미국 3년제 의과대학의 종합적 역사: 한 학기의 리뷰(Med Educ Online, 2018)
Comprehensive history of 3-year and accelerated US medical school programs: a century in review
Christine C. Schwartz, Aparna S. Ajjarapu, Chris D. Stamy and Debra A. Schwinn

 

소개 및 목적
Introduction and purpose

지난 10년간 미국의 의대 교육 지도자들이 혁신적인 교육과정 개혁에 나섰다. 4년 연속 임상 및 생물의학 교육을 통합하고 능동적 학습을 추가하는 것 외에도, 일부 의과대학은 보다 포괄적인 기간, 특히 3년 내에 의학 교육을 제공하는 실험을 시작했다. 이 운동은 특히 미국 역사상 다양한 맥락에서 두 번 시도되고 포기된 적이 있기 때문에 약간의 논란을 불러일으켰다. 그러나 미국의 가속화된 의학 교육에 대한 배경 정보를 연구할 때, 기사는 일반적으로 특정 학교 및/또는 특정 기간에 초점을 맞추고 있기 때문에 3년제 MD 학교에 대한 포괄적인 역사적 검토는 없는 것으로 보인다. 과거로부터 배울 수 있다는 점을 감안하여, 우리 연구단은 지난 세기 동안 미국의 가속화된 allopathic MD 교육 프로그램에 대해 출판된 원고에 대한 철저한 역사적 검토에 착수했다. 우리의 목적은 의과대학이 시간이 지남에 따라 3년제 의학교육을 선택한 후 이를 포기한 이유를 조사하는 것이다. 

Over the last decade, US medical school education leaders have embarked on innovative curriculum reform. In addition to integrating clinical and biomedical science teaching over a 4-year continuum and adding active learning, some medical schools have begun experimenting with delivering medical education in a more comprehensive period, specifically 3 years. This movement has created some controversy, particularly since it has been tried and abandoned twice before in US history in various contexts. Yet in researching background information on accelerated medical education in the United States, there appears to be no comprehensive historical review of 3-year MD schools, since articles generally focus on specific schools and/or specific time periods. Given that we can learn from the past, our research group embarked on an exhaustive historical review of manuscripts published about accelerated allopathic MD education programs in the United States over the last century. Our purpose is to examine reasons medical schools had for choosing, and then abandoning, accelerated 3-year medical education over time. 

상세 내역
Detailed history

초기 의료 커리큘럼 표준화: 1800년대-1930년대
Initial medical curriculum standardization: 1800s–1930s

1800년대에 미국의 의과대학 대부분은 소규모의 영리for-profit 비-대학 소속이었으며, 고아범위하며 표준화되지 않은 교육과정과 교육목표를 가지고 있었다. 1847년에 미국 의학 협회(AMA)가 설립되었고 후에 AMA 의학 교육 위원회(CME)가 시작되어 1904년에 [표준화된 의과 대학 교육과정]을 제공하였다. 이 새로운 교육과정의 창시자는 1890년대에 [의대생들을 위한 엄격한rigorous 임상 실습]을 도입한 캐나다의 의사인 윌리엄 오슬러 경이었다. 1900년대 초에 아브라함 플렉스너는 카네기 재단으로부터 미국의 의학 교육을 검토하라는 의뢰를 받았다[2]. 오스러가 이끄는 존 홉킨스에서의 교육에 감명받은 플렉스너는 오슬러가 이야기한 집중 임상훈련에 앞서 2년의 과학 교육이 선행돼야 한다고 강조했고, 이는 총 4년의  교육과정으로 이어졌다. During the 1800s the majority of medical schools in the United States were small, for-profit, non-university affiliated, and had wide-ranging non-standardized curricula and educational goals. In 1847, the American Medical Association (AMA) was established and later the AMA Council of Medical Education (CME) was initiated, ultimately providing a standardized medical school curriculum in 1904 [1]. A founding father of this new curriculum was the Canadian physician, Sir William Osler, who introduced rigorous clinical clerkships for medical students in the 1890s. In the early 1900s, Abraham Flexner was commissioned by the Carnegie Foundation to review medical education in the United States [2]. Impressed by the education at John Hopkins, headed by Osler, Flexner emphasized that 2 years of science education should precede Osler’s intensive clinical training, comprising a total of 4 years of medical school .

1910년의 플렉스너 보고서(PDF 원본 문서는 카네기 재단 기록 보관소를 통해 온라인으로 제공됨)는 의학 교육에 대한 결정적 프레임워크를 제공했다는 점에서 혁명적이었으며, 본질적으로는 [통합된consolidated 대학 부속 의과대학]의 물결 속에 [표준화된 모델]을 낳았다. 1934년까지 38개의 의학전문대학원 중 8개를 제외한 모든 대학원이 대학 의과대학과 관련이 있었다. 제1차 세계 대전(1918년) 이후 의료 기술과 역량의 급속한 확장이 일어나 의과대학에 이어 곧바로 의사-교육자에 의해서 감독받는 진료(인턴십)로 이어졌다. 1930년, 의예과 요구사항도 명확해졌는데, 일반 화학, 물리학, 생물학이 각각 2학기씩, 유기 화학이 1학기씩이었다.

The Flexner report of 1910 (pdf of the original document is available online through the Carnegie Foundation archives) was revolutionary in providing a critical framework for medical education, essentially resulting in a model that became standardized in a wave of consolidated university affiliated medical schools. ‘By 1934 all but eight of the 38 approved graduate schools of medicine were related to university medical schools’ [3]. Post WWI (1918), rapid expansion of medical techniques and capabilities occurred, leading to physician-teacher supervised patient care immediately following medical school (internship) [2]. By 1930, premedical science requirements had also become clearly established, including two semesters each of general chemistry, physics, and biology, and one semester of organic chemistry.

3년제 가속 의료 커리큘럼 도입: 1930년대-1940년대
Introduction of the 3-year accelerated medical curriculum: 1930s–1940s

제2차 세계 대전(1939-1945) 동안, 미국은 국내외에서 의사 부족에 직면했고, 그래서 3년제 가속 의과대학 프로그램은 의사들을 더 빨리 교육하기 위한 제안 해결책으로 도입되었다[4]. 버지니아 의과대학은 제2차 세계 대전 동안 3년제 가속 의학 프로그램을 가진 최초의 학교들 중 하나였다. 의사 부족 문제를 해결하라는 압박을 받은 미국 연방정부는 대학과 의과대학에 3년제 가속 의료 프로그램을 더 폭넓게 도입할 것을 촉구했다.

  • 실제로 FSMB은 3년 뒤 졸업하는 학생들이 합법적으로 의료행위를 할 수 있도록 면허를 관리하는 법령을 개정했다.
  • 이러한 새로운 3년 커리큘럼을 적절히 개발하는 데 시간이 거의 주어지지 않았기 때문에, AMA 이사회는 어려움을 극복하는 데 도움을 주기 위해 연락 위원회liaison committee를 구성했다.
  • 또한, AMA의 의료 교육 및 병원 위원회는 가속화된 의료 프로그램의 품질 저하 우려로 인해 높은 의료 교육 수준을 유지하기 위한 검사를 감독할 책임이 있다[6].


During World War II (1939–1945), the nation faced physician shortages at home and abroad, so 3-year accelerated medical school programs were introduced as a proposed solution to educate physicians faster [4]. The Medical College of Virginia was one of the first schools to have a 3-year accelerated MD program during World War II [5]. Pressured with solving physician shortages, the US federal government urged universities and medical colleges to adopt 3-year accelerated medical programs more broadly.

  • Indeed, the Federation of State Medical Boards revised laws and regulations governing licensure so students graduating in 3 years could legally practice medicine.
  • Because very little (if any) time was given to appropriately develop these new 3-year curricula, the AMA Board of Trustees organized a liaison committee to aid in overcoming difficulties encountered.
  • In addition, the AMA’s Council on Medical Education and Hospitals took responsibility to oversee inspections to maintain high standards of medical education due to concerns of deterioration of quality with accelerated medical programs [6].

흥미롭게도, 군의관들이 민간인 신분으로 제대하자, 많은 사람들이 그들의 제한된 지식을 인정하여 '리프레셔' 강좌가 인기를 얻었다. 군에 있는 많은 수의 의사들에게 보낸 설문조사에서 거의 60%(12,534/21,029명)가 긴 재교육 과정(6개월 이상)을 수강하기를 원했고, 이는 졸업후 의학교육(GME) 프로그램을 더 개발하라는 압력으로 이어졌다. 1955-1956년까지 85개의 인가 또는 개발 중인 의과대학 중 63개가 어느 정도 PGME 프로그램에 참여하고 있었다. 1940년대 말에 이르러서는 GME는 더 공식적으로 구체화되었고 병원 기반 전공의 수련는 전문화의 경로가 되었다[7]. 국립보건원(NIH)의 영향력은 정부 지원 연구비를 통해 의사 과학자들의 초기 발전에 도움을 주었다.

Interestingly, once military physicians were discharged into civilian status, many recognized their limited knowledge so ‘refresher’ courses gained attraction. In a survey sent to a large sample of physicians in the military, nearly 60% (12,534/21,029) wanted to take long refresher courses (6-months or more) and this led to pressure to develop more post graduate medical education (GME) programs. ‘By the academic year 1955–1956, 63 of the 85 approved or developing medical schools were engaged to some degree in post-graduate medical education programs’ [3]. By the end of the 1940s, GME materialized more formally and hospital based residencies became the path to specialization [7]. The influence of the National Institutes of Health (NIH), with its government-funded research grants, aided early development of physician scientists.

연방 법률 변경 및 대체 가속 경로 도입: 1950-1971
Federal legislation changes and introduction of alternative accelerated pathways: 1950–1971

1950년에서 1960년 사이에는 이전 10년에 비해 새로운 3년제 프로그램의 확대나 개발이 거의 없었다. 의사 부족에 대한 우려는 1960년대에 계속되었고, 이러한 우려에 대응하여 보건 전문 학교의 확장을 지원하기 위한 연방 법안이 통과되었다. 1963년에는 [보건전문직 교육 지원 프로그램HPEAP]이 시행되어 보건전문직의 지원을 제공하였다. 이 지원에는 보건 전문학교(알로패스 및 골병리 의학, 치의학, 수의학, 검안법, 약학, 족부학, 공중보건 및 간호학)의 신설construction 지원뿐만 아니라 치과, 알로패스 MD 및 골병리 DO 의학과 학생들에게 대출을 제공했다[8].
Between 1950 and 1960, there was little expansion or development of new 3-year programs compared to the previous decade. Mounting concern regarding physician shortages plagued the 1960s and, in response to these concerns, federal legislation was passed to support expansion of health profession schools. In 1963, the Health Professions Education Assistance Program was implemented to provide support for the health professions. This support included construction aid for health profession schools (allopathic and osteopathic medicine, dentistry, veterinary, optometry, pharmacy, podiatry, public health, and nursing) as well as providing loans to students of dentistry, allopathic MD and osteopathic DO medicine [8].

1965년, 이 법률에 대한 새로운 개정이 이루어졌다. 여기에는 다음이 포함되었다.
New amendments to this legislation were made in 1965, which included

  • 기본 및 특별 개선 보조금
  • 건설 자금에 대한 새로운 요건(예: 기존의 요구사항보다 더 오랜 기간을 교육용으로 건물을 사용해야 함)
  • 학생 장학금 프로그램에 대한 자금 지원 확대 및 최대 대출액 증가(학생당 연간 최대 장학금 2,500달러 및 학생당 연간 최대 2,500달러),
  • 대출 탕감 프로그램을 만드는 것.
  • basic and special improvement grants,
  • new requirements for construction funding (e.g., requiring buildings be used for education for a longer period of time than previously required),
  • increasing funding for student scholarship programs and increased maximum loan amount ($2,500 maximum scholarship per student/year and $2,500 maximum annual loan per student), and
  • creating loan forgiveness programs.

[기본 보조금]은 학생 1인당 추가 비용 외에 승인된 각 학교에 일시금을 제공하여 보건전문직 학교의 등록enrollment을 확대하는 것을 목표로 했다[9]. [특별 보조금]은 인가를 촉진하고 특별 프로그램을 수립하였다[8,9].

Basic grants aimed to expand enrollment in health professions schools by providing a lump sum to each approved school in addition to extra money per student [9]. Special grants stimulated accreditation and established special programs [8,9].

보건 전문직 교육 지원 프로그램HPEAP은 [국가 보건 서비스단NHSC]과 같은 프로그램에 대한 자금 지원의 인가를 증가시켰는데, 이는 각 학교에게 자금 지원을 받으려면 부속 병원의 1년차 전공의 중 일차의료 수련을 받는 비율을 높일 것을 요구하였다. 1976년 개정된 보건 전문직 교육 지원법은 소외 지역의 보건 전문가를 위한 임상 훈련 프로그램을 제공한 기존 [지역 보건 교육 센터AHEC]의 capacity을 증가시키기 위한 자금 지원을 승인했다[10]. 이러한 보조금은 성공적으로 학생 등록과 졸업을 증가시켰다[8].

The Health Professions Education Assistance Program increased authorization of funding to programs such as the National Health Service Corps, which required schools to ensure that an increasing percentage of first-year residencies in affiliated hospitals were reserved for primary care training in order to receive capitation support. The 1976 version of the Health Professions Education Assistance Act authorized funding to increase the capacity of existing Area Health Education Centers, which provided clinical training programs for health professionals in underserved areas [10]. These grants successfully increased student enrollment and graduation [8].

[의료 종사자 부족에 대한 우려]로 인해, 1966년과 1971년 사이에 연합 건강 직업 인력 훈련법, 1970년 건강 훈련 개선법, 1971년 간호사 훈련법, 1971년 종합 보건 인력 훈련법 등 많은 다른 연방 법률이 통과되었다[8]. 포괄적 의료 인력 훈련법CHMTA은 의료 종사자 교육에 대한 연방 정부의 헌신을 높이고, 가정의학 의사 수련에 긴급성을 더했으며, 의료 전문직 중 소수자 수를 늘리고, 소외 지역의 부족을 완화한 것으로 유명하다. 이 법률은 1970년대에 3년제 의료 프로그램을 확장하는 데 중요한 역할을 했다[8].
Due to the concern about healthcare worker shortages, a flurry of other additional federal legislations were passed between 1965 and 1971, including the Allied Health Professions Personnel Training Act in 1966, Health Training Improvement Act in 1970, Nurse Training Act in 1971, and Comprehensive Health Manpower Training Act in 1971 [8]. The Comprehensive Health Manpower Training Act was notable for elevating federal commitment to training healthcare workers, giving new urgency to training family practitioners, increasing numbers of minorities in health professions, and alleviating shortages in underserved areas. This piece of legislation was crucial to the expansion of 3-year medical programs in the 1970s [8].

특히 1950년대와 1960년대에 MD 학위를 위한 다른 혁신적인 대안 경로가 도입되었다. 이들 프로그램은 의사 양성에 필요한 전체 시간을 단축하기 위해 마련됐으며, 학부 과정 3년과 의대 3년(BA-MD 프로그램)을 결합한 3+3 프로그램이 포함됐다. 1960년대에는 전국적으로 60명의 학생들이 BA-MD 프로그램에 입학했다. 이 숫자는 1976년까지 매년 약 400명으로 증가했다. 1950년대와 1960년대에 개발된 개선된 고등학교 및 학부 과정 덕분에 의대생들은 과거보다 더 높은 수준의 의과대학 과정을 시작할 수 있었고, 이는 2차 세계대전 당시보다 3년제 의과대학 프로그램의 성취가능성achieable을 더 높여주었다. 실제로 1967년까지 의대 지원자의 40% 이상이 생화학을 일부라도 배우고 왔다. 
Of note, during the 1950s and 1960s, other innovative alternative pathways to an MD degree were introduced. These programs were designed to shorten the overall time needed to train a physician and included 3 + 3 programs that combined 3 years of undergraduate courses with 3 years of medical school (BA-MD programs). In the 1960s, 60 students were admitted into BA-MD programs nationally. That number grew to around 400 students per year by 1976 [11]. Due to improved high school and undergraduate collegiate programs developed during the 1950s and 1960s, medical students were able to start at a more advanced level than had been possible in the past, which enabled 3-year medical school programs to be more achievable than they had been during the WWII era. Indeed, by 1967 over 40% of medical school applicants had some exposure to biochemistry [12].

BA-MD 프로그램의 학생들은 일반적으로 학업적으로 성공했다. 예를 들어, 보스턴 대학교의 BA-MD 프로그램에 입학한 학생 중 50%는 우등으로 학사 학위를 받았고, 10%는 우등으로 MD 학위를 받았다[13]. 1966년부터 1996년까지 통합 BA-MD 프로그램에서 학생들의 성과 결과 데이터를 검토한 결과, 표준화된 의료 위원회 시험 점수와 임상 성과에 따라 결정되는 역량이 기존의 의대 학생들과 차이가 없었다. 이러한 결과는 학생들이 성공적인 의사가 될 학생을 고등학교에서 바로 선발할 수 있음을 보여주었다[14]. 1960년대는 또한 의과대학 학급 규모가 커지는 추세를 보였다. 예를 들어, 1960년과 1970년 사이에 미네소타 의과대학은 신입생 반을 164명에서 227명으로 늘렸다[15명].

Students in BA-MD programs generally succeeded academically. For example, 50% of students who entered Boston University’s BA-MD program received their BA degree with honors and ≥10% received their MD degree with honors [13]. A review of performance outcome data of students in combined BA-MD programs from 1966 to 1996 showed no difference in competency from traditional medical school students as determined by scores on standardized medical board exams and clinical performance. These results demonstrated that students could be selected from high school to become successful physicians [14]. The 1960s also saw a trend toward larger medical school class sizes. For example, between 1960 and 1970, the University of Minnesota Medical School increased its freshman class from 164 to 227 students [15].

3년제 가속 의과대학 프로그램의 급증: 1970년대와 1980년대
A spike in the number of 3-year accelerated medical school programs: 1970s–1980s

베트남 전쟁 (1955~1975) 기간 동안 의사 부족 문제를 해결하는 것 외에도, 1970년대는 3년 과정의 급속한 개발로 이어진 추가적인 요소가 있었다: 바로 학생 부채를 줄이는 것이다. 이러한 목적은 성공하였으며, 1970년대에 돈을 벌기 위해 일하는 의대생들이 줄어든 것에서 드러난다. 1963년에는 의대 4학년의 45%가 주당 평균 16시간을 일했고, 1971년에는 더 적은 수의 4학년(34%)이 주당 평균 14시간을 일했으며, 1974년에는 4학년 중 26%만이 주당 평균 10시간을 일했다. [16] [학생 부채 감소, 의사 부족 문제 해결, 정부 재정적 인센티브에 관한 국가적 논의]는 1970년부터 1973년까지 3년제 프로그램에 등록하는 학생 수 증가에 주된 기여요인으로 보고되었다. 실제로, 이 기간 동안 3년제 가속 의학 프로그램에 등록하는 학생은 1970-1971학년의 671명에서 1973-1974년 2,597명으로 387% 증가했다. 3년제 의료진 등록이 가장 크게 증가한 것은 1971년 종합보건인력양성법CHMTA의 시행 이후였으며, 1972-1973년에 1080명이던 의과대학 입학이 다음 해에는 2,273명으로 증가했다. 1971년 포괄적 보건 인력 훈련법에 따라 연방 역량 기금은 3년 내에 졸업하는 학생 1인당 2,000달러의 보너스를 제공했다[19]. 이러한 상황 속에, 1973년에 이르자 모든 미국 의과대학의 약 1/3(n = 33)이 졸업에 3년짜리 MD 경로를 제공했다[9,20].
In addition to addressing physician shortages during the Vietnam War era (1955–1975), much like during WWII, the 1970s had an additional factor that led to the rapid development of 3-year programs: the desire to reduce student debt. A successful push to reduce student debt may be revealed in decreased numbers of medical students working for pay in the 1970s. ‘In 1963, 45% of medical school seniors worked an average of 16 hours a week; in 1971, fewer (34%) of seniors worked an average of 14 hours a week; and, by 1974, only 26% of seniors worked an average of 10 hours per week’ [16]. National discussion regarding reducing student debt, the need to address physician shortages, and government financial incentives were reported as major contributors to increased enrollment in 3-year programs from 1970 to 1973 [17]. Indeed, during this time, enrollment in 3-year accelerated MD programs increased 387%, from 671 students in the 1970–1971 academic year to 2,597 in 1973–1974 [8] (out of a total of 15,000 medical graduates per year [18]). The greatest increase in 3-year MD enrollment was seen after implementation of the 1971 Comprehensive Health Manpower Training Act, with first year medical school enrollment increasing from 1,080 in 1972–1973 to 2,273 during the subsequent academic year [8]. Under the Comprehensive Health Manpower Training Act of 1971, federal capitation funding provided a bonus of $2000 per student graduating in 3 years [19]. Given this context, by 1973 approximately one-third (n = 33) of all US medical schools offered a 3-year MD path to graduation [9,20].

