Passing the Torch : 의학을 가르치는 것은 횃불을 전달하는 것과 같다.

의학교육 문헌에 따르면 임상 실습 중 환자의 사망은 의대생에게 정서적으로 중요한 사건이 될 수 있다고 합니다[1,2,3,4,5,6,7,8,9]. 이러한 감정은 두려움[1], 죄책감[1,2,3,4], 슬픔[2,3,4,5,6,7,8], 충격[2,7,8,9], 분노[3,8]와 같은 부정적이거나 고양된 느낌[2,6]과 같은 긍정적인 것일 수 있습니다. 환자의 죽음에 대한 첫 경험은 가장 기억에 남는 것으로 보고되었으며[7], 감동적이고 고통스러우며 생각과 기억이 지속되는 것으로 나타났습니다[6]. 전임상에서 임상으로 넘어가는 과도기는 환자의 죽음으로 인한 강한 감정을 고조시키는 요인입니다. 이러한 과도기는 의대생이 환자 사망을 처음 경험하는 경우 자신의 역할[5]과 책임[9]을 파악하는 데 어려움을 겪을 수 있습니다. 환자의 죽음에 직면했을 때 스트레스에 대처하거나 감정을 조절하는 방법[10]을 배우는 것은 의대생이 반드시 배워야 할 핵심 기술입니다[11,12,13]. 따라서 이러한 초기 경험은 잠재적으로 어렵지만 중요한 학습의 기회를 제공합니다.
During clinical placements, medical education literature suggests that the death of a patient can be an emotionally significant event for medical students [1,2,3,4,5,6,7,8,9]. These emotions can be negative, such as fear [1], guilt [1,2,3,4], sadness [2,3,4,5,6,7,8], shock [2, 7,8,9] and anger [3, 8], or be positive, such as feeling uplifted [2, 6]. First experiences with patient death have been reported to be the most memorable [7], moving, painful, and persistent in thoughts and memories [6]. The transition period from preclinical to clinical years is a factor that heightens the strong emotions evoked by patient death. This transition period may increase the difficulty for medical students in identifying their roles [5] and responsibilities [9] when encountering their first experiences of patient death. Learning to cope or to regulate emotions under stress [10] when faced with patient death is a key skill that medical students must learn [11,12,13]. Therefore, although potentially difficult, these early experiences also provide significant opportunities for learning.

성찰: 임상 실습 경험을 통해 배우는 방법
Reflection: a way to learn from experiences in clinical practices

이러한 학습 경험을 탐구하는 한 가지 방법은 경험적 학습 이론과 성찰의 렌즈를 통해 살펴보는 것입니다. 경험적 학습 이론은 경험을 통해 지식이 형성될 수 있다는 점에서 임상 기반 학습을 지원합니다[14]. 콜브가 정의한 경험적 학습 주기에서 성찰은 기본 구성 요소입니다 [15, 16]. Atkins 등[17]은 성찰에는 첫째, 불편한 감정과 생각의 식별, 둘째, 그러한 감정과 생각에 대한 비판적 분석, 셋째, 학습에 대한 새로운 관점의 개발이 포함된다고 제안했습니다[17]. 따라서 성찰은 개인이 대처하는 법을 배우는 방법뿐만 아니라 환자의 죽음과 같은 어려운 임상 경험을 통해 더 일반적으로 배우는 방법을 탐구하는 데 유용한 메커니즘이 될 수 있습니다. 2018년 졸업생을 대상으로 한 일반의협의회 결과[18]에 따르면, 성찰은 의사가 임상에서 겪는 어려움에서 회복하는 데 필요한 대처 전략으로 간주됩니다. 
One way to explore these learning experiences is through the lens of experiential learning theory and reflection. Experiential learning theory supports clinical-based learning insofar as it suggests knowledge can be shaped through experiences [14]. In the experiential learning cycle as defined by Kolb, reflection is a fundamental component [15, 16]. Atkins et al. [17] proposed that reflection involves

• first, the identification of uncomfortable feelings and thoughts;
• second, a critical analysis of those feelings and thoughts; and
• third, the development of a new perspective on learning [17].

Therefore, reflection may be a helpful mechanism to explore not only how individuals learn to cope, but also how they learn more generally from difficult clinical encounters such as patient death. According to General Medical Council outcomes for graduates 2018 [18], reflection is regarded as a coping strategy necessary for physicians to recover from difficulties in clinical practice.

환자 사망 경험 시 대처 전략
Coping strategies when experiencing patient death

의대생이 채택하는 다양한 대처 전략이 문헌에서 확인되었습니다(표 1 참조). 그러나 학습이라는 렌즈를 통해 대처 전략을 탐구하는 의학교육 연구는 제한적입니다. 한 가지 예로 Kelly 등[2]은 의대생들이 환자 사망에 대한 초기 경험을 되돌아보면서 대처 전략과 학습 경험을 모두 탐구했습니다. 예를 들어, 이들은 성찰을 통해 드러나는 학생들의 전문적인 정서적 반응과 학문적 지식에 대해 논의합니다. 
Various coping strategies adopted by medical students have been identified in the literature (see Table 1). However, there is limited medical education research that explores coping through the lens of learning. One example is Kelly et al. [2], who explore both the coping strategies and the learning experiences of medical students as they reflect on their early experiences of patient death. For example, they discuss both students’ professional emotional responses and academic knowledge that emerge through reflection.

의료진 및 교수진의 지원
Support from medical team and faculty

표 1에서 도출할 수 있는 한 가지 주요 특징은 일반적인 대처 전략이 누군가에게 이야기하는 것(광범위한 문헌에서는 '지원 구하기'[10])이라는 점입니다. 누군가, 특히 주치의나 컨설턴트와 대화하는 것은 학생들에게 토론하고 보고할 수 있는 기회를 제공합니다[2, 8]. 환자 사망 후의 토론은 반드시 학생이 주도적으로 시작해야만 대처에 도움이 되는 것은 아닙니다. 일부 연구에서는 교직원이 적극적으로 주도한 토론이 학생에게 특히 도움이 되었다고 보고했습니다[3, 9]. 토론은 학생들의 정서적 고통(예: 두려움, 불안, 죄책감)을 줄이고[20], 종결감을 가져다주는 것으로 밝혀졌습니다[5]. 중요한 것은 경험적 학습의 관점에서 볼 때, 문헌에 따르면 환자의 죽음에 대한 토론은 학생들이 학문적 관점, 정서적 조절 관점, 직업적 정체성 개발에서 성찰하고 학습하는 데 도움이 된다고 합니다[2, 5]. 예를 들어, 라타나웡사 등[5]은 경험이 많은 다른 팀원들이 환자 사망에 대해 어떻게 반응했는지를 학습함으로써 의대생들이 자신의 반응과 비교하고 적절한지 평가할 수 있다는 사실을 발견했습니다. 다른 문헌에 따르면, 직업적 정체성 발달 측면에서 환자 사망 후의 토론은 학생들이 "감정과 전문성 사이의 어려운 긴장에 참여"하는 데 도움이 되었다고 합니다([2], 426쪽). 다시 말해, 팀 상호작용은 성숙하고 전문적인 대응을 개발하는 데 도움이 되는 상호작용적이고 '피드포워드' 지향적인 과정으로서 학생들의 반성성을 향상시킵니다.
One main feature that can also be drawn from Table 1 is that a common coping strategy is speaking to someone (‘support seeking’ in the broader literature [10]). Talking to somebody, especially attending physicians or consultants, provides students with a chance to discuss and debrief [2, 8]. A discussion after patient death does not always need to be initiated by the student to be of value for coping. Some studies have reported that a discussion that was actively initiated by the staff member was especially helpful for students [3, 9]. Discussion has been found to lessen students’ emotional distress (e.g. fear, anxiety, guilt) [20] and bring a sense of closure [5]. Importantly, from an experiential learning perspective, the literature suggests that a discussion about patient death helps students reflect and learn from an academic perspective, from an emotional regulation perspective, and in the development of a professional identity [2, 5]. For example, Ratanawongsa et al. [5] found that learning how other more experienced team members reacted to a patient death enabled medical students to compare their own responses and assess whether they were appropriate. Other literature suggests that, in terms of the development of professional identity, a discussion following patient death has supported students to “engage in the difficult tension between emotion and professionalism” ([2], p.426). In other words, team interaction enhances students’ reflexivity as an interactive and ‘feed-forward’ orientation process to support the development of mature and professional responses.

문헌의 풍부함을 높이기 위해 본 연구는 성찰의 렌즈를 통해 학생들의 환자 죽음에 대한 경험을 탐구합니다. 이러한 경험에는 대처 전략, 환자 사망 후 교수진의 지원, 그리고 이러한 경험과 학습 간의 관계가 포함됩니다. 또한 환자 사망 후 학생들을 지원하는 시스템에 대한 권장 사항을 제공합니다. 우리의 연구 질문은 다음과 같습니다: 
To enhance the richness of the literature, our study explores students’ experiences with patient death through the lens of reflection. These experiences include coping strategies, support from faculty following patient death and the relationship between these experiences and learning. Furthermore, we provide recommendations for the systems supporting students following patient death. Our research questions were:

임상 실습 중 환자 사망에 대한 경험을 성찰함으로써: 
Through reflecting on their experiences with patient death during clinical placements:

• 의대생들은 이러한 경험에 어떻게 대처하고 이를 통해 무엇을 배우는가?
  
• 병동 직원과 의과대학의 지원이 이러한 경험에 대처하고 배우는 데 어떻게 도움이 되는가?
  
• 환자 사망 후 학생들을 가장 잘 지원할 수 있는 방법은 무엇일까요?
• How do medical students cope with and learn from their experiences?
• How does support from ward staff and the medical school help them cope with and learn from these experiences?
• How can students be best supported following patient death?

이론적 관점
Theoretical perspective

이 질적 연구는 사회 구성주의 인식론에 의해 뒷받침됩니다. 사회 구성주의 인식론은 지식은 본질적으로 주관적이며, 각 개인의 앎의 방식, 즉 사람들과의 상호작용을 통한 지식 구성에 따라 다양한 현실이 존재한다는 것을 의미합니다[21]. 사회 구성주의는 해석주의적 패러다임으로 사람들의 경험을 수집하고 해석하여 현상을 이해하고자 하는 연구 패러다임으로 특징지어집니다 [21]. 특정 현상은 사회-관계적 맥락에 따라 사람마다 다르게 경험할 수 있으며, 따라서 해석도 다양할 수 있습니다[22]. 예를 들어, 환자의 죽음과 관련된 현실 또는 경험은 학생과 환자, 친척, 병동 직원, 동료 등의 다양한 상호작용에 따라 다양하게 나타날 수 있습니다. 
This qualitative study is underpinned by a social constructionist epistemology. Social constructionist epistemology means that knowledge is subjective in nature, and that multiple realities exist based on each individual’s way of knowing, or knowledge construction through his/her interactions with people [21]. Social constructionism is characterized as an interpretivist paradigm, which is a research paradigm that seeks to understand phenomena through gathering and interpreting people’s experiences [21]. A particular phenomenon can be experienced differently by different people based on their social-relational contexts; therefore, the interpretations can be varied [22]. For example, realities, or experiences with patient death in this regard, can be many according to different interactions between students and patients, relatives, ward staff, colleagues, etc.

방법론: 내러티브 탐구
Methodology: narrative inquiry

내러티브 탐구는 개인의 내러티브 또는 이야기를 분석하여 특정 경험을 이해하는 질적 방법론입니다[23]. 내러티브 탐구는 개인적 경험에 대한 학습을 위한 가장 중요한 방법론으로 여겨지기도 합니다[24]. 내러티브 탐구는 내레이터와 연구자의 관점에서 삶의 사건에 대한 해석을 다루기 때문에 해석주의 연구 패러다임 및 사회 구성주의와 일치합니다 [25]. 내러티브 기록의 본질은 과거 세계에 대한 사실적 재현이 아니라 과거, 현재, 상상된 미래를 연결하는 내레이터의 세계에 대한 해석과 구성에 있습니다 [26].
Narrative inquiry is a qualitative methodology that looks for an understanding of a particular experience through analyzing personal narratives or stories [23]. It is also seen as the first and foremost methodology for learning about personal experiences [24]. Narrative inquiry arguably aligns with an interpretivist research paradigm and with social constructionism, because it deals with an interpretation of life events, both from the narrator and the researcher perspective [25]. The essence of a narrative account is not about a truthful reproduction of the past world, but about an interpretation and a construction of the narrator’s world that connects his/her past, present, and imagined future [26].

방법: 내러티브 설문지
Method: narrative questionnaire

내러티브 데이터는 인터뷰, 자연주의적 의사소통, 현장 노트, 내러티브 글쓰기 등 다양한 방법으로 생성할 수 있습니다 [27]. 내러티브 설문지는 내러티브 글쓰기의 한 형태로, 신중하게 설계하면 스토리텔링을 통해 경험의 다양한 측면(예: 상황 설정, 감정, 기억, 행동)이 담긴 풍부한 정보를 얻을 수 있습니다[22]. Rees 등[22]은 그들의 연구에서 의대생들에게 임상 기간 동안 경험한 직업적 딜레마에 대해 질문하기 위해 내러티브 설문지를 활용했습니다. 설문지에는 참가자들이 경험한 딜레마에 관한 항목이 포함되어 있었습니다. 예를 들어, 딜레마의 간략한 본질, 장소, 관련자, 수행한 행동, 경험에 대한 느낌에 대해 질문했습니다. 각 질문 뒤에는 참가자가 답변을 작성할 수 있는 자유 텍스트 상자가 있었습니다. 이러한 형식을 사용하여 내러티브 설문지를 디자인했습니다. 

Narrative data can be generated in many ways: interviews, naturalistic communication, field notes and narrative writing [27]. A narrative questionnaire is a form of narrative writing that, when carefully designed, can yield rich information full of various aspects of an experience through storytelling (e.g. the setting of the situation, emotion, memory and action) [22]. In their research study, Rees et al. [22] utilized a narrative questionnaire to ask medical students about professional dilemmas that they had experienced during their clinical years. Their questionnaire included items around the dilemma the participants had experienced. For example, they asked about a brief essence of the dilemma, the location, the people involved, the actions done and the feelings about the experience. Each question was followed by a free-text box for the participants to write their answers. We used their format to inform the design of our narrative questionnaire.

설문지 디자인
Questionnaire design

임상 실무에서 어려운 경험에 관한 이전 연구[7, 22]의 설문 문구를 적용하여 환자 사망 후 '가장 기억에 남는' 경험을 중심으로 질문을 구성했습니다. 성찰을 촉진하고 서술에서 자기 인식을 장려하기 위해 질문과 함께 프롬프트가 제공되었습니다 [28]. 학생의 성찰을 통해 환자 사망 경험을 이해하는 것을 목표로 했기 때문에, 참가자들이 그 경험을 통해 배운 것을 묻는 문항에 포함시켰습니다. 또한 참가자들은 참가자 표본의 특성을 파악할 수 있도록 몇 가지 인구통계학적 질문도 작성했습니다. 설문지의 질문 항목은 추가 파일 1을 참조하세요. 
Adapting the questionnaire wording from previous studies concerning difficult experiences in clinical practice [7, 22], the questions were centered around the “most memorable” experience following patient death. Prompts were provided with the questions to promote reflection and encourage self-awareness in the narratives [28]. Because we aimed to understand the experience with patient death through student reflection, our prompts included what the participants had learned from the experience. Participants also completed a few demographic questions to enable characterization of our participant sample. Please see Additional file 1 for the question items in our questionnaire.

연구 절차
Study procedure

이 연구는 던디 대학교의 윤리적 승인을 받은 후 2016년 여름(2016년 6월~9월)에 걸쳐 진행되었습니다. 
After ethical approval was received from the University of Dundee, the study was conducted over the summer of 2016 (June–September 2016).

샘플링 및 모집
Sampling and recruitment

이 연구에서는 접근성과 근접성을 고려하여 피험자를 선정하는 편의표본추출법을 사용했습니다. 연구 대상은 던디 대학교 4학년과 5학년 의대생이었습니다. 연구에 참여하기 위해서는 임상 배치에서 환자 사망을 한 번 이상 경험한 적이 있어야 했습니다. '환자 사망 경험'의 정의는 상당히 광범위했습니다. 예를 들어, 학생들이 임종 중인 환자와 상호작용을 하거나 환자와 상호작용을 하다가 나중에 환자가 사망했다는 사실을 알게 된 경험이 포함될 수 있습니다. 학생들은 (1) 이메일, (2) 가상 학습 환경의 전자 공지, (3) 게시판의 실제 공지, (4) 스노우볼링(기존 참가자가 향후 참가자를 추천하거나 모집하는 방식), (5) 의과대학 소셜 네트워킹(예: 메드블로그) 등 다양한 모집 전략을 통해 참여하도록 초대받았습니다. 학생들은 연구에 대한 정보를 제공하는 초대장을 통해 온라인 설문지 링크를 따라갈 수 있었습니다. 내러티브 설문지(참가자 정보 시트가 첨부된)는 온라인 설문조사 소프트웨어인 브리스톨 온라인 서베이(BOS)에서 작성되어 배포되었습니다. 던디 대학교는 연구자들이 설문조사를 제작, 배포, 분석할 수 있는 사용하기 쉬운 플랫폼에 무료로 액세스할 수 있도록 BOS를 구독하고 있었습니다. 참가자들은 설문지를 작성함으로써 참여에 동의하는 것이며, 모든 데이터 보고서에서 기밀성과 익명성이 유지될 것임을 고지받았습니다. 또한 설문지의 디브리핑 페이지에서 지원 자료와 연구자의 연락처 정보를 제공받았습니다. 
We used a convenience sample for this study where subjects were selected because of their convenient accessibility and proximity. Our subjects were 4th and 5th year medical students at the University of Dundee. In order to participate, they needed to have had at least one experience with patient death on their clinical placements. The definition for ‘experience of patient death’ was quite broad. For example, this could have been an experience where students were interacting with a dying patient or had interacted with a patient to find out later that they had passed away. The students were invited to participate through multiple recruitment strategies, including: (1) email; (2) e-notices on virtual learning environments; (3) physical notices on notice-boards; (4) snowballing (existing participants recommend or help recruit future participants) and (5) medical school social networking (e.g. Medblogs). Through the invitation, which provided information about the study, students could follow a link to the online questionnaire. The narrative questionnaire (with the participant information sheet attached) was created and disseminated within the online survey software Bristol Online Survey (BOS). The University of Dundee had a subscription to BOS enabling researchers free access to the easy-to-use platform where researchers can produce, distribute and analyze surveys. Participants were informed that by completing the questionnaire they were consenting to participate, and that confidentiality and anonymity would be maintained in any data reports. They were also provided with supportive resources and the researchers’ contact information on the debriefing page of the questionnaire.

데이터 분석
Data analysis

주제별 분석
Thematic analysis

주제 분석은 일련의 데이터에 대한 체계적인 접근 방식으로 주요 이슈, 패턴 또는 주제와 이들 간의 연관성을 식별합니다[29, 30]. 이 분석을 통해 연구자들은 연구 질문 또는 기존의 관심사에 따라 데이터의 주요 이슈를 식별하고, 선별하고, 분류할 수 있습니다[29, 30]. 주제별 분석의 한 과정인 주제 매핑은 주제 간의 연결과 연관성을 시각화하는 데도 도움이 되었습니다[29, 30]. 우리는 주제별 분석을 사용하여 대처 전략에 대한 성찰, 학생들이 받은 지원, 이러한 문제와 학습 경험 간의 연관성을 탐색했습니다. 
Thematic analysis is a systematic approach to a set of data to identify key issues, patterns or themes and the association among them [29, 30]. This analysis allowed researchers to identify, sift and sort key issues in the data according to the research questions, or pre-existing interests [29, 30]. Thematic mapping, which is a process in thematic analysis, also supported the visualization of links and associations between themes [29, 30]. We used thematic analysis to explore reflections on coping strategies, the support students received, and the association between these issues and learning experience.

처음에는 응답 샘플을 사용하여 토론(TT 및 AD)을 통해 주제와 하위 주제를 식별했습니다. 그런 다음 TT는 이러한 주제와 하위 주제를 사용하여 초기 프레임워크를 개발했습니다. 그런 다음 전체 팀(TT, AD, TW, SS)이 모여 데이터와 코딩 프레임워크의 초안을 논의했습니다. 이 프레임워크는 반복적으로 수정되어 최종 프레임워크가 완성되었고, 이 프레임워크는 전체 데이터 집합을 코딩하는 데 사용되었습니다. 코딩 후, TT는 데이터의 최종 해석을 지원하기 위해 주제와 하위 주제 간의 패턴과 연관성을 탐색했습니다.
Initially, a sample of responses was used to identify themes and subthemes through discussion (TT and AD). Using these themes and subthemes, TT then developed an initial framework. The full team (TT, AD, TW, and SS) then met to discuss the data and the first draft of the coding framework. The framework was further iteratively revised to achieve the final framework, which was used to code the entire data set. After coding, TT explored patterns and connections between themes and subthemes to support the final interpretation of the data.

내러티브 분석
Narrative analysis

내러티브 분석에 Labov의 프레임워크를 사용하기로 한 이유는 내러티브 내용과 내러티브 전달 방식을 동등하게 강조하는 널리 인정받는 접근 방식이기 때문입니다[26]. Labov의 프레임워크[31]에서 내러티브는 다음과 같은 부분으로 구성됩니다:

• (1) 추상(이야기할 내용이 있다는 표시),
• (2) 방향(시간, 장소, 인물에 대한 설명),
• (3) 평가(이 이야기를 할 가치가 있는 이유에 대한 화자의 표시와 감정 전달),
• (4) 복잡한 행동(이야기의 핵심을 나타내는 일련의 행동),
• (5) 해결(이야기의 마지막 사건),
• (6) 코다(이야기가 끝났다는 표시와 이야기가 화자에게 미치는 영향)

즉, 학생들이 자신의 경험에 대해 성찰하고 무엇을 배웠는지 이해하기 위해 3~6단계에 특히 중점을 둡니다.
We chose to use Labov’s framework for narrative analysis because it is a widely recognized approach that equally emphasizes both the narrative content and the way the narrative is told [26]. In Labov’s framework [31], the narrative is organized into parts, including:

• (1) Abstract (the indication that there is something to tell);
• (2) Orientation (the description of time, place and person);
• (3) Evaluation (the narrator’s indication on why this is worth telling and his/her communication of emotions);
• (4) Complicating action (a sequence of actions representing the core of the story);
• (5) Resolution (the final event in the story) and
• (6) Coda (the indication that the story is finished and the effect of the story on the narrator).

By this means, we put a particular focus on steps 3–6 in order to understand students’ reflections on their experiences and what they learned.

또한 내러티브 분석은 학생이 반성하는 사건에서 정서적 요소를 포착하기 위해 감정적 단어와 부정, 강화, 반복과 같은 기타 극적 장치를 식별하여 추가로 수행할 수 있습니다 [22]. 따라서 우리는 주제별 분석에서 도출된 결과를 보완하기 위해 하나의 예시에 대해 Labov [31]와 Rees 등[22]이 제시한 내러티브 분석 접근법을 모두 적용했습니다. 
Additionally, narrative analysis can be further conducted by identifying emotional words and other dramatic devices such as negatives, intensifiers and repetitions to capture affective elements in the incident the student reflects upon [22]. Therefore, we applied both narrative analysis approaches informed by Labov [31] and Rees et al. [22] on one exemplar to complement the results derived from the thematic analysis.

참가자
Participants

12명의 의대생이 온라인 설문지를 작성했으며, 각 문항당 평균 약 400단어의 서술형 답변을 제공했습니다. 참가자의 특성은 표 2에 나와 있습니다. 
Twelve medical students completed the online questionnaire, with narrative responses averaging around 400 words per narrative. Participants’ characteristics are shown in Table 2.

환자 사망 경험에 대한 학생의 내러티브 내 테마
Themes within students’ narratives about patient death experience

주제별 분석 결과, 학생들의 환자 사망 경험에서 중요한 연구 질문과 관련된 네 가지 주요 주제가 확인되었습니다. 이러한 주제는 다음과 같습니다:

• (1) 가장 기억에 남는 환자 사망 경험,
• (2) 환자 사망의 여파,
• (3) 환자 사망 후 지원에 대한 인식,
• (4) 지원을 위한 제안.

이러한 주제에 대한 결과는 각 연구 질문의 맥락에서 논의될 것입니다.
The findings from thematic analysis identified four major themes within students’ experiences of patient death that related to the overarching research questions. These themes included:

• (1) most memorable experience of patient death;
• (2) the aftermath of patient death;
• (3) perceptions of support following patient death and
• (4) suggestions for support.

The findings from these themes will be discussed in the context of each research question.

환자 사망 경험에 대한 대처와 학습
Coping and learning from experiences with patient death

참가자들이 가장 기억에 남는 죽음으로 꼽은 것은 첫 번째 환자 사망, 예상치 못한 사망, 학생과 개인적으로 친분이 있던 환자의 예상치 못한 사망이었습니다. 참가자들은 환자의 죽음에 직면했을 때 환자와 환자의 동료 및 가족 등 관련된 다른 사람들에 대한 정서적 반응을 확인했습니다. 환자에 대한 정서적 반응은 다양했습니다. 이러한 감정 중 일부는 슬픔, 죄책감 등 부정적인 것이었고, 일부는 긍정과 부정이 혼합된 것이었으며, 일부는 긍정 또는 부정으로 해석될 수 있는 모호한 것이었습니다. 환자 가족과 관련하여 참가자들은 종종 가족에게 공감하는 감정을 느꼈다고 보고했습니다. 의료진의 다른 구성원에 대해 참가자들은 자신의 감정이 동료와 일치하는지 확인하려고 노력했다고 보고했습니다(표 3 참조). 
The deaths described by participants as the most memorable included their first patient death, unexpected deaths, and the expected death of a patient with whom the student had a personal connection. When confronted with the patient death, participants identified their affective responses towards both the patient and the other individuals involved, such as co-workers and family members of the patient. There were a range of affective responses towards patients. Some of these feelings were negative (e.g. sadness, guilt), some were a mix of both positive and negative, while others were ambiguous and could be interpreted as either positive or negative. In relation to the patients’ families, participants often reported feeling empathetic towards the family members. In response to other members of the healthcare team, participants reported trying to identify whether their own feelings were in alignment with their colleagues (see Table 3).

참가자들은 또한 이러한 경험 이후 어떤 일이 있었는지도 보고했습니다. 일부 참가자는 사건이 발생한 후 일정 기간 동안 이 경험으로 인해 영향을 받았다고 보고했습니다. 예를 들어, 두 명의 참가자는 반복되는 꿈을 경험했다고 보고했습니다:
Participants also reported what happened after these experiences. Some participants reported being affected by the experience for a period after the event transpired. For example, two participants reported experiencing recurring dreams:

"그 사건이 저에게 미친 영향 중 하나는 그 후 며칠 동안 그 사람이 제 꿈에 나타난다는 것이었습니다."(5번 학생).
“One of the ways it affected me was he was in my dreams for several days after that” (student no. 5).

참가자들은 이러한 경험에 대응하기 위해 사용한 몇 가지 대처 전략에 대해서도 논의했습니다. 이러한 전략은 외적 대처 전략과 내적 대처 전략으로 분류할 수 있습니다.

• 우리는 내적 대처 전략을 학생들이 경험을 스스로 해결하기 위해 개별적으로 관여하는 내적 과정으로 정의했습니다.
• 반면에 외적 대처 전략은 학생들이 비공식적 또는 공식적 토론을 통해 다른 사람들과 경험을 외부적으로 공유하는 것으로 정의했습니다.

Participants also discussed some of the coping strategies they used in response to the experience. These strategies could be categorized as external and internal coping strategies.

• We defined internal coping strategies as internal processes that students individually engaged in to achieve their own resolution of the experience.
• On the other hand, we defined external coping strategies as those where students shared the experience externally with others, for example, through an informal or formal discussion.

참가자들은 몇 가지 내부 대처 전략을 확인했습니다. 예를 들어, 일부 참가자들은 환자의 죽음에 대한 경험을 해결하기 위해 종교에 의지하여 종교에 비추어 죽음을 해석하는 것에 대해 논의했습니다. 한 참가자는 이렇게 말했습니다:
Participants identified several internal coping strategies. For example, some participants discussed turning to religion, interpreting the death in the light of religion to help resolve their experiences with patient death. One participant said:

"저는 어렸을 때 기억하는 대로 기독교적인 방식으로 해석하여 대처했습니다. 이런 식으로 제가 경험한 모든 것은 사후 세계가 없는 직접적인 실존적, 증거적 부패가 아닌 신학적인 의미를 갖게 되었습니다."(7번 학생).
“I coped with this by interpreting it in a Christian way (as I remembered it in my youth). In this way all I had experienced took on a theological meaning rather than one of a directly existential and evidential decay with no after life” (student no. 7).

일부 학생들은 개인적인 과정을 통해 그 경험을 개인적인 삶에 대한 교훈으로 삼았습니다. 예를 들어, 참가자 중 한 명은 환자의 죽음을 삶을 온전히 살아야 한다는 경각심을 일깨워주는 것으로 인식했습니다: 
Some students employed a personal process to turn the experience into a lesson learned for personal life. For example, one of our participants perceived the patient death as a reminder to live life to the full:

"인생은 참으로 짧기 때문에 우리는 최선을 다해 살려고 노력해야 하고, 우리를 도와준 사람들에게 감사해야 합니다."(1번 학생).

“Life is indeed a short episode and we should try to live to the full and be thankful to people who supported us” (student no. 1).

참가자들은 개인적인 삶에 국한되지 않고 자신의 직업적 역할이라는 렌즈를 통해 자신의 경험을 되돌아보기도 했습니다. 한 참가자는 병동 바닥에서 갑자기 사망한 환자를 목격한 후 그 경험을 떠올렸습니다: 
The lessons learned were not limited to personal life; participants also reflected on their experience through the lens of their professional role. One participant reflected on the experience after seeing a patient die suddenly on the floor of the ward:

"하지만 좀 더 효과적으로 대처했더라면 상황을 훨씬 더 잘 관리할 수 있었을 것이라는 생각이 듭니다. [돌이켜보면 분명 인재가 개입된 비극이었지만요. 이런 경험을 통해 더 나은 의대생이 될 수 있었다고 생각하며, 적시에 '적절한' 장소에 있었던 것이 다행이라고 생각합니다."(4번 학생). 
“I do however feel that the situation could have been managed much better as there were several areas that should have been dealt with more effectively. [ … ] In retrospect, although there was clearly human tragedy involved. I believe being exposed to this has made me a better medical student, and I feel fortunate for having been in the "right" place at the right time” (student no. 4).

다른 대처 전략도 확인되었습니다. 예를 들어, 일부 학생들은 사망 후 다른 일에 몰두함으로써 부정적인 감정으로부터 주의를 돌렸습니다: 
Other strategies for coping were also identified. For instance, some students shifted their attention from negative emotions after the death by being busy with other tasks:

"다른 일로 바쁘게 지내는 것으로 대처했습니다. 바쁘게 지내다 보니 그 환자의 죽음을 받아들이기가 더 쉬워졌어요."(7번 학생).
“I coped by staying busy with other responsibilities. Staying busy made it easier to accept his death” (student no. 7).

어떤 학생들은 그 경험을 누구와도 공유하지 않고 혼자서 감정을 견뎌냈다고 말했습니다. 한 참가자는 이렇게 말했습니다,
Some students reported just enduring the emotion without sharing the experiences with anybody. One participant said,

"저는 아버지의 죽음에 대해 누구와도 이야기하지 않고 혼자서 슬픔을 감당했습니다. [...] 저는 항상 제 생각과 [사망한 환자에 대한] 반복되는 꿈에 대해 조용히 지냈습니다. 사실 저는 항상 그 꿈에서 깨어나서 그런 경험을 했다는 사실을 자각하는 것을 즐겼습니다."(5번 학생).
“I just handled my sadness internally without discussing his death with anyone. [...] I was always quiet about my thoughts and the recurring dreams [about the patient who died]. I actually always enjoyed waking from them and being so aware of having had the experience” (student no. 5).

