는 의존"으로 평가했습니다.34(61페이지) 그들은 이러한 오류를 방지할 쉬운 수정 방법이 없다고 주장합니다. 일반적으로 루틴을 개발하고, 프로토콜을 따르고, 체크리스트를 사용하는 것이 중요합니다.7,35 그러나 브로마일리의 사례는 고착화가 "(...) 경험 법칙의 자연스러운 부산물"이라는 것을 보여주었습니다.34(p62)  
Our first example comes from 2008, when patient Elaine Bromiley tragically died after competent and expert anesthetists failed to recognize that they could not intubate and ventilate.33 “[They] persevered with attempts to intubate and ventilate when they should have changed to another strategy.”34(p61) Evie Fioratou and colleagues assessed this as a fixation error, or an “unhelpful reliance on past experience to the detriment of the current situation.”34(p61) They argued that there is no easy fix to prevent this error. Generally, developing routine, following protocols and using checklists are important.7,35 However, Bromiley’s case also showed how fixation is a “natural by-product of (…) rules of thumb.”34(p62)

브로마일리의 사례는 이론과 실천의 간극을 메우는 칸트의 문제를 잘 보여줍니다. 칸트처럼 의료 종사자와 연구 전문가들은 반성적 판단을 통해 특정 상황에서 규칙과 기준을 어떻게 적용해야 하는지를 정확히 파악합니다. 전문가들에 따르면 여기에는 불확실성을 받아들이고 의도적으로 대안을 모색하는 훈련,36 "멈추고 생각하기"(및 사례에 비추어 체크리스트 검토7), 잠재적 고착에 대한 인식을 높이기 위해 일상적인 사례와 일상적이지 않은 사례에 대한 노출 등이 포함됩니다.34,36 그러나 궁극적으로 이론과 실무 사이의 격차는 남아 있으며 실무자는 이를 뛰어넘는 방법을 배워야 합니다. 
Bromiley’s case illustrates Kant’s problem of bridging the theory–practice gap. Just like Kant, medical practitioners and research experts turn to reflective judgment to pinpoint how practitioners must come to grips with applying rules and standards in particular situations. According to experts this encompasses, for instance, training to accept uncertainty and deliberately seeking out alternatives,36 embedding moments to “stop and think” (and review checklists in light of the case7), and exposing practitioners to routine and non-routine cases to increase their awareness about potential fixations.34,36 Ultimately, however, the gap between theory and practice will remain, and practitioners must learn to deal with jumping over it.

일레인 브로마일리의 사례는 개인적 감각과 공동체적 감각 사이의 간극을 메우는 것의 가치를 잘 보여줍니다.37 마취과 의사와는 달리 주치의 간호사는 문제를 인식했지만 마취과 의사에게 이를 전달하지 못했고 "임상의의 정신 모델을 무시하고 바꾸지 못했습니다."35(p116) 따라서 사회적 차원을 이해하고 팀원으로부터 피드백을 받는 것이 좋습니다.36,38,39 이는 시술의 올바른 적용에 대한 실무자 개인의 감각(그리고 확신)을 점검해 줍니다.
Elaine Bromiley’s case also illustrates the value of bridging the gap between an individual and communal sense.37 Contrary to the anesthetists, the attending nurses did recognize the problem, but were unable to communicate that to the anesthetists, and failed to “override and change the clinicians’ mental model.”35(p116) Understanding the social dimension and allowing feedback from team members is therefore advized.36,38,39 It checks practitioners’ individual sense (and certainty) about their correct application of procedures.

두 번째 사례는 네덜란드 GP 전문 교육에서 매주 실시하는 그룹 성찰 세션에 대한 연구에서 나온 것입니다.40,41 마리오 빈과 앤 드 라 크로아는 참가자들이 어떻게 경험을 "공유"하고 "성찰"하게 만드는지 연구했습니다. 한 사례로, 일로네는 자신의 상사가 "전화를 받을 때 자신의 이름을 부르는 방식이 화가 났다."40(329쪽) 그런 다음 일로네는 동료들에게 물었습니다: "당신들도 그렇게 세세하게 관찰하는지 궁금합니다. (...) 이런 부분인가요, 아니면 제 GP 트레이너가 갑자기 아주 세세한 부분까지 집중하는 건가요?"40(328쪽) 이후 이 경험에 대한 토론이 이어졌고, (느슨하게) 관련된 주제를 탐색하고 조언을 제공했습니다. 
Our second example comes from a study on weekly group reflection sessions in the Dutch GP specialty training.40,41 Mario Veen and Anne de la Croix studied how participants themselves make experiences “shared” and “reflectable.” One case involves registrar Ilone, who told the group how her supervisor criticized “the way she says her name when she answers the phone, which upset her.”40(p329) Then, Ilone asked her peers: “I wondered if with you they also observe in such detail? (…) Is this part of it or is it something that my GP trainer suddenly focusses on, very fussy details.”40(p328) What ensued was a discussion of this experience, which involved exploring (loosely) related themes and giving advice.

