역할 기반 역량 모델에서 '잃어버린 사람': 역사, 국가 간, 비교 사례 연구(Med Educ, 2014)

역할 기반 역량 모델에서 '잃어버린 사람': 역사, 국가 간, 비교 사례 연구(Med Educ, 2014)

The ‘missing person’ in roles-based competency models: a historical, cross-national, contrastive case study
Cynthia Whitehead,1,2 Veronica Selleger,3 Jos
e van de Kreeke3 & Brian Hodges4,5

 

 

 

도입

INTRODUCTION

 

캐나다에서 개발되어 현재 전 세계 여러 국가에서 채택된 CanMEDs Roles Framework(캔MEDS 역할 프레임워크)는 현재 수만 명의 의료 교육생에게 영향을 미치고 있으며, 전반적인 역량을 7개의 개별 역할로 세분합니다. 즉, 의료 전문가, 커뮤니케이터, 협업자, 관리자, 학자, 의료 옹호자 및 전문가입니다. 시각적 이미지를 사용하여 이러한 역할을 꽃으로 집합적으로 표현하면 의료 전문가의 역할이 중심에 있고 다른 역할이 꽃잎으로 표현됩니다. 이 프레임워크는 교육생들이 의료 전문 업무의 다면적인 성격을 이해할 수 있도록 하기 위한 것이다.
The CanMEDS Roles Framework,1 developed in Canada and now adopted in multiple countries worldwide, influencing tens of thousands of medical trainees, breaks down overall competence into seven discrete roles, namely: Medical Expert; Communicator; Collaborator; Manager; Scholar; Health Advocate, and Professional. If we use visual imagery to present these roles collectively as a flower, the Role of Medical Expert is at the centre and the other Roles are portrayed as petals. The framework is intended to provide trainees with an understanding of the multifaceted nature of medical professional work.

역할 및 역할 사이의 시각적 관계를 설명하기 위해 [선택된 특정 이름]은 의료 교육자에 의해 중요한 것으로 분명히 인식된다. 예를 들어, 캐나다 왕립 의사 및 외과 대학(RCPSC)은 최근 꽃잎으로 묘사된 6가지 역할에 대한 '본질적instrinsic 역할'이라는 공식 명칭을 승인했다. 이는 이러한 역할에 대해 '비의료 전문가 역할'이라는 용어가 일반적으로 비공식적으로 사용되지 않도록 하기 위한 것입니다.2 RCPSC와 CanMEDs 임상 교육자를 대신하여 쓴 2개의 글에서 '비의료 전문가'라는 용어는 '경멸적pejorative'이며 '이 역할의 평가절하에 기여한다'고 설명한다. 저자들은 명칭의 중요성을 더욱 강조하면서 '본질적'이라는 용어를 사용하는 것은 이러한 역할이 '고유하고, 기본적, 필수적인 [...]이며 서로 통합되고 의료 전문가 역할'이라는 것을 보여주기 위한 것이라는 점에 주목한다.2 
The specific names chosen to describe roles and the visual relationships between roles are clearly recognised as significant by medical educators. The Royal College of Physicians and Surgeons of Canada (RCPSC), for example, recently endorsed the formal name ‘Intrinsic Roles’ for the six Roles depicted as petals. This is intended to discourage common informal usage of the term ‘non-Medical Expert Roles’ for these Roles.2 Sherbino et al.,2 writing on behalf of the RCPSC and CanMEDS clinical educators, explain that the term ‘non-Medical Expert’ is ‘pejorative’ and ‘contributes to the devaluation of these Roles’. Further highlighting the importance of naming, the authors note that the use of the term ‘intrinsic’ is intended to show that these Roles are ‘inherent, fundamental, essential [...] and integrated with each other and the Medical Expert Role’.2 

역할을 기술, 분할 및 재통합하는 데 사용되는 언어와 이미지는 역할의 이해, 가치 평가 및 제정 방법에 영향을 미칩니다. 지브로우스키 등의 연구는 서로 다른 이름의 요소를 연결하는 언어와 시각적 이미지가 어떻게 실제적이고 실질적인 효과를 가질 수 있는지를 보여준다.
The language and imagery used to describe, divide and reintegrate roles affects how roles are understood, valued and enacted. The work of Zibrowski et al.3shows how both the language and the visual imagery that connects differently named elements can have real and practical effects.

더욱이 역할의 이름은 본질적으로 '자연스럽다'거나 '자명하다'는 것이 아니라, 특정한 역사적, 문화적 또는 국가적 맥락에서 결정된다. 이러한 결정은 특정 맥락과 관련된 이유로 특정 순간에 발생하지만, 이러한 역할의 향후 이해와 제정에도 영향을 미친다. CanMEDS 프레임워크는 온타리오의 미래 의사 교육 프로젝트 4의 작업을 수행했으며 8개의 EFPO 역할을 7개의 CanMEDS 역할에 적용했다. 그 후 많은 국가들이 CanMEDs 프레임워크를 채택했다. 

