A Prognosis for Health Systems Science Courses: Observations From Current Students Andrew R. Pines, Aditya Khurana, George M. Mastorakos, Kent R. Richter, and Walker L. Asprey
모든 정치 계열의 전문가들은 미국의 의료 제공 체계가 부당함과 비효율성으로 고군분투하고 있지만, 이러한 문제들을 어떻게 해결할 것인지에 대해서는 의견이 다르다. 예를 들어, 건강보험을 저렴하고 많은 사람들이 이용할 수 있도록 하기 위한 '적정 의료법'의 한 축인 건강보험 가입 권한은 최근에, 이 의무 조항이 법을 제정하는 데 용인되는 방법이라는 데 동의하지 않는 국회의원에 의해 법에서 삭제되었다. 행정부가 바뀜에 따라 보건 정책이 변경될 때, 미국 시민들에게 의료가 어떻게 전달될 것인지 예측하기 어렵습니다. 현재 시스템의 부당함, 비효율성 또는 부적절함으로 인해 고통 받고 있는 수백만 명의 사람들이 의료 서비스가 어떻게 전달될 것인지 예측하기 어렵습니다. Experts of all political affiliations agree that the U.S. health care delivery system struggles with injustice and inefficiency, but disagree about how to address these challenges. For example, the mandate to purchase health insurance, a pillar of the Affordable Care Act intended to keep health insurance affordable and accessible to the majority of people, was just recently removed from law by lawmakers who disagreed that the mandate was an acceptable way to frame the law. When health policy changes with each political administration, it is difficult to predict the future of how health care will be delivered to citizens of the United States—millions of whom are suffering from injustices, inefficiencies, or inadequacies in the current system.
HSS 학습의 근거는 의사가 보건의료시스템에 긍정적인 기여를 할 의무가 있기 때문이며, 학생들은 그들의 의학교육 과정에서 이른 시점에 거기에 필요한 도구를 제공받아야 한다.
The rationale for studying HSS is that physicians have a duty to make positive contributions to the health care system and that students should be given the tools to do so early in their medical training.
SHCD 커리큘럼 SHCD Curriculum
Mayo Clinic School of Medicine의 SHCD 과정은 2015년 미네소타주 로체스터에서 시작되었으며, 2017년 애리조나 캠퍼스의 설립 수업 전체를 대상으로 가르치고 있다. SHCD 과정은 Mayo Clinic과 Arizona State University의 전문 교수진이 이끈다. 강좌의 내용은 다음의 6가지 영역으로 구성된다.
의료 정책, 경제, 기술
고가치 진료,
리더십,
사람 중심 진료,
인구 중심 진료,
팀 기반 진료
The SHCD course at the Mayo Clinic School of Medicine began in 2015 in Rochester, Minnesota, and is being taught to the entire 2017 inaugural class on the Arizona campus. The SHCD course is led by expert faculty from Mayo Clinic and Arizona State University. The content of the course is organized into six domains:
health care policy, economics, and technology;
high-value care;
leadership;
person-centered care;
population-centered care; and
team-based care.
각 도메인에 대한 학습 결과는 표 1에 나와 있습니다.
The learning outcomes for each domain are shown in Table 1.
수업 준비를 위해, 학생들은 지식의 기초를 확립하기 위해 고안된 온라인 모듈을 이수한다. 교실 활동은 우리가 배우는 주제를 생생하게 표현하기 위해 고안된, 교육적인 강의, 소그룹 작업, 학생 발표, 시뮬레이션 연습이 혼합된 것이다.
To prepare for class, students complete online modules designed to establish a foundation of knowledge. Classroom activities are a mix of didactic lectures, small-group work, student presentations, and simulation exercises, which are designed to help vivify topics we learn.
경험적 연습에는 1차 진료소 내에서 환자 치료의 다양한 측면에 종사하는 다수의 직원을 섀도잉 하는 과정을 포함한다.
한 실습에서, 학생들은 나이와 관련된 질병을 흉내내기 위한 장비를 착용하고 일상 생활 활동을 한다.
다른 예로, 학생들은 관련 지역사회 자원에 접근하기 위해 가상의 서비스 미달 환자의 "생활 속의 하루"를 보낸다. 즉, 진료에 대한 접근을 제공하는 의료 서비스 전달 시스템에서 반복되는 장애에 부딪히는 환자이다.
The experiential exercises include shadowing a number of employees engaged in different facets of patient care within a primary care clinic.
In one exercise, students engage in activities of daily living wearing gear meant to simulate age-related ailments.
In another, students spend a “day in the life” of a hypothetical underserved patient trying to access pertinent community resources: a patient who is met by repeated obstacles in a health care delivery system that is supposed to provide access to care.4
SHCD 커리큘럼은 4년간의 종단적 강의실 수업과 관련 온라인 모듈로 구성된다. 의과대학 과정을 거치면서, 우리는 [수업에서 배우는 개념적 프레임워크]를 [실제 환자 경험]과 보완한다. SHCD 커리큘럼의 종단적 특성으로 인해 우리는 강의실로 돌아와 의료에 대한 경험을 통합하고, 새로운 아이디어를 조화시키며, 의료 전달을 개선하기 위한 새로운 전략을 배울 수 있다.
The SHCD curriculum comprises four years of longitudinal classroom instruction and associated online modules. As we progress through medical school, we complement the conceptual framework we learn in class with real patient experiences. The longitudinal nature of the SHCD curriculum allows us to return to the classroom to consolidate our experiences in health care, reconcile new ideas, and learn novel strategies for improving health care delivery.
1학년에, 2주짜리 세션을 두 차례 진행한다.
첫 번째 세션은 또한 학생들이 우리 학교에서 듣는 첫 번째 수업이다. 이 세션은 학생들에게 의료 서비스 제공 영역을 소개하고 각 도메인이 직면한 과제에 대한 관심을 유도하기 위한 것이다.
두 번째 세션은 의과대학 1학년 중간쯤에 열린다. 두 번째 세션의 목적은 학생들이 각 영역에 대한 더 깊은 이해를 하게 하고, 학생들이 1년 내내 겪었던 병원 경험에 이러한 개념을 적용하도록 장려하는 것이다.
In the first year, the class meets for two 2-week sessions.
The first session is also the first class that students take at our school. This session is intended to introduce students to the domains of health care delivery and induce interest in the challenges faced by each domain.
The second session occurs midway into the first year of medical school. The objective of the second session is to give students a deeper understanding of each domain and encourage application of these concepts to the hospital experiences that students have had throughout their first year.
하루짜리 감성지능 강의도 기초과학 교육과정에 흩어져 있다. 이밖에도 종단적 건강코칭 과정도 마련돼 있어, 자원봉사자인 메이요클리닉 직원들이 [직원과 학생이 함께 설정한 웰빙 목표]를 개발하고 달성할 수 있도록 돕는 방법을 배우게 된다.
Single-day emotional intelligence lectures are also scattered throughout the basic science curriculum. In addition, there is a longitudinal health coaching course, in which the students are expected to learn how to help volunteer Mayo Clinic employees develop and achieve wellness goals that the employees and students set together.
초기 반응 Initial Reactions
1학년 SHCD 과정의 가장 가치 있는 결과 중 하나는 각 도메인에 제공되는 지식 기반과 주제를 비판적으로 이해하기 위한 프레임워크였다. 공통적으로 세 가지 교육적 혜택이 있었다. One of the most valuable outcomes of the first-year SHCD course was the knowledge base provided for each domain and the framework for critically comprehending the subjects. three educational benefits that we shared in common.
첫째, 우리는 진료실, 수술실 또는 연구 활동에 참여했을 때 의료 서비스 제공에 대해 더 비판적으로 생각하기 시작했습니다.
SHCD 과정은 우리에게 미국에서 의료가 직면하고 있는 도전과 이러한 과제에 대한 해결책을 개발하기 위한 전략을 소개하였다. 이 과정을 수강한 이후, 우리는 HSS에 대해 더 잘 이해하고 병원 환경에서 전달 문제에 대해 더 잘 알고 있습니다.
예를 들어, 수술실에서 섀도잉을 하면서 해부학과 술기 뿐만 아니라, 비용, 워크플로우 및 팀워크 전략도 배웠습니다.
외래 클리닉에서는, 우리는 약물과 보험 비용, 의사-환자 공유 의사 결정 모델, 그리고 이러한 문제가 어떻게 영향을 미칠 수 있는지에 대한 환자의 이해와 같이 환자에게 영향을 미칠 수 있는 문제에 더 주의를 기울였다.
우리는 또한 품질 개선을 위한 학술 연구에 참여하기 시작했습니다. 지난 몇 달 동안 마요클리닉 교수진과 협력해 현재 우리 등 학우들이 참여하고 있으며 의과대학 연수 기간 내내 계속 진행할 계획인 자발적인 질 향상 수업을 만들었다.
First, we began thinking more critically about health care delivery when we were in the clinic, in the operating room, or involved in research activities.
The SHCD course introduced us both to challenges facing health care in the United States and to strategies for developing solutions to those challenges. Since taking this course, we have become more literate in HSS and more aware of delivery challenges in hospital settings.
When we have shadowed in the operating room, for example, we learned not just about anatomy and procedures but also about costs, workflow, and teamwork strategies.
When we have been in the clinic, we were more attentive to issues that might affect the patients, such as drug and insurance costs, physician–patient shared decision-making models, and patients’ understanding of how these issues might affect them.
We have also begun participating in academic research for quality improvement. In the past months, we worked with faculty at Mayo Clinic to create a voluntary quality improvement class that we and other classmates are involved in now and that we plan to continue throughout our medical school training.
둘째, 우리는 의료 시스템의 복잡성에 대해 더 잘 이해하게 되었습니다.
우리가 SHCD 수업을 듣기 전에, 우리는 HSS 문제를 비교적 단순한 방식으로 보았다. SHCD 과정의 첫 해는 의료 시스템이 얼마나 복잡한지, 그리고 그것이 다른 가치와 관심사에 의해 어떻게 형성되는지에 대한 우리의 감사를 강화시켰다.
우리는 한 도메인에 대한 과제가 다른 도메인에 미치는 영향과 서로 다른 도메인에 걸쳐 모든 관심 이해 관계자를 수용하는 것을 목표로 하는 솔루션을 개발하는 방법을 배웠다. SHCD 커리큘럼은 우리가 해부학, 생리학, 그리고 건강에 영향을 줄 수 있는 사회경제적 이슈와 같은 기초 과학을 연결하는데 도움을 주었다.
우리는 의료 문제가 환자가 사는 환경(예: 오염, 폭력, 빈곤)에 뿌리를 두고 있음을 더 잘 이해하게 되었다. 의료에 대한 결정은 환자의 사회적 제약을 고려해야 한다.
의료 문제의 복잡성을 더 밝혀내보고자, 우리는 SHCD 프로그램의 책임자와 협력하여 의료 지출에서 연방 기금 할당에 관한 토론을 설정했다. SHCD수업 1학년이 끝나자 많은 동료 학생들과 교수진의 참여로 한층 강화된 1시간 토론회를 준비하여 참여하였다. 비록 우리가 의료의 과제를 해결하기 위한 은탄을 생각해내지 못했을 수도 있지만, 이 논쟁은 건강에 영향을 미치는 다양한 요소들이 어떻게 절충을 만들어낼 수 있는지, 그리고 의사들이 해결책을 최적화하는 데 도움을 줄 수 있는 역할을 더 잘 이해하게 했다.
Second, we gained a better understanding of the complexity of the health care system.
Before we took the SHCD class, we viewed HSS problems in a relatively simplistic fashion. The first year of the SHCD course enhanced our appreciation for how complex the health care system is and how it is shaped by different values and interests.
We have learned how challenges to one domain affect others and how to develop solutions that aim to accommodate all interested stakeholders across different domains. The SHCD curriculum has helped us to connect basic sciences such as anatomy, physiology, and the socioeconomic issues that can influence health.
We have a greater appreciation for how medical problems can have roots in the environments in which patients live (eg, pollution, violence, poverty). Decisions about health care must take into account the social constraints of patients.
To further elucidate the complexity of health care issues, we worked with the director of the SHCD program to set up a debate regarding the allocation of federal funds in health care expenditures. At the end of the first year of the SHCD class, we prepared for and participated in the one-hour debate, which was enhanced by the participation of many fellow students and faculty. Although we might not have come up with silver bullets for solving challenges in health care, this debate has left us with a greater understanding of how various factors that impact health can create trade-offs, and the roles physicians can play in helping to optimize solutions.
셋째, 우리는 의료 서비스 제공의 여러 측면에 대한 더 큰 고려를 개발했습니다.
우리들 중 많은 사람들은 기술, 경제, 소외된 지역사회에 대한 열정을 가지고 의과대학에 입학했습니다. SHCD 과정은 학생들이 아이디어를 공유하고 다듬을 뿐만 아니라 아직 탐구되지 않은 건강 관리의 측면에 대해서도 배울 수 있는 장을 제공했다.
우리들 중 몇몇은 우리의 future practice에서 효율성의 중요성을 인식하지 못했고; 또 어떤 학생들은 제약회사의 정책이 어떻게 환자에게 생명을 바꾸는 영향을 미칠 수 있는지 깨닫지 못했습니다.
의사 리더십에 대한 우리의 관점도 바뀌었습니다. 우리는 이제 보건 시스템의 문제가 환자 치료에 영향을 미치는 문제로 전환된다는 것을 이해했고, 따라서 의사는 시스템을 개선할 의무가 있다.
첫 번째 SHCD 블록에 이어, 우리는 의료 서비스 제공 혁신에 대한 의학 컨퍼런스에 참석했습니다. 우리는 미국의 의료 시스템에 긍정적인 영향을 미칠 수 있는 변화에 대해 그 분야의 사상가들로부터 배웠다. 어쩌면 더 중요한 것은, 이 컨퍼런스가 의사를 시스템에 대한 의미 있는 변화의 주체로 간주하도록 영감을 주었다.
Third, we developed a greater consideration for the many facets of health care delivery.
Many of us came into medical school with a passion for technology, for economics, and for serving in underserved communities. The SHCD course provided a forum for students not only to share and refine ideas but also to learn about yet-unexplored aspects of health care.
Some of us had not appreciated the importance of efficiency in our future practice; others had not realized how pharmaceutical policies can have life-changing effects on patients.
Our perspective of physician leadership also shifted: We now understand that problems in the health system translate into problems that affect patient care, and, therefore, physicians have a duty to improve the system.
Following the first SHCD block, we attended a medical conference on innovations in health care delivery. We learned from thought leaders in the field about changes that could positively affect the U.S. health care system. Perhaps more important, this conference inspired us to view physicians as agents of meaningful change to the system.
SHCD 코스는 의료 서비스 제공 시스템을 개선하기 위해 활력을 불어넣고 있습니다. 이는 우리의 통제 위치 변화입니다. 우리 자신을 시스템의 작동의 대상이라고 보는 대신에, 우리는 이제 시스템을 개선하고, 그렇게 함으로써 환자의 삶의 질을 향상시킬 수 있다고 느낍니다.
The SHCD course has left us invigorated to improve the health care delivery system, which is a shift in our locus of control: Instead of seeing ourselves as subject to the workings of the system, we now feel empowered to ameliorate it, and, in so doing, to improve the quality of patients’ lives.
결론 Conclusion
1학년 학생들이 우리가 환자를 어떻게 치료할지 기술을 개발하기 시작하면서, 우리는 HSS를 초기에 강조하는 것이, 우리가 생각하고 있던 [미래에 환자 치료에 접근하는 방식]을 변화시켰다는 것을 발견했다. 환자에게 훌륭한 치료를 제공하기 위해, 우리는 이제 보건 시스템이 그들에게 어떤 영향을 미치는지 이해하고, 보건 시스템의 문제를 인식하고, 이러한 문제에 대한 혁신적인 해결책을 고안해야 한다는 것을 안다.
As first-year students just beginning to develop skills for how we will treat patients, we found that early emphasis on HSS has altered the scope of how we plan to approach patient care in the future. To provide excellent care for our patients, we now know that we must understand how the health system affects them, recognize problems in the health system, and devise innovative solutions for these problems.
SHCD 코스는 건강 시스템 문제를 식별하고 6개의 다른 의료 영역에 대한 솔루션을 만들도록 우리를 훈련시켰다. 의료 서비스 제공 문제에 대한 다자간 접근법의 강조는 우리가 보건 시스템을 변경하는 것의 광범위한 영향을 이해하는 데 도움을 주었다. 우리는 [의료 시스템의 웰빙을 향상시키는 것]이 미래의 의료 제공자로서 우리의 의무라고 믿게 되었다. 무엇보다도, 이 과정은 우리에게 영감을 주고 힘을 실어 주었고, 우리는 HSS 과정이 모든 의과대학의 학생들에게 똑같이 할 수 있기를 바란다.
The SHCD course has trained us to identify health system problems and to create solutions for six different domains of health care. The emphasis on a multilateral approach to problems in health care delivery has helped us appreciate the far-reaching effects of altering a health system. We have come to believe that improving the well-being of the health care system is our duty as future care providers. More than anything else, this course has inspired and empowered us, and we hope that HSS courses can do the same for students at all medical schools.
Acad Med. 2018 Oct;93(10):1434-1436.
doi: 10.1097/ACM.0000000000002369.
A Prognosis for Health Systems Science Courses: Observations From Current Students
1A.R. Pines is a student, Mayo Clinic School of Medicine, Mayo Clinic College of Medicine and Science, Scottsdale, Arizona; ORCID: https://orcid.org/0000-0001-6968-2829. A. Khurana is a student, Mayo Clinic School of Medicine, Mayo Clinic College of Medicine and Science, Scottsdale, Arizona; ORCID: https://orcid.org/0000-0001-9148-9531. G.M. Mastorakos is a student, Mayo Clinic School of Medicine, Mayo Clinic College of Medicine and Science, Scottsdale, Arizona; ORCID: https://orcid.org/0000-0002-6155-6788. K.R. Richter is a student, Mayo Clinic School of Medicine, Mayo Clinic College of Medicine and Science, Scottsdale, Arizona; ORCID: https://orcid.org/0000-0003-1655-5767 . W.L. Asprey is a student, Mayo Clinic School of Medicine, Mayo Clinic College of Medicine and Science, Scottsdale, Arizona.
Certain medical schools have begun teaching courses in health systems science (HSS) to train medical students in skills aimed to improve health care in the United States. Although substantial research has been done on the potential benefit of HSS courses, reactions from students have not been reported. In this Invited Commentary, five medical students who have completed the first year of a longitudinal HSS course at the Arizona campus of the Mayo Clinic School of Medicine offer their observations of how early exposure to HSS affected their reactions to subsequent course work and current events in health care. The authors describe the HSS course and outline three benefits they have observed from their experience so far: (1) thinking more critically about health care delivery during all educational experiences, (2) gaining a better understanding of the complexity of the health care system, and (3) having a greater consideration for the many facets of health care delivery. The HSS course helped the authors identify health systems problems, develop solutions that incorporated diverse domains of health care delivery, and recognize the role and responsibility of the physician as an agent of change in a health care system.
Concerns and Responses for Integrating Health Systems Science Into Medical Education Jed D. Gonzalo, MD, MSc, Kelly J. Caverzagie, MD, Richard E. Hawkins, MD, Luan Lawson, MD, MAEd, Daniel R. Wolpaw, MD, and Anna Chang, MD
개인과 모집단의 건강을 개선하기 위해, 미국의 의과대학은 의사 역량과 의료 시스템의 진화하는 요구를 일치시키기 위해 변화하고 있다.1 이를 위해, 새로운 3개 필러 프레임워크는 인구 건강, 보건 정책, 고부가가치 진료, 전문가 간 팀워크, 리더십, 품질 향상 및 환자 안전을 포함하는 진화하는 분야인 [보건 시스템 과학(HSS)과 기초 및 임상 과학]을 통합한다. 지난 10년 동안 학부 의학 교육(UME)과 대학원 의학 교육에서 ACME(Accreditation Council for Graduate Medical Education) 시스템 기반 실습(SBP) 및 PBLI(Practice-Based Learning and Enhancement) 역량과 관련된 HSS 개념이 등장했다. 많은 사람들이 HSS를 시스템에 준비된 의사를 개발하는 데 필요한 다음 중요한 커리큘럼 초점으로 간주하지만, HSS를 의료 교육에 대규모로 의미 있게 통합하는 것은 여전히 제한적이다. 이러한 불일치의 원인에는 초기 커리큘럼 방법, 교수 전문 지식 부족 및 검증된 평가 방법 수가 포함된다.
To improve the health of individuals and populations, U.S. medical schools are transforming to align physician competencies with evolving health system needs.1To this end, a new three-pillar framework integrates the basic and clinical sciences with health systems science (HSS), an evolving field, which includes population health, health policy, high-value care, interprofessional teamwork, leadership, quality improvement, and patient safety.2–4Over the past decade, HSS concepts relevant to the Accreditation Council for Graduate Medical Education (ACGME) systems-based practice (SBP) and practice-based learning and improvement (PBLI) competencies have emerged in undergraduate medical education (UME) and graduate medical education.5Although many consider HSS the next critical curricular focus needed to develop systems-ready physicians, large-scale, meaningful integration of HSS into medical education remains limited.2,6–8Reasons for this mismatch include nascent curricular methods, a paucity of faculty expertise, and a limited number of validated assessment methods.9–11
HSS 커리큘럼 혁신 노력의 주요 과제는 (학생, 교육자, 임상의, 과학자 및 보건 시스템 리더를 포함하여) [이해 관계자의 수용 및 참여]와 관련이 있다. 학생들은 학습 시간의 할당과 시험과 레지던트 매치에 집중해야 하는 필요성과 가능한 최고의 의사가 되는 것에 대한 긴장감에 대해 걱정한다. 교육자들은 HSS 과정 작업을 통합하고, 새로운 내용을 가르칠 교직원을 찾고, HSS 채택을 용이하게 하기 위해 교육 과정에 필요한 공간을 정당화하기 위해 고군분투하고 있다.15
A major challenge in HSS curricular transformation efforts relates to the receptivity and engagement of stakeholders, which include students, educators, clinicians, scientists, and health system leaders.10,12,13Students worry about the allocation of learning time and the tension of balancing becoming the best physician possible with the need to focus on examinations and residency matches.14Educators struggle to justify the space needed in the curriculum to integrate HSS course work, find faculty to teach the new content, and change institutional culture to facilitate the adoption of HSS.15
컨텍스트 Context
2013년과 2016년 사이에, 32개의 미국 의과대학은 그들의 교육 프로그램에 대한 일련의 변형적 변화에 대해 교육 보조금 가속화를 받았다. 여러 학교는 "의료 시스템 내에서 환자와 모집단에 대한 의료 제공의 품질, 결과 및 비용을 개선하는 원칙, 방법 및 실천"으로 정의되는 HSS를 향상시키기 위한 대규모 노력을 시작했다. 이러한 학교들이 HSS를 향상시키기 위해 사용한 교육 전략은, 교실에서의 학습을 [상황 학습을 지원하면서, 성과 및 치료 프로세스를 개선하도록 설계된] 학생들을 위한 경험적 "Value-added" 시스템 역할(예: 환자 네비게이션 및 건강 코칭)과 결합하는 데 초점을 맞췄다. 이러한 HSS 경험은 환자 치료에 가치를 더하고 시스템 역량을 개발하려는 의도된 목표와 관련하여 기존의 교습, 사무직 또는 서비스 학습 경험과는 다르다.
Between 2013 and 2016, 32 U.S. medical schools received AMA Accelerating Change in Education grants for a spectrum of transformational changes to their education programs.17,18Several schools initiated large-scale efforts to enhance HSS, defined as “the principles, methods, and practice of improving the quality, outcomes, and costs of health care delivery for patients and populations within systems of medical care.”3,4,12,17The educational strategies these schools used to enhance HSS focused on combining classroom learning with experiential “value-added” systems roles for students (e.g., patient navigation and health coaching) that are designed to improve outcomes and care processes while supporting contextual learning.11,16,19–22These HSS experiences are different from traditional preceptorships, clerkships, or service learning experiences with regard to the intended goal of developing systems competencies as well as adding value to patient care.11,20,21
따라서 여기서 우리는 HSS 커리큘럼을 [교실 기반 과정 작업]과 [value-added systems learning role]을 모두 포함하도록 고려한다.
Accordingly, here, we consider HSS curricula to include both classroom-based course work and value-added systems learning roles.
HSS교육에 대한 우려 Concerns Regarding HSS Education
교육자, 임상의, 과학자, 보건 시스템 리더 및 저널 리뷰어와의 회의와 대화(단순성을 위해, 이하 참가자)에서 우리는 HSS를 UME로 통합하는 것과 관련된 두 가지 광범위한 우려 범주를 확인했다.
(1) HSS 학습의 목적적합성과 중요성,
(2) 교육의 물류와 실용성
From our meetings and conversations with educators, clinicians, scientists, health systems leaders, and journal reviewers (for simplicity, hereafterparticipants), we identified two broad categories of concerns regarding integration of HSS into UME:
(1) the relevance and importance of learning HSS and
(2) the logistics and practicality of teaching HSS.
학습 HSS의 목적적합성과 중요성 Relevance and importance of learning HSS
의학교육이 망가지지 않았으면, 고치지 말아라. If medical education is not broken, do not fix it.
고민. 참가자들이 자신의 교육에 대해 성찰하면서 동시에 부족함을 인정하면서도 기존 교육과정을 '충분히 잘했다'고 생각했다. 이들은 UME에서 HSS가 부족함에도 불구하고 성공적인 레지던트 매치를 꼽았고 HSS 트레이닝이 레지던트 과정, 펠로우십, 연습 기간 동안 유기적으로 이루어지기를 희망하고 있다. 결국, 그들은 지난 10년 동안의 훈련에도 불구하고 의사라는 직업을 배우는데 1년에서 2년이 걸린다고 추론했다. 따라서 변혁적 변화를 뒷받침할 즉각적인 위기는 없어 보입니다.
Concern.As participants reflected on their own education, they simultaneously acknowledged inadequacies but considered existing curricula “good enough.” They cited successful residency matches despite the lack of HSS in UME and hopes that HSS training will occur organically during residency, fellowship, and practice. After all, they reasoned, it takes one to two years to learn the job of being a physician, despite spending the preceding decade in training. Thus, there was seemingly no immediate crisis to support transformative change.
응답. 불행히도, 환자안전과 질에 관한 자료는 오늘날 건강관리 결과에서 다루어야 할 위기가 있음을 나타낸다.23,24 의료교육 개혁의 역사를 살펴보면, 오늘날 학생들은 레지던트 준비가 안 되어 있고, 전공의들은 독립진료 준비가 되어 있지 않으며, 개업의들은 의료시스템을 개선할 수 있는 지식이나 기술을 보유하고 있지 않다는 증거가 증가하고 있다. 예를 들어, 참가자는 10년간 지속된 교육을 되돌아보았을 때, 특정 질병에 대한 지식이 견고했지만, 의료 전문가와의 협력과 인구 건강 증진에 대한 그들의 기술이 부족하다는 것을 발견했다. 오늘날 의사가 HSS 역량을 갖추어야 한다는 필요성은 명백하며, 진화하는 보건 시스템이 재정 변화, 품질 개선 및 환자 경험을 해결하기 위한 대규모 변화에 따라 더욱 증가할 것이다.29 따라서, 우리는 능동적인 "시스템 사고" 렌즈를 권고하며, 이를 바탕으로 의사 훈련의 lag time을 예상하고, 교육을 의료 요구와 일치시켜야 한다.
Response.Unfortunately, data on patient safety and quality indicate that there is a crisis to address in health care outcomes today.23,24Reviewing the history of medical education reform, there is increasing evidence that today’s students are not prepared for residency, residents are not prepared for practice, and practicing physicians do not possess the knowledge or skills to improve health systems.25–28For example, participants looked back on their decade-long education and discovered that although their knowledge about specific diseases was solid, their skills in working with health care professionals and improving population health were lacking. The need for physicians to have HSS competencies is evident today and will only increase in parallel as evolving health systems undergo large-scale changes to address financing changes, quality improvement, and the patient experience.2,29Thus, we recommend a proactive “systems thinking” lens that anticipates the lag time between physician training and clinical practice and that aligns education with health care needs.30–32
HSS는 너무 복잡하고 레지던트나 실습에서 가장 잘 배운다. HSS is too complex and best learned in residency or practice.
고민. 참가자들은 HSS의 복잡성, 그리고 학생 단계에서 HSS를 조기에 도입하는 비효율성을 꼽았다. 일부 사람들은 의학교육이 "기본부터" 시작되어야 하며 임상 몰입 중에 HSS의 지식이 발달적으로 성장하도록 허용해야 한다고 믿었다.
Concern.Participants cited the complexities of HSS and the ineffectiveness of introducing it early in a student’s professional trajectory. Some believed that medical education should “start with the basics” and allow knowledge in HSS to grow developmentally during clinical immersions.
응답. 순차적 발달 접근 방식은 건전하지만, 우리는 HSS를 21세기 의사의 기술 세트와 전문적 정체성 형성의 중요한 초기 구성 요소로 본다.33 일부에서는 HSS 학습을 임상 학습 환경에 배치할 것을 권고했다.34,35 HSS 개념이 기초 및 임상 과학과 함께 통합될 경우 이는 실현 가능하다. 또한 진료 코디네이션 및 보건 시스템 개선은 기존의 직접 환자 진료 임상 기술과 병행하여 학습할 수 있다. 예를 들어, 학생들은 심장 해부학, 생리학 및 의학을 공부하면서 심장 장애에 대한 예방 가능한 재입원을 줄이는 전략을 배울 수 있다. 우리는 HSS 개념이 일찍 도입되어야 한다고 생각하지만, HSS 적용은 레지던시를 통해서 그리고 의사의 경력에 걸쳐 확장되어야 한다. HSS 개발 맵을 구축하려면 광범위한 작업이 필요하지만 이를 해결하기 위한 노력이 진행 중입니다.
Response.Although a sequenced developmental approach is sound, we view HSS as a critical early component of a 21st-century physician’s skill set and professional identity formation.33Some have recommended placing HSS learning within clinical learning environments.34,35This is feasible if HSS concepts are integrated alongside basic and clinical sciences. In addition, care coordination and health system improvement can be learned in parallel with traditional direct patient care clinical skills. For example, students can learn strategies to decrease preventable readmissions for heart failure while studying cardiac anatomy, physiology, and medications. Although we believe that HSS concepts should be introduced early, HSS application should also extend through residency and over the course of a physician’s career. Extensive work is necessary to build an HSS developmental map, but efforts to address this are under way.
초기 학생들은 건강 관리에 기여할 수 있는 기술을 가지고 있지 않으며, 그 역할들은 이미 존재한다. Early students do not have the skills to contribute to health care, and the roles already exist.
고민 참가자들은 학생들이 훈련 초기에 "건강관리팀에 기여"하는 능력에 대해 회의적이었다. 많은 사람들이 보건 시스템에 조기 학습자 통합의 효과에 대한 증거를 요청했다. 학생 작업으로 인한 최소한의 성과만 발표했을 때, 일부 학생들은 학생들이 돌봄 전달에 기여할 수 있다는 희망에 따라 구축된 프로그램을 지원하기가 걱정스러웠다. 게다가, 어떤 사람들은 이러한 "새로운 역할"이 이미 의대에서 사용되고 있다고 말했다. Concern.Participants were skeptical of students’ ability to “contribute to health care teams” early in training. Many requested evidence for the efficacy of early learner integration into health systems. With minimal published outcomes from student work, some were apprehensive to support a program built on the hope that students can contribute to care delivery. Further, some stated that these “new roles” are already used in medical schools.
응답. HSS 역량은 학생들이 복잡한 건강 시스템의 맥락에서 교실 기반 개념을 적용할 수 있는 경험적 기회를 요구한다. HSS에서 학습을 강화하는 동시에 환자 결과와 보건 시스템 성능을 향상시키기 위해 시스템 역할이 점점 더 많이 사용되고 있다. 초기 학생들의 value-added 역할에 대한 문헌이 제한적이고 여전히 나타나고 있지만, 상대적으로 '아웃사이더'라는 덕택에 학생들이 환자 경험과 진료 과정 개선에 상당한 영향을 미칠 수 있다는 일화적 증거가 있다. Response. HSS competence requires experiential opportunities for students to apply classroom-based concepts in the context of complex health systems. Increasingly, systems roles are being used to enhance learning in HSS while improving patient outcomes and health system performance.11,16,19,22,36,37 Although the literature on value-added roles for early students is limited and still emerging, there is anecdotal evidence that by virtue of being relative “outsiders,” students can have a significant impact on improving patient experiences and care processes.3,8,17,38
최근까지, 학생들에게 진단과 치료에 초점을 맞춘 전통적인 의사 과제를 넘어서는 경험적 기회를 제공하려는 노력은 거의 없었다. 그러나 HSS를 포함하는 더 넓은 렌즈를 사용하는 의료 교육 프로그램에서는 HSS 관련 역량에 대한 의대생들의 전문적인 발전을 증대시키는 새로운 역할 또는 향상된 역할이 필요하다. Until recently, there was little push to offer students experiential opportunities beyond traditional physician tasks focused on diagnostics and therapeutics. However, with medical education programs using a broader lens that includes HSS, there is a need for novel or enhanced roles that augment medical students’ professional development in HSS-related competencies.39
비록 이 중 일부는 이미 존재하는 임상적 배치(예: 임상실습생, 또는 보다 구체적으로 LIC)를 통해 달성될 수 있지만, 기존 방식의 우선 순위는 주로 의사 관련 활동을 관찰하는 데 있다. 즉, 부가 가치 시스템 역할의 목표와 목표는 기존의 경험과는 확연히 다릅니다. Health Leads Program, Teach for America/AmeriCorps 및 새로운 HSS 의대생 커리큘럼에서 증명된 바와 같이, Value-added system 역할에서 학생들은 지지advocacy와 개선에 적극적인 기여자이다. Although some of this may be achieved via already-existing clinical placements (e.g., clerkships, and more specifically longitudinal integrated clerkships), the priority in these experiences is predominantly on observing physician-related activities.40 That is, the goals and objectives of value-added systems roles are distinctly different from those of traditional experiences. In value-added systems roles, as demonstrated in the Health Leads Program, Teach for America/AmeriCorps, and new HSS medical student curricula, students are active contributors in advocacy and improvement.3,11,16,22,41
우리의 경험으로 볼 때, 오늘날 의과대학에서 성취도가 높은 젊은이들은 건강 증진에 전념하고 있으며, 많은 사람들은 이미 그렇게 하고 있다. 그들은 팀 기반 치료에 기여할 수 있다. 교육자들은 기회를 제공하고, 커리큘럼의 경계를 바꾸고, 기대치를 확장하기만 하면 됩니다.
In our experience, the high-achieving young adults in medical school today are committed to improving health, and many already have. They can contribute to team-based care. Educators only need to provide opportunities, shift curricular boundaries, and expand expectations.
HSS는 아직 진정한 과학이 아니다. HSS is not yet a true science.
고민 HSS의 개념을 제시하자 일부 참가자들은 실질적인 중요성을 인식하면서도 "HSS가 과연 공식적인 커리큘럼 시간을 가질 만한 '분야'인가?"라고 반문했다. 보건시스템이 여러 복잡한 실체와 관행으로 구성돼 있다는 점에서 "학생들에게 가르칠 과학으로 지정하기 전에 현재의 건강시스템을 이해하는 데 아직 갈 길이 있다"는 의견도 나왔다. Concern.When presented with the concept of HSS, some participants recognized the practical importance but asked, “What makes it a field that merits formal curricular time?” Given that health systems are composed of multiple complex entities and practices, some commented, “We still have a ways to go in understanding our current health systems before designating it a science to teach to students.”
응답. HSS는 [정밀의학과 같은 다른 과학과 비슷하게] 역동성을 가진, 의학 분야의 진화하는 분야이다.HSS의 많은 구성 요소(예: 시스템 과학, 팀워크, 건강 정책, 인구 건강, 환자 안전, 질 향상, 사회 및 행동 과학)는 전통적으로 의료 관행과 분리된 것으로 간주되어 온 잘 확립된 학문 분야를 대표한다. 그리고 정보학과 개선과 같은 HSS에 포함된 새로운 분야는 빠르게 경험과 의료행위에 중요한 데이터를 얻었다. Response. HSS is an evolving field in medicine, with dynamism similar to other sciences such as precision medicine. Many of the components of HSS (e.g., systems science, teamwork, health policy, population health, patient safety, quality improvement, the social and behavioral sciences) represent well-established academic disciplines that have traditionally been considered separate from medical practice. And the newer fields included in HSS, such as informatics and improvement, have rapidly gained experience and data that are critical to the practice of medicine.
의사는 환자 진료 개선에 기초·임상 과학을 적용하라는 것과 같은 방식으로, [보건 시스템 개선을 주도하고 참여]하도록 요구받으며, 보건 시스템 재설계 및 의료 교육 과정에서 [시스템 사고방식의 역할]에 대한 인식이 높아지고 있다. (적용되고 통합된 과학적 추구과 더불어) 이상적인 교육 전략과 결과를 결정하는 것을 포함하여, HSS 교육을 진전시키기 위해 많은 작업이 남아 있지만, 우리는 HSS가 개선된 환자 결과의 원동력이 될 가능성이 있다고 믿는다.
Physicians are asked to lead and participate in health system improvement in the same way they are asked to apply basic and clinical sciences to improving patient care,42and there is increasing recognition of the roles of systems thinking in the process of health system redesign and medical education.28,43Although much work remains to be done to advance HSS education, including determining ideal educational strategies and outcomes, taken together as an applied and integrated scientific pursuit, we believe HSS has the potential to be a driver of improved patient outcomes.
HSS 강의의 물류 및 실용성 Logistics and practicality of teaching HSS
이미 꽉 찬 UME 커리큘럼에는 공간이 없다. There is limited space in an already-packed UME curriculum.
고민. 참가자들은 수많은 주제에 열정적이었고, 이미 과밀된 커리큘럼에 새로운 콘텐츠를 추가할 시간을 찾는 것에 대한 우려를 제기했다. 특히 임상기술의 쇠퇴와 부적절한 과학지식을 우려했다. 그들은 학생들이 비정상적인 심장 소리를 알아내는 법을 어떻게 배우거나 정밀 의학에 바탕을 둔 유전학을 설명하는지에 대해 물었다. 그들은 또한 "무엇이 제거될 것이며, 무엇이 이러한 결정의 근거가 될 것인가?"라고 궁금해했다.
Concern.Participants passionate about numerous topics raised concerns about finding time to add new content to an already-overcrowded curriculum. In particular, they were concerned about waning clinical skills and inadequate science knowledge. They asked about how students would learn to identify abnormal heart sounds or describe the genetics underlying precision medicine. They also wondered, “What will be removed, and what will be the basis for these decisions?”
응답. 교육 지도자들과 교수진들은 대화에 참여하고, 의료 교육의 목표를 위해 인구 수요를 충족시키기 위한 노력에서 출발하는 공유된 비전을 개발하도록 권장된다. 의과대학이 강의를 줄이고, 자기주도 학습을 추진함에 따라, 교육과정에서의 [시간과 공간의 개념]은 [학습자 인지부하 및 학습성과 우선순위 지정의 과제]로 재정의된다. Response. Education leaders and faculty are encouraged to engage in dialogue and develop a shared vision, which starts with a commitment to meet population needs, for the goals of medical education.44 As medical schools decrease lectures and promote self-directed learning, concepts of time and space in the curriculum are redefined as challenges of learner cognitive load and learning outcome prioritization.
인지 부하는 더 이상 [강의 시간]과 [사용 가능한 교과서]의 함수로만 간주되지 않는다. 인지부하라는 함수는, [넘쳐나는 정보 자원, 부적절하게 교육된 커리큘럼 기대, 순차적인 고부담 시험이 따라오는 기초 및 임상 과학에서 [끊임없이 확장되는 "알고 해야 할 것"의 집합]]으로 이해된다. 지금까지, 인지 부하에 대한 이러한 contributor들의 상대적 중요성에 대해서는 거의 관심을 기울이지 않았으며, 이는 전통적인 기술과 태도의 marginalization를 초래하고(예: 신체 검진) HSS를 포함한 교육의 진보의 도입을 손상시킨다. 교육자와 제공자 모두 [학생의 요구]와 [21세기의 의술에 부합하는 학습 목표]를 의도적으로 우선시해야 할 필요가 있다.
Cognitive load is no longer considered only a function of lecture hours and available textbooks—it is also understood to include a relentlessly expanding collection of “things to know and do” in the basic and clinical sciences, supported by overflowing information resources, inadequately curated curriculum expectations, and sequential high-stakes examinations.45Little attention has been paid to the relative importance of contributors to cognitive load, resulting in the marginalization of traditional skills and attitudes (e.g., physical examination) and compromising the introduction of advances in education, including HSS.45There is a critical need for both educators and providers to deliberately prioritize learning goals that align with student needs and 21st-century medicine.
교육자들은 [학생들이 미생물 배양에 적합한 agar를 고르는 자세한 방법]을 배우면서, [환자들이 살고, 자라고, 의료 서비스를 받는 환경에 참여할 기회를 제공하지 못하는 것]을 정당화할 수 있는가? 커리큘럼 설계 및 구현은 기존의 학습자료에 봉헌된dedicated 커리큘럼 공간을 포기함으로써 추가된 각 HSS 커리큘럼 요소가 균형을 이루어야 하는 제로섬 게임을 나타낸다. 초기 학습자들은 건강경제학이나 후생유전학을 마스터할 수 있지만 동시에 둘 다 할 수는 없을 것이다. 대부분의 학생들은 보건 시스템에서 일할 것이고, 후생유전자 메커니즘을 일상 업무에 적용하는 학생 수는 줄어들 것이기 때문에, 의과대학은 전문 지식이 필요한 분야에 입학하는 학생들을 위해 advanced scientific methods는 전임상실습 교육과정이 아니라, 4학년 일렉티브 과목으로 전환할 수 있다. 인지 부하와 학습 성과 우선순위 결정이라는 이중 과제를 맡으려면 의료 대학 입학 시험, 미국 의료 면허 시험 및 정보 전달을 추진하는 전문 인증 시험을 감독하는 규제 기관과의 신중한 교수 노력과 지속적인 협상이 필요하다.
Can educators justify expecting students to learn the details of choosing the right agar for growing a microorganism yet not providing them opportunities to engage in the environments where patients live, grow, and receive medical care? Curriculum design and implementation represents a zero-sum game in which each added HSS curricular element must be balanced by relinquishing curriculum space dedicated to existing material. Early learners can master health economics or epigenetics but likely not both simultaneously. Because most students will work in health systems, while fewer will apply epigenetic mechanisms in daily practice, medical schools could shift advanced scientific methods from preclerkship curricula to senior electives for students entering fields requiring specialized knowledge. Taking on the paired challenges of cognitive load and learning outcome prioritization requires deliberate faculty effort and continued negotiation with regulatory entities that oversee the Medical College Admissions Test, United States Medical Licensing Examination, and specialty certification examinations that drive information delivery.
HSS를 가르칠 지식과 기술을 가진 사람은 거의 없다. Few faculty have the knowledge and skills to teach HSS.
고민. HSS 역량은 교육의 모든 단계에 걸쳐 지속적인 학습, 응용 및 피드백을 필요로 한다. 참석자들은 오늘날 많은 교수진이 [기초·임상과학이 중심이었던 전통적 교육 패러다임의 '산출물']이고, 그 결과 HSS롤모델은 없다고 말했다. 9,10 마찬가지로 변화요원으로 학생을 발전시키는 커리큘럼 목표를 향해, 변화의 필요성에 대한 교육이 미흡하다는 것을 시사했다. "우리는 사물을 바꿀 수 없다. 그것은 너무 복잡하다"와 같은 논평은 일반적인 사고방식으로서 [학습된 무력감]을 강조했다. Concern.HSS competence requires continuous learning, application, and feedback throughout all phases of education. Participants noted that many faculty today are “products” of the traditional education paradigm focusing on basic and clinical sciences, leaving a dearth of HSS role models.9,10Likewise, toward curricular goals of developing students as change agents, they indicated that education about the need for change falls short. Comments such as “We can’t change things; it’s too complex” underscored learned helplessness as a prevalent mind-set.
응답. (최적의 치료 환경을 이해하고, 실천하고, 가르치는) 교수진의 부족이 [HSS 통합을 위한 속도 제한 단계]가 될 필요는 없다. 전통적인 교실과 직장 교육자가 아닌 경우, 학습은 창의적으로 일어날 수 있다. 오늘날의 교수진이 공식적인 HSS 교육을 받지는 못했지만, 모든 기관은 HSS의 실무에 전문가를 고용하고 있다. Response. The paucity of faculty who understand, practice, and teach in optimal care environments need not be a rate-limiting step for HSS integration.46 With nontraditional classroom and workplace educators, learning can occur with creativity.9,47 Although today’s faculty may not have received formal HSS education, every institution employs experts in the practice of HSS.
그러나 많은 사람들은 전통적으로 의과대학 교수진의 일원이 아니었다. 오히려 (현재 이들은) 학술 의료 센터(AMC) 내의 품질, 규제 및 재무 조직에 소속되어 있다. 학습자의 요구가 확대됨에 따라, [교수진의 정의]도 복잡한 보건 시스템을 가동시키고 규제적 및 재정적 과제를 해결하는 리더, 관리자, 일선 인력으로 확대되어야 한다. Many, however, have not traditionally been members of medical school faculty. Rather, they populate the quality, regulatory, and finance organizations within academic medical centers (AMCs). As learners’ needs expand, the definition of faculty must also expand to include leaders, managers, and frontline staff who keep complex health systems running and meeting regulatory and financial challenges.48
[전문직 간 교육]에 대한 관심이 증가하고 있는 것과 마찬가지로, 의과대학은 [임상 운영을 담당하는 교수진]과 [의료전달 시스템 직원들] 간의 전문직 간 협업에 초점을 맞추어야 한다. 다른 직업을 포함하도록 교수진의 시야가 확장된 의료 교육의 확대는 교육 목표의 정렬을 보장하고 학습자와 실무자를 위한 HSS 교육자 코호트를 확립하는 데 필요하다. 이는 건강 증진을 위한 [멘토링 강의실mentored classroom]과 [경험적 학습 이니셔티브]를 통해 [인구 건강 우선 순위, 보건 시스템 임무, 교수진과 학생의 요구]를 align할 수 있는 기회를 나타낸다. 예를 들어, 몇몇 의과대학은 HSS 관련 프로젝트를 수행하면서 커리큘럼 자료를 개발하면서 의료와 교육 시스템에 동시에 기여하는 교수진 개발의 역할을 강조한다.53
Akin to the increasing focus on interprofessional education, medical schools must embrace a focus on interprofessional collaboration among faculty and delivery system staff responsible for clinical operations. This broadening of medical education, with an expanded view of faculty to include other professions, is necessary to ensure alignment of educational goals and establish an HSS educator cohort for learners and practitioners. This represents an opportunity to align population health priorities, health system missions, and the needs of faculty and students through mentored classroom and experiential learning initiatives to improve health.49–52As exemplars, several medical schools train faculty to implement HSS-related projects while developing curricular materials, highlighting the role of faculty development in contributing to health care and educational systems simultaneously.53
교수진이 새로운 HSS 기술을 개발할 때 해결해야 할 한 가지 과제는 [이러한 제공자들이 보건 시스템 내에서 스스로를 변화요원change agent로 봐야 할 필요성]이다. 오늘날 의사 이외의 개인은 지역, 지역 및 국가 수준에서 보건 시스템과 관련된 결정을 자주 내린다. 현재와 미래의 의사는 최적의 치료 경험과 결과를 위해 변화 에이전트와 리더로서 기여할 수 있는 전문지식을 가지고 있다. 그러기 위해서는 (UME에서 시작하여 지속적인 전문성 개발로 확장되는) 의학교육은, [모든 학습자가 외부의 힘에 수동적으로 반응하기보다는 변화를 이끄는 데 필요한 역량을 갖추도록] 보장해야 한다. One challenge to be addressed as faculty develop new HSS skills is the associated need for these providers to see themselves as change agents within the health system.2,8,28,43 Today, individuals other than physicians frequently make decisions regarding health systems at local, regional, and national levels. Physicians, present and future, have the expertise to contribute as change agents and leaders for optimal care experiences and outcomes. To do so, medical education, starting in UME and spanning into continuing professional development, must ensure that all learners possess the requisite competencies they need to lead change rather than passively react to external forces.
품질 개선의 비전인 W Edwards Deming이 말했듯이, "우리의 지배적인 교육 시스템을 바꾸지 않고서는, 결코 지배적인 (의료)운영 시스템을 변화시키지 못할 것이다. 그들은 같은 시스템이다."
As W. Edwards Deming,54a quality improvement visionary, said, “We will never transform the prevailing system of management without transforming our prevailing system of education. They are the same system.”
인증기관과 인허가 위원회는 의료 교육 변혁을 지원하지 않는다. Accreditation agencies and licensing boards do not support medical education transformation.
고민. 커리큘럼 개혁은 반드시 인가 및 인가 기관의 요건을 고려해야 하므로 참가자들은 "이러한 활동이 인가 및 규제 기관에 의해 어떻게 평가될 것인가?"라고 우려했다. 게다가, 그들은 학생들이 정해진 기대치를 충족하도록 요구 받는다면, 평가가 교과 변혁을 제한하는 방식으로 학습을 추진하는가?라고 궁금해했다.
Concern. Curricular reform must consider the requirements of accrediting and licensing bodies, so participants worried, “How will these activities be judged by accreditation and regulatory agencies?” Furthermore, they wondered, if students are asked to meet set expectations, does assessment drive learning in a way that limits curricular transformation?
응답. [시스템적으로 준비된 의사를 교육한다는 목표]와 [면허증 및 이사회 검사와 전공의 선발 기준에서 HSS 개념의 상대적 부재 사이]에 현재 관계가 없음을 발견했다. 학생들은 시험에 나오는 것을 중시하며, 충분한 시험의 "부동산real estate"이 HSS를 포함할 때까지는 학생의 참여와 동기부여에 중대한 문제가 있을 것이다. 오늘날, 학교 또는 국가 수준에서 학습자에 의한 숙달에 동기를 부여할 충분한 HSS 내용을 포함하는 시험은 거의 없다.
Response.Some have observed a current disconnect between the goal of educating systems-ready physicians and the relative absence of HSS concepts from licensure and board examinations and residency selection criteria.14,55Students respect what is inspected, and until sufficient examination “real estate” includes HSS, there will be significant challenges in student engagement and motivation. Today, few examinations at the school or national level contain sufficient HSS content to motivate mastery by learners.
국가 표준과 커리큘럼 콘텐츠에 대한 합의가 임상 및 교육 커뮤니티에서 나타나고, 널리 수용되면 인증 기관(예: 의료 교육 연락 위원회 및 ACGME)에 의해 표준이 성문화된다codified. 새로운 콘텐츠가 성숙하고 증거 기반이 축적되는 데 필요한 시간은 표준이나 시험 콘텐츠 구현에 지연을 초래하여 교육 프로그램과의 일시적인 불일치를 초래한다. HSS가 고부담 시험의 일부가 될 때까지, 잠재 교과 과정은 학생들의 완전한 참여를 방해할 것이다. Consensus on national standards and curricular content emerges from clinical and education communities, and when widespread acceptance has occurred, standards become codified by accrediting bodies (e.g., the Liaison Committee on Medical Education and the ACGME).10 The time required for new content to mature and an evidence base to accumulate creates a delay in implementing standards or examination content, resulting in transient misalignment with educational programs. Until HSS becomes part of high-stakes examinations, a hidden curriculum will hinder full student engagement.14
그러나 혁신을 장려하는 표준을 통해 인증 기관은 HSS 커리큘럼 도입을 점점 더 지지하고 있다. 또한 인증 기관이 승인한 역량 프레임워크에는 HSS 컨텐츠, 특히 SBP 및 PBLI.5가 이미 포함되어 있다. 예를 들어, ACGME CLER는 [기관이 (핵심 HSS 요소인) 품질 및 안전 이니셔티브에 대한 전공의 교육생의 참여]를 포함하고 있다. However, through standards that encourage innovation, accrediting bodies are increasingly supportive of introducing HSS curricula. Furthermore, the competency framework endorsed by accrediting agencies already includes HSS content, specifically SBP and PBLI.5 For example, the ACGME Clinical Learning Environment Review holds institutions accountable for engagement of graduate trainees in quality and safety initiatives, which are core HSS elements.56
의과대학은 HSS의 표준 통합을 가속화하기 위해 규제 기관과의 지속적인 협력이 필요하다. HSS 과목 시험을 개발하기 위한 AMA 교육 컨소시엄과 국가 의료 심사원 간의 현재 협력 노력이 그러한 협력의 한 예이다. 커리큘럼 변화를 규제 표준에 맞추기 위한 지속적인 작업은 의사 실습을 위한 인증 프로그램(예: 개선 활동)의 유지보수를 포함하여 교육 연속선에 따라 HSS를 완전히 통합하는 데 중요하다.
Medical schools need continued collaboration with regulatory agencies to accelerate the incorporation of HSS into standards.10Current collaborative efforts between the AMA Education Consortium and the National Board of Medical Examiners to develop an HSS subject examination are one example of such collaborations. Continued work to align curricular change with regulatory standards is important for the full integration of HSS along the education continuum, including maintenance of certification programs for practicing physicians (e.g., improvement activities).
진화하는 의료 시스템은 HSS 커리큘럼을 갖춘 학교와 협력할 준비가 되어 있지 않다. Evolving health care systems are not ready to partner with schools with HSS curricula.
고민. HSS 혁신에 관심이 있는 참가자들은 개선을 지속하기 위해 애쓰는 보건 시스템과의 파트너십에 대해 회의적이었습니다. "우리의 의료 시스템은 매우 많은 과제를 안고 있습니다.학생들이 이곳에서 최적의 의료 서비스를 배울 수 있는 방법을 어떻게 기대할 수 있을까요?" 역사적으로, AMC는 과학적인 발견과 혁신에서 국가를 이끌었지만, 많은 사람들은 접근, 효율성 및 결과를 개선하기 위해 고급 의료 제공 원칙을 채택하기 위해 고군분투해 왔다. 결과적으로, 학생들에게 HSS 원칙을 가르치는 의과대학들은 [그들이 원하는 커리큘럼 성과]가 [현재의 임상 학습 환경의 현실]보다 앞서나감을 발견한다. 57,58
Concern. Participants interested in HSS innovations were skeptical about partnering with health systems that are struggling to sustain improvement: “Our health system has so many challenges—How can we expect our students to learn about optimal health care delivery here?” Historically, AMCs have led the nation in scientific discovery and innovation, yet many have struggled to incorporate advanced care delivery principles to improve access, efficiency, and outcomes. As a result, medical schools teaching students HSS principles find that their desired curricular outcomes are ahead of reality in terms of current clinical learning environments.57,58
응답. 성공적인 HSS 커리큘럼은 보건 시스템 내에서 학생의 사전 임상 및 임상 학습 경험 간의 시너지를 필요로 한다. 진보advances가 이미 달성되었는지 또는 현재 진행 중인지 여부에 관계없이, 다음과 같은 몇 가지 이유로 HSS 교육을 의료 제공 시스템과 연계하는 것은 엄청난 가치가 있다. Response. Successful HSS curricula require synergy between students’ preclinical and clinical learning experiences within the health system. Regardless of whether advances have already been achieved or are currently in progress, there is tremendous value in aligning HSS education with care delivery systems for several reasons:
(1) 학생을 진료 제공 모델에 통합하는 것은 즉각적인 치료 팀을 넘어 혁신을 확장하여, 학생들이 새로운 역량을 학습하는 동시에, 문화 및 시스템 수준 결과를 변화시킬 수 있도록 돕는다.
(2) 오늘날의 학생들은 미래의 전공의와 교수진이다. 현재 교육에 있어 의료 교육 및 보건 시스템 모두의 시스템 개선으로 이어질 수 있다.
(3) 의과대학과 보건시스템 간의 긴밀한 업무 관계는 의료care 변혁을 가속화하고, 다른 병원 및 보건시스템과 AMC를 차별화하는 데 도움이 될 수 있다.
(1) integrating students into care delivery models extends innovation beyond immediate care teams, thereby helping students learn new competencies while transforming culture and system-level outcomes;
(2) today’s students are tomorrow’s residents and faculty—investing in their education now can lead to system improvements for both medical education and health systems; and
(3) closer working relationships between medical schools and health systems can help accelerate care transformation and differentiate AMCs from other hospitals and health systems.11
[빠르게 변화하는 임상 환경]은 의과대학이 보건 시스템과 더욱 밀접하게 통합되고 학생과 시스템의 역량을 모두 향상시키는 학습 문화를 육성하는 기회이다. 예를 들어 내과 병원 서비스는 재입원과 성과급 모델에 초점을 맞추고 있고, 정형외과와 심장외과 서비스는 번들 결제 프로그램을 서서히 구현하고 있으며, 종양학과 이식 서비스는 서비스 수수료 모델과 비용 절감의 필요성에 어려움을 겪고 있다. 이러한 유형의 진화하는 환경은 학습자가 자신이 통합되고 있는 복잡한 시스템에 대해 배우고 인식할 수 있는 기회를 제공할 수 있습니다.
Rapidly transforming clinical environments are an opportunity for medical schools to more closely integrate with health systems and foster a learning culture that advances both students’ and the system’s competencies.11,59–61For example, internal medicine hospitalist services are focusing on readmissions and pay-for-performance models, orthopedic and cardiac surgery services are slowly implementing bundled payment programs, and oncology and transplant services are struggling with fee-for-service models and the need to reduce costs. These types of evolving environments can provide opportunities for learners to learn about and appreciate the complex systems into which they are being integrated.
결론 Conclusion
교육자들은 의료 교육을 의료 서비스 제공의 진화하는 환경에 맞춰야 하는 과제를 안고 있습니다. HSS 커리큘럼을 전체 연속체에 걸쳐 의료 교육에 통합하기 위해 수많은 과제를 검토하고 해결해야 한다.
Educators are grappling with the challenges of aligning medical education with the evolving landscape of health care delivery. Numerous challenges must be examined and addressed to integrate HSS curricula into medical education across the continuum.
Acad Med. 2018 Jun;93(6):843-849.
doi: 10.1097/ACM.0000000000001960.
Concerns and Responses for Integrating Health Systems Science Into Medical Education
1J.D. Gonzalo is associate professor of medicine and public health sciences and associate dean for health systems education, Penn State College of Medicine, Hershey, Pennsylvania; ORCID: http://orcid.org/0000-0003-1253-2963. K.J. Caverzagie is associate dean for educational strategy, University of Nebraska College of Medicine, Omaha, Nebraska; ORCID: http://orcid.org/0000-0001-8363-8111. R.E. Hawkins is vice president, Medical Education Outcomes, American Medical Association, Chicago, Illinois. L. Lawson is assistant dean for curriculum, assessment, and clinical academic affairs and associate professor of emergency medicine, Brody School of Medicine at East Carolina University, Greenville, North Carolina. D.R. Wolpaw is professor of medicine and humanities and vice chair for educational affairs, Department of Medicine, and director, Kienle Center for Humanistic Medicine, Penn State College of Medicine, Hershey, Pennsylvania; ORCID: http://orcid.org/0000-0002-7567-2034. A. Chang is professor of medicine and Gold-Headed Cane Endowed Education Chair in Internal Medicine, University of California, San Francisco, School of Medicine, San Francisco, California.
With the aim of improving the health of individuals and populations, medical schools are transforming curricula to ensure physician competence encompasses health systems science (HSS), which includes population health, health policy, high-value care, interprofessional teamwork, leadership, quality improvement, and patient safety. Large-scale, meaningful integration remains limited, however, and a major challenge in HSS curricular transformation efforts relates to the receptivity and engagement of students, educators, clinicians, scientists, and health system leaders. The authors identify several widely perceived challenges to integrating HSS into medical school curricula, respond to each concern, and provide potential strategies to address these concerns, based on their experiences designing and integrating HSS curricula. They identify two broad categories of concerns: the (1) relevance and importance of learning HSS-including the perception that there is inadequate urgency for change; HSS education is too complex and should occur in later years; early students would not be able to contribute, and the roles already exist; and the science is too nascent-and (2) logistics and practicality of teaching HSS-including limited curricular time, scarcity of faculty educators with expertise, lack of support from accreditation agencies and licensing boards, and unpreparedness of evolving health care systems to partner with schools with HSS curricula. The authors recommend the initiation and continuation of discussions between educators, clinicians, basic science faculty, health system leaders, and accrediting and regulatory bodies about the goals and priorities of medical education, as well as about the need to collaborate on new methods of education to reach these goals.
Health Systems Science: The “Broccoli” of Undergraduate Medical Education Jed D. Gonzalo, MD, MSc, and Greg Ogrinc, MD, MS
높은 의료 지출에도 불구하고 건강 결과가 좋지 않다는 증거가 증가함에 따라, 미국의 보건 시스템은 [환자의 진료 경험 향상, 인구 건강 개선, 비용 절감, 제공자의 일과 삶의 균형 개선]이라는 4중 목표를 더 잘 달성하기 위해 의료 제공 모델을 변화시키고 있다. With increasing evidence suggesting poor health outcomes in spite of high health care spending, U.S. health systems are transforming care delivery models to better achieve the Quadruple Aim of enhancing patients’ experiences of care, improving population health, lowering cost, and improving providers’ work–life balance.1,2
[이 과정에서 중요한 니즈]는 새로운 치료 모델을 실천하고 선도할 수 있는 제공자의 능력이다. 이러한 변화는 [의과대학과 레지던시 프로그램]이 다음 세대의 [협력적으로 효과적인 시스템 기반 의사]를 훈련시킬 수 있는 새로운 커리큘럼 영역에 더 초점을 맞추게 요구한다. 의료 교육자들과 보건 시스템 지도자들은 보건 시스템 내에서 매우 필요한 변화를 촉진시키기 위해 교육 연속성을 따라 중요한 개혁을 요구해 왔다.
A critical need in this process is providers’ ability to practice and lead in new care models. These changes require medical schools and residency programs to increase focus on new curricular areas that allow for the training of the next generation of collaboratively effective, systems-based physicians.3–8Medical educators and health system leaders have made calls for significant reform along the education continuum to catalyze much-needed change within health systems.6,9–13
의대 학생들이 21세기 의료 시스템에서 성장할 수 있도록 준비하기 위해, 많은 의대들은 건강 시스템 과학(HSS) 커리큘럼을 새로운 건강 시스템 요구에 맞추고 있다. 이전에 우리는 HSS를 기초 기초 및 임상 과학을 보완하는 세 번째 교육 축으로 설명하였다.8 HSS는 "의료 시스템 내에서, 환자와 모집단에 대한 의료 전달의 품질, 결과 및 비용을 향상시키는 원칙, 방법 및 실천"으로 정의된다. HSS 요소는 가치 기반 관리, 인구 보건, 전문가 간 협업, 보건 시스템 개선 및 시스템 사고와 관련된 종합적인 역량 프레임워크를 제공한다.
To prepare medical students to thrive in a 21st-century health care system, many medical schools are aligning health systems science (HSS) curricula with emerging health system needs. Previously, we have described HSS as the third educational pillar that complements the foundational basic and clinical sciences.8HSS is defined as the “principles, methods, and practice of improving quality, outcomes, and costs of health care delivery for patients and populations within systems of medical care.”14The HSS pillar provides a comprehensive framework of competencies related to value-based care, population health, interprofessional collaboration, health system improvement, and systems thinking.8,15,16
의과대학은 새로운 HSS 강좌를 이끌고 가르칠 수 있는 교육자를 위해 자원을 할당하고, 커리큘럼 공간을 찾고, 식별하기 위해 노력하고 있다. 17,18 그러나, HSS 강의에서 가장 중요한 도전 중 하나는 학생들의 수용성과 참여이다. 많은 학생들이 완전히 참여하는 반면, 다른 학생들은 "높은 수익률"로 인식되지 않는 역량에 전념하는 교육 시간에 불만족스러워 한다.
Medical schools are struggling to allocate resources for, find curricular space for, and identify educators able to lead and teach new HSS coursework.17,18Perhaps one of the most significant challenges in HSS teaching, however, is students’ mixed receptivity and engagement.19–21Many students are fully engaged while others are dissatisfied with curricular time dedicated to competencies not perceived as “high yield.”19,22,23
문제가 더 복잡해지는 것은, 학생들이 학습 환경에서 [HSS 역량에 대한 지원 및 역할 모델링]의 차이가 매우 큰 상황highly variable에 직면하기 때문이다. HSS 학습은 일부 학생들에게 "브로콜리"입니다. 그들은 그것이 그들에게 유익하다는 것을 깨닫고 앞으로 그들에게 이익을 줄 수도 있지만, 도입 단계에서 입맛에 맞지 않을 수도 있고, 그들은 그 순간에 그것을 인식하지 못할 수도 있다. 그 결과 많은 의과대학에서 HSS에 대한 열의가 커리큘럼에서 "최저 성과자"의 위치로 전이되어 학생과 교직원의 불만이 높아지고 HSS 과정 이사와 교육 리더십이 잠재적으로 취약한 위치에 놓이게 될 수 있다.
This is compounded when students encounter highly variable support for and role modeling of HSS competencies in learning environment settings.24,25HSS learning is “broccoli” for some students—they may realize it is good for them and will benefit them down the road, but it may not be palatable during introductory phases, and they may not appreciate it in the moment. As a result, at many medical schools, enthusiasm for HSS may devolve into a position of “lowest performer” in the curriculum, furthering student and faculty dissatisfaction and placing HSS course directors and education leadership in potentially vulnerable positions.
문헌에서, HSS 커리큘럼의 학생 수용성과 관련된 struggle은 잘 설명되지 않는다. 우리의 경험에서, 투쟁은 종종 다른 의과대학의 교육자들 사이의 비밀스럽고 개인적인 대화에서 확인된다. 의료 시스템의 지속적인 변혁을 위해, 의료 교육은 실시간 문제에 대한 건강한 대화를 촉진하고 이러한 요구에 부합하기 위해 자체의 변화를 가속화해야 한다.
Struggles related to student receptivity of HSS curricula are not well articulated in the literature. In our experience, the struggles are often identified in confidential, personal conversations amongst educators from different medical schools. For the continued transformation of health systems, medical education must promote healthy dialogue about real-time challenges and accelerate its own changes to align with these needs.
우리는 글로벌 HSS 커리큘럼 개혁에서 11년 이상의 결합된 경험을 가진 2개의 미국 의대를 대표한다. 우리의 커리큘럼은 초기 구현 단계를 훨씬 넘어섰다.26 커리큘럼 구현 "성과 격차" 개념을 지침으로 삼아, 우리는 HSS 커리큘럼에 대한 [학생 참여]의 성공과 과제를 탐색하고, HSS 혁신의 근본적인 과제에 대한 광범위한 이해를 해결할 수 있는 5가지 주요 문제의 재검토를 요구한다.
We represent 2 U.S. medical schools with over 11 years of combined experience in global HSS curricular reform, and our curricula are well beyond initial implementation phases.26Using the curricular implementation “performance gap” concept as a guide, we explore successes and challenges of student engagement in HSS curricula and call for a reexamination of 5 key issues that may address the broader understanding of underlying challenges of HSS innovations.26,27
컨텍스트 및 과정 작업 Context and Coursework
다트머스의 가이젤 의과대학과 펜 주립 의과대학(PSCOM)은 모두 HSS에 통합된 종방향 콘텐츠를 구축한 몇 년간의 경험을 가지고 있다. 가이젤은 의료 전달 과학 제목을 사용하는 반면, PSCOM은 HSS를 사용하지만 도메인, 콘텐츠 및 기술은 유사합니다(표 1). 이 두 가지 종단 커리큘럼은 모두 학생들이 임상 전 해에 기본 개념을 배우고, 서기에 적용하며, 의과대학이 거의 끝나갈 즈음에 캡스톤 경험을 할 수 있도록 만들어졌다.
Both Geisel School of Medicine at Dartmouth and Penn State College of Medicine (PSCOM) have several years of experience building integrated, longitudinal content in HSS. Geisel uses the Health Care Delivery Science title, while PSCOM uses HSS, but the domains, content, and skills are similar (Table 1).14,16,26,28Both of these longitudinal curricula were built for students to learn the basic concepts in the preclinical years, apply those in the clerkships, and then have a capstone experience near the end of medical school.
HSS 강좌의 성공 사례 Successes of HSS Coursework
HSS 과정 연구는 여러 단계에서 성공을 거두었다.
건강 시스템과 환자의 관점에서, 이 강좌는 새로운 교육자들을 학문적 임무에 포함시키고 의대와 보건 시스템 사이의 교량 건설을 촉진하는 기회를 만들었다.
시스템 역할에서 일하는 학생들은 환자 진료(2014년 이후 학생 작업에 의해 긍정적인 영향을 받은 1,100명 이상의 Penn State Health 환자)와 시스템 수준 변화(Geisel 및 PSCOM의 4학년 학생들이 지난 5년간 완료한 60개 이상의 품질 개선 [QI] 프로젝트)에 차이를 보이고 있다.
커리큘럼은 전문직 간 교육 및 서비스 학습을 위한 의료 교육 표준 연락 위원회와 여러 미국 의학 대학 협회(AAMC) 졸업 설문지 항목과 관련하여 우리 학교를 긍정적으로 위치시켰다.
학습 관점에서, 학생들은 건강의 사회적 결정요소에 이르기까지 지역 마이크로 시스템에 영향을 미치는 QI 프로젝트 설계에 이르기까지 새로운 HSS 역량 획득을 보여준다.
The HSS coursework has shown successes at several levels.
From a health system and patient perspective, the coursework has created opportunities for incorporating new educators into the academic mission and stimulated bridge building between the medical school and health system.
Students working in systems roles are making a difference for patient care (over 1,100 Penn State Health patients positively impacted by student work since 2014) and for system-level changes (more than 60 quality improvement [QI] projects completed by fourth-year students at Geisel and PSCOM over the past 5 years).20,29,30
Additionally, the curricula have positioned our schools positively with regard to the Liaison Committee on Medical Education standards for interprofessional education and service learning and several of the Association of American Medical Colleges (AAMC) Graduation Questionnaire items.31
From a learning perspective, students demonstrate their acquisition of new HSS competencies, spanning social determinants of health to the design of QI projects that impact local microsystems.20,32
커리큘럼 변경의 성능 격차 재분석 Reimagining the Performance Gap in Curricular Change
우리의 커리큘럼 작업은 계획, 시작 및 실행 단계를 거쳤고 제도화 단계로 접어들고 있습니다.33 예상대로, 우리의 커리큘럼은 몇 가지 과제에 직면했다.33 학생의 "과목 퀄리티" 평가등급(단기 평가를 위해 쉽게 이용할 수 있는 기본 측정 기준)은 다른 과목에 대한 각 학교의 평균보다 훨씬 낮으며, 경우에 따라서는 모든 과목 중 가장 낮은 점수이다. "성능 격차" (또는 "실현 딥")와 일치하여, 구현 과정의 낮은 점수는 우리가 예상했던 것이다.
Our curricular work has gone through the planning, initiation, and implementation phases and is settling into the institutionalization phase.33As anticipated, our curricula have encountered several challenges.33Students’ ratings of “course quality” (the primary, readily available metric for short-term evaluation) are well below our respective schools’ mean for other courses and, in some cases, are the lowest scores of any course. Aligned with the “performance gap” (or “implementation dip”), we expected low scores during implementation.27,33,34
"성과 격차performance gap"는 ipmlementation 후 성능 저하가 발생하는 것으로, 커리큘럼 변화 중에 나타나는 현상이며, 몇 번의 반복 후에 "신규 최고치new highs"로 상승한다(그림 1). 성과 격차는 이론적으로는 [인식 또는 성과 기반 평가와 같은 모든 평가 메트릭]을 사용하여 설명이 가능하지만, HSS에 관해서는 다른 성능 메트릭이 없다는 점을 고려할 때 우리는 학생 인식 점수를 사용했다. 초기 몇 년 동안, 새로운 세션이 시범 운영되었고, 새로운 교육자들이 교육 환경에 적응하고 있었다. 지속적인 개선을 통해 세션은 변경, 추가 또는 삭제되었고, 교육자들은 의과대학 교육환경에 대한 기술과 친숙함을 향상시켰으며, 코스 디렉터는 적용가능성을 높이기 위해 과정을 더 잘 구성하였다.
The performance gap is a phenomenon seen during curricular change where a decrease in performance occurs after implementation, followed by a rise to “new highs” after several iterations (Figure 1).27,34The performance gap can theoretically be illustrated using any evaluation metric, such as perceptions or performance-based assessments, but given the lack of other performance metrics in HSS, we have used student perception scores. During initial years, new sessions were piloted, and new educators were being acclimated to the teaching environment. With continuous improvement, sessions were changed, added, or dropped; educators improved their skills and familiarity with the medical school teaching environment; and course directors better framed courses to increase applicability.
그러나, 우리는 커리큘럼 파일럿의 초기 시험과 새로운 콘텐츠의 도입을 훨씬 넘어선다. 초급 과정에 노출된 첫 학생들이 졸업했다. 시간의 경과와 상당한 개선에도 불구하고, 도전은 학생들의 만족에 남아 있다. 매년, 우리는 일반적으로 각 학급의 학생 중 3분의 1이 고학년 학생들의 약간 더 높은 평점을 가지고, (1) 불량, (2) 평균, (3) 양호로 그 과정을 평가할 것이라는 것을 발견했다. 대부분의 커리큘럼에 대한 예상 복구와 HSS 커리큘럼에 대한 경험 사이의 이러한 차이를 우리는 "HSS 성과 격차"라고 부른다(그림 1B 참조). However, we are well beyond initial trials of curricular pilots and introduction of new content. The first students exposed to initial courses have graduated. Despite the passing of time and significant improvements, challenges remain in student satisfaction. Annually, we have generally found that one-third of students in each class will rate the coursework as (1) poor, (2) average, and (3) good, with slightly higher ratings from upper-year students. This gap between the expected recovery for most curricula and our experience in HSS curricula we term the “HSS performance gap” (see Figure 1B).
표면적인 수준에서, 의과대학은 새로운 교육자, 방법 또는 평가와 같은 기술적 수단을 통해 "고치려는" 충동이 들 수 있다. 그러나 더 깊은 차원에서 볼 때, HSS의 성과 격차는 핵심 교육 임무 내에서 복잡한 긴장을 암시한다. 근본 원인과 높은 수준의 솔루션은 개별 세션의 가장자리를 맴도는 수준을 넘어 해결해야 하는 시스템 관련 요소 네트워크를 포함한다. 이러한 변화는 [어느 한 의대의 영역 밖]에 있을 수 있으며, [의학교육에 존재하는, 시간과 전략이 필요한, 더 큰 문화적 문제]를 반영할 수도 있지만, 원하는 결과를 얻기 위해 적극적으로 추구할 필요가 있다.
From a superficial level, a medical school’s impulse may be to “fix it” through technical means, such as new educators, methods, or evaluations. On a deeper level, though, the HSS performance gap suggests a complex tension within the core educational mission. Root causes and high-leverage solutions likely lie beyond tinkering around the edges of individual sessions and involve a systems-related network of factors that need to be addressed. These changes may lie outside the purview of any one medical school and reflect larger cultural issues in medical education that require time and strategy, but they need to be pursued aggressively to achieve desired outcomes.
HSS 과정에는 대부분의 다른 커리큘럼과 차별화되는 고유한 요소가 있어 "성과 격차"를 재평가할 수 있다. 대부분의 커리큘럼에서의 implementation dip에 뒤따르는 수 개월에서 수 년의 복구와 달리,HSS 과정 연구는 전체 복구와 지역 및 대규모 의료 교육 변화의 조합을 위해 최소 몇 년의 시간이 필요할 것으로 본다. 우리의 경험을 바탕으로, 우리는 HSS 성능 격차의 6가지 주요 원인을 탐구한다.
HSS coursework has unique factors that differentiate it from most other curricula, prompting a reimagining of the “performance gap.” Rather than months to several years of recovery following the implementation dip for most curricula, we believe that HSS coursework will require at least several years for a full recovery and a combination of both local and larger-scale changes in medical education. Based on our experiences, we explore 6 key drivers of the HSS performance gap.
HSS 코스의 소외 Marginalization of HSS coursework
커리큘럼을 시작하기 전에, 우리는 HSS 과정 연구에서 교육학적 난제를 파악하기 위해 의대생들과 질적인 연구를 수행했다.19 학생들은 HSS 역량이 "가능한 최고의 의사가 되기 위해 중요하다"고 보고했지만, 이것은 이사 시험과 성적에 의해 움직이는 교육 시스템과 상충되었다. 그 결과, 학생들은 HSS에 대해 상당한 우려를 나누었다. 몇 년을 빠르게 진행하면, 우리는 우리의 연구 결과가 예상했던 대로 이루어졌다는 것을 알 수 있습니다. 전임상 학생들은 보드 시험과 성적에 대한 집중력이 강하며, 일부 학생들은 HSS를 경쟁사 '콘텐츠'나 '소프트 스킬'로 보고 있어 트랙션과 몰입도를 제한한다. 우리의 의과대학에서 접근 방식은 학생들이 임상 환경에 완전히 몰입하지 않고 보건 시스템 문제의 현실에 고심하는 동안 교과과정에 HSS를 조기에 통합하는 것으로, 이는 추가 참여를 제한할 수 있다.
Before launching our curricula, we performed a qualitative study with medical students to identify pedagogical challenges in HSS coursework.19Students reported that HSS competencies were important to “become the best doctor possible,” but this was at odds with an educational system driven by board examinations and grades. As a result, students shared significant apprehensions about HSS. Fast forward several years, and we see that our findings have played out as expected. Preclinical students have a strong focus on board examinations and grades, and some students view HSS as competitor “content” or “soft skills,” which limits traction and engagement. The approach at our medical schools has been to integrate HSS early in the curriculum during a time when students are not fully immersed in clinical environments and grappling with the realities of health system issues, which may be limiting additional engagement.
100년이 넘는 기간 동안 의과대학들은 미래 성공의 주요 예측 요소로 기초 및 임상 과학 역량(즉, 과학 성적)을 강조해 왔다. 2013년까지 AAMC는 의과대학이 [학부 과학 준비]에서, (서비스, 문화적 민감성 및 대인관계 기술에 대한 동일한 가치를 부여하는) 좀 더 [전체적인 접근법]으로 주요 중점을 옮겨야 한다고 제안했다.35 이러한 역사적 맥락은 HSS 과정에 대한 대화에 매우 중요하다. 왜냐하면, [학생 참여]의 variability는 [의과대학에서 무엇을 가르치고 배워야 하는지에 대한 깊이 뿌리내린 기대]에 달려있을 수 있기 때문이다. 보건 시스템 문제에 대한 학생들의 집중을 넓히는 것은 우리의 교육 시스템에 변화된 변화를 요구하는 더 큰 문화적 도전일 수 있다.19,24
For over 100 years, medical schools have emphasized basic and clinical science competence (i.e., science grades) as the principal predictor of future success. Not until 2013 did the AAMC suggest that medical schools should shift their principal emphasis away from undergraduate science preparation to a more holistic approach that gives equal value to commitment to service, cultural sensitivity, and interpersonal skills.35This historical context is critical to the conversation about HSS coursework because variability in student engagement may be driven by deeply entrenched expectations about what should be taught and learned in medical schools. Broadening students’ focus to health systems issues may be a larger cultural challenge that requires transformational change in our education system.19,24
마지막으로, [HSS 과정이 주변부화marginalization이 되는 근원]은 [학생들이 HSS로 그리는 것]과 [커리큘럼에서 제시하는 내용] 사이의 불일치라고 믿는다. 예를 들어, 우리 학생들 중 많은 학생들이 의료 차별과 옹호에 강한 관심을 가지고 있으며, 결과적으로, 그들은 이러한 분야(예: 정책 개요 작성 방법)에만 교과 과정이 집중되기를 바란다. 이는 시스템, 개선, 환자 안전 및 생체 통계의 기본 개념에 초점을 맞춘 보다 포괄적인 HSS 프레임워크와 상충된다. 이렇게 하면 강의실에서 HSS 자료를 프레임으로 구성할 때와 강의 중에 기대치를 설정할 때 문제가 발생합니다.
Lastly, we believe that the root of some marginalization of HSS coursework is a mismatch between what students envision as HSS and what content is presented in the curriculum. For example, many of our students have a strong interest in health care disparities and advocacy, and as a result, they expect coursework to focus exclusively on these areas (e.g., how to write a policy brief). This is at odds with a more comprehensive HSS framework focusing on underlying concepts of systems, improvement, patient safety, and biostatistics. This creates a challenge when framing HSS material in the classroom and when setting expectations throughout the coursework.
분야별 HSS의 유아기 Infancy of HSS as a field
기초과학과 임상과학에 비해 HSS는 아직 상대적으로 젊다. 기초과학은 어떤 것을 그릴 것인가에 대한 수세기간의 경험적 증거를 가지고 있으며, 임상과학은 지난 세기 동안 비약적으로 성장해 왔다.11,36 시스템, 특히 의료시스템이 어떻게 구조화되고 기능하며 실패하며 개선되었는가에 대한 과학은 단지 수십 년밖에 되지 않았다. HSS의 인식론적 기반은 여전히 형성되고 있으며, 이것은 이 자료를 학생(그리고 HSS 역량을 운용하기 위해 일하는 교수 교육자)에게 더 모호하게 느끼게 할 수 있다. 우리는 보건 시스템의 과학이 성장함에 따라 학생들의 관심을 끌고 최고의 교육 방법이 뒤따를 것으로 기대한다.
Compared with basic and clinical sciences, HSS is still relatively young. Basic foundational sciences have centuries of empirical evidence on which to draw, and clinical sciences have grown by leaps and bounds over the past century.11,36The science of how systems, and especially health care systems, are structured, function, fail, and improve is only several decades old. The epistemological foundation of HSS is still being formed, and this can make the material feel more nebulous to students (and also to faculty educators who work to operationalize HSS competencies). We anticipate that as the science of health systems grows, student traction and best teaching methods will follow.
커리큘럼과 교육자의 상대적 초창기 Relative nascence of curricula and educators
많은 HSS 교육자들은 그들의 역할에 대해 처음이며 이전에 의과대학 환경에 적응하지 못했다. 우리 의과대학에서 HSS를 가르치는 교육자들은 종종 [(의료 시스템을 민첩하게 유지하고 원하는 결과에 따라 조정하는) 시스템 리더]입니다.18 예를 들어, 커리큘럼의 교육자에는 최고 품질 책임자, 최고 운영 책임자, 품질 부회장, 지역사회 홍보 책임자, 예술 및 과학 교수 및 학장이 포함된다. 일부 교육자, 특히 QI나 환자 안전 환경의 교육자들은, 전통적으로 자신을 교육자로 보지 않아왔으나, HSS 강좌에 대한 고무적인 열정을 가지고 있다.
Many HSS educators are new to their role and have not previously been acclimated to the medical school environment. Our educators are often system leaders who keep the health system nimble and aligned with desired outcomes.18For example, educators in our curricula include the chief quality officer, chief operating officer, vice chair(s) for quality, director of community outreach, professors from arts and sciences, and dean. Some educators, particularly those from the QI or patient safety environment, have not traditionally viewed themselves as educators, yet have an inspiring passion for HSS coursework.
매년, 우리는 학생 피드백에 따라 세션을 수정하고, 어떤 세션은 꼬인 부분을 해결하기 위해 몇 번의 반복이 필요합니다. 각 세션마다 의대 HSS 교수진과 콘텐츠 전문가 간의 긴밀한 협업이 필요한데, 이들 중 많은 수가 의대 목표, 목표 및 과정에 익숙하지 않을 수 있으며, 스스로 의대 교수라고 생각하지 않는 사람들이 많다. 하지만 그들은 HSS 교육에 절대적으로 중요하며, 교육과 보건 시스템의 많은 부분에서 옵니다. 예를 들어 시간이 보호되고 "교육자" 정체성이 확립된 보건학과Department of public health sciences와 달리, HSS는 (의과대학에 의해 높은 수준의 조정이 필요한) 파편화된 교육자 네트워크를 가지고 있다. 이러한 복잡성은 [(다른 과정과 다른) 고유한강의실 기반 세션의 특징]으로 이어지고, 이것이 [일부 학생들의 기대와 인지적 차이divide]를 만들어낸다. 교수진과 콘텐츠의 이동 목표는 일관성 및 품질 검사에 대한 실시간 문제real-time challenge를 야기합니다.
Each year, we modify sessions based on student feedback, and some require several iterations to work out the kinks. Each session requires close collaboration between the medical school’s HSS faculty and content experts, many of whom may not be familiar with medical school goals, objectives, and processes and many of whom do not consider themselves medical school faculty. But they are absolutely critical to HSS education, and they come from many parts of the education and health system. Unlike a department of public health sciences, for example, with dedicated faculty with protected time and established “educator” identity, HSS has a fragmented educator network that requires a high degree of alignment by the medical school. These complexities create unique features for classroom-based sessions that are different from other courses, creating a cognitive divide for some students’ expectations. The moving target of faculty and content creates real-time challenges for consistency and quality checks.
HSS 교육학의 이질성 Heterogeneity of HSS pedagogies
HSS 교육의 핵심에는 [단순 암기 방식]에서 [(의료 서비스 제공에서 발생하는 복잡한 적응형 문제에 대한) 시스템 사고 적용]으로 전환이 있다. 즉, HSS 역량은 시스템과 환자 구조 내에서 고도로 맥락화되어있다. 전문가 중심 강의에 도움이 될 수 있는 엽산 합성, 크렙스 사이클 또는 혈관염의 병리학 같은 기본 또는 임상 과학 학습과는 달리, HSS는 능동적인 학습과 시스템 구성요소의 상호 관련성 이해에 고심해야 한다.
At the core of HSS education lies a shift away from rote memorization toward application of systems thinking to complex adaptive challenges occurring in health care delivery.37–39HSS competencies are highly contextualized within a system and a patient construct.40,41Unlike basic or clinical science learning, such as folate synthesis, Krebs cycle, or pathology of vasculitis, all of which may be conducive to expert-driven lectures, HSS requires active learning and grappling with understanding the interrelatedness of system components.41,42
그 결과, HSS에서는 미니 강의, 워크숍, 환자 및 지역사회 기반 패널, 대규모 그룹 설정에서의 상호 전문가 활동 및 그룹 프로젝트가 일반적이다. 신입 의대생들은 대학 과정과 의대 동시 수업(예: 위장 출혈에 대한 강의)에서 수동적인 학습 방법에 더 익숙할 수 있다. 일부 학생들은 이런 형식에 대해 '비효율적'이라며 '내가 알아야 할 것만 말해달라'고 목소리를 높이고 있다.
As a result, mini-lectures, workshops, patient- and community-based panels, interprofessional activities in large-group settings, and group projects are the norm. New medical students may be more accustomed to passive learning methods from college coursework and concurrent medical school classes (e.g., lecture on gastrointestinal bleed). Some students are vocal in their dissatisfaction with such formats, stating that they are “inefficient,” and commenting, “Just tell me what I need to know.”
학생들의 직업적 역할에 대한 인식으로 인한 긴장감 Tension with students’ perception of their professional role
HSS 경험을 통해 학생들은 환자 건강에 영향을 미치는 건강 시스템의 과제에 대해 배운다. 이것은 또한 이러한 현실에 대해 배우는 것에 대한 좌절감을 유발한다. 일부 학생들은 자신이 변화를 줄 수 있는 입장이 못 된다거나, '할 수 있는게 없다'거나, 명확한 답이 없다고 보고 좌절한다. 대신, 다른 학생들은 시스템 문제를 "고칠fix" 명확한 해답을 보기 때문에 좌절한다.43 일부 교수 멘토들이 그러하듯, 일부 학생들은 건강 시스템을 알고 개선하는 것이 [그들의 직업적인 역할의 일부가 아니라]고 단정짓는다. 이 과제는 [시스템 마인드를 갖춘 의사가 되는 것]이 [지식 습득]만큼 새로운 전문적 정체성을 개발해야 한다는 사실 때문에 더욱 복잡해진다.44-46대부분의 의과대학에서 하나의 과목은 몇 주 동안 지속되며, 단일 장기 시스템에 초점을 맞추고 과목에 대한 인식된 "숙달성"을 허용한다.
Through HSS experiences, students learn about the challenges in health systems that are affecting patient health. This also causes frustration with being taught about these realities. Some students are frustrated because they believe that they are not in a position to make changes, that there is “nothing to do about it,” or that there is no clear answer. Alternatively, other students are frustrated because they see clear answers to “fix” systemic problems.43Along with some faculty mentors, some students make it clear that knowing and improving health systems is not part of their professional role. This challenge is compounded by the fact that being a systems-minded physician requires the development of a new professional identity as much as knowledge acquisition.44–46Most medical school courses last several weeks, focusing on a single organ system and allowing for a perceived “mastery” of the subject.
그러나 HSS 교육 과정은 시스템 시민으로서의 새로운 전문적 정체성을 향한 여정입니다. 이제 막 시작한 지 얼마 안 되어서는 끝을 알 수 없습니다.
이 진화하는 직업적 정체성은 이타주의, 신뢰도, 다른 사람에 대한 존중과 같은 전통적인 의사적 특성을 필요로 하는 것이다.
그러나, 그것은 또한 전문적인 역할의 의무적인 측면으로서 시스템의 부족한 부분을 돌보고 해결해야 하는 확장된 사고방식을 포함한다.
처음 몇 년간의 과정 공부 후에, 학생들은 아직 여행의 결실을 보지 못했고 그들이 곧 방문할 장소를 알지 못한다. 그러나 의과대학 마지막 학년이 가까울 때, 우리는 HSS 학습과 의료 시스템의 복잡성에 대한 학생들의 평가가 증가하고 있음을 본다.
HSS coursework, however, is a journey toward a new professional identity as a systems citizen—it is hard to see the end when you have only just started.26,46–48This evolving professional identity is one that requires the traditional physician traits, such as altruism, trustworthiness, and respect for others.45,46However, it also involves an expanded mindset that necessitates caring for and addressing insufficiencies in the system as obligatory aspects of the professional role.26,49After the first few years of coursework, students have not yet seen the fruits of their travels and do not know the places they will soon visit. Near the final years of medical school, however, we see our students’ growing appreciation for HSS learning and complexities of the health care system. This is reflected in personal statements where systems experiences are highlighted, and many upper-year students are realizing that these experiences are prized by residency programs when they are discussed at length during interviews.
HSS 통합에 대한 비실용 문화 Unconducive culture to HSS integration
임상 회전 중에, 학생들이 레지던트, 동료, 그리고 주치의가 특정한 행동을 구체화하는 것을 볼 때, 학생들은 HSS 커리큘럼에서 추구하는 "새로운" 전문적인 역할을 보지 못할 수도 있다. 학생들이 항상 높은 기능을 하는 임상 팀에 포함되는 것은 아니며, 의과대학 교육과정이 이상적인 HSS 학습 사이트를 만드는 것은 어려울 수 있다. 우리 학생들 중 일부는 우리에게 "왜 우리는 비현실적이거나 현실적이지 않은 것을 배우고 있는가?"라고 물었습니다. 학생은 다른 의료 전문가에 대해 의사로부터 경멸적인 의견을 들을 수 있으며, 의사가 HSS 활동에 의미 있게 참여할 수 없는 것을 목격할 수 있다(예: 임상에서 말기 치료 계획을 다루기에 시간이 충분하지 않은 의사의 좌절).
While on clinical rotations, when students see residents, fellows, and attending physicians embody certain behaviors, they may fail to see the “new” professional role that is being sought in HSS curricula.45,46Students are not always embedded in high-functioning clinical teams, and it can be challenging for a medical school curriculum to create ideal HSS learning sites. Some of our students have asked us, “Why are we being taught something that is impractical or not reality?” Students may hear derogatory comments from physicians about other health care professionals, and they may witness a physician’s inability to participate meaningfully in HSS activities (e.g., a physician’s frustration with insufficient time in clinic to address end-of-life care planning).
학생들은 많은 우수한 레지던트, 교직원, 의료 전문직 종사자들과 함께 일하지만, "현실의" 의료 전달에 대한 몇 마디 말이면 학생이 HSS 콘텐츠로부터 disengage 되는 데에 충분하다. 우리는 HSS 콘텐츠가 각각 모든 커리큘럼 영역과 진료 전달 시스템에 완전히 통합되는 교육 및 임상 시스템을 구축해야 한다. 이것이 일어나기 전까지, 우리는 교육자들이 계속해서 유사한 투쟁을 겪을 것이라고 믿는다.
Students work with many excellent residents, faculty, and health care professionals, but it only takes a few comments about the “real” delivery of care for a student to become disengaged with HSS content. We need to build both educational and clinical systems where the HSS content is fully integrated into all curricular areas and the care delivery system, respectively.25,50,51Until this occurs, we believe that educators will continue to encounter similar struggles.
주요 문제 재점검 Reexamination of Key Issues
우리는 이러한 5개 영역을 해결하면 implementation dip의 복원과 HSS 수행능력 gap의 일부 폐쇄가 가속화되고 HSS 커리큘럼의 "new highs" 달성이 용이해질 것으로 가정한다.
We believe that these drivers influencing student receptivity of HSS coursework and the HSS performance gap (Figure 1B) prompt a reexamination of 5 key issues for medical schools (seeTable 2for descriptions and strategies). We hypothesize that addressing these 5 areas will accelerate recovery of the implementation dip and some closure of the HSS performance gap and will facilitate achievement of “new highs” for HSS curricula.
의과대학 모집과정 Medical school recruitment processes
의료 교육이 의료 시스템 진화에 있어 실습하는 차세대 의사를 준비할 사회적 책임이 있다면, 이러한 결과를 달성하기 위해 입학 절차를 조정하는 것도 우리의 책임인가? 많은 학생들이 HSS 자료에 완전히 참여하고, 훌륭한 질문을 하고, 교수진과 함께 HSS와 관련된 학문적 연구를 추구한다. Engage하지 않은 학생들은 HSS 학습을 "deal with"해야 하는 것에 대한 불만을 가질 수 있다. If medical education has a social responsibility to prepare the next generation of physicians for practicing in evolving health systems, is it also our responsibility to adapt our admissions processes to achieve this outcome? Many students are fully engaged in HSS material, ask excellent questions, and pursue HSS-related scholarly work with faculty. Those who are not engaged can be vocal about their dissatisfaction with having to “deal with” HSS learning.
HSS 교육의 "얼리 어답터"가 되고 시스템 분석과 개선을 전문적 책임으로 완전히 받아들일 잠재력을 가진 의대생을 더 많이 모집하는 것이 우리의 책임인가?52
학생들이 의대에 입학할 때 HSS에 대한 초점을 완전히 이해하고 있는가?
대학들은 학생들이 의과대학과 건강관리라는 새로운 문화에 들어갈 수 있도록 준비하고 있는가?
Is it our responsibility to be recruiting more medical students who will be “early adopters” of HSS education and who will have the potential to fully embrace systems analysis and improvement as a professional responsibility?52
Do students fully understand the focus on HSS when they are entering medical school?
Are colleges and universities preparing students ably to enter this new culture of medical school and health care?
이러한 질문의 모든 측면에 중요한 의미가 있으며, 이는 HSS가 학부 의학교육에서 진화하고 자리매김함에 따라 반드시 고려되어야 한다.
There are important implications on all sides of these questions, which must be considered as HSS evolves and establishes itself in undergraduate medical education.
교수개발 Faculty development
많은 HSS 교육자들은 HSS 원칙을 교육받지 못했거나 의과대학 환경의 가장 좋은 교육 방법과 더 큰 맥락에 익숙하지 않기 때문에, 이러한 교육자들은 학습자의 요구를 충족시키기 위해 의과대학과 보건 시스템의 도움을 받아야 한다. 상당한 투자가 필요하지만, HSS 기술 격차를 해소하기 위한 교육을 교수진에게 제공해야 할 필요성이 커지고 있다. Since many HSS educators have not been educated in HSS principles and/or are unfamiliar with the best teaching methods and larger context of the medical school environment, these educators need to be assisted by the medical school and health system to meet learners’ needs. Although requiring significant investment, there is a growing need to provide faculty with education to address their gaps in HSS skills.10,39,53
교수교육을 위한 전국 컨퍼런스(예: 품질 및 안전 교육자 아카데미)가 존재하지만, 이러한 프로그램은 지역적 상황적 요인이 없는 짧은 몰입형 프로그램이며, 몇 가지 핵심 HSS 역량 영역을 생략한 "QI"에 더 좁게 초점을 맞춘다. 이스트 캐롤라이나 대학의 질 아카데미 교사, 펜 스테이트의 건강 시스템 과학 아카데미, 다트머스 대학의 의료 전달 과학 석사 프로그램은 지역 교육 이니셔티브가 어떻게 만들어져서 지역 요구를 충족시킬 수 있는지를 보여주는 예이다. National conferences for faculty education exist (e.g., Quality and Safety Educators Academy); however, these programs are short immersive programs, devoid of local contextual factors, and focus more narrowly on “QI,” missing several key HSS competency areas.54 The Teachers of Quality Academy at East Carolina University, Health Systems Science Academy at Penn State, and Master of Health Care Delivery Science program at Dartmouth are examples of how local education initiatives can be created to help fill local needs.55
또한, 성인 학습 이론을 사용하는 교육 방법 내에서 보다 완전하게 수용하기 위해 교육자의 교육 기술 개발에 초점을 맞춘 교육 프로그램과 개입을 만들 필요가 있다. 우리는 (HSS로 변화하는 데) 속도 제한 단계가 현재 HSS 역량을 가르치는 교육자들에 대한 기대의 변화라고 믿는다.
In addition, there is a need for creating educational programs and interventions focused on developing educators’ teaching skills to more fully embrace adult learning theories within the instructional methods they use.18We believe a rate-limiting step is a transformational change in expectations for educators currently teaching HSS competencies.
HSS 학술적 "보금자리" 구축 Building an HSS academic “home”
교수진 개발 외에도, 우리는 의료 시스템 과학을 구축하기 위한 교수진과 시스템을 개발할 기관들을 강력히 지지한다. 많은 기관들이 이러한 연구자들과 개선자들을 위한 [학술적 보금자리] 역할을 하는 센터를 만들었다. 보건정책 및 임상실천을 위한 다트머스 연구소, Mayo Clinic Kern Center for the Science of Health Care Delivery Science, 뉴욕 대학교의 의료 전달 과학 부서가 몇 가지 예에 불과하다. In addition to faculty development, we strongly advocate for institutions to develop the faculty and systems to build the science of health systems. Many institutions have created centers that serve as an academic home for these researchers and improvers. The Dartmouth Institute for Health Policy and Clinical Practice, the Mayo Clinic Kern Center for the Science of Health Care Delivery, and the Division of Healthcare Delivery Science at New York University are but a few examples.
미국에서는 국립보건원이 국립중개과학진흥센터를 설립하고, 보훈처 국가VA품질학사 프로그램은 의료개선 과학 분야의 의사와 박사 준비 간호사를 대상으로 교육을 실시하고 있다. 이러한 센터와 프로그램은 서로 다른 명칭을 사용하지만, 의료 서비스의 품질, 안전 및 가치를 향상시키고 학술적 환경에서 HSS의 인지도를 높이기 위한 체계적이고 학술적인 노력을 증진한다는 공통의 목표에 의해 결속되어 있다. In the United States, the National Institutes of Health created a National Center for Advancing Translational Sciences, and the Department of Veterans Affairs national VA Quality Scholars program provides training for physicians and doctoral-prepared nurses in the science of health care improvement. Even though these centers and programs use different titles, they are bound together by a common goal of advancing the systematic, scholarly efforts to improve the quality, safety, and value of health care services and raise the profile of HSS in academic settings.56,57
또한, SQIRE(품질 개선 보고 우수성 표준) 및 StaRI(구현 연구 보고 표준)와 같은 출판 지침은 학술 문헌에서 HSS 작업을 공유하기 위한 템플릿을 제공한다. 이와 함께, 이러한 노력은 HSS의 학문적 인지도를 높이고 HSS를 위한 학문적 "가정"을 만들 것이다.
Additionally, publication guidelines like SQUIRE (Standards for Quality Improvement Reporting Excellence) and StaRI (Standards for Reporting Implementation Studies) provide templates for sharing HSS work in the scholarly literature.56,58Together, these efforts will raise the academic profile of and create an academic “home” for HSS.
평가 Evaluations
HSS가 아직 초기 영역이라는 점을 감안할 때, 여전히 학생 만족도 점수가 주된 "성과" 척도로 남아 있다. 현재 임상 환경 또는 시스템 관련 프로젝트를 통해 수행되는 학생에 대한 고차역량 평가는 불충분하다.17 HSS가 점점 더 확립되는 학부 의학교육 영역이 되려면 더 강력한 평가와 결과 데이터가 필요하다.
학습자가 HSS 관련 지식 기반 보드 시험에서 더 높은 점수를 획득하고 있는가?
시스템 기반 실무 및 QI 관련 이정표에 대한 학습자의 진행은 그러한 커리큘럼에 대한 노출로 더욱 가속화되고 있는가?
학습자가 인턴십, 거주지 및 실습으로 전환함에 따라 환자 및 시스템 결과가 개선되도록 어떻게 보장할 수 있습니까?
또한 HSS 관련 추가 영역이 포함된 AAMC 졸업 설문지를 변경하면 의과대학의 HSS 교육에 대한 집중을 촉진하고 이러한 영역에서 학생들의 학습에 대한 인식을 확대하는 데 도움이 될 수 있다.
Given that HSS is still a nascent field, student satisfaction scores remain a primary “outcome” measure. Current higher-order competency assessments for students performing in clinical environments or through systems-related projects are insufficient.17If HSS is to become an increasingly established area of undergraduate medical education, then more robust assessments and outcome data are required to further establish the field.
Are learners achieving higher scores on HSS-related, knowledge-based board examinations?
Is learners’ progression in systems-based practice and QI-related milestones more accelerated with exposure to such curricula?
How can we ensure that patient and system outcomes are improved as learners transition into their internships, residencies, and practice?
Also, changes to the AAMC Graduation Questionnaire that include additional HSS-related areas can help facilitate a medical school’s focus on HSS education and expand students’ perceptions of learning in these areas.
우리는 HSS 교육자와 의과대학이 학생 만족도 등급을 넘어, HSS 지식 평가, 기술 평가 및 학습자 태도 평가를 지속적으로 개발함으로써, 학습자가 의료 환경에서 의미 있는 HSS 작업에 통합될 수 있는 기회를 구축할 것을 강력히 권장한다. 궁극적으로 HSS 커리큘럼의 성공은 환자, 가족 및 지역사회에 대한 더 나은 결과와 더 나은 진료 제공 시스템에 반영되어야 한다.
We strongly encourage HSS educators and medical schools to look beyond student satisfaction ratings and continue to develop assessments of HSS knowledge, evaluation of skills, and assessments of learner attitudes while building opportunities for learners to be integrated into meaningful HSS work in health care settings.29,30,59,60Ultimately, the success of HSS curricula should be reflected in better outcomes for patients, families, and communities and better systems of care delivery.
의과대학 간 투명한 협업 Transparent collaboration between medical schools
HSS 커리큘럼을 구현하는 의과 대학과의 협력에서, 우리는 그들의 고군분투가 우리와 비슷하다는 것을 배웠다. 그러나 문헌은 이러한 문제들에 대해 투명하지 않다. 이는 효과적인 개입과 파일럿 프로젝트의 설명에 대한 출판 편향 때문일 가능성이 높다. 예를 들어, 캘리포니아 대학교 샌프란시스코의 예비 자료는 HSS 교육과 관련된 유사한 긴장감을 제시했으며, 학생들은 HSS 강좌에 대한 불만을 보고하고 있다. In our collaborations with medical schools implementing HSS curricula, we have learned that their struggles are similar to ours. The literature, however, is not transparent regarding these issues. This is likely due to publication bias of effective interventions and descriptions of pilot projects. For example, preliminary data from the University of California, San Francisco have suggested similar tensions related to HSS education, with students reporting some dissatisfaction with HSS coursework.22
불행하게도, 우리의 가장 좋은 예는 HSS 커리큘럼에 대한 그들의 "공포 이야기"를 토론하는 교육자들과의 개별 토론에서 나온다. 한 교육자는 2000년대 초에 HSS 과정을 시행했던 의과대학의 이야기를 공유했다. 5년 동안 학교는 학생들의 불만과 불만과 싸웠고, 학교는 결국 모든 자료를 4학년 말 과정으로 옮겼다. 여느 신진 분야developing field와 마찬가지로 선봉에 선 사람들이 가장 많은 저항을 받게 될 것이다. 의료 교육 전반에 걸친 HSS의 성공적인 확산을 포함하는 진정한 패러다임의 변화는 교육자들에게 무엇이 효과가 있고 무엇이 효과가 없는지, 누구를 위해 그리고 어떤 상황에서 효과가 없는지 공유하도록 요구한다. 진정한 과학은 다른 사람들이 우리의 일에서 배우고 비슷한 실수를 하지 않도록 우리의 성공과 실수를 공유할 것을 요구한다.
Unfortunately, our best examples come from individual discussions with educators who discuss their “horror stories” of HSS curricula. One educator shared a story from a medical school where he implemented an HSS course in the early 2000s. For 5 years the school battled students’ dissatisfaction and unhappiness, and the school ultimately moved all of the material to an end-of-fourth-year course. As with any developing field, those on the vanguard will receive the most resistance. A true paradigm shift that includes the successful spread of HSS across medical education requires educators to share what works and what does not work, for whom, and under what circumstances. True science demands that we share our successes as well as our missteps so that others may learn from our work and not make similar mistakes.
결론Conclusion
의료 시스템이 발전함에 따라, 의학교육은 환자의 요구에 맞춰 교육 프로그램을 빠르게 적응시키고 있으며, 여기에는 HSS에 대한 집중도가 증가하고 있다. HSS 교육에 대한 몇 가지 주요 과제가 확인되었으며, 특히 의학교육 혁신에서 "performance gap"를 식별하는 데 사용할 수 있는 일차적이고 쉽게 이용할 수 있는 지표인 학생들의 혼합 수용성과 만족도가 확인되었다. Performance gap는 의대에서 개발 및 구현될 때 보다 객관적인 HSS 평가 지표를 사용하여 추가로 추적할 수 있다. 의과대학의 목표가 HSS 기술과 시스템 시민으로서의 새로운 직업적 정체성을 개발하는 것이라면 의과대학은 변화를 가속화하기 위해 의과대학에서 일어나는 근본적인 투쟁과 씨름해야 한다.
As health systems evolve, medical education is rapidly adapting education programs to align with patient needs, which includes an increased focus on HSS. Several key challenges to HSS education have been identified, particularly students’ mixed receptivity and satisfaction, which is the primary, readily available metric to use in identifying the “performance gap” in medical education innovation. The performance gap can be further tracked using more objective HSS evaluation metrics as they are developed and implemented in medical schools. If a medical school’s goal is to develop HSS skills and a new professional identity as a systems citizen, then medical schools must grapple with the underlying struggles occurring in medical schools to accelerate change.
Acad Med. 2019 Oct;94(10):1425-1432.
doi: 10.1097/ACM.0000000000002815.
Health Systems Science: The "Broccoli" of Undergraduate Medical Education
1J.D. Gonzalo is associate professor of medicine and public health sciences and associate dean for health systems education, Penn State College of Medicine, Hershey, Pennsylvania; ORCID: https://orcid.org/0000-0003-1253-2963. G. Ogrinc is professor of medicine, Dartmouth Institute for Health Policy and Clinical Practice, and senior associate dean for medical education, Geisel School of Medicine at Dartmouth, Hanover, New Hampshire.
Health system leaders are calling for reform of medical education programs to meet evolving needs of health systems. U.S. medical schools have initiated innovative curricula related to health systems science (HSS), which includes competencies in value-based care, population health, system improvement, interprofessional collaboration, and systems thinking. Successful implementation of HSS curricula is challenging because of the necessity for new curricular methods, assessments, and educators and for resource allocation. Perhaps most notable of these challenges, however, is students' mixed receptivity. Although many students are fully engaged, others are dissatisfied with curricular time dedicated to competencies not perceived as high yield. HSS learning can be viewed as "broccoli"-students may realize it is good for them in the long term, but it may not be palatable in the moment. Further analysis is necessary for accelerating change both locally and nationally.With over 11 years of experience in global HSS curricular reform in 2 medical schools and informed by the curricular implementation "performance gap," the authors explore student receptivity challenges, including marginalization of HSS coursework, infancy of the HSS field, relative nascence of curricula and educators, heterogeneity of pedagogies, tensions in students' perceptions of their professional role, and culture of HSS integration. The authors call for the reexamination of 5 issues influencing HSS receptivity: student recruitment processes, faculty development, building an HSS academic "home," evaluation metrics, and transparent collaboration between medical schools. To fulfill the social obligation of meeting patients' needs, educators must seek a shared understanding of underlying challenges of HSS innovations.
Health Systems Science in Medical Education: Unifying the Components to Catalyze Transformation Jed D. Gonzalo, MD, MSc, Anna Chang, MD, Michael Dekhtyar, MEd, Stephanie R. Starr, MD, Eric Holmboe, MD, and Daniel R. Wolpaw, MD
[미국 의료 시스템의 진화]와 [원하는 결과, 비용 및 의료 경험 간의 불일치]는 보건 직업 교육의 패러다임 변화를 자극했다.1 이러한 변화에는 환자와 모집단이 고품질 진료를 받도록 하는 것을 목표로 학습자가 진화하는 복잡한 의료 환경을 연습하고 이끌 수 있는 교육이 포함된다. 여러 의료 교육 및 보건 시스템 리더는 교육 및 임상 결과를 환자, 의료 전문가, 보건 시스템 및 지역사회와 함께 제작할 것을 권고했으며, 무엇보다도 "환자 중심적"이어야 한다.2,3 The evolution of the U.S. health care system and misalignment between desired outcomes, costs, and experience of care have stimulated a paradigm shift in health professions education.1 This shift includes training that allows for learners to practice and lead in an evolving, complex health care landscape, with the goal of ensuring patients and populations receive high-quality care. Several medical education and health system leaders have recommended educational and clinical outcomes be coproduced with patients, health care professionals, health systems, and communities, and above all else, be “centered around the patient.”2,3
의학교육의 경우, 확대되는 [시스템 관련 역량]의 재검사 및 재수정에는 학습의 과정, 내용 및 평가에 상당한 변화가 필요하다. 이러한 역량 중 많은 부분이 새로운 것은 아니지만, 교육자들은 학부 의학 교육(UME)에서 대학원 의학 교육(GME)에서 전문 인력까지 그 역량을 지속적으로 운영하기 위해 노력하고 있습니다.
예를 들어, ACGME(Accreditation Council for Graduate Medical Education) 시스템 기반 실무(SBP) 역량.
ACGME의 임상 학습 환경 검토 이니셔티브는 환자 안전(PS), 품질 개선(QI), 진료 전환 등 여러 SBP 관련 영역에서 전공의 교육을 촉진하는 보건 시스템의 능력에서 gap을 확인했다.
또한, (고부가가치 관리, QI, 인구 보건, 정보학 및 시스템 사고를 포함한) 시스템 관련 역량은 (커리큘럼 우선 순위와 가용 전문 지식을 포함하여 지역 상황에 따라) 교육 프로그램의 고립된 주머니isolated pockets로 밀려나는 경우가 많다.
For medical education, the reexamination and reenvisioning of an expanding set of systems-related competencies require significant shifts in the process, content, and assessment of learning.4–6 Many of these competencies are not new, but educators struggle to operationalize them across the continuum from undergraduate medical education (UME) to graduate medical education (GME) to the professional workforce—
for example, the Accreditation Council for Graduate Medical Education (ACGME) systems-based practice (SBP) competency.7,8
The ACGME’s Clinical Learning Environment Review Pathways to Excellence initiative has identified gaps in the health system’s ability to facilitate resident education in multiple SBP-related areas, including patient safety (PS), quality improvement (QI), and care transitions.9,10
Additionally, systems-related competencies, including high-value care, QI, population health, informatics, and systems thinking, are often relegated to isolated pockets in educational programs depending on local context, including curricular priorities and available expertise.11–13
의료 교육의 세 번째 요소인 [보건 시스템 과학(HSS)]은 이러한 변화를 가속화하고 시스템 관련 역량의 모든 범위를 통합하기 위한 포괄적인 프레임워크를 제공한다. HSS는 기본 및 임상 과학이 환자 건강에 영향을 미치고 쿼드러플 목표를 달성하는 측면에서 완전한 잠재력에 도달하도록 보장하기 위해 필요하다. HSS 프레임워크는 이전에 흩어져 있던 시스템 관련 역량을 결집하여, 현재 수십 개의 의대 및 레지던트 프로그램에 의해 사용되고 있으며, 국가 이니셔티브에 inform하고 있다. The third pillar of medical education, health systems science (HSS), provides a comprehensive framework to accelerate this change and integrate the full range of systems-related competencies.6 HSS is necessary to ensure the basic and clinical sciences reach their full potential in terms of impacting patient health and achieving the Quadruple Aim.17,18 The HSS framework cohesively unites previously scattered systems-related competencies and is now being used by dozens of medical school and residency programs and is informing national initiatives.6,19–21
이러한 움직임에도 불구하고 의료 및 의료 교육 내 HSS 개념과 명명법의 적용에 불확실성과 유의미한 불일치가 남아 있다. 예를 들어, 일부에서는 여전히 HSS를 특정 콘텐츠 영역(예: QI)과 동일시한다. 이러한 이해 가능한 긴장은 교직원과 학습자가 수많은 경쟁 우선 순위를 갖는 교육 환경에서 발생하며, 새로운 HSS 콘텐츠 통합에 대한 과제를 야기한다. 이러한 투쟁은 [시스템 관련 학습이 발생한 역사적 맥락]과 [HSS와 관련 콘텐츠 간의 유사성과 차이점]을 조사함으로써 명확하게 할 수 있는 통일된 프레임워크의 필요성을 강조한다.
Despite this movement, there remain uncertainty and significant inconsistency in the application of HSS concepts and nomenclature within health care and medical education. For example, some still equate HSS with specific content areas (e.g., QI).14 These understandable tensions occur within educational settings in which faculty and learners have numerous competing priorities, creating challenges for the integration of new HSS content.8,22–25 These struggles highlight the need for a unified framework, which can be clarified by examining the historical context in which systems-related learning has occurred and the similarities and differences between HSS and related content.26
HSS의 역사, 지형 및 근거 History, Landscape, and Rationale for HSS
HSS 프레임워크의 고유한 특성과 필요성을 이해하기 위해, 우리는 몇 가지 주요 [시스템 관련 역량]의 역사로 시작한다. 각 개별 역량 영역은 의료 교육의 변혁을 위해 중요하지만, 오직 [한 영역에만 초점을 맞추는 것(예: 고부가가치 진료)]은 "시스템 시민"으로서 [더 큰 전문적 정체성에 필요한 다른 중요한 HSS 역량]을 소외시킨다.14 우리는 UME-GME-인력 연속체에 걸쳐 있는 통합 프레임워크를 제안한다. To understand the unique nature of and need for an HSS framework, we begin with the history of several key systems-related competencies. While each individual competency area is critical for the transformation of medical education, focusing solely on any one area (e.g., high-value care) marginalizes other critical HSS competencies, which are necessary for a larger professional identity as “systems citizens” (described below).14We propose a unified framework that spans the UME–GME–workforce continuum.
시스템기반실천 SBP
SBP, 그리고 밀접하게 관련된 실무 기반 학습 및 개선은 1990년대 후반 ACME 핵심 역량 프로젝트를 통해 시작되었으며, 이는 하버드 의료 실무 연구의 임상 치료의 안전하지 않은 상태를 폭로한 이후에 이루어졌다. SBP는 전공의에게 다음을 요구한다. "의료의 더 큰 맥락과 시스템에 대한 인식과 대응성, 그리고 최적의 의료 서비스를 제공하기 위해 시스템의 다른 리소스를 효과적으로 호출할 수 있는 능력을 입증합니다." 여러 SBP 관련 역량은 전문직 간 협업, 관리 조정, 비용에 민감한 관리 및 시스템 오류 식별을 포함하여 광범위한 의사 진료 범위를 포착한다. SBP, and the closely related practice-based learning and improvement, originated in the late 1990s via the ACGME Core Competency Project, which followed the Harvard Medical Practice Study’s revelation of unsafe conditions in clinical care.27–30SBP requires residents to “demonstrate an awareness of and responsiveness to the larger context and system of health care, and the ability to effectively call on other resources in the system to provide optimal health care.”27Several SBP-related competencies capture a broad scope of physician practice, including interprofessional collaboration, care coordination, cost-conscious care, and systems error identification.31,32
SBP 역량 확립은 상당한 진전이었지만, 프로그램 책임자들은 임상 학습 환경에서 SBP를 운용하고 평가하는 데 어려움을 겪었다. 그러나 SBP 마일스톤을 도입하고 나서도, GME 프로그램 전반에 걸친 유사성을 연구해보았을 때, HSS 관련 주제(예: 경제, 의료 제공, 지역사회 참여)를 거의 찾아내지 못했다. 이러한 테마는 더 큰 HSS 프레임워크에 반영된 시스템 관련 역량의 종합적인 핵심을 제공하지 않는다. 그럼에도, SBP는 시스템 관련 학습 아젠다를 위한 공간을 마련했으며, 우리는 HSS가 이를 더 잘 infroming하여 졸업생들이 사회의 요구에 부응할 수 있도록 할 수 있다고 생각한다.
Establishing the SBP competency was a significant step forward, but program directors have encountered challenges in operationalizing and evaluating SBP in clinical learning environments.7,12,33However, even with the introduction of SBP milestones, studies exploring similarities across GME programs identified few HSS-related themes (e.g., economics, health care delivery, community engagement).12,34These themes do not provide a comprehensive core of the systems-related competencies reflected in the larger HSS framework. Despite these gaps and challenges, SBP has created space for the systems-related learning agenda, which we believe can be better informed by HSS to ensure graduates are prepared to meet society’s needs.
질향상/환자안전 QI/PS
1990년대 후반, 의학 연구소(현재의 국립 의학 아카데미)는 진단 및 기타 의료 오류를 포함하여 품질 및 안전 사건에 대한 보고를 통해 의료 교육의 핵심 역량으로서 QI/PS에 대한 초점을 증가시켰다. QI/PS 의제는 미국 의학 대학 협회 (AAMC) 13 핵심 위탁 직업 활동 (핵심 EPA) 중 하나에 반영되며 핵심 GME 요건이다. In the late 1990s, the Institute of Medicine (now the National Academy of Medicine) increased focus on QI/PS as core competencies in medical education by reporting on quality and safety events, including diagnostic and other medical errors.29,35–38 The QI/PS agenda is reflected in one of the Association of American Medical Colleges (AAMC) 13 Core Entrustable Professional Activities (Core EPAs) for Entering Residency and is a core GME requirement.9,39,40
또한, 의료 개선 연구소의 개선 및 개방 학교 커리큘럼 모델에는 몇 가지 HSS 영역(예: 의료 프로세스, 변화 및 측정, 고객 지식, 리더십, 협업, 사회적 맥락)이 포함된다. 이러한 인식이 높아지면서 QI/PS에 대한 지역 및 국가별 교수진 개발 노력이 증가하고 있습니다. Further, the Institute for Healthcare Improvement’s Model for Improvement and Open School curriculum includes several HSS areas (e.g., health care processes, variation and measurement, customer knowledge, leadership, collaboration, social context).41 With this rising awareness, local and national faculty development efforts in QI/PS are increasing.
현지(예: Brody School of Medicine's Teachers for Quality Academy) 및 국가(예: Society of Hospital Medicine's Quality & Safety Educers Academy) 프로그램은 교육자가 지역 환경에서 응용을 목표로 QI/PS 역량을 개발하고 관리 기술을 변화시키는 데 도움이 된다.
Both local (e.g., the Brody School of Medicine’s Teachers for Quality Academy) and national (e.g., the Society of Hospital Medicine’s Quality & Safety Educators Academy) programs help educators develop QI/PS competencies and change management skills, with the goal of application in local environments.20,42
전문직 간 교육 Interprofessional education
유럽에서는 IPE(Interprofessional Education)와 IPCC(Interprofessional collaborative care)의 역사가 1960년대까지 거슬러 올라가며, 그 이후부터 미국의 의학 교육에 꾸준히 통합되고 있다. "전문 사일로"를 최소화하려는 노력으로 교육자들은 서로 다른 건강 직업의 동료로부터, 동료들과 함께, 그리고 그에 대한 학습을 늘리기 위한 커리큘럼을 개발했습니다. 의료 교육 연락 위원회(LCME) IPE 요건, Josiah Macy Jr 재단의 목표 자금 지원, 연구 및 실습 네트워크(National Center for Interprofessional Practice and Education)의 창설 등이 이러한 교육 의제를 진전시켰다.
The history of interprofessional education (IPE) and interprofessional collaborative care (IPCC) dates to the 1960s in Europe, with steady integration since then into U.S. medical education. With the push to minimize “professional silos,” educators have developed curricula to increase learning from, with, and about colleagues from different health professions.43–45 The Liaison Committee on Medical Education (LCME) IPE requirement, targeted funding from the Josiah Macy Jr. Foundation, and the creation of a research and practice network (National Center for Interprofessional Practice and Education) have advanced this educational agenda.29,46,47
IPE와 IPCC는 QI/PS, 인구 건강, 전문 분야 등 다양한 맥락에서 적용된다. 그러나 IPE는 임상 학습 환경 내에서 운영 및 평가하는 데 있어 어려운 과제였다. 그 결과 IPE는 여러 HSS 영역에 걸쳐 통합되고 단독으로 존재할 수 없는 핵심 초점 영역입니다. 즉, IPE 역량은 더 큰 HSS 맥락에서 상호 강화, 강화 및 가장 의미가 있다.
IPE and IPCC are applied in a variety of contexts, including QI/PS, population health, and specialty-specific areas.48However, IPE has been a challenge to operationalize and assess within clinical learning environments. As a result, IPE is a key focus area that integrates across multiple HSS areas and cannot stand alone. That is, the IPE competencies are mutually strengthened, enhanced, and most meaningful in the larger HSS context.46
건강의 사회적 결정요인 Social determinants of health
건강의 사회적 결정요인(SDH)의 일부 측면은 수십 년 동안 의학 인터뷰의 일부였다. 예를 들어, 환자의 사회 이력을 얻는 주된 초점은 약물 사용, 직업 노출, 고위험 성적 행동 및 생활 상황과 같은 위험 요소를 식별하는 것이다. 지난 20년 동안 건강 결과와 관련된 다른 요인들(예: 식품 불안, 불리한 어린 시절 경험, 우편 번호)에 대한 인식이 증가했다. Some aspects of the social determinants of health (SDH) have been part of the medical interview for decades.49,50 For example, a primary focus of taking a patient’s social history has been to identify risk factors like substance use, occupational exposures, high-risk sexual behavior, and living situation. Over the past 20 years, there has been an increasing awareness of other factors related to health outcomes (e.g., food insecurity, adverse childhood experiences, zip code).51–53
일부 데이터는 SDH가 [행동, 유전학 또는 의료 전달보다] 미국의 건강 결과에 더 많은 영향을 미친다고 시사한다. 2007년에 AAMC는 의과대학들이 SDH와 행동 건강 커리큘럼을 증가시킬 것을 권고했다. "사회 의학 사례 연구"라는 제목의 뉴잉글랜드 의학 저널 시리즈는 이 HSS 분야에 중요한 기여를 할 것을 약속한다. 이 시리즈는 사회적 구조가 건강에 어떤 영향을 미치는지 탐구하기 위해 환자 사례를 사용하였으며, 이 시리즈의 연구 중 한 명의 저자들이 환자 결과를 개선하기 위해 사회적 요인에 대한 교육적 집중을 증가시키는 것을 주장하면서.
Some data suggest the SDH have more impact on U.S. health outcomes than behavior, genetics, or health care delivery.52In 2007, the AAMC recommended medical schools increase SDH and behavioral health curricula.54,55ANew England Journal of Medicineseries entitled “Case Studies in Social Medicine”promises to make an important contribution to this HSS area, using patient cases to explore how social structures affect health, with the authors of one of the studies in this series arguing for increased educational focus on social factors to improve patient outcomes.56
인구보건 Population health
SDH와 관련해서는 공공, 인구, 세계 보건에 초점을 맞춘 문헌이 증가하고 있다. 많은 UME 프로그램은 지역사회 요구를 해결하는 데 명시적으로 초점을 맞추고 있으며, UME와 GME 프로그램은 인구 건강에서 학습자 역량을 향상시키는 데 효과가 있었다. UME에서는 글로벌 건강 프로그램이 인기가 있으며, 미국 의대의 거의 40%가 해외 여행 기회를 후원하고 있다. Related to the SDH, there is increasing literature focused on public, population, and global health.57,58 Many UME programs focus explicitly on addressing community needs, and both UME and GME programs have worked to advance learner competence in population health.59 Global health programs are popular in UME, with nearly 40% of U.S. medical schools sponsoring opportunities for foreign travel.60
이러한 영역은 중요하지만, HSS의 보다 포괄적이고 상호 관련된 프레임워크에 의해 강화된다. SDH, 공공, 인구 및 세계 보건, 문화적 겸손, 구조적 편견, 그리고 고정관념을 고려하는 동시에 또한 의료 서비스 제공, 정책, 경제 및 정보학을 고려하는 동시에 시스템 사고를 적용하고 결과를 개선하는 데 의미 있는 컨텍스트를 제공합니다.
While these areas are important, they are strengthened by the more comprehensive and interrelated framework of HSS. Engaging with the SDH; public, population, and global health; cultural humility; structural biases; and stereotypes while also considering health care delivery, policy, economics, and informatics provides a meaningful context for applying systems thinking and improving outcomes.
고부가가치 관리 High-value care
증가하는 의료 비용에 대응하여, 의학교육은 지난 10년 동안 진료의 "가치"를 점점 더 강조해 왔다. 연구들은 의료 이용 관행과 관련 교수들의 행동이 교육생들에게 미치는 영향을 보여주었고, 그 영향은 실제로 수십 년 동안 지속되었다. [가치 역량]은 의사, 간호사, 약사 및 치과의사의 전문 수명 전반에 걸쳐 사용하기 위해 2015년에 출판되었다. AAMC 핵심 EPA(즉, 위탁 가능한 전문 활동 3)에는 진단 테스트와 치료 개입을 선택할 때 비용 효율적인 능력이 포함된다. In response to increasing health care costs, medical education has increasingly emphasized the “value” of care over the past decade. Studies have shown the impact of health care utilization practices and related faculty behaviors on trainees, with the effects persisting for decades into practice.61–64 Value competencies were published in 2015 for use across the professional life span of physicians, nurses, pharmacists, and dentists.65 The AAMC Core EPAs (i.e., entrustable professional activity 3) include the ability to be cost-effective when choosing diagnostic tests and treatment interventions.66
ACGME 공통 프로그램 요구사항은 모든 졸업생이 [비용 인식 및 위험-효익 분석]을 [환자 및 인구집단 기반 진료]에 통합할 것으로 기대한다. 게다가, 미국 의사 대학과 학술 내과 연합은 증거 기반 의학, 환자와의 "safely doing less" 대화, 공유 의사 결정 등을 강조하는high-value care 교육의 5단계를 정의했다. ACGME Common Program Requirements expect all graduates to incorporate cost awareness and risk–benefit analysis into patient and/or population-based care.67 Additionally, the American College of Physicians and the Alliance for Academic Internal Medicine defined 5 steps in teaching high-value care, which highlight evidence-based medicine, “safely doing less” conversations with patients, and shared decision making.68
국가 이니셔티브(예: Low Institute's Right Care Series, High Value Practice Academic Alliance, Costs of Care)는 high-value care에 대한 advanced learning을 보유하고 있습니다. 교육 과정에 걸쳐 학습자는 증거 기반 의학을 환자 및 팀 대화와 통합하고 변화하는 임상 환경에서 high-value care를 제공하므로 거시 시스템 힘과 윤리적 고려 사항을 인식해야 한다. 이를 잘 수행하기 위해서는 여러 HSS 영역에서 역량을 습득해야 합니다.
National initiatives (e.g., the Lown Institute’s Right Care Series, High Value Practice Academic Alliance, Costs of Care) have advanced learning in high-value care.69–72Learners across the educational continuum must integrate evidence-based medicine with patient and team conversations and recognize macrosystem forces and ethical considerations as they provide high-value care in changing clinical environments. To do this well, learners will need competence in several HSS areas.
의학교육의 3대 축 HSS: The Third Pillar of Medical Education
HSS 프레임워크는 12개의 개별 역량 영역을 포함하며, 기본 및 임상 과학과 동일한 방식으로 통합되고 상호 관련된다(차트 1). 각 시스템 관련 영역은 UME, GME 및 전문 인력 개발의 중요한 학습 영역이지만, 우리는 각 영역을 독립적으로 적용한다고 해서 응집력 있는 교육 프로그램이나 이상적인 교육 결과가 나오지는 않을 것이라고 주장한다. 학습자는 개념을 "걸고hang, 통합하고, 적용할" 포괄적인 프레임워크를 요구합니다.
The HSS framework encompasses 12 distinct competency areas and is unified and interrelated in the same manner as the basic and clinical sciences (Chart 1). Although each systems-related area is a critical learning area for UME, GME, and professional workforce development, we argue that applying each independently will not result in a cohesive educational program or ideal educational outcomes. Learners require a comprehensive framework on which to “hang,” integrate, and apply concepts.
기초 과학이 면역학이나 분자 생물학 이상을 포함하듯이, HSS는 더 크고, 더 응집력이 있는 전체를 위한 다양한 개념과 관점을 포함한다. Trainee는 기초·임상과학 교육을 받고 심근경색을 정확하게 진단하고 치료할 수 있다.
그러나 환자가 다른 전통적인 건강 신념(환자 경험과 맥락)을 가진 이민자이고, 가정(SDH)이 없고, 지역사회 내에서 발생하는 유사한 건강 격차를 가진 환자 모집단을 나타내는 경우(인구 및 지역사회 건강) 어떻게 접근 방식을 운용해야 하는가?
연습생은 진료 연속체(의료 서비스 전달)를 통해 각 환자들의 요구가 각 전환 시 어떻게 해결되도록 보장하고 있는가?
교육생은 어떻게 의료 시스템을 보고 탐색하는 방법을 배우고 건강을 개선하기 위해 (QI/PS, 옹호, 정책을 통해) 영향을 미치거나 변경할 수 있는 수단을 효과적으로 식별할 수 있는가?
Just as the basic sciences include more than immunology or molecular biology, HSS encompasses multiple concepts and perspectives into a larger, more cohesive whole. A trainee can be taught the basic and clinical science to accurately diagnose and treat myocardial infarction.
But how should the approach be operationalized if the patient is an immigrant with different traditional health beliefs (patient experience and context), does not have a home (SDH), and represents a population of patients with similar health gaps occurring within a community (population and community health)?
How does a trainee ensure each patient’s needs are addressed at each transition across the care continuum (health care delivery)?
How can trainees learn to see and navigate health care systems and effectively identify levers they can influence or change (via QI/PS, advocacy, policy) to improve health?
기존 2필러 의료 교육 모델은 Flexnerian 시대에 의료 서비스에 큰 도움이 되었지만, 건강과 질병에 대한 새로운 이해는 세 번째 요소, HSS를 추가해야 합니다. 교육 프로그램은 기본 과학, 임상 과학 및 HSS 학습이 최적으로 통합되고 학습자에 의해 이상적으로 개념화되고 HSS 프레임워크를 사용하여 운영되도록 보장해야 한다.
While the traditional 2-pillar model of medical education has served health care well in the Flexnerian era, new understandings of health and disease require the addition of a third pillar—HSS.4,5,17,73,75Educational programs should ensure basic science, clinical science, and HSS learning are optimally integrated, ideally conceptualized by learners, and operationalized using the HSS framework.
스키마 횡단보도 Schema Crosswalk
국가 역량 권장사항 및 인증 표준의 대표 샘플(차트 2)과 국가 및 지역 커리큘럼, 교육자 권장사항 및 교과서(차트 3)에서 일반적으로 사용되는 시스템 기반 프레임워크의 유사성, 차이 및 격차를 설명하기 위해 스키마 교차표를 개발 및 수행했다. 우리의 데이터 분석 방법은 보충 디지털 부록 1에 설명되어 있다. 우리는 여러가지 시스템 기반 프레임워크와 HSS 사이의 간격과 유사하고 겹치는 요소를 체계적으로 설명하기 위해 이 교차분석을 수행했다. 우리는 이 분석이 HSS와 다른 시스템 기반 프레임워크 사이의 유의하고 미묘한 차이를 강조할 것이라고 믿었다.
We developed and performed a schema crosswalk to elucidate the similarities, differences, and gaps in commonly used systems-based frameworks from a representative sample of national competency recommendations and accreditation standards (Chart 2) and national and local curricula, educator recommendations, and textbooks (Chart 3). Our data analysis methods are described in Supplemental Digital Appendix 1 (athttp://links.lww.com/ACADMED/A906). We performed this crosswalk to systematically articulate gaps and similar and overlapping elements between the multiple systems-based frameworks and HSS.12,76We believed this analysis would highlight the significant and nuanced differences between HSS and other systems-based frameworks.12,76
대부분의 예는 HSS와 중복되는 것이 제한적임을 보여주지만, 가장 일반적으로 표현되는 영역으로는 팀워크, 품질(PS, 효과, 효율성, 적시성, 환자 중심 관리 및 적절한 치료 포함), QI 원칙 및 SDH가 있다. 어떤 것들은 HSS의 범위breadth을 밀접하게 포착하지만, 일반적으로 HSS 하위 도메인 중 하나에만 초점을 맞추거나, HSS 영역을 표면적으로만 파악한다(예: AAMC Gradition 설문지 [GQ]의 항목). 유사한 교차분석 프로세스는 교육자가 커리큘럼의 강점이나 격차를 파악하는 데 사용할 수 있다. 총체적으로, 이 교차분석표는 개념 목표를 교육 설계, 프로그램 평가 및 임상 실습으로 쉽게 전환할 수 있는 모든 중요한 시스템 관련 역량 "퍼즐 피스"를 포함한다.
While notably most examples demonstrate limited overlap with HSS, the most commonly represented areas include teamwork, quality (including PS, effectiveness, efficiency, timeliness, patient-centered care, and equitable care), QI principles, and SDH. Although several of the examples closely capture the breadth of HSS, they generally only focus on certain HSS subdomains or address an HSS area superficially (e.g., one item on the AAMC Graduation Questionnaire [GQ]). Similar crosswalk processes can be used by educators to identify strengths or gaps in curricula. Collectively, this crosswalk includes all critical systems-related competency “puzzle pieces,” which can facilitate the translation of conceptual goals into education design, program evaluation, and clinical practice.
의학교육의 통일된 틀을 위한 요구 A Call for a Unified Framework in Medical Education
우리는 의료 교육 연속체를 쿼드러플 목표(즉, 차세대 시스템 마인드 의료 전문가를 양성하여 임상 및 교육 임무를 더 잘 정렬하기 위해)와 효과적으로 정렬하기 위해 보다 포괄적인 통합 프레임워크가 필요하며, 이 비전을 조작화할 기회와 모멘텀이 있다고 믿는다. 우리는 HSS가 이러한 정렬을 촉진하는 데 이상적이라고 생각하지만, 반복적인 개선이 필요할 것이다. We believe a more comprehensive, unified framework is needed to effectively align the medical education continuum with the Quadruple Aim (i.e., to better align the clinical and educational missions by cultivating the next generation of systems-minded health care professionals) and that there is now opportunity and momentum for operationalizing this vision. We believe HSS is ideal for facilitating this alignment, though we recognize it will require iterative improvements.
다음은 의료 교육을 위한 통합 프레임워크로서 HSS의 사용을 지지하고 정당화하는 6가지 원칙이다.26
Following are 6 rationales that support and justify the use of HSS as a unified framework for medical education.26
이론적 근거 1: 통합된 프레임워크는 핵심 역량이 소외되지 않도록 보장한다. Rationale 1: A unified framework ensures core competencies are not marginalized
포괄적인 프레임워크는 프로그램, 평가자 및 학습자에게 원하는 모든 지식, 태도 및 기술을 투명하게 합니다. 더 큰 학습 의제와의 명확한 통합 없이 HSS 역량의 하위 집합에 초점을 맞춘 프로그램은 역량을 한계화하거나, 전문 개발에 필요한 학습을 생략하거나, 커리큘럼의 다른 곳에서 다루는 역량에 대한 중요한 연결을 놓칠 위험이 있다. 이러한 프로그램에서는 [라벨링이나 통합이 명확하지 않은] 필요한 역량은 간과되거나 강조되지 않을 수 있다.
A comprehensive framework makes all of the desired knowledge, attitudes, and skills transparent for programs, evaluators, and learners. A program focusing on a subset of HSS competencies without clear integration with the larger learning agenda runs the risk of marginalizing competencies, omitting learning required for professional development, or missing important connections to competencies addressed elsewhere in the curriculum. In such a program, any necessary competencies that are not clearly labeled or integrated may be overlooked or de-emphasized.
엥글은 수년 전에 생물심리사회 모델을 만들었습니다. 왜냐하면 환자들은 그들의 병리학 및 생의학 관리에 대한 설명 이상을 필요로 하기 때문입니다. 그러나 HSS 프레임워크에서 새로운 것은 환자와 지역사회의 건강 증진에 필수적인 시스템 요인의 폭과 깊이에 대한 점진적인 이해입니다. 환자 모집단에 대한 혈당 조절을 효과적으로 개선하기 위해서는(예: 헤모글로빈 A1C > 9.0%의 모든 클리닉 환자) 모집단 건강, SDH, 진료 전달, 정보학, 변경 관리, 시스템 사고 및 QI의 핵심 원칙이 포함된다.
의료 교육이 건강 결과의 격차를 해소하는 데 실질적인 진전을 이루려면 개별 시스템 영역(예: QI/PS, 가치)을 별도의 분야로 제시하기보다는 더 큰 HSS 프레임워크의 일부로 명시적으로 통합해야 한다.14
학습자는 의료 품질에 대한 기본적인 정의(안전하고 시기 적절하며 효과적이며 효율적이며 환자 중심의 관리)도 필요하고,
학습자는 전통적으로 QI/PS 커리큘럼에 포함되지 않았던 개념(예: 건강 형평성, SDH, 모집단 건강)과의 관계를 볼 수 있는 더 큰 프레임워크, 가치와 비용 사이의 관계를 확인할 수 있는 더 큰 프레임워크도 필요하다
Engle created the biopsychosocial model years ago because patients require more than an accounting of their pathophysiology and biomedical management.77 What is new in the HSS framework, however, is a progressive understanding of the breadth and depth of the systems factors, collaboration, and systems-thinking skills essential to improving health for patients and communities. Effectively improving glycemic control for a patient population (e.g., all clinic patients with a hemoglobin A1C > 9.0%) includes core principles of population health, SDH, care delivery, informatics, change management, systems thinking, and QI.
If medical education is going to make real progress in closing gaps in health outcomes, individual systems areas (e.g., QI/PS, value) must be explicitly integrated as part of the larger HSS framework rather than presented as separate fields.14
Learners need both a foundational definition of health care quality (care that is safe, timely, effective, efficient, equitable, and patient centered) and
a broader framework to see the relationships with concepts not traditionally included in QI/PS curricula (e.g., health equity, SDH, population health) and the relationship between value and cost.36,78
새로운 카이저 퍼머넌트 의과대학(캘리포니아 패서디나에 있음)이 대표적인 예이다. 광범위한 조직 구조가 어떻게 HSS로 이동하고 있는지 테스트합니다.이 새로운 의과대학에는 기초과학, 임상과학, HSS.79,80의 3개의 주요 학과가 있다. 이 미래지향적인 조직구조는 의료교육과 환자진료에서 동등한 파트너로서 HSS에 대한 중요한 검증을 나타낸다.81
The new Kaiser Permanente School of Medicine (in Pasadena, California) is an example that demonstrates how broad-based organizational structures are shifting toward HSS. This new medical school has 3 main departments: foundational science, clinical science, and HSS.79,80 This forward-thinking organizational structure represents an important validation of HSS as an equal partner in medical education and patient care.81
HSS는 시스템 학습의 폭을 포착하지만, 교육 프로그램과 평가 방법을 설계하는 데는 명확한 마일스톤을 갖춘 HSS 프레임워크가 (중요하지만) 아직 존재하지 않는다.45 통합 HSS 역량에 더하여 기초 과학, 임상 과학 및 평가 전략을 위한 최상의 학습 및 평가 전략이 필요하다. HSS는 교육 연속체의 life span에 걸쳐 있습니다.8 HSS를 포괄적인 프레임워크로 사용하기 위해서는 더 많은 작업이 필요하다.
While HSS captures the breadth of systems learning, a clear HSS framework with articulated milestones is critical for designing educational programs and evaluation methods but does not yet exist.45In addition to integrated HSS competencies, there is also the need for best learning and assessment strategies for basic science, clinical science, and HSS across the life span of the educational continuum.8More work is needed to advance the use of HSS as a comprehensive framework.
근거 2: 통합 프레임워크는 커리큘럼 설계의 관련 및 통합 역량을 설명합니다. Rationale 2: A unified framework accounts for related and integrated competencies in curricular design
커리큘럼 설계자는 최적의 학습 전략을 개발하기 위한 [표괄적인 프레임워크]가 필요하다. 교육자들은 이상적으로 다음을 가질 수 있다.
개념적 구성 블록(예: 품질과 비용의 조합으로 가치)에 대한 확고한 이해,
최적의 개발 개념 시퀀스를 보장하는 증거 정보 접근법,
여러 분야에 걸쳐 개념을 적용하는 나선적 접근법
과목 (기초, 임상, 인문)
Bloom의 분류학과 align된 임상 맥락
Curriculum designers need a comprehensive framework to develop optimal strategies for learning. Educators would ideally have
a firm understanding of conceptual building blocks (e.g., value as a combination of quality and cost),
an evidence-informed approach to curricular design that ensures the optimal developmental sequence of concepts,
a spiral approach to applying concepts across disciplines,
coursework (on the basic and clinical sciences and humanities), and
clinical contexts aligned with Bloom’s taxonomy.82
예를 들어 [인구집단 건강]은 의료 서비스 전달, SDH, 시스템 사고 및 정보학에 대한 체계적인 학습 시퀀스를 거쳐 커리큘럼에 가장 최적으로 통합될 수 있다. 모집단 인자와 관련된 중요한 문제에 대한 학습자의 탐구는 이 더 큰 프레임워크와 이러한 다른 영역에 대한 지식을 이미 가지고 있는 것으로부터 얻은 공통 명명법을 필요로 한다.83 For example, population health may be most optimally integrated into the curriculum after a systematic sequence of learning in health care delivery, SDH, systems thinking, and informatics. Learners’ exploration of critical issues related to population factors requires this larger framework and the common nomenclature gained from already having knowledge of these other areas.83
일부 UME 커리큘럼에는 리더십, IPE 또는 관리 설정 사이의 환자 핸드오프에 초점을 맞춘 단기 몰입 과정이 포함된다. 이러한 과정의 책임자는 종종 서로 다르고, 이들의 학습 목표는 HSS 역량 간 연결을 용이하게 하는 기존의 핵심 역량 맵과 일치하지 않을 수 있다. 이와 유사한 연결 누락의 결과로, 의도하지 않은 중복성과 HSS 커리큘럼에 결함이 있을 수 있다.
Some UME curricula include short immersion courses focused on leadership, IPE, or patient handoffs between care settings. These courses often have different directors, and their learning goals may not align with an existing core competency map that facilitates connections across HSS competencies. As a result of this and similar missed connections, there may be unintentional redundancy and deficiencies in HSS curricula.
근거 3: 통합 프레임워크는 포괄적인 평가 및 평가를 위한 기반을 제공합니다. Rationale 3: A unified framework provides the foundation for comprehensive assessments and evaluations
기초과학·임상과학·HSS 역량을 종합한다는 목표는 교과 개발·평가가 사일로에서 일어나고 기초과학·임상과학·다른 교과주제의 융합을 포함하면 달성하기 어렵다. 의료 교육의 연속성을 따라 새로운 교육 프레임워크를 가장 잘 통합하는 방법에 대한 합의가 거의 이루어지지 않는 가운데, 교육자와 학습자는 현재의 교육 및 의료 시스템에 더 적합한 통일된 nomenclature가 필요하다. 고아 교육 영역Orphan curricular areas이 세분화된 상태로 남아 있는 경우, assessment와 evaluation은 더 큰 HSS 프레임워크의 핵심 역량과 일치하지 않을 수 있다. The goal of synthesizing basic science, clinical science, and HSS competencies is difficult to achieve if curricular development and assessment occur in silos and include basic science, clinical science, and an amalgam of other curricular topics. With little consensus on how to best integrate new education frameworks along the continuum of medical education, educators and learners need a unified nomenclature that more aptly fits current education and health care systems.87 If orphan curricular areas remain fragmented, assessments and evaluations may not align with the core competencies of the larger HSS framework.
예를 들어, 펜실베이니아 주립 의과대학이 의대 1학년 학생들을 위한 학생 [환자 네비게이터 프로그램]을 만들 때(환자 결과 개선에 기여하기 위해 다양한 임상 환경에서 학생 간 전문 임상의와 연결), 프로그램은 학생들의 학습과 프로그램 목표를 반영하는 체계적인 평가와 평가 계획을 필요로 했다. 학생 기여에 대한 기대는 광범위했다. 예를 들면, 다른 의료 전문가와 협력하여 의료 장벽(예: 의료 구조 및 프로세스, SDH, IPCC)을 식별하는 것, 보건 시스템 문제(예: 인구 보건, 정책, 경제)를 이해하고 탐색하는 것 등이 있었다. 이러한 관련 영역을 포괄적인 HSS 프레임워크로 통합함으로써 평가 및 평가에 대한 의미 있는 접근법에 대해 다른 교육자들과 협력할 수 있는 기회를 창출하였다. 유사한 교육 노력은 HSS에 대한 공통 이해와 공통 언어의 채택을 필요로 할 것이다.
For example, when the Penn State College of Medicine created a student patient navigator program for first-year medical students (linking students with interprofessional clinicians in diverse clinical settings to contribute to improving patient outcomes), the program required a systematic evaluation and assessment plan that reflected student learning and program goals.88–90Expectations for student contributions were broad, including collaborating with other health care professionals to identify barriers to care (e.g., health care structures and processes, SDH, IPCC) and understanding and navigating health systems issues (e.g., population health, policy, economics).91Bringing these related areas together in a comprehensive HSS framework created the opportunity to collaborate with other educators on a meaningful approach to assessment and evaluation.92Similar education efforts will require a common understanding of HSS and adoption of a common language.
이론적 근거 4: 통합 프레임워크는 UME-GME-인력 연속체를 위한 명확한 학습 경로를 제공한다. Rationale 4: A unified framework provides a clear learning pathway for the UME–GME–workforce continuum
강의실에서 임상으로, 의과대학에서 전공의로, 전공의에서 독립된 의사로의 학습 이행은 종합적인 역량 프레임워크를 통해 향상될 수 있다. 결정적인 훈련 이행critical training transition 시 교육용 핸드오프는 표준화된 역량과 기대가 부족하며, UME 이해관계자, GME 이해관계자 및 인증 기관에 걸쳐 이러한 핸드오프에 대한 우선순위는 서로 다르다.
Learner progression from classroom to clinical settings, from medical school to residency, and from residency to the physician workforce can be enhanced with a comprehensive framework of competencies.8,93 Educational handoffs at critical training transitions lack standardized competencies and expectations, and there are differing priorities for these handoffs across UME stakeholders, GME stakeholders, and accrediting bodies.75,94
LCME 표준 및 데이터 수집 기구(DCI, AAMC GQ의 지원 데이터와 함께)는AAMC 핵심 EPA 또는 ACGME SBP 이정표와 완전히 일치되지 않는데, 이로 인해 전환transition에 틈이 생길 수 있다. 예를 들어, 대학원생은 인구 보건 분야에서 확고한 배경을 가지고 의대를 떠날 수 있지만, 오직 QI/PS에만 초점을 맞춘 레지던트 과정에 들어갈 수 있다. UME-GME-인력 연속체 전체 걸친, [광범위한 HSS 프레임워크 사용]의 부족은 높은 스트레스 전환 중에 추가적인 학습자 취약성을 발생시키고 최적의 전문성 개발을 위협한다.
The LCME Standards and Data Collection Instrument (DCI, with supporting data from the AAMC GQ) are not fully aligned with the AAMC Core EPAs or ACGME SBP milestones, potentiating gaps in these transitions. For example, a graduating student may leave medical school with a solid background in population health, only to enter a residency program that focuses solely on QI/PS. The lack of widespread HSS framework use throughout the UME–GME–workforce continuum creates additional learner vulnerabilities during high-stress transitions and threatens optimal professional development.
의과대학이 급성심근경색 환자를 돌볼 수 없는 학생을 졸업시키는 것은 용납할 수 없는 일이나, 급성 복부 환자를 돌볼 수 없는 학생을 졸업시키는 것은 용인할 수 있는 일이다. 21세기 의료의 맥락에서, 학생이 QI/PS에 대해 알고 있지만 건강 정보학, 인구 건강 또는 가치에 대해서는 모르는 것이 허용되는 이유는 무엇인가? 왜 학생이 임상적 추론은 잘 하는데 시스템 사고는 못 하는 것이 허용될 수 있는가? 뚜렷한 UME-GME 및 GME-인력 전환은 의료 교육 내에 유지될 가능성이 높지만, 의료 교육은 모든 수준의 교육 프로그램에 inform하는 [포괄적인 HSS 프레임워크]를 채택한다면, 교육적 이행기의 개선을 위한 공통 언어를 보장할 수 있다.
