Passing the Torch : 의학을 가르치는 것은 횃불을 전달하는 것과 같다.

소개
Introduction

기후 비상사태가 건강에 미치는 악영향이 점점 더 분명해지고 있습니다. 최근의 문헌 검토에 따르면 지구 보건은 CanMEDS 의사 역량 프레임워크와 관련된 진화하는 개념으로 확인되었습니다.1 의사 역량의 맥락에서 지구 보건은 기후 비상사태에 대한 의료의 영향과 기후 비상사태가 환자 치료에 미치는 영향을 최소화하는 데 관심을 두고 있습니다. 이 원고는 CanMEDS에 지구 보건 관련 내용을 포함하는 것이 얼마나 중요한지 밝히고, 지구 보건 개념을 예시하기 위해 향후 CanMEDS를 반복할 수 있는 기회를 제안하는 것을 목표로 합니다.  
The worsening impact of the climate emergency on health is increasingly apparent. A recent literature review identified Planetary Health as an evolving concept that is relevant to the CanMEDS physician competency framework.1 In the context of physician competencies, planetary health is concerned with minimizing the impact of healthcare on the climate emergency and the impact of the climate emergency on patient care. This manuscript aims to establish the critical importance of including planetary health links in CanMEDS and to propose opportunities for future iterations of CanMEDS to exemplify planetary health concepts.

행성 건강이란 무엇이며 의사의 역량에 중요한 이유는 무엇인가요?
What is planetary health and why is it important to physician competency?

지구 보건 연합은 지구 보건을 "지구의 자연 시스템에 대한 인간의 교란이 인간 건강과 지구상의 모든 생명체에 미치는 영향을 분석하고 해결하는 데 초점을 맞춘 솔루션 중심의 초학제적 분야이자 사회 운동"이라고 정의합니다.2 지구 보건은 기후 비상사태와 토지 파괴, 생물 다양성 손실, 오염 등 기타 생태 위기를 모두 다룹니다.3 기후 비상사태는 금세기 인류 생명에 가장 큰 건강 위협으로 여겨지며 2030년부터 매년 25만 명이 추가로 사망할 것으로 예측됩니다.4
The Planetary Health Alliance defines planetary health as “a solutions-oriented, transdisciplinary field and social movement focused on analyzing and addressing the impacts of human disruptions to Earth’s natural systems on human health and all life on Earth.”2 Planetary health addresses both the climate emergency and other ecological crises, including land destruction, biodiversity loss, and pollution.3 The climate emergency is considered the greatest health threat to human life this century, with predictions of 250,000 additional deaths per year from 2030 onward.4

캐나다 사람들의 건강은 이미 기후 비상사태의 영향을 받고 있습니다.5

• 2021년에는 섭씨 1.2도의 온난화로 브리티시컬럼비아주(B.C.주)의 열돔 현상으로 700명 이상이 사망했고,6
• 매니토바와 서스캐처원주의 가뭄으로 농작물이 실패하여 식량 가격이 상승했으며,7
• 홍수로 B.C.와 뉴펀들랜드의 지역사회 전체가 사라졌고,8
• 산불이 캐나다 서부9와 온타리오 북부 대부분을 휩쓸고 지나갔습니다.10
• 극심한 날씨로 인해 주요 인프라가 손상되고 공급망이 중단되면서 의료 서비스 제공에도 차질이 빚어지고 있습니다.11
• 기후 비상사태는 캐나다 전역의 원주민 건강에 불균형적인 영향을 미치고 있으며,12
• 환경 파괴는 전통적인 생활 방식을 위협하고 지속적인 식민지화 및 토지 박탈 과정을 악화시키고 있습니다.13

The health of people in Canada is already affected by the climate emergency5:

• in 2021, at just 1.2 degrees Celsius of warming, over 700 people died in British Columbia's (B.C.) heat dome event,6 
• crops failed in Manitoba and Saskatchewan droughts contributing to rising food prices,7 
• flooding took out entire communities in B.C. and Newfoundland,8 and
• wildfires engulfed large parts of western Canada9 and northern Ontario.10 
• Healthcare service delivery is also being increasingly disrupted as extreme weather damages critical infrastructure and interrupts supply chains.11 
• The climate emergency has a disproportionate impact on the health of Indigenous populations across Canada,12 
• as environmental destruction threatens traditional lifestyles and exacerbates ongoing processes of colonization and land dispossession.13

보건 부문은 이 문제에 크게 기여하고 있습니다. 캐나다 보건 부문은 지구상에서 두 번째로 탄소 집약적인 의료 시스템으로,4 캐나다 온실가스 배출량의 4.6%를 차지하며 이는 캐나다의 항공 산업과 동등한 수준입니다.14 영국 국민보건서비스의 모델링에 따르면 배출량의 거의 70%가 의약품, 장비 및 공급망의 기타 측면에서, 10%가 여행에서, 10%가 건물 에너지에서, 5%가 물과 폐기물에서, 5% 전체가 마취 가스 및 용량 측정 흡입기(15)에서 발생한다고 합니다. 연방 정부는 다른 국가들과 함께 기후에 탄력적인 저탄소 의료 시스템을 제공하겠다고 약속했으며, 이러한 전환이 이루어지려면 의사들의 상당한 지지가 필요합니다.16 지속 가능한 의료 모델이 개발되었으며, 이를 실행해야 할 것입니다. 지속 가능한 의료 시스템을 위한 이러한 프레임워크 중 하나는 세 가지 범주의 개입을 제안합니다.17

• 건강의 사회적 결정요인을 해결하고 건강 증진 및 질병 예방에 참여함으로써 의료 서비스 수요를 줄인다.
• 의료 서비스 공급을 수요에 맞춰 적절한 치료를 보장하고 불필요한 검사 및 치료를 피한다.
• 의료 서비스 공급으로 인한 탄소 배출을 줄인다.

The health sector is a significant contributor to the problem. The Canadian health sector is the second most carbon-intensive health care system on the planet,4 contributing 4.6% of Canada’s greenhouse gas emissions—on par with the country’s aviation industry.14 Modelling from the National Health Service in the United Kingdom suggests that nearly 70% of emissions come from medicines, equipment, and other aspects of the supply chain; 10% comes from travel; 10% comes from building energy; 5% from water and waste; and a full 5% from anesthetic gases and Metered Dose Inhalers (15). The federal government, together with other countries, has pledged to deliver a climate-resilient, low-carbon health care system, and significant advocacy from physicians will be required to ensure this transformation occurs.16 Models of sustainable healthcare have been developed and will need to be implemented. One such framework for sustainable health systems proposes three categories of intervention:

• reduce demand for health services by addressing the Social Determinants of Health and engaging in health promotion and disease prevention;
• match the supply of health services to demand, ensuring appropriate care and avoiding unnecessary tests and treatment; and
• reduce emissions from the supply of health services.17

존경받는 목소리로서 의사는 지구의 건강과 기후 비상사태에서 고유한 역할을 수행해야 합니다.18 의사는 지구 건강을 위한 옹호자가 될 준비가 되어 있어야 합니다. 의사는 미시적(환자), 중시적(진료소, 병원, 지역사회), 거시적(정책) 수준에서 행동할 수 있습니다.19 의사는 기후 행동 및 완화를 옹호하고 의료에 기후 회복력을 구축할 수 있습니다.11,17 의과대학부터 평생 의학 교육을 통해 지구 건강 및 옹호에 대한 교육을 개선하여 의사가 기후 비상사태에서 진료할 수 있도록 준비시켜야 할 것입니다. 
As respected voices, physicians have a unique role to play in planetary health and the climate emergency.18 They must be prepared to be advocates for planetary health. Physicians can act at the micro (patient) level, meso (clinic, hospital, community) level, and macro (policy) level.19 Physicians can advocate for climate action and mitigation and build climate resilience into healthcare.11,17 Improved training in planetary health and advocacy from medical school through Continuing Medical Education will be necessary to prepare physicians to practice in a climate emergency.

2015 CanMEDS 역량 프레임워크에서 지구 건강은 어떻게 표현되어 있나요?
How is planetary health represented in the 2015 CanMEDS competency framework?

2015 CanMEDS 의사 역량 프레임워크에는 지구 건강에 대한 명시적인 언급이 없습니다. 하지만 건강 옹호자 역할에는 건강의 사회적 결정 요인, 질병 예방, 건강 증진, 건강 감시, 지역사회 건강 개선과 관련하여 지구 건강과 관련될 수 있는 몇 가지 역량이 포함되어 있습니다(표 1B). 기후 과학자들은 수십 년 동안 기후 비상사태에 대한 경종을 울려왔지만, 대부분의 보건 전문가들은 최근에야 기후 비상사태를 악화시키는 데 있어 보건 시스템의 역할과 적응 조치를 채택하여 기후 비상사태로 인한 이환율과 사망률을 줄여야 할 필요성을 인식하기 시작했습니다. 
There are no explicit references to planetary health in the 2015 CanMEDS physician competency framework. The Health Advocate role does contain some enabling competencies that could be related to planetary health as it relates to the social determinants of health, disease prevention, health promotion, health surveillance, and improving community health (Table 1B). While climate scientists have been sounding the alarm on the climate emergency for decades, most health professionals have only recently begun to acknowledge the health system’s role in causing the worsening planetary emergency as well as the need to reduce the climate emergency’s associated morbidity and mortality by adopting adaptive measures.

2025년 캔메즈 역량 프레임워크 내에서 지구 건강을 어떻게 더 잘 표현할 수 있을까요?
How can planetary health be better represented within the 2025 CanMEDS competency framework?

표 1C에서는 지구 건강에 대한 우리의 진화하는 이해를 CanMEDS 의사 역량 프레임워크에 통합하는 데 도움이 될 것으로 생각되는 역량을 포함하거나 수정할 것을 제안합니다. 이러한 제안에는 네 가지 주제가 포함됩니다: 
In Table 1C, we propose the inclusion or modification of competencies that we believe would help to integrate our evolving understanding of planetary health within the CanMEDS physician competency framework. These suggestions incorporate four themes:

• 의료 시스템의 지속가능성 개선. 이 주제는 의료 서비스 제공이 환경에 미치는 막대한 영향과 이를 해결함으로써 의사가 "해를 끼치지 않는다"는 직업적 의무를 다해야 할 필요성을 인식하고 있습니다.17
  Improving the sustainability of our health system. This theme recognizes the enormous environmental impact of healthcare delivery and the need for physicians to meet our professional obligation to “do no harm” by addressing this.17
• 기후 비상사태로 인한 혼란에 대한 의료 시스템의 회복력 향상. 캐나다의 의료 시스템은 홍수, 산불, 폭염, 폭풍과 같은 극심한 기상 이변으로 인한 혼란에 취약하며, 이는 기후 회복력 있는 의료 시스템의 구현을 가속화하여 중환자 치료 제공을 유지함으로써 줄일 수 있습니다.4 의사는 의료 분야의 환경적 취약성을 인식하고 기후 회복력을 내재화하기 위한 품질 개선 과정에 기여해야 합니다.20
  Improving the resilience of our health system to disruption from the climate emergency. Canadian healthcare systems are vulnerable to disruption by extreme weather events such as floods, wildfires, heatwaves, and storms that could be reduced by accelerating the implementation of climate-resilient healthcare systems to maintain critical care delivery.4 Physicians must recognize environmental vulnerabilities in healthcare and contribute to quality improvement processes to embed climate-resilience.20
• 환경이 환자 건강에 미치는 영향에 대처하기. 의사가 환자의 사회적 맥락을 고려하는 것처럼, 우리도 환자의 환경적 맥락을 고려해야 합니다. 토착민과 인종차별 인구, 빈곤층, 정치적으로 소외된 사람들은 환경 파괴로 인해 불균형적인 영향을 받습니다. 의사는 환자와 그 가족에게 미치는 환경의 광범위하고 다양한 영향을 이해해야 합니다.
  Addressing the impact of the environment on patient health. Just as physicians consider a patient’s social context, we must also consider their environmental context. Indigenous and racialized populations, those living in poverty, and others who are politically marginalized are disproportionately affected by environmental degradation. Physicians must understand the breadth and variety of environmental impacts on patients and their families.
• 사회적 책임에서 지구 건강 관점의 중요성. 사회적 책임이란 "의학이 사회와 맺는 사회적 계약"으로 정의됩니다.21 사회적 책임 의료는 환자, 지역사회, 인구의 건강 요구에 대응합니다.19 사회적 책임을 위하여 의사는 질병, 고통, 사망에 기여하는 사회적, 환경적 조건에 대해 목소리를 내야 합니다.
  The importance of a planetary health lens in social accountability. Social accountability is defined as “the social contract that medicine has with society.”21 Socially accountable healthcare is responsive to patient, community, and population health needs.19 Socially accountable physicians must speak out about the social—and environmental—conditions that contribute to disease, suffering, and death.

소개
Introduction

적응형 전문성은 급변하는 세계에서 효과적이고 혁신적으로 진료하고 학습하는 데 필요한 지식과 기술의 진화, 개선 및 개발과 관련된 역량을 통합합니다. 이 개념은 최근의 문헌 검토에서 CanMEDS 의사 역량 프레임워크에서 잘 드러나지 않는 필수 개념으로 확인되었습니다.1 이 원고는 이 개념과 이전 및 향후 CanMEDS의 반복에 대한 연관성을 요약하는 것을 목표로 합니다. 
Adaptive expertise incorporates competencies related to the evolution, refinement, and development of the knowledge and skills required to practice and learn effectively and innovatively in a rapidly changing world. It was identified as an essential concept that was underrepresented in the CanMEDS physician competency framework in a recent literature review.1 This manuscript aims to summarize the concept and its links to former and future iterations of CanMEDS.

적응형 전문성이란 무엇이며 의사 역량에 중요한 이유는 무엇인가요?
What is adaptive expertise and why is it important to physician competency?

적응적 전문성은 잘 알려진 문제에 직면했을 때 이전 지식을 효율적이고 효과적으로 적용하는 것과 이전 지식이 불충분할 때 새로운 지식을 창출하여 해결책을 마련하는 것 사이의 균형을 강조하는 전문가 개발 및 성과 모델입니다. 이와는 대조적으로 일상적 전문성은 적응적 전문성의 효율성 차원만을 반영하는 것으로 이해됩니다. 적응적 전문성의 '효율성'과 '혁신' 사이의 균형은 일상적인 문제 해결을 학습과 개선의 기회로 인식하는 접근법으로 보완됩니다.2,3 따라서 이전 지식의 적용이 불충분한 문제에 직면했을 때

• 적응적 전문성은 지식을 유연하게 사용하고 새로운 솔루션을 생성하는 능력을 가능하게 하는 반면,
• 일상적 전문성은 '알려진 솔루션에 미지의 문제를 맞추려는 시도'를 하다가 실패로 이끌게 됩니다."4

Adaptive expertise is a model of expert development and performance that emphasizes a balance between the efficient and effective application of previous knowledge when facing well-known problems and the creation of new knowledge to generate solutions when previous knowledge is insufficient. In contrast, routine expertise is understood to reflect only the efficiency dimension of adaptive expertise. This balance between ‘efficiency’ and ‘innovation’ in adaptive expertise is complemented by an approach to practice that recognizes daily problem solving as an opportunity to learn and improve.2,3 Thus, when facing problems for which the application of previous knowledge is insufficient,

• adaptive expertise enables the flexible use of knowledge and the ability to generate new solutions while
• routine expertise will result in failed attempts to ‘fit unknown problems to known solutions.’4

적응적 전문성은 무엇을 해야 하는지(절차적 유창성)와 왜 해야 하는지(개념적 이해)를 모두 아는 것이 특징입니다.5 이러한 개념적 이해는 새롭고 불확실한 임상 상황의 가변성에 적응할 수 있게 합니다. 즉, 알려진 해결책이 충분하지 않은 경우 적응적 전문가는 근본적인 '이유'를 다루는 새로운 해결책을 생성할 수 있습니다. 적응형 전문성을 키우려면 교육이 효과적인 지식 보유와 적용에만 중점을 두는 것에서 벗어나 학생들이 새로운 지식을 지속적으로 학습하고 생성할 수 있도록 준비시키는 방향으로 전환되어야 합니다. 이러한 역량을 '미래 학습을 위한 준비(PFL)'로 정의할 수 있습니다.6 
Adaptive expertise is characterized by both knowing what to do (procedural fluency) as well as knowing why you’re doing it (conceptual understanding).5 It is this conceptual understanding that permits adaptation to variability in novel and uncertain clinical situations i.e. if known solutions are insufficient, adaptive experts can generate new solutions that still address the underlying ‘why’. To foster the development of adaptive expertise, education must shift beyond a sole emphasis on effective knowledge retention and application towards preparing students to continue to learn and generate new knowledge. This capacity has been defined as ‘preparation for future learning (PFL).6

보건 전문직 교육에서 PFL을 지원하는 교육적 접근법에는 다음이 포함됩니다.7,8

• a) 임상 징후 및 증상을 근본적인 메커니즘과 명시적으로 통합(예: "왜"라고 묻거나 말하기),
• b) 학생들에게 의미 있는 변형에 노출(예: "만약에 이렇다면.." 질문하기),
• c) 학습에서 투쟁과 발견을 활용한 다음, 즉각적인 피드백과 통합이 뒤따르는 것

불가피하게 보건 전문가는 정식 교육을 받지 않은 질환을 가진 환자를 마주하게 될 것입니다. 따라서 새로운 문제에 직면하여 새로운 지식을 창출하고 학습하는 능력은 의사가 환자의 고유한 요구에 대응하고 끊임없이 변화하는 역동적인 의료 종사자 간 네트워크 내에서 치료를 제공할 수 있도록 보장합니다.9
In health professions education, pedagogical approaches that support PFL include

• a) explicit integration of clinical signs and symptoms with underlying mechanisms (e.g asking or telling “why”),
• b) exposing students to meaningful variation (e.g asking “what if” questions) and
• c) leveraging struggle and discovery in learning followed by immediate feedback and consolidation.7,8 

Inevitably, health professionals will face patients presenting with conditions for which they have not received formal training. Thus, the ability to create new knowledge and learn in the face of novel problems ensures that physicians are responsive to the unique needs of their patients, as well as able to provide care within ever-changing, dynamic, interprofessional networks of healthcare workers.9

적응형 전문성은 2015 CanMEDS 역량 프레임워크에서 어떻게 표현되나요?
How is adaptive expertise represented in the 2015 CanMEDS competency framework?

의료 전문가 역할은 환자 중심의 임상 평가 및 관리, 임상 의사결정의 복잡성, 모호성, 불확실성, 의사결정 시 진화하는 지식의 활용 등 적응적 전문성의 여러 측면을 반영합니다. 그러나 2015년 프레임워크에는 이러한 역할과 관련하여 적응적 전문성에 대한 구체적인 언급이 부족하여(표 1A 및 및1B),1B) 교육자가 효과적이고 혁신적으로 실습하고 학습하는 데 필요한 지식과 기술을 의도적으로 배양할 수 있는 환경이 조성되지 않을 수 있습니다. 적응형 전문지식을 CanMEDS의 핵심 의료 전문가 역량으로 명시적으로 통합하면 의료 전문지식과의 관계를 강조하고, 일상적인 진료에서 7가지 CanMEDS 역할을 모두 통합하는 데 핵심적인 기능을 강조하며, 전문 역량 및 지속적인 전문성 개발의 지표로서 진료에서 새로운 지식을 혁신하고 창출하는 역량을 장려할 수 있습니다.
The Medical Expert role reflects many aspects of adaptive expertise: patient-centered clinical assessment and management; complexity, ambiguity, and uncertainty in clinical decision-making; and drawing on an evolving body of knowledge when making decisions. However, the 2015 framework lacks specific reference to adaptive expertise in relation to this role (Table 1A and ​and1B),1B), which may create an environment where educators are not primed to deliberately cultivate the necessary knowledge and skills required to practice and learn effectively and innovatively. Explicitly incorporating adaptive expertise as a key Medical Expert competency in CanMEDS would highlight its relationship with medical expertise, underscore its central function to the integration of all seven CanMEDS roles in daily practice, and promote the capacity to innovate and create new knowledge in practice as a marker of professional competence and continuing professional development.

2025년 CanMEDS 역량 프레임워크 내에서 적응형 전문성을 어떻게 더 잘 표현할 수 있을까요?
How can adaptive expertise be better represented within the 2025 CanMEDS competency framework?

임상 의사 결정에서 적응형 전문 지식의 중요성을 인식하여 의료 전문가 역할에 새로운 핵심 역량을 통합할 것을 제안합니다(표 1C). 이 역량에는 효율성과 혁신 사이의 균형을 맞추고, 다양한 관점을 수용하며, 임상 진료 전반에 걸쳐 학습할 수 있는 역량이 포함됩니다. 적응형 전문성을 의료 전문가 역할의 핵심 역량으로 설정함으로써, 우리는 CanMEDS 프레임워크에서 의료 전문성의 중심적인 역할과 내재적인 역할을 자신의 업무 범위에 통합하는 방법을 인식하고 있습니다. 또한 커뮤니케이터, 협력자, 리더, 학자 역할에 속하는 역량들이 이러한 영역에서 적응형 전문성의 중요한 요소를 더 잘 통합할 수 있도록 약간의 제안을 했습니다(표 1C). 발달적 관점에서 볼 때, 분야별 교육에 적응적 전문성을 조기에 도입하는 것은 PFL을 포함하는 교육이 지속적인 전문성 개발에서 임상적 의사 결정의 지속적인 역량과 성장을 보장하는 데 도움이 될 수 있음을 인식하는 것입니다. 초심자에서 숙련자로 넘어가는 CanMEDS 마일스톤의 구성은 적응형 전문성과 더욱 연계되어 전문적 역량의 지표로서 실무에서 새로운 지식을 혁신하고 창조하는 역량을 촉진할 수 있습니다. 
Recognizing the importance of adaptive expertise in clinical decision-making, we propose incorporating a new key competency into the Medical Expert role (Table 1C). Its enabling competencies incorporate the capacity to balance between efficiency and innovation, to embrace multiple perspectives, and to learn throughout clinical practice. By situating adaptive expertise as a key competency within the Medical Expert role, we recognize the central role of medical expertise in the CanMEDS framework and how it incorporates the intrinsic roles into one’s scope of practice. Additionally, we have made minor suggestions to enabling competencies under the Communicator, Collaborator, Leader, and Scholar roles to better integrate important elements of adaptive expertise in these areas (Table 1C). From a developmental perspective, the introduction of adaptive expertise early within discipline-specific training recognizes that education that includes PFL can help ensure that sustained competence and growth in clinical decision-making is accounted for in continuing professional development. The progression from novice to mastery in the organization of CanMEDS milestones can further align with adaptive expertise to promote the capacity to innovate and create new knowledge in practice as a marker of professional competence.

소개
Introduction

임상 추론은 의학교육 연구의 초기 초석 중 하나였으며, 이러한 초기 연구 초점은 의학 교육에서 임상 추론의 중심적인 역할을 반영합니다.1 따라서 임상 추론이 CanMEDS 의사 역량 프레임워크에서 잘 알려지지 않은 개념으로 확인된 것은 놀라운 일이 아닐 수 없습니다.2,3 그러나 프레임워크를 자세히 살펴보면 임상 추론은 그 중심적인 중요성에도 불구하고 CanMEDS에서 명시적으로 언급되거나 통합된 적이 거의 없다는 것을 알 수 있습니다. 임상 추론의 일부 측면이 의료 전문가 역할에 역량으로 포함되어 있기는 하지만, 임상 추론에 대한 우리의 이해는 CanMEDS 2015에서 명시적으로 언급된 몇 가지를 넘어 확장되었습니다. 이 입문서에서는 임상 추론이 CanMEDS 2025의 핵심 개념인 이유, 임상 추론에 대한 우리의 이해가 어떻게 발전해 왔는지, CanMEDS 2015에서 임상 추론이 어떻게 표현되는지, 그리고 임상 추론과 관련된 역량을 보다 신중하고 포괄적으로 통합하기 위해 CanMEDS 2025를 개정할 수 있는 방법을 제안합니다. 
Clinical reasoning was one of the early cornerstones of medical education research, and this early research focus reflects its central role in medical training.1 Therefore, it may be surprising that clinical reasoning was identified as an underrepresented concept in the CanMEDS physician competency framework.2,3 However, a close examination of the framework demonstrates that clinical reasoning, despite its central importance, is rarely explicitly mentioned or integrated in CanMEDS. While some aspects of clinical reasoning are woven within the Medical Expert role as enabling competencies, our understanding of clinical reasoning has expanded beyond these few explicit mentions in CanMEDS 2015. This primer will orient readers to why clinical reasoning is a key concept for CanMEDS 2025, how our understanding of clinical reasoning has evolved, highlight how clinical reasoning is represented in CanMEDS 2015, and suggest ways that CanMEDS 2025 could be revised to more deliberately and comprehensively incorporate competencies related to clinical reasoning.

임상 추론이란 무엇이며 의사의 역량에 중요한 이유는 무엇인가요?
What is Clinical Reasoning and why is it important to physician competency?

임상적 추론은 환자 치료의 모든 측면에서 핵심적인 요소이기 때문에 의료 분야에서 전문적 진료의 핵심으로 묘사되어 왔습니다.1. 또한 추론 오류는 환자와 의료진에게 높은 비용을 초래하기 때문에 환자 안전을 위협하는 요인으로 지목되었습니다.4 이러한 핵심성과 중요성에도 불구하고,5 임상 추론을 정의하는 방법, 효과적인 추론을 개념화하는 방법, 교육, 평가 및 연구 목적으로 이를 운영하는 방법은 크게 나뉘지는 않았지만 여전히 다양합니다.5,6
Clinical reasoning has been described as the core of professional practice in healthcare,1 as it is a key component of all aspects of patient care. Additionally, errors in reasoning have been named as a threat to patient safety given the high cost of errors to patients and practitioners.4 Despite its centrality and importance,5 how we define clinical reasoning, how we conceptualize effective reasoning, and how we operationalize it for the purposes of teaching, assessment, and research remain varied if not deeply divided.5,6

효과적인 임상 추론의 개념은 의학교육 내 여러 커뮤니티에서 다양한 개념화 또는 추론의 요소를 교육 목표, 평가 대상 또는 집중 연구 영역으로 사용함에 따라 다양하게 설명되어 왔습니다. 임상 추론에 대한 이러한 각 사고 방식은 인간의 인지 구조에서 실천의 인식론에 이르기까지 서로 다른 학문, 영역 또는 이론적 기반에서 비롯되며, 이는 임상 추론 과정의 각기 다른 요소에 초점을 맞춘다는 것을 의미합니다. 임상 추론에 접근하는 이러한 다양한 방식은 중요한 면에서 차이가 있습니다.