또한 학생들은 내적 대처 전략으로 정상화를 사용하는 것으로 나타났습니다. 이는 환자의 죽음에 대한 자신의 감정적 반응이 정상적이라고 인식할 때 나타났습니다. 외부 대처 전략과 관련해서는 대다수의 참가자가 직장이나 가족에게 환자의 죽음에 대해 이야기한다고 답한 점이 흥미롭습니다. 주목할 만한 점은 동료나 가까운 지인에게 이야기하는 경우가 많았다는 점입니다.
We also found students employed normalization as an internal coping strategy. This was shown when they recognized that their emotional responses towards patient deaths were normal. Regarding external coping strategies, it is interesting that the majority of participants mentioned speaking to someone at work or in the family about patient death. Of note, many spoke to peers and/or near-peers.

분석을 통해 외적 대처 전략과 내적 대처 전략이 동시에 나타나는 몇 가지 사례를 발견했으며, 이는 이들 주제 간의 관계를 시사합니다. 특히, 동료와의 상호작용이 환자 사망 후 학생들의 대처 메커니즘에 영향을 미치는 것으로 나타났는데, 이는 사망 경험을 교훈으로 정상화하고 재해석하는 것과 관련이 있습니다(그림 1 참조).
Through the analysis, we found several instances where external and internal coping strategies co-occurred, suggesting a relationship between these themes. In particular, we found that an interaction with colleagues influenced the students’ coping mechanisms following patient death (see Fig. 1) in relation to normalization and reinterpretation of the death experience as a lesson learned.

참가자들은 누군가와 대화를 나눌 때 그 경험에 대한 자신의 감정을 정상화하는 데 도움이 되었다고 종종 보고했습니다. 한 참가자는 동료와의 대화와 관련하여 다음과 같이 썼습니다:
When participants spoke with someone, they often reported that this helped normalize their feelings about the experience. One participant wrote in relation to speaking to a colleague:

"[나]의 감정이 혼자가 아니며 시나리오에 대한 정상적인 반응이라는 것을 인식했기 때문에 더 긍정적인 경험이 되었을 것입니다."(9번 학생).
“[It] probably made it [a] more positive experience as [I] recognized [I] wasn't alone in my feelings and that this was [a] normal response to the scenario” (student no. 9).

정상화 외에도 병동에서 누군가와 대화하는 것이 부정적인 감정을 학습의 기회로 재해석하는 것을 촉진한다는 사실을 발견했습니다. 이는 말기 암 환자에 대해 화가 나서 컨설턴트가 환자에게 나쁜 소식을 전하러 왔을 때 병동을 떠났던 한 학생의 반성에서 확인할 수 있습니다. 한 주니어 의사가 그 학생의 행동에 대해 이야기하면서 앞으로는 배울 점이 많으니 이런 경험을 피하지 말라고 조언했습니다: 
In addition to normalization, we found that speaking to someone on the ward promoted the re-interpretation of negative emotions into learning opportunities. This can be seen in the reflection of a student who was upset about an advanced-stage cancer patient and so left the ward when a consultant came to break the bad news to the patient. A junior doctor then spoke with them about their behavior, suggesting that in future they should not avoid the experience because there was a lot they could learn:

"그는 컨설턴트가 [... ] 오는 동안 왜 내가 [... ] 사라졌는지 물었습니다. 그는 사라지는 것이 저에게 아무런 도움이 되지 않을 것이라며 "병동 회진에서 겁먹지 말라"고 조언했습니다. 저는 그의 말이 굴욕감이 아니라 제 자신에 대한 [사실]을 지적하는 측면에서 [매우] 강하다고 느꼈습니다. 제가 병동 회진 중에 사라지지 않았다면 나쁜 소식이 어떻게 알려지는지 봤을 것입니다. 놓치지 말았어야 할 경험을 놓쳤어요 [...] 제가 상담했던 기초의학과 의사는 훌륭한 롤모델이었어요"(2번 학생).
“He asked me why I [had] vanished while the consultant [ … ] came. He suggested vanishing wouldn’t help me with anything, and “don’t be chicken when it comes to ward rounds”. I felt his comment was [very] strong, not in terms of humiliation, but in terms of pointing out [a fact] about myself. If I hadn’t vanished during the ward round, I would have seen how the bad news was brought to light. I did miss an experience I shouldn’t have missed [...] The foundation doctor I spoke to was a great role model” (student no. 2).

2번 학생은 환자가 나쁜 소식을 듣는 것을 목격하는 것이 불쾌한 일이라는 것을 기초 의사가 알고 있었다고 말했습니다. 그러나 그는 학생에게 부정적인 감정을 받아들이고 병동 회진에 참석할 것을 제안했고, 학생은 그 조언이 도움이 되었다고 말했습니다. 또한 이 학생의 의견은 학생들이 협상하는 법을 배워야 하는 환자 사망 경험의 개인적 측면과 직업적 측면의 상호 작용을 강조합니다. 아래 댓글을 보면 동료들의 지원이 학생에게 환자 사망의 개인적, 직업적 측면을 협상하는 데 어떻게 도움이 되었는지 알 수 있습니다: 
The student no. 2 suggested that the foundation doctor knew it was unpleasant to witness the patient being told bad news. However, he suggested that the student embrace their negative emotions and be present during the ward round, which the student found helpful advice. Furthermore, the student’s comments highlight the interplay of both personal and professional aspects of patient death experiences that students must learn to negotiate. In the comment below, we see how support from colleagues helped students negotiate the personal and professional aspects of patient death:

"제 기분을 잘 아는 병동 자매와 이야기를 나누며 대처했습니다. 우리는 [일을 계속해야 한다는 것을 알았기 때문에] 너무 오래 대화하지 않았습니다. 개인적인 감정과 업무를 분리하는 데 도움이 되었죠. 저는 모든 사람이 어떤 식으로든 환자의 죽음에 영향을 받는다고 생각하지만, 환자 중 한 명이 죽었다고 해서 다른 환자를 구할 수 없다는 뜻은 아니라고 생각합니다."(3번 학생).
“I coped by talking to a ward sister who seemed to know how I felt. We didn't spend too long chatting because we knew we had to move on [with doing our jobs]. It helped me separate the personal feelings from my work. I believe everybody is affected by patient death in some way, but [that] one of our patients died doesn't necessarily mean we can't save the others” (student no. 3).

병동 직원과 의과대학의 지원이 대처와 학습에 미치는 영향
Impact of support from ward staff and medical school on coping and learning

환자 사망 후 학생들의 지원에 대한 인식에는 (1) 병동 직원으로부터 받은 지원과 (2) 의과대학으로부터 받은 지원이라는 두 가지 주제가 있었습니다. 

• 전자는 컨설턴트, 레지던트, 재단 의사, 동료, 간호사, 기타 의료진 등 병동에서 함께 일한 사람들로부터 받은 지원에 대한 참가자들의 반응에 초점을 맞췄습니다.
• 후자는 체험이 이루어진 병동 환경에 관여하지 않은 교직원의 지원에 대한 반응에 관한 것이었습니다.

There were two themes for students’ perceptions of support following patient death: (1) Support received from ward staff and (2) Support received from the medical school.

• The former focused on participants’ responses towards support they received from people with whom they worked on the ward, which included consultants, registrars, foundation doctors, colleagues, nurses and other medical staff.
• The latter concerned the responses towards support from academic staff who were not involved in the ward setting where the experience took place.

병동 직원과 관련해서는 병동 직원의 지원 정도에 대한 학생들의 인식에 차이가 있었는데, 만족스럽다는 의견이 있는 반면 만족스럽지 않다는 의견도 있었습니다. 지원이 만족스러웠다고 응답한 경우, 또래 및 가까운 동료의 개인적인 정서적 지원이 공통적인 특징이었습니다. 예를 들어, 한 참가자는 이렇게 썼습니다:
In terms of ward staff, there was a range in students’ perception of how supportive the ward staff were; some people felt that it was satisfactory, while others did not. In instances where the support was satisfactory, personal emotional support from peers and near-peers was a common feature. For instance, one participant wrote:

"5학년 학생과 FY1(파운데이션 닥터 1년차)이 매우 공감해 주었고, 사건에 대해 이야기할 시간을 주었습니다."(7번 학생).
“The 5th year student and the FY1 [foundation doctor Year 1] were very sympathetic and gave me time to discuss the event” (student no. 7).

7번 학생의 만족스러운 지원에 대한 의견은 정서적 지원에만 국한되지 않는다는 것을 알 수 있었습니다. 병동 직원과의 대화는 직업 생활에서 활용할 수 있는 학문적 교훈과도 관련이 있었습니다. 같은 학생이 계속 말했습니다:
We found that the student no. 7’s comments about satisfactory support were not limited to fostered emotional support. Their discussion with ward staff was also associated with academic lessons that they could take forward in their professional life. The same student continued:

"... 제 동료들은 죽음에 대한 제 반응에 당황하기도 하고 공감하기도 하면서 스스로 대처해 나갔던 것 같아요. 우리는 누구를 비난하지 않고 실질적인 방법으로 사건에 대해 논의하면서 서로를 지지했습니다."
“ … my colleagues were, I think, both baffled by and sympathetic to my reactions to the death, while coping with it themselves. We supported each other by discussing the event in practical ways without blaming anybody”.

여기서 우리는 앞서 설명한 것, 즉 누군가와 대화하는 것과 같은 외적 대처 방법이 개인적인 감정과 직업적 역할의 측면에서 내적 대처 과정을 지원한다는 상호 작용을 볼 수 있습니다.
Here we can see the interplay between what we illustrated earlier – that external coping measures (i.e. speaking to someone) supported the internal coping process both in terms of personal feelings and professional roles.

또는 한 참가자는 자신이 지지받지 못했다고 느꼈던 환자의 죽음에 대한 이야기를 들려주었습니다: 
Alternatively, one participant narrated a story about a patient death where they did not feel supported:

"의료계 종사자들은 모두 죽음에 익숙해져 있고 그들에게는 죽음이 자연스러운 일이지만, 처음 경험한 저는 그렇지 않았습니다."(6번 학생).
“Everyone in medicine is so hardened by deaths and it came like nature to them, but not me who had that first experience” (student no. 6).

학생들이 지지를 받지 못한다고 느낀 경험은 개인적인 정서적 지원이 제공되지 않은 상황인 경우가 많았습니다. 여기서 흥미로운 점은 환자의 죽음에 대한 초기의 개인적 정서적 경험(예: 처음)과 학생들의 감정에 민감하게 반응하는 사람들의 지원에 대한 감사 사이의 연관성입니다. 한 참가자의 경험은 이 아이디어를 더욱 발전시켜 총체적인 지원의 중요성을 강조했습니다. 그들은 이렇게 썼습니다: 
Often, experiences where students did not feel supported were situations where personal emotional support was not provided. An interesting point that can be drawn here is the link between early personal emotional experience (i.e. first time) with patient death and the appreciation for support from those who were sensitive to students’ emotions. One participant’s experience took this idea further, highlighting the importance of holistic support. They wrote:

"... [지원]이 많지 않았습니다. 대화는 주로 배운 교훈과 더 잘했어야 하는 부분에 초점을 맞추었는데, 이 부분은 제가 매우 중요하게 생각하는 부분입니다. 개인적/도덕적/실존적 측면은 별로 논의되지 않았습니다."(4번 학생).
“ … not much [support]. The conversations focused primarily on the Lessons Learned, and what should have been done better, which is an area I feel very strongly about getting right. The personal/moral/existential aspects were not really discussed” (student no. 4).

의과대학에서 받은 지원과 관련하여 참가자들은 만족스러운 지원과 불만족스러운 지원의 지점도 파악했습니다. 참가자들은 병동 근무를 준비할 때 받은 지원에 대해 자주 이야기했습니다. 예를 들어 한 참가자는 이렇게 썼습니다: 
In relation to support received from the medical school, participants also identified points of satisfactory and unsatisfactory support. Participants often talked about the support they received in preparing for their work on the wards. For instance, one participant wrote:

"EOL(임종) 문제를 관리할 수 있도록 최선을 다해 준비해 주었습니다. 하지만 거기까지가 그들이 할 수 있는 전부인 것 같고, 나머지는 직접 경험을 통해 배워야 합니다."(2번 학생).
“They did their best in preparing me for managing the EOL [end of life] issues. But that's the farthest they could go, I think; the rest of the lessons we have to learn from hands on experience” (student no. 2).

2번 학생은 의과대학의 지원을 높이 평가했지만, 전임상 단계에서 받은 준비 과정에만 국한된 시각을 가지고 있었습니다. 이 점과 관련하여 참가자들은 환자 사망을 경험한 구체적인 사례에서는 의과대학의 지원이 적절하지 않다고 생각한다는 의견도 언급했습니다. 한 참가자는 이렇게 썼습니다: 
Although the student no. 2 appreciated the support from medical school, their view towards it was limited only to the preparation course they received in preclinical years. Related to this point, participants also referred to the idea that they felt that medical school support was not relevant in these specific instances of experiencing patient death. One participant wrote:

"... 환자를 잃은 순간 학교는 도움을 요청하기에는 너무 멀리 떨어져 있다고 생각했습니다. 학교가 도움을 줄 수도 있겠지만, 저는 함께 일하는 사람들과 이야기하고 싶었습니다."(8번 학생).
“ … at the moment of losing a patient, I thought the school was [too far away] to reach for support. They might be supportive, but I'd rather talk to the people I am working with” (student no. 8).

지원을 위한 제안
Suggestions for support

참가자들은 지원을 위한 두 가지 주요 제안에 대해 이야기했습니다. 첫 번째는 타이밍에 관한 것이었습니다. 학생들은 환자의 임종 경험을 준비할 때 실질적인 측면과 정서적인 측면을 모두 포함한 지원의 중요성에 대해 논의했습니다. 예를 들어, 한 참가자는 기술 준비에 대해 비판했습니다:
Participants talked about two key suggestions for support. The first was around timing. Students discussed the importance of support in the preparation for patient death experiences, including both practical and emotional aspects. For example, one participant criticized the skills preparation:

"죽음과 그에 따라 의료진이 수행해야 하는 업무가 의과대학에서 잘 다루어지거나 가르쳐지지 않는 것 같아요. 언젠가는 임상 술기 세션에서 죽음을 확인하고 인증하는 과정, 즉 실질적이고 감정적인 측면을 다루어야 한다고 생각합니다."(10번 학생).
“I don't think death and the accompanying tasks that need to be performed by medical staff are well covered/taught by the medical school. I think we should have a clinical skills session at some point taking us through confirming and certifying death - the practical and emotional aspects” (student no. 10).

둘째, 좋은 지원의 특징이 강조되었는데, 이는 표 4에 요약되어 있습니다. 이러한 주제는 구조, 활동, 감수성, 포용적 지원과 관련된 것이었습니다. 즉, 

• 환자 사망 후 지원은 구조적이고 공식적이며 조직적이어야 하고,
• 일부 학생은 스스로 지원을 요청하지 않을 수 있으므로 보다 적극적이어야 하며,
• 오랜 기간 환자 사망을 경험한 의료인은 굳어져 의대생의 초기 경험에 대한 민감성을 잃을 수 있으므로 민감해야 하고,
• 동료 및 가까운 동료의 지원이 도움이 될 수 있으므로 포용적이어야 한다는 것입니다.

Second, the characteristics of good support were highlighted; these are summarized in Table 4. These themes concerned structure, activity, sensitivity, and embracing support. In other words, the support following patient death should be structured, formal and organized; it should be more active, as some students might not seek support themselves; it should be sensitive, since over a period of time experiencing a number of patient deaths, a healthcare professional may become hardened and sensitivity to medical students’ early experiences might be lost; and support from peers and near-peers can be helpful and should be embraced.

내러티브 분석의 추가 결과
Further findings from narrative analysis

학생들이 보고한 경험의 유형을 보여줄 뿐만 아니라 이러한 경험을 통한 성찰과 학습 간의 상호작용에 대한 통찰을 제공하기 때문에 10번 학생이 작성한 내러티브의 예시(표 5 참조)를 분석 대상으로 강조했습니다. 
We highlight the exemplar narrative written by the student no. 10 (See Table 5) for analysis, as it not only illustrates the types of experiences that students reported, but also provides insight into the interplay between reflection and learning through these experiences.

화자는 환자의 사망 사건에 대한 성찰을 시간, 장소, 사람(5학년 마지막 주, 병동에서 갑자기 사망한 환자, 1∼2행)에 대한 오리엔테이션으로 시작합니다. 다음 다섯 문장은 병실에 있던 간호사가 환자의 친척인 줄 모르고 사망 확인을 하는 과정에 관한 내용입니다. 이 문장들은 참가자가 감정 단어(예: 모멸감, 끔찍함, 8행)를 사용하여 사건에 대한 평가를 표현한 것으로 보아 라보프[31]의 평가 단계를 나타낸다고 볼 수 있습니다.
The narrator begins their reflection on the patient death incident with an orientation of time, place and person (last week of 5th year, on the ward, a patient who had suddenly died, line1–2). The following five sentences concern the death confirmation process without realizing that the nurse in the room was a patient’s relative. These sentences arguably represent Labov’s [31] evaluation phase as the participant expressed their evaluation of the incident through using emotion words (i.e. mortified and terrible, line 8).

내러티브는 화자가 foundation doctor와 함께 사망 인증을 수행하는 복잡한 행동 단계 [31]로 진행됩니다. 여기서 일종의 미묘한 감정 장치[22]인 반복이 발견되는데, 환자의 친척이 있다는 사실과 그 상황을 어떻게 보았는지(속상하다, 10행)에 대해 반복해서 언급하는 장면이 그것이다. 성찰의 렌즈를 통해 이러한 부정적 감정이 상황의 불편함을 확인하는 학생의 성찰의 첫 단계라고 해석할 수 있습니다.
The narrative proceeds to the complicating action phase [31] in which the narrator performed death certification with a foundation doctor. A repetition, which is a kind of subtle emotional device [22], is found here when they repeated mentioning about the presence of patient’s relative and how they saw the situation (upset, line 10). Through the lens of reflection, we interpreted that these negative feelings were the first stage of the student’s reflection in which they identified discomfort in the situation.

그러나 내러티브가 이야기의 결말을 나타내는 결말과 코다 부분으로 넘어가면[30], 감정 단어가 부정적 감정에서 긍정적 감정으로 전환됩니다. 이 전환점은 이야기 내에서 학생이 자신이 배운 것을 반성하고 그 상황이 자신에게 '가르친 것'에 대해 이야기하는 시점과 일치합니다(11행). 화자의 현재 시점('나는 느낀다', 11행과 12행의 반복으로 명시적으로 알 수 있음)에서 볼 때, 이 상황은 기초 박사 수준의 준비라는 측면에서 좋은 상황입니다. 긍정적(11행), 유익한(12행, 16행), 더 나은(12행) 등의 형용사와 부사가 느낌을 나타내기 위해 사용되었습니다. 유익한(12행과 15행) 앞에 매우라는 강화어가 반복적으로 사용되었는데, 이는 그들이 배운 것 때문에 전반적으로 상황을 긍정적으로 생각하고 있음을 보여줍니다. 
However, when the narrative moves to the resolution and coda parts, indicating the ending of the story [30], the emotion words shift from negative to positive ones. This transition point aligns with the point within the story where the student reflects on what they have learned; they discuss what the situation has ‘taught’ them (line 11). From the narrator’s current point of view (explicitly signaled by the repetition of ‘I feel’, lines 11 and 12), this situation is good in terms of the preparation for the foundation doctor level. Adjectives and adverbs such as positive (line 11), beneficial (lines 12 and 16) and better (line 12) were used to indicate their feeling. The intensifier very was used repeatedly before beneficial (lines 12 and 15), demonstrating how they positively think about the situation overall, arguably because of what they have learned.

이 장면을 통해 참가자가 임상 연도 실습에서 죽음을 인정하기 위한 실질적이고 감정적인 준비에 대해 어떻게 느꼈는지 알 수 있습니다. 화자는 '죽음과 의료진이 수행해야 하는 그에 수반되는 업무가 의과대학에서 잘 다루어지거나 가르쳐지지 않는 것 같다'(17-18행)고 명시적으로 말하며 부정의 표현을 사용합니다. 여기서 부정의 형태로 나타나는 사실과 반대되는 사고를 확인할 수 있는데, 이는 일어났어야 하지만 일어나지 않았다고 생각하는 사건에 대한 실망감을 반영합니다[32]. 성찰 단계의 틀 안에서, 우리는 그들이 사건에 대한 분석을 통해 두 가지 새로운 관점, 즉 사망 인증 과정에서 얻은 교훈과 의과대학이 이 부분에 대한 준비 과정을 개선할 수 있는 기회가 있다고 해석합니다. 
Reflecting on what happened, we also see how the participant felt about the practical and emotional preparation for certifying death in clinical year practice. The narrator employs the use of negation by explicitly saying, ‘I don’t think death and the accompanying tasks that need to be performed by medical staff are well covered/taught by the medical school’ (lines 17–18). A counterfactual thinking in the form of negation can be identified here, reflecting disappointment at an event that they think should have happened but did not [32]. Within the framework of reflection stages, we interpret that there are two new perspectives emerging from their analysis of the event: the lessons they have learned from the death certification process, and the opportunity for the medical school to improve their preparation course regarding this aspect.

이 연구는 의대생들의 환자 사망 경험에 대한 내러티브를 탐색함으로써 연구 질문과 관련된 많은 문제를 확인했습니다. 
By exploring narratives of medical students about their experiences with patient death, this study identified many issues related to the research questions.

환자 사망에 대한 대처 전략
Coping strategies for patient death

주제별 분석을 통해 학생들이 사용하는 많은 대처 전략이 이전 연구의 결과와 유사하다는 것을 관찰했습니다. 이제 각 전략에 대해 논의하여 연구 결과가 기존 논문의 결과를 어떻게 반영하거나 확장하는지 보여드리겠습니다. 
Through thematic analysis, we observed that many coping strategies that students employed resembled the results of previous studies. Each of the strategies will now be discussed to show how the findings reflect or extend the results of existing articles.

종교에 의지하기
Turning to religion

종교에 의지하는 것은 의대생[3, 5, 7], 의사[33], 간호사[34]가 환자가 사망한 후 흔히 취하는 대처 전략으로 확인되었습니다. 종교가 환자 사망 후 의대생의 대처 메커니즘에 어떻게 도움이 되는지 명확하게 설명하는 논문은 많지 않지만, 루디실 등[35]은 의대생의 죽음 이후의 삶에 대한 강한 종교적 신념과 낮은 죽음 불안 사이의 관계를 발견했습니다. 이는 학생들의 종교적 배경에 따라 죽음을 해석하기 때문일 수 있습니다. 예를 들어, 일부 학생들은 죽어가는 환자가 더 높은 힘에 의해 보호받고 있다고 느끼고 죽음을 긍정적인 방식으로 해석할 수 있습니다[36]. 

Turning to religion was identified as a common coping strategy for medical students [3, 5, 7], physicians [33] and nurses [34] after a patient had died. Although there are not many articles clearly explaining how religion helps with medical student coping mechanisms following patient death, Rudisill et al. [35] found a relationship between medical students’ strong religious beliefs about life after death and lower death anxiety. This could be due to the interpretation of death based on the students’ religious background; for example, some students might feel that the dying patient was being protected by a higher power, and then interpret the death in a positive way [36].

바쁘게 지내기
Staying busy

다른 업무로 바쁘게 지내는 것이 환자의 죽음에 대처하는 방법이라는 이전 연구[3, 7, 19]의 결과와 일치하는 것으로 볼 수 있습니다. 그러나 이번 연구에서는 약간의 차이가 있을 수 있습니다. 페사그노 등[3]은 의사의 업무를 계속하는 것이 전문적 속성의 식별과 관련이 있다는 것을 발견했습니다. 즉, 그들의 연구에 참여한 학생들은 "의사와 의대생이 얼마나 많은 환자 사망을 경험하든 간에 다른 사람을 계속 돕는 것이 의학의 필수적인 부분"이라고 생각하기 때문에 스스로를 바쁘게 유지했습니다([3], 54페이지). 우리 연구에 참여한 일부 학생들은 바쁘게 지내는 것을 대처 전략으로 설명했지만, 직업적 속성은 반드시 확인되지 않았습니다. 한편으로는 바쁘게 지내는 것이 그들이 겪고 있는 슬픔으로부터 인식을 전환하는 방법이었습니다. 반면에 바쁘게 지내는 것은 직업적 속성의 발달에 따른 행동일 수도 있습니다. 
Coping by staying busy with other responsibilities might be seen to agree with the results of previous studies [3, 7, 19], showing that keeping on with clinical tasks was a way to cope with patient death. However, there might be a minor difference in this current study. Pessagno et al. [3] found that carrying on with physicians’ tasks was linked to the identification of professional attributes; that is, the students in their study kept themselves busy because they saw that “continuing to help others is an essential part of medicine regardless of how many patient deaths physicians and medical students experience” ([3], p. 54). Some students in our study described staying busy as a coping strategy, without the professional attributes necessarily being identified. On the one hand, staying busy was a way to shift awareness away from sadness they were experiencing. On the other hand, staying busy could be an action following the development of professional attributes.

부정적인 감정 견디기
Enduring negative emotions

이 연구에 따르면 일부 학생들은 부정적인 감정을 내부적으로 처리하는 것으로 나타났습니다. 이러한 대처 방법은 Firth-Cozens 등의 연구를 제외하고는 이전 연구에서 많이 언급되지 않았습니다 [19]. 그들의 연구에서 의대생의 2.3%는 반드시 도움을 구하지 않고 시간이 지나면 그 감정이 사라지도록 내버려 두는 방법을 선택했습니다 [19]. 또한 이러한 대처 전략은 죽음에 대한 불안 수준을 측정하는 심리 측정 도구인 죽음에 대한 두려움(FOD) 점수가 높은 것과 관련이 있다는 것을 발견했습니다 [19]. 흥미롭게도 이 전략을 사용한 현재 연구에 참여한 한 참가자는 사망한 환자에 대한 꿈이 한동안 계속 되풀이되는 경험을 했다고 보고했습니다. 사망한 환자에 대한 이러한 반복적인 꿈은 사망에 큰 영향을 받는 의료진에게 발생할 수 있는 방해가 되는 생각이나 기억으로 해석될 수 있습니다 [37, 38]. 저희가 아는 한, 저희의 연구는 환자 사망 후 의대생들의 방해가 되는 기억을 보고한 최초의 연구입니다. 연구 결과를 통해 우리는 이러한 특징들(지속되는 부정적 감정, 죽음에 대한 불안, 침입적 사고) 사이에 어떤 연관성이 있을 수 있으며, 이러한 연관성은 추가 연구를 위한 영역을 남길 수 있다고 제안합니다. 
This study has revealed that some students processed their negative emotions internally. This method of coping has not been mentioned much in previous studies except that of Firth-Cozens et al. [19]. In their study, 2.3% of medical students chose to let the feeling fade away through time without necessarily seeking support [19]. They also found that this coping strategy was associated with a high Fear of Death (FOD) score, which is a psychometric tool measuring the level of death anxiety [19]. Interestingly, a participant in the current study who used this strategy reported that they experienced dreams about the deceased patient that kept returning for some time. These recurrent dreams about patients who died may be interpreted as intrusive thoughts or memories that can occur to healthcare providers who are powerfully affected by the death [37, 38]. To our knowledge, our study is the first to report intrusive memories in medical students after patient death. From our findings, we also propose that there might be some connections between these features (enduring negative emotions, death anxiety and intrusive thoughts), and that these connections leave an area for further research.

개인적인 삶과 직업적 역할에 대한 교훈으로 경험을 재해석하기
Personal re-interpretation of the experience into a lesson learned for personal life and professional role

생명의 가치를 고려하여 죽음을 긍정적으로 바라보는 것은 의대생의 대처 전략을 연구하는 기존 문헌에서 일반적으로 언급되지 않았습니다. Kelly 등[2]은 젊은 환자의 죽음을 계기로 학생들이 삶의 가치에 대해 고민하게 되었다고 간략하게 언급했습니다. 본 연구는 학생들이 삶을 온전히 살아가고 도움을 준 사람들에게 감사하는 삶의 가치에 대해 어떻게 생각하는지 보여줌으로써 그들의 연구 결과를 뒷받침합니다. 
Seeing the death in a positive light by considering life value has not generally been mentioned in the existing literature studying medical students’ coping strategies. Kelly et al. [2] briefly mentioned that the death of a young patient led to students contemplating their life values. Our study supports their finding by demonstrating how life values were contemplated, in terms of living life to the full and being thankful to people for their support.

환자의 죽음 경험에 대한 또 다른 개인적 재해석은 직업적 역할 측면에서 발견되었습니다. 여기서 학생들은 죽어가는 환자와 환자의 죽음에 대한 향후 접근 방식에 대한 직업적 역할에 대한 교훈으로 경험을 전환하는 방법을 보여주었습니다. 이러한 특징은 주제 분석에서 4번 학생의 의견(심폐소생술 카트와 환자 사망 주변 다른 환자의 존재에 대한 교훈)과 내러티브 분석에서 10번 학생의 의견(사망 인증 과정과 그 준비에 대한 교훈)에서 발견되었습니다. 이는 학생들 스스로가 EOL 실습을 긍정적이고 의미 있는 방식으로 해석할 수 있는 잠재력을 가지고 있음을 보여주며, 이는 맥레오드 외[39]의 연구 결과와도 일치합니다. 
Another personal re-interpretation of patient death experience was found in terms of professional role. Here, students have shown how experiences were turned into lessons learned for their professional role in future approaches to dying patients and patient death. This feature was found in the student no. 4’s comment in the thematic analysis (lessons about CPR cart and the presence of other patients around the death of a patient) and the student no. 10’s comment in narrative analysis (lessons about death certification process and its preparation). This shows that students themselves have the potential to interpret the EOL practice in a positive and meaningful way, aligning with the findings of MacLeod et al. [39].

학생들이 경험의 재해석을 통해 얻은 교훈은 앞서 논의한 성찰의 마지막 단계, 즉 새로운 관점의 개발을 보여준다고 간단히 제안할 수 있습니다. 그러나 4번 학생(환자의 죽음에 대한 경험에서 대처하고 배우기 섹션 참조)과 10번 학생(표 5 참조)의 의견에서 흥미로운 측면을 발견할 수 있었습니다. 두 학생 모두 마지막에 정서적 요소가 부정적에서 긍정적 요소로 바뀌면서 직업적 역할에 대한 귀중한 교훈을 얻게 되었습니다. 특히 10번 학생의 성찰에 대한 내러티브 분석을 통해 학습이 의대생이 경험하는 부정적 감정과 긍정적 감정 사이의 가교 역할을 하는 것을 알 수 있습니다. 부정적인 감정을 생산적인 결과로 전환하는 이러한 특성은 학습뿐만 아니라 정서적 민첩성이라고 주장합니다 [40]. David 외[40]는 정서적 민첩성이란 사람들이 부정적인 감정에 대해 사려 깊고 생산적이며 가치 중심적인 방식으로 접근하는 자질이라고 제안합니다.  
It can be simply proposed that the lessons students have learned through the re-interpretation of experiences display the final stage of reflection we discussed earlier, which is the development of new perspectives. However, we found an interesting aspect from the comments of the student no. 4 (see section Coping and learning from experiences with patient death) and the student no. 10 (see Table 5). In both comments, the affective elements shifted from negative to positive at the end, resulting in valuable lessons for their professional role. In particular, through narrative analysis of the student no 10’s reflections, we can see how learning provides a bridge between the negative and positive emotions that medical students experience. This quality of transforming a negative emotion into a productive consequence is not only learning but, we argue, emotional agility [40]. David et al. [40] propose that emotional agility is the quality by which people approach negative emotions in a mindful, productive and value-driven way. Through reflection there is an opportunity for individuals not only to learn, but to cope through learning. More importantly, there is also an opportunity to learn to cope through developing skills such as emotional agility and mindfulness.