브로마일리의 사례와 마찬가지로 일론의 사례도 성찰과 두 가지 간극을 모두 보여줍니다. 그러나 브로마일리의 사례와 비교하면 두 가지 간극이 다르게 드러납니다. 첫째, GP 등록의사는 수퍼바이징을 받는 동안 어떤 일반적인 원칙(이론)이 역할을 하는지 (회고적으로) 탐색하고, 둘째, 이러한 원칙이 일로네의 경험(실천)과 어떻게 관련되는지 살펴봅니다. 이 사례에는 수퍼바이저가 어떻게 수퍼바이징을 해야 하는지, 세부 사항에 대한 주의와 소란스러움 사이의 균형, 피드백 제공, 메타 커뮤니케이션, 레지스트라로서의 경계 설정 등이 포함되었습니다.40 또한 일로네는 동료들에게 수퍼바이징 경험에 대해 질문했습니다. 이는 공유된 의미 만들기의 한 형태이며,42 레지스트라들은 감독을 받는다는 개인적, 공동체적 의미를 (재)구성했습니다.  
Like Bromiley’s example, Ilone’s example also illustrates reflection and both gaps. Compared to the Bromiley example, however, the two gaps materialize differently.

  • First, GP registrars explore (retrospectively) what general principles (theory) play a role while being supervised, and
  • second, how those relate to Ilone’s experience (practice).

The case involved how supervisors should supervise; balancing attention to detail with fussing over details; providing feedback; meta-communication and setting boundaries as a registrar.40 Moreover, Ilone asked peers about their experiences with supervision. This is a form of shared meaning making,42 and the registrars (re)constructed their individual and communal sense of being supervised.

요약하자면, 이 두 가지 사례를 통해 성찰을 이론과 실제, 그리고 특정 상황에서 개인적 의미와 공동체적 의미 사이의 간극을 넘나드는 인간의 기본적 역량으로 이해한다면 성찰이 실무자에게 가치를 창출하는 유연성을 보여줄 수 있음을 알 수 있습니다. 임상적 추론에 사용되는 성찰은 전문성 개발을 위해 매주 (회고적) 그룹 성찰 세션을 하는 것과는 다릅니다. 성찰의 위치는 우리가 비판적으로 주목할 가치가 있지만, 각 사례는 단순한 계산이나 다른 사람의 의견이 필요 없는 맹목적인 규칙 적용을 초월합니다. 모든 것이 명확하고 확실할 때는 결정이나 판단을 내릴 필요가 없으며, 컴퓨터가 작업을 실행할 수 있습니다. 실천은 크고 작은 불확실성의 순간으로 가득 차 있습니다. 불확실성은 (규칙, 절차, 모델, 이론에 담긴) 일반적인 원칙이 고유한 현실에 잘 맞지 않을 때 실무자가 광기에 직면할 때 발생합니다. 
In sum, with these two examples we illustrate reflection’s flexibility to yield value for practitioners, if one understands it as a fundamental human capacity to cross the gaps between theory and practice, and the individual and communal sense in a particular situation. Reflection used for clinical reasoning is different from doing weekly (retrospective) group reflection sessions for the sake of professional development. The situatedness of reflection deserves our critical attention; however, each case transcends mere calculation and blind application of rules that would not require input from others. No decisions or judgments need to be made when everything is clear and certain; then, a computer could execute the tasks. Practice is riddled with minor or major moments of uncertainty. Uncertainty occurs when practitioners face the madness when general principles (captured in rules, procedures, models, theory) do not neatly fit the unique reality.

2단계: 철학적 고려사항이 성찰 연구와 어떻게 관련되는지 살펴보기
Phase two: how the philosophical considerations relate to research on reflection

2단계에서는 철학적 고려 사항을 성찰의 (잠재적) 이점을 논의한 연구와 연관시켰습니다. 2000년대 이후 성찰에 관한 연구에 대한 문헌 검토에서 다양한 이점을 나열한 것을 발견했습니다. 한편, 많은 리뷰에서 통일된 이론적 이해의 부족과 경험적 증거의 부족을 지적하기도 했습니다.12-15 우리는 이 보고서에서 이론적 합의나 경험적 증거를 평가하지는 않았지만, 철학적 고려를 통해 성찰의 개념적 사용과 이를 통해 연구자들이 다양한 이점을 정확히 찾아낼 수 있는 방법을 면밀히 조사했습니다. 
In phase two, we related our philosophical considerations to research that discussed reflection’s (potential) benefits. We found that literature reviews about research on reflection since the 2000s listed a wide range of benefits. Meanwhile, many reviews also admonished the lack of a unified theoretical understanding and the paucity of empirical evidence.12–15 We did not assess theoretical consensus nor empirical evidence in these reports, but used our philosophical considerations to scrutinize the conceptual use of reflection and how that allows researchers to pinpoint various benefits.