It is considered unacceptable for a medical school to graduate a student who cannot care for patients with acute myocardial infarctions, but it is acceptable to graduate a student who cannot care for patients with acute abdomens. Why, in the context of 21st-century health care, is it acceptable for a student to know about QI/PS but not about health informatics, population health, or value? Why is it acceptable for a student to perform clinical reasoning well but not systems thinking? While distinct UME–GME and GME–workforce transitions will likely remain within medical education, medical education can adopt a comprehensive HSS framework that informs educational programs at all levels, ensuring a common language for improving educational transitions.
이론적 근거 5: 통합 프레임워크는 국가 표준으로의 전환을 촉진한다. Rationale 5: A unified framework facilitates a shift toward a national standard
HSS 프레임워크는 의료 교육에서 핵심 및 선택적인 시스템 관련 역량에 대한 향후 작업의 기초를 제공한다.95 [모든 HSS 영역에 걸쳐 명확하게 기술된 일련의 목표]를 통해 교육프로그램은 [가장 우선순위가 높은 역량]을 효과적이고 발전적인 순서로 통합하고, 적절한 시간과 커리큘럼 공간을 할당할 수 있다. 시스템 관련 역량에 대한 현재 UME 프레임워크에는 다음이 있다.
AAMC의 Core EPA(Care transition및 PS를 다루는 프레임워크),
AAMC의 QI/PS 역량(품질, 데이터 투명성 및 측정 문제를 다루는 것)
지역적으로 개발된 역량 맵
The HSS framework provides the foundation for future work on core and elective systems-related competencies in medical education.95 A clearly articulated set of goals across all HSS areas will allow programs to integrate the most highly prioritized competencies in an effective, developmental sequence and allocate appropriate time and curricular space.8,23 Current UME frameworks for systems-related competencies include
the AAMC Core EPAs (which address care transitions and PS),
AAMC QI/PS competencies (which address quality, data transparency, and measurement), and
이처럼, [종합적인 UME 프레임워크]가 없기 때문에, 미국 의과대학 졸업 학습자에게 예상해야 할 것의 더 큰 우선순위를 정하느 ㄴ것이 어렵다. 전국적으로 합의된 HSS 프레임워크와 교육 프로그램에 대한 기대치와의 통합을 통해, 교육자들은 [UME에 대한 기대치를 표준화]하고 [HSS에 대해서 차이가 큰 학생 수용성 문제]를 해결하는 데 필요한 문화적 변화를 촉진할 수 있다. 또한, 통합 HSS 프레임워크는 각 전문 분야(예: 소아과, 중독 의학, 수술)가 연습생 고유의 열망 이정표를 개발하는 데 도움이 될 수 있다. 인증 기관(예: LCME), 지원 조직(예: AAMC), 면허 위원회(예: 국가 의료 심사원 [NBME])는 국가 표준의 개발을 가속화하거나 방해할 수 있다. This lack of a comprehensive UME framework limits larger-scale prioritization of what should be expected of graduating learners from U.S. medical schools. With a nationally agreed-on HSS framework and integration into expectations for educational programs, educators can begin to standardize expectations for UME and facilitate the necessary cultural shift for addressing mixed student receptivity to HSS.13,24 Additionally, a unifying HSS framework can help each specialty (e.g., pediatrics, addiction medicine, surgery) develop aspirational milestones unique to their trainees. Accrediting organizations (e.g., LCME), supportive organizations (e.g., AAMC), and licensing boards (e.g., National Board of Medical Examiners [NBME]) can accelerate or hinder the development of national standards.
약 10년 전에 AAMC GQ는 경제, 의료 시스템, 관리 관리 및 의료 제공에 중점을 둔 여러 시스템 관련 항목을 포함하였다.
2011년 이 항목들은 "의학의 사회과학(예: 윤리, 휴머니즘, 전문성, 의료 시스템의 조직 및 구조)에 대한 근본적인 이해를 가지고 있다"는 한 항목으로 대체되었다.
이어 2019년에는 HSS 3개 항목으로 보완하였습니다.
About a decade ago, the AAMC GQ included several systems-related items focused on economics, health care systems, managed care, and care delivery.97
In 2011, these items were replaced with one item: “I have a fundamental understanding of the issues in social sciences of medicine (e.g., ethics, humanism, professionalism, organization and structure of the health care system).”98
또한 필수 LCME DCI는 HSS에 초점을 맞춘 제한된 섹션이 있으며, 미국 의료 라이선스 검사(USMLE) 개요의 내용 중 약 6%만이 HSS와 관련이 있다.99
Additionally, the required LCME DCI has limited sections focused on HSS and only ~6% of the content in the United States Medical Licensing Examination (USMLE) outline is HSS-related.99
2019년, NBME와 AMA 코드는 UME를 위한 새로운 HSS 과목 시험을 개발하였다. 추가 HSS 콘텐츠를 포함하도록 DCI, GQ 및 USMLE를 수정하면 HSS를 의료 교육의 주류로 공식 통합하는 것을 가속화할 수 있다. 마지막으로, 전문 인력 개발은 의료 서비스 제공과 임상 학습 환경 내에서 교육생의 교육을 동시에 변화시키는 의사와 다른 보건 전문가들을 위한 중요한 학습 영역을 명확하게 설명할 수 있기 때문에 HSS 프레임워크의 혜택을 받을 수 있다.
In 2019, the NBME and AMA codeveloped a new HSS subject examination for UME.100Further modifications to the DCI, GQ, and USMLE to include additional HSS content could accelerate formal integration of HSS into the mainstream of medical education. Lastly, professional workforce development may benefit from the HSS framework as it could articulate critical learning areas for physicians and other health professionals to simultaneously transform health care delivery and the education of trainees within clinical learning environments.20,92
이론적 근거 6: 통합 프레임워크는 "시스템 시민"이라는 새로운 전문적 정체성을 촉매합니다. Rationale 6: A unified framework catalyzes a new professional identity as “systems citizens”
HSS는 의사(그리고 잠재적으로 간호사, 치료사 및 약사와 같은 다른 건강 전문가)를 위한 [테크니컬 스킬 개발]을 위한 핵심 프레임워크를 제공한다. 또한 HSS는, 의사의 특성과 특질(예: 이타주의, 신뢰도, 동정심, 타인에 대한 존중)을 넘어서는, 새로운 "시스템 시민"으로서의 전문직업성 정체성 함양을 동등하게 중요시한다. HSS provides a core framework for technical skill development for physicians (and potentially other health professionals such as nurses, therapists, and pharmacists). HSS also catalyzes an equally important shift toward a new “systems citizens” professional identity that extends beyond physicians’ characteristics and traits (e.g., altruism, trustworthiness, compassion, respect for others).101–104
"시스템 시민"이란 Senge가 사회와 관련하여 처음 제정한 개념으로, Hafferty가 의료의 맥락에서 위치하며, (우리가 앞서 여러 연구에서 적용한)시스템 시민은 의료 시스템과 공생 관계에 있는 의료 전문가입니다(생의학에만 초점을 맞춘 고립된 마이크로 환경 내에서 동작하지 않는다)
A concept first established by Senge in relation to societies, situated by Hafferty in the context of health care, and applied by several of our works, systems citizens are health care professionals who are in a symbiotic relationship with the health care system (not operating within an isolated microenvironment focused on the biomedical sciences).3,13,101,105–107
[시스템 시민성systems citizenship]은 의사로 하여금 [Stewards, 대사, 신탁자]가 됨으로써 [이상적인 환자 결과를 얻기 위해 시스템 내부와 시스템 간의 협력 관계를 보장할 것]을 요구한다. 105 교육자의 목표는 HSS에 대한 일관되지 않은 작업 지식과 관심을 가지고 있는 생물의학적인 지식을 가진 의사를 개발하는 것이 되어서는 안 된다. 교육자는 의사가 [의료라는 "국가"의 한 시민으로 촉진시키는 전문적 정체성]을 지향해야 하며, 여기서 의사는 [환자와 지역사회와 의료 전달 변혁의 책임을 공유하고 공동 생산]해야 한다. 3,108 HSS는 [시스템 시민]이 필요로 하는 역량을 다루며, HSS는 이처럼 진화하는 전문직업적 정체성을 위한 공유된 언어를 제공한다.
Systems citizenship requires physicians to be stewards, ambassadors, and trustees, ensuring collaborative relationships within and between systems to achieve ideal patient outcomes.105Educators’ goals should not be to develop physicians with biomedical acumen who possess inconsistent working knowledge and interest in HSS. Educators should be aiming for a professional identity that promotes physicians as citizens of a health care “country,” where they share with patients and communities the responsibility of and coproduce health care delivery transformation.3,108HSS includes the core competencies that systems citizens require and provides the shared language for this evolving professional identity.83
결론 Conclusions
여기저기 흩어져서 존재해온 [시스템 관련 역량]은 수십 년 동안 미국 의료 교육의 일부였다. 의료계가 환자와 모집단에서 건강에 대한 복잡한 결정요소를 이해하는 방법의 급속한 진보는 이러한 역량을 통합 종합 프레임워크인 HSS 프레임워크로 구성하고 확장하게 했다. 이 프레임워크는 의료 교육의 중요한 격차를 해소하고 의료 교육 및 의료 내에서 환자 중심의 실천과 의사 리더십에 대한 명명법을 제공한다. 기본 및 임상 과학과의 완전한 파트너로서 HSS로의 전환을 가속화한다면, UME-GME-인력 연속체를 따라 정렬을 강화하고, 표준화된 우선 역량 세트를 지원하고, 시스템 시민의 개발을 촉진할 것이다.
Dispersed systems-related competencies have variably been a part of U.S. medical education for several decades. Rapid advances in how the medical community understands complex determinants of health in patients and populations have fueled the need to organize and expand these competencies into a unified comprehensive framework—the HSS framework.
Acad Med. 2020 Sep;95(9):1362-1372.
doi: 10.1097/ACM.0000000000003400.
Health Systems Science in Medical Education: Unifying the Components to Catalyze Transformation
1J.D. Gonzalo is associate professor of medicine and public health sciences and associate dean for health systems education, Penn State College of Medicine, Hershey, Pennsylvania; ORCID: https://orcid.org/0000-0003-1253-2963.
2A. Chang is professor of medicine and Gold-Headed Cane Endowed Education Chair in Internal Medicine, University of California, San Francisco School of Medicine, San Francisco, California.
3M. Dekhtyar is former research associate, Medical Education Outcomes, American Medical Association, Chicago, Illinois; ORCID: https://orcid.org/0000-0002-8548-3624.
4S.R. Starr is associate professor of pediatrics and director of science of health care delivery education, Mayo Clinic Alix School of Medicine, Rochester, Minnesota; ORCID: https://orcid.org/0000-0001-9259-3576.
5E. Holmboe is chief research, milestones development, and evaluation officer, Accreditation Council for Graduate Medical Education, Chicago, Illinois, adjunct professor of medicine, Yale University, New Haven, Connecticut, and adjunct professor, Feinberg School of Medicine, Northwestern University, Chicago, Illinois.
6D.R. Wolpaw is professor of medicine and humanities, Penn State University College of Medicine, Hershey, Pennsylvania.
Medical education exists in the service of patients and communities and must continually calibrate its focus to ensure the achievement of these goals. To close gaps in U.S. health outcomes, medical education is steadily evolving to better prepare providers with the knowledge and skills to lead patient- and systems-level improvements. Systems-related competencies, including high-value care, quality improvement, population health, informatics, and systems thinking, are needed to achieve this but are often curricular islands in medical education, dependent on local context, and have lacked a unifying framework. The third pillar of medical education-health systems science (HSS)-complements the basic and clinical sciences and integrates the full range of systems-related competencies. Despite the movement toward HSS, there remains uncertainty and significant inconsistency in the application of HSS concepts and nomenclature within health care and medical education. In this Article, the authors (1) explore the historical context of several key systems-related competency areas; (2) describe HSS and highlight a schema crosswalk between HSS and systems-related national competency recommendations, accreditation standards, national and local curricula, educator recommendations, and textbooks; and (3) articulate 6 rationales for the use and integration of a broad HSS framework within medical education. These rationales include: (1) ensuring core competencies are not marginalized, (2) accounting for related and integrated competencies in curricular design, (3) providing the foundation for comprehensive assessments and evaluations, (4) providing a clear learning pathway for the undergraduate-graduate-workforce continuum, (5) facilitating a shift toward a national standard, and (6) catalyzing a new professional identity as systems citizens. Continued movement toward a cohesive framework will better align the clinical and educational missions by cultivating the next generation of systems-minded health care professionals.
21세기 보건의료 시스템을 위한 교육: 기초, 임상, 시스템과학의 상호의존적 프레임워크(Acad Med, 2017)
Educating for the 21st-Century Health Care System: An Interdependent Framework of Basic, Clinical, and Systems Sciences Jed D. Gonzalo, MD, MSc, Paul Haidet, MD, MPH, Klara K. Papp, PhD, Daniel R. Wolpaw, MD, Eileen Moser, MD, MHPE, Robin D. Wittenstein, EdD, and Terry Wolpaw, MD, MHPE
프랭크 후일러1은 그의 논평 "거울 속의 여인"에서 술에 취해 호전적이고 급성 전심근경색을 앓고 있는 노숙자, 정신분열증 환자, 병적으로 비만인 여성과의 만남을 묘사하고 있다. 몇 주 전에 놓여진 스텐트는 주로 응고를 막는 비싸지만 중요한 약물이 없었기 때문에 응고되었다. 약을 공짜로 얻을 수 있는 준비에도 불구하고, 환자는 그것을 가지러 가는 버스비를 관리할 수 없었다. In his Commentary “The Woman in the Mirror,” Frank Huyler1 describes his encounter with a homeless, schizophrenic, morbidly obese woman who presents to the emergency department drunk, belligerent, and suffering an acute anterior myocardial infarction. A stent placed several weeks earlier had clotted, due mainly to the absence of an expensive but important medication that prevents clotting. Despite arrangements to obtain the medication for free, the patient could not manage bus fare to pick it up.
몇 주 동안 병원에 입원한 후, 그리고 수십만 달러를 쓴 후에, 그녀는 살아남았습니다. 그리고 나서 그녀는 거리로 다시 퇴원했다. 어디서부터 시작할까요? 그건 알기 어렵다. 우리는 사회가 정신병을 어떻게 보고 치료하는지 살펴보는 것으로 시작하나요? 정신분열증 환자, 알코올 중독자, 길거리 사람들에게 스텐트를 주입한 심장병 전문의의 지혜에 의문을 품기 시작할까요? 터무니없이 비싼 약의 준수가 매우 중요할 수 있다는 것을 알면서 말이죠. 만약 심장전문의가 스텐트를 삽입하지 않았다면, 우리는 치료 기준을 제공하지 못한 그나 그녀를 탓할 수 있을까요? 환자에게 주거비와 식비를 제공하는 것을 고려하지 않는데 왜 우리는 스텐트에 7천 달러를 지출하는가?1 After weeks in the hospital and after many hundreds of thousands of dollars were spent, she survived. Then she was discharged back to the street…. Where to start? It’s hard to know. Do we start with examining how society views and treats the mentally ill? Do we start questioning the wisdom of the cardiologist who put a stent into a schizophrenic, alcoholic street person, knowing that compliance with an outrageously overpriced medication would then be vitally important? If the cardiologist had not put in the stent, would we fault him or her for failing to provide the standard of care? Why do we spend $7,000 on a stent, when we do not consider providing the patient with housing and food [or bus fare]?1
Huyler 박사는 의학과 의학교육에서 인문학이 차지하는 역할에 대해 쓰고 있었지만, 버스 이용권만 있으면 되는 환자를 구하기 위해 기술적으로 진보된 카테터화 실험실과 고도로 훈련된 전문가들을 활성화할 수 있는 미국의 의료 시스템에 대해 쓰고 있었을 수도 있다. 고비용이지만, 분절되어있고, 성능이 낮은 미국의 의료 시스템에 대한 증거는 새로운 것이 아니다.2 이러한 비효율성을 해결하기 위해, 경제적인 관리법과 같은 정책들은 의료 시스템이 대응, 재구성 및 통합하도록 유도하고 있으며, 이는 과거와는 근본적으로 다른 의료행위를 할 환경을 조성하고 있습니다. Dr. Huyler was writing about the role of the humanities in medicine and medical education, but could have been writing about the U.S. health care system, capable of activating a technologically advanced catheterization laboratory and highly trained specialists to save a patient who really only needed a bus voucher. The evidence for a high-cost, fragmented, and low-performing U.S. health care system is not new.2 To address these insufficiencies, policies such as the Affordable Care Act are prompting health care systems to react, reorganize, and consolidate, creating a practice environment fundamentally different from that of the past.
추세는 개인 의사에서 전문 팀 간 진료로 전환되고 있습니다.3 의료 결과는 개별 환자 건강에서 [환자의 경험 개선, 인구 건강 증진, 비용 절감]이라는 "3중 목표"로 진화하고 있습니다.4 전자 의료 기록, 데이터 관리 시스템 및 결제 시스템이 발전함에 따라 의료는 개인 환자에만 초점을 맞추기보다는 인구에 대한 질병의 사전 예방적 관리에 점점 더 초점을 맞출 것이다. 의료 분야의 이러한 새로운 방향은 의사의 전통적인 역할 기대치에 대한 근본적인 패러다임 변화를 나타낸다. 하지만, 우리의 교육은 여전히 동맥경화의 병리생리학 및 관상동맥질환의 치료에 집중되어 있다. 뭔가 빠져있다. 학습자에게 환자 경험 또는 시스템 과학에 대한 병렬 참여를 제공하는 곳은 어디입니까?
Trends are shifting away from the solo practitioner to care delivered by interprofessional teams.3 Health care outcomes are evolving from individual patient health to the Institute for Healthcare Improvement’s “triple aim” of improving patients’ experiences, promoting population health, and reducing cost.4 With the advancement of electronic medical records, data management systems, and payment systems changes, health care will increasingly focus on proactive management of disease for populations, rather than focusing solely on individual patients. These new directions in health care represent fundamental paradigm shifts for the traditional role expectations of physicians. However, our education remains focused (as in Dr. Huyler’s story) on learning the pathophysiology of atherosclerosis and treatment of coronary artery disease. Something is missing. Where are we providing learners with parallel engagement in the patient experience or systems sciences?
2013년 캐서린 루시5는 의학 교육의 재검토와 "시스템 과학"의 의학 커리큘럼의 통합을 요구했다.
어디서부터 시작할까요?
우리가 전통적인 과학과 함께 핵심 교육 노력에 시스템 교육을 배치한다면 어떨까요?
만약 우리가 닥터 후일러처럼 환자들의 질병을 이해할 수 있는 도구를 제공한다면 어떨까요? 그리고 나서 학생들이 이러한 환자들과 함께 치료 장벽을 식별하고 해결할 수 있는 기회를 만들면 어떨까?
In her seminal challenge in 2013, Catherine Lucey5 called for a reexami nation of medical education and incorporation of “systems sciences” into the medical curriculum.
Where to start?
What if we located systems education in core educational efforts alongside traditional sciences?
What if we provided the tools to understand the diseases of patients like Dr. Huyler’s and then created opportunities for students to work with these patients to identify and address barriers to care?
의학교육의 3축 기본틀 The Three-Pillar Framework of Medical Education
플렉스너 보고서 이후, 대부분의 의과대학들은 기초과학에서 학생들을 먼저 교육했고, 그 다음에는 임상과학에서 교육을 받았다. 6,7 비록 많은 학교들이 초기 임상과학의 기회를 만들고, 나중에 기초과학에 다시 방문함으로써 이 전통적인 틀에 도전했지만, 교육의 일반적인 체계는 여전히 이것에 기초하고 있다. Since the Flexner report, most medical schools have educated students first in the basic sciences, then in the clinical sciences.6,7 Although many schools have challenged this traditional framework by creating early clinical science opportunities and revisiting basic sciences during later years, the general system of education is still based on this dyad.
동시에, 미래의 의사들이 복잡한 의료 시스템에서 일하려면, 다음과 관련된 지식과 능력이 필요하다는 것이 점점 더 인정되고 있다 -의료 금융, 인구 건강, 질 향상, 사회 생태학적 건강, 정보학자, 팀워크, 리더십 및 의료 전달 과학과 관련된 기타 영역.이러한 시스템 과학은 학문 간 융합이 높고 전통적인 기초(예: 생리학, 생화학) 또는 임상(예: 소아과, 수술) 과학과는 구별되므로 혁신적이고 통합된 교육학적 전략과 교육 프레임워크에 대한 새로운 비전이 필요한 변화가 필요하다.
Concurrently, it is increasingly recognized that for future physicians to work in complex health care systems, they will need to have knowledge and abilities related to health care financing, population health, quality improvement, socio-ecological health, informatics, teamwork, leadership, and other areas related to the science of health care delivery.5,8,9 These systems sciences are highly interdisciplinary and distinct from either traditional basic (e.g., physiology, biochemistry) or clinical (e.g., pediatrics, surgery) sciences, necessitating changes that require innovative and integrated pedagogical strategies and a fresh vision for our educational framework.
우리는 의료 시스템의 증가하는 복잡성을 이해하고 탐색하는 데 시스템 지식과 기술에 대한 숙련도가 점점 더 중요해지고 있기 때문에, 의학교육은 [진화하는 의료 시스템의 요구에 부합하고 시스템 과학 역량을 개발할 기회]를 학생들에게 제공해야 한다고 생각한다. 이러한 변환은 기본 및 임상 과학의 전통적인 2필러 관계를 기본, 임상 및 시스템 과학의 상호의존적 3필러 프레임워크로 재구성할 것이다.
We believe medical education must align with the needs of the evolving health care system and provide students with opportunities to develop systems science competencies, since proficiency in systems knowledge and skills has become increasingly important to understanding and navigating the growing complexity of the health care system. This transformation will reframe the traditional two-pillar relationship of basic and clinical sciences to an interdependent three-pillar framework of basic, clinical, and systems sciences.5,9
일부 교육 프로그램이 현재 커리큘럼에 시스템 기반 주제를 포함하지만, 그것들은 유한하고 고립되어 있으며 커리큘럼 개혁에 명시적으로 통합된 초점이 아니다. 우리는 의과대학이 기초 및 임상 과학에 전념하는 보조 또는 준-수준의 학장 직위를 가지고 있지만, 3개 기둥 프레임워크로 전환하려면, [시스템 과학의 설계와 커리큘럼 통합에 전념할 수 있도록], 시스템 과학에서 (부)학장급 직위가 필요할 것이라고 제안한다.
Although some education programs now include systems-based topics in the curriculum, they are finite, isolated, and not an explicitly integrated focus of curriculum reform.10,11 We suggest that although medical schools have assistant- or associate-level dean positions dedicated to basic and clinical sciences, the shift to a three-pillar framework would require similar dean-level positions in systems sciences dedicated to the design and integration of these systems sciences into the curriculum.
또한 성공적인 통합을 위해 이러한 시스템 과학을 포함하도록 인지 및 커리큘럼 공간의 균형 조정이 필요하다. 현재, 기초의학과 임상의학 학습은 다양한 의사 경험에서 맥락화된다. 3축 프레임워크로 전환하려면 시스템 과학을 교실 밖에서 적용할 수 있는 기회를 만들어야 할 것이다. 요컨대, 3개 필러 모델 하에서 시스템 과학은 임상 및 기초 과학과 동일한 중요도, 집중도 및 주의를 제공받게 될 것이다.
Additionally, a rebalancing of cognitive and curriculum space to include these systems sciences is required to allow for successful integration. Currently, basic and clinical science learning are contextualized in a variety of doctoring experiences. The shift to a three-pillar framework would require the creation of opportunities to also apply systems sciences outside of the classroom. In short, under the three-pillar model the systems sciences would be offered with the same importance, focus, and attention as the clinical and basic sciences.
과감한 변화는 쉽게 찾아오지 않으며 가볍게 여겨지지 않는다. 과감한 변화는 쉽게 찾아오지 않으며 가볍게 여겨지지 않는다. 세 개의 기둥으로 구성된 프레임워크는 학교의 교육 프로그램의 목표와 목표에 대한 집중적이고 비판적인 검토가 필요하다.
이미 과부하가 걸린 커리큘럼에 내용을 추가할 수 없습니다. 교육자들은 전통적인 강의실의 역할과 많은 양의 사실 습득의 필요성에 대한 근본적인 질문들과 씨름할 필요가 있는데, 이 때 학생들은 궁극적으로 보건 정보학자와 진료 시점 자원을 급속히 확장하는 시대에 연습을 하게 될 것이다.
우리는 더 큰 대중의 이익에 부합하는 전체를 만들기 위해 전체 커리큘럼에 걸쳐 잘 검증된 학습 원칙을 결합할 필요가 있다.8
또한, 보드 시험과 전공의 요구사항에 시스템 과학이 상대적으로 덜 표현되고 있는 것도 학생들을 이 새로운 학습 의제에 참여시키는 데 상당한 장벽을 만든다.
Bold changes do not come easily and are not to be taken lightly. A three-pillar framework necessitates an intensive, critical review of the goals and objectives of a school’s educational program.
Adding content to an already-overloaded curriculum will not work. Educators need to grapple with fundamental questions about the role of the traditional classroom and the need for large volumes of fact acquisition, when the students will ultimately be practicing in an era of rapidly expanding health informatics and point-of-care resources.12,13
We need to combine well-validated learning principles across the entire curriculum to create a whole that aligns with greater public interest.8
Additionally, the relative lack of representation of systems sciences on board examinations and in residency expectations creates significant barriers to engage students in this new learning agenda.
이러한 과제는 3축 모델을 구현하기 전과 구현하는 동안 해결되어야 한다.14 사회적 요구를 지속적으로 예측하는 적응형 교육 시스템을 원한다면 세 가지 요소를 모두 새로운 시각으로 참여시키고 연결해야 한다.
These challenges must be addressed prior to and during implementation of a three-pillar model.14 If we want adaptive educational systems that continuously anticipate societal needs, we need to engage and connect all three pillars with fresh eyes.
3축 교육체계 내 시스템 커리큘럼 A Systems Curriculum Within a Three-Pillar Education Framework
우리는 기초 과학 및 임상 과학과 상호 독립적으로 작동하는 3개 필러 교육 프레임워크에 포함된 시스템 커리큘럼 모델을 제시한다. 이 시스템 커리큘럼은 두 가지 교육학적 구성요소, 즉 강의실 기반 개념 구성요소와 보건 시스템 기반 경험 구성요소로 구성된다. 개념적 및 경험적 구성요소는 동시에 상호 강화되도록 설계되었다(그림 1).
[개념적 요소]에서 학생들은 시스템 과학을 사용하여 조직, 지역사회 및 소셜 네트워크에서 의료 제공과 관련된 문제에 대해 배우고 씨름하며 시스템 기반 역할의 실천을 준비한다.
[경험적 요소]에서 학생들은 시스템 개념을 사용하여 의료 시스템 전반의 실제 환경에서 환자 치료를 개선하는 연습을 할 것이다. 이 경험 기반 구성요소는 시스템 과학의 기본 개념 학습과 그러한 학습의 동기 부여에 대한 학생들의 관련성에 대한 인식을 강화해야 한다. 두 요소 모두 학생들이 그들 사이의 연결을 발견할 수 있도록 설계되어야 하며, 결과적으로 다른 요소에 참여함으로써 그들의 학습을 강화해야 한다.
We present a model for a systems curriculum embedded within a three-pillar educational framework that functions interdependently with the basic and clinical sciences. This systems curriculum has two pedagogical components: a classroom-based conceptual component and a health-system-based experiential component. The conceptual and experiential components are designed to be simultaneous and mutually reinforcing (Figure 1).
In the conceptual component, students would learn about and wrestle with issues relevant to health care delivery in organizations, communities, and social networks using the systems sciences, preparing them for practice in systems-based roles.
In the experiential component, students would practice using systems concepts to improve patient care in real-world environments across the health care system. This experience-based component should foster students’ awareness of the relevance for learning the fundamental concepts of systems sciences, as well as motivation for such learning.15 Both components should be designed so that students can discover connections between them, subsequently reinforcing their learning in one by participating in the other.
여러 저자가 의료 조정, 환자 안전 및 품질 개선 방법, 팀워크를 포함한 [개념적 요소]에 적합한 콘텐츠를 제안했습니다.10,11 개념이 제안되고 일부는 구현되었지만, 강력한 [경험적 요소]를 공유하는 방법에 대한 논의는 상대적으로 적습니다.5,9–11 다양한 반면 활동이 적절할 수 있으므로, [이상적인 경험적 요소]는 다음 세 가지 기준을 충족시킬 것을 제안한다.
진정한authentic 실무 경험을 얻을 수 있습니다.
핵심 시스템 기반 실무 개념을 직접 경험할 수 있도록 지원합니다.
학생들이 그 안에서 치료를 받는 환자의 눈을 통해 시스템을 볼 수 있게 할 것이다.
Several authors have suggested content suitable for the conceptual component, including care coordination, patient safety and quality improvement methods, and teamwork.10,11Although concepts have been proposed and some implemented, there is comparatively little discussion about the way to share a robust experiential component.5,9–11While various activities may be appropriate, we suggest that the ideal experiential component will fulfill three criteria:
It will allow for an authentic practice experience;
It will allow direct experience with core systems-based practice concepts; and
It will allow students to view the system through the eyes of the patients receiving care within it.
첫째, [진정한authentic 실천 경험]은 학생들이 경험과 개념적 요소 모두에 참여하려는 동기를 강화시키기 때문에 중요하다.15,16 의료 시스템에서 필수적인 역할을 수행하는 학생들은 두 커리큘럼 요소에 진지하게 참여할 가능성이 더 높다. First, authentic practice experiences are critical, as they enhance students’ motivation to participate in both the experiential and conceptual components.15,16 Students performing essential roles in the health care system are more likely to seriously engage in both curriculum components.
둘째, [시간적으로 정렬된 직접 경험]은 [학습한 시스템 기반 개념]을 [실제 실행]으로 전이하는 것을 고정하고 강화하는 데 도움이 될 것이다. 이러한 커리큘럼 강화는 학생들이 미래의 임상 실습에 학습된 교훈을 적용하고, 21세기 실습에 필요한 시스템 사고 관점을 채택할 가능성이 높은 의사 양성으로 이어질 수 있다.17
Second, temporally aligned direct experience will help to anchor and enhance transfer of learned systems-based concepts to real-world practice. Such curricular reinforcement may lead to students applying lessons learned to future clinical practice, as well as cultivation of physicians more likely to adopt the systems-thinking perspectives needed for 21st-century practice.17
마지막으로, [환자의 눈을 통해 시스템을 보는 것]은 학생들이 [의료서비스가 제공될 그 모집단]과 연결된 상태를 유지하도록 돕는다. 학생들은 의료 시스템의 미래 실무자, 지도자, 설계자이기 때문에, 우리는 환자의 경험에 기초한 교육이 환자의 요구에 더 부합하는 시스템의 개발을 이끌 것이라고 믿는다.
Finally, seeing the system through patients’ eyes helps students remain connected to the very populations health care systems are created to serve. Because students are the future practitioners, leaders, and designers of health care systems, we believe an education grounded in patients’ experiences will lead to the development of systems more aligned with patients’ needs.
닥터 Huyler 환자의 사례로 돌아오면, 전통적인 의대생 역할은 복잡한 카테터 실험 활동과 후속 병원 진료, 급성 심근경색 및 스텐트 관리에 대한 사례 회의를 관찰하는 것을 포함할 수 있다. 하지만 이것들이 중요한 학생-의사 학습 경험일지라도, 학생들은 이러한 의료전달 과정에서 "교육적인 방관자"이기 때문에 진정한 의미의 참여형 의료 역할로 적격하지는 않다. 더 확장된 렌즈를 사용하여, 미래의 의사가 어떤 기술을 필요로 하는지 본다면, 환자에게는 "고부담"으로 인식되는 전통적인 의사 중심적 기술을 필요로 하지 않는다는 것을 알게 된다.
Returning to Dr. Huyler’s patient, the traditional medical student role might have involved observing complex catheterization lab activities and subsequent hospital care, and case conferences on acute myocardial infarctions and stent management. These can be important student–doctor learning experiences, but they do not qualify as authentic, engaged health care roles because students are “educational bystanders” in care delivery processes. Using the expanded lens to view the skills required of future physicians, we see that patients frequently do not require traditional physician-centric skills, which are perceived as “higher stakes.”9,15,18–20
오히려, 환자들은 "돌봄"을 필요로 하며, 이것은 생물의학으로 분류되기보다는, 사회 또는 시스템 문제로 더 광범위하게 분류된다.21 보건 시스템 내의 초기 심층 중심 경험은 학생들이 진정한 의미 있는 직장 역할에 참여할 수 있는 높은 활용 영역을 제공한다. 우리는 환자 탐색patient navigation이 전통적인 임상 경험과 유사하고 향상된 방식으로 시스템 기반 환자 관리를 제공하는 참여적인 역할을 학생들에게 제공한다고 믿는다.
Rather, patients require “care” in areas not labeled as biomedicine, but classified more broadly into social or systems issues.21Early depth-focused experiences within health systems provide a high-leverage area for student participation in authentic, meaningful workplace roles. We believe that patient navigation provides students with a participatory role in providing systems-based patient care in a way that parallels and enhances traditional clinical experiences.
진정한 시스템 과학 역할로서의 환자 탐색 Patient Navigation as an Authentic Systems Science Role
학생 운영 무료 진료소, 응급 의료 기술자 교육, 종적 통합 임상실습 등과 같은 의료 시스템에 대한 학생 참여에 대한 문헌이 증가하고 있다. 9,19,20 이러한 기회가 시스템 과학 학습과 연계될 수 있지만, [환자 탐색]의 역할이 [시스템 커리큘럼의 경험적 요소]로서 훌륭한 후보라고 생각한다. 1990년에 처음 구현된 환자 탐색은 의료 제공의 격차를 해소하고 환자와 시스템 기반 장벽을 극복하며 진단/치료의 지연을 줄이고 결과를 개선하는 데 도움이 되는 전략이다.22-24 There is a growing literature on student participation in health care systems such as student-run free clinics, emergency medical technician training, and longitudinal integrated clerkships.9,19,20 Although these opportunities could be linked to systems sciences learning, we believe the role of patient navigation is an excellent candidate for the experiential component of a systems curriculum. First implemented in 1990, patient navigation is a strategy that helps bridge gaps in health care delivery, overcome patient and systems-based barriers, reduce delays in diagnosis/treatment, and improve outcomes.22–24
[환자 탐색Patient navigation]은 [외부지원 인력outreach worker]을 사용하여 환자가 복잡한 시스템을 통해 기동하여 더 나은 치료를 받을 수 있도록 돕는다. 조직과 지역사회에서 환자 및 제공자와 함께 일하는 환자 네비게이터는 환자를 자원에 연결하고, 환자를 치료 계획 완료에 보조하며, 환자에게 의료 문제에 대해 교육하고, 치료 장애물을 식별하고 제거한다.
Patient navigation uses outreach workers to help patients maneuver through complex systems to obtain better care. Working with patients and providers in the organization and community, patient navigators connect patients to resources, assist patients in completing care plans, educate patients about medical issues, and/or identify and remove impediments to care.25,26
학생들이 [환자 네비게이터] 역할을 할 수 있는 기회를 만드는 것은 이상적인 체험 활동에 대한 세 가지 기준을 충족합니다.
첫째, 많은 의료 시스템이 이러한 부가적인 역할이 부족하거나 필요한 상태이며, 학생들은 그들의 진정한 실천 경험을 통해 의미 있는 기여를 할 수 있는 위치에 있다.
둘째, 환자 탐색을 통해 학생들은 접근, 재정 지원, 커뮤니티 기반 서비스 및 시스템 비효율성을 포함한 많은 시스템 개념과 직접 접촉할 수 있습니다.
셋째, 환자 탐색은 본질적으로 환자 중심이며, 환자의 사회적 맥락과 관점을 이해해야 한다.
마지막으로, 환자 네비게이션의 많은 모델이 일반 직원이 네비게이터로서 효과적으로 기능할 수 있다는 것을 입증했기 때문에, 학생들은 장기간 훈련 없이 의대에서 일찍 그 직무를 수행할 수 있다.18
Creating opportunities for students to serve as patient navigators fulfills the three criteria for an ideal experiential activity.
First, many health care systems either lack or are in need of this value-added role, and students are positioned to make meaningful contributions through their authentic practice experiences.
Second, patient navigation brings students into direct contact with many systems concepts, including access, financing, community-based services, and systems inefficiencies.
Third, patient navigation is inherently patient centered, requiring an understanding of patients’ social contexts and perspectives.
Finally, since many models of patient navigation have demonstrated that lay personnel can function effectively as navigators, students can perform navigator duties early in medical school without prolonged training.18
시스템 기반 커리큘럼의 예: 펜실베이니아 주립 의과대학 내비게이션 교육과정 An Example of a Systems-Based Curriculum: The Pennsylvania State University College of Medicine Systems Navigation Curriculum
2014년 가을, 우리는 펜실베이니아 주립 의과대학(PSUCOM)의 모든 의대 학생들을 위한 새로운 커리큘럼, 즉 시스템 네비게이션 커리큘럼(Sync)을 개발하고 시행했다. 이 커리큘럼은 (1) 건강 시스템 과학 과정 및 (2) 환자 탐색기 경험 등 개념적 및 경험적 구성요소로 구성된다. 이 두 가지 구성 요소는 우리 학생들의 의대 첫 2년 동안 주당 평균 3~4시간을 포함합니다. 과정(개념 구성요소)과 탐색 경험(경험적 구성요소) 모두 학생들이 진화하는 의료 시스템의 복잡성 속에서 효과적으로 기능할 수 있는 지식, 태도 및 기술을 개발할 수 있도록 한다. SyNC의 목표는 다음과 같습니다.
심리적, 사회적, 시스템 기반 요소를 포함하여 의료에 대한 전체적인 접근 방식을 시연합니다.
인구 및 환자 중심의 관리를 기술하고 전달한다.
의료 및 지역사회 기반 전문가 팀의 효과적인 구성원으로 참여
사후 대응적 사고와 의사 결정이 아닌 사전 예방적 의사 결정 능력을 입증
의료에서 가치 기반 의사 결정을 내립니다.
In the fall of 2014, we developed and implemented a new curriculum for all medical students at the Pennsylvania State University College of Medicine (PSUCOM)—namely, the Systems Navigation Curriculum (SyNC). This curriculum consists of conceptual and experiential components: (1) the Science of Health Systems Course, and (2) patient navigator experiences. In total, these two components involve an average of three to four hours per week in our students’ first two years of medical school. Both the course (conceptual component) and navigation experiences (experiential component) allow students to develop the knowledge, attitudes, and skills to function effectively amid the complexities of an evolving health care system. SyNC’s goals are that students:
Demonstrate a holistic approach to health care, including psychological, social, and systems-based elements;
Describe and deliver population- and patient-centered care;
Participate as effective members of medical and community-based interprofessional teams;
Demonstrate proactive rather than reactive thinking and decision making; and
Make value-based decisions in medical care.
건강 시스템 과학 과정은 학생들이 학부 생활을 한 첫 17개월 동안 진행되며, 기초 및 임상 과학 과정과 동시에 진행됩니다. 학생들은 재정, 인구 및 공공 보건, 사회 생태 의학, 고부가가치 의료, 팀워크, 리더십, 증거 기반 의학 등 의료 전달 과학의 개념을 배운다(차트 1). 또한 의료 시스템 내에서 환자 네비게이터 역할에서 이러한 개념을 동시에 적용합니다.
The Science of Health Systems Course spans the first 17 months of the students’ undergraduate experience and is simultaneous with course work in basic and clinical sciences. Students learn concepts of the science of health care delivery, including financing, population and public health, socio-ecological medicine, high-value care, teamwork, leadership, and evidence-based medicine (Chart 1). They simultaneously apply these concepts in their roles as patient navigators within the health care system.
프로그램 시작 1년 전, 우리는 펜실베이니아 주 남부에서 환자 네비게이션 사이트 네트워크 개발에 착수했습니다. 우리는 환자 중심의 의료 가정, 입원 환자 퇴원 프로그램, 수술 체중 감소 프로그램, 국영 결핵 클리닉 등 광범위한 임상 현장을 갖춘 여러 건강 시스템과 제휴했다. 우리는 환자 네비게이션이 필요한 환자 모집단을 식별할 수 있는 임상 사이트를 식별했으며 지속 가능한 네트워크를 구축하기 위해 PSUCOM과 기꺼이 협력했다. 네트워크의 환자 모집단에는 다양한 문제와 환자 유형이 포함된다. 예를 들어, 여러 사이트에는 초유틸리티(superutilizer)로 간주되는 환자(즉, 병원 재입원이 빈번한 환자)에 초점을 맞추고 있다.27,28
The year prior to the launch of the program, we embarked on developing a network of patient navigator sites in south central Pennsylvania. We partnered with several health systems with a wide range of clinical sites, including patient-centered medical homes, inpatient discharge programs, a surgical weight loss program, and a state-run tuberculosis clinic, among others. We identified clinical sites that could identify a patient population in need of patient navigation and were willing to collaborate with PSUCOM to build a sustainable network. Patient populations in the network include a spectrum of issues and patient types. For example, several sites include a focus on patients considered to be superutilizers—that is, those with frequent hospital readmissions.27,28
모든 설정에서 학생들은 비의학적인 역할로 활동하는 [Interprofessional 의료진]에 포함되고, 현장 멘토(예: 환자 네비게이터, 관리 코디네이터)와 연계되어 1년 동안 환자 네비게이터 활동을 통해 학생들을 안내한다. 학생들이 동시 건강 시스템 과학 강좌로 돌아오면, 그들은 서로 다른 임상 사이트에 걸쳐 이질적인 경험을 가진 학생들로 구성된 소규모 그룹 "SynC 팀"에서 일한다. In all settings, students are embedded into interprofessional clinical teams functioning in a nonphysician role and linked with site mentors (e.g., patient navigator, care coordinator) to guide them through patient navigator activities for the duration of one academic year. When students return to the concurrent Science of Health Systems Course, they work in small-group “SyNC Teams” composed of students with heterogeneous experiences across different clinical sites.
이러한 경험의 혼합은 환자 중심 문제에 대한 풍부한 성찰과 토론을 가능하게 하여 팀의 논의 범위를 넓힌다. 또한 우리는 의료팀의 소중한 구성원으로 일하고, 의사의 역할을 비의학적 관점에서 볼 수 있는 기회가 주어진다면, 우리 학생들은 의미 있는 협업과 대안적 관점에 대한 이해를 포함하는 전문적인 정체성을 개발할 것이라고 믿는다. 학생들은 그들이 탐색하는 것을 돕는 환자들을 위해 운동하는 동안 그들의 생물의학, 임상 및 시스템 연구의 상호의존성을 직접 볼 수 있는 기회를 가진다.
This intermixing of experiences allows for enriched reflections and discussions about patient-centered issues, expanding the breadth of teams’ discussions. We also believe that given the opportunity to work as a valued member of a health care team and view the role of the doctor from a nonphysician perspective, our students will develop professional identities that incorporate an understanding of meaningful collaboration and alternative perspectives. Students have the opportunity to see firsthand the interdependence of their biomedical, clinical, and systems studies as they play out for the patients they help navigate.
SynNC는 원래 의과대학 교육 프로그램으로 설계했지만, [3개 필러 프레임워크]가 보건 전문가 교육 프로그램에 걸쳐 적용될 것을 제안한다. 간호, 간호사 개업의, 약국, PA 프로그램을 포함한 많은 전문 프로그램들이 시스템 교육을 커리큘럼에 통합하기 시작하고 있다.
Although we designed SyNC for our undergraduate medical education program, we propose that the three-pillar framework is applicable across health professions educational programs. Many professional programs, including nursing, nurse practitioner, pharmacy, and physician assistant (PA) programs, are beginning to incorporate systems education into their curricula.
결론 Conclusion
[시스템 실패]는 "거울 속의 여자"에서 묘사된 것만큼 항상 극적인 것은 아니지만, 비슷한 이야기들이 우리의 건강 관리 시스템 전체에 걸쳐 수없이 실망스러운 방식으로 작용한다. 정부 및 의료 기관들은 이러한 노력이 종종 불균일하고 잠정적이긴 하지만, 집중력의 격차와 이를 가능하게 하는 잘못된 자원 배분을 해결하기 시작했다. 의학교육계는 문제점을 인식했지만 교육계획과 전략의 적응적 변화는 더디게 진행되고 있다. 기초과학과 임상과학의 전통적인 두 개의 기둥으로 이루어진 교육과정에는 단순하게 일을 하기에는 너무 많은 짐이 있다. 우리는 의료의 설계와 조직에 급속한 변화가 일어나고 있는 것을 고려할 때, 의료 교육 역시 빠르게 진화할 필요가 있다고 제안한다. 두 개의 기둥으로 된 교육과정을 [기초, 임상, 시스템 과학]의 [새로운 3개의 기둥]으로 바꿈으로써 21세기에 의사들을 더 잘 준비시킬 것이다. Systems failures are not always as dramatic as that described in “The woman in the mirror,” but similar stories play out in myriad frustrating ways throughout our health care system. Governmental and health care organizations have begun to address the gaps in focus and the misdirected resource allocations that allow this to happen, though these efforts are frequently uneven and tentative. The medical education community has recognized the problem, but adaptive changes in educational planning and strategies have been slow. There is simply too much baggage in the traditional two-pillar curriculum of basic and clinical sciences for simple adjustments to work. We suggest that, given the rapid changes taking place in the design and organization of health care, medical education too needs to evolve rapidly. The shift from the two-pillar curriculum to a new three-pillar triad of basic, clinical, and systems sciences will better prepare physicians for practice in the 21st century.
Acad Med. 2017 Jan;92(1):35-39.
doi: 10.1097/ACM.0000000000000951.
Educating for the 21st-Century Health Care System: An Interdependent Framework of Basic, Clinical, and Systems Sciences
1J.D. Gonzalo is assistant professor of medicine and public health sciences and associate dean for health systems education, Penn State College of Medicine, Hershey, Pennsylvania. P. Haidet is professor of medicine, humanities, and public health sciences and director of medical education research, Penn State College of Medicine, Hershey, Pennsylvania. K.K. Papp is adjunct professor of medicine, Pennsylvania State University College of Medicine, Hershey, Pennsylvania. D.R. Wolpaw is professor of medicine and humanities, vice chair for educational affairs, Department of Medicine, and director, Kienle Center for Humanistic Medicine, Penn State College of Medicine, Hershey, Pennsylvania. E. Moser is associate professor of medicine and associate dean for medical education, Penn State College of Medicine, Hershey, Pennsylvania. R.D. Wittenstein is assistant professor of public health sciences, Penn State College of Medicine, and chief operating officer, Penn State Hershey Health System, Hershey, Pennsylvania. T. Wolpaw is professor of medicine and vice dean for educational affairs, Penn State College of Medicine, Hershey, Pennsylvania.
In the face of a fragmented and poorly performing health care delivery system, medical education in the United States is poised for disruption. Despite broad-based recommendations to better align physician training with societal needs, adaptive change has been slow. Traditionally, medical education has focused on the basic and clinical sciences, largely removed from the newer systems sciences such as population health, policy, financing, health care delivery, and teamwork. In this article, authors examine the current state of medical education with respect to systems sciences and propose a new framework for educating physicians in adapting to and practicing in systems-based environments. Specifically, the authors propose an educational shift from a two-pillar framework to a three-pillar framework where basic, clinical, and systems sciences are interdependent. In this new three-pillar framework, students not only learn the interconnectivity in the basic, clinical, and systems sciences but also uncover relevance and meaning in their education through authentic, value-added, and patient-centered roles as navigators within the health care system. Authors describe the Systems Navigation Curriculum, currently implemented for all students at the Penn State College of Medicine, as an example of this three-pillar educational model. Simple adjustments, such as including occasional systems topics in medical curriculum, will not foster graduates prepared to practice in the 21st-century health care system. Adequate preparation requires an explicit focus on the systems sciences as a vital and equal component of physician education.
기본의학교육에서 보건시스템과학(HSS) 교육과정: 잠재적 교육과정 프레임워크 탐색 및 정의 (Acad Med, 2017)
Health Systems Science Curricula in Undergraduate Medical Education: Identifying and Defining a Potential Curricular Framework Jed D. Gonzalo, MD, MSc, Michael Dekhtyar, Stephanie R. Starr, MD, Jeffrey Borkan, MD, PhD, Patrick Brunett, MD, Tonya Fancher, MD, MPH, Jennifer Green, MD, MPH, Sara Jo Grethlein, MD, Cindy Lai, MD, Luan Lawson, MD, MAEd, Seetha Monrad, MD, Patricia O’Sullivan, EdD, Mark D. Schwartz, MD, and Susan Skochelak, MD, MPH
미국의 의료 서비스는 세분화되고 비용이 많이 들며 비효율적입니다.1-5 의료 서비스 품질, 지급 개혁, 제공 프로세스 혁신에 대한 책임 증대에 직면한 의료 시스템은 의료 환경을 혁신하고 있습니다.6 새로운 의료 서비스 모델은 의료 개선 협회의 트리플 목표(환자 경험과 인구 건강을 개선하는 동시에 비용을 절감하는 것)를 달성하기 위해 점점 더 전문 의료 팀에 초점을 맞추고 있습니다.7 Health care delivery in the United States is fragmented, costly, and inefficient.1–5 Faced with increasing accountability for quality of care, payment reform, and the need to transform delivery processes, health care systems are transforming practice environments.6 New care delivery models focus increasingly on interprofessional care teams to achieve the goals of the Institute for Healthcare Improvement’s Triple Aim—to improve the patient experience and population health while reducing costs.7
21세기 의료 시스템에서 의대생이 효과적으로 성장할 수 있도록 하기 위해 학부 의학 교육(UME)과 대학원 의학 교육(GME) 프로그램은 시스템 기반 실천(SBP)에서 교육생의 지식, 태도 및 기술을 다루어야 한다.11,14–19 To effectively prepare medical students to thrive in a 21st-century health care system, undergraduate medical education (UME) and graduate medical education (GME) programs must address trainees’ knowledge, attitudes, and skills in systems-based practice (SBP).11,14–19
CEPAER(Corrustable Professional Activities)에 참여하는 핵심 위탁 직업 활동 Core Entrustable Professional Activities Entering Residency (CEPAERs),
미국 의대생들은 의료 시스템, 경제, 관리된 진료 및 실습 관리에 대한 부적절한 교육을 보고한다. 또한, SBP와 관련된 문헌은 SBP의 현행 ACME 정의 및 연습 기반 학습(PBL)보다 광범위한 콘텐츠 분야에서 커리큘럼을 확대해야 한다는 통일된 요구에도 불구하고 단편화되고 제한적이다. 여러 독립적인 출처는 관리 전환, 팀워크 및 조정, 환자 안전, 정책, 비용에 민감한 관리 및 공중 보건 등 시스템 관련 콘텐츠의 중요한 부분을 식별한다.
U.S. medical students report inadequate education in health care systems, economics, managed care, and practice management.22,23 Additionally, the literature regarding SBP-related curricula is fragmented and limited despite unified calls for expanded curricula in content areas that are broader than the current ACGME definitions of SBP and practice-based learning (PBL).20 Several independent sources identify critical pieces of this systems-related content, including
care transitions,
teamwork and coordination,
patient safety,
policy,
cost-conscious care, and
public health.6,18,21,24–27
확장된 SBP 및 PBL 콘텐츠를 CEPAER 및 현재 커리큘럼 콘텐츠의 격차와 연계하면 보건 시스템 과학(HSS)의 콘텐츠를 정의하는 데 도움이 될 것이다. 의료 교육자가 기초 및 임상 과학을 보완하는 잠재적 "제3의 과학"으로 간주하는 HSS는 의료 시스템 내에서 환자와 인구에 대한 의료 제공의 품질, 결과 및 비용을 개선하기 위한 방법과 원칙으로 간주할 수 있다.1 Aligning expanded SBP and PBL content with the CEPAERs and current gaps in curricular content will help define the content of health systems science (HSS).20 Viewed by medical educators as a potential “third science” that complements the basic and clinical sciences, HSS can be considered as the methods and principles for improving quality, outcomes, and costs of health care delivery for patients and populations within medical care systems.13
방법 Method
설계 Design
본 연구는 (1) 커리큘럼 프레임워크(도메인 식별)를 개발하기 위한 제안된 HSS 혁신에 대한 콘텐츠 분석과 (2) 커리큘럼 콘텐츠 목록(하위 카테고리 식별)을 구축하기 위한 프레임워크의 적용의 두 단계로 이루어졌다.
This study was done in two phases: (1) a content analysis of proposed HSS innovations to develop a curricular framework (identifying domains) and (2) an application of the framework to build a list of curricular content (identifying subcategories).
열구 설정 Study setting and approach
자료 출처와 수집 Data sources and collection
1단계에서, 우리는 HSS 커리큘럼 프레임워크에 포함될 수 있는 커리큘럼 도메인의 포괄적인 목록을 식별하기 위해 노력했다. 이를 위해 ACE 이니셔티브(n = 30)에 대한 모든 전체 보조금 신청서를 분석할 계획이었다. 커리큘럼 도메인이 확인되면, 주요 조사관은 각 도메인에 대해 게시된 정의를 개발하거나 수정했습니다(표 1 참조). In phase 1, we sought to identify a comprehensive list of curricular domains that could be included in an HSS curricular framework. To do this, we planned to analyze all full grant submissions to the ACE initiative (n = 30). Once curricular domains were identified, the lead investigators developed or modified published definitions for each domain (see Table 1).
2단계에서, 우리는 커리큘럼 내용으로 프레임워크에 포함될 수 있는 커리큘럼 하위 카테고리의 포괄적인 목록을 식별하기 위해 노력했다. In phase 2, we sought to identify a comprehensive list of curricular subcategories that could be included in the framework as curricular content.
1단계에서 식별되고 정의된 도메인을 지침으로 사용하여, 주요 조사자는 강의록과 커리큘럼 문서에서 각 커리큘럼 영역에 적용되는 데이터를 추출했다(의 보충 디지털 부록 1 참조). Using the domains identified and defined in phase 1 as a guide, the lead investigators extracted data applicable to each curriculum domain from the syllabi and curriculum documents (see Supplemental Digital Appendix 1 at ).
개념적 프레임워크 Conceptual frameworks
1단계의 경우, George Engel의 [생물심리사회적 모델]은 사회 또는 시스템 영역에서 잠재적으로 분류될 수 있는 생체의학을 넘어 HSS 커리큘럼 영역을 식별하기 위해 광범위하고 전체적인 경험적 렌즈를 적용할 수 있도록 허용했다. [생물심리사회적 모델]은 [아원자 입자]에서 [사람(생물학 계층)], 그리고 [사람에서 생물권(사회 계층)]에 이르는 스펙트럼을 포함하는 계통 이론에 기초한다. 우리는 [생의학 또는 의사-환자 상호 작용(즉, 의사와 환자 상호 작용과 관련된 모든 문제)에만 국한된 내용을 배제]하는 것으로 생물심리사회적 모델을 조작화했다.
For phase 1, George Engel’s biopsychosocial model allowed for the application of a broad-based and holistic empirical lens to identify HSS curriculum areas beyond biomedicine that could potentially be classified in social or systems domains.37,38 The biopsychosocial model draws on systems theory, with a hierarchy spanning the spectrum from subatomic particles to the person (organismic hierarchy), and from the person to the biosphere (social hierarchy).39 We operationalized the biopsychosocial model by excluding content limited solely to biomedicine or physician–patient interactions (i.e., any issue that would relate to a physician and patient interaction).
우리는 [심리학]에서 [시스템 레벨]에 이르는 생물심리사회적계층의 후속 계층strata에 중점을 두어 포괄적인 HSS 커리큘럼 프레임워크를 식별할 수 있게 했다. 예를 들어, 학생 의사가 체중 감량에 대해 환자와 의사소통하는 방법에 대해 교육한 커리큘럼 콘텐츠는 코딩에 포함되지 않았을 것이다. 단, 학생의 의사가 보행로 접근이나 사회적 지원 구조와 같이 환자의 체중 감량 능력에 영향을 미치는 사회적 요인에 대해 교육하려고 했던 커리큘럼 콘텐츠는 인구 및 공공 보건(도메인)으로 코딩되었을 것이다.
We focused on subsequent strata in the biopsychosocial hierarchy spanning the psychological to systems levels, enabling us to identify a comprehensive HSS curricular framework. For example, curricular content that educated student physicians about how to communicate with patients about weight loss would not have been included in the coding. However, curricular content that sought to educate student physicians about the social factors that influence a patient’s ability to lose weight, such as access to walking paths or their social support structure, would have been coded as population and public health (domain).
2단계에서는 검색된 콘텐츠 항목에 가장 적합한 문헌의 기존 프레임워크를 사용하여 각 핵심 커리큘럼 도메인의 콘텐츠를 추가로 구성했다(예: 위의 예에서 하위 카테고리가 건강의 결정 요인이었을 것이다).
In phase 2, we further organized the content in each core curricular domain using existing frameworks from the literature that were the most appropriate for the content items retrieved (e.g., in the example above, the subcategory would have been determinants of health).
자료 분석 Data analysis
코드는 표 1과 같이 커리큘럼 내용의 도메인을 반영하였다. 우리는 단계 1의 결과를 사용하여 단계 2에서 사용할 프레임워크를 만들었다. 각 영역 내의 일부 특정 커리큘럼 콘텐츠가 단계 1에서 확인되었지만, 이러한 초기 데이터의 대부분은 하위 범주 또는 특정 주제 영역을 식별하기에 충분히 구체적이지 않았다. Codes reflected the domains of curricular content, as shown in Table 1. We used the results from phase 1 to create a framework to use in phase 2; although some specific curricular content within each domain was identified in phase 1, the majority of these initial data were not specific enough to identify subcategories or specific topic areas.
핵심 도메인 Core domains 의료 구조 및 프로세스 55 환자 또는 환자 모집단의 요구를 충족하기 위한 의료 서비스 제공을 위한 개인, 기관, 자원 및 프로세스의 구성과 관련된 모든 문제. 이 영역에는 의료 서비스 제공에 필요한 협업 및 조정 프로세스가 포함됩니다.
Health care structures and processes55 All issues related to the organization of individuals, institutions, resources, and processes for delivery of health care to meet the needs of patients or populations of patients. This domain includes the processes of collaboration and coordination required for the delivery of health care. 의료 정책, 경제 및 관리 56 특정 의료 목표를 달성하기 위해 수행한 의사 결정, 계획 및 조치와 관련된 모든 문제 및 의료의 생산과 소비에서 효율성, 효과, 가치 및 행동과 관련된 문제. 이러한 과학은 의료 시스템의 모든 구성요소와 관리된 의료의 연구를 통해 건강을 증진하는 데 사용됩니다.
Health care policy, economics, and management56 All issues related to the decisions, plans, and actions undertaken to achieve specific health care goals and the issues related to efficiency, effectiveness, value, and behavior in the production and consumption of health care. These sciences are used to promote health through the study of all components of the health care system and managed care.
임상 정보학 및 보건 정보 기술 57 임상 의사 결정 지원, 문서, 전자 의료 기록 및 건강 개선을 위한 데이터 활용을 포함하여 의료 서비스 제공을 위한 정보 및 정보 기술의 적용과 관련된 모든 문제.
Clinical informatics and health information technology57 All issues related to the application of informatics and information technology to deliver health care services, including clinical decision support, documentation, electronic medical records, and the utilization of data to improve health.
인구보건58 전통적인 공공 보건과 예방의학과 관련된 모든 문제들, 아픈 사람들뿐만 아니라 전체 인구에 영향을 미치는 건강 결정 요소들의 전체 범위를 포함한다. 내용에는 질병과 부상을 예방하고, 건강을 증진하고, 수명을 연장하거나, 개인(예: 국가, 지역사회, 민족 그룹 또는 기타 정의된 그룹과 같은 지리적 집단)에 대한 기타 건강 결과를 개선하기 위한 조직적인 평가, 모니터링 또는 측정이 포함된다. 여기에는 그러한 그룹에 대한 접근과 분배가 포함된다.그룹 내의 t와 건강 결과 또는 예방과 관련된 다양한 개인적, 사회 경제적, 환경적 요인들 사이의 동적 상호 관계.
Population and public health58 All issues related to traditional public health and preventive medicine, including the full range of health determinants affecting the entire population rather than just those individuals who are sick. Content includes the organized assessment, monitoring, or measurement to prevent disease and injury, promote health, prolong life, or improve any other health outcome for a group of individuals (e.g., geographic populations such as nations, communities, ethnic groups, or any other defined group), including the access to and distribution of such outcomes within the group, and the dynamic interrelationships among various personal, socioeconomic, and environmental factors that relate to health outcomes or prevention.
가치 기반 관리4 의료 시스템의 성능과 관련된 모든 문제는 의료 서비스 제공 품질, 비용 및 폐기물과 관련이 있습니다. 품질 관점에서, 문제는 품질의 6차원(환자 안전, 효과, 환자 중심성, 적시성, 효과성 및 공정성)과 관련이 있다. 비용 측면에서 볼 때, 모든 문제는 의료 비용, 폐기물 구성요소 및 서비스 요구사항과 관련이 있습니다. 이 영역에는 치료와 진료 전달의 격차를 보고 분류하는 것뿐만 아니라 역학이 포함된다.
Value-based care4 All issues related to the performance of a health system as it relates to quality of care delivery, cost, and waste. From the quality perspective, issues relate to the six Institute of Medicine dimensions of quality (patient safety, effectiveness, patient-centeredness, timeliness, effectiveness, and equitability). From the cost perspective, all issues relate to the cost of health care, waste components, and service requirements. The domain includes the epidemiology of, as well as seeing and classifying, gaps in care and care delivery.
보건 시스템 개선 59 모든 문제는 의료 시스템의 구성 요소의 성능을 향상시키기 위해 정책, 의료 서비스 제공 또는 기타 의료 시스템의 변경 사항을 식별, 분석 또는 구현하는 프로세스와 관련된 것이다. 본 문서의 쟁점에는 정량화 및 종결 격차(조치), 변동 및 측정(특히 의료 조치가 아닌 격차 정량화 및 종결과 관련), 데이터 분석 및 개입이 포함된다.
Health system improvement59 All issues related to processes of identifying, analyzing, or implementing changes in policy, health care delivery, or any other function of the health care system to improve the performance of any component of the health care system. Issues herein include quantifying and closing gaps (action), variation and measurement (specifically related to quantifying and closing gaps, not to health care measures in general), analysis of data, and interventions.
교차 절단 도메인 Cross-cutting domains
리더십 및 변화 기관 60 바람직한 비전을 향한 목표를 만들기 위해 다른 사람들에게 동기를 부여하는 능력과 관련된 모든 문제. 학부 의학교육의 맥락에서 리더십은 팀 기반 진료, 품질 개선 프로젝트 등과 관련이 있다.
Leadership and change agency60 All issues related to the ability to inspire motivation in others to create goals toward a desirable vision. In the context of undergraduate medical education, leadership pertains to team-based care, quality improvement projects, etc. 팀워크 및 전문직간 교육 협업 및 팀 과학과 관련된 모든 문제, 특히 공유된 목표를 달성하기 위해 지정된 작업에 함께 노력하는 개인의 프로세스를 통해 발생합니다.
Teamwork and interprofessional education All issues related to collaboration and team science, specifically through the process of individuals working together on specified tasks to achieved shared goals. 증거기반의학 및 실습61 개별 환자의 진료, 환자 모집단 또는 의료 전달 개선에 대한 개입에 대한 결정을 내릴 때 현재 최선의 증거를 양심적이고 명시적이며 현명하게 사용하는 것과 관련된 모든 문제.
Evidence-based medicine and practice61 All issues related to the conscientious, explicit, and judicious use of current best evidence in making decisions about the care of individual patients, populations of patients, or interventions in health care delivery improvement.
전문성과 윤리성 행동을 포함한 윤리적 행동과 전문성과 관련된 모든 이슈는 일반적으로 받아들여지는 도덕적 원칙과 가치, 그리고 그러한 원칙과 가치에 기초한 전문적인 지침과 일치한다. 이 정의에는 정직과 책임과 같은 일반적인 리더십 윤리와 HSS 영역에 특화된 윤리 및 전문성이 포함됩니다.
Professionalism and ethics All issues related to ethical behavior and professionalism, including conduct, congruent with generally accepted moral principles and values and with professional guidelines based on those principles and values. This definition includes general leadership ethics, such as honesty and responsibility, as well as ethics and professionalism specific to the HSS domains. 학술활동62 HSS 도메인을 조사하는 HSS 콘텐츠 및/또는 보건 서비스 연구의 학술활동과 관련된 모든 문제. 장학금은 (1) 전통적인 연구와 일치하는 발견, (2) 분야를 넘나들며 더 큰 맥락에서 전문지식을 배치하는 통합, (3) 연구와 실무 사이의 중요한 상호 작용을 보여주는 응용, (4) 교수(교육 장학금)으로 정의된다.학습자 앞에서 가르치고 배우는 것에 대한 새로운 지식의 발현
Scholarship62 All issues related to scholarship of HSS content and/or health services research that investigates any HSS domain. Scholarship is defined as (1) discovery, which is consistent with traditional research; (2) integration, which makes connections across disciplines and places specialties in a larger context; (3) application, which demonstrates the vital interaction between research and practice; and (4) teaching (educational scholarship), which emphasizes the creation of new knowledge about teaching and learning in the presence of learners.
연결 도메인 Linking domain 시스템 사고 상호의존성의 복잡한 거미줄의 관심과 관련된 모든 문제, 부품에 대한 인식뿐만 아니라 "전체"에 대한 인식, 모든 원인과 다방향 원인-효과 관계를 인식하는 능력과 관련된 모든 문제가 또 다른 시스템 동역학의 효과로 떠오르고 있습니다.
Systems thinking All issues related to the attention of a complex web of interdependencies; an awareness of the “whole,” not just of the parts; and the ability to recognize multidirectional cause–effect relationships with all causes emerging as the effect of another system dynamic.
결과 Results
우리의 분석은 (1) 코어, (2) 크로스 컷팅 및 (3) 링크의 세 가지 유형의 커리큘럼 도메인을 산출했다(표 1 참조).그림 1은 이러한 세 가지 유형의 도메인 간의 관계를 보여줍니다. 핵심 커리큘럼 도메인의 하위 카테고리(및 하위 주제)는 이전에 발표된 개념 프레임워크를 사용하여 구성된다(표 2). 각 도메인의 컨텐츠 대표자는 표 2(핵심 도메인)와 3(크로스컷 및 링크 도메인)에 나와 있습니다. Our analysis yielded three types of curricular domains: (1) core, (2) crosscutting, and (3) linking (see Table 1). Figure 1 illustrates the relationship between these three types of domains. Subcategories (and subtopics) for the core curricular domains are organized using previously published conceptual frameworks (Table 2). Content representative of each domain is shown in Tables 2 (core domains) and 3 (crosscutting and linking domains).
핵심 커리큘럼 도메인은 HSS와 직접 일치하는 내용 영역입니다. 이러한 6가지 영역은 의료 구조와 프로세스, 의료 정책, 경제 및 관리, 임상 정보학 및 보건 정보 기술, 인구 및 공공 보건, 가치 기반 의료 및 보건 시스템 개선을 포함한다. Core curricular domains are content areas that align directly with HSS. These six domains include health care structures and processes; health care policy, economics, and management; clinical informatics and health information technology; population and public health; value-based care; and health system improvement.
컨텐츠가 여러 핵심 커리큘럼 도메인을 초월한 것으로 식별되면 크로스 컷팅 도메인으로 클러스터링되었다. 이 다섯 가지 영역에는 리더십과 변화 기관, 팀워크와 전문성 교육, 증거 기반 의학 및 실습, 전문성과 윤리성, 장학금 등이 포함된다. Content was clustered into a cross-cutting domain if it was identified as transcending multiple core curricular domains. These five domains include leadership and change agency; teamwork and interprofessional education; evidence-based medicine and practice; professionalism and ethics; and scholarship.
마지막으로, 핵심 커리큘럼 또는 교차 컷팅 도메인을 다른 핵심 커리큘럼 또는 교차 컷팅 도메인(내부 링크)과 기본 및 임상 과학(외부 링크)과 같은 커리큘럼의 다른 영역으로 통합하거나 연결하는 콘텐츠는 하나의 연결linking 도메인, 즉 시스템 사고에 할당되었다. 시스템 사고 내용은 학생들이 의료 및 의료 문제에 포괄적인 전체론적 접근법을 인식하고 적용할 수 있도록 한다. Finally, content that unifies or links the core curricular or cross-cutting domains to other core curricular or cross-cutting domains (internal linking) and to other areas of the curriculum, such as the basic and clinical sciences (external linking), was assigned to the single linking domain: systems thinking. The content of systems thinking allows students to be cognizant of and apply a comprehensive holistic approach to medical care and health care issues.
고찰 Discussion
교육자들은 이전에 전통적인 기초 및 임상 과학을 다양한 과학을 포함하도록 강화하는 새로운 UME 패러다임을 제안했다(기본, 임상, HSS). ACGME는 SBP를 다음과 같이 정의한다. "더 큰 범위의… 의료 시스템에 대한 인식 및 대응성" 및 "시스템 내의 다른 자원을 효과적으로 호출하여 최적의 의료 서비스를 제공할 수 있는 능력". 이러한 맥락에서 전공의는 다양한 의료 전달 환경에서 기능할 수 있어야 하고, 비용 인식cost awareness을 의사 결정에 통합하고, 최적의 진료 시스템을 옹호하며, 환자 치료 품질을 개선하기 위해 전문가 간 팀에서 일할 것으로 예상된다.
Educators have previously proposed a new paradigm for UME that augments the traditional basic and clinical sciences to include a triad of sciences—basic, clinical, and HSS.11,13 The ACGME defines SBP as “an awareness of and responsiveness to the larger … system of health care” and “the ability to call effectively on other resources in the system to provide optimal health care.”20 In this context, resident physicians are expected to
function in various health care delivery settings,
incorporate cost awareness into their decision making,
advocate for optimal care systems, and
work in interprofessional teams to improve patient care quality.
HSS 커리큘럼은 SBP의 ACGME 정의보다 범위가 넓고 CEPAER에서 다루는 관련 주제 영역을 포함하고 있다. 여기에 보고된 도메인, 커리큘럼 콘텐츠, 개념 프레임워크 및 하위 카테고리(및 하위 주제)는 HSS 역량 및 위탁 가능한 전문 활동의 개발을 위한 출발점이다.
HSS curricula for a majority of their students that are broader in scope than the ACGME definition of SBP, and con tain pertinent topic areas addressed in the CEPAERs.20,21 The domains, working defini tions for curricular content, conceptual frameworks, and subcategories (and subtopics) reported here are a starting point for the development of HSS competencies and entrustable professional activities.
여러 연구는 그러한 프레임워크에서 고려되어야 하는 기존 및 잠재적 HSS 주제 또는 개념을 강조한다. Several studies highlight existing and potential HSS topics or concepts that should be considered in such a framework.
우리는 전통적으로 UME 프로그램에 포함되었을 수 있지만 이 HSS 커리큘럼 프레임워크에서 새롭게 강조되는 지식과 기술의 몇 가지 [교차 절단 영역]을 식별했다. 이러한 교차 컷팅 도메인은 제안된 HSS 도메인의 중복과 커리큘럼의 전통적인 영역을 강조한다. We identified several cross-cutting domains of knowledge and skills that traditionally may have been included in UME programs but have a new emphasis in this HSS curricular framework. These crosscutting domains highlight the overlap and application of the proposed HSS domains with traditional areas of the curriculum.
공공 의료 역량의 구성요소로 이미 제안되었지만, 명시적 시스템 사고 기술은 UME에게는 새로운 것으로 보인다. 제안된 시스템 사고 기술 세트는 커리큘럼에 포함시켜야 할 중요한 부분이다. 이는 의료 시스템과 제공자가 상호 연결되고 지속적으로 시스템을 혁신하여 결과를 개선하는 [학습 조직]을 향한 의료 시스템의 진화하는 환경을 반영하기 때문입니다.
Although they have previously been proposed as a component of public health competencies, explicit systems thinking skills appear to be new to UME.46,47 The proposed skill set of systems thinking is a critical piece to include in curricula because it reflects the evolving landscape of health systems toward learning organizations, where the health system and providers become more interconnected and continuously transform systems to improve outcomes.48–50
또한, HSS의 이러한 광범위한 개념화는 미래의 의사를 교육하는 관점을 재구성한다. 우리의 결과가 미국 UME 프로그램에서 비롯되었지만, 우리는 이 HSS 커리큘럼 프레임워크와 내용이 GME 및 지속적인 의료 교육뿐만 아니라 미국 및 해외의 많은 제휴 건강 직업 교육 프로그램에도 적용 가능하다고 믿는다. 많은 의과대학과 마찬가지로 간호학, 약학, 내과의사 보조 프로그램을 포함한 다른 건강 전문가 프로그램들도 HSS 주제를 교과과정에 포함시키고 있다. 여러 당국(예: Interprofessional Education Collaborative 및 CanMEDs)은 특히 질 향상과 환자 안전 분야에서 전문가 간 역량을 점점 강조하고 있다.51,52 Additionally, this broad conceptualization of HSS reframes the view of educating future physicians. Although our results originate from U.S. UME programs, we believe this HSS curricular framework and content are applicable to GME and continuing medical education, as well as to many allied health professions educational programs, in the United States and abroad. Like many medical schools, other health professional programs, including nursing, pharmacy, and physician assistant programs, are incorporating HSS topics into their curricula. Several authorities (e.g., the Interprofessional Education Collaborative and CanMEDS) increasingly emphasize interprofessional competencies, specifically in quality improvement and patient safety.51,52
우리는 이 작업이 HSS와 관련된 잠재적인 다음 단계를 알려준다고 믿는다.
첫째, 이러한 결과는 교육 방법 및 평가 조치(예: 이정표, 역량, 위탁 가능한 전문 활동)를 개발하고 학부생들이 효과적인 의료 전문가가 될 수 있도록 하는 커리큘럼을 설계 및 구현하기 위해 후속 작업에 사용될 수 있으며 사용해야 한다.
둘째로, 향후 연구는 교육 프로그램에서 이러한 영역의 확산과 인식된 중요성, 전문직 간 맥락에서 적용의 실용성 및 보건 시스템의 필요성에 대한 적합성을 평가해야 한다. 구체적으로, 우리의 결과는 HSS 커리큘럼에 대한 정적 2차원 관점을 제공하지만, 관련 시간과 관련 환경에서 올바른 교육 개입을 제시하는 것이 중요할 것이다.
We believe this work informs potential next steps related to the HSS.
First, these results can and should be used in subsequent work to develop educational methods and evaluation measures (e.g., milestones, competencies, entrustable professional activities) and to design and implement curricula that enable undergraduate trainees to be effective health care professionals.
Second, future work should assess these domains for their prevalence and perceived importance in educational programs, the practicality of applying them in interprofessional contexts, and their alignment with the needs of the health system. Specifically, our results provide a static, two-dimensional perspective of the HSS curriculum, but it would be important to present the right educational intervention at the relevant time and in the relevant setting.
이 일에는 몇 가지 한계가 있다. 첫째, 교육과정 설계가 내용보다는 학습자 결과에서 이상적으로 시작되지만, 문헌에서 합의 중심의 HSS 학습자 결과가 없다는 점을 감안할 때, 도메인 및 하위 범주와 함께 잠재적인 포괄적 커리큘럼 프레임워크를 식별하는 것이 학습자 결과 개발을 알리기 위한 필수 첫 번째 단계라고 생각한다..12,54
There are several limitations to this work. First, although curriculum design ideally starts with learner outcomes rather than content, given the lack of consensus-driven HSS learner outcomes in the literature, we believe the identification of a potential comprehensive curricular framework with domains and subcategories was a required first step to inform the development of learner outcomes.12,54
따라서, 우리의 결과는 커리큘럼 내용이 완전히 철저한 커리큘럼 프레임워크를 나타내지 않을 수 있다는 점에서 몇 가지 결점이 있다. 또한 아래처럼 여러 개념에 걸쳐 상당한 중복이 있음을 인지합니다.
핵심 커리큘럼 영역(예: 가치 기반 관리 및 보건 시스템 개선) 및
영역 내의 하위 범주(예: 의료 차이/불가능한 환자 집단 및 건강 결정 요인) 및
다른 저자가 합의를 도출했다면 다른 결과를 낳았을지도 모른다.
Therefore, our results have some shortcomings in that the curricular content may not represent a fully exhaustive curricular framework. We also recognize that there is significant conceptual overlap across the core curricular domains (e.g., value-based care and health system improvement) and subcategories within domains (e.g., health care disparities/vulnerable patient populations and determinants of health) and that consensus building by other authors may have yielded different results.
Acad Med. 2017 Jan;92(1):123-131.
doi: 10.1097/ACM.0000000000001177.
Health Systems Science Curricula in Undergraduate Medical Education: Identifying and Defining a Potential Curricular Framework
1J.D. Gonzalo is assistant professor of medicine and public health sciences and associate dean for health systems education, Penn State College of Medicine, Hershey, Pennsylvania. M. Dekhtyar is senior research assistant, Medical Education Outcomes, American Medical Association, Chicago, Illinois. S.R. Starr is assistant professor of pediatric and adolescent medicine and director of science of health care delivery education, Mayo Medical School, Mayo Clinic College of Medicine, Rochester, Minnesota. J. Borkan is chair and professor of family medicine and assistant dean for primary care-population health program planning, Alpert Medical School of Brown University, Providence, Rhode Island. P. Brunett is clinical professor, Department of Emergency Medicine, and associate dean for graduate medical education, Oregon Health & Science University School of Medicine, Portland, Oregon. T. Fancher is associate professor, Department of Internal Medicine, University of California Davis School of Medicine, Sacramento, California. J. Green is assistant professor of medicine and pediatrics, Vanderbilt University School of Medicine, Nashville, Tennessee. S.J. Grethlein is professor of clinical medicine, Department of Medicine, Indiana University School of Medicine, Indianapolis, Indiana. C. Lai is professor of medicine, University of California San Francisco School of Medicine, San Francisco, California. L. Lawson is assistant dean for curriculum, assessment, and clinical academic affairs and assistant professor of emergency medicine, Brody School of Medicine at East Carolina University, Greenville, North Carolina. S. Monrad is clinical assistant professor, Department of Internal Medicine, University of Michigan Medical School, Ann Arbor, Michigan. P. O'Sullivan is professor of medicine and director of research and development in medical education, University of California San Francisco School of Medicine, San Francisco, California. M.D. Schwartz is professor of population health and medicine and vice chair for education and faculty affairs, Department of Population Health, New York University School of Medicine, New York, New York. S. Skochelak is group vice president of medical education, American Medical Association, Chicago, Illinois.
Purpose:The authors performed a review of 30 Accelerating Change in Medical Education full grant submissions and an analysis of the health systems science (HSS)-related curricula at the 11 grant recipient schools to develop a potential comprehensive HSS curricular framework with domains and subcategories.Results:Analysis yielded three types of domains: core, cross-cutting, and linking. Core domains included health care structures and processes; health care policy, economics, and management; clinical informatics and health information technology; population and public health; value-based care; and health system improvement. Cross-cutting domains included leadership and change agency; teamwork and interprofessional education; evidence-based medicine and practice; professionalism and ethics; and scholarship. One linking domain was identified: systems thinking.
Conclusions:This broad framework aims to build on the traditional definition of systems-based practice and highlight the need for medical and other health professions schools to better align education programs with the anticipated needs of the systems in which students will practice. HSS will require a critical investigation into existing curricula to determine the most efficient methods for integration with the basic and clinical sciences.
Method:In phase 1, to identify domains, grant submissions were analyzed and coded using constant comparative analysis. In phase 2, a detailed review of all existing and planned syllabi and curriculum documents at the grantee schools was performed, and content in the core curricular domains was coded into subcategories. The lead investigators reviewed and discussed drafts of the categorization scheme, collapsed and combined domains and subcategories, and resolved disagreements via group discussion.
The future of health professions education: Emerging trends in the United States George E. Thibault
1. 소개 1. INTRODUCTION
2020년 2월, 저는 건강 직업 교육의 미래에 대한 몇 가지 생각을 제출하라고 요청받았을 때, 저는 우리가 한 세기 동안 유행병에서 한 번 경험하게 될 것이라는 것을 전혀 몰랐습니다. 이 나라의 의료와 의료 전문가의 삶과 교육을 크게 변화시킬 것입니다. 내가 이러한 개인적 성찰을 쓰면서, 우리는 여전히 COVID19 유행병의 한가운데에 있고, 유행병의 반대편에 있는 의료, 보건 전문가 교육 또는 사회 전체에 대한 "새로운 정상new normal"이 무엇인지 아직 정의할 수 없다. 이러한 불확실성을 인정하면서, 나는 내가 파악한 동향이 그 어느 때보다도 더 적절할 것이라고 믿는다. In February 2020 when I was asked to submit some thoughts on trends in the future of health professions education, I had no idea that we were about to experience a once in a century pandemic that would profoundly change health care and the lives and education of health professionals in this country. As I write these personal reflections, we are still in the midst of the COVID‐19 pandemic and cannot yet define what the “new normal” will be for health care, health professional education or society as a whole on the other side of the pandemic. Acknowledging this uncertainty, I believe that the trends I have identified will be more relevant than ever in the post‐COVID world with some specific caveats.
보건 직업 교육의 미래를 위해 제가 파악한 여섯 가지 경향은 다음과 같습니다.
The six trends that I have identified for the future of health professions education are:
보건 전문가들을 미래의 협력적 실천을 위해 더 잘 준비하기 위한 전문직 간 교육.
보다 환자, 지역사회 및 만성 질환 지향적인 종적 통합 임상 교육.
건강의 사회적 결정요인 교육 및 보건 직업의 사회적, 인문학적 임무.
건강 전문직의 연속성을 더욱 강조하여 건강 전문가의 평생학습과 장기적인 웰빙를 위한 교육을 실시합니다.
역량 기반, 시간 가변 보건전문직교육으로의 전환을 통해, 우리의 사회적 계약을 더 잘 이행하고 가장 유능한 실무자를 가장 효율적으로 배출.
인공 지능과 새로운 교육 및 정보 기술의 통합은 보건 직업의 교육과 실천의 연속이다.
Interprofessional education in order to better prepare health professionals for future collaborative practice.
Longitudinal integrated clinical education that is more patient, community, and chronic disease oriented.
Education in the social determinants of health and the social and humanistic missions of the health professions.
More emphasis on the continuum of health professions education for the life‐long learning and long‐term well‐being of health professionals.
A shift to competency‐based, time variable health professions education to better fulfill our social contract and to produce the most competent practitioners most efficiently.
The integration of artificial intelligence and new educational and information technologies into the continuum of health professions education and practice.
내가 보건직업 교육을 받은 50년을 돌이켜 볼 때, 첫 40년간 [health-care delivery]의 개혁 속도가 [HPE의 개혁 속도]를 훨씬 능가했다.
1960년대 메디케어와 메디케이드의 통과,
1960년대와 1970년대의 증가하는 NIH 예산에 의해 자극받은 진단과 치료 모두를 개선하기 위한 과학과 기술의 진보,
1980년대와 1990년대 관리형 진료 및 인수합병(M&A)으로 이어지는 진료비 증가
1990년대 및 그 이후의 환자안전 운동과 질 향상
의료 정보에 대한 보다 개방적인 접근에 의한 소비주의의 증가
...등은 HPE에 있어 (이와 유사한 변화 없이도) 이 나라의 의료 서비스 제공과 조직의 급격한 변화에 모두 기여했습니다. As I reflect on my five decades in health professions education my observation is that for the first four decades the pace of health‐care delivery reform far exceeded the pace of health professions education reform.
The passage of Medicare and Medicaid in the 1960s,
advances in science and technology to improve both diagnosis and treatment stimulated by rising NIH budgets in the 1960s and 1970s,
increases in the costs of care leading to managed care and mergers and acquisitions in the 1980s and 1990s,
the quality improvement and patient safety movements of the 1990s and beyond, and
the rise in consumerism with more open access to medical information
...have all contributed to dramatic changes in the organization and delivery of health care in this country without a parallel transformation in the education of health professionals.
다행히도, 나는 지난 10년 동안 면허 전(학부)과 면허 후(대학원) 교육 모두에서 주목할 만한 실험으로 보건 직업 교육의 중대한 개방성과 변화 의지를 목격했다. 이러한 변화는 고무적이지만 빠르게 변화하는 건강 관리 세계와 변화하는 사회 인구 통계 및 기대치에 보조를 맞추기 위해서는 훨씬 더 많은 변화가 필요합니다.
Happily, I have witnessed in the past decade a significant openness and willingness to change in health professions education with notable experimentation in both prelicensure (undergraduate) and postlicensure (graduate) education. These changes are heartening, but much more needs to be done to keep pace with this rapidly changing health‐care world and changing societal demographics and expectations.
2008년 1월에 Macy Foundation의 회장으로 취임했을 때, 저는 건강 전문 교육을 사회적 요구와 진화하는 건강 관리 전달 시스템과 더 잘 연계할 교육 개혁에 대한 비전을 간략히 설명했습니다. HPE enterprise는 상아탑의 폐쇄적인 시스템으로 볼 것이 아니라 졸업생들이 일할 배달 시스템과 그들이 봉사할 사회와 밀접하게 연계된 것으로 보아야 한다는 생각이 들었다. 건강직업 교육은 내부가 아닌 외부로부터 교과목표를 도출할 필요가 있었고, 그 목표를 측정하고 성취하는 데 있어, 사회에 대한 책무를 져야 한다. 이 프레임워크는 12년 후 Lancet Commission이 전 세계의 건강 전문직 교육을 평가하면서 개발한 프레임워크와 매우 유사했다. 이것은 캐나다와 일부 서유럽 국가들에 의해 채택된 틀이다. When I assumed the Presidency of the Macy Foundation in January 2008, I outlined a vision for educational reform that would better align health professional education with societal needs and with an evolving health‐care delivery system. I felt that the health professions education enterprise must not view itself as a closed system in the ivory tower, but as one closely interconnected with the delivery system in which its graduates would work and with the society that they would serve. Health professions education needed to derive its curricular goals from outside rather than inside, and it in turn must be accountable to society in measuring and fulfilling those goals. This framework was very similar to that developed by the Lancet Commission12 years later in their work assessing health professions education worldwide. It is a framework that has been adopted by Canada and some western European countries.
1.1. 트렌드 1: 진정한 협업의 실천을 위해 보건 전문직을 더 잘 준비하기 위한 전문직 간 교육 1.1. Trend number one: Interprofessional education in order to better prepare health professions for true collaborative practice
하지만, 최근까지, HPE는 훈련 과정이 끝날 때까지 각 profession들을 따로 떼어놓도록 고안되었습니다. 이는 1960년대 이후 미국에서 IPE(Interprofessional Education)가 작성되었고, 1972년 Institute of Medicine Report("Education for the Health Team") 4가 IPE를 강력히 추천했음에도 불구하고 일어난 것이다. Yet, until recently, health professional education has been designed to keep the professions apart until the completion of the training process. This is in spite of the fact that interprofessional education (IPE) has been written about in the United States since the 1960s, and a 1972 Institute of Medicine Report (“Education for the Health Team”)4strongly recommended IPE.
IPE가 미국에서 관심을 끌지 못한 이유는 여러 가지가 있는데, 여기에는 로지스틱 장애, 각 직업의 강한 문화, IPE를 수용하지 않은 의사들의 정치적 지배, 의료 서비스 시스템의 설계 변경에 대한 긴박감 부족 등이 포함된다. 지난 10년간 여러 기관이 물류 장벽을 극복할 수 있다는 것을 증명하고, 많은 직업(MD 포함)의 교육 리더들이 IPE의 이점을 보고, [더 나은 건강 결과, 더 나은 환자경험, 더 낮은 비용]이라는 "3중 목표"를 충족시키는 의료 개혁의 필요성에 대한 더 큰 시급성을 발전시키면서 조류는 바뀌기 시작했다. 팀에서 일할 수 있는 능력은 모든 건강 전문가들이 갖춰야 할 핵심 역량이라고 주장하는 것이 옳았다. 5 There are many reasons why IPE did not gain traction in the United States; among these are the logistical obstacles, the strong cultures of each of the professions, the political dominance of physicians who as a group did not embrace IPE, and the lack of a sense of urgency about changing the design of the health‐care delivery system. The tide began to turn in the last decade as several institutions demonstrated that logistical barriers could be overcome, educational leaders in many professions (including MDs) saw the advantages of IPE, and there developed greater urgency about the need for health‐care reform that met the “triple aim” of better health outcomes, better patient experiences, and lower costs. The time was right to assert that the ability to work in a team is a core competency that should be possessed by all health professionals.5
나는 메이시 재단이 이 변화의 리더였다는 것이 자랑스럽다. 2008년부터 2018년까지 메이시 재단은 IPE를 1차 또는 2차 테마로 하여 44개의 대규모 보조금과 41개의 소규모 보조금을 지원하였다. 또한 메이시 교수진의 교육 혁신 프로젝트 24개가 전문가 간이었다. IPE는 메이시 재단이 우선 투자 분야 중 가장 큰 규모였다. 투자를 결정하게 된 이유는 지금이 IPE를 지지하는 세력들의 alignment를 이용하기에 적절한 시기인 것 같았고, IPE가 대중의 건강 증진에 큰 긍정적인 영향을 미칠 수 있다는 믿음과, 그리고 우리가 긍정적인 일의 결정적 덩어리를 만들어냄으로써 이것을 HPE의 표준으로 삼을 수 있다는 희망이었다. 설계상, 모든 대규모 IPE 보조금에는 의과대학과 간호대학이 포함되었다. 많은 학교들은 약국, 치의학, 공중보건, 사회사업과 같은 다른 건강전문학교를 포함했다. 우리는 간호사와 의사가 환자를 돌보는 보건 전문가들 중에서 가장 많고 눈에 잘 띄기 때문에, 이 두 직업의 문화를 바꾸는 것이 다른 사람들을 위한 모델이 될 것이라고 추론했다. I am proud that the Macy Foundation was a leader in this change. In the decade 2008 to 2018 the Macy Foundation supported 44 large grants and 41 small grants with IPE as the primary or secondary theme. In addition, 24 educational innovation projects of Macy Faculty Scholars were interprofessional. IPE was the largest investment that the Macy Foundation made in any of its priority areas. The reasons for the decision to make the investment were that this seemed to be a propitious time to take advantage of the alignment of forces favoring IPE, the belief that IPE could have a large positive impact on improving the health of the public, and the hope that by creating a critical mass of affirmative work we could make this the norm in health professions education. By design, all of the large IPE grants included medical schools and nursing schools. Many included other health professional schools, such as pharmacy, dentistry, public health, and social work. We reasoned that since nurses and doctors were the most numerous and visible of the health professionals caring for patients, changing the culture in those two professions would be models for others.
이 작업 본문을 검토하면서, 6 우리는 후속 grant에 inform한 다섯 가지 중요한 교훈을 도출했다.
1) 위에서부터의 리더십이 필수적이다. Deans, Provosts, Chancellors 및 Presidents는 IPE를 수용해야 하며, 예산 및 조직 구조(예: IPE 사무실)로 표현되는 높은 우선순위로 만들어야 합니다. 이렇게 해야만 불가피한 물류와 정치적 장벽을 극복할 수 있다.
2) 명확한 교육 목표와 측정 기준을 갖춘 집중적인 계획은 모든 IPE 이니셔티브의 토대를 마련해야 한다. IPE 경험은 정규 교육과정의 다른 모든 부분만큼 엄격해야 한다.
3) 환자진료와 자신의 전문성 개발을 발전시키는 실질적이고 의미 있는 작업을 통해 전문성 있는 학습자가 참여해야 한다. 이러한 경험은 전체 교육 궤도에 걸쳐 개발적으로 적절한 방식으로 강화되어야 한다.
4) 시뮬레이션 및 온라인 비동기 학습과 같은 교육 기술의 혁신적인 사용은 물류 장벽을 극복하고 대면 및 실제 환자 경험을 보완하는 데 도움이 될 수 있다.
5) 교수개발에 많은 주의를 기울여야 한다. 대부분의 교수진이 다른 보건분야의 교수나 학습자와 함께 일한 경험이 거의 없거나 전혀 없기 때문이다.
In reviewing this body of work,6we derived five important lessons that informed our subsequent grant giving.
1) Leadership from the top is essential. Deans, Provosts, Chancellors, and Presidents must embrace IPE and make it a high priority as expressed by budget and organizational structure (such as an office of IPE). Only in this way can the inevitable logistical and political barriers be overcome.
2) Intensive planning with clear educational goals and metrics must lay the groundwork for all IPE initiatives. IPE experiences must be as rigorous as all other parts of the formal curriculum.
3) Interprofessional learners must be engaged through real, meaningful work that advances patient care and their own professional development. These experiences must be reinforced in a developmentally appropriate way throughout the entire educational trajectory.
4) Innovative use of educational technology such as simulation and on‐line, asynchronous learning can help overcome logistical barriers and complement face to face encounters and real patient experiences.
5) Much attention must be paid to faculty development since most faculty have had little or no experience working with faculty or learners from other health professions.
학습된 다른 교훈 중 하나는 [각 profession마다 가능한 가장 강력한 교육 프로그램을 가지고 있을 때] 가장 좋은 IPE도 가능하다는 것이다. 즉, 강력한 uni-professional education이 강력한 IPE로 이어진다. 이는 성공적인 팀을 연구한 사람들의 경험과 일치합니다. 가장 성공적인 결과를 이끌어내는 것은 문제에 대한 다양한 관점과 경험입니다. IPE를 높은 우선순위로 만든 여러 보건 과학 학교를 가진 대학들은 그것이 모든 교직원과 학생들에게 혜택을 준 더 큰 개방성과 포함을 향한 문화적 변화를 가져오는데 도움을 주었다는 것을 발견했다. One of the other lessons learned is that IPE is at its best when each profession has the strongest possible educational program—strong uni‐professional education leads to strong inter‐professional education. This is consistent with the experiences of those who have studied successful teams—it is the diversity of points of view and experiences that are brought to bear on the problem that leads to the most successful outcomes. Health science campuses or universities with multiple health science schools that have made IPE a high priority have found that it has helped bring about a cultural change towards greater openness and inclusion that has benefited all faculty and students.
이제 거의 모든 보건 전문가 면허 전 인증 기관(IPE의 공통 정의 세트를 작업하고 있음)이 IPE를 요구하고 있으므로, 우리는 승리를 선언하고 계속 나아갈 수 있을까요? 쉽지 않을 것이다. 전국의 모든 보건 전문 학교에 걸쳐 IPE의 질, 견고성, 침투성에는 여전히 큰 불균형이 있다. 간호 또는 의료 파트너가 없는 free-standing 보건 전문 학교는 특히 어려움을 겪고 있다. So now that IPE is being required by nearly all the health professional prelicensure accrediting bodies (who are also working on a common set of definitions of IPE), can we declare victory and move on? Hardly. There is still great unevenness in the quality, robustness, and penetrance of IPE across all our health professional schools nationally. Free‐standing health professional schools without nursing or medical partners are particularly challenged.
현재까지 거의 모든 공식적인 IPE 프로그램들은 보건 전문가들을 대상으로 하고 있다. 비록 사전 라이선스 교육의 현재 성공 수준에 도달하기 위해 극복해야 할 많은 물류 장벽이 있었지만, 교육이 사실상 전적으로 보건 전문 학교가 아닌 의료 전달 시스템에서 이루어지는 이종적이고 복잡한 [면허 후 교육] 세계에서 그 도전은 훨씬 더 크다. 그러나 IPE가 의료 전문가의 관행과 환자의 건강 결과에 진정으로 긍정적인 영향을 미친다면, 이는 전문성 발전의 후반 단계(CME)의 일부가 되어야 한다. Almost all of the formal IPE programs to date involve prelicensure health professionals. Though there have been many logistical barriers to overcome to reach our current level of success in prelicensure education, the challenges are even greater in the heterogenous and complex postlicensure world where education takes place virtually entirely in the health‐care delivery system and not in health professional schools. But if IPE is to truly demonstrate a positive impact on the practice of health professionals and the health outcomes of patients, it must become more a part of these later stages of professional development (including what we have called “continuing medical education”).
마지막으로, 우리는 IPE에 대한 더 넓은 정의에서 비의료 전문가의 잠재적 기여를 고려할 필요가 있다. 생물의학, 공학, 건축, 법률, 공공 정책(일부 전문직)은 의료 및 의료 서비스 제공과 중요한 상호 작용을 합니다. 이런 직업에서 배우는 사람들이 보건직에서 배우는 사람들과 상호작용하는 사례는 제가 알고 있는 몇 안 되며, 각각의 경우에서 그것은 유익하다는 것이 증명되었습니다. 사람들은 그러한 IPE 경험이 더 일상적인 미래의 실제 또는 가상 대학을 상상할 수 있다. Finally, we need to consider the potential contributions of non‐health professionals in a broader definition of IPE. Biomedical Sciences, Engineering, Architecture, Law, Public Policy—to name just a few professions—have important intersections with health and health‐care delivery. There are only a handful of instances that I am aware of in which learners from these professions interact with learners from the health professions, and in each case, it has proven to be beneficial. One can imagine a future real or virtual university where such IPE experiences are more routine.
1.2. 추세 2: 보다 환자와 지역사회와 만성 질환 중심의 종적 통합 임상 교육. 1.2. Trend number two: Longitudinal integrated clinical education that is more patient, community and chronic disease oriented.
1910년 Flexner 보고서 이후 미국의 의과대학 교육은 주로 병원에 기반을 두고 있으며 병원 서비스에 대한 일련의 로테이션으로 짜여져 있다. 의사들을 위한 공식 대학원 의학 교육(GME) 프로그램이 Flexner 보고서 이후 수십 년 동안 발전하면서 병원 기반 모델을 따랐다. 그 후, 메디케어는 병원을 통한 지불과 함께 미국 GME의 주요 후원자가 되었고, 이는 병원의 기반 로테이션 모델을 강화시켰다. 다른 건강 전문가들은 병원 기반 회전 임상 교육 및 훈련의 이 모델을 다양한 정도로 따라왔다. Since the Flexner Report in 1910 medical school education in the United States has been predominately hospital based and scheduled as a series of rotations on hospital services. As formal graduate medical education (GME) programs for physicians evolved in the decades following the Flexner Report these followed the hospital‐based models. Subsequently, Medicare became the predominant funder of GME in the United States with the payment through the hospital, which reinforced the hospital‐based rotational model. To varying degrees, other health professions have followed this model of hospital‐based rotational clinical education and training.
병원이 보건직의 주요 교육 현장이 된 데에는 여러 가지 좋은 이유가 있다.
병원은 아픈 환자를 최고농도concentration로 보유하고 있으며, 이를 통해 "교재teaching material"에 즉시 접근할 수 있습니다.
또한 교수진과 학습자가 한 자리에 모여 교육과 돌봄 전달의 효율성을 높였습니다.
기술과 전문화가 증가함에 따라, 병원은 모든 기술과 전문 분야에 접근할 수 있는 유일한 장소로서 훨씬 더 중요해졌다.
There are many good reasons why the hospital became the principal site of education in the health professions.
The hospital contains the highest concentration of sick patients and this afforded ready access to “teaching material.”
It also brought together faculty and learners in one place for increased efficiency of combining teaching and care delivery.
As technology and specialization increased, the hospital became even more important as the sole place to have access to all technologies and all specialties.
병원의 이러한 긍정적인 속성 중 많은 것들이 오늘날에도 계속되고 있지만, 지난 20년 동안 병원과 로테이션 시스템이 (보건 분야의 임상 교육을 위한 유일한 또는 주된 방법으로써) 상당한 한계가 있다는 것이 점점 더 명백해지고 있다. While many of these positive attributes of hospitals continue today, it has been increasingly apparent over the last two decades that there are significant limitations of the hospital and the rotational system as the sole or even principal pedagogical site and method for clinical education in the health professions.
첫째, 오늘날 AMC의 입원 환자는 졸업생들이 나중에 돌볼 환자를 점점 덜 대표less representative하고 있다. 경제적, 기술적 요인들 때문에 병원은 가장 아프고 가장 복잡한 환자들만을 돌보고 더 짧고 짧은 기간 동안만 돌본다.
둘째로, [돌봄의 강도와 학습자와 직원 모두의 스케줄의 변화]는 최적의 학습 환경을 달성하고 교육 목표를 달성하는 것을 더욱 어렵게 만들었다.
셋째, 임상 교육의 로테이션 모델은 학습자가 병이 환자에게 미치는 전체 영향을 인식하거나 환자, 교수 및 직원과 의미 있는 관계를 형성할 기회를 감소시킨다. 이는 특히 물류 및 규제 문제로 인해 직원의 근무 교대 시간이 단축되고 근무 교대 시간이 단축되었기 때문에 더욱 그렇습니다. 의미 있는 감독, 평가 및 피드백을 받을 기회가 적습니다.
First, the patient population in the hospital of academic medical centers today is less and less representative of the patients that our graduates will care for. Because of both economic and technologic factors hospitals care for only the sickest and most complex patients and for a shorter and shorter period of time.
Second, the intensity of care and changes in the schedules of both learners and staff have made it more difficult to accomplish optimal learning environments and achieve educational goals.
Third, the rotational model of clinical education lessens the opportunity for learners to appreciate the full impact of illness on patients or to form meaningful relations with patients, faculty, and staff. This is particularly true as logistical and regulatory issues have led to shorter and shorter rotations with more frequent turnover of staff. There is less opportunity for meaningful supervision, assessment, and feedback.
이러한 이유로 많은 의과대학들이 진료의 연속성, 커리큘럼의 연속성, 감독의 연속성이라는 연속성의 원칙에 입각하여 임상 교육의 새로운 모델을 시범적으로 수립하였다. 7 For these reasons, a number of medical schools have piloted and then established a new model for clinical education based on the principles of continuity: continuity of care, continuity of curriculum, and continuity of supervision.7
이 모델에서는, (전문성을 통합)하고 (지속적인 교수 그룹에 의한 멘토링과 감독)을 위하여 기존의 로테이션이 시간의 경과에 따른 환자 관리를 강조하는 [1년 단위의 종단적 경험]으로 완전히 대체된다. 이러한 경험 중 많은 것들이 [임상 커리큘럼보다 임상 전 단계에서 더 흔히 진행해온] 소규모 PBL을 채택한다. 높은 비율의 강의가 외래 환경에서 이루어지지만, 학습자들은 환자가 입원할 때 그리고 계획된 특정한 특수 경험을 위해 병원에서 시간을 보내기도 한다. 일부 학교는 지속성continuity 목표의 일부를 달성하기 위해, 전통적인 전공과별 임상실습을 부분적으로 유지하고, 더 많은 종단적 방향의 외래 및 교육 경험을 중첩하는 하이브리드 모델을 개발했다.
In the full expression of this model, the specialty‐specific rotational clerkships are entirely replaced by a year‐long longitudinal experience that integrates the specialties and emphasizes the care of patients over time with mentoring and supervision by a constant group of faculty. Many of these experiences employ small group problem‐based learning which has been more common in the preclinical than clinical curriculum. A high percentage of the teaching is in the ambulatory setting, but learners also spend time in the hospital when their patients are hospitalized and for certain planned specialty experiences. Some schools have developed hybrid models that retain the traditional specialty clerkships at least in part, and overlay more longitudinal ambulatory and didactic experiences to achieve some of the continuity goals.
연속성 원칙은 성공적인 체험 학습에 대해 우리가 알고 있는 것과 일치한다. 종단적 통합 임상실습(LIC)은 수평적(분야 전반)과 수직적(기본 과학에서 임상 과학까지의) 통합을 모두 허용하고 보다 계획적으로 개발적으로 적합한 커리큘럼을 허용한다. LIC 학생을 전통적인 임상실습 학생들과 비교한 연구는 두 그룹에서 비슷한 수준의 지식과 임상 기술을 보여주지만, LIC 학생들은 더 큰 만족감과 더 높은 자신감, 그리고 강한 환자 중심감을 보여줬다. 더 성공적인 전문성 발전의 지표들을 본다면, 학생들이 입학시에 가졌던 (그러나 임상실습 기간에 침식되는) 이상주의idealism을 유지할 가능성이 더 높다. The continuity principles are consistent with what we know about successful experiential learning.8The longitudinal integrated clerkship (LIC) permit both horizontal (across disciplines) and vertical (basic science to clinical science) integration and allow for a more planned developmentally appropriate curriculum. Studies comparing LIC students with traditional clerkship students show comparable knowledge and clinical skills in the two groups, but LIC students show greater satisfaction, higher confidence, and a strong sense of patient centeredness.9Perhaps because of markers of more successful professional development, they are more likely to retain the idealism expressed on entry to medical school, which many studies have shown to erode in the clerkship year.
학습자 성과와 태도가 개선되었다는 증거 외에도, 적어도 건강 직업 임상 교육의 일부에 대해 이 모델을 보다 광범위하게 채택하는 데 많은 다른 잠재적 이점이 있다. 이들 중 다수는 본 논문에서 논의된 다른 교육 동향과 관련이 있다.
첫째, 이 모델은 치열한 병원 환경에서 짧은 로테이션으로 성취하기 훨씬 어려운 IPL과 팀 기반 기술 개발을 위한 기회를 창출한다.
둘째, [시간이 지남에 따라 질병이 환자에게 미치는 영향]을 이해하고, [외래 환경에서 교육이 위치하게 되면서], 건강의 사회적 결정 요인을 이해하고 환자 및 환자 가족과의 진정한 파트너십을 개발할 수 있는 더 많은 기회를 제공한다.
셋째, 학습자와 교수진 간의 관계의 연속성은 훨씬 더 의미 있는 평가를 수행하고 개발 과정에서 지속적으로 피드백을 제공할 수 있는 기회를 제공한다. 이것은 역량 기반 교육을 달성하기 위한 전제 조건이다.
넷째, 그들이 참여할 수 있는 의미 있는 작업에 대한 높은 학습자 만족도 증거는 적어도 보건 분야의 학습자들 사이에서 보고된 높은 번아웃에 대한 부분적인 해독제가 될 수 있다. 10 또한 이러한 경험들이 그들을 평생의 학습자가 되도록 더 잘 준비시킬 수 있을 것이다.
다섯째, 스트레스를 받는 의료 서비스 전달 사이트에서 학습자가 부담해야 하는 추가 사항에 대한 우려가 크다. 종적 경험에 대한 학습자는 의료 조직의 워크플로우에 훨씬 더 성공적으로 통합될 수 있습니다. 신뢰는 시간이 있어야만 발전할 수 있고, 신뢰와 함께 학습자가 내재된 조직의 업무에 의미 있는 기여를 할 수 있는 더 큰 기회가 온다.
In addition to the evidence of improved learner performance and attitudes, there are a number of other potential benefits to a more widespread adoption of this model for at least a portion of health professions clinical education. Many of these relate to the other educational trends discussed in this paper.
First, this model creates opportunities for interprofessional learning and the development of team‐based skills, which are much harder to accomplish in short rotations in the intense hospital environment.
Second, the appreciation of the impact of an illness on patients over time and the location of the education in ambulatory settings afford more opportunities to understand the social determinants of health and to develop true partnerships with patients and their families.
Third, the continuity of the relationship between learner and faculty affords the opportunity to do much more meaningful assessment and give feedback more continuously in the developmental process. This is a prerequisite to achieving competency‐based education.
Fourth, the evidence of higher learner satisfaction with the meaningful work they are able to engage in may be at least a partial antidote to the alarming rates of burnout reported among learners in the health professions. 10 It is also likely that these experiences better prepare them to be life‐long learners.
Fifth, there is much concern about the added burden learners place on stressed health‐care delivery sites. Learners in longitudinal experiences can be much more successfully integrated into the workflow of care organizations. Trust can only be developed with time, and with trust comes greater opportunity to make meaningful contributions to the work of the organization in which the learner is embedded.
종적 통합 임상실습을 광범위하게 구현하는 것에는 많은 장애물이 있다, 여기에는 다음이 있다.
많은 외래 환경에서 교육을 지원할 수 있는 기반 시설 감소,
생산성에 대한 경제적 압력,
교실 기반 문화
교수 개발의 결여 및 교육에 대한 인센티브
There are many obstacles to the widespread implementation of the longitudinal integrated clerkship and these include
less infrastructure to support teaching in many ambulatory settings,
economic pressures for productivity,
departmentally based culture and
deficiencies in faculty development and incentives for teaching.
[연속성의 원칙]은 GME에도 적용되어야 하지만 학부나 면허전 수준의 LIC와는 다를 것이다. 그들은 대학원생의 직업 목표에 맞춘 트랙으로 차별화의 형태를 취할 수 있다. 대학원 학습자는 독립적 실습을 준비하도록 설계된 특정 환경(병원 또는 구급대)에서 더 많은 시간을 보낼 것이다. 이것은 그녀가 이미 능력을 증명한 회전 반복에 더 적은 시간을 소비한다는 것을 의미한다. 이 모델에서 훈련의 마지막 단계는 연속체의 개념을 강조하면서 점점 더 연습의 시작과 닮았다. 많은 미국 내과 프로그램에서 잘 확립된 1차 진료 트랙은 이 모델의 한 예이지만, 나는 이러한 치료 트랙이 훨씬 더 강력하고 차별화될 수 있다고 믿는다. 이러한 긴 경험에서 연습생은 환자, 사이트, 직원 및 멘토와 함께 연속성을 유지할 수 있는 이점이 있습니다. The principles of continuity also should be applied to graduate education, but they will look different than the LIC on the undergraduate or prelicensure level. They may take the form of differentiation into tracks that are tailored to the career goals of the graduate learner. The graduate learner would spend larger blocks of time in specific settings (hospital or ambulatory) that are designed to prepare her for independent practice. This means she would spend less time repeating rotations for which she has already demonstrated competence. In this model the final stages of training look more and more like the beginning of practice, emphasizing the concept of the continuum. The well‐established primary care tracks in many US Internal Medicine programs are an example of this model, but I believe these can be made even more robust and differentiated. In these longer experiences the trainee (about to become practitioner) has the advantage of continuity with patients, site, staff, and mentors.
1.3. 추세 3번: 건강의 사회적 결정요인 교육 및 보건 직업의 사회적, 인문학적 임무. 1.3. Trend number three: Education in the social determinants of health and the social and humanistic missions of the health professions
대부분의 건강 직업 교육은 정상적인 인체 해부학과 생리학, 질병의 경로 생성, 진단 및 치료 의사 결정, 의사소통 기술을 이해하는 데 초점을 맞추고 있다. 모든 건강 전문가들은 그들의 실천과 관련되어 있기 때문에 기초와 임상 과학에 대한 예리한 이해와 최신 상태를 유지하는 것이 절대적으로 중요하다. 이 모든 것들이 우리가 소위 말하는 의료에 기여한다. 하지만 우리는 건강이 건강 관리 이상의 것이라는 것을 깨닫는다. 사실, 우리가 하는 모든 의료 서비스는 대중의 건강에 약 20%를 기여하는 것으로 추정되었다. Much of health professions education appropriately focuses on understanding normal human anatomy and physiology, the pathogenesis of disease, diagnostic and therapeutic decision making, and communication skills. It is absolutely essential that every health professional has a keen understanding of the basic and clinical sciences as they pertain to their practice and keep current in them. All of these together contribute to what we call health care. But we realize that health is more than health care. In fact, it has been estimated that all we do in health care contributes about 20% to the health of the public.
건강에 대한 더 큰 기여는 소위 "건강의 사회적 결정 요인"이라고 불리는 것이다. 세계보건기구는 건강의 사회적 결정요인을 "건강 시스템을 포함하여 사람들이 태어나고, 자라고, 일하고, 살고, 나이를 먹는 조건으로 정의하며, 이러한 상황은 돈, 권력, 자원의 분배에 의해 형성된다…." 11 건강의 사회적 결정 요소는 그들이 건강에 주요한 기여자일 뿐만 아니라, 우리 사회에서 발견되는 건강 차이(또는 불평등)의 주요 원인이기 때문에 중요하다. 세계보건기구는 건강 불평등을 "건강 상태에 있어서 불공정하고 피할 수 없는 차이"라고 정의한다. 이러한 건강 불평등은 미국의 의료 시스템에 만연되어 있는 것으로 입증되었다.
Larger contributions to health are what have been called the “social determinants of health.” The WHO defines social determinants of health as “the conditions in which people are born, grow, work, live and age, including the health system. These circumstances are shaped by the distribution of money, power and resources….”11Social determinants of health are important not only because they are major contributors to health, but because they also are the principle cause of health disparities (or inequities) that we find in our society. WHO defines health inequities as “the unfair and avoidable differences in health status.” These health inequities have been documented to be prevalent in the US health‐care system.
보건직업 교육의 궁극적인 목표가 대중의 건강을 향상시키는 것이라면(그것이 그렇다고 믿는다), 건강의 사회적 결정요인에 대한 이해가 없으면 보건직업자로서 불완전할 것이다. 그러므로, 건강의 사회적 결정요인에 대해 가르치는 것은 모든 건강 직업의 교육의 한 부분이 되어야 한다. If the ultimate goal of health professions education is to improve the health of the public (which I believe it is), then one would be incomplete as a health professional without an understanding of the social determinants of health. Therefore, teaching about the social determinants of health should be a part of the education of all health professions.
국립 의학 아카데미에 대한 최근의 합의 연구는 "건강의 사회적 결정요소를 다루는 교육 보건 전문가를 위한 프레임워크"를 제공했다. 12 이 프레임워크에는 본 논문에서 논의하는 동향과 일치하는 몇 가지 측면이 있다.
첫째, 이것은 직접 진료 건강 직업(간호사, 사회 사업, 의학 등)과 공공 보건 및 건강에 영향을 미치는 많은 다른 직업(건축, 도시 계획, 법률, 공공 정책, 성직자 이름만 일부)으로부터 통찰력을 얻기 위해 전문직 간 교육에 대한 접근법이 필요하다. 건강의 사회적 결정요소를 이해하고 영향을 미치려면 협업적 접근이 필요하다.
둘째, 건강의 사회적 결정요인에 대한 진정한 이해는 종방향적이고 공동체적인 교육경험을 필요로 한다. 이는 종적 통합 임상실습에서 예시된 일종의 경험적 학습의 필요성을 강화한다.
셋째, 건강의 사회적 결정요소를 해결하기 위해서는 평생에 걸친 대한 헌신이 필요하다. 사전 면허 학습자에서 완전히 독립적인 연습에 이르기까지 경력의 전체 연속체에 걸친 긴 학습이다.
A recent consensus study of the National Academy of Medicine has provided “A Framework for Education Health Professionals to Address the Social Determinants of Health.”12There are several aspects of this framework which are synchronous with the trends we are discussing in this paper.
First, this requires an interprofessional approach to education in order to gain insights from both the direct care health professions (nursing, social work, medicine, etc.) as well as public health and many other professions whose work affects health (architecture, urban planning, law, public policy, clergy to name but a few). Understanding and influencing the social determinants of health requires a collaborative approach.
Second, a true understanding of the social determinants of health requires longitudinal and community‐based educational experiences. This reinforces the need for the kind of experiential learning exemplified by the longitudinal integrated clerkships.
Third, addressing the social determinants of health requires a commitment to life‐long learning across the whole continuum of the career from the prelicensure learner to fully independent practice.
건강의 사회적 결정요인을 가르치고 다루는데 이 약속을 하는 것에서부터 오는 몇 가지 결과가 있을 것이다.
There are several consequences that will follow from making this commitment to teaching and addressing the social determinants of health.
보건직업이 핵심 인문학적 직종에 있음을 일깨워주는 것으로, [인간의 이익과 가치, 존엄을 중심에 두고 있다는 것을 의미한다]. 13 보건직업은 인문학적 유산과 과학적 유산을 결합하는 직업들 중에서 독특하다. 최근 수십 년 동안 과학 유산은 훨씬 더 많은 관심을 받았고, 오늘날의 도전은 균형을 되찾아야 한다는 요구입니다. 휴머니즘은 과학을 희생하는 것이 아니라 과학과 동맹을 맺어 대중의 건강을 증진시킬 수 있도록 하는 것이다.
It reminds us that the health professions are at their core humanistic professions, which mean that they place human interests, values, and dignity at the center of their focus.13The health professions are unique among the professions in combining a humanistic heritage and a scientific heritage. In recent decades the scientific heritage has received much more attention, and the challenges of today call for a restoration of the balance. Humanism is elevated not at the expense of science, but to be allied with science so that they together can improve the health of the public.
건강의 사회적 결정요인을 다루는 것은 또한 [우리의 직업과 기관에 다양성과 포함의 문제에 직면하도록 강요한다]. 우리 사회 건강의 가장 강력한 사회적 결정요인 중 하나인 인종차별을 우리 자신의 일과 조직에서 포괄성과 형평성을 예시하지 않는다면 해체할 수 없다. Addressing the social determinants of health also forces us to confront the issue of diversity and inclusion within our professions and institutions. We cannot dismantle racism, which is one of the most powerful social determinants of health in our society, if we do not exemplify inclusiveness and equity in our own work and organizations.
건강의 사회적 결정요인을 다루는 것은 또한 [건강 전문가로서 우리는 사회적 계약을 맺고 있다는 것을 상기시킨다]. 사회는 우리에게 특별한 특권을 주었고, 그 대가로 우리는 그들의 이익을 우리 자신보다 우선시하고 사회를 개선하기 위해 우리의 특별한 지식과 지위를 이용할 것으로 기대된다. 그러므로 우리는 건강의 사회적 결정요소를 이해할 뿐만 아니라 건강 불평등을 해결할 책임이 있다. 때때로 우리는 이것을 개별적으로, 때로는 전문적인 단체를 통해, 때로는 우리의 제도적 정책과 관행을 통해 일할 것이다. 건강 전문가들은 [건설적인 사회 변화를 옹호하는 사람이 되는 것]을 배워야 한다. 그것은 우리의 사회적 계약을 이행하는 우리의 직업적 책임의 일부이다. 15 Addressing the social determinants of health also reminds us that as health professionals we have a social contract. Society has given us special privileges, and in return we are expected to put their interests above our own and use our special knowledge and standing to improve society. We, therefore, have a responsibility not only to understand the social determinants of health, but to help address health inequities. Sometimes we will do this working individually, sometimes through professional organizations, and sometimes through our institutional policies and practices.14Health professionals should learn to be advocates for constructive social change; it is part of our professional responsibility to fulfill our social contract.15
건강의 사회적 결정요인을 다루면 [더 나은 전문직 간 교육 및 협력적 실천]과 [대중을 위한 더 나은 건강]을 연결하는 데 있어 [환자, 가족 및 지역사회와 진정으로 협력할 수 있는 위치]를 더 잘 잡을 수 있을 것입니다.이러한 협력 없이 대중들에게 더 나은 건강을 가져다 줄 수 없다. 16 Addressing the social determinants of health will better position us to truly partner with patients, families, and communities in linking better interprofessional education and collaborative practice with better health for the public. We cannot achieve better health for the public without these partnerships.16
이러한 목표를 달성하는 것은 쉽지 않을 것이며, 교육 과정과 기관의 문화에 근본적인 변화가 필요할 것이다. 그것은 직업들 사이의 사일로를 타파하고 우리가 봉사하는 대중들과 그 직업들을 분리시킨 벽을 타파해야 할 것이다. 또한 건강 직업 교육의 연속체에 걸쳐 새로운 콘텐츠(사회과학, 인문, 경제)를 도입하는 것을 의미할 것이며, 임상 교육과 지역사회 참여에 새로운 모델이 필요할 것이다. 지난 10년간의 변화에서 이러한 방향으로 고무적인 움직임이 있어왔다. 그러나 건강의 불균형이 확대되고 있는 것을 줄이고 모두의 건강을 개선하기 위해 건강의 사회적 결정요소를 이해하고 해결할 수 있는 보건 전문가들을 준비하려면 속도가 빨라져야 한다.
Addressing these goals will not be easy and will require some fundamental changes in our educational processes and the cultures of our institutions. It will require breaking down the silos between the professions and breaking down the walls that have separated the professions from the public we serve. It also will mean introducing new content (social science, humanities, economics) across the continuum of health professions education, and it will require new models for clinical education and community engagement. There have been encouraging movements in these directions in the changes of the last decade. But the pace must accelerate if we are to prepare health professionals who can understand and address the social determinants of health in order to lessen the widening health disparities and improve health for all.
1.4. 트렌드 4번: 건강전문가의 평생학습과 장기적 웰빙을 위해 건강직업 교육의 연속성에 더 중점을 둔다. 1.4. Trend number four: More emphasis on the continuum of health professions education for the life‐long learning and long‐term well‐being of health professionals
역사적으로 보건 전문가 교육의 각 단계는 서로 다른 행정 구조, 다른 규제 구조, 심지어 때로는 다른 명명법으로 분리 취급되어 왔다. 그동안 각 국면phase이 '최종고사'에 해당하는 '완제품'을 만들어 낸다는 느낌이 있었다. 미국의 의사 교육이 그 예이다. 의과대학(대학원 교육)과 레지던시· 펠로우십(대학원 의과대학원 교육) 간에는 분명한 분리가 있다.
학부 교육은 미국의 150개 이상의 의과대학 중 하나에서 이루어지며(의과대학 숫자는 점차 늘고 있다), 각 의과대학은 자체적인 교육 행정구조를 가지고 있으며, 전국적으로 미국 의학협회와 미국 의학대학협회 협회의 협력 하에 의료교육 연락위원회(LCME)에 의해 규제된다.
의과대학 졸업자(완제품)는 1,500개 이상의 병원과 학술 시스템이 프로그램 후원자로서 감독하는 GME의 세계로 진입하는데, 각 병원마다 고유한 교육 행정 구조를 가지고 있다. 규정은 독립적인 대학원 의학 교육 인증 위원회(ACGME)에 의해 제정된다.
이 GME 시스템의 "완제품"은 주 면허법 및 병원/보건 시스템 표준을 준수해야 하는 관행에 들어간다. 모두 일정한 수준의 지속적인 의학적 교육을 받아야 하며, 이는 많은 학회, 전문 협회, 전달 시스템, 그리고 민간 단체들에 의해 운영된다. 이 기업은 ACCME(Accreditation Council of Continuous Education)에 의해 규제됩니다. 다른 건강 직업들도 교육 연속체의 단편화 정도는 복잡하지는 않지만 비슷합니다.
Historically each phase of health professional education has been treated separately with different administrative structures, different regulatory structures, and even sometimes different nomenclature. There has been a sense that each phase has the equivalent of a “final exam” and produces a “finished product.” The education of physicians in the United States is an example. There is a clear separation between medical school (undergraduate education) and residency and fellowship (graduate medical education).
Undergraduate education occurs within one of 150+ (the number is growing) medical schools in the United States, each with its own administrative structure for education, and nationally it is regulated by the Liaison Committee on Medical Education (LCME) a partnership of the American Medical Association and the Association of American Medical Colleges.
The medical school graduate (the “finished product”) then enters into the world of graduate medical education, overseen by over 1,500 hospitals and academic systems as program sponsors, each with their own unique educational administrative structures. Regulation is by the independent Accreditation Council of Graduate Medical Education (ACGME).
The “finished products” of this GME system enter practice where they must comply with state licensure laws and hospital/health systems standards. All are required to have some degree of continuing medical education which is administered by a large array of academic institutions, professional associations, delivery systems, and private entities. This enterprise is regulated by the Accreditation Council of Continuing Education (ACCME). Other health professions have similar, if not as complicated, fragmentation of the educational continuum.
하지만 현실에는 '기말고사'도 없고 '완제품'도 없다. 이상적으로 보건 전문가는 항상 학습하며, 항상 학습 상태가 되는 것입니다(아마 이것이 우리가 그것을 "실천practice"이라고 부르는 이유일 것이다). 학습자/실무자의 진행을 보장하고 역량을 보장하기 위해 사회적 계약을 이행하는 과정에서 이정표와 체크포인트가 있어야 합니다. 외부 규정에도 불구하고, 교육 궤도의 시작부터 우리의 모든 학습자에게 평생, 자기 동기식 학습에 필요한 태도와 기술이 주입되는 것이 필수적이다. 그것이 궁극적으로 전반적인 역량을 보장할 것이다. The reality is that there is no “final exam,” and there are no “finished” products. Ideally, the health professional is always learning, always in the state of becoming (perhaps that is why we call it “practice”). It is necessary and appropriate that there be milestones and checkpoints along the way to assure the progress of the learner/practitioner and to fulfill our social contract to assure competency. External regulations notwithstanding, it is essential that the attitudes and skills required for life‐long, self‐motivated learning be instilled in all of our learners from the beginning of the educational trajectory. That is what will ultimately assure competency across the continuum.
따라서 중요한 것은 (학습과 작업이 건강 전문가의 삶 전반에 걸쳐 이루어지는) [학습 환경의 품질]에 훨씬 더 많은 관심을 기울이는 것이다. 17, 18 학습(및 작업)을 위한 환경의 개선이 없다면, 교육 강화 및 개선을 위한 다른 이니셔티브는 무용지물이 될 것이다. 이러한 환경에는 많은 요소들이 있다:
학습자의 개인적 관점,
교육 및 학습이 일어나는 공동체,
학습을 둘러싼 조직 문화와 실천,
그리고 그것이 일어나는 물리적 그리고 가상적 공간. 19
An important aspect of this is a much greater attention to the quality of the learning environments in which learning and work take place across the life span of the health professional.17,18Without improved environments for learning (and working) other initiatives for educational enhancement and improvement will be for naught. There are many elements to these environments:
the personal perspective of the learner,
the community in which teaching and learning occur,
the organizational culture and practices that surround that learning, and
the physical and virtual spaces in which it occurs. 19
교육 환경은 전체 학습자와 실무자에 의해 공유된다. 건강 직업 교육의 스펙트럼, 이것이 연속체가 개념 모델이 되어야 하는 이유이다.
That environment is often shared by learners and practitioners across the whole spectrum of health professions education, which is why the continuum should be the conceptual model.
연속체 개념 모델의 또 다른 중요한 측면과 수명 학습에 대한 강조는 학습자와 임상의사의 행복(웰빙)에 대한 관심을 촉진한다는 것이다. 건강 전문 학습자와 임상의사들 사이에서 보고된 탈진율이 놀랄 만큼 증가했으며, 최근 국립 의학 아카데미 보고서("임상의사 번아웃에 대한 조치 취하기"(참고문헌 10)는 시스템 변화가 탈진을 줄이고 복지를 증진시키는 데 어떻게 도움이 될 수 있는지에 대해 많은 구체적인 권고안을 내놓았다. 이러한 권장 사항 중 많은 부분이 학습 및 작업 환경에 직접적으로 관련되어 있습니다. 부적절한suboptimal 학습 환경(연속체에 걸쳐)은 번아웃에 기여한다. Another important aspect of the continuum conceptual model and the emphasis on life‐long learning is that it also facilitates the focus on learner and clinician well‐being. There has been an alarming rise in the reported rate of burnout among health professional learners and clinicians, and a recent report of the National Academy of Medicine (“Taking Actions Against Clinician Burnout”) (reference 10) made many concrete recommendations on how system changes can help lessen burnout and promote well‐being. Many of those recommendations deal directly with the learning and working environment. Suboptimal learning environments (across the continuum) contribute to burnout.
연속체, 평생 학습 및 학습 환경에 대한 강조가 새로워지고 강화된다면, 이 개념적 모델은 [의미 있는 작업을 하고 있다고 느끼는 학습자]로 이어질 가능성을 높여줄 것이다. 20 모든 건강 직업 교육의 궁극적인 목표는 환자의 건강 증진이라는 것을 이해하면서, 교육 연속체에 걸친 책임의 점진적인 증가는 학습자들이 그들의 일에서 목적을 찾고 그들이 공헌하는 것처럼 느낄 수 있게 한다. 이것은 번아웃에 대한 또 다른 해독제일 것이다. Another consequence of this renewed and enhanced emphasis on the continuum, life‐long learning and the learning environment is that this conceptual model is more likely to lead to empowered learners who feel they are doing meaningful work.20Understanding that the ultimate goal of all health professions education is improved health of the patient, the progressive increase in responsibility across the educational continuum enables learners to find purpose in their work and feel like they are making contributions. This is likely another antidote to burnout.
교육의 연속성에 대한 이 개념적 모델을 향한 몇몇 고무적인 움직임이 있기는 하지만, 이것은 쉬운 변화가 아닐 것이다. 행정구조와 규제구조가 우리 시스템에 잘 녹아 있고, 각 구조는 자신의 영역을 주장하고 있다territoriality. 학술 기관과 의료 전달 시스템은 지속적으로 교육과 관리를 개선하기 위해 보다 긴밀하게 협력해야 합니다. 21 규제 기관은 전체 연속체에 걸쳐 공통 언어와 평가 표준에 대한 장벽을 제거하고 보다 부드럽고 유연한 전환을 촉진하도록 노력해야 합니다.
While there are some encouraging movements toward this conceptual model of the continuum of education, this will not be any easy change. Administrative and regulatory structures are well embedded in our system, and there is a lot of territoriality. Academic institutions and health‐care delivery systems need to work more closely together to improve both education and care across the continuum.21And regulatory bodies must work to eliminate the barriers to common language and standards for assessment across the continuum and facilitate smoother and more flexible transitions.
1.5. 추세 5번: 사회적 계약을 더 잘 이행하고 가장 유능한 실무자를 가장 효율적으로 배출하기 위한 역량 기반 시간 가변 의료 직업 교육 1.5. Trend number five: A shift to competency‐based time‐variable health professions education to better fulfill our social contract and produce the most competent practitioners most efficiently
보건 직업 교육은 광범위한 지식, 태도 및 기술에 걸쳐 유능한 실무자를 배출할 책임이 있다. 각 직종은 그 역량을 확립하고 그것을 성취하기 위한 교육 프로그램을 책임진다. 이러한 역량에 대한 평가가 사회적 계약을 이행하는 데 매우 중요하다는 데 모두가 동의하지만, 역사적으로 평가는 엄격하지 않았습니다. 역량 평가의 대리인으로서 "그 자리를 지킨 시간"이 종종 받아들여져 왔다. 주어진 현장 또는 훈련에서 요구되는 개월 수와 해당 프로그램에서 요구되는 년수는 역량의 보증으로 간주된다. 이는 학습자나 대중의 요구를 충족하지 못하는 세분화되고 엄격한 시간 기반 교육 시스템으로 이어졌다. Health professions education has the responsibility to society to produce practitioners who are competent across broad domains of knowledge, attitudes, and skills. Each profession is responsible for establishing its competencies and the educational program to achieve them. All agree that assessment of these competencies is critical in fulfilling our social contract, but historically that assessment has not been rigorous. “Time in place” has often been accepted as a proxy for competency assessment. The required number of months in a given site or discipline and the required number of years in a given program are taken as assurance of competency. This has led to a fragmented and rigid time‐based system of education that does not meet the needs of learners or of the public.
역량 기반, 시간 가변 접근 방식의 요소가 현재의 교육 시스템 내에 존재하지만, 이 모델을 완전히 채택한 프로그램이나 기관은 거의 없다. 두 가지 주요 개념이 이 모델을 추진합니다.
(1) 환자 및 사회적 요구에서 파생된 관찰 가능하고 평가 가능한 역량의 프레임워크에 기초한 포괄적인 커리큘럼, 교육 및 평가 전략이 있습니다
(2) 시간은 (제한이나 규칙보다는) 교육 자원으로 사용됩니다. 그 결과로 학습자와 교수자는 기대되는 역량을 얻기 위한 필요에 따라 시간을 사용한다.
While elements of a competency‐based, time‐variable approach exist within our current educational system, few programs or institutions have fully embraced this model. Two major concepts drive this model:
(1) There is a comprehensive curricular, instructional, and assessment strategy based on a framework of observable and assessable competencies derived from patient and societal needs
(2) Time is used as an educational resource rather than a limitation or a rule with the consequence that learners and teachers will use time as necessary to achieve the desired competencies.
역량과 사회의 필요성 사이의 연관성은 이 모델의 성공에 절대적으로 중요하다. "역량 기반 교육은 [보건의료를 개선하기 위한 현대 사회의 요구]를 [모든 분야에 걸쳐 보건 전문가가 숙달해야 하는 역량]으로 변환하는 데 있어 타협하지 않는 것uncompromising으로부터 시작된다." 이는 교육/실습 연속체 전반에 걸쳐 진행 중인 프로세스이며, 강력한 평가가 수반되어야 합니다.
The connection between the competencies and the needs of society is absolutely central to the success of this model; “competency‐based education begins with an uncompromising focus on translating the needs of contemporary society for improved health care into competencies that must be mastered by health professionals across all disciplines.”22This is an ongoing process across the education/practice continuum and it must be accompanied by robust assessment.
[자원으로서의 시간]의 개념은 학습자와 교사 모두에게 해방적인 영향을 미친다.
학습자는 교육 목표를 달성하기 위해 적절한 시간을 사용할 수 있지만, 필요하지 않은 시간을 사용할 필요는 없습니다.
교사들은 그들의 판단에 편안함을 느끼기 위해 관찰, 평가, 코칭에 적절한 시간을 제공한다. 이로 인해 일부 학습자는 역량을 달성하고 더 짧은 시간 내에 연속적 단계로 넘어갈 수 있습니다(어떤 학습자는 더 많은 시간이 걸릴 수 있음).
많은 경우에 총 시간은 같을 수 있지만, 그 시간이 어떻게 사용되는지는 학습자마다 다를 것입니다. 따라서 학습자가 교육 궤도를 더 따라갈수록 교육 프로그램은 더욱 개별화된다.
학습자는 다음 단계로 이동하기 위해 역량을 달성하려는 동기가 훨씬 더 커지며 적극적으로 피드백을 구합니다. 선생님은 도우미이자 조력자가 된다.
The concept of time as a resource has a liberating effect on both learner and teacher.
Learners are allowed adequate time to achieve educational goals but are not required to spend time that is not needed to achieve these goals.
Teachers are afforded adequate time for observation, assessment, and coaching to feel comfortable with their judgments. This could result in some learners achieving competencies and moving on in the continuum in less time (and some may take more time).
In many instances the total time may be the same, but how that time is used will be different from one learner to another. Thus, the instructional program becomes more individualized, even more so as the learner is farther along the educational trajectory.
The learner becomes much more self‐motivated to achieve the competency in order to move to the next level and actively seeks feedback. The teacher becomes the helper and enabler.
이러한 패러다임의 변화를 만드는 데는 많은 어려움이 있으며, 많은 영역에 걸친 변경이 필요할 것이다. 23
변화의 일부는 커리큘럼과 교수진 개발 개혁과 같은 각 교육 기업의 통제 하에 있다.
프로그램 인증과 개인 인증에 있어 더 큰 유연성을 허용하기 위한 규제 변경에 대한 외부 기관도 변해야 한다.
보다 엄격한 평가 시스템을 개발하고 결과를 평가하기 위해 더 많은 연구가 필요할 것이다.
There are many challenges in making this paradigm shift, and it will require changes across many domains.23
Some of those changes are directly within the control of each educational enterprise, such as curriculum and faculty development reforms.
Other changes will involve external bodies for regulatory changes to permit greater flexibility in accrediting programs and certifying individuals.
There will need to be more research done to develop more rigorous assessment systems and to evaluate outcomes.
이러한 변화들은 어렵겠지만, 몇몇 프로그램들은 실현가능성을 보여주었다. (참조 23).
EPAC 프로그램은 4개의 미국 기관에서 소아과학을 위한 학부 및 대학원 의학 교육을 역량 기반 가변적 방식으로 성공적으로 통합했습니다(University of California, San Francisco, University of Colorado; Minnota; University of Minnota; University of the Continuce).
Oregon Health and Science University of Medicine은 전체 의과대학 수업에 대해 역량 기반의 시간 가변 커리큘럼을 구현했습니다.
위스콘신 대학교 밀워키에는 RN에서 BSN까지 완료하기 위한 플렉스 옵션 프로그램이 있으며, 이는 역량과 시간 변수이다.
캐나다의 퀸즈 대학교는 모든 대학원 의학 교육 프로그램을 위한 역량 기반 시간 가변 시스템을 도입했다.
캐나다는 이제 모든 GME 프로그램이 국가적으로 역량에 기반을 두고 시간변수가 될 것이라는 약속을 했다.
유럽에는 그러한 프로그램의 많은 예들이 있고 미국에서는 더 많은 파일럿들이 진행 중이다.
Though these changes will be difficult, several programs have demonstrated their feasibility. (reference 23).
The Education in Pediatrics Across the Continuum (EPAC) program has successfully integrated undergraduate and graduate medical education for pediatrics in a competency‐based, time‐variable fashion in a pilot program at four US institutions (University of California, San Francisco; University of Colorado; University of Minnesota; and University of Utah).
Oregon Health and Science University School of Medicine has implemented a competency‐based, time‐variable curriculum for its entire medical school class.
The University of Wisconsin, Milwaukee has a Flex‐Option Program for RN to BSN completion that is competency based and time variable.
Queens University in Canada has instituted a competency‐based, time‐variable system for all of its graduate medical education programs.
Canada has now made a commitment that all of the GME programs nationally will be competency based and time variable.
There are many examples of such programs in Europe and many more pilots underway in the United States.
이러한 모든 예는 "proof of concept"이며, 내부 및 외부의 변화가 모두 가능하다는 격려를 제공한다. 다른 혁신 분야와 마찬가지로, 조기 채택자들은 다음에 따르는 사람들을 위한 기반을 마련할 것이다.
All of these examples represent “proof of concept” and gives encouragement that both the internal and external changes that are necessary are possible. As in other areas of innovation, the early adopters will pave the way for those that follow.
1.6. 트렌드 6: 인공 지능과 새로운 교육 및 정보 기술의 통합은 보건 직업의 교육과 실천의 연속이다. 1.6. Trend number six: The integration of artificial intelligence and new educational and information technologies into the continuum of health professions education and practice
기술은 우리 삶의 모든 측면에서 변화하고 있고, 그 변화의 속도는 점점 빨라지고 있습니다. 보건직업 교육은 새로운 기술을 채택하는 데 있어서 더디게 진행되어 왔지만, 그 속도 또한 이제 가속화되었다. Technology is changing in every aspect of our lives, and the pace of that change is accelerating. Health professions education has been slow in adopting new technology, but that pace, too, has now accelerated.
온라인 학습은 학생/교직원 시간을 해석, 추론, 팀 스킬의 상위 수준의 기능('플립된 교실')에서 더 생산적으로 보낼 수 있도록 효율적인 지식 습득 수단을 제공했다. 컴퓨터화된 모델들은 해부학을 배우기 위한 카데바를 대체했고, 컴퓨터화된 이미지들은 교실에서 현미경을 대체했다. 비동기식 대화형 학습은 IPE와 여러 사이트의 교육 및 훈련의 분산 모델을 사용하여 일부 로지스틱 문제를 해결하는 데 도움이 되었다. 대규모 데이터베이스(때로는 전산화된 의료 기록에서 얻기도 함)는 커리큘럼 내용을 지시하고 교육 및 임상 성과를 평가하기 위해 성공적으로 사용되고 있다. 이러한 모든 변화는 교육 프로세스를 개선하고 교육과 의료 서비스 제공 시스템 간의 긴밀한 연계를 조성하는 데 도움이 되었지만, 이러한 변화는 뒤따를 것 같은 변화에 비해 미미합니다. Online learning has provided efficient means for knowledge acquisition so that student/faculty time can be more productively spent in higher level functions of interpretation, reasoning, and team skills (the “flipped classroom”). Computerized models have largely replaced cadavers for learning anatomy, and computerized images have largely replaced microscopes in the classroom. Asynchronous, interactive learning has helped to resolve some of the logistic problems with IPE and with distributed models of education and training at multiple sites. Large databases (sometimes obtained from computerized medical records) are being successfully used to direct curricular content and to evaluate educational and clinical performance. All of these changes have helped to improve the education process and also to create closer links between education and our health‐care deliver system, but these changes are small compared with those that are likely to follow.
나는 이러한 경향의 세 가지 개별 측면을 고려할 것이다.
(1) 전통 교육에 대한 대안으로 기술의 증가된 사용
(2) [이러한 도구를 성공적으로 사용하고 통합할 수 있는 실무자]를 배출하기 위해 기술 및 인공지능에 대한 교육을 강화
(3) 기술에 의해 달성될 수 없는 다른 중요한 기능에 전념하기 위해 기술에 의해 자유로워진 시간을 포착하고 활용하는 방법에 대한 관심이 증가
I will consider three separate aspects of this trend:
(1) the increased use of technology as an alternative to traditional education,
(2) increased education about technology and artificial intelligence to produce practitioners who are able to successfully use and integrate these tools, and
(3) an increased focus on how to capture and utilize time freed by technology to devote to other important functions that cannot be accomplished by technology.
전통적인 교육의 대안으로서 기술의 영역에서, 현재 보건 분야에는 많은 온라인 학위 및 자격증 프로그램이 있다. 이러한 경향은 더 적은 비용으로 더 많은 의료 전문가를 배출하라는 압력이 증가할 때에만 가속화될 것이다. 품질 관리에 대한 지속적인 도전과 이 새로운 교육 모델에 적응하기 위한 교수진 개발 및 기술 지원이 지속적으로 필요할 것이다. 임상 분야에서는 항상 가상이 아닌 실제 경험을 필요로 합니다. 이러한 "하이브리드" 모델에서 대면적 만남의 최적 선량과 타이밍을 이해하기 위해서는 더 많은 연구가 필요할 것이다.
In the realm of technology as an alternate to traditional education, there are now a multitude of online degree and certificate programs in the health professions. This trend will only accelerate as pressures increase to produce more health professionals at a lower cost. There will be an ongoing challenge for quality control and a continued need for faculty development and technological support to adjust to this new educational model. For the clinical disciplines there will always be a need for some real, nonvirtual experiences. More research will be needed to understand the optimal dose and timing of face to face encounters in these “hybrid” models.
인공지능은 기계가 인간의 인지도를 복제하거나 근사하기 위해 큰 데이터 세트를 사용하는 모든 방법을 의미합니다. 이 개념은 1950년대부터 존재해 왔고, 오랫동안 이 개념이 언젠가는 의사나 다른 전문가들을 대체하게 될 것이라는 전망에 초점을 맞추었다. 더 가능성이 높은 시나리오는 성공적인 임상의가 인공 지능을 활용하여 임상 실습을 돕는 것이다. 두 사람이 함께 하는 것이 혼자 하는 것보다 더 나을 것이다. 그렇게 하려면 미래의 보건 전문가가 확률, 신뢰 구간, 대규모 데이터베이스의 사용 및 제한에 대해 더 잘 이해해야 합니다. AI에 사용되는 알고리즘이 내장된 편향 때문에 실제로 건강 격차를 악화시킬 수 있다는 우려가 많다. 미래의 보건 전문가는 이러한 알고리듬의 강점과 한계를 이해해야 한다. By artificial intelligence I mean all of the ways that machines use large data sets to replicate or approximate human cognition. This concept has been around since the 1950s, and for a long time the focus was on the projections that this would someday replace the doctor or other professionals. A more likely scenario is that successful clinicians will harness artificial intelligence to assist them in clinical practice—the two together will be better than either alone. To do that the health professional of tomorrow must have a better understanding of probabilities, confidence intervals, and the use and limitations of large data bases. There is much concern that the algorithms used in AI could actually exacerbate health disparities because of built‐in biases. The health professional of the future must understand the strengths and limitations of these algorithms.
환자와 학생 모두의 만남을 위해 원격진료의 사용과 한계에 대해 훈련 받을 필요가 있을 것이다. 모든 건강 전문가는 환자 경험과 환자-임상사 관계를 개선하는 방법으로 컴퓨터화된 의료 기록과 기타 기술 보조 기구를 사용하는 훈련을 필요로 한다. [Clinical transaction보다는 사업을 위해 개발된 전자 의료 기록]에 대한 현재의 실망스러운 경험은 우리에게 경고가 되어야 한다. 보건 전문가들은 미래의 시스템 개발에 적극적으로 참여해야 한다. The health professional of tomorrow also will need to be trained in the uses and limitations of telemedicine for both patient and student encounters. All health professional will need training in using the computerized medical record and other technological aids in ways that enhance the patient experience and the patient–clinician relationship rather than detract from them. Our current disappointing experiences with electronic medical records that were developed for business rather than clinical transactions should be a warning to us. Health professionals must be actively involved in developing the systems of the future.
이를 통해 우리는 이러한 경향의 마지막 측면을 볼 수 있습니다. 교육자, 학습자 및 임상의사가 함께 협력하여 기술을 통해 각 단계에서 추론, 커뮤니케이션, 동정 및 공감의 높은 수준의 기능에 더 많은 시간을 할애할 수 있도록 해야 합니다. 기술의 침입을 계속 한탄하거나 과거에 대한 향수에 빠져있기보단, 이 기회를 잡아서 실제로 보건 직업 교육 및 임상 실습의 위상과 역할을 높이는 데는 노력과 창의력이 필요할 것이다. 기술 혁명의 가장 큰 이익은 모든 의료 전문가들이 진정으로 "work up to license면허껏 일할 수" 있는 자유를 얻게 될 때 생길 것이다. 기계 학습은 임상의와의 치유 관계에서 모든 환자들이 원하고 필요로 하는 인간의 손길을 결코 제공할 수 없다. 임상적 실천을 보다 인간적으로 만들 수 있도록 기술을 이용해야 한다. And that brings us to the last aspect of this trend—educators, learners, and clinicians must work together to see that technology enables them at each step along the continuum to devote more time to the higher level functions of reasoning, communication, compassion, and empathy. It will be easy to continue to lament the intrusion of technology or to be nostalgic about the past, but it will take effort and creativity to seize this opportunity to actually elevate the status and role of health professions education and clinical practice. The greatest dividend of the technological revolution will come when all health professionals are freed up to truly “work up to license.” Machine learning can never provide the human touch that all patients want and need in a healing relationship with their clinicians. We must harness technology to enable us to make clinical practice more humanistic.
1.7. 이러한 추세에 대한 COVID 19의 중요성 1.7. Significance of COVID‐19 on these trends
첫째, COVID19와 동향에 관한 것이다. 우리의 의료 서비스 제공과 공공 의료 시스템에 가해지는 엄청난 스트레스는 협력적이고 전문적인 접근 방식 없이는 처리될 수 없었을 것이라는 것은 매우 분명하다. 일선 의료진의 일상적인 영웅담은 팀의 상호의존성을 강조해 왔다. 만약 우리가 미래의 의료 종사자들이 팀을 이루어 일할 수 있도록 준비하고 있다는 의심이 있었다면, COVID19 이야기는 그러한 의구심을 잠재웠다. First, as to COVID‐19 and the trends. It is quite clear that the enormous stress placed on our health‐care delivery and public health systems could not have been dealt with without a collaborative and interprofessional approach. The daily heroic stories of frontline health workers have stressed the interdependence of the team. If we ever had any doubt that we are preparing health‐care workers of the future to work in teams, the COVID‐19 story has put that doubt to rest.
두 번째 추세와 관련하여, 전염병 유행 기간 동안 병원 기반 교육의 중단은 심오했다. 모든 실용적인 목적으로 병원 내에서의 임상 교육은 중단되었다. 이는 학습자를 보호하고 부족한 개인 보호 장비를 보존하기 위해 수행되었지만, COVID19 병원이 교육에 도움이 되는 환경이 아니라는 인식 때문에 수행되었다. 반면에, 외래 교육은 많은 환경에서 지속되었고, 성공적인 종방향 통합 경험의 일부인 신뢰와 기술을 습득한 학생들은 스트레스를 받는 이 시기에 환자와 진료 현장에 실제로 도움이 될 수 있었다. 이러한 경험의 선두주자 중 한 명으로부터 다음과 같은 관찰을 통해 개인적으로 연락을 받았습니다. 25 Regarding the second trend, the disruption in hospital‐based education during the pandemic has been profound. For all practical purposes clinical education in the hospital stopped. This was done to protect the learners and to conserve scarce personal protective equipment, but also because of the realization that the COVID‐19 hospital was not an environment conducive to education. On the other hand, ambulatory education did continue in many settings, and students who have acquired both the trust and skills that are part of a successful longitudinal integrated experience were actually able to be helpful to their patients and the care sites in these stressful times. I received a personal communication from one of the leaders of these experiences with the following observation.25
"LIC는 코로나 시대에 특히 탄력적이고 유익한 것으로 입증되고 있습니다. 실제로, 저는 모델이 있기 때문에 LIC 학생들이 환자, 교사, 사무실/기관 및 지역사회에 계속해서 혜택을 줄 수 있는 방법에 대해 미국과 다른 국가에서 계속해서 배우고 있습니다. LIC 모델을 통해, 학생들은 알려져 있고 신뢰받고 있으며 학생들은 그들의 환자와 임상 마이크로시스템을 매우 잘 알고 있다. 이 모든 것은 이 오랜 기간 동안 입증된 모든 교육적 이점 외에도, 우리는 시간의 힘이 현재의 COVID 요구와 향후 발생할 수 있는 치료 제공에 대한 신뢰, 연결, 시스템 훈련, 환자-수용체-시스템 관계를 가능하게 한다는 것을 알게 되었다. LIC는 시간과 관계, 그리고 "유연성"을 만들어서교육 및 서비스에 막대한 이점을 제공합니다."
“LICs are proving particularly resilient and beneficial in the time of Covid. Indeed, I keep learning of stories in the United States, and in other countries, of how LIC students are able to continue to benefit their patients, preceptors, offices/institutions, and communities precisely because of the model—with the LIC model, students are known and trusted and the students know their patients and clinical microsystem so well. All this is to say that on top of all the proven educational benefits over these many years, we now see that the power of time affords the trust, connectivity, systems training, patient–preceptor–system relationships need to address current COVID needs and the likely care delivery that is coming. LICs create time and relationships AND flexibility and these offer enormous benefits for education and service.”