정상화
Normalization

이 연구는 환자의 죽음에 대한 강한 감정이 정상적인 반응으로 인식되어 대처 메커니즘이 생길 수 있음을 보여주었습니다. 우리가 아는 한, 의대생이 환자 사망을 경험한 후 정상화를 대처 전략으로 보고한 기존 논문은 없습니다. 그러나 일부 연구에서는 간호사[41]와 구급차 서비스 종사자[37]가 이 전략을 광범위하게 사용한다고 제안했습니다. 의료 사회학에서 정상화는 의대생과 같은 새로운 사회 구성원이 실무 커뮤니티에 참여함으로써 사고 방식을 배우고 직업적 가치와 행동을 내면화하는 과정입니다[42]. 이 정의는 내적 과정으로서의 정상화를 의미하지만, 우리의 데이터는 다른 사람들과의 상호 작용이 정상화에 영향을 미친다는 것을 시사합니다(그림 1 참조). 로즈-크로프 등[7]은 또한 의대생에게 환자의 사망 후의 감정에 대해 일상적으로 질문하고 임상 실습에는 강한 감정이 수반된다는 사실을 깨닫도록 도와줌으로써 시니어 의사가 이 과정을 향상시킬 수 있다고 주장했습니다. 
This study showed that strong feelings towards the death of a patient could be recognized as normal responses, resulting in coping mechanisms. To our knowledge, none of the existing articles have reported normalization as a coping strategy after medical students’ experiences with patient death. However, some studies suggested that nurses [41] and ambulance service workers [37] broadly employed this strategy. In medical sociology, normalization is the process in which a new social member (such as a medical student) learns the ways of thinking and internalizes the professional values and behaviors through participating in a community of practice [42]. Although this definition implies normalization as an internal process, our data suggest that interaction with other people influences normalization (see Fig. 1). Rhodes-Kropf et al. [7] also advocated that senior staff members could enhance this process by routinely asking medical students about their feelings following the death of a patient and helping them to realize that clinical practices involve strong emotions.

누군가에게 이야기하고 그 경험을 직업적 역할에 대한 교훈으로 재해석하기
Speaking to someone and re-interpretation of the experience into a lesson learned for professional role

누군가와 대화하는 것이 환자 사망 후 대처하는 일반적인 방법으로 나타났으며, 이는 로즈-크로프 외[7] 및 존스 외[8]의 연구 결과와 일치합니다. 또한 환자의 죽음에 대해 누군가에게 이야기하는 것이 정서적 위안과 학문적 이익(2, 5, 8)을 제공할 뿐만 아니라 전문적 특성의 개발에도 도움이 된다는 기존 연구 결과와도 일치합니다[5]. 그러나 이 연구는 전문직 역할에 대한 학습을 지원하는 개인적 성찰과 집단적 성찰 간의 상호작용을 보여줌으로써 기존 문헌을 확장합니다. 특히 학생과 숙련된 전문가 간의 팀 상호작용은 학생들이 환자의 죽음 경험과 관련하여 학습하고 균형을 잡아야 할 개인적 측면과 전문적 측면이 모두 존재한다는 것을 인식하는 데 도움이 되는 것으로 나타났습니다. 
Speaking to someone was shown to be a common method of coping after patient death, aligning with the findings of Rhodes-Kropf et al. [7] and Jones et al. [8]. Our results also correspond with existing research in that speaking to someone about patient death provided not only emotional comfort and academic benefit (2, 5, 8], but also the development of professional attributes [5]. However, this study extends existing literature as it illustrates the interplay between personal and group reflection supporting learning about professional roles. Team interaction, especially between students and experienced professionals, was shown to help the students recognize that there were both personal and professional aspects to learn and balance in relation to patient death experiences.

이전 연구와 일치하는 이번 조사의 또 다른 특징은 참가자들이 죽음에 대해 동료 및 가까운 사람들에게 가장 자주 이야기했다는 점입니다. 이는 동료 지원이 비슷한 맥락과 지적 수준을 가진 사람들이 상호 작용하는 비공식적인 환경에서 발생하기 때문일 수 있습니다[43]. 그러나 다른 문헌에 따르면 동료, 가까운 동료 또는 선배 동료는 종종 의대생에게 실질적인 조언과 지침을 제공하는 신뢰할 수 있는 출처로 간주됩니다 [44]. 
Another feature of this investigation that aligns with previous studies is that participants most often spoke to peers and near-peers about the death. This could be due to the fact that peer support occurs in an informal environment in which people of similar context and intellectual status are interacting [43]. However, other literature has found that peers, near-peers or senior peers are often considered trusted sources of practical advice and guidance for medical students [44].

지원을 위한 제안
Suggestions for support

본 연구에서는 좋은 지원의 핵심 특성으로 타이밍을 확인했습니다. 학생들은 환자 사망을 경험하기 전과 후에 모두 지원이 필요하다고 느꼈습니다. 학생들은 사전에 의과대학에서 이러한 경험에 대비할 수 있도록 준비시켜야 한다고 생각했습니다. 학생들은 준비 과정에 죽음에 대한 실질적인 측면(예: 사망 확인 및 인증)과 정서적인 측면이 모두 포함되어야 한다고 강조했습니다. 이는 환자 사망의 실제적 측면과 정서적 측면을 모두 다루는 것이 중요하다고 밝힌 Jones 등[8]의 연구와도 일치합니다.

Our study has identified timing as being a key characteristic of good support. It was clear that students felt support was needed both before and after an experience with patient death. Beforehand, students felt that medical schools ought to prepare them for these experiences. They highlighted that the preparation process should include both the practical (e.g. death confirmation and certification) and emotional aspects around death. This aligns with work from Jones et al. [8], who also identified the importance of addressing both practical and emotional aspects of patient death.

환자 사망을 경험한 후 학생들은 경험이 많은 동료와 함께 디브리핑할 수 있는 비공식적인 기회를 중요하게 여겼으며, 이는 다른 문헌과도 일치합니다[8]. 중요한 것은 학생들이 환자 사망 경험의 전문적 측면뿐만 아니라 개인적, 정서적 측면을 성찰할 수 있는 기회의 중요성을 강조했다는 점입니다. 또한 학생들이 환자 사망 후 구조화되거나 공식화된 지원이 필요하다는 것을 확인했습니다. 이는 환자 사망 후 공식적인 토론을 통해 학생들이 자신의 경험을 이야기하고 공유할 수 있는 기회를 늘릴 수 있다는 Kelly 등[2]의 연구를 반영한 것입니다. 다른 문헌에서는 숙련된 교수진이 참여하는 정기적인 그룹 세션이 도움이 될 수 있으며[45], 슈와츠 회진[46]과 같은 비문서적 성찰의 형태로도 이루어질 수 있다고 제안합니다.
After experiencing a patient death, students valued informal opportunities to debrief with more experienced colleagues, which aligns with other literature [8]. Importantly, our study highlighted the importance of the opportunity for students to reflect on not only the professional but also the personal and emotional aspects of patient death experiences. We also identified that the students needed structured or formalized support following the death of a patient. This reflects work by Kelly et al. [2], which suggests that formalized discussions after patient death could enhance opportunities for students to talk and share their experiences. Other literature has suggested that regular group sessions where trained faculty is included may be helpful [45] and can also be done in the form of non-written reflection e.g. Schwartz rounds [46].

지원 시기를 고려하는 것 외에도 학생의 경험에 공감하는 것이 중요한 것으로 확인되었습니다. 1961년 로저스가 정의한 공감 능력[47]은 다른 사람의 감정에 민감하게 반응하고 그들과 민감하게 소통할 수 있는 능력입니다. 다른 연구에서 논의된 바와 같이, 환자의 죽음을 여러 번 목격한 의료진의 반응은 경험이 없는 의대생의 반응과 매우 다를 수 있습니다 [9]. 본 연구와 로즈-크로프 외[7]의 연구 결과(표 2 참조)에도 반영된 바와 같이, 학생들은 의료진이 죽음에 대해 너무 굳어져서 학생들과 함께 죽음을 인정할 수 있는 감수성이 부족하다고 느끼는 경우가 있었습니다. 위에서 언급했듯이 정상화는 이러한 의대생들이 대처하는 데 있어 중요한 부분이며, 교직원staff이 학생들의 경험에 공감하는 것이 이 과정에서 도움이 될 수 있습니다. 이러한 연구 결과 중 일부는 학생들이 동료 및 가까운 동료와 대화하는 것이 특히 중요하다고 강조하는 이유도 설명할 수 있습니다. 가까운 동료는 의대생이 직면하고 있는 도전과 어려움을 더 잘 이해하고 공감할 수 있으므로 더 잘 지지하고 적절한 제안을 할 수 있습니다[48, 49]. 

In addition to considering the timing of support, being empathetic to the student experience was identified as important. Empathy, defined by Rogers in 1961 [cited in [47]], is the capacity to be sensitive to what others are feeling and to be able to communicate sensitively with them. As discussed in other work, the reaction of the medical staff, who may have seen patient death many times, could be very different from that of inexperienced medical students [9]. As reflected in both our study and Rhodes-Kropf et al.’s [7] findings (see Table 2), students sometimes felt the healthcare team had become so hardened by death that they lacked the sensitivity to acknowledge it with students. As mentioned above, normalization is an important part of coping for these medical students, and staff being empathetic to students’ experiences may be helpful in this process. Some of these findings might also explain why students highlight speaking to peers and near-peers as being particularly valuable. Near-peers may be able to understand and empathize better with the challenges and difficulties medical students are facing; therefore, they are more able to support and give appropriate suggestions [48, 49].

좋은 지원의 마지막 특징은 의학교육자가 적극적인 역할을 하는 것입니다. 학생은 지원이 필요함에도 불구하고 대화를 시작하지 않을 수 있습니다. 이 결과는 Pessagno 등[3] 및 Smith-Hans 등[9]의 연구 결과와 일치하며, 학생들은 교수진이 적극적으로 시작한 지원을 높이 평가한다는 것을 보여줍니다. 일반적으로 많은 학생들이 어려움을 겪고 있어도 교수진에게 도움을 요청하지 않는 경우가 많기 때문에 교수진의 정기적이고 적극적인 지원이 도움이 되는 것으로 나타났습니다[50]. 
The last characteristic of good support is for medical educators to take an active role. A student might not initiate a conversation, even though he or she needs to be supported. This finding aligns with the results of Pessagno et al. [3] and Smith-Hans et al. [9], showing that students appreciated the support actively initiated by faculty members. In general, regular active support from faculty has been shown to be beneficial, because many students are unlikely to seek help from faculty even if they are having difficulties [50].

본 연구의 강점 및 주요 한계점
Strengths and key limitations of this research

이 연구에는 몇 가지 강점이 있습니다.

• 첫째, 엄격한 질적 연구의 중요한 특성인 내적 일관성을 보여주기 위해 인식론, 방법론, 연구방법이 일치하도록 세심하게 설계되었습니다[51].
• 둘째, 데이터 분석 과정에서 그룹 접근법을 사용했습니다. 따라서 데이터 분석의 신뢰성[52]과 해석의 엄밀성은 연구자 삼각측량[53]을 통해 향상되었습니다.
• 셋째, 주제별 프레임워크 분석과 내러티브 분석 등 다양한 분석 방법을 사용했습니다. 이는 데이터 분석 삼각측량법을 채택하여 관심 있는 현상에 대한 보다 심층적이고 총체적인 이해를 도모하고 질적 연구의 타당성을 높이는 데 도움이 됩니다[54].
• 마지막으로, 해석주의 연구 패러다임을 통해 사회 세계에 대한 다양한 해석이 존재하며 단일한 앎의 방식은 존재하지 않는다는 인식이 있습니다 [21]. 따라서 연구자의 배경과 입장이 연구에 영향을 미칠 수 있으며, 이를 해결하기 위해 반사성을 높이기 위한 여러 가지 접근 방식을 취했습니다. 또한, 연구 과정 전반에 걸쳐 지도교수 및 연구팀의 모든 의견은 연구자의 반성 일지에 기록하였습니다.

This study has several strengths. First, it was carefully designed to have an alignment between epistemology, methodology and method to show internal coherence, which is an important quality of rigorous qualitative research [51]. Second, we employed group approaches in the data analysis process. The reliability of data analysis [52] and interpretative rigor were therefore enhanced by researcher triangulation [53]. Third, multiple analytical methods, including thematic framework analysis and narrative analysis, were used. This denotes the adoption of data analysis triangulation, which helps promote a deeper and holistic understanding of an interested phenomenon and enhance the validity of qualitative research [54]. Finally, through an interpretivist research paradigm, there is a recognition that there are multiple interpretations of our social world and no single way of knowing [21]. Therefore, the researcher’s background and position could have impacted the research and a number of approaches were taken to enhance reflexivity to address this. In addition, every comment from the supervisor and research team was kept in the main researcher’s reflexive journal throughout the study process.

그럼에도 불구하고 본 연구에는 한계가 있습니다. 12명의 참가자는 표본 규모가 작고, 표본 추출 방식에 따라 극단적인 사례나 이상값과 같은 주요 인물을 놓쳤을 수 있습니다[55]. 그러나 이 연구는 질적 연구로서 가장 기억에 남는 환자의 죽음에 대한 의대생들의 경험을 심층적으로 탐구하는 것을 목표로 했습니다. Malterud 등[56]은 질적 연구자는 표본 크기와 관련하여 정보력을 고려해야 한다고 제안합니다. 우리는 정보력에 기여하는 요인이 유리하다고 주장할 수 있습니다. 우리의 데이터는 초점이 좁았던 연구 질문을 다룰 수 있었을 뿐만 아니라 그 내용도 풍부했습니다. 특정 참가자 그룹의 응답은 평균 400단어에 달하는 환자 사망 경험에 대한 내러티브였으며, 이는 우리가 받은 응답이 단순히 짧은 의견이 아님을 보여줍니다. 단어 수가 데이터의 풍부함을 직접적으로 반영하지는 않지만, 단어 수가 길수록 데이터의 풍부함의 다른 차원(예: 개인적인 응답 및 특정 지식이 있는 응답 [57, 58])과 연관성이 있습니다. 우리의 내러티브는 환자의 죽음에 대한 개인적인 성찰과 특정 의학 지식(예: 심폐소생술 카트의 준비 상태 및 사망 인증 절차)이 포함된 내용으로 채워져 있다고 주장할 수 있습니다. 따라서 통계적 대표성이나 논란의 여지가 있는 포화도 기준을 충족하는 것보다 연구 질문에 답할 수 있는 풍부한 데이터와 엄격한 분석 방법이 가장 중요한 요건입니다[56, 59].
Nevertheless, our study contains limitations. Twelve participants is a small sample size and our method of sampling could have missed some key people, such as extreme cases or outliers [55]. However, being qualitative research, this study aimed to explore deeply the medical students’ experiences around their most memorable patient death. Malterud et al. [56] suggest that qualitative researchers should consider information power in relation to sample size. We would argue that the factors which contribute to information power are favorable. Not only were our data able to address our research questions, which were narrow in focus, but the content was rich. Responses from our specific group of participants were narratives about experiences with patient death, averaging 400 words, demonstrating that the responses we received were not just short comments. Although word counts do not directly reflect data richness, there is an association between longer word counts and other dimensions of data richness (e.g. personal responses and responses with specific knowledge [57, 58]). It can be argued that our narratives were filled with personal reflections on patient death and with specific medical knowledge included (such as the readiness of the cardiopulmonary resuscitation cart and the death certification process). Therefore, the richness of data that answers the research questions and our rigorous analytical methods are a prime requirement, rather than statistical representativeness or meeting the controversial criteria of saturation [56, 59].

단일 기관에서 수행된 연구이기 때문에 광범위한 일반화에 주의를 기울여야 합니다. 질적 연구 자체는 일반화 가능성과 관련이 없지만[60], 이전 가능성은 중요합니다. 이전 가능성은 연구 결과가 다른 유사한 환경이나 맥락에서 관련성, 유용성 또는 정보를 제공할 수 있는 정도를 말합니다[53]. 이전 가능성을 높이기 위해 연구 결과와 기존 문헌의 결과를 철저히 비교하여[61], 기존 지식에 추가할 수 있는 많은 관련 사항을 발견했습니다. 또한 설정, 이론적 관점, 방법론, 표본 추출 및 분석과 같은 연구의 세부 사항을 제공하여 독자가 자신의 상황에 이 연구가 적용될 수 있는지 스스로 판단할 수 있도록 하였습니다[61]. 본 연구의 잠재적 이전 가능성은 특히 환자 사망에 관한 학생 지원 영역에서 다양한 학습자 그룹(예: 의대생, 간호대생)과 관련된 광범위한 보건의료 교육 실무에 기여할 수 있기를 바랍니다. 
Being a study conducted at a single institution, caution must be taken in making widespread generalizations. Qualitative research in itself is not concerned with generalizability [60], but transferability is important. Transferability is the extent to which research findings are relevant, useful or able to inform other similar settings or contexts [53]. To enhance transferability, comparisons between our results and those of the existing literature were thoroughly considered [61], and we found many relevant points that added to existing knowledge. Also, the study’s details, such as settings, theoretical perspective, methodology, sampling and analyses, were provided in order for readers to judge themselves whether this study can be applied to their contexts [61]. We hope that the potential transferability of this study could contribute to a wider range of healthcare education practices relevant to multiple learner groups (e.g. medical students, nursing students) especially in the area of student support regarding patient deaths.

또 다른 한계는 임상 연도 교육 전에 참가자들에게 죽음과 임종에 대한 과거 경험에 대해 명시적으로 묻지 않았다는 점입니다. 기존 문헌에 따르면 친한 친구나 가족의 죽음과 같은 개인적인 사별 경험은 사별을 얼마나 잘 처리하느냐에 따라 의대생이 환자의 죽음에 접근하는 방식에 긍정적으로 또는 부정적으로 영향을 미칠 수 있다고 합니다[62]. 또한, 임상 전 단계의 사체 해부는 학생들이 죽음에 대한 감정에 대처하고 배우는 방식에 영향을 미칠 수 있습니다[3, 7]. 설문지는 개방형이었지만, 참가자 중 임상 환자 사망 경험을 가족의 사망과 같은 개인적인 경험이나 해부학 해부 실습 경험에 연결시킨 사람은 없었습니다. 향후 연구에서는 이 부분을 보다 명확하게 조사할 수 있습니다. 
Another limitation is that we did not explicitly ask participants about past experiences with death and dying prior to the clinical year training. Existing literature suggests that previous close personal bereavement, like the death of a close friend or a family member, could both positively or negatively affect how medical students approach patient death [62], depending on how well the bereavement is processed. Furthermore, cadaveric dissection in preclinical years can affect how students cope and learn from their feelings around death [3, 7]. Although our questionnaire was open ended in nature, none of our participants connected their clinical patient death experiences with personal experiences such as a death in the family or with previous experiences in anatomy dissection. Future research could explore this area more explicitly.

향후 연구를 위한 권장 사항
Recommendations for future research

해부학 해부뿐만 아니라 향후 연구에서 주목할 만한 세 가지 핵심 영역이 있습니다. 첫째, 일부 참가자는 환자 사망 후 정서적 고통을 견뎌냈으며, 반복되는 꿈의 형태로 나타나는 방해가 되는 기억을 보고했습니다. 퍼스-코즌스 등[19]은 부정적인 감정을 견디는 것과 죽음 불안 사이의 연관성을 발견했으며, 저희는 부정적인 감정을 견디는 것과 방해가 되는 기억 사이의 잠재적 연관성을 발견했습니다. 이러한 관계를 더 탐구하는 것은 향후 연구의 영역이 될 수 있습니다. 둘째, 의대생들의 대처 경험과 마음챙김 및 정서적 민첩성과의 연관성을 확인했습니다. 스트레스와 고통 관리 측면에서 의학교육에서 마음챙김의 활용을 언급한 논문이 많이 있습니다[63, 64]. 그러나 이들 중 어느 누구도 정서적 민첩성의 일부로 환자의 죽음에 대처하기 위한 마음챙김과 연습을 어떻게 가르칠 수 있는지에 대해 구체적으로 연구하지 않았습니다. 
As well as anatomy dissection, there are three key areas worth highlighting for further research. First, some participants endured emotional pain after patient death and reported intrusive memories that came in the form of recurrent dreams. Firth-Cozens et al. [19] found an association between enduring negative emotions and death anxiety, and we found a potential link between enduring negative emotions and intrusive memories. Further exploring this relationship may be an area for future research. Second, we identified links to mindfulness and emotional agility with the coping experience of medical students. Many articles refer to the use of mindfulness in medical education in terms of stress and distress management [63, 64]. However, none of them specifically studied how mindfulness and practices for coping with patient death could be taught as a part of emotional agility.

셋째, 본 연구는 병동 직원과 의과대학이 환자 사망 후 지원할 준비가 어느 정도 되어 있는지에 대해서는 다루지 않았습니다. 이와 관련하여 의대생의 관점을 연구한 결과, 의대생들은 전공의 등 동료 및 가까운 동료의 지원을 높이 평가하는 것으로 나타났습니다. 그러나 다른 사람들의 지지적 역할에 관한 데이터는 아직 수집되지 않았습니다. 이들의 데이터는 Wear [65]가 요구한 것과 같이 기존 문헌에 풍부함을 더하고 부족한 부분을 해결할 수 있습니다. 
Third, our study has not resolved the extent to which ward staff and the medical school are ready to be supportive after patient death. We have studied medical student perspectives in this regard and found that they appreciated support from peers and near-peers, including foundation doctors. However, data from the perspectives of others concerning their supportive roles have not yet been collected. Data from them could add richness to – and address gaps in – the existing literature, such as that called for by Wear [65].

이번 연구를 통해 의대생들이 임상 실습에서 가장 기억에 남는 환자 사망 경험에 대한 인사이트를 얻을 수 있었습니다. 여기에는 학생과 관계를 맺은 환자의 첫 사망, 예상치 못한 사망, 예상되는 사망이 포함되었습니다. 그 결과 학생들은 다양한 내적 및 외적 대처 전략을 사용한다는 사실을 발견했습니다. 이러한 대처 전략 중 학생들의 성찰은 환자의 죽음에서 얻은 교훈을 발전시키는 데 중요한 것으로 나타났습니다. 일부 학생들은 성찰을 통해 이 두 가지 측면의 균형을 맞출 수 있었고 사건에 대해 성숙하게 행동하는 법을 배웠습니다. 또 다른 학생들은 처음에는 부정적인 감정을 가졌지만 스스로 귀중한 교훈을 얻을 수 있다는 것을 보여주며 정서적 민첩성을 보여주었습니다. 중요한 것은 병동 직원의 지원이 학생들이 경험의 개인적/정서적 측면과 직업적 측면을 모두 인식하도록 도와 반성을 강화하는 데 도움이 되었다는 점입니다. 그러나 참가자들은 성찰적 학습 환경에서 성찰적 학습자로서 더 나은 지원을 받을 수 있는 방법에 대해서도 목소리를 냈습니다. 
Our research provides insights into medical students’ most memorable experiences with patient death in clinical placements. This included the first death, unexpected death and expected death of a patient with whom the student had a connection. We found that students employed many internal and external coping strategies. Within those coping strategies, student reflections were shown to be important for the development of lessons learned from patient death. Through their reflections, some students were able to balance these two sides and learned to act upon the incident maturely. Others showed they could come up with valuable lessons on their own, despite having negative feelings at the beginning, demonstrating emotional agility. Importantly, our results also showed that support from ward staff often enhanced reflections by helping students recognize both personal/emotional and professional aspects of the experience. Yet, participants also gave voice to how they could be better supported as reflective learners in a reflective learning environment.

이러한 조사 결과를 통해 의대생들이 경험을 통해 배우고 성장하는 데 있어 성찰의 중요성이 강조되기를 바랍니다. 학부 의대 교수들은 의대생이 전문가로 성장하는 과정에서 유용한 대처 전략을 갖추도록 하는 것을 궁극적인 목표로 삼아 환자의 죽음 경험에 대한 성찰적이고 지원적인 환경을 조성하는 것을 고려할 것을 제안합니다. 
We hope that these finding will highlight the importance of reflection for medical students to learn and grow from experience. We suggest that undergraduate medical teachers consider promoting a reflective and supportive environment around patient death experiences with the ultimate aim of equipping medical students with helpful coping strategies as they develop as professionals in their own right.

1Bangkok Metropolitan Administration Hospital, 514 Luang Road, Pomprabsattrupai District, Bangkok, 10100, Thailand.

2Office of Medical Education, Billings Clinic, 801 N. 29th St. Billings, Montana, 59101, USA.

3Business School, Edinburgh Napier University, 219 Colinton Road, Edinburgh, EH14 1DJ, UK.

4Centre for Anatomy and Human Identification, University of Dundee, Dow Street, Dundee, DD1 5EH, UK. a.t.wilkinson@dundee.ac.uk.

Background: Existing studies have explored many aspects of medical students' experiences of patient death and propose the importance of faculty support for coping. However, UK-based literature on this subject and research concerning learning through reflection as part of coping are relatively limited. This study, through the lens of reflection, aims to explore students' experiences with patient death in a UK context. These include coping strategies, support from faculty following patient death and the relationship between these experiences and learning. Our research questions were: How do medical students cope with and learn from their experiences?How does support from ward staff and the medical school help them cope with and learn from these experiences?How can students best be supported following patient death?

Methods: We employed narrative inquiry to explore how medical students made sense of their experiences of patient death. Twelve students participated in our study via an online narrative questionnaire. Thematic analysis and complementary narrative analysis of an exemplar were applied to address our research aim.

Results: Coping strategies comprised internal and external strategies. Internal strategies included (1) re-interpretation of the death into a meaningful experience including lessons learned; (2) normalization; (3) staying busy and (4) enduring negative emotions. External strategies included speaking to someone, which was found to influence normalization, and lessons learned. Both satisfactory and unsatisfactory support from ward staff was identified. Satisfactory support was characterized by the inclusion of emotional and professional support. Unsatisfactory support was often characterized by a lack of emotional support. Narrative analysis further demonstrated how the experience with patient death was re-interpreted meaningfully. Students suggested that support should be structured, active, sensitive, and include peers and near-peers.

Conclusion: Many coping strategies, internal and external, were employed in students' experiences with patient death. Student reflections, enhanced by support from ward staff, were shown to be important for learning from patient death. We encourage faculty to have regular sessions in which medical students can reflect on the death incident and discuss appropriately with others, including peers and near-peers.

Med Educ. 2023 Aug;57(8):753-760. doi: 10.1111/medu.15025. Epub 2023 Feb 14.

Introduction: Despite being recognised as a key physician competency, leadership development is an area of improvement especially in undergraduate medical education. We sought to explore the lived experience of leaders who served in elected, representative roles during their time in medical school.

Methods: We used a hermeneutic phenomenological approach to uncover the essence of the medical student leader experience. From late 2020 to early 2021, we interviewed 12 medical residents who served in elected leadership roles from 2015 to 2019. Each participant graduated from a different Canadian medical school. We deliberately chose a limited and historic time period in order for participants to be able to reflect on their past experiences while accounting for differences in the medical student leadership experience over time. We then engaged in a reflexive thematic analysis to generate the final themes.

Results: We identified the following five themes: (i) living with busyness, (ii) the role of faculty mentorship and support, (iii) competing demands of leadership, (iv) medical student leadership as enriching and (v) creating better physicians. Though demanding, medical student leadership was found to be rewarding and particularly key in the development of a more well-rounded physician. Furthermore, being well supported by faculty contributed to an overall positive leadership experience.

Discussion: In addition to describing the hardships and rewards that make up their experience, this study suggests that medical student leadership can enhance core physician competencies. The findings also support the notion that faculties have an important role to play in supporting medical student leaders.

의사가 이타주의에 의해 동기를 부여받은 선한 사마리아인이라는 개념에 대해 회의적인 시각을 가진 사람들도 있습니다.
The notion that doctors are primarily good Samaritans motivated by altruism is viewed by some with increasing skepticism.

The profession of medicine is based on a shared set of tacit and explicit agreements about what patients, doctors, and society at large should be able to expect from each other, a social contract that defines the profession. Historically, the development of this set of agreements depended upon the creation of social organizations that could speak for the entire profession. Over the last several decades, however, the perceived need for these organizations, and especially the umbrella organization for the profession, the American Medical Association, has waned. The reasons for this are complex, but the consequences are significant: an eroding social contract, fragmentation, lack of cohesion and integrity, and loss of the public's confidence. The present social contract is one-dimensional, overly simplistic, and failing to sustain the public's trust. To address these problems, a renewed social contract is necessary. Although this renewed contract should be based on foundations similar to the original, it must directly confront such contemporary challenges as resource allocation and conflicts of interest. Equally as important, to reinvigorate our social contract more physicians will need to come to grips with a basic truth: to sustain professionalism we need a strong, unified professional association.

심리적 개념으로서의 행복
Happiness as a psychological concept

행복에 대한 심리적 개념은 주로 개인적 접근이라는 공통점이 있습니다. 이 섹션에서는 의학교육에서 이미 다루어진 개념을 포함하여 직장에서의 의사 웰빙과 특히 관련성이 있는 네 가지 심리적 개념을 강조합니다. 
Psychological concepts of happiness have in common a predominantly individual approach. In this section, we highlight four psychological concepts that have particular relevance in the context of physician wellbeing at work, including those that have already been taken up in medical education.

첫 번째 개념은 플로우(몰입) 이론[30]으로, 행복하기 위해서는 도전과 능력 사이의 이상적인 균형 상태인 플로우 느낌이 필요하다는 것입니다. 플로우란 집중력, 황홀감, 내면의 명료함, 평온함을 느끼고, 어떤 활동이 가능하다는 것을 알고, 시간을 초월한 느낌과 내재적 동기를 느끼는 상태입니다[31]. 플로우는 여가 시간보다 직장에서 더 많이 발생하는 경향이 있습니다[32]: 예를 들어 음악가는 콘서트 중에 플로우 상태에 도달할 수 있습니다. 플로우라는 개념은 긍정 심리학에서 유래했습니다. 플로우 이론에 대한 심리학자 칙센트미하일리의 초기 연구에는 외과의사가 포함되었으며, 플로우 개념은 직업적 즐거움, 성과 및 직장 행복 증진에 관한 논문에서 의학교육에서 다루어졌습니다[33, 34]. 이 연구에서는 코칭, 심리 기술 훈련, 정신 기술 훈련 또는 스트레스 관리 훈련과 같은 개별 개입 훈련을 통해 플로우를 지원했습니다[33]. 의료 서비스에서 플로우를 지원하려면 환자 치료 시간을 늘리고, 행정 업무를 최소화하고, 건설적인 학습 환경을 조성하는 등 시스템 차원의 보완적인 개입이 필요한 것으로 인식되고 있지만, 시스템 차원의 연구는 흔하지 않습니다[33, 35].
The first concept is flow theory [30], which states that you need a flow feeling – a state of ideal balance between challenges and abilities—to be happy. Flow is a state of being focused; having a sense of ecstasy, inner clarity and serenity; knowing that an activity is doable; feeling timelessness and intrinsic motivation [31]. Flow tends to occur at work more than in leisure time [32]: e.g., a musician could reach a flow state during a concert. The concept of flow has its origin in positive psychology. The initial study about flow theory by psychologist Csíkszentmihályi included surgeons, and the concept of flow has been taken up in medical education in a paper about enhancing career enjoyment, performance and workplace happiness [33, 34]. This work supported flow through training in individual interventions such as coaching, psychological skills training, mental skills training or stress management training [33]. While supporting flow in health care is recognized to require supplementary system-level interventions, such as increasing time for patient care, minimizing administrative tasks, and promoting constructive learning environments, scholarship at the system level is less common [33, 35].