1970년대 가속 의료 프로그램 개발에 대한 긍정적인 태도와 관심은 3년 프로그램을 포함한 전반적인 의과 대학 등록의 증가로 이어졌고, 다른 가속 경로를 제공하는 다수의 학교가 확장되었다. 가속화된 프로그램의 확장을 촉진하는 학생들에게도 장점이 있었다. 이에 유의해야 할 점은 1970년부터 1975년까지 의과대학 입학 경쟁률이 높아졌다는 사실이다,

  • 1970년에는 11,350명 모집에 25,000명이 지원했다
  • 1975년에는 15,000명 모집에 43,000명이 지원했으며, 이로 인해 대학 입학률은 45%에서 35%로 떨어졌다[11].

Positive attitudes and interest in developing accelerated medical programs during the 1970s resulted in increased overall medical school enrollment, including 3-year programs, and expansion in a number of schools offering other accelerated pathways. There were advantages for students that facilitated expansion of accelerated programs as well. In this regard, it should be noted that rising competition for admission into medical school occurred from 1970 to 1975;

  • in 1970, there were 25,000 applications for 11,350 openings.
  • By 1975, there were 43,000 applications for 15,000 places, which caused the percent of matriculates to fall from 45% to 35% (1970 to 1975, respectively) [11].

학생들은 가속화된 MD 프로그램에 대한 조기 입학이 광범위한 일반 입학 풀 내에서 경쟁을 피하기 위한 방법일 수 있다고 판단했을 수 있다[11]. 우수한 지원자들이 새로운 3년제 MD 프로그램에 지원하였고, 이러한 학생들은 전체 기관의 명성에 중요한 요소인, [peers와 비교한 입학 지표와 성과를 향상]시켰기 때문에 의과대학에도 도움이 되었다[11]. 흥미롭게도 3년제 MD 프로그램에 대한 교수진의 태도는 전문 분야에 따라 다양했습니다. 오하이오 주립 의과대학이 1970년에 4년제 프로그램에서 3년제 MD 프로그램으로 전환했을 때, 교수 태도에 대한 연구는 가정의학과 예방의학과 교수진이 3년제 MD 프로그램에 대해 가장 긍정적인 것으로 결정했다[20].

Students may have reasoned that early admission to accelerated MD programs might be a way of avoiding increasing competition within the broader general admission pool [11]. This was also beneficial for medical schools since outstanding candidates were attracted into new 3-year MD programs, and these students in turn boosted admission metrics and performance of their peers, an important component of overall institutional prestige [11]. Faculty attitudes toward 3-year MD programs varied, interestingly, by specialty. When Ohio State University School of Medicine transitioned from a 4-year program to a 3-year MD program in 1970, a study of faculty attitudes determined that family medicine and preventive medicine faculty were most positive toward 3-year MD programs [20].

3년 가속 MD 프로그램 중단: 1970년대 후반-80년대
Discontinuation of 3-year accelerated MD programs: late 1970s–1980s

1970년대에 도입되어 개발된 3년제 가속 의과대학 프로그램 중 다수는 그렇게 오래 유지되지 못했다. 학업 스트레스가 높았고 가속 MD 프로그램을 수강하는 학생의 약 25%가 자발적으로 교육을 1~2년 연장했다[9]. 또한, 학생과 교직원은 자료의 압축에 대한 압박을 언급했다. 프로그램을 마친 학생들은 '지쳤다'고 말했으며, 교직원들은 끊임없이 확장되는 의학 지식을 더 짧은 기간 안에 가르쳐야 한다는 것에 불만을 느꼈다[9]. 그 밖에 3년제 교육과정에선 가정의학과 농촌의학과 노인학 순환학 등의 과소대표underrepresentation, 심화윤리 및 약물남용 교육 부족 등이 지적됐다. 또한 최종적으로 레지던트 추천서를 준비할 교수진에게 제한적으로 노출되었고, 학생들이 레지던트 프로그램을 인터뷰할 시간이 거의 없었으며, 방학 시간도 최소화되었다[17]. 아마도 가장 중요한 것은 가속화된 MD 프로그램이 순 의사 양성net physician output을 증가시키지 않았다는 것이다. 이는 3년제 프로그램을 시작하는 주요 목표 중 하나였다[9]. 학급 규모의 증가 없이, 3년제 의료 프로그램은 3년제 첫 번째 학급이 4년제 학생들과 함께 졸업할 때 의사들의 무리를 만들었다. 그 후, 졸업하는 학생들의 순수는 더 이상 증가하지 않고 평형 상태로 유지되었다. 

Many of the 3-year accelerated medical school programs introduced and developed in the 1970s did not stay open long-term. Academic stress was high and about 25% of students in accelerated MD programs voluntarily extended their education by 1 or 2 years [9]. Additionally, students and faculty cited feeling pressured by compression of the material; students completing programs stated that they felt ‘exhausted,’ and faculty felt dissatisfied with trying to teach ever-expanding medical knowledge into a shortened timeframe [9]. Other issues cited with 3-year curricula included under-representation of family medicine, rural medicine, and gerontology rotations, as well as lack of in-depth ethics and substance abuse training. In addition, there was limited exposure to faculty members who would ultimately prepare residency recommendation letters, little time for students to interview with residency programs, and minimal vacation time [17]. Perhaps most importantly, accelerated MD programs did not increase net physician output, which was one of the main goals of starting such programs [9]. Without an increase in class size, 3-year medical programs created a bolus of physicians when the first class of 3-year students graduated along with fourth year students. Thereafter, the net number of students graduating remained stable (reached steady state), without further increase.

주의할 점은 3년제 MD 교육과정의 페다고지는 distinct하며, 따라서 단순한 4년제 교육과정의 압축을 넘어서야 한다는 것이다. 이것은 때때로 1970년대에 어렵게 배워졌다. 예를 들어, 애리조나 대학교는 1972년에 4년제에서 3년제 MD 프로그램으로 전환되었다가 1977년에 다시 4년제 프로그램으로 전환되었다. 애리조나는 처음에는 72주의 기초과학(임상 전) 자료를 56주로 압축한 뒤 2교시 및 3년 MD 커리큘럼에서 64주로 늘렸다. 애리조나 의대생들은 필요하다면 4년 또는 그 이상으로 그들의 교육을 연장할 수 있는 선택권이 있었다. 애리조나에서 처음 3개 반의 학생 중 1/3은 재학기간을 3년 이상으로 연장했으며, 이 옵션을 선택한 학생은 [의학 전공분야를 탐구]하는 데 더 많은 시간을 선택하는 대신, 대부분의 추가 시간을 [기초 과학 학습 속도를 늦추는 데] 사용했다[17]. 안타깝게도 원래 예정된 3년 기간에 끝마치지 못한 학생들은 종종 '약하거나 부족하다'는 오명을 쓰게 되었고, 그렇게 교수들에게 인식되었다[9,18].

It is important to note that pedagogy for a 3-year MD curriculum is distinct and therefore should go beyond compression of a school’s 4-year curriculum. This was sometimes learned the hard way in the 1970s. As an example, the University of Arizona went from a 4-year to a 3-year MD program in 1972, and then converted back to a 4-year program in 1977. Arizona had compressed 72 weeks of basic science (pre-clinical) material into 56 weeks initially, and then increased it to 64 weeks in the second class and subsequent classes in their 3-year MD curricula. Medical students at Arizona had the option to extend their schooling to four or more years if needed. One-third of students in the first three classes at Arizona extended their time beyond 3 years, and students who took this option used the majority of additional time to slow down the pace of basic science learning rather than choosing more time to explore medical specialties [17]. Unfortunately, students who extended their time beyond the originally committed 3 years were often stigmatized and perceived by faculty as ‘weak or deficient’ [9,18].

다른 학교들도 MD 커리큘럼이 압축된 것에 부담을 느꼈다. 오하이오 주립 대학교에서는 3년제 교육과정에 참여하는 교수진의 평균 만족도 점수가 100점 만점에 60.5점(34~93점)이었으며, 교수진의 50%가 4년제 MD 프로그램으로 복귀하는 것을 선호했다[20점]. USMLE 점수와 레지던트 일치 결과에 따르면 3년제와 4년제 학생들 간의 성과에 큰 차이가 없다는 연구 결과가 나왔지만, 1970년대 말까지 대부분의 3년제 MD 프로그램은 4년제 커리큘럼을 선호하여 중단되었다. 실제로 1973-1974 학년 이후, 이러한 프로그램에 대한 등록이 지속적으로 감소하였고, 1974-1975년에는 2,434명이던 3년제 MD 학생이 1978-1979년에는 1,455명으로 감소했다[23]. 3년 MD 프로그램을 종료하게 된 전반적인 이유에는 [재정적 인센티브를 제거한 연방 기금 중단, 의사 부족의 감소, 가속화된 기간에 대한 전반적인 불만족] 등이 포함되었다[22].
Other schools felt pressure from their compressed MD curriculum as well. At Ohio State, the mean satisfaction score of faculty participating in the 3-year curriculum was 60.5 out of 100 (range of 34–93), with 50% of faculty favored returning to a 4-year MD program [20]. Although studies showed no major difference in performance between 3-year and 4-year students, as measured by USMLE scores and residency match results, by the end of the 1970s most 3-year MD programs were discontinued in favor of 4-year curricula [13,17,21,22]. Indeed, after the 1973–1974 academic year, a persistent decline in enrollment in these programs occurred, with 2,434 3-year MD students in 1974–1975 declining to 1,455 in 1978–1979 [23]. Overall reasons given for ending 3-year MD programs included discontinuation of federal funding that eliminated financial incentives, declining physician shortages, and overall dissatisfaction with the accelerated time frame [22].

 

3 + 3 MD 잔류 프로그램의 성장과 함께 의사 훈련 기간 해결: 1980년대-2000년대
Addressing the length of physician training with growth of 3 + 3 MD-residency programs: 1980s–2000s

1970년대 말까지 대부분의 3년 MD 프로그램이 해체되었지만, 이후 수십 년 동안 MD-전공의 통합 프로그램은 의사의 전반적인 훈련 기간을 줄이기 위한 시도로 이루어졌다. 1975년부터 2000년까지 미국 전공의의 수는 37,140명에서 98,806명으로 두 배 이상 증가했다. 4년제 커리큘럼이 있는 일부 의과대학은 학생들이 로테이션 인턴십을 이수하면 4학년을 대체한 것으로 갈음하는 것waive the fourth year을 허용하기 시작했다[17]. 1980년대와 1990년대에 25개의 미국 의과대학은 내과 3 + 3에 있는 여러 프로그램 외에도 가정의학과 3 + 3 (MD 잔류) 프로그램을 가지고 있었다[21]. 흥미로운 점은 가정의학과 3+3 졸업생이 기존(4+3) 졸업자보다 치프 레지던트로 선택될 확률이 높았다. 그러나 이러한 3+3 프로그램 대부분은 주로 GME 인증 문제로 인해 종료되었다[22].
Although there was dissolution of most 3-year MD programs by the end of the 1970s, over the next few decades, growth occurred in combined MD-residency programs in an attempt to reduce the overall length of training of a physician. From 1975 to 2000, the number of residents in the United States had more than doubled, from 37,140 to 98,806 [18]. Some medical schools with 4-year curricula began allowing students to waive the fourth year if they completed a rotating internship [17]. In the 1980s and 1990s, 25 US medical schools had family medicine 3 + 3 (MD-residency) programs in addition to several in internal medicine 3 + 3 [21]. Interestingly, family medicine 3 + 3 graduates were more likely to be chosen as chief residents than traditional (4 + 3) graduates. Most of these 3 + 3 programs ended, however, primarily due to GME accreditation issues [22].

3년제 가속 의대 프로그램 현황: 2010-2017
Current state of 3-year accelerated medical school programs: 2010–2017

세기의 전환과 함께 의과대학 교과과정에서는 거대한 개혁이 일어났다. 2005년 이후 미국 의과대학의 75%가 능동적 학습과 임상 및 생물의학 과학의 통합 강화를 포함한 혁신적인 교육학을 시작했다[2]. 이는 21세기에 의사가 성공하기 위해서는 성인 학습을 최적화하고 업데이트된 의료 지식을 통합하는 개정된 커리큘럼이 필요하다는 일반적인 인식을 보여준다. 교육 개혁의 일환으로 2010년 이후, 3년제 MD 프로그램이 9개의 allopathic 의과대학에서 다시 등장했으며, 이들 학교의 80%는 3년제 학생들의 1차 진료에 초점을 맞추고 있다[21]. 레지던트 면접을 위해 여행하는 데 사용할 수 있는 3년 MD 커리큘럼의 제한된 시간을 고려할 때, 거의 모든 프로그램은 학생들에게 보장된 지역 레지던트 자리를 제공한다[21,24,25].
With the turn of the century, vast reforms have occurred in medical school curricula. Since 2005, 75% of US medical schools have initiated innovative pedagogy, including active learning and enhanced integration of clinical and biomedical sciences [2]. This shows general recognition that revised curricula that optimize adult learning and incorporate updated medical knowledge are needed for physicians to succeed in the twenty-first century. As part of curricular reform, since 2010, 3-year MD programs have re-emerged in nine allopathic medical schools, with 80% of these schools focusing on primary care for their 3-year students [21]. Given the limited time available in 3-year MD curricula to travel for residency interviews, almost all of these programs offer their students guaranteed local residency positions [21,24,25].

과거 추세에 대한 요약
Summary of historical trends

그림 1은 지난 세기 동안 미국에서 3년 MD 프로그램의 생성 및 해체에 영향을 미친 역사적 사건을 요약한 것입니다. 그림 2는 1930년부터 2017년까지의 총 의대생의 증가를 3년 커리큘럼으로 인가된 알로패스 의대 비율과 병치하여 보여준다[9,12,20,22–38]. 그림 2에서 볼 수 있듯이, 3년제 의과대학 중 가장 많은 비율이 2차 세계대전(90%)에 발생했고, 그 다음이 1970년대(40%)였다. 가장 최근에 3년제 교육과정을 갖춘 의과대학이 부활한 것은 1940년대와 1970년대에 급증했던 것에 비하면 훨씬 덜 두드러진다.

Figure 1 summarizes historical events impacting creation and dissolution of 3-year MD programs in the United States over the last century. Figure 2 documents the rise in total medical students from 1930 to 2017 juxtaposed against percentages of accredited allopathic medical schools with 3-year curriculum over the same period [9,12,20,2238]. As can be seen in Figure 2, the greatest percentage of medical schools with a 3-year program occurred in the WWII era (≈90%) followed by the 1970s (≈40%). The most recent resurgence of medical schools with 3-year curricula is far less pronounced compared to spikes in the 1940s and 1970s.

 

 

 

시간에 따른 새로운 테마
Emerging themes across time

가속 3년 의료 교육을 검토할 때 지난 세기에 걸쳐 두 가지 주요 주제(학습 교훈)가 나타난다.

  • 첫 번째 주제는 3년제 의료 교육의 재정적 이익(예: 학생 부채 감소 및 의료 교육비 절감)이 현실에서 원래 생각했던 것만큼 간단하지 않고 기관의 더 넓은 맥락에 의존한다는 것이다.
  • 두 번째(교육학적) 주제는 4년제 의료 교육에 대한 접근법과 구별되는 3년제 의료 교육을 위한 새롭고, 통합적이며, 능률적인 커리큘럼 개발의 중요성이다.

Two major themes (learning lessons) emerge across the last century when examining accelerated 3-year medical education.

  • The first theme is that financial benefit of 3-year medical education (e.g., decreased student debt and lower medical education costs) is an ideal that is not as straightforward in reality as originally conceived and depends on broader context of institutions.
  • A second (pedagogical) theme is the importance of developing new, integrated, and streamlined curricula for 3-year medical education, distinct from the approach to 4-year medical education. 

 

가속/3년제 의과대학의 재정적 이점 및 비용
Financial advantages and costs of accelerated/3-year medical schools

의대생 부채(학부와 의전원을 합친 것)는 여전히 미국에서 중요한 문제로 남아 있다. 1990년부터 2003년까지 의과대학 학비와 등록금은 83%에서 167%까지 인상되었다[35]. 다만 상황이 복잡하기 때문에 3년제 MD프로그램이 단순히 1년치 등록금만 없앤다고 해서 의대 부채를 줄인다고 보는 것은 잘못됐다는 점에 유의해야 한다. 실제로 일부 3년제 의과대학은 4년제 학교와 동일한 등록금을 부과하고 있다[28,36]. 이는 현재 미국 LCME가 MD 학위를 취득하기 위해서는 130주가 필요하기 때문인데, 이는 여름 동안 수업을 추가하고 방학 및 레지던트 면접 시간을 모두 줄임으로써 3년 프로그램에서 달성된다[22,37]. 제도적 관점에서, 그러한 구조조정은 종종 새로운 교사와 다른 비용을 필요로 한다. 그러나 현재 많은 3년제 프로그램이 레지던트 자리를 보장하기 때문에 일부 혜택이 생깁니다. 이를 통해 학생들은 4학년 때 들어가는 면접 비용을 $1000–$5,000 절감할 수 있습니다[39].
Medical student debt (combined undergraduate and medical school) remains an important problem in the United States. From 1990 to 2003, medical school tuition and fees grew between 83% and 167% [35]. It should be noted, however, that it is erroneous to assume that 3-year MD programs decrease medical school debt by simply eliminating 1 year of tuition since the situation is more complex. In fact, some 3-year medical schools charge the same tuition as 4-year schools [28,36]. This is because currently the US LCME requires 130 weeks for a MD degree, which is achieved in 3-year programs by adding classes during summers and by decreasing both vacation time and residency interview time [22,37]. From an institutional perspective, such restructuring often requires a new set of teachers and other expenses. Some benefits do accrue, however, since many current 3-year programs today guarantee residency positions; this can lead to immediate $1000–$5000 savings to students in eliminating senior year interview expense [39].

3년제 MD 프로그램 수료자는 기존 의대생에 비해 1년 일찍 취업해 경제적 혜택을 받는다. 이 추가 연도는 추가적인 1년의 실습과 그에 따른 임상 수입을 허용하여 학자금 대출 상환을 용이하게 할 수 있다. 오늘날 노동력에서 얻은 1년의 재정적 혜택은 일반 내과 전문의의 경우 16만 달러, 내과 하위 전문의의 경우 23만 달러인 것으로 보고되었다[35]. 이런 현실은 의학교육의 큰 경제적 부담을 줄이는 가장 효과적인 재정수단이 의학교육비 자체를 줄이는 데 있지 않고, 인력진입을 앞당겨 대출금을 더 빨리 갚을 수 있도록 하는 데 있을 수 있다는 지적이다. 가속도가 학부, 의과대학, 레지던트 단계에서 일어나든 마찬가지일 것이다.
Graduates of 3-year MD programs do acquire financial benefit by entering the workforce 1 year early compared to traditional medical students. This extra year allows an additional year of practice and resultant clinical income that could facilitate repayment of student loans. Financial benefit of 1 year gained in the workforce today has been reported to be $160,000 for general internists and $230,000 for internal medicine subspecialists [35]. This reality points out that the most effective financial means for decreasing the large financial burden of medical education may not lie in reducing the price of medical education per se, but rather by allowing earlier entry into the workforce so loans can be paid back sooner. This would be true whether acceleration occurs at the undergraduate, medical school, or residency level.

독특한 교육학으로서의 3년제 의과대학
3-year medical school as a distinct pedagogy

이렇게 많은 세부 자료를 강의/학습하기가 어렵기 때문에, 표준 4년제 교육과정을 3년으로 압축하면서 교직원과 학생 불만이 크게 발생하는 것도 시간이 흐르면서 나타나는 주제다. 이는 가속화된 의학교육 프로그램의 성공을 달성하기 위해 새롭고 능률적이며 통합된 커리큘럼을 만드는 것이 중요함을 시사한다. 현재 미국의 의학 교육 커리큘럼 개혁 노력과 성인 학습에 대한 효과적인 접근법에 대한 새로운 이해를 고려할 때, 이와 관련하여 선제적 개입이 처음으로 가능하다. 이것은 3년 MD 프로그램으로의 전환을 고려하는 리더들에게 중요한 교육학 수업이자 (필요한 투자로 인한) 현실 점검이다.
Another theme present over time is that strong faculty and student dissatisfaction occurs with compression of a standard 4-year curriculum into 3 years since it is difficult to teach/learn such a large body of detailed material. This suggests that creating new, streamlined, and integrated curricula will be important for achieving success in accelerated medical education programs. Given current medical education curriculum reform efforts in the United States, and new understanding of effective approaches to adult learning, for the first time proactive intervention is possible in this regard. This is an important pedagogy lesson, and reality check (due to investments required), for leaders considering moving toward 3-year MD programs.