The names of roles, moreover, are not inherently ‘natural’ or ‘self-evident’; rather, they are decided upon in specific historical and cultural or national contexts. These decisions, although they occur at a particular moment for reasons relevant to a particular context, go on to influence future understanding and enactment of these roles. The CanMEDS Framework took the work of the Educating Future Physicians of Ontario (EFPO) project4 and adapted eight EFPO roles into the seven CanMEDS Roles. Many countries have since adopted the CanMEDS framework. 

역할 기반 역량 모델은 어디서나 볼 수 있지만, 의심할 여지 없이 '옳은' 또는 '최고의' 접근법으로 받아들여지지 않았다. 의학 교육 연구자들은 '객관적' 정의가 전문지식의 복잡한 본질을 포착할 수 있는 정도에 대해 논의했으며, 한 국가에서 다른 국가로 역할을 전이transfer하는 것에는 한계가 있을 수 있다고 주장했다.6 학습자 개발을 연구하는 다른 연구자는 의료 정체성이 제도적 환경 내에서 형성되는 위치 및 관계적 방법을 강조하였다. 
Although roles-based competency models are ubiquitous, they have not been unquestioningly accepted as the ‘right’ or ‘best’ approach. Medical education researchers have debated the extent to which ‘objective’ definitions can ever capture the complex nature of expertise5 and have argued that there may be limitations to the ability to transfer roles from one country to another.6 Others, studying learner development, have highlighted the situated and relational way in which medical identity forms within institutional settings.7 

반대로 행동주의적인 역할의 정의는, 역할이 일반적으로 정의되고, 가르치고, 평가될 수 있어야 하며, 그렇게 함으로써 관계적 및 상황적 요인은 매우 제한적으로만 관심을 갖는다. 게다가, 맥리드는 능력 담론이 우세하고 돌봄caring 담론(자애, 관대, 겸손, 동정심과 연결된)이 자주 소외된다는 점을 언급하면서 능력 담론들과 돌봄 담론들을 비교한다. MacLeod의 연구 결과는 역량 문헌을 사회과학자와 철학자들의 저술과 연결시키며, 이들은 치료, 동정, 관대함 등의 가치를 검토하고, 이러한 것들이 어떻게 환자와 의사 관계에서 구현되고 제정되는지를 고려한다.
Behaviourist role definitions, by contrast, require that roles must be able to be generically defined, taught and assessed, and in so doing, significantly limit attention to relational and situational factors. MacLeod,8 furthermore, contrasts discourses of competence with discourses of caring, noting that competence discourses are dominant and that caring discourses (which link to benevolence, generosity, humility and sympathy) are frequently marginalised. MacLeod’s findings8 bridge the competency literature with writings by social scientists and philosophers, who examine values such as caring, compassion and generosity, and consider how these are embodied and enacted in physicians’ relationships with patients.

예를 들어 Frank9은 '의료적 관대함'을 '고통받는 사람들을 환영하는 은혜'로 논한다. 맥휘니10은 [의사와 환자의 치유관계를 계약contract이라기보다는 언약covenant으로 표현]하며, '특정 질병을 가진 사람'으로서 환자에게 헌신하는 것이 아니라, 환자 전체에 대한 의사측의 헌신을 요구한다. 역할 기반 역량 프레임워크가 개발 프로세스와 가치에 대한 주의를 제한하는 위험을 발생시키는 경우, 교육자와 학습자가 역량 프레임워크 내에서 이러한 문제에 집중할 수 있도록 하는 역할을 검토하는 것이 특히 중요하다. 
Frank9, for example, discusses ‘medical generosity’ as ‘the grace to welcome those who suffer’. McWhinney10 describes the healing relationship between the physician and patient as a covenant rather than a contract, requiring commitment on the part of the physician to the patient as a whole person, rather than to the patient as a ‘person with a certain disease’. If roles-based competency frameworks run the risk of limiting attention to developmental processes and values, it is particularly important to examine roles that may allow for educator and learner focus on these issues within competency frameworks. 

 

우리의 연구 질문은: 캐나다와 네덜란드에서 의료 교육에서의 역할 기반 역량 프레임워크에서 '사람'과 관련하여 어떤 변화가 일어났는가?
Our research question was: what changes have occurred in Canada and the Netherlands with respect to the ‘person’ in roles-based competency frameworks in medical education?