긍정 심리학의 두 번째 개념은 인위적synthetic 행복입니다. 이 용어는 다니엘 길버트가 2004년 TED 강연에서 만들었지만, 이후 그의 저서에서는 이 용어를 사용하지 않습니다. 원하는 것을 얻었을 때 느끼는 '자연적 행복'과는 대조적으로, '인위적 행복'은 원하는 것을 얻지 못했을 때 만들어지는 행복입니다[36]. 하버드 대학교 심리학자 다니엘 길버트가 만든 용어인 합성 행복은 심리적 면역 체계와 같은 역할을 하여 '상황에 대처할 수 있을 만큼 기분이 좋으면서도 무언가를 할 수 있을 만큼 나쁘지 않은 균형'을 유지합니다[36, 37]. 우리는 우리가 가진 것이 어차피 우리가 선택했을 것이라고 스스로 확신합니다. 예를 들어, 임상실습생들은 각 전문과목을 순환하면서 각 과목을 좋아하거나 싫어하는 점을 인정하지만, 레지던트 기간 동안에는 이미 선택이 이루어졌기 때문에 그 선택에 만족한다고 스스로를 설득할 가능성이 높습니다. 인위적인 행복은 우리가 가진 것을 좋아하는 방법을 찾는 데 도움이 됩니다. 그러나 인위적 행복은 '거짓'이 아니며, 길버트는 '인위적 행복은 자연적 행복만큼이나 현실적이고 지속적'이라고 주장하며[36], 불완전한 일터에서 행복해지는 데 시사점을 줄 수 있다고 말합니다.
The second concept from positive psychology is synthetic happiness. The term was coined by Daniel Gilbert in a 2004 TED Talk, although his subsequent writings do not use it. Contrasted with ‘natural happiness’ which is what we feel when we get what we want, ‘synthetic happiness is what we make when we do not get what we want’ [36]. A term coined by Harvard psychologist Daniel Gilbert, synthetic happiness acts like a psychological immune system, to ‘[strike] a balance that allows us to feel good enough to cope with our situation but bad enough to do something about it’ [36, 37]. We convince ourselves that we have is what we would have chosen anyway. For instance, clinical clerkship students acknowledge what they like or dislike about each specialty as they rotate through them, but during residency their choice is already made, so they are likely to convince themselves that they are happy with it. Synthetic happiness helps us to find a way to like what we have. However, synthetic is not ‘false’; Gilbert argues that ‘synthetic Happiness is as real and enduring as the natural happiness’ [36], suggesting it could have implications for being happy in an imperfect workplace.

마지막으로, 긍정 심리학의 두 가지 관련 개념인 번영과 마음챙김이 기록에 등장했습니다[38, 39]. 

• 번영은 꽃의 성장에 비유한 것으로, 최적의 생활, 삶의 과제 숙달, 친절, 개인적 성장, 회복탄력성에 의해 결정되는 라이프스타일을 의미합니다. 긍정적 감정, 참여, 관계, 의미, 성취 등 다섯 가지 기둥이 필요합니다[40]. 이러한 요소는 깊은 성취감을 느끼는 삶을 위한 기본 전제 조건입니다.
• 마음챙김은 자각에 집중함으로써 달성되는 정신 상태로 설명됩니다. 마음챙김은 번영과 특징을 공유하지만, 그 순간에 판단하지 않고 주의를 기울이는 연습입니다. 마음챙김을 '행복 증진'을 위한 일련의 개입의 일부로 사용한 사례는 단 한 건에 불과했으며4, 다른 연구에서는 행복 증진을 마음챙김의 명시적 목표로 제시하지 않았습니다.

Finally, two related concepts from positive psychology occurred in our records: flourishing and mindfulness [38, 39].

• Flourishing draws on the metaphor of flower growth, and refers to a lifestyle determined by optimal living, mastering life’s tasks, kindness, personal growth, and resilience. Five pillars are required: positive emotion, engagement, relationships, meaning, and accomplishment [40]. These factors form the basic precondition for a life of profound fulfilment.
• Mindfulness is described as a mental state achieved by focusing one’s awareness. While it shares features with flourishing, it is the practice of non-judgmental attention in the moment. Only one record used mindfulness as part of a suite of interventions to ‘increase happiness’4; the others did not articulate increased happiness as an explicit goal of mindfulness.

조직의 개념으로서의 행복
Happiness as an organizational concept

행복에 대한 조직적 접근 방식은 개인이 성인 생활의 대부분을 일하면서 보낸다는 전제에서 출발합니다. 따라서 직장에서의 행복은 삶의 전반적인 행복의 핵심 요소입니다. 이 섹션에서는 직무 만족도, 생산성, 직원 참여도 등 직장에서의 행복과 관련된 주요 개념을 강조합니다. 
Organizational approaches to happiness arise from the premise that individuals spend most of their adult lives working. As such, happiness in the workplace is a key component of overall happiness in life. In this section, we highlight key concepts in our records that were associated with happiness at work, including job satisfaction, productivity, and employee engagement.

행복에 관한 조직 문헌에서 흔히 볼 수 있는 개념은 '직무 만족도'입니다. 직원의 행복에 기여하는 직무 만족의 구성 요소에는 일시적, 개인(직원), 조직 또는 집단적 차원의 측면이 포함됩니다[41, 42]. 

• 일시적 수준의 직장 행복 기여도에는 순간적 영향, 직장에서의 감정 및 흐름 상태가 포함됩니다 [43]. 
• 직원 차원의 직장 행복에 대한 기여에는 고용 안정, 의미 있는 업무, 동료와의 긍정적인 관계, 인정, 자율성 및 참여가 포함됩니다[44].
• 조직적 측면에서 직장 행복에 기여하는 것은 성장 기회, 보상, 업무 유연성, 긍정적인 업무 환경, 일과 삶의 균형, 조직 문화 등이 포함됩니다[44]. 

A common idea in the organizational literature about happiness is ‘job satisfaction’. Components of job satisfaction that contribute to employee happiness include aspects at the transient, individual (employee) and organizational or collective level [41, 42].

• Transient-level contributions to workplace happiness include momentary affect, emotion at work and flow state [43].
• Employee-level contributions to workplace happiness include job security, meaningful work, positive relationships with coworkers, recognition, autonomy and engagement [44].
• The organizational aspects that contribute to workplace happiness include opportunities for growth, compensation, job flexibility, a positive work environment, work-life balance, and organizational culture [44].

고용주(리더)와 개인(팔로워) 모두 건설적인 의견 불일치dissensus를 통해 행복에 기여하는 조직적 측면을 형성하는 데 중요한 역할을 합니다[45]. 건설적인 의견 불일치란 신념과 가치를 공유하는 등 리더와 팔로워 간의 상호 이해를 통해 직장에서의 삶의 질을 향상시키는 것을 말합니다. 직장 내 행복을 개선하기 위한 개입은 다각도로 이루어져야 하며, 개인의 행복을 개선하는 것뿐만 아니라 직무 성과와 직원 유지율을 높이기 위한 조직적 측면에도 초점을 맞춰야 합니다[45].
Both the employer (leader) and the individual (follower) play a strong role in shaping organizational aspects that contribute to happiness through constructive dissensus [45]. Constructive dissensus refers to a mutual understanding between leaders and followers, including shared beliefs and values, leading to improved quality of life at work. Interventions aimed at improving workplace happiness should be multi-faceted and focus both on improving individual happiness as well as the organizational aspects to enhance job performance and employee retention [45].

행복-생산적 근로자 이론에 따르면, 모든 것이 동등할 때, 행복한 근로자가 행복하지 않은 근로자보다 더 나은 성과를 낸다고 합니다. 이 아이디어는 지난 20년간 경영 및 조직 심리학 연구의 성배로 여겨져 왔습니다. 긍정 심리학에 뿌리를 둔 행복-생산적 근로자 이론은 '직장에서의 행복의 결과로서의 생산성'에 명시적으로 초점을 맞추고 있습니다[46]. 이 논문에서 행복은 다양한 구성 요소(정동, 웰빙, 소진, 삶의 만족도, 성장 및 목적)에 의해 작동되었으며, 이는 일반적으로 행복한 사람들이 더 생산적이지만 직장에서 특별히 행복한 사람들이 반드시 그렇지는 않다는 경험적 문헌의 결정적이지 않은 특성을 설명할 수 있습니다.  
The happy-productive worker thesis states that all things being equal, happy workers perform better than those who are less happy. This idea has been the holy grail of management and organizational psychology research for two decades. With roots in positive psychology, the happy-productive worker thesis explicitly focuses on ‘productivity as a consequence of happiness at work’ [46]. Happiness in this thesis was operationalized by a diversity of constructs (affect, wellbeing, burnout, life satisfaction, growth and purpose), which may explain the inconclusive nature of the empirical literature, which finds that people who are happy in general are more productive, but people who are happy specifically at work are not necessarily so.

'몰입도Engagement'는 직장에서의 행복을 측정하는 중요한 차원이었습니다[47]. 직장 몰입은 직원들이 직장에서 신체적, 인지적, 정서적으로 자신을 표현하는 방식을 포함하는 지속적인 정서적 상태로 정의됩니다. 몰입의

• 신체적 측면은 개인이 업무를 수행하기 위해 소비하는 에너지에 초점을 맞추고,
• 인지적 측면은 조직에 대한 직원의 믿음에 초점을 맞추고,
• 정서적 측면은 조직에 대한 직원의 느낌에 초점을 맞추고 있습니다 [48].

직장 내 행복Workplace happiness 은 '조직 내 직원과 업무 관계에서부터 효율적인 생산과 고객 만족이라는 최종 결과에 이르기까지 다양한 상호 연계된 요소의 결과로 나타나는 직장에서의 긍정적인 결과'입니다[47]. 조직 행동 문헌은 몰입과 생산성을 연결합니다. 조직 몰입이 조직 성장, 운영 비용 절감, 결근율 감소, 이직 의도 감소와 같은 구성 요소와 긍정적인 상관관계가 있다고 설명하는 조직 문헌은 행복의 경제학을 설명하기 시작했으며, 이는 우리가 분석한 경제 기록에서 더욱 명확하게 드러납니다.
‘Engagement’ was a crucial dimension of measuring happiness at work [47]. Workplace engagement is defined as a persistent affective state that includes how employees express themselves physically, cognitively, and emotionally at work.

• The physical aspect of engagement focuses on the energy expended by individuals to perform their job, while
• the cognitive aspect focuses on employees’ beliefs about their organization and
• the emotional aspect focuses on how employees feel towards the organization [48].

Workplace happiness is the ‘positive outcomes at the workplace which are a result of many interlinked factors ranging from employee-work relation within the organization to the end results of efficient production and customer satisfaction’ [47]. The organizational behavior literature connects engagement to productivity. Describing engagement as having a positive correlation with constructs like organization growth, lower operational costs, lower absenteeism, and decreased intentions to turnover [47], the organizational literature begins to articulate an economics of happiness which is even more explicit in the economic records we analyzed.

경제적 개념으로서의 행복
Happiness as an economic concept

행복에 대한 경제적 접근 방식은 행복한 근로자가 경제를 향상시킨다는 입장에서 비롯됩니다. 따라서 행복을 추구하는 것 또한 점점 더 많은 비즈니스가 되고 있습니다. 이 섹션에서는 '행복 산업'과 관련된 측면을 강조합니다.
Economic approaches to happiness arise from the position that happy workers improve the economy. Therefore, the search for happiness has also become more and more of a business. In this section, we highlight the aspects related to the ‘happiness industry’.

행복은 경제학의 핵심 개념입니다. 세계은행과 세계보건기구(WHO)와 같은 글로벌 기관들은 주관적 행복과 경제적 웰빙의 관계를 인정하고 있으며[29], 2012년부터는 세계행복보고서에서 경제적 건강의 지표로 국가의 행복을 추적하고 있습니다. '행복 경제학'은 행복을 객관적이고 측정 가능한 실체, 즉 '계산 가능한 단위로 환원할 수 있는 것'으로 간주합니다[29]. 행복을 국내총생산, 소비자 지출, 고용률과 같은 친숙한 종류의 경제적 자본으로 전환하는 것을 목표로 개인 및 그룹 수준에서 행복을 계산합니다.
Happiness is a central concept in economics. Global institutions such as the World Bank and the World Health Organization embrace the relationship between subjective happiness and economic wellbeing [29], and, since 2012, the World Happiness Report has tracked the happiness of countries as a marker of economic health. ‘Happiness economics’ conceives of happiness as an objective, measurable entity, something that can be ‘reduced to calculable units’ [29]. Happiness is calculated at individual and group levels, with the goal of converting happiness into familiar kinds of economic capital like gross domestic product, consumer spending, and employment rates.

행복 산업이 부상하면서 행복과 시장 간의 상호작용이 경제학의 핵심 관심사가 되었습니다. 마케팅 수단으로서 행복은 전략적입니다. 소비자 그룹은 제품이 행복을 가져다준다는 생각을 지속할 수 있을 만큼 충분히 행복하고, 더 많은 구매의 필요성을 느낄 만큼 충분히 불행한 '쾌락과 고통 사이'에 위치해야 합니다[49]. 그러나 경제 성장에 대한 강박은 소비자에게 선택의 고통에 직면하게 함으로써 행복에 부정적인 영향을 미칠 수 있습니다. 다양한 옵션은 옵션의 수가 여전히 관리 가능한 수준일 때만 행복에 기여할 수 있습니다. 특정 임계값에 도달하면 추가 옵션이 더 이상 행복을 가져다주지 않습니다. 그리고 구매력은 해결책이 아닙니다. 
With the rise of the happiness industry, the interaction between happiness and the markets becomes a central concern of economics. As a marketing device, happiness is strategic. Consumer groups must be poised ‘between pleasure and pain’: just happy enough to sustain the idea that products bring happiness and just unhappy enough to feel the need to buy more [49]. However, economic growth compulsion can have a negative impact on happiness, as consumers are confronted with the agony of choice. Multiple options can only contribute to happiness as long as the number of options is still manageable. Once a certain threshold is reached, additional options do not bring further happiness. And purchasing power is not the solution.

소득과 행복의 관계에 대한 연구에 따르면 경제 성장과 번영에도 불구하고 사람들이 더 행복해지지 않는다고 합니다. 그러나 동시에 비판적인 경제학자들은 가난할수록 더 행복하다고 추정하는 것에 대해 경고하며(Frawley에서 인용한 Pender)[29], 대중의 주관적인 감각에 대한 강조가 식량 부족과 같은 객관적인 현실에 대한 관심을 돌릴 수 있다는 우려를 제기합니다. 또한 돈과 행복의 관계는 복잡합니다. '지위 트레드밀' 개념은 행복으로 이어질 수 있는 소득은 절대적인 것이 아니라 상대적인 것이며, 상대적 소득이 동료보다 높을 때 더 행복하다는 개념을 담고 있습니다[50]. 직장에서의 의사 행복과 관련하여 이러한 경제적 개념은 의사 소득과 행복 사이의 복잡하고 비선형적인 관계를 시사합니다. 
Studies of the relationship between income and happiness suggest that, despite economic growth and increased prosperity, people are not happier. At the same time, however, critical economic scholars warn against extrapolating that poorer means happier (Pender cited in Frawley) [29], and raise concern that the emphasis on the subjective sensations of the populace can deflect attention from objective realities like insufficient food. Furthermore, the relationship between money and happiness is complex: the ‘status treadmill’ concept captures the notion that it is relative, not absolute, income that can lead to happiness, and we are happier when our relative income is higher than our peers [50]. In relation to physician happiness at work, these economic concepts suggest a complex, nonlinear relation between physician income and happiness.

사회적 개념으로서의 행복
Happiness as a social concept

행복에 대한 사회학적 접근은 행복에 대한 주로 심리학적 접근이 구조적 차원에서 존재하는 행복의 어포던스 및 장애물에 주목하지 못한다는 입장에서 비롯됩니다. 이 섹션에서는 만족의 위기와 강제로서의 행복이라는 두 가지 개념이 기록에서 발생했다는 점을 강조합니다.
Sociological approaches to happiness arise from the position that the predominantly psychological treatment of happiness fails to attend to the affordances and impediments to happiness that exist at a structural level. In this section, we highlight two concepts – the crisis of contentment and happiness as coercion – that arose in our records.

맥켄지는 <행복의 해체>라는 책에서 만족의 위기에 대해 설명합니다. 그들은 개인의 특성인 행복과 '자아보다 더 큰 무언가에 헌신하는 것'[51]에서 비롯되는 '집단적 사회적 프로젝트'[51]인 만족을 구별합니다. 만족은 사회적으로 정의되고 동기가 부여되며, 쾌락 중심의 일시적이고 개인적인 형태의 행복과는 대조적입니다. 이러한 구분을 통해 저자는 현재 현대 사회에서 우리는 행복이 아닌 '만족의 위기'를 경험하고 있다고 주장합니다. 우리의 삶은 '행복으로 이끄는 거의 끝없는 제품, 서비스, 자기계발서로 가득 차 있지만', '사람들은 행복해야 할 만큼 행복하지 않은 것 같다'[51] 왜냐하면 개인의 행복은 맥락 없이는 의미와 장기적인 만족을 제공할 수 없기 때문입니다. 사회 세계의 가치와 규범이 이러한 맥락을 제공합니다. 따라서 '개인이 사회적 가치와 규범에 대해 자신을 긍정적으로 자리매김할 수 있는 방법'[51]이 만족감의 기초가 됩니다.
In the book, Deconstructing Happiness, McKenzie describes a crisis of contentment. They distinguish happiness, which is an individual characteristic, from contentment, which is ‘a collective social project’ [51] arising from ‘committing to something greater than the self’ [51]. Contentment is socially defined and motivated, standing in contrast to pleasure-driven, temporary and individual forms of happiness. With this distinction, the author argues that we are currently experiencing a ‘crisis of contentment’ (not of happiness) in modern society. Our lives are ‘filled with an almost unending range of products, services and self-help books that will lead to happiness’ but ‘people do not seem to be as happy as they SHOULD be’ [51] because individual happiness cannot provide meaning and long-term satisfaction without context. The values and norms of the social world provide this context. Therefore, ‘how the individual is able to positively place him-or herself with regard to social values and norms’ [51] is the basis of contentment.

만족의 위기라는 개념은 개인의 행복이나 행복의 부족에 대한 우려에서 벗어나게 합니다. 대신 개인과 사회 간의 관계를 형성하는 사회적, 정치적, 경제적 요인에 관심을 가져야 합니다[51]. 특히 행복에 대한 우리의 기대치를 비판할 필요가 있습니다[29]. 일부 사회학자들은 행복이라는 개념이 현대사회에 만연한 '긍정의 폭정'의 일부이며, 개인에게 '문화적으로 승인된 행동과 성향의 이상에 부합하도록' 압력을 가한다고 주장합니다[51]. 점점 더 많은 연구가 '행복이 일종의 본질을 '가지고 있다'는 인식론적 오류'에 도전하고, 대신 행복의 개념은 사회 역사적 맥락과 그에 수반되는 사회적 규범으로부터 의미를 얻는 관계적 구성물이라고 주장합니다[51]. 이들은 행복은 중립적인 개념이 아니라고 주장합니다.
The concept of a crisis of contentment moves us away from concerns about the individual’s happiness or lack thereof. Instead, we must be concerned with the social, political and economic factors that shape the relationship between the individual and society [51]. In particular, we need to critique our expectations of happiness [29]. Some sociologists have argued that the idea of happiness is part of a widespread ‘tyranny of positivity’ in modernity, pressuring individuals ‘to conform to culturally sanctioned ideals of behavior and disposition’ [51]. A growing body of work challenges the ‘epistemological fallacy that happiness ‘has’ a kind of essence’ and argues instead that the concept of happiness is a relational construct, gaining meaning from socio-historical context and attendant social norms’ [51]. Happiness, they argue, is not a neutral concept.

강압으로서의 행복은 비판적 페미니스트 학계에서 주장하는 것처럼 중립성이 결여된 사례입니다. 예를 들어, 사라 아메드는 행복을 '세상을 만드는 장치'[52]로 간주합니다. 세상은 대부분 인정되지 않는 사회적 가치와 규범에 따라 적절한 '행복'이 무엇인지 규정함으로써 만들어집니다. 따라서 행복은 개인을 공동선을 향해 reorienting 시키는 도구입니다. 따라서 '일상 생활 속의 관념이나 열망'으로서 행복은 '한 사람의 행복이 ... 다른 사람들과 같은 것들에 의해 행복해지려는 의지에 의해 조건부'로 만들어지는 일종의 강제로 이어질 수 있습니다. 따라서 행복은 우리에게 요구를 합니다[50]. 행복이 무엇인지 규정해온 사회적 가치를 웃는 얼굴로 받아들일 것을 요구합니다. 1950년대 '행복한 주부'의 예를 들어, 그녀는 여성의 행복에 대한 이러한 개념이 '성별화된 노동 형태'를 강요하며 사회가 규정하는 방식으로 행복해지기를 거부할 수 있는 가능성을 고려하도록 장려한다고 주장합니다. 대신 '불행할 자유를 주장한다'는 것은 무엇을 의미할까요[52]?
Happiness as coercion is an instance of its lack of neutrality, as argued by critical feminist scholarship. For instance, Sara Ahmed considers happiness as a ‘world-making device’ [52]: the world is made by prescribing what is appropriate ‘happiness’ based on largely unacknowledged social values and norms. Happiness, then, is an instrument for reorienting the individual toward a common good. Thus, as ‘an idea or aspiration within everyday life’ happiness can lead to ‘forms of coercion …such that one person’s happiness is …made conditional on their willingness to be made happy by the same things as other people’. Happiness, therefore, makes demands on us [50]. It demands that we accept, with a smile, the social values that have dictated what happiness is. Using the example of ‘happy housewife’ of the 1950s, she argues that this notion of female happiness enforces ‘gendered forms of labour’ and encourages us to consider the possibility of refusing to be happy in the ways that society prescribes. What would it mean instead to ‘claim the freedom to be unhappy’ [52]?

행복은 개인적일 뿐만 아니라 사회적입니다.
Happiness is not only individual: it is also social

직장에서의 의사 행복을 조사한 4개의 의학교육 논문은 모두 긍정심리학에 기반한 행복의 개념에 의존하고 있습니다. 의사의 업무 몰입flow과 마음챙김을 증진하기 위한 노력은 가치가 있지만, 이는 개인에 초점을 맞추기 때문에 현상에 대한 부분적인 관점을 나타냅니다. '의사 건강: 웰빙을 넘어 행복으로'라는 캐나다 의사협회 저널의 요청에서도 금욕주의와 완벽주의와 같은 개인적 속성에 중점을 두고 있습니다. 그러나 맥켄지가 주장했듯이 '행복에 대한 개인의 접근 방식은 불완전하고 본질적으로 결함이 있습니다'[51]. 우리는 개인의 심리만을 강조해서는 의사의 행복을 완전히 이해할 수 없다고 주장할 것입니다. 또한 사회적, 정치적, 경제적 요인에 주의를 기울여야 하는 만족감의 개념을 고려하여 개인과 사회의 관계를 다룰 필요가 있습니다. 맥켄지가 제안했듯이, 이러한 변화로 인해 '더 이상 행복을 찾으려는 개인의 시도를 지원하는 것이 아니라 의미 있는 사회적 내러티브 안에서 삶의 기복ups and downs을 경험하는 것'이 목표가 되었습니다[51]. 이러한 점을 고려할 때, 의사들이 업무의 기복을 경험하는 '의미 있는 사회적 내러티브'를 갖는다는 것은 무엇을 의미할까요? 
The four medical education papers we analysed that explored physician happiness at work all relied upon concepts of happiness based in positive psychology. And while efforts to promote physician flow and mindfulness at work are valuable, they represent a partial view of the phenomenon due to their focus on the individual. Even in the Canadian Medical Association Journal call to consider ‘Physician health: beyond wellness to happiness’, the emphasis is on personal attributes such as stoicism and perfectionism. However, as McKenzie argued, ‘the individual approach to happiness is both incomplete and inherently flawed’ [51]. We would argue that we’ll never fully understand physician happiness by exclusively emphasizing individual psychology. We need to also address the relationship between the individual and society by considering the concept of contentment, which requires paying attention to social, political and economic factors. As McKenzie has suggested, with this shift ‘the goal is no longer supporting individual attempts to find happiness, rather [it is] experiencing the ups and downs of life within a meaningful social narrative’ [51]. Given this, we might ask, what would it mean to have ‘a meaningful social narrative’ for physicians to experience the ups and downs of their work?

첫 번째 단계는 이러한 기복을 정상화하고, 이러한 의미 부여를 형성하는 사회적, 정치적, 경제적 요인에 주의를 기울이면서, 우리가 이를 어떻게 이해하는지 공개적으로 논의하는 것일 수 있습니다. 예를 들어, 경제학은 이러한 사회적 내러티브의 일부이지만 절대 소득은 상대 소득보다 덜 중요합니다[50]. 이러한 요인에 주의를 기울이면 직장 내 웰빙에서 의사 소득의 위치에 대한 논의가 복잡해지고, 전문직 간 및 전문직 내부에서 보건 전문직과 의료 전문직의 상대적 가치에 대한 질문에 관심을 기울일 수 있습니다. 의사 업무의 기복에 대한 의미 있는 사회적 내러티브에 중요한 다른 사회적 요인으로는 '번성하고 협력적인 집단 정체성'[49]이 있으며, 이 문헌은 건설적인 합의에 대한 약속과 연결됩니다. 이 약속을 더 탐구하기 위해 학계는 갈등의 순간에 공유된 의미를 협상하는 능력이 의사의 만족도에 어떤 영향을 미치는지 이해하기 위해 웰빙 대화를 팀워크에 대한 대화와 연결하기 시작할 수 있습니다.
A first step might be to normalize these ups and downs and openly discuss how we make sense of them, paying attention to the social, political and economic factors that shape this sense-making. Economics, for instance, is part of this social narrative, but absolute income is less important than relative income [50]. Attention to such factors might helpfully complicate discussions about the place of physician income in wellbeing at work and draw our attention to questions of the relative value of health professions and medical specialties in inter and intra professional workplaces. Other social factors that matter for a meaningful social narrative of the ups and downs of physician work include ‘a thriving and collaborative group identity’ [49] which this literature connects to the promise of constructive dissensus. To further explore this promise, scholarship might begin to connect the wellbeing conversation to the conversation about teamwork to understand how the ability to negotiate shared meaning in moments of conflict influences physician contentment.

개인의 행복은 객관적인 것이 아니라 주관적인 것입니다.
Individual happiness is not objective, it is subjective

행복의 정의는 다면적입니다. 용어는 다양하며 표준화된 정의는 아직 없습니다[29]. 그러나 대부분의 용어의 공통점은 행복을 객관적인 것, 즉 우리가 어느 정도 '얻을 수 있는' 것으로 접근한다는 것입니다. 그러나 연구 결과에 따르면 행복은 주관적인 것으로, 우리가 지각하는 것이며 심지어 심리적 면역 체계 덕분에 우리가 만들어내는 것이라는 데 동의합니다. 행복이 주관적이고 불안정하며, 심지어 합성적이라는 사실을 알면 행복을 측정해야 한다는 주장에 의문을 제기할 수 있습니다. 의학교육에서 나온 의사 행복에 관한 대부분의 기록은 측정에 초점을 맞춘 것이었습니다. 행복의 구성을 의학교육에 보다 완전하게 통합할 때 지나치게 단순화하지 않으려면 측정에 대한 우리의 끝없는 욕구와 개별 측정 자체에 대한 비판적 검토가 필요합니다. 행복을 측정할 수 있는지에 대한 의문에도 불구하고, 우리의 연구 결과는 행복을 이해하는 것이 행복의 경험보다 기대와 해석을 측정하는 것과 더 관련이 있을 수 있음을 시사합니다. 이러한 점을 고려할 때, 우리는 의료 수련생이 직업에 대해 갖는 기대와 해석이 무엇인지, 시간이 지남에 따라 어떻게 변화하는지, 이러한 변화가 직장에서의 행복에 어떤 영향을 미치는지 살펴볼 수 있습니다. 
The definition of happiness is multifaceted. Terminologies vary, and there remain no standardised definitions [29]. But what most terms have in common is that they approach happiness as an objective thing – something we can ‘get’ more or less of. However, our results suggest agreement that happiness is subjective: it is something we perceive and even something we manufacture thanks to our psychological immune system. Knowing that happiness is subjective, unstable, situated – even synthetic – calls into question our insistence on measuring it. Most of the records about physician happiness from medical education were measurement-focused. A critical examination of both our insatiable appetite to measure and the individual measures themselves is necessary if we are to avoid oversimplifying the construct of happiness as we integrate it more fully into medical education. Notwithstanding the question of whether happiness can be measured at all, our results suggest that understanding happiness may have more to do with measuring expectations and interpretations than experiencing happiness. Given this, we might explore the expectations and interpretations medical trainees bring to the profession, how they change over time, and how these changes influence happiness at work.

행복은 무조건 좋은 것이 아니며, 잠재적으로 강압적일 수도 있습니다.
Happiness is not straightforwardly good; it is also potentially coercive

행복에 대한 비판적 사회학적 접근 방식은 행복이 '기존의 질서를 영속화하기 위한 주관성 관리를 위한 중심적인 진정 수사이자 중요한 기술'로서의 역할에 주목합니다[29]. 행복에 대한 이러한 비판은 의사 개개인의 행복을 증진하기 위한 노력과 함께 비판적으로 성찰해야 한다는 점을 상기시켜 줍니다. 우리는 다음과 같은 질문을 던져야 합니다:

• 누가 의사에게 '행복'을 정의하는가?
• 그 정의는 어떤 사회적 규범과 권력 관계에 부합하는가?
• 의사의 행복에 대한 우리의 개념화는 문화적 우발성을 인정하는가?

우리는 행복을 개선하려는 이니셔티브를 포기해야 한다고 제안하는 것이 아니라, 이러한 이니셔티브를 추구할 때 이러한 이니셔티브가 어떻게 '강압적'인 기존의 구조적, 정치적 질서를 영속시키고 인정되지 않는 권력 관계를 유지시키는지 자문해 보아야 합니다. 아메드의 용어를 빌리자면, 우리는 정해진 대로 행복하기를 거부함으로써 기존 질서를 영속화하기를 거부하는 의사들을 '킬조이'[52]로 규정하고 있을까요?

• 우리는 의사들이 비극 앞에서 불행해지도록 지지할 것인가,
  아니면 그러한 감정을 억누르고 행복해지도록(또는 적어도 중립적이어야 한다고) 요구할 것인가? 

Critical sociological approaches to happiness draw our attention to the role of happiness as ‘a central pacifying rhetoric and important technolog[y] for the management of subjectivity to ensure … the perpetuation of the existing order of things’ [29]. Such critiques of happiness remind us that, amid our efforts to promote the happiness of individual physicians, we must also be critically reflexive. We need to ask questions such as:

• Who defines ‘happiness’ for physicians?
• What social norms and power relations does that definition serve?
• Does our conceptualization of physician happiness acknowledge cultural contingencies?

We are not suggesting that we should abandon initiatives that seek to improve happiness; however, as we pursue them, we must also ask ourselves how these perpetuate an existing structural and political order that is ‘coercive’, sustaining unacknowledged power relations. To use Ahmed’s term, do we cast as ‘killjoys’ [52] physicians who refuse to perpetuate the existing order by refusing to be happy-as-prescribed?

• Do we support physicians to be unhappy in the face of tragedy, or demand that they suppress that emotion and be happy (or at least neutral)?