• 일부는 추론의 결과에 초점을 맞춥니다.
  • 의료 오류(추론의 불행한 결과7)에서 진단 정확도(바람직한 결과8)까지
• 일부는 개별 활동으로서의 임상 추론에 초점을 맞춘다.
  • 의사 또는 학습자의 인지 과정 등
• 다른 일부는 사회적으로 내재된 활동으로서의 임상 추론을 탐구합니다:
  • 팀의 진료 제공(추론을 상호작용 활동으로 배치9),
  • 상황별 의사 결정(상황 또는 구체화된 활동으로서의 추론10) 또는
  • 공유 의사 결정(파트너로서의 환자11) 등에 주목
• 어떤 사람들은 의사의 임상 추론에서 발생가능한 한계에 관심을 집중하고 있습니다:
  • 인지적 부하 고려사항(임상 추론 및 작업 수행은 작업 기억 제약에 의해 제한됨12)
  • 편향의 위험성(예: 불평등 및 의료 서비스 격차13)
• 마지막으로, 일부는 에러에 대한 인적 요인과 시스템 기여4 및 복잡한 맥락에 개인이 어떻게 적응하는지에 초점을 맞춥니다.16
  
  • 적응적 전문성,14 집단적 역량,15 복잡성 이론 등

The notions of effective clinical reasoning have been variously described by different communities within medical education—as different conceptualizations or elements of reasoning have been used as objectives for instruction, targets for assessment, or areas of focused research. Each of these ways of thinking about clinical reasoning draw from different disciplines, domains, or theoretical homes—from human cognitive architecture to epistemologies of practice; which means each of these ways of thinking about clinical reasoning focus on different elements of the clinical reasoning process. These numerous ways of approaching clinical reasoning vary in important ways.

• Some focus on the outcomes of reasoning;
  • from medical error (an unfortunate outcome of reasoning7) to diagnostic accuracy (an aspired outcome8).
• Some focus on clinical reasoning as an individual activity,
  • focused on the cognitive processes of the practitioner or learner;
• while others explore clinical reasoning as a socially embedded activity, with attention paid to
  • team provision of care (placing reasoning as an interactional activity9),
  • decisions-in-context (reasoning as a situated or embodied activity10), or
  • shared decision-making (patient-as-partner11).
• Still other members of the community have focused their attention on the limits of what is possible in a practitioners’ clinical reasoning—from
  • cognitive load considerations (clinical reasoning and task performance are limited by working memory constraints12), to the
  • dangers of bias (e.g. inequities and health care disparities13).
• Finally, some focus on human factors and system contributions to error4 and how individuals adapt to complex contexts such as
  • adaptive expertise,14 
  • collective competence,15 and
  • complexity theory.16 

이러한 각 관점은 추론 과정의 서로 다른 구성 요소를 강조하고, 추론의 서로 다른 "결과"를 중요시하며, "효과적인" 추론을 만드는 요소에 대해 서로 다른 개념화를 가지고 있습니다. 이러한 가치 있는 구성 요소, 결과, 효과적인 추론에 대한 개념의 차이는 모두 매우 다른 집중 교육 영역, 다른 평가 목표, 다른 연구 접근 방식에 영향을 미칩니다.17
Each of these perspectives highlight different components of the reasoning process, value different “outcomes” of reasoning, and have different conceptualizations of what makes “effective” reasoning. These differences in valued components, outcomes, and notions of effective reasoning all feed into very different areas for focused teaching, different assessment targets, and different approaches to research.17

임상 추론과 같이 크고 복잡한 개념을 의학교육에서 가르치고, 평가하고, 연구할 수 있는 것으로 만들려면 각 상황이나 전문 분야에서 무엇이 효과적인 임상 추론을 구성하는지에 대한 결정이 내려져야 합니다. 효과적인 추론으로 판단되는 요소에 따라 임상 추론 과정의 다른 구성 요소, 다른 맥락적 변수 또는 임상 추론의 다른 결과가 우선시됩니다.18 예를 들어, 효과적인 추론은 다음으로 특징지을 수 있습니다.12

• 속도,19
• 정확성,20
• 비용 영향,21
• 환자 욕구와 임상적 권고(즉, 공유 의사 결정)의 균형,10
• 과도한 검사와 (불)확실성에 대한 욕구의 균형,22
• 맥락적 변수에 대한 인식 및 적응,23
• 관리 계획의 효과적인 적응adaptation,24
• 작업 기억 한계 내에서 인지 부하를 효과적으로 관리할 수 있는 것

이러한 효과적인 추론의 특성은 평가, 학습 및 교육의 대상이 되며, 이는 해당 집단의 전문성 수준, 전문 분야 맥락, 치료 맥락(예: 긴급 치료 대 지역사회 치료)에 따라 달라집니다. 
To render a large and complex concept such as clinical reasoning into something that can be taught, assessed, or researched in medical education, decisions about what constitutes effective clinical reasoning in each context or specialty must be made. Depending on what is determined to be effective reasoning, different components of the clinical reasoning process, different contextual variables, or different outcomes of clinical reasoning come to the forefront.18 For example, effective reasoning can be characterized by

• speed,19 
• accuracy,20 
• cost implications,21 
• balancing of patient desires with clinical recommendation (i.e. shared decision making),10 
• balancing over-testing with a desire for certainty,22 
• recognition of and adaptation to contextual variables,23 
• effective adaptation of a management plan,24 and
• effectively managing cognitive load within working memory limitations.12 

These characteristics of effective reasoning become the targets of assessment, learning, and teaching that vary depending on the expertise level of the population in question, specialty context, and care context (i.e., urgent care vs. community care).

임상 추론은 2015 CanMEDS 역량 프레임워크에서 어떻게 표현되어 있나요?
How is Clinical Reasoning represented in the 2015 CanMEDS competency framework?

CanMEDS 2015 프레임워크에서 임상 추론의 측면은 주로 의료 수출 역할(표 1A)의 역량으로 나타나며, 일부 요소는 다른 역할(표 1B)에 걸쳐 통합되어 있습니다. 임상 추론의 이론적 및 개념적 이해와 관련된 연구는 CanMEDS 2015 이후 성장해 왔습니다.3 최근의 연구는 개인 인지를 넘어 팀 기반 추론,9 진단적 의사결정에서 관리 추론에 대한 고려,23 그리고 개별 인지 과정에서 복잡한 맥락에 놓인 행동으로서의 임상 추론을 탐구하는 것으로 확장되었습니다.10 훌륭하고 건전한 임상 추론을 구성하는 요소에 대한 우리의 개념은 임상 추론에 대한 이론적 이해의 증가와 진료의 복잡성에 대한 인식의 확대에 따라 확장되어 왔습니다. 임상적 추론은 의료인이 된다는 것의 핵심으로 남아 있지만,1 임상적 추론이 어떤 모습이고 어떻게 교육, 학습 및 평가의 목표로 운영되는지는 확장되었습니다. 임상 추론의 개념은 CanMEDS 2015의 일부 필수 역량에 반영되어 있지만(전문 분야의 맥락에 따라 이러한 역량이 어떻게 구현되는지가 달라질 수 있음을 인식하고 있습니다), CanMEDS 2025에서는 임상 추론이 보다 명시적이고 포괄적으로 표현되어야 한다고 생각합니다.
In the CanMEDS 2015 framework, aspects of Clinical Reasoning are found primarily as enabling competencies within the Medical Export role (Table 1A) with some elements interwoven throughout other roles (Table 1B). Research related to the theoretical and conceptual understanding of clinical reasoning has grown since CanMEDS 2015.3 More recent work extends beyond individual cognition to include team-based reasoning;9 from diagnostic decision-making to consideration for management reasoning,23 and from individual cognitive processes to exploring clinical reasoning as a situated behaviour in complex contexts.10 Our notions of what constitutes good and sound clinical reasoning have broadened in lockstep with our growing theoretical understanding of clinical reasoning, and our growing acknowledgement of the complexity of care. While clinical reasoning remains at the core of what it means to be a healthcare provider,1 what that clinical reasoning looks like and how it is operationalized into targets of teaching, learning, and assessment have expanded. While the concept of clinical reasoning is reflected in some enabling competencies within CanMEDS 2015—recognizing that specialty context will shape how these competencies are enacted - we believe that clinical reasoning should be more explicitly and comprehensively represented within CanMEDS 2025.

임상 추론이 2025 CanMEDS 역량 프레임워크 내에서 어떻게 더 잘 표현될 수 있을까요?
How can Clinical Reasoning be better represented within the 2025 CanMEDS competency framework?

임상 추론에 대한 현재의 이해에 더 잘 부합하기 위해 2025 CanMEDS 역량 프레임워크는 양질의 임상 진료를 제공하는 데 기여하는 임상 추론의 여러 측면을 보다 의도적으로 통합할 수 있으며, 통합해야 합니다. 보다 세분화된 의미에서 임상 추론에는 필요한 기본 지식의 통합과 다양한 맥락에서 시기적절하고 효과적인 방식으로 치료를 제공하면서 해당 지식을 동원하는 능력이 포함됩니다. 효과적인 임상 추론의 일부 핵심 요소는 현재 의료 전문가 역할의 중요한 역량이지만, 임상 추론의 측면은 다른 CanMEDS 역할(예, 의사소통자, 협력자, 학자, 전문가; 표 1 참조).필수 지식의 범위, 진료 표준, "좋은" 추론의 기준, 임상 추론에 영향을 미치는 복잡한 맥락적 요인은 CanMEDS 2025에 더 잘 통합될 수 있고 통합되어야 합니다.3 CanMEDS 프레임워크 내에서 임상 추론을 더 잘 반영하기 위해, 우리는 기존의 몇 가지 지원enabling 역량을 조정할 것을 제안하며, CanMEDS 2025에서 중요한 고려 사항이라고 생각하는 역량을 명확히 설명합니다. 제안된 지원enabling 역량(표 1, 섹션 C)은 모호한 개념의 근거를 마련하고 임상 추론이 여러 역할의 맥락에서 관찰, 교육, 평가 및 연구될 수 있다는 개념을 반영합니다. 즉, 의료 서비스를 제공하려면 효과적인 임상 추론이 필요하고, 효과적인 임상 추론에 필요한 여러 가지 역량이 필요하며, 이러한 역량은 여러 CanMEDS 역할에 걸쳐 통합되어 있습니다. 임상적 추론은 효과적인 치료 제공을 위해 여러 CanMED 역할에 걸쳐 필요한 역량을 통합해야 하는 방법을 보여주는 훌륭한 예입니다. 
To better align with current understandings of clinical reasoning, the 2025 CanMEDS competency framework can, and should, more deliberately integrate the many aspects of clinical reasoning that contribute to providing high quality clinical care. In a more granular sense, clinical reasoning includes the integration of necessary fundamental knowledge, and the ability to mobilize that knowledge while delivering care in a variety of contexts in a timely and effective way. While some key components of effective clinical reasoning are important current enabling competencies for the Medical Expert Role, aspects of clinical reasoning are also woven throughout other CanMEDS roles (i.e., communicator, collaborator, scholar, and professional; see Table 1).The scope of requisite knowledge, standards of care, standards of “good” reasoning, and complex contextual factors that influence clinical reasoning could and should be better integrated into CanMEDS 2025.3 In order to better reflect clinical reasoning within the CanMEDS framework, we suggest adapting several existing enabling competencies, and articulate those that we believe are important considerations for CanMEDS 2025. The suggested enabling competencies (Table 1; section C) helps ground an already nebulous concept, and reflect the notion that clinical reasoning can be observed, taught, assessed, and studied in the context of several Roles. Meaning, the delivery of care necessitates effective clinical reasoning, several enabling competencies needed for effective clinical reasoning, and these enabling competencies are integrated across several CanMEDS roles. Clinical reasoning is an excellent example of how enabling competencies across multiple CanMEDs roles need to be integrated to effectively deliver care.

표 1C에서 제안하는 지원enabling 역량은 임상 환경에서 임상 추론이 어떻게 동원되는지에 대한 이해의 증가를 반영하며, 임상 추론 과정과 결과를 형성하는 치료 환경의 복잡성을 인식합니다. '좋은' 임상 추론이 여러 상황과 진료 환경에 걸쳐 어떤 모습인지에 대한 중요한 차이가 존재하기 때문에, 이러한 역량 제안은 각 의료 전문 분야 내에서 맥락화를 계속 요구할 것입니다. 임상 추론이 독립적인 역량으로 명명되어야 한다고 생각하지는 않지만,25 임상 추론의 복잡성은 CanMEDS 프레임워크 전반에 걸쳐 몇 가지 새로운 역량과 몇 가지 조정된 지원 역량에 더 잘 반영될 수 있다고 생각합니다.

The enabling competencies we propose in Table 1C reflect our growing understanding of how clinical reasoning is mobilized in the clinical environment and recognize the complexity of care environments that shape clinical reasoning processes and outcomes. These suggested enabling competencies will continue to require contextualization within each of our medical specialties, as important distinctions do exist regarding what “good” clinical reasoning looks like across contexts and care environments. While we do not believe clinical reasoning should be named as an independent competency,25 we believe the complexity of clinical reasoning can be better reflected in several new, and several adapted enabling competencies across the CanMEDS framework.

소개
Introduction

가상 진료(VC)는 잘 훈련된 의사의 손에 의해 효과적이고 안전합니다.1 그러나 대면 진료의 역량이 반드시 가상 진료의 역량과 동일하지는 않습니다.2 특정 VC 교육에 대한 여러 요구에도 불구하고,3-6 최근 문헌 검토에 따르면 이러한 개념은 2015 CanMEDS 의사 역량 프레임워크7에서 충분히 반영되지 않은 것으로 확인되었습니다.8 이러한 새로운 역량을 반영하여 오늘날의 의사가 환자와 사회의 진화하는 요구를 충족할 수 있도록 CanMEDS 2025를 업데이트해야 합니다. 이 입문서에서는 효과적인 원격 상담 및 환자 치료를 제공하기 위해 환자 및 동료와 가상으로 연결하는 데 필요한 기술에 초점을 맞춘 CanMEDS 역량에 대한 변경 사항을 제안합니다. 
Virtual care (VC) is effective and safe in the hands of well-trained physicians.1 However, competency in in-person care does not necessarily equate to competency in VC.2 Despite multiple calls for specific VC training,3-6 these concepts were identified as being underrepresented in the 2015 CanMEDS physician competency framework7 by a recent literature review.8 CanMEDS 2025 must be updated to reflect these novel competencies, ensuring that today’s physicians are able to meet their patients’ and societies’ evolving needs. For this primer, we propose changes to the CanMEDS competencies that focus on the skills necessary to connect virtually with patients and peers to deliver effective remote consultation and patient care.

가상 의료란 무엇이며 의사의 역량에 중요한 이유는 무엇인가요?
What is VC and why is it important to physician competency?

기술의 발전은 사람들이 관계를 맺고, 소통하고, 생활하는 방식을 바꾸고 있습니다. 의료 분야에서도 연구와 진료의 지형을 바꾸고 있습니다. 이 분야에는 때때로 중복되는 용어가 많이 있습니다(표 1의 정의 참조). 이 백서에서는 기술을 활용한 개별 환자 치료 제공에 초점을 맞추기 위해 가상 치료 Virtual Care 라는 용어를 사용합니다. 의료 정보학 및 데이터 분석과 같은 개념은 이 백서의 범위를 벗어나지만 실제로 중요하며 다른 곳에서 다루고 있습니다.9 
Technological advances are changing how people relate, communicate, and live. In healthcare, they are altering the landscape of research and practice. There are many, sometimes overlapping, terms in this field (see definitions in Table 1). This paper utilizes the term Virtual Care to focus on the provision of individual patient care using technology. Concepts such as health informatics and data analytics are out of the scope of this paper but are indeed important and are addressed elsewhere.9

VC는 고품질 의료 서비스에 대한 접근성을 제공하고 의료 서비스의 도달 범위, 형평성, 효율성, 잠재적 비용 효율성을 향상시킬 수 있는 기회를 제공합니다.1,3 최대 85%의 환자가 VC를 받는 데 관심이 있으며16 여러 의료 분야에서 그 효과가 입증되었습니다.1 명백한 바람직성에도 불구하고 대면 의료 역량이 가상 영역으로 자동 변환되지 않고2 의사가 현장에서 유능하게 진료하기 전에 이해해야 하는 VC의 기술적 및 사회 문화적(예: 정책 및 형평성) 한계가 있기 때문에 특정 교육이 필요합니다.17 실제로 캐나다 의사협회, 캐나다 가정의학회, 캐나다 왕립 의사 및 외과의사 대학은 "[VC] 교육을 의료 서비스 교육에 통합하여 의료 제공자와 관리자가 성숙한 [VC] 생태계에서 기능할 수 있도록 전적으로 준비되도록 해야 한다"고 권고했습니다.17
VC offers the opportunity to provide access to high-quality care and enhance the reach, equity, efficiency, and potentially cost-effectiveness of medical services.1,3 Up to 85% of patients are interested in receiving VC16 and multiple areas of medicine have demonstrated its effectiveness.1 Despite its apparent desirability, VC requires specific training because in-person medical competencies do not automatically translate to the virtual sphere2 and there are technological and sociocultural (eg: policy and equity) limitations to VC that need to be appreciated before a physician can practice competently in the field.17 Indeed, the Canadian Medical Association, College of Family Physicians of Canada, and The Royal College of Physicians and Surgeons of Canada have recommended that “[VC] training must be integrated into health service education so that providers and administrators are wholly prepared to function in a mature [VC] ecosystem.”17

2015 CanMEDS 역량 프레임워크에서 VC는 어떻게 표현되어 있나요?
How is VC represented in the 2015 CanMEDS competency framework?

레지던트3 및 의대생 수준에서 가상 의료에 대한 교육을 강화해야 한다는 요구가 오랫동안 있어 왔습니다.4 이러한 요구를 해결하기 위해 2015 CanMEDS 전자 의료 전문가 실무 그룹은 전자 의료 및 가상 의료 채택을 탐색하기 위한 특정 역량에 대한 권장 사항을 제시했지만,18 이 중 대부분은 최종 역량 프레임워크에 반영되지 않았습니다. 특히, "기술 기반 커뮤니케이션"은 2015 CanMEDS 지원 역량 중 하나에서 찾을 수 있지만(표 2 참조), 디지털 헬스, VC, eHealth 및 기타 관련 용어는 구체적으로 언급되지 않았습니다.7 
There have been long standing calls for increased training in VC at the residency3 and medical student level.4 To address these needs a CanMEDS 2015 expert working group on eHealth made recommendations on specific competencies for navigating eHealth and virtual health care adoption,18 though most of these were not reflected in the final competency framework. Notably, while “technology-enabled communication” can be found within one of the 2015 CanMEDS enabling competencies (see Table 2), digital health, VC, eHealth and other related terms are not specifically mentioned.7

그 이후로 가상 진료는 환자 치료에서 떼려야 뗄 수 없는 부분이 되었으며, 코로나19 팬데믹 기간 동안 공중 보건 조치로 인해 더욱 발전했습니다.16 의사와 의료 시스템이 이러한 전환에 충분히 준비되지 않았기 때문에 가상 진료로의 급격한 변화는 문제가 되었습니다. 곧 발표될 CanMEDS 2025 개정판은 가상 의료를 포함한 21세기 의학에서 요구되는 업무에 맞춰 의사의 역량을 조정할 수 있는 기회입니다.
Since then, VC has become an inextricable part of patient care, with advances precipitated by public health measures during COVID-19 pandemic.16 The rapid change to VC was problematic because physicians and the healthcare system were not fully prepared for this transition. The upcoming CanMEDS 2025 revision is an opportunity to align physician competencies with the tasks required in 21st century medicine including virtual care.

2025년 CanMEDS 역량 프레임워크 내에서 가상 의료가 어떻게 더 잘 표현될 수 있을까요?
How can VC be better represented within the 2025 CanMEDS competency framework?

가상 진료의 성장에 따라 의사는 가상 환경에서 진료하는 데 적응해야 합니다. 이를 위해서는 의사 역량 프레임워크의 상당한 수정이 필요합니다. 환자 중심의 팀 기반 치료를 최적화하기 위해 여러 의료 전문 분야의 질병 진단 및 치료와 P2P 커뮤니케이션에서 이러한 도구에 대한 의존도가 높아짐에 따라 이를 통합할 필요가 있습니다. 
With the growth of VC, physicians must adapt to performing in the virtual environment. This will require substantial modification of the physician competency framework. There is need to incorporate the greater dependence on these tools in the diagnosis and treatment of ailments across medical specialties and in peer-to-peer communication to optimize patient-centred team-based care.

모든 역량을 아우르는 VC를 더 잘 대표할 수 있도록 CanMEDS 의사 역량 프레임워크의 변경을 제안하며, 표 2에서 권장 사항과 그 근거를 CanMED 역할별로 세분화하여 설명합니다. 
We suggest changes to the CanMEDS Physician Competency Framework to better represent VC spanning all competencies and describe our recommendations and their rationale, broken down by CanMEDs role, in Table 2.

전반적으로 의료 전문가 역할에 대한 변화는 안전하고 포괄적인 환자 치료를 제공하기 위해 가상 도구를 사용하여 전문성을 개발하는 데 중점을 둡니다.

• 커뮤니케이터 역할은 가상 환경에서는 의사소통 기술이 다르다는 점을 인식하고 의사가 기술 사용과 관계없이 훌륭한 커뮤니케이터가 되어야 한다는 점을 강조합니다.
• 협력자 역할은 다학제 팀의 대면 및 가상 협업을 포함하도록 수정되었습니다.
• 리더 역할은 의료 시스템이 가상 현실에 의해 어떻게 영향을 받는지, 그리고 가상 현실을 포함한 새로운 치료 모델이 현재의 의료 서비스 제공 방식을 어떻게 개선할 수 있는지를 강조합니다.
• 건강 옹호자 역할은 VC에 대한 공평한 접근성, 디지털 헬스를 활용하여 지역사회의 필요를 파악하는 방법, 디지털 시대의 미디어 옹호에 대해 다룹니다.
• 학자 역할은 기술을 최신 상태로 유지하고 사용하는 데 중점을 두며, 인터넷으로 인해 의료 문헌이 전통적인 저널 논문을 넘어 진화하고 있음을 인식합니다.
• 마지막으로 전문가 역할은 가상 현실의 사용이 증가함에 따라 이제야 필요성이 대두된 기술과 보호 메커니즘을 포함합니다. 

Overall, changes to the Medical Expert role focus on developing expertise using virtual tools to provide safe, comprehensive patient care.

• The Communicator role recognizes that communication skills are different in a virtual setting and emphasise that physicians need to be excellent communicators regardless of the use of technology.
• The Collaborator role is modified to include in-person and virtual collaboration in multidisciplinary teams.
• The Leader role highlights how the healthcare system is impacted by VC, and how new models of care (including VC) can improve upon current approaches to healthcare delivery.
• The Health Advocate role focuses on equitable access to VC, how digital health can be leveraged to identify community needs, and touches on media advocacy in the digital age.
• The Scholar role focuses on staying up to date with and using technology and recognizes that due to the internet, healthcare literature is evolving past the traditional journal article.
• Finally, the Professional role includes the skills and safeguarding mechanisms that have only now become necessary, given the increase in the use of VC.

결론
Conclusion

코로나19 팬데믹으로 인해 VC는 갑작스럽게 환자 치료의 최전선에 서게 되었습니다. 이 기술은 2015년부터 사용되어 왔지만, 당시에는 이 새로운 치료 모델에 대한 역량이 상당히 부족했습니다. 의사들이 사회적 요구와 기대에 부응하는 진료에 진정으로 대비할 수 있도록 기술적으로 개선되었든 그렇지 않든 모든 환경과 관련된 역량을 반영하도록 CanMEDS 2025를 업데이트하는 것이 필수적입니다. 
The COVID-19 pandemic has abruptly forced VC to the forefront of patient care. Although it has been around since CanMEDS 2015, the competencies at the time focused substantially less on this new model of care. It is imperative that CanMEDS 2025 is updated to reflect competencies relevant to all environments, technologically enhanced or otherwise, so that physicians are truly prepared for practice relevant to societal needs and expectations.

소개
Introduction

임상 학습 환경(CLE)은 현재 CanMEDS 의사 역량 프레임워크에서 잘 드러나지 않는 다면적 개념입니다.1 의료 환경은 사람 및 관계 중심 치료의 기본 원칙을 바탕으로 구축되며, 우리는 환자 치료 제공과 교육 프로그램 실행이라는 동시적 목표가 학습자와 교수진의 관심을 끌기 위해 어떻게 경쟁할 수 있는지에 대해 생각해 보아야 합니다. 이러한 긴장을 탐구하면 학습자를 포함한 환자, 가족, 지역사회, 의료진 등 학습 환경의 모든 구성원의 요구에 부응하는 개입을 설계하고 실행할 수 있습니다.
The Clinical Learning Environment (CLE) is a multi-faceted concept that is currently underrepresented in the CanMEDS physician competency framework.1 Healthcare environments are built on the foundational tenet of person and relationship-centered care, and we must reflect upon how the concurrent objectives of delivering patient care and implementing educational programs may compete for the attention of learners and faculty. Exploration of these tensions will enable the design and implementation of interventions that are responsive to the needs of all citizens in the learning environment including patients, families, communities, and the healthcare workforce, including learners.

위계와 권력 비대칭은 의료 시스템, 더 넓게는 CLE에 만연한 요소로, 더 많은 주의가 필요합니다2. 동전의 양면처럼, CLE 내에서 개입을 어떻게 설계하느냐에 따라 팀과 의료 서비스 제공이 기능적으로 또는 역기능적으로 발전할 수 있습니다. 포용적이고 심리적으로 안전한 의료 환경을 조성하면 환자 안전 및 경험 개선, 팀 역학 지원, 학습자 및 모든 팀원의 전문성 개발이 보장되며, CanMEDS는 이러한 목표를 반영해야 합니다.
Hierarchies and power asymmetries are pervasive elements of healthcare systems, and the CLE more broadly, that require further attention2. Like two sides of the same coin, how interventions are designed within the CLE, can foster functional or dysfunctional teams and healthcare delivery. Creating inclusive, psychologically safe healthcare environments ensures improved patient safety and experience, supportive team dynamics, and professional development for learners and all members of the team; CanMEDS must reflect these objectives.

임상 학습 환경이란 무엇이며 의사의 역량에 중요한 이유는 무엇인가요?
What is the Clinical Learning Environment and why is it important to physician competency?

임상 학습 환경은 "...참여자의 경험, 인식, 학습을 둘러싸고 형성하는 사회적 상호작용, 조직 문화 및 구조, 물리적 및 가상 공간"으로 정의되어 왔습니다.3 다른 정의에서는 "업무 환경과 교육적 맥락 사이의 중첩된 공간"을 언급하기도 합니다. "4

• 이러한 정의는 학습자 연속체(학부, 대학원 및 평생 의학 교육)와 진료 맥락을 아우르며, 건축적 경계, 디지털 공간, 사회문화적 측면, 교육 커리큘럼, 다양성 및 포용성, 학습의 심리학적 이론, 실천 커뮤니티를 포함한 CLE의 모든 측면을 고려합니다.
• 5 이러한 정의는 CLE를 복잡하고 중요한 구조, 즉 모든 CanMEDS 역량에 영향을 미치는 규범, 행동, 무언의 행동 강령에 영향을 미치는 구조로 파악합니다.
• 대인관계는 시스템과 긴밀하게 연결되어 있습니다. 사람은 규범을 알리고 만들고, 시스템은 행동을 가능하게 하고 영향을 미칩니다.

