의과대학에서 전문직업성 기르기: 1990년과 2019년 사이 교육과정의 체계적 스코핑 리뷰(Med Teach, 2020)
Nurturing professionalism in medical schools. A systematic scoping review of training curricula between 1990–2019
Yun Ting Onga,b, Cheryl Shumin Kowa,b, Yao Hao Teoa,b, Lorraine Hui En Tana,b, Ahmad Bin Hanifah Marican Abdurrahmana,b, Nicholas Wei Sheng Queka,b, Kishore Prakasha,b , Clarissa Wei Shuen Cheonga,b, Xiu Hui Tana,b, Wei Qiang Lima,b, Jiaxuan Wua,b, Laura Hui Shuen Tana,b, Kuang Teck Taya,b , Annelissa Chinc, Ying Pin Tohd, Stephen Masone and Lalit Kumar Radha Krishnaa,b,e,f,g 

 

서론
Introduction

전문직업성의 정의
Definition of professionalism

프로페셔널리즘은 의사-환자 관계, 환자 만족도 및 의료 결과에 영향을 미치는 [진화하고, 사회 문화적으로 영향을 받으며, 다차원적인 구인]이다(Li et al. 2017). 임상 치료에 대한 전문직업성의 직접적인 영향은 이 개념을 더 잘 이해하고 임상 실무에서 그 역할에 대한 인식을 높이기 위한 노력을 강조한다(Wilkinson et al.). 그러나 전문직업성을 기르는 일은 전문직업성이 어떻게 인식되는지에conceived 대한 차이로 인해 복잡하다. ACGME, ABIM, GMC 및 CanMEDs 프레임워크 등에 의해 제시된 프로페셔널리즘의 정의는 여기에 [사회문화적, 맥락적, 지리-정치적 요인이 미치는 영향을 보여준다. 이러한 요인의 영향을 인정한다는 것은 현재의 훈련 접근법의 적절성과 실행 가능성을 재고할 필요성을 강조한다(Mueller 2009).
Professionalism is an evolving, socioculturally informed, multidimensional construct (Li et al. 2017) that influences doctor-patient relationships, patient satisfaction and healthcare outcomes (Wilkinson et al. 2009). Professionalism’s direct impact upon clinical care underlines efforts to better understand this concept and nurture greater awareness of its role in clinical practice (Wilkinson et al. 2009). Yet the task of nurturing professionalism is complicated by differences in how professionalism is conceived. Definitions set out by the Accreditation Council for Graduate Medical Education(ACGME), the American Board of Internal Medicine (ABIM), General Medical Council (GMC) and the CanMEDs framework by the Royal College of Physicians and Surgeons of Canada allude to the impact of prevailing sociocultural, contextual and geopolitical factors on prevailing concepts of professionalism. Acknowledging the impact of these factors underlines the need to reconsider the appropriateness and viability of current training approaches (Mueller 2009).

이번 체계적인 범위 지정 검토는 학부 및 대학원 의과대학에서 전문직업성이 양성되는 방식을 지도화하여 의대생들의 전문성 양성을 목표로 하는 프로그램에 대한 설계 정보를 개선하고 지원 및 평가를 강화하는 것을 목표로 한다(Munn et al. 2018).
This systematic scoping review aims to map how professionalism is nurtured in undergraduate and postgraduate medical schools so as to better inform design and enhance support and assessment of programs aimed at nurturing professionalism amongst medical students (Munn et al. 2018).

방법론
Methodology

체계적인 범위 검토는 광범위한 교육 및 실습 설정(Chidwick et al. 2018)에 걸쳐 실행 가능하고 적용 가능한 정보(DuMont et al. 2015)와 사용 가능한 문헌 요약(O'Donovan et al. 2018; Osama et al. 2018)을 체계적으로 추출하고 합성할 수 있다. 2004; Pape and Manning 2006).
A systematic scoping review allows for systematic extraction and synthesis of actionable and applicable information (Du Mont et al. 2015) and a summary of available literature (O’Donovan et al. 2018; Osama et al. 2018) across a wide range of pedagogies and practice settings (Chidwick et al. 2004; Pape and Manning 2006).

싱가포르 국립대학교의 Yong Loo Lin 의과대학(YLLsoM)과 싱가포르 국립 암 센터(NCCS)의 의료 도서관, NCCS의 지역 교육 전문가 및 임상의의 지도 아래 YLsOM 및 Duke-NUS 의과대학(EXPorth)의 의료 사서, NCCS의 현지 교육 전문가 및 임상의의 지도 아래, YLsoM 및 Duke-NUS 의과대학(EXPorthen)은 다음과 같은 의과 함께 의료기관을 운영하고 있습니다. 주요 연구 질문은 '의대생들의 전문직업성 함양에 대해 알려진 것'으로 결정되었다. 연구팀 17명은 또 2차 연구 질문을 '학부와 대학원 의학 커리큘럼에서 전문직업성이 어떻게 이해되고 실천되고 있는가'로 결정했다.

Guided by the medical librarians from the medical library at the Yong Loo Lin School of Medicine (YLLSoM) at the National University of Singapore and at the National Cancer Centre Singapore (NCCS) and local educational experts and clinicians at the NCCS, the Palliative Care Institute Liverpool, YLLSoM and Duke-NUS Medical School (henceforth the expert team), the primary research question was determined to be ‘what is known about nurturing professionalism amongst medical students?”. The 17 members of the research team also determined the secondary research questions to be “how is professionalism understood and practiced in prevailing undergraduate and postgraduate medical curricula?”.

이 체계적인 범위 검토는 Li 등(2017)의, Wilkinson 등을 기반으로 한다. (2009) 및 벨로스키 외. (2005)의 전문성 평가 도구 검토. 향후 체계적인 검토의 기초가 되는 것 외에도, 체계적인 범위 검토를 사용함으로써 의료 전문직업성 훈련의 개인과 시스템에 대한 관련 문헌 부족에 의해 제기되는 한계를 우회할 수 있다(Pinkus et al. 1995; Pinkus 1999; 2001년 5월, Chidwick et al. 2004; Pape and Manning 2006).
This systematic scoping review, builds upon Li et al. (2017)’s, Wilkinson et al. (2009)’s and Veloski et al. (2005)’s reviews of assessment tools in professionalism. Aside from being the basis for a future systematic review, use of a systematic scoping review circumnavigates limitations posed by a dearth of relevant literature on individual and systems of the training of medical professionalism (Pinkus et al. 1995; Pinkus 1999; May 2001; Chidwick et al. 2004; Pape and Manning 2006).

Levac et al. (2010) 의 Arcsey and O'Malley (2005) 의 시스템 스캔 프레임워크가 사용되었습니다. 이를 통해 "연구 영역과 주요 원천과 증거의 종류"를 검색하고, 주제 내에 존재하는 문헌의 프로파일을 만들어서 풍부한 데이터베이스를 구축하였고, 이것이 실천과 후속 연구를 가이드할 수 있는 토대가 되었다. PRISMA-P 2015 체크리스트와 결합하여 Levac et al (2010)의 Arcsey and O'Malley (2005)의 시스템 리뷰를 위한 프레임워크는 6-stage systematic review Protocol의 포워딩으로 확장된다.

Levac et al. (2010)’s adaptation to Arksey and O'Malley (2005)’s framework for systematic scoping review was used to map the key concepts underpinning a research area and the main sources and types of evidence available” (Mays et al. 2001) and “produce a profile of the existing literature in a topic area, creating a rich database of literature that can serve as a foundation” to inform practice and guide further research (Grant and Booth 2009; Daudt et al. 2013; Pham et al. 2014). Combined with the PRISMA-P 2015 checklist (Osama et al. 2018), Levac et al. (2010)’s adaptation to Arksey and O'Malley (2005)’s framework for systematic scoping review allowed the forwarding of a 6-stage systematic review protocol (Mays et al. 2001; Arksey and O'Malley 2005; Grant and Booth 2009; Levac et al. 2010; Thomas et al. 2014; Lorenzetti and Powelson 2015).

프레임워크의 첫 번째 단계에서는 전문가 팀이 연구 질문을 결정하도록 지도했다. 이러한 질문은 PICOS 형식(표 1)을 사용하여 포함 및 배제 기준의 인구, 개념 및 맥락 요소에 대해 설계되었다(Peters et al. 2015).
In the first stage of the framework the expert team guided the research team in determining the research questions. These questions were designed on the population, concept and context elements of the inclusion and exclusion criteria (Peters et al. 2015), using a PICOS format (Table 1).

전문가 팀의 안내와 의료 전문성에 대한 지배적인 정의와 설명에 따라 연구팀은 PubMed(부록 A), Embase, PsycINFO, ERIC, Cochrane Database of Systematic Reviews 및 Scopus 데이터베이스에 대한 검색 전략을 개발했다. 실행 가능하고 지속 가능한 연구 프로세스를 보장하고 지배적인 인력 및 시간 제약을 수용하려는 Pham 등(2014)의 접근 방식에 따라 연구팀은 1990년 1월 1일과 2019년 12월 31일 사이에 발표된 기사로 초점을 제한했다. 영어로 출판되거나 영어로 번역된 논문의 모든 연구 방법론(양적 및 질적)이 포함되었다. 2019년 2월 14일부터 2019년 4월 24일까지, 2019년 10월 18일부터 2020년 1월 17일까지 각각 단독 수색을 실시했다. 

Guided by the expert team and prevailing definitions and descriptions of medical professionalism, the research team developed a search strategy for PubMed (Supplementary Appendix A), Embase, PsycINFO, ERIC, Cochrane Database of Systematic Reviews and Scopus databases. In keeping with Pham et al. (2014)’s approach of ensuring a viable and sustainable research process and to accommodate to prevailing manpower and time constraints the research team confined their focus to articles published between 1 January 1990 and 31 December 2019. All research methodologies (quantitative and qualitative) in articles published in English or had English translations were included. The independent searches were carried out between 14 February 2019 and 24 April 2019 and again between 18 October 2019 and 17 January 2020.

3단계에서는 PICOS에서 정한 심사기준을 이용하여 식별된 제목과 초록을 독자적으로 심사하고, 온라인에 포함될 개별 기사목록을 논의한 후 최종 검토 대상 기사목록에 합의했다. Sandelowski와 Barroso(2006)의 '협상된 합의 검증' 접근 방식을 사용하여 분석할 전체 텍스트 기사의 최종 목록에 대한 합의를 도출했다.
In the third stage, the research team independently screened the identified title and abstracts using the screening criteria set out in the PICOS, discussed their individual lists of articles to be included online and agreed on the final list of articles to be reviewed. Sandelowski and Barroso (2006)’s ‘negotiated consensual validation’ approach was used to achieve consensus on the final list of full text articles to be analysed.

선험적a priori 프레임워크가 없었기에, 포함된 기사에서 공통적인 주제를 식별하였고, [의대생들의 다양한 목표와 모집단 및 의대생들의 존재]에 의해 제기되는 한계, [전문직업성이 맥락-특이적이고 사회문화적으로 영향]을 받는 한계를 우회하기 위해 브라운과 클라크(2006)의 주제 분석에 대한 접근법이 채택되었다.  또한 이 접근방식은 통계적 풀링의 사용을 방지하며, 포함된 기사의 분석을 방지하는 광범위한 연구 방법론을 더 잘 설명한다. 브라운과 클라크(2006)의 접근방식은 다음과 같다.
In the absence of a priori framework, Braun and Clarke (2006)’s approach to thematic analysis was adopted to identify common themes across the included articles and circumnavigate the limitations posed by the presence of different goals and populations of medical students as well as the context-specific, socio-culturally influenced nature of medical professionalism (Van Der Vleuten and Schuwirth 2005; Braun and Clarke 2006; Goldie 2013; Birden et al. 2014; Li et al. 2017; Norcini et al. 2018; Patterson et al. 2018; Hodges et al. 2019). This approach also better accounts for the wide range of research methodologies present that prevent use of statistical pooling and analysis of the included articles (Haig and Dozier 2003a, 2003b; Braun and Clarke 2006; Riquelme et al. 2009; Schönrock-Adema et al. 2009; Soemantri et al. 2010; Gordon and Gibbs 2014). The phases of Braun and Clarke (2006)’s approach are detailed below

  1. 연구팀 구성원 11명이 포함된 기사를 '적극적으로' 읽어 자료에서 의미와 패턴을 찾는 등 반복적인 단계별 주제분석을 진행했다.
  2. An iterative step-by-step thematic analysis was carried out with 11 members of the research team ‘actively’ reading the included articles to find meaning and patterns in the data.
  3. 연구팀의 각 구성원은 텍스트의 '표면' 의미로부터 '코드'를 구성했다. 그런 다음 '오픈 코딩'의 초기 코드를 유사성에 따라 범주로 분류했다.
  4. Each member of the research team constructed ‘codes’ from the ‘surface’ meaning of the text (Boyatzis 1998; Braun and Clarke 2006; Voloch et al. 2007; Sawatsky et al. 2016). The initial codes from ‘open coding’ were then grouped into categories according to their similarities.
  5. 그런 다음 범주를 데이터를 가장 잘 나타내는 테마로 구성했다. 마인드 맵은 다양한 코드 간의 연결을 설명하고 주제를 설명하는 데 사용되었다. [귀납적 접근]은 테마를 "사전 결정된 분류 없이 원시 데이터에서 정의"할 수 있게 했다(Cassol et al. 2018). 브라운과 클라크(2006)는 테마를 "데이터에 대한 중요한 것… 그리고 데이터 집합 내의 패턴화된 반응이나 의미를 나타낸다"고 설명한다.
  6. The categories were then organised into themes that best represent the data. Mind maps were used to illustrate the links between the various codes and to help delineate themes. An inductive approach allowed themes to be “defined from the raw data without any predetermined classification” (Cassol et al. 2018). Braun and Clarke (2006) describe themes as something important about the data… and represents some level of patterned response or meaning within the data set”.
  7. 연구팀의 각 구성원은 테마가 일관적이고 전체 데이터 세트를 대표하는지 확인하기 위해 테마를 검토하고 다듬었다.
  8. Each member of the research team reviewed and refined their themes to ensure they were coherent and representative of the whole data set.
  9. 연구팀의 각 구성원들은 각각의 테마의 구체적인 특징들을 명명하고 설명하기 위해 독립적으로 일했다. 그런 다음 그들은 '협상된 합의된 검증' 접근 방식을 사용하여 공통 코딩 프레임워크와 코드북에 합의하기 위해 온라인과 대면 회의에서 개별 발견에 대해 논의했다(산델로스키와 바로소 2006). 코드북은 코드, 서브테마, 정의, 용어에 대한 설명, 적용 시기와 적용 안 함에 대한 지침으로 구성됐다. 이 회의들은 11명의 회원 모두가 같은 10, 30, 50개의 전문 기사를 검토한 후 3개의 시점에서 진행되었다.
  10. Each member of the research team worked independently to name and delineate specific characteristics of each theme. They then discussed their individual findings online and at face-to-face meetings to agree upon a common coding framework and code book using the ‘negotiated consensual validation’ approach (Sandelowski and Barroso 2006). The code book consisted of the codes, sub-themes, definitions, descriptions of terms and guidelines on when to use and when not to apply. These meetings were carried out at three junctures- after all 11 members had reviewed the same 10, 30 and 50 full text articles.
  11. 브라운과 클라크의 접근법 6단계(2006)의 일환으로, 역 교육자, 임상의사, 임상 환경에서 의료 전문성 교육 및 평가에 경험이 있는 연구자(자문팀)와 전문가 팀과 논의하는 동안 확인된 테마가 Birden 외(2013)의 "BEME 가이드 No.25: 의료 교육에서의 전문성 교육"에서 제안된 범주 및 Wilkinson 외(2009) 및 Veloski의 전문성 평가 도구 검토와 일치한다고 제안했다. 자문 및 전문가 팀은 데이터를 독립적으로 평가하고, 일반적인 이론에 깊이를 더하고, 식별된 주제를 검증하는 데 도움을 주기 위해 [지시된 내용 분석]을 사용해야 한다는 데 동의했다(Hsieh and Shannon 2005; Humble 2009).
  12. During discussions with local educationalists, clinicians and researchers who are experienced in medical professionalism teaching and assessment in clinical settings (advisory team) as well as the expert team as part of the sixth stage of Braun and Clarke (2006)’s approach, it was suggested that as the themes identified were consistent with the categories highlighted by Birden et al. (2013)’s “BEME Guide no.25: Teaching professionalism in medical education” and Wilkinson et al. (2009)’s and Veloski et al. (2005)’s reviews of assessment tools in professionalism. The advisory and expert teams were in agreement that directed content analysis ought to be used to independently evaluate the data, add depth to prevailing theories and would help verify the themes identified (Hsieh and Shannon 2005; Humble 2009).

브라운과 클라크의 주제 분석에 대한 접근 방식(2006)을 이용한 데이터 분석에 관여하지 않은 두 명의 독립 검토자가 [지시된 내용 분석]을 수행했다(Hsieh와 Shannon 2005). 지시적 내용 분석의 3단계는 다음과 같습니다.
Two independent reviewers not involved in the analysis of the data using Braun and Clarke’s approach to thematic analysis (2006) carried out directed content analysis (Hsieh and Shannon 2005). The 3 phases of directed content analysis are as follows.

  1. 첫 번째 단계연역 범주 적용(Elo and Kyngäs 2008)을 사용하여, 검토자가 버거 외(2019), 린치 외(2004), 버든 외(2013)의 BEME 가이드 No.25 및 Wilkinson 외 (2009) 및 벨로스키 외 연구진(2005)의 전문성 평가 도구 리뷰에 의해 제시된 훈련 전문성의 핵심 요소 설명에 기초하여 [코드를 독립적으로 결정]한다. 각 코드는 [코드북]에 정의되었으며, 이후 코딩 과정을 안내하는 역할을 했다.
  2. [2단계]에서는 두 검토자가 '코드북'을 사용하여 포함된 문서에서 관련 데이터를 독립적으로 추출하고 코드화하는 것을 보았다. 이러한 코드에 의해 포착되지 않은 관련 데이터는 연역 범주 적용에 따라 새로운 코드가 할당되었다. 포함된 10개의 기사에 대한 독립적인 검토 후, 검토자들은 온라인에서 그들의 발견을 논의했고, 코드와 코드북의 합의를 얻기 위해 '협상된 합의 검증'을 이용했다.
  3. 코드로부터 4개의 범주가 도출되었다. 이러한 범주(닐 외 2018)는 검토된 기사의 70% 이상(Curtis et al. 2001; Humble 2009)에 나타났는지 여부에 따라 선정되었다. 
  4. Using deductive category application (Elo and Kyngäs 2008), the first stage (Mayring 2000) saw the reviewers independently determine the codes based on descriptions of key elements of training professionalism set out by Berger et al. (2019), Lynch et al. (2004), Birden et al. (2013)’s BEME Guide no.25: Teaching professionalism in medical education and Wilkinson et al. (2009)’s and Veloski et al. (2005)’s reviews of assessment tools in professionalism. Each code was defined in the code book that then served to guide the subsequent coding process.
  5. Stage 2 saw the two reviewers using the ‘code book’ to independently extract and code the relevant data from the included articles. Any relevant data not captured by these codes were assigned a new code in keeping with deductive category application. Following independent review of the same 10 included articles, the reviewers discussed their findings online and ‘negotiated consensual validation’ was used to achieve consensus of the codes and the code book.
  6. From the codes were derived 4 categories. These categories (Neal et al. 2018) were selected based on whether they appeared in more than 70% of the articles reviewed (Curtis et al. 2001; Humble 2009).

[제작된 내러티브]는 BEME(Best Evidence Medical Education) 협업 가이드(Haig and Dozier 2003b)와 STORES(증거 합성의 의료 교육 보고에 대한 체계화된 접근법) 선언문(Gordon and Gibbs 2014)에 의해 안내되었다.

The narrative produced was guided by the Best Evidence Medical Education (BEME) Collaboration guide (Haig and Dozier 2003b) and the STORIES (Structured approach to the Reporting In healthcare education of Evidence Synthesis) statement (Gordon and Gibbs 2014).

품질평가
Quality assessments

연구팀 4명은 의학교육연구품질기구(MERSQI) (Read et al. 2008)와 COREQ (Consolidated Criteria for Report Qualitative Studies) (COREQ) (Tong et al. 2007)를 사용하여 정량적 연구의 개별 평가를 수행하였다.그의 평론 연구 팀은 평가의 차이를 조정하기 위해 대면했다. 품질 평가 요약은 이 체계적 검토에 포함된 기사 목록과 함께 부록 B와 C에 제시되어 있다.
Four members of the research team carried out individual appraisals of quantitative studies using the Medical Education Research Study Quality Instrument (MERSQI) (Reed et al. 2008) and the Consolidated Criteria for Reporting Qualitative Studies (COREQ) (Tong et al. 2007) to evaluate the quality of qualitative and quantitative studies included in this review. The study team met face-to-face to reconcile any differences in their assessments. A summary of the quality assessment together with the list of articles included in this systematic review is founded in Supplementary Appendices B and C.

결과.
Results

6개의 데이터베이스에서 13921개의 추상적인 내용을 확인했고 854개의 전문 기사를 검토했으며 162개의 전문 기사를 체계적으로 검토했다(그림 1: PRISMA 흐름도).

13921 abstracts were identified from six databases, 854 full-text articles reviewed, and 162 full-text articles were thematically analysed in this systematic review (Figure 1: PRISMA Flowchart).

브라운과 클라크(2006)의 접근 방식을 사용한 [주제 분석 결과]와 [지시된 내용 분석]에서 식별된 범주(Hsieh와 Shannon 2005)는 유사했다. 이것들은 1) 전문성의 정의, 2) 영역, 3) 훈련 접근법, 4) 전문성 교육에 대한 장벽과 가능자였습니다.
The results of the thematic analysis using Braun and Clarke’s (2006) approach and the categories identified from directed content analysis (Hsieh and Shannon 2005) were similar. These were 1) definition of professionalism, 2) domains, 3) training approaches, and 4) barriers and enablers to the teaching of professionalism.

전문직업성의 정의
Definition of professionalism

전문직업성의 개념은 여전히 제대로 정의되지 않고 있다. 분석된 162개의 기사에는 58개의 전문직업성 정의와 설명이 있었다. 이러한 정의의 핵심 요소 및 전문성에 대한 설명은 보충 표 1에 주제별로 분석 및 요약되었다.
The concept of professionalism remains poorly defined. There were 58 definitions and or descriptions of professionalism featured in the 162 articles analysed. The key elements of these definitions and or descriptions of professionalism were thematically analysed and summarised in Supplementary Table 1.

Subtheme Elaboration
Abstract concept Comprises of abstract concepts

Is an identity
Influenced by concepts of medicine’s role and place Involves understanding the nature of medicine
 
And underpins the trust in the doctor-patient relationship
 
Knowing the hierarchy and understanding their position in it
Sociocultural informed Varies according to cultural contexts
 
Societal aspects (political, economic and social dimensions)/ interaction with the community
Good clinical practice Having Clinical competence (including clinical judgement, breadth of knowledge, clinical care)
 
Good communication skills
 
Having ethical, moral and legal knowledge and standards
 
Exhibiting teamwork with colleagues

Strong leadership skills

Being sensitive to the needs, beliefs and cultures of others
Driving self-improvement Striving for excellence
 
Having a commitment to the job and learning

Self-assessment, reflection and regulation
Includes a set of virtues Honour and integrity

Accountability and responsibility

Humanism (respect for others, empathy)

Spirituality

Altruism

 

전문 분야
Domains of professionalism

전문직업성의 교육은 표 2에 요약된 임상 역량, 인문학적 자질 및 반사 능력의 세 가지 영역을 포함한다.

Training professionalism involved 3 domains: clinical competence, humanistic qualities and reflective capacity outlined in Table 2.

교육 접근법
Training approaches

전문직업성 육성을 위한 접근방식을 논의할 때, 비공식적이고 숨겨진, 비공식적이고 공식적인 커리큘럼이 교육 접근법에 미치는 영향을 고려하는 것이 유용하다(그림 2).

In discussing approaches to nurturing professionalism it is useful to consider the impact of the informal, hidden, the non-formal and formal curricula upon the training approaches (Figure 2).

 
 
 

접근법 자체는 보충 표 2에 설명되어 있습니다.
The approaches themselves are featured in Supplementary Table 2.

Subtheme Elaboration Reason for Use
Didactic Methods Ceremonies, such as the White Coat Ceremony or a ceremony held prior to dissection. Ceremonies such as the White Coat Ceremony “symbolize the matriculating students’ induction into the medical profession”
Workshops, Lectures, Seminars and Tutorials Such methods appear to be in the minority in favour for methods that encourage active participation from students.
Dialectic Methods Small Group Discussions
 
These require a safe space, such as through a collegial setting.
In preparation for small group discussions, students have an opportunity to reflect on their experiences
 
Additionally, by participating in discussions, students gain “a large bag of tools” to “be able to understand [their] peers better, or [their] patients better”
Role-modelling A role model may be understood as “an individual whose behaviour is admired or imitated by others”.
 
Role models may be assigned by the school as part of a formal mentoring programme.
By demonstrating strong professional attributes, students can understand how such attributes can be adopted into their future practice.
 
Experiential Learning Students are given opportunities to practice professionalism by interacting with patients (real or simulated). These encounters may (or may not) be planned specifically by faculty for the express objective of nurturing professionalism. The key is to integrate theory and practice.
Focused on Reflection Portfolio which is a “a collection of written accounts of events and activities experienced by an individual, kept in the form of a journal.” Reflection should be incorporated into curricula as it allows for the internalisation of attributes taught.
Methods that focus on medical humanities, such as creative writing in response to a prompt.


35개 프로그램은 전문직업성을 가르치기 위한 접근 방식을 조합하여 사용하였다(보완 표 2). 30개의 프로그램은 "서비스 대상 개인과 공동체의 이익을 위한 커뮤니케이션, 지식, 기술 기술, 임상적 추론, 감정, 가치 및 일상적 실천에서의 성찰"과 같은 특정 역량에 대한 교육을 목표로 했다. 반면 다른 이들은 환자 중심 치료 접근법 개발에 초점을 맞췄다(엡스타인 외). 2004) 및 성찰 능력 개선(Elango et al. 2005) (보조 표 2).
35 programmes used a combination of approaches to teach professionalism (Supplementary Table 2). 30 programs targeted training on specific competencies such as “habitual and judicious use of communication, knowledge, technical skills, clinical reasoning, emotions, values, and reflection in daily practice for the benefit of the individual and community being served”(Epstein et al. 2004) whilst others focused upon developing a patient centred approach to care (Epstein et al. 2004) and improving reflective capacity (Elango et al. 2005) (Supplementary Table 2).

일부 프로그램은 몇 년 동안 지속된 종적 접근 방식을 취했다(Branch 2015; Karunakaran et al. 2017). 예를 들어, 프로그램은 "의대생과 함께 2년 이상 동안 매주 - 2회 월별로" 개최될 수 있으며(지점 2015), 5.5년 동안 반년마다 한 번 개최될 수 있다(Kalén et al. 2015).
Some programs took a longitudinal approach that ran over the course of a few years (Branch 2015; Karunakaran et al. 2017). For instance, programmes may be held “weekly to twice monthly for 2 years or longer with medical students”(Branch 2015) or once every half a year for 5.5 years (Kalén et al. 2015).

장벽 및 활성화 요소
Barriers and enablers

장벽은 시스템 수준, 기관 수준, 교수 수준, 개인 수준(표 4)에 존재하는 전문성 교육의 효율성을 저해하는 요인이다. 많은 경우에 이 장벽들은 얽혀있다. 높은 수준의 장벽은 "낙수 효과"를 가지고 있고 낮은 수준의 장벽에 영향을 미친다는 점도 유의하는 것이 유용하다(그림 3).

Barriers are factors that undermine the effectiveness of professionalism training which exist at the system-level, institution-level, faculty-level, individual-level (Table 4). In many instances these barriers are entwined. It is also useful to note that barriers at a higher level have a “trickle-down effect” and affect barriers at a lower level (Figure 3).

 
 
 
 

Enabler전문직업성 훈련의 효과를 촉진하는 요소로 이해될 수 있다. 여기에는 다음이 포함됩니다.

  • 프로그램에 대한 학생들의 적극적인 참여는 매우 중요하다.
  • 학생들에게 전문직업성에 대한 학습 동기를 부여하고, 자기 주도 학습을 강화하며, 전문직업성 훈련에 대한 관심을 전파한다.
  • 그들이 배우고 관찰하는 것의 불일치를 토론할 플랫폼. 이를 통해 교직원과 학생 사이에 신뢰 관계를 구축하여 개방적인 커뮤니케이션과 필요한 경우 후속 교정 작업을 수행할 수 있습니다.
  • 기관과 교수진의 지원은 필수적이다.

Enablers can be understood as factors that promote the effectiveness of professionalism training. These include

  • active student involvement in the programme is crucial (Humphrey et al. 2007; Parker et al. 2008).
  • motivating students about learning about professionalism, enhancing self-directed learning and propagating interest in professionalism training (Humphrey et al. 2007; Parker et al. 2008) (Kenyon and Brown 2007; Monrouxe et al. 2011).
  • a platform to discuss discrepancies in what they learn and observe (Driessen et al. 2003; Rabow et al. 2007; Wald et al. 2009; Monrouxe et al. 2011). This builds trust between faculty and students to allow for open communication and subsequent remediation if needed (Driessen et al. 2003; Rabow et al. 2007; Wald et al. 2009; Monrouxe et al. 2011).
  • support from institutions and faculty is vital (Shapiro and Rucker 2003; Elango et al. 2005; Du Preez et al. 2007; Goldie et al. 2007; Humphrey et al. 2007; Kalet et al. 2007; Kenyon and Brown 2007; Parker et al. 2008; Jayasuriya-Illesinghe et al. 2016).

품질평가
Quality assessments

본 연구에 포함된 논문은 합리적인 품질이었다(부록 C). 이것은 연구의 타당성을 뒷받침한다.
The papers included in this study were of reasonable quality (Supplementary Appendix C). This supports the validity of the study.

논의
Discussion

[지시된 내용 분석]과 브라운과 클라크의 [주제 분석]에 대한 접근 방식을 동시에 사용하는 것은 참신하며, 식별된 범주를 검증하는 역할을 한다. 데이터를 분석하기 위해 두 가지 독립적인 접근 방식을 사용하면 방법적 삼각측량(Asarroudi et al. 2018)을 제공할 수 있으며, 각 검토자는 동일한 데이터를 독립적으로 분석하도록 하여 연구자 삼각측량을 하였다(Davey et al. 2015). 삼각측정은 또한 외부 타당성을 향상시키고 이 접근 방식 내의 객관성을 향상시킨다(Hsieh 및 Shannon 2005).
Concurrent use of directed content analysis (Hsieh and Shannon 2005) and Braun and Clarke’s approach to thematic analysis is novel and does serve to validate the categories identified. Use of two independent approaches to analyse the data also provides method triangulation (Assarroudi et al. 2018) whilst having each reviewer independently analyse the same data provides investigator triangulation (Davey et al. 2015). Triangulation also enhances external validity and improves the objectivity within this approach (Hsieh and Shannon 2005).

주요 연구 질문에 답하기 위해, 전문직업성[전문적 정체성 형성]에 영향을 미치는, [임상 역량, 인문학적 자질, 성찰 능력, 자기 관리 및 자기 인식]에 기반을 둔, 사회문화적으로 영향을 받은, 윤리적으로 민감한 개념으로 스케치할 때, 이 체계적 범위 검토는 앞서 기술된 것보다 더 넓은 전문직업성 개념을 제안합니다. 이러한 관점은 싱가포르의 전문직업성 개념 내의 요소들과 특히 관련이 있다. 예를 들어, 자율성의 '전통적인' 원자론적 개념보다는 임상 치료에서 지배적인 가족 중심적 서술에 민감하다. 이러한 [사회문화적 정보]는 의사 소통, 전문가 간 상호작용, 임상의 역할에 대한 관점, 따라서 싱가포르, 말레이시아, 중국, 일본 및 한국에서 전문성을 바라보는 방식에 영향을 미친다.
In answering its primary research question and sketching professionalism as a socioculturally influenced, ethically sensitive concept built upon clinical competence, humanistic qualities, reflective capacity, self-care and self-awareness that influences professional identity formation this systematic scoping review suggests a wider concept of professionalism than previously described (Cruess and Cruess 2008; Cruess et al. 2016). This perspective is especially relevant with elements within concepts of professionalism in Singapore, for example, being sensitive to the dominant family centric narrative in clinical care rather than ‘traditional’ atomistic concepts of autonomy (Krishna 2014; Krishna et al. 2014; Krishna and Kwek 2015; Radha Krishna and Alsuwaigh 2015). This socioculturally informed practice impacts communication, interprofessional interactions, views on the role of the clinician and thus the manner that professionalism is viewed in Singapore, Malaysia, China, Japan and Korea (Ho et al. 2013; Chai et al. 2014; Chong et al. 2015; Loh et al. 2016; Chang et al. 2017).

[전문적 정체성 형성]은 또한 의대생들 사이에서 전문성을 기르려는 노력에서 더 큰 역할을 부여받지만, 그 정확한 영향은 추가적인 설명이 필요하다(보완표 1). 이는 시간이 지남에 따라, 전문직업성에 대한 평가에 [학습자 개인적 특질personhood이라든가 '나를 나로 만드는 것'에 대한 학습자의 관점]이 동반되어야 한다는 것을 암시한다. 이러한 변화를 보다 효과적으로 그리고 개인 차원에서 지원하는 것은 전문직업성 발달에 대한 교육 및 감독을 더 잘 할 수 있게 할 것이다.

Professional identity formation is also afforded a greater role in efforts to nurture professionalism amongst medical students though its precise impact requires further elucidation (Cruess RL and Cruess SR 1997; Cruess SR and Cruess RL 1997; Inui 2003; Cruess and Cruess 2008; Cruess et al. 2016) (Supplementary Table 1). This suggests evaluations of the professionalism of an individual learner overtime should also be accompanied by they view their personhood or “what makes you, you’ (Krishna 2013; Alsuwaigh and Krishna 2014; Krishna 2014; Alsuwaigh and Krishna 2015; Krishna and Kwek 2015). Supporting these changes more effectively and on an individual level will allow better inculcation and oversight of the development of professionalism.

전반적으로 이러한 연구 결과는 다음과 같이 전문직업성이 길러져야 한다는 것을 시사한다.
Overall these findings suggest that professionalism should be nurtured as

  • I. 구조화된 커리큘럼의 일부분으로
    • 이를 통해 일반적인 지리정치적, 사회문화적 요소와 일치하는 적절한 임상 실무 규범와 관련 전문적 관리 표준이 교육 과정에 적절히 반영되도록 보장할 수 있다.
    • 전문직의 주요 특성(보완표 1)을 교육하고, 역할 모델링하고, 평가하고, 기준을 준수하도록 보장합니다.
    • 안전한 환경과 적절한 시점에 이러한 기술의 연습을 촉진하는 것은 학습과 가치, 신념과 실천을 포함하는데 도움이 될 것이다. 
    • 프로세스에 대한 감독 및 학습자의 지원을 강화합니다.
    • 전문직업성과 관련하여 사고, 실천 및 태도에 영향을 미치는 비공식, 숨겨진, 공식 커리큘럼(그림 2)의 영향을 더 잘 다루고 평가한다.
  1. I. part of a structured curriculum.
    • This will ensure appropriate clinical codes of practice and relevant professional standards of care consistent with prevailing geo-political and sociocultural factors are appropriately inculcated into the training process.
    • Ensures that the key characteristics of a professional (Supplementary Table 1) are taught, role modelled, assessed and standards are policed.
    • facilitate practice of these skills in safe environments and at appropriate junctures will help embed learning and values, beliefs and practice.
    • enhance oversight of the process and support of the learners.
    • better address and assess the impact of the informal, hidden and formal curriculum (Figure 2) that influence thinking, practice and attitudes with regards to professionalism.
  2. II. 단계적으로. (그림 4와 같이) 프로페셔널리즘은 단계별로 발전하며, 각 단계는 다른 단계 위에 구축된다.
    1. 구조화된 접근 방식은 각 개발 단계에서 학습자와 관련된 방식으로 전문직업성을 배양할 수 있도록 한다.
      1. 1단계. 지식 주입
  3. II. in stages (as shown in Figure 4). Professionalism develops in stages, with each stage building upon the other.
    • A structured approach allows professionalism to be nurtured in a manner that is relevant to the learner at each stage of their development.
      • Stage 1. Instilling knowledge
 
 

전문직업성 육성은 수평적, 수직적 통합이 필요하다. 이 단계는 다음에 대한 지식을 주입하기 위한 교육적 프로그램으로 시작한다.

  • 전문직업성의 다양한 차원들,
  • 전문직업적 실천의 중요성,
  • 의료 전문가의 역할과 책임 
  • 여기에 필요한 기술

Nurturing professionalism needs to be horizontally and vertically integrated. This stage begins with didactic programs to instil knowledge about

  • the various dimensions of professionalism,
  • the importance of professional practice,
  • the roles and responsibilities of a medical professional and
  • the skills required.

[의대 신입생]의 경우 [의대생으로서의 전문적 역할]을 중심으로 전문직업성 소개가 이뤄진다. 이러한 역할은 전문 단체와 가능한 경우 [기관의 명예 규범]에 의해 규정된다. 이 문서들은 학생의 행동과 책임에 대한 기대치를 제시한다. 기대치를 설정하고 조정하는 것과는 별개로, 전문성과 전문적 행위에 대한 '핵심' 또는 필수적인 지식의 제공은 전문적 실천과 정체성 형성의 기초를 형성한다.
For new medical students, the introduction to professionalism revolves around their professional roles as medical students. These roles are set out by the professional bodies and where possible, the honour code of the institution. These documents lays out the expectations upon the student’s conduct and responsibilities. Aside from setting out and aligning expectations, provision of ‘core’ or essential knowledge of professionalism and professional conduct forms the basis for professional practice and identity formation.

  • 2단계. 전문적인 아이덴티티 수용
  • Stage 2. Embracing a professional identity

전문적 정체성 형성 단계 2에서 전문직업성의 역할을 반복하는 것은 [사례 기반 토론]과 [새로운 책임을 상징하기 위한 "화이트 코트" 세리머니와 같은 공식적인 행사]의 조합을 포함한다.

Reiterating professionalism’s role in professional identity formation Stage 2 involves a combination of case based discussions and formal events such the “white coat” ceremony to symbolise the new responsibilities.

  • 전문직업성 교육과정의 지식과 기술 구성요소의 [수직적 통합]은 주입되는 전문성의 새로운 요소들이 널리 퍼진 지식과 학생들이 그것의 관련성을 즉시 인식할 수 있는 교육의 배경 위에 구축되도록 하는 수평적 통합이 수반될 것이다.
  • Vertical integration of the knowledge and skills components of the professionalism curriculum will be accompanied by horizontal integration ensuring that new elements of professionalism being instilled build upon prevailing knowledge and a background of teaching where students can immediately appreciate its relevance.

 

  • 3단계. 전문직업성 개념의 맥락화
  • Stage 3. Contextualising the concept of professionalism

[소규모 그룹 토론]은 또한 학습 과정을 [맥락적으로 이해]하는 데 도움이 될 것이다. 이를 통해 학생들은 전문적인 특성, 기대, 사회적 의미 및 기술의 목적과 장소를 볼 수 있다. 이것은 또한 훈련의 초기 단계에서 흡수된 지식, 기술 및 태도를 통합하는 데 도움이 됩니다.
Small groups discussions will also help contextualise the learning process. This allows students to see the purpose and place of professional characteristics, expectations, social implications and skills. This also helps integrate the knowledge, skills and attitudes imbibed in earlier stages of training.

  • 4단계. 역할 모델링
  • Stage 4. Role modelling

[역할 모델링]은 학습 과정 전반에 걸쳐 발생하며 [능동적이고 의식적으로 수행되어야] 합니다. 여기서 1단계와 2단계에서 학습한 우수한 전문적 행동과 실습에 대한 지식은 학생들이 "긍정적인 역할 모델링과 부정적인 역할 모델링을 구별하는 데 도움이 된다"(Karnieli-Miller et al. 2013).

Role modelling occurs throughout the learning process and must be actively and consciously carried out. Here knowledge of good professional conduct and practice learned in Stages 1 and 2 helps students “[discern] between positive and negative role modelling” (Karnieli-Miller et al. 2013).

  • 5단계. 커뮤니케이션을 통한 전문직업성
  • Stage 5. Professionalism through communications

이 단계는 학생들이 의사 소통과 임상 환경에서 [모의 환자] 및 [의료 전문가와의 시뮬레이션]을 사용하여 전문가 간 기술을 개발하는 것을 보여줍니다. 여기서는 문화적 감수성뿐만 아니라 임상적 역량, 인문학적 자질과 성찰 능력이 일제히 실천된다.
This stage sees students practicing professionalism in communication and in the clinical setting using simulations with simulated patients and healthcare professionals to develop interprofessional skills. Here clinical competence, humanistic qualities and reflective capacity as well as cultural sensitivity are practiced in unison.

  • 6단계. 프로페셔널리즘을 표현
  • Stage 6. Portraying professionalism


6단계에서는 의대생들이 [환자 및 그들의 가족들]과 상호작용을 시작하는 것을 본다. 이러한 상호작용은 평가되고, 안전한 환경에서 적시에 피드백이 제공된다.
Stage 6 sees medical students begin interactions with patients and their families. These interactions are assessed and timely feedback provided in a safe environment.

  • 7단계. 전문적 특성 심화
  • Stage 7. Deepening professional traits

여기에는 성찰, 보고 및 피드백이 포함됩니다. 이 '단계'는 학습을 강화하기 위해 모든 초기 단계와 평행하게 진행되어야 한다. 성찰적 실천에는 효과적이고, 개인화되고, 적절하고, 구체적이고, 시기적절하며, 전체적인 피드백과 지원이 수반되어야 한다.

This involves reflections, debriefs and feedback. This ‘stage’ ought to run parallel with all the earlier stages to enhance learning. Reflective practice must be accompanied by effective, personalised, appropriate, specific, timely, holistic feedback and support.

  • III. 종단적으로. 인문학적 특징과 성찰적 실천의 주입은 의대생의 전문직업적 정체성의 발전과 실천의 변화를 지원하기 위한 [종단적 지원과 평가의 필요성]을 강조한다. 교육 과정 전반에 걸쳐 일관성, 수평 및 수직 통합 및 지원을 보장하는 구조화된 접근 방식을 유지하는 것 외에도, 종단적 접근 방식은 교육 과정의 모든 요소에 대한 지속적인 평가를 위한 효과적인 플랫폼을 제공한다.
  • III. longitudinally. The inculcation of humanistic features and reflective practice underlines the need for longitudinal support and assessment to support changes in practice and development of the medical student’s professional identity. Aside from maintaining a structured approach that ensures consistency, horizontal and vertical integration, and support throughout the training process, a longitudinal approach provides an effective platform for continuous assessments of all elements of the training process.
  • IV. 역량 기반 프로세스(Stockley and Forbes 2014; Ziring et al. 2015). 평가는 명확한 이정표를 통해 통보되어야 한다. 역량 기반 프로세스는 "예측할 수 없는 상황을 탐색할 수 있는 내면의 나침반"을 개발하고 "체크리스트 채우기"에 대한 의존을 방지하는 수단으로 간주됩니다. 역량 기반 프로세스는 다음과 같은 특성이 있다.
  • IV. competency based process (Stockley and Forbes 2014; Ziring et al. 2015). Assessments must be informed by clearly delineated milestones. A competency based process is seen as a means of developing an “inner compass in preparation for navigating unforeseeable circumstances” (Baker et al. 2011) and prevent reliance upon “fulfilling checklists” (Stockley and Forbes 2014). A competency based process
    • 널리 퍼진prevailing 지식과 기술을 기반으로 합니다. 이는 교육 과정 전과 과정 중에 능력, 지식 및 기술에 대한 효과적인 평가를 의미합니다. 여기서 데이터는 다루는 주제들이 서로 기반해야 한다는 것을 보여준다. 여기에는 임상 기술 개발, 작업 관리, 전문가 간 관계 관리, 사회와 법률 및 전문 및 임상 기준의 관점에서 그들의 진화하는 역할 이해 및 사회에서의 전문가의 위치 파악이 포함된다. 이러한 주제들은 새로운 학습을 알리는 모든 단계에서 혼합될 수 있다.
    • builds on prevailing knowledge and skills. This means effective evaluation of ability, knowledge and skills before and during the training process. Here the data reveals that the topics covered should build on one another. This includes development of clinical skills, work management, managing interprofessional relationships, understanding their evolving roles in society and in the eyes of the law and professional and clinical standards and appreciation of the professional’s place in society. These topics may be mixed at all stages informing new learning.
    • 효과적으로 평가되어야 한다. 각 단계별로 전문성에 대한 구체적인 평가가 요구된다. 이러한 도구는 숨겨진 공식 커리큘럼의 영향을 고려해야 하며 예측 타당성과 함께 적응 가능하고 신뢰할 수 있어야 합니다. 그러나 일반적인 평가 도구에 대한 데이터는 거의 없다.
    • must be effectively assessed. Specific assessments of professionalism at each stage is required. These tools must consider the impact of the hidden and formal curricula and be adaptable and authentic with predictive validity. There is however little data on prevailing assessment tools.
    • 포트폴리오 기반 종단 교육 프로그램의 일부가 되어야 합니다. 훈련의 종적 성격과 전문 기술, 전문성 평가의 개선을 위한 지속적인 의료 교육 및 동기의 필요성은 전체론적holistic이고, 임상 영역 내에 있어야 한다(Birden et al. 2013). 이 접근 방식은 효과적이고 시기적절한 평가와 일관된 피드백에 의존하여 "학습된 기술을 성숙시키고 반영하고 발전시킬" 수 있는 구체적인 지침과 기회를 적시에 제공합니다(Stockley and Forbes 2014). 현재 평가 방법은 다양하나, 제대로 평가된 바 없다.
    • ought to be part of a portfolio based longitudinal training program. The longitudinal nature of training and the need for continued medical education and motivation to improve on professional skills, assessments of professionalism must be holistic and within the clinical arena (Birden et al. 2013). This approach relies on effective and timely assessments and consistent feedback to provide timely specific guidance (Elango et al. 2005; Chretien et al. 2008) and opportunities to “mature, reflect and build upon skills learned” (Stockley and Forbes 2014). Currently, assessment methods have been varied and poorly evaluated.
    • 학생의 능력, 태도, 지식 및 기술에 따라 [개인화된personalized 프로세스]이므로, 프로그램에 대한 적응을 지원하는 [개인화된individualized 프로세스]여야 합니다(Birden et al. 2013). 이는 필요한 경우 재교육을 주입할 수 있는 가능성을 높인다(Parker et al. 2008).
    • be a personalised process dependent upon the abilities, attitude, knowledge and skills of the student and thus must be an individualised process that supports adaptations to the program (Birden et al. 2013). It also raises the potential to inculcate remediation where needed (Parker et al. 2008).

[일반적인 정의(부록 D)]와 [전문직업성이 길러지는 방법에 대한 일반적인 설명]을 통해 임상적으로 관련된 전문직업성 개념을 전달할 수 있습니다. 여기서 전문직업성은 다음과 같이 개념화될 수 있다."[사회문화적 요인]과 [사회 내에서 의학과 의학의 정체성의 역할에 대한 지배적인 의철학]에 의해 정의되는 진화하는 개념으로, 다음의 것들을 함양하는 과정에서 [역량-기반 단계]로 개발된다.
Drawing from prevailing definitions (Supplementary Appendix D) and prevailing accounts of how professionalism is nurtured allows the forwarding of a clinically relevant concept of professionalism. Here professionalism may be conceived as an evolving concept defined by sociocultural factors and prevailing medical philosophy on the role of medicine and medicine’s identity within a society and developed in competency based stages that include the inculcation of

  1. 의사가 지속적으로 개발하고 추가하고자 하는 [핵심 속성 및 덕목]. 여기에는 자기계발, 좋은 임상진료에 대한 헌신, 임상역량 향상, 리더십 및 지속적 학습, 자기평가, 자기성찰 및 자기조절, 그리고 사회문화적 정보에 기반하며, 윤리적으로 적절하며, 도덕적으로 민감한 돌봄에 대한 관점
  2. 성별, 나이, 문화, 인종, 종교, 장애, 출신, 사회경제적 지위 및 성적 지향에 [관계없이 돌봄의 의무, 공공의 이익을 증진하는 것]을 포함한 [핵심 가치].
  3. 돌봄에 대한 [전문직의 조화]와 동료 전문가와의 효과적이고 [동료적collegial 협력]을 보장하는 책임.
  4. 명예와 성실, 책임과 책임, 휴머니즘, 영성과 이타성을 포함한 전문가의 [덕목]"
  5. core attributes and virtues that physicians seek to continue to develop and add to such as self-improvement, commitment to good clinical care, enhancing clinical competence, leadership and continuous learning, self-assessment, self-reflection and self-regulation and to developing a socioculturally informed, ethically appropriate, morally sensitive perspective to care.
  6. core values including an obligation to care, promote public good irrespective of gender, age, culture, race, religion, disabilities, national origin, socioeconomic status, and sexual orientation that is consistent with prevailing standards of care and conduct.
  7. a responsibility to ensure professional coordination of care and effective and collegial cooperation with fellow professionals.
  8. virtues of a professional including honour and integrity, accountability and responsibility, humanism, spirituality and altruism.”

이 개념은 의학 분야에서 전문적 정체성 형성의 중요성, 그리고 활기차고 훈련된 역할 모델 및 교육자가 전문성의 핵심 가치, 신념 및 원칙을 가르치고 학생들이 안전하고 구조화된 임상 공간에서 이러한 기술을 연마하도록 감독하는 것을 강조한다. 동시에 이 개념은 사회문화적, 지정학적 고려사항의 차이뿐만 아니라 프로그램의 목표와 학습자의 능력을 지적하면서 지배적인 정의의 이질성에 대한 근거를 설명한다.

This concept underscores the importance of professional identity formation, the critical role of emersion in the field of medicine and having vibrant, trained role models and educators instil the key values, beliefs and principles of professionalism and oversee students hone these skills in a safe and structured clinical space. Concurrently this concept explicates the rationale for heterogeneity in prevailing definitions, pointing to differences in sociocultural and geopolitical considerations as well as the goals of the program and abilities of the learners.

검토의 한계
Limitations of the review

의료 전문직업성은 추상적인 개념 때문에 명확하지 않다. 그 결과, 리뷰를 영어로 출판되거나 영어로 번역된 기사로 한정하면 주요 논문 누락의 위험이 있습니다. 또한 영어로 출판되거나 영어로 번역된 논문 기사에 초점을 맞추면서 북미와 유럽에서의 연구에 초점을 맞추게 되었다. 이것은 매우 다른 문화적 환경에서 의료 행위가 일어날 수 있는 다른 나라들에서 결과의 적용 가능성을 감소시킨다.
Medical professionalism is ill-defined due to its abstract (Gauger et al. 2005; Lesser et al. 2010; Pryor 2010; Monrouxe et al. 2011; Bennett et al. 2013; Bernabeo et al. 2014; Cuesta-Briand et al. 2014; Ziring et al. 2015), evolving (Gauger et al. 2005; Lesser et al. 2010; Pryor 2010; Monrouxe et al. 2011; Bennett et al. 2013; Bernabeo et al. 2014; Cuesta-Briand et al. 2014; Ziring et al. 2015) and context-dependent nature (Godkin and Savageau 2001; Kochar et al. 2003; Monrouxe et al. 2011; Bernabeo et al. 2014; Saeedi Tehrani et al. 2017). As a result confining our review to articles published in English or had English translations, risks of missing key papers. In addition, focus upon papers articles published in English or had English translations led to focus upon studies in North America and Europe. This diminishes the applicability of results in other countries where medical practice could take place in a vastly different cultural setting.

또한 시간과 인력 제약으로 인해 체계적인 검토는 1990년부터 2019년까지의 논문만 고려했다.
Additionally, due to time and manpower constraints, the systematic review only considered papers from 1990 to 2019.

교육을 포착할 수 있을 정도로 광범위하지만 전문직업성을 육성하는 데 초점을 제한하고 전문직업성에서 지식, 기술 및 태도의 개발을 지원하는 것은 많은 중요한 영역을 생략한 것으로 보인다. 여기에는 튜터 교육 및 평가, 전문가 정체성 형성을 위한 평가 도구 및 교정 평가가 포함됩니다.
Confining focus upon nurturing professionalism though broad enough to capture teaching and supporting the development of knowledge, skills and attitudes in professionalism does appear to have omitted a number of significant domains. These include tutor training and assessment, assessment tools for professional identity formation and evaluations of remediation.

집중 검토는 또한 전문직업성이 특히 젊은 의사의 사고, 의사 결정 및 행동을 지도하는 가치, 신념 및 원칙을 주입할 때 전문적 정체성 형성의 발전과 개인 및 직업적 정체성을 바라보는 방법에 대한 영향을 폭넓게 이해하도록 방해한다.

A focused review also prevents wider appreciation of the development of professional identity formation and its impact on how professionals view their personal and professional identities particularly when professionalism inculcates values, beliefs and principles that guides thinking, decision making and behaviour of young physicians.

결론
Conclusion

이러한 체계적인 범위 검토는 전문직업성이 의대생들의 성격에 대한 관점의 변화에 영향을 받는 전문적 정체성 형성과 밀접하게 얽혀 있음을 시사한다. 결과적으로, 이 체계적인 범위 검토는 전문가 정체성 형성, 인격의 개념, 과정의 진화하는 맥락에 민감한 종적 특성 및 학습 환경에 미치는 영향을 고려하는 효과적인 도구의 설계에 전문성 육성에 대한 향후 연구가 집중되어야 한다는 결론을 내린다. 이러한 관심 영역에 대한 체계적인 검토가 뒤따라야 한다. 이러한 초기 단계를 통해 의과대학에서 전문성을 효과적으로 육성하고 평가할 수 있다.

This systematic scoping review suggests that professionalism is intimately and inextricably entwined with professional identity formation affected by a change in how medical students’ view their personhood. As a result, this systematic scoping review concludes that future research into nurturing professionalism must be focused upon design of effective tools that consider professional identity formation, concepts of personhood, the evolving context sensitive longitudinal nature of the process and the impact upon the learning environment. Systematic reviews of these domains of interest must follow. It is with these initial steps can professionalism be effectively nurtured and assessed in medical schools.

 


Med Teach. 2020 Jun;42(6):636-649. doi: 10.1080/0142159X.2020.1724921. Epub 2020 Feb 17.

Nurturing professionalism in medical schools. A systematic scoping review of training curricula between 1990-2019

Affiliations collapse

Affiliations

1Division of Supportive and Palliative Care, National Cancer Centre Singapore, Singapore, Singapore.

2Yong Loo Lin School of Medicine, National University of Singapore, Singapore, Singapore.

3Medical Library, National University of Singapore Libraries, National University of Singapore, Singapore, Singapore.

4Family Medicine Residency, National University Health System, Singapore, Singapore.

5Palliative Care Institute Liverpool, Academic Palliative and End of Life Care Centre, University of Liverpool, Liverpool, England.

6Education Department, Duke-NUS Graduate Medical School, Singapore, Singapore.

7Centre for Biomedical Ethics, National University of Singapore, Singapore, Singapore.

PMID: 32065016

DOI: 10.1080/0142159X.2020.1724921

Abstract

Introduction: Professionalism is an evolving, socioculturally informed multidimensional construct that influences doctor-patient relationships, patient satisfaction and care outcomes. However, despite its clinical significance there is little consistency in how professionalism is nurtured amongst medical students. To address this gap a systemic scoping review of nurturing professionalism in medical schools, is proposed.Methods: Levac's framework and the PRISMA-P 2015 checklist underpinned a 6-stage systematic review protocol. Concurrent use of Braun and Clarke's approach to thematic analysis and directed content analysis was used to identify the key elements in nurturing professionalism.Results: 13921 abstracts were identified from six databases, 854 full-text articles reviewed, and 162 full-text included articles were included. The 4 themes identified through thematic analysis are consistent with findings of the directed content analysis. These were the definition of professionalism, the approaches, content, barriers and enablers to teaching professionalism.Conclusion: Informed by a viable definition of professionalism and clear milestones nurturing professionalism nurturing professionalism begins with culturally appropriate training in clinical competence, humanistic qualities and reflective capacity. This process requires effective evaluations of professional identity formation, and the impact of the learning environment underlining the need for longitudinal assessments of the training process.

Keywords: Medical professionalism; medical education; medical students; professionalism training.

전문직업성: 옳은 문제를 풀기 위한 잘못된 도구? (Acad Med, 2020)
Professionalism: The Wrong Tool to Solve the Right Problem?
Victoria Frye, DrPH, MPH, Marlene Camacho-Rivera, ScD, MPH, MS, Kaliris Salas-Ramirez, PhD, Tashuna Albritton, PhD, MSW, Darwin Deen, MD, Nancy Sohler, PhD, MPH, Samantha Barrick, MS, and Joäo Nunes, MD

 

 

미국 전역의 의과대학과 다른 고등교육기관들은 캠퍼스 안팎에서 인종차별에 어떻게 대응할 것인가에 대해 고심하고 있다. 인종 차별과 인종 차별은 이러한 기관들로 하여금 그들의 정책과 관행, 임무, 커리큘럼, 그리고 교수진, 직원, 학생들 사이의 인종과 소수 민족 집단의 대표성을 조사하도록 강요했다. 의학에서는 [화이트 코츠 포 블랙 라이프]와 같은 학생들이 주도하는 단체들이 등장해 의대 커리큘럼을 비판적으로 평가하고 변화를 옹호하고 있다. '인종차별에 대항하는 국가 캠페인을 위한 도구'의 창시자인 카마라 존스 박사와 같은 의학과 인종 정의의 지도자들 또한 의료와 의료 교육에서 인종차별에 대한 공식적인 대응을 조직하기 위해 나섰다. 예를 들어, 일부 의과대학은 입학 과정을 평가하고, 그들이 어떻게 전임상 및 임상 연도에 인종 구성을 제시하는지 분석하고, 교실, 과외 및 병동에서의 암묵적이고 명시적인 편견의 역할을 탐구함으로써, 자습으로 대응했다.
Medical schools and other institutions of higher education across the United States are grappling with how to respond to racism on and off campus.1–5 Racist incidents and acts of race- or ethnicity-based discrimination have forced these institutions to examine their policies and practices, missions, curricula, and the representation of racial and ethnic minority groups among faculty, staff, and students. In medicine, student-led groups, such as White Coats for Black Lives,6,7 have emerged to critically evaluate medical school curricula and advocate for change. Leaders in medicine and racial justice, such as Dr. Camara Jones, the creator of Tools for a National Campaign Against Racism,8 have also stepped forward to organize formal responses to racism in health care and medical education. Some medical schools have responded with self-study, for example, by assessing their admissions process; analyzing how they present the construct of race in the preclinical and clinical years; and exploring the roles of implicit and explicit bias in the classroom,9 extracurriculars,2 and on the wards.10

의학교육에서 인종차별을 다루는 또 다른 보완적 접근은 가치, 특성, 행동, 도덕, 휴머니즘, 역할, 정체성, 심지어 사회적 계약으로 다양하게 정의되는 [전문직업성]의 역할에 초점을 맞추는 것이다. 이 글에서, 우리는 의료 교육에서 인종차별에 대응하는 전문직업성의 개념과 잠재적인 역할을 경쟁적 정의contested definition의 맥락에서 고려한다. 우리는 인종차별에 대한 해결책으로 전문성 연장의 핵심인 3가지 관심사를 식별하고 설명한다.

  • 첫 번째 우려는 전문직업성이 해결책으로 적용될 수 있는 문제에 대한 혼란이다.
  • 두 번째 우려는 전문직업성이, 인종 차별이나 심지어 인종 차별 사건에 대한 잠재적 해결책으로서, 진정한 해결책이 될 수 없다는 개념이다. 왜냐하면 현실에서 전문직업성은, 의학을 지배하는 사회 집단이 (자율 규제뿐만 아니라) 이 분야에서 수용되는 행동에 대한 권력과 사회적 경계를 유지하기 위해 사용하는 [사회적 통제의 도구]이기 때문이다.
  • 세 번째 우려는 만약 전문직업성이 인종차별의 해결책으로 잘못 적용된다면, 훈련생들이 연극적performative 전문직업성에 관여하기 시작할 수 있다는 것이다. 즉, 노골적으로 인종차별적인 행동은 피하고, 관용 지향적인 행동은 표면적으로 제정되며, 위험한 상황(전문적 행동을 제정하는 능력에 대한)은 피할 수 있다. 이러한 행동은 주로 백인적인 공간에서 학생과 유색인종 의사를 배제하는 효과를 가져올 수 있다.

Another sometimes complementary approach to addressing racism in medical education has been a focus on the role of professionalism, variously defined as values, traits, behaviors, morality, humanism, a role, an identity, or even a social contract.11–13 In this article, we consider the notion and potential role of professionalism, in the context of its contested definition,14,15 in responding to racism in medical education. We identify and describe 3 concerns central to the extension of professionalism as a solution to racism.

  • The first concern is confusion around the problem to which professionalism, as a solution, might be applied.
  • The second concern is the notion that professionalism, as a potential solution to racism or even to racist incidents, may not be a true solution because it is—in practice—a tool of social control that is used by the social groups that dominate medicine to self-regulate as well as to gatekeep and maintain power over the discipline’s accepted behaviors and social boundaries.16 
  • The third concern is that, if professionalism is misapplied as a solution to racism, trainees may begin to engage in performative professionalism, whereby overtly racist behaviors are studiously avoided, tolerance-oriented behaviors are superficially enacted, and risky (to one’s ability to enact professional behaviors) situations are avoided. These actions may have the effect of increasing the exclusion of students and physicians of color from predominantly white spaces.

인종차별적 행동이나 제도적 인종차별?
Racist Acts or Institutional Racism?

그렇게 많은 의과대학과 다른 고등교육기관들이 직면하고 있는 문제는 무엇인가? 그것은 일반적으로 평등주의적이고 비인종주의적인 학교에서 (상대적으로 고립된) 인종차별적인 사건들인가? 아니면 제도적 인종차별, 즉 백인들의 이익을 체계적이고 포괄적으로 아프리카계 미국인들과 다른 인종과 소수 민족 집단에 손해를 입히도록 발전시키는 억압의 사회역사적 시스템의 발현인가? 미국 전역의 뉴스 보도를 보면, 한 가지 일반적인 시나리오는 종종 학생들에 대한 학생들에 대한 분노와 보상을 요구하는, 촉매적이고, 명백한 인종차별적 사건에서 시작한다. 학생들은 그 기관이 그 사건의 원인을 분석하도록 요구하거나 그들이 직접 그 일을 할 수도 있다. 종종 이러한 검사inspection는 취약한 다양성 정책, 느린 판단 과정, 교수진과 리더십의 인종 및 민족 동질성, 다양성과 형평성과 반인종주의의 차이에 대한 개념적 혼란, 문화적 및 구조적 무능과 같은 시스템 전체의 결함을 드러낸다. 이러한 결함은 미국의 억압에 대한 사회역사적 제도, 반인종주의/성차별주의/계급주의에 대한 진정한 약속의 부족 또는 부재, 자원의 부족, 또는 비판적으로 검토되지 않았거나 불충분한 커리큘럼에 뿌리를 두고 있다. 그런 다음 학생들은 동료, 교수진, 교직원 및/또는 학교 지도자에 의해 저질러진 미시적이고 거시적인 공격들로 가득 찬 세상에 존재해왔다는 것을 조직하고 소통한다. 
What is the problem facing so many medical schools and other institutions of higher education? Is it (relatively isolated) racist incidents in a generally egalitarian, nonracist school? Or is it institutional racism, a manifestation of the sociohistorical system of oppression that systematically and comprehensively advances the interests of white people to the detriment of African American people and other racial and ethnic minority groups? Looking at news reports from across the country, one common scenario starts with a catalyzing and clearly racist incident, often student on student, that incites student outrage and demands for redress.17–20 Students may call for the institution to analyze the causes of the incident or they may do the work themselves. Often these inspections reveal system-wide deficiencies, such as weak diversity policies, slow adjudication processes, racial and ethnic homogeneity in faculty and leadership, conceptual confusion around the difference between diversity and equity and antiracism, and cultural and structural incompetence. These deficiencies may be rooted in the institution’s underdeveloped grounding in the sociohistorical systems of oppression in the United States, a lack or absence of an authentic commitment to antiracism/sexism/classism, a lack of resources, or critically un- or underexamined curricula. Students then organize and communicate that they have existed in a world filled with micro- and macroaggressions perpetrated by fellow classmates, faculty, staff, and/or school leaders; demands to address the problem become more heated and public.21


이에 대해, 행정부와 일부 교직원들은 학생들의 요구를 촉발시킨 급박한 사건에 초점을 맞추고, 학생들이 그 대응에 만족하고 나아가기를 바라는 것 같다. 그러나 [학생들과 그들의 동맹국들이 문제라고 인식하는 것](즉, 체계적이고 제도적인 인종차별)과 [행정부가 문제라고 인식하는 것](불운한 사건이나 심지어 단지 관리되어야 할 홍보 상황으로 인해 발생하는 난처한 상황) 사이에는 불일치가 있다. 많은 학생 지도자들과 교수진, 교직원, 그리고 행정 동맹들에게, 문제는 목록화된, 개인의 나쁜 행동들뿐만 아니라, 그 기관이 미국 사회에 스며든 패턴화되고 목적 있는 인종차별을 어떻게 반영하고, 표현하고, 재생산하는가, 그리고 그 인종차별을 정직하고, 성심성의껏, 그리고 포괄적으로 다루려는 정치적 의지의 결여이다. 간단히 말해서, 그들의 관점에서, 문제는 백인 우월주의이며, 법률학자 프랜시스 리 앤슬리는 이를 다음과 같이 정의했다.
In response, the administration and some faculty and staff focus on the acute incidents that precipitated the students’ demands, seemingly hoping that the students will be satisfied with that response and move on. Yet, there is a mismatch between what students and their allies perceive to be the problem—systemic and institutional racism—and what the administration perceives to be the problem—a rough patch generated by unfortunate incidents or even merely a public relations situation to be managed. For many student leaders and faculty, staff, and administrator allies, the problem is not only individual acts of bad behavior, which have been catalogued,22 but also how the institution reflects, manifests, and reproduces the patterned and purposive racism that permeates U.S. society and the lack of political will to address that racism honestly, earnestly, and comprehensively. In short, from their perspective, the problem is white supremacy, defined by legal scholar Frances Lee Ansley as:

백인들이 압도적으로 권력과 물질적 자원을 지배하고, 백인들의 우월성과 권리에 대한 의식적이고 무의식적인 생각이 널리 퍼지며, 백인들의 지배와 비백인들의 종속 관계가 광범위한 제도와 사회 환경에 걸쳐 매일 재연되는 정치, 경제, 문화 시스템이다. 
a political, economic and cultural system in which whites overwhelmingly control power and material resources, conscious and unconscious ideas of white superiority and entitlement are widespread, and relations of white dominance and non-white subordination are daily reenacted across a broad array of institutions and social settings.23

 

백인우월주의가 의료교육, 의료 등 사회 전반에 짜여진 인종차별적 억압체제를 견인하고 있다.
White supremacy is driving a racist system of oppression that is woven into every aspect of society, including medical education and health care.