하나의 미래관
One view of the future

앞으로 가속화된 3년 MD 프로그램의 주요(실현되지 않은) 이점은 학생마다 개별화된 훈련을 제공할 기회를 제공함으로써 현재 4년 커리큘럼 내에서 유연성을 제공하는 데 있을 수 있다. 모든 형태의 교육을 뒷받침하는 기술의 폭발로 인해, 동기식 및 비동기식 학습이 가능해졌으며, 이것은 이러한 프로그램에서 학생과 교수진 모두에게 향상된 만족과 유연성을 가져올 수 있다. 실제로, 3년에 걸쳐 기초 과학 및 임상 훈련을 이수하면 학생들은 더 오래된 (2 + 2) 4년 커리큘럼 내에서 불가능했던 연구, 이중 학위, 리더십 훈련 및 팀 기반 종적 경험과 같은 학술 의료 센터에서 이용할 수 있는 다른 풍부한 기회를 활용할 수 있다. 임상의학에만 집중하는 것을 선호하는 학생들에게는 1년 일찍 취업할 수 있다는 것이 대출 상환에 도움이 되고 따라서 중요한 경제적 이익을 얻을 수 있기 때문에 잠재적인 장점이다.
Moving forward, a major (unrealized) advantage of accelerated 3-year MD programs may be in providing flexibility within current 4-year curricula by offering an opportunity to individualize training for a given student. With an explosion of technology undergirding all forms of education, synchronous and non-synchronous learning is now possible and this may result in enhanced satisfaction and flexibility for both students and faculty in these programs. Indeed, completing basic science and clinical training over 3 years may enable students to take advantage of other rich opportunities available in academic medical centers such as research, dual degrees, leadership training, and longitudinal team-based experiences otherwise not possible within older, more traditional (2 + 2) 4-year curricula. For students who prefer to focus solely on clinical medicine, ability to enter the work force 1 year early is a potential advantage since it helps with loan repayment and therefore can have important financial benefit.

의료 교육을 개별화할 때의 단점(예: 주어진 의과대학 내에서 두 개의 병렬 3년 및 4년 MD 커리큘럼이 나란히 있는 경우)은 주로 추가 비용에 따라 발생한다. 이는 특히 소규모 그룹 학습에 이미 훨씬 더 많은 교수진의 참여가 필요한 시대에 순추가 등록금 없이 필요한 교수 자원이 증가했기 때문이다. 과거에 이러한 경로를 시행했을 때처럼 정부 보조금이 없다면, 이러한 미래관은 오늘날 재정적으로 점점 더 제한된 환경에서 지속되기 어려울 수 있다. 하지만, 교육학적인 관점에서, 진정으로 개인화된 교육을 상상하는 것은 매력적입니다.

Disadvantages in individualizing medical education (e.g., having two parallel 3-year and 4-year MD curricula in tandem within a given medical school), revolves predominantly around added cost. This is due to increased faculty resources needed without net added tuition, particularly in an era where modern innovations in medical school curricula already require significantly more faculty involvement for small group learning. In the absence of government subsidies, as occurred in the past when this pathway was implemented, such a view of the future may be difficult to sustain in today’s increasingly fiscally limited environment. However, from a pedagogical perspective, it is enticing to envision truly individualized education.

 

결론
Conclusion

미국의 의학 교육 역사를 통틀어 3년제 MD 프로그램(제2차 세계 대전, 1970년대, 현재)의 시행과 관심의 물결이 세 차례 있었다. 성장기마다 나타나는 공통적인 요인에는 [의사 부족 문제를 해결]에 대한 우려가 포함된다. 역사적으로, 의사 부족을 진정으로 해결하기 위해서는, 3년제 또는 4년제 의과대학의 [학년 당 학급 규모를 늘려야 한다]는 사실이 재발하고 있다. 가속화된 MD 커리큘럼의 성장에 박차를 가하는 다른 영향으로는 정부 자금과 1970년대 이후 의료 교육 비용 절감에 대한 관심이 있다. 위에서 언급한 바와 같이, 가속화된 의료 프로그램의 재정적 인센티브는 주로 학생들이 1년 일찍 직장에 들어갈 수 있는 능력에 있으며, 이는 여러 다른 교육 시점을 단축함으로써 효과적으로 달성될 수 있다. 3년 MD 프로그램 중단의 이유는 [의사 부족에 대한 우려가 감소하게 되면] 외부(정부/주) 자금 지원이 줄어드는 것과 가속화된 프로그램에 참여하는 [의대생과 교수진이 표출한 불만]이었다. 이러한 우려에도 불구하고 3년제 MD교육 수료생은 4년제 졸업생과 동등한 국가고시 성적을 거두고 있다.

Throughout the history of medical education in the United States, there have been three waves of interest and implementation of 3-year MD programs (WWII era, 1970s, and current). Common factors driving every period of growth include concern over addressing physician shortages. Historically, a reoccurring finding is that to truly address physician shortages, increasing class size of 3-year or 4-year medical school is needed. Other influences spurring growth of accelerated MD curricula have been governmental funding and, since the 1970s, an interest in reducing the cost of medical education. As stated above, financial incentive from accelerated medical programs lies predominantly in the ability of students to enter the workforce 1 year early, which can be effectively achieved by shortening several different educational time points. Reasons given for discontinuation of 3-year MD programs were elimination of external (government/state) funding, which waned in periods of declining concern over physician shortages, and dissatisfaction expressed by medical students and faculty participating in accelerated programs. In spite of these concerns, 3-year MD education graduates perform comparably with 4-year graduates on national examination scores.

강의에 사용되는 기술의 확장과 의과대학 수준의 수업들이 점차적으로 대학 학부 과정으로 이전되는 것을 고려하면, 과거에 비해 짧은 기간의 의사 양성이 오늘날 더 실현 가능할지도 모른다. 연구 등 대안적인 과정을 이수하고 싶은 학생들에게는 3년제 MD 프로그램이 기존 4년제 커리큘럼에서는 접할 수 없는 개별화를 위한 틀도 제공할 수 있다. 하지만, 지난 날을 살펴보면 이 또한 주의를 필요로 한다. 3년제 교육과정의 표준화가 어렵고 장기적인 지속 가능한 모델을 추구한다면 이러한 교육학을 조직하는 데 집중된 시간과 노력이 할당되어야 한다. 과거 3년 MD 프로그램에서 접한 맥락과 이슈를 검토함으로써 앞으로 새로운 프로그램이 가장 사려 깊고 성공적으로 설계될 수 있기를 바라는 것이 저자의 바람이다.

Given expansion of technology used in teaching, and gradual transfer of medical school level classes to university undergraduate coursework, training physicians in a shortened duration may be more feasible nowadays compared to the past. For students who would like to complete alternative coursework such as research, 3-year MD programs can also provide a framework for individualization not accessible in traditional 4-year curricula. However, history also suggests caution. Standardizing 3-year curriculum is difficult and focused time and effort must be allotted to organizing such pedagogy if a long-term sustainable model is sought. By reviewing the context and issues encountered with 3-year MD programs in the past, it is the author’s hope that new programs can be designed in the most thoughtful and successful manner possible going forward.


Med Educ Online. 2018 Dec;23(1):1530557.

 doi: 10.1080/10872981.2018.1530557.

Comprehensive history of 3-year and accelerated US medical school programs: a century in review

Affiliations collapse

Affiliation

1a Departments of Anesthesia (DAS), Biochemistry (DAS), Pharmacology (DAS) , University of Iowa , Iowa City , IA , USA.

PMID: 30376794

PMCID: PMC6211283

DOI: 10.1080/10872981.2018.1530557

Abstract

Within the context of major medical education curricular reform ongoing in the United States, a subset of schools has re-initiated accelerated (3-year) medical education. It would be helpful for education leaders to pause and consider historical reasons such accelerated medical schools were started, and then abandoned, over the last century to proactively address important issues. As no comprehensive historical review of 3-year medical education exists, we examined all articles published on this topic since 1900. In general, US medical educational curricula began standardizing into 4-year programs in the early 1900s through contributions from William Osler, Abraham Flexner, and establishment of the American Medical Association (AMA) Council of Medical Education (CME). During WWII (1939-1945), accelerated 3-year medical school programs were initiated as a novel approach to address physician shortages; government incentives were used to boost the number of 3-year medical schools along with changed laws aiding licensure for graduates. However, this quick solution generated questions regarding physician competency, resulting in rallying cries for oversight of 3-year programs. Expansion of 3-year MD programs slowed from 1950s to 1960s until federal legislation was passed between the 1960s and the 1970s to support training healthcare workers. With renewed government financial incentives and stated desire to increase physician numbers and reduce student debt, a second rapid expansion of 3-year medical programs occurred in the 1970s. Later that decade, a second decline occurred in these programs, reportedly due to discontinuation of government funding, declining physician shortage, and dissatisfaction expressed by students and faculty. The current wave of 3-year MD programs, beginning in 2010, represents a 'third wave' for these programs. In this article, we identify common societal and pedagogical themes from historical experiences with accelerated medical education. These findings should provide today's medical education leaders a historical context from which to design and optimize accelerated medical education curricula.

Keywords: 3-year medical school; Review; US; accelerated; curriculum.

 

When I say . . . 젠더 (Med Educ, 2019)
When i say . . . gender
Alice Cavanagh1,2

 

최근에 방문 진료 대합실에서 서류 뭉치를 들고 나와 보니 예상외로 어려운 질문에 직면하게 되었습니다. '현재 주소'와 '약물 알레르기' 사이에 끼어 있는 것은 저의 '생물학적 성별/성별'을 제공하라는 요청이었습니다. 'Circle One: M/F/기타/대답 안 함' 옵션은 내가 식별한 성별에 대해 묻거나 내 옷차림과 행동으로 표현하는지를 묻는 질문에 답변하기 위한 시도를 방해했습니다. 내 성별에 대해서? 어떻게 정의해야 할까? 호르몬, 염색체, 생식기? 
Presented, recently, with a sheaf of forms in a walk-in clinic waiting room, I found myself faced with an unexpectedly challenging question. Wedged between ‘Current Address’ and ‘Medication Allergies’ was a request to provide my ‘Biological Gender/Sex’. The options – ‘Circle One: M/F/Other/Prefer Not to Answer’ – stymied my attempts to answer: were they asking about the gender I identify with or that I express with my dress and behaviour? About my sex? In that case – defined how? By hormones, by chromosomes, by genitals? 

건강과 건강 관리에 관한 한, gender과 sex이 모두 매우 중요하다는 것이 밝혀졌습니다. 
When it comes to health and health care, it turns out that gender and sex both matter – a lot.

  • 젠더Gender'남성' 또는 '여성'으로 생각되는 행동과 표현 방식에 의해 대표되는 사회적 역할로서, 우리가 노출되는 건강 해악, 의료 제공자와의 의사소통 방식, 의료 참여에 대한 접근 방식을 규범적으로 형성한다.1
  • 섹스Sex 은 '남성' 또는 '여성'으로 특징지어지는 다른 이형적 생물학적 특징들을 포함하며, 그들이 제시할 수 있는 무수한 다른 방법들과 함께 우리 몸을 구성하는 구조, 호르몬, 염색체를 가리킨다.

 

  • Gender – a social role typified by behaviours and ways of presenting thought of as ‘masculine’ and/ or ‘feminine’ – normatively shapes health harms we are exposed to, our ways of communicating with care providers, and the approaches we take to participating in health care.1
  • Sex – encompassing different dimorphic biological features characterised as ‘male’ or ‘female’– refers to the structures, hormones and chromosomes that compose our bodies, along with myriad different ways they can present.

'Gender는 귀 사이에 있고 Sex은 다리 사이에 있다'는 격언은 이러한 구별을 도입하기 위해 사용되는 하나의 일반적인 속어이다. 겉보기에는 용어가 분명하고 경계가 뚜렷하지만, 과연 그럴까?

The adage that ‘gender is between your ears and sex is between your legs’ is one common (and contested) shorthand used to introduce this distinction. Seemingly, the terms are clear and the boundaries distinct but are they really? 

'섹스'과 '젠더'이라는 용어에 대한 혼란은 클리닉, 의료 교실 및 사회 전반에서 일반적이다. 임상적 가이드라인에 따르면, 에스트로겐을 통한 고혈압에서 여성 성별의 보호 효과와 문제 음주 행동 선별에서 남성성의 중요성을 설명한다.2 의학 교육에서 ['젠더 의학' 운동]은 지금껏 의학 교과서에 규범적으로 (백인) 남성의 삽화를 사용해온 것에 대응하여 '여성 신체'의 이미지를 포함시키는 것을 지지한다.1 이러한 각각의 예에서, 언어는 [섹스와 젠더에 대한 생각을 흐리게] 하고, 궁극적으로 [신체와 행동이 일치하는 방식에 직선을 긋는 결정론자들의 담론]에 기여한다.

Confusion around the terms ‘sex’ and ‘gender’ is common in the clinic, the medical classroom and in society at large: clinical practice guidelines describe the protective effects of female gender in hypertension via oestrogen and the importance of male sex in screening for problem drinking behaviour.2 In medical education, the movement for ‘gender medicine’ advocates for the inclusion of images of ‘female bodies’ in response to the normative use of illustrations of (white) men in medical textbooks.1 In each of these examples, language is used that blurs ideas of sex and gender, ultimately contributing to determinist discourses that draw a straight line between how bodies and behaviours align.

이것은 모든 사람들에게 여파를 미친다: 남성들이 아이를 양육하는 능력이 떨어지거나 호르몬의 불안정성이 여성을 나쁜 의사 결정자로 만든다는 주장의 사회적, 정치적 파장을 고려하라. 그러나 이러한 사고방식은 [젠더 정체성]이 [출생 시 적용되는 섹스에 따른 젠더]가 서로 동일하지 않은 트랜스 및 non-binary people에게 더 큰 위험이 된다. 이러한 사람들에게 있어서, [성별의 제도화된 측면]은 사회적 규범, 문화적 관행 및 물리적 공간뿐 아니라 의료 및 그 이상에서 분명히 [차별적인 태도와 정책]으로서 [신체적, 정신적 건강과 웰빙에 가해지는 치명적 손실]이다. 
This comes with consequences for all people: consider the social and political ramifications of the assertion that men are less capable of nurturing children or that hormonal instability makes women bad decision makers. This way of thinking poses particular risks, however, for trans and non-binary people, whose gender identity diverges from the gender normatively associated with the sex designation applied to them at birth. For these people, institutionalised aspects of gender – gendered social norms, cultural practices and physical spaces, as well as explicitly discriminatory attitudes and policies in health care and beyond – exact gruelling tolls paid in physical and mental health and well-being. 

궁극적으로 [섹스와 젠더에 대한 관념의 흐릿한 경계]를 무시할 수 없는 존재로 여기는 것은, (비록 이러한 더 큰 체계적 과제를 해결하기에 불충분하더라도), 젠더 부적합자gender non-conforming people를 돌볼 수 있는 의사 양성에 필요한 부분이다. 

Ultimately, reckoning with blurry boundaries between ideas of gender and sex is insufficient to address these larger systemic challenges, but is a necessary part of training physicians who are capable of caring for gender non-conforming people. 

의대생들이 [젠더와 섹스에 대해 더 정교한 어휘를 갖도록 훈련시키는 것] 또한 트랜스 및 비 바이너리 사람들을 돌보는 맥락을 넘어서는 의미를 갖는다. 예를 들어, 골다공증을 생각할 때 때, [젠더 영향]을 고려하는 의학 학습자는 골다공증이 에스트로겐 생산의 감소로 인한 '여성병woman's disease'이라는 [기존의 아이디어에 대하여 생각이 복잡해질 것]이다. 그들은 [뼈 리모델링의 생리학적 과정]이 [어떻게 행동과 신체에 대한 젠더적 아이디어]에 의해 깊이 형성된 식이요법, 운동 그리고 기계적 스트레스의 패턴의 산물인지 배울 수 있다. 비록 행동과 생물학이 뼈에 미치는 구체적인 영향을 깔끔하게 나누는 것은 불가능할 수 있지만, 학생들이 이 상호작용과 씨름하도록 하는 초청은 비판적인 성찰의 기회를 향해 더 나아가기 위한 제스처입니다.
Training medical students to deploy a more nuanced vocabulary around sex and gender also has implications that extend beyond the context of caring for trans and non-binary people. Considering osteoporosis, for instance, a medical learner accounting for gender effects would complicate conventional thinking about osteoporosis as a ‘woman’s disease’ driven by declines in oestrogen production; they might learn how physiological processes of bone remodelling are also a product of patterns of diet, exercise and mechanical stress that are profoundly shaped by gendered ideas about behaviour and bodies.3 Although neatly dividing the specific influences of behaviour and biology on bones might prove impossible, the invitation to students to grapple with this interplay gestures towards further opportunities for critical reflection. 


의학 교육에서 '성'에 대해 이야기할 때 [세계와의 신체접촉에 대한 대화]를 시작하여, [건강과 질병의 사회적, 생물학적 기초에 대한 비판적 탐구 공간을 만들 것]을 제안한다. 보다 정확한 언어를 찾기 위해 ['생물학적 젠더/섹스'을 풀어내는 것]은 인종, 성, 장애, 연령을 포함한 사회적 정체성의 다른 축을 중심으로 문화와 생물학에 대한 대화의 문을 열어주는 역할을 할 것이다. 또한 이는 의학 학습자들에게 [인간의 건강을 형성하는 데 있어 사회적 범주가 미치는 광범위한 효과]를 무시할 수없는 존재로 여기는 광범위한 개념 체계(사회 구성주의)를 도입할 것이다. [젠더와 섹스에 대해 이야기하는 것]은 학습자들이 여성과 남성에게 심장마비를 다르게 경험한다는 가르침에 의문을 품게 하고, 생물 의학 지식의 다른 측면의 기초가 되는 생물학과 문화의 상호작용을 풀어나가도록 한다.

I suggest that when we talk about ‘gender’ in medical education, we start a conversation about the interface of bodies with the world, creating space for critical inquiry into the social and biological basis of health and illness. Untangling ‘biological gender/sex’ in search of more precise language serves as a gateway to dialogues about culture and biology around other axes of social identity, including race, sexuality, (dis)ability and age; it also introduces medical learners to a widereaching conceptual framework – social constructionism – for reckoning with the pervasive effects of social categories in shaping population health. Talking about gender and sex propels learners to question the teaching that women experience heart attacks differently to men and to try untangling the interplay of biology and culture that underlies other aspects of biomedical knowledge.4 

의대생들에게 성별에 대해 이야기하도록 하는 것은 또한 [사회적 정체성]이 (전문적 노동의 분할과 직업 기회의 접근을 포함하여) [보건과 의료의 다른 측면을 어떻게 구조화하는지] 강조하는 데 도움이 될 수 있다. 의학의 '성 주류화gender mainstreaming' 캠페인은 의학 커리큘럼과 의학의 모든 측면에서 젠더에 대한 고려사항을 포함시키려 했지만, 더 많은 여성을 입학시켜서 의학의 '여성화feminising'라는 목표를 가지고 직업적 성평등을 자주 conflate한다는 비판을 받아왔다. 비록 이 운동이 일부 여성들의 의료계 진출을 돕는데 성공했지만, 비평가들은 이 운동이 인종을 포함한 성별과 교차하는 정체성의 다른 측면과 관련된 직업적 소외를 해결하는데 충분하지 않았다고 주장한다. 젠더와 섹스가 건강관리와 건강을 형성하는데 중요한 요소이지만 그 자체로 완전한 이야기는 하지 않는다.

Asking medical students to talk about gender can also help highlight how social identity structures other aspects of health and health care, including professional divisions of labour and access to career opportunities. Campaigns for ‘gender mainstreaming’ in medicine have attempted to embed considerations of gender into all aspects of medical curricula and medicine, but have been critiqued for frequently conflating professional gender equity with the aim of ‘feminising’ medicine by admitting more women.5 Although this movement has been successful in helping some women enter the medical profession, critics argue that this push has not done enough to address professional marginalisation related to other aspects of identity that intersect with gender, including race. Although gender and sex are important factors in shaping health care and health, neither in itself tells a complete story.


Bleakley A. Gender matters in medical education. Med Educ 2013;47 (1):59–70.


 


Med Educ. 2019 Dec;53(12):1176-1177.

 doi: 10.1111/medu.13963. Epub 2019 Oct 31.

When i say … gender

Alice Cavanagh 1 2

Affiliations collapse

Affiliations

  • 1Health Policy PhD Program, McMaster University, Hamilton, Ontario, Canada.
  • 2Michael G DeGroote School of Medicine, McMaster University, Hamilton, Ontario, Canada.
  1. 스칼라 2021.08.02 01:18

    우연히 발견했는데 아주 좋은 글이 많군요! it학습에 관해서 고민하는 사람 입장에서 여러가지 글들을 잘 얻어갑니다.