성찰에 관한 연구의 이론과 실제의 격차
The theory–practice gap in research on reflection

문헌 검토를 통해 다음과 같은 개념적 성향을 확인할 수 있었습니다. 연구 분야에서는 이론과 실천의 간극을 메우기 위한 근본적인 방법으로 성찰을 수용했습니다. 그러나 이는 인간 경험의 조건이며, 이 분야는 결국 어디에나 있고 다양하게 적용할 수 있는 성찰의 이점을 열거하는 것으로 마무리된다. 이 전략은 실무자가 매일, 다양한 상황에서, 다양한 이유로 이론과 실무의 간극을 넘어야 한다는 점을 염두에 두었을 때 특히 두드러졌습니다. 
In the literature reviews, we saw the following conceptual inclination occur. The research field embraced reflection as a fundamental way to bridge the theory–practice gap. This is, however, the very condition for human experience, and the field ended up listing benefits of reflection that are ubiquitous and multi-applicable. This strategy became especially salient when one kept in mind that practitioners must cross the theory–practice gap on a daily basis, on many different occasions, and for many different reasons.

문헌 검토에서는 "성찰은 이론과 실천 사이의 간극을 좁혀 궁극적으로 실천을 향상시키는 데 도움이 된다."고 말한다10(p495) 또한, 검토에서는 이론과 실천 사이의 전환을 설명하기 위해 다양한 표현을 사용했습니다. 예를 들어, 성찰은 실무자가 실무와 이론의 경험을 연관시키거나,8 이론과 실무를 연결하거나 통합하거나,43,44 모호성을 처리하거나,45 맥락화를 통해,13 이론이 실무에 어떻게 내재되어 있는지를 드러내는 데 도움이 되었습니다.9 또한 리뷰에서는 성찰이 이론-실무 간 간극을 건너는 데 도움이 되는 특정 영역(예: 임상 추론)을 구분했습니다.46 후자의 영역 내에는 다양한 개념이 존재하여 성찰의 유익한 효과에 차이가 있음을 주목해야 합니다.7
The literature reviews reported that “reflection helps narrow the gap between theory and practice, ultimately enhancing practice.”10(p495) Additionally, reviews also used different wordings to describe the transition between theory and practice. For instance, reflection helped practitioners relate experiences from practice to theory,8 linked or integrated theory with practice,43,44 handled ambiguity,45 through contextualization,13 or exposed how theory is embedded in practice.9 Reviews also demarcated specific domains wherein reflection helped traverse the theory–practice gap, for instance, clinical reasoning.46 Take note that within the latter domain different conceptions of reflection exist, which led to variation in its beneficial effects.7

이론과 실제의 격차에 초점을 맞춘 리뷰어들은 성찰이 다양한 변화를 일으켰다고 보고했습니다. 예를 들어, 성찰은 행동과 지식을 변화시켰습니다.46,47 또 다른 리뷰에서는 성찰을 권한 부여와 연결하여 다음과 같은 다양한 변화를 암시했습니다. 
The focus on the theory–practice gap led reviewers to report that reflection instigated a variety of changes. For example, reflection transformed behavior and adapted knowledge.46,47 Another review linked reflection to empowerment and implied various transformations, like more consistently

연구 증거를 실무에 활용하고, 
시간을 들여 이론과 실무를 연결하고, 
임상 상황과 실무에 대해 비판적으로 평가하고, 질문하고, 대화하고, 문제를 해결하고, 
실천와 사고에 변화를 일으키고, 
실천에서 자신의 행동이 갖는 의미에 대해 토론하고,
이전에 가지고 있던 가치, 신념, 가정에 도전하기 위해 위험을 감수하고,
새로운 학습과 사전 지식을 통합하는 것 등입니다. 44(p643)

using research evidence in practice;
taking time to link theory with practice;
critically evaluating, questioning, dialoguing about, and problem solving clinical situations and practices;
enacting changes in their practice and thinking;
debating implications of their actions in practice;
taking risks to challenge previously held values, beliefs, and assumptions; and
integrating new learning with prior knowledge. 44(p643)