사회통제의 도구로서의 전문직업성
Professionalism as a Tool of Social Control

문제의 해결 방법은 문제가 어떻게 정의되는지에 따라 달라집니다. 고립된 행동 또는 일련의 행동이 문제인 경우, 몇 가지 기본적인 행동 수정이나 점검표가 해결책이 될 수 있다. 이런 상황에서는 행동 지향적인 체크리스트 형식을 갖춘 전문직업성이 잠재적인 해결책이다. 학생들은 그저 편협한 태도로 행동하거나, 무분별한 행동을 하거나, 차이점을 존중하지 않을 수도 있다. 대신, 그들은 사회화에서 백인 우월주의로 기대되고, 강화되고, 견뎌내는 행동을 제정할 수도 있다. 전자의 상황에서는 관용, 존중, 예의, 그리고 전문적으로 행동하는 방법에 대한 지도가 문제가 있는 행동을 저지하는 역할을 할 수 있다. 그러나 학생들의 행동이 고립된 것이 아니며, 오히려 사회화에서 백인우월주의 이데올로기로 이어지고 그 이데올로기가 유지하기 위해 행동하는 권력체계를 강화한다면, [생각, 믿음, 행동, 존재에 대한 혁명]이 아니면 문제가 해결되지 않을 것이다.

The solution to any problem depends on how the problem is defined. If an isolated behavior—or even a set of behaviors—is the problem, then some basic behavioral modifications or a checklist could be the solution. In this situation, professionalism with its behavior-orientated, checklist format is a potential solution. Students may be merely acting in an intolerant manner, engaging in thoughtless behaviors or not respecting differences. Alternately, they may be enacting behaviors expected from, reinforcing, and borne of socialization to white supremacy. In the former situation, instruction in tolerance, respect, civility, and how to behave professionally might act to arrest the problematic behavior. However, if the students’ behaviors are not isolated and instead stem from their socialization to the ideology of white supremacy and reinforce the system of power that that ideology acts to maintain,24 then nothing short of a revolution in thinking, believing, acting, and being will solve the problem.

수십 년 동안 미국에서 의학을 지배해 온 단체들에 의해 통제 도구로 사용된다면, 후자의 상황에서는 전문직업성이 올바른 해결책이 될 수 없다. 여기에 작가이자 활동가인 오드레 로드의 말이 공명한다.
Professionalism cannot be the right solution in the latter situation, if it is used as a tool of control by the groups that have dominated medicine in the United States for decades. Here, writer and activist Audre Lorde’s words resonate:

주인의 도구로는 주인의 집을 절대 해체할 수 없기 때문이다. 
그들은 우리가 일시적으로 그의 게임에서 그를 이기는 것을 허락할지 모르지만, 
그들은 결코 우리가 진정한 변화를 가져올 수 있도록 하지 않을 것이다. 

For the master’s tools will never dismantle the master’s house. They may allow us temporarily to beat him at his own game, but they will never enable us to bring about genuine change.25

 

행동과 복장의 지배적인 기준을 유지하기 위해 전문직업성이 어떻게 사용되는지에 대한 문헌이 증가하고 있다. 저자들은 어떻게 백인의 규범이 전문직업적이라고 여겨지는 것에 대한 참조 기준이 되었는지를 특징짓는다. 그들은 또한 그러한 기준이 전문직업성의 기능에 대한 사회학적 해석에 기초하는 방법에 대해 설명했습니다. 수많은 관찰자들은 자연스러운 머리카락을 착용하는 것과 같은 비백인 사회 집단과 관련된 옷차림이나 외모가 (징계displinary action를 포함한) 미시적이고 거시적인 공격aggression의 초점이 되어왔다고 언급했다. 게다가, 흰색이 아닌 스타일의 옷이나 외모와 관련된 몇 가지 고용 차별 사례가 있었다. 이러한 행동들이 전문적이지 않은 행동, 특히 저항의 행위일 수도 있는 흑인의 문화적 표현으로 지목될 때, 백인 우월주의가 발전한다.

The literature around how professionalism is used to maintain dominant standards of behavior and dress is growing. Authors have characterized how white norms have become the standard of reference for what is considered professional.24,26 They also have described how those standards are based on a sociological interpretation of the function of professionalism.27,28 Numerous observers have noted that dress or appearance associated with nonwhite social groups, like wearing natural hair, has been the focus of micro- and macroaggressions,29 including disciplinary actions; further, several related employment discrimination cases related to nonwhite styles of dress or appearance have been waged.30 When these behaviors are singled out as unprofessional, especially cultural representations of blackness that may also be acts of resistance,31 white supremacy is advanced.

연극적 전문성
Performative Professionalism

[체크리스트를 통해 제정되고 평가될 수 있는 일련의 행동]으로서 전문직업성을 조작화하는 것에 대한 최종적인 잠재적인 문제는, 학생들이 그러한 행동이 [사소한 지각lateness 위반]에서 [인종에 기초한 차별 행위]에 이르기까지 심각도에 다양할 수 있다는 것을 배울 수 있다는 것이다. 게다가, 학생들은 전문적인 행동이 특정한 청중들을 염두에 두고 수행되어야 한다는 것을 배울 수 있고, 따라서 그러한 행동을 수행하는 동기는 외부적이다.

A final potential problem with operationalizing professionalism as a set of behaviors that can be enacted and assessed via a checklist is that students may learn that such behaviors can range in severity from minor lateness infractions to acts of race-based discrimination. In addition, they may learn that professional behaviors are to be performed with specific audiences in mind and thus the motivation to perform those behaviors is external. 

반대로, 의료 교육과 환자 치료에서 인종차별을 교정하기 위한 한 가지 방법으로서 전문직업성이 [사회 및 인종 정의에 대한 진정한 헌신]에 기초한다면, 전문직업적 행동은 사회적 지위나 사회적 지위에 관계 없이 모든 사람들에게 의료가 제공되어야 한다는 의무만을 반영하는 [내부 가치 집합]에서 비롯될 것이다. 또한 의사들은 미국 사회를 특징짓는 인종에 기초한 위계질서를 발생시킨 힘의 체계를 이해하고 해체한다. 그렇다면 사회적, 인종적 정의에 기초한 전문직업적 가치와 행동이 환자, 사무직 교사, 교수들 앞에서만 제정되어서는 안 된다. 의료교육과 환자진료 환경 안팎에서 실천해야 하며 "외부적으로 압박받거나 행동을 강요당하는 것"이 아닌, "의지, 지지, 선택을 충분히 갖고 행동한다'고 정의되는 학생들의 [자율적 동기부여]에서 흘러나와야 한다. 

In contrast, if professionalism—as one way to remedy racism in medical education and patient care—is grounded in an authentic commitment to social and racial justice, professional behaviors will flow from an internal set of values that reflect not only the imperative that medical care be offered to all people regardless of their social position or background32 but also that physicians understand and dismantle the systems of power that gave rise to the race-based hierarchy that characterizes U.S. society. Social and racial justice-based professionalism values and behaviors then should not be enacted only in front of patients, clerkship preceptors, and professors. They should be practiced within and outside medical education and patient care settings and flow from students’ autonomous motivation, which is defined as “acting with a full sense of volition, endorsement and choice” and not from feeling “externally pressured or compelled to behave.”33

"새 천년의 의학 전문성: "의사 헌장"의 핵심 원칙은 [환자 복지, 환자 자율성 및 사회 정의]를 우선하는 것을 전문직업성의 기초로 확인한다. 그리고 학문의학에서 일부 사람들이 [사회 정의]를 전문성의 핵심 원칙으로 옹호하지만, 우리는 오늘날 의학이 반인종주의적인 현대적 도덕적 서사를 가지고 있는지 확신할 수 없다. 게다가, 과거에, 의학은 권력의 체계에서 나타난 사회 문제를 해결하기 위해 전문직업성을 사용하려고 노력해왔다. 예를 들면, 미국 내과 이사회가 오늘날 우리가 [신자유주의에 기반한 의료의 변화](예를 들면 [관리 의료, 영리 의료, 그리고 환자 치료와 의료 교육에서 제약 산업의 영향력  증가])를 다루기 위해 만든 1990년대의 Professional Project입니다. 시장의 힘에 기반한 의료 서비스 제공 변화가 환자가 사람이 아닌 상품으로 취급되는 결과를 초래할 것이라는 우려는 전문직업성의 개념에 초점을 맞춘 대응에 동기를 부여했다. 그러나 2020년에, 우리는 이 노력이 건강, 의료, 그리고 관련된 사람들의 상품화를 막는 데 성공했는지를 판단할 수 없다.
In the article “Medical Professionalism in the New Millennium: A Physician Charter,” 3 core principles are identified as foundational to professionalism—the primacy of patient welfare, patient autonomy, and social justice.34 And whereas some in academic medicine advocate for social justice as a core principle of professionalism,35 we are not certain whether medicine today possesses a modern moral narrative36 that is antiracist. Further, in the past, medicine has tried to use professionalism to address social problems that emerged from systems of power. An example is the Professionalism Project from the 1990s that the American Board of Internal Medicine created to address what we today would identify as neoliberalism-based changes to health care, such as managed care, for-profit medicine, and the increased influence of the pharmaceutical industry in patient care and medical education.37 Fear that market force-based health care delivery changes would result in patients being treated as commodities rather than people motivated a response focused on the notion of professionalism. Yet, in 2020, we cannot determine if this effort was successful in staving off the commodification of health, health care, and the humans involved.

추가 고려 사항
Additional Considerations

우리는 여기서 전문직업성이 의학교육의 인종차별 문제를 해결하기 위한 불충분한 독립적인 도구라고 주장한다. 그러나, 우리는 전문성이 명시적으로 반인종주의적 접근 방식을 적용하고 교육, 훈련 및 환자 치료에서 구조적 역량의 우선순위를 정함으로써 인종차별을 되돌리기 위한 더 광범위한 [제도적인 노력의 한 부분]이 될 수 있다고 믿는다. 이러한 접근 방식은 관련 사람들과 기관의 반인종주의에 대한 이해와 헌신을 반영하는 내용 지식, 태도, 분석, 정책, 관행, 비폭력적 커뮤니케이션, 옹호 및 행동주의, 그리고 일상적인 행동을 산출한다. 이 작업은 사회적, 인종적 정의를 학교의 사회적 사명의 핵심에 두고, 의사 간 옹호 역할을 강조하며, 구조적 역량을 높이기 위해 커리큘럼 내용과 기술개발로 뒷받침되는 교육 프로그램 목표를 통합하는 [의학교육 모델]로 통합될 수 있다. 마지막으로, 인종차별에 대항하기 위한 포괄적인 접근은 인종차별 사건에 대한 기관들의 신속한 대응, 강력한 반인종 정책, 그리고 의료 교육에서의 기관 인종차별을 다루는 것을 요구한다.
We assert here that professionalism is an inadequate stand-alone tool to address the problem of racism in medical education.38 However, we believe that professionalism may be one part of a larger, institutional effort to undo racism39 by applying explicitly antiracist approaches8 and prioritizing structural competence40 in education, training, and patient care. Such approaches ideally will yield the content knowledge, attitudes, analyses, policies, practices, nonviolent communications, advocacy and activism, and day-to-day behaviors that reflect an understanding of and commitment to antiracism on the part of the people and institutions involved.24 This work may be integrated into a model of medical education that puts social and racial justice at the core of a school’s social mission,41 emphasizes the role of advocacy among physicians,42,43 and integrates educational program objectives that are supported by curricular content and skill development to enhance structural competence.10 Finally, a comprehensive approach to countering racism requires swift responses from institutions to racist incidents, strong antiracist policies, and addressing institutional racism in medical education.

여러 [의과대학]이 인종차별과 백인우월주의를 명시적으로 문제로 지목하고 해결책을 개발하고 테스트하는 데 앞장서고 있다. 예를 들어, 미네소타 의과대학의 연구원들은 교육과정 설계 중에 인종 기반 동력 역학이 어떻게 전개되었는지 관찰하고 기록하기 위해 공중 보건에 중요한 인종 연습 방법론을 사용했다. 그들의 연구는 의과대학 1학년 학생들의 개입을 초래했다. 이 밖에도, 인종이 [생물학적 구조]가 아닌 [사회적 구조]임을 가르치고, 교육 자료와 교육에 소수인종을 공평하게 표현하는 것을 포함하는 의학 교육을 요구한다. 이 접근 방식은 각 프레젠테이션 슬라이드, 강의, 텍스트, 학습 활동 및 평가에 대한 비판적 분석을 통해 서로 다른 그룹이 과하게 또는 과소하게 표현되고 인종 구성이 학생들에게 어떻게 제시되는지 판단해야 한다.

Several medical schools are leading the way in explicitly naming racism and white supremacy as problems and developing and testing solutions. For example, researchers at the University of Minnesota Medical School used a public health critical race praxis methodology to observe and document how race-based power dynamics unfolded during curriculum design.9 Their work resulted in an intervention for first-year medical students. Other approaches call for medical education that teaches that race is a social, rather than a biological, construct44,45 and that includes equitable representation5,46 of minority populations in instructional materials and teaching. This approach requires a critical analysis of each presentation slide, lecture, text, learning activity, and assessment to determine where different groups are over- or underrepresented and how the construct of race is presented to students.

반인종주의 의학교육 노력을 기술하고 의학에서 인종차별을 해결하기 위한 여러 유망한 접근방식을 식별하는 [문헌 검토literature reviews]도 늘어나고 있다. 여기에는 사회 집단을 초월한 대화, 권력과 특권의 해체, 비판적 의식과 실천의 고양, 학생들 간의 경험적 변신이 포함된다. 또한 Wear와 동료들은 구조적 역량을 달성하기 위한 반인종주의적 교육 전략과 방법들을 찾아냈고, 이러한 목표들을 진전시킬 수 있는 많은 교육적 접근들을 기술했다. 
There is also a growing number of literature reviews that describe antiracist medical education efforts and identify a number of promising approaches to addressing racism in medicine. They include dialogue across social groups, deconstructing power and privilege, raising critical consciousness and practice, and experiential transformation among students.47 In addition, Wear and colleagues identified antiracist pedagogical strategies and methods to achieve structural competence, describing a number of instructional approaches that would advance these goals.48

결론적으로, 우리는 인종차별 행위를 전문직업적이지 않은 것으로 식별하고, 이 관점을 사용하여 다루는 것만으로는 충분하지 않다고 주장한다. 우리는 학술 의학에서 제도적 인종차별을 되돌리려면 [비판적 분석, 대립, 옹호 및 집단적 사회적 행동]을 사용할 필요가 있다. 인종차별을 경험하고 반인종적 의료행위를 개발하고자 하는 학생 둘 다 지원이 필요한 학생들은 이러한 목표를 달성하기 위해 변화를 요구해 왔다. 오늘날 미국에서는, 캠퍼스와 의과대학에서 인종차별적인 사건들이 계속 전개되면서, 미국이 원주민들로부터 빼앗긴 땅에 노예 아프리카인들의 노동력으로 건설된 백인, 남성 우월주의라는 이념 위에 세워졌다는 대중적 인식의 맥락에서 그렇게 한다. 의과대학과 교육자들은 이러한 사회역사적 사실을 훈련의 모든 측면에 통합해야 하며, 의료교육에서 인종차별을 해소하기 위한 포괄적인 접근법의 필요성을 인정해야 한다. 사회정치 이념으로서 백인 우월주의가 존재한다는 것을 인식하고 그것이 어떻게 불평등한 사회를 지지하는지 이해함으로써, 의과대학은 미국의 건강 불평등과 인종과 사회 정의를 위한 현대 투쟁의 핵심 장소가 될 수 있다.

In conclusion, we argue that it is not enough to identify racist acts as unprofessional and address them using this lens; we in academic medicine need to use critical analysis, confrontation, advocacy, and collective social action to undo institutional racism. Students, who need support as they both experience racism and seek to develop antiracist medical practices, have been calling for changes to achieve these goals.49,50 Today, in the United States, as racist events on campuses and medical schools continue to unfold, they do so in the context of increasing popular recognition that the United States was founded on the ideology of white, male supremacy, built with the labor of enslaved Africans, on land taken from indigenous peoples. Medical schools and educators must incorporate these sociohistorical facts in all aspects of training and acknowledge the need for a comprehensive approach to undoing racism in medical education. By recognizing that white supremacy, as a sociopolitical ideology, exists and understanding how it supports an inequitable society, medical schools can become key sites of the modern struggle against health inequity and for racial and social justice in the United States.


Acad Med. 2020 Jun;95(6):860-863. doi: 10.1097/ACM.0000000000003266.

Professionalism: The Wrong Tool to Solve the Right Problem?

Affiliations collapse

Affiliation

1V. Frye is associate medical professor, Department of Community Health and Social Medicine, CUNY School of Medicine/Sophie Davis Program in Biomedical Education, New York, New York; ORCID: http://orcid.org/0000-0003-3239-7201. M. Camacho-Rivera is assistant professor, Department of Community Health Sciences, SUNY Downstate School of Public Health, Brooklyn, New York. K. Salas-Ramirez is assistant medical professor, Department of Molecular, Cellular and Biomedical Sciences, CUNY School of Medicine/Sophie Davis Program in Biomedical Education, New York, New York. T. Albritton is assistant medical professor, Department of Community Health and Social Medicine, CUNY School of Medicine/Sophie Davis Program in Biomedical Education, New York, New York; ORCID: http://orcid.org/0000-0002-7592-4318. D. Deen is distinguished lecturer, CUNY School of Medicine/Sophie Davis Program in Biomedical Education, New York, New York. N. Sohler is associate medical professor, Department of Community Health and Social Medicine, CUNY School of Medicine/Sophie Davis Program in Biomedical Education, New York, New York. S. Barrick is lecturer and director, Humanities in Medicine Program, CUNY School of Medicine/Sophie Davis Program in Biomedical Education, New York, New York. J. Nunes is medical professor, Department of Molecular, Cellular and Biomedical Sciences, CUNY School of Medicine/Sophie Davis Program in Biomedical Education, New York, New York.

PMID: 32134778

DOI: 10.1097/ACM.0000000000003266

Abstract

Medical schools and other higher education institutions across the United States are grappling with how to respond to racism on and off campus. Institutions and their faculty, administrators, and staff have examined their policies and practices, missions, curricula, and the representation of racial and ethnic minority groups among faculty, staff, and students. In addition, student-led groups, such as White Coats for Black Lives, have emerged to critically evaluate medical school curricula and advocate for change. Another approach to addressing racism has been a focus on the role of professionalism, which has been variably defined as values, traits, behaviors, morality, humanism, a role, an identity, and even a social contract.In this article, the authors consider the potential role that professionalism might play in responding to racism in medical education and at medical schools. They identify 3 concerns central to this idea. The first concern is differing definitions of what the problem being addressed really is. Is it isolated racist acts or institutional racism that is a reflection of white supremacy? The second concern is the notion that professionalism may be used as a tool of social control to maintain the interests of the social groups that dominate medicine. The third concern is that an overly simplistic application of professionalism, regardless of how the problem of racism is defined, may result in trainees practicing professionalism that is performative rather than internally motivated. The authors conclude that professionalism may complement a more systematic and holistic approach to addressing racism and white supremacy in medical education, but it is an insufficient stand-alone tool to address this core problem.

 

판도라의 상자 열기: 누가 프로페셔널리즘을 소유하고 있으며, 21세기 정의가 필요한 시점인가? (Med Educ, 2022)
Re-opening Pandora's box: Who owns professionalism and is it time for a 21st century definition?
Viktoria C. T. Goddard | Susannah Brockbank

 

1 소개
1 INTRODUCTION

"프로페셔널리즘은 성공적인 이데올로기이며,
따라서 지위와 소득을 위해 경쟁하는 광범위한 직업 집단의 정치적 어휘로 들어갔다." (추가됨)

“[P]rofessionalism is a successful ideology and as such has entered the political vocabulary of a wide range of occupational groups who compete for status and income”.1 (emphasis added)


의료 종사자로서 졸업하는 것은 새로운 전문직업적 정체성의 개발, 즉 그러한 정체성을 얻음으로써 획득되는 지위status와 특권 때문에 정확히 중요한 개념이다. 의료 전문직으로 졸업하는 젊은이들이 직면하는 도전은, 이러한 정체성에는 일군의 기대치가 따라온다는 것이다. 관련 규제 기관을 대표하여, 사회를 대표하여 시행enforced된다. 바로 전문직업성이다.
"전문직업성"은 의료 교육 및 모든 의료 학생의 삶에서 지배적인 개념이다.

Graduating as a health-care practitioner involves the development of a new professional identity,1 a concept that matters precisely because of the status and privilege that is acquired with gaining such an identity.2 The challenge that befalls the (often) young people graduating into the health-care professions is that with this identity comes a set of expectations, observed by their educational establishments, on behalf of the relevant regulatory bodies, enforced on behalf of society: professionalism. “Professionalism” then is a dominant concept in health-care education and in the life of any health-care student.

몇 년 전부터 의료 전문직업성과 정체성 개발 분야에서 연구·출판해 왔지만, 여전히 이 분야에서는 상대적으로 신인이라는 느낌이 든다. 전문직업성에 관한 도전에 대해 글로벌 동료들과 논의하는 과정에서 우리가 공유한 반성은 이 분야에서 우리만 있는 것이 아니라는 것이다. 전문직업성을 이해하고 정의하기 위해, 우리는 모두 보건 전문가들 사이에서 공인된 일련의 저자들을 이용한다. 이 규약 자체는 대개 의학을 기반으로 한다. 특히, 법률가과 성직자와 함께 최초로 정의된 전문직 중 하나로서, 다른 의료 직업에서 전문성을 배치하는 것과 관련된 작업이 부족하지는 않지만, 보다 새롭게 "전문직화된" 보건의료 관련직보다, 의료전문직 분야에서 전문직업성의 개념을 논의하는 시간이 더 길었다고 할 수 있다. 

We have been researching and publishing in the area of medical professionalism and identity development for some years,1, 3-5 but it still feels as if we are relative newcomers to the field. Our shared reflection from discussing challenges concerning professionalism with global colleagues6-8 is that we are not alone in this; in order to understand and define professionalism, we all draw upon the same set of authors as recognised canon across the health professions.9, 10 This canon itself is usually based in medicine; notably, as one of the first defined professions alongside law and the priesthood, there has arguably been longer to debate the concept of professionalism in this field than for the more newly “professionalised” health-care occupations, although there is no shortage of work related to positioning professionalism in other health-care professions.11, 12

그러나 "전문직업성"을 이해하기 위한 공동 참조 프레임에도 불구하고, 우리가 전문직업성 위반의 시나리오를 논의할 때, 추가적인 위반을 방지하거나 교정하는 데 합의된 접근 방식은 결코 없다.4 우리는 종종 사회적 또는 문화적 맥락의 중요성에 대해 이야기합니다; 그리고 우리는 전문직업성에 대한 출판된 문헌이 우리 자신의 생각과 가치를 나타내지 않는 것처럼 보인다는 것을 반영합니다. 현재 전문직업성에 관한 지배적인 정의는 [성별, 민족성, 일과 삶의 균형에 대한 21세기의 기대, 그리고 종종 가장 걱정스러운 것은 신체적, 정신적 건강에 대한 고려]를 무시하는 듯 보인다.
Yet despite a shared frame of reference for understanding “professionalism”, when we discuss scenarios of professionalism transgressions, there is never one agreed approach to remediation nor prevention of further transgressions.4 We often talk about the importance of social or cultural context; and we reflect that the published literature on professionalism does not seem to represent our own thoughts and values. Dominant definitions seem to ignore considerations of gender, ethnicity, twenty-first century expectations of work-life balance and often, most worryingly of all, physical and mental health concerns.

한편, 의료 외에서는 이러한 고려사항이 전문직업성에 대한 논의에서 이미 존재하는 것으로 보인다. 실제로, 우리의 우려는 40년 전 프리드슨 자신이 "전문직"을 정의할 때 반영했던 것과 같다. 프리드슨은 이 용어를 "영국-미국 제도들에 의해 강한 영향을 받은 산업국가들에서 특별한 뿌리를 가진 변화된 역사적 개념"임을 인정하지 않고, 대신 "일반적인 개념generic concept"으로 정의하려는 시도의 어리음에 주목했다. 이러한 점을 염두에 두고, 우리는 전문직업성의 정의를 재검토하여 그것들이 다른 맥락에서 어떻게 적용되는지 이해할 시간이 지났다고 느낀다. 여기서 우리 연구는 다시 한번 의학을 기반으로 할 것이다. 따라서 우리가 이러한 논쟁을 모든 보건의료 직업과 관련이 있다고 말하는 동안, 우리는 각각의 단일 건강관리 직업의 맥락이 이 토론이 각각의 직업 정체성에 대해 특별히 이루어져야 한다는 것을 의미할 수 있다는 것을 인정해야 한다.
Meanwhile outside health care, these considerations appear to already exist in discussions of professionalism.13, 14 Indeed, our concerns mirror Friedson's own reflections15 in defining a “profession” 40 years ago. Friedson noted the folly of attempting to define the term as a “generic concept” rather than acknowledging it is a “changing historic concept with particularistic roots in those in industrial nations that are strongly influenced by Anglo-American institutions” (p32). With this in mind, we feel it is beyond time to review the definitions of professionalism to understand how they are applied in different contexts. Our own work here will once again be based in medicine; thus whilst we speak of these debates as relevant to all health-care professions, we must acknowledge the context of each singular health-care profession may mean this debate needs to be had specifically for each occupational identity.

또한 질 개선quality improvement을 주제로 한 이 특별호 내에서 논의를 진행하는 것도 중요합니다. 교육자로서, 우리는 우리 학생들 사이에서 전문직업성 과실을 관리하기 위한 최적의 방법을 찾을 뿐만 아니라 우리의 전문직업성 교육의 질을 향상시키기 위해 끊임없이 노력하고 있다는 것을 발견합니다. 그러나 우리는 종종 단순히 그 일을 감당할 수 없는 [전문직업성의 정의]에 의해 좌절된다는 것을 발견한다. 그러므로, 우리의 눈에는, 전문직업성의 교육 및 관리의 질을 향상시키는 첫 번째 단계는 [기존의 정의]에 대한 공개 토론을 장려하고 이를 뒷받침하는 기원과 가정에 의문을 제기하는 것이다.
It is also important to situate this discussion within this special issue on the theme of quality improvement. As educators, we find ourselves constantly striving to improve the quality of our professionalism teaching, as well as searching for optimal methods to manage professionalism lapses amongst our students.4 We often, however, find ourselves hamstrung by definitions of professionalism that are simply not up to the task. Thus, in our eyes, the first step to improving quality in teaching and management of professionalism is to encourage an open debate of existing definitions and to interrogate the origins and assumptions that underpin these.

현재의 의료 전문직업성 상태에 대한 비판적 평가를 실시하기 위해, 우리는 다음과 같은 질문들을 다룰 것입니다.

  • 전문직업성을 정의하도록 "허용"되는 지배적인 목소리는 누구인가? 전문직업성을 정의하는 것은 규제자, 학자, 전문가 또는 실제로 비정형 "공공"의 소관이 되어야 하는가?
  • 만약 지배적인 목소리가 직업 내에서 모든 것 혹은 심지어 다수를 대변하지 않는다면, 그것은 전문직업성의 패권적 정의와 그에 따른 전문적 기준의 설명에 무엇을 의미합니까?
  • 서로 다른 국가적, 문화적 맥락에 걸쳐 서로 다른 이해를 고려한다면, 모든 사람에게 "통하는" 전문직업성에 대한 하나의 허용되는 정의가 있을 수 있을까?
  • 전문직업성에 대한 현재의 정의를 무비판적으로 수용하는 것이 그 개념이 무기화되고 전문가 자체에 대해 사용되는 결과를 초래할 위험이 있는가?

In order to undertake a critical appraisal of the current state of medical professionalism, we will seek to address the following questions:

  • who are the dominant voices that are “allowed” to define professionalism? Should defining professionalism be the remit of regulators, academics, the profession or indeed the amorphous “public”?
  • If the dominant voices do not speak for all – or even a majority – within a profession, what does that mean for hegemonic definitions of professionalism and for the subsequent delineation of professional standards?
  • Taking into account different understandings across different national and cultural contexts, is it even possible for there to be one single accepted definition of professionalism that “works” for everyone?
  • Is the danger that uncritical acceptance of current definitions of professionalism results in the concept being weaponised and used against the professions themselves?

이 논문은 이러한 대화들이 [현재 존재하는 전문직업성의 정의가 최종적인 것definitive ones]이라는 입장에서 나아가야 할 필요가 있다는 것을 입증하기 위해 이러한 질문들에 대한 토론을 탐구한다.
This paper explores the debate on each of these questions, to make the case that these conversations need to move on from the position that the extant definitions of professionalism are the definitive ones.

2 프로페셔널리즘을 정의할 수 있는 사람(그리고 허용되어야 함)은 누구입니까?
2 WHO IS – AND SHOULD BE – ALLOWED TO DEFINE PROFESSIONALISM?


"전문직"을 정의하려는 시도는 사회학 분야에서 시작되었다. 가장 넓게 본다면, 전문직업성은 사회에서 구성원의 위치를 정당화하는 직업의 측면이다. 이러한 정의에서 "사회적 계약"의 개념이 등장했다. 그것은 전문가들이 사회에 유용한 지식과 기술에 [접근할 수 있게 만들어준다]. 이러한 지식은 전문직 자체에 의해 보호되므로 모든 사람이 이용할 수 있는 것은 아닙니다. 그러므로, 지식을 휘두르고 그것에 대한 접근을 계속 규제하기 위해, 의사들은 전문직업 밖의 사람들의 신뢰를 정당화하는 방법으로 행동해야 한다. 이는 전문직업성이 대중들에 의해 정의된다는 것을 시사한다. 오직 전문직 바깥에 있는 사람들만이 신뢰를 정당화할 수 있는 것을 정의할 수 있다. 그러나 이는 분명히 그렇지 않다. 심지어 의학 교육 분야에 존재하는 이 기사는 전문직업성에 대한 논쟁이 의사들에 의해 지배되고 있다는 것을 보여준다. 따라서 다음과 같은 의문이 제기된다. 전문직의 어떤 구성원들이 전문직업성을 규정할 수 있는 힘을 주장합니까?

Attempts to define a “profession” and thus professionalism started in the field of sociology; most broadly, professionalism is the aspects of occupations that justify members' position in society.16 From these definitions emerged the concept of a “social contract”,17 that is where professionals have access to knowledge and skills that are useful to society. This knowledge is safeguarded by the profession itself – so is not accessible to all – thus, in order to be trusted to wield said knowledge and continue to regulate access to it, doctors must behave in a way that justifies the trust of those outside the profession. Immediately this suggests that professionalism is defined by members of the public: only those out with the profession can define what would justify their trust. This is, however, clearly not the case: even this article, existing within the field of medical education, demonstrates that the debate regarding professionalism is one dominated by doctors. Thus, the question arises: which members of the profession claim the power to define professionalism?

2.1 학술
2.1 Academics

2.1.1 전문성은 의학과 사회계약의 기초이다. 
2.1.1 Professionalism is the basis of medicine's contract with society18

이 인용문이 시사하듯이, 전문직업성을 논하는 학술 문헌들 중 상당수는 의사가 반드시 전문적이어야 하는 이유로 '사회적 계약'을 꼽고 있다. 우리는 대중이 정한 정의에 대해 거의 알려져 있지 않다는 것을 증명했으므로, [대중의 기대]는 [의사들이 생각하는 대중의 기대]와 [헤드라인을 강타한 의료사고의 이야기에 대한 대중의 반응]의 조합에서 추론될 수밖에 없다. 비록 "사회적 계약"이 유용한 이론적 구조일 수도 있지만, 현실은 그것이 기껏해야 역사적 추측에 기초하고, 최악의 경우 허구인 것처럼 보인다는 것이다.
As this quotation suggests, much of the academic literature that discusses professionalism cites the “social contract” as the reason why doctors must be professional.19, 20 As we have established that little is known about definitions set by the public, it must follow that the expectations of the public are only inferred from a combination of what doctors think members of the public expect and the public reaction to stories of malpractice that hit the headlines.21, 22 Though the “social contract” may be a useful theoretical construct, the reality is that it seems at best to be based on historical guesswork and at worst to be a fiction.

이 단계에서는 아마도 전문직업성의 정의와 사회계약에 대한 통제력을 가진 듯한 기득권의 힘으로 몇 가지 어려움을 개략적으로 설명하는 것이 중요할 것이다. "전문직"의 개념은 적어도 1930년대부터 논의되어 왔지만, 직업과 관련된 표준과 관행을 참조하는 개념으로서의 전문직업성은 직업의 가치에 관한 영국과 미국의 사회학적 분석에서 등장하여 1970년대 말과 1980년대 초에 주목을 받았다. 실제로 1990년, 버라지와 토르스텐달 24는 이 분야에서 주의가 필요하다고 통찰력 있게 주장했다. 사회적, 정치적 맥락으로부터 정의된 전문직의 분리separation, 그리고 전문가 간 관계의 무시와 영미 편향은 모두 전문가 행동의 이론화 적용에 대한 우려로 확인되었다.
At this stage, it is perhaps important to outline some difficulties with the power of the establishment that seems to have control over the definition of professionalism and the social contract. Whilst the concept of a “profession” has been discussed since at least the 1930s,23 professionalism as a concept referring to the standards and practices associated with a profession emerged from British and American sociological analysis concerning the value of occupations, gaining traction towards the end of the 1970s and early 1980s.24, 25 Indeed in 1990, Burrage and Torstendahl24 insightfully argued that caution was needed in this field; the separation of a defined profession from its social and political context, and the neglect of inter-professional relationships and an Anglo-American bias were all identified as concerns in the application of the theorising of professional behaviours.

이미 심하게 논의되고 있는 이 작품에서, 전문직업성에 대한 학문적인 토론에 끼어들기가 도전적이라고 느끼는 것은 이해할 수 있을 것이다. 그럼에도 불구하고, 이는 의료 전문직업성의 진화를 이해하고 그 분야에서 [특정 인물의 명백하고, 꿈쩍하지 않는 지배력]과, 위에서 강조된 우려에 대한 후속적인 비판적 관여의 부족에 더 관련되는 데 전념하는 시간과 관련이 적을 수 있다. 예를 들어 크루즈와 크루즈는 20년 넘게 전문성의 정의와 가르침에 대해 출판해 왔으며, 다른 작가들에 의해 전문직업성을 정의하기 위한 일종의 roadstone으로 종종 인용된다. 그러나 크루즈 부부는 1950년대에 졸업한 백인 캐나다인 부부라는 사실을 주목할 필요가 있다. 이것을 염두에 두고, 그들의 전문직업성에 대한 정의는 약간의 질문을 필요로 한다.전문직업성에 대한 이러한 정의가 처음 받아들여졌을 때, 의학은 매우 다르게 보였다. 그것은 여전히 매우 동질적인 노동력에 의해 지배되고 있는 직업이었다. 이러한 정의는 맥락에 대해 사려 깊고 잘 이론화되었을 수 있지만, 우리는 현재와 미래의 노동력에 기존의 정의를 적용하는 것이 의심할 여지 없이 점점 더 어려워지고 있다고 믿는다.

In this already heavily debated body of work, it is perhaps understandable that it feels challenging to break into scholarly discussion of professionalism. Nevertheless, this may be less to do with the time dedicated to understanding the evolution of medical professionalism and relate more to the apparent immovable dominance of particular figures in the field, and a subsequent lack of critical engagement with the concerns highlighted above. Cruess and Cruess, for example, have been publishing about definitions and teaching of professionalism for over 20 years,9, 26 and they are often cited by other authors as a kind of lodestone for defining professionalism.27 It is worth noting, however, that the Cruesses are a white, Canadian couple who graduated in the 1950s.28 With this in mind, their definitions of professionalism require some interrogation. When these definitions of professionalism were first accepted,9, 18 medicine looked very different. It was a profession still dominated – certainly in senior positions – by a very homogeneous workforce. Whilst these definitions may have been thoughtful and well theorised for their context, we believe it is increasingly challenging to apply them unquestioningly to the current and future workforce.

그러나 대안적 정의를 제시하는 데 있어 난제 중 하나가 토론에서 설득력을 얻은 것으로 보인다. 예를 들어, 2006년에 Wear와 Aultman은 다른 이론적 틀을 사용하여 전문성에 대한 비판적 분석 모음집을 편집했다. 이들 중 하나는 전문직업성에 대한 전통적인 정의를 사용할 때 성 불평등의 가능성을 강조한다. 예를 들어, 만약 전문직업성이 초특권supererogation을 요구한다면 – 의무 이상의 것을 요구한다면 – 그들의 아이들을 돌보기 위해 제 시간에 떠나야 하는 부모들은 여전히 전문직업적일 수 있는가? 아마도 의학에 대한 무조건적인 헌신은 모든 국내 업무를 책임지는 파트너에 의해 개인 생활에서 지원받는 사람들의 특권이 될 수 있을 것이다. 의학이 점점 더 다양한 노동력을 수용함에 따라, 정시에 퇴근해도 전문직업적이 되는 것이 확실히 가능해졌는가? 그러나 셜리와 패젯의 비평은 지배적인 정의를 인용하고 암송하라는 소동 속에서 크게 사라졌다. 이것은 전문직업성에 대한 학문적academic 논의와 "현장on the ground"에서 일어나고 있는 일 사이에 더 큰 차이가 있음을 시사한다. 만약 그렇다면, 아마도 전문직업성에 대한 실용적인 정의는 practicing physician들에게 더 널리 적용될 수 있을 것이다.

One of the challenges in presenting an alternative definition, however, seems to have been gaining traction in the debate. In 2006, for example, Wear and Aultman29 edited a collection of critical analyses of professionalism using different theoretical frames. One of these highlights the potential for gender inequality when using conventional definitions of professionalism.30 For example, if professionalism requires supererogation – going above and beyond the call of duty – can parents who need to leave on time to care for their children still be professional? Perhaps, unqualified commitment to medicine can only be the privilege of those supported in their personal lives by a partner who assumes responsibility for all domestic tasks. As medicine embraces an increasingly diverse workforce, surely it has become possible to leave work on time and be professional? And yet Shirley and Padgett's30 critique has been largely lost in the clamour to cite and recite the dominant definitions. This suggests to us that there is a widening gulf between the academic discussion of professionalism and what is happening “on the ground”. If this is the case, perhaps a practical definition of professionalism is more widely applicable to practising physicians.

"사회적 계약"을 일반적으로 합의된 정의로 변환하려고 시도할 때 추가적인 문제가 발생한다. 행동에만 의존하는 전문성의 정의는 "깊이가 얕다skin deep"는 비판을 받아온 반면, 덕목virtues에 의존하는 정의는 비정형적이고 평가에서 구현하기 어렵다. 어떤 이들은 규범적normative 정의 - 대부분의most 의사들이 어떻게 행동할 것인가에 기초하는 -가 도움이 된다고 제안했다. 그러나, 규범은 세대에 따라 변화하며 여기에 어려움이 있다: 전문직업성의 정의는 직업의 모든 구성원에 의해 동등하게 통제되지 않는다. 대신 학계와 규제당국과 같은 강력한 이해당사자들이 정의를 통제하는 것처럼 보인다.
A further challenge arises when attempting to translate the “social contract” into a commonly agreed definition.31 Definitions of professionalism that rely solely on behaviour have been criticised for being “skin deep”,32 whereas definitions that rely on virtues are amorphous and difficult to implement in assessment.33 Some have suggested that normative definitions – based on how most doctors would behave – are helpful.34 Pertinently, however, norms change with generations and herein lies the difficulty: the definition of professionalism is not equally controlled by all members of the profession. Instead, powerful stakeholders such as academics and regulators seem to control the definition.

2.2 규제 기관
2.2 Regulators

아마도 전문직업성에 대한 가장 직접적인 정의는 규제 기관들이 사용하는 정의일 것이다. 이러한 정의와 이를 통제하는 기관들은 전문성을 측정하는 사실상의 기준을 형성하기 때문에 힘을 가지고 있다. 예를 들어, 영국에서 GMC(General Medical Council)전문직업성이 무엇을 의미하는지 설명하기 위해 이 정의를 사용한다.

Perhaps the most straightforward definition of professionalism is one used by regulatory bodies. These definitions – and thus the institutions that control them – have power as they form de facto standards against which professionalism is measured. In the United Kingdom, for example, the General Medical Council (GMC) uses this definition to outline what they believe professionalism means:

 

"좋은 의사들은 환자를 돌보는 것을 첫 번째 관심사로 삼는다. 그들은 유능하고, 지식과 기술을 최신 상태로 유지하고, 환자 및 동료들과 좋은 관계를 수립하고 유지하고, 정직하고 신뢰할 수 있으며, 그리고 법 안에서 정직하게 행동한다." 
“Good doctors make the care of their patients their first concern: they are competent, keep their knowledge and skills up to date, establish and maintain good relationships with patients and colleagues, are honest and trustworthy, and act with integrity and within the law.”35

규제 기관은 의학에 진입하는 조건, 그리고 의학 내에서 합법적인 고용 조건을 설정하기 때문에 전문성을 정의하는 데 강력한 역할을 한다. 그러나 이와 같은 정의에는 명백한 문제가 있다. 첫째, 각 용어 - "좋은good"를 예로 들어 - 더 많은 설명이 필요합니다. 다음으로, 각 개념은 주어진 의사의 경험, 훈련 단계 및 당면한 특정 시나리오와 맥락화되어야 하는데, 이 모든 것은 객관적인 방법으로 측정하기 어렵다. 이러한 명확성의 결여는 해석의 정의를 열어주고 이러한 해석은 일종의 비공식 규제 사례법을 통해 이루어지게 한다. 전문직업성에 대한 GMC의 자체 정의는 의사들과 일반인들이 전문적 위법 행위와 실천의 적합성에 대한 문제를 다루는 데 있어 수행하는 [의료 종사자들의 재판소tribunals]를 통해 검증된다. 따라서, "체제establishment"에는 외부 비판의 기회가 거의 없으며, 자신의 정의를 그대로 유지한다.
Regulatory bodies have a powerful role in defining professionalism as they set the conditions of entry to – and legitimate employment within – medicine. Yet there are manifest problems with a definition such as this. Firstly, each term – take “good” as an example – requires further clarification. Next, each concept needs to be contextualised with a given doctors' experience, stage of training and the specific scenario at hand, all of which are challenging to measure in an objective way. This lack of clarity then opens the definition to interpretation and leaves these interpretations to be made through a kind of informal regulatory case law. The GMC's own definition of professionalism is tested through tribunals of medical practitioners, which are conducted by doctors and lay people experienced in dealing with matters of professional misconduct and fitness to practise. Thus, the “establishment” maintains its own definitions with little opportunity for external critique.

전문직업성에 대한 규제적 정의에 의존할 때 생기는 또 다른 문제는 [전문직업적 기준을 충족하지 못하는 행동과 태도]만 공개적으로 평가된다는 것이다. 이 경우 시간이 지날수록 전문직업성의 '흑백(옳고 그름)'이 조금씩 바뀌기 때문에 도움이 되지 않는다. 개인적인 금전적 이익을 위해 환자를 죽이는 것은 어느 때라도 전문직업적이지 않을 것이다. 하지만 "회색 지대"는 바뀐다. 즉, 이것은 덜 명확한 결정이며, 규제 기관의 소관이 덜한 결정입니다. 대신, 그것들은 교육자, 의료 서비스 제공자, 의사 및 대중이 매일 해야 할 결정입니다.
Another challenge of relying on a regulatory definition of professionalism is that it is only tested in relief: only behaviours and attitudes that do not meet professional standards are publicly measured against it. This is unhelpful as the “black and white” of professionalism changes little over time. It is never going to be professional to kill your patients for personal financial gain. What do change are the “shades of grey”, the decisions that are less clear, which are less often the remit of the regulator. Instead, they are decisions that fall to educators, health-care providers, “jobbing” doctors and members of the public to make on a day-by-day basis.

3 다양한 국가 및 문화적 맥락에 걸친 다른 이해를 고려하여, 모든 사람에게 "효과적"인 전문성에 대한 하나의 허용되는 정의가 가능할까요?
3 TAKING INTO ACCOUNT DIFFERENT UNDERSTANDINGS ACROSS DIFFERENT NATIONAL AND CULTURAL CONTEXTS, IS IT EVEN POSSIBLE FOR THERE TO BE ONE SINGLE ACCEPTED DEFINITION OF PROFESSIONALISM THAT “WORKS” FOR EVERYONE?


여러 이전 출판물에서 인정된 바와 같이, 국가 또는 국제 경계를 넘어서는 전문직업성에 대한 단일 또는 합의된 정의는 없다. 따라서 각 국가/지역 규제 기관 또는 의료 면허 기관은 자체 규정과 어느 정도 "전문직업성"에 대한 자체 정의를 가지고 있다. 이러한 정의는 때때로 전문직 규정 문서에 통합된 지침으로 캡슐화되지만, 다른 정의는 학부 교육 또는 등록된 전문가에 대한 전문적 기대에 초점을 맞춘 전체 문서에서 캡처된다.  실제로, 어떤 맥락에서 전문직업성의 정의는 규제 기관보다는 의사 협회에 의해 생성되는 것처럼 보인다. 여러 가지 시도가 있었음에도 불구하고 전문직업성이 어떻게 다른 국가 지침에서 다루어지는지를 고려할 수 있는 쉽게 식별할 수 있는 비교 가능한 문서 세트는 없다. 가장 주목할 만한 것은, 최근 일련의 문헌에서 서구의 전문직업성 정의가 반드시 비서구 국가의 문화적 가치를 반영하는 것은 아니며, 따라서 다른 맥락에서 다른 전문성 정의가 필요할 수 있다는 점에 주목하고 있다. 
As has been acknowledged in multiple previous publications, there is no single or agreed definition of professionalism across national or international borders.36 As such, each national/regional regulator or medical licensing organisation has its own regulations and to a certain extent their own definition of “professionalism”. These definitions are sometimes encapsulated in guidance incorporated into professional regulatory documents,37 whereas other definitions are captured in whole documents focussed on professional expectations either in undergraduate training38 or for registered professionals.39 Indeed, in some contexts definitions of professionalism seem to be generated by doctors' associations, rather than the regulatory body.39, 40 There is not then an easily identifiable set of comparable documents by which we can consider how professionalism is addressed in different national guidance, though there have been a number of attempts to do so. Most notably, a recent set of literature notes that Western definitions of professionalism do not necessarily reflect the cultural values of non-Western countries, and therefore, that different professionalism definitions could be needed in different contexts.41-50

표 1은 규제 기관 또는 인증 기관 웹 사이트에서 "전문직업성"을 검색할 경우 나타나는 지침의 작은 표현을 결합하려고 시도한다. 이 길이의 기사 범위 내에서, 의학이 규제 직업으로 시행되는 모든 국가의 사례를 검색하고 포함할 수 없었다. 대신 우리는 전문성을 정의하는 복잡성을 보여주기 위해 대륙을 가로질러 가능한 한 횡단면을 포함하기로 선택했습니다. 따라서 이 정보에 대한 검색은 의도적으로 실용적이었으며, 우리가 알고 있는 의학교육 문헌의 큰 단체들이 이미 국제 무대에서 대표성을 가지고 있다는 것을 알 수 있는 장소(영국, 유럽, 미국, 호주 - 이전에는 "서구"라고 불렸을 수도 있는 것)와 다른 것들은 잘 표현되지 않은 장소들을 포함했다. (중국, 사우디아라비아, 남아프리카 및 일본) 그러나, 우리는 이것이 이미 그 분야에서 지배적인 목소리를 더욱 증폭시키고 덜 대표되는 국가들을 여전히 듣지 못하게 한다는 것을 인정한다. 이것은 이러한 토론이 필요한 이유 중 하나를 강조합니다: "전문직업성"에 대한 견해를 [명확하게 정의되고 보편적으로 이해되는 용어인 것처럼 사용하는 사람들]에게 [알려지지 않은 국가가 있다는 것]을 인정하기 위해서입니다.
Table 1 attempts to bring together a small representation of guidance that emerges if one searches for “professionalism” on the regulatory or accreditation body websites. Within the confines of an article of this length, it was not possible to search for and include an example from every country where medicine is practised as a regulated profession. Instead we chose to include a cross-section as far as we could across continents to demonstrate the complexities of defining professionalism. The search for this information was therefore deliberately pragmatic and included locations from where we knew large bodies of medical education literature already had representation on the international stage (UK, Europe, USA and Australia – what might previously have been termed the “Western” voice) and then others less well represented (China, Saudi Arabia, South Africa and Japan). However, we acknowledge this further amplifies the already dominant voices in the field and leaves the underrepresented nations still unheard. This highlights one of the reasons these debates are needed: to acknowledge there are whole nations whose views on “professionalism” are unknown to those who use it as if it were a clearly defined and universally understood term.

표 1. 전문성과 관련된 이용 가능한 정의 또는 지침의 국가 간 비교
TABLE 1. A cross-national comparison of available definitions of, or guidance related to, professionalism

국가/지역 출처 전문성/전문적 행동에 대한 요구사항/지침 발췌
Country/region  Source  Excerpts of requirements/guidance on professionalism/professional behaviours

Australia Australian Medical Council (AMC)36 Nothing articulated in training standards.
AMC promotes a published guide on “Good Medical Practice: Professionalism, Ethics and the Law”:
Professionalism covers a wide range of elements, including good communication skills, an empathetic attitude, the virtues of self-reflection, truthfulness and dependability, cultural awareness in our multicultural society, and awareness of relevant laws pertaining to medical practice. Above all it covers an assumption that a person wishing to practise medicine effectively will bring positive attitudes to all the roles involved in being a doctor
China National Health Commission of the Peoples Republic of China website51; Chinese Medical Doctor Association (CMDA) charter52 Nothing returned in search for “professionalism” on National Health Commission (main national health agency) website. New legislation to “better protect doctors” introduced in August 2021 clarifies that doctors must not produce false medical certification documents and not perform unnecessary examinations and treatments on patients.
CMDA defines “six tenets” of medical practice:
  • equality and benevolence;
  • primacy of patients;
  • honesty and fidelity to promises;
  • commitment to excellence and prudence;
  • incorruptibility and impartiality;
  • lifelong learning.

Germany German Medical Association53 Publishes a (Model) Professional Code for Physicians in Germany which contains the “Rules for Professional Practice”. Excerpts:
Physicians serve the health of the individual and of the population. The medical profession is not a trade. It is by nature a liberal profession.
Physicians practice their profession according to their conscience, the precepts of medical ethics and humaneness. They may not acknowledge any principles, or comply with any regulations or instructions, that are irreconcilable with their tasks or for whose observance they cannot answer.
If physicians who are permanently established or perform their professional activity in another Member State of the European Union temporarily and occasionally perform their medical activity on a cross-border basis in the territory covered by this Professional Code without establishing a practice, they must observe the provisions of this Professional Code.
In addition to practising their profession, physicians are forbidden to engage in any other activity that is irreconcilable with the ethical principles of the medical profession. Physicians are also forbidden to allow their name to be used in conjunction with a medical occupational title in an unfair manner for commercial purposes. They may equally not permit use to be made of their name, or of the professional reputation of physicians, in such a way.
Japan Japan Medical Association Website39 “… the physician should serve society with a basic love for humanity.” Underpinned by the following six principles:
  • continuing education;
  • dignity and responsibility, striving “to enhance his/her cultural refinement, education, and integrity”;
  • respecting the individuality of patients, treating them with compassion and earning their trust;
  • maintaining respect for his/her fellow physician and serving “the cause of medical care to the best of his/her abilities”;
  • respecting the spirit of public service and contributing to the development of society;
  • not engaging in profit-making medical activities.
Saudi Arabia Kingdom of Saudi Arabia Education & Training Evaluation Commission (ETEC) website54 SaudiMeds Framework developed by Saudi Medical Deans Committee; Theme V – Professionalism:
“The commitment to deliver the highest standards of ethical and professional behaviour in all aspects of health practice, and take a responsibility for own personal and professional development.
  • Adhere to professional attitudes and behaviours of physicians
  • Apply Islamic, legal and ethical principles in professional practice
  • Demonstrate the capacity for self-reflection and professional development”

South America Centeno et al 201655 Nothing obvious available in English but Centeno et al. 2016 discuss a collaboration between three South American Schools with a shared aim to promote professionalism amongst their students; the agreed definition of professionalism used was Epstein and Hunderts56 definition where professionalism is:
“The habitual and judicious use of communication, knowledge, technical skills, clinical reasoning, emotions, values, and reflection in daily practice for the benefit of the individual and the community being served”
South Africa Health Professions Council of South Africa website57 Health Professions Council publishes a lengthy document with very specific requirements of all registered health-care practitioners. An example of this is that they provide guidance on a practitioners stationery as follows:
“4. (1) A practitioner shall print or have printed on letterheads, account forms and electronic stationery information pertaining only to such practitioners – (a) name; (b) profession; (c) registered category; (d) speciality or subspeciality or field of professional practice (if any); (e) registered qualifications or other academic qualifications or honorary degrees in abbreviated form; (f) registration number; (g) addresses (including email address); (h) telephone and fax numbers; (i) practice or consultation hours; (j) practice code number; and (k) dispensing licence number (if any).”
The Netherlands Royal Dutch Medical Association (KNMG)40 KNMG Manifesto on Medical Professionalism
“The aim of this manifesto is to perpetuate and promote the trust that society should be able to place in medical professionals.
… A good doctor is a medical professional: he is a medical expert, he keeps his professional know-how up-to-date, communicates in an empathic way with his patients, cooperates with colleagues, exercises his profession within the (moral) boundaries of the professional group, organises quality in his practice and renders account.
The doctor needs society to place trust in him. Trust is necessary for the proper operation of the health-care sector as a whole, for the doctor-patient relationship and for the intrinsic motivation of medical professionals. The medical professionals intrinsic motivation is the most powerful driving force for qualitatively sound, meaningful and efficient care.”
United Kingdom General Medical Council Website Outcomes for Graduates38 defines the standards which all medical graduates are expected to reach by the end of their pre-registration training. It states that “newly qualified doctors must behave according to ethical and professional responsibilities” and gives a 28-point list detailing specific requirements including:
  • demonstrate compassionate professional behaviour and their professional responsibilities in making sure the fundamental needs of patients are addressed
  • act with integrity, be polite, considerate, trustworthy and honest
  • recognise the potential impact of their attitudes, values, beliefs, perceptions and personal biases (which may be unconscious) on individuals and groups and identify personal strategies to address this
Good Medical Practice,35 a document defining professional values and behaviours expected of any qualified doctor registered with the GMC, states that:
“As a good doctor you will:
  • make the care of your patient your first concern
  • be competent and keep your professional knowledge and skills up to date
  • take prompt action if you think patient safety is being compromised
  • establish and maintain good partnerships with your patients and colleagues
  • maintain trust in you and the profession by being open, honest and acting with integrity”

United States of America Accreditation Council for Graduate Medical Education Website58 Common Programme Requirements for residency training includes a long list related to professionalism, including but not limited to:
“Residents and faculty members must demonstrate an understanding of their personal role in the:
  • provision of patient- and family-centred care;
  • safety and welfare of patients entrusted to their care, including the ability to report unsafe conditions and adverse events;
  • assurance of their fitness for work, including:
  • management of their time before, during, and after
  • clinical assignments; and, recognition of impairment, including from illness, fatigue, and substance use, in themselves, their peers, and other members of the health-care team.
  • commitment to lifelong learning;
  • monitoring of their patient care performance improvement indicators; and,
  • accurate reporting of clinical and educational work hours,
  • patient outcomes, and clinical experience data …

“All residents and faculty members must demonstrate responsiveness to patient needs that supersedes self-interest. This includes the recognition that under certain circumstances, the best interests of the patient may be served by transitioning that patients care to another qualified and rested provider …
“Programmes, in partnership with their Sponsoring Institutions, should have a process for education of residents and faculty regarding unprofessional behaviour and a confidential process for reporting, investigating, and addressing such concerns.”

어떤 경우에는, 이것들은 번역된 버전이며, 우리는 여기서 한계점을 인정합니다. 우리는 영어로만 이용 가능한 자원들에 접근할 수 있었고, 때로는 2차 소스를 통해서요. 따라서 우리는 이것을 전문직업성에 대해 이용 가능한 모든 국제 지침의 결정적 표현이라고 주장하지 않으며, 우리는 몇몇 큰 차이가 있다는 것을 인정한다; 예를 들어 러시아의 의학 교육 시스템은 러시아의 모든 핵심 문헌을 찾는다. 따라서 우리는 이 지역, 또는 표에 포함되지 않은 다른 곳에서의 전문직업성에 대한 태도에 대한 지식을 주장할 수 없다. 그러나, 이것이 보여주는 것은 서로 다른 맥락에서 "전문직업성"이 의미하는 것을 이해하는 것이 누구에게나 얼마나 복잡한지이며, 입증하기 위해 국가 기관 웹사이트에서 이용 가능한 기대와 요구사항의 샘플을 제공하는 것이다.

In some instances, these are translated versions, and we acknowledge a limitation here is that we were only able to access resources that were available in English, sometimes via secondary sources. We therefore do not claim this as a definitive representation of all international guidance available on professionalism, and we acknowledge there are some large gaps; the inwardly facing medical education system in Russia for example locates all key literature in Russia; therefore, we can make no claims to knowledge about attitudes to medical professionalism in this part of the world, nor anywhere else not included in the table. What it does, however, is give a sample of the types of expectations and requirements made available on national agency websites for the purpose of demonstrating how complex it is for anyone to make sense of what “professionalism” means in different contexts.

각 국가 규제 기관이 고유한 기준을 갖는 것은 이해할 수 있는데, 이는 의약품과 의료가 고유한 맥락과 관련이 있음을 보장하는 중요한 부분이다. 표 1은 "전문직업성"의 정의, 적용 및 규제가 얼마나 멀리 떨어져 있는지를 보여준다. 이러한 차이에도 불구하고, 우리는 의학 교육 내에서 그것이 하나의 단일한 개념인 것처럼 말하고 쓴다. 흥미롭게도, 대부분의 맥락에서, 지침은 평생 학습 및 전문직업적 개발의 중요성을 포함하지만, 여기서 직접적인 비교는 끝난다. 
It is understandable that each national regulator will have its own standards, an important part of ensuring medicine and health care is relevant to its own context.59 What Table 1 demonstrates is quite how far apart the definition, application and regulation of “professionalism” is. Despite these differences, we speak and write about it within medical education as if it is just one singular concept. Interestingly, in most contexts, guidance incorporates the import of lifelong learning and/or professional development but here the direct comparison ends.

네덜란드 왕립의학협회(Royal Dutch Medical Association)의 가이던스는 학술적 담론을 따르고 있으며, 사회가 전문직에 두는 신뢰와 직업적 지위 사이의 관계에 초점을 맞추고 있다. 일부 규제당국의 경우 교육 제공자에 대한 지침을 포함하여 등록 전pre-registration부터 대학원 교육까지 일련의 지침이 존재한다는 증거가 더 많다. 다른 국가에는 개별 시나리오에 전문적인 판단을 적용할 수 있는 여지를 상상하기 어렵게 만드는 엄청나게 상세한 지침 목록이 있다. 

The guidance from The Netherlands from the Royal Dutch Medical Association,40 a professional organisation rather than a regulator, follows an academic discourse and focusses on the relationship between professional status and the trust that society puts in the profession. For some regulators38, 58 there is more evidence of a continuum of guidance from pre-registration to postgraduate training including guidance for training providers. For others,57 there is an incredibly detailed list of instructions leaving it hard to imagine room for application of professional judgement to individual scenarios.

특히, 한 나라의 교리가 다른 나라에 어떻게 적용될지 상상하는 것은 매우 어려운 일이다; 의료 보험 회사가 바로 그 목적(영리활동)을 위해 존재하는 많은 나라에서는, 의료 활동이 "영리화"를 위해 수행되지 않을 것이라는 일본의 가이던스는 이치에 맞지 않을 것이며, 반면 사우디아라비아의 맥락에서 이슬람 관행을 고수하는 것에 대한 언급은 비이슬람 국가들에게는 거의 의미가 없다. 사실, 종교가 의도적으로 국가와 분리되어 있고 따라서 의료 서비스 제공이 이루어지는 많은 나라에서, 전문직 행위의 일부로서 특정 종교에 대한 언급을 포함하는 것은 꽤 성가신 일이다. 금요기도를 위해 보건활동이 일시 중단되는 일국의 기대가 전문직업적인 것으로 인정되겠지만, 또 다른 문화적 맥락에서, 종교적 교리를 따르기 위해 환자 치료로부터 "휴식"을 고려하는 것은 전문적이지 않은 것으로 보일 수 있다.

Notably, it is extremely challenging to imagine how the tenets of one country would apply in another; the guidance from Japan that medical activities will not be undertaken for “profit-making” would not work in many countries where medical insurance firms exist for that very purpose, whilst reference to adherence to Islamic practice in the Saudi Arabian context54 makes little sense for non-Islamic countries. Indeed, in many countries where religion is deliberately separated from the state and therefore health service provision, the inclusion of a mention of a specific religion as part of professional practices is quite jarring. Where the expectation in one country that health care activity is paused for Friday prayers is seen as professional; in another cultural context, it might be seen as unprofessional to consider a “break” from patient care for religious observance.

개별 국가의 가이던스는 전문직업성에 대한 표면적으로 "유사한" 이해에서 비롯될 수 있지만, 이에 따른 적용은 훨씬 더 멀리 떨어져 있으며, 이는 국제 경계를 넘어 학생과 교직원의 이동에 영향을 미친다. 이는 지배적 정의가 세계화된 의료 관행의 맥락에서 보편적으로 적용될 수 없음을 시사하며, 이는 전문직업적 표준을 이해하려고 시도할 때 의사에게 불확실성을 야기한다. 실제로, 독일의 지침은 그들의 의사가 일시적으로 국경을 넘어 일하는 경우, 그들의 의사는 여전히 독일의 규칙을 따라야 한다고 명시하고 있는데, 이것은 "전문직업적이지 않은" 행동에 대한 어떠한 비난도 누구의 관할권에 의해 중재될 것인지 의문을 제기한다. 

Whilst individual national guidance may originate in superficially “similar” understandings of professionalism, the resultant application of these is much further apart, which has implications for the movement of students and staff across international boundaries. This suggests that dominant definitions are not universally applicable in the context of globalised medical practice, creating uncertainty for doctors when attempting to understand professional standards. Indeed, the German guidance specifies that, where their doctors are temporarily working on a cross-border basis, their physicians must still follow the German rules, which raises questions for whose jurisdiction any accusations of “unprofessional” behaviours would be arbitrated by.53

우리의 분석에서 분명한 것은 비교적 작은 전문 규제자 표본 내에서도 국경, 문화, 맥락을 초월한 전문직업성에 대한 보편적인 정의는 존재하지 않는다는 것이다. 실제로, 우리는 보편적 정의에 대한 어떠한 시도도 서구 중심의 세계관에 의해 지배될 가능성이 높기 때문에 이것이 바람직하지 않다고 주장할 것이다.
What seems clear from our analysis is that, even within a relatively small sample of professional regulators, a universal definition of professionalism that transcends borders, cultures and contexts does not exist. Indeed, we would argue that this is not desirable as in all likelihood any attempt at a universal definition would be dominated by a Western-centric view of the world and thus would not be representative of the needs of many doctors and indeed their patients.

4 만약 지배적인 목소리가 직업 내 전체 또는 심지어 과반수를 대변하지 않는다면, 전문성의 헤게모니적 정의와 후속적인 전문성 표준의 설명에 어떤 의미가 있는가?
4 IF THE DOMINANT VOICES DO NOT SPEAK FOR ALL – OR EVEN A MAJORITY – WITHIN A PROFESSION, WHAT DOES THAT MEAN FOR HEGEMONIC DEFINITIONS OF PROFESSIONALISM AND FOR THE SUBSEQUENT DELINEATION OF PROFESSIONAL STANDARDS?


