삼중 목적에서 사중 목적으로: 환자 돌봄은 의료인 돌폼을 필요로 한다(Ann Fam Med. 2014)

삼중 목적에서 사중 목적으로: 환자 돌봄은 의료인 돌폼을 필요로 한다(Ann Fam Med. 2014)
From Triple to Quadruple Aim: Care of the Patient Requires Care of the Provider
Thomas Bodenheimer, MD1
Christine Sinsky, MD2,3

 

소개
INTRODUCTION

돈 버윅과 동료들이 의료 서비스 용어집에 트리플 목표를 도입한 이후, 이 개념은 의료 서비스 시스템의 모든 영역으로 확산되었습니다. 트리플 목표는 의료 시스템 성과를 최적화하기 위한 접근법으로, 의료 기관이 다음 세 가지 차원의 성과를 동시에 추구할 것을 제안합니다.1

• 인구의 건강 개선,
• 환자의 치료 경험 향상,
• 1인당 의료 비용 절감

트리플 목표의 주요 목표는 인구의 건강 개선이며, 환자 경험 개선과 비용 절감이라는 두 가지 보조 목표는 1차 목표 달성에 기여하는 것입니다. 
Since Don Berwick and colleagues introduced the Triple Aim into the health care lexicon, this concept has spread to all corners of the health care system. The Triple Aim is an approach to optimizing health system performance, proposing that health care institutions simultaneously pursue 3 dimensions of performance:

• improving the health of populations,
• enhancing the patient experience of care, and
• reducing the per capita cost of health care.1 

The primary Triple Aim goal is to improve the health of the population, with 2 secondary goals—improving patient experience and reducing costs—contributing to the achievement of the primary goal.

저자들은 전국의 일차 의료기관을 방문하면서2 "우리는 트리플 목표를 프레임워크로 채택했지만 임상의와 직원들의 스트레스가 많은 직장 생활이 3가지 목표를 달성하는 데 영향을 미칩니다."라는 말을 반복해서 들었습니다. 이러한 의견은 인구 건강 개선에 성공하기 위해 환자 경험 및 비용 절감 목표와 마찬가지로 반드시 달성해야 하는 네 번째 목표, 즉 의료진 및 직원의 직장 생활 개선이 있을 수 있지 않을까 하는 의문을 갖게 했습니다. 트리플 목표는 쿼드러플 목표가 되어야 할까요?
In visiting primary care practices around the country,2 the authors have repeatedly heard statements such as, “We have adopted the Triple Aim as our framework, but the stressful work life of our clinicians and staff impacts our ability to achieve the 3 aims.” These sentiments made us wonder, might there be a fourth aim—improving the work life of health care clinicians and staff—that, like the patient experience and cost reduction aims, must be achieved in order to succeed in improving population health? Should the Triple Aim become the Quadruple Aim?

의사와 진료에 대한 기대치 상승
RISING EXPECTATIONS OF PHYSICIANS AND PRACTICES

사회는 특히 1차 진료 분야에서 의사와 진료에 대해 점점 더 많은 것을 기대하고 있습니다. 환자들은 자신의 건강이 개선되고, 적시에 공감하는 방식으로 진료를 받고, 자신이 선택한 우수한 임상의와 지속적인 관계를 유지하기를 원합니다.3 환자 중심의 진료는 "내가 필요로 하고 원하는 도움을 필요할 때 정확히 제공하는 것"으로 설명됩니다.4 그러나 일차 진료의 경우, 사회는 이러한 높은 기준을 충족할 수 있는 자원을 제공하지 못했습니다. 
Society expects more and more of physicians and practices, particularly in primary care. Patients want their health to be better, to be seen in a timely fashion with empathy, and to enjoy a continuous relationship with a high-quality clinician whom they choose.3 A patient-centered practice has been described as, “They give me exactly the help I need and want exactly when I need and want it.”4 Yet for primary care, society has not provided the resources to meet these lofty benchmarks.