유행병은 또한 인종, 민족성, 경제적 지위, 우편 번호에 기초한 결과의 현저한 차이 때문에 건강의 사회적 결정 요인의 중요성을 보여주었다. 사회적 요인(인종주의, 주거, 직업, 교통, 공기질, 의료 접근성)과 건강 결과 사이의 관계는 지금까지 그 어느 때보다 명확하거나 극명했다. COVID19는 우리가 이러한 관계를 더 잘 이해할 뿐만 아니라 그들에 대해 무언가를 할 것을 요구해왔다. 또한 의료 전문가들은 이러한 논의와 행동에 중심이 되어야 합니다. The pandemic has also highlighted the importance of the social determinants of health because of the striking differences in outcome based on race, ethnicity, economic status, and zip code. The relationship between social factors (racism, housing, job, transportation, air quality, access to care) and health outcomes has never been clearer or starker. COVID‐19 has called for us to not only better understand these relationships but to do something about them. And health‐care professionals must be central to that discussion and action.
전염병에 의해 [일하고 배우는 환경의 중요성]과 [보건 전문가들의 장기적 행복과 회복력에 초점을 맞추는 것]의 중요성도 급격히 드러났다. 보건의료 종사자들의 영웅주의의 다른 측면은 이러한 지속적인 스트레스 환경이 탈진, 우울증, 그리고 자살의 가능성을 증가시키는 데 미치는 영향이다. 우리는 당분간 유행병이 보건의료 종사자들에게 끼치는 장기적인 심리적 영향과 사기적 영향을 알 수 없겠지만, 앞으로 교육과 임상 연속의 각 시점에서 이러한 환경적 요인에 더욱 더 많은 주의를 기울일 필요가 있을 것이다. 우리 보건 전문가들이 보여준 비범한 휴머니즘은 돌봄과 학습의 휴머니즘 시스템을 개발하고 유지함으로써 현물로 돌려받아야 한다.
The importance of the environments in which we work and learn and the importance of focusing on the long‐term well‐being and resilience of our health professionals have also been drawn in sharp relief by the pandemic. The other side of the coin of the heroism of health‐care workers has been the effect of this continually stressful environment on increasing the likelihood of burnout, depression, and suicide. We will not know for some time the long‐term psychological and morale consequences of the pandemic on health‐care workers, but we will need to pay more even more attention to these environmental factors at each point in the education and clinical continuum going forward. The extraordinary humanism shown by our health professionals must be returned in kind by developing and maintaining humanistic systems of care and learning.
전체 의료 시스템에 가해지는 스트레스는 [모든 수준의 건강 전문가에서 역량을 확보하는 것]과 [적절한 기술을 갖춘 충분한 건강 전문가를 적재적소에 배치하는 것]의 중요성을 보여주었다. 그것은 결국 우리의 사회적 계약이다. The stress on the whole health‐care system showed the importance of assuring competence at all levels of the health professions and also of assuring that we have enough health professionals with the right skills in the right places. That is, after all, our social contract.
마지막으로, 대유행은 교육과 치료에서 기술이 차지하는 역할이 점점 더 커지고 있음을 아주 분명하게 보여주었다. 대부분의 보건 전문학교는 완전히 온라인 학습에 들어갔고, 그것은 다음 학년에도 어떤 식으로든 계속될 것 같다. 클리닉에서는, 방문의 높은 비율이 원격의료 방문이 된다. 이러한 두 영역에서 모두 시행된 급속한 전환은 이러한 기술의 빠른 개선과 수용으로 이어질 가능성이 높으며, 이러한 변화의 일부는 영구적일 것으로 예상됩니다.
Finally, the pandemic has shown very clearly the increasing role that technology will play in education and care. Most health professional schools went to entirely online learning, and that is likely to continue in some fashion into the next academic year. In the clinics, a high percentage of visits become telemedicine visits. This enforced rapid transition in both these domains is likely to lead to rapid improvement in and acceptance of these technologies, and I expect some of these changes will be permanent.
그래서, 각각의 경향은 강화되었고, 저는 유행병이 이를 가속화했다고 생각한다. 이런 혼란이 일어난 만큼, 우리는 그것을 매우 높은 가격에도 불구하고 변화의 가속력으로 되돌아 볼 수도 있다. So, each of the trends has been reinforced and I suspect accelerated by the pandemic. As traumatic as has been this disruption, we may look back at it as an accelerant of change albeit at a very high price.
2. 결론 2. CONCLUSION
이러한 경향들이 서로 완전히 독립적인 것이 아니라, 실제로 서로 연결되어 있다는 것도 분명히 밝혀야 한다.
전문직 간 교육은 건강과 삶의 사회적 결정요인 즉 오랜 지속적 학습 환경을 다루는 문화를 조성하는 데 도움이 됩니다.
종적 통합 임상 경험은 건강의 사회적 결정요인에 대한 통찰력을 촉진하고 역량 기반 평가와 전문성 개발을 위한 연속성 환경을 조성한다.
교육 기술과 빅데이터가 적절히 활용되면 이러한 모든 변화를 촉진하는 데 도움이 될 수 있습니다.
It should also be apparent that these trends are not totally independent from one another; they are, indeed, interconnected.
Interprofessional education helps to create the culture for addressing the social determinants of health and life‐long sustaining learning environments.
Longitudinal integrated clinical experiences facilitate insights into the social determinants of health and create the continuity environment for competency‐based assessment and professional development.
Educational technologies and big data, properly harnessed, can help promote all of these changes.
최적의 건강 관리 시스템과 건강한 대중을 위해 필요한 건강 전문가를 배출하려면 이러한 모든 변화가 실제로 필요할 것이다. 이것은 리더십과 문화의 변화를 필요로 할 것이다. 우리는 직업과 교육을 보건의료 제공과 분리하는 장벽을 허물고 우리가 봉사하는 환자, 가족, 지역사회와 분리해야 한다. 우리는 [보건 전문가 교육]과 [의료 서비스 제공]의 목표가 모두 같다는 것을 기억해야 합니다. 즉, public의 건강을 개선하는 것입니다. 그것은 우리가 진정으로 협력적이고, 지역사회 지향적이며, 건강의 사회적 결정요인을 인지하고, 탄력적이고, 유능한 삶을 영위하는 건강관리 전문가들을 배출할 때에만 일어날 수 있고, 그들의 환자에게 서비스를 제공하기 위해 기술을 활용하는 데 능통하고, 공감과 연민을 가진 장수 학습자들을 배출할 때에만 일어날 수 있다. 다시 말해서, 휴머니즘과 과학의 이상적인 혼합을 모델링합니다. 그것은 무리한 주문이지만 우리는 할 수 있다.
All of these changes together will in fact be needed if we want to produce the health professionals we need for an optimal health‐care system and a healthy public. This will require leadership and culture change. We must break down the barriers that separate the professions and the barriers that separate education from health‐care delivery and that separate both from the patients, families, and communities we serve. We must remember that health professions education and health‐care delivery both have the same goal—the improved health of the public. That will only happen if we produce health‐care professionals who are truly collaborative, community oriented, cognizant of the social determinants of health, resilient, competent life‐long learners who are adept at harnessing technology to serve their patients, and who possess empathy and compassion. In other words, they model the ideal blend of humanism and science. It is a tall order, but we can do it.
FASEB Bioadv.2020 Sep 23;2(12):685-694.
doi: 10.1096/fba.2020-00061.eCollection 2020 Dec.
The future of health professions education: Emerging trends in the United States
하버드 Pathways 교육과정: 현대 학습자를 위한 발달적으로 적합한 의학교육(Acad Med, 2020)
The Harvard Medical School Pathways Curriculum: Reimagining Developmentally Appropriate Medical Education for Contemporary Learners Richard M. Schwartzstein, MD, Jules L. Dienstag, MD, Randall W. King, MD, PhD, Bernard S. Chang, MD, John G. Flanagan, PhD, Henrike C. Besche, PhD, Melanie P. Hoenig, MD, Eli M. Miloslavsky, MD, K. Meredith Atkins, MD, Alberto Puig, MD, PhD, Barbara A. Cockrill, MD, Kathleen A. Wittels, MD, John L. Dalrymple, MD, Holly Gooding, MD, David A. Hirsh, MD, Erik K. Alexander, MD, Sara B. Fazio, MD, and Edward M. Hundert, MD, for the Pathways Writing Group
플렉스너 리포트가 기초와 임상 과학의 탄탄한 토대 위에 의학 교육을 확립한 이후, 의과대학 개혁에 대한 1가지 요구가 빈번했고 2010년 카네기 리포트 이후 더욱 가속화되었다.3.4 공통 주제에는
의학교육이 사회적 필요와 공공 보건에 대해 더 충실히 Alignment 될 것
생물 의학 지식의 급속한 성장과 인지 과학에 대한 현대적 이해에 adjustment할 것
의료 전달 시스템의 변화하는 조직organization에 대해 adaptation할 것
Since the Flexner Report established medical education on a solid foundation of basic and clinical sciences,1calls for medical school reform have been frequent2and have accelerated following the 2010 Carnegie Report.3,4Common themes have included
more faithful alignment of medical education with societal needs and public health,
adjustment to the rapid growth in biomedical knowledge and contemporary understanding of cognitive science, and
adaptation to the changing organization of the health care delivery system.3–9
의료 분야에서 다양한 주제를 옹호하는 사람들은 재설계된 교육학보다 새로운 내용을 선호하는 경향이 있지만, 교육학적 혁신은 학생들이 무엇을 얼마나 잘 배우는지에 더 큰 영향을 미칠 수 있다. 너무 자주 우리는 우리가 가르치는 것과 실제 배우는 것을 혼동한다.
While advocates for various themes in health care tend to favor new content over redesigned pedagogy,9pedagogical innovation may have a larger impact on what and how well students learn; too often we confuse what we teach with what students actually learn.
2011년, 이러한 고려사항들을 염두에 두고 교수진 중심의 이니셔티브를 통해 하버드 의과대학(HMS)은 인지과학(표 1)의 최상의 증거를 기반으로 커리큘럼 변화를 계획하기 시작했고, 2015년 Pathways 커리큘럼의 개시로 정점을 찍었다. 우리의 목표는 문화를 바꾸는 것이었다.
주로 수동적인 정보 전달에서 혁신적이고 상호 작용성이 높은 증거 기반 강의실 경험으로: 개념을 강화하기 위한 문제 해결에 초점을 맞추고, 개인 및 팀 학습에 대한 높은 기대치와 책임감을 설정한다.
분절된 학문분야 중심의 교육에서 고도로 통합되고, 조정되고, 협력적은 교육으로: 학습자에게 발달적으로 적합하다.
In 2011, with these considerations in mind, through a faculty-driven initiative, Harvard Medical School (HMS) began planning curricular change, based on the best evidence from the cognitive sciences (Table 1), culminating in the 2015 launch of the Pathways curriculum. Our objective was culture change—
from predominantly passive transfer of information
to innovative, highly interactive, evidence-based classroom experiences
that focus on problem solving to reinforce concepts and set high expectations and accountability for personal and team learning, and from fragmented, discipline-centered instruction to highly integrated, coordinated, collaborative teaching that is developmentally appropriate for learners.
Table 1:Principles of Cognitive Science Embedded in the Harvard Medical School Pathways Curriculum
교육원칙과 철학 Educational Principles and Philosophy
HMS의 새로운 경로(New Pathway)는 1985년에 도입된 커리큘럼으로, 큰 강의에서 작은 그룹의 문제 기반 학습(PBL) 교육로 균형을 바꾸었다.
그러나 시간이 지나면서, 우리는 학생 준비가 쇠퇴하고 있고, 그룹 토론이 종종 비효율적으로 맹목적인 골목길을 헤매고 있으며, 경험은 튜토리얼 그룹마다 매우 다양하다는 점에 주목했다.
튜토리얼에 대한 학생 참여의 점진적인 저하와 밀레니얼 학습자의 변화하는 요구 사이에서, 교수진은 현대 학습자의 요구를 충족시킬 수 있는 새로운 교육 접근법을 탐구해야 할 필요성을 인식했다.
HMS’s New Pathway, a curriculum introduced in 1985, had shifted the balance from large lectures to small-group, problem-based learning (PBL) tutorials.10–13
Over time, however, we noted that student preparation was waning, group discussions often wandered inefficiently down blind alleys, and experiences varied widely across different tutorial groups.
Between gradual degradation of student engagement in tutorials and the changing needs of millennial learners,14,15the faculty recognized the imperative to explore new teaching approaches that could meet contemporary learners’ needs.
지속적 학습을 지원하는 학습 기법의 성장 뒤에 있는 과학으로 무장한 16-21 교직원-학생의 교실 학습 Task Force는
강의시간은 상호작용형 추론을 위하여 사용되도록 하는 것을 포함하여 능동적 학습과 비판적 사고를 함양하는 것으로 나타났던 보다 효과적인 교육 접근법의 채택을 장려했다 (플립 클라스룸).
표면 학습에서 딥 러닝을 강조하는 것으로 전환되었다. 통합되고, 일관되며, 이전 지식과 연결되며, 임상적으로 관련이 있으며, 문제 해결 및 분석에 집중되었다.27
Armed with the growing science behind learning techniques that support enduring learning,16–21the faculty–student Task Force on Classroom Learning encouraged
the adoption of more effective teaching approaches that had been shown to foster active learning and critical thinking, including reserving classroom time for interactive reasoning (“flipping” the classroom).22–26
Emphasis shifted fromsurfacelearning todeeplearning—integrated, coherent, linked to previous knowledge, clinically relevant, and anchored in problem solving and analysis.27
궁극적으로, 우리는 사례 기반, 문제 기반 및 팀 기반 학습 요소를 융합한 새로운 방법(사례 기반 협업 학습 [CBCL])을 연구하는 강의실 과정 내에서 무작위화되고 통제된 시험을 수행했다. 표준 PBL 튜토리얼 크기의 두 배임에도 불구하고, 16명의 학생 그룹이 4의 표로 세분화된 본 연구의 CBCL 수업은 학습 환경과 학생의 성취도 향상과 관련이 있었다.28
Ultimately, we conducted a randomized, controlled trial within a classroom course in which we studied a new method (case-based collaborative learning [CBCL]),28which fused elements of case-based, problem-based, and team-based learning.29–31Despite being twice the size of standard PBL tutorials, CBCL classes in this study, in which a group of 16 students was subdivided into tables of 4, were associated with an improved learning environment and student achievement.28
그 후에 유사하게 구성된 Preclerkship 커리큘럼 재설계에 관한 태스크 포스는
책무성이 거의 없는 학습환경에서
학술과 전문직업성에 대한 높은 기대치와 개인/그룹의 책무성으로 책임으로 특징지어지는 학습 환경으로의
...균형을 재보정할 것을 주장했다. 태스크 포스는 중간 규모의 학습자 그룹과 교육학 혁신으로 작업하는 훈련된 교수진의 핵심 교육 모델을 승인했으며, 이를 통해 학생들은 블룸의 분류법을 더 높은 수준으로 끌어올릴 수 있었다.32 Subsequently, the similarly constituted Task Force on Redesign of the Preclerkship Curriculum advocated for recalibration of the balance
from a learning environment with little accountability
to one characterized by higher expectations and personal/group accountability for scholarship and professionalism.
The task force endorsed a core teaching model of trained faculty working with intermediate-size groups of learners and pedagogic innovations that push students to higher levels of Bloom’s taxonomy.32
우리는 핵심 기초/인구 과학이 전임상 시기에 필요하지만, 보다 advanced science의 풍부함과 영감은 임상실습에 몰입하여 경험하는 학생들에게 가장 적합하다는 것을 인식했다. 학생들은 임상실습에 있는 동안 이러한 과목들을 접한 후 advanced 주제와 심층적이고 맥락적인 학습과 강화에 더 잘 수용한다. We recognized that, while core basic/population science is needed before the clinical year, the richness and inspiration of more advanced science is best suited to students seasoned by their immersion in clinical clerkships. Students are more receptive to advanced topics and to deep, contextual learning and reinforcement after encountering these subjects during their clinical clerkships.
이러한 고려 사항이 결합되고 CBCL에 대한 실험이 성공함에 따라, 재설계 태스크 포스는 전통적인 교육 경계에 얽매이지 않고 전체 4년 과정의 커리큘럼을 포괄적으로 검토할 것을 요구했다. 교육과정 개편 태스크포스(TF)는 이러한 지도 질문을 고려하여 4년제 교육과정에 대한 공통의 교육 주제, 목표, 원칙, 가치 등을 명확히 기술하였다(목록 1).
As these considerations coalesced and our experiment with CBCL succeeded, the redesign task force called for a comprehensive review of the entire 4-year curriculum, unencumbered by traditional disciplinary boundaries—what we teach, when we teach it, how we teach, who does the teaching, and how to assess students. Considering these guiding questions, the curriculum reform task force articulated common curricular themes, objectives, principles, and values for the 4-year curriculum (List 1).
목록 1. 목표, 원칙 및 가치: 교육과정 변경에 대한 문제점과 근거, 하버드 의과대학 경로프로그램 List 1 Objectives, Principles, and Values: Statement of Problem and Rationale for Curriculum Change, Harvard Medical School Pathways Program
새로운 커리큘럼의 목표: Objectives of the new curriculum: - 의료 지식의 급속한 성장 -정보 접근에 필요한 시간을 단축하고 몇 초에서 몇 분 내에 얻을 수 있는 주제/콘텐츠의 범위를 확대하는 기술의 발전 -현재 세대의 교사와 학습자 사이의 불일치 및 학생들을 참여시키는 교육학적 기법에 대한 함의 -학습자 및 진료 제공자로서 팀의 성과 요구 증가 -평생학습에 필요한 기술 및 태도의 지원/개발 필요성 증대 -여러 분야에 걸친 지식 통합 달성 과제 -응집력 있는 공통 주제 강화의 과제 -커리큘럼을 지원하기 위해 적절하게 준비되고 헌신적인 교수진을 보유하는 문제 -오류를 줄이고 환자의 안전을 개선하는 의료 오류 및 인지 처리에 대한 집중 강화
Rapid growth in medical knowledge
Advances in technology that reduce the time needed to access information and increase the range of topics/content that can be obtained within seconds to minutes
Mismatch between the current generation of teachers and learners and the implications for pedagogical techniques that engage students
Increasing need for performance of teams as learners and as providers of care
Increasing need to support/develop skills and attitudes that are necessary for lifelong learning
Challenges in achieving integration of knowledge across disciplines
Challenges of reinforcing cohesive common themes
Challenges of having an adequately prepared, highly committed group of faculty to support the curriculum
Increased focus on medical errors and cognitive processing that would diminish errors and improve patient safety
새로운 커리큘럼의 원칙 구성: Organizing principles of the new curriculum:
- 학생들이 유능하고 호기심이 많고 배려심이 많은 의사로서 탁월함을 추구하도록 격려합니다. -기초 생물학, 사회학, 인구학, 기초학, 임상학 간의 통합을 강화하는 동시에 과학적 엄격성의 중요성을 강화한다. - [학습 스타일의 이질성을 수용하는 다양한 학습 자원의 도움을 받아], 팀 기반 활동에서 자율 학습을 통해, 콘텐츠/지식, 기술, 태도 및 자기 성찰 원리에 대한 학생 획득에 집중함으로써 평생 학습의 발전을 촉진한다. -고차 인지 작업, 즉 평가, 합성 및 분석을 지원하기 위한 정보 처리에 집중함으로써 비판적 사고의 개발을 강화한다. - 평가/평가 활동으로 지속적인 학습과 개인적 책임감을 강화한다. = (평가활동은) 학습을 강화하고, = (평가활동은)지식의 축적과 기술 개발을 다루고, =(평가활동은) 내용 뿐만 아니라, 문제 해결을 위한 지식의 적용에 중점을 둔 사고력을 검사하기 위한 다각적인 연습이다 -학생 중심적이고 참여적인 혁신적이고 효과적이며 효율적인 교육학 모델에 의존합니다. = 창의성과 학문을 모델링하고, =학습의 흥미을 갱신/강화하며, = 적응적이고 유연하며 = 하버드 대학 전체의 교수-학습 이니셔티브에서 포착한 커리큘럼 수준을 초안화합니다. -과학적 엄격성 및 임상적 관련성 제고 -[미래에 변화의 주체가 됨으로써 모든 차원의 의학 혁신을 촉진할 수 있도록] 팀과 자신의 분야에서 리더가 되는데 필요한 기술을 학생들에게 제공함으로써, 탐구inquiry와 학술scholarship을 촉진한다.
Inspire students to pursue excellence as competent, curious, caring physicians
Enhance integration among the basic biological, social, and population sciences and between the basic and clinical sciences while reinforcing the importance of scientific rigor
Enhance development of lifelong learning by focusing on student acquisition of content/knowledge, skills, attitudes, and principles of self-reflection via self-study in team-based activities with the assistance of a variety of learning resources that accommodate the heterogeneity of learning styles
Enhance development of critical thinking by focusing on processing information to support higher-order cognitive tasks, that is, evaluation, synthesis, and analysis
Enhance durable learning and personal accountability with assessment/evaluation activities - that enhance learning, - that address cumulative knowledge and skill development, and - that are structured as multifaceted exercises to examine content as well as thinking skills with a focus on application of knowledge to solve problems
Rely on innovative, effective, and efficient pedagogic models that are student centered and engaging, - that model creativity and scholarship, - that renew/reinforce the excitement of learning, - that are adaptive and flexible, and - that draft off the level of Harvard University-wide curricular foment captured by the Harvard Initiative in Learning and Teaching
Raise the level of scientific rigor and clinical relevance
Promote inquiry and scholarship while providing students with the skills needed to be leaders of teams and in their fields to enable them to catalyze innovation in all dimensions of medicine by being agents of change
새 커리큘럼에 포함된 가치: Values embedded within the new curriculum:
학생중심성 - 임상의, 교육자 및/또는 과학자로서의 미래 직업에 대한 준비 -능동적 학습 -다양한 학습 스타일, 장소 및 클래스 크기를 통합할 수 있는 유연성 -창의력 해방 -호기심과 탐구문화 육성 및 지원 -안전한 학습 환경과 장학금 및 전문성에 대한 높은 기대치 사이의 적절한 균형 달성 -학습을 향상시키는 평가 작성 -학생들이 재료에 대한 숙달력을 기를 기회의 창출
Student centeredness
Preparation for future careers as clinicians, educators, and/or scientists
Active learning
Flexibility to incorporate different learning styles, venues, and class sizes
Liberation of creativity
Fostering and supporting a culture of curiosity and inquiry
Achieving an appropriate balance between a safe learning environment and high expectations for scholarship and professionalism
Creation of assessments that enhance learning
Creation of opportunities for students to develop mastery of material
환자 중심성 - 초기 임상 경험 -종방향 환자 경험 -팀 기반 부가 가치 관리 지원 및 모델링 -휴머니즘적 공감 케어 지원 및 모델링
Patient centeredness
Early clinical experiences
Longitudinal patient experiences
Supporting and modeling value-added, team-based care
Supporting and modeling humanistic, empathic care
지역사회와 사회에 대한 헌신 -다양한 환자 모집단의 존중 및 이해 -사회적, 시스템적 맥락에서의 관리 제공
Commitment to community and society
Respect for and understanding of diverse patient populations
Providing care within a social and system context
수월성에 대한 헌신 -높은 기준, 학습자료의 숙달 -발달 이정표와 연계된 성과 기반 평가 -소규모 그룹 학습 사이트(예: 자습서, 임상 사이트)의 엄격성 통일성 -지속적인 질 향상 사고방식의 적용으로 커리큘럼의 개선방향
Commitment to excellence
High standards; mastery of material
Performance-based assessment linked to developmental milestones
Uniformity of rigor across small-group learning sites (e.g., tutorials, clinical sites)
Application of a continuous quality improvement mindset to further refinements of curriculum
전문직업성에 대한 헌신 - 모든 과정 및 활동에 포함됨 - 멘토링 및 모델링
Commitment to professionalism
Embedded in all courses and activities
Mentoring and modeling
평생학습에 대한 헌신 -성찰과 자기 평가를 통합한 자기주도학습 -발달, 단계적 복잡성 -팀 학습 및 문제 해결
Commitment to lifelong learning
Self-directed learning that incorporates reflection and self-assessment
Developmental, stepwise complexity
Team learning and problem solving
교육 경험 향상을 위한 적절한 기술 사용 - 혁신적이고 미래 지향적인 교육학 -기술/학습 랩 통합 -시뮬레이션이 포함된 임상 기술 센터 -온라인 리소스 -질문은행
Appropriate use of technology to enhance the educational experience
Innovative, forward-looking pedagogy
Incorporation of skills/learning labs
Clinical skills center with simulation
Online resources
Question banks
교수진과 학생 간의 파트너십 - 가르침과 배움에 있어서 -학술적 탐구에서 -지적 담론의 문화에서
Partnership between faculty and students
In teaching and learning
In scholarly inquiry
In a culture of intellectual discourse
티칭 사이언스 Teaching Science
오랫동안 고립된 학문분야별 과정(예: 해부학, 생화학, 생리학)의 전통에도 불구하고, 이전 커리큘럼의 과정 교수진(대부분 임상 부서에서 뽑음)은 교육과정에 걸쳐 과학과 임상 의학의 가르침을 통합하기 위한 계획을 정기적으로 지지하고 회의함으로써 이 개혁을 시작했다. 우리의 목표는 [active learning pedagogy]에 닻을 내리고, "근본적foundational"과 "경계적boundary" 과학을 구별하도록 구조화된 개발적으로 적절한 커리큘럼이었다(표 2).
Despite a long-standing tradition of siloed, discipline-specific courses (e.g., anatomy, biochemistry, physiology), course faculty in the prior curriculum (mostly drawn from clinical departments) initiated this reform by advocating and meeting regularly to plan for integrating the teaching of science and clinical medicine across the curriculum. Our goal was a developmentally appropriate curriculum anchored in active learning pedagogy and structured to distinguish “foundational” and “boundary” science (Table 2).
[14개월 전임상실습 단계]에서는 기초과학/인구과학의 기초개념 획득을 학생들에게 임상 의학의 기초를 소개하고 기초와 임상과학 원리를 연계하기 시작할 수 있는 [낮 동안의 임상경험daylong clinical experience]과 함께 주 중반midweek에 인터리빙된다. Science 과목에서의 교육은 주로 pedagogy에 전문성을 가진 교수에게 위임된다. "외부" 콘텐츠 전문가의 강의는 제한되어 있다. 각 과정마다 내용 양, 사실에 대한 개념, 단순한 정보 보존에 대한 문제를 해결하기 위해 지식을 사용하는 능력에 대한 이해의 깊이가 강조된다. 우리는 학생들의 발달적 학습 요구에 부합하기 위해 기초과학/인구과학에 대한 교수-학습을 명시적으로 전임상실습-임상실습-후임상실습에 나누어 배분했다.
In the 14-month preclerkship phase, the acquisition of foundational concepts in the basic/population sciences is interleaved midweek with daylong clinical experiences that introduce students to the basics of clinical medicine and permits students to begin linking basic and clinical science principles. Teaching in science courses is delegated primarily to faculty expert in pedagogy; lectures by “outside” content experts are limited. For each course, depth of understanding is emphasized over quantity of content, concepts over facts, and the ability to use knowledge to solve problems over mere retention of information. We explicitly distributed the teaching/learning of basic/population sciences among preclerkship, clerkship, and postclerkship phases to align with students’ developmental learning needs.
Table 2:Approach to Teaching Science in 3 Phases of the Harvard Pathways Curriculum
귀납적 추론inductive reasoning과 과학 개념을 임상 사례에 적용하는 것을 강조하는 교육 접근법 CBCL을 구현했다.
입학하는 각 학급은 학회를 기준으로 4개의 학습 스튜디오(CBCL 교육학을 위해 특별히 설계됨)로 나뉘는데, 2명의 교수진이 이끄는 스튜디오당 약 40명의 학생이 있으며, 2명의 핵심 교수진 또는 1개의 [핵심 교수진] 및 1개의 콘텐츠 전문가로 구성되어 있으며, [핵심 교수진]은 전체 과정에 걸쳐 학생들과 종방향적인 연결을 유지하고 있다.
각 학습 스튜디오 내에서 학생들은 4인용 테이블에서 일하는데, 이는 수업 토론에서 모든 사람들의 참여를 유도하고, 전문직업적 정체성의 근본적인 부분으로서 팀워크의 좋은 습관을 확립하기 위해 고안된 구성이다. CBCL에 대한 우리의 이전 연구는 학생들이 8-9명의 학생 PBL 튜토리얼에서는 "숨을 수 있다"고 느꼈지만, 4인용 테이블의 classroom deliberation에서는 참여하도록 강요당했다는 것을 보여주었다.9
필수, 준비, 지시된 자체 학습 과제(자기 주도 학습 연습으로 보완), 모든 학생이 답할 수 있어야 하는 일련의 주요 질문에 의해 주도되며(그리고 매일의 준비 상태 평가 연습에 대해 시연), CBCL 세션을 위한 학생 준비, 강의실 개념 및 내용 및 초기 임상 경험 통합과 학생의 학습 동기를 향상시키기 위해 조정된다.
호기심을 자극하고 이해를 평가하는 '왜'와 '어떻게' 질문이 강조된다.
의무 출석은 CBCL 세션에서 그룹 학습의 가치를 뒷받침한다. 이 형식에 수반하는 학습 환경의 현저한 개선으로(다른 곳에서 자세히 설명됨) 학생들은 이 요구 사항을 수용했다.
faculty implemented CBCL,28a teaching approach that emphasizes inductive reasoning and application of science concepts to clinical cases.
Each entering class is divided into 4 learning studios (designed specifically for CBCL pedagogy) based on academic society, with roughly 40 students per studio led by 2 course faculty—either 2 core teaching faculty or 1 core teaching and 1 content expert; core faculty maintain a longitudinal connection with the students over the full course.
Within each learning studio, students work at 4-person tables, a configuration designed to encourage engagement byallin class discussion and establish good habits of teamwork as a fundamental part of professional identity. Our prior study of CBCL revealed that students felt they could “hide” in 8- to 9-student PBL tutorials but were compelled to engage in classroom deliberations in 4-person tables.9
Required, preparatory, directed self-learning assignments (supplemented by self-directed learning exercises), driven by a series of key questions that all students should be able to answer (and demonstrate on daily readiness assessment exercises), prepare students for CBCL sessions; concepts and content of classroom and early clinical experiences are coordinated to enhance integration and student motivation to learn.
The emphasis is on “why” and “how” questions that stimulate curiosity and assess for understanding.
Mandatory attendance supports the value of group learning in CBCL sessions; with the significant improvement in the learning environment accompanying this format (detailed elsewhere), students have embraced this requirement.
Pathways 커리큘럼은 첫 6개월동안
기본 기초 과학(Foundations)과
인구 과학(윤리, 역학, 의료 정책/질 및 안전을 포함하는 직업의 필수) 과정으로 시작한다
The Pathways curriculum begins with
foundational basic science (Foundations) and
population science (Essentials of the Profession, which includes ethics, epidemiology, health care policy/quality and safety) courses (see Supplemental Digital Appendix 1, athttp://links.lww.com/ACADMED/A820) during the first 6 months,
이 기간 동안에는, 학생들에게 기관 시스템을 탐색하기 위한 도구와 언어를 갖추게 한다. 해부학적 개요는 Foundation에 통합됩니다.
equipping students with the tools and language to navigate organ systems; an overview of anatomy is incorporated into Foundations.
그 뒤에 뒤따르는 기관 기반 과정organ-based course는
구조/기능 및 정상/비정상 프로세스에 초점을 맞추고
기초 과학을 강화하며 (예를 들어, 해부학적 측면은 장기 시스템 과정 중에 연구된다).
병리생리학에 빛을 비추는 약리학적 원리들을 소개한다.
The organ-based courses that follow
focus on structure/function and normal/abnormal processes,
reinforce the foundational sciences (e.g., anatomy prosections are studied during the organ system courses), and
introduce pharmacological principles that illuminate pathophysiology.
또한 상호보완성을 강조하기 위해 그룹화된 장기 시스템(예: 호메오스타시스 1 모듈의 심혈관 호흡)을 함께 학습하여 핵심 원칙의 통합을 강조한다. 기초과학 교실basic science department이 "소유"하는 강좌는 없다. 기초 및 임상 과학 부서의 교수진들은 각각 12개월에 걸쳐 기초부터 개발된 새로운 과정의 내용에 대해 협력했다.
Moreover, organ systems grouped to highlight their complementarity (e.g., cardiovascular–respiratory in the Homeostasis 1 module) are taught together, emphasizing integration of core principles. No course is “owned” by a basic science department; faculty from across basic and clinical science departments collaborated on the content of the new courses, each of which was developed from the ground up over a 12-month period.
계획된 반복은 학습을 강화하고 지식 전달을 촉진한다(계획된 반복은 후속 과정에서 [이전 과정 또는 중 교차 학습 통합 세션에서 학습한 내용을 준비자료로 재배치]하는 형태이다. 이를 통해 학생들은 새로운 맥락에서 자료를 재방문revisit합니다.). 그림 1은 통합되고 보완적인 과정 모듈을 병렬로 가르치면서 강조와 진폭amplitude으로 진화(예: 초기 해부학 강조, 이후 면역학/미생물학/병리학 강조)하는 방법을 보여주는 Foundation course의 이러한 접근법의 예를 제시한다.
Planned repetition—in the form of reassignment of preparatory material from a prior course or cross-module integration sessions during a subsequent course (Figure 1) whereby students revisit material in a new context—reinforces learning and facilitates knowledge transfer.Figure 1offers an example of this approach from the Foundations course, which demonstrates how integrated, complementary course modules are taught in parallel but evolve in emphasis and amplitude (e.g., early emphasis on anatomy, later emphasis on immunology/microbiology/pathology), as the course proceeded.
14개월 전임상실습 커리큘럼은 병동에 들어가기 전에 [정보를 통합하고 상황에 맞게 조정하기 위해 설계된 과정인 "주요 임상 경험으로의 전환"]으로 마무리된다. 여기서 과학 자료는 매우 임상적인 관점(예: 말초 및 중심선 배치와 같은 표준 절차와 관련된 팔다리와 목 해부학)에서 재검토되고 강화되며 임상 기술을 연마한다. The 14-month preclerkship curriculum concludes with a course designed to consolidate and contextualize information before entering the wards, Transition to the Principal Clinical Experience. Here, science material is revisited and reinforced from a very clinical perspective (e.g., limb and neck anatomy relevant for standard procedures such as peripheral and central line placement) and clinical skills are honed (Supplemental Digital Appendix 1, athttp://links.lww.com/ACADMED/A820).
핵심 임상실습 또는 Principal Clinical Experience (PCE) 동안 학생들은 기초과학 및 임상과학의 통합과 증상, 신체적 발견 및 치료법을 이해하기 위한 과학적 원리에 대한 의존을 강조하는 [종단적 다학제적 사례 컨퍼런스]에 참여한다.34-37 임상 교수진은 [bedside에서 학생들에게 던질 질문의 성격을 변형시키는 훈련]을 받는다. 이 질문은 전임상실습 학습 스튜디오에서 했던 "어떻게"과 "왜" 질문에 기초함build upon으로써 깊은 이해를 증진시킨다. 38,39 이 컨퍼런스에서 전임상실습 과정에서 배운 비디오를 포함하여 preparatory material을 참조할 수 있다. During the core clinical clerkships, or Principal Clinical Experience (PCE,33see below), students participate in longitudinal multidisciplinary case conferences that emphasize integration of basic and clinical science and reliance on scientific principles to understand symptoms, physical findings, and therapeutics.34–37Clinical faculty undergo training to transform the nature of the questions they ask students at the bedside, building upon the “how” and “why” questions of the preclerkship learning studios to promote deep understanding.38,39Preparatory materials (including videos) from preclerkship courses may be referenced during these conferences.
[PCE와 후속 미국 의료면허시험 1단계 시험](기본과학과 임상과학의 통합을 강조하기 위해 PCE 이후 단계의 시작으로 이동)을 완료한 후, 학생들은 확장된, 19개월 동안의 Post-PCE 단계 밟는다.
이 때, 기초과학 및 인구과학 교육을 계속하면서 더 발전시키고, 임상 기술이나 관심사를 연구할 수 있습니다.
전임상실습에서의 다뤘던 인구과학population science는 Essentials of the Profession II라는 필수 과목 과정에서 재방문 및 강화되는데, 이는 1년간의 병동 기반 임상 경험 후에 이러한 기초 학문을 재방문해야 한다.
기초과학으로의 회귀return는 학생이 11가지 옵션(목록 2)에서 선택하는 2가지 필수 통합과학 과정(AISC)에서 이루어진다. AISC에서 학생들은 임상 의학 및 학술 프로젝트에 대한 관심과 관련된 심층적인 특정 과학 주제를 탐구한다.
After completing the PCE and subsequent United States Medical Licensing Examination Step 1 exam (moved to the beginning of the post-PCE phase to emphasize the integration of basic and clinical sciences), students have an expanded, 19-month post-PCE phase,
during which they continue their basic and population science education, while further developing their clinical skills and interests.
The preclerkship population sciences are revisited and reinforced in the Essentials of the Profession II course, a required revisit to these foundational disciplines after a year of ward-based clinical experiences.
A return to the basic sciences occurs in 2 required Advanced Integrated Science courses (AISCs) that students select from 11 options (List 2). In the AISCs, students explore in-depth specific scientific topics relevant to their interests in clinical medicine and to their scholarly projects.
목록 2하버드 의과대학 Pathway 프로그램의 첨단통합과학과정 AISC 옵션 List 2 Options for the Advanced Integrated Science Courses of the Harvard Medical School Pathways Program
암생물학 재생생물의학 번역 바이오의학 번역약학 계산 가능한 의학 인간유전학 면역학 신진대사, 영양, 생활습관의학 미생물 및 전염병 글로벌 및 커뮤니티 건강 신경생물학
Cancer biology Regenerative biomedicine Translational biomedical engineering Translational pharmacology Computationally enabled medicine Human genetics Immunology Metabolism, nutrition, and lifestyle medicine Microbiology and infectious diseases Global and community health Neurobiology
기초과학과 임상과학 전문가들이 공동 가르치는 AISC의 강사들은 학생들이 생물학과 의학의 접점에서 질문을 하도록 장려한다. 그들은 받아들여진 지식의 기초보다는 [지식의 경계]를 탐구한다. 모든 AISC는 학생들이 관련 문헌 평가, 충족되지 않은 임상 요구 및 질문 확인, 동료와 환자에게 과학 정보를 전달하는 등 일반화할 수 있는 기술을 개발하는 데 초점을 맞춘 [공통 프레임워크를 공유]한다. AISC에서 학생들은 연구를 하든 임상을 하든 상관없이, [required scholarly project와 앞으로 커리어 전반]에 걸쳐 사용할 수 있는 지적 프레임워크와 기술 세트에 종사한다. Instructors in the AISCs, co-taught by experts in both basic and clinical sciences, encourage students to ask questions at the interface of biology and medicine; they explore the boundary of knowledge rather than the foundation of accepted knowledge. All AISCs share a common framework focused on helping students develop generalizable skills such as evaluating relevant literature, identifying unmet clinical needs and questions suitable for investigation, and communicating scientific information to peers and patients. In AISCs, students engage in an intellectual framework and skill set they can use both in their required scholarly projects and throughout their careers, whether they pursue research or clinical medicine.
위에서 설명한 바와 같이 전임상실습 및 AISC 과정에 종사하는 임상 교수진은 [학생과의 접촉 시간에 기초하여 급여를 지급]하여 [교육적 헌신으로 발생한 임상 수입의 손실을 부분적으로 상쇄]한다. 의과대학은 많은 핵심 교수진들이 선택하는 교육적 우수성과 리더십을 위한 승진 경로promotion pathway가 있다.
Clinical faculty engaged in preclerkship and AISC courses as described above are paid stipends based on contact time with students to partially offset the loss of clinical income associated with their teaching commitment. The medical school has a promotion pathway for teaching excellence and leadership, which is chosen by many of the core faculty.
임상 기술 교육 Teaching Clinical Skills
Pathways는 처음부터 임상 기술을 가르치고 임상 및 기초 과학을 통합하는 것을 우선시해 왔다. 이 철학은 첫 달부터 시작하여 졸업 전에 [임상 캡스톤 코스]로 마무리하는 4년 내내 적용된다. From its outset, Pathways has prioritized teaching clinical skills and integrating clinical and basic science; this philosophy is applied across all 4 years—beginning in the first month and concluding with a clinical capstone course preceding graduation.
HMS의 1년에 걸쳐 진행되는 전임상실습의 임상 스킬 과정인 [POM(Practice of Medicine) 과정]은 PCE를 위한 임상 준비를 제공한다. 학생들은 [환자와 의사 사이의 관계, 임상 의학, 그리고 다양한 사람들의 보살핌에 기초하는 기본 기술]을 배웁니다: 면담interviewing과 의사소통 기술, 신체 검사, 그리고 임상 추론. The Practice of Medicine (POM) course, HMS’ yearlong preclerkship clinical skills course, provides clinical preparation for the PCE. Students learn basic skills fundamental to the patient–physician relationship, clinical medicine, and the care of diverse populations: interviewing and communication skills, physical examination, and clinical reasoning.
POM은 기본/인구 및 임상 과학을 통합한다. 임상 기술과 추론 연습은 동시에 진행되는 1학년 전임상실습 과학 과정의 강의실 경험과 조정된다. (예를 들어, 폐소리의 생리학은 POM의 병리학적 폐소리를 학습하면서 호모스타시스 1에서 지속적으로 연구된다.) 또한 본 코스는 전문 개발, 자기 성찰 및 웰빙 교육에 중점을 두고 있습니다(the Developing Physician [TDP] 교육 과정, 아래 참조).
The POM integrates basic/population and clinical sciences; clinical skills and reasoning exercises are coordinated with classroom experiences in contemporaneous year-1 preclerkship science courses (e.g., the physiology of lung sounds is studied in Homeostasis 1 concomitantly with learning pathological lung sounds in POM). The course also focuses on professional development, self-reflection, and wellness training (the Developing Physician [TDP] curriculum, see below).
각 병원 관련 임상 사이트에서 POM은 (clinical faculty에서 도출된) 핵심 교수진 교육자core faculty educator에게 의존한다. 이들은 소규모 그룹 대화형 세션에서 강의하며, 입원 및 외래 세팅에서 번갈아 강의하며, 일년 내내 학생들과 종단적 관계를 유지한다. 학생들은 또한 임상 교사와 긴밀하게 협력하여 1년간의 longitudinal foundation continuity clinic(FCC)에 참여하여 1차 진료 관행에서 환자의 코호트를 돌본다. FCC는 임상 의학에 대한 다원적, 전문적 접근 방식을 모델링하고, 의료 시스템의 평가를 위한 컨텍스트를 제공하고, 홍보한다. 질 향상, 환자 안전 및 의료 차이점에 대한 주의. 명시적인 POM 목표는 일차 치료 의학의 중요성과 중심성을 학생들에게 증명하는 것이다. At each hospital-associated clinical site, POM relies on core faculty educators drawn from the clinical faculty, who teach in small-group interactive sessions, alternating between inpatient and ambulatory settings, maintaining longitudinal relationships with students throughout the year. Working closely with clinical preceptors, students also participate in a yearlong longitudinal foundational continuity clinic (FCC), caring for a cohort of patients in a primary care practice; FCC models the multidisciplinary, interprofessional approach to clinical medicine; provides context for appreciation of the health care system; and promotes attention to quality improvement, patient safety, and health care disparities. An explicit POM goal is to demonstrate for students the importance and centrality of primary care medicine.
매주 수요일 전체(전임상실습 중 contact time의 약 30%)를 POM의 임상 의학에 바치는 것은 의과대학이 [초기 환자 경험, 임상 기술, 학생의 전문적 정체성 형성]에 중요성을 둔다는 것을 강조한다. 또한, 주 중반에 POM을 배치함으로써, 학생들의 강의실 학습에 동기를 부여하며, 한 주의 주변 기간surrounding days 동안 그들의 임상 경험의 기초가 된다. Dedication of a full Wednesday each week (approximately 30% of preclerkship contact time with faculty) to clinical medicine in POM underscores the importance the school places on early patient experiences, clinical skills, and formation of students’ professional identities. Additionally, midweek POM placement motivates students’ classroom learning of the basic sciences underlying their clinical experiences during the surrounding days of the week.
POM이 완성된 후, 그리고 핵심 임상실습이 시작되기 직전에 학생들은 PCE에 대비하여 기초 임상 및 기초 과학 경험을 통합하는 [5주 과정의 TPCE]에 참여하는데, 이 과정은 기본적으로 전임상실습 커리큘럼의 캡스톤 체험으로 기능한다. Following completion of POM and just before the start of core clerkships, students participate in the TPCE, as described above, a 5-week course that consolidates fundamental clinical and basic science experiences in preparation for the PCE, functioning essentially as a capstone experience for the preclerkship curriculum.
Pathways의 종단적 교수-학생 학습에 대한 헌신과 일관되게, 학생들은 POM과 PCE를 위해 동일한 임상 사이트에 배정된다. FCC의 임상 실무 경험을 바탕으로 학생들은 2학년에도 일차의료 임상실습에서 이 작업을 계속하며, 가능한 경우 FCC 외래진료 사이트 및 교사와 함께 유지된다. 이로써 2년 내내 환자 및 교사의 종단적 경험을 제공한다.
Consistent with the commitment to longitudinal faculty–student learning in Pathways, students are assigned to the same clinical site for POM and PCE. Building on their experiences in clinical practice from FCC, students continue this work in their primary care clerkship in year 2, remaining when possible with their FCC ambulatory site and preceptors, offering longitudinal patient and preceptor experiences that span 2 full years.
POM에서 시작된 [TDP 커리큘럼]은 학생들이 자신의 직업적 정체성이 진화함에 따라 자신의 경험을 되새기도록 장려하기 위해 PCE 전반에 걸쳐 계속된다. 핵심 테마로 휴머니즘은 TDP, TCPE 과정, 전문 개발 주간(PDWs, 아래 참조), 다양한 선택형 오퍼링을 통해 짜여진다.
The TDP curriculum, initiated in POM to encourage students to reflect on their experiences as their professional identities evolve, continues throughout the PCE. As a core theme, humanism is woven through TDP, the TCPE course, professional development weeks (PDWs, see below), and a rich array of elective offerings.
3학년 10월부터 시작되는 post-PCE 단계의 확대는 학생들에게 임상의로서 지속적인 성장의 기회를 제공하여 내과의 의무적 서브인턴십을 포함한 일련의 필수적이고 선택적인 임상 경험을 통해 학습 경험을 개인의 진로 '경로'에 맞게 조정할 수 있게 한다. NBME시험 2단계는 의과대학 최종학년의 1월까지 완료되어야 한다. The increased length of the post-PCE phase, beginning in October of year 3, provides students with opportunities for continued growth as clinicians, allowing them to tailor learning experiences to individual career “pathways” through a series of required and elective clinical experiences, including a mandatory subinternship in internal medicine. Step 2 of the National Board of Medical Examiners examination must be completed by January of the final year of medical school.
임상 교육의 절정인 [임상 캡스톤 코스]는 졸업 직전에 집중적이고 통합된 임상 경험을 제공합니다. 다른 곳에서 가르치는 "신병 훈련소boot camps"와 구별되는 이 과정의 목적은 학생들이 커리큘럼의 모든 프로그램적 목표를 달성했는지 확인하는 것이다. 캡스톤은 특정한 대학원 과정을 위한 준비 과정으로 의도된 것이 아니다. 의대 마지막 4개월 동안 수강한 이 필수 서브인턴 과정에는 졸업생에게 기대하는 복잡한 임상, 진단 및 커뮤니케이션 기술이 집중되어 있습니다.40 이 과정에는 front-end와 back-end 강의실 체험 사이에 포함된 3주의 임상 작업이 포함됩니다. 학생의 강점/약점 평가에 초점을 맞춘 이 과정은 모든 뛰어난 학습 요구 사항을 해결함으로써 졸업 준비를 보장하고 거주 중에 계속 일할 수 있는 영역을 파악한다. 이 과정에는 또한 학생들이 평생 동안 연습할 수 있도록 준비하기 위한 자기 관리 및 관리 기술에 대한 교육 세션도 포함되어 있습니다.
The culmination of clinical training, the Clinical Capstone course, offers an intensive, consolidating clinical experience just before graduation. The purpose of this course, distinct from that of “boot camps” taught elsewhere, is to ensure that students have achieved all of the programmatic goals of the curriculum; the capstone is not intended as a preparatory course for specific postgraduate training. Taken in the last 4 months of medical school, this mandatory subinternship-level course focuses on complex clinical, diagnostic, and communication skills expected for a graduating student.40The course includes 3 weeks of clinical work embedded between front- and back-end classroom experiences. Focusing on assessing students’ strengths/weaknesses, this course ensures readiness for graduation by addressing any outstanding learning needs and identifies areas for continued work during residency. The course also includes didactic sessions on self-care and management skills to prepare students for a lifetime of practice.
평가, 프로페셔널 개발 및 ID 형성 Assessment, Professional Development, and Identity Formation
평가원칙 Principles of assessment
학습을 강화하는 빈번한 형성적 피드백은 모든 과정, 임상실습 및 선택 과정 중에 발생하며, 공식 평가는 커리큘럼의 다음 단계로 진출할 준비를 확인하는 종합 평가를 포함하여 정의된 체크포인트에서 예약된다. 전임상실습 커리큘럼(PDW) 동안 3개의 1주간의 세션을 통해, 교수진은학생들이 자기성찰, 질문, 적극적인 참여에 기초한 피드백 토론을 탐색 및 시작하는seek and initiate 방법을 배우고, 의사로서 그들의 발전의 중요한 부분으로 건설적인 피드백을 받아들이는 것을 돕는다. Frequent formative feedback that reinforces learning occurs during all courses, clerkships, and electives, and formal assessments are scheduled at defined checkpoints, including summative assessments that confirm readiness to advance to the next phase of the curriculum and, ultimately, readiness to practice upon graduation. Through three 1-week intersessions during the preclerkship curriculum (PDWs), faculty help students learn to seek and initiate feedback discussions based on self-reflection, inquiry, and active engagement and to accept constructive feedback as an important part of their development as physicians.
임상 기술 및 평가 방법 Clinical skills and assessment methods
정의된 수준의 위탁성에서 임상 기술을 수행하는 학생의 능력은 모든 PCE 임상실습에 통합된 임상실습 평가 및 공식 평가 방법(목표 구조 임상 시험(OSCE), mini-CEX, 구두 시험)에 의해 측정된다. Students’ abilities to perform clinical skills at a defined level of entrustability are measured by clerkship evaluations and formal assessment methods incorporated into all PCE clerkships: objective structured clinical exams (OSCEs), mini-clinical evaluation exercises, and/or oral examinations.
등급 지정, 교정 및 고급화 Grading, remediation, and advancement
핵심 임상실습 등급은 몇 가지 이유로 만족/불만족으로 전환되었다:
성장 마인드를 강조하고 임상실습 등급의 경쟁적 성격을 줄이기 위해(전임상실습에서는 수십 년 동안 합격/불합격 점수가 달성되었음),
임상실습이 2학년 초로 이동하면서, 조기에 고부담 평가를 피한다
역량 기반 의료 교육을 향한 국가적 움직임movement을 준수하고,
PCE(Pathways 학생의 경우 10월, 하버드-MIT 보건 과학기술 프로그램 학생의 경우 4월)에 입학하기 위해 6개월 간격으로 떨어진, 두 개의 뚜렷한 비동기적 시점의 복잡성을 수용하기 위하여
Grading in the core clerkships was shifted to satisfactory/unsatisfactory for several reasons:
to emphasize a growth mindset and reduce the competitive nature of grading in the clerkships (as pass/fail grading had accomplished for decades in preclerkship courses),
avoid high-stakes evaluations early in medical school given the shift of clerkships earlier in year 2,
conform with the national movement toward competency-based medical education, and
accommodate the complexity of 2 distinct, asynchronous time points, staggered 6 months apart, for student entry into the PCE (October for Pathways students and April for students in the Harvard-MIT Health Science and Technology program who have a longer preclerkship curriculum).41,42
핵심 임상실습의 합격/불합격 제도로의 이동을 해결하기 위해, 지원자를 심사하기 위해 임상실습 성적에 의존하는 레지던트 프로그램에 의해 학생들이 불이익을 받지 않도록 하기 위해 새로운 학과 종합 평가(DSA) 등급제를 시행했다. DSA는 학생이 신청한 레지던트와 관련된 분야에서 학생의 임상 기술 개발 및 성과에 대한 포괄적이고 종적인 평가를 제공한다. 핵심 임상실습, 서브인턴십 및 관련 임상 선택 과목에서 학생들의 성과를 검토하는 것에 기초하여 부서 평가 위원회(각 교육 병원의 교수진으로 구성)는 DSA를 assign한다. 이러한 성적 변화가 학생 학습과 레지던트 신청 과정에 미치는 영향은 여전히 연구되고 있다. To address the move to a pass/fail system for core clerkships, we implemented a novel departmental summative assessment (DSA) grading scheme to ensure that students are not disadvantaged by residency programs that rely on clerkship grades to screen applicants. The DSA provides a comprehensive, longitudinal assessment of a student’s clinical skills development and achievement in a field relevant to the student’s residency application. Based on a review of students’ performance in their core clerkship, subinternship(s), and relevant clinical elective(s), departmental assessment committees (comprising faculty from each of the teaching hospitals) assign DSAs. The impact of these grading changes on student learning and the residency application process is still being studied.
[종합적인 OSCE 프로그램]은 개별화된 학습 계획으로 이어지는 종적 임상 기술 평가를 제공하기 위해 3개의 커리큘럼 단계에 있다. 그 중 하나는 4학년 초에 고부담 종합시험(이 시험의 합격이 졸업 요건)을 실시하는데, 학생들은 의과대학 마지막 4개월 동안 임상 캡스톤 코스에서 기술 유지를 입증해야 한다.
A comprehensive OSCE program spans the 3 curriculum phases (Supplemental Digital Appendix 1, athttp://links.lww.com/ACADMED/A820) to provide longitudinal clinical skills assessment leading to individualized learning plans. One of these, a high-stakes comprehensive examination (passing is a graduation requirement), is administered at the beginning of year 4; students must demonstrate maintenance of skills in the clinical capstone course during the final 4 months of medical school.
평가교수 Assessment faculty
임상 기술 평가 프로그램의 성공은 고도로 동기 부여되고, 가용성이 높으며available, 잘 훈련된 교수진에 의존한다. 따라서 OSCE 사례, 체크리스트, 위탁 가능한 전문 활동 규모, 효과적인 피드백 제공 등에 대한 정규 교육을 받은 69명의 평가 평가자를 대상으로 핵심 평가 교수core assessment faculty를 개발하였습니다. 이 평가 코호트는 상호 신뢰도를 높임으로써 OSCE 타당성을 강화했다. 학교는 이들 교수진의 일을 지원하기 위해 적은 임금을 제공한다.
Success of the clinical skills assessment program relies on a highly motivated, available, and well-trained faculty. Therefore, we developed a core assessment faculty of 69 raters who received formal training on OSCE cases, checklists, entrustable professional activity scales, and providing effective feedback. This assessment cohort has enhanced OSCE validity by increasing interrater reliability. The school provides a small stipend to support the work of these faculty.
학술활동 Scholarship
이전 10년간의 커리큘럼 개혁 이니셔티브 동안, 학술 프로젝트 요건scholarly project requirement이 도입되었을 때, 목표는 각 학생을 심층적인 교수 멘토링 학술 파트너십에 참여시키는 것이었다. 학생들은 자기 주도적 학습, 비판적 사고, 탐구 능력을 통합하고, 의학적 실천에 어떻게 탐구심이 내재될 수 있는지 감사하며, 어떻게 그들이 변화요원이 될 수 있는지를 인식합니다. When a scholarly project requirement was introduced33during the curriculum reform initiative of the previous decade, the objective was to involve each student in an in-depth faculty-mentored scholarly partnership (Supplemental Digital Appendix 1, athttp://links.lww.com/ACADMED/A820). Students consolidate skills of self-directed learning, critical thinking, and inquisitiveness; appreciate how inquiry can be embedded in medical practice; and recognize how they can become change agents.
원래의 학술 프로젝트 프로그램은 일반적으로 학생들이 의학과 교수진에 폭넓게 노출되기 전인 1학년 여름(2개월) 동안 완료되었다.; 학생들이 나중에 연구 경험을 통해 더 나은 서비스를 받을 수 있을 것이라는 공감대가 형성되었다. 새로운 커리큘럼의 구조는 우리가 핵심 임상실습 연도에 이어 이러한 프로젝트를 배치하는 목표를 달성할 수 있게 해주었다. PCE 연도 이후에 시작된 학술 프로젝트는 최소 4개월의 기간으로, 학생이 선택한 훈련과 직업의 궤적에 더 적합한 조사 영역에서 수행될 수 있다. 또한, 새로운 구조는 1학년과 2학년 학생들의 경험과 교수진 노출의 광범위한 레퍼토리에 의해 프로젝트와 멘토 선택을 알 수 있게 했다.
The original scholarly project program was completed typically during the summer of year 1 (2 months), before students had a broad exposure to medicine and faculty; a growing consensus evolved that students would be better served with a later research experience. The structure of the new curriculum allowed us to achieve the goal of placing these projects following the core clinical year. Scholarly projects initiated after the PCE year, with a duration of at minimum 4 months, can be done in an area of inquiry more relevant to a student’s chosen discipline and career trajectory. Additionally, the new structure enabled project and mentor choices to be informed by a broader repertoire of first- and second-year student experiences and faculty exposures.
구현의 어려움 Implementation Challenges
교수개발 Faculty development
Pathways 구현에는 교수진과 학생 참여 모두에 변화가 필요했다. CBCL 교육 형식과 종단적 교수-학생 관계를 지원하기 위해 핵심 교수진core faculty이 신설되었다. 초기 교육 노력은 새로운 커리큘럼이 시작되기 전에 교수진을 준비하기 위한 과정별 프로그램에 집중되었다. 각 코스가 시작되기 몇 주 전에 "Just-in-Time" 집중 훈련이 실시되었습니다. Implementation of Pathways required changes in both faculty and student engagement. To support the CBCL teaching format and longitudinal faculty–student relationships, a core faculty was created. Initial training efforts focused on course-specific programs to prepare faculty before the new curriculum started. “Just-in-time” intensive training occurred weeks before the start of each course.
커리큘럼 개혁은 교수진의 구상, 추진, 계획이었기 때문에, [새로운 페다고지에 대한 흥분과 참여에 대한 학생들의 긍정적인 피드백이 뒤따르면서], 이 과정에 참여하는 교수진이 변화의 효용성에 대해 가진 회의적인 태도는 미미하고 더욱 진정되었다. 물론, 이 프로세스에서 주변부에 머물었던 몇몇 교수들은 의심을 품었다.
Because the curriculum reform was faculty conceived, driven, and planned, skepticism about the utility of change among faculty engaged in this process was minimal and subsided further as excitement over and engagement with the new pedagogy was followed by positive student feedback; some faculty more peripheral to the process had doubts.
핵심 교직원은 직무기술서에 교직이 명시돼 있는 기초과학부 출신을 제외하고 교직과 평가에 소요되는 시간과 노력에 대한 급여를 받는다. 그럼에도 불구하고, 새로운 커리큘럼의 비용은 근본적으로 변하지 않았다. 즉, 예산 중립적이었지만, 그 방식은 이전의 New Pathway와 달랐다.더 적은 수의 교수진이, 종단적인 교육에 더 전념하고 더 잘 훈련되었으며, 이전 커리큘럼에서 더 짧은 참여에 대해 더 적은 임금을 받는 교사들의 더 많은 수보다 더 많은 급여를 받는다.
Core faculty members, with the exception of those from the basic science departments whose job description explicitly includes teaching, receive stipends for their time and effort in teaching and assessment. Nevertheless, the cost of the new curriculum was essentially unchanged, that is, budget neutral, from that of the previous New Pathway; fewer faculty, more committed to and better trained for their longitudinal teaching, receive larger stipends than the higher number of tutors receiving smaller stipends for shorter engagements in the prior curriculum.
학생교육대표자 Student education representatives
변경 과정에 대한 학생들의 참여도를 높이기 위해, 우리는 태스크포스(TF)에서 "교육과정 컨설턴트"로서 New Pathway의 상급senior 학생들과 협력했습니다. 새로운 커리큘럼의 롤아웃에 대한 실시간 피드백을 제공하기 위해 Pathways의 계획 단계에 걸쳐 그리고 취임 Pathways 클래스에서 모집된 "교육 대표자"와 함께 커리큘럼 자료의 파일럿.
To enhance student engagement in the change process, we partnered with senior New Pathway students as “curriculum consultants” during task forces and pilots of curricular materials throughout the planning stages of Pathways and with “educational representatives” recruited from the inaugural Pathways class to provide real-time feedback on the rollout of the new curriculum.43,44
조언 Advising
새로운 교육학은 개인의 준비와 적극적인 학습에 더 중점을 둘 것을 의무화했다. 그것은 의과대학 이전에 학생들이 경험했던 것과는 상당히 달랐다. 45 결과적으로, 우리는 학생들의 학업과 직업적인 필요를 최대한 지원하기 위해서는 [조언 구조advising structure를 개혁할 필요성]이 있었고, 전임상실습 기간동안 매 8주마다 할당된 교수진과 일대일 미팅을 의무화했다. Academic societies와 전임상실습 수업 섹션의 연계로, [소사이어티 지도교수와 teaching faculty 사이의 긴밀한 소통을 확립]하고, [학생들의 학업진행, 속도, 전반적인 행복, 진로고문 요구를 정기적으로 감시]할 수 있었습니다.
The new pedagogy mandated a greater focus on individual preparation and active learning, which was quite different from what students experienced before medical school.45Consequently, we saw the need to revamp the advising structure to maximally support students’ academic and professional needs, mandating one-on-one meetings with assigned faculty advisors every 8 weeks during the preclerkship curriculum. Because of the association between academic societies and preclerkship class sections, we were able to establish closer communication between society advisors and the teaching faculty and to monitor regularly students’ academic progress, pace, overall well-being, and career advising needs.
구성 테마 Organizing Themes
본 기사를 통해 우리는 2015년 HMS에서 소개된 내용(가르친 내용), 구조(가르친 때), 교육학(가르친 방법), 교수 역할(가르친 사람), 평가(학생들이 배웠을 때)를 다시 구상하고 재구성한 종합적인 커리큘럼 변화를 설명했다. With this article, we have described a comprehensive curriculum change introduced at HMS in 2015 in which
content (what is taught),
structure (when it is taught),
pedagogy (how it is taught),
faculty roles (who teaches), and
assessment (did students learn)
...were reimagined and reconfigured.
이번 교육과정 개편은 성인학습의 기본원칙(목록 1)에 초점을 맞췄다. 커리큘럼은 4년간의 연구 기간 동안 상호 연결된 4가지 주요 원칙에 따라 수행된다.
This curriculum overhaul focused on foundational principles of adult learning (List 1). The curriculum is committed to 4 key principles described, interwoven throughout the 4 years of study.
비판적 사고 및 개발적으로 적절한 전달 Critical thinking and developmentally appropriate delivery
컨텐츠의 양보다 사고가 강조됩니다. 즉, 암기보다 내용의 적용이 강조됩니다. 비록 전임상실습 교육과정의 기간이 짧았지만, 우리는 기대치를 낮추거나, 교육과정을 '지나치게 단순화dumb down' 하지 않았다; Pathways는 그것의 전임자보다 더 엄격하다. 그 의도는 학생들을 [임상실습을 하기 전, 중, 후]에 중요한 기초 과학에 점진적으로 노출하여, 기초 생명과학 및 인구 과학을 가르치는 것을 학생들이 임상 의학과 협력하여 가장 발달적으로 학습할 준비가 되어 있는 시간에 맞추려는 것이었다. 우리는 의학 및 교육학의 전문가인 [핵심 교수진core faculty의 창설]을 이 접근법의 성공에서 중요한 요소인 학습에 필수적인 것으로 간주한다. Thinking is emphasized over quantity of content—application of material over memorization. Although the duration of the preclerkship curriculum was truncated, we did not reduce expectations or “dumb down” the curriculum; Pathways ismorerigorous than its predecessor. The intent was to expose students to the important foundational sciences progressively over time, before, during, and after their clinical clerkships, aligningteachingbasic biological/population sciences with the time when students are most developmentally ready tolearnthem in coordination with clinical medicine. We consider the creation of a core faculty, expert in both the science of medicine and the pedagogy essential to learning, a critical element in the success of this approach.
통합 Integration
새로운 커리큘럼의 설계에서 과정 감독들의 긴밀한 작업은 수평적, 수직적 콘텐츠 통합의 여러 기회를 제공했다. 통합 커리큘럼을 만드는 실제 과정은 그 자체만으로도 컨텐츠 인터리빙 및 강화에 있어 중요한 요소였습니다. 다른 모든 사람이 무엇을 가르치고 있는지 정확히 이해하는 course director가 계획 프로세스에서 자연스럽게 드러났다emerged. 내용과 개념은 이제 기본, 임상 및 모집단 과학뿐만 아니라 과정 내 및 과정 간에 지속적으로 통합됩니다. PCE 이후의 필수 고급 과학 과정은 전체 경력에 걸쳐 의학의 실천에 과학의 중요성을 분명히 한다.
The close work of course directors in the design of the new curriculum provided multiple opportunities for horizontal and vertical content integration. The actual process of creating an integrated curriculum was itself an important factor in interleaving and reinforcing content—course directors emerged from the planning process knowing exactly what everyone else was teaching. Content and concepts are now integrated across disciplines continuously, within and between courses as well as among basic, clinical, and population sciences. Required advanced science courses in the post-PCE phase make explicit the importance of science to the practice of medicine over an entire career.
학생 참여: 학습자에게 집중 Student engagement: Focus on the learner
학생의 참여는 학습에 있어 매우 중요하다. 강의실이든 임상 영역이든 우리가 제공하는 과제와 질문 방식을 통해 호기심을 지원하고 학생들이 학습 과정에 완전히 참여할 수 있도록 하는 것이 목표다. 본질적으로, 우리는 모든 단계에 교사-학습자 패러다임을 우리가 무엇을 어떻게 가르치는 것이 아니라 학생들이 무엇을 어떻게 배우는가에 초점을 맞추는데 집중했습니다. Engagement of the student is critical for learning to occur. Whether in the classroom or the clinical arena, through the assignments we provide and the way we ask questions, the goal is to support curiosity and ensure that students are engaged fully in the learning process. Essentially, we concentrated at every step on shifting the teacher–learner paradigm to focus not on what and how we teach but on what and how students learn.
전문직 정체성 형성 Professional identify formation
의사가 되는 과정은 고달프고, 대학생에서 의사로 학습하는 접근 방식의 전환은 학습자의 발달 수준에 맞게 세심하게 인식되고 구조화되어야 한다. 우리의 CBCL 형식의 과제는 학생들이 자기 주도적인 학습에 필요한 마음가짐을 개발하는 데 도움을 준다. 의대 첫 달 일차의료체험primary care experience이 시작되면서 교육과정의 각 단계를 통한 졸업책임과 자율성이 확보되면서 교육과정에 임상적 관련성이 배어 학생들에게 동기를 부여한다. The process of becoming a doctor is arduous, and the transition in the approach to learning from college student to doctor must be recognized and structured carefully to meet the developmental level of the learner. Assignments in our CBCL format assist students in developing the skills and habits of mind necessary for self-directed learning. The initiation of primary care experience in the first month of medical school, with graduated responsibility and autonomy through each phase of the curriculum, motivates students by imbuing the curriculum with clinical relevance.
의도적인 설계에 기반하여, Pathways는21세기의 의사들을 교육하고 준비하기 위한 학습 과학을 이용한다. 궁극적으로 전체는 부분의 총합보다 크다. 각 부분(핵심 원칙에서 활성화 정책에 이르기까지)은 변화와 도전으로 특징지어질 진로를 시작할 때 준비된 학생을 배출하기 위해 전략적으로 배치된다.
By deliberate design, Pathways employs the science of learning to educate and prepare physicians for the 21st century. Ultimately, the whole is greater than the sum of its parts—each piece (from core principles to enabling policies) is positioned strategically to yield a student prepared at commencement for a career that will be characterized by change and challenge.
Acad Med.2020 Nov;95(11):1687-1695.
doi: 10.1097/ACM.0000000000003270.
The Harvard Medical School Pathways Curriculum: Reimagining Developmentally Appropriate Medical Education for Contemporary Learners
1R.M. Schwartzstein is professor of medicine, Department of Medicine, Beth Israel Deaconess Medical Center and Harvard Medical School, Boston, Massachusetts. J.L. Dienstag is professor of medicine, Department of Medicine, Massachusetts General Hospital and Harvard Medical School, Boston, Massachusetts. R.W. King is professor of cell biology, Harvard Medical School, Boston, Massachusetts. B.S. Chang is associate professor of neurology, Beth Israel Deaconess Medical Center and Harvard Medical School, Boston, Massachusetts. J.G. Flanagan is professor of cell biology, Harvard Medical School, Boston, Massachusetts. H.C. Besche is instructor in cell biology, Harvard Medical School, Boston, Massachusetts. M.P. Hoenig is associate professor of medicine, Beth Israel Deaconess Medical Center and Harvard Medical School, Boston, Massachusetts. E.M. Miloslavsky is assistant professor of medicine, Massachusetts General Hospital and Harvard Medical School, Boston, Massachusetts. K.M. Atkins is assistant professor of obstetrics, gynecology and reproductive biology, Beth Israel Deaconess Medical Center and Harvard Medical School, Boston, Massachusetts. A. Puig is associate professor of medicine, Massachusetts General Hospital and Harvard Medical School, Boston, Massachusetts. B.A. Cockrill is associate professor of medicine, Brigham and Women's Hospital and Harvard Medical School, Boston, Massachusetts. K.A. Wittels is assistant professor of emergency medicine, Brigham and Women's Hospital and Harvard Medical School, Boston, Massachusetts. J.L. Dalrymple is associate professor of obstetrics, gynecology and reproductive biology, Beth Israel Deaconess Medical Center and Harvard Medical School, Boston, Massachusetts. H. Gooding is assistant professor of pediatrics, Emory University School of Medicine, Atlanta, Georgia. D.A. Hirsh is associate professor of medicine, Cambridge Health Alliance and Harvard Medical School, Boston, Massachusetts. E.K. Alexander is professor of medicine, Brigham and Women's Hospital and Harvard Medical School, Boston, Massachusetts. S.B. Fazio is professor of medicine, Beth Israel Deaconess Medical Center and Harvard Medical School, Boston, Massachusetts. E.M. Hundert is dean for medical education and professor in residence of global health and social medicine at Harvard Medical School, Boston, Massachusetts.
As the U.S. health care system changes and technology alters how doctors work and learn, medical schools and their faculty are compelled to modify their curricula and teaching methods. In this article, educational leaders and key faculty describe how the Pathways curriculum was conceived, designed, and implemented at Harvard Medical School. Faculty were committed to the principle that educators should focus on how students learn and their ability to apply what they learn in the evaluation and care of patients. Using the best evidence from the cognitive sciences about adult learning, they made major changes in the pedagogical approach employed in the classroom and clinic. The curriculum was built upon 4 foundational principles: to enhance critical thinking and provide developmentally appropriate content; to ensure both horizontal integration between courses and vertical integration between phases of the curriculum; to engage learners, foster curiosity, and reinforce the importance of student ownership and responsibility for their learning; and to support students' transformation to a professional dedicated to the care of their patients and to their obligations for lifelong, self-directed learning.The practice of medicine is rapidly evolving and will undoubtedly change in multiple ways over the career of a physician. By emphasizing personal responsibility, professionalism, and thinking skills over content transfer, the authors believe this curriculum will prepare students not only for the first day of practice but also for an uncertain future in the biological sciences, health and disease, and the nation's health care system, which they will encounter in the decades to come.
강의 없는 교육과정: 평생학습을 위한 무대 설정(AMEE Guide No. 135) (Med Teach, 2020)
The lecture-free curriculum: Setting the stage for life-long learning: AMEE Guide No. 135 Dean Parmeleea , Brenda Romana , Irina Overmana and Maryam Alizadehb
이론적 근거 – 왜 우리가 수세기 동안 사용해왔던 것을 바꾸는가?
Rationale – why change that which we have used for centuries?
우리 두 기관에서 강의 없는 커리큘럼으로의 변화를 위한 자극은 2002년 라이트 주립 대학교 분쉬소프트 의과대학(BSOM)에서, 2011년 테헤란 의과대학(TUMS)에서 시작되었다.
BSOM은 2002년부터 팀 기반 학습(TBL)을 사용하기 시작하여 2017년 여름 강의 없는 커리큘럼으로 전환을 완료했다. 입학을 위해 학사학위가 필요한 4년제 석사학위 수여학교로 매년 120명을 입학시킨다. 지역사회에 기반을 둔 의과대학으로, 임상 교육 프로그램을 위한 하나의 학문적 의료 센터가 없고 오히려 미국 남서부 오하이오 지역의 모든 의료 시설과 함께 가르치기 위해 협력적인 제휴를 사용한다.
이란에서 가장 오래되고 규모가 큰 의과대학인 테헤란 의과대학(TUMS)은 2011년부터 TBL을 새로운 커리큘럼의 핵심 교육 전략으로 사용하기 시작했으며, 2020년 현재 수업 시간의 약 30%는 강의가 없고 나머지는 강의 구조 내에서 상호작용하고 있다(헤지리 외 2018). 그것은 일부 교실을 '활성 학습' 공간으로 변화시켰고 계속해서 '강의 없는' 상태로 전환하고 있다. 우리 두 학교 모두, TBL에 대한 긍정적인 학생 피드백은 교수진들이 수업 시간을 줄이도록 하는데 도움을 주었다. 왜냐하면 학업 성적이 향상되고 학생들이 수업에 참여하고 참여했기 때문이다. 이런 것은 강의에서는 일어나지 않았다.
The impetus for change to lecture-free curricula at our two institutions began in 2002 at Wright State University Boonshoft School of Medicine (BSOM) and 2011 at Tehran University School of Medicine (TUMS). BSOM began to use Team-Based Learning (TBL) in 2002 and completed the transformation to a lecture-free curriculum in summer 2017. It is a 4-year M.D. degree granting school that requires a Bachelor’s degree for admission and accepts 120 students each year. It is a community-based medical school, which means it has no single academic medical center for its clinical education programs, but rather uses collaborative alliances for teaching with all health care facilities in the southwest Ohio region of the US. Tehran University of Medical Sciences (TUMS), the oldest and largest medical university in Iran started using TBL as a core instructional strategy in their new curriculum in 2011, and, as of 2020, about 30% of its classroom time is lecture-free with the remainder being interactive within a lecture structure (Hejri et al.2018). It has transformed some of its classrooms into ‘active learning’ spaces and continues to transition to a ‘lecture free’ status. For both of our schools, positive student feedback about TBL helped drive faculty to reduce lecture time because the academic outcomes had improved and students attended and were engaged in their learning, something that was not happening in lectures.
우리의 근거의 중심은 보건과학 교육에서 가르치는 '전략'으로서 [강의하는 것]이 학생들이 일반적으로 어떻게 배우고, 임상적 추론에 필요한 과학과 생의학을 어떻게 배우는지에 대해 우리가 현재 알고 있는 것과 거의 부합하지 않는다는 것이다. 강의의 지속성은 쓰여진 단어written word를 사용하는 전통에 깊이 뿌리박고 있다; 강의는 심화 학습이 아니라 정보를 전달하기 위한 것이었다(Taylor and Hamdy 2013, 페이지 1567). 일부 교수들이 교육자로서 느끼는 기능이다.
The center point of our rationale is that lecturing as a ‘strategy’ for teaching in the health science education is a colossal misfit with what we know now about how students learn, in general, and how they learn the science and biomedical science needed for clinical reasoning. Persistence of lecture is deeply rooted in a tradition that pre-dates the use of the written word; it was and still is meant to transmit informationnotfordeep learning(Taylor and Hamdy2013, p. e1567), a function that some faculty feel is their purpose as educators.
BSOM에서 우리는 거의 20년간 좋은 학업 성과와 TBL에 대한 학생들의 지지를 받아왔으며, 학습 환경을 더욱 향상시키기 위한 추가 전략을 모색하고 개발할 수 있었다. 다른 많은 학교들처럼, 우리의 강의 참석률은 10%까지 떨어졌고, 우리는 다음 단계에서 창의력을 발휘해야 한다는 것을 알았습니다. 교수진과 우리 학교의 리더십을 위해, 학부 수학 및 과학 교육 연구의 새로운 증거(Freeman et al. 2014; Wieman 2014)는 대형 강의실에서 능동적인 학습 전략의 이점을 입증하고 강의 없는 커리큘럼으로 이동하도록 영감을 주었다. We, at BSOM, having had almost twenty years of good academic outcomes and student endorsement of TBL, were open to explore and develop additional strategies to further enhance the learning environment. Like many other schools, our lecture attendance had dropped to as low as 10%, and we knew we had to be creative in our next steps. For faculty and the leadership at our schools, the emerging evidence from undergraduate math and science education research (Freeman et al.2014; Wieman2014) demonstrated the benefits of active learning strategies in large classrooms and inspired us to move to a lecture-free curriculum.
마지막으로, 에마뉴엘(2020, 페이지 1)의 코멘트에 따르면, '의학 교육이 현재 점진적이지만 중대한 변화를 겪고 있다'며, '전임상 강의 종료'의 정점에 서게 될 수도 있다.
attending to Emanuel’s (2020, p. e1) comment that ‘Medical education is currently undergoing a gradual but significant change’ and that we may be at the cusp of ‘The End of Preclinical Classroom Instruction’,
학문의 과학 The science of learning
인지신경과학의 기여 Contributions from cognitive neuroscience
인지 신경과학은 강조, 밑줄 긋기 또는 재독서가 학습 방법이며 '학습 스타일'과 같은 것이 있다는 신화를 부인하고 학습에 대한 증거 기반 접근법을 발견했다(Pashler et al. 2008). 학습 요건과 경험 설계를 담당하는 학습자와 교사 모두에게 HPE 교육 및 학습 전략에 통합될 수 있는 6가지 원칙이 있다. Cognitive neuroscience has discovered evidence-based approaches to learning, dispelling myths that highlighting, underlining, or re-reading are ways to learn (Karpicke2012; Brown et al.2014) and that there is such a thing as ‘learning styles’ (Pashler et al.2008). For both the learner and the teacher who is responsible for designing the learning requirements and experiences, there are six principles that can be incorporated into HPE teaching and learning strategies.
인출 기반 학습
Retrieval-based learning
HPE는 엄청난 양의 정보를 학습하고 이를 임상 영역 내에서 의사 결정에 적용할 수 있는 지식으로 변환해야 한다. 학습을 이해하고 촉진하는 열쇠는 검색을 통해서이다.
HPE demands learning an enormous amount of information and to transform it into knowledge that is applicable for making decisions within the clinical domain. A key for understanding and promoting learning is through retrieval.
이러한 발견의 실제적 의미는 학습자뿐만 아니라 강사에게도 심오합니다. 학습자에게 있어 정보는 더 잘 기억될 수 있으며 새로운 상황에서 더 많은 정보를 의도적으로 검색할수록 적용되어 지식을 얻을 수 있다. 강사의 경우,강의실 내 학습자를 준비하는 수업 외 과제에 대한 '인출 기반' 활동 설계를 포함한다. '플립 클래스룸' 또는 '활성/참여 클래스' 패러다임이 이러한 결과와 일치한다.
The practical implications of these findings are profound for the learner as well as the instructor. For the learner, information can be remembered better and applied in novel situations the more one retrieves it purposefully– resulting in knowledge gained. For the instructor, the teaching task includes designing ‘retrieval-based’ activities for the out-of-class assignments that prepare the learner for the in-class ones; the ‘flipped-classroom’ or ‘active/engaged classroom’ paradigm aligns with these findings.
…지식을 인출할 때마다 그 지식은 바뀌는데, 이는 지식을 검색할 때 그 지식을 다시 검색할 수 있는 능력이 향상되기 때문입니다. 인출을 연습하는 것은 단순히 암기하고 일시적인 학습을 생산하는 것이 아니라 의미 있는 장기 학습을 생산한다. 그러나 많은 학생들이 메타인지 인식이 부족하고, 학생들은 인출연습을 해야 할 만큼 자주 사용하지 않는다.적극적 인출은 의미 있는 학습을 촉진하기 위한 효과적이지만 저평가된 전략이다(Karpicke 2012, 페이지 157).
…every time a person retrieves knowledge, that knowledge is changed, because retrieving knowledge improves one’s ability to retrieve it again in the future. Practicing retrieval does not merely produce rote, transient learning; it produces meaningful, long-term learning. Yet retrieval practice is a tool many students lack metacognitive awareness of and do not use as often as they should. Active retrieval is an effective but undervalued strategy for promoting meaningful learning (Karpicke2012, p. 157).
간격 반복
Spaced repetition
검색 기반 학습과 연계된 '간격두기 반복'은 '시간 간격을 두고 학습할 자료와의 반복적인 만남…'(강2016, 페이지 13)으로 정의된다. 학습자에게 있어, 한 블록의 자료를 처음 학습하는 것과 시간의 차이가 난 후에 검토하는 발견은 그것을 기억으로 굳히는 데 도움이 된다. 강사의 경우, 시간적 공백 후에 자료를 검색해야 하는 학습 활동을 의도적으로 계획하는 것이 해당 자료를 학습하는 데 도움이 됩니다. 이는 특히 중요한 과정 개념을 '스캐폴딩'하여 커리큘럼에서 정기적으로 '재방문'할 때 적용됩니다.
Linked to retrieval-based learning is ‘spaced repetition,’ defined as ‘Repeated encounters with to-be-learned material that are spaced out in time…’ (Kang 2016, p. 13). For the learner, this finding of reviewing a block of material after a gap in time from first learning it, helps cement it into memory. For the instructor, deliberately planning learning activities that require retrieving material after a gap in time helps assure learning that material. This is especially applicable when ‘scaffolding’ important course concepts so that ‘revisiting’ them occurs regularly in the curriculum.
인터리빙
Interleaving
'정보 헤비information heavy'한 HPE에 적용되는 thoughful한 교육 설계는 단일 주제 또는 도메인의 학습을 '매스'하는 것이 아니라 여러 관련 개념을 동시에 통합하는 전략이다. 'Massing'은 학생들이 시험을 위해 외운 후 즉시 모든 것을 잊어버리는 '먹고 토하기binging and purging'을 장려하는 것이다.
Thoughtful instructional design, applicable to ‘information heavy’ HPE, incorporates this strategy of not ‘massing’ the learning of a single topic or domain, but incorporating multiple related concepts at the same time. The ‘Massing’ is one that encourages ‘binging and purging’ where students memorize for the exam and then promptly forget it all.
의학 교육에서 기존의 접근 방식은 중복되는 개념에 대해서는 생각하지 않고, 각 생물의학 분야를 별도로 제시하는 것이었다. 더 많은 프로그램이 하는 인터리빙의 경우, 심혈관 같은 시스템은 기초 해부학으로 시작하지만 분자 메커니즘의 기초에 따라 빠르게 생리학으로 전환된 후 심전도(ECG)가 작동하는 방식을 이해하기 위해 다시 해부학으로 전환된다. 각각의 반복을 통해, 시작 주제는 다음 단계의 복잡성 수준에서 학습될 수 있다.
The conventional approach in medical education has been to present each biomedical science discipline separately with minimal attention to overlapping concepts. For interleaving, which more programs do, a system such as cardiovascular starts with fundamental anatomy but quickly shifts to physiology with its underpinning of molecular mechanisms, then back to anatomy to understand how an electrocardiogram (ECG) works. With each iteration, a beginning topic can be learned at its next level of complexity.
빈번한 테스트
Frequent testing
시험은 주로 배워야 할 것에 대한 평가로 간주되며, 다른 의미를 가진 범주들이 많이 있다: 고부담, 저부담, 청각적, 교육적, 자율 관리, 강사 관리, 객관식, 논술, 구두, 필기. 연구에 따르면 시험은 학습을 향상시키며, 특히 피드백을 자주 받을 때 그러하다. '플립 교실'은 수업 외 활동 및 수업 내 활동 모두를 위한 빈번한 '시험'을 포함하도록 잘 설계되었다. 이러한 테스트를 짧게, 저부담 수준으로 유지하고, 즉각적인 피드백을 제공하면 학생 학습이 향상됩니다. HPE 학생은 자신의 학과에 따라 자격시험과 면허시험의 폭과 난이도를 나타내도록 설계 및 교정된 독점 시험은행을 구입한다.
Testing is seen primarily as assessment of what should have been learned, and there are many categories with different implications: high stakes, low stakes; auditive, educative; self-administered, instructor-administered; multiple-choice, essay; oral, written. Research has shown that testing also enhances learning (Larsen et al. 2009), particularly when done frequently and with feedback (Larsen et al. 2009; Roediger and Pyc 2012). The ‘flipped-classroom’ is well-designed for incorporating frequent ‘tests’ for both out-of and in-class activities. Keeping these tests short, low-stakes, and providing immediate feedback enhances student learning. HPE students purchase proprietary test banks that are designed and calibrated to represent the breadth and difficulty of the qualifying and licensure exams respective to their discipline.
정교한 심문 및 자기 설명
Elaborative interrogation and Self-Explanation
이 두 가지 전략은 학습 효과를 위해 밀접하게 연결되고 광범위하게 연구된다. (Roediger 및 Pyc 2012) 정교한 질문은 새로운 내용을 배울 때 '왜' 질문을 하는 것을 의미한다. 예를 들어, 울혈성 심부전으로 페달 부종이 발생하는 이유는 무엇인가? 자기 설명은 개념에 대한 여러분의 생각을 여러분 자신이나 다른 사람들과 나누는 것입니다. 만약 학생들이 동료나 자신에게 그들의 생각을 보여주거나 말하기 위해 화이트보드를 사용한다면, 배움은 확대된다. 이러한 두 가지 전략을 실천하는 사람들은 처음에는 학습이 '느려'지지만, 실습으로 학습 효율이 증가한다는 것을 알게 됩니다(Roediger 및 Pyc 2012). 능동적/참여형 교실에서 강사는 개별 학생이나 소규모 그룹의 학생들이 이웃의 동료나 전체 학급에게 그들의 생각을 설명할 수 있는 여러 기회를 만들 수 있다.
These two strategies are closely linked and extensively researched for their effectiveness for learning. (Roediger and Pyc 2012) Elaborative interrogation means asking the ‘why’ questions when learning new content, e.g. why does pedal edema develop with congestive heart failure? Self-explanation is sharing your thoughts about a concept with yourself or others. If students use a white board to display or articulate their thinking to a peer or themselves, then learning is magnified. Those who practice these two strategies will encounter a ‘slow down’ of their study at first – but with practice they discover their learning efficiency increases (Roediger and Pyc 2012). In the active/engaged classroom, the instructor can create multiple opportunities for individual students or small group of them to explain their thinking to neighboring peers or the whole class.
메타인지
Metacognition
HPE의 최우선 과제는 학습자가 자기주도적이 되어 평생 학습자가 될 수 있는 기술, 태도, 습관을 개발하는 것이다.이를 위해 학습자는 '…개인이 자신의 현재 지식과 기술 수준을 모니터링하고, 최적의 효율성으로 제한된 학습 자원을 계획 및 할당하고, 현재 학습 상태를 평가하고, 인지 전략을 수정 또는 변경할 수 있도록 하는 메타인지 기술을 개발해야 한다'(Schraw et al. 2006, 페이지 116).
A top priority in HPE is for learners to become self-directed and develop the skills, attitudes, and habits to become life-long learners. For this to happen, the learners must develop metacognitive skills which ‘…enable individuals to monitor their current knowledge and skill levels, plan and allocate limited learning resources with optimal efficiency, and evaluate their current learning state and modify or change cognitive strategy’ (Schraw et al. 2006, p. 116).
인지 및 동기 부여를 포함하는 '자기조절학습'의 훨씬 더 광범위한 구성의 일환으로, 우리는 그것이 특정 교실 개입을 통해 과학 교육에서 개발될 수 있다는 것을 알고 있다(Schraw et al. 2006). 과학 교육에서 '검증된' 두 가지 접근 방식은 질의 기반 학습inquiry based learning과 협업 학습collaborative learning이며, 이 두 가지 접근 방식은 모두 능동적/참여적 학습 전략에 특징이다. As part of the much broader construct of ‘self-regulated learning,’ that includes cognition and motivation, we know that it can be developed in science education through specific classroom interventions (Schraw et al. 2006). Two ‘proven’ approaches from science education are inquiry based learning and collaborative learning, both of which are featured in active/engaged learning strategies.
과학과 임상적 추론의 학습 The learning of science and clinical reasoning
건강직업교육(HPE)은 생물, 화학, 물리학, 수학, 통계학 분야에서 만들어진 생물 의학에 기초한다. Health professions education (HPE) is founded largely upon the biomedical sciences, which are built from the disciplines of biology, chemistry, physics, mathematics, statistics.
과학교육(K-12와 대학)는 21세기 초부터 사실과 공식에 초점을 둔 것에서 벗어나 논증과 해명의 학생개발과 비판적 담론(National Research Council 2012)을 중심으로 담론이 풍부한 문제해결로 바뀌었다. Instruction in science (K-12 and collegiate) has changed since the beginning of the twenty-first Century – moving away from a focus on facts and formulae to discourse-rich problem-solving with emphasis on student development of argumentation and explanation, and critical discourse (National Research Council2012).
HPE에 입문하는 사람들에게 과학에서 생의학(생리학, 해부학, 생화학, 약학, 병리학) 학습으로의 전환은 중요한 과제이다. 어휘는 풍부하며, 그 개념들은 하나 이상의 핵심과학과 관련된 심리사회과학과 인문과학에서 파생되었다. 일부 임상적 조건은 '패턴 인식'을 통해 직접적이고 인식할 수 있다. 다른 것들은 더 복잡하며 정교하고 역동적인 문제 해결 프로세스 내에서 생물 의학 및 심리 사회 과학 지식을 사용해야 한다. The transition from learning science to learning biomedical sciences (physiology, anatomy, biochemistry, pharmacology, pathology) is a major task for those entering HPE. The vocabulary is voluminous, and the concepts are derived from more than one of the core sciences and related psychosocial sciences and humanities. Some clinical conditions can be straight-forward and recognizable through ‘pattern recognition.’ Others are more complex and require use of biomedical and psychosocial science knowledge within a sophisticated and dynamic problem-solving process (ten Cate et al.2018).
학습 과학 및 과학 학습과 마찬가지로 임상 추론 연구도(그것이 무엇이고, 어떻게 발전하며, 어떻게 평가되고, 어떻게 학습되고 가르쳐지는가)가 진화하고 있다. 효과적 교육 전략으로는 다음이 있다.
바이오메디컬과 임상 사이의 빈번한 연결,
아날로지를 사용하여 임상 문제의 기초가 되는 추상 개념에 대한 이해를 강화
다양한 맥락에서 설정된 많은 임상 문제를 가지고 학습자를 challenge하는 것
As with the science of learning and the learning of science, research on clinical reasoning – what it is, how it develops, how it is assessed, how it is learned and taught – is evolving (Castillo J et al.2018). Teaching strategies that show benefit include those that
make frequent connections between the biomedical and clinical,
use analogies (Kulasegaram et al.2012) to strengthen understanding of abstract concepts that underlie clinical problems, and
challenge learners with many clinical problems set in varied contexts (Kulasegaram et al.2013).
학습의 발생 방법과 일치하는 학습 활동을 만들면서, 우리는 (HPE의 임상 전 단계 동안) 임상 추론과 함께 진화하는 생물 의학 학습이
(1) 생물 의학 및 임상 과학을 통합하는 임상 문제 해결 활동,
(2) 학생 간 빈번한 토론discourse를 통해서 임상추론을 구축하는 협력적 활동.
(3) 지식 격차를 식별하고 성공적인 학습 전략을 강화하기 위한 학습에 대한 빈번한 피드백,
(4) 광범위한 읽기를 위한 충분한 수업 외 시간과 학습에 대한 메타인지 접근 방식을 개발할 기회 제공.
In creating learning activities that align with how learning happens, we conclude that learning of biomedical science as it evolves with clinical reasoning (during the pre-clinical phase of HPE) should incorporate:
(1) clinical problem-solving activities that integrate biomedical and clinical sciences;
(2) collaborative activities where frequent discourse between students builds their clinical reasoning;
(3) frequent feedback on learning to identify knowledge gaps and reinforce successful study strategies;
(4) sufficient out-of-class time for extensive reading and opportunities to develop metacognitive approaches to learning.
능동적 학습 Engaged and active learning
과학 학습의 대학 수준의 영역인 경우, 학생들이 수동적 강의가 아닌 강의실에서 적극적으로 참여할 때 학습이 더 크다는 증거가 입증된다(Freeman et al. 2014; Wieman 2014). HPE의 경우, 수업 시간이 수업 외 학습 내용(Hew and Lo 2018)의 적용에 초점을 맞춘 학습 활동을 사용할 때 학생들이 점점 더 잘 학습한다는 증거가 설득력을 얻고 있다. 비록 HPE 학생은 자격 시험에 합격하거나 [우수한 성적]을 거두기 위해 필요한 것을 배우려는 의욕이 강하지만, 그들은 또한 그들의 어떤 것이 ['실무practice'에 유용]한지 배우기를 원한다. 그들은 이 두 가지 목표를 모두 준수하는 교육적 노력을 높이 평가합니다. For the college-level domain of science learning, the evidence is incontrovertible that learning is greater when students are actively engaged in the classroom and not in a passive lecture (Freeman et al.2014; Wieman2014). In HPE, the evidence is increasingly convincing that students learn more and better when classroom time uses learning activities focused on the application of what they have learned outside of class (Hew and Lo2018). Although the HPE student is highly motivated to learn what is needed to pass or excel on a qualifying exam, they also want to learn what will be useful for their ‘practice’ in the workforce. They appreciate curricular efforts that attend to both of these goals.
학생들이 건강 직업에 중요한 비인지적 역량(즉, 리더십(직접적이고 분산), 대인 커뮤니케이션, 팀워크, 메타인지적 실무 등)을 학습하고 실습 기회를 제공하는 데 도움이 되는 증거 기반 교육 전략이 있다. 새로운 커리큘럼에 가장 적합한 교육 전략을 찾기 위해 다음을 추구했습니다.
(1) 모든 학생이 우리의 6가지 프로그램 목표를 달성하는 데 필요한 기술을 자주 연습할 수 있는 증거
(2) 그것들이 학습 과학의 원칙과 실천, 그리고 우리가 생물 의학 및 임상 추론을 이해하는 방법을 통합한다는 증거
(3) 강의실 안팎에서 협업 학습을 지원하기 위해 시너지 효과를 발휘한다는 보장
There are evidence-based instructional strategies that help students learn and provide them the practice opportunities with the non-cognitive competencies critical for the health professions, i.e., leadership (direct and distributed), interpersonal communication, team work, and metacognitive practice. To find the ‘best fit’ instructional strategies for our new curriculum, we sought:
(1) evidence to enable all students to practicefrequentlythe skills needed to meet our six program goals;
(2) proof that they incorporate the principles and practices of the science of learning, as well as how we understand biomedical science and clinical reasoning are learned; and
(3) assurance that they work synergistically to support collaborative learning in and out of the classroom.
피어 지침(PI)
Peer Instruction (PI)
1990년대 초(Mazur 1997년)에 하버드 대학의 에릭 마저에 의해 개발된 이 교육 전략은 대학 수준의 물리학과 수학 교육에서 주로 사용된다(Crouch and Mazur 2001; Vickrey et al. 2015). 관객 반응 시스템(ARS) - '클릭커'는 성공의 필수 요소이지만, 이 전략은 단순히 '클릭커'를 사용하는 것 그 이상입니다.
강사는 심화 준비 과제에서 파생된 개념 중심의 질문(리콜이 아님)을 쓰고 학생(개별)은 몇 분간 고민 끝에 '클릭커'로 질문에 답한다.
응답시스템 소프트웨어를 통해 강사가 모니터링한 문제의 수업실적이 정답에 대한 공감대 부족을 드러낼 경우, 학생들에게 몇 분 정도 주어져 인근 반 친구들과 답을 상의한 뒤 개별적으로 다시 답한다.
이러한 또래 집단 담론과 논쟁의 결과로, 학생들은 배운 것에 기초하여 첫 번째 대답을 바꿀 수 있다.
이러한 두 번째 '설문조사'에 이어 강사가 무작위로 학생을 선발하여 어떻게 학생들이 정답을 선택하고 다른 학생들을 탈락시켰는지 설명합니다.
Developed by Eric Mazur at Harvard in the early 1990s (Mazur1997), this instructional strategy is used largely in physics and mathematics instruction at the college-level (Crouch and Mazur2001; Vickrey et al.2015). An Audience Response System (ARS) –‘clickers’– is integral to its success, but the strategy is much more than just using ‘clickers’. The instructor writes concept-oriented questions (not recall) derived from an advanced preparation assignment and students (individually) answer a question using their ‘clicker’ after a couple of minutes of thinking. If the class performance on the question, monitored by the instructor through the response system software, reveals a lack of a consensus for the correct response, the students then are given a few minutes to discuss their answer with nearby classmates and answer again individually. As result of this peer-peer discourse and argumentation, students may change their first answer based on what they have learned. Following this second ‘poll’, the instructor selects a student at random toexplainhow they arrived at their answer choice and eliminated others.
거의 변함없이, 질문에 대한 두 번째 '조사' 등급의 성과는 '정답'에 대한 거의 일치된 결과를 보여줄 것이다. 강사는 이 단계에서 추가적인 탐색 질문을 던지고, 오해를 풀고, 핵심 학습 요점을 간결하게 강조함으로써 강력한 '교습 순간teaching moment'의 기회를 갖게 됩니다.
Almost invariably, second ‘poll’ class performance on a question will show near consensus for the ‘correct’ answer. The instructor has opportunities for powerful ‘teaching moments’ during this phase by asking additional probing questions, clarifying misconceptions, and succinctly highlighting the key learning points.
피어 디렉션은 수학과 물리학(Crouch 및 Mazur 2001)에서 강의 기반 지침에 비해 향상된 학습 결과를 입증할 뿐만 아니라, 새롭고 도전적인 자료를 학습하는 데 있어 학생들의 자신감 수준에 도움이 된다는 것을 보여주었다(Ping Zang 등 2016). HPE에서 광범위하게 사용되지 않았지만, 최근의 연구 결과는 HPE(Versteege et al. 2019)에서 많은 잠재력을 가지고 있음을 시사한다. 사전 준비에 이은 인출 기반 연습, 피어-피어 대화와 주장, 강사의 명확화 설명은 새로운 개념 문제를 해결하는 데 적용할 수 있는 지식 획득으로 이어진다. 또한 강사 촉진 기술은 피어-피어 담론과 학문적 성과 수준을 모두 향상시킨다(Knight et al. 2013). Peer Instruction, in addition to demonstrating improved learning outcomes over lecture-based instruction in math and physics (Crouch and Mazur2001), has shown that it helps students with their confidence levels in learning new and challenging material (Ping Zhang et al.2016). Although it has not been used extensively in HPE, recent findings suggest that it has much potential in HPE (Versteeg et al.2019). Advance preparation followed by retrieval-based practice, peer-peer discourse and argumentation, instructor clarification, leads to knowledge gains that are applicable to solving novel concept problems. In addition, instructor facilitation skills enhances both level of peer-peer discourse and academic outcomes (Knight et al.2013).
'팀워크'나 합의 의사 결정이 없다는 점에서 팀 기반 학습(TBL)과는 차이가 있지만, 학생들은 자신의 답변을 설명하고 다른 사람이 문제를 어떻게 해결하는지 학습하는 데 있어 서로 엄격하게 임한다. 강사의 역할은 탐색적 질문을 하고, 수업 중에 토론과 대화를 촉진하며, 잘못된 인식을 명확히 하기 위한 '적절한 시간' 교육을 제공하는 것이다. It differs from Team-Based Learning (TBL) in that there is no ‘teamwork’ or consensus decision-making, however, students engage rigorously with each other in explaining their answers and learning how others address questions. The instructor’s role is to ask probing questions, promote debate and dialogue in the class, and provide ‘just-in-time’ teaching to clarify misconceptions.
피어 지침을 사용하는 데 필요한 리소스는 광범위하지 않습니다. 모든 학생은 지정된 ARS 장치(클릭커)를 구입하거나, 평균 비용이 약 35달러이거나, 프로그램이 대체 장치를 선택하거나, 휴대폰에서 APP를 사용할 수 있다. 독점 소프트웨어는 가격이 적당하다. 강사가 수업 내에서 일어나는 일에 집중할 수 있도록 하고 효과적으로 활용하기 위해, 학생 클릭기, LCD 프로젝터, 조명, 오디오 지원에서 발생할 수 있는 모든 기술적 문제를 소프트웨어 작동, 데이터 수집 및 문제 해결을 수행할 수 있는 강의실 기술자를 추천합니다. PI를 위한 우리 교실(120명)에는 네 명당 한 명꼴로 마이크가 설치되어 있다. The resources required to use Peer Instruction are not extensive. Every student purchases a specified ARS device (clicker), average cost about $35 US, or a program can select an alternative device or use an APP on cell phones. Proprietary software is reasonably priced. To enable the instructor to be able to concentrate on what’s happening within the class and to facilitate effectively, we suggest a classroom technician who can attend to the operation of the software, data collection, and trouble-shoot any technical issues that may arise with student clickers, LCD projector, lighting, audio support. Our classroom (120 students) for PI has microphones placed between about every four students.
우리는 PI 세션을 위한 두 가지 구조적인 개입을 시작했다.
(1) 학생들은 수업에 올 때마다 무작위로 다른 좌석을 배정받는다. 우리는 소셜 클러스터링을 방지하고 학생들이 '가장 똑똑하다'고 생각하는 학생들과 가까운 자리를 선택하는 것을 막기 위해 이 일을 했다. 우리는 학생들이 반 친구들을 더 많이 알고 동료들이 생각하는 다양한 방식을 발견하기를 좋아한다는 것을 발견했다.
(2) 2차 투표 후에 강사가 학생에게 답안을 설명할 시간이 되면, 우리는 무작위로 학생을 선택하는 아이패드 애플리케이션(APP)을 사용한다. 강사는 APP를 다시 사용하여 추가 학생 설명을 이끌어 낼 수 있습니다. 시간이 지남에 따라, 반의 모든 학생들은 '공개 연설' 기회를 얻게 됩니다. 구두 설명은 점수와 무관하며, 한 학생은 '짐작을 했다'거나, 이웃 친구의 설명이 자기보다 낫다고 생각했기 때문에 특정한 대답을 선택했다고 자유롭게 말할 수 있다. 교수진은 준비되지 않은 학생이나 잘못된 설명을 제시하는 학생을 부끄럽게 하지 않음으로써 PI와의 교실을 '안전한' 장소로 만들었다.
We initiated two structural interventions for our PI sessions:
(1) Students are randomly assigned different seats each time they come to class. We did this to prevent social clustering and prevent students from selecting seats close to students they feel are the ‘smartest’. We found that students like getting to know more of their classmates and discovering the different ways their peers think;
(2) After second-polling, when it is time for the instructor to call upon a student to explain their answer choice, we use an in-house designed iPAD application (APP) that picks a student randomly. The instructor can use the APP again to elicit additional student explanations. Over time, every student in the class gets a ‘public speaking’ opportunity. There is no grade attached to their oral explanation, and a student is free to say they ‘took a guess’, or that that chose a particular answer because they thought their neighbor peer’s explanation was better than theirs. Faculty have made the classroom experience with PI a ‘safe’ place by not shaming an unprepared student or one who presents a faulty explanation.
팀 기반 학습(TBL)
Team-Based Learning (TBL)
1990년대 초 오클라호마 대학의 경영학 교수인 래리 마이클슨은 학생들이 사업 직업에 필요한 것을 강의로부터 배우는 것이 아니라고 생각했기 때문에 TBL을 만들었다. 이 교육 전략은 현재 HPE(Michaelsen et al. 2008; Parmelee et al. 2012)를 포함하여 매우 많은 분야에서 사용되고 있으며, 추가 개발, 구현 및 장학금에 전념하는 국제 기관이 있다. TBL은 PI와는 다른데, 주로 장기간의 팀으로서 활동하는 소규모 그룹 (5-7 멤버)을 사용한다는 점에서 다르다. 그들은 직장 생활에서 직면할 문제의 종류에 대해 합의된 결정을 내린다. 채점에는 팀 학습에 대한 기여도를 평가하는 동료들이 포함된다. PI와 마찬가지로 강의실에는 강사가 한 명만 있으면 되는데, 과정을 원활하게 진행하고 탐색적 질문을 하며 오해를 풀고 '강의'는 최소한만 유지한다. 모든 것이 서류상으로 이루어질 수 있기 때문에 어떠한 기술도 필요하지 않지만, 산업계와 학교들은 TBL 용지를 대체할 기술 기반 도구를 만들었다. Larry Michaelsen, a professor of business at the University of Oklahoma in the early 1990s, created TBL because he felt that students were not learning from lectures what they needed for business careers. This instructional strategy has now been used in a great many disciplines, including HPE (Michaelsen et al.2008; Parmelee et al.2012), and there is an international organization devoted to its further development, implementation, and scholarship (teambasedlearning.org). TBL differs from PI, primarily in that it is uses small groups (5–7 members) that work as teams over an extended period. They make consensus decisions on the kinds of problems to be encountered in their careers. Part of the grading includes peers evaluating teammates for their contribution to the team’s learning. Similar to PI, only one instructor is needed in the classroom, and he/she facilitates the process, asks probing questions, clarifies misconceptions, and keeps ‘lecturing’ at a minimum. It does not require any technology since all can be done on paper, but industry and schools have created technology-based tools to replace paper for TBL.
TBL 모듈의 구조는
(1) 사전 읽기 또는 연습 과제 할당,
(2) 수업 시작 시 개별적으로 치르는 준비성 보증 테스트(RAT)라고 불리는 10-15 문항 객관식 테스트로 구성되며, 이어서 팀은 동일한 시험을 치르고 질문에 대한 답변에 대한 합의를 도출한다.
(3) 전체 수업특히 어려웠던 질문들에 대한 토론과 잘못된 생각들에 대한 강사의 명확화;
(4) 강사는 RAT의 주요 학습 요점을 요약하고,
(5) 팀은 임상 사례에서 도출된 2-4개의 복잡한 질문들로 구성된 팀 애플리케이션(tAPP)에 대해 작업하며, 팀은 해결책에 대한 합의를 이루고 준비한다.
(6) 강사가 남아 있는 중요한 오해의 소지를 명확히 하고 세션의 주요 학습 요점을 요약합니다.
The structure of a TBL module consists of: (1) preparatory reading or laboratory task assignment; (2) a 10–15 question multiple choice test, called the readiness assurance test (RAT) taken individually at the beginning of class, followed immediately by teams taking the same test and achieving consensus on the answers to the questions; (3) whole class discussion of questions that were particularly challenging, and instructor clarification of misconceptions; (4) instructor summarizes key learning points from the RAT; (5) teams work on the team Application (tAPP) which consists of 2–4 complex questions derived from a clinical case; teams much achieve consensus on their solutions and be prepared to defend them; (6) instructor clarifies any significant misconceptions that remain, summarizes the key learning points from the session.
학생 성적은 개인 성적과 RAT에서의 팀 성적, 그리고 때때로 tAPP에서 이루어진다. 한 학기 동안 최소 두 번 이상 수행되며 종합 성적의 일부인 양적, 양적, 질적, 동료 평가. 이는 여러 가지 방법이 있으며 프로그램별 전문성 목표에 맞게 조정될 수 있다(Sheakley et al. 2019). Student grades are composed of both their individual and their team performance on the RAT, and occasionally on the tAPP. Peer evaluation, quantitative and qualitative, is conducted at least twice during a semester and is a small part of a summative grade. There are many ways this can be done and it can be tailored to program specific professionalism goals (Sheakley et al.2019).
TBL은 HPE에서 광범위하게 사용되며, 작동 방식, 결과, 학생, 교수 만족도에 대해 많이 출판되었다. PI와 유사하게, TBL의 단계적 절차(수습 관행, 동료 연구, 피드백, 학습 이전)는 리더십, 대인 커뮤니케이션 및 팀워크와 같은 비인지적 기술의 개발과 더불어 지식 재통합 가설(Schmidt et al. 2019)을 지원한다. 2009; Borges 외 2012; Thompson 외 2015; Alizadeh 외 2018). TBL is used extensively in HPE, and there is a great deal published about how it works, its outcomes, student, and faculty satisfaction (Thomas and Bowen2011; Mennenga2013; Burgess et al.2017). Similar to PI, the step-wise procedure of TBL (retrieval practice, peer elaboration, feedback, transfer of learning) supports the hypothesis of knowledge reconsolidation (Schmidt et al.2019) in addition to the development of non-cognitive skills such leadership, interpersonal communication, and teamwork (Thompson et al.2009; Borges et al.2012; Thompson et al.2015; Alizadeh et al.2018).
우리는 전략에 최소한의 적응을 했고, delivery를 위한 전자 플랫폼을 만들었다. 의과대학인 우리의 모든 RAT 및 tAPP 질문은 임상 사례이며 임상 조건에 적용될 때 생물 의학 개념에 초점을 맞춘다. 학생들은 tAPP 동안 현재 진단 및 치료 옵션에 대한 '적시에' 연구를 위해 웹에 접속하고, 그들의 출처를 확인하고, 임상 문제에 대한 그들의 해결책에 대한 주장을 준비할 수 있다.
We made minimal adaptations to the strategy and have created an electronic platform for its delivery. Being a medical school, all of our RAT and tAPP questions are clinical cases and focus on biomedical concepts as they apply to clinical conditions. Students may access the web for ‘just in time’ research on current diagnostic and treatment options during the tAPP, identify their sources, and prepare arguments for their solutions to the clinical problems.
문제 기반 학습(PBL) Problem-Based Learning (PBL)
PBL은 전 세계적으로 HPE에서 가장 널리 사용되는 능동 학습 전략이다. 1980년(Barrows 1980)에 캐나다의 의사이자 의학 교육자인 하워드 배로우스에 의해 처음 보고되었으며, 널리 연구되었고 다른 분야에 사용하기 위해 채택되었다.PBL은 학생들이 새로운 임상 사례를 이해하고, 학습 목표에 대한 연구를 수행하며, 촉진자의 최소 지침으로 소규모 그룹의 동료들과 토론하는 방법을 학습함으로써 '자기 주도 학습자'가 될 수 있는 구조를 제공한다. 또한 사례의 '문제'와 가능한 해결책에 대한 이해를 명확히 한다(Bate et al. 2014). PBL is the most widely used active learning strategy in HPE around the globe. Reported first by Howard Barrows, a Canadian physician and medical educator in 1980 (Barrows1980), it has been studied extensively and adopted for use in other disciplines. PBL provides a structure for students to become ‘self-directed learners’ by learning how to identify what they need to learn in order to understand a novel clinical case, conduct research on their learning goals, discuss with peers in a small group with minimal guidance from a facilitator, and clarify their understanding of the ‘problems’ in the case and their possible solutions (Bate et al.2014).
PBL의 guiding principle은 HPE 학생들이 임상 사례의 맥락에서 생물의학을 학습하여 초기 임상 추론을 개발하는 데 도움이 되게 하는 것이다. 그것의 가장 큰 강점은 '불확실성 대처, 의료의 법적 및 윤리적 측면의 감사, 커뮤니케이션 기술 및 자기 주도적 지속적 학습'이라는 임상 실무에 중요한 [비인지적 역량을 개발]하는 것이다(Koh et al. 2008). The guiding principles of PBL are supportive of HPE students learning the biomedical sciences within the context of clinical cases and thereby developing early clinical reasoning. Its greatest strength is to develop the non-cognitive competencies important for clinical practice: ‘coping with uncertainty, appreciation of legal and ethical aspects of health care, communication skills and self-directed continuing learning’ (Koh et al.2008).
우리가 '라이트Q'라고 부르는 라이트 주립 대학의 PBL의 경우, 소그룹 크기는 6명의 학생이며, 교수도 한 학기 동안 동일하게 유지된다. 사례는 고혈압, 울혈성 심부전, 우울증, 천식, 당뇨병 등 학생들이 임상 1년차에 직면할 가장 일반적인 상태를 나타낸다. 한 주에 case가 open되고, 그 다음 주에 종결된다. 한 그룹의 모든 학생들은 사건이 종결될 때 그룹의 확인된 학습 목표를 연구하고 숙달할 것을 기대한다.
For our PBL at Wright State University, which we call ‘WrightQ’, our small group size is six students, and faculty facilitators remain with their groups for a semester. Cases represent the most common conditions that students will encounter in their first year of clinical medicine, i.e. hypertension, congestive heart failure, depression, asthma, diabetes. A case opens one week and closes the following week. All students in a group are expected to research and master the group’s identified learning goals at the closing of a case.
퍼실리테이터는 그룹 구성원들이 이러한 질문을 하지 않을 경우 기호나 증상이 어떻게, 왜 발생했는지, 생리학적으로 어떤 일련의 실험실 결과가 무엇을 나타내며, 어떤 문헌 자원이 가장 신뢰할 수 있는지에 대한 탐색적 질문을 던집니다.
Facilitators ask probing questions about how and why a sign or symptom has developed, what a constellation of laboratory findings represents physiologically, and what literature resources are the most credible – if members of the group do not ask these questions.
퍼실리테이터는 다음에 대해 학생들을 평가한다.
그룹의 학습에 대한 기여,
토론에서 자료에 대한 그들의 command,
그들이 배우는데 사용한 자원의 질,
그들의 전문직업성
Our facilitators evaluate the students for
their contributions to the group’s learning,
their command of the material evident in discussion,
quality of resources they have used to learn, and
their professionalism.
구현을 위한 과제 및 전략 Challenges and strategies for implementation
HPE 커리큘럼을 '콘텐츠'를 넘어 학습 과정까지 포함하는 것으로 바꾸는 것은 어려운 과제다. 졸업식 때 어떤 속성, 지식 및 기술을 갖추기를 원하는지 커리큘럼 계획을 시작했고, '후향적 디자인backward design' 패러다임(Jay Mctighe and Wiggins 2012)과 Dee Fink의 의미 있는 학습 분류법(2013년 핑크)을 사용했다. Fink's Taxonomy는 역량 기반 커리큘럼보다 더 전체적인 커리큘럼 계획을 위한 접근법과 프레임워크를 제공합니다.
It is a challenge to change a HPE curriculum to one that goes beyond ‘content’ and include the processes of learning. We started our curriculum planning at the point of graduation — what attributes, knowledge, and skills do we want our graduates to have – and used the ‘backward design’ paradigm (Jay Mctighe and Wiggins2012) and Dee Fink’s Taxonomy of Significant Learning (Fink2013) to guide us.
Fink's Taxonomy는 단순히 '시험 가능한' 구성요소 이상을 다루는 경로를 통합하기 때문에 역량 기반 커리큘럼보다 더 전체적인 커리큘럼 계획을 위한 접근법과 프레임워크를 제공한다. '…비판적 사고, 성찰, 공감, 자기 주도적 학습과 같은…[이것은] 쉽게 평가되지 않기 때문에 순수한 결과 기반 모델에서 충분한 관심focus를 받지 못한다.' 우리는 미래 의사의 비인지적 특성이 자격 시험에 합격하고 양질의 환자 치료를 제공하는 것과 같이 앞에 놓여 있는 모든 인지적 과제 뒤에 있는 동기 부여와 지속력(의미)을 제공한다고 강하게 느꼈다.
Fink’s Taxonomy provides an approach and framework for curriculum planning that is more holistic than a competency-based curriculum, for it incorporates pathways addressing more than just the ‘testable’ components ‘…such as critical thinking, reflection, empathy, and self-directed learning…[which] are not easily assessed, and thus receive insufficient focus in a purely outcomes-based model’ (Branzetti et al.2019). We felt strongly that the non-cognitive attributes of a future physician provide the motivation and sustaining power (meaning) behind all of the cognitive tasks that lie ahead, such as passing the qualifying exams and providing quality patient care.
처음에 대학 수준의 교육을 혁신하기 위해 작성된 핑크의 분류법은 다음의 여섯 가지 영역으로 구분된다. 우리는 이러한 도메인을 우리 기관의 맥락과 자원에 맞게 조정했다.
(1) 학습 방법,
(2) 기초 지식,
(3) 응용,
(4) 통합,
(5) 인간 차원
(6) 보살핌
Fink’s Taxonomy, initially written to transform college-level teaching, identifies six inter-related and mutually-supportive domains: (1) Learning How to Learn, (2) Foundational Knowledge, (3) Application, (4) Integration, (5) Human Dimension, and (6) Caring. We adapted these domains to our particular institution’s context and resources.
교육과정을 'lecture-free'로 만들겠다는 우리의 결정은 [어떤 학습 활동을 통해 졸업생들에게 기대하는 역량과 속성을 달성할 수 있을지]를 결정하는 과정에서 도출되었다. 강의는 학생들이 배우는 데 필요한 도전들을 박탈한다. 이들은 평생 학습과 임상 실습에 필요한 팀워크, 리더십, 대인 커뮤니케이션, 메타인지 능력을 개발할 기회를 제공하지 않는다. 모든 교육 및 학습 활동은 능동적이고 참여적이어야 하며, 쉽게 평가되지 않는 '결과'를 포함해야 합니다. 우리는 또한 학생들이 수업에 필요한 준비를 할 수 있는 충분한 수업 외 시간을 갖기를 원했고, 따라서 우리는 하루에 수업 시간을 3시간으로 제한했습니다.
Our decision to make our curriculum ‘lecture-free’ emerged as we decided what learning activities would enable our learners to achieve the competencies and attributes we expected of our graduates. Lectures deprive students of the challenges needed to learn how to learn. They do not provide opportunities to develop team work, leadership, interpersonal communication, and metacognitive skills that are so necessary for life-long learning and clinical practice. All of the teaching and learning activities had to be active and engaged, and include ‘outcomes’ not easily assessed. We also wanted the students to have sufficient time out-of-class to do the necessary preparation for class; therefore, we limited classroom time to three hours in a day.
Dee Fink의 작업을 사용하여 커리큘럼의 프레임워크를 구축하는 것 외에도, 커리큘럼에 대한 지원 환경을 구축하기 위한 접근 방식을 탐색했다. 자율결정론(SDT)이 교육과정 설계를 통해 '…의대생 역량, 자율성, 관련성 느낌…'을 지원하는 10종(2011년)의 작업을 바탕으로, 우리는 우리의 행정구조(정책 및 절차)와 교수진 및 직원 개발의 필요성을 인식하였다.바꿀 필요가 있다. 한 학기에 최대 4번까지 결석할 수 있도록 한 우리의 '결석 정책'이 그 예이다. 따라서 현실적인 범위 내에서 학생들의 자율성을 장려한다. In addition to using Dee Fink’s work to establish a framework for the curriculum, we explored approaches to build a supportive environment for the curriculum. Drawing upon the work of ten Cate et al. (2011) in which Self-Determination Theory (SDT) informs the curriculum design to support ‘… feelings of competence, autonomy and relatedness in medical students…’, (ten Cate et al.2011, p. 971), we recognized that our administrative structures (policies and procedure) and faculty and staff development would need to change. An example was our ‘absence policy’, which we changed to allow students to be absent, without question, up to four absences in a semester – thereby encouraging student autonomy within realistic limits.
Dweck 등의 '성장 마인드'에 대한 광범위한 연구(Yageer et al. 2016; Dweck 2017)는 '고정적 사고방식'으로 학문적 과제에 대응하는 젊은 층에 초점을 맞췄지만, 이는 그들이 성공하는데 필요한 지적 능력이 부족하다고 느꼈다는 것을 의미한다. 우리는 많은 새로 입학한 의대 학생들이 '고정형 마인드셋'을 표현하는 것을 본다. 일찍부터 '성장형 마인드셋'를 개발하고, 지적 도전 기간 동안 그것을 유지하는 학생들은, 열심히 학습하면 '더 똑똑해질 수 있다'고 믿고, 효과적이고 종종 새로운 학습 전략을 발견하고, 그들이 필요로 할 때 다른 사람들의 도움을 받을 수 있다. Although, the extensive research on ‘Growth Mindset’ by Dweck and others (Yeager et al.2016; Dweck2017) focused on younger student populations that respond to academic challenges with a ‘fixed mindset’ – meaning they felt they lacked the requisite intellectual ability to succeed – we see many newly matriculated medical students express a ‘fixed mindset’ about their ability to learn what they need to pass the exams. As the research in this domain demonstrates, students who develop a ‘Growth Mindset’ early on, and maintain it during periods intellectual challenge, believe that they can ‘get smarter’ through hard work, discover effective and often new learning strategies, and accept help from others as they need it.
우리는 이 개념을 Make It Stick (Brown et al. 2014) 읽기를 요구하여 의대에 대한 오리엔테이션의 일부로 소개한다. 우리는 첫 해 동안 '성장형 마인드셋'를 다시 살펴보기 위한 추가적인 대화형 학습 세션과 Make It Stick에서 학습 개선을 위한 많은 유용한 '팁'을 제공합니다. 의학교육의 어느 시점에서든 좌절이나 실패를 겪는 소수의 학생들을 위해, 우리의 접근 방식은 학생들이 이것을 성장 과정의 일부로 보고 앞으로 나아가기 위한 선택권을 찾을 수 있도록 돕는 것이다. We introduce this concept as part of our orientation to medical school by requiring the readingMake It Stick(Brown et al.2014). We provide additional interactive learning sessions during the first year to revisit ‘Growth Mindset’ and the many useful ‘tips’ for improving learning found inMake It Stick. For the few students who encounter setbacks or failure at any point of their medical education, our approach is to help them see this as part of their growth process and identify options to move forward. .
계획의 모든 단계에서 리더십을 일찍 참여시키는 것이 필수적이다. 대부분의 HPE 기관들에서, 학장은 주요한 변화에 대한 상당한 권한을 가지고 있으며, 커리큘럼 변화의 챔피언이 되어야 한다. 교육과정의 기획과 집행, 평가를 담당하는 교육과정위원회는 새로운 교육과정의 장기적인 성공을 보장할 혁신과 질적 향상 과정을 수용해야 한다. 약 8명의 교수진이 변화의 필요성을 수용하고, 새로운 교수법을 시도하는 데 열심이며, 활동적인 학습 세션을 설계하고 많은 미팅에 참여하기 위해 긴 하루에 많은 시간을 할애한 것은 다행스러운 일이었다. 학생 리더십과 긴밀하게 협력하는 것은 매년 변화하지만, 진화하는 '문화' 변화와 질적 향상에 필요한 지속적인 학생 피드백에 긍정적인 연계를 제공한다.
It is imperative to involve the leadership early in every step of the planning. In most HPE institutions, the Dean has considerable authority for major change and should become the champion the curricular change. The curriculum committee, responsible for the planning, execution, and evaluation of the curriculum, must embrace innovation and a quality improvement process that will insure the new curriculum’s long-term success. We were fortunate that a group of about eight faculty embraced the need for change, were enthusiastic about trying new ways of teaching, and added many hours to their long days to design active learning sessions and participate in lots of meetings. Working closely with student leadership, although it changes every year, provides positive links for the evolving ‘culture’ change and the continuous student feedback necessary for quality improvement.
HPE 프로그램의 학생들은 대부분 1995년에서 2012년 사이에 태어났으며(Eckleberry-Hunt et al. 2018) 'Z세대'에 있다.
이들은 어려서부터 스마트폰 사용량에 따라 성장했으며 기술에 익숙하며 소셜 미디어 연결과 정보에 전세계적인 웹을 사용한다.
그들은 종종 독립적으로 공부하고 배우는 것을 선호하지만, 온라인 과정(Seemiller 및 Grace 2017, 페이지 23)은 동료 및 강사와의 상호 작용을 중요시하여 잘 설계된 능동적 학습 세션이 교실 안팎에서 콘텐츠 및 동료와 많은 참여를 유발한다(Alizade 등 2019).
Students in HPE programs were mostly born between 1995 and 2012 (Eckleberry-Hunt et al.2018), placing them in ‘Generation Z’.
They have grown up with smart phone usage from an early age and are facile with technology and use the worldwide web for social media connections and information.
They often prefer to study and learn independently, e.g., on-line courses, however, they value interaction with peers and instructors (Seemiller and Grace2017, p. 23), so that well-designed active learning sessions generate much engagement with content and peers, both in- and out- of the classroom (Alizadeh et al.2019).
이 세대의 의대생들과 우리의 가장 큰 도전은
(1) 광범위하고 비판적인 읽기(세부사항의 볼륨과 깊이)에 대한 그들의 저항과 미숙함이다. 우리가 비판적인 사고를 개발하는 데 필요하다고 느낀다. 이들은 인터넷에 쉽게 접근할 수 있는 환경에서 자랐고, '학습'의 상당 부분을 비디오로 시청하고 있다.
(2) '정답'이 여러 변수의 해석에 의존하거나 고맥락적인 옵션을 탐색하는 토론 참여를 꺼린다. 즉, 이들은 '그냥' 그들은 답을 원합니다.
Our greatest challenges with medical students from this generation are:
(1) their resistance to and inexperience with extensive and critical reading (volume and depth of detail), which we feel is necessary to develop critical thinking. They have ‘grown up’ with easy access to the internet and watch videos for much of their ‘learning’ (Seemiller and Grace2017);
(2) their reluctance to engage in discussion to explore options where the ‘answer’ is dependent upon interpretation of multiple variables, or is highly contextualized – they ‘just’ want the answer.
미국의 HPE 학생들은 자격증 시험을 잘 보는 것에 매우 집중하고 있다. 이 시험들은 그들의 직업의 다음 단계, 즉, 특기, 위치, 수입을 결정하기 때문이다. 호기심을 갖고 비판적으로 사고하는 법을 배우려는 그들의 본질적인 동기는 검정고시를 잘 치르려는 외적인 동기부여에 가려져 있다. 우리는 즉각적인 피드백으로 많은 저부담 평가(PI 세션, TBL 세션, 팀별로 수행된 MCQ 시험)를 가지며 개별 작업을 보완하는 피어-피어 담론과 주장으로 수행함으로써 큰 '시험'에 대한 이러한 선점을 적당히 완화시켰다. 학생들은 한결같이 자신들이 내용을 더 잘 '지속'하고 자신의 지식 기반에 더 자신감을 느낀다고 보고한다. 또한 수강생이 코스 종합 시험에 응시하기 전에 매일의 모든 평가에서 최소 개별 성과 수준을 달성하도록 요구합니다. 최소 점수를 충족하지 못할 경우 커리큘럼에 재진입하기 전에 개별화된 성공 계획을 완료해야 합니다. HPE students in the US are extremely focused on doing well on their licensing exams since these exams determine the next step in their careers, i.e., specialty, location, income. Their intrinsic motivation to be curious and learn how to think critically is overshadowed by extrinsic motivation to do well on the qualifying exam. We have modestly mitigated this preoccupation on the big ‘exams’ by having many low-stakes assessments (PI sessions, TBL sessions, MCQ exams done in teams), all with immediate feedback, and conducted with peer-peer discourse and argumentation supplementing the individual work. Students uniformly report that they ‘keep up’ with the content better and feel more confident in their knowledge base. We also require students to achieve a minimum individual performance level on all their daily assessments before they can sit for a course summative examination; if they do not meet the minimum score, then they must complete an individualized success plan before re-entering the curriculum.
우리의 수업 전 과제는 광범위한 독서를 필요로 하며, 우리는 이것이 비판적인 사고를 발달시킨다고 느낀다. 모든 과정에서 상당한 평가 데이터를 조기에 수집하기 때문에, 우리는 빠르게 개입하여 '고생하는' 학생과 학습 접근법에 대해 협력할 수 있다. 필요시 사생활에 대한 심리학적 상담을 받을 수 있도록 돕는 것은 물론, 독서를 더 많이, 더 잘 할 수 있도록 역량을 높이고, 재독서와 하이라이트 등 쓸모없는 공부습관을 없애고, 증거기반 학습기법을 제도화하는 데 힘을 쏟는다.
Our pre-class assignments require extensive reading, which we feel develops critical thinking. Since we capture considerable assessment data early in every course, we are able to intervene quickly to work with a ‘struggling’ student on their study approaches. In addition to helping them get any psychosocial counseling for their personal lives if needed, we work with them on increasing their capacity for more and better reading, eliminating worthless study habits such as re-reading and highlighting, and instituting evidence-based study techniques.
많은 학생들의 경우, [독서를 통한 그들의 더 깊은 학습이 비디오 강의를 보는 것보다 우월하다는 것]을 배우고, [교수진의 '스푼 먹이기'를 기대하는 것으로부터 벗어나기] 위해서는 시간과 많은 지원적인 지도가 필요하다. 비록 우리가 새로운 커리큘럼의 임상 전 단계를 완료하기 위해 단 두 개의 코호트만이 있었지만, 우리는 많은 학생들이 독서를 통해 배우는 것으로의 전환에 대해 언급해왔다. 또한, 그들은 항상 임상 의학의 많은 부분을 특징짓는 이해하기 어려운 '옳은' 대답으로 귀결되지 않는 동료들과의 담화의 이점을 인정한다.
For many students, it takes time and much supportive guidance to move them away from expecting to be ‘spoon-fed’ by faculty as to what to learn and trust that their deeper learning through reading is superior to watching a video lecture. Although we have had only two cohorts complete the pre-clinical phase of our new curriculum, we have had many students comment on their transition to learning from reading. Also, they recognize the benefits of discourse with peers that does not always result in the elusive ‘right’ answer that characterizes much of clinical medicine.
교수진의 경우 '무강좌'로 전환하려면 많은 적응이 필요하다. 다음은 교수진의 많은 질문과 우려를 나타냅니다.
학생들이 시험에 합격하는 데 필요한 모든 정보를 담은 수백 개의 PowerPoint 슬라이드로 무엇을 해야 합니까? 나는 강의할 줄 안다. 어떻게 하면 효과적인 촉진자가 될 수 있을까요?
능동적인 학습 교실은 혼란스러워 보이고 권위에 대한 존경은 줄어든 것처럼 보인다.
시간별 강의 형식 없이 학과 예산은 어떻게 결정됩니까?
저는 임상의가 아니라 과학자입니다. 임상 문제를 어떻게 해결해야 할까요?
나는 임상의사이고 모든 기초 과학을 행복하게 잊어버렸다. 어떻게 다시 배울 수 있죠?
우리는 강의실이 있고 그들은 협력적인 학습에 도움이 되지 않는다.
For faculty, the transition to ‘lecture-free’ requires much adaptation. The following represent the many questions and concerns of faculty:
What do I do with the hundreds of PowerPoint slides with all the information that students need to pass the tests? I know how to lecture. How will I learn to become an effective facilitator?
Active learning classrooms appear chaotic, and respect for authority appears diminished.
How will department budgets be determined without the hour by hour lecture format?
I’m a scientist, not a clinician – how do I come up with clinical problems?
I am clinician and have happily forgotten all basic science. How do I re-learn it?
We have lecture halls and they are not conducive to collaborative learning.
우리는 한꺼번에 전환하지 않았다. 소수의 교수진이 전환일 몇 년 전부터 능동적 학습(PI, TBL)을 채택했다. 이러한 초기 경험에서 학생 피드백, 동료 교수 피드백 및 학업 성과 데이터를 얻음으로써 학생 행동의 변화(수업 출석, 독서 과제 완료)와 능동적 학습에 대한 교수진 개발 워크숍 및 학생 설립에 필요한 수많은 추가 위원회 회의에서 교수진의 참여로 이어졌습니다. 새로운 교육 과정 위험을 감수했던 이 몇 명의 교수진과 '새로운' 학습 접근법에 대한 반응과 반성을 공유한 학생들이 없었다면, 새로운 커리큘럼으로의 전환은 일어나지 않았을지도 모른다. 리더십의 관점에서, 우리는 증거 기반의 교육 및 학습 전략을 채택하는 것이 성공할 것이라는 '프로세스에 대한 신뢰'를 해야 했다. We did not make the transition all at once. A small number of faculty adopted active learning (PI, TBL) several years prior to the transition date. Garnering student feedback, peer faculty feedback, and academic performance data from these early experiences led to changes in student behavior (class attendance, completion of reading assignments) and faculty engagement with faculty development workshops on active learning and in the numerous additional committee meetings necessary to create the new curriculum. Without these few faculty who were risk-takers, and the students who shared their reactions to and reflections on the ‘new’ learning approaches, the transition to the new curriculum may not have happened. From the leadership perspective, we had to ‘trust the process’ that adopting evidence-based teaching and learning strategies would succeed.
과정 계획 회의에서 엄청난 양의 '교수 개발'이 일어났다. 새로운 과정마다 기초 생물의학 및 임상 교수진이 수시로 만나 고급 준비 및 수업 내 활동에 사용될 모든 자료를 검토하고 편집했다. 수백 개의 새로운 MCQ와 학습 활동이 작성, 검토 및 편집되었으며, 필수 읽기 항목(교과서, 기사)을 선택하는 데 큰 숙고가 있었으며, 일부 교수진은 학생들의 작업량을 관리하는 데 도움이 되는 가이드를 만들었습니다. 형식 및 문법 검토 외에도, 우리는 다음 사항에 초점을 맞추기 위해 질문을 편집했습니다. An enormous amount of ‘faculty development’ occurred in course planning meetings. Basic biomedical science and clinical faculty for each new course met frequently to review and editallmaterials that would be used for advanced preparation and in-class activities. Hundreds of new MCQs and learning activities and were written, reviewed, and edited by these interdisciplinary groups; there was great deliberation over selection of required readings – textbooks, articles – and some faculty created guides to help manage the students’ workload. In addition to format and grammar review, we edited questions to focus on the following:
이 질문이나 연습이 revisit해야 하는 고급 과제 또는 이전에 학습한 내용과 일치합니까?
고급 과제는 적절한가요, 아니면 너무 많은가요?
이 질문에는 지식을 적용해야 합니까? 그것이 좋은 교실 토론을 만들어 낼 수 있을까요?
정답이 두 개 이상일 경우, 강의실에서는 앞으로 발생할 다양한 해석과 주장을 어떻게 다룰 것인가?
Does this question or exercise align with the advanced assignment or previously learned content that needs revisiting?
Is the advanced assignment adequate or too much?
Does this question require applying knowledge? Will it generate good classroom discussion?
If there is more than one ‘correct’ answer, how will the classroom facilitation address the different interpretations and arguments that will emerge?
강의 기반 커리큘럼과 달리, 우리 교수진은 수업이 진행되는 대로 학업 성적 데이터와 TBL 및 PI에 대한 총괄적 데이터를 받는다. 그들은 더 이상 학생들이 배우는 것인지 아닌지 추측할 필요가 없다. 강의실 수업이 끝나면 강사는 학생들이 어떤 주제나 영역을 이해하는데 가장 어려움을 겪었는지 알 수 있으며, 스스로 도전 영역을 어떻게 풀어갈지 한 문장을 써달라고 하는 등 성찰적 연습으로 세션을 마무리할 수 있다.
Very unlike a lecture-based curriculum, our faculty receive academic performance data as the class happens, as well as summary data for TBL and PI. No longer do they have to guess whether or not those in attendance are learning. At the end of a classroom session, the instructor knows what topics or areas the students had the most difficulty with understanding, and he/she can conclude the session with a reflective practice exercise such as asking them to write one sentence on how they will address the challenging area on their own.
결론
Conclusion
'교육은 사실을 배우는 것이 아니라 사고하는 마음의 훈련이다.' 1921년 알버트 아인슈타인 (Frank 1947년 인용). ‘Education is not the learning of facts, but the training of the mind to think.’ Albert Einstein, 1921 (cited in Frank1947).
In this AMEE Guide we propose that instruction in health sciences education transform to 'lecture-free.' We present rationale for this proposal, guidance on approaches and strategies to achieve the goal, likely challenges, and what we consider the value-added outcomes. We are supported by a confluence of factors: advances in the science of learningandthe learning of science and clinical reasoning, incontrovertible evidence that active and engaged learning strategies have better outcomes, current and emerging technology infrastructure in and out of the classroom, and best-practice instructional design.
Medical Education Must Move From the Information Age to the Age of Artificial Intelligence Steven A. Wartman, MD, PhD, and C. Donald Combs, PhD
윌리엄 오슬러는 [의학은 불확실성의 과학이며 확률의 예술]이라고 말한 것으로 보도되었다. 그러나 오늘날, 이러한 오랜 관점은 도전받지 않더라도 정교해지고 있습니다. William Osler is reported to have said that medicine is a science of uncertainty and an art of probability. Yet today, this time-honored perspective is being refined, if not challenged.
의학의 관행이 정보 시대에서 인공지능 시대로 빠르게 전환되고 있는 모든 것 중 가장 근본적인 변화를 해결하는 데 더 많은 관심을 기울여야 한다. More attention needs to be given to addressing the most fundamental change of all—the practice of medicine is rapidly transitioning from the information age to the age of artificial intelligence.
이 개혁의 근본원칙은 학생들이 '정보'와 '인공지능'의 차이를 이해하고 관리해야 한다는 것이다.
A fundamental principle of this reformulation is that students must understand and manage the difference between “information” and “artificial intelligence.”
정보 대 인공지능 Information Versus Artificial Intelligence
정보 시대(1970년대부터 2010년대까지)는 [정확하고 시기적절하며 특정 목적을 위해 체계화된 데이터]를 사용했으며, [데이터는 의미와 관련성을 제공하는 맥락에서 제시]되었으며, [데이터는 불확실성의 이해와 감소]로 이어졌다.1 이 기간 동안 의사의 주요 과제는 유효성과 이용 가능한 정보를 효과적으로 사용하는 방법을 결정하는 것이었다. The information age (roughly fromthe 1970s to the emergence of machinelearning tools during the 2010s) featuredthe use of data that were accurateand timely, specific and organizedfor a purpose, and presented within acontext that gave them meaning andrelevance, as well as led to an increasein understanding and decrease inuncertainty.1 The primary challengesfor physicians during this time weredetermining validity and how toeffectively use the available information.
"인공지능"이라는 용어는 추론, 의미 발견, 일반화 및/또는 경험으로부터 학습하는 능력과 같은 인간의 지적 과정을 가진 시스템의 개발에 적용된다.2 인공지능 응용 프로그램을 이용한 데이터 조작은 의학 교육에 중요한 의미를 갖는다. 대체로 [암기 기반인 현재의 커리큘럼]은 [증가하는 정보 출처에서 정보의 효과적인 통합과 활용에 대한 역량을 가르치는 커리큘럼]으로 전환해야 한다. the term “artificial intelligence” applies to the development of systems that are endowed with the intellectual processes characteristic of humans, such as the ability to reason, discover meaning, generalize, and/or learn from experience.2 The manipulation of data using applications of artificial intelligence has significant implications for medical education. The current, largely memorization-based curriculum must transition to one that teaches competence in the effective integration and utilization of information from a growing array of sources.
의사들이 신뢰할 수 있는 인공지능에 기반한 의사결정 지원 소프트웨어를 사용하든, 병원이나 환자의 집, 인체 내에 배치된 로봇을 관리하든, 이 새로운 패러다임에서 교육을 받을 필요가 있을 것이다.
Whether physicians use decision support software based on reliable artificial intelligence or manage robots deployed in hospitals, patients’ homes, or within the human body, they will need to be educated in this new paradigm.
의료교육 개혁은 20세기에 주로 초점을 맞추고 있다. Medical Education Reform Has Largely Focused on the 20th Century
주로 재단과 정부 기관이 후원하는 국가 보고서의 발견에 바탕을 둔 의학교육 개혁 노력은 일상화되었고, 아브라함 플렉스너의 1910년 보고서 이후 몇 년에 한 번씩 추진되어 왔다. 미국 의학 협회는 2000년부터 2015년까지 의료 교육 개혁을 요구하는 15개의 국가 보고서가 있었다고 언급했다.3 이러한 제안된 개혁은 만성 질환 관리 및 치료 조정, 시스템 기반 관행, 실천 기반 개선 및 효과적인 커뮤니케이션을 포함하여 이전에 확인된 많은 개혁 분야와 유사했다. [전통, 인증에 대한 우려, 변화에 대한 교수진의 저항, 그리고 국가 이사회 시험에서 우수한 성적을 낼 수 있도록 학생들을 준비해야 하는 필요성]은 일반적으로 필요한 개혁을 방해하는 주요 요소로 간주된다. Efforts to reform medical education, largely based on the findings in national reports funded by foundations and government agencies, have become routine and have been rolled out every few years since Abraham Flexner’s 1910 report. The American Medical Association noted that from 2000 to 2015 there were 15 national reports calling for medical education reform.3 These proposed reforms paralleled many of the previously identified areas for reform, including the management of chronic conditions and care coordination, systems-based practice, practice- based improvement, and effective communication. Tradition, accreditation concerns, faculty resistance to change, and the need to prepare students to perform well on national board exams are generally considered the major factors impeding needed reform.
워트먼은 2016년 강연에서 현재 파악된 많은 개혁이 21세기 의학교육에 필요하지만 충분하지 않다고 언급하며 의학교육의 '재부팅'을 주장했다.4 그는 또 의학교육 개혁의 행적은 마치 [의미 있는 변화를 채택하는 속도가 느린 산업]과 같다고 언급했다. 21세기 의료 기술 습득은 의료 교육의 보다 [급진적인 변혁]을 필요로 한다고 우리는 생각한다. 비록 "하나를 보고, 하나, 하나 가르쳐라"라는 격언이 과거에 의사들이 임상 기술을 배운 방식을 특징지었을 수 있지만, 이제 훈련이 효과적이기 위해서는 모든 수준의 학습자들이 자신의 성과를 표준과 비교하고, 역량이 달성될 때까지 계속 연습할 기회를 가져야 한다는 것이 명백하다.5 In a 2016 lecture, Wartman advocated a “reboot” of medical education, noting that many of the current reforms that have been identified are necessary but not sufficient for 21st-century medical education.4 He also noted that the track record of medical education reform depicts an industry that is slow to adopt meaningful change. The acquisition of 21st-century skills for medical practice requires, in our opinion, a more radical transformation of medical education. Although the dictum “see one, do one, teach one” may have characterized the way physicians learned clinical skills in the past, it is now clear that, for training to be effective, learners at all levels must have the opportunity to compare their performance against a standard and to continue to practice until competence is achieved.5
고용주들은 학부생, 대학원생, 그리고 지속적인 의학 교육의 긴밀한 통합을 위한 설득력 있는 사례를 제시하고 있다. 그들은 다음과 같은 의사가 필요하다.
다른 의료 팀원과 함께 면허의 상위에 있는 작업을 수행한다.
의료 분야 및 의료 연속체의 폭넓은 범위에 걸친 지식을 보유해야 한다.
스마트폰, 소셜 미디어 및 기타 장치를 사용하여 데이터 플랫폼을 활용합니다.
고객 서비스를 포함하여 결과 분석 및 성능 향상에 초점을 맞춘다.7
Employers are making a compelling case for a tighter integration of undergraduate, graduate, and continuing medical education. They need physicians who
work at the top of their license with other members of the health care team;
have knowledge that spans the breadth of the health professions and care continuum;
leverage data platforms by using smartphones, social media, and other devices; and
focus on analyzing outcomes and improving performance, including customer service.7
의료 교육을 지배적인 20세기 모델에서 21세기의 새로운 과제, 특히 전문적 실무에서 빅데이터와 인공지능의 응용이 증가하는 문제를 해결할 수 있는 모델로 어떻게 개혁할 것인가?
How do we reform medical education from the dominant 20th-century model into one that can address the emerging challenges of the 21st century, especially the increasing application of big data and artificial intelligence in professional practice?
21세기를 향한 의학의 부활 A Medical Education Reboot for the 21st Century
우리는 의료 교육을 재부팅하기 위한 기초는 [미래의 의료 행위가 의사, 다른 의료 전문가, 기계(소프트웨어와 하드웨어 모두 포함) 및 환자 사이의 명시적인 파트너십이 될 것]이라는 공동체의 인식에 있다고 믿는다. We believe that the foundation for a medical education reboot lies in the community’s recognition that future medical practice will be an explicit partnership among physicians, other health care professionals, machines (which includes both software and hardware), and patients.
첫째, 여러 장소에서 케어가 제공될 것입니다. 기술은 환자의 내부와 내부로 이동하여 지속적인 데이터 흐름을 제공할 것입니다. 대규모 데이터 저장 및 처리 인프라는 실시간으로 보다 쉽게 액세스할 수 있게 됩니다. 환자, 보험사, 규제 당국은 편리함과 입증 가능한 결과를 주장할 것이다. First, care will be provided in many locations. Technology will move with and inside patients, providing a continuous flow of data. Large data storing and processing infrastructures will become more readily accessible in real time. Patients, insurers, and regulators will insist on convenience and demonstrable results.
둘째, 새롭게 구성된 의료팀이 케어를 제공할 것이다. 신성불가결한 일대일 의사-환자 관계는 여러 의료 기관과의 환자 관계로 대체될 것이다. (예: 간호사, 사회복지사, 물리 및 직업 치료사, 의료 관리자, 가정 의료 보좌관, 사회 지원 단체, 가족 및 아직 정의되지 않은 새로운 종류의 의료 제공자들. 이는 환자의 거주지와 무관하다) 의사나 팀 리더 역할을 하는 다른 사람들은 어떻게 팀 케어를 통해 가장 큰 가치를 얻을 수 있을지를 배워야 할 것이다. 이러한 연습은 새로운 연습 양식에 맞춰 팀 구성원의 연습 범위를 신중하게 재설계해야 한다. Second, care will be provided by newly constituted health care teams. The sacrosanct one-to-one doctor–patient relationship will be replaced by patient relationships with multiple health providers (e.g., nurses, social workers, physical and occupational therapists, care managers, home health aides, social support groups, family members, and new kinds of health care providers yet to be defined, without regard to where patients live). Physicians or others who serve as team leaders will need to learn how to gain the most value from team care. Such practice will necessitate the careful redesign of the scopes of practice of team members to align with new practice modalities.
셋째, 여러 소스, 액세스 가능한 대용량 데이터 세트 및 인공지능의 증가하는 데이터 배열을 기반으로 관리가 이루어질 것입니다. 대규모 메타 데이터 세트의 기계 기반 분석의 통합은 환자 관리의 표준이 되어 각 환자에 대한 지속적인 모니터링으로 이어질 것이다. 새로운 해석 및 기능적 실무 기반 구조가 시간에 따라 개발되어 데이터를 관리하고 정보의 확장에 대한 유효한 평가를 제공할 것이다. 의사는 환자와 환자의 가족, 기계 및 다양한 보건 전문가의 복잡한 교차점 내에서 의사 결정이 이루어지는 환경에서 실습합니다. Third, care will be delivered based on a growing array of data from multiple sources, accessible large data sets, and artificial intelligence. The incorporation of machine-based analysis of huge meta-data sets will become standard for patient care, leading to continuous monitoring of each patient. A new interpretive and functional practice infrastructure will be developed over time both to manage the data and to provide valid assessments of the expanding volume of information. Physicians will practice in an environment where decision making takes place within the complex intersection of patients and their families, machines, and an expanding variety of health professionals.
넷째, 마지막으로, 의학과 기계 사이의 인터페이스가 능숙하게 관리되어야 할 것이다. 기계는 많은 분야에서 더 많은 것을 알게 될 것이고 전통적으로 의사가 수행했던 더 많은 작업을 수행할 수 있게 될 것이다. 따라서 간병인은 기기가 인지적 및 신체적으로 인간을 점점 능가할 것이라는 사실에 동의해야 할 것이다. Fourth, and finally, the interface between medicine and machines will need to be skillfully managed. Machines will know more in many areas and be able to perform more tasks that traditionally have been performed by physicians. Thus, caregivers will need to come to terms with the fact that devices increasingly will outperform humans, both cognitively and physically.
미래의 실습을 위해 필요한 기술 Necessary Skills for Future Practice
인지심리학은 사실과 개념이 사용될 맥락에서 가르치고, 실천하고, 평가할 때 가장 잘 상기되고 활용된다는 것을 입증했다. 수십 년 동안의 임상 전문성에 대한 연구는 의사들로 하여금 징후와 증상을 평가하고, 진단 테스트를 선택 및 해석하고, 임상 평가 및 치료 계획을 개발하기 위해 데이터를 합성하는 사고방식을 설명하였다.8 한 관찰자가 지적한 바와 같이, "기술이 변화하고 데이터 안개가 짙어짐에 따라 교육 표준을 새로 고치고, 다듬고, 개선해야 합니다." Cognitive psychology has demonstrated that facts and concepts are best recalled and put into service when they are taught, practiced, and assessed in the context in which they will be used. Several decades of research on clinical expertise have elucidated the thinking of physicians as they evaluate signs and symptoms, select and interpret diagnostic tests, and synthesize data to develop clinical assessments and care plans.8 As noted by one observer, “Educational standards need to be refreshed, refined and improved as technology changes and the data fog thickens.”9 생물의학 과학에 대한 근본적인 이해와 임상 지식과 실무에서의 전문지식과 상호 연계성이 의학 교육의 핵심으로 남아 있어야 한다는 데는 이견이 없다. 그러나, 21세기 커리큘럼은 또한 인공지능이 지원하는 데이터가 풍부한 환경에서 의사가 보다 정확하게 연습할 수 있는 능력을 강화하기 위한 구성요소를 포함해야 한다. 한 예로, 학습자는 의사결정의 맥락에서 빅 데이터에 노출되어야 합니다. 빅 데이터의 4V에 대한 확실한 이해:
볼륨(과거의 양에 비해 오늘날의 데이터 양이 방대함),
다양성(다양한 유효성의 다양한 소스에서 데이터 제공),
속도(데이터가 매우 빠르게 생성되고 모멘텀이 증가함),
정확성(새롭게 생성되는 평가 해야 할 데이터의 품질)
There is no disagreement that a fundamental understanding of the biomedical sciences and their interconnectedness with clinical knowledge and expertise in practice should remain central to medical education. However, the 21st-century curriculum also should include components to strengthen physicians’ capacity to practice with more precision in a data-rich environment supported by artificial intelligence. As one example, learners must be exposed to big data in the context of decision making. They must develop a solid understanding of the four Vs of big data:
volume (the amount of data today is vast compared with the amount in the past);
variety (data come from many different sources of varying validity);
velocity (data are being generated very fast, and momentum is increasing); and
veracity (the quality of the data being generated needs to be assessed).