최근 수십 년간 전문직업성 논쟁에서 변화의 원동력 중 하나는 소셜 미디어의 부상이었다. 많은 의사들이 학문적, 규제적 대화에서 제외되었을 수 있는 반면, 트위터와 같은 플랫폼은 종종 매우 공개적인 방식으로 개인이 토론에 참여하도록 허용했다. 지역 근무 환경 밖에서 새로운 전문직업적 관계를 개발하는 것은 이전에는 컨퍼런스 네트워킹에 국한되었지만 소셜 미디어 플랫폼은 의사로서 공개적인 프로필과 전문직업적 정체성을 갖는 것이 의미하는 것의 성격을 바꾸었다. 소셜 미디어 토론은 종종 논쟁적인 견해와 출판물에 대한 토론을 포함한다. 예를 들어, 2020년 혈관외과 저널은 "젊은 혈관외과 의사들 사이에서 비전문적인 소셜 미디어 콘텐츠의 보급"이라는 제목의 논문을 발표했다. 이 글에서 저자들은 비키니를 입은 자신의 사진을 SNS에 올리는 것은 비전문적이라고 암시했다. 전 세계 의사들로부터 "MedBikini"라는 해시태그를 사용한 소셜 미디어에 대한 반발은 매우 충격적이었고, 저널은 얼마 지나지 않아 논문을 철회해야 했다. 많은 면에서, 소셜 미디어 플랫폼은 새로운 세대의 의사들이 그들의 [온라인 존재]뿐만 아니라, [전문직업성이 그들에게 무엇을 의미하는지 상대적으로 검열없이 토론을 할 수 있는 능력]을 통해서, [전문직업성에 대한 자기만의 정의에 대한 소유권]을 주장할 수 있게 해주었다.

One of the forces for change in the professionalism debate over recent decades has been the rise of social media. Where many doctors may have been excluded from academic and regulatory conversations, platforms such as Twitter have allowed individuals to become involved in the discussion, often in a very public way. Developing new professional relationships outside of local working environments was previously limited to conference networking, but social media platforms have changed the nature of what it means to have a public profile and professional identity as a doctor.60 Social media debates have often included discussions of controversial views and publications. For example, in 2020, the Journal of Vascular Surgery published a paper entitled “prevalence of unprofessional social media content amongst young vascular surgeons“. In this article, the authors implied that posting a picture of oneself on social media wearing a bikini was unprofessional.61 The backlash on social media from doctors around the world – employing the hashtag “MedBikini” – was so impactful; the journal was forced to retract the paper shortly thereafter. In many ways, social media platforms have allowed a new generation of doctors to claim ownership of their own definition of professionalism, not just in their online presence but also in their ability to have relatively uncensored discussion of what professionalism means to them.

흥미롭게도, 소셜 미디어의 사용은 윤리적으로 보이는 것이 개인의 해석에 달려있을 수 있는 전문직업성과 관련하여 논쟁적인 영역이다. 미국 의사협회가 소셜미디어 가이드라인을 2010년 이전부터 도입했고, 의료교육자로서 소셜미디어 활용에 대한 팁페이퍼의 존재에도 불구하고 규제당국은 빠르게 진화하는 소셜미디어와 'e-프로페셔널리즘'의 세계에 발맞추지 못하는 듯했다. 온라인 활동을 하면서 어떻게 "전문직업적"이 될 수 있는지는 점점 더 불분명해지고 온라인에서의 "전문적" 행동이 어떻게 보이는지에 대한 합의가 거의 없는 것 같다.66 백신을 예로 들어보자: 의료 종사자가 개인이 백신을 접종하는 것을 막는 것은 파격적인가, 아니면 비전문적인가? 더욱이, 만약 [비관습적 신념들]이 [전문적이지 않다]고 해석된다면, 누가 이러한 견해를 단속하는 데 책임이 있는지 이해하는 것이 중요합니다. 의료 규제 기관들은 소셜 미디어를 보유하고 있지만, 이것들은 현재 규제 목적보다는 홍보를 위해 존재한다. 이 경우에, 소셜 미디어는 의료 전문가들에게 "동료로 구성된 배심원들에 의해 재판"을 받을 수 있는 기회를 제공한다. 학문적 용어로, 이것은 (e-) 전문성에 대한 규범적 정의와 일치하며, 전문적이라고 여겨지는 것을 통제하는 가장 일반적으로 보유되는 아이디어와 일치한다. 그러나 여기서의 어려움은 [파격적인 아이디어]가 프로페셔널하지 않은 것은 아니더라도, 파괴적일 수도 있다는 것이다. 여기에 [전문직업성]과 [언론의 자유] 사이에서 긋기 어려운 선이 있다. 예를 들어, [극우적인 정치적 의견]을 말하는 것은 전문적이지 않은가? 우리는 개인적으로 이러한 관점이 의사 조직/규제자의 전문적 가치와 어떻게 양립할 수 있는지 보기 위해 고군분투하겠지만, 이러한 맥락에서 의견을 표현하는 것이 [전문적이지 않은 행동]에 해당하는지는 불분명하다.
Interestingly, the use of social media is itself a contentious area in relation to professionalism where what is viewed as ethical can be down to individual interpretation.62 Despite the fact that the American Medical Association introduced social media guidelines as long ago as 2010,63 and the existence of tips papers on using social media as a medical educator,64 regulators have not seemed to keep pace with the rapidly evolving world of social media and “e-professionalism”.56, 65 It is increasingly unclear how “professional” it is possible to be whilst engaging online at all and there seems to be little consensus on what “professional” behaviours online looks like.66 Take the debate around vaccines as an example: is it unconventional, or unprofessional, for a health-care worker to discourage individuals from receiving vaccines? Furthermore, if unconventional beliefs are construed as unprofessional, it is important to understand who is responsible for policing these views. Medical regulators do have a social media presence, but these currently exist for promotion rather than regulatory purposes. In this case, perhaps social media offers medical professionals the opportunity to be “tried by a jury of their peers”. In academic terms, this aligns with a normative definition of (e-)professionalism, with the most commonly held ideas controlling what is deemed professional. The difficulty here, however, is that unconventional ideas may be disruptive – but might not be unprofessional. In addition, there is a line that is difficult to draw between professionalism and freedom of speech. Is it unprofessional, for example, to voice far right political opinions? Whilst we personally would struggle to see how these views are compatible with the professional values of doctors' organisations/regulators, it is unclear whether expressing an opinion in this vein amounts to unprofessional behaviour.

점점 더 많은 소셜 미디어는 ["전문직업성"의 개념이 외모, 언어 및 기타 개인 속성을 감시하기 위한 목적]으로 오용/사용 되었던 예를 공유하기 위해 쓰인다. 걱정스러운 것은, 여기에는 운동화 착용(하루 종일 발바닥에서 일하는 사람들에게 이치에 맞는 말), 넥타이를 매지 않는 것(영국에서는 감염 통제 조치에 따라 금지됨), 화장하고 염색한 머리, 그리고 한 예로 "전문적이지 않은" 이름에 대한 비판만을 포함하는 것이 아니다. 이것은 당연하게도 공동체 내에서, 그리고 실제로 그 직업에 합류하기 위한 훈련을 받고 있는 사람들로부터 점점 더 많은 우려를 유발했다. 전문직업성의 개념이 "무기화weaponised"되고 있으며, 동료 "전문가"들은 소셜 미디어를 사용하여 서로 다른 세계관과 의견을 바탕으로 한 비전문적인 행동으로 서로를 비난하고 있다. 예들은 거의 항상 존재해왔다. 그러나, 소셜 미디어는 이러한 토론을 공유하고, 토론하고, 증폭시키는 새로운 방법을 제공한다.

Increasingly, social media is used to share examples of where the concept of “professionalism” has been (mis-)used to police appearance, language and other personal attributes. Worryingly, not only do examples include wearing of trainers (which make sense for people working on their feet all day), not wearing a tie (which is banned under infection control measures in the UK), wearing make-up, dyed hair and, in one example, a criticism of an “unprofessional” name.67 This has understandably led to increasing concern from within the community and indeed from those training to join the profession that the notion of professionalism is being “weaponised”, with fellow “professionals” using social media to accuse one another of unprofessional behaviour based on differing world views and opinions.68 Examples have arguably always existed; however, social media offers the profession new ways of sharing, discussing and amplifying these debates.

전문직업성이라는 용어를 무기화한 최근의 두드러진 예가 뉴캐슬 대학의 의대생으로부터 나왔다. 이 학생은 치마 길이로 실기시험에서 벌점을 받았다. 억울함을 느낀 그녀는 그 이야기와 그 스커트의 사진으로 무장한 트위터에 글을 올렸고, 처벌을 내린 개인과 그것을 지지한 의대는 광범위한 비난을 받았다. 이는 [전문직업성이 더 이상 의심의 여지 없이 임상 및 학술 엘리트들에 의해 규제될 수 있는 것이 아님]을 보여준다. 학생들과 훈련생들은 침묵할 수 없고, 침묵해서는 안 되는 목소리를 가지고 있다.

A recent prominent example of the weaponisation of the term professionalism emerged from a medical student at the University of Newcastle (UK). This student received a penalty in a practical examination based on the length of her skirt. Feeling aggrieved, she took to Twitter armed with the story and a picture of the said skirt, attracting widespread criticism of the individual who issued the penalty and the medical school that upheld it.69 This demonstrates that professionalism can no longer be unquestioningly policed by the clinical and academic elite: students and trainees have a voice that cannot, and should not, be silenced.

그럼에도 불구하고, 전문직업성 논쟁을 소셜 미디어로 가져가는 흥미로운 측면 중 하나는 그것이 공공 영역이라는 것이다. 만약 우리가 "사회적 계약"의 개념으로 돌아간다면, 아마도 소셜 미디어는 전문직업성이 그들에게 어떤 의미인지에 대한 토론에 대중을 포함시킬 새로운 기회를 제공할 것이다. 궁극적으로, [학문적, 규제적 논쟁]이 아무리 중요하게 보일지라도, 그들은 대체로 "일반lay" 사람들의 목소리를 배제하고, 논쟁을 종결시키며, 그 결과 편협하고 사회 전반에 맞지 않게 된다.
Nevertheless, one of the interesting aspects of taking the professionalism debate to social media is that it is in the public domain. If we return to the idea of the “social contract”, perhaps social media offer a new opportunity to include the public in the debate about what professionalism means to them. Ultimately, however important the academic and regulatory debates may seem, they largely exclude the voices of “lay” people, closing the debate down and ensuring it is insular and out-of-step with society at large.

5 결론
5 CONCLUSIONS

이 기사에서는 우리가 제공한 답변보다 더 많은 질문을 제기했습니다. 우리의 의도는 전문직업성에 대한 지배적인 담론에 도전하고 그 개념이 더 이상 한 때 나타났던 것처럼 간단하지 않다는 것을 증명하는 것이었다. 이번 기사를 통해 학술대화의 질적 향상을 위해 이해당사자들과 폭넓게 참여하는 전문성의 정의에 대한 대화가 활성화되기를 기대한다. 우리는 단일한 글로벌 정의를 추구하는 것은 무의미하다는 대담한 진술을 하고 싶습니다. 우리가 논의한 바와 같이, 문화적 맥락은 전문직업성을 이해하는 데 매우 중요합니다. 이는 전 세계의 전문직업성에 대한 수준 높은 정의가 각 사회의 요구에 문화적으로 양립되고 정서적으로 지적인 정의라는 것을 의미한다.
In this article, we have posed more questions than we have provided answers. Our intention was to challenge dominant discourses around professionalism and demonstrate that the concept is no longer as straightforward as it once appeared. Through this article, we hope to reinvigorate conversations about the definition of professionalism that engage widely with stakeholders in order to improve the quality of the academic conversation. We want to make a bold statement: that seeking a single global definition is pointless. As we have discussed, cultural context is so important to our understanding of professionalism. This means that a high-quality definition of professionalism around the world is one that is culturally compatible and emotionally intelligent to the needs of each society.

간결함을 위해서, 우리가 토론에 포함하지 못한 몇 가지 쟁점들이 있다. 한 가지 예는 전문직업성의 구성에 내재된 잠재적인 사회 경제적 불평등이다: 특정 사회 규칙이나 단서에 대한 무의식적인 인식이 일부 개인에게 다른 개인보다 전문직업성에 더 쉽게 접근할 수 있도록 하는 정도가 있을 수 있다. 게다가, 전문직업성 문제가 발생할 때, 부는 비용이 많이 드는 변호사를 접하게 하고, 따라서 불리한 결과로부터 어느 정도의 보호를 제공하기 때문에 중요하다. 하지만, 이것들은 우리가 여기에 공간을 줄 수 있는 것보다 더 큰 아이디어들이기 때문에, 우리는 토론을 계속하도록 초대합니다.
In the interests of brevity, there are several issues that we have failed to include in our discussion. One example is the potential socioeconomic inequity built into the construct of professionalism: there is perhaps an extent to which unconscious awareness of particular social rules or cues makes access to professionalism easier for some individuals than others.4 Furthermore, when professionalism problems arise, wealth matters as it provides access to expensive defence lawyers and thus a degree of protection from adverse consequences. These are, however, bigger ideas than we can give space to here, so we invite the debate to continue.

마지막으로, 우리가 전문직업성에 대한 이해를 "사회적 계약"에 계속 기초한다면, 품질의 지표는 "대중"이 의료 전문가에 대한 그들의 기대치에 대해 어떻게 상담되는지are consulted가 될 필요가 있다. 변화하는 사회에 맞춰 전문직업성이 진화할 수 있도록 '전문직profession'과 '공공public'의 쌍방향 담론이 진행돼야 한다. 우리는 이것이 종종 서구, 백인, 이단 규범, 남성 엘리트들로부터 전문성에 대한 통제권을 빼앗는 데 도움이 될 수 있기를 바라며, 그 정의가 직업과 사회를 좀 더 폭넓게 대표할 수 있는 쪽으로 방향을 틀게 할 수 있기를 바란다. 따라서, 우리의 맥락에서, 만약 전문직업성이 "무기화"된다면, 우리는 이것이 지배적인 아이디어들을 영구화하기 보다는 도전하기 위한 것이기를 바랍니다.

Finally, if we are going to continue to base understandings of professionalism on the “social contract”, a marker of quality needs to be how the “public” are consulted about their expectations of medical professionals. There needs to be an ongoing two-way discourse between the “profession” and the “public” so that professionalism can evolve in line with changing societies. We hope that this may help us wrest control of professionalism from an academic – and often Western, white, hetero-normative, male – elite and allow the definition to pivot towards one that is more representative of the profession and society more widely. So, in our context, if professionalism is to be “weaponised”, we hope that this will be to challenge dominant ideas rather than to perpetuate them.

 


Med Educ. 2022 Jun 27. doi: 10.1111/medu.14862. Online ahead of print.

Re-opening Pandora's box: Who owns professionalism and is it time for a 21st century definition?

Affiliations collapse

Affiliation

1School of Medicine, University of Liverpool, Liverpool, UK.

PMID: 35761477

DOI: 10.1111/medu.14862

Abstract

Background: The concept of professionalism is dominant within health care education and the lives of practising clinicians globally, and yet there is no single agreed definition nor framework applied universally across the health care professions. This article questions how much attention is paid to where definitions of the concept of professionalism came from and whether the accepted norms within the dominant discourses are still truly applicable to a 21st century workforce.

Method: Taking a critical look at the existing body of literature on professionalism using a locus of medical education, this article reviews who the dominant voices have been in the creation of current understandings of professionalism. Using a pragmatic and targeted approach, regulatory body definitions of professionalism from across the world are compared to demonstrate the complexities of finding a universally accepted definition of the concept.

Results: The article suggests that the extant definitions are grounded but also stuck in a background of Western, White, heteronormative view of society and the professions of the past and argues that we need to better understand the expectations of professionalism from the perspectives of those who now work in health care and health care education, as well as reviewing the views of the "public" within this debate.

Conclusions: By reopening the "Pandora's box" of professionalism, this article argues that we can improve the quality of definitions-and thus application-of professionalism for health care professionals and patients.

역설적 진실과 사라지지 않는 미신: 팀 역량 대화를 리프레이밍하기(J Contin Educ Health Prof, 2016)
Paradoxical Truths and Persistent Myths: Reframing the Team Competence Conversation 
Lorelei Lingard, PhD

 

 

의학은 매우 개인주의적인 문화이다. 우리는 개인을 선발한다. 우리는 개인을 교육하고 평가합니다. 우리는 개인에게 라이센스를 부여하고, 고용하고, 급여를 지급합니다. 우리는 개인을 규제하고 치료한다. 그렇다면, 의학이 똑똑하고, 숙련되고, 헌신적인 임상의와 같은 유능한 사람들로 가득하다는 것은 놀랄 일이 아니다. 불행히도, 유능한 개인은 양질의 의료 서비스를 제공하지 못한다. 
Medicine is a highly individualist culture. We select individuals. We train and assess individuals. We license, hire, and pay individuals. We regulate and remediate individuals. It should come as no surprise, then, that medicine is full of competent individuals: smart, skilled, dedicated clinicians. Unfortunately, competent individuals do not equal quality health care. 

보건의료의 가장 시급한 문제들 중 일부는 무능한 개인이 아닌 무능한 팀들로 거슬러 올라갈 수 있다. 예를 들어 홈케어를 받는 노인들 사이에서 10-13%의 위험 발생률은 고객의 집을 통과하는 많은 의료 서비스 제공자들 사이의 조정과 의사소통 문제 때문이다. 그것은 개인의 역량의 문제가 아니며, 책임 있는 개인을 찾고 그들을 교정하는 우리의 통상적인 전술로는 해결될 수 없다. 우리는 개인의 능력 이상의 것을 생각할 필요가 있다. 왜냐하면 그것은 필요하지만, 양질의 의료 서비스를 위해 충분하지 않기 때문이다.
Some of health care's most pressing problems can be traced back to incompetent teams rather than incompetent individuals. For instance, the alarming 10–13% adverse event rate among seniors receiving homecare is due to problems of coordination and communication among the many health care providers passing through the client's home.1 That is not a problem of individual competence, and it cannot be solved by our usual tactic of looking for the responsible individual and remediating them. We need to think beyond individual competence because, although it is necessary, it is not sufficient for quality health care.

나는 거의 20년 동안 건강관리 팀워크를 공부해 왔다. 제 연구 그룹은 수술실, 중환자실, 입원환자 의료 및 소아과, 뇌졸중 재활실, 다장기 이식실, 심부전 클리닉, 가족 보건팀 등 직장에서 팀을 관찰하는데 수천 시간을 보냈습니다. 우리는 수백 명의 임상의들과 그들의 팀이 어떻게 소통하고 협력하는지에 대해 이야기를 나누었고, 우리는 어떻게 교육생들이 이러한 팀 관행과 가치를 습득하게 되었는지 탐구했습니다. 그리고 일반적으로 사회과학자가 복잡하고 유동적인 사회세계에서 안정된 진리의 존재를 선언하는 것은 신성불가침으로 여겨지지만, 저는 그것을 하려고 합니다. 우리가 연구한 모든 팀에게 다음과 같은 진술이 들어맞기 때문입니다.
I have been studying health care teamwork for almost 20 years. My research group has spent thousands of hours watching teams at work—in operating rooms, critical care units, inpatient medicine and pediatric units, stroke rehabilitation units, multiorgan transplant units, heart failure clinics, family health teams. We have talked with hundreds of clinicians about how their teams communicate and collaborate, and we have explored how trainees come to acquire these team practices and values. And while it is generally deemed sacrilegious for a social scientist to declare the presence of stable truths in a complex and fluid social world, I am about to do just that. Because the following statements hold true across all the teams we have studied:

  • 유능한 개인은 무능한 팀을 구성할 수 있다.
  • 한 팀원이 무능해도 팀은 유능할 수 있다.
  • 한 명의 무능한 팀원이 팀 전체를 좌절시킬 수도 있지만, 어떤 팀은 그러한 팀원과 함께 나아간다.
  • 동일한 팀도 한 상황에서 유능하고, 다른 상황에서 무능력할 수 있다.
  • Competent individuals can form an incompetent team.
  • Teams can be competent even when one team member is incompetent.
  • An incompetent team member can derail one team, but another team carries on around her.
  • The same team can be competent in one situation and incompetent in another.

한편으로, 이러한 사실들은 놀랍지 않다. 모든 임상의는 "드림팀"이었어야 했던 팀이 그저 그런 팀으로 변해버린 시절을 경험한다. 모든 교육자는 임상 환경의 교육이 작동하는 이유는, 부분적으로 초보자의 존재를 나머지 팀이 보상하기 때문임을 알고 있습니다. 모든 유닛 리더는 리소스의 변화가 팀이 성과를 유지하는데 어려움을 겪을 수 있다는 것을 인식하고 있습니다.
On the one hand, these truths are not surprising. Every clinician has experienced those days when what should have been a “dream team” turned sour. Every educator knows that teaching in clinical settings works in part because teams compensate for the presence of novices. Every unit leader recognizes that a change in resources can cause teams to struggle to maintain their performance.

반면에, 이러한 사실들은 놀랍기만 한 것이 아니라 역설적이다. 그들은 우리가 능력에 대해 진실이라고 믿는 것에 도전한다. 우리는 전통적으로 역량이 개인의 자질이라고 믿는다. 선택에서 훈련과 규제를 통해, 의학은 충분한 훈련을 통해 달성될 수 있고 주기적인 업데이트로 유지될 수 있는 상태로서 개인이 소유한 어떤 것으로 역량에 접근한다. 개념적으로, 이 접근법은 역량이 맥락에 구애받지 않는다는 것을 의미한다. 그렇다고 해서 우리가 맥락이 중요하다는 것을 인식하지 못한다는 것은 아니다. 

  • 현실적으로 말해서, 우리는 역량이 임상의, 환자, 조직 환경 및 기타 요인들 사이의 복잡한 상호작용을 수반한다는 것을 알고 있다. 
  • 그러나 개념적인 수준에서, 역량에 대한 우리의 전통적인 개별적인 접근법은 한 환경에서 유능한 의사가 다른 환경에서 유능할 것이라고 가정한다. 

어느 정도, 역량에 대한 이러한 믿음은 개인에게 전제된 [허가와 규제 시스템에 대한 믿음]을 갖기 위해 필요하다.

On the other hand, these truths are not just surprising, they are paradoxical. They fly in the face of what we believe to be true about competence. We conventionally believe that competence is a quality of the individual. From selection, through training and regulation, medicine approaches competence as something individuals possess, as a state that can be achieved through sufficient training and maintained with periodic updates. Conceptually, this approach also implies that competence is context-free. That is not to say that we do not recognize that context matters:

  • practically-speaking, we know that competence involves a complex interaction among clinician, patient, organizational setting, and other factors.
  • But at a conceptual level, our conventional, individual approach to competence assumes that a physician competent in one setting will be competent in another.

To some degree, these beliefs about competence are necessary in order to have faith in a system of licensing and regulation that is predicated on the individual.

위에서 요약한 네 가지 진리는 개인의 역량에 대한 전통적인 개념화에 도전한다. 사실, 이 역설적인 진리는 [집단적 역량]을 참고해야만 설명할 수 있습니다. [집단적 역량]은 시스템의 분산된 능력으로, 개인에게 쉽게 환원될 수 없다. 
그것은 역동적이고 문맥과 강하게 연관되어 있다.

  • 그래서 유능한 개인들은 무능한 팀을 구성할 수 있는데, 왜냐하면 팀워크는 그 부분의 합보다 더 중요하기 때문이다; 그것은 사회적 상호작용, 공유된 경험, 그리고 암묵적인 지식을 필요로 한다.
  • 마찬가지로, 팀워크는 공동의 인지적 성취이기 때문에 한 구성원이 무능력하더라도 팀은 유능할 수 있다.
  • 무능한 팀원이 어떤 팀을 마비시킬 수 있지만, 다른 팀은 마비시킬 수 없다. 왜냐하면 그 개인에 대한 집단적 대응이 관건이지 개인 자신이 아니기 때문이다.
  • 그리고 마지막으로, 한 팀은 다음이 아닌 한 상황에서 유능할 수 있습니다. 왜냐하면 집단적 역량은 진화하고, 불안정하며, 그들의 다양한 사회적 관계와 그 순간에 팀워크를 지원하거나 구속할 수 있는 물질적 조건을 가진 상황에 기반을 두고 있기 때문입니다.
    • [사회적 관계]는 갈등, 권력, 존중, 신뢰와 같은 이슈들에 의해 형성되는 복잡하고 미묘한 것이다.4-6
    • [물질적 조건material condition]도 중요하다: 교대 근무 시간표부터 "자료" 변경과 같은 프라이버시 법률까지 팀의 집단적 역량도 중요하다.7

The four truths outlined above challenge this conventional conceptualization of individual competence. In fact, we can explain these paradoxical truths only by reference to collective competence. Collective competence is a distributed capacity of a system, not easily reducible to an individual; it is dynamic and strongly tied to context.2 

  • So competent individuals can form incompetent teams because teamwork is more than the sum of the parts; it requires social interaction, shared experience, and tacit knowledge.
  • Similarly, a team can be competent even if one member is incompetent because teamwork is a joint cognitive accomplishment.3
  • An incompetent team member can paralyze one team but not another because how the collective responds to that individual is the key, not the individual him/herself.
  • And finally, a team can be competent in one situation and not the next because collective competence is evolving, unstable and based in situations with their varying social relations and material conditions that can support or constrain teamwork in the moment. Social relations on teams are complex and nuanced, shaped by issues such as conflict, power, respect, and trust.4–6 And material conditions matter too: from shift schedules to privacy legislation as such “materials” change so does the collective competence of the team.7

비록 우리가 집단 역량의 개념을 통해 이러한 역설적인 진리를 인정하고 설명할 수 있지만, 몇몇 강력한 신화는 팀워크에 대한 일상적인 대화에서 지속된다.
Even while we can acknowledge and, through the concept of collective competence, we can explain these paradoxical truths, some powerful myths persist in everyday conversations about teamwork:

  • 우리가 각자 맡은 일을 제대로 해낸다면, 이 팀은 효과적일 것이다.
  • 만약 우리가 서로의 역할을 이해한다면, 이 팀은 유능할 것이다.
  • 만약 우리가 분명한 리더십과 책임감이 있다면, 이 팀은 잘 기능할 것이다.
  • 우리 모두가 환자에게만 집중한다면, 이 팀은 부드럽게 작동할 거예요.
  • If we each did our job properly, then this team would be effective.
  • If we understood each other's roles, then this team would be competent.
  • If we had clear leadership and accountability, then this team would function well.
  • If we all just focused on the patient, then this team would work smoothly.

이러한 미신은 우리 모두가 "좋은 것"이라고 동의할 수 있는 것에 중점을 두고 있다. 그것은 바로 개인의 우수성, 역할 이해, 명확한 리더십 및 환자 중심성. 그럼 왜 이것을 "미신"라고 불러야 할까요? 왜냐하면 선의 핵심에도 불구하고, 그것들은 팀이 어떻게 일하는지에 대한 잘못된 믿음이기 때문입니다. 사실, 이 미신은 너무 단순해서 위험하다.

Each of these myths centers on something we would all agree is a “good”: individual excellence, role understanding, clear leadership, and patient centeredness. Why, then, do I call them “myths?” Because, notwithstanding the kernels of good, they are false beliefs about how teams work. In fact, I would argue that they are dangerous oversimplifications.

  • 첫 번째 신화는 - 우리가 각자 맡은 일을 제대로 했다면 - 이라는 말은 [협소한 개인주의]이다. 그것은 능력의 개별적인 차원을 반영하고 위에서 설명한 집단적 차원을 무시한다. 
  • 두 번째는, 만약 우리가 서로의 역할을 이해했다면, 이라는 말은 [고정적]이라는 문제가 있다. 이는 보건 전문가의 역할이 안정적이고 뚜렷하다는 것을 암시하는 반면, 팀워크에 대한 민족학 연구는 역할이 유동적이고 중복될 수 있다는 것을 입증했다.
  • 세 번째는, 만약 우리가 분명한 리더십을 가지고 있다면, 이라는 말은 [낭만적으로 향수를 불러일으키는 것]이다. 그것은 의사들이 의료 서비스 제공의 "리더"였던 시대로 거슬러 올라가지만, 최근의 연구는 의료 팀에서의 리더십은 복잡한 협상이며 "가장 책임 있는 의사"는 명확하게 식별되지 않을 수 있다고 주장한다.
  • 네 번째는, 우리 모두가 환자에게만 초점을 맞춘다면, 이라는 말은 [천진난만한 이상주의]입니다. 나는 환자 중심주의를 공유된 핵심 가치로 반대하는 것이 아니다. 그러나 의료 팀워크는 종종 경쟁적인 많은 동기들에 의해 형성됩니다.
    • 적시에 환자 치료를 제공하려는 욕구,
    • 부족한 자원을 보존해야 하는 필요성,
    • 환자 안전을 보장해야 하는 요구 사항,
    • 교육생이 자신의 기술을 연습할 수 있도록 해야 하는 의무  
      • ...등 모든 것이 팀이 임상 상황의 진화에 따라 협상하고 우선순위를 다시 정해야 하는 정당한 동기이다. 그리고 의료팀의 개인들은 이러한 동기를 다르게 해석하고 제정할 수 있다.

 

  • The first myth—if we each did our job properly—is narrowly individualistic. It reflects the individual dimensions of competence and ignores the collective dimensions described above.
  • The second—if we understood each other's roles—is problematically static. It implies that health professional roles are stable and distinct, while ethnographic studies of teamwork have demonstrated that roles can be fluid and overlapping.8 
  • The third—if we had clear leadership—is romantically nostalgic. It harkens back to a time when physicians were the unchallenged “leaders” of health care delivery, but recent research argues that leadership on health care teams is a complex negotiation9 and the “most responsible physician” may not be clearly identifiable.4 
  • And the fourth—if we all just focused on the patient—is naively idealistic. I am not arguing against patient-centeredness as a shared, core value. But health care teamwork is shaped by many, and often competing, motivations. The desire to provide timely patient care, the need to conserve scarce resources, the requirement to ensure patient safety, the mandate to allow trainees to practice their skills—all are legitimate motivations that teams must negotiate and reprioritize as a clinical situation evolves. And individuals in the health care team may interpret and enact these motivations differently.10,11

이러한 신화는 의도하지 않은 방법으로 보건 전문가 교육에 영향을 미칠 수 있다. 예를 들어, 전문가 간 협업 및 전문가 간 교육(IPE)을 지원하기 위해 강력한 프레임워크가 개발되었지만, 제한된 교육 시간과 참여로 인해 이러한 프레임워크는 종종 단순화된 방식으로 구현된다. 이 경우, 강력한 모델은 "팀에서 전문적인 역할을 이해하는" 학습 목표로 축소될 수 있습니다. 역할에 대해 배우는 것이 중요하지만, 연구 결과 역할이 종종 유동적이고 중복되는 것으로 나타남에도, 이같은 접근법은 보건 전문가 역할이 실제로 안정적이고 뚜렷하다는 암묵적인 메시지를 전달할 수 있다. 임상 전 IPE 커리큘럼은 [역할을 명확하게 설명하는] "기본" 시나리오[역할 유동성과 모호성을 설명하여 인위적으로 구분하지 않게 하는] "고급" 시나리오를 모두 제시하여 의도하지 않은 메시지로부터 보호할 수 있다. 학생과 전문가를 위한 실무 기반 IPE 이니셔티브는 실제 임상 상황에서 의료 제공자와 환자 간의 역할 복잡성과 역할 교차점을 가르치는 강력한 방법이 될 수 있다.
These myths can influence health professional education in unintended ways. For instance, while robust frameworks have been developed to support interprofessional collaboration and interprofessional education (IPE),12 these are often implemented in simplified ways due to limited curricular time and engagement. When this happens, the robust model can be reduced to the learning objective to “understand professional roles on the team.” While learning about roles is important, this approach can send the implicit message that health professional roles are stable and distinct in practice, when research has shown that roles are often fluid and overlapping.4 Preclinical IPE curricula can guard against this unintended message by presenting both “basic” scenarios that illustrate roles distinctly and more “advanced” scenarios that trouble artificial distinctions by illustrating role fluidity and ambiguity. Practice-based IPE initiatives, for students and for experts, may also be a powerful way to teach both role complexity and role intersection among health care providers and patients in real clinical situations.13

우리가 북미에서 역량 기반 의학교육으로 전환함에 따라, 우리는 이러한 신화가 그러한 노력에 미치는 영향에도 주의를 기울여야 한다. 예를 들어, 리더십은 지속적인 전문 개발 환경에서처럼 대학원 교육을 위한 역량 프레임워크에서 두드러지게 나타납니다. 리더십도 중요하지만 연구 결과에서 알 수 있듯이 팀 협업과의 관계는 복잡하다. 만약 이 미묘한 관계가 주의 깊게 지켜지지 않는다면, 우리는 "강한 리더십"이 팀워크를 해치는 만병통치약이라는 신화를 영속시킬 위험이 있다. "강력한 리더십"이 수반하는 것은 임상적 맥락에 따라 달라질 것이지만, 기존의 지식은 주로 "행동팀action teams"이라 불리는 것을 작업하는 중환자 치료, 외과, 소생 및 외상 팀에서 파생된다. 이러한 지식을 오늘날의 만성적이고 복잡한 질병 시대에 더 분산된 팀의 리더십의 특성에 비판적으로 적응시키기 위해 주의를 기울여야 한다. 행동 팀에서 효과적인 것으로 밝혀진 [지시적 또는 적응적 리더십]과 같은 전략은, "리더"가 팀에서 덜 안정적이고 가시적인 실체entity가 될 수 있는 [만성적인 치료 상황]에서 효과적이려면 신중한 번역translation을 요구할 수 있다.
As we shift to competency-based medical education in North America, we must also attend to the influence of these myths on those efforts. For instance, leadership features prominently in competency frameworks for postgraduate training14 as it does in the continuing professional development landscape.15 Leadership is important, but it is in complex relation to team collaboration, as research has shown.5 If this nuanced relation is not carefully attended to, we risk perpetuating the myth that “strong leadership” is the panacea for what ails teamwork. What “strong leadership” entails will vary according to clinical context, yet existing knowledge is derived largely from critical care, surgical, resuscitation and trauma teams, whose members work on what are called “action teams,” collocated space and time.16 Care must be taken to critically adapt such knowledge to the nature of leadership on more distributed teams in today's chronic, complex disease era.17,18 Strategies such as directive or adaptive leadership, found to be effective in action teams,16 may require careful translation to be effective in chronic care contexts where “leader” may be a less stable, visible entity on the team.

이러한 진실과 신화는 우리의 가정이 의료 팀워크의 복잡한 현실과 맞지 않을 수 있는 곳으로 우리의 관심을 끈다. 이러한 가정에 대한 비판적 탐구는 개인과 집단적 역량을 인식하고 촉진하는 교육 관행에 더 가까이 다가갈 것이다.

These truths and myths draw our attention to places where our assumptions may not fit the complex realities of health care teamwork. Critical exploration of these assumptions will bring us closer to educational practices that recognize and promote both individual and collective competence.

 


J Contin Educ Health Prof. Summer 2016;36 Suppl 1:S19-21. doi: 10.1097/CEH.0000000000000078.

Paradoxical Truths and Persistent Myths: Reframing the Team Competence Conversation

Affiliations collapse

Affiliation

1Dr. Lingard: Director, Centre for Education Research and Innovation Professor, Department of Medicine, Schulich School of Medicine and Dentistry, University of Western Ontario, London, Ontario, Canada.

PMID: 27584064

DOI: 10.1097/CEH.0000000000000078

Abstract

Medicine has conventionally had an individualist orientation to competence. Individual competence is conceptualized as a stable possession that, once acquired, holds across contexts. Individual competence is necessary; however, it is insufficient for quality health care. We also need to attend to collective competence in order to grapple with paradoxical truths about teamwork, such as: competent individuals can form incompetent teams. Collective competence is conceptualized as a distributed capacity of a system, an evolving, relational phenomenon that emerges from the resources and constraints of particular contexts. This article outlines a set of paradoxical truths about teamwork in health care and uses the concept of collective competence to explain how they can hold true. It then considers a set of persistent myths about teamwork which have their roots in an individualist orientation, exploring how they hold us back from meaningful change in how we educate for, and practice as, health care teams. Finally, the article briefly considers the implications of these truths and myths for educational issues such as interprofessional education and competency-based health professional education.

집단적 자기치유와 흔적: 군집지능은 어떻게 팀적응에 대해서 다르게 생각할 수 있게 해줄까? (Med Educ, 2020)
On collective self-healing and traces: How can swarm intelligence help us think differently about team adaptation?
Sayra M. Cristancho

 

1 소개
1 INTRODUCTION

가장 성공적인 팀은 변화에 원활하게 적응하는 팀이다. 이들은 끊임없이 변화하는 직무 환경에서 상충하는 목표와 요구를 탐색하는 동시에 시간 제약 증가, 리소스 감소 및 팀원 로테이션의 영향과 싸웁니다. 이것은 만성 질환의 만연, 흐릿한 진료 범위, 전문가 간 역학 및 임상 작업의 분산적 특성을 감안할 때 오늘날의 의료 팀이 직면하고 있는 현실이다. 이러한 특징들은 팀들이 공통의 방향을 찾는 것을 어렵게 만들 수 있는데, 특히 팀이 [항상 명확한 리더십을 가지고 있거나] [서로의 역할을 항상 완전히 이해하는 것]이 가능하다는 가정과 같은 전통적인 사고 방식에 너무 집착하는 경우 더욱 그렇다.

The most successful teams are those that seamlessly adapt to change. They navigate competing goals and demands within constantly changing workplace environments, all while battling the effects of increased time constraints, fewer resources and rotating team members.1 This is the reality that today's health care teams face given the prevalence of chronic conditions, blurred scopes of practice, interprofessional dynamics and the distributed nature of clinical work.2, 3 These features can make it challenging for teams to find common direction, particularly if teams remain too attached to traditional ways of thinking, such as the assumption that it is possible to always have clear leadership or to always fully understand each other's roles.4

효과적인 적응을 위해서는, 특히 고부담 환경(행동팀action team)에서 팀 구성원은 [진정한 집단 행동]이 목표라면 [개인적 아젠다] 추구를 포기해야 할 수 있다. 자연은 사회적 곤충, 어류, 조류 군락에서 볼 수 있는 놀라운 [집단 행동]의 예를 포함하고 있다. 생물학 문헌에서는 이러한 집단 행동을 '군집 지능Swarm Intelligence'이라고 한다. 비의료 산업은 기업 및 팀이 변화에 적응할 때 집단 행동에 참여하는 것을 돕기 위해 군집 지능의 원리를 활용하기 시작하고 있다. 그러나 군집 지능은 보건의료 팀 문헌에서 아직 명시적으로 고려되지 않았다. 따라서 본 논문에서, 저는 군집지능이 어떻게 건강관리 팀워크, 특히 팀 적응을 위해 고군분투하는 것을 알려줄 수 있는지 묻습니다. 이 개념적 탐구에서, 저는 집단 지성과 인간 팀워크에 대한 새로운 문학 단체를 끌어내어 어떻게 행동해야 할지에 대한 템플릿이나 모델을 만드는 것이 아니라, 우리 분야가 여전히 직면하고 있는 팀워크에 대한 뿌리 깊은 도전들에 대해 다르게 생각하도록 영감을 줍니다.

To adapt effectively, members of teams, especially in high-stakes settings (a.k.a action teams), might need to surrender the pursuit of their individual agendas if truly collective behaviour is the goal.1 Nature contains striking examples of collective behaviour as seen in social insects, fish and bird colonies. In the biology literature, this collective behaviour is known as Swarm Intelligence.5 Non-health care industries are beginning to draw on principles of swarm intelligence to help companies and teams engage in collective behaviour when adapting to change.6, 7 Swarm intelligence, however, has not been yet explicitly considered in the health care team literature. In this paper, I therefore ask, how can Swarm Intelligence inform our grappling with health care teamwork, in particular around team adaptation? In this conceptual exploration, I draw on the emerging body of literature on swarm intelligence and human teamwork not to craft a template or a model of how to behave, but rather for inspiration to think differently about some of the ingrained challenges around teamwork that our field is still encountering.

2 팀 적응에 대해 알고 있는 것은?
2 WHAT DO WE KNOW ABOUT TEAM ADAPTATION?

[팀 적응Team adaptation]은 도전을 성공적으로 헤쳐나가는 개인의 능력이다. 팀 적응에 대한 개념적이고 경험적인 연구가 풍부하다. 개념적 연구는 사용 가능한 개념적 프레임워크가 많아 더욱 두드러지지만, 점차 경험적 연구가 대두되고 있다. 특히, 핵심 개념 프레임워크는 세 가지 특정 영역에 대한 연구 노력을 안내했다.

  • 팀의 적응 능력, 
  • 실제 적응 과정
  • 팀 기능에 미치는 결과

Team adaptation is the ability of a group of individuals to successfully navigate challenges.8 There is a wealth of conceptual and empirical research on team adaptation. While the former is more prominent with a plethora of conceptual frameworks available,9, 10 empirical studies are emerging. In particular, key conceptual frameworks have guided research efforts around three specific areas:

  • the team's capacity to adapt,11 
  • the actual process of adaptation12 and
  • the consequences on the team's functioning.13 

이러한 [팀 적응]의 영역은 현재 저의 연구 관심사인 [액션 팀action teams]을 포함한 다양한 유형의 팀에서 탐색되고 있습니다. [액션팀]은 '긴급하고 매우 중요한 임무를 가진, 때때로 예측할 수 없는 상황에서, 즉흥성과 적응이 필요한 이벤트에 협력하는, 고도로 숙련된 전문가 팀'으로 특징지어진다. 팀 조정Team coordination, 리더십 및 신뢰는 액션팀의 영역에서 지속적으로 탐구되는 팀 적응의 차원 중 하나입니다.

  • 예를 들어, 군에서의 연구는 팀 리더가 진정한 것authentic으로 간주될 때, 그러한 리더의 행동은 팀 행동과 생산성에 긍정적인 영향을 미친다는 것을 입증했다.
  • 마찬가지로, 트라우마의 맥락에서, 리더 역할의 신속하고 반복적인 위임은 팀의 신뢰할 수 있는 수행 능력을 향상시키는 동시에 초보 팀 구성원의 기술을 구축하는 것으로 입증되었다.

한편, [암묵적인 조정implicit coordination(즉, 서로 직접 의사소통할 필요 없이 다른 팀 구성원의 요구를 예측하고 조정할 수 있는 능력)]이 과거에는 [액션팀에서 잠재적으로 문제가 있는 것]으로 제안된 반면, SWAT, 항해, 극지 탐험 팀들 간의 최근의 연구는 특정 비일상적인 임무들이 실제로 [암묵적인 조정]으로부터 이익을 얻는다는 것을 보여주기 시작하고 있다. 

These areas of team adaptation are being explored in various types of teams, including action teams—my current research interest. Action teams are characterised as, ‘highly skilled specialist teams cooperating in events that require improvisation and adaptation in sometimes unpredictable circumstances with urgent, highly consequential tasks’.1 Team coordination, leadership and trust are among those dimensions of team adaptation consistently explored in the realm of action teams.

  • For instance, research in the military has demonstrated that when team leaders are regarded as authentic, such individual behaviour positively influenced team behaviour and productivity.1415 
  • Similarly, in the context of trauma, a rapid and repeated delegation of the leadership role proved to enhance a team's ability to perform reliably while also building their novice team members’ skills.1 

And while implicit coordination (ie the ability to anticipate and adjust to other team members’ needs without having to communicate directly with each other) has been suggested as potentially problematic in action teams, recent research in the context of SWAT, sailing, polar expeditions teams among others is beginning to show that certain non-routine tasks actually benefit from it.16, 17

3 우리가 뭘 놓쳤지?
3 WHAT ARE WE MISSING?

현재 누락된 것은 팀 적응에 대한 [전체론적인 시각]이다. 기존 작업은 팀 적응의 요소를 서로 격리하여 탐색합니다. 우리는 [조각이 어떻게 서로 잘 맞는지]를 더 잘 이해할 필요가 있습니다.
What's missing is a holistic view of team adaptation. Existing work explores elements of team adaptation in isolation of one another; we need to better understand how the pieces fit together.

예를 들어, [팀 적응의 여러 차원(예: 리더십 대 조정) 사이의 관계]에 대한 질문은 거의 주목을 받지 못했다. 이 격차를 메우기 위해서는 현상에 대한 시스템적 관점을 취하는 대안적인 접근법이 필요할 것이다. 즉, 문제를 부품으로 분할한 다음 각 부품을 개별적으로 고정하기보다는, 부분parts과 환경 간의 상호 연결에 초점을 맞추어야 합니다. 이러한 적응에 대한 체계적 관점의 가장 좋은 예들 중 일부는 자연에서 발견된다. 침입자가 개미 군집의 일을 방해할 때, 한 마리의 개미의 행동을 관찰하는 것은 무슨 일이 일어나고 있는지를 밝히는 데 실패한다. 오히려, 우리는 식민지의 회복 노력을 목격하기 위해 [그들 모두를 함께 볼 필요]가 있다. 마찬가지로, 새떼의 경우, 서로의 위치와 속도에 대한 작은 조정으로 양떼가 매우 효율적인 조정된 패턴으로 함께 날 수 있게 해줍니다. 이러한 집단 행동은 집단 지능 분야의 기초를 형성한다. 

For instance, questions around the relationships among multiple dimensions of team adaptation (eg leadership vs coordination) have received little attention.3,8,18,19 Filling this gap will require alternative approaches that take on a systemic view of the phenomenon. That is, rather than fragmenting a problem into parts and then fixing each part separately, the focus should be upon the interconnections between the parts and their environment.20 Some of the best examples of this systemic view of adaptation are found in nature. When an intruder disrupts the work of an ant colony, looking at the behaviour of one single ant fails to reveal what's going on. Rather, we need to look at all of them together to witness the colony's recovery effort. Similarly, in a flock of birds, it is the little adjustments to each other's position and speed that allow the flock to fly together in very efficient coordinated patterns. These collective behaviours form the basis of the field of Swarm Intelligence.21,22

[군집 지능]의 관점에서, 문제에 대한 해결책은 군집 구성원들의 개별적 행동이 아니라, [집단 행동의 결과]이다. 집단행동은 네 가지 주요 원칙을 통해 달성된다.

  • 첫 번째 원칙은 [의사소통]입니다. 군집은 직간접적인 의사소통을 모두 사용한다. 인간이 언어를 사용하는 동안, 직접적인 의사소통을 위해, 떼는 촉각(개미의 경우 더듬이의 촉각)을 사용한다. 간접적인 의사소통의 경우, 인간은 신체 언어와 몸짓을 선호하지만, 무리들은 다른 사람들의 행동을 유도하기 위해 환경에 '흔적'을 남기는 것에 의존한다. 예를 들어, 만약 더 많은 개미들이 먹이를 주울 필요가 있다면, 먹이를 찾는 것을 책임지는 첫 번째 그룹은 다른 개미들이 먹이를 얻기 위해 어디로 가야 하는지를 알기 위해 사용하는 일종의 페로몬을 땅에 남겨둔다. 페로몬이 이 사건의 흔적입니다.
  • 이러한 형태의 의사소통은 군집 지능의 두 번째 원칙을 촉진한다. [인식], 즉 지역 환경에 적응하는 집단의 능력입니다. 일단 그 무리들이 자신이 처한 환경을 알아내면, 자기 결정이라고 불리는 세 번째 원칙이 일을 수행하는 데 사용됩니다.
  • [자기 결정]이란 각 개인이 특정 업무를 수행하는 동안 시스템의 잠재적 손상에도 주의를 기울이고, 경직된 위계질서나 중앙 통제를 고수하지 않고도, 필요에 따라 한 업무에서 다른 업무로 변경할 수 있다는 것을 의미한다. 이를 종합하면, [의사소통, 인식 및 자기 결정]은 군집 지능의 [가장 중요한 특징]을 실현한다. 그것은 군집 구성원들이 [상호 교환]할 수 있는 능력으로, 현재 한 작업을 수행하는 개인이 다른 작업을 수행하는 다른 개인을 대체할 수 있다.
  • 이러한 방식으로 집단은 네 번째 원칙인 [집단적 자기 치유] 행동을 보여주는데, 집단적 자기 치유 행동은 집단에게 실패에 대처하고 환경의 변화에 적응할 수 있는 능력을 제공한다.

From a swarm intelligence perspective, a solution to a problem emerges as the result of the collective action of the members of the swarm, not individual action. Collective action is achieved via four key principles.5, 23-25 

  • The first principle is Communication. Swarms use both direct and indirect communication. For direct communication, while humans use language, swarms use touch (eg the touch of the antennae in the case of ants). For indirect communication, while humans favour body language and gestures, swarms rely on leaving ‘traces’ in the environment to drive the behaviour of others. For instance, if more ants are needed to pick up food, the first group responsible for finding food leave a type of pheromones on the ground that other ants use to know where to go to get the food. Pheromones are the traces in this case.
  • These forms of communication facilitate the second principle of swarm intelligence: Awareness, which is the ability of the collective to remain attuned to its local surroundings.
  • Once the swarm figures out the environment it is in, the third principle called Self-determination is used to perform work. Self-determination means that while each individual is working on a particular task, they also attend to potential damage to the system and are able to change from one task to another as necessary without having to adhere to rigid hierarchies or central control. Taken together, communication, awareness and self-determination realise the most important feature of swarm intelligence. That is the ability of swarm members to be interchangeable, so that an individual currently performing one task can replace another individual performing another task.
  • In this way, the collective exhibits the fourth principle: Collective self-healing behaviour, which provides the swarm with the ability to cope with failure and to adapt to changes in the environment.

 

4 적응력이 뛰어난 의료팀을 어떻게 개발할 수 있는가?
4 HOW CAN WE DEVELOP HIGHLY ADAPTABLE HEALTH CARE TEAMS?

다른 산업 분야에서는, 인간이 개별적으로 똑똑할지라도, 집합적으로 우리는 개미, 벌, 물고기 군집처럼 효과적이지 않다는 것을 깨닫기 시작하고 있다. 이러한 패러다임의 변화는 이러한 산업들이 팀워크를 바라보는 [전통적인 기계적인 방식]이 그들에게 생존할 수 있는 전략적 이점을 제공하지 못한다는 것을 인식하면서 시작되었다. 사회적 곤충들이 집단적 수준에서 성공하는 방식에 영감을 받아, 그들은 대신 팀을 [초유기체]로 생각하는 쪽으로 방향을 틀었다. 초유기체(超有機體, )는 [동물의 사회적 단위]로, 분업이 전문화되어 있으며, 개인이 집단 없이는 오랜 시간 동안 스스로 생존할 수 없는 것을 말한다. 개미, 벌, 물고기 군집, 그리고 인간 사회는 모두 자연에 있는 초유기체의 예이다.
Other industries are beginning to realise that even though humans are smart individually, collectively we are not as effective as ants, bees and fish colonies.7 This paradigm shift began when those industries26, 27 recognised that traditional mechanistic ways of looking at teamwork were not giving them the strategic advantage to survive. Inspired by the ways social insects succeed at the collective level, they turned instead to thinking about teams as super-organisms. A super-organism is a social unit of animals, where division of labour is specialised and where individuals are not able to survive by themselves for extended periods of time but need the collective.7, 24 Ants, bees, fish colonies and human societies are all examples of super-organisms in nature.

인류의 급진적인 발전은 우리가 소리, 몸짓, 의식, 언어까지 '마커'를 사용하여 [소속belonging이라는 신호]를 보내기 시작했을 때 일어났다. 그 특징은 우리가 집단으로 [사회적으로 조직]될 수 있게 해주었고, 그것은 우리에게 [종족으로서 생존에 전략적인 이점]을 주었다. 이 특징을 공유하는 유일한 다른 동물 종은 사회적 곤충입니다. 사회적 곤충들은 5억년 동안 모든 종류의 변화를 통해 적응해 왔습니다. 그들은 기회를 이용하여 집단적으로 적응할 수 있는 타고난 능력을 통해 장애를 극복하고 탄력성을 유지함으로써 그들의 식민지를 이끈다. 팀 적응에 대한 우리의 사고에 영감을 주기 위해, 나머지 논문에서, 나는 군집 지능의 두 가지 원칙, 즉 추적 기반 커뮤니케이션과 집단적 자가 치유에 대해 확장해 나갈 것이다.

Humanity's radical breakthrough happened when we began signalling belonging through the use of ‘markers’ such as sounds, gestures, rituals, all the way to language. That feature allowed us to socially organise in groups, which has given us a survival strategic advantage as a species. The only other animal species that share this characteristic are social insects.21 Social insects have been adapting for 500 million years, through all kinds of change. They lead their colonies by capitalising on opportunity, riding out disturbance and staying resilient through their natural ability to collectively adapt. To provide some inspiration for our thinking around team adaptation, in the rest of the paper, I will expand on two principles of swarm intelligence: trace-based communication and collective self-healing.

4.1 추적 기반 통신은 집합적으로 적응하는 능력에 역할을 한다.
4.1 Trace-based communication plays a role in the ability to collectively adapt

우리는 [명확하고, 노골적explicit이며, 언어적인 의사소통이 효과적인 팀워크의 중요한 지표]라는 것을 알고 있습니다. 따라서, 의료 제공자의 교육은 [간접적인 의사소통이 수반하는 오해의 가능성] 때문에 [직접적인 언어 소통을 우선시]하는 경향이 있다. 그러나 [간접적인 의사소통이 대부분 문제라는 가정]은, 특히 우리가 지금까지 가지고 있는 것보다 더 넓은 의미에서 간접적인 의사소통을 생각할 때 재검토될 필요가 있다. 그리고 제 주장은 직접적인 의사소통을 없애자는 것이 아닙니다. 사회적 곤충이 인간보다 더 목적적으로 사용하는 추적 기반 의사소통 등 우리가 알아야 할 만큼 의식하지 못했던 대체 형태의 소통의 공간을 만드는 것이다.
We know that clear, explicit, verbal communication is an important marker of effective teamwork. Hence, the training of health care providers tends to prioritise direct verbal communication because of the potential for misinterpretation that indirect communication carries.28, 29 However, the assumption that indirect communication is mostly problematic needs to be revisited, in particular when we think of indirect communication in a broader sense than what we have so far. And my argument is not to get rid of direct communication. It is about making room for alternative forms of communication that we have not been as aware of as we should, such as trace-based communication, that social insects use more purposefully than humans.30

우리는 간접적인 의사소통이 보건의료에서 항상 문제가 되는 것은 아니라는 것을 안다. 연구는 [보디 랭귀지와 제스처]가 의미 있고 목적적인 방법으로 사용될 수 있다는 것을 보여주었습니다. 예를 들어, 팀의 흐름을 보존하면서 지도자의 관심을 끌기 위해서입니다. 군집 지능은 [흔적trace 기반 의사소통]이 간접 통신의 유용한 형태라는 것을 우리에게 가르쳐 준다. [흔적-기반 커뮤니케이션]은 다른 개미들이 페로몬을 사용하여 다른 개미들이 먹이를 찾는 곳을 안내하는 것과 같이 다른 개체들이 행동을 조정하도록 유도하기 위해 물체를 남기거나 환경을 수정하는 것에 의존한다. 인간에서, 간단한 예는 누군가 다른 사람(보통 배우자나 아이들)이 청소를 하도록 부엌 싱크대에 접시를 놓고 갈 때일 것이다. 그들이 그것을 하느냐 안 하느냐는 그들에게 달려 있지만, 요점은 메시지가 의도적으로 전달되었다는 것이다. 우리가 의식적으로 이러한 형태의 간접 커뮤니케이션을 수용하지 않는 것처럼 보이기 때문에, 나의 연구팀은 의료 전문가[저널 동료 검토에 따른 원고]의 추적 사용을 탐구했다. 비록 이러한 형태의 행동을 지칭하는 특정한 용어를 가지고 있지는 않지만, [타인과 소통하기 위해 흔적을 사용한다는 생각]은 이미 익숙하다는 것을 발견했다.

  • 예를 들어, 신생아 중환자실의 간호사들은 퇴원 과정 중에 신생아 전문의들이 일을 빨리 하도록 유도하기 위해 항상 침대 옆에 안검경(흔적)을 남겨둔다는 것을 발견했습니다. 퇴원할 때 아기의 눈을 확인하는 것은 흔한 습관이다.
  • 다른 경우에는 임상의가 팀 위계질서를 파괴하지 않고 급박한 상황에서 기동을 추구하거나 중지할 필요성을 팀장에게 전달하기 위해 특정 도구(예: 초음파)를 배치하거나 다른 도구(예: 주사기)를 제거했다.

전공이 무엇이든, 의료팀 구성원들은 서로 의사 소통하기 위해, [흔히 사용되지만 완전히 의식적이지는 않은 다양한 흔적]을 식별할 수 있었다.

We know that indirect communication is not always problematic in health care. Research has shown that body language and gestures can be used in meaningful and purposeful ways, for instance to attract a leader's attention while preserving team's flow.31 Swarm intelligence teaches us that trace-based communication is a useful form of indirect communication. Trace-based communication relies on leaving objects or making modifications to an environment to prompt other individuals to adjust their behaviour, such as ants using pheromones to guide other ants where to find food. In humans, a simple example would be when someone leaves dishes in the kitchen sink for another person (usually the spouse or the children) to clean. Whether they do it or not is up to them, but the point is that a message was delivered intentionally. Since we do not seem to consciously embrace this form of indirect communication, my research team explored the use of traces by health care professionals [manuscript under journal peer-review]. We found that while health care team members did not have a specific term for this practice, the idea of using traces for communicating with others was already familiar.

  • For instance, we found that nurses in the neonatology intensive care unit consistently leave an ophthalmoscope (a trace) by the bedside to prompt neonatologists to speed things up during the discharge process—checking the baby's eyes is a common practice upon discharge.
  • In other cases, clinicians placed certain tools (eg an ultrasound) or removed others (eg syringes) to communicate to the team leader the need to pursue or stop a manoeuvre during an acute situation without breaking the team hierarchy.

Regardless of the speciality, health care team members were able to identify a variety of traces commonly used, but likely not fully consciously, to communicate with each other.

이 경험적 탐구를 통해, 우리는 인간 사회 환경에서 [흔적을 구성하는 것]에 대한 정의를 제공하고, 의료 제공자들이 추적을 사용하도록 유도한 의도를 강조했으며, 흔적이 발견되어 커뮤니케이션을 생산적으로 향상시킨 상황의 종류를 식별했다. 우리는 [흔적]을 '다른 팀원의 행동을 촉구하기 위해 환경을 의도적으로 그리고 전략적으로 변조하는 데 사용되는 객체(표시, 신호)로 정의했다.

  • 인간이 아닌 유기체와 달리 인간은 흔적을 다른 방식으로 해석할 수 있으며, 따라서 추적은 의도된 행동을 촉진하거나 촉진하지 못할 수 있으며, 여러 가지 영향을 미칠 수 있다.
  • [흔적 반응trace response]은 생물학적인 것이 아니라 사회적인 것이며, 따라서 시간, 공간, 대인 관계에 의해 영향을 받는다.
  • 흔적은 시간, 공간 및 대인 관계에 의해 맥락에 묶여있어서, 짧은 시간만 유지되지만short-lived, 흔적-기반 의사소통은 팀이 변화하는 환경에 적응하는 데 도움을 준다는 점이 생산적이었다.

Through this empirical exploration, we offered a definition of what constitutes a trace in a human social environment, highlighted the intentions that prompted health care providers to use traces and identified the kinds of situations where traces were found to productively enhance communication. We defined a trace as ‘an object (mark, signal) that is intentionally and strategically used to modulate an environment in order to prompt action by another team member.

  • Unlike non-human organisms, humans can interpret traces in different ways, such that the trace may succeed or fail to prompt the intended action, and may have multiple effects.
  • A trace response is social, not biological, and is therefore influenced by time, space and interpersonal relations’.
  • While these traces were contextually bound by time, space and interpersonal relationships, which can make them short-lived, trace-based communication was nonetheless productive in helping a team adapt to changing circumstances.

의료 전문가들은 대체로 흔적 기반 의사소통의 꾸준한 사용을 기억하는 듯 보인다. '흔적'이 익숙함에도 불구하고, 그들은 그것에 대해 말하는 것을 불편해하여, '간접적으로 우리를 곤경에 빠뜨릴 가능성이 가장 높다'는 가정이 여전히 건강관리 문화에 뿌리박혀 있음을 보여준다. 집단 지성은 우리가 그러한 가정을 해체하는 데 도움이 될 수 있다.

Overall health care professionals seem able to recall industrious uses of trace-based communication. Despite their familiarity with traces, they were uncomfortable talking about it, indicating that the assumption that ‘indirect is most likely to get us into trouble’ is still ingrained in the culture of health care. Swarm intelligence might help us to dismantle such an assumption.

4.2 팀 적응을 활용한 집단적 자가 치유
4.2 Collective self-healing leverages team adaptation

[집단적 자가치유(collective self-healing)]는 군집 구성원이 상호교환interchangeable할 수 있도록 함으로써, 군집이 실패에 대처하고 변화에 적응하는 능력이다. 집단적 자가치유라는 개념은 [집단을 최전선]에 두고, 개인을 뒤로 밀어낸다. 곤충에서 집단적 자가치유는 자연스러운 능력이다. 왜냐하면 매우 하나의 개체는 원시적이기 때문이다. 인지능력이 없으며, 조직체계는 생물학적이며, 사회적이지 않기 때문이다. 개미들은 집단으로서 군체의 진행을 방해할 자유 의지나 의사결정 능력을 가지고 있지 않다. 하지만 인간은 그러합니다. 이것은 인간에서 [집단적인 자가치유]에 대한 어려워지는 이유이다. 인간 팀에서의 집단적 자가치유는 자연적인 특성이 아니다; 그것은 육성되고 개발되어야 한다.

Collective self-healing is the ability of the swarm to cope with failure and adapt to changes by permitting swarm members to be interchangeable. The concept of collective self-healing places the collective at the forefront and pushes the individual to the background. In insects, collective self-healing is a natural ability because individually, they are very primitive; they do not have cognitive capacity, and their organisational system is biological, not social. Ants do not have free will or decision-making capacity to disrupt the proceedings of the colony as a collective. But humans do, which creates challenges for collective self-healing. Collective self-healing in human teams is not a natural trait; it must be nurtured and developed.

지금까지, 그들의 팀에서 집단적 자가치유의 힘을 이용할 수 있는 분야는 거의 없었다. Sea, Air and Land(SEAL) 팀과의 연구는 분산된 리더십, 이전 경험, 팀 구성원 간의 신뢰, 적절한 위험 감수 및 혁신을 장려하는 관대한 문화 등 [적응력이 높은 팀]의 4가지 핵심 요소를 확인했습니다. 특히, SEAL 팀은 [분산된 리더십]을 활용하여 비인간 초유기체가 하는 것과 동일한 방식으로 집단적 자가 치유 능력을 가진 팀에게 부여한다. 

To date, few industries so far have been able to harness the power of collective self-healing in their teams. Research with Sea, Air and Land (SEAL) teams has identified four key elements of highly adaptable teams:

  • distributed leadership,
  • previous experience,
  • trust between team members and
  • a permissive culture that encourages appropriate risk-taking and innovation.32 

In particular, SEAL teams capitalise on distributed leadership to bestow teams with the capacity for collective self-healing in the same way as non-human super-organisms do.

중요한 것은, 초유기체super-organism 사회에서의 리더십은 전통적인 인간 팀과는 매우 다르게 보인다는 것이다. 예를 들어, 개미 군집에서는 외부 노동자의 30%가 세 개미의 하위 팀으로 조직될 때 '리드'한다. 리더 한 명과 전문가 두 명입니다. 각 하위 팀의 리더는 다른 두 팀의 작업을 안내하기 위해 큰 그림에 대한 정보를 수집하는 것을 책임진다. 그리고 그 반대로, 두 전문가는 지도자에게 지역 정보를 제공하여 그들의 지도자가 다른 지도자들과 소통할 수 있도록 하여 집단적인 수준에서 큰 그림을 유지한다. 이와 같이, 사회 곤충 사회의 지도자들은 명령과 통제를 하지 않는다. 그들은 글로벌 패턴을 찾고, 그들에게 목소리를 부여하고, 모듈러 팀을 구성해서 전체적으로 기능하도록 합니다. SEAL 팀은 이 전략을 성공적으로 채택하여 가장 가치 있는 지식, 경험 또는 이점을 가진 사람에게 권한을 이양할 수 있도록 했습니다. 

Importantly, leadership in super-organism societies looks quite different from traditional human teams. For instance, in ant colonies, 30% of outside workers ‘lead’ as the colony arranges itself in sub-teams of three ants: one leader and two specialists. The leader in each sub-team is in charge of gathering information about the big picture to guide the work of the other two. And vice versa, the two specialists provide local information to the leader so that their leader can communicate with other leaders to maintain the big picture at the level of the collective.7 As such, leaders in social insect societies do not command and control; they look for global patterns, give voice to them and knit their modular teams into functioning as a whole. SEAL teams have successfully adopted this strategy to allow authority to shift to whoever has the most valuable knowledge, experience or vantage point.32

최근 한 연구에서, 우리는 [분산된 리더십]이 팀 구성원을 [테스크 스와핑swapping tasks] 형태의 집단적 자가치유를 가능하게 하는 동일한 기술을 훈련시킴으로써 육성될 수 있다는 것을 발견했다.