의사의 번아웃
PHYSICIAN BURNOUT

사회적 기대와 직업적 현실 사이의 큰 격차로 인해 미국 의사의 46%가 번아웃 증상을 경험하는 것으로 나타났습니다. 번아웃은 여러 전문 분야에 걸쳐 널리 퍼져 있으며, 특히 응급의학과 의사, 일반 내과 의사, 신경과 의사, 가정의학과 의사에게 많이 나타납니다.5 2014년 설문조사에 따르면 가정의학과 의사의 68%와 일반 내과 의사의 73%가 경력을 새롭게 시작할 수 있다면 같은 전문 분야를 선택하지 않겠다고 답했습니다.6 직업적 소진은 업무에 대한 열정의 상실, 냉소주의, 낮은 개인적 성취감으로 특징지어지며 조기 퇴직, 알코올 사용, 자살 충동과 관련이 있습니다.5,7 최근 RAND Corporation의 조사에 따르면 의사 만족도의 주요 요인은 양질의 진료를 제공할 수 있는 능력입니다.7 따라서 의사의 불만족은 의료 시스템이 양질의 진료에 장애가 된다는 조기 경고 신호입니다. 
The wide gap between societal expectations and professional reality has set the stage for 46% of US physicians to experience symptoms of burnout. Widespread across specialties, burnout is especially prevalent among emergency department physicians, general internists, neurologists, and family physicians.5 In a 2014 survey, 68% of family physicians and 73% of general internists would not choose the same specialty if they could start their careers anew.6 Professional burnout is characterized by loss of enthusiasm for work, feelings of cynicism, and a low sense of personal accomplishment and is associated with early retirement, alcohol use, and suicidal ideation.5,7 According to a recent RAND Corporation survey, the principal driver of physician satisfaction is the ability to provide quality care.7 Physician dissatisfaction, therefore, is an early warning sign of a health care system creating barriers to high-quality practice.

우리는 의사들이 다음과 같은 말을 하는 것을 들었습니다:
We have heard physicians making such statements as:

"의술을 행하는 기쁨이 사라졌다."
“The joy of practicing medicine is gone.”

"의사라는 직업이 너무 싫어요... 하루빨리 벗어나고 싶어요."
“I hate being a doctor…I can’t wait to get out.”

"얼마나 패배감을 느끼는지 말할 수 없습니다... 좋은 치료를 제공했는데 벌을 받는다는 느낌은 신경이 곤두서게 합니다."
“I can’t tell you how defeated I feel…The feeling of being punished for delivering good care is nerve-racking.”

"저는 더 이상 의사가 아니라 데이터 관리자, 데이터 입력 사무원, 스테노 걸입니다... 환자를 돌보기 위해 의사가 되었습니다. 저는 타이피스트가 되었습니다."
“I am no longer a physician but the data manager, data entry clerk and steno girl… I became a doctor to take care of patients. I have become the typist.”

2011년 전국 설문조사에서 의사의 87%는 업무 관련 스트레스와 소진의 주요 원인을 서류 작업과 관리로 꼽았으며 63%는 스트레스가 증가하고 있다고 답했습니다.8 2014년 설문조사에 참여한 의사의 43%는 하루 중 30% 이상을 행정 업무에 소비한다고 답했습니다.9 의사들은 환자보다 비대면 활동(예: 편지, 우편함 관리, 약물 리필)에 더 많은 시간을 소비합니다.10 환자와 함께 진료실에 있을 때에도 주치의는 25%에서 50%의 시간을 컴퓨터를 사용하는 데 소비합니다.11 2009년과 2010년 사이에 한 재향군인회 시설의 주치의는 제공된 치료 문서 외에 받은 편지함 유형 알림에 응답하는 데 하루 49분을 소비했습니다. 이러한 알림의 절반은 임상적 중요성이 거의 없거나 다른 팀원이 처리할 수 있는 내용이며, 알림에 포함된 텍스트의 80%는 불필요한 내용입니다. 알림과 문자의 양이 너무 많으면 조치가 필요한 중요한 정보가 가려집니다. 게다가 이러한 알림은 환자 치료에 악영향을 미치는 것으로 알려진 업무 중단을 초래합니다.12,13 
In a 2011 national survey, 87% of physicians named the leading cause of work-related stress and burnout as paperwork and administration, with 63% indicating that stress is increasing.8 Forty-three percent of physicians surveyed in 2014 reported spending over 30% of their day on administrative tasks.9 Physicians spend more time on non–face-to-face activities (eg, letters, in-box management, and medication refills) than with patients.10 Even when in the exam room with patients, primary care physicians spend from 25% to 50% of the time attending to the computer.11 Between 2009 and 2010, primary care physicians at a Veterans Affairs facility spent 49 minutes per day responding to inbox-type alerts in addition to documentation of care provided. One-half of such alerts have little clinical significance or could be handled by other team members; 80% of the text in the alerts is unnecessary. The volume of alerts and texts overshadows important information that requires action. Moreover, the alerts create interruptions known to adversely affect patient care.12,13