이 인용문은 개념적 성향을 명확하게 보여줍니다. 현대 연구는 성찰을 근본적인 문제를 해결하기 위한 중심 수단으로 제시했는데, 칸트적 용어로 말하자면 이론과 실천의 간극을 메우는 것입니다. 그 결과, 연구자들은 성찰이 다양하지만 근본적인(행동, 인지, 정체성) 변화에 도움이 되는 원동력이 되어 다양한 상황에서 많은 (잠재적인) 이점을 가져다준다는 사실을 발견했습니다.
This quote illustrates the conceptual inclination clearly: contemporary research posited reflection as a central means to address a fundamental problem, which in Kantian terms is bridging the theory–practice gap. Consequently, researchers found how reflection became a beneficial driver for many different but fundamental (behavioral, cognitive, identity) changes that help cross that divide, resulting in many (potential) benefits in a wide range of situations.

성찰에 관한 연구에서 개인적 의미와 공동체적 의미 사이의 간극
The gap between the individual and communal sense in research on reflection

문헌 검토를 통해 개인적 의미와 공동체적 의미의 영역에서 다음과 같은 개념적 성향을 발견할 수 있었습니다. 문헌 검토에서는 성찰의 이점을 자기 인식과 연결하여, 성찰을 통해 자각할 수 있는 것들이 다양하며, 이를 통해 자신과 공동체에 다양한 유익한 효과를 가져올 수 있다고 보았다. 이러한 전략은 전문성 개발 또는 성장에 대한 언급과 함께 자주 등장했습니다. 
In the literature reviews, we encountered the following conceptual inclination that occurred within the domain of the individual and communal sense. Literature reviews connected the benefits of reflection to self-awareness, which led to a wide array of things one can become self-aware of, with diverse beneficial effects for oneself and the community. This strategy co-occurred often with references to professional development or growth.

리뷰에서는 일반적으로 성찰이 자신에 대해 더 많이 알게 됨으로써 전문직업적 발달에 영향을 미쳤다고 보고했습니다.48 전반적으로, "확립된 성찰 모델은 경험을 검토하여 미래의 실무에 정보를 제공하는 새로운 이해를 생성하기 때문에 시간이 지남에 따라 개인적 성장이 일어난다고 제안합니다."49(p437) 특히, 성찰은 개인의 신념을 파악하고,13,49-53 자신의 직업적 강점과 약점에 대한 통찰력을 얻고,3,6 개인적인 편견,4,5,54 및 태도를 인식하며,5,52 스트레스와 불안을 줄이고,3,6 소진을 예방합니다.1,2 예를 들어, 성찰 글쓰기 연습을 통해 실무자에게 나타나는 다른 유익한 효과로는 다음과 같은 것이 있습니다:
The reviews generally reported that reflection impacted professional development,48 by learning more about oneself.6 Overall, “established models of reflection propose that personal growth occurs over time, as experiences are examined to produce new understanding that informs future practice.”49(p437) In particular, reflection helped identify personal beliefs,13,49–53 gain insight into one’s professional strengths and weaknesses,3,6 recognize personal bias,4,5,54 and attitudes,5,52 decrease stress and anxiety,3,6 and prevent burnout.1,2 Other beneficial effects for practitioners, by doing for instance reflective writing exercises, include:

업무에 대한 태도 개선, 
업무 잠재력의 개발 경로, 
내성적 지식의 향상, 
표현 능력의 풍부함, 
환자 및 동료와의 대인 관계 개선, 
비판적이고 성찰적인 사고의 사용 개발 등이 있습니다. 6(p8)

an ameliorated attitude towards work;
a development path for [their] job potential;
an enhancement of their introspective knowledge;
an enrichment of their expressive capability;
an improvement of their interpersonal relationships with patients and colleagues
and [it] develop[s] their use of critical and reflective thinking. 6(p8)

문헌 검토에서는 성찰이 개인 의료진에게 주는 이점뿐만 아니라 커뮤니티에 주는 이점도 나열했습니다. 성찰은 "공동체 의식을 촉진하는 신뢰의 분위기를 조성"9(1642페이지)하거나, 진료 커뮤니티를 구축하고 전문가 간 관계를 개선하는 데 도움을 주었습니다.55,56 성찰은 "다른 관점, 의료 문화, 다양성의 중요성"을 이해하는 데 도움이 되었습니다.49(432페이지) ) 환자는 더 이상 단순한 치료의 대상이 아니며,2,49,52 의료진은 환자에게 공감하고 "환자를 돌보는 이유의 중요성"을 이해했습니다.4(p10) 성찰은 이타심을 불러일으켰고,57 의료진이 "지배적 담론과 억압적 권력 및 사회 구조에 도전"하는 데도 도움이 되었습니다.55(p221)
Literature reviews not only listed benefits of reflection for the individual practitioner, but also benefits for the community. It “generate[d] a climate of trust which promoted a sense of community,”
9(p1642) or supported building a community of practice and better interprofessional relations.55,56 Reflection helped practitioners understand “other perspectives, medical culture, and the importance of diversity.”49(p.432) Patients were no longer mere objects of care but practitioners also empathized with them,2,49,52 and understood “the importance of why they were caring for patients.”4(p10) Reflection kindled altruism,57 while it also helped practitioners “challenge dominant discourses and oppressive power and social structures.”55(p221)