행복에 대한 지배적인 이해가 문화, 성별, 인종 또는 기타 소수 요인에 따라 일부 의사들의 권한을 박탈할 수 있다는 점을 인식하고, 우리는 행복에 대한 일반적인 개념화가 평등, 다양성, 포용, 탈식민화(EDI-D)를 고려하는지 여부와 그 방법을 고려해야 합니다. 슬라빈이 인정한 바와 같이, '웰빙 프로그램은 획일적인 접근 방식이었으며 우리 커뮤니티의 많은 사람들이 직면한 웰빙과 만족도에 대한 추가적인 위협을 적절히 인정하고 해결하지 못했습니다'[15]. 직장에서의 의사 행복에 대한 논의를 진전시키기 위해서는 의사 행복에 대한 기존의 정의가 특히 소수자나 형평성을 요구하는 집단에게 얼마나 강압적일 수 있는지 인식할 필요가 있습니다. 우리는 의사의 불행을 질병이 아닌 증상으로 보아야 하며, 심지어는 규정된 내러티브에 대한 저항의 한 형태로서 경계해야 합니다.
Recognizing that dominant understandings of happiness might disempower some physicians based on culture, gender, race or other minority factors, we should consider whether and how the prevalent conceptualization of happiness takes equality, diversity, inclusion and decolonisation (EDI-D) into account. As Slavin has recognized, ‘wellbeing programming has been a one-size-fits-all approach and has not adequately acknowledged and addressed the additional threats to wellbeing and satisfaction faced by many in our community’ [15]. To advance the conversation about physician happiness at work, we need to recognize how conventional definitions of physician happiness may be coercive, especially for minorities and equity deserving groups. We should be alert to physician unhappiness as a symptom not a disease – and even, perhaps, as a form of resistance to prescribed narratives.

한계
Limitations

행복에 대한 비판적 내러티브 검토는 설계상 철저하고 중립적이기보다는 선택적이고 포지셔닝된 것입니다[53]. 우리는 직장에서의 의사 행복에 초점을 맞춘 것과 관련된 행복의 분야와 개념을 강조하기로 선택했습니다. 따라서 본 연구에서는 의학교육에서 행복의 중요한 구성 요소 중 하나인 직장 내 행복의 개념을 검토했습니다. '직장 내 행복' 이외의 다른 행복의 측면도 관련성이 있을 수 있지만 본 연구에서는 다루지 않았습니다. 우리는 심리학, 사회학, 경제학, 조직행동학 등 일부 학문에 초점을 맞추었으며, 각 학문의 행복 개념에 대한 검토는 포괄적이기보다는 선택적이라는 점을 인정합니다. 이는 검색을 통해 얻은 기록을 반영한 것이며, 향후 자체적으로 구축한 연구를 통해 이러한 학문의 행복에 대한 다른 통찰력이 있을 수 있음을 인정합니다. 또한, 다른 학문 분야를 포함하면 이 연구에서 설명한 행복의 개념이 더욱 풍부해지고 확장될 수 있을 것입니다. 한 가지 아쉬운 점은 검색 과정에서 포착된 철학 관련 기록이 부족하다는 점입니다. 철학 학자의 자문을 구한 결과, 철학의 용어가 검색어와 크게 다르기 때문이라는 결론을 내렸습니다. 종교학이나 역사학과 같은 다른 학문 분야도 행복 구성 요소에 대한 용어의 차이로 인해 초기 검색 범위에서 벗어났을 가능성이 높습니다. 리뷰어는 원래 검색어에서 어디까지 범위를 넓혀야 할지, 어디까지 선을 그어야 할지 결정해야 하는 어려운 과제를 안고 있습니다. 직장에서의 의사 행복과 관련된 '행복'에 대한 이 첫 번째 내러티브 리뷰에서는 검색어에 일관성을 유지하기로 결정했으며, 따라서 우리의 결과가 모든 출판 문헌에서 이 개념을 포괄적으로 다룰 수 없음을 인정합니다. 마지막으로, 포함된 분야를 모두 검토한 것이 아니라 직장에서의 의사 행복을 이해하는 것과 관련된 행복에 대한 몇 가지 주요 개념화를 설명하기 위한 것이었습니다. 의심할 여지 없이 행복에 대한 각 분야의 접근 방식에 대한 역사와 미묘한 차이에 대해 더 많은 것을 배워야 할 것입니다. 
A critical narrative review of happiness is, by design, selective and positioned rather than exhaustive and neutral [53]. We have chosen to highlight disciplines and concepts of happiness specifically related to our focus on physician happiness in the workplace. Consequently, our review examines the concept of workplace happiness as one important component of happiness in medical education: other aspects of happiness beyond ‘workplace happiness’ are likely relevant but are not captured in this work. We have focused on a subset of disciplines (psychology, sociology, economics, organizational behavior), and we acknowledge that our review of concepts of happiness in each discipline is selective rather than comprehensive: it reflects the records our search returned and there may be other insights about happiness in these disciplines that future work building on our own could explore. Furthermore, the inclusion of additional disciplines would probably enrich and expand the conceptualizations of happiness we have described in this work. A particular gap is the lack of philosophy records captured in our search, which initially surprised us. After consulting with a philosophy scholar, we determined that this was because the terminology in philosophy differs significantly from our search terms. Likely other disciplines, such as religious studies or history, were also outside the scope of our initial search due to differences in terminology for the happiness construct. This is a challenge for any review: reviewers need to decide how far from their original search terms to venture and where to draw the line. For this first narrative review of ‘happiness’ as it relates to physician happiness at work, we decided to remain consistent in our search terms and we therefore acknowledge that our results cannot be comprehensive of all treatments of the concept in all published literature. Finally, our review of included disciplines was not intended to be exhaustive, but to describe some key conceptualizations of happiness as they relate to understanding physician happiness at work. Undoubtedly there is much more to be learned about the history and nuances of each of these fields’ approaches to happiness.

1Cardiologist and medical educator, Department of Medicine, Schulich School of Medicine and Dentistry, Western University, Medical Sciences Building, Suit 102A, London, Canada.

2Department of Cardiology, Inselspital Bern University Hospital, University of Bern, CH 3010 Bern, Switzerland.

3Department of Medicine, Schulich School of Medicine and Dentistry, Western University, Medical Sciences Building, Suit 102A, London, Canada.

Introduction: Despite abundant scholarship and improvement initiatives, the problem of physician wellbeing persists. One reason might be conceptual: the idea of 'happiness' is rare in this work. To explore how it might influence the conversation about physician wellbeing in medical education, we conducted a critical narrative review asking: 'How does happiness feature in the medical education literature on physician wellbeing at work?' and 'How is happiness conceptualized outside medicine?'

Methods: Following current methodological standards for critical narrative review as well as the Scale for the Assessment of Narrative Review Articles, we conducted a structured search in health research, humanities and social sciences, a grey literature search, and consultation with experts. After screening and selection, content analysis was performed.

Results: Of 401 identified records, 23 were included. Concepts of happiness from the fields of psychology (flow, synthetic happiness, mindfulness, flourishing), organizational behaviour (job satisfaction, happy-productive worker thesis, engagement), economics (happiness industry, status treadmill), and sociology (contentment, tyranny of positivity, coercive happiness) were identified. The medical education records exclusively drew on psychological concepts of happiness.

Discussion and conclusion: This critical narrative review introduces a variety of conceptualizations of happiness from diverse disciplinary origins. Only four medical education papers were identified, all drawing from positive psychology which orients us to treat happiness as individual, objective, and necessarily good. This may constrain both our understanding of the problem of physician wellbeing and our imagined solutions. Organizational, economical and sociological conceptualizations of happiness can usefully expand the conversation about physician wellbeing at work.

Introduction: Many residency programmes struggle to demonstrate how they prepare trainees to become competent health advocates. To meaningfully teach and assess it, we first need to understand what 'competent' health advocacy (HA) is and what competently enacting it requires. Attempts at clarifying HA have largely centred around the perspectives of consultant physicians and trainees. Without patients' perspectives, we risk training learners to advocate in ways that may be misaligned with patients' needs and goals. Therefore, the purpose of our research was to generate a multi-perspective understanding about the meaning of competence for the HA role.

Methods: We used constructivist grounded theory to explore patients' and physicians' perspectives about competent health advocacy. Data were collected using photo elicitation; patients (n = 10) and physicians (n = 14) took photographs depicting health advocacy that were used to inform semi-structured interviews. Themes were identified using constant comparative analysis.

Results: Physician participants associated HA with disruption or political activism, suggesting that competence hinged on medical and systems expertise, a conducive learning environment, and personal and professional characteristics including experience, status and political savvy. Patient participants, however, equated physician advocacy with patient centredness, perceiving that competent HAs are empathetic and attentive listeners. In contrast to patients, few physicians identified as advocates, raising questions about their ability to train or to thoughtfully assess learners' abilities.

Conclusion: Few participants perceived HA as a fundamental physician role-at least not as it is currently defined in curricular frameworks. Misperceptions that HA is primarily disruptive may be the root cause of the HA problem; solving it may rely on focusing training on bolstering skills like empathy and listening not typically associated with the HA role. Since there may be no competency where the patient voice is more critical, we need to explore opportunities for patients to facilitate learning for the HA role.

전문직업성은 시대와 문화에 따라 달라지는 복잡하고 다차원적이며 통합적인 구성 요소이며(Hodges et al., 2011), 사회에서 의사에게 기대하는 행동과 속성으로 볼 수 있습니다(Cruess et al., 2009). 전문직업성 연구 분야에서는 덕목 기반, 행동 기반, 정체성 형성 등 세 가지 주요 유형의 프레임워크가 발전해 왔습니다(Irby & Hamstra, 2016). 각 프레임워크는 서로를 보완하고 더 큰 전체에 기여하는 강점과 한계를 가지고 있습니다.

• 미덕 기반 프레임워크는 인성을 강조하고 의사의 내적 습관, 도덕적 추론, 인문학적 자질에 중점을 둡니다.
• 전문직 정체성 형성은 개인과 집단 모두를 포함하며, 정체성 개발과 실무 커뮤니티로의 사회화에 중점을 둡니다.
  • 이 두 가지 유형의 프레임워크 모두 학습자에게 동기를 부여하는 데 도움이 되지만, 덕성 기반 프레임워크의 경우 인성 및 도덕적 추론을 평가하기 어렵고, 전문직 정체성 형성을 설명, 해석 및 평가하기는 더욱 어렵습니다(Barnhoorn et al., 2019; Irby & Hamstra, 2016).
• 위의 두 가지 프레임워크의 문제점에 비해 행동 기반 프레임워크는 행동이 내면의 정신 모델을 반영할 수 있다는 전제하에 관찰 가능한 행동의 측정을 강조합니다. 통합된 작업이나 활동의 여러 구성 요소를 개별 행동으로 분리할 수 있지만, 관찰 가능한 행동을 평가하는 것이 통일성과 객관성을 확보하는 데 가장 용이할 수 있습니다(Barnhoorn & van Mook, 2015). 실제로 이러한 행동은 종종 개별 전문가와 환자의 수준을 넘어 동료 및 의료 시스템과의 상호 작용을 포함합니다(Irby & Hamstra, 2016; Lesser et al., 2010). Lesser 등이 제안한 바와 같이 관찰 가능한 행동의 렌즈를 통해 전문직업성을 바라보는 것은 전문직업성이 다차원적이라는 개념을 강화하고 의사가 실제로 발휘해야 하는 판단과 기술의 범위를 지적합니다(Lesser 등, 2010).

Professionalism is a complex, multidimensional, and integrated construct that varies across time and culture (Hodges et al., 2011) and can be viewed as the behaviors and attributes expected of a doctor by society (Cruess et al., 2009). In the field of professionalism research, three dominant types of frameworks have evolved, namely virtue-based, behavior-based, and identity formation (Irby & Hamstra, 2016). Each framework has strengths and limitations that complement each other and contribute to the larger whole.

• The virtue-based framework emphasizes character and focuses on the inner habits of the heart, moral reasoning, and humanistic qualities of the physician.
• Professional identity formation involves both the person and the group, focusing on identity development and socialization into a community of practice.
  • While both these types of frameworks help to motivate learners, it is difficult to assess character and moral reasoning for the virtue-based framework, and it is even more difficult to describe, interpret, and assess professional identity formation (Barnhoorn et al., 2019; Irby & Hamstra, 2016).
• Against the challenges of the above two frameworks, the behavior-based framework emphasizes measurement of observable behaviors, with the premise that behaviors may reflect inner mental models. Though it may separate different components of integrated tasks or activities into discrete behaviors, assessment of observable behaviors may be easiest to achieve uniformity and objectivity (Barnhoorn & van Mook, 2015). In fact, these behaviors often go beyond levels of the individual professional and the patient to include interactions with colleagues and with the health care system (Irby & Hamstra, 2016; Lesser et al., 2010). As proposed by Lesser et al., viewing professionalism through the lens of observable behaviors reinforces the notion that professionalism is multidimensional and points to the range of judgment and skills physicians need to exhibit in practice (Lesser et al., 2010).

전문직업성은 의사의 경력 전반에 걸쳐 배양되고 평가되어야 하며, 학부 및 대학원 환경에서 전문직업성 원칙을 확립하기 위해서는 조기 교육이 매우 중요합니다(O'Sullivan 외., 2012). 레지던트 기간은 의사가 수련과 경험을 통해 전문직업성 행동을 개발하는 중추적인 시기입니다. 이를 인식한 미국의학전문대학원교육인증위원회(ACGME)는 레지던트가 레지던트를 졸업하기 전에 갖춰야 할 6가지 일반 역량 중 하나로 '전문직업성'을 우선적으로 꼽았습니다(미국의학전문대학원교육인증위원회, 2021). 수련 중인 레지던트는 의대생과 달리 훨씬 더 많은 수의 환자에 노출되고 업무의 복잡성이 높으며 단순한 관찰이 아닌 환자 진료에 대한 감독 책임을 져야 합니다(Levinson et al., 2014). 그 결과, 전공의들은 임상 수련 과정에서 전문직업성과 관련하여 많은 어려움에 직면하게 됩니다(Kinoshita et al., 2015; McArthur & Moore, 1997). 예를 들어, 전공의는 제한된 시간 내에 임상 지식과 기술을 향상시켜야 한다는 압박감을 느낄 수 있으며, 이로 인해 전문직업성 문제보다는 생산성과 효율성에 더 많은 관심을 갖게 됩니다(Brainard & Brislen, 2007; Chang et al., 2017). 또한 비윤리적이거나 비전문직업적이라고 생각되는 임상 활동을 목격하거나 참여할 수도 있습니다(Christakis & Feudtner, 1993; Kinoshita et al., 2015). 그러나 병원 위계질서의 숨겨진 커리큘럼 하에서는 전공의가 선배 의사의 결정이나 명령에 반대하기 어렵기 때문에 침묵해야 할 의무를 느낄 수 있으며(Martinez et al., 2015), 이로 인해 전공의는 전문직업성 딜레마에 빠지게 됩니다(Monrouxe & Rees, 2012). 

Professionalism should be cultivated and assessed throughout the physician’s career, and early education is critical for establishing professionalism principles in both undergraduate and postgraduate settings (O’Sullivan et al., 2012). Residency is a pivotal period for physicians to develop their professionalism behaviors with training and experience. Recognizing this, the Accreditation Council for Graduate Medical Education (ACGME) has preferentially listed “professionalism” as one of the six general competencies that residents must possess before graduating from residency (Accreditation Council for Graduate Medical Education, 2021). Different from medical students, residents-in-training are exposed to a significantly increased number of patients, have higher work complexity, and need to take supervised responsibility for patient care instead of mere observation (Levinson et al., 2014). As a result, residents encounter many challenges with regard to professionalism in their clinical training (Kinoshita et al., 2015; McArthur & Moore, 1997). For example, they may feel pressured to improve clinical knowledge and skills within a limited time, which makes them more concerned about productivity and efficiency than about professionalism issues (Brainard & Brislen, 2007; Chang et al., 2017). They may also witness or participate in clinical activities which they believe to be unethical or unprofessional (Christakis & Feudtner, 1993; Kinoshita et al., 2015). However, under the hidden curriculum of hospital hierarchy, it is difficult for residents to stand against senior physicians’ decisions or orders, and so they might feel obligated to keep silent (Martinez et al., 2015), thus causing residents to fall into professionalism dilemmas (Monrouxe & Rees, 2012).

실제로 레지던트들은 종종 전문직업성 딜레마를 경험하는데, 이는 전문직업적으로 또는 전문직업성 기준에 따라 행동하는 방법을 알고 있지만 제도적, 위계적 또는 사회문화적 제약으로 인해 행동할 수 없거나 어렵다고 느끼는 갈등 상황을 말합니다(Cuban, 2001; Wiggleton 외., 2010). 윤리적 또는 전문직업적 행동을 반복적으로 수행하지 못할 때, 

• 일부 레지던트는 시간이 지남에 따라 이러한 부정적인 사건을 경험하면서 괴로워하는 반면, 
• 일부 레지던트는 임상 역할 모델의 규범적 행동과 태도를 집단적이고 수동적으로 흡수하고 채택하여 특정 비전문직업적 행동이 용인되고 "바뀌지 않음" 문화가 강화됩니다 

또한 전문직업성 딜레마는 전문직업적 태도, 행동 및 전문직업적 정체성 형성에 부정적인 영향을 미친다는 증거도 있습니다(Kushner & Thomasma, 2001). 오늘날의 레지던트들은 미래의 레지던트를 교육하는 사람들이 될 것입니다. 전문직업성 딜레마가 적시에 적절하게 해결되지 않으면 의사(예: 연민 피로 및 소진)와 의료 서비스 전체(예: 환자 치료의 질 저하, 심지어 환자 안전 위협)에 여러 가지 심각한 결과가 나타날 수 있습니다(Monrouxe et al., 2015).
Indeed, residents often experience professionalism dilemmas, which refer to conflictual situations when one knows how to behave professionally or in accordance with the standards of professionalism but instead feels unable or difficult to act due to institutional, hierarchical, or sociocultural constraints (Cuban, 2001; Wiggleton et al., 2010). When repeatedly failing to perform ethical or professional behaviors,

• some residents become distressed when experiencing these negative events over time, while
• others collectively and passively absorb and adopt normative behaviors and attitudes from their clinical role models, resulting in certain unprofessional behaviors becoming acceptable and reinforcing a “no change” culture (Caldicott & Faber-Langendoen, 2005; Kelly & Nisker, 2009).

Evidence also showed that professionalism dilemmas negatively impact the development of professional attitudes, behaviors, and professional identity formation (Kushner & Thomasma, 2001). Today’s residents will be the ones who train residents in the future. If professionalism dilemmas are not appropriately addressed in a timely manner, a number of serious consequences may emerge for both physicians (e.g., compassion fatigue and burnout) and the whole of healthcare (e.g., decreasing the quality of patient care, even threatening patient safety) (Monrouxe et al., 2015).

중국의 의료 및 의학 교육
Health care and medical education in China

중국은 전 세계 인구의 약 5분의 1(14억 명 이상)이 의료비를 부담하고 있으며, 복잡한 의료 및 건강보험 시스템을 갖추고 있습니다. 중국의 병원은 기능과 업무에 따라 1차, 2차, 3차 병원의 세 가지 계층으로 분류됩니다. 이 분류에 따라 각 계층에 속하는 병원은 다시 A, B, C 등급으로 세분화되며, 가장 전문화된 병원을 위한 특별 등급인 3AAA 병원이 추가로 지정됩니다. 따라서 중국 병원 분류 시스템을 3단계 10등급 시스템이라고 합니다(중화인민공화국 보건부, 1989).

• 이 시스템 내에서 일차 병원은 서구의 진료소, 지역 병원 및 1차 진료 기관과 유사합니다. 일반적으로 병상 수가 100개 미만이며 예방 치료, 재활 치료 및 기타 기본적인 의료 서비스를 제공합니다.
• 2차 병원은 서양의 지역 병원 또는 지방 병원과 유사하며 일반적으로 100~500개의 병상을 보유하고 종합적인 의료 서비스를 제공하며 지역 의료 연구 및 교육을 수행합니다.
• 3차 병원은 서양의 진료 의뢰 병원과 동등한 수준으로 간주되며 시, 도 또는 국가 차원의 종합적인 대형 병원입니다. 3차 병원은 주변 지역의 의료 허브 역할을 하며 1, 2차 병원의 진료뿐만 아니라 전문 의료 서비스도 제공합니다. 따라서 3차 병원은 가장 많은 병상(500개 이상)을 보유하고 있으며 의학 교육과 과학 연구 분야에서 훨씬 더 큰 역할을 담당합니다. 

China bears the health burden of nearly one-fifth of the world’s population (more than 1.4 billion) and is home to a complex health care and health insurance system. Hospitals in China are classified by function and tasks into three tiers, namely primary, secondary, and tertiary hospitals. On top of this classification, hospitals within each tier are then sub-graded into A, B, and C levels, with an additional special level—the 3AAA hospital—reserved for the most specialized hospitals. Therefore, the Chinese hospital classification system is referred to as the 3-tier 10-level system (Ministry of Health of the People’s Republic of China, 1989).

• Within this system, primary hospitals are similar to medical clinics, community hospitals, and primary care institutions in the West. They usually contain less than one hundred beds and fulfill preventive care, rehabilitative care, and other basic medical care needs.
• Secondary hospitals, similar to Western regional or district hospitals, usually have between one hundred and five hundred beds, provide comprehensive health services, and conduct regional medical research and education.
• Tertiary hospitals are regarded as equivalents to referral hospitals in the West and are comprehensive large-scale hospitals at the municipal, provincial, or national level. Tertiary hospitals act as medical hubs for their surrounding areas and provide both specialist health services as well as consultations for primary and secondary hospitals. As such, tertiary hospitals have the highest bed capacities (over five hundred) and play a much larger role in medical education and scientific research.

2020년 기준 중국 인구의 95% 이상이 최소 기본 의료 보험에 가입했습니다(중화인민공화국 국가의료보장국, 2021). 중국의 기본 의료 보험에는 도시 직장인 기본 의료 보험(UEBMI), 도시 전공의 기본 의료 보험(URBMI), 신농촌 협동 의료 제도(NRCMS) 등 세 가지 주요 유형이 있습니다. 대부분의 국가에서 기본 의료 보험이 제공되지만, 공공 의료 보험은 일반적으로 의료비의 절반 정도만 보장하며 만성 질환의 경우 보장 범위가 더 낮을 수 있습니다. 또한 보험 유형에 관계없이 병원 등급이 높아질수록 환급률이 감소한다는 사실도 있습니다(예: NRCMS의 환급률은 1차 병원에서 60%의 보장률을 유지하지만 3차 병원에서는 약 30%에 불과합니다). 환자들은 길고 지루한 진료 의뢰 절차를 거쳐 여러 기관을 거치는 것을 선택할 수도 있고, 환자가 하위 병원에 대한 신뢰가 부족한 경우처럼 직접 상위 병원으로 이동하는 것을 선택할 수도 있습니다(Wang, 2019). 2020 보건 통계 보고서에 따르면 병상 가동률은 1차 병원에서 54.7%, 2차 병원에서 81.6%인 반면 3차 병원에서는 97.5%였습니다(중화인민공화국 국가위생건강위원회, 2021a). 이처럼 3차 병원의 높은 점유율은 환자 대 의사 비율 증가, 의사-환자 관계의 긴장감 증가, 3차 병원의 의료 서비스 제공자 및 의료진의 과중한 업무 부담 등의 문제를 야기합니다(Wen et al., 2016). 
As of 2020, more than 95% of the Chinese population had at least basic health insurance coverage (National Healthcare Security Administration of the People’s Republic of China, 2021). China’s basic medical insurance scheme includes three main types: the Urban Employee Basic Medical Insurance (UEBMI), the Urban Residents Basic Medical Insurance (URBMI), and the New Rural Co-operative Medical Scheme (NRCMS). Despite most of the country having basic medical coverage, public health insurance usually only covers about half of medical expenses, and this coverage may be even lower for chronic illnesses. Additionally, regardless of the type of insurance, all come with the fact that reimbursement rates decrease as hospital ranking increases (e.g., the reimbursement rate of NRCMS maintains 60 percent coverage in primary hospitals but only about 30 percent in tertiary hospitals). Patients can choose to undergo the long and tedious referral process up the chain of institutions, or patients can choose to jump the line and personally go directly to higher-level hospitals, as is often the case when patients lack trust in lower-level hospitals (Wang, 2019). According to the 2020 Health Statistics Report, bed utilization rates were 54.7% in primary hospitals and 81.6% in secondary hospitals, while the rate was 97.5% in tertiary hospitals (National Health Commission of the People’s Republic of China 2021a). This marked higher occupancy in tertiary hospitals also brings about problems such as higher patient-physician ratios, increased tensions in physician–patient relationships, and overburdening of healthcare providers and medical staff at tertiary hospitals (Wen et al., 2016).

중국의 국가 표준 레지던트 교육 시스템은 2014년에 설립되었습니다(국가보건가족계획위원회, 2014). 레지던트 프로그램은 전공과목에 관계없이 3년으로 정해졌으며, 임상에서 일하고자 하는 모든 의대 졸업생은 먼저 표준화된 레지던트 교육을 이수해야 합니다. 다른 많은 국가(예: 일본, 브라질, 네덜란드, 영국)와 유사한 의료 수련 모델을 가지고 있음에도 불구하고(Wijnen-Meijer 외, 2013), 중국의 레지던트 수련 시스템은 모든 레지던트가 일반적으로 최고 수준의 병원 기관이자 가장 바쁜 3차 A급 병원에서 수련을 받도록 요구합니다(중화인민공화국 국가위생건강위원회 2021b). 이러한 수련 환경에서 중국인 전공의는 과도한 업무량, 긴 근무 시간, 수면 부족, 근무 시간 외의 지속적인 당직 등으로 고통받고 있습니다(Bai et al., 2021). 또한 중국 전공의들은 개인적인 이익보다 대인 관계와 사회적 조화를 중시하는 중국 집단주의 사회의 문화적 영향과 요구와 함께 숨겨진 커리큘럼의 어려움에도 직면합니다. 따라서 서구의 전형적인 일과 삶의 분리는 개인적 관계와 직업적 관계 사이에 명확한 이분법이 없는 중국 환경에서는 달성하기가 훨씬 더 어렵습니다(Bedford, 2022). 그러나 현재까지 중국 전공의가 직면할 수 있는 전문직업성 딜레마와 도전 과제에 대해 조명한 연구는 거의 없습니다.
A system for national standardized residency training in China was established in 2014 (National Health & Family Planning Commission, 2014). Residency programs were set at three years in duration regardless of specialty, and all medical graduates looking for work in a clinical capacity must first complete standardized residency training. Despite having similar models of medical training to many other countries (e.g., Japan, Brazil, Netherlands, UK) (Wijnen-Meijer et al., 2013), the resident training system in China requires all residents to be trained in tertiary A-grade hospitals, which are usually the highest-level hospital institution and also the busiest (National Health Commission of the People’s Republic of China 2021b). In this kind of training environment, Chinese residents suffer from an excessive workload, longer working hours, sleep deprivation, and consistently being on call outside of working hours (Bai et al., 2021). In addition, Chinese residents also face the challenges of the hidden curriculum, along with cultural influences and demands of China’s collectivist society, where interpersonal relationships and social harmony are valued above personal interests. As such, the typical work-life separation in the West is much harder to achieve in the Chinese setting, where there is not necessarily a clear dichotomy between personal and professional relations (Bedford, 2022). However, to date, few studies have shed light on some of the professionalism dilemmas and challenges that Chinese residents may face.

전문직업성 딜레마에 대한 포괄적인 목록은 병원 관리자와 의료 교육자 모두에게 많은 이점을 제공할 것입니다. 예를 들어, 병원은 이 목록을 체크리스트로 사용하여 기존의 전문직업성 문제를 평가하고 레지던트를 위한 목표 개선안을 마련할 수 있으며(Cullen et al., 2017), 병원 관리자는 이 종합 목록을 사용하여 제도적 변화를 구현할 수 있는지 평가할 수 있습니다. 임상 교수진과 레지던트 프로그램 디렉터는 이 체크리스트의 단일 또는 여러 딜레마를 기반으로 교육 사례를 설계할 수 있으며, 이 체크리스트를 사용하여 이러한 전문직업성 딜레마로 인해 심각한 문제를 겪고 있는 레지던트를 선별하고 체크리스트에 제시된 구체적이고 관찰 가능한 행동 관련 문제에 따라 교정을 시행할 수 있습니다(Cullen 등, 2017; Hawkins 등, 2009). 따라서 본 연구는 행동 기반 전문직업성 프레임워크에 기반한 전문직업성 딜레마 체크리스트를 개발하고, 중국 전공의가 듣거나 목격하거나 경험한 전문직업성 딜레마의 범위와 비율을 조사하고, 전문직업성 딜레마에 직면했을 때 전공의의 관점을 이해하는 것을 목표로 합니다. 
A comprehensive list of professionalism dilemmas would provide many benefits for both hospital administration as well as medical educators. For example, hospitals can use this as a checklist to assess existing professionalism challenges and to create targeted remediation for their residents (Cullen et al., 2017); on the institutional side, hospital administrators can also use this comprehensive list to assess whether institutional changes can be implemented. Clinical faculty and residency program directors can design teaching cases based on single or multiple dilemmas from this checklist and can also use this checklist to screen residents who may be deeply troubled by these professionalism dilemmas and implement remediation, guided by the specific, observable behavior-related challenges presented in the checklist (Cullen et al., 2017; Hawkins et al., 2009). Therefore, our research aims to develop a checklist of professionalism dilemmas based on a behavior-based professionalism framework, to examine the range and proportion of professionalism dilemmas heard of, witnessed, or experienced by Chinese residents, and to gain understanding of residents’ perspectives when faced with professionalism dilemmas.

연구 설계
Study design

본 연구는 정성적(문서 분석 및 포커스 그룹 인터뷰)과 정량적(소규모 설문조사) 데이터로 구성된 혼합 방법 연구였습니다. 문서 분석은 이전에 발표된 논문에서 전문직업성 딜레마 항목을 요약하여 후속 포커스 그룹 인터뷰를 위한 전체적인 개요와 가이드를 제공했습니다. 포커스 그룹 인터뷰에서는 전문직업성 딜레마 항목에 대한 참가자들의 경험과 인식을 탐색하고 이해하기 위해 내러티브 탐구(Monrouxe & Rees, 2012; Wang & Ho, 2020)를 사용했습니다. 질적 연구 결과를 보고할 때는 질적 연구 보고 기준(SQRQ)을 따랐습니다(O'Brien et al., 2014). 각 포커스 그룹에서 소규모 설문조사를 실시하여 참가자들이 들어본 적이 있거나 목격하거나 경험했다고 답한 전문직업성 딜레마 항목의 비율을 조사했습니다. 

Our study was a mixed methods study consisting of qualitative (document analysis and focus group interviews) and quantitative (a small-scale questionnaire survey) data. Document analysis summarized professionalism dilemma items from previously published papers, providing an overall outline and guide for subsequent focus group interviews. For focus group interviews, we used narrative inquiry (Monrouxe & Rees, 2012; Wang & Ho, 2020) to explore and make sense of participants’ experiences and perceptions of professionalism dilemma items. When reporting qualitative results, we followed the Standards for Reporting Qualitative Research (SQRQ) (O’Brien et al., 2014). A small-scale questionnaire survey was conducted during each focus group to investigate the proportion of professionalism dilemma items that participants reported to have heard of, witnessed, or experienced.

모집 및 샘플링
Recruitment and sampling

2021년 3월과 4월 사이에 랴오닝성 선양에 위치한 종합 3차 A급 병원의 대학원 수련부 공고를 통해 6개월 이상 수련을 받은 레지던트를 대상으로 의도적 표본 추출(Moser & Korstjens, 2018)을 실시했습니다. 이 레지던트들은 이미 임상 경험이 어느 정도 있고 연구에 충분하고 유용한 정보를 제공할 수 있기 때문에 선발되었습니다. 또한 성별, 수련 기간, 전공이 다른 레지던트들을 의도적 표본 추출에 포함시켜 참여자 특성의 다양성을 확대했습니다. 참가자들을 전문 분야에 따라 여러 포커스 그룹으로 분류했습니다. 그런 다음 각 포커스 그룹 인터뷰 라운드마다 각 전문화 그룹에 대한 인터뷰를 연속적으로 진행했으며 주제별 포화 상태에 도달하면 모집을 중단했습니다. 연구 참여는 자발적으로 이루어졌으며 모든 참가자는 서면 동의서에 서명했으며 어떠한 보상도 받지 않았습니다.  
Between March and April 2021, we conducted purposive sampling (Moser & Korstjens, 2018) of residents who have undergone at least 6 months of training through announcements made by the Postgraduate Training Department of a comprehensive tertiary A-grade hospital in Shenyang, Liaoning province. These residents were selected because they already have some clinical experience and can provide sufficient and useful information for our research. Also, residents of different sex, duration of training completed, and specialization were selected in the purposive sampling to expand the diversity of participant characteristics. We grouped the participants into different focus groups according to their specialization. Then, for each round of focus group interviews, we conducted interviews with each specialization group in consecutive order and stopped recruiting when we reached thematic saturation. Participation in the study was voluntary, and all participants signed written informed consent forms and did not receive any compensation.

