의학 학습자와 교육자는 무엇을 학대(mistreatment)로 보는가: 질적 연구(Med Educ, 2023)

의학 학습자와 교육자는 무엇을 학대(mistreatment)로 보는가: 질적 연구(Med Educ, 2023)
How medical learners and educators decide what counts as mistreatment: A qualitative study
Meredith Vanstone1 | Alice Cavanagh2,3 | Monica Molinaro2 | Catherine E. Connelly4 | Amanda Bell1,2,5 | Margo Mountjoy1,5 | Robert Whyte6 | Lawrence Grierson2

 

1 서론
1 INTRODUCTION

전 세계 임상 현장에서 의료 교육생에 대한 학대 또는 학대 행위(학대 행위)가 문서화되었습니다.1 연구 문헌에서 학대에 대한 정의는 광범위하고 다양하며 문화적 맥락에 따라 달라지며,2 그 결과 유병률(예: 16-95%)에 대한 보고에 큰 차이가 있습니다.1 학습자 학대는 학습자에 대해 공식적 또는 비공식적 권한을 가진 사람이 저지르는 것으로 가장 일반적으로 이해되지만,3 일부 정의에는 환자 또는 동료의 학대 사례가 포함됩니다.4, 5 문서화된 학대 행위에는

• 성별, 인종, 성적 지향에 근거한 괴롭힘 또는 처벌,
• 언어적 학대,
• 징벌적 과제 부여,
• 학습 기회 보류,
• 부당하게 가혹한 평가,
• 신체적 폭력,
• 방임,
• '은밀한 학대',6 미묘하지만 만연한 굴욕과 지배의 관행을 포함합니다.1, 6-12

The mistreatment or abuse (maltreatment) of medical learners has been documented in clinical workplaces around the world.1 Definitions of maltreatment in the research literature are wide-ranging, diverse and informed by the cultural contexts in which they are created,2 resulting in wide variance in the reporting of prevalence rates (i.e. 16–95%).1 Learner maltreatment is most commonly understood as perpetrated by people who hold formal or informal power over learners,3 although some definitions include instances of abuse from patients or peers.4, 5 Documented practices of maltreatment include

• harassment or punishment on the basis of gender, race and sexual orientation;
• verbal abuse;
• assignment of punitive tasks;
• withholding of learning opportunities;
• unfairly harsh evaluations;
• physical violence;
• neglect; and
• ‘covert abuse’,6 which includes subtle but pervasive practices of humiliation and dominance.1, 6-12 

학대는 성별, 인종, 성적 지향과 같은 정체성 특징 때문에 억압의 영향을 받는 개인이 경험할 가능성이 더 높습니다.4, 8, 13-19 
Maltreatment is more likely to be experienced by individuals who are affected by oppression because of identity features such as gender, race and sexual orientation.4, 8, 13-19

학대의 결과는 심각할 수 있습니다. 

• 의학 학습자의 학대 경험은 자신의 능력에 대한 자신감,20-22 교육 기관에 대한 충성심23-27 및/또는 의학 분야로의 진로 결정에 대한 만족도와 음의 상관관계가 있습니다.5, 28
• 수련 중 학대를 경험한 학습자는 미래의 학생을 학대할 가능성이 높으며 의학교육 내에서 학대와 트라우마의 순환을 조장하고 반복합니다.29
• 학대는 또한 학습자가 환자를 공감하고 직장에서 전문성을 유지할 수 있는 능력을 저하시킬 수 있습니다.25, 30-33
• 마지막으로 학대는 개인적으로도 피해를 입힐 수 있습니다. 학대를 경험한 학습자는 약물 남용,5, 23, 34 번아웃,35-37 우울증 및 자살을 보고할 가능성이 더 높습니다.38, 39

The consequences of maltreatment can be severe.

• Medical learners' experiences of maltreatment are negatively correlated with the development of confidence in their abilities,20-22 sense of loyalty to their educational institutions23-27 and/or satisfaction with their decision to pursue a career in medicine.5, 28 
• Learners who experience abuse during training are also more likely to mistreat their future students, promoting and repeating a cycle of mistreatment and trauma within medical education.29 
• Maltreatment may also diminish learners' capacity to empathise with patients and maintain professionalism in the workplace.25, 30-33 
• Finally, maltreatment takes a personal toll. Learners who have experienced maltreatment are more likely to report substance abuse,5, 23, 34 burnout,35-37 depression and suicidality.38, 39

우리는 기존 작업에서 몇 가지 문제점을 확인했습니다. 학대는 일반적으로 일련의 개별적인 사건으로 개념화되며, 의학교육 및 기타 분야의 문헌은 경험의 유형을 만들고, 그러한 경험의 유병률과 효과를 측정하고, 결과와 전조를 설명하는 데 중점을 둡니다.40, 41 행동을 범주화하려는 이러한 시도는 학대가 보편적으로 동의할 수 있는 단 하나의 객관적인 방식으로 정의될 수 있다는 존재론적 가정에 의해 뒷받침됩니다. 그러나 의료 학습자는 연구자와 관리자가 사용하는 명확한 범주에 딱 들어맞는 방식으로 학대를 이해하지 못하는 것 같습니다. 여러 연구에서 학습자들은 자신의 경험이 학대에 해당하는지, 아니면 단순히 용인해야 하는 차선의 행동을 반영하는 것인지 이해하는 데 어려움을 겪고 있다고 보고했습니다.42-44 이러한 정의적 문제는 의료 학습자가 학대처럼 느껴지지만 공식적인 제도적 정의에 맞지 않는 행동을 경험할 때 더욱 악화됩니다.43 이러한 정의적 혼란은 임상 환경에서 부정적인 행동을 연구, 측정, 개선하려는 노력을 더욱 어렵게 만듭니다. 이는 학습자가 자신의 경험을 이해하는 방식을 복잡하게 만들어 잠재적으로 낮은 수준의 학대 보고를 악화시키고 도움을 구하지 못하게 하며 전문성 개발의 기회를 박탈합니다.42, 43, 45-47 
We identify several challenges in the existing body of work. Maltreatment is typically conceptualised as a series of individual incidents, with literature in medical education and other fields focussed on creating typologies of experience, measuring the prevalence and effects of those experiences, and describing the consequences and antecedents.40, 41 This attempt to categorise behaviour is underpinned by an ontological assumption that maltreatment can be defined in a singular, objective way that can be universally agreed upon. However, medical learners do not seem to understand maltreatment in ways that fit neatly into the clear categories used by researchers and administrators. In several studies, learners reported struggling to make sense of whether their experiences constituted maltreatment or simply reflected sub-optimal behaviour that must be tolerated.42-44 This definitional challenge is exacerbated when medical learners experience behaviour that feels like maltreatment but does not fit in formal institutional definitions.43 This definitional muddiness challenges further efforts to research, measure and remediate negative behaviour in the clinical environment. It complicates the way learners make sense of their experiences, potentially exacerbating low levels of reporting maltreatment, preventing help-seeking and obviating opportunities for professional development.42, 43, 45-47

사회 구성주의 이론적 관점은 이러한 격차가 지속되는 이유를 밝히는 데 도움이 됩니다. 학대가 모든 개인이 동일한 방식으로 이해하는 객관적인 행동 범위가 아니라고 가정하면,48 개인이 자신의 경험을 어떻게 그리고 왜 이해하는지 이해할 수 있습니다. 개인은 자신이 경험한 것을 해석해야 하며, 모든 사람은 자신만의 해석을 할 것이라는 인식론적 가정은 학대에 관한 문헌의 다양성과 불일치를 설명하는 데 도움이 됩니다.
A social constructionist theoretical perspective helps shed light on why these gaps persist. If we assume that maltreatment is not an objective range of behaviours that every individual understands in the same way,48 we can seek to understand how and why individuals make sense of their experiences. This epistemological assumption—that individuals must interpret what they experience, and that every person will make their own interpretation—helps explain some of the variability and inconsistency in the literature on maltreatment.

개인이 부정적인 대인관계를 어떻게 이해하고 자신이 경험한 것이 학대인지에 대한 결론을 도출하는지에 대해 의학교육에 적용할 수 있는 기존 연구는 거의 없습니다. 조직 행동 분야에서 올슨-부차난과 보스웰49 은 비의료 직장에서의 부정적인 대인관계에 대한 이해에 대한 이론적 틀을 제시합니다. 이는 강도, 빈도, 가해자의 권력, 결과, 의도를 다양한 유형의 직장 내 괴롭힘을 구분하는 요소로 설명하는 관련 검토와 일치하지만, '대상' 또는 '행위자'가 이러한 요소를 어떻게 이해하고 해석하는지에 대해서는 거의 설명하지 않습니다.40 다른 연구들은 괴롭힘 발생 후 sense-making에 대한 경험적 설명을 제공했지만 그 유발 사건을 특성화하는 방법을 결정하는 과정을 다루지 않습니다.50
There is little existing work transferable to medical education about how individuals make sense of negative interpersonal interactions and draw conclusions about whether what they have experienced is maltreatment. From the field of organisational behaviour, Olson–Buchanan and Boswell49 offer a theoretical framework of sense-making about negative interpersonal interactions in non-medical workplaces. It is congruent with a related review which delineates intensity, frequency, perpetrator power, outcomes, and intent to be the differentiating factors between different types of workplace incivility, although this review offers little in the way of how ‘targets’ or ‘actors’ understand and interpret these elements.40 Others have offered empirical accounts of sense-making after a bullying encounter but do not address the process of deciding how to characterise that triggering event.50