  • 경찰 기동대 팀에서는 브라보 1, 브라보 2 그리고 브라보 3과 같이 [구성원들이 숫자로 식별되는 집단적 자가치유]를 볼 수 있다. 그래서, 만약 어떤 것이 브라보 2를 무력화시킨다면, 그 팀은 전체의 안전을 보장하기 위해 다른 팀원이 그 사람의 역할을 맡도록 해야 한다는 것을 안다.
  • 일부 병원 밖 팀에서도 유사한 패턴이 보인다는 것을 발견했다. 예를 들어, 병원 전 소생팀에서는 가능한 사람(구급병, 소방서, 경찰, 방관자 또는 학생)과 팀을 구성하여 리더 역할을 교환하는 형태의 집단적 자가치유가 이루어질 수 있다.

In recent explorations with my research team, we have found that distributed leadership can be fostered by training team members in the same skills which allows for collective self-healing in the form of swapping tasks [manuscript in preparation].

  • Collective self-healing is visible in police SWAT teams, where members are identified by numbers, like Bravo 1, Bravo 2 and Bravo 3, where Bravo 1 is the main leader. So, if something incapacitates Bravo 2, the team knows that they have to make sure another team member takes on that person's role to ensure safety of the whole.
  • We have found that similar patterns are visible in some out-of-hospital teams. For instance, in pre-hospital resuscitation teams where teams are made up with whoever is available (paramedics, fire department, police, bystanders or students), collective self-healing in the form of swapping of the leadership role can take place.

집단적 자가 치유 가능성에도 불구하고, 우리는 [엄격한 위계적 구조]가 [위기 상황에서 서로 교환interchangeable할 수 있는 팀의 능력을 탈선시킬 수 있다는 것]을 관찰하고 있다. 부분적으로는, 제 생각에, 그것은 사회적 행위자성social agency을 집행하는 인간의 능력과 관련이 있으며, 이는 곤충에는 없는 능력이다. 비록 군집 지능이 [사회적 행위자성 문제]를 명시적으로 다루지 않지만, 집단적 자가 치유 원리는 다른 인간 산업에서 입증되었듯이 매우 관련성이 있다. 사실, 그것은 우리에게 건강 관리 팀의 특수성에 특유한 방식으로 그것을 발전시킬 기회를 줍니다.

Notwithstanding the potential for collective self-healing, we are also observing that rigid hierarchies can derail a team's ability to be interchangeable in a time of crisis. In part, I speculate, it has to do with the capacity of humans to enact social agency—a capacity that does not exist in insects. Even though swarm intelligence does not explicitly deal with issues of social agency, the principle of collective self-healing remains highly relevant, as demonstrated by other human industries. In fact, it gives us the opportunity to advance it in a way that is unique to the particularities of health care teams.

5 의료에 대한 함의
5 IMPLICATIONS FOR HEALTH CARE

적응력이 높은 팀은 [위계 구조나 엄격한 역할 할당]보다, [효과적이고 적시의 작업 완료]를 우선시합니다. 의료 서비스 외부의 팀은 군집 지능의 원리를 활용하여 복잡한 문제를 집단적으로 적응하고 해결하는 팀의 능력을 향상시키고 있습니다. 저는 건강관리에 종사하는 사람들이 집단지성으로부터 영감을 얻어 끊임없이 변화하는 직장 환경을 탐색할 수 있는 팀을 어떻게 준비할지에 대해 다르게 생각할 수 있다고 믿습니다.

Highly adaptable teams prioritise effective and timely task completion over hierarchal structure and rigid role assignment. Teams outside health care are capitalising on principles of swarm intelligence to enhance their teams’ ability to collectively adapt and solve complex problems. I believe that we in health care can draw inspiration from swarm intelligence to think differently about how we prepare teams to navigate constantly changing workplace environments.

5.1 군집 지능은 우리에게 간접적인 의사소통을 위한 언어를 제공한다.
5.1 Swarm intelligence gives us language for indirect communication

의료 분야에서, 우리는 팀워크에서 명확하고 직접적인 의사소통을 촉진하는 방향으로 전진해 왔습니다. 이러한 진전의 부산물로서, 우리는 간접적인 의사소통과 효과적인 의료 팀에서의 그것의 위치를 강력하게 탐구하지 않았다. 결과적으로, 우리는 바디 랭귀지와 제스처를 뛰어넘는 간접적인 의사소통의 형태의 역할이나 목적을 아직 완전히 의심하지 않았다. 군집 지능은 우리에게 간접적 의사소통의 대안적 형태, 특히 [흔적 기반 의사소통]을 고려할 수 있는 언어를 제공한다.
In health care, we have made headway towards fostering clear, direct communication in teamwork (eg 33-35). As by-product of this progress, we have not robustly explored indirect communication and its place in effective health care teams. (eg 36, 37). Consequently, we have not yet fully interrogated the role or purpose of forms of indirect communication beyond body language and gestures. Swarm intelligence gives us language to consider alternative forms of indirect communication, in particular trace-based communication.

의료 팀 구성원은 훈련을 받고 직접 전달자가 되는 것을 선호하지만, 우리의 경험적 연구는 현재 [흔적]이 팀 커뮤니케이션에서 역할을 한다는 것을 보여준다. '흔적'이 간접적인 특성을 지니기 때문에, 우리가 흔적을 사용하는 것을 인정하는 것은 불편함을 야기할 수 있지만, 그것은 또한 특히 예기치 않은 상황에서 팀의 적응 능력을 향상시키는 데 있어 잠재적인 이익에 대한 풍부한 토론을 촉발시킬 수 있다. 예를 들어, '흔적'은 팀이 팀의 위계를 방해하거나 직접적으로 도전하지 않고 적응할 수 있는 방법이 될 수 있다. 생산적인 출발점은 디브리핑 대화에서 이 언어('흔적')를 점진적으로 도입하는 것일 수 있습니다. 팀은 구성원들에게 메시지를 전달하기 위해 '흔적'을 사용한 순간을 성찰하는 것을 고려할 수 있습니다. [흔적 기반 커뮤니케이션]을 이러한 대화의 표면으로 끌어내는 것은 팀이 의도성을 명확히 하고 상황적 과제에 대한 팀의 대응을 향상시킬 수 있는 행동 패턴을 발견하는 데 도움이 될 것이다.

While health care team members are trained and prefer to be direct communicators, our empirical research shows that traces currently play a role in team communication. Due to its indirect nature, acknowledging our use of traces may create discomfort, but it can also prompt rich discussions about its potential benefits for improving a team's ability to adapt, particularly in unexpected situations. For instance, traces might be a way for teams to adapt without disrupting or directly challenging the hierarchy of the team. A productive starting point may be to progressively introduce this language in debriefing conversations. A team might consider asking their members to reflect on moments in which they used a trace to convey a message. Bringing trace-based communication to the surface of those conversations will help teams clarify intentionality and uncover patterns of behaviour that may enhance a team's response to situational challenges. 

이를 통해 흔적 기반 통신을 성공적으로 통합한 다른 산업의 통찰력을 활용해야 합니다. 건설업계의 내부 벽을 쌓는 과정, 배치된 팀을 더 잘 훈련시키기 위해 매복작전에 대한 접근방식을 재설계하려는 군수업계의 노력, 예측과 의사결정을 최적화하기 위한 기술회사 유니콘 AI의 플랫폼 등이 대표적이다. 이러한 사례는 동일한 철학을 공유합니다.

  • 서로 직접 대화하지 않고도 개인은 작업 환경에 남겨진 흔적을 인식할 수 있고, 이것을 자신의 역할을 수행하는 데 사용할 수 있습니다. 예를 들어, 건물의 벽 프레임의 변화, 맞물림/사격/후퇴 패턴 또는 AI 플랫폼에 남겨진 개별 예측:

이러한 산업은 [흔적 기반 의사소통]을 심각하게 받아들이고, 그것이 얼마나 생산적이고 영향을 미칠 수 있는지를 인식하고 있습니다. 의료 팀의 고유한 복잡성을 감안할 때 흔적 기반 의사소통의 잠재적 힘을 활용하는 방법을 이해하기 위한 세심한 작업이 필요하다.

In so doing, we should draw on insights from other industries who have successfully integrated trace-based communication. Examples include the process of building interior walls in the construction industry,31 the military industry's effort to redesign their approach to ambush operations to better train deployed teams,27 or tech company Unanimous AI’s platform to optimise forecasts and decision making.38 These examples share the same philosophy:

  • without directly talking to each other, individuals become aware of traces left in their work environment—for instance, the changes in the wall frame of a building, the patterns of engage/shot/retreat or the individual forecasts left on the AI platform—and use them to carry out their part of the work.

These industries have taken trace-based communication seriously and recognise how productive and influential it can be. Given the unique complexities of health care teams, careful work is needed to understand how to harness the potential power of trace-based communication.

5.2 군집 지능은 팀워크를 강화하기 위해 집단적 자가 치유에 주의를 돌린다.
5.2 Swarm intelligence turns our attention to collective self-healing to enhance teamwork

의료 분야에서, 우리는 [팀이 예상치 못한 상황에 잘 적응할 수 있는 능력]을 개발할 수 있도록 어떻게 팀을 [상호 교환적으로 만들 수 있을 것인가]에 대한 문제와 씨름해 왔다. 군집 지능과 팀의 집단적 자가 치유 개념에서 얻은 통찰력은 우리가 아직 효과적으로 육성할 수 없는 팀 상호 교환성의 측면과 씨름할 수 있게 해줄 수 있다. 이것을 하기 위해서, 우리는 불편함에 앉아 보건의료 문화에 지속되어 온 오랜 믿음의 일부를 검토할 필요가 있다. 우리는 [위계 구조의 경직성]과 그것들이 [(위계의) 의도된 목적인 안전]에 진정으로 복무하고 있는지 다시 생각해 볼 필요가 있다. 특히, 우리는 작업 교환과 환자 안전에 대한 그것의 역할에 대한 우리의 믿음을 주의 깊게 검토할 필요가 있다.

In health care, we have struggled with the question of how to make teams interchangeable so that they develop a high capacity to adapt to unforeseen circumstances. Insights from swarm intelligence and the concept of collective self-healing in teams may enable us to grapple with aspects of team interchangeability that we have yet been unable to effectively foster. To do this, we need to sit in discomfort and examine some of the long-held beliefs that persist in the culture of health care. We may need to rethink the rigidity of our hierarchies and whether they are truly serving their intended purpose: safety. In particular, we need to carefully examine our beliefs around task swapping and its role in patient safety. 

과제 스와핑(특히 할당된 역할을 벗어난 경우)은 주로 안전을 위협하는 것으로 개념화되지만, 생산적이고 안전성을 촉진할 수 있는 경우가 있을 수 있다. 의료 및 기타 영역에서 안전은 정적이고 변하지 않는 실체가 아닙니다. 오히려, 의료 서비스 작업 과정에서 예기치 않은 도전을 포함하여 전개되는 사건들에 의해 형성됩니다. 안전성과 적응 사이의 관계는 확실히 맥락적이다. 예를 들어 [역할 교환]은 복잡도가 높은 작업에서 안전하지 않은 것으로 간주될 수 있지만, 복잡도가 낮은 작업이나 극한 상황에서는 선호될 수 있다. 즉, [안전성을 유지]하면서 [적응을 허용한다는 것]은 역설처럼 느껴진다. 세계가 코로나19 범유행과 싸우면서, 우리는 안전을 완전히 보장할 수 없다는 것을 받아들여야 하는 동시에 이동 중에 적응해야 한다.

While task swapping, particularly outside of assigned roles, is predominantly conceptualised as a safety threat, there may be instances where it can be both productive and safety promoting. Safety, in health care and other domains, is not a static, unchanging entity. Rather, it is shaped by the events that unfold—including unexpected challenges—in the course of the work of health care. And while the relationship between safety and adaptation is certainly contextual—for instance, swapping roles may deemed unsafe in high complexity tasks, it may be preferred in low complexity tasks or in extreme situations—maintaining safety and allowing adaptation for many, feels like a paradox. As the world fights the COVID-19 pandemic, we are forced to adapt on the go while having to accept that safety cannot be fully guaranteed.

이 역설은 거의 논의되지 않지만 문헌에서 새로운 것은 아니다. Aalmberti에 따르면, 다른 산업보다도 [의료 분야]에서는 [안전, 수행능력, 회복탄력성 사이에 트레이드 오프]가 있다. 그의 말에 따르면

  • '최고의 안전(부작용 발생률 낮음),
    높은 수행능력(긴 수명, 건강한 수명, 최고의 금전적 가치)과
    강한 회복탄력성(예상치 못한 상황에 대한 적응)은 잘 어울리지 않는다'

This paradox is not new in the literature, although it is rarely discussed. According to Amalberti, in health care more than in other industries, there is a trade-off between safety, performance and resilience. In his words,

  • ‘best safety (lower rate of adverse events),
    high performance (longer life, healthy life, best money value) and
    strong resilience (adaptation to the unexpected) do not go together very well’.39 

따라서, 이 세 가지를 모두 다 똑같이 달성하려는 목표는 실현 가능하지 않으며, 대신 '타협의 기술'을 적용할 필요가 있다. 그러므로 앞으로 나아가기 위해서, 우리는 적응을 위한 공간을 만들고자 하는 우리의 욕구와 안전을 위한 우리의 약속을 조화시키는 방법을 찾을 필요가 있을 것이다. 궁극적으로 적응은 안전을 강화한다. 여기서 군집 지능 유추는 영감을 줄 수 있습니다.

As such, aiming to achieve all three equally is not feasible; instead, we need to apply the ‘art of compromise’. To move forward, therefore, we might need to find ways to reconcile our desire to make space for adaptation with our commitment with safety. Ultimately, adaptation strengthens safety. Here is where the swarm intelligence analogy might become inspirational.

자연적으로 [집단적 자가치유]를 통해 집단에게 예상치 못한 위협에 무리들이 적응하는 동시에 개별 구성원들의 손실을 최소화할 수 있다. 사회적 곤충에서, 이것은 [분산된 리더쉽]에 의해 가능해진다. [분산형 리더십]은 특히 예상치 못한 상황에서 [위계가 팀의 행동을 형성하는 중요한 구조로 작동하는] 의료 서비스에 잘 들어맞지 않는다. 그러나 이러한 상황에서 팔로워쉽과 리더쉽은 특정 역할에 얽매이지 않고 행동(예: 주도적 수용, 상승 영향, 피드백 탐색 및 발언)과 관련이 있다는 사실도 알고 있다. [분산형 리더십]을 육성하려면 팀이 [공동의 목표를 달성하기 위해 협력할 수 있는 방식으로 리더십과 팔로워십의 행동을 배양]해야 한다. 이를 위해서는 상황의 요구에 따라 리더와 팔로워 행동을 교환할 수 있는 동적 구조가 필요하다. 분산형 리더십은 군에서 입증한 바와 같이, 그리고 의료 분야의 복잡성 학자들이 제안한 것처럼 팀별로 집단적 자가 치유 개발을 촉진한다. 

In nature, collective self-healing enables swarms to adapt to unexpected threats to the collective while minimising the number of individual members lost. In social insects, this is enabled by distributed leadership.7 Distributed leadership does not comfortably fit into health care, where hierarchies are important structures that shape the actions of teams, particularly during unexpected situations. However, we also know that during these situations, followership and leadership are not tied to specific roles but to behaviours (eg initiative taking, upward influence, feedback seeking and speaking up).40, 41 Fostering distributed leadership would require us to cultivate the behaviours of leadership and followership in a way that enables teams to work together to achieve a common goal. This requires a dynamic structure that allows for the swapping of leader and follower behaviours as per the demands of the situation. Distributed leadership nurtures the development of collective self-healing in teams, as demonstrated by the military,37 and as suggested by complexity scholars in health care.42

5.3 군집 지능은 사각지대가 없는 것이 아니다.
5.3 Swarm intelligence does not come without blind spots

집단 지성이 우리에게 팀에 집단적 자가치유를 주입하는 가능성을 받아들이도록 유혹하는 반면, 우리는 인간 본성의 독특성에 대해 비판적으로 반성해야 한다. 인간과 달리, 사회적 곤충들은 자율성, 권력, 그리고 에이전시의 문제와 씨름할 필요가 없다. 인간의 특징이 팀의 집단적 자가 치유 발전에 어떤 영향을 미치는지 이해하기 위해서는 사려 깊은 작업이 필요하다.
While swarm intelligence entices us to embrace the possibility of instilling collective self-healing in teams, we must critically reflect on the uniqueness of human nature. Unlike humans, social insects do not have to grapple with issues of autonomy, power and agency. Thoughtful work is needed to understand how human features impact the development of collective self-healing in teams.

인간 본성은 군집 지능의 원리의 통합에 도전장을 내밀지만, 다른 산업들은 우리에게 그것이 가능하면서도 성과가 있다는 것을 보여주었다. 보건의료와 마찬가지로 군military도 위계질서를 강하게 중시한다. 특정 맥락에서는 위계질서의 한계가 있음을 인식한 군military은 [군집 지능 원리를 통합]한 [팀에 대한 대안적 사고 방식]을 기꺼이 채택해 왔다. 이러한 노력이 도전이 없었던 것은 아니며, 군 당국은 모든 시나리오에서 효과가 있는 것은 아니라는 것을 인정했다. 군집지능은 Navy SEAL과 같은 [배치된 팀]에게 효과적인 조직 및 의사결정 전략이지만, [공동 운영 계획 프로세스]에는 적합하지 않았다. 이 경우에는, [경직된 위계질서에 의해 부여된 권력과 기관]이 정보를 안내하고, 분석을 수행하고, 직원 기능을 집중하고, 조직 목표를 향한 종속적 활동을 지시하는 것을 촉진한다.

While human nature poses a challenge to the integration of the principles of swarm intelligence, other industries have shown us that it is both possible and fruitful. Like health care, the military strongly values hierarchy. Recognising the limits of hierarchy in certain contexts, the military has been willing to adopt alternative ways of thinking about teams by incorporating swarm intelligence principles. This endeavour has not been without challenges and the military has acknowledged that it is not effective in all scenarios. While swarm intelligence has been an effective organisational and decision-making strategy for deployed teams such as the navy SEALs who must perform in remote places, it is not well suited for joint operational planning processes where the power and agency ascribed by rigid hierarchies facilitate guiding information, conducting analysis, focusing staff functions and directing subordinate activities towards the organisational objectives.27 

[군집지능] 원리를 군사산업으로 발전시키는 연구자들은, 군집지능이 이득이 되는 상황과 장소를 분별하기 위한 신중하고 지속적인 성찰적 실천을 요구한다. 보건의료에서, 우리는 군집 지능의 맹점을 보완하는 동시에 군집 지능의 장점을 증가시키기 위해 다른 이론과 관련된 강력한 인식론적 대화로부터 이익을 얻을 수 있다. 예를 들어, 우리는 집단 행동을 형성할 때 개개인성individuality(즉, 자율성, 창의성 및 행위자성)의 역할을 고려할 필요가 있다. 따라서, 우리는 팀의 집단적 자가치유를 독특하게 특징짓는 상호의존성에 대한 추가적인 견인력을 얻기 위해 무엇보다도 [심리적 안전, 관계적 행위자성, 이질적 체계heterarchy]로 눈을 돌릴 필요가 있을 수 있다. 

Researchers advancing swarm intelligence principles into the military industry call for caution and continuous reflective practice to discern the venues where swarm intelligence makes more good than harm.43 In health care, we might benefit from a robust epistemological conversation that entails engaging with other theories to augment the advantages of swarm intelligence while supplementing for its blind spots. For instance, we need to consider the role of individuality (ie autonomy, creativity and agency) as it shapes collective behaviour.44 Therefore, we might need to turn to psychological safety,45 relational agency46 or heterarchy,47, 48 among others, to gain additional traction on the interdependencies that uniquely characterise collective self-healing in teams.

팀워크에 대한 수십 년간의 연구는 [상호 교환성]과 [집단적 자가 치유]에 관한 문제에 있어서 바늘을 그리 많이 움직이지 않았다. 그러나 이러한 기능이 팀 적응력의 핵심입니다. 군집 지능은 우리에게 내재된 가정에 도전하는 불편함에 직면하도록 유도하기 때문에 유용한 비유와 건설적인 언어를 제공한다. 그리고 나는 우리가 지금까지 했던 모든 것을 버리고 개미처럼 행동해야 한다고 말하는 것이 아니다. 제 목표는 우리가 가능한 것과 그렇지 않은 것에 대해 말할 수 있도록 다른 사고방식에 대한 인식을 심어주는 것입니다. 따라서, 저는 이 대화가 우리를 어디로 데려갈지 기대합니다.

Decades of research on teamwork has not moved the needle very much on issues of interchangeability and collective self-healing. Yet these features are central to team adaptability. Swarm intelligence offers a helpful analogy—and a constructive language—precisely because it invites us to confront the discomfort of challenging ingrained assumptions. And I am not saying that we should abandon everything we have done so far and start behaving like ants. My goal is to bring awareness to a different way of thinking to help us talk about what's possible and what's not. As such, I look forward to where this conversation might take us.

 


Med Educ. 2021 Apr;55(4):441-447. doi: 10.1111/medu.14358. Epub 2020 Sep 8.

On collective self-healing and traces: How can swarm intelligence help us think differently about team adaptation?

Affiliations collapse

Affiliation

1Department of Surgery, Faculty of Education, Centre for Education Research & Innovation, Schulich School of Medicine & Dentistry, University of Western Ontario, London, ON, Canada.

PMID: 32815185

DOI: 10.1111/medu.14358

Abstract

Background: Health care teams are increasingly forced to navigate complex challenges to achieve their collective aim of delivering high-quality, safe patient care. The teamwork literature has struggled to develop strategies that promote effective adaptive behaviours among health care teams. In part, this challenge stems from the fact that truly collective adaptive behaviour requires members of the teams to abandon the human urge to act self-sufficiently. Nature contains striking examples of collective behaviour as seen in social insects, fish and bird colonies. This collective behaviour is known as Swarm Intelligence (SI). SI remains poorly described in the health care team literature and its potential benefits hidden.

Objective: In this cross-cutting edge paper, I explore the principles of SI as they pertain to systemic or collective adaptation in human teams. In particular, I consider the principles of trace-based communication and collective self-healing and what they might offer to team adaptation researchers in medical education.

Results: From a SI perspective, a solution to a problem emerges as a result of the collective action of the members of the swarm, not the individual action. This collective action is achieved via four principles: direct and indirect communication, awareness, self-determination and collective self-healing. Among those principles, trace-based communication and collective self-healing have been purposefully used by other industries to foster team adaptation. Trace-based communication relies on leaving 'traces' in the environment to drive the behaviour of others. Collective self-healing is the ability of the swarm to cope with failure and adapt to changes by permitting swarm members to be interchangeable.

Conclusions: While allowing teams to rely on indirect communication and to be interchangeable might create discomfort to our ways of thinking, teams outside health care are demonstrating their value to advance human teamwork. SI offers a helpful analogy and a constructive language for thinking about team adaptation.

'그들'에서 '우리'로: 그룹 경계를 팀 포함성으로 연결하기 (Med Educ, 2019)
From ‘them’ to ‘us’: bridging group boundaries through team inclusiveness
Walter J Eppich1 & Jan B Schmutz2

 

 

이번 달 의학 교육에서, 보차타이는 집단 경계와 학술 의료 센터의 갈등 사이의 관계를 탐구하기 위한 렌즈로서 사회적 정체성 이론을 사용하는 것에 대해 보고한다. 사회적 정체성 이론은 집단 행동을 설명하는 데 도움이 되며, 전문적 및 다학제적 의료 환경에서 잘 알려진 현상, 즉 '집단 내 편애', '집단 외 경멸' 및 부족주의를 명확히 한다. 그룹 내 및 그룹 외 이러한 개념은 종종 '우리 대 그들'의 멘탈리티로 나타난다. 실제로, 보차타이는 [갈등]을 '권력, 역할, 위계에 의해 영향을 받는 개인 또는 집단 간의 의견 불일치의 사회적 과정'으로 정의한다. 놀랄 것도 없이, 그들은 의료 분야의 갈등이 종종 위계적 수준과 전문적 그룹에 걸쳐 발생한다는 것을 발견했다. 또한, 그들의 결과는 다음과 같은 경우에 그룹 프로세스가 어떻게 충돌에 기여하는지를 강조한다.

  • (i) 개별 의료 서비스 제공자들은 그룹 내 참여하기 위해 일한다. 
  • (ii) 그룹 간 경계는 임상의들이 권력 차이가 그들 자신의 그룹을 불리하게 만든다고 느끼게 한다. 

In this month's Medical Education, Bochatay et al.1 report on their use of social identity theory as a lens through which to explore the relationships between group boundaries and conflict at an academic medical centre. Social identity theory helps to explain group behaviours and clarifies phenomena well known in interprofessional and multidisciplinary health care settings, namely ‘in-group favouritism’, ‘out-group derogation’2 and tribalism.3 These notions of the in-group and out-group often manifest in an ‘us versus them’ mentality. Indeed, Bochatay et al.1 define conflicts as ‘social processes of disagreements between individuals and/or groups influenced by power, roles, and hierarchies’. Not surprisingly, they found that conflicts in health care often occur across hierarchical levels and professional groups. Further, their results highlight how group processes contribute to conflict when:

  • (i) individual health care providers work to join the in-group, and
  • (ii) intergroup boundaries lead clinicians to feel that power differentials place their own group at a disadvantage.

어려운 갈등 경험은 잠재적으로 다른 집단에 대한 부정적인 고정관념을 강화시킨다. 비록 보차타이가 [사회적 정체성 이론]을 사용했지만, [사회문화 이론]과 [실천 공동체] 같은 다른 이론적 관점 또한 이러한 상황에서 귀중한 통찰력을 제공한다. 이러한 이론들 역시 [공동체나 '집단'에 새로 온 사람들이, 어떻게 권력과 위계질서의 문제를 협상하고, 집단 관습과 규범을 채택하고, 그들의 직업적 정체성을 개발함으로써, 주변적 구성원에서 핵심 구성원으로 나아가는지] 이해하는 데 도움이 된다.

Difficult conflict experiences potentially reinforce negative stereotypes of other groups. Although Bochatay et al.1 used social identity theory, other theoretical perspectives, such as sociocultural theories and communities of practice,4 also provide valuable insights in this circumstance. These theories also help us to understand how newcomers to a community or ‘group’ negotiate issues of power and hierarchy and make their way from peripheral to core members by adopting group customs and norms and developing their professional identity.

보차타이의 연구는 갈등의 부정적인 측면을 강조한다. 최근의 다른 문헌들은 좀 더 차별화된 관점을 제시한다. 예를 들어 deWit 등은 작업, 프로세스 및 관계 충돌에서 구별됩니다. [작업 충돌]은 그룹 결과에 긍정적으로 기여하는 반면 [프로세스와 관계 충돌]은 부정적인 영향을 미칩니다. 이러한 복잡성을 감안할 때, 우리 분야는 보건의료에서의 갈등과 긴장의 본질과 다양한 영향을 더 자세히 설명하는 추가 작업이 필요하다. 예를 들어, Eppich 등은 다른 임상의와의 업무 관련 전화 통화가 의사의 임상 교육에 어떻게 영향을 미치는지 연구했다. 저자들은 특히 전문적, 규율적, 계층적 경계를 넘나드는 [업무 관련 전화 대화]가 [인식되지 않는 학습 기회]를 나타낸다는 것을 발견했다. ['생산적인 대화적 긴장']은 [권력의 차이, 미루기, 불확실성]을 처리하고 관리함으로써 학습을 중재하는 것으로 나타났다. 이러한 생산적인 긴장은 비록 불쾌하지만, 훈련 중인 의사들에게, [미래의 긴장을 최소화]하기 위해 [전화에서 말하는 것과 말하는 방법]의 측면에서 행동을 수정하도록 동기를 부여하는 것으로 보였다.

Bochatay et al.'s work1 underscores the negative side of conflict. Other recent literature presents a more differentiated view. For example, de Wit et al.5 distinguished among task, process and relationship conflict. Task conflict contributes positively to group outcomes, whereas process and relationship conflicts have negative effects. Given this complexity, our field needs additional work that further delineates the nature and varied influences of conflict and tensions in health care. For example, Eppich et al.6 studied how work-related telephone talk with other clinicians influenced physicians’ clinical education. The authors found that work-related telephone talk, especially across professional, disciplinary and hierarchical boundaries, represented unrecognised learning opportunities. ‘Productive conversational tensions’ appeared to have mediated learning through dealing with and managing power differentials, pushback and uncertainty. These productive tensions, although unpleasant, appeared to motivate physicians in training to modify their behaviour in terms of what they said and how they said it on the telephone in order to minimise future tensions.6

물론, 우리는 교육적 노력과 환자 치료를 모두 위협하는 비생산적인 긴장과 갈등을 최소화하도록 노력해야 한다. 보차타이는 그룹 간의 경계를 넘나들고 충돌 가능성을 최소화하는 개념으로서 관점 수용과 팀 포용성에 대해 언급한다. 우리는 그룹 및 위계의 경계에도 불구하고, '팀'의 감각을 확립하는 네 가지 전략을 확장한다. 

  • (i) 관점 수용
  • (ii) 포용적 리더십과 언어 
  • (iii) 팀 성찰
  • (iv) 그룹 간 구성원 간의 접촉 증가.

Of course, we should seek to minimise unproductive tensions and conflict, which threaten both educational endeavours and patient care. Bochatay et al.1 touch on perspective taking and team inclusivity as notions that span boundaries between groups and minimise potential for conflict. We expand on four strategies that establish a sense of ‘team’ despite group and hierarchical boundaries, including:

  • (i) perspective taking;
  • (ii) inclusive leadership and language;
  • (iii) team reflection, and
  • (iv) increased contact between intergroup members.

[관점 수용]은 '다른 사람의 입장에서 세상을 상상하거나, 다른 사람의 입장에서 자신을 상상하는 것'을 포함하며, 자신과 다른 사람을 더 '자기답게self-like' 만들기 위해 결합한다. 결과적으로, [관점 수용]은 다른 사람들과의 협업을 가능하게 하고 사회적 유대와 연결을 장려합니다. 중요한 것은, [관점 수용]은 다른 사람과 그 사람이 속한 그룹에 대한 이해를 증진시키고, 따라서 고정관념, 편견, 사회적 공격성을 최소화한다. 실질적으로 말해서, [관점 수용]은 다른 사람의 관점에서 상황을 적극적으로 상상하거나, 다른 사람의 관점에서 문제를 고려하도록 다른 사람들을 초대하기 위해 질문을 던지는 것을 포함할 수 있다.
Perspective taking involves ‘imagining the world from another's vantage point or imagining oneself in another's shoes’,7 merging the self and the other to make the other more ‘self-like’.8 As a result, perspective taking enables collaboration with others and encourages social bonds and connectedness.7 Importantly, perspective taking enhances understanding both of another person and of the group to which the person belongs, and thus minimises stereotyping, prejudice and social aggression.9 Practically speaking, perspective taking might involve actively imagining a situation from another person's point of view or posing questions to invite others to consider an issue from someone else's perspective.10

[포용적 리더십과 리더의 포용적 언어]는 그룹 경계를 넘어 공유된 팀 정체성을 확립하는 데 도움이 됩니다. [포용적 리더십]은 '그렇게 하지 않았으면 토론과 결정에 부재했을 타인의 목소리와 관점을 포함시키고자' '타인의 기여를 인정하고 초청함을 보여주는 지도자가 보여주는 말과 행위deeds'을 나타낸다. 넴하드와 에드먼드슨은 포용적 리더십이 [심리적인 안전]과 [팀원들이 목소리를 높이는 행동]을 촉진함을 보여주었다. 이러한 리더십은 의료 서비스 제공자 간의 입력 및 감사 증진을 위한 [명시적 초청]의 형태를 취한다. Weiss 등은 [리더의 포용적 언어]가 의료 팀에 미치는 중요한 뉘앙스와 긍정적인 영향을 입증했다.

  • (i) 간호사들에 의해 목소리를 높이는 의사들의 그룹 외 구성원에 대한 명시적 초청과 감사의 사용 
  • (ii) 'we, us, our'와 같은 집단 대명사와 같은 암묵적 포괄적 리더 언어를 훈련 중인 의사들과 같이 더 낮은 지위의 그룹 내 구성원들에게 목소리를 높이는 것을 감독함으로써 사용한다.

이러한 발견은 실수, 우려 또는 불확실성에 대해 말하는 것이 보건 직업의 교육과 환자 안전에 모두 영향을 미치기 때문에 광범위한 의미를 갖는다.

Inclusive leadership11 and inclusive leader language12 help establish a shared team identity across group boundaries. Inclusive leadership represents the ‘words and deeds by a leader or leaders that indicate an invitation and appreciation for others’ contributions’ that serve to ‘include others in discussions and decisions in which their voices and perspectives might otherwise be absent’.11 Nembhard and Edmondson showed inclusive leadership promoted psychological safety and team speaking up behaviours; such leadership takes the form of explicit invitations for input and demonstrations of appreciation among healthcare providers.11 Weiss et al. demonstrated important nuanced and positive effects of inclusive leader language on health care teams:

  • (i) the use of explicit invitations and appreciation on the part of physicians increased out-group member speaking up by nurses, and
  • (ii) the use of implicit inclusive leader language, such as collective pronouns like ‘we, us, our’, by supervising physicians promoted speaking up in in-group members of lesser status, such as physicians in training.12 

These findings have broad implications because speaking up about mistakes, concerns or uncertainty impacts both health professions education and patient safety.

팀의 포괄성에 잠재적으로 기여하는 또 다른 중요한 팀 프로세스는 [팀 성찰]입니다. [목표, 전략, 성과]에 대한 [팀 성찰]은 [공유된 정신 모델]을 만드는 데 도움이 되며, 따라서 [상황에 대한 이해]를 공유하게 되며, 이는 [인식된 포용성]을 향상시킬 가능성이 높다. 우리 자신의 연구에서, 우리는 [집단적 성찰]이 발생할 수 있는 환자 치료 에피소드의 맥락에서 특정 시점을 설명하는 건강 관리의 팀 반사성에 대한 새로운 개념 프레임워크를 개략적으로 설명했다. 환자 치료 전 '작전회의huddle'; 환자 치료 중 및 환자 치료 후 보고하는 '개괄 및 요약'. 
Another important team process that potentially contributes to team inclusiveness is team reflection.13 Team reflection about goals, strategies or outcomes helps create shared mental models and, therefore, shared understandings of a situation, which is likely to enhance perceived inclusiveness. In our own work, we have outlined a novel conceptual framework for team reflexivity in health care that delineates specific time-points in the context of patient care episodes in which collective reflection may occur:13 a ‘huddle’ before patient care; a ‘recap and summary’ during patient care, and debriefing after patient care.

이러한 과정에서, 포용적 리더십 행동과 팀 의견을 초대하는 언어를 사용하면("우리가 놓친 것이 있습니까?" "다른 제안이 있습니까?" "그 밖에 고려해야 할 사항이 있습니까?") 공유된 성찰과 토론을 촉진할 수 있습니다. 우리는 팀 성찰이 팀을 하나로 모으고 잠재적으로 팀 내 및 팀 간 경계를 줄이는 유익한 프로세스를 나타내며, 이는 학제 간 임상 사건 보고를 더 자주 지원한다고 믿는다. 사건 후 디브리핑은, 숙련된 촉진자에 의해 조정될 때, 관점수용을 채택하도록 권장하는 이상적인 상황을 나타낼 수도 있다. 

The use of inclusive leadership behaviours and language that invites team input (‘Did we miss anything?’ ‘Are there any other suggestions?’ ‘Anything else we need to consider?’) at any of these time-points may prompt shared reflection and discussion. We believe team reflection represents a beneficial process that brings teams together and potentially decreases intra- and inter-team boundaries, which supports more frequent interdisciplinary clinical event debriefings.14 Post-event debriefings perhaps also represent ideal contexts in which to encourage perspective taking when they are moderated by skilled facilitators.10

마지막으로, ['접촉 가설']은 서로 다른 그룹의 [사람들을 시공간에서 함께 모이게 함]으로써, [그룹 간 접촉이 증가]하는 것이, 어떻게 그룹 간 갈등과 편견을 감소시키는지를 설명한다. 따라서, 우리는 의료 분야에서 전문적, 규율적, 계층적 경계를 넘어 사회적 상호작용의 기회를 창출해야 한다. 이것은 서로 다른 직업의 임상의들이 서로의 관점을 배우고 팀 아이덴티티를 개발할 수 있도록 전문 간 교육에 대한 노력을 정당화하는 데 도움이 된다. 또한 POC 시뮬레이션과 임상 사건 보고가 전문 분야와 분야에 걸친 제공자 간의 상호작용에 대한 추가적인 기회를 창출할 수 있다. 향후 연구는 인계, 보고 및 기타 공동 교육 이벤트와 같은 전문적 및 다학제적 협력 사건이 충돌에 어떻게 영향을 미치는지 설명해야 한다.

Finally, the ‘contact hypothesis’ explains how increased intergroup contact decreases intergroup conflict and prejudice by bringing people from different groups together in time and space.15 Hence, we must create opportunities for social interaction across professional, disciplinary and hierarchical boundaries in health care. This helps to justify the push for interprofessional education so that clinicians from different professions can learn about one another's perspectives and develop a team identity. Point-of-care simulations and clinical event debriefings may also create additional opportunities for interaction between providers across professions and disciplines. Future study should delineate how interprofessional and multidisciplinary collaborative events, such as handovers, debriefings and other joint educational events, influence conflict.


비생산적인 긴장과 경계와 위계 간의 갈등은 의료에서 중요한 문제로 남을 것이다. 팀의 포괄성을 촉진하기 위한 전략에 대한 우리의 논의가 혁신과 연구에 대한 더 많은 아이디어에 불을 붙이기를 바랍니다. 이러한 혁신은 교육 및 훈련, 임상의 직업 만족도 및 환자 치료에 영향을 미칠 수 있습니다.

Unproductive tensions and conflict across boundaries and hierarchies will remain significant issues in health care. We hope our discussion about strategies to promote team inclusiveness sparks further ideas for innovation and research. Such innovations have the potential to impact education and training, clinician job satisfaction, and patient care.

 


 

Med Educ. 2019 Aug;53(8):756-758. doi: 10.1111/medu.13918. Epub 2019 Jun 24.

From 'them' to 'us': bridging group boundaries through team inclusiveness

Affiliations collapse

Affiliations

1Departments of Pediatrics and Medical Education, Northwestern University Feinberg School of Medicine, Chicago, Illinois, USA.

2Department of Communication Studies, Northwestern University, Evanston, Illinois, USA.

PMID: 31236982

DOI: 10.1111/medu.13918

비-서구 문화권에서 의료 전문직업성 프레임워크: 내러티브 개괄(Med Teach, 2016)
Medical professionalism frameworks across non-Western cultures: A narrative overview
A. Al-Rumayyana, W. N. K. A. Van Mookb,c, M. E. Magzoubd, M. M. Al-Erakye,f, M. Ferwanaa, M. A. Khana and D. Dolmansb

 

서론
Introduction

지난 25년 동안, 의료 전문직업성에 대한 정의와 합의에 관한 상당한 문헌이 출판되었습니다. 그러나 서양문화의 전문 의료기관이 실시한 연구에서는 이를 [사회와 의료전문직의 계약 이행]으로 규정했다. 1980년대 초 미국내과학회(ABIM)는 다음과 같은 전문성 요소를 결정하는 휴머니즘 프로젝트를 시작했습니다: 책임감, 이타심, 탁월함, 의무, 성실성, 명예. 이 프로젝트는 적어도 미국 사회에서 현대 의학 전문성의 요소와 의미를 정의하는 데 중요한 공헌으로 여겨졌다.
Over the past 25 years, substantial literature has been published on definitions and consensus on medical professionalism (Cruess et al. 2000; ABIM Foundation et al. 2003). However, studies done by professional medical organizations in Western culture thus defined it as a fulfillment of the medical profession’s contract with society (Sohl & Bassford 1986; Pellegrino & Relman 1999). In the early 1980s, the American Board of Internal Medicine (ABIM) started its project on Humanism in which the following elements of professionalism were determined: accountability, altruism, excellence, duty, integrity, and honor (Evetts 2003; Zijlstra-Shaw et al. 2012). This project was considered an important contribution to defining the elements and meaning of contemporary medical professionalism at least in the American society.

이와 관련, 미국 내과의사협회, 미국 내과의사협회, 미국 내과의사위원회 및 유럽 내과의사연맹은 2002년에 의료 전문성에 관한 의사 헌장을 제정했다. 이 중요한 문서에는 사회 정의, 환자 자율성, 환자 복지의 우선을 포함한 의료 전문직업성의 세 가지 기본 토대와 10가지 전문직업적 책임을 함께 열거되어 있다.

  • 환자와의 정직성, 
  • 전문적 역량, 
  • 환자의 기밀성에 대한 헌신, 
  • 질 향상 및 진료 접근성 향상, 
  • 환자와의 적절한 관계 유지, 
  • 과학적 지식, 
  • 신뢰 유지, 
  • 이해 충돌 관리, 
  • 전문직업적 책임
  • 유한 자원의 분배. 

In a related important development, the American College of Physicians, the American Society of Internal Medicine, the American Board of Internal Medicine, and European Federation of Internal Medicine established a Charter for Physician on medical professionalism in 2002. This important document listed three basic foundations of medical professionalism including, social justice, patient autonomy, and primacy of patient welfare, (General Medical Council 2001) along with 10 professional responsibilities, that include:

  • honesty with patients,
  • professional competence,
  • commitment to patients’ confidentiality,
  • improving quality and access to care,
  • maintaining appropriate relationships with patients,
  • scientific knowledge,
  • maintaining trust,
  • managing conflicts of interest,
  • professional responsibilities, and
  • just distribution of finite resources (ABIM Foundation et al. 2003).

그 결과, 역량 기반 커리큘럼과 전문 트레이닝 프로그램이 도입되고 있어 전문성은 학부·대학원 연수·평가 프로그램의 불가결한 부분이 되고 있습니다. 이러한 변화들 중 일부는 일부 사회와 문화로 제한될 수 있는 반면, 다른 것들은 다른 것들보다 더 두드러진다.

As a result, the competence-based curriculum and professional training programs are being introduced, and professionalism is made an integral part of undergraduate and postgraduate training and assessment programs. Some of these changes may be limited to some societies and cultures, whereas others are more prominent in others.

의대생에게 의학 전문직업성을 가르칠 때는 [환자의 이익을 의사의 이익보다 우선시]하는 것을 포함한 기본적인 사회적 계약을 반영해야 한다(Cruess 2006). 따라서 Physician Charter의 편집자가 말한 것처럼, 의료 전문직업성의 사회문화적 맥락의 중요성은 더욱 가치 있고 두드러진다. "이 문서는 헌장 저자들이 의술을 실천한 서양 문화 이외의 문화에서 의학의 전통을 반영하는가?" (Blank et al. 2003) 의료 전문직업성에 대한 보편적인 진실은 없다. Ho et al(2011)은 의료전문성 적용성의 서구적 틀에 도전하여 대만 이해관계자의 가치와 문화유산을 반영한 전문성 틀을 제안했다(Irvine 1997). 많은 연구자들은 의학 전문직업성은 [어떤 문화에서든 맥락적 연결에 관한 명확한 기술이 필요하다]고 제안했다. 문화적 배경은 이론적으로는 전문직업성 개념에 문화적 특정 요소를 추가할 수 있지만(Hafferty 2006), 다른 한편으로는 매우 제한적인 것으로 나타났다. 전문직업성 개념에 대한 영역이 중복되어 있어 전문직의 전문직업성적 특성에 대한 공감대는 아직 검증되지 않았다.

When medical professionalism is taught to medical students, it should reflect the underpinning social contract including placing the of patients’ interests above those of physicians (Cruess 2006). The importance of a sociocultural context of medical professionalism thus becomes more valuable and outstanding as voiced by the Physician Charter editor; “Does this document reflect the tradition of medicine in cultures other than those in the West, where the authors of the charter have practiced medicine?” (Blank et al. 2003).There is no universal truth about medical professionalism. Ho et al. (2011) challenged the Western framework of medical professionalism applicability and proposed a framework of professionalism reflecting the values and the cultural heritage of Taiwanese stakeholders (Irvine 1997). Many researchers suggested that medical professionalism needs a clear description that should be contextually linked to any culture (Van De Camp et al. 2004; Wear & Kuczewski 2004; Hafferty 2006; Woodruff et al. 2008). Cultural backgrounds may theoretically add cultural-specific elements to the concept of professionalism (Hafferty 2006), but on the other hand these are herein shown to be very limited (Cruess et al. 2010). The areas on the concept of professionalism are overlapping; therefore, the consensus on professional characteristics for professionals is not yet validated.

의학교육에서 [여러 문화권에 걸친 전문직업성의 개념화]를 강조하는 것은 [사회적 핵심 가치와 지역사회의 필요성에 대한 인식 차이]에 대응한 것이다. 동양 세계의 가치와 신념은 [집단의 역동성과 존엄화된 페르소나]의 관점에서 유교적 전통에 의해 추진되는propelled 반면, [전문직업성의 진화와 담론]은 서양 문화에서 더 두드러진다(Cruess 2006). 포함된 연구 중 일부에서는 서양의 전문직업성 개념을 문자 그대로 활용했고, 다른 연구에서는 다른 출처의 개념을 인용했다. 이러한 인용은 문화적 전통이 의료 전문성에 미치는 영향에 다른 개념을 가져왔다.
The emphasis on conceptualization of professionalism in medical education across cultures has come in response to perceived differences in societal core values and community needs. While Eastern world values and beliefs are propelled by Confucian traditions in terms of group dynamics and dignified persona (Ho et al. 2011), the evolution and discourse of professionalism are more prominent in the Western culture (Cruess 2006). In some of the included studies, utilization of the Western concept of professionalism was literal (Akhund et al. 2014; Nishigori et al. 2014), and other studies (Ho et al. 2011; Chandratilake et al. 2012; Al-Eraky et al. 2014) included cited concepts from other sources (Cruess et al. 2002; Cruess 2006; Cruess et al. 2010). These citations brought different concepts on the influence of cultural traditions on medical professionalism.


비서방 문화권, 특히 중국과 사우디아라비아의 다른 조사자들은 이러한 추세를 따랐다. Pan 등은 [모든 맥락을 포용하며, 모든 맥락에 적용할 수 있는 전문적 프레임워크는 없다]고 주장했다. 이 연구는 세 가지 비서구적인 전문성 프레임워크를 식별한다. 목표는 세 가지이다.

  • (1) 세 가지 프레임워크와 그 문화 고유의 요소를 설명한다.
  • (2) 세 가지 프레임워크 간의 공통점을 설명한다. 
  • (3) 그 차이점을 설명한다.

Other investigators from non-Western cultures especially China and Saudi Arabia followed this trend Pan et al. (2013). They all advocated that there is no professionalism framework that is comprehensive and applicable in all contexts. This study identifies three non-Western framework of professionalism; the aim is three folds:

  • (1) to describe the three frameworks and their culture-specific elements,
  • (2) to describe the commonalities among the three frameworks, and
  • (3) to describe the differences between them.

방법들
Methods

이 연구의 목적을 실현하기 위해 내러티브 개괄narrative overview을 사용했다. 서술적 개요는 일반적으로 각 기사의 내용을 요약한 형식으로 저자들의 연구 결과를 보고한다. 이 방법을 사용하는 가장 큰 이유는 기준에 부합하는 기사를 4개만 발견했기 때문입니다. 둘째, 저자들이 비서양 문화권의 전문성 등 중요한 이슈를 조명해 토론을 자극하고 현안 질문에 답하려 할 때 가장 적합하다. 우리의 경우, 우리는 포괄적인 문헌 검토와 기사 선정 기준의 파악을 통해 앞서 언급한 연구 질문에 답하려고 노력하고 있다.

A narrative overview was used to realize the objectives of this study. A narrative overview reports the authors’ findings in a condensed format that typically summarizes the contents of each article (Green et al. 2006). The main justification of using this method is the fact that we found only four articles that met the criteria. Second, it is most suitable when the authors intend to bring an important issue such as professionalism in non-Western cultures to light for stimulating discussion and try to answer a pending question. In our case, we are trying to answer our research questions addressed earlier through conducting a comprehensive literature review, and identifying selection criteria of articles.

문헌 검색
Literature search

이 검토에는 1947년부터 현재까지 가장 중요한 국제 생물의학 문헌을 다루는 PubMed, Embase(최신 데이터베이스, PsychInFO, Educational Resources Information Center(ERIC; 교육 정보 센터), 사회학적 추상화, TIMELIT(Topics in Medical Education) 등 여러 방법이 사용되었다. PubMed는 1966년부터 시작되는 문헌을 다루는 우리의 연구와 더 관련이 있다. 2002년부터 2014년까지 PubMed 데이터베이스에 대한 검색을 제한했습니다. 그 해 「Physician Charter」가 확립되었기 때문입니다. 표 1은 검색에 사용된 용어를 보여 줍니다. 선택된 모든 연구의 참조는 이후 손으로 검색되었다. 체계적인 검토, RCT, 보고서 및 저널 기사를 포함한 정량적 및 정성적 연구가 연구의 목적으로 사용되었다. 표 2는 데이터베이스의 히트 수를 나타내고 있습니다. 두 명의 검토자는 총계와 요약본을 스캔하여 선택된 모든 연구의 포함 기준을 평가했다. 기사의 참조 리스트를 스캔 해, 의료 프로페셔널리즘과 같은 중요한 작업을 통합할 수 있는 한층 더 관련 있는 연구를 취득했습니다. 그 후, 동일한 두 검토자가 편견의 위험을 고려하여 전문 기사를 검색하여 검토하였다.

Multiple methods was used in this review including: PubMed; Embase (an up-to-date database, PsychINFO, Educational Resources Information Centre (ERIC); Sociological Abstracts; and Topics in Medical Education (TIMELIT) were covering the most important international biomedical literature from 1947 to the present day. PubMed is more relevant to our study which covers the literature starting from 1966. We limited our search on PubMed database from 2002 to 2014 because the “Physician Charter” was established in that year. Table 1 showed the terms used for the search. References of all selected studies were subsequently hand-searched. Quantitative and qualitative research including systematic reviews, RCT, reports, and journal articles was used for the purpose of the study. Table 2 showed the numbers of hits in the database. Two reviewers assessed the inclusion criteria of all selected studies by scanning the totals and the abstracts. The reference list of the articles was scanned to retrieve the further relevant studies enabling us to incorporate seminal work such as the Medical Professionalism. Subsequently, full text articles was retrieved and reviewed by the same two reviewers taking in consideration the risk of biases.

 

 

포함 기준
Inclusion criteria

비서양 문화에서 의료 전문성을 다루는 연구는 다음과 같은 선정 기준에 따라 선정되었습니다. 
(1) 의사, 의대생, 의대교사, 의료교육자, 구급대원을 모집한 의료전문성에 관한 모든 종류의 원본 기사 
(2) 비서양 문화 전반에 걸친 의료 전문성과 그 치수를 정의한 연구 
(3) 영어로 출판된 연구

Studies addressing medical professionalism in non-Western culture were selected based on the following selection criteria:

  • (1) any type of original article on medical professionalism that recruited physicians, medical students, medical teachers, medical educators, and paramedical staff,
  • (2) research that defined medical professionalism and its dimensions across non-Western cultures, and
  • (3) studies published in English language.

 

제외 기준
Exclusion criteria

비의료/패러메디컬을 포함한 서양 문맥에서 수행된 연구는 제외되었다.

Studies conducted in Western context, included non-medical/paramedical, and in non-English language were excluded.

 

결과.
Results

144개의 전문이 추가 검토를 위해 최종 후보 명단에 올랐으며, 131개의 연구는 비의료 전문성에 중점을 두었기 때문에 제외되었다. 비서양 문화에서 전문직업성을 다룬 기사는 13건뿐이었다. 이 13개 연구 중 [오직 4개 연구]만이 문화 특이적 요소를 포함하는 독특한 비서구적 프레임워크를 가지고 있었다. 이 네 가지 연구로부터 오직 세 개의 다른 프레임워크만이 중국어로 확인되었고 대만 연구는 둘 다 하나의 프레임워크에 초점을 맞추고 있었다. 표 3은 포함된 연구의 특성을 보여준다. 상자 1 ~ 3은 세 가지 프레임워크를 설명합니다. 다른 9개의 연구는 서양의 관점을 통해 전문성을 보기 때문에 제외되었다. 표 4는 3개의 비서양 문화에서 발견된 24개의 속성을 보여줍니다. 3개의 프레임워크에서 공통되는 속성은 3개뿐이며, 12개의 속성은 적어도 2개의 문화에서 공유됩니다. 나머지 9가지 속성은 각 문화마다 고유하다. 즉, 적어도 하나의 문화에서 발견된다.
One hundred and forty-four full-texts were shortlisted for further review; 131 studies were excluded due to its focus on non-medical professionalism. Only 13 articles addressed professionalism in non-Western culture. From these 13 studies, only 4 studies had a unique non-Western framework which includes culture-specific elements. From these four studies, only three different frameworks were identified as the Chinese and the Taiwanese studies were both focusing on one framework. Table 3 presents the characteristics of the included studies. Boxes 1–3 describe the three frameworks. The other nine studies were excluded because they look at professionalism through a Western lens. Table 4 presents 24 attributes found in the three non-Western cultures. Only 3 attributes are common among the three frameworks, while 12 attributes are shared by at least two cultures. The remaining nine attributes are unique to each culture i.e. are found at least in one culture.

 

 

Box 1 중국 문화의 관점에서 본 프레임워크
Box 1 Framework from Chinese cultural perspective

중국의 문화적 관점에서 Ho et al(2011) 프레임워크는 그리스 사원 형태의 스턴의 의료 전문성 프레임워크로 구성되며,

  • 3개의 기본 원칙(소통, 임상 능력, 윤리),
  • 4개의 기둥(설명성, 휴머니즘, 우수성, 이타주의)
  • 빔(integrity)을 포함하고 있다. 빔은 기둥을 위에서 가로지르고 있다. 빈 기둥이 있어서 전문직업성의 가치를 추가하는데 사용할 수 있다.

From China’s cultural perspective, Ho et al. (2011) framework consists of Stern’s medical professionalism framework in the shape of a Greek temple and includes

  • three basic principles (communication, clinical competence, and ethics),
  • four pillars/columns (accountability, humanism, excellence, and altruism), and
  • a beam (integrity), the beam across the top of the columns. Included blank columns are to be used for additional values for professionalism.

그들은 중국 문화에서 integrity과 관련된 문화 개념인 자중(자기 존엄과 존경)을 사용했다. 저자들은 존경과 자긍심을 갖는 것이 전문성 발달의 기본 단계라고 생각하고 그것을 지지 기둥의 맨 위에 대들보로 배치했다. 의료 전문성의 이러한 속성은 서양 문화와 유사하지만, 모든 참가자들이 Zizhong의 개념과 관련된 "integrity"을 추가하기로 동의했기 때문에 이 프레임워크는 Stern에서 벗어난다. 이 틀은 대만과 중국 신앙체계의 문화적 뿌리에 깊이 박혀 있다. Ho와 그녀의 동료들에 대한 연구는 그들의 문화적 맥락에서 전문직업성의 개념을 개발하기 위해 공동체의 의료 전문가들과 구성원들이 포함되었다.

They used the cultural concept of Zizhong (self-dignity and respect) which is associated with integrity in Chinese culture. The authors consider that to be respectful and self-dignified is a fundamental steps in professional development and placed it as a beam on the top of the supporting column. Although these attributes of medical professionalism are similar to Western culture, this framework derails from Stern as all participants agreed to add “integrity” relating to the concept of Zizhong. This framework is deeply embedded in cultural roots of the Taiwanese and Chinese belief system. The study of Ho and her coworkers included allied health professionals and members from the community to develop the concept of professionalism in their cultural context.

Pan et al(2013)은 동일한 개념을 사용했다. 그러나 팀워크, 건강증진, 자기관리, 경제 등 네 가지 카테고리를 통합했다. 이 연구에 따르면, 8개의 범주가 integrity, 임상 능력, 커뮤니케이션, 휴머니즘, 윤리, 이타주의, 설명 책임, 탁월성을 포함한 기존의 틀을 제공했습니다. 이러한 범주는 Ho et al(2011) 및 서구 지향 문화 체계와 유사하다.
Pan et al. (2013) used the same concept. However, they integrated four additional categories of: teamwork, health promotion, self-management, and economics. According to this study, eight categories offered a preexisting framework, which included integrity, clinical competence, communication, humanism, ethics, altruism, accountability, and excellence. These categories are similar to Ho et al. (2011) and Western-oriented cultures frameworks.

 

박스 2 아라비아 프레임워크
Box 2 The Arabian framework

[아라비아 맥락]이란 아랍어를 공용어로 하고, 이슬람교가 대다수 인구의 종교인 중동의 아라비아 국가들에 의해 행해지고 있는 문화, 전통, 믿음, 그리고 행동의 혼합으로 인식될 수 있다. 이러한 행동과 전통은 반드시 이슬람 교리로부터 나온 것은 아니지만, 이러한 나라들 사이에서는 몇 가지 공통된 가치관이 표준으로 받아들여지고 있다. 비록 인종 집단, 부족, 지역 문화, 그리고 지역 실체에 차이가 있지만, 아랍 세계는 여러 독립 국가의 집합이라기 보다는 하나의 중요한 사회이다. 아라비아 맥락에서 알-에라키 외 연구진(2014)은 이슬람의 가치에 기초한 아라비아 문화의 맥락에서 의료 전문성의 [4대문 모델]을 설명했다. 8개의 전문적 속성이 다음과 같은 4개의 테마로 분류되었다.

  • (1) 자기자신을 다루는 것: 자기인식(taqwa)와 자기관리(ehtesab)
  • (2) 과제를 다루는 것: 수월성 다루기, 전문성 개발에 대한 헌신, 성찰적 실천
  • (3) 타인을 다루는 것: 환자, 동료 및 학생에 대한 존중, 전문적 기밀 유지
  • (4) 알라(신)를 다루는 것: 기존 문헌과 다르게, 자기-책무와 자기-동기가 알라(신)와 연계되어서, 이것은 (사람이 아닌) 알라로부터 전문직이 받는 보상이라고 정의했다.

The Arabian context can be perceived as the blend of culture, traditions, beliefs, and behaviors that are being practiced by nations of Arabian countries in the Middle East, where Arabic is the official language and Islam is the religion of majority of the population. Those behaviors and traditions are not necessarily derived from Islamic doctrines, but some common values have been accepted as the norm among populations of these countries. Although there are differences in ethnic groups, tribes, local cultures, and regional entities, the Arab world is a single, overarching society rather than a collection of several independent states. In Arabian context, Al-Eraky et al. (2014) described the Four Gates model of medical professionalism in the context of Arabian culture that is based on the value of Islam. Eight professional attributes were grouped into four themes which include:

  • (1) dealing with self that includes two attributes of self-awareness (taqwa) and self-management (ehtesab),
  • (2) dealing with tasks that deals with excellence, commitment to professional development, and reflective practice,
  • (3) dealing with others that reflects attributes of respect for patients, colleagues and students, and maintaining professional confidentiality, and
  • (4) dealing with Allah (God), a different stream in the literature that reflects attributes of self-accountability and self-motivation that link with Allah defined it as a reward professionals receive from Allah, not from people.

박스3 일본문화의 관점에서 본 프레임워크
Box 3 Framework from Japanese cultural perspective

니시고리 외 연구진(2014년)은 일본의 문화적 맥락에 대해 "무사의 길"은 전문성에 대응한다는 가치체계라고 표현했다. 이 개념은 사무라이의 고대 무사들로부터 추출된 일본의 개인 행동 규범을 상징한다. 무사도의 틀에서 일곱 가지 주요 덕목은 청렴, 정직, 자애, 공손, 용기, 명예, 충직이다

With respect to Japanese cultural context, Nishigori et al. (2014) described the concept of Bushido as a value system that means, “the way of the warrior,” is corresponding to professionalism. This concept symbolizes a Japanese code of personal conduct extracted from the ancient warriors of Samurai. Seven principal virtues were grouped in the framework of Bushido are

rectitude (gi),
honesty (sei),
benevolence (jin),
politeness (rei),
courage (yu),
honor (meiyo), and
loyalty (chugi).

청렴은 사람이 이성에 따라 흔들림 없이 생각하고, 결정하고, 행동하는 방식을 나타냅니다. 그것은 사무라이의 가장 중요한 속성으로 여겨지는 첫 번째 속성이다. 

용기(氣)는 일본의 틀에 특화된 두 번째 덕목이며, 즉 위험에 직면했을 때 어떻게 서고 걷고 행동하고 적절한 행동을 하는지를 나타내는 용기(氣)의 정신이다.

세 번째 덕목인 자애(진)는 사랑, 동정, 연민의 개념을 결합한다. 그것은 인간의 영혼에서 가장 높은 속성으로 평가된다. 그것은 의학에 의해 "인혜로운 예술로서의 약"으로 번역되어 왔다.

일본인은 병원 직원이나 가족 등 집단의 이익과 요구에 대한 충성심을 중시해 개인의 이익과 요구보다 집단의 요구를 중시한다. 그러므로, 무사도는 가족과 그 구성원의 이익을 결합했다.

Rectitude (gi) represents the way a person thinks, decide, and behave based on reason, without wavering. It is the first attribute considered as the most important attribute of the Samurai.

Courage (yu) is the second virtue which is culture specific to Japanese framework means the spirit of bearing and daring, in other word, how one stands, walks, behaves, and doing the appropriate acts when facing danger.

Benevolence (jin), as a third virtue, combines the concepts of love, sympathy, and pity. It is valued as the highest attribute in the soul of human. It has been translated by medical practice as “medicine as a benevolent art.”

The Japanese have considered loyalty (chu-gi) to the interests and needs of the group such as hospital staff and family, and they place the needs of groups above individual interest and needs. Therefore, Bushido combined the interests of family and its members.

논의
Discussion

이 섹션에서는 먼저 세 가지 프레임워크에 대해 논의한 후 이들 간의 공통점과 차이점에 대해 논의한다.
In this section, we will discuss first the three frameworks followed by discussion of commonalities and differences among them.

중국의 프레임워크는 전문직업성의 개념화에 [자기존엄, 팀워크, 건강증진, 자기관리] 등의 측면에서 새로운 범주의 전문직업성을 추가했다. Pan et al (2013) 프레임워크의 강점은 지명된 그룹 기술(NGT)을 사용하는 다원적 전문가 그룹이 중국뿐만 아니라 다른 아시아 문화에서 의료 프로페셔널리즘의 사회적 문화적 속성을 우선시했다는 것이다.
The Chinese framework added new categories of professionalism in terms of self-dignity, team work, health promotion, and self-management to the conceptualization of professionalism. The strength of Pan et al.’s (2013) framework is that multidisciplinary expert groups using Nominated Group Technique (NGT) prioritized social and cultural attributes of medical professionalism which can benefit health-care providers not only in China but also in other Asian cultures.

아랍 문화에서 4대문 모델은 종교 중심 사회에서는 효과가 있을 수 있지만, 비이슬람 아랍 학생이나 교사, 또는 인도주의적 가치를 가진 기관에서는 효과가 없을 수 있습니다. 4개 게이트 모델은 4개의 논리적 영역(게이트)에서 결합되는 연결된 전문적 품질의 구조적 패턴으로 연결하기 위해 독립형 속성의 짧은 목록으로서 의료 전문성에 대한 고전적 인식에서 변화를 제안한다.
The Four-Gates Model in the Arab culture may work for faith-driven societies, but not for non-Muslim Arab students or teachers, or in institutions with humanistic values. The Four-Gates model suggests a move from the classical perception of medical professionalism as a short list of standalone attributes, to link them in a structural pattern of connected professional qualities as coupled in four logical domains (Gates).

자기 책임(self-accountability)을 사용하는 대신, Al-Eraky et al(2014)는 taqwa라는 용어를 도입했다. 프로페셔널리즘에서, 행동과 그 결과에 대한 의사의 본질적인 감각은 그들이 알라에게 대답할 수 있기 때문이다. 자기 동기부여에 대해서는, 의사들이 교육, 학습, 연구에 최선을 다하고 그 대가로 알라로부터 보상을 기대하는 새로운 ehtesab의 구조가 도입되었다. 흥미롭게도, 4게이트의 관심의 중심은 개인이고, 이는 8가지 속성 중 4가지 속성에서 "자신"의 존재로 나타난다. 의료 전문성은 우선 복잡한 의료 시스템에서 일할 수 있도록 전문가들을 준비시키는 것부터 시작됩니다. 요약하면, 6개의 속성으로 이루어진 마지막 3개의 테마는 각각 서구 문화의 틀과 비슷하지만, 이 아라비아 문화 관점에 대한 연구는 사회적 책무social accountability의 개념을 신의 대한 책무divine accountability과 연결시켰다. 위에서 설명한 바와 같이, 프로페셔널리즘의 보편적 속성은 지역 규범과 신념 체계에 따라 다양한 맥락에서 다르게 해석된다.
Instead of using self-accountability, Al-Eraky et al. (2014) introduced the term taqwa; in professionalism, an intrinsic sense of doctor for action and its consequences because they are answerable to Allah. For self-motivation, a new construct of ehtesab in which doctors perform their best in teaching, learning, and research and in return expect reward from Allah was introduced. Interestingly, the center of attention of the Four-Gates is the individual, which is reflected with the presence of “self” in four out of eight attributes. Medical professionalism starts by preparing professionals – themselves – to work in a complex health-care system. In summary, although the last three themes each consisting of six attributes are similar to frameworks of Western culture, this study on the Arabian cultural perspective linked the concept of social accountability with divine accountability. As indicated above, the universal attributes of professionalism are interpreted differently in various contexts, based on the local norms and belief systems.