의료의 휴머니즘: 무엇을 의미하며, 왜 어느 때보다 중요한가? (Acad Med, 2019)

Humanism in Medicine: What Does It Mean and Why Is It More Important Than Ever?
George E. Thibault, MD

 

휴머니즘이란 무엇인가? 웹스터 사전1은 휴머니즘을 "인간의 이익, 가치, 존엄성을 우선하는predominate 어떤 사상이나 행동의 체계나 방식"이라고 정의한다. 철학적 운동으로서의 휴머니즘은 르네상스에서 시작되었다. 인간과 인간 경험의 중심성을 강조하였는데, 이는 신을 만물의 중심에 두고 자연의 힘보다는 초자연적인 것을 강조하는 중세의 학설주의에 대한 반발이었다. [인간의 이익, 가치, 존엄성이 지배적]이라는 이 강력하고 혁명적인 전제는 르네상스의 예술, 문학, 창조성의 원동력이었다. 그것은 자연 환경과 인간의 경험에 대한 이해를 축하했다. 그것은 인간의 본질적인 선과 완벽성, 그리고 인간 문제를 해결하기 위한 이성의 중요성을 강조했다. 
What is humanism? Webster’s Dictionary1 defines humanism as “Any system or mode of thought or action in which human interests, values and dignity predominate.” Humanism as a philosophical movement began in the Renaissance. In emphasizing the centrality of humans and human experience it was a reaction to the theism of medieval scholasticism which placed God at the center of all things and emphasized supernatural rather than natural forces. This powerful and revolutionary premise that human interests, values, and dignity are dominant was the driving force of the art, literature, and creativity of the Renaissance. It celebrated the understanding of the natural environment and of the human experience. It stressed the essential goodness and perfectibility of human beings, and the importance of reason to solve human problems. 

2세기 후, 휴머니즘은 계몽주의의 지적 기반이 되었다. 철학자 존 로크(John Locke), 데이비드 흄(David Hume) 등은 인본주의 원칙을 활용해 정부의 정당한 근거인 사회계약의 요소로 인간의 자유와 인권, 사회 정의를 강조했다. 미국 독립선언서(1776년)는 계몽주의의 산물이며, 인문학적 논문이다.
Two centuries later, humanism became the intellectual underpinning for the Enlightenment. Philosophers John Locke, David Hume, and others used humanistic principles to emphasize human liberty, human rights, and social justice as the elements of the social contract that is the legitimate basis for government. The U.S. Declaration of Independence (1776) is a product of the Enlightenment, and it is a humanistic treatise:

우리는 이 진리들이 자명하고, 모든 인간은 평등하게 창조되고, 창조자에 의해 어떤 양도할 수 없는 권리를 부여받으며, 이 가운데는 생명과 자유와 행복의 추구가 있다는 것을 주장합니다.
We hold these truths to be self-evident, that all men are created equal, that they are endowed by their creator with certain unalienable rights, that among these are life, liberty and the pursuit of happiness.

 

이성의 힘에 대한 계몽주의 믿음은 21세기까지 지속된 18세기와 19세기에 과학의 급증을 촉발시켰다. 그 이유는 이성과 과학, 휴머니즘이라는 계몽주의 원칙이 지속적으로 적용되고 있기 때문이다.
The Enlightenment belief in the power of reason unleashed the burgeoning of science in the 18th and 19th centuries that has continued into the 21st century. because of the continued application of the Enlightenment principles of reason, science, and humanism, which go hand in hand.

20세기에, 휴머니즘의 원리는 자유민주주의의 발전에 기초를 두고 있는데, 자유민주주의는 파시즘과 공산주의라는 경쟁 철학을 물리치고 서구 세계의 우세한 정치질서가 되었다. 그러나, 그의 최근 저서 21세기의 교훈에서 4세의 유발 노아 하라리는, 우리는 그 계속되는 승천을 당연하게 받아들일 수 없다고 우리에게 경고한다.

In the 20th century, the principles of humanism underlie the development of liberal democracies, which became the ascendant political order of the western world, defeating the rival philosophies of fascism and communism. However, Yuval Noah Harari,4 in his recent book 21 Lessons for the 21st Century, cautions us that we cannot take that continued ascendancy for granted.

 

의학의 휴머니즘
Humanism in Medicine

이런 배경에서 볼 때 '의학 속의 휴머니즘'은 무엇을 의미하며, 의학에서 휴머니즘에 대한 헌신의 의미는 무엇일까. 의학은 언제나 인본주의적인 사업enterprise으로 여겨져 왔다. 기원전 5세기 히포크라테스 선서의 윤리적 원칙은 환자의 이익을 최우선으로 해야 한다는 점에서 (그 선서는 복수의 그리스 신에 대한 기도로 시작되지만) 휴머니즘적이다. 위대한 중세의 의사인 Avicenna와 Maimonides는 인문학에 푹 빠져 있었다. 르네상스 시대부터, [과학뿐만 아니라 인문학을 배운 의사]라는 이상적 모습이 있었다.
Given this background, what does “humanism in medicine” mean, and what are the implications of making a commitment to humanism in medicine? Medicine has always been regarded as a humanistic enterprise. The ethical principles of the Hippocratic Oath dating from the 5th century b.c. are humanistic (though the oath begins as a prayer to multiple Greek gods), in that they call for putting patients’ interests first. The great medieval physicians Avicenna and Maimonides were steeped in the humanities. From the Renaissance on, there has been the ideal of the physician who was learned in the humanities as well as the sciences.

휴머니즘과 의학의 관계를 새롭게 하려는 명백한 시도는 20세기 후반에 하나의 현상이 되었다. 이는 (의학의 역사적 뿌리에서 의학을 빼앗고 있는) '비인간화' 세력에 맞서 [의학을 '인간화'하려는 욕구]가 동기가 된 것이다. 이러한 비인간화 세력은 다음을 포함한다.

  • 의료행위의 기업화
  • 의학에서 사업과 금융의 역할의 증가,
  • 환자 경험의 단편화,
  • 임상적으로 마주치는 시간이 줄어들었고
  • 인간 상호작용의 대체물로서 기술에 대한 증가하는 의존성, 그리고
  • 의사 교육에 있어서의 인문학에 관한 탈의실시

The explicit attempt to renew the link between humanism and medicine became a phenomenon in the latter decades of the 20th century. This was motivated by the desire to “humanize” medicine in the face of “dehumanizing” forces that were taking medicine away from its historical roots. These forces included

  • the corporatization of the practice of medicine,
  • the increasing role of business and finance in medicine,
  • the fragmentation of patient experiences,
  • the reduced time for clinical encounters,
  • the increasing reliance on technology as a substitute for human interaction, and
  • a de-emphasis on the humanities in the education of physicians.

이 모든 '비인간화적 힘'은 인내심과 직업적 만족감 둘 다의 일반적인 하락으로 이어졌다. 이러한 비인간화 세력에 대응하기 위한 프로그램과 인센티브를 만들어야 하는 필요성으로 인해 아놀드와 산드라 골드는 30년 전에 아놀드 P 골드 재단을 설립했습니다. 이는 훌륭하고 현명한 조치입니다. 만약 그때 그것이 만들어지지 않았다면, 우리는 지금 그것을 만들 필요가 있었을 것이다. 그러나 골드 재단이 보건 전문가들의 교육과 태도에 긍정적인 영향을 끼쳤음에도 불구하고, 우리의 직업에 영향을 미치는 비인간화 세력은 그 어느 때보다도 강력하다.

All of these dehumanizing forces were leading to a general decline in both patient and professional satisfaction. The need to create programs and incentives to counter these dehumanizing forces led Arnold and Sandra Gold to create the Arnold P. Gold Foundation 30 years ago—a brilliant and prescient move. If it had not been created then, we would need to create it now. But in spite of the Gold Foundation’s positive impact on the education and attitudes of health professionals, the dehumanizing forces affecting our professions are stronger than ever.

골드 파운데이션의 이니셔티브는 보건 전문가들과 그들의 뿌리 그리고 가치들을 연결시켜 인정받고, 보살피고, 협력적인 임상의가 되도록 하는 인간화 커뮤니티와 의식을 만들었습니다. 그들은 이러한 인본주의적 행동에 대한 보상과 인정을 만들어냈다. 그들은 성찰적인 글쓰기와 인문학적 주제에 대한 연구를 자극했다. 사실 의학 교육계는 이러한 시책에 의해 인간화되었습니다. 그러나 의학의 이러한 시책의 보급을 증가시키고 간호와 다른 건강 전문가들에게 더 깊이 다가가기 위해 해야 할 일이 훨씬 더 많다. 이것은 금 재단의 앞으로의 흥미진진한 작업이며, 저는 그 여정의 일부가 된 것이 자랑스럽습니다.

Gold Foundation initiatives have created humanizing communities and rituals that connect health professionals with their roots and their values to be compassionate, caring, and collaborative clinicians. They have created rewards and recognition for these humanistic behaviors. They have stimulated reflective writing and research on humanistic topics. The medical education world has, in fact, been humanized by these initiatives. But there is much more to do to increase the penetration of these initiatives in medicine and to reach more deeply into nursing and the other health professions. This is the exciting work ahead for the Gold Foundation, and I am proud to be part of that journey.

 

사회에서의 휴머니즘
Humanism in Society

이러한 인본주의 원칙에 따라, 우리는 우리 사회의 건강 전문직이 휴머니즘의 모델이 되도록 노력합니다. 이것은 그 어느 때보다 중요한 절대적으로 필수적인 작업이다. 그러나 우리는 전문가로서 그리고 우리 사회의 구성원으로서 의학의 인간화 의무와 의무를 훨씬 뛰어넘는 훨씬 더 큰 과제를 안고 있다. 비인간화 되어 위협받는 것은 의학뿐만이 아니다; 우리 사회는 대체로 그것의 설립 이래 그것의 근간이었던 휴머니즘의 원리에 등을 돌리고 있다. 미국과 해외에서의 정치적 사건들은 어느 정당이 집권하고 있든 서구세계에서 지배적인 형태의 정부였던 휴머니즘과 민주자유주의의 원칙을 위협한다. 도널드 트럼프의 당선은 미국의 이런 반인륜적 경향의 증세이자 가속도가 됐다.
In accordance with these humanistic principles, we strive to make the health professions the model for humanism in our society. This is absolutely essential work that is more important than ever. But we as professionals and as members of our society have an even larger challenge that goes well beyond the mandate and charge to humanize medicine. It is not just medicine that is threatened by being dehumanized; our society at large is turning against the principles of humanism that have been its underpinning since its founding. Political events in the United States and abroad threaten the principles of humanism and of democratic liberalism which has been the predominant form of government in the Western world, regardless of which political party is in power. The election of Donald Trump was both a symptom of and accelerant to this antihumanism trend in the United States.

휴머니즘의 원리에 맞지 않는 보다 독재적이고 민족주의적인 철학에 대한 이러한 경향은 러시아, 터키, 헝가리, 폴란드, 브라질에서 독재적인 지도자들의 권력이 부상하고 많은 서유럽 국가에서 강력한 민족주의 정당이 출현하는 과정에서도 드러난다. 이러한 경향은 2016년 미국 대통령 선거를 예고했다. 이러한 다양한 사례들 사이에는 분명히 차이가 있지만, 반인륜적 언행과 그에 따른 정책에는 많은 공통성이 있다. 이러한 정치적 문제에 인도주의적 렌즈를 적용함에 있어서, 나는 정책 토론을 위한 정당한 영역이 없다는 것을 제안하고 싶지 않으며, 세계를 휴머니스트와 반휴머니스트로 나누려는 것도 아니다. 그러나 우리의 더 큰 사회의 휴머니즘 상태를 탐구하지 않고는, 오늘날 의학에서 휴머니즘의 문제를 합법적으로 다룰 수 없다고 믿는다. 
This trend toward more autocratic and nationalistic philosophies that are not in line with the principles of humanism has been documented in the rise to power of autocratic leaders in Russia, Turkey, Hungary, Poland, and Brazil, and in the emergence of strong nationalist parties in many Western European countries. These trends antedated the 2016 U.S. presidential election. There clearly are differences across these various examples, but there is much commonality in the antihumanistic rhetoric and behaviors and in resulting policies that are not consistent with humanistic principles. In applying a humanistic lens to these political issues, I do not want to suggest that there are not legitimate areas for policy debate, nor am I attempting to divide the world into humanists and antihumanists. But I believe we cannot legitimately address the issue of humanism in medicine today without exploring the state of humanism in our larger society.

오늘날 많은 반인륜적 행동들이 점점 더 만연하고 있으며 일부 지도자들에 의해 합법화되고 있다.

  • [인종, 민족, 종교에 기초한 개별 집단에 대한 편견]은 각 인류의 가치를 부정하기 때문에 반인륜적이다. 
  • 언론의 자유와 다른 개인의 자유를 제한하려는 위협은 반인륜주의적이다. 왜냐하면 그들은 인본주의의 근간인 개인의 권리를 부인하기 때문이다. 
  • 진실의 부재는 반인륜적인 것이다. 왜냐하면 휴머니즘은 이성적인 사고와 말에 기초하기 때문이다. 
  • 과학적 사실을 부인하는 것은 반인륜주의적인데, 왜냐하면 휴머니즘은 인간의 상태를 개선하기 위해 과학을 찬양하기 때문이다. 
  • 괴롭힘과 모욕적인 행동은 각 개인의 가치를 떨어뜨리고 각 인간의 완전한 발전의 이상을 위협하기 때문에 반인륜적인 것이다.

Many antihumanistic behaviors are becoming more prevalent today and are being legitimized by some leaders.

  • Prejudice against individual groups based on race, ethnicity, or religion is antihumanistic because it denies the value of each human being.
  • Threats to restrict freedom of speech and other individual liberties are antihumanistic because they deny individual rights that are the underpinning of humanism.
  • An absence of truthfulness is antihumanistic because humanism is based on rational thought and speech.
  • The denial of scientific facts is antihumanistic because humanism celebrates science to improve the human condition.
  • Bullying and insulting behaviors are antihumanistic because they demean the value of each individual and threaten the ideal of the full development of each human.

반인륜주의의 위협
The Threat of Antihumanism

  • ACA에 대한 확대된 접근권을 철회하는 것은 반인륜적이며 동등한 권리를 부인하는 것이다. 
  • 이민에 대한 불합리한 제한은 모든 인간의 가치를 부정하고 다양성, 재능, 혁신의 혜택을 사회를 부정하기 때문에 반인륜적이다. 
  • 아이를 가족과 분리하는 것은 인간의 기본적인 욕구를 부정하는 것이기 때문에 반인륜적인 것이다. 
  • 합리적인 총기안전법을 제정하지 못한 것은 인간의 해악과 고통을 예방할 수 있기 때문에 반인륜적이다.

 

  • Rolling back the expanded access to care of the Affordable Care Act is antihumanistic and is a denial of equal rights.
  • Unreasonable restrictions on immigration are antihumanistic because they deny the value of all humans and deny society the benefit of diversity, talent, and innovation.
  • Separation of children from their families is antihumanistic because it is a denial of a basic human need.
  • Failure to enact reasonable gun safety legislation is antihumanistic because it leads to preventable human harm and suffering.

 

  • 백신의 안전과 효능을 부정하는 것은 반인륜적이며, 인간의 해와 고통으로 이어지기 때문이다. 
  • 기후변화에 대한 부정은 현재와 미래에 최적의 인간의 건강과 발전을 위해 직접적인 부정적인 결과를 초래하는 과학적 사실을 부인하기 때문에 반인륜적이다. 
  • 일반적인 과학에 대한 거부는 반인륜적이며 우리 기관에 대한 대중의 신뢰와 그들을 대신해서 선을 행할 수 있는 그들의 능력을 손상시킨다.

 

  • Denial of the safety and efficacy of vaccines is antihumanistic because it is antiscience and leads to human harm and suffering.
  • Denial of climate change is antihumanistic because it denies scientific fact with direct negative consequences for optimal human health and development now and in the future.
  • Denial of science in general is antihumanistic and undermines the public’s confidence in our institutions and their ability to do good on their behalf.

 

물론 인도주의적 가치가 위협받는 것은 우리나라 역사상 이번이 처음이 아니다. 노예제, 남북전쟁, 재건, 쿠 클룩스 클란, 아무것도 모르는 당, 대공황, 매카시즘, 베트남 전쟁은 인류주의에 대한 우리의 헌신에 도전했습니다. 그의 최근 저서 '미국의 영혼'에서 5세인 존 메참은 우리 역사의 이 불안한 순간들과 그 나라 국민들과 지도자들이 궁극적으로 우리의 가치를 재확인함으로써 그들에게 어떻게 반응했는지를 이야기한다. 현재의 위협에 어떻게 대응할 것인가?

This, of course, is not the first time in our country’s history when humanistic values have been threatened. Slavery, the Civil War, Reconstruction, the Ku Klux Klan, the Know Nothing Party, the Depression, McCarthyism, and the Vietnam War challenged our commitment to humanism. Jon Meacham,5 in his recent book The Soul of America, speaks to these unsettling moments in our history and how the people of the nation and its leaders responded to them by ultimately reaffirming our values. How are we going to respond to the current threats?

 

휴머니즘 회복에 있어 의학의 역할
The Role of Medicine in Restoring Humanism

20여 년 전, 우리는 보건 전문가들에게 우리의 책임이 환자들뿐만 아니라, [우리가 일하는 시스템을 개선]함으로써 우리가 봉사하는 모든 사람들을 위해 더 안정적이고, 접근 가능하고, 평등하고, 경제적으로 돌볼 수 있도록 하는 것에 대한 논의를 시작했습니다. 이 인문주의적 직업적 가치는 돈 버윅, 폴 배탈든 등이 아름답게 표현했고, 현재 고전적인 의학 연구소 보고서인 "To Er Is Human"에 구현되었다.6
More than two decades ago, we began the discussion in the health professions that our responsibility is not only to our patients but also to improving the systems in which we work—making care more reliable, accessible, equitable, and affordable for all the humans we serve. This humanistic professional value was beautifully articulated by Don Berwick, Paul Batalden, and others and was embodied in the now classic Institute of Medicine report “To Err Is Human.”6

비록 우리의 치료 시스템을 개선해야 하는 과제는 결코 이루어지지 않았지만, 이제 우리는 그것에 또 다른 과제를 더해야 한다. 바로 우리 사회를 훨씬 더 인도주의적으로 만드는 것을 돕는 것이다.

  • 우리는 이것을 환자 개개인의 만남에서 동정심 많은 전문가로서 우리 자신을 어떻게 행동할 것인가의 모범을 보임으로써 할 것입니다.
  • 그리고 우리는 더 인본주의적으로 만들기 위해 우리의 치료 시스템을 계속해서 개혁함으로써 이것을 할 것입니다.
  • 하지만 우리는 또한 우리 주변의 모든 휴머니즘에 대한 위협들이 우리 환자들의 삶과 우리가 전문가로서 기능하는 사회의 가치에 부정적인 영향을 미치고 있다는 것을 증명해야 합니다.

Although the task of improving our systems of care is by no means done, we now must add to it another task, and that is to help make our society at large more humanistic.

  • We will do this by the example of how we conduct ourselves as compassionate professionals in our individual patient encounters.
  • And we will do this by continuing to reform our systems of care to make them more humanistic.
  • But we must also bear witness to the threats to humanism that are all around us that are having a negative impact on the lives of our patients and the values of the society in which we function as professionals.

반인륜적 사회 속에서는, [의료의 휴머니즘]이라는 우리의 목표를 달성할 수 없다.

We cannot achieve our goals for humanism in medicine within an antihumanistic society.

이것은 우리에게 너무 지나친 기대처럼 보일 수도 있다. 우리는 이미 과중한 부담을 가지고 있고 때로는 전문적인 일에 압도되어 있다. 그리고 우리가 모든 문제를 떠맡을 수도 없고 휴머니즘을 회복하기 위한 국가적 정치 운동에 모든 시간과 에너지를 쏟을 수도 없다는 것은 분명한 사실이다. 하지만 저는 이 문제에 대해 적절한 말로 이야기함으로써, 우리는 직업적인 정체성을 재확인하고 침묵으로 인한 피해나 복잡함을 피할 것이라고 믿습니다. 케네디 대통령은 단테의 말을 자주 인용하면서, 지옥에서 가장 더운 곳은 도덕적 위기의 시기에 중립을 지키는 곳이라고 말했다. 우리는 같은 생각을 가진 보건 전문가들로 구성된 커뮤니티를 만들고 다른 사회 분야의 파트너를 찾는 것을 도울 것입니다. 휴머니즘을 옹호하는 그러한 새로운 목적의식은 직업적인 권태와 환멸의 해독제가 될 수 있다.

This may seem like too much to expect of us—we are already overburdened, sometimes overwhelmed with our professional tasks. And it is certainly true that we cannot take on every issue or devote all our time and energy to a national political campaign to restore humanism. But I do believe that by speaking to these issues in the appropriate fora, we will reaffirm our professional identities and avoid victimization or complicity by our silence. President Kennedy frequently quoted Dante that the hottest places in hell are reserved for those that in the time of moral crisis maintain their neutrality. We will be aided by creating communities of like-minded health professionals and by finding partners in other societal sectors. Such a renewed sense of purpose in defense of humanism can be an antidote to professional ennui and disillusionment.

그리고 의학에서 휴머니즘의 확대된 비전을 위한 기질과 도구를 제공하는 데는 교육자들의 역할이 중요하다.