우리가 아는 한, 올슨-부차넌과 보스웰 프레임워크49는 경험적으로 검증되거나 개선되지 않았으며, 교육이나 의학의 맥락으로 이전되지도 않았습니다. 의학교육은 이 프레임워크의 기초 문헌을 뒷받침하는 작업장 상황과 많은 차이가 있기 때문에 이러한 전이성은 매우 중요합니다. 의료 학습자는 일시적으로 슈퍼바이저와 함께 일하는 경우가 많으며, 같은 환경에서 4~6주 이상 연속으로 일하는 경우는 거의 없습니다. 학습자와 슈퍼바이저는 모두 학습자/교육자 및 의료 제공자라는 이중 역할을 수행하기 때문에 함께 일할 때 결과와 우선순위를 혼동할 수 있습니다. 임상 환경의 계층 구조는 팀이 자주 재구성되고 학습자가 다른 단계로 발전함에 따라 중복되고 지속적으로 변화합니다.51
To our knowledge, the Olson–Buchanan and Boswell framework49 has not been validated or refined empirically, nor has it been transferred to the context of education or medicine. This transferability is crucial, as medical education has many distinctions from the workplace contexts which underpin the foundational literature of this framework. Medical learners are transient, sometimes working with a supervisor very briefly, and seldom working in the same environment for more than 4–6 continuous weeks. Both learners and supervisors hold dual roles of learner/educator and health-care provider, which can confuse the outcomes and priorities of their work together. Hierarchies in clinical environments are multiple, overlapping and constantly shifting as the team re-forms frequently and learners progress to different stages.51

이러한 격차를 해소하기 위해 우리는 의료 학습자와 교육자가 복잡하고 모호하게 정의된 대인 상호작용을 이해하는 방식을 탐구하고, 의료 학습자와 교육자가 임상 학습 환경에서 부정적인 대인 상호작용을 어떻게 이해하는지 질문하고자 했습니다. 이 연구를 통해 우리는 의료 학습자와 교육자가 자신의 경험을 이해하기 위해 겪는 과정에 대해 이론화하고자 합니다.
To address this gap, we sought to explore the ways in which medical learners and educators understand complex and ambiguously defined interpersonal interactions, asking how do medical learners and educators make sense of negative interpersonal interactions in the clinical learning environment? Through this research, we seek to theorise about the process medical learners and educators undergo to make sense of their experiences.

2 방법론
2 METHODS

2.1 방법론 및 연구 설계
2.1 Methodology and study design

본 연구는 개인이 사회적 상호작용을 통해 의미를 만드는 방식에 초점을 맞춘 구성주의적 근거 이론(CGT)의 지침을 따랐습니다.52 이 방법론을 사용하여 비교 분석을 용이하게 하기 위해 경험 수준별(즉, 가장 저학년 학습자가 먼저, 교육자가 마지막)로 단계화된 반구조화된 인터뷰를 통해 데이터를 수집했습니다. 초기 질문은 의대생을 대상으로 한 이전 연구에서 영감을 얻었습니다.42 한 번에 한 그룹씩 인터뷰를 진행함으로써 일정한 비교 기법을 사용하여 그룹 간 비교가 용이하도록 데이터에 대한 그룹 내 설명을 개발할 수 있었습니다. 우리는 경험이 쌓이고 의학 학습자가 점진적으로 교양화enculturated됨에 따라 부정적인 대인관계에 대한 인식이 어떻게 변화할 수 있는지 설명하기 위해 다양한 경험 수준을 가진 참가자를 포함하기로 결정했습니다. 우리는 주니어 학습자가 대인관계에 대한 기준과 기대치가 교육자와 다를 수 있으며, 이로 인해 교육자는 수용 가능한 것으로 보지만 학습자는 학대로 간주하는 행동으로 이어질 수 있다고 추측했습니다. 
Our research was guided by Constructivist Grounded Theory (CGT), which focusses on how individuals make meaning through social interaction.52 We used this methodology to collect data through semi-structured interviews that were staged by experience level (i.e. the most junior learners first and educators last) in order to facilitate comparative analysis. The initial question was inspired by a previous study in medical students.42 By interviewing one group at a time, we were able to develop a within-group description of the data to facilitate cross-group comparison using a constant comparative technique. We chose to include participants with different experience levels to elucidate how perceptions of negative interpersonal interactions may change as experience grows and medical learners become progressively enculturated. We speculated that junior learners may have different standards and expectations for interpersonal interaction than educators, leading to behaviour which the educator views as acceptable but the learner views as maltreatment.

이 연구는 개인이 사회 환경과의 상호작용을 통해 자신의 경험을 사회적으로 이해하고, 개인의 사회적 정체성과 다른 삶의 경험의 고유한 조합이 사회적 상호작용을 형성한다는 구성주의적 가정을 기반으로 합니다.53 따라서 학대에 대한 인식과 이해는 타인과의 상호작용을 통해, 그리고 의학 및 의학교육 안팎의 사회적 환경의 규범과 기대와 관련하여 형성된다.43, 44 이 연구에서 우리는 특히 임상 학습 환경 내의 사회적 권력과 위계, 그리고 이러한 구조가 전문직업성과 학대에 대한 인식에 어떻게 영향을 미치는지에 주목했다.54-58, 51 
This research is built on a constructivist assumption that individuals understand their own experiences socially, through interaction with their social environment, and that an individual's unique combination of social identities and other lived experiences shapes their social interactions.53 Perceptions and understandings of maltreatment will thus be formed through interactions with others, and also in relation to the norms and expectations of the social environments within and outside of medicine and medical education.43, 44 Within this work, we were particularly attuned to social power and hierarchies within the clinical learning environment and how these structures influence perceptions of professionalism and maltreatment.54-58, 51

2.2 참여자
2.2 Participants

적격 학습자 참가자는 현재 또는 지난 5년 이내에 맥마스터 대학 프로그램에 의대생, 레지던트 또는 펠로우로 등록한 개인이었습니다. 적격 교육자 참가자는 현재 맥마스터 대학교 의학 학습자들과 함께 교육자 역할을 하고 있다고 스스로 밝힌 의료 전문가였습니다. 참가자들은 자신의 모든 경험에 대해 토론하고 성찰하도록 초대받았으며, 맥마스터 대학교에서의 경험에 국한하여 발언하도록 요청하지 않았습니다. 
Eligible learner participants were individuals enrolled currently or within the past 5 years as a medical student, resident or fellow in a McMaster University programme. Eligible educator participants were health-care professionals who self-identified as having an educator role with current McMaster University medical learners. The participants were invited to discuss and reflect upon the full range of their experiences; we did not ask them to confine their remarks to experiences at McMaster University.

2.3 모집 및 샘플링
2.3 Recruitment and sampling

학습자 모집은 임상 학습 환경에서 학대를 경험했거나 목격한 적이 있다고 스스로 밝힌 사람들을 중심으로 이루어졌습니다. 모집 공고는 맥마스터 의과대학의 관련 프로그램 사무실에서 소셜 미디어(예: 트위터 및 페이스북 그룹)와 대규모 학부 교육 세션 중에 전자적으로 배포했습니다. 
Recruitment of learners focussed on those who self-identified as having experienced or witnessed maltreatment in the clinical learning environment. The recruitment notice was circulated electronically by relevant programme offices throughout McMaster's Michael G. DeGroote School of Medicine, on social media (i.e. Twitter and Facebook groups) and during large-group undergraduate teaching sessions.

이론 중심의 교육자 모집은 학습자 데이터의 사전 분석을 통해 학습자 데이터를 수집하고 분석한 후 시작되었습니다. 전문 네트워크를 활용하여 전문성, 경험, 지역사회, 지역 및 교육 장소(국내 또는 해외)의 다양성을 대표하는 교육자를 초청하는 방식으로 이론적 표본 추출을 운영했습니다. 또한 다음을 모집 대상에 포함시켰습니다.

• 교육 리더십 역할의 유무와 관계없이, 
• 해당 주제에 대한 교육 또는 연구에 관심이 있는 의사, 
• 역사적으로 억압받는 집단의 구성원, 
• 동료들에게 대인관계 갈등에 특히 민감하거나 둔감한 것으로 알려진 의사, 
• 연구팀에 대인관계 갈등의 '핫스팟'으로 알려진 임상 학습 환경에서 근무하는 의사

연구팀은 직접 이메일을 통해, 스노우볼 샘플링을 통해, 임상 또는 교육 리더에게 연락하여 위에 나열된 기준과 같은 특정 기준에 맞는 임상 교육자를 찾아 초청해 달라고 요청하는 방식으로 교육자 참가자를 모집했습니다. 참가자들에게는 이론적으로 표본을 추출한 이유를 일관되게 알리지 않았습니다. 

Theoretically-driven educator recruitment began after learner data were collected and analysed, informed by preliminary analysis of learner data. We operationalised theoretical sampling by using professional networks to invite educators exemplifying diversity in specialty, experience, community, geography and location of training (domestic or international). Additionally, recruitment included physicians:

• with and without education leadership roles;
• with an education or research interest in the topic;
• who were members of historically oppressed groups;
• who were known to colleagues as being particularly sensitive or insensitive to interpersonal conflict; and
• who worked in clinical learning environments known to the research team as ‘hot spots’ for interpersonal conflict.