 

방법

METHODS

 

캐나다와 네덜란드에서 CanMEDs 역할의 명칭에 대한 역사적 대비 사례 연구를 수행했다. 우리의 방법론은 중요한 사회과학 이론적 접근법에 의해 알려졌다. 개념적으로, 우리는 역할에 대한 이름의 선택에서 언어, 관행 및 힘 사이의 연결을 탐구하는 렌즈로 12,13 담화라는 Michel Foucault의 개념을 끌어들였다. 우리는 말하기, 행동, 사고 방식을 지칭하기 위해 '담론'이라는 용어를 사용합니다. 이런 말투, 행동, 사고방식은 특정 주제에 대해 말할 수 있거나 말하지 않는 것과 말할 수 없는 것을 제한하는 경계를 만든다. 4가지 접근 방식은 의료 교육에서 당연시되는 가정을 검토하고 또한 변화를 위한 혁신적인 가능성을 고려하기 위해 점점 더 많이 사용된다.14–20
We conducted a historical contrastive case study of the naming of CanMEDS Roles in Canada and in the Netherlands. Our methodology was informed by critical social science theoretical approaches. Conceptually, we drew upon Michel Foucault’s notion of discourse12,13 as a lens through which to explore the connections between language, practices and power in the choices of names for roles. We use the term ‘discourse’ to refer to ways of speaking, acting and thinking. These ways of speaking, acting and thinking create boundaries that limit what is or is not said, and what can or cannot be said about a particular topic. Foucauldian approaches are used increasingly in medical education in order to examine taken-for-granted assumptions and also to consider innovative possibilities for change.14–20 

본 연구에서, 우리는 특정 맥락에서 역량 프레임워크에서 특정 역할('사람')의 출현과 소멸에 초점을 맞췄다. 이름 짓는 것 자체가 사회적, 전문직업적 행위practice이다. 역량 프레임워크에서 역할을 명확히 하는 행위는 그 역할을 정의하고 또한 그 역할을 가르치고 그 활용도를 평가해야 한다는 것을 암시한다. 학습자는 해당 역할에 연결된 동작을 시연해야 합니다. 따라서, 역량 프레임워크에서 '사람'을 naming하는 것은 의료 역량에 대해 의료 제공자의 인격에 대한 인정이 필요하다는 취지를 강력하게 진술하는 것이다.

In this work, we focused on the emergence and disappearance of a particular role (‘person’) in competency frameworks in specific contexts. Naming is itself a social and professional practice. The act of making a role explicit in a competency framework defines it and implies that it must also be taught and its uptake assessed. Learners are required to demonstrate the behaviours attached to that role. Naming the ‘person’ in a competency framework, therefore, represents a powerful statement to the effect that acknowledgement of the personhood of the care provider is required for medical competence. 

 

결과

RESULTS

캐나다 사례 연구: '사람'의 출생과 죽음

Canadian case study: the ‘birth’ and ‘death’ of the person

캐나다에서 역할의 정의는 온타리오 의과대학이 참여하고 자선단체와 정부의 지원을 받는 EFPO 프로젝트로부터 시작되었다. 이 사업은 미래 의사 양성과 관련해 사회의 요구를 정의하는 데 초점을 맞췄고, 사회와 의료시스템 내에서 의사가 수행하는 것이 바람직한 일련의 역할 정의에 착수했다. 처음에는 6개의 역할이 개발되었습니다(표 2). 이후 일련의 이해당사자 회의에서 이 여섯 가지 역할에 대해 논의했습니다. 최종 역할을 검증하는 과정에서 이 프로젝트의 의대생 대표들은 '사람'의 역할인 추가 역할을 강력하게 주장하였다.25 학생들은 다른 역할들은 의사들의 주늑이 들게 하는daunting 기대를 불러일으킨다고 주장했다. 그들은 그 틀이 의사가 (슈퍼히어로가 아닌) 사람이라는 것을 인정하기를 원했다. 학생들의 지지는 성공적이었고, '사람'은 여덟 번째 EFPO 역할이 되었다. '사람'이 역할로 정의됨에 따라, 전문적 활동을 하는 사람의 관념에 대한 두 가지 실마리가 나타났는데,

• 첫째는 균형잡히고 건강한 의사,
• 둘째는 직업적 활동과 직업적 관계에 접근하는 방법의 중요한 요소로서 개인의 자아를 고려하는 것이다.25

In Canada, the defining of roles began with the EFPO project,4 which involved all Ontario medical schools and was supported by a charitable organisation and the government.23,24 The project focused on defining the needs of society with reference to the training of future doctors, and set out to define a set of roles that it is desirable that physicians play within society and the health care system. Initially six roles were developed (Table 2). These six roles were then discussed at a series of stakeholder meetings. During the process of vetting the final roles, medical student representatives in the project strongly advocated for an additional role, that of ‘person’.25 The students argued that the other roles created daunting expectations of physicians. They wanted the framework to acknowledge that doctors are people (rather than superheroes). The advocacy of the students was successful, and ‘person’ became the eighth EFPO role. As ‘person’ became defined as a role, two threads to the conception of the person engaged in professional activity emerged;