다양한 개인적 및 공동체적 혜택의 근간이 되는 개념적 성향은 자기 인식을 중심으로 전개됩니다. "자기 인식은 어떤 상황에서는 환경 조작이 필요하고, 다른 상황에서는 지식 개선이 필요하다는 인식으로 이어질 수 있습니다."46(p387) 또는 일부 연구자들은 다음과 같이 결론지었습니다: "'높은 수준의' 논문은 (...) 자기 인식과 성찰에 대한 참여가 증가하고 (...) 지속적인 전문성 개발을 확인합니다."53(p312) 연구자들이 자기 인식을 촉발하는 성찰로 눈을 돌렸을 때, 성찰은 많은 이점을 제공하는 핵심 요소로 자리 잡았습니다.
The conceptual inclination that underlies the various individual and communal benefits pivots around self-awareness. “Self-awareness may lead to [the] perception that environmental manipulation is needed in one situation and knowledge improvement in another.”46(p387) Or as some researchers concluded: “‘Higher quality’ papers identify (…) increased self-awareness and engagement in reflection (…) and continuous professional development.”53(p312) When researchers turned to reflection that instigates self-awareness, it became a linchpin for many benefits.

당면한 문제는 개인이 자신의 판단을 다른 사람의 판단과 비교하거나 개인의 감각을 공동체의 감각과 대면하는 것입니다. 사실상 개인은 특정 주제에 대한 자신의 입장을 인식할 수 있습니다. 그 결과, 문헌 검토에서는 자신의 가치관, 편견, 의사소통 등에 이르기까지 (자기)자각할 수 있는 다양한 것들이 나열되었습니다. 자각할 수 있는 것의 목록은 무궁무진해 보입니다. 
The issue at hand is that individuals compare their own judgments with those of others, or confronting their individual sense with the communal one. In effect, they (could) gain awareness of their own position on any given subject. As a result, the literature reviews listed a wide variety of things that one could become (self-)aware of, ranging from one’s values, biases, to communication and so forth. The list of things that one could become self-aware of seems potentially endless.

토론
Discussion

이 분석을 통해 우리는 두 가지 격차가 성찰의 이점에 어떤 역할을 하는지, 왜 성찰의 이점이 많은지, 그리고 이것이 의학교육에 시사하는 바가 무엇인지 보여주고자 합니다. 첫째, 성찰은 실무자가 이론과 실무의 간극을 좁히는 데 도움이 됩니다. 둘째, 성찰은 실무자가 개인적 감각과 공동체적 감각 사이의 간극을 좁히는 데 도움이 됩니다. 그러나 이러한 간극을 건너는 것은 인간 이해에 매우 근본적인 것이기 때문에 성찰은 광범위한 상황에서 많은 특정 혜택을 위해 무분별하게 의존하는 보편적이고 일반적인 것이 될 위험이 있습니다. 성찰은 거의 만병통치약처럼 작동하기 시작합니다.16 성찰이 체계화에 저항한다는 점을 고려할 때, 이러한 격차를 해소하기 위한 성찰의 이점을 정확하게 정의할 수 있는 목록은 잠재적으로 무한합니다. 따라서 우리는 성찰의 잠재적으로 무궁무진한 구체적인 이점을 추구하고 경험적으로 검증하는 데 있어 자제를 권고합니다.18 
With our analysis, we aim to show how two gaps play a role in the benefits of reflection, why there might be so many benefits to reflection, and what that implies for medical education. First, reflection helps practitioners cross the theory–practice gap. Second, reflection helps practitioners cross the gap between the individual and communal sense. Yet, crossing these gaps is so fundamental for human understanding that reflection runs the danger of becoming ubiquitous and generic, indiscriminately relied on for many specific benefits in a wide range of situations. Reflection almost starts behaving like a panacea.16 In our view, the list to precisely define reflection’s benefits for crossing these gaps is potentially endless, also when one takes into consideration that reflection resists systematization. Thus, we advise restraint in pursuing and empirically validating potentially endless specific benefits of reflection.18