학습자들도 인공지능 애플리케이션을 통한 의료 전달에서 [데이터가 어떻게 집계되고 분석되고 궁극적으로는 개인화되고 있는지]에 대한 기본적인 이해를 키울 필요가 있을 것이다. 그들은 의사결정 지원 소프트웨어, 로봇 또는 보다 정교한 소셜 미디어 애플리케이션에 구현되어 있는지 여부에 관계없이 다양한 애플리케이션을 관리하는 방법에 대해 폭넓게 생각할 필요가 있을 것이다. Yang과 Veltri10이 지적했듯이 "가장 중요한 과제는 어떻게 하면 의료 데이터를 정밀의학, 예방의학, 예측 모델링에 대한 부가 가치로 전환할 수 있느냐 하는 것이다."
Learners also will need to develop a basic understanding of how data are being aggregated, analyzed, and ultimately personalized in health care delivery through artificial intelligence applications. They will need to be able to think broadly about how to manage the variety of applications, whether embodied in decision support software, robots, or more sophisticated social media applications. As Yang and Veltri10 noted, “The most critical challenge is how we can transform the health care data into additional values for precision medicine, preventive medicine, and predictive modeling.”
결론
Conclusion
커리큘럼 개혁은 [혁신과 실험에 더 개방적]이고 [(종종 학생들의 미래 관행과 무관한 사실에 기초한 암기와 임상 사무직에 중점을 두는) 낡은 모델을 훨씬 뛰어넘을 수 있는] accreditor의 전폭적인 지원을 필요로 한다. 미래의 의대 졸업생들이 license의 top에 올라 value-based financing system에 적응하려면 평생교육의 새로운 양식에 참여할 필요가 있을 것이다. curricular reform requires the whole-hearted support of accreditors who are willing to be more open to innovation and experimentation and able to move far beyond the old model with its emphasis on fact-based memorization and clinical clerkships that are often unrelated to students’ future practice. Future medical school graduates will need to participate in new modalities of lifelong education if they are to perform at the top of their license and adapt to a value-based financing system.
두 가지 기술(새로운 기술, 오래된 기술)이 강조되어야 하며 커리큘럼 내내 수행되어야 한다.
첫 번째는 데이터 플랫폼에 의해 생성된 확률의 의미를 환자에게 고유한 인간 복잡성에 직면하여 전달할 수 있는 의사의 능력을 향상시키는 통계 전문지식의 숙달이다.
두 번째는 진정한 동정심 있는 제공자가 되기 위한 끊임없는 훈련과 평가를 포함하는데, 이는 의학이 점점 더 첨단기술이 되어감에 따라 간과되어서는 안 되는 것이다.
Two additional skills, one new, one old, also must be emphasized and carried throughout the curriculum.
The first is the mastering of statistical expertise that enhances the ability of the physician to communicate the meaning of the probabilities generated by data platforms to patients in the face of their uniquely human complexity.
The second involves constant training and evaluation toward being a truly compassionate provider, something that must not be overlooked as medicine becomes increasingly high tech.
4 Wartman SA. Medical education needs a reboot!! 2016 Mansbach lecture. Presented at: Eastern Virginia Medical School; October 5, 2016; Norfolk, VA. Accessed October 25, 2017.
Acad Med.2018 Aug;93(8):1107-1109.
doi: 10.1097/ACM.0000000000002044.
Medical Education Must Move From the Information Age to the Age of Artificial Intelligence
1S.A. Wartman is president and CEO, Association of Academic Health Centers, Washington, DC. C.D. Combs is vice president and dean, School of Health Professions, Eastern Virginia Medical School, Norfolk, Virginia.
Noteworthy changes coming to the practice of medicine require significant medical education reforms. While proposals for such reforms abound, they are insufficient because they do not adequately address the most fundamental change-the practice of medicine is rapidly transitioning from the information age to the age of artificial intelligence. Increasingly, future medical practice will be characterized by: the delivery of care wherever the patient happens to be; the provision of care by newly constituted health care teams; the use of a growing array of data from multiple sources and artificial intelligence applications; and the skillful management of the interface between medicine and machines. To be effective in this environment, physicians must work at the top of their license, have knowledge spanning the health professions and care continuum, effectively leverage data platforms, focus on analyzing outcomes and improving performance, and communicate the meaning of the probabilities generated by massive amounts of data to patients, given their unique human complexities. The authors believe that a "reboot" of medical education is required that makes better use of the findings of cognitive psychology and pays more attention to the alignment of humans and machines in education and practice. Medical education needs to move beyond the foundational biomedical and clinical sciences. Systematic curricular attention must focus on the organization of professional effort among health professionals, the use of intelligence tools involving large data sets, and machine learning and robots, all the while assuring the mastery of compassionate care.
역할 기반 역량 모델에서 '잃어버린 사람': 역사, 국가 간, 비교 사례 연구(Med Educ, 2014)
The ‘missing person’ in roles-based competency models: a historical, cross-national, contrastive case study Cynthia Whitehead,1,2 Veronica Selleger,3 Jose van de Kreeke3 & Brian Hodges4,5
도입
INTRODUCTION
캐나다에서 개발되어 현재 전 세계 여러 국가에서 채택된 CanMEDs Roles Framework(캔MEDS 역할 프레임워크)는 현재 수만 명의 의료 교육생에게 영향을 미치고 있으며, 전반적인 역량을 7개의 개별 역할로 세분합니다. 즉, 의료 전문가, 커뮤니케이터, 협업자, 관리자, 학자, 의료 옹호자 및 전문가입니다. 시각적 이미지를 사용하여 이러한 역할을 꽃으로 집합적으로 표현하면 의료 전문가의 역할이 중심에 있고 다른 역할이 꽃잎으로 표현됩니다. 이 프레임워크는 교육생들이 의료 전문 업무의 다면적인 성격을 이해할 수 있도록 하기 위한 것이다. The CanMEDS Roles Framework,1 developed in Canada and now adopted in multiple countries worldwide, influencing tens of thousands of medical trainees, breaks down overall competence into seven discrete roles, namely: Medical Expert; Communicator; Collaborator; Manager; Scholar; Health Advocate, and Professional. If we use visual imagery to present these roles collectively as a flower, the Role of Medical Expert is at the centre and the other Roles are portrayed as petals. The framework is intended to provide trainees with an understanding of the multifaceted nature of medical professional work.
역할 및 역할 사이의 시각적 관계를 설명하기 위해 [선택된 특정 이름]은 의료 교육자에 의해 중요한 것으로 분명히 인식된다. 예를 들어, 캐나다 왕립 의사 및 외과 대학(RCPSC)은 최근 꽃잎으로 묘사된 6가지 역할에 대한 '본질적instrinsic 역할'이라는 공식 명칭을 승인했다. 이는 이러한 역할에 대해 '비의료 전문가 역할'이라는 용어가 일반적으로 비공식적으로 사용되지 않도록 하기 위한 것입니다.2 RCPSC와 CanMEDs 임상 교육자를 대신하여 쓴 2개의 글에서 '비의료 전문가'라는 용어는 '경멸적pejorative'이며 '이 역할의 평가절하에 기여한다'고 설명한다. 저자들은 명칭의 중요성을 더욱 강조하면서 '본질적'이라는 용어를 사용하는 것은 이러한 역할이 '고유하고, 기본적, 필수적인 [...]이며 서로 통합되고 의료 전문가 역할'이라는 것을 보여주기 위한 것이라는 점에 주목한다.2 The specific names chosen to describe roles and the visual relationships between roles are clearly recognised as significant by medical educators. The Royal College of Physicians and Surgeons of Canada (RCPSC), for example, recently endorsed the formal name ‘Intrinsic Roles’ for the six Roles depicted as petals. This is intended to discourage common informal usage of the term ‘non-Medical Expert Roles’ for these Roles.2 Sherbino et al.,2 writing on behalf of the RCPSC and CanMEDS clinical educators, explain that the term ‘non-Medical Expert’ is ‘pejorative’ and ‘contributes to the devaluation of these Roles’. Further highlighting the importance of naming, the authors note that the use of the term ‘intrinsic’ is intended to show that these Roles are ‘inherent, fundamental, essential [...] and integrated with each other and the Medical Expert Role’.2
역할을 기술, 분할 및 재통합하는 데 사용되는 언어와 이미지는 역할의 이해, 가치 평가 및 제정 방법에 영향을 미칩니다. 지브로우스키 등의 연구는 서로 다른 이름의 요소를 연결하는 언어와 시각적 이미지가 어떻게 실제적이고 실질적인 효과를 가질 수 있는지를 보여준다. The language and imagery used to describe, divide and reintegrate roles affects how roles are understood, valued and enacted. The work of Zibrowski et al.3shows how both the language and the visual imagery that connects differently named elements can have real and practical effects.
더욱이 역할의 이름은 본질적으로 '자연스럽다'거나 '자명하다'는 것이 아니라, 특정한 역사적, 문화적 또는 국가적 맥락에서 결정된다. 이러한 결정은 특정 맥락과 관련된 이유로 특정 순간에 발생하지만, 이러한 역할의 향후 이해와 제정에도 영향을 미친다. CanMEDS 프레임워크는 온타리오의 미래 의사 교육 프로젝트 4의 작업을 수행했으며 8개의 EFPO 역할을 7개의 CanMEDS 역할에 적용했다. 그 후 많은 국가들이 CanMEDs 프레임워크를 채택했다.
The names of roles, moreover, are not inherently ‘natural’ or ‘self-evident’; rather, they are decided upon in specific historical and cultural or national contexts. These decisions, although they occur at a particular moment for reasons relevant to a particular context, go on to influence future understanding and enactment of these roles. The CanMEDS Framework took the work of the Educating Future Physicians of Ontario (EFPO) project4 and adapted eight EFPO roles into the seven CanMEDS Roles. Many countries have since adopted the CanMEDS framework.
역할 기반 역량 모델은 어디서나 볼 수 있지만, 의심할 여지 없이 '옳은' 또는 '최고의' 접근법으로 받아들여지지 않았다. 의학 교육 연구자들은 '객관적' 정의가 전문지식의 복잡한 본질을 포착할 수 있는 정도에 대해 논의했으며, 한 국가에서 다른 국가로 역할을 전이transfer하는 것에는 한계가 있을 수 있다고 주장했다.6 학습자 개발을 연구하는 다른 연구자는 의료 정체성이 제도적 환경 내에서 형성되는 위치 및 관계적 방법을 강조하였다. Although roles-based competency models are ubiquitous, they have not been unquestioningly accepted as the ‘right’ or ‘best’ approach. Medical education researchers have debated the extent to which ‘objective’ definitions can ever capture the complex nature of expertise5 and have argued that there may be limitations to the ability to transfer roles from one country to another.6 Others, studying learner development, have highlighted the situated and relational way in which medical identity forms within institutional settings.7
반대로 행동주의적인 역할의 정의는, 역할이 일반적으로 정의되고, 가르치고, 평가될 수 있어야 하며, 그렇게 함으로써 관계적 및 상황적 요인은 매우 제한적으로만 관심을 갖는다. 게다가, 맥리드는 능력 담론이 우세하고 돌봄caring 담론(자애, 관대, 겸손, 동정심과 연결된)이 자주 소외된다는 점을 언급하면서 능력 담론들과 돌봄 담론들을 비교한다. MacLeod의 연구 결과는 역량 문헌을 사회과학자와 철학자들의 저술과 연결시키며, 이들은 치료, 동정, 관대함 등의 가치를 검토하고, 이러한 것들이 어떻게 환자와 의사 관계에서 구현되고 제정되는지를 고려한다. Behaviourist role definitions, by contrast, require that roles must be able to be generically defined, taught and assessed, and in so doing, significantly limit attention to relational and situational factors. MacLeod,8 furthermore, contrasts discourses of competence with discourses of caring, noting that competence discourses are dominant and that caring discourses (which link to benevolence, generosity, humility and sympathy) are frequently marginalised. MacLeod’s findings8 bridge the competency literature with writings by social scientists and philosophers, who examine values such as caring, compassion and generosity, and consider how these are embodied and enacted in physicians’ relationships with patients.
예를 들어 Frank9은 '의료적 관대함'을 '고통받는 사람들을 환영하는 은혜'로 논한다. 맥휘니10은 [의사와 환자의 치유관계를 계약contract이라기보다는 언약covenant으로 표현]하며, '특정 질병을 가진 사람'으로서 환자에게 헌신하는 것이 아니라, 환자 전체에 대한 의사측의 헌신을 요구한다. 역할 기반 역량 프레임워크가 개발 프로세스와 가치에 대한 주의를 제한하는 위험을 발생시키는 경우, 교육자와 학습자가 역량 프레임워크 내에서 이러한 문제에 집중할 수 있도록 하는 역할을 검토하는 것이 특히 중요하다. Frank9, for example, discusses ‘medical generosity’ as ‘the grace to welcome those who suffer’. McWhinney10 describes the healing relationship between the physician and patient as a covenant rather than a contract, requiring commitment on the part of the physician to the patient as a whole person, rather than to the patient as a ‘person with a certain disease’. If roles-based competency frameworks run the risk of limiting attention to developmental processes and values, it is particularly important to examine roles that may allow for educator and learner focus on these issues within competency frameworks.
우리의 연구 질문은: 캐나다와 네덜란드에서 의료 교육에서의 역할 기반 역량 프레임워크에서 '사람'과 관련하여 어떤 변화가 일어났는가? Our research question was: what changes have occurred in Canada and the Netherlands with respect to the ‘person’ in roles-based competency frameworks in medical education?
방법
METHODS
캐나다와 네덜란드에서 CanMEDs 역할의 명칭에 대한 역사적 대비 사례 연구를 수행했다. 우리의 방법론은 중요한 사회과학 이론적 접근법에 의해 알려졌다. 개념적으로, 우리는 역할에 대한 이름의 선택에서 언어, 관행 및 힘 사이의 연결을 탐구하는 렌즈로 12,13 담화라는 Michel Foucault의 개념을 끌어들였다. 우리는 말하기, 행동, 사고 방식을 지칭하기 위해 '담론'이라는 용어를 사용합니다. 이런 말투, 행동, 사고방식은 특정 주제에 대해 말할 수 있거나 말하지 않는 것과 말할 수 없는 것을 제한하는 경계를 만든다. 4가지 접근 방식은 의료 교육에서 당연시되는 가정을 검토하고 또한 변화를 위한 혁신적인 가능성을 고려하기 위해 점점 더 많이 사용된다.14–20 We conducted a historical contrastive case study of the naming of CanMEDS Roles in Canada and in the Netherlands. Our methodology was informed by critical social science theoretical approaches. Conceptually, we drew upon Michel Foucault’s notion of discourse12,13 as a lens through which to explore the connections between language, practices and power in the choices of names for roles. We use the term ‘discourse’ to refer to ways of speaking, acting and thinking. These ways of speaking, acting and thinking create boundaries that limit what is or is not said, and what can or cannot be said about a particular topic. Foucauldian approaches are used increasingly in medical education in order to examine taken-for-granted assumptions and also to consider innovative possibilities for change.14–20 본 연구에서, 우리는 특정 맥락에서 역량 프레임워크에서 특정 역할('사람')의 출현과 소멸에 초점을 맞췄다. 이름 짓는 것 자체가 사회적, 전문직업적 행위practice이다. 역량 프레임워크에서 역할을 명확히 하는 행위는 그 역할을 정의하고 또한 그 역할을 가르치고 그 활용도를 평가해야 한다는 것을 암시한다. 학습자는 해당 역할에 연결된 동작을 시연해야 합니다. 따라서, 역량 프레임워크에서 '사람'을 naming하는 것은 의료 역량에 대해 의료 제공자의 인격에 대한 인정이 필요하다는 취지를 강력하게 진술하는 것이다.
In this work, we focused on the emergence and disappearance of a particular role (‘person’) in competency frameworks in specific contexts. Naming is itself a social and professional practice. The act of making a role explicit in a competency framework defines it and implies that it must also be taught and its uptake assessed. Learners are required to demonstrate the behaviours attached to that role. Naming the ‘person’ in a competency framework, therefore, represents a powerful statement to the effect that acknowledgement of the personhood of the care provider is required for medical competence.
결과
RESULTS
캐나다 사례 연구: '사람'의 출생과 죽음
Canadian case study: the ‘birth’ and ‘death’ of the person
캐나다에서 역할의 정의는 온타리오 의과대학이 참여하고 자선단체와 정부의 지원을 받는 EFPO 프로젝트로부터 시작되었다. 이 사업은 미래 의사 양성과 관련해 사회의 요구를 정의하는 데 초점을 맞췄고, 사회와 의료시스템 내에서 의사가 수행하는 것이 바람직한 일련의 역할 정의에 착수했다. 처음에는 6개의 역할이 개발되었습니다(표 2).이후 일련의 이해당사자 회의에서 이 여섯 가지 역할에 대해 논의했습니다. 최종 역할을 검증하는 과정에서 이 프로젝트의 의대생 대표들은 '사람'의 역할인 추가 역할을 강력하게 주장하였다.25 학생들은 다른 역할들은 의사들의 주늑이 들게 하는daunting 기대를 불러일으킨다고 주장했다. 그들은 그 틀이 의사가 (슈퍼히어로가 아닌) 사람이라는 것을 인정하기를 원했다. 학생들의 지지는 성공적이었고, '사람'은 여덟 번째 EFPO 역할이 되었다. '사람'이 역할로 정의됨에 따라, 전문적 활동을 하는 사람의 관념에 대한 두 가지 실마리가 나타났는데,
첫째는 균형잡히고 건강한 의사,
둘째는 직업적 활동과 직업적 관계에 접근하는 방법의 중요한 요소로서 개인의 자아를 고려하는 것이다.25
In Canada, the defining of roles began with the EFPO project,4 which involved all Ontario medical schools and was supported by a charitable organisation and the government.23,24 The project focused on defining the needs of society with reference to the training of future doctors, and set out to define a set of roles that it is desirable that physicians play within society and the health care system. Initially six roles were developed (Table 2). These six roles were then discussed at a series of stakeholder meetings. During the process of vetting the final roles, medical student representatives in the project strongly advocated for an additional role, that of ‘person’.25 The students argued that the other roles created daunting expectations of physicians. They wanted the framework to acknowledge that doctors are people (rather than superheroes). The advocacy of the students was successful, and ‘person’ became the eighth EFPO role. As ‘person’ became defined as a role, two threads to the conception of the person engaged in professional activity emerged;
the first referred to a balanced, healthy physician, and
the second to the consideration of one’s personal self as an important factor in the way one approaches professional activity and professional relationships.25
다만 '사람'이 8개 공식 EFPO 역할 중 하나로 받아들여져도 역할의 판테온에서 그 위치에 대한 공감대는 부족했다. 일부 교육자들은 이것이 덜 중요한 역할이며, 더 중요한 역할은 의료 전문가, 관리자, 협력자, 소통자 및 옹호자의 역할이라고 제안했다.26 However, even as ‘person’ was accepted as one of the eight official EFPO roles, there was a lack of consensus about its place in the pantheon of roles. Some educators suggested that it was a lesser role, and that the roles of greater import were those of medical expert, manager, collaborator, communicator and advocate.26
EFPO 프로젝트가 종료된 직후, RCPSC는 CanMEDS 프로젝트 27에 착수했으며, CanMEDS 역할 개발에서 EFPO 프로젝트를 명확히 인정하고 추진했습니다. RCPSC가 캐나다 전역의 전문 의사와 관련되도록 하기 위해 EFPO 역할을 채택함에 따라, '사람' 역할(자신 관리)의 두 가지 실 중 하나가 프로페셔널 역할에 배치되었습니다. 두 번째 실(직업적 만남을 informing하는 개인적 자아personal self를 지칭)은 포함되지 않았다. CanMEDs에서는 '사람' 역할의 일부가 유지되지만, 이러한 이름 바꾸기, 재정의 및 축소를 통해 '사람으로서의 의사'의 명시적인 역할은 상실되었습니다.
Shortly after the EFPO project ended, the RCPSC embarked on the CanMEDS project27 and explicitly acknowledged and drew upon the EFPO project in developing the CanMEDS Roles. As the RCPSC adapted EFPO roles with the aim of making them relevant to specialty physicians across Canada, one of the two threads of the ‘person’ role (care of self) was placed within the Professional role. The second thread (referring to one’s personal self informing one’s professional encounters) was not included. Although part of the ‘person’ role is maintained in CanMEDS, through this renaming, redefinition and reduction, the explicit role of the ‘physician as person’ was lost.
네덜란드의 사례 연구: '사람'의 부활 Netherlands case study: resurrection of the ‘person’
대서양 건너편에서 네덜란드의 의학 교육자들은 이미 (미래의) 의사를 인간으로서 분명하게 주목해야 할 필요성을 언급했다. 교육자들은 객관적인 구조화된 임상 검사(OSCE)를 통과하고 OSCE 설정과 임상 실습 간에 다르게 행동하기 위해 필요한 기술을 보여주는 것처럼 보이는 학생들을 걱정했다.30 ['원숭이 묘기'(펜쿤스트제스)]로 묘사된 이 행동은 학습자의 태도를 고려하게 했다.e.31
On the other side of the Atlantic, Dutch medical educators had already noted the need to pay explicit attention to the (future) physician as person.28,29 Educators were concerned about students who seemed to demonstrate the requisite skills only in order to pass an objective structured clinical examination (OSCE) and to behave differently between the OSCE setting and that of clinical practice.30 This behaviour, described as ‘monkey tricks’ (apenkunstjes), led to the consideration of learner attitudes.31
1990년대에 네덜란드 전역의 의과대학들은 의대생들의 교육과 평가에서 개인적인 태도와 전문성에 더 큰 초점을 맞추기를 원한다고 표현했다. 그 결과, 교육자들은 이러한 우려를 해소하기 위한 다양한 교육 프로그램을 만들었다. 예를 들어, 1998년, VUmc 암스테르담은 태도, 전문성 및 개인적 성찰이 연계된 학생용 프로그램을 개발했다. 그것은 전문적인 사회화의 과정, 그리고 전문적 규범과 개인적인 동기부여와 이상들의 균형에 초점을 맞췄다 (Commissie Inrichting Co-assistants가 일어났다. 의사의 형성: 구조화된 학습 과정, VU University 1998; 미발표 데이터. In the 1990s, medical schools across the Netherlands expressed their desire for greater focus on personal attitudes and professionalism in the education and assessment of medical students.28,29,32 As a result, educators created a variety of educational programmes aimed at addressing these concerns. For instance, in 1998, VUmc Amsterdam developed a programme for students in clerkships which linked attitudes, professionalism and personal reflection. It focused on the process of professional socialisation, and the balancing of professional norms with personal motivators and ideals33 (Commissie Inrichting Co-assistentschappen. The formation of the physician: a structured learningprocess, VU University 1998; unpublished data).
2000년대 초 네덜란드에서 CanMEDs가 처음 도입되었을 때, 그것은 학부 의학 교육에서 부과되지 않았고 학교들은 자유롭게 그들 자신의 프레임워크를 만들고, CanMEDs를 채택하거나, 더 이상의 발전을 기다릴 수 있었다. 2003년, 학부 의학 교육을 위한 네덜란드 최초의 프레임워크가 그로닝겐 대학교에서 만들어졌다. 그것은 별도의 역량 영역으로서 성찰(표 3)을 포함하였고, 임상실습 동안 전문적인 개발과 코칭의 한 가닥을 구현하였다.34,35 When CanMEDS was initially taken up in the Netherlands, in the early 2000s, it was not imposed in undergraduate medical education and schools were free to create their own framework, adapt CanMEDS or await further developments. In 2003, the first Dutch framework for undergraduate medical education was created at Groningen University. It included reflection as a separate area of competence (Table 3) and led to the implementation of a strand of professional development and coaching during clerkships.34,35
'성찰자'라는 이름은 자신이 하는 일('전문가')에 대한 전적인 책임을 지기 위해서는 자신이 누구인지(가치관, 동기부여, 감정, 생각을 가진 사람)에 대한 인식이 반드시 필요하다는 견해에 따라 정해졌다. 의사로서의 의사(네덜란드어: 문자 그대로 '의사'인 사람)는 의사라는 전문직으로서의 업work을 위한 '도구'이기 때문에, 의사들은 자신을 비판적으로 보아야 한다. 자신의 행동을 가이드하는 이성적 요소와 정서적 요인 모두를 자신의 장점과 약점을 알고 있는 사람은 이 '도구'를 개발하고 유지할 수 있다.
The name ‘reflector’ was chosen based on the view that reflection is essential for becoming aware of who one is (‘the person’ with values, motivators, emotions and thoughts) in order to take full responsibility for what one does (‘the professional’): because the doctor as a person (literally in Dutch: the ‘person of the doctor’) is the ‘instrument’ for the doctor’s work as a professional, doctors must look critically at themselves. A person who is aware of his or her own strengths and weaknesses, of both the rational and the emotional factors that guide his or her behaviour, can develop and maintain this ‘instrument’ (V.J. Selleger, J.J.S. van de Kreeke, R. de Goede, Proposal for reflector role in Bachelor year 2. VUmc 2006, unpublished data).
'리플렉터'의 여덟 번째 역할은 이러한 맥락에서 7가지 CANMED 역할을 각각 지원하고 육성하는 역할로 보여집니다. 이 역할은 그 자체로 목표가 아니라 다른 역할의 개발과 유지에 필수적이며 평생학습의 도구로 여겨진다. 이와 같이, 시각적으로 '꽃' 역량의 줄기로 간주된다(그림 1). 학사 및 마스터 프로그램을 통해 실행되는 스레드로서의 '성찰자' 역할의 구현은 그림 2에 설명되어 있습니다. 현재, 그 성찰 실타래는 전체 커리큘럼을 통해 진행되는 더 큰 전문적 발전의 한 가닥이다.37
The eighth role, of ‘reflector’, is seen in this context as supporting and nourishing each of the seven CanMEDS Roles. This role is not a goal in itself, but is considered essential for the development and maintenance of other roles, and as a tool for lifelong learning. As such, it is visually conceived as the stem of the competency ‘flower’ (Fig. 1). The implementation of the ‘reflector’ role as a thread running through the Bachelor and Master programmes is described in Fig. 2. At present, the reflection thread is part of a larger strand of professional development that runs through the entire curriculum.37
고찰
DISCUSSION
이름은 왜 중요한가?
What’s in a name?
그러나 의료 역량의 요소 부분의 명칭 자체가 이러한 명칭을 분석하거나 현재의 역할 명칭으로 인해 발생할 수 있는 우려를 어떻게 가장 잘 해결할 수 있는지에 대한 지침을 제공한다. 우리의 사례에서 알 수 있듯이, 역할의 추가, 빼기, 이름 변경 및 재정의는 [특정 유형의 선택]을 나타낸다. 그러나 커리큘럼 설계자와 교수진 개발자는 이름과 정의를 끊임없이 바꾸는 것을 환영하지 않을 수 있다. 주어진 역량 프레임워크 내에서 이름을 변경할 권한을 가진 사람과 소유권에 대한 추가적인 질문이 있습니다. CanMEDs는 RCPSC에 의해 상표권이 부여되며, RCPSC는 2015년 공식적인 프레임워크 개정을 진행하고 있다. An understanding that the names of component parts of medical competence matter does not in and of itself, however, provide direction on how best to analyse these names or address any concerns that may arise as a result of current role names. As our cases show, the adding, subtracting, renaming and redefining of roles represent particular types of choice. However, curriculum designers and faculty developers may not welcome the constant tweaking of names and definitions. There are additional questions of ownership and of who holds the authority to make name changes within any given competency framework. CanMEDS is trademarked by the RCPSC, which is undertaking a formal framework revision for 2015. 본 논문에서 설명한 연구는 특정 역할에 사용되는 [이름의 일반적인 중요성]뿐만 아니라 [역량 프레임워크를 채택할 때 컨텍스트를 고려해야 할 필요성]을 강조한다.
EFPO 역할은 의사가 사회적 요구를 충족하지 못한다는 우려에서 개발되었습니다. EFPO 역할을 정의하는 과정은 사회와 의료 시스템 내에서 의사가 수행하는 것이 바람직하다고 생각되는 역할을 설명하는 데 초점을 맞췄다. EFPO 역할의 CanMEDs 적응은 변화하는 사회적 요구에 적응하기 위해 전문 의사가 수행해야 하는 역할을 보다 구체적으로 검토했다.
이와는 대조적으로, 성찰을 추가한 네덜란드의 역할 각색은 완전히 다른 집중의 결과였다. 즉 학생들의 성장과 발전이었다.
따라서, 맥락은 국가 경계뿐만 아니라 역할 개발 당시의 특정 의료 교육 환경 내의 문제와 우려를 포함한다. 아마도 다른 맥락에서 가끔 역할이 바뀌는 것은 역할 기반 프레임워크가 새로운 컨텍스트로 변경되지 않은 채 채택되는 빈도보다 덜 놀랍다.
The study described in this paper highlights not only the general importance of the names used for particular roles, but also the need to consider context when adopting any competency framework.
The EFPO roles were developed out of concern that physicians were not meeting societal needs. The process of defining the EFPO roles focused on describing the roles it is considered desirable for physicians to play within society and the health care system. The CanMEDS adaptation of EFPO roles more specifically examined the roles specialty physicians should play in order to adjust to changing societal needs.
By contrast, the Dutch role adaptations that added reflection were the result of a different focus entirely: that of student growth and development.
Hence, context includes not only national boundaries, but issues and concerns within a particular medical education environment at the time of roles development. Perhaps the occasional changing of roles in different contexts is less surprising than the frequency with which roles-based frameworks are adopted unchanged into new contexts.
우리의 사례 연구는 또한 특정 맥락에서 인식된 필요성을 강조한다. 즉, 역량 모델은 의료 학습자의 개인적 성장과 발전에 주의를 기울게끔 만들어야 하는 것이다. 이러한 측면을 '사람'이라고 하든 '성찰자'라고 하든, 그것은 EFPO 역할 명명 1차 라운드와 네덜란드 적응형 CanMEDs 프레임워크에서 모두 부족한 것으로 보이는 가치를 나타낸다. 그것의 고려사항은 어떻게 교육자들이 중요한 가치와 아이디어가 훈련 모델에 통합되도록 보장할 수 있는지와 관련이 있다. 역량 프레임워크는 정의에 따라 가르치고 평가할 수 있는 행동주의 정의를 요구하기 때문에 가치의 포함에 이상적으로 적합하지 않을 수 있다. 따라서 이러한 사례 연구는 역할 기반 역량 모델이 훈련 전체를 표현할 수 있는 능력을 갖추고 있는지에 대한 의문을 제기한다. Our case study also highlights a perceived need in certain contexts to ensure that competency models pay attention to the personal growth and development of medical learners. Whether this facet of the individual is designated as ‘person’ or ‘reflector’, it represents a value that was seen to be lacking both from the first round of EFPO role-naming and from the Netherlands-adapted CanMEDS framework. Its consideration is relevant to how educators can ensure that important values and ideas are incorporated into training models. Competency frameworks may not be ideally suited to the embedding of values as, by definition, they require behaviourist definitions that can be taught and assessed. These case studies, therefore, raise the question of whether any roles-based competency model has the ability to express the entirety of training. 어떤 구조와 마찬가지로, '사람'이 어떻게 의학 교육에 적합한지에 대한 생각도 역사적으로 파생되었고 문화적으로 영향을 받았다. 예를 들어, 플렉스너 보고서에 이어 북미에서 훌륭한 의사를 훌륭한 인격을 가진 교육을 받은 사람으로 묘사하는 것은 의료 교육이 주로 사회 경제적 지위가 상대적으로 높은 백인 남성의 관점이 되었다는 것을 의미했다. 43,44 이와 유사하게, 대만의 연구원들은 서양의 전문성 구조가 특정한 유교적 가치와 일치하지 않는다는 것을 입증했다. 45 문화 및 역사적 맥락에 대한 미묘한 이해를 결과 기반 역량 모델에 통합하는 것은 쉬운 일이 아니다.의료 역량은 종종 학습자가 달성하려고 시도하는 [정적 상태static state]로 프레임이 지정된다.46 우리는 국제 표준이 점점 더 대중화되고 책임과 효율에 대한 개념이 중시되는 환경에서 운영된다. As with any construct, ideas about how the ‘person’ fits into medical education are, necessarily, historically derived and culturally influenced. For example, in North America following the Flexner Report,42 describing a good doctor as an educated man of good character meant that medical education became the purview primarily of White men of relatively high socio-economic status.43,44 Similarly, researchers in Taiwan have demonstrated that Western constructs of professionalism do not align well with certain Confucian values.45 Incorporating nuanced understandings of cultural and historical context into outcomes-based competency models will be no easy feat. Medical competence is often framed as a static state, which learners are attempting to achieve.46 We operate in a climate in which international standards are increasingly popular, and notions of accountability and efficiency are valued.
가능한 한 가지 방법은 이러한 문제에 대해 담론적discursive 접근법을 취하는 것이다. 이름이 중요한 이유는 그들이 가치 있는 것, 평가절하된 것, 관심을 받는 것, 무시된 것을 형성하는 담론의 구성에 기여하기 때문이다. 역량의 측면에서 역할의 이름을 고려함으로써, 의학 교육자들은 아마도 정의를 잘라서 섞고, 대신에 더 큰 문제를 볼 필요를 넘어설 수 있다. 현재 의료 교육 분야에서 활약하고 있는 구체적인 역량 담론은 Hodge46에 의해 지식, 성과, 심리 측정, 반사 및 생산으로 설명되었다. One possible way forward is to take a discursive approach to these issues. Names matter because they contribute to the construction of discourses that shape what is valued, what is devalued, what receives attention and what is ignored. By considering the names of roles in terms of discourses of competence, medical educators can perhaps move beyond a need to chop and mix definitions and instead look at the larger issues at play. Specific discourses of competence currently at play in medical education have been described by Hodges46 as
knowledge,
performance,
psychometrics,
reflection and
production.
[수행 담론]은 의사소통 등 기술에서 시뮬레이션 훈련을 강조해 '환자와 좋은 관계를 맺지만 진정한 연대connection는 없는 의사'로 이어질 수 있다. 좋은 관계의 이 '연기acting out'는 네덜란드인들이 '원숭이 묘기'라고 부르는 것과 매우 흡사하다. 공감과 고통의 시뮬레이션과 관련된 문제들은 다른 사람들에 의해서도 분명해졌다. Performance discourse emphasises simulation training in skills such as communication, which can lead to ‘doctors who act out a good relationship with their patients but have no authentic connection with them’.46 This ‘acting out’ of a good relationship bears a strong resemblance to what the Dutch called ‘monkey tricks’. The problems associated with the simulating of empathy and suffering have also been articulated by others.47,48
[생산 담론]은 학생이 표준화된 프로세스와 평가를 받는 원자재로 간주되는 교육의 공장 생산 모델을 강조한다. 학습자를 각각 배우 또는 공장 제품으로 간주하는 이 두 가지 담론은 의료 훈련에 대한 개인의 참여의 중요성을 경시한다.
Production discourse emphasises a factory production model of training in which the student is regarded as raw material undergoing standardised processes and assessments.49 Both of these discourses, which respectively consider the learner as either actor or factory product, downplay the importance of the individual person’s engagement in medical training.
[성찰 담론]은 비록 사람과 자기실현에 초점을 맞추고 있지만, 자기성찰, 자기평가, 자기규제가 전문적 통제의 일부가 되는 감시 위주의 방법으로 사용될 수 있는 잠재력을 가지고 있다. 정확한 자기 평가를 위한 역량이 매우 부족하다는 것을 보여주는 문헌이 풍부하기 때문에 평가 도구로서의 성찰에 대한 의존도 또한 우려된다. 그러므로 성찰은 교육자들에 의해 신중하게 커리큘럼에 통합되어야 하며, 평가와 그것의 관계는 면밀히 고려되어야 한다.
The discourse of reflection, although it focuses on the person and self-actualisation, has the potential to be used in ways that are focused on surveillance, in which self-reflection, self-assessment and self-regulation become a part of professional control.50 Reliance on reflection as an evaluative tool is also concerning given the abundance of literature showing that capacity for accurate self-assessment is very poor.51 Reflection is therefore something that must be carefully incorporated into curricula by educators, and its relationship to assessment closely thought out.
결론
CONCLUSIONS
역할의 사용은 21세기 초 국제적으로 결과에 기초한 교육 프레임워크에서 의사 역량의 측면을 정의하는 매력적인 방법이 되었다. 그러나, 교육자들은 역할 정의의 한계를 인식하고, 명명법과 이미지의 선택에 따른 예상치 못한 결과를 주시하며, 변화에 대해 열린 자세를 유지해야 한다. 역할은 정적인 구조가 아닙니다. 오히려 사회적으로 구성되고 역할이 내재된 사회적 맥락을 반영합니다. 역할을 불변의 것으로 '얼려버린 꽃frozen flower'은 의사 역량에 대한 장기적인 고정 관념을 만족스럽게 제공할 것 같지 않다.
The use of roles has become an appealing way to define aspects of physician competence in outcomesbased educational frameworks internationally in the early years of the 21st century. However, educators must remain aware of the limitations of role definitions, watch for unexpected consequences of choices of nomenclature and imagery, and remain open to change. Roles are not static constructs: rather, they are socially constructed and they reflect the social contexts in which they are embedded. A ‘frozen flower’ of immutable roles is unlikely to provide a satisfactory long-term fixed conception of physician competence.
개념을 항상 같은 형태로 제시하면 학습자는 그것을 경직되게 취급하는 경향이 있다는 점을 감안할 때, 3 하나의 개념이 아니라 복수의 이미지와 은유가 다양한 역량 측면을 더 잘 설명할 수 있을 것이다. 다양한 은유와 이미지는 학습자가 의료 역량의 교차, 미묘한, 맥락적 특성을 보다 잘 이해할 수 있도록 도울 뿐만 아니라, 각자가 자신을 유능하고 인정 많은 의료인이 되기 위한 여정을 수행하는 사람으로 간주하도록 도울 수 있다.
Given that learners tend to treat concepts more rigidly if they always see them presented in the same form,3 it may be that not one but multiple images and metaphors will better elucidate various aspects of competence. A variety of metaphors and images may help learners to develop a fuller understanding of the intersecting, nuanced and contextual nature of medical competence, as well as help each of them to consider him or herself as a person who is undertaking a journey to becoming a competent and compassionate medical practitioner.
Med Educ.2014 Aug;48(8):785-95.
doi: 10.1111/medu.12482.
The 'missing person' in roles-based competency models: a historical, cross-national, contrastive case study
1Department of Family and Community Medicine, Faculty of Medicine, University of Toronto, Toronto, Ontario, Canada; Centre for Ambulatory Care Education, Women's College Hospital, Toronto, Ontario, Canada.
Context:The use of roles such as medical expert, advocate or communicator to define competencies is currently popular in health professions education. CanMEDS is one framework that has been subject to great uptake across multiple countries and professions. The examination of the historical and cultural choices of names for roles generates insight into the nature and construction of roles. One role that has appeared in and disappeared from roles-based frameworks is that of the 'person'.
Methods:In order to examine the implications of explicitly including or excluding the role of the 'physician as person' in a competency framework, we conducted a contrastive analysis of the development of frameworks in Canada and the Netherlands. We drew upon critical social science theoretical understandings of the power of language in our analysis.
Results:In Canada, the 'person' role was a late addition to the precursory work that informed CanMEDS, and was then excluded from the final set of CanMEDS role names. In the Netherlands, a 'reflector' role was added in some Dutch schools and programmes when CanMEDS was adopted. This was done in order to explicitly emphasise the importance of the 'person' of the trainee.
Conclusions:In analysing choices of names for roles, we have the opportunity to see how cultural and historical contexts affect conceptions of the roles of doctors. The taking up and discarding of the 'person' role in Canada and the Netherlands suggest that as medical educators we may need to further consider the ways in which we wish the trainee as a person to be made visible in the curriculum and in assessment tools.
Program Evaluation: Getting Started and Standards Dorene F. Balmer, PhD (@dorenebalmer) Janet M. Riddle, MD (@JanetRiddleDME) Deborah Simpson, PhD (@debsimpson3)
더 챌린지
The Challenge
PD 및 기타 대학원 의학 교육(GME)1 교육자는 정기적으로 교육 프로그램을 평가한 후 유지, 개선 또는 중단해야 할 사항에 대한 판단을 내린다. 일부는 마치 연구처럼 프로그램 평가에 참여할 수 있다. 이는 놀랄 일이 아니다. 교수진은 품질 개선이나 연구 활동에 초점을 맞춘 체계적인 질의 훈련을 받으며, 이는 다른 목적에 기여하며 프로그램 평가와 비교하여 다양한 가정과 의도된 결과를 가지고 있다. 결과적으로, 프로그램 평가의 기본 가정, 목표/의도 결과, 방법 및 보고에 대한 교수진의 이해는 종종 제한적이며 어려운 논의로 이어진다. PDs and other graduate medical education (GME)1 educators routinely evaluate their educational programs and then make judgments about what to keep, improve, or discontinue. Some may engage in program evaluation as if it were research. This is not surprising: faculty are trained in systematic inquiry focused on quality improvement or research activities, which serve different purposes and have varying assumptions and intended outcomes as compared with program evaluation. As a result, the faculty’s grasp of program evaluation’s underlying assumptions, aims/intended outcomes, methods, and reporting is often limited and leads to difficult discussions.
알려진 것 What Is Known
20세기 중반에 프로그램 평가는 그 분야로 발전했다. 오늘날 프로그램 평가의 목적은 대체로 다음의 두 가지 중 하나이다.
(1) 교육 프로그램의 전체 가치 또는 가치를 결정하기 위한 데이터 사용(프로그램의 총괄적 판단) 또는
(2) 프로그램 개선 계획(프로그램, 프로젝트 또는 활동의 형성적 개선)
오리엔테이션에 관계없이 프로그램 평가는 GME의 품질을 향상시킬 수 있으며, 궁극적으로는 더 나은 관리 품질을 통해 일반인에 대한 책임을 개선할 수 있다. In the mid-20th century, programevaluation evolved into its own field. Today, the purpose of program evaluation typically falls in 1 of 2 orientations in using data to
(1) determine the overall value or worth of an education program (summative judgements of a program) or
(2) plan program improvement (formative improvements to a program, project, or activity).
Regardless of orientation, program evaluation can enhance the quality of GME and may ultimately improve accountability to the public through better quality of care.
프로그램 평가 표준은 평가 품질을 보장하는 데 도움이 된다.2 PD와 GME 교육자는 정확성accuracy 하나에만 집중하는 경향이 있다. 그들은 프로그램 평가와 관련된 다른 표준, 즉 효용, 무결성(다양한 이해관계자에 대한 공정성) 및 실현 가능성을 고려하는 경우가 적다.
Program evaluation standards help to ensure the quality of evaluations.2 PDs and GME educators tend to focus on only one of these standards: accuracy. Less often, they consider the other standards associated with program evaluation: utility, integrity (fairness to diverse stakeholders), and feasibility.
지금 바로 시작하는 방법 How You Can Start TODAY
1. 평가 기준을 적용합니다. 이 표준은 평가에 대한 모든 논의에 적용되어야 하며, 진행 상황, 프로세스 및 결과의 무결성을 보장해야 합니다. 1. Apply the evaluation standards.The standards should be applied to every evaluation discussion—to assure the integrity of your progress, process, and outcomes.
2. 평가의 목적을 명확히 한다. 당신이 무엇을 평가하고 있고 왜 그런지 분명히 하세요.
교육 프로그램의 명시된 목표가 지역사회의 요구와 일치하는지 아니면 후원 기관의 임무와 일치하는지 평가하고 있는가?
당신은 외래 환경에서 학습 환경을 개선하는 것을 목표로 하고 있습니까?
2. Clarify the purpose of the evaluation.Be clear on what you are evaluating and why.
Are you evaluating if the stated goals of the educational program are consistent with the needs of the community or the mission of the sponsoring institution?
Are you aiming to improve the learning environment in ambulatory settings?
3. 항상 실행 가능성과 유용성에 대해 조기에 논의합니다. 그것은 멋진 접근법이 될 수 있지만 불가능할 수 있다! 평가 비용과 정치를 간과하지 마십시오. 데이터 수집을 시작하기 전에 실제로 정보를 어떻게 사용할 것인지, 그리고 누가 이 결과에 액세스할 수 있는지 확실히 알아야 합니다. 3. Always discuss feasibility and utility early on.It can be an awesome approach but impossible to do! Donot overlook the cost and politics of evaluation. Before you begin to collect your data, be clear abouthow you will actually use the information and who will have access to the findings.
4. 여러 이해 관계자를 고려하십시오. 대부분의 평가에서 교육생과 교직원은 핵심 이해 관계자이다. 환자, 커뮤니티 구성원, 병원, 의료 기관 및 품질 및 안전 위원회의 리더십도 교육 프로그램에 참여할 수 있습니다. 4. Consider multiple stakeholders. For most evaluations, trainees and faculty members are key stake-holders. Patients, community members, and leadership from your hospitals, clinics, and quality andsafety committees may also have a stake ineducational programs.
장기적으로 할 수 있는 일 What You Can Do LONG TERM
1. 작업 그룹을 소집합니다. 연례 프로그램 평가 위원회(또는 유사한 그룹)를 소집하고 우선 순위가 높은 결정을 검토합니다. 평가 표준을 적용하고 모든 기여자의 정보에 입각한 결정을 내릴 수 있는 정보가 충분하고 정확한지 판단합니다. 1. Convene your workgroup.Convene your Annual Program Evaluation committee (or similar group)and review high-priority decisions. Apply the evaluation standards and determine if you havesufficient and accurate information to make in-formed decisions from all contributors.
2. 채택, 적용, 작성. 자신의 평가 도구를 작성하기 전에 목표에 맞는 기존 평가 도구를 채택하거나 조정할 수 있다. 이상적인 상황에서, 이러한 도구는 이미 검사되었으므로, 비교 데이터를 제공할 수 있습니다. 2. Adopt, adapt, author.Adopt or adapt existing evaluation tools that align with your aim before authoring your own. Optimally, these tools have been vetted and can provide comparison data.
3. 익숙해지세요. 평가 및 평가 자원 분야(예: 미국 평가 협회)와 건강 전문가 교육의 프로그램 평가 리소스에 대해 알아봅니다.2,3
3. Familiarize yourself. Learn about the field of evaluation and evaluation resources (eg, American Evaluation Association) as well as program evaluation resources in health professions education.2,3
의사를 위한 CME활동에서의 기획 및 평가의 개념 프레임워크(Med Teach, 2018)
A conceptual framework for planning and assessing learning in continuing education activities designed for clinicians in one profession and/or clinical teams Donald E. Moore Jra, Kathy Chappellb, Lawrence Shermanc and Mathena Vinayaga-Pavand
배경 Background
생물의학·보건서비스 연구의 지속적인 발전에도 불구하고 환자가 항상 혜택을 받는 것은 아니어서 환자가 받을 수 있는 진료와 받아야 하는 진료 사이에 괴리가 생긴다.
Despite continuous advances in biomedical and health service research, patients do not always benefit from them, resulting in a gap between the care that they receive and the care that they could and should receive.
지속 교육(CE) continuing education (CE)
의료 전문가들은 환자에게 가능한 최선의 치료를 제공하기를 원하기 때문에 CE에 의존하여 자신의 실무 분야에서 역량을 유지한다. Because healthcare professionals want to provide the best possible care to their patients, they rely on CE to maintain competence in their areas of practice.
2009년에 일부 연구 결과를 반영한 결과 프레임워크가 제안되었다(More 등) 프레임워크에는 참여, 만족도, 학습, 역량, 성과, 환자 건강 및 커뮤니티의 7가지 결과 레벨이 포함되었습니다(인구 건강; 그림 1 참조). An outcomes framework that reflected some of the research findings was proposed in 2009 (Moore et al. 2009). The framework included seven outcome levels: participation; satisfaction; learning; competence; performance; patient health and community (population health; See Figure 1)
개념적 프레임워크는 [개념, 가정, 기대, 신념, 증거 및 이론의 체계]이며, [현상에 대한 포괄적 이해를 제공하는 이들 사이의 추정된 관계]이다. 이 기사에서는, '현상'은 [환자 건강 향상으로 이어질 수 있는 수행능력 향상을 돕기 위한 직업 및/또는 임상 팀의 임상의사 학습 활동의 계획 및 평가]이다 A conceptual framework is a system of concepts, assumptions, expectations, beliefs, evidence and theories and the presumed relationships among them that provide a comprehensive understanding of a phenomenon. In this article, the phenomenon is planning and assessing learning activities for clinicians in one profession and/or clinical teams to help them improve their performance that would lead to improved patient health.
업데이트된 개념 프레임워크는 계획에 사용된 단계(그림 2의 영역 1과 2의 영역)와 평가에 사용된 단계(그림 2의 영역 4와 5의 영역) 사이에 교수 설계(그림 2의 영역 3)를 배치한다. 개인 또는 팀의 인구 건강, 환자 건강 상태, 성과 및 학습 요구에 대한 데이터가 영역 1과 영역 2에서 수집된다. 이 데이터는 3단계(지도 설계)에서 단일 직업 또는 임상 팀의 학습자를 위한 학습 활동을 계획하는 데 사용되며 4단계의 학습, 역량 및 성과와 5단계의 환자 및 인구 건강 상태를 평가하는 데 기본 데이터 역할을 한다. The updated conceptual framework places instructional design (area 3 on Figure 2) between the steps used forplanning (areas 1 and 2 on Figure 2) and the steps usedfor assessment (areas 4 and 5 on Figure 2). Data are col-lected in areas 1 and 2 about population health, patienthealth status, performance, and learning needs of individu-als or teams. These data are used to plan learning activities for learners in single professions or clinical teams in phase3 (instructional design) and serve as baseline data for assessing learning, competence, and performance in phase4 and patient and population health status in phase 5.
개념적 프레임워크의 중요한 부분은 지속적인 평가이다. 지속저 평가는 [니즈 평가], [형성 평가], [총괄 평가]의 세 단계로 구성된다.
니즈 평가는 한 전문직 및/또는 임상 팀의 임상의사가 학습 활동 전에 알고 할 수 있는 것과 환자에게 최선의 가능한 치료를 제공하기 위해 학습 활동 후에 알고 해야 하는 것 사이의 차이를 식별한다.
형성 평가는 개별 임상 의사 및/또는 임상 팀이 학습 활동 중에 무엇을 배우고 있으며, 니즈 평가에 의해 식별된 격차를 줄이거나 제거하는 방향으로 나아가면서 수행할 수 있는지 모니터링하는 것이다. 개별 의료진 및/또는 팀이 연습 및 피드백을 통해 격차를 줄이거나 제거할 수 있도록 지원하는 것은 개념적 프레임워크의 중요한 부분입니다.
총괄 평가는 학습자 및/또는 임상 팀이 학습 활동에 참여한 후 무엇을 알고 무엇을 할 수 있는지를 측정하고 이를 개별 임상 의사 및/또는 임상 팀이 알고 환자에게 최선의 치료를 제공할 수 있어야 하는 것과 비교한다.
An important part of the conceptual framework is continuous assessment. Continuous assessment consists ofthree phases of assessment: needs assessment; formativeassessment, and summative assessment.
Needs assessment identifies the gap between what clinicians in one profes-sion and/or clinical teams know and can do before a learning activity and what they should know and do aftera learning activity in order to provide the best possible care to their patients.
Formative assessment is monitoringwhat an individual clinician and/or clinical team is learning and can do during a learning activity as they progresstowards reducing or elimination the gap identified by needs assessment. Helping an individual clinician and/orteam reduce or eliminate the gap through practice and feedback is an important part of the conceptual framework.
Summative assessment measures what an individual learner and/or a clinical team knows and can do afterparticipating in a learning activity and compares it to what an individual clinician and/or clinical team should know and be able to do to provide the best possible care to patients.
개념 모델 – 평가 필요 The conceptual model – needs assessment
니즈 평가란 니즈를 식별하고 분석하기 위한 체계적인 프로세스를 말합니다. "요구need"라는 용어는 "지금은 어떠한가" (현재 조건)과 "앞으로 어떻게 되어야 하는가" (희망 조건) 사이의 격차(gap)을 의미한다. 교육 활동이 다룰 필요성을 운영하기 위해서는 "무엇인가"와 "무엇이 될 수 있거나 되어야 하는가" 사이의 차이를 측정해야 한다. 개념적 프레임워크에서 니즈 평가는 인구 건강, 환자 건강 상태, 임상 성과, 개인 또는 팀 내에서 임상의사의 역량과 지식을 평가하는 것을 포함한다(Moore and Cordes 1992; 그림 3 참조).
The term needs assessment refers to a systematic processfor identifying and analyzing needs. The term “need” refersto a “gap” between “what is” (current conditions) and“what should or could be” (desired conditions; Knox 1980;Fox 1983) To operationalize the need that an educational activity will address, the gap between “what is” and “what could or should be” must be measured. In the con-ceptual framework, needs assessment includes assessing population health, patient health status, clinical performance, and the competence and knowledge of clinicians, individually or within teams (Moore and Cordes 1992; See Figure 3).
건강 상태 격차 파악 및 분석 Identifying and analyzing a gap in health status
환자의 건강 상태는 CE의 주요 관심사이기 때문에 [계획 활동은 모집단이나 환자 건강을 조사하는 것으로 시작]해야 한다. 건강 상태는 개인 또는 집단의 건강 수준을 말하며, 사망률과 질병률, 질병의 유무 및/또는 질병의 징후나 증상 측면에서 언급된다. 건강 상태는 임상 또는 병리학적 측정을 사용하여 설명할 수 있습니다. Because the health status of patients is a primary concern in CE, planning activities should begin by examining population or patient health. Health status refers to the level of health of an individual or group and is referred to in terms of mortality and morbidity, the presence or absence of disease, and/or the signs or symptoms of disease. Health status can be described using clinical or pathological measures.
책임의 범위에 따라 학습 활동을 계획하는 개인("기획자")은 [건강 시스템, 그룹 관행, 질병, 정치적 또는 지리적 고려에 의해 정의된 모집단]의 환자의 건강 상태에 초점을 맞출 수 있다. 인구 수준에서, 국가 및 국제 기관은 일반적으로 자국민의 건강 상태를 반영하는 결과 데이터를 수집합니다(Frenk 등. 2010; Murray and Lopez 2017; Koh 및 Parek 2018). Depending on their scope of responsibilities, individuals planning learning activities (“planners”) could focus on the health status of patients in a population defined by political or geographical considerations by a health system, by a group practice, or by a disease. At the population level, national and international agencies typically collect outcome data that reflect the health status of their citizens (Frenk et al. 2010; Murray and Lopez 2017; Koh and Parekh 2018).
교육 계획 이론은 인구 또는 환자 건강에서 시작하여 이를 "후향적backwards 계획"이라고 한다. "Backwards planning"은 "End-in-mind"로 시작하며, 이 최종점을 "원하는 결과"(Wiggins and McTighe 2005)라고도 한다. 의료에서 원하는 결과에는 의료 또는 의료 시스템의 환자 집단 또는 그룹의 개선된 결과가 포함되지만 이에 국한되지는 않는다. Educational planning theory supports starting with population or patient health and refers to it as “backwards planning”. “Backwards planning” starts with the “end-in-mind,” also referred to as “desired results” (Wiggins and McTighe 2005). Desired results in health care include but are not limited to improved outcomes in a population or groups of patients in a practice or health system.
(그림 4 참조). (See Figure 4).
건강 상태 격차를 파악하고 설명한 후 다음 단계는 간극이 존재하는 이유를 확인하는 것입니다. 일반적으로 사용되는 품질 개선 기법인 생선뼈 도표를 사용할 수 있다(Crotau 2010; Institute for Healthcare Environment 2017). 그것은 물고기 뼈대로 묘사된 원인과 결과도이다. 각 뼈는 원인의 범주를 나타냅니다. 일반적으로 원인에는 여섯 가지 범주가 있습니다.
장비,
공정,
사람,
재료,
환경,
관리
After identifying and describing the gap in health status, the next step is analyzing the gap to determine why it exists. A commonly used quality improvement technique, the fishbone diagram, can be used (Croteau 2010; Institute for Healthcare Improvement 2017). It is a cause and effect diagram portrayed as a fish skeleton. Each of the bones represents a category of causes. Typically, there are six categories of causes:
equipment;
process;
people;
materials;
environment; and
management.
다이어그램을 작성하기 위해 대상 환자 모집단의 관리에 관련된 임상 팀의 대표들은 "5가지 이유" 기술을 사용하여 격차에 대한 토론에 참여해야 한다.2 "5가지 이유"는 특정 문제의 근본 원인과 결과 관계를 탐구하는 데 사용되는 반복 질문 기법이다. 이 기법의 주요 목적은 더 이상의 원인이 제시되지 않을 때까지 "왜?"라는 질문을 반복함으로써, 결함이나 문제의 근본 원인을 밝혀내는 것이다. "5-why's" 기법은 근본 원인을 파악하기 위해 적절한 수의 반응을 생성하는 것으로 나타났습니다.3 To populate the diagram, representatives of clinical teams involved in the care of the target patient population should engage in discussion about the gap using the “5why’s” technique.2 The “5 whys” is an iterative interrogative technique used to explore the cause-and-effect relationships underlying a particular problem. The primary goal of the technique is to unearth the root cause of a defect or problem by repeating the question “Why?” until no more causes are proposed. The “5-why’s” technique has been shown to produce the right number of responses to get to the root cause.3
그림 5 Figure 5
임상 성능의 격차 파악 및 분석 Identifying and analyzing a gap in clinical performance
다음 과제는 생선뼈 연습에서 확인된 관심 영역의 전문적 관행 격차(PPG)를 식별, 설명 및 분석하는 것이다. 환자 건강 기록을 공식적으로 검토하면 PPG를 식별하는 데 유용한 측정 기준을 제공할 수 있다.4 The next task is to identify, describe, and analyze the professional practice gap (PPG) in the area of concern that was identified in a fishbone exercise. Formal review of patient health records would provide useful metrics for identifying PPGs.4
그림 6 Figure 6
역량 및 지식의 격차 파악 및 분석 Identifying and analyzing gaps in competence and knowledge
다음 단계는 역량 및 지식의 격차가 있는지 확인하는 것입니다. 임상 팀이 알고 수행할 수 있는 작업을 결정하기 위해 계획자는 팀 구성원 및 중소기업과 협력하여 지식 및 역량 격차를 식별할 수 있는 PPG의 특정 문제를 강조하기 위한 사례 시나리오를 개발해야 한다.5 The next step is to determine if there are gaps in competence and/or knowledge. To determine what clinical teams know and could do; planners should work with team members and SMEs to develop case scenarios to highlight specific issues in the PPG that could lead to the identification of gaps in knowledge and competence.5
시나리오는 [역량과 지식 및 팀 기능에 관한 강점과 약점 영역을 보여줄 수 있는, 임상 관리 과제를 포함하는 진정한authentic 사례case]이다(Alinier 2011). A scenario is an authentic case that contains clinical management challenges that can highlight areas of strengths and weaknesses in competence and knowledge and team functioning (Alinier 2011).
역량은 개인이 작업을 효과적으로 수행할 수 있도록 하는 선언적, 절차적, 성향적 지식의 결합이다.
선언적 지식은 학습자가 진술로 표현할 수 있는 사실, 개념, 명제의 집합이다.
절차적 지식은 사람들이 사고와 행동을 통해 목표를 달성하기 위해 사용하는 다양한 기술이다.
성향적 지식은 학습뿐만 아니라 개인의 의식적 사고와 행동을 지시하고 인도하는 태도, 가치, 관심사 및 의도로 구성된다(Billett 2009).
Competence is the combination of declarative, procedural, and dispositional knowledge that enables an individual to perform a task effectively.
Declarative knowledge is the collection of facts, concepts, and propositions that a learner can express as a statement.
Procedural knowledge is the variety of skills that people use to achieve goals through thinking and acting.
Dispositional knowledge comprises attitudes, values, interests, and intentions that direct and guide an individual’s conscious thinking and acting, as well as learning (Billett 2009).
동기 부여 및 참여 참여 참여 Motivation and enrolling-participating-engaging
학습 활동이 PPG와 관련된 학습 요구를 해결하기 위해 설계될 수 있지만, CE의 주요 과제는 연습 성능에 차이가 있음을 깨닫거나 인정하지 않을 수 있는 바쁜 임상의들을 끌어들이는 것이다. 대부분의 임상의에게 학습 활동에 등록하고 참여하려는 동기 부여는 기회 비용(실습 및/또는 기타 개인 및 사회적 책임에서 벗어난 시간)과 그들에게 중요한 영역에서 역량 강화 및 환자 진료 개선 가능성을 비교함으로써 영향을 받는다(Cervero 1981; Moore et al. 1994). Even though a learning activity may be designed to address learning needs associated with a PPG, a major challenge in CE is attracting busy clinicians who may not realize or acknowledge that there is a gap in their practice performance. For most clinicians, motivation to enroll and participate in a learning activity is influenced by comparing opportunity cost (time away from practice and/or other personal and social responsibilities) and the likelihood of enhanced capability and improved patient care in an area important to them (Cervero 1981; Moore et al. 1994).
가르칠 수 있는 순간teachable moments을 만들거나 강화하는 것은 잠재적인 학습자들이 공식적인 학습 활동에 등록하도록 동기를 부여하는 한 가지 방법이다. [가르칠 수 있는 순간] 배후에 있는 이론은 [인지 부조화]이다. [인지 부조화]는 개인이 경험한 정신적 불편함이 자신이 어떤 일을 올바르게 하고 있다고 믿지만 그 믿음과 모순되는 새로운 정보에 직면하는 것으로 정의된다. 인지부조화를 겪는 사람은 심리적으로 불편해지는 경향이 있기 때문에 불편함을 줄이려는 의욕이 생긴다(Festinger 1957). 공식적인 학습 활동에 등록하는 것은 시작입니다. 학습 활동 참여와 학습 참여를 장려하기 위해 학습자는 학습을 시작한 인지 부조화를 만든 PPG와 PPG를 줄이거나 제거하는 과정에서 발생하는 진행 상황에 대해 정기적으로 상기해야 한다. Creating or reinforcing teachable moments is one way to motivate potential learners to enroll in a formal learning activity. The theory behind a teachable moment is cognitive dissonance. Cognitive dissonance is defined as the who mental discomfort experienced by an individual believes that he or she is correctly doing something but is confronted with new information that contradicts that belief. Because a person who experiences cognitive dissonance tends to become psychologically uncomfortable, he or she is motivated to try to reduce the discomfort (Festinger 1957). Enrolling in a formal learning activity is a start. To encourage participation in a learning activity and engagement in learning, learners should be regularly reminded about the PPG that created the cognitive dissonance that initiated learning and the progress that they are making in reducing or eliminating the PPG.
개별 학습자나 전문가 팀 구성원에게 학습 활동에 등록하도록 영향을 줄 수 있는 학습 가능한 순간을 만들거나 강화하는 두 가지 방법이 있습니다.
첫 번째는 팀 성과에서 PPG의 존재를 강조하는 데이터가 포함된 채용 자료(브로셔, 전단, 이메일 등)를 만들어 임상팀의 등록 동기를 부여할 수 있는 티칭 가능한 순간을 만드는 것이다.
두 번째는 임상 팀이 등록한 후 PPG와 관련된 문제를 해결하는 시나리오를 통해 작업할 수 있는 기회를 제공하는 것이다.
There are two ways to create or reinforce a teachable moment to influence individual learners or the members of an interprofessional team to enroll in a learning activity.
The first is to create recruitment materials (brochures, flyers, emails, etc.) that include data highlighting the existence of a PPG in team performance, potentially creating a teachable moment that will motivate clinical teams to enroll.
The second is to offer clinical teams an opportunity to work through scenarios that address issues related to the PPG after they have enrolled.
개념적 프레임워크 – 임상의의 학습 지원 The conceptual framework – helping clinicians learn
다음 섹션에서는 [역량]과 [지식]의 격차를 개선하고, 격차에 관한 정보를 사용하여 현재의 suboptimal한 성과와 건강 상태를 해결하기 위한 학습 활동을 설계하는 데 초점을 맞춘다(그림 2의 영역 3 참조). 계획자는 개별 임상의와 임상 팀이 학습에 도움이 되는 세 가지 유형의 학습 활동 제공을 고려해야 한다: 소인, 활성화 및 강화(Green and Kreuter 2005). The next section will focus on refining the gaps in competence and knowledge and using that information to design learning activities to address suboptimal performance and health status (See area 3 on Figure 2). Planners should consider offering three types of learning activities to help individual clinicians and clinical teams learn:
predisposing;
enabling; and
reinforcing (Green and Kreuter 2005).
[선행predisposing 활동]은 개인이 특정한 방식으로 행동할 가능성이 더 높아지게 한다. 선행 활동은 학습 활동 전에 시작된 학습자의 역량과 지식을 평가하는 것뿐만 아니라, 가르칠 수 있는 순간을 만들고 강화하려는 노력의 연속이라고 볼 수 있다. 예를 들어, 계획자는 임상 팀 구성원에게 PPG와 관련된 임상 과제를 해결하는 소규모 그룹의 시나리오를 연구하도록 요청할 수 있다.6
Predisposing activities cause an individual to be more likely to behave in a particular way. Predisposing activities can be considered to be a continuation of efforts to create and reinforce teachable moments as well as to assess the competence and knowledge of learners that started before the learning activity. For example, planners could ask clinical team members to work on scenarios in small groups that address clinical challenges related to the PPG.6
그림 7 Figure 7
[활성화 세션Enabling session]은 학습자가 이전에는 할 수 없었던 작업을 수행하거나 잘하지 못한 작업을 개선할 수 있습니다. 계획자는 중소기업과 협력하여 팀원들이 PPG를 제거하거나 줄이기 위해 무엇을 배워야 하는지에 초점을 맞춘 수업 가능한 순간과 설계 가능 세션을 활용해야 한다. 활성화 세션은 학습자들에게 다음을 통하여 teachable moment를 해결할 기회를 제공한다.
무엇을 해야 하는가(선언적 지식),
어떻게, 언제 해야 하는가(절차적 지식) 및
적절한 시점에 배운 것을 사용하려는 성향의 개발(성향적 지식)
Enabling sessions help learners do something that they previously were not able to do and/or improve something that they were not doing well. Working with SMEs, planners should take advantage of teachable moments and design enabling sessions that focus on what team members need to learn to eliminate or reduce PPGs. Enabling activities provide learners with opportunities to address teachable moments by learning
what to do (declarative knowledge),
how and when to do it (procedural knowledge), and
to develop the disposition do what they have learned when it is appropriate (dispositional knowledge).
[활성화 세션]에는 네 가지 구성 요소가 있습니다(Salas 및 Cannon-Bowers 2001, Merrill 2013).
프레젠테이션,
작업 예,
신중한 연습,
전문가 피드백 및 코칭
Enabling sessions have four components:
presentation;
worked example;
deliberate practice; and
expert feedback and coaching (Salas and Cannon-Bowers 2001; Merrill 2013).
첫째, 프레젠테이션 방법은 PPG를 명확히 표현해야 한다. PPG는 실행 중인 것과 실행되거나 실행되어야 하는 것의 차이이므로, 학습자는 활성화 세션 전체에 걸쳐 학습 가이드로 원하는 결과(그들이 해야 할 일)가 무엇인지 시각화할 수 있다(Fox et al., 1989). 질문과 설명을 위한 토론의 기회가 있어야 한다. First, presentation methods should articulate the PPG, the difference between what is being done and what could or should be done, so learners will be able to visualize the desired results (“what-they-should–be-doing”) as a guide for learning throughout the enabling sessions (Fox et al. 1989). There should be opportunities for questions and discussion for clarification.
다음으로, Worked example은 일반적으로 단계별 시연에서 수행해야 할 작업의 모델 역할을 한다. 그런 다음, 구현을 위한 전략과 구현에 대한 장애요인에 대해 토론한다. 시나리오에 사용되는 것과 유사한 형식을 사용해야 한다. Next, a worked example, a case that serves as a model of what should be done, usually in a step-by-step demonstration, is presented (Renkl et al. 1998; Clark et al. 2006). Discussions then include strategies for implementation and impact of barriers to implementation. A format similar to that used for scenarios should be employed.
임상 팀 구성원들이 [의도적 연습과 전문가의 피드백]을 함께 경험할 수 있는 기회를 제공하는 것은 활성화 세션의 필수적인 구성요소이다. 의도적 연습은 목적적이고 체계적인 특정한 유형의 실천을 말한다. 많은 경우, 연습은 체계적이지 않은 상태에서의 반복만을 포함한다. 의도적 연습은 성능 향상을 목표로 하는 특정 작업에 집중적인 주의를 요한다(Ericsson and Pool 2016). 의도적 연습은 임상 팀 구성원과 개별 학습자에게 진정한 임상 시나리오에서 무엇을 배우고 있는지 시험해 볼 기회를 제공한다. Providing an opportunity for members of clinical teams to experience a combination of deliberate practice and expert feedback is an essential component of an enabling session. Deliberate practice refers to a specific type of practice that is purposeful and systematic. Typically, practice involves unorganized repetitions. Deliberate practice requires focused attention on a specific task with the goal of improving performance (Ericsson and Pool 2016). Deliberate practice provides members of clinical teams and individual learners opportunities to try out what they are learning in authentic clinical scenarios.
임상 과제는 복잡할 수 있으므로 비계scaffolding를 사용해야 한다(라이저 및 타박 2014). 비계는 학습자를 점차적으로 더 강한 이해와 궁극적으로 학습 과정의 더 큰 독립성으로 이동시킨다. 교수진은 학습해야 할 것을 모델링하거나 시연하며, 대개 난이도와 복잡성이 높아지는 순서로 구성된 하위 작업으로 학습을 세분화한 다음, 뒤로 물러나 필요한 경우에만 지원을 제공한다. 학습자는 각 하위 작업을 완료하여 이전 하위 작업과 통합함으로써 진행됩니다. 그림 8의 공유 막대는 하위 작업을 연습하고 전문 관찰자 또는 다른 학습자로부터 피드백을 받을 수 있는 각 기회를 나타냅니다.
Because clinical tasks can be complex, scaffolding should be used (Reiser and Tabak 2014). Scaffolding moves learners progressively toward stronger understanding and, ultimately, greater independence in the learning process. Faculty model or demonstrate what is to be learned, usually breaking up learning into subtasks organized according to increasing difficulty and complexity, and then stepping back and offering support only as needed. A learner progresses by accomplishing each subtask, integrating it with previous subtasks. The shared bar on Figure 8 representeach opportunity to practice a subtask and receive feed-back from an expert observer or other learners.
[활성화 활동]의 핵심 요소는 전문가의 피드백 및 코칭이다. 이것을 통해 보다 어려운 수준에서 지속적으로 임상 기술을 연습할 수 있다. 임상의사 학습자는 적절한 교육을 받은 교수 전문가가 자신의 성과에 대해 관찰하고 의견을 제시할 때 적절한 전문가 피드백을 받는다고 할 수 있다.
자신이 잘 한 것,
자신이 잘 못 한 것
자신이 놓친 것
다음 단계로 나아가기 위해 해야하는 것
A core component of enabling activities is continuallypracticing clinical skills at more challenging levels with expert feedback and coaching (Ericsson and Pool 2016) Clinician learners receive appropriate expert feedback whenan appropriately trained faculty expert observes and comments on their performance, addressing
what they did well;
what they have not done so well;
what they might have omitted;
what they can do to advance to the next level
소규모 그룹이 가능하지 않은 경우, 연습 및 피드백 활동은 주요 의사결정 지점에서 청중 투표를 통합하고, 이어서 교수 전문가의 피드백을 받아 점점 더 어려운 시나리오에 대한 소규모 그룹 토론으로 시작할 수 있다.
If small groups are not possible, practice and feedback activities could begin with discussions of worked examples in a large group, incorporating audience polling at key decision points followed by small group discussion of ncreasingly challenging scenarios with feedback from faculty experts.
그림 8. Figure 8.
[강화 활동]은 세 번째 유형의 활성화 활동입니다. 강화 활동은 학습자가 임상 환경에서 사용할 필요가 있을 때 배운 내용을 상기하는 데 도움이 될 수 있습니다. 유인물 형태의 강좌 자료는 전통적으로 연습 보조 도구로서 매우 중요한 기능을 수행하는 것으로 생각되어 왔지만, 그러한 방식으로 상담된 적은 거의 없다. 강화 활동 및 자료의 다른 예로는 전자 건강 기록이나 모바일 장치에 대한 있는 리마인더, 또는 환자 차트에 클리핑된 종이 리마인더 등이 있다(Bennett et al. 2003). Reinforcingactivities are the third type of enabling activ-ities. Reinforcing activities can help learners recall whatthey have learned when they need to use it in a clinicalsetting. Course materials in the form of handouts have traditionally been thought to accomplish this very important function as practice aids, but they rarely have been consulted in that way. Other examples of reinforcing activities and materials are reminders in electronic healthrecords or on mobile devices, or paper reminders clippedon patient charts (Bennett et al. 2003).
계획자는 보다 적극적인 활동 강화 접근방식을 사용할 수 있다: 신용 인증을 받은 후속 시나리오가 있는 변경 약속 연습(Mazmanian et al. 2001; Wakefield et al. 2003). planners can use a more activeapproach to reinforcing activities: a commitment-to-change exercise with follow-up scenarios certified for credit(Mazmanian et al. 2001; Wakefield et al. 2003)
개념 체계 – 학습과 학습의 영향 평가 The conceptual framework – assessing learningand its impact
개념 프레임워크의 최종 영역은 학습 활동의 효과를 결정하는 데 중점을 두고 그림 2의 영역 4와 5로 표시된다. 학습 활동의 영향을 평가할 때 다음과 같은 세 가지 관련 과제가 있다.
학습 평가(총괄 평가)
학습자의 수행능력 변화 평가(수행능력 평가)
학습자가 돌보는 환자의 건강 상태 변화 평가(영향 평가)
전이transfer을 지원하는 학습 활동에서 설계 특징을 통합하면, 학습된 내용을 실무에 쉽게 사용할 수 있기 때문에 설계자는 전이가 교수설계에서 중요한 고려사항임을 인식해야 한다.
The final areas of the conceptual framework focus on determining the effectiveness of a learning activity and aredepicted as areas 4 and 5 on Figure 2. There are threerelated tasks in assessing the impact of a learning activity:
assessing learning (summative assessment);
assessing change in performance of the learners (performance assessment); and
assessing change in health status of patients cared for by the learners (impact assessment).
Planners should recognize that transfer is an important consideration in instructional design, because incorporation of design features in a learning activity that support transfer can facilitate the use of what is learned into practice.
종합평가 Summative assessment
종합 평가는 개별 임상의와 임상 팀이 임상 환경에서 성능 향상에 기여할 수 있는 능력을 개발했는지 여부를 결정하기 위한 학습 경험 종료 시 발생한다. 어떤 학습자와 팀은 3개의 연습과 피드백 세션 후에 학습 활동의 목표에 도달할 수 있는 반면, 다른 학습자와 팀은 4번째 또는 5번째 연습과 피드백 세션이 끝날 때까지 숙련도에 도달하지 못할 수 있다. Summative assessment occurs at the conclusion of a learn-ing experience to determine if individual clinicians and clin-ical teams have developed capabilities that can contributeto improved performance in the clinical setting. Somelearners and teams may reach the goals of a learning activ-ity after as few as three practice and feedback sessions,while others may not reach proficiency until after thefourth or fifth practice and feedback sessions.
그림 9 Figure 9
전이
Transfer
전이(transfer)는 임상의가 공식적인 학습 활동에서 배운 것을 자신의 연습 환경에서 배우고 적응하기 위해 사용하는 능력이다. 원래 이적은 개인이 배운 것을 한 환경에서 취해서 다른 유사한 환경에서 적용했을 때 발생하는 것으로 개념화되었다. 이 오래된 개념화에서, 학습의 전이는 새로운 환경에서 학습 과제와 작업의 유사성에 의존적이다(Thorndike와 Woodworth 1901; Perkins와 Salomon 1992). Transfer is the capability of clinicians to use what they have learned in formal learning activities to learn and adapt in their practice settings. Originally, transfer was conceptualized as occurring when an individual took what he or she learned in one setting and applied it in another similar setting. In this older conceptualization, transfer of learning depended on the similarity of the learning task and the task in the new setting (Thorndike and Woodworth 1901; Perkins and Salomon 1992).
최근에는 전이transfer는 새로운 상황에서 학습과 성과에 영향을 미치는 과정으로 여겨진다. 이 새로운 전이 이해를 가능하게 하기 위해서는 학습 활동의 맥락을 뛰어넘는 '추상화'의 수준이 필요하다. [다양한 상황적 특징]에 대한 [여러 차례의 노출]은 학습자가 새로운 상황에서 학습과 전이를 용이하게 하는 원리를 인식하도록 도울 것이다. More recently, transfer is conceived as a process in which past learning influence learning and performance in new situations. A level of abstraction that goes beyond the context of the learning activity is necessary to enable this newer understanding of transfer. Multiple exposures with differing contextual features, an important part of the approach described in the previous section, will help learners begin to recognize principles that facilitate learning and transfer in new situations.
성과평가 Assessing performance
새로 개발된 역량이 수행능력 향상에 기여하는지, 즉 니즈 평가 중에 식별된 PPG가 감소 또는 제거되었는지 여부를 결정하기 위해 임상 환경에서 학습자의 수행능력을 평가할 필요가 있다(그림 6 참조). 간격이 줄어들었는지 또는 제거되었는지 여부를 판단하기 위해 니즈 평가에 사용된 샘플과 유사한 환자 건강 기록의 샘플을 검토해야 할 것이다. It is necessary to assess the performance of learners in their clinical setting to determine if the newly developed capabilities contribute to improved performance, that is, if the PPG identified during needs assessment has been reduced or eliminated (See Figure 6). To determine if the gap has been reduced or eliminated, it would be necessary to conduct a review of a sample of patient health records similar to the sample used in needs assessment.
그림 10 Figure 10
환자에게 미치는 영향 평가 Assessing the impact on patients
이 기사는 거꾸로 계획하는 과정에 대한 설명과 환자 건강에 대한 집중으로 시작되었다. 그림 4는 HbA1c 값이 7.0% 이상인 환자의 초기 백분율이 47%라는 것을 보여준다. 이 비율은 임상의와 의료 시스템 리더에게 허용되지 않는 것으로 간주되었다. 7.0% 이상의 HbA1c 값을 가진 환자의 40%가 원하는 결과로 설정되었으며, 이는 수년 동안 달성될 것이다. This article started with a description of a backwards planning process and a focus on patient health. Figure 4 shows that the initial percentage of patients with HbA1c values over 7.0% was 47%. This percentage was considered unacceptable to clinicians and health system leaders. A goal of 40% of patients with HbA1c values over 7.0% was set as the desired result, to be achieved over several years.
그림 11 Figure 11
개념적 프레임워크 – 결론적 의견 The conceptual framework – concluding comments
개념 모델은 몇 가지 중요한 특징을 가지고 있다.
첫째, 거꾸로 계획하는 접근법을 사용함으로써, 그것은 환자 중심이다.
둘째, 데이터 중심이며, 데이터는 평가와 계획의 중심입니다.
셋째, 학습 활동 설계에 대한 증거 기반 접근법을 제안하기 위해 학습 과학의 다양한 연구에 의존한다.
넷째, 모델의 핵심은 학습자를 기존의 전문 지식 수준에서 보다 바람직한 전문 지식 수준으로 안내하는 지속적인 평가이다.
다섯째, 유연하다. CE 기획자는 자원과 관심이 있는 수준에서 시작하기로 결정할 수 있다.
여섯 번째, 1990년대 초반 이후 체계적인 검토를 통해 CE의 효과를 연구한 Cervero와 동료들의 작업을 따르고 어느 정도 영감을 받는다.
The conceptual model has several important characteristics.
First, by using a backwards planning approach, it is patient-centered.
Second, it is data-driven; data are central in assessment and planning.
Third, it draws on a variety of studies in the learning sciences to suggest an evidencebased approach to designing learning activities.
Fourth, a centerpiece of the model is continuous assessment that guides learners from an existing level of expertise to a more desirable level of expertise.
Fifth, it is flexible. CE planners can decide to start at a level for which there is resources and interest.
Sixth, it follows and, to a certain degree is inspired by, the work of Cervero and coworkers who studied the effectiveness of CE in the health professions through systematic reviews since the early 1990s (Umble and Cervero 1996; Robertson et al. 2003; Cervero and Gaines 2015).
Mazmanian PE, Johnson RE, Zhang A, Boothby J, Yeatts EJ. 2001. Effects of a signature on rates of change: a randomized controlled trial involving continuing education and the commitment-to-change model. Acad Med. 76:642–646. XXX
Moore DE Jr, Green JS, Gallis HA. 2009. Achieving desired results and improved outcomes by integrating planning and assessment throughout a learning activity. J Cont Educ Health Prof. 29:1–18. XXX
A conceptual framework for planning and assessing learning in continuing education activities designed for clinicians in one profession and/or clinical teams
위계적이지 않은 선형적 교육 이니셔티브 평가: 7I 프레임워크(J Educ Eval Health Prof, 2015)
Proposal of a linear rather than hierarchical evaluation of educational initiatives: the 7Is framework
Damian Roland1,2*
도입
INTRODUCTION
[지속적인 의료 교육(CME)을 통해 또는 임상 사례와의 정기적인 상호 작용의 결과로] 의료 전문가들은 공식적인 의미에서 항상 학습한다[1-3]. Medical professionals are always learning, whether in a formal sense via continuing medical education (CME) or as a result of their regular interaction with clinical cases [1-3].
학습 평가 모델 MODELS OF LEARNING EVALUATION
자주 인용되는 학습 평가 모델은 Kirkpatrick[4-6]에 의해 개발되었다. 레벨 간 링크는 원래 개입과 전체 결과 사이의 브리지를 이해하기 위한 수단으로 쿡과 웨스트[7]에 의해 지원되지만 표 1에 기술된 Kirkpatrick 자신은 원래 '레벨'이라는 용어를 사용하지 않았다(그림 1). A frequently cited model of learning evaluation is that developed by Kirkpatrick [4-6]. It comprises a hierarchy described in Table 1 Kirkpatrick himself did not originally use the term ‘levels’ although links between levels are supported by Cook and West [7] as a means to understanding the bridge between the original intervention and the overall outcome (Fig. 1).
'레벨'이라는 개념의 사용은 Kirkpatrick 프레임워크가 산출물product에(즉 프로세스보다는 관심 있는 특정 학습 결과의 측면에) 관한 것임을 암시하며, 이는 그 결과를 달성하는 데 필요한 지침의 품질일 것이다[8]. 개념적 프레임워크는 종종 원래 모델의 이전 이론과 개정에 기초한다. 커크패트릭 접근법의 가장 일반적으로 인용되는 변형 중 하나는 Barr 외 연구진[9]에 의해 제안되었다. 전문가 간 교육 검토에서 커크패트릭 프레임워크의 레벨 2와 레벨 4의 하위 유형이 추가되었다(표 2). The use of the levels concept implies that the Kirkpatrick framework is about a product, that is, the aspect of a particular learning outcome of greatest interest, rather than a process, which would be the quality of the instruction needed to achieve that outcome [8]. Conceptual frameworks are often built on previous theories and revisions of original models. One of the most commonly cited variations of the Kirkpatrick approach was suggested by Barr et al. [9]. In a review of inter-professional education, subtypes of levels 2 and 4 of the Kirkpatrick framework were added (Table 2).
이 접근법은 실용적이지만, 원본 논문이나 후속 작업에 의해 검증되지 않았다. 의학 교육에서 최고의 증거 그룹[10,11]은 이 프레임워크를 따르지만, 전통적인 커크패트릭 레벨 2와 Barr 버전을 비교한 공식적인 연구는 없다. Although this approach is pragmatic, it has not been validated by either the original paper or subsequent work. The Best Evidence in Medical Education group [10,11] follows this framework; however, no formal study has compared a traditional Kirkpatrick level 2 with Barr’s version.
또 다른 접근법은 순수하게 학습자, 즉 의료 전문가 자체에 초점을 맞추는 것이었습니다. 벨필드 외 [12] 5단계 계층을 제안했다: 의료 결과, 의료 전문가의 행동, 성과 또는 실천, 학습 또는 지식, 참가자의 반응 또는 만족도, 참여 또는 완료. Another approach has been to focus purely on the learner, that is, the health care professionals themselves. Belfield et al. [12] proposed a five-level hierarchy:
healthcare outcomes;
healthcare professionals’ behaviour, performance or practice;
learning or knowledge;
reaction or satisfaction of participants; and
participation or completion.
벨필드 외 [12]는 특히 의료 교육 환경에서의 성과-기반 연구의 어려움을 강조하였다. 왜냐하면 환자 성과는 학습자가 새로운 기술을 습득하고 구현하는 데 시간이 필요하기 때문에 장기간에 걸쳐서만 명백해질 수 있다는 문제가 있기 때문이다 Belfield et al. [12] highlighted the difficulty of outcomes-based research in a medical education setting, in particular, the problem that patient outcomes may only become apparent over a protracted period of time due to the time needed for the learner to acquire and implement new skills.
그들은 연구 보고서에는 어떤 [성과 척도]인 [효과 수준]을 사용하였는지가 명확하게 보고되고 정당화되어야 한다고 강조했다. 이는 Kirkpatrick의 활용과 관련이 있으며, '평가', '평가', '능력'과 같은 많은 의학 용어들이 분야와 전문 분야에 걸쳐 다른 의미를 가질 수 있기 때문이다[12]. They emphasised that levels of effectiveness, the outcome measures used, should be clearly reported and justified in study reports. This is of relevance to the utilization of Kirkpatrick, as much terminology in medical education such as ‘appraisal,’ ‘assessment,’ ‘evaluation,’ and ‘competency’ may carry different meanings across disciplines and specialties [12].
Kirkpatrick의 프레임워크에 기반을 두고 있지만 또한 의학 교육에 특정한 이론을 통합한 모델이 Moore 등에 의해 고안되었다. [13](표 3)입니다. 그들은 그들의 접근 방식이 완전히 검증된 모델이 아니라 개념적 프레임워크라는 것을 분명히 지적한다. Miller의 피라미드[14]의 통합은 학습자가 '아는'과 '아는'에서 '보여주는' 방법 및 '보여주는' 방식으로 이동하는 학습에 대한 이론적 접근법이다. Barr 등이 채택한 접근법과 유사하다. [9], 필수적인 Kirkpatrick 프레임워크는 변경되지 않지만 각 레벨에서 제공되는 세부 사항은 크게 확장된다. 다시 한 번, 직접적으로 검증되지는 않았지만, 이 접근 방식은 캐나다 왕립 의사 및 외과 대학으로부터 승인을 받았습니다 [15,16]. A model based on Kirkpatrick’s framework but also incorporating theories specific to medical education has been devised by Moore et al. [13] (Table 3). They clearly point out that their approach is a conceptual framework rather than a fully validated model. The incorporation of Miller’s pyramid [14], a theoretical approach to learning in which the learners move from ‘knows’ and ‘knows how’ to ‘shows how’ and ‘does’ is synergistic with the learning and performance domains. Similar to the approach adopted by Barr et al. [9], the essential Kirkpatrick framework is not changed but the detail provided at each level is greatly expanded. Again, although not directly validated, this approach has received endorsement by the Royal College of Physicians and Surgeons of Canada [15,16],
궁극적으로, 위에서 논의한 모든 모델에서, 커크패트릭 수준의 위계적 특성이 존재하고, 개입에 대한 반응, 뒤따라오는 학습, 행동으로의 구현, 그리고 환자 이익으로의 흐르는flow 변환translation이 여전히 존재한다. Ultimately, in all the models discussed above, the hierarchal nature of the Kirkpatrick levels is present, and the flow from reaction to the intervention, followed by learning and implementation into behaviour and then a translation into patient benefit is still present.
Kirkpatrick의 프레임워크에 내재된 계층 구조를 피하기 위해 Hakkennes와 Green[17]은 세 개의 개별 결과 도메인을 측정하기 위해 특별한 순서 없이 5개의 범주를 사용했다(표 4). Hakkennes 모델은 개입의 효과를 측정하기 위한 명확한 측정 기준을 예와 함께 제공한다. 이 모델에서만 실제 대 대리 측정의 개념이 활용된다. 커크패트릭 모델은 최종 사용자가 각 특정 수준에서 결과 측정을 결정할 수 있도록 한다. Hakkennes와 Green [17]은 실제 또는 금 기준 결과와 인식되거나 잠재적으로 교란된 결과를 구별하여 타당성을 강화하기 위한 프레임워크를 제공한다. In an attempt to avoid the hierarchical structure inherent in Kirkpatrick’s framework, Hakkennes and Green [17] used five categories in no particular order to measure three separate outcome domains (Table 4). The Hakkennes model provides clear metrics, with examples, in which to measure the effectiveness of the intervention. Uniquely to this model, the concept of actual versus surrogate measures is utilized. The Kirkpatrick model allows the end-user to decide the outcome measure at each particular level. Hakkennes and Green [17] provide a framework for strengthening validity by differentiating between actual or gold-standard outcomes and those that are perceived or potentially confounded.
각 영역 또는 수준에서 세부 수준을 높이면 결과 기반 시스템 개발자가 사용하는 인식론적 접근 방식에 대한 문제가 발생한다.
Kirkpatrick이 내놓은 비즈니스 지향 모델에서는 각 레벨의 객관적인 설명자가 없음에도 불구하고 학습과 결과 사이의 명확한 연결connection이 구조에 내재되어 있다.
반대로, Hakkennes와 Green[17]이 제공하는 증가된 세부사항은 각 수준에서 정보를 수집하고 분석해야 하는 더 분리된dissociated 구조를 의미한다.
Increasing the level of detail in each domain or level raises a challenge to the epistemological approach used by developers of outcomes-based systems.
In the business-oriented model put forward by Kirkpatrick, a clear connection between learning and outcome is inherent in the structure, despite the absence of objective descriptors of each level.
Conversely, the increasing detail provided by Hakkennes and Green [17] implies a more dissociated structure where information must be collated and analysed at each level.
이러한 접근법은 복잡한 방법론적 논쟁을 나타내며 의료 개입을 평가하기 위한 패러다임에서 가능한 [스펙트럼의 일부]를 형성한다.
한 끝에는 Lemmens 등에 의해 증명된 이산 위계적discrete hierarchal 접근법이 있다. [18]에서는 질병관리 프로그램의 효과성을 결정하기 위한 평가 모델을 설명한다. 이 모델은 일련의 지식 습득을 통해 행동의도와 변화를 유도하고 궁극적으로 임상 결과를 개선합니다.
스펙트럼의 다른 끝에는 Yardley와 Dornan[19]이 지지하는 덜 규정된 접근법이 있는데, 이 접근법에서는 연구자가 결과의 복잡성을 평가하고 개입에서 결과까지 발생할 수 있는 과정에 따라 적절한 프레임워크를 적용한다(그림 2).
These approaches represent complex methodological debates and form part of a likely spectrum in paradigms for evaluating medical interventions.
On one side is a discrete hierarchal approach, as demonstrated by Lemmens et al. [18], who describe an evaluation model for determining the effectiveness of disease management programs. This model has a sequence of knowledge acquisition, leading to behaviour intention and then change—ultimately leading to improved clinical outcomes.
On the other side of the spectrum is a less prescribed approach espoused by Yardley and Dornan [19] in which the researcher assesses the complexity of the outcomes and applies an appropriate framework dependent on the processes that may occur from intervention to outcome (Fig. 2).
그러나 Yardley와 Dornan[19]이 주장하듯이, "특정 결과가 발생했는가?"가 아니라 "이 개입의 결과는 무엇이었는가?"를 묻는 것이 중요하다. 이러한 측면에서 커크패트릭 수준 기반 접근법은 특정 프로젝트의 성공 또는 실패 이유를 설명하는데 도움이 된다. However as Yardley and Dornan [19] argues, it is important to ask not, “Did a specific outcome occur?” but “What were the outcomes of this intervention?” as the latter may aid in the determination of the underlying cause of the outcomes. In this respect, the Kirkpatrick level-based approach does aid reasons for success or failure of a particular project to be elucidated.
커크패트릭의 디자인 관련 문제 PROBLEMS WITH KIRKPATRICK’S DESIGN
커크패트릭의 디자인에 대한 우려에 대한 논평은 주로 의료 외 산업과 관련이 있다. Bates [21]은 Kirkpatrick 접근법으로 다음과 같은 세 가지 우려를 제기했습니다. 그것은
불완전한 모델이고,
인과관계에 대한 입증되지 않은 가정이 있으며,
결과 수준이 높을수록 반드시 더 높은 수준의 정보를 의미하는 것은 아니다.
Kirkpatrick에도 불구하고 처음에는 정보의 수준을 무시하지 않았다. Kirkpatrick이 처음에는 "레벨"이라는 용어를 사용하지 않았음에도 불구하고, 그의 설계는 레벨 4 결과가 레벨 1의 결과보다 더 중요하다는 것을 암시적으로 시사한다(그림 3). Commentaries on concerns with Kirkpatrick’s design predominantly relate to industries outside of health care. Bates [21] raised three concerns with the Kirkpatrick approach: It is an incomplete model, there is an unproven assumption of causality, and the higher outcome levels do not necessarily imply high er levels of information. Despite Kirkpatrick not initially er levels of information. Despite Kirkpatrick not initially using the term “level” himself, his design implicitly suggests that level-four outcomes are of greater importance than those of level one (Fig. 3).
초기 [참여자의 반응]보다 더 많은 '가치'를 갖는 [조직적 성과] 또는 [ROI]의 위계적 구조는 한동안 비즈니스 커뮤니티에서 어려움을 겪어 왔습니다 [22]. Kirkpatrick이 레벨 2(지식 변화)를 평가하는 것과 관련하여 "이러한 학습 목표 중 하나 이상이 달성되지 않는 한 행동의 변화는 기대할 수 없다"고 믿었음에도 불구하고, 비즈니스 부문의 연구는 Kirkpatrick 모델이 제안하는 계층적 관계를 확인하지 못했다[23,24]. The hierarchy of organizational outcomes, or return on investment, having more ‘value’ than initial participant reactions has been challenged in the business community for some time [22]. Despite Kirkpatrick believing, in respect of evaluating level two (knowledge change), that “No change in behaviour can be expected unless one or more of these learning objectives have been accomplished” [6], research in the business sector has failed to confirm the hierarchical relationship the Kirkpatrick model suggests [23,24]. 2012년, 야들리와 도넌은 Kirkpatrick의 바로 그 위계적 특성이 어떻게 평가가 검토하고자 하는 결과를 편향시킬 수 있는지를 강조하는 논평 모음을 식별했다. 알리거 외. [23]과 Abernathy[25]는 이전에 사업적 관점에서 평가 수준의 개념이 평가자가 취할 수 있는 학문적 접근법에 영향을 미친다고 주장하였다. Yardley와 Dornan[19]은 [의료 교육이 비즈니스보다 훨씬 복잡한 시스템]이라고 제안했는데, 이해당사자로서 환자와 의사뿐 아니라 환자의 가족, 보건 시스템 및 보건 시스템 주변의 지역사회도 포함되기 때문이다. In 2012, Yardley and Dornan identified a collection of commentaries highlighting how the very hierarchical nature of Kirkpatrick could bias the outcomes the evaluation was aiming to examine. Alliger et al. [23] and Abernathy [25] have previously argued from a business perspective that the very notion of levels of evaluation influences the academic approach the evaluator may take. Yardley and Dornan [19] suggested that medical education is a much more complex system than business, as the stakeholders include patients and doctors but also the patients’ families, the health systems and the communities around the health systems.
평가를 위한 새로운 개념 모델 A NEW CONCEPTUAL MODEL FOR EVALUATION
커크패트릭이 내놓은 모델은 학문적 의학 교육계 전반에 걸쳐 보편적인 관심을 끌지 못했다. 야들리와 도르난[19]은 커크패트릭을 맹목적으로 따르는 것이 "임상 약물에 대한 연구를 수행하고 잠재적 부작용을 평가하지 않는 것"과 비슷하다고 느꼈다. 의료 환경에서 Kirkpatrick Framework를 사용하는 사람들은 지식, 기술 및 태도의 획득과 후속 사용의 [선형 순서sequencing]를 가정하고 있다. [의료 개입medical intervention]은 이항 트랜잭션binary transactional적 특성이 없으며, 예측할 수 없는 결과를 가지고 있다. 동일한 방식으로, [교육적 개입]이나 [행동을 바꾸려는 개입]도 이질적이다. 학습자는 개입에 대한 반응으로 [행동의 일부 측면을 수정]하지만 [다른 측면은 수정하지 않습니다]. The model put forward by Kirkpatrick has not gained universal traction throughout the academic medical educational community. Yardley and Dornan [19] felt that following Kirkpatrick blindly would be akin to “performing research on a clinical drug and not assessing the potential side effects.” Those utilising the Kirkpatrick Framework in the healthcare setting are assuming a linear sequencing of acquisition and subsequent use of knowledge, skills and attitudes. Medical interventions do not have a binary transactional nature and have unpredictable outcomes. In the same way, educational or other practicechanging interventions are also heterogeneous: Learners modifies some aspects of their behaviour but not others in response to the intervention.
버클리 외 [26] 레벨 기반 평가 시스템은 직관적이지도 않고 이론적으로도 건전하지도 않다고 느꼈으며, 개별 수준보다는 연속적인 변화의 필요성을 언급하였다. 이러한 체계적인 검토에도 불구하고, 많은 사람들이 Kirkpatrick 프레임워크를 계속 지지하며, 연구자들은 Kirkpatrick 모델을 기반으로 계속 구축합니다 [27]. Kirkpatrick의 향상을 목표로 하는 모델들은 개념을 완전히 재정의하기 보다는 수준을 더한다. 이러한 시스템은 암묵적으로 [개인의 학습의 선형적 특성]을 함축하며, 학습이 행동 변화를, 그리고 환자 성과로 이어진다고 본다.
Buckley et al. [26] felt a level-based system of evaluation was neither intuitive nor theoretically sound, citing the need for a continuum of change rather than discrete levels. Despite this systematic review, many continue to endorse the Kirkpatrick framework and researchers continue to build upon the Kirkpatrick model [27]. Models that aim to enhance Kirkpatrick add to the levels, rather than redefining the concept entirely. The linear nature of individuals’ learning, leading to behavioural change and finally patient outcomes is implicit in all such systems.
새로운 모델 도출 DERIVING A NEW MODEL
논의되고 기술된 다양한 모델에서 입증되었듯이, 평가에 대한 많은 접근법이 존재한다. 모든 상황에 가장 적합한 시스템은 없을 가능성이 높으며, 그보다는 평가의 의도, 주요 이해관계자의 성격 및 가용 자원과 같은 요인에 따라 최선의 접근 방식이 달라진다[28]. 평가적 프레임워크가 계속 만들어지는 것은 이 때문이다. As demonstrated by the variety of models discussed and described, many approaches to evaluation exist. It is likely that no one system is best for all situations; rather, the best approach varies according to factors such as the intent of the evaluation, the nature of key stakeholders, and available resources [28]. It is for this reason that evaluative frameworks are created. 타당한 프레임워크를 만들기 위해 Kirkpatrick 등의 작업에 대한 문헌을 활용하여 다음과 같은 핵심 니즈를 도출하였다.
In order to create a valid framework, the literature on the work of Kirkpatrick and others was utilised to derive core needs as follows:
첫째, 다양한 출처에서 척도를 얻어야 한다. 커크패트릭은 불완전한 모델이며 광범위한 평가 방법론을 허용해야 하는 새로운 프레임워크가 필요하다.
둘째, 도메인(또는 이러한 도메인을 구성하는 측정치)은 서로 독립적이다. 인과성의 가정은 원래 커크패트릭 모델의 핵심 특징이며, 이러한 가정은 증명되지 않았다.
셋째, 프레임워크는 명시적으로 계층 구조를 제안하지 않는다. 계층적 접근법은 프레임워크의 특정 부분에 과도한 가중치를 부여한다. 임상 의학에서 이는 정당화될 수 있습니다. 환자에게 가장 중요한 임상 결과는 명확하고 투명한 끝점입니다. 그러나 교육에서 환자의 이익이 중요하지만 모든 교육 개입이 반드시 환자의 경험이나 결과와 관련되는 것은 아니다. 참가자가 지식을 배우고 적용하는 방법에 대한 상당한 교란 영향을 고려하여 환자 결과에 집중하면 개입의 효과를 결정하는 정보가 누락될 수 있다. 이 프레임워크는 한 가지 요소에만 의존하는 것이 아니라 총체적으로 전체적인 효과를 제공하는 일련의 방법을 통합한다.
넷째, 환자 결과를 고려한다. 환자 결과가 결과의 가장 높은 범위는 아닐 수 있지만, 평가 프로세스의 중요한 부분이며 사용된 개입과 관련하여 내부 유효성을 가져야 한다. 즉, 개입이 결과를 측정할 수 있는 타당한 결과를 초래할 수 있다.
다섯째, 개입 그 자체에 대한 참여engagement를 고려한다. 이전 모델들은 모델에 대한 만족도를 측정했을 뿐 실제 이용률 자체는 측정하지 않았다.
First, measures should be obtained from a variety of sources: Kirkpatrick is an incomplete model and a new framework needs to allow a broad range of evaluative methodologies.
Second, the domains (or measures making up those domains) are independent of each other: The assumption of causality is a core feature of the original Kirkpatrick model, and this assumption has not been proven.
Third, the framework does not explicitly suggest a hierarchy: A hierarchical approach gives an undue weight to certain parts of the framework. In clinical medicine, this may well be justified – the primary clinical outcome to the patient being a clear and transparent end point. In education, however, although patient benefit is of importance, not all educational intervention is necessarily related to patient experience or outcomes. Given the significant confounding influences on determining how participants may learn and apply their knowledge, concentrating on patient outcome may leave out information that determines the effectiveness of the intervention. The framework brings together a chain of methods which in totality deliver an overall effect rather than relying on just one component.
Fourth, patient outcomes are considered: Although patient outcomes may not be the highest rung of outcome, they are a vital part of the evaluation process and must have internal validity with respect to the intervention used; that is, the intervention would plausibly result in the outcome being measured.
Fifth, engagement with the intervention itself is considered: Previous models have only measured satisfaction with the model, not the actual uptake or utilisation itself.
이 모델은 Kirkpatrick의 누락된 구성 요소 중 일부를 개입, 개입 자체 및 개입의 결과를 캡슐화하는 도메인을 만드는 데 포함시키는 것을 목표로 했다. [개입 자체]를 포함시키는 목적은 개입 전, 중, 후 평가 시 취해진 정보가 필요하다는 원칙을 함양하기 위한 것이다. The model aimed to include some of the missing components of Kirkpatrick and other frameworks in creating domains encapsulating the interaction with the intervention, the intervention itself and the outcomes of the intervention. The purpose of including the intervention itself is to ingrain the principle that the evaluation requires information taken before, during and after the intervention. 학습과 행동을 평가하는 기본 구조는 Kirkpatrick과 같이 남아있지만 서로 위에서가 아니라 병렬로 고려된다. 여기서 제안된 모델은 이 두 가지 평가 접근 방식이 포함되도록 보장하기 위해
'아이디어'(배웠다고 생각하는 것)와
'통합'(배운 것)의 개념을 사용합니다.
The basic constructs of assessing learning and behaviour remain as in Kirkpatrick but are considered in parallel rather than on top of each other. The model proposed here uses the concepts of
‘ideation’ (what you think you have learned) and
‘integration’ (what you have shown you have learned) to ensure these two evaluative approaches are included.
이는 계층이 아닌 공통 도메인으로 학습과 행동 섹션을 통합합니다. 의료의 복잡성을 인식하여 Kirkpatrick의 프레임워크의 레벨 4에 해당하는 '결과'의 개념은 '실행'과 '개선'이 된다. 이를 통해 직접적인 임상 효과뿐만 아니라 경험 결과 측정으로도 환자 편익을 캡슐화할 수 있다. 잠정적으로 '7 is framework'라는 제목의 개념적 프레임워크는 그림 4와 표 5에 나타나 있다. 'I'의 반복은 우연이지만 프레임워크의 기억에 도움이 될 수 있다.
This brings together the learning and behaviour sections, not as a hierarchy but as a common domain. In recognition of the complexity of healthcare, the concept of ‘results,’ which correspond to level four of Kirkpatrick’s framework, becomes ‘implementation’ and ‘improvement’. This enables patient benefit to be encapsulated by direct clinical effects but also by experience outcome measures as well. The conceptual framework, provisionally entitled ‘the 7Is framework’, is shown in Fig. 4 and Table 5. The all iteration is coincidental but may aid memorability of the framework.
CONCLUSION
J Educ Eval Health Prof
.2015 Jun 24;12:35.
doi: 10.3352/jeehp.2015.12.35.eCollection 2015.
Proposal of a linear rather than hierarchical evaluation of educational initiatives: the 7Is framework
Extensive resources are expended attempting to change clinical practice; however, determining the effects of these interventions can be challenging. Traditionally, frameworks to examine the impact of educational interventions have been hierarchical in their approach. In this article, existing frameworks to examine medical education initiatives are reviewed and a novel '7Is framework' discussed. This framework contains seven linearly sequenced domains: interaction, interface, instruction, ideation, integration, implementation, and improvement. The 7Is framework enables the conceptualization of the various effects of an intervention, promoting the development of a set of valid and specific outcome measures, ultimately leading to more robust evaluation.
Keywords:Health expenditures; Health resources; Medical education; Outcome assessment.
영국 기본의학교육에서 핵심 의사소통 커리큘럼의 합의문(Patient Educ Couns. 2018)
Consensus statement on an updated core communication curriculum for UK undergraduate medical education Lorraine M. Noblea,*, Wesley Scott-Smithb, Bernadette O’Neillc, Helen Salisburyd, On behalf of the UK Council of Clinical Communication in Undergraduate Medical Education
1. 소개
1. Introduction
임상 커뮤니케이션은 1990년대에 학부 의학 커리큘럼에 도입되었고, 영국, 그리고 전 세계적으로 모든 의학 과정의 표준 구성요소가 되었다. 2008년, 모든 33개 영국 의과대학의 대표성을 포함하는 반복적인 협의 과정에 의해 도출된 합의문은 학부 의학 교육을 위한 임상적 의사소통을 위한 핵심 커리큘럼을 결정지었다[1].
Clinical communication was introduced into the undergraduate medical curriculum in the 1990s and has become a standard component in all medical courses in the UK, and increasingly, across the world. In 2008 a consensus statement, reached by an iterative consultative process involving representation fromall 33 UK medical schools, crystallised the core curriculum for clinical communication for undergraduate medical education [1].
의사소통의 가르침이 변해야 할 것 같지는 않다; 유전 과학의 최첨단에 있는 우리의 동료들과는 달리, 우리는 10년만에는 크게 달라질 수 없는 인간의 상호 작용에 대한 영원한 진리를 다루고 있다고 느낄지도 모른다. 아무리 의료가 바뀌어도 의료에 대한 기대는 달라지고, 의사 소통은 필연적으로 뒤따라야 한다.
It may seem unlikely that communication teaching should change; unlike our colleagues at the cutting edge of genetic science, we may feel we are dealing with eternal verities about human interactions which surely cannot vary much in a decade. However medical care does change, expectations of medical care alter and doctors’ communication must inevitably follow suit.
임상 커뮤니케이션 커리큘럼에 영향을 미치는 변화의 동인은 다음과 같이 분류할 수 있다. The drivers of change affecting the clinical communication curriculum can be categorised as:
관계적
상황적
테크놀로지컬
Relational
Contextual
Technological
의사와 환자의 관계는 항상 환자 중심의 치료와 환자 자율성 지원에 중점을 두고 임상 커뮤니케이션 교육의 초점이 되어 왔다. 지난 합의문 이후 광범위한 문헌을 통해 구체화된 shared decision making의 개념은 최근 대법원 판결에서 비롯된 법적 선례에 의해 표면화됐다. 이것은 당뇨병을 앓고 있는 임산부에게 출생 선택권과 그들의 가능한 이익과 위험에 관한 정보를 제공하였다[4]. 환자를 위해 결정된 판결의 결과로서, [동의]는 [합리적인 의사가 말하고 싶어하는 것]이 아니라 [합리적인 환자가 알고 싶어하는 것]에 기초하여 판단된다 [5]. 이것은 의사-환자-다이아드의 어떤 구성원이 의사소통이 효과적인지에 대한 최종 결정권자인지에 대한 오랜 믿음을 뒤집었다. The relationship between the doctor and patient has alwaysbeen a focus of clinical communication teaching, with an emphasison patient-centred care and supporting patient autonomy. The concept of shared decision making, which has been elaborated inan extensive literature since the last consensus statement, was recently brought to the fore by a legal precedent arising from a Supreme Court ruling. This concerned the information given to apregnant patient with diabetes about birth options and their likelybenefits and risks [4]. As a consequence of the ruling, which was decided in favour of the patient, consent is now judged on the basis of what a reasonable patient wants to know, not what a reasonable doctor wants to say [5]. This has overturned long-held beliefs aboutwhich member of the doctor-patient dyad is the final arbiter ofwhether communication has been effective.
의사의 역할은 [의료 서비스를 제공할 수 있는 기술과 지식을 가진 사람들에 대한 사회적 기대를 반영하므로] 끊임없이 발전하고 있습니다 [6]. 의사와 환자가 모두 자신의 경험 분야에서 전문가라는 이전의 급진적인 생각[7]은 의료 의사결정이 이러한 의사 결정의 결과를 감수해야 하는 사람들과 함께 가장 잘 협력적으로 이루어진다는 것을 이해하는 길을 열었다. The doctor’s role reflects societal expectations of those with the skills and knowledge to provide medical care and thus isconstantly evolving [6]. The previously radical idea that thedoctor and the patient are both experts in their own areas of experience [7] has paved the way for an understanding that healthcare decisions are best made collaboratively with the people who have to live with the consequences of those decisions
이는 2010년 영국 정부의 백서에 반영되었는데, 그는 의료에서 공유 의사 결정이 표준이 될 것이며 환자들이 '나 없이는 나에 대한 결정이 없을 것'을 기대할 수 있다고 강조하였다[8]. This was reflected in the UK Government’s White Paper in 2010, which emphasised that shared decision making would become the normin medical care and that patients could expect ‘no decision about me without me’ [8].
의사의 역할이 [환자가 내릴 결정의 근거가 될 '정보에 입각한 선호'를 개발하는 데 있어 환자를 지원하는 것]이라는 개념은 [9] 의사가 [환자가 단순히 '준수comply'할 것으로 예상되는 조언을 제공]한다는 관례를 점차 대체하고 있다. 자신의 의료에 대한 의사 결정에 있어 환자의 중심적 역할은 영국 국가 지침[10]에서 계속 강조되고 있다 [11]. 의사-환자 관계가 시간이 지남에 따라 어떻게 계속 변화하고 있는지에 대한 인식은 학생들을 돕기 위해 필수적이다. The notion that the doctor’s role is to supportthe patient in developing an informed preference on which to base their decision [9] is gradually replacing the convention that the doctor provides advice with which patient is simply expected to ‘comply’. The central role of patients in making decisions about their own healthcare continues to be emphasised in UK national guidance [10] albeit sometimes as a consequence of litigation [11]. An awareness of howthe doctor-patient relationship continues to change over time is essential to help students
이러한 문제의 원인은 많고 다양할 수 있지만, 의료에서 사람들이 기대하는 것과 그들이 받는 것 사이의 근본적인 불일치는 의료 전문가들이 환자들처럼 진지하게 의사 소통을 해야 한다는 것을 의미한다. 모든 커뮤니케이션 커리큘럼은 환자가 원하는 것을 고려해야 합니다(표 1) [18].
Whilst the causes of these problems are likely to be many and varied, the underlying discrepancy between what people expect from medical care and what they receive points to a need for healthcare professionals to take communication as seriously as patients do. Any communication curriculum must take into account what patients want (Table 1) [18].
심지어 지난 10년 사이에도 의사-환자 관계를 묘사하는 데 사용되는 언어가 바뀌었다. 많은 출판물은 의료 서비스를 이용하거나 장기간 의료 상태를 유지하고 있는 사람을 설명할 때 더 이상 '환자'라는 단어를 사용하지 않는다[12–14]. '환자 중심'이라는 용어가 널리 이해되고 있는 것처럼, '사람 중심'이라는 용어에 자리를 내주고 있다. 의대 교사들은 더 이상 학생들에게 '감정적인 환자를 상대한다'거나 '환자가 말할 수 있게 (허락)한다'는 전략을 권하지 않고 '환자의 감정에 반응한다'거나 '환자의 공헌을 가능케 한다'는 말을 할 것이다. 마찬가지로 환자를 라벨링하는 것(예: '어려운 환자' 또는 '답답한heartsink')는 당연히 무례하게 여겨지며, 의사들이 힘들다고 생각하는 상황에서 효과적으로 의사 소통을 하도록 장려하지 못한다. 언어의 사용은 건강관리를 받는 사람들이 '질병된 신체diseaed body'나 문제의 근원이 아닌 [존중과 인간으로서 대우받는다는 기대]를 보여준다. 이것은 전통적인 '수동적인 환자' 담론의 적절성에 문제를 제기하는데, '수동적 환자 담론'은 [흔히 사용되는 용어]에서 여전히 드러난다. 예를 들어 '병력 청취', '환자 동의', '치료에 순응'과 같은 말이다. Even within the last decade, the language used to describe the doctor-patient relationship has changed. Many publications no longer use the word ‘patient’ when describing a person who uses healthcare services or lives witha long-term medical condition[12– 14]. Just as the term ‘patient-centred’ is becoming more widely understood, it is giving way to the term ‘person-centred’. Medical teachers no longer recommend strategies for students to ‘deal with emotional patients’ or suggest ‘allowing the patient to talk’ but will refer to ‘responding to the patient’s emotions’ or ‘enabling the patient’s contribution’. Similarly the labelling of patients (e.g. as ‘difficult’ or ‘heartsink’) is rightly viewedas disrespectful andfails to encourage doctors to take responsibility for communicating effectively in situations they find challenging. The use of language demonstrates the expectation that people receiving healthcare are treated with respect and as people rather than as ‘diseased bodies’ or a source of problems. This challenges the appropriateness of the traditional discourse of a ‘passive patient’, which is represented by terms still commonly used, such as ‘taking a history’, ‘consenting a patient’ and ‘compliance with treatment’.
의사는 다음과 같은 경우 보고서가 계속 나타납니다. reports continue to appear where doctors:
나쁜 소식을 전달할 때 자신을 소개하거나 환자를 보는 데 실패 [15]
환자가 마치 없는 것처럼 이야기하다[16]
의사소통이 원활하지 않고 존경심이 부족하다[17].
fail to introduce themselves or to look at the patient when delivering bad news [15]
talk about patients as if they were not there [16]
communicate poorly and show lack of respect [17].
환자 중심의 관리가 영국의 의료 관행을 뒷받침하는 철학이지만, 학생들은 현실에서 의사-환자 관계의 다양한 모델에 노출되어 있다. Whilst patient-centred care is the philosophy underpinning medical practice in the UK, in reality students are exposed to a variety of models of the doctor-patient relationship
이는 또한 의료 과실에 의해 영향을 받는 환자와 가족에게 효과적으로 대응하는 데 초점을 맞추는 것이 증가하여 솔직함candour이라는 새로운 법적 의무가 생기게 했다. [전문적 행동]의 개념은 대인 관계 기술, 작업 그룹 규범 및 조직 문화의 요소를 통합하여 의료 교육에서 점점 더 채택되고 있다[22].
This also prompted an increased focus on responding effectively to patients and families affected by medical error, resulting in a new statutory duty of candour [21]. The concept of professional behaviour as a taught subject is being increasingly adopted in medical education, incorporating elements of interpersonal skills, working group norms and organisational culture [22].
이와 동시에, 일부 의과대학에서 임상적 의사소통 외에도 임상적 추론의 명시적 교육에 대한 집중력이 증대되었다[25–27]. 부적절한 정보 수집 및 처리로 인해 많은 진단 오류가 발생한 것으로 확인되었습니다 [28,29]. 환자의 문제를 효과적으로 평가하는 데 있어 [임상 지식, 추론 및 커뮤니케이션 간의 상호 작용]은 많은 커리큘럼에서 강조되고 있다. In parallel, there has been an increased focus on the explicitteaching of clinical reasoning in addition to clinical communication in some medical schools [25–27]. Inadequate gathering and processing of information have been found to be responsible formany diagnostic errors [28,29]. The interplay between clinical knowledge, reasoning and communication in effectively assessing a patient’s problems is being emphasised in many curricula.
전문성, 환자 안전 및 임상 추론에 대한 이러한 새로운 강조는 임상 커뮤니케이션 교육에 시사하는 바가 있다. 시뮬레이션 기반 훈련의 급증은 환자 및 친척과의 커뮤니케이션뿐만 아니라 동료로의 인계 등 환자 안전과 관련된 주요 이벤트를 포함하여 명백하게 나타났다 [30,31]. These new emphases on professionalism, patient safety and clinical reasoning have implications for clinical communication teaching. An upsurge in simulation-based training has been evident, focusing not only on communication with patients and relatives, but including key events relating to patient safety, suchas handover to colleagues [30,31].
지난 10년간 기술 변화로는 [원격의료의 성장과 화상회의]와 같은 전자적 방법으로 안전하고 효과적으로 상담하는 데 필요한 기술이 있다. 영국에서는 임상 실습과 커뮤니케이션 교육에서 대부분의 상호작용이 대면적이어서 많은 졸업생들이 다른 매체를 통해 치료를 제공할 준비가 되어 있지 않다. 기술은 또한 전통적인 상담에서도 문제를 제기합니다. 일부 의사들은 10년 이상 전자 건강 기록을 사용해 왔지만, 이 3자(환자-의사-컴퓨터) 상담에 필요한 상호 작용 기술은 거의 주목을 받지 못했다[32]. 1차, 2차 및 3차 진료 범위에 걸친 서비스가 모든 환자 상담에서 전자 건강 기록의 사용으로 전환됨에 따라 이것이 우선순위가 되고 있다. '디지털 원주민'인 학습자가 단순히 기술을 자신의 실무에 원활하게 통합할 것으로 예상될 수 있지만, 증거에 따르면 (디지털 원주민) 학생들도 전자 건강 기록의 사용에 대한 지침과 역할 모델링이 필요하다는 것을 시사한다[32,33]. 학생 스스로도 기술이 환자와의 상호 작용 품질에 미치는 영향을 알고 있습니다 [33]. Technological changes over the past decade include the growth of telemedicine and skills needed to consult safely and effectively by electronic means, such as video-conferencing. In the UK, most interactions in clinical practice and communica tion teaching are face-to-face, which leaves many graduates ill prepared to provide care via other media. Technology also presents challenges in traditional consultations. Although some doctors have been using electronic health records for over a decade, the interactional skills needed for this triadic (patient doctor-computer) consultation have received little attention [32]. This is becoming a priority, as services across the spectrum of primary, secondary and tertiary care switch to the use of electronic health records in every patient consultation. Whilst it might be expected that learners who are ‘digital natives’ will simply incorporate technology seamlessly into their practice, evidence suggests that students need guidance and role modelling in the use of electronic health records [32,33]. Students themselves are aware of the impact of technology on the quality of their interactions with patients [33].
기술적 진보가 환자의 생리학적 데이터의 원격 모니터링을 용이하게 함에 따라(예를 들어 장기 조건 관리에서) 의사와 환자 간의 상호 작용의 성격과 빈도가 변화하고 있다. 이는 다학문 팀의 확대, 다른 학문출신 팀 구성원과의 환자 접촉 증가, 시간에 따른 의사-환자 관계의 연속성 감소[34]로 인해 증폭된다. [개별 환자의 유전자 구성, 건강, 라이프스타일 및 환경에 따라 표적형 치료를 제공하는 것을 목표로 하는] 정밀 의료와 같은 진보는 환자 데이터의 수집 및 사용뿐만 아니라 의사와 환자 간 상담에서 논의된 주제에 영향을 미친다[35]. As technological advances facilitate remote monitoring of patients’ physiological data (for example, in the management of long term conditions) the nature and frequency of interactions between doctors and patients is changing. This is amplified by the expansion of multi disciplinary teams, the increase inpatient contacts with team members from other disciplinary backgrounds and a reduction in continuity of the doctor-patient relationship over time [34]. Advances such as precision medicine, which aims to provide targeted care based on the individual patient’s genetic make-up, health, lifestyle and environment, have implications for topics discussed in the doctor-patient consultation, as well as the collection and use of patient data [35].
이러한 관계적, 상황적, 기술적 변화의 복합적 영향은 지난 10년 동안 의사-환자 간 의사 소통에 지대한 영향을 끼쳐 커리큘럼의 개정을 촉진했다. The combined impact of these relational, contextual and technological changes has had a profound effect on doctor-patient communication in practice over the past decade, prompting a revision of the curriculum
2. 방법 2. Methods
3. 결과 3. Results
3.1. 교육과정 바퀴 3.1. The curriculum wheel
원래의 커리큘럼은 쉽게 접근할 수 없는 형태로 전체 커리큘럼을 제시하는 것을 목표로 하는 '휠'로 표현되었다. 원래 교육과정을 이용한 사람들의 경험과 신입 회원들의 관점을 바탕으로 한 이번 상담에서 얻은 공감대는 이 도식표현이 도움이 됐다는 데 있었다. 특정 요소를 업데이트하면서 형식을 유지하기로 합의하였다(그림 1). The original curriculum was represented by a ‘wheel’, which aimed to present the entire curriculuminan easilyaccessible form. The consensus fromthe consultation, based on the experiences of those who had used the original curriculumand the perspective of newer members, was that this diagrammatic representation was helpful. It was agreed that the format would be retained, whilst updating certain elements (Fig. 1).
의사소통의 핵심 구성 요소는 휠의 내부 원으로 표시됩니다. 외부 링은 환자 이외의 링과의 통신, 통신 방법 및 통신에서 특정 문제를 나타냅니다. 커리큘럼은 바퀴를 둘러싼 맥락으로 제시되는 모든 의료 행위를 지배하는 일련의 원칙들에 의해 뒷받침된다. Core components of communication are represented by the inner circles of the wheel. Outer rings represent specific issues in communication, methods of communication and communication with those other than the patient. The curriculumis underpinned by a set of principles which govern all medical practice, presented as the context surrounding the wheel.
이 바퀴는 링이 독립적으로 회전할 수 있도록 설계되어 있어 커리큘럼에 다이얼을 돌린다. 예를 들어, 교육과정 계획자는 전화로 통역사를 통해 영어를 거의 하지 않는 환자와 정보수집을 연습하거나 상대적인 면전에서 의료 오류를 설명하는 연습을 할 수 있는 세션을 설계할 수 있다.
The wheel is designed such that the rings can be rotated independently, in order to ‘dial a curriculum’. For instance, a curriculum planner may design a session for students to practise gathering information with a patient who speaks little English via an interpreter over the phone or a session to practise explaining a medical error to a relative face-to-face.
3.2. 임상 커뮤니케이션 교육을 뒷받침하는 핵심 원칙 3.2. Key principles underpinning clinical communication teaching
[타인에 대한 존중]이라는 핵심 가치는 여전히 커리큘럼의 중심에 있다. 존중은 환자, 친척, 동료 및 환자 치료에 관여하는 다른 사람들과의 모든 상호 작용의 핵심이다. 효과적인 파트너십을 개발하기 위한 첫 번째 구성 요소이며, 환자 자신의 의료에서 환자의 역할을 지원하고 활성화하는 데 필수적입니다.
The core value of respect for others remains at the centre of the curriculum. Respect is key to all interactions with patients, relatives, colleagues and others involved in patient care. It is the first building block for developing effective partnerships and is essential in supporting and enabling the patient’s role in their own healthcare.
추가로, 학생들은 임상 의사소통을 위한 핵심 지식 기반, 즉 개념적 프레임워크 및 연구 증거의 파악이 필요하며, 여기에는 다음이 포함된다. In addition, students need a core knowledge base for clinical communication: an appreciation of conceptual frame works and research evidence, which includes:
– 효과적인 의사-환자 간 커뮤니케이션과 환자 만족도, 리콜 및 의료 결과 간의 관계에 대한 근거[36,37] – 돌봄에 대한 개념적 프레임워크 및 철학(예: 환자 중심) –의사-환자 관계 및 상담 모델
–다양한 치료 단계에서의 환자 지원에 대한 접근 방식[38]
– evidence about effective doctor-patient communication and the relationship between communication and patient satisfaction, recall and healthcare outcomes [36,37]
– conceptual frameworks and philosophies of care (such as patient-centredness)
– models of the doctor-patient relationship and the consultation
– approaches to supporting patients at different stages of care[38].
기본 원칙에 새롭게 추가된 것은 [임상 커뮤니케이션에 대한 개인의 이해와 기술의 개발]에 있어 [연습practice의 명확한 역할]이다. 연습은 다음을 가리킨다. A new addition to the underpinning principles is the explicit role of practice in the development of an individual’s understanding of, and skills in, clinical communication. Practice refers to:
– 학생들이 자신의 임상적 상호작용에 개념을 통합하는 방법 (예: '존중' 또는 '환자 중심 진료' 등) – 반복을 통한 기술 향상[39] – the way in which students integrate concepts (such as ‘respect’ or ‘patient-centred care’) into their clinical interactions
– the refinement of skills through repetition [39].
3.3. 임상 커뮤니케이션의 핵심 구성 요소 3.3. Core components of clinical communication
영국의 의과대학에서 널리 사용되는 캘거리-캠브리지 인터뷰 가이드[36]는 원래 커리큘럼의 핵심 구성 요소에 대해 알려주었다. 이 프레임워크는 네 가지 순차적 단계로 협의의 기본 구성 요소를 설정합니다. The Calgary-Cambridge Guide to the Medical Interview [36], which is widely used in UK medical schools, informed the core components in the original curriculum. This framework sets out the fundamental building blocks of the consultation in four sequential stages:
– 상담 개시 – 정보 수집 – 설명 및 계획 – 상담 종료
– Initiating the consultation
– Gathering information
– Explanation and planning
– Closing the consultation
이러한 작업은 상담 중에 두 가지 병렬 작업으로 지원됩니다. These are supported by two parallel tasks throughout the consultation:
– 관계 구축 – 구조 제공
– Building the relationship
– Providing structure
환자면담에서 '설명explanation' 과제에 공유 의사결정shared decision making이 추가되었다. 2008년에 '설명 및 계획'의 과제는 다음과 같다. Shared decision making has been added to the ‘explanation’ task of the consultation. In 2008, the task of ‘explanation and planning’ included:
– 다루어야 할 내용: 예: 관련 진단 설명, 계획 및 협상 – 프로세스 기술: 환자의 시작점 결정, '정보 확인' 및 이해도 확인 등 – the content to be addressed: e.g. explaining relevant diagnoses, planning and negotiating
– process skills: such as determining the patient’s starting point, ‘chunking’ information and checking understanding
공유 의사 결정 프로세스는 환자가 자신의 의료에 이해 당사자로서 적극적으로 참여합니다. 여기에는 다음과 같은 여러 추가 요소가 포함된다. [40–42] The process of shared decision making actively involves the patient as a stakeholder in their own healthcare. This includes a number of additional elements [40–42], such as:
– 치료 목표 명확화 – 사용 가능한 치료 옵션에 대한 정보 공유(치료 불가 옵션 포함) – 불확실성을 포함한 치료 옵션의 잠재적 편익과 해악에 대한 정보 논의
–선호 결과 논의 – 환자의 가치(환자에게 가장 중요한 것)를 명확히 함 – 환자의 숙고 지원 – 환자의 선택 사항 문서화 및 구현
– clarifying goals for treatment
– sharing information about available treatment options, including the option of taking no treatment
– discussing information about the potential benefits and harms of the treatment options, including any uncertainties
– discussing preferred outcomes
– clarifying the patient’s values (what matters most to the patient)
– supporting the patient in deliberating
– documenting and implementing the patient’s choice
3.4. 특정 통신 영역 3.4. Specific domains of communication
핵심 구성 요소는 의사가 상담을 구축할 수 있는 안전한 플랫폼을 제공합니다. 이들 외에도 의사들에게 어려운 것으로 알려져 있으며, 가르침에 대한 특별한 주의를 필요로하는 커뮤니케이션 영역이 있다. 이러한 영역 중 일부는 더 어려운 상황에서 동정적이고 효과적인 대화를 나누기 위해 학생들이 필요로 하는 기술과 접근 방식에 초점을 맞춘다. 여기에는 다음이 포함됩니다. The core components provide a secure platform upon which doctors can build their consultations. Beyond these, there are specific areas of communication which are known to be challenging for doctors, and which warrant particular attention in teaching. Some of these domains focus on the skills and approaches that students need in order to have compassionate and effective conversations undermore challenging circumstances. These include:
– 민감한 이슈들에 대한 논의: 어렵고 창피하거나, 낙인적인 주제. 사망, 죽어감, 사별, 섹스, 정신질환, 낙태, 중독, 가정폭력, 아동학대 등 – 감정에 반응하기: 고통, 두려움, 분노 등. 환자와 가족에게 미치는 질병의 정서적 영향을 이해하고 이에 대응합니다. – 불확실성에 대한 대응: 진단, 예후 및 환자의 요구 사항을 충족하는 '정확한' 치료 옵션 설정에 대한 내용 – 실수와 불만사항 논의: 환자와 가족에게 의료오류(의사 개인 또는 팀원에 의해 발생)를 공개하고, 진료에 대해 불만을 제기하고자 하는 사람에게 대응
– Discussing sensitive issues, e.g. difficult, embarrassing and stigmatised topics, suchas death, dying, bereavement, sex, mentalillness, abortion, addiction, domestic violence and child abuse.
– Responding to emotions, e.g. distress, fear and anger, as well as understanding and responding to the emotional impact of illness on the patient and their family.
– Responding to uncertainty: about diagnosis, prognosis andestablishing the ‘correct’ treatment option for the patient to meet their needs.
– Discussing mistakes and complaints: disclosing medical error(caused by the doctor personally or a teammember) to patients and families; responding to those who wish to complain about their care.
이러한 영역은 이전 커리큘럼에 포함되었지만, 언어는 변경되었다(이전에는 '감정 처리', '실수와 불만 처리', '불확실성 처리'). Whilst these domains were included the previous curriculum, the language has changed (previously ‘handling emotions’, ‘handling mistakes and complaints’ and ‘dealing with uncertainty’).
변경된 특정 도메인은 다음과 같습니다. Specific domains which have changed are:
– 나쁜 소식전하기. 원래 '민감한 문제'의 영역 아래에 포함되었지만, 이것은 개정된 커리큘럼의 바퀴에 명시적으로 추가되었다. 여기에는 어려운 소식을 공유하고 환자 및 가까운 사람들과 토론하는 것이 포함됩니다. – Breaking bad news. Originally included under the domain of‘sensitive issues’, this has been explicitly added to the wheel inthe revised curriculum. This includes sharing difficult news anddiscussing with patients and those close to them:
– 진단 및 예후(예: 상태가 심각하거나, 장기적이며, 수명이 변화하거나, 수명이 변화할 때) – 치료(예: 효과적인 치료법이 없는 경우, 심각한 부작용의 위험이 있는 경우, 치료는 더 이상 효과적이지 않은 경우, 완화의료로의 전환, DNAR 결정
– diagnosis and prognosis, e.g. when the condition is serious, long-term, life-changing or life-limiting
– treatment, e.g. there are no effective treatments, there is a riskof serious adverse effects, treatment is no longer effective, transfer to palliative care, ‘do not attempt resuscitation’ decisions
또한 특정 영역은 환자의 [개별 상황에 따라 모든 환자의 요구를 충족시키는 공평한 치료를 제공해야 하는 의사의 의무]를 포함한다. 여기에는 다음이 포함됩니다. The specific domains also encompass the duty of doctors to provide equitable care which meets every patient’s needs according to their individual circumstances. This includes:
– 커뮤니케이션의 다양성. 다양성(diversity)이란 용어는 연령, 국적, 신체적 능력 또는 장애, 민족적 또는 문화적 배경, 성적 지향, 종교적 신념, 학습 능력 또는 어려움, 사회 경제적 지위, 교육, 의사소통 능력, 가족적 배경 등으로 인해 사람들 사이의 개별적인 차이를 가리킨다. 이는 이전 교육과정의 두 영역('나이별'과 '문화적·사회적 다양성')을 병합하는 동시에 학생들이 배경, 개인적 특성, 세계관과 관계없이 모든 환자와 효과적으로 소통할 수 있을 것이라는 기대감으로 소관을 확대한다.
– 의사소통의 장벽. 여기에는 언어, 인지 또는 청각 장애 또는 신체 또는 학습 장애로 인해 발생할 수 있는 특정한 의사소통의 장벽 탐색이 포함된다[43].
– Diversity in communication. The term diversity refers to individual differences among people: due to age, nationality,physical ability or impairment, ethnic or cultural background,sexual orientation, religious beliefs, learning ability or difficul ties, socio-economic status, education, communicative abilityand family background. This merges two domains from theprevious curriculum (‘age-specific’ and ‘cultural and social diversity’) whilst expanding the remit to include the expectationthat students will be able to communicate effectively with allpatients, regardless of background, personal characteristics or world view.
– Barriers to communication. This includes navigating specific communication barriers, which may be due to language, cognitive or hearing impairments, or physical or learning disabilities [43].
도메인에는 [다양한 유형의 상담]도 포함됩니다. The domains also include communication in different types of consultations:
– 구체적인 임상 상황: 예를 들어, 응급의학의 긴급성은 신속한 진단, 다중 작업, 조정 및 팀워크 또는 공격에 대응하는 기술을 강조할 수 있다. 알코올 및 약물 오용과 같은 특정 임상 주제는 임상 환경에 따라 다르게 협의하여 다룰 수 있다(예: 일반 진료, 응급 진료부, 약물 오용 클리닉). – Specific clinical contexts. For example, the exigencies of emergency medicine may emphasise the skills of rapid diagno sis, multi-tasking, co-ordination and teamwork, or responding to aggression. Particular clinical topics, such as alcohol and substance misuse, may be addressedina consultation differently depending on the clinical setting (e.g. general practice, emergency department, substance misuse clinic).
– 건강 행동 변화: 여기에는 행동 변화를 지원하고 사람들이 장기 상태를 관리할 수 있도록 하는 데 필요한 기술이 포함됩니다. 이것은 이전 커리큘럼의 도메인('설명의 구체적인 적용')을 대체합니다. – Health behaviour change. This includes the skills required to support behavioural change and enable people to manage their long-term conditions. This replaces a domain (‘specific application of explanation’) from the previous curriculum.
– 프로시져 중 의사소통. 새롭게 추가된 것으로, 환자가 시술/수술을 받는 상황에서 다음과 같은 커뮤니케이션 절차를 포함합니다.
– 시술/수술의 절차를 설명
– 계속하기 전에 환자가 절차에 동의했는지 확인
– 환자의 질문, 우려 및 감정에 효과적으로 대응
– 적절한 해설(코멘터리)을 제공
– Communication during procedures. A new addition, this includes communication procedures to: whilst the patient is undergoing practical
– explain the proposed procedure
– ensure that the patient has agreed to the procedure before proceeding
– respond effectively to patient questions, concerns and emotions
– provide an appropriate commentary
3.5. 의사소통 방법 3.5. Methods of communicating
교육에서 일반적으로 사용되는 방법에는 대면, 전화 및 서면 통신이 포함되지만, 업데이트된 커리큘럼에는 디지털 의학과 전자 건강 기록이 구체적으로 언급된다. 여기에는 다음과 같은 기술이 포함됩니다. Whilst commonly used methods addressed in teaching include face-to-face, telephone and written communication, the updated curriculum specifically mentions digital medicine and the electronic health record. These include skills in:
– '제3자'로서 존재하는 컴퓨터를 관리하면서 효과적인 상담 수행 – 다양한 전자적 통신 방법(전자 메일, 화상 회의, 데이터 원격 전송 등)을 사용하여 환자 진료를 조정, 전달 및 문서화 – 디지털 시대의 변화하는 관리 방법이 환자, 친척 및 동료와의 의사소통에 미치는 영향 평가
– conducting an effective consultation whilst managing the ‘third party’ presence of the computer
– using a variety of electronic methods of communication (including email, video conferencing and remote transmission of data) to co-ordinate, deliver and document patient care
– evaluating the impact of changing methods of care in the digital age on communication with patients, relatives and colleagues
3.6. 환자 이상의 커뮤니케이션 3.6. Communication beyond the patient
이 커리큘럼은 또한 환자들에 대한 커뮤니케이션을 포함하는데, 이것은 친인척, 통역자, 옹호자, 그리고 보호자와 함께 효과적으로 일하는 것뿐만 아니라 의학 내/외부 동료들을 포함한다. 여기에는 다음과 같은 기술이 포함됩니다. The curriculum also includes communication about patients, which encompasses working effectively with relatives, inter preters, advocates andcarers, as well as colleagues bothwithinand outside medicine. This includes skills in:
– '삼자' 상담(예: 환자-친인척-의사) – 환자와 가까운 사람들이 참여하는 의사 결정 상담 – 일반 및 전문 통역사와 함께 작업 – 다양한 미디어를 통한 동료와의 커뮤니케이션
– conducting a ‘triadic’ consultation (e.g. patient-relative-doctor)
– decision making consultations involving those close to thepatient
– working with lay and professional interpreters
– communication with colleagues through a variety of media
업데이트된 커리큘럼에는 다음과 같은 기술이 포함된 '팀워크'도 추가되었습니다. In the updated curriculum, ‘team-working’ has also beenadded, which includes skills in:
– 다학제 팀 내에서 작업하고 다학제 팀을 이끌기 – 환자 사례 및 인계 시 체계적인 접근 방식 사용 – 우려concern 제기raising
– working within and leading multi-disciplinary teams
– using structured approaches to presenting patient cases and handover
– raising concerns
3.7. 지지 원칙 3.7. Supporting principles
전체 커뮤니케이션 커리큘럼은 전문성, 윤리적, 법률적 원칙, 증거 기반 관행, 성찰적 실천 등 [의료적 실천의 모든 분야를 관장하는 일련의 원칙]의 맥락 속에 자리 잡고 있다. 환자 안전과 임상 지식 및 추론이라는 두 가지 영역이 추가되었다. 이는 학생들이 다음과 같은 점을 높이 평가하게 될 것이라는 기대를 강조합니다. The entire communication curriculum is sited in a context of a set of principles which govern all areas of medical practice:professionalism, ethical and legal principles, evidence-based practice and reflective practice. Two further domains have been added: patient safety and clinical knowledge and reasoning. This highlights the expectation that students will have an appreciation of:
– 의료 과실의 위험을 증가 또는 감소시키는 데 있어 의사 소통의 역할 – 환자 안전을 촉진하기 위한 커뮤니케이션 전략 및 도구(예: 세계 보건 기구 수술 안전 점검표) – 진단 오류를 유발하는 상담에 영향을 미치는 임상적 추론의 편향 – the role of communication in increasing or decreasing the risk of medical error
– communication strategies and tools to promote patient safety (e.g. the World Health Organisation Surgical Safety Checklist)
– biases in clinical reasoning affecting the consultation which lead to diagnostic errors
4. 토론과 결론 4. Discussion and conclusion
4.1. 토론 4.1. Discussion
핵심 가치로서 존중respect은 최근의 여러 보고서와 정책 이니셔티브[20,44] 및 환자에게 중요한 커뮤니케이션 요소를 조사하는 연구에 의해 강조되었다. 존중은 의사들이 환자의 나이, 사회적, 문화적, 인종적 배경, 장애 또는 언어에 관계없이 효과적이고 민감하게 의사소통할 것이라는 기대를 뒷받침한다. 그럼에도 불구하고, 의사 소통 불량과 존중 부족은 여전히 의사들에 대한 불만에서 매우 널리 퍼져 있는 것으로 나타났다[17]. 이는 의료 교육에서 존중하는respectful 의사소통에 대한 요구사항을 계속 명시적으로 다룰 필요가 있음을 나타낸다.
The core value of respect has been highlightedby recent reports and policy initiatives [20,44] as well as by research examining what elements of communication are important to patients. It underpins the expectation that doctors will communicate effec tivelyand sensitively regardless of the patient’s age, social, cultural or ethnic background, disabilities or language[45,46]. Nonetheless, poor communication and lack of respect are still consistently found to be highly prevalent in complaints against doctors [17]. This signals a need to continue to explicitly address the requirement for respectful communication in medical teaching.
효과적인 커뮤니케이션에는 가치, 지식 및 행동 기술의 조합이 포함됩니다. 학습 모델은 시간이 지남에 따라 복잡한 학습을 포함시키는 데 있어 연습의 역할을 점점 더 인식하고 있다[47,48]. [기술]과 [접근법]의 레퍼토리를 배우는 것뿐만 아니라, 학생들은 [반복 연습]을 통해 서로 다른 상황에서 무엇이 요구되는지, 그리고 진정한genuine 대화를 통해서 계획을 어떻게 집행enact하는지를 배운다. 예를 들어, '환자 중심 진료'에 대한 학습자의 이해는 이러한 치료를 제공한 경험이 없으면 완전하지 않습니다. Effective communication involves a combination of values, knowledge and behavioural skills. Learning models increasingly recognise the role of practice in embedding complex learning over time [47,48]. As well as learning a repertoire of skills and approaches, students learn, through repeated practice, how to make decisions about what is required in different situations and how to enact their plans as part of a genuine dialogue. A learner’s understanding of ‘patient-centred care’, for example, is not complete without the experience of delivering this care.
면담consultation의 많은 필수 업무(예: 의제에 합의하고, 파트너십을 구축하고, 정보를 교환하고, 시간을 효율적으로 사용하고, 계획에 합의하는 것)는 지난 10년 동안 바뀌지 않았다. 그러나 환자 자율성에 대한 집중도가 높아지면서 공유 의사 결정SDM 작업을 명시적으로 서명하는 것이 중요해졌다. 의과대학은 [8,10,40]의 학생이 치료에 대한 결정에 효과적으로 참여할 수 있도록 준비하여 졸업생이 법적 선례[4]의 기준에 맞는 치료를 제공할 수 있도록 보장해야 한다. Many of the essential tasks of the consultation (for example, to agree an agenda, build a partnership, exchange information, use time efficiently and agree a plan) have not changed in the past decade. However, the increased focus on patient autonomy has highlighted the importance of explicitly signalling the task of shared decision making. Medical schools must prepare students to enable effective patient participation in decisions about care [8,10,40] to ensure that graduates can deliver care that meets the standard set by legal precedent [4].
의료가 발전함에 따라, 환자 자신의 건강과 치료에 대한 논의에 환자가 적극적으로 참여하는 것은 증폭될 것이다. 예를 들어 정밀 의학에서 개입은 개별 유전학, 환경 및 필요에 대한 개별 환자의 고유한 목표치를 목표로 한다. 이는 정보 제공, 위험 커뮤니케이션, 환자 선택 지원 및 불확실성 대처에 새로운 영향을 미치며, 이는 가르침이 다루어야 한다.
The active participation of the patient in discussions about their own health and treatment is set to be amplified by advances in medical care. In precision medicine, for example, interventions are uniquely targeted towards the individual patient’s uniquely targeted towards the individual genetics, circumstances and needs. This has new implications for information provision, risk communication, supporting patient choice and coping with uncertainty, which teaching must address.
의사들은 항상 환자와 가까운 사람들과 어려운 주제에 대해 민감하고 동정적인 대화를 나눌 수 있어야 할 것이다. 여기에는 질병이 가족에게 미치는 정서적 영향을 평가하고, '최고의' 행동방법이 명확하지 않을 때 의료보험 결정을 탐색하며, 일이 잘못될 때 정직하고 존경스러운 관계를 유지하는 것이 포함된다. 최근의 정책 변화는 이러한 상황에서 환자와 가족의 권리를 강조하는 데 기여하고 있으며 [21]은 의사소통 교육에 반드시 반영되어야 한다. 특히, 나쁜 소식 전하기는 업데이트된 커리큘럼에서 새로운 명성을 얻었다. 최근의 증거는 의사들이 다양한 상황에서 환자나 친척들과 나쁜 소식을 논의하는 데 계속 고군분투하고 있다는 것을 보여준다. Doctors will always need to be able to conduct sensitive and compassionate conversations with patients and those close to them about difficult subjects. This includes appreciating the emotional impact of illness on families, navigating healthcare decisions when the ‘best’ course of action is not clear, and maintaining honest and respectful relationships when things go wrong. Recent policy changes have served to emphasise the rights of patients and relatives in these situations [21], which must be reflected in communication teaching. Specifically, breaking bad news has been given newprominence in the updated curriculum. Recent evidence shows that doctors continue to struggle with discussing bad news with patients and relatives, across a range of situations
개정된 커리큘럼의 다른 특정 영역은 의료 커뮤니케이션에서 평등, 다양성 및 포함의 역할이 점점 더 인식됨에 따라 [공정한equitable 치료care]를 제공해야 하는 의사의 의무를 명시적으로 강조한다[52]. 학생과 교수진이 환자뿐 아니라 그들 자신의 문화적 신념과 관행을 탐구하는 개방적 태도openness를 취하도록 장려하는 교육 프로그램이 제안되었다 [53]. 학생들은 또한 법에 따라 (통신 지원 부족을 포함하여) 어떤 형태의 장애가 있는 환자도 불이익을 받지 않도록 하기 위해 특정한 통신 장벽을 탐색할 수 있는 장비를 갖추어야 한다[54]. Other specific domains in the revised curriculum explicitly emphasise the duty of doctors to provide equitable care, as the role of equality, diversity and inclusion in healthcare communication has been increasingly recognised [52]. Educational programmes that encourage students and faculty to adopt an openness to exploring their own cultural beliefs and practices, as well as those of patients have been proposed [53]. Students also need to be equipped to navigate specific communication barriers, to ensure that patients with any form of disability are not disadvantaged (including through a lack of communication support), in accor dance with the law [54].
환자의 상황setting, 임상 시나리오 및 특정 요구를 고려해야 하는 필요성은 커뮤니케이션 커리큘럼에 항상 존재해왔다. 학생들에게 행동 변화를 지원하고 사람들이 그들의 장기적인 상태를 관리할 수 있도록 하는 데 더욱 강조되었다 [55]. 이는 개인 의료 만남에서 제공되는 기회를 사용하여 인구 건강을 개선하는 것을 목표로 건강 증진 및 예방 의학을 의료 상담의 일상적인 구성요소로 포함하려는 추세를 반영한다[56]. 자기관리를 필요로 하는 장기적이고 복잡한 조건의 환자가 계속 증가함에 따라, 졸업생들은 이러한 필요를 가진 환자들을 지원하기 위한 효과적인 상담 기술을 필요로 할 것이다[34]. The need to take account of the setting, clinical scenario and specific needs of the patient has always been present in the communication curriculum. Increased emphasis has been given to equipping students to support behavioural change and enable people to manage their long-term conditions [55]. This reflects the trend to include health promotion and preventive medicine as a routine component of health care consultations [56], with the aim of using the opportunity afforded in individual healthcare encounters to improve population health. As the number of patients with long-term, complex conditions requir ing self-management continues to increase, graduates will need effective consultation skills to support patients with these needs[34].
우리의 모델에 [시술/수술에 관한 커뮤니케이션]을 추가하는 것은 현재 학부 수준에서 실용적 기술과 커뮤니케이션 기술의 통합에 관심을 기울이고 있는 분명한 관심을 나타냅니다 [57]. 또한 이것은 잠재적인 [이론-실천 격차]를 극복하기 위해, 진정한authentic 임상 환경 내에서 의사 소통 기술을 가르치는 관행이 증가하는 것을 반영한다[58].
The addition of communicating during procedures to our model signals the explicit attention now being paid to the integration of practical and communication skills at undergraduate level [57]. It also reflects the increasing practice of siting communication skills teaching within an authentic clinical environment to overcome the potential theory/practice gap [58].
의료에서 전자적 통신 방법의 급속한 확장으로 인해 장기적 관리의 맥락에서는 전자 템플릿이환자 서술보다 우선할 수 있다는 우려가 제기되었다[59,60]. 이는 컴퓨터의 추가적인 '제3자' 존재와의 협의의 상호작용 프로세스를 관리하는 방법에 대한 도전과 함께 [61]의 지속적인 커리큘럼 개발의 핵심이다[32,34]. The rapid expansion of electronic methods of communication in healthcare has raised concerns that electronic templates may override the patient narrative in the context of long-term condition management [59,60]. This, along with the challenge of how to manage the interactional process of the consultation with the additional ‘third party’ presence of the computer [61], are key inthe ongoingdevelopmentof curricula[32,34].
광범위한 맥락에서, [치료의 파괴적인 실패와 알려진 오류 출처에서 얻은 교훈]은 안전하고 효과적인 실천을 위한 [임상 추론]과 [팀 작업 역량]의 역할을 강조했다[20,28,29,62]. In the broader context, lessons learned from devastating failures of care and known sources of error have emphasised the role of clinical reasoning and team-working competencies in safe and effective practice [20,28,29,62].
지난 10년 동안 언어 사용에 있어 미묘하지만 중요한 변화가 있었다. 언어는 의사-환자 관계의 틀을 짜는 데 중요한 역할을 하며, 환자가 상담의 동등한 파트너이자 이해관계자라는 것을 학생들에게 알리는 데 중요한 역할을 한다. 언어는 물론 계속 발전하고 있다; 아마도 커리큘럼이 다시 업데이트될 때쯤에는 '환자'가 '사람'으로 대체될 것이다. In the past ten years, there have been subtle but important changes in the use of language. Language plays a key role in the framing of the doctor-patient relationship and signalling to students that the patient is an equal partner and stakeholder in the consultation. Language of course continues to evolve; perhaps by the time the curriculum is updated again, ‘patient’ will be replaced by ‘person’.