데이터 수집
Data collection

먼저 검색 주제를 '전문직업성 딜레마', '전문직업성 도전', '전문직업성 과실'로 설정하고 검색 대상을 '의사', '레지던트', '의대생'으로 설정한 논문에 대해 Web of Science에서 문헌 검색을 실시했습니다. 논문은 특정 시나리오를 설명하거나 특정 행동을 나열한 경우 포함할 수 있었습니다. 자세한 검색 전략은 보충 정보 부록 A에서 확인할 수 있습니다. 등록된 모든 논문에 기술된 딜레마, 도전 과제 또는 비전문직업적 행동은 Monrouxe와 Rees(2012)가 구성한 전문직업성 딜레마 주제 목록을 참조하여 추출 및 요약하여 전문직업성 딜레마 항목 풀을 생성했습니다. 그런 다음 템플릿 분석(King, 1998)을 사용하여 모든 항목을 Li 등(Li, 2017)의 중국 의사를 위한 기존 행동 기반 전문직업성 프레임워크에 매핑하여 네 가지 영역으로 구성했습니다. 이 과정은 두 명의 연구자(XZS, NJ)가 개별적으로 수행했으며, 이견이 있는 문항은 다른 세 명의 저자(ND, HHL, RYQ)와 함께 그룹 토론을 통해 해결했습니다. 그 결과 체크리스트의 첫 번째 버전이 만들어졌고, 이 체크리스트는 포커스 그룹의 첫 번째 라운드에서 사용되었습니다. 
We first conducted a literature search on Web of Science for papers with retrieval themes focused on “professionalism dilemma”, “professionalism challenge”, and “professionalism lapse” and the retrieval population focused on “physician”, “resident”, and “medical student”. Papers were eligible for inclusion if they described specific scenarios or listed specific behaviors. The detailed search strategy can be found in Supplementary information Appendix A. We extracted and summarized the dilemmas, challenges, or unprofessional behaviors described in all the enrolled papers with reference to the list of professionalism dilemma themes constructed by Monrouxe and Rees (2012) and generated an item pool of professionalism dilemmas. Using template analysis (King, 1998), all items were then mapped to an existing behavior-based professionalism framework for Chinese physicians by Li et al., comprising four domains (Li, 2017). This process was performed individually by two researchers (XZS and NJ), and disputes were settled by group discussion with three other authors (ND, HHL, and RYQ). The result was the first version of the checklist, to be used in the initial round of focus groups.

그 후 포커스 그룹 인터뷰를 반복적으로 실시했습니다. 모든 인터뷰는 허가를 받아 오디오로 녹음하고 익명으로 처리했습니다.

• 각 인터뷰 세션이 시작될 때 그룹 진행자(XZS)는 참가자들에게 전문직업성의 개념을 소개했습니다.
  • 의사 헌장(ABIM 재단, 2002)의 기본 원칙,
  • ACGME(의학전문대학원 교육 인증위원회, 2021)에서 제안한 전문직업성의 속성,
  • Li 등의 전문직업성 프레임워크(Li, 2017)
• 그런 다음 참가자들에게 전문직업성 딜레마에 대한 첫 번째 버전 체크리스트를 가이드로 제공하고 첫 번째 하위 영역의 각 항목을 읽고 해당 항목에 대해 들어본 적이 있는지, 목격한 적이 있는지, 경험한 적이 있는지 선택하도록 요청했습니다(체크박스에 체크).
• 모든 참가자가 하위 영역을 완료한 후, 그룹 진행자는 참가자들에게 차례로 자신이 들었거나 목격했거나 경험한 구체적인 시나리오를 구두로 설명하고 개인적인 태도와 느낌을 공유하도록 요청했습니다.
• 첫 번째 하위 영역의 기존 항목에 대해 논의한 후, 그룹 진행자는 참가자들에게 하위 영역에 나열되지 않은 다른 시나리오를 경험한 적이 있는지 설명해 달라고 요청했습니다. 이후 각 하위 영역에서도 동일한 형식이 이어졌습니다.
• 연구원들은 각 포커스 그룹 인터뷰의 데이터를 분석하여 체크리스트의 업데이트 버전을 작성했으며, 이 체크리스트는 첫 번째 라운드와 동일한 형식의 후속 포커스 그룹에서 사용되었습니다.
• 새로운 항목이 보고되지 않으면 데이터 수집이 종료되었습니다. 

We then conducted iterative rounds of focus group interviews. All interviews were audio recorded with permission and anonymized.

• At the beginning of each interview session, the group facilitator (XZS) introduced participants to the concept of professionalism, including
  • fundamental principles from the Physician Charter (ABIM Foundation, 2002),
  • attributes of professionalism proposed by the ACGME (Accreditation Council for Graduate Medical Education, 2021), and
  • Li et al.’s professionalism framework (Li, 2017).
• Participants were then given the first version checklist on professionalism dilemmas as a guide and were asked to read each item in the first sub-domain and select (by checking the box) whether they had heard of, witnessed, or experienced the given item.
• After everyone had completed a sub-domain, the group facilitator invited participants to, in turn, verbally describe the specific scenarios they had heard of, witnessed, or experienced and share some of their personal attitudes and feelings.
• After discussing existing items in the first sub-domain, the group facilitator then asked participants to describe if they had experienced any other scenario not listed within the sub-domain. The same format continued for each subsequent sub-domain.
• Researchers analyzed data from each round of focus group interviews to compile an updated version of the checklist, which was then used in the subsequent round of focus groups that followed the same format as the first round.
• Data collection ended when no new items were reported.

데이터 분석
Data analysis

Li 등의 행동 기반 전문직업성 프레임워크는 연구자가 코드를 추가, 수정 또는 삭제하는 등 데이터를 해석하는 동안 조정할 수 있는 사전 정의된 템플릿을 제공했습니다(King, 2004). 강력하고 잘 정의된 선험적 템플릿을 사용하면 주제를 미리 설정할 수 있는 동시에 연구자에게 어느 정도 유연성을 제공할 수 있었습니다(Brooks et al., 2015). 포커스 그룹 인터뷰의 첫 번째 라운드가 끝난 후, 모든 인터뷰 오디오 파일을 전사하고 비식별화했습니다. 녹음된 인터뷰는 NVivo 12(QSR International Pty Ltd., Doncaster, VC, Australia)를 사용하여 코딩했습니다. 두 명의 연구자(XZS와 CYX)가 모든 참가자의 녹취록을 독립적으로 검토하여 각 항목과 관련된 인용문을 식별했습니다. 두 연구자가 이견이 있는 시나리오와 체크리스트의 각 하위 영역 끝에 새로 제안된 시나리오에 대해서는 5명의 연구자(XZS, NJ, HHL, ND, CYX)가 모여 전문직업성 딜레마로 분류할 수 있는지 논의하고, 분류할 수 있다면 체크리스트 하위 영역의 기존 항목에 속할지 아니면 새로운 항목으로 추가할지에 대해 협의했습니다. 참가자들의 이야기를 바탕으로 체크리스트 초판의 기존 항목의 문구를 수정하여 중국 전공의에게도 적용 가능하도록 수정했습니다. 
The behavior-based professionalism framework by Li et al. provided a predefined template from which researchers could make adjustments during interpretation of data, including adding, modifying, or deleting codes (King, 2004). Using a strong, well-defined a priori template allowed for themes to be established in advance while also providing some flexibility for researchers (Brooks et al., 2015). After the first round of focus group interviews, all interview audio files were transcribed and de-identified. We coded the recorded interviews using NVivo 12 (QSR International Pty Ltd., Doncaster, VC, Australia). Two researchers (XZS and CYX) independently reviewed all the participants’ transcripts to identify quotes related to each of the items. For any scenario where the two researchers had disputes on and for any newly proposed scenario at the end of each subdomain of the checklist, five researchers (XZS, NJ, HHL, ND, and CYX) met to discuss whether it can be classified as a professionalism dilemma and, if so, conferred on whether it belonged to an existing item in the checklist subdomain or to add this scenario as a new item. From participant narratives, we revised the wording of the original items in the first version of the checklist to make it applicable to Chinese residents.

각 포커스 그룹 인터뷰가 끝난 후 데이터 분석을 수행한 후 체크리스트의 업데이트 버전을 작성하여 다음 라운드에 사용했습니다. 연구자들은 새로운 코드가 나오지 않을 때 주제별 포화 상태가 충족되었다고 동의했고, 그 이후에는 새로운 포커스 그룹 인터뷰를 진행하지 않았습니다. 이 시점에서 모든 항목이 체크리스트의 최종 버전으로 확정되었고 각 항목과 관련된 모든 인용문이 확인되었습니다. 그런 다음 모든 연구원이 모여 질적 편집 분석 프로토콜(Miller & Crabtree, 1992)을 사용하여 각 항목을 가장 대표할 수 있는 인용문을 선정했습니다. 그런 다음 대표 인용문을 영어로 번역했습니다. 분석이 진행되는 동안 코딩이 진행됨에 따라 연구자의 성찰을 기록하기 위해 메모를 작성했습니다. 
Data analysis was performed after each round of focus group interviews, following which we compiled an updated version of the checklist and used it for the next round. Researchers agreed that thematic saturation had been met when no new codes emerged, following which no new rounds of focus group interviews were conducted. At this point, all the items were finalized into the final version of the checklist and all quotes related to each of the items were identified. Then, all researchers convened to select quotes that were most representative of each item using a qualitative editing analysis protocol (Miller & Crabtree, 1992). Representative quotes were then translated into English. Throughout the analysis, memos were created to serve as records of researchers’ reflections as the coding progressed.

두 차례의 포커스 그룹 인터뷰를 통해 50명의 참가자 전원이 작성한 체크리스트 설문지를 바탕으로 참가자들이 보고한 전문직업성 딜레마 항목의 비율을 해당 항목에 대해 들어본 적이 있는지, 목격한 적이 있는지, 경험한 적이 있는지에 따라 계층화하여 계산했습니다. 
Based on checklist questionnaires filled out by all 50 participants during two rounds of focus group interviews, we calculated the proportion of professionalism dilemma items as reported by participants, stratified by whether they had heard of, witnessed, or experienced the item.

반사성
Reflexivity

연구팀은 데이터 수집 및 분석 과정에서 각 구성원의 이전 경험, 역할, 동기가 데이터 해석에 영향을 미칠 수 있음을 이해했습니다. 따라서 정기적으로 회의를 통해 각자의 개인적인 관찰과 관점, 그리고 그것이 데이터 분석 및 결과 적용과 어느 정도 관련성이 있는지에 대해 논의함으로써 반성적 사고를 실천했습니다. 또한 데이터 분석 중에 메모를 작성하여 코딩하는 동안 연구자의 반성을 기록했습니다. 
Throughout the data collection and analysis, the research team understood that each member’s prior experiences, roles, and motivations may influence the interpretation of the data. Therefore, we practiced reflexivity by regularly meeting to discuss our personal observations and perspectives and the extent to which they may be relevant to the data analysis and to the application of our results. Memos were also created during data analysis to record researcher reflections during coding.

연구팀의 모든 구성원은 질적 연구 및 의료 전문직업성 연구에 대한 교육이나 배경 지식을 갖추고 있습니다. 또한 XZS와 HHL은 의료 정보학에 대한 배경 지식이 있습니다. NJ는 영어 원어민으로 MBBS 학위를 보유하고 있으며 중국에서 임상 교육 경험이 있습니다. XZS와 CYX는 데이터 수집 당시 의학교육학 박사 과정 중이었습니다. ND, HHL, RYQ는 학부 및 대학원 전문직업성 과정의 교수진 및 과정 개발자였으며, XZS는 조교였습니다. DLW는 소아과 과장을 역임했으며 현재는 의학교육과 교수로 재직 중입니다. 각자의 고유한 배경과 경험을 바탕으로 각 멤버는 그룹 토론에 풍부하고 건설적인 피드백을 더했습니다. 
All members of the research team have some training or background in qualitative research and in medical professionalism research. Additionally, XZS and HHL have backgrounds in medical informatics. NJ is a native English speaker who holds an MBBS degree and has clinical training experience in China. XZS and CYX were PhD candidates in medical education at the time of data collection. ND, HHL, and RYQ are teaching faculty and course developers for undergraduate and graduate professionalism courses; XZS is the teaching assistant. DLW was a chief of pediatrics and is now a professor of medical education. Based on their own unique backgrounds and experiences, each member added richness and constructive feedback to the group discussions.

검색 전략에 따라 1차 검색에서 총 613개의 출판물이 검색되었습니다. 적격성 기준에 따라 55개의 출판물이 최종 연구에 등록되었습니다. 그런 다음 등록된 출판물에서 전문직업성 딜레마에 관한 53개 항목을 수집, 분석, 요약하여 Li 등이 제시한 전문직업성 프레임워크의 10개 하위 영역에 매핑했습니다. 등록된 모든 출판물, 딜레마 또는 도전과 비전문직업적 행동에 대한 특정 시나리오, 문서 분석의 1차 버전 체크리스트는 부록 정보 부록 B에 나와 있습니다. 
Following our search strategy, a total of 613 publications were retrieved in the initial search. Based on eligibility criteria, 55 publications were enrolled in the final study. We then compiled, analyzed, and summarized 53 items on professionalism dilemmas from these enrolled publications and mapped them to the 10 sub-domains of the professionalism framework by Li et al. All enrolled publications, corresponding specific scenarios on dilemmas or challenges and unprofessional behaviors, and the first version checklist from document analysis are shown in Supplementary information Appendix B.

총 두 차례의 포커스 그룹 인터뷰(1라운드에서는 3개 그룹, 2라운드에서는 2개 그룹)를 진행했으며, 50명의 전공의가 참여했습니다. 표 1에는 참가자의 인구통계학적 특성이 요약되어 있습니다. 1차 포커스 그룹 인터뷰에서는 5개의 새로운 항목이 생성되었으며, 2차 인터뷰에서는 새로운 항목이 나타나지 않았습니다. 문서 분석과 두 차례의 포커스 그룹 인터뷰를 거쳐 최종 58개 항목의 전문직업성 딜레마 체크리스트(문서 분석에서 53개 항목, 포커스 그룹 인터뷰에서 5개 항목)가 생성되었습니다(표 2 참조). 58개 항목은 4개의 영역과 10개의 하위 영역으로 나뉘며, 각 영역의 명칭과 포함된 항목 수는 다음과 같다.

• 연민(2),
• 존중(6),
• 의사소통(6),
• 협업(7),
• 성실성(9),
• 의무(5),
• 우수성 추구(8),
• 의료 자원의 공정한 관리(4),
• 환자 기밀성(4),
• 사전 동의(7) .

각 전문직업성 딜레마 항목에 해당하는 발췌문은 보충 정보 부록 C에 나와 있습니다. 

In total, we conducted two rounds of focus group interviews—three groups in round one, and two groups in round two—involving 50 residents. Table 1 summarizes the demographic characteristics of the participants. Five new items were generated in the first round of focus group interviews, and no new items emerged in the second round. After document analysis and two rounds of focus group interviews, a final 58-item checklist of professionalism dilemmas was generated—53 items from document analysis and five items from focus group interviews (see Table 2). These 58 items were distributed in four domains and 10 sub-domains, whose names and the number of contained items were:

• compassion (2),
• respect (6),
• communication (6),
• collaboration (7),
• integrity (9),
• duty (5),
• pursuit of excellence (8),
• fair stewardship of health care resources (4),
• patient confidentiality (4), and
• informed consent (7).

Excerpts corresponding to each professionalism dilemma item are shown in Supplementary information Appendix C.

전문직업성 딜레마 테마
Professionalism dilemma themes

연민 딜레마
Compassion dilemmas

이 테마에는 환자에 대한 연민과 공감과 관련하여 레지던트들이 겪는 어려움을 반영하는 두 가지 딜레마 항목이 포함되어 있습니다. 가장 자주 보고된 딜레마 항목은 연민을 느끼지만 환자를 도울 힘이 없다고 느끼는 경우로, 레지던트의 38%가 경험한 적이 있으며, 이 항목에서 가장 자주 언급된 시나리오는 환자가 높은 의료비 때문에 치료를 포기해야 하는 경우였습니다. 한 참가자는 이러한 딜레마를 다음과 같이 설명했습니다: 
This theme contained two dilemma items, reflecting challenges that residents encountered relating to compassion and empathy for patients. The more frequently reported dilemma item was Showing compassion but feeling powerless to help patients, with 38% of residents having experienced it, and the most frequently mentioned scenario within this item was Patients were forced to give up treatment because of high medical expenses. One participant described this dilemma as follows:

가정 경제적인 이유로 치료를 포기하는 환자들이 많은데, 이는 매우 안타까운 일입니다. 솔직히 일부 환자들은 조기에 치료를 받으면 생명을 연장할 수 있는 가능성이 있지만, 가정 형편 때문에 포기하고 집에 가서 병의 자연스러운 진행을 기다려야 합니다. 그들을 도울 수 없다는 것이 안타깝습니다. (A6, 산부인과)
Due to family financial reasons, there are a lot of patients who give up treatment, which is very unfortunate. To be honest, some patients may have the possibility to prolong their lives if they are treated as early as possible, but they give up because of family conditions and have to go home to wait for the natural progression of the disease. It’s a pity that I am unable to help them. (A6, Obstetrics and Gynaecology)

이 항목에서 흔히 보고된 또 다른 시나리오는 기존의 의료 기술로 효과적인 치료를 제공하거나 환자의 고통을 완화할 수 없다는 것이었습니다:
Another common reported scenario within this item was Existing medical techniques cannot offer effective treatment or alleviate patient suffering, as described by one of the participants:

수술 병동에서 한 환자를 만난 적이 있습니다. 그는 나이가 많았고 장암이 재발한 상태였습니다. 수술이 금기인 데다 현재의 기술로는 통증을 해결할 수 없었기 때문에 치료를 포기하고 남은 여생을 집에서 보내기로 결정했습니다. 이런 환자를 만나면 어떻게 해야 할지 모르겠고 아무것도 도와줄 수 없는 것 같아 마음이 아픕니다. (E8, 외과)
I once met a patient in the surgery wards. He was up in age and his bowel cancer had recurred. Because he was contraindicated for surgery and the current technology was not able to resolve his pain, he gave up treatment and chose to spend the rest of his days at home. When I encounter this kind of patient, I feel like I don’t know what to do and can’t do anything to help. (E8, Surgery)

존중 딜레마
Respect dilemmas

이 주제는 환자, 선배 의사, 동료 및 기타 의료 전문가와의 상호존중에 대한 레지던트들의 어려움을 반영하여 6개의 딜레마 항목으로 구성되었습니다. 가장 흔하게 보고된 딜레마는 환자로부터의 직간접적인 언어적 또는 신체적 굴욕감으로, 레지던트의 44%가 이를 경험한 적이 있다고 답했습니다. 레지던트들은 환자로부터 모욕감을 당해도 별다른 조치를 취할 수 없었으며 최대한 참고 견디려고 노력했다고 설명했습니다.
This theme consisted of six dilemma items, reflecting residents’ challenges on mutual respect with patients, senior physicians, peers, and other health care professionals. The most common reported dilemma was Direct or indirect verbal or physical humiliation from patients, with 44% of residents having experienced it. Residents described they could not do much about being humiliated by their patients and tried to just endure and bear with it as much as possible.

환자로부터의 굴욕감은 흔한 일입니다. 예를 들어, 류마티스 질환과 함께 종양이 진행된 한 환자는 정신 건강이 매우 좋지 않았습니다. 그는 진통제를 많이 복용했는데, 류머티즘 약과 함께 "죽여버릴 거야"와 같은 말을 하며 언어적 공격성을 보이기도 했습니다. 무엇이 환자의 행동을 유발했는지는 모르겠지만 그는 우리의 생명을 언어적으로 위협하고 있었습니다. (B7, 내과)
Humiliation from patients is common. For example, a patient with advanced stage tumor combined with rheumatic disease displayed very poor mental health. He would take a lot of pain medication, which, along with the rheumatism medication, led to some verbal aggression, saying words like “I’m going to kill you”. I don’t know what drove the behavior of the patient, but he was verbally threatening our lives. (B7, Internal medicine)

또 다른 흔하게 보고된 딜레마는 선배 의사로부터의 부적절한 비판, 굴욕감 또는 처벌이었습니다. 전공의들은 선배 의사로부터 비판을 받거나 모욕을 당했을 때 선배 의사의 행동을 이해할 수 있지만, 선배 의사가 전공의의 감정을 배려해 환자 앞에서 심하게 말하지 않기를 바란다고 답했습니다.
Another common reported dilemma was Inappropriate criticisms, humiliation, or punishments from senior physicians. When criticized or even humiliated by senior physicians, residents said they could understand senior physicians’ behaviors, but hoped that senior physicians would consider their feelings and try not to speak harshly of them in front of patients.

첫 부서인 신생아 병동으로 로테이션을 갔을 때가 기억납니다. 주치의 선생님은 정말 엄격하셨어요. 처음 갔을 때 많은 사람들 앞에서 제가 잘못한 것을 지적하는 경우가 많았고, 거칠게 들리는 말을 하셔서 기분이 정말 불편했어요. (D6, 소아과)
I remembered when I rotated to my first department, which was the neonatal ward. The senior physician was so strict. When I first got there, she often pointed out what I did wrong in front of a lot of people, and she would say something that sounds harsh, which made me feel really uncomfortable. (D6, Pediatrics)

커뮤니케이션 딜레마
Communication dilemmas

이 주제는 전공의들이 환자와 소통하는 과정에서 겪는 어려움을 반영하여 총 6개의 딜레마 항목으로 구성되었습니다. 6개 딜레마 항목 중 4개 항목에 대해 레지던트의 50% 이상이 해당 항목과 관련된 경험을 보고했습니다. 가장 흔하게 보고된 딜레마는 환자가 개인 연락처 정보를 끈질기게 요구하는 경우로, 레지던트의 90%가 이 문제를 경험한 것으로 나타났습니다. WeChat은 중국에서 인스턴트 메시징, 소셜 미디어, 모바일 결제에 사용되는 주요 독립형 앱입니다. 많은 레지던트들이 개인 생활과 직장 생활 모두에서 이러한 환자들의 반복적인 방해를 경험한 후 더 이상 환자들과 위챗이나 개인 연락처 정보를 공유하지 않겠다고 밝혔습니다. 
This theme included six dilemma items, reflecting the challenges that residents encountered in the process of communicating with patients. For four of the six dilemma items, at least 50% of residents reported experiences related to the item. The most common reported dilemma was Patients being persistent for personal contact information, with 90% of residents having experienced it. WeChat is the major standalone app used for instant messaging, social media, and mobile payment in China. Many residents expressed that they would no longer share their WeChat or personal contact information with patients after they had experienced repeated interruptions by these patients in both their personal and work lives.

일반적으로 환자가 제 위챗을 요청하면 검사지를 보낼 수 있도록 알려줍니다. 하지만 환자가 제가 어떻게 대답해야 할지 모르거나 너무 바빠서 제 시간에 응답하지 못하면 환자는 저를 비난합니다. 개인 연락처를 알려줘야 할지 말아야 할지 고민할 때도 있어요. (B6, 내과)
Generally, when the patient asks for my WeChat, I will give him so that I can send him test sheets. But if the patient asks me something I don’t know how to answer or I am too busy to respond in time, he will blame me. Sometimes I struggle with whether or not I should give out my personal contact information. (B6, Internal medicine)

환자의 가족은 좋은 사람들이기 때문에 제가 할 수 있는 한 최선을 다해 도와야겠다고 생각하곤 합니다. 하지만 좋은 의도가 실제로 좋은 결과를 가져오는 것은 아니며, 가족들이 더 압박을 받는다는 것을 알게 될 때가 있어요. 그들은 온갖 종류의 질문을 하고 사소한 것까지 물어보곤 했죠. 지금은 환자 가족들에게 제 개인 위챗 정보를 제공하지 않습니다. 감당하기 너무 힘들거든요. 아무리 좋은 환자 가족이라도 나중에 이렇게 골칫거리가 될 수도 있어요. (D10, 소아과)
I may find that my patient’s family members are nice people, so I think to myself that I’d do as much as I can to help them out. But then sometimes I found out that good intentions don’t actually have good results, and the family members will become more pressing. They would ask all kinds of questions and ask about every little thing. I don’t give out my personal WeChat info to patient family members now. It’s too difficult to handle. The nicest family members of patients may still become this troublesome some ways down the road. (D10, Pediatrics)

치료에 협조하지 않는 환자나 가족, 의사소통 및 언어 장벽, 어리거나 경험이 없다고 무시하는 환자도 레지던트들이 흔히 겪는 딜레마였습니다. 레지던트들은 의사소통의 딜레마를 겪을 때 일반적으로 환자와 적극적으로 소통한다고 답했습니다. 그래도 효과가 없을 경우 일부 레지던트는 문제를 보고하고 상사에게 도움을 요청하기도 했습니다.

Patients or their families refusing to cooperate with treatment, Communication and language barriers, and Patients dismissing them as young or inexperienced were also dilemmas commonly reported by residents. Residents said when experiencing communication dilemmas, they would generally actively communicate with patients. If it remained ineffective, some of them would report the problem and turn to their superiors for help.

협업 딜레마
Collaboration dilemmas

이 주제에는 레지던트들이 동료, 선배 의사 및 기타 의료 전문가와 협력하는 과정에서 겪는 어려움을 반영하는 7가지 딜레마 항목이 포함되었습니다. 가장 많이 보고된 딜레마는 다른 의료 전문가와의 협력에 대한 어려움으로, 52%의 레지던트가 이를 경험한 적이 있다고 답했습니다. 한 레지던트는 전문가 간 협업에 대한 불만을 표하기도 했습니다. 
This theme included seven dilemma items, reflecting the challenges that residents encountered in the process of cooperating with peers, senior physicians, and other healthcare professionals. The most common reported dilemma was Difficulty in cooperating with other healthcare professionals, with 52% of residents having experienced it. One resident also expressed some displeasure in interprofessional collaboration.

요즘은 의사와 간호사가 동등하다고 하지만, 실제로는 간호사가 우리 레지던트보다 더 높은 지위를 가지고 있다고 느낍니다. 저희가 진료 지시를 내리면 실행은 간호사가 담당하는데, 가끔 급하게 대응해야 하는 경우가 있어서 간호사에게 서둘러 달라고 요청하곤 했어요. 하지만 간호사는 제가 서너 번을 요청할 때까지는 그렇게 하지 않았는데, 나중에 알고 보니 곧 점심시간이 되기 때문이었습니다. 전에도 이런 식으로 동료 전공의를 꾸짖고 울게 만드는 간호사를 본 적이 있습니다. (D1, 산부인과) 
Although it’s said that physicians and nurses are equal nowadays, I feel that nurses actually have a higher status than us residents. After we put in a medical order, nurses would be responsible for executing it, but sometimes the order would require an urgent response, so I would ask the nurse to rush it. But the nurse wouldn’t do it until I have asked three or four times, which I found out was because it was going to be her lunch break soon. I have witnessed nurses scolding my peer like this before and sending her crying. (D1, Obstetrics and Gynaecology)

또 다른 일반적인 딜레마는 책임과 업무를 다른 사람에게 미루는 것이었습니다. 한 참가자는 자신의 불만 경험을 이야기했습니다. 하지만 그 상황에서도 상대방의 기분을 상하게 하거나 갈등이나 불편을 초래하고 싶지 않아서인지, 그는 동료에게 자신이 해야 할 일을 계속해달라고 요청하지 않았습니다. 
Another common reported dilemma was Pushing responsibilities and work tasks off to others. One participant recounted his experience with grievance. However, even in his situation, possibly out of consideration for not wanting to offend or cause conflict or inconveniences, he did not reach out to ask his peer to continue the work she was supposed to do.

제 앞의 레지던트는 저에게 많은 일을 맡겼습니다. 저는 그런 분들을 만났습니다. 한 아이가 30일 이상 입원해 있었습니다. 단계별 요약과 사례 논의가 필요했습니다. 이 환자를 담당했던 제 동료는 아무것도 쓰지 않았습니다. 결국 저는 어느 날 밤 거의 5시간 동안 혼자서 모든 정보를 작성했습니다. 전화도 하지 않았어요. (D10, 소아과) 
The resident before me left a lot of work to me. I have met such kinds of people. A child had been hospitalized for more than 30 days. There needed to be a phased summary and case discussion. My peer, who was responsible for this patient, didn’t write anything. Finally, I spent nearly five hours one night and filled in all the information by myself. I didn’t call her either. (D10, Pediatrics)

무결성 딜레마
Integrity dilemmas

이 주제에는 금전적 이득, 의사와 환자 또는 의료 대리인 간의 관계 등 레지던트들이 정의 또는 정직에 대한 인식을 위반할 수 있는 어려움을 반영하는 9가지 딜레마 항목이 포함되었습니다. 가장 흔하게 보고된 딜레마는 환자로부터의 선물 수락이었으며, 60%의 레지던트가 이를 경험한 것으로 나타났습니다. 레지던트들은 과일과 꽃은 허용되는 선물이지만 빨간 봉투(현금 선물)와 기프트 카드는 반환해야 한다고 생각했으며, 직접 반환할 수 없는 경우 환자의 병원 계좌로 입금해야 한다고 답했습니다. 또한 전공의들은 환자가 방금 입원했는지, 퇴원했는지에 따라 선물의 의미를 다르게 인식했습니다. 퇴원을 앞둔 환자들은 환자 치료가 잘 안 될까 봐 의사의 비위를 맞추기 위해 억지로 선물을 주기보다는 레지던트들의 노고에 감사하는 마음에서 진심으로 선물을 준다고 인식하고 있었습니다. 
This theme included nine dilemma items, reflecting the challenges that residents encountered that may violate their perceptions of justice or honesty, including financial gains and relationships between physicians and patients or medical representatives. The most common reported dilemma was Accepting gifts from patients, with 60% of residents having experienced it. Residents thought that fruits and flowers were acceptable gifts, but red envelopes (cash gifts) and gift cards should be returned, including crediting the patient’s hospital account when the money could not be returned in person. Residents also viewed the meaning of gifts differently depending on whether patients were just admitted to hospital or after they had been discharged. Residents perceived that patients who are about to be discharged from hospital give gifts due to their appreciation of the residents’ work and from a place of real gratitude, rather than because they are forced to please the doctors for fear of poor patient care.

사실 선물은 아주 흔한 일이라고 생각합니다. 환자가 돈 대신 무언가를 줄 수 있다는 것은 의사에게 마음에서 우러나오는 감사의 표시이자, 의사와 환자 간의 화합을 도모할 수 있는 방법이기도 합니다. 과일뿐만 아니라 지역 특산품도 선물하는 환자분들을 많이 봤습니다. (C7, 외과) 
I think gift-giving is actually quite common. When a patient can give something instead of money, it shows that he is grateful to the physician from his heart, and it is also a way to promote harmony between doctors and patients. I see that patients not only give fruits but also local specialties. (C7, Surgery)

또 다른 공통된 딜레마는 가족이나 친구에게 연고주의를 보이는 것으로, 36%의 레지던트가 경험한 적이 있다고 답했습니다. 전공의들은 주로 사회적 관계 역학 관계에 따라 이러한 행동을 이해할 수 있다고 생각했습니다. 한 참가자는 자신의 진료 예약일 경우 친한 의사에게 도움을 요청하기 위해 줄을 서는 경우도 있다고 답했습니다. 