The CLE has been defined as “…social interactions, organizational cultures and structures, and physical and virtual spaces that surround and shape participants’ experiences, perceptions, and learning.”3 Other definitions reference “the overlapping space between the work environment…and the educational context.”4 

• These definitions span the learner continuum (undergraduate, postgraduate, and continuing medical education) as well as contexts of care, and consider all aspects of the CLE including
  • architectural boundaries, digital spaces, sociocultural aspects, educational curricula, diversity and inclusion, psychological theories of learning, and communities of practice.5 
• These definitions cast the CLE as a complex overarching structure–one that influences the norms, behaviours, and unspoken codes of conduct that touch on all CanMEDS competencies.
• The interpersonal is tightly linked with the systemic: people inform and create norms, while systems in turn, enable and influence behaviours.

따라서 개인이 의료 및 의료 교육 프로그램에 어떤 영향을 미칠 수 있는지, 그리고 이러한 프로그램이 의료 인력의 모든 구성원을 어떻게 형성하는지 이해하도록 하기 위해서는 모든 CanMEDS 2025 역량의 원동력으로서 CLE를 인정하는 것이 중요합니다. 
Therefore, acknowledging the CLE as an enabler of all CanMEDS 2025 competencies is critical to ensuring that individuals appreciate how they may influence healthcare and medical training programs, and how these programs, in turn, shape all members of the healthcare workforce.

환자안전, 학습자 경험, 대중의 신뢰 필요성, 의료 시스템(그리고 더 일반적으로는 사회 전반)에서의 책무성 강화 요구는 CLE에 대한 비판적이고 지속적인 검토의 원동력이 되고 있습니다. 환자안전 사고5와 그에 따른 대학원 의학 교육 환경 개선에 대한 옹호,6 지역 사회 기반의 운동은 의료 및 의학교육의 지속적인 불평등에 주목하고 있습니다.
Patient safety, learner experience, the need for public trust, and calls for increased accountability within the healthcare system (and across society, more generally) are the impetuses for a critical and ongoing examination of the CLE. Policy changes have resulted from patient safety incidents5 and subsequent advocacy for improvement in postgraduate medical training environments;6 community-based movements have put a spotlight on persisting inequities in healthcare and medical education.

여러 문헌에서는 의학 커리큘럼7,8,9을 통해 중첩된 억압 시스템이 어떻게 유지되고 있으며, 무례, 배제, 인종차별 및 학대를 허용하고 심지어 가능하게 하는 숨겨진 커리큘럼에 의해 지속되고 있는지에 대해 설명했습니다. 의학 교육의 본질적인 위계적 특성뿐만 아니라 사회적 억압의 축을 통해 학문적 의학에 존재하는 많은 권력 비대칭은 모든 학습자 상호 작용에 영향을 미칩니다. 의학 학습자와 교수진이 직면하는 협박, 차별, 괴롭힘의 높은 유병률11,12은 CLE가 대부분 사회적으로 구성되며, CLE를 형성하고 변화시키는 것은 우리의 도덕적, 신탁적 책임이라는 사실을 상기시켜 줍니다. 학습자와 교수진 모두는 긍정적인 변화의 주체가 될 수 있는 잠재력을 가지고 있으며 CLE에 의미 있는 기여를 할 수 있습니다.
The literature has described how overlapping systems of oppression are upheld directly through medical curricula7,8,9 and are perpetuated by a hidden curriculum that allows and even enables disrespect, exclusion, racism,10 and mistreatment. The many power asymmetries that exist in academic medicine, both through the inherently hierarchical nature of medical training but also through societal axes of oppression, influence every learner interaction. The high prevalence of intimidation, discrimination, and harassment faced by medical learners and faculty11,12 reminds us that the CLE is largely socially constructed, and it is our moral and fiduciary responsibility to shape and change it. Learners and faculty alike have the potential to be positive change agents and contribute meaningfully to the CLE.

CLE에 대한 다양한 증거 기반 척도가 발표되었습니다.4,13 

• 의학전문대학원 교육 인증위원회에서는 이미 인증 절차에 CLE에 대한 공식적인 검토를 포함시켰는데, 임상 학습 환경 검토(CLER) 프로그램으로 알려진 검토 절차는 미국 인증 기관의 CLE 상태와 졸업생의 향후 진료 스타일에 대한 통찰력을 제공합니다4. 
• 마찬가지로 캐나다 레지던트 인증 컨소시엄도 형평성, 다양성, 포용성 및 기타 학습 환경 고려 사항을 대학원 의학교육 인증 과정에 직접 인정하고 통합하는 것을 우선시하고 있습니다.14 

이는 CanMEDS 2025 내에서 CLE를 공식적으로 인정하여 의사 역량 프레임워크를 인증 표준과 일치시켜야 할 필요성을 시사하는 것입니다.
Various evidence-based measures of the CLE have been published.4,13 

• The Accreditation Council for Graduate Medical Education has already incorporated formal review of the CLE into their accreditation processes–a review process, known as the Clinical Learning Environment Review (CLER) Program, provides insight into both the status of American accredited institutions’ CLEs and future practice styles of their graduates4.
• Similarly, the Canadian Residency Accreditation Consortium has also prioritized acknowledging and integrating equity, diversity, inclusion, and other learning environment considerations directly into the postgraduate medical education accreditation process.14 

This speaks to the need for the CLE to be formally acknowledged within CanMEDS 2025, bringing the physician competency framework into alignment with accreditation standards.

임상 학습 환경은 2015 CanMEDS 역량 프레임워크에서 어떻게 표현됩니까?
How is the Clinical Learning Environment represented in the 2015 CanMEDS competency framework?

실무 그룹은 학자, 리더, 전문가 역할 내에서 CLE 관련 지원 역량을 확인했습니다(표 1A 및 및1B).1B). 2015년 CanMEDS 프레임워크 초안이 작성된 이후 캐나다 사회 전반에서 #미투, #흑인 생명도 소중하다, 진실과 화해 등의 지역사회 기반 운동과 관련된 책임에 대한 요구가 증가했습니다. 이러한 운동은 의료진, 특히 환자, 가족, 커뮤니티의 생생한 경험을 반영하기 때문에 의료와 직접적인 관련이 있습니다. 역사적으로 CLE의 사회적 차원에 대한 고려가 이루어졌지만, CLE를 구성하는 규범을 가능하게 하거나 방해하는 데 있어 권력, 특권, 사회적 위치가 어떤 역할을 하는지에 대한 더 많은 조사가 필요합니다. 의사와 기타 의료 서비스 제공자가 모든 행동(및 무행동)을 통해 CLE를 어떻게 형성하는지 이해하려면 여러 CanMEDS 역할에 걸쳐 역량을 업데이트해야 합니다. 
Our working group identified CLE-specific Enabling Competencies within the Scholar, Leader, and Professional Roles (Table 1A and ​and1B).1B). Since the 2015 CanMEDS framework was drafted, there have been increased calls for accountability across Canadian society related to community-based movements such as #MeToo, #BlackLivesMatter, and Truth and Reconciliation, among others. These movements have direct relevance to healthcare as they reflect lived experiences of healthcare teams and, importantly, patients, families, and communities. Historically, although consideration has been given to the social dimensions of the CLE, greater interrogation of the role that power, privilege, and social location play in enabling or disrupting the norms that comprise the CLE is required. Understanding the CLE, and how physicians and other health care providers shape it through their every action (and inaction), will require updates to competencies across multiple CanMEDS Roles.

임상 학습 환경이 2025 CanMEDS 역량 프레임워크 내에서 어떻게 더 잘 표현될 수 있을까요?
How can the Clinical Learning Environment be better represented within the 2025 CanMEDS competency framework?

다가오는 CanMEDS 2025 개정판(표 1C)에 CLE의 중심이 되는 개념을 보다 직접적으로 통합할 수 있는 여지가 있습니다. CLE는 전통적인 의미의 '기술'이 아니라는 점을 인정하지만, 심리적 안전, 문화적 겸손, 제도적 문화 변화에 대한 개념은 다른 CanMEDS 역량이 뒷받침할 수 있는 틀을 제공합니다. 
There is room to more directly incorporate concepts that are central to the CLE in the forthcoming CanMEDS 2025 revisions (Table 1C). While we acknowledge that the CLE is not a ‘skill’ in the traditional sense, it frames notions of psychological safety, cultural humility, and institutional culture change that other CanMEDS competencies would support.

심리적 안전은 "학습자가...자신의 업무 환경을 개인 내적 위험이 내재된 행동에 참여하는 데 도움이 되는 것으로 인식하는 정도"로 정의할 수 있습니다.15 심리적으로 안전한 학습 환경은 학습, 의사소통, 팀 결속, 협업, 환자 경험 및 결과에 긍정적인 영향을 미칩니다.16,17,18 심리적 안전을 증진하는 것에 대해 명시적으로 언급하는 것은 성장 마인드를 촉진하는 데 매우 중요합니다.8 역량 기반 교육에 필요한 특성이며19 의료계에 만연한 수치심 기반 교육 접근법과 대조되는 특성입니다.8
Psychological safety can be defined as “the degree to which learners…perceive their work environment as conducive to engaging in behaviours that have inherent intrapersonal risk.”15 Psychologically safe learning environments have positive impacts on learning, communication, team cohesion, collaboration, patient experiences, and outcomes.16,17,18 Being explicit about fostering psychological safety is critically important to promoting a growth mindset,8 a characteristic that is necessary in competency-based training19 and contrasts with the shame-based teaching approaches that remain pervasive in medicine.8

문화적 겸손은 자기 성찰과 비판에 대한 평생의 헌신을 반영합니다. 문화적 겸손에는 다음이 포함됩니다.20 

• 자신의 사회적 위치에 대한 인식을 키우고, 
• 타인의 경험을 완전히 이해하는 데 있어 자신의 한계를 인식하며, 
• 타인을 자신의 경험에 대한 전문가로 바라보고, 
• 신뢰에 기반한 관계를 조성하는 것

문화적 겸손에는 지속적인 학습과 탈학습에 대한 헌신과 함께 반인종주의 및 트라우마 정보에 기반한 접근법에 기반한 지식, 기술 및 태도를 개발하는 것이 포함됩니다.
Cultural humility reflects a lifelong commitment to self-reflection and critique. It involves

• cultivating an awareness of one’s social location,
• recognizing one’s limitations in fully understanding the experiences of others,
• viewing others as experts of their own experiences, and
• fostering trust-based relationships.20 

Cultural humility involves developing knowledge, skills, and attitudes grounded in anti-racism and trauma-informed approaches, with commitment to ongoing learning and unlearning.

마지막으로, 우리 모두는 다양한 인구의 요구를 대표하고 이에 대응할 수 있는 의료 인력을 양성하고 지원해야 할 공동의 책임이 있습니다. 이러한 목표를 달성하기 위해서는 모든 의료 서비스 제공자가 현재의 대표성 격차를 해소하고 모두가 소속감을 느낄 수 있는 환경을 조성하기 위한 제도적 문화 변화에 동참해야 합니다.
Finally, we all have a collective responsibility to be intentional about building and supporting a healthcare workforce that is representative of, and responsive to, the needs of our diverse population. This goal requires all healthcare providers to be part of creating institutional culture change to create environments in which the current representation gap is eliminated, and everyone feels like they belong.

CLE를 비정치적인 실체apolitical entity로 보는 경향은 오늘날 우리가 봉사하는 학습자, 교사, 환자, 가족 및 지역사회의 요구를 충족하는 학술 의학의 능력에 해를 끼쳤습니다. CanMEDS 2025는 모두에게 포용적이고 심리적으로 안전한 환경, 그리고 가장 중요한 것은 환자, 가족, 지역사회를 위한 최상의 경험과 결과를 보장하는 데 필요한 역량의 습득과 유지를 적극적으로 지원하는 방법과 CLE에 대해 우리가 생각하는 방식에 필요한 미묘한 차이를 가져올 수 있는 기회를 제공합니다. 광범위한 범위를 고려할 때, CLE는 자연스럽게 CanMEDS의 모든 역량을 다루게 될 것이며, 다른 실무 그룹과 권고 사항이 중복될 것으로 예상됩니다. 선택된 역량의 중요성은 해당 역량이 워킹그룹 활동 전반에서 어떻게 증폭되거나 수렴되는지 관찰함으로써 쉽게 파악할 수 있습니다.
The tendency to view the CLE as an apolitical entity has been to the detriment of academic medicine’s ability to meet the needs of the learners, teachers, patients, families, and communities that we serve today. CanMEDS 2025 offers us an opportunity to bring much needed nuance to how we think about the CLE and how we proactively support the acquisition and maintenance of the competencies needed to ensure inclusive and psychologically safe environments for all and most importantly, the best possible experiences and outcomes for our patients, families, and communities. Given its wide-reaching scope, the CLE will naturally touch on all the CanMEDS competencies, and we anticipate overlap in our recommendations with other working groups. The importance of select competencies will be readily identified by observing how they are amplified or converge across working group efforts.

자율 규제 전문직으로서, 우리는 학습자와 교수진 모두에게 CLE와 관련하여 재구상된 역량에 대한 책임을 부여해야 합니다. 이러한 책임을 다하기 위해서는 이러한 역량을 습득하고, 실행하고, 가르치는 방법을 설계, 구현 및 평가하기 위한 리소스가 필요합니다.
As a self-regulating profession, we must hold both learners and faculty accountable to these re-imagined competencies relating to the CLE. This accountability will require resources for designing, implementing, and evaluating how these competencies are acquired, practiced, and taught.

소개
Introduction

복합적 적응 시스템은 CanMEDS 의사 역량 프레임워크에서 잘 알려지지 않은 개념입니다.1 복합적 적응 시스템은 환자와 인구를 위한 최적의 의료 결과를 제공하기 위해 복잡한 의료 시스템을 탐색하고 참여하는 것과 관련이 있으며,2 의료 팀이 복합적 적응 시스템으로 기능하는 방식부터 시작합니다.3 이 원고는 이 개념과 현재 및 향후 CanMEDS의 반복에 대한 연관성을 요약하는 것을 목표로 합니다. 
Complex Adaptive Systems are underrepresented in the CanMEDS physician competency framework.1 As a concept, it relates to navigating and engaging with our complex health system in service of optimal health care outcomes for patients and populations,2 starting with how healthcare teams function as complex adaptive systems.3 This manuscript aims to summarize the concept and its links to current and future iterations of CanMEDS.

복잡적 적응 시스템이란 무엇이며 의사의 역량에 중요한 이유는 무엇인가요?
What are Complex Adaptive Systems and why are they important to physician competency?

복잡성이란 사물이 예기치 못한 돌이킬 수 없는 방식으로 상호 작용하는 풍부한 상호 연결성을 말합니다. WHO에 따르면 "보건 시스템은 건강을 증진, 회복 및/또는 유지하는 것을 주된 목적으로 하는 조직, 사람, 행동과 같이 상호 작용하고 상호 의존하는 모든 구성 요소로 이루어져 있다."4 이는 복잡적 적응 시스템의 정의와 일치합니다:

• 복잡적, 다양한 요소 사이에 수많은 비선형 연결이 있는 다양성을 의미하고,
• 적응적, 변화하는 맥락 내에서 경험을 통해 학습하고 변화하는 역량을 시사하며,
• 시스템, 상호 의존적으로 연결된 에이전트의 집합입니다.5,6

Complexity is about rich interconnectivity whereby things interact in unexpected and irreversible ways. According to the WHO, “The health system consists of all interacting and interdependent components, such as organizations, people, and actions, whose primary intent is to promote, restore, and/or maintain health.”4 That aligns with the definition of a complex adaptive system:

• complex, implying diversity with a great number of non-linear connections between a wide variety of elements;
• adaptive, suggesting the capacity to learn from experience and change within a changing context;
• system, a set of interdependently connected agents.5,6

역사적으로 캐나다 의료 시스템은 병원 내 치료를 통한 급성 질환 치료에 중점을 두고 설계되었습니다.7 그 결과, 병원과 의사가 매개하는 치료가 우리 시스템의 조직과 자금에 대한 논의를 지배해 왔습니다. 레지던트 수련은 대부분 이러한 구조에 편입되어 그 틀에 맞춰져 왔습니다. 그러나 건강과 질병 관리의 결정 요인은 다층적이고 상호 의존적인 하위 시스템으로, 서로 지속적으로 상호작용하고 영향을 주고받습니다.8 이러한 시스템의 경계는 반투과적이다. 코로나19 팬데믹 기간 동안 생물학적 조건과 사회적 조건 및 상태가 상호 작용하여 개인의 건강 결과를 악화시키거나 해를 입힐 수 있는 취약성을 증가시킴으로써 이러한 시스템의 상호 연결성이 입증되었습니다.9 
As historically designed, the Canadian healthcare system focuses on curing acute disease with in-hospital care.7 As a result, hospitals and physician-mediated care have dominated the dialogue on our system’s organization and funding. Resident physician training has been largely embedded in and framed by these structures. However, the determinants of health and management of disease are multilayered and interdependent subsystems that continuously interact and influence each other.8 The boundaries of these systems are semipermeable. Their interconnectedness was demonstrated during the COVID syndemic as biologic and social conditions and states interacted to increase a person’s susceptibility to harm or worsen their health outcomes.9

각 의사가 보건 시스템의 모든 요소(예: 식량 안보, 주택, 교육, 기후 변화, 가정 간호, 아동 발달, 불평등 등)에 영향을 미칠 수는 없지만, 의사는 이 생태계를 이해하여 환자 및 이 시스템 내의 다른 에이전트와 어떻게 협력할지 선택할 수 있어야 합니다. 이를 위해서는

• 시스템에 대한 기본적인 이해가 필요하며, 시스템이 조직 구조와 문화에 미치는 영향을 이해해야 한다
• 관점의 다양성의 중요성을 강조하고,
• 명확하고 공유된 목적의 범위 내에서 행동하며,
• 지속적으로 적응할 수 있는 공간을 만들고,
• 환경의 새로운 변화로부터 학습해야 한다.

While each physician may not be able to influence all elements of the health system (as for example, food security, housing, education, climate change, home care, child development, inequity, etc.), physicians need to understand this ecosystem in order to make choices about how they will engage with their patients and other agents within this system. This requires

• a foundational understanding of systems and their influence on organizational structure and culture,
• emphasizing the importance of diversity of perspective,
• acting within the boundaries of a clear and shared purpose, and
• creating spaces for continuous adaptation to, and
• learning from emergent changes in the environment.10

이러한 이해를 바탕으로 의사는

• 모든 이해관계자를 참여시키고,
• 체계적으로 높은 레버리지(티핑 포인트)를 찾아서 트리거하며,
• 의도하지 않은 결과 및 시스템 구조와 같은 개념을 인식할 수 있는 기술을 개발해야 합니다. 마지막으로, 의사는
• 예측할 수 없는 급변하고 역설적이며 얽히고설킨 상황을 받아들이고 대처할 수 있는 태도와 기술을 갖추고, 자신의 행동과 건강을 신중하게 관리해야 합니다. 

Building on this understanding, physicians need to 

• develop the skills to engage all stakeholders,
• find and trigger systemic high leverage (tipping) points, and
• be aware of concepts like unintended consequences and system structures. Finally, physicians need to
• possess the attitudes and skills to accept and deal with rapid, unpredictable, paradoxical, and tangled situations and thoughtfully manage their behaviours, and own wellness.

2015 CanMEDS 역량 프레임워크에서 복합 적응 시스템은 어떻게 표현되나요?
How are Complex Adaptive Systems represented in the 2015 CanMEDS competency framework?

2015 CanMEDS 의사 역량 프레임워크의 주요 변경 사항 중 하나는 '관리자' 역할을 '리더' 역할로 변경한 것입니다.11 이러한 변경은 복잡한 의료 시스템 전반에서 질 향상과 자원 관리에 대한 의사의 역할에 더 초점을 맞추기 위해 이루어졌습니다. 리더 역할에 추가된 핵심 역량 중 두 가지(1, 3번)는 복잡한 시스템에서 기능하는 데 필요한 기술에 가장 큰 기여를 했습니다. 
One of the major changes in the 2015 CanMEDS Physician Competency Framework was the modification of the ‘Manager’ role to the ‘Leader’ role.11 This change was made to bring greater focus on physicians’ role in quality improvement and resource stewardship throughout complex health systems. Two of the key competencies added to the role of Leader (1 and 3) contributed most to the skills needed to function in complex systems.

두 번째 건강 옹호자 핵심 역량은 급성 의료 시스템의 요소를 1차 의료 및 예방 의료의 요소뿐만 아니라 건강과 웰빙에 영향을 미치고 옹호가 필요한 다른 요소와 연결하는 시스템적 사고11와도 관련이 있습니다. 마지막으로, 협력자의 역할에는 '치료의 전환' 및 '지역사회 제공자와의 협력'과 같은 개념을 포함하여 시스템적 사고와 연결되는 몇 가지 요소가 있습니다.11 
The second Health Advocate key competency also touches on systems thinking11 as it connects the elements of the acute healthcare system upstream, not only with those of primary and preventive care, but also with other factors that affect health and wellness and require advocacy. Finally, the role of Collaborator has a few elements that link with systems thinking, including concepts like “transitions of care” and “collaborations with community providers.”11

복잡한 적응형 시스템을 2025 CanMEDS 역량 프레임워크 내에서 어떻게 더 잘 표현할 수 있을까요?
How can Complex Adaptive Systems be better represented within the 2025 CanMEDS competency framework?

최근 CanMEDS 와 LEADS 리더십 프레임워크를 비교한 결과, CanMEDS 역량은 개별 환자 치료에 초점을 맞춘 일부 영역(자기 주도, 타인 참여, 결과 달성)에 상당한 관심을 기울이는 반면, 복합 적응 시스템과 관련된 광범위한 역량(연합 및 시스템 전환 개발)에는 덜 관심을 기울이는 것으로 나타났습니다.12 지난 몇 년 동안, 특히 COVID-19 팬데믹에 대응하여 발생한 빈번한 시스템 중단은 모든 의사가 복합 적응 시스템에 대한 이해를 높여야 할 필요성을 입증했습니다.13 이 분야의 역량은 의사들이 스스로를 의료 시스템 혁신의 적극적인 참여자로 인식하는 데 도움이 될 것이며, 이 개념이 CanMEDS 2025에서 더욱 구체화되어야 할 개념으로 식별되는 데 기여했을 수 있습니다.
A recent comparison of CanMEDS with the LEADS leadership framework found that CanMEDS competencies pay substantial attention to some of the domains focused on the care of individual patients (lead self, engage others, and achieve results), but less attention to broader competencies related to Complex Adaptive Systems (develop coalitions and systems transformation).12 The frequent systemic disruptions that have occurred over the past several years, particularly in response to the COVID-19 pandemic have demonstrated the need for a greater understanding of complex adaptive systems by all physicians.13 Competencies in this area will help physicians to see themselves as active participants in the transformation of the healthcare system and may have contributed to this concept being identified as one which needs to be fleshed out further in CanMEDS 2025.

CanMEDS 2025에 복합 적응형 시스템을 더 잘 통합하기 위해 제안하는 변경 사항은 표 1에 요약되어 있습니다.

• 리더 역할에서 제안된 수정 사항은 환자별 결정과 시스템 전반의 결정 사이의 복잡한 상호작용에 대한 혁신, 출현 및 이해를 촉진하는 품질 개선과 함께 복잡성에 기반한 리더십 패러다임에 초점을 맞출 것입니다.14
• 협력자에서는 복잡한 결정을 내릴 때 다양성과 관점의 차이에 대한 필요성을 보다 명확하게 인정하고 환자와 가족을 넘어 협력자의 개념을 확장할 것을 제안합니다.
• '건강 옹호자'에서는 환자와 건강의 사회적 결정 요인 간의 복잡한 상호 작용을 인정하는 제안을 합니다. 마지막으로,
• '학자'에서는 교육 활동의 설계 및 제공에 사회 학습 이론의 요소를 통합해야 하는 역량을 포함할 것을 제안합니다.

The changes that we propose to better incorporate Complex Adaptive Systems in CanMEDS 2025 are outlined in Table 1.

• Within the Leader role, the proposed modifications would increase the focus on complexity-informed leadership paradigms alongside quality improvement that promote greater support for innovation, emergence and understanding of the complex interactions between patient-specific and system-wide decisions.14 
• Under Collaborator, we propose more explicitly acknowledging the need for diversity and differences of perspective when making complex decisions as well as broadening the notion of who is a collaborator beyond the patient and family.
• For Health Advocate, we make suggestions that would acknowledge the complex interactions between patients and the social determinants of health.
• Lastly, under Scholar we suggest including competencies that require the incorporation of elements of social learning theory into the design and delivery of educational activities.

소개
Introduction

건강 데이터 및 정보 사용에 대한 의사의 역량 강화의 필요성은 널리 인정받고 있습니다. 최근 검토1에 따르면 데이터 정보 의학은 CanMEDS 의사 역량 프레임워크2에서 충분히 반영되지 않은 개념으로 확인되었으며, 왕립대학의 "인공지능 및 신흥 디지털 기술에 관한 태스크포스 보고서"는 관련 역량을 CanMEDS에 통합할 것을 권고했습니다.3 데이터 기반 의학은 의사가 양질의 환자 의료 서비스를 제공하는 데 필요한 데이터 및 기타 디지털 정보의 수집, 사용, 공유에 필요한 역량과 관련이 있습니다. 이 입문서에서는 데이터 정보 의학의 개념과 이전 및 향후 버전의 CanMEDS와의 연관성을 요약합니다. 가상 진료의 관련 개념은 이번 호의 다른 기사에서 다룹니다.4
The need for enhanced physician competency in the use of health data and information is broadly acknowledged. A recent review1 Identified data-informed medicine as a concept that is underrepresented in the CanMEDS physician competency framework2 and the Royal College “Task Force Report on Artificial Intelligence and Emerging Digital Technologies” recommended incorporating related competencies into CanMEDS.3 Data-informed medicine relates to competencies required for the collection, use, and sharing of data and other digital information that is needed by physicians to deliver quality patient health service. This primer summarizes the concept of data-informed medicine and its links to former and future iterations of CanMEDS. The related concept of virtual care is addressed in another article in this issue.4

데이터 기반 의료란 무엇이며 의사의 역량에 중요한 이유는 무엇인가요?
What is Data-Informed Medicine and why is it important to physician competency?