일본의 문화에 대해서는 의사 헌장 등 자주 언급되는 서양의 전문 가이드의 특성을 부시도 개념과 비교했다. 그들은 종교, 전통, 미덕의 효과를 포함한 속성들 사이의 유사점과 차이점을 설명했다. 연구진은 일본 문화에서 부시도의 7가지 원칙은 의학 전문성에 적용 가능하며 의사 헌장에 상당하다고 주장했다. 눈에 띄는 차이는 부시도에는 있지만 몇 가지가 '의사 헌장'에는 없다는 것이다. 무사도에는 일반적으로 '사회를 위한 행동 규범'으로 설명되는, '청렴' '용기' '예의' '명예' 등이 있다. 반대로 환자 자율성의 개념은 부시도 체제에서는 누락되어 있지만 서양 문화에서는 높이 평가되고 있다.
In regard to the Japanese culture, the attributes of a frequently referenced professionalism Western guide such as the Physician Charter were compared to the Bushido concept. They described the similarities and differences between the attributes including the effect of religion, traditions, and virtues. The researchers suggested that in Japanese culture Bushido’s seven principles were applicable to medical professionalism and were fairly comparable to Physician Charter (Nishigori et al. 2014). The notable differences pointed out was the omission of several commitments such as rectitude, courage, politeness, and honor in the Physician Charter that are mentioned and discussed in Bushido, as the Charter described medical professionalism, whereas Bushido explained generally as a code of conduct for the society. Prominent of other differences is the concept of patient autonomy of the individual which is omitted in the Bushido framework but is highly regarded in Western culture.

따라서 전문성에 대한 비서구적 관점을 다루는 연구는 의료인의 전문적 속성에 관한 몇 가지 주요 유사점과 차이점을 확인했다. 이러한 유사성과 차이는 다음 섹션에서 자세히 다룰 것이다.
The studies addressing non-Western perspectives on professionalism thus identified several key similarities and differences regarding professional attributes of medical practitioners. These similarities and differences will be addressed in more details in the next sections.

 

서양 이외의 연구에서 인용된 전문성의 공통점
Commonalities of professionalism cited in non-Western studies

이 세 가지 틀은 아랍 문화에 대한 믿음과 중국과 일본 문화에 대한 전통과 같은 문화적 규범에 의해 주도되고 깊이 영향을 받는다. 3개의 기사에서 총 24개의 속성이 식별되었다(표 4). 많은 개념들이 비서양적 문맥을 다루는 연구들 사이에서 비교될 수 있을 뿐만 아니라, 서양 문화와도 매우 유사했다. 예를 들어 이타주의, 정직과 진실성, 존경, 책임, 팀워크, 윤리, 임상 능력, 헌신과 소통, 환자의 권리와 환자의 보호 등이다. 

특히 동양에서 존중respect은 [강한 유대감connectivity]을 가지고 있으며, 가르치는 것뿐만 아니라 의료 환경에서 전문직업성을 실천하는 데에도 영향을 미친다. 이는 서양에서도 마찬가지지만, 현대 서구 사회에서는 교육과 환자 진료에 대한 의미가 다르다. 서양 이외의 사회에서는, 의학 교사와 학생, 그리고 의사와 환자의 직업적인 관계는, 가부장적 접근에 근거하고 있다. 이는 주로 전문직이 결정을 내리는 가부장적 접근에 기반하고 있으며, 서양에서는 더 이상 일반적인 관행으로 여겨지지 않는다. 요약하자면, 요소적 유사성은 전문성의 세 가지 비서구적 프레임워크 모두에서 공통분모이다.

These three frameworks are driven and deeply influenced by cultural norms such as faith in Arab culture and tradition in Chinese and Japanese cultures. A total of 24 attributes were identified from the three articles (Table 4). Many concepts not only were comparable among the studies addressing non-Western context, but also very much comparable to Western culture, such as altruism, honesty and integrity, respect, accountability, teamwork, ethics, clinical competence, commitment and communication, and protection of patient’s rights (Chiu et al. 2010; Adkoli et al. 2011; Ho et al. 2011; Pan et al. 2013; Akhund et al. 2014; Al-Eraky et al. 2014; Nishigori et al. 2014) and patients (Cruess et al. 2010; Chandratilake et al. 2012; Leung et al. 2012; Akhund et al. 2014). Notably, in the Eastern world (Al-Eraky et al. 2014; Nishigori et al. 2014), respect has a strong connectivity and influences not only in teaching but also practicing professionalism in medical settings. This is also true in the Western world, but its meaning for teaching and patient care is different in the contemporary Western society. In the non-Western society, the professional relationship between a medical teacher and a student, and likewise, the doctor and the patient is based on the paternalistic approach where decisions are usually made by professionals (Cruess et al. 2010), which has been abandoned as common practice in the Western world, moving toward shared decision-making. In summary, elemental similarities are common denominators in all three non-Western frameworks of professionalism.

서양 이외의 연구에서 인용된 전문성의 차이
Differences of professionalism cited in non-Western studies

세 가지 비서양 프레임워크에서 기술된 몇 가지 중요한 측면은 서구 프레임워크에서 두드러지게 누락되었다. 앞서 말한 세 개의 틀에 대한 깊은 문화적 영향의 공통점은 또한 각각의 문화가 MP에 반영되는 그들만의 고유한 가치를 가지고 있기 때문에, 그들 사이의 주요한 차이점의 원천이다. 세 개의 틀 사이의 주요한 차이점은 문화, 우선순위 그리고 각 특성에 대한 해석과 관련이 있다. 예를 들어, 9개의 attribute는 3개의 프레임워크에서 공통 또는 공유되지 않습니다.
Several important aspects described in three non-Western frameworks were notably absent from the Western frameworks. The commonalities stated earlier by the deep cultural influence on the three frameworks are also a source of major differences between them due to the fact that each culture has its own unique values that are reflected in MP. The main differences between the three frameworks are related to culture and prioritization as well as interpretation of attributes. For instance, nine attributes are not common or shared by the three frameworks.

Ho et al(2011)이 Zzong 문화 개념에서 도출한 자기 존엄성과 존중Self-dignity and respect 은 Integrity과 동일하다. Al-Eraky et al(2014)은 알라(신)를 다루는 형태로 아라비아 문화의 의료 전문성의 틀에 독특한 차원을 도입했으며, 이 주제 아래 자기 책임(taqwa)과 자기 동기 부여(ehtesab)가 기술되었다. Pan et al(2013)과 Ho et al(2011)의 프레임워크는 특히 건강 증진, 자기 관리, 팀워크 및 전문성 촉진을 위한 경제적 고려사항 등 4가지 추가 주제 측면에서 다른 두 모델과 다르다.

Self-dignity and respect derived from the Zizhong culture concept by Ho et al. (2011) equate with integrity; Al-Eraky et al. (2014) introduced a unique dimension to the framework of medical professionalism in Arabian culture in the form of dealing with Allah (God), and under the umbrella of this theme, self-accountability (taqwa) and self-motivation (ehtesab) were described. Pan et al.’s (2013) and Ho et al.’s (2011) framework differs from the other two models in terms of four additional themes, especially health promotion, self-management, team work, and economic consideration in promoting professionalism.

이 리뷰는 비서방 연구 간의 차이점을 비교하면서 중국, 홍콩, 대만 지역에서 옹호, 형평성, 인본주의 및 경제적 고려의 속성을 발견한 반면 사우디아라비아와 일본의 문화에서는 전문성의 필수적인 속성을 발견했다. 이러한 속성은 의료 전문가 정신의 필수 요소로 간주되지 않는다. 이전 절에서 설명한 이러한 유사점과 차이점은 사회적, 경제적, 문화적 배경과 관련이 있다.
While comparing the differences between the non-Western studies, this review found the attributes of advocacy, equity, humanism, and economic considerations essential attributes of professionalism in the region of China, Hong Kong, and Taiwan whereas in Saudi Arabia and Japan’s culture, these attributes are not considered essential elements of medical professionalism. These similarities and differences described in the previous sections relate to social, economic, and cultural backgrounds.

실제적 의미
Practical implication

또, 이 조사 결과나 문화의 직업적 속성에 대한 영향에 근거해, 아랍 문화에 대한 신앙이나 일본 문화에 있어서의 부시도등의 사회문화적 요소를 배경 변수로 포함시키는, 직업적 속성에 긍정적이든 부정적이든, 확장된 전문성의 틀을 제안할 수 있다. 속성의 우선순위 부여는 각 문화에 대한 중요성을 반영합니다. 제안된 모델은 환자 및 제공자 만족도와 같은 건강 고발자에 대한 전문적인 속성의 결과인 세 번째 수준을 추가하여 완성할 수 있다.
Based on the findings and the effect of culture on professional attributes, the study may propose an extended framework of professionalism to include sociocultural factors as background variables such as faith in Arabic culture and Bushido in Japanese culture; these background factors positively or negatively influence professional attributes. The prioritization of the attributes reflects the importance to each culture. The proposed model may be completed by adding a third level which is the outcome of professional attributes on health indictors such as patient and provider satisfaction as well as better health care.

이 연구는 전문직업성이 맥락적이라는 강력한 증거를 제시하며, 따라서 논리적으로 보자면, 의학 교육에서 전문직업성을 가르치고 평가할 때 [고유한 문화적 요소]를 커리큘럼과 CPD 프로그램에 포함시켜야 할 것이다. 그러나 제안된 확장된 전문성 모델과 다양한 맥락에서 전문성을 가르치고 평가하는 데 미치는 영향을 개발하고 경험적으로 테스트하기 위해서는 추가 연구가 필요합니다.

This study provides strong evidence that professionalism is contextual, and therefore including culture-specific elements in curricula and continuous professional development programs regarding teaching and assessing professionalism in medical education seems a logical consequence. Further research is however needed to develop and empirically test the suggested extended model of professionalism and the impact on teaching and assessing professionalism in different contexts.

 

연구의 한계
Limitations of the study

이 연구의 한계 중 하나는 방법으로서의 서술적 검토의 활용이다. 소수의 연구에 의존하는 이러한 유형의 검토는 발견의 일반화에 영향을 미치는 편향적인 요소를 우주에 가져올 수 있다 29-30. 다만, 개요를 실시하는 모든 스텝에 주의해, 보다 객관적으로 하기 위한 모든 조치를 취했습니다.
One of the limitations of this study is the utilization of narrative review as a method. This type of review which depends on few studies may bring an element of bias which affects generalization of findings to the universe 29-30. However, we took all the measures to make it more objectives by carefully following all the steps of conducting an overview.

결론들
Conclusions


이 서술적 개요는 네 가지 주요 발견을 드러냈습니다. 

첫째, 일본, 아랍권, 중국을 대표하는 알-에라키 외 연구진(2014년), 호 외 연구진(2011년), 판 외 연구진(2013년)의 세 가지 문화 맞춤형 비서구 프레임워크 개발을 시도한 연구는 4개뿐이었다. Pan et al(2013)은 Ho와 관련자들에 의해 개발된 프레임워크를 확장했다. 이러한 연구는 문화 고유의 요소를 출발 지역을 대표하는 의료 전문직업성의 독특한 개념적 프레임워크에서 제공했다. 

둘째, 확인된 세 개의 비서구 프레임워크는 보편적으로 칭찬받는 속성의 공통점을 가지고 있지만, 그것들은 다양한 문화에서 다르게 해석되었다. 예를 들어, Integrity은 중국 유교적 가치에서 Zizhong과 관련이 있는 반면, 자기 동기 부여와 자기 책임성은 아라비아 문맥에서 각각 taqwa와 ehtesab으로 해석되었다. 따라서 그 차이는 속성의 해석과 우선순위 부여에 관한 것이다. 의료 전문가 정신은 상황에 따라 다릅니다. 모든 국가에서 인정받을 수 있는 단일한 프로페셔널리즘의 틀은 없다. 전문직이 무엇에 전념하는지를 이해하고 그 개념을 의대생과 의사의 전문적 정체성 형성에 반영하기 위해서는 문화지향적 전문성 개념이 필요하다. 마지막으로, 저자는 의료에 대한 결과로 이어지는 속성의 배경으로서 문화를 포함하는 확장된 프레임워크를 제안한다.

This narrative overview revealed four major findings.

First, only four studies attempted to develop a three culture-tailored non-Western framework for medical professionalism (Nishigori et al. 2014); Al-Eraky et al. (2014), Ho et al. (2011), and Pan et al. (2013) representing Japan, Arab world, and China, respectively were identified. Pan et al. (2013) extended the framework developed by Ho and associates (Ho et al. 2011). These studies provided culture-specific elements in a unique conceptual framework of medical professionalism representing the region they originated from.

Second, the three identified non-Western frameworks have commonalities of universally praised attributes, but they were interpreted differently in various cultures. For instance, integrity was relevant to Zizhong in Chinese Confucian values, while self-motivation and self-accountability were interpreted as taqwa and ehtesab in Arabian context, respectively. The differences thus concern the interpretation and prioritization of the attributes. Medical professionalism is context-specific. There is no single framework on professionalism that can be globally acknowledged. A culture-oriented concept of professionalism is necessary to understand what the profession is dedicated to and to incorporate the concept into the medical students’ and physicians’ professional identity formation. Finally, the authors propose an extended framework to include culture as background to attributes leading to an outcome on health care.

 


Med Teach. 2017 Apr;39(sup1):S8-S14.

 doi: 10.1080/0142159X.2016.1254740. Epub 2017 Mar 5.

Medical professionalism frameworks across non-Western cultures: A narrative overview

 

1a College of Medicine , King Saud bin Abdulaziz University for Health Sciences , Riyadh , Saudi Arabia.

2b Department of Medical Education , Maastricht University , Maastricht , The Netherlands.

3c Department of Intensive Care Medicines , Maastricht University Medical Centre , Maastricht , The Netherlands.

4d World Health Organization - Eastern Mediterranean Regional Office , Cairo , Egypt.

5e Department of Medical Education , University of Dammam , Dammam , Saudi Arabia.

6f Department of Medical Education , University of Zagazig , Zagazig , Egypt.

PMID: 28417688

DOI: 10.1080/0142159X.2016.1254740

Abstract

Background: Medical professionalism is context-specific, but most literature on professionalism stems from Western countries. This study is about benchmarking of different frameworks on professionalism and interpreting the commonalities and discrepancies of understanding professionalism across different cultures. We need to study the cultural underpinning of medical professionalism to graduate future "global" practitioners who are culturally sensitive enough to recognize differences (and also similarities) of expectations of patients in various contexts.

Aim: This study aims at describing culture specific elements of three identified non-Western frameworks of professionalism, as well as their commonalities and differences.

Method: A narrative overview was carried out of studies that address professionalism in non-Western cultures in the period 2002-2014.

Results: Out of 143 articles on medical professionalism, only four studies provided three structured professionalism frameworks in non-Western contexts. Medical professionalism attributes in non-Western cultures were influenced by cultural values. Out of the 24 identified attributes of professionalism, 3 attributes were shared by the three cultures. Twelve attributes were shared by at least two cultures, and the rest of the attributes were unique to each culture.

Conclusions: The three frameworks provided culture-specific elements in a unique conceptual framework of medical professionalism according to the region they originated from. There is no single framework on professionalism that can be globally acknowledged. A culture-oriented concept of professionalism is necessary to understand what the profession is dedicated to and to incorporate the concept into the medical students' and physicians' professional identity formation.

 

전문직 정체성 형성을 위한 의학교육 현장의 과제 (KMER, 2021)
The Tasks of Medical Education to Support the Formation of Medical Professional Identity
김선

Sun Kim
가톨릭대학교 의과대학 의학교육학교실

Department of Medical Education, College of Medicine, The Catholic University of Korea, Seoul, Korea

 

서 론

의학교육에서 전문직 정체성 형성(professional identity formation)교육의 목적은 의과대학에 입학한 학생이 교육과정을 거치면서 의사직의 고유한 특성, 가치관, 태도, 신념 등을 쌓고 그 결과로 의사처럼 생각하고, 행동하고, 느낄 수 있도록 하는 것이다[1]. 이는기본적으로 의학전문직업성(medical professionalism)의 본질에 대한 이해를 바탕으로 하는 것이며, 의학전문직업성 교육의 중요성은여러 연구에서 강조되어 왔다[2-4]. 즉 전문직 정체성 교육은 의학전문직업성 교육과 직결되어 있다고 볼 수 있으며, 의과대학생이 의사로서의 정체성을 형성하는 과정에서 의학전문직업성의 핵심 요소를자신의 가치로서 내면화하는 것이라고 할 수 있다.

의학교육에서는 의학전문직업성 교육을 위한 교육내용을 비롯하여 교육방법 및 평가방법에 대한 연구를 지속적으로 하고 있지만여전히 기본의학교육과정에서 전문직 정체성과 관련한 가치관, 태도, 신념 등의 교육이 부족하다는 지적으로 논의가 지속되고 있다[4].

현대사회가 빠르게 변화하면서 전문직 정체성에 대한 사회문화적 기대와 요구 또한 빠르게 변화하고 있지만, 의학교육의 현실과의료의 실제 현장 사이에 발생하는 불일치에 대비할 수 있는 교육도부족하다는 지적이 있다[5]. 이와 관련하여 특히 Meng [6]한국에서의 의학전문직업성교육: 과제와 전망이라는 논문에서 전문직 정체성 형성교육의 과제로

  • ‘의학전문직업성 내용 정의와 학습목표의 개발,’
  • ‘의학전문직업성 교육과정의 개발,’
  • ‘의학전문직업성 교육전문가 양성과 관련 제도의 개선’

...등 주요 쟁점을 크게 세 가지로제시한바 있다. 이 밖에도 전문직 정체성 형성을 위하여 의학교육현장에서 다루어야 할 과제는 상당수 있을 것이고, 대부분의 대학은당면한 과제를 해결하려는 노력을 취할 것으로 생각된다. 다만, 이글에서는 미래지향적으로 대학이 좀 더 고려해야 할 과제를 중심으로 논의하고자 한다.

이 글에서 다루고자 하는 과제로 전문직 정체성 형성을 위한 교육을 위해 고려해야 할 학습성과의 정립, 전문직 정체성 형성교육을위한 전문가 양성, 교육방법으로서 전환학습의 도입, 학습방법으로서 자기주도적 학습의 활용, 그리고 전문직 정체성 형성과정에 대한 평가방법 개발의 측면에서 제언을 하고자 한다.

  • 학습성과의 경우 대학이 추구하는 의사상과도 직접적으로 연계되어 있어 우선적으로개발 및 정립하는 과정이 필요하다.
  • 전문가 양성을 위한 교수개발프로그램은 교육전문가로서의 역량 함양을 통해 교육에 대한 지속적인 자기성찰을 해야 하는 의미에서 중요하다고 하겠다.
  • 자기주도학습은 평생학습시대에서 필요한 핵심 역량으로서 좀 더 학습자 성향에 적합한 방법의 개발이 필요하다.
  • 전환학습에서 강조하고 있는인식의 관점 전환은 자기주도적인 학습을 통해서 가능하기 때문에전환학습과 자기주도학습은 유기적으로 연계되어 있다. Brookfield[7]는 자기주도학습은 학습자 내면의 의식변화를 이끌어낸다고 강조하고 있는데, 이는 전환학습이 목표로 하고 있는 관점 전환과정과도 긴밀하게 연계되어 있다고 할 수 있다.
  • 마지막으로 교육평가는 교육과정의 마지막 단계로 전문직 정체성 형성이 어떻게 되었으며,어떻게 변화하는지를 관찰하고 평가를 통해 확인하는 과정이 필요하다. 의학교육에서는 이미 다양한 평가방법으로 학생이 갖추어야 할기본역량을 평가하고 있다. 다만, 여기에서는 전문직 정체성 형성과정의 평가에서 좀 더 미래지향적으로 고려해야 할 관점을 향후 과제로 언급하고자 한다.

 

과제 1: 전문직 정체성 교육을 위한 학습성과 정립

전문직 정체성 교육, 특히 의학전문직업성과 관련된 교육을 위해서 가장 우선되어야 할 부분이 학습성과의 개발이다. Meng [8]은우리나라 상황에 적합한 학습목표의 개발이 적극적으로 되어야 한다는 지적을 2008년 논문에서 한바 있는데, 10여 년이 지난 2017년에 한국의과대학 ․ 의학전문대학원협회에서 기본의학교육 학습성과“사람과 사회 중심”을 편찬함으로써 학습성과 개발의 중요한 지침이되었다. 이 학습목표집은 사람과 질병, 성찰과 자기계발, 환자안전,소통과 협력, 의사와 윤리, 의사와 법, 의사와 사회, 전문직업성 등8개의 영역으로 구분되어 있고, 38개의 최종 학습성과와 169개의실행 학습목표로 구성되어 있다. 전문직 정체성 교육의 범위를 대부분 포함하고 있다고 볼 수 있기 때문에 의과대학은 이 학습성과를 기본의학교육과정에 적합하게 반영하려는 노력을 해야 한다. 이 때 중요하게 고려해야 할 점은 제시된 학습성과를 그대로 받아들이기보다는 대학이 목적으로 하는 의사상에 부합되도록 학습성과를 수정하거나 일부 학습성과를 추가로 개발하는 것이 필요하다. 즉 이 학습성과를 대학의 교육목적 또는 졸업성과와 비교하는 작업을 통해 대학이 최종적으로 추구하는 학습성과를 개발하여 교육과정에 반영하려는 노력을 해야 한다. 특히 전문직 정체성 형성교육의 학습성과는 단기간 또는 특정 시기에 도달되는 것이 어렵기 때문에 대학의 교육과정과 수직수평의 통합을 통해 지속적으로 교육되도록 하는 것이필요하다. 또한 이와 같이 개발된 학습성과가 교육과정에 적절하게반영되어 교육이 진행되는지 여부를 지속적으로 확인하여 학습성과를 주기적으로 수정 보완하는 과정이 필요하다.

과제 2: 전문직 정체성 형성교육을 위한 전문가 양성 

전문직 정체성 형성교육을 위한 전문가를 양성하기 위해서는 적절한 교수개발 프로그램이 제공되어야 할 것이다. 이를 위해서는대학 차원과 대외적 차원의 노력이 모두 필요하다.

  • 첫째, 대학 차원에서는 교수들에게 장, 단기 연수과정을 제공하고 전담부서와 위원회의 설치 등을 통해 체계적인 운영이 가능하도록 하려는 노력이 요구된다.
  • 둘째, 대외적 차원으로는 제19차 의학교육학술대회가 “의학과인문학의 만남”이라는 대주제로 학술대회를 개최하며 전문직 정체성 형성에 대한 중요성이 대두된 바 있다. 한국의학교육학회는 이러한 배경에서 의학교육 아카데미(Academy of Medical Education)과정 중 전문직 정체성 교육과정의 개발과 관련한 교육프로그램을제공하는 등의 노력을 하고 있다[9].

Steinert [10]도 전문직 정체성을 위한 교수개발 프로그램의 필요성을 제안한 바 있다. 특히 교수개인의 차원에서 전문직 정체성 형성의 개념과 다양한 특성에 대한이해를 바탕으로 가르치는 방법과 평가전략 등을 교육받아야 하며,전문직 정체성 형성교육에 대한 믿음을 갖도록 해야 한다고 하였다.또한 대학 차원에서 조직의 문화를 강조하여 교수와 학생이 대학의구성원으로서 소속감을 느끼도록 하는 것도 필요하다고 강조하였다.이러한 교수개발 프로그램은 해당 대학의 교육목표와 연계하여 제공되어야 하며, 실제 학생을 대상으로 진행되는 전문직 정체성 교육의 내용, 방법, 평가 등에 현실적으로 적용할 수 있도록 기획하고 실행하는 것이 필요하다. 실제 학생 교육에 적용해 본 경험에 대해서는평가 워크숍을 통해 향후 진행되는 과정에 반영되도록 피드백 하는등 체계적으로 교수개발 프로그램을 개발하고 운영하는 것이 지속적인 과제로 남아 있다.

과제 3: 전문직 정체성 형성을 위한 교육방법의 도입

전문직 정체성 형성교육 방법으로서 롤 모델, 디베이트 등 다양한방법이 있겠지만, 전문직 정체성 형성과정에서 중요하지만 아직까지 의학교육에서 적용된 사례가 거의 없는 전환학습(transformativelearning) 방법을 논의해 보고자 한다. 전환학습은 미국에서 여성들을 대상으로 한 연구에서 관점의 전환(perspective transformation)이 특정 상황의 적응과정에서 보여지는 현상을 1978년 Jack Mezirow가 지적하면서 시작되었다[11]. 전환학습은 개인이 가지고 있는 기본적인 가치와 태도, 신념 등을 학습을 통해 변화하는 하나의과정을 의미한다[12]. 이는 지식을 습득, 축적하는 전통적 학습과는다른 개념이다. Mezirow [12]에 의하면 전환학습은 성인학습에서중요한 의미가 부여된다. 성인학습의 주요한 특징이 한 개인이 세상을 이해하고 의미를 부여하는 의미구조(meaning structure)를 만들어 가는, 전환기능(transformative function)에 있기 때문이다.

Mezirow [12]는 전환학습의 기본 과정을 비판적 성찰(critical reflection), 비판적 성찰에 의해 획득된 통찰력을 확인하기 위한 담론(discourse), 그리고 행동(action)의 단계로 구분하였다.

  • 비판적 성찰은 한 개인이 자신이 경험한 일에 대한 원인과 의미에 대해 의문을 던지는 것에서부터 출발한다. 비판적 성찰을 통해 자신의경험을 이해하기 위한 중요한 신념과 가정 등을 검증해가는 것이다.
  • 담론은 편견이나 오류, 개인적 관심사를 배제하고 전적으로 개방적이고 객관적인 태도로 특정한 주장에 대한 논쟁과 증거를 검토하는 과정이다.
  • 그리고 전환학습의 마지막은 습득한 결과를 직접 행동으로 옮기는 것이다.

이와 같은 전환학습은 전문직 정체성 형성교육에매우 적절한 방법이 될 수 있다. 학생들 스스로 자신의 경험과 행동등을 의사전문직 측면에서 비판적으로 지속적인 성찰을 할 수 있는기회를 제공하고, 담론의 과정을 통해 실제 의사로서 생각하고 행동할 수 있도록 함으로써 전문직 정체성을 형성하도록 하는 것이다.

과제 4: 전문직 정체성 형성을 위한 학습방법의 활용

전문직 정체성 형성을 위한 학습방법으로서 자기주도학습(self-directed learning)은 가장 기본이 되는 역량 중 하나일 것이다. 의사는 평생 스스로 학습을 통해 자신의 전문성을 유지관리해야 하는데,이는 자기주도학습으로 가능하다. 자기주도학습은 한 개인이 다른사람의 도움 없이 자신의 학습요구를 진단하고 학습목표를 설정하며학습자원을 확인하여 적합한 학습전략을 선택 및 적용하고 학습성과를 스스로 평가하는 일련의 과정이다[13]. 또한 개인이 스스로 지식을 습득하고 성취하여 개인적 발달을 향상시키는 것으로, 이는 본인의 선택을 결정하는 과정과 결과이다[14]. 이와 같이 학생 스스로또는 조력자와의 상호작용을 통해 학습상황을 통제하고 관리하여스스로 유의미한 지식을 구성해나가는 방법은 전문직 정체성 형성교육에 매우 적절한 방법이 될 수 있다.

따라서 의학교육은 의과대학을졸업한 이후에도 의사로서 지속적인 자기계발이 가능할 수 있도록 의학교육과정에서 자기주도적인 평생학습 역량을 갖추는 데 필요한적절한 교육을 제공해야 한다. 이를 위해서는 교육과정 내에서 학생들이 자신의 학습과정에 깊이 있게 참여할 수 있는 기회를 지속적으로 부여해주는 것이 필요하다. 또한 자기주도학습은 정형학습(formal learning)과 달리 학습자의 독립성과 자율성에 기반하기때문에 자기통제, 책임감을 함양할 수 있도록 해주어야 한다. Grow[15]가 제안한 단계별 자기주도학습(staged self-directed learning)모델은 의존적 학습자, 흥미를 가진 학습자, 몰두하는 학습자, 자기주도적 학습자의 4개 단계에 따라 교수자가 어떠한 역할을 해야 하는지와 어떠한 교육적 경험을 제공해야 하는지를 설명하고 있어 자기주도적 학습경험을 계획하는 데 도움을 받을 수 있을 것이다.

과제 5: 전문직 정체성 형성교육에 적합한평가방법의 개발

전문직 정체성 형성의 교육성과에 학생들이 적절하게 도달하고있는지의 여부를 확인하는 것도 중요한 과제이다. 의학교육에서의평가는 기본적인 의학지식을 확인하는 낮은 단계에서부터 실제 수행을 할 수 있는지에 대한 역량을 평가하는 높은 수준의 단계로 구분할수 있는데, 이러한 평가의 수준은 Miller [16]4단계 평가체제로보다 구체적으로 설명될 수 있다. Miller [16]는 평가의 목적에 따라아는 것(knows), 어떻게 해야 하는지를 아는 것(knows how), 어떻게 해야 하는지를 보여주는 것(shows how), 실제 하는 것(does)을구분하여 평가해야 한다고 하였다.

하지만 최근에는 Cruess [17]의 연구에서 Miller [16]4단계 평가체제를 5단계로 개정한 평가체제를 소개하였다. 이 연구는 Miller [16]4단계인 실제 하는 것(does)의 상위 단계로 identity (IS)의 단계를 제안한다. 1단계는 의사에게 기대되는 행동규범의 이해(knows), 2단계는 개인행동의 적절성에 대한 이해(knows how), 3단계는 감독하에 의사에게 기대되는행위를 보여주는 것(shows how), 4단계는 의식적으로 의사에게기대되는 행위를 보여주는 것(does)에 이어 의사전문직 정체성의형성이 나타나는 IS의 단계를 규명한 것이다. IS 단계에서 학생들에게 기대하는 교육성과는 의사처럼 생각, 행동하고 느끼는 수준에이르는 태도, 가치관, 행동을 지속적으로 보여주는 것이다.

지금까지 의학교육에서는 14단계에 해당하는 평가방법이 개발되어 적용되어 왔지만, IS 단계에 대한 고민은 현저히 부족했다. 다만 IS 단계는의사로서의 정체성이 확고히 드러나는 것을 의미하기 때문에 교육직후 바로 관찰할 수 있는 것은 아닐 것이다. 따라서 졸업 후 교육과연계하여 IS 단계를 평가할 수 있는 방법을 탐색하는 것이 필요하다.

 

결 론

전문직 정체성 형성교육은 의학교육의 가장 중요한 사명이자 가장 기본이 되는 목적이다. 이를 달성하기 위해 대학은 각 대학의특성과 의도한 교육성과를 달성하는 데 필요한 교육과정, 교육내용,교육방법, 교육평가 방법을 개발하고 적용하려는 노력을 거듭해야한다. 하지만 실제 현장에서는 많은 어려움이 있다. 교수들은 전문직정체성 형성과 관련한 교육을 개발하고 지도하는 데 필요한 준비가여전히 부족하며, 학생들은 동기부여도 되지 않은 상태에서 의미없는 학습을 진행하는 경우가 많다. 따라서 전문직 정체성 형성교육 을 위해서는 교육의 계획단계에서 교수와 학생의 요구분석을 통해대학 고유의 전문직 정체성 형성교육의 그림을 그려 나아가는 작업이 필요하다. 이를 통해 전문직 정체성 형성교육의 성과가 결정되고 교육내용이 구체화되었다면, 이 글에서 제시한 과제에 대한 고민을이어가야 할 것이다.

전문직 정체성 형성을 위한 전문가 양성프로그램의 경우는 교수들이 실제로 교육에 적용할 수 있는 내용구성이 중요하며 교수개발프로그램을 통해 교수 스스로도 전문가로서 전문직 정체성 형성을위한 교육의 필요성과 중요성을 인식하고 교육의 신념으로 받아들일수 있도록 해야 한다.

전환학습의 경우 의학교육에서는 비교적 새로운 개념으로서 전환학습에 대한 이론적 배경을 바탕으로 어떠한 방식으로 교육과정에적용이 가능한지 심도 있는 논의가 필요하다. 특히 전환학습에서비판적 성찰, 담론, 행동의 3단계는 유기적으로 연계되는 것이 중요하고, 이 과정을 통해서 전환학습이 일어나기 때문에 각각의 단계를분리해서는 안 되는 점을 인식해야 한다.

자기주도학습은 전문직 정체성 형성과정에 학생들이 기본적으로갖추어야 할 역량으로 의사의 전문직 특성의 하나인 평생 학습자의개념과 직결되어 있다. 학생들이 지속적으로 자기주도학습과 자기계발을 통해 전문직 정체성에 부합하는 태도, 가치관, 신념 등을발전시켜 나아갈 수 있는 의사로 성장할 수 있도록 기본의학교육과정 및 졸업 후 교육과 연계를 통해 관련 경험을 충분히 제공해 주어야할 것이다.

전문직 정체성 형성을 위한 학습성과의 경우 달성도 여부의 평가가 가능하도록 설정하는 노력도 필요하다. 일부 성과는 의학교육전체 과정을 통해 지속적으로 평가를 해야 할 필요가 있다. 따라서학습성과는 어느 시기에 어떤 유형의 평가를 해야 하는지에 대한구체적인 계획을 세우는 것이 필요하다. 특히 Miller [16]5단계에서 제안하고 있는 IS 단계의 평가는 졸업 후 과정까지 연계되어야진정한 의미에서 전문직 정체성이 어느 정도 형성되었는지 확인할수 있는 점에서 매우 중요하다고 할 수 있다.

 

 


Building professional identity is the most basic purpose of medical education. Students who enter medical schools do not have an identity rooted in the medical profession, and universities should therefore take steps to help students form their identity as doctors, attitudes, beliefs, and values through the curriculum. However, while medical knowledge and clinical skills are fully reflected in basic medical education, issues persist regarding education on values, attitudes, and beliefs that are important for professional identity. Regarding the process of professional identity formation, it is important to keep in mind that rapid changes in modern society lead to corresponding changes in socio-cultural expectations and demands related to professional identity, resulting in discrepancies between the reality of medical education and the actual field of medicine. Medical schools need to prepare students for these discrepancies, and in-depth discussions should address what is important and what should be solved first at medical education sites. However, it is difficult to generalize the tasks of professional identity formation in the field of medical education because each medical school may have unique circumstances. This article discusses the tasks that medical education should solve for professional identity formation education in terms of five aspects: establishing learning outcomes, training educational experts, introducing transformative learning, utilizing self-directed learning, and developing evaluation methods.
Keywords: Evaluation methods, Faculty development, Medical education, Medical professionalism, Transformative learning 

우리나라 의학전문직업성 교육과정에서의 ‘전문직 정체성 형성’ 교육 현황 (KMER, 2021)
Current Status of ‘Professional Identity Formation’ Education in the Medical Professionalism Curriculum in Korea
이영희

Young-Hee Lee
고려대학교 의과대학 의학교육센터

Medical Education Center, Korea University College of Medicine, Seoul, Korea

 

 

 

서 론

의학교육의 궁극적인 목표는 좋은 의사를 양성하는 것이다. 좋은 의사는 임상역량과 의사소통능력을 갖추어야 하며, 윤리적 및법적 이해를 기반으로 수월성, 휴머니즘, 이타주의, 사회적 책무성과같은 핵심 가치를 진료상황에 적용할 수 있어야 한다[1]. 최근 의학교육 추세는 전문직 정체성 형성(professional identity formation)이 의학교육의 핵심이 되어야 한다고 강조하고 있다[2-4]. 전문직 정체성은 의과대학 또는 전공의 교육의 과정에 있는 의과대학생이나 전공의로 하여금 사회가 의사에게 기대하는 일련의 가치와 성향을 자신의 정체성으로 통합시키도록 함으로써 그들이 전문가답게 생각하고, 행동하고, 느끼도록 하는 것이다[3,5]. 전문직 정체성 형성은 전문직으로 살아가는 생애 전 과정에 걸쳐 진행되는 인지적, 사회적, 정서적 능력을 통합하는 평생의 과정이다[6]. 이는 개인적 수준의 발달과 직업적 수준의 발달을 동시에 포함하는 사회적 구성 과정이며[4,7], 직업적 성공, 심리적 건강 및 사회적응과 관련이 있다[8]. 따라서 의과대학에서는 전문직 정체성 형성을 핵심 교육목표로 설정하고 이를 달성하기 위한 교육과정의 설계와 효과적인 교육전략을개발하는 것이 필요하다[3,9].

역사적으로 보면 개념으로서의 전문직 정체성 형성은 히포크라테스 시대부터 있어 왔지만[3], 교육실천으로서의 전문직 정체성형성은 전문직업성 교육의 범주에서 암묵적으로만 다루어지다가 최근 들어 명시적으로 교육할 것이 강조되고 있다. 몇몇 연구에따르면 전문직업성 교육은 덕목 기반, 역량 기반, 정체성 형성의 접근방식으로 강조점이 변해왔다[2,5]. 즉 전문직업성에 대한 개념정의와 인식 틀 또는 가정이 변해감에 따라 교육의 목표와 내용,교수법, 그리고 평가방법도 수정되거나 새롭게 창조되어 왔다고 볼수 있다[2,5].

  • 덕목 기반(virtue-based) 또는 윤리적 접근방식은 품성을 갖춘사람을 좋은 의사로 정의하며, 내적인 마음의 습관, 덕성(moralcharacter), 추론능력, 돌봄과 연민 같은 인간적인 자질을 갖추도록교육할 것을 강조한다.
  • 행동 기반(behavior-based) 접근방식은 좋은 의사는 환자를 돌볼 수 있는 역량을 보여줄 수 있어야 하며,교육에서는 이러한 역량을 입증하기 위한 마일스톤, 역량, 관찰 가능한 행동의 측정을 강조한다.
  • 정체성 형성(identity formation) 접근방식은 의사가 자신의 다양한 지위와 역할뿐만 아니라 다양한 경험을 일관된 자아 이미지로 통합하는 정체성 발달과정과 지역사회에서의 사회화를 강조한다[7].

즉 좋은 의사는 의사에게 사회가 기대하는일련의 가치와 성향을 자신의 정체성으로 통합하기 위해 노력하는사람이며, 교육은 학생들이 더 높은 수준의 전문직 정체성 형성을발달시킬 수 있도록 지원하는 과정이 되어야 한다고 주장한다[2].이와 같은 세 가지 인식 틀의 변화는 전문직업성의 개념이 의사개인의 영역에서 타인과의 관계 및 사회 속에서 의사의 책무를 강조하는 방향으로 확장되고 재구성되고 있음을 보여준다. 최근에는 전문직 정체성 형성을 위한 교육방법과 평가방법에 관한 연구도 활발하게 이루어지고 있다[10-14].

전문직업성(professionalism), 전문직 정체성(professional identity),전문직 정체성 형성(professional identity formation)은 동일한 개념이 아니다.

  • 전문직업성에 대한 많은 정의는 ‘전문가에게 기대되는 행동의 입증’을 강조한다[3]. 예컨대, ‘대중의 의사에 대한 신뢰를뒷받침하는 일련의 가치, 행동 및 관계’라는 Royal College ofPhysicians of London 정의는 전문가의 행동의 입증을 강조한다[3].이러한 정의를 따를 경우, 일련의 특성, 가치 및 신념을 평가하는것이 어렵기 때문에 전문직업성 교육은 개념적 정의를 관찰 가능한 행동으로 조작적으로 재정의하고 측정하는 것에 초점을 두게 된다.
  • ‘전문직 정체성’의 개념은 특정 행동보다는 주체의 자기인식 과정이 강조된다. Erickson [15]에 따르면 정체성은 ‘나는 누구인가와 관련된 자기의식’이다. 즉 ‘자기 내적인 요소들을 종합하여 동일하고 연속적으로 자기를 유지하며, 타인과 사회와의 사이에서 자기인정과 확신을 포함하는 자기의식’이라고 할 수 있다[15]. 이러한 정의를적용하면, ‘의사의 전문직 정체성은 의사직의 특성, 가치 및 규범이내 면화되는 과정으로서 시간이 지남에 따라 단계적으로 달성되어 결과적으로 개인이 의사처럼 생각하고, 행동하고, 느끼게 되는 자아의 표현’이라고 정의할 수 있다[3].
  • ‘전문직 정체성 형성’은 개인적수준과 집단수준에서 동시에 발생하는 ‘적응상의 발달과정’으로,개인수준의 심리발달과 집단수준의 사회화를 포함한다[7]. 이러한정의를 따르면 ‘전문직 정체성 형성’ 교육은 개인의 속성과 집단에서의 역할, 그리고 사회공동체 속에서 특정 행동의 추구를 통해 도달하려는 가치체계와 그것에 대한 자아인식 개발에 교육목표를 두게된다.

그런데 이러한 세 가지 용어는 개념상 차이가 있지만 상호배타적이라기보다는 수단적이거나 포섭적인 관계에 있다고 할 수 있다.즉 전문직업성 교육목표에서 강조되는 의사가 입증해야 할 행동은 의과대학 및 전공의 교육과정에서 전문직 정체성이 발달하고 있는지를 확인하기 위한 수단이 되며[3], 전문적 정체성개념이 담고 있는행동주체의 자아인식전문직 정체성 형성교육에 포함되기 때문이다.

전문직업성 교육에서 의사의 전문적 역할을 [개별적이고 측정 가능한 역량으로 변환하여 측정하는 역량 기반 접근방식]은 ‘의사가 되어가는 것’에 대한 근본적인 의미 탐색과 의사의 역할이 미래의 의사의 정체성 발달과 어떤 연관성이 있는지를 간과하였다[7]. 전문직 정체성 형성에 초점을 두는 접근방식은 의학교육과정 중에 개발된 역량과 의사의 정체성 형성 간의 상호 관련성을 이해하고, 의사가 되어가는 과정을 보다 광범위하게 설명할 수 있는 시야를 제공한다[7]. 따라서 전문직 정체성 형성 교육은 기존의 역량 기반 접근방식을 대체하는 것이 아니라 전문직업성 교육에 대한 보다 다양한 담론을 확장하는 틀로 살펴보아야 한다[3,7]. 이러한 맥락에서 서구에서는전문직 정체성의 형성에 관한 연구가 활발하게 진행되고 있으며[7,16-20], 다양한 심리학 및 발달이론이 이론적 토대가 되고 있다[15,21,22].

우리나라의 경우 전문직업성 교육에 관한 선행연구는 주로 덕목기반 또는 역량 기반 접근방법을 중심으로 수행되었다. 전문직업성은 의사가 갖추어야 할 주요 속성이나 자질과 역량 요소라고 간주하고 각 요소에 대한 학생들의 인식과 자기평가 연구를 수행한 연구들[23,24], 전문직업성 역량을 측정하기 위한 평가도구 개발에 관한 연구들[25,26], 교육과정의 목적을 전문직업성의 기초자질 함양으로 설정하고 교육과정의 평가와 구성을 연구한 것들이 있다[27]. 2017년 ‘한국의과대학․ 의학전문대학원협회’에서 발간한 「기본의학교육 학습성과: 사람과 사회 중심」에는 ‘의사의 직업 정체성’ 용어가 사용되어 ‘전문직 정체성 형성’이 우리나라 기본의학교육의 주요한 학습성과로 기술되었다[28], 최근 들어 전문직 정체성의 단어가 사용되고 있긴 하지만 아직 우리나라에서 전문직 정체성 형성이 전문직업성 교육의 중심 목표로 정착되고 있지 않다.

앞에서 기술한 바와 같이 전문직 전체성 형성은 전문직업성 교육의 범주에서 교육되어왔기 때문에 전문직 정체성 형성 교육현황을 파악하기 위해서는 전문직업성 교육과정에 대한 분석이 필요하다.이에 이 연구는 우리나라 기본의학교육 현장의 전문직업성 교육과정을 검토한 후 전문직 정체성 형성 교육현황을 파악하고 전문직 정체성 형성교육으로 나아가기 위한 교육의 확대방안을 제안하고자한다. 구체적으로 우리나라 전문직업성 관련 교과목의 개설현황(교과목 수, 학점 및 학년), 전문직 정체성 형성교육의 내용구조, 주요 교육방법 및 평가방법을 파악하고 우수사례를 소개하고자 한다.

 

연구대상 및 방법

1. 자료수집 대상 및 방법

이 연구는 전국 40개 의과대학 및 의학전문대학원(이하 의과대학또는 대학)2020학년도를 기준으로 개설된 전문직업성 교육과정을 조사대상으로 하였다. 1차 자료조사와 수집은 각 대학 홈페이지에게시되어 있는 전문직업성 교과목의 명칭과 개설 학년, 필수선택여부, 학점을 열람하여 Microsoft Excel (Microsoft Corp., Redmond,WA, USA)에 정리하는 방식으로 진행하였다. 2차 조사는 각 의과대학의 의학교육 전문가 또는 전문부서에 이메일을 보내 홈페이지에서수집한 내용에 대한 검토와 부정확한 정보의 수정 또는 누락 과목의 보완을 요청하였다. 추가로 전문직업성 관련 교과목별로 주요 수업내용 또는 주제(교육내용), 수업방법, 평가방법을 직접 기술해 달라고 요청하였다. 아울러 화이트코트 세리모니(White Coat Ceremony)와 행동 규범(Honor Code)의 운영 여부를 조사하였다.

일부 항목에 대해 개방형 직접기술방식을 사용한 이유는 전문직업성 교육과정의 특수성과 복잡성 때문이었다. 기초의학 및 임상의학 교육과정과 달리 전문직업성 교육과정은 대학마다 교과목의 명칭이 너무 다르고 교과목별로 포함하는 교육내용의 범위도 매우 상이하다. 따라서 객관식 설문지 제작에 어려움이 있었고, 전문직업성의 개념과 정의조차 조사 응답자 간에 인식의 편차가 클 수 있어서 객관적이고 표준화된 설문조사방식보다는 개방형 자유기술 방식이 각 대학의 교육과정 현황을 있는 그대로 드러내고 응답결과의 타당성을 확보하기에 더 적합하다고 판단하였다. 자유기술 항목에 대해서는 연구자가 예시를 제시하여 응답자의 편의를 도모하였다. 자료수집기간은 2020128일부터 219일까지였다. 40개 조사대상 대학 중 28(70%) 대학이 응답하였다. 분석대상 대학의 소재지와 학생 수는 Table 1과 같다.

2. 분석방법

분석대상 자료는 문서형태였다. 자료의 내용은 서술식 내용과양적 수치로 구성되었기 때문에 분석방법은 자료 특성을 고려하여일반적인 질적 분석과 양적 분석을 병행하였다. 즉 전문직업성 교육과정 개설 교과목 수, 개설 학년, 학점 수, 필수 선택 여부와 같은양적 자료에 대해서는 빈도분석을 하였고, 교과목별 주요 교육내용은 내용분석의 방법을 활용하였다.

구체적인 내용분석의 과정은 Figure 1과 같다. 저자는 먼저 응답자가 직접 기술한 교과목별 주요 교육내용을 여러 번 읽고 탐색하면서 핵심 단어(key word)를 추출하였다. 핵심 단어 추출과정의 타도 확보를 위해 학부 4학년 연구보조원 한 명과 멀티로 작업하였다.연구자는 먼저 연구보조원에게 핵심 단어 추출방법을 상세히 설명하였고, 연구보조원과 연구자가 각각 따로 핵심 단어를 코딩한 후,둘 사이에 불일치하는 단어는 연구자가 2차로 검토하면서 최종 포함하거나 수정 또는 배제하였다. 한 교과목에서 동일한 단어가 반복되는 경우 배제하였고, 어디에도 잘 들어맞지 않는 핵심 단어(: 그리스도, 대중문화 콘텐츠 등)는 따로 메모하면서 비슷한 테마에 포함하거나 배제하였다.

 

핵심 단어 추출과정에서 저자는 교과목 명칭과 개설 학년, 필수 선택 여부 등과 교육내용의 관련성을 탐색하면서 가능한 기술된맥락을 반영하고자 하였고 중요한 단어의 누락이 없도록 고려하였다. 한 교과목에 기술된 내용에서 여러 개의 핵심 단어를 추출할수 있는 경우에는 중복코딩을 하였다. 예컨대 주요 교육내용이 의학에 대한 이해와 주요 의학자 중 역할모델 찾기, 의료정책 및 의사관련 책을 읽고 토론 및 글쓰기, 생명윤리, 의사와 사회, 바람직한 의사상이라고 기술된 경우, 의사 역할 탐구,’ ‘의료정책,’ ‘의학과독서,’ ‘생명윤리,’ ‘의사와 사회,’ ‘바람직한 의사상6개 핵심 단어를 추출하였다.

다음은 추출된 핵심 단어를 토대로 전문직 정체성의 관점에서자료의 의미 있는 패턴을 찾아 범주화하였고, 중요한 범주에 대한 테마(theme) 정하기의 과정을 통해 핵심 단어와 범주, 테마의 관계를 보여주면서 우리나라 전문직업성 교육과정의 내용구조를 조망하고자 하였다. 핵심 단어는 유사성에 따른 범주화(categorizing)와 인접성에 따른 연결(connecting)전략을 사용하면서 분류, 감소, 배열하였다. 범주화 전략은 다양한 교육내용의 유사점과 차이점을 찾아내분류하는 방법이고, 인접성 전략은 자료와 맥락 간의 관계를 연결하여 각 내용 사이에 어떤 관련성이 있는지를 알아내는 방법이다[29].패턴 찾기와 범주화, 테마 정하기와 같은 일련의 자료분석과정은연구자의 경험과 직관에 의존하였다. 이 과정에서 연구자의 통찰력을 확장하기 위해 전문직 정체성 형성 교육에 관한 선행연구를 중간중간에 반복적으로 읽으면서 선행연구자들은 전문직 정체성 형성교육내용의 범위를 어떻게 포함 또는 배제하였는지 지속적인 검토를하였다.

결 과

1. 우리나라 전문직업성 교과목 개설현황

28개 의과대학에 개설된 전문직업성 관련 총 교과목 수는 최대37개에서 최소 5개까지 편차가 큰 것으로 나타났다. 16(57.1%)대학은 모든 개설과목을 필수로 정하고 있었고, 12(42.9%) 대학은 선택과목을 최소 1개에서 최대 18개까지 두었다. 필수과목 수도 최대 33개에서 최소 5개로 대학별 편차가 컸다. 전체 학년에 개설된필수과목 수가 20개 이상인 대학은 2개였고, 20개 미만에서 10개이상인 대학이 18개, 10개 미만인 대학이 8개였다. 대부분 대학은선택과목보다 필수과목의 비중이 컸지만, 일부 대학의 경우 필수과목보다 선택과목 수가 더 많거나(ID12, ID25) 선택과목 비중이 40%이상을 차지하는 대학(ID8, ID13)도 있어서 총 교과목 수가 많다고 해도 학생들이 이수하는 전문직업성 과목이 반드시 비례하는 것은아님을 알 수 있었다. 14개(50%) 대학은 의예과 1학년부터 의학과4학년까지 전 학년에 걸쳐 전문직업성 교과목이 연속적으로 개설되었던 반면 나머지 절반의 대학은 1개에서 3개 학년까지 전문직업성교과목이 개설되지 않았다(Table 2).

 

2. 전문직업성 교육과정에 나타난 '전문직 정체성 형성' 교육의내용구조

교과목별 주요 교육내용을 분석한 결과, 우리나라 전문직 정체성형성 교육의 내용구조는 15개의 범주와 4개의 테마로 축소되었다.즉 교육내용은 전문직업성에 대한 인지 기반이 되는 지식과 이론을포함하여 자신에 대한 이해, 타자와의 관계, 그리고 전체 사회와보건의료시스템 속에서 의사의 역할을 탐색하면서 학습자의 경험을 확장해가는 구조로 이루어져 있었다. 4개 테마의 명칭은 범주의내용 특성을 반영하여

  • (1) 전문직업성에 대한 지식 기반,
  • (2) 자기이해와 발달,
  • (3) 타자와의 상호작용,
  • (4) 사회와 보건의료시스템 속의의사로 명명하였다(Figure 2).

 

 

1) 전문직업성에 대한 지식 기반

테마 1 전문직업성에 대한 지식 기반에는 4개 범주가 포함되었다.

  • 범주 1은 ‘전문직업성의 개념과 의미 탐색’으로, 전문직업성의 의미와 핵심 가치, 의사의 가치관, 의사의 정체성 같은 내용을 포함하였다.
  • 범주 2는 ‘전문가가 갖추어야 할 덕목 또는 역량’으로, 의사에게 기대되는 인성, 자질, 가치관, 소양이나 소통, 협력, 리더십 같은 역량을 기술한 내용이 포함되었다.
  • 범주 3 ‘의사 및 전문직 발달의 역사’에는 의료전문직의 형성과 변화과정, 의학의 역사와 중요한의학적 사건들을 다루는 내용이 포함되었다.
  • 범주 4 ‘인간과 삶에대한 이해를 위한 인문사회학’에는 의학과 철학, 문화, 음악, 심리학등 인간과 삶에 대한 이해의 지평을 넓히는 내용이 포함되었다(범주별 핵심 단어 예시는 부록 1 참조).

교과목별 주요 교육내용에서 테마 1의 핵심 단어를 추출한 방법을 예시하면 다음과 같다.

현대사회는 (중략) 전문성 본래의 의미뿐만 아니라 의료인들이 가져야 할 윤리성, 책무성, 소통능력과 관계성 등을 이론적으로 아는 것과 동시에 실천적 행동을 할 수 있기를 요구하고있다. (중략) 가장 기초적인 전문성의 개념과 의미뿐만 아니라‘윤리,’ ‘책무,’ ‘소통,’ ‘관계’라는 키워드를 중심으로 필요로하는 전문적인 역량에 대해서 이론적 강의와 함께 사례분석과학생들과의 토의 등을 진행할 계획이다. (테마 1: 범주 1, 범주2; 대학 ID=01, “의료전문성과 진로설계 1”, 의학과 1학년,필수, 1학점)

 

2) 자기이해와 발달

인간은 누구나 독특한 개체이다. 테마 2 자기이해와 발달은 개인적 발달과 관련된 3가지 범주를 포함하였다.

  • 범주 1은 ‘자기성찰및 이해’로, 비전과 사명, 삶의 의미, 자기이해(성격, 가치관, 생각,감정 등)와 같은 내용을 포함하였다.
  • 범주 2 ‘자기계발과 자기관리’에는 자기관리, 자기 돌봄, 자기계발, 자아형성, 자기표현 등의 내용을 포함하였다.
  • 범주 3 ‘진로설계와 탐색’에는 진로설계, 진로탐색, 진로개발, 전공탐색, 다양한 직업군 이해를 다루는 내용을 포함하였다(부록 1).

교과목에서 다양한 핵심 단어가 추출되는 경우, 한 교과목의 내용이 여러 개의 범주로 중복 처리되었다(아래 인용문 참조).

현대 의료환경의 급격한 발전과 변화로 의사 직종의 다양화에 대해 이해하고, 자신을 성찰하고 자기관 능력을 키워 진로선택에 활용할 수 있다. (테마 2: 범주 1, 범주 2, 범주 3,대학 ID=08, “의료입문(1): 의학입문 및 체험실습” 예1, 필수, 2학점)

3) 타자와의 상호작용

테마 3 타자와의 상호작용에는 세 가지 범주를 포함하였다.

  • 범주1은 ‘일반적 의사소통’으로, 의사소통에 관한 이론과 지식, 일반인과의 의사소통에 관한 내용이 포함되었다.
  • 범주 2 ‘의료상황에서의 의사소통’은 의학 면담의 기초이론, 환자 및 보호자와의 의사소통,어려운 상황에서 의사소통, 동료 또는 타 직종 의료인과의 의사소통같은 내용을 포함하였다.
  • 범주 3 ‘생명․의료․연구윤리’에는 의료윤리의 원칙, 임상상황에서의 윤리, 연구윤리 관련 내용을 포함하였다. 생명윤리와 연구윤리는 의료윤리와 함께 묶어서 가르치는 대학이많아서 세 가지를 같이 한 범주로 포함하였다.
오늘날 의사들은 의료행위에 대한 여러 가지 법적, 사회적, 그리고 윤리적인 문제들을 인식하고 상황에 따라 적절하게 대처할수 있어야 한다. 본 강좌에서는 이러한 문제들의 내용과 그에합당한 의료행위가 무엇인지 알아보고 적절한 대응능력을 갖추도록 한다. (테마 3: 범주 3, 대학 ID=05, “의료윤리학”, 의학과1학년, 필수, 1학점)

4) 사회와 보건의료시스템 속의 의사

테마 4 사회의 보건의료시스템 속의 의사에는 5개 범주가 포함되었다.

  • 범주 1은 ‘의료와 사회의 관계’로, 의사와 사회, 의료와 사회,의사의 사회적 역할과 기능 등과 관련된 내용이 포함되었다.
  • 범주2 ‘지역사회 이해’에는 일차진료, 지역사회에서 의사의 역할, 지역사회 의료기관 이해에 관한 내용이 포함되었다.
  • 범주 3 ‘보건의료시스템’에는 의료제도, 정책 및 관리체계 등 보건의료 제반 현상에 사회시스템적 접근 관련 지식이 포함되었다.
  • 범주 4 ‘보건의료 행위에 대한 법적 이해’에는 의료 관련법과 의료행위의 법적인 측면을 다루는 내용이 포함되었다.
  • 범주 5 ‘환자안전’에는 의료팀 구성원으로서의 리더십과 전문직종 간 의사소통, 위기관리 등 시스템적 관점에서환자안전과 의료 질을 다루는 내용을 포함하였다.
의사의 사회적 책무를 이해하고, 의사가 갖추어야 할 사회적역량의 함양을 목표로 한다. 의학의 발전과 다양성을 고려한건강의 사회적 맥락을 파악하고, 지역사회의 보건자원 관련지식과 의료커뮤니케이션 기술을 습득한다. 의료제도와 의료윤리 관련 사회적 문제를 이해하고, 해결방법을 제시할 수 있다.(테마 4: 범주 1, 범주 2, 범주 3, 대학 ID=09, “환자 ․ 의사․ 사회 2”, 의학과 2학년, 필수, 1학점)

 

5) 우리나라 ‘전문직 정체성 형성’ 교육내용의 범주별 현황

위에서 기술한 4개 테마와 15개의 범주별 교육내용을 최소 한과목 이상에서 다루고 있는 대학의 현황은 Table 3과 같다. 결과를보면

  • 의료윤리’는 분석대상이 된 28개 모든 대학이 다루고 있었고,
  • 의료상황에서의 의사소통’은 26개(92.9%) 대학이 다루었다.
  • 보건의료행위에 대한 법적 이해’를 다루는 대학은 24개(85.7%)였고,
  • 의료와 사회의 관계’ 22개(78.6%),
  • ‘인간과 삶에 대한 이해를 위한인문사회학적 기초’ 21개(75.0%),
  • ‘전문직업성의 개념과 의미 탐색’과 ‘전문가로서의 덕목, 역량’은 각각 20개(71.4%) 대학이 다루고있었다.

교육내용에 가장 적게 포함된 범주는

  • ‘자기계발 및 자기관리’가 9개(32.1%),
  • 일반적 의사소통 11개(39.3%),
  • ‘진로탐색 및 설계’16개(57.1%)였다.

테마별로 보면, 약 25%–32%의 대학이 ‘전문직업성에 대한 지식 기반’을 다루지 않았고, 자기이해와 발달에서는범주별로 39.3%67.9%의 대학이 가르치지 않았으며, 타자와의 상호작용에서는 일반적 의사소통의료상황에서의 의사소통을각각 60.7%7.1%의 대학이 다루지 않았다. 사회와 보건의료시스템 속의 의사에서는 환자안전 42.9%, 의료와 사회의 관계 21.4%의 대학이 교육내용에 포함하지 않았다.

 

 

3. ‘전문직 정체성 형성’ 교육방법 및 평가방법

1) 교육방법

전문직 정체성 형성교육을 위한 수업방법은 응답자가 전문직업성 관련 교과목별로 직접 기술한 내용을 분석하였다. 자료수집 시에연구자가 예시로 강의, 팀바탕학습, 문제바탕학습, 사례연구, 소그룹토론, 프로젝트학습, 현장체험, 성찰적 글쓰기, 역할모델, 표준화환자 면담, 강점탐구 등의 수업방법을 안내하였고, 응답자들은 예시를포함한 다양한 수업방법을 기술하였다.

결과를 보면 26개 대학에서 총 11개 유형의 수업방법을 사용하는것으로 나타났다(Table 4). 든 대학이 최소 한 과목 이상에서 강의를 사용하고 있었고, 토의 토론22(84.6%), 실습(시뮬레이션) 21(80.8%), 협력학습 20(76.9%) 대학 순으로 많았다.성찰적 글쓰기와 보고서를 한 과목 이상에서 사용하는 대학은 14(53.8%)였다. 현장체험12(46.2%) 대학에서, 코칭과 피드백,’‘역할모델이나 역할극은 각각 11(42.3%) 대학이 활용하고 있었다. 그 밖에 플립러닝, 명상훈련, 인터뷰 방법을 사용하고 있는 것으로 조사되었다.

 

 

2) 평가방법

교과목별로 26개 대학의 응답자가 직접 기술한 평가방법 내용을분석하였다. 자료수집 시에 연구자는 예시로 지필시험, 자기평가,성찰적 글쓰기, 관찰평가, 동료평가, 중요사건 보고서 등의 평가방법을 예시하였다. 결과를 보면 우리나라 의과대학은 10가지의 평가방법을 사용하는 것으로 나타났다(Table 5). 25개 대학이 최소 한 과목이상에서 지필고사를 사용하고 있었고, 과제 및 보고서,’ ‘토론발표22개 대학에서 활용하고 있었다. 면담, 수행평가, 역할극을 포함한관찰평가에세이를 사용하는 대학이 18개였다. 동료평가출석은 각각 15개 대학에서 평가방법으로 사용하고 있었다. 그 밖에 포트폴리오 평가, 프로젝트 평가, 자기평가 방법이 조사되었다.

 

 

4. 상징과 의식: 화이트코트 세리모니와 행동 규범

화이트코트 세리모니는 의과대학에서 임상실습을 시작하기 전에처음으로 흰 가운을 입는 착복식 행사이다. 이 의식은 학생들이 의료현장에서 환자를 직접 만나기 전에 의사의 소명과 의사됨의 의미를 생각해보고 휴머니즘을 겸비한 의사의 자질과 능력을 다시한번 성찰하는 기회가 된다. 행동 규범(Honor Code)은 과정 이수중 또는 임상실습과정 중에 의과대학생들이 적절한 전문적 및 개인적 자질을 갖추었음을 보여주기를 기대하는 행동들이다. 이러한 의식과 규범은 전문직 정체성을 개발하는 데 있어 학생과 교수 모두에게 중요한 역할을 한다[30]. 리나라에서 화이트코트 세리모니 행사를 개최하는 대학은 응답한 대학 중 25개(96.2%)였고, 한 곳(3.8%)만이 시행하지 않는 것으로 조사되었다. 학생 행동 규범을가지고 있거나 제작 중인 대학은 21개(77.8%), 없는 대학은 6개(22.2%)였다.

 

5. 전문직 정체성 형성 교육 우수사례

전문직 정체성 형성 교육 우수사례는 대학별로 응답자가 대표과목으로 선정해준 것과 교과목 내용에 대한 설명을 근거로 연구자가 판단한 12개 교과목(과정) 사례를 선정하였다(부록 2). 이 과목들을 우수사례로 선정한 근거는

  • 첫째, 전문직 정체성과 관련된 의사의자질이나 덕목, 역량을 분절된 지식 위주로 가르치지 않고 통합과정내에서 다루거나 임상상황이나 주제와 연계하여 통합적으로 다룬다는 것이었다(ID 05, ID 09, ID 16, ID 17).
  • 둘째, 진료현장 또는환자체험 기회를 제공하거나(ID 08, ID 22), 의료현장의 목소리를직접 듣기 위해 전공의 또는 외부 연자를 교육에 참여시키는 점이었다(ID 10, ID 17, ID 21).
  • 셋째, 우수 교과목 사례의 교육방법은대부분 강의 외에도 전문직 정체성 형성 교육방법으로 효과적인에세이 쓰기, 딜레마 이슈 또는 증례에 대한 소그룹토론, 실제 환자또는 표준화환자 면담, 문제바탕학습 또는 프로젝트 학습형태의 협력학습 방법을 포함하고 있었다.
  • 넷째, 평가방법은 자기평가, 에세이평가, 자기성찰 보고서, 조별활동 보고서, 토론 및 발표평가 등을활용하고 있었는데, 이러한 평가방법은 전문직 정체성 형성을 위한자기성찰에 도움이 되는 것들이었다(상세한 내용은 부록 2 참조).

 

고 찰

이 연구는 우리나라 전문직 정체성 형성교육현황을 파악하기위하여 전문직업성 교과목 개설현황, 주요 교육내용, 교육방법 및 평가방법을 조사하였다. 결과를 보면 대학별로 개설된 전문직업성관련 총 교과목 수와 학점은 학교마다 편차가 컸다. 총 개설 교과목을필수로 정하고 있는 대학도 있었지만, 선택 비중이 큰 대학도 있어서총 교과목 수가 많다고 해서 학생들이 이수하는 과목 수가 반드시비례한다고 볼 수는 없었다. 분석대상 대학 중 절반은 전 학년에걸쳐 매 학년에 연속적으로 전문직업성 관련 교과목이 개설되어있었고 나머지 절반은 13개 학년에 공백이 있었다. 교육내용은전문직업성에 대한 지식 기반, 자기이해와 발달, 타자와의 상호작용,그리고 사회와 보건의료시스템 속의 의사 역할 탐색으로 이해의지평을 확대하는 구조로 구성되어 있었다. 교육방법은 강의, 토의 토론, 실습, 협력학습, 성찰적 글쓰기, 현장체험, 코칭과 피드백,역할모델 등을 사용하고 있었고, 평가방법은 지필고사, 과제 및 보고서, 관찰평가, 에세이 평가와 동료평가, 포트폴리오, 프로젝트 평가등을 활용하는 것으로 나타났다.