2013년 30개 의료기관을 대상으로 실시한 설문조사에 따르면 전자 의료 기록(EHR) 기술이 데이터 입력에 시간이 많이 걸리고 환자 진료에 방해가 되어 업무 만족도를 떨어뜨리는 것으로 나타났습니다.7 응급의학과 의사들은 하루 중 44%를 데이터 입력에 소비하며, 하루에 4,000번의 EHR 클릭을 하지만 환자에게 보내는 시간은 28%에 불과합니다.14 2011년 조사에서는 의사의 3/4 이상이 EHR 때문에 진료 계획, 검토, 지시 및 문서화에 걸리는 시간이 증가한다고 응답했습니다.15 
A 2013 survey of 30 physician practices found that electronic health record (EHR) technology has worsened professional satisfaction through time-consuming data entry and interference with patient care.7 Emergency medicine physicians spend 44% of their day doing data entry, with 4,000 EHR clicks per day; only 28% of the day is spent with patients.14 In a 2011 survey, over three-quarters of physicians reported that the EHR increases the time it takes to plan, review, order, and document care.15

직원 번아웃
STAFF BURNOUT

번아웃은 의사뿐만 아니라 다른 의료 인력에게도 영향을 미칩니다. 병원 간호사의 34%, 요양원 간호사의 37%가 번아웃을 경험한 반면, 다른 환경에서 일하는 간호사의 22%만이 번아웃을 경험했습니다.16 진료의 최전선에서 일하는 접수원은 68%가 환자로부터 언어적 폭력을 경험하는 등 스트레스가 많은 업무를 맡고 있습니다.17 대부분의 접수원은 의사가 자신의 업무의 복잡성을 이해하지 못한다고 느끼고 있습니다. 스트레스의 원인으로는 환자 진료 예약을 잡는 일, 의사와 환자의 요구 사이에 끼어 있다는 느낌 등이 있습니다.18 2013년 243개 의료기관에서 근무하는 직원 508명을 대상으로 실시한 설문조사에 따르면 60%가 업무 소진을 경험했으며 34%는 다른 직장을 구할 계획이라고 답했습니다. 불만 사항으로는 과중한 환자 수, 적은 직원 수, 높은 스트레스 수준 등이 있었습니다.19 
Burnout affects not only physicians, but also other members of the health care workforce. Thirty-four percent of hospital nurses and 37% of nursing home nurses report burnout, compared with 22% of nurses working in other settings.16 On the front lines of practice, receptionists have a stressful job, with 68% experiencing verbal abuse from patients.17 Most receptionists feel that physicians fail to appreciate the complexity of their work. Sources of stress include finding appointments for patients and feeling caught between doctors’ and patients’ demands.18 A 2013 survey of 508 employees working for 243 health care employers found that 60% reported job burnout and 34% planned to look for a different job. Complaints included heavy patient loads, small staffs, and high stress levels.19

의사와 직원의 불만은 서로에게 영향을 미칩니다. "지친 의사 곁에 있는 것은 정말 힘든 일입니다. 그들은 냉소적이고 냉소적이며 '더 이상 무슨 소용이 있나'라고 생각하게 됩니다." 그 반대의 경우도 마찬가지입니다. 소진된 직원은 자신의 업무를 제대로 수행하지 못해 이미 과로한 의사에게 더 많은 스트레스를 줄 수 있습니다.20 이직률이 낮고 잘 훈련되고 신뢰할 수 있으며 유능한 지원 직원이 적절하게 많으면 의사 만족도가 높아집니다.7
Physician and staff dissatisfaction feed on each other. “It’s really rough to be around a burned-out doctor. They’re cynical, sarcastic, and wonder, ‘what’s the use anymore?’” It can go the other way, too. A burned-out staff member may not be doing his or her job, resulting in more stress for the already overworked doctor.20 Adequate numbers of well-trained, trusted, and capable support staff with low turnover predict greater physician satisfaction.7