• the first referred to a balanced, healthy physician, and
• the second to the consideration of one’s personal self as an important factor in the way one approaches professional activity and professional relationships.25 
  
  

다만 '사람'이 8개 공식 EFPO 역할 중 하나로 받아들여져도 역할의 판테온에서 그 위치에 대한 공감대는 부족했다. 일부 교육자들은 이것이 덜 중요한 역할이며, 더 중요한 역할은 의료 전문가, 관리자, 협력자, 소통자 및 옹호자의 역할이라고 제안했다.26
However, even as ‘person’ was accepted as one of the eight official EFPO roles, there was a lack of consensus about its place in the pantheon of roles. Some educators suggested that it was a lesser role, and that the roles of greater import were those of medical expert, manager, collaborator, communicator and advocate.26

EFPO 프로젝트가 종료된 직후, RCPSC는 CanMEDS 프로젝트 27에 착수했으며, CanMEDS 역할 개발에서 EFPO 프로젝트를 명확히 인정하고 추진했습니다. RCPSC가 캐나다 전역의 전문 의사와 관련되도록 하기 위해 EFPO 역할을 채택함에 따라, '사람' 역할(자신 관리)의 두 가지 실 중 하나가 프로페셔널 역할에 배치되었습니다. 두 번째 실(직업적 만남을 informing하는 개인적 자아personal self를 지칭)은 포함되지 않았다. CanMEDs에서는 '사람' 역할의 일부가 유지되지만, 이러한 이름 바꾸기, 재정의 및 축소를 통해 '사람으로서의 의사'의 명시적인 역할은 상실되었습니다.

Shortly after the EFPO project ended, the RCPSC embarked on the CanMEDS project27 and explicitly acknowledged and drew upon the EFPO project in developing the CanMEDS Roles. As the RCPSC adapted EFPO roles with the aim of making them relevant to specialty physicians across Canada, one of the two threads of the ‘person’ role (care of self) was placed within the Professional role. The second thread (referring to one’s personal self informing one’s professional encounters) was not included. Although part of the ‘person’ role is maintained in CanMEDS, through this renaming, redefinition and reduction, the explicit role of the ‘physician as person’ was lost. 

 

 

 

네덜란드의 사례 연구: '사람'의 부활
Netherlands case study: resurrection of the ‘person’

 

대서양 건너편에서 네덜란드의 의학 교육자들은 이미 (미래의) 의사를 인간으로서 분명하게 주목해야 할 필요성을 언급했다. 교육자들은 객관적인 구조화된 임상 검사(OSCE)를 통과하고 OSCE 설정과 임상 실습 간에 다르게 행동하기 위해 필요한 기술을 보여주는 것처럼 보이는 학생들을 걱정했다.30 ['원숭이 묘기'(펜쿤스트제스)]로 묘사된 이 행동은 학습자의 태도를 고려하게 했다.e.31

On the other side of the Atlantic, Dutch medical educators had already noted the need to pay explicit attention to the (future) physician as person.28,29 Educators were concerned about students who seemed to demonstrate the requisite skills only in order to pass an objective structured clinical examination (OSCE) and to behave differently between the OSCE setting and that of clinical practice.30 This behaviour, described as ‘monkey tricks’ (apenkunstjes), led to the consideration of learner attitudes.31 

 

1990년대에 네덜란드 전역의 의과대학들은 의대생들의 교육과 평가에서 개인적인 태도와 전문성에 더 큰 초점을 맞추기를 원한다고 표현했다. 그 결과, 교육자들은 이러한 우려를 해소하기 위한 다양한 교육 프로그램을 만들었다. 예를 들어, 1998년, VUmc 암스테르담은 태도, 전문성 및 개인적 성찰이 연계된 학생용 프로그램을 개발했다. 그것은 전문적인 사회화의 과정, 그리고 전문적 규범과 개인적인 동기부여와 이상들의 균형에 초점을 맞췄다 (Commissie Inrichting Co-assistants가 일어났다. 의사의 형성: 구조화된 학습 과정, VU University 1998; 미발표 데이터. 
In the 1990s, medical schools across the Netherlands expressed their desire for greater focus on personal attitudes and professionalism in the education and assessment of medical students.28,29,32 As a result, educators created a variety of educational programmes aimed at addressing these concerns. For instance, in 1998, VUmc Amsterdam developed a programme for students in clerkships which linked attitudes, professionalism and personal reflection. It focused on the process of professional socialisation, and the balancing of professional norms with personal motivators and ideals33 (Commissie Inrichting Co-assistentschappen. The formation of the physician: a structured learningprocess, VU University 1998; unpublished data).