Research team members recruited educator participants through direct e-mails, through snowball sampling, and by contacting clinical or educational leaders to ask them to identify and invite clinical educators who fit specific criteria such as those listed above. The participants were not consistently informed of the reason why they were theoretically sampled.

관심 있는 모든 참가자를 인터뷰하여 이론적 포화 시점이 지난 후에도 데이터를 수집하여 관심 있는 모든 개인이 자신의 경험을 공유할 기회를 가질 수 있도록 했습니다. 포화 상태란 이론적으로 관련된 모든 영역의 데이터를 수집하여 새로운 아이디어를 개발 이론에 잘 수용하는 것으로 정의했습니다.52, 59 데이터 포화 상태와 개발 분석의 견고성은 의도적으로 표본 추출한 소규모 학습자 인터뷰의 최종 수집을 통해 확인되었습니다(3개). 
We interviewed all interested participants, collecting data past the point of theoretical saturation to ensure that any interested individual had the opportunity to share their experiences. We defined saturation as the collection of data from all theoretically relevant areas, wherein new ideas were well accommodated by our developing theory.52, 59 Data saturation and the robustness of the developing analysis was confirmed with the final collection of a small set (three) of purposively sampled learner interviews.

2.4 데이터 수집
2.4 Data collection

인터뷰는 참가자가 선호하는 방식에 따라 대면 또는 전화로 진행되었습니다. 인터뷰는 질적 인터뷰에 대한 대학원 수준의 교육을 받은 MV, AC, 연구 조교가 진행했습니다. 데이터 수집 당시 면접관 중 누구도 임상 업무나 의료 학습자의 교육, 평가 또는 평가에 관여하지 않았습니다. 솔직한 토론을 촉진하기 위해 각 참가자와의 대화에는 연구팀의 의사 구성원으로부터 신원을 보호하는 방법을 포함하여 기밀을 유지하기 위해 취하고 있는 노력에 대한 설명이 포함되었으며, 이는 아래에 자세히 설명되어 있습니다. 
Interviews were conducted in-person or by phone as preferred by the participant. Interviews were conducted by MV, AC and a research assistant, who all had graduate level training in qualitative interviewing. At the time of data collection, none of the interviewers were involved in clinical work or the education, evaluation or assessment of medical learners. To promote candid discussions, conversations with each participant included the efforts we were taking to preserve confidentiality, including how we would protect their identity from the physician members of the research team, described further below.

인터뷰 가이드(지원 정보 A)에서는 먼저 참가자들에게 학대와 학대에 대한 각자의 정의를 제시하도록 요청했습니다. 다음으로, 참가자들에게 다음을 이야기해 달라고 요청했습니다.

• (1) 대부분의 사람들이 학대라고 동의할 만한 상호작용, 
• (2) 적절하지 않았지만 대부분의 사람들이 학대 수준에 이르지 않았다고 동의할 만한 상호작용, 
• (3) 상호작용이 학대에 해당하는지에 대해 개인마다 동의하지 않을 수 있는 상호작용

데이터 수집과 분석이 진행됨에 따라 새로운 분석 인사이트를 반영하기 위해 인터뷰 가이드를 수정했습니다.
Our interview guide (supporting information A) first asked participants to provide their own definitions of mistreatment and of abuse. Next, the participants were asked to recount examples of interactions they experienced, witnessed or were aware of that

• (1) most people would agree is maltreatment,
• (2) that were sub-optimal, but most people would agree did not rise to the level of maltreatment, and
• (3) where different individuals might not agree on whether the interaction constituted maltreatment.

We revised the interview guide as data collection and analysis progressed to reflect emerging analytic insights.

2.5 데이터 분석
2.5 Data analysis

우리는 초기 개방형(귀납적) 코딩에서 시작하여 보다 집중적인 코딩으로 이동하는 단계적 코딩 프로세스를 수행했습니다. 분석은 MV가 주도하고 다른 저자들이 정기적으로 참여했습니다. 연구 보조원이 코딩 지원을 제공했습니다. 연구팀과 함께 정기적인 분석 회의가 열렸습니다. 
We conducted a staged coding process, starting with initial open (inductive) coding and moving to more focussed coding. Analysis was led by MV, with regular participation from the other authors. Research assistants provided coding assistance. Regular analytic meetings were held with the research team.

오픈 코딩은 학대로 분류되거나 학대가 아니거나 불분명한 상호작용의 사례를 수집하는 것으로 시작되었습니다. 그런 다음 참가자들이 이러한 분류를 내린 이유에 대해 명시적, 암묵적으로 제공한 설명을 모두 찾았습니다. 이러한 설명은 참가자의 경험 수준, 임상 전문 분야, 상호작용 유형 등 여러 축을 따라 지속적으로 비교 분석했습니다. 즉, 무엇이 학대에 해당하는지 아닌지에 대한 설명을 수집하여 그룹(예: 참여자 경험 수준에 따라 의대생, 레지던트, 교육자) 내에서 조사한 다음 그룹 간 분석을 비교했습니다. 이 과정을 통해 학습자 인터뷰를 통해 집중 코딩 스키마를 개발했으며, 이를 교육자 인터뷰에 적용하여 개선하고 확장했습니다. 마지막으로 학습자 인터뷰로 돌아가 개선된 스키마로 다시 코딩했습니다.
Open coding began by gathering examples of interactions categorised as maltreatment, not maltreatment or unclear. We then looked for both explicit and implicit explanations offered by participants for why they made these categorisations. These explanations were subjected to constant comparative analysis along several axes: the participant experience level, clinical specialty and type of interaction. This means that we gathered explanations about what did or did not constitute maltreatment and examined them within group (e.g. medical students, residents and educators for participant experience level) and then compared the analysis across groups. Through this process, we developed a focused coding schema from the learner interviews, which was refined and expanded when applied to the educator interviews. Finally, we returned to the learner interviews to re-code with the refined schema.

2.6 윤리적 고려 사항
2.6 Ethical considerations

모든 연구 자료는 해밀턴 통합 연구 윤리 위원회(#2530)의 검토를 거쳤으며, 모든 참가자는 사전 동의를 제공했습니다. 이 연구에서 기밀은 신중하게 관리되었습니다. 의사 협력자 중 누구도 식별된 정보에 접근할 수 없었습니다. 여러 명의 협력자가 기관 내에서 리더십 직책을 맡고 있기 때문에 참가자들은 모집 과정 초기에 이 사실을 알게 되었습니다. 모든 참가자에게는 전문 분야, 교육 장소 및 시간, 특정 사례의 세부 사항과 같은 정보를 제거하거나 추상화하는 것을 포함하여 녹취록의 비식별화 수준을 완전히 제어할 수 있는 권한이 주어졌습니다. 학습자 참가자의 약 3분의 2가 변경 사항을 적용했습니다. 교육자 참가자는 아무도 변경하지 않았습니다.
All study materials were reviewed by the Hamilton Integrated Research Ethics Board (#2530), and all participants provided informed consent. Confidentiality was carefully managed in this study. None of the physician collaborators had access to any identified information. The participants were informed of this very early in the recruitment process, as several collaborators hold leadership positions within the institution. All participants were given full control over the level of de-identification of their transcripts, including removing or abstracting information such as specialty, location and time of training, and details of particular stories. Approximately two thirds of learner participants made changes. None of the educator participants did.

3 결과
3 RESULTS

2017년 7월부터 2019년 7월까지 49명(학습자 31명[의대생 16명, 레지던트 15명], 교육자 18명)을 대상으로 인터뷰를 실시했습니다. 학습자는 의과대학의 3개 캠퍼스에 모두 재학 중이었습니다. 레지던트 및 교육자에는 지역, 국내 및 국제 프로그램 졸업생이 포함되었습니다. 교육자들은 학계 및 지역사회 임상 환경에서 가르쳤으며, 다양한 전문 분야를 대표했습니다. 참가자 대부분(65%)이 여성으로 확인되었습니다. 이 민감한 단일 사이트 연구에 참여한 참가자의 기밀을 보호하기 위해 표본의 구체적인 인구통계학적 특징은 보고하지 않습니다. 
We conducted interviews with 49 individuals (31 learners [16 medical students and 15 residents] and 18 educators) between July 2017 and July 2019. Learners were enrolled at all three campuses of our medical school. Residents and educators included graduates from local, national and international programmes. Educators taught in academic and community clinical settings, and represented a range of specialties. Most (65%) participants identified as women. We are not reporting specific demographic features of the sample to preserve confidentiality of participants in this sensitive, single-site study.

3.1 개인은 자신의 경험을 해석하기 위해 감각적 판단에 관여하며, 무엇이 학대를 구성하는지에 대한 합의는 거의 없습니다.
3.1 Individuals engage in sense-making to interpret their experiences, there is little agreement about what constitutes maltreatment

형법, 연구 및 조직 정책 이니셔티브에 정의된 가장 심각한 행동 외에 어떤 유형의 상호작용이 학대를 구성하는지에 대한 합의는 거의 없었습니다. 참가자들은 학대를 설명하기 위해 비슷한 단어를 사용했지만, 이러한 단어에 부여하는 행동 유형과 의미는 매우 다양했습니다. 참가자들은 개별적인 의미화 과정을 통해 자신의 경험에 의미를 부여했으며, 이것이 사람마다 다를 수 있음을 인식했습니다. '똑같은 상황에서 똑같은 교수자가 똑같은 단어를 똑같은 방식으로 말해도 두 명의 학습자는 이를 매우 다르게 인식할 수 있다'(E050).
Beyond the most severe behaviour as defined in the criminal code, research and organisational policy initiatives, there was little agreement about what types of interactions constitute maltreatment. Although participants used similar words to describe maltreatment, the types of behaviour and meanings they ascribed those labels varied greatly. They made meaning about their experiences via an individual process of sense-making and recognised that this would differ between people: ‘In the exact same situation, exact same words were said by the same preceptor in the exact same way, two learners could perceive it very differently’ (E050).