  • 우리는 우리의 교육 과정이 휴머니즘을 표현하고 발전시킬 수 있는 더 많은 기회를 제공한다는 것을 알아야 한다.
  • 여기에는 미국과 해외에서 소외된 인구를 돌보고, 건강의 사회적 결정요인에 더 초점을 맞추고, AMC와 우리가 봉사하는 사회 사이의 사회적 계약 강화가 포함된다.

And there is an important role for educators in providing the substrate and tools for this expanded vision of humanism in medicine.

  • We must see that our educational processes afford more opportunities to express and develop humanism.
  • These opportunities include caring for underserved populations in the United States and abroad, more focus on the social determinants of health, and a strengthening of the social contract between our academic medical centers and the society we serve. 

우리는 또한 인간의 상태와 경험을 더 잘 이해할 수 있도록 인문학 연구를 지원해야 한다. 이러한 많은 프로그램들이 현재 전국의 의과대학에서 시행되고 있으며, 나는 이러한 노력을 성문화하고 확장하려는 미국 의과대학 협회의 새로운 구상에 박수를 보낸다. 그리고 우리는 또한 정책, 철학, 옹호와 같은 토론의 기회를 만들어 우리 졸업생들이 완전히 참여하며 인도주의적인 시민으로 거듭날 수 있도록 해야 합니다. 그리고 물론, 우리는 우리의 모든 학습 환경이 인도주의적인 행동의 본보기가 되도록 계속해서 노력해야 합니다.

We also must support the study of the humanities to better understand the human condition and the human experience. Many such programs are now in place in medical schools across the country, and I applaud the new initiative of the Association of American Medical Colleges to codify and expand these efforts.7 And we also must create opportunities for the discussion of policy, philosophy, and advocacy so that our graduates are equipped to be fully engaged, humanistic citizens. And of course, we must continue to work hard to ensure that all our learning environments are examples of humanistic behavior.

휴머니즘의 시금석 찾기
Finding Our Touchstones for Humanism

 

우리들 각자는 경험, 롤 모델, 영감을 주는 글 등 휴머니즘을 위한 시금석을 가지고 있습니다. 이제는 우리 각자가 그 시금석에 그림을 그려 일상생활에서 좀 더 현실화시켜야 할 때입니다. 그 시금석으로부터 환자와의 만남에 필요한 정보를 얻고, 각 보건 시스템 내의 작업을 보다 인간적으로 보이게 하며, 우리 각자가 시민권을 어떻게 표현하는지 알려주도록 합니다. 우리의 가치와 환자들에게 중요한 문제들에 대해 우리의 전문지식과 전문적 지위를 이용하여 목소리를 내자. 인문학적인 가치관을 가진 후보들을 지지하면서 좀 더 정치적으로 활동하자. 우리는 변화를 만들 수 있고, 우리 사회가 휴머니즘의 원리에 더 부합하도록 도울 수 있습니다.

Each of us has our own touchstone for humanism—an experience, a role model, an inspirational writing. It is time for each of us to draw on that touchstone and make it more real in our daily lives. Let it inform every encounter with a patient, let it inform the work within each health system to make it more humanistic, and let it inform how each of us expresses our citizenship. Let us use our expertise and professional standing to speak out on issues that are important to our values and our patients’. Let us be more politically active, supporting candidates with humanistic values. We can make a difference and we can help to have our society be more aligned with the principles of humanism.

이 중심적인 관찰을 다시 강조하면서 결론을 내겠습니다. 우리를 둘러싼 세상에 휴머니즘이 없다면 의학에 휴머니즘을 갖기 어려울 것이다. 인간의 관심, 가치, 존엄성이 우선되어야 한다.

Let me conclude by reasserting this central observation. It will be hard to have humanism in medicine if there is no humanism in the world around us. Human interest, values, and dignity must predominate.

 


Acad Med. 2019 Aug;94(8):1074-1077.

 doi: 10.1097/ACM.0000000000002796.

Humanism in Medicine: What Does It Mean and Why Is It More Important Than Ever?

George E Thibault 1

Affiliations collapse

Affiliation

  • 1G.E. Thibault is immediate past president, Josiah Macy Jr. Foundation, New York, New York, and Daniel D. Federman Professor of Medicine and Medical Education Emeritus, Harvard Medical School, Boston, Massachusetts.
  • PMID: 31135401
  • DOI: 10.1097/ACM.0000000000002796Abstract
  • Humanism has been at the core of the medical profession since its inception, and it has been a foundation throughout modern history for political and community values. But today, countries and leaders are increasingly adopting antihumanistic policies and positions. In this Invited Commentary, the author probes whether humanism in medicine can survive in the current culture. The author defines humanism as any system or mode of thought or action in which human interests, values, and dignity predominate. He traces humanism as a philosophical and political movement from the Renaissance through the Enlightenment to the development of liberal democracies in the 20th century. He identifies the humanistic roots of the medical profession and describes efforts to revitalize humanism in medicine in recent decades. He then details antihumanistic behaviors and policies in the current political environment and makes the case that these behaviors and policies threaten humanism in medicine. He calls on the medical profession to renew its commitment to humanism and to oppose antihumanistic behaviors and policies. It will be hard, he concludes, to have humanism in medicine if there is no humanism in the world around us.

Getting Started Guide Part 2: Nuts and Bolts of Integrating Arts and Humanities into Medical Education

New section

The many activities listed in Part 1 provide guidance on ways to teach using the arts and humanities. In Part 2 we have put together a list of things to consider as you start planning activities for your learners.






Below are some tips on how to create partnerships with cultural institutions, how to choose arts and humanities material, and how you can join conversations about arts and humanities in medical education. For a more in-depth look at the beginning steps for developing and integrating arts and humanities curricula, read The Fundamental Role of the Arts and Humanities in Medical Education. Learn about specific activities for learners in the Getting Started Guide Part 1: Select Activities for Integrating the Arts and Humanities into Medical Education.

Should you have additional examples to submit for consideration, please email frahme@aamc.org with a description of the activity and suggested resources.

Explore the guide:

1.    Explore partnerships

2.    Select material thoughtfully

3.    Discuss, discover, and disseminate

1. Explore partnerships

Partnering with local or virtual experts or institutions can enhance learners' experiences with the arts and humanities. Partnership ensures that you have an expert available to guide you in work you may never have explored before, expands the number and variety of perspectives your learners are exposed to, and models interdisciplinary collaboration.

·         Are there arts and humanities faculty from your own institution interested in co-teaching?

·         Are there local artists, performers, or writers who have expertise not found in your institution?

·         Are there museums, theatres or archives that can connect you with art, performances or primary source material?

o    Resources for Art Museum and Medical School Partnerships

o    Twelve Tips for Starting a Collaboration with an Art Museum

Return to Top ↑

2. Select material thoughtfully

There are many elements to consider when choosing a work of art, music, literature or film, or a primary historical document to use in teaching. Here are some guiding questions to have in mind:

·         What are the conversations you might have around this material that link to the goals of your session?

·         Is the material appropriate for the learners’ stage of professional development?

·         After exploring the material, will there be enough time left to allow for group discussion?

·         Whose voices and experiences are represented in this material? Whose voices and experiences are missing? Consider aspects such as gender, race, ethnicity, religious beliefs, sexual orientation, cultural practices and age as well as viewpoints of patients, caregivers, and health professionals who are not physicians.

·         Does the delivery of materials offer accessibility options such as open or closed captioning, descriptions of visuals for screen readers, audio descriptions, large print, etc.?

Use existing collections to explore material for use

There are many existing repositories and lists designed for the purpose of helping medical educators find arts and humanities material to use with learners.

History

·         A Guide to History of Medicine Resources

·         Contagion: Historical Views of Diseases and Epidemics

·         Syllabus: A History of Anti-Black Racism in Medicine

Literary Arts

·         Literature Arts Medicine Database

·         MedHum Chat - Poetry Discussion Guides

·         MedHum Chat - Prose Discussion Guides

·         Pulse: Voices from the Heart of Medicine

Film

·         Cinemeducation: FaciLitating Educational Sessions for Medical Students Using the Power of Movies

·         Lights, Camera, Action: Using Film to Teach the ACGME Competencies

·         Movies for Undergraduate Public Health Teaching

Visual Arts

·         Doctors Who Create

·         Literature Arts Medicine Database

·         MedHum Chat - Visual Arts Discussion Guides

·         Rx Museum

Performance Art

·         Literature Arts Medicine Database

Return to Top ↑

3. Discuss, discover and disseminate

If you feel out of your depth, could use suggestions for material, or would like to seek out a partner, here are some places to ask for help or engage in discussion:

·         Health Humanities: A list serve sponsored by the Department of Bioethics at Case Western Reserve University

·         Dr-Ed: A list-serv for medical educators

·         MedHum Chat on Twitter: A website and twice-monthly live Twitter chat about medical humanities

·         American Society for Bioethics and Humanities (ASBH) list-serv: a list-serv for members of ASBH

If you would like to find or share creative work, reflections or case studies on medical humanities, here are some websites where you can discover and disseminate them:

·         Creative Expressions During Times of Uncertainty: Website for the FRAHME Initiative of AAMC that publishes poems or 55-word stories about clinician experiences of uncertainty during 2020

·         MedEdPORTAL: The AAMC's peer-reviewed journal of teaching and learning resources that publishes lessons about arts and humanities in medical education

·         Academic Medicine: A peer-reviewed journal of the AAMC that publishes several humanities columns including Teaching and Learning Moments and Medicine and the ArtsA peer-reviewed journal of the AAMC that publishes several humanities columns including Teaching and Learning Moments and Medicine and the Arts

·         Art of the JAMA Network: A collection of essays and reviews about movies, literature, art, and theatre relevant to clinical medicine

·         Doctors Who Create: A website where medical students and physicians can find or submit their creative work of all kinds

·         Hope Babette Tang Humanism in Healthcare Essay Contest: An annual reflective writing contest for medical and nursing students sponsored by The Arnold P. Gold Foundation

·         Journal of Medical Humanities: A peer-reviewed journal that publishes original research on medical humanities, cultural studies and pedagogy in medicine and medical education

·         Medical Humanities: A BMJ journal that publishes scholarly and critical articles on the history and culture of medicine as well as bioethics

·         Places to publish medical narratives: A list of open-access and subscription journals that accept reflective writing about experiences in medical care

·         Pulse -- Voices from the Heart of Medicine: A website that publishes personal experiences of illness and healing

·         Teaching and Learning in Medicine: An international forum on teaching and learning in the health professions and health education

William Carlos Williams Medical Student Poetry Competition: An annual competition sponsored by Northeast Ohio Medical School open to students attending allopathic or osteopathic schools of medicine in the United States, Puerto Rico, and Canada


출처: https://www.aamc.org/what-we-do/mission-areas/medical-education/getting-started-nuts-bolts

Getting Started Guide Part 1: Select Activities for Integrating the Arts and Humanities into Medical Education


Aligning with the Accreditation Council for Graduate Medical Education’s six general competencies, the activities included below were selected for the Getting Started Guide because they can be conducted at low cost with any group of learners, regardless of developmental stage or specialty. For a more in-depth look at the beginning steps for developing and integrating arts and humanities curricula, read The Fundamental Role of the Arts and Humanities in Medical Education. Find tips about how to start planning activities for learners in the Getting Started Guide Part 2: Nuts and Bolts of Integrating Arts and Humanities into Medical Education.

Should you have additional examples to submit for consideration, please email frahme@aamc.org with a description of the activity and suggested resources.

Explore by competency:

·         Medical Knowledge

·         Interpersonal and Communication Skills

·         Patient Care and Procedural Skills

·         Professionalism

·         Practice-based Learning and Improvement

·         Systems-based Practice

Select Activities for Teaching and Assessing Medical Knowledge

Physicians are expected to be competent in medical knowledge, described as “established and evolving biomedical, clinical, epidemiological and social behavioral sciences, as well as the application of this knowledge to patient care.”

Visual Arts and Thinking Strategies - Observing

·         Formal art observation training improves medical students’ visual diagnostic skills by Naghshineh et al. describes the course “Training the Eye: Improving the Art of Physical Diagnosis” where art observation exercises are paired with physical diagnosis topics.

·         CanadiEm offers a series of activities called “Spot the Diagnosis” where learners are directed to observe pieces of historic art that hint at an underlying medical condition. Guiding questions are listed for each work of art.

·         At the Perelman School of Medicine at the University of Pennsylvania, the course “Art, Observation and Empathy” teaches students how to observe and describe based on the Artful Thinking approach.

·         The video Art and observation: improving patient care through medical humanities from the University of Rochester offers a three minute overview of medical learners being taught observation skills in a museum setting using the Five Question Protocol.

Illustration of a paint palette and a paint brush

Visual Arts and Thinking Strategies - Creating

Many medical schools have incorporated drawing into their curricula to aid learners studying anatomy. Life drawing for medical students: artistic, anatomical and wellbeing benefits by James et al. describes a 10-week elective course in life drawing where both anatomical and artistic concepts were taught.

Cutting deep: the transformative power of art in the anatomy lab by Grogan and Ferguson describes a course that aims to use drawing to enhance visual perception and three-dimensional understanding of the body's interior.

This video shows how Rush University Medical College invites medical illustrators to anatomy lab so that the atmosphere becomes more active than passive; learners can see firsthand how artists transform a three-dimensional body into a two-dimensional drawing.

History

The database “Contagion: Historical Views of Diseases and Epidemics” offers a collection titled Significant Diseases Throughout History where faculty can find historical documents related to various contagious diseases as well as bibliographies for further reading.

Return to Top ↑

Select Activities for Teaching and Assessing Interpersonal and Communication Skills

Physicians are expected to demonstrate interpersonal and communication skills that result in the effective exchange of information and collaboration with patients, their families, and health professionals.

Illustration of a video projector

Film and Television

Using film in teaching can help provide insight into the verbal and non-verbal communication patterns of cultures other than our own. A few recommended films for this purpose include:

·         Worlds Apart -- A series of 4 films, 15 min in length, that tells the story of four culturally diverse patients and families faced with critical medical decisions as they navigate the health care system. This Facilitator's Guide from the Stanford University Center for Biomedical Ethics is specifically designed for use with health professions learners.

·         Hold Your Breath -- A devout Muslim immigrant faces possible death from stomach cancer, but cultural and linguistic confusions complicate his treatment in an American hospital. This Facilitator's Guide from the Stanford University Center for Biomedical Ethics is specifically designed for use with health professions learners.

·         Departures -- A young man returns to his hometown after a failed career as a cellist and stumbles across work as a nōkanshi—a traditional Japanese ritual mortician. He struggles with the strong social taboos against people who deal with death but eventually creates meaningful interpersonal connections through the beauty and dignity of his work.

·         Bagdad Cafe -- Set in southern California desert country, a German tourist named Jasmine finds refuge in a truck-stop motel where she encounters the African American owner of the café and an Indian short-order cook. Initial unconscious/conscious biases based on cultural/racial differences are transformed through compassion that Jasmine brings to the diverse community leading to collaboration.

·         Using feature films as a teaching tool in medical schools by Baños and Bosch provides guidance on how to select films, how to prepare for discussion, how to select discussion questions and how to use assessment measures.

·         Cinemeducation: a comprehensive guide to using film in medical education by Alexander et al. provides descriptions of 450 scenes from 125 movies along with ideas for discussion questions and an index of movies listed by topic.

Music

In the article Jazz and the ‘art’ of medicine: improvisation in the medical encounter, author Paul Haidet uses examples from jazz improvisation to demonstrate communication skills critical to medical encounters such as creating space, developing voice and cultivating ensemble.

Haidet recommends the following jazz pieces for use in teaching:

·         All Blues by Miles Davis

·         Giant Steps by John Coltrane

·         Waltz for Debby by Bill Evans Trio

Illustration of two theatrical masks

Theater and Drama

Interprofessional improv: using theater techniques to teach health professions students empathy in teams by Zelenski describes a 15-hour course at the University of Wisconsin-Madison that employs improv techniques to teach empathy. Students described the impact that these techniques had on their patient care interactions.

In the article Medical improv: a novel approach to teaching communication and professionalism skills, authors Watson and Fu offer descriptions of activities they engage in with medical learners and a video featuring the authors working with trainees.

In Twelve tips for using applied improvisation in medical education by Hoffmann-Longtin et al., authors offer practical advice on using improv with medical learners.

In the three minute video Medical improv, physician and actor Belinda Fu describes the concept of medical improv and its power to improve communication skills in the practice of medicine.

Visual Arts and Thinking Strategies

In the article Applying art observation skills to standardized patients by Monahan et al., authors describe an interprofessional curriculum where medicine, nursing and psychology students learned visual arts observation skills that enhanced their collaboration, communication, and observational skills in standardized patient encounters.

Return to Top ↑

Select Activities for Teaching and Assessing Patient Care and Procedural Skills

Physicians must demonstrate patient care and procedural skills so they can “provide patient care that is compassionate, appropriate, and effective for the treatment of health problems and the promotion of health” and “perform all medical, diagnostic, and surgical procedures considered essential for the area of practice.”

Film and Television

The film States of Grace follows the transformation of a revered physician and her family in the wake of a life-changing accident. Learners can observe how different clinicians gather information from the patient and her family members and see how medical guidance plays out when the patient is faced with ongoing challenges. The accompanying discussion guide can help groups of learners focus on interactions between patients and providers throughout the film.

The four-part MTV documentary series 16 and Recovering follows the lives of students at a recovery high school who must navigate substance use and mental health disorders. The discussion guide offers background about these medical issues as well suggested questions for each episode.

Using feature films as a teaching tool in medical schools by Baños and Bosch provides guidance on how to select films, how to prepare for discussion, how to select discussion questions and how to use assessment measures.

Cinemeducation: a comprehensive guide to using film in medical education by Alexander et al. provides descriptions of 450 scenes from 125 movies along with ideas for discussion questions and an index of movies listed by topic.

Illustration of a lit up lightbulb

Visual Arts and Thinking Strategies

Two visual arts activities from Julia Langley can help teach the Patient Care competency. The Describe and Draw activity (PDF) invites participants to experience both giving and following instructions and is a good corollary for teaching and learning medical procedures. You can use this lesson plan and watch a video to see an example of how it is done.

Another exercise called Looking 10x2 (PDF) invites participants to make observations about a crowded painting. They can relate this to gathering information from patients when their histories are complex. You can see this exercise being conducted at the 2-minute mark of this video and use these instructions and slides to conduct the exercise with your learners.

Dance and Movement

A simple mirroring exercise, shown here as implemented by Parkinson's patients and pre-med students at Brown University's Artists and Scientists As Partners program, can give learners practice with giving their undivided attention to another person and appreciating the perspectives of being both a leader and a follower, analogous to being in conversation with a patient. You can see simple instructions for this mirroring exercise.

Another exercise, often called the Name Game, is when group members introduce themselves by creating a movement to accompany their name. Everyone repeats the person's name and gesture. This simple exercise offers learners a way to express themselves through movement, telling others how they feel in the moment. Analogous to non-verbal behavior with patients, this exercise helps learners be aware of and interpret emotions through gestures. Find instructions and the exercise.

Keeping Reflecting Fresh: A Practical Guide for Clinical Educators by Peterkin and MacLean has a chapter titled Body Language by Batalden et al. This chapter details an activity where students partnered together in learning the basics of ballroom dance then explicitly discussed analogies with patient care such as forming connections, eye contact, posture, etiquette, and comfort.

Theater and Drama

The resources in the Theatre and Dance section of Interpersonal and Communication Skills could also be adapted to teach this competency.

Return to Top ↑

Select Activities for Teaching and Assessing Professionalism

Physicians are required to demonstrate “a commitment to professionalism and an adherence to ethical principles.”

Illustration of a stack of four books

Literature and Narrative Medicine

“Medicine and the silent oracle: an exercise in uncertainty” by Catherine Belling presents a detailed description of a simple exercise for learners. They can read the short story “Perspective Shift” by Daniel Shapiro with the last paragraph missing and create their own ending. This exercise can be used to help learners discuss ambiguity and think about the roles and perspectives of doctors and patients.

One of the sub-competencies for Professionalism is “respect and responsiveness to diverse patient populations.” The article Teaching cultural competency through narrative medicine: intersections of classroom and community by Das Gupta et al. describes a program where pediatric residents participated in a monthly narrative medicine activity with staff members from an inner-city Dominican American community organization. Physician participants reported increased understanding of this culture and improved attitudes.

Reflective Writing

Reflective writing can be useful in discussions about professional identity formation (PDF). Read the description of a two-hour session where learners read two stories by physician-writers and then participate in writing and discussion. Instructors often select pieces from Pulse: Voices from the Heart of Medicine and then prompt students to write about qualities they want to develop as a doctor.

Keeping Reflecting Fresh: A Practical Guide for Clinical Educators by Peterkin and MacLean offers several ideas for reflective activities in reading and writing. For example, the chapter “Letters to a Third Year Student” by Jones and Dhurandhar describes a publication project of fourth year students’ letters to their third-year colleagues as they begin their clinical rotations. The collection of letters includes practical advice, suggestions and reflections and is bound in a volume for their junior clinicians. Authors of the letters are rewarded with a publication credit for their CV.