4.2. 결론 4.2. Conclusion
의사 소통의 필수 기준required standard은 [의료에 대한 기대]와 불가분의 관계 이루는데, 이는 사회의 문화적 변화, 진화하는 전문적 지도, 법적 선례, 진료 실패에서 얻은 교훈 등을 반영한다. 많은 면에서, 임상 커뮤니케이션 교육의 초점은 변하지 않았습니다: 학생들은 환자와 자신의 치료에 대한 의사 결정권을 존중하는 방식으로 듣고, 질문하고, 설명하고, 지원을 제공하는 것을 배워야 합니다. 그럼에도 불구하고, 커뮤니케이션 커리큘럼은 임상 통신에 근본적으로 영향을 미칠 수 있는 [상황 변화에 지속적으로 대응]해야 한다. 학생들은 복잡한 결정을 내릴 때 환자를 지원하고, 오류에 대한 솔직한 설명을 제공하며, 디지털 의학의 시대에 효과적으로 상담할 준비가 되어 있어야 한다. The required standard of doctors’ communication is inextricably linked to expectations of medical care, which reflects cultural changes in society, evolving professional guidance, legal precedent and lessons learned from failures in care. In many ways, the focus of clinical communication teaching has not changed: students must learn to listen, question, explain and offer support in a way which respects patients and their right to make decisions about their owncare. Nonetheless, the communication curriculum must remain responsive to contextual changes which can fundamentally affect clinical communication. Students must be prepared to supportpatients in navigating complex decisions, provide honest explan ations of errors andconsult effectivelyinanage of digital medicine.
의사 소통은 의료의 핵심이며, 결과적으로 학생들은 의료 경력 전반에 걸쳐 환자를 가장 잘 돌보기 위해 종합적인 준비가 필요하다. 업데이트된 임상 커뮤니케이션 커리큘럼은 의과대학이 자신의 가르침을 개발하고 자원을 주장하기 위해 사용할 수 있는 'best practice'의 모델을 제공한다.
Communication is at the heart of medical care, and conse quently students require comprehensive preparation in order to best care for patients throughout their medical careers. The updated clinical communication curriculum provides a model of ‘best practice’ which medical schools can use to develop their teaching and to argue for resources.
4.3. 시사점 실천
4.3. Practice implications
커리큘럼 계획자는 업데이트된 합의를 사용하여 현재 강의 내용을 검토하고, 새로운 세션을 개발하거나, 다른 주제와 커뮤니케이션을 통합한 세션을 고안하거나, 이러한 내용을 조합하여 사용하기를 원할 수 있다. 경험이 풍부한 임상 커뮤니케이션 교육자들은 다음의 경우에 가르침이 가장 효과적이라는 것을 알게 될 것이다 [38,63–67].
학생들이 연습하고 성찰할 기회를 가질 때,
학생들에게 (일회성이 아닌) 반복될 때
의료 과정의 패브릭(및 평가)에 통합될 때,
Curriculum planners may wish to use the updated consensus to review the content of current teaching, develop new sessions, devise sessions integrating communication with other topics, or acombination of these. Experienced clinical communication edu cators will be aware that teaching is most effective when students
have the opportunity to practise and reflect,
is repeated (rather than a one-off), and
is integrated into the fabric (and assessments) of the medical course [38,63–67].
의과대학은 종종 커뮤니케이션 커리큘럼을 이끄는 챔피언(또는 소규모 팀)을 가지고 있지만, 학생들이 효과적인 의사 소통자가 되도록 지원하는 것은 의과대학 전체에 걸쳐 공유되는 책임이다.
Whilst medical schools often have a champion (or even asmall team) leading the communication curriculum, supporting students in becoming effective medical communicators is a responsibility shared across the whole medical school.
[24] General Medical Council and Medical Schools Council, First, Do No Harm. Enhancing Patient Safety Teaching in Undergraduate Medial Education. AJointReport by the General Medical Council and the Medial Schools Council, General Medical Council, Manchester, 2015.
Patient Educ Couns.2018 Sep;101(9):1712-1719.
doi: 10.1016/j.pec.2018.04.013.Epub 2018 Apr 22.
Consensus statement on an updated core communication curriculum for UK undergraduate medical education
Objectives:Clinical communication is a core component of undergraduate medical training. A consensus statement on the essential elements of the communication curriculum was co-produced in 2008 by the communication leads of UK medical schools. This paper discusses the relational, contextual and technological changes which have affected clinical communication since then and presents an updated curriculum for communication in undergraduate medicine.
Method:The consensus was developed through an iterative consultation process with the communication leads who represent their medical schools on the UK Council of Clinical Communication in Undergraduate Medical Education.
Results:The updated curriculum defines the underpinning values, core components and skills required within the context of contemporary medical care. It incorporates the evolving relational issues associated with the more prominent role of the patient in the consultation, reflected through legal precedent and changing societal expectations. The impact on clinical communication of the increased focus on patient safety, the professional duty of candour and digital medicine are discussed.
Conclusion:Changes in the way medicine is practised should lead rapidly to adjustments to the content of curricula.
Practice implications:The updated curriculum provides a model of best practice to help medical schools develop their teaching and argue for resources.
Keywords:Communication; Curriculum; Undergraduate medical education.
UK consensus statement on the content of communication curricula in undergraduate medical education
Martin von Fragstein,1 Jonathan Silverman,2 Annie Cushing,3 Sally Quilligan,2 Helen Salisbury4 & Connie Wiskin5 on behalf of the UK Council for Clinical Communication Skills Teaching in Undergraduate Medical Education
도입 INTRODUCTION
본 문서는 2005년 설립된 영국 대학 의학 교육 임상 커뮤니케이션 기술 교육 위원회(Council of Clinical Communications Skills Teaching in Underbled Medical Education)의 주최로 실시된 33개 모든 영국 의과대학에서 의사 소통 기술 리드 간의 반복적인 과정에 의해 개발되었다. (영국 의회의 현재 대표에 대한 자세한 내용은 온라인 지원 정보로 제공됩니다.)
This document was developed by an iterative process of discussion between communication skills leads from all 33 UK medical schools conducted under the auspices of the UK Council of Clinical Communication Skills Teaching in Undergraduate Medical Education, established in 2005 (details on the current representatives of the UK council are available online as Supporting Information).
합의문 THE CONSENSUS STATEMENT
의사소통 기술을 가르치고 배우는 현대적 관행을 안내하는 포괄적인 증거가 존재하며, 결과와 연계된 30년 이상의 축적된 연구는 진술에 포함할 통신 영역, 과제, 기술 및 이슈의 선택을 이끌어 왔다.10–14
Comprehensive evidence exists to guide the modern practice of communication skills teaching and learning9 and over 30 years of accumulated research linked to outcome has guided the choice of communication domains, tasks, skills and issues to include in the statement.10–14
의사소통 커리큘럼 바퀴 COMMUNICATION CURRICULUM WHEEL
이 다이어그램에서 임상 커뮤니케이션의 주요 영역은 '다른 사람에 대한 존중'이라는 중심에서 시작하여 커뮤니케이션 학습의 특정 영역을 통해 밖으로 이동한다(그림 1). 이러한 영역은 의사소통 뿐만 아니라 의학의 모든 영역을 지배하는 네 가지 지나친 원칙의 환경 내에서 설정된다.
In this diagram, the key domains of clinical communication are shown as concentric rings, starting in the centre with ‘respect for others’ and moving outwards through the specific domains of communication learning(Fig. 1). These domains are set within a milieu of four over-riding principles which govern not only communication, but all areas of medicine.
그런 다음 각 도메인의 특정 구성 요소가 각 링 내에서 설명됩니다. 링을 독립적으로 회전시킴으로써, 의사소통 커리큘럼 설계자는 사실상 '커리큐럼 다이얼링'을 할 수 있다. (예를 들어, 노인 환자에 대한 설명과 계획의 구체적인 상황을 전화로 친척에게 전달하는 등)
The specific components of each domain are then delineated within each ring. By rotating the rings independently, the communication curriculum planner can in effect ‘dial a curriculum’ by, for instance, dialling up how to teach the specific situation of explanation and planning about an elderly patient, to a relative over the telephone.
교육과정 다이얼 모델은 주요 영역의 연결을 가능하게 할 뿐만 아니라 반복 프로세스를 명시적으로 장려한다.
The dial-a-curriculum model not only enables linkage of the key domains, but also explicitly encourages a reiterative process.
만약 지속적, 나선형 의사소통 프로그램이 과정 전체에 걸쳐 실행되지 않는다면, 학생들은 의사소통을 마스터하지 못할 것이다.15
If ongoing, helical communication programmes do not run throughout the course, students will fail to master communication.15
임상 커뮤니케이션 영역 DOMAINS OF CLINICAL COMMUNICATION
타인에 대한 존중
Respect for others
학생들은 사회적, 문화적, 인종적 배경이나 장애에 관계없이 개인과 효과적이고 유연하게 의사소통하기 위해 모든 환자에 대한 존경과 평등에 대한 헌신을 받아들여야 한다.
Students need to embrace respect for all patients and a commitment to equality in order to be able to communicate effectively and flexibly with individuals, regardless of social, cultural or ethnic backgrounds or disabilities.
커뮤니케이션 스킬의 이론 및 증거
Theory and evidence of communication skills
학습자는 의사소통의 증거 기반을 인식하고 적절히 해석하고 행동할 수 있어야 합니다. 여기에는 다음과 관련된 문헌에 대한 인식awareness이 포함됩니다.
Learners need to be aware of the evidence base for communication and be capable of interpreting and acting upon it appropriately. This includes an awareness of the literature related to:
• 환자 만족도
• patient satisfaction;
• 회상
• recall;
• 준수 및 일치성
• adherence and concordance;
• 웰빙;
• wellbeing;
• 물리적 결과
• physical outcome;
• 심리적 결과
• psychological outcome;
• 의료법적 문제 및
• medico-legal issues, and
• 환자의 안전과 오류 감소
• patient safety and reduction of error.
학생들은 효과적인 의사소통이 의료의 실천을 위한 통합 접근법의 일부이며, 그것이 옆에 있고 임상 지식과 실무 기술만큼 좋은 실천에 중요하다는 것을 이해할 필요가 있다.
Students need to understand that effective communication is part of an integrated approach to practice in health care and that it stands alongside and is as important to good practice as clinical knowledge and practical skills.
환자 중심성의 이론적 접근은 고품질 치료의 가장 중요한 특징으로 입증되었으며, 모든 커뮤니케이션 커리큘럼의 중심 요소여야 한다.
The theoretical approach of patient-centredness17 has been demonstrated to be a paramount feature of high-quality care and should be a central component of any communication curriculum.
임상 인터뷰의 과제 및 기술
Tasks and skills of the clinical interview
임무들
Tasks
학생들은 상담의 목적뿐만 아니라 상담 내 다양한 과제가 어떻게 전체적인 목표 달성에 기여하고 적용되는지 이해하도록 노력해야 한다.
Students should strive to understand not only the purpose of the consultation, but also how various tasks within the consultation contribute and apply to achieving the overall goal.
의사 소통은 일반적으로 목적적이므로, 의료면담 활동의 대부분은 과제로 가르칠 수 있다.
As communication is generally purposive, most of the activities of the medical interview can be taught as tasks.
• 관계 설정 및 구축
• establishing and building a relationship;
• 개시(즉, 협의 개시 및 의제 설정)
• initiating (i.e. opening the consultation and setting the agenda);
• 환자 요구의 설정, 인식 및 충족
• establishing, recognising and meeting patient needs;
• 정보 수집
• gathering information;
• 환자의 세계관을 도출하고 고려한다.
• eliciting and considering the patient’s world view;
• 신체검사 실시
• conducting a physical examination;
• 관련 진단의 수립 및 설명
• formulating and explaining relevant diagnoses;
• 설명, 계획 및 협상
• explaining, planning and negotiating;
• 구조화, 표지 게시 및 우선순위 지정 및
• structuring, signposting and prioritising, and
• 종료(면접 종료 및 다음 회의 설정)
• closing (ending the interview and setting up the next meeting).
이러한 커뮤니케이션 프로세스 작업은 의료 인터뷰 내용과 밀접하게 연관되어 있습니다. 이러한 두 가지 콘텐츠 및 프로세스 요소는 불가분의 연계를 이루며 의료 커리큘럼에 통합된 접근 방식이 필요하다.
These communication process tasks are closely linked to the content of the medical interview. These two elements of content and process are inextricably linked and require an integrated approach in the medical curriculum.
스킬 Skills
위의 각 개별 작업의 실행과 관련된 다수의 개별적이고 관찰 가능한 특정 행동 기술이 있다. 이러한 기술의 예는 다음과 같습니다.
There are a number of discrete, observable, specific behavioural skills relevant to the execution of each of the separate tasks above. Examples of these skills include:
• 눈 접촉;
• eye contact;
• 표정;
• facial expression;
• 주의 깊은 경청
• attentive listening;
• 선별;
• screening;
• 열린 질문과 닫힌 질문의 적절한 균형
• appropriate balance of open and closed questions;
• 촉진;
• facilitation;
• 공감하는 성찰
• empathic reflection;
• (언어적 및 비언어적) 단서에 대한 대응
• responding to cues (both verbal and non-verbal);
• 요약;
• summarising;
• 표지판 게시;
• signposting;
• 정보를 제공할 때 환자의 출발점 결정
• determining the patient’s starting point when giving information;
• 청킹 정보 및
• chunking information, and
• 환자의 이해도 확인
• checking the patient’s understanding.
'관계 구축'의 과제와 기술은 특히 강조할 필요가 있다. 학습자는 상담에 내재된 힘의 불균형을 포함하여 환자와 의사와의 관계의 특정한 성격을 이해하고 이해해야 한다. 치료 관계의 중요성과 전문 경계의 필요성은 특별한 주의를 요한다.
The task and skills of ‘relationship building’ need special emphasis. Learners need to understand and appreciate the particular nature of the doctor’s relationship with the patient, including the imbalance of power that is inherent in the consultation. The importance of the therapeutic relationship and the need for professional boundaries require particular attention.
특정 이슈
Specific issues
의사 소통에는 많은 도전적인 맥락과 상황이 있다.
There are many challenging contexts and situations for doctors when they communicate with patients.
학습자는 상담에 내재된 권력power의 불균형을 포함하여 환자와 의사와의 관계의 특정한 성격을 이해하고 이해해야 한다. 치료 관계의 중요성과 전문 경계의 필요성은 특별한 주의를 요한다.
The challenge for the communication curriculum is to deepen learners’ understanding of these core skills and to encourage them to use these skills flexibly and responsibly in a variety of specific situations.
연령별 영역
Age-specific areas
교육과정은 어린이와 부모, 청소년, 노인 환자와의 의사소통을 포괄해야 한다.
The curriculum should cover communication with children and parents, adolescents, and elderly patients.
문화적, 사회적 다양성
Cultural and social diversity
교과과정의 강의는 민족성과 국적, 언어, 종교, 성, 성별, 사회경제적 지위, 장애, 교육적 지위, 영성과 관련된 문제들을 포함해야 한다.
Teaching in the curriculum should include issues related to: ethnicity and nationality; language; religion; sexuality; gender; socioeconomic status; disability; educational status, and spirituality.
감정 및 어려운 질문 처리
Handling emotions and difficult questions
교과 과정에는 학생들이 고통, 두려움, 분노, 공격, 부정, 결탁, 당황과 같은 어려운 감정을 다루는 법을 배울 수 있도록 하는 교육이 포함되어야 한다.
The curriculum should include teaching that enables students to learn how to handle difficult emotions, such as distress; fear; anger; aggression; denial; collusion, and embarrassment.
특정 임상 맥락을 위한 기술
Skills for specific clinical contexts
커리큘럼에는 다음과 같은 특정 임상적 맥락 안에서 사용할 기술의 교육이 포함되어야 한다.
정신의학에서: (숨겨진 우울증을 치료하고 자살 위험 평가, 정신병 환자와의 작업, 인지 장애 환자와의 작업, 알코올 및 약물 남용을 처리);
응급의학에서: (적극적이고 폭력적인 환자, 시간 관리 및 우선 순위 지정)
The curriculum should include the teaching of skills to be used within specific clinical contexts, such as:
in psychiatry (uncovering hidden depression and assessing suicidal risk; working with psychotic patients; working with patients with cognitive impairment; dealing with alcohol and substance abuse);
when working in emergency medicine (dealing with aggressive and violent patients; time management and prioritisation).
설명 및 계획 스킬의 구체적인 적용
Specific application of explanation and planning skills
커리큘럼은 정보에 입각한 동의를 구하는 기술, 위험 관리, 건강 증진 및 행동 변화를 포함해야 한다.
The curriculum should include skills pertaining to seeking informed consent; risk management; health promotion, and behaviour change.
불확실성 처리
Dealing with uncertainty
불확실성 문제는 의료 전문가가 처리할 수 있는 기술, 즉 불확실한 예후와 관련된 문제, 환자(전문 환자, 잘 아는 환자)와의 관계 변화 및 의학적으로 설명할 수 없는 증상을 필요로 한다.
Issues of uncertainty require skills that enable the health care professional to deal with: issues concerning uncertain prognosis; changing relationships with patients (the expert patient; the well-informed patient) and medically unexplained symptoms.
민감한 문제
Sensitive issues
의료 전문가들은 다음을 할 수 있는 기술을 동화시켜야 한다.
나쁜 소식을 전하다
죽음, 죽어감 및 사별에 대해 논의한다.
성에 대해 이야기하다.
환자의 산과학적 병력를 탐구한다.
아동 학대, HIV 감염 및 정신질환과 같은 오명stigma을 씌우는 문제를 논의한다.
Medical professionals are also required to assimilate skills that enable them to:
break bad news;
discuss death, dying and bereavement;
talk about sex;
explore a patient’s gynaecological history, and
discuss issues that involve stigmatisation, such as child abuse, HIV infection and mental illness.
의사소통 장애
Communication impairment
또한 이 커리큘럼은 학생들이 청각 장애나 시각 장애, 표현 장애 또는 학습 장애와 같은 감각 장애가 있는 환자와 의사소통하는 데 필요한 기술을 습득할 수 있도록 해야 한다.
The curriculum must also enable students to acquire the skills required to communicate with patients who have a sensory impairment such as a hearing impairment or a visual impairment; an expressive impairment; or learning disability.
미디어 Media
학생들은 음성, 서면 및 전자 형식으로 효과적으로 의사소통할 수 있어야 한다.
Students need to be able to communicate effectively in spoken, written and electronic formats.
대면 커뮤니케이션은 학생들에게 다음을 요구합니다.
Face-to-face communication requires students to:
• 물리적 및 사회적 환경적 요인에 대한 인식을 개발한다.
• 바디 랭귀지의 사용에 유의해야 한다.
• develop an awareness of environmental factors, both physical and social, and
• be aware of the use of body language.
전화 통신에는 학생이 다음을 수행해야 합니다.
Telephone communication requires students to:
• 전화를 통한 통신에 필요한 구체적인 요구와 적응을 이해합니다.
• understand the specific demands and adaptations required in communication over the telephone.
서면 커뮤니케이션의 경우 학생은 다음을 수행해야 합니다.
Written communication requires students to:
• 정확한 초기 환자 평가 및 이후 일일 진행 상황을 명확하고 간결한 언어로 기록한다.
• 퇴원 및 전원 서한은 잘 체계화되고 이해가능하며 포괄적이고 명확하며 명확한 방식으로 작성한다.
• 메모, 약물 차트 및 사망진단서를 판독 가능하고 명확하고 정확하게 작성한다.
• record an accurate initial patient assessment and subsequent daily progress notes in clear and concise written language;
• write discharge and referral letters in a manner that is well structured, comprehensible, comprehensive and clear, and
• write notes, drug charts and death certificates, legibly, clearly and accurately.
컴퓨터 기반 및 전자 통신의 경우 학생은 다음을 수행해야 합니다.
Computer-based and electronic communication requires students to:
• 환자의 전자 기록이 잘 유지되도록 충분히 유능한 IT 기술을 보유해야 한다.
• 전산화된 환자 기록, 처방 및 의뢰 시스템에 익숙해야 한다.
• 통신을 위한 팩스 및 전자 메일 사용과 관련된 문제(예: 기밀성)를 인지해야 한다.
• have sufficiently competent IT skills to ensure patients’ electronic records are well maintained;
• be familiar with computerised patient records, prescribing and referral systems, and
• be aware of issues pertaining to the use of fax and e-mail for communication (e.g. confidentiality).
프레젠테이션을 하려면 학생이 다음을 수행해야 합니다.
Making presentations requires students to:
• 환자 정보를 조직적이고 명확하며 일관성 있는 방식으로 임상 환경에서 제시한다.
• 대규모 그룹에 임상 및 학술 정보를 발표한다.
• present patient information in clinical settings in an organised, articulate and coherent manner, and
• present clinical and academic information to large groups.
환자 너머의 의사소통
Communicating beyond the patient
임상의는 적절한 환자 자율성과 기밀성을 유지하면서 다양한 보건 및 사회 관리 전문직 및 기타 기관의 친척, 보호자 및 동료와 소통해야 한다.
Clinicians need to communicate with relatives, carers and colleagues from a range of health and social care professions and other agencies, while maintaining appropriate patient autonomy and confidentiality.
친인척, 보호자, 옹호자 또는 통역자 등 환자를 상담에 동반하는 개인은 의사소통에 추가적인 과제를 제시한다. 또한 임상의는 다른 의사들과 협력하고 환자의 최선의 이익을 위해 협상해야 합니다. 학습자는 의료 동료들과 효과적으로 일하기 위해 어떤 기술과 태도가 필요한지 탐구할 기회를 요구합니다. 학생들은 보다 광범위한 의료 팀과 함께 법적 및 자발적 조직 및 관리 단체와 협력하게 됩니다. 이를 위해서는 다른 전문가 및 조직과 효과적으로 소통하고 협력적이고 공손하게 작업해야 한다는 약속이 필요합니다. 이를 달성하기 위해 학습자는 효과적인 팀 작업에 대한 가능 요소와 장벽을 식별할 수 있어야 합니다. 가능할 때마다, 전문가들 간의 팀워크에 대한 가르침은 계획되고 상호 전문적으로 가르쳐져야 한다.
Individuals who accompany the patient to the consultation, whether relatives, carers, advocates or interpreters, present added challenges to communication. Clinicians also need to collaborate with other doctors and negotiate in the patient’s best interests: learners require the opportunity to explore which skills and attitudes are needed to work effectively with medical colleagues. Students will work with the wider health care team, with statutory and voluntary organisations and with management groups. This requires a commitment to communicate effectively and work co-operatively and respectfully with other professionals and organisations. To achieve this, learners will need to be able to identify enabling factors and barriers to effective team-working. Whenever possible, teaching on interprofessional team-working should be planned and taught interprofessionally.
친족 및 보호자
Relatives and carers
친인척 및 보호자와의 의사소통은 다음을 요구한다.
제3자 포함 협상 방법을 모색한다.
환자가 자신의 문제를 자유롭게 제시할 수 있도록 한다.
기밀성을 유지하는 방법을 고려한다.
삼자 인터뷰의 역학 관계를 관리하는 방법을 이해합니다.
Communication with relatives and carers requires students to:
explore how to negotiate the inclusion of a third party;
enable the patient to present his or her problem freely;
consider how to maintain confidentiality, and understand how to manage the dynamics of a triadic interview.
옹호자 및 통역자
Advocates and interpreters
학생들은 반드시 필요한 기술을 배워야 한다:
환자 지지자들과 함께 작업한다.
전문 통역사와 일반 통역사와 협력해야 한다.
관련된 역할의 매개 변수를 협상 및 정의합니다.
이러한 유형의 인터뷰에 포함된 문화적 및 현실적 제약 내에서 효과적으로 작업할 수 있습니다.
Students must learn the skills necessary to:
work with patient advocates;
work with professional and lay interpreters;
negotiate and define the parameters of the roles involved, and
work effectively within the cultural and practical constraints contained in this type of interview.
내직업
Intra-professional
직업 내 커뮤니케이션은 학생들이 할 수 있는 능력을 요구합니다:
명확하고 이해 가능한 구두 및 서면 커뮤니케이션을 생성한다.
인계 및 병동회진 프레젠테이션과 관련된 문제를 이해합니다.
동료와 함께 일할 때 적절하게 주장하기 위한 기술을 이해한다.
동료 또는 동료에게 자신의 성과에 대해 우려를 표현하는 방법을 설명합니다.
동료가 환자를 위험에 빠뜨릴 수 있는 방식으로 행동하고 있다는 의심이 있는 경우 행동할 책임에 관한 GMC 지침을 알고 있어야 한다.
불만사항 및 의료상 오류를 처리한다
환자, 친척 또는 직원의 불만사항이 처리되는 메커니즘을 이해한다
의료 오류를 보고하기 위해 존재하는 시스템과 이러한 시스템이 환자 안전을 개선하는 데 미칠 수 있는 역할을 이해한다.
불만사항의 대상이 되는 것의 영향을 고려한다.
오류에 대한 책임을 질 때 개인에게 미칠 수 있는 영향을 고려한다.
이용 가능한 지원 소스를 고려한다
Intra-professional communication requires students to be able to:
produce clear, comprehensible oral and written communication;
understand the issues relating to handover and ward round presentations;
understand techniques for being appropriately assertive when working with a colleague;
appreciate how to express concerns to a colleague or peer about his or her performance;
be aware of General Medical Council guidelines regarding the responsibility to act if there is any suspicion that a colleague is behaving in a manner that may put patients at risk;
deal with complaints and medical errors (understand the mechanisms by which complaints from patients, relatives or staff are dealt with;
understand the systems that exist for reporting medical errors and the roles these may have in improving patient safety;
consider the impact that being the subject of a complaint or responsible for an error may have on an individual, and the sources of support available).
전문가간
Inter-professional
전문가 간 커뮤니케이션은 학생들이 할 수 있어야 합니다. 다른 팀원의 가치, 역할, 전문성 및 책임을 이해하고 효과적으로 협업하는 방법을 고려해야 합니다. 1차 또는 2차 진료 인터페이스 전반에서 효과적인 커뮤니케이션과 지속적인 관리를 촉진하는 문제를 이해하고 이를 수용해야 하며, 갈등을 겪어야 합니다.정보 공유 및 기밀 유지.
Inter-professional communication requires students to be able to: understand other team members’ values, roles, expertise and responsibilities and consider how to collaborate effectively; understand the issues that promote effective communication and continuity of care across the primary or secondary care interface, managing and embracing, conflicting sharing information, and maintaining confidentiality.
서포팅 원칙 SUPPORTING PRINCIPLES
성찰적 실천
Reflective practice
성찰적 실천에는 진단, 최적의 관리 또는 예후와 관련하여 개인 자기 인식과 불확실성 대처가 포함된다. 이를 위해서는 학생이 자아 인식self-awareness과 다음 기능을 개발해야 합니다.
개인적인 도전 영역을 인식한다.
개인적 견해와 가치가 전문적 책임과 충돌할 수 있는 정도 및 이것이 환자와의 의사소통에 미칠 수 있는 잠재적 영향을 이해한다.
자신의 한계를 인식해야 한다.
상급 동료에게 refer할 필요가 있을 때 이해한다.
피드백에 건설적으로 대응할 필요성을 인식하고, 직업적 경계를 이해한다.
스스로에 대한 돌봄과 안전을 고려하다
학생은 불확실성이 가져올 수 있는 스트레스를 이해하고 개인적 대처전략을 되새겨 불확실성에 대처하는 방법도 알아 볼 필요가 있다.
Reflective practice includes personal self-awareness and dealing with uncertainty, whether concerning diagnosis, optimal management or prognosis. This requires the student to develop self-awareness and the ability to:
recognise areas of personal challenge;
understand the extent to which personal views and values can clash with professional responsibility and the potential impact this might have on communication with patients;
recognise his or her own limitations;
understand when there is a need to refer to senior colleagues;
appreciate the need to respond constructively to feedback; understand professional boundaries;
consider personal care and safety.
The student also needs to appreciate how to cope with uncertainty by understanding the stress that uncertainty may bring, and reflecting on personal coping strategies.
전문직업성 Professionalism
성실성, 정직성 및 확률의 속성을 개발하면 학생들은 다음과 같은 이점을 얻을 수 있습니다.
개별 환자 및 지역사회에 치료를 제공하는 데 수반되는 도덕적, 윤리적 책임을 수용한다.
의사-환자 관계의 불평등한 권력 균형과 필요성을 인정하고, 항상 환자의 best interest를 위해 행동한다.
불확실성, 위험 및 오류를 포함한 어려운 상황에 기꺼이 직면하며 환자의 안전을 보호하는 방식으로 의사소통한다.
서면 보고서와 문서를 포함한 모든 커뮤니케이션에 정직하고 신뢰할 수 있다.
정보의 기밀 유지 및 적절한 공유를 책임져야 한다.
Developing attributes of integrity, honesty and probity will allow students to:
accept the moral and ethical responsibilities involved in providing care to individual patients and communities;
appreciate the unequal balance of power in the doctor)patient relationship and the need to always act in the patient’s best interest;
be willing to face difficult situations, including those involving uncertainty, risk and error and communicate in ways that safeguard patient safety;
be honest and trustworthy in all communication, including in written reports and documentation, and be responsible for maintaining confidentiality and appropriate sharing of information.
학생들은 직업적 경계를 이해함으로써 다음과 같은 이점을 얻을 수 있습니다.
임상 관계에 존재하는 경계를 알고 있어야 한다.
그러한 경계의 필요성을 이해하고, 그러한 경계의 유지 요인을 파악(언어 및 복장의 형식, 임상 환경의 특성 및 개인적 참여에 필요한 제한과 같은 것)
Understanding professional boundaries will enable students to:
be aware of the boundaries that exist in the clinical relationship;
understand the need for such boundaries, and appreciate the factors that maintain them, such as formality of language and dress, the nature of the clinical environment and the necessary limitations on personal involvement.
윤리와 법 Ethics and law
학생들은 또한 의료의 윤리적 차원과 이러한 차원이 어떻게 법에 규정되어 있는지 알아야 한다. 이로부터 어려운 윤리적 영역에서 효과적으로 의사소통하는 것의 중요성을 이해하게 된다. 핵심 윤리적 고려사항에는 기밀성, 동의, 이익, 최상의 이익, 자율성, 진실성, non-maleficence, 정의의 원칙에 대한 친숙함이 포함된다.
Students also need to be aware of the ethical dimensions of health care and how these are enshrined in law. From this follows understanding of the importance of communicating effectively in difficult ethical areas. Key ethical considerations include familiarity with (and adherence to) the principles of: confidentiality; consent; beneficence; best interest; autonomy; truth telling; non-maleficence, and justice.
증거 기반 실천
Evidence-based practice
증거 기반 관행의 원칙은 의료에 대한 결정이 이용 가능한 최선의 현재 유효한 관련 증거를 기반으로 하며, 이는 임상 전문지식과 환자의 가치 및 선호도와 통합되어야 한다고 요구한다.28
The principles of evidence-based practice require that decisions about health care are based on the best available, current, valid and relevant evidence, and that this should be integrated with clinical expertise and the patient’s values and preferences.28
결론 CONCLUSIONS
.2008 Nov;42(11):1100-7.
doi: 10.1111/j.1365-2923.2008.03137.x.Epub 2008 Aug 21.
UK consensus statement on the content of communication curricula in undergraduate medical education
Context:The teaching and assessment of clinical communication have become central components of undergraduate medical education in the UK. This paper recommends the key content for an undergraduate communication curriculum. Designed by UK educationalists with UK schools in mind, the recommendations are equally applicable to communication curricula throughout the world.
Objectives:This paper is intended to assist curriculum planners in the design, implementation and review of medical communication curricula. The document will also be useful in the education of other health care professionals. Designed for undergraduate education, the consensus statement also provides a baseline for further professional development.
Methods:The consensus statement, based on strong theoretical and research evidence, was developed by an iterative process of discussion between communication skills leads from all 33 UK medical schools conducted under the auspices of the UK Council of Clinical Communication Skills Teaching in Undergraduate Medical Education.
Discussion:How this framework is used will inevitably be at the discretion of each medical school and its implementation will be determined by different course designs. Although we believe students should be exposed to all the areas described, it would be impractical to set inflexible competency levels as these may be attained at different stages which are highly school-dependent. However, the framework will enable all schools to consider where different elements are addressed, where gaps exist and how to generate novel combinations of domains within the communication curriculum. It is hoped that this consensus statement will support the development and integration of teaching, learning and assessment of clinical communication.
실패하는 것이 인간이다: 의학교육의 재교육을 재교육(Perspect Med Educ, 2017)
To fail is human: remediating remediation in medical education Adina Kalet1 · Calvin L. Chou2 · Rachel H. Ellaway3
도입
Introduction
실패한 학습자에게 교정조치는 의료 교육의 필수적인 부분이지만 교정조치자, 교정조치자, 일반적으로 보건 및 교육 시스템에 부담을 줄 수 있다[1]. 의료 교육 문헌[2]에서 교정조치에 대한 관심이 증가하고 있지만, 교정조치의 메커니즘이나 적절한 절차와 방어의 문제에 초점을 맞추는 경향이 있었다.
Remediating failing learners is an essential part of medical education but one that can be taxing to the remediated, their remediators, and to health and educational systems in general [1]. Although there has been a growing focus on remediation in the medical education literature [2], it has tended to be on the mechanics of remediation or on matters of due process and defensibility.
첫 번째 논문에서 우리는 교정조치가 의료 교육에서 연습의 영역으로서 각각 자신의 규칙과 기대를 가지고 다른 연습 영역과 나란히 놓인 특별한 규칙과 기대를 가지고 모델링했다[3]. in our first paper we modelled remediation as a zone of practice in medical education with particular rules and expectations that sit alongside other zones of practice, each with its own rules and expectations [3]. 의학교육의 교정조치는 '의사가 되기 위한 여정을 시작하였으나 진로를 벗어난 수련생에 대한 교정을 촉진하는 행위'[4]이다. 교정조치는 어려운 학습자를 위한 것뿐만 아니라 의사 인력의 질을 보장하기 위한 방법으로서 의료 교육의 필수적인 구성요소이다. Remediation in medical education is ‘the act of facilitating a correction for trainees who started out on the journey toward becoming a physician but have moved off course’ [4]. Remediation is a necessary component of medical education, not only for the sake of struggling learners, but also as a way of assuring the quality of the physician workforce. 우리는 적자deficit가 복합화되고 고부담일 때보다는, 교육 프로그램에서 deficit를 조기에 감지하고 수정해야 한다는 것을 알고 있습니다 [9]. 우리는 또한 교정조치가 대개 효과가 있다는 것을 안다. 교육의 종료 시점이 되면, remediated 학습자는 non-remediated 동료와 구별되지 않는(차이가 없는) 경우가 많다[10, 11]. We know that we need to detect and correct deficits earlier in training programs, rather than later when deficits have compounded and the stakes are higher [9]. We also know that remediation usually works: learners who have been remediated are often indistinguishable from their non-remediated peers by the end of their training [10, 11]. 많은 프로그램들은 종종 법적 보복의 두려움이나 교수진이 그들이 멘토링하고 있는 학습자들을 판단하는 것을 꺼리는 것에 대한 두려움 때문에 학습자들을 보호관찰하거나 그들을 해고하는 데 어려움을 겪는다. 교수진이 어려움을 겪고 있는 학습자를 보고하려고 할 때에도, 기관의 장벽과 공통된 정의와 행동의 부족은 실패한 학습자를 식별하고 해고하는 것을 어렵게 만들 수 있습니다 [15]. many programs have difficulty placing learners on probation or dismissing them, often because of the fear of legal reprisal or faculty reluctance to judge the learners that they have been mentoring. Even when faculty are willing to report struggling learners, institutional barriers and a lack of common definitions and actions can make it difficult to identify and dismiss failing learners [15]. 교정조치는 일반적으로 교정조치자, 교정조치자 또는 교정조치자, 또는 양쪽 모두의 관점에서 검토되어 왔다. 그러나 교정조치는 본질적으로 위치하며 항상 맥락에 있으며, 그러한 맥락은 좋고 나쁨을 위해 교정조치의 관행을 형성하고 지시할 수 있다.
Remediation has typically been considered fromthe perspective of the individuals involved, either the remediator or the remediated, or both. However, remediation is intrinsically situated, it is always in context, and that context can shape and direct remediation practices both for good and ill.
다양한 훈련 컨텍스트는 성공하거나 실패하거나 교정할 수 있는 다양한 수준의 기회를 제공하며, 이러한 상황적 요인은 교정조치의 설계와 수행에도 정보를 제공해야 한다[17].
Different training contexts afford different levels and forms of opportunity to succeed or fail as well as to remediate, and these contextual factors should also inform the design and conduct of remediation [17].
비그넷 1: 샐리의 이야기
Vignette 1: Sally’s story
교정조치는 상황에 따라 형성될 뿐만 아니라, 상황도 교정조치에 의해 형성된다. 교정조치와 관련된 추가적인 노력과 잠재적 문제, 그리고 특정 학습자 결손을 식별하고 이를 효과적으로 해결하기 위한 어려움은 일반적으로 교정조치가 실제적이고 감정적인 부담으로 간주된다. 교정조치는 특히 다중 및/또는 심각한 문제, 심각한 학습자 부채 또는 기타 어려움을 겪는 학습자의 경우 비용이 많이 들고 시간이 많이 소요되는 경향이 있다. 이는 다시 자원의 가용성과 교육자의 헌신을 왜곡시킬 수 있다. 그것은 또한 상충되는 역할과 책임의 숨겨진 커리큘럼을 세울 수 있다.
Not only is remediation shaped by context, context is also shaped by remediation. The additional effort and potential distress associated with remediation, and the challenges in identifying specific learner deficits and effectively addressing them, typically position remediation as a burden, both practical and emotional. Remediation tends to be expensive and time-consuming, particularly for learners with multiple and/or severe challenges, significant learner debt, or other hardships. This can in turn skew the availability of resources and the commitment of educators. It can also establish a hidden curriculum of conflicted roles and responsibilities.
교정조치에 대한 시스템 이론에 대해 Towards a systems theory of remediation
우리는 사회, 전문가, 기관의 영향력과 책임 측면에서 정의된 교정조치에 대한 시스템 수준 분석을 제안한다(그림 1).
We propose a system-level analysis of remediation, definedin terms of societal, professional, and institutional influ-ences and accountabilities (Fig. 1)
사회 Society
의료 교육과의 사회적 계약은 높은 품질과 안전 관리를 제공할 수 있고 이 의무를 무엇보다도 우선시하는 신뢰할 수 있는 의사의 일관되고 효과적인 양성을 요구한다. 그 대가로, 의료 교육자들은 자신의 역량 표준과 능력을 평가하는 표준을 정의하고 유지할 수 있는 상당한 자율성을 가진다 [18].
The social contract with medical education requires a consistent and effective production of trustworthy physicians who can deliver high quality and safe care, and who place this obligation above all others. In return, medical educators have significant autonomy to define and maintain their own standards of competence and the standards by which competence is assessed [18].
일부 가치(예: 기본 전문 표준)는 국제 통화를 가지고 있지만, 다른 가치(보상, 실행 범위, 위험과 모호성의 수용성, 의료 서비스에 대한 환자의 접근성, 개별 책임과 자율성 등)는 주, 주, 주, 주, 주, 주(州) 및 주 간에(심지어는 그 안에서도) 크게 다를 수 있다.[19]. 이러한 차이는 무엇이 허용 가능하고 허용할 수 없는 실무 표준을 구성하는지, 그리고 이러한 프로세스가 어떻게 수행되고 규제되는지 측면에서 교정조치 프로그램의 설계에 정보를 제공할 수 있다. 따라서 우리는 교정조치가 점점 더 세계화되는 세계에서도 표준화되고 규범화되어야 한다고 가정해서는 안 된다. 실제로, 사회적 맥락은 교정조치의 가치와 관행에 강하게 영향을 미칠 것이다.
Although some values (such as basic professional standards) have international currency, other values (such as rewards, scope of practice, acceptability of risk and ambiguity, access of patients to healthcare services, and individual accountability and autonomy) can vary significantly between states, provinces, and countries (and sometimes even within them) [19]. These differences can inform the design of remediation programs in terms of what constitutes acceptable and unacceptable standards of practice, and how these processes are conducted and regulated. We should not therefore assume that remediation is (or should be) a standardized and normative undertaking, even in an increasingly globalized world. Indeed, social contexts will strongly influence the values and practices of remediation.
점점 더 많은 의과대학들이 사회적 의무를 이행하고 의료계 종사자를 소송으로부터 보호하는 방법으로서 점점 더 높은 수준의 책무를 수용하고 있다. [의료 전문가]가 의료 오류에 대한 사회적 압력에 대응하여 [품질과 안전에 대한 주의]를 높인 것과 같은 방식으로[20, 21], 우리는 [의학 교육]에서 remediation을 유사하게 개념화함으로써 직업에 대한 신뢰 증가를 정당화할 것이라고 주장한다.
A growing number of medical schools have embraced increasing levels of accountability, both as a way to meet their social obligations and to protect the medical profession from litigation. In the same way that the medical profession has increased its attention to quality and safety in response to societal pressures about medical errors [20, 21], we argue that a similar conceptualization of remediation in medical education will justify an increase in trust in the profession.
또한, 교육 프로그램은 낙제 학습자에 의한 소송이 있어도 신중한 문서화만 되어있으면 성공하는 경우는 거의 없다는 것을 기억해야 하며, 이는 실패에 대해서 각 기관이 방어적인 입장을 갖을 필요가 없음obviate을 보여준다.
In addition, training programs must remember that litigation by failing learners rarely succeeds in the context of careful documentation [1], which should substantially obviate a defensive institutional stance towards failure.
직업 Profession
의료 직업의 규제는 전문직 학회, 비정부 조직, 입법자들 사이의 복잡한 상호 작용을 포함한다. 그러나 의료업계가 자율적으로 규제할 수 있는 범위도 관할권에 따라 크게 다르다 [22, 23]. 실제로, 서로 다른 조직과 기관이 서로 다른 의제를 보유하고 있지만, 학습자 성격의 중요한 결함을 확인할 때를 제외하고는 교정조치는 대부분 규제되지 않는다unregulated.
The regulation of the medical profession involves a complex interplay among professional societies, non-government organizations, and legislators. However, the extent to which the medical profession can self-regulate also varies greatly by jurisdiction [22, 23]. Indeed, although different organizations and agencies harbour different agendas, remediation is largely unregulated, except when it identifies critical flaws in learners’ characters.
예를 들어, 미국에서 교정조치는 학부 및 대학원 의학 교육의 인증 표준에서 약간 언급된다[24]. 이와는 대조적으로, 캐나다의 온타리오 대학(CPSO)은 공공 의료 등록부에 포함시키기 위해 학부 및 대학원 교정조치에 대한 선언을 요구한다[25]. 더욱이 교정조치의 일반적인 관행이 제안된 바 있고, 일부 [26, 27]에 의해 채택되었지만, 의학 교육 전반에 교정조치에 대한 규범적인 표준과 실천요강이 있다고 가정하기 보다는, 지역적으로 적절하고 대응적인 실천locally relevant and responsive practice과 균형을 이루어야 한다.
For instance, in the United States, remediation is mentioned sparingly in the accreditation standards for undergraduate and postgraduate medical education [24]. By contrast, in Canada, the College of Physicians and Surgeons of Ontario (CPSO) requires declaration of undergraduate and postgraduate remediation episodes for inclusion in their public physician register [25]. Moreover, although common practices in remediation have been proposed [5] and embraced by some [26, 27], assumptions that there are normative standards and practices for remediation across medical education, as a whole must balance with locally relevant and responsive practices.
제도 Institution
교정조치에 관한 사회적 및 전문적 지침이 제한적임을 고려할 때, 교정조치가 통제, 자원 및 구현되는 방법을 정의하는 것은 개별 의료 교육 프로그램에 해당된다. 또한 교정 조치와 관련된 많은 문제를 관리해야 합니다. 예를 들어 커리큘럼, 평가 및 교정 작업이 여러 가지 방법으로 잘못 조정되거나 잘못 조정될 수 있습니다. 예를 들어, 커리큘럼 유연성이 부족하면 (모듈 간 휴식 시간, 임상실습 사이 시간 및 평가 주) 상당한 중단disruption 없이는 remediation을 하기 어렵다. 다소 지독스러운unforgiving 이 구조는 학습 통합을 위한 공간이 거의 없이 전진하는 것으로, 어려움을 겪고 있는 학습자들에게 특히 어렵고 지속적인 실패 가능성을 증가시킬 수 있다. Given the limited societal and professional guidance around remediation, it falls to individual medical education programs to define the ways in which remediation is governed, resourced, and implemented. They also have to manage the many challenges associated with remediation. For instance, curriculum, assessment, and remediation can be or become misaligned in many ways. Lack of curricular flexibility, for example, may dictate that remediation cannot occur without significant disruption (in the absence of breaks between modules, intersessions between clerkships, and assessment weeks). This somewhat unforgiving structure, inexorably marching forward with little space for consolidation of learning, is particularly difficult for struggling learners and can increase the likelihood of ongoing failure.
구조적으로 다양한 평가 프로그램(예: 객관식 시험, 서면 에세이, 시뮬레이션, 객관적인 구조화된 임상 평가), 형성적 방향, 타이밍 또는 맥락에 따라 그리고 훈련 받은 개인이 전체적으로 판단하는 프로그램은 약한 학습자에게 보다 효과적인 비계를 제공할 수 있다[5, 9, 29]. 게다가 평가가 학습을 주도한다고 종종 말하지만, 그 반대도 사실인 것처럼 보인다. 예를 들어, 최소 또는 암묵적으로 평가된 커리큘럼 요소(전문직업성 또는 시스템 기반 관행 등)는, 여기에 대해 어려움을 겪고 있는 학습자에게 적절한 조기 감지early detection를 제공하지 않으며, 학습자가 해당 역량이 요구되는 컨텍스트로 이동한 뒤에야 교정조치 '위기crisis'로 이어질 수 있다.
A program of assessment that varies in structure (e. g., multiple choice tests, written essays, simulations, objective structured clinical evaluations), formative orientation, timing, or context, and judged holistically by trained individuals, can provide more effective scaffolding for weaker learners [5, 9, 29]. Furthermore, although it is often said that assessment drives learning, the reverse also appears true. For instance, minimally or tacitly assessed curricular elements (such as professionalism or systems-based practice) do not provide adequate early detection for struggling learners and could lead to a remediation ‘crisis’ once the learner moves into a context where that competence is required.
교정조치 관행은 또한 기관 문화를 반영한다[31, 32]. Remediation practice also reflects institutional culture [31, 32].
실패의 문화적 차원은 개인이 실패하는지, 언제, 그리고 왜 실패하는지에 관한 가정과 믿음에서 생긴다.
여기에는 실패와 정상적인 성능 분산 사이의 임계값, 차선의 성능 차원이 어느 정도 중요한지, 실패가 교정될 수 있는지 여부, 실패의 사고를 영구적으로 기록해야 하는지 여부, 그리고 어려움을 겪고 있는 학습자에 대한 정보를 '앞으로 공급feed forward' 또는 엄격히 비밀로 유지해야 하는지 여부가 포함된다.
학교에서 어떤 교정조치도 허용할 수 있도록 하는 것은, 실패가 회복될 수 있다는 집단적 믿음과 합격과 해고 사이에 영역이 있다는 것을 재확인하는 것이다[33]. 막반 데르 보센 외. 의과대학 교수진이 시스템 수준 개입으로 전문성 교정조치에 대한 낙관론을 강화함으로써 고군분투하는 학생들을 낙제시키려는 의지를 증가시켰다[34].
A cultural dimension of failure arises from assumptions and beliefs regarding whether, when, and why individuals fail.
This includes the thresholds between failure and normal variance in performance, what dimensions of suboptimal performance are more or less important, whether failure can and should be remediated, whether incidents of failure should be permanently recorded, and whether information about a struggling learner should be ‘fed forward’ or kept strictly confidential [33].
For a school to allow for any remediation at all reifies a collective belief that failure can be recovered from, and that there is a zone between passing and dismissal [33]. Mak-van der Vossen et al. have increased the willingness of medical school faculty to fail struggling students by enhancing their optimism about professionalism remediation with a systemslevel intervention [34].
책임의 문화적 차원은 학교의 임무, 기능, 목표, 책임 및 교정조치가 이러한 영역과 일치하는 방법에 관한 가정과 믿음에 의해 형성된다. 예를 들어,
사회, 직업, 교수진, 환자 및 기타 이해 관계자에 대한 프로그램의 책임과 학습자에 대한 책임(교정 실무에 반영됨)이 얼마나 균형을 이루는가?
이러한 우선 순위는 교정조치의 설계 및 실행에 어떤 영향을 미칩니까?
'나쁜 사과'를 배제하는 것이 더 중요한가, 아니면 프로그램을 복구하고 완성하기 위해 발을 헛디딘 사람들을 돕는 것이 더 중요한가?
교정조치 시 학습자의 책임은 무엇입니까?
학교는 소수의 상환이나 다수의 성공에 어느 정도까지 그들의 자원을 목표로 해야 하는가?
A cultural dimension of responsibility is shaped by assumptions and beliefs regarding the mission of the school, its function, its goals, its accountabilities, and the way remediation aligns with these domains. For example,
how much do a program’s responsibilities to society, its profession, its faculty, their patients, and other stakeholders balance with its responsibilities to their learners (as reflected in remediation practice)?
How does this prioritization affect the design and practice of remediation?
Is it more important to exclude ‘bad apples’ or to help those who misstep to recover and complete the program?
What are learners’ responsibilities in remediation?
To what extent should schools target their resources on the redemption of a few or on the successes of the many?
고찰 Discussion
우리의 첫 번째 단계는 보다 광범위한 의료 교육 시스템 내에서 교정조치의 위치를 정하고 교정조치가 다른 관행과 다른 방법 및 그러한 차이의 영향을 명확하게 정의하는 것이었다[3]. 본 논문에서, 우리는 사회적, 전문적 및 제도적 맥락에서 교정조치에 대해 고려하도록 시야를 넓혔다.
Our first step was to situate remediation within the broader systems of medical education and to clearly define the ways in which remediation differs from other practices and the implications of those differences [3]. In this paper, we have expanded our gaze to consider remediation in societal, professional and institutional contexts.
더욱이 교정조치는 종종 학습자가 의사가 될 수 있다고 판단되는 [변곡점inflection]을 표시하기 때문에, 성공과 실패 사이의 한계 공간liminal space을 구성하고, 그것은 [자신의 역할과 의무, 거기서 거래되는 것의 의미와 관련된] 모든 사람에게 복잡한 메시지를 보낸다. Moreover, because remediation often marks the inflection point at which a learner is either judged to be capable of becoming a physician or not, it constitutes a liminal space between success and failure that sends complex messages to all concerned about their roles and obligations and the meaning of what is transacted there.
역설은 종종 교정조치의 맥락에서 발생한다. 훈련의 후반 단계에서 문제가 있다고 간주되는 특성은 부분적으로 훈련 프로세스에서 역동적으로 창발하거나, 심지어 훈련의 초기 단계에서는 강점으로 간주될 수 있기 때문에 초기에 감지되지 않을 수 있다[36]. Paradoxes often arise in the context of remediation. Characteristics considered problematic in later stages of training may be undetectable early on, in part because they can emerge dynamically from the training process or could even be considered a strength in earlier phases of their training [36].
예를 들어, 자신의 개별 성과에 대한 일편단심, 고도로 훈련된 학습자는 의대 입학 위원회에서 높은 평가를 받을 수 있지만 복잡한 전문가 간 팀워크가 필요한 레지던트 교육에서 복잡한 임상 상황을 만났을 때 극복할 수 없는 어려움을 보여준다. [입학을 개선하는 것만으로 후속 교정조치의 필요성을 줄일 수 있다]고 가정하기보다는, 오히려 교정조치로 이어지는 결함이 의료 교육 과정과 시스템에서 실제로 나타날 수 있다는 점을 인식해야 한다.
For instance, a learner with a single-minded, highly disciplined dedication to their own individual performance may rate highly with medical school admissions committees but show insurmountable difficulties when encountering complex clinical situations in residency training that require intricate interprofessional teamwork. Rather than assuming that improving admissions alone will reduce the need for subsequent remediation, we should instead acknowledge that flaws leading to remediation could actually emerge from medical education processes and systems.
Vignette 2: Vin의 이야기 Vignette 2: Vin’s story
투명하고 명확한 교정조치 정책의 결여와 프로세스의 필요한 호출에 대한 책임감이 불충분하면 성과가 저조한 동료와 그들과 상호작용하는 교수진에게 소름 끼치는 영향을 미칠 수 있다. 유능하거나 전문적이지 못한 학습자를 '아직' 참는 것은 불충분한 제도적 지원을 우려하여 동료나 교수진이 개입하려는 동기를 감소시킨다. 이 과정은 또한 사회가 그 직업을 부여하는 자율규제를 약화시킨다. 최악의 경우, (암묵적으로 또는 명시적으로) 일부 학습자가 적절한 지원 없이 고군분투하도록 놔둬버리면, 도움이 필요한 다른 학습자가 스스로 확인self-identify할 가능성이 줄어든다. 비벌칙적이고 신뢰할 수 있으며 투명한 교정 프로세스는 모든 학습자가 자신과 서로를 최고 수준의 표준으로 유지할 수 있는 문화를 지원합니다. The lack of a transparent and articulated remediation policy, combined with insufficient accountability for necessary invocation of the process, can produce a chilling effect on the peers of those who are underperforming and the faculty who interact with them. Tolerating ‘not yet’ competent or unprofessional learners diminishes the motivation of peers or faculty to intervene for fear of insufficient institutional support. This process also undermines the self-regulation that society grants the profession. In the worst case, implicitly or explicitly allowing some learners to struggle without adequate support diminishes the chances that others who need help will self-identify. A non-punitive, reliable and transparent remediation process supports a culture where all learners can hold themselves and each other to the very highest standards.
만약 우리가 교정조치가 의학 교육의 자연스러운, 어쩌면 바람직한 요소라는 것을 받아들인다면, 우리는 [모든 개별 학습자들의 성공]을 [교육과 교수진의 효과에 대한 암묵적인 판단]과 분리해야 한다. 이를 위해, 우리는 의료 교육에서 교정조치 원칙의 조정과 시스템 수준의 명확성을 위해 노력해야 한다. 이러한 원칙은 의사가 될 개인의 현재 및 미래 역량에 대한 방어 가능하고 미묘한 판단을 촉진해야 한다. If we accept that remediation is a natural, perhaps even desirable, component of medical education, then we must disconnect the tacit judgment about the effectiveness of the curriculum and faculty from the success of every individual learner. To that end, we need to work towards systems-level clarity and alignment of remediation principles in medical education. These principles should foster defensible and nuanced judgments about the current and future competence of individuals who will become physicians.
그럼에도 불구하고 시스템 수준 접근법이 필요하며 이를 위해 다음과 같은 여러 가지 권장사항을 제시한다. Nevertheless, a systems-level approach is required and, to that end, we make a number of recommendations:
교정조치 원칙과 실천은 의료교육 시스템이 위치한 곳situated에 맞춰져야 한다. 현재 교정조치는 강압에 시달리며 종종 모든 참가자가 꺼리는 '외부' 활동인 경향이 있다. 이는 프로세스를 저해하는 '불량' 행동을 조장할 수 있으며, 개별 프로세스를 사회적 또는 직업적 요구로부터 더욱 분리할 수 있습니다. 예를 들어, 교정조치의 시작을 위한 명시적 요건을 명명하면 학습자를 포함한 모든 이해 관계자가 수용할 수 있는 품질 개선 프로세스를 촉진할 수 있다. '건설적 정렬'의 이 원칙[41]은 교정조치의 장벽을 높이고 개선에 초점을 맞추도록 보장한다. Remediation principles and practices should align with the medical education systems where they are situated. Currently, remediation tends to be an ‘outside’ activity,undertaken under duress and often unwillingly by all participants. This can encourage ‘rogue’ behaviour that undermines the process and can further separate the individual process fromsocietal or professional needs. For instance, naming explicit requirements for initiation of remediation can facilitate a quality improvement process that all stakeholders, including learners, can embrace. This principle of ‘constructive alignment’ [41]lowers rather than raises barriers to remediation and ensures that the focus is on improvement.
우리는 오늘날 의학교육의 [일상적 개선]에서부터 [제적으로 끝날 수 있는 고도로 구조화된 에피소드]에 이르기까지 일련의 교정 조치를 가능하게 하고 지원해야 한다. 앞에서 주장했듯이, 교정조치 연속체는 구조, 형평성, 문서화 및 폐쇄를 포함하여 [교정조치의 여러가지 정도와 형태]에 대한 비례적 관리proportional management를 포함해야 한다[3]. We must enable and support a continuum of remediation, ranging from individual improvements in day-to-day medical education, to highly structured episodes that may end with dismissal. As we have previously argued, the remediation continuum should encompass proportional management of different degrees and forms of remediation, including structure, equity, documentation, and closure [3].
교정조치는 처벌과 오명의 문제에서 벗어나, (대부분은 아니더라도), 많은 사람들이 어느 시점에서 필요로 하고 이익을 얻을 수 있는 훈련의 형태로 재구성되어야 한다. 실패한 교정조치 프로세스가 훈련에서 해고dismissal를 필요로 하는 경우, 동정적 시스템은 이미 실행 가능한 대체 경력 경로 또는 부채 용서를 제공하는 것을 고려했을 것이다. Remediation should be reframed from a matter of punishment and stigma to a form of training that many, if not most, will need and benefit from at some point. If failed remediation processes necessitate dismissal from training, compassionate systems would have already considered providing viable alternative career pathways or debt forgiveness.
이상적으로, 기관은 필요한 전문지식을 포함하는 [교정조치 실천공동체]를 개발해야 한다. 여기에는
표준 역량 곡선 이하로 떨어진 학습자를 인식하고 참조할 수 있는 모든 강사, 임상 교사 및 감독자
어려운 학습자를 지원하고 교정 과정을 관리하기 위해 감사 코칭 기법과 학습 계획 개발을 사용하는 교정조치 팀
프로그램 또는 코스 감독, 학장 등으로 대표되는 최종 결정권자는 교정조치 과정의 결과에 대한 최종 판단을 알리기 위해 다른 두 그룹과 협의한다.
Optimally, institutions should develop a community of remediation practice, which contains the needed expertise. This should include
all tutors, clinical preceptors, and supervisors who are able to recognize and refer learners who fall below a standard competence curve;
a team of remediators, who use appreciative coaching techniques and the development of learning plans to support struggling learners and manage the remediation process; and
an ultimate arbiter, represented by a programor course director, dean, etc., who consults with the other two groups to inform their final judgment about the outcomes of the remediation process.
결론 Conclusion
교정조치는 그림 1에서와 같이 의료 교육 시스템에 의해 형성되고 형성되는 복잡한 교육 및 평가 시스템의 일부이다. 교정조치는 알고리즘이나 정책에 얽매인 대응이 아니라 교육 생태계 내에서 사회적으로 구성되며, 학습, 지원, 평가, 규제, 프로세스, 정체성 등의 특성에 대한 메시지를 의료교육의 특정 시스템에 전달한다. 따라서 교정조치는 학교, 프로그램 및 교수진을 다소 대립적이고 적대적인 시각으로 캐스팅할 수 있다. Remediation is part of a complex system of teaching and assessment that both shapes and is shaped by systems of medical education, as depicted in Fig. 1. Rather than an algorithmic or policy-bound response, remediation is socially constructed within educational ecosystems, and it sends messages about the nature of learning, support, assessment, regulation, process, identity, and so on, in and of a particular system of medical education. Remediation can thereby cast schools, programs, and faculty in a more or less confrontational and adversarial light.
그러므로, 학교의 교정문화는 그것의 전반적인 문화에 대해 많은 것을 말할 수 있다; 실제로, 그것은 제도문화를 정의(또는 재정의)하는 대표적인 행동들 중 하나일 수 있다.교정조치는 사후생각afterthought나 불편한것inconvenience이 아니라, 우리가 최선을 다하거나 최악의 상황을 보는 문제가 되어야 한다. 의료 오류와 마찬가지로 교정조치는 개인의 고장이 아니라, 의료 훈련의 복잡한 시스템의 불가피한 측면으로 추구될pursue 수 있다. Therefore, a school’s culture of remediation can say much about its overall culture; indeed, it might be one of the signature acts that defines (or redefines) the institutional culture. Far from being an afterthought or an inconvenience, remediation should be a matter of seeing us at our best, or our worst. Like medical error, remediation could be pursued as an inevitable aspect of the complex system of medical training, not a failure of an individual.
품질개선 운동을 통해 알 수 있듯, 문제를 미리 예상하고 대비해서 얻는 것이 숨기는 것보다 훨씬 많다. 따라서 의료 교육에서 [교정조치의 실천을 교정하는 것]이 더 중요하거나 실용적이었던 적은 없다. 그러나, 모든 교정조치가 그렇듯이, 우리는 우리의 노력에 성공하거나 실패할 수 있다. 우리가 성공했는지를 알 수 있는 기준은 의료 교육 전반에서 교정조치에 완전히 align하는 능력에서 비롯된다.
As is evident from the Quality Improvement movement, there is much more to be gained from anticipating the problemand preparing for it than hiding it. Remediating remediation practice in medical education has therefore never been more important or practical. However, as with all remediation, we may succeed or may fail in our efforts. The standard by which we will know whether we have succeeded flows from our ability to fully align remediation within medical education as a whole.
3. Ellaway RH, Chou CL, Kalet AL. Situating remediation: accommodating success and failure in medical education systems. Acad Med. 2017; https://doi.org/10.1097/ACM.0000000000001855.
Perspect Med Educ
.2017 Dec;6(6):418-424.
doi: 10.1007/s40037-017-0385-6.
To fail is human: remediating remediation in medical education
Introduction:Remediating failing medical learners has traditionally been a craft activity responding to individual learner and remediator circumstances. Although there have been moves towards more systematic approaches to remediation (at least at the institutional level), these changes have tended to focus on due process and defensibility rather than on educational principles. As remediation practice evolves, there is a growing need for common theoretical and systems-based perspectives to guide this work.
Methods:This paper steps back from the practicalities of remediation practice to take a critical systems perspective on remediation in contemporary medical education. In doing so, the authors acknowledge the complex interactions between institutional, professional, and societal forces that are both facilitators of and barriers to effective remediation practices.
Results:The authors propose a model that situates remediation within the contexts of society as a whole, the medical profession, and medical education institutions. They also outline a number of recommendations to constructively align remediation principles and practices, support a continuum of remediation practices, destigmatize remediation, and develop institutional communities of practice in remediation.
Discussion:Medical educators must embrace a responsible and accountable systems-level approach to remediation if they are to meet their obligations to provide a safe and effective physician workforce.
Keywords:Competency based medical education; Medical education; Remediation.
Vertical integration in medical education: the broader perspective
Marjo Wijnen-Meijer1* , Sjoukje van den Broek2, Franciska Koens3 and Olle ten Cate4
의학교육의 통합
Integration in medical education
통합은 수십 년 동안 의학 교육에서 대중적인 개념이었다. 통합 커리큘럼은 [자신의 문화, 교수, 규칙 및 시험이 있는 개별 과정과 서기의 스택으로 구성된 커리큘럼이 아닌] 의학교육의 일반적인 목표에 초점을 맞춘 것으로, 1984년 Harden's SPICES 모델에 현대 의학 교육의 핵심 요소(I)로 등장하였다[1]. 그러나 교육적 통합은 중요한 출판물보다 훨씬 이전에 주장되어 왔다. 1950년대에 미국 의학 대학 협회(AAMC)는 학부 의학 교육의 목표가 더 이상 다양한 기초 과학에 대한 세부적인 체계적 지식을 따로따로separately 포함해서는 안 된다고 구체적으로 언급했다. 대신, AAMC는 의과대학 교육과정의 일반적인 목표 목록을 기술했는데, 모두 환자 진료와 직접 관련된 필요한 지식과 기본 기술을 배우는 데 초점을 맞추고 있고, 그 자체로는 끝이 아니다[2]. 그 후 수십 년 동안, 많은 의과대학들은 통합의 형태를 제공하는 커리큘럼을 개정했다.
Integration has been a popular concept in medical education for decades. An integrated curriculum, focusing on general objectives of medical education, rather than a curriculum merely composed of a stack of separate courses and clerkships with their own culture, professors, rules, and exams, featured in Harden’s SPICES model in 1984 as a key component (the I) of modern medical education [1]. But curricular integration has been advocated long before that important publication. In the 1950s, the Association of American Medical Colleges (AAMC) specifically stated that the objectives of undergraduate medical education should not include detailed systematic knowledge of the various basic sciences separately anymore. Instead, the AAMC spelled out a list of general goals for the medical school curriculum, all focused on learning necessary knowledge and basic skills related directly to patient care and not as ends in themselves [2]. In the decades to follow, many medical schools made curricular revisions offering forms of integration.
오늘날 의료 교육에서 통합 사용에 대한 훌륭한 설명은 Brauer & Fergusson [3]에 의해 제공된다. 저자들은 수평적 통합을 "한정된 기간 내에 이루어지는 여러 학문 전반의 통합" [3]이라고 설명하는데, 이는 대개 기초 과학을 가리킨다. VI(수직 통합)는 시간 경과에 따른 통합을 의미합니다. 수직적으로 통합된 커리큘럼에서 강의실 교육에 소요되는 시간은 해를 거듭할수록 점차 줄어드는 반면 임상 실습의 양은 증가[3]하여 이론과 실습 사이의 엄격한 단절로부터 벗어나는 것을 의미한다. 임상 문제 및 임상 환경에 대한 초기 경험은 지속적인 기초 교육과 동반되지만, 이 기초 교육은 시간이 지남에 따라 점점 줄어든다.
An excellent description of today’s use of integration in medical education is provided by Brauer & Fergusson [3]. The authors describe horizontal integration as the “integration across disciplines but within a finite period of time” [3], usually referring to the basic sciences. Vertical integration (VI) means integration across time. In a vertically integrated curriculum the time spent on classroom education gradually decreases across the years, while the amount of clinical practice increases [3], implying a move away from a strict caesura between theory and practice. Early experience with clinical problems and in clinical settings is interspersed with continued science teaching, be it less and less over time.
이와는 대조적으로, 전통적인 커리큘럼 강의실 강의는 의대 첫 해에 프로그래밍되고, 임상 훈련은 마지막 해에 프로그래밍된다. 이 단어를 사용하지 않고 수직적 통합은 1980년에 "기초 의학에 중점을 둔 [교육과정]에서 임상 의학에 중점을 둔 [4]로 점차 변화한다"고 주장되었다. 이러한 혁신은 교육 구조에 깊은 영향을 미쳤습니다. 전통적으로 존재했지만 여전히 전 세계의 많은 프로그램에 연결되어 있지 않은disconnected 세계를 통합했기 때문입니다. 예를 들어, 문제 기반 학습은 커리큘럼 통합을 만드는 것을 목적으로 자주 사용되는 교육학적 접근법[5]이다.
In contrast, in a traditional curriculum classroom teaching is programmed in the first years of medical school, and clinical training in the final years. Vertical integration, without using the word, was advocated in 1980 as “gradually changing from [a curriculum] with a major emphasis on the basic medical sciences to one with a major emphasis on clinical medicine” [4]. These innovations had profound consequences for the curricular structure, as they integrated worlds that were traditionally, and still are in many programs worldwide, disconnected. Problem-based learning, as an example, is a pedagogical approach that is often used with the aim of creating curricular integration [5].
수직적 통합의 목적은 의미 있는 학습을 지원하는 것이다. VI 커리큘럼은 지식을 사용하는 방식과 학습을 일치시킴으로써 [임상 실습을 위한 기초 과학의 관련성]을 제공한다[3]. 이는 성인 학습자가 학습 시 주제 관련성에 초점을 맞추는 것을 설명하는 성인 학습 이론의 중요한 측면을 지원한다[6]. 또한, 무엇인가를 학습하는 컨텍스트와 지식이 적용되는 컨텍스트 간의 유사성이 기억 검색을 향상시킨다는 제안[7]과 기초 과학과 임상 사례 간의 연결이 관련 지식 프레임워크의 구축을 자극한다[8, 9]. 실제로, 현대의 교육 설계 이론에 따르면, 학습자가 [스스로 통합해야 하는 별도의 외견상 독립적인 구성요소]보다 [통합된 전체 업무integrated hole task]에서 훈련받을 것을 지지한다[10, 11].
The aim of vertical integration is to support meaningful learning. VI curricula provide relevance to basic sciences for clinical practice, by matching learning with the way the knowledge is to be used [3]. This supports an important aspect of adult learning theory explaining adult learners’ focus on the relevance of the topic when learning [6]. In addition, it has been suggested that similarity between the context in which something is learned and in which that knowledge is to be applied enhances memory retrieval [7], and that the connection between basis science and clinical cases stimulates the building of relevant knowledge frameworks [8, 9]. Indeed, contemporary instructional design theory advocates training students in integrated, whole tasks rather than in separate, seemingly independent components that learners are expected to integrate by themselves [10, 11].
VI 커리큘럼을 작성할 때 주요 커리큘럼 개혁에 내재된 현실적인 어려움 외에도 VI에 대한 비판이 있다[12]. 다른 분야와의 통합을 위해 커리큘럼 동안 많은 단편적인 순간에 산란하게 가르치는 교육은 학생들을 위한 큰 그림과 내부 논리를 훼손할 수 있습니다 [13]. 그 예로는 전통적으로 더 도전적인 수업 중 하나인 약리학 교육이 있다. 다양한 임상교육 과정에 산재한 약리학을 추가하면 임베딩이 더 잘 되지만, 각 시험에서 약리학의 비중이 작은 상황이라면, 시험에서 fail하지 않고도 약리학을 소홀히 할 수 있어서 위험도 크다. 이러한 문제들은 실용적인 해결책으로 다루어야 하는 커리큘럼적인 건설 문제이다.
There is some criticism on VI, in addition to practical difficulties inherent to a major curriculum reform when creating a VI curriculum [12]. A discipline, taught scattered at many fragmented moments during the curriculum to serve the integration with other disciplines, may undermine its big picture and internal logic for students [13]. An example is pharmacology education, traditionally one of the more challenging classes. Adding scattered bits of pharmacology to various clinical education courses creates better embedding, but also risks, if students can neglect pharmacology without failing integrated tests, when the proportion of pharmacology in each test is small. Such issues are curricular construction problems that need to be addressed with practical solutions.
수직적 통합에 대한 더 넓은 관점
A broader perspective on vertical integration
의료 교육의 수직적 통합은 학생들이 더 잘 배우고 기억하도록 하는 인지적 목적을 가진 [재구성된 커리큘럼 구조]로 볼 수 있다[15]. 우리는 수직적으로 통합된 커리큘럼의 인지적 효과가 중요하다는 것을 인정하지만, 특정한 상황적 요소, 동기적 요소 및 정체성 요소를 가진 더 넓은 관점에서 수직적 통합을 볼 것을 제안한다. 수직 통합은 여전히 커리큘럼 설계 문제로 간주될 수 있지만, 우리는 교육, 전문적 개발 및 실습의 연속성에 대한 중요성을 제공하여 정규 커리큘럼 이상으로 원칙을 확장할 것을 제안한다.
Vertical integration in medical education may be viewed as a reorganized curriculum structure (as a move from an H to a Z shape - see Fig. 1) with a cognitive purpose, i.e. to have students learn and remember better [15]. We acknowledge that the cognitive effects of vertically integrated curricula are important, but propose to view vertical integration from a broader perspective, that has a specific contextual component, a motivational component, and an identity component. Vertical integration may be still considered a curricular design matter, but we propose to extend its principles beyond the formal curriculum, offering significance for the continuum of education, professional development and practice.
1 수직 통합: 기존의 H자형 의료 교육과정은 Z자형 교육과정 모델로 대체되고 있다([14]부터 허용된다).
Fig. 1 Vertical integration: The traditional H-shaped medical curriculum is being replaced by a Z-shaped curriculum model (from [14] with permission)
수직적 통합과 맥락 이론
Vertical integration and context theory
Koens는 학습에 대한 컨텍스트의 중요성을 연구했으며 상황별 학습은 다음 3차원으로 구분할 수 있다고 제안했다.
의미론적 또는 인지적 차원(문제 기반 학습과 같은 전문적 문제에 내재된 과학 학습)
물리적 차원(인지 심리학자가 제안하는 미래 검색 환경과 유사한 물리적 환경에서 학습) 및
헌신 또는 정서적 차원(의무와 책임 때문에 맥락과 상호작용하여 학습) [16].
Koens has studied the significance of context for learning and suggested that contextualized learning can be distinguished in three dimensions:
a semantic or cognitive dimension (learning of science embedded in professional problems, such as in problem-based learning),
a physical dimension (learning in a physical environment resembling the environment of future retrieval, as suggested by cognitive psychologists), and
a commitment or affective dimension (learning by interacting with the context because of duties and responsibilities) [16].
신중한 연구가 여전히 이 이론을 확인해야 하지만, 맥락의 commitment 차원이 의미론 또는 물리적 차원보다 학습에 더 강력하다는 것이 제안되었다 [17, 18]. 상황별 학습은 유용하게 보이지만, 강의실에서만 상황별 학습 환경을 제공하는 것은 강력하지 못하며, 임상 환경에서 참관이나 섀도잉만 하는 것도 마찬가지이다. 환자 치료의 의무에 관여하는 것이 더 강력하다. 수직적 통합이 주로 재구성된 커리큘럼 구조로 간주되는 경우, 실제로 그것의 구현은 인지적 및 물리적 차원을 다루는 커리큘럼 변경으로 제한될 수 있다. 임상 실무와의 [인지적 연계만을 제공하는 커리큘럼 또는 임상 실습을 참관 기회]에는 [환자 치료에 대한 학생의 참여], 즉 커리큘럼의 학생에 대한 임상 책임 증가의 힘이 부족하다[19].
While careful studies should still confirm this theory, it was suggested that the commitment dimension of context is more powerful for learning than the semantic or physical dimension [17, 18]. Contextualizing learning appears useful, but providing only a contextualized learning environment in the classroom, and even observation or shadowing in a clinical setting alone seems less powerful than engagement with duties in patient care. When vertical integration is predominantly regarded a reorganized curriculum structure, its implementation in practice might stay limited to curriculum alterations that address the cognitive and physical dimension. A curriculum that only provides cognitive links with clinical practice, or opportunities to observe clinical practice lacks the power of student engagement in patient care, i.e. of the increase of clinical responsibilities for students in the course of a curriculum [19].
수직적 통합과 동기 이론
Vertical integration and motivation theory
학습을 위한 컨텍스트에 대한 헌신(또는 정서적) 차원은 그 동기 부여적 성격을 보여준다. 의료 커리큘럼은 동기 부여 목적으로 명시적으로 설계되지 않은 경우가 많다[20]. 그러나 학생들의 동기부여는 학교의 성공을 결정하는 가장 중요한 요소일 수 있고, 따라서 문제는: 교과과정의 구조가 학생들의 동기부여에 영향을 미칠 수 있는가? Chen 등은 숙달master 목표 지향[21]을 가진 학생들이 임상 학습 환경을 적극적으로 참여하고 학습할 기회를 제공하고 초대하는 것으로 인식한다는 것을 발견했다[22].
The commitment (or affective) dimension for context for learning speaks to its motivational nature. Medical curricula have not often explicitly been designed for a motivational purpose [20]. Yet motivation in students may be the most important factor that determines a school’s success, and the question is therefore: can curriculum structure affect student motivation? Chen et al. found that students with a mastery goal orientation [21] perceived the clinical learning environment to be inviting and offering opportunities for active engagement and learning [22].
숙달목표지향Mastery goal orientation을 가진 학생들은 이미 동기부여를 보이고 있지만, 환경에서의 어포던스가 반드시 존재해야 하며, 이것은 교육 과정에 의해 제공되어야 하고, 성장을 위해 이러한 동기를 부여해야 한다. 이 때 '비용'은 [환자 치료에 기여하기 위한 헌신을 요구하는 기회]일 수 있습니다. Lave와 Wenger의 합법적인 주변기기 참여 모델은 적은 기여라도 임상 실무 커뮤니티에서 학생 참여의 동기부여 효과를 지원한다[23]. 그러한 참여를 허용하는 커리큘럼 설계는 특히 역량, 자율성 및 관련성에 의해 자극되는 내재적 동기를 강화시킬 수 있다[24].
While these students already show motivation, the affordances in the environment must be present, arguably offered by the curriculum and therefore affording this motivation to grow. Those affordances may well be the opportunities that require a commitment to contribute to patient care. Lave and Wenger’s legitimate peripheral participation model supports the motivational effect of student engagement in a community of clinical practice, if even with small contributions [23]. A curriculum design that allows for such engagement may particularly enhance intrinsic motivation, which is stimulated by feelings of competence, autonomy and relatedness [24].
초기에, 작지만 중요한 업무는 교육과정 후반부에 더 큰 책임을 지고 업무를 수행하는 것이 동기 부여 기능에 도움이 될 수 있다. 수직 통합 커리큘럼은 환자에게 조기에 노출되고 임상 환경이 구성되었을 뿐 아니라 초기 학습자라도 의료에 대한 작은 기여를 위임받은 경우 특히 성공할 수 있다. 이를 위해서는 [이러한 기회를 제공하는 사회적 환경]과 [기회를 파악하고 학습자의 행위자성agency을 자극해 기회를 잡도록 해주는 임상 교사]가 필요하다. 만약 교육자가 VI를 교육철학으로 보지 않고, 교육생들에게 책임감을 높이는 등 전문사회professional community 참여에 대한 지도 필요성을 느끼지 못하는 경우 VI의 혜택은 제한적일 수 있다. 작은 일에 대한 위임 결정은 조기 학습자의 동기를 높일 수 있다.
Early, small but significant tasks in health care, building up to tasks with greater responsibility later in the curriculum may serve that motivational function. Vertically integrated curricula may be particularly successful if not only early exposure to patients and the clinical environment is organized, but when even early learners are entrusted with small contributions to health care. That requires a social environment that affords these opportunities, and clinical teachers who discern these and stimulate learner agency to grasp the opportunities. If they do not view VI as a philosophy of education and do not feel the necessity to guide trainees in their participation in the professional community, including giving them increasing responsibility, the benefits of VI may stay limited. Entrustment decisions for small tasks are likely to boost an early learner’s motivation.
수직적 통합과 개인 및 사회적 정체성 개발
Vertical integration and individual and social identity development
수직적 통합은 학생들의 전문적인 정체성 형성에 영향을 미칠 가능성이 높다. 정체성 형성은 개인 수준과 집단 수준에서 동시에 일어나는 것으로 간주된다. 개인 차원의 정체성 발달은 발달 단계를 보여준다. 한 단계에서 다음 단계로 넘어가는 것은 직면하는 경험과 도전에 의해 유발되는 '위기'를 통해 일어나는 것으로 생각된다[25]. 임상 책임이 점차적으로 증가하는 커리큘럼에서 교육생들은 환자 진료에서 책임의 단계를 밟는 것이 종국적으로 어렵다. 이것들은 종종 위기들의 순간들이고, 정체성 형성에 중요하다. 동시에, 사회적 수준에서 연습생들은 점차적으로 실천 공동체에 대한 [주변적인 참여]에서 [완전한 참여]로 이동한다. 그들은 가치와 규범을 내면화함으로써 의사 공동체 안에서 행동하는 법을 배운다. 반덴 브로이크 등은 학생들이 감독하에 후배 의사(일명 '세미-의사')의 책임을 경험하도록 의도적으로 설계된 마지막 해까지 쌓이는 수직 통합 커리큘럼에서 전문적 정체성 형성을 연구했다. 저자는 이러한 커리큘럼 구조가 학생들의 의사 커뮤니티와의 [사회적 정체성을 촉진]하고 [진정한 팀원으로서의 감각]을 불러일으킨다는 개념에 대한 지지를 발견했다[26, 27].
Vertical integration is likely to affect students’ professional identity formation. Identity formation is considered to happen simultaneously at individual and collective levels. Identity development at the individual level shows developmental stages. Moving from one stage to the next is thought to happen through ‘crises’, provoked by experiences and challenges faced [25]. In curricula with a gradual increase in clinical responsibilities trainees are longitudinally challenged to take steps in responsibilities in patient care. These are often the moments of crises, important for identity formation. Simultaneously, at the social level the trainees gradually move from peripheral to full participation in the community of practice. They learn to act within the community of doctors by internalizing values and norms. Van den Broek et al. studied professional identity formation in a vertically integrated curriculum that builds up to a final year deliberately designed to have students experience the responsibilities of a junior doctor (called ‘semi-physician’) under supervision. The authors found support for the notion that this curricular structure fosters students’ social identification with the community of doctors, and generates a genuine team-member sensation [26, 27].
수직적 통합 및 실천으로의 전환
Vertical integration and the transition to practice
Vijnen-Meijer 등은 VI를 다음과 같이 묘사하였다.
(i) 조기 임상 경험의 제공
(ii) 생물 의학 및 임상 사례의 통합
(iii) 훈련의 마지막 연도 동안 긴 임상실습 기간
(iv) 학부 교육 내에서 증가하는 임상 책임 수준의 육성,
A vertically integrated curriculum, operationalized by Wijnen-Meijer et al. [28] as
(i) provision of early clinical experience;
(ii) integration of biomedical sciences and clinical cases;
(iii) long clerkships during the final years of training; and
(iv) fostering of increasing levels of clinical responsibility within undergraduate training,
VI는 non-VI에 비해 다음을 서포트한다.
독자적으로 일하는 능력
의학적 문제를 해결하는 능력
낯선 상황을 관리하는 능력
작업의 우선 순위를 정하는 능력
다른 사람들과 협력하는 능력
도움이 필요할 때를 예측하는 능력
그들의 활동을 반성하는 능력
was found to support students’ capability
to work independently,
to solve medical problems,
to manage unfamiliar situations,
to prioritize tasks,
to collaborate with others,
to estimate when they need help, and
to reflect on their activities,
in comparison with medical students from a not vertically integrated curriculum.
VI와 Non-VI 교육과정 사이에 측정 가능한 지식과 기술의 차이는 없었습니다 [29]. 이것은 수직적 통합의 인지적 효과는 제한적이며 학습자에게 가장 중요한 이득은 다른 영역에 있다는 것을 암시할 수 있다. 본 연구의 복제는 좋겠지만, 다른 스터디에서는 수직 통합 커리큘럼에서 일찍이 명확한 직업 선택을 하는 것으로 나타났고, 레지던스 포지션을 얻는 데 시간과 지원application이 덜 필요하였고, 직무와 대학원 교육에 더 많은 준비가 되었다고 느낌을 보여주었다[28].
There was no measurable difference in knowledge and skills [29]. This may suggest the cognitive effects of vertical integration are limited, and the most important benefits for learners are in other domains. While replication of this study would be good, in a different study graduates from a vertically integrated curriculum appeared to make definitive career choices earlier, need less time and fewer applications to obtain residency positions and feel more prepared for work and postgraduate training [28].
수직적 통합과 교육과 실습의 연속
Vertical integration and the continuum of education and practice
수직적 통합은 임상 경험에 대한 초기 지식을 제공할 뿐만 아니라, 환자 치료에서 행동하면서 과학적 배경을 계속 학습해야 한다는 점을 강조한다. 이것은 학부 교육에서 기초 과학을 교실에서만 배우는 것을 넘어선다. 학부생, 대학원생, 펠로우쉽이 의학의 그런 프로그램들이다. Ten Cate & Carraccio는 최근 이러한 단계와 비지도 관행 사이의 엄격한 전환을 강조하고, 의학 훈련은 의과대학에서 시작하지만 은퇴할 때까지 결코 끝나지 않는다고 주장했습니다 [30].면허 취득과 전문의 자격 획득은 공식적인 책임과 특권에서는 중대한 전환의 순간이지만, 지식과 기술의 습득과 역량의 개발, 정체성의 형성은 점진적gradual인 것이며, 절대로 완전히 끝나지 않는다.
Vertical integration not only offers early acquaintance with clinical experience, it also stresses the continued need to keep learning scientific backgrounds while acting in patient care. This extends beyond classroom learning in basic sciences in undergraduate education. Undergraduate, postgraduate and fellowships are those programs in medicine. Ten Cate & Carraccio have recently advocated to de-emphasize the strict transitions between these phases and unsupervised practice, and to view medical training as starting in medical school but really never ending until retirement [30]. Licensing and specialty certification are significant moments of transition in formal responsibility and privileging, but the acquisition of knowledge and skill and development of competence, and the formation of identity are more gradual and never fully finished.
멀리서 바라본 훈련과 연습의 연속은 하얀 외투를 입은 임상 작업장의 입구에서 연습이 끝날 때까지 항상 학습과 연습이 뒤섞여 있다. 이러한 관점에서, 수직적 통합은 전문직의 커리어에 언제나 존재한다. 이 연속체는 실무를 거의 하지 않는 교실 학습 시기부터 시작하여, 임상실습, 레지던트, 펠로우쉽에서는 학습 구성요소가 직장 학습으로 전환된다. 면허나 또는 인증을 받아도 배움은 끝나지 않는다. 심지어 'unsupervised' 진료의 초기에는 감독 필요성이 남아 있을 수 있습니다. 이것은 최근 수의사들 사이의 연구에서 인정되었지만 의학과는 원칙적인 차이가 없다.
The continuum of training and practice, viewed from a distance, is always a mix of learning and practice, since the entrance in the clinical workplace with a white coat, until practice ceases. From this perspective, vertical integration is always present in a professional’s career. The continuum starts with classroom learning and little engagement in practice, while in clerkships, residency and fellowship, the learning component shifts to workplace learning. Learning is not finished after licensing or certification; there may even remain a need for supervision in the early years of ‘unsupervised’ practice. This was acknowledged in a recent study among veterinarians [31] but there is no principle difference with medicine.
결론
Conclusion
수직적 통합에 대한 정기적으로 인용되는 정의는 "교육 과정의 임상적 부분과 기초적 과학 부분 사이의 통합"이다 [12]. 이 정의는 학습의 의도된 결과(즉, 환자 치료 개선) 없이 여전히 단편화되고 커리큘럼 스케줄로 축소될 수 있는 교육 주제 재배열로 개념을 제한할 위험이 있다[13].
A regularly cited definition of vertical integration is “the integration between the clinical and basic science parts of the curriculum” [12]. This definition risks to limit the concept to a rearrangement of teaching topics that still may remain fragmented and reduced to curricular scheduling without the intended outcome of learning, i.e. improved patient care [13].
수직적 통합을 "환자진료에서 (졸업된) 책임과 더불어 단계적으로 지식-기반 실무 참여를 높여가면서 [전문직 커뮤니티에서 학습자 참여를 점진적으로 늘리는] 의도적 교육 접근법"으로 정의할 것을 제안한다. 의료 훈련의 수직적 통합은 [전문직에 engagement]이자 [참여의 철학]이다. 또는 Bloom과 Cruess & Cruess가 단순히 커리큘럼이 아닌 의사로서 사고, 느끼고 행동하게 되는 정체성 형성을 위해 공식화되었다[32, 33]. 현재 시각 기사의 저자들은 의학 교육자로서의 작업에서 이 철학을 사용했다[34]. 효과에 대한 연구는 유망한 결과[27]를 보여주며, 현재 새롭고 보다 포괄적인 정의를 제안한다. 수직 통합은 배우모가 실천을 병합하며, 이는 라이센스나 인증에 그치지 않습니다.
We propose to define vertical integration as “a deliberate educational approach that fosters a gradual increase of learner participation in the professional community through a stepwise increase of knowledge-based engagement in practice with graduated responsibilities in patient care”. Vertical integration in medical training is a philosophy of maturation and engagement with the profession, or, as Bloom and Cruess & Cruess have formulated for identity formation, coming to think, feel and act as a physician [32, 33], rather than merely a curricular arrangement. The authors of the current perspective article have used this philosophy in their work as medical educators [34]. Research on the effects show promising results [27], on the basis of which they now propose the new, more comprehensive definition. Vertical integration merges learning and practice, which does not stop at licensing or certification.
Review
.2020 Dec 14;20(1):509.
doi: 10.1186/s12909-020-02433-6.
Vertical integration in medical education: the broader perspective
1Technical University of Munich, TUM School of Medicine, TUM Medical Education Center, Ismaninger Straße 22, 81675, Munich, Germany. marjo.wijnen-meijer@tum.de.
2University Medical Center Utrecht, School of Medicine, Utrecht, The Netherlands.
3Amsterdam UMC, Faculty of Medicine Vrije Universiteit Amsterdam, Amsterdam, The Netherlands.
4University Medical Center Utrecht, Center for Research and Development of Education, Utrecht, The Netherlands.
Curricular integration represents collaborations between disciplines to establish a coherent curriculum and has become the dominant recommendation for medical education in the second half of the twentieth century. Vertical integration specifically is the integration between the clinical and basic science parts throughout the program. Vertically integrated curricula present basic sciences imbedded in a clinical context from the start of medical school.The authors briefly discuss vertical integration in relationship with context theory, motivation theory, professional identity formation, transition to practice and the continuum of education and practice. They conclude that vertical integration, rather than horizontal integration, extends far beyond curriculum structure. They consider vertical integration a philosophy of education, with impact on students' maturation and engagement with the profession, and which applies not only to undergraduate education but to the lifelong learning of professionals. The definition of vertical integration as "an educational approach that fosters a gradual increase of learner participation in the professional community through a stepwise increase of knowledge-based engagement in practice with graduated responsibilities in patient care" is more comprehensive than its older conceptualization.
Implementation of competency-based medical education: are we addressing the concerns and challenges?
Richard E Hawkins,1 Catherine M Welcher,2 Eric S Holmboe,3 Lynne M Kirk,4 John J Norcini,5
Kenneth B Simons6 & Susan E Skochelak7
도입 INTRODUCTION
CBME 모델은 대중에게 더 나은 책임감, 과학적 지식의 빠른 확장 및 의료 관행의 변화에 대한 인식된 요구에 의해 추진된다.1-5 역량을 측정 가능한 하위역량 또는 이정표로 구분하는 역량 기반 프레임워크는 개별 역량의 달성에 초점을 맞추고, 주로 [지식 기반 검사와 글로벌 등급]으로 구성된 기존의 평가 접근 방식을 넘어 [환자 진료의 평가 및 수행능력 기반 교육 성과]를 수용하는 프레임워크로 전환한다.4 CBME는 의사 성과와 환자 관리의 궁극적인 결과에 초점을 맞춤으로써, 자신이 서비스하는 인구와 지역사회의 요구에 부응하는 기술을 가진 전문가를 배출하고 그들이 실천하는 의료 시스템과 지역사회의 요구를 충족시키려 한다.7
Models of CBME are driven by the perceived need for better accountability to the public, rapid expansions in scientific knowledge and changes in medical practice.1–5 Competency-based frameworks, which break down competencies into measurable subcompetencies or milestones, focus on the achievement of individual competencies and move beyond the conventional approach to assessment, consisting primarily of knowledge-based examinations and global ratings, to one that embraces the assessment of patient care and performance-based education outcomes.4 By focusing on the ultimate outcomes of physician performance and patient care, CBME seeks to produce professionals whose skills are responsive to the needs of the populations and communities they serve6 and meet the needs of the health care systems and communities in which they practise.7
역량 기반 프레임워크는 구조, 컨텐츠, 프로세스 기반 이점을 제공합니다. CBME의 인식된 이점에는 다음과 같은 것들이 있다:
결과 및 학습자 성취도에 초점을 맞춘다.
형성 평가를 수용하는 다면적인 관찰 기반 평가 접근방식을 요구
유연한 학습과 교육의 연속성을 따라 시간적으로 독립적인 학습 궤도 지원
교육, 평가 및 규제를 위한 공통언어와 기대치를 공유하여 모든 이해당사자에 대한 투명성과 책임성을 제고합니다.
Competency-based frameworks offer structural, content- and process-based benefits. Perceived advantages of CBME include:
a focus on outcomes and learner achievement;
requirements for a multifaceted, observation-based assessment approach that embraces formative assessment;
support of flexible learning and a time-independent trajectory along the continuum of education, and
increased transparency and accountability to all stakeholders with a shared set of expectations and a common language for education, assessment and regulation.1,6,8,9
CBME에 대한 광범위한 열정과 그러한 프레임워크의 주목할 만한 장점에도 불구하고, 아래에 기술된 수많은 조항은 CBME 구현에 대한 우려를 제기하거나 문제를 밝혀냈으며, 결과적으로 주의를 권했다. 현재의 검토는 이러한 우려와 과제를 개략적으로 설명한 다음 CBME의 구현에 대한 그들의 함의를 논의하는 동시에 이러한 우려와 과제에 대한 교육계의 반응을 요약하기 위한 것이다.
Despite widespread enthusiasm for CBME and the noted advantages of such a framework, numerous articles, delineated below, have raised concerns or identified challenges in the implementation of CBME, and consequently have advised caution. The present review is intended to outline these concerns and challenges and to then discuss their implications for the implementation of CBME, while also summarising the responses of the education community to these concerns and challenges.
(i) 역량 기반 프레임워크 구현의 실질적인, 행정적, 물류 요건 및 관련 결과와 관련된 사항
(i) those that relate to the practical, administrative and logistical requirements and the related consequences of implementing competency-based frameworks, and
(ii) 주로 개념적 또는 이론적 의미에 대한 사항.
(ii) those that have more conceptual or theoretical implications.
그러나 두 범주 사이의 선이 때때로 흐리게 나타납니다. 예를 들어, 심리측정학적 문제는 교수진의 개발 요구를 증가시키거나 시간 독립적 프로그래밍의 구현을 방해하는 장애물이 될 때 행정적 및 물류적 문제를 야기할 수 있다.
However, the line between the two categories is occasionally blurred. For example, psychometric issues may create administrative and logistical challenges when they increase faculty development needs or become obstacles that prevent the implementation of time-independent programming.
실용적이고 물류적인 과제
PRACTICAL AND LOGISTICAL CHALLENGES
개별적이고 유연한 학습 계획을 수용하는 CBME의 구조 모델 부족
Lack of structural models for CBME that accommodate individual, flexible learning plans
CBME 모델은 유연한 학습 계획을 통해 개별 학습 요구를 지원하는 데 사용될 수 있다. 비록 이것이 장점으로 인식되지만, 이 결과는 프로그램 구조와 자원에 관한 중요한 의미를 가질 수 있으며, 효과적으로 관리되지는 않는다면, 혼란스러운 학습 환경을 초래할 수 있다.2, 18,19 개별 학습 요구와 교육자 간의 학습 속도의 가변성을 수용하기 위한 모범 사례와 모델은 아직 개발되지 않았다. 학부 의료 교육(UME) 및 대학원 의학 교육(GME) 수준에서 구현된 CBME 프로그램은 개인의 역량 성취에 기초하여 조기 졸업을 지원할 수 있지만, 이러한 장점은 특히 GME에서 교수 및 역할 모델링에 대한 부정적인 영향을 상쇄할 수 있다.
Models of CBME can be used to support individual learning needs through flexible learning plans. Although this is perceived as an advantage, this outcome may have significant implications regarding programme structure and resources, and, if not effectively managed, could result in a chaotic learning environment.2,18,19 Best practices and models for accommodating individual learning needs and variability in the pace of learning among trainees have not yet been developed. Programmes of CBME implemented at the undergraduate medical education (UME) and graduate medical education (GME) levels may support early graduation based on the individual achievement of competencies, but this perceived advantage may be offset by the potential for adverse impacts on teaching and role modelling, particularly in GME.
가장 재능 있는 수련생들의 조기 퇴진은 프로그램의 교육 문화 모두에 영향을 미칠 수 있으며, 교사로서 레지던트의 손실을 보상하기 위한 추가적인 교수진의 필요성을 암시할 수 있다. 또한 교육 경험 전반에 걸친 불확실한 전환 시기(로테이션 대 로테이션 , 연도별)는 전공의 일정을 혼란스럽게 하여 의료 제공에 인력진의 영향과 영향을 미칠 수 있다.18
The early departure of the most talented trainees may impact both the educational culture of the programme and imply a need for additional faculty development to cover the loss of residents as teachers. In addition, the uncertain timing of transitions (rotation-to-rotation, year-to-year) across the education experience may have workforce implications and impact on health care delivery by disrupting resident schedules.18
[비동기식asynchronous 졸업 가능성]이 있는 개인화되고 유연한 학습 계획은 교육 프로그램의 관리와 자금후원에 영향을 미친다.18 교육자원의 사용과 교육 기간에 비례하여 자금을 지원하는 정책과 절차는 개발되지 않았다. 졸업 시기의 변동성은 교육과 실습의 연속체, 특히 UME에서 GME로의 전환에 대한 관리 문제를 야기할 수 있다. 마지막으로, 의사의 면허와 인증 그리고 프로그램의 인가에 대한 함의는 충분히 탐구되지 않았다.
Individualised and flexible learning plans with the potential for asynchronous graduation have implications regarding the administration and funding of education programmes.18 Policies and procedures that support financing in proportion to the use of educational resources and duration of training have not been developed. Variability in the timing of graduation may create challenges in managing transitions across the continuum of education and practice, particularly the UME to GME transition. Lastly, implications for the licensure and certification of physicians and accreditation of programmes have not been fully explored.
CBME 프로그램에 대한 관리 요구사항 증가 및 교수진 개발 필요성 증가
Increased administrative requirements for CBME programmes and need for increased faculty development
교육자가 제기하는 우려 중 하나는 CBME의 구현으로 인해 발생할 수 있는 행정적 요구사항의 증가를 가리킨다.9 더 상세한 평가 및 채점 시스템과 문서는 많은 프로그램 리더들이 관리하기 너무 번거로울 수 있다.20 내과 훈련 프로그램에서 교육 리더에 대한 최근의 연구는 마일스톤 구현의 복잡성과 [모든 이정표]에 대해 [모든 전공의]를 평가할 수 있는지에 대한 우려를 나타냈다. 이 우려에는 평가의 품질과 정확성을 보장하기 위해 광범위한 교수개발 및 교육생의 직접적인 관찰 참여의 필요성을 포함한다. 교육자들이 학습 경험의 질을 보장하는 것보다 역량 기반 프로그램을 관리하는 데 더 많은 시간을 소비할 수 있다는 우려가 있다.
One of the concerns raised by educators refers to the increase in administrative requirements that may result from the implementation of CBME.9 The more detailed assessment and scoring systems and documentation required may become too cumbersome for many programme leaders to manage.20 A recent study of education leaders in internal medicine training programmes revealed concerns about the complexity of implementing the milestones and the feasibility of evaluating every resident on every milestone, including the need for extensive faculty development and engagement in direct observation of trainees to ensure quality and accuracy in assessment.13 There is a fear that educators may spend more time on administering a competency-based programme than on ensuring the quality of the learning experiences.3,21
역량 정의, 개발, 구현 및 평가 방법의 불일치
Inconsistencies in how competencies are defined, developed, implemented and assessed
역량의 정의, 개발, 구현 및 평가 방법에 대한 합의와 일관성이 결여되어 있다는 우려가 있다. 국가 전체에 걸쳐, 교육의 연속성을 따라 그리고 전문성들 사이에 상당한 이질성이 있다.1,9,17,19,22 더 나아가, 행동에서 파생된 역량과 교육 목적, 목표, 결과 사이의 관계는 종종 불분명하다.22 이러한 혼동은 [다양한 국제 규제 및 교육 기관에 의한 역량, 역량, 역량 프레임워크, 역할 및 성과에 대한] 서로 다른 개념화로 인해 야기되는 기존의 불확실성 수준을 더욱 악화시킨다.
There are concerns about the lack of consensus and consistency in how competencies are defined, developed, implemented and assessed. There is considerable heterogeneity across countries, along the continuum of education and among specialties.1,9,17,19,22 Furthermore, the relationship between behaviour-derived competencies and education goals, objectives and outcomes is often unclear.22 This confusion further aggravates an existing level of uncertainty created by different conceptualisations of competence, competencies, competency frameworks, roles and performance by a variety of international regulatory and education bodies.23–25
전공에 따라서는, 역량 간 마일스톤 구조의 차이가 교수사용자에게 어려움을 야기한다.13 교수진은 역량, 마일스톤 및 신뢰할 수 있는 전문 활동(EPA)의 다른 프레임워크에 기초한 교육 및 평가 접근 방식에 직면할 가능성이 있다. 역량 프레임워크 전반의 불일치뿐만 아니라 역량 자체에 관한 표준화된 접근법과 언어의 부족은 교육과 규정의 연속성에 걸친 CBME의 일반화된 채택에 중요한 도전을 제기한다.6,26
Within specialties, differences between the milestone structure across competencies creates difficulty for faculty users.13 Faculty staff will be likely to confront education and assessment approaches based on different frameworks of competencies, milestones and entrustable professional activities (EPAs). The inconsistency across competency frameworks, as well as the lack of a standardised approach and language regarding competencies themselves, present significant challenges to the generalised adoption of CBME across the continuum of education and regulation.6,26
실용적이고 물류적인 문제와 교육계의 대응
Practical and logistical issues and the response of the education community
CBME 모델의 도입에 반대하는 잠재적 주장 중 하나는 현재의 의료 교육 시스템이 잘 작동하고 환자와 의료 시스템 모두의 요구를 충족시킨다는 것이다. 그러나, 우리는 우리의 졸업생들이 현재의 환자 진료 및 의료 시스템 요구를 잘 해결할 준비가 되어 있지 않으며, 그것들을 더 잘 준비하기 위해서는 추가적인 노력이 필요하다는 것을 알고 있다.27–30 CBME의 구현에 반대하는 일부 주장의 근본적인 결함은 현재 또는 이전 모델이 우리에게 도움이 되었다는 가정에 기초한다.4 광범위한 전문 협회, 재단 및 정부 기관에서 발행한 15건의 보고서는 미국 의료 교육 시스템이 어떻게 공공 및 의료 시스템의 요구를 충족시키기 위한 사회적 계약을 이행하지 않았는지를 확인한다.29
One of the potential arguments against the introduction of CBME models is that our current medical education systems work well and meet the needs of both patients and health care systems. However, we know that our graduates are not well prepared to address current patient care and health care system needs and additional effort is necessary to better prepare them.27–30 A fundamental flaw in some of the arguments against the implementation of CBME is based on this assumption that the current or previous model has served us well.4 Fifteen published reports from a broad spectrumof professional associations, foundations and government agencies identify how the US medical education systemhas not fulfilled its societal contract to meet the needs of the public and our health care system.29
CBME의 이행을 지지하는 사람들의 마음속에서, 의학 교육에 대한 이전의 접근 방식을 시대착오적인 것으로 보는 관점은 [더 책임 있는 패러다임으로의 전환]을 위한 주장에 더 많은 지지를 제공한다.19
In the minds of those advocating for the implementation of CBME, views of our previous approaches to medical education as anachronistic lend further support to arguments for a transition to a more accountable paradigm.19
개별적이고 유연한 학습 계획을 수용하는 CBME의 구조 모델 부족
Lack of structural models for CBME that accommodate individual, flexible learning plans
우리가 CBME로 전환하든 안하든, 우리는 직접 관찰, 평가, 피드백의 양과 질을 개선할 필요가 있다. CBME 프레임워크의 구현은 위에서 확인한 결손을 해결할 학습 결과를 명시적으로 함으로써 실제로 그러한 필요성을 뒷받침한다. 잘 구성된 CBME 모델은 실제로 해결책의 일부가 될 수 있다.
우리의 교육 시스템과 졸업생들의 강점과 약점의 정의를 서포트하는 프레임워크,
우리의 교육 프로그램의 목표에 대한 의사소통과 공유된 이해를 용이하게 하는 프레임워크
학습자 및 프로그램의 저성능에 대한 해결 및 개선 진행 상황을 추적하는 프레임워크.
Whether or not we move to CBME, we need to improve the quantity and quality of direct observation, assessment and feedback. The implementation of a CBME framework actually supports that need by making explicit the learning outcomes that will address the deficits identified above. Well-constructed CBME models may indeed be part of the solution in that they may provide a framework
to support the definition of the strengths and weakness of our education systems and graduates,
to facilitate communication and a shared understanding about the objectives of our education programmes, and
to track progress in addressing and remediating the underperformance of our learners and programmes.31
최근의 연구는 이러한 가정을 뒷받침한다. 기존 학부 커리큘럼에 대한 ACGME(Accreditation Council for College for College) 일반 역량 프레임워크를 매핑하면 커리큘럼에서 [실무 기반 학습과 개선, 시스템 기반 학습 영역은 최소]로만 다루고, [의료 지식]을 현재 과도하게 강조함overemphasis을 보여준다.32
Recent research supports this assumption. Mapping of the Accreditation Council for Graduate Medical Education (ACGME) general competency framework to an existing undergraduate curriculum shows the current overemphasis on medical knowledge in the curriculum, with minimal to modest coverage of practice-based learning and improvement and systems-based learning domains.32
시간 기반 교육 프로그램에서 역량 기반 교육 프로그램으로 전환하는 과정에서 물류 장애물을 해결하는 것은 구현에 상당한 난제가 될 수 있다.
지식 습득에 초점을 두고, 기존의 MCQ(다중 선택 질문) 테스트 형식을 사용하여 평가와 연계되는 교육 활동은, 특히 시험이 컴퓨터 기반 형식을 통해 제공된다면, 개별 학습자의 요구와 성취율에 따라 유연한 관리를 수행할 수 있다.
임상 훈련에서 유연한 프로그래밍을 위한 모델은, 특히 학습자 개발을 지원하기 위해 신뢰할 수 있는 평가에 대한 의존성과 교육 연속체의 전환에 관한 결정을 필요로 하기 때문에, 어려운 문제이다.
Addressing the logistical hurdles in transitioning from time-based to competency-based education programmes presents significant challenges to implementation.18
Educational activities that focus more on knowledge acquisition and are linked to assessment using traditional multiple-choice question (MCQ) testing formats, particularly if delivered via computer-based formats, are amenable to flexible administration based on individual learner needs and achievement rates.
Models for flexible programming in clinical training present challenges, particularly as they require dependence on trustworthy assessments to support learner development and decisions regarding transition across the education continuum.
교육 프로그램 리더가 전체적으로 학습자의 역량을 평가해야 할 필요성은 [유연하고 독립적인 학습 계획]을 시행함에 있어 [속도-제한 단계]여서, 행정 및 규제 시스템에 미치는 영향을 완화하고 있다. 비용 효율적인 관리와 신뢰할 수 있는 심리 측정 결과의 달성을 보장하기 위해, 주어진 시간에 학습자에게 [최소 숫자 이상의 역량 평가]를 제공해야 하는 필요성이 있기 때문에, 이는 1년 이내에 가능한 로테이션 횟수를 제한할 것이다. 모델은 임상 환경에서 학습자 성취도의 변화를 수용할 수 있도록 개발되어야 한다.
The need for education programme leaders to assess the competence of learners in aggregate is rate-limiting in implementing flexible, independent learning plans, moderating the impact on administrative and regulatory systems. The need to deliver competence assessments to a minimum number of learners at a given time to ensure both cost-effective administration and the attainment of trustworthy psychometric outcomes will limit the number of potential transitions to no more than a few per year. Models will need to be developed to accommodate variation in learner achievement in the clinical setting.
CBME 프로그램에 대한 관리 요구사항 증가 및 교수진 개발 필요성 증가
Increased administrative requirements for CBME programmes and need for increased faculty development
CBME 프레임워크의 채택이 학습자 [성과 평가와 문서화에 대한 기대]가 높아지고, [기록 보관 및 보고에 대한 행정적 요구]에 대한 기대치를 높일 것이라는 데는 의심의 여지가 없다. [직장 내 교육생에 대한 의미 있는 감독 및 직접적인 관찰, 학습자 개발을 알리기 위한 고품질 피드백 제공, 교육자가 교육의 연속성을 따라 다음 단계로 나아갈 준비가 되어 있도록 신뢰할 수 있는 다면적인 평가 도구의 적용]을 위해서 더 많은 노력과 추가 자원의 배치가 필요할 것이다. 마찬가지로, 특히 역사적으로 잘 다루어지지 않았던 영역(예: 품질과 안전, 팀 기반 관리 및 관리)에서 학습자를 가르치고 평가할 수 있도록교직원들의 노력이 필요하다.42
There is little doubt that the adoption of CBME frameworks will result in increased expectations for the assessment and documentation of learner achievement and administrative requirements for record keeping and reporting. Meaningful supervision and direct observation of trainees in the workplace, the provision of high-quality feedback to inform learner development, and the application of trustworthy, multifaceted assessment tools to ensure that trainees are ready to move to the next step along the continuum of education will require increased effort and deployment of additional resources.18,19,26,27,41,42 Similarly, increased efforts are necessary to prepare faculty staff to teach and assess learners, particularly in domains that historically have not been well addressed (e.g. quality and safety, team-based care and stewardship).42
의료 교육에 대한 전통적인 접근 방식이 사회적 요구를 충족하지 못하며, [역량 기반 모델이 해결책을 제공할 수 있음]을 입증하기 위해서는, 증가하는 관리 업무, 학습자 성과를 직접 관찰해야 한다는 요구 및 강력한 교수진 개발에 대한 요구 사항을 해결할 수 있는 방법을 고려해야 한다.18 CBME를 구현하는 담당자의 수락과 인수는 이러한 과제를 극복하기 위한 효율적인 방법의 개발에 달려있다. 43 교육자와 연구자들은 이러한 요구를 해결하기 위한 모범 사례와 모델을 식별하기 위해 계속 노력해야 한다. 일부 발표된 연구는 EPA 프레임워크 내에서 역량 기반 모델 구현에 대한 실현 가능한 접근법을 포함하여, 역량 기반 프레임워크의 구현을 가이드 하는 데 도움이 된다.
Having demonstrated that traditional approaches to medical education have not met societal needs, and that a competency-based model may provide a solution, we need to consider ways to address the increased administrative workload, demands for increased direct observation of learner performance, and requirements for robust faculty development.18Acceptance and buy-in from those responsible for implementing CBME will depend on the development of efficient methods to overcome these challenges.43 Educators and researchers should continue work to identify best practices and models for addressing these needs. Some published work exists to help guide the implementation of competency-based frameworks, including feasible approaches to implementing competency-based models within an EPA framework.44–47
직접 관찰을 임상 워크플로우에 효율적으로 도입하기 위한 많은 조직적 전략과 창조적 기법이 있다.49 로테이션 기반 커리큘럼에서 종방향 통합 경험으로 이동하는 것과 같은 [구조적 혁신]은 학습자-환자 및 학습자-교사 관계의 향상된 연속성으로 이어지며, 감독, 멘토링 및 평가의 질과 양을 개선하여 효율성을 높입니다.36–38
there are a number of organisational strategies and creative techniques for efficiently introducing direct observation into clinical workflow.49 Structural innovations, such as moving from a rotation-based curriculum to a longitudinal integrated experience, lead to enhanced continuity of the learner–patient and learner–teacher relationships and may increase efficiency by improving the quality and quantity of supervision, mentoring and assessment.36–38
테크놀로지가 어느 정도 가능성을 보여주고 있다. [전자 포트폴리오 및 학습 플랫폼 배치 및 웹 기반 평가 시스템]은 교육 및 평가 프로세스와 규제 당국에 보고할 수 있는 문서 간의 효율적인 연결의 예이다. [디지털화된 플랫폼]을 사용한 지시와 평가의 시작과 '플립된' 교실 사용과 같은 혁신은 프로그램과 기관 간의 자원 공유를 허용함으로써 규모의 경제를 창출하고 교수진 자원의 효율적인 재분배를 지원할 수 있다. 만약 법적으로 GME 자금조달과 거버넌스에 관한 의학연구소 보고서의 권고를 따를 경우, GME를 스폰서하는 교육기관에 대한 직접 지급 및 혁신에 대한 자금후원은 이러한 활동을 지원하기 위한 추가 자원을 제공할 수 있다.52
Technology holds some promise. Deployments of electronic portfolios and learning platforms, and web-based assessment systems are examples of efficient linkages between the education and assessment processes and documentation that enables reporting to regulatory authorities.50 Innovations, such as the initiation of instruction and assessment using digitalised platforms and the use of ‘flipped’ classrooms, may create economies of scale by allowing resource sharing across programmes and institutions, and support the efficient reallocation of faculty resources.51 Should legislation follow the recommendations of the Institute of Medicine report on GME financing and governance, direct payment to education institutions sponsoring GME and funding of innovations may provide additional resources to support these activities.52
교수개발 활동을 임상 학습 요구 사항 또는 행정 및 규제 요구 사항과 연결하는 것은 교수진 참여에 대한 인센티브를 제공하는 동시에 효율성을 높이는 방법입니다. 교육 활동의 혁신과 교육학술화동을 인정하는 학술 시상 프로그램을 통해 교수개발 기회에 대한 접근을 보장하고, 참여에 대한 인센티브를 제공하는 것은 참여 촉진에 도움이 될 수 있다.27
Linking faculty development activities to clinical learning needs or administrative and regulatory requirements is a way both to provide incentives for faculty participation and to enhance efficiency. Ensuring access to faculty development opportunities and providing incentives for participation through academic award programmes that recognise innovation and scholarship in educational activities may help promote engagement.27
역량 정의, 개발, 구현 및 평가 방법의 불일치
Inconsistencies in how competencies are defined, developed, implemented and assessed
[어떻게 역량을 개발하고 정의내리는지]의 차이는 교육의 연속성을 따라 다른 공동체, 상황 및 전문 분야에서 성공적인 실시에 대한 기대의 차이를 적절하게 반영할 수 있다. 그러나 (커리큘럼 구성요소를 정의하고, 학습 목표를 구성하며, 조직 평가 접근법 및 교수개발에 활용하는) [역량 프레임워크의 불필요한 변화]는 학습자가 교육의 연속성을 통과할 때 학습자를 혼란스럽게 하고 성취도를 떨어뜨릴 수 있다. 그들은 또한 그들의 책임이 여러 연속체에 걸쳐 있고, 전공을 넘나들 수 있는 교육자들의 일을 복잡하게 만든다.
Differences in how competencies are developed and defined may appropriately reflect differences in expectations for successful practice within different communities, contexts and specialties along the continuum of education.22 However, unnecessary variation in competency frameworks that define curriculum components, comprise learning objectives, organise assessment approaches and inform faculty development may confuse learners and compromise their achievement as they traverse the continuum of education. They also complicate the work of educators, whose responsibilities may span the continuum and cross specialties.
언어 및 역량 프레임워크의 불일치는 연구 의제를 개발하고 CBME의 맥락에서 교수 및 평가에서 모범 사례를 공유하는 데 중요한 장애물이 된다.19,26 또한 마일스톤 기반 접근법 또는 EPA 기반 접근법 측면에서 다른 모델의 채택, 또는 다양한 교육 또는 규제 기관의 접근 방식 간의 질적 또는 정량적 특성 등은 학습자를 혼란시키거나 좌절시키고 대중에게 관심의 결과에 영향을 미칠 수 있는 잠재성을 가질 수 있습니다. 현재 CBME 모델 간의 의견 일치 개발에 대한 국제적인 관심이 존재한다. 교육 및 평가에 대한 보다 일관된 정의와 모델을 개발하기 위해 다양한 이해관계자가 노력하는 것이 확실히 유익할 것이다.
Inconsistency in language and competency frameworks presents a significant obstacle to developing a research agenda and sharing best practices in teaching and assessment in the context of CBME.19,26 Furthermore, the adoption of models that differ in terms of being either milestone-based or EPA-based approaches, or in qualitative or quantitative characteristics within either approach by various education or regulatory organisations will confuse and frustrate learners and have the potential to impact on outcomes of interest to the public.56,57 There currently exists international interest in developing consensus among CBME models; it would certainly be beneficial for various stakeholders to work towards developing more consistent definitions and models for education and assessment.22,43
이론적 및 개념적 과제
THEORETICAL AND CONCEPTUAL CHALLENGES
임상적 역량은 그 하위 역량의 합으로 표현되지 않는다.
Clinical competence is not represented by the sum of its subcompetencies
여러 전문가는 CBME가 임상 역량만큼 복잡하고 어려운 것을 학습 또는 평가 목적으로 포착할 수 있는지에 대한 우려를 제기해 왔다. 그들은 역량이 부분의 합보다 많고 환원주의, 행동주의 접근방식을 사용한 [개별 역량의 증명]은 의사가 [다양한 수준의 복잡성과 다른 맥락에서 다양한 환자를 돌볼 수 있는 임상적 능력이 있다는 것]을 의미하지 않는다고 주장한다.
Several experts have raised concerns about whether CBME can capture, for learning or assessment purposes, something as complex and challenging to measure as clinical competence. They assert that competence is more than the sum of its parts and that demonstration of individual competencies using a reductionist, behaviourist approach does not mean that a physician is clinically competent to care for a variety of patients of varying degrees of complexity and in different contexts.3,4,19,58,59
이러한 우려와 함께 진전된 주장은 수동 거래를 위해 처음 개발된 역량 기반 커리큘럼의 기원과 관련이 있다. [CBME 모델]은 고차원의 기술과 복잡한 판단이 요구되는 상황이 아니라 더 일상적인 작업과 덜 복잡한 기술과 능력을 포함하는 ['저수준' 기술 및 직업 직업에 더 잘 적용된다는 우려]가 제기되었다.
An argument advanced along with these concerns relates to the origins of competency-based curricula, which were first developed for manual trades.21 Concerns have been expressed that CBME models are better applied to ‘lower-level’ technical and vocational occupations that involve more routine tasks and less complex skills and abilities, not to situations in which higher-order skills and complex judgements are required.3,4,60,61
의학교육에서 역량은 (의사소통, 전문성, 시스템 기반 관행 등) [총체적global, 복잡한 구조]이며, 초기에는 특정한 '객관적' 평가를 배제하는 일반성generality의 수준에서 기술되었다.일반적인 역량을 평가하고 측정 가능한 학습 결과를 정의하려는 노력은 역량을 이론적으로 더 '객관적' 및 표준화된 평가에 적합하도록 관찰 가능한 행동의 [더 단순하고 지정된 단위로 분할하도록] 이끌었다. 평가 접근 방식에는 종종 체크리스트 기반의 성과 채점이 포함된다.
Competencies, as characterised in medical education, are global, complex constructs (communication skills, professionalism, systems-based practice) that were initially delineated at a level of generality that precluded specific, ‘objective’ assessment.62 Efforts to assess the general competencies and define measurable learning outcomes led to the division of the competencies into simpler, specified units of observable behaviours that were theoretically amenable to more ‘objective’ and standardised assessment.4,6,19 Assessment approaches often involved checklist-based scoring of performance
이 환원주의적 접근방식은 [개별 직무를 수행할 수 있는 학습자의 능력]에 대한 평가를 지원했지만, [환자 치료 상황에서 그러한 과제를 통합하는 능력]에 대한 판단에는 도움이 덜 되었다. 임상적 역량의 일부 측면은 측정하기가 어렵고 정량화할 수 있는 ['객관적' 평가 데이터에 대한 욕구]와 [유능한 의사의 진정한 표현]을 포착해야 하는 가장 중요한 필요성 사이에 긴장감이 존재한다.
This reductionist approach supported assessments about learners’ ability to perform discrete tasks, but was less helpful in informing judgements about the integration of those tasks in patient care situations.6 Some aspects of clinical competence are difficult to measure, and a tension existed between the desire for quantifiable, ‘objective’ assessment data and the overarching need to capture authentic representation of the competent physician.63
또한 이 접근방식에 대한 비판자들은 모의 환자와의 관찰된 만남과 같은 통제된 세션은 실제 임상 작업의 맥락을 정확하게 재현하지 못하며, 학습자 행동의 채점에 대한 체크리스트 기반 접근법은 thoroughness를 얻는 대신, 전문성을 희생시킨다고 주장한다.
Critics of this approach have also posited that controlled sessions, such as an observed encounter with a simulated patient, do not accurately recreate the context of real clinical work, and checklist-based approaches to scoring learner behaviours favours thoroughness at the expense of expertise.64,65
예를 들어, 가장 잘 조직된 의료 관행과 가장 복잡한 환자의 혼란을 재현하는 것은 통제된 세션에서 불가능할 수 있으며, 적절한 질문을 하는 것이 가장 짧은 시간 내에 가장 많은 질문을 하는 것보다 더 중요할 수 있다. 그것의 구성 요소를 나타내려는 학습 목표를 평가함으로써 더 높은 수준의 역량을 반드시 확인할 수는 없으며, 개별 과제에서 역량을 보여준 학습자도, 실제 임상적 맥락에서 복잡하고 다면적인 환자 프레젠테이션에 직면할 때에는 어려움을 겪을 수 있다.3, 3,4,66
For example, replicating the chaos of even the most well-organised medical practice and the most complicated patients may not be possible in a controlled session, and asking the right question may be more important than asking the most questions in the least amount of time. Higher-level competence cannot necessarily be ascertained by assessing learning objectives that intend to represent its building blocks, and learners who demonstrate competence in the discrete tasks may struggle when confronted with complex, multifaceted patient presentations in real clinical contexts.3,4,66
여기서, 다양한 임상적 맥락과 복잡성은 역량있는 의사에게 이러한 구성 요소를 효과적으로 활용할 수 있는 '창조적이고 유연한 역량'과 경험을 통해 얻은 직관적인 의사 결정 및 상황 이해를 요구한다.20 [업무 역할work roles을 개별 업무로 나누는 행동주의 접근방식]은 [개별 업무]와 [복잡한 실제 상황의 기초가 되는 전체적인 의미] 사이의 연결을 포착하지 못할 수 있다. 9,61,67
Here, varying clinical contexts and complexity require the competent practitioner to have a ‘creative and flexible capacity’ to utilise those building blocks effectively4 and an intuitive decisionmaking and situational understanding that is gained through experience.20 A behaviourist approach that divides work roles into discrete tasks may not capture the connections between the individual tasks and the overall meaning underlying complex, real-world situations.9,61,67
이러한 맥락에서, 그러한 평가 방법에 내재된 '원자화'가 평가 결과의 무의미화trivialization로 이어질 수 있으며, 따라서 그러한 결과의 타당성에 심각한 위협이 될 수 있다는 우려가 표명되었다.64
In this context, concerns that the ‘atomisation’ intrinsic to such assessment methods may lead to the trivialisation of assessment results, and thereby pose serious threats to the validity of those results, have been expressed.64
이러한 이론적 우려는 교수진들이 훈련생의 [임상적 역량에 대한 전체적인 인상]을 형성할 때 [개별 영역을 선형적으로 합산하지 않는다]는 연구 결과에 의해 뒷받침된다. 63 특정 영역의 결여는 탁월하다고 판단되는 전공의의 등급을 떨어뜨리지 않았다. 반대로, 특정 영역의 우수성도 문제 거주자의 등급을 실질적으로 높이지 않는다.
These theoretical concerns are supported by research showing faculty staff do not sum individual domains in a linear manner when formulating overall impressions of a trainee’s clinical competence.63 Deficiencies in specific domains did not detract from the ratings of residents judged to be outstanding; conversely, excellence in selected domains did not materially enhance ratings of problematic residents.
또한, [시험 준비식 행동과 낮은 표준]을 강화하는 측면에서, 체크리스트를 가지고 하는 [환원주의적 접근법과 채점 형식에 대한 우려]가 제기되었으며, 또한 우수성과 전문적 실무에 대한 심층적이고 성찰적 참여를 강조하지 않았습니다.9,20,58,61 그러한 접근방식은 커리큘럼의 내용을 제한할 수 있으며, '시험에 대한 교육'을 초래하여 학생들은 평가해야 할 지정된 역량으로 학습을 제한할 수 있다.
There have also been concerns raised about the reductionist approach and scoring format that deploys checklists to make pass/fail decisions in terms of reinforcing test-taking behaviours and a lower standard, as well as de-emphasising a drive for excellence and deep and reflective engagement in professional practice.9,20,58,61 Such approaches may limit the content of the curriculum and result in ‘teaching to the test’,3,60 whereby students limit learning to the specified competencies that are to be assessed.
역량은 임상 내용 또는 맥락과 분리된 일반 속성으로 존재하지 않는다.
Competencies do not exist as general attributes separate from their clinical content or context
또 다른 질문은 역량이 실제로 행사되는 내용 또는 치료의 맥락 밖에 구별되는 유일한 실체로 존재하는지에 관한 것이다.9 이러한 역량의 초기 표현은 전문가들이 [모든 의사 안에 존재하고, 모든 임상적 맥락에 걸쳐 일반화될 수 있는 실체]로 보는 것을 반대하도록 이끌었다.
Another question concerns whether competencies actually exist as distinct or sole entities outside the content or the context of care in which they are exercised.9 This initial representation of the competencies led experts to object to their characterisation as entities that exist within physicians and are generalisable across all clinical contexts.
[내용 또는 맥락 특이성]의 개념 또는 실제 임상 관행의 [사례 의존적 특성]은 [역량이 환자 치료 컨텍스트 외부에 독립적인 능력으로 존재하지 않음]을 시사한다.62 교육생은 임상 내용(예: 가슴 통증 대 우울증)이나 상황(예: 1차 진료 클리닉 대 중환자실)이 달라졌을 때 균질한 수행능력을 보이지 않을 것이다.
The concept of content or context specificity, or the case-dependent nature of real-world clinical practice, suggests that competencies do not exist as independent abilities outside of the patient care context.62 Trainees will not perform uniformly relative to their medical knowledge or patient care skills on cases reflecting different clinical content (such as chest pain versus depression) or context (such as in the primary care clinic versus the intensive care unit).
현재의 역량 프레임워크에 대한 비판은 그것이 경험적이고 증명된 전문적 실무 특성 모델이 아닌 [합의 기반 프로세스에 의해 도출되었다는 사실]을 언급한다. 결과적으로, 파생된 역량은 특별히 측정할 수 있는 개별 실체로 존재하지 않을 수도 있다.62 모호하거나 예상치 못한 평가 결과는 타당하지 않은 도구의 사용이나 열악한 교수진의 준비를 반영하지 않을 수 있지만, 역량이 실제로 환자진료 시행에서 별개의 실체로 존재하지 않기 때문에 발생할 수 있다.62 실제로, 평가 방법들은 [독립적인 구조로서의 역량]을 확실하게 분리하지 못할 수 있다.62,63
Criticism of the current competency framework refers to the fact that it was derived by a consensusbased process rather than an empiric, evidencedriven model of professional practice characteristics; consequently, the derived competencies may not even exist as discrete entities that are specifically measurable.62 Ambiguous or unexpected assessment results may not reflect the use of invalid tools or poor faculty preparation, but may occur because the competencies may not actually exist as distinct entities in the exercise of patient care.62 In fact, assessment methods may not reliably separate the competencies as independent constructs.62,63
일반적으로 사용되는 평가 방법을 포함하는 연구는 항목이 '전통적인' 의학적 지식과 대인관계 기술 차원으로 묶이는 경향이 있거나 또는 일반 역량 프레임워크와 특별히 관련이 없는 다른 방법으로 모이는 경향이 있다는 것을 보여준다. 68,69 전문가들은 [직업적 역할의 기능적 분석]은 매우 어려울 수 있다고 지적한다. 그리고 직무 활동을 정확하게 설명해주는 역량을 광범위하게 식별하는 것도 문제이다. 이와 같이, 파생된 역량 목록은 불완전하고 논쟁의 여지가 있을 수 있다.
Research involving commonly used assessment methods shows that items tend to cluster into ‘traditional’ medical knowledge and interpersonal skills dimensions or in other ways not specifically related to the general competency framework.68,69 Experts point out that functional analyses of occupational roles can be very difficult, and the identification of a range of competencies that accurately address work activities can be problematic.9 As such, the derived list of competencies may be incomplete and debatable.66
역량 기반 프레임워크가 현대 의사의 필요한 지식, 기술 및 능력을 적절하게 포착하지 못함
Competency-based frameworks do not adequately capture the knowledge, skills and abilities requisite of contemporary physicians
격차Gap는 프레임워크에 중요한 역량이나 하위 역량을 포함시키지 못하거나 교육 프로그램의 역량 또는 하위 역량의 강조가 부족하기 때문에 발생할 수 있다. 우려되는 점은 CBME가 커리큘럼 콘텐츠를 [구체적이고 더 쉽게 정의 및 측정할 수 있는 것]으로 제한한다는 것이다.3 의사의 교육 및 전문적 개발에 중요한 교육적으로 중요한 프로세스, 내용 및 구조적 요소를 제거하는 측정 가능한 결과에 대한 유일한 집중은 학습 기회와 잠재력을 상실할 수 있다.70
Gaps may result from the failure to include an important competency or subcompetency in the framework or the underemphasis of competencies or subcompetencies in education programmes. Concerns are that CBME limits curricular content to that which is concrete and can be more easily defined and measured.3 A singular focus on measurable outcomes that eliminates more educationally salient processes, content and structural elements critical to the education and professional development of physicians may result in the loss of learning opportunities and potential.70
행동 중심의 역량 모델에서 관심을 받지 못하게 되는 영역의 예로는 [태도, 겸손, 개인적 가치, 책임, 성찰, 그리고 사건이 전개될 때 대응하는 능력]이 포함된다.20,66 최근의 연구는 교직원들은, 전공의의 전반적 역량에 대한 인상을 형성할 때, 일반적으로 역량이라고 생각되지 않는 속성(성향, 직원들에게 미치는 영향)을 중요하기 보고 있다는 것을 보여준다.
Examples of domains that may receive limited attention in competency models that are behaviours-focused include: attitudes; humility; personal values; responsibility; reflection, and the ability to respond to events as they unfold.20,66 Recent research shows that faculty members may weigh attributes (disposition, impact on staff) that are generally not considered competency domains when formulating an impression about a resident’s overall competence.63
연습생들 스스로도 [역량 기반 프로그램의 단축으로 인해 발생할 수 있는 임상적 역량의 잠재적 격차Gap]에 대해 우려하고 있다는 증거가 있다. Kjaer 등은 33% 더 짧은 역량 기반 프로그램의 도입으로 인해 전통적인 모델보다 [의료행위를 할 자격이 덜하다고 느낀 연습생]이 발생했다는 것을 발견했다. 이 연구가 학습자의 관점에서 입증하듯이, [효과적인 연습생, 궁극적으로는 의사]가 되기 위해서는 경험과 같은 다른 요소들이 필요합니다. [일정 기간 동안 교육 환경과 보건 시스템 문화에 우리의 훈련생들을 몰두시키는 것]이 그들이 임상적 판단이나 능력을 더 잘 개발할 수 있도록 하는 데 중요하다면, 핵심 역량의 증명에 기초한 졸업은 궁극적으로 환자와 의사에게 어떤 위험을 초래할 수 있다.
There is evidence that trainees themselves have concerns about potential gaps in clinical competency that may result from shorter competency-based programmes.70 Kjaer et al.70 found that the introduction of a 33% shorter competency-based programme resulted in trainees who felt less qualified to enter practice than did the traditional model. As this study demonstrates from the perspective of the learner, being an effective trainee and ultimately practitioner requires other components, such as experience (i.e. time).20,74 If steeping our trainees in the learning environment and health system culture for some defined period of time is important to enabling them to better develop their clinical judgement or acumen, then graduation based upon demonstration of core competencies may pose some eventual risks to patients and physicians.
일부는, 역량 프레임워크는 중요하다고 인식되는 영역과 관련되거나 포함되지 않을 수 있다. 또한, 일단 (역량 프레임워크가) 채택되면, 프레임워크는 혁신이나 새로운 아이디어의 통합에 적응할 수 없을 것이라는 우려가 있다.현재 프레임워크에서 [표현되거나 적절히 다루어지지 않는 영역]은 다음과 같다.
과학역량,
환자 안전 능력,
문화적 역량,
스튜어드십,
직업간의 협동과 팀워크
인도주의적 대응
in the opinions of some, this framework may not be relevant to or inclusive of domains that are perceived to be important. In addition, there are concerns that, once adopted, current frameworks are not amenable to innovation or the incorporation of new ideas.75 Among those domains that are not felt to be represented or adequately covered in the current framework are those of science competency,76 patient safety competencies,77 cultural competency,78 stewardship,79 interprofessional collaboration and teamwork80,81 and humanitarian response.82
현재 평가 접근법이 모든 역량을 적절히 다루지 않는다.
Current assessment approaches do not adequately address all competencies
마지막으로, 역량에 대한 현재의 평가 접근방식은 [개별 역량에 대한 타당한 평가 방법의 가용성이 다르다는 이유로] 역량에 중요한 영역을 강조하거나 축소한다. 평가에 사용된 방법과 도구의 신뢰성과 타당성은 고품질 형태 평가의 필요성을 충족시키지 못하거나 역량 기반 환경에서 필요한 방어가능한 총괄적(통과/실패) 판단을 허용하지 않는다. [신뢰할 수 있는 평가 툴과 중요한 평가 전략의 부족]은 역량 기반 모델의 채택이 늦춰지는 데 기여하는 주요 요인 중 하나이며, 여전히 구현에 가장 중요한 과제 중 하나이다.
Lastly, the current assessment approach to competencies emphasises or de-emphasises domains important to competence in relation to the differential availability of valid assessment methods for the individual competencies. The reliability and validity of methods and tools used in assessment do not meet the need for high-quality formative assessment or allow for the defensible summative (pass/fail) judgements necessary in a competency-based environment. The perceived lack of trustworthy assessment tools and an overarching assessment strategy is one of the primary factors contributing to the slow adoption of competency-based models and remains one of the most significant challenges to implementation.1,6,20
[평가의 가용성]은 역량 프레임워크가 수용 또는 구현되는 방법에 있어 중요한 원동력이 될 수 있다. 평가 도구가 존재하거나 품질이 높은 영역은 좋은 평가 방법이 존재하지 않는 영역보다 더 많은 관심을 받게 될 것이다.86 다시, 관심의 이슈는 인간주의, 전문성, 이타주의, 학식과 같은 역량 프레임워크의 영역이 측정하기가 어렵고, 결과적으로 평가와 교육 활동에서 강조되지 않을 수 있다는 사실을 의미한다.17 어떤 속성은 더 암묵적이고 특별히 특징적이거나 측정 가능하지 않을 수 있다. 이는 명확하게 명시되어 평가된 역량만 가르치기 때문에 교수진의 '시험용 교육teaching to the test'에 대한 우려를 악화시킬 수 있다.3,60
The availability of assessments may be an important driving factor in how competency frameworks are accepted or implemented; domains for which assessment tools exist or are of high quality will receive more attention than those in which good assessment methods do not exist.86 Again, issues of concern refer to the fact that domains in competency frameworks such as humanism, professionalism, altruism and scholarship are difficult to measure, and consequently may be underemphasised in assessment and then in educational activities.17 Some attributes may be more tacit and not specifically characterised or measurable.20,87 This may aggravate concerns about faculty staff ‘teaching to the test’ because only competencies that are clearly specified, and thus assessed, will be taught.3,60
이론적 및 개념적 과제에 대한 논의
Discussion of the theoretical and conceptual challenges
임상적 역량은 그 하위 역량의 합으로 표현되지 않는다.
Clinical competence is not represented by the sum of its subcompetencies
CBME와 평가에 대한 많은 비판은 처음에는 특정 교수 또는 평가 접근법에 쉽게 부합되지 않는 [일반적인 자질로서의 역량 표현]에 초점을 맞춘 다음 [그 역량을 별개의 측정 가능한 행동]으로 나누는 후속 작업에 집중했다. 그런 다음, 평가 방법으로 체크리스트 및 통제된 설정에서의 관찰을 하게 되는데, 이는 학습 및 평가 목적으로 [일반 역량을 관찰 가능한 요소로 세분화하는 데 필요한 것]으로 인식되었다. 초기 초점은 환자 치료 상황에서 이러한 과제의 통합보다는 보다 기본적인 과제의 학습자 성과에 초점을 맞추었다.
Much of the criticism of CBME and assessment focused initially on the representation of the competencies as general qualities that were not easily amenable to specific teaching or assessment approaches and then on subsequent work to divide the competencies into discrete, measurable behaviours.19 Assessment methods then included, to a large extent, the use of checklists and observation in controlled settings.4,20,48 This was perceived as necessary to disaggregate the general competencies into observable elements for the purposes of learning and assessment. The initial focus was on learner performance of more basic tasks, rather than on the integration of those tasks in patient care situations.6,88
비록 이러한 방식이 [복잡한 환자 프레젠테이션에 응답하는 노련한 의사의 성과]를 포착하는 데에는 이상적이지 않을 수 있지만, 상대적으로 초보적인 학습자를 대상으로 하는 개발적 관점에서 합리적일 수 있다. 왜냐하면 논리적으로 보면, 초보에게 [개별 기술의 숙달]은 진정한 임상적 맥락에서 [그 기술들의 통합]에 선행할 수 있다.
Although not the ideal way to capture the performance of seasoned practitioners in responding to complex patient presentations, such an approach may be reasonable from a developmental perspective in targeting more novice learners, for whom the mastery of individual skills may logically precede the integration of those skills in more authentic clinical contexts.4
사실, 복잡한 기술을 마스터하는 '구성 요소적 접근법'의 가치는 이론과 학습 과학의 증거에 의해 잘 뒷받침된다.89 복잡한 인지-인지 또는 인지-운동 기술은 많은 복잡한 고차적 기술처럼 더 단순한 요소들의 시퀀스에서 형성된다. [단순한 구성 요소나 기술]은 [안정적인 순서로 반복된 연습]을 통해 [통일된 고차원의 기술]로 형성될 수 있으며, 개별 구성 요소 간의 결합을 강화합니다. 역량에 대한 관점이 더 커짐에 따라, 단순하거나 더 복잡한 개별 기술은 다양한 임상적 맥락에서 필요에 따라 선택되거나 통합될 수 있다.90
In fact, the value of ‘componential approaches’ to mastering complex skills is well supported by theory and evidence from the learning sciences.89 Complex cognitive–perceptual or cognitive–motor skills are formed from a sequence of more simple components, as are many complex, higher-order skills. Simple components or skills can be formed into unitary complex, higherorder skills by repeated exercise in a stable sequence, strengthening bonds between the individual components. Depending on one’s larger view of competence, individual simple or more complex skills may be selected or integrated as needed in a variety of clinical contexts.90
학습자 개발 요구를 충족하는 것 외에도, 학습 및 평가에 대한 과제 기반 또는 '환원주의적' 접근방식이 활용될 수 있는 다른 상황이 있다. [성과가 나쁘거나 임상 결과가 좋지 않은 학습자에 대한 평가]는 근본적인 결손의 교정조치를 진단하고 서포트하기 위하여, [특정 지식, 기술 또는 행동 하위 역량에 초점을 맞춘 통제된 맥락에서 관찰]로부터 이익을 얻을 수도 있다. 하위 역량과 마일스톤 자체가 환자 치료 및 건강 결과와 증거 기반 관계를 가지므로, 개별적으로 숙달되어야 하며, 평가 및 학습의 '환원주의 모델'에 대한 주장이 제기될 수 있다.
In addition to meeting learner development needs, there are other situations in which a task-based or ‘reductionist’ approach to learning and assessment may be utilised. Assessment of learners with poor performance or poor clinical outcomes might also benefit from observation in controlled contexts with a focus on selected knowledge, skills or behavioural subcompetencies in order to diagnose and support the remediation of underlying deficits. An argument can also be made for a ‘reductionist model’ of assessment and learning to the extent that the subcompetencies and milestones themselves have evidence-based relationships to patient care and health outcomes, and thus should be individually mastered.
개별 과제와 하위 역량을 가르치고 평가하는 것은 개발적 및 진단적 관점에서 가치가 있지만, 일반적으로 고급 학습자의 교육 및 평가는 점점 더 실제에 가까운authentic 임상 상황에서 보다 통합적이고 건설적인 접근방식을 필요로 한다. 역량을 구성 요소 지식과 기술로 세분하는 것은 [가변적이고 복잡한 임상 상황의 맥락에서 의미 있는 전체로서 구성 요소를 통합하는 능력]에 대한 [신뢰할 수 있는 평가]로 이어지지 않는다. 실제로 CBME 프레임워크의 중요한 목표와 알려진 장점 중 하나는 [MCQ 검사와 주기적인 글로벌 등급을 사용하여 평가]를 넘어서서, 평가에 [의사가 클리닉에서 수행하는 일을 포착하기 위해 환자 치료와 결과에 중요한 수행능력 영역]을 포함하는 것이다.
Although teaching and assessing individual tasks and subcompetencies have value from a developmental and diagnostic perspective, in general, the teaching and assessment of more advanced learners require a more integrative and constructivist approach in increasingly authentic clinical situations.42,91,92 Breaking down competencies into their component knowledge and skills cannot lead to trustworthy assessment of the ability to integrate such components as a meaningful whole within the context of variable and complex clinical situations.72 Indeed, one of the important goals and purported advantages of CBME frameworks refers to the intent to move beyond assessment using MCQ examinations and periodic global ratings to include performance domains critical to patient care and outcomes in a variety of clinical contexts in order to capture what the physician does in the clinic.41
각 단계를 다른 단계를 기반으로 구축해야 하는 경우 마일스톤은 '발달적progressive'으로 분류되었다. 마일스톤는 여러 행동이 성공적인 데모를 통해 정점에 도달한 경우 '첨가적additive'으로, 사전 결정된 일련의 단계가 필요한 경우 '설명적descriptive'으로 구분되었다.
Milestones were characterised as ‘progressive’ if their execution required that each step be built on another. Milestones were characterised as ‘additive’ if multiple behaviours culminated in successful demonstration, and as ‘descriptive’ if they required a proscribed set of predetermined steps.
이 접근법에는 발달적 연속체에 분포하는 [더 작은 단계나 작업 각각에 대한 전제조건의 입증]이 내포되어 있으며, 그 뒤에 환자 치료 맥락에서의 통합이 뒤따른다. 그런 다음 평가 요구는 통제되고 체크리스트 기반의 도구 사용에 대한 접근 방식에서 탈피하여, 교수들이 직장에서의 일상적인 활동 맥락 안에서 학습자 역량을 개념화하는 방법을 보다 확실하게 포착하고, 전체론적인 접근 방식으로 발전한다.
Implicit in this approach is the prerequisite demonstration of each of the smaller steps or tasks along the developmental continuum, followed by their integration in the patient care context.81 Assessment needs then evolve away from a controlled, checklist-based approach to the use of tools that more authentically capture how faculty staff conceptualise learner competence within the context of their daily activities in the workplace,93 with a more holistic approach that focuses on the whole as greater than the sum of its parts.64
역량은 임상 내용 또는 맥락과 분리된 일반 속성으로 존재하지 않는다.
Competencies do not exist as general attributes separate from their clinical content or context
[임상적 맥락과 무관한 별개의 실체로서의 역량] 문제와 관련하여, ACGME 역량 자체는 (하나의 역량 프레임워크로서) 모든 의사 학습자에게 적용할 수 있는 맥락-독립적인 영역으로 개발되었다. 그러나 EPA와 마일스톤의 도입은 잘 인식되고 중요한 전문 활동과 책임의 맥락에서 역량 기반 성과를 달성하는 데 도움이 되었다.
With regard to the question of competencies as distinct entities independent of clinical context, the ACGME competencies themselves, as one competency framework, were developed as context-independent domains meant to apply to all physician learners.88 However, the introduction of EPAs and milestones has served to place competency-based achievement in the context of well-recognised and important professional activities and responsibilities.19,45,63,84,88,94
EPA와 마일스톤이 공유된 교육 프레임워크와 공통 언어를 제공하지만, 과연 이것이 [개별 영역을 식별하는 평가 프로세스와 결과]를 제공하는지는 확실하지 않다.63 이론적인 전과 일치하는 방식으로 학습자를 차별할 수 있는 역량 기반 평가의 능력을 뒷받침하는 근거에도 불구하고.지식 및 기술 개발에 대한 기대, 98 환자 치료 환경에서 [역량의 상호의존적이고 상호 관련성]은 평가에서 각 역량의 개별적 식별separate identification을 방해할 수 있다.63,68
Although EPAs and milestones provide a shared education framework and a common language, it is not clear that either provides for an assessment process and outcome that identify discrete domains.63 Despite an evidence base supporting the ability of competency-based assessment to discriminate among learners in a manner consistent with theoretical expectations for knowledge and skill development,98 the interdependent and interrelated nature of competencies in the patient care context may preclude their separate identification during assessment.63,68
EPA는 역량 영역 간의 통합과 상호 관계를 볼 수 있는 렌즈를 제공하며, 역량 자체와 관련 마일스톤은 학습, 평가 및 피드백을 지원하기 위한 프레임워크와 공유된 정신 모델 및 공통 언어를 제공한다.6, 13, 63, 94–97.
EPAs then provide a lens through which to view the integration and interrelationships between competency domains, and the competencies themselves and related milestones provide a framework and a shared mental model and common language to support learning, assessment and feedback.6,13,63,94–97
마일스톤은 보다 구체적인 언어와 특정 수준을 제공하여 시간이 지남에 따라 연습생 진행에 대한 기대를 표현하는데 도움이 됩니다.13
The milestones offer more concrete language and a level of specificity that is felt to help represent expectations for trainee progression over time.13
따라서 EPA는 [학습자의 추상적인 역량을 임상 작업 맥락에 조작화하는 역할]을 하는 반면, 역량은 [학습자 자체의 특징]을 나타낸다.47
Thus, EPAs serve to operationalise the more abstract competencies into the context of the learner’s clinical work,84 and are representative of that work, whereas the competencies denote features of the learners themselves.47
마일스톤과 EPA는 학습자 성과 개념화와 역량 개발에 대한 서로 다른 접근방식을 나타내지만(표 1), 이 두 가지를 통합하면 [EPA 프레이밍의 임상 상황에 대한 상황적 현저함salience을 보강]하면서, [마일스톤 구조를 통해 방어 가능한 평가] 결과를 지원할 수 있다.
Although milestones and EPAs represent different approaches to the conceptualising of learner performance and development of competence (Table 1), they can be integrated in a manner that has the potential to support defensible assessment results through the milestones structure while reinforcing the contextual salience of EPA framing to clinical care.45,46
각각의 EPA는 연속적인 층을 드러내도록 매핑될 수 있다.
역량 영역,
보다 일반적인 영역 내의 역량,
각각의 이정표
Each EPA can be mapped to reveal successive layers of
competence domains,
competencies within those more general domains, and
respective milestones.46,95
요인 분석 등으로 보면, [각 역량의 순위] 사이에 높은 상관 관계를 보인다는 것은 놀랄 일이 아니다.
it should be no surprise that a tool such as factor analysis, shows high intercorrelations between numerical rankings of individual competencies.68,103,104
그러나 '보장되지 않는 확실성을 포기하고, 임상 성과 패턴 평가에 대한 증거 기반 접근법으로 나아가라'는 권고안은 여러 가지 이유로 시기상조이며 과도해 보인다.
첫째, 치료 품질과 환자 결과 간의 관계를 뒷받침하는 근거 기반이 자체인 역량들을 대상으로 한 다양한 평가 방법의 결과의 타당성을 보여주는 문헌이 있다.
둘째로, 내과와 소아과에서의 역량 프레임워크는 적어도 부분적으로 이미 증거 주도형이며, 기존의 임상 연구는 의사 소통 기술과 같이 선택된 역량에 대해 증거 기반 이정표가 채택될 수 있다고 제안한다.
셋째, 다양한 이해관계자들이 역량 프레임워크가 학습 환경에서 역량에 대한 유효한 공유 정신 모델이라고 생각하는 것을 제안하는 연구가 있다.
However, the recommendation to ‘abandon the unwarranted certainty and move toward a more evidence-based approach to assessing patterns of clinical performance’ seems premature and excessive for several reasons.62
Firstly, there is literature showing the validity of results from different assessment methods targeting competencies that themselves have an evidence base supporting their relationship between quality of care and patient outcomes.98,105
Secondly, competency frameworks in internal medicine and paediatrics, at least in part, are already evidence driven,106,107 and existing clinical research suggests that evidence-based milestones could be adopted for selected competencies, such as communication skills.49
Thirdly, there is research suggesting that various stakeholders find the competency framework to be a valid, shared mental model for competence in the learning environment.97
역량 기반 프레임워크가 현대 의사의 필요한 지식, 기술 및 능력을 적절하게 포착하지 못함
Competency-based frameworks do not adequately capture the knowledge, skills and abilities requisite of contemporary physicians
현재 CBME 프레임워크는 의도적으로 팀워크, 인구 관리, 품질 개선 및 책임감과 같은 이전 교육 모델에서 잘 다루어지지 않았다고 많은 사람들이 느끼는 현대 의사에게 중요한 영역을 다루고 있다..28–30
Current CBME frameworks are deliberate in addressing domains that are important for contemporary physicians, which many feel have not been well covered in previous educational models, such as teamwork, population management, quality improvement and stewardship.28–30
[EPA를 통해 다양한 내용과 맥락을 가진 다양한 사례의 샘플을 입수하고 신뢰할 수 있는 판단을 내릴 수 있는 능력]은 [광범위한 환자 프레젠테이션의 넓은 범위 내에서 새로운 임상적 과제에 대응하는데 필요한 역량을 학습자가 수행할 수 있는 능력]에 관한 어느 정도의 확신을 제공한다.63,84
The ability to obtain and make reliable judgements on a diverse sample of cases with varying contents and contexts through EPAs does provide some assurance regarding the abilities of the learner to execute a range of competencies in responding to new clinical challenges within the broad universe of possible patient presentations.63,84
이러한 복잡한 '시스템 관련system-related' 역량을 최적으로 포착하려면 학습과 평가를 환자 문제의 맥락에 의미 있게 포함시키고, 성능 또는 품질 기반 도구의 배열을 배치하여 환자 치료 맥락에 대한 다중 역량의 통합을 평가할 수 있는 접근법이 필요하다. [다양한 역량은 환자 상황과 환경 자원에 기초하여 상호 보상적으로 운영exercised]될 수 있으며, 이는 환자 치료 결과를 결정하는 데 있어 [의사의 행동과 임상적 맥락 사이의 상호작용이 존재함]을 보여준다.95
Optimally capturing these complex ‘system-related’ competencies requires approaches that meaningfully embed learning and assessment into the context of patient problems, deploying an array of performanceor quality-based tools, and thus enabling assessment of the integration of multiple competencies into the patient care context. Various competencies may be exercised in a compensatory manner based on the patient situation and environmental resources, demonstrating the interaction between physician behaviour and clinical context in determining patient care outcomes.95
현재 평가 접근법이 모든 역량을 적절히 다루지 않는다.