참가자들은 학대에 대해 이분법적으로 이야기하지 않았으며, 대신 자신이 경험한 부정적인 행동이 존재하는 것으로 묘사했습니다: '부정적인 문화나 가르치려 하지 않는 것부터 신체적 학대와 협박에 이르기까지 학습자에게 무례한 행동의 전체 스펙트럼'(L024). 참가자들이 학대의 예로 제시한 행동 유형에는 일관성이 거의 없었지만, 참가자들이 특정 상황에 대한 개별적인 판단을 내리는 데 사용한 요소에는 일관성이 있음을 확인했습니다. 표 1은 참가자들이 다양하게 해석한 일반적인 시나리오의 목록을 제공합니다. 고려된 요소는 상호작용, 시작자 및 수신자에 따라 다릅니다. 이러한 요소들은 상호 배타적이지 않으며, 종종 서로 겹치기도 하고 강화하거나 완화하는 방식으로 서로 영향을 미칩니다. 각 요인의 특정 측면이 심각도 인식에 영향을 미치는 경향에 대한 몇 가지 추세를 확인했지만, 이러한 추세가 절대적인 것은 아닙니다.
The participants did not talk about maltreatment in a binary way, instead describing the negative behaviours they experienced as existing on: ‘an entire spectrum of disrespectful behavior to learners, which could include just a negative culture or unwillingness to teach all the way to physical abuse and intimidation’ (L024). Although there was little consistency in the types of behaviours provided as examples of maltreatment by participants, we did identify consistency in the factors that participants used to formulate their individual judgements of particular situations. Table 1 provides a list of common scenarios which were diversely interpreted by participants. The factors considered were specific to the interaction, initiator and recipient. These factors are not mutually exclusive, often overlapping and influencing each other in both intensifying and mitigating ways. Although we identified some trends in how specific aspects of each factor tend to influence perceptions of severity, these trends are not absolute.

3.2 상호작용별 요인: 컨텍스트, 대상 및 콘텐츠
3.2 Interaction-specific factors: Context, target and content

학습자와 교육자 모두 상호작용의 맥락(물리적 환경, 사회적 역학관계, 조직 규범 및 문화)을 상호작용이 학대에 해당하는지 평가하는 데 가장 중요한 요소로 꼽았습니다: '실제 사용된 말보다 맥락적 요인이 훨씬 더 많이 작용한다고 생각합니다.'(E049).
Both learners and educators identified the context (i.e. physical setting, social dynamic, organisational norms and culture) of the interaction as the most important factor in their evaluation of whether the interaction constituted maltreatment: ‘I think the contextual factors probably play in a lot more than the actual words that are said.’ (E049).

임상 환경의 문화적 규범이 특히 영향을 미쳤는데, 교육자들은 환경의 압력이 정기적인 부정적인 상호작용을 조장할 수 있으며, 따라서 이러한 유형의 행동을 불가피하고 잠재적으로 필요한 것으로 정상화할 수 있다는 점을 인식하고 있었습니다. 한 교육자는 이러한 유형의 정상화의 예를 다음과 같이 제시했습니다. '수술실에서 멸균 구역을 건드리면 소리를 듣게 될 것이다. 수술실 간호사가 소리를 지르거나 더러운 표정을 짓거나 수술실에서 나가야 했다면 괴롭힘일까요? 수술실에서는 그런 일이 너무나 당연한 일이기 때문에 사람들이 괴롭힘이라고 생각하지 않았으면 좋겠어요. '(E050) 학습자와 교육자 모두 임상 환경의 압력을 부정적인 행동의 전조이자 변명으로 지적했습니다. '내가 보는 가장 흔한 [학대에 대한 설명] 사례는 직장이 본질적으로 번아웃 상태인 경우인데, 직장은 불안정하고 스트레스가 많고 빠른 속도로 진행되며 정말, 정말 힘들고 지친 환경이고 사람들은 지칠 대로 지쳐 있습니다'(E048).
The cultural norms of the clinical setting were particularly influential, with educators recognising that pressure in the environment may promote regular negative interaction and therefore normalise that type of behaviour as inevitable and potentially even necessary. One educator gave an example of this type of normalisation: ‘You're going to get yelled at in the OR if you touch the sterile field, full stop. If the OR nurse yelled at you, or gave you a dirty look or something, or you had to leave scrubs, is that harassment? I hope people are not thinking that's harassment because it is so expected in the OR.’ (E050) Both learners and educators pointed to the pressures of the clinical environment as an antecedent for negative behaviour and also as an excuse for it: ‘by far the most common one [explanation for maltreatment] I see is in situations of essentially burnout in the workplace, where the workplace is such that it's a volatile, stressful, high-paced, really, really demanding, draining environment and people are at their wits' end’ (E048).

학습자들은 일반적으로 의료 문화를 '위계적'(L016), '적대적'(L033)이라고 묘사하며 부정적인 행동이 일상화되는 것을 심각하게 인식하고 있었습니다. 의료계에서 부정적인 대인관계 행동이 정상화되는 정도는 학습자들이 학대를 구성하는 요소에 대해 모호하게 인식하는 데 기여했습니다. '[학대의 예로] 소리를 지르는 것을 고의적으로 선택하지 않은 이유는 우리가 계속 소리를 지르기 때문입니다. 그것은 정상적인 것 같습니다. 이 시점에서는 그것이 학대인지도 모르겠습니다. 너무 흔한 일이니까요. (L003).
Learners were acutely aware of the normalisation of negative behaviours, describing medical culture in general as ‘hierarchical’ (L016) and ‘hostile’ (L033). The degree to which negative interpersonal behaviour is normalised in medicine contributed to the ambiguity learners perceived about what constitutes maltreatment: ‘I intentionally didn't select yelling as an example [of maltreatment] because we're yelled at constantly. It seems to be normal. I don't even know if that's mistreatment at this point. It's just too ubiquitous.’ (L003).

다른 사람이 누구인지, 상호작용이 어디서 일어났는지도 맥락에 포함되었습니다. 여기서 몇 가지 트렌드가 확인되었지만 이러한 트렌드가 절대적인 것은 아닙니다. 예를 들어, 다른 사람이 있는 상황에서 부정적인 대인관계가 발생하면 일반적으로 학대에 대한 인식이 높아졌습니다. '분명히, 가장 끔찍한 방법(독성 질문)은 동료와 레지던트, 다른 의사들로 구성된 수많은 청중 앞에서 하는 것입니다.'(L003) (L003) 그러나 고립되고 외딴 곳에서 발생했다는 이유로 부정적인 대인관계가 학대로 판단되어 '공유된 학습 환경이었다면 덜 학대적으로 느껴졌을 것'이라는 피해자의 피해의식이 높아진 사례도 수집했습니다. 우리는 떠날 수 없었습니다. 끔찍했습니다. 밤 9시에 병원 꼭대기에 있는 폐쇄된 방에 있었어요. (E051).

Context also included who else was present and where the interaction took place. Although there were some trends identified here, these trends are not absolute. For example, having a negative interpersonal interaction occur in the presence of other people typically escalated perceptions of maltreatment: ‘obviously, the nastiest way to do it [toxic questioning] is in front of a huge audience of your peers and residents and other physicians.’ (L003) However, we also collected stories where a negative interpersonal interaction was judged to be abusive in part because it occurred in an isolated and secluded place, heightening the recipient's sense of vulnerability: ‘it would have felt less abusive if it was a shared learning environment. We couldn't leave. It was awful. It was in this closed room at 9:00 at night at the top of the hospital.’ (E051).

상호작용의 대상은 행동이나 발언의 초점, 즉 행동이 지시되는 사람이나 대상입니다. 교육자들은 특정 개인을 대상으로 하는 경우 학대 행위로 간주할 가능성이 더 높았습니다. '컴퓨터 화면 등에 욕설을 하는 것은 비전문적이지만, 그것이 저에게 향하면 학대가 됩니다.' (E053) 학습자들은 더 넓은 관점을 취하여 환자, 부재 중인 동료 또는 일반화된 개인 집단(예: 전체 의료 전문 분야)을 의도적으로 겨냥한 행동으로 학대를 묘사하는 경우가 많았습니다: '모든 임상 환경에서 거의 매일 경험하는 것은 의사들이 환자나 심지어 동료 및 전문직 간 팀원들에 대해 좋지 않은 말을 하고 의대생들에게 확인을 요청하는 것입니다.' (L004) 학습자들은 수정 가능한 특징(예: 지식 및 시간 엄수)과 수정 불가능한 특징(예: 성별, 인종, 이전 의료 교육 장소)을 대상으로 하는 개인을 구분했습니다.
The target of the interaction is the focus of the behaviour or comment—the person or object at whom the behaviour is directed. Educators were more likely to consider behaviour maltreatment when it was targeted at a specific individual: ‘Swearing at the computer screen or something, that would be unprofessional, but once it got directed towards me that became abuse.’ (E053) Learners took a broader view, frequently describing maltreatment as behaviour intentionally directed at patients, absent colleagues or generalised groups of individuals (e.g. an entire medical specialty): ‘something I experience almost daily in any clinical environment is physicians speaking poorly about patients, or even colleagues and members of the inter-professional team and looking to the medical students for validation.’ (L004) Learners differentiated between individuals targeted for modifiable features (e.g. knowledge and punctuality) and for non-modifiable features (e.g. gender, race and location of prior medical training).