“Fostering and evaluating reflective capacity in medical education: developing the REFLECT rubric for assessing reflective writing” by Wald et al. offers a helpful rubric for assessment of reflective writing.

Visual Arts and Thinking Strategies

The Professionalism competency includes “compassion, integrity, and respect for others” as well as “respect and responsiveness to diverse patient populations.” The Rx/Museum Initiative (PDF) offers a collection of 52 artworks and essay reflections. Faculty could select artworks by looking at themes such as inequity, self-actualization, and autonomy and partner with art instructors from their institution or a local artist to co-facilitate learner discussion.

Illustration of a quill and an ink bottle

Comics and Graphic Novels

“A novel graphic medicine curriculum for resident physicians: boosting empathy and communication through comics” by Ronan and Czerwiec describes a four week curriculum focusing on empathy, compassion and cultural competency. Residents read about neurological conditions from graphic memoirs, then participated in discussion and drawing exercises. The article includes a list of texts that were used along with the specific drawing prompts that were given to learners.

Return to Top ↑

Practice-based Learning and Improvement

The ACGME's Practice-based Learning and Improvement competency requires learners to demonstrate “the ability to investigate and evaluate their care of patients, to appraise and assimilate scientific evidence, and to continuously improve patient care based on constant self-evaluation and lifelong learning.”

Reflective Writing

An oft-used format for reflective writing is the 55-word story. The article Fifty-five word stories: "small jewels" for personal reflection and teaching by Colleen Fogarty offers instructions on how to write in this format along with examples of student writing. Other examples include the AAMC's own 55-word Creative Expressions During Times of Uncertainty and the 55-word Stories from the University of Wisconsin School of Medicine, all written during the COVID-19 pandemic.

Another approach to trigger reflection is to offer writing prompts to learners. Whole Health: Change the Conversation -- Exercises and Readings for Narrative Medicine Groups by Robinson et al. outlines general writing prompts as well as those that can be completed after reading a recommended short piece of literature as a group.

“Fostering and evaluating reflective capacity in medical education: developing the REFLECT rubric for assessing reflective writing” by Wald et al. offers a helpful rubric for assessment of reflective writing.

Visual Arts and Thinking Strategies - Creating

Illustration of a quill and an ink bottle

A key outcome of the practice-based learning and improvement competency is that learners engage in professional identity formation. Reflecting on one's identity can be accomplished through the creation of visual art. Examining professional identity formation through the ancient art of mask-making by Stephens et al, describes an activity that promotes self-reflection. Learners use a blank papier-mâché mask to represent their sense of themselves as a professional within the broader context of medicine. This activity can offer learners a way to explore identity in a non-linguistic manner.

The resources in the Visual Arts and Thinking Strategies section of the Professionalism page could also be adapted to teach this competency.

Mixed

The MedEd Portal course Pain and the humanities: exploring the meaning of pain in medicine through drama, literature, fine arts and philosophy challenges participants to reflect deeply on their professional values in relation to arts and humanities materials that portray reactions to pain. The files are available for download from the course include a syllabus, instructor's guide, and a student workbook.

Return to Top ↑

Select Activities for Teaching and Assessing Systems-Based Practice

Physicians are required to demonstrate an understanding of systems-based practice, which is defined as -- “an awareness of and responsiveness to the larger context and system of health care, including the social determinants of health, as well as the ability to call effectively on other resources to provide optimal health care.”

Narrative Medicine

One of the sub-competencies for Systems-based Practice is “working in interprofessional teams to enhance patient safety and improve patient care quality.” The article Implementing an interprofessional narrative medicine program in academic clinics: feasibility and program evaluation by Gowda et al. describes how 30 minute narrative medicine sessions were used during monthly meetings at three academic primary care clinics with the goal of increasing interprofessional collaborative practice.

Illustration of a Roman pillar

History

The 1619 Project from the New York Times focuses on the consequences of slavery in the United States. Learners can engage with a variety of material to learn specifically about how Black people have been systematically denied access to healthcare over time.

·         Read the short story “Bad Blood” by Yaa Gyasi about the Tuskegee Study of Untreated Syphilis in the Negro Male. Use the questions in this discussion guide.

·         Read “A Broken Health Care System” by Jeneen Interlandi in the written component of the 1619 Project. Use the accompanying questions in this reading guide.

·         Listen to the podcast, or read the transcript of, Episode 4: How the Bad Blood Started which starts out with a personal story about the author's Uncle and delves into a the story of the first Black woman doctor in the country, hospital segregation, the development of the first federal healthcare programs, and ends with a short story about the Tuskegee Experiment. Use the questions from either of the above reading guides for discussion.

Mixed

The Health Humanities Approach described in Centering patients, revealing structures: the health humanities portrait approach by Sufian et al. pairs patient narratives with humanities scholarship from history or literature and invites learners to explore how patients navigate their worlds without necessarily invoking disease symptomatology. This approach cultivates an understanding of health, illness, disability, and healthcare within social, political and historical context. The nine existing Health Humanities Portraits include social themes such as immigration, gun violence, trauma, and transgender care. A website including these portraits will be launching by the end of 2020.

Film

Film can be a useful medium in examining systems. Recommended films for this use include:

·         The Waiting Room - A documentary film about access to and affordability of healthcare. There is an accompanying discussion guide and a follow-up storytelling project provides additional videos about topics such as language barriers, poverty and violence.

·         Keeper of the House - A 15-minute documentary video featuring environmental service workers at Duke Hospital talking about their contributions to healing. Learners could read this related article about a COVID patient and the support he received from a hospital housekeeper and discuss hierarchy and the role of different staff in their institutions.

Using feature films as a teaching tool in medical schools by Baños and Bosch provides guidance on how to select films, how to prepare for discussion, how to select discussion questions and how to use assessment measures.

Cinemeducation: a comprehensive guide to using film in medical education by Alexander et al. provides descriptions of 450 scenes from 125 movies along with ideas for discussion questions and an index of movies listed by topic.

 

출처: https://www.aamc.org/what-we-do/mission-areas/medical-education/getting-started-activities?s=09


유럽과 미국의 의학교육역사: 시간과 숙달에 관하여 (Acad Med, 2018)

The History of Medical Education in Europe and the United States, With Respect to Time and Proficiency

Eugène J.F.M. Custers, PhD, and Olle ten Cate, PhD




CBME(역량 기반 의료 교육)의 도입으로 교육자와 규제 기관은 [의사가 면허를 받고 감독받지 않은 실습을 시작하기 위해 훈련해야 하는 시간]에 대한 근거부족을 인식하고, 습득한 역량에 따라 [훈련 시간 변동]을 허가해줄 것을 제안했다.1–5g 교육과 훈련의 길이는 역사적으로 결정되었고, 의료행위에 대한 준비성도는 적절하게 검사되었다기보다는, 그저 충족된 것으로 가정되었다.6 의학 학위medical degree의 성격도 시간이 지남에 따라 극적으로 변했고, 많은 나라에서 감독 없이 의료행위를 할 수 있는 자격증으로서의 지위를 잃었다.7

With the introduction of competency-based medical education (CBME), educators and regulatory bodies have recognized the lack of a rationale for the time physicians must be in training to receive a license and start unsupervised practice, and they have suggested allowances for variations in training time, dependent on acquired competence.1–5 Training length has been determined historically, and the readiness of residents for practice has been assumed rather than adequately tested.6 The nature of the medical degree also has dramatically changed over time and has lost its status in many countries as a license to practice without supervision.7


의학 교육의 역사를 현대 발전의 선구자적 관점에서 해석하는 것은 항상 시대착오적 사고를 초래할 위험을 수반한다. 대부분의 역사에서 '역량competency'이라는 개념 전체가 존재하지 않았거나 암묵적으로만 존재했기 때문에 졸업생들이 '의학을 실천할 역량이 충분'하였는지에 대한 문제는 명확하게 답할 수 없다. 공식적인 기술 테스트나 심지어 어떤 종류의 인증도 없을 때, 의사의 평판은 그의 능력을 대신하는 것으로 사용되었다. 마찬가지로, 공식적인 커리큘럼이나 면허 규정이 없는 경우, 수세기 동안 "변동적인 시간"은 사실 당연한 것이었다. 만일 그렇게 할 이유가 없었다면, 훈련 시간을 "고정"하게 만드는 일이란 절대 일어나지 않았을 것이다.

Interpreting the history of medical education in terms of precursors of contemporary developments always entails the risk of constructing an anachronism. For most of history, the question of whether graduating students were “competent to practice medicine” cannot clearly be answered, as the whole concept of “competency” did not exist or existed only implicitly. In the absence of formal skills testing or even any kind of certification, the reputation of a physician was used as a proxy for his competence. Similarly, in the absence of formal curricula or licensing regulations, for many centuries, “variable time” has had a matter-of-fact status; it would not have occurred to anyone to make training time “fixed” if only because there was no reason to do so.


유럽의 의료 교육, 1100–1800

Medical Education in Europe, 1100–1800


유럽의 공식적인 의료 교육 시스템은 중세 말기에 시작되었고, 현재 북이탈리아에 있는 대학들의 부상과 함께 시작되었다. 대략 1100년경부터 19세기 중반까지, 두 단계의 의학전문가가 존재했다: (1) 학술의사와 (2) 실질적으로 훈련된 외과의사들(이발사-서스턴, 여행의사, 배의사, 치아추출기 등을 포함한 의사들의 잡동사니 모음으로 구성되었다).

Europe’s formal medical education system started in the late Middle Ages, with the rise of the universities in what is now Northern Italy. From approximately ad 1100 until the mid-19th century, two tiers of medical practitioners existed: 

  • (1) academic doctors and 

  • (2) practically trained surgeons (which consisted of a motley collection of practitioners, including barber–surgeons, traveling practitioners, ship’s surgeons, tooth extractors, etc.).


학술의사들은 학식 있는 신사들이었고, 그들의 훈련은 약물 준비의 기술을 배우는 것 외에는 전적으로 이론적이었다. 학술 의료 교육에는 정해진 시간표가 없었다. 대학들은 고정 강좌보다는 강의 프로그램을 제공했다. 레이든 대학(네덜란드 1575년 설립)에서 학생들은 약 2년간의 준비 공부를 했고, 그 후 2년간의 의학적 연구를 거쳐 이 프로그램을 완성했다. 졸업식은 지원자의 이론지식을 평가하는 박사시험과 히포크라테스나 갤런의 작품을 바탕으로 한 이론적 지식을 디펜스해야 하는 공개적 의식public ceremony의 두 부분으로 구성되었다. 18세기에 들어서면서 (소)논문을 디펜스하는 절차가 점점 더 일반화되었는데, 이는 후보자가 수행한 연구의 보고였다.

Academic doctors were learned gentlemen, and their training was exclusively theoretical, except maybe for learning the skill of drug preparation. There was no fixed time schedule for academic medical education: Universities offered programs of lectures rather than fixed courses. At Leiden University (established in 1575 in the Netherlands), students took approximately two years of preparatory study, followed by two years of medical study to complete the program. The graduation ceremony consisted of two parts: a doctoral examination, in which the theoretical knowledge of the candidate was assessed; followed by a public ceremony in which the candidate had to defend theorems, often based on the works of Hippocrates or Galen. In the 18th century, it became increasingly more common to defend a (small) dissertation, which was a report of a study performed by the candidate.


1815년이 되자 (비록 응시자가 여전히 12개의 이론들을 디펜스해야 하지만) 의사 학위를 취득하기 위해 이러한 유형의 논문을 준비하는 것이 의무화되었다.9,10 다른 시험은 없었다. 시험의 압박은 배우고 가르치는 자유의 학문적 개념이나, teacher보다는 educator의 교수역할과 상충되는 것으로 느껴졌기 때문이다.

By 1815, it became mandatory to prepare this type of dissertation to acquire the degree of medical doctor, though the candidate was still required to defend 12 theorems.9,10 There were no other examinations, for the pressure of examinations was felt to be in conflict with the academic concepts of freedom to learn and teach and the role of professors as educators, rather than teachers.11,12


어떤 특정한 수행 요건이나 학습 목표의 부재와 학생들의 enculturation에 대한 강조는 학업 교육academic education의 특징이었다. 이는 (19세기 초까지)의학 교육을 묘사하는 "차 우려내기"에 잘 맞는다. 학식 있는 신사가 되기 위해 학생들은 단지 학문적인 맥락에서 시간을 보내야만 했다. 많은 학생들이 잠시 강의를 듣고 나서 졸업하지 못하고 대학을 나왔다. 학위증서는 대부분 외국에 나가려는 학생들에게나 유용했고 그들의 교육에 대한 증거가 필요했다; 일반적으로, 그들의 실무자들에게 학위증서를 소지하라고 요구하는 직업들은 거의 없었다.

The absence of any specific performance requirements or learning objectives and the emphasis on students’ enculturation were the hallmarks of academic education (until the early 19th century), which fits the description of medical education as “tea steeping.”13 To become a learned gentleman (the essence of an academic physician), students just had to spend time in an academic context. Many students attended lectures for a while, and then left the university without graduating. Academic certificates were mostly useful for students who wanted to go abroad and needed evidence of their education; in general, few professions required their practitioners to possess academic diplomas at all.


2급 외과의들의 훈련은 대부분 실습 중심적이었고, 이론적 교육은 그 수준이 다양했다. 일부 프로그램은 엄격하게 운영되어서, 마스터 외과의들을 사용하여 견습생을 감독하고 이론적 교훈을 제공했다. 예를 들어 암스테르담 외과의 길드에서는 5년 동안 훈련을 계속하여 견습생이 랜싯을 제작하고 혈소판과 두개골 트레패닝의 기술을 입증해야 하는 시험으로 끝을 맺었다.14 실기시험에 합격하기 위해서는 응시자가 먼저 이론적인 시험을 통과해야 하는데, 이 시험은 학술적 의사academic physician이 통과해야 하는 것과 유사했다. 레이든에서 후보 외과의는 이사회 앞에서 여러 논문(학술 교수, 길드 학장, 그리고 두 명의 명장 외과의사 포함)에 대해 심문을 받았다.

The training of second-tier surgeons was predominantly practical, with variable levels of academic training, although some programs were rigorous, using master surgeons to supervise apprenticeships and provide theoretical lessons. In the Amsterdam Guild of Surgeons, for example, the training lasted five years and concluded with an examination for which the apprentice had to construct lancets and demonstrate the skills of bloodletting and skull trepanation.14 To be admitted to the practical examination, the candidate first had to pass a theoretical examination, similar to the academic physician: In Leiden, the candidate surgeon was interrogated about several theses in front of a board (including an academic professor, the dean of the guild, and two master surgeons).


길드는 교육 기관이 아닌 관련 장인의 이익을 위해 봉사하는 전문적 트러스트였다. 따라서 시험 요건뿐만 아니라 견습 시간도 상당히 다양했다. 교육 요건보다는 경제적, 실용적인 관심이 중심이었다역량 면에서는 길드의 정식 회원이 되고자 하는 선진 견습생들은 학문의사들보다 훨씬 까다로운 시험에 합격해야 했다. 일반적인 믿음과는 대조적으로, 외과의사들은 그들의 장인 정신의 한계를 알고 있었다; 대부분의 활동은 비교적 안전한 외부 치료(예: 골절, 붕대, 연고 투여)에 관한 것이었다. 절단, 석회암, 종양 제거와 같은 주요 외과수술은 거의 다른 의사들이 기피하는 위험을 기꺼이 감수할 수 있는 마스터 외과의사master suegeons에 의해서만 독점적으로 수행되었다.15

The guilds were professional trusts that served the interests of the associated craftsmen, rather than educational organizations; as such, apprenticeship time as well as examination requirements varied considerably. Economic and practical concerns outweighed educational requirements. In terms of competencies, advanced apprentices who wanted to become full members of the guild had to pass a much more demanding examination than academic physicians. In contrast to common beliefs, surgeons were aware of the limits of their craftsmanship; most activities concerned relatively safe external treatments (e.g., setting fractures, bandaging, and administering ointments). Major surgical operations, such as amputations, lithotomies, and removing tumors, were performed almost exclusively by master surgeons, who were willing to take risks other physicians avoided.15


유럽의 의료 교육, 1800–1950

Medical Education in Europe, 1800–1950


19세기 전반의 의학 교육 체계는 점차적으로 그러나 크게 변화하였다. 프랑스 혁명은 길드의 해체로 이어졌고, 몇 가지 예외를 제외하고는 의학교육은 독점적으로 학술적 업무exclusively academic affair가 되었다. 주 당국은 의사 교육의 품질 관리를 담당했는데, 주 당국은 의사의 이익을 위해 봉사하기보다는 공공 보건의 보장 및 개선을 주요 목표로 삼았다. 예를 들어 네덜란드는 1815년 법령으로 학술의학 교육과정의 구조를 정립하고 포함되어야 할 학문을 열거했지만, 과목의 내용에 대해 규정되어 있는 것은 하나도 없었고, 내용은 개별 교수들이 교사이자 평가자로서 결정하였다.

In the first half of the 19th century, the medical education system gradually but profoundly changed. The French Revolution led to the dissolution of the guilds, and medical education, with a few exceptions, became an exclusively academic affair. Quality control of physician education was taken over by state authorities, whose primary aim was to ensure and improve public health rather than to serve the interests of physicians. In the Netherlands, for example, an 1815 decree established the structure of the academic medical curriculum and listed the disciplines to be included,16 but nothing was stipulated about their content, which was determined by individual professors, being both teacher and examiner.


학생들이 학식이 있는 신사가 될 수 있도록 교육하고 교육하는 이상은 선도적인 원칙으로 남아 있었다. 실질적인 임상과정은 필요없었고, 의학을 실천하는 데는 학문적 학위만이 필요충분조건이었다. 20세기까지 의료행위medical practice를 위하여 학생들을 준비시키는 것은 학문적인 책임으로 여겨지지 않았다.17 반면에 과학 의학을 위한 학생들을 준비하는 것은 점점 더 중요해졌고 관찰과 같은 과학 기술은 점점 더 커리큘럼에서 강조되었다. 점차 심리학, 정신의학, 사회 의학 등의 학문적 학문이 실무적 훈련practical training의 대체물로 도입되었으나, 여전히 실제 환자와의 접촉은 없는 상황이었다.19 의과대학medical faculties은 clerkship 중 병원과 가정의학과 의사에게 실무적 훈련을 남겨주는 것에 만족하고 있었다.

The ideal of educating and cultivating students to become learned gentlemen remained a leading principle. No practical clinical courses were required, and the academic degree was both necessary and sufficient to practice medicine. Preparing students for medical practice was not considered an academic responsibility until well into the 20th century.17 Preparing students for scientific medicine, on the other hand, became increasingly more important, and scientific skills, such as observation,18 were emphasized in curricula more and more. Gradually, academic disciplines, such as psychology, psychiatry, and social medicine, were introduced as substitutes for practical training, but they remained without real patient contact.19 Medical faculties were happy to leave practical training to hospitals and family physicians during clerkships.


1865년 네덜란드의 새로운 법률은 학생들이 의료행위를 하기 위해서는 국가가 관리하는 실제 시험에 합격하도록 요구하였다. 이것은 네덜란드의 의학 교육에 역량의 개념을 도입했다. 신체 검사를 수행하고 특정 사소한 수술 절차를 시연하는 것은 면허 검사의 일부가 되었다.20 당국은 학생이 자신의 지식과 기술을 [어떻게 어디서 습득하는지에 관심이 없었기 때문에], 원칙적으로 학업이나 실기 국가고시 준비를 위한 정해진 시간에 대한 필수 사항은 없었다.21,22

New legislation in the Netherlands in 1865 required students to pass a state-controlled, practical examination to practice. This introduced the idea of competence into Dutch medical education. Performing a physical examination and demonstrating certain minor surgical procedures became part of licensing examinations.20 As the authorities were not interested in how and where the student acquired his (or her) knowledge and skills, there were, in principle, no fixed time requirements, either for academic studies or for preparation for the practical state examination.21,22


요약하자면, 1865년부터 1965년까지 네덜란드 의학 교육의 시간적 변동성은 대부분 엄격한 학문적 규제가 없었던 것의 결과였다. 예를 들어, 1920년대까지는 필수과목이 거의 없었고 임상 전 교육과정이 일부만 등급이 매겨져 있었기 때문에, 학생들은 그들 자신의 속도로 커리큘럼을 통해 진보하는데 큰 관용을 허용받았다. 빠듯한 예산에 시달리던 학생들은 이 유연성latitude를 이용하여 그들의 과정을 가속화시켰는데, 1년이라는 기간 동안 2, 3년의 요구 조건을 충족시키는 학생들에 대한 일화가 보고되기도 한다. 그러나, 이 학생들은 예외였다. 그리고 1920년대에 네덜란드의 의대를 방문한 아브라함 플렉스너는 학생들은 선택과목의 기회가 없이, 모두 동일한 강의를 들어야 했고, 따라서 그는 "개개인성individuality은 전혀 찾아볼 수 없었다"고 결론지었다.