2000년대 초 네덜란드에서 CanMEDs가 처음 도입되었을 때, 그것은 학부 의학 교육에서 부과되지 않았고 학교들은 자유롭게 그들 자신의 프레임워크를 만들고, CanMEDs를 채택하거나, 더 이상의 발전을 기다릴 수 있었다. 2003년, 학부 의학 교육을 위한 네덜란드 최초의 프레임워크가 그로닝겐 대학교에서 만들어졌다. 그것은 별도의 역량 영역으로서 성찰(표 3)을 포함하였고, 임상실습 동안 전문적인 개발과 코칭의 한 가닥을 구현하였다.34,35
When CanMEDS was initially taken up in the Netherlands, in the early 2000s, it was not imposed in undergraduate medical education and schools were free to create their own framework, adapt CanMEDS or await further developments. In 2003, the first Dutch framework for undergraduate medical education was created at Groningen University. It included reflection as a separate area of competence (Table 3) and led to the implementation of a strand of professional development and coaching during clerkships.34,35

 

'성찰자'라는 이름은 자신이 하는 일('전문가')에 대한 전적인 책임을 지기 위해서는 자신이 누구인지(가치관, 동기부여, 감정, 생각을 가진 사람)에 대한 인식이 반드시 필요하다는 견해에 따라 정해졌다. 의사로서의 의사(네덜란드어: 문자 그대로 '의사'인 사람)는 의사라는 전문직으로서의 업work을 위한 '도구'이기 때문에, 의사들은 자신을 비판적으로 보아야 한다. 자신의 행동을 가이드하는 이성적 요소와 정서적 요인 모두를 자신의 장점과 약점을 알고 있는 사람은 이 '도구'를 개발하고 유지할 수 있다.

The name ‘reflector’ was chosen based on the view that reflection is essential for becoming aware of who one is (‘the person’ with values, motivators, emotions and thoughts) in order to take full responsibility for what one does (‘the professional’): because the doctor as a person (literally in Dutch: the ‘person of the doctor’) is the ‘instrument’ for the doctor’s work as a professional, doctors must look critically at themselves. A person who is aware of his or her own strengths and weaknesses, of both the rational and the emotional factors that guide his or her behaviour, can develop and maintain this ‘instrument’ (V.J. Selleger, J.J.S. van de Kreeke, R. de Goede, Proposal for reflector role in Bachelor year 2. VUmc 2006, unpublished data).  

 

'리플렉터'의 여덟 번째 역할은 이러한 맥락에서 7가지 CANMED 역할을 각각 지원하고 육성하는 역할로 보여집니다. 이 역할은 그 자체로 목표가 아니라 다른 역할의 개발과 유지에 필수적이며 평생학습의 도구로 여겨진다. 이와 같이, 시각적으로 '꽃' 역량의 줄기로 간주된다(그림 1). 학사 및 마스터 프로그램을 통해 실행되는 스레드로서의 '성찰자' 역할의 구현은 그림 2에 설명되어 있습니다. 현재, 그 성찰 실타래는 전체 커리큘럼을 통해 진행되는 더 큰 전문적 발전의 한 가닥이다.37 

The eighth role, of ‘reflector’, is seen in this context as supporting and nourishing each of the seven CanMEDS Roles. This role is not a goal in itself, but is considered essential for the development and maintenance of other roles, and as a tool for lifelong learning. As such, it is visually conceived as the stem of the competency ‘flower’ (Fig. 1). The implementation of the ‘reflector’ role as a thread running through the Bachelor and Master programmes is described in Fig. 2. At present, the reflection thread is part of a larger strand of professional development that runs through the entire curriculum.37

 

 

고찰

DISCUSSION

이름은 왜 중요한가?

What’s in a name?