이상의 결과를 토대로 전문직 정체성 형성 교육의 확대방향을다음과 같이 제언하고자 한다.

첫째, 전문직업성 관련 교과목에 ‘전문직 정체성 형성’을 명시적인 학습성과나 교육내용으로 표현해야 한다. 내용분석 결과를 보면우리나라 전문직업성 관련 교과목에 전문직 정체성이라는 단어가자주 사용되지 않았다. 의료 전문가로서의 생각이나 행동은 명확한목표 없이 성공적으로 가르치거나 배우기 어렵다[31]. 과거에는 교육목표가 주로 전문직업성에 대한 지식 기반의 이해에 있었고, 전문직 정체성 형성은 대부분의 교육프로그램에 명시된 목표가 아니었다[3]. 이제는 강조점이 전문직 정체성 형성의 개념을 중심으로 변화되고 있고, 관련 연구와 의학교육자의 이해도 향상되었기 때문에 교과목의 학습성과와 교육내용에 전문직 정체성 형성을 명시하고 의사가 되어감에 대한 교육내용을 확장하고 재구성할 필요가 있다.

둘째, 매 학년에 전문직 정체성 형성 교과목이 연속적, 반복적으로배치되도록 교육과정을 편성․ 조직할 필요가 있다. 기본의학교육기간은 전문직으로의 전환이 시작되는 중요한 시기이다[32]. 의학전(pre-medical), 임상실습 전(pre-clinical), 임상실습 교육과정은학생들에게 질적으로 각기 다른 실세계이며, 학생 개개인의 성숙도와 정체성 발달에 영향을 미치는 학습경험도 다르다.

  • 의과대학 입학시 학생들은 초기 적응 스트레스, 자신의 의학 적성에 대한 확신부족, 우수한 동료와의 비교에 의한 자존감 하락 등으로 인하여의사로서 긍정적인 자기정체성을 개념화하기가 어려울 수 있다.
  • 공부량이 집중되는 의학과 1, 2학년 시기에는 시험성적 불안, 실패에대한 두려움으로 인한 스트레스, 의학 지식과 기술의 불충분, 실제환자와의 접촉 경험 부족 때문에 의사로서 자신의 정체성을 내면화하기 어려울 수 있다[31,33-35].
  • 그러나 임상실습과정 중의 학생은 환자와의 상호작용을 통해 미래 의사로서 자신의 정체성을 빠르게 개념화할 수 있고[36], 실습현장에서 의료시스템의 구조적, 사회적측면을 경험하면서 기존에 자신이 갖고 있던 의사의 역할 가치와병원 위계구조에 대처하는 의료의 엄중함 같은 다양한 전문직 가치를 통합해 가면서 의사의 전문직 정체성을 수정하고 발달시켜간다[34].

학생들은 의사처럼 생각하고, 느끼고, 행동할 수 있지만 그렇다고 해서 아직 의사는 아니고 의사가 된다는 것에 대한 내면화도 부족하다[5]. 따라서 학생들이 학년마다 학생수준에서 고유하게 경험하는 갈등과 위기를 성찰과 자기관리를 통해 주체적 경험으로승화시킬 수 있도록 매 학년에 전문직업성 교육과정을 제공해야한다.

 

셋째, 이 연구결과에서 우리나라의 많은 의과대학들은 전문직업성에 관한 지식 기반, 학생들이 자기와 자신의 미래, 인간과 삶의 의미를 탐색해볼 수 있는 기회, 특히 타인과의 관계, 전체 사회 속에서 의사의 역할에 대한 성찰 기회를 가르치고 있었지만, 일부 대학은 전문직 정체성 형성에 관한 교육내용 중 일부가 전문직업성 교육과정에 아직 포함되지 않은 것으로 나타났다. 그러므로 전문직 정체성형성에 관한 다양한 영역의 교육내용이 누락이 없도록 가능한 모두포함되도록 해야 한다. 앞서 기술하였듯이 전문직 정체성은 인간이 삶을 통해 자신의 경험을 개인적 또는 직업적 자아로 통합해 가면서형성된다[10,37].

이러한 정체성은 개인 정체성, 관계 정체성, 집단정체성의 세 영역에서 발달하는데,

  • 개인 영역은 개인의 특성, 자신의신념, 다양한 삶의 경험에 영향을 받고,
  • 관계 영역은 가족, 친구,멘토와 같은 중요한 타자에 의해 영향을 받으며,
  • 집단 영역은 개인이 속해 있는 사회집단의 영향을 받는다[37].

이런 관점에서 개인 영역에서 자기이해와 발달을 위한 자기성찰, 자기계발과 자기관리, 진로탐색 및 설계를 교육내용에 포함할 필요가 있다. 한편, 인간은 가족,친구, 동아리, 학교, 직장 등 특정 사회집단과 그 집단에서의 역할과 관련해서만 자신의 자아를 알 수 있다[5,38]. 그러므로 타자와 의사소통 역량을 증진시키는 과정은 전문직 정체성 형성과 밀접한 연관을 가지게 된다[39]. 일반인, 환자와 보호자, 동료와의 관계에서 의사소통과 윤리에 대한 주제가 정체성 형성 교육과정에 기본적으로포함되어야 한다[38,40]. 전체 사회와 보건의료시스템과의 관계에서 보면 의료와 정보기술의 발전, 의료에 대한 대중매체의 관심증가, 환자 돌봄에 대한 철학과 관리방식의 변화도 의사 전문직정체성의 변화에 중대한 영향을 미친다[41]. 의과대학에서 환자안전과 의료직종 간 교육이 강조되는 것은 이러한 맥락에서 중요하다. 타 직종 의료인과의 상호작용은 기존에 의사의 역할에 대해 갖고있던 생각과 타 의료직종 전문가의 역할을 비교하고 대조해 봄으로써 의사의 역할과 전문직 정체성에 이해를 밝혀줄 수 있다[42]. 최근연구들은 의사의 전문직 정체성에 대한 기술적 변화의 영향에 대해 개인수준의 전문직 정체성이 지속해서 변화하고 있음을 강조한다[43,44]. 그러므로 전문직 정체성 형성 교육과정에 사회적 맥락을이해하는 과정을 포함해야 한다.

한편, 전문직업성 과정을 개별 교과목으로 개설하지 않고, 기초․ 임상의학 과정과 견고하게 통합되도록 구성하고, 문제바탕학습, 소그룹활동 등 다양한 학습환경에서 자기성찰을 촉진함으로써 전문직 정체성 형성이 잘 통합되도록 구성하는 것도 필요하다[31,45-47]. 예컨대, 의사소통 교육에서 환자의 증상이나 질병에만초점을 두기보다는 전인적 관점에서 환자와 공감적으로 의사소통하는 방식을 가르칠 수 있다. 의사소통 교육은 단순히 의사소통 역량을 키우는 것이 아니라 전문직 정체성 형성 교육을 통합할 수 있도록 구성하는 것이다. 또 다른 예로 치매 환자의 경우, 손상된 뇌에만집중하기보다 치료계획 수립 시 환자의 심리상태와 가족관계 같은심리 사회적인 요인을 고려하고, 환자에게 도움을 제공할 수 있는접근 가능한 의료복지제도를 생각해 보고, 치료계획 수립과정에서동료와 상담하는 방법을 배우고, 자신의 미래 신경과 의사의 역할에대해 생각해 보도록 구성함으로써 전문직 정체성 형성을 도울 수있다[42]. 이 연구결과에서 도출한 우리나라 전문직업성 교육과정의 내용구조는 각 대학에서 개설한 교과목 중 부족한 부분과 보충해야할 범주가 무엇인지에 대한 유용한 정보를 제공할 수 있다.

넷째, 전문직 정체성 형성을 위하여 학생들의 자기성찰을 돕는교육방법이 확대되어야 한다. 이 연구결과, 우리나라 의과대학 중에는 성찰적 글쓰기, 역할모델링, 코칭과 피드백 같은 수업방법을 전문직업성 관련 교과목에서 사용하지 않는 대학들이 다수 있었다. 강의보다는 성찰적 글쓰기, 딜레마 토론, 역할모델, 코칭과 피드백, 강점탐구, 가이드가 있는 토론, 현장학습 등이 성찰학습에 유용하다.

  • 성찰적 글쓰기는 전문직 정체성 형성과정에서 자각을 돕고 자신의경험이 갖는 의미를 깨닫게 하는 데 도움이 된다[42]. 개인의 생각,행동, 경험에 관한 토론 역시 학생들이 자기성찰을 통해 의사로서자신의 삶을 구성해볼 수 있게 한다[31]. 성찰과 토론은 전문직 정체성을 개발하는 데 있어 중요한 교수법임이 다수의 연구에서 보고되었다[45,48-50]. 현장학습 또는 실세계와 유사한 경험의 기회를제공하고, 상황학습 또는 경험을 통한 성찰 기회를 제공하는 것도중요하다[51,52]. 피드백은 대화에 참여하는 학습문화를 통해서 학생들이 자신의 사고방식을 바꿀 수 있게 하여 전문직 정체성 형성을촉진할 수 있다[16,53].
  • 딜레마 토론 또한 전문직 정체성 형성을 위한 유용한 학습방법이다. 수업토론 자료로 제공되는 딜레마 상황은 학생들에게 자신이가지고 있는 현재의 가치와 관점을 재검토할 기회를 제공한다[5,15].도전적인 딜레마 상황은 질문하게 하고 비판적 성찰을 통해 핵심가치와 비판적 행동을 강화함으로써 전문직 정체성의 개발을 조정하고 촉진할 수 있다[42].
  • 학생들이 의과대학 교육과정 중에 경험하는 중요한 사건도 전문직 정체성 형성의 중요한 기회이다. 의과대학입학 후
    • 처음으로 사체를 접하거나,
    • 병원현장에서 의사의 생활을실제로 보는 것,
    • 임상실습과정에서 환자의 죽음을 보는 것,
    • 코로나감염에 대처하는 의료팀을 목격하는 상황
      ...에서 교수자는 학생들에게의사가 된다는 것이 무엇을 의미하는지에 대한 성찰과 의미를 유도하고 전문직으로서의 가치를 내면화하도록 안내함으로써 학생들의전문직 정체성 발달을 촉진해야 한다.
  • 정체성 형성과정은 개인적 차원에서 발생하는 심리적 발달인 동시에 공동체 내에서 개인의 역할과 활동 참여과정에서 이루어지는 사회화 과정이기도 하다[7]. 학생들은 사회적 상호작용과정에서 교수의 역할모델을 통해 긍정적 또는 부정적 영향을 받으며[17,18], 학생들은 교수의 행동을 관찰하고, 신념과 철학을 경청하고, 능력 또는 무능력에 주목하기 때문에 교수는 매우 중요한 사회화 대행자이다[54]. 환자, 보호자, 동료, 타 직종 의료인, 일반 대중, 가족 또는친구가 어떻게 대우받는가 하는 것은 학생들의 의식과 무의식 수준모두에 반응하게 하며 이러한 학습은 대부분 암묵적으로 이루어진다[17,18]. 동료 학생 그룹도 공유된 관심사와 가치를 강화하거나 새로운 가치를 형성하는 데 중요한 역할을 한다[39,55,56]. 또 의사와 간호사가 상호작용하는 과정을 보면서 학생들은 진료팀 내에서 팀원으로서 의사의 능력과 역할에 대해 그 가치를 내면화하는 데 영향을받는다[5]. 이러한 과정에서 학생들은 의사의 역할을 배우고, 의학의언어를 습득하고, 직업구조의 위계와 권력구조를 학습하기 때문에역할모델이 중요한 학습방법이라고 할 수 있다[18].

 

다섯째, 전문직 정체성 형성 교육에 있어서 평가는 매우 중요한문제이다. 전문직 정체성 평가는 자신이 누구인지, 한 인간으로서어떤 사람이 되고 싶은지, 전문가로서 어떤 의사가 되고 싶은지에대한 과정을 측정할 수 있어야 한다. 이러한 평가방법은 자기평가,도덕적 추론평가, 기대되는 전문직업적 정체성의 틀을 기준으로 한 다자간 피드백 평가 등이 활용될 수 있다[5,57]. 이 연구결과, 우리나라 전문직업성 관련 교과목의 평가는 지필고사, 과제와 보고서, 토론발표가 가장 많았고, 80% 이상의 대학은 자기평가나 포트폴리오평가를, 30% 이상의 대학은 글쓰기 평가를 활용하지 않는 것으로나타났다. 선행연구는 글쓰기 평가가 학생들의 자기평가, 성찰 및목표설정을 수행하도록 하여 전문직 정체성 형성 교육에 유용함을보고하고 있다[2,3,5,10,53]. 예컨대 도덕적 딜레마 상황에서 학생들의 도덕적 추론능력을 평가하기 위한 이슈 정하기 테스트(the defining issues test)나 피드백 방법을 활용할 수 있다[53]. 포트폴리오 평가를 활용하여 전문직 정체성 학습계획과 성찰, 평가에 학생들을 주도적으로 참여하게 하는 것도 필요하다. 즉 포트폴리오 기록중 입학 시의 에세이, 과정 중 자기평가, 교수 피드백 등의 내용을 주기적으로 점검하고 성찰하는 자기평가방법을 활용할 수 있다[57].우리나라 의학교육에서 전문직 정체성 형성 평가를 위해서 지필고사이외의 다원적이고 다차원적인 평가 및 평가도구를 개발, 적용 및확대할 필요가 있다.

여섯째, 의과대학 행동 규범이 모든 대학에 확대되어야 한다. 화이트코트 세리모니와 행동 규범에 대한 서약은 학생들이 학습과정에서 의사의 공유된 전문직업적 가치를 지키고 윤리적이고 정직하게 탐구하겠다고 약속하는 전문직 정체성 개발과정의 일부다. 이 연구결과를 보면 대부분 대학이 화이트코트 세리모니를 운영하는 것과달리 행동 규범은 약 22%의 대학이 가지고 있지 않았다. 학생 행동규범은 의료를 경험하기 전에 학습자 및 예비 의사로서 학습행위또는 의사의 의료행위에 대해 중요한 것이 무엇인지를 학생들에게생각하게 한다[30]. 화이트코트 세리모니는 흰색 가운에 의미를 부여하고 학생들이 이전까지 머물렀던 강의실에서 벗어나 의학을 실천하는 것이 무엇인지에 대해 생각하고 배우는 의료현장으로 나아가는시간적, 물리적 경계를 넘나들도록 돕는 의식이다[30]. 의과대학은이러한 의식을 통해 인본주의적, 윤리적 실천을 학생들에게 가르치고 시연하는 것이 중요함을 상기시켜야 한다.

일곱째, 전문직 정체성 형성 교육과정을 설계․실행․평가할 의학교육자를 대상으로 교수개발 교육이 필요하다. 이 연구를 위한 자료수집과정에서 연구자가 느낀 점 중 하나는 우리나라 의학교육자들에게 전문직 정체성 형성또는 전문직업성의 개념과 범위에 대한다양한 생각과 혼동이 있고, 그 결과 각 대학의 전문직업성 관련교과목에 포함 또는 배제되는 내용이 달라진다는 것이었다.

  • 협의로 해석하는 경우, 전문직업성, 의료윤리와 법규, 성찰과 자기계발, 환자 중심 의사소통 등의 내용만을 전문직업성 관련 과목으로 인식하였고,
  • 광의로 해석한 경우에는 행동과학, 지역사회의학, 직업환경의학, 역학 등 의료인문학 교육과정 전반을 포함하는 양상을 보였다.

전문직 정체성 형성 교육은 해당 지식을 특정 교과에서 직접적인교육내용으로 다룰 수도 있고, 기초 임상 의료인문학 교육과정과 견고하게 통합적으로 설계하여 전문직 정체성 형성이라는 학습성과에 도달할 수도 있다. 따라서 협의와 광의의 해석 모두 타당할 수있다. 선행연구들은 전문직업성,’ ‘전문직 정체성,’ ‘전문직 정체성형성개념 구분을 명확히 하고[3], 전문직 정체성 형성에 강조점을두게 되면 교육전략도 달라져야 한다고 주장한다[2,7]. 따라서 교육자는 전문직 정체성 형성의 본질에 대한 내용적 지식을 갖추어야하고 가장 적절한 교육방법과 평가방법에 대해서도 이해하고 있어야한다. 교수개발은 학생들의 사회화 과정과 전문직 정체성 형성을촉진하기 위한 교육프로그램의 확대에 있어서 중요한 조건이 된다[3,58].

 

이 연구가 갖는 제한점은 첫째, 자료분석이 대학별로 응답자가보고한 내용을 기반으로 이루어졌기 때문에 교과목 또는 교과목에대한 설명이 누락되었거나 실제 수업과 다르게 기술된 경우 연구결과와 실제 교육현실에 오차가 있을 수 있다. 둘째, 질적 분석방법을사용한 교육내용의 범주화는 연구자의 경험과 직관에 의존하였기때문에 다른 연구자의 관점에서 보면 새로운 분류가 가능할 수 있다.

이러한 제한점에도 불구하고 이 연구는 우리나라 기본의학교육의 현황을 점검하고 전문직 정체성 교육을 확대하기 위한 유용한통찰을 제공했다는 점에서 의의가 있다. 덕목과 역량 중심의 접근방법을 포함해서 이제는 전문직 정체성 형성이라는 관점에서 의사가되는 것을 포함하는 광범위한 접근을 시도할 때이다. 향후 전문직정체성 형성을 지원하기 위한 교육프로그램을 개발하고, 전문직 정체성 형성 교육에 적합한 교수법과 평가방법을 도입하고, 전 생애적관점에서 우리나라 의과대학생, 전공의, 그리고 의사의 전문직 정체성 발달과정을 종단적으로 추적하는 연구와 전문직 정체성 형성을 촉진하거나 저해하는 개인적 요소와 조직문화적 요소 등에 대한다양한 추가 연구가 필요하다.

 

 


This study examined the current status of the medical professionalism curriculum in Korea to suggest a plan to move towards the formation of a professional identity. Professionalism education data from 28 Korean medical schools were analyzed, including the number of courses, required or elective status, corresponding credits, major course contents, and teaching and evaluation methods. Considerable variation was found in the number of courses and credits in the professionalism curriculum between medical schools. The course contents were structured to expand learners’ experiences, including the essence and knowledge of professionalism, understanding of oneself, social interaction with others, and the role of doctors in society and the healthcare system. The most common teaching methods were lectures and discussions, while reflective writing, coaching, feedback, and role models were used by fewer than 50% of medical schools. Written tests, assignments and reports, discussions, and presentations were frequently used as evaluation methods, but portfolio and self-evaluation rates were relatively low. White coat ceremonies were conducted in 96.2% of medical schools, and 22.2% had no code of conduct. Based on the above results, the author suggests that professional identity formation should be explicitly included in learning outcomes and educational contents, and that professional identity formation courses need to be added to each year of the program. The author also proposes the need to expand teaching methods such as reflective writing, feedback, dilemma discussion, and positive role models, to incorporate various evaluation methods such as portfolios, self-assessment, and moral reasoning, and to strengthen faculty development. 
Keywords: Medical students, Professional identity, Professionalism, Socialization

전문직 정체성 형성 및 촉진을 위한 의학교육 현황과 고려점(KMER, 2021)
Current Status and Directions of Professional Identity Formation in Medical Education 
한희영, 서보영

Heeyoung Han, Boyung Suh
서던일리노이대학교 의과대학 의학교육학과

Southern Illinois University School of Medicine, Springfield, IL, USA

 

 

서 론

의학교육은 의사 양성을 궁극적 목표로 하는 교육과정을 개발하고 발전시키는 것을 지향한다. 의사 양성을 위한 교육과정에서 학생들에게 무엇을 중점적으로 가르쳐야 하는지에 대한 논의는 역량(competence) 또는 행동(doing) 중심 패러다임의 의학 지식습득을 위한 교육과정, 비판적 인지적 기능을 중심으로 하는 임상추론 기술(clinical reasoning skills) 습득을 위한 교육과정을 거쳐, 최근에는 존재(being) 중심 패러다임을 주축으로 한 전문직 정체성 형성(professional identity formation)을 위한 교육과정으로 활발하게이루어지고 있다[1-3].

의학교육에서 전문직 정체성 형성은 일반인이 의사라는 특정 역량을 갖춘 전문가가 되는 과정에서 경험하는 근본적인 정체성 변화를 의미하며, 이는 그저 단순한 개념이 아닌 개인의 정체성 발달, 사회화 학습 등 여러 사회과학 이론 및 개념을 통합하여야만 설명할수 있는 복잡한 개념이자 과정으로 보아야 한다[4]. 이러한 맥락에서여러 의학교육 학자들은 전문직 정체성 형성에 대한 개념을 전문성(professionalism) 교육과 구별하여 여러 가지 각도로 논의해 왔다. 우선 그들은 전문성 교육이 전문직 정체성 형성에 상당 부분 기여하지만, 전문성은 전문직 정체성 형성과 동일 개념은 아님을 강조하고있다[1]. 의사의 전문성은 의사에게 기대되는 사회적으로 합의된보편적 가치관, 역량, 전문가들의 행동양식 등을 의미하는 개념인반면, 전문직 정체성은 한 개인이 사회적으로 의사에게 기대되는 가치관, 역량, 규범 등을 내면화하는 여러 단계의 과정에서 생성되는 자아의 발현이다. 개인이 한 전문직의 기능을 수행할 때 다양한상황에 따라 변형될 수 있지만 근본적으로 따라야 할 양식이나 기본 가치관이 이미 존재한다는 것이 전문성 교육의 관점이다. 한편, 전문직 정체성 형성은 개인의 다양한 정체성을 근간으로 특정 전문 직업인이 되면서 재구성되는 개인과 사회가 함께 상호적으로 구성하는(co-constrution) 과정에 대한 관점을 지닌다. 전문직 정체성 형성은 크게 두 가지 측면, 즉 개인의 심리적 발달 및 집단적 사회화(socialization) 과정을 통해 설명될 수 있다. 보편적으로 좋은 의사,이상적인 의사에 대한 사회적 기대가 있지만, 전문직 정체성 형성은 개인적 정체성과 사회화라는 과정 속에서 역동적인 상호작용을 거치면서 형성되기에 다중적이며 절충 가능한 특징을 갖는다[1,2,5,6].

전문직 정체성 형성을 묘사하기 위한 이론적 틀은 Kegan [7]의 인간발달과정이론을 주로 사용하고 있다. Kegan [7]의 이론은 다음과 같이 6단계로 묘사되며, 이 중에서 초기 2단계 및 마지막 단계에해당하는 가정 및 개인 간 관계를 제외한 조직 내에서의 사회화에 초점을 둔 세 가지 단계, imperial, interpersonal, 그리고 institutional단계를 선택적으로 취한 것으로, 대부분의 연구에서 이것을 사용하고 있다[5,8].

  • Incorporative(1단계): 인간이 태어나서 주로 보육자에 의존되는 유아기 단계
  • Impulsive(2단계): 가족구성원과 또래집단과의 관계를 인지하기 시작하는 단계
  • Imperial(3단계): 사회적으로 기대되는 전문직 역할을 인지하지만 성찰이 부족하고 자기중심적인 단계
  • Interpersonal(4단계): 다양한 시각들을 성찰할 수 있고 타인의 자신에 대한 시각을 고려하여 자신의 이기적 생각을 져버릴수 있는 단계
  • Institutional(5단계): 자기 스스로 성찰을 통해 사회적 원리를 선택 및 취합하여 편집된 자기 자신만의 원리나 기준을 바탕으로 전문가로서 기능하고 활동하는 단계
  • Interindividual(6단계): 연인이나 부부와 같이 자율성 및 자기실현에 근거하여 개개인 간의 친밀한 관계를 성립하는 단계

 

Cruess [5]은 이 세 가지 단계에 근거하여, 전문직 정체성은성별, 인종, 종교, 문화, 교육, 사회적 경제적 배경, 일상적 경험등 이미 존재하는 개인의 정체성들이 의과대학을 입학하면서 겪게되는 사회화 과정을 통해 의과대학생에서 전공의 그리고 전문의로서의 정체성을 형성한다고 설명하고 있다. Lewin [8], 특히 Kegan[7] 이론의 변화적(transformative) 발달과정에 초점을 두었는데, 개인은 각 단계에서 상황을 이해하는 데 사용하는 특정 관점(lens)이있으며, 그 관점은 새롭게 또는 더 복잡한 것으로 발달하고 그로 인하여 세상을 이해하는 깊이와 너비도 변화한다고 설명하고 있다. 이는 내면적인 과정이며 이것이 전문직 정체성 형성을 이해하는데 근본적 개념으로 사용되고 있다

이러한 전문직 정체성 형성의 중요성과 관심으로 이를 구체적이고 분명하게 발달시키려는 요구가 증대되고 있다. 여러 문헌 연구를 살펴보면, 전문직 정체성 형성을 촉진하는 교수학습전략으로 공통적으로 추천되는 것은 환자를 돌보는 경험, 롤모델, 반성적 사고및 작문, 그리고 공동체 소속감 발달 등이다[5,6,9,10]. 전문직 정체성 형성은 점진적인 진전보다는 의과대학 입학, 졸업, 진료 실행등과 같은 특정 경험을 중심으로 새롭게 변형(transformation)하는과정을 통해 이루어진다[1,2,6,10]. 또한 전문직 정체성 형성을 촉진하기 위해 숨은 교육과정(hidden curriculum)의 역할을 강조하기도하였다[9,11]. 이들의 연구가 전체적인 전문직 정체성 형성의 특징 및 연구의 방향을 제시한 반면, 궁극적으로 어떠한 교수학습전략이 제공되고 평가되고 있는지에 대한 연구는 미미한 편이다. 특히 전문직 정체성 형성에서 학생들의 다양성, 즉 인종, 문화, 성별, 성적지향성, 나이, 그리고 사회경제적 배경 등을 고려하여 어떻게 교수학습전략이 사용되고 있는지에 대한 연구는 미미한 실정이다[9,11]. 이에 본 연구는 의학교육에서 전문직 정체성 형성을 효과적으로달성하기 위한 교육방법과 평가전략은 어떤 것이 있고 어떻게 현장에 적용되고 있는지 문헌연구를 통해 의학교육의 현황을 기술하고자한다. 또한 이를 통한 전반적인 의학교육이나 의료 현장의 변화및 향후 발전방향을 소개하고자 한다.

 

연구대상 및 방법

 

본 연구는 다음과 같은 과정을 거쳐 문헌연구를 실행하였다. 우선,대부분의 의학교육 저널이 등재되어 있는 Web of Science를 선택하여, professional identity formation’ ‘medical education의 검색어 조합으로 2021127일 기준으로 시간적 제약 없이 문헌을검색하였다. 이 결과 282개 문헌이 검색되었다. 문헌 선택기준은(1) 주요 내용이 전문직 정체성 형성이어야 하며, (2) 의과대학 학생및 전공의 등 학습자를 대상으로 하며, (3) 경험연구 또는 사례연구를실행한 문헌을 선택하였다. 단 전문직 정체성 형성과 관련된 주제를논의하였지만 교수방식을 탐구하지 않은 단순한 오피니언이나 논평은 제외되었다. 이 선택기준을 바탕으로 제목 검토 후 124개 문헌,그 후 논문 초록 검토 후 85개 문헌을 전체 본문 검토를 위해 추려내었다. 85개 전체 본문 검토 후 문헌연구, 개념적 논문 그리고 교수자전문직 정체성 형성을 제외한 37개 문헌을 분석대상으로 최종적으로 선정하였다. 주제에 대한 문헌검색 및 선택에 대한 일련의 과정은Figure 1에 도식화하여 제시하였다.

본 연구팀은 의학교육 내에서 어떠한 교육방법 및 평가전략을통해 전문직 정체성이 형성되고 있는가를 연구하고자 각각 37개 경험연구 문헌을 독립적으로 검토하고 도출되는 내용을 주제분석(thematic analysis) 방법을 이용하여 분석하였다[12]. 연구팀은 각문헌에서 보고된 전문직 정체성 형성 교육방식, 대상, 지역, 평가 등에 대한 협력적 코딩작업을 통해 초기 문헌분석을 진행하였다.이 과정에서 연구팀은 6회에 걸친 논의를 통해 도출된 내용의 범주에대한 합의를 이루었다. 도출되는 내용의 범주를 기준으로 구분되는문헌들을 다시 역으로 검토하면서 반복적으로 보여지는 내용 및관계성을 중심으로 통합하는 작업을 하였다. 문헌검토 중에서 알게된 책이나 다른 관련 문헌을 필요에 따라 함께 검토하였다. 협력적문헌분석을 촉진하기 위한 두 가지 연구도구로는 각 문헌에 대한코딩작업을 위한 Google Sheets와 분석적 메모작성을 위한 Google Docs가 사용되었다.해당 문헌검토 및 분석을 통해 도출된 결과는 간략한 기술통계를시작으로 전문직 정체성 형성을 위한 교육방법에 대한 기술적인내용을 우선 보고하고, 모든 문헌을 다시 검토한 후 도출한 주제를중심으로 중요 개념 및 시사점을 본론(결과)에 기술하였다. 전문직정체성 형성을 위해 실시되고 있는 의학교육 방법의 주요 현황과시사점은 Table 1에 기재하였다[13-44].

 

결 과

의과대학생 및 전공의를 대상으로 한 전문직 정체성 형성과 관련된 37개 경험연구가 보고된 지역은 70% 이상이 미국을 중심으로한 북미지역, 22%가 서부 유럽, 그리고 나머지 지역에서 보고된논문은 연구지의 중복상태를 고려하더라도 16%에 불과하였다. 네덜란드와 대만을 비교연구한 Helmich [45]의 연구를 제외하고는동아시아에서 보고된 경험적 논문은 찾아볼 수 없었다. 즉 현재까지 의사 전문직 정체성 형성에 대한 실증적 이해는 북미 및 서부유럽의지배적인 시각에서 거의 독점적으로 이루어져 왔다.

연구방법 측면에서 살펴보면, 혼합연구(mixed methods)를 포함하여 99% 이상이 질적 연구방식으로 이루어진 논문들이었다. 교육과정의 효과를 추론하는 양적 연구방법은 거의 찾아볼 수 없었다. 교육방법을 기준으로 분석하였을 때 30%의 논문은 특정 교육전략을 사용하지 않고자연적 상태에서 교과과정을 거치면서 형성되는 의사로서의 정체성에 대한 학생들의 시각을 인터뷰를 통하여 보고한 연구였다. 일상적교과과정 이외에 특정 교육활동을 준비하고 실행하고 보고한 논문은중복 사용을 고려했을 때 개인 또는 그룹 자기성찰(46%), 예술 과목(11%), 그리고 코칭, 시뮬레이션, 환자 가정방문 등과 같은 각종교육활동(22%)을 보고한 논문들이었다.

 

1. 교육방법

1) 자기성찰 활동(self-reflection)

전문직 정체성 형성 교육방법 중 가장 보편적으로 쓰이는 방법이 자기성찰 혹은 성찰적 작문이다. 이는 아무리 많은 특별한 교육과정혹은 프로그램을 도입하더라도 개인적인 혹은 집단 차원의 깊은성 찰의 기회와 과정이 전문직 정체성 형성에 필수적인 요소이기때문일 것이다[4,13,15,20].

자기성찰을 촉진하는 방법으로는 자기성찰일기를 작문하게 하거나 음성으로 기록하게 하는 과제를 내어줌으로써 일상 속에서 성찰의 공간을 확보하게 하는 노력들이 대부분이었다[13-21]. 자기성찰일기는 일상적 경험, 때로는 혼란스러운 경험, 그로 인한 감성적인반응 및 성찰, 그리고 견해 및 행동의 변화와 같은 성찰과정을 드러내는 방법이 되어왔다[16]. 일부 자기성찰활동을 장기적이고 지속적인성찰의 습관으로 기르고자 하는 방법도 제시되었다. 학생들의 자기성찰이 한 번 혹은 단기간에 일어나 끝나는 활동이 아니라, 포트폴리오와 같은 지속적인 기록시스템을 사용하여 학생들이 임상실습 전후로 성찰활동을 지속하고 또한 학기말이 되면 자신의 그동안의 성찰과정을 다시 초인지적으로 성찰할 수 있게 함으로써 지속적인 성찰의 습관으로 자리잡을 수 있도록 도와주는 접근방법이었다[15,17,21].

성찰을 촉진하는 방법은 여러 가지 질문법 또는 서술적 피드백등을 사용한 guided reflection이었다[43]. 질문법은

  • “의사가 된다는것은 어떤 의미인가?”와 같이 주관적인 의미 창출(subjective meaning making)에 대한 질문,
  • “자격을 제대로 갖춘 의사가 되기위해 스스로에게 기대하는 바는 무엇인가?” 또는 “모범적인 프로페셔널리즘을 갖춘 의사에 대해 생각해보고 왜 그 사람을 롤모델로택하였나?”와 같은 사회적으로 기대되는 의사상에 대한 성찰을 유도하는 질문, 그리고
  • “기존 관념이나 생각을 돌아보게 하는 놀라운순간은 어떤 것이고, 그것으로 자신이 어떤 의사가 되어가고 있다고 생각하나?”와 같이 전문직 역량 영역과 관련하여 겪은 강렬하고도 중대한 순간을 포착하고 변혁적(transformative) 성찰을 위한 질문으로 그 범주를 나누어 살펴볼 수 있었다[16,19,20].

개인적인 생각을 바탕으로 하는 작문이나 오디오 성찰저널과 같은 과제물이 없더라도, 학생 또는 전공의들은 소그룹토의를 통해동료 및 교수진과 정기적으로 모여 자신들의 경험 및 성찰을 구두로나누는 활동도 보고되었다[22-25]. Wald [20]은 상호적인 성찰적 작문(interactive reflective writing)을 활용한 교과과정의 예를제시하였는데, 그 중 소그룹 협동성찰 및 전문직 간 교수진(interprofessionalfaculty)의 피드백 활동을 중심으로 학생들이 환자를돌볼 때 경험한 도전 혹은 어려움에 대해 직업적 환경 내에서 드러나는 자신들의 가치, 태도, 감정에 대해 돌아보게 되고, 이를 그룹내에서 토론하고 이해하도록 하는 것이었다.

 

2) 단일 선택과정(elective courses)

일반적인 의학교육과정에서 제공하지 않지만 의사 전문직 정체성 형성에 중요한 경험이 될 주제를 중심으로 선택과정이나 단편적과정으로 제공하는 사례도 보고되었다[22,26-31]. 한 예로, ReisWald [29]는 제2차 세계대전 중 의학과 의료인의 도덕적 실패에대하여 명료하게 인식하고 성찰을 통해 학생들의 환자들에 대한인 도주의적인 면모를 강화하기 위한 ‘유대인 대학살과 의학’ 교육프로그램을 제공하였다. 이는 민감하지만 중요한, 그러나 일반적 의학교육에서 다뤄지지 않는 유대인 대학살이라는 주제를 다루면서 의사로서 당면할 수 있는 사회정치적 가치관과 갈등, 그 과정에서 형성되어갈 그들의 정체성을 주목적으로 하고 있다. 이러한 과정은 의사의 전문직 정체성은 역사적 사건이나 사회적으로 이슈가 되는 사건들과 동떨어져 있는 것이 아니라 한 지역사회 또는 더 나아가 세계적인 사회역사적 맥락에서 성찰되고 형성될 수 있음을 제시하고 있다.

또 다른 선택과정으로는 학생들의 예술활동을 찾아볼 수 있었다.일반적으로 의학교육과정이 인지적 기술적 학습을 주요 내용으로하는 반면, 학생들의 정체성 형성은 그들의 느낌과 감성을 통하여표현되고 발달할 수 있다. 그러나 인지적 기술적 학습에 치중한교육과정에서 학생들의 감성과 느낌을 심도 있게 탐색할 공간이부족한 것이 사실이다. 이에 단일과정으로 예술적 창작활동을 제공하여 학생들의 내면적 감성을 표현하고 공유하는 사례도 보고되었다[32-35]. 예들 들면, 학생들이 의학 만화를 읽고 그룹으로 토론하고 자신이 의사가 되어가는 과정을 만화로 표현하거나[32], 의술을 익히는 동안 억누르게 되는 인간적 혹은 개인적 가치를 그림으로 표현하고 이를 또한 글로 설명하는 미술치유 선택과목(healer’s art elective)에 대한 사례도 보고되었다[34]. 그림을 통한 방법 외에가면(mask)이 가지는 내적 외적 정체성의 상징적인 표현과정을사용하여, 학생들이 직접 가면을 예술적으로 장식하거나 가면의 내외면에 이상적인 의사의 모습과 현재 자신의 모습을 표현하는 사례도 있었다[33,35]. 이와 같은 가면을 이용한 방식은 개인의 정체성과의사가 되어가면서 얻어지는 정체성 간의 탐색, 갈등, 혼동 등과같은 다양한 감성을 자연스럽게 이끌어내고 탐색하는 기회를 열어주는 데 효과적인 방법으로 사용할 수 있는 주목할 만한 방법 중 하나이다. 이러한 비언어적인(nonverbal) 예술활동에서 학생들은 언어로표현할 수 없었던 복잡하고 심오한 감성적 경험을 심리적으로 안전함을 느낄 수 있는 공간과 방법으로 표현함으로써 자신의 정체성형성을 표현하고 공유할 수 있다.

환자를 보는 일이 일상인 전공의에게 있어서 일상에서 벗어나는 단일과정은 거의 찾아볼 수 없었으나, 그 중에 보고된 사례는 교수진 및 동료들과의 협력적 커뮤니티를 형성하여 바쁘게 돌아가는 임상경험 속에서 놓칠 수 있는 성찰의 기회를 확보하고자 하는 노력들이었다[22,25,26]. 집단토론과 다양한 영역의 세미나를 통해 개인의 가치와 직업적 가치의 통합을 추구하는 과정[25], 병원업무에서 겪는어려움과 직업적 개발사안을 전문직 간 그룹 내에서 소통하며 도움을 받는 또 다른 형식의 포럼프로그램[26], 그리고 교실을 기반으로한 교육프로그램 안에서 비형식적사회적 상호작용과 멘토링에 초점을 맞춘 레지던트를 위한 교육과정 등이 보고되었다[22].

 

3) 환자 경험 및 의료현장 경험

검토된 거의 모든 문헌에서 공통적으로 보여지는 의사 전문직정체성 형성을 위한 교육과정의 경험은 직간접적 환자 경험 및 의료현장 경험이었다. 임상 전 과정에 있는 학생들이 의료현장이 아닌환자의 집이나 지역사회에서 환자와 그들의 가족들을 만나 관계를형성하는 동안 환자의 삶과 질병을 이해함으로써 의사로서의 정체성을 형성하는 데 도움을 줄 수 있다[27,30]. 이를 위한 구체적인 사례로, 상급 학생들의 코칭을 받은 1학년 학생들이 환자의 집을 방문하여 환자와 대화를 나누며 중증 환자로 살아가는 그들의 삶의 모습속에서 나타나는 질병의 영향 등을 배우는 동안 일어나는 정서적경험을 통해 전문직 정체성 형성을 도울 수 있다는 연구가 보고되었다[30]. 또한 만성질환을 앓는 환자 혹은 환자의 가족들이 의과대학생의 멘토로서 오랜 기간 환자의 관점과 경험을 학생들에게 공유하고, 이와 같은 환자와의 관계형성이 의사가 되어가는 정체성 형성을위한 의미 있는 경험으로 보고되기도 하였다[27]. 즉 이러한 연구들은 공식적인 의료현장에 투입되지 않는 임상 전 과정 학생들일지라도 지역사회에 존재하는 환자 경험을 직간접적으로 경험하게 함으로써 미래 의사로서 갖게 될 전문직 정체성을 투영할 수 있는 기회를주는 것을 강조하고 있다.

한편, 임상실습과정 중에 있는 학생들이 지역사회를 기반으로한 의료현장에서 환자를 돌보는 동안 겪는 경험은 전문직 정체성형성을 위한 너무도 근본적이고 필수적인 교육과정이다. 이러한 이유로 많은 연구자들은 어떠한 추가적인 교육과정 없이 임상실습기간동안 학생들의 정체성 형성을 질적인 방법으로 연구하였다[36-39].이들 연구 중에서, 특히 임상실습 경험을 통한 개인 차원의 전문직정체성 형성과 더 나아가 환자, 환자의 가족, 지역사회에 대한 책임의식을 촉진하는 방안과 그 사례에 주목할 필요가 있다[24,40,43]. 즉 의사의 전문직 정체성이 병원 오피스에 한정하여 기능하는 것이아니라 지역사회와 연계된 그들의 전문직으로서의 역할과 정체성을성찰하도록 하는 것이다. 예를 들면, 지역사회 기반의 종적 통합임상실습(longitudinal integrated clerkships) 과정을 통해 학생들이 시골 지역의 환자 및 환자 가족들에 대해 장기적으로 알아가고 그들의건강에 직결된 의료서비스에 직간접적으로 개입하도록 돕는 방법이존재한다[24]. 아울러 이민자나 난민, 또는 교도소와 같은 의료서비스의 사각지대에 놓인 사회적 약자 그룹의 환자를 돌보는 기회를 제공하여 공평한 의료서비스와 돌봄(equitable care)에 대한 경험을강화하는 방법이 제시되었다[40].

전공의들의 전문직 정체성 형성과 관련한 환자 경험은 의과대학생의 경험과는 사뭇 다르다. 전공의들의 환자 경험은 일상적인 업무로 자리잡고 있기에, 이들의 정체성 형성에는 단순히 환자 경험보다는 의료현장에서의 직접적인 ‘의사결정,’ ‘책임,’ 그리고 ‘자율성’이라는 상호연결된 개념들을 제공하는 환자 경험을 주축으로 정체성형성이 이루어진다[42,46]. 즉 전공의들은 점진적으로 환자에 대한 책임과 자율성을 얼마나 부여받는가에 따라 환자의 건강에 관여한직접적인 의사결정을 할 수 있고, 이러한 의사결정권이 증대됨에따라 그들의 의사로서의 전문직 정체성도 형성될 수 있다.

 

2. 주요 개념 및 시사점

전문직 정체성 형성을 위한 교육과정에 대한 문헌을 분석하면서도출된 공통된 개념 및 시사점을 아래와 같이 기술하고자 한다.

1) 비형식적 ․ 부가적 학습의 중요성

전문직 정체성은 비형식적 학습환경에서 부가적으로 형성되며, 의학교육자는 이러한 비형식적 부가적 학습(informal and incidental learning)의 중요성을 인지하여 전반적인 교육환경(learning culture)이 학생들의 정체성 형성을 위하여 심리적으로안전하고 풍부한 경험을 제공하는 토대로 자리잡도록 노력해야 한다. 의학교육에서 어떤 교육전략을 취하든, 학생들은 나름대로의 의사로서 정체성을 발견하고 형성해나갈 것이다. 전문직 정체성 형성은 유기적이고 비선형적으로 발달하며 장기적인 과정이며 숨은교육과정의 영역이다[2,21]. 이에 기존의 처방적 사고에 기초한 교육과정을 제공하는 것에 초점을 두는 것이 아니라 개방시스템적 사고에 기초하여 학습자의 개인적사회적 발달과정을 신뢰하고 교육자와 학습자가 상호유기적으로 일상화된 성찰과정에서 피드백 반응에 기초한 대화를 지속한다는 데 중점을 두어야 할 것이다.

반면, Holden 등[4]은 전문직 정체성 형성을 위한 교육체계로서6개 영역과 30개의 하위영역을 정의하고, 이것을 지원하는 공식과목, 워크숍, 반성적 작문활동, 지역봉사학습, 임상실습, 멘토링, 문화체험 등과 같은 활동을 해야 한다고 제시하였다. 그러나 이들은 정체성 형성을 위한 교육활동이라고 하여 하는 것이 아니라 학생들이 환자를 돕는 의사가 되기 위해 필요한 지식, 기술, 태도 등을 함양하기 위한 활동으로 이를 통한 의사로서의 정체성 형성은 부가적(incidental)으로, 비형식적(informal)으로 얻어지는 것으로 인식되어야 할 것 이다. 예를 들어, 지역봉사학습을 대하는 학습자는환자의 환경과 건강을 체험을 통해 깊이 있게 알아가는 것이 주목적이며 전문직 정체성 형성은 부가적인 학습경험이 되어야 할 것이다.학생들이 자신의 전문직 정체성 형성을 위해 지역봉사를 한다는것은 주객이 전도된 상황으로 오도되는 것이다. 지역봉사학습을 통해 학생들은 환자의 어려운 상황에 공감하고 동정심을 느끼다가도감당할 수 없는 압도적인 상황에 처하면 오히려 환자와의 감정적거리를 두려는 마음을 경험하는 등 스스로에게 질문을 던지고 여러방향으로 내적 가치의 변화를 경험한다[15]. 즉 지역봉사학습 활동이 전문직 정체성 형성을 가져오는 교육활동이라기보다는 학생들이 의사가 되어가는 장기적이고 혼돈적인 과정에서 환경과 상호작용하면서 동시에 내면적으로 자신의 의사로서의 정체성을 성찰할 수있는 비형식적 부가적 학습환경으로 인식해볼 수 있다.

반성적 작문활동을 연구한 여러 논문들도 반성적 작문활동이 전문직 정체성 형성을 유발하는가라는 처방적이고 인과관계에 대한어떠한 충분한 증거를 제시하지 않았다. 학생들의 전문직 정체성형성은 이미 개인적 사회적 여러 경험을 통해 일어나는 현상이고,반성적 작문활동이나 인터뷰, 토론 등은 그 개인의 내면에서 발생하는 정체성 변화를 관찰할 수 있는 하나의 방법으로 볼 수 있다.예를 들어, 만화를 사용한 반성적 사고에 대하여 연구한 Green [32]의 연구도 전문직 정체성 형성에 대한 효용성에 대하여 참여자의자기평가 또는 의견을 기반으로 한 자료분석이었기에 어떠한 인과관계를 주장할 수는 없다.

이에 단순한 처방적 패러다임에서 벗어나 학습자의 전문직 정체성 형성의 필연적 발생과 그 과정의 복잡성과 개방적 시스템과의 상호작용의 중요성을 인식하고, 학습자가 처하는 교육환경과 의료문화를 정체성 형성을 보다 유의미하고 지속할 수 있는 비형식적 부가적 학습환경으로 고려해야 할 것이다[21].

2) 일상적이고 실제적인 환자 경험

의미 있는 환자 경험은 여러 문헌에서 의사의 전문직 정체성 형성에 필요한 경험이라고 설명하고 있다. 그렇다면 어떤 환자 경험이중요한가? Javis-Selinger [43]grounded theory에 기초한 질적 연구를 통해 정체성 형성에 대한 개념적 과정을 발견하고 보고하였는데, 그들은 임상실습을 하는 학생들의 정체성 형성은 어떤 상황(context)에서 성찰을 불러일으키는 특정 경험을 할 때, 기존의 경험과 형성된 가치관이 촉매작용과 같이 의식적으로 자신의 정체성을다시 되돌아보는 기능을 한다고 설명한다. 특히 이때 자신의 현재의 정체성(being)과 미래의 정체성(becoming)이 역동적으로 절충하는과정을 통해서 학생들의 전문직 정체성이 형성된다고 설명하고 있다. 이러한 경험 중에서 인지적 불안정(cognitive disequilibrium)을 야기하는 세 가지 계기가 되는 것이 있으며, 그것은 의과대학에입학하여 일반 학생에서 의과대학생이 되는 것, 임상실습 경험, 실제의료사업 경험, 의료활동을 하는 의사들과 같이 일하는 경험 등 매우 일상적인 의사의 경험들이다[47].

물론 학생들의 일상에서 접하지 못하는 존재하는 실제를 경험하게 하기 위해 개발도상국가에의료봉사를 가도록 한다거나 가난한 중증환자의 집에 직접 방문하여환자의 환경을 직접 관찰하게 하거나 유대인 학살과 같은 내용을의료윤리 향상을 위해 성찰하도록 하는 등 급진적으로 기존 가치에서 벗어나(disoriented) 변화(transformation)하는 과정을 통해 의사로서의 정체성을 성찰하도록 하는 사례도 보고되었다[16,29,30]. 그러나 의과대학생들은 입학하여 단지 의사복을 입는 것만으로도 또는 해부학 시간에 시체 해부를 경험하는 것으로도 의사로서의 정체성을 되돌아본다[17,18]. 임상실습 등을 통해 의사가 된다는것을 간접적으로 관찰하고 롤모델을 통해 자신의 미래를 상상하게된다[24,27,40]. 의과대학에서 전공의가 되는 과도기적 학년인 4학년 학생들은 3학년 임상실습 때와 비교하여 역할이 보다 환자를돌보는 중요한 일에 근접함으로써 팀 소속감을 느끼며 의사로서의 정체성을 형성한다[39]. 전공의가 되어 환자를 돌보는 일에 직접적으로 관여하게 될 때는 자신들의 증대되는 환자에 대한 의사결정활동과 증대되는 자율성 및 책임감 같은 일상적이고 실제적인 의사들의 일을 하면서 전문직 정체성이 발달한다[41,42]. 즉 학생들은 전문직 정체성 형성과정에서 상당한 가치관의 변화를 겪기도 하는데, 그것은 어떤 특수한 경험을 해야 얻는 것이 아니라, 의과대학에서 경험하는 모든 활동과 의사가 되는 과정 자체가 일상적이지만 그안에 특별함을 발견하고 정체성을 형성해 나간다.

학생들은 자신들이 가지고 있는 의사상과 실제 자신들이 하는일들이 일치하는지 지속적으로 성찰하고 그 과정에서 발생하는 일상에서의 불균형 또는 균형이 그들의 의사로서의 정체성 형성에 중요한 역할을 한다[44]. 예를 들어, 임상실습을 하는 학생들은 텔레비젼드라마에서 나오는 역동적인 의사상에 대한 기대감이 있다면 실제로상당한 시간을 환자 의료기록을 위한 문서작성에 보낸다는 것에놀라기도 할 것이다. 외과 전공의가 만약 경제적으로 어려운 고도비만의 당뇨병 환자의 발톱을 깎는 일을 한다면 왜 자신들이 의사인데이런 하찮은 일을 하냐고 이런 일을 하러 의사가 된 것은 아니라고생각할 것이다. 그러나 본 연구팀의 저자 중 한 명은 환자 경험이풍부한 어떤 노년의 내과 의사가 발톱깍이를 들고 직접 그러한 환자의 발톱을 정리해주는 모습을 관찰한 적이 있다. 이 의사는 발톱관리가 그 환자의 건강에 중요하나 직접할 수 없는 상황을 인지하고그것이 의사로서 당연히 해야 하는 일이라고 여긴 것이다. 이 예에서학생이나 외과 전공의가 겪는 정체성이 미숙한 것이고, 경험 많은 내과 의사가 생각하는 정체성은 완성된 것이라고 보는 것이 아니라,일상적 경험에 따라 환자를 이해하는 여러 방식이 질적으로 다름을의미한다[2]. 이런 이유로 전문직 정체성 형성에 있어서 일상적이고실제적인 환자 경험은 매우 중요하며, 학생들은 자신의 기존 의사상과 일상의 일을 지속적으로 수행해 가면서 발견하는 정체성을 비교해 가며 여러 번의 변화과정을 거치는 것으로 이해되어야 할 것이다.

 

3) 학생 개인의 배경과 감성발달의 중요성 및 사회심리적으로 안전한 교육환경 조성

전문직 정체성 형성을 이해하고 조장하고자 하는 과정에서 개인의 배경(background)과 감성발달(emotional development)의 중요성을 인지할 필요가 있다[19,20]. 이는 의학교육자들이 학생들 개개인에 대하여 깊이 있게 알아가는 것과 더불어 학생들이 개인의 정체성을 공유하는 데 어떠한 사회심리적 두려움이 없는 교육환경을제공하는 것이 얼마나 중요한가라는 너무도 근본적인 교육의 원리를되돌아보게 한다. 의과대학에 진학하는 대부분 학생들은 우월한 사회경제적 배경을 가지고 있고, 이로 인해 공유되는 지배적인 문화는시골 출신이거나 어려운 가정형편에 놓인 학생들의 존재 및 그들의다른 경험에 대하여 이야기하는 것을 거의 암묵적으로 억제하여왔다[48]. 가난한 환자, 마약중독 환자, 결손가정 환자, 이민자 환자,교육수준이 낮은 환자 집단과 의사 집단을 암묵적으로 이분화하여 이러한 개념을 이야기할 때 그러한 환경과 배경을 가진 학생들의존재에 대하여 사려 깊게 고려하지 않는다. 이에 그들의 전문직정체성 형성에 대한 교육 실제 및 연구도 매우 미미한 상황이다[49]. 미국의 예를 들면 흑인 학생들에게 자신이 흑인이라는 것은 그들에게 매우 중요한 정체성의 요소이기 때문에 그들이 의사가 되어가는과정에서 이것을 고려하지 않거나 오히려 부정적인 관점으로 투영된의사 전문직 정체성을 형성하게 된다면 이를 조장한 교육환경은매우 우려되는 교육환경이라고 볼 수 있다[11]. 이처럼 의학교육환경에서 학생들의 진정한 자아(authentic self)와 다양성을 배제한 암묵적으로 조성된 사회심리적 환경은 학생들의 의미 있는 전문직정체성 형성을 위해 지양되어야 할 것이다.

전문직 정체성 형성에서 중요한 과정으로 여겨지는 전환학습(transformative learning)의 관점으로 볼 때 학생들이 의사로 성장하는 중에 겪는 여러 경험 가운데 이러한 개인의 다양한 상황과 감성적 반응은 매우 중요한 성찰의 토대가 되며 미래의 관점 및행동 변화에 매우 필수적인 영역이다[16]. 예를 들어, 학생들이 의사가 되는 경험을 하면서 자신도 모르게 가지고 있던 자신의 다른집단에 대한, 예를 들면, 정신질환 환자에 대한 비뚤어진 시각 또는편견을 마주하게 되었을 때 겪는 갈등은 인지적 반응이라기보다는 내면적 감성의 분투이자 감성의 변화로 볼 수 있다[19]. 감성의 발달은 인지적인 학습보다는 예술적 활동을 통해 표현되기도 한다. 앞서 살펴본 바와 같이 Joseph [33]은 학생들에게 가면을 만드는 예술활동을 하게 했을 때 학생들은 자신의 기존의 개인의 정체성과 의사가 되는 정체성의 불일치에서 오는 감성적 갈등을 표현하였다. 이처럼 성찰의 토대가 되는 감성적 분투와 변화를 표현하고 나눌 수있는 개방적 교육환경이 필요하다.

거시적인 문화 측면에서 기존의 전문직 정체성 형성을 논의하거나 연구한 논문들은 대부분 북미 및 유럽에서 발표되어 왔다는 점,동양과 서양의 전문직 정체성이 다를 수 있다는 Helmich [45]의연구를 고려할 때 문화를 포함한 학생 개인의 배경 그리고 감성발달을 명료하게 고려한 교육환경의 제공이 학생들의 전문직 정체성형성에 가장 근본적이고 중요한 요소로 자리잡아야 함을 알 수 있다. 이에 학생들이 각기 다른 사회경제적 배경 혹은 자신의 감성적 반응을 어떠한 부정적 관점(stigma)에 대한 걱정 없이 공유하고 성장의 바탕으로 사용할 수 있는 안전한 학습환경(safe learning environment)의 조성이 요구된다

 

4) 평가에 대한 재고

전문직 정체성 형성에 대한 평가는 몇몇 문헌에서 논의하고 있지만, 전문직 정체성 형성의 개념이 다면적이고 교육방식 자체가 발달단계에 있기에 아직 뚜렷한 방향성을 가지고 평가를 실행하는 사례를 찾기가 어려운 상황이다. 기존의 역량 중심 교육과정의 ‘행동’을 근간으로 하는 평가방식전문직 정체성 형성에 있어서 ‘존재’라는 개념을 평가하는 데 적용할 수 없으므로, 기존의 평가 개념의 틀을벗어난 새로운 방식의 평가가 고려되어야 한다[2]. 이는 비록 사과를 바구니에 담을 수 있지만 사과쥬스를 바구니에 담을 수 있다고 주장할 수 없는 이치와 비슷한 것이다.

Holden [4]은 전문직 정체성 형성을 고려한 평가의 개념은 역량과 같이 순차적으로 발달하는 선형적 형태를 갖지 않는 전문직정체성 형성의 특성을 고려할 때 평가의 표준을 정립하여 대조하는방식은 맞지 않는다고 설명하고 있다. 그러나 그들조차도 실제적평가방식을 제안할 때는 objective structured clinical examination,반성적 사고 작문, 설문지, 포트폴리오 등과 같은 일반적인 평가방식을 조정해서 전문직 정체성 형성을 평가할 수 있다는 다소 모순된의견을 제시하였다.

우선 전문직 정체성 형성에 대한 평가의 개념을 교육과정 중 학생의 진전(progress) 여부에 대한 성공/실패라는 의사결정을 위한 것으로 정의하지 않아야 한다. 오히려 장기적이고도 다면적이며 비선형적인 전문직 정체성 형성과정을 촉진하고 조장하는 의미에서의 평가에 역점을 두어야 할 것이다. 이는 앞서 말한 바와 같이 전문직정체성 형성의 내용과 과정과 관련하여 모든 학생에게 일률적으로적용되는 표준이 있는 것이 아니기에, 각 학생의 개인적 정체성,사회적 배경, 직업적 관심사 등을 고려한 상당히 개인화된(personalized) 발달을 장기적인 관점으로 지속 가능하게 하고자하는 평가의 철학과 방향성이 마련되어야 할 것이다.

아울러 역량중심 교육과정의 평가의 개념에서 오는 혼돈을 피하기 위해 전문직정체성 형성에 대한 ‘평가’라는 용어가 적당한지 재고할 필요가 있다 .자기주도학습을 예로 들면, 개인이 학습을 주도적으로 지속하고 성취할 수 있는 역량은 어떤 한 시점에 관찰하여 평가할 수 있는 정적인개념이기보다는 학습의 과정 중에 변화하고 발달되는 역동적이자 초인지적 개념으로 여길 수 있다. 이에 이를 형식적으로 평가하기보다는 개인의 특정 상황에서의 과정을 관찰, 추적하고 필요에 따라 지침을 제공하는 것에 더 의미가 있는 것이다. 따라서 이와 비슷한본질을 지닌 전문직 정체성 형성에 대한 평가 및 교정(remediaion)에대해서도 개념의 재정립이 필요하며, 이를 위한 교수개발(faculty development) 및 교수학습문화에 대한 재고가 필요하다[1].

 

고 찰

연구팀은 본 종설연구를 통해 의사 전문직 정체성 형성을 위한의학교육 현황과 방향(고려점)을 문헌연구 방식을 사용하여 탐구하였다. 해당 연구의 주요 결론은 전문직 정체성 형성을 위한 별도의 교과과정은 존재하지 않으며, 오히려 학생들이 지역사회나 학생 개인의 삶의 영역을 포함한 의학교육 환경 내의 일상적 교과과정과 단일과정 또는 특정 경험, 그리고 의사로서 점진적으로 맡게 되는책임 및 책무를 시행하면서 필연적으로 의사 전문직 정체성을 형성해 나간다는 것이다. 또한 이는 개인 차원의 경험이면서 동시에사회적으로 더불어 형성되는(co-construced) 개념이자 과정이기에학생들의 개인적 배경, 학교에서 제공되는 교수학습환경, 의사 직업문화가 다각적으로 고려되어야 할 것이다. 전문성(professionalism)또는 의사됨됨이와 같이 일반적으로 사회적으로 기대되는 정체성이 획일적으로 존재한다기보다는 그러한 사회적 기대와 직업 내 공동체에서 형성하는 의사의 정체성에 대한 기대가치와 개인 스스로의 환경과 동기에 기반한 개인 정체성의 상호작용으로 형성되기 때문에 다양한 형태로 존재하는 개념으로 보아야 할 것이다[50].

이에 교육방식에 있어서도 따로 전문직 정체성 형성을 위한 커리큘럼이 따로 존재하지 않고 일반 의과대학 교육과정에서 비공식적으로 그 기능이 기대되는 숨은 교육과정으로 존재한다. 학생들은 다양한 환자 경험에서 발생하는 인지적 감성적 반응을 토대로 때로는 가치관과 행동의 양상에 급진적인 변화(transformation)를 경험하면서 의사로서의 정체성을 지속적이고 장기적인 과정에서 형성해나가는 것으로 이해할 수 있다.

한편, 지난 수십 년 동안 의학교육 분야의 전문직 정체성 형성에대한 연구가 이루어져 오고 있지만, 이 영역의 연구는 아직 미숙한단계에 머물러 있다. Kegan [7]의 이론이 해당 주제에 대한 대부분의연구에서 사용되는 가운데 학습자의 전문직 정체성이 어느 발달단계에 있는가라는 선형적 논리에 기반한 연구들이 주를 이루는 현 상황에서 Kegan [7]의 이론은 다면적이고 비선형적인 전문직 정체성형성에 대한 심도 있는 이해를 돕는 데 한계점을 가진다. 이에 보다 포괄적이고 다양한 이론적 논의 및 토대가 앞으로 활발하게 요구된다. 더욱이 해당 주제에 대한 대부분의 연구가 미국을 비롯한 서구권에서 보고되었기에 의사의 전문직 정체성에 대한 개념 및 형성과정에 대한 시각도 서구적 관점에 한정된 점 또한 해당 영역의 연구들이아직 발달단계에 머물러 있음을 짐작하게 하는 요인이다. 서양과 동양의 문화적 차이를 고려할 때 서구권 및 미국에서 주장하는 교육방식을 여과 없이 들여와 자국의 의학교육에 적용하기보다는 한국의의료계 및 더 나아가 지역사회에서 지향하는 의사의 전문직 정체성이 어떠한 모습으로 형성되어야 바람직한지에 대해 숙고하여 분별력있게 수용할 필요가 있다. 전문직 정체성 형성에 대한 평가 개념및 체계 역시 아직 정립되지 않았으며, 새로운 평가 패러다임과다양한 교육철학에 기초한 연구들이 앞으로 더욱더 요구될 것으로예상된다.

본 연구는 다음과 같은 한계점을 가지고 있다. 첫째, 해당 주제에대해 문헌을 검색할 당시 사용한 키워드의 제한적 사용으로 인해논의내용의 범주에 해당하나 검색에서 제외되었을 가능성이 있다.즉 만약 문헌검색 시 다른 검색어(: doctor identity, identity development)를 사용함으로써 다른 문헌이 도출되었을 수 있다. 둘째, 영문 검색어 조합을 이용했기 때문에 한국을 비롯한 비영어권국가의 저널에서 출판된 문헌이 제외되었을 가능성이 있다.

후속연구 주제로 다양한 의료환경에서 종사하는 의사들 및 의학교육 교수진의 전문직 정체성 형성에 대해 연구를 고려할 필요가있다. 본 연구는 의과대학생 혹은 레지던트에 국한하였지만, 의사정체성 형성의 연장적, 변화적인 특성을 감안할 때 평생의학교육(continuing medical education)과 관련하여 여러 다양한 분야에서 종사하는 의사 또는 교수진의 전문직 정체성 형성 및 발전에 대한지속적 연구와 논의는 학습자의 정체성 형성을 더 깊이 있게 이해할수 있는 토대가 될 수 있기 때문이다. 또한 한국 의학교육의 상황과학습문화에 적합한 전문직 정체성 형성을 위한 교육과 평가전략에대한 연구가 필요하다. 예를 들어, 한국의 의료상황에서 교수진이 형성한 의사 정체성 혹은 학생들과의 관계 또는 의학교육 환경이미래 의사가 될 학생들의 전문직 정체성을 형성하는 데 어떠한 영향을 미치는지, 더 나아가 이러한 전문직 정체성 형성이 학생들 개개인,환자, 의료기관 및 서비스에 어떠한 영향을 미치는가에 대한 연구가필요할 것이다. 이를 위해서는 보다 다양한 이론과 연구방법을 이용한 학제 간 연구가 유용할 것으로 보인다.

끝으로, 학생 개개인들이 어떠한 전문직 정체성을 형성해 나가느냐는 장래의 의료계 또는 의학교육의 집단적 전문직 정체성을 투영하는 거울이라 할 수 있다. 즉 전문직의 이해관계에 편하여 사회의요구와 동떨어진 단절된 전문직 정체성이 우세하다면 그 안에서길러지는 미래 의사들의 정체성도 동일하게 단절된 형태로 형성될가능성이 많다. 이러한 이유로 의학교육과정과 이를 기획하고 운영하는 학교와 교수진은 우리가 속한 지역사회의 다양한 구성원들의 모습과 그들이 절실히 필요로 하는 의료서비스의 내용이 끊임 없이변화하고 있음을 늘 염두에 두어야 한다. 또한 학생들이 이에 상응하는 다양한 정체성을 겸비한 다양한 모습의 의사가 되어 환자들과지역사회를 질병과 보건 이슈로부터 보다 자유롭게 할 수 있는 기회와 방법을 학생들에게 제공하기 위해 각고의 노력을 기울일 필요가있다. 예를 들어, 만성질환 등 복잡한 의료필요에 대응하기 위한전문직 간 학습기회 확대, 어려운 의료상황에서 필요한 리더십과협동에 대한 격려, 지역사회 내에서 의료 및 불평등 문제를 다루며 구성원들의 옹호자로서 역할을 감당할 수 있는 기회 제공, 나아가팬데믹 등 국가적 혹은 국제적인 보건위기를 창의적으로 접근하고해결하는 능력 함양을 촉진하는 노력이 필요할 것이다. 이러한 의학교육 환경 안에서 학생들은 스스로, 또한 동료들 및 교수진과 더불어의학을 배우는 중에 자신만의 고유하고도 다양한 전문직 정체성을형성할 수 있을 것으로 기대하는 바이다.