In short, time variability in Dutch medical education from 1865 to 1965 was largely a consequence of a lack of strict academic regulations. For example, because there were few mandatory courses and the preclinical curriculum until the 1920s was only partially graded, students were allowed great latitude in advancing through the curriculum at their own speed. Students who were on a tight budget took advantage of this latitude to accelerate through their courses, with anecdotal reports about students fulfilling the requirements of their second and third years in the time span of one year.23 However, these students were exceptions,24 and Abraham Flexner,25 who visited Dutch medical schools in the 1920s, noted that students were expected to attend the same lectures, with no opportunity for electives, and hence he concluded that “individuality [did] not disclose itself.”


시간 변동성은 주로 반대 방향으로 작동했다. 특히나 해로웠던 것은 학생들이 실패하면 끝없이 시험을 반복할 수 있는 자유였다. 수십 년간의 지속적인 의료 교육과정 내용 확장과 함께, 1950년대 후반과 1960년대 초반의 중위권 의대생들은 졸업하는데 약 8.5년이 걸렸고, 약 30%는 졸업하지 못했다. 20세기 초와 비교했을 때, 이것은 평균 학생에게 1.5년의 증가를 의미했다.31 공식적인 커리큘럼 길이는 아니지만 커리큘럼 부하가 몇 년 동안 상당히 증가했기 때문에 뒤처지는 것lagging behind는 흔히 발생하는 일endemic이 되었다.32

On the other hand, time variability worked mostly in the opposite direction of accelerated advancement. Particularly harmful was students’ freedom to endlessly repeat examinations if they failed. Together with decades of continuous expansion of the content of the medical curriculum, it took the median medical student in the late 1950s and early 1960s about 8.5 years to graduate, and approximately 30% never did.26–30 Compared with the first decades of the 20th century, this represented an increase of 1.5 years for the average student.31 Lagging behind became endemic because the curricular load, but not the formal curricular length, increased considerably over the years.32


1865년 졸업생들의 역량을 보장하기 위해 도입된 실기 국가시험은 로지스틱적으로 까다로운 것으로 밝혀졌으며, 1960년까지 [완성된 필수 사무원 자격증 모음]을 작성하는 것 이상이 없었다. 이 상황은 본질적으로 변하지 않았다. 네덜란드 학부 의학 교육은 아직도 국가 시험이 없다. 오랫동안 임상실습은 명확한 교육목표와 시험이 부족했고, '고정된 시간 원칙'에 기초하고 있었다. 학생들은 "한 진료 과목에서 다른 진료 과목으로 뛰어드는" 것으로 묘사되는 시스템에서 "그들의 시간을 제공했다served"33. 교직원들은 임상실습 중에 일어난 일에 거의 관심을 보이지 않았고, 학생들은 종종 구경꾼에 불과했다. 실제 경험은 대개 "쓸모없는 일"이었다: 환자 섭취 또는 일상적인 랩 테스트.

The practical state examinations, introduced in 1865 to guarantee graduates’ competence, turned out to be logistically demanding and, by 1960, involved little more than compiling a collection of certificates of completed mandatory clerkships. This situation has essentially not changed—Dutch undergraduate medical education still has no national exams. For a long time, clerkships lacked clear educational objectives and examinations, and they were based on a fixed-time principle: Students “served their time” in a system that was described as “jumping from one clinic to the other.”33 Faculty showed little interest in what happened during clerkships, and students were often mere spectators. Hands-on experience was usually “scut work”: patient intakes or routine laboratory tests.


이 점에서 네덜란드와 독일의 의학교육제도는 비슷했지만, 이 방식은 실제 임상교육이 더 두드러진 영국, 프랑스의 제도와는 확연히 달랐다.34

In this respect, the Dutch and German medical education systems were similar,25 but they differed sharply from the British and French systems, in which practical clinical education was more prominent.34


그럼에도 불구하고, 영국에서는 1968년까지의 의학교육의 명시적 목표는 "의과대학을 졸업하자마자 독립적으로 의학을 실천할 수 있는 졸업생을 배출하는 것"이었다.35 실습이 부족했기 때문에, 졸업생들이 의학을 독립적으로 실천할 수 있는 능력을 보여주는 유일한 것은 그렇다는 "주장" 뿐이었다. "커버라이티스coverities"은 모든 중요한 주제들이 적어도 이론적인 과정에서는 심층적인 연구와 선택과정의 희생으로 교과과정에 의해 다뤄져야 한다는 믿음이다.36 커버라이티스는 19세기 옴니버스 알리피드("모든 것을 조금씩 다") 개념의 자연스러운 계승자였다.37

Nonetheless, in the United Kingdom, the explicit aim of medical education until 1968 was to produce a “graduate fit to practice medicine independently directly upon leaving medical school.”35 As practical training was deficient, medical faculties could only maintain claims about graduates’ ability to independently practice medicine by submitting to “coveritis,” the belief that every topic of importance must be covered by the curriculum, at least in theoretical courses, at the expense of in-depth study and electives.36 Coveritis was the natural successor of the 19th-century notion of omnibus aliquid (“a little bit of everything”).37


미국의 의학교육 발전방향

The Development of Medical Education in the United States


미국의 의학교육은 대학에서 시작된 것도 아니고 길드에 의해 규제된 것도 아니었다. 그것은 항상 유럽의 의학 교육보다 더 많은 과정과 결과의 가변성을 가지고 있었다. 일부 의과대학과 교수진(예: 1766년 설립된 펜실베이니아 대학의 의과대학)이 존재했지만, 19세기 중반까지의 미국 의학교육의 주된 형식은 연장된 견습extended apprenticeship이었다.15,38

Medical education in the United States did not originate at universities, nor was it regulated by guilds. It has always had more process and outcome variability than European medical education. Though some medical schools and faculties existed (e.g., Medical College of the University of Pennsylvania established in 1766), the predominant format of U.S. medical education through the middle of the 19th century was an extended apprenticeship.15,38


이론을 배우는 것은 미미했다; 대부분의 교사들이 교과서를 거의 제공하지 않았고 학생들에게 불규칙적으로 퀴즈를 내었다. 19세기 중반까지 "교육과정이 짧았던 만큼 요구사항이 느슨한" 사립학교가 급증했다.39

Coverage of theoretical material was weak; most teachers provided few current textbooks and quizzed students on an irregular basis. Proprietary (for-profit) schools, “with requirements as lax as their curricula were brief,” proliferated in the first two-thirds of the 19th century.39


시간이 흐르면서 북미와 이후 미국의 영국 식민지에서의 평균 의료 커리큘럼의 길이는 [견습에 기반하든 기관에서 운영하든] 17세기에서 20세기까지 꾸준히 증가했다(1810년까지 미국은 의과대학이 3개밖에 없었다).40 19세기 말, 최고의 의과대학들은 3년제 교육과정을 규정했지만, 대부분의 학교는 여전히 2년밖에 되지 않았다.41 게다가 수준이 더 높은 학교들은 더 까다로운 입학 요건까지 가지고 있었기 때문에 결과의 차이는 훨씬 더 컸다.

Timewise, the length of the average medical curriculum in the British colonies in North America and later in the United States, whether apprenticeship based or institutional, steadily increased from the 17th until the 20th century (until 1810, the United States had but three medical schools).40 At the end of the 19th century, the best medical schools prescribed a three-year curriculum, but most schools still had only two years.41 The differences in outcomes were even larger because the better schools also had more demanding admissions requirements.


하지만 학생들은 최단기간에 학위를 수여하는 의과대학에 몰려들었다.42 1847년 미국의학협회(AMA)의 선구자는 학기를 6개월로 표준화하고 졸업생은 2개의 강의를 듣고, 자격을 갖춘 지도교수qualified preceptor로부터 받은 견습생 증명서를 제시하라고 권고했다. 그러나 이것들은 권고사항일 뿐, 20세기까지는 병원에 발을 들여놓지 않고 의대를 졸업하는 것이 가능했다.42

Students, on the other hand, flocked to the medical schools that offered degrees in the shortest period of time.42 In 1847, a precursor of the American Medical Association (AMA) recommended that the academic term be standardized to six months and that graduates be required to take two courses of lectures and present evidence of an apprenticeship with a qualified preceptor. But these were only recommendations, and until the 20th century, it was possible to graduate from medical school without ever setting foot in a hospital.42


19세기 후반까지 주 정부는 의학 교육의 내용이나 기간에는 관심이 없었다.15 윌리엄 오슬러(1849–1919)는 존스 홉킨스 병원에 구조화된 대학원 레지던트 훈련을 최초로 수립했다. 이 모델의 중요한 특징은 피라미드 구조였다: 많은 인턴들, 적은 거주자, 그리고 맨 위에 7~8년 동안 머무를 수 있는 단 한 명의 치프 레지던트. 교직 병원의 의료진은 점점 더 훈련 중인 의사들로 구성되었다. AMA는 1919년까지 인턴십 프로그램에 대한 교육 기준을 정하지 않았는데, 이는 길이가 다를 수 있다. 1930년대 중반에는 대부분 12개월, 4분의 1은 24개월, 몇 개는 36개월이었다.15

Until the late 19th century, state governments were not interested in the content or length of medical education.15 William Osler (1849–1919) was the first to establish structured postgraduate residency training at Johns Hopkins Hospital. An important feature of this model was its pyramidal structure: many interns, fewer residents, and at the top a single chief resident, who could remain for up to seven or eight years. Increasingly, a teaching hospital’s medical staff consisted of doctors in training. The AMA did not establish educational standards for internship programs until 1919, which could vary in length. In the mid-1930s, most were 12 months, one-fourth were 24 months, and a few were 36 months.15


하버드대 졸업생 루이스 토머스(43)는 자신의 직업 생활에 대한 자서전을 수록한 책 '가장 어린 과학'(1983)으로 18개월간의 인턴십(1937–1938)을 마쳤다.

Harvard graduate Lewis Thomas,43 whose book The Youngest Science (1983) includes an autobiography of his professional life, fulfilled an 18-month internship (1937–1938).


그의 인턴십의 두 번째 기간(9개월)은 "첫 번째 9번째 기간에 대한 보상, 즉 주문을 받는 대신 주는 특권"을 포함했다. 그는 지난 3개월 동안 인턴이 가정주치의 역할을 하면서 서열 상위에 머물렀다고 썼다. "15개월의 근무 후에 자동적으로 하원이 되었다." 시험이 없었고, 사고나 질병, 또는 다른 개인적인 상황을 제외하고는 인턴쉽에서 낙제할 수 없었다. 토마스의 인턴십에서 역량 테스트는 다음과 같은 암묵적인 것이었다. "폐렴을 잘 치료했다면, 당신은 미래를 가질 수 있었을 것이다. 그렇지 않다면 그렇지 않을 것이다."43 다시 한번, 인턴은 평가를 받는 것은 아니었지만(not earn a grade), 이 기간 동안 명성을 얻을 수 있었다(또는 잃을 수도 있다).

The second period (nine months) of his internship “contained the reward for the first nine: the privilege of giving … orders instead of taking them.” The last three months, he wrote, the intern spent at the top of the hierarchy in the role of house physician; “one became House automatically after fifteen months of duty.” There was no examination, and one could not fail the internship (except through accidents, diseases, or other personal circumstances). In Thomas’s internship, competency testing was implicit: “[I]f your lobar pneumonia cases were well handled, you were likely to have a future; if not, not.”43 Again, the intern did not earn a grade, but he (or she) could earn a reputation (or lose it) during this time.


오슬러의 대학원 훈련 모델은 점차 전국과 국제적으로 퍼져나갔다의대 졸업생들이 졸업 후 수련과정을 밟는 것이 점점 일반화되면서, 이 제도는 제2차 세계대전 이후 표준이 되었다. 로테이션식의 인턴십은 졸업생들이 의사로서 성숙하고, 시야를 넓히고, 전문성을 선택할 수 있도록, 절실히 필요한 일반 훈련의 한 해를 제공했다. 인턴제도는 1970년경 미국에서 폐지되었으며, 이는 새로 졸업한 의사들이 어떤 전공에서 레지던트를 할지 결정하기 전에 추가적인 경험을 쌓는 것을 박탈했다.15

Osler’s postgraduate training model gradually spread around the country and internationally. As it became increasingly common for medical graduates to go on to postgraduate training, this system became the standard after World War II. A rotating internship provided a badly needed year of general training, enabling graduates to mature as physicians, gain breadth in perspective, and choose a specialty. This year was abandoned in the United States around 1970, depriving newly graduated doctors from acquiring additional experience before deciding on which residency to pursue.15


1950년 이후 유럽과 미국의 학부 의학 교육

Undergraduate Medical Education in Europe and the United States After 1950


1950년대와 1960년대에 유럽과 미국에서 의학 교과과정에 대한 불만이 증가했다. 교육과정 과부하가 만연해 수업을 더욱 실용적으로more practical 편성하려는 모든 노력을 막았다. 틀에 박힌lock-step 커리큘럼의 문제, 선택 과목은 거의 없고, 개별적인 표현을 위한 기회가 부족한 문제 등은 이미 플렉스너가 지적한 바 있었고, 좋은 교육에 대한 상식적인 믿음과 점점 더 상충되고 있다. "4년짜리 타임카드에 확인을 받은punched 개인"을 낳은 "프로크루스테스 침대와 같은 의료 훈련"는 더 이상 변호될 수 없었다.

During the 1950s and 1960s, dissatisfaction with the medical curriculum increased in Europe and the United States. Curricular overload was rampant and prevented all efforts to make the course more practical. The problem of the lock-step curriculum,44 almost devoid of any electives and with a lack of opportunity for individual expression, already noticed by Flexner,25,45 increasingly conflicted with commonsense beliefs about good education. “The Procrustean treatment of medical training in the bed of time” which delivered “an individual with a punched four-year time-card”46 could no longer be defended.


[t]행정적으로 결정되었지만 인위적인 상황의 결과로 생화학에 10주가 할당되고 …수술에 15주가 할당될 것이며, 학생들이 우리 프로그램의 하위 프로그램을 떠나는 상황, 그리고 역량은 물론 총체적 교육 프로그램 자체에서 매우 광범위한 부족한 부분을 남기고 상황을 초래하게 된다.…시간을 일정하게 했지만, 성취는 가변적이 되었다. 우리가 지향해야 할 가장 성숙한 교육 프로그램은 목표를 충분히 명확하게 명시하여 성취가 일정하게 이루어질 수 있도록 하며, 이는 결국 시간이 변수가 될 것을 요구한다.

[t]he consequence of our administratively determined but artificial situation that, … ten weeks will be allocated for biochemistry and … fifteen weeks will be allocated for surgery, creates a situation where students leave the sub-parts of our programs and the total professional program itself with a very wide range of deficiencies as well as competencies. … By making time a constant, we make achievement a variable. The most mature educational programs, toward which we should be aiming, specify objectives sufficiently clearly so that achievement can be made a constant, which in turn requires that time be made a variable.


성과를 상수로 만들겠다는 목표는 졸업생들이 '의료행위에 적합하다'는 막연한 주장이 더 이상 받아들여지지 않는다는 것을 암시한다. 오히려 기술, 성격특성, 사회·경제적 문제, 시민으로서의 책임 측면에서 현대 의사의 특성과 자질에 대한 상세한 분석이 필요하다고 여겨졌다.44 그 후 수십 년 동안 선도적인 의료진에 의해 보다 구체적인 교육목표가 구체화되었고, 그 결과 학생 평가에 현대적 심리 측정 기법을 적용한 교육 부서들을 확립하게 되었다. 점차적으로, 최근에 졸업한 의사들을 평가할 수 있는 기준으로서의 [역량]은 학생이 [미리 정해진 연수 기간 중 몇 주 또는 몇 년을 채우는 것 만으로도 졸업할 수 있다]는 기존의 믿음을 대체하였.1 그러나, 「목표를 충분히 명확하게 구체화하는 것」은 말하기는 쉽지만, CBME의 움직임과 함께, 이러한 명확성을 달성하는 방법에 대한 논의는 오늘날에도 계속되고 있다.47

The goal of making achievement a constant implies that vague claims about graduates “being fit to practice” are no longer acceptable. Rather, a detailed analysis of the characteristics and qualifications of the modern physician was deemed necessary, in terms of skills, personality traits, social and economic problems, and responsibility as a citizen.44 In the decades that followed, more concrete educational objectives were specified by leading medical faculties, which also established educational departments that applied modern psychological measurement techniques to student assessment. Gradually, competencies as a standard against which recently graduated physicians could be assessed replaced the earlier belief that a student could graduate just by fulfilling a predetermined number of weeks or years in training.1 However, to “specify objectives sufficiently clearly” is easier said than done, and the discussion on how to achieve this clarity continues today with the CBME movement.47


보다 넓은 시각에서 볼 때, 의학 교과과정의 길이는 시간이 지나면서 꾸준히 증가해왔다. "플렉스너 혁명" 이후, 미국의 학부 의학 교육은 그 동안 거의 그대로 유지되었지만, 입학 요건의 증가는 예비 의학 및 기초 과학의 많은 부분을 준비preparatory 연도로 이동시켰다. 1942년 LCME 의학교육 연락위원회가 만들어지면서 학부 의학교육의 질과 규제에 대한 국가적 통제가 점차 활기를 띠게 되었다.

From a broader perspective, the length of the medical curriculum has steadily increased over time. After the “Flexnerian revolution,” undergraduate medical education in the United States remained approximately the same in duration, but increasing entrance requirements moved much of premedical and basic sciences to the preparatory years. In 1942, when the Liaison Committee on Medical Education was created, national control of the quality and regulation of undergraduate medical education gradually came to life.


유럽에서는 교육과정 개편과 기간억제로 효율성이 높아졌다. 이 이득은 학생들의 학업적 자유를 희생하여 얻은 것이다. 현대의 커리큘럼은 통합되고, 중앙에서 조정되고, 더 많은 문제를 기반으로 하며, 보다 수직적으로 통합되었다. 즉, 초기 임상 경험은 점차적으로 환자 치료에서 의대생들의 책임을 쌓아가지만, 대부분 유럽연합 규칙에 의해 결정되는 고정된 길이로 되어 있었다.49

In Europe, efficiency was gained by restructuring and tightening the curriculum. This gain came at the expense of students’ academic freedom. Modern curricula became integrated, centrally coordinated, more problem based, and more vertically integrated— that is, with early clinical experience gradually building up the responsibilities of medical students in patient care,48 but with a fixed length, largely determined by European Union rules.49


1950년 이후 유럽과 미국의 대학원 의학 교육

Postgraduate Medical Education in Europe and the United States After 1950


2003년에, 그리고 또 다시 2011년에 ACME가 레지던트 근무 시간을 주 80시간 이하로 제한했을 때, 몇몇 프로그램, 특히 외과 전문의가 있는 프로그램들이 레지던트들의 이용가능성availability 저하를 한탄하며, 현재 훈련 시간이 좋은 외과의사를 배출하기에 충분하지 않다는 우려를 제기했다. 최근 미국의 한 비교 연구는 환자의 사망률과 합병증, 전반적인 교육 질에 대한 만족도, 피로와 웰빙에 관하여 수술 훈련의 [고정-기간 체제]와 [다른 길이로 특징지어지는 유연-정책 체제] 사이의 차이점을 거의 보여주지 않았다.55

When the ACGME restricted resident duty hours in 2003, then again in 2011, to no more than 80 hours per week,54 several programs, in particular those in the surgical specialties, lamented the decreasing availability of residents and raised concerns that time in training was now insufficient to produce good surgeons. A recent comparative study in the United States showed little evidence of differences between a standard regime of surgical training and a flexible-policy regime featuring different shift lengths, with regard to patient mortality and complications, satisfaction with overall educational quality, and fatigue and well-being.55


세부전문과목이 만들어지면서 이것은 generalist 훈련 시간의 단축으로 이어졌다. 예를 들어, 1970년대 일반 내과의 전체 훈련 시간을 거의 절반으로 단축시켰으며, 다른 분야에서도 비슷한 추세를 보였다. 또한 이러한 감축의 목적은 더 많은 제너럴리스트를 배출하는 것이었다. 즉, 훈련 시간이 짧으면 일반 내과가 더 매력적일 것이다.15 전문 협회, 관리 기관(예: 의과대학), 의회, 인가 기관 및 궁극적으로 입법자들은 모두 대학원 교육의 기간에 영향을 미치기 위해 그들의 힘을 사용했다. 자기들 이익에 최선을 다하는 거야

The creation of subspecialty training led to a reduction in generalist training time—for example, almost halving the total training time in general internal medicine in the 1970s, with similar trends in other disciplines. A purpose of this reduction was also to produce more generalists—that is, a shorter training time would make general internal medicine more attractive.15 Specialty associations, governing bodies (e.g., medical colleges), councils, accrediting bodies, and ultimately legislators all used their powers to influence the length of postgraduate education to best serve their own interests.