현대 사회의 많은 부분에서 아날로그 정보 프로세스는 풍부한 데이터를 생성하는 디지털 워크플로우로 대체되었습니다. 이러한 변화는 여행, 상거래, 엔터테인먼트, 정치, 사회적 상호작용 등 대부분의 사회 분야에서 혁신을 가져왔습니다. 그러나 의료 분야에서는 이러한 가치 제안을 활용하는 속도가 느리고 디지털 의료 데이터가 기하급수적으로 증가하고 있음에도 불구하고 제대로 활용되지 않고 있습니다. 데이터 아키텍처를 의도적으로 설계하기보다는 거버넌스, 공공 정책 또는 신기술의 부산물로서 우연히 발생하는 경우가 많기 때문에 의료 데이터 구조가 무질서하게 구성되는 경우가 많습니다. 양질의 의료 서비스를 위한 증거 기반 데이터 아키텍처의 근본적인 중요성에 대한 이해가 널리 부족하다는 점이 이러한 접근 방식의 근간을 이루고 있습니다.  
In much of modern society, analogue information processes have been replaced by digital workflows that are generating an abundance of data. This has been transformative for most sectors of society including travel, commerce, entertainment, politics, and social interaction. However, the health sector has been slow to harness the value proposition, and digital health data are underutilized despite being collected at an exponentially increasing rate. Rather than being intentional in the design of data architecture, our health data construct is frequently disorganized and occurs by happenstance as a byproduct of governance, public policy, or new technologies. A widespread lack of literacy about the foundational importance of evidence-based data architecture to quality health service underlies this approach.

개인 및 인구 수준의 건강 데이터가 의학적 의사 결정 방식을 변화시키면서 의학은 진화하고 있습니다.5

• 앞으로 의료계는 데이터의 힘을 활용하여 건강 데이터를 일상적으로 수집하고 분석하여 건강 결정 및 시스템 개선에 필요한 지식을 생성하는 학습 의료 시스템을 개발해야 합니다.6
• 그 결과 환자 치료에 정보를 제공하고 공익을 증진하기 위해 건강 데이터의 수집, 교환, 집계 및 분석을 통합하는 데이터 기반 의학의 실천이 이루어질 것입니다.
• 데이터 기반 의학은 인간의 인지능력을 대체하는 것이 아니라 의료 서비스 제공자가 의료 데이터를 전문적으로 활용하여 진료를 최적화하도록 요구할 것입니다. 

The practice of medicine is evolving as individual and population-level health data change how medical decisions are made.5 

• Moving forward, the medical profession will need to harness the power of data to develop learning health systems that routinely collect and analyze health data to generate knowledge to inform health decisions and/or system improvements.6 
• The result will be the practice of data-informed medicine that incorporates the collection, exchange, aggregation, and analysis of health data to inform patient care and promote public good.
• Rather than replacing human cognition, data-informed medicine will require health providers to expertly leverage health data to optimize their practice.

'인간과 기계'의 데이터 협력이라는 새로운 패러다임을 뒷받침하기 위해서는 의료 데이터의 수집, 정리, 저장, 교환, 집계, 해석을 통해 양질의 환자 치료를 촉진하는 새로운 의사 역량이 필요합니다.7,8. 현재 의료 정보 시스템의 품질이 다양하고 의료 데이터 아키텍처, 의료 데이터 사용, 양질의 의료 서비스 제공 간의 관계를 보여주는 커리큘럼 콘텐츠가 부족하기 때문에 의사 수련생이 이러한 영역에서 역량을 갖추도록 하는 것은 어려운 일입니다.

• 학부 의학교육에 보건 데이터 커리큘럼을 의미 있게 통합해야 한다는 요구에도 불구하고8 가시적인 변화는 거의 일어나지 않았으며, 기본적인 보건 데이터 역량이 부족하고 파편화된 디지털 기술 및 공공 정책 환경에서 활동할 것으로 예상되는 의료 전문가 집단이 계속 양성되고 있습니다.
• 또한 데이터 리터러시 부족과 제대로 통합되지 않은 기술은 의사의 소진에 기여하고 있습니다.9

포괄적인 디지털 의료 데이터의 잠재력을 활용하여 환자 치료와 인구 건강을 개선하려면 의사에게 기초적인 의료 데이터 리터러시와 전문성을 갖추는 것이 필수적입니다.
To support this new paradigm of ‘human and machine’ data cooperation will require new physician competencies;7,8 the collection, organization, storage, exchange, aggregation, and interpretation of health data to facilitate high-quality patient care. Ensuring that physician trainees are competent in these areas is challenging due to current variability in quality of health information systems and a shortfall of curricular content demonstrating the relationship between health data architecture, health data use, and the provision of quality health services.

• Despite calls for the meaningful integration of health data curriculum in undergraduate medical education8 little tangible change has occurred, and a cohort of medical professionals continues to be trained who lack basic health data competencies, and are expected to function in a fragmented digital technology and public policy environment.
• Further, the lack of data literacy and poorly integrated technology is contributing to physician burnout.9 

Equipping physicians with foundational health data literacy and expertise is essential to harness the potential of comprehensive digital health data to improve patient care and population health.

여기에서는 의사가 데이터를 수집, 교환, 집계, 분석하여 올바른 데이터 기반 의학을 실천할 수 있도록 핵심 역량을 강화하기 위해 CanMEDS의 업데이트를 제안합니다(표 1).
Herein, we suggest updates to CanMEDS to promote core competencies that will enable physicians to collect, exchange, aggregate, and analyze data to practice sound data-informed medicine (Table 1).

데이터 기반 의학은 2015 CanMEDS 역량 프레임워크에서 어떻게 표현됩니까?
How is Data-Informed Medicine represented in the 2015 CanMEDS competency framework?

데이터 기반 의학은 2015 CanMEDS 역량 프레임워크에 포함된 용어가 아니었다.2 의료 정보학은 리더 역할(1.4)에 언급되어 있지만 구체적으로 정의되어 있지는 않습니다. 이러한 역량을 제안하기 위해 캐나다 의학위원회에서 채택한 정의를 활용하는데, 캐나다 의학위원회는 의료 정보학을 "의료 서비스에서 정보[및 데이터] 설계 및 사용에 대한 연구"로 정의합니다.10 의료 정보학에 대한 정의를 다음과 같이 제안합니다: "양질의 의료 서비스를 증진하기 위해 의사가 의료 정보학 지식을 적용하는 것." 2015년 프레임워크에서는 의료 전문가, 건강 옹호자, 학자의 역할에 따른 정보 활용에 대해 언급하고 있지만, 데이터 기반 의료를 최적화하는 데 필요한 여러 역량은 명시되어 있지 않습니다.
Data-informed medicine is not a term that is acknowledged in the 2015 CanMEDS competency framework.2 Health informatics is mentioned under the Leader role (1.4), but it is not specifically defined. For the purposes of these proposed competencies, we utilize a definition adapted from the Medical Council of Canada, who define health informatics as “the study of information [and data] design and use in health care.”10 In turn we propose the following definition of medical informatics: “the application of health informatics knowledge by physicians to promote quality health services.” While the 2015 framework does mention the use of information under the medical expert, health advocate, and scholar roles, the many competencies required to optimize data-informed medicine are not explicit.

2015 CanMEDS 의사 역량 프레임워크에 이러한 개념이 없다는 점을 고려할 때,2 최근 몇 년간 데이터 기반 의학의 중요성이 강조되면서 의료 정보 교환, 의료 데이터 형평성, 의료 데이터 상호운용성 및 데이터 분석에 대한 관심이 높아진 지난 10년 동안 이 분야에서 일어난 변화를 인식하는 것이 중요합니다.
When considering the absence of this concept within the 2015 CanMEDS physician competency framework,2 it is important to recognize the changes that have occurred in this field over the past decade, marked by an increased focus on health information exchange, health data equity, health data interoperability, and data analytics that have prompted an emphasis on the importance of data-informed medicine over recent years.

데이터 기반 의학이 2025년 CanMEDS 역량 프레임워크 내에서 어떻게 더 잘 표현될 수 있을까요?
How can Data-Informed Medicine be better represented within the 2025 CanMEDS competency framework?

왕립대학의 "인공지능 및 신흥 디지털 기술에 관한 태스크포스 보고서"는 데이터 정보 의학을 지원하기 위한 새로운 역량의 중요성을 강조하면서 '디지털 건강 리터러시'를 8번째 CanMEDS 역할로 추가할 것을 제안했습니다.3 그러나 우리는 이 개념과 관련된 역량(가상 진료에 관한 관련 기사4에서도 다루고 있음)이 기존의 CanMEDS 역할에 포함되어야 한다고 생각합니다. 따라서 고유한 역할을 신설하기보다는 데이터 기반 의료의 핵심 요소를 포함하도록 기존 지원 역량을 수정할 것을 제안합니다. 
Underscoring the importance of new competencies to support data-informed medicine, the Royal College “Task Force Report on Artificial Intelligence and Emerging Digital Technologies” suggested that ‘Digital Health Literacy’ should be added as an eighth CanMEDS role.3 However, we believe that competencies related to this concept (which are also addressed in a related article on virtual care4) should span existing CanMEDS roles. We therefore suggest modification of existing enabling competencies to include key elements of data-informed medicine, rather than the creation of a unique role.

2025 CanMEDS에 통합된 개념에는 다음 등이 포함됩니다. 

• 의료 서비스에서 환자 데이터의 교환, 집계, 분석 및 활용을 촉진하기 위한 환자 데이터의 수집 및 저장, 
• 개인 건강 정보에 대한 환자 접근성 개선, 
• 개인 및 시스템 성과 개선을 위한 건강 데이터 사용 촉진 

Concepts that have been integrated include

• the collection and storage of patient data to facilitate its exchange, aggregation, analysis, and utilization in medical service;
• improving patient access to personal health information; and
• promoting the use of health data for individual and system performance improvement.

이러한 역량을 효과적으로 통합하기 위해서는 의료 교육 및 의료 서비스에 대한 접근 방식에 체계적이고 문화적인 변화를 수용하는 디지털 시대의 의학교육을 체계적으로 재구상해야 합니다. 의사는 데이터 기반 의료 서비스를 제공하는 데 있어 필수적인 파트너입니다. 의사들이 진료 과정에서 생성하는 데이터는 임상 치료와 의료 시스템 계획, 혁신, 인구 건강 및 연구에 필수적입니다. 이 백서에 설명된 역량은 의료 데이터와 관련된 기회와 위험이 증가함에 따라 의사가 포괄적이고 조율된 환자 중심적인 방식으로 기여할 수 있는 역량을 보장하기 위한 것입니다. 
To effectively integrate these competencies, a systematic reimagination of digital-age medical education is required that embraces a systemic and cultural shift in our approach to medical training and health service. Physicians are essential partners in the delivery of data-informed care. The data that their practices generate are essential to clinical care and health system planning, innovation, population health, and research. The competencies described in this paper are intended to ensure the capacity of physicians to contribute in a comprehensive, coordinated and patient-centered way as the opportunities and risks associated with health data grow.

소개
Introduction

캐나다 의사들은 과중한 의료 시스템에서 일하면서 취약성, 스트레스, 소진에 대한 인식이 부족합니다. 의료 인력 부족, 진료의 복잡성 증가, 코로나19 팬데믹은 이러한 문제를 더욱 심화시켜 환자 치료와 의사의 자기 관리에 영향을 미쳤습니다. 이러한 맥락에서 최근 한 검토에서 의사 휴머니즘이 CanMEDS 의사 역량 프레임워크에서 잘 알려지지 않은 개념으로 확인된 것은 놀라운 일이 아닙니다.1 의사 휴머니즘을 명시적으로 인정하고 존중하는 것은 건강하고 성실한 의사를 개발하고 유지하는 데 필요하며, 이는 환자에게 효과적인 인문학적 치료를 제공할 수 있는 의사의 능력을 뒷받침하는 것입니다.2
Canadian physicians experience underacknowledged vulnerability, stress, and burnout while working in an overburdened healthcare system. Health workforce deficits, increasing complexity of care, and the COVID-19 pandemic have magnified these challenges, impacting patient care and physician self-care. Within this context, it is no surprise that a recent review identified physician humanism as an underrepresented concept in the CanMEDS physician competency framework.1 Explicitly acknowledging and honouring physician humanity is necessary to develop and sustain healthy and wholehearted physicians, which also underpins physicians’ ability to provide effective humanistic care for patients.2

의사 인본주의란 무엇이며 의사의 역량에 중요한 이유는 무엇인가요?
What is Physician Humanism and why is it important to physician competency?

의사 휴머니즘은 내적 요소와 외적 요소를 모두 포함합니다.

• 의사가 자신의 인간성을 경험하고 '자기 자신'과의 관계를 발전시키는 것
• 환자를 인본적으로 돌보고 가족, 동료, 의료 시스템과 상호작용하는 데 기여하는 것

최근 문헌에서 주목받고 있는 주제인 의사의 웰니스는 의사 휴머니즘의 두 가지 측면에 대한 담론과 중요한 연관성을 가지고 있습니다. 역사적으로 의사들은 환자, 팀, 기관 등 타인의 필요를 자신의 필요보다 우선시하는 데 전념해 왔습니다. 의사 사회 계약에 대한 신뢰는 이러한 이타주의에 의해 촉진되며, 이타적인 의사 영웅의 패러다임은 종종 칭송받습니다. 그러나 의사도 개인적인 욕구, 한계, 취약성, 불완전성, 타락성, 사망률을 지닌 인간일 뿐입니다. 의사 휴머니즘의 개념은 의사의 신체적 필요(영양, 수면, 인지적 휴식), 사회적 필요(개인적 안전, 의미 있는 관계), 실존적 필요(가치, 의미)의 정당성과 함께 의사의 고유한 인간성과 인격성을 인정하는 것입니다. 
Physician humanism has both inward and outward facing components;

• physician experiences of their own humanity and development of relationship with “self,” and
• physician contributions towards humanistic care of patients and interactions with their families, colleagues, and the healthcare system.

Physician wellness, a prominent topic in the recent literature, has important links to discourse on both facets of physician humanism. Historically, physicians have committed to raise the needs of others—their patients, teams, and institutions - above their own. Trust in the physician social contract is facilitated by such altruism and the paradigm of the selfless physician hero is frequently celebrated. However, physicians are simply human with personal needs, limitations, vulnerabilities, imperfections, fallibility, and mortality. The concept of physician humanism recognizes the inherent humanity and personhood of physicians, along with the legitimacy of their physical needs (nutrition, sleep, cognitive rest), social needs (personal safety, meaningful connection), and existential needs (value, meaning).

실제로 의사가 자신의 인격과 자비로운 관계를 유지하는 것은 환자와 다른 관계에서 인문학적 치료를 확장하는 데 도움이 됩니다. 자기 돌봄은 인간성을 유지하는 데 중요한 기여를 하지만, 휴머니즘은 의사 개인의 필요를 넘어 가치와 관계, 자기와 '존재'가 세상과 타인과의 관계에서 표현되는 방식을 포함합니다.2 타인의 감정에 공감하는 능력인 공감은 의학 교육 과정에서 감소하는 것으로 나타났지만 예술과 인문학에서의 성찰과 경험을 통해 키울 수 있는 휴머니즘의 핵심 요소입니다. 의사가 자기 연민을 발휘하면서 자신의 감정을 파악하고 효과적으로 다룰 수 있는 능력을 유지하는 것은 휴머니즘적 진료의 기본입니다.

In fact, maintaining compassionate connection with their own personhood supports physicians in extending humanistic care to patients and in other relationships. While self-care is an important contributor to maintaining one’s humanity, humanism extends beyond the individual physician’s personal needs to include values and relationships, the ways in which self and “being” are expressed in the world and in relationship with others.2 Empathy, an ability to connect with the emotions of another, is a key element of humanism which has been shown to decline throughout medical training but can be nurtured through reflection and experiences in the arts and humanities. It is fundamental to humanistic care that physicians maintain the ability to identify and effectively navigate their own emotions, while employing self-compassion.

의사의 인간성에 대한 부정은 의사의 건강에 해로운 결과를 초래하며, 이는 의사의 건강 악화, 중독, 소진, 자살, 직업 이탈에 대한 통계에서 잘 드러납니다.3 의사와 환자의 인간성에 대한 무시는 현재 시스템에서 인문학적 치료가 부족하다는 피드백에 반영되어 있습니다.4 의료 및 의학교육 시스템은 과도한 업무량, 수면 부족, 부족한 자원, 경쟁 환경, 낙인, 정신건강을 위한 자원 부족 등 의사의 휴머니즘을 위협하는 수많은 요인이 존재합니다.5 의료 및 의학교육 시스템이 의사의 휴머니즘을 포용하고 육성하지 못하면 의사는 환자를 위한 양질의 인문학적 진료를 지속하는 데 어려움을 겪게 될 것입니다. 모든 리더와 이해관계자는 의사의 지속적인 자기 희생의 위험에 함께 맞서야 합니다. 막대한 개인적, 사회적 비용 없이 의사 휴머니즘을 계속 무시하는 것은 현실적이지 않습니다.4 
Denial of physician humanity has deleterious consequences for physician wellness that are underscored by statistics on physician ill-health, addiction, burnout, suicide, and exodus from the profession.3 Disregard for physician and patient humanity is reflected in feedback on the lack of humanistic care in the current system.4 Healthcare and medical education systems present countless threats to physician humanism including excessive workloads, sleep deprivation, insufficient resources, competitive environments, stigma and lack of resources for mental health.5 If healthcare and medical education systems fail to embrace and nurture physician humanism, physicians will continue to suffer as will their ability to sustain high-quality, humanistic care for patients. All leaders and stakeholders must together confront the dangers of continuous physician self-sacrifice; it is not realistic to perpetually disregard physician humanism without significant personal and societal cost.4

2015 CanMEDS 역량 프레임워크에서 의사 휴머니즘은 어떻게 표현되어 있나요?
How is Physician Humanism represented in the 2015 CanMEDS competency framework?

CanMEDS 의사 역량 프레임워크는 "역동적이고 점점 더 까다로워지는 의료 환경에서 사회적 요구"를 충족하기 위해 의사에게 요구되는 역량을 설명합니다.6 이 프레임워크는 "사람으로서의 의사" 역할에 의사 인본주의를 통합한 기초적인 온타리오 미래 의사 교육 프로젝트(EFPO)에서 파생되었습니다.7 이 역할의 일부 개념이 캔메즈 전문가, 의사소통자, 협력자, 리더 역할에 분산되어 있지만(표 1B), 의사의 사람됨은 CanMEDS 에 명확하게 포함되지 않았습니다. 의사의 인격은 인정된 현실이며 역량으로 정의할 수 있는 역할이 아니라고 주장할 수도 있지만, 우리는 의사의 인격이 의사 역량 프레임워크에서 중요한 위치를 차지할 가치가 있다고 생각합니다. 이에 비해 네덜란드에서 채택한 CanMEDS 프레임워크는 꽃의 줄기로서 ' Reflector' 역할을 우선시하며, 의사 수련과 역량에 대한 담론에서 의사 인본주의의 중요성을 강조합니다.8
The CanMEDS Physician Competency Framework describes the required competencies of physicians to meet “societal needs in a dynamic and increasingly demanding health care environment.”6 It derives from the foundational Educating Future Physicians of Ontario Project (EFPO), which notably incorporated physician humanism in a “Doctor as Person” role.7 While some concepts from this role were distributed among the CanMEDS Professional, Communicator, Collaborator, and Leader roles (Table 1B), physician personhood was not explicitly included in CanMEDS. While it could be argued that physician personhood is an acknowledged reality and not a role to be defined by competencies, we believe it warrants a prominent place in our physician competency framework. Comparatively, the Netherlands’ adaption of the CanMEDS framework prioritizes a “Reflector” role as the stem of the flower, asserting the importance of this aspect of physician humanism in discourse on physician training and competence.8

CanMEDS 2015의 의사 휴머니즘 관련 역량은 타인(환자, 동료, 기관)의 외형적 요구에만 초점을 맞추고 의사 자신의 인간성에 대한 충분한 관심을 소홀히 한다는 점에서 제한적이며 잠재적으로 해로울 수 있습니다. CanMEDS는 의사가 자신의 인간성을 효과적으로 탐구하고 육성하는 데 필요한 역량과 평생의 개인적, 직업적 정체성 형성을 통해 자아에 대한 인문학적 접근을 적절히 인정하지 않습니다.
The competencies related to physician humanism in CanMEDS 2015 are limited and potentially harmful in that they focus solely on the outward facing needs of others (patients, colleagues, and institutions), while neglecting sufficient attention to physicians’ own humanity. CanMEDS does not adequately acknowledge the competencies required by physicians to effectively explore and nurture their own humanity and a humanistic approach to self through lifelong personal and professional identity formation.

의사 인본주의가 2025 CanMEDS 역량 프레임워크 내에서 어떻게 더 잘 표현될 수 있을까요?
How can Physician Humanism be better represented within the 2025 CanMEDS competency framework?

2025 CanMEDS 프레임워크 업데이트는 의사 휴머니즘을 보다 명시적으로 인정하고 가치를 부여하여 의사, 환자, 의료 시스템의 복지에 필수적인 관련 역량을 강조할 수 있습니다.7-9 그러나 이는 쉽지 않을 것입니다. 복잡한 구조인 의사 휴머니즘은 쉽게 정의하거나 가르치거나 평가할 수 없습니다. 더 큰 문제는 이러한 구조와 관련된 역량을 정의하고 평가하는 것이 애초에 의사의 휴머니즘을 높이는 근본적인 가치와 목표를 훼손할 수 있다는 점입니다.9 예를 들어, 평가를 위해 휴머니즘적 행동을 정의하면 다음의 위험이 따릅니다.

• 환원주의,
• 성과 전시,
• 교과과정에 투자할 가치가 있는 휴머니즘의 관찰 불가능한 측면(예: 감정, 가치) 무시,
• 자기 관리 및 건강에 대한 개인적인 경험의 부적절한 평가,
• 평생, 반성, 회복을 목적으로 하는 개발 측면에 대한 총평적 평가 스트레스

The 2025 CanMEDS framework update could more explicitly acknowledge and value physician humanism, underscoring its associated competencies as essential to the wellbeing of physicians, patients, and the healthcare system.7-9 However, this will be challenging. As a complex construct, physician humanism is not easily defined, taught, or assessed. Worse, defining and assessing competencies related to this construct may undermine the fundamental value and goals of elevating physician humanism in the first place.9 For example, defining humanistic behaviours for evaluation risks

• reductionism,
• performative display,
• neglect of non-observable aspects of humanism worthy of curricular investment (i.e., emotions, values),
• inappropriate evaluation of personal experiences of self-care and wellness, and
• summative appraisal stress for an aspect of development intended to be lifelong, reflective, and restorative.

이러한 위험을 인식하고 14개의 새로운 핵심 역량을 제안하고 기존의 핵심 역량 1개를 조정하여 의사 휴머니즘이 나아갈 방향을 제시했습니다. 이러한 제안은 전문가 의견과 저자 그룹 간의 합의를 바탕으로 개발되었으며, 의사 휴머니즘을 CanMEDS 2025에 보다 직접적으로 통합할 수 있는 수단으로 제안되었습니다(표 1C). 이러한 역량의 평가로 인한 부정적인 영향을 방지하기 위해, 저자들은 이러한 역량을 평가의 목적으로 규정하지 않고 평생의 개인적 및 전문적 개발, 성찰적이고 협력적인 관행, 성장 마인드 증진을 위한 탐구와 육성을 목적으로 규정할 것을 제안합니다. 목표 설정, 등급별 경험, 건설적인 피드백, '실패'를 통한 학습을 통해 시간이 지남에 따라 자신과 자신의 능력을 개발할 수 있다는 믿음을 수용하는 성장 마인드를 보건 전문직 교육에 도입하면 학습 환경 개선, 학습자 복지, 어려움 속에서도 회복력 향상 등의 이점을 얻을 수 있습니다.10 
Acknowledging these risks, we have outlined a way forward for Physician Humanism by suggesting 14 new key competencies and adapting one existing key competency. These suggestions were developed based on expert opinion and consensus among our author group as a proposed means by which physician humanism could be more directly integrated into CanMEDS 2025 (Table 1C). To prevent adverse impacts from assessment of these competencies, the authors propose they are not delineated for assessment, but instead for exploration and nurturing of lifelong personal and professional development, reflective and collaborative practices, and promotion of a growth mindset. The benefits of employing a growth mindset in health professions education, whereby belief in the ability to develop oneself and one’s abilities over time through goal setting, graded experiences, constructive feedback, and learning through “failure” is embraced, include enhanced learning environments, learner well-being, and resiliency, even in the face of difficulty.10

이러한 역량을 정교화하는 '인간으로서의 의사' 역할에 우선순위를 두도록 CanMEDS를 확장하면 의사 휴머니즘의 중요성을 더욱 뚜렷하게 부각할 수 있습니다. 이 역할에는 전문성과 타인에 대한 개인적 책임을 넘어 의료 시스템의 어려운 제약 속에서 의사들이 자신에 대한 인문학적 접근 방식을 개발할 수 있도록 지원하는 역량이 포함될 것입니다. 의사 휴머니즘은 모든 역량 역할에 걸쳐 의사의 효과성에 영향을 미치므로, CanMEDS의 업데이트된 그림 표현은 '인격체로서의 의사' 역할을 꽃의 줄기, 잎, 뿌리와 같이 지지하고 양육하는 부분으로 상징할 수 있습니다.7,8
Preferably, expanding CanMEDS to prioritize a ‘Doctor as Person’ role in which these competencies are elaborated would more distinctly highlight the importance of physician humanism. This role would include competencies that extend beyond professionalism and personal responsibility to others, to support doctors in developing a humanistic approach towards themselves as well, within the challenging constraints of the healthcare system. As physician humanism influences the effectiveness of physicians across all competency roles, an updated pictorial representation of CanMEDS could symbolize the ‘Doctor as Person’ role as the supporting and nurturing parts of the flower: the stem, leaves and roots.7,8

소개
Introduction

의료 분야의 사회 정의는 각 개인이 속한 다양한 공동체에 관계없이 건강, 복지, 기회 및 특권에 대한 권리가 다른 사람과 동일하다는 것을 지지합니다.1 사회 구조의 모든 측면에서 배제는 다수 인구의 권력을 확보하는 수단이 되어 왔으며, 의료 인력 구성2과 다양한 인구 및 지역사회의 환자에게 제공되는 치료의 가용성과 질 모두에 명백한 영향을 미쳤습니다.3,4 의사 인력은 성별 및 젠더, 원주민으로서의 정체성 또는 비주류 인종, 민족, 문화 또는 종교 집단에 속하는 경우, 다양한 능력, 가족의 사회경제적 지위 등 여러 인구집단을 과소 대표하고 있는 것으로 알려져 있습니다.5,6 
Social justice in medicine upholds that each individual, regardless of the diverse communities to which they may belong, has the same right to health, wellbeing, opportunities and privilege as another.1 Exclusions in all aspects of societal structure have been a means to secure power for the majority population in Canada, and have unequivocally impacted medicine both through the composition of the medical workforce2 and the availability and quality of care provided to patients of diverse populations and communities.3,4 The physician workforce is recognized to have underrepresentation of several populations including those defined

• by their sex and gender;
• their identity as an Indigenous person or belonging to non-dominant racialized, ethnic, cultural or religious groups;
• by various abilities; and
• by familial socioeconomic status.5,6 

이들 및 기타 억압받는 인구집단의 구성원들은 의학 교육 과정에서 불이익, 차별, 배제를 경험하고 있습니다7. 의학교육 시스템은 능력주의를 강화하고, 위계를 지지하며, 인구 집단 간의 차이를 영속화하고, 다른 지식을 배제하는 생물의학 모델을 장려하기 위해 구축되었습니다.8 캐나다 의료 시스템은 보편적 접근의 원칙에 기초하고 있지만, 의료 시스템에서 인종주의, 성차별, 젠더차별, 능력주의, 연령주의 등 여러 형태의 차별과 그 교차점9에서 겪는 피해에 대해 이용 가능한 치료를 받는 것의 이점을 반드시 평가해야 하는 환자들의 실제 경험과는 다른 경우가 많습니다. 이러한 환자들은 다른 환자들과 동일한 수준의 치료를 받지 못하며10 그 결과 더 나쁜 건강 결과를 겪습니다.11 일부 지역에서는 결과의 격차가 더 커지고 있습니다.11
The experiences of members of these and other oppressed populations throughout their medical training are of disadvantage, discrimination, and exclusion 7. Medical education systems have been constructed to reinforce meritocracy, support hierarchy, perpetuate differences between population groups, and promote the biomedical model to the exclusion of other knowledges.8 The Canadian health care system is founded on the principle of universal access, yet this is often not the lived experience of patients who necessarily assess the benefits of seeking available care against the harms of racism, sexism, genderism, ableism, and ageism among other forms of discrimination, and all their intersections,9 they suffer in the healthcare system. These patients are not afforded the same quality of care as others10 and suffer worse health outcomes as a result.11 In some areas, the gap in outcomes is widening.11

의료계의 변화에 대한 오랜 요구가 행동의 우선순위로 떠오른 지금,12 기존의 CanMEDS 의사 역량 프레임워크는 형평성, 다양성, 포용성, 사회 정의의 개념과 관련된 의사에 대한 기대치를 명시적으로 제시하는 방향으로 발전할 필요가 있습니다.13 우리는 여기서 이러한 개념을 검토하고, 의학교육(모든 저자), 연구(CB, ND, KOT), 임상 진료(모든 저자)에서 형평성 및 반인종주의 이니셔티브의 리더로서의 경험과 캐나다의 원주민(CB), 아프리카계 캐나다인(KOT), 소수 인종(JMM, SR, BMW), 의학계 여성(CB, ND), 장애인(ND)으로서 살아온 경험을 바탕으로 CanMEDS 의사 역량 프레임워크에 통합하기 위한 권고사항을 제시합니다. 독자들은 반인종주의에 대해 구체적으로 다룬 원고도 참고하시기 바랍니다.14,15 
With the long call for changes in medicine now prioritized for action,12 the existing CanMEDS physician competency framework requires evolution with explicit statements for expectations of physicians related to concepts of equity, diversity, inclusion and social justice.13 We review these concepts here and provide recommendations for incorporating these in the CanMEDS physician competency framework drawn from our experiences as leaders in equity and anti-racism initiatives in medical education (all authors), research (CB,ND,KOT), and clinical practice (all authors) as well as our lived experiences as persons of Indigenous (CB), African-Canadian (KOT), and racial minorities in Canada (JMM, SR, BMW), women in medicine (CB, ND), and disabled (ND). We direct readers to also refer to the manuscripts that speaks specifically on the topic of anti-racism.14,15

형평성, 다양성, 포용성, 사회 정의란 무엇이며 의사의 역량에 중요한 이유는 무엇인가요?
What are equity, diversity, inclusion, and social justice and why are they important to physician competency?