Another common reported dilemma was Showing nepotism for family and friends, with 36% residents having experienced it. Residents believed this kind of behavior to be understandable, mainly out of adherence to social relationship dynamics. One participant reported that he would even jump the queue to seek help from a familiar physician if it was his own medical appointment.

저는 제 진료를 위해 대기열을 건너뛰고 주치의가 여의치 않으면 무료 진찰을 해줄 수도 있습니다. 예를 들어, 동료의 가족이 입원해야 하는 경우, 주치의는 실제로 기꺼이 도움을 주고 외래 진료실이나 입원 병동을 배정하는 등 일반적으로 거절하지 않는 것을 보았습니다. (B2, 내과) 

I would jump the queue for my own medical treatment, then the senior physician may provide me with a free examination if convenient. I have seen that, for example, if a peer’s family members needed to be hospitalized, the senior physician would in fact be willing to provide help and would generally not refuse, such as arranging an outpatient clinic or inpatient ward for them. (B2, Internal medicine)

지각이나 결근 시 서명을 위조하거나 동료에게 대신 서명을 부탁하는 것도 흔한 딜레마로 보고되었습니다. 레지던트들은 임상 업무와 의학 강의 참석의 균형을 맞추는 것이 어렵다고 보고했습니다. 한 참가자는 다른 사람이 의학 강의에 로그인하는 것을 도와주는데 거절하는 방법을 모른다고 말했습니다. 
Forging signatures or asking peers to sign on one’s behalf when late or absent was also a common reported dilemma. Residents reported finding it difficult to balance clinical work with medical lecture attendance. One participant reported he would help others sign in for medical lectures and did not know how to refuse.

다른 사람을 위해 로그인했다가 행정 직원에게 발각되어 경고를 받았습니다. 동료가 저에게 대신 로그인해 달라고 요청하면 "강의는 들으러 가겠지만 대신 로그인해 줄 수 없습니다"라고 말할 수 없을 것 같습니다. (C10, 외과) 
I signed in for others and was found and warned by the administrative staff. If a peer asked me to sign in for him, I don’t think I could say something like “I will go to the lecture, but I cannot sign in for you”. (C10, Surgery)

의무 딜레마
Duty dilemmas

이 주제에는 전공의들이 직무를 수행하면서 직면하는 어려움을 반영하는 5가지 딜레마 항목이 포함되었습니다. 가장 많이 보고된 딜레마는 과도한 업무량으로 인한 일과 삶의 균형 부족으로, 70%의 전공의가 이를 경험한 적이 있다고 답했습니다. 레지던트들은 과중한 업무량으로 인해 휴일에도 초과 근무를 하는 것이 일반적이라고 생각했습니다. 특히 외과 전공의와 산부인과 전공의는 수술의 복잡성이나 양이 많아 밤늦게까지 일하는 경우가 많다고 답했습니다. 
This theme included five dilemma items, reflecting the challenges that residents faced in fulfilling their professional duties. The most common reported dilemma was Lack of work-life balance due to excessive workload, with 70% of residents having experienced it. Residents believed it to be common to work overtime due to heavy workloads, even during holidays. In particular, surgery residents and obstetrics and gynecology residents said that they often worked late at night because of the complexity or volume of operations.

외과에서 과중한 업무량은 매우 흔한 일이라고 생각합니다. 일과 삶의 균형을 맞추기 어려운 것은 어쩔 수 없는 일입니다. 그것은 우리가 감당할 수 있는 일이 아닙니다. 환자에게 수술이 필요하거나 수술이 매우 복잡합니다. 이런 상황에서는 어떻게 해야 할까요? (C1, 외과) 
I think the heavy workload in surgery is extremely common. It is inevitable that it is difficult to balance work and life. It’s not something that we can deal with. The patient needs an operation or the operation is very complex. What can anyone do in this situation? (C1, Surgery)

또 다른 일반적인 딜레마는 급여와 복리후생이 기존 업무량과 일치하지 않는 것으로, 67%의 레지던트가 이를 경험한 적이 있다고 답했습니다. 레지던트들은 의사와 마찬가지로 환자 중심의 자세를 가져야 하지만, 낮은 급여와 발생하는 특정 문제를 해결할 수 없는 현실에 괴로워하며 성과에 기반한 공정한 임금 분배를 요구했습니다. 
Another common reported dilemma was Salary and benefits do not match existing workload, with 67% of residents having experienced it. Residents should hold the same patient-centered attitude as physicians, but plagued by low salary and the inability to resolve certain problems that arise, they called for performance-based fair distribution of wages.

우리는 매우 바쁘고 거의 모든 일을 하고 있습니다. 우리 사이에는 "일할 때는 의사이지만 돈을 계산할 때는 학생이다"라는 속담이 있습니다. 모두가 잘 알고 있는 말입니다. (E7, 외과)
It’s obvious that we are very busy, and we do almost everything. There is a very popular saying between us, which is, “you are a doctor when you work, and you are a student when they count money”. Everyone knows this well. (E7, Surgery)

레지던트의 40%는 과중한 업무량과 낮은 급여의 어려움 외에도, 매우 피곤한 상황에서도 예정된 근무 시간이 끝난 후에도 선배 의사로부터 계속 일해달라는 요청을 받은 경험이 있다고 답했습니다. 레지던트들은 육체적, 정신적으로 피곤한 상태에서 환자를 수술하는 것이 환자 안전을 위협할 수 있다고 생각했지만 위계적인 구조 때문에 용기를 내어 거절하지 못했습니다. 
In addition to the challenges of heavy workload and low pay, 40% of residents experienced Being asked by a senior physician to continue working even after a scheduled shift time had ended, even when they were very tired. Residents thought that performing surgery on patients when they were physically and mentally fatigued would threaten patient safety, but due to the hierarchical structure, they were not brave enough to say no.

일이 너무 많다고 생각해요. 산부인과에서 야간 당직을 서고 있었는데, 밤새도록 일하다 보니 거의 하루 종일 쉬지 않고 밤낮으로 일했죠. 그런데 야간 근무를 마치고 퇴근할 때 선배 의사에게 수술이 있다고 연락이 왔어요. 그 당시 저는 이미 매우 졸려서 수술실에서 선배 의사에게 기계적으로 협조하고 있었어요. 저에게는 매우 고통스러웠고, 만약 문제가 생기면 환자에게 책임질 수 없다고 생각했습니다. (D3, 산부인과) 
I think it’s too much work. I was on a night shift in obstetrics, and I had been up all night, which was basically a day and a night without a break. However, when I was leaving the night shift, I was pulled in by the senior physician for a surgery. I was already very sleepy at that time, just mechanically cooperating with the senior physician in the OR. It was very excruciating for me, and I don’t think we were being responsible to the patient if something goes wrong. (D3, Obstetrics and Gynaecology)

우수성 딜레마
Excellence dilemmas

이 주제는 전공의들이 임상술기 향상이나 과학적 지식 습득 등 탁월함이나 자기계발을 추구하는 과정에서 겪는 어려움과 도전을 반영하여 총 8개의 딜레마 항목으로 구성되었습니다. 가장 많이 보고된 딜레마는 '과학 연구, 시험, 임상 업무의 압력 사이에서 균형을 맞추기 어려움'이었으며, 전공의의 58%가 이를 경험한 적이 있다고 답했습니다. 레지던트들은 연구 성과가 승진을 위한 필수 요건임에도 불구하고 퇴근 후를 제외하고는 낮에 과학 연구를 할 수 있는 시간이 매우 제한적이라고 언급했습니다. 심지어 시험이 있는 날에도 선배 의사들은 전공의들이 퇴근하는 것을 꺼려했습니다. 
This theme included eight dilemma items, reflecting the difficulties and challenges that residents encountered in the process of pursuing excellence or self-improvement, such as improving clinical skills or acquiring scientific knowledge. The most common reported dilemma was Difficulty balancing pressures from scientific research, examinations, and clinical work, with 58% of residents having experienced it. Residents mentioned that there was very limited time for scientific research during the day, except after work, despite research achievements being a requirement for promotion. Even in the face of exams, senior physicians were reluctant to let them off work.

예를 들어, 시험이 다가오는데 상사는 제가 교육을 받으러 왔다고 생각해서 계속 일해야 한다고 생각하죠. 시험 준비를 위한 휴가를 주지 않았고, 제가 휴가를 요청해도 승인하는 것을 매우 꺼려했습니다. (E3, 내과) 
For example, there would be an exam coming up, but the superior would think that I am here for training, so I have to work for him. He wouldn’t give me leave to prepare for my exams, and he would be very reluctant to approve any leave when I ask. (E3, Internal medicine)

레지던트들은 때때로 임상 진료 표준을 준수하지 않는 정상화 실패를 보고했습니다. 한 참가자는 전공의의 표준 이하의 의료 행위를 언급했고, 그 영향을 받아 레지던트도 같은 행동을 하기 시작했습니다.
Residents sometimes reported Normalizing failures to adhere to clinical practice standards. One participant mentioned substandard medical practices by the senior physician, and under his influence, the resident began to do the same.

제 선배 의사는 임상 능력이 뛰어납니다. 하지만 그는 항상 장갑 없이 드레싱을 갈아입고, 환자를 진찰할 때도 장갑을 사용하지 않습니다. 하지만 그는 매우 유능한 의사였고, 모든 사람들이 우리 부서장보다 훨씬 더 숙련되었다고 말했습니다. 그러다 보니 저도 익숙해져서 장갑을 끼지 않는 경우가 많아요. (C5, 외과) 
My senior physician has excellent clinical competence. However, he always changes dressings without gloves and also doesn’t use gloves when examining patients. But he is a very capable doctor, with everyone commenting that he is even more skilled than our department director. Then I got used to it as well, so I often don’t wear gloves either. (C5, Surgery)

또 다른 딜레마는 자신의 능력을 넘어서는 의료 업무를 독립적으로 완수하도록 부탁받는 것입니다. 레지던트의 10%만이 이러한 경험을 했다고 답했지만, 이러한 행동의 결과는 심각할 수 있으며 잠재적으로 환자 안전을 위협할 수 있습니다. 한 참가자는 자신이 겪은 위태로운 경험을 보고했지만 결과는 긍정적이었습니다.
Another dilemma was Being asked to independently complete medical tasks beyond one’s ability. Although only 10% of residents reported they experienced this, the consequences of this behavior can be serious and may potentially threaten patient safety. One participant reported a precarious experience he had, though the outcome was positive.

한 번은 선배 의사가 근무를 마치고 집으로 돌아갔고, 저도 퇴근 후 집에 가야 했는데 환자의 배액관이 떨어졌습니다. 이때 어떻게 해야 할지 몰라 선배 의사에게 전화를 걸어 상황을 사진으로 찍어 보내 어떻게 해야 할지 물어봤어요. 그는 저에게 혼자서 처리하라고 했습니다. 저는 망설였지만 시키는 대로 했습니다. 시술 도중에 환자가 고통스러워 비명을 지르기 시작했고, 저는 튜브가 복막에 닿았을지도 모른다고 생각했습니다. 저는 배액관을 빼서 소독하고 다시 시술을 진행했고, 두 번째 시술은 순조롭게 진행되었습니다. 수술 내내 침착해 보였지만 속으로는 많이 긴장했어요! (C1, 외과) 
Once my senior physician went home after his shift, and I was supposed to go home after work, but a patient’s drainage tube fell off. At this point, I did not know what to do, so I called my senior physician and sent photos of the situation to ask what to do. He told me to take care of it alone. I hesitated but did as he asked. Halfway through the procedure, the patient started to scream in pain, so I thought the tube might have touched his peritoneum. I withdrew the drain to sterilize and performed the procedure again, which worked out smoothly the second time. I looked calm the whole time, but I was very nervous inside! (C1, Surgery)

의료 자원의 공정한 관리에 대한 딜레마
Dilemmas on the fair stewardship of health care resources

이 주제에는 의료 자원의 불공정한 관리를 다룰 때 전공의들이 겪는 어려움을 반영하는 네 가지 딜레마 항목이 포함되었습니다. 가장 흔하게 보고된 딜레마는 불필요한 의료 서비스나 처방을 계속 요구하는 환자로, 66%의 전공의가 이를 경험한 적이 있다고 답했습니다. 병원에 입원한 일부 환자는 의료 보험이 입원 환자 검사에 대해서만 환급을 해준다는 이유로 질병과 관련 없는 추가 의료 검사를 요구한다고 언급했습니다. 또한 일부 환자는 기대만큼 효과가 없을지라도 회복을 앞당기기 위해 의사에게 더 높은 등급의 항생제나 더 비싼 약을 처방해달라고 요청했습니다. 
This theme included four dilemma items, reflecting the challenges that residents encountered when dealing with unfair stewardship of health care resources. The most common reported dilemma was Patients persisting to ask for unnecessary medical services or prescriptions, with 66% of residents having experienced it. Residents mentioned that some patients admitted to the hospital asked for additional medical tests not related to their disease because their medical insurance would only reimburse them for inpatient tests. Some patients also asked physicians to prescribe higher-grade antibiotics or more expensive drugs to accelerate their recovery, even if these drugs would not be as effective as they expect.

환자는 약간의 사소한 문제가 있었고 치질로 병원에 왔습니다. 그런 다음 그는 그것을 전체 검진으로 취급하고 모든 것을 확인하고 싶어했습니다. 저는 그에게 단순한 치질이라고 설명했지만 그는 제가 거짓말을한다고 생각했고 심지어 게으르다고 비난했습니다. 이런 환자에게 뭐라고 말해야 할지 모르겠어요. (C3, 외과) 
The patient had some minor problems and came to the hospital for hemorrhoids. Then he treated it as a full checkup and wanted to check everything. I explained that it was simple hemorrhoids to him, but he thought I was lying to him and even accused me of being lazy. I don’t know what to say to patients like this. (C3, Surgery)

전공의들은 선배 의사들의 과잉진료를 목격했다고 보고했습니다. 그러나 일부 전공의는 의학 지식이 부족해 선배 의사의 과잉진료 여부를 판단할 수 없었다고 답했다. 
Residents reported that they witnessed Overtreatment by senior physicians. However, some residents also expressed that their medical knowledge was limited, so they could not judge whether the senior physicians were indeed overtreating.

저는 과잉진료에 대해 듣고 목격한 적이 있습니다. 한 번은 주치의가 적응증과 가이드라인을 초과하는 약물과 용량을 조합하여 사용한 적이 있습니다. 그에게는 이유가 있었어요. 더 안전하고 원활하게 치료하고 싶었을 뿐이었죠. 그래서 주치의에게 물어봤고, 주치의는 괜찮다고 대답했지만 여전히 기존 임상 지침에 부합하지 않는다고 생각했습니다. (C10, 외과) 
I did hear about and witness excessive medical treatment. Once, my attending physician used drugs and dosages in combinations that exceeded the indications and guidelines. He had his reasons; he just wanted to make it safer and smoother. So, I asked him about it, he answered me, and I thought it was ok, but it still didn’t meet the existing clinical guidelines. (C10, Surgery)

환자 기밀 유지에 대한 딜레마
Dilemmas on patient confidentiality

이 주제는 전공의들이 환자 비밀을 지키는 데 겪는 어려움과 과제를 반영하여 4개의 딜레마 항목으로 구성되었습니다. 한 참가자는 동료 레지던트들이 환자의 개인정보나 신원과 관련된 정보를 소셜 미디어에 게시하는 것을 목격했다고 공유했습니다. 그녀는 이러한 행동이 비전문직업적이라고 생각했지만, 이에 대해 아무런 조치를 취하지 않았습니다.
This theme included four dilemma items, reflecting the difficulties and challenges that residents encountered in keeping patient confidentiality. One participant shared that her peers were involved in Posting information related to a patient’s privacy or identification on social media. Though she thought the behavior was unprofessional, she did not take any action on it.

다른 사람들이 정말 귀여운 아이들의 사진이나 동영상을 찍어 모자이크 없이 WeChat이나 웨이보에 게시하는 것을 본 적이 있습니다. 나쁜 의도는 없었다고 생각하지만 여전히 좋은 행동은 아닌 것 같아요. (D8, 소아과) 
I have seen others take photos or videos of really cute kids and then post them on WeChat or Weibo without mosaics. I don’t think they had any ill intentions, but it’s still not a very good thing to do. (D8, Pediatrics)

사전 동의에 관한 딜레마
Dilemmas on informed consent

이 주제에는 환자와 의사 모두 사전 동의 위반 시 레지던트들이 겪는 어려움을 반영하는 7가지 딜레마 항목이 포함되었습니다. 가장 흔하게 보고된 딜레마는 환자 가족의 요청이나 다른 이유로 환자에게 진실을 숨기는 것이었습니다. 레지던트들은 환자가 자신의 질병에 대해 알 권리가 있다고 믿지만, 문화적 전통과 부작용에 대한 두려움 때문에 환자의 상태를 가족에게 먼저 알리는 것을 우선순위로 삼았습니다. 
This theme included seven dilemma items, reflecting the challenges that residents encountered in violations of informed consent, for both patients and physicians. The most common reported dilemma was Concealing the truth from patients at the request of the patient’s family or for other reasons. Even though residents believed that patients had the right to know about their illness, due to cultural traditions and fear of adverse consequences, they still made it a priority to inform the family member first about the patient’s condition.

악성 종양에 걸린 환자가 있었는데 아들이 그 사실을 숨겼습니다. 제가 그 환자라면 저도 제 병에 대해 알 권리가 있다고 생각했습니다. 시간이 얼마 남지 않았더라도 앞으로 어떻게 해야 할지 알고 후회하지 않아야 한다고 생각했습니다. 하지만 환자가 정신적으로 무너지고 살 시간이 줄어들지 않도록 숨기는 것이 좋을 수도 있습니다. 하지만 그래도 환자에게 알려야 한다고 생각해요. (A1, 산부인과)
I had a patient who had a malignant tumor that she didn’t know about, and her son kept it from her. I thought if I was that patient, I should have the right to know my illness. Even if I don’t have much time left, I would want to know what I should do next and have no regrets. But maybe it’s good for him to keep it from her, lest she break down mentally and have less time to live. But I still think the patient should be told. (A1, Obstetrics and Gynaecology)

악성 종양을 가진 일부 환자의 경우 가족들이 의사에게 "아직 환자에게 말하지 말아주세요"라고 말합니다. 중국인의 눈에는 환자에게 말하면 환자가 소식을 견딜 수 없을 수도 있습니다. (B1, 내과) 
For some patients with malignant tumors, their families will say to the doctor, “Please don’t tell the patient yet.” In the eyes of Chinese people, if you tell the patient, he may not be able to bear the news. (B1, Internal medicine)

전공의들은 사전 동의를 받을 수 없는 상황에 대해 불만과 무력감을 표했습니다. 법과 정책에 따라 사전 동의서에 서명하지 않으면 환자는 수술이나 처방과 같은 특정 의료 서비스를 제공받을 수 없습니다.  
Residents expressed frustration and helplessness when it came to Inability to obtain informed consent. Due to laws and policies, without signing informed consent, patients cannot be provided certain medical services, such as surgeries or prescriptions.

저희 내과에서는 큰 수술은 하지 않지만 스텐트 삽입과 같은 최소 침습적 시술은 시행합니다. 동맥이 막혀 스텐트 삽입이 필요한 위독한 상태의 환자가 있었습니다. 하지만 가족들은 반대했습니다. 가족들은 특정 종교적 신념이 있는 것 같았고 동의서에 서명하기를 거부했습니다. 시술을 진행하기 위해 서명을 강요할 수 없었기 때문에 환자의 의료 기록에 무슨 일이 있었는지 기록할 수밖에 없었습니다. (E6, 내과) 
We don’t do major surgical procedures in our internal medicine department, but we do perform some minimally invasive procedures like stenting. I had a patient who was in a critical condition and had a blocked artery and needed stenting. But his family members disagreed. They seemed to have certain religious beliefs and refused to sign the consent form. Well, then we could only make a note of what happened in the patient’s medical record, because we couldn’t force them to sign anything for the procedure to go ahead. (E6, Internal medicine)

첫 번째 인터뷰 라운드에서 새로운 딜레마 항목이 등장했습니다: 환자나 그 가족이 오디오 녹음을 하거나 사진/비디오를 찍는 것이었습니다. 레지던트들은 이러한 행동이 의사의 사전 동의를 위반하는 것으로 인식했지만, 이를 막거나 그냥 넘어가는 등 서로 다른 반응을 보였습니다.
During the first round of interviews, a new dilemma item emerged: Patients or their families making audio recordings or taking photos/videos. Residents perceived such a behavior as a violation of informed consent for the physician but reacted differently toward it, either stopping it or letting it go.

문서 분석과 포커스 그룹 인터뷰를 통해 행동 기반 관점에서 전문직업성 딜레마 체크리스트를 개발했습니다. 체크리스트에는 4개 영역에 걸쳐 58개 항목과 10개 하위 영역이 포함되어 있습니다. 문서 분석은 수많은 기존 출판물을 바탕으로 이루어졌기 때문에 체크리스트에 포함된 대부분의 전문직업성 딜레마는 국제 사회에도 적용될 수 있습니다(보충 정보 부록 B 참조). 예를 들어, 레지던트가 전문직업성 결여와 문제를 목격하거나 직접적으로 관련된 선행 연구에서 보고된 것(예: 환자에 대한 차별적이고 무례한 대우, 환자 대상화 및 표준 이하의 진료, 자신의 능력 이상의 수행 요구, 환자에게 공개적으로 모욕당함)이 이에 해당합니다. 또한 중국 문화에 고유한 전문직업성 딜레마, 특히 문화 간 전문직업성 딜레마에 대해 Ho 등이 보고한 내용을 정리했으며(Ho 등, 2017), 이러한 딜레마의 각각의 근거를 지적하고 원칙, 의미, 영향 및 문화적 규범을 언급했습니다(Ho 등, 2012). 
Through document analysis and focus group interviews, we developed a checklist of professionalism dilemmas from a behavior-based perspective. The checklist included 58 items over four domains, with 10 sub-domains. Since document analysis drew from a plethora of existing publications, most of the professionalism dilemmas in our checklist would be applicable to the international community (see Supplementary information Appendix B), such as those reported by previous studies on residents observing or being directly involved in professionalism lapses and challenges (e.g., discriminatory and disrespectful treatment of patients, objectification of patients and substandard practice, being asked to perform beyond their capability, being openly humiliated by patients). We also collated some professionalism dilemmas that are unique to the Chinese culture, especially intercultural professionalism dilemmas reported by Ho et al. (Ho et al., 2017), who also pointed out these dilemmas’ respective rationales, referencing principles, implications, affects, and cultural norms (Ho et al., 2012).

본 연구에서 전문직업성 딜레마의 중요한 원인은 "거절하기 어려움"에 기인할 수 있습니다. 중국인과 미국인의 거절 전략에 대한 비교 연구에 따르면 미국인은 중국인보다 직접 거절을 훨씬 더 자주 사용하며(Cai, 2009), 중국인의 개인적 경계에 대한 내재적 장애물인 미안지(얼굴)를 발견했습니다. Mianzi는 중국인들은 체면을 잃는 것에 큰 불쾌감을 느끼며 체면이 손상되는 상황을 피하기 위해 항상 노력한다는 점에서 중국 문화에 깊이 뿌리내린 심리사회적 구조입니다. 레지던트가 상사에게 거절하는 것은 이미 전 세계적으로 공통적으로 발생하는 병원 위계질서와 의료 시스템의 숨겨진 커리큘럼으로 인해 어려운 일입니다(Chang et al., 2017; Komaromy et al., 1993). 이는 때때로 전공의가 자신의 능력을 넘어서는 의료 업무를 수행하도록 요구받거나(우수성-43) 과도한 육체적, 정신적 피로에도 불구하고 초과 근무를 해야 하는 경우(의무-33)와 같이 환자 안전을 위험에 빠뜨리기도 합니다. 특히 레지던트가 자신의 진료 수준을 저하시킬 수 있는 업무에 직면했을 때 자유롭게 의견을 말할 수 있도록 제도적 차원에서 보다 전문직업적인 업무 문화를 장려하기 위해 모든 노력을 기울여야 합니다.  
An important source of professionalism dilemmas in our study could be attributed to “difficulty saying no”. A comparative study of Chinese and American refusal strategies found that Americans use direct refusal far more frequently than the Chinese (Cai, 2009), with mianzi (face) being an inherent obstacle to personal boundaries for Chinese. The psychosocial construct of mianzi is deeply rooted in Chinese culture in that people take great offense at any loss of face, and efforts are always made to avoid face-risking situations. It is already difficult for residents to say no to their superiors owing to hospital hierarchy and the hidden curriculum of the health care system, which is a common occurrence throughout the world (Chang et al., 2017; Komaromy et al., 1993). This may sometimes even place patient safety at risk, such as when residents are required to perform medical tasks beyond their ability (Excellence-43) or when they are required to work overtime despite excessive physical and mental fatigue (Duty-33). Every effort should be made to encourage a more professional work culture, especially at a systemic level, so that residents can have the freedom to speak up when they are faced with tasks that may compromise their level of care.

친구나 동료와 같은 지인의 부탁을 거절하기는 어렵지만, 특히 중국인 전공의의 경우 더욱 그러할 것으로 보입니다. 전공의들은 친구가 우선 의료 예약을 요청하거나(청렴성-23) 동료를 위해 로그인해 달라는 요청(청렴성-24)과 같은 특정 행동이 연고주의이며 도덕적 청렴성의 기본 원칙에 위배된다는 것을 이해하지만, 대부분은 여전히 이러한 요청에 '예'라고 답합니다. 중국 문화에서 이러한 행동은 사회의 조화로운 균형에 중요한 역할을 하는 렌칭renqing의 교환(Chen, 2005; Wang & Pak, 2015)에 기인할 수 있습니다. 지인이 이러한 문제를 해결하도록 돕는 것은 전공의들에게 체면을 세워줄 수 있지만, 도움을 거부하면 지인의 관계적 기대에 위배될 뿐만 아니라 유교 윤리에 기반한 더 넓은 사회적 규범에 위배되어 양측 모두 체면을 잃게 되는 경우가 많습니다(Bedford, 2022). 신뢰의 감소는 지인 네트워크 내에서 화합이라는 가장 중요한 사회적 가치를 상쇄했다는 것을 의미할 수 있습니다.  
While it is difficult for residents to say no to their acquaintances, such as friends or peers, this seems to especially be the case for Chinese residents. Although residents understand that certain behaviors, such as when friends request priority medical bookings (Integrity-23) or when they are asked to sign-in for peers (Integrity-24), are nepotic and violate basic principles of moral integrity, most will still choose to say yes to these requests. In Chinese culture, this kind of behavior can be attributed to an exchange of renqing (Chen, 2005; Wang & Pak, 2015), which is crucial to the harmonious balance of society. Helping acquaintances resolve these troubles would add much face for the residents, but if they refuse to help, it would not only violate the relational expectations of the acquaintance, it would also violate a wider social norm grounded in Confucian ethics, often resulting in both parties losing face (Bedford, 2022). The reduction in trust may imply that you have offset the paramount social value of harmony within this network of acquaintances.

중국인들은 또한 일부 어려운 환자의 요청을 거절하는 데 어려움을 겪고 있다고 보고했습니다. 전공의의 나이가 젊어 보인다는 이유만으로 전공의가 잘 할 수 있는 시술을 더 높은 수준의 의사에게 의뢰하거나(의사소통-10, 12), 환자가 불필요하거나 과한 의료 서비스를 요구하는 경우(의료 자원의 공정한 관리-44) 등 불합리해 보이는 요청에도 환자의 고집에 타협하는 경우가 있다고 합니다. 이제 막 입사한 레지던트가 환자의 요청에 따라 개인 연락처를 알려주는 데 동의하는 현상도 있습니다(커뮤니케이션-9). 레지던트들은 학부 의학교육 과정에서 배운 이타주의의 강한 영향력을 "내가 할 수 있는 한 많이 도와야 한다"와 같은 말로 간접적으로 자주 언급했습니다. 이타주의는 조화로운 의사-환자 관계를 구축하려는 궁극적인 목표와 함께 강조되는 핵심 요소일 수 있습니다(Luo et al., 2017). 그러나 이러한 바람직한 결과를 달성하기 위해서는 좋은 이타적 의도와 적절한 전문직업성 교육 및 제도적 지원이 병행되어야 합니다. 중국에서는 위챗이 주요 커뮤니케이션 앱으로 성장했으며, 일부 중국 의사들은 지속적인 진료를 제공하기 위해 위챗에 자체 환자 그룹을 개설하기도 합니다(Zhang, 2017). 그러나 의사들은 WeChat 연락처를 가진 환자로부터 지속적으로 압박을 받거나 심지어 괴롭힘을 당한다고 보고했으며, 이로 인해 의사들은 환자에게 개인 연락처 정보를 제공할지 여부를 놓고 고민하고 있습니다. 이러한 상황이 만연해 있으므로 레지던트는 임상 로테이션을 시작하기 전에 사적인 채널을 통해 환자와 소통할 경우 어떤 결과가 초래될 수 있는지 알려야 합니다. 여기에는 일과 휴식 사이의 뚜렷한 이분법 부족, 비공식적인 상담으로 인한 잠재적 오진 및 위험 등이 포함될 수 있지만 이에 국한되지는 않습니다(Hu, 2020). 이 모든 것은 중국의 의료 교육에 개인정보 보호 및 정보 관리 교육이 포함되어야 함을 시사하며, 이는 현재 아직 개발 중입니다. 일부 중국 의료진이 사적인 채널을 통해 환자와 소통하는 이유에 대해서는 병원 내 공개 커뮤니케이션 채널의 활용도가 낮고(Liu, 2017) 미국, 영국, 호주 등 국가에서 이미 시행 중인 전문직업성에 대한 통일된 소셜 미디어 가이드라인이 없기 때문이며(DeJong, 2018), 중국 의료기관은 일반적인 권고 사항(예: 사적인 채널을 통해 진단이나 치료를 해서는 안 된다)만 제시하고 비공식 커뮤니케이션 채널에 대한 명확한 제한을 설정하지 않았기 때문이라고 설명합니다. 이와 같은 의사들의 딜레마를 해결하기 위해서는 전문직업성 교육이 무엇보다 중요하지만, 국가 차원에서 소셜 미디어 가이드라인을 마련하고, 병원은 공개 및 내부 커뮤니케이션 시스템을 강화하며, 지역사회 차원에서 이러한 주제에 대한 환자 교육을 실시할 것을 권장합니다. 

Chinese residents also reported difficulty saying no to the requests of some difficult patients. Even if requests seem unreasonable, the resident may compromise at the patient’s insistence, such as when patients request a higher-level physician for a procedure the resident can well take care of simply because the resident appears young in age (Communication-10 & 12) or when patients request unnecessary or over-the-top medical services (Fair stewardship of health care resources-44). A phenomenon is that some residents who are just entering the workplace would agree to give patients their personal contact information at the patient’s request (Communication-9). Residents have frequently, and sometimes indirectly, referenced the strong influence of altruism taught during their undergraduate medical education, with statements such as, “helping as much as I can”. Altruism may be a key factor here, emphasized with the ultimate goal to build a harmonious physician–patient relationship (Luo et al., 2017). However, to achieve this desired outcome, good altruistic intentions would need to be paired with appropriate professionalism training and institutional support. In China, WeChat has grown to become the primary communications app, and some Chinese physicians establish their own patient groups on WeChat to provide continuation of care (Zhang, 2017). However, residents have reported being constantly pressed or even harassed by patients who have their WeChat contact, which leaves residents struggling with whether to give patients their personal contact information. Given the pervasiveness of these situations, residents should be informed the consequences of communicating with patients through private channels prior to the start of their clinical rotations. These may include but are not limited to lack of a distinct dichotomy between work and rest and potential misdiagnoses and risks arising from informal consultations (Hu, 2020). All of this suggest that medical education in China should include privacy and information management training, which is currently still under development. As for why some Chinese medical staff continue to communicate with patients through private channels, it comes down to poorly utilized public communication channels in hospitals (Liu, 2017) and the lack of unified social media guidelines on professionalism, such as those already in effect in countries such as the US, UK, and Australia (DeJong, 2018), and Chinese medical institutions have only provided general recommendations (e.g., diagnoses or treatment should not be done via private channels) but have not established clear restrictions on unofficial communication channels. While professionalism education is paramount in the wake of this type of dilemma for residents, we also recommend that social media guidelines be set at a national level, hospitals strengthen their public and internal communication systems, and patient education on these topics be provided at the community level.