 

 


Professional identity formation (PIF) is an essential concept in professional education. Many scholars have explored conceptual frameworks of PIF and conducted empirical studies to advance an understanding of the construct in medical education. Despite its importance, it is unclear what educational approaches and assessment practices are actually implemented in medical education settings. Therefore, we conducted a literature review of empirical studies reporting educational practices for medical learners’ PIF. We searched the Web of Science database using keywords and chose 37 papers for analysis based on inclusion and exclusion criteria. Thematic analysis was conducted. Most empirical papers (92%) were from North America and Western Europe and used qualitative research methods, including mixed methods (99%). The papers reported the use of reflection activities and elective courses for specific purposes, such as art as an educational activity. Patient and healthcare experiences were also found to be a central theme in medical learners’ PIF. Through an iterative analysis of the key themes that emerged from the PIF studies, we derived the following key concepts and implications: (1) the importance of creating informal and incidental learning environments, (2) ordinary yet authentic patient experiences, (3) a climate of psychosocial safety in a learning environment embracing individual learners’ background and emotional development, and (4) the reconceptualization of PIF education and assessment. In conclusion, research on PIF should be diversified to include various cultural and social contexts. Theoretical frameworks should also be diversified and developed beyond Kegan’s developmental framework to accommodate the nonlinear and dynamic nature of PIF. Keywords: Educational activities, Hidden curriculum, Physician identity, Professional development, Self-reflection

한국 의사의 역사적 정체성 형성 (KMER, 2021)
The Formation of the Historical Identity of Korean Doctors
여인석
In-sok Yeo
연세대학교 의과대학 인문사회의학교실 의사학과
Division of Medical History, Department of Humanities and Social Medicine, Yonsei University College of Medicine, Seoul, Korea

 

 

서 론

최근 coronavirus disease 2019 유행 상황에서 의료인들에 대한 사회적 관심이 커지고 있다. 이러한 와중에 불거진 몇 가지 정책적이슈들에 대한 의사들의 반발은 사회적 비난의 대상이 되기도 했다.구체적으로는 의사들의 파업에 대한 비난이었다. 핵심은 생명을 다루는 의료인이 자기 직종의 이익을 위해 환자 곁을 떠나는 것이 정당화될 수 있느냐는 것이다. 사회가 바라보는, 혹은 기대하는 의사와 의사 스스로가 생각하는 의사 사이에 생기는 간극에서 유래하는 갈등이다. 이러한 갈등은 2000년대 초에 있었던 의약분업사태에서도 분출되었다. 의사는 무엇이며 어떠한 존재가 되어야 하는가? 우리는 이 질문을 다시금 진지하게 제기하지 않을 수 없다.

의사 개인의 윤리적 일탈행위나 혹은 의사 파업과 같은 집단적행위가 사회적 비난의 대상이 되는 경우 어김없이 등장하는 수사가 ‘히포크라테스 선서’의 정신과 의학교육에서 인성교육 강화의 필요성이다. 그러나 엄밀히 말해 이 두 가지 요청은 성격이 다르다. 히포크라테스 선서는 의사의 직업윤리에 관한 내용이고, 인성교육에 대한 요구는 일반적인 의미에서 착한 심성을 가진 의사를 만들어야한다는 것이다. 교육을 통해 착한 사람을 만든다는 것은 성선설과성악설의 역사 깊은 논쟁은 차치하더라도, 전문지식을 배우는 고등교육기관인 대학에서 인성교육을 하는 것이 시기적으로 적절한가의문제와 함께 그것이 달성 가능한 현실적인 목표인가에 대한 의문도 불러일으킨다.

교육을 통한 달성 가능성의 측면에서 본다면 착한 심성의 함양보다는 직업적 윤리의식의 함양이 실현 가능성이 더욱 높은 목표라할 수 있다. 그렇다면 직업적 윤리의식은 어떻게 함양될 수 있을까?그것은 의사는 이러저러해야 한다는 당위성의 강조나 주입만으로는이루어지기 어렵다. 투철한 직업윤리는 직업정체성에 대한 투철한인식에서 나온다. 따라서 의사라는 전문직의 직업윤리 교육은 전문직정체성 형성에 관한 교육이라는 우회로를 통해 더욱 효과적으로 이루어질 수 있다. 여기서 다시 직업적 정체성 형성의 문제가 제기된다.

다만 여기서 혼란을 피하기 위해 개념적으로 구별해둘 것이 있다. 일반적으로 전문직의 직업적 정체성 형성은 개인에 초점을 맞춰한 개인이 교육과 수련, 그리고 직업활동의 경험을 통해 전문직업인으로서 정체성을 형성해가는 과정을 말한다. 즉 한 개인이 기존의 전문가 집단에 자신을 동일시해나가는 과정이라 할 수 있다. 그에 비해 이 글에서 말하는 역사적 정체성 형성이란 역사적 과정을통해 형성된 의료직의 집단적 자기의식을 말하며, 이 집단적 자기의식이 역사적 과정을 통해 변화를 거치며 형성되어왔다는 것이다.

어떤 대상의 정체성은 어떻게 형성되는가? 그것은 그가 가진 개인적 집단적 경험의 총체로부터 형성된다. 달리 말해 오늘날 그를만든 역사적 경험이 그의 정체성을 이룬다고 할 수 있다. 한 개인의 정체성은 출생 이후 그의 개인사적 경험을 통해 형성된다. 마찬가지로 의사의 정체성 또한 이 직업의 역사적 경험을 통해 형성된다고할 수 있다. 그런데 개인으로서의 의사는 의사라는 직업의 역사적변천과정을 직접 경험한 것이 아니다. 따라서 그것은 의사란 직종의역사적 형성과정에 대한 이해를 통해 간접적인 방식으로 정체성형성에 관여하게 된다. 그것은 마치 한국인으로서의 정체성이 한국사에 대한 이해를 통해 형성될 수 있는 것과 같다. 요컨대 의사라는 직업적 정체성은 의사라는 직업의 역사적 형성과정을 이해함으로써자연스럽게 얻게 되는 자신에 대한 자각이라 할 수 있다. 따라서 우리는 역사 속에 나타나는 의료인의 모습을 통해 의사는 무엇이며,또 어떠한 존재가 되어야 하는가에 대한 통찰을 얻을 수 있을 것이라생각한다.

한국 전근대사회 치료자의 정체성

1. 사제적 정체성

의사라는 용어에는 일반적 의미와 특수한 의미가 공존한다. 우리는 다른 사람의 질병을 치료해주는 사람을 포괄적으로 의사라고말하기도 한다. 그러나 특수한 의미로 사용하는 의사라는 말은역사적 용어로서 제한적 의미를 그 안에 담고 있다. 그것은 치료에 종사하는 많은 의료직 가운데 의료법이 규정하는 특정 직종을 지칭하는 법률적 용어이기도 하다. 오늘 한국사회에서 사용하는 의사라는 말에는 의과대학을 졸업하고 국가가 발급한 면허를 가진 사람,나아가서는 큰 병원에서 인턴, 레지던트를 거치는 수련 경험을 쌓은사람 등의 의미가 포함되어 있다. 달리 말해 병든 사람을 치료하는일을 하는 여러 종류의 사람들 가운데 법률이 요구하는 특정한 자격을 충족하여 국가가 부여하는 자격증을 가진 사람을 현대 한국사회에서 의사라고 부른다. 여기서 치료하는 기능은 시대에 무관하게일반적인 것이지만, 요구되는 자격은 근대 이후 서구사회가 만들어온 역사적이고 특수한 것이다. 따라서 이러한 자격에 대한 요구가 존재하지 않았던 고대사회에서 활동했던 사람을 의사라고 부르기에는 적절치 않고, 다만 병든 사람을 치료하는 사람이라는 의미에서 치료자라고 부르는 것이 적절할 것으로 여겨진다[1].

자격과는 무관하게 현대 한국사회에도 치료에 종사하는 많은 종류의 사람들이 있는 것과 같이 고대사회에도 많은 종류의 치료자가 있었다. 의학이 발달하지 않았던 고대사회에서는 특히 종교적 치료자들의 비중이 컸을 것이다. 여기서 말하는 종교적 치료자란 샤머니즘적 치료자와 새롭게 중국에서 유입된 불교의 사제인 승려를 들수 있다. 실제로 삼국유사 삼국사기에는 승려들이 치료활동을 수행하는 기사들이 다수 기록되어 있다. 그뿐 아니라 전통적인 주술적 치료자와 치료승이 일종의 경쟁관계를 형성하고 있는 모습도이들 기록에서 찾아볼 수 있다[2].

환자에 대한 치유가 종교에서 중요한 부분을 차지한다는 사실은복음서에 나타나는 예수의 많은 치유 기사와 석가모니가 대의왕(大醫王)으로 불렸음을 통해서도 잘 알 수 있다. 종교적인 치유는 단순히고대사회에만 이루어졌던 것은 아니다. 첨단의과학이 발전한 오늘날에도 종교적 치유행위는 여전히 사라지지 않고 행해지고 있다. 치유는 인간을 육체적으로만이 아니라 정신적으로도 회복시킨다는 함의도 갖고 있다. 따라서 종교적 색채가 없는 현대의학적 치료라할지라도 그것을 단순히 기계적 수리로 보지 않는다면 치유행위에 종교적 차원은 여전히 존재한다고 볼 수 있다. 그런 의미에서 고대사회에서 사제들이 수행했던 치유행위의 종교적 차원을 오늘날의 세속적 치료자들도 여전히 공유하고 있다고 볼 수 있다. 그런 의미에서 의료인은 ‘사제적 정체성’을 갖고 있다고 말할 수 있을 것이다.

보다 적극적으로 말한다면 오늘날의 의사는 사제적 정체성을 가져야 한다고 말할 수도 있다. 의사의 치료행위가 단순히 고장난 기계를 고치는 것이 아니라면, 다시 말해 의사가 치료하는 환자를 기계로 보지 않는다면, 자신의 치료행위가 환자에게 가지는 전인적차원을 고려해야 한다는 의미에서도 사제적 정체성은 적극적으로 요청된다고 할 수 있다. 이것은 치료를 특정 종교와 연결시키라는의미가 아니라 의학적 치료 자체가 가지는 전인적 의미를 회복할필요가 있다는 의미에서 하는 말이다.

 

2. 관료적 정체성

동아시아 전근대사회의 특징 중 하나는 동시대의 서구사회에 비해 관료제가 발달한 점이다. 이러한 점은 의료인의 사회적 존재방식에도 영향을 미쳐 의료를 담당하는 관료가 중국에서는 춘추시대에,우리나라에는 삼국시대부터 존재했다. 관료제는 한국사를 통해 점차 정비되고 확대되었으므로, 조선에 이르면 중앙정부에 의료를 담당하는 조직이 상당히 분화된 형태로 존재하게 된다. 그리고 정부에서는 시험을 통해 우수한 의료인력을 선발하고 이들을 의료관료로 활용했다. 한편에서는 이러한 시험을 오늘날의 의사국가고시의 선구적 형태로 보기도 한다. 그러나 시험을 본다는 사실은 동일하지만시험의 성격과 목적이 다르므로 이를 동일시하는 것은 적절치 않다. 의사국가고시는 자격시험이다. 따라서 이에 통과하지 못하면 의료인의 자격을 사회적으로 인정받지 못하므로 의료행위를 할 수 없다. 반면, 조선시대의 시험은 선발시험으로 정부가 필요로 하는 분야의우수한 인재를 뽑기 위한 관료 선발시험이었다[3]. 조선사회에서 시험을 통해 고급관료가 되는 것은 입신양명의 대명사로 누구나 선망하는 것이었고, 의료인도 마찬가지다. 그러나 시험에 합격해 관료가되는 것이 명예로운 일이기는 했으나 시험의 합격 여부와 의료활동의 가능 여부는 무관했다. 뒤에서 자세히 설명하겠지만 전근대의의료인과 근대의 의료인이 구별되는 가장 큰 차이점은 국가에 의한자격부여이다. 전근대사회에서는 본인의 능력과 의사만 있으면 누구나 의료활동을 할 수 있었지만, 근대국가에서는 국가가 부여하는자격을 획득하지 못하면 의료활동을 할 수 없다. 이러한 결정적차이는 의사의 정체성 형성에도 큰 영향을 미친다.

관료로서의 의료인에 대한 논의를 조금 더 확장해보자. 조선시대의 관료로 활동할 수 있었던 의료인은 전체 의료인 중에서 아주소수에 불과했다. 그러나 역사를 통해 살펴보면 전체 의료인의 관료화가 이루어지는 경우도 있다. 가깝게는 과거 사회주의 국가의 의료인들이 국가에 소속된 공무원으로 일한 사례가 있다. 멀리는 고대이집트에서 의료인은 신전 소속이었다[4]. 고대 이집트는 제정일치사회로 종교조직이 곧 정치조직이었으므로 이는 곧 관료에 해당한다. 반면, 고대 그리스의 의사는 자유직으로 여기저기를 떠돌아다니는 편력의가 일반적인 형태였다[5]. [관료로서의 의료인]과 [자유직으로서의 의료인]이라는 의료인의 두 가지 대표적인 사회적 존재 형태가 이미 고대사회에서부터 존재해왔음을 알 수 있다. 이러한 사회적인 존재 양태의 차이는 의료인으로서 정체성 형성에도 큰 영향을미친다. 의사는 아픈 사람을 치료하는 사람이라는 본질적 특성을가진다. 그러나 의사가 어떤 사회적 입장에서 의료행위를 수행하는가는 의료를 시술하는 의사의 태도뿐 아니라 의사의 정체성에도적지 않은 영향을 미친다. 따라서 의료인의 정체성 형성에 대한논의를 위해서는 의료인이 어떤 사회적 입장에서 의료활동을 하는가도 중요한 고려사항이 되어야 할 것이다.

 

3. 유의(儒醫)적 정체성

유의(儒醫)란 유학자로서 유교적 교양만이 아니라 의학에 대한지식도 갖추어 자신과 주변 사람들을 치료해주는 지식인을 말한다. 유학자가 의학을 공부하게 된 결정적 계기는 중국 송대(宋代)의 과거제 실시와 관련이 있다. 송나라는 불교와 도교가 번성했던 이전의 당나라와는 달리 유교적 이념에 근거한 국가 건설을 목표로 했다.이를 위해 과거제를 실시하여 유교적 교양을 갖춘 인재를 선발하여국가를 운영하는 관료로 활용하였다. 그런데 과거로 선발할 수 인원은 소수에 그쳤으므로, 과거를 위해 유교적 교양을 쌓았던 많은지식인은 특별한 직업이 없이 지낼 수밖에 없었다. 이들 중 차선책으로 의학을 공부하는 사람들이 나타났다. 송대의 재상 범중엄(范仲淹,989–1052)의 유명한 말 “좋은 재상이 될 수 없으면 좋은 의사가되겠다”는 말은 이러한 배경에서 나왔다[6]. 중국에서도 의료인의 사회적 지위는 높지 않았기 때문에 학문적 소양을 갖춘 인재들이의업을 선택하지는 않았다. 그러나 과거제 시행이라는 사회적 변화와 함께 유교적 교양을 갖춘 지식인들이 대거 의학을 공부하기 시작했고, 그 덕분에 중국의학사에서 송대는 획기적 의학발전이 이루어진 시기로 기록되고 있다. 의술은 백성을 구제하는 지식과 기술이므로 유교적 이념을 사회적으로 펼치는 데 적합한 분야이다.

유교 국가였던 조선에서도 유학자가 의학을 공부하는 것은 특별한 일이 아니었다. ‘마과회통(麻科會通)’과 같은 홍역 전문 의서를직접 편찬했던 정약용이 대표적 유의일 것이다. 호학(好學)의 군주였던 정조도 할아버지 영조의 치료방법을 두고 내의원 의관들과 토론을 벌일 정도로 의학에 조예가 깊었고, 스스로 의서를 편찬하기도했던 유의였다. 그런데 유의는 오늘날의 관점에서 본다면 비직업적 의료행위자이자 무자격 의료행위자로 사회적인 비판의 대상이 될수 있으나, 의료에 대한 접근성이 좋지 않았던 조선사회에서는 오히려 유의의 활동이 장려되는 측면이 있었다[7]. 특히 효가 강조된조선의 유교사회에서 부모님의 건강을 보살펴드리기 위해 자식으로서 의학지식을 가지는 것은 바람직한 일이었다.

비직업적인 유의의 시술은 영리나 의료에 대한 금전적 반대급부를 전제로 한 것이 아니었다. 그것은 지식인으로서의 사회적 책임의식에서 나온 의료활동으로 보는 것이 적절할 것이다. 조선은 요즘처럼 전문적 의료인을 쉽게 접할 수 있을 정도로 의료인이 많은 사회가아니었다. 또 의료인은 사회적 지위가 높지 않았으므로 요즘처럼우수한 인재들이 몰리는 직업도 아니었다. 이처럼 사회가 필요로하는 의료를 제공할 수 있는 인력이 양과 질에서 턱없이 부족한조선사회에서 그 공백을 줄이는 데 기여한 것이 유의라고 할 수있다. 글을 아는 지식인이 유교적 교양만이 아니라 책을 통해 의학적지식까지 습득하여 의료적 혜택을 받지 못하는 주변 사람들에게도움을 주는 것은 지식인의 사회적 책임의식에서 나온 것이라 할수 있다.

유의의 의료활동을 오늘날의 관점에서 무자격자의 비전문적 의료시술이라고만 평가한다면 의사의 정체성 형성과 관련해 참고할내용이 없을 것이다. 그러나 우리는 유의의 활동을 영리 목적이나 금전적 반대급부를 기대하지 않고 지식인의 사회적 책임의식에서유래하는 이타적 의료행위로 평가할 수 있다. 그렇게 본다면 현대사회의 대표적 전문직 지식인으로서 의사가 가져야 할 사회적 책임의식의 중요한 측면을 조선시대 유의를 통해서 재발견할 수 있을 것으로 생각한다.

 

근대적 의료인의 등장

일반적으로 한국사에서 근대적 의료인이란 1876년 개항 이후서양의학 교육을 받은 의료인을 말한다. 서양의학의 교육이라는 측면에서만 본다면 비록 결실을 맺지 못했으나 1886년부터 제중원에서는 학생을 선발하여 의학교육을 실시하였고, 에비슨은 1895년부터 의학교육을 시작하였다[8]. 그런데 근대적 의료인과 전근대적 의료인의 차이는 그들이 습득한 의학지식의 내용만이 아니라 제도적 차원에서 국가에 의한 공인과 의료행위에 대한 배타적 권리 부여가 핵심이다. 국가가 자격을 부여하는 사람만이 의료활동을 할 수 있다는 것은 근대적 개념으로 전근대의 한국사회뿐 아니라 동아시아에서는 찾아볼 수 없는 개념이었다. 의료인에 대한 이러한 근대적 개념이우리 사회에 들어오고 자리를 잡은 것은 백여 년 남짓에 불과하다. 이러한 개념이 사회적으로 제도화된 것은 1900년에 공포된 ‘의사규칙(醫士規則)’을 통해서이다.

이 규칙은 한국의 역사상 최초로 의사의 정의를 법률적으로 규정하고 있다는 점에 큰 의미가 있다. 의사규칙의 제1조는 “醫士는 의술을 慣熟하여 天地運氣와 脈候診察과 內外景과 大小方과 藥品溫凉과鍼灸補瀉를 통달하여 對症投劑하는 자(제1조)로 규정한다. 내용적으로는 한의에 대한 것이다. 그러나 제2조에서는 의과대학과 약학과를 졸업하고 국가가 주관하는 시험에 합격한 사람을 의사로 규정하며, 그 외의 사람들이 의료행위를 하는 것을 금지하고 있다. 1조는당시 실제로 활동하고 있던 전통의료인을 지칭한 것이라면 제2조는아직 국내에서 배출되지는 않았으나 앞으로 배출될 미래의 의사를염두에 둔 조항이라 할 수 있다. 의사규칙에서 전통의료인과 근대의학을 공부한 의료인을 모두 같은 용어,  의사(醫士)로 지칭하고있는 것은 당시의 현실을 반영하고 있다고 할 수 있을 것이다.

여기서 의사의 한자가 현재 우리가 사용하는 ‘醫師’가 아니라 ‘醫士’임이 눈에 띈다. ‘醫士’가 아닌 ‘醫師’가 근대적 의료인을 지칭하는공식적인 용어로 쓰인 것은 일제강점기에 들어서이다. 1913년에총독부가 공포한 의사규칙(醫師規則)이 이를 공식화한 것이다. 그러나 의사(醫師)라는 용어가 일본에서 만든 용어는 아니다. 의사(醫師)는 고대 중국의 주나라와 당나라, 그리고 우리나라에서는 고려시대에 의료에 관한 일을 맡아보던 관직의 명칭으로 쓰였다(高麗史77, 百官志, 外職). 조선왕조실록에도 조선전기(태조성종) 7회의 사용례가 나타나고 있는데, 대개 중앙의 의료 관련 관직에 있는의원을 지칭할 때 쓰고 있다. 또 영, 정조 시대에도 2회의 사용례가있다. 한편, 醫士는 청나라 태의원에서 일하는 의관의 명칭이었다.우리나라에서는 특별히 관직명으로 사용된 적은 없다. 다만 왕조실록에서는 조선전기에 중앙의 의료 관련 관직에 있는 의원을 지칭하는 말로 醫師와 혼용되어 쓰였는데, 숙종 이후에는 醫士의 사용례가 없다. 1900년에 반포된 의사규칙에서 醫師를 쓰지 않고 醫士를쓴 것이 한국의 전통을 반영한 용어의 선택이라고 보는 견해도 있으나[9], 고려나 조선에서도 醫師란 용어를 쓴 용례들이 있는 것으로보아 그렇게 보기는 어렵다.

명칭이야 어떠하든 중요한 것은 대한제국 이래 국가가 의료행위의 배타적 권리를 면허를 통해 의사에게 보장해주었다는 사실이다. 국가가 허가한 사람만이 의료행위를 할 수 있다는 것은 우리나라뿐아니라 동아시아 전통세계에서는 존재하지 않던 개념이었다. 면허제도를 통해 소수의 허가받은 사람만이 의료행위에 종사할 수 있게된 상황은 의사가 전문직으로 자리잡는 데 중요한 역할을 했으며, 그에 따라 의사의 사회적 지위를 높이는 데에도 크게 기여했다. 잘 알려진 바와 같이 조선시대의 의료인은 사회적 신분이 높지 않은 중인 계층이었다. 이는 과학기술을 상대적으로 낮게 평가하는 사회적 분위기에서 유래했으며, 그에 따라 특정 기술분야 전문가의 사회적 지위가 유교적 교양을 갖춘 보편적 지식인보다 낮은 결과를 초래했던 것이다. 이러한 양상은 유교적 보편교양이 전문적 기술지식보다 사회적으로 높은 평가를 받은 것에도 원인이 있지만, 의료행위에 진입장벽이 없다는 것, 다시 말해 누구나 의료행위를 할 수 있다는 사실도 중요한 원인이다.

조금 맥락은 다르지만 19세기 미국에서 의학교육기관이 난립하여, 사실상 누구나 원하기만 하면 의사가 될 수 있는 상황이었다. 그러나 플렉스너 보고서를 통해 이들 교육기관에 대한 냉정한 평가가 이루어지고, 이를 토대로 의학교육에 대한 질적 요구수준이 높아졌다[10]. 그에 따라 난립하던 부실한 의학교육기관들은 정리가 되고, 일정한 수준 이상의 충실한 의학교육을 제공할 수 있는 기관만이살아남았다. 이는 달리 말하면 의학교육을 받을 수 있는 진입장벽이높아졌으며, 따라서 배출되는 의사의 수도 제한됨을 의미한다. 이러한 배타적 질 관리를 통해 의사들의 사회적 지위도 이전에 비해높아졌다는 것이 일반적 평가이다[11].

20세기 이후 한국사회에 도입된 의사면허제도는 근대적 의료제도 도입의 한 부분으로 이루어졌다. 그러나 앞서 살펴본 바와 같이허락된 사람만이 의료행위를 할 수 있다는 것은 전통사회에서는존재하지 않던 관행이었다. 반면, 서양에서는 국가가 의료행위자에 대한 면허를 공식적으로 부여한 것은 19세기 근대국가의 성립 이후이지만, 그 이전에도 지방 권력에 의해서나 혹은 길드적 전통에따라 배타적 의료행위에 대한 허가의 오랜 역사가 있었다. 아울러의사는 의료시장에서 여러 관련 직종들과 경쟁을 하며 의료시장내에서 배타적 영역을 확보해 나갔다. 서구사회에서 의사직이 형성되는 과정에서 이루어진 이러한 역사적 경험은 의사직의 직업적정체성을 형성하는 중요한 바탕이 되었다. 이러한 정체성은 오랜기간에 걸쳐 사회와 상호작용을 함으로써 형성된 것으로, 거기에는 배타적 의료행위의 허가라는 특권에 상응하는 사회적 책임의식도 포함되어 있다.

이에 비해 한국사회의 의사는 의료행위의 배타적 허가라는 특권이 근대화의 과정에서 위로부터 갑자기 주어졌다. 다시 말해 법률에 의해 배타적 의료행위의 권리를 가진 의사라는 전문직이 새롭게창조된 것이다. 이는 이미 존재하던 사회적 관행을 법률로 공식화하는 과정이 아니라, 법률적 규정을 통해 과거에 존재하지 않던 새로운사회적 관행을 만들어내는 것이라 할 수 있다. 서구사회에서 면허의사의 등장이 전자의 과정에 해당한다면, 한국사회에서 면허의사의 등장은 후자에 해당한다. 한국사회의 의사는 전문직으로서 스스로의 정체성을 형성하는 데 필요한 역사적 경험의 부재 속에 등장했다. 물론 한국사회에 근대적 의사가 등장한 이후 100여 년간 쌓아온역사적 경험은 서구사회에 비해 일천하지만 중요한 자산이다. 지난100여 년간의 역사적 경험이 오늘날 한국사회에 존재하는 의사의정체성을 형성하고 있기 때문이다. 따라서 지난 역사적 경험에 대한비판적 성찰을 통해 한국사회가 요청하는 바람직한 의사의 모습을만들어가는 것이 오늘날 한국사회의 의사가 당면한 과제라 할 수있다.

결 론

의사는 현대사회의 대표적인 전문직이다. 전문직이란 달리 표현하면 진입장벽이 높은 직업을 말한다. 의사의 경우 장기간의 교육과수련, 그리고 면허와 같은 것들이 누구나 의료행위를 할 수 없게만드는 요인으로 작용한다. 주로 근대 이후 생겨난 이러한 외형적특성은 의사의 직업적 정체성에 중요한 부분을 차지한다. 다른 한편 내용적으로 보았을 때 의사의 정체성에서 핵심을 이루는 것은 치료자로서의 정체성이다. 오늘날 한국사회의 의사는 [치료자]라는 보편적 정체성이 진입장벽이 높은 [전문직]이라는 특수한 역사적 정체성과 결합된 결과이다. 위에서 우리가 살펴본 바와 같이 치료자의보편적 정체성은 상이한 사회적  역사적 조건과 결합하여 다양한방식으로 나타난다. 과거 한국의 역사 속에서 치료자가 가졌던 여러가지 전근대적 면모들은 근대적 의료인의 출현과 함께 사라지는것은 아니다. 전근대사회에서 치료자가 가졌던 여러 정체성 가운데의사의 활동과 역할 속에 적극적으로 수용해야 할 부분들도 있다고보인다.

오늘날 한국사회는 의사에 대해 높은 수준의 윤리의식을 요구한다. 이러한 요구는 의료라는 행위의 특성에서 유래하는 부분도 있지만, 전문직으로서 강한 사회적 책임에 대한 요구이기도 하다. 전문직의 직업윤리 함양은 단순히 당위적인 덕목의 부과, 이상적인 의사상의 제시, 혹은 현실성이 적은 인성교육의 강조 등으로 이루어지기어렵다. 투철한 직업윤리는 직업적 정체성에 대한 분명한 자각에서 유래한다. 의사의 전문직 정체성 형성과 이에 대한 자각을 위해서는교육의 역할이 중요하며, 다양한 내용과 방법이 교육에 활용될 수있을 것이다. 다만 어떤 대상의 정체성은 역사적 경험의 과정 속에서형성된다는 점에서 의사직의 역사적 형성과정에 대한 내용이 교육의중요한 부분으로 포함되어야 할 것으로 생각된다.

 

 

 


In modern society, doctors are a representative example of professionals—that is, doctors are members of an occupation with high barriers to entry. For doctors, long-term education, training, and licensing are factors that make it difficult to enter medical practice. These external characteristics, which have mainly arisen in the modern era, play an important part in the professional identity of doctors. Nonetheless, the core of the doctor’s identity is the identity of the healer. In today’s Korean society, the universal identity of doctors as healers results from a combination of the special historical identity of professionals with high entry barriers. Korean society currently demands a high level of ethical awareness from doctors. These demands are partly derived from the nature of the practice of medical care, but they also reflect demands for strong social responsibility as professionals. It is difficult to cultivate professional ethics simply by imposing legitimate virtues, presenting an ideal model, or emphasizing moral education that is not fully realistic. A deep-rooted sense of professional ethics stems from a clear awareness of professional identity. Education plays an important role in the formation and awareness of doctors’ professional identity, and various types of content and methods can be used in education. However, since the identity of an entity is formed through the process of historical experience, it is thought that the historical process of the formation of doctors as a profession should be included as an important part of education.

 

Keywords: Confucian doctors, Healer, License, Professionals

 

 

의학교육에서 자신감-역량 정렬과 자기확신의 역할: 개념 리뷰(Med Educ, 2022)
Confidence-competence alignment and the role of self-confidence in medical education: A conceptual review
Michael Gottlieb1 | Teresa M. Chan2 | Fareen Zaver3 | Rachel Ellaway4 

1 | 소개
 1 |
INTRODUCTION

의심은 당신에게 동기를 부여할 수 있으니 두려워하지 마세요. 자신감과 의심은 양 끝에 있고, 당신은 둘 다 필요합니다. 그들은 서로 균형을 잡는다. –바바라 스트라이샌드
Doubt can motivate you, so don’t be afraid of it. Confidence and doubt are at two ends of the scale, and you need both. They balance each other out. –Barbra Streisand

지난 10년 동안 보건 직업 교육(HPE)에서 역량 기반 의료 교육에 대한 강조가 증가하고 있다. 이는 시간 기반 교육 및 평가에서 관찰 가능한 역량으로 관심이 이동했음을 반영한다. 관찰된 행동에만 기반한 역량에 대한 접근법은 [잘못된 인식과 속성]을 놓칠 수 있다.1 학습자가 역량에 대해 공개하거나 행동할 충분한 확신이 있는 경우에만 명확해질 것이다. 간단히 말해서, 오직 역량에만 집중하는 것은 자신감의 중요한 차원을 무시합니다.
There has been an increasing emphasis on competency-based medical education (CBME) in health professions education (HPE) in the last decade.
1,2 T his reflects a shift of attention f rom t ime-based teaching and assessment to observable competence. Approaches to competence that are solely based on observed actions may miss aberrant perceptions and attributions,1 which will only become apparent if a learner is sufficiently confident to disclose or act on them.3 Simply put, focusing solely on competence neglects the important dimension of confidence.

자신감은 많은 것을 의미할 수 있지만, 일반적인 정의는 '사람이나 사물을 신뢰하거나 의지하는 마음가짐; 어떤 사실이나 문제에 대해 자신하거나 확신하는 마음가짐'이다. 자신감은 행동과 인식을 바꿀 수 있습니다. 불행하게도, 기술에 대한 개인의 자기평가는 형편없고, 이것은 자신감과 역량의 공통적인 불일치를 반영한다. 자기조절이 성과 개선의 한 방법으로 제안되었지만, 여전히 개인의 자신감과 기술에 대한 확실한 이해에 달려 있다.7 자신감과 역량이 맞지 않을 때 문제가 생긴다. 예를 들어, 자신감이 부족한 의사는 필요할 때 결정을 내리는 것을 망설일 수 있는 반면, 자신감이 부족한 의사는 그들의 행동의 결과에 무모하거나 맹목적일 수 있다. 두 가지 상황 모두 환자에게 해를 끼칠 수 있다.8,9 이와 비슷하게, 과소-자신감은 이미 알려진 정보에 과도한 시간을 소비할 수 있는 반면, 과다-자신감은 학습 기회를 놓치고 피드백에 대한 수용성이 저하될 수 있습니다. 안전한 임상 실천을 위해서는 훈련, 경험 및 임상 복잡성의 수준에 따라 적절한 수준의 자신감이 필요하다.
Confidence can mean many things, but a common definition is ‘the mental attitude of trusting in or relying on a person or thing; feeling sure or certain of a fact or issue’.
4 Confidence can change behaviours and perceptions.5 Unfortunately, individual self-assessment of skills is poor,6 which reflects a common mismatch between confidence and competence. Although self-regulation has been proposed as a way of improving performance, it is still contingent on a robust understanding of one's confidence and skills.7 When confidence and competence are out of sync, problems arise. For instance, a physician who is underconfident may still hesitate to make decisions when needed, whereas an overconfident physician may be reckless or blind to the consequences of their actions; either situation could lead to patient harm.8,9 Similarly, underconfidence may lead to spending excessive time on information already known, while overconfidence may lead to missed learning opportunities and decreased receptivity to feedback. Safe clinical practice requires an appropriate level of confidence based on the level of training, experience and clinical complexity.

자신감은 스트레스, 불확실성, 감정, 인지 부하 및 그룹 역학을 포함한 많은 요인에 의해 영향을 받는다. 이러한 개별 차원이 어느 정도 주목을 받긴 했지만, 신뢰와 그것이 성과와 어떤 관련이 있는지 구체적으로 본 사람은 거의 없다.
Confidence is influenced by many factors including stress,
10 uncertainty,11,12 emotion,13 cognitive load14 and group d ynamics.15 Although these individual dimensions have received some attention, few have specifically looked at confidence as a multidimensional construct and how it relates to performance.

 

2 | 방법
2
|
METHODS


우리는 의학 교육뿐만 아니라 HPE 전반에 걸쳐 자신감과 역량에 대한 자신감의 교정을 탐구하기 위한 개념적 검토를 수행했다. 우리는 관심 있는 현상을 탐구하기 위해 문헌 검토와 이해관계자 협의를 이끌어내며 반복적인 발산 및 수렴 접근법(증거, 의견 및 이론의 차이점과 유사성을 탐구)을 채택했다. 
We undertook a conceptual review16 to explore confidence and the calibration of confidence against competence not just in medical education but across HPE. We employed an iterative divergent and convergent approach (exploring differences and similarities in evidence, opinion and theory), drawing on a literature review and a stakeholder consultation to explore our phenomena of interest.17,18 

2.1 | 팀
2.1
|
The team

연구팀은 응급의학 분야의 임상 교육자 3명과 박사과정 과학자 1명으로 구성됐으며 이들 모두 HPE 분야의 연구자로 확인됐다. 임상의에게는, 한 명의 저자가 그녀의 첫 몇 년간의 임상 실습에 있었고, 두 명은 그들의 학문적인 경력에 더 가까웠다. 한 교육자는 그녀의 지역 역량 위원회에 참여했고 거의 10년 동안 CBME에 몰두해 왔다. 우리의 박사 교육 과학자는 HPE 연구의 여러 영역에 광범위하게 익숙하며 임상의 교육자들이 반사성과 이론에 대한 참여를 유지할 수 있도록 돕는 데 초점을 맞추고 있다. 우리는 과정 전반에 걸쳐 핵심 현상에 대한 가정과 개념화를 선언하고 해제함으로써 반사적인 구성 요소를 연구에 내장했다.
The study team was composed of three clinician educators in the field of Emergency Medicine and one PhD scientist, all of whom also identify as researchers within the field of HPE. For the clinicians, one author was in her first few years of clinical practice and two were further along in their academic careers. One educator has participated in her local competence committee and has been immersed in CBME for nearly a decade. Our PhD education scientist is broadly familiar with multiple domains of HPE research and focused on helping the clinician educators maintain their reflexivity and engagement with theory. We built a reflexive component into the study through declaring and unpacking our assumptions and conceptualisations of our core phenomena throughout the process.

2.2 | 팀 토론
2.2
|
Team discussions

첫 번째 단계는 우리의 이론적 작업에 대한 민감한 개념으로 사용하기 위해 HPE 내부와 외부의 이론을 식별하기 위한 파일럿 문헌 검토를 포함했다. 반복적인 그룹 토론을 통해 확인된 용어에는 자기 효능감, 자가 평가, 직업적 정체성 형성, 쇤의 행동반영/행동반영25 개념 및 임포스터 증후군이 포함되었다. 이것은 우리의 초기 아이디어와 후속 문학 리뷰를 비계화 할 수 있게 해주었다. 다음으로, 우리는 협업 메모잉과 개념 쌓기를 사용하여 귀납적 추론과 연역적 추론을 번갈아 할 수 있는 일련의 대화식 토론에 참여했습니다. 우리의 목표는 명료성이 부족한 아이디어들을 질문하고 재구성하는 것뿐만 아니라 아이디어화와 이론적 합성을 지원하는 것이었습니다. 

The first step involved a pilot literature review to identify theories from within and beyond HPE to use as sensitising concepts for our theoretical work.19 Terms identified through iterative group discussion included self-efficacy, 20 self-assessment, 7,21-23 professional identity formation,24 Schön's concepts of reflection-in- action/ reflection-on- action25 and imposter syndrome.26 This enabled us to begin scaffolding our initial ideas and subsequent literature reviews. Next, we engaged in a series of interactive discussions that allowed us to alternate between inductive and deductive reasoning using collaborative memo-ing and concept-building. Our goal was to support ideation and theoretical synthesis, as well as question and reframe ideas which lacked clarity. 

2.3 | 문헌검토 및 작성
2.3
|
Literature review and writing

초기 개념화를 만든 후, 우리는 좀 더 심층적이고 표적화된 문헌 검토를 시작했다. 우리는 HPE 및 인접 도메인/분야(예: 심리학, 비즈니스, 비보건 전문직 교육)의 문헌을 활용하여 문제 공식과 새로 제안된 이론적 프레임워크에서 설명한 개념을 삼각측량하고 강화했다. 본 논문을 위해 검토한 개념의 전체 목록은 부록 S1에 포함되어 있다. 기사는 그룹 토론과 합의를 바탕으로 선정되었습니다. 그런 다음 기존 개요와 프레임워크를 텍스트와 그림으로 변환했습니다. 우리는 글의 흐름과 개념이 일치하고 반영될 수 있도록 논평, 토론, 편집을 통해 반복적인 수정에 참여했다. 우리는 식별된 주요 주제를 요약하기 위해 일반적인 공리를 만들었다.
After creating our initial conceptualisations, we began a more in-depth, targeted literature review. We utilised literature in the field of HPE and adjacent domains/fields (eg psychology, business, non-health professions education) to triangulate and augment the concepts that we described in our problem formulation and our new proposed theoretical frameworks. A full list of the concepts reviewed
for this paper is included in the Appendix S1. Articles were selected based upon group discussion and consensus. We then converted the existing outlines and frameworks to text and figures. We engaged in iterative revisions through comments, discussion and edits to ensure that the flow and concepts were congruent and reflective of the literature. We created general axioms to summarise the key themes identified.

2.4 | 이해관계자 협의
2.4
|
Stakeholder consultation

검토 범위 지정에 사용된 방법과 유사하게, 우리는 다음으로 전문가(예: HPE 분야의 과학자 및 학자)와 일선 개인(예: 임상의사 교육자, 동료 의사, 레지던트 의사 및 의대생)으로부터 잠정적 발견에 대한 조형적 피드백을 구했다. 기관, 국가, 전문성, 훈련 단계 등 다양성이 포함될 수 있도록 의도적으로 이해관계자를 선정했습니다. 이해관계자들에게 연락하여 원고 초안을 제공했다. 8명의 개인이 광범위한 서면 의견과 선택적인 화상 상담을 통해 잠정적인 결과에 대한 의견을 제공했습니다. 주로 설명과 다른 연구와의 교차에 초점을 맞춘 이러한 의견을 바탕으로, 우리는 시사점을 논의하고 피드백을 반영하기 위해 섹션을 다시 작성했다. 이해관계자 피드백의 한 예는 분산 신뢰에 대한 논의를 가시적인 사례로 확장하는 것이었다.

Similar to methods used in scoping reviews, we next sought formative feedback on our provisional findings from experts (eg scientists and scholars in the field of HPE) and frontline individuals (eg clinician educators, fellow physicians, resident physicians and medical students).27-29 We intentionally selected the stakeholders to include diversity of institution, country, specialty and stage of training. Stakeholders were contacted and provided a draft of the manuscript. Eight individuals provided their reflections on our provisional findings via extensive written comments and optional video consultation. Based on these comments, which focused primarily on clarifications and intersections with other research, we discussed the implications and rewrote sections to incorporate their feedback. One example of the stakeholder feedback was to expand the discussion of distributed confidence with a tangible example.

3 | 결과
3
|
RESULTS

3.1 | 현상으로서의 신뢰도
3.1
|
Confidence as a phenomenon

[확실성]은 주로 지식을 중심으로 구성된 인식론적 현상인 반면, [자신감]은 행동에 중점을 둔다. 무언가에 대해 확신하는 것은 [행동할 수 있는 자신감]을 만들 수 있습니다. 시간이 지남에 따라, 행동의 결과가 확신감을 강화한다면, 확신은 자신감을 시작하고 그것을 유지할 수 있다. 과학철학에서 [인식론적 자신감]은 [지식]과 [다른 조건에서 지식을 검증하는 능력]을 모두 반영한다. 인식론적 자신감은 (지식과 앎의 한계를 인식하는 온건한 덕목인) [인식론적 겸손]에 의해 조절되며, 그래야 한다. [인식론적 자신감]은 검증 가능한 확실성과 신뢰성을 반영해야 하지만, 자신감이 검증 가능성을 초과하면 오만이나 무모함으로 이어질 수 있다. 다른 때에는, 자신감이 검증 가능한 확신 아래로 떨어져 [소심함]이나 [불안정]으로 이어질 수 있다. 자신감은 주관적이고 감정적이며 해석적입니다. 그것은 이성이나 논리에 끌릴 수도 있고 끌리지 않을 수도 있는 것에 대한 게슈탈트 감각이다.

While certainty is an epistemic phenomenon primarily constructed around knowledge, confidence centres on action. Being certain about something can create the confidence to act.30,31 Over time, if the outcomes of the action reinforce the sense of certainty, then certainty can initiate confidence and sustain it.32 In the philosophy of science, epistemic confidence reflects both knowledge and the ability to verify that knowledge in different conditions.33 Epistemic confidence is (or should be) regulated by epistemic humility, a moderating virtue that recognises the limits of knowledge and knowing. Although epistemic confidence should reflect verifiable certainty and reliability, if confidence exceeds verifiability then it can lead to arrogance or recklessness. At other times, confidence may fall below verifiable certainty and lead to timidity or insecurity. Confidence is subjective, emotional and interpretive. It is a gestalt sense about something that may or may not draw on reason or logic.

자신감은 역동적입니다(그림 1). 그것은 다른 modifier에 반응하여 빠르게 변할 수 있는데, 그 수식어 중 일부는 자신감(예: 용기, 확신)을 증폭시킬 수 있는 반면 다른 modifier들은 그것을 완화시킬 수 있다(예: 의심, 겸손). 더욱이, 자신감 수준은 개인이 처한 특정 상황의 역학을 반영해야 한다. 일상적인 신뢰도의 작은 차이(예: 비상 상황에서의 해결 또는 불확실성이 증가하는 상황에서의 주의)가 보장되는 반면, 신뢰의 상당한 초과나 부재(예: 명확성 앞에서의 소심함, 위험 앞에서의 무모함)는 피해야 한다. 
Confidence is dynamic (Figure 1). It can change rapidly in response to different modifiers, some of which can amplify confidence (eg, courage, conviction) while others moderate it (eg, doubt, humility). Moreover, the level of confidence should reflect the dynamics of the specific situation that an individual finds themselves in. Small variances in routine confidence are often warranted (eg, resolution in the face of an emergency or caution in the face of growing uncertainty),
11 whereas significant excesses or absences of confidence should be avoided (eg, timidity in the face of clarity, recklessness in the face of risk).6,26,34

공리: 자신감은 우리가 현실에서 어떻게 행동하는지 형성하며, 현실과 밀접하게 일치할 때 최적화됩니다.
AXIOM: Confidence can shape how we act in our reality and is optimised when it closely corresponds to reality
.

3.2 | 자신감
3.2
|
Self-confidence

우리는 모두 자신감을 표현합니다; 다른 사람들, 교육 및 보건 시스템, 그리고 광범위한 기술 및 사회 시스템에. 그러나 교육 문헌에 대한 자신감은 자기 효능감, 즉 '특정 활동을 성공적으로 수행할 수 있다는 믿음'이라는 측면에서 더 자주 형성되어 왔다. 자기효능감은 종종 과제에 따라 다르지만, 긍정적이거나 부정적인 [자신감]의 축적은 개인의 전반적인 역량 감각을 형성할 수 있다. 그것은 또한 그들의 동기부여, 감정적 반응, 사고와 행동을 형성할 수 있다. 그동안 반두라 등이 '자기효능감'이라는 용어를 사용했지만, 우리는 그것이 사실상 자신감과 동의어라는 것을 발견했고, 일관성을 위해 후자를 사용했다. 자신감이 얼마나 중요한지는 개인이 감독 없이 주어진 일을 수행할 수 있는 책임이 얼마나 많은지에 달려있다. 우리에게 더 많은 선택권을 줄수록, 우리의 자신감은 더 중요하다. [더 개인주의적이고 모호함을 견뎌야 하는 맥락]은 [규칙 기반 또는 위계적 맥락]보다 더 많은 자신감을 요구할 수 있다. 따라서 자신감은 이러한 행동을 성공적으로 완수할 수 있는 능력뿐만 아니라 행동의 방향을 지시하는directing 것입니다.

We all express levels of confidence; in other people, in our educational and health systems and in our broader technical and societal systems. However, confidence in the educational literature has more often been framed in terms of self-efficacy, ‘the belief that one can successfully execute a specific activity’.35 While self-efficacy is often task-specific (ie one can be adept at one thing and inept at another), an accumulation of positive or negative confidences can shape an individual's overall sense of competence. It can also shape their motivation, emotional reactions, thinking and behaviours.5 While Bandura and others have used the term ‘self-efficacy’, we found that it was effectively synonymous with self-confidence, and we used the latter term for the sake of consistency. The degree to which self-confidence matters depends upon how much responsibility an individual is afforded to carry out a given task without supervision; the more options available to us, the more our self-confidence matters.5 Contexts that are more individualistic and tolerant of ambiguity may require more self-confidence than those that are more rule-based or hierarchical. Self-confidence is therefore about directing actions as well as the ability to complete these actions successfully.

자신감은 개인의 성격, 경험, 기대, 사회적 문화적 조건에 의해서도 형성된다. 개인의 이전 경험과 기준 자신감은 미래의 자신감을 알려주기 때문에 자신감이 긍정적이거나 부정적인 방식으로 스스로 쌓일 수 있다. 예를 들어, 자신을 이끌거나 믿도록 문화화된enculturated 사람은 그렇지 않은 사람보다 더 자신감을 가질 가능성이 높다. 낮은 사회적 지위에 있는 사람들은 (아무리 구성되어 있더라도) 자신감이 더 낮을 수 있으며, 특히 높은 사회적 지위에 있는 사람들(예: 교사 대 학습자, 전문가 대 비전문가)과 비교될 수 있다. 이러한 현상은 젠더, 성별, 인종, 민족성, 장애 및 사회-경제적 지위에 대한 사회적 불평등에 의해 더욱 악화될 수 있다. 예를 들어, 성별 간 자신감의 비대칭은 동등한 능력에서도 설명되었다. 이러한 능력에서 내면화된 자신감은 편견, 고정관념, 역할, 노동의 분할 및 보상에 의해 영향을 받을 수 있다. [지배적인 집단]에 속한 사람들은 종종 [덜 지배적인 집단]에 속한 사람들보다 더 큰 자신감을 갖게 된다.

Self-confidence is also shaped by an individual's character, experiences, expectations and social and cultural conditioning. An individual's prior experiences and baseline confidence can inform their future confidence, such that confidence can build upon itself in a positive or negative manner. For instance someone who has been enculturated to lead or believe in themselves is likely to have more self-confidence than someone who has not. Individuals of lower social standing (however constructed) may be conditioned or expected to have less confidence, particularly around and compared to those of higher social status (eg teachers vs learners, experts vs non-experts). 36 This phenomenon may be further exacerbated by social inequity around gender, sexuality, race, ethnicity, (dis)ability and socio-economic status. For example asymmetries of confidence between genders have been described even in light of equivalent abilities.37 I n t his c apacity, internalised self-confidence can be impacted by biases, stereotypes, roles, division of labour and rewards; those in more dominant groups are often afforded greater self-confidence than those in less dominant groups.

공리: 자신감은 직무에 특화되어 있지만 또한 개인의 자아 개념화, 주변 시스템 및 사회에 의해 불가분의 영향을 받습니다.
AXIOM: Self-confidence is task-specific but also inextricably influenced by the individual self-conceptualisation, the surrounding system and society
.

3.3 | 관계 신뢰도
3.3
|
Relational confidence

자신감은 학습자가 위치한 시스템뿐만 아니라 함께 일하는 개인들 간의 [관계 역학]을 반영할 수 있다. 팀 기반 환경에서는 여러 팀 구성원 간에 신뢰를 공유할 수 있으므로, [팀 구성원]은 개인 간 자신감 수준의 차이를 보완하거나 다른 팀 구성원의 기저 자신감 수준을 바꿔놓을 수 있습니다. 예를 들어, 더 젊은 주치의가 더 경험이 많은 간호사와 함께 일한다면 더 높은 자신감을 경험할 수 있다. 마찬가지로, 지도 의사가 도움을 주지 않는다면 학습자는 더 낮은 자신감을 경험할 수 있습니다. 주변 사람들에 대한 개인의 자신감은 또한 이러한 개인들이 계획하는 자신감에 의해 영향을 받을 수 있다. 따라서 개인의 내적 자신감이 반영되지 않을 수 있는 ['예측된 신뢰']와 그룹 역학의 산물로서 자신감이 어떻게 변화하는지 반영하는 ['분산된 신뢰']를 고려해야 한다. 
Confidence can reflect the relational dynamics between individuals working together, as well as the system in which the learner is situated. In a team-based setting, confidence can be shared across multiple team members, allowing team members to compensate for differences in individual confidence levels or alter the baseline confidence among other team members. As an example, a more junior attending physician may experience increased confidence if they are working alongside a more experienced nurse. Similarly, a learner may experience more diminished confidence if their supervising physician is not supportive. A person's confidence in those around them may also be influenced by the confidence these individuals project. We should therefore consider ‘projected confidence’, which may not reflect an individual's internal confidence, and ‘distributed confidence’ that reflects how confidence changes as a product of the group dynamic.5,31

의료 지도자들(예: 의사, 교사)은 일반적으로 다른 사람들이 그들을 따르도록 자연스럽게 설득하는 자신감을 투영하도록 기대되지만, 부하들은 비판으로부터 그들 자신을 보호하기 위해 그들의 실제 자신감을 평가절하 할 수 있다. 이는 일부 교육생들이 현재 [CBME 환경을 고부담으로 보는 관점]으로 인해 복합적으로 해석될 수 있으며, 학습learning보다 성과performance를 중요시하는 인식이 반영되어 있다. 학습자는 학습 능력과 피드백을 받는 능력에 지장을 줄 수 있는 [과도한 자신감]은 피하면서, 적절한 수준의 자율성을 개발할 수 있는 [충분한 자신감]을 가져야 한다. 실제로, 자신감 부족을 감추기 위해 과도한 자신감을 보이는 학습자들은 역량의 위험뿐만 아니라 학습 기회를 더욱 제한하고 있을 수 있다. 

Medical leaders (eg attending physicians, teachers) are typically expected to project confidence which naturally convinces others to follow them, while subordinates may downplay their actual confidence to protect themselves from criticism.38,39 T his c an b e c ompounded by the high-stakes view of the current CBME environment taken by some trainees, reflected in a perceived emphasis on performance over learning.38,40 In this capacity, learners must have sufficient confidence to develop appropriate levels and forms of autonomy, while avoiding overconfidence that may interfere with their ability to learn and receive feedback. Indeed, learners who exhibit excessive confidence to mask a lack of self-confidence may be further limiting their learning opportunities as well as risking dyscompetence.41

마지막으로 자신감의 [관계적 특성]은 자신감을 형성하는 많은 상황적, 우발적 요소에 반영된다. 예를 들어, 학습자가 엄격한 위계구조와 제한된 지원을 받는 부적응maladaptive 시스템에 있다면, 학습자의 자신감은 더 도움이 되는 학습 환경에 있을 때보다 더 낮을 수 있다. 그림 2는 반복 분석을 기반으로 신뢰도에 기여하는 몇 가지 주요 내부 및 외부 구성요소를 강조한다. [불확실성]이 클수록 자신감은 일상적이거나 단순한 상황보다 낮아지는 경향이 있다. 앞서 언급한 바와 같이 문화와 환경과 같은 맥락적 요소들이 모든 상황에 필연적으로 스며들기 때문에 그림 2에는 포함되지 않았다. 자신감은 [행동-후-성찰과 행동-중-성찰]에 의해서도 영향을 받는데, 그 결과 빠르게 진행할 때와 속도를 늦춰야 할 때를 조절할 수 있게 된다. 최악의 경우 자신감이 현실과 완전히 괴리될 경우 소시오패스(sociopathy)를 반영할 수 있다.
Finally, the relational nature of confidence is reflected in the many contextual and contingent factors that can shape it. For example, if the learner is in a maladaptive system with a strict hierarchy and limited support, their confidence may be lower than if they were in a more supportive learning environment. Figure 2 highlights some of the key internal and external components contributing to confidence based upon our iterative analyses. When there is greater uncertainty, confidence will tend to be lower than in routine or simple situations.
11,12 As stated before, the contextual factors such as culture and environment inevitably permeate all situations, and thus have not been included in Figure 2. Confidence is also influenced by reflecting-on- action and reflecting-in- action, 42 moderating when one might proceed with ease or should slow down.7,43 In the worst-case scenario, it can reflect sociopathy if confidence becomes fully dissociated from reality.


공리: 자신감은 많은 외부 요인과 상황의 맥락에 의해 형성됩니다.

AXIOM: Confidence is shaped by many external factors and the context of the situation
.

3.4 | 자신감 보정
3.4
|
Calibrating confidence

우리는 자신감이 당면한 상황을 반영해야 한다고 주장해왔다; 개인의 자신감은 상황이 변함에 따라 변해야 한다. 우리는 또한 확실성certainty이 자신감에 대한 직접적인 아날로그는 아니지만, 자신감의 전구체precursor라고 제안했다. 일반적으로, 더 큰 확신을 가지게 되면, 자신감이 증가해야 한다. 그러나 자신감은 감정, 위계, 경험을 포함한 광범위한 외부 요인에 의해 수정될 수 있다. [자신이 처한 상황을 인지하고 해석하는 능력]은 [이러한 인식과 해석에 대해 행동하는 능력]과 직결된다. 이 단계가 중단되면 피드백 루프가 중단될 수 있습니다.
We have argued that confidence should reflect the circumstances on hand; an individual's confidence should change as their situation changes. We have also suggested that certainty is a precursor for, but not a direct analogue for confidence. Generally, with greater certainty, confidence should increase. However, confidence may be modified by a wide range of external factors including emotion, hierarchy and experience.44,45 The ability of an individual to perceive and interpret the situations they find themselves in is directly linked to their ability to act on these perceptions and interpretations. If any stage of this is interrupted, then the feedback loop can be disrupted.

자신감 수준은 다양한 심리 측정 도구를 사용하여 측정할 수 있습니다. 자신감 평가를 위한 검증된 도구는 많지만, 특정 애플리케이션(예: 근골격계 검사, 학생 학습 기술)으로 제한되는 경우가 많다. 따라서, 사용된 새로운 자신감 평가 도구에 대한 적절한 타당성 증거를 확립할 필요가 있을 것이다. 중요한 것은, 이 자신감 수준의 결과는 어느 정도 수준의 자신감이 특정 개인과 상황에 적합한지에 대한 이해를 필요로 한다는 것이다. 이러한 [비례성]과 [맥락화]는 비록 간접적이지만 CBME에서 자주 사용되는 위임 척도에 반영된다(예: CBME에서 자주 사용되는 위탁 척도에 대해 이야기하고, 설득하고, 만일의 경우를 대비해서 방에 있어야 하며, 거기에 있을 필요가 없다). 특정 도구와 별개로, 변화하는 상황에 대한 자신감을 설명할 수 있는 능력은 위임을 확립하는 데 어느 정도의 확실성이 필요하다
Levels of confidence can be measured using different psychometric instruments.
46-48 While there are a number of validated tools for assessing confidence, they are often limited to specific applications (eg musculoskeletal examination, student learning skills).47,48 Therefore, it would be necessary to establish proper validity evidence for any new confidence assessment tools used. Importantly, the ramifications of this confidence level require an understanding of what levels of confidence are appropriate to the particular individual and situation. This proportionality and contextualisation is reflected, albeit tangentially, in the entrustment scales often used in CBME (eg had to do, had to talk them through, had to prompt them, needed to be in the room just in case, did not need to be there).49,50 Regardless of the exact tool, the ability to account for confidence in response to changing circumstances, need and degree of certainty is a necessary part of establishing entrustment.

앞에서 언급한 많은 도구들은 자신감의 자기평가에 의존한다. 이들은 일반적으로 '전혀 자신감이 없다'와 '매우 자신감 있다'와 같은 용어로 고정될 수 있는 리커트 척도를 사용하여 측정된다. 자신감을 평가할 때, 우리는 [자신감self-confidence]과 [인지된 자신감]을 모두 고려하는 것이 중요하다고 믿는다. 전자의 관점에서 후자의 개념은 묘사된 자신감과 실제 신뢰도의 차이를 식별하고 적절한 경우 정렬을 유도하기 위해 고려될 수 있다(예: 과도한 자신감은 팀이 잘못된 정보에 의문을 갖지 않도록 이끈다). 인간이 자기 평가에 악명 높기로 악명 높은 것을 감안할 때, 적절한 수준의 자신감을 유지하는 것은 전적으로 개인에게 맡겨서는 해결하기 어려울 수 있다. 

Many of the aforementioned tools rely upon self-assessment of confidence. These are typically measured using Likert scales that can be anchored by terms such as ‘not at all confident’ and ‘very confident’. When assessing confidence, we believe it important to consider both self-confidence and perceived confidence. The latter concept may be considered in light of the former to identify differences in portrayed versus actual confidence and guide alignment when appropriate (eg the perception of overconfidence leading the team to avoid questioning incorrect information). Given that humans are notoriously bad at self-assessment, maintaining appropriate levels of confidence can be challenging if left entirely to the individual to resolve.21-23,51,52


자신감은 [독립적인 변수나 구성으로서 측정하기보다는] 역량과 연결되어 있다고 생각할 수 있다. HPE에 대한 자신감과 역량의 상호작용은 오랫동안 고려되어 왔으며, 개인은 자신감과 역량이 분리될 때 문제가 있다고 본다. 역량과 자신감은 독립적으로 평가하기 어렵지만, 비율로 더 추적하기 쉬울 수 있다. 이는 주어진 기술에 대한 역량 점수에 대한 자신감의 비율(리커트 척도를 사용하여 평가)로 계산할 수 있다. 대안적으로, 교육자들은 자신감 앵커를 역량 앵커에 매핑하여 역량 단계를 통한 진행을 반영할 수 있습니다. 이상적으로는 자신감이 역량에 부합되어야 하며, 능력 있는 사람일수록 자신감이 있어야 하며, 그 반대의 경우도 마찬가지입니다(그림 3, 표 1). 다만 CCR이 잘못 보정됐을 때 문제가 발생할 수 있다. 

Rather than measuring confidence as an independent variable or construct, we can consider it as being linked to (but not as a surrogate for) competence. The interaction of confidence and competence in HPE has long been considered,53-58 and individuals are viewed to be problematic when confidence and competence are decoupled.37 While competence and confidence are hard to assess independently,21,56 they may be more trackable as a ratio. This may be calculated as the ratio of self-confidence (assessed using a Likert scale) to a competence score for a given skill. Alternatively, educators could map confidence anchors to competence anchors, such that they mirror the progression through stages of competency. Ideally, confidence should align with competence, such that the more competent a person is, the more confident they are and vice versa (Figure 3, Table 1). However, it is when the CCR is miscalibrated that problems can arise.6,26,34

 

CCR은 일반적으로 [자신감을 역량에 따라오는 것]으로 표현하며, 자신감은 행동적 성향이고, 역량이 더 중요하고 필수적인 구조라고 본다. 주장의 핵심은 이 둘이 정렬되고 비례해야 한다는 것이다. 이들이 정렬하면 일이 예상대로 진행돼 자신감도 관심사로 후퇴한다. CCR이 과신이나 저신뢰로 표류할 때 우리는 균형을 다시 잡으려고 한다. 그러므로 우리는 자신감이 역량의 중재자라고 제안합니다. 연습생은 기술적으로 유능할 수 있지만 자신감이 부족하다면 그러한 잠재적 역량을 사용할 수 있는 능력이 손상되어 다음과 같은 일반적인 공식이 제시된다.
The CCR is typically articulated such that confidence needs to follow competence, with the former being a behavioural disposition, while the latter is the more critical and essential construct. The argument is that they should be aligned and proportional. When they are aligned, things proceed as expected and confidence recedes as a concern. It is when the CCR drifts towards overconfidence or underconfidence that we seek to re-establish the balance. We, therefore, suggest that confidence is a mediator of competence. A trainee might be technically competent but if they lack confidence then their ability to use that potential competence is compromised, suggesting a general formula such as:



예를 들어, 과신하는 학습자(높은 CCR 값)는 잘못된 진단 계획을 과도하게 추구하고 잠재적인 인지 편향을 무시함으로써 역량이 낮아질 수 있다. 한편 학습자의 임포스터 증후군(즉, 낮은 CCR 값)은 정답을 억제하거나 적절한 계획에서 벗어나 자신을 재추측하는 것으로 나타날 수 있다. 따라서 교육자와 전문가들은 독립적인 변수로서의 자신감보다는 CCR 구성에 더 집중해야 한다.
For example an overconfident learner (ie high CCR value) may manifest lower competence by over-aggressively pursuing an incorrect diagnostic plan and ignoring potential cognitive biases. Meanwhile, a learner's imposter syndrome (ie a low CCR value) may manifest with holding back on correct answers or second-guessing themselves out of an apt plan. Educators and professionals should therefore be more focused on the CCR construct than on confidence as an independent variable.

공리: 자신감은 역량과 함께 고려되어야 합니다.
AXIOM: Confidence must be considered in conjunction with competence
.

3.5 | CCR 및 CBME
3.5
|
CCR and CBME

CCR은 역동적이다(그림 4). 과도한 자신감과 과소한 자신감의 균형을 유지하는 것이 목표다. 이상적인 CCR은 개인과 상황에 따라 약간 다를 수 있다. 개인 수준에서 일부 학습자는 약간 과하거나 자신감이 부족한 영역에서 탁월할 수 있으며, 이는 보다 균형 잡힌 팀을 만드는 데 도움이 될 수 있습니다. 또한 복잡한 의료 사례나 희귀 진단과 같은 일부 영역은 낮은 CCR을 필요로 할 수 있는 반면, 어떤 경우(예: 중요한 환자의 소생 유도, 새로운 리더십 위치)는 자신감을 표현하기 위해 더 높은 CCR을 필요로 할 수 있다. 임상의사 역량에 대한 현재 관점은 능력의 여러 영역이 있으며 각 영역에 대해 초보자에서 마스터까지 해당하는 스펙트럼이 있음을 시사한다. 따라서 자신감은 각 영역에 대한 역량의 정도를 반영하도록 adapt할 수 있어야 합니다. 그러나 이상적인 CCR에서 멀어질수록 CCR의 중앙으로 진로를 되돌려야 할 필요성이 커진다.

The CCR is dynamic (Figure 4). The goal is to maintain a balance between overconfidence and underconfidence. The ideal CCR may vary slightly by person and situation. At the individual level, some learners may excel in areas of slight over-or under-confidence, and this may in fact be beneficial for creating a more balanced team. Moreover, some areas such as complex medical cases or rare diagnoses may require a lower CCR, while other scenarios (eg leading a resuscitation of a critical patient, assuming a new leadership position) may need a higher CCR to portray confidence. The current view of clinician competence suggests that there are multiple domains of ability and for each domain there is a corresponding spectrum from novice to master.59 Thus, confidence must be able to adapt to reflect the degree of competence for each domain. However, as one drifts farther from their ideal CCR, there is a greater need to revert course back towards the centre of their CCR.