형평성, 다양성, 포용성, 사회 정의는 차별을 해결한 결과로 간주되어야 합니다.

• (모든 사람에게 동일한 분배를 제공하는 평등equality과는 구별되는) 형평성equity은 개인이 한 집단 또는 다수의 집단에 속해 있다는 이유만으로 기회가 줄어들 뿐만 아니라 다른 구조적, 제도적 장벽에 직면하기 때문에 공정성fairness을 달성하는 데 필요한 행동에 차이가 있을 수밖에 없음을 인정합니다.16
• 다양성은 집단 내 모든 인구의 대표성을 높이고, 변화와 가능성이 무한하며, 다양한 지식과 경험에서 비롯된 관점과 혁신의 기회를 제공하는 것을 의미합니다.17
• 포용성은 집단 내 다양한 인구 구성원의 존재뿐만 아니라 그 경험의 성격을 말하며, 그들이 그 집단에서 지지받고 가치 있는 구성원이라고 평가하는 것을 말합니다.18
• 사회 정의는 각 개인이 다른 사람과 동일한 건강, 복지, 기회 및 특권을 가져야 한다는 권리 기반 접근 방식에서 개념화됩니다.1

Equity, diversity, inclusion, and social justice are to be considered outcomes of addressing discrimination.

• Distinct from equality (which is the same distribution for everyone), equity necessarily accepts there will be variations in actions required to attain fairness, as individuals encounter different structural and systemic barriers as well as reduced opportunities simply by virtue of their membership in a or many population(s).16 
• Diversity refers to enhanced representation of persons from all populations in a collective, limitless in variations and possibilities, and yielding the opportunity for perspectives and innovations arising from multiple knowledges and experiences.17 
• Inclusion speaks not only to the presence of but also the nature of the experience of members of diverse populations in a collective, and that they assess they are a supported and valued member of that collective.18 
• Social justice is conceptualized from a rights-based approach, valuing that each individual should have the same health, wellbeing, opportunities and privilege as another.1 

이러한 용어 및 관련 용어에 대한 간략한 정의는 표 1에서 확인할 수 있습니다.
Concise definitions of these and related terms are provided in Table 1.

의사 인력 및 다양한 배경을 가진 환자에게 제공되는 의료 서비스 모두에서 권력과 특권의 불균형에 대한 인식이 증가하고 있지만, 의사는 기존의 불평등을 식별하거나 사회 정의 목표를 향한 진전을 방해하는 복잡한 요인을 이해하도록 타고나지 않았다.19 의사는 의사 동료와 환자 모두를 위한 동맹allies으로서 정보에 기반한 근거 기반 조치를 취하는 데 필요한 기술을 개발해야 합니다.2 
While there is increasing recognition of the power and privilege imbalances in both the physician workforce and the care provided to patients from diverse backgrounds, physicians are not intrinsically able to identify existing inequities, nor understand the complex contributors impeding progress towards social justice goals.19 Physicians need to develop the necessary skills to take informed and evidence-based action as allies for both physician colleagues and patients.2

형평성, 다양성, 포용성, 사회 정의는 2015 CanMEDS 역량 프레임워크에서 어떻게 표현됩니까?
How are equity, diversity, inclusion, and social justice represented in the 2015 CanMEDS competency framework?

CanMEDS 2015 의사 역량 프레임워크에는 의사 인력 및 환자 치료와 관련된 형평성, 다양성, 포용성 및 사회 정의와 관련된 추론이 있지만(표 2A 및 및2B),2B) 명시적으로 다루고 있는 경우는 드뭅니다. 특히, 이 역량들은 의료계, 더 넓게는 사회에 만연한 차별적 신념 및/또는 관행의 존재를 인정하지 않으며, 의사가 사회 정의를 증진하는 활동을 지원하거나 주도하는 데 유능해야 한다는 명시적인 기대치를 제시하지 않습니다. '리더' 및 '건강 옹호자' 측면의 기존 역량 중 적절하고 권한을 부여하는 의사 교육 및 근무 환경 유지와 관련된 내용은 없습니다. 이는 우리 직업에서 배제를 더욱 영속화하고, 다양하고 포용적인 의료 인력을 확보하기 위해 채용과 유지를 지원하는 데 형평성 이니셔티브가 필요하다는 점을 강조하지 않으며, 의학교육에 내재된 위계질서를 해체하는 데 기여하지도 않습니다.8 
There are inferences relevant to equity, diversity, inclusion and social justice related to both the physician workforce and patient care in the CanMEDS 2015 physician competency framework (Table 2A and ​and2B),2B), but they are rarely explicitly addressed. Specifically, the competencies do not acknowledge the existence of discriminatory beliefs and/or practices rampant in medicine specifically and more broadly in society, and do not set out explicit expectations for physicians to be competent in supporting or leading activities that promote social justice. None of the existing competencies in ‘leader’ and ‘health advocate’ aspects related to upholding appropriate and empowering physician training and work environments. This further perpetuates exclusions in our profession and does not reinforce that equity initiatives are necessary to support recruitment and retention to achieve a diverse and inclusive medical workforce, nor contribute to dismantling the hierarchy inherent in medical education.8

이번 호 캐나다 의학교육 저널에 게재된 논문에서 Adam 외21는 CanMEDS 역할 설명 및 역량에서 '환자'라는 용어가 어떻게 언급되는지를 강조합니다. 역할 설명에서 환자를 치료의 파트너로 포지셔닝하는 경우가 많지만, 건강 옹호자 역량을 제외한 다른 역할의 핵심 및 활성화 역량에서는 환자를 정보와 치료의 수동적인 수신자로 포지셔닝합니다. 이러한 관점에서 볼 때, 이러한 역량은 지속적인 차별을 허용하는 방식으로 기존의 권력 불균형을 악화시키는 것으로 볼 수 있습니다.
In a paper published in this issue of the Canadian Medical Education Journal, Adam et al21 highlights how the term ‘patient’ is referenced in the CanMEDS role descriptions and competencies. While the role descriptions frequently position patients as partners in care, with the exception of the Health Advocate competencies, the key and enabling competencies of the other roles position patients as passive recipients of information and care. Viewed from this perspective, the competencies could be seen to exacerbate existing power-imbalances in a way that allows ongoing discrimination.

2025 CanMEDS 역량 프레임워크 내에서 형평성, 다양성, 포용성, 사회 정의를 어떻게 더 잘 표현할 수 있을까요?
How can equity, diversity, inclusion, and social justice be better represented within the 2025 CanMEDS competency framework?

2025 CanMEDS 역량 프레임워크에 형평성, 다양성, 포용성 및 사회 정의와 관련된 역량을 명시적으로 포함할 것을 권장합니다. 이러한 역량을 포함하면 이 분야의 전문성 개발을 지원하여 의사가 불평등을 적극적으로 식별하고 대처하는 동시에 인력의 다양성과 포용성을 증진하는 데 도움이 될 것입니다. 또한 의사들이 형평성에 취약한 집단에 속하는 환자들과 효과적으로 소통할 수 있는 기술을 개발하여 의료 서비스 제공을 개선하고 체계적이고 구조적인 변화를 위한 옹호 활동을 지원할 수 있도록 하고자 합니다. 이러한 각 측면과 관련된 기존 CanMEDS 역량은 표 2A 및 및2B2B에 요약되어 있으며 표 2C 및 및2D2D에 수정이 제안되어 있습니다.
We recommend competencies explicitly related to equity, diversity, inclusion and social justice for the 2025 CanMEDS competency framework. Including such competencies will support professional development in this area that will help physicians to actively identify and combat inequities while promoting diversity and inclusion in the workforce. We also want to ensure physicians develop skills that allow them to effectively engage with patients belonging to equity-deserving groups to both improve the delivery of healthcare and assist in advocacy efforts for systemic and structural change. Existing CanMEDS competencies related to each of these aspects are outlined in Table 2A and ​and2B2B with suggested modifications in Table 2C and ​and2D2D.

의사 인력과 관련하여, 우리는 의사가 변화의 주체로 활동하여 인력의 다양성과 포용성을 지원한다는 기대를 강화하는 협력자 및 리더 역할에 새로운 역량을 추가할 것을 권장합니다. 건강 옹호자 역할에 새로 추가된 내용은 다양한 의사의 중요한 역할과 소외된 지역사회에 대한 의료 서비스 제공에 대한 증거를 반영합니다.22 학자 및 전문가 역할에 대한 수정 사항은 수련 중인 의사의 안전한 학습 환경과 의사 동료의 안전한 근무 환경을 보장하는 데 필요한 활동을 강화하는 한편, 의사가 학습자나 동료를 평가할 때 개인의 암묵적 편견을 인식하고 완화할 것을 촉구합니다. 
Related to the physician workforce, we recommend new competencies under the Collaborator and Leader roles that reinforce the expectation that physicians act as agents of change to support diversity and inclusion in the workforce. A new addition to the Health Advocate role reflects evidence on the critical role of diverse physicians and care delivery to underserved communities.22 Modifications to the Scholar and Professional roles reinforce necessary activities to ensure safe learning environments for physicians in training and safe working environments for physician colleagues, while also calling on physicians to recognize and mitigate their personal implicit biases when assessing learners or peers.

또한 사회 정의를 위해 노력하는 의사의 책임을 강화하고 의료 서비스에서 공평하고 문화적으로 안전한23 환자 경험의 결과를 지원하는 전략을 제정하는 새로운 역량에 대한 권장 사항을 제시합니다. 특히, 우리는 심리사회적 평가와 건강의 사회적 결정요인 및 구조적 요인에 대한 불평등 해결을 포함하도록 치료 상호작용에서 의사의 책임을 확대하는 수정을 제안했습니다. 이를 위해서는 차별을 중단하고, 의사와 환자 간 상호작용에서 권력 불균형을 최소화하며, 지역사회 참여와 파트너십을 구축하고, 각 환자의 현실에 맞게 치료를 맥락화하기 위한 구체적인 기술 개발이 필요합니다. 마지막으로, 아담 외21가 설명한 유형의 의사-환자 상호작용의 틀을 해결하고 환자를 의료 서비스의 능동적 주체 및 파트너로 인식하는 언어를 통합하는 방향으로 전환하는 것이 중요합니다.
We also make recommendations for new competencies that reinforce the responsibility of physicians to strive for social justice and enact strategies that support outcomes of equitable and culturally safe23 patient experiences in healthcare. Specifically, we have suggested modifications that broaden the responsibility of physicians in care interactions to include psychosocial assessment and addressing inequities in the social determinants of health and structural factors. This will require specific skill development in interrupting discrimination, minimizing power imbalances in the physician-patient interaction, community engagement and partnership, and contextualizing care to the realities of each patient. Lastly, it will be important to address the framing of physician-patient interactions of the type described by Adam et al21 and shift towards incorporating languages that recognizes patients as active agents and partners in their healthcare.

형평성, 다양성, 포용성, 사회 정의를 증진하기 위해 기존 CanMEDS 프레임워크에 제안된 추가 및 수정 사항은 의학교육에 필요한 중요한 개선 사항을 다루는 것을 목표로 합니다. 이러한 변화는 의료 인력의 대표성을 강화하는 동시에 의료진에게 지원적이고 안전한 근무 환경을 제공하는 동시에 환자 치료에 도움이 되는 향상된 기술을 명시적으로 요구할 것입니다.
The proposed additions and revisions to the existing CanMEDS framework to promote equity, diversity, inclusion, and social justice aim to address critical improvements needed in medical education. These changes will strengthen representation in the medical workforce while providing a supportive and safe work environment for practitioners, while also explicitly requiring enhanced skills to benefit patient care.

소개
Introduction

CanMEDS 역량 프레임워크는 1996년에 발표되어 2005년과 2015년에 업데이트되었습니다.3 캐나다4,5 및 국제적으로 의학교육에 큰 영향을 미쳤으며,6-8 커리큘럼 및 프로그램 설계를 변화시켜 과거에는 의학교육에서 충분히 다루지 않았던 역량에 초점을 맞추도록 했습니다. 캐나다 왕립 의사 및 외과의 대학에서 내부적으로 추적한 결과, 현재 전 세계 50개 이상의 관할 지역에서 최소 12개 전문 분야에서 CanMEDS를 사용하고 있으며 수백만 명의 수련생과 환자에게 영향을 미치고 있는 것으로 추산됩니다.
The CanMEDS competency framework was published in 19961 with updates in 20052 and 2015.3 It has had a major impact on medical education both in Canada4,5 and internationally,6–8 transforming curricular and program design to increase the focus on competencies that were historically not addressed adequately within medical education. Internal tracking by the Royal College of Physicians and Surgeons of Canada estimates that CanMEDS is now used in over 50 jurisdictions around the world by at least 12 professions, impacting millions of trainees and patients.

의학교육에서 의사의 역량 프레임워크가 수행하는 중심적인 역할을 고려할 때, 2025년에 계획된 개정판은 새로운 역량을 추가하고 오래된 역량을 제거함으로써 진화하는 사회적 요구에 부응해야 합니다. 이는 특히 코로나19 팬데믹으로 인해 의료 및 의학교육이 계속 차질을 빚고 있고,9-15 건강 및 행동 모니터링에 기술이 점점 더 많이 사용되고 있으며,16,17 식민주의,18 제도적 차별,19 성차별,20 인종차별,21 기후변화22가 건강에 미치는 영향이 점점 더 많이 인식되고 있는 현재 환경과 관련이 있습니다. 
Given the central role that the CanMEDS physician competency framework plays within medical education, the planned 2025 revision must respond to evolving societal needs through the addition of new competencies and the removal of outdated competencies. This is particularly relevant in the current environment as healthcare and medical education continue to be disrupted by the COVID-19 pandemic,9–15 technology is increasingly used to monitor health and behavior,16,17 and the impacts of colonialism,18 systemic discrimination,19 sexism,20 racism,21 and climate change22 on health are increasingly acknowledged.

2015년 개정된 CanMEDS 역량 프레임워크3는 저자 팀원(Van Melle)이 수행한 문헌 검색 및 주제별 분석을 통해 정보를 얻었습니다.23 이 분석은 7가지 새로운 개념(직업적 자아 정체성, 역량의 한 형태로서의 감정, 시스템 기반 실무/실무 기반 학습 및 개선, 인수인계, 글로벌 보건, 소셜 미디어, 의료 분야의 재정적 인센티브)을 확인하고 설명했습니다. 문헌에 초점을 맞추다 보면 발표되지 않은 개념을 놓칠 수 있지만,24 우리는 2025년 CanMEDS 역량 프레임워크의 개정을 위한 광범위한 환경 조사의 일환으로 이 작업을 복제하고 확장하고자 했습니다.  
The 2015 revision of the CanMEDS competency framework3 was informed by a literature scan and thematic analysis performed by a member of our authorship team (Van Melle).23 Their analysis identified and described seven emerging concepts (professional self-identity, emotion as a form of competence, systems-based practice/practice-based learning and improvement, handover, global health, social media, and financial incentives in health care). While focusing on the literature may miss concepts that have not been published,24 we sought to replicate and expand upon this work as part of a broader environmental scan that will inform the revision of the 2025 CanMEDS competency framework.

2015년 방법론을 기반으로,23 우리는 분석에 광범위한 이해관계자 그룹을 포함하여 방법론을 자세히 설명하고, 의학교육 커뮤니티의 검토와 논평을 위해 결과를 공개적으로 게시함으로써 검색 및 검토 프로세스의 엄격성, 포용성, 투명성을 높이는 것을 목표로 합니다. 
Using the 2015 methodology as a base,23 we aim to increase the rigor, inclusiveness, and transparency of the search and review process by outlining our methodology in detail, including a broad group of stakeholders in the analysis, and openly publishing our results for review and commentary from the medical education community.

방법론
Methodology

문헌 검색, 제목 및 초록 검토, 일반 주제별 분석25을 통해 문헌을 종합하여 CanMEDS 역할과 관련된 새로운 개념을 파악했습니다. CanMEDS 내에서 더 잘 표현되어야 할 개념을 식별하는 광범위한 작업 목표를 고려할 때, 일반적인 문헌 검토 전략으로는 우리의 목표를 달성할 수 없다는 사실을 발견했습니다. 그 대신 2015년 CanMEDS 개정 이전에 Van Melle 23에서 사용했던 실용적인 접근 방식을 기반으로 포함할 문헌을 결정하고 분석에 정보를 제공했습니다. 
We synthesized the literature using a literature scan, title and abstract review, and generic thematic analysis25 to identify emerging concepts related to the CanMEDS roles. Given the broad-based goal of our work to identify concepts that needed to be better represented within CanMEDS, we did not find that any common literature review strategies would meet our goals. Rather, we built upon the pragmatic approach previously used by Van Melle 23 prior to the 2015 CanMEDS revision to determine the literature to be included and inform its analysis.

2015년 신개념 검토는 한 명의 저자가 수행했지만,23 이 검토를 위해 2025년 CanMEDS 개정을 주도하는 기관/단체인 캐나다 왕립 의사 및 외과의사 대학, 캐나다 퀘벡 의과대학, 캐나다 가정의학과 대학, 캐나다 의학부 협회에서 회원 추천을 받아 실무 그룹을 구성했습니다. 검토의 목적상, 새로운 개념은 의사의 역할 및 역량과 관련된 동료 검토 문헌에서 논의된 아이디어 중 2015 CanMEDS 의사 역량 프레임워크에 없거나 과소 대표되는 개념으로 정의했습니다.3 
While the 2015 emerging concepts review was conducted by a single author,23 for this review we created a working group by soliciting nominations for members from the institutions/organizations steering the 2025 CanMEDS revisions: the Royal College of Physicians and Surgeons of Canada, Collège des Médecins du Québec, College of Family Physicians of Canada, and Association of Faculties of Medicine of Canada. For the purpose of our review, an emerging concept was defined as an idea discussed in the peer reviewed literature related to the role and competencies of physicians that is either absent or underrepresented in the 2015 CanMEDS physician competency framework.3

결과
Results

그림 1에 요약된 바와 같이 관심 기간 동안 포함된 저널에 4973편의 논문이 게재되었습니다. 이 중 505개 논문은 기관 보고서, 저자의 성명서, 정정 또는 오타, 에세이 콘테스트 논문, 편집자에게 보내는 편지, 저널에 초점을 맞춘 사설, 논문 목록이 포함된 논문, 심사자에게 감사하는 논문, 위원회 위원에게 감사하는 논문으로 간주되어 예비 검토에서 제외되었습니다. 4468편의 논문이 제목 및 초록 심사를 받았습니다. 각 심사자는 142~385편의 논문을 검토했습니다(평균 = 298편). 두 차례의 검토를 거친 후 나머지 4468편의 논문 중 1017편(22.8%)이 주제별 분석에 포함되었습니다. 
As outlined in Figure 1, 4973 articles were published in the included journals during the period of interest. 505 of these articles were excluded in the preliminary review because they were deemed to be institutional reports, artist’s statements, corrections or errata, essay contest articles, letters to the editor, editorials focused on the journal, articles containing lists of articles, articles thanking reviewers, or articles thanking committee members. 4468 articles underwent title and abstract review. Each of the reviewers reviewed between 142 and 385 articles (mean = 298 articles). Following both rounds of review, 1017 of the remaining 4468 articles (22.8%) were included in the thematic analysis.

질적 분석에서는 81개의 코드를 9개의 예비 테마로 통합했습니다. 저자 검토자들과의 대규모 그룹 회의에서 나온 피드백을 바탕으로, 하나의 주제(형평성, 다양성, 포용성)를 두 개의 주제(1. 의사 형평성, 다양성, 포용성 및 2. 환자 접근성, 형평성, 포용성, 사회 정의)로 나눴다. 모든 워킹그룹 구성원이 구성원 점검 설문조사를 완료했습니다. 설문조사 피드백을 바탕으로 몇 가지 주제 제목의 문구를 수정했지만, 삭제되거나 통합된 주제는 없었습니다. 
Our qualitative analysis incorporated 81 codes into nine preliminary themes. Based upon feedback at the large group meeting with the author reviewers, one additional theme was created by splitting one of the themes (Equity, Diversity, and Inclusion) into two (1. Physician Equity, Diversity, Inclusion and 2. Patient Access, Equity, Inclusion, and Social Justice). All working group members completed the member check survey. Modifications in wording were made to several of the theme titles based upon survey feedback, but no themes were removed or amalgamated.

10명의 워킹 그룹 멤버와 9명의 임상 교육자가 설문조사를 완료하여 새로운 개념 각각에 대한 집필 그룹에 참여할 전문가를 추천했습니다. 각 개념에 대해 글쓰기 그룹을 구성하여 해당 개념이 CanMEDS에 보다 효과적으로 통합될 수 있는 방법을 설명하는 임무를 맡겼습니다. 환자와 의사의 형평성, 다양성, 포용성에 초점을 맞춘 두 개의 집필 그룹은 이 개념이 단일 원고를 작성하기에는 너무 광범위하다고 판단했습니다. 따라서 초기 분석에서처럼 환자와 의사 중심의 원고로 나누기보다는 반인종주의에 초점을 맞춘 원고와 형평성, 다양성, 포용성, 사회 정의에 초점을 맞춘 두 번째 원고로 나눌 것을 권장했습니다. 이 권고에 따라 집필 그룹은 수정되었고, 이후 집필팀의 승인을 받았습니다. 집필 그룹의 수정에 따른 주제별 분석 결과는 표 1에 제시되어 있습니다. 

Ten working group members and nine clinician educators completed the survey nominating experts to participate in a writing group on each of the emerging concepts. A writing group was formed for each concept and tasked with describing how it could be more effectively integrated into CanMEDS. The two writing groups focused on patient and physician equity, diversity, and inclusion determined that this concept was too broad for a single manuscript. However, rather than splitting it into patient and physician focused manuscripts as was done in the initial analysis, they recommended dividing it into one manuscript focused on anti-racism and a second manuscript focused on equity, diversity, inclusion, and social justice. The writing groups were modified in keeping with this recommendation which was subsequently endorsed by our authorship team. The results of the thematic analysis following modification by the writing groups are presented in Table 1.

표 1에는 각 주제에서 논의된 의사의 잠재적 역량에 대한 설명과 1차 구성원 점검 시 각 주제를 새로운 개념으로 지지한 실무 그룹 구성원의 비율도 포함되어 있습니다. 17명의 실무 그룹 구성원 중 최소 14명(82.4%)이 각 주제를 새로운 개념으로 지지했습니다. 주제를 지지하지 않은 이유에 대해서는 해당 주제가 참신하지 않다고 생각하거나, CanMEDS 역량과 어떻게 관련될 수 있는지 알지 못하거나, 주제를 분할하거나 확장하는 것을 선호하는 등 다양한 제안이 있었습니다. 회색 문헌 검색에서는 추가로 떠오르는 개념이 발견되지 않았습니다. 
Table 1 also includes a description of the potential physician competencies discussed within each theme and the proportion of working group members who endorsed each theme as an emerging concept during the first member check. At least fourteen (82.4%) of the 17 working group members endorsed each of the themes as an emerging concept. There were a variety of suggestions provided for why a member did not endorse a theme such as not identifying the theme as novel, not seeing how it could relate to a CanMEDS competency, or preferring themes be split or expanded. The grey literature search did not identify any additional emerging concepts.

10개 작성 그룹 중 6개 그룹은 개념을 더 정확하게 설명하기 위해 개념의 제목을 변경할 것을 제안했습니다. 새로운 개념의 이름과 정의에 대한 변경과 반인종주의 개념의 추가는 집필 그룹의 만장일치 동의로 승인되었습니다. 
Six of the 10 writing groups proposed changes to the title of their concept to describe it more accurately. The changes to the names and definitions of the emerging concepts, as well as the addition of the anti-racism concept, were approved by the authorship group with unanimous consent.