세 가지 목표를 달성하기 위한 전제 조건으로서의 의료진 복지
CARE TEAM WELL-BEING AS A PREREQUISITE FOR THE TRIPLE AIM

의료진의 번아웃은 환자 중심주의와 세 가지 목표를 위협합니다. 의사와 간호사의 불만족은 환자 만족도 저하와 관련이 있습니다.16,21 의사와 의료진의 소진은 자원의 과잉 사용으로 이어져 치료 비용을 증가시킬 수 있습니다.22-24 불만족스러운 의사는 진료실을 떠날 가능성이 높으며 가정의학과 의사 이직 비용은 의사 1인당 25만 달러에 달합니다.25 불만족스러운 의사는 부적절한 약물을 처방할 가능성이 높으며 이는 고가의 합병증을 유발할 수 있습니다.26 
Burnout among the health care workforce threatens patient-centeredness and the Triple Aim. Dissatisfied physicians and nurses are associated with lower patient satisfaction.16,21 Physician and care team burnout may contribute to overuse of resources and thereby increased costs of care.22–24 Unhappy physicians are more likely to leave their practice; the cost of family physician turnover approaches $250,000 per physician.25 Dissatisfied physicians are more likely to prescribe inappropriate medications which can result in expensive complications.26

의사의 소진은 치료 계획 준수율 저하와 연관되어 임상 결과에 부정적인 영향을 미칩니다.27 소진은 또한 공감 능력 저하로 이어져 당뇨병 환자의 임상 결과 악화와 관련이 있습니다.28 간호사 불만족으로 인해 환자 안전이 위협받고 있으며, 많은 간호사가 업무량으로 인해 환자 상태의 중요한 변화를 놓친다고 보고합니다.16 불만족한 의사는 진료실을 떠날 가능성이 2~3배 더 높으므로 일차 진료 의사 부족을 악화시키고 건강한 인구 달성을 어렵게 합니다.29 
Physician burnout is associated with reduced adherence to treatment plans, resulting in negatively affected clinical outcomes.27 Burnout also leads to lower levels of empathy, which is associated with worsened clinical outcomes for patients with diabetes.28 Patient safety is threatened by nurse dissatisfaction; many nurses report that their workload causes them to miss important changes in their patients’ condition.16 Dissatisfied physicians are 2 to 3 times more likely to leave practice, thereby exacerbating the growing shortage of primary care physicians and complicating the achievement of a healthy population.29

트리플 목표를 향해 노력하는 의료기관은 의사의 소진을 증가시켜 성공 가능성을 낮출 수 있습니다. 환자 중심 의료 가정 평가에서 높은 점수를 받을수록 안전망 클리닉의 임상의 소진이 더 클 수 있습니다.30 트리플 목표를 촉진하기 위해 환자와의 이메일, 의사의 주문 입력, 알림 및 리마인더와 같은 EHR 기능이 많을수록 소진 및 이직 의도가 더 높아집니다.31 
Practices working toward the Triple Aim may increase physician burnout and thereby reduce their chances of success. Higher scores on a patient-centered medical home assessment may be associated with greater clinician burnout in safety-net clinics.30 More EHR functionalities—email with patients, physician order entry, alerts and reminders—intended to promote the Triple Aim are associated with more burnout and intent to leave practice.31