스텔라 응과 동료들이 주장했듯이, 성찰의 모든 이점을 정확히 찾아내려는 추구는 성찰을 공리주의적 목적을 위한 수단으로 환원적으로 이해하는 데 크게 작용합니다.12,14 실무자들은 "성찰이 '효과가 있다'는 것을 '증명'하기 어렵기 때문에 결국 [성찰이] 목표에 미치지 못한다고 인식할 수 있습니다."17(p468) 우리는 결정할 수 없는 순간, 심지어 광기의 순간은 의학 교육에서 감당하기 어렵다는 것을 제안합니다. 그것을 받아들일 수 없는 사람들은 그 공백을 메우려고 노력합니다. 이러한 비판적 관찰은 여전히 우리가 "간극을 메우기를 거부할 때" 어떻게 성찰을 실천할 수 있는지에 대한 의문을 남깁니다. 다음 섹션에서는 의학교육과 의료 실무에서 성찰을 위한 세 가지 구체적인 권장 사항을 제시합니다. 
As Stella Ng and colleagues argued, the pursuit to pinpoint all benefits of reflection plays heavily into a reductive understanding of reflection as a means to utilitarian ends.12,14 Practitioners “may eventually perceive [reflection] as falling short of its goals because it is difficult to ‘prove’ reflection ‘works’.”17(p468) We suggest that the moment of undecidability, or even madness, is difficult to swallow in medical education. Those who cannot accept it, attempt to fill the gaps. These critical observations still leave us with the question how reflection can be practiced if we refuse to “fill the gaps.” In the next section, we provide three concrete recommendations for reflection in medical education and medical practice.

세 가지 권장 사항
Three recommendations

철학 전통에서 성찰에 대한 개념 분석과 이것이 성찰에 대한 현대 연구와 어떻게 관련되는지에 근거하여, 우리는 성찰은 상황에 맞게 사용되어야 한다고 생각합니다.18 우리는 성찰에 "만능"은 없다는 것을 지지합니다.58 그럼에도 불구하고 성찰에 비판적으로 접근하지 않을 수 없으며, 철학적 고려를 통해 의학교육에 바람직한 몇 가지 권고안을 도출했습니다.
Based on our conceptual analysis of reflection in the tradition of philosophy, and how these relate to contemporary research on reflection, we think that reflection occurs in its situated use.18 We support that there is no “one-size-fits-all” to reflection.58 Nonetheless, this does not relieve us from critically approaching reflection, and our philosophical considerations led us to certain preferred recommendations for medical education.

첫째, 우리는 고독한 성찰 활동보다 공동의 성찰 활동을 우선시할 것을 권장하며, 이를 통해 현장의 사례가 번성하고 생생하게 살아날 수 있습니다. 성찰 에세이, 과제물 또는 포트폴리오 형태의 서면 성찰도 장점이 있다는 것을 부정하지는 않습니다. 예를 들어, 성찰을 훈련하거나 "자신의 의식적인 마음에서 두 번째 의견을 얻을 수 있습니다."36(550쪽) 그럼에도 불구하고, 우리의 철학적 고려에 따르면, 우리는 실무자가 이론과 실천의 격차와 씨름할 때 개인의 감각과 대조되는 공동체의 감각을 적극적이고 즉각적으로 표현하는 성찰 활동을 더 선호합니다. 이러한 교류는 실무자가 고독한 성찰 활동을 통해 개인적 감각에 '고착'59되는 것을 방지합니다. 그룹 성찰 활동은 구체적인 사례를 바탕으로 의료계의 공동체적 감각을 교정할 수 있는 보다 상호작용적인 수단을 제공합니다.42,60 실제로 네덜란드 GP 전문 수련의 경험 교환(EoE) 라운드와 같은 (성찰적) 토론 그룹을 긍정적인 예로 들 수 있습니다.40-42 일주일에 한 번, 두 명의 교사가 감독하는 소그룹의 GP 레지스트라가 모여 열린 대화 환경에서 임상 경험에 대해 토론합니다. 그룹 토론은 구체적인 경험에 대해 개인과 공동체적 의미(다른 개인으로 대표되는) 사이의 다양한 관점을 즉각적으로 교환하도록 유도합니다.40-42 이러한 공유된 의미 만들기는 "전문가 정체성 형성을 촉진합니다."42(876페이지).  
First, we recommend giving precedence to communal reflective activities over solitary ones, wherein situated examples can flourish and come to life. We do not deny that written reflections in the form of reflective essays, written assignments, or portfolios have some merit. For instance, they could train introspection, or “getting a second opinion from your own conscious mind.”36(p550) Nonetheless, based on our philosophical considerations, we prefer reflective activities that include active and immediate representation of the communal sense that contrasts with one’s individual sense when practitioners wrestle with the theory–practice gap. Such exchanges curb practitioners from being “stuck”59 in their individual sense through solitary reflective activities. Group reflection activities provide more interactive means for calibrating the communal sense of the medical profession based on concrete examples.42,60 Practically, we take (reflective) discussion groups as a positive example, for instance the Exchange of Experience (EoE) rounds in the Dutch GP specialty training.40–42 Once a week, a small group of GP registrars under supervision of two teachers come together to discuss their clinical experiences in an open, dialogic environment. Group discussions entice immediate exchanges of diverse perspectives between the individual and communal sense (as represented by other individuals) about concrete experiences.40–42 Such shared meaning making “promotes the formation of professional identities.”42(p876)