토론
Discussion

본 연구에서는 의학 문헌에서 CanMEDS 2025에 기술된 의사 역량에 통합될 수 있는 10가지 새로운 개념을 확인했습니다. 이러한 각 개념은 범위가 상당히 광범위하며, 대부분 현재 의학교육 문헌에서 논의되고 있는 여러 트렌드 또는 문제를 포괄하고 있습니다. 조사 결과 중 몇 가지 주제는 지난 3년간 광범위한 사회적, 경제적, 정치적, 환경적 담론에서 두드러진 현재 주제를 반영하고 있어 주목할 만합니다. 
Our study identified ten emerging concepts in the medical literature that could be incorporated into the physician competencies described by CanMEDS 2025.29–38 Each of these concepts is quite broad in scope, with most encompassing several trends or issues currently being discussed in the medical education literature. Several themes within our results are notable as they mirror current themes of prominence in the broader social, economic, political, and environmental discourse over the past three years.

접근성, 형평성, 다양성, 포용성, 사회 정의, 반인종주의29,30와 관련된 주제가 분석에서 가장 많이 나타났습니다. 이 큰 주제는 궁극적으로 반인종주의에 초점을 맞춘 두 가지 주제로 분리되었습니다.30 의학 문헌에서 이러한 주제가 두드러진 것은 대중 담론에서 제도적 차별의 부정적인 영향에 대한 인식과 유사합니다.19 이 검토의 캐나다적 맥락, 캐나다 의료 시스템에서 원주민 건강의 중심적 중요성,39 그리고 캐나다 진실과 화해 위원회 최종 보고서에 발표된 건강 관련 7가지 행동 촉구를 고려할 때 원주민 건강에 초점을 맞춘 별도의 테마가 독립적으로 나타나지 않았다는 점이 주목할 만합니다. 이는 포함된 학술지들이 국제적인 초점(캐나다 의학교육 저널만이 캐나다 의학교육에 더 중점을 두었음)과 형평성, 다양성, 포용성, 사회 정의,29 및 반인종주의라는 주제 아래 많은 관련 구성 요소를 자주 코딩했기 때문인 것으로 생각됩니다.30 특히 원주민 건강과 관련된 제안 역량은 이러한 주제를 자세히 설명하는 두 원고의 중심입니다.29,30  
Themes relating to access, equity, diversity, inclusion, social justice, and anti-racism29,30 were prevalent in the analysis. This large theme was ultimately separated into two themes, with one focused specifically on anti-racism.30 The prominence of these themes in the medical literature parallels the acknowledgement of the negative impact of systemic discrimination in the public discourse.19 Given the Canadian context of this review, the central importance of Indigenous health in the Canadian healthcare system,39 and the seven calls to action related to health published in the final report of the Truth and Reconciliation Commission of Canada,40 it is notable that a separate theme focused on Indigenous health did not emerge independently. We suspect this is due to both the international focus of the included journals (only the Canadian Medical Education Journal focused more closely on Canadian medical education) as well as the frequent coding of many relevant constructs under the themes of equity, diversity, inclusion, social justice,29 and anti-racism.30 Notably, proposed competencies related to Indigenous health are central to both manuscripts further describing these themes.29,30

기후변화가 건강에 미치는 급격한 영향에 대한 과학적 공감대가 형성되고 있는 상황에서 '지구 보건' 주제38 의 존재는 놀라운 일이 아닙니다.22 특히 의사와 의료 수련생들은 기후변화가 인구의 건강과 복지에 미치는 영향에 관한 교육 및 옹호에서 두드러진 목소리를 내왔습니다.41-43 그러나 일부 저자는 개별 의사와 관련된 역량 틀 내에서 이러한 구조를 동원하는 것이 어려울 것이라는 우려를 표명했습니다.
The presence of the ‘Planetary Health’ theme38 is unsurprising given the scientific consensus building on the drastic impacts of climate change on health.22 Notably, physicians and medical trainees have had a prominent voice in education and advocacy relating to the impacts of climate change on the health and wellbeing of the population.41–43 However, some authors were concerned that it would be challenging to mobilize this construct within a competency framework relevant to individual physicians.

데이터 및 기술 사용과 관련된 추가 역량의 필요성에 대해서는 폭넓은 공감대가 형성되었습니다.32,35 정밀 의학을 둘러싼 논의가 증가하는 가운데, '가상 진료' 및 '데이터 정보 의학' 테마로 통합된 이 코드는 신흥 기술의 보급16,17 과 개인 및 건강 데이터를 윤리적이고 안전하게 사용해야 할 필요성에 대한 사회적 인식의 증가와 병행합니다.44 
There was broad consensus regarding the need for additional competencies related to the use of data and technology.32,35 Beyond the growing dialogue surrounding precision medicine, the codes consolidated into the ‘Virtual Care’ and ‘Data-Informed Medicine’ themes parallel growing societal awareness of the pervasiveness of emerging technologies16,17 and the need for personal and health data to be used ethically and securely.44

코로나19 팬데믹의 영향은 여러 테마에서 확인할 수 있었습니다. 특히 '가상 치료' 주제35는 팬데믹 기간 동안 여행 및 모임 제한으로 인해 상당한 영향을 받은 개념인 가상 교육 및 가상 의료와 밀접한 관련이 있습니다.15,45 코로나19 팬데믹의 영향을 받은 다른 개념으로는 의료 시스템에 대한 복잡하고 지속적인 영향으로 인한 '복합 적응 시스템'33,46과 의사와 기타 의료 제공자에게 미치는 부담으로 인한 '의사 휴머니즘'31,47이 있습니다.
The influence of the COVID-19 pandemic was seen in numerous themes. In particular, the ‘Virtual Care’ theme35 relates strongly to virtual education and virtual healthcare, concepts that were substantially impacted by travel and gathering restrictions during the pandemic.15,45 Other concepts that were likely influenced by the COVID-19 pandemic included ‘Complex Adaptive Systems’33,46 due to its complex ongoing impacts on the healthcare system and ‘Physician Humanism’31,47 due to its strain on physicians and other healthcare providers.

'적응적 전문성'37 및 '임상적 추론'36 주제는 복잡한 임상 진료 영역에서 얼마나 빠른 변화가 일어나고 있는지를 인정합니다.48 의사가 이러한 과제를 해결하기 위해 진료 방식을 발전시킬 수 있는 역량이 있지만, 진화하는 의사의 역량을 적시에 CanMEDS에 통합하는 방법도 고려해야 합니다. 과거에는 약 10년에 한 번씩 개정을 실시하는 것이 CanMEDS에 도움이 되었지만, 이 원고의 발행과 CanMEDS 2025의 시행 사이에 새로운 역량이 등장할 것으로 예상할 수 있습니다. 정기적인 업데이트에서 지속적인 반복 프로세스로 전환하는 것을 고려해야 합니다. 이는 레지던트 수련 프로그램에서는 물류적으로 어려울 수 있지만, 미국심장협회와 같은 기관에서 지침을 지속적으로 업데이트하는 최신 프로세스에 부합하며, 더 작은 규모의 더 빈번한 업데이트가 가능할 수 있습니다.49 
The ‘Adaptive Expertise’37 and ‘Clinical Reasoning’36 themes acknowledge how rapidly changes are occurring within the complex realm of clinical practice.48 While there are competencies that enable physicians to evolve their practices to meet these challenges, it will also be important to consider how evolving physician competencies are integrated into CanMEDS in a timely manner. While performing revisions approximately once per decade has served CanMEDS well in the past, it is conceivable that new competencies will emerge between the publication of this manuscript and the implementation of CanMEDS 2025. Consideration should be given to transitioning CanMEDS from periodic updates to an ongoing iterative process. While this may be logistically challenging for residency training programs, it is in keeping with modern processes for the continuous updating of guidelines by organizations like the American Heart Association and could allow for smaller, more frequent updates.49

새롭게 등장한 각 개념이 CanMEDS 2025에 어떻게 통합될 수 있는지 설명하기 위한 추가 작업이 진행되었습니다. 집필 그룹은 각 개념을 정의하는 원고의 초안을 작성하고, CanMEDS 2015에 어떻게 표현되었는지 설명하고, CanMEDS 2025에 어떻게 통합할 수 있는지 제안했습니다.29-38 이 작업은 이 논문과 함께 캐나다 의학교육 저널 특별호에 게재되었으며, CanMEDS 2025 의사 역량 프레임워크 업데이트를 담당하는 전문가 실무 그룹에 정보를 제공할 것입니다. 이러한 새로운 개념이 공개됨으로써 캐나다 및 국제 의료계가 이 작업에 대해 논의하고 의견을 제시할 수 있는 기회가 될 것입니다.
Further work has been conducted to describe how each of the emerging concepts can be incorporated into CanMEDS 2025. Writing groups have drafted manuscripts that define each concept, outlined how it was represented in CanMEDS 2015, and proposed how it could be incorporated into CanMEDS 2025.29–38 This work has been published along with this paper in this special issue of the Canadian Medical Education Journal and will inform the CanMEDS 2025 Expert Working Groups responsible for updating the CanMEDS physician competency framework. The open publication of these emerging concepts should provide Canadian and international medical communities with an opportunity to discuss and comment on this work.

강점과 한계
Strengths and limitations

이 검토의 강점은 상세하고 투명한 방법과 이해관계자 단체의 폭넓은 참여에 있습니다. CanMEDS 2015 개정 이전에 관련 문헌 검토가 수행되었지만,23 그 방법론이 자세히 설명되거나 동료 검토를 거치지 않았습니다. 저희는 상세한 방법론을 발표하고 동료 검토 과정을 거침으로써 이 작업을 개선했습니다. 또한 캐나다 왕립 의사 및 외과의사 대학, 퀘벡 의과대학, 캐나다 가정의학과 대학, 캐나다 의과대학 학부 협회의 대표를 포함한 광범위한 이해관계자 그룹에 의해 논문 검토가 수행되었습니다. 저자 팀의 다양성으로 인해 중요한 개념이 누락될 가능성이 줄어듭니다.
The strength of this review rests in the detailed, transparent methods and the broad engagement of stakeholder organizations. While a related literature review was conducted prior to the CanMEDS 2015 revision,23 its methodology was not described in detail or peer reviewed. We have improved on this work by publishing a detailed methodology and by putting our work through the peer review process. Additionally, the article review was conducted by a broader group oof stakeholders (including representatives from the Royal College of Physicians and Surgeons of Canada, Collège des Médecins du Québec, College of Family Physicians of Canada, and Association of Faculties of Medicine of Canada). The diversity of our authorship team decreases the chance that important concepts were missed.

이 리뷰에는 몇 가지 한계가 있었습니다. 

• 첫째, 포함 기간을 3년으로, 출처를 5개 저널로, 특정 논문 유형을 제한하여 검토 범위를 제한했습니다. 이러한 제한은 새로운 개념을 파악하는 동시에 타당성을 유지하기 위해 내린 의도적이고 실용적인 결정이라고 생각합니다. 일부 주제를 놓쳤을 가능성에도 불구하고 회색 문헌 스캔을 통한 삼각 측량으로 추가 개념을 식별하지 못했다는 점은 안심할 수 있습니다.
• 둘째, 수많은 리뷰어가 문헌 검색에 참여했기 때문에 새로운 개념 기준과 라벨링의 일관성을 보장하기 어려웠습니다. 또한, 대부분의 초록 검토는 추가 검토를 위한 플래그가 지정되지 않는 한 독립적으로 수행되었습니다. 멤버 점검을 통해 이러한 문제가 결과에 미치는 영향을 완화할 수 있을 것으로 기대합니다.
• 마지막으로, 확인된 수많은 개념을 테마로 통합하는 것이 어려웠습니다. 우리의 분석은 일부 테마 내에서 광범위한 수의 코드를 집계했다는 비판을 받을 수 있습니다. 일부 워킹그룹 참가자들은 일부 테마가 새로운 개념이 아니거나 지나치게 광범위하다고 느꼈습니다. 이러한 도전은 연구 단계에 걸쳐 형평성, 다양성, 포용성과 관련된 주제가 진화하는 과정에서 잘 드러났습니다. 그럼에도 불구하고 대다수(실무 그룹 구성원의 82.4% 이상)는 각 주제가 더 깊이 탐구할 가치가 있는 중요한 새로운 개념이라고 생각했습니다.

This review had several limitations. First, we restricted the scope of our review by limiting the inclusion period to three years, the source to five journals, and specific article types. We see these limitations as intentional, pragmatic decisions that we made to maintain feasibility while identifying emerging concepts. Despite the potential to have missed some themes, it is reassuring that triangulation with the grey literature scan did not identify any additional concepts. Second, with numerous reviewers participating in the literature scan, it was difficult to ensure consistency in emerging concept criteria and labelling. Further, most abstract reviews were done independently unless flagged for additional review. We anticipate that the member checks mitigated the impact of this challenge on the results. Finally, consolidating the numerous identified concepts into themes was difficult. Our analysis could be criticized for aggregating a broad number of codes within some of the themes. Some of the working group participants felt that some themes were either not emerging concepts or were overly broad. This challenge is well-represented by the evolution of the themes related to equity, diversity, and inclusion throughout the phases of the study. This said, a large majority (≥82.4% of working group members) felt that each theme represented an important emerging concept that deserved further exploration.

결론
Conclusion

이 검토 및 분석을 통해 CanMEDS 2025의사 역량 프레임워크에 통합하기 위해 고려해야 할 10가지 새로운 개념이 확인되었습니다. 이 작업의 결과는 이번 특별호에 자세히 설명되어 있으며, 여기에는 각 개념에 대한 확장된 기사와 함께 CanMEDS 2025.29-38에 통합할 수 있는 방법에 대한 제안이 포함되어 있습니다. 이 작업의 공개를 통해 CanMEDS의 개정을 알리는 것 외에도, 개정 과정에 대한 투명성을 높이고 의사 역량에 관한 학술 문헌에서 조기 대화를 촉진할 수 있기를 바랍니다.
This review and analysis identified ten emerging concepts that should be considered for incorporation into the 2025 CanMEDS physician competency framework. The results of this work are elaborated upon in this special issue, which contains an expanded article on each concept along with suggestions for how it could be incorporated into CanMEDS 2025.29–38. We hope that in addition to informing the revision of CanMEDS, the open publication of this work will create greater transparency around the revision process while facilitating an early dialogue in the academic literature on physician competence.

Abstract 

Abstract

Abstract

배경
Background

2010년 Medical Teacher 특별호에서 국제 CBME 협력자들은 역량 기반 의학교육(CBME)을 "의학교육 프로그램의 설계, 실행, 평가 및 평가에 대한 성과 기반 접근법으로, 역량에 대한 조직화된 프레임워크를 사용"하며(Frank 외. 2010b, 641쪽) "근본적으로 졸업생의 성과 능력을 지향하고 사회 및 환자 요구 분석에서 도출된 역량을 중심으로 구성된 의사 실습 준비에 대한 접근법"으로 정의했습니다. 이는 시간 기반 교육을 강조하지 않고 더 큰 책임감, 유연성, 학습자 중심성을 약속합니다."(Frank 외, 2010a, 636쪽). 
In a special issue of Medical Teacher in 2010, competency-based medical education (CBME) was defined by the International CBME Collaborators as “[a]n outcomes-based approach to the design, implementation, assessment, and evaluation of medical education programs, using an organizing framework of competencies” (Frank et al. 2010b, p. 641) and as “an approach to preparing physicians for practice that is fundamentally oriented to graduate outcome abilities and organized around competencies derived from an analysis of societal and patient needs. It de-emphasizes time-based training and promises greater accountability, flexibility, and learner-centredness” (Frank et al. 2010a, p. 636).

2009년에 결성되어 여러 의학교육 기관의 후원을 받는 국제 CBME 협력체는 차세대 의료 전문가를 준비시키기 위한 역량 기반 접근법을 탐구, 개발 및 향상시키는 데 관심이 있는 회원들이 모인 학술 네트워크입니다. CBME는 현대 의학 커리큘럼 설계 모델에서 발생하는 특정 과제와 단점을 해결할 수 있는 유망한 수단으로 인정받고 있습니다. 보다 구체적으로, CBME 모델의 개발은 다음에 대한 대응입니다.
Formed in 2009 and sponsored by several medical education organizations, the International CBME Collaborators are a scholarly network whose members are interested in exploring, developing, and enhancing competency-based approaches to preparing the next generation of health professionals. CBME is recognized as a promising means of addressing certain challenges and shortcomings attributed to contemporary models of medical curriculum design. More specifically, the development of the CBME model is a response to

• 환자, 인구, 의료 전문직 교육 프로그램과 관련된 결과에 더 큰 책임을 지고 더 집중해야 한다는 요구(Frenk 외. 2010);
  
• 의학 교육 후 졸업생 능력의 용납할 수 없는 변동성을 줄여야 할 필요성(Langdale 외. 2003; Raymond 외. 2011);
  
• 일부 졸업생이 안전하고 효과적인 진료를 할 준비가 되어 있지 않다는 증거;
  
• 의료 시스템에서 최선이 아닌 아닌 환자 치료 결과의 패턴(예: IOM 2000, 2001; OECD 2000-2015a, 2000-2015b, 2000-2015c);
  
• 21세기 실무와의 관련성을 보장하기 위해 커리큘럼 내용을 근본적으로 재검토할 것을 요구합니다. 여기에는 전문 의료 지식을 넘어 의사소통, 협업, 전문성 및 전문적 정체성 형성, 시스템적 사고, 평생 학습, 인구 건강, 지속적 개선에 대한 역량을 포함하도록 교육의 바람직한 성과에 대한 확장된 비전이 포함됩니다;
  
• 교육에 소요된 시간이 역량의 대리 지표가 되는 교육 모델은 더 이상 바람직하지도 방어할 수도 없다는 우려.
• calls for greater accountability and a greater focus on outcomes relating to patients, populations, and health professions education programs (Frenk et al. 2010);
• the need to reduce unacceptable variability in graduate abilities after medical training (Langdale et al. 2003; Raymond et al. 2011);
• evidence that some graduates are not prepared for safe and effective practice;
• patterns of suboptimal patient outcomes in health care systems (e.g. IOM 2000, 2001; OECD 2000–2015a, 2000–2015b, 2000–2015c);
• calls for a fundamental re-examination of curriculum content to ensure relevance to the twenty-first century practice. This includes an expanded vision of the desired outcomes of training, such that they go beyond expert medical knowledge to include competencies in communication, collaboration, professionalism and professional identity formation, systems thinking, lifelong learning, population heath, and continuous improvement;
• concerns that models of education in which time spent in training is a surrogate marker of competence are no longer desirable or defensible.

CBME의 진화
The evolution of CBME

CBME는 2009년에 시작된 것이 아닙니다. 그 역사는 ten Cate(2014)에 의해 기술되었으며, 획기적인 발전은 표 1에 요약되어 있습니다. 미국에서 역량 기반 교육에 대한 아이디어는 거의 한 세기 전에 특정 성과와 행동에 초점을 맞춘 산업 및 비즈니스 모델에서 처음 등장했습니다. 1960년대에는 보다 관련성 있고 성과에 초점을 맞춘 교육에 대한 요구에 따라 교사 교육에 역량 기반 교육 훈련이 도입되었습니다(Houston 1973; Burke 1999). 
CBME did not begin in 2009. Its history has been described by ten Cate (2014), and landmark developments are summarized in Table 1. In the United States, the idea of competency-based training first surfaced almost a century ago within industrial and business models that focused on specific outcomes and behaviors. In the 1960s, competency-based education training was introduced in teacher education in response to demands for more relevant and outcomes-focused training (Houston 1973; Burke 1999).

20세기 내내 보건 전문직 교육자들은 커리큘럼 개발에서 수많은 잠정적인 혁신을 고려했습니다.

• 1978년, 세계보건기구를 위한 비전 보고서에서 맥개히 등은 보건 전문직 교육이 지역 및 지역 인구 보건 요구를 진정으로 충족할 수 있도록 전 세계적으로 CBME를 채택할 것을 촉구했습니다.
• 사실, 60년 이상 동안 역량 기반 교육은 여러 관할 구역과 사회복지(Menefee & Thompson 1994), 카이로프랙틱 의학(Wangler 2009), 약학(Marshall 외. 1997) 등 여러 직종에서 교육 접근법으로 사용되거나 제안되어 왔습니다.
• 1990년대에 많은 관할권에서 역량 프레임워크를 교육 및 훈련의 핵심 요소로 사용하는 '결과 지향적 접근법'이 등장했습니다.
  • 오늘날 가장 널리 알려진 세 가지 역량 기반 프레임워크는 영국의 굿 메디컬 프랙티스 표준(General Medical Council 2013), 미국의 의학전문대학원 교육 인증 위원회의 아웃컴 프로젝트(Swing 2007), 캐나다 왕립 의사 및 외과의사 대학의 CanMEDS 역량 프레임워크(Frank 외. 2015)입니다.
• 2010년, 메디컬 티처는 이 새로운 역량 기반 패러다임을 문서화, 정교화, 개발 및 보급하는 데 전념하는 국제 CBME 협력자들이 널리 인용된 일련의 논문을 발표했습니다(Campbell 외 2010; Dath 외 2010; Frank 외 2010a, 2010b; Harris 외 2010; Holmboe 외 2010; Iobst 외 2010; Snell & Frank 2010; Swing 외 2010; Taber 외 2010; ten Cate 외 2010). 

Throughout the twentieth century, health professions educators considered numerous tentative innovations in curriculum development.

• In 1978, in a visionary report for the World Health Organization, McGaghie et al. called for the worldwide adoption of CBME to ensure that health professions education could truly meet local and regional population health needs.
• In fact, for more than 60 years competency-based education has been used, or suggested, as an approach to education in multiple jurisdictions and across multiple professions, including social work (Menefee & Thompson 1994), chiropractic medicine (Wangler 2009), and pharmacy (Marshall et al. 1997).
• In the 1990s, many jurisdictions witnessed the emergence of “outcomes-oriented approaches” that used competency frameworks as a key component of education and training.
  • Today, the three most widely known competency-based frameworks are the Good Medical Practice standard in the United Kingdom (General Medical Council 2013), the Outcomes Project of the Accreditation Council for Graduate Medical Education in the United States (Swing 2007), and the CanMEDS Competency Framework of the Royal College of Physicians and Surgeons of Canada (Frank et al. 2015).
• In 2010, Medical Teacher published a series of widely cited papers from the International CBME Collaborators dedicated to documenting, elaborating, developing and disseminating this emerging competency-based paradigm (Campbell et al. 2010; Dath et al. 2010; Frank et al. 2010a, 2010b; Harris et al. 2010; Holmboe et al. 2010; Iobst et al. 2010; Snell & Frank 2010; Swing et al. 2010; Taber et al. 2010; ten Cate et al. 2010).

시리즈 II
Series II

CBME는 관련자들이 이 접근법의 이론, 원리 및 실습에 대해 배우고 경험을 쌓으면서 흥미로운 방식으로 계속 발전하고 있습니다. 지난 10년 동안 CBME와 전 세계 교육자 네트워크는 비약적으로 성장했으며, 이번 메디컬 티처에서는 CBME의 개념과 논쟁뿐만 아니라 CBME의 실행에 초점을 맞춘 두 번째 논문 시리즈를 제공하게 되어 기쁘게 생각합니다. 국제 CBME 협력자들은 2013년과 2016년에 추가로 서밋을 개최했습니다. 참가자들의 관심 주제와 이슈는 델파이 프로세스를 통해 우선순위를 정했고(표 2 참조), 그 결과 논의된 내용을 이 시리즈 논문으로 정리했습니다.
CBME continues to evolve in exciting ways as those involved learn and gain experience in the theories, principles, and practices of this approach. Both CBME and our global network of educators have grown dramatically in the last decade, and in this issue of Medical Teacher, we are pleased to offer a second series of papers focused not just on CBME concepts and controversies, but also on the implementation of CBME. The International CBME Collaborators held further summits in 2013 and 2016. Topics and issues of interest to the participants were prioritized using a Delphi process (see Table 2), and the resulting discussions were distilled into this series of articles.

입문 논문에서 홀름보에와 동료들은 주요 국제 운동으로서 CBME의 성장에 대해 논의하고 이 모델에 대해 제기된 몇 가지 비판을 다룹니다(홀름보에 외. 2017). 잉글랜드와 공동 저자들은 한 걸음 더 나아가 의학교육자들이 의학교육의 이러한 적응적 변화에 필요한 공유 언어를 향해 나아감에 따라 공통의 정의를 개발하고 특정 핵심 개념 간의 관계를 파악하기 위한 국제 CBME 협력자들의 노력을 제시합니다(잉글랜드 외 2017). 
In an introductory paper, Holmboe and colleagues discuss the growth of CBME as a major international movement and address some of the criticisms that have been leveled against the model (Holmboe et al. 2017). Englander and coauthors take a further step, presenting the efforts of the International CBME Collaborators to develop common definitions and to identify the relationships between certain core concepts, as medical educators move toward a shared language necessary for this adaptive change in medical education (Englander et al. 2017).

실행은 많은 사람들에게 현재 문제이기 때문에, CBME를 실행하는 데 있어 가장 중요한 과제는 Caverzagie 외. (2017)에서 논의합니다. (2017)은 CBME로의 전환을 지원하는 데 필요한 구조적 변화를 탐구함으로써 구현 주제를 이어갑니다. 퍼거슨 외(2017)는 의료 전문가 교육을 둘러싼 직업적, 제도적, 조직적 문화에 필요한 변화를 더 깊이 파고듭니다. 이들은 현재 의학교육 문화에서 CBME의 수용을 가로막는 주요 장벽을 파악하고 이를 해결하기 위한 방법을 제안합니다. 
Because implementation is a current issue for many, overarching challenges to implementing CBME are discussed by Caverzagie et al. (2017). Nousiainen et al. (2017) continue the implementation theme by exploring the structural changes needed to support the transition to CBME. Ferguson et al. (2017) delve deeper to consider changes needed in the professional, institutional, and organizational cultures surrounding the training of medical professionals. They identify key barriers to the acceptance of CBME within the current culture of medical education and propose ways to address them.

평가는 원칙과 실무의 관점에서 여전히 어려운 과제로 남아 있습니다. Harris 등(2017)은 CBME 평가의 최근 발전을 살펴보고, 2013년 CBME에 관한 초청 서밋에서 논의된 평가와 관련된 주요 이슈를 설명합니다. CBME 평가의 핵심 원칙은 Lockyer 외(2017b)에 의해 설명되어 있으며, 이들은 평가 프로그램의 효과를 보장하는 방법도 검토합니다. 
Assessment remains a challenge from the perspective of principles and practice. Harris et al. (2017) explore recent developments in CBME assessment, describing key issues regarding assessment as discussed at the 2013 invitational summit on CBME. Core principles of assessment in CBME are described by Lockyer et al. (2017b), who also examine ways to ensure the effectiveness of assessment programs.