Current assessment approaches do not adequately address all competencies
역량에 대한 현재의 평가 접근방식은 개별 역량에 대한 유효한 평가 방법의 차이 가용성과 관련하여 역량에 중요한 영역을 강조하거나 축소할 우려가 있다.
There is concern that the current assessment approach to competencies emphasises or de-emphasises domains important to competence in relation to the differential availability of valid assessment methods for the individual competencies.
평가 결과에 대한 신뢰도는 역량 영역에 따라 다를 수 있습니다. 예를 들어, MCQ 검사를 통한 지식 평가 또는 객관적인 구조 임상 검사(OSCE)를 통한 임상 기술 평가의 결과는 일반적으로 타당도 추론을 뒷받침하기에 적절한 데이터를 제공하는 반면, 팀워크, 전문성 또는 의료 서비스를 평가하는 방법에 대해서 동일한 수준의 지지적 연구supporting research는 존재하지 않을 수 있다. 질 좋은 그러나, 직장에서 학습자를 평가하려는 움직임과 관련하여, [MCQ 시험에 사용된 보다 전통적인 심리 측정 접근법과 잘 맞지 않을 수 있는 역량]에 대한 보다 진실authentic하고, 통합적이며, '질적' 평가에 대한 사고의 진화가 있었다.91,108 일반 역량 강화의 도입작업은 역량을 통합된 현상으로 보는 평가를 이끄는 데 도움을 주고 있으며, 정량적 수치 데이터와 더불어 질적, 서술적 및 서술적 정보의 적용을 요구한다.64
Confidence in assessment results may vary across competency domains. For example, results from assessing knowledge with MCQ examinations or from assessing clinical skills with objective structured clinical examinations (OSCEs) generally provide data adequate to support valid inferences, whereas the same level of supporting research may not exist to support methods to assess teamwork, professionalism or health care quality. However, in relation to the move to assess learners in the workplace, there has been an evolution in thinking about more authentic, integrative, ‘qualitative’ assessments of the competencies that may not fit well with more traditional psychometric approaches that have been used in MCQ examinations.91,108 The introduction of a general competency framework is helping to lead assessment toward viewing competence as integrated phenomena, requiring the application of qualitative, descriptive and narrative information, in addition to quantitative numerical data.64
수치 등급에 수반되는 [서술적 코멘트]는 종종 평가와 피드백 과정을 풍부하게 하며, 평가에 사용된 역량 프레임워크와 반드시 일치하지는 않지만 개선을 위한 영역을 식별하는 데 더 민감할 수 있다. 서술적 설명 자체와 마찬가지로, 서면 또는 구두oral 질적 논평은 고유한 정보를 제공하고, 특히 수치적 데이터로 평가하기 어려운 분야(예: 전문성 및 대인관계 기술)에서 정량적 평가를 보완하고 맥락적으로 제공한다. 일부 코멘트는 학습자를 성과와 성취의 궤적을 따라 위치시키고, 개선의 적절성을 다루며, 추가적인 개선 필요성을 식별하는 전체적인 합성적 인상을 추가할 수 있다.
Narrative comments accompanying numerical ratings often enrich the assessment and feedback process and may be more sensitive in identifying areas for improvement, although they may not necessarily align with the competency framework used in the assessment.109–114 As with narrative descriptions themselves, written or oral qualitative comments contribute unique information and complement and contextualise quantitative ratings, particularly in areas that are difficult to assess with numerical data (such as professionalism and interpersonal skills).111,113,115 Some comments may add a holistic, synthetic impression that locates learners along a trajectory of performance and achievement, addressing the adequacy of improvement, as well as identifying additional improvement needs.114
[글로벌 등급 척도 및 학습자 성과에 대한 서술적 설명이 포함된 접근방식]을 사용하여 [실제 임상 환경에서 학습자 성과를 다루는 평가 도구]는 일반적으로 평가 결과 측면에서 주관적이거나 신뢰성이 낮은 것으로 간주된다. 그러나 작업장 내 평가는 어느 정도의 '주관적' 전문적 판단의 혜택을 받을 수 있으며, 연구자에 따라서는 이를 극복해야 할 문제가 아니라 실제로 평가의 필수 부분으로 본다.
Assessment tools that address learner performance in real clinical settings, often using global rating scales and approaches involving narrative descriptions of learner performance, are generally considered more subjective or less reliable in terms of their assessment results. However, assessment in the workplace may benefit from some degree of ‘subjective’ professional judgement, which some may actually consider as a necessary part of assessment, not as a problem to overcome.42,91,116
[임상 작업의 직접관찰, unannounced SP, 다중 소스 피드백]과 관련된 평가 양식은 복잡하고 통합된 역량에 대한 학습자의 숙달에 대한 보다 확실하고 완전한 평가와 다양한 맥락에서 자신의 역량에 대한 전체적인 인상을 제공할 수 있다.84
Assessment modalities involving direct observation of clinical work, unannounced standardised patients and multi-source feedback may provide more authentic and complete appraisals of the learner’s mastery of complex and integrated competencies and a more holistic impression regarding his or her competence in a range of contexts.84
단, 학습자 평가를 위한 EPA 기반 모델 또는 마일스톤을 채택할 때, 교육자는 더 쉽게 이해되는 평가 '규칙'과 표본 추출 전략에 의존할 수 있다. 예를 들어 [EPA를 수행할 수 있는 훈련생의 능력에 대한 신뢰할 수 있는 추정치]에 대해서, 최소한 이론적으로는, EPA 내에서 중요한 이정표를 달성하려면 해당 임상 영역에서 [X개의 서로 다른 사례의 샘플]이 필요할 수 있다. 밝혀진 바와 같이, 가장 일반적으로 사용되는 평가 방법은 총 시험 시간의 4-8시간이면 충분한 신뢰성을 달성할 수 있다.64
However, in adopting an EPA-based model or milestones for learner assessment, educators can fall back on more easily understood assessment ‘rules’ and sampling strategies to potentially increase reliability.64,117 For example, a reliable estimate of a trainee’s ability to perform an EPA and perhaps, at least theoretically, achieve critical milestones within an EPA may require a sample of X different cases in that clinical area. As it turns out, most commonly used assessment methods can achieve sufficient reliability with 4–8 hours of total testing time.64
일반적으로 평가 도구는 강점과 약점, 그리고 각 평가도구의 사용에 적합한 목적과 맥락을 가지고 있는 것으로 볼 수 있다.33 평가를 커리큘럼 목표와 연계된 전반적인 [평가 프로그램의 일부]로 보는 것은 각 평가가 개별적 자질과 관련하여 기여하는 방법에 대한 광범위한 사고를 가능하게 한다.64,117
In general, assessment instruments may be viewed as having strengths and weaknesses and appropriate purposes and contexts for their use.33 Viewing assessments as part of an overall assessment programme linked to curricular goals allows for broader thinking about how each assessment contributes in relation to its individual qualities and depending on the purpose and context of the assessment.64,117
신뢰성이 낮은 도구는 지속적으로 학습 및 개선을 위한 영역을 알리기 위해 사용할 수 있지만, 다양한 간격으로 결과를 집계(따라서 더 신뢰할 수 있는 결과를 산출)한다면, (비록 형성적 목적과 종합적 목적을 혼합하는 데 어려움이 있을 수 있지만), 학습자 진행에 관한 종합적인 판단을 지원할 수 있다.91
Tools of lower reliability can be used to inform areas for learning and improvement on an ongoing basis, but results can be aggregated (and thus yield more reliable findings) at various intervals to support summative judgements regarding learner progress,118,119 although there may be challenges in mixing formative and summative purposes.91
Schwirth와 Ash는 역량 기반 프레임워크에서 형성 평가와 총괄 평가가 모두 필요하다는 점을 지적합니다. 그렇게 해야, 평가의 형성적 특성과 총괄적 특징을 결합하여 시너지 효과가 발생하기 때문이다. 왜냐하면 순수한 총괄적 평가에 의해서 유도되는 시험 응시 행동test-taking behavior을 억제하게 되며, 또한 학습자들이 형성적 평가를 더 심각하게 받아들이도록 장려하기 때문이다.
Schuwirth and Ash118 point to the need for both formative and summative assessment in a competency-based framework and the synergistic value of combining the formative and summative features of assessment in inhibiting the test-taking behaviours induced by purely summative assessment, as well as encouraging learners to take formative assessment more seriously.
이러한 평가 배치의 성공에 있어 중요한 것은, 학습과 개선을 유도하기 위해 제공되는 [형성적 지향에 대한 자신감]을 가질 수 있는 (심리측정적 역치threshold의 달성을 지원하기 위한) 교수진의 적절한 준비이다. 교육 프로그램 리더는 레지던트 평가를 위한 마일스톤을 성공적으로 도입하기 위해 광범위한 교수개발이 필요함을 인정해야 한다.
Critical to the success of deploying such assessments is the adequate preparation of faculty staff to support the attainment of a psychometric threshold that instils confidence in the formative directions provided to guide learning and improvement.98 Education programme leaders recognise the need for extensive faculty development to successfully introduce milestones for assessing residents.13
결론들
CONCLUSIONS
실습 기반 학습 및 개선, 시스템 기반 실습 및 전문성 등을 다루는 고차원의 역량 포함을 통해, CBME는 졸업생이 진화하는 의료 시스템에서 성공할 수 있도록 충분히 준비하지 못한 의료 교육 시스템의 결함을 시정하기 위해 노력하고 있습니다.
Through the inclusion of higher-order competencies that address practice-based learning and improvement, systems-based practice and professionalism, Competency-based medical education seeks to correct deficiencies in our medical education systems that have failed to sufficiently prepare graduates to succeed – to learn and to practise – in our evolving health care systems.
그러나 [CBME의 실용적 성격에 대한 인식]은 의학교육에 내재된 일부 고등 교육 가치가 위협받고 있으며, 역량의 통합적이고 복잡하며 맥락적 성격을 간과하고 있다. 마찬가지로, 어떤 사람들은 이것이 의학 기술에 내재된 능력의 측면(인본주의, 탁월함에 대한 열망 등)에 대한 관심을 감소시킬 것을 우려한다.
However, perceptions of the utilitarian nature of CBME fuel fears that some higher education values intrinsic to medical education are threatened and the integrated, complex and contextual nature of competence is overlooked.3,4,19,25,58–61 Similarly, some fear this will result in decreased attention to aspects of competence intrinsic to the art of medicine (humanism, aspiration to excellence and so on).
그러나, CBME와 관련된 사고의 진화 및 평가 관행에 대한 검토는 이러한 두려움과 우려를 해결하기 위한 노력이 진행 중임을 시사한다. 평가는, 교육의 동인으로서, 역량이라는 맥락적이고 통합된 특성 및 측정하기가 더 어려운 영역의 우수성을 수용하기 위해 진화하고 있으며 '역량에서 수월성으로의 발전'을 지지한다.43
However, a review of the evolution in thinking and the assessment practices associated with CBME suggests there are efforts underway to address these fears and concerns. Assessments, as drivers of education, are evolving to embrace the contextual, integrated nature of competence and the salience of those domains that are more difficult to measure, and are supportive of the ‘progression from competence to excellence’.43
무엇보다, [역량 기반 결과와 관련되지 않은 모든 콘텐츠와 경험을 교과 과정에서 제거하는 엄격한 실용주의 또는 직업적 접근 방식]은 학습자의 전문적 발전과 성숙을 지원하는 [교육 과정의 풍부함을 떨어뜨릴 것]이다.19
A strictly utilitarian or vocational approach that removes from the curriculum all content and experiences that do not specifically relate to competency-based outcomes will detract from the richness of the education process supporting our learners’ professional development and maturation.19
CBME의 advocate와 implementer에 의한 언어의 광범위한 사용, 그리고 'competence'과 'competency'과 관련된 의미의 뉘앙스와 관련하여 중요한 과제가 남아 있다. 'competence'과 'competency'이라는 용어는 규제자, 교육자 및 의료 교육계의 다른 사람들이 일치하거나 합의된 방식으로 정의되지 않았다. 역량, 지역사회 요구와의 연계, 역량 개발 진보를 중심으로 조직된 정의된 교육 결과의 개념이 대부분의 정의에 스며들기는 하지만, 그 결과 CBME는 다양한 방식으로 정의되고 말았다. 수많은 정의는 역량과 역량에 대한 공유된 이해를 복잡하게 하고 CBME의 구현을 혼동하고 혼란스럽게 한다. 언어와 프레임워크의 일관성을 개발하려는 현재의 노력이 신속하게 진전되고 가능한 한 연구와 증거에 의해 정보를 제공받는 것이 매우 중요하다.
Significant challenges remain in relation to the widely varying use of language by advocates and implementers of CBME, and the nuances of meaning associated with ‘competence’ and ‘competency’.25,90 The terms ‘competence’ and ‘competency’ have not been defined in a way that is consistent or agreed upon by regulators, educators and others in the medical education community. It follows that a wide variety of CBME definitions exist, although the concepts of defined education outcomes organised around competencies, alignment with community needs and developmental progression of competence permeate most definitions.19,120 Numerous definitions complicate a shared understanding of competence and competencies and confound and confuse the implementation of CBME. It is critically important that current efforts to develop consistency in language and frameworks progress expeditiously, and that they are, as far as possible, informed by research and evidence.
Review
.2015 Nov;49(11):1086-102.
doi: 10.1111/medu.12831.
Implementation of competency-based medical education: are we addressing the concerns and challenges?
Context:Competency-based medical education (CBME) has emerged as a core strategy to educate and assess the next generation of physicians. Advantages of CBME include: a focus on outcomes and learner achievement; requirements for multifaceted assessment that embraces formative and summative approaches; support of a flexible, time-independent trajectory through the curriculum; and increased accountability to stakeholders with a shared set of expectations and a common language for education, assessment and regulation.
Objectives:Despite the advantages of CBME, numerous concerns and challenges to the implementation of CBME frameworks have been described, including: increased administrative requirements; the need for faculty development; the lack of models for flexible curricula, and inconsistencies in terms and definitions. Additionally, there are concerns about reductionist approaches to assessment in CBME, lack of good assessments for some competencies, and whether CBME frameworks include domains of current importance. This study will outline these issues and discuss the responses of the medical education community.
Methods:The concerns and challenges expressed are primarily categorised as: (i) those related to practical, administrative and logistical challenges in implementing CBME frameworks, and (ii) those with more conceptual or theoretical bases. The responses of the education community to these issues are then summarised.
Conclusions:The education community has begun to address the challenges involved in implementing CBME. Models and guidance exist to inform implementation strategies across the continuum of education, and focus on the more efficient use of resources and technology, and the use of milestones and entrustable professional activities-based frameworks. Inconsistencies in CBME definitions and frameworks remain a significant obstacle. Evolution in assessment approaches from in vitro task-based methods to in vivo integrated approaches is responsive to many of the theoretical and conceptual concerns about CBME, but much work remains to be done to bring rigour and quality to work-based assessment.
Increasing the quality and capacity of education: the challenge for the 21st century
John J Norcini1 & Sekelani S Banda2
도입
INTRODUCTION
1910년, 아브라함 플렉스너는 카네기 재단에 북아메리카의 의학 교육의 상태에 대한 그의 보고서를 완성했다. 이 보고서는 의료 교육의 커리큘럼, 기준 및 구조를 개혁하는 데 중요한 원동력이 되었다. 그것은 의과대학 수의 대폭 감소와 의학의 과학적 기초에 대한 강조의 증가로 이어졌고, 체계적인 임상 훈련에 초점을 맞추도록 격려했다.
In 1910, Abraham Flexner completed his report to the Carnegie Foundation on the state of medical education in North America.1 The report was an important impetus for the reform of the curriculum, standards and structure of medical education. It led to a significant reduction in the number of medical schools and an increase in emphasis on the scientific basis of medicine, and encouraged a focus on systematic clinical training.
인가 및 면허와 같은 이러한 개선사항 중 일부를 달성하기 위해 사용되는 전략은 상당한 자원을 필요로 한다. 2,3 따라서 그들은 고소득 국가에서 번창하고 있으며 전 세계적으로 채택을 장려하는 자연스러운 경향이 있다. 그러나, 특히 의료 인력 부족이 심각한 상황에서 자원 빈곤 국가에 혼란을 초래한다.
The strategies used to achieve some of these improvements, such as accreditation and licensure, require considerable resources.2,3 Hence, they have flourished in high-income countries and there is a natural tendency to encourage their adoption throughout the world. However, they create a conundrum for many resource-poor countries which have difficulty implementing them, especially in the face of significant health care workforce shortages.
현재 문제
Current issues
교육의 질
The quality of education
Flexner의 보고서의 주된 기여는 의료 교육 분야의 초기 개혁 운동을 촉진하는 것이었다. Flexner는 의과대학과 교수진의 질에 비판적이었다. 그는 커리큘럼과 시설이 부적절하다고 생각했고, 전문적 실무 준비를 위한 비과학적인 접근으로 인해 어려움을 겪었다.4 북미에서, 그의 보고서는 의과대학이 제대로 갖추어져 있고, 학문적으로 자격을 갖춘 학생들만 입학할 수 있으며, 원래 연구는 대학에 기반을 둔 학교의 핵심 활동이라는 것을 보장하는 데 도움이 되었다.
The primary contribution of Flexner’s report was to catalyse a nascent reform movement in medical education. Flexner was critical of the quality of medical schools and faculty staff; he thought the curriculumand facilities were inadequate, and he was troubled by the non-scientific approach to preparation for professional practice.4 In North America, his report was instrumental in ensuring that medical schools were properly equipped, that only academically qualified students were admitted, and that original research was a core activity of a universitybased school.
20세기 초반의 의료 교육의 질을 보장하기 위해, 미국 의학 협회AMA는 인턴쉽을 위해 의과대학과 병원을 검사하고 승인했다. 동시에, 미국 의과대학 협회AAMC는 의과대학이 회원 자격을 위한 필수 기준을 충족하는지 확인하기 위해 평가하였다.5 1942년, 이 두 그룹은 합병하여merged 의료 교육 연락 위원회(LCME)를 설립했고, 현재 미국과 캐나다의 모든 allopathic 의과대학들을 인가하고 있다. 세계 의학 교육 연맹(WFME)이 발표한 표준에서 정점에 달하면서, 전 세계 다른 나라에서도 유사한 이니셔티브가 있었다.
To assure the quality of medical education in the early decades of the 20th century, the American Medical Association inspected and approved medical schools and hospitals for internships. At the same time, the Association of American Medical Colleges evaluated medical schools to ensure that they met the requisite standards for membership.5 In 1942, the two groups merged to form the Liaison Committee on Medical Education (LCME), which now accredits all allopathic medical schools in the USA and Canada. There have been similar initiatives in other countries around the world, culminating in the standards promulgated by the World Federation for Medical Education (WFME).
인증accreditation 과정의 광범위한 채택과 그것이 교육의 질을 향상시킨다는 믿음에도 불구하고, 그 효율성에 대한 증거는 거의 없다.
Despite the widespread adoption of accreditation processes, and the belief that they improve educational quality, there is little evidence of their effectiveness.
결과적으로, 최근 보건 직업 교육 분야의 문헌을 검색한 결과, Accreditation 과정의 효과에 대한 출판된 연구가 없었다.7
Consequently, a recent search of the literature in health professions education revealed no published studies of the effectiveness of accreditation processes.7
북미에서는, 플렉스너 보고서에 의해 촉매된 의료 교육의 질을 개선하기 위한 메커니즘이 그러한 교육 과정의 제품의 품질을 보증하기 위한 운동을 동반했다. 1915년, 지역local 의료 면허 당국이 사용할 수 있는 자발적이고 국가적인 평가의 필요성을 충족시키기 위해 국립 의료 검사 위원회NBME가 설립되었습니다. 마찬가지로, 1933년에 미국 의료 전문 위원회ABMS도 의료 전문 분야의 표준을 정하는 위원회 연합으로 설립되었습니다. 책임과 품질 관리를 위한 이러한 유형의 메커니즘은 북미의 특징이다. 그럼에도 불구하고 유사한 이니셔티브가 전 세계적으로 발견되고 국제의료교육연구소(IIME)의 연구에 의해 전형적으로 나타난다.3
In North America, mechanisms to improve the quality of medical education catalysed by the Flexner report were accompanied by a movement to assure the quality of the products of those educational processes. In 1915, the National Board of Medical Examiners was founded to fill the need for a voluntary, national assessment that local medical licensing authorities could use. Similarly, in 1933 the American Board of Medical Specialties was founded as a confederation of the boards that set standards for the medical specialties. These types of mechanisms for accountability and quality control are characteristic of North America. Nonetheless, similar initiatives are found around the world and are typified by the work of the Institute for International Medical Education (IIME).3
인증과는 달리, 품질 관리quality control에 사용되는 평가 메커니즘의 효과를 설명하는 광범위한 작업 기관이 있다.7
Unlike accreditation, there is an extensive body of work which speaks of the effectiveness of assessment mechanisms used for quality control.7
가장 중요한 것은 환자 결과를 포함하여 이러한 평가와 실제 성과 사이의 관계를 나타내는 증거의 증가이다.
Of most importance, is the growing body of evidence indicating a relationship between these assessments and performance in practice, including patient outcomes.
교육의 능력
The capacity of education
세계보건기구(WHO) 8은 전 세계적으로 430만 명의 의료 종사자가 부족한 것으로 추산하고 있다. 사하라 이남 아프리카와 같은 저소득 지역이 가장 큰 도전에 직면해 있습니다. 전 세계 인구의 11%와 전세계 질병 부담의 24%를 가진 사하라 이남 아프리카는 의료 종사자의 3%에 불과하다. 세계보건기구는 사하라 이남 아프리카 57개국 중 36개국이 의사, 간호사, 약사, 실험실 기술자, 방사선사, 기타 최전방 또는 지원 인력 부족에 시달리고 있다고 보고했다.8
The World Health Organization (WHO)8 estimates a global shortfall of 4.3 million health care workers. Low-income regions, such as sub-Saharan Africa, face the greatest challenges. With 11% of the world’s population and 24% of the global burden of disease, sub-Saharan Africa has only 3% of its health workers. The WHO reports that 36 of the 57 countries in sub-Saharan Africa suffer from a severe shortage of doctors, nurses, pharmacists, laboratory technologists, radiographers and other frontline or support staff.8
이 부족은 지역에서의 보건 종사자 이민으로 인해 악화되고 있다. 세계보건기구와 다른 나라들은 저개발국에서 의사, 간호사 그리고 다른 사람들을 고용함으로써 그들의 부족함을 해결했다고 주장했다. 9,10 세계보건기구의 보고서 8은 현재 아프리카에서 훈련받은 의사 4명 중 1명과 간호사 20명 중 1명이 가장 산업화된 30개 국가에서 일하고 있다고 지적한다. 그 결과, 대부분의 사하라 이남 아프리카 국가들은 WHO의 추천 의사대 인구 비율 (1:1000)을 충족하지 못합니다. 통계가 가능한 44개 이남 아프리카 국가 중 24개국에 10만 명당 의사 수가 10명 미만입니다. 게다가, 유엔개발계획UNDP은 세계 다른 지역의 인구비율, 즉 현저하게 더 나은 의사를 보고하고 있다. 쿠바(1:165), 이탈리아(1:165), 한국(1:337), 미국(1:358), 영국(1:610) 등이다. 마찬가지로, 국제 개발 연구 센터의 수치들은 의사들을 보여준다: 가장 부유한 나라들의 비율은 1:500이고 25개의 가장 가난한 나라들의 비율은 1:25,000에 불과하다.11
This shortage is exacerbated by health worker emigration (‘brain drain’) from the region. The WHO and others have argued that the richest countries have solved their shortages by recruiting doctors, nurses and others from less developed countries.9,10 The WHO report8 notes that one in four doctors and one in 20 nurses trained in Africa now work in the 30 most industrialised countries. The result is that most sub-Saharan African countries do not meet the WHO’s recommended doctor : population ratio (1 : 1000); there are fewer than 10 doctors for every 100 000 people in 24 of the 44 sub-Saharan African countries for which statistics are available.11 Further, the United Nations Development Programme reports strikingly better doctor : population ratios for other parts of the world, including Cuba (1 : 165), Italy (1 : 165), South Korea (1 : 337), the USA (1 : 358) and the UK (1 : 610).11 Likewise, figures from the International Development Research Centre (IDRC) show doctor : population ratios of 1 : 500 in wealthiest countries and only 1 : 25 000 in the 25 poorest countries.11
이러한 국가 간 불평등 분포 외에도, WHO는 국가 내 의료 종사자의 불균등한 분배를 보고한다.8 보건 종사자의 밀도는 종종 더 많은 교직 병원과 더 많은 수의 환자들이 진료비를 낼 수 있는 도시 지역에서 가장 크다. 전체 인구의 약 55%가 도시 환경에 살고 있지만 의사 75%, 간호사 60%, 기타 보건 종사자의 58%도 마찬가지입니다. 대부분의 사하라 이남 아프리카 국가들의 문제는 보건 노동자들의 국제적 이동은 거의 항상 영구적인 반면, 도시 중심지로의 이동은 보통 영구적이지만 소수의 노동자들은 시골 지역으로 돌아간다는 것이다.9
In addition to these inequitable distributions across countries, the WHO reports an uneven dispersion of health care workers within countries.8 Health worker density is often greatest in urban areas where there are more teaching hospitals and greater numbers of patients who can afford to pay for care. About 55% of all people live in an urban setting, but so do 75% of doctors, 60% of nurses and 58% of other health workers. The problem for most sub-Saharan African countries is that the international migration of health workers is almost always permanent, whereas movement to urban centres is usually permanent, but a few workers return to rural settings.9
고찰 DISCUSSION
다음 세기를 위한 도전
The challenge for the next century
모든 국가가 부족과 잘못된 분배 문제를 해결하기 위해 더 많은 의료 인력을 배출해야 한다는 것은 분명하다. 문제는 용량을 늘리는 동시에 품질을 유지하고 개선하는 것입니다.
It is clear that all countries need to produce more health care workers in order to address the issues of shortage and maldistribution. The challenge is to increase capacity while maintaining and enhancing quality.
구체적으로, 우리는 교육적 증거들이 교육적 관행에 반영되어야 하는 세 가지 방법이 있다고 믿는다.
첫째, 많은 교육적 방법론들이 전통에 기반을 두고 있고 새로운 방법들이 패션에 바탕을 두고 채택되고 있다. 교육적 연구는 교육적 실천의 기초가 되어야 한다.
둘째로, 대부분의 교육적 방법론은 품질 향상에 초점을 맞추고 자원 활용을 고려하지 않으며, 이는 수행한 연구의 관련성과 유용성을 감소시킨다. 교육 연구는 질과 효율에 초점을 맞춰야 한다.
셋째, 교육 품질 관리의 한 가지 형태는 인증 프로세스에 의해 제공됩니다.
Specifically, we believe there are three ways that educational evidence should be brought to bear in educational practice.
Firstly, many educational methodologies are retained based on tradition and new methods are adopted based on fashion. Educational research must become the basis for educational practice.
Secondly, most educational methodology focuses on improving quality and does not consider resource utilisation, and this reduces the relevance and utility of the research carried out. Educational research must focus on quality and efficiency.
Thirdly, one form of educational quality control is provided by accreditation processes.
교육연구의 역할
The role of educational research
증거기반관행
Evidence-based practice
현재 교육 연구는 교육 관행의 기초를 이루지 못하며, 그보다 전통이 더 중요한 역할을 한다. 학문적 리더십은 의학 연구나 임상 실습의 전문가인 교수진으로부터 적절하게 이끌어진다. 그러나 그 결과, 리더들은 교육 이론의 실천에 대해 잘 알지 못하고 종종 사회 과학에 기반을 둔 교육 연구를 회의적인 시각으로 본다.
Educational research is not currently the basis of educational practice and tradition plays a key role in this. Academic leadership is appropriately drawn from faculty members who are experts in medical research or clinical practice. As a consequence, however, they are not well versed in the practice of educational theory and they often view educational research, which is based in the social sciences, with scepticism.
유행fashion은 또한 교육적인 결정이 연구에 기초하지 않는 이유의 일부이다. 모든 장점에 대해, 문제 기반 학습(PBL)은 좋은 예시이다. 그것은 더 효과적인 교육 방법론이기 때문에 꼭 그렇지는 않지만, 학생들이 그들 자신의 교육에 더 적극적으로 참여하도록 하기 위한 수단으로 소개되었다. 그것의 도입 이후, 다양한 교육적 이유들이 제시되었다. 현재까지, PBL을 사용하는 이러한 이유에 대해 연구 결과는 모호하지만, 초기 동기는 학생 만족도가 높다는 사실에 반영되어 여전히 유효하다.12–15
Fashion is also part of the reason that educational decisions are not based on research. For all of its advantages, problem-based learning (PBL) provides a good example. It was introduced as a means of involving students more actively in their own education, not necessarily because it was a more effective educational methodology. Since its introduction, avariety of educational rationales have been put forward . To date, the research is equivocal on these reasons for using PBL, although the initial motivation remains valid as reflected in the fact that student satisfaction is high.12–15
유행과 전통은 현재 교육적 관행에서 매우 중요한 역할을 하고 있는데, 그 이유는 부분적으로 현존하는 연구기관이 유용한 방법으로 실천에 정보를 제공하지 않기 때문이다. 일반 교육 문헌에는 교육 연구와 실천 사이의 관계에 대한 상당한 논쟁이 있다. 2006년, 슐만 외 연구진은 [두 개의 교육 학위]가 필요하다고 주장했고, 그 중 하나는 기초 연구자(기초과학의 박사과정과 유사함)에게, 하나는 실무자(MD 또는 MBBS와 유사함)에게 적용될 것이다.
Fashion and tradition currently play very significant roles in educational practice, in part because the existent body of research does not inform practice in a useful way. In the general education literature, there is considerable debate about the relationship between educational research and practice. In 2006, Shulman et al.16 argued that two education degrees were needed, of which one would apply to basic researchers (analogous to a PhD in the basic sciences) and one would apply to practitioners (analogous to the MD or MBBS).
의료 교육자의 수는 의료 교육에서 국제적으로 그리고 개발도상국의 현지 환경에 정식 훈련을 도입하고 기회를 늘림으로써 축적될 수 있다. 예를 들어, 국제의료교육연구진흥재단(FAIMER)은 펠로우쉽과 지역 기관을 통해 의대 교수진을 강화함으로써 저소득 국가의 의료교육 역량을 키워왔다.19
The number of medical educators can be built up by introducing and increasing opportunities for formal training in medical education internationally and in local settings in developing countries. The Foundation for Advancement of International Medical Education and Research (FAIMER), for example, has been building capacity in medical education for low-income countries by strengthening medical school faculty through fellowships and regional institutes.19
품질과 효율에 중점을 둔 교육
Education focused on quality and efficiency
그의 작품에서, 플렉스너는 의료 교육의 질을 개선할 필요성을 강조했다. 그는 의과대학은 너무 많지만 질 좋은 학교는 거의 없는 세상에 직면했다. 그의 보고서는 북미의 의대 교육 capacity의 급격한 감소를 동반했다. 이 전통에 따라, 의학 교육에 대한 연구는 의료 교육의 질을 향상시키는 데 초점을 맞추고 있다. 결과적으로, 기존의 업무 기구는 [교육 효율]에는 동등한 강조를 두지 않으면서 [교육 개선]을 강조한다.
In his work, Flexner stressed the need to improve the quality of medical education. He was faced with a world in which there were too many medical schools, but too few of good quality. His report was accompanied by a dramatic decrease in the capacity for medical education in North America. Following in this tradition, research in medical education has centred on improving the quality of medical education. Consequently, the existing body of work stresses educational improvement without an equal emphasis on educational efficiency.
이러한 불균형은 고자원 국가에서는 덜 눈에 띄는데, 왜냐하면 그들은 국가가 필요로 하는 노동자의 수와 그들이 생산하는 수 사이의 격차를 메우기 위해 의료 종사자들을 수입할 수 있기 때문이다. 사실, 어떤 사람들은 이것이 보건 직업 교육의 증가하는 비용을 근로자들이 이주하는 나라로 효과적으로 이동시키는 것으로 볼 수도 있다. 그러나 보건의료 종사자의 부족이 심각하고 특히 자원이 중요한 저소득 국가에서 수용력을 증가시켜야 한다는 것은 명백하다.
This imbalance is less noticeable in high-resource countries because they can import health care workers to fill the gap between the numbers of workers their countries need and the numbers they produce. In fact, some might view this as effectively shifting the increasing costs of health professions education to the countries from which the workers migrate. However it is viewed, it is clear that there is a significant shortage of health care workers and that capacity needs to be increased, particularly in low-income countries where resources are a significant issue.
국제 보건 전문가 교육 커뮤니티는 연구에서의 [품질]뿐만 아니라 [효율성]에 중점을 두어 capacity 증대에 중요한 역할을 한다. 이 연구를 제대로 하기 위해서, 그리고 지능적으로 적용시키기 위해서, 우리는 우선 부족shortage이 있는 지역에서 온 우리 지역 보건 전문가들을 양성할 필요가 있습니다. 우리는 또한 고소득 국가에서 의료 종사자들의 생산 부족이 저소득 국가의 부족을 악화시키기 때문에 그들과 협력할 필요가 있다. 지역 보건 전문가 교육자들은 가장 두드러진 문제, 물어볼 질문, 그리고 그들 자신의 맥락에서 작동할 해결책을 찾는데 앞장서야 한다. 해답이 주어지면, 그들은 변화의 주체가 될 뿐만 아니라 그것을 실행하는 주체가 될 필요가 있을 것이다.
The international health professions education community has a key role to play in increasing capacity by incorporating an emphasis on efficiency as well as on quality in its research. To do this research properly, but also to apply it intelligently, we need first to build into our community health professions educators from regions where there are shortages. We also need to work collaboratively with them because the underproduction of health workers in high-income countries exacerbates the shortages in low-income countries. Local health professions educators must take the lead in identifying the most salient issues, the questions to ask and the solutions that will work in their own contexts. Given answers, they will need to be both the agents of change and those who implement it.
이러한 커뮤니티를 구축한 후, 우리는 환자 결과와 인구의 건강에 대한 교육 방법론의 품질과 효율성을 적극적으로 판단할 필요가 있을 것이다. 이를 위한 실질적인 장벽이 있지만, 의미 있는 중간 결과의 원천으로 현재 시행 중인 품질 보증 메커니즘(라이센스, 인증 또는 IIME에 의해 만들어진 것과 유사한 평가 프로세스)을 사용하는 것은 확실히 실현 가능하다.
Having built these communities, we will need to aggressively judge the quality and efficiency of educational methodologies against patient outcomes and the health of populations. There are significant practical barriers against doing so, but it is certainly feasible to use the quality assurance mechanisms currently in place (licensure, certification or an assessment process akin to that created by the IIME) as a source of meaningful intermediate outcomes.
교육 연구 및 인증
Educational research and accreditation
Flexner의 영향력 있는 보고서는 의학 교육에 대한 과학적 접근 방식을 도입했지만, 모든 의사가 유사하고 유사한 지식, 기술 및 역량 표준을 달성할 것이라는 대중의 신뢰도도 증가시켰다.1 이는 [지역 또는 국제 인증]의 방법으로 국제 표준을 달성하는 [궁극적인 목적]이 학생, 의료 위원회, 고용주 및 일반 사회를 포함한 이해 관계자들에게 교육의 질과 졸업생들의 역량을 보증하는 것이기 때문에 고려해야 한다.24 [자원이 부족한 환경의 의과대학]은 국제인가의 동일한 목적을 달성하고 3류로 간주되지 않기를 원한다.25
Flexner’s influential report introduced scientific approaches to medical education, but it also increased public confidence that all doctors would attain similar and comparable standards of knowledge, skills and competencies.1 This is important to consider because the ultimate purpose of achieving international standards, by way of regional or international accreditation, or indeed self-evaluation, is to assure stakeholders, including students, medical councils, employers and the general community, of the quality of training and the competence of graduates.24 Medical schools in resource-poor settings want to achieve the same end of international accreditation and not to be considered third-rate.25
인증 기관이 사용하는 일부 표준은 매우 지시적이다. 이러한 처방은 자원 집약적이며 의료 시스템의 변화 또는 환자의 요구에 혁신하고 적응하는 의대의 능력을 제한한다. 또한 이러한 표준은 교육적 효과를 나타내는 데이터에 반드시 기반을 두고 있는 것은 아니다.우리가 다음 세기로 넘어가면서, 그러한 기준을 가진 기관들은 그들 각각이 학생 성과와 관련된 연구에 의해 지지받도록 할 필요가 있다. 이는 특히 역량 증가가 필수적인 저소득 국가에서 중요하다.
Some of the standards used by accrediting bodies are very prescriptive. These prescriptions are resource-intensive and they limit the ability of medical schools to innovate and adapt to changes in the health care system or the needs of patients. Further, these standards are not necessarily based on data that speak of educational effectiveness.As we move into the next century, bodies with such standards need to ensure that each of them is supported by research tied to student outcomes. This is especially important in low-income countries where increases in capacity are essential.
지시적 표준에 기초한 인증 프로세스와 대조적으로, WFME 품질 개선을 위한 글로벌 표준 및 그와 같은 다른 표준 세트(예: 미국과 호주에서 사용되는 표준)는 광범위한 범주의 내용, 프로세스, 교육 환경 및 의학 교육의 성과와 관련이 있다.2 이것은 의과대학이 인구의 건강 요구에 적응하는 것을 허용한다. 이러한 인증 프로세스의 초점은 각각의 기준을 만족시키는 것이 아닙니다. 각 기준을 만족하는 데는 여러 가지 다른 경로가 있기 때문입니다.
By contrast with the accrediting processes based on prescriptive standards, the WFME Global Standards for Quality Improvement and other sets of standards like it (e.g. standards used in the USA and Australia) are concerned with broad categories of content, process, educational environment and outcomes of medical education.2 This permits medical schools to adapt to the health needs of the population. The focus of these accrediting processes is not the individual standards, as there are several different routes to satisfying each of them.
.2011 Jan;45(1):81-6.
doi: 10.1111/j.1365-2923.2010.03738.x.
Increasing the quality and capacity of education: the challenge for the 21st century
Context:Abraham Flexner's 1910 report to the Carnegie Foundation was a successful attempt to improve the quality of health care by reforming the education of health care providers. It was accompanied by a significant reduction in the number of medical schools and an increase in the quality of those schools that remained. Although the report's focus on quality was laudable and appropriate to the times, we now face a significant shortage and maldistribution of health care workers, particularly in countries with the highest burden of disease. Hence, we see the challenges for the 21st century to involve increasing both capacity and quality.
Discussion:In our view, these two goals can be achieved through three research-driven educational reforms. Firstly, many educational methodologies are retained based on tradition and new methods are adopted based on fashion. Educational research must become the basis for educational practice. Secondly, educational methodology is often focused on improving quality and does not consider resource utilisation, which reduces its relevance and utility. Educational research must focus on quality and efficiency. Thirdly, one form of educational quality control is provided by accreditation processes. Some of these processes are so prescriptive that they are a barrier to improvement and for none is there evidence of effectiveness. Accreditation processes should be based on data about what is effective and efficient.
Conclusions:Just as Flexner argued for a scientific basis in the practice of medicine, we argue for a scientific basis in the practice of education. In our view, this is the way to meet the challenges of the 21st century.
Learner involvement in the co-creation of teaching and learning: AMEE Guide No. 138
Karen D. K€oningsa , Serge Mordanga, Frank Smeenka,b , Laurents Stassena,c and Subha Ramanid,e
본 가이드의 소개 및 목적
Introduction
and purpose of this guide
교육의 설계 및 개발에 대한 공동창조와 능동적인 학습자의 참여는 교육 관행과 교육 연구에서 점점 더 많은 관심을 받고 있다. 학습자를 교육 및 학습 설계에 참여시키는 것은 다양한 이해관계자들의 관점을 다루고 교사들의 성장을 자극함으로써 교육의 질 향상에 기여한다. 또한 학습자의 참여, 소유권 및 권한 부여에 대한 느낌을 높여 학습자에게 동기를 부여합니다(Cook-Sather et al., 2014). 교육 관행의 개선은 또한 교육자들에게 의미 있는 피드백을 요구한다. 하지만, 많은 고등 교육 기관에서는, 학습자들이 익명의 서면 조사를 통해 교사들에게 피드백을 제공하는 것이 여전히 일반적인 관행이다. 피드백은 주로 교사들이 학생 학습을 개선하기 위해 사용하지만, 교사의 교육 관행 개선에 미치는 영향은 입증되지 않았습니다(Blair와 Valdez Noel, Golding과 Adam 2016). 교육 설계, 교육 형식 및 피드백 대화에서 [학습자의 적극적인 참여]는 교사와 학습자의 변화 계획 수립과 전문성 개발을 지원할 수 있다(Cook-Sather et al. 2014, Könings et al., 2014).
Co-creation and active learner
involvement in the design and development of education is garnering growing
attention in educational practice and educational research. Involving learners
in the design of teaching and learning contributes to improvement in the
quality of education, by addressing perspectives of different stakeholders and
stimulating teachers’ growth. It also motivates learners by enhancing their
feelings of engagement, ownership, and empowerment (Cook-Sather
et al. 2014). Improvement in educational practice
also requires meaningful feedback to educators. However, at many higher
education institutions, it is still common practice for learners to provide
feedback to teachers through anonymous written surveys. The feedback is
primarily used by teachers to improve student learning, but its impact on
improving teachers’ educational practice has not been demonstrated (Blair and
Valdez Noel 2014; Golding and Adam 2016). Active engagement of learners in
educational design, teaching formats and feedback conversations can support
formulation of plans for change and professional development of teachers and
learners alike (Cook-Sather et al. 2014; Könings et al. 2014).
실용 포인트
Practice points
· 공동창조를 통해, 교사와 학습자는 교육에 대한 서로의 관점을 더 잘 이해할 수 있습니다. 이를 통해 보다 긍정적이고, 포괄적이며, 민주적인 학습 환경, 내부 동기부여 증가 및 교육 설계의 품질 향상을 촉진할 수 있습니다.
·Through co-creation, teachers and learners get a better understanding of each other’s perspectives on education. This can facilitate a more positive, inclusive and democratic learning environment, increased internal motivation, and higher quality of the educational design.
· 학습자와 교사 간의 사고와 아이디어를 개방적으로 교환하기 위해서는, 교사와 학습자 간의 권력 차이가 줄어들고 신뢰가 확립되는 심리적 안전성을 확보하는 것이 중요하다.
·To enable an open exchange of thoughts and ideas among learners and teachers, it is important to ensure psychological safety, where power differences between teachers and learners are diminished and trust is established.
· 교사는 진심으로 학습자의 말을 경청하고 학습자와의 책임 공유를 통해 교육 변화를 실천할 수 있어야 한다. 교육기관 및 교사는 학습자가 교육 설계에서 문제 해결에 긍정적으로 기여하고 문제에 대한 해결책을 공동으로 개발하도록 권장해야 한다.
·Teachers should genuinely listen to learners and be open to implementing educational change through shared responsibility with learners. Institutions and teachers should encourage learners to contribute positively to problem solving in educational design and collaboratively develop of solutions to challenges.
· [학습자 간 피드백 제공 기술] 및 [교사 간 피드백 수신 기술 교육]은 양방향 대화의 품질과 효과를 개선하는 데 도움이 될 수 있습니다.
·Training in feedback-providing skills among learners and feedback-receiving skills among teachers can help to improve the quality and effectiveness of bidirectional conversations.
· 학습자의 참여 정도는 기술, 학습 및 참여 의향, 공동 창작에 대한 이전 경험과 일치해야 합니다. 소규모로 시작하여 점차적으로 참여율이 증가하면 공동창조 이니셔티브에 대한 참가자들의 신뢰가 쌓일 수 있습니다.
·The degree of learner involvement must be aligned with their skills, willingness to learn and engage, and earlier experience in co-creation. Starting small and gradually increase in engagement can build confidence of participants in co-creation initiatives.
· 공동창작에 참여한 동료 및 동료와 경험을 연결하고 공유하면 상호 학습을 촉진할 수 있으며, 교수진 개발자의 지원을 통해 공동창작 과정을 촉진할 수 있습니다.
·Connecting and sharing experiences with colleagues and peers who are also involved in co-creation can foster mutual learning, and support from faculty developers can facilitate the co-creation process.
학습자 참여에 대한 최근의 ASPIRE-to-Excellence 이니셔티브(Peters et al. 2019)와 같이 교육 설계에 대한 능동적 학습자 참여의 중요성이 점점 더 인정되고 있다. Harden과 Lilley(2018)는 의학 교육에 있어 교사의 미래 역할 중 하나는 [학습자를 교육 프로그램에 참여시키고 그들을 교육의 소비자라기보다는 동등한 파트너로 생각하는 것]이라고 설명했다. Taylor와 Hamdy(2013)는 학습이 타당성을 확보하고 지식을 활용하여 관련 실무에 적절히 적용할 수 있도록 하는 것이라고 주장한다. 이를 위해서는 교사와 학습자 모두 [교육에서 각자의 역할에 대한 가정과 인식]에 도전해야 합니다(Taylor 및 Hamdy 2013). 교육 설계에 대한 학습자의 참여에 대한 증가하는 요구와 설득력 있는 주장에도 불구하고, 교사와 학습자는 이 접근방식을 구현하는 데 익숙하지 않으며, 기관에서는 시행이 어려운 과제이다. 본 AMEE 가이드는 성공적인 구현을 위한 가능한 접근법뿐만 아니라 교육 실무에서 공동 창조를 구현해야 하는 주요 실제 과제에 대해 자세히 살펴보는 것을 목표로 한다.
The importance of active learner involvement in educational design is increasingly recognized, for example in the recent ASPIRE-to-Excellence initiative on learner engagement (Peters et al. 2019). Harden and Lilley (2018) described that one of the teachers’ future roles in medical education is to engage learners in the education program and consider them as equal partners rather than consumers of education. Taylor and Hamdy (2013) argue that learning is about making sense and making use of knowledge gained, so that it can be applied appropriately to relevant practice. For this to occur, both teachers and learners need to challenge their assumptions as well as perceptions of their respective roles in education (Taylor and Hamdy 2013). Despite the increasing calls and convincing arguments for learner involvement in educational design, teachers and learners are not used to implementing this approach, and implementation is challenging for institutions. This AMEE guide aims to delve into key practical challenges of implementing co-creation in educational practice as well as possible approaches for successful implementation.
이 가이드는 공동 창작의 정의와 설명부터 시작하며, 교육 및 학습을 개선하는 맥락에서 참여 설계 및 학습자-교사 파트너십과 같은 관련 용어에 대해 설명합니다. 공동 창작의 영향은 심리사회 학습 환경, 동기부여 및 메타인지, 교육 설계의 질을 포함한 세 가지 수준에 기대될 수 있다. 우리는 공동창조의 이해당사자 참여 프레임워크를 개발하여 공동창조가 교육의 재설계와 관련된 여러 이해당사자들에게 직접적인 영향을 미칠 뿐만 아니라 궁극적으로 더 많은 수의 학습자, 교사 및 기타 이해당사자들에게 영향을 미치는 것을 목표로 하고 있습니다. 다음으로, 우리는 실제로 공동 창조를 구현할 때 학습자, 교사 및 기관이 직면할 수 있는 과제에 대한 개요를 논의한다. 우리는 이러한 도전에 근본적인 의미를 부여하기 위해 자기결정론, 위치결정론, 심리안전에 관한 이론의 원칙을 적용합니다. 이 가이드는 교사들과 교육 지도자들이 보건 직업 교육에서 교수와 학습을 공동창조하는 것을 도울 수 있는 잠재적인 전략에 대한 설명으로 마무리될 것이다.
The guide starts with a definition and description of co-creation and related terms like participatory design and learner-teacher partnership in the context of improving teaching and learning. The impact of co-creation can be expected on three levels including the psychosocial learning environment, motivation and metacognition, and quality of the educational design. We have developed the Framework of Stakeholder Involvement in Co-Creation, to visualize that co-creation not only has a direct impact on the different stakeholders involved in the re/design of education, but also ultimately aims to affect a larger group of learners, teachers and other stakeholders. Next, we discuss an overview of potential challenges for learners, teachers and institutions when implementing co-creation in practice. We apply principles from the Self-Determination Theory, the Positioning Theory and theory on Psychological Safety to give fundamental meaning to these challenges. The guide will conclude with a description of potential strategies that can help teachers and educational leaders to implement co-creation of teaching and learning in health professions education.
공동 생성: 정의 및 이점
Co-creation:
Definitions and benefits
정의 Definition
공동창조는 [학습자와 교사 간의 긴밀한 협력]으로 정의되며, 학습자의 관점을 환대하고, 교육(디자인) 과정에 적극적으로 참여함으로써 학습과 학습을 개선하는 것을 목표로 한다(Bovil et al., 2016). 밀접하게 관련된 용어는 [참여형 설계]이며, 이는 또한 교육 설계에서 모든 이해 당사자와의 협력을 지칭한다.
공동창조는 주로 공동창조에 직접 참여하는 [학습자에게 긍정적인 영향을 미치는 것을 목표]로 하는 반면,
참여형 설계는 주로 교사와 학습자 모두의 교육 설계의 사용, 사용성 및 유용성을 보장함으로써 [교육 혁신의 품질을 향상]시키는 데 초점을 맞추고 있다(Martens et al. 2019a).
Co-creation is defined as a close collaboration between learners and teachers, aiming to improve teaching and learning by welcoming learners’ perspectives and actively involving them in the educational (design) process (Bovill et al. 2016). A closely related term is participatory design, which also refers to a collaboration with all stakeholders in designing education.
While co-creation mainly aims for positive effects of engagement for those learners directly involved in co-creation,
participatory design mainly focuses on improving the quality of educational innovations by ensuring use, usability and utility of educational design for both teachers and learners (Martens et al. 2019a).
교육적 설계에서 학습자의 역할은 참여 및 책임의 증가 수준을 나타내는 각 경지를 가진 사다리로 간주할 수 있습니다. 학습자와 설계상 상호작용하지 않는 지시된 커리큘럼으로부터,
학습자에게 선택권을 제공하는 것,
학습자가 일부 영역을 제어할 수 있도록 합니다.
협력 관계 또는 심지어 학습자에게 통제권을 넘기는 것 까지. (Bobil 및 Bulley 2011).
The role of learners in educational design can be considered as a ladder with each rung representing an increasing level of engagement and responsibility: from a dictated curriculum that does not interact with learners in its design,
to providing learners with choices,
to giving learners control of some areas,
to partnerships or even learners being in control (Bovill and Bulley 2011).
[학습자-교사 파트너십]은 '모든 참가자가 반드시 같은 방식으로는 아니지만 커리큘럼 또는 교육학적 개념화, 의사결정, 구현, 조사 또는 분석에 동등하게 기여할 기회를 갖는 협력적이고 상호적인 과정'으로 정의된다(Cook-Sather et al., 2014, 페이지 6–7) 학습자 참여 수준은 선택된 접근법의 목적과 일치해야 한다(Martens et al. 2019a).
A learner-teacher partnership is
defined as ‘a collaborative, reciprocal process through which all participants
have the opportunity to contribute equally, although not necessarily in the
same way, to curricular or pedagogical conceptualization, decision-making,
implementation, investigation, or analysis’ (Cook-Sather et al. 2014, pp. 6–7). The level of learner
involvement should be aligned with the purpose of the chosen approach (Martens
et al. 2019a).
공동창조의 영향 Impact
of co-creation
공동창조의 영향은 세 가지 클러스터로 분류될 수 있다: 그것은 심리사회 학습 환경, 동기부여 및 메타인지, 그리고 교육 설계의 질에 영향을 미친다.
The impact of co-creation can be categorized under three clusters: it effects on psychosocial learning environment, motivation and metacognition, and quality of the educational design.
· 첫 번째 클러스터는 심리사회적 학습 환경에 미치는 영향: 학습자-교사 관계 개선, 더 강한 정체성 의식, 그리고 소속감과 응집력 향상으로 구성된다(Bobil 2013a, 2020). 또한 학습자와 교사는 의사소통, 협업 및 갈등 대처 방법에 관한 기술과 태도를 지속적으로 개발한다(Cook-Sather et al., 2014). 학습자에게 권한을 부여하는 것은 긍정적인 감정과 태도를 개발하고 학습자가 존중받고 감정을 안전하게 해결할 수 있는 안전한 환경을 구축하는 데 기여한다(Hill et al. 이러한 모든 이점은 학습자와 교사에게 보다 긍정적이고, 포괄적이며, 민주적인 학습 환경에 기여합니다(Cook-Sather 및 Luz 2015).
·The first cluster consists of effects on the psychosocial learning environment: enhanced learner-teacher relationships, a stronger sense of identity, and an increased sense of belongingness and cohesion (Bovill 2013a, 2020). Additionally, learners and teachers continuously develop their skills and attitudes regarding communication, collaboration, and how to deal with conflicts (Cook-Sather et al. 2014). Empowering learners contributes to the development of positive feelings and attitudes and to the establishment of safe environments, where learners are respected and where emotions can be safely addressed (Hill et al. 2019). All these benefits contribute to a more positive, inclusive and democratic learning climate for learners and teachers (Cook-Sather and Luz 2015).
· 두 번째 군집은 동기 부여 및 메타인지에 대한 효과로 구성됩니다. 학습자는 교사의 관점과 교육의 목적을 더 잘 이해하는 반면, 교사는 교육에 대한 학습자의 관점에 대한 더 명확한 통찰력을 얻는다(Bovil 2013a, Cook-Sather et al., 2014). 학습자와 교사 모두에게 개인적 행동에 대한 성찰이 자극되어 메타인지 의식을 강화하고 메타인지 기술을 개발합니다(Seale 2009). 또한, 둘 다 오너십과 책임감, 교육에 대한 참여도를 높여 동기부여와 신뢰도를 높이고(Bovil 2013a, Cook-Sather 및 Luz 2015), 평생 학습 기술과 문제 해결 능력을 향상시킨다(Dollinger et al., 2018). 공동창조는 교육에 대한 만족도에 긍정적인 영향을 미치며(Könings et al. 2010b; Dollinger et al., 2018) 공동창조에 관련된 학습자와 교사의 개념과 주제와의 깊이 있는 참여로 인해 교수와 학습이 개선될 수 있다(Bovil 2013a; Brown 2018). 공동창조의 이러한 동기부여 및 메타인지 효과는 공동창조 과정에 관련된 학습자와 교사들 사이에서 학습과 교육의 질을 향상시킨다.
·The second cluster comprises effects on motivation and metacognition. Learners develop a better understanding of the teacher’s perspective and the aims of education, while teachers obtain clearer insights regarding learners’ perspectives on education (Bovill 2013a; Cook-Sather et al. 2014). Reflection on personal behavior is stimulated among both learners and teachers, strengthening metacognitive awareness and developing metacognitive skills (Seale 2009). Additionally, both develop a sense of ownership, responsibility and increased engagement with education, resulting in increased motivation and confidence (Bovill 2013a; Cook-Sather and Luz 2015); as well as increased lifelong learning skills and problem-solving skills (Dollinger et al. 2018). Co-creation positively impacts satisfaction with education (Könings et al. 2010b; Dollinger et al. 2018) and, because of a deeper engagement with concepts and subject matter by learners and teachers involved in the co-creation, teaching and learning can be improved (Bovill 2013a; Brown 2018). These motivational and metacognitive effects of co-creation improve quality of teaching and learning among those learners and teachers involved in the co-creation process.
· 세 번째 군집은 [교육 설계의 질에 미치는 영향]을 말하며, 이는 공동 창작에 직접적인 관여에 의한 영향에서 벗어난다. 관련 이해관계자의 전문지식과 관점을 통합함으로써, 공동창조는 과정이나 커리큘럼의 더 효과적이거나 매력적인 설계를 이끌어낼 수 있다. Brooman Darwent와 Pimor(2014년)는 교사가 주도하는 재설계와는 대조적으로 [학습자의 목소리를 진지하게 경청하는 것]이 학습자 성과, 학습자 인식 및 전체 코호트의 참석을 증가시킨다는 것을 보여주었다. [비참여 동료]에 비해 학습 효과가 긍정적이거나 공동 창작에 관련된 학습자의 만족도가 증가한다는 것을 입증하는 것은 어려울 수 있다(Könings et al. 2010b; Brown 2018). 그러나 공동창조의 중요한 의도된 이점은 [학습자와 교사]의 더 넓은 그룹이 교육 설계의 향상된 품질과 사용, 사용성 및 유용성으로부터 이익을 얻는다는 것이다.
·The third cluster refers to effects on the quality of the educational design, which goes beyond the effects caused by direct involvement in co-creation. By incorporating the expertise and perspectives of relevant stakeholders, co-creation can result in a more effective or appealing design of a course or curriculum. Brooman Darwent, and Pimor (2014) have shown that, in contrast to teacher-led redesign, seriously listening to learners’ voices increased learner performance, learner perceptions and attendance of the whole cohort. It can be challenging to prove positive learning effects or increased satisfaction in those learners involved in co-creation compared to non-involved peers (Könings et al. 2010b; Brown 2018). However, an important intended benefit of co-creation is that broader groups of learners and teachers profit from the improved quality of educational innovations and use, usability and utility of the educational design.
교육의 공동창조에 관한 문헌
Literature
on co-creation of education
의학 교육에서 배움의 공동창조에 관한 과학 문헌은 드물다. 최근의 혁신 이니셔티브의 보고서는 학부교육과정 개편에서 성공적인 학습자-교사 파트너십(Scott et al. 2019), IPE 교육 과정 개발에 대한 학습자 참여(Behrend et al. 2019), 학습자 주도 이니셔티브를 통한 혁신적인 커리큘럼 변경(Zdravkov), 교육과정 개발에서 의료 학습자에게 모듈 공동 감독 역할을 배정(Milles et al. 2019) 등을 설명하고 있다. 이러한 이니셔티브는 고무적이지만 공동 생성 프로세스에서 잠재적 과제 또는 촉진자에 대한 좋은 개요를 제공하지 않습니다. 고등 교육 문헌에서 공동 창작은 지난 몇 년 동안 인용 횟수가 증가함에 따라 더 광범위하고 더 오랜 기간 동안 설명되었다(그림 1).
Scientific literature on co-creation of learning in medical education is scarce. Reports from recent innovative initiatives describe
successful learner-teacher partnership for curricular improvement in undergraduate medical education (Scott et al. 2019),
learner involvement in the development of interprofessional education courses (Behrend et al. 2019),
innovative curricular changes through learner-driven initiatives (Zdravkovic et al. 2018), and
assignment of module co-director roles to medical learners in curriculum development (Milles et al. 2019).
While these initiatives are encouraging, they do not provide a good overview of potential challenges or facilitators in the co-creation process. In higher education literature, co-creation has been described more extensively and for a longer time, as evidenced by a growing number of citations over the last few years (Figure 1).
우리는 웹 오브 사이언스에 포함된 고등교육의 공동창조를 위한 촉진자 및 접근방식은 물론 장벽, 투쟁 및 도전에 초점을 맞춘 출판물을 검토했다. 본 백서에서는
[학습(대학 또는 임상 작업장)을 촉진하는 환경에서 교육 또는 감독 역할(직원, 임상 감독자 등)을 가지는 전문가]에 대해 '교사'라는 용어를 사용하고,
[모든 수준의 학생 또는 학습자(학부 및 대학원 학습자, 지속적인 교육에서 전문 학습자)]에 대해 '학습자'라는 용어를 사용합니다.
We reviewed publications focusing
on barriers, struggles, and challenges as well as facilitators and approaches
for co-creation in higher education, included in the Web of Science. In this
paper we use the term ‘teacher’ for any professional having a teaching or
supervisory role (staff, clinical supervisor etc.) and ‘learner’ for any level
of student or learner (undergraduate and postgraduate learners and professional
learners in continuing education) in a setting that promotes learning
(university or clinical workplace).
Figure 1. Numbers of citations
on co-creation (or synonyms) in higher education.
공동창조의 틀
A
framework for co-creation
공동창조에 대한 문헌 검토를 바탕으로, 교육 설계 과정에 서로 다른 이해관계자가 적극적으로 참여하는 효과를 나타낸 공동창조에 대한 이해관계자 참여 프레임워크(그림 2)를 개발하였습니다.
Based on the literature review of co-creation, we developed the Framework of Stakeholder Involvement in Co-Creation (Figure 2), which depicts the effects of active involvement of different stakeholders in the educational design process.
내부 삼각형은 학습자의 참여가 학습 과정 개선을 이끈다는 것을 강조한다(Könings et al. 2010b; Bobil 2013a; Cook-Sather et al. 2014). 학습자와의 대화가 위에서 설명한 동일한 메커니즘을 통해 학습자의 교육 관행을 개선하고 자신의 전문적 개발을 촉진하므로(Bovil 2013a, Cook-Sather et al., 2014, Cook-Sather and Luz 2015) 교사들은 공동창조의 혜택을 누린다. 삼각형의 왼쪽 모서리는 공동 생성 프로세스에 참여할 수 있는 다른 관련 이해 관계자들을 시각화한다(예: 작업장 파트너, 간호사, 교육 설계자/교육자, 연구원, 소프트웨어 개발자 또는 건축가). (Cober et al. 2015; Harrison et al. 2017; Könings and McKeney 2017; Ruskin and Bilous 2020).
The inner triangle emphasizes that learners’ involvement leads to improved learning processes (due to psychosocial and/or motivational and metacognitive effects) (Könings et al. 2010b; Bovill 2013a; Cook-Sather et al. 2014). Teachers benefit from co-creation, as dialogues with learners improve teaching practices and foster their own professional development through the same mechanisms described above (Bovill 2013a; Cook-Sather et al. 2014; Cook-Sather and Luz 2015). The left corner of the triangle visualizes other relevant stakeholders who can also engage in the co-creation process, for example workplace partners, nurses, patients, educational designers/educationalists, researchers, software developers, or architects (Cober et al. 2015; Harrison et al. 2017; Könings and McKenney 2017; Ruskin and Bilous 2020).
그림의 외부 원은 공동창조의 효과가 원칙적으로 더 많은 수의 학습자와 교사에게 전달될 수 있음을 시사한다. 화살표는 모든 학습자가 궁극적으로 공동 창조 교육의 혜택을 받을 것으로 기대될 뿐만 아니라, 더 많은 수의 교사들이 상황에 더 잘 맞고 더 많은 시행 준비가 된 교육 설계로부터 혜택을 받는다는 것을 나타낸다.
The outer circle of the Figure suggests
that effects of co-creation could, in principle, be transferred to a larger
population of learners and teachers. Arrows indicate that not only are all
learners ultimately expected to benefit from the co-created education, but also
that a wider population of teachers benefits from educational designs that
better fit the context and are more implementation ready.
Figure 2. Framework of
Stakeholder Involvement in Co-Creation.
공동 생성을 실제로 구현해야 하는 과제
Challenges
of implementing co-creation in practice
공동 창작 아이디어를 실행에 옮기는 것은 어려울 수 있습니다. 잠재적 함정 및 도전에 대해 알고 있으면 이를 예방 및/또는 완화하는 데 도움이 됩니다. 아래는 학습자, 교사 및 기관의 수준에 대한 과제를 설명합니다. 학습자와 교사는 문헌에서 가장 자주 언급되는 주요 이해당사자이다. 교사들의 과제는 교육의 다른 이해당사자들에게도 적용될 수 있다(그림 2의 왼쪽 코너, 즉 교육학자, 연구원, 소프트웨어 개발자).
Bringing ideas of co-creation to
practice can be challenging. Being aware of potential pitfalls and challenges
helps to prevent and/or mitigate them. Below, we describe the challenges at the
level of the learners, the teachers, and the institution. Learners and teachers
are the main stakeholders most frequently mentioned in the literature;
challenges for teachers might also apply to other stakeholders in education
(left corner of Figure 2; i.e. educationalists, researchers,
software developers).
학습자를 위한 과제
Challenges
for learners
프로세스 및 컨텐츠 전문 지식 부족
Lack
of process and content expertise
학습자는 종종 공동 창작 과정에 대해 잘 알지 못합니다. 이는 역할에 대한 이해를 방해하고 불확실성을 유발할 수 있습니다(Bovil 2013a, Bergmark 및 Westman 2016). 공동 창작의 파트너는 기존의 학습자 역할과는 다릅니다. 역할, 책임 및 자아에 대한 인식을 바꾸는 것은 불편하고 위협적이며 혼란스러운 것으로 인식될 수 있습니다(Cook-Sather 및 Luz 2015; Deelley 및 Bobil 2017). 학습자는 교육 평가를 넘어 문제 해결에 기여해야 합니다(Carry 2013). 또한 학습자는 자신의 지식과 기술에 대해 불안감을 느낄 수 있으며, 특히 공동 창작에 따라 '즉각적인' 생각을 해야 하는 경우 내용이 낯설고 내용과 교육학적 전문지식이 부족하다(Bobil et al. 2016; Brown 2019). 학교 교육 및 교육 설계에 대한 그들의 개인적 경험에 대한 기억은 교육을 위한 대안적 설계 옵션에 대한 상상을 제한한다(Burke and Könings 2016). 학습자는 교사와 건설적으로 의사소통하고, 교사에게 명확하고 이해할 수 있는 의견을 제공하고, 교사의 의견이 교사를 불쾌하게 하지 않도록 보장하는 데 필요한 수준으로 의사소통 및 협력 기술을 개발해야 할 수 있다(Martens et al. 2020).
Learners are often unfamiliar with the process of co-creation, which may hinder their understanding of roles and provoke uncertainty (Bovill 2013a; Bergmark and Westman 2016). Being a partner in co-creation is different from the traditional learner role; changing roles, responsibilities and sense of self can be perceived as uncomfortable, threatening and confusing (Cook-Sather and Luz 2015; Deeley and Bovill 2017). Learners need to move beyond evaluating education, and contribute to problem-solving (Carey 2013). Learners can also feel insecure about their knowledge and skills, especially when co-creation requires them to think ‘outside the box,’ the content is unfamiliar, and they lack content and pedagogical expertise (Bovill et al. 2016; Brown 2019). Memories of their personal experiences of schooling and educational design limit their imagination of alternative design options for education (Burke and Könings 2016). Learners might need to develop communication and collaboration skills to a level necessary to constructively communicate with teachers, provide input that is clear and understandable to teachers and ensure that their input does not offend teachers (Martens et al. 2020).
권력관계
Power
relations
학습자와 교사 사이의 기존의 권력 관계는 공동 창작 과정에 대한 효과적인 학습자의 기여를 방해할 수 있습니다. 교육의 위계적 구조는 학습자를 권력 불균형의 상황에 놓이게 하며, 이는 학습자-교사 역할 및 관계를 재정의하는 개인적 위험을 초래할 수 있다(Bobil et al. 2016). 학습자는 교사를 화나게 하거나 처벌을 두려워하는 것을 방지하기 위해 교사(Seal et al., 2015)에게 부정적인 의견과 의견 불일치를 피할 수 있다(Carey 2013; Seal et al., 2015). 이것은 특히 관련된 교사들이 학습자 평가에 대한 책임이 있는 경우로, 교육 위계에서 학습자의 종속적인 위치를 더욱 강화한다(Enright et al. 2017). 학습자 교사 비율이 너무 낮거나(예: 1명의 학습자: 6명의 교사), 학습자가 대표성이 부족하다고 느낄 경우(Carry 2013) 권력 문제가 특히 우려됩니다.
Existing power relations between
learners and teachers can hamper effective learner contributions to the
co-creation process. The hierarchical structure in education places the learner
in a situation of power imbalance, which can lead to perceived personal risks
of redefining learner-teacher roles and relationships (Bovill et al. 2016). Learners might avoid negative comments
to, and disagreements with, teachers (Seale et al. 2015), to prevent upsetting teachers or even
fearing punishment (Carey 2013; Seale et al. 2015). This especially holds true if the
teachers involved are also responsible for learner assessment, further
cementing the learners’ dependent position in the educational hierarchy
(Enright et al. 2017). Power issues are particularly
disturbing if the learner teacher ratio is too low (e.g. 1 learner: 6 teachers,
as opposed to a more equal ratio) and learners feel underrepresented
(Carey 2013).
목소리의 피로, 그들의 관심사가 전례가 없다는 인식
Voice
fatigue, perception that their concerns go unheard
참여하려는 학습자의 의지는 가정할 수 없습니다. 이들은 자신의 영향력이 구현 프로세스에 실제 개입하지 않고 조언을 제공하는 것으로 제한되는 상황을 싫어한다(Martens et al. 2019b; Meuwissen et al. 2019). 학습자의 냉소주의와 좌절감은 이전에 교사들과 논의한 도전의 결여 또는 미해결 문제를 인지할 경우 증가한다(Carey 2013). '목소리 피로voice fatigue' 현상은 학습자들이 공동 창작이 그다지 중요하지 않다고 느껴서 참여하기를 꺼리는 것을 나타내는 것을 말하는 용어이다. 왜냐하면 그들은 수동적인 역할을 더 편안하다고 느껴 선호하거나, 교육과정에 대한 오너십을 느끼기 못하기 때문이다. 또한 참여에는 높은 작업량과 시간 제약이 수반되기 때문이며, 주로 자체 테스트 및 학습 진행과 관련이 있기 때문이다(Bovil et al. 2011; Carey 2013; Seal et al. 2015; Blau and Shamir-Inbal 2018; Martens et al. 2020).
Learner willingness to be involved
cannot be assumed. They dislike situations where their influence appears to be
limited to giving advice without actual involvement in the implementation
process (Martens et al. 2019b; Meeuwissen et al. 2019). Learners’ cynicism and frustration
increase if they perceive lack of action or non-resolution of challenges
previously discussed with teachers (Carey 2013). The phenomenon of ‘voice fatigue’ has
been reported to indicate learners’ reluctance to involvement in co-creation
because it is not important enough to them (self-interest instead of a more
altruistic motivation to let future learners benefit), because they prefer a
more comfortable, passive role or feel a lack of ownership over the curriculum
or course, because involvement is accompanied by a high workload and time
constraints, or because they are primarily concerned with own tests and study
progress (Bovill et al. 2011; Carey 2013; Seale et al. 2015; Blau and Shamir-Inbal 2018; Martens et al. 2020).
교사들의 당면 과제
Challenges
for teachers
통제와 불안감 포기
Giving
up control and feelings of insecurity
공동 창조를 위해서는 교사들이 오랫동안 유지되어 온 역할과 책임, 권력 관계에 대한 가정을 재정의해야 하며, 이는 불안정을 초래할 수 있다(Cook-Sather와 Luz 2015; Bergmark와 Westman 2016; Marquis et al., 2017). 교사들은 일반적으로 교육을 통제하는 것을 선호하며, 공동 창작이 불만, 비난 및 비판에 초점을 맞출 수 있다는 우려와 재설계 과정의 결과를 예측할 수 없을 수 있다는 가능성으로 인해 훼손될 수 있다(Kadi-Hanifi et al. 2014; Bergmark and Westman 2016; Bobil 2019). 그들은 커리큘럼의 요소들에 대한 통제권을 포기한다는 생각에 위협을 느낄 수 있는데, 이는 부분적으로 그들이 교육에 대한 책임을 느끼기 때문이며, 부분적으로는 그들의 콘텐츠 전문지식이 그들에게 그것에 대한 권한을 준다고 가정하기 때문이다(Bobil et al. 2011; Bobil 2013a; Bobil 2019). 또한 어느 정도의 권력을 포기하는 것은 기관 내부의 취약성과 고용 안정성에 대한 불확실성을 야기할 수 있다(Matthews et al. 2018). 특히 이러한 계층 구조의 해체가 동료들과 함께 집단적으로 수행되지 않는 경우, 개별 교사가 대학의 기존 계층적 환경을 변경하기는 어렵다(Marquis et al. 2017).
Co-creation requires teachers to
redefine long-held assumptions about roles and responsibilities, and power
relations, which can lead to insecurity (Cook-Sather and Luz 2015; Bergmark and Westman 2016; Marquis et al. 2017). Teachers generally prefer to be in
control of teaching and this can be undermined by fears that co-creation may
focus on complaints, blame and critique, and the possibility that outcomes of
the re/design process can be unpredictable (Kadi-Hanifi et al. 2014; Bergmark and Westman 2016; Bovill 2019). They can feel threatened
by the idea of giving up control of elements in the curriculum, partly because
they feel responsible for the teaching and partly because they assume that their
content expertise confers them authority over it (Bovill et al. 2011; Bovill 2013a; Bovill 2019). Giving up some power
might also raise feelings of vulnerability within the institution and
uncertainty about job security (Matthews et al. 2018). It is difficult for individual teachers
to change the existing hierarchical climate in universities, especially if
deconstructing of such hierarchies is not done collectively with colleagues
(Marquis et al. 2017).
학습자가 가치를 더하지 못할 수 있다는 회의
Skepticism
that learners may not add value
교사는 학습자가 공동 창작에 효과적으로 참여할 수 있는 능력에 대해 회의적일 수 있습니다(Cook-Sather 및 Luz 2015). 교사들은 때로 학습자를 진지하게 받아들이고 공동 창작에 참여시키는 데 장애가 되는 학습자의 기여의 가치를 인식하지 못하거나 과소평가한다(Bobil 2013a, Bobil et al., 2016; Matthews et al., 2018). 교사들의 학습자 기여도에 대한 과소평가는 학습자가 종종 교사 기대치를 초과하여 기여하는 현실과 대조된다(Bobil 2013a). 그러나 이러한 빛나는 경험을 위해, 교사들은 우선 학습자의 말에 귀를 기울이고 그들의 견해를 진지하게 받아들여야 한다(Bobil 2013a; Meewissen et al., 2019).
Teachers can be skeptical about
learners’ capabilities to engage effectively in co-creation (Cook-Sather and
Luz 2015). Teachers sometimes either do not
recognize, or underestimate, the value of learners’ contributions, which is a
barrier to taking them seriously and involving them in co-creation
(Bovill 2013a; Bovill et al. 2016; Matthews et al. 2018). Teachersˊ underestimation of learner contributions contrasts with
the reality where learners often contribute beyond teacher expectations (Bovill2013a). For such illuminating experiences,
teachers, however, first have to really listen to learners and take their views
seriously (Bovill 2013a; Meeuwissen et al. 2019).
변화를 위한 개방 시 위협 인식
Perceived
threats in opening up for change
교사들은 기꺼이 반성하고 그들 자신의 기술을 계속 발전시킬 필요가 있다.
'차이에 대한 전형적인 반응은 그것을 이상하고 위협적으로 보는 것이고, 똑같이 보이는 사람들과 함께 뭉치려고 하는 것이기 때문에, 고등교육에 있는 우리 모두가 우리를 더 큰 공감과 거기서부터 다른 사람에 대한 깊은 이해로 이끄는 방식으로 우리의 위치, 관점, 정체성을 재고하는 것이다.' (Cook-Sather 2015, 21페이지)
많은 선생님들은 특히 시간이 제한된다면, 교육적인 습관과 익숙한 교수법을 고수하는 경향이 있다. 학습자 피드백과 제안에 기초한 아이디어와 의견 변경은 위협적으로 보일 수 있습니다(Seal et al. 2015).
Teachers need to be willing to
reflect and continue to develop their own skills.
‘Since the typical
reaction to difference is to see it as strange and threatening and to seek to
band together with people who seem the same, what is needed is for those of us
in higher education to rethink our positions, perspectives, and identities in
ways that move us toward greater empathy and from there to deeper understanding
of one another’ (Cook-Sather 2015, pp. 21).
Many teachers tend to stick to
pedagogic habits and familiar ways of teaching, especially if time is limited
(Bovill 2013a). Changing ideas and opinions, based on
learner feedback and suggestions, can seem threatening (Seale et al. 2015).
학습자와 의사소통하는 일반적인 방법은 더 이상 적합하지 않습니다.
Usual
way of communicating with learners no longer fits
공동 생성 프로세스 중에 대화 프로세스를 촉진하는 것도 어려울 수 있습니다. 교사는 개방적인 태도가 필요하며 학습자가 접근할 수 있어야 한다(Meuwissen et al., 2019; Martens et al. 2020). 공동창조의 목적은 이해관계자의 다양한 관점을 통합하는 것이지만, 이는 공통점을 찾기 어려울 수 있음을 의미한다(Marquise et al. 2017). 특히 대화의 톤이 자동으로 조화를 이루지 못하는 경우 더 큰 그룹의 학습자를 참여시키는 것은 매우 어려운 일이 될 수 있습니다. 학습자 그룹은 문제를 일으킬 수도 있고 프로세스에 참여하고 공동 책임을 지는 데 저항할 수도 있습니다(Bovil 2019). 일반적으로, 대화가 부정적인 문제와 불만 사항에만 너무 많은 경우, 이는 긍정적인 측면에 초점을 맞추어야 하는 대화의 건설적인 진행을 방해할 수 있다(Carey 2013). 교사들은 학습자와 새로운 종류의 대화를 하기 위해 강력한 의사소통 기술을 개발해야 한다(Enright et al., 2017; Marquis et al., 2017).
Facilitating the conversation process
during the co-creation process can be a challenge as well. Teachers need an
open attitude and need to be approachable for learners (Meeuwissen
et al. 2019; Martens et al. 2020). In co-creation the aim is to bring
different perspectives of stakeholders together, but this implies that it can
be difficult to find common ground (Marquis et al. 2017). Involving larger groups of learners can
make it extra challenging, especially if the tone of the conversation is not
automatically in good harmony; learner groups can be problematic or resistant
to engage and take co-responsibility for the process (Bovill 2019). Generally,
if the conversation is too much about negative issues and complaints only, this
can hamper the constructive progress of the conversation, which also requires
focus on positive aspects (Carey 2013). Teachers need to develop strong
communication skills to have this new kind of conversations with learners
(Enright et al. 2017; Marquis et al. 2017).
기관 차원의 과제
Challenges
at the institutional level
지원부족
Lack
of support
공동창조 이니셔티브를 [명시적으로 지원하지 않고, 헌신적인 시간을 할애하지 않고, 교사와 학습자가 이러한 이니셔티브를 수행할 수 있도록 지원하고 권한을 부여하지 않는 기관]은 공동창조의 구현을 제한합니다(Björklund et al., 2019). 열성적인 교사와 학습자는 대개 추가 노력을 기울이고 추가 작업량을 수용할 용의가 있지만, 더 넓은 범위에서 모범 사례를 구현하려면 전통적인 구조와 추가 자원의 변화가 필요하다(Björklund et al., 2019).
Institutions that do not to overtly support co-creation initiatives, set aside dedicated time, and enable and empower teachers and learners to work on these initiatives, limit the implementation of co-creation (Björklund et al. 2019). Enthusiastic teachers and learners are usually willing to put in the extra effort and accept the extra workload, but implementing best practices on a broader scale needs changes in traditional structures and additional resources (Björklund et al. 2019).
시간 문제는 공동 회의를 계획하기 위한 시간 확보의 어려움, 초기 교육 방법 및 자료를 개정하기 위한 추가 작업을 위한 시간 부족, 오랜 기간 지속된 약속과 대화를 위한 제한된 시간과 관련이 있으며, 이는 열린 아이디어 교환을 위한 신뢰의 맥락을 만드는 데 필요합니다(Seal et al., 2015; Gros and Lopez). 2016; Marquis et al., 2017; Bobil 2019) 자금이나 전용 시간이 없고 활동이 공식 커리큘럼에 따라 계획되는 경우 시간 문제는 특히 어렵다(Marquise et al. 2017).
Time issues are related to difficulties
in finding time for planning joined meetings, lack of time for the extra work
for revising earlier education methods and materials, and limited time for
long-lasting commitments and dialogue over time, which are needed to create a
context of trust for open exchange of ideas (Seale et al. 2015; Gros and López 2016; Marquis et al. 2017; Bovill 2019). Time issues are
particularly challenging if no funding or dedicated time is available and
activities are planned alongside to the formal curriculum (Marquis
et al. 2017).
인식부족
Lack
of recognition
교육기관은 학습자가 자신의 투입이 어떻게 사용되고 구현되었는지 학습자에게 신중하게 보고하지 않을 경우 학습자의 참여를 유도할 수 있다(Carey 2013; Meuwissen et al., 2019). 이러한 노력에 대한 교사의 인식 부족은 잠재적으로 문제일 수 있다(Martens et al. 2020). 이는 직업 안정성에 대한 인식된 위협을 야기하지 않고 교사의 일부 위험 부담을 허용하는 안전한 문화의 결여이다(Matthews et al., 2018). 기존의 제도적 구조, 관행 및 규범은 공동창조를 인정하거나 가치 있게 여기지 않을 수 있으며, 이는 그 구현을 방해한다(Bergmark and Westman 2016; Bobil et al., 2016; Matthews et al., 2018). 이해당사자의 역할의 명확성 부족은 공동창작에서 학습자와 교사의 역할이 명확하게 정의되거나 전달되지 않으면 과정에 관련된 사람들 사이에 오해와 기대의 불일치를 야기할 수 있기 때문에 장벽이 될 수 있다(Martens et al. 2019).
Institutions might demotivate
learners to engage if they do not carefully report back to learners how their
input has been used and implemented (Carey 2013; Meeuwissen et al. 2019). Lack of teacher recognition for the
effort is potentially a problem (Martens et al. 2020), as is a lack of a safe culture to allow
some risk taking for teachers, without causing perceived threats to job
security (Matthews et al. 2018). Traditional institutional structures,
practices and norms may not recognize or value co-creation, which hampers its
implementation (Bergmark and Westman 2016; Bovill et al. 2016; Matthews et al. 2018). Lack of clarity of the roles of
stakeholders can be a barrier as learner and teacher roles in co-creation not
being clearly defined or communicated can cause misunderstanding and
misalignment of expectations between those involved in the process (Martens
et al. 2019).
표 1은 교육에서 학습자, 교사 및 기관의 수준에서 공동 창조 과정의 주요 과제를 요약한다.
Table 1 summarizes the main
challenges in the co-creation process in education, at the level of learners,
teachers and institutions.
Table
1. Challenges in the co-creation process.
공동창조의 이론적 원칙
Theoretical
principles in co-creation
공동창조의 구현에 대한 도전과 접근방식에 대한 이해를 심화시키는 데 세 가지 핵심 교육 이론이 사용될 수 있다. 자기결정론, 위치결정론, 심리안전에 관한 이론.
Three key educational theories can be
used to deepen our understanding of challenges and approaches to implementation
of co-creation: Self-Determination Theory, Positioning Theory and theory on
Psychological Safety.
자기결정론
Self-Determination
Theory
자기결정론(SDT)의 이론적 원칙은 개인의 내재적 동기를 강화하는 세 가지 핵심 심리적 요구를 설명한다. 자율성, 관련성 및 역량이다(Ryan과 Deci 2000, 2017). 자율성은 교사가 선택권을 제공하고 학습자의 의견과 의견이 환영받을 때 촉진할 수 있다(Ryan 및 Deci 2000). 관련성(Relatedness)은 사회적 연결성에 대한 욕구와 관련이 있으며, 한 그룹에 속해 있으며 다른 사람들 사이에서 중요하게 느끼고 있다(Ryan 및 Deci 2017). 공동 창작에는 교사와의 협업과 상호의존성이 필요하다. 문헌 보고서에 따르면 학습자가 교사와 동료에 더 많이 연결되어 학습자-교사 관계가 개선되었다고 느끼는 것으로 나타났다(Bobil 2013a, 2019). 마지막으로, 역량은 숙달된 느낌과 자신의 행동에 효과적인 느낌을 나타낸다. (Ryan과 Deci 2017).
Theoretical principles of the Self-Determination Theory (SDT) describe three key psychological needs that enhance individual’s intrinsic motivation: autonomy, relatedness and competence (Ryan and Deci 2000, 2017). Autonomy can be fostered when teachers offer choices, and when learners’ opinions and inputs are welcomed (Ryan and Deci 2000). Relatedness concerns the desire of social connectedness, belonging to a group and feeling significant among others (Ryan and Deci 2017). Co-creation requires collaboration and interdependency with teachers; literature reports indicate that learners feel more connected to teachers and peers resulting in improved learner-teacher relationships (Bovill 2013a, 2019). Finally, competence refers to a feeling of mastery and being effective in one’s actions (Ryan and Deci 2017).
공동창조의 구현은 이 세 가지 니즈를 충족시켜야 한다. 교사와 학습자가 공동 창작에서 관련되고, 소통하며, 협력하는 방식은 역할 및 책임의 변화, 권력 관계, 양방향 대화 측면에서 일반적인 교육 상황과 다릅니다. 학습 문화는 교사와 학습자 관계를 적극적으로 장려하고 관계를 증진하기 위한 권력 격차를 해소해야 한다. 자율성을 향상시키기 위해 교사는 학습자에 의한 학습 및 강의/과정 설계에 대해 의견을 요청할 수 있어야 하며, 이를 개선을 목표로 하는 건설적인 피드백으로 간주해야 한다. 또한 학습자는 자신의 의견이 통합되고 우려 사항이 해결되고 있음을 확신해야 한다. 교육 경험에 대해 정말로 듣고 진지하게 생각하는 학습자는 교육에 대한 전문 지식을 인정recognition하고 있습니다(Cook-Sather et al., 2014). 공동창조 과정에서의 교사와 학습자를 훈련시키고 교육 이니셔티브를 설계할 때 모든 의견을 명시적으로 사용하는 것은 모든 면에서 능력의 감정을 자극할 수 있다. 요약하자면, 효과적인 공동창조 접근법은 교사와 학습자의 자율성과 역량을 존중하는 동시에 교사와 학습자 사이의 강력하고 존경스러운 관계를 촉진하는 데 초점을 두어야 한다.
Implementation of co-creation
requires that these three needs are met. The way teachers and learners feel
related, communicate, and collaborate in co-creation differs from typical
teaching situations in terms of changing roles and responsibilities, power
relations, and bidirectional conversations. The learning culture should
actively promote teacher-learner relationships and address the power gap to
promote relatedness. To enhance autonomy, teachers should be open to
questioning their teaching and lesson/course design by learners, viewing it as
constructive feedback that targets improvement, while learners should be
convinced that their input is incorporated and concerns are being addressed.
Learners who feel really heard and taken seriously regarding their experiences
in education perceive recognition of their expertise on education (Cook-Sather
et al. 2014). Training teachers and learners in the
process of co-creation and explicitly using all opinions in designing
educational initiatives can stimulate feelings of competence on all sides. In
summary, effective co-creation approaches should focus on respecting teachers’
and learners’ autonomy and competence, while facilitating strong, respectful
relationships between teachers and learners.
포지셔닝 이론
Positioning
Theory
포지셔닝이론은 사람들이 상호작용하는 동안 특정한 위치를 차지한다고 말한다; 이러한 위치들은 권리와 의무와 연관되어 있고 그들의 행동을 인도한다. (Van Langenhove와 Harré 1999) 각 개인은 대화와 상호 작용에서 자신뿐만 아니라 다른 사람에게도 위치를 할당합니다. 또한 포지션은 맥락과 문화에 따라 역동적이며 무엇을 해야 할지뿐만 아니라 하지 말아야 할 것도 안내한다. 포지셔닝 이론은 강의실의 사회 관행과 임상 감독자와 학습자 간의 상호작용을 분석하는 데 사용되었습니다(McVee et al. 2011; Georgakopou 2013; Sargeant et al. 2017).
The Positioning Theory states that people assume certain positions during interactions; these positions are associated with rights and duties and guide their actions (Van Langenhove and Harré 1999). Each individual assigns a position to him/herself as well as to others in conversations and interactions. Positions are also dynamic, depending on the context and culture and guide not only what to do but also what not to do. Positioning Theory has been used to analyze social practices in classrooms and interactions between clinical supervisors and learners (McVee et al. 2011; Georgakopoulou 2013; Sargeant et al. 2017).
교사와 학습자는 여러 해 동안의 교육 경험을 바탕으로 강의와 학습 과정에서 서로의 입장에 대한 뿌리 깊은 이해를 발전시켜 왔습니다. 따라서, 공동 창작은 역할과 책임을 바꾸고, 권력 관계를 조정하고, 학습자의 목소리를 심각하게 받아들이는 어려움을 야기시킬 수 있습니다. 이 이론의 원칙은 교육 공동창조에 적절하고 해당하며, 여기서 교사와 학습자 및 기타 이해관계자는 역할(직위)의 구축에 협력해야 하며 역할, 과제 및 교육 결과에 대한 공통된 이해를 얻을 필요가 있다.
Teachers and learners have developed a
deeply rooted understanding of their mutual positions in the process of
teaching and learning, based on experiences in education over many years.
Therefore, co-creation can cause struggles with changing roles and
responsibilities, adapting power relations, and taking the learner voice
seriously. Tenets of this theory are relevant and applicable to co-creation of
education, where teachers and learners and other stakeholders need to
collaborate in construction of their roles (positions), and need to reach a
shared understanding of roles, tasks and educational outcomes.
심리적 안전성에 관한 이론
Theory
on Psychological Safety
심리 안전에 관한 이론은 효과적인 공동창조 노력에 대한 이해에 기여할 수 있다. 심리적 안전은 [변화와 불확실성을 촉발할 수 있는 맥락에서 사회적 위험을 감수하는 개인의 인식]과 관련이 있다. 개인이 공유된 결과를 위해 어떻게 협력하는지를 고려하는 것은 중요한 측면이다. 심리적 안전의 환경을 인지할 때, 자기 보호와 같은 자신의 관심사가 아닌 [집단적인 목표]에 집중할 수 있다(Edmondson 및 Lei 2014). 학습자-교사 관계에서 심리적인 안전성의 부족은 학습자들 사이에 참여하려는 동기부여의 부족뿐만 아니라 학습자들의 말에 귀를 기울이고 피드백과 반성을 위해 개방할 수 있는 제한된 교사 동기를 유발시킬 수 있다.
Theory on Psychological Safety can contribute to the understanding of effective co-creation efforts. Psychological safety concerns individual perceptions of taking social risk in a context that could trigger change and uncertainty. It is an important aspect to consider in how individuals work together toward a shared result. When one perceives an environment of psychological safety, one can focus on collective objectives, rather than on own interests such as self-protection (Edmondson and Lei 2014). Lack of psychological safety in the learner-teacher relationship can cause lack of motivation among learners to engage, as well as limited teacher motivation to listen to learners and open up for feedback and reflection.
심리적인 안전은 목소리를 크게 하거나 목소리를 높여 하는 행동과 연결되어 있는데, 이는 예를 들어 윗사람과 같은 건설적인 언어 소통으로 정의된다. 목소리를 높이는 것은 일반적인 의사소통 패턴(Edmondson and Lei 2014)에 도전하고 있으며, 이는 권력 관계와 위계를 의미 있게 변화시키는 것을 꺼리는 것으로 반영됩니다. 목소리를 높여 말하면 품질 향상에 대한 대화를 자극할 수 있지만(Edmondson과 Lee 2014) 심리적 안전성에 대한 인식은 보통 학습자가 자신의 생각을 공유하는 위험을 감수하기에는 충분하지 않은 경우가 많다(Detert와 Edmondson 2011). 교사들은 [접근하기 쉽고, 자신의 결점을 인정하고, 학습자의 의견을 능동적으로 질문함]으로써 심리적 안전을 도모할 수 있다. 이들은 공동창조를 학습 경험이면서 학습자의 입력과 피드백에 정중하고 감사하게 반응하는 상호 학습 과정으로 구성할 수 있습니다(Nembhard and Edmonds on 2006; Edmondson 2018).
Psychological safety has been connected to speaking-up or voice behavior, defined as constructive verbal communication that is directed upwards, for example a superior. Speaking-up challenges usual communication patterns (Edmondson and Lei 2014), reflected as reluctance to meaningfully change power relations and hierarchy. Speaking up can stimulate a dialogue on quality improvement (Edmondson and Lei 2014), however, perceptions of psychological safety are often insufficient for learners to risk sharing their thoughts (Detert and Edmondson 2011). Teachers can promote psychological safety by being accessible, acknowledging their own imperfections, and by proactively asking learners’ input. They can frame co-creation as a mutual learning process in which making mistakes is a learning experience and by responding respectfully and appreciatively to learners’ input and feedback (Nembhard and Edmondson 2006; Edmondson 2018).
마지막으로, 기관들과 그들의 전통적인 구조들은 교사들에게 공동창조에 참여하고, 어떤 통제권을 포기하는 실험을 하고, 피드백이나 반성을 위해 개방하는 데 필요한 심리적 안전성을 제공하지 않을 수 있다. 그러므로 공동창조의 실행을 위해서는, 안전한 분위기를 자극하여 모든 사람들이 생각과 아이디어를 공개적으로 공유하도록 하는 것이 중요하다.
Finally, institutions and their traditional structures might not provide teachers with the necessary psychological safety to engage in co-creation, to experiment with giving up some control and open up for feedback or reflection. For implementation of co-creation, thus, stimulating a safe climate to openly share thoughts and ideas among all is crucial.
표 2는 이 세 이론의 원칙이 교육 관행의 공동창조의 구현에 미치는 영향을 요약한다. 그것은 그들이 각기 다른 방식으로 학습자와 교사 사이의 관계를 존경스럽고 개방적이며 안전한 파트너쉽으로 재구성할 필요성을 지적한다는 것을 보여준다.
Table 2 summarizes the
implications of the principles of these three theories on the implementation of
co-creation of educational practice. It shows that in different ways they all
point to the need to reframe relationships between learners and teachers as
respectful, open and safe partnerships.
Table
2. Theory-inspired directions to overcome challenges in co-creation.
실용적 접근법
Practical
approaches
설명한 과제에 대한 해결책을 제공할 때, 우리는 공동창조를 효과적으로 구현하기 위한 가능한 접근법에 대한 개요를 제공할 것이다. 첫째, 학습자와 교사 각각에 대한 과제를 구체적으로 해결하는 접근방식이 설명된다. 교사를 위한 접근방식은 작업장 파트너, 교육 설계자, 연구원 또는 소프트웨어 개발자와 같은 다른 이해 관계자와 관련이 있을 가능성이 높다는 점을 강조해야 한다. 그런 다음, 학습자와 교사 간의 효과적인 협력에 기여하는 접근방식을 팀으로서 설명한다. 마지막으로, 교육 설계에서 공동 창작에 관심이 있는 기관에 대한 권고사항이 제공될 것이다.
In providing solutions to the
described challenges, we will give an overview of possible approaches to
effectively implement co-creation. First, approaches are described that
specifically address the challenges respectively for learners and teachers. It
should be emphasized that approaches for teachers are likely to be relevant for
other stakeholders such as workplace partners, educational designers,
researchers or software developers. Then, approaches are described that contribute
to effective collaboration among learners and teachers as a team. Finally,
recommendations will be given to institutions interested in co-creation in
educational design.
학습자를 참여시키는 방법에 대한 접근법
Approaches
on how to involve learners
학습자 수준에서 과제를 극복하기 위해, 교사와 기관은 다음 네 가지 전략을 사용할 수 있다: 학습자 참여 동기 부여, 말하기 안전 보장, 학습자가 필요한 기술 개발 지원, 공동 창작자 역할의 성취를 자극한다.
For overcoming challenges at the
learner level, teachers and institutions could use the following four
strategies: motivate learner engagement, ensure safety to speak up, support
learners in developing necessary skills, and stimulate fulfilment in their role
of co-creator.
학습자가 공동 창작에 참여하는 동기를 부여합니다.
Motivate
learner engagement in co-creation
학습자의 동기부여와 관심을 높이기 위해서는 관심 분야, 열정, 사전 경험 및 기술을 평가하는 것이 중요합니다. 또한, 공동 창작 과정뿐만 아니라 과정 자체에서도 학습자 역할을 숙지하는 것이 필수적입니다. 다음과 같은 잠재적 전략을 제안합니다.
To raise learners’ motivation and
interest, it is important to assess their areas of interest, passion, prior
experience and skills. In addition, it is essential to familiarize learner
roles in the co-creation process as well as the process itself. We suggest the
following potential strategies:
· 학습자의 마음에 가까운 프로젝트에 참여하도록 학습자를 초대해야 합니다(Brown 2019).
·Learners must be invited to participate in projects that are close to learners’ hearts (Brown 2019).
· 학습자의 참여는 공동 창작에 있어 자신의 경험과 기술에 부합해야 합니다. 공동 창작 경험이 제한된 학습자의 경우, 전체 커리큘럼을 공동 작성하는 대신 먼저 과정 또는 모듈의 설계/재설계에 초점을 맞추어 소규모로 시작하십시오(Cook-Sather et al., 2014; Moore-Cherry et al., 2016).
·Learner involvement must fit their level of experience and skills in co-creation. For learners with limited experience in co-creation, start small by first focusing on the design/redesign of a course or module, instead of co-creating a whole curriculum (Cook-Sather et al. 2014; Moore-Cherry et al. 2016).
· 학습자가 프로세스에 쉽게 참여할 수 있도록 학습자 참여 수준을 점차적으로 높이는 것을 고려합니다. 예를 들어 학습자에게 자신과 공명하는 영역에 대한 선택권이나 제한적인 제어권을 먼저 제공합니다(Bobil 및 Bulley 2011).
·Consider gradually increasing levels of learner involvement to ease them into the process, for example by first providing learners with choices or limited control of areas that resonate with them (Bovill and Bulley 2011).
· 학습자가 자신의 전문 지식을 훨씬 넘어서는 일을 하지 않아도 되는지 확실히 한다 (Bovil et al., 2016)
·Ensure that learners are not required to work far beyond their expertise (Bovill et al. 2016).
· 학습자가 자발적으로 공동 창작에 참여하는 것이 가장 좋습니다. 학습자가 참여하고자 하는 이유와 공헌할 수 있다고 생각하는 내용에 대한 서한을 제출하여 공동 창작에 참여할 수 있도록 해야 합니다(Cook-Sather 및 Luz 2015; Jensen 및 Bennett 2016).
·It is best when learners voluntarily engage in co-creation. It has been suggested to let learners apply for involvement in co-creation by submitting a letter on why they want to participate and what they think they are able to contribute (Cook-Sather and Luz 2015; Jensen and Bennett 2016).
· 이상적으로, 공동 창작에 참여하도록 선택된 학습자는 다음과 같은 동기를 부여받습니다.
교육 향상에 기여한다(Geraghty et al. 2020; Martens et al. 2020).
능동적이고 비판적인 태도를 유지한다(Meuwissen et al., 2019; Geraghty et al. 2020).
열린 마음을 가지고 있습니다, 그리고
자신감 및 외교를 보여야 한다(Marquis et al., 2019; Meewissen et al., 2019).
·Ideally, learners selected to engage
in co-creation are motivated to contribute to the improvement of education
(Geraghty et al. 2020; Martens et al. 2020), hold a proactive and critical attitude
(Meeuwissen et al. 2019; Geraghty et al. 2020), are open minded, and show
self-confidence and diplomacy (Marquis et al. 2019; Meeuwissen et al. 2019).
안전하게 발언할 수 있도록 보장
Ensure
safety to speak up
학습자가 자신의 생각과 아이디어를 교사들과 공유할 수 있도록 편안함과 안전성을 개발하는 것은 다음 전략에 의해 촉진될 수 있다.
Developing comfort and safety in learners to share their thoughts and ideas with teachers can be stimulated by the following strategies:
· 이미 커리큘럼에 이른 학습자를 참여시키기 시작하므로, 학습자는 작업 방식에 익숙해지고 자신감을 기를 수 있습니다(Moore-Cherry et al., 2016; Peters et al., 2019).
·Start involving learners already early in the curriculum, so they get used to the way of working and develop self-confidence (Moore-Cherry et al. 2016; Peters et al. 2019).
· 학습자와 교사가 공식적인 평가 관계(Enright et al., 2017)에 참여하거나, 그러한 평가의 초점을 종합적 피드백에서 형성적 피드백으로 변경할 경우 학습자와 교사가 공동 작성 과정에 개입하지 않도록 한다.
·Avoid the involvement of learners and teachers in a co-creation process if they are also involved in a formal assessment relation (Enright et al. 2017) or change the focus of such assessments from summative to formative feedback (Englander et al. 2019).
· 공동 창작에 관련된 교사들과 (과거, 현재 또는 미래) 연관성이 없는 학습자를 참여시키는 것을 고려합니다(Cook-Sather와 Luz 2015; Jensen과 Bennett 2016).
·Consider involving learners that have no (past, current or future) connection to the teachers involved in co-creation (Cook-Sather and Luz 2015; Jensen and Bennett 2016).
· 대면 대화에 대한 창의적 대안을 생각해 보십시오. 즉, 학습자가 당면한 코스에 대해 가상의 친구에게 편지를 쓰도록 초대합니다. 따라서 학습자는 자신의 생각을 교사들과 공유하는 방법에 대해 더 많은 선택권과 통제력을 가질 수 있습니다(Seale 2009).
·Think about creative alternatives to face-to-face conversations, like inviting learners to write a letter to an imaginary friend regarding the course at hand, so learners have more choice and control about how they share their thoughts with teachers (Seale 2009).
· 저항이 있는 경우, (교사 참석 여부에 관계없이) 학습자의 관심사에 대해 공개 토론합니다(Deeley 및 Bobil 2017).
·In case of resistance, have an open
discussion with learners about their concerns (with or without teachers being
present) (Deeley and Bovill 2017).
학습자가 필요한 스킬을 개발할 수 있도록 지원
Support
learners in developing necessary skills
공동 생성 프로세스를 시작할 때 학습자에게 약간의 교육을 제공하는 것이 유익합니다. 교육 세션은 리더십 기술, 교사에게 건설적이고 질적인 피드백 제공, 교사(Jensen and Bennett 2016; Sstalmeijer et al., 2016) 및 갈등 해결, 프로그램 평가 및 커리큘럼 설계(G.에러티 등 2020). [교사에게 유용한 피드백을 주는 기술]은 잠재적으로 교사와의 공동 세션에서 훈련될 수 있다(Dudek et al. 2016; Myers and Chou 2016). 코디네이터/멘토 또는 코디네이터가 이 과정에서 특별 개별 지원을 제공하고, 공동 창작에 참여하는 다른 학습자와 정기적인 미팅을 구성하여 공동 창작에 기여하는 경험과 모범 사례를 논의할 수 있습니다(Cook-Sather 및 Luz 2015; Scott et et al., 2019).
Providing learners some training at
the start of the co-creation process is beneficial. Training sessions can focus
on leaderships skills, on providing constructive and quality feedback to
teachers, and on feeling empowered and confident to engage and bring in their
perspective in discussions with teachers (Jensen and Bennett 2016; Stalmeijer et al. 2016), as well as on conflict resolution,
program evaluation and curriculum design (Geraghty et al. 2020). Skills for giving useful feedback to
teachers can potentially be trained in a joint session with teachers (Dudek
et al. 2016; Myers and Chou 2016). Extra support can be provided during
the process by a coordinator/mentor, providing ad hoc individual support and
organizing regular meetings with other learners involved in co-creation to
discuss experiences and best practices in contributing to the co-creation
(Cook-Sather and Luz 2015; Scott et al. 2019).
공동창조자 역할의 성취를 자극합니다.
Stimulate
fulfilment in the role of co-creator
공동 창작에 참여하는 것을 건설적이고 보람 있는 경험으로 보는 것은 공동 창작 프로젝트에 기여하도록 동기를 부여하기 위해 학습자들에게 중요합니다. 이행률을 높이는 전략은 다음과 같습니다.
Seeing involvement in co-creation as a constructive and rewarding experience is important for learners, for staying motivated to contribute to a co-creation project. Strategies that increase fulfillment could be:
· 학습자는 무엇이 잘 작동하는지와 현재 교육 설계의 강점에 초점을 맞춰 시작할 수 있도록 자극받아야 합니다. 긍정적인 관점에서 출발하면 교사와의 신뢰 관계를 구축하는 데 도움이 되며, 이는 또한 더 어려운 문제를 논의할 수 있어야 한다(Könings et al. 2010a, Cook-Sather et al., 2018).
·Learners must be stimulated to start with a focus on what works well and on the strengths of the current educational design. Starting from a positive point of view helps to build a trusting relationship with teachers, which is needed to be able to also discuss more difficult issues (Könings et al. 2010a; Cook-Sather et al. 2018).
· 학습자는 '불만 문화'에서 벗어나 교육적 과제에 대한 해결책을 생각해야 합니다(Carry 2013).
·Learners should move away from a complaints culture and think about solutions to educational challenges (Carey 2013).
· 학습자는 주로 학습자 피드백을 수집하고 이를 교사들과 논의하는 역할을 담당하는 컨설턴트 역할을 할 수 있습니다(Cook假Sather 2009; Milles et al., 2019; Scott et al., Gerahty et al., 2020).
·Learners could take responsibilities to act as consultants who are mainly in charge of collecting learner feedback and discussing this with the teachers (Cook‐Sather 2009; Milles et al. 2019; Scott et al. 2019; Geraghty et al. 2020).
· 공동 창작에 직접 관여하지 않은 다른 학습자의 연락 담당자로 자리매김함으로써, 다른 학습자가 경험한 문제에 대한 정보를 수집합니다(Könings et al. 2010b, Gerahthy et al. 2020). 이는 효과적일 뿐만 아니라 개인적으로도 보상하는 역할입니다.
·By positioning themselves as contact
persons to other learners, who are not directly involved in the co-creation,
they collect information about issues experienced by others (Könings
et al. 2010b; Geraghty et al. 2020), which is an effective as well as
personally rewarding role.
공동 창작에 참여하고자 하는 교사들을 위한 접근법
Approaches
for teachers who want to get involved in co-creation
공동창작에 대한 교사의 도전을 극복하기 위해, 공동창작 과정을 지원하는 교직원 개발자는 물론, 학습자와의 공동창작에 대한 자신감을 쌓고, 학습자의 말을 진지하게 경청하며, 공동창작을 위한 교원기술의 전문화에 투자하는 다음과 같은 전략을 추천할 수 있다.
For overcoming teachers’ challenges
in co-creation, the following strategies can be recommended to teachers as well
as faculty developers who support the co-creation process: build confidence in
co-creation with learners, listen seriously to learners, and invest in
professionalization of teacher skills for co-creation.
학습자와의 공동 창작에 대한 자신감 쌓기
Build
confidence in co-creation with learners
교사(학습자와 마찬가지로)는 자발적으로 공동 창작에 참여하는 것이 가장 좋습니다(Cook-Sather et al., 2014; Jensen 및 Bennett 2016). 이상적으로 교사는 자신의 교육 관행을 변경하거나 개선해야 할 필요성을 느끼거나 특정 교육 측면(Bovil et al. 2016, Jensen and Bennett 2016)에 대한 피드백을 받고자 할 것이며, 교육의 지속적인 품질 향상에 전념할 것이다(Meuwisen et al., 2019). 공동 창작에 대한 (자체) 신뢰 구축에는 다음 전략이 도움이 될 수 있습니다.
Teachers (like learners) best engage in co-creation on a voluntary basis (Cook-Sather et al. 2014; Jensen and Bennett 2016). Ideally, teachers will feel a need for change or improvement of their educational practice or a wish to receive feedback on certain aspects of teaching (Bovill et al. 2016; Jensen and Bennett 2016), and will be dedicated to continuous quality improvement of education (Meeuwissen et al. 2019). For building (self-)confidence in co-creation the following strategies can be supportive:
· 커리큘럼과 같은 대규모 혁신 대신, 자체 관행과 연계된 소규모 이니셔티브로 시작(Bobil et al., 2016; Healey and Healey 2019)
·Start with small initiatives linked to the own practice, instead of a large innovation like a curriculum (Bovill et al., 2016; Healey and Healey 2019).
· 학습자 참여 수준을 학습자 및 교사의 역할 수행 능력으로 조정하고 필요한 책임을 지도록 합니다(Bovil 및 Bulley 2011).
·Adjust the level of learner involvement to learners’ and teachers’ ability to fulfill their roles and take the necessary responsibilities (Bovill and Bulley 2011).
· 학습자와의 기존 협업을 바탕으로 공동 창작의 구현이 용이하고 학습자가 참여해도 안전하다는 느낌을 높일 수 있습니다(Bovil et al. 2011).
·Build on existing collaborations with learners as this facilitates implementation of co-creation and increases feeling safe to involve learners (Bovill et al. 2011).
· 교육 학습자의 통찰력 중 어떤 측면을 환영하는지 사전에 파악합니다. 이는 공동창작에 대한 교사와 학습자의 사전 경험 수준을 설명하고 협업을 위한 안전한 환경을 조성하는 데 도움이 됩니다(Bovil and Woolmer 2019; Ruskin 및 Bilous 2020).
·Identify on forehand on which aspects of education learners’ insights are welcomed. This helps to account for teachers’ and learners’ level of prior experience in co-creation and create a safe environment for collaboration (Bovill and Woolmer 2019; Ruskin and Bilous 2020).
· 공동 창작에 관련된 다른 교사들과 연결하고, 경험을 공유하고, 서로의 연습에서 배우고, 아이디어를 모으고, 그 과정 동안 도전과 문제에 대해 총체적으로 반영합니다(Bobil 2013a, Bergmark and Westman 2016, Marquis et al., 2017).
·Connect to other teachers involved in co-creation, share experiences, learn from each other’s practice, gather ideas, and collectively reflect on challenges and issues during the process (Bovill 2013a; Bergmark and Westman 2016; Marquis et al. 2017).
· 교사들은 공동창조가 'uninformed 의사 결정이나, 학생들이 원하는 것을 무조건 들어주는 것은 아니라'는 점에서 [교육의 통제권을 포기하는 것을 의미하지 않는다]는 것을 알아야 한다(Deelley and Bobil 2017, 473 페이지). 결국 교사는 책임을 져야 한다(Deelley와 Bobil 2017; Martens 등 2020).
·Teachers should be informed that co-creation does not imply giving away control of education as it ‘does not entail uninformed decision-making or following students’ wishes in an unquestioning manner’ (Deeley and Bovill 2017, p. 473). In the end teachers are accountable (Deeley and Bovill 2017; Martens et al. 2020).
· 공동창조 과정에서 긍정적이고 건설적인 입장을 취할 때, 공동창조가 교사들에게 교수와 학습에서 무엇이 잘 작용하는지에 대한 통찰력을 제공하여 교사들 사이의 지속적인 전문성 성장을 자극한다는 것은 안심할 수 있다(Cook-Sather et al., 2018).
·When taking a positive and
constructive stance during co-creation, it is reassuring that co-creation gives
teachers insight in what works well in their teaching and learning, stimulating
continued professional growth among teachers (Cook-Sather et al. 2018).
학습자의 말을 진지하게 경청합니다.
Listen
to learners seriously
공동 창작이 공유 이니셔티브로 발전하기 위해서는 학습자의 목소리를 실제로 경청하고 진정한 관심을 보여주는 것이 중요합니다(Cook-Sather 2015, Cook-Sather 및 Luz 2015, Meewwissen et al., 2019). 이미 그 과정의 초기 단계에서, 교사들은 학습자들에게 그들의 통찰력과 생각이 듣고 중요하게 생각된다는 것을 분명히 해야 한다. 학습자를 경청하고 진지하게 생각하는 자세를 보여주기 위한 전략에는 다음이 포함됩니다.
For ensuring that co-creation develops as a shared initiative, really listening to learners’ voices and showing true interest are crucial (Cook-Sather 2015; Cook-Sather and Luz 2015; Meeuwissen et al. 2019). Already in early stages of the process, teachers have to make clear to learners that their insights and ideas are heard and considered important. Strategies to demonstrate willingness to listen and take learners seriously include:
· 피드백 제공 및 공유된 브레인스톰 또는 토론의 결과에 대한 조치(Carey 2013; Bobil 2013a, 2013b)
·Give feedback-on-feedback and act on the outcomes of shared brainstorms or discussions (Carey 2013; Bovill 2013a, 2013b).
· 학습자와 역할 및 책임에 대한 기대치를 전달하여 학습자가 자신의 참여를 실질적이고 의미 있는 것으로 인식하도록 합니다(Bovil 2013b, Gros 및 Lophez 2016, Bobil 및 Woolmer 2019, Martens et al. 2019b).
·Communicate expectations on roles and responsibilities with learners to ensure that learners perceive their involvement as real and meaningful (Bovill 2013b; Gros and López 2016; Bovill and Woolmer 2019; Martens et al. 2019b).
· 학습자를 직접 초대하여 의견을 제시하고 교육 및 학습 개선을 위한 협력 의사를 신중하게 표현(Dudek et al. 2016; Myers and Chou 2016) 자기 성찰과 개인적 취약성으로 대화를 시작하고 강한 경청 의지를 강조합니다(Myers and Chou 2016).
·Stimulate learners to speak up by
directly inviting them for feedback and carefully express intentions to
collaborate towards improving teaching and learning (Dudek et al. 2016; Myers and Chou 2016). Start such conversation with some
self-reflection and showing personal vulnerability to emphasize a strong
willingness to listen (Myers and Chou 2016).
공동창작을 위한 교원기술 전문화 투자
Invest
in professionalization of teacher skills for co-creation
교사들은 의사소통과 피드백에 관한 고급 기술을 개발해야 한다. 피드백 수신, 양방향 피드백 대화 자극, 협상 및 공유, 학습자 지원, 어렵고 위험한 대화를 촉진하는 기술(Bovil 2013b, Dudek et al. 2016, Myers and Chou 2016, Enright et al., 2017)을 포함하여 학습자와의 공동 창작 토론을 촉진하는 기술이 필요합니다. 이는 다음을 통해 달성할 수 있습니다.
Teachers must develop advanced skills regarding communication and feedback. They need skills in facilitating co-creation discussions with learners, including skills in feedback receiving, stimulating bidirectional feedback conversations, negotiating and sharing power, supporting learners, and also in facilitating difficult and risky conversations (Bovill 2013b; Dudek et al. 2016; Myers and Chou 2016; Enright et al. 2017). This can be achieved through:
· 교수 개발에서 트레이닝 세션 제공(Bovil 2013b, Dudek et al., 2016, Myers and Chou 2016)
·Training sessions provided by a faculty development unit (Bovill 2013b; Dudek et al. 2016; Myers and Chou 2016)
·Role modelling by teachers more experienced in co-creation (Martens et al. 2020)
· 학습자 역할의 공동 창작 프로젝트에 참여합니다(Enright et al., 2017).
·Getting oneself involved in a
co-creation project in the role of a learner (Enright et al. 2017).
교사와 학습자 간의 협업을 개선하는 방법에 대한 접근 방식
Approaches
on how to improve collaboration between teachers and learners
새로운 형태의 협업 과정에서 새로운 역할과 책임에 대해 학습자와 교사 모두가 직면하고 있는 공동의 과제를 극복하기 위해, 우리는 세 가지 전략을 제안합니다: 권력 차이 감소, 공동 책임 개발, 그리고 가치 향상 그리고 공동 창조 과정 개선.
To overcome shared challenges that
both learners and teachers face regarding new roles and responsibilities in a
new kind of collaboration process, we suggest three strategies: decrease the
power difference, develop shared responsibility, and value and improve the
co-creation process.
권력 차이를 줄입니다.
Decrease
the power difference
처음부터 학습자와 교사 사이의 위계적 위치를 인정하고 논의해야 한다(Freeman et al. 2014). 공동창작에서 학습자와 교사 사이의 일반적인 역할과 예상되는 차이(더 동등)에 대해 상세히 설명함으로써, 변화된 관계가 모든 사람에게 명확해져야 합니다(Freeman et al. 2014). 교사와 학습자를 [공동 학습자]로 간주하여 '교직원 및 학생 모두 상호 학습자로서의 새로운 정체성을 고려하고 제정할 수 있도록 허용한다.'(Mathews et al., 2018, 966 페이지) 좋은 관계를 발전시키는 데 있어, 존중과 상호 신뢰는 건설적이고 중요한 양방향 피드백 대화를 가능하게 하는데 중요하다(Freeman et al. 2014; Sargeant et al. 2018; Brown 2019; Ramani et al. 2019). 전력 차이를 제한하기 위한 가능한 전략은 다음과 같습니다.
Hierarchical positions between learners and teachers must be acknowledged and discussed from the start (Freeman et al. 2014). By elaborating on the usual roles and the expected different – more equal – relationship between learners and teachers in co-creation, changed relations must get clear to all (Freeman et al. 2014). Considering teachers and learners as co-learners ‘gives permission for both staff and students to consider and enact new identities as mutual learners.’ (Matthews et al. 2018, p. 966). In developing a good relationship, respect and mutual trust is crucial for enabling constructive and critical bidirectional feedback conversations (Freeman et al. 2014; Sargeant et al. 2018; Brown 2019; Ramani et al. 2019). Possible strategies for limiting the power differences include:
· 학습자가 교사에게 피드백을 제공할 것으로 기대되는 개방형 피드백 문화가 필요합니다(Dudek et al. 2016, Ramani et al. 2017).
·An open feedback culture is needed in which learners are expected to provide feedback to teachers (Dudek et al. 2016; Ramani et al. 2017).
· 공동창조의 위험과 보상을 학습자와 교사가 모두 공유한다는 사실을 깨닫는 것(Moore-Cherry et al., 2016).
·Realization that both the risks and rewards of co-creation are shared by learners and teachers contributes to building confidence together (Moore-Cherry et al. 2016).
· 학습자와 교사 모두의 전문지식은 중시되어야 한다(Cook-Sather et al., 2014; Freeman et al., 2014; Könings et al. 2014; Peters et al. 2019). 두 가지 관점 모두 대화에서 동등하게 인정받아야 한다(Martens et al. 2020).
·Expertise of both learners and teachers has to be valued (Cook-Sather et al. 2014; Freeman et al. 2014; Könings et al. 2014; Peters et al. 2019) while both perspectives must be equally appreciated in conversations (Martens et al. 2020).
· 동등한 교사 대 학습자 비율(Carey 2013, Martens et al. 2020)의 참가자를 초대하고 서로 이름을 불러 평등을 개선합니다(Englander et al., 2019).
·Improve equality by inviting participants in an equal teacher to learner ratio (Carey 2013; Martens et al. 2020) and calling each other with first names (Englander et al. 2019).
· 디지털 환경에서 공동 생성하면 위계에 덜 영향받고 동등한 수준에서 의사 소통하기 쉬워집니다(Cook-Sather 2017, Blau 및 Shamir-Inbal 2018).
·Co-creation in a digital environment
can make it easier to ignore hierarchy and communicate on an equal level
(Cook-Sather 2017; Blau and Shamir-Inbal 2018).
공동 책임 개발
Develop
shared responsibility
책임 분배와 역할의 재정의는 자주 협상되어야 한다(Enright et al. 2017; Gros and Lopez 2016). 공동 생성 팀의 자율성은 프로젝트의 공유 오너십을 장려합니다(Freeman et al. 2014). 이해당사자들의 책임 수준은 공동창조 프로세스의 여러 단계에 따라 달라질 수 있다(Könings et al., 2017). 공동의 책임을 경험하는 것은 다음 전략으로 자극될 수 있다.
The distribution of responsibilities and redefinition of roles must be frequently negotiated (Enright et al. 2017; Gros and López 2016). Autonomy of the co-creating team encourages shared ownership of the project (Freeman et al. 2014). Level of responsibilities of different stakeholders can vary in different phases of the co-creation process (Könings et al. 2017). Experiencing a shared responsibility can be stimulated by the following strategies:
· 학습자를 위한 구현 단계 및 피드백 루프 closing에 학습자가 참여하도록 보장합니다(Martens et al. 2019b; Peters et al., 2018).
·Ensure learner involvement in the implementation phase and closing feedback loops for learners (Martens et al. 2019b; Peters et al. 2018).
· 프로세스 전반에 걸쳐 역할과 참여 수준을 명확하게 정의합니다(Martens et al. 2019b).
·Clearly define roles and levels of involvement throughout the process (Martens et al. 2019b).
· 공동창조의 조건(변화에 개방된 요소 포함)과 예상 결과에 대해 열린 커뮤니케이션을 통해 공동창조 프로세스의 목표에 대한 공통된 이해를 개발합니다(Bovil 2013a; Englander et al., 2019).
·Develop a shared understanding of the aims of the co-creation process, by having open communication about the conditions for co-creation, including which elements are open to change, and the expected outcomes (Bovill 2013a; Englander et al. 2019).
· 불만 문화를 허용하지 않는다. (Carey 2013) 감사한 질문과 기회에 대한 긍정적인 집중은 공유된 열정을 개발하는 데 도움이 됩니다(Könings et al. 2010a, Kadi-Hanifi et al., 2014).
·Do not allow a complaints culture
(Carey 2013). Appreciative inquiry and a positive focus on opportunities help
developing a shared passion (Könings et al. 2010a; Kadi-Hanifi et al. 2014).
공동 생성 프로세스의 가치 및 개선
Value
and improve the co-creation process
협력적 성찰은 새로운 역할에 적응하고, 관계를 발전시키고, 신뢰를 쌓는 데 기여하며, 또한 학습자가 교사의 관점에서 교육 및 학습 과정에 대한 더 나은 이해와 교사의 경험과 해석에 대한 통찰력을 갖도록 도와줍니다(Cook-Sather). 2014; Freeman 외 2014; Enright 외 2017) 공동 생성 프로세스의 최적화는 자체 팀에서 가장 잘 작동하는 방법을 찾는 것을 의미합니다. 가능한 전략은 다음과 같습니다.
Collaborative reflection contributes to adjusting to new roles, developing relationships and building trust, and also helps learners to develop a better and more nuanced understanding of the teaching and learning process from the teacher perspective as well as giving the teacher insight in learners’ experiences and interpretation of it (Cook-Sather 2014; Freeman et al. 2014; Enright et al. 2017). Optimizing the co-creation process means to find ways that work best in the own team. Possible strategies are:
· 공동창조의 가치에 대한 질문을 공동으로 성찰합니다. 예를 들어, 토론시에 [존중과 공정성]을 어떻게 보여줄 것인가? 우리가 어떤 독특한 경험과 재능을 가지고 올 수 있고 이를 어떻게 지원하고 프로젝트에서 사용할 수 있을까요? 권력을 어떻게 분배하고 공유합니까? (힐리와 힐리 2019).
·Collaboratively reflect on questions about the values of co-creation, like: how do we show respect and fairness in our discussions? What unique experiences and talents can we bring in and how can we support and use these in the project? How do we distribute and share power? (Healey and Healey 2019).
· 학습자와 교사 간의 안전한 커뮤니케이션을 위해 긍정적인 피드백과 부정적인 피드백을 모두 제공하고 받는 교육을 받습니다. 학습자와 교사 모두에게 피드백을 제공하는 피드백 문화를 개발합니다(Myers, Chou 2016, Ramani 등 2017).
·Get training in providing and receiving both positive and negative feedback to enabling safe communication among learners and teachers. Develop a feedback culture in which feedback is provided to both learners and teachers (Myers and Chou 2016; Ramani et al. 2017).
· 학습자와 교사는 협업의 결과에 너무 집중하지 말고 프로세스 자체의 가치(Bovil et al. 2011; Freeman et al. 2014)를 인식하면서 프로세스 및 프로세스의 예상치 못한 개발 및 결과에 유연하게 대처해야 합니다(Cook-Sather et al., 2014; Moore-Cherry et al., 2016).
·Learners and teachers must not be focused too much on the outcomes of the collaboration, but also recognize the value of the process itself (Bovill et al. 2011; Freeman et al. 2014) while being flexible in unanticipated developments in the process and its outcomes (Cook-Sather et al. 2014; Moore-Cherry et al. 2016).
· 교육 문제에 대한 새로운 솔루션 개발 프로세스를 촉진하는 데 실험과 학교 방문이 도움이 될 수 있다(Könings et al. 2017).
·For stimulating the process of developing new solutions to educational problems, experimentation and school visits can be helpful (Könings et al. 2017).
· 포스트잇이나 도면과 같은 시각화 도구를 사용하여 공동 생성 중 토론과 상상력을 촉진합니다(Könings et al. 2017, Könings et al. 2010a, Koutamanis, Heuer, & Könings et al., 2017).
·Using visualization tools, like
post-its or drawings, facilitate discussion and imagination during co-creation
(Könings et al. 2017; Könings et al. 2010a; Koutamanis, Heuer, & Könings
et al. 2017).
기관 차원의 접근 방식
Approaches
at the institutional level
지원 제공
Provide
support
공동 창설 팀은 학교, 부서 또는 교육 기관의 지원이 필요합니다. 지원은 다음과 같이 구성될 수 있습니다.
Co-creating teams need support from their schools, departments or educational institutions. Support can consist of:
· 시간, 공간, 도구 및 소규모 자금의 가용성(Bobil et al., 2016; Marquis et al., 2017; Martens et al. 2020)
·Availability of time, space, tools, and small-scale funding (Bovill et al., 2016; Marquis et al. 2017; Martens et al. 2020).
· 위계적 관계가 변화하고 공동창조의 과정과 결과가 불확실하기 때문에 일부 위험 감수(Risk-take)를 허용하는 기관(Bovil 2013a)
·The institution allowing some risk-taking, as hierarchical relations change and the process and outcomes of co-creation are uncertain (Bovill 2013a).
· 공동창조 이니셔티브에서 새로운 이니셔티브를 지원하는 조직의 핵심적 사람들(Freeman et al. 2014)
·Key individuals in the organization supporting new initiatives in co-creation initiatives (Freeman et al. 2014).
· 과정 내용 및 교육 내용 수정에 대한 빈번하고 효율적인 양방향 피드백 및 협업을 위한 구조 구축(Meuwissen et al. 2019; Milles et al. 2019; Scott et et. Gerahty et al. 2020).
·Institutionalizing a structure for frequent and efficient bidirectional feedback and collaboration on revising course content and pedagogy (Meeuwissen et al. 2019; Milles et al. 2019; Scott et al. 2019; Geraghty et al. 2020).
· 모듈 공동 책임자로서의 학습자 대표 또는 학습자처럼 학습자 참여를 공식화하기 위한 다양한 형식을 고려할 수 있다(Meuwissen et al., 2019; Milles et al., 2019).
·Different formats for formalizing
learner involvement can be considered, like learner representatives or learners
as module co-directors (Meeuwissen et al. 2019; Milles et al. 2019).
교수진 개발자의 실제 지원에 투자
Invest
in hands-on support by faculty developers
교수진 개발자는 '촉매, 조언자 또는 지지자' 역할을 하는 학습자와 교사의 공동 창조를 지원할 수 있다(Bobil 2013a, 페이지 7). 교수진 개발자는 공동창조의 성공에 필수적인 것으로 설명되어 왔다(Little 2016). 이들은 다음과 같은 책임을 짊어짐으로써 공동창조 이니셔티브의 성공에 기여합니다.
Faculty developers can support co-creating learners and teachers, as they act as ‘catalysts, advisors or supporters’ (Bovill 2013a, p. 7). The faculty developer has been described as vital to the success of co-creation (Little 2016). They contribute to the success of co-creation initiatives by taking on the following responsibilities:
· 중재자로서 [교사와 학습자를 연결]하고 [역할과 직책을 수정하고 상호 기대치를 관리할 수 있는 의지]를 조성합니다(Bobil et al. 2011; Little 2016). 그들은 집단적 성찰을 촉진함으로써 신뢰, 개방성 및 존중을 기반으로 하는 관계 개발을 지원한다(Bobil et al. 2011; Cook-Sather 2014; Healey and Healey 2019).
·As intermediaries they help connecting teachers and learners, and create willingness to revise roles and positions and to manage mutual expectations (Bovill et al. 2011; Little 2016). They support the development of relationships, that build on trust, openness and respect by facilitating collective reflection (Bovill et al. 2011; Cook-Sather 2014; Healey and Healey 2019).
· 이들은 동등한 대화를 지원하고 협업을 촉진하고 책임을 지는 등 공동창조 이니셔티브를 직접 촉진하고 지원합니다(Bobil et al. 2011; Little 2016).
·They directly facilitate and support co-creation initiatives, including supporting equal conversations and stimulating collaboration and taking responsibilities (Bovill et al. 2011; Little 2016).
· 필요한 기술 개발을 위한 교육 세션(Bobil 2013b, Dudek et al., 2016, Myers and Chou 2016)을 제공합니다.
·They offer training sessions for developing the necessary skills (Bovill 2013b; Dudek et al. 2016; Myers and Chou 2016).
· 학습자와 교사 모두에게 멘토 역할을 합니다(Myers, Chou 2016, Scott 등 2019).
·They serve as mentors for both learners and teachers (Myers and Chou 2016; Scott et al. 2019).
· 학습자와 교사 모두의 연락 담당자로서, 교직원 개발자는 공동 창작 프로젝트에 대한 전문 지식과 다른 이니셔티브의 역사에 대한 배경 지식을 쌓았습니다(Little 2016).
·Being contact person for both learners and teachers, faculty developers have built expertise in co-creation projects and background knowledge on history of other initiatives (Little 2016).
· 또한 교육을 관찰한 후 성찰(Bergmark and Westman 2016)을 실시하거나(Ruskin 및 Bilous 2020) 작업장 파트너가 관련될 때 체계적인 지원과 격려를 제공하는 등 구체적인 지원을 제공할 수 있습니다.
·They can also provide specific support, for example by observing teaching, followed by reflection (Bergmark and Westman 2016) or providing structured support and encouragement when workplace partners are involved (Ruskin and Bilous 2020).
· 또한 교수 개발 과정 중에 공동 창작을 촉진하고 실천할 수 있다(Bovil et al. 2011).
·They can also promote and practice
co-creation during faculty development courses (Bovill et al. 2011).
권한 부여 문화 구축
Establish
a culture of empowerment
교육의 공동창조의 지속 가능한 구현을 위해서는 문화의 변화가 필요하다. 학습자가 교육 및 학습 개선에 적극적으로 참여할 수 있는 문화를 개발하기 위한 전략은 다음과 같습니다.
Change of culture is needed for sustainable implementation of co-creation in education. Strategies to develop a culture in which learners are empowered to be actively involved in improving teaching and learning include:
· 학습자가 교사에게 피드백을 제공할 수 있다는 기대치를 분명하게 말하고 전달하도록 학습자를 초대합니다(Dudek et al., 2016; Myers and Chou 2016; Peters et al., 2019; Ramani et al., 2019).
·Explicitly invite learners to speak-up and communicate the expectation that learners also provide feedback to teachers (Dudek et al. 2016; Myers and Chou 2016; Peters et al. 2019; Ramani et al. 2019).
· 학습자와 교사 간의 '파트너쉽 학습 공동체'를 개발하여 공동창작의 참여와 성공에 기여한다(Healey et al., 2016).
·Develop ‘partnership learning communities’ among learners and teachers to contribute to increased involvement and success of co-creation (Healey et al. 2016).
· 공동창작 노력이 인정받고, 성과와 개선이 지역사회에 전파 및 공유되고, 학습자와 교사의 기여가 인정되고 보상받도록 한다(Cook-Sather et al. 2014; Freeman et al. 2014; Meewissen et al., 2019; Geraghty ety et al. 2020).
·Ensure that co-creation efforts are
recognized, results and improvements are disseminated and shared in the
community, and that learners’ and teachers’ contributions are appreciated and
rewarded (Cook-Sather et al. 2014; Freeman et al. 2014; Meeuwissen et al. 2019; Geraghty et al. 2020).
그림 3은 학습자, 교사, 학습자, 교사, 기관 등의 수준에서 기술된 실제적인 접근 방식을 요약한 것입니다. 성공적인 공동 생성을 위해서는 이러한 모든 각도에서 공동 생성 프로세스를 촉진하고 최적화하는 데 주의를 기울여야 하기 때문에 사분면은 조각조각으로 시각화됩니다.
Figure 3 summarizes the practical
approaches described at the level of learners, teachers, learners and teachers
together, and the institution. Quadrants are visualized as pieces of a jigsaw,
as for successful co-creation attention should be paid to facilitating and
optimizing the co-creation process from all these angles.
Figure 3. Overview of approaches
for implementation of co-creation, at the level of learners, teachers, teams of
learners and teachers, and institutions.
시작하는 방법
How
to get started
공동창조 이니셔티브를 수립하기 전에 학습자와 잠재적으로 다른 이해 관계자들의 참여로 추구되는 가장 중요한 목표를 명확히 하는 것이 중요합니다. 공동창조에 대한 이해관계자 참여 프레임워크 (그림 2)에서 보듯이, 공동창조는 공동창조 참여자 (내부 삼각형 내)와 학습자 및 교사의 더 넓은 모집단 (외부 서클)에 대한 편익에 초점을 맞출 수 있다. 이 두 가지 초점은 서로를 배제하지는 않지만, 그 중 하나가 가장 중요하며, 이는 위에서 설명한 접근법에 설정된 우선순위에 영향을 미친다. 공동창작을 시작할 때 결정에는 참여자를 누구로 초대할 것인지, 참여자가 일정 책임을 지는 참여자 수, 커리큘럼 또는 이후 단계, 공동창작 시기, 공동창작 기간(Bovil 2013a, Bobil et al. 2016; Könings et al., 2017; Bobil and Woolmer 2019)이 포함된다.
Before setting up a co-creation initiative, it is important clarify the most important goals pursued with the involvement of learners and potentially other stakeholders. As shown in the Framework of Stakeholder Involvement in Co-Creation (Figure 2), co-creation can be focused on benefits for the co-creating participants (within the inner triangle) and for the wider population of learners and teachers (outer circle). These two foci do not exclude each other, but one of them will be most important, which impacts the priorities set in the approaches described above. Decisions when starting the co-creation include whom to invite as participants, how many participants, in which phases participants have certain responsibilities, timing of co-creation during the curriculum or afterwards, and duration of co-creation (Bovill 2013a; Bovill et al. 2016; Könings et al. 2017; Bovill and Woolmer 2019).
텍스트 상자 1은 공동 창조를 참여 학습자와 교사에 대한 근소한 편익 또는 더 넓은 인구를 위한 교육의 질에 대한 부수적인 효과로 사용할 때 우리가 제안하는 권고사항의 개요를 제공한다. 수준 간의 차이는 표에 제시된 것보다 절대적이지 않지만, 공동창조 이니셔티브의 설정을 계획하기 위해 취할 선택을 주요 목적에 맞게 대조할 수 있다.
Text box 1 provides an overview
of recommendations we suggest when using co-creation for its proximate benefits
for the participating learners and teachers, or for its distal effects on
quality of education for a wider population. The distinction between the levels
are less absolute than the table might suggest, but it enables to contrast the
choices to be taken for planning the set-up of a co-creation initiative,
fitting its main aims.
결론 Conclusions
본 가이드에서는 교육에 있어서 공동창조의 중요성에 대해 논의하였으며, 공동창조를 시행할 때 예상되는 학습자, 교사 및 기관 수준의 잠재적 과제에 대한 개요를 제공하였습니다. 이것들은 세 가지 심리 이론의 원리와 연결되어 있는데, 학습자와 교사들이 기존의 역할과 관계를 수정하고, 서로의 관점과 능력을 존중해야 하며, 교환, 토론, 협력을 위한 심리적인 안전한 환경을 보장해야 한다는 것을 나타낸다. 설명된 접근 방식은 다른 교육 관행에서 구현되는 건설적인 공동 창조 프로세스를 촉진합니다. 공동창조의 시너지를 창출하는 것은 교육 향상을 위한 학습자, 교사 및 잠재 이해 관계자 간의 의도적인 협력이다.
In this guide, we have discussed the
importance of co-creation in education and provided an overview of potential
challenges at the level of learners, teachers, and institutions, to be
anticipated when implementing co-creation. These have been linked to the
principles of three psychological theories, indicating that learners and
teachers have to revise their existing roles and relationships, respect each
other’s perspectives and competencies, and warrant a psychological safe
environment for exchange, discussion and collaboration. The approaches
described facilitate constructive co-creation processes being implemented in
different educational practices. It is the intentional collaboration between
learners, teachers and potential other stakeholders for improving education
that creates synergy of co-creation.
.2020 Nov 6;1-13.
doi: 10.1080/0142159X.2020.1838464.Online ahead of print.
Learner involvement in the co-creation of teaching and learning: AMEE Guide No. 138
1Educational Development and Research and School of Health Professions Education, Faculty of Health, Medicine and Life Sciences, Maastricht University, Maastricht, The Netherlands.
2Department of Pulmonary Medicine, Catharina Hospital, Eindhoven, The Netherlands.
3Department of Surgery, Maastricht University Medical Center, Maastricht, The Netherlands.
4Department of Medicine, Brigham and Women's Hospital, Harvard Medical School, Boston, MA, USA.
5Research and Scholarship, Harvard Macy Institute, Boston, MA, USA.
This AMEE guide aims to emphasize the value of active learner involvement in the design and development of education, referred to as co-creation, and provides practical tips for medical educators interested in implementing co-created educational initiatives at their own institutions. Starting with definitions of co-creation and related terms, we then describe its benefits and summarize the literature in medical and higher education to provide an appropriate context and a shared mental model for health professions educators across the world. Potential challenges and barriers to implementation of co-creation in practice are described in detail from the perspective of learners, teachers, and institutions. Challenges are linked to relevant principles of Self-Determination Theory, Positioning Theory and theory on Psychological Safety, to provide direction and fundamental reasons for implementation of co-creation. Finally, solutions to listed challenges and practical approaches to education design and implementation using co-creation are described in detail. These tips include strategies for supporting learners and teachers in the process, enhancing the collaboration between them, and ensuring appropriate support at the organizational level.
전임상 학생들의 불확실성에 대한 내성 교육의 효과 탐색: 질적 종단 연구(Adv Health Sci Educ Theory Pract, 2020)
Exploring the impact of education on preclinical medical students’ tolerance of uncertainty: a qualitative longitudinal study
Georgina C. Stephens1 · Charlotte E. Rees2,3 · Michelle D. Lazarus1,3
도입 Introduction
불확실성의 내성은 [개인이 불확실성에 대한 인식에 어떻게 반응하는지]를 설명하는 구조다(Hillen et al. 2017). 의료전문가의 기능과 매우 관련성이 높은 것으로 간주되며, 불확실성의 낮은 내성은 의대생과 개업의 모두에서의 소진과 같은 부정적인 건강관리 결과와 관련이 있는 것으로 생각된다(Strout et al. 2018; Hancock and Mattick 2019).
Tolerance of uncertainty is a construct describing how individuals respond to their perception of uncertainty (Hillen et al. 2017). Considered highly relevant to the functioning of healthcare professionals, low tolerance of uncertainty is thought to be associated with negative healthcare outcomes, such as burnout in both medical students and practicing doctors (Strout et al. 2018; Hancock and Mattick 2019).
불확실성의 내성은 개별 특성(즉, 정적 성격 특성)인가, 아니면 [개인과 사회-문화적 요소 사이의 상호작용]으로 인한 복잡한 구성(때로는 상태state라고도 함)인가(Hillen et al. 2017).
Is tolerance of uncertainty an individual characteristic (i.e. a static personality trait), or is it a complex construct (sometimes referred to as a state) resulting from, and modifiable by, the interplay between individuals and socio-cultural factors (Hillen et al. 2017)?
이렇게 구인construct에 대한 이해가 부족함에도 불구하고 일부에서는 의료교육 커리큘럼과 학생의 평가에 불확실성에 대한 내성의 정량적 척도를 사용하고 있다.
Despite this poor understanding of the construct, some are using tolerance of uncertainty quantitative measures for assessment of medical education curricula and students (Association of American Medical Colleges 2019),
의료 불확실성 허용에 대한 현재 이론
Current theory on tolerance of uncertainty in healthcare
Hillen 외 연구진(2017)은 Hillen 외 연구진(2017) 검토에 포함된 두 구성물의 측도와 불확실성과 관련 용어, 특히 모호성에 대한 내성(용어는 상자 1 참조) 사이의 상당한 개념적 중첩을 인정한다. 결과는 앞서 언급한 모델과 관련하여 불확실성의 허용오차(Box 1)에 대한 업데이트된 정의였습니다.
Hillen et al. (2017) acknowledge the considerable conceptual overlap between tolerance of uncertainty and related terms, especially tolerance of ambiguity (see Box 1 for a glossary of terms), with measures of both constructs included in the Hillen et al. (2017) review. The result was an updated definition for tolerance of uncertainty (Box 1), in association with their aforementioned model.
불확실성에 대한 개인의 평가와 반응(즉, 그들의 관용)은 인지, 감정 및 행동 영역에 속한다. 이러한 영역 내에서 반응은 음의 범위(즉, 불확실성의 낮은 허용오차 또는 과민성)에서 양의 범위(즉, 불확실성의 높은 허용오차)에 이르는 스펙트럼을 따라 어느 곳에나 해당될 수 있다.
individuals’ appraisals of, and responses to, uncertainty (i.e. their tolerance) fall into cognitive, emotional and behavioral domains. Within these domains, the responses can fall anywhere along a spectrum from negative (i.e. low tolerance or intolerance of uncertainty) to positive (i.e. high tolerance of uncertainty).
불확실성에 대한 부정적인 평가와 반응은 불확실성을 위협적이거나, 위협적이거나, 존재를 부정하거나, 걱정이나 두려움을 느끼거나, 그리고/또는 부적응적인 방식으로 행동하는 것으로서(즉, 회피, 비행동 또는 심지어 우회적인 행동)를 포함할 수 있다.
그에 비해 긍정적인 평가와 반응은 개인이 자신감과 믿음을 가지고, 불확실한 시나리오에 대한 매력이나 호기심을 느끼고, 현명한 행동과 의사결정을 진행하는 것과 같은 적응적인 방법으로 행동하는 것을 포함할 수 있다.
Examples of negative appraisals and responses to uncertainty might involve the individual appraising uncertainty as threatening, or denying its presence, feeling worried or fearful, and/or acting in maladaptive ways (i.e. avoidance, inaction or even circuitous action).
By comparison, positive appraisals and responses might involve the individual having confidence and faith, feeling attraction or curiosity toward the uncertain scenario, and acting in adaptive ways, such as proceeding with judicious action and decision-making.
모델은 불확실성에 대한 개인의 인식을 변조할 수 있는 소위 조정자 또는 요인을 허용한다. 조정자로는 자극의 특성, 개인 및 상황, 사회문화적 요인이 포함된다.
Furthermore, the model allows for so-called moderators or factors which may modulate individuals’ perceptions of uncertainty. Suggested moderators include characteristics of the stimulus, the individual and situation, as well as socio-cultural factors.
모델에 조정자를 포함하면 불확실성의 내성이 [고정된 성격 특성]이 아니라 [수정 가능한 상태]임을 알 수 있다. 그러나 힐렌 외 연구진(2017년)은 그들의 모델은 유연하도록 설계되었으며 특성 또는 상태 중심 접근방식의 연구자들에 의해 사용될 수 있다고 주장한다. 힐렌 외 연구진(2017년)은 이들의 모델이 허용오차 불확실성에 대한 '대통합론'을 의도한 것은 아니지만, 향후 연구가 시드될 수 있는 효과적인 플랫폼 역할을 할 수 있다고 결론지었다. 힐렌 외 (2017) 모델을 주 중심적인 관점에서 보면, [교육]은 학생들의 불확실성에 대한 내성의 잠재적인 조정자로 간주될 수 있다. 그러나 이것은 현재 불확실성의 내성 구인에 대해 잘 알려지지 않은 부분이다.
The inclusion of moderators within the model suggests that tolerance of uncertainty is a modifiable state, rather than a fixed personality trait. However, Hillen et al. (2017) contend that their model is designed to be flexible, and can be used by researchers from either a trait- or state-focused approach. Hillen et al. (2017) concluded that although their model was not intended to be a “grand unifying theory” for tolerance uncertainty, it could serve as an effective platform from which future research may be seeded. Taking the Hillen et al. (2017) model from a state-focused view, education could be considered a potential moderator of students’ tolerance of uncertainty. However, this is presently an underexplored aspect of the tolerance of uncertainty construct.
의료교육의 불확실성 허용에 관한 선행연구
Prior research on tolerance of uncertainty in medical education
교육이 불확실성의 내성에 미치는 영향을 평가하는 대부분의 기존 연구는 참가자의 훈련 단계(예: 최종 학년의 의대생 대비 1학년, 3학년과 2학년 거주자 등)를 불확실성의 측정된 내성과 비교함으로써 간접적으로 그렇게 한다. 그러한 연구의 결과는 다소 일관성이 없으며, 일부 연구에서는 불확실성에 대한 높은 내성과 고등 훈련 단계 사이의 연관성을 식별하기도 한다(DeForge and Sobal 1991; Merrill et al. 1994; Hancock et al. 2015). 또 다른 연구에서는 교육 단계와 불확실성 수준의 내성 사이에 통계적으로 유의한 연관성을 입증할 수 없는 경우도 있다(Geller et al. 1990; Weissenstein et al. 2014). 이러한 연구의 주요 제한사항은 단면적이어서 포함된 코호트를 종단적으로 추적하지 않는다는 것이다. 또한 불확실성의 내성에 대한 양적 접근방식을 취함으로써, 교육이 이러한 코호트의 불확실성에 대한 내성에 영향을 미치는 이유 또는 방법에 대한 통찰력은 여전히 모호하다.
Most existing studies assessing the impact of education on tolerance of uncertainty do so indirectly, by comparing participants’ stage of training (e.g. first year compared with final year medical students, third year versus second year resident, etc.) with measured tolerance of uncertainty. Results of such studies are somewhat inconsistent, with some identifying an association between higher tolerance of uncertainty and more advanced stage of training (DeForge and Sobal 1991; Merrill et al. 1994; Hancock et al. 2015), and others unable to demonstrate any statistically significant associations between educational stage and tolerance of uncertainty levels (Geller et al. 1990; Weissenstein et al. 2014). A key limitation of these studies is that they are cross-sectional only, and as such, do not follow included cohorts longitudinally. Furthermore, by taking a quantitative approach to tolerance of uncertainty, insights into why or how education was (or was not) impacting these cohorts’ tolerance of uncertainty remain elusive.
반대로, 질적 연구 방법론을 사용하여 불확실성 연구의 내성에 대한 해석론적 접근방식은 의대생의 불확실성 내성을 완화시키는 교육의 역할을 탐구하는 데 이상적으로 적합할 수 있다. 일부 질적 연구는 제한적이긴 하지만 의대생의 불확실성에 대한 내성을 탐구하며, 교육이 실제로 유익한 영향을 미칠 수 있음을 시사한다. 예를 들어, Gowda 외 연구진(2018)은 1학년 의대생들이 박물관 기반의 시각 예술 선택을 하는 혼합 방법 연구를 완료했으며, 1과목 목표는 불확실성 확인과 탐구에 초점을 맞췄다. 그들은 예술에 기반을 둔 과정이 의대생에게 불확실성의 내성을 개발하도록 촉진할 수 있다고 결론지었다. 또한 네발레인 외 연구진(2010)은 임상 1년차에 의대생이 참여하는 종단적 질적 연구를 수행했으며, 학생들의 불확실성에 대한 내성이 서면 학습 일지를 통해 연중 개선되었음을 발견했다. 저자들은 성찰적 글이 의대생들이 불확실성을 표현하고 처리하는 방법을 촉진할 수 있다고 결론지었다.
Conversely, an interpretivist approach to tolerance of uncertainty research, using qualitative research methodology, may be ideally suited to exploring the role of education in moderating medical students’ tolerance of uncertainty. Some qualitative research, albeit limited, explores medical student tolerance of uncertainty, and suggests that education can indeed have beneficial impacts. For example, Gowda et al. (2018) completed a mixed-methods study involving first-year medical students undertaking a museum-based visual arts elective, with one course objective focused on identifying and exploring uncertainty. They concluded that arts-based courses may facilitate medical student development of tolerance of uncertainty. Furthermore, Nevalainen et al. (2010) conducted a longitudinal qualitative study involving medical students in their first year of clinical placements and found that students’ tolerance of uncertainty improved throughout the year via their written learning diaries. The authors concluded that reflective writing could facilitate medical students’ expressions and processing uncertainty.
힐렌 외 (2017) 모델을 이 두 연구의 개입(시각예술과 성찰적 글쓰기)과 관련 연구 결과에 적용하는 것은 학생들의 불확실성 관용을 완화시키는 교육에 대한 역할을 시사한다. 그러나, 불확실성에 대한 관용을 완화하는 데 있어 교육의 역할에 대한 우리의 이해에는 상당한 격차가 남아 있다. 예를 들어, 두 연구 모두 핵심 의학 과정 연구(예: 기초 생물의학)보다는 선택과목을 포함하였으므로 핵심 과학 기반 학습이 의대생의 불확실성 허용에 어떤 영향을 미치는지 불분명하다. 또한, 이러한 연구의 발견은 힐렌 외 연구진(2017)과 같이 불확실성의 내성에 대한 포괄적인 이론적 모델을 적용하지 않기 때문에 제한적일 수 있다.
Applying the Hillen et al. (2017) model to these two studies’ interventions (visual arts and reflective writing) and their associated findings suggests a role for education in moderating students’ tolerance of uncertainty. However, substantial gaps remain in our understanding of education’s role in moderating tolerance of uncertainty. For example, both studies involved electives rather than core medical coursework (e.g. foundational biomedical sciences), so it remains unclear what impacts core science-based learning has on medical students’ tolerance of uncertainty. Furthermore, findings from these studies are likely limited because of the absence of applied comprehensive theoretical models of tolerance of uncertainty, such as that of Hillen et al. (2017), through which to interpret their study findings.