따라서 우리는 학습자를 평가할 때 자신감은 역량과 함께 추적되어야 한다고 주장한다. 이러한 측정은 지식 평가를 위한 시험 중 질문의 일부로, 그리고 시뮬레이션 사례 및 보다 포괄적인 학습자 평가 모델의 일부로써 실제 환자와의 만남에서 수집될 수 있다. 이는 CBME 내의 각 위탁 가능한 전문 활동(EPA)에 매핑되어 자신감과 역량이 각 구성요소에 대해 유사한 궤적을 따르도록 보장할 수 있다.
We therefore argue that confidence should be tracked alongside competence when assessing learners. These measurements could be gathered as part of the questions during examinations for knowledge assessment, as well as in simulation cases and real-life patient encounters as part of a more comprehensive learner assessment model. This could then be mapped to each entrustable professional activity (EPA) within CBME, ensuring that confidence and competence follow a similar trajectory for each component.

CCR의 deviation이 확인되면, 보다 균형 잡힌 CCR로 개인을 복귀시키기 위한 노력을 기울여야 한다. CCR의 교정 노력은 종종 역량 향상에 초점을 맞추고 있지만, 교정 및 일상적인 교육에서 자신감도 다루어야 한다고 제안한다. 자신감이 주체감과 밀접하게 묶여 있다는 점에서 지식에만 집중하는 것 또한 부족할 것이다. 오히려 CCR의 균형을 재조정하는 작업이 그들의 어려움을 해결하는 데 더 효과적일 수 있다. 대안적으로, 과신하는 학습자들이 [자신감이 과도한 부분을 파악할 수 있도록 돕는 것]은 그들이 더 열심히 생각하고 편견을 버리고 주어진 주제에 대한 더 깊은 이해를 찾도록 도전하게 할 수 있다. 
When a deviation in CCR has been identified, efforts should be made to return the individual to a more balanced CCR. While remediation efforts are often focused on improving competence, we propose that confidence should be addressed in remediation as well as in day-to- day teaching. Given that self-confidence is intimately tied to one's sense of agency,
20,30,60 concentrating on knowledge alone will also be insufficient. Rather, working to rebalance their CCR could be more effective in addressing their difficulties. Alternatively, helping overconfident learners identify where their confidence may be excessive may challenge them to think harder, discard biases and seek out a deeper understanding of a given topic.61-65


따라서 과소한 자신감과 과도한 자신감은 모두 학습자가 자신감과 역량 피드백 루프를 개발하도록 유도하는 것을 목표로 하는 목표targeted 피드백과 코칭 노력의 혜택을 받을 수 있습니다. 이를 위해 특정 사건 및 성과 데이터의 지원을 통해 학습자가 성공과 한계를 확인할 수 있도록 돕는 것은 특히 자신감과 역량의 정도를 연결하는 데 유용할 수 있다. 5,26,68-71 표 2는 학습자의 CCR 재정렬에 도움이 될 수 있는 전략을 제시한다.

Both underconfidence and overconfidence may therefore benefit from targeted feedback and coaching efforts,5,66,67 with a goal of guiding learners to develop their own confidence-competence feedback loops. To that end, helping learners identify their successes and limitations with the support of specific incidences and performance data may be particularly valuable for linking confidence to their degree of competence.5,26,68-71 Table 2 sets out some strategies that could be employed to help realign learners’ CCR.

AXIOM: CCR은 시간이 지남에 따라 바뀔 수 있다. CCR을 측정하고 학습자와 협력하여 CCR을 이상적인 비율로 재조정하는 것이 중요합니다.
AXIOM: CCR is dynamic over time. It is important to measure CCR and work with learners to realign their CCR towards their ideal ratio
.

 

4 | 토론
4
|
DISCUSSION

본 논문에서, 우리는 HPE에서, 특히 CBME의 현재 컨텍스트 내에서 신뢰와 역량이 어떻게 연결되어 있는지 살펴보았다. In this paper, we have explored how confidence and competence are linked within HPE, specifically within the current context of CBME.

자신감과 역량의 관계는 [언어 행위 이론]과 [수행성performativity]의 개념의 맥락에서 볼 때 특히 흥미롭다. 예를 들어, 오스틴은 [말이 행동을 완성하는 역할을 할 수 있다]고 제안했다. 어떤 것을 선언함으로써, 그것은 실제로 특정한 경우에 행동을 구성할 수 있다(예를 들어, 환자를 입원시키거나 퇴원시키는 것을 선택한다). 이 개념은 버틀러에 의해 이와 관련된 권력과 정체성 형성에 대해 논의하기 위해 확장되었다. 이것에 비추어 볼 때, 자신감은 말에 영향을 미치며, 이는 나중에 행동을 유도할 수 있다. 따라서 CCR이 잘못 정렬되면 행위action에 직접적인 영향을 미칠 수 있습니다.
The concept of confidence and the relationship with competence is particularly interesting when viewed in the context of the speech act theory and the concept of performativity.72,73 For instance, Austin proposed that words could serve to consummate an action.72 By declaring something, it can actually constitute the action in certain cases (eg choosing to admit or discharge a patient). This concept was expanded upon by Butler to discuss the subsequent power and identity formation associated with this.73 When viewed in light of this, confidence influences speech, which can subsequently drive action. Therefore, when the CCR is misaligned, there can be a direct impact on action.

이는 신뢰와 CCR을 CBME에 대한 접근법에 반영해야 한다는 우리의 주장을 뒷받침한다. CCR 교정에 대한 적절한 관심이 없다면 역량 개발은 관리되기 어려울 것이다. 우리는 CCR이 CBME 프레임워크 내에서 일상적으로 평가되고 추적되어야 한다고 제안한다. 모의사례는 자신감과 역량에 대한 부수적인 평가로 수행될 수 있으며, 보다 표적화된 교정조치 전략을 안내할 수 있다. 피드백에는 역량만 고립해서 보기보다는 아닌 [자신감의 맥락에서 역량에 대한 논의]도 포함해어야 하며, CCR은 EPA에 통합되고 진급advancement 의사결정에 반영되어야 한다. 또한 CCR 불균형을 사용하여 '니어미스'를 식별하고 예측함으로써 나쁜 결과가 발생하기 전에 학습할 수 있는 순간을 식별할 수 있다. 정확하게 보정된 CCR은 학습자가 자신의 ZPD과 가장 잘 일치하도록 도와 성장률을 극대화할 수 있다. 
This reinforces our argument that confidence and the CCR need to be factored into our approach to CBME. Without adequate attention to CCR calibration, the development of competency will likely be harder to manage. We propose that CCRs should be routinely assessed and tracked within the CBME framework. Simulated cases could be performed with concomitant assessments of confidence and competence, guiding more targeted remediation strategies. Feedback should include a discussion of competency in the context of confidence, as opposed to competency in isolation and CCRs should be incorporated into EPAs and factored into advancement decisions. Moreover, CCR imbalances could be used to identify and predict ‘near misses’, thereby identifying a teachable moment before a bad outcome occurs. An accurately calibrated CCR could also help a learner best align with their zone of proximal development to maximise their growth.
74

추가 연구는 자신감 측정을 위한 이상적인 도구를 개발하는 것, 및 자신감이 상황에 따라 달라지는지 여부를 식별해야 한다(예: 시뮬레이션 사례, 절차, 실제 시나리오). 연구는 CBME 내의 CCR과 학습자와 환자의 결과에 영향을 미칠 수 있는 특정 CCR 임계값이 있는지 여부를 추가로 평가해야 한다. 이것은 어떤 CCR 수준이 개입이나 교정조치를 촉발해야 하는지를 알리는 데 사용될 수 있다. CBME에서 핵심 역할을 하는 기존의 임상 역량 위원회는 '신뢰 및 역량 위원회'로 재구성되어 학습자의 기술 집합에 대한 자신감을 평가하고 위임 의사 결정과 연결할 수 있다. 이는 아마도 CCBMC(역량 및 자신감 기반 의학교육)일지도 모른다.

Further research needs to identify the ideal tools for measuring confidence and whether this varies by situation (eg simulated cases, procedures, real-life scenarios). Studies should further assess CCRs within CBME and whether there are specific CCR thresholds that may impact outcomes for learners, as well as for patients. This could be used to inform what CCR levels should trigger interventions or remediations. The traditional clinical competency committees that play a key role in CBME could be reframed as ‘confidence and competency committees’, assessing learners' confidence in their skill sets and linking them to entrustment decisions—perhaps as part of CCBME (competency and confidence-based medical education).

또한 자신감을 가르치고 다른 사람들이 그들의 자신감을 스스로 교정하도록 지도하는 가장 효과적인 접근법이 무엇인지 결정해야 한다. 여기에는 개인화된 코칭 및 시뮬레이션 기반 전략이 포함될 수 있습니다. 자신감과 역량의 관계는 또한 우리의 학습자들 사이에 심리적 안전을 보장하고, 가짜 증후군과 이와 유사한 보증되지 않는 불안을 겪고 있는 사람들을 위한 완화 전략을 개발하는 것의 중요성을 강조한다. 
Research should also determine what are the most effective approaches for teaching confidence and guiding others to self-calibrate their confidence. This could include personalised coaching and simulation-based strategies. The relationship between confidence and competence also emphasises the importance of ensuring psychological safety among our learners and developing mitigation strategies for those suffering from imposter syndrome and similar unwarranted anxieties.
26


또한, 수련 종료 후 이를 지속적인 전문성 개발(CPD)에 통합하는 방법을 평가해야 한다. 현재 피드백은 종종 덜 강력하기 때문에 지속적인 임상 우수성 추구의 일환으로 개선이 필요한 영역을 식별하는 데 이상적인 영역을 제시한다. 향후의 노력은 훈련 후 신뢰도 보정을 위한 CPD 노력을 구축하고 지원하는 최선의 방법을 결정해야 한다. 여기에는 동료 관찰이나 레지던트 회의일 동안 환자 또는 외과 케이스의 공동 관리가 포함될 수 있다. 게다가, 전문 학회는 자격증 시험에 신뢰도 평가를 통합하는 것을 고려해야 합니다.
Additionally, studies should assess how to incorporate this into continuing professional development (CPD) after completion of training. As feedback is often less robust at this time,
75 it presents an ideal arena to identify areas for improvement as part of the continuous pursuit of clinical excellence. Future efforts should determine how best to build and support CPD efforts to calibrate confidence post-training. This could include peer observation or co-management of patients or surgical cases during resident conference days. Moreover, professional societies should consider incorporating confidence assessment into certification examinations.


마지막으로, 자신감과 역량의 관계적인 측면은 흥미로운 탐구 영역입니다. 트레이너와 훈련생 사이의 관계는 개인의 자신감과 겉으로 보이는 자신감에 대한 외부 인식 사이의 관계뿐만 아니라 더 완전하게 검토하는 데 중요할 것이다. 분산된 신뢰도를 이해하고 조직과 팀에 걸쳐 공유된 신뢰의 상호작용을 이해하면 보다 효과적이고 균형 잡힌 팀을 구성할 수 있을 뿐만 아니라 팀을 활용하여 구성원 간의 신뢰 보정을 강화할 수 있는 방법을 알 수 있습니다.

Finally, the relational aspects of confidence and competence are an exciting area to explore. The relationships between trainers and trainees will be crucial to more fully examine, as well as the relationship between an individual's self-confidence and external perceptions of their apparent confidence. Understanding distributed confidence and the interaction of shared confidence across organisations and teams could inform the creation of more effective and balanced teams, as well as how teams can be utilised to strengthen confidence calibration across members.

5 | 제한사항
5
|
LIMITATIONS

이 작품에는 몇 가지 한계가 있습니다. '과학의 상태' 논문으로서, 우리는 앞으로 이 연구의 영역에 직면하는 문제들을 추론적으로 탐색하고 반영하려고 노력해 왔다. 이 논문은 경험적으로 고려될 수 있는 것을 강조하기 위한 것이며, 이 시점에서 생겨나야 하는 과학적 연구를 대체하거나 대체하려고 하지 않는다. 또한 필드 내에서 잘 정의된 도메인을 조사하지 않기 때문에 체계적인 검토나 범위 지정 검토가 아니었습니다. 실제로 이러한 유형의 검토에 익숙한 사람들은 신흥 분야에서 이러한 유형의 지식 합성을 수행하는 것이 부적절하거나 시기상조라는 점에 주목한다
This work has several limitations. As a ‘state of the science’ paper, we have sought to deductively explore and reflect on issues that face this domain of research going forward. This paper is meant to highlight what might be considered empirically and does not seek to supplant or replace the scientific work that must spring forth from this juncture. Additionally, this was not a systematic or a scoping review, as we are not looking to examine a well-defined domain within a field. Indeed, those with the familiarity of these types of reviews would note that in an emerging field it would be either inappropriate or premature to conduct these types of knowledge syntheses.

우리의 리뷰는 다른 사람들이 우리가 제기한 문제들을 고려하고 향후 작업을 위한 방법을 제안하도록 영감을 주기 위한 것이다. 우리는 또한 우리의 현재 개념이 이전의 많은 담론, 이론 및 탐구 영역과 겹친다는 것을 완전히 인정한다. 이 경우 HPE 분야 내에서 다른 저명한 업무 기관과의 연계를 끌어내고 연역적 과정을 통해 해당 분야를 발전시켜 이전에 왔던 아이디어를 결합하고 재방문하는 새로운 방법을 추가하는 것이 우리의 의도였다. 마지막으로, 우리가 포용력을 가지기 위해 노력해왔지만, 우리의 이론적이고 개념적인 제품들은 그 분야 전문가들로부터 피드백을 받는 작가팀의 공동 구성입니다. 그러므로 우리는 보건 분야와 그 너머에서 온 문헌에 대한 우리 자신의 인식에 의해 제한을 받는다.

Our review is meant to inspire others to consider the issues we have brought forth and suggest a way forward for further work. We also admit fully that our current concepts overlap with many preceding discourses, theories and areas of inquiry. It was our intention in this case to draw linkages to other prominent bodies of work within the field of HPE and advance the field through our deductive process, adding new ways to combine and revisit ideas that have come before. Finally, while we have tried to be inclusive, our theoretical and conceptual products are co-constructions of the authorship team with feedback from experts within the field. We are, therefore, limited by our own awareness of the literature from within the health professions and beyond.

6 | 결론
6
|
CONCLUSION

자신감은 개인에서 사회 전반에 이르기까지 다양한 수식어와 상황에 의해 영향을 받을 수 있는 구조이다. CBME는 현재 주로 자신감에 중점을 두고 역량에 초점을 맞추고 있다. 그러나 자신감은 역량 평가의 필수 요소이며 CCR의 일부로 두 가지를 함께 고려하는 것이 중요하다고 생각한다. 이상적인 CCR에서 벗어나기 시작할 때 학습자가 어느 한 쪽에도 접근하지 않도록 이를 인식하고 개입하는 것이 중요하다. 향후 연구는 CCR을 평가하기 위한 전략, 신뢰도를 가르치고 자가 교정을 지도하기 위한 모범 사례 및 CBME, CPD 및 팀 간 CCR의 역할을 평가해야 한다.

Confidence is a construct that can be influenced by a variety of modifiers and circumstances, ranging from the individual to society at-large. CBME currently focuses primarily on competency with limited emphasis on confidence. However, confidence is an integral component of competency assessment and we believe it is important to consider them both in conjunction as part of the CCR. As one begins to deviate from the ideal CCR, it is important to recognise this and intervene to guide the learner to avoid approaching either extreme. Future research should evaluate strategies for assessing CCR, best practices for teaching confidence and guiding self-calibration, and the role of CCR in CBME, CPD and among teams.

 


 

Med Educ. 2022 Jan;56(1):37-47.

 doi: 10.1111/medu.14592. Epub 2021 Jul 20.

Confidence-competence alignment and the role of self-confidence in medical education: A conceptual review

Affiliations

1Department of Emergency Medicine, Rush University Medical Center, Chicago, IL, USA.

2Division of Emergency Medicine, Department of Medicine, McMaster University, Hamilton, ON, Canada.

3Department of Emergency Medicine, University of Calgary, Calgary, AB, Canada.

4Department of Community Health Sciences and Director of the Office of Health and Medical Education Scholarship, Cumming School of Medicine, University of Calgary, Calgary, AB, Canada.

PMID: 34176144

DOI: 10.1111/medu.14592

Abstract

Context: There have been significant advances in competency-based medical education (CBME) within health professions education. While most of the efforts have focused on competency, less attention has been paid to the role of confidence as a factor in preparing for practice. This paper seeks to address this deficit by exploring the role of confidence and the calibration of confidence with regard to competence.

Methods: This paper presents a conceptual review of confidence and the calibration of confidence in different medical education contexts. Building from an initial literature review, the authors engaged in iterative discussions exploring divergent and convergent perspectives, which were then supplemented with targeted literature reviews. Finally, a stakeholder consultation was conducted to situate and validate the provisional findings.

Results: A series of axioms were developed to guide perceptions and responses to different states of confidence in health professionals: (a) confidence can shape how we act and is optimised when it closely corresponds to reality; (b) self-confidence is task-specific, but also inextricably influenced by the individual self-conceptualisation, the surrounding system and society; (c) confidence is shaped by many external factors and the context of the situation; (d) confidence must be considered in conjunction with competence and (e) the confidence-competence ratio (CCR) changes over time. It is important to track learners' CCRs and work with them to maintain balance.

Conclusion: Confidence is expressed in different ways and is shaped by a variety of modifiers. While CBME primarily focuses on competency, proportional confidence is an integral component in ensuring safe and professional practice. As such, it is important to consider both confidence and competence, as well as their relationship in CBME. The CCR can serve as a key construct in developing mindful and capable health professionals. Future research should evaluate strategies for assessing CCR, identify best practices for teaching confidence and guiding self-calibration of CCR and explore the role of CCR in continuing professional development for individuals and teams.

'나는 이 공간에 있을 가치가 없어요': 의과대학생에게 수치의 근원(Med Educ, 2020)

‘I'm unworthy of being in this space’: The origins of shame in medical students
William E. Bynum IV1 | Lara Varpio2 | Janaka Lagoo3 | Pim W. Teunissen4

 

 

1 | 소개
1 | INTRODUCTION


'인간 경험에 편재하는 마스터 감성master emotion'(P34)으로 불려온 수치심은 개인에게 파괴적인 영향을 미칠 수 있다. 자신에 대한 전 세계적인 부정적 평가로 인해 수치심은 상당한 고통을 야기할 수 있으며 회피, 숨기기, 방어, 자책감을 조장할 수 있습니다. 의학 교육의 수치심 경험에 대한 겸손한 연구는 졸업후 의학 교육에 초점을 맞추었고, 연구들은 전공의의 수치심이 다음을 포함한 부정적인 결과를 유발하는 '감정적 사건'이 될 수 있다는 것을 보여준다: 심리적 고통(예: 번아웃), 고립, 직무 성과 저하, 공감 장애, 전문적이지 못한 행동 및 학습으로부터의 이탈. 
Shame, which has been called 'a master emotion because of its ubiquity in human experience’(P34),1 can have devastating effects on individuals. Resulting from a global, negative evaluation of the self, shame can cause significant distress and promote avoidance, hiding, defensiveness and self-blame.2 The modest body of research on experiences of shame in medical education has focused on graduate medical education,3-6 with studies showing that shame in residents can be a ‘sentinel emotional event’6 that triggers negative outcomes, including psychological distress (eg, burnout), isolation, poor job performance, impaired empathy, unprofessional behaviour and disengagement from learning.5,6 

그러나 수치심 경험은 레지던트 훈련에만 국한되지 않는다. 의대생들은 학대, 학업 투쟁, 과도기 등 많은 수치심을 유발하기 때문에 수치심에 노출되기 쉽다. 더 나아가 의대생들은 계급의 최하위에 있기 때문에, 학생들은 수치심 반응을 유발하는 상황에 노출되거나, 수치심이 유발되는 자기평가를 겪을 가능성이 높다. 수치심과 관련된 부정적인 결과를 고려할 때, 의대생들이 이러한 감정을 어떻게 경험하는지 이해하는 것이 필수적입니다.  
However, shame experiences are not confined to residency training; medical students are likely susceptible to shame because they are exposed to many of the same shame triggers, including mistreatment,7 academic struggle and transition periods.8,9 Furthermore, medical students' position at the lower end of the medical hierarchy may expose them to situations and predispose them to self-evaluative tendencies that lead to shame reactions.10,11 Given the negative outcomes with which shame is associated, it is essential that we understand how medical students experience this emotion. 

[교육적 안전]의 개념(심리적 안전이라는 용어에 기반한 표현으로써, 자신의 자기-이미지나 지위에 대한 부정적인 결과를 두려워하지 않고 업무에 참여할 수 있는 정도를 의미함)은 의대생들에게 수치심을 연구할 필요성을 더욱 강조합니다. Tsuei 등은 최근 '[교육적 안전]'을 다음과 같이 제안했다. 
The notion of educational safety12—a term built upon psychological safety, or the degree to which an individual can engage at work without fearing negative consequences to their self-image or status13—further underscores the need to study shame in medical students. Tsuei et al recently proposed ‘educational safety’ as: 


학습자가 자신의 투사된 이미지를 스스로 모니터링할 필요 없이, 학습 과제 참여에 진정하고 전적으로 집중할 수 있도록, 타인의 판단 의식에서 해방된 주관적 상태입니다.
The subjective state of feeling freed from a sense of judgment by others such that learners can authentically and wholeheartedly concentrate on engaging with a learning task without a perceived need to self-monitor their projected image.

 

쯔이 외 연구진 자료에 따르면 교육 안전

  • [다른 사람에게 역량을 발휘할 필요가 있다는 느낌]과 관련이 있다.
  • 학생들이 타인의 기대에 반하여against 지속적으로 자기평가 한다고 느끼는 정도에 영향을 받습니다.
  • 개인이 유능한 자기이미지를 보여줄 필요가 덜하다고 느낄 때 촉진됩니다.12

Tsuei et al's data suggest that educational safety

  • is related to the feeling of needing to display competency to others;
  • is affected by the degree to which students feel compelled to continuously self-assess against others' expectations; and
  • is facilitated when an individual feels less need to present a competent self-image.12

(개인 스스로가 부족하고 무능하며 가치가 없다고 판단할 때 발생하는) 수치심은 교육 안전의 구조와 밀접하게 반비례한다. 수치심은 이탈, 고립, 심리적 고통, 판단의 공포를 초래하기 때문에, 수치심을 느끼는 사람은 교육 안전 수준이 낮다고 인식하기 쉽다. 마찬가지로, 교육 안전 수준이 낮으면 수치심의 위험이 높아질 수 있습니다. 그 결과 자기이미지에 부정적인 영향을 미치고 인식된 판단을 유발할 수 있습니다. 낮은 교육 안전과 높은 수치심의 환경에서는 학습, 환자 관리 및 웰빙에 잠재적으로 심각한 다운스트림 효과가 뒤따를 수 있습니다.

Shame—which occurs when an individual assesses themselves to be deficient, incompetent and/or unworthy2—is intimately and inversely linked with the construct of educational safety. Due to its tendency to cause disengagement, isolation, psychological distress and fear of judgment,6 an individual experiencing shame is likely to perceive low levels of educational safety. Likewise, low levels of educational safety—which may negatively impact self-image and cause perceived judgment—are likely to increase the risk of shame.14 In settings of low educational safety and high amounts of shame, potentially profound downstream effects on learning, patient care and well-being may follow.12,14,15 

따라서, 교육적으로 안전한 환경을 조성하고, 의료 훈련에서 안전한 환자 관리를 보장하고, 학습자의 참여와 웰빙을 촉진하기 위해, 우리는 수치스러운 경험과 이를 전파하는 힘에 적응해야 합니다. 그러나 의대생들이 수치심을 어떻게 경험하고 이러한 경험이 어떻게 발전하는지에 대해서는 알려진 바가 거의 없다. 

Thus, to facilitate educationally safe environments, ensure safe patient care in medical training and promote learner engagement and well-being, we must be attuned to the presence of shame experiences and the forces that propagate them. However, little is known about how medical students experience shame and how these experiences develop. 


2 | 방법
2 | METHODS


2.1 | 헤르메네틱 현상학
2.1 | Hermeneutic phenomenology

해석적(헤르메네틱) 현상학은 어떤 현상을 묘사하고 그 근본적인 의미를 살아있는 경험의 맥락 안에서 전달하는 것을 목적으로 하는 질적인 방법론이다.16 헤르메네틱 현상학은 현상을 형성하는 '살아 있는 경험의 구조'를 통해 전달되는 현상의 의미에 대한 풍부한 설명을 만들어낸다. 
Hermeneutic phenomenology is a qualitative methodology aimed at describing a phenomenon and conveying its underlying meaning within the context of lived experience.16 Hermeneutic phenomenology produces a rich description of the meaning of a phenomenon, conveyed through the ‘structures of lived experience’ that shape the phenomenon.17

우리는 해석적 현상학을 연구에 사용했다. 왜냐하면

  • 해석적 현상학은 살아 있는 맥락에서 개인의 경험을 강조하기 때문이다.
  • 해석적 현상학은 인간 경험의 숨겨진 측면을 드러내는 능력이 있기 때문이다.
  • 해석적 현상학은 연구자들이 그 현상에 대해 살아 있는 경험을 분석 과정에 도입할 것을 요구하기 때문이다.

We used hermeneutic phenomenology in our research because of

  • its emphasis on individuals' experiences in their lived contexts;
  • its ability to reveal hidden aspects of human experience18; and
  • its requirement that researchers bring their own lived experience with the phenomenon into the analytic process.19

이러한 특징들은 우리의 조사에 중요한 이유는 수치심은 맥락적으로 영향을 받는 감정이기 때문이다. 수치심은 종종 깊이 간직되어 있고 공개적으로 공유되거나 쉽게 이해되지 않습니다. 게다가, 우리는 개인으로서 우리를 형성하고 우리가 이 연구 프로그램에 참여하도록 동기부여하는 우리 자신의 수치스러운 경험들을 믿을 수 있게 분류할 수 없습니다.

These characteristics are important to our investigation because shame is a contextually influenced emotion6 that is often deeply held and not openly shared nor easily understood. Furthermore, we cannot reliably bracket off our own shame experiences, which shape us as individuals and motivate us to engage in this program of research. 



2.2 | 참가자 모집
2.2 | Participant recruitment


우리는 미국의 한 사립 의과대학에서 16명의 자원봉사자를 모집했습니다.
We recruited 16 volunteer participants from a private medical school in the United States.

2.3 | 반사율
2.3 | Reflexivity


학술 가정의학과 의사인 WB가 인터뷰를 진행하며 연구 과정의 모든 측면을 주도했으며 의학 교육의 수치심을 조사하는 연구 프로그램이 활발하게 진행되고 있다. 따라서 그는 의대생, 레지던트, 주치의 및 배우자로 경험했던 자신의 수치심 경험을 연구에 가져왔습니다. 이는 의대생들의 데이터가 전공의 자신의 경험 및 데이터와 어떻게 일치하고 다른지에 대해 WB를 민감하게 만들었다. 이런 데이터는 모두 이 연구의 이론적 및 개념적 분석에 도움이 되었다.
WB, an academic family medicine physician, conducted the interviews, led all aspects of the research process, and has an active program of research investigating shame in medical education. Accordingly, he brought his own experiences of shame—experienced as a medical student, resident, attending physician and spouse—to the study. This sensitised WB to how the data from medical students aligned with and differed from his own experiences and data collected in residents,6 both of which informed this study's theoretical and conceptual analyses. 

JL은 가정의학과 레지던트이자 의대생으로서 수치스러운 경험을 통해 데이터 분석에 대한 관점과 기여도를 알게 되었습니다. PT는 산부인과 의사이자 의학 교육 분야의 연구자입니다. 그는 의대생, 레지던트, 주치의, 배우자로서의 수치스러운 경험을 이용했다. LV는 의학 교육 분야에서 10년 이상의 경력을 가진 박사 교육을 받은 자질 연구자입니다. LV는 임상의가 아니며 관리자로서 수치심을 경험하지 않았지만, 데이터에 대한 자신의 관점에 기여한 배우자, 부모, 친구 및 학자로서의 수치심을 여러 번 경험했습니다.

JL is a family medicine resident whose shame experiences as a resident and medical student informed her perspectives on, and contributions to, the data analysis. PT is a gynaecologist and researcher in the field of medical education. He drew on his shame experiences as a medical student, resident, attending physician and spouse. LV is a PhD-trained qualitative researcher with over 10 years of experience in the fiel d of medical education. LV is not a clinician and has not experienced shame as a care provider; however, she has experienced several shame experiences as a spouse, parent, friend and scholar that contributed to her perspectives on the data.


2.4 | 데이터 수집
2.4 | Data collection


우리는 각 참가자와 개별적으로 3부로 된 데이터 수집 프로세스를 수행했습니다. 2시간 동안의 단일 데이터 수집 세션에서, 참가자들은 먼저 성찰적 글쓰기(부록 S1)을 작성하도록 요청받았다. 그들은 심리학으로부터 수치심의 정의를 제공받았고 의과대학에서 수치심이 느껴질 때의 구체적인 경험에 대해 쓰라고 요청받았다.
We engaged in a three-part data collection process individually with each participant. In a single, 2-hour data collection session, participants were first asked to compose a written reflection ( Appendi x S1) . They were provi ded wi th a definition of shame from psychology and asked to write about a specific experience in medical school when they felt shame.

마지막으로, WB는 인터뷰 후 참가자가 정서적 고통의 존재 여부를 평가하고, 지지적 리소스(원하는 경우 당일 또는 일상적인 상담 포함)을 제공하고, 참가자의 연구에 대한 기여에 대한 통찰력과 감사를 제공하는 보고 기간을 통해 참가자를 이끌었다. 
Finally, after the interview, WB led the participant through a debriefing period during which he assessed for the presence of emotional distress, provided resources for support (which included same-day or routine counselling if desired) and provided insights about, and appreciation for, the participant's contributions to the study. 

2.5 | 데이터 분석
2.5 | Data analysis

이 과정에서 우리는 코딩 노트(데이터에 대한 이해의 진화를 위해 개발한 시각화 및 은유 포함)와 연구 회의록 작성을 통해 상세한 감사 추적을 유지했습니다. 우리는 해석적 방법을 고수했고 과거의 수치심 경험을 포함하여 데이터에 대한 우리의 반응을 공개적으로 논의함으로써 성찰성을 달성했습니다. 왜냐하면, 그녀의 해석적 철학자 마틴 하이데거에 따르면, 언어는 인간의 의식과 인식을 형성하기 때문이다, 22 우리는 참여자들이 수치심을 느낄 때 어떻게 자신을 묘사하는지, 그리고 그들이 이러한 감정을 설명할 때 사용한 은유 등을 포함하여, 우리는 참여자들이 사용하는 언어에 주의 깊게 주목했다. 첫 번째 연구에서 우리가 개발한 전문 지식과 이해력과 결합했을 때, 이 초점들은 데이터에 대한 효율적이고 깊은 몰입감을 촉진했습니다. 

Throughout this process, we maintained a detailed audit trail through coding notes (including visualisations and metaphors we developed to frame our evolving understandings of the data) and written minutes of research meetings. We adhered to the hermeneutic method and achieved reflexivity by openly discussing our reactions to the data, including our own past shame experiences. Because, according to hermeneutic philosopher Martin Heidegger, language shapes human consciousness and perception,22 we carefull y attended to the language used by participants, including how they described themselves when feeling shame and the metaphors they used to explain these feelings. When combined with the expertise and understanding we developed in the first study,6 these foci facilitated an efficient and deep immersion into the data. 

2.6 | 참가자 익명성 보호
2.6 | Protecting participant anonymity

참가자의 수치 경험의 독특한 특성은 독특한 문제를 제기했습니다. 어떻게 하면 참가자의 익명성을 보호하는 동시에 조사 결과에 대한 증거를 제공하기 위해 데이터를 보고할 수 있을까요? 참가자의 독특한 이야기나 장황한 발췌 데이터를 공유하는 것은 참가자를 알아볼 수 있게 하기 때문에 가능하지 않았다. 따라서 여러 참여자의 데이터에서 경험과 발췌한 내용을 통합하여 익명성을 유지하면서 수집된 데이터를 정확하게 보고하는 3가지 예시 내러티브를 구성하였습니다. 
The idiosyncratic nature of our participants' shame experiences posed a unique challenge: how could we report our data to provide evidence of our findings while simultaneously protecting the anonymity of our participants? Presenting participants' unique stories or lengthy, verbatim data excerpts was not possible because sharing those data would render participants recognisable. Therefore, we constructed three illustrative narratives within which we integrated experiences and excerpts from multiple participants' data, simultaneously preserving their anonymity and accurately reporting the collected data. 

원고를 완성한 후 참가자들에게 논문 최종 초안을 보내 익명을 지키면서 수치심 요소를 정확하고 진실하게 제시했는지를 물었다. 15명의 참가자가 만족스러운 익명화와 정확성을 확인했으며, 한 명은 우리가 채택한 사소한 제안을 요청했습니다. 

After completing the manuscript, we sent participants the final draft of the paper and asked if we had correctly and truthfully presented elements of their shame experiences while also protecting their anonymity. Fifteen participants confirmed satisfactory anonymisation and accuracy, and one requested a minor suggestion that we adopted. 

 

3 | 결과
3 | RESULTS


참가자들이 묘사한 부끄러움 경험은 개인과 환경 간의 동시적-다층적 상호작용으로 구성되었습니다. 이러한 상호작용의 의미를 찾으면서 우리는 불fire의 은유를 통해 참가자들의 수치심을 이해하게 되었습니다. 불이 기질에 미칠 수 있는 잠재적 영향과 같이, 수치심은 우리의 참가자들에게 깊은 영향을 미칠 수 있습니다: 대부분은 세계적으로 부정적인 자기 평가로 구성된 강렬하고, 음흉하며, 매우 골치아픈 수치 반응을 경험한다고 보고됩니다. 학생들은 자신을 '좋지 않다'(P10), '완전히 가치가 없다'(P12), '부적절한 의대생'(P15)이 '작다'(P8, P11), '멍청하다'(P6)고 말했다. 수치심의 감정적인 경험은 종종 압도적이었다.

The shame experiences described by participants consisted of simultaneous, multi-layered interactions between the individual and their environment. In seeking the meaning of these interactions, we came to understand participants' shame experiences through the metaphor of fire. Like the potential impact of fire on a substrate, shame could profoundly affect our participants: most reported experiencing intense, insidious and/or deeply troublesome shame reactions that consisted of globally negative self-assessments. Students reported viewing themselves as ‘no good’ (P10), ‘completely worthless’ (P12), ‘an inadequate medical student’ (P15) feeling ‘small’ (P8, P11) and feeling ‘stupid’ (P6). The emotional experience of shame was often overwhelming:

이름 없는 이 부정적인 감정에 빠져드는 것 같았어요. (P15)
I felt like I was drowning in this negative emotion that I didn't have a name for. (P15)

 

3.1 | 수치심 트리거
3.1 | Shame triggers


수치심 트리거는 우리가 스파크에서 화재가 발생한다고 인식하는 것처럼, 수치심 반응을 촉발하는 구체적인 사건, 행동 또는 사건이었다. 즉, 참가자들은 이러한 사건의 발생과 동시에 수치심(전 세계적으로 결함이 있거나 부족하거나 가치가 없다는 느낌)이 발달했다고 보고하였다. 
Shame triggers, which we conceptualised as the sparks that initiated a fire, were the specific events, actions or incidents that precipitated shame reactions. In other words, participants reported that feelings of shame (ie, a sense of being globally flawed, deficient or unworthy) developed upon the occurrence of these events. 


참가자들이 보고한 수치심 유발은 주로 다른 사람과의 상호작용과 학습과 관련이 있었다.

다른 사람과의 상호작용과 관련된 수치심 트리거는 네 가지 범주로 나뉩니다. 

  • 감독의사의 학대(예: 경멸적 발언, 신체 수치심), 
  • 동료의 학대(예: 무시적 취급, 경멸적 논평), 
  • 자신에 대한 개인적인 것을 다른 사람에게 드러내는 것(예: 성적 정체성 드러내기, 감정 드러내기)과 
  • 환자와의 상호작용에 대한 도전(예: 부담이 되는 느낌, 잘못된 환자에게 검사 수행)

Shame triggers reported by participants were primarily related to interactions with others and learning. Shame triggers related to interactions with others were broken into four categories:

  • supervisor mistreatment (eg, derogatory comments, body shaming),
  • peer mistreatment (eg, dismissive treatment, derogatory comments),
  • revealing something personal about one's self to others (eg, revealing sexual identity, showing emotion) and
  • challenging interactions with patients (eg, feeling like a burden, performing an examination on the wrong patient).


학습과 관련된 수치심 유발 요인은 두 범주로 나뉩니다. 

  • 학습 프로세스(예: 작업량을 따라가지 못하는 경우, 교정 중, 그룹 앞에서 고군분투하는 경우)와
  • 평가(낮은 USMLE 1단계 점수, 명예롭지 않은 임상 성적 획득, 부정적인 피드백 받기)

Shame triggers related to learning were broken into two categories:

  • struggle with learning processes (eg, inability to keep up with the workload, undergoing remediation, struggling in front of a group) and
  • assessment (low USMLE Step 1 score, earning non-honours clinical grades, receiving negative feedback). 

Table 2.



3.2 | 수치심 촉진자
3.2 | Shame promoters

우리가 화재 추진제로 개념화한 [수치심 촉진제]는 수치심 반응의 발생 위험을 높이거나 이미 촉발된 수치심 반응의 강도나 지속시간을 증폭시켰다.
Shame promoters, which we conceptualised as fire propellants, increased the risk of developing a shame reaction or amplified the intensity or duration of an already triggered shame reaction.

우리의 분석에 따르면 세 가지 유형의 수치심 유발자가 나왔다. 

  • 개인적 수치심 촉진자는 주로 개인과 연결되었고 과소 표현, 성과 기반 자존감, 완벽주의, 고정적 사고방식, 임포스터 증후군을 포함했습니다. 
  • 환경적 수치심 촉진자는 사람들은 주로 주변 환경과 관련이 있었고 심리적으로 안전하지 않은 환경, 기관의 기대, 의료 훈련의 혹독함을 포함했습니다.
  • 관계적 수치심 촉진자는 개인과 환경 간의 상호작용에서 발생하였으며 타인과의 비교, 판단에 대한 두려움, 정체성 이동 및 소속감 저하를 포함하였다. 

Our analysis yielded three types of shame promoters.

  • Intrapersonal shame promoters were primarily connected to the individual and included underrepresentation, performance-based self-esteem, perfectionism, fixed mindsets and imposter syndrome.
  • Environmental shame promoters were primarily connected to the surroundings and included psychologically unsafe environments, institutional expectations and the rigours of medical training.
  • Interactive shame promoters arose from the interaction between the individual and their environment and included comparisons to others, fear of judgment, shifting identity and impaired belonging. 

Table 3.

3.3 | 수치심 유발과 촉진자가 수치심 반응에서 어떻게 상호작용하는지
3.3 | How shame triggers and promoters interact in a shame reaction

수치심과 같은 복잡한 현상을 별개의 요소로 줄이는 것은 본질적으로 인위적인 과정이다. 참가자들의 생생한 경험 속에서 위의 요소들(예: 개인, 환경, 유발자 및 촉진자)은 복잡하고 혼합된 독특한 방식으로 상호작용하여 수치심을 유발합니다. 참가자들의 경험의 본질을 전달하기 위해 연구 참여자들이 공유하는 구체적인 수치심 경험의 측면을 포함하는 세 가지 내러티브를 만들었습니다. 이러한 내러티브는 우리가 식별한 모든 수치심 유발자 또는 촉진자를 묘사하지 않습니다(표 1과 2) 대신, 수치심으로 이어지기 위해 특정 요소들이 어떻게 상호작용할 수 있는지를 보여줍니다. 

Reducing a complex phenomenon like shame into discrete elements is an inherently artificial process. Within the lived experience of our participants, the elements above (eg, the individual, environment, triggers and promoters) interacted in a complex, amalgamised and unique fashion to lead to shame. To convey the essence of our participants' experiences, we created three illustrative narratives wherein we have included aspects of the specific shame experiences shared by our research participants. These narratives do not depict all of the shame triggers or promoters that we identified (Tables 1 and 2); instead, they illustrate how specific elements can interact to lead to shame. 

3.3.1 | 서술 #1: 과소표현, 임포스터 증후군 및 수치심
3.3.1 | Narrative #1: Underrepresentation, imposter syndrome, and shame

모니크의 수치스러운 경험은 학업 부진에서 비롯된다. 그러나 Monique의 수치 경험의 기원은 수많은 개인적, 환경적, 상호작용적 요인(즉 수치심을 조장하는 요인)에 의해 채워집니다. 과소대표는 모니크의 수치심에 가장 큰 기여자이다. 아프리카계 미국인이자 작은 주립대 출신의 1세대 대학생인 그녀의 배경은 의대에 입학할 만한 가치가 있다는 것을 증명해야 한다는 압박감을 증폭시켰다. underrepresented 배경을 가진 참가자도 비슷하게 다음과 같이 언급했다.
Monique's shame experience is triggered by academic underperformance. However, the origins of Monique's shame experiences are fuelled by numerous intrapersonal, environmental and interactive factors (ie, shame promoters). Underrepresentation is a central contributor to Monique's shame. Her background as an African-American and first-generation college student from a small state university has ratcheted up the pressure to prove herself worthy of admission to medical school. A participant from an underrepresented background similarly recounted:

다수의 참가자들은 인종적/민족적 소수자, 퀴어적/레즈비언적, 트랜스젠더, 공립대학에서 학부 과정 이수하고, 낮은 사회경제적 계층 출신, 특정 지역에서 성장 등이 자신들의 수치심 경험에 기여하는 형태로 과소표현의 형태를 보고하였다. 
Multiple participants reported forms of underrepresentation as contributing to their shame experiences, including being a racial/ethnic minority, being queer/lesbian, being transgender, completing undergraduate studies at a public university, coming from a low socio-economic demographic and growing up in a certain region of the country. 

의대에 도착한 모니크는 자신보다 남들이 똑똑하다고 인식하는 환경을 접하게 되고 자신과 비슷한 배경을 가진 사람들을 찾기 위해 고군분투하며 소속감과 자기 의구심, 자기 표현에 대한 거부감을 심화시킨다. 모니크의 수치심 반응은 1학기 내내 계속되는 추세인 1차 시험에서 평균보다 훨씬 낮은 점수를 받았을 때 불을 붙인다. 그녀의 수치심은 다른 학생들과 비교했을 때, 그리고 다른 참가자들에 의해 비슷하게 표현된, 덜 대표적인 학생이 되는 것의 무게로 인해 더욱 악화됩니다. 
Upon arriving to medical school, Monique encounters an environment in which she perceives others as smarter than her, and she struggles to find people with similar backgrounds to hers, deepening her questions of belonging, feelings of self-doubt and unwillingness to express herself. Monique's shame reaction ignites when she scores well below average on the first test, a trend that continues throughout the first semester. Her shame feelings are further inflamed by comparing to other students and the weight of being an underrepresented student, tendencies similarly articulated by other participants: 

모니크의 소속감을 더욱 악화시키고 수치심을 동반한 것은 의과대학 그녀가 기존에 소속되어있던 공동체와의 관계 상실과 지원 관계의 상실이었다. 한 아프리카계 미국인 참가자는 자신의 삶의 여러 영역에 소속감이 손상되고 수치심이 스며드는 경향을 비슷하게 반영했다. 
Further exacerbating Monique's sense of impaired belonging and accompanying shame were the loss of supportive relationships and connection with the communities with which she was affiliated prior to medical school. An African-American participant similarly reflected on the tendency for impaired belonging and shame to seep into multiple areas of his life: 

요약하자면, 모니크의 수치심은 의과대학에 입학하여 평균 이하의 시험 성적을 기록함으로써 촉발triggered되었다. 그녀의 수치심은 과소표현, 임포스터 증후군, 기관의 기대, 의료 훈련의 엄격함, 소속감 손상, 타인과의 비교와 관련된 현상으로 인해 촉진promoted되었다.

In summary, Monique's shame was triggered by arriving to medical school and making a below-average test score. Her shame was promoted by phenomena related to underrepresentation, imposter syndrome, institutional expectations, the rigours of medical training, impaired belonging and comparisons to others.

3.3.2 | 서술 #2: 성과 기반 자존감, 고정적 사고방식, 객관적 평가 및 수치심
3.3.2 | Narrative #2: Performance-based self-esteem, fixed mindsets, objective assessment, and shame

USMLE 1단계 시험을 준비하는 데 어려움을 겪으면서 John의 수치심이 촉발되었습니다. 그의 수치심의 근원은 자긍심의 원천, [그에 대한 다른 사람들의 인상]과 [다른 학생들과의 비교]에 있다. 이것들은 모두 수치심 촉진자promoter이다. 존은 '똑똑하게 보이는 것'에 높은 가치를 두는데, 이는 수행능력-기반 자기존중감을 나타내며, 초기 교육 경험에서 기인하는 성향이다. 
John's shame is triggered by difficulty preparing for the USMLE Step 1 examination. The origins of his shame lie in his sources of selfworth, need to manage others' impressions of him and comparisons to other students—all shame promoters. The high value that John places on being seen as smart—and the degree to which his self-worth relies on feeling intelligent—indicates the presence of performance-based self-esteem, a tendency that some participants ascribed to early educational experiences: 

자존감을 유지하기 위해 존은 시험에서 계속 좋은 점수를 받아야 하고, [다른 사람들이 그에게 가지는 인상]을 관리해야 한다는 압박감을 느낀다. 즉, 그들이 존을 똑똑하고 능력 있는 사람으로 보기를 바란다. 자신을 최고의 학생이라고 알게 하기 위해서, 그리고 이러한 이미지를 반 친구들에게 투영project하기 위해서, 존은 자주 자신을 다른사람과 비교하고, 다른사람을 능가해야 한다고 느낀다. 수많은 참가자들은 자존심을 강화하려는 것 때문에 비슷한 경쟁적 압박이 있었다고 보고했지만, [상대적 우월감을 느끼고자 하는 마음]이 수치심을 유발한다는 사실도 인정했습니다. 
To maintain his self-esteem, John feels pressure to continue scoring well on tests and to manage the impressions that others have of him, namely that they see him as clever and capable. To know himself as a top student, and to project this image to classmates, John feels compelled to frequently compare himself against and outperform them. Numerous participants reported similar competitive pressures stemming from a need to bolster self-worth, but they also acknowledged that the need to feel superior drove feelings of shame: 

John이 USMLE 1단계 준비과정에서 상당한 어려움을 겪을 때, 이러한 수치심 촉진자promoters들은 각각 큰 수치심 반응을 일으킵니다. 존은 주변 사람들이 모두 여유 있게 준비하고 있다고 생각하며, 어려움을 겪는 자신의 모습이 어떤 모습으로 비춰질지 깊은 우려를 가지고 있다. USMLE 1단계 점수에 대한 학교의 기대와, 이 시험점수가 그의 미래 커리어 계획에 미치는 영향력이 크다는 점이 수치심을 증폭시킨다. 복수의 참가자들은 1단계에서 높은 점수를 얻어야 한다는 강한 압박감을 보였으며, 그 원인에는 자문 학장, 학생들의 이전 수업, 종종 공표되는 학교 평균 등이 있었다. 이로 인해 한 참가자는 Step 1 시험을 '당신이 임포스터가 될지 훌륭한 레지던트 지원자가 될지, 그것을 만들거나 무너뜨리는 것 위대한 이퀄라이져'이라고 표현했다(P14). 
When John encounters significant struggle preparing for USMLE Step 1, each of these shame promoters fuel a major shame reaction. John perceives that everyone around him is preparing with ease, and he has deep concerns over how he'll be viewed in the midst of his struggle. Amplifying his shame are the institution's expectations about USMLE Step 1 performance and the heavy influence the test has on his future career plans. Multiple participants reported intense pressure to achieve a high score on Step 1, the sources of which included advisory deans, prior classes of students and the oft-publicised school average. This caused one participant to describe the test as ‘the great equalizer [that] makes or breaks you as an imposter or a good residency applicant’ (P14). 

존은 또한 Step 1 시험에서 어려움을 겪는 것이 '나는 시험을 잘 볼 수 있는 능력을 가지고 있지 않으며', 이것을 변화시키기 위해서 스스로 할 수 있는 것은 없다는 숨겨진 진실을 드러낸다고 믿는다. 이러한 [고정 마음가짐]의 증거로는 '느린 프로세서'(P3), '절대 나아지지 않을 것'(P4)과 '[성공할] 배경 없음'(P10)과 같은 느낌을 재조명한 다른 참가자들에게서 나타났다. [고정 마음가짐]은 수치심 트리거(예: 낮은 성과)가 [본질적으로 변하지 않는 자신의 부족한 점] 때문이라는 믿음을 심화시키는 것으로 나타났다. 
John also believes that his struggle with Step 1 reveals a hidden truth: that he does not possess the ability to perform well on the test and that nothing he can do will change that. Evidence of this fixed mindset was present in other participants who recounted feeling like ‘a slow processor’ (P3), ‘never going to get better’ (P4) and ‘not having the background to [be successful]’ (P10). Fixed mindsets appeared to deepen the belief that a shame trigger (eg, low performance) was due to an inherent, unchangeable deficiency of the self: 

요약하자면, John의 수치심은 낮은 모의고사 점수와 USMLE 1단계 준비 과정에서의 어려움으로부터 비롯되었습니다. 그의 수치심은 성과에 기초한 자존감, 판단에 대한 두려움, 제도적 기대, 타인과의 비교, 고정된 사고방식과 관련된 현상들에 의해 촉진되었다.

To summarise, John's shame was triggered by his low practice scores and struggle to prepare for USMLE Step 1. His shame was promoted by phenomena related to performance-based self-esteem, fear of judgment, institutional expectations, comparisons to others and a fixed mindset.

3.3.3 | 서술 #3: 학대, 정체성 이동 및 수치심
3.3.3 | Narrative #3: Mistreatment, shifting identity, and shame

Peyton의 수치심은 상사의 학대(여러 참가자들이 보고한 수치심 유발)로 촉발되며 심리적으로 안전하지 않은 환경, 높은 개인적 성공 기대감 및 현재 로테이션에서 받는 평가의 고부담성 때문에 촉발됩니다. 사실 페이튼은 경쟁이 심한 레지던트 자리를 노리고 있고, 임상실습 첫 번째 해의 성적은 P/F로 판정되기 때문에, 임상 로테이션에서 Honor 이하의 성적을 받는 것은 사실상 실패Fail라고 믿고 있다. 
Peyton's shame is sparked by mistreatment from a supervisor—a shame trigger reported by multiple participants—and fuelled by a psychologically unsafe environment, high personal expectations of success and the high-stakes nature of assessment on her current rotation. In fact, because Peyton is seeking a competitive residency, and because the first year is pass/fail, she believes that anything less than honours on a clinical rotation is a failure.

게다가, 페이튼은 항상 좋은 사랑을 받았기 때문에, 그녀는 주변 사람들과 교류할 수 있는 그녀의 능력에 큰 자부심을 부여한다. 환자와의 관계를 희생하면서라도, 점수를 잘 받고, 레지던트에게 호감을 받고자 하는 이 강렬한 욕구는 페이튼이 지금의 자신을 바라보는 방식(즉, 자신의 교육과 성적에 지나치게 신경을 쓰는 방식)과 페이튼이 의대에 입학했을 때 자신을 바라보는 방식(즉, 환자를 모든 것보다 우선하려는 욕구) 사이에 긴장을 불러일으킨다. '환자를 위해 자신을 완전히 바꿔야 한다'(P9)는 말처럼, 참여자들은 페이튼과 비슷한 정체성 변화가 수치심 경험을 촉진했다고 이야기했다.

Further, because Peyton has always been well liked, she attaches a great deal of self-worth to her ability to interact with those around her. This intense desire to receive a good evaluation and be liked by the resident, which come at the expense of her relationships with patients, creates tension between the way Peyton views herself now (ie, as overly concerned with her own education and grades) and the way Peyton viewed herself upon entering medical school (ie, as desiring to prioritise the patient above all else). Multiple participants reported similar identity shifts as promoting their shame experiences, including one who felt that ‘you have to completely change yourself for someone else, for the better of the patient’ (P9). 

페이튼의 경험은 참가자가 보고한 수많은 수치심 유발 학대 중 하나로, 신체 수치심, 미세-공격성, '펌핑', 불필요하게 거친 커뮤니케이션, 지식 기반, 훈련 수준 또는 선택한 진로에 대한 비하 발언 등이 포함된다. 
Peyton's experience is one of numerous types of shame-catalysing mistreatment reported by participants, including body shaming, microaggressions, ‘pimping’,23 unnecessarily harsh communication and disparaging comments about knowledge base, level of training or chosen career path. 

참가자들은 또한 동료들로부터 수치심을 유발시키는 학대를 보고했으며, 이는 다음과 같은 형태를 취했다. 

  • 자신의 전공 선택 또는 학부 기관에 대한 경시. 
  • 직무 윤리에 대한 비판 
  • 시험에서 어려움을 겪은 후 지능에 대한 의심
  • 개인적 삶의 선택에 대한 비판(예: 개인적 관계)

Participants also reported shame-triggering mistreatment from peers, which took the form of

  • belittlement about their specialty choice or their undergraduate institution;
  • critiques of their work ethic;
  • questions about their intellect after struggling on a test; or
  • criticisms about personal life choices (eg, personal relationships). 

요약하자면, 페이튼의 수치심은 감독관의 학대mistreatment와 환자와의 단절로 촉발되었다. 그녀의 수치심은 심리적으로 안전하지 않은 환경, 소속감 손상, 완벽주의, 타인과의 비교, 정체성의 변화 등과 관련된 현상에 의해 촉진되었다. 
In summary, Peyton's shame was triggered by supervisor mistreatment and disconnection with patients. Her shame was promoted by phenomena related to a psychologically unsafe environment, impaired belonging, perfectionism, comparisons to others and a shifting identity. 

4 | 토론
4 | DISCUSSION


우리의 분석 과정을 통해 발전된 [불의 비유]는 참가자들의 수치심 반응의 기원의 복잡성과 의미를 이해하는 데 도움을 주었습니다. 이러한 은유를 통해 [의과대학의 경험]을 가연성combustible 물질로 개념화하고, 수치심이 발생하게 prime 되어 있다고 개념화할 수 있었다. 다시 말해, 많은 의대 학습자들에게 의대 환경을 탐색하는 것은 수치심을 경험할 수 있는 상당한 위험(필연적인 위험은 아님)을 야기하는 것으로 보입니다. 
The metaphor of fire, developed throughout our analysis processes, helped us understand the complexity and meaning of the origins of participants' shame reactions. Through this metaphor, we came to conceptualise the medical school experience as being combustible and primed for the development of shame. In other words, for many medical learners, navigating the medical school environment appears to incur substantial—but not inevitable—risk of experiencing shame. 

우리의 자료는 이러한 위험과 의대생들의 수치심 발달에 [환경적 요인]이 기여한다는 것을 강하게 시사하고 있습니다. 학대mistreatment는 강력하고 (학생과 전공의에게) 공통적인 수치심 트리거로서, 환경적 요인 중 하나입니다. 참가자가 보고한 괴롭힘, 체면치레, 핌핑, 모욕적 처우, 그리고 학문적 투쟁에 대한 지나치게 가혹한 반응은 유감스럽게도 의학 교육에서 흔하며, 학습 환경에서 불필요하게 수치심의 위험을 증가시키는 것으로 보인다. 본 연구에서는 강조하는, 현재 상당히 과소평가하고 있다고 생각하는 것은, 이러한 mistreatment가 의학 학습자에게 미칠 수 있는 엄청난 감정적 영향입니다. 실제로, 많은 참여자들은 때로는 다른 사람들을로부터, 교육학적 전략(예: 핌핑)을 가장하여, [상당한 권력이나 영향력을 가진 감독관]들의 손에 의해, 학대당하는 심대하고 장기간 지속된 수치심을 경험했습니다. 

Our data strongly suggest that factors from the environment contribute to this risk and the development of medical students' shame. Mistreatment, a potent and common shame trigger in both our participants and residents,4-6 is one such environmental factor. The harassment, body shaming, pimping, derogatory treatment and overly harsh responses to academic struggle that our participants reported are unfortunately common in medical education24,34,35 and appear to unnecessarily increase the risk of shame in the learning environment. What our study emphasises—and what we believe is significantly underrecognised—is the overwhelming emotional impact this treatment can have on medical learners. Indeed, many of our participants experienced significant and prolonged shame upon being mistreated by others, sometimes under the guise of pedagogical strategy (eg, pimping) and often at the hands of supervisors with significant power or influence over them. 

의대생들의 수치심은 단순히 환경의 특성 이상의 영향을 받는 것으로 보인다. 본 연구에서는 수많은 참가자들이 의학을 배우는 과정에서 정상적이고 충분히 있을 수 있는 사건(답을 틀리거나, 여러 사람 앞에서 struggle하거나, 부정적 피드백 을 받는 것 등)으로 촉발된 수치심 반응을 보고했습니다. 이러한 사건들이 수치심을 유발하는 경향은 고정된 사고방식의 존재와 성과에 기초한 자존감 같은 [개인적 특성]에 영향을 받는 것으로 보였다. 지적 능력은 고정되어 있고 바꿀 수 없다는 믿음으로 정의되는 고정(즉, 실체적entity) 마음가짐은 수치심의 위험을 증가시키는 것으로 보였으며(예: '나는 결코 충분히 똑똑하지 않을 것이다; 그러므로 나는 멍청하다'), 수치심 반응은 고정 마음가짐(예: '나는 멍청하다; 그러므로 결코 똑똑하지 않을 것이다')을 고착시키는 것으로 보였다. 
Shame in medical students appears to be influenced by more than just the nature of the environment. In our study, numerous participants reported shame reactions triggered by events considered normal and expected in the course of learning medicine, such as being wrong, struggling in public and receiving negative feedback. The tendency for these events to cause shame appeared to be influenced by personal characteristics such as the presence of fixed mindsets and performance-based self-esteem. Fixed (ie, entity) mindsets, defined as the belief that intellectual ability is fixed and unchangeable,36 appeared to increase the risk of shame (eg, ‘I'll never be smart enough do this; therefore, I'm stupid’), and shame reactions appeared to entrench fixed mindsets (eg, ‘I'm stupid; therefore, I'll never be smart enough to do this’).

많은 참가자들에게, [고정 마음가짐]의 존재는 정상적인 학습의 어려움을 자신에 대한 전체적인 무가치함이나 약점(수치심)의 증거로 변화시켰다. (개인의 자긍심이 성취감과 수행능력 인식 수준에 따라 좌우되는 자긍심의 한 유형으로 정의되는 )[수행능력-기반 자존감]도 연구에서 정상적인 학습 사건과 관련된 수치심을 증폭시켰다. 연구 결과에 따르면 관찰, 평가 및 수행능력 사이의 경계가 모호해지면 불안, 임포스터리즘, 자기-의심을 유발할 수 있습니다.27, 39 우리의 데이터는 이러한 발견을 반복하며 수치심을 목록에 추가할 것을 시사합니다. 

For many participants, the presence of a fixed mindset turned a normal learning struggle into proof of global unworthiness or deficiency (ie, shame). Performance-based self-esteem, defined as a type of self-esteem in which an individual's self-worth is contingent upon their sense of accomplishment and perceived level of performance,37, 38 also amplified shame related to normal learning events in our study. Research has shown that the blurred lines between observation, assessment and performance can drive anxiety, imposterism and self-doubt.27, 39 Our data reiterate these findings and suggest that shame be added to the list. 


이론적으로 수치심의 위험을 줄이기 위해서 [수행능력-기반 자존감]과 [고정 마음가짐]과 같은 특성은 [수정가능]하다 (아래 참조). 다만, 참가자가 수치심에 기여했다고 보고한 인종/인종, 성적 성향, 성 정체성, 종교적 신념, 고향, 학문적 혈통 등 [수정불가능]한 요인도 확인하였습니다. 중요한 것은 참가자들의 수치심을 자극한 것은 단순히 이러한 인구통계적 요인의 존재가 아니었다. 오히려, 이러한 인구통계학적 요인들이 (잘 표현되지 않는) 환경과의 상호작용을 통해 수치심이 유발되고 지속되었다. 우리의 underrepresent background을 가진 많은 참가자들에게, 면접 날이나 수업 첫날에 의과대학에 들어가는 것만으로도 상당한 수치심과 소속감에 대한 질문을 불러일으켰습니다. 일단 입학한 후에도, 자기-가치를 보호해주는 원천의 상실(예: 소셜 네트워크, 취미 및 가정과의 근접성), [새로운 문화 규범에 동화되어야 한다는 압박], 의대에 입학할 만큼의 [가치가 있음를 입증해야 한다는 압박]은 기존의 수치심을 증폭시키거나 새롭게 촉발시키는 데 도움을 주었다. 
Characteristics such as performance-based self-esteem and fixed mindsets can theoretically be modified to reduce the risk of shame (see below). However, we also identified non-modifiable factors that participants reported as contributing to their shame, including race/ethnicity, sexual orientation, gender identity, religious beliefs, hometown and academic pedigree. Importantly, it was not simply the presence of these demographic factors that precipitated  participants' shame. Rather, their shame was often triggered and sustained through interactions with an environment in which these demographic factors were underrepresented. For many of our participants from underrepresented backgrounds, simply walking into medical school on interview day or the first day of classes precipitated significant shame feelings and questions of belonging. Once enrolled, loss of protective sources of self-worth (eg, social networks, hobbies and proximity to home), pressure to assimilate to new cultural norms and the need to prove one's worthiness to be in medical school amplified existing shame or helped to trigger it anew. 

마지막으로, 우리는 [표준화된 시험]과 [비표준화된 시험]을 모두 포함하여 [평가]가 참가자들의 수치심 경험에 상당한 영향을 미친다는 것을 발견했습니다. 객관적 평가가 동료와의 비교를 위한 명확한 측정 척도를 제공했을 뿐만 아니라, 많은 참가자는 객관적 수행능력의 실수를 스스로의 무가치함, 소속성 결여, 임포스터 증후군에 대한 결정적인 증거로 해석했다. 객관적 평가는 전공의에 대한 최근 연구에서 간헐적인 수치심 유발 요인이었지만, 객관적 평가에서 주관적 평가로의 전환(상대적 측정 막대 부족으로 정의됨)은 특히 객관적 지표 대신 지나치게 가혹한 자기 평가에 의존할 때 전공의의 수치심에 더 큰 기여를 했다.6 따라서 의대에서 자긍심을 평가하기 위해 객관적인 수행방안에 의존하는 것은 자긍심이 성과에 좌우되지만 객관적인 조치는 사라졌을 때 레지던트에서 정서적 고통을 선사할 수 있다. 
Finally, we found that assessment—including both standardised and non-standardised testing—exerted substantial influence on our participants' shame experiences. Not only did objective assessment provide a clear measuring stick for peer-to-peer comparisons, but numerous participants interpreted lapses in objective performance as definitive proof of their perceived unworthiness, lack of belonging and imposter syndrome. While objective assessment was an infrequent shame trigger in the recent study on residents, the transition from objective to subjective assessment—defined by the relative lack of a measuring stick—was the greater contributor to resident shame, especially when they relied on overly harsh self-assessments in the place of objective markers.6 It is thus possible that relying on objective performance measures to assess self-worth in medical school presages emotional distress in residency when self-worth remains contingent on performance but objective measures disappear. 

4.1 | 의과대학에서 수치심의 위험 해결 및 완화
4.1 | Addressing and mitigating the risk of shame in medical school


수치심의 위험을 줄이고, 수치심을 느끼는 학생들을 지원하고, 교육 안전을 강화하기 위해 우리는 제안합니다.

  • (a) [진정한 포용성]을 보장하고, 우리의 학습 환경에서 [진정한 자기 표현]을 촉진한다.
  • (b) [성장 마인드셋]을 촉진하고 성과가 아닌 [리허설]을 장려한다.
  • (c) 우리 기관의 [학대 및 의도적인 수치심 주기shaming를 제거]하는 것.

To dampen the risk of shame, support students experiencing shame and enhance educational safety, we suggest

  • (a) ensuring true inclusivity and promoting authentic self-expression in our learning environments,
  • (b) facilitating growth mindsets and encouraging rehearsal, not performance, in our students and
  • (c) eliminating mistreatment and intentional shaming in our institutions. 


underrepresentation이 수치심을 유발할 수 있다는 사실을 감안할 때, 점점 더 다양한 학생들을 의과대학에 모집하려는 노력에도 불구하고, (우리가 아직) 진정한 소속감, 포용감, 진정한 자기표현을 촉진할 수 있는 환경을 조성하지 못하고 있을 수 있다고 생각합니다. 수치심의 위험을 줄이고 수치심의 회복력을 높이기 위해, 특히 URM의 학생들을 위해, 우리는 [자기표현]과 [개인적 정체성 형성]을 전문적 표준의 내면화(즉, 직업적 정체성 형성)와 같은 중요도로 높여야 합니다. 
Given our finding that underrepresentation can promote shame, we believe, like others,40 that despite efforts to recruit increasingly diverse students into medical school, we may be failing to create environments that promote true belonging, inclusion and authentic self-expression. To reduce the risk of shame and promote shame resilience, particularly for students from underrepresented backgrounds, we should elevate self-expression and personal identity formation to the same level of importance that we ascribe to the internalisation of professional standards (ie, professional identity formation).41 

[개인 정체성 형성]을 육성하기 위한 구체적인 이니셔티브는 다음을 포함할 수 있다.

  • 학생들이 학습 환경 내에서 문화적, 개인적 정체성의 측면을 실제로 표현하고 통합할 수 있는 배출구 제공.
  • 학생들이 자신의 정서적 경험