그룹 건강 협동조합은 2000년대 초반에 트리플 목표 성과를 개선하기 위해 1차 의료 개혁을 시행했습니다. 의도치 않은 결과는 의사의 소진 증가와 그에 따른 질 저하 및 비용 증가였습니다. 2006년에 그룹 헬스는 방향을 바꿔 방문 시간을 늘리고 패널 규모를 줄임으로써 임상의의 업무 생활에 우선 초점을 맞췄습니다. 그 결과 번아웃이 크게 감소하고 임상 품질, 환자 경험, 비용 절감 효과가 크게 향상되었습니다. Group Health의 사례는 의료진의 직장 생활을 해결하지 않으면 세 가지 목표가 악화될 가능성이 높다는 것을 보여줍니다.32 
Group Health Cooperative implemented primary care reforms in the early 2000s aimed at improving Triple Aim performance. The unintended consequence was increased physician burnout and resultant quality reductions and cost increases. In 2006, Group Health changed direction, focusing first on clinician work life by increasing visit length and reducing panel size. Burnout dropped substantially with significant gains in clinical quality, patient experience, and cost reduction. The Group Health story demonstrates that without addressing the work life of those providing care, Triple Aim measures are likely to worsen.32

네 번째 목표 해결
ADDRESSING THE FOURTH AIM

의료 기관이 네 번째 목표인 임상의와 직원의 직장 생활 개선을 위해 어떻게 노력할 수 있을까요? 주치의의 경우 다음 목록은 몇 가지 실용적인 단계를 제안합니다: 
How can health care organizations work toward the fourth aim, improving the work life of clinicians and staff? For primary care physicians the following list suggests some practical steps:

• 팀 문서화 구현: 간호사, 의료 보조원 또는 기타 직원이 환자 방문 시 동석하여 일부 또는 모든 문서를 EHR에 입력하고, 주문 입력, 처방전 처리, 청구서 수납을 지원합니다. 팀 문서화는 의사와 직원의 만족도 향상, 수익 개선, 더 많은 환자를 더 일찍 퇴원시키면서 관리할 수 있는 팀의 역량 강화와 관련이 있습니다.33,34
  Implement team documentation: nurses, medical assistants, or other staff, present during the patient visit, entering some or all documentation into the EHR, assisting with order entry, prescription processing, and charge capture. Team documentation has been associated with greater physician and staff satisfaction, improved revenues, and the capacity of the team to manage a larger panel of patients while going home earlier.33,34
• 사전 방문 계획 및 예약 전 실험실 테스트를 사용하여 실험실 결과의 검토 및 후속 조치에 낭비되는 시간을 줄입니다.35
  Use pre-visit planning and pre-appointment laboratory testing to reduce time wasted on the review and follow-up of laboratory results35
• 의사가 작성한 대기 명령에 따라 간호사와 의료 보조원이 예방 치료 및 만성 치료 건강 코칭을 담당할 수 있도록 역할을 확대합니다.33,36
  Expand roles allowing nurses and medical assistants to assume responsibility for preventive care and chronic care health coaching under physician-written standing orders33,36
• 처방전 리필을 위한 워크플로를 표준화하고 동기화하여 의사의 주당 5시간을 절약하는 동시에 더 나은 의료 서비스를 제공할 수 있는 접근 방식37
  Standardize and synchronize workflows for prescription refills, an approach which can save physicians 5 hours per week while providing better care37
• 의사가 팀원들과 같은 공간에서 근무하도록 팀을 공동 배치하여 효율성을 높이고 하루에 30분의 의사 시간을 절약하는 것으로 나타났습니다38.
  Co-locate teams so that physicians work in the same space as their team members; this has been shown to increase efficiency and save 30 minutes of physician time per day38
• 의사의 소진이 진료 직원에게 전가되는 것을 방지하려면 새로운 책임을 맡은 직원이 충분한 교육을 받고 자신이 환자의 건강에 기여하고 있다는 점을 이해하도록 하고 불필요한 업무는 진료에서 제외하도록 합니다2,39.
  To avoid shifting burnout from physicians to practice staff, ensure that staff who assume new responsibilities are well-trained and understand that they are contributing to the health of their patients and that unnecessary work is reengineered out of the practice2,39

장기적으로는 사회의 기대와 일차 의료의 역량 사이의 격차를 해소하기 위해 더 많은 재정과 인력이 일차 의료에 투입되어야 합니다. 한 연구에 따르면 환자 중심의 의료 가정을 달성하기 위해서는 의사 1인당 4.25명의 FTE 직원으로 59%의 인력 증원이 필요한 것으로 추정됩니다.40
In the longer run, to address the chasm between society’s expectations and primary care’s capacity, more financial and personnel resources should be dedicated to primary care. One study estimates that a 59% increase in staffing, to 4.25 FTE staff per physician, is needed to achieve the patient-centered medical home.40