협력자들은 미래를 내다보기도 했습니다. Lockyer 외(2017a)는 CBME의 원칙이 아직까지 지속적 전문성 개발(CPD)에 널리 채택되지는 않았지만, 레지던트 이후에도 대학원 수련 기간만큼이나 중요하며, 개업의가 경력 전반에 걸쳐 역량을 유지할 수 있도록 CPD 접근 방식에 상당한 변화가 필요하다고 제안합니다. 이 논문에서는 CPD 개혁의 근거를 살펴보고, CBME-CPD 프레임워크로의 전환을 촉진하는 핵심 요소와 직장 내 역량 및 성과 평가를 위한 확장된 역할을 고려하며, CBME 환경에서 CPD를 지원하기 위한 교육 활동을 제안하고, 다양한 이해관계자에 대한 시사점을 강조합니다. 마지막으로, 그루펜 외(2017)는 CBME의 맥락에서 연구가 필요한 다양한 이론적, 실제적 질문을 제시합니다. 저자들은 CBME 실행의 결과와 모범 사례에 대한 증거를 수집하는 데 있어 해결해야 할 방법론적 문제를 추가로 탐구합니다. 
The Collaborators also looked to the future. Although the principles of CBME have yet to be widely adopted in continuing professional development (CPD), Lockyer et al. (2017a) suggest that they are just as important after residency as they are during postgraduate training, and that significant changes are needed in the approach to CPD to ensure that practicing physicians maintain competence throughout their careers. Their paper explores the rationale for CPD reform; considers the key elements that would facilitate a transition to a CBME–CPD framework and an expanded role for the assessment of competence and performance in the workplace; suggests educational activities to support CPD in a CBME environment; and highlights the implications for different stakeholders. Finally, Gruppen et al. (2017) present a range of questions, both theoretical and practical, that require research in the context of CBME. The authors further explore methodological issues that will need to be addressed in gathering evidence about outcomes and best practices in implementing CBME.

가장 최근에 열린 두 차례의 국제 CBME 협력자 서밋을 통해 다른 저널에 게재된 논문이 추가로 발표되었습니다. 카라치오 외(2016)가 작성한 임상의사-교육자를 위한 헌장에는 의학교육이 사회의 필요에 기반해야 하고, 구조나 과정이 아닌 결과에 초점을 맞춰야 하며, 초기 의대생부터 시니어 개원의까지 전 과정에 걸쳐 원활하게 이루어져야 한다는 CBME의 세 가지 기본 원칙이 명시되어 있습니다. 그런 다음 헌장은 효과적인 실행을 보장하기 위해 9가지 약속을 제안합니다. 위탁 의사 결정에 관한 논문에서 ten Cate 등(2016)은 임상 수련에서 위임 의사 결정을 내리는 과정을 설명하고, 다양한 신뢰 방식을 개괄하며, 위탁으로 이어지는 요인에 대해 논의합니다. 이 논문은 CBME에서 이루어지는 평가 결정의 토대를 마련합니다. Van Melle 등(2016)은 CBME 프로그램을 평가하고 그 영향을 이해하기 위한 엄격한 접근법으로 기여도 분석을 사용할 것을 제안합니다. 
The two most recent summits of the International CBME Collaborators resulted in additional papers that have been published in other journals. A charter for clinician–educators framed by Carraccio et al. (2016) outlines three basic tenets of CBME: medical education must be based on the needs of society; it must focus on outcomes, not structure or process; and it must be seamless across the continuum from early medical student to senior practitioner. The Charter then proposes nine commitments to ensure that implementation is effective. In a paper on entrustment decision-making, ten Cate et al. (2016) describe the process of making entrustment decisions in clinical training, outline varied modes of trust, and discuss the factors that lead to entrustment. This paper lays a foundation for the assessment decisions made in CBME. Van Melle et al. (2016) propose using contribution analysis as a rigorous approach to evaluate CBME programs and understand its impact.

가까운 미래
The near future

역량 기반의 성과 중심 교육은 현재 여러 관할권에서 시행되고 있습니다. 이는 일련의 열망, 혁신, 개념, 실험에서 수많은 보건 전문직 교육 기관의 체계적이고 지지받는 방향으로 변모했습니다. 많은 일이 있었지만 아직 해야 할 일이 많이 남아 있습니다. 도전과제는 여전히 남아 있고 자원은 무한하지 않지만, 의학교육 및 수련 시스템을 개선할 수 있는 기회가 존재하며, 역량 기반 프레임워크로의 전환은 미래 의사들의 더 나은 교육을 통해 개별 환자와 사회의 건강에 상당한 긍정적 영향을 미칠 것이라고 확신합니다. 시간만을 기준으로 한 수련은 이제 끝날 때가 되었습니다. 

Competency-based, outcomes-focused education is now implemented in a number of jurisdictions. It has been transformed from a set of aspirations, innovations, concepts, and experiments into the systematic and espoused directions of numerous institutions of health professions education. Although much has happened, much remains to be done. Challenges remain, and resources are not limitless, but we are certain the opportunities for improvement in our medical education and training systems exist, and that the move to a competency-based framework will have a significant positive impact on the health of individual patients and society through the better education of future physicians. The end of training based only on time is now … and it is about time.

Implementing competency-based medical education: Moving forward

Affiliations collapse

PMID: 28598743

DOI: 10.1080/0142159X.2017.1315069

Abstract

배경
Background

교실에 코끼리가 있는데도 아무도 알아채지 못합니다. 의과대학에서 강의 출석 정책을 완화하자 학생들은 다른 방법으로 학습하는 것이 더 효과적이라는 것을 알게 되었습니다. 학생들은 강의실을 찾지 않게 되었습니다(Prober and Heath 2012; Groen 외. 2016). 일부 교수들은 출석률이 시험 성적과 관련이 없다는 증거가 늘어나고 있음에도 불구하고 학생들이 실제로 출석하지 않으면 학습에 지장을 받을 것이라고 우려하고 위협을 느낍니다(Deane and Murphy 2013, Paul 외. 2015, Meyer 외. 2016). 오늘날의 학생들은 적응력이 뛰어난 성인 학습자로서 자신의 필요를 가장 잘 해결할 수 있는 리소스를 찾습니다. 오늘날의 교수는 적응형 교사로, 교실 안팎에서 학생의 다양한 요구를 가장 잘 충족할 수 있는 리소스를 제공하고자 노력합니다. 학생이나 교수 모두 학생에게 필요한 것이 무엇인지 정확히 알지 못합니다. 개별 학생에게 필요한 것은 적응형 커리큘럼에서 협력적인 참여를 통해 정확히 발견됩니다. 

There is an elephant in the classroom and barely a soul there to notice. As medical schools loosened lecture attendance policies, students explored learning in other ways and found them to be more effective. They stopped coming to lectures (Prober and Heath 2012; Groen et al. 2016). Some professors feel threatened and worry students will not learn if they’re not physically present, despite growing evidence that attendance is not associated with exam performance (Deane and Murphy 2013; Paul et al. 2015; Meyer et al. 2016). Today’s students are adaptive adult learners, seeking the resources that can best address their needs. Today’s professors are adaptive teachers, seeking to provide the resources that can best meet a variety of student needs inside and out of the classroom. Neither a student nor his/her professors knows exactly what that student needs. Exactly what an individual student needs is discovered through collaborative engagement in an adaptive curriculum.

적응형 커리큘럼은 학생, 교수, 콘텐츠가 학생의 학습을 가속화한다는 목적에 맞춰 서로 시너지 효과를 내며 동시에 적응하는 커리큘럼입니다. 교수자가 안내하고, 학생이 개인화하며, 콘텐츠(종종 테크놀로지의 도움으로)를 통해 활성화되는 적응형 커리큘럼은 지속적으로 진화합니다. 다음 단락에서는 아메리칸 카리브해 의과대학(AUC)에서 학생과 교수가 병행 교육과정을 중심으로 함께 적응하는 학습 환경을 조성하고, 형성 평가를 자주 실시하며, 여정을 이해하기 위한 커리큘럼 포지셔닝을 사용하여 적응형 교육과정을 발전시키는 방법을 간략하게 설명합니다.
An adaptive curriculum is one in which the student, the professor, and the content are each simultaneously and synergistically adapting to each other aligned with the purpose of accelerating student learning. Guided by the professor, personalized by the student, and enabled by content (often with the help of technology), the adaptive curriculum continuously evolves. In the following paragraphs, we outline how American University of the Caribbean School of Medicine (AUC) is evolving an adaptive curriculum by purposefully enabling a learning environment where students and professors adapt together around the parallel curriculum, with frequent formative assessments, while using curriculum positioning to understand the journey.

불참을 한탄하기보다 병행 커리큘럼을 수용하기
Embracing the parallel curriculum rather than lamenting nonattendance

교수진과 커리큘럼 개발자가 거의 인식하지 못하는, 가르치는 커리큘럼과 함께 운영되는 '병행 커리큘럼'이 있습니다. 이 공간은 학생들이 가르치는 커리큘럼에서 원하는 대로 제시되지 않은 내용을 학습하는 널 커리큘럼 내의 공간입니다(Hafferty and Gaufberg 2017). 학생들이 수업이 없을 때 "어울리며 배우는" 공간입니다. 저자 중 한 명(HC)은 최근 추가 학위 취득을 위해 정식 학교 교육으로 돌아갈 기회가 생겼을 때 "WhatsApp" 코스 그룹에 가입하여 커리큘럼의 동기식 및 비동기식 부분에서 가상 대화가 진행되는 것을 발견했습니다. 학생들은 공식 수업 중이나 수업 외 시간에 다른 학생들에게 방금 말한 내용에 대한 설명을 요청하고, 제안된 내용 대신 자신이 사용한 리소스를 지적하고, 과제에 대한 예상 노력에 대해 논의했습니다. 
There is a “parallel curriculum” that runs alongside the taught curriculum that is largely unrecognized by faculty and curriculum developers. It is the space within the null curriculum where students learn what is not presented to their liking in the taught curriculum (Hafferty and Gaufberg 2017). It is the space where students “hang out and learn” when they are not in class. When one of the authors (HC) recently had the opportunity to return to formal schooling for an additional degree, she joined a course “WhatsApp” group and noticed the virtual conversation going on during the synchronous as well as asynchronous parts of the curriculum. During and outside of the formal classroom, students asked other students for clarification on what was just said, pointed out resources they used instead of what was suggested, and discussed effort expectations for assignments.

병행 커리큘럼은 학습 앱, 학생 레거시 노트(학생이 이전 학기 또는 몇 년 동안 생성한 팁과 노트), 학습 리소스 웹사이트 및 기타 학습 환경의 고유한 위치로 구성됩니다. 점점 더 많은 학습이 개별적으로 또는 동료와 함께 이루어지는 곳입니다. 또한 교사가 학습자를 적응형 커리큘럼에 참여시킬 수 있는 이상적인 기회를 제공합니다. 
The parallel curriculum consists of learning Apps, student legacy notes (student generated tips and notes from previous semesters or years), study resource websites, and other unique locations in the learning landscape. It is where increasingly more learning takes place individually and with peers. It also provides an ideal opportunity for teachers to engage the learner in the adaptive curriculum.

호기심 어린 탐구와 이해관계자 간의 정기적인 소통을 통해 병행 교육과정을 활용함으로써 학생, 학습 습관, 교과 분야에 대해 많은 것을 배울 수 있습니다. 학생들은 자신의 학습을 개인화하는 방법으로 병행 교육과정을 활용합니다. 학생들은 동일한 정보를 다양한 방식으로 제공받으며 자신에게 가장 적합하다고 생각되는 것을 선택합니다. 병행 커리큘럼을 활용하는 방법을 배운 교수진은 학생들이 학습을 강화할 수 있도록 지도하는 방법을 기하급수적으로 늘릴 수 있습니다. 
We can learn a great deal about our students, their study habits, and our subject areas by tapping into the parallel curriculum through curious exploration and regular communication among stakeholders. Students engage the parallel curriculum as a way to personalize their learning. They find the same information presented through different modalities and select what they believe works best for them. Faculty members, who learn to harness the parallel curriculum, can exponentially increase the ways in which they guide students to augment their learning.

AUC에서는 학생들이 병행 커리큘럼에서 사용하는 학습 보조 도구, 신기술 및 교육 리소스에 대해 공식적으로 문의합니다. 조사 결과는 대학에서 구매하는 리소스에 대한 정보를 제공하며 교수진과 공유됩니다. 교수진 혁신가들은 병행 커리큘럼에 참여하는 실험을 합니다. 이들은 강의 캡처, 플래시카드 및 질문을 사용하여 학생들과 소통하고 자신의 영역에서 가르치기 위해 Osmosis, Echo 360, First Aid 및 UWorld와 같은 학습 플랫폼을 사용합니다. 책임감 있는 혁신가들은 종종 교수진 개발 프레젠테이션과 워크샵에서 동료들을 가르칩니다.  
At AUC, we formally inquire about the learning aids, new technologies, and educational resources that students use in the parallel curriculum. The findings inform resources we purchase as a university, and are shared with faculty members. Faculty innovators experiment with engaging in the parallel curriculum. They use learning platforms such as Osmosis, Echo 360, First Aid, and UWorld to connect with students and teach on their turf, using lecture capture, flashcards, and questions. Often the responsible innovators teach their peers in faculty development presentations and workshops.

학생 혁신을 촉진하여 병행 커리큘럼에 학생들의 참여를 더욱 높일 수 있습니다. 예를 들어, AUC의 학생들이 개발하고 교수진과 공동으로 연구한 혁신 중 하나는 오디오 복습과 반복을 통한 학습 향상에 초점을 맞춘 것입니다. 이 앱은 시각적 관찰에 필요한 물리적, 시간적 제약 없이 메타인지 발달을 촉진함으로써 편의성과 휴대성이라는 적응적 특징을 해결합니다. 이번 특집호(브라운 외, 2018)에 소개된 청각 학습 앱 '렉처키퍼'에 대해 자세히 알아보세요. 이 앱은 '눈과 손이 자유롭기 때문에' 학습자가 운동, 여행, 식사 등과 같은 다른 활동에 연속적으로 참여할 수 있습니다. 이를 통해 학생들은 자신의 필요에 맞는 다양한 환경과 상황에서 자유롭게 학습할 수 있습니다. 이 오디오 학습 환경은 재생 및 표기 기능으로 개인화되어 있으며, 읽기나 비디오 복습 및 대화형 연습과 같은 고급 기술과 같은 기존의 많은 리소스보다 적응형 학습자에게 더 큰 유연성을 제공합니다. 무작위 비교 그룹 연구에서 LectureKeepr를 사용하는 학생들은 MCQ 테스트에서 더 높은 점수를 받았습니다. 
We can further engage our students in the parallel curriculum by promoting student innovation. For example, one innovation developed by students at AUC and studied collaboratively with our faculty focused on the benefit of enhanced learning through audio review and repetition. It addresses the adaptive features of convenience and portability, by fostering metacognitive development without physical and temporal requirements of visual observation. Their auditory learning App called LectureKeepr is described in this Special Issue (Brown et al. 2018). It is “eyes and hands-free” allowing the learner to contiguously engage in other activities such as physical exercise, traveling, eating, and so on. This grants students the freedom to study in a wide range of environments and situations that suit their needs. This audio learning experience is personalized with playback and notation features and affords greater flexibility for the adaptive learner than many traditional resources like reading and advanced technologies including video review and interactive exercises. In a randomized comparison group study, students using LectureKeepr scored better on MCQ testing.

비디오 '강의 캡처' 시스템은 강의식 커리큘럼과 병행 커리큘럼을 연결하는 훌륭한 가교 역할을 합니다. 이 시스템을 통해 학생들은 수업에 참석하는 학생 수가 점점 줄어드는 이유를 설명하는 자료를 비동기적으로 볼 수 있습니다(Prober and Heath 2012; Groen 외. 2016). 이는 교사와 학생의 관계를 극적으로 변화시킬 수 있는 잠재력을 가지고 있습니다. 한 의과대학에서 한 학생이 교수에게 다가와 "혹시 XYZ 박사님이세요?"라고 물었습니다. 교수는 "네, 저예요"라고 대답했습니다. 그러자 학생이 말했습니다: "온라인 강의를 들으면서 교수님의 목소리를 알아봤어요. 소리를 두 배속으로 재생해서 못 알아볼 뻔했어요."(Mirza 2018). 
Video “lecture capture” systems provide an excellent bridge between the taught and parallel curricula. They allow students to view the material asynchronously explaining why fewer and fewer students are attending classes (Prober and Heath 2012; Groen et al. 2016). This has the potential to dramatically change the teacher–student relationship. At one medical school, a student approached a professor and asked “Are you Dr. XYZ?” The teacher replied “Yes, that is me.” The student then said: “I recognized your voice from listening to your lectures online. I almost didn’t recognize it because I am playing the sound double speed” (Mirza 2018).

비디오가 있든 없든 강의 캡처 시스템은 강의자에게 유용한 정보를 제공하여 학생들의 학습을 향상시킬 수 있습니다. AUC에서는 학생들이 비동기적으로 질문을 게시하고 응답할 수 있는 강의 캡처 시스템을 사용합니다. 수업에서 우수한 성적을 거둔 학생 모더레이터를 선정하여 게시된 질문을 중심으로 온라인 토론 스레드를 진행하도록 했습니다. 교수진은 플랫폼에서 정기적으로 '오피스 아워'을 정하여 학생들이 토론에 참여하고 답변을 게시할 수 있도록 했습니다. 분석 결과, 병행 교육과정에 대한 이러한 참여는 학생들의 퀴즈 점수와 과목 이해도를 높인 것으로 나타났습니다. 교수진과 함께 일하는 학생 진행자의 도입으로 비동기식 학생 질문과 응답의 전체 수가 더욱 증가했으며 퀴즈 성과도 더욱 향상되었습니다. 또한 이 기능의 'raw data'는 적응적 교사에게  강의에서 어떤 주제에 추가 설명이 필요한지에 대한 중요한 요구 사항 평가 정보를 제공했습니다. 강의 시스템이 발전함에 따라 학생들이 녹화된 강의를 얼마나 빨리 듣고 있는지, 어디에서 멈추고 다시 듣는지를 분석하면 개념의 복잡성과 전달의 명확성에 대한 정보를 얻을 수 있습니다.
Lecture capture systems, with or without video, can also provide useful information to lecturers to enhance students’ learning. At AUC, we use a lecture capture system that enables students to post and respond to questions asynchronously. High performing student moderators within the class were selected to lead online discussion threads around posted questions. Faculty schedule regular “office hours” on the platform to join the discussions and post responses. Our analyses indicate that this engagement in the parallel curriculum increased student quiz scores and subject matter comprehension. The introduction of student moderators working with faculty members further increased the overall number of asynchronous student questions and responses and further enhanced quiz performance. The “raw data” from this feature also gave the adaptive teacher important needs assessment information about which topics in the lecture required additional explanation. As lecture systems evolve, analysis of how quickly students are listening to the recorded lectures and where they stop and re-listen can provide information about the complexity of concepts and clarity of delivery.

이러한 적응형 기술에 대한 인식과 이해, 활용도가 높아지면 교수진은 라이브 세션 밖에서도 학생과 소통하는 데 도움이 됩니다. 경험에 비추어 볼 때 다음 단계가 유용합니다.
Greater awareness, understanding, and use of these adaptive technologies will help faculty members connect with their students outside of live sessions. Based on our experiences, the following steps are useful.

• 코스 디렉터를 프로세스에 참여시켜 학생의 참석이 필요한 수업 및 활동과 그렇지 않은 활동을 결정합니다.
  
• 새로운 학습용 앱을 수용하고 관련 결과를 검토할 교수진 챔피언을 찾습니다.
  
• 학생에게 어떤 앱을 중요하게 생각하는지에 대한 피드백을 요청하고 그 결과를 모든 학생 및 교직원과 공유합니다.
  
• 강의실 안팎에서 생성된 분석을 사용하여 강의 교수진이 학생들의 개념 이해도를 측정하는 데 사용하는 '멍하니 쳐다보기' 피드백을 대체합니다.
• Engage course directors in the process to determine which classes and activities require student attendance and which do not.
• Find faculty champions to embrace new Apps for learning and examine relevant outcomes.
• Solicit feedback from students on what Apps they value and share the findings with all students and faculty
• Use analytics (generated in and out of the classroom) to replace the “blank stare” feedback that lecturing faculty use to gage students’ understanding of concepts.

개인별 맞춤 학습자 평가 시스템으로 전환
Toward an adaptive learner assessment system

적응형 커리큘럼은 "질문하는 커리큘럼"입니다. 학생은 자신과 다른 사람의 질문에 묻고 답하면서 자신의 학습 요구를 평가하고 학습에 참여합니다. 적응형 커리큘럼에서 학생이 질문할 수 있는 방법에는 아래 등 여러 가지가 있습니다.

• (a) 실시간 교육 세션에서 교수에게 직접 질문하기,
• (b) 캡처한 강의 또는 학습 관리 시스템에 게시하기,
• (c) 플래시 카드를 만들어 동료에게 정보가 맞는지 질문하기,
• (d) 공부하는 동안 스스로 질문하기 

The adaptive curriculum is a “questioning curriculum.” Students assess their learning needs and engage in learning by asking and answering their own and others’ questions. In an adaptive curriculum, there are many ways for students to ask questions:

• (a) directly to a professor in a live educational session;
• (b) posting to a captured lecture or learning management system, or
• (c) developing a flash card and asking peers if the information is correct; and
• (d) self-questioning while studying.

적응형 커리큘럼 내에서 운영되는 학생과 교사는 개별 학습 요구를 충족하기 위해 커리큘럼을 지속적으로 조정하고 있습니다. 이는 지속적인 커리큘럼 개선을 의미합니다. 피드백은 이러한 조정 과정의 핵심입니다. 피드백은 다양한 방법으로 수집되지만, 가장 강력한 피드백 메커니즘 중 하나는 빈번한 형성 평가를 통해 얻은 학생의 성과입니다. 질문과 피드백 통합은 적응 과정에서 핵심적인 '학습 동인'입니다.
Operating within an adaptive curriculum, students and teachers are constantly adjusting the curriculum to meet individual learning needs. This represents continuous curriculum improvement. Feedback is key to this adjustment process. It is gathered in many ways, but one of the most powerful feedback mechanisms is student performance, attained through frequent formative assessment. Questioning and integrating feedback are key “learning drivers” in the adaptive process.

교수진은 일반적으로 학생에게 질문을 던집니다. 

• 질문을 전략으로 사용하는 강의식 강의실에서는 학생들이 더 자주 출석하고, 더 많이 참여하고, 객관식 시험에서 더 좋은 성적을 냅니다(Deslauriers 외. 2011). 
• 임상 교육에서 질문을 사용하여 지식을 반복적으로 검색하는 연습을 하는 학생은 지식을 더 잘 유지하고 임상 상황에 적용하는 능력이 향상되는 것으로 나타났습니다. 질문에 응답하는 것은 지식의 임상적 적용을 향상시킵니다(Larsen 외. 2013). 
• 학생들은 더 나은 문제 해결자가 되어 메타인지 수준에서 사건을 예측하고, 자기 모니터링을 하고, 임상적 결정에 편견이 없는지 확인하는 등의 작업을 쉽게 수행할 수 있습니다(Weinstein 외. 2010; Croskerry 2018).

Faculty members commonly pose questions to students.

• In the lecture-based classrooms that rely on questioning as a strategy, students attend more often, are more engaged, and perform better on multiple-choice exams (Deslauriers et al. 2011).
• In their clinical training, students that practice repeated retrieval of knowledge using questions demonstrate enhanced retention and transfer of that knowledge to clinical situations.
• Responding to questions improves clinical application of knowledge (Larsen et al. 2013). Students become better problem-solvers and readily operate at the metacognitive level, anticipating events, self-monitoring, and checking clinical decisions for biases (Weinstein et al. 2010; Croskerry 2018).

피드백이 있는 질문, 특히 자기 질문은 학습의 고유한 동인입니다. 이러한 질문은 의사소통과 관점 잡기, 자기 평가, 임상 의사 결정, 계획과 같은 여러 가지 "고차원적" 기술을 개발하는 데 기초가 됩니다(Quirk 2006). 이러한 기술을 사용하는 상황에서 우리는 정보를 발견하고, 행동을 비교 및 대조하고, 사고에 대해 생각하고, 진행 상황을 모니터링하는 데 이러한 동인을 사용합니다. 이러한 기술을 종합하면 전문성이라고 할 수 있습니다. 의학교육의 분명한 목표는 지식과 기술을 갖추고, 효과적으로 계획을 세우고, 자신의 성과와 필요를 평가하고, 자신의 생각, 감정, 행동을 성찰하고, 직업 생활 전반에 걸쳐 다른 사람의 관점을 이해할 수 있는 전문 의사를 양성하는 것입니다. 간단히 말해서, 적응하고 행동하며 발전할 수 있는 전문가를 배출하는 것이 목표입니다.
Questioning with feedback and specifically self-questioning are unique drivers of learning. They underly the development of several “higher order” skills such as communication and perspective-taking, self-assessment, clinical decision-making, and planning (Quirk 2006). In situations where we use these skills, we use these drivers to uncover information, compare and contrast behaviors, think about our thinking, and monitor our progress. Together, these skills represent expertise. The indisputable aim of medical education is to develop expert physicians who are knowledgeable and skilled, and can plan effectively, assess their own performance and needs, reflect on their thoughts, feelings, and behaviors, and understand the perspectives of others throughout their professional lives. Stated succinctly, the aim is to produce experts who can adapt, act, and advance.

질문을 통해 학생들은 교사의 도움 없이도 학습의 내용, 수준, 속도를 조정할 수 있습니다. 질문은 학습과 예측 분석의 기초입니다. 반성적 프로세스의 핵심 기능은 사고 과정의 격차나 단점을 파악하는 것입니다. 질문은 반성 연습의 기회를 제공합니다. 여러 연구에서 질문에 답하는 것이 단기 및 장기 기억에 미치는 긍정적인 영향이 입증되었습니다(Smith and Karpiche 2014, Brame and Biel 2015). 고도로 기능적인 적응형 커리큘럼에서는 학습자가 결국 교사가 됩니다. 
Questions enable students to adapt the content, level and pace of learning with, and ultimately without, the aid of a teacher. They are the foundation of learning and predictive analytics. A key function of the reflective process is to identify gaps or shortcomings in the thinking process. Questions provide an opportunity for retrieval practice. Several studies have demonstrated the positive impact of answering questions on short- and long-term retention (Smith and Karpiche 2014; Brame and Biel 2015). In a highly functional adaptive curriculum, the learner eventually becomes the teacher.