둘째, 자신의 직업적 정체성을 위해 성찰을 사용할 때, 우리는 성찰을 위한 공식적인 지침과 모델을 실무자가 어떻게 성찰해야 하는지를 지시하는 규범적 모델이 아니라 성찰을 위한 영감의 원천으로 사용할 것을 권장합니다.18,61 우리는 성찰은 체계화에 저항하며, 형식적으로 규칙을 배우는 것은 성찰과는 다른 것이라는 칸트의 주장에 근거합니다.26,62 따라서 칸트에게 성찰은 실천과 (상황에 맞는) 사례에 직면함으로써 훈련되는 것입니다. 구체적으로 앞서 언급한 네덜란드의 EoE 토론 그룹을 다시 한 번 사례로 들어보겠습니다. EoE에서는 경험이 중심이 됩니다. 등록의사는 안전한 환경에서 토론하는 동안 판단력을 키울 수 있도록 상황에 맞는 사례에 대한 이야기를 들려줍니다.60 이러한 토론은 지시되지 않고 "구조화된 자발성"으로 이루어집니다.40,42 토론은 지저분해지지만,40 등록의사는 경험을 자유롭게 토론할 수 있는 (안내된) 자유가 전문성 개발에 도움이 된다는 것을 알게 됩니다.42 
Second, when it comes to using reflection for one’s professional identity, we recommend using formal guidelines and models for reflection as sources of inspiration to reflect, and not as normative models that dictate how practitioners should reflect.18,61 We ground our recommendation in the Kantian argument that reflection resists systematization and that formally learning rules is something other than reflection.26,62 Thus, for Kant, reflection is trained by practice and by being confronted with (situated) examples. Concretely, we take the aforementioned Dutch EoE discussion groups as a case in point once more. In EoE, the experiences take center stage. Registrars tell stories about situated examples that allow them to sharpen their judgments during discussions in a safe environment.60 These discussions are not dictated, but take shape as “structured spontaneity.”40,42 The discussions become messy,40 but registrars find that having (guided) freedom to discuss experiences is valuable for professional development.42

셋째, 성찰에 대한 공식적인 지침을 영감으로 삼는다면 성찰에 대한 평가도 재고해야 합니다.63 성찰에 대한 평가는 종종 특정 규칙을 준수하는지 확인하는 것으로 귀결되는데, 성찰에 대한 명확한 평가 지침이 자의성과 편견의 문제에 대응하려는 의도는 이해하지만, 그러한 평가는 규칙을 올바르게 따르고 평가를 통과하려는 행동을 선동합니다.62,64 반대로 칸트적 의미에서 성찰은 규칙 준수 이상의 의미를 가지므로 성찰이 충분히 이루어졌는지 평가하려면 반드시 "광기의 순간(이론-실천 격차를 뛰어넘는)"을 포함하게 될 것입니다. 가이드라인은 그 간극을 메울 수 없으므로 신중하게 사용해야 합니다. 또한, 도약은 혼자 하는 것이 아니기 때문에 동료 전문가들의 공동 감각과 자신의 감각을 비교해야 합니다. 요컨대, 이론과 실제의 간극과 개인과 공동체의 감각의 간극은 평가자에게도 여전히 존재하며, 특히 성찰에 있어서는 더욱 그렇습니다. 
Third, when we take formal guidelines for reflection as inspiration, then we also must reconsider assessing reflection.63 Assessment of reflection often comes down to checking if certain rules are followed, and although we understand that clear assessment guidelines for reflection intend to counter problems of arbitrariness and bias, such assessment instigates behavior to correctly follow the recipe and pass the assessment.62,64 Conversely, reflection in the Kantian sense moves beyond following rules, so assessing whether or not reflection sufficiently took place will necessarily involve moments of “madness” (leaping over the theory–practice gap). Guidelines cannot fill the gap and should be used with caution. Moreover, one is not alone in leaping, and therefore must check one’s individual sense against the communal sense of fellow professionals. In sum, the theory–practice gap and the individual–communal sense gap remain in place for assessors too, particularly when it comes to reflection.