상호작용의 내용을 해석하는 데는 맥락과 대상이 중요했습니다. 예를 들어 부정적인 피드백, 과제를 완료하라는 지시, 개인적인 질문, 성적 또는 인종 차별적인 발언, 모욕적인 내용 등이 포함되었습니다. 인종 차별적이거나 성적인 발언의 경우처럼 그 내용과 의도가 명백히 문제가 되는 경우도 있었습니다: '[학대는] 누군가가 여러분에게 소리를 지르며 인종적 비하, 성적 비하 등 사용해서는 안 되는 용어를 사용하는 것입니다.' (L001) 학습자가 제공한 다른 예시에서는 내용이 더 모호하여 맥락, 전달 방식 및 개인의 관점을 통해 해석이 필요했습니다. 예를 들어, 한 학습자는 사례 발표 중 학습자의 다른 조사 제안에 대해 담당 의사가 다음과 같이 반응하는 것을 목격했다고 설명하며, 그 의사를 다음과 같이 묘사했습니다.
The context and target were important for interpreting the content of the interaction. Content included, for example, negative feedback, direction to complete a task, personal questions, sexualised or racialised comments, or insults. Sometimes the content and intent was clearly problematic, such as in the case of racialised or sexualised comments: ‘[maltreatment is] when somebody is screaming at you and using terms that perhaps they shouldn't, like racial slurs, sexual slurs.’ (L001) In other examples provided by learners, the content was more ambiguous, needing interpretation through the lens of context, delivery and individual perspective. For example, one learner described witnessing a staff physician react to a learner's suggestion of another investigation during a case presentation, describing the physician as

약간 거칠게 말하며 안 돼, 그럴 시간 없어, 그건 중요한 게 아니야, 이건 본질적으로 자원 낭비고 시간 낭비야... 동료는 그것이 일종의 학대라고 느꼈고 공개적으로 팀원들 앞에서 꾸중을 들었다고 말할 수 있었습니다. 하지만 다른 레지던트나 직원들은 전혀 그렇게 느끼지 않았을 거라고 생각해요. (L039)
a little abrasive and said no, we don't have time for that, that's not the point of this, this would essentially be a waste of resources and a waste of time … I could tell that my colleague felt that that was sort of mistreatment and publicly that he was sort of berated in front of the team. But I imagine the other residents or the staff didn't feel that way at all. (L039)

3.3 개시자 요인: 수혜자와의 관계, 명시적 또는 묵시적 의도
3.3 Initiator factors: Relationship with recipient, ascribed or stated intent

시작자와 대상자 간의 관계는 관계가 있었던 경우와 없었던 경우 모두 부정적인 상호작용에 대한 대부분의 사례와 관련이 있었습니다. 교육자와 학습자 모두 시작자와 대상이 서로 모르는 사이일 때 학대가 발생할 수 있다고 설명했습니다. 이는 레지던트 시절 한 교육자의 이야기에서 잘 드러나는데, '주치의로부터 환자를 진찰하기 위해 컨설턴트에게 전화해달라는 요청을 받았습니다. 컨설턴트에게 전화했더니 말 그대로 말도 안 된다, 내가 이 문제를 관리할 수 있어야 한다, 환자를 보러 오지도 않으려 하는데 어떻게 내가 직접 처리하지 않을 수 있겠느냐는 말을 들었습니다. ... 몇 년 전 일이지만 인신공격처럼 느껴졌어요'(E049). 반대로, 참가자들은 학대를 시작한 사람과 받는 사람 사이의 긍정적인 관계가 학대에 대한 해석을 완화하고, 학대 시작자의 의도에 대한 받는 사람의 상상력에 영향을 미친다고 설명했습니다. 예를 들어, 한 학습자는 당직이 아닌 주말에 학습자에게 근무 시간 이후에도 남아 있거나 출근해 달라고 일상적으로 요청하는 지도 의사를 회상했습니다. 이 학습자는 이를 학대라고 생각하지 않았습니다,
The relationship between initiator and recipient was relevant to most stories of negative interactions, both where a relationship pre-existed and where one did not. Both educators and learners described that maltreatment could occur when the initiator and target did not know each other. This was exemplified in one educator's story from residency, in which they had ‘been asked by the staff physician to call a consult service to see our patient. I called the consultant and literally get told that I'm ridiculous, that I should be able to manage this problem, that they don't want to come and see the patient, how can I not deal with this myself? … It was many years ago now, but it felt like a personal attack’ (E049). Conversely, the participants described that an otherwise positive relationship between initiator and recipient typically mitigated interpretations of maltreatment, influencing the recipient's imagination of the initiator's intent. For example, one learner recalled a supervising physician who would routinely ask the learner to stay after hours or come in to work on weekends when they were not on call. The learner did not characterise this as maltreatment,

"저는 그 선생님과 정말 좋은 관계를 맺고 있었고, 그 선생님은 가르치는 데 많은 시간을 투자하고 많은 멘토링을 제공했기 때문에 신경 쓰지 않았습니다. 하지만 다른 프리셉터였다면 아마 이 프리셉터에게 그랬던 것처럼 극도로 화가 나고 학대받고 이용당했다고 느꼈을 텐데, 저는 그 프리셉터를 좋아했고 좋은 관계였기 때문에 기꺼이 그렇게 할 수 있었습니다."라고 말했습니다. (L015)
‘because I really had a good relationship with her and she did invest a lot of time in teaching and provided a lot of mentorship, I didn't mind. But I know that if it was a different preceptor, I probably would have felt extremely angry and abused and taken advantage of, which I probably was by this preceptor, but I was happy to do it because I liked her and I had a good relationship with her.’ (L015)

부정적인 감정이 고조된 상호작용도 참가자들이 학대로 인식할 가능성이 높았습니다. 명백한 학대 행위의 예로 제공된 거의 모든 사례에는 '동료에게 소리를 지르고, 주민에게 소리를 지르고, 나에게 소리를 지르고, 사람들에게 이름을 부르고, 부적절한 언어를 사용하고, 욕설을 하는 등'(E048) 부정적인 감정을 심각하고 의도적으로 드러낸 경우가 있었습니다.
Interactions with heightened negative emotions were also likely to be marked as maltreatment by participants. Almost all of the stories provided as examples of clearly abusive behaviour involved a significant and intentional display of negative emotion, such as one person who ‘shouted at co-workers, shouted at residents, shouted at me, calling people names, using inappropriate language, swearing’ (E048).

이 데이터에서 인지된 의도는 복잡한 개념이었습니다. 일반적으로 교육자와 학습자 모두 상호작용의 다른 요소와 관계없이 '누군가가 의도적으로 해를 입히려는 경우 학대 및 학대에 해당한다'(E045)고 생각했습니다. 참가자들은 학습 동기 부여, 환자 안전 보장, 학습자의 지식 또는 역량 평가 등 긍정적인 의도를 가지고 있었음에도 불구하고 시작자가 해를 입힌 사례도 이야기했습니다. 한 예로 교육자가 예의 바르고, 신중하고, 즐거운 상호작용을 희생하면서까지 환자 안전을 우선시한 경우가 있었습니다:
Perceived intent was a complex concept within this data. Generally, both educators and learners felt that ‘If somebody is intentionally trying to cause harm, then that will fall under mistreatment and abuse’ (E045), regardless of any other factor of the interaction. The participants also told stories where the initiator may have caused harm despite having a positive intent, such as to motivate learning, ensure patient safety, or assess a learner's knowledge or competence. One example of this occurred when an educator prioritised patient safety at the cost of polite, measured, and pleasant interaction:

어떤 사람이 수술실 한가운데서 즉시 중단해야 하는 행동을 하려고 하는데 이를 멈추게 하기 위해 목소리를 높여야 한다고 느낀다고 가정해 보겠습니다. 가스레인지에 손을 대려는 아이처럼 다칠 수 있으니 손을 쓸어내려야 할 수도 있습니다. 제 생각에는 그것은 학대가 아닙니다. 때때로 목소리를 높이는 것이 적절할 수 있습니다. (E051)
If somebody is in the middle of an OR [operating room] and is about to do something that he must stop doing immediately and you feel you need to raise your voice to make it stop. Just like a child who is going to touch the stove, you may have to swipe their hand away because they're going to get hurt. To me, that's not mistreatment. Raising your voice may be appropriate at times. (E051)