 

그러나 의료 역량의 요소 부분의 명칭 자체가 이러한 명칭을 분석하거나 현재의 역할 명칭으로 인해 발생할 수 있는 우려를 어떻게 가장 잘 해결할 수 있는지에 대한 지침을 제공한다. 우리의 사례에서 알 수 있듯이, 역할의 추가, 빼기, 이름 변경 및 재정의는 [특정 유형의 선택]을 나타낸다. 그러나 커리큘럼 설계자와 교수진 개발자는 이름과 정의를 끊임없이 바꾸는 것을 환영하지 않을 수 있다. 주어진 역량 프레임워크 내에서 이름을 변경할 권한을 가진 사람과 소유권에 대한 추가적인 질문이 있습니다. CanMEDs는 RCPSC에 의해 상표권이 부여되며, RCPSC는 2015년 공식적인 프레임워크 개정을 진행하고 있다.
An understanding that the names of component parts of medical competence matter does not in and of itself, however, provide direction on how best to analyse these names or address any concerns that may arise as a result of current role names. As our cases show, the adding, subtracting, renaming and redefining of roles represent particular types of choice. However, curriculum designers and faculty developers may not welcome the constant tweaking of names and definitions. There are additional questions of ownership and of who holds the authority to make name changes within any given competency framework. CanMEDS is trademarked by the RCPSC, which is undertaking a formal framework revision for 2015.

본 논문에서 설명한 연구는 특정 역할에 사용되는 [이름의 일반적인 중요성]뿐만 아니라 [역량 프레임워크를 채택할 때 컨텍스트를 고려해야 할 필요성]을 강조한다.

• EFPO 역할은 의사가 사회적 요구를 충족하지 못한다는 우려에서 개발되었습니다. EFPO 역할을 정의하는 과정은 사회와 의료 시스템 내에서 의사가 수행하는 것이 바람직하다고 생각되는 역할을 설명하는 데 초점을 맞췄다. EFPO 역할의 CanMEDs 적응은 변화하는 사회적 요구에 적응하기 위해 전문 의사가 수행해야 하는 역할을 보다 구체적으로 검토했다.
• 이와는 대조적으로, 성찰을 추가한 네덜란드의 역할 각색은 완전히 다른 집중의 결과였다. 즉 학생들의 성장과 발전이었다.

따라서, 맥락은 국가 경계뿐만 아니라 역할 개발 당시의 특정 의료 교육 환경 내의 문제와 우려를 포함한다. 아마도 다른 맥락에서 가끔 역할이 바뀌는 것은 역할 기반 프레임워크가 새로운 컨텍스트로 변경되지 않은 채 채택되는 빈도보다 덜 놀랍다.

The study described in this paper highlights not only the general importance of the names used for particular roles, but also the need to consider context when adopting any competency framework. 

• The EFPO roles were developed out of concern that physicians were not meeting societal needs. The process of defining the EFPO roles focused on describing the roles it is considered desirable for physicians to play within society and the health care system. The CanMEDS adaptation of EFPO roles more specifically examined the roles specialty physicians should play in order to adjust to changing societal needs. 
• By contrast, the Dutch role adaptations that added reflection were the result of a different focus entirely: that of student growth and development. 

Hence, context includes not only national boundaries, but issues and concerns within a particular medical education environment at the time of roles development. Perhaps the occasional changing of roles in different contexts is less surprising than the frequency with which roles-based frameworks are adopted unchanged into new contexts.


우리의 사례 연구는 또한 특정 맥락에서 인식된 필요성을 강조한다. 즉, 역량 모델은 의료 학습자의 개인적 성장과 발전에 주의를 기울게끔 만들어야 하는 것이다. 이러한 측면을 '사람'이라고 하든 '성찰자'라고 하든, 그것은 EFPO 역할 명명 1차 라운드와 네덜란드 적응형 CanMEDs 프레임워크에서 모두 부족한 것으로 보이는 가치를 나타낸다. 그것의 고려사항은 어떻게 교육자들이 중요한 가치와 아이디어가 훈련 모델에 통합되도록 보장할 수 있는지와 관련이 있다. 역량 프레임워크는 정의에 따라 가르치고 평가할 수 있는 행동주의 정의를 요구하기 때문에 가치의 포함에 이상적으로 적합하지 않을 수 있다. 따라서 이러한 사례 연구는 역할 기반 역량 모델이 훈련 전체를 표현할 수 있는 능력을 갖추고 있는지에 대한 의문을 제기한다.
Our case study also highlights a perceived need in certain contexts to ensure that competency models pay attention to the personal growth and development of medical learners. Whether this facet of the individual is designated as ‘person’ or ‘reflector’, it represents a value that was seen to be lacking both from the first round of EFPO role-naming and from the Netherlands-adapted CanMEDS framework. Its consideration is relevant to how educators can ensure that important values and ideas are incorporated into training models. Competency frameworks may not be ideally suited to the embedding of values as, by definition, they require behaviourist definitions that can be taught and assessed. These case studies, therefore, raise the question of whether any roles-based competency model has the ability to express the entirety of training.