불확실성에 대한 의대생의 내성을 탐구하기 위해 성숙할 수 있는 의료교육의 한 영역은 해부학 교육이다. 해부학적 평가(검사)는 종종 모호하지 않은 정답과 오답으로 인해 불확실성 발달에 대한 학생들의 관용을 저해할 가능성이 있는 반면, 해부학적 훈련은 미지의 형태, 기능, 개발 및 임상적 응용에 대한 많은 지속적인 연구에 관여한다. 더욱이 인간 해부학은 사람마다 다르다는 점에서 그 자체가 애매하다(해부학적 변형으로 알려져 있다).[해부학 학문의 노하우(즉, 해부학이 모호하다는 것)와 해부학 교육(예: 모든 해부학이 알려져 있고 절대적인 것) 사이의 그러한 모순]은 알 수 없는 방법이나 알 수 없는 (그리고 아마도 부정적인) 직업적 영향을 가지고 불확실성의 관용에 영향을 미칠 수 있다. 예를 들어 임상의의 해부학적 변동에 대한 인식 부족은 의료 오류와 불필요한 절차(Royer 2018) 등 부정적인 결과와 관련이 있다. 이러한 방식으로 해부학 학습 환경은 교육이 불확실성 개발에 대한 학생들의 관용에 미치는 영향을 탐구하기 위한 잠재적으로 풍부한 환경을 제공한다.
One area of medical education that may be ripe for exploring medical student tolerance of uncertainty is anatomy education. While anatomy assessment (via examinations) often infers unambiguous correct and incorrect answers, thereby potentially impeding students’ tolerance of uncertainty development, the anatomy discipline engages in much ongoing research into the unknowns of form, function, development and clinical applications. Furthermore, human anatomy is itself ambiguous in that it varies from person to person (known as anatomical variation). Such contradictions between disciplinary know-how (i.e. that anatomy is ambiguous) and anatomy education (e.g. that all anatomy is known and absolute) could serve to affect tolerance of uncertainty in unknown ways and with unknown (and possibly negative) professional impacts. For example, a lack of awareness of anatomical variation in clinicians is associated with negative outcomes, including medical errors and unnecessary procedures (Royer 2018). In this way, the anatomy learning environment provides a potentially rich environment for exploring the impacts of education on students’ tolerance of uncertainty development.
연구 목적 및 연구 질문
Study aims and research question
해부학 교육 학습 환경이 의대생의 불확실성 허용에 어떤 영향을 미치는가?
How does the anatomy education learning environment impact medical students’ tolerance of uncertainty?
방법 Methods
참가자 Participants
연구 맥락 Study context
현재 연구에서는, 의학 교육의 처음 2년은 대부분 전임상적이다. 학생들은 1학년 2학기 및 2학년 2학기 동안 해부학을 공부한다(그림 1 참조). 해부학 강좌는 전통적인 강의, 실습 수업, 팀 기반의 능동적인 학습을 포함한다. 실습 수업은 4가지 요소로 구분된다. 즉 전신 기증자 해부, 프로섹션 수업(학생 주도의 해부학적 구조 식별에 초점을 맞추고 있지만 전문가 주도의 해부학적 구조 식별), 의료 영상, 임상 해부학 튜토리얼. 학생들은 각 구성 요소에 동일한 시간을 할애하여 모든 구성 요소를 회전시킨다.
In the current study, the first 2 years of medical education are largely preclinical. Students undertake anatomy during the second semester of first year, and both semesters of second year (see Fig. 1). The anatomy course involves traditional lectures, practical classes and team-based active learning. Practical classes are divided into four separate components involving: whole body human donor dissection; prosection classes (in which the focus is on student-led, but expert-facilitated identification of anatomical structures); medical imaging; and clinical anatomy tutorials. Students rotate through all components with equal time devoted to each.
해부학 과정 동안, 학생들은 또한 "그레이 케이스"(Box 1)라고 불리는, 모호성의 목적적 통합으로 임상 해부학 사례 기반 학습에 참여한다. 이러한 경우에는 관련 임상 해부학적 질문(예: 보충 자료)이 포함된 환자 시나리오가 포함된다. 이러한 경우에 [이용 가능한 정보에 기초]하여 [복수의 적절한 답변(예: 차등 진단, 조사의 선택 등)이 가능한] 사례 관련 질문을 통해 [모호성을 통합]하였다. 그레이 케이스는 팀 기반의 능동형 학습 수업, 온라인 토론 포럼, 프로섹션 수업 내에 통합된 형태 형성형 객관식 질문(MCQ)에 활용된다. 기존 MCQ와 달리 그레이 케이스 MCQ는 제공된 선택 사항 중에서 여러 개의 가능한 정답을 허용한다는 점에 유의하십시오.
During the anatomy course, students also participate in clinical anatomy case-based learning with purposeful integration of ambiguity, referred to as “grey cases” (Box 1). These cases involve a patient scenario with related clinical anatomy questions (example in supplementary material). Ambiguity was incorporated into these cases through case-related questions wherein multiple appropriate answers were possible based on the available information (e.g. differential diagnoses, selection of investigations, etc.). Grey cases are utilized in team-based active learning classes, online discussion forums and formative multiple-choice questions (MCQs) integrated within the prosection classes. Note that unlike traditional MCQs, grey case MCQs allow for multiple possible correct answers amongst the provided choices.
그레이 케이스 커리큘럼 구성 요소가 학생들에게 점진적으로 소개되었다. MCQ는 먼저 시행되었고, 본 연구 이전에 해부학 강의의 일부였다. 더 큰 연구 연구(즉, 코호트 A의 분석, 시점 1 데이터, 그림 1 참조) 내에서 불확실성의 내성을 테마로 식별한 후, 그레이 케이스를 팀 기반의 능동적 학습 수업과 온라인 토론 포럼에 도입하여 해부학 학습(그레이 케이스 포함)이 불확실성에 대한 학생들의 관용에 미치는 영향을 더 자세히 탐구하였다. [해부학에서 종합 평가]는 단일 최선의 답이 기대된다는 점에서 불확실성의 내성 개념을 포함하지 않는다.
The grey case curricular components were introduced to students gradually. MCQs were implemented first, and were part of anatomy teaching prior to this research study. Following identification of tolerance of uncertainty as a theme within the larger research study (i.e. following analysis of Cohort A, time point 1 data; see Fig. 1), grey cases were introduced to team-based active learning classes and online discussion forums to further explore the impact of anatomy learning (including the grey cases) on medical students’ tolerance of uncertainty. Summative assessments in anatomy do not incorporate tolerance of uncertainty concepts, in that a single best answer is expected.
자료 수집 Data collection
두 의대 학생 코호트의 경우 앞에서 설명한 바와 같이 1학년과 2학년 3학기 학생 해부학 연구에 대한 데이터를 모두 수집했다(Stephens et al. 2019). 학기 중 진행된 온라인 토론 포럼과 학기말마다 진행되는 반구조 면접(그림 1)에서 데이터를 수집했다. 데이터는 해부학 연구의 세 학기에 해당하는 세 개의 연구 시점으로 구분되었다(지정된 T1, T2, T3; 그림 1).
For both medical student cohorts, we collected data across all three semesters of student anatomy study in first and second year, as described previously (Stephens et al. 2019). Data were collected from online discussion forums conducted during semesters, and semi-structured interviews held at the conclusion of each semester (Fig. 1). Data were divided into three study time points corresponding to the three semesters of anatomy study (designated T1, T2 and T3; Fig. 1).
온라인 토론 포럼 Online discussion forums
온라인 토론 포럼에는 두 코호트 모두에 걸쳐 총 207명의 학생이 참여하여 54,228단어의 데이터를 제공하였다. 토론 주제는 표 1에서 찾을 수 있다.
In total, 207 students across both cohorts participated in the online discussion forums, providing 54,228 words of data. Topics for discussion can be found in Table 1.
반구조화 인터뷰 Semi‑structured interviews
자료 분석 Data analysis
성찰성 Reflexivity
일단 연구팀을 설립하고 나서, 우리는 팀 성찰 활동에 참가했다. 이는 연구 맥락 안에서 질적 연구의 이해, 지향 및 경험에 대한 논의를 촉진했다(Barry et al. 1999). 우리는 다양한 해부학 교육 경험(없음, 초보 또는 전문가)과 질적인 연구 지식(노력 또는 전문가)을 가지고 있다는 것을 알게 되었다. 우리는 모두 연구 질문에 답하기 위한 [질적 방법론/방법들]에 대해 긍정적인 생각을 가지고 있었다. 그러나, 우리는 불확실성의 내성 구조에 대한 다양한 태도(매우 회의적인 태도를 수용했음)를 가지고 있었다. 구인에 대해 회의적인 팀원은 불확실성 내성을 [안정적이고 측정 가능한 성격 특성]으로서 보았으며, 다른 구인과도 중첩될 수 있다는 가정을 중심으로 주로 이루어졌다(Hillen et al. 2017). 그러나 이러한 회의론에도 불구하고, 불확실성에 대한 내성의 힐렌 외 (2017) 모델은 데이터 해석과 이론 개발에 이용 가능한 가장 적용 가능한 구조라는 데 모두 동의했다.
Once we established our research team, we participated in a team reflexivity exercise. This facilitated discussions of our understandings of, orientations to, and experiences of qualitative research within the study context (Barry et al. 1999). We found that we had diverse anatomy education experience (none, novice or expert), and qualitative research knowledge (novice or expert). We all had positive orientations towards qualitative methodologies/methods for answering the study research question. However, we possessed diverse attitudes (accepting to highly skeptical) toward the construct of tolerance of uncertainty. Skepticism of the construct was largely based around assumptions of tolerance of uncertainty as a stable and measurable personality trait, and its potential for overlaps with other constructs (Hillen et al. 2017). Despite this skepticism, however, all agreed that the Hillen et al. (2017) model of tolerance of uncertainty was the most applicable construct available for data interpretation and theory development.
결과 Results
우리는 Hillen 외 (2017) 모델의 기본 구조가 부분적으로 해부학 교육 환경 내에서 의대생들의 불확실성에 대한 내성을 설명한다는 것을 발견했다.
We found that the basic structure of the Hillen et al. (2017) model partly accounted for medical students’ purported tolerance of uncertainty within the anatomy educational environment.
이론적 모델의 구성요소와 관련된 테마
Themes relating to components of the theoretical model
불확실성의 자극
Stimuli of uncertainty
해부학 공부
Studying anatomy
해부학을 공부하는 것은 학생들의 불확실성을 야기시켰고, 학생들은 어떤 공부 방법을 사용해야 하는지, 그리고 어떻게 내용 범위를 관리해야 하는지에 대해 확신이 서지 않았다
Studying anatomy provoked student uncertainty, with students feeling unsure about which study approaches to use and how to manage content breadth:
기증자 해부
Donor dissection
기증자 해부의 불확실성 자극에는 해부학적 variation에 직면할 가능성, 불완전한 해부(즉, 구조물의 일부와 그 관계만 드러난 경우)에서 구조물을 식별할 때의 불확실성 및 해부 과정의 복잡성이 포함되었다.
Stimuli of uncertainty in donor dissection included the possibility of encountering anatomical variations, uncertainty in identifying structures in incomplete dissections (i.e. where only parts of a structure and its relationships were revealed) and the complexity of the dissection processes:
프로섹션
Prosections
학생들은 또한 해부학적 variation을 프로섹션의 불확실성의 자극으로 묘사했지만, 두 해부학적 학습 양식에서 뚜렷한 차이가 감지되었다. 학생들은 죽은 사람의 기증자로부터 유래되거나 활용되었음에도 불구하고 프로섹션을 더 명확하거나 심지어 "더 정확한" 해부학적 표현으로 묘사했다. 이러한 명료함에도 불구하고, 프로섹션(학생들이 흔히 "샘플specimen"이라고 함)은 해부학적 지식 한계에 대한 학생의 인식을 강화함으로써, 특히 표시된 해부학적 구조를 식별함으로써 불확실성을 자극하는 것처럼 보였다.
While students also described anatomical variation as a stimulus of uncertainty in prosections, distinct differences were perceived between the two anatomy learning modalities. Students described prosections as clearer or even “more accurate” representations of anatomy, despite both being derived from, or utilizing, deceased human donors. Notwithstanding their purported clarity, prosections (often called “specimens” by students) appeared to stimulate uncertainty by enhancing student awareness of their anatomical knowledge limits, particularly around identifying displayed anatomical structures:
그레이 케이스
Grey cases
학생들은 (온라인 토론 포럼에서처럼) 회색 사례의 복잡성, 복수 정답 또는 오답의 가능성, 모델 답안이 제공되지 않았을 때의 지속적인 불확실성과 관련된 불확실성을 설명했다.
Students described uncertainties in relation to the complexity of grey cases, the possibility for multiple correct or incorrect answers, and persistent uncertainties when model answers were not provided (as in the online discussion forums):
사회문화적 한계
The socio-cultural threshold
기증자 해부 수업을 시작하는 것을 예상하는 것은 일부 학생들에게 불확실성을 자극했는데, 이것은 우리가 해부의 사회 문화적인 한계라고 부르는 개념이다. 이는 의학교육에서는 정상화되어있지만, 문화적으로는 금기시되는 사회행위 —전신체 인간 기증자의 해부—에 참여함으로써 인식의 문턱perceived threshold을 넘는 학생들의 불확실성에 관한 것이다.
Anticipating commencing donor dissection classes stimulated uncertainty for some students, a concept we termed the socio-cultural threshold of dissection (which is about students’ reported uncertainties in crossing a perceived threshold by participating in a social act—dissection of whole-body human donors—that is normalized in medical education but otherwise culturally taboo).
중재자 Moderators
동료 Peers
또래들이 불확실성에 대한 학생들의 관용에 미치는 영향은 학생들이 (또래 팀과의 공유 책임에서) 지식을 개별적 혹은 집단적으로 책임지고 있다고 느끼는지에 따라 달라 보였다. 학생들은 개개인이 자신의 대답에 대해 전적으로 책임이 있다고 생각했을 때 불확실성에 대해 덜 관대하다는 것을 암시했다. 대조적으로, 팀 내에서 일하는 것은 불확실성에 대한 학생들의 관용에 긍정적인 영향을 미치는 것처럼 보였다.
The impact of peers on student tolerance of uncertainty seemed to differ depending on whether students felt individually or collectively responsible for knowledge (as in shared responsibility with their peer team). Students’ talk suggested that they were less tolerant of uncertainty when they thought they were solely accountable for an answer. Contrastingly, working within a team seemed to positively impact student tolerance of uncertainty:
전문가 Experts
해부학 교직원은 학생들의 불확실성 표현에 응답할 때어떠한 식으로 접근하느냐에 따라 불확실성의 내성 개발을 촉진하거나 방해할 수 있다.
[단순히 답을 제공]하는 전문가들은 교육적 접근법을 통해 존재하는 불확실성으로부터 학생들을 산만하게 하거나, 또는 그것이 실제로 존재할 때 모호성/불확실성을 인정하지 않음으로써 학생들의 불확실성에 대한 관용을 방해하는 것처럼 보였다.
반대로, 학생들은 불확실성에 대한 학생들의 관용을 용이하게 하기 위해 여러 답변의 타당성 뒤에 있는 [관련 근거와 추론을 제공]함으로써 여러 가능한 답변으로 그들을 안내하는 전문가들에 대해 이야기하였다.
anatomy teaching staff could either facilitate or impede students’ development of tolerance of uncertainty depending on their approaches when responding to students’ expressions of uncertainty.
Experts simply providing answers seemed to impede students’ tolerance of uncertainty, either by distracting students from uncertainties present through didactic approaches, or by failing to acknowledge ambiguity/uncertainty when it was actually present.
Conversely, student talk about experts guiding them toward multiple possible answers by providing relevant evidence and reasoning behind the validity of several answers, and/or experts’ acknowledgement of uncertainty when present, were both suggested to facilitate students’ tolerance of uncertainty.
사회와 환자
Society and patients
일부 학생들은 불확실성이 향후 환자 접촉에 미칠 영향을 예측했다. 본 문서에서 학생들은 의사가 환자 질문에 대한 모든 답을 알 것으로 기대되며, (모든 답을) 알지 못하는 것이 의사와 환자 관계에 부정적인 영향을 미칠 수 있다고 보고했다. 따라서 이러한 믿음은 불확실성에 대한 학생들의 관용에 부정적인 영향을 미치는 것으로 보였다.
Some students predicted the impact of uncertainty on their future patient encounters. Herein students reported that doctors were expected to know all the answers to patient questions, and that not knowing could negatively affect the doctor-patient relationship. These beliefs therefore appeared to negatively impact students’ tolerance of uncertainty:
그레이 케이스 컨텍스트
Grey case context
환자의 급성기성acuity과 상황setting은 회색 사례의 맥락에서 불확실성에 대한 학생들의 관용을 중재하는 것으로 보였다. 예를 들어, 응급 상황으로 묘사된 경우 (이미지와 같은 진단 자원의 이론적 가용성과 마찬가지로) 학생들의 불확실성 허용에 부정적인 영향을 미치는 것으로 보였다. 실제로 학생들은 회색 사례에서 더 큰 확신을 얻기 위한 수단으로 사용 가능한 진단 자원을 사용한다고 기술했다.
Patient acuity and setting appeared to moderate student tolerance of uncertainty in the context of grey cases. For example, descriptions of emergency settings appeared to negatively impact students’ tolerance of uncertainty, as did the theoretical availability of diagnostic resources such as imaging. Indeed, students described using available diagnostic resources as a means of attaining greater certainty in the grey cases:
평가/응답
Appraisal/response
인지평가
Cognitive appraisals
부정 평가 부정 평가에는 학생들이 정의된 답에 대한 욕구를 전달하고, 지식 수준을 의심하며, 해답의 전문가 검증의 필요성을 전달하고, 해부학 및/또는 의학 지식과 관련된 절대주의의 표현을 포함했다.
Negative appraisals Negative appraisals included students communicating a desire for defined answers, doubting their levels of knowledge, conveying a need for expert validation of answers, and expressions of absolutism in relation to anatomy and/or medical knowledge:
적당히 긍정적인 평가 적당히 긍정적인 평가에는 임상적 역량으로 불확실성의 내성을 수용하는 것이 포함되었고, 학생들은 이를 통해 미래의 실습에 필요하다고 인정했다.
Moderately positive appraisals Moderately positive appraisals included an acceptance of tolerance of uncertainty as a clinical competency, whereby students acknowledged that it would be required for their future practice:
감성반응
Emotional responses
불확실성에 대한 감정적인 반응은 거의 전적으로 우리의 데이터에서 부정적이었다. 학생들은 불확실성 앞에서 "신경성", "마약성", "죄의성" 또는 "과대성"을 느꼈다. 아마도 가장 중요한 것은 학생들이 해부학 과정과 향후 환자 치료와 관련된 오류에 대해 "두려움"을 표명했다는 점이다.
Emotional responses to uncertainty were almost exclusively negative in our data. Students described feeling “nervous”, “frustrated”, “guilty” or “overwhelmed” in the face of uncertainty. Perhaps most significantly, students expressed a “fear” of errors related to both the anatomy course and future patient care:
행동 대응
Behavioral responses
부정적인 행동 부정적인 행동에는 학생들이 회피와 무반응을 불확실한 자극에 대한 반응으로 묘사하는 것이 포함된다.
Negative behaviors Negative behaviors included students describing avoidance and inaction as responses to uncertain stimuli:
긍정적인 행동 긍정적인 행동 반응은 불확실성 앞에서 인내심과 의사 결정에 대한 학생들의 설명을 포함했다. 예를 들어, 학생들은 그레이 케이스에서 제한된 정보를 가지고도 대답을 약속하거나, 해부학적 지식의 한계에 대한 초기 반성이 있었음에도 불구하고 해부학적 구조를 확인하려고 끈기 있게 노력하는 모습을 묘사했다.
Positive behaviors Positive behavioral responses included student descriptions of perseverance and decision-making in the face of uncertainty. For example, students described committing to an answer in grey cases even with limited information, or persevering in attempting to identify anatomical structures despite an initial reflection on the limitations of their anatomical knowledge:
또한, 일부 학생들은 불확실성을 공개하는 것이 긍정적인 행동 대응이라고 설명했으며, 특히 환자에게 알려지지 않은 것을 의사와 환자 사이의 관계와 환자 안전에 중요한 것으로 인정하는데 있어 정직하다고 설명했다.
Furthermore, some students described disclosing uncertainty as a positive behavioral response, specifically in being honest in acknowledging unknowns to patients as important to the doctor-patient relationship and patient safety:
자신이 모르는 해부학적 정보를 검색하는 것은… 그것은 환자에 대한 의사의 주의 의무에 따른 책임이다. 의사는 자신의 지식이 흠잡을 데 없을 때 겸손하게 인정하고 더 많은 연구를 해야 한다. 그들이 잘못된 정보로 의학적 결정을 내리고 잠재적으로 환자에게 해를 끼치지 않도록 말이다. (조나단, 코호트 B, T1, 베르소)
Looking up anatomy information if you don’t know… it’s a responsibility under the doctor’s duty of care to the patient. A doctor should have the humility to admit when their knowledge isn’t up to scratch and they need to do more research, lest they make medical decisions with flawed information and potentially cause harm to the patient. (Jonathan, Cohort B, T1, Verso)
가변적인 능력의 행동 대응 학생들이 설명하는 두 가지 추가적인 행동은 맥락에 따라 긍정적이거나 부정적이거나 불확실한 것일 수 있다: 정보 탐색와 전문가들에게 맡기기이다.
Behavioral responses with variable valency Two additional behaviors described by students could be positive, negative or indeterminate depending on context: information-seeking and deferral to experts.
정보 추구는 불확실성과 관련하여 학생들에 의해 대체로 긍정적(예: 이전의 불확실성에 대응하여 해부하기 전의 공부)으로 설명되었지만, 일부 학생들은 의사 결정으로 나아가지 않은 채로 정보만 더 찾는 것을 설명하면서, 이러한 행동도 부정적일 수 있음을 시사했다. 이러한 부정적인 반응은 특히 일부 학생들이 결정을 내리지 않고 장기간 동안 답안을 연구한다고 기술한 회색 사례에 대한 이야기에서 나타났다.
While information-seeking was largely described by students as positive in relation to uncertainty (e.g. studying prior to dissection in response to previous uncertainty), some students described seeking information without progression towards decision-making, suggesting that this behavior could also be negative. Such negative responses were seen particularly in talk about grey cases, in which some students described researching answers for lengthy periods of time without arriving at decisions:
불확실한 상황에서 전문가에게 판단을 맡기는 것도 회색 사례에 대응하여 설명하고 향후 관행을 예측하였다.
Deferring to experts in the face of uncertainty was also described in response to grey cases and predicted future practice:
시간적 변화 Temporal changes
자극의 변화
Changes in stimuli
T1에서 학생토크에서 지배적인 불확실성에 대한 자극은 해부의 사회문화적 기준이었는데, 온라인 토론 포럼 질문에 가장 분명하게 "해부학 실험실에서 첫날 경험하게 될 감정과 생각이 무엇이 될 것이라고 예측하는가?"라는 질문에서 확인되었다. 이 문제는 학기 첫 주에 학생들의 해부 참여에 앞서 출제되었다.
T1의 인터뷰 데이터(즉, 학생들의 해부학 연구 1학기 후)에서 학생이 말하는 동안 가장 지배적인 불확실성에 대한 자극은 해부학을 공부하는 것이었다.
T2에 의해 지배적인 불확실성 자극은 그레이 케이스로 전환되었고, 이러한 케이스들을 중심으로 개발된 팀 기반의 능동적 학습의 도입과 일치하였다.
불확실성에 대한 자극으로서 기증자 해부와 관련된 언급은 세 가지 시점 모두에서 증가하는 것처럼 보였으며, 결과적으로 이 테마는 T3에서 가장 중요한 불확실성 자극이 되었다.
At T1, the stimulus for uncertainty dominant in student talk was the socio-cultural threshold of dissection, identified most clearly in response to the online discussion forum question: “What do you predict will be the emotions and thoughts you will experience on your first day in the anatomy laboratory?” This question was posed in the first week of semester, prior to students’ engagement in dissection.
The stimulus for uncertainty apparent as most dominant within student talk during interview data at T1 (i.e. after students’ first semester of anatomy study), was studying anatomy.
By T2, the dominant uncertainty stimulus transitioned to grey cases, coinciding with the introduction of team-based active learning developed around these cases.
The amount of talk relating to donor dissection as a stimulus for uncertainty also seemed to increase across all three time points, resulting in this theme being the foremost uncertainty stimulus at T3.
중재자의 변화
Changes in moderators
전문가들은 세 가지 시점 모두에서 불확실성에 대한 학생 관용의 조정자로서 일관성 있게 보고되었다. 그러나 T2에서, 또래peer는 팀 기반의 능동적 학습의 도입과 맞물려 불확실성 내성의 지배적인 중재자로 확인되었다.
Experts were consistently reported as a moderator of student tolerance of uncertainty across all three time points. However, peers were identified as the dominant moderator of uncertainty tolerance at T2, coinciding with the introduction of team-based active learning.
평가와 반응의 변화
Changes in appraisals and responses
불확실성 평가/응답은 인지 영역과 관련하여 세 가지 시점 전체에 걸쳐 학생들의 말하기에서 가장 명확하게 다양했다(그림 2).
T1에서 지배적인 인지적 평가는 해부학 및/또는 의학에서 절대적(즉, 부정적)에 대한 믿음이었다.
T2에서 지배적인 평가는 [학생들이 낸 답과 지식에 대해 갖고 있는 의심]에 대한 전문가의 검증의 필요성(아직 부정적인 평가를 암시하지만, 아마도 현재 모호성에 대한 인식과 연관되어 있다)이었다.
그러나 T3에 의해 학생들이 설명한 지배적인 평가는 불확실성에 대한 내성을 임상적 역량으로 수용하는 것이었다. 명백하게 긍정적인 반응은 아니지만, 이것은 (이전의 두 시점에서) 음성에서 T3에 의한 중간 양의 평가로 이어지는 패턴을 암시한다(그림 2).
Uncertainty appraisals/responses varied in students’ talk across the three time points most clearly in relation to the cognitive domain (Fig. 2).
The dominant cognitive appraisal at T1 was a belief in absolutes in anatomy and/or medicine (i.e. suggesting a negative appraisal).
At T2, the dominant appraisal was a need for expert validation of answers and doubt in students’ knowledge (still suggestive of a negative appraisal, but perhaps now associated with an awareness of ambiguity).
By T3 however, the dominant appraisal described by students was accepting tolerance of uncertainty as a clinical competency. While not an overtly positive response, this does suggest a pattern from negative (in the two earlier time points) to moderately positive appraisals by T3 (Fig. 2).
앞에서 설명한 것처럼, 전체 연구에서 감정 반응은 실질적으로 부정적인 반면, T2에서의 학생들의 강연에서는 특히 오류에 대한 두려움이 지배적이었으며, 이는 다시 팀 기반의 능동 학습 회색 사례의 도입과 일치한다. 학생들의 대화에서 표현된 행동 반응은 연구 전반에 걸쳐 상당히 일관적이었다(정보 추구가 항상 지배적인 반응임).
As previously described, while emotional responses were substantively negative across the entirety of the study, fear of errors was particularly dominant in students’ talk at T2, again coinciding with the introduction of team-based active learning grey cases. Behavioral responses expressed in students’ talk were fairly consistent across the study (with information-seeking being the dominant response at all times points).
종단적 사례
Illustrative longitudinal case
종단적 학생 사례는 더 큰 연구(상자 2)에서 확인된 시간적 주제 변화를 더 잘 보여준다. 브라이언(가명)은 세 가지 시점 모두에 걸쳐 연구에 참여했고, 코호트 내에서 식별된 더 넓은 종적 패턴을 반영하는 불확실성을 가진 경험을 서술했기 때문에 예증 사례로 선택되었다.
An example longitudinal student case further illustrates the temporal thematic changes identified in the larger study (Box 2). Brian (pseudonym) was chosen as an illustrative case because he participated in the study across all three time points, and described experiences with uncertainty reflecting the wider longitudinal patterns identified within the cohort.
고찰
Discussion
핵심 연구결과
Summary of key findings in comparison to existing theory
이는 단면 및 종단면 질적 데이터를 모두 포함하여 해부학 교육의 맥락에서 불확실성에 대한 의대생의 내성 경험을 탐구한 최초의 연구다. 중요한 것은, 이 연구는 불확실성에 대한 내성이 정적 성격 특성보다는 변화할 수 있음을 시사한다(Hillen et al. 2017). 우리의 연구결과는 또한 해부학 교육이 의대생들의 불확실성 발달에 대한 관용에 어떤 영향을 미칠 수 있는지, 그리고 더 일반적으로 교육적인 맥락들이 학생들의 불확실성 관용에 어떤 영향을 미칠 수 있는지를 보여준다.
This is the first study exploring medical students’ experiences of tolerance of uncertainty in the context of anatomy education, including both cross-sectional and longitudinal qualitative data. Importantly, this study suggests that tolerance of uncertainty is changeable rather than a static personality trait (Hillen et al. 2017). Our findings also illustrate how anatomy education may impact medical students’ tolerance of uncertainty development, and how educational contexts more generally may impact students’ tolerance of uncertainty.
우리의 연구 결과는 불확실성의 내성(즉, 자극, 중재자 및 평가/응답)의 힐렌 외(2017) 모델의 기본 요소가 해부학 교육의 맥락으로 확장될 수 있다는 것을 보여준다. 구체적으로 학생들은 해부학을 배우는 자극과 관련된 불확실성을 경험하는 것뿐만 아니라 사용되는 특정한 교육적 접근방식(기부자 해부, 산문, 회색 사례)에 대해서도 설명한다. 해부학 교육에서 설명한 [불확실성에 대한 관용의 중재자]는 주로 [사람](즉, 해부학 교육자, 동료 및 인지된 환자 기대치)이면서도 [회색 사례의 이론적 임상 설정 내에서 제공되는 맥락]이다.
Our findings demonstrate that the basic elements of the Hillen et al. (2017) model of tolerance of uncertainty (i.e. Stimuli, Moderators and Appraisals/Responses) may be extended to the context of anatomy education. Specifically, students describe experiencing uncertainty related to the stimuli of learning anatomy in general, as well as to the specific educational approaches used (donor dissection, prosections and grey cases). Moderators of tolerance of uncertainty described within anatomy education were primarily people (i.e. anatomy educators, peers, and perceived patient expectations), but also the context provided within the theoretical clinical settings of grey cases.
불확실성에 대한 학생들의 반응은 인지적, 감정적, 행동적 영역에서 설명되었다. 힐렌 외 연구진(2017)은 이러한 반응이 어떻게 나타날 수 있는지에 대한 범주형 제안(예: 의심으로 나타나는 부정적 인지 반응)과 함께 부정적인 것에서 긍정적인 것까지 가능한 반응의 스펙트럼을 지정했다. 하지만, 우리 학생 참가자들이 토론한 응답 범위와 표현 모두 힐렌 외 (2017)가 제안한 것과 다소 다른 것으로 보였다. 예를 들어, 우리의 참여자들에 의해 기술된 인지적 반응은 부정적인 것(예: 의심)부터 적당히 긍정적인 것(예: 수용)까지 다양했다.
Student responses to uncertainty were described in cognitive, emotional and behavioral domains. Hillen et al. (2017) designated a spectrum of possible responses from negative to positive, with categorical suggestions of how these responses may manifest (e.g. negative cognitive response manifesting as doubt). However, both the response range and manifestations discussed by our student participants appeared somewhat divergent from those suggested by Hillen et al. (2017). For example, cognitive responses described by our participants ranged from negative (e.g. doubt) to moderately positive (e.g. acceptance).
우리의 정성적 발견은 힐렌 외 (2017) 모델도 확장시킨다. 예를 들어, 학생들이 여러 영역(인지적, 감정적 및/또는 행동적)에 걸쳐 반응을 설명할 때, 이러한 반응은 영역domain마다 음성-긍정적 스펙트럼에서 크게 다를 수 있다. 예를 들어, 정서 영역의 불확실성에 대한 부정적 반응(예: 두려움)을 설명함에도 불구하고, 학생은 행동 영역의 긍정적 반응(예: 정보추구)을 동시에 설명할 수 있다.
Our qualitative findings also extend the Hillen et al. (2017) model. For example, when students described responses across multiple domains (cognitive, emotional and/or behavioral), where these responses fell along the negative–positive spectrum could vary markedly between these domains. For example, despite describing a negative response to uncertainty in the emotional domain (e.g. fear), a student could simultaneously describe a positive response in the behavioral domain (e.g. information-seeking).
우리의 발견에 근거한 힐렌 외 (2017) 모델의 추가 확장은 행동 반응이 상황에 따라 적응적이거나 부적응적일 수 있다는 것이다. 힐렌 외 연구진(2017)은 이 스펙트럼을 따라 범주형 반응을 설명한다(예: 회피는 부정적 행동 대응으로 분류되는 반면 행동은 긍정적 행동 대응으로 분류된다). 그러나 우리의 데이터는 정보추구라는 동일한 행동적 반응도 적응성에 대해서 variable degree를 가지고 있음을 시사한다.
예를 들어, 일부 학생들은 정보 추구를 힐렌 외 연구진(2017년)과 일관되게 행동과 의사결정을 진행할 수 있는 적응적 대응이라고 설명했다.
반대로, 다른 학생들은 정보 추구가 후속 조치(즉, 비적응적 대응)를 초래하지 않는다고 기술했다.
A further extension of the Hillen et al. (2017) model based on our findings is that a behavioral response could either be adaptive or maladaptive depending on context. Hillen et al. (2017) describe categorical responses along this spectrum (e.g. avoidance is categorized as a negative behavioral response, whereas action is categorized as a positive behavioral response). However, our data suggests that the behavioral response of information-seeking has variable degrees of adaptability.
For example, some students described information-seeking as an adaptive response enabling them to proceed with action and decision-making, consistent with Hillen et al. (2017).
Conversely, other students described information-seeking not resulting in subsequent action (i.e. inaction), a maladaptive response).
기존 문헌과 소견 비교
Comparison of findings with existing literature
부정적인 감정 반응의 우세
Dominance of negative emotional responses
우리의 데이터에서 발견된 불확실성에 대한 긍정적인 감정적 반응이 Hillen 외 (2017) 모델과는 현저한 차이였지만, 의대생과 의사들의 불확실성에 대한 관용에 관한 기존의 문헌은 이러한 연구 결과를 반영하고 있는 것으로 보인다. 이번 연구에서 시험과 미래의 실습과 관련된 오류에 대한 두려움은 불확실성에 대한 부정적인 정서적 반응으로 묘사되었으며, T3보다 T2(팀 기반 능동학습에서 회색 사례의 도입과 관련)에서 더 우세하며, .
While the lack of positive emotional responses to uncertainty found in our data was a notable divergence from the Hillen et al. (2017) model, existing literature on tolerance of uncertainty in medical students and doctors appears to mirror these findings. Fear of errors in relation to exams and future practice were described by students in our study as negative emotional responses to uncertainty, with this being more dominant at T2 (coinciding with the introduction of grey cases in team-based active learning) than T3
비록 우리의 연구가 불확실성에 대한 부정적인 감정적 반응으로서 심리적인 웰빙의 감소나 소모를 명시적으로 탐구하지는 않았지만, 불확실성에 대한 낮은 내성의 영향에 대한 기존의 문헌의 많은 부분이 이러한 영역에 초점을 맞추고 있다(예: Lally and Cantillon 2014; Takayesu et al. 2014; Hancock과 Mattick 2019). 실제로 최근 의대생들의 불확실성과 심리적 웰빙에 대한 내성을 체계적으로 검토한 결과 11개의 연구가 포함되었는데, 이 연구들은 모두 [불확실성에 대한 내성이 낮은 것]과 [심리적 웰빙 감소] 사이의 연관성을 보고했다(Hancock and Mattick 2019). 이 광범위한 문헌과 연관된 우리의 발견은 의대생들의 불확실성에 대한 부정적인 감정적 반응이 후기 단계 학생들과 의사 개업으로 진행됨에 따라 소진 및 정신 건강 문제와 같은 더 심각한 결과를 초래할 수 있다는 것을 암시한다(Hancock and Mattick 2019).
Although our study did not explicitly explore burnout or reduced psychological wellbeing as negative emotional responses to uncertainty, much of the existing literature into the impacts of lower tolerance of uncertainty focuses on these areas (e.g. Lally and Cantillon 2014; Takayesu et al. 2014; Hancock and Mattick 2019). Indeed, a recent systematic review into tolerance of uncertainty and psychological wellbeing in medical students included eleven studies, all of which reported associations between lower tolerance of uncertainty and reduced psychological wellbeing (Hancock and Mattick 2019). Our findings in association with this broader literature suggest that medical students’ negative emotional responses to uncertainty may subsequently lead to more serious consequences, such as burnout and mental health problems, as they progress to later-stage students and practicing doctors (Hancock and Mattick 2019).
임상 실습과 유사한 행동 대응
Behavioral responses with parallels to clinical practice
회색 사례에 의해 촉발된 불확실성에 대응하여, 우리 학생들은 답을 결정하기 전에 주로 [추가 데이터(예: 추가 연구의 이론적 요청)의 축적을 통해 확실성을 추구하는 것]을 묘사했다. 유사한 연구 결과가 실무 임상에서 보고되며, [불확실성에 대한 낮은 내성]이 [부적절한 검사의 과다한 오더]와 관련이 있다(Allman et al. 1985; Van der Weijden et al. 2002; Lysdahl and Hofmann 2009). 우리 학생들은 또한 불확실성에 대응하여 전문가들에게 판단을 맡기는 것을 설명했지만, 비록 이러한 행동의 적절성이 종종 분명하게 표현되지는 않았다. 마찬가지로 임상 환경에서 불확실성의 낮은 내성은 1차 진료의사의 의뢰referral가 증가하고 환자 및 다른 의사에게 불확실성을 공개하기를 꺼리는 것과 관련이 있다(Forrest et al. 2006).
In response to uncertainty fueled by grey cases, our students described seeking certainty, largely through the accumulation of additional data (e.g. theoretical requests of further investigations), before committing to answers. Similar findings are reported in practicing clinicians, where poor tolerance of uncertainty is linked to over-ordering of inappropriate investigations (Allman et al. 1985; van der Weijden et al. 2002; Lysdahl and Hofmann 2009). Our students also described deferring to experts in response to uncertainty, although the appropriateness of this behavior was not often articulated. Similarly, in clinical settings, low tolerance of uncertainty is associated with increased referrals from primary care physicians and a reluctance to disclose uncertainty to their patients and other physicians (Forrest et al. 2006).
임상 전 의대생들은 아직 조사 명령이나 전문의 의뢰서 작성에 대한 책임이 없지만 일단 임상적 배치를 시작하면 이러한 행동을 관찰할 것이다. 임상 전 단계에서 불확실성(예: 회색 사례) 상황에서 의사결정에 의도적이고 계획적으로 직면하게끔 하고, 노출시키는 것은 (임상 환경에서 불확실성에 대한 부정적인 반응을 경험하거나 관찰하기 전에) 의료의 불확실성에 대한 학생들의 인식과 불확실성에 대한 그들 자신의 내성을 촉진하기 시작할 수 있다.
Although preclinical medical students are not yet responsible for ordering investigations or writing specialist referrals, they will be observing these behaviors once they begin clinical placements. Intervention at the preclinical stage through purposeful and planned exposure to decision-making in the face of uncertainty (e.g. grey cases) may begin to facilitate students’ awareness of uncertainty in healthcare, and their own tolerance of uncertainty, before they start to experience and/or observe negative responses to uncertainty in clinical settings.
연구의 방법론적 강점과 과제
Methodological strengths and challenges of the study
교육적 시사점
Educational implications
우리의 연구결과는 [교육]이 학생들의 불확실성 허용에 영향을 미치는 [학습 환경의 다양한 측면]과 함께 불확실성의 내성에 대한 놀라운 조정자일 수 있음을 시사한다(그림 3). 그러므로 교육자들은 심지어 전통적으로 내용이 많은 과학 과정에도 불확실성 패러다임의 내성을 기존 커리큘럼에 포함시키려 노력하는데 자신감을 느껴야 한다.
Our findings suggest that education may be a formidable moderator of tolerance of uncertainty, with multiple aspects of the learning environment impacting student tolerance of uncertainty (Fig. 3). Therefore, educators should feel confident in trying to incorporate tolerance of uncertainty paradigms into existing curricula, even traditionally content-heavy science courses.
본 연구에서 제시한 불확실성에 대한 교육자의 관용성을 배양하기 위한 실질적인 접근방법은
(1) 모호성이 존재하는 곳을 인정하는 것,
(2) 학생의 질문에 대한 답이 알려지지 않았음을 인정하는 것, 그리고 답을 얻기 어렵거나 얻을 수 없는 이유를 설명하기 위해 근거를 사용하는 것,
(3) 관련된 맥락에서 토의를 하면서, 더 가능성이 높은 쪽으로 학생들을 안내하는 것 등이다.
Practical approaches for educators to foster students’ tolerance of uncertainty suggested by this research include:
(1) Acknowledging where ambiguity is present;
(2) Admitting when an answer to a student’s question is unknown, and using evidence to explain why the answer is difficult or unable to be obtained; and
(3) Guiding students toward likely answers with a discussion of relevant context.
팀워크가 불확실성의 내성에 미치는 긍정적인 영향을 고려한다면, 교육자들은 모호한 환경에서 학생들 사이에서 팀워크가 어떻게 장려될 수 있는지(예: 모호한 질문이 있는 팀 기반 능동적 학습)도 고려할 수 있다.
Given the positive impact that teamwork appeared to have on tolerance of uncertainty, educators might also consider how teamwork could be encouraged amongst students in ambiguous settings (e.g. team-based active learning with ambiguous questions).
임상 해부학 그레이 케이스는 해부학 내용과 미래의 임상 실습을 연결하는 맥락에서 불확실성에 대한 학생 내성을 촉진하는 이상적인 방법일 수 있다. 이러한 접근방식은 학생들의 초기 부정적 정서적 반응과 관련될 수 있지만, 우리는 각 단계의 주요 진행자를 고려하여 불확실성에 대한 학생들을 소개하는 단계별 접근법을 장려할 것이다.
Clinical anatomy grey cases may be an ideal way of facilitating student tolerance of uncertainty in a context linking anatomy content to future clinical practice. While this approach may be associated with an initial negative emotional response in students, we would encourage a step-wise approach to introducing students to uncertainty, with consideration of key moderators at each stage.
예를 들어, 불확실성은, 학생들이 개별적인 책임을 갖는 상황으로 transition하기 전에, 팀 기반 학습 환경에서 익명성이 유지되거나(온라인 토론 포럼에서와 같이) 지식의 책임이 팀 간에 분산되어 있는(기부자 해부 및 팀 기반 능동적 학습에서처럼) 상황에서 가장 잘 도입introduce될 수 있다.
For example, uncertainty may be best introduced in a team-based learning environment, where either anonymity is maintained (as in online discussion forums) or where responsibility for knowledge is dispersed amongst the team (as in donor dissection and team-based active learning), before transitioning to settings where students have individual responsibility for answers (e.g. call-out in class or individual responses required online).
마지막으로 본 연구에서 임상 해부학 학습에 회색 사례가 사용되었지만, 회색 사례가 다른 분야에 적응할 수 있는 범위가 있다. 중요한 것은 이러한 사례들이 효과적인 의료 실무에 필요한 규율 기반 콘텐츠 지식과 불확실성의 내성 개발 사이에 미세한 균형을 가능하게 하는 것으로 보인다.
Finally, although grey cases were used in this study for clinical anatomy learning, there is scope for grey cases to be adapted to other disciplines. Importantly, these cases appear to allow for a fine balance between discipline-based content-knowledge and developing tolerance of uncertainty, both of which are needed for effective healthcare practice.
미래 연구 Future research
결론 Conclusions
Hillen, M. A., Gutheil, C. M., Strout, T. D., & Smets, E. M. (2017). Tolerance of uncertainty: Conceptual analysis, integrative model, and implications for healthcare. Social Science and Medicine, 180, 62–75.
.2020 May 6.
doi: 10.1007/s10459-020-09971-0.Online ahead of print.
Exploring the impact of education on preclinical medical students' tolerance of uncertainty: a qualitative longitudinal study
1Centre for Human Anatomy Education, Department of Anatomy and Developmental Biology, Monash University, Room 168, 10 Chancellors Walk, Clayton, VIC, 3800, Australia.
2College of Science, Health, Engineering and Education (SHEE), Murdoch University, Murdoch, WA, Australia.
3Monash Centre for Scholarship in Health Education (MCSHE), Faculty of Medicine, Nursing and Health Sciences, Monash University, Clayton, VIC, Australia.
4Centre for Human Anatomy Education, Department of Anatomy and Developmental Biology, Monash University, Room 168, 10 Chancellors Walk, Clayton, VIC, 3800, Australia. michelle.lazarus@monash.edu.
5Monash Centre for Scholarship in Health Education (MCSHE), Faculty of Medicine, Nursing and Health Sciences, Monash University, Clayton, VIC, Australia. michelle.lazarus@monash.edu.
Tolerance of uncertainty, a construct describing individuals' responses to perceived uncertainty, has relevancy across healthcare systems, yet little work explores the impact of education on medical students' tolerance of uncertainty. While debate remains as to whether tolerance of uncertainty is changeable or static, the prevailing conceptual healthcare tolerance of uncertainty model (Hillen et al. in Soc Sci Med 180:62-75, 2017) suggests that individuals' tolerance of uncertainty is influenced by so-called moderators. Evidence regarding education's role as a moderator of tolerance of uncertainty is, however, lacking. Preliminary work exploring medical students' professional identity formation within anatomy learning identified tolerance of uncertainty as a theme warranting further exploration. Extending from this work, our research question was: How does the anatomy education learning environment impact medical students' tolerance of uncertainty? To address this question, qualitative data were collected longitudinally across two successive cohorts through online discussion forums during semester and end of semester interviews. Framework analysis identified five stimuli of uncertainty, four moderators of uncertainty, and cognitive, emotional and behavioral responses to uncertainty with variable valency (positive and/or negative). Longitudinal data analyses indicated changes in stimuli, moderators and responses to uncertainty over time, suggesting that tolerance of uncertainty is changeable rather than static. While our findings support the Hillen et al. (Soc Sci Med 180:62-75, 2017) model in parts, our data extend this model and the previous literature. Although further research is needed about students' development of tolerance of uncertainty in the clinical learning environment, we encourage medical educators to incorporate aspects of tolerance of uncertainty into curricular and learning environments.
Keywords:Ambiguity; Anatomy; Medical education; Qualitative longitudinal research; Tolerance; Uncertainty.
교육과정 통합을 위한 이론적 틀을 전임상 의학교육으로 확장하기(Perspect Med Educ, 2017)
Extending the theoretical framework for curriculum integration in pre-clinical medical education
John Vergel1 · Diana Stentoft2 · Juny Montoya1
배경
Background
개념은 모호하지만 의료 교육 분야에서 커리큘럼 통합은 널리 권장되어 왔다 [1–9]. 커리큘럼 통합은 학생들이 기초적인 연결뿐만 아니라 전체 커리큘럼 그림을 볼 수 있도록 도와줌으로써 학습을 용이하게 한다. 따라서, 학생들은 단지 개별적인 주제를 암기할 뿐 아니라, 포괄적인 방식으로 정보를 이해한다[10].
Curriculum integration has been widely recommended in the field of medical education, although the concept remains ambiguous [1–9]. Curriculum integration facilitates learning by helping students to see the complete curricular picture, as well as its underlying connections; thus, students do not merely memorize separate topics, but understand information in a comprehensive manner [10].
커리큘럼 통합의 의미는 다음을 포함하는 커리큘럼의 여러 가지 변화 때문일 수 있다.
the meaning of curriculum integration is unclear, possibly owing to the multiple variations of it that include the following:
a) 기초 및 임상 과학의 통합[11]
b) 기초, 임상, 사회과학의 통합[12]
c) 정보 전달에 기초한 통합 [8];
d) 사전 지식 및 경험의 적용에 기초한 통합 [13];
e) 교육과정에서의 지식의 개별 영역을 의도적으로 통일한다[5];
f) 의료 활동의 이해와 성과를 촉진하기 위해 여러 출처에서 도출된 상호 작용 지식[14]
g) '다단계 재귀적 상호작용에서 발생하는 동적 상호연결성' [15];
h) '모든 관련 학문의 수평적 통합을 지배하는 전체적인 테마를 가진 모듈 설계 [16]
i) '과정 전반에 걸쳐 주제, 주제 또는 주제를 반복적으로 재방문' [17].
a) Integrating basic and clinical sciences [11];
b) Integrating basic, clinical, and social sciences [12];
c) Integration based on delivering information [8];
d) Integration based on applying prior knowledge and experience [13];
e) Deliberately unifying separate areas of knowledge in the curriculum[5];
f) Interacting knowledge derived from multiple sources to foster understanding and performance of medical activities [14];
g) The ‘dynamic interconnectedness that emerges from recursive interactions at multiple levels’ [15];
h) Designing modules that have ‘an overall theme which governs the horizontal integration of all relevant disciplines’ [16]; and
i) An ‘iterative revisiting of topics, subjects or themes throughout the course’ [17].
교육과정을 통합하기 위한 이러한 다중 접근방식은 [학문-기반 학습, 인지주의, 행동주의, 구성주의, 복잡성 이론 및 나선적 학습과 같은] 기본 구성 원리를 제공하는 각자 다른 학습 이론에 기초한다[18–20]. 커리큘럼 통합에 대한 이해에 대한 공감대가 부족한 것은 커리큘럼 통합의 실천을 다루는 사람들에게는 혼란스러운 일이다.
These multiple approaches for integrating curriculum are based on different learning theories that provide underlying organizing principles such as discipline-based learning, cognitivism, behaviourism, constructivism, complexity theory, and spiral learning [18–20]. The lack of consensus on the understanding of curriculum integration is confusing for those who deal with its practice.
방법론
Methodology
연구 패러다임 Research paradigm
본 논문은 질적 연구, 특히 사례 연구에 대해 보고하며, 근거 이론에서 일반적으로 사용되는 유도 분석 기법 중 일부를 데이터 해석에 적용하였다. 우리는 연구 참여자들이 커리큘럼 실행과 같은 사회적 행동을 정의한다는 생각에 기초하여 커리큘럼 통합의 이론적 프레임워크를 구축할 것을 고려했다[25].
This paper reports on qualitative research, specifically a case study, in which we applied some of the inductive analytic techniques that are commonly used in grounded theory to interpret data. We thought about constructing a theoretical framework of curriculum integration grounded in the idea that research participants define social actions, such as the curriculum practice [25].
세팅 Setting
공식 커리큘럼에 따르면, 알보리 대학교의 의학 교육 프로그램은 종합 3년제 임상 전 학사 학위와 3년제 임상 석사 학위를 제공한다. 학습 활동은 문제 기반 학습(PBL) '7점프' 모델[26]에 근거하고 있으며, 학습 목표(교육과정에 제시된 내용)는 특정 지식, 기술 및 역량을 중심으로 구성된다.
According to the official curriculum, Aalborg University’s medical education program offers a compounded, three-year, pre-clinical bachelor’s degree and a three-year clinical master’s degree. The learning activities are grounded in the problem-based learning (PBL) ‘seven jump’ model [26], and learning goals (as set forth in the curriculum) are organized around a specific set of knowledge, skills, and competences.
통합은 다른 커리큘럼 수준에서 이루어질 것으로 예상된다. 거시적인 수준의 커리큘럼 통합에서 학생들은 인간 장기 시스템(근골격계, 신경계, 위장계 등)에 대한 지식을 개발할 것으로 기대되며, 이는 기초/생명과학, 임상 및 사회과학의 각도에서 지식, 기술, 태도 등의 통합에 내재되어 있다.
Integration is expected to occur at different curriculum levels. At the macro levels of curriculum integration, students are expected to develop knowledge of the human organ systems (such as the musculoskeletal, nervous, and gastrointestinal systems); this is embedded in the integration of knowledge, skills, and attitudes from the angle of basic/ biomedical, clinical, and social sciences
또한, 그림 1과 같이, 미시적 수준의 커리큘럼 통합에서는 학생들의 사전 지식을 질문 과정을 통해 다루는 새로운 정보와 연결시키기 위한 다양한 학습 활동을 연결할 것으로 예상된다.
In addition, as shown in Fig. 1, the micro levels of curriculum integration are expected to connect various learning activities that are intended to link students’ prior knowledge with the new information addressed via an inquiry process.
설계 Design
연구에서 우리는 전임상 학사 프로그램의 커리큘럼 통합에 대한 완전한 설명을 얻기 위해 다중 방법 접근법을 채택했다[27].
In the study we adopted a multi-method approach to obtain a complete description of curriculum integration at the pre-clinical bachelor program [27].
그림 2와 같이 설계에는 4단계가 포함되어 있다.
As shown in Fig. 2, the design included four stages.
참여자 Participants
우리는 '스노우볼 샘플링' 기법을 사용하여 참가자를 '편의성 샘플링'으로 선정했다[25. 다른 설정으로 전이 가능한 이론을 구성하는 것을 목표로 했기 때문에, 포화 상태에 이를 때까지 데이터를 수집하여, 아래에서 귀납 분석으로 기술한 후, 10명의 참가자가 제공한 반복 정보를 바탕으로 이론을 개발했다[28].
We selected participants as a ‘convenience sample’ using the technique of ‘snowball sampling’ [25]. Since we aimed to construct a theory transferable to other settings, we gathered data until reaching saturation, described below as an inductive analysis, then developed the theory based on the repeating information provided by the ten participants [28].
자료 분석 Data analysis
우리는 귀납 분석[29]을 실시했다. 우리는 소프트웨어 프로그램 ATLAS.ti(버전 6.2)로 텍스트를 전송하기 시작했다. 그리고 나서, 우리는 우리의 연구 질문과 관련된 원시 정보와 선별된 부분을 반복해서 읽는다. 후속 단계에서는 이러한 세그먼트를 테마로 해석했다. 다음으로 테마를 그룹으로 배열(검토된 문헌 [표2]와의 논리적 연계를 바탕으로)하고 이론적 구성으로 분류하여 그룹을 해석했다.
We performed an inductive analysis [29]. We started transferring the text to the software program ATLAS.ti (Version 6.2). Then, we repeatedly read the raw information and selected segments relevant to our research questions. In the follow-up phases, we interpreted these segments into themes. Next, we arranged the themes into groups (based on their logical connections with the reviewed literature [Table 2]) and interpreted the groups by categorizing them into theoretical constructs.
해석의 신뢰성 Credibility of the interpretations
우리는 편견이 아니라 데이터에서 어떻게 우리의 구조가 나왔는지를 설명하기 위해 입증된 전략을 사용했다[30]. 루빈과 루빈[30]은 연구 분석에서 주관성을 정당하게 사용하는 기준을 제공한다. 우리는 그러한 기준을 적용했다.
1) 투명성(교육 분야의 다른 연구자에게 데이터를 해석하는 방법을 보여주었다);
2) 의사소통성 (우리 구조가 다른 연구자들과 이치에 맞는지 논의했음) 및
3) 일관성 (우리의 구성물이 독자들에게 일관된 이야기를 들려주었는지 확인했다.)
We used proven strategies to explain how our constructs emerged from the data instead of our biases [30]. Rubin and Rubin [30] provide criteria for using subjectivity in research analysis in a justifiable manner. We applied such criteria, including
1) transparency (we showed how we interpreted the data to other groups of researchers in the field of education);
2) communicability (we discussed if our constructs made sense with other researchers), and
3) coherence (we checked whether our constructs told the reader a coherent story).
더욱이 이론적 구조를 개발하는 동안, 우리는 삼각측량을 사용하여 우리의 해석이 복수의 출처에서 발견되었는지 검토했다[31]. 예를 들어, Table 2에서 보여지듯이, 관찰에서, 그리고 학생과 촉진자 인터뷰에서도 데이터를 발견하여, 공동 학습 활동(제4구체)에서 지식의 통합이 엿보인다고 추론할 수 있었다.
Furthermore, while developing the theoretical constructs, we used triangulation to examine if our interpretations were found in multiple sources [31]. For example, as shown in Tabl e 2, we discovered data in the observations, as well as in the interviews with students and facilitators, which led us to infer that integration of knowledge was visible in collaborative learning activities (the fourth construct).
포함된 데이터:
1) 학생들이 지식을 통합할 때 촉진자가 학습 평가와 함께 식별된 방법,
2) 학생이 급우들이 학습 성과 사이에 연결을 만들고 있음을 어떻게 인지했는지,
3) PBL 세션에서 칠판에 그린 개념 지도에 대한 학생들의 토론에 대한 현장 메모.
The data included:
1) Descriptions of how a facilitator identified with learning assessments when students integrated knowledge;
2) How a student acknowledged that their classmates were making connections between learning outcomes; and
3) Field notes on students’ discussions about the conceptual maps they drew on the blackboard in PBL sessions.
결과 Results
교육과정 통합의 복잡성이 제도적 학습 관점에 내재되어 있음
Curriculum integration complexity is embedded in the institutional learning perspectives
커리큘럼 설계자들은 커리큘럼 통합을 복잡한 구조로 인식했다. 즉, 여러 커리큘럼 요소가 커리큘럼 구조의 거시적 수준과 미시적 수준 모두에서 통합된다. 커리큘럼 설계에서, 학생들이 다양한 분야(매크로 수준)로부터 다양한 학습 성과를 얻으려면 많은 학습 활동(마이크로 수준)이 상호 작용해야 한다. 예를 들어 강의와 이론 실습은 PBL 사례와 연계되어 학생들의 바이오의학 및 임상 지식 학습, 사회적 이슈(외톨이가 치유에 미치는 영향 등 '부드러운 학습' 결과), 기술 관련 주제(건강 시스템에 미치는 기술의 영향 등)를 지원한다.
The curriculum designers perceived curriculum integration as a complex structure; that is, multiple curriculum elements are integrated at both the macro and micro levels of the curriculum structure. In curriculum design, many learning activities (the micro level) must interact for students to attain varied learning outcomes from diverse disciplines (the macro level). For example, lectures and theoretical exercises are linked to PBL cases to support students’ learning of biomedical and clinical knowledge, social issues (the ‘soft learning’ outcomes, such as the influence of loneliness on healing), and technology-related topics (such as the impact of technology on health systems).
그러나 이 경우 이러한 복잡한 교육과정 통합 접근법을 성공적으로 처리하기 위해서는 교육과정 요소를 특정 원칙에 따라 어떻게 통합해야 하는지가 과제다. 이와 같이, 수집된 데이터를 이용하여, 기관이 보유한 학습 관점institutional learning perspectives이 통합을 안내한다고 추론했다. 예를 들어, 제도적 학습 관점은 구성주의적 사고와 경험적 학습에 기반을 둔 PBL로 이해된다. 따라서, 커리큘럼 통합은 학생들이 그들의 지식을 확립할 수 있는 구체적인 방법을 지원하기 위해 구성된다.
However, in this case, the challenge is how the curriculum elements need to be integrated based on certain principles in order to successfully handle such a complex curriculum integration approach. As such, by using the collected data, we deduced that the institutional learning perspectives guide the integration. For instance, institutional learning perspectives are understood as PBL grounded in constructivist thinking and experiential learning. Hence, curriculum integration is organized to support specific ways for students to establish their knowledge,
결과적으로, 제도적 학습 관점(즉, 학생들이 지식을 구성하게끔 의도한 방식)은 활동이 어떻게 통합적으로 학습 성과를 달성해야 하는지를 포함하여 학습 활동이 커리큘럼 설계에 통합되는 방식을 지향한다.
Consequently, the institutional learning perspectives (that is to say, the way that students are intended to construct knowledge) orient the way that learning activities are integrated in curriculum design, including how activities are supposed to achieve learning outcomes in an integrated manner.
커리큘럼 통합은 현실 교육과정에서 상충하는 학습 관점을 조화시키는 도구로 사용된다.
Curriculum integration is used as a tool to harmonize conflicting learning perspectives in curriculum practice
커리큘럼 설계자들은 [갈등이 발생]한 커리큘럼 통합을 경험했다고 언급하기도 했다. 교육과정 설계자는 '(...) 교과과정이 책과 책 페이지에 초점을 맞추는 전통적인 방식으로는 정의되지 않는다'고 지적했지만, 전통적으로 의료교육은 (예: 강의나 교과서의 개별 읽기를 통한) 특정 분야 주제의 학습에 의해 영향을 받아 왔다. 따라서 커리큘럼 설계자는 [(경험 기반 통합으로 알려진) 구성주의에 기반한 활동]뿐만 아니라 [학문단위 주제 또는 과목 기반 통합]도 통합할 필요가 있었다.
The curriculum designers also mentioned that they had experienced curriculum integration where conflicts occurred. Although a curriculum designer noted that ‘(...) the curriculum is not defined in a traditional way where the curriculum [focuses on] books and [the] pages of books’, traditionally, medical education has been influenced by learning disciplinary topics (i. e., through lectures or individual readings of textbooks). Thus, curriculum designers not only needed to integrate activities framed on constructivism – otherwise known as experience-based integration [31] – but also on disciplinary topics, or subject-based integration [31].
이 경우 쟁점이 되었던 이러한 긴장의 부정적 영향을 완화하기 위해, 커리큘럼 설계자는 [체험 기반 통합을 위한 임상 사례에 대한 학생들의 공동 토론], [과목 기반 통합을 위한 강의] 등 통합 접근방식에 대한 학습 활동을 수립하였다. 그런 다음 설계자는 이러한 학습 활동을 경험 및 과목 기반 통합 접근방식 모두에 연결했다. – 커리큘럼 통합을 학생들의 학습을 지원하기 위한 전략으로 사용한다. 커리큘럼은 사례 중심 PBL 활동에서 이러한 높은 수준의 통합을 촉진했다. 다음 인용문은 이러한 의도를 포착한다.
To mitigate the negative effects of this tension, which was an issue in this case, curriculum designers established learning activities for each integration approach, such as students’ collaborative discussion of clinical cases for experience-based integration and lectures for subject-based integration. Designers then connected these learning activities to both experiences and subject-based integration approaches – using curriculum integration as a strategy to support students’ learning. The curriculum facilitated this high-level integration in the case-oriented PBL activities. The following quote captures this intention:
커리큘럼 통합은 그 구조를 스스로 구성하는 긴장을 조성한다.
Curriculum integration creates tensions that self-organize its structure
우리 연구의 학생들은 커리큘럼 통합 practice에서 몇 가지 긴장이 나타났다고 언급했다. 그들은 교육과정 통합을 골자로 하는 제도적 학습 관점이 그들의 학습 기대와 일치하지 않을 때 긴장이 발생했다고 믿었다.
The students in our study mentioned that several tensions emerged from the curriculum integration practice. They believed the tensions arose when the institutional learning perspectives framing curriculum integration did not correspond to their learning expectations.
많은 학생들은 강의가 불필요하다고 생각하거나, 이러한 학습 활동을 어떻게 조직해야 하는지에 대한 다른 기대를 가지고 있었다.
A number of students saw lectures as unnecessary, or had different expectations of how these learning activities should be organized:
이러한 긴장감 때문에, 학생들은 주요 커리큘럼 구성요소에 통합된 [대안적 학습 활동]을 탐색했다. 이들은 학습에서 느끼는 긴장감 때문에 커리큘럼 실천 과정에서 커리큘럼 통합의 구조를 바꿨다. 따라서 그 긴장은 새로운 교육과정 요소를 포함하는 방식으로 교육과정 통합을 스스로-조직화self-organized 하였다.
Due to these tensions, the participating students explored alternative learning activities integrated into the major curricular components. They changed the structure of curriculum integration during the curriculum practice due to the tensions they perceived in their learning. Therefore, the tensions self-organized curriculum integration by including new curriculum elements
협업 학습 공간에서 커리큘럼 통합이 가시화됨
Curriculum integration becomes visible in collaborative learning spaces
진행자들은 학생들이 공동으로 사례를 논의할 때 지식을 통합하고 있다고 지적했다. 연구자 1이 촉진자에게 학생들이 배우고 있다는 것을 어떻게 깨달았는지 묻자 촉진자는 다음과 같이 대답했다.
The facilitators noted that the students were integrating knowledge when jointly discussing the cases. When Researcher 1 asked a facilitator how he realized that the students were learning, the facilitator responded:
그의 관찰에서, 연구자 1은 또한 공동 학습 활동이 지식 통합 촉진에 있어 커리큘럼 통합의 효과를 식별하는 데 적합한 장소라는 것을 발견했다. 이러한 활동에서, 학생들은 스스로 그리고 서로에게 주제에 대한 이해를 설명할 수 있었다. 예를 들어, 학생들은 여러 분야의 정보를 사용하여 문제를 토론했고, 그 이슈에 기초하여 배운 것을 설명했다.
In his observations, Researcher 1 also found that collaborative learning activities were suitable venues for identifying the effectiveness of curriculum integration in promoting knowledge integration. In these activities, students could explain their understanding of the topics by themselves and to one another. For instance, students discussed issues using information from multiple disciplines, and explained what they learned based on the issues.
고찰
Discussion
교육자로서 우리는 [지식 통합이 학습자들에게 암묵적으로 주어진 과제였던 전통적인 교육]보다 [학생들이 다양한 학문단위 지식 요소를 더 쉽게 연결하도록 도와야 하는 과제]에 직면해 있다. 예를 들어, 환자의 임상 문제가 생의학적 기초를 사용하여 더 잘 이해될 수 있기 때문에, 커리큘럼에는 기초 과학과 임상 과학의 정보를 통합하는 것이 학생들의 healthcare practice을 어떻게 촉진시킬 수 있는지에 대한 검사가 명시적으로 포함되어 있다[32, 33]. 그러나 커리큘럼 통합 이론은 학생들의 지식 통합을 복잡하게 만들 수 있는 contextual practice의 문제에는 거의 관심을 기울이지 않는다. 따라서, 우리는 그러한 문제들을 고려하는 분석적 프레임워크를 구축하기 위해 우리의 사례 연구를 사용하는 것을 목표로 했다.
As educationalists, we face challenges such as helping students to connect diverse elements of disciplinary knowledge more easily than in traditional education, where knowledge integration was implicitly a task for learners. For example, the curriculum explicitly includes an examination of how integrating information from basic and clinical sciences might boost students’ healthcare practice, as patients’ clinical problems may be better understood using a biomedical basis [32, 33]. However, curriculum integration theories play little attention to contextual practice issues that may complicate students’ knowledge integration. Thus, we aimed to use our case study to construct an analytical framework that considers such issues.
첫째로, [교육과정 통합의 복잡성이 제도적 학습 관점에 내재되어 있다]는 구조는, 통합은 복잡한 과정으로서, 여러 분야의 많은 주제들이 (다른 교육과정 수준에서) 연결될 경우 학생들이 이해하기 어렵다는 것을 함의한다. 이 문제는 제도적 학습 관점을 사용하여 학생들에게 이러한 연결을 시각화할 수 있는 방법을 설명함으로써 해결될 수 있다. 커리큘럼 통합은 학습 관점에 내재되어 있기 때문에, 학생들은 왜 일부(또는 어떤) 학습 활동, 주제 및 분야(즉, 커리큘럼 구성요소)가 학습 관점과 통합되는지 더 쉽게 이해할 수 있다.
First, the construct Curriculum integration complexity is embedded in institutional learning perspectives implies that integration is a complex process that will be challenging for students to understand if a large number of topics from multiple disciplines (at different curriculum levels) are connected. This issue could be addressed by using the institutional learning perspectives to explain to students how they can visualize these connections. Since curriculum integration is embedded in learning perspectives, students might more easily understand why some (or which) learning activities, topics, and disciplines (i. e., curriculum components) are integrated with learning perspectives.
예를 들어, 알보리 대학은 학습을 조사 과정inquiry process으로 보기 때문에, 학생들이 사례를 조사하기 전이 아니라, 사례 조사를 시작한 후에 자원 세션resource session이 이루어졌다. 학생들은 자원 세션을 포함하여 연결되었지만 후속 활동에 참여하기 전에 조사해야 할 학습 결과를 확인한다. 이렇게 하면 학생들이 커리큘럼 구조를 시각화할 수 있고, 연결의 이면에 있는 이유를 이해할 수 있기 때문에 [자원 세션이 진행되는 도중에서 뿐만 아니라 사례를 처음 검토할 때부터] 지식 통합이 강화될 수 있다.
For instance, resource sessions occurred in our study after the students had begun to investigate cases, not before, because Aalborg University views learning as an inquiry process. Students identify the learning outcomes they need to investigate before engaging in subsequent connected yet activities, including resource sessions. In this way, knowledge integration from the time a case is first examined, as well as during resource sessions, may be enhanced as students can visualize the curriculum structure and understand the reasons behind connections.
뮬러 외 연구진[34]은 커리큘럼 통합을 다중 연결이 있는 복잡한 프로세스로 이해해야 한다고 제안했다. 그럼에도 불구하고, 많은 의학 교육 연구자들은 다른 많은 관련 교육과정 상호관계를 제쳐두고 기초과학과 임상과학 사이의 연결로 커리큘럼 통합을 축소시켰다[34–40]. 이러한 환원주의적 접근법은 통합 커리큘럼을 이해하는 방법에 부정적인 영향을 미칠 수 있다. 그러한 접근방식은 생물 의학-임상 이원론을 강조하기 때문에, 기존의 서로 다른 연결에 비추어 커리큘럼의 복잡성을 고려할 수는 없다.
Muller et al. [34] suggested that curriculum integration should be understood as a complex process with multiple connections. Nevertheless, many medical education researchers have reduced curriculum integration to a connection between basic and clinical sciences, leaving aside many other relevant curricular interrelationships [34–40]. This reductionist approach may negatively affect how integrated curricula are understood. Since such an approach emphasizes biomedical-clinical dualism, it is not possible to consider curriculum complexity in the light of existing different connections.
두 번째와 세 번째 construct (교육과정 통합은 교육과정 실습에서 상반된 학습 관점을 조화시키기 위해 사용되며, 교육과정 통합은 그 구조를 스스로 구성하는 긴장을 조성한다)은 [실제 교육과정 통합의 역동적인 성격]을 나타낸다. '역동적'이라는 것은 다양한 제도적 학습 관점의 상호작용에서 나타날 수 있는 긴장을 완화시키지만, 동시에 학습 관점과 이해관계자의 학습 기대치 사이에 긴장을 발생시킨다는 것을 의미한다.
The second and third constructs (Curriculum integration is used to harmonize conflicting learning perspectives in curriculum practice and Curriculum integration creates tensions that self-organize its structure) represent the dynamic nature of curriculum integration in practice. By ‘dynamic’ we mean curriculum integration mitigates tensions that may emerge from the interaction of diverse institutional learning perspectives but, simultaneously, produces tensions between the learning perspectives and the stakeholders’ learning expectations.
우리의 경우, 두 번째 구조는 경험과 주제 기반 통합 접근방식에서 나타난 긴장을 가리킨다. 이 문제는 의학을 공부하는 것은 [현실의authentic 학습 경험으로부터 지식을 쌓는 것]이자, 동시에 [서로 다른 교육적 목표를 수반하는 여러 의학 과목에 집중하는 것]을 의미한다는 믿음으로 인해 프레임되었다. 이 구조는 커리큘럼 통합이 다양한 학습 관점의 상호작용에서 발생하는 갈등을 조화시킬 수 있음을 암시한다.
In our case, the second construct refers to the tensions that emerged from the experience- and subject-based integration approaches. This issue is framed by the belief that studying medicine implies constructing knowledge from authentic learning experiences while also focusing on medical subjects, which entail different educational goals. This construct implies that curriculum integration may harmonize conflicts arising from the interaction of diverse learning perspectives.
예를 들어, [사례 활동(교육과정 통합의 로지스틱 기반)]은 [임상 문제에 대한 협업적 토론(경험)]을 사용하여 광범위한 주제(대상)를 탐색함으로써 주제와 경험에 기초한 통합을 결합하였다. 따라서 [서로 다른 교육적 접근법(실천에서 긴장감을 유발할 수 있음)]과 [서로 다른 두 가지 교육목표]의 상호작용을 제도적 학습관점(질문과정과 PBL)에 기반을 둔 학습활동을 통해 교과과정에 통합함으로써 조화시킬 수 있다.
For example, case activities (the logistical basis of curriculum integration) combined subject- and experience-based integration by using collaborative discussions (experiences) about clinical issues to explore broad topics (subjects). Therefore, the interaction of two different educational goals with different pedagogical approaches (which may cause tensions in practice) can be harmonized by integrating them into the curriculum via a learning activity that is grounded in institutional learning perspectives (inquiry processes and PBL).
세 번째 구조는 커리큘럼 통합이 정적인 상태를 유지하지 않는다는 것을 보여준다; 대신에, 커리큘럼 통합의 구조는 practice하는 동안 바뀐다. 우리의 경우, 커리큘럼 통합 실습은 학생들의 구체적인 학습 기대감 때문에 커리큘럼의 분열을 초래했다. 학생들이 자신만의 특정한 기대를 갖고 기관의 학습 관점에 접근하면, 사전에 구축된 커리큘럼 배열이 도전받고 왜곡되면서, [학생들은 강의에 출석하지 않고 동영상을 보는 등] 새롭고 떠오르는 연결 패턴을 만들어냈다.
The third construct shows that curriculum integration does not remain static; instead, its structure changes during practice. In our case, curriculum integration practice led to disorganization in the curriculum owing to students’ specific learning expectations. When students approached institutional learning perspectives with their expectations, the pre-established curriculum arrangement was challenged and distorted, creating new and emerging patterns of connections, such as watching videos instead of attending a lecture.
우리는 이러한 현상을 자기 조직적 통합self-organizing integration으로 해석했다. 즉, 교육과정 시행과정에서 생성된 피드백의 결과로 새로운 패턴이 만들어지는 교육과정 통합의 특징을 의미한다. 우리는 [통합 커리큘럼의 설계, 구현, 평가에서] (커리큘럼 통합의 특징으로서) 자기-구성적 특징이 지식 통합의 향상에 기여할 수 있다고 본다. 커리큘럼 평가는 통합에서 발생하는 긴장을 밝혀줄 것이기 때문에, 그러한 문제들을 해결하기 위한 구체적인 노력을 할 수 있을 것이다.
We interpreted this phenomenon as self-organizing integration, a characteristic of curriculum integration in which new patterns are created as a result of feedback produced during curriculum implementation [41]. We posit that self-organization as a characteristic of curriculum integration in the design, implementation, and evaluation of integrated curricula might contribute to improving knowledge integration. Since curriculum evaluation would bring to light the tensions arising from integration, it might be possible to undertake specific efforts to resolve such issues.
네 번째 구성인 [커리큘럼 통합은 협력적 학습 공간에서 가시화된다]는 커리큘럼 통합과 학생들의 지식 통합 사이의 연관성을 나타낸다. 학습 활동 중 학생들이 정보에 입각한 주제 설명에 지식 통합이 명시적으로 입증되었다. 이 결과는 특히 사회적 학습 시간에 커리큘럼 통합을 통한 학습의 결과로 해석될 수 있다.
The fourth construct Curriculum integration becomes visible in collaborative learning spaces denotes the link between curriculum integration and students’ knowledge integration. Knowledge integration was explicitly demonstrated in students’ informed explanations of topics during learning activities. This outcome could be interpreted as the result of learning through curriculum integration, especially in social learning sessions.
따라서 이 구성에는 지식통합을 추진함에 있어 커리큘럼 통합의 효과를 평가하는 방법에 대한 단서가 포함되어 있다. 교육과정 통합을 단순히 물류기능logistical function 이상으로 이해한다는 것은, 교육과정 통합을 교육목표로 특성화하는 것이며, 여기에는 '다른 유형의 지식들 사이의 개념적, 인지적 연결' 달성을 수반해야 한다[43]. 지식통합은 우리의 연구과목이 참여한 협력학습 세션에 표시되었으므로, 평가는 학생들이 지식을 통합하는 방법에 대한 피드백을 제공하기 위해 유용하게 이 세션에 집중될 수 있었다.
Therefore, this construct contains clues about how to evaluate the effectiveness of curriculum integration in promoting knowledge integration. Understanding curriculum integration beyond its logistical function is to characterize it as an educational aim [14, 42], which entails achieving ‘a conceptual, cognitive connection between different types of knowledge’ [43]. Knowledge integration was displayed in the collaborative learning sessions that our research subjects participated in; therefore, evaluation could usefully be focused on these sessions to provide feedback on how students integrate knowledge.
Conclusions
.2017 Aug;6(4):246-255.
doi: 10.1007/s40037-017-0348-y.
Extending the theoretical framework for curriculum integration in pre-clinical medical education
Introduction:Curriculum integration is widely discussed in medical education but remains ill defined. Although there is plenty of information on logistical aspects of curriculum integration, little attention has been paid to the contextual issues that emerge from its practice and may complicate students' knowledge integration. Therefore, we aimed to uncover how curriculum integration is manifested through context.
Methods:We collected data from the official curriculum and interviewed ten participants (including curriculum designers, facilitators, and students) in the bachelor's medical program at Aalborg University. We observed various learning activities focused on pre-clinical education. Inspired by grounded theory, we analyzed the information we gathered.
Results:The following theoretical constructs emerged after the inductive analysis: 1) curriculum integration complexity is embedded in the institutional learning perspectives; 2) curriculum integration is used to harmonize conflicting learning perspectives in curriculum practice; 3) curriculum integration creates tensions that self-organize its structure; and 4) curriculum integration becomes visible in collaborative learning spaces.
Discussion:These constructs provide a framework for analyzing curriculum integration in the context in which it is meant to appear, which may assist educationalists to gain a more specific understanding of the term. This may enable effective curriculum integration since contextual issues are addressed in addition to the goals specified in the official curriculum.
Keywords:Curriculum design; Curriculum integration; Grounded theory; Medical education; Problem-based learning.
어떻게 시스템 공학이 보건의료전문직교육(HPE)에서 프로그램 평가 방법에 도움이 될 것인가? (Med Educ, 2018)
How can systems engineering inform the methods of programme evaluation in health professions education?
David Rojas,1,2 Lawrence Grierson,3 Maria Mylopoulos,1,4 Patricia Trbovich,5 Darius Bagli6&Ryan Brydges1,2
도입
INTRODUCTION
프로그램 평가에는 데이터 수집 및 분석에 대한 체계적인 접근방식이 포함되며, 일반적으로 프로그램의 효과와 관련된 질문을 다루는 데 사용된다.1 보건직 교육(HPE) 평가는 고품질 프로그램 보장의 핵심 요소로 인식된다.2-4 그러나 HPE의 전통적인 프로그램 평가 프레임워크는 [학생과 교직원 참여의 수준과 같이] 교육 프로그램과 관련된 프로세스와 결과에 영향을 미치는 여러 요인을 다루지 못할 수 있다. 모든 관련 요소들 간의 상호작용을 평가하기 위해, HPE의 학자들은 프로그램 평가를 다시 개념화하여 다음과 같은 질문에 답하였다: 프로그램이 어떻게 그리고 왜 작동하고 있는가? 프로그램 내에서 또 무슨 일이 일어나고 있는가?5
Programme evaluation involves a systematic approach to data collection and analysis, and is generally used to address questions relating to a programme’s effectiveness.1 Evaluation in health professions education (HPE) is recognised as a key element of assuring high-quality programmes.2–4 However, traditional programme evaluation frameworks in HPE may not address the multiple factors affecting the processes and outcomes associated with educational programmes, such as differing levels of student and faculty member engagement. To evaluate the interplay between all relevant factors, scholars in HPE have re- conceptualised programme evaluation to answer questions such as: How and why is the programme working? What else is happening within a programme?.5
HPE의 전통적인 프로그램 평가 프레임워크는 환원주의6부터 시스템 이론, 복잡성 이론에 이르기까지 다양한 시대의 두드러진 이론에 의해 영향을 받아왔다. 복잡한 프로그램을 평가할 때, 현재 표준은 발달적developmental 평가로, [사회적 상호작용과 연관된 불확실성의 난해함]을 해결하기 위해 시스템 사고의 복잡성 이론과 개념을 사용한다.
Traditional programme evaluation frameworks in HPE have been influenced by the prominent theories of different eras, from reductionism6 to systems theory7–9 to complexity theory.10,11 When evaluating complex programmes, the current standard is developmental evaluation,12 which uses complexity theory and concepts of systems thinking to address the messiness of social interactions and associated uncertainties.
발달적 평가 모델에는 [프로그램 및 이해관계자가 환경 특성에 적응하여 발생하는 것]으로 생각되는 출현emergence이라는 구인construct이 포함된다.13 HPE에서 하지 외 연구진은 '창발emergence'을 분석의 핵심 영역으로 꼽았으며, 교육 프로그램이 [계획된 프로세스, 계획된 결과, 창발적 프로세스와 창발적 결과]를 포함하고 있음을 제안하였다. 그들은 평가자들에게 네 가지 유형의 모든 데이터를 수집하고 분석하도록 조언하고, 프로그램이 어떻게 그리고 왜 작동하는지, 프로그램 내에서 그리고 프로그램 때문에 일어나는 다른 일들을 식별하도록 조언한다.
The developmental evaluation model includes the construct of emergence, which is thought to result from a programme and its stakeholders adapting to environmental characteristics.13 In HPE, Haji et al.5 also note emergence as a key dimension of analysis, suggesting that educational programmes contain planned processes, planned outcomes, emergent processes and emergent outcomes. They advise evaluators to collect and analyse all four types of data, to discern how and why the programme is working, as well as what else happens within and because of the programme.
시스템 엔지니어링 원칙을 사용하여 창발emergence을 개념화하는 방법과 계획된 프로세스, 계획된 결과, 새로운 프로세스 및 새로운 결과를 포착하는 방법을 식별하는 방법을 세분화할 것을 제안한다.
We propose using systems engineering principles to refine how to conceptualise emergence, and how to identify methods for capturing planned processes, planned outcomes, emergent processes and emergent outcomes.
개념적 프레임워크
CONCEPTUAL FRAMEWORK
시스템 엔지니어링
Systems engineering
문제 해결에 대한 공학적인 접근법은 전형적으로 기초 과학을 사용하여 손에 잡히는tangible 해결책을 만드는 것을 포함한다.14,15 대부분의 공학 하위 학문은 과학 영역의 특정 문제에만 초점을 맞춘다. 예를 들어 토목 공학자들은 주로 도로, 교량, 운하 및 건물과 같은 자연적으로 건설된 물리적 환경의 설계, 건설 및 유지관리에 힘쓴다.
Engineering approaches to problem-solving typically involve using basic sciences to create a tangible solution.14,15 Most engineering subdisciplines focus only on specific problems in the spectrum of science. Civil engineers, for example, work primarily on the design, construction and maintenance of physical and naturally built environments, such as roads, bridges, canals and buildings.
대조적으로, 시스템 엔지니어들은 특정 분야에 초점을 맞추지 않고, 대신에 여러 엔지니어링 하위 학문이 함께 일해야 하는 복잡한 문제를 해결한다.16,17 시스템 엔지니어들은 각 엔지니어링 하위 학문의 고유한 전문지식을 이해해야 하며, 그들은 각각의 학문분야가 문제 해결 접근법에 어떤 정보를 제공할 것인지 분석해야 하며, 그들은 서로 다른 팀 구성원들이 시스템 관점을 이용한 협업이 필요하다는 것을 이해하도록 해야 한다. 시스템 공학의 경우, 게스탈트 원칙이 시사하는 바와 같이 [전체는 부분의 합보다 크다].18 유명한 예는 아폴로 13 프로젝트인데, 이 프로젝트에서는 여러 하위 학문의 엔지니어들이 우주비행사를 지구로 데려오는 고도로 복잡한 문제를 해결하기 위해 함께 일했다.
By contrast, systems engineers do not focus on a specific area, and instead address complex problems requiring multiple engineering subdisciplines to work together.16,17 Systems engineers must understand the unique expertise of each engineering subdiscipline, they must analyse how each will inform the problem-solving approach, and they must ensure the different team members understand the need to collaborate using a systems perspective. For systems engineering, as the Gestalt principle suggests, the whole is greater than the sum of the parts.18 A famous example is the Apollo 13 Project, wherein engineers from multiple subdisciplines worked together to solve the highly complex problem of bringing astronauts back to earth.
인지시스템공학
Cognitive systems engineering
시스템 엔지니어링의 한 종류인 인지 시스템 엔지니어링은 엔지니어가 종종 [사회-기술 시스템]이라고 불리는 [이해관계자-리소스 동맹]으로서 시스템을 개념화하도록 촉구한다.20–22
기술적 요소는 시스템을 구속하는 조직 구조 및 프로세스뿐만 아니라 가용 자원(예: 물리적 재료)을 가리킨다.
사회적 요소는 기술적 요인과 상호작용하거나 기술적 요인에 의해 형성되는 모든 이해당사자를 의미한다.23,24
인지 시스템 엔지니어는 시스템의 행동을 더 잘 이해하기 위해 [기술적 요인과 사회적 요인 사이의 상호작용]을 연구한다.20 그러한 시스템은 사회적 요인과 기술적 요인이 상호작용을 하여 기대하지 않은 행동을 나타낼 때 '복잡complex'하다고 정의된다.
Cognitive systems engineering, a type of systems engineering, prompts engineers to conceptualise systems as a stakeholder–resources alliance, often called a socio-technical system.20–22
The technical factor refers to the available resources (e.g. physical materials), as well as the organisational structures and processes binding the system.
The societal factor refers to all stakeholders who interact with or get shaped by the technical factors.23,24
Cognitive systems engineers study the interaction between the technical and the societal factors to better understand a system’s behaviour.20 Such systems are defined as complex when the societal and technical factors interact to exhibit unexpected behaviours.25
엔지니어링 복합 사회 기술 시스템
Engineering complex socio-technical systems
그림 1은 사회 기술 시스템 엔지니어링을 위한 공통적인 5단계 프레임워크를 보여준다.26
Figure 1 illustrates a common five-stage framework for engineering socio-technical systems.26
우리는 초기 '준비 및 프레임' 단계를 건너뛰고, 엔지니어들이 시스템 요소에 대한 강력한 설명을 생산하기 위해 일하는 '지식 도출' 단계에 초점을 맞추었다. 인지 시스템 엔지니어링에 사용되는 많은 지식 도출 도구knowledge elicitation tools가 있지만, 인지 작업 분석cognitive work analysis에는 사회-기술 시스템을 분석하기 위한 이상적인 도구 상자가 포함될 것을 제안한다.27
Thus, we moved past the initial ‘preparation and framing’ stage to focus on the ‘knowledge elicitation’ stage, in which engineers work to produce a robust description of system elements. Although there are many knowledge elicitation tools employed in cognitive systems engineering, we suggest that cognitive work analysis includes an ideal toolbox for analysing socio-technical systems.27
엔지니어는 인지 작업 분석CWA을 사용하여 각 시스템의 특정 특성을 검사하고 표현함으로써 복잡한 사회-기술 시스템을 모델링하고, 결과 모델을 작업 영역work domain으로 참조refer to한다.27 작업 영역은 주어진 사회기술 시스템의 자원, 정책, 공간 및 사회적 특성을 강조한다.28–30
Engineers use cognitive work analysis to model complex socio-technical systems by inspecting and representing each system’s specific characteristics, and refer to the resulting model as a work domain.27 A work domain highlights the resources, policies and spatial and societal characteristics of a given socio-technical system.28–30
인지 작업 분석CWA을 수행할 때 엔지니어는 사회적 요인에 의해 수행되는 작업의 유형에 관계없이 [시스템의 기술적 특성이 대체로 일정하게 유지될 것]으로 가정한다. 예를 들어, 교육 프로그램에서 [자원, 위치, 정책 및 지원 인력]은 학생들이 목표를 달성하기 위해 선택할 수 있는 다른 선택에도 불구하고 그대로 유지될 것이다.24,31
When conducting a cognitive work analysis, engineers assume that the system’s technical characteristics will largely remain constant no matter the type of task performed by the societal factors. For example, in an educational programme, the resources, location, policies and support personnel will remain the same despite the different choices students may make to achieve their goals.24,31
엔지니어는 작업영역이 '이벤트-독립적'인 경우 강건한robust 것으로 판단하며, 이는 사회적 요인의 작용이 작업영역에 의미 있게 영향을 미치지 않는다는 것을 의미하며, 따라서 시스템 특성이 포괄적으로 명시되었다. 정확한 작업 영역work domain은 시스템 내에서 수행될 수 있는 [가능한 행동과 사건(계획적이거나 창발적인)]을 분석할 수 있는 플랫폼을 제공한다.27
Engineers judge a work domain as robust if it is ‘event independent’, meaning actions of the societal factor do not influence the work domain meaningfully, and therefore, the system characteristics have been specified comprehensively. Accurate work domains provide a platform to analyse the possible behaviours and events (planned and emergent) that might be carried out within the system.27
추상 분해 공간
Abstract decomposition space
작업영역 분석을 실시할 때, 시스템 엔지니어는 추상 분해 공간(ADS)을 데이터 수집 도구로 사용한다. ADS는 작업영역의 다양한 특성을 시스템의 목표에 관련시키고, 그러한 특성이 서로 다른 목표를 지원하는지 검토하기 위해 사용된다.32 ADS를 개발할 때 엔지니어는 [추상적 차원] 및 [분해 차원]이라는 두 가지 직교적 차원을 따라 데이터를 나타낸다.30,33 표 1
When conducting a work domain analysis, system engineers use the abstract decomposition space (ADS) as their data collection instrument. The ADS is used to relate a work domain’s various characteristics to the system’s goals, and to examine whether those characteristics support the different goals.32 When developing the ADS, engineers represent data along two orthogonal dimensions: the abstract dimension and the decomposition dimension.30,33 Table 1
ADS의 [추상적 차원]은 그 안에 존재하는 수단-목적 관계에 따라 시스템을 분할할 것을 요구한다.32
The abstract dimension of the ADS requires dividing a system according to the means–ends relationships that exist within it.32
이 수준들은 결코 엄격하거나 의무적이지 않다. ADS의 추상적 차원을 개발하기 위해서는 시스템의 목표 식별부터 시작하는 하향식 접근법을 시스템 자원 식별부터 시작하는 상향식 접근법과 혼합하는 것이 필요하다.32 따라서, 목적은 [시스템을 탐색하고 ADS를 세분화하여], 추상화 수준이 특정 시스템에 최적화되도록 하는 것이다. 이는 결국 [시스템에서 사용할 수 있는 리소스가 시스템 목표 달성을 지원하는지 여부]를 분석하는 데 사용된다.
These levels are by no means rigid or mandatory. Developing the abstract dimension of an ADS requires mixing a top-down approach starting with identifying goals of the system with a bottom-up approach starting with identifying system resources.32 Thus, the aim is to explore the system and refine the ADS so that the abstraction levels are optimised for that specific system, which informs the analysis of whether the resources available in the system support achieving the system goals.
[분해 수준]을 통한 작업(표 1 참조)은 시스템의 '줌 인, 줌 아웃'에 비유할 수 있으며, 여기서 포커스는 전체 시스템에서 하위 시스템 또는 시스템을 구성하는 요인에 따라 달라진다. [분해 차원]은 시스템 내에서 [이해관계자가 절절하게 기능하기 위하여 필요한 주의 범위attention span]를 반영하는 것으로 설명할 수 있다.
Working through the decomposition levels (see Table 1), can be likened to ‘zooming in and out’ of the system, where the focus varies from the whole system to the sub-systems or factors that constitute the system.30,32 The decomposition dimension can be described as reflecting the attention span required of stakeholders as they function in the system.
학생들은 일반적으로 그들의 임상실습에서 좋은 점수를 얻는 것에 초점을 맞출 수 있지만, 그들이 다른 회전을 하는 동안, 그들의 주의 범위는 개별 로테이션을 성공적으로 완료하는 데 필요한 모듈이나 특정한 활동(확대)으로 옮겨갈 가능성이 있다.
The students may focus generally on achieving a good mark in their clerkship, but while they are going through the different rotations, their attention span will likely shift to the modules or specific activities that are required to successfully complete the individual rotation (i.e. zooming in).
프로그램 평가를 위한 인지 시스템 엔지니어링 개념 적용
APPLYING COGNITIVE SYSTEMS ENGINEERING CONCEPTS TO CONDUCT A PROGRAMME EVALUATION
우리는 교육 프로그램을 복잡한 사회-기술적 시스템으로 개념화하기 위해 위의 시스템 엔지니어링 원칙을 사용할 것을 제안한다.20 필요 조건을 충족하는 교육 프로그램은 다음의 것을 포함한다.
사회적 요소(예: 교육생, 교사, 프로그램 감독 및 기타 이해관계자)
기술적 요소(즉, 교육 리소스, 학습 리소스, 기술 및 커리큘럼 정책)
더욱이 교육 프로그램을 복잡한 사회-기술적 시스템으로 구성한다는 것은 주로 이해관계자 사이의 상호작용(즉, 사회적 요인), 자원(즉, 기술적 요인) 및 프로그램을 지배하는 정책(즉, 맥락)에 의존하는 창발적 특성을 나타낼 것임을 의미한다.
We propose using the systems engineering principles above to conceptualise educational programmes as complex socio-technical systems.20
Educational programmes satisfy the necessary conditions: they include
a societal factor (i.e. trainees, teachers, programme directors and any other stakeholders) and
a technical factor (i.e. teaching resources, learning resources, technologies and curriculum policies).
Moreover, framing educational programmes as complex socio-technical systems implies they will exhibit emergent properties that will depend primarily on interactions between the stakeholders (i.e. societal factor), resources (i.e. technical factor) and policies that govern the programme (i.e. context).
우리의 시스템 엔지니어링 프레임워크는 프로그램-특이적 ADS를 만들기 위한 [작업영역 분석]을 실시하는 것으로 시작한다. 우리는 강력한 프로그램-특이적 ADS를 통해 평가자가 프로그램의 특정 특성이 이해관계자의 행동을 어떻게 형성하는지, 그리고 프로그램 자원이 프로그램 목표 달성을 지원하는지 여부를 연구할 수 있도록 할 것을 제안한다.
Our systems engineering framework begins with conducting a work domain analysis to produce a programme-specific ADS. We propose that a robust programme-specific ADS will allow evaluators to study how the programme’s specific characteristics shape the behaviours of the stakeholders, and whether programme resources support achieving programme goals.
케네스 버크가 말했듯이, '모든 보는 방법은 보지 않는 방법이다.'34
As Kenneth Burke stated: ‘Every way of seeing is also a way of not seeing’.34
창발 및 창발적 요소의 조작화
Operationalising emergence and emergent elements
각기 다른 분야의 연구자들은 창발의 개념을 다르게 정의하고 측정한다.
Researchers from different fields define and measure the concept of emergence differently.
HPE에서 Christancho 외 연구진 al.35는 외과의사와 그들의 맥락이 분리될 수 없어 [모든 임상적 결정이 외과의사와 다른 시스템 요소들 사이의 지속적인 교환을 통해 발생하는 경우 '창발적인 것'으로 특징지어질 수 있음]을 제안하면서 외과적 의사결정에서 출현을 연구했다. 이런 시각은 새로운 전략이 '의도가 완전한 결여'된 전략이라는 민츠버그의 입장과도 일치한다.36
In HPE, Cristancho et al.35 have studied emergence in surgical decision making, suggesting surgeons and their context are so inseparable that all clinical decisions can be characterised as emergent, given they arise via the constant exchange between the surgeon and other system elements. This view resonates strongly with Mintzberg’s position that emergent strategies are those with a ‘total absence of intention’.36
엔지니어들은 시스템 내에서 두 가지 형태의 새로운 요소를 설명하면서 다른 관점을 제공한다.
첫째, 시스템 내의 다른 요소들이 상호작용을 할 때 출현한다. 예를 들어, trainee가 새로운 오더 세트 사용자 인터페이스를 만났을 때 잘못된 약물 복용 오더가 발생할 수 있다.
둘째로, 'whole' 시스템이 그것의 환경과 상호작용을 할 때 출현한다. 예를 들어, 병원이 새로운 임상교육 단위를 조직 구조에 도입할 때 예상치 못한 관행과 과정이 발생할 수 있다.
Engineers offer a different view, describing two forms of emergent elements within systems.
First, emergence arises when different elements within a system interact. For example, incorrect drug dosage orders may arise when trainees interact with a new order-set user interface.
Second, emergence arises when the ‘whole’ system interacts with its environment. For example, unexpected practices and processes may arise when a hospital introduces a new clinical teaching unit into its organisational structure.
우리는 '창발'을 식별하는 것은 계획된 것과 관찰된 것 사이의 차이를 이해해야 한다고 제안한다. 이러한 산술적 접근방식은 두 가지 주요 아이디어와 일치한다. 즉, 창발적 요소는 의도하지 않은 것이며, 창발적이든 아니든 시스템 요소, 프로세스 및 상호작용은 관찰되고 기록될 수 있다. 이를 운용할 때, 프로그램 설계자 및 기타 이해관계자의 의도가 없는 경우 프로그램 특정 ADS에서 관찰된 모든 요소와 함께 모든 계획 요소를 고려한 후 발견된 시스템에서 발생하는 요소를 창발적인 것으로 정의할 수 있음을 제안한다.
we propose that identifying emergence requires understanding the difference between what was planned and what is observed. This arithmetic approach aligns with two main ideas: that emergent elements are unintentional; and that systemelements, processes and interactions, emergent or otherwise, can be observed and documented. In operationalising this, we propose that elements arising in a system, found after considering all the planned elements alongside all observed elements in the programme-specific ADS, can be defined as emergent, given the absence of the programme designer’s and other stakeholders’ intentions
시스템 엔지니어링에서 제공하는 프로그램 평가의 예비 방법
Preliminary methods of programme evaluation informed by system engineering
공학에서 교육으로 지식 번역을 용이하게 하기 위한 기초 교육 ADS(그림 2)
a basic educational ADS (Fig. 2) to facilitate knowledge translation from engineering to education.
우리가 제안한 프레임워크는 평가자가 [기본적인 교육적 ADS(그림 2)로 시작하고 프로그램별 ADS를 개발하기 위해 여러 개의 데이터를 수집할 것]을 요구한다. 우리가 제안한 데이터 수집 방법에는 문서 분석, 구조화된 관찰 및 준구조화된 인터뷰가 포함되지만, 추가적인 형태의 데이터도 활용될 수 있다.
Our proposed framework requires that the evaluator starts with a basic educational ADS (Fig. 2) and collects several iterations of data to develop a programme-specific ADS. Our proposed methods of data collection include document analysis, structured observations and semi-structured interviews, although additional forms of data could be utilised.
평가자는 프로그램과 관련된 모든 기존 문서(예: 강의록, 서면 자료, 보고서 및 이전 평가)를 분석하는 것으로 시작한다.
그런 다음 평가자는 프로그램의 모든 차원(예: 계획된 프로세스, 계획된 결과, 새로운 프로세스 및 새로운 결과)을 탐색하기 위해 일련의 관찰을 수행한다.
가능한 경우(예: 여러 코호트와 함께 반복되는 과정) 평가자는 프로그램을 여러 번 반복하는 동안 관찰을 수행하여 매번 프로그램별 ADS를 업데이트하고 다듬는다.
관찰 결과와 동시에, 평가자는 모든 관련 프로그램 이해관계자(예: 교육생, 교수진, 과정 감독 등)의 표본과 함께 반구조화된 인터뷰를 실시하도록 권고한다.
An evaluator begins by analysing all the existing documentation related to the programme (e.g. syllabus, written materials, reports and previous evaluations).
The evaluator then conducts a series of observations to explore all the dimensions of the programme (i.e. planned processes, planned outcomes, emergent processes and emergent outcomes).
Where possible (e.g. in courses that are repeated with several cohorts), the evaluator conducts observations during several iterations of the programme, updating and refining the programme-specific ADS each time.
Concurrent with the observations, we recommend that the evaluator should also conduct semi-structured interviews with a sample of all relevant programme stakeholders (i.e. trainees, faculty members, course directors, and so on).
데이터 수집의 모든 단계에서, ADS는 프로그램 요소뿐만 아니라 프로그램을 더 잘 표현하도록 조정되고 업데이트된다. 이러한 미세화 과정에는 [연역적 데이터 분석과 귀납적 데이터 분석]의 조합이 필요하다. 평가자는 먼저 수집된 모든 데이터를 연역적으로 분석하여 수집된 데이터가 ADS와 어느 정도 일치하는지 검증한다. 평가자가 불일치를 감지하는 경우, ADS는 이전 연역 분석에 수집된 모든 데이터에 대한 귀납적 분석을 추가함으로써 프로그램의 세부사항을 보다 잘 다루도록 개선된다. 평가자는 추가적인 관찰 및 인터뷰 데이터가 프로그램 특이적 ADS(즉, 정보 포화도에 도달)에 [의미 있는 변화를 초래하지 않을 때까지 모든 데이터 수집 반복 동안 연역적 분석에서 귀납적 분석에 이르기까지 이 주기를 반복]한다.
Throughout all phases of data collection, the ADS is refined and updated to better represent the programme as well as its elements. This refinement process requires a combination of deductive and inductive data analyses. An evaluator first analyses all collected data deductively, seeking factors from the basic educational ADS, to verify the degree to which the collected data align with the ADS. Where the evaluator detects misalignment, the ADS is refined to better address the specifics of the programme by adding an inductive analysis of all collected data to the previous deductive analysis. The evaluator repeats this cycle, from deductive to inductive analyses, during every data collection iteration until additional observation and interview data do not result in meaningful changes to the programme-specific ADS (i.e. information saturation is reached).
그런 다음 평가 팀은 Eqn 1을 사용하여 [어떤 프로그램 요소가 계획되어 있고 어떤 것이 창발적인 것인지 판단]할 목적으로 수집되고 추상적 차원의 각 범주에 [할당된 데이터를 검사]한다. 다양한 요소의 예상치 못한 존재 외에도, 그들은 요소들의 일관된 부재를 문서화해야 한다. 즉, 평가팀이 데이터 수집 및 분석 중에 '계획된 요소'와 관련된 데이터를 관찰하지 못했을 경우, 해당 요소의 부재를 창발적인 것으로 간주할 수 있다.
The evaluation team then inspects the data collected and assigned to each category of the abstract dimension, with the aim of judging which programme elements are planned and which are emergent, using Eqn 1. In addition to the unexpected presence of various elements, they must document consistent absence of elements. That is, if the team does not observe data related to a planned element during data collection and analysis, then they would consider its absence as emergent.
시스템의 계획적 요소와 창발적 요소를 정의한 후, 각 범주 내에서뿐만 아니라 범주 간의 모든 요소 사이의 관계를 매핑할 것을 요구한다. 이렇게 철저한 자료수집과 분석과정은 평가단이 교육프로그램에서 '지금 일어나고 있는 일'에 대한 종합지도를 개발할 수 있도록 설계됐다.
After defining the planned and emergent elements of the system, our analysis requires mapping the relationships between all elements within each category as well as between categories. Such a thorough data collection and analysis process is designed to allow the evaluation team to develop a comprehensive map of ‘what is happening’ in the educational programme.
가상 시스템 엔지니어링 정보 프로그램 평가
HYPOTHETICAL SYSTEMS ENGINEERING INFORMED PROGRAMME EVALUATION
예를 단순하게 유지하기 위해, 그림 3은 ADS 추상적 차원에 대한 세 가지 수준만을 보여준다: 과정 목표, 자원이 제공하는 교육 및 학습, 그리고 과정 자원.
To keep the example simple, Figure 3 only illustrates three levels on the ADS abstract dimension: course goals, teaching and learning afforded by resources, and course resources.
따라서 프로그램-특이적 ADS를 생산하면 추상적 차원 수준이 다소 낮아질 수 있으며, 평가자는 분석에 대한 경험에 따라 이러한 수준을 자체적으로 명명할 수도 있다(예: '잠재적 목표potential object'라는 수준을 산출할 수 있다). 레벨이 정의되면 특정 방법을 사용하여 요소를 채운다. 예를 들어 문서 분석, 관찰 및 인터뷰의 결과로 계획된 요소가 작성된다.
Thus, producing a programme-specific ADS might result in more or fewer abstract dimension levels, and evaluators might produce their own labels for these levels, depending on their experience in the analysis (e.g. one might produce a level of ‘potential objectives’). Once levels are defined, the elements are populated using specific methods; for example, planned elements result from document analysis, observations and interviews.
코스 리소스 수준의 분석을 통해 모든 요소가 계획되어 있음을 알 수 있으며, 이는 잘 계획된 프로그램에서 자원이 등장할 가능성이 낮기 때문에 예상할 수 있다. 특히 프로그램 자원은 유형적이고 물질적인 요소일 뿐만 아니라 강사, 교육생, 지원 인력 등 인적 요소도 포함하고 있다. 이 수준에 대한 추가 분석은 일부 요소가 자원 수준에 의해 제공되는 교육 및 학습의 요소와 연결되지 않음을 보여줄 것이다. 이 경우에 평가자는 프로그램에 이러한 연결되지 않은 [자원이 필요하지 않을 수도 있고], 또는 [이들의 존재를 정당화하기 위해 향후 반복에서 연결을 형성할 필요가 있다고 판단]할 수 있다.
An analysis of the course resources level shows that all elements are planned, which might be expected because it is unlikely that resources would emerge in a well-planned programme. Notably, programme resources are not only tangible, material elements, but also include human elements such as instructors, trainees and support personnel. Further analysis of this level would show some elements are not connected to elements in the teaching and learning afforded by resources level. An evaluator might judge that such unconnected resources might not be needed in the programme, or that connections need to be formed in future iterations to justify their presence.
자원 레벨이 제공하는 교육 및 학습을 분석하면, 과정 설계에서 명시적으로 계획되지 않은 두 가지 새로운 교육 및 학습 프로세스(자체 규제 및 피어 투 피어 학습)가 나타난다. 이러한 새로운 요소들의 출현을 통해 교육생들이 코스 목표의 일부를 달성하기 위해 작업하면서 다른 프로세스를 사용하고 있음을 알 수 있다. 평가자와 과정 설계자는 향후 프로그램을 반복할 때, 예를 들어, 이러한 프로세스를 지원할 수 있는 충분한 자원이 있는지 확인함으로써 이러한 프로세스를 설계의 일부로 설명할 수 있다.
Analysing the teaching and learning afforded by resources level reveals two emergent teaching and learning processes (self-regulated and peer-to-peer learning) that were not planned explicitly in the course design. The appearance of these emergent elements shows that trainees are using different processes as they work to reach some of the course goals. Evaluators and course designers, in future iterations of the programme, would account for these processes as part of the design by, for example, ensuring there are enough resources to support them.
'거꾸로 교실' 과정은 다른 요소와 연결되지 않는다.
the ‘flipped classroom’ process is not connected to any other element,
이러한 단절은 중요하다. 왜냐하면 과정 설계자가 다른 기초underpinning 교육 프로세스(연결되지 않은 프로세스와 관련된 간접 자원)로 프로그램을 재설계하거나, 적어도 하나의 프로그램 목표를 달성하는 데 도움이 되는 프로세스와 지원 자원 사이의 연결을 개발할 수 있기 때문이다.
This disconnect is important because course designers could either redesign the programme with different underpinning educational processes (redirect resources associated with the disconnected process) or develop connections between that process and supportive resources that help achieve at least one programme goal.
코스 목표 수준을 분석하면 두 가지 중요한 결과가 나타난다. 첫 번째 발견은 [새로운 목표]인데, 그것은 연습생들이 그들의 또래들과 강한 관계를 형성하는 것을 목표로 했다는 것이다. 비록 이 목표가 초기 코스 설계에서는 고려되지 않았지만, 코스 설계자와 이해관계자는 코스가 진행됨에 따라 개발될 수 있다는 것을 알게 되었고, 그들은 향후 코스 반복에서 그 목표를 공식화하고 지원할 것인지를 결정할 수 있다. 두 번째 발견은 [계획된 '모르면 말하라' 목표]가 ADS에 연관성이 없다는 것으로, 이는 이 과정 반복에서 달성되지 않고 있음을 시사한다. 평가자와 과정 설계자는 이 목표가 달성되지 않는 이유를 분석하고, 이 목표를 달성하도록 과정을 세분화하거나 코스의 목표를 변경하고자 할 수 있다.
Analysing the course goals level reveals two important findings. The first finding is the emergent goal, which is that trainees aimed to create strong relationships with their peers. Although this goal was not considered in the initial course design, course designers and stakeholders would now be aware that it may develop as the course unfolds, and they can decide whether to formalise and support that goal in future course iterations. The second finding is that the planned ‘speak up when you don’t know’ goal has no connections in the ADS, suggesting it is not being achieved in this course iteration. Evaluators and course designers may wish to analyse why this goal is not being achieved, and either refine the course to achieve this goal or change the goals of the course.
본 예에서 제시하는 소규모 과정을 넘어, 평가자는 전체 프로그램과 커리큘럼을 평가하기 위해 우리의 프레임워크를 사용할 수 있으며, 여기서 '프로그램별' ADS는 추상적 및 분해 차원 모두에서 더 많은 수준을 포함할 수 있다고 주장한다.
Beyond the small-scale course we present in our example, we argue that evaluators can use our framework to evaluate full programmes and curricula, wherein the ‘programme-specific’ ADS would contain more levels in both the abstract and decomposition dimensions.
시스템 엔지니어링 정보 프로그램 평가 프레임워크와 대체 프로그램 평가 프레임워크 비교
COMPARING OUR SYSTEMS ENGINEERING INFORMED PROGRAMME EVALUATION FRAMEWORK WITH ALTERNATIVE PROGRAMME EVALUATION FRAMEWORKS
우리는 우리의 프레임워크를 HPE에 공통적인 특정 평가 대안들과 대조한다(표 2 참조).
we contrast our framework with specific evaluation alternatives common in HPE (see Table 2).
결론
CONCLUSION
우리는 평가자가 Haji et al.5에 의해 기술된 계획적, 창발적 요소를 포착할 수 있도록 돕기 위해 제안된 시스템 엔지니어링 프로그램 평가 프레임워크를 설계했다. 우리는 평가자가 프로그램-특이적 ADS를 만들기 전에 평가자의 출발점이 되도록 기초 교육용 ADS(basic educational ADS)를 개발했다. ADS를 반복적으로 사용하여 프로그램을 지정함으로써 평가자는 시스템의 강건한 표상robust representation of the system을 만들게 되는데, 이는 평가 매개변수가 미리 정의된 HPE에서 사용되는 다른 프로그램 평가 프레임워크와 구별하는데 핵심이다(예: CIPP는 매우 구체적인 초점을 가지고 있다).
We designed our proposed systems engineering programme evaluation framework to help evaluators capture the planned and emergent elements described by Haji et al.5 We developed a basic educational ADS to serve as the starting point for evaluators before they create a programme-specific ADS. By specifying the programme iteratively using the ADS, evaluators create a robust representation of the system, which is key in distinguishing it from the other programme evaluation frameworks used in HPE, where evaluation parameters are predefined (e.g. CIPP has a very specific focus).
교육 프로그램을 [복잡한 사회-기술적 시스템]으로 개념화함으로써, 우리의 프레임워크는 평가자들로 하여금 [프로그램에서 발생가능한 상호작용이 어떻게 새로운 요소들로 이어질 수 있는지]에 주의를 기울이도록 도울 것이다.
by conceptualising educational programmes as complex socio-technical systems, our framework will help evaluators attend to how possible interactions in a programme may lead to emergent elements.
우리는 평가자들이 그들의 평가 문제를 해결하기 위한 원칙, 도구 및 방법을 선택하면서 혼합된 접근법에 사용할 두 개 이상의 프레임워크를 선택할 수 있을 것으로 기대한다. 우리는 우리의 프레임워크가 그러한 혼합된 접근법에 새로운 요소의 독특하고 보완적인 개념화를 추가한다고 믿는다.
We expect that evaluators might choose two or more frameworks to use in a blended approach, selecting principles, tools and methods to address their evaluation question. We believe our framework adds a unique and complementary conceptualisation of emergent elements to such a blended approach.
Review
.2018 Apr;52(4):364-375.
doi: 10.1111/medu.13460.Epub 2017 Nov 6.
How can systems engineering inform the methods of programme evaluation in health professions education?
Context:We evaluate programmes in health professions education (HPE) to determine their effectiveness and value. Programme evaluation has evolved from use of reductionist frameworks to those addressing the complex interactions between programme factors. Researchers in HPE have recently suggested a 'holistic programme evaluation' aiming to better describe and understand the implications of 'emergent processes and outcomes'.
Framework:We propose a programme evaluation framework informed by principles and tools from systems engineering. Systems engineers conceptualise complexity and emergent elements in unique ways that may complement and extend contemporary programme evaluations in HPE. We demonstrate how the abstract decomposition space (ADS), an engineering knowledge elicitation tool, provides the foundation for a systems engineering informed programme evaluation designed to capture both planned and emergent programme elements.
Methods:We translate the ADS tool to use education-oriented language, and describe how evaluators can use it to create a programme-specific ADS through iterative refinement. We provide a conceptualisation of emergent elements and an equation that evaluators can use to identify the emergent elements in their programme. Using our framework, evaluators can analyse programmes not as isolated units with planned processes and planned outcomes, but as unfolding, complex interactive systems that will exhibit emergent processes and emergent outcomes. Subsequent analysis of these emergent elements will inform the evaluator as they seek to optimise and improve the programme.
Conclusion:Our proposed systems engineering informed programme evaluation framework provides principles and tools for analysing the implications of planned and emergent elements, as well as their potential interactions. We acknowledge that our framework is preliminary and will require application and constant refinement. We suggest that our framework will also advance our understanding of the construct of 'emergence' in HPE research.
혁신의 연속체: UME의 교육과정 개편 전략 2010-2018 (Acad Med, 2019)
A Continuum of Innovation: Curricular Renewal Strategies in Undergraduate Medical Education, 2010–2018
Daniel A. Novak, PhD, Ronan Hallowell, EdD, Ron Ben-Ari, MD, and Donna Elliott, MD, EdD
Flexner Report 100주년 기념일인 2010년 이후, 여러 의과대학은 학부 의료 커리큘럼을 위해 커리큘럼 개정과 갱신이라는 새로운 사이클을 시행하고 있다.
Since 2010, a date that coincided with the 100th anniversary of the Flexner Report,1 schools have engaged in a new cycle of curricular revision and renewal for their undergraduate medical curricula.
이러한 갱신 주기 동안, 카네기 재단의 2010년 의사 교육에 관한 보고서2는 많은 학부 의료 프로그램에 영향을 미쳐서 교육과정 설계의 일관적인 접근법에 초점을 맞추었다. 여기에는 능동적인 학습 전략, 전문적 정체성 형성, 임상 경험과의 교실 기반 교육의 통합 등이 있다. 또한, 미국 의학 협회의 2013년 의료 교육 가속화 이니셔티브는 교육 및 학습에 대한 혁신적이고 기술적으로 강화된 접근 방식을 촉진했고, 오랫동안 기초과학 내용과 임상경험에 대한 학부 교육과정이 집중해 온 것을 보완하기 위하여 보건 시스템 과학이라는 주제에 대한 더 큰 관심을 갖기 시작했다.
During this renewal cycle, the Carnegie Foundation’s 2010 report2 on physician education influenced many undergraduate medical programs to focus on consistent approaches to curricular design, active learning strategies, professional identity formation, and the integration of classroom-based education with clinical experiences. Further, the American Medical Association’s (AMA’s) 2013 Accelerating Change in Medical Education initiative has promoted innovative, technologically augmented approaches to teaching and learning and greater attention to health systems science topics as a complement to undergraduate medical programs’ long-standing focus on basic science content and clinical experiences.3
이 논문에서는 미국의 의과대학들이 커리큘럼을 renew하는 문제에 있어서 학생들의 의료행위의 복잡성 증가에 대비하는 방법에 대한 분석을 제시한다.
In this article, we present an analysis of the ways that medical schools in the United States have approached the problem of renewing their curricula to prepare their students for the growing complexity of medical practice.
배경
Background
커리큘럼 갱신renewal 주기는 의료 교육 혁신의 단면 이상의 예다. 이 기간들은 도널드 숄4가 학생들의 독립적 실습을 적절히 준비하기 위한 전문 분야의 능력에 있어서 "자신감의 위기crisis of confidence"라고 명명한 현상에 관심을 갖게 하였다. 션의 패러다임에 따르면, 의료행위의 조건에는 (기술, 정책, 규제, 문화의 변화에 따른) 일정한 흐름flux이 존재하는데, 이로 인해 새로운 의사를 만드는 과정에서 끊임없는 변화가 필요하다. 나아가 의학교육 자체의 진화는 갱신과 변화의 필요성도 견인할 수 있다. 쿡 외 연구진은 "분명한 것은 한 시대의 문제를 해결하는 바로 그 행위가 종종 다음 세대의 딜레마에 기여했다는 것이다."2(pvi)라고 지적했다.
Curricular renewal cycles are more than examples of the churn of innovation in medical education. These periods bring into focus a phenomenon identified by Donald Schon4 as a “crisis of confidence” in the ability of professional disciplines to adequately prepare their students for independent practice. In Schon’s paradigm, the constant flux within the conditions of medical practice (as a result of changes in technology, policy, regulations, and culture) requires constant changes in the process of creating new physicians. Further, the evolution of medical education itself can also drive the need for renewal and change. Cooke et al note that “what is also clear is that the very act of resolving one era’s problems often contributed to the dilemmas of the next generation.”2(pvi)
학부 교육과정이 의료행위와 학습 욕구의 변화를 예측하고 계획할 수 있도록 더 잘 갖춰진다면 "자신감의 위기"가 발생할 필요는 없다. Mcleod와 Steinert5는 보건과학 커리큘럼이 "변화에 영구적으로 반응해야 한다"고 지적하고 "교육 리더, 교사, 학습자가 정기적인 증거 기반 리뉴얼을 받아들이고 평가해야 한다"고 말했다. Mcleod와 Steinert는 [커리큘럼 변경과 지속적인 리뉴얼에 대한 이유를 명확히] 하고, [교육 방법과 교육 전략을 비판적으로 검토]하고, [커리큘럼에서 적절한 내용과 순서를 보장해야 하는 것] 등 이러한 응답성responsiveness을 달성하기 위한 몇 가지 중요한 원칙들을 개략적으로 설명한다.
Crises of confidence need not occur if undergraduate medical programs are better equipped to anticipate and plan for changes in practice and learning needs. Mcleod and Steinert5 note that health sciences curricula “should be perpetually responsive to change” and that “regular evidence-based renewal must be accepted and valued by educational leaders, teachers, and learners.” Mcleod and Steinert outline several important principles for achieving this responsiveness, such as the imperative to
articulate reasons for curricular change and ongoing renewal,
critically review the teaching methods and educational strategies, and
ensure appropriate content and sequencing in the curriculum.
출판된 문헌의 주요 특징들은 세 가지 차원의 통합을 주제로 한 현재의 갱신 주기(2010년 이후)의 시작에 수반된다.
The key features in the published literature accompanying the beginning of this current cycle of renewal (2010 onward) center on the theme of integration along 3 dimensions.
첫째, 여러 저자들이 기초과학을 학제 간 경계를 넘어 더욱 긴밀하게 통합하는 것을 장려했다.10,11 기초과학 교육을 조직하기 위한 오늘날의 [유비쿼터스 기관-시스템 기반 접근법]이 이전 접근법인 1980년대와 1990년대에 등장한 이중경로적(2-pass) 일반 생리-질병 생리 순서에 대한 설계 대안으로 떠올랐다.12 2000년대 중반, 의료 교육자들은 기관-시스템 기반 접근법에 의해 만들어진 [인위적인 경계]에 대해 좌절감을 표명했다. 이 논리는 필연적으로 가르침에 있어서 고립silo과 중복을 야기했기 때문이다,11
First, several authors have promoted the tighter integration of basic sciences across disciplinary lines.10,11 Today’s ubiquitous organ-systems-based approach to organizing basic science education emerged as a designed alternative to the previous approach, a 2-pass, normal physiology/disease physiology sequence that emerged in the 1980s and 1990s.12 In the mid-2000s, medical educators expressed frustration with the artificial boundaries created by the organ- systems-based approach, as this logic necessarily created silos and redundancies in teaching,11
둘째, 의료 교육자들은 기초과학과 임상과학에 걸쳐 보다 긴밀한 통합을 촉진하는 시책을 폭넓게 지지해왔다. 13,14 이러한 관점에서, 전 임상과 임상 활동 사이의 경계를 명확히 가르는 것bright line은 학생 학습에 역-효과적이다. 학생들이 일상적으로 그들의 생물의학 내용 지식의 측정에서 우수한 점수를 얻는 동안, 증가하는 근거에 따르면 임상실습과 전공의 수련 상황에서 이 지식을 적재적소에 활용하는 데 어려움을 겪고 있다는 것을 나타낸다.15,16 일부 저자들은 [알아야 하는 기초 과학 정보]를 [임상 실습]과 통합하면 더 나은 결과를 도출할 것이라고 제안한다.17 이와 같이, 몇몇 학교들은 그들의 프로그램을 근본적으로 재구성하는 방법으로 임상 활동을 전임상 기초과학 활동에 통합했다.18
Second, medical educators have broadly supported initiatives that promote the tighter integration across basic and clinical sciences.13,14 In this view, the bright line between preclinical and clinical activities is counterproductive to student learning. While students routinely attain excellent scores in measures of their biomedical content knowledge, a growing body of evidence indicates that they are having difficulty deploying this knowledge in the clerkship and residency contexts.15,16 Some authors suggest that integrating need-to-know foundational science information with clinical practices could produce better outcomes.17 As such, several schools have integrated clinical activities into preclerkship basic science activities in ways that fundamentally restructure their programs.18
셋째, 의료 교육자들은 기초과학과 임상과학을 [사회과학적 접근법과 폭넓은 대인관계 기술 세트]에 통합하는 것에 끊임없는 어려움을 겪고 있다. 보건 시스템 과학 분야의 발전으로 학자들은 사회 과학에서 중요한 개념을 UME로 통합하는 방법을 모색하게 되었다. 2010년 Sales와 Schlaff19는 이 점에서 의학 교육이 부족함을 보여주는 5가지 방법을 찾아냈다. 여기에는 증거 기반 의학과 인구 의학의 통합 부족, 보건 정책의 적용 범위 부족, 휴리스틱 학습의 불충분한 통합 등이 포함된다. 궁극적으로, Sales와 Schlaff는 의과학 커리큘럼에 [사회과학적 접근법과 내용]을 더 크게 통합할 것을 요구한다.
Third, medical educators continue to grapple with the integration of both basic and clinical sciences with social science approaches and broader interpersonal skill sets. Developments in the field of health systems science have led scholars to look for ways to integrate important concepts from social sciences into UME. In 2010, Sales and Schlaff19 identified 5 ways that the literature has shown medical education to come up short in this regard. These include
a lack of integration of evidence-based medicine and population medicine,
a lack of coverage of health policy, and
poor integration of heuristic learning.
Ultimately, Sales and Schlaff call for a greater integration of social science approaches and content into the medical science curricula.
2010년 이후 의도적인 커리큘럼 재설계 노력의 결과로 미국 의과대학에서 어떤 구조, 특징, 트렌드가 나타났는가?
What structures, features, and trends have emerged in American medical schools as a result of deliberate curricular redesign efforts since 2010?
연구 질문의 조작화를 위한 프레임워크를 제공하기 위해, 2010년 카네기 의료 교육 현황 보고서인 Educating Physicians를 참조했다. 카네기 재단은 의료 교육 개혁의 4대 핵심 축을 다른 교육 분야의 트렌드를 반영하는 것으로 파악했다. 이러한 기둥에는 다음이 포함된다.
To provide a framework for the operationalization of the research question, we turned to Educating Physicians,2 the 2010 Carnegie report on the state of medical education. The Carnegie Foundation identified 4 key pillars of medical education reform that reflect trends in other educational domains. These pillars include the following:
1. 학습 성과의 표준화 및 학습 과정의 개별화,
2. 형식적 지식과 임상경험의 통합,
3. 탐구 및 혁신의 습관의 발달과
4. 직업적 정체성 형성에 초점을 맞춘다.
1. Standardization of learning outcomes and the individualization of learning processes,
2. Integration of formal knowledge and clinical experience,
3. Development of habits of inquiry and innovation, and
4. Focus on professional identity formation.
• RQ1: 학생들은 교육과정을 통해 어떻게 진척되는가?
• RQ2: 학교는 교과과정 내에서 기초과학 콘텐츠를 어떻게 구성할까?
• RQ3: 프로그램은 미국 의료면허시험(USMLE) 1단계 시험을 어디에 배치하는가?
• RQ4: 학생들은 언제 점원 생활을 시작하나?
• RQ1: How do students progress through the curriculum?
• RQ2: How do schools organize the basic science content within the curriculum?
• RQ3: Where do the programs place the United States Medical Licensing Examination (USMLE) Step 1 exam?
• RQ4: When do students begin their clerkship experiences?
방법
Method
샘플링 전략 및 데이터 소스
Sampling strategy and data sources
본 연구에서는 미국 뉴스앤월드 리포트(USNWR)25 2018~2019년 미국 내 상위 100위 학부 의료프로그램에서 총 40개의 MD 부여 프로그램을 도출했다. USNWR의 학교 목록은 전국적으로 인정되고 있으며, 광범위한 공공 및 민간 의료 프로그램을 포함할 가능성이 가장 높다고 판단되었다. 우리 풀의 처음 30개 학교는 순위에 오른 상위 50개 의과대학에서 무작위로 뽑았고, 나머지 10개 학교는 다음 50개 학교에서 무작위로 뽑았다. 우리는 상위 50위 안에 든 학교들이 이 순환에서 조기에 갱신 과정을 거치고 시행하는 데 필요한 인적, 자본적 자원을 보유했을 가능성이 더 높다고 이론화했기 때문에 이러한 계층화 선발 전략을 사용했다. 그러나 우리는 혁신적 갱신 전략을 만들 수 있었을지도 모르는 하위 50개 학교의 학교를 배제하고 싶지 않았다. 따라서, 우리는 3:1 샘플링 접근법을 채택했다.
This study drew a total pool of 40 MD- granting programs from U.S. News & World Report’s (USNWR’s)25 2018–2019 top 100 ranked undergraduate medical programs in the United States. USNWR’s list of schools is nationally recognized and was judged most likely to contain a broad range of public and private medical programs. The first 30 schools in our pool were drawn randomly from the top 50 medical schools in the rankings, with the remaining 10 drawn randomly from the next 50 schools. We used this tiered selection strategy because we theorized that schools ranked in the top 50 of the list would be more likely to have had the human and capital resources necessary to undergo and implement a renewal process early in this cycle. However, we did not want to exclude schools in the bottom 50 schools, which may have been able to produce an innovative renewal strategy. Thus, we adopted a 3:1 sampling approach.
포함 기준을 충족하기 위해, 이 분석을 위해, 각 프로그램은
(1) 2006년 이후 (2010년 첫 졸업반과 함께) 어떤 형태의 커리큘럼 갱신을 거쳤으며,
(2) 자신의 웹사이트를 통해 분석에 적합한 정보를 제공하고,
(3) 미국의 의과대학으로서 완전한 LCME(의무교육 연락 위원회) 인가를 취득해야 한다.
(4) 4년제 교육과정을 특징으로 한다.
To meet inclusion criteria, for this analysis, each program must
(1) have undergone some form of curriculum renewal since 2006 (with a first graduating class of 2010) and mention it in their public materials,
(2) provide suitable information for analysis via their websites,
(3) have obtained full Liaison Committee on Medical Education (LCME) accreditation as a medical school in the United States, and
(4) feature a 4-year curriculum.
총 40개의 커리큘럼 중 25개가 연구의 포함 기준을 충족했다. 분석 과정에서 15개 미갱신 학교를 비교표본으로 활용했다.
Of the total pool of 40 curricula, 25 met the inclusion criteria for the study. During the analysis, we used the 15 unrenewed schools as a comparative sample.
정성 분석 프로세스
Qualitative analysis process
분석하는 동안, 우리는 질적 분석을 개발하기 위해 베이스 오픈 축-테마틱 코딩 프로세스을 이용했다. 첫 번째 단계에서는 분석을 준비하기 위해 추론이 낮은 사실 정보로 MD 프로그램 데이터를 다운로드, 정렬, 명명 및 베이스 코딩했다. 그런 다음, 리뉴얼을 거친 10개 학교의 표본을 기초로 한 초기 코드 세트를 생성하기 위해 개방형 코드 방식을 사용했다. 말뭉치에 프로그램을 더 추가함에 따라, 우리는 우리의 코드가 사례에 걸쳐 일관되게 적용되도록 지속적인 사례 비교를 실시하였다. 축상에서는 생성된 코드를 축약하여 범주로 분류하고 표 1에 나타낸 형태로 통합하였다.
During the analysis, we used a base-open-axial-thematic coding process26,27 to develop our qualitative analysis. In the first step, we downloaded, sorted, named, and base-coded our MD program data with low-inference, factual information in preparation for the analysis. We then used an open-coding approach to generate an initial set of codes based on a sample of 10 schools that had undergone renewal. As we added more programs to the corpus, we engaged in constant case comparison to ensure that our codes were consistently applied across cases. In the axial phase, we condensed and grouped the generated codes into categories and consolidated them into the form represented in Table 1.
결과
Results
양적 소견
Quantitative findings
표 2는 포함 대상으로 선정된 25개 학교와 연구 질문을 바탕으로 각 학교에 적용된 코드를 나열한 것이다.
Table 2 lists the 25 schools that were selected for inclusion and the codes applied to each of them based on the research questions.
RQ1: 학생들은 교육과정을 통해 어떻게 발전하는가?
RQ1: How do students progress through the curriculum?
본 연구에서 검토한 갱신된 커리큘럼 중 96%는 개별화된 커리큘럼에 대한 4년차 기회가 있는 코호트 기반의 선형 경로를 포함했다.
Ninety-six percent of the renewed curricula that we reviewed in this study featured cohort-based, linear pathways with fourth-year opportunities for individualized curricula.
우리는 거의 모든 학교가 다음의 요인으로 인한 요구의 결과로 선형 경로 전략을 선택했다고 가정한다.
(1) LCME 프로그램 길이 요구사항,
(2) 국가 및 주 이사회의 임상실습 요건,
(3) 4년차 레지던트 면접 과정
인증 및 기타 기관에 의해 부과되는 제약과 자료 및 인적 자원의 한계 때문에 [완전히 adaptive한 커리큘럼]은 많은 학교에서 가능하지 않을 수 있다.
We posit that nearly all schools have selected a linear pathway strategy as a result of the demands placed on their curricula by (1) LCME program length requirements, (2) clerkship requirements of national and state boards, and (3) the fourth-year residency interviewing processes. A completely adaptive curriculum may not be possible at many schools because of the constraints imposed by accreditation and other agencies and limitations of material and human resources.
RQ2: 학교들은 어떻게 교육과정 내에서 선점 내용을 구성할까?
RQ2: How do schools organize the preclerkship content within the curriculum?
갱신된 커리큘럼의 80%는 새로운 커리큘럼 구조에 주제적이고 통합된 블록을 포함한다. 많은 경우에, 이러한 새로운 구조는 갱신 노력 이전에 사용되었던 기초 과학 커리큘럼에 대한 시스템 기반 접근방식을 대체한다.
Eighty percent of renewed curricula include thematic, integrated blocks in the new curricular structure. In many cases, this new structure replaces the systems-based approaches to basic science curricula that were in use before the renewal effort.
RQ3: 프로그램은 USMLE 1단계 시험을 어디에 배치하는가?
RQ3: Where do the programs place the USMLE Step 1 exams?
표본에서 48퍼센트의 커리큘럼이 USMLE Step 1을 프로그램 2년말 이외의 다른 곳에 배치했다.
Forty-eight percent of curricula in the sample have placed USMLE Step 1 somewhere other than at the end of the second year of their program.
RQ4: 학생들은 언제 점원 생활을 시작하니?
RQ4: When do students begin their clerkship experiences?
이 연구에서 표본으로 추출한 프로그램 중 68%가 3학년에서 2학년 중 어느 때로 임상실습 경험을 옮겼다. 대부분의 경우, 임상실습 배치는 단축된 기초과학 기간이 이후에 이루어졌다. 많은 경우, 학교는 약 24개월에서 16개월 또는 18개월로 전임상 기간을 단축했다. 임상실습 경험을 2학년 중반으로 이동함으로써 일부 프로그램은 보다 긴 3년/4년 경계 기간을 농축enrichment, 연구 또는 전문화 기간으로 활용할 수 있었다.
Sixty-eight percent of programs sampled in this study moved their clerkship experiences from year 3 to sometime in year 2. In most cases, the placement of clerkships followed a shortened basic science period. In many cases, schools reduced their preclerkship period from roughly 24 months to 16 or 18 months. The movement of the clerkship experiences to the middle of the second year enabled some programs to take advantage of the longer third-year/fourth-year boundary periods for enrichment, research, or professionalization periods.
정성적 소견
Qualitative findings
우리가 "혁신의 연속체"이라고 불렀던 이 분석적 프레임워크는 학교를 분류하는 데 사용될 수 있는 4가지 커리큘럼 재설계의 주요 영역을 기술한다. 많은 의과대학이 이러한 경향 중 하나 이상을 채용한 반면, 우리는 4개의 주요 클러스터로 구분가능한 커리큘럼 재설계 전략을 관찰했다(그림 1에 요약).
This analytic framework, which we termed the “Continuum of Innovation,” describes 4 major zones of curricular redesign that could be used to categorize the schools, ranging from mild to radical redesigns of their curricula. While many medical schools have employed 1 or more of these trends, we have observed 4 major clusters of curriculum redesign strategies in play (summarized in Figure 1):
• 전통적 설계는 1995년과 2005년 사이의 이전 리뉴얼의 산물이며, 학생이 코호트로 진척되고, 커리큘럼이 생리적 시스템에 기초하여 구성되며, USMLE 1단계가 2년 말에 발생하며, 임상 경험이 3년차에 시작되는 선형 경로였다. 이것들은 우리의 포함 기준을 충족하지 못했기 때문에 표 2에 포함되지 않는다.
• Conventional designs were the product of the prior renewal cycle between 1995 and 2005, with linear pathways where students progress as a cohort, the curricula are organized based on physiological systems, USMLE Step 1 occurs at the end of the second year, and clinical experience begins in the third year. These are not included in Table 2 because they did not meet our inclusion criteria.
• 약한 재설계는 선형 경로를 사용하지만 교육 내용은 약 2년간 지속되는 통합된 주제 블록으로 재구성했다. 임상실습은 3학년 때 발생했으며 USMLE 1단계는 2학년 말에 유지되었다.
• Mild redesigns use linear pathways but have reorganized their content into integrated thematic blocks that last approximately 2 years. Clerkships occurred in the third year, and USMLE Step 1 remained at the end of year 2.
• 중간 수준의 재설계에서는 선형 경로와 주제 블록을 사용하지만, 기초과학 구성요소를 약 1.5년 후에 종료하도록 재설계했으며, 임상실습은 2학년도에 시작한다. USMLE Step 1은 3학년 때 취해진다.
• Moderate redesigns use linear pathways and thematic blocks but have redesigned the basic science component to end in approximately 1.5 years, with the clerkships beginning in the second year. USMLE Step 1 is taken sometime in the third year.
• 급진적인 재설계에서는 커리큘럼을 통과하는 적응형 역량 기반 경로를 사용하며, 자신의 역량과 직접 관련된 주제 블록, 가변적인 임상실습 타이밍 및 가변적 USMLE 타이밍을 사용한다.
• Radical redesigns use adaptive, competency-based pathways through the curriculum, with thematic blocks that are directly related to their competencies, variable clerkship timing, and variable USMLE timing.
표 3은 연속체의 각 구역에 있는 표본 학교 수 총계수와 학교 이름을 나타낸다.
Table 3 presents the total counts of the number of sampled schools in each zone of the continuum, along with the names of the schools.
우리의 혁신의 연속체 프레임워크를 적용하여 검토된 학교를 전통적인, 온건한, 온건한, 그리고 급진적인 재설계 범주로 구성하면 존슨28이 말하는 "도달 가능한 인접지"를 쉽게 시각화할 수 있다. 이 경우에 [도달 가능한 인접지adjacent possible]이란 현재 상태에 근거한 시스템에서 상상하고 구현할 수 있는 가장 다른 가능한 혁신이다.
Applying our Continuum of Innovation framework to organize the schools examined into categories of conventional, mild, moderate, and radical redesigns provides an easy visualization of what Johnson28 calls “the adjacent possible.” In this case, adjacent possibilities are the most different possible innovations that can be imagined and implemented in a system based on its current state.
이 경우, 이러한 갱신 주기에서 연속체의 재래식 설계 부분에 존재하는 학교가 [상당한 점진적 변경을 먼저 시행하지 않는다면] 급진적인 재설계를 통해 격상시키려는 변화는 제대로 작동하지 않을 것이다.
In this case, schools that exist in the conventional design part of the continuum in this cycle of renewal would not be well served by changes that catapult them into radical redesign territory without first implementing substantial incremental changes.
메지카노와 범스테드는 오리건 보건과학대학의 프로그레스소프에 관한 기사에서 단지 그런 이슈에 관한 보고서9를 발표했다. 이들은 교육과정을 획기적으로 혁신하고 학습자의 능력에 맞게 하려고 노력하다, 정해진 타임프레임 이내로 학습요건coursework requirements을 단축하지 못하는 [LCME 제약]에 부딪혔다고 한다.
In their article on the progressof Oregon Health & Science University, Mejicano and Bumsted report9 just such an issue. In trying to radically innovate their curricula and make it adaptable to learners’ abilities, they reportedly encountered LCME limitations that prevented them from shortening their coursework requirements beyond a fixed time frame.
그러나 [전통적 설계]에서 [온화한 재설계]로 이전한 학교(Northwest University 등)들은 기존 구조 내에서 이러한 이니셔티브를 개발하고 그러한 성공을 활용하여 미래의 장기적 변화를 위한 입지를 다지는 데 성공했다고 보고했다.
However, schools that moved from conventional designs to mild redesigns (such as Northwestern University18) reported success in developing these initiatives within existing structures and using those successes to position themselves for future long-term changes.
한계 Limitations
curriculum maps은 instructional territory과 같지 않으며, 커리큘럼 변화의 미묘한 뉘앙스는 본 연구에서 사용된 공개 자료에서 분명하지 않았을 수 있다. 학교들은 그들의 커리큘럼 내에서 많은 혁신을 이루었다. 예를 들어, 일부 학교는 2단계 선점/점원 설계에서 3단계 선점/점원/진로 시작 접근방식으로 전환하여 학생들이 전공의 수련과 실습의 도전에 대비할 수 있도록 하였다.
Curricular maps are not the same as the instructional territory, and nuances of curricular changes made may not have been evident in the publicly available materials used in this study. Schools have made many innovations within their curricula; for example, some schools have transitioned from a 2-phase preclerkship/ clerkship design to a 3-phase preclerkship/ clerkship/career launch approach that aims to prepare students for the challenges of residency and practice.
둘째로, 우리가 연구 질문을 통해 조사한 4가지 특징 외에도, 학교들은 학생들의 학습 경험을 향상시키는 새로운 전략들을 재설계하는데 도입했다. 여기에는 이 분석의 범위에 포함되지 않았던 멘토링 및 과외 프로그램, 학생 연구 프로그램, 리더십 기회 등이 포함된다.
Second, aside from the 4 features that we examined via our research questions, schools have instituted a range of novel strategies in their redesigns that improve the student learning experience. These include mentorship and tutoring programs, student research programs, and leadership opportunities that were not in the scope of this analysis.
미래 연구
Future research
결론 Conclusions
이 기사는 3가지 방법으로 UME의 주기적인 갱신과 변화에 대한 연구에 기여한다.
첫째, 혁신의 연속성 전략의 정의는 학부 의료 프로그램이 현장에서 새롭게 대두되는 요구에 부합하는 의도적인 커리큘럼 변경을 촉진하는 방법으로 그들의 커리큘럼을 정기적으로 그리고 더 광범위하게 갱신할 수 있게 할 수 있다.
둘째, 본 연구와 향후 연구는 교육과정 갱신을 위한 모범 사례의 도구상자의 개발로 이어질 수 있다. 이는 특히 제한된 자원을 가진 학부 의료 프로그램에 가장 잘 제공하는 방법으로 교육과정 변경을 계획할 수 있는 도구를 제공함으로써 유용할 수 있다.
셋째, 향후 커리큘럼 설계 연구는 커리큘럼 갱신 여파와 관련된 구현 과제를 조명하기 위해 적절한 관리자와의 질적 인터뷰에 초점을 맞출 수 있다.
This article contributes to the study of UME’s periodic renewal and change in 3 ways.
First, the definition of Continuum of Innovation strategies may better enable undergraduate medical programs to periodically and more extensively renew their curricula in ways that promote deliberate curricular changes consistent with the emerging needs in the field.
Second, this study and future research may lead to the development of a toolbox of best practices for curriculum renewal. This may be especially useful for undergraduate medical programs with limited resources by providing them with tools to deliberately plan their curricular changes in ways that best serve their institutions.
Third, future curricular design research can focus on qualitative interviews with appropriate administrators to illuminate the implementation challenges associated with the aftermath of curricular renewal.
19 Sales CS, Schlaff AL. Reforming medical education: A review and synthesis of five critiques of medical practice. Soc Sci Med. 2010;70:1665–1668. XXX
10 Vergel J, Stentoft D, Montoya J. Extending the theoretical framework for curriculum integration in pre-clinical medical education. Perspect Med Educ. 2017;6:246–255.
3 Skochelak SE, Hawkins RE, Lawson LE, et al. Health Systems Science. New York, NY: Elsevier Health Sciences; 2016. XXX
.2019 Nov;94(11S Association of American Medical Colleges Learn Serve Lead: Proceedings of the 58th Annual Research in Medical Education Sessions):S79-S85.
doi: 10.1097/ACM.0000000000002909.
A Continuum of Innovation: Curricular Renewal Strategies in Undergraduate Medical Education, 2010-2018
1D.A. Novak is assistant professor of clinical medical education, Department of Medical Education, Keck School of Medicine of the University of Southern California, Los Angeles, California. R. Hallowell is assistant professor of clinical medical education, Department of Medical Education, Keck School of Medicine of the University of Southern California, Los Angeles, California. R. Ben-Ari is associate professor of clinical medicine, associate dean for continuing medical education, and associate dean for curriculum, Keck School of Medicine of the University of Southern California, Los Angeles, California. D. Elliott is professor of clinical pediatrics and medical education, vice dean for medical education, and chair, Department of Medical Education, Keck School of Medicine of the University of Southern California, Los Angeles, California.
Purpose:Since 2010, medical schools across the United States have engaged in a new cycle of curricular revision and renewal for their undergraduate medical curricula. But what structures, features, and trends have emerged in U.S. medical schools as a result of deliberate curricular redesign efforts? An analysis of the ways that medical schools have approached the reorganization of their curricula to prepare their students for the growing complexity of medical practice is presented.
Method:This study drew a total pool of 40 U.S. MD-granting programs, of which 25 met the inclusion criteria for the study. The authors used a qualitative coding approach to materials from the undergraduate medical education (UME) program websites to identify 4 dimensions of strategies that these programs used to renew their curricula.
Results:The analysis of the curricular maps and website content of the UME programs provided evidence for a continuum approach to the description of innovation strategies: 96% of schools employed a cohort-based linear pathway, 80% of schools used thematic basic science blocks, 47% placed their Step 1 exams outside of the second year, and 68% moved their clerkships to the second year.
Conclusions:The Continuum of Innovation strategies will enable programs to renew their curricula in ways that promote deliberate curricular changes that are consistent with emerging needs in the field. This study and future research may be useful for UME programs with limited resources by providing consensus practices that enable them to plan curricular changes in ways that best serve their institutions.
Entrustment decisions: Implications for curriculum development and assessment
Ara Tekiana , Olle Ten Cateb , Eric Holmboec , Trudie Robertsd and John Norcinie
도입
Introduction
2005년 도입 이후 의대생과 대학원생들의 교육·평가에 위임 가능한 전문 활동(EPA)이 주요 초점이 되고 있다. 개인의 능력을 지칭하는 역량과 대조적으로 EPA는 전문적인 작업의 단위일 뿐이며 누가 그러한 일을 하는가와 무관하다. 교육 병원의 교수진은 실행해야 할 실천 단위를 염두에 두고 특정 학습자가 해당 임상 과제를 수행할 책임을 받을 준비가 되어 있는지, 그리고 필요한 적절한 수준의 감독이 필요한지 판단해야 한다. (10 Cate 2005).
Since their introduction in 2005, entrustable professional activities (EPAs) have become a major focus in the teaching and assessment of medical students and postgraduate trainees. In contrast to the competencies, which refer to the ability of individuals, EPAs are merely units of professional work, and independent of who does that work. With a unit of practice that is to be executed in mind, faculty in a teaching hospital must make judgments about whether a particular learner is ready to receive the responsibility to perform that clinical task, and what is the appropriate level of supervision required. (ten Cate 2005).
위임이란 무엇이며 왜 중요한가?
What is entrustment and why is it important?
1995년 경영학 문헌에 실린 논문에서 메이어는 신뢰의 유용한 정의를 제공하였다: '다른 당사자가 다른 당사자를 감시하거나 통제할 수 있는 능력과 관계없이, 다른 당사자가 신탁자에게 중요한 특정 행동을 할 것이라는 기대에 근거하여 다른 당사자의 행동에 취약할 수 있는 의지'
In a 1995 paper in the management literature Mayer provided a useful definition of trust: ‘The willingness of a party to be vulnerable to the actions of another party based on the expectation that the other will perform a particular action important to the trustor, irrespective of the ability to monitor or control that other party.’
사회에서, 우리가 의심의 여지가 없는 혹은 추정적인 신뢰를 통해, 신뢰의 개념을 당연하게 여기는 예는 수없이 많다. 신뢰trust는 경솔함이 아니라 사회참여에 필요한 조건이다.
In society, there are numerous instances where we take the concept of trust for granted, through unquestioned or presumptive trust. This is not thoughtlessness, but a necessary condition for participation in society.
'학습자'는, 아직 훈련 중이기 때문에, 추정적 신뢰가 직접 확립될 수 없다. 즉, 학습자에 대해 '추정적 신뢰'를 갖기 위한 전제조건이 있다. 2016년 10명의 케이트와 동료들은 세 단계의 신뢰를 구별했다.
교육자가 처음 학습자를 만났을 때 빨리 발전할 수 있는 신뢰가 있다. 이것은 첫 인상을 바탕으로 한 '초기 신뢰'(Hauer 2015)이다.
그러나 교육자의 역할은 이러한 첫인상을 여러 가지 다양한 관찰을 바탕으로 '근거 있는 신뢰'를 부여하면서 타인이 지지할 수 있는 견고한 이미지로 끌어올리는 것이다.
근거 있는 신뢰는 '총괄적 위임 결정'이 필요한 감독을 감소시키는 동시에 더 높은 수준의 책임으로 행동할 수 있게 한다. 임상교육사가 학생과 레지던트에게 일상적으로 내리는 '즉석 위임 결정'과 달리, '총괄적 위임'은 임상진료 특권에 대한 인증의 성격을 띠고 있다.
For ‘learners,’ presumptive trust cannot be directly established, since they are still in training. As such, there are prerequisites to ‘presumptive trust’ for learners. Ten Cate and colleagues 2016, have distinguished three levels of trust. When an educator first meets a learner, there is trust that can quickly develop. This is ‘initial trust’ based on first impressions (Hauer 2015). However, the role of the educator is to elevate these first impressions into a robust image that can be supported by others, yielding a ‘grounded trust,’ based on multiple and varied observations. Grounded trust enables a ‘summative entrustment decision’ to act at a higher level of responsibility, with a concomitant decrease in required supervision. ‘Summative entrustment’ has the nature of certification for privileges in clinical care, as opposed to the ‘ad hoc entrustment decisions’ that clinical educators take on a daily basis with students and residents.
총괄적 위임은 교육팀 또는 임상역량위원회에서 충분한 정보를 바탕으로 심의가 필요했다 (10 Cate et al. 2015; Smit et al. 2019). 그러면 학생들은 다음 단계의 연수에 인도될 수 있다. 임상 교사들은 더 높은 수준에서 이 학습자에 대한 추정적 신뢰로부터 시작할 수 있다. 따라서 학습자에 대한 신뢰의 연속은 (1) 초기 신뢰로 시작하여 (2) 기초grounded 신뢰로 발전하고, 마지막으로 (3) 추정적 신뢰로 발전한다(10 Cate et al. 2016).
Summative entrustment required informed deliberation in an educational team or clinical competency committee (ten Cate et al. 2015; Smit et al. 2019). The student can then be delivered to the next phase of training here clinical teachers can start with presumptive trust in this learner at a higher level. Therefore, the continuum of trust for learners begins with (1) initial trust, develops into (2) grounded trust, and finally (3) presumptive trust (ten Cate et al. 2016).
1일차 레지던트는 MD학위 소지자에게 기대될 수 있는 전문적인 활동을 수행할 수 있도록 신뢰해야 하지만, 보다 복잡한 차원에서 활동을 위탁받을 수 있도록 평가를 받아야 한다.
A resident on day one should be trusted to perform any professional activity that may be expected of those with an MD degree, but need to be evaluated to be entrusted with activities on a more complex level.
그렇다면 어떤 요소가 신뢰의 세 단계 사이의 전환에 기여하는가? 연습자 요인, 감독 요인, 인식된 유익성 및 인식된 위해성이 있다.
So what factors contribute to transitions between the three levels of trust? There are trainee factors, supervisor factors, perceived benefits, and perceived risks.
신뢰를 가능하게 하는 연습생 요소로는 직무에 관한 학습자의 특정한 능력, 성실성의 일반적인 징후(진실성과 자비심), 신뢰성(양심성과 안정적 행동), 겸손(자신의 한계를 지키고 필요할 때 도움을 요청하며 피드백에 개방됨)과 능동성(일, 팀, 자신에 대한 적극적 태도).
Among trainee factors that enable trust are the learner’s specific ability regarding a task, general signs of integrity (truthfulness and benevolence), reliability (conscientiousness and stable behavior), and humility (observing own limits and asking for assistance when needed; being open to feedback) (Chen and ten Cate 2018), and agency (proactive attitude toward work, team and self).