환자 중심주의와 네 번째 목표
Patient-centeredness and the Fourth Aim

트리플 목표 달성을 가로막는 장애물로는 비만과 당뇨병이 만연하고 소득 격차가 커지는 사회에서 인구 건강을 개선하고, 의료 비용을 증가시키며, 의료 인력이 사기를 잃고 이탈하는 것 등이 있습니다. 일차 의료에 대한 사회의 기대와 일차 의료의 가용 자원 사이의 격차가 계속 벌어진다면, 일차 의료 종사자들이 느끼는 배신감과 일상적인 스트레스로 인한 피로감은 더욱 커질 것입니다. 환자 중심 진료에 미치는 부정적인 영향은 깊고 오래 지속될 것입니다. 반면, 인력에 대한 강조가 환자의 필요를 희생하는 대가로 이루어진다면 부정적인 결과를 초래할 수 있습니다. 의료 서비스는 치료를 제공하는 사람과 치료를 원하는 사람 사이의 관계이며, 이 관계는 공생 관계일 때만 번성할 수 있고 양쪽 모두에게 이익이 됩니다.
The barriers to achieving the Triple Aim include improving population health in a society experiencing obesity and diabetes epidemics and growing income disparities, rising health care costs, and a dispirited and disengaged health care workforce. If the gap continues to widen between society’s expectations for primary care and primary care’s available resources, the feelings of betrayal and the wearing down from daily stress voiced by primary care practitioners will grow. The negative impact on patient-centered care will be deep and long lasting. On the other hand, if an emphasis on the workforce comes at the expense of patients’ needs, this focus could have negative consequences. Health care is a relationship between those who provide care and those who seek care, a relationship that can only thrive if it is symbiotic, benefiting both parties.

결론
CONCLUSION

트리플 목표는 우리 사회에 나침반이 되어 의료 시스템이 나아갈 방향을 제시했습니다. 트리플 목표의 주요 목표인 인구 건강 개선을 달성하기 위해서는 의료 인력의 부정적인 좌절감보다는 긍정적인 참여가 가장 중요합니다. 의료 서비스 리더와 제공자는 더 나은 치료, 더 나은 건강, 더 낮은 비용이라는 나침반에 의료 서비스를 제공하는 사람들의 직장 생활 개선이라는 네 번째 차원을 추가하는 것을 고려해야 합니다. 
The Triple Aim has provided society with a compass, pointing the way forward for our health care system. The positive engagement, rather than the negative frustration, of the health care workforce is of paramount importance in achieving the primary goal of the Triple Aim—improving population health. Leaders and providers of health care should consider adding a fourth dimension—improving the work life of those who deliver care—to the compass points of better care, better health, and lower costs.

 

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Ann Fam Med. 2014 Nov-Dec;12(6):573-6. doi: 10.1370/afm.1713.

From triple to quadruple aim: care of the patient requires care of the provider

Thomas Bodenheimer 1, Christine Sinsky 2

Affiliations collapse

1Center for Excellence in Primary Care, Department of Family and Community Medicine, University of California San Francisco, San Francisco, California TBodenheimer@fcm.ucsf.edu tbodie@earthlink.net.

2Medical Associates Clinic and Health Plan, Dubuque, Iowa American Medical Association, Chicago, Illinois.

PMID: 25384822

PMCID: PMC4226781

DOI: 10.1370/afm.1713

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Abstract

The Triple Aim-enhancing patient experience, improving population health, and reducing costs-is widely accepted as a compass to optimize health system performance. Yet physicians and other members of the health care workforce report widespread burnout and dissatisfaction. Burnout is associated with lower patient satisfaction, reduced health outcomes, and it may increase costs. Burnout thus imperils the Triple Aim. This article recommends that the Triple Aim be expanded to a Quadruple Aim, adding the goal of improving the work life of health care providers, including clinicians and staff.

Keywords: health care workforce; patient-centered care; primary health care.

© 2014 Annals of Family Medicine, Inc.