참가자들은 또한 해치려는 의도가 없었지만, 동시에 학습자를 가르치거나 환영하거나 포용하려는 긍정적인 의도도 없었다고 인식한 경험에 대해서도 설명했습니다. 한 교육자 그룹은 '부작위에 해당할 뿐만 아니라 친절하거나 사려 깊거나 어떤 식으로든 도움이 되는 일을 하지 않는'(E048) 소홀한 행동 패턴에 대해 설명했습니다. 그러나 이들은 일반적으로 패턴이 일관되고 학습자가 구체적으로 도움을 요청했지만 거부당하지 않는 한 이러한 행동을 학대라고 생각하지 않는다고 답했습니다. 반대로, 학습자는 누락된 행위를 학대라고 설명할 가능성이 훨씬 더 높았습니다. 몇몇 학습자는 명시적인 가르침이나 피드백을 받지 못한 로테이션에 대해 다음과 같이 설명했습니다. '완전히 소외되고 어딘가에 가서 보이지 않는 것은 정말 지치기 때문에 학대의 한 형태인 것 같아요'(L040). 다른 학습자들은 '다른 퇴원 요약본에 밀려서 한 번도 본 적 없는 50명의 환자들에 대한 퇴원 요약본을 작성하라는 요청을 받은 학습자(L002)와 같이 학습 목표나 전문성 개발에 도움이 되지 않는 과제를 수행하도록 요구받는 것을 학대라고 설명하기도 했습니다.
The participants also described experiences where they perceived no intent to harm, and also no positive intent to teach, welcome or include the learner. A group of educators described a pattern of neglectful behaviour which ‘would fall under acts of omission, as well as just failing to do something nice or thoughtful or in anyway helpful’ [E048]. However, they typically stated they would not consider this behaviour maltreatment unless the pattern was consistent and the learner specifically requested help and was subsequently denied. Conversely, learners were much more likely to describe acts of omission as maltreatment. Several learners described rotations where they did not receive explicit teaching or feedback: ‘I guess that's a form of mistreatment because it just results in such total alienation and is really exhausting to go somewhere and be invisible’ (L040). Others described maltreatment as being asked to do a task which did not further their learning goals or professional development, such as a learner who was asked to write ‘discharge summaries on 50 patients who I'd never seen because they were behind other discharge summaries’ (L002).

3.4 수신자 요인: 신원 특징, 경험 및 결과
3.4 Recipient factors: Identity features, experiences and outcomes

참가자들은 정체성, 과거 경험, 현재 상황 등 수혜자가 자신의 경험을 해석하는 방식에 영향을 미치는 몇 가지 개인적 특징의 중요성을 강조했습니다. 나이, 성별, 인종, 신앙과 같은 정체성 특징은 개인의 해석과 부정적인 상호작용에 대한 노출 모두에 영향을 미치기 때문에 교육자와 학습자 모두 중요하다고 답했습니다:
The participants emphasised the importance of several personal features that have bearing on how the recipient interprets their experiences, including identity, past experiences and current circumstances. Identity features such as age, gender, race and faith were labelled as important by both educators and learners because they affect both a person's interpretation and exposure to negative interaction:

백인 시스젠더 남성이라는 나의 정체성을 인식할 때, 내가 불쾌하다고 인식할 수도 있고 그렇지 않을 수도 있는 것은 다른 경험이나 다른 정체성을 가진 사람과는 다를 수 있습니다. ... 눈에 보이는 소수자인 제 친구들은 ... 종종 부적절하고 학대에 가까운 발언을 경험하거나, 항상 노골적인 악의에서 비롯된 것은 아니지만 무지나 문화적 이해 또는 능력 부족으로 인해 받는 사람이 매우 부정적으로 받아들이는 방식으로 전달되는 것을 경험했습니다. (E048)
Recognizing my identity as a white cisgender male, what I may or may not perceive as offensive may be different than someone who has a different set of experiences, or a different identity. … friends of mine who are visible minorities … often experienced inappropriate, bordering on mistreatment, comments or things that maybe weren't always coming from a place of outright malice, but just due to ignorance or lack of cultural understanding or competence were conveyed in a way that was received quite intensely negatively by the recipient. (E048)

실제로 소수 집단의 일원이라고 밝힌 참가자들은 이러한 정체성과 관련된 학대 사례를 이야기할 가능성이 높았습니다: '그는 실제로 저를 학대하지는 않았지만, 확실히 저에게 '당신은 여기에 속하지 않는다'는 메시지를 주었습니다.'(E044).
Indeed, the participants who identified as members of minority groups were likely to recount stories of mistreatment related to those identity features: ‘he didn't really mistreat me but he certainly gave me the message that you don't belong here.’ (E044).

개인의 과거 경험은 학대에 대한 인식과 관련이 있었습니다. 주니어 학습자들은 종종 일상적인 편견이 문제가 되는 구체적인 사례를 언급했습니다. 예를 들어, '그는 그녀가 무언가를 도와준 후 "좋은 간호사가 되어라"와 같은 말을 했어요. ... 그녀는 어리지 않았고 저보다 나이가 많았으며 그가 그녀를 꼬마 간호사라고 부른 것은 전혀 적절하지 않게 들렸습니다. ... 성차별적인 일종의 여성 혐오적 고정관념입니다.' (L005) 경험이 많은 수련의일수록 구체적인 발언을 언급하기보다는 '일상적인 성차별'(L040) 또는 '부적절한 발언, 인종차별적 발언이 많다'(L024)와 같은 일반적인 용어로 학습 문화에 대해 이야기하는 경우가 더 많았습니다. (L024).
A person's past experience was relevant to their sense-making about maltreatment. Junior learners often mentioned specific incidences of casual prejudice as problematic, for example, ‘he said something like “be a good little nurse” after she helped him with something. … she was not young, she was older than me and that he called her a little nurse does not sound appropriate to me at all. … a sexist kind of misogynistic stereotype.’ (L005) More experienced trainees were less likely to mention specific comments and more likely to talk about the learning culture in general terms such as ‘casual sexism’ (L040) or ‘a lot of inappropriate comments, racist comments.’ (L024).

교육자들은 경험에 대해 이야기할 때, 개인의 과거 경험이 새로운 부정적인 경험을 해석하는 데 어떤 영향을 미치는지에 초점을 맞추었습니다. 많은 사람들은 임상 경험이 많을수록 자신의 기술에 대한 자신감이 높아져 잠재적 학대 문제를 자신이 아닌 학대 행위자에게서 비롯된 것으로 인식할 수 있는 능력이 높아진다고 생각했습니다. 예를 들어, 한 학습자는 "'그냥 기분이 안 좋은 날'인지, '내가 예민해서'인지, '정말 나쁜 사람'인지 구분하는 감각을 키우는 것"이 중요하다고 말했습니다. (L005) 또한, 다른 유형의 임상의로서 고압적인 환경에서 일한 경험이 의대생으로서 불쾌한 상호작용에 익숙해졌다고 말한 한 학습자와 같이 이전의 개인적 경험이 학대에 대한 관점에 어떤 영향을 미칠 수 있는지에 대해 설명한 학습자도 일부 있었습니다. 교육자들은 이러한 유형의 사전 경험의 관련성을 보다 광범위하게 관찰했으며, 한 교육자는 인생 경험이 많지 않은 주니어 학습자는 특히 '개인이 일의 흐름을 통제하는 매우 보호받는 고등학교, 대학교 출신'인 경우 부정적인 상호작용에 대처하는 데 더 어려움을 겪을 수 있다고 언급했습니다. (E045)

When educators talked about experience, they focussed on how a person's past experiences influenced their interpretation of a new negative experience. Many reasoned that additional clinical experience meant more confidence in one's own skills, and thus the ability to recognise an issue of potential maltreatment as originating in the initiator and not in themselves. For example, one learner identified the importance of ‘developing the sense whether “they're just having a bad day” versus “I'm being sensitive” versus “they're actually a jerk”.’ (L005) As well, only some learners described how prior personal experiences could have bearing on their perspectives of maltreatment, such as one learner who stated that previous experience working in a high-pressure environment as a different type of clinician inured them to unpleasant interactions as a medical student. Educators more broadly observed the relevance of this type of prior experience, with one remarking that junior learners without much life experience may have a harder time coping with negative interactions, especially if they come from ‘a very protected high school, university, where the individual is controlling the flow of things.’ (E045)

결과outcomes는 부정적인 상호작용에 대한 학습자의 평가에 매우 중요했으며, 일부 학습자 응답자에게는 학대의 정의적 특징이었습니다. 결과란 상호작용의 잠재적, 실제적 또는 예상되는 영향을 의미합니다. 학습자와 교육자들은 상처받은 감정, 소속감으로부터의 배제, 정신 건강에 미치는 영향, 학습 기회 보류, 경력 발전에 대한 직접적인 위협, 환자 안전 위협과 같은 결과를 언급했습니다. 학습자들은 주로 학대가 평가와 평판을 통해 경력 발전에 어떤 영향을 미칠 수 있는지에 대해 우려했습니다. 이러한 우려로 인해 학습자들은 현재 또는 그 이후에 자신을 옹호하지 못했습니다: "가장 중요한 것은 취업 시장과 평가가 될 것입니다. '[전문의] 레지던트인 저에게는 지금 캐나다에 일자리가 없습니다.'(L012)
Outcomes were very important to learner appraisal of negative interaction and were the defining feature of maltreatment for some learner respondents. By outcomes, we mean the potential, real or anticipated impacts of the interaction. Learners and educators mentioned outcomes such as hurt feelings, exclusion from a sense of belonging, effects on mental health, withheld learning opportunities, direct threats to career progression and endangering patient safety. Learners were primarily concerned about how maltreatment may impact their career progress via evaluations and reputation. This concern discouraged them from advocating for themselves in the moment or afterwards: ‘The foremost thing is going to be the job market and it's going to be evaluations. For me as a [specialty] resident, there are no jobs in Canada right now.’ (L012)