질문이 학습 유지와 인지 및 메타인지 성장에 미치는 긍정적인 효과는 피드백을 통해 더욱 강화됩니다(Bing-You와 Trowbridge 2009). 퀴즈와 시험이 끝난 후 학생이 받는 맞춤형 코칭 보고서는 신중하게 설계되고 실행될 때 학생이 향상할 수 있는 기회를 제공합니다(Heen and Stone 2014). 반성의 기회와 함께 피드백을 받으면 자기 평가 능력을 향상시킬 수 있습니다.  
The positive effects of questioning on retention as well as cognitive and metacognitive growth are enhanced with feedback (Bing-You and Trowbridge 2009). Tailored coaching reports received by students after quizzes and exams, when carefully designed and implemented, provide an opportunity for the student to improve (Heen and Stone 2014). Feedback coupled with an opportunity for reflection can enhance the ability to self-assess.

퀴즈와 모의고사는 적응형 커리큘럼의 핵심 학습 동인으로서 질문을 공식화합니다(McDaniel 외. 2012; Arnold와 McDermott, 2013). 이러한 시험은 강력한 습관을 형성하고 유지력을 강화하기 위해 자기 평가를 사용하여 학생들의 기억을 준비시킵니다. 학습에 대한 입증된 가치에도 불구하고, 의과대학 커리큘럼에서 자기 평가는 눈에 띄게 부재합니다(Gruppen 외. 2000; Davis 외. 2006; Colthart 외. 2008). 최근의 한 연구에 따르면 주간 형성 퀴즈 성적이 기말고사 점수를 예측할 수 있는 것으로 나타났습니다(Chang and Wimmers 2017). 저자들은 낮은 난이도의 퀴즈를 자주 풀면 학생들이 학습을 교정하고 간격과 인터리빙과 같은 효과적인 전략에 집중할 수 있다고 결론지었습니다.  
Quizzes and practice exams formalize questioning as the key learning driver in the adaptive curriculum (McDaniel et al. 2012; Arnold and McDermott, 2013). They build strong habits and prepare students’ recall by employing self-assessment to strengthen retention. Despite its proven value to learning, self-assessment is conspicuously absent in the medical school curriculum (Gruppen et al. 2000; Davis et al. 2006; Colthart et al. 2008). A recent study found that performance on weekly formative quizzes was predictive of final exam scores (Chang and Wimmers 2017). The authors conclude that frequent low stakes quizzes allow students to calibrate their learning and attend to effective strategies such as spacing and interleaving.

AUC에서는 자기 평가와 개인화된 빠른 피드백을 통해 적응형 학습을 강화하기 위해 모든 코스에서 매주 형성형 퀴즈와 '학습을 위한 시험'을 독특하게 조합하여 사용합니다(Carney 외. 2018, 이번 의료 교사 특별호 참조). 현재 학생들은 퀴즈를 풀어야 하지만 점수가 최종 성적에 영향을 미치지 않습니다. 학생들은 자신의 성과 데이터와 개선 기회가 포함된 상세한 코칭 보고서를 받습니다. 학생들은 모든 문제를 정답으로 맞출 때까지 동일한 퀴즈를 다시 풀도록 권장되며, 대부분의 수업에서 성적에 대한 추가 점수를 받습니다. 퀴즈는 표준화된 시험 형식을 반영하여 리허설을 촉진합니다. 또한 퀴즈는 간격 학습과 인터리빙 학습의 이점을 극대화하도록 설계되었으며 학생의 학습 경험의 구조에 통합되어 있습니다. 학생들은 학기 내내 이전에 공부했던 퀴즈와 리포트로 돌아가 시험 공부를 할 수 있습니다.
At AUC, we use a unique combination of weekly formative quizzes and “exams for learning” in every course to enhance adaptive learning through self-assessment and personalized rapid feedback (see Carney et al. 2018; in this special issue of medical teacher). Currently, students are required to take quizzes, yet their scores cannot hurt their final grades. They receive detailed coaching reports with their performance data plus the opportunity for improvement. They are encouraged to return to the same quizzes until they answer all of the questions correctly and in most classes receive extra credit toward their grades. The quizzes mirror the standardized examination format to foster rehearsal. They are also designed to maximize the benefits of spaced and interleaved learning and are woven into the fabric of the student’s learning experience. Students can return to their earlier quizzes and reports throughout the semester to study for exams.

또한, 학습을 강화하기 위해 동일한 간격으로 두 번의 학기 시험과 기말시험을 실시하는 구조를 검토하고 있습니다. 각 학기 시험 순서에서, 학생들은 3일 후에 두 번째 시험을 치르고 두 시험 점수 중 더 높은 점수를 받을 수 있습니다. 시험 사이에 학생들은 첫 번째 시험 성적에 대한 심층 분석과 교수진 및 동료로부터 코칭을 받습니다.
In addition, we are evaluating a structure of two equally spaced term exams that are designed to enhance learning plus a final examination. During each term exam sequence, students can take a second version of the exams three days later and receive the higher of the two exam scores. Between exams, students receive in-depth analyses of their performances on the first exam and coaching from faculty and peers.

새로운 적응형 평가 시스템을 평가한 결과 학습과 유지에 도움이 되는 것으로 나타났습니다. 이러한 형성 전략과 이러한 전략이 총체적 성과와 적응 행동에 미치는 영향에 대한 예비 결과는 이번 특별호(Carney 외. 2018)에 자세히 설명되어 있습니다. 이 과정은 학습 '을 위한' 평가뿐만 아니라 학습 '에 대한' 평가를 나타냅니다. AUC에서는 다음과 같은 지속적인 적응 평가 순서를 평가함으로써 평가에 대한 학문적 접근을 계속하고 있습니다.

• (a) 시간적 간격을 둔 리허설, 
• (b) 즉각적인 분석, 
• (c) 구조화된 피드백, 
• (d) 반복

우리는 역량 기반 의학교육의 평가가 단순히 무능력을 파악하는 것이 아니라 역량을 향상하는 데 초점을 맞춰야 한다는 Schuwirth와 Ash(2013)의 의견에 동의합니다.
Evaluation of our emerging adaptive assessment system reveals benefits for learning and retention. These formative strategies and preliminary results of their impact on summative performance and adaptive behavior are described more fully in this Special Issue (Carney et al. 2018). The process represents assessment “for” as well “of” learning. At AUC, we continue to take a scholarly approach to assessment by evaluating the continuous adaptive assessment sequence:

• (a) spaced rehearsal,
• (b) immediate analytics,
• (c) structured feedback, and
• (d) repetition.

We agree with Schuwirth and Ash (2013) that assessment in competency-based medical education should focus on improving competence, not simply on identifying incompetence.

커리큘럼 포지셔닝을 통한 여정 이해하기
Understanding the journey with curriculum positioning

적응형 평가 시스템은 개별 학습을 보완하고 정보를 제공하며 적응형 커리큘럼에 긍정적인 영향을 미칩니다. 학생 평가 데이터의 일관된 보고는 교육, 멘토링 및 교정의 강력하고 역동적인 조정을 용이하게 합니다. 또한 커리큘럼 개발을 위한 학습 및 예측 분석을 제공하고 여러 교육기관 이해관계자 간의 시너지를 촉진합니다. 평가 데이터는 형성형 및 요약형 모두에서 AUC의 성장하는 적응형 커리큘럼에 필수적인 '적응형' 데이터 소스임이 입증되고 있습니다. 
The adaptive assessment system complements and informs individual learning and has a positive impact on the adaptive curriculum. Consistent reporting of student assessment data facilitates robust, dynamic adjustments of teaching, mentoring, and remediation. It also provides learning and predictive analytics for curriculum development and facilitates synergy among multiple institutional stakeholders. Assessment data, both formative and summative, are proving to be an essential “adaptive” data source for AUC’s growing adaptive curriculum.

적응형 커리큘럼이 부분의 합보다 더 큰 전체를 구성할 수 있는 능력과 사례 기반 커리큘럼이 기초 과학 자료의 부자연스러운 순서를 가질 가능성이 증가함에 따라 신중한 매핑이 필요합니다. 커리큘럼 맵은 연결성, 범위 및 일관성을 식별하는 데 도움이 됩니다(Harden 2009). 분석은 학습과 교수를 지시하고 원하는 결과를 달성하는 데 있어 미래의 성공을 예측할 수 있는 가시적인 마커 또는 웨이포인트를 제공하는 데 사용됩니다. 분석 목적으로 다각적인 커리큘럼 데이터를 마이닝하는 것은 커리큘럼 맵의 동적 해석으로 포착됩니다.
The capacity for the adaptive curriculum to constitute a whole greater than the sum of its parts and an increased potential for case-based curricula to have an unnatural sequence of basic science material requires careful mapping. The curriculum map helps identify connections, coverage, and consistency (Harden 2009). Analytics are used to provide tangible markers or waypoints that direct learning and teaching and predict future success in achieving desired outcomes. Mining the multifaceted curriculum data for analytic purposes is captured in a dynamic interpretation of the curriculum map.

이제 데이터에 대한 새로운 기술과 접근 방식을 통해 위성 위치 확인 시스템(GPS)과 유사한 방식으로 이정표와 역량에 이르는 다양한 커리큘럼 경로를 '위성 보기'할 수 있게 되었습니다. 이와 유사하게, 커리큘럼 포지셔닝 시스템(CPS)은 이해관계자가 성과 목적지(역량), 이동 방법(학습 전략), 경유지(마일스톤)를 설정할 수 있는 동적 대화형 교육 도구를 제공합니다. 학생과 교직원은 예상 도착 시간에 대한 정확한 정보를 공유하고 학습을 위한 복잡한 코스를 계획할 수 있습니다. 학생들은 CPS를 통해 개인화된 대체 경로와 여정을 보관하고 반성할 수 있는 공간을 만들 수 있습니다.
New technologies and approaches to data now enable us to “take a satellite view” of the multiple curriculum pathways to milestones and competencies in a manner akin to the Global Positioning System (GPS). Analogously, a Curriculum Positioning System (CPS) offers a dynamic interactive educational tool that enables stakeholders to establish performance destinations (competencies), methods of transportation (learning strategies), and waypoints (milestones). Students and faculty will share accurate information about estimated time of arrival and plot complex courses for learning. Our CPS will enable students to create personalized alternative routes and a place to archive and reflect on their journeys.

애널리틱스는 적응형 커리큘럼의 중추입니다. 이를 통해 교사는 학습의 지휘자가 될 수 있습니다. 교사는 학생 개개인의 필요에 따라 학생을 리소스로 안내합니다. 데이터(대부분 개인 및 그룹 성과 데이터)는 목표에 대한 진척도를 평가하고 이 진척도를 표준과 비교하여 미래의 성과를 예측하는 데 사용됩니다. 분석은 각 단계에서 학생의 성과를 추적하여 파악된 요구사항과 연계된 리소스를 보다 정확하게 타겟팅할 수 있도록 합니다.
Analytics are the backbone of an adaptive curriculum. They enable the teacher to become a conductor of learning. Teachers direct students to resources based on their individual needs. Data – most often individual and group performance data – are used to assess progress toward objectives and also predict future performance based on this progress compared to a gold standard. Analytics track the student’s performance each step along the way allowing greater precision in targeting the resources that have been tied to the needs identified.

결론
Conclusions

하버드 의과대학의 학장 찰스 헌더트는 '새로운 커리큘럼'을 언급하며 다음과 같이 말합니다: "의학 교육은 정보의 전달이 아니라 학습자의 변화에 관한 것입니다."(Shaw 2015). 커리큘럼은 단순한 강의 계획서나 내용 설명, 심지어는 내용 자체의 전달 그 이상이 되었습니다. 그것은 교사의 의도, 이를 실현하고 결과를 판단하는 방식에 관한 교육 프로그램에서 일어나야 하고 실제로 일어나는 일입니다(Quirk and Harden 2017).
Referring to the “new curriculum,” Charles Hundert, Dean of Harvard Medical School states: “Medical education is not about the transmission of information, but about the transformation of the learner” (Shaw 2015). A curriculum has become more than just a syllabus, a statement of content or even delivery of the content itself. It is what should and does happen in a teaching program – about the intention of the teachers, about the way they make this happen and judge the results (Quirk and Harden 2017).

이로 인해 학습 환경에 대한 관점이 확장되었고 커리큘럼에 대한 새로운 정의가 필요해졌습니다. 교육과정은 역량으로 이어지는 학습 및 평가 경험의 총합으로 정의하는 것이 가장 적합하며, 학부 의학교육부터 평생의학교육까지 지속적인 학습의 총합을 포함해야 합니다. 좀 더 정확한 표현을 빌리자면, 커리큘럼은 한 가지가 아니라 학습으로 이어지는 여러 가지 '커리큘럼 경로'가 있습니다. 가장 전통적인 경로는 "가르쳐진 커리큘럼taught curriculum"입니다. 여기에는 강의 및 소그룹과 같은 강의실 활동과 교수진이 제작한 자료 및 유인물이 포함됩니다.
This has resulted in an expanded view of the learning environment and requires a new definition of curriculum. It is best defined as the sum of learning and assessment experiences that lead toward competency and should cover the sum of continuous learning from undergraduate medical education through continuing medical education. Using a more accurate vernacular, there is not just one curriculum, but instead, several “curriculum pathways” that lead to learning. The most traditional pathway is the “taught curriculum.” It includes classroom activity such as lecturing and small groups as well as faculty generated materials and handouts.

의료 학습자의 장기적인 적응 필요성을 고려할 때 커리큘럼의 의료 콘텐츠는 실제 임상 문제를 중심으로 구성되어야 합니다. 이는 학생들이 자신의 학습 요구를 평가하고 피드백을 맞춤화할 수 있는 임상 사례를 통해 가장 쉽게 달성할 수 있습니다. 사례 기반 커리큘럼은 실제 적용 사례를 반영하고 커리큘럼을 개인화하므로 진정성이 있습니다. 대부분의 경우 의학은 '케이스'를 통해 실행되며, 케이스 학습을 통해 학생들은 실습에 대비할 수 있습니다.
Considering the medical learner’s long-term adaptive needs, curriculum medical content must revolve around real-world clinical problems. This is most easily accomplished through clinical cases where students can assess their learning needs and feedback can be customized. Case-based curriculum is authentic; it mirrors real-life application and personalizes the curriculum. For the most part, medicine is practiced “in cases,” and learning in cases prepares students for practice.

적응형 의료 교육은 "모든 사람에게 맞는" 접근 방식이 아니라 다양한 수준의 지식과 배경을 가진 학습자의 요구를 해결합니다. 교사는 가르침형, 병행형, 숨겨진 커리큘럼 사이를 유동적으로 이동하며 교육 여정의 어느 단계에서든 학생을 만날 수 있습니다.
Adaptive medical teaching addresses the needs of learners that have different levels of knowledge and backgrounds, rather than a “one size fits all” approach. The teacher is able to fluidly move between the taught, parallel, and hidden curriculum – meeting a student wherever they are in their educational journeys.

적응형 커리큘럼은 공통점을 가진 학생들을 유연하게 가르칠 수 있도록 설계되었습니다. 학생들은 자신의 강점과 약점을 이해함으로써 학습하는 법을 배웁니다. 자신과 다른 사람의 사고에 대해 생각하고, 결함을 인식하고, 행동을 취하고, 학습 결과에 영향을 미칩니다. 적응형 학습자 중 리더는 변화를 주도합니다. 실제로 이들은 의학과 의료가 근본적으로 변화해야 하며, 단순히 적응하는 것이 아니라 주도해야 한다고 공통적으로 믿습니다. 이들의 지식과 가치는 감정과 얽혀 있으며, 신념은 끈기가 되고 경우에 따라서는 "의로운 분노"가 되기도 합니다. 발견, 혁신, 권한 부여, 영감, 겸손이 이들의 변화의 도구입니다. 
The adaptive curriculum is designed to flexibly teach students who share a common thread. They learn to learn by understanding their strengths and weaknesses. They think about their own and others’ thinking, perceive a flaw, take action, and have an impact on their learning outcomes. The leaders among our adaptive learners become transformative. In fact, they uniformly believe that medicine and healthcare must fundamentally change, and they must lead, rather than simply adapt. Their knowledge and values are intertwined with their feelings – conviction becomes persistence and, in some instances, “righteous anger.” Discovery, innovation, empowerment, inspiration, and humility are their instruments for change.

변혁적 학습자는 특별한 부류의 적응 전문가입니다. 이들은 말과 행동을 통해 광범위한 청중에게 다가갑니다. 이들은 소통의 달인으로, 자신의 신념을 표현하고 행동으로 옮길 수 있는 광활한 무대를 구축합니다. 이들은 전통적인 경계를 뛰어넘어 사람들을 이끌고 교육하며, 다른 사람들이 뛰어난 능력을 발휘하도록 영감을 주고 미디어의 관심을 불러일으킵니다. 이들의 개성은 다른 사람들을 변화의 과정으로 끌어들입니다. 변혁적 학습자는 기존의 직업적 경계를 넘어 큰 무대에서 참여하고 영감을 줍니다.

Transformative learners are a special class of adaptive experts. They reach broad audiences through words and actions. They are masters of communication, building an expansive stage from which to express and act upon their beliefs. They lead and educate across traditional boundaries, inspire others to excel and pique interest from the media. Their personalities draw others into the transformation process. Transformative learners engage and inspire on a big stage – beyond traditional professional boundaries.

The adaptive medical curriculum: A model for continuous improvement

PMID: 30033792

DOI: 10.1080/0142159X.2018.1484896

Abstract

“하나의 유령이 한국의 의학교육계를 떠돌고 있다, 의료시스템과학이라는 유령이.”

Abstract

유럽 산부인과학회 및 산부인과학대학(EBCOB)의 반 데르 아아(van der Aa) 등은 Advances 최신호에서 대학원 임상 교육에서 핵심 역량 기반 의학교육을 설계하는 데 필요한 대안 전략을 제시했습니다(반 데르 아아 등, 2019). 가장 중요한 것은 제목에서 알 수 있듯이 논리적이고 상향식 방식으로 진행되었다는 점입니다: 처방에서 지침까지: 일반 역량을 위한 유럽 프레임워크. 지난 20년 동안 의학교육 문헌에서 역량 교육에 대해 방대한 분량을 할애한 것을 감안할 때, 왜 처음부터 다시 시작했을까요? 그 이유는 역량 기반 교육(CBE) 및 평가(CBA)를 둘러싼 현장의 혼란스러운 상황에 대한 훌륭한 소개에 잘 설명되어 있습니다. 이는 특히 대학원 임상 교육에서 더욱 그렇습니다. 이에 대응하여 그들은 교육자를 전문 분야별로 안내하도록 설계된 단계별 경로를 개략적으로 설명했으며, 더 쉬운 학습과 더 많은 창의성을 위한 유연성을 거의 제공하지 않는 CBE 및 CBA의 경직된 목표를 사용하는 것을 피했습니다. 특히 산부인과(OB-GYN) 역량 기반 교육의 핵심 문제를 관리하고 구현하는 방법에 초점을 맞추기 위해 두 가지 주요 이니셔티브에 착수했습니다. 첫째, 의료 기관의 기본 운영 핵심 또는 기술 구조 내에서 일하는 의료 전문가들 사이에서 변화를 도입하고 확립하기 위한 모범 관리 사례를 검토하고 확인했습니다. 둘째, 다양한 일선 이해관계자와 대상 전문가들의 더 넓은 시각을 통해 산부인과에 필요한 일반적인 역량에 대한 보다 포괄적이고 새로운 초상을 포착하기 위해 액션 리서치 결과를 활용하여 새로운 프레임워크에 정보를 제공하고 채웠습니다. 두 가지 모두 축하드립니다.
In the current issue of Advances, van der Aa et al. from the European Board and College of Obstetrics and Gynaecology (EBCOB) have presented a needed and alternative strategy for designing core competency-based medical education in post-graduate clinical training (van der Aa et al. 2019). Most importantly, they have proceeded in a logical and bottom up manner, as clearly implied in the title: From Prescription to guidance: a European framework for generic competencies. Given the vast number of pages devoted to competency education in the medical education literature over the last two decades, why have they started from scratch? The reasons are well described in their excellent introduction on the muddled state of the field surrounding competency based education (CBE) and assessment (CBA). This is particularly true in graduate clinical training. In response, they have outlined a step-wise pathway designed to guide educators in a specialty specific manner and avoided using rigid objectives for CBE and CBA that offer little flexibility for easier learning and more creativity. Critically, they undertook two major initiatives in order to focus on how to manage and implement core issues in competency-based education in Obstetrics and Gynecology (OB-GYN). They reviewed and identified the best management practices for introducing and establishing change amongst health professionals working within the basic operative core or the technostructure of health care institutions. Secondly, they have looked through the wider lens of various front line stakeholders and targeted professionals to capture a more inclusive and refreshing portrait of the generic competencies needed in OB-GYN by utilization the results of action research to inform and populate a new framework. Congratulations on both counts.

선박 건조 프로세스에는 평가 프로세스 및 도구 구축에 직접적으로 영향을 미치는 특징이 있습니다. 새로운 설계는 일반적인 역량에 대한 이전의 시도에서 쉽게 드러나지 않았던 이슈와 문제를 정의하고 명확히 해야 합니다. 은유는 비교뿐만 아니라 중요한 통찰력도 제공합니다. 은유는 일련의 프로세스가 표현되는 방식에 관한 것입니다. 따라서 각 단계가 프로젝트의 전체 여정에 필수적인 아이디어나 품질을 상징하고 더 나은 결과와 더 큰 영향력을 얻기 위해 어떻게 진행하고자 하는지에 대한 스토리를 제공하기 위해 은유가 선택됩니다.
The ship building process has features that directly bear on the building of assessment processes and tools. A new design must define and clarify issues and problems that were not readily apparent in earlier attempts at generic competencies. The metaphor provides comparisons but also important insights. A metaphor is about how a set of processes is expressed. Thus, a metaphor is chosen to offer a story, within which each step symbolizes an idea or quality that is essential to the project’s overall journey and how they intent to proceed to a better outcome and greater impact.

저자의 접근 방식
The authors’ approach

반 데르 아아의 글은 이 새로운 전략을 성공적으로 마무리하기 위해 해결해야 할 일련의 개발 문제 중 첫 번째 단계에 대해 설명합니다. 아직 해야 할 일이 많이 남아 있습니다. 예를 들어, 핵심 역량을 파악하는 아이디어는 새로운 것이 아닙니다. 1999년에 미국의학전문위원회(ABMS)와 미국의학전문대학원교육인증위원회(ACGME)는 ABMS 역량 유지 프로그램 및 대학원 교육 수련 프로그램 인증의 기반이 될 6가지 핵심 일반 역량을 공동 승인하면서 이 개념을 장려했습니다. 6개의 광범위한 역량을 일련의 평가 요소로 분해한 다음 일련의 도구로 재구성해야 한다는 개념은 큰 도약이자 위험한 일이었습니다. 품질 개선을 지원하는 인프라를 구축하지 않으면 이러한 형식은 '제도화'는 되지만 '전문화'는 되지 않는 경향이 있습니다(Audet 외. 2005). 목록과 규칙만으로는 충분하지 않습니다. 
The van der Aa article describes the first step in a cascade of developmental issues that must be addressed in moving this new strategy to a successful conclusion. Much more remains to be done. For example, the idea of identifying core competences is not new. In 1999, the American Board of Medical Specialties (ABMS) and the Accreditation Council for Graduate Medical Education (ACGME) promoted the concept with their joint endorsement of six core general competencies to serve as the bases for the ABMS Maintenance of Competence program and for the accreditation of post-graduate education training program. The notion of six broad competencies having to be deconstructed into set of assessment elements and then reconstructed into a set of tools was a major leap and risky. Without the building of infrastructure to support quality improvement, such formats tend to be ‘institutionalized’ but not ‘professionalized’ (Audet et al. 2005). Lists and rules are not enough.

그러나 EBCOB 개발의 경우, 저자들은 행동 연구를 사용하여 일반적인 역량 프레임워크를 개발했습니다. 연구팀은 이해관계자 매핑을 활용하여 이해관계자 그룹과 협력하여 네 가지 영역을 식별했습니다.

• 환자 중심 치료,
• 팀워크,
• 시스템 기반 진료,
• 개인 및 전문성 개발

그러나 각 영역에서 '지침'을 제시하기보다는 이해관계자가 파악한 '요구사항'의 예를 설명하여 평가자가 '지침 표준'을 현지 상황에 적용할 때 더 나은 지침을 제공할 수 있도록 했습니다. 또한 평가자가 현장에서 재창조하고 창의적으로 적응할 수 있는 기회를 제공하기 위해 네 가지 영역을 일반적인 용어로 설명했습니다. 이 전략이 주는 시사점은 무엇인가요? 
However, in the case of EBCOB development, the authors used action research to develop a guiding generic competency framework. Utilizing stakeholder mapping, the research team worked with the stakeholder groups to identify four domains. They were

• patient- centered care;
• teamwork;
• systems-based practice; and
• personal and professional development.

However, under each domain, rather than offering ‘directives’, they described examples of the stakeholder’s identified ‘needs’ so as to offer better guidance to assessors when applying the ‘guiding standard’ to local contexts. Furthermore, the four domains were described in general terms so as to offer the evaluators the opportunities for re-invention and creative adaptation in the field. What are the implications arising from this strategy?

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세 가지 즉각적인 과제가 있습니다. 프레임워크가 프로그램 디렉터, 학습자 및 교수진을 위해 최적으로 작동하려면 표준 보고 형식, 데이터 시스템 및 성과 데이터 수집을 위한 대시보드 액세스(예: 표준화된 항해 차트와 항해 육분계 및 기압계 데이터)를 설계하고 구현하는 것이 필수적입니다. 교수진을 준비하고 교육하기 위한 교수진 개발 프로그램과 연계된 품질 관리 프레임워크가 분명히 필요할 것입니다. 또한 학회와 이사회는 교수진이 사용할 수 있는 용어집과 허용되는 시험 형식을 제공할 수 있도록 해야 합니다. 저와 제 동료들은 품질 관리의 중요성과 핵심 역량 기반 교육 이니셔티브의 변경 사항을 감독하는 책임 있는 기관의 필요성을 설명했습니다(도피니 외. 2019). 우리는 모든 평가 노력의 장기적인 지속 가능성을 보장하기 위해 더 나은 품질 관리를 가능하게 하는 경로와 프레임워크를 제공했습니다. 우리도 이러한 다음 개발과 현장 테스트('해상 시험')를 기대할 것입니다.
There are three immediate challenges. The design and implementation of standard reporting formats, data systems and access to dashboards for the collection of performance data (i.e. standardized navigation charts plus data from navigation sextants and barometers) is essential if the framework is to function optimally for the program directors, the learners and teaching staff. Clearly a quality control framework, in association with a faculty development program to prepare and train the faculty, will be needed. That will also require the Society and Board to ensure that a glossary of terms and acceptable testing formats will be available for the teaching faculty. My colleagues and I have described the importance of quality control and having a responsible authority overseeing any changes in core competency-based education initiatives (Dauphinee et al. 2019). We offered pathways and frameworks to enable better quality control to ensure long-term sustainability of any evaluation endeavour. We too will look forward to these next developments and their field testing (‘sea trials’).

고려해야 할 다른 과제
Other challenges that should be considered