어떤 구조와 마찬가지로, '사람'이 어떻게 의학 교육에 적합한지에 대한 생각도 역사적으로 파생되었고 문화적으로 영향을 받았다. 예를 들어, 플렉스너 보고서에 이어 북미에서 훌륭한 의사를 훌륭한 인격을 가진 교육을 받은 사람으로 묘사하는 것은 의료 교육이 주로 사회 경제적 지위가 상대적으로 높은 백인 남성의 관점이 되었다는 것을 의미했다. 43,44 이와 유사하게, 대만의 연구원들은 서양의 전문성 구조가 특정한 유교적 가치와 일치하지 않는다는 것을 입증했다. 45 문화 및 역사적 맥락에 대한 미묘한 이해를 결과 기반 역량 모델에 통합하는 것은 쉬운 일이 아니다. 의료 역량은 종종 학습자가 달성하려고 시도하는 [정적 상태static state]로 프레임이 지정된다.46 우리는 국제 표준이 점점 더 대중화되고 책임과 효율에 대한 개념이 중시되는 환경에서 운영된다. 
As with any construct, ideas about how the ‘person’ fits into medical education are, necessarily, historically derived and culturally influenced. For example, in North America following the Flexner Report,42 describing a good doctor as an educated man of good character meant that medical education became the purview primarily of White men of relatively high socio-economic status.43,44 Similarly, researchers in Taiwan have demonstrated that Western constructs of professionalism do not align well with certain Confucian values.45 Incorporating nuanced understandings of cultural and historical context into outcomes-based competency models will be no easy feat. Medical competence is often framed as a static state, which learners are attempting to achieve.46 We operate in a climate in which international standards are increasingly popular, and notions of accountability and efficiency are valued. 

 

 

가능한 한 가지 방법은 이러한 문제에 대해 담론적discursive 접근법을 취하는 것이다. 이름이 중요한 이유는 그들이 가치 있는 것, 평가절하된 것, 관심을 받는 것, 무시된 것을 형성하는 담론의 구성에 기여하기 때문이다. 역량의 측면에서 역할의 이름을 고려함으로써, 의학 교육자들은 아마도 정의를 잘라서 섞고, 대신에 더 큰 문제를 볼 필요를 넘어설 수 있다. 현재 의료 교육 분야에서 활약하고 있는 구체적인 역량 담론은 Hodge46에 의해 지식, 성과, 심리 측정, 반사 및 생산으로 설명되었다.
One possible way forward is to take a discursive approach to these issues. Names matter because they contribute to the construction of discourses that shape what is valued, what is devalued, what receives attention and what is ignored. By considering the names of roles in terms of discourses of competence, medical educators can perhaps move beyond a need to chop and mix definitions and instead look at the larger issues at play. Specific discourses of competence currently at play in medical education have been described by Hodges46 as

• knowledge,
• performance,
• psychometrics,
• reflection and
• production.

[수행 담론]은 의사소통 등 기술에서 시뮬레이션 훈련을 강조해 '환자와 좋은 관계를 맺지만 진정한 연대connection는 없는 의사'로 이어질 수 있다. 좋은 관계의 이 '연기acting out'는 네덜란드인들이 '원숭이 묘기'라고 부르는 것과 매우 흡사하다. 공감과 고통의 시뮬레이션과 관련된 문제들은 다른 사람들에 의해서도 분명해졌다.
Performance discourse emphasises simulation training in skills such as communication, which can lead to ‘doctors who act out a good relationship with their patients but have no authentic connection with them’.46 This ‘acting out’ of a good relationship bears a strong resemblance to what the Dutch called ‘monkey tricks’. The problems associated with the simulating of empathy and suffering have also been articulated by others.47,48

[생산 담론]은 학생이 표준화된 프로세스와 평가를 받는 원자재로 간주되는 교육의 공장 생산 모델을 강조한다. 학습자를 각각 배우 또는 공장 제품으로 간주하는 이 두 가지 담론은 의료 훈련에 대한 개인의 참여의 중요성을 경시한다.

Production discourse emphasises a factory production model of training in which the student is regarded as raw material undergoing standardised processes and assessments.49 Both of these discourses, which respectively consider the learner as either actor or factory product, downplay the importance of the individual person’s engagement in medical training.

[성찰 담론]은 비록 사람과 자기실현에 초점을 맞추고 있지만, 자기성찰, 자기평가, 자기규제가 전문적 통제의 일부가 되는 감시 위주의 방법으로 사용될 수 있는 잠재력을 가지고 있다. 정확한 자기 평가를 위한 역량이 매우 부족하다는 것을 보여주는 문헌이 풍부하기 때문에 평가 도구로서의 성찰에 대한 의존도 또한 우려된다. 그러므로 성찰은 교육자들에 의해 신중하게 커리큘럼에 통합되어야 하며, 평가와 그것의 관계는 면밀히 고려되어야 한다.