감독자 요인 중 신뢰성향은 사람마다 다르다. 즉, 일부 감독자는 쉽게 신뢰하는 반면 다른 감독자는 더 많은 증거를 요구할 수 있다.
Among supervisor factors, the propensity to trust varies among people; that is, some supervisors may trust easily while others may require more evidence.
감독관이 학습자가 학습을 통해 배우기를 원하는 경우 교육적 편익도 있다. 또한 맥락적 편익도 있다. 예를 들어, 바쁜 시간에 손이 필요하기 때문에 학습자를 신뢰해야 하는 상황이 발생하는 경우.
There are educational benefits, where a supervisor wants a learner to learn by doing; there are also contextual benefits, for example where the situation calls for trusting a learner just because hands are needed at hectic times;
물론 가장 중요한 것으로 위험성이 있다 - 치료 팀과 병원과 같은 환자와 환경뿐만 아니라 개인 학습자에게도 위험성이 있다.
there are of course most importantly, risks–risks for patients and environment such as the care team and the hospital but also individual learner.
임상 작업장에서의 그러한 결정은 임상 교육자가 특정 환자 및 특정 맥락에서 학습자가 한 순간에 의료에 참여하도록 하는 특별하고 상황에 따라 달라지는 즉각적 결정일 수 있다. 종합 위임결정은 교육 팀(북미 대학원 교육에서는 임상 역량 위원회라 불림)에서 여러 명의 프로그램 책임자 낼게 되며, EPA를 기반으로 하는 경우 위임 결정을 내린다.
Such decisions in the clinical workplace might be ad hoc, context-dependent daily decisions that clinicianeducators make for learners to participate in healthcare at one moment, with a specific patient, and in a particular context. Summative entrustment decisions are made in educational teams, in North American postgraduate training called Clinical Competency Committees where a program director with a team of specialists, come to an entrustment decision if the program is based on EPAs.
위임결정은 교육생의 특성, 감독자, 맥락의 함수이다.
분명히, 연습생은 필요한 활동을 능숙하게 수행할 수 있어야 하지만, 다른 학습자 특성은 성실성, 신뢰성, 겸손, 주체성을 포함한 신뢰를 쌓는 데도 중요하다.
감독 요인은 이러한 결정에도 영향을 미친다. 그들은 신뢰하는 성향에서 크게 다를 수 있다(Sterkenburg et al. 2010).
마지막으로, 맥락은 이러한 결정에 중요하다. 구체적으로, 감독자와 학습자 모두에게 환자에 대한 위험이 최소인 혜택이 있는 경우가 있을 수 있다.
An entrustment decision is a function of the characteristics of the trainees, the supervisors and the context. Clearly, the trainee must be capable to skillfully perform the required activity but other learner characteristics are also important to building trust including integrity, reliability, humility and agency. Supervisor factors influence these decisions as well; they can differ vastly in their propensity to trust (Sterkenburg et al. 2010). Finally, the context matters to these decisions. Specifically, there may be instances where there is benefit for both the supervisor and the learner with minimal risk to patients.
평가에 대한 EPA의 의미는 무엇인가?
What are the implications of EPAs for assessment?
EPA는 '충분히 유능한 학습자에게 위탁할 수 있는 전문적인 연습 또는 과제의 단위'이다(10 Cate et al. 2015). 이 정의의 두 가지 측면은 평가에 영향을 미친다. 첫째는 전문적인 연습이나 과제의 단위에 초점을 맞춘다. 이러한 작업의 특성은 평가의 청사진, 채택된 시험 방법 및 점수 계산 방법에 영향을 미친다. 두 번째는 기준 설정 방식에 영향을 미친다.
An EPA is a ‘unit of professional practice or task that can be entrusted to a sufficiently competent learner’ (ten Cate et al. 2015). Two aspects of this definition have implications for assessment. The first is a focus on units of professional practice or tasks. The nature of these tasks influences an assessment’s blueprint, the test methods employed, and how scores are calculated. The second is a focus on decisions of entrustment, which have implications for the way standards are set.
프로페셔널 태스크
Professional tasks
각 EPA는 이력 수집 및 신체 검사 수행, 공통 진단 및 선별 검사 권고 및 해석, 임상 접촉에 따른 차등 진단 우선 순위 지정, 명령 및 처방전 입력 및 논의, 의사의 일반 절차 수행과 같은 통합 성과를 나타낸다. 이러한 수행능력에는 복수의 통합 역량이 필요하다.
Each EPA represents an integrated performance such as gathering a history and performing a physical examination, recommending and interpreting common diagnostic and screening tests, prioritizing a differential diagnosis following a clinical encounter, entering and discussing orders and prescriptions, and performing general procedures of physicians. These performances require multiple, integrated competencies.
개별 역량은 (효과적인 수행능력performance를 달성하기 위해 통합되어야 하기 때문에) EPA에는 필요하지만 충분하지 않은 조건이다.
These individual competencies are a necessary but not sufficient condition for an EPA since they need to be integrated to achieve an effective performance.
EPA를 목표로 한 평가는 블루프린트에 두 가지 차원을 둔다. 하나는 작업 또는 EPA에 대한 것이고, 다른 하나는 작업과 관련된 조건 또는 환자에 대한 것이다.
An assessment aimed at EPAs has two dimensions at the core of the blueprint. One describes the tasks or EPAs and the other describes the conditions or patients relevant to it.
역량이나 이정표와 같은 다른 차원을 추가할 수 있지만, 이 두 가지 차원이 EPA의 평가를 위한 핵심이다.
Other dimensions, such as competencies or milestones, can be added, but these two are core for the assessment of EPAs.
블루프린트가 표본추출을 위한 기초라는 점에 유의해야 한다.
It is important to note that a blueprint is a basis for sampling.
또한 EPA는 실천 활동을 구성하기 때문에 시험 방법과 자료에 영향을 미친다. 연습 활동은 몇 가지 역량에 기초하여 구축된 통합 성과를 의미한다.
EPAs also influence the test methods and materials since they constitute practice activities. A practice activity implies an integrated performance that is built on several competencies
따라서 평가 방법은 통합된 성과를 도출하는 시나리오 또는 비그넷을 제공할 필요가 있다. 직장에서의 평가가 그러한 시나리오의 풍부한 원천이지만, 사용될 수 있는 다양한 다른 방법들이 있다.
Consequently, the method of assessment needs to offer a scenario or vignette that elicits an integrated performance. While assessments in the workplace are a rich source of such scenarios, there are a variety of other methods that could be used.
EPA 평가는 채점에도 영향을 미친다. EPA 평가는 기본 역량에 의한 성과가 아니라 작업 단위에 대한 성과를 반영하는 방식으로 수행되어야 한다. 다르게 말하면, 측정의 초점은 EPA이지 역량이 아니다.
An assessment of EPAs also influences scoring—it must be carried out in a fashion that reflects performance on the units of work, not the performance by underlying competencies. Put differently, the focus of measurement is the EPA and not the competence.
EPA의 경우 작업별 또는 환자별로 점수를 개발한 다음 작업 단위 성능을 반영하는 전체 점수를 개발하기 위해 점수를 집계해야 한다. 평가의 초점은 EPA의 위임 개념이다. 학습자가 프로토콜의 모든 세부사항을 완료하지 않았거나 사전 지정되지 않은 행동을 추가적으로 했더라도, 포괄적인 평가 체크리스트 구성요소보다, '이것은 잘 수행되었고 향후 유사한 EPA로 학습자를 신뢰할 수 있다'는 전체적인 그림이 더 중요하다.
for EPAs, scores need to be developed for each task or each patient, and then they need to be aggregated to develop an overall score that reflects performance on units of work. The focus of the assessment is for EPAs the concept of entrustment. Even if a learner has not completed all details of a protocol, or has added non pre-specified actions, the holistic picture of ‘this was done well and the learner can be trusted with similar EPAs in the future’ is more important than the comprehensiveness of the components of an assessment checklist.
위임
Entrustment
특정 목적을 위해 수행이 충분한지 여부에 대한 결정은 평가에 기초하여 정기적으로 이루어진다. 일반적으로 이는 표준제정자의 판단에 허용되는 환자 진료를 반영하는 성과로 표현된다. 표준 설정 판단의 초점은 환자의 상황에 따른다situated. 단, EPA의 경우, 학습자의 수행능력이 감독 없이 또는 간접 감독만으로도 할 수 있겠다는 신뢰감을 고취시키는지에 따라 결정된다. 이는 학습자에만 관심을 갖던 평가의 초점을 환자를 포함하도록 이동시킨다. (10 Cate 2017b)
Decisions about whether a performance is good enough for a particular purpose, based on an assessment, are made routinely. Usually, this is expressed as a performance that reflects acceptable patient care in the judgment of the standard-setters. The focus of the standard-setting judgment is situated in the patient. For EPAs, however, decisions are based on whether the performance inspires trust in the learner to work unsupervised or with indirect supervision. This effectively shifts the focus from learner alone to include the patient (ten Cate 2017b).
실무적인 문제로서, (EPA)는 질문을 연습생의 유능함에서 연습생의 신뢰가능성 여부를 바꾼다. 이는 연습생의 역량에서 신뢰할 수 있는 것에 대한 심판의 감각으로 초점을 옮긴다.
As a practical matter, it changes the question from whether the trainee is competent to whether the trainee is trustworthy. This shifts the focus from the competence of the trainee to the judges’ sense of what is trustworthy.
안고프의 방법에서 심사위원들은 이제 수험생들의 역량에 대해 판단을 내려야 한다. EPA의 판단은 보더라인 '신뢰성'의 맥락에서 이루어진다(10 Cate 등). 인쇄 중). 보더라인 리그레션의 경우, '명확한 패스', '통과', '경계선', '실패'가 아닌 '위탁할 준비가 되지 않음', '직접 감독 하에서는 신뢰할 수 있음', '간접 감독 하에서는 신뢰할 수 있음', '감독되지 않은 관행에 대해서는 신뢰할 수 있음'과 같은 앵커들이 규모에 포함될 수 있다.
in Angoff’s method the judges are now asked to make judgments about the competence of examinees. for EPAs judgments are made in the context of borderline ‘trustworthiness’ (ten Cate et al. In press). For the borderline regression method, the scale might include anchors such as ‘not ready for entrustment,’ ‘trustworthy under direct supervision,’ ‘trustworthy under indirect supervision,’ and ‘trustworthy for unsupervised practice’ rather than ‘clear pass,’‘pass,’ ‘borderline,’ and ‘fail.’
마지막으로, 위임 결정은 점수 설정과 표준 설정을 결합하기 때문에 관찰 설정setting이 약간 다르다. 퍼포먼스가 얼마나 좋았는지를 판단한 다음에, 실제 위탁 결정을 하기에 충분한지도 판단할 필요가 있다. 두 관찰자가 동의하지 않을 때는, [퍼포먼스가 얼마나 좋은지]에 대해 서로 다른 판단을 내리고 있거나, [신뢰할 수 있는 것]에 대한 자신의 인식의 차이를 보이고 있기 때문일 것이다.
Finally, observational settings are a little bit different because entrustment decisions combine both scoring and standard settings. It’s necessary to judge how good the performance was and then whether it’s good enough for an actual entrustment decision. When two observers disagree, it might be because they are making different judgments about how good the performance is, or differences in their own sense of what can be trusted.
학부 환경에서 EPA의 당면 과제는 무엇인가?
What are the challenges of EPAs in an undergraduate setting?
2014년 AAMC에 의해 미국 학부 차원에서 13개의 핵심 EPA가 도입된 이후, 이들 EPA의 구현, 모니터링 및 평가에 대해 상당한 논의가 있었다. 일반적으로 위임 개념은 세계적으로 상당히 매력적이지만, 주요 어려움은 이러한 핵심 EPA를 작업 단위로 식별하고 강력한 평가 시스템을 개발하는 데 있다(Taylor et al. 2017; Tekian 2017).
Since the introduction of the 13 Core EPAs by AAMC in 2014 at the undergraduate level in the US, there has been considerable discussion about the implementation, monitoring and evaluation of these EPAs. The entrustment concept in general has been quite appealing worldwide, however, the major difficulty lies in the identification of these Core EPAs as units of work and developing a robust assessment system (Taylor et al. 2017; Tekian 2017).
2017년에 AAMC는 13개의 문서를 발표하여 이러한 EPA를 평가하고 적절한 교수진 개발 활동을 수행하는 방법을 상세히 기술하였다(Obeso et al. 2017). 13개의 핵심 EPA를 탐구하기 위해, 11개의 의과대학이 현재 그들의 구현을 시범적으로 시행하고 있다.
In 2017, AAMC published 13 documents, elaborating how to assess each of these EPAs, and conduct appropriate faculty development activities (Obeso et al. 2017). To explore the 13 Core EPAs, 11 medical schools are currently piloting their implementation.
영국에서는 학부 차원에서의 위탁에 대한 이해와 이행은 미국의 맥락과 달랐다. 의과대학에서의 임상 노출은 예년보다 훨씬 이른 교육과정 시점에서 일어나고 있다. 예를 들어, 영국의 경우, 많은 전통적인 입학 학교에서 18세 전후의 학생들이 의미하는 첫 해에 임상 환경에 들어가는 것은 드문 일이 아니다. 병 때문에 겁을 먹거나 연약함을 느낄 수 있는 환자에게는 돌봄의 일정 부분을 그런 후배에게 맡기는 것이 불편할 수 있다. 따라서 학생들이 아직 의미 있는 환자 책임이 없는 환경에 있는데 EPA를 적용하는 것은 적절하지 않다.
In the UK, the understanding and implementation of entrustment at the undergraduate level has been different than the US context. Clinical exposure in medical schools is occurring at much earlier points in the curriculum than in previous years. In the UK for example, it is not uncommon for students to enter the clinical environment in their first year which in many traditional entry schools would mean when the student is around 18 years old. For a patient, who may feel frightened or vulnerable because of their illness, it can feel uncomfortable to have certain parts of their care entrusted to such a junior person. Consequently, it’s less appropriate to apply EPAs in a setting where students do not yet have meaningful patient responsibilities.
영국에서 의대생들에게 제공되는 clinical teaching이 의사뿐만 아니라 다양한 치료사와 간호사 등 다양한 유형의 전문가들에 의해 수행된다는 것은 눈에 띄는 위협이다. 이러한 상황에서, 종종 제기되는 질문은 [전문직간 팀이 어떻게 개별 의대생에게 특정 시기에 무엇을 기대해야 하는지를 알 수 있느냐]에 관한 것이다. 그들이 한 첫 번째 간단한 일은 학년마다 학생들에게 다른 색깔의 배지를 주는 것이었다. 이것은 어떤 임상의나 의료 전문가가 어떤 학생을 보자마자 그들이 어떤 연도에 훈련을 받았는지 알 수 있다는 것을 의미한다. 공유된 정신적 모델을 만드는 것을 목표로 하는 교수진 개발도 필요하다.
In the UK, it is a noticeable threat that the clinical teaching provided for medical students is undertaken by different types of professionals–not only medical doctors but a wide range of therapists and nurses. As such, a question that often get raised is how an interprofessional team knows what to expect from an individual medical student, at a particular time in their development into a graduate doctor. The first simple thing they did was to give students in different years different colored badges. This means that any clinician or healthcare professional could tell as soon as they saw a student which year in their training they were in. Faculty development aimed at creating a shared mental model,
'리즈 기대 가이드'(LEF 2018) 학년별 기대치가 명확해졌다.
‘Leeds Expectations Guide’ (LEAF 2018). Expectations by year of study have been clarified.
그래서 심지어 병동 사무원이나 간호사, 의료 보조원들도 이 때 이 학생에게 무엇을 기대해야 할지 알 수 있다.
So even the ward clerk, nurse, or health care assistance can see what to expect from this student at this time.
가이드 내에는 학생들이 매 학년마다 숙달할 것으로 기대되는 핵심 임상 기술이 수록되어 있으며, 해당 기술에 대한 역량 수준이 제시되어 있다.
Within the guide are core clinical skills that students are expected to master in each year of study, the level of competence for that skill is shown.
평가 및 피드백에 대한 리드의 기대치(LEEP): 지도(2018년)는 학생과 교직원 모두에게 인기가 매우 높은 것으로 나타났다.
The Leeds Expectations for Assessment and Feedback (LEAF): Guidance (2018) was found to be extremely popular with both students and staff.
대학원 환경에서 EPA의 당면 과제는 무엇인가?
What are the challenges of EPAs in the postgraduate setting?
CanMEDS를 사용하든 미국의 6가지 일반 역량을 사용하든 역량 기반 접근법을 구현하면서 인식된 초기 과제 중 하나는 이러한 역량 프레임워크의 해석과 이해가 프로그램마다 매우 다양하다는 것이었다. 게다가, 교수진들에 의한 특정 역량의 가르침과 평가는 불완전하거나 시대에 뒤떨어질 수 있다.
One of the early challenges recognized with implementing a competency-based approach, whether using CanMEDS or the United States’ six general competencies, was the interpretation and understanding of these competency frameworks varied widely among programs. Furthermore, the teaching and assessment of certain competencies by faculty can be incomplete or out of date.
우리는 또한 시스템이 잘 작동하기 위해서는 [시스템이 무엇을 생산해야 하고, 시스템이 어떻게 효과적으로 기능해야 하는지]에 대한 공유된 정신적 모델을 사람들이 가져야 한다는 것을 시스템 과학으로부터 배웠다(Cabrera and Cabrera 2015).
We have also learned from systems science that in order for systems to work well people have to possess a shared mental model of what the system should produce and how it functions effectively (Cabrera and Cabrera 2015).
이제 역량 또는 EPA에 대해 생각해 보자. 현재 사용 중인 역량과 EPA의 공유된 정신적 모델을 가지고 있는가?
Thinking now about a competency or EPA, do we have shared mental models of the competencies and EPAs currently in use?
미국 내과계의 '다중 진료 설정에 걸친 만성 질환 환자의 관리' EPA 사례를 참고하십시오. 중요한 질문은 '만성질환을 관리하기 위한 나의 정신적 모델은 무엇인가?'가 되어야 한다. 모든 내과 교수진은 고품질 만성 질환 관리를 수행하고 실행하는 데 필요한 모든 능력(즉, 역량)을 포함하는 이 EPA에 대한 강력한 정신 모델을 가지고 있는가?
Consider the EPA example of ‘manage care of patients with chronic diseases across multiple care settings’ from the internal medicine community in the U.S. The important question should be, ‘what’s my mental model for managing chronic disease?’ Do all internal medicine faculty have a robust mental model for this EPA that includes all the necessary abilities (i.e. competencies) to perform and execute high quality chronic disease care?
이 사례는 EPA의 목적과 설명에 대한 specification이 필요하다는 점을 강조한다(Taylor et al. 2017). 그렇지 않으면, 강력한 최신 규격이 없으면 혼란과 오해, 그리고 공유된 정신 모델의 결여로 이어질 것이다.
This example stresses the need for clear specification in the purpose and description of EPAs (Taylor et al. 2017). Otherwise, the absence of a robust, up-to-date specification will lead to confusion, misinterpretation and lack of a shared mental model.
고려해야 할 또 다른 문제는 효과적인 치료를 위한 임상 치료 제공 모델과 증거가 점점 더 빠른 속도로 변화하고 있다는 것이다. 만성질환 관리가 좋은 예다.
Another issue to consider is that clinical care delivery models and evidence for effective care are changing at an ever accelerating pace. Chronic disease management is a good example.
1990년대 미국 퍼시픽 노스웨스트 출신의 푸젯사운드의 그룹건강협동조합은 만성질환에 대한 효과적인 치료를 제공하기 위한 새로운 모델을 개발하였다(Wagner et al. 1996). 이 모델은 준비된 사전 예방적 실천 팀과 협업하면서 환자가 자신의 치료 관리에 대한 정보를 얻고 적극적으로 임하는 것이 중요하다는 점을 강조했다. 그들은 팀과 함께 일하는 환자의 중요성과 각 팀 구성원이 자신의 역할을 명확하게 이해할 필요가 있다는 것을 인식했다. 이러한 만성 질환 관리 모델은 지난 20년 동안 두드러져 왔지만, 이러한 증거 기반 모델조차도 현재의 건강 관리 요구를 충족시키기 위해 (또 다시) 수정되고 있다. 현재의 핵심 이론은 공동 생산 모델이다(Batalden et al. 2016). 공동 생산의 원칙을 사용함으로써 의료 종사자들은 주요 간병인이 의료 전문가가 아니라 부모와 자식이라는 것을 더 잘 이해할 수 있었다.
In the 1990s, Group Health Cooperative of Puget Sound from the Pacific Northwest in the U.S. developed a new model for delivering effective care for chronic conditions (Wagner et al. 1996). The model highlighted the importance of patients being informed and active in their own care management while working collaboratively with a prepared, proactive practice team. They recognized the importance of patients working with teams and that each team member needed to have a clear understanding of their roles. This kind of model for chronic care has been prominent for the last twenty years, but even this evidence-based model is being modified to meet current health care needs. The key theory driving the current evolution is co-production (Batalden et al. 2016). Using principles of co-production helped health care professions better understand the primary caregivers are the parents and child, not the health care professionals.
요컨대 공동 제작은 고도로 효과적인 만성 관리를 제공하는 진화하는 정신적 모델의 한 예다.
In short, co-production is an example of an evolving mental model of providing highly effective chronic care.
역량 및 EPA 관점에서, '공동 생산'과 '전문직 간 관리'의 맥락 안에서 개별 의사가 효과적으로 수행하는데 필요한 활동은 무엇인가? 우리는 위임이라는 렌즈를 통해 통합된 활동을 바라보고 있으며, 그것을 평가하기를 원하지만, 활동을 구성하는 필수적인 요소를 이해하지 못한다면 EPA 또는 그 문제에 대한 역량을 효과적으로 평가하지 않을 것이고, 평가할 수 없을 것이다.
From a competency and EPA perspective, what are the activities that would be necessary for an individual physician to perform effectively within the context of coproduction and interprofessional care? We certainly want to look at integrated activities through the lens of entrustment and assess that, but if we don’t understand the essential components that make up the activity, we will not and cannot assess the EPA, or for that matter a competency, effectively.
만성 질환 관리와 같은 매우 정교한 활동인 경우, EPA로서 하나 또는 두 가지 역량 구성요소를 선택할 수 없고 적절히 정의할 수 없는 경우 이는 정말 어려운 일이 된다. EPA를 효과적인 학습 및/또는 평가 도구로 만들기 위해 많은 역량과 관련 지식, 기술 및 태도를 통합해야 한다.
This becomes really challenging when it’s a very sophisticated activity such as chronic disease care–one or two competency components cannot be chosen and appropriately defined as an EPA. It requires the integration of many competencies and their associated knowledge, skills and attitudes in order to make the EPA an effective learning and/or assessment tool.
세분화된 역량과 통합된 EPA의 특성 사이에는 항상 내재된 긴장이 존재할 것이다. 이것은 가치 있는 지속적인 지적 투쟁의 일부가 될 것이다. EPA가 의료 교육에서 구축될 때는 프로세스와 구성 요소에 대해 신중해야 하며, EPA에 너무 많은 양을 투입하는 동시에 핵심 요소를 잊지 않도록 주의해야 한다. EPA는 교육자가 과제의 강력한 정신적 모델을 구축하고 특히 평가와 커리큘럼 설계의 주요 목적에 부합하도록 도와야 한다.
There will always be an inherent tension between the granularity of the competencies and the integrated nature of the EPAs. This will be part of the worthwhile ongoing intellectual struggle. When EPAs are built in medical education, it is important to be thoughtful about the process and components, being careful not to put too much into an EPA while at the same time not forgetting key elements. An EPA should help educators build robust mental models of the task and be aligned with their primary purpose, especially assessment and curricular design.
두 번째로 고려해야 할 문제는 위임 판단에 대한 것이며, 교수들이 자신의 개인적 정신 모델에 따라 의료에 대한 접근방식이 다르기 때문이다.
어떤 경우에는, 당신은 훈련생들의 위를 맴돌면서 아무것도 못하게 하는 '헬리콥터 교수진'(헬리콥터 부모에게)이 있을 수 있다. 일부 외과의들이 연습생에게 수술실에서 많은 시술을 하도록 내버려두지 않는 수술에서 이러한 현상이 나타나는 예가 있다. 그렇다면 어떻게 위임판단을 내릴 수 있을까(Sandhu et al. 2017)
스펙트럼의 다른 쪽 끝에는 감독해야 하지만 감독하지 않는 주치의가 있다. 이런 주치의는 레지던트가 높은 수준의 자율성과 직접 감독 부족에 대한 준비가 되어 있지 않은 경우 환자를 위험에 빠뜨린다. (10 Cate 2018)
The second issue to consider involves entrustment judgements because faculty vary in their own approaches to care based on their own personal mental models. In one case, you may have ‘helicopter faculty’ (akin to a helicopter parent) who hover over the trainees and not allow them to do anything. There are examples of this phenomenon from surgery, where some surgeons do not let the trainee do much of a procedure in the operating room. How, then, will they be able make an entrustment judgement (Sandhu et al. 2017)? At the other end of the spectrum, there is the attending that should be in the room to supervise but is not–an attending that puts the patient at risk if the resident is not ready for this level of autonomy and lack of direct supervision (ten Cate 2018).
캐나다의 최근 연구는 교수 외과의사들 간의 원칙과 선호에 관한 문턱threshold의 개념을 탐구했다(Apramian et al. 2015).
원칙은 수술에서 핵심으로 간주되고 이론적으로는 협상할 수 없다.
선호는 단순히 레지던트가 교수진(즉, 거주자의 선호)과 다르게 업무를 수행할 수 있는 것으로서, 교수의 관점에서 선호는 문제가 되지 않고, 수용 가능하다. 선호는 의사마다 달랐는데, 이는 두 외과의사 간의 허용 가능한 차이를 나타내며, 학습자가 자신에게 가장 적합한 경로를 선택해야 했다.
A recent study in Canada explored the concept of threshold regarding principles and preference among faculty surgeons (Apramian et al. 2015). Principles are viewed as core in surgery and theoretically non-negotiable. Preferences simply refer to approaches where a resident may perform the task differently from the faculty (i.e. the resident’s preference) and from the faculty’s perspective these preferences are fine and acceptable. Preferences were seen as idiosyncratic, representing acceptable differences between two surgeons where the learner should choose the best path that works for them.
이것은 반드시 문제가 되는 것은 아니지만 측정의 관점에서 난제를 발생시킨다. 어떤 특정한 수술 기술의 경우, 교수진과 학습자 모두에게 [절차의 어떤 구성요소가 핵심 원리와 관련이 있는지] 또는 [어떤 구성요소가 진정으로 특이한 선호인지]를 아는 것이 중요하다. 불행히도, Apramian 연구는 11명의 출석 외과의사들 사이에서 핵심 원칙에 합의했지만, 그러한 원칙의 개인적인 적용에 대해서는 거의 합의되지 않았다는 것을 발견했다. 한 외과의에게 원칙인 것은 다른 외과의에 대한 선택적 선호일 수 있으며,또한 선호로 간주되는 (중요하지 않은) 것에 대해 사람마다 큰 차이가 있었다(Apramian et al. 2015). 그들이 논문에서 언급했듯이, '외과의사가 학습자가 유능하다고 평가하는 정도는 외과의사 자신의 원칙과 선호의 문턱에 의해 형성될 수 있다.' 그렇다면 이 11명의 외과의사 중 위탁을 위한 정신적 모델은 무엇일까?
This is not necessarily a problem but does generates a challenge from a measurement perspective. For any particular surgical skill, it will be important for both the faculty and learner to know which components of a procedure relate to core principles and which components are truly idiosyncratic preferences. Unfortunately, the Apramian study found amongst 11 attending surgeons that while they agreed on core principles, there was little agreement on the personal application of those principles. What is a principle for one surgeon may be an optional preference for another surgeon–and there was wide variability about what was considered inconsequential preference (Apramian et al. 2015). As they noted in the paper, ‘The degree to which a surgeon assesses a learner to be competent may be shaped by the surgeon’s own threshold of principle and preference.’ What then, is the mental model for entrustment among these 11 surgeons?
내과에서 또 다른 연구는 교수들이 외래진료에서 레지던트 성과를 판단하기 위해 사용하는 기준틀이 다양하다는 점을 강조하였다. 44명의 교직원이 일련의 대본 비디오테이프와 라이브 대본 미팅을 보기 전에 8개의 스테이션 OSCE를 통과했다. 그 후 학습이 끝날 무렵 교수진들의 보고가 있을 때, 몇몇은 본질적으로 '솔직히 말하자면, 내가 이런 기술들을 어떻게 하고 있는지 잘 모르겠어. 나는 내 의료행위를 관찰받아본 적이 없다.'
Another study in internal medicine highlighted the different frames of reference used by faculty to judge resident performance in outpatient care. Forty-four faculty were put through an eight-station OSCE prior to watching a series of scripted video-tapes and live scripted encounters. During a subsequent debriefing of the faculty at the end of the study day, some essentially reflected along the lines of ‘I have to be honest with you, I’m not really sure in how I’m doing in some of these skills. I’ve never been observed doing this.’
예를 들어, 나쁜소식 전하기에서 대부분의 교수들은 나쁜 소식을 전할 수 있는 프레임워크를 모르고 있었다. 그러나, 그들이 비디오와 라이브 미팅을 판단하기 위해 사용한 주요 frame of reference(즉, 멘탈 모델)는 자기 자신(즉, '내가 이 기술을 어떻게 수행할 것인가')이었다. 교수진의 근본적인 정신적 모델과 역량은 방 안에 있는 코끼리다. 여러 연구에서 알 수 있듯이 '자신'이 참고의 틀이라면, 이는 역량과 위탁에 대한 판단에 분명히 영향을 미칠 것이다. 너무 자주 의사들은 '자기'가 유능하다는 가정으로 측정이 시작되기 때문에 이것은 훨씬 더 많은 주의를 요하는 사안이다. 현실은 이것이 항상 사실인 것은 아니며, 교직원이 효과적인 위탁 판단에 필요한 숙련도가 아닐 수도 있다는 것이다.
For example, there was a breaking bad news station and most of the faculty were unaware of a framework for breaking bad news. Yet, the primary frame of reference (i.e. mental model) they used to judge the videos and live encounters was self (i.e. ‘how I would perform this skill’). The underlying mental models and competence of the faculty is the elephant in the room. If ‘self’ is the frame of reference, as several studies show, this will clearly affect judgements about competencies and entrustment. This is an issue requiring much more attention because too often measurement starts with the assumption that ‘self’ is competent. The reality is this is not always true, and that faculty may not be at the level of proficiency needed for effective entrustment judgments.
요약
Summary
이 논문에서는 위임을 정의하고, 3단계 신뢰도를 기술했으며, 여기에 훈련생 및 감독자 요인과 인지된 유익성, 인지된 위해성이 영향을 미침을 설명했다.
It defines entrustment, describes the three levels of trust, and presents trainee and supervisor factors that influence it, perceived benefits, and perceived risks.
이 정의의 두 가지 측면은 평가에 영향을 미친다.
(1) 평가의 블루프린트, 채택된 시험 방법 및 평가에 영향을 미치는 전문적 실무의 단위에 초점을 맞춘다.
(2) 점수를 계산하는 방법 및 표준 설정 방법에 영향을 미치는 위탁 결정에 초점을 맞춘다.
Two aspects of this definition have implications for assessment, (1) a focus on units of professional practice which influences an assessment’s blueprint, the test methods employed, and (2) how scores are calculated and a focus on decisions of entrustment, which have implications for the way standards are set.
Obeso V, Brown D, Aiyer M, Barron B, Bull J, Carter T, Emery M, Gillespie C, Hormann M, Hyderi A, et al., eds. 2017. Toolkits for the 13 Core entrustable professional activities for entering residency. Washington (DC): Association of American Medical Colleges; https:// aamc.org/initiatives/coreepas/publicationsandpresentations.
ten Cate O. 2017a. Managing risks and benefits: key issues in entrustment decisions. Med Educ. 51(9):879–881.
ten Cate O. 2017b. Entrustment decisions: bringing the patient into the assessment equation. Acad Med. 92 (6):736–738.
ten Cate O, Hart D, Ankel F, Busari J, Englander R, Glasgow N, Holmboe E, Iobst W, Lovell E, Snell LS, et al. 2016. Entrustment decision making in clinical training. Acad Med. 91(2):191–198.
ten Cate O, Schwartz A, Chen HC. (In press). Assessing trainees and making entrustment decisions: on the nature and use of entrustment and supervision scales. Acad Med.
.2020 Mar 15;1-7.
doi: 10.1080/0142159X.2020.1733506.Online ahead of print.
Entrustment Decisions: Implications for Curriculum Development and Assessment
With increased interest in the use of entrustable professional activities (EPAs) in undergraduate and postgraduate medical education, comes questions about their implications for curriculum development and assessment. This paper addresses some of those questions, discussed at a symposium of the 2017 conference of AMEE, by presenting the components of an EPA, describing their importance and application, identifying their implications for assessment, and pinpointing some of challenges they pose in undergraduate and postgraduate settings. It defines entrustment, describes the three levels of trust, and presents trainee and supervisor factors that influence it as well as perceived benefits, and risks. Two aspects of EPAs have implications for assessment: units of professional practice and decisions based on entrustment, which impact an assessment's blueprint, test methods, scores, and standards. In an undergraduate setting EPAs have great appeal, but work is needed to identify and develop a robust assessment system for core EPAs. At the postgraduate level, there is tension between the granularity of the competencies and the integrated nature of the EPAs. Even though work remains, EPAs offer an important step in the evolution of competency-based education.
Competencies, Milestones, and Entrustable Professional Activities: What They Are, What They Could Be
우리 레지던트 프로그램 임상역량위원회의 레지던트 파일을 검토하는 회의실에 교수진 동료들과 함께 앉아 보니, 경쟁 스포츠에 사용되는 것과 같이 성과를 평가하는 다른 방법들에 대해 성찰하지 않을 수 없었다. 육상 경기처럼 평점 과정이 쉬운 경우도 있고, 경주가 있으면 가장 빠른 주자가 승리해 최고라는 평가를 받는다. 또한 스톱워치는 전국의 다른 주자들과 비교를 해준다. 야구에서는 타격의 질을 평가하고 분류하는 데 사용할 수 있는 타율과 홈런에 대한 통계가 수없이 많다. 10경기마다 한 번 더 안타를 쳐도 좋은 선수와 올스타의 차이를 만들 수 있다. 때로는 평가가 더 뉘앙스를 띠며 전문가의 판단과 전문가 합의 기준이 필요할 때도 있다. 예를 들어, 올림픽의 빙상 스케이트 선수와 체조 선수들은 전문가들이 여러 가지 어려운 턴, 점프, 착지 등의 성적을 바탕으로 점수를 매긴다. 관찰자로서 나는 낙하를 인식할 수 있지만 점수를 결정하기 위해서는 전문가의 관찰과 판단이 필요하다. 심지어 개들이 그 품종의 이상적인 특징에 얼마나 근접했는지에 따라 개들을 평가하는 개 쇼도 있다.
As I sat with my faculty colleagues in a conference room reviewing the files of residents for our residency program’s clinical competency committee, I couldn’t help reflecting upon other ways to rate performance, such as those used in competitive sports. In some cases, like track and field competitions, the rating process is easy; if there is a race, the fastest runner wins and is judged to be the best. Also, a stopwatch provides comparison with other runners across the country. In baseball, there are numerous statistics about batting averages and home runs that can be used to rate and sort the quality of hitting. Even one extra hit every 10 games can make the difference between a good player and an all-star. Sometimes, assessments are more nuanced and require the judgments of experts as well as agreed-upon standards for the experts, to use. For example, ice skaters and gymnasts at the Olympics are scored by experts, based on the performance of various difficult turns, jumps, and landings. As an observer I can recognize the falls but need the observations and judgments of experts to determine the scores. There are even dog shows that rate dogs according to how close they came to an ideal set of characteristics for the breed.
레지던트 한 사람 한 사람에 대해 토론하면서, 나는 우리가 어떤 방법을 쓰고 있는지 생각해보았다. 우리는 우리가 수집한 자료를 토대로 역량이라 불리는 다양한 기준을 어떤 레지던트가 충족시켰다는 것을 입증했는지 파악하려고 했다. 본질적으로, 우리는 누가 좋은 의사가 되기 위한 진전을 이루고 있는지, 그리고 누가 환자에게 해를 끼칠 수 있는 실질적인 위험을 나타낼 수 있는지를 판단하기 위해 우리의 데이터를 이용하려고 했다. 이것은 우리가 사용한 표준의 모호함과 데이터의 완전성과 정확성의 한계 때문에 심각하고 어려운 작업이었다. 매년 시행되는 재직중 시험 성적 등 여러 종류의 자료가 있었지만, 레지던트들의 전문성이나 의사소통 능력, 심지어는 환자 진료 활동에 대해서도 좀 더 많은 정보를 활용할 수 있었을 것이다. 우리는 우리의 결정이 [기준 이하로 수행되고 있다고 판단되는 개인]뿐만 아니라 [(우리의 졸업생들에게 치료를 요청할 때 우리의 평가에 의존하는) 환자들]에게도 심각한 결과를 초래할 수 있다는 것을 알고 있었다.
As we discussed each resident, I wondered which methods of judgment we were using. We were trying to identify which residents had demonstrated that they had met various standards, called competencies, based on the data we had collected. In essence, we were trying to use our data to judge who was making progress toward becoming a good doctor and who might represent a substantial risk for causing harm to patients. This was a serious and difficult task because of ambiguities in the standards we used and the limitations in the completeness and accuracy of our data. Although we had several kinds of data, including performance on annual in-service exams, we could have used more information about the residents’ professionalism, communication skills, or even their patient care activities. We knew our decisions could have serious consequences to individuals judged to be performing below the standards as well as to patients who would depend on our assessments when they sought care from our graduates.
우리의 대화는 보통 표준화된 시험의 점수, 필수 프로젝트의 완료, 그리고 평가 양식에 반영되는 다양한 상황에서 교수진의 관찰 등 데이터에 대한 검토로 시작되었다. 그러나 평가서에 대한 의견은 레지던트 간 차별성이 거의 없는 등 군집화하는 경향이 있었다. 토론은 종종 일화로 바뀌었다. 예를 들어 한 교직원은 "조 교수(이름과 세부사항 변경)는 선의의 유능한 레지던트지만 때로는 너무 공격적이고, 특히 컨설턴트들에게 너무 강압적일 수 있다. 요전날 밤 그 사람에 대한 심장의학 동료 한 사람으로부터 귀엣말을 들었소."
Our conversations usually began with a review of data—the scores on standardized tests, the completion of required projects, and the observations of faculty in various settings, reflected in evaluation forms. However, the comments on the evaluation forms tended to cluster, with little differentiation between residents. Discussions often veered off into anecdotes. For example, for one resident, one faculty member said, “Joe (name and details changed) is a wellmeaning, capable resident, but at times he can be too aggressive, too pushy, especially with the consultants. I got an earful from one of the cardiology fellows about him the other night.”
"그래? 나도 정신과에서 그랬다고 들었다."라고 다른 교수진이 대답했다. "침대가 없는데도 정신병원으로의 환자 이전을 추진하고 있었던 겁니다."
“Really? I did too, but from psychiatry,” responded another faculty. “He was pushing for a patient’s transfer to a psych facility even though there were no available beds.”
"하지만 그는 대개 환자들을 오랫동안 기다린 후에 최대한의 이익을 위해 그것을 하고 있다. 그는 단지 결정을 내리려는 것뿐입니다,"라고 3분의 1이 말했다.
“But he usually is doing it for the patients’ best interests after they have been waiting a long time. He’s just trying to make a decision,” said a third.
한 네 번째 교직원은 "평소 그가 올바른 이유로 이 일을 하고 있다는 것에 동의하지만, 볼륨을 낮춰야 한다"고 답했다. 우리 모두 스트레스를 받고 있다"고 말했다.
“Well, I agree that he is usually doing it for the right reasons, but he needs to lower the volume,” responded a fourth faculty member. “We are all under stress.”
"우리가 그의 이정표를 작성할 수 있도록 그의 환자 진료, 시스템 기반의 실습, 또는 그의 연습 기반 학습에 대해 말할 사람이 있는가?"라고 프로그램 책임자가 물었다.
“Does anyone have anything to say about his patient care, his systems-based practice, or his practice-based learning, so that we can fill out his milestones?” asked the program director.
첫 번째 교직원은 "나는 그와 몇 번 같이 일한 적이 있을 뿐"이라며 "너무 바빠서 그를 지켜볼 기회가 거의 없었다"고 대답했다. "하지만 그는 괜찮아 보였다. 그는 자신의 medicine을 알고 있는 것 같았다. 간호사가 약을 잘못 주었을 때 그 환자안전서식 중 하나를 작성하기도 했다."
“I’ve only worked with him a few times,” answered the first faculty member, “and we were so busy, I hardly had a chance to watch him. But he seemed fine. He seemed to know his medicine. He even filled out one of those patient safety forms when a nurse gave the wrong medication.”
"그래, 잘됐군. 모든 레지던트들은 그렇게 해야 한다. 나도 동의해. 나는 그와 두세 번 같이 일한 적이 있다. 그는 차트 기록 작업을 잘했다. 그는 그 문서가 청구서에 어떤 영향을 미치는지 알고 있었다. 그는 괜찮을 것 같다며 다른 교직원은 말했다.
“Yeah, that’s great. We need all the residents to do that. I agree. I’ve worked with him two or three times. He did a good job on documentation of his charts. He knew about how the documentation affected billing. I think he will be okay,” said another faculty member.
우리는 그의 1년 평균을 약간 상회하는 몇몇 이정표에서 그를 평균보다 약간 높게 평가했고, 몇몇 다른 이정표들은 평균에 약간 못 미치는 것으로 평가했고, 다양한 필수 박스를 체크했고, 대인관계 기술을 연구해야 할 필요성을 메모한 다음 다음 다음 거주자로 옮겼다.
We rated him a little above average for his year in some of the milestones, a little below average for some others, checked the various required boxes, made a note of his need to work on interpersonal skills, and moved on to the next resident.
우리의 회의는 각 레지던트를 대상으로 진행되었는데, 데이터의 초기 검토와 지식의 적절성에서부터 의사소통 방식, 개인적 행동에 이르기까지 레지던트의 특정 특성에 대한 비정형적인 논의였다. 제한된 자료에도 불구하고, 우리는 이런 방식으로 거의 모든 사람들에 대해 합의를 이루었고, 레지던트들 대부분이 잘 진행되고 있다고 판단했고, 일부 사람들에게는 필요한 개선이 필요한 몇 가지 분야를 파악하고, 두 명의 레지던트이 지식이나 의사소통 능력에서 잠재적인 문제를 가지고 있다는 것에 동의했다. 레지던트들에 대한 우리의 직감적인 감정은, 그들을 뒷받침할 수 있는 아주 많은 구체적인 자료를 지적할 수는 없더라도 비교적 일관성이 있는 것 같았다.
This was how our meeting went for each resident: an initial review of the data and then an unstructured discussion about certain characteristics of the resident that could range from adequacy of knowledge to communication style to personal behavior. In spite of limited data, we reached consensus on almost everyone in this way, deciding that most of the residents were progressing nicely, identifying a few areas for needed improvement for some, and agreeing that two residents had potential problems in either knowledge or communications skills. It seemed that our gut feelings about the residents were relatively consistent even if we could not point to very many specific data to support them.
책임을 다했다는 만족감을 느끼며 회의장을 나섰지만, 현재의 평가 과정 때문에 고민에 빠졌다. 우리가 자유자재로 사용했지만 완전히 이해하지는 못한 것 같은 용어인 역량, 이정표, 위탁 가능한 프로페셔널 활동에 충분히 주의 깊게 일관된 주의를 기울였는가? 사실, 많은 교수진들은 명확한 평가 개선 없이 용어의 확산과 그것들과 관련된 업무들에 좌절감을 표했다.
I left the meeting feeling satisfied that we had fulfilled our responsibilities, but I was troubled by the current assessment process. Had we paid enough careful consistent attention to competencies, milestones, and entrustable professional activities, terms that we used freely but did not seem to fully understand? In fact, many of the faculty had expressed frustration with the proliferation of terms and the tasks associated with them that added to their work without any clear improvement in assessment.
역량이란 종종 "설명되고 측정될 수 있는 특정 성과 영역"을 가리키는 말로, 예를 들어, ACME(대학원 의학 교육 인증 위원회)의 결과 프로젝트에서 파악한 역량이 해당된다. 환자 치료, 의료 지식, 전문성, 실무 기반 학습 a.개선, 시스템 기반 실행, 대인 관계 및 커뮤니케이션 기술. 카라치오 외 연구진은 역량 개발의 4단계를 역량 확인, 역량 구성 요소 및 성과 수준의 결정, 역량 평가, 프로세스 전반 평가라고 설명했다.
Competency is the term often used to refer to a specific area of performance that can be described and measured, such as the competencies (summarized by Swing2) that were identified by the Outcomes Project of the Accreditation Council for Graduate Medical Education (ACGME): patient care, medical knowledge, professionalism, practice-based learning and improvement, systems-based practice, and interpersonal and communication skills. Carraccio et al3 described the four steps of competency development as competency identification, determination of competency components and performance levels, competency evaluation, and overall assessment of the process.
유능함과 역량은 기술 및 의료 제공자가, 대개 레지던트 교육이 끝날 때, 의료 서비스 제공자의 독립적이고 자율적으로 의료행위를 할 수 있는 지식, 스킬, 태도에 대한 글로벌하고 일반적인 인상을 설명할 때 자주 사용되는 용어다. 예를 들어, "그녀는 환자 치료에서 평균 이상의 능력을 보여준다; 그녀의 수행은 그녀가 유능한 의사라는 것을 보여준다."
Competent and competence are terms often used when describing a global, general impression of the adequacy of knowledge, clinical skills, and attitudes of a health care provider to practice independently and autonomously, usually at the end of residency training. For example, “She demonstrates above-average competence in patient care; her performance shows she is a competent doctor.”
마일스톤은 역량과 하위역량의 연속을 따라 한 지점을 가리킨다. 마일스톤은 명확하게 설명되어 있으며, 일반적으로 전공-특이적이다. 예를 들어, 내과의의 이정표는 환자의 문제를 정의하고 진단하기 위한 정보를 수집하는 능력일 수 있으며, 응급의학의 경우 이정표는 호흡기 장애가 있는 환자의 기도 관리 기술을 수행하는 능력일 수 있다. 이정표는 특정 역량의 전문지식 개발의 다양한 단계에서 레지던트에 대한 기대를 특징으로 할 것이다.
Milestone refers to a point along a continuum of a competency or subcompetency; milestones are clearly described and are usually specialtyspecific. For example, a milestone for internal medicine might be the ability to gather information to define and diagnose a patient’s problem, and for emergency medicine, a milestone might be the ability to perform airway management skills for a patient with respiratory failure. A milestone will characterize expectations for residents at various stages of the development of expertise in a particular competency.
위탁 가능한 전문 활동(EPA)은 다양한 역량의 활용과 통합을 필요로 하는 discrete한 임상 활동을 말하며, 특정 임상 사건과 관련된 활동을 나타낸다. 그것은 종종 환자와 교직원의 감독자가 학습자의 능력을 평가하고 레지던트의 수행에 있어 상응하는 수준의 신뢰(즉, 위탁)를 증명하는 책임의 수준을 할당해야 할 필요성을 수반한다. 예를 들어, 아기를 분만하거나 심장마비 후 환자를 소생시키는 것은 EPA의 예다.
An entrustable professional activity (EPA) refers to a discrete clinical activity that requires the utilization and integration of various competencies and represents an activity associated with a specific clinical event. It often entails some risk to patients and the need for a faculty supervisor to assess the skills of the learner and allocate a level of responsibility that demonstrates a corresponding level of trust (i.e., entrustment) in the resident’s performance. For example, delivering a baby, or resuscitating a patient after a cardiac arrest, are examples of EPAs.
이들 용어는 현재 역량 기반 평가의 기초 언어를 형성하며, 레지던트 또는 학생 평가와 피드백의 공유 개념 모델을 만드는 데 도움이 되기에 중요하다. 그러나 이러한 용어들의 의미에 대한 혼란으로 인해, 이 용어는 교수진들이 현재 평가 구조에 가지고 있는 많은 문제들의 핵심에 있다.
The importance of these terms is that they currently form the foundational language of competency-based assessment and help in the creation of a shared conceptual model of resident or student assessment and feedback. However, because of confusion about the meanings of these terms, they also are at the crux of many of the problems faculty have with the current assessment structure.
의학 교육에서의 평가 방법은 의학의 전문지식의 발달에 대한 우리의 개념과 결부되어 있다. 수행의 연속체가 어떻게 보이는지 모르는 한, 그 연속체를 따라 학생을 판단하고 평가하는 방법을 아는 것은 어렵다. 드레퓌스4는 초보자, 고급 초보자, 역량, 숙련도, 전문지식이라고 이름 붙인 5단계의 공연을 제안했다. 이 모델은 의료 연수생이 훈련 중에 증가하는 전문지식의 수준을 통해 진행되며, 어느 시점에서는 성능이 유능하다고 간주되는 수준에 도달할 것임을 시사한다. 이것은 아마도 안전하고 독립적이며 자율적이며 고품질의 의료와 일치할 것이다. 그러나 Dreyfus 모델에 따르면, 역량이라고 불리는 수준은 연속체의 중간에 발생하며, 달성될 수 있는 두 가지 추가적이고 더 높은 레벨이 뒤따른다는 것을 기억해야 한다. 이러한 전문성 스펙트럼의 중간에 역량을 배치하는 것은 분명히 더 높은 수준의 성과가 있기 때문에 역량의 의미에 문제를 일으킬 수 있다. 왜 의사가 독립적 의료행위를 하기 전에 다음 수준, 즉 숙련도 또는 심지어 전문지식에 도달하기를 기대하지 않는가?
Assessment methods in medical education have become tied to our conceptions of the development of expertise in medicine. Unless we know what the continuum of performance looks like, it is difficult to know how to judge and assess a student along that continuum. Dreyfus4 proposed five levels of performance, which he labeled novice, advanced beginner, competence, proficiency, and expertise. This model suggests that a medical trainee progresses through the levels of increasing expertise during training and, at some point, would reach a level in which performance was deemed competent. This would presumably correspond with safe, independent, autonomous, high-quality care. However, it should be remembered that according to the Dreyfus model, the level called competence occurs in the middle of the continuum and is followed by two additional and higher levels that may be achieved. This placement of competence in the middle of the expertise spectrum can create a problem with the meaning of competence, since there are clearly higher levels of performance. It raises the question, Why not expect the provider to reach the next level— proficiency—or even expertise—before independent practice?
전문지식의 발달에 관한 대부분의 연구는 초보자 및 전문가라는 스펙트럼의 양끝에 있는 개인에 대한 연구를 포함하며, 그들의 사고 과정이 어떻게 다른지 이해하려고 시도한다.5 이 연구는 전문지식의 발달 과정에서 일어나는 변화에 대해 유익하지만, 양질의 의료제공이라는 [연속체를 따른 개개인의 상대적 능력]에 대한 질문에는 답을 주지 않는다.
Most research on the development of expertise involves the study of the individuals at the two ends of the spectrum, the novice and expert, and attempts to understand how their thought processes differ.5 Although this research is informative of the changes that occur during the development of expertise, it does not answer questions about the relative capabilities of individuals along the continuum to provide high-quality care.
그러나 의학의 독자적인 실천을 위해 전문가 수준의 수행이 필요한지, 만약 그렇다면 어떤 상황에서 필요한지는 명확하지 않다. 또한 얼마나 많은 의사가 expert로서 자격을 갖춰야 하는지, 그러한 기준이 필요한 의사에게 필요한 능력의 결손을 가져올 것인지도 명확하지 않다. 모든 환자가 expert 수준의 기술을 필요로 하는 의학적인 문제를 가지고 있는 것은 아니지만, [어떤 환자가 그러한 전문성을 필요로 하는지를 아는 것]은 보통 후향적으로만 확실히 알 수 있다. 역량 및 전문지식과 관리 품질과의 관계에 대한 의미 있는 설명은 레지던트 평가뿐만 아니라 인력 추정, 면허 결정, 팀 기반 의료에도 중요한 영향을 미칠 수 있다.
However, it is not clear whether expert-level performance is necessary for the independent practice of medicine, or if so, under what circumstances. It is also not clear how many physicians would qualify as experts and whether such a standard would result in a deficit of needed providers. While it is likely that not all patients have medical problems that would require the skills of an expert, knowing which patients do require such expertise can usually be done with certainty only in retrospect. A meaningful description of competence and expertise and their relationship to quality of care would have important implications for workforce estimates, licensing decisions, and team-based care as well as the assessment of residents.
이 조항들과 평가의 이정표와 EPA에 대한 나의 이해에 기초하여, 나는 네 가지를 권고한다.
On the basis of these articles and my understanding of milestones and EPAs for assessment, I have four recommendations.
• 교육 프로그램, 인증 기관 및 면허 기관은 독립적 실천을 위한 역량의 의미에 대한 공감대를 형성해야 한다. 역량 기반 의료 교육에 사용되는 용어의 정의는 여러 가지가 있지만, 이러한 정의가 임상 실습에 어떻게 적용되어야 하는지에 대해서는 합의되지 않았다. 이러한 혼란은 국가 인허가 관련 교육에 대한 국가 요건의 차이뿐만 아니라 동일한 절차를 수행하는 전문가들 간의 절차 경험 요건의 차이로 이어졌다. 그러한 차이는 실천의 맥락에 근거하여 정당화될 수 있지만, 그것들은 역량에 대한 우리의 이해에 도전들을 야기한다.
• Our programs, certifying organizations, and licensing organizations should develop a consensus about the meaning of competence for independent practice. While there are several definitions of that term used in competencybased medical education, there is no agreement about how these definitions should apply to clinical practice. This confusion has led to differences in the state requirements for training related to state licensure as well as to different requirements for procedural experience between specialists performing the same procedure. While such differences may be justified based on the context of practice, they create challenges to our understanding of competence.
• 다양한 용어의 의미를 설명하고, 또한 교직원이 평가를 정확하게 수행할 수 있도록 지원하기 위해 평가 분야에서 교수진 개발이 상당히 필요하다. Carracchio와 Englander12는 더 나은 직접 관찰뿐만 아니라 표준화된 언어의 필요성에 주목했다. ACME가 핵심 역량을 확립한 지 거의 16년이 지난 지금도 레지던트들과 교직원들은 그 역량을 이해하고 논의하는데 어려움을 겪고 있다. 이제 이정표와 EPA가 추가됨에 따라, 이 분야에서 이해의 발전이 더욱 필요하다.
• There is a significant need for faculty development in the area of assessment, both to explain the meaning of the various terms and also to assist faculty in performing the assessments accurately. Carraccio and Englander12 have noted the need for standardized language as well as better direct observation. Even now, almost 16 years after the ACGME established its core competencies, residents and faculty continue to have difficulty understanding and discussing those competencies. Now with the additions of milestones and EPAs, there is an even greater need for the development of understanding in this area.
• 현재 역량 기반 평가 프로세스의 근본적인 결함은 개념적인 것이 아니라 구현과 관련된 것일 수 있다. 평가에는 학습자와 교수진 간의 헌신적인 시간과 헌신적인 관계가 필요하다. 임상 생산성에 대한 재정적 인센티브가 중요한 교수진-학생 교육 관계의 발전을 방해한다면, 역량 기반 평가는 그들의 잠재력에 미치지 못할 것이다.
• The fundamental flaw in the current competency-based assessment process may not be conceptual but, rather, related to implementation. Assessment requires dedicated time and committed relationships between learners and faculty. If financial incentives for clinical productivity prevent the development of critical faculty– student educational relationships, the competency-based assessments will not reach their full potential.
• 역량과 EPA에 대한 대부분의 강조는 학습자와 교사에게 집중되며, 치료 제공 시스템과는 무관하지만, 치료 환경은 훈련자 행동에 강력한 인센티브를 제공하고 나중에 제공되는 치료의 질과 관련이 있는 것으로 나타났다.13 훈련생이 역량을 갖추려면 양질의 의료를 보고 배울 수 있는 환경에서 배워야 한다. 훈련생 평가는 훈련 환경에 대한 평가를 포함해야 한다.
• Although most of the emphasis on competencies and EPAs is focused on learners and teachers and is independent of the care delivery system, it has also been shown that the environment of care provides strong incentives for trainee behaviors and is related to the quality of care provided later.13 Competent trainees need to be trained in health care environments that allow them to learn and model high-quality care. Assessment of trainees must include assessment of their training environment.
EPA에 대한 그의 초기 간행물 중 하나에서, 10개의 Cate8은 학습자의 평가에서 주관성과 직관적 감정의 중요한 역할에 주목했다: "교육자는 아직 평가에서 직감을 완전히 신뢰하여 활용하고 있지 못한다." 나는 이것이 다른 모든 것을 연결하는 핵심 개념이 될 수 있다고 믿는다. 역량 기반 평가를 위해서는 연습생들과 신뢰 관계를 형성하여 연습생들에 대한 충분한 근거 있는 직감을 가질 수 있도록 시간과 에너지에 대한 투자가 필요하다. 능력 있는 교수진 평가인을 제공하기 위한 시간적 투자가 없다면, 모든 체크리스트와 평가 양식은 거의 가치가 없을 것이다. 훈련되고 의욕적인 교수진을 통해, 다른 자료 출처를 맥락에 맞추어 배치하고, 우리 레지던트들이 그들의 성장을 위해 필요로 하는 3차원 사진을 계속해서 만들어야 하는 교수진들 간의 대화를 풍부하게 할 수 있다.
In one of his early publications on EPAs, ten Cate8 noted the important role of subjectivity and gut feelings in the assessment of learners: “Educators do not fully exploit these gut feelings about trustworthiness for assessment purposes.” I believe this may be the key concept that links all the others. Competencybased assessment requires the investment in time and energy to create trusting relationships with trainees so that we can have well-founded gut feelings about our trainees. Without the investment in time to provide capable faculty assessors, all of the checklists and evaluation forms will be of little value. With trained and motivated faculty, the other sources of data can be placed into context and enrich the conversations between faculty that need to continue to create the three-dimensional pictures that our residents require for their growth and that our patients deserve for their care.
3 Carraccio C, Wolfsthal SD, Englander R, Ferentz K, Martin C. Shifting paradigms: From Flexner to competencies. Acad Med. 2002;77:361–367.
Editorial
.2015 Apr;90(4):395-7.
doi: 10.1097/ACM.0000000000000659.
Competencies, Milestones, and Entrustable Professional Activities: What They Are, What They Could Be
Exemplary Learning Environments for the Health Professions: A Vision
Sandrijn M. van Schaik, MD, PhD, Susan A. Reeves, EdD, RN, and Linda A. Headrick, MD, MS
최근 몇 년간 학습이 이루어지는 환경이 보건직의 효과적인 학습에 필수적인 기여자로 인식되고 있다. 결과적으로, 보건 전문직 교육을 제공하는 기관들은 점점 더 학습 환경의 품질을 평가하는데 engage하고 있으며, 1 및 인증 기관들은 학습환경에 대한 기준을 공식화하였다.
In recent years, the environment in which learning takes place has become recognized as an essential contributor to effective learning in the health professions. As a result, institutions that offer health professions education increasingly engage in assessment of the learning environment’s quality,1 and accreditation organizations have formulated expectations for the learning environment.2,3
가이드 프레임워크 및 정의
Guiding Framework and Definitions
보건직 교육을 위한 학습 환경은 엄청나게 복잡하다. 그들은 학습이 이루어지는 물리적 공간에서부터 학습을 결정하는 사회문화적 상호작용에 이르기까지 다양한 요소들을 포함한다.
Learning environments for health professions education are tremendously complex. They encompass multiple components ranging from the physical space in which learning takes place to the sociocultural interactions that determine learning.
사회문화적 학습 이론에 의해 알려진, 6,7 우리는 학습을 [(다른 사람과의 상호작용과 학습이 이루어지는 환경 등) 경험의 결과로 발생하는 변화 과정으로 정의하며, 이는 향상된 성과, 미래 학습 및 발견의 잠재력을 증가시킨다].6,7
Informed by sociocultural learning theories,6,7 we define learning as a change process occurring as a result of experiences, including interactions with others and the environment within which learning takes place, that leads to increased potential for improved performance, future learning, and discovery.6,7
우리는 건강 직업에 대한 모든 학습 환경을 복잡한 적응 시스템 CAS 으로 개념화할 수 있으며, CAS는 "항상 완전히 예측 가능한 것은 아니며, 한 에이전트의 행동이 다른 에이전트의 맥락을 [직접] 바꾸도록 상호 연결된 개별 에이전트들의 모음"으로 정의된다.8 이 복잡한 적응적 시스템CAS의 에이전트들은 보건 전문 학교와 프로그램, 의료 기관 및 학생부터 지도자, 환자까지 모든 이해관계자가 포함된다(그림 1). 이를 염두에 두고 학습 환경을 폭넓게 정의하며, 학습이 이루어지는 물리적, 가상적, 사회문화적 공간으로 정의한다(표 1).
We can conceptualize any learning environment for the health professions as a complex adaptive system, defined as “a collection of individual agents with freedom to act in ways that are not always totally predictable, and whose actions are interconnected so that one agent’s actions changes [sic] the context for other agents.”8 The agents in this complex adaptive system include health professions schools and programs, health care organizations, and all stakeholders, from students to leaders to patients (Figure 1). With this in mind, we define learning environments broadly, as the physical, virtual, and sociocultural spaces in which learning takes place (Table 1).
우리는 학습자를 [학습 환경을 공동 구성하는 모든 참여자]로 정의한다. 따라서 학습자는 보건 전문직 학생, 의료 전문가, 학습 기관의 교수진 및 직원, 의료 시스템 직원 및 관리자, 환자를 포함한다. 명확하게 하기 위해, 이 글에서 우리는 "학생"이라는 단어를 레지던트를 포함한 공식적인 건강 직업 교육 프로그램에 등록한 학습자들을 지칭하는 용도로 사용할 것이다.
We define learners as all participants that co-construct the learning environment. Thus, learners include health professions students, health care professionals, faculty and staff of learning institutions, health care systems staff and administrators, and patients. For the purpose of clarity, in this article we use the word “students” to indicate learners enrolled in formal health professions education programs, including residents.
'학습자'에는 보건전문학교나 보건의료기관 등의 단체도 포함된다. 이러한 학습 조직은 비즈니스 문헌에 기술된 바와 같이, 구성원의 학습을 촉진하고, 지속적으로 스스로를 변모시킨다. 헬스케어에서, 이러한 개념은 "학습(하는) 헬스케어 시스템"으로 개념화된다. 이러한 시스템에서는 연구가 실천에 영향을 주고, 실천은 연구에 영향을 준다.
Learners also include organizations such as health professions schools and health care organizations. These learning organizations, as described in the business literature,9 facilitate their members’ learning and continuously transform themselves. In health care, this idea is conceptualized as the “learning health care system,” in which research influences practice and practice influences research.9
이러한 정의는 [여러 에이전트가 학습과 학습 환경 자체를 공동 구성하기 위해 상호 작용하는] 의료전문직교육에서 학습 환경의 복잡성을 조명한다. 복잡한 적응 시스템의 렌즈를 통해 학습 환경을 검토하면 이러한 상호작용을 이해하는 데 도움이 된다.
These definitions illuminate the complexity of learning environments in health professions education, with multiple agents interacting to co- construct learning and the learning environment itself. Examining learning environments through the lens of complex adaptive systems helps us understand these interactions.
복잡한 적응형 시스템의 중요한 특성은 "각 agent가 일련의 단순한 공유 규칙을 따르는 복잡한 시스템 내의 상호작용으로부터 질서, 혁신 및 진보가 자연스럽게 나타날 수 있다"는 것이다. "단순 규칙simple rules"은 복잡한 적응 시스템의 각 에이전트가 시스템에서 적응적으로 동작할 수 있도록 하는 최소 사양specification으로 정의된다.10
An important characteristic of complex adaptive systems is that order, innovation, and progress can emerge naturally from the interactions within a complex system, with each agent following a set of simple shared rules. “Simple rules” are defined as minimum specifications that allow each agent in a complex adaptive system to behave adaptively in the system.10
이 맥락에서 "규칙"이라는 단어는 시스템 내에서 에이전트에게 부과되는 지시를 의미하는 것이 아니라, 단순한 규칙이 "자연 법칙"과 유사하게 복잡한 적응 시스템에 내재되어 있다. 예를 들어 플섹과 윌슨10은 21세기 의료시스템에 '진료는 환자 요구에 맞춤화된다', '판단은 근거에 기반한다'와 같은 간단한 규칙이 있다고 제안한다.
The word “rule” in this context does not imply a directive that is imposed on agents within the system; rather, a simple rule is intrinsic to a complex adaptive system, analogous to a “law of nature.” For example, Plsek and Wilson10 propose that 21st-century health care systems have simple rules such as “Care is customized according to patient needs” and “Decision making is evidence-based.”
모범적 학습환경 비전
A Vision for Exemplary Learning and Environments
우리가 제안하는 비전(vision)에서, 모범적인 학습 환경은 개인, 인구 및 공동체의 최적의 건강을 위해 노력하도록 보건 전문직 교육 및 의료에 관련된 모든 사람을 준비, 지원 및 격려한다(그림 1).
In the vision we propose, exemplary learning environments prepare, support, and inspire everyone involved in health professions education and health care to work toward optimal health of individuals, populations, and communities (Figure 1).
그러한 모범적인 학습 환경은 4가지 간단한 규칙을 따르는 복잡한 적응 시스템이다(표 2).
Such exemplary learning environments are complex adaptive systems that follow four simple rules (Table 2).
규칙1
Simple rule 1
모범적인 학습 환경에서 보건의료 및 보건 전문직 교육은 개인, 인구 및 지역사회를 위한 건강 향상이라는 목표를 공유한다.
In exemplary learning environments, health care and health professions education share a goal of improving health for individuals, populations, and communities.
헬스케어는 "현재" 도움이 필요한 사람들에게 초점을 맞추고 있으며, 보건 전문직 교육은 "미래"의 요구를 충족시키기 위해 준비한다. 시스템으로서 함께 일하는 것은 공유된 목표가 필요하며, 지속 가능한 고품질 요소로서 "목적의 지속성"이라는 데밍의 개념을 반영한다. 명확한 목표의 가치는 고성능 의료 시스템에 대한 연구에서 도출된다.13–16
Health care focuses on those currently in need; health professions education prepares to meet future needs. Working together as a system requires a shared goal, reflecting Deming’s12 concept of “constancy of purpose” as a component of sustainably high quality. The value of clear goals is borne out in studies of high-performing health systems.13–16
규칙2
Simple rule 2
모범적인 학습 환경에서 배움은 일이고 일은 배움이다. 학습과 일은 특정한 환경에서 배우고 일하는 사람들에 의해 공동 구성된다. 이러한 환경을 "학습자 중심" 환경이라는 개념에서 벗어나 "학습 중심"이라고 표현한다. 학습자 중심 접근방식은 환자 중심, 효율성 중심, 건강성과-지향적 접근방식과 상충할 수 있다. 학습 중심 환경은 학습의 질을 강조한다.
In exemplary learning environments, learning is work and work is learning. Learning and work are co-constructed by those who learn and work in a particular environment. Such environments are described as “learning-centered,” moving away from the concept of “learner- centered” environments. Learner- centered approaches can conflict with the need to be patient-centered, efficiency- centered, and health-outcome-centered. Learning-centered environments emphasize the quality of learning.
그들은 연공서열이나 전문성, 역할에 관계없이 평생학습에 즐거움을 느끼는 성찰적 실천가들의 발전을 뒷받침하는 학습에 대한 의도적intentional 접근을 촉진한다.18
They foster an intentional approach to learning that supports the development of reflective practitioners who engage with joy in lifelong learning, regardless of seniority, expertise, or role.18
규칙3
Simple rule 3
모범적인 학습 환경은 [다양한 관점의 통합을 통한 협업]이 성공을 위해 필수적이라는 것을 인식한다. 따라서 그들은 포용적이고 환대적이며, 다양한 관점을 통합하여 협업 학습과 실천을 촉진하고, 학습자가 다양한 환자, 인구 및 커뮤니티를 돌볼 수 있도록 준비한다.
Exemplary learning environments recognize that collaboration with integration of diverse perspectives is essential for success. They therefore are inclusive and welcoming; integrate diverse perspectives to promote collaborative learning and practice; and prepare learners to care for diverse patients, populations, and communities.
다양한 의료 팀 구성은 팀워크를 향상시키고, 학습 환경의 다양성은 학습을 촉진하며, 그리고 보건 직업에서 소수민족의 적절한 대표성은 의료 격차 극복에 도움을 줄 수 있다.26,27
Diverse composition of health care teams improves teamwork,23 diversity in learning environments promotes learning,24,25 and adequate representation of minorities in the health professions may assist in overcoming health care disparities.26,27
규칙4
Simple rule 4
모범적인 학습 환경의 조직과 에이전트는 지속적인 개선과 혁신을 이루기 위해 자신과 더 큰 시스템에 대해 배운다. 보건직 교육기관과 보건의료단체는 모든 관련자가 학습을 촉진하고 적응성과 창의성을 겸비한 방식으로 지속적으로 변화시키는 '학습기관'이다.28 건강직업교육에서 학습환경에 있어 적응성과 창의성이 필수적이다.
The organizations and agents in exemplary learning environments learn about themselves and the greater system they are part of to achieve continuous improvement and innovation. Health professions education institutions and health care organizations are “learning organizations” that facilitate learning by all involved and continuously transform themselves in ways that are both adaptive and creative.28 Adaptivity and creativity are essential for learning environments in health professions education
제안된 비전과 현 상태의 괴리
The Gap Between the Proposed Vision and the Current State
규칙1
Simple rule 1
보건의료와 보건전문교육의 공동목표 비전을 실현하는 것은 유사하고 시너지 효과가 있는 명시적 임무에도 불구하고 의료와 교육의 책임조직이 거버넌스, 리더십, 자금후원 등 많은 측면에서 서로 구조적으로 별개의independent 것이라는 점에서 문제가 제기되고 있다.
Realizing the vision of a shared goal between health care and health professions education is challenged by the fact that despite stated missions that are similar and synergistic, the responsible organizations are frequently structurally independent, with separate governance, leadership, and funding.
서로 다른 기관에서의 우리 자신의 경험을 돌아보면, 효과적이고 효율적인 진료 달성을 목표로 하는 보건 시스템의 혁신 활동은 종종 학생들을 배제한다.[의료 향상에 기여하는 학습 환경을 조성하기 위한 공동의 노력]은 전통에 뿌리를 둔 가정assumption에 의해 종종 가로막힌다. 대표적인 예로는 [교육혁신이 이미 꽉 찬 커리큘럼의 '제로섬(zero sum)' 난제를 반드시 다뤄야 한다는 생각], [학생은 임상환경에 added value가 거의 없어서 비효율성만 만든다는 생각], [환자가 의료의 질을 판단할 수 없다는 생각] 등이 대표적이다. 또 다른 중요한 장애물은 교육 및 의료 시스템에 대한 자금 흐름과 재정적 인센티브의 차이에서 온다.
In our own experiences at different institutions, innovative activities at health systems aiming to achieve effective and efficient care often exclude students. Collaborative efforts to create learning environments that contribute to improving health care are often hampered by assumptions rooted in tradition. Examples include the dogma that education innovation must deal with the “zero sum” challenge of an already-packed curriculum, that students introduce inefficiencies into clinical encounters with little added value, and that patients cannot judge quality in health care. Another important obstacle comes from differences in funding streams and financial incentives for education and for health care systems.
규칙2
Simple rule 2
직장 학습은 건강직업 교육의 필수적인 요소지만, 우리는 여전히 일이 배움이고, 배움이 일이라는 상황과는 거리가 멀다. 많은 보건직 커리큘럼은 기초과학을 배우기 위한 "전임상교육"과 근무지학습을 위한 "임상실습"을 계속해서 구별한다. 직장에서 배우는 사람들은 종종 학습에 기여하지 않는 일에 압도되어 경험의 교육적 가치를 떨어뜨린다. 이러한 상황은 문서화 요구 사항과 생산 압력과 같은 스트레스 요인에 의해 악화되어 임상의사가 소진되는 경우가 많다.31,32 의료전문직 교육에 종사하는 많은 교사teacher들은 증거 기반 접근법을 사용하기보다는, 자기를 가르쳤던 선생의 방식을 따르는 경우가 많고, 가르침을 위한 준비가 부재한 경우가 많다.33
Workplace learning is an essential component of health professions education, yet we are still far from a situation in which work is learning, and learning is work. Many health professions curricula continue to distinguish between “preclinical years” to learn foundational sciences and “clinical years” for workplace learning. Learners in the workplace often get overwhelmed with work that doesn’t contribute to learning, undermining the educational value of the experience. This situation is exacerbated by stressors such as documentation requirements and production pressures, often resulting in clinician burnout.31,32 Many teachers in health professions education emulate their own teachers rather than using evidence-based approaches, and preparation for teachers is often absent.33
규칙3
Simple rule 3
다양성이 중요하다는 인식이 높아졌음에도 불구하고, 의미 있는 포용성과 효과적인 협업은 여전히 부족하다. 예를 들어, 의료 종사자에서의 소수민족, 간호직에서의 남성, 학술적 리더에서의 여성의 underrepresentation이 지속되고 있다.35 직업간 갈등과 영역 다툼은 효과적인 협업을 방해한다.36,37
Despite increasing awareness that diversity matters, meaningful inclusiveness and effective collaboration remain largely elusive. For example, there continues to be underrepresentation of ethnic minorities in the health care workforce,25,34 of men in nursing,34 and of women in academic leadership roles.35 Conflicts and turf wars between and within professions hamper effective collaboration.36,37
근본 원인을 조사하는 것은 다양성, 즉 다양성, 분리, 격차라는 세 가지 뚜렷한 구조를 인식하는 것으로 시작된다.38
버라이어티로서 다양성이란, 조직이나 그룹의 구성원들 사이의 정보, 지식 또는 경험의 차이를 나타내고 창의성, 학습 및 의사 결정에 긍정적인 영향을 미친다.39 이것은 전문직간 팀워크가 환자 진료 23,40에 미치는 긍정적인 영향을 설명하고 다양성이 학습에 미치는 영향을 기초한다.24,25
Examining the root cause starts with recognizing three distinct constructs underlying diversity: variety, separation, and disparity.38 Diversity as variety indicates differences in information, knowledge, or experience among members of an organization or group and positively affects creativity, learning, and decision making.39 This explains the positive impact of interprofessional teamwork on patient care23,40 and underlies the effects of diversity on learning.24,25
그러나 이러한 긍정적인 효과는 분리로서의 다양성의 영향에 의해 반박될 수 있다: 이는 구성원들 간의 입장이나 의견의 차이를 의미한다. 이 다양성 구조는 사람들이 어떻게 그들 자신과 다른 사람들을, 종종 정형화된 패턴을 따르며, 집단 내 또는 집단에 속하기 위해 분류하는지를 설명한다. 이것은 갈등, 차별, 그리고 팀워크의 저하를 초래할 수 있다.39 건강관리에서, 사회적 분류화는 전문직군 사이의 silo를 영구화하고 직업간 협력을 저해할 수 있다, 41–43 그리고 고정관념stereotype은 특정 직업의 다양성을 제한할 수 있다.44
These positive effects may, however, be countered by the impact of diversity as separation: differences in position or opinion among members. This diversity construct explains how people categorize themselves and others, often following stereotypical patterns, to belong to either an in-group or out-group. This can lead to conflict, discrimination, and poor teamwork.39 In health care, social categorization may perpetuate silos between professions and impede interprofessional collaboration,41–43 and stereotyping may limit diversity in certain professions.44
불균형 구조로서의 다양성은 다양성이 얼마나 자주 지위 차이와 연관되는지를 설명한다.45 건강 관리에서 지위(위계)의 차이가 두드러져 직업들 간의 위계질서와 권력 차이를 초래한다. 이는 전문가 간 협업과 교육에 추가적인 장벽을 만들고 [리더십 능력]이 아니라, [학문적 또는 임상적 성공]을 기준으로 리더가 선발되는 위계적 리더십 모델을 영구화한다.
The diversity as disparity construct describes how diversity frequently is associated with status differences.45 Status disparity is prominent in health care, leading to hierarchy and power differentials between professions. This creates additional barriers to interprofessional collaboration and education37,46 and perpetuates hierarchical leadership models in which leaders are selected because of academic or clinical success rather than leadership skills.
규칙4
Simple rule 4
보건 전문직 교육에서 성과-기반 평가를 하는 곳이 늘어남에 따라서, 임상 전문지식의 개인별 달성도 측정이 더 발전하게 되었다. 그러나 복잡하고 변화하는 의료 시스템에서 적응적으로 협력하기 위해 개인과 팀이 필요로 하는 기술을 간과한다.49 보건 전문 교육 기관과 의료 시스템은 서로 독립적으로 결과를 평가하는 경향이 있다. 그 결과, [교육 지도자들은 보건 시스템 결과에 대한 잠재적 영향을 간과하면서 교육 프로그램에 대한 결정을 내리고, 보건 시스템 지도자들은 교육에 대한 영향에도 아랑곳하지 않고 임상 치료에 대한 결정을 내린다].
The growing practice of outcomes-based assessment in health professions education47,48 has advanced measurement of individual attainment of clinical expertise. However, it overlooks skills that individuals and teams need in order to collaborate adaptively in complex and changing health care systems.49 Health professions education institutions and health care systems tend to assess outcomes independently from each other. As a result, education leaders make decisions about education programs while overlooking potential effects on health system outcomes; health system leaders make decisions about clinical care without attention to impact on education.
교육 개혁은 보건 의료의 변화에 대한 능동적인 대응보다는 반응적인 경향을 나타낸다.
educational reform tends to represent reactive rather than proactive responses to changes in health care.
격차의 극복
Closing the Gap
규칙1
Simple rule 1
[보건의료와 보건전문직교육 간 목표의 융합]은의료와 교육의 구조를 일치시킴으로써 달성된다. 보건전문직교육기관과 병원 임원은 (재정, 교수진 개발, 멘토링 및 인정을 통해) 교육 사명을 지원하기 위해 협력해야 한다.57
Convergence of goals between health care and health professions education is accomplished through aligning structures of care and education.55,56 Deans of health professions schools and hospital executives collaborate to support the teaching mission through provision of financial resources, faculty development, mentoring, and recognition.57
르윈의 "해동-변화-재동결" 변화에 대한 이론에 따르면, 59 그러한 노력은 [우리가 무엇을 배워야 하는지, (환자를 포함하여)학습자가 무엇을 기여할 수 있는지]에 대한 전통적인 가정을 버리는 것에서 시작한다. 통합적인 목표와 역할과 준비에 대한 관심을 가진 협업 설계는 초보 학습자도 의료에 가치를 더할 수 있게 한다.60–63
In accordance with Lewin’s “unfreeze- change-refreeze” theory of change,59 such efforts involve letting go of assumptions rooted in traditions about what we need to learn and what learners, including patients, can contribute. Collaborative design, with unified goals and attention to roles and preparation, makes it possible even for novice learners to add value to care.60–63
환자 및 가족과의 파트너십은 진료와 교육을 일치시키고 직접 진료, 조직 설계, 보건 정책 및 보건 전문직 교육의 개선에 기여하기 위해 필수적이다.57 마찬가지로 이러한 파트너십은 조시아 메이시 주니어(Josia Macy Josia Macy Jr. "개인, 가족, 지역사회가 우리의 의료체계가 존재하는 바로 그 이유이다. 이 시스템 안에서 돌봄, 가르침, 학습, 또는 그 밖의 일을 하는 사람들이 이들(환자, 가족, 지역사회)과 완전하고 효과적으로 협력해야만 모두에게 최적의 건강과 웰빙을 촉진할 수 있다."65.
Partnerships with patients and families are essential to align care and education and contribute to improvements in direct care, organizational design, health policy, and health professions education.57 Likewise, these partnerships are in line with the Josiah Macy Jr. Foundation’s vision that “individuals, families, and communities are understood to be the very reason our health care system exists, and that those who are caring, teaching, learning, or otherwise working within the system must partner fully and effectively with them to foster optimal health and wellness for all.”65
보건, 의료 및 보건 전문직 교육 기관들은 보건, 보건 및 보건 전문직의 공동 목표를 완전히 달성하기 위해 주 및 연방 차원의 필요한 정책 변경을 공동으로 옹호하면서 기금 배분에 대한 포괄적인 접근법을 개발한다.57
To fully accomplish the shared goal of improved health, health care and health professions education organizations develop a comprehensive approach toward allocation of funds, collaboratively advocating for needed changes in policies at the state and federal level.57
규칙2
Simple rule 2
일과 교육의 통합을 통해 모범적인 학습 환경은 학습이 일이고 일이 학습임을 보장한다. 강의실 및 임상 환경에 통합된 접근방식은 새로운 콘텐츠를 이전 교육 모델보다 더 빠르고 효과적으로 도입할 수 있다.67–69 기술 및 기타 솔루션들은 교육적 가치가 없었던 작업을 줄여줄 것이다. 학습은 명시적으로 일상적인 임상 치료 활동의 한 부분이 될 것이며, 학습 환경의 모든 사람은 학습할 것으로 기대될expected 것이다. 학습에 대한 이러한 의도적인 접근은 개인의 발전을 지원하고 명상과 성찰을 위한 공간을 창조함으로써 복지를 촉진한다.
Through integration of work and education, exemplary learning environments ensure that learning is work and work is learning. Integrated approaches in classrooms and clinical settings can introduce new content more quickly and effectively than older education models.67–69 Technological and other solutions reduce work without educational value. Learning is an explicit part of the day-to-day activities of clinical care for all, and everyone in the learning environment is expected to learn. This intentional approach to learning promotes well-being by supporting personal development and creating space for mindfulness and reflection.
규칙3
Simple rule 3
다양한 관점의 통합은 협업과 열린 마음가짐의 촉진을 통해 이루어진다. 포용적 분위기는 다양성을 다양성으로 장려하고, 분리 및 불균형으로의 다양성에 반박대응countering함으로써 발생한다.
Integration of diverse perspectives occurs through promotion of collaboration and open-mindedness. An inclusive climate results from promoting diversity as variety, while countering diversity as separation and disparity.
공통의 목표를 강조하고 편견과 고정관념을 줄이기 위한 명시적 노력은 분리와 격차로서 다양성을 완화시킨다. 포용성과 관계를 강조하는 리더십에 대한 협력적 접근법은 disparity를 더욱 억제할 수 있다. 이는 ["낡은 권력"의 배타성, 권한 및 기밀성과는 반대되는] "새로운 권력"이라고 불리는 것에 대한 새로운 사회적 추세에 따른 것이다.74
Emphasis on common goals and explicit efforts to reduce bias and stereotypes mitigate diversity as separation and disparity. Collaborative approaches to leadership that emphasize inclusiveness and relationships further counter disparity.71–73 This follows emerging social trends toward what has been called “new power,” which values collaboration, sharing, and transparency, as opposed to the exclusivity, authority, and confidentiality of “old power.”74
포용적 분위기는 [부정적인 결과 없이 자신의 생각을 표현할 수 있다는 공동체 구성원의 자신감]으로 정의되는 "심리적 안전"의 창조를 통해 스스로를 강화할 수 있다.75
An inclusive climate can reinforce itself through creation of “psychological safety,” defined as community members’ confidence that they can express their ideas without negative consequences.75
이는 포용적 문화에서 다양한 학습자를 초대하고 참여시키는 동시에 학습 자체를 촉진하는 강화 사이클을 초래할 수 있다.77
This can result in a reinforcing cycle wherein a culture of inclusivity invites and engages diverse learners while also promoting learning itself.77
규칙4
Simple rule 4
학습 환경의 조직과 에이전트는 지속적인 개선과 혁신을 달성하기 위해 자신으로부터 그리고 자신에 대해 배운다. 그들은 Dweck78이 지속적인 학습과 개발에 초점을 맞춘 "성장형 마음가짐"라고 부르는 것을 가지고 있다. 모범적인 학습 환경은 (개인, 팀 및 조직 수준에서 계획-실행 주기와 유사한) 데이터-주도driven의 주기적 분석, 반영 및 프로세스 개선으로 만들어진다. 이 접근방식은 [연구가 의료에 영향을 미치고 의료가 연구에 영향을 주는]"학습 보건의료 시스템"의 개념을 [연구, 의료, 교육이 모두 서로 영향을 미치는] "학습적 학습환경"으로 확장한다.
The organizations and agents in the learning environments learn from and about themselves to achieve continuous improvement and innovation. They have what Dweck78 has called a “growth mindset,” focused on ongoing learning and development. Exemplary learning environments are shaped by data-driven cyclical analysis, reflection, and process improvement, analogous to plan–do– study–act cycles, at the individual, team, and organizational level. This approach expands the concept of “learning health care systems,” in which research influences practice and practice influences research,79 to “learning learning environments,” in which research, practice, and education all influence each other.
개인 수준에서, 순환 과정은 건강 직업에서 평생 학습을 설명하는 최근 신조어인 "마스터 적응 학습"으로 이어진다.80 마스터 적응 학습은 성찰적 의사의 구조를 자기조절학습과 적응적 전문성과 통합한다. 마스터 적응 학습에는 평가, 피드백, 성찰에 기초한 학습의 목적적 계획과 관련된 메타인지적 프로세스가 포함된다. 이는 일상적인 업무에서 효율적으로 기능하기 위해 필요한 [일상적인 전문지식]과 새로운 문제에 대응하는 데 필요한 [적응적 전문지식]의 개발을 지원한다.80
At the individual level, the cyclical process leads to “master adaptive learning,” a recently coined term describing lifelong learning in the health professions.80 Master adaptive learning integrates the construct of the reflective practitioner with self-regulated learning and adaptive expertise. It describes a metacognitive process involving purposeful planning of learning based on assessment, feedback, and reflection. This supports the development of the routine expertise needed to function efficiently on everyday tasks, as well as the adaptive expertise required to respond to new problems.80
제도적 차원에서 모범적인 학습 환경의 조직은 공유된 결과 데이터의 정기적인 검토에 협조하여 적응을 유도하고 지속적인 목표 정렬을 보장한다. 이 검토에는 인구보건 측정과 같은 외부 데이터와 인력수요에 대한 데이터가 포함된다.81
At the institutional level, organizations in exemplary learning environments collaborate in regular review of shared outcome data to guide adaptations and ensure ongoing alignment of goals. They include external data such as measures of population health and data on workforce needs in this review.81
결론
Concluding Remarks
17 Kirch D, Davis D, Headrick L, Davis N. Achieving clinical quality and patient safety: Education and research as critical success factors. National Academy of Medicine website. https://nam.edu/perspectives-2013- achieving-clinical-quality-and-patient- safety-education-and-research-as-critical- success-factors. Published 2013. Accessed February 13, 2019.
.2019 Jul;94(7):975-982.
doi: 10.1097/ACM.0000000000002689.
Exemplary Learning Environments for the Health Professions: A Vision
1S.M. van Schaik is professor of pediatrics and Baum Family Presidential Chair for Experiential Learning, University of California, San Francisco, San Francisco, California. S.A. Reeves is professor and dean, School of Nursing and Health Professions, Colby-Sawyer College, New London, New Hampshire, and chief nurse executive, Dartmouth-Hitchcock Health, Lebanon, New Hampshire. L.A. Headrick is professor emerita of medicine, University of Missouri School of Medicine, Columbia, Missouri.
In this article, the authors propose a vision for exemplary learning environments in which everyone involved in health professions education and health care collaborates toward optimal health for individuals, populations, and communities. Learning environments in the health professions can be conceptualized as complex adaptive systems, defined as a collection of individual agents whose actions are interconnected and follow a set of shared "simple rules." Using principles from complex adaptive systems as a guiding framework for the proposed vision, the authors postulate that exemplary learning environments will follow four such simple rules: Health care and health professions education share a goal of improving health for individuals, populations, and communities; in exemplary learning environments, learning is work and work is learning; exemplary learning environments recognize that collaboration with integration of diverse perspectives is essential for success; and the organizations and agents in the learning environments learn about themselves and the greater system they are part of in order to achieve continuous improvement and innovation. For each of the simple rules, the authors describe the details of the vision and how the current state diverges from this vision. They provide actionable ideas about how to reach the vision using specific examples from the literature. In addition, they identify potential targets for assessment to monitor the success of learning environments, including outcome measures at the individual, team, institutional, and societal levels. Such measurements can ensure optimal alignment between health professions education and health care and inform ongoing improvement of learning environments.
International study of medical school learning environments and their relationship with student well-being and empathy
Sean Tackett,1 Scott Wright,1 Robert Lubin,2 Jianing Li3 & Hui Pan3
도입
INTRODUCTION
어려운 의대 학습 환경에 노출되면 건강에 해로울 것으로 생각된다.1.2 의대생들은 또래와 비교했을 때 더 높은 수준의 웰빙으로 교육을 시작하지만 더 고통스럽게 끝난다는 연구 결과가 나왔다.3,4 의대생이 되는 것은 웰빙의 내리막길downswing을 의미할 수도 있으며, 이는 훈련기간동안 계속된다. 이는 부분적으로 일반 인구에 비해 의사가 경험하는 번아웃의 유병률이 더 높다는 것으로도 확인된다.5-7 일부에서는 의사의 웰빙 저하가 궁극적으로 환자 관리와 건강 시스템의 기능에 부정적인 영향을 미칠 수 있다고 우려한다.8–10
Exposure to the challenging medical school learning environment is believed to be harmful for one’s health.1,2 Studies have shown that medical students begin their education with higher levels of wellbeing compared with their peers 3 but end up more distressed.3,4 Becoming a medical student may begin a downswing in well-being that continues throughout training, explaining, in part, the higher prevalence of burnout that physicians experience compared with the general population.5–7 Some are concerned that the lack of provider well-being may ultimately lead to negative influences on patient care and the functioning of the health system.8–10
의대 학습 환경은 의대 학생들의 신체적, 사회적, 심리적 학습 환경에 대한 인식으로 구성되며, 학생의 학습 환경, 기관의 기풍에 대한 감각뿐만 아니라 (커리큘럼, 시설 및 동료, 교수진 및 직원과의 상호작용을 포함한) 'academic institution에서의 폭넓은broadest 경험'으로 정의되어 왔다.11 의대생의 학습 환경에 대한 몰입이 학생들의 고통을 증가시키고 전문적 성장을 억제한다는 광범위한 우려에도 불구하고, 학습 환경 질과 학생의 삶의 질 및 과부하와 어떻게 관련이 있는지에 대한 조사는 제한되어 왔다.12,13
Medical school learning environments comprise medical students’ perceptions of the physical, social and psychological learning contexts and have been defined as ‘the student’s broadest experience of an academic institution— including the curriculum, the facilities, and interactions with peers, faculty, and staff—as well as the student’s sense of the learning climate, or institutional ethos’.11 Despite widespread concern that medical students’ immersion in suboptimal learning environments leads to greater student distress and inhibits professional growth, investigation into how learning environment quality relates to student quality of life and burnout has been limited.12,13
많은 사람들은 부적절한 학습 환경도 학생의 공감 저하에 기여한다고 믿는다,14. 공감의 저하는 현재와 미래의 임상적 능력 저하로 연결될 수 있다.15 Neumann 14의 최근 논문은 다른 사람에 의한 학대, 사회적 지지의 결여, 잘 구조화되지 않은 학습경험 등학생들의 공감에 영향을 줄 수 있는 학생들의 학습 환경과 관련된 몇 가지 요인을 제시했다.
Many believe that suboptimal learning environments also contribute to a decline in student empathy,14 which results in poorer current and future clinical performance.15 A recent paper by Neumann 14 suggested several factors related to students’ learning environments that may affect their empathy, such as mistreatment by others, lack of social support and poorly structured learning experiences.
의대생들의 학교 학습 환경에 대한 의견을 탐구하는 연구가 어려운 이유 중 하나는 타당한 평가 도구의 부족이다.16 존스 홉킨스 학습 환경 척도(JHLES)는 최근 '각 학생의 의과대학에서의 관계적, 학문적, 기관적 참여 수준의 풍부함과 다양성을 포착하고자' 현대 의학 교육 환경에 맞추어 개발되었다.
Studies exploring medical students’ opinions about their schools’ learning environments are challenged by a dearth of valid assessment instruments.16 The Johns Hopkins Learning Environment Scale (JHLES) was recently developed for contemporary medical education settings to ‘capture the richness and variety of each student’s relational, academic, and institutional engagement in medical school’.
JHLES의 개발은 최종적인 척도로, (1) 동료 공동체, (2) 교수진 관계, (3) 학업 기후, (4) 의미 있는 참여, (5) 멘토링, (6) 포함 및 안전, (7) 물리적 공간의 7가지 고유한 요소에 걸쳐 인식을 평가하였다.11 JHLES는 심사할 때 의미 있는 학습 환경을 제공했다.미국, 11,18 말레이시아, 19 그리고 대만의 학생들에게 주어진다.20
Development of the JHLES resulted in a final scale that assessed perceptions across seven distinct factors:
(1) Community of Peers,
(2) Faculty Relationships,
(3) Academic Climate,
(4) Meaningful Engagement,
(5) Mentorship,
(6) Inclusion and Safety and
(7) Physical Space.11
The JHLES has provided meaningful learning environment assessments when administered to students in the USA,11,18 Malaysia 19 and Taiwan.20
우리의 연구는 Neumann,14가 제안한 개념적 모델에 의해 안내되었는데, 이는 부적절한 학습 환경에서 경험하는 것이 학생들의 괴로움을 초래하고, 결국 공감의 저하를 초래한다고 주장한다.
Our study was guided by the conceptual model proposed by Neumann,14 which posits that experiences in suboptimal learning environments lead to student distress, which in turn leads to a decline in empathy.
방법
METHOD
연구 설계 및 데이터 수집
Study design and data collection
이 단면 조사 연구는 2013~2014학년도 말 3개 의과대학에서 실시되었다.
This cross-sectional survey study was conducted at the end of the 2013–2014 academic year at three medical schools:
TAMS와 PURCSI의 모든 학생들이 설문조사를 받은 반면, PUMC의 4-7년 학생(PUMC의 8년 교육과정에 비교 가능한 인구)은 설문조사를 받았다.
All students at TAMS and PURCSI received surveys, whereas PUMC students in years 4–7 (a comparable population in PUMC’s 8-year curriculum) were surveyed.
연구대상자, 세팅
Subjects and setting
TAMS 프로그램은 1969년에 시작되어 이스라엘 하이파에서 열리는 4년제 대학원 입학 프로그램이다. 대부분의 학생들은 미국이나 캐나다 출신이며 졸업 전에 미국에서 몇 번의 임상시험에 참여한다.
The TAMS programme is a 4-year graduate-entry programme that began in 1969 and takes place in Haifa, Israel. Most of its students come from the USA or Canada and partake in several clinical rotations in the USA prior to their graduation.
PURCSI는 2011년 말레이시아 쿠알라룸푸르 인근에서 시작된 RCSI의 커리큘럼을 바탕으로 5년제 학위수립 프로그램을 운영하고 있다. 조사 관리 당시 PURCSI에는 3개의 코호트의 학생이 있었으며 임시 캠퍼스에서 수업이 진행되고 있었다.
PURCSI has a 5-year school-leaver programme based on RCSI’s curriculum, which started in 2011 near Kuala Lumpur in Malaysia. At the time of survey administration, PURCSI had three cohorts of students and classes were being conducted on a temporary campus.
PUMC는 1906년 중국 베이징에 설립되어 8년제 교육과정을 가지고 있다. 4-7년도는 표준 학부 의학 교육과 거의 유사하다.
PUMC was established in 1906 in Beijing, China, and has an 8-year curriculum. Years 4–7 most closely approximate standard undergraduate medical training.
설문 구성
Survey composition
설문조사는 의대 연령, 성별, 인종, 연도 등 인구통계 변수를 평가하고 개인에게 학급 학업 순위를 상위, 중간, 하위 3위로 표시해 줄 것을 요청했다.
Surveys assessed demographics variables, including age, gender, race and year in medical school, and asked individuals to indicate their class academic rank as top, middle or bottom third.
학습 환경에 대한 인식은 존스 홉킨스 학습 환경 척도(JHLES)를 사용하여 평가되었다. JHLES는 2010년부터 2012년까지 존스 홉킨스 의과대학에서 일련의 단계에 걸쳐 개발되었다.11 그것은 28개의 항목을 가지고 있으며 각각 5개의 포인트 응답 옵션을 가지고 있다. 개발 중 탐색적 요인 분석은 (1) 동료 공동체, (2) 교수진 관계, (3) 학업 기후, (4) 의미 있는 참여, (5) 멘토링, (6) 포함 및 안전, 7) 물리적 공간의 7개 영역을 도출했다. 각 항목에는 JHLES 총점이 28점에서 140점 사이일 수 있도록 1-5점을 매기고, 높은 점수는 학습 환경에 대한 보다 긍정적인 인식을 나타낸다.
Perception of the learning environment was assessed using the Johns Hopkins Learning Environment Scale (JHLES). The JHLES was developed over a series of steps from 2010 to 2012 at Johns Hopkins University School of Medicine.11 It has 28 items, each with five-point response options. During development, exploratory factor analysis resulted in seven domains:
(1) Community of Peers,
(2) Faculty Relationships,
(3) Academic Climate,
(4) Meaningful Engagement,
(5) Mentorship,
(6) Inclusion and Safety and
(7) Physical Space.
Each item is scored 1-5 so that JHLES totals can range from 28 to 140, with higher scores indicating a more positive perception of the learning environment.
삶의 질은 다른 의학 교육 연구 21,22에서 일반적으로 사용되는 single-item 선형 아날로그 자기 평가와 광범위한 다른 삶의 질 연구에서 사용됐다.23–25 이 항목은 개인에게 '가능한 한 나쁜 것' 1에서 '가능한 한 좋은 것'에 이르는 1–5 척도로 그들의 전반적인 삶의 질을 평가해 줄 것을 요청했다.5
Quality of life was assessed using a single-item linear analogue self-assessment commonly used in other medical education studies 21,22 and in a broad range of other quality of life research.23–25 This item asked individuals to rate their overall quality of life on a 1–5 scale, ranging from ‘as bad as it can be’ 1 to ‘as good as it can be’.5
번아웃의 두 가지 차원은 validated single items로 측정했으며, 7포인트(1 = 매일, 7 = 절대) 리커트 척도로 응답자에게 보고하도록 요청한다(1 = 7 = 절대). 얼마나 자주 '내 일에서 소진'(감정적인 피로) 또는 '사람에 대한 냉담'(비인격화)을 느끼는지.
Two dimensions of burnout were measured using validated single items,26–28 which ask the respondent to report along a sevenpoint Likert scale (1 = daily, 7 = never) how often he or she feels ‘burned out from my work’ (for emotional exhaustion) or ‘callous toward people’ (for depersonalisation).
자료 분석
Data analysis
응답자 데이터가 JHLES를 완료했는지 여부를 분석하기 위해 포함되었다.
Respondent data were included for analysis if they had completed the JHLES.
이변량 분석과 다변량 분석에서 JHLES 총점과 도메인 점수는 항목 평균 3.5을 기준으로 이분화되었는데, 이는 불리한 등급보다 더 유리한 등급에 해당하며 대부분의 경우 중위수를 추정했다. 삶의 질은 선으로 이분화되거나('가능한 한 좋은 것'과 '어떤 좋은 것'을 합친 것) 좋지 않은 것으로 분류되었다. 번아웃은 높음(매주 또는 그 이상) 또는 낮음(not high)으로 이분화되었다. 공감은 표본 중위수를 근사하게 계산한 5개 항목 중 4개 항목 평균에서 이분법화되었다.
In bivariate and multivariate analyses, JHLES total and domain scores were dichotomised at itemmeans of 3.5, which corresponded to more favourable than unfavourable ratings and approximated the median in most cases. Quality of life was dichotomised as good (aggregating ‘as good as it can be’ and ‘somewhat good’) or not good. Burnout was 26–28 dichotomised as high (weekly or more often) or not high. Empathy was dichotomised at item-mean of four out of five, which approximated the sample median.
이변량 및 다변량 로지스틱 회귀 모델은 삶의 질, 정서적 소진, 비인격화 및 공감을 종속 변수로, 학습 환경 변수를 예측 변수로 사용하여 구성되었다. 모든 다변량 모델은 학교 내에서 군집화를 설명했고 성별, 의대 학년 및 인식된 학업 등급에 따라 조정되었다. 개념적 모델에 기초하여,14 우리는 학습 환경이 삶의 질과 소모에 근위적인 영향을 미칠 것이며, 공감에 대한 그것의 영향은 이러한 영향과 거리가 될 것이라고 생각했다. 이에 따라 삶의 질과 버너아웃에 대한 다변량 모델은 공감에 맞게 조정되지 않았고, 공감대가 있는 모델은 삶의 질과 버너아웃에 맞춰 조정된 종속변수로 조정됐다.
Bivariate and multivariate logistic regression models were constructed using quality of life, emotional exhaustion, depersonalisation and empathy as dependent variables and learning environment variables as predictors. All multivariate models accounted for clustering within schools and adjusted for sex, medical school year and perceived academic rank. Based on the conceptual model,14 we supposed that learning environment would have proximal effects on quality of life and burnout and that its influence on empathy would be distal to these effects. Accordingly, multivariate models for quality of life and burnout did not adjust for empathy, and models with empathy as the dependent variable adjusted for quality of life and burnout.
결과
RESULTS
표본 전체에서 33%는 자신의 계급이 상위 3위, 52%는 중간, 14%는 하위라고 믿었다(표 1).
Across the sample, 33% believed their class rank was in the top third, 52% in the middle and 14% in the bottom (Table 1).
본인의 석차가 더 높다고 응답한 학생일수록 전체 JHLES 및 네 가지 종속 변수에 대한 더 유리한 반응과 유의하게 연관되었다(p < 0.05).
Higher perceived class rank was significantly associated with more favourable responses for overall JHLES and all four dependent variables (p < 0.05).
학습 환경에 대한 인식과 학생의 웰빙 사이의 연관성
Association between perception of learning environment and student well-being
학습 환경 인식과 공감 사이의 연관성
Associations between learning environment perception and empathy
고찰
DISCUSSION
이전의 거의 모든 연구는 의과대학 동안 의대생들의 스트레스 척도가 증가한다는 것을 시사했다.1
Nearly all previous research has suggested that measures of medical student distress increase during medical school.1
미국의 5개 의과대학에 대한 한 연구는 단일 항목 학습 환경 평가와 번아웃 사이에 역 연관성을 발견했다.12 브라질 의과대학 22곳의 학생 표본에 대한 또 다른 연구는 DREEM(Dunde Ready Education Environment Measure)에 대한 인식과 삶의 질 등급 사이에 긍정적인 연관성을 발견했다.13
One study of five USA medical schools found an inverse association between a single-item learning environment assessment and burnout.12 Another study of a student sample from 22 Brazilian medical schools found a positive association between perceptions on the Dundee Ready Education Environment Measure (DREEM) and ratings of quality of life.13
우리의 연구는 세 가지 독특한 문화적, 교육적 측면에서 표준 측정 방법을 사용하고, 학생들의 복지와 더 밀접하게 연관될 수 있는 학습 환경 요인을 식별하는데 타당한valid 도구를 사용함으로써 그러한 관계에 대한 이전의 추측을 발전시켰다.
Our work advances previous supposition about such relationships by using standard measurement methods in three unique cultural and educational milieus, and by using an instrument that is valid for identifying learning environment factors that may be more closely connected to student well-being.
특히, 우리는 학생들의 동료들에 대한 존경심과 소속감과 관련된 JHLES 'Community of Peers' 영역의 바람직한 등급이 삶의 질 향상과 정서적 소진 및 비인격화와 관련이 있다는 것을 발견했다. 이것은 '다른 사람들과의 긍정적인 연결감[그리고] ...의 공동체에서의 소속감을 유지하고 공통의 가치감각을 공유하는 것'이 직장에서의 번아웃을 막아주는 효과가 있다는 마슬라크의 이론과 일치한다.
Notably, we found that favourable ratings on the JHLES ‘Community of Peers’ domain, which relates to students’ sense of respect for and belonging among their peers, was associated with better quality of life and less emotional exhaustion and depersonalisation. This is consistent with Maslach’s theory, which states that maintaining community, ‘a sense of positive connection with others [and] ... membership in a group with a shared sense of values’, is protective against workplace burnout.30,31
의대생에 대한 경험적 연구는 또래 공동체의 중요성을 더욱 강조한다. 예를 들어, 학생회에 가입하고 더 나은 사회적 서포트를 보고한 학생은 삶의 질이 향상되었고, 번아웃에 대한 회복탄력성이 더 높았다. 반대로 동료집단에서 탈퇴withdraw하는 학생들은 삶의 질이 더 나빴다.
Empirical studies of medical students further underscore the importance of peer community. For example, medical students who join student associations 32 and report better social support have improved quality of life 4,13 and greater resilience to burnout,33,34 whereas those who withdraw from their peers have worse quality of life.4
따라서, 의대생들 사이의 삶의 질과 번아웃 문제를 해결하기 위한 가장 효과적인 개입은 또래 관계 개선에 초점을 맞춘 개입일 수 있다. 그러한 개입은 사교 모임, 리트리트retreats, 대규모 학급 집단을 소규모 집단으로 학생들을 재편성하는 것까지 다양할 수 있는데, 이것은 공동체의 결속을 높이고 불안과 우울증을 감소시키는 전략이다.36
Therefore, the most effective interventions to address quality of life and burnout issues among medical students may be those that focus on improving peer relationships. Such interventions may range from social gatherings and retreats 35 to the reorganisation of students from one large class cohort into smaller groups within the class, a strategy shown to increase community cohesion and decrease anxiety and depression.36
의과대학에서 '학습 공동체'의 등장은 전형적으로 학생들을 그룹화하고 '개인의 욕구를 충족시키면서 구성원 자격, 영향력, 정서적 유대감을 충족시키려 한다'는 활동을 포함하는 것으로 학생과 교직원 간의 유대감을 증진시킬 수 있는 특별한 약속을 할 수 있을 것이다.37
The emergence of ‘Learning Communities’ in medical schools, which typically group students and include activities that seek to ‘convey a sense of membership, influence, and shared emotional connection while also fulfilling individual needs’ may hold particular promise for enhancing connectedness among students and faculty members.37
학습 환경에 대한 인식과 번아웃 사이의 강한 연관성은 이번 연구의 다양한 문화권에서 공통적으로 지적되었다. 이것은 한 사람의 개인적 특징보다는, 관계적, 학문적, 그리고 다른 맥락적 요소들이 번아웃을 일으킨다는 믿음과 일치한다.35
Strong associations were noted between perceptions of the learning environment and burnout across our culturally diverse study population. This is consistent with the belief that relational, academic and other contextual factors, rather than an individual’s personal characteristics, drive the onset of burnout.35
본 연구에서 JHLES 내의 한 영역인 '학습 분위기'에 대한 바람직한 인식은 보다 적은 번아웃과 가장 밀접한 관련이 있었다. 의대생들에게 있어서, 스트레스 받는 학업적 사건은 그들의 우울증 증상과 관련하여 개인적인 스트레스 요인보다 더 영향을 미치는 것으로 나타났다.40 마찬가지로, grading scale과 같은 수정 가능한 학업적 요인도 41과 웰빙의 다른 지표에 영향을 미칠 수 있다.42
In our study, favourable perceptions of the ‘Academic Climate’, one domain within the JHLES, were most strongly associated with less burnout. For medical students, stressful academic events have been shown to be more impactful than personal stressors with respect to their depressive symptoms.40 Likewise, modifiable academic factors, such as grading scale, can influence burnout 41 and other markers of well-being.42
그러나, 학습 분위기 외에도, 우리는 여러 다른 학습 환경 영역들이 소진(burnout)과 연관되어 있다는 것을 발견했다. 이러한 복잡하고 상호연결된 관계는 좋은 의도로 이뤄진 제도적 교육과정 개혁 노력이 학생의 웰빙을 향상시키는데 왜 성공적이지 못했는지를 설명할 수 있다. 43 그보다는 전체적인holistic 접근법을 취하는 교육과정들은 더 성공적일 수 있다.36 학생들의 복지를 향상시키기 위한 인터벤션에 대한 반응을 모니터링 하기 위해서는 학습환경에 대한 인식을 체계적이고 종단적으로 평가하는 것이 유용할 수 있다.
Yet, in addition to Academic Climate, we found multiple other learning environment domains to be associated with burnout. These complex and interconnected relationships may explain why well-intentioned institutional curricular reform efforts may not be successful at improving student well-being,43 whereas those that take a holistic approach can be more successful.36 Evaluating perceptions of the learning environment, systematically and longitudinally, may be useful for monitoring responses to interventions aimed at improving student well-being.
주로 미국의 일련의 연구에서 나온 결과에서, 의대생의 공감 저하에 많은 관심을 기울였다.
A great deal of attention has been paid to the potential decline in empathy among medical students, driven primarily by findings from a series of studies in the USA.44–50
다른 연구들은 의과대학의 학습환경에서 경험이 적은 3학년 학생들과 3학년 학생들을 비교했을 때 의대생들의 공감을 감소시키지 않는다는 것을 보여준다.
Other studies show no decline in medical student empathy when comparing senior students with junior students with less experience in medical schools’ learning environments,
우리의 가설과는 달리, 우리는 학습 환경에 대한 전반적인 인식과 공감 사이에서 유의미한 연관성을 발견하지 못했고, 모든 응답자를 합해서 또는 그룹별로 조사했을 때, 전체 학년 전반에 걸친 (일관된) 공감의 변화 추세를 발견하지 못했다.
Contrary to our hypothesis, we did not find a significant association between overall perceptions of the learning environment and empathy, nor did we find trends in empathy across class years, when examined in aggregate or separately.
우리 일의 몇 가지 한계를 고려해야 한다.
Several limitations of our work should be considered.
교란 변수
confounding variables;
응답 속도,
response rate,
자화자기의
self-reported
인과 관계를 증명할 수 없다
cannot prove causation.
13 Enns SC, Perotta B, Paro HB et al. Medical students’ perception of their educational environment and quality of life: is there a positive association? Med 2016;91 (3):409–17. DREEM XXX
33 Tempski P, Santos IS, Mayer FB, Enns SC, Perotta B, Paro HB, Gannam S, Peleias M, Garcia VL, Baldassin S, Guimaraes KB. Relationship among medical student resilience, educational environment and quality of life. PLoS One 2015;10 (6):e0131535. DREEM XXX
Neumann M, Edelh€auser F, Tauschel D, Fischer MR, 14 Wirtz M, Woopen C, Haramati A, Scheffer C. Empathy decline and its reasons: a systematic review of studies with medical students and residents. Acad Med 2011;86 (8):996–1009.
21 West CP, Shanafelt TD, Kolars JC. Quality of life, burnout, educational debt, and medical knowledge among internal medicine residents. JAMA 2011;306 (9):952–60. Single-item Single item XXX
22 West CP, Tan AD, Habermann TM, Sloan JA, Shanafelt TD. Association of resident fatigue and distress with perceived medical errors. JAMA 2009;302 (12):1294–300. Single-item Single item XXX
26 West CP, Dyrbye LN, Satele DV, Sloan JA, Shanafelt TD. Concurrent validity of single-item measures of emotional exhaustion and depersonalization in burnout assessment. J Gen Intern Med 2014;27 (11):1445–52. Single-item Single item XXX
37 Smith S, Shochet R, Keeley M, Fleming A, Moynahan K. The growth of learning communities in undergraduate medical education. Acad Med 2014;89 (6):928–33. XXX
40 O’Reilly E, McNeill KG, Mavor KI, Anderson K. Looking beyond personal stressors: an examination of how academic stressors contribute to depression in Australian graduate medical students. Teach Learn Med 2014;26 (1):56–63. XXX
41 Reed DA, Shanafelt TD, Satele DW et al. Relationship of Pass/fail grading and curriculum structure with well-being among preclinical medical students: a multi-institutional study. Acad Med 2011;86 (11):1367– 73. XXX
28 Cook AF, Arora VM, Rasinski KA, Curlin FA, Yoon JD. The prevalence of medical student mistreatment and its association with burnout. Acad Med 2014;89 (5):749–54. XXX
.2017 Mar;51(3):280-289.
doi: 10.1111/medu.13120.Epub 2016 Nov 29.
International Study of Medical School Learning Environments and Their Relationship With Student Well-Being and Empathy
Objective:To assess whether favourable perceptions of the learning environment (LE) were associated with better quality of life, less burnout and more empathy across three undergraduate medical education programmes in Israel, Malaysia and China.
Methods:Cross-sectional surveys were administered at the end of the 2013-2014 academic year at three medical schools: Technion American Medical Students Program (TAMS) in Israel, Perdana University-Royal College of Surgeons in Ireland School of Medicine (PURCSI) in Malaysia and Peking Union Medical College (PUMC) in China. LE perceptions were assessed using the Johns Hopkins Learning Environment Scale (JHLES). Well-being was assessed using validated items for quality of life and the depersonalisation and emotional exhaustion domains of burnout. The 20-item Jefferson Empathy Scale assessed empathy. Statistical analyses included bivariate regressions and multivariate regressions that adjusted for gender, school, class year and perceived academic rank.
Results:Overall, 400/622 (64.3%) students responded, with the following rates by site: TAMS 92/121 (76.0%), PURCSI 160/198 (80.1%) and PUMC 148/303 (48.8%). In multivariate models, favourable overall LE perceptions were associated with higher odds of good quality of life (odds ratio [OR], 3.2; 95% confidence interval [CI], 1.8-5.8; p < 0.001) and lower odds of emotional exhaustion (OR, 0.34; 95% CI, 0.24-0.50; p < 0.001) and depersonaliation (OR, 0.30; 95% CI, 0.24-0.37; p = 0.001). 'Community of Peers', one of seven factors in the JHLES, was the only one to be independently associated with better quality of life and less emotional exhaustion and depersonalisation. After adjusting for covariates, there was not a statistically significant association between overall LE and empathy (OR, 1.4; 95% CI, 0.91-2.2; p = 0.12).
Conclusions:Students' LE perceptions are closely associated with their well-being, and fostering peer community may hold promise for enhancing quality of life and protecting against burnout. Across these three settings, LE and empathy were not closely related, suggesting that any influence of learning environment on empathy would be modest.
Exploring the Construct of Psychological Safety in Medical Education
Sian Hsiang-Te Tsuei, MHSc, MD, CCFP, Dongho Lee, MD, Charles Ho, MD, FRCPC, Glenn Regehr, PhD, and Laura Nimmon, PhD
의학 교육은 심리학적 안전(PS)을 정의하거나 교육적 맥락에서 PS를 최대화하기 위해 실행될 수 있는 방법을 탐구하는 공식적인 문헌을 거의 만들어내지 못했다. 대신에, 많은 연구자들은 의대학생들이 직면하고 있는 사회적, 언어적, 신체적, 성적 학대와 그것이 학생들의 복지에 미치는 결과를 기록하였다.8-17 이러한 안전 학습 환경이 의료 교육에 자주 부재하는 방식에 초점을 맞춘 것은 이러한 유해한 행동을 제거하면 PS가 달성된다는 암묵적인 가정을 시사하는 것 같다.
Medical education has produced little formal literature defining psychological safety (PS) or exploring the methods that might be invoked to maximize PS in the educational context. Instead, many researchers have documented the social, verbal, physical, and sexual mistreatment facing medical students1–7 and its consequences for student well-being.8–17 This focus on the ways in which a safe learning environment is frequently absent in medical education seems to suggest the implicit assumption that removing these harmful behaviors will achieve PS.
그러나 그러한 부정적인 경험의 제거가 그 자체로 심리적으로 안전한 환경을 만들 것이라고 가정하는 것은 잘못된 논리의 비약일 수도 있다. 불행과 더불어 능동적으로 행복을 탐구하는 심리 문헌과 마찬가지로, 의학교육에서 이러한 명백하게 문제가 되는 행동을 연구하는 것은 PS를 positive term으로 탐구하는 방식으로 보완되어야 한다. 즉 PS에 대해서 단순히 회피해야 할 행동만 이해하는 것이 아니라, 직접적으로 PS를 높이기 위해 어떤 노력을 해야하는가를 이해해야 한다.
However, it may be an erroneous leap of logic to assume that the removal of such negative experiences would by itself create a psychologically safe environment. Similar to the psychological literature that actively explores happiness alongside unhappiness,24,25 studying these clearly problematic behaviors in medical education might well be complemented by defining and exploring PS in positive terms—what it is—to understand not merely what actions to avoid but also what efforts can be exerted to directly promote PS.
구조로서의 PS는 Edmondon의 26년과 Kahn의 27개의 세미날 작품에서 PS가 대인관계 위험을 감수하는 데 힘을 실어준다는 것을 발견한 관리 과학에서 유래했다. 에드먼슨의 연구 이후 현대 직장 연구는 유해 활동을 최소화하기보다는 PS와 그에 따른 혜택을 극대화할 수 있는 방법을 28~33으로 검토하는 쪽으로 방향을 전환했다.
PS as a construct has origins in management science where Edmondson’s26 and Kahn’s27 seminal works found that PS empowered interpersonal risk-taking. Since Edmondson’s work, modern workplace research has shifted to examine how to maximize PS and consequent benefits28–33 rather than just minimizing harmful activities.
그러나 nursing mistreatment에 관한 많은 증거 자료는 정의를 제공하는 것이 신뢰와 안전이라는 개념의 조작화를 위한 첫 번째 단계에 불과함을 시사한다.36–40
However, the large body of evidence on nursing mistreatment suggests that providing a definition may be only the first step toward operationalization of such concepts of trust and safety.36–40
방법
Method
세팅
Setting
안전한 학습 환경의 요소들을 연구하기 위해, 우리는 이 연구를 브리티시 컬럼비아 대학교(UBC)의 레지던트 의사 및 2학년 의대생이 2015년에 설립한 동료 보조 학습(PAL) 프로그램인 의학 교육(PMME) 프로그램에 배치했다.
To study the elements of a safe learning environment, we situated this study within a Peer Mentorship in Medical Education (PMME) program, a peer-assisted learning (PAL) program founded in 2015 by a resident physician and a second-year medical student at the University of British Columbia (UBC).
멘토모집 및 설명회, 멘티모집, 커리큘럼에 대한 자세한 내용은 부록 1과 표 1에 수록되어 있다.
Further details on the mentor recruitment and debriefing, mentee recruitment, and curriculum are provided in Appendix 1 and Table 1.
Appendix 1 Mentor Recruitment and Training, Mentee Selection, and Curriculum Development in PMME
Mentor recruitment and training
During the first year, the resident physician founder served as the mentor. Subsequent mentors were recruited from the founding resident physician’s personal connections and email callouts to the family medicine residency program. The mentors were trained in a 2-hour introductory session at the start of the academic year. The mentors debriefed with the founding mentor as needed throughout the program.
Mentee selection
The mentees were recruited annually via email, Facebook, and in-person events. The applicants submitted a statement expressing their interest and envisioned contributions to PMME. The statements were ranked based on their passion to learn medicine and potential to contribute to PMME as a future mentor. The top individuals were invited for interview with a panel of 2 to 3 interviewers made up of medical student executives and resident mentors. A 3-member committee consisting of medical student mentees and resident mentors ultimately selected the student participants.
Curriculum development
Developed by several first-year mentees and 3 core resident physician mentors, the curriculum paralleled the weekly curriculum learning objectives in the UBC undergraduate medical program and aimed to provide more clinical approaches from history to treatment plan. An example of the curriculum is provided in Table 1.
Appendix 2 Interview Guide
Specific interview/journal questions:
1. Tell me about a time in PMME when you felt that the learning environment was emotionally or psychologically “safe.”
2. Tell me about a time in PMME when you felt that the learning environment was emotionally or psychologically “unsafe.”
To explore:
- What made it feel safe?
- How does the peer mentorship structure factor into the safety?
- How does the close-knit group atmosphere factor into the safety?
- How does the consistent meeting time factor into the safety?
- How does the consistent group makeup factor into the safety?
- How does the nongraded nature factor into the safety?
- How did the “safety” affect your overall learning?
- Do you feel that it’s safe to speak up in PMME? If so, does it encourage you to speak up outside of PMME?
참여자
Participants
자료 수집
Data collection
자료수집과 분석은 정성적 연구원칙을 바탕으로 했다. 데이터 수집에는 개별적인 반구조적 인터뷰가 포함되었다. 각각의 인터뷰는 "PS 감각이 학습에 어떤 영향을 미쳤는가?" 또는 "PME에 학습 환경이 정서적으로나 심리적으로 안전하거나 안전하지 않다고 느꼈을 때가 있었는지 알 수 있는가?"라는 개방형 면접 질문으로 시작했다. 후속 질문 및 탐색 기법도 광범위한 의료 교육과정(부록 2)에서 PS에 대한 더 많은 정보를 이끌어내는 데 도움이 되었다. 인터뷰는 스카이프나 구글 행아웃을 통해 진행됐으며, 삭제된 식별정보와 함께 기록, 필사했다.
Data collection and analysis were based on qualitative research principles. Data collection involved individual semistructured interviews. Each interview began with open-ended interview questions: “How did a sense of PS affect your learning?” or “Can you tell if there were times in PMME when you felt that the learning environment was emotionally or psychologically safe or unsafe?” Follow- up questions and probing techniques also helped elicit more information about PS in the broader medical curriculum (Appendix 2). The interviews were conducted over Skype or Google Hangouts, recorded, and transcribed verbatim with identifying information removed.
자료 분석
Data analysis
이 서술적 및 탐구적 연구에서는 주제가 데이터와 강하게 연계되는 유도적 접근법을 사용하여 주제별로 데이터를 분석하였다.47
In this descriptive and exploratory study, data were thematically analyzed using an inductive approach where themes were strongly linked to the data.47
주제의 서술에서 주제의 해석으로 분석이 진행되면서, 47 S.H.T.T.는 주제의 의미를 더 잘 표현하기 위해 사회생태 이론(SET)48을 이용했다. SET는 개인의 주체성과 행동을 제도적, 대인관계적, 인성적 요인의 산물로 개념화한다. McLeroy와 동료들은 이전의 행동 변화와 개인의 발전에 대한 이론을 바탕으로 다음 5가지 영역 내에서 건강증진을 개념화하는 SET를 명시적으로 제안했다.
(1) 개인의 특성과 관련된 개인적 요인
(2) 소셜 네트워크 역학을 설명하는 대인 관계 프로세스
(3) 조직 특성, 규칙 및 규정의 특성을 나타내는 기관 요소
(4) 조직, 기관 및 네트워크 간의 관계를 기술하는 지역사회 요인
(5) 법률 및 정책을 설명하는 공공 정책48
As analysis progressed from description of themes to interpretation of themes,47 S.H.-T.T. drew on social ecological theory (SET)48 to better represent the meaning of the themes. SET conceptualizes an individual’s agency and action as a product of institutional, interpersonal, and intrapersonal factors. Based on previous theories of behavioral change and individual development, McLeroy and colleagues explicitly proposed SET to conceptualize health promotion within the following 5 spheres:
(1) intrapersonal factors that pertain to characteristics of individuals;
(2) interpersonal processes that describe social network dynamics;
(3) institutional factors characterizing organizational characteristics, rules, and regulations;
(4) community factors that delineate relationships between organizations, institutions, and networks; and
(5) public policy which depicts laws and policies.48
결과
Results
PS의 구성요소
Constituents of PS
주제 전반에 걸쳐 지배적인 줄거리는 학생들이 안전하다고 느낄 때 끊임없이 자기 모니터링을 할 필요가 없다는 것에 대한 학생들의 설명이었다. 학생들은 인식된 기준에 비해 자신의 수행이 적절한지 적절한지 판단할 필요 없이 순간적으로 학습에 완전히 집중할 수 있었다.
A dominant thread across themes was the students’ descriptions of the absence of a need to constantly self-monitor when they felt safe. Students could fully focus on learning in the moment without having to judge whether their performance was appropriate or adequate relative to perceived standards.
제도적 요인
Institutional factors.
학생들은 공식적인 평가가 없는 것과 학습 의제가 구조화되지 않은 특성이 모두 PMME에서 PS의 감각에 매우 중요하다고 제안했다. 그렇지 않으면 공식적인 평가와 구체적인 학습 목표가 있다면, 교육 지도자와 교육자에게 중요한 것으로 학습을 제한하도록 강요할 수 있겠지만, 그렇지 않았기에 학생들은 호기심을 탐구할 자유를 가질 수 있었다. 그들은 배움이 더 자기주도적이고 기대에 의한 제약이 없었기에 억제되지 않는다고 묘사했다.
Students suggested that both the lack of formal assessment and the unstructured nature of the learning agenda were critical to their sense of PS in PMME. The lack of formal assessments and specific learning objectives, which would otherwise force them to restrict their learning to what mattered to educational leaders and preceptors, enabled students the freedom to explore their curiosities. They described that learning was more self-directed and uninhibited without the constraint of expectations.
대인관계 요인
Interpersonal factors.
학생들은 또한 PS에 대한 감각이 부분적으로 PMME의 맥락에서 발달한 대인 관계 때문에 생겨났다고 믿는 것 같았다.
Students appeared to also believe that their sense of PS arose in part because of the interpersonal relationships they had developed in the context of the PMME.
대인관계 연계를 통한 그들의 PS 감각이 생겨난 것은 동료들뿐만 아니라 preceptor들에게도 한 사람으로서 이해와 배려를 느꼈기 때문이다. 이들은 "자신의 이익이나 일종의 권력강화"(P#6)에 초점을 맞추기보다는 멘티들의 정서적 상태, 능력, 목표를 스스로 인정하고 지지한다고 강조했다.
Their sense of PS through interpersonal connections arose because they felt understood and cared for as a person, not only by their peers but also by the preceptors. They emphasized that the preceptors appreciated and supported the mentees’ emotional state, abilities, and goals for themselves rather than focusing on “their own benefit or their own sort of aggrandizement” (P#6).
학생들은 이러한 긍정적인 관계 때문에 자신의 행동과 논평, 질문에 대해 끊임없이 평가받는다고 느끼지 않아도 되었다고 표현했다. 이들의 참여가 부정적인 의견이나 파장을 초래하지 않을 것이라는 심리가 강했다. 따라서, 그들은 무지 또는 차선의 성과를 입증하는 결과를 고려하지 않고 당면한 학습에 집중할 수 있다.
Students articulated the sense that because of these positive relationships, they did not feel constantly judged for their actions, comments, and questions. There was a strong sentiment that their participation would not incur negative opinions or repercussions. Thus, they could focus on the learning at hand without having to consider the consequences of demonstrating ignorance or a suboptimal performance:
참석자들은 또 친근하고 유머러스한 환경이 서로 마음이 편안해지는 데 도움이 돼 개인주의 경쟁으로 산만해지는 대신 집단적으로 학습에 집중할 수 있게 됐다고 지적했다.
Participants also indicated that the friendly, humorous environment helped them feel at ease with each other, allowing them to collectively focus on learning instead of being distracted by individualistic competition.
이 아이디어는 한 학생이 PMME에서의 경험과 의과대학에서의 전반적인 경쟁력을 대조하면서 구체화되었다.
This idea was elaborated by a student contrasting the experience in PMME with the overall competitiveness in medical school:
[나는] 병원 안에 집단으로 들어가 있는데, 누군가가 심장학을 좋아하고 심장학에 대해 이렇게 강도 높은 질문을 한다는 것을 알고 있는데, 왜 왼쪽 심장이 오른쪽 심장보다 더 큰지에 대한 바보 같은 질문을 덜 할 것 같아. . . 뛰어난 친구들이 함께 있기 때문에 나는 약간 뒤로 희미해져 갔다. . 나로서는 의대에서는 적어도 비교가 많이 되는 것 같다.(P#1)
[I]n the hospital in like a group setting and I know that someone loves cardiology and they’re just asking all these intense questions about cardiology, I’m less likely to ask my stupid question about why the left heart is bigger than the right heart or something like that. . . . I kind of fade into the background, because there’s some gunner. . . . I think there’s a lot of comparing in med school, at least for me. (P#1)
참석자들은 또 그룹의 대인관계 역학관계에 점점 유창해짐에 따라 다른 사람들이 자신의 행동이나 발언을 어떻게 해석할지를 예상할 수 있어 PS에 대한 감각이 더욱 높아졌다고 제안했다.
Participants also suggested that as they became increasingly fluent with the group’s interpersonal dynamics, their sense of PS increased further because they could anticipate how others would interpret their actions or comments.
내면적 요인
Intrapersonal factors.
내면적 요인은 개인이 '학습 계약서'의 목적을 지킬 수 있다고 스스로 인식했는지 여부를 말하는 것으로, 이는 학습자로서의 참여자의 기대와 관련이 있는 것으로 보인다. PMME와 의과대학에서의 이러한 기대감은 종종 사회적 비교를 통해 확립되었다. 학생들은 남에 비해 식견이 떨어질수록 편안함이 떨어지고, 역량의 이미지를 투영projecting하는 데 집중했다고 정교하게 설명했다.
Intrapersonal factors refer to whether individuals perceived themselves capable of upholding their end of the “learning contract,” which seemed related to the participants’ expectations of themselves as learners. This sense of expectations in PMME and medical school was often established through social comparisons. Students elaborated that the less knowledgeable they felt compared with others, the less comfortable they felt and the more they focused on projecting an image of competency.
이 동일한 참가자는 PMME 맥락에서 사회적 위치social positioning을 덜 경험하였다고 대조하였다.
This same participant contrasted the absence of social positioning experienced in the PMME context
의대는 여러 면에서 사회적으로 최소한 고등학교처럼 느껴지고 그래서 고등학교 때 내가 사람들보다 높은 학년이고 그 반대의 학년이었던 한 어떻게 이런 바보 같은 우월감을 가졌는지 생각해 볼 수 있을 것이다. (P#4)
Medical school in a lot of ways socially at least feels like high school and so you can kinda think of how, like in high school like I had this stupid sense of superiority as long as I was in a higher grade than people and vice versa. (P#4)
안전하거나 안전하지 않은 환경의 결과
Consequences of safe vs unsafe environments
참가자들이 안전하지 못한 느낌을 상세히 설명했을 때, 그들은 기대와 비교해서 그들이 어떻게 행동하고 있는지에 대한 인식을 증가시켰다고 묘사했다. 그들은 종종 불안하거나 부끄러워하거나 불충분하다고 말했다. 몇몇 참가자는, 예를 들어, 질문을 보류하거나, 말을 적게 하거나, 개인적인 욕구를 적게 표현하는 등, 그들이 자신의 행동의 결과를 알게 될 때까지, 참여하지 않을 것이라고 설명했다.
When the participants elaborated their sense of feeling unsafe, they described increased awareness of how they were performing relative to expectations. They often stated that they felt anxious, ashamed, or inadequate. Several participants described that they would be reticent to engage—by, for example, withholding questions, speaking out less, or expressing fewer personal needs—until they could understand the consequences of their actions.
이와는 대조적으로, 예를 들어 PMME에서 환경이 PS를 제공했을 때, 참가자들은 경멸을 받을 염려 없이 감정적으로 그리고 지적으로 자신이 어디에 있는지를 그룹과 공유할 수 있다는 느낌을 묘사했다.
In contrast, when the environment afforded PS, in PMME for example, the participants often described feeling that they could share where they were emotionally and intellectually with the group without concern of drawing scorn.
본질적으로, 학생들은 당면한 현재의 과제에 더 잘 집중할 수 있었고, PS의 감각을 느낄 때 학습 기회를 더 충분히 탐색할 수 있었다고 설명했다.
In essence, the students described that they were better able to focus on the present task at hand and more fully explore the learning opportunity when they were feeling a sense of PS.
참석자들은 PMME에서 일관되게 지지적인 상호작용이 있었을 때, 이것은 점점 더 긴밀한 관계를 형성하는 자기 강화 관계를 초래한다고 제안했다. 이러한 대인관계 유대는 친밀감을 통해 PS의 감각을 강화시켰다. 예를 들어, 그들은 다른 사람들 앞에서 실패하는 것이 아주 작은 consequences만 발생시켰기에 그룹 내에서 그들이 가지고 있는 대인관계의 신뢰가 높아졌다고 제안했다. 그들이 consequence에 대한 우려없이 위험을 감수할 수 있다는 의식은 그들이 미래에 실수를 중재할 수 있는 지원 시스템을 가졌다고 느낄 수 있게 했다.
Participants suggested that when there were consistently supportive interactions in PMME, this led to a self- reinforcing relationship that resulted in an increasingly tight-knit group. This interpersonal bond reinforced a sense of PS through closeness. For example, they suggested that failing in front of others with minimal consequences improved the interpersonal trust they had within the group. The sense that they could take risks without consequences allowed them to feel they had a support system that would mediate mistakes in the future
참가자들은 또한 서로 안전하다고 느꼈기 때문에, 그들이 다루는 임상적 접근법을 넘어 주제에 초점을 맞추도록 대화를 넓힐 수 있게 해 줄 수 있다고 제안했다. 예를 들어 의료 경력이나 레지던트 매칭 과정 등이 대상이다.
The participants also suggested that feeling safe with each other allowed them to broaden their conversations to focus on subjects beyond the clinical approaches covered. Subjects included, for example, medical career or residency matching processes.
지금은 [MENTOR 2]와 [MENTOR 1] 이메일을 보내는 것이 편하고, 항상 그렇게 하는 것은 아니지만, 그래도 나는 충분히 그렇게 하고 "이봐"라고 말할 수 있을 만큼 편해, 적어도 이 그룹에 헌신하고 정중하게, 예의 바르게 말하는 것 이상일 거야, 우리 사건 말고 다른 것에 대해 너희들에게 말할 수 있다는 것을 표현해 줬어. 매주 배우는 것.
I’m comfortable now to send [MENTOR 2] and [MENTOR 1] an email, and I don’t do it all the time, but I’m comfortable enough to do that and say “hey look” you’ve committed to this group and you’ve politely, at least, I’m sure it’s more than just being polite, expressed that we can talk to you guys about other things than just the case we’re supposed to learn every week. (P#3)
고찰
Discussion
대부분의 의학 교육 문헌은 사회, 언어, 신체적, 성적 학대로 특징지어지는 안전하지 않은 환경에 대한 보고를 통해 PS를 기술했다.1-7 PS의 초점을 학생 mistreatment에 두면서 학습에 대한 더 넓은 개념을 적절하게 운용하는 데 실패했다.
Most medical education literature has described PS through reporting on unsafe environments characterized by social, verbal, physical, and sexual mistreatment.1–7 This dominant focus on student mistreatment has failed to adequately operationalize broader notions of PS and learning.
이번 연구 결과는 PS의 의식이 교육과정 목표, 다른 동료와의 비교, 또는 내부적으로 도출된 표준을 통해 결정되는지 여부에 따라 [학생들이 자신에게 기대되는 것에 대해 자신을 얼마나 지속적으로 평가해야 하는지에 의해 크게 영향을 받는다는 것]을 보여주었다. 학생들이 안전하게 느낄수록 현재에 더 집중하고 학습에 참여할 수 있었다. 학생들은 어떻게 그들이 [유능한 이미지를 보여줄 필요성을 덜 경험]했는지를 묘사했고, 그래서 그들은 그들의 [생각과 감정을 더 진솔하게 표현]할 수 있었다.
The findings demonstrated that a sense of PS is strongly affected by how much the students need to continuously assess themselves against what they feel is expected of them, whether it is determined through curriculum objectives, comparison with other peers, or internally derived standards. The safer the students felt, the more they could focus on the present moment and engage in learning. The students described how they experienced less need to present a competent image; thus, they were more able to express their thinking and emotions authentically.
이러한 발견은 현재의 보건 전문직 교육 문헌에 기술된 PS 구축에 뉘앙스를 더한다. 간호 및 관리 과학 문헌에 따르면 PS는 처벌의 두려움 없이 대인관계 위험을 감수할 수 있도록 허용한다.27,30,34,35 그러나 우리의 발견은 PS의 "위험을 감수한다"는 개념을 넘어선다. 오히려 참가자들은 '안전'은 자신의 이미지를 관리하기 위해 '위험'을 모니터링 하는 것이 아니라, 위험을 의식하지 않고 학습 체험에 온전히 임하고 있음을 암시한다고 제안했다. 따라서 의학교육에서 PS를 "교육적 안전"이라고 칭할 것을 제안한다. 이는 학습자가 자신의 투영된 이미지를 스스로 모니터할 필요 없이 학습 과제에 진솔하고 온전히 집중할 수 있도록 타인에 의한 판단의식으로부터 해방된 주관적 상태라고 정의한다. 교육 안전을 지원하는 연구의 주요 요인은 그림 1에 요약되어 있다.
These findings add nuance to the construction of PS as described in the current health professions education literature. The nursing and management science literature suggests that PS frees individuals to take interpersonal risks without fear of punishment.27,30,34,35 However, our findings extend beyond notions of PS as “taking risks.” Rather, participants suggested that “safety” implied that they were not monitoring for “risks” to manage their images; they were engaging fully in the learning experience without a sense of risk. Therefore, we propose that PS in medical education be termed “educational safety,” which we define as the subjective state of feeling freed from a sense of judgment by others such that learners can authentically and wholeheartedly concentrate on engaging with a learning task without a perceived need to self-monitor their projected image. Key factors from our study that support educational safety are summarized in Figure 1.
관계 및 교육적 동맹
Relationships and educational alliance
우리의 연구 결과는 관계적 지원의 중요성을 입증하고 교육 동맹의 개념과 잘 들어맞는다. 교육 동맹은 "학습자의 (교육자에 대한) 호감, 신뢰, 가치관, 그리고 이러한 감정이 상호적이라는 느낌"에서 나온다. 이는 교육자와 학생 사이의 교육적 유대감을 묘사한다. 49 이론적으로나 경험적으로, 더 강한 교육 동맹은 학생들이 preceptor의 피드백을 더 잘 이해하게 한다.49 우리의 맥락에서, 멘토와 친숙한 대인관계 맥락에서 이해되는 판단과 느낌 없이 상호 작용하는 것은 교육적 동맹의 존재를 나타내는 것으로 보였다.
Our findings demonstrate the importance of relational support and fit well with the concept of the educational alliance. An educational alliance describes the quality of educational rapport between the educators and the student, emerging from “the learner’s liking, trusting and valuing of the preceptor and belief that these feelings are mutual.”49 Theoretically and empirically, a stronger educational alliance increases the students’ uptake of the preceptors’ feedback.49 In our context, interacting without judgment and feeling understood in a familiar interpersonal context with a mentor appeared to represent the presence of an educational alliance.
우리의 통찰력은 또한 애착 이론의 렌즈를 통해 정교하게 설명될 수 있다. 애착 이론은 어린이와 보호자의 관계를 설명하기 위해 처음 개발되었다. 유아들은 쉽게 지원을 받을 때 보호자에게 단단히 붙어 있다고 느끼고 자신의 주변을 자유롭게 탐색한다.51 대조적으로, 일관되지 않거나 위협적인 돌봄은 스트레스 하에서 매우 불안정한 행동을 보이고 심지어 보호자의 보호마저 완전히 회피하는 것으로 나타나는, 잘못된 애착을 초래할 수 있다.51
Our insights could also be elaborated through the lens of attachment theory. Attachment theory was first developed to describe children’s relationship with their caregiver. When infants readily receive support, they feel securely attached to the caregiver and freely explore their surroundings.51 In contrast, inconsistent or threatening care can lead to poor attachment, evidenced by highly anxious behavior under stress, and even avoidance of the caregiver altogether.51
안전한 직장 애착은 직장에서 다른 사람들을 신뢰할 수 있다는 인식을 향상시키고, 개인들이 대인관계 위험을 감수하도록 이끈다.52,53 PS에 대한 우리의 참가자들의 설명은 안전한 애착 현상과 현저하게 유사함을 보여준다. 학생들은 환경이 우호적이고, 배려하며, 비판단적임을 인식했을 때 신뢰감을 표현했다. 또 약점을 공개하더라도 불이익을 주지는 않을 것으로 봤다. 그 결과 참가자들은 도전적인 주제를 탐구하고, 위험을 감수하고 실패를 경험하며, 그룹 앞에서 이해의 한계를 인정하는 마음이 더 편하다고 설명했다.
Secure workplace attachment improves the sense that others at work are trustworthy and leads individuals to take interpersonal risks.52,53 Our participants’ descriptions of PS show striking resemblance to the phenomenon of secure attachment. The students described a sense of trust when they perceived that the environment was friendly, caring, and nonjudgmental. They also perceived that disclosing weaknesses would not result in penalization. As a result, the participants described feeling more comfortable exploring challenging topics, taking risks and experiencing failures, and acknowledging the limits of their understanding in front of the group.
의대생들이 훈련을 시작할 때 '학업적 아이child'처럼 스스로 살아갈 수 있는 의학적 지식과 경험이 거의 없다고 제안한다. 학생들이 멘토들에게 안전하게 애착을 느낄 때, 그들은 더 쉽게 "학술 놀이터"를 탐험하고 근위부 개발 영역을 넓힐 수 있다.54
We propose that when the medical students start their training, they have little medical knowledge and experience to fend for themselves, akin to an “academic child.” When students feel safely attached to the mentors, they may more readily explore the “academic playground” and expand their zone of proximal development.54
개선된 몰입
Improved flow
그 결과는 참가자들이 안전하다고 느꼈을 때, 그들은 "유능하다는 이미지"를 투영하는 것에 덜 몰두했다는 것을 더욱 조명했다. 그들은 자신들의 행동이 가져올 결과에 대한 걱정에서 벗어나 대신 현재에 초점을 맞추는 쪽으로 시선을 옮겼다. 이를 통해 참가자들은 보다 능동적인 학습에 참여할 수 있었다. 자기보존을 거의 고려하지 않은 채 현재에 대한 집중력이 높아진 것에 대한 그들의 설명은 '몰입'이라는 생각에 강하게 공감하고 있다.
The results further illuminated that when the participants felt safe, they were less preoccupied about projecting an image of competence. They shifted attention away from worrying about the consequences of their actions to focusing on the present moment instead. This enabled the participants to engage in more proactive learning. Their descriptions of increased concentration on the present moment with little regard for the self-preservation strongly resonate with the idea of flow.
나카무라와 크식스젠트미할리이는 이 심리현상을 다른 어떤 것도 중요하지 않은 것처럼 보이는 강렬한 집중력을 가진 활동에 관여하는 것으로 정의했다.55 이러한 '자아로부터의 분리'는 "집중 의식의 깊은 상태에서는 유달리 잘 정돈되어 있기 때문에" 일어난다. 생각, 의도, 감정, 모든 감각은 같은 목표를 향해 집중되어 있다."55(p41) 몰입은 개인이 자의식 상태에서 벗어나, 자아를 통합하고, 55가 소진, 56을 줄이고, 행복감을 높일 수 있다.57
Nakamura and Csikszentmihalyi defined this psychological phenomenon as engaging in an activity with intense concentration such that nothing else seems to matter.55 This detachment from ego into the present moment happens “because in that deep state of concentration consciousness is unusually well ordered. Thoughts, intentions, feelings, and all the senses are focused on the same goal.”55(p41) Flow can help individuals move out of a self-conscious state, integrate the self,55 reduce burnout,56 and augment a sense of well-being.57
함의
Medical education implications
판단에서 자유로운 종적 관계를 가진 지원 환경을 구축하는 것이 멘티들에게는 특히 중요해 보였다. 이러한 육성 환경은 집중력을 향상시킬 수 있는 교육적 안전의식을 함양하고, 자의식으로부터 분리하며, 피드백의 습득을 촉진하는 것으로 나타났다. 49,58
Establishing a supportive environment with longitudinal relationships free from judgments seemed especially important for the mentees. This nurturing environment appeared to foster a sense of educational safety, which may improve concentration, a detachment from self-consciousness, and the uptake of feedback.49,58
게다가, 연구 결과는 향상된 교육 안전이 "역량있따는 이미지"를 관리해야 하는 부담을 줄일 수 있다는 것을 암시한다. 이는 사실상 의사 소진 등과 연계된 자기의식적 임포스터 신드롬, 즉 "자기 의심의 만성적 감정과 지적 사기 행위로 밝혀질 염려" 59의 발생을 감소시킬 수 있다.
Furthermore, the findings suggest that improved educational safety may diminish the burden to manage a competent image. This may in fact decrease the occurrence of a self-conscious imposter syndrome, “chronic feelings of self- doubt and fear of being discovered as an intellectual fraud,”59 which has been linked to physician burnout.
전반적으로, 교육 안전의 긍정적인 효과는 의과대학에서 mistreatement의 결과 측면에서 PS를 연구한 기존 연구들로부터 통찰력을 확장한다. 즉, PS에 대한 강력한 개념화 및 교수 언어를 구축한다.8-17 이 연구 결과는 그룹 차원의 교육 안전의 특성과 커리큘럼 전반에 걸친 동료-멘토링 이니셔티브 도입의 가치(예: 임상 학습 환경 및 강의실 기반 학습)를 추가로 시사한다.
Overall, the positive effects of educational safety build a robust conceptualization and teaching language for PS that extends insights from the body of research that has examined PS as a consequence of mistreatments in medical school.8–17 The findings further suggest the nature of group-level educational safety and the value of introducing peer-mentoring initiatives across the curriculum (e.g., the clinical learning environment and classroom-based learning).
제도적 차원에서 외부평가 안건의 부담를 줄여 교육안전을 육성할 수 있다.
대인관계 차원에서, 우호적인 지역사회 구축 환경을 제공하고, 타인에 대한 학업 및 사회적 비교를 완화하며, 더 강력한 지원 관계를 보장한다.
개인적 차원에서, 그리고 자신의 학습에 대한 멘티들의 기대가 합리적이라는 것을 보장함으로써, 개인적인 차원에서.
At an institutional level, educational safety can be fostered by decreasing the load of external assessment agendas;
at an interpersonal level, by providing friendly community-building environments, mitigating the academic and social comparisons against others, and ensuring stronger supportive relationships; and
at an intrapersonal level, by ensuring that the mentees’ expectations for their own learning are reasonable.
한계
Limitations
결론
Conclusions
우리의 연구결과는 교육적 안전은 관계적 산물이며, 안전의식이 충분히 강할 때, 학습자들은 그들의 행동의 결과에 대해 끊임없이 걱정하는 것에서 해방된다는 것을 시사한다. 이를 통해 학습자는 자신의 투영된 이미지를 스스로 모니터할 필요 없이 학습 과제를 수행하는 데 진실로 그리고 전심으로 집중할 수 있다. 학습자의 안전의식은 공동체를 형성하고 그룹 차원의 대인관계 안전의식으로 순환하는 자기보강적 성격을 가지고 있다. 이는 안전성을 단순히 개인 또는 디아디치 프로세스로서가 아니라 더 큰 학습 환경과 상호의존적인 네트워크화된 제품으로서 개념화하는 것이 중요하다는 것을 강조한다.
Our findings suggest that educational safety is a relational product and that when a sense of safety is sufficiently strong, learners are liberated from constantly worrying about the consequences of their actions. This enables learners to authentically and wholeheartedly concentrate on engaging with the learning task at hand without a perceived need to self-monitor their projected image. Learners’ sense of safety has a self-reinforcing nature that builds community and cycles back to a sense of group-level interpersonal safety. This emphasizes the importance of conceptualizing safety not as merely an individual or dyadic process but as a networked, interdependent product that interfaces with the larger learning environment.
55 Nakamura J, Csikszentmihalyi M. The concept of flow. In: Csikszentmihalyi M, ed. Flow and the Foundations of Positive Psychology: The Collected Works of Mihaly Csikszentmihalyi. Dordrecht, the Netherlands: Springer; 2014:239–263.
.2019 Nov;94(11S Association of American Medical Colleges Learn Serve Lead: Proceedings of the 58th Annual Research in Medical Education Sessions):S28-S35.
doi: 10.1097/ACM.0000000000002897.
Exploring the Construct of Psychological Safety in Medical Education
1S.H.-T. Tsuei is a doctoral student, Population Health Sciences, Global Health and Populations Field, Health Systems Specialization, Harvard University, Boston, Massachusetts, and affiliate member, Centre for Health Education Scholarship, Faculty of Medicine, University of British Columbia, Vancouver, British Columbia, Canada. D. Lee is a medical student, Faculty of Medicine, University of British Columbia, Vancouver, British Columbia, Canada. C. Ho is a pediatric psychiatry fellow, Department of Psychiatry, University of British Columbia, Vancouver, British Columbia, Canada. G. Regehr is senior scientist and associate director of research, Centre for Health Education Scholarship, and professor, Department of Surgery, University of British Columbia, Vancouver, British Columbia, Canada. L. Nimmon is scientist, Centre for Health Education Scholarship, and assistant professor, Department of Occupational Science and Occupational Therapy, Faculty of Medicine, University of British Columbia, Vancouver, British Columbia, Canada.
Purpose:Psychological safety (PS) is recognized as key in health professions education. However, most studies exploring PS in medical education have focused on mistreatment, thus focusing on what PS is not. The authors set out to explicitly explore learners' concept of PS in the context of medical education to better understand and define PS and its educational consequences for medical students.
Method:This descriptive exploratory study was conducted in the context of a pilot peer-assisted learning (PAL) program. The program brought together residents and medical students for 16 semiformal learning sessions. Eight medical students from a PAL program were recruited for semistructured interviews to explore their experiences of PS. Transcripts were thematically analyzed using an inductive approach, and social ecological theory was integrated in the later stages of analysis.
Results:Students described PS as not feeling judged. Having supportive relationships with peers and mentors improved PS. Students' sense of PS appeared to free them to focus on learning in the present moment without considering the consequences for their image in the eyes of others. Feeling safe also seemed to facilitate relationship building with the mentors.
Conclusions:A sense of PS appears to free learners from constantly being self-conscious about projecting an image of competence. This enables learners to be present in the moment and concentrate on engaging with the learning task at hand. The authors propose that the term "educational safety" be used to describe a relational construct that can capture the essence of what constitutes PS for learners.