4 토론
4 DISCUSSION

본 연구에서는 49명의 의료 학습자와 교육자가 임상 학습 환경에서 부정적인 대인관계, 특히 이러한 경험이 학대에 해당하는지 여부를 판단하는 데 있어 어떻게 이해했는지 설명했습니다. 참가자들은 성적 또는 신체적 폭행과 같은 가장 심각한 행동 외에도 유사한 사례가 학대에 해당하는지 여부에 대해 매우 다른 의견을 제시했습니다. 참가자들은 상호작용, 행위자, 대상자와 관련된 요소를 고려하여 자신의 경험을 해석하는 개별적인 의미화 과정에 참여함으로써 이러한 의견을 형성했습니다. 참가자들이 학대 행위로 평가하는 경향은 해를 입히려는 의도, 부정적인 감정, 수정할 수 없는 개인적 특성, 기존 긍정적 관계의 부재, 다른 목격자의 존재 등 몇 가지 경향을 확인했습니다. 그러나 이는 개별적인 반례가 있는 경향일 뿐입니다. 다른 직장 내 맥락에서의 평가 과정에 대한 기존 문헌에서는 조직 문화, 성별, 기관 내 권력, 유사한 행동의 반복, 의도의 귀속, 부정적 행동의 일관성 등 몇 가지 일치하는 사례를 설명했습니다.40, 49, 50, 60 이 문헌은 또한 행위자와 피행위자의 성격 특징 등 현재의 방법론으로는 평가할 수 없었던 몇 가지 추가 요소를 제안했습니다.60
Our study described how 49 medical learners and educators made sense of negative interpersonal interactions in the clinical learning environment, particularly in terms of deciding whether or not those experiences constituted maltreatment. Beyond the most severe behaviour such as sexual or physical assault, the participants came to very different opinions about whether similar instances counted as maltreatment. They formed these opinions by engaging in a process of individual sense-making, interpreting their experiences by considering factors related to the interaction, the initiator and the recipient. We identified some trends that inclined participants to evaluate behaviour as mistreatment: expressing intent to cause harm, negative emotions, targeting non-modifiable personal characteristics, lack of existing positive relationship, and presence of other witnesses. However, these were only trends with individual counter-examples available. Existing literature on the appraisal process in other workplace contexts has delineated some congruent examples including organisational culture, gender, power within the institution, repetition of similar behaviour, attributions of intent and consistency of negative behaviour.40, 49, 50, 60 This literature has also suggested some additional factors we were not able to assess given the current methodology, such as personality features of the initiator and recipient.60

4.1 학대는 단일하고 객관적인 현상이 아닙니다.
4.1 Maltreatment is not a singular, objective phenomenon

학대는 일반적으로 연구, 질 향상 조사 및 인증 자료에서 단일하고 한정된 현상으로 개념화되어 왔습니다. 학대를 객관적인 형태의 행동으로 표시하면 이 개념을 사용하여 교육기관 환경을 비교하고, 교직원을 보상 또는 징계하고, 인증 절차를 통해 교육 적합성을 평가할 수 있습니다.61-63 Gan과 Snell의 연구 결과를 긍정하는43 우리의 데이터는 일부 구체적인 행동(예: 신체적 상해)은 이러한 방식으로 쉽게 분류할 수 있지만, 많은 행동들이 정의하기 더 어렵다는 것을 보여줍니다. '부정적이거나 불쾌한 행동'64, 65 '굴욕감' 또는 '협박 또는 괴롭힘'61의 유병률을 측정하려는 시도는 문제가 될 수 있는데, 이는 개인이 이러한 라벨에 의미와 수용 가능성을 다르게 부여한다는 것을 데이터로 입증하기 때문입니다. 이러한 정보를 수집하는 것의 중요성은 이해하지만, 이러한 일반적인 개념에 대한 경험에 대해 질문하고 응답을 취합하는 것의 가치에 대해서는 의문을 제기합니다.
Maltreatment has commonly been conceptualised in research, quality improvement surveys and accreditation materials as a singular, bounded phenomenon. Marking maltreatment as an objective form of behaviour permits the use of this concept to compare institutional environments, reward or discipline faculty, and evaluate fitness to educate via accreditation processes.61-63 Affirming findings from Gan and Snell,43 our data demonstrate that while some concrete behaviours (e.g. physical harm) can be easily categorised in this way, many behaviours are more difficult to define. Trying to measure the prevalence of ‘negative or offensive behavior’,64, 65 ‘humiliation’, or ‘intimidation or harassment’61 may be problematic, because our data demonstrate that individuals assign meaning and acceptability to these labels differently. Although we understand the importance of gathering this information, we question the value of asking and collating responses about experiences with these general concepts.

4.2 부정적인 상호작용의 평가에 영향을 미치는 조직 문화
4.2 Organisational culture influences the appraisal of negative interactions

본 연구와 다른 연구에서 발견한 한 가지 사실은 조직 문화가 부정적인 대인관계 경험의 핵심 요소이며, 잠재적으로 학대의 선행 요인이자 sense-making에 영향을 미치는 요인으로 작용할 수 있다는 것입니다. 실제로 어떤 유형의 행동을 학대로 이해하는지에 대한 전문 분야 간 차이를 보여주는 이전 연구에서는 조직 문화의 중요성을 강조하며,66, 67 학습자의 주체성을 체계적으로 박탈하는 착취적인 조직 문화에서 비롯된 학대의 '환경 기반' 특성을 설명합니다.43 우리의 데이터는 효율성을 우선시하는 기업화된 의료 시스템과 관련된 환경, 규범 및 자원 제약에 대한 설명이 포함된 학대 사례로 가득 차 있습니다.68, 69 이러한 문제는 환자 치료와 안전이 중요하고 때로는 학습자의 성장과 발달보다 우선시되어야 하는 위험이 높고 빠르게 진행되는 임상 환경에서 더욱 악화될 수 있습니다. 긴박한 임상 환경은 학습자가 학대로 해석할 수 있는 언성 높이기, 거친 음성 또는 신체적 교정, 가르침의 소홀 또는 가르치려는 의사 표현 등 스트레스 반응을 유발하여 교육적 동맹관계를 위태롭게 하는 상황을 만들 수 있습니다70.
One finding from our study and others is that the organisational culture is a key factor in experiences of negative interpersonal interactions, potentially acting both as an antecedent to maltreatment and as a factor which influences sense-making. Indeed, previous studies demonstrating inter-specialty differences in what types of behaviour are understood to be maltreatment emphasise the importance of organisational culture,66, 67 describing the ‘environment-based’ nature of maltreatment originating in exploitive organisational cultures that systematically deprive learners of agency.43 Our data are filled with stories of maltreatment that involve descriptions of environments, norms and resource constraints associated with a corporatised health-care system that prioritises efficiency.68, 69 These challenges may be further exacerbated in clinical environments that are high stakes and fast-paced, where patient care and safety is critical and must sometimes be prioritised over learner growth and development. Pressurised clinical environments may create circumstances which jeopardise the educational alliance70 by prompting stress responses, such as raised voices, brusque vocal or physical corrections, and neglect of teaching or expression of intent to teach, which may be interpreted by learners as maltreatment.

4.3 정체성에 기반한 학대 문제를 해결하려면 조직적이고 체계적인 변화가 필요합니다.
4.3 Addressing identity-based maltreatment requires organisational and systemic change

이 연구는 또한 정체성의 특징과 이전 경험이 개인이 학대를 경험하는 방식과 관련이 있다는 증거를 제공합니다. 이러한 증거는 인종차별적 발언이나 성차별적 발언 등 정체성에 기반한 학대를 설명하는 이전 문헌과 일치합니다.16-19, 71 본 연구에 참여한 많은 참가자들은 신원이 노출될 것을 우려해 자신의 정체성 특징에 초점을 맞춘 학대 사례의 세부 사항을 공식적으로 공유하는 것을 의도적으로 명시적으로 거부했습니다. 일부는 비공식적으로 이야기를 공유하거나 기록에서 이야기의 중요한 부분을 삭제했습니다. 인종, 성별 또는 성적 정체성과 관련된 부정적인 상호작용에 대한 이야기의 존재는 학생 집단을 다양화하려는 의과대학에 중요한 시사점을 제공합니다.72-77 의과대학은 보다 다양한 학생 집단을 수용하는 것 외에도 인종차별, 동성애 혐오, 성차별 또는 기타 정체성과 관련된 부정적인 행동을 용인하는 구조를 체계적으로 변화시켜 학생들을 지원해야 합니다. 이를 위해서는 우선순위를 재정의하고 인종차별, 형평성 및 학생 지원을 위한 기관 정책 및 지원 시스템 개발에 중점을 두는 등 기관의 가치와 관행에 고차원적인 변화가 필요합니다.78, 79 또한 편견을 인식하고 제거할 수 있는 기회에 참여하고,80, 81 개인 특성이나 학습자 간 비교와 무관한 평가를 제공하며82 모든 학습자가 지원받을 수 있도록 노력하는 교육자의 변화가 필요합니다.79, 82 이러한 노력은 제도적 정책 개혁, 감독자, 학생 및 이해관계자를 위한 교육, 학대를 목격하거나 경험한 사람들을 위한 보고 메커니즘 구축 등 학대 감소에 효과가 입증된 다른 개입과 병행할 수 있습니다.83-85
This study also provides evidence that identity features, and prior experiences have bearing on the way individuals experience maltreatment. This evidence aligns with previous literature describing identity-based maltreatment, for example, through racist and sexist remarks.16-19, 71 Many of the participants in our study purposefully and explicitly declined to officially share the details of maltreatment stories that centred on their identity characteristics out of concern they would be identifiable. Some shared stories off the record or redacted significant features of the stories in their transcript. The presence of stories about negative interactions related to racial, gender or sexual identities points to an important implication for medical schools trying to diversify their student population.72-77 Beyond admitting a more diverse student population, medical schools need to support students by enacting systemic change to structures that tolerate racism, homophobia, sexism or other identity-related negative behaviours. This requires higher-order shifts in institutional values and practices, including redefining priorities and placing emphasis on developing institutional policies and support systems for racism, equity and student support.78, 79 It also requires change from educators, who could engage in opportunities for recognising and eliminating bias,80, 81 provide assessments unrelated to personal characteristics or comparisons between learners82 and make attempts to ensure that all learners are supported.79, 82 These efforts can be paired with other interventions which have shown efficacy in reducing maltreatment: institutional policy reform, education for supervisors, students and stakeholders, and instituting reporting mechanisms for those who witness or experience maltreatment.83-85