결론
Conclusion

성찰의 이점은 (잠재적으로) 풍부합니다. 성찰에 관한 연구에 대한 문헌 검토는 이러한 이점을 나열하고 검증하려고 시도하지만, 우리는 성찰이 왜 그렇게 많은 이점을 가질 수 있는지 철학적으로 분석했습니다. 철학적 전통을 바탕으로 우리는 성찰의 본질적인 역할을 하는 두 가지 간극이 존재한다고 주장했습니다. 한편으로는 실무자가 메우는 이론과 실천의 간극이 있고, 다른 한편으로는 실무자가 특정 상황에서 자신의 직업에 대한 공동체적 감각과 반대되는 개인적 감각을 메우는 것입니다. 
The benefits of reflection are (potentially) abundant. While literature reviews about research on reflection attempt to list and validate these benefits, we philosophically analyzed why reflection can have so many benefits. Based on the philosophical tradition, we argued that there are two gaps that play an inherent role in reflection. On the one hand, there is the theory–practice gap that practitioners bridge; on the other hand, practitioners bridge an individual sense opposed to a communal sense of their profession in particular situations.

칸트, 아렌트, 하이데거, 데리다와 같은 철학자들은 성찰이 이러한 간극을 좁히는 데 도움이 될 수 있으며, 이를 실천할 수 있음을 보여줍니다. 그러나 그들은 또한 성찰이 그 자체로 체계화에 저항한다고 경고합니다. 이러한 양쪽의 간극을 메울 수 있는 최종적인 열쇠를 형성하는 명확한 규칙이나 프로토콜은 존재하지 않습니다. 그러면 성찰은 단지 개별적이고 학습 가능한 기술이나 특정 목적을 위한 경험적으로 검증된 수단에 그치게 됩니다. 따라서 성찰을 학습 가능한 규칙으로 포착할 수 없다면, 성찰을 평가하는 데 유보적인 태도를 보여야 합니다. 한 쪽에서 다른 쪽으로 점프하는 것만 남아 있습니다. 실무자는 특히 전문가 커뮤니티에 속해 서로의 경험을 교환하면서 "간극을 염두에 두고" 점프를 연습할 수 있습니다. 
Philosophers like Kant, Arendt, Heidegger, and Derrida show that reflection can help cross these gaps, which one can practice. However, they also warn us that reflection, by its very condition, resists systematization. There is no definitive set of rules or protocols that form the final keystone to bridge both sides of these divides. Then, reflection also ceases to be merely an individual, learnable skill or an empirically validated means to some particular end. Consequently, if reflection cannot be caught in learnable rules, one should show reserve about assessing it. There only remains the jump from one side to the other. Practitioners can practice jumping, particularly when they are within a community of professionals and exchange their experience while they “mind the gap.”


Teach Learn Med. 2023 Jun-Jul;35(3):368-377. doi: 10.1080/10401334.2022.2142794. Epub 2022 Dec 8.

Mind The Gap: A Philosophical Analysis of Reflection's Many Benefits

Affiliations

1Department of General Practice, Erasmus University Medical Center, Rotterdam, The Netherlands.

2Faculty of Arts, University of Groningen, Groningen, The Netherlands.

PMID: 36475951

DOI: 10.1080/10401334.2022.2142794

Abstract

Issue: Expectations of reflection run high in medical practice and medical education; it is claimed as a means to many ends. In this article, the authors do not reject the value of reflection for medical education and medical practitioners, but they still ask why reflection can (potentially) yield so many different benefits, and what that implies for the status of reflection in medical education practice. Evidence: Based on a conceptual analysis of debates about reflection in the philosophical tradition, the authors argue that there are two quintessential gaps that play a role in the proliferation of (potential) benefits. First, reflection deals with bridging the gap between theory and practice; second, it deals with bridging the gap between the individual sense and communal sense. These gaps prevent the systematization of reflection, and they are fundamental to human thinking and experience in any situated environment, which led contemporary research on reflection to list a wide variety of benefits. Implications: The authors argue that if reflection resists systematization, it cannot be learned by following rules or protocols, but only practiced. Then, reflection should no longer be taught and researched as an individual skill one learns, nor as a means to some particular, beneficial end. Rather, one should practice reflection, and experience what it means to be part of a community wherein professionals jump the theory-practice gap constantly in a myriad of situations. Based on their analysis, the authors provide three concrete recommendations for reflection in medical education. First, to give precedence to reflective activities that encompass both gaps wherein situated examples can flourish; second, to use reflective guidelines as sources of inspiration; third, to show reserve about assessing reflection.

Keywords: Benefits; Communal Sense; Philosophical Analysis; Reflection; Theory Practice Gap.

 

+ Recent posts