한 레지던트는 동료가 모자이크(프라이버시 보호를 위해 사진을 디지털 픽셀로 처리한 것) 처리 없이 소아 환자의 사진을 WeChat 모멘트에 게시하는 것을 목격했다고 언급했습니다(환자 기밀-50). 의사나 레지던트가 의도적이든 의도적이지 않든 위챗과 같은 소셜 미디어 앱에 환자 정보를 공개하는 경우가 있기 때문에, 이러한 사례는 비단 한 사람에게만 국한된 것은 아닙니다. WeChat은 이제 중국에서 없어서는 안 될 올인원 앱으로, 메시징 앱으로 기능하고, 공식 계정을 호스팅하고, 대화형 소셜 피드 플랫폼(WeChat 모멘트)을 지원하고, 디지털 결제 서비스(WeChat Pay)를 제공하고, 미니 프로그램이나 비디오 채널을 제공합니다(CMI 미디어 그룹, 2020). 의료 전문가들도 WeChat을 사용하여 앱 내에서 의료용 애플릿에 액세스하고 WeChat 모멘트에서 업무 및 생활 업데이트를 공유합니다(오슬로 대학교 인문학부, 2020). 이 레지던트는 환자 사진을 소셜 미디어에 공유하는 것이 비전문직업적이라고 생각했지만, 숨겨진 커리큘럼이나 사회 규범 위반에 대한 두려움 때문에 동료에게 이 문제를 제기하거나 상사에게 보고하지 않았습니다. 그럼에도 불구하고 중국 법률은 의사가 환자의 사생활을 공개하는 것을 명시적으로 금지하고 있으며, 이로 인한 부작용에 따라 경고, 벌금, 의사 면허 정지 또는 취소에 이르는 처벌이 부과될 수 있습니다(중화인민공화국 국무원, 2021). 그러나 현실적으로 의료기관이 직원들이 소셜 미디어에서 공유하는 모든 정보를 모니터링하기는 어렵기 때문에 의사와 레지던트에 대한 처벌은 환자 개인의 불만부터 병원 경영에 이르기까지 사안별로 발생할 가능성이 높습니다. 환자의 프라이버시와 의사의 전문직업성을 모두 보호한다는 관점에서, 의료 전문가에게 환자 프라이버시 침해로 간주되는 행동을 명확하게 알리는 프로그램과 가이드라인을 시행하는 것도 마찬가지로 중요합니다.  
One resident mentioned witnessing colleagues post photos of child patients without mosaic (digital pixelation of photos to protect privacy) on WeChat moments (Patient confidentiality-50). This may not be an isolated singular scenario, since at times, physicians or residents may intentionally or unintentionally disclose patient information on social media apps such as WeChat. WeChat is now an indispensable all-in-one app in China, functioning as a messaging app, hosting official accounts, supporting an interactive social feeds platform (WeChat Moments), providing digital payment services (WeChat Pay), and featuring mini programs or video channels (CMI Media Group, 2020). Health professionals also use WeChat to access medical applets within the app and to share work and life updates in WeChat Moments (Faculty of Humanities of University of Oslo, 2020). For this resident, even though she believed sharing photos of patients to social media was unprofessional, she did not confront her colleagues about this or report it to her superiors, possibly for fear of the hidden curriculum or violating social constructs. Nevertheless, Chinese law explicitly prohibits physicians from disclosing patients’ privacy, and punishments ranging from warnings, fines, suspension or even revocation of physicians’ licenses can be imposed depending on the adverse consequences caused (The State Council of the People’s Republic of China, 2021). However, in actuality, it may be difficult for medical institutions to monitor all information shared by its employees on social media, so consequences against physicians and residents are more likely to crop up on a per-case basis from patients’ individual complaints to hospital management. In view of protecting both patient privacy and physician professionalism, it is equally important to implement programs and guidelines to clearly inform health professionals of behaviors that are indicative of a breach of patient privacy.

환자의 가족은 임상적 의사 결정에 중요한 역할을 하는데(Weng et al., 2011), 이는 환자 가족의 요청에 따라 환자에게 진실을 숨기는 경우(사전 동의-53), 가족의 서명 거부로 사전 동의를 받을 수 없는 경우(사전 동의-55) 등의 딜레마가 발생하는 이유를 설명해 줍니다. 중국에서는 문화적, 사회적, 법적 요인이 환자에게 질병 상태를 완전히 공개하지 않는 데 근본적인 역할을 합니다. 예를 들어, 환자가 암 진단을 받으면 의사는 환자의 가족에게 먼저 알리고, 가족은 환자가 질병에 대해 어느 정도 알아야 하는지 결정합니다(Tang et al., 2006). 의사가 암 진단에 대한 정보를 가족에게 먼저 제공하도록 선택할 수 있다는 것은 중국 법률에 의해 뒷받침됩니다(중화인민공화국 국무원, 2021). 많은 중국인에게 죽음에 대한 논의는 금기시되기 때문에(Ho et al., 2017), 가족 구성원은 환자가 감당하기 힘들고 정서적 붕괴로 이어져 환자의 죽음을 앞당길 수 있다는 두려움 때문에 환자에게 진실을 밝히기 위해 숨기거나 점진적인 접근 방식을 취하는 경향이 있습니다(Weng et al., 2011). 또한 중국의 집단주의 문화에서는 환자를 별도의 개인으로 간주하지 않고 가족의 구성원으로 간주합니다(Ho et al., 2012). 따라서 자연스럽게 임상적 결정과 정서적 부담 모두 환자의 가족 전체가 공유합니다. Su 등은 암 진단을 통보받은 직후에는 환자에게 불안과 고통을 유발할 수 있지만, 암 진단을 완전히 공개하는 것이 장기적으로 환자에게 도움이 된다고 제안합니다(Su 등., 2020). 우리는 집단주의 문화권에서 가족의 역할은 환자에게 중대한 질병을 숨기는 것이 아니라 환자에게 알린 후 환자가 정서적 부담을 감당할 수 있도록 돕는 것으로 구체화되어야 한다고 믿습니다.  
Family members of patients play an important role in clinical decision-making (Weng et al., 2011), which explains why there are dilemmas such as Concealing the truth from patients at the request of the patient’s family (Informed consent-53) and Inability to obtain informed consent owing to the family’s refusal to sign (Informed consent-55). In China, cultural, social, and legal factors play a fundamental role in not fully revealing disease status to patients. For example, when a patient is diagnosed with cancer, the physician would often first inform the patient’s family members, who would then determine how much the patient should know about the condition (Tang et al., 2006). It is supported by Chinese law that physicians may choose to give information about cancer diagnoses to family members first (The State Council of the People’s Republic of China, 2021). For many Chinese, discussions of death are taboo (Ho et al., 2017), so family members tend to conceal or take more gradual approaches to disclose the truth to the patient because they fear it would be too much for the patient to bear and would lead to an emotional breakdown that would accelerate the patient’s death (Weng et al., 2011). Additionally, under the Chinese collectivist culture, the patient is not considered to be a separate individual but rather a component of the family (Ho et al., 2012). Therefore, naturally, both clinical decisions and emotional burdens are shared by the patient’s entire family. Su et al. suggest that although it may cause anxiety and distress in patients immediately after being informed of their diagnosis, the complete disclosure of cancer diagnoses benefits patients in the long term (Su et al., 2020). We believe that in collectivist cultures, the role of the family should be embodied in helping patients bear the emotional burden after informing patients rather than concealing critical illnesses from patients.

우리의 연구 결과는 집단주의와 관계주의가 중국인이 직면하는 전문직업성 딜레마를 분석하는 데 큰 설명력을 가지고 있음을 시사하는 것 같습니다.

• 집단주의는 상호 의존적인 사회적 지향을 나타내며, 이는 자아를 중요한 관계를 포괄하는 상호 연결된 존재로 보는 관점과 관련이 있습니다(Grossmann & Na, 2014). 집단주의 사회는 조화, 관련성, 사회적 연결에 중점을 두는 경향이 있습니다(Oyserman & Lee, 2008). 또한 토착 심리학자들은 유교 문화의 영향을 강조하며 유교 사회에서 개인을 고립된 존재가 아닌 사회적 관계의 관점에서 이해할 것을 제안하며, 렌칭, 꽌시, 면지는 사회적 관계와 개인 행동을 이해하는 데 중요한 개념입니다(Wang & Pak, 2015). 이러한 관점에서 볼 때, 중국인들이 자기 자신에 대한 영향에 대해서는 덜 합리화하지만 자신의 행동이 가능한 모든 팀원과의 관계, 환자 및 가족과의 관계에 미치는 파급 효과에 대해서는 광범위하게 고려하는 것은 놀라운 일이 아닙니다(Ho et al., 2012). 이는 한국, 일본, 싱가포르와 같이 유교의 영향을 받은 사회에 문화적 뿌리를 둔 의사들을 만날 때 특히 주목해야 할 현상입니다.
• 관계주의는 유교 사회에서 더 두드러지지만, 복종과 충성의 원칙을 인정하지 않는 등 개인주의가 더 뚜렷한 사회에서도 관계에 대한 관심이 없는 것은 아닙니다(Lingard et al., 2001). 아마도 전 세계의 레지던트들을 위해 의학교육자들은 현재 개인 수준에서 적용되는 원칙을 강조하는 것에서 나아가 임상 환경에서 관계의 균형을 잡을 수 있도록 명시적으로 도와야 할 것입니다. 

Our results seem to suggest that collectivism and relationalism have great explanatory power in the analyses of professionalism dilemmas encountered by Chinese residents.

• Collectivism represents an interdependent social orientation, which is associated with a view of the self as interconnected, encompassing important relationships (Grossmann & Na, 2014). Collectivist societies tend to focus on harmony, relatedness, and social connection (Oyserman & Lee, 2008). Also, indigenous psychologists highlight the influence of Confucian culture and propose to understand the individual in Confucian societies not in isolation but in terms of social relationships, and renqing, guanxi, and mianzi are important concepts in understanding social relationships and personal behaviors (Wang & Pak, 2015). From this perspective, it is not surprising that Chinese residents rationalised less frequently about implications for self but extensively considered the rippling effects of their behaviors on their relationships with all possible team members and with patients and their families (Ho et al., 2012). It is a phenomenon to which we should pay special attention when we encounter physicians with cultural roots in Confucius-influenced societies, such as those of Korea, Japan, and Singapore.
• Although relationalism is more pronounced in Confucian societies, attention to relationships is not absent in societies in which individualism is more evident, such as in unavowed principles of obedience and allegiance (Lingard et al., 2001). Perhaps, for residents all over the world, medical educators should move beyond the current emphasis on principles that apply at the individual level and explicitly help them to balance relationships in clinical settings.

집단주의와 관계주의는 타인에 대한 친절, 이타심, 연대, 상호 도움, 신뢰, 지원, 개선을 옹호하며(Wang, 2006), 깊은 상호의존 관계, 사회적 조화와 안정, 사회의 균형을 가져다줍니다(Oyserman et al., 2002). 그러나 이러한 긍정적인 효과에도 불구하고, 본 연구 결과와 앞선 논의에서 살펴본 바와 같이 강한 집단주의 사회의 문화적 증상은 뚜렷한 개인적 경계가 없는 것과 같은 문제점을 야기하기도 합니다. 따라서 우리가 작성한 전문직업성 딜레마 체크리스트는 이러한 전문직업성 문제를 해결하기 위한 초기 도구로 사용될 수 있습니다. 체크리스트에 제시된 항목과 주제는 향후 사례 연구 및 평가 루브릭을 위한 기반을 마련하여 다양한 개입 또는 개선 접근법을 알려줄 수 있습니다. 이를 바탕으로 전문직업성 교육은 레지던트들이 전문직업적으로 행동하고 임상에서 전문직업성 딜레마와 도전에 대처하는 데 필요한 대처 기술을 연마하고 보건 시스템 및 병원 관리 원칙과 지침을 개선하는 데 도움이 될 것입니다. 이 연구 결과의 또 다른 이점은 체크리스트에서 제기된 사항을 바탕으로 의학 지식의 대중화, 의료진 존중, 의료 시스템 탐색 등 개선이 필요한 영역을 다룰 수 있는 환자 교육에서의 역할이 될 것입니다.  

Collectivism and relationalism advocate kindness to others, selflessness, solidarity, and mutual help, trust, support, and improvement (Wang, 2006) and bring about deeply interdependent relationships, social harmony and stability, and a balance to society (Oyserman et al., 2002). However, despite these positive effects, cultural symptoms of a strongly collectivist society also pose its own challenges, such as a lack of distinct personal boundaries, as demonstrated in the results of this study and in the previous discussion. As such, the checklist of professionalism dilemmas we have compiled may serve as an initial tool to begin tackling these professionalism challenges. The items and themes presented in the checklist would pave the way for future case studies and evaluation rubrics that could inform a variety of interventions or remedial approaches. Based on these, professionalism training would equip residents to conduct themselves professionally and also hone the necessary coping skills to deal with professionalism dilemmas and challenges in clinical practice and aid in improving health system and hospital management principles and guidelines. An added benefit of the results of this study would be its role in patient education, where areas that require improvement, such as popularizing medical knowledge, respect for healthcare providers, and navigating the health care system, can be addressed based on points raised within the checklist.

본 연구에는 몇 가지 한계가 있습니다. 이 연구에서 인터뷰 대상자를 의도적으로 샘플링했기 때문에 편향된 대표성을 나타낼 수 있습니다(Tongco, 2007). 포커스 그룹은 단일 병원에서 실시되었기 때문에 다른 기관에서 근무하는 레지던트의 경험과 관찰을 반영하지 못할 수 있으므로 연구 결과를 더 많은 집단에 일반화하는 데 한계가 있습니다. 또한 레지던트 수련 기간이 길수록 각 전문직업성 딜레마에 대해 듣고, 목격하고, 경험한 레지던트의 비율이 더 높을 가능성이 높았습니다. 이 연구에서는 수련 기간이 다른 레지던트들을 포함했지만, 모집된 참가자 중 52%가 수련 기간이 6개월밖에 되지 않은 레지던트였기 때문에 전문직업성 딜레마에 대한 전반적인 보고율이 낮을 수 있습니다. 향후 대규모 표본 추출을 통해 레지던트를 폭넓게 대표하는 정량적 연구에서는 잠재적 편향에 대한 우려를 최소화하기 위해 전공과, 경력 수준, 사회인구학적 배경에 따라 레지던트들이 보고한 전문직업성 딜레마의 범위를 비교해야 합니다. 이 버전의 전문직업성 딜레마 체크리스트가 완전한 것은 아니며 향후 임상 분야, 기관 및 지역 전반에 걸쳐 의견을 폭넓게 수렴하려는 노력이 필요하다는 점에 유의할 필요가 있습니다. 이 연구의 주요 목적은 전문직업성 딜레마 체크리스트를 구성하는 것이었지만, 이 체크리스트가 실행된다면 심리측정 특성에 대한 추가 테스트를 통해 이러한 전문직업성 딜레마가 레지던트의 복지 및 제공되는 의료 서비스의 질과 어떤 관련이 있는지 밝혀낼 수 있을 것입니다.  

Our study has several limitations. The purposive sampling of interviewees in this study could have led to a biased representation (Tongco, 2007). Focus groups were conducted at a single hospital and may not reflect the experiences and observations of residents at other institutions, so generalization of research findings to the larger population is limited. In addition, longer residency training was more likely to increase the proportion of residents who have heard of, witnessed, and experienced each of the professionalism dilemmas. In this study, although we included residents with different training years, 52% of the recruited participants were residents who had only been in training for 6 months, which may lower the overall reporting rates of professionalism dilemmas. Future quantitative studies of a wide representation of residents through large-scale sampling should compare the range of professionalism dilemmas reported by residents across specialties, experience levels, and sociodemographic backgrounds in order to minimize concern for potential bias. It is worth noting that this version of the professionalism dilemma checklist is not inexhaustible and would benefit from future efforts to broaden input across clinical disciplines, institutions, and regions. Although the main aim of this study was to construct a checklist of professionalism dilemmas, if this checklist is to be implemented, further testing of its psychometric properties would shed light on how these professionalism dilemmas relate to resident wellbeing and quality of health care provided.

Residents play a pivotal role in the healthcare system. However, few tools have systematically revealed the dilemmas and challenges faced by residents. This study aimed to develop a checklist for professionalism dilemmas based on a behavior-based professionalism framework and to examine the range and proportion of professionalism dilemmas heard of, witnessed, or experienced by Chinese residents. Mixed methods were used, comprising qualitative (document analysis and focus group interviews) and quantitative (a small-scale questionnaire survey) data. Document analysis summarized professionalism dilemma items from previous publications. For focus group interviews, we used narrative inquiry to explore and make sense of residents' experiences and perceptions of professionalism dilemmas. A small-scale questionnaire survey was conducted during each focus group to investigate the proportion of professionalism dilemma items that residents reported to have heard of, witnessed, or experienced. Through document analysis and focus group interviews, we developed a checklist of professionalism dilemmas based on a behavior-based professionalism framework. The checklist included 58 items over four domains, with 10 sub-domains (compassion, respect, communication, collaboration, integrity, duty, pursuit of excellence, fair stewardship of health care resources, patient confidentiality, and informed consent). We also sought a preliminarily subjective impression by exploring the proportion of residents who have heard of, witnessed, and experienced each of the professionalism dilemma items and residents' perspectives when faced with professionalism dilemmas. Residents inevitably encounter or experience a diverse range of professionalism dilemmas. This checklist of professionalism dilemmas that was developed could prove to be a significant reference for targeted professionalism education, both for the resident as well as for faculty. It can also act as a helpful tool for improving hospital management guidelines and patient education.

Introduction: Identity threats, such as stereotype threat and microaggressions, impair learning and erode well-being. In contrast to identity threat, less is known about how learners experience feelings of safety regarding their identity. This exploratory study aims to develop a theory of identity safety in the clinical learning environment.

Methods: This multi-institutional, qualitative interview study was informed by constructivist grounded theory and critical pedagogy. Participants were clinical students at three public medical schools in the United States in 2022. Investigators purposively sampled participants for interviews based on their responses to an 11-item survey with an open-ended question soliciting students' personal identities and responses to both the racial/ethnic and gender Stereotype Vulnerability Scales. The investigators interviewed, coded, constantly compared and continued sampling until the codes could be developed into categories, then concepts and finally into a theory. The team engaged in critical reflexivity throughout the analytic process to enrich data interpretations.

Results: Sixteen diverse students were interviewed. We organised their identity-salient experiences into identity threat, threat mitigation and identity safety. Participants experienced identity threat through unwelcoming learning environments, feeling compelled to change their behaviour in inauthentic ways or sociopolitical threat. Threat mitigation occurred when a participant or supervisor intervened against an identity threat, dampening but not eliminating the threat impact. Participants characterised identity safety as the ability to exist as their authentic selves without feeling the need to monitor how others perceive their identities. Identity safety manifested when participants demonstrated agency to leverage their identities for patient care, when others upheld their personhood and saw them as unique individuals and when they felt they belonged in the learning environment.

Discussion: Attending to identity safety may lead to educational practices that sustain and leverage team members' diverse identities. Identity safety and threat mitigation may work together to combat identity threats in the learning environment.

테크놀로지와 파마콘의 철학
Philosophy of technology and the pharmakon

의학교육의 철학에 관한 이 시리즈에서는 테크놀로지가 단순히 공학과 윤리의 문제가 아니라 철학적 이슈를 구성하는 방식이 불분명하게 보일 수 있습니다. 그러나 테크놀로지는 플라톤과 아리스토텔레스 이래로 논쟁의 대상이 되어 왔으며, 플라톤은 (당시 현대의) 글쓰기 테크놀로지를 '파르마콘'이라고 비난했습니다.4 [연설문을 작성하는 것]이 거의 완벽한 실행을 유도하는 동시에 잠재된 기억 능력을 약화시키는 방법을 생각해 보십시오. 파마콘의 철학적 개념은 테크놀로지가 약과 같이 약이 되기도 하고 독이 되기도 한다는 것을 나타냅니다.4,5 테크놀로지는 치료 잠재력을 가질 수 있지만 (외과의의 메스처럼) 해를 끼치지 않도록 주의해야 합니다. 이후 몇몇 철학자들은 이러한 테크놀로지의 특성을 확장하여 기억력이나 수작업 테크놀로지와 같은 인간의 능력을 외부화했습니다.3,6 
In this series on philosophy in medical education, it may seem unclear how technology constitutes a philosophical issue rather than just matter for engineering and ethics. However, technology has been a contested issue since Plato and Aristotle, with Plato lambasting the (then modern) technology of writing as a “pharmakon”.4 Consider how while writing a speech guides its near perfect execution, it also erodes the latent ability to remember. The philosophical concept of the pharmakon denotes how technology, like a medicine, can be both a potion and poison.4,5 It can have curative potential but (like the surgeon’s scalpel) requires care to avoid causing harm. Several philosophers have since expanded on this nature of technology to exteriorize human abilities such as memory and manual skills.3,6

화상 회의는 최근 파마콘의 한 예입니다. 팬데믹 기간 동안, 특히 자원이 풍부한 국가에서 화상 회의는 의료 서비스 제공자가 시각적 진단을 사용할 수 있게 해주었습니다. 이러한 상황에서 팬데믹이 10년 전에 발생했다면 의사는 환자의 목소리에서 나오는 데이터와 단서에만 의존해야 했을 것입니다. 현대 테크놀로지는 이전에는 불가능했을 환자 치료의 가능성을 제공했습니다. 원격 상담의 효율성을 고려할 때 현재 많은 초기 상담이 영상으로 이루어지고 있습니다.2 언젠가는 이러한 상담이 자동화되거나 인공지능(AI)에 아웃소싱될 수도 있습니다.7 그러나 이로 인해 대면 의사와 환자 간의 관계에 예상치 못한 부작용이 발생할 수 있다는 의문이 제기되고 있습니다. 많은 연구에서 의사 소통,8 공감,9 연결, 직관10,11이 진단 및 환자 순응도에 긍정적인 영향을 미친다는 사실이 입증되었습니다.12 
Videoconferencing is a recent example of a pharmakon. During the pandemic, particularly in resource-rich countries, videoconferencing has enabled healthcare providers to use visual diagnosis. Whereas, in these contexts, if the pandemic had happened a decade earlier, physicians would have had to rely on just the data and cues from the patient’s voice. Modern technology provided a possibility for patient care that would not otherwise have existed. Given the efficiency of remote consultations many initial consultations are now video-mediated.2 Perhaps one day these consultations will be automated or outsourced to artificial intelligence (AI).7 However, this raises questions about what unforeseen side-effects this would this have on those qualities that we associate with the face-to-face doctor-patient relationship. Many studies have demonstrated that communication,8 empathy,9 connection, and intuition10,11 have a positive impact on diagnosis and patient adherence.12

테크놀로지의 응용 철학
Applied philosophy of technology

20세기에 테크놀로지철학은 테크놀로지 평가, 과학테크놀로지 연구, 사회물질성과 같은 이론적 지향에 적용되었습니다.13 이러한 지향은 예를 들어, 신흥 (의료) 테크놀로지의 사회적 이익과 단점을 평가하는 방법에 관한 문제와 관련이 있습니다.14 지난 수십 년 동안 테크놀로지 혁신의 가속화와 테크놀로지가 우리 삶에 미치는 영향에 힘입어 테크놀로지철학은 한 분야로 확장되었습니다. 
In the twentieth century, philosophy of technology has been applied in Technology Assessment, Science and Technology Studies, and theoretical orientations such as sociomateriality.13 These orientations concern themselves with, for instance, the question of how to assess the societal benefits and drawbacks of emergent (medical) technologies.14 In the past few decades, philosophy of technology has expanded as a field by virtue of the acceleration of technological innovation and how technology is impacting our lives.

혁신은 시대를 막론하고 존재하지만, 오늘날 의료 분야는 테크놀로지 혁신의 가속화로 전례 없는 도전에 직면해 있습니다. 히포크라테스 시대에는 매 세기마다, 알렉산더 플레밍 시대에는 10년마다 획기적인 혁신이 있었을 것입니다. 디지털 테크놀로지가 부상한 이후에는 혁신이 매일 배가되는 것처럼 보입니다. 예를 들어 1980년대에는 개인용 컴퓨터가 도입된 후 많은 의사들의 진료실에 등장하기까지 많은 시간이 걸렸습니다. 그리고 이러한 가속화로 인해 테크놀로지 사용에 익숙해지고 테크놀로지와 의료의 '인간적 측면'의 관계를 포함하여 환자 치료에 미치는 영향을 비판적으로 평가할 시간도 부족해졌습니다. 
Innovation is of all ages, but today health care faces unprecedented challenges with accelerating technological innovation. In the time of Hippocrates, there might have been a groundbreaking innovation every century and in the time of Alexander Fleming, every decade. Since the rise of digital technologies it seems that innovations multiply on a daily basis. For example, in the 1980s, there was plenty of time between the introduction of the Personal Computer and its appearance in many doctors’ consultation rooms. And with this acceleration, there is also insufficient time to become literate in using a technology and to critically evaluate its impact on patient care, including the relationship between technology and the ‘human side’ of medicine.

혁신의 가속화와 새로운 테크놀로지를 숙달하고 숙고하는 시간 단축은 테크놀로지가 환자와 의사의 관계에 개입하는 정도에 따라 더욱 절실해집니다. 이러한 가속화 속도는 줄어들지 않고 있으며, 이는 어떤 테크놀로지가 미래에 의학에 큰 영향을 미칠지 예측하는 것이 거의 불가능하다는 것을 의미합니다. 가상 진료 플랫폼부터 빅 데이터와 AI에 이르기까지 현재 우리가 보고 예측하는 테크놀로지에 대해서는 수련의들에게 교육할 수 있습니다. 하지만 매년 줄어들고 있는 우리의 예측 지평을 넘어서는 미래 테크놀로지에 대해서는 교육할 수 없습니다. 
The acceleration of innovation and the reduction of time to master and reflect on emerging technologies is made even more urgent by the degree to which technology intervenes in patient-physician relationships. This acceleration isn’t slowing down, which means that it is almost impossible to predict which technologies will have a major impact on medicine in the future. We can educate trainees on the technologies that we see and foresee today, from virtual care platforms to Big Data and AI. However, we cannot educate them on future technologies beyond our horizon of anticipation which is shrinking every year.

현재 대부분의 의료 교육 연구는 교육과 진료에 구현된 기존 테크놀로지에 초점을 맞추는 경향이 있습니다.15-17 그러나 이미 널리 퍼져 있고 미래에 기반한 테크놀로지의 영향을 평가하는 데에는 내재적인 어려움이 있습니다. 여기서 우리는 응용 테크놀로지 철학, 특히 테크놀로지 평가와 사회물질성에서 얻은 통찰력이 특히 유용할 수 있다고 믿습니다. 
At present time, most medical education research tends to focus on existing technologies implemented in education and practice.15–17 There are, however, inherent challenges assessing the impact of something that is both pervasive and future-based. Here we believe that insights from applied philosophy of technology, specifically from Technology Assessment and sociomateriality, can be especially valuable.

테크놀로지 인공물, 테크놀로지 및 테크놀로지
Technical artifacts, techniques, and technics

이러한 방향성이 기여할 수 있는 첫 번째 영역은 테크놀로지를 둘러싼 언어를 명확히 하는 것입니다. 교육학에서 '학습'과 마찬가지로,18 '테크놀로지'이라는 단어는 부정확합니다. 우리는 이미 이 단어를 기계, 글쓰기, 역사 공부와 같은 테크놀로지를 지칭하는 데 사용했습니다. 이 논문에서는 테크놀로지를 세 가지 '수준'으로 구분합니다. 
The first area in which these orientations can contribute is in clarifying the language surrounding technology. Like ‘learning’ in educational science,18 the word ‘technology’ is imprecise. We have already used it to refer to machines, to writing, and to skills such as history-taking. In this paper, we distinguish between three ‘levels’ of technology.

첫 번째는 연필, 스마트폰, 의자 등 테크놀로지적 인공물의 수준입니다. 테크놀로지 아티팩트는 항상 집합체입니다: 'EHR'은 소프트웨어 코드, 컴퓨터 칩, 화면의 집합체입니다. EHR이 다양한 테크놀로지로 구성되어 있는 것처럼 다른 테크놀로지의 전체 네트워크에 내장되어야만 작동할 수 있습니다(19세기 병원이나 심지어 정전이 빈번하거나 예측할 수 없는 21세기 병원에서 EHR이 얼마나 쓸모없을지 상상해 보세요). 
The first is the level of technical artifacts: pencils, smartphones, chairs, and so on. Technical artifacts are always assemblages: ‘the EHR’ is an assemblage of software code, computer chips, screens. Just as the EHR consists of many different technologies, so it can only function if embedded in a whole network of other technologies (just imagine how useless an EHR would be in an 19th century hospital, or even a 21st century hospital in a location with frequent or unpredictable power outages).

두 번째 수준의 테크놀로지는 테크닉technique이라고 부르는 것이 더 적절할 수 있습니다. 테크니컬 아티팩트는 테크놀로지의 표현입니다. 예를 들어 인공 지능은 소프트웨어 프로그래밍 및 전기 공학과 마찬가지로 테크놀로지입니다. 그러나 테크닉에는 인간의 스킬도 포함됩니다. EHR은 임상 진료의 맥락에서 작동하기 위해 디지털 테크닉뿐만 아니라 장치를 읽고, 추론하고, 수동으로 조작하는 능력에도 의존합니다.
The second level of technology might be better termed technique. Technical artifacts are manifestations of techniques. For instance, Artificial Intelligence is a technique, as are software programming and electrical engineering. However, technique also includes human skills. The EHR not only relies on digital techniques to function in the context of clinical practice, but also on abilities to read, reason, and manually operate the device.

철학자들은 테크니컬 장치와 테크놀로지가 '인간적인 것'과 '테크놀로지적인 것' 사이의 전통적인 구분을 어떻게 모호하게 만드는지 관찰하면서 우리가 테크닉technics이라고 부르는 세 번째 수준의 테크놀로지에 대해 탐구해 왔습니다.3 테크닉technics은 애초에 테크놀로지가 존재할 수 있게 하는 것입니다. 지구권 및 생물권과 관련하여 '테크노스피어' 또는 테크놀로지, 문화, 사회가 얽혀 있는 '테크니컬 조건'이라고도 불립니다.19 테크놀로지는 단순히 우리 환경의 대상이 아니라, 글쓰기의 테크놀로지부터 테크니컬 합리성(입력은 최소화하고 출력은 최대화하는 것을 목표로 하는 세계와의 관계 방식)에 이르기까지 세상에 존재하는 근본적인 방식과 관련되어 있습니다. 심지어 어떤 이들은 인간 존재의 근원적인 테크놀로지성technicity 이 있다고 주장하기도 합니다.3,6
In observing how technical devices and techniques blur the traditional distinction between ‘the human’ and ‘the technological’, philosophers have enquired into the third level of technology, which we call technics.3 Technics is what allows there to be technology in the first place. It has been called the technosphere (in relation to the geosphere and the biosphere) or “the technical condition”, the entanglement of technology, culture and society.19 Technology is not just an object in our environment, but it has to do with fundamental ways of being in the world:20 from the technology of writing to technical rationality – a way of relating to the world that aims to minimize input and maximize output. Some even going so far as to assert that there is an originating technicity to being human.3,6