The discourse of reflection, although it focuses on the person and self-actualisation, has the potential to be used in ways that are focused on surveillance, in which self-reflection, self-assessment and self-regulation become a part of professional control.50 Reliance on reflection as an evaluative tool is also concerning given the abundance of literature showing that capacity for accurate self-assessment is very poor.51 Reflection is therefore something that must be carefully incorporated into curricula by educators, and its relationship to assessment closely thought out.

결론

CONCLUSIONS

역할의 사용은 21세기 초 국제적으로 결과에 기초한 교육 프레임워크에서 의사 역량의 측면을 정의하는 매력적인 방법이 되었다. 그러나, 교육자들은 역할 정의의 한계를 인식하고, 명명법과 이미지의 선택에 따른 예상치 못한 결과를 주시하며, 변화에 대해 열린 자세를 유지해야 한다. 역할은 정적인 구조가 아닙니다. 오히려 사회적으로 구성되고 역할이 내재된 사회적 맥락을 반영합니다. 역할을 불변의 것으로 '얼려버린 꽃frozen flower'은 의사 역량에 대한 장기적인 고정 관념을 만족스럽게 제공할 것 같지 않다.

The use of roles has become an appealing way to define aspects of physician competence in outcomesbased educational frameworks internationally in the early years of the 21st century. However, educators must remain aware of the limitations of role definitions, watch for unexpected consequences of choices of nomenclature and imagery, and remain open to change. Roles are not static constructs: rather, they are socially constructed and they reflect the social contexts in which they are embedded. A ‘frozen flower’ of immutable roles is unlikely to provide a satisfactory long-term fixed conception of physician competence. 

 

개념을 항상 같은 형태로 제시하면 학습자는 그것을 경직되게 취급하는 경향이 있다는 점을 감안할 때, 3 하나의 개념이 아니라 복수의 이미지와 은유가 다양한 역량 측면을 더 잘 설명할 수 있을 것이다. 다양한 은유와 이미지는 학습자가 의료 역량의 교차, 미묘한, 맥락적 특성을 보다 잘 이해할 수 있도록 도울 뿐만 아니라, 각자가 자신을 유능하고 인정 많은 의료인이 되기 위한 여정을 수행하는 사람으로 간주하도록 도울 수 있다.

Given that learners tend to treat concepts more rigidly if they always see them presented in the same form,3 it may be that not one but multiple images and metaphors will better elucidate various aspects of competence. A variety of metaphors and images may help learners to develop a fuller understanding of the intersecting, nuanced and contextual nature of medical competence, as well as help each of them to consider him or herself as a person who is undertaking a journey to becoming a competent and compassionate medical practitioner.

 

 

 

 

 

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Med Educ. 2014 Aug;48(8):785-95.

 doi: 10.1111/medu.12482.

The 'missing person' in roles-based competency models: a historical, cross-national, contrastive case study

Cynthia Whitehead 1, Veronica Selleger, José van de Kreeke, Brian Hodges

Affiliations collapse

Affiliation

• 1Department of Family and Community Medicine, Faculty of Medicine, University of Toronto, Toronto, Ontario, Canada; Centre for Ambulatory Care Education, Women's College Hospital, Toronto, Ontario, Canada.

• PMID: 25039735

 

• DOI: 10.1111/medu.12482

Abstract

Context: The use of roles such as medical expert, advocate or communicator to define competencies is currently popular in health professions education. CanMEDS is one framework that has been subject to great uptake across multiple countries and professions. The examination of the historical and cultural choices of names for roles generates insight into the nature and construction of roles. One role that has appeared in and disappeared from roles-based frameworks is that of the 'person'.

Methods: In order to examine the implications of explicitly including or excluding the role of the 'physician as person' in a competency framework, we conducted a contrastive analysis of the development of frameworks in Canada and the Netherlands. We drew upon critical social science theoretical understandings of the power of language in our analysis.

Results: In Canada, the 'person' role was a late addition to the precursory work that informed CanMEDS, and was then excluded from the final set of CanMEDS role names. In the Netherlands, a 'reflector' role was added in some Dutch schools and programmes when CanMEDS was adopted. This was done in order to explicitly emphasise the importance of the 'person' of the trainee.

Conclusions: In analysing choices of names for roles, we have the opportunity to see how cultural and historical contexts affect conceptions of the roles of doctors. The taking up and discarding of the 'person' role in Canada and the Netherlands suggest that as medical educators we may need to further consider the ways in which we wish the trainee as a person to be made visible in the curriculum and in assessment tools.