4.4 의도를 명확히 하면 오해를 방지하는 데 도움이 될 수 있습니다.
4.4 Making intent explicit could help prevent misunderstandings

이 연구는 교육자가 자신의 행동이 학대로 해석될 가능성을 줄이기 위해 취할 수 있는 명확하고 구체적인 조치, 즉 의도를 명시적으로 밝히는 것을 제안합니다. 인지된 의도는 이 연구와 다른 연구에서 부정적인 행동을 평가하는 핵심 요소였으며22, 의도는 다른 분야에서 직장 내 학대의 심각성을 설명하는 데 사용되었습니다.40, 86 우리는 학습자가 부정적인 상호작용을 유발한 사람의 의도를 추측하고 교육자의 의도가 잘못 해석되었다는 이야기를 듣는 사례를 많이 접했습니다. 예를 들어, 학습자가 모욕감을 주려는 의도가 있는 독성 질문으로 인식하는 것은 교육자가 학습자의 지식 수준을 빠르게 평가하여 교육 또는 임상 기회를 안전하고 효율적으로 할당할 수 있는 방법일 수 있습니다.
This study suggests a clear and concrete action educators could take to reduce the likelihood their actions will be interpreted as maltreatment: explicitly clarifying their intent. Perceived intent was a key element in the appraisal of negative behaviour in this study and others22; intent has been used to delineate the severity of workplace abuse in other fields.40, 86 We encountered many instances of learners left guessing about the intent of someone who instigated a negative interaction and heard educator stories of misinterpreted intent. For example, what a learner perceives as toxic questioning with an intent to humiliate may be an educator's way of quickly assessing a learner's knowledge level so that teaching or clinical opportunities can be allocated safely and efficiently.

교육자는 자신의 의도를 명확히 밝힘으로써 부정적인 대인 관계를 줄이고 열린 의사소통의 기회를 만들어 어려운 상황을 해소할 수 있습니다. 이는 그 순간에 이루어질 수도 있고, 사후에 사과나 보고를 통해 이루어질 수도 있습니다. '모호한 영역'으로 설명된 활동 목록(표 1)은 교육자와 관리자가 조심해야 할 부분을 파악하는 데 유용한 도구가 될 수 있습니다.
By clearly stating their intent, educators can help reduce negative interpersonal interactions and defuse a difficult situation by creating an opportunity for open communication. This could happen in the moment, or after the fact through an apology or debrief. The list of activities described as ‘ambiguous areas’ (Table 1) may be a useful tool for educators and administrators to identify places to tread carefully.

4.5 강점과 한계
4.5 Strengths and limitations

이 연구의 강점이자 한계는 단일 기관에 국한되어 있다는 점이며, 특히 이 단일 기관의 경험만 참고할 수 있는 주니어 참가자들에게는 더욱 그러합니다. 시니어 참가자(레지던트 및 교육자)는 여러 기관에서 이러한 경험을 한 사례를 참고하도록 권장했습니다. 이러한 환경은 단일 교육 정책의 영향을 받은 특정 맥락을 더 풍부하게 탐구할 수 있게 해주었지만, 사회-역사적 맥락이 다른 다른 장소로의 이전 가능성을 제한할 수 있습니다. 연구팀에는 이 기관의 고위 의학교육 리더 세 명(AB, MM, RW)이 참여했는데, 이들은 학대에 대한 기관의 가치와 역사적 대응에 대한 관점을 통해 일부 교육자 참가자의 발언에 대한 이해를 풍부하게 해주었습니다. 우리 연구팀에는 이 연구를 진행하는 동안 의료 학습자(AC)가 된 대학원생도 포함되었습니다. 단일 기관 환경에서 진행되었기 때문에 표본의 인구 통계에 대한 특정 세부 정보를 누락하는 등 참여자의 기밀을 유지하기 위해 추가적인 예방 조치를 취해야 했습니다.
A strength and limitation of this study is its situatedness in a single institution, particularly for more junior participants who only had the experiences of this single institution to draw on. More senior participants—residents and educators—were encouraged to draw upon examples from multiple institutional settings where they had those experiences. The setting permitted a richer exploration of a particular context informed by a single set of educational policies but may limit transferability to other locations with different socio-historical contexts. The research team included three senior medical education leaders in this institution (AB, MM, RW), whose perspectives on the institutional values and historical response to maltreatment enriched our understanding of some educator participant remarks. Our research team also included a graduate student who became a medical learner (AC) during the course of this study. Our single institution setting made it necessary to take extra precautions to preserve participant confidentiality, including the omission of particular details about the demographics of our sample.

5 결론
5 CONCLUSION

본 연구는 의사와 의료 학습자가 임상 환경에서 정기적으로 부정적인 대인관계를 경험하며, 이러한 경험을 어떻게 이해해야 할지 잘 모르는 경우가 많다는 사실을 보여줍니다. 개인이 이러한 부정적인 상호작용을 이해하는 방식은 매우 맥락적이기 때문에 상호작용, 시작자 및 수신자와 관련된 여러 요인을 기반으로 평가가 이루어집니다. 따라서 모두에게 명확하고 객관적이고 일관되게 적용될 수 있는 학대의 정의를 내리는 것은 어렵습니다. 학대를 한정적이고 일시적인 것으로 단정적으로 개념화하는 것은 많은 유형의 모호한 행동을 정확하게 설명하지 못합니다.

Our study demonstrates that physicians and medical learners regularly experience negative interpersonal interactions in the clinical environment and are often not sure how to make sense of these experiences. The ways in which individuals understand these negative interactions are highly contextual, resulting in an assessment based on multiple factors relevant to the interaction, the initiator and the recipient. As a result, it is difficult to create a definition of maltreatment which is clear to all and can be objectively and consistently applied. Singular conceptualisations of maltreatment as bounded and episodic will not accurately account for many types of ambiguous behaviour.

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Med Educ. 2023 Oct;57(10):910-920. doi: 10.1111/medu.15065. Epub 2023 Mar 9.

How medical learners and educators decide what counts as mistreatment: A qualitative study

Meredith Vanstone 1, Alice Cavanagh 2 3, Monica Molinaro 2, Catherine E Connelly 4, Amanda Bell 1 2 5, Margo Mountjoy 1 5, Robert Whyte 6, Lawrence Grierson 2

Affiliations collapse

1Department of Family Medicine, McMaster University, Hamilton, Ontario, Canada.

2McMaster Program for Education Research, Innovation and Theory, Hamilton, Ontario, Canada.

3MD/PhD Program, Michael G. DeGroote School of Medicine, McMaster University, Hamilton, Ontario, Canada.

4Michael G. DeGroote School of Business, McMaster University, Hamilton, Ontario, Canada.

5Undergraduate MD Program, Michael G. DeGroote School of Medicine, McMaster University, Hamilton, Ontario, Canada.

6Department of Anesthesia, McMaster University, Hamilton, Ontario, Canada.

PMID: 36815430

DOI: 10.1111/medu.15065

Abstract

Introduction: The mistreatment or abuse (maltreatment) of medical learners by their peers and supervisors has been documented globally for decades, and there is significant research about the prevalence, sequelae and strategies for intervention. However, there is evidence that learners experience maltreatment as being less clear cut than do researchers, educators and administrators. This definitional ambiguity creates problems for understanding and addressing this issue. The objective of this study was to understand how medical learners and educators make sense of less-than-ideal interactions in the clinical learning environment, and to describe which factors influenced their perception that the encounter constituted maltreatment.

Methods: Using constructivist grounded theory, we interviewed 16 medical students, 15 residents or fellows, and 18 educators associated with a single medical school (n = 49). Data collection began with the most junior learners, iterating with analysis as we progressed through the project. Constant comparative analysis was used to gather and compare stories of 'definitely', 'maybe' and 'definitely not' maltreatment across a variety of axes including experience level, clinical setting and type of interaction.

Results: Our data show that learners and educators have difficulty classifying their experiences of negative interpersonal interaction, except in the most severe and concrete cases. While there was tremendous variation in the way they categorised similar experiences, there was consistency in the elements drawn upon to make sense of those experiences. Participants interpreted negative interpersonal interactions on an individual basis by considering factors related to the interaction, initiator and recipient.

Conclusions: Only the most negative behaviour is consistently understood as maltreatment; a complex process of individual sense-making is required to determine the acceptability of each interaction. The differences between how individuals judge these interactions highlight an opportunity for administrative, research and faculty development intervention.

© 2023 The Authors. Medical Education published by Association for the Study of Medical Education and John Wiley & Sons Ltd.