1980년대에 들어서야 미국의 대학원 의료교육 인증위원회(ACGME)가 설립되면서 비로소 미국의 졸업후 의료교육이 길이, 내용, 자격을 결정하는 강력한 국가기구에 의해 지배되기 시작했다ACME는 캐나다 왕립의과대(Royal College of Canada)와 함께 21세기 초를 전후하여 역량 기반(대학원) 의료 교육의 이동을 시작함으로써 임상 훈련의 시간적 가변성을 현장의 관심에 가져왔다.3

Only in the 1980s, when the Accreditation Council for Graduate Medical Education (ACGME) was established, did postgraduate medical education in United States start to be governed by a powerful national body determining length, content, and qualifications. The ACGME, along with the Royal College of Physicians and Surgeons of Canada, initiated the movement of competency-based (postgraduate) medical education around the turn of the 21st century, bringing time variability in clinical training to the attention of the field.3


2000년 Long은 교육자들이 "교육 연수를 정한 현재의 레지던트 교육에 대한 접근방식을 각 레지던트가 필요한 지식과 기술을 갖추고 독립적으로 적용할 수 있다는 것을 증명할 때까지 훈련하는 역량 기반 훈련으로 대체한다"고 제안하였고, 이러한 요구는 반복적으로 나타났다.

In 2000, Long51 suggested that educators “replace the current approach to residents’ education, which specifies a fixed number of years in training, with competency-based training, in which each resident remains in training until he or she has been shown to have the required knowledge and skills and can apply them independently,” which was echoed by Carraccio, ten Cate, and others.3,4,52,53


오슬러의 졸업후 훈련 프로그램은 매우 선별적이고 과학적으로 지향적인 소수의 졸업생들을 모집한 반면, 20세기 중반에 미국의 의과대학 졸업자라면 누구나 대학원 훈련을 계속할 수 있는 자격이 주어졌다. 이전에는 다양한 길이와 회전 콘텐츠로 이루어진 인턴십이 전공specialty 교육의 원년이 되었다. 전공 선택 시장specialty choice market의 긴장을 해소하기 위해 1951년 졸업생과 병원의 선호도에 따라 배치를 규제하기 위해 미국 국립 인턴 매칭 프로그램이 만들어졌다.50 대학원 교육의 기간은 역사적으로 다소 자의적이었지만, 이제는 더 많은 규제를 받게 되었다.

While Osler’s postgraduate training programs were highly selective and recruited small numbers of scientifically oriented graduates, halfway through the 20th century, any U.S. medical school graduate became eligible to continue with postgraduate training. Internships, previously of varying length and rotational content, became the first year of specialty training. To address tensions in the specialty choice market, the U.S. National Intern Matching Program was created in 1951 to regulate placements based on graduates’ and hospitals’ preferences.50 While the duration of postgraduate education historically was somewhat arbitrary, it now became more regulated.


외과수술 훈련 결과에 대한 국제 비교 연구는 근무 시간의 차이에도 불구하고 상당한 차이를 드러내지 않았다.56 거주자 간의 근무 시간 및 프로그램의 근무 시간 제한을 적용하는 유연성에 대한 논쟁은 향후 몇 년 동안 여전히 중요할 것으로 보인다.

An international comparative study on surgical training outcomes did not reveal substantial differences despite duty hours differences.56 The debate about duty hours among residents and flexibility in applying duty hours restrictions in programs will likely remain vital in the coming years.


유럽에서는 전문인력의 국제시장 확립을 목적으로 1975년 유럽연합(EU) 지침이 졸업후 의료교육 프로그램의 최소 길이와 명칭을 결정하게 되었지만, 의사practitioner의 필수 역량은 명시하지 않았다.

In Europe, the aim of establishing an international market for professionals resulted in a 1975 European Union directive determining the minimum length and nomenclature of postgraduate medical education programs,57,58 but it did not specify the required competencies of practitioners.


네덜란드는 CBME 운동 이후, 개별 시간 변동성은 예외적이라기보다는 규칙에 가까웠다. 그러나 이는 [의대 졸업에 걸리는 차이]와 [레지던트의 시작 기간의 학년간 차이], 의대 졸업생들이 학부와 졸업후수련 사이에서 시간을 보내는 습관 때문이다.

In the Netherlands, following the CBME movement,61 individual time variability has been more rule than exception, if only because of varying moments of graduation from medical school and commencement of residency across the academic year and the habit of medical graduates to take time between undergraduate and postgraduate training.62


그러나 최근 전반적인 건강관리 비용을 줄이기 위한 시도로 대학원 의료훈련 비용의 대부분을 부담하는 네덜란드 정부는 훈련 기간을 유럽연합 최소 기간에 가깝게 줄이기 위한 프로그램을 강제하기로 결정했다. 이는 의료전문가연맹이 일반적으로 훈련시간을 단축하기보다는 위탁 가능한 전문활동의 개념을 이용하여 개별화된 역량 기반의 가변성을 구현하는 계기가 되었다4.63

Recently, however, in an attempt to reduce the overall cost of health care, the Dutch government, which pays most of the costs of postgraduate medical training, decided to force programs to reduce training length to closer to European Union minimum durations. This caused the Federation of Medical Specialists to implement individualized, competency-based variability using the concept of entrustable professional activities4 rather than to generally cut time in training.63


결론

Conclusion


중세 길드부터 오늘날까지 의학적 훈련은 항상 학문적 접근과 실제적 접근 사이의 긴장을 경험해 왔다. 유럽에서는, 19세기에 이르기까지, 학문적으로 훈련된 "학습된 신사"와 실제적으로 훈련된 외과의사들 사이에 뚜렷한 차이가 있었다. 결국 학술의학은 '2급'의 외과의사들을 폐지하는 데 성공했지만 대가는 치렀다. 실제 기술practical skills의 중요성이 증가했지만, 대학들은 대체로 학생에게 이 skill을 훈련시키는 것을 의무사항의 일부로 고려하기를 거부했다. 임상 훈련의 내용은 교육보다는 환자 진료를 주된 목적으로 하는 병원에 오랫동안 맡겨져 있었다.

Medical training, from the medieval guilds to today’s residencies, has always experienced a tension between academic and practical approaches. In Europe, until well into the 19th century, there was a sharp distinction between academically trained “learned gentlemen” and practically trained surgeons. In the end, academic medicine succeeded in abolishing the “second tier” surgeon practitioners, but at a cost. Whereas the importance of practical skills increased, universities largely refused to consider training students in these skills to be part of their mandate. The content of clinical training was long left to hospitals that had a primary aim of patient care rather than education.


처음에 단독 의과대학에 의해 주로 의학교육이 실시되었던 미국에서, AMA는 레지던트를 위한 공식적인 규정을 개발했지만, 여전히 실제 병원 현장의 일에 대한 영향력은 제한적이었다. 환자 진료가 우선순위가 높고 훈련 내용이 기관의 재량에 맡겨지는 이런 맥락 속에서, 훈련생이 정해진 기준을 언제 충족하는지 판단하기 위한 면밀한 모니터링은 수월하지 않다.

In the United States, where medical education initially was predominantly provided by stand-alone medical schools, the AMA developed formal regulations for residency but still had limited influence on what actually happened in the hospitals. Such a context in which patient care has high priority and the content of training is left to an institution’s discretion is not conducive to the close monitoring of trainees to determine when they meet set standards.


이러한 상황에서는 역량 기반의 유연한 시간 접근법이 쉽게 작동하지 않을 수 있다. 그 때문에 최소한의 훈련 기간(예: "일반 내과 3년 경험")이 '역량있음'의 대리 역할을 해 왔다. 또한 의료행위의 복잡성 증가, 입원기간 단축, 관리형 환자진료 등의 경제적 압박은 일반적으로 역량개발에 대한 최적의 지침 없이 하위 전문화를 통한 연수기간을 가중시켰다. 이러한 발전은 미국과 네덜란드에서 모두 안전한 치료를 위해 훈련을 최적화하기 위해 훈련 시간과 면허 트랙을 제한, 재구성 및 개별화하는 노력이 필요한 현재의 시스템을 초래했다.

In such circumstances, a competency-based, flexible-time approach may not easily work. For that reason, a minimum time span for training (e.g., “three years’ experience in general internal medicine”) has served as a proxy for “being competent.” In addition, the increased complexity of medical practice, shorter hospital stays, and the economic pressure of managed patient care, has generally added to the length of training time through subspecialization, without optimal guidance on developing competence. These developments have resulted in our current system, in which efforts are needed to constrain, restructure, and individualize training time and licensing tracks to optimize training for safe care, both in the United States and the Netherlands.







. 2018 Mar;93(3S Competency-Based, Time-Variable Education in the Health Professions):S49-S54.
 doi: 10.1097/ACM.0000000000002079.

The History of Medical Education in Europe and the United States, With Respect to Time and Proficiency

Affiliations 

Affiliation

  • 1E.J.F.M. Custers is researcher in medical education, Center for Research and Development of Education, University Medical Center Utrecht, Utrecht, The Netherlands. O. ten Cate is professor of medical education, Center for Research and Development of Education, University Medical Center Utrecht, Utrecht, The Netherlands.

Abstract

In this article, the authors present a historic overview of the development of medical education in the United States and Europe (in particular the Netherlands), as it relates to the issues of time (duration of the course) and proficiency (performance requirements and examinations). This overview is necessarily limited and based largely on post hoc interpretation, as historic data on time frames are not well documented and the issue of competence has only recently been addressed.During times when there were few, if any, formal regulations, physicians were primarily "learned gentlemen" in command of few effective practical skills, and the duration of education and the competencies acquired by the end of a course simply did not appear to be issues of any interest to universities or state authorities. Though uniform criteria gradually developed for undergraduate medical education, postgraduate specialty training remained, before accreditation organizations set regulations, at the discretion of individual institutions and medical societies. This resulted in large variability in training time and acquired competencies between residency programs, which were often judged on the basis of opaque or questionable criteria. Considering the high costs of health care today and the increasing demand for patient safety and educational efficiency, continuing historic models of nonstandardized practices will no longer be feasible. Efforts to constrain, restructure, and individualize training time and licensing tracks to optimize training for safe care, both in the United States and Europe, are needed.


메디컬 프로페셔널리즘: 문학 학습이 기여할 수 있는 것(Philos Ethics Humanit Med, 2015)

Medical professionalism: what the study of literature can contribute to the conversation

Johanna Shapiro1*, Lois L. Nixon2, Stephen E. Wear3 and David J. Doukas4





도입

Introduction


지난 50년 동안 문학 연구는 의학 교육의 일반적으로 받아들여지는 측면이 되었다. 사려 깊은 학자들이 최근 전문성을 효과적이고 의미 있게 가르치는 방법을 고민하면서 의대생들의 전문적인 정체성 형성을 용이하게 하는 데 있어서 이야기, 에세이, 일인칭 서술, 시의 역할에 대한 의문이 제기되었다. 학생들을 문학에 노출시키는 것은 전문성의 미덕과 속성을 심어줄 것이라고 긍정적으로 주장하는 사람들이 있다[1]. 반대로 동의하지 않는 사람들은 문학 연구가 전문성과 무관한 목표와 목적을 가지고 있다고 주장한다[2].

Over the past fifty years the study of literature has become a generally accepted aspect of medical education. As thoughtful scholars have recently considered how to teach professionalism effectively and meaningfully, questions have arisen about the role of stories, essays, firstperson narratives, and poetry in facilitating the professional identity formation of medical students. Those who argue affirmatively imply that exposing students to literature will inculcate professionalism virtues and attributes [1]. Those who disagree assert that the study of literature has goals and purposes unrelated to professionalism [2].


의학교육의 전문직업성에 대한 수수께끼.

The conundrum of professionalism in medical education


여기에는 적어도 두가지 중요한 이슈 의료 전문직업성을 토론하는 데를 고려할 수 있습니다. 

  • 사람은 전문성의 내용 그 자체, 즉 전문직업성이 어떻게 정의되는가와 관련이 있다. 

  • 두 번째는 본질적으로 구현 문제, 즉 전문직업성이 어떻게 달성되는지를 결정하는 방법이다.

There are at least two significant issues to consider in discussing medical professionalism. 

  • One has to do with the content of professionalism itself, i.e., how it is defined. 

  • The second is essentially an implementation issue, i.e., the methods which establish how professionalism is achieved.


의료 전문직업성 정의

Defining medical professionalism


미국 내과 재단, 미국 내과 대학 재단, 유럽 내과 연맹이 시작한 의학 전문성 프로젝트는 덕목 기반 속성으로 구성된 전문직업성 헌장을 낳았다.

The Medical Professionalism Project initiated by the American Board of Internal Medicine Foundation, the American College of Physicians Foundation, and the European Federation of Internal Medicine resulted in a professionalism charter consisting of virtue-based attributes


의학교육자들은 또한 동정심, 진실성, 타인에 대한 존중, 자기 계발, 환자에 대한 충실 등 덕성에 기초한 정의를 주장해왔다[7-10].

Medical educators have also argued for a virtue-based definition, including qualities of compassion, integrity; truth-telling; respect for others; self-effacement; and fidelity to patients [7–10].


이러한 정의는 가치 있는 것이기는 하지만, 주로 일반적이고 추상적인 미덕과 속성을 강조하여서, 일상적 행동으로 옮기기 어렵다는 것이 입증되었다전문직업성과 직업적 정체성 형성에 대한 최근 고려사항들은 추상화에서 실천으로 옮겨갈 필요성을 강조해 왔다 [13, 14]. 이는 흔히 프로네시스 또는 실용적인 지혜라고 불리는 것을 강조한다[15].

These definitions, while valuable, highlighted primarily general, abstract virtues and attributes that have proved difficult to translate into daily actions. Recent considerations of professionalism and professional identity formation have stressed the necessity of moving from abstraction to practice [13, 14], highlighting what is often referred to as phronesis or practical wisdom [15].


의료 교육자들은 지난 10년 동안, 특히 의료 전문직업성을 역량 프레임워크에 포함시키려는 노력을 통해 이 과제에 씨름해 왔다.

Medical educators have wrestled with this challenge for the past decade, most notably through the effort to incorporate medical professionalism into the competency framework.


역량으로서의 프로페셔널리즘

Professionalism as a competency


실제로, 의학교육에서 역량 운동의 증가[16]는 특정하고 구체적이며 측정 가능한 행동에서 훈련의 일반성을 고정시키기 위한 노력이었다고 주장할 수 있다. 전문직업성 측면에서, 가치와 미덕을 주입하려는 시도는 종종 학습자와 교육자 모두에게 학생들에게 위협적이고 잠재적으로 성격 결함을 암시하는 것으로 생각되었다[17].

Indeed, it could be argued that the rise of the competency movement in medical education [16] has been an effort to anchor generalities of training in specific, concrete, measurable behaviors. In terms of professionalism specifically, attempting to inculcate values and virtues often struck both learners and educators as threatening and potentially implying character defects in students [17].


역량기반 교육은, 정확히는 역량이 가지는 행동적 특수성 때문에, 전문직업성을 개념화하는 이전의 접근방식의 추상적 성격에 "솔루션"을 제공하는 것으로 보였다. 많은 의학 교육자들은 전문직업적 역량의 개념이 매력적이라고 생각했다. 왜냐하면 그것들은 비정형적이고, 정의가 잘못되고 측정하기 어려운 자질들을 관찰할 수 있고 평가할 수 있는 기악 행위로 변화시키겠다는 약속을 제공하는 것 같았기 때문이다. 이정표나 역량에 대해 논하든 간에, (역량에서) 채택된 언어는 이 지침에서 학습자를 구체적이고 환원적인 방향으로 규정, 통제 및 형상화하려는 경향을 반영한다.

competency-based education appeared to offer a “solution” to the abstract nature of earlier approaches to conceptualizing professionalism, precisely because of its behavioral specificity. Many medical educators found the notion of professional competencies appealing because they seemed to offer the promise of transforming amorphous, ill-defined, and difficult-to-measure qualities into instrumental behaviors that were observable and assessable. Whether discussing milestones or competencies, the language employed reflects a tendency in these guidelines to prescribe, control, and shape learners in specific, reductive directions.


의료 전문성에 대한 행동적 접근에 도전

Challenging a behavioral approach to medical professionalism


전문성이 의료 역량의 영역으로 확인되었음에도 불구하고, 일부 의료 교육자들이 보았을 때에는, 행동 교육학적 접근법에 대한 불편함을 계속 드러내며, (행동) 대신에 깊이 자리잡은 태도와 가치를 개발하고 강화하며 유지하는 것을 옹호했다[17, 21]. Hanna와 Fins가 글을 쓰듯이, 의대생들은 "좋은 의사처럼 행동하는 것 보다는 좋은 의사가 되는 것"을 배워야 한다[18, 22, 23].

Even as professionalism became identified as an area of medical competence, some medical educators’ reflections on the topic continued to reveal a discomfort with behavioral pedagogical approaches, instead advocating for developing, reinforcing, and sustaining deeply held attitudes and values [17, 21]. As Hanna and Fins write, medical students must learn how to “be good doctors, rather than merely to act like good doctors [18, 22, 23]”.


다른 이들은 또한 행동적 전문직업성은 학생들로 하여금 이러한 행동을 뒷받침하는 덕목이나 원칙을 실제로 믿지 않고 전문성에 대한 다른 사람들의 기대를 충족시키는 방식으로 행동하도록 유혹한다고 주장한다[24]. 다른 이들은 임상 환경에서 전문성은 기술 문제로 단순하고 좁게 정의되며, 제공되는 대부분의 해결책은 규범적이고 기계적이며 규칙에 얽매여 있다고 불평한다[26].

Others also assert that behavioral professionalism tempts students to behave in ways that fulfill others’ expectations of professionalism without actually believing in the virtues or principles that underpin these behaviors [24], resulting in an emphasis on surface impression management [25]. Others complain that in clinical settings, professionalism is simplistically and narrowly defined as a technical problem, with most solutions offered being prescriptive, mechanical, and rule-bound [26].


전문직업성 교육의 걸림돌

Setbacks in teaching professionalism


몇몇 주목할 만한 예외를 제외하고는, 전문직업성을 가르치는 대부분의 접근방식은 중요한 성공을 기록하지 못했다.

With some notable exceptions, most approaches to teaching professionalism, have not documented significant success.


두 명의 의대생이 쓴 기사는 의학교육자들이 명예, 이타주의, 책임의 특징에 관심을 기울이는 것보다 외모, 형식성, 순응성을 "전문적"으로 평가할 가능성이 더 높다고 주장한다. 이는 병원의 예절 준수, 학문적 위계 존중, 권위에 대한 복종 등이 환자 중심의 덕목보다 더 중시된다는 것을 시사한다[29].

An article by two medical students claims that medical educators are more likely to evaluate appearance, formality, and conformity as “professional” than they are to pay attention to traits of honor, altruism, and responsibility. This suggests that adherence to hospital etiquette, respecting academic hierarchy, and subservience to authority are valued more than patient-centered virtues [29].


한 문제가 되는 연구는 필수 전문직업성 훈련에도 불구하고, 학생들의 비전문적 행동이 실제로 임상 기간 동안 증가했다는 것을 발견했다[32]. 이러한 우려와 유사한 우려는 학생들이 전문적인 훈련을 덕성을 강조하기 보다는 외부적이고 종종 사소한 성과를 촉진하는 감독관들이 휘두르는 통치 도구[33]에 지나지 않는다고 보는 것을 암시한다.

One troubling study found that, despite required professionalism training, unprofessional behavior in students actually increased during their clinical years [32]. These and similar concerns suggest that students see professionalism training as little more than a tool of governance [33] wielded by supervisors promoting exterior and often trivial performance, rather than emphasizing virtue.


딜레마는 분명하다. 의료 교육자들은 전문성을 측정 가능한 행동에 의해 달성되는 능력으로 정의하는 데 동의했다. 그들은 동시에 그것을 휴머니즘적 태도, 행동, 비판적 사고 능력을 통합한 보다 깊고 의미 있는 정체성의 감각으로 인식한다. 일부 의학 교육자들은 문학 공부가 이 교육적 난국을 해결하는 데 도움이 되기를 희망한다.

The dilemma is clear. Medical educators have agreed to define professionalism as a competency to be achieved by measurable behaviors. They simultaneously recognize it to be a deeper, more meaningful sense of identity that incorporates a set of humanistic attitudes, behaviors, and critical thinking skills. Some medical educators hope that the study of literature can help resolve this educational impasse


우리의 주장은 문학에 대한 연구는 감정적이고 비판적으로 관여된 방식으로, 등장인물들이 도덕적 딜레마에 어떻게 직면하고, 어떻게 그들을 해결하는지, 그리고 그 결심들의 결과를 보는 것을 배우는 곳이라는 것이다.

Our argument is that the study of literature is where we learn, in an emotionally and critically engaged way, to see how characters face moral dilemmas, how they resolve them, and the consequences of those resolutions.


의료 전문직업성에 관한 문헌의 함의

Implications of the Study of Literature for Medical Professionalism


역량이 의료 전문직업성을 가르치는 의미 있는 형식을 제공하지 않았다면, 그럼에도 불구하고 전문직업성은 반드시 의학의 실천에 미덕virtue을 적용해야 한다[34].

If competencies have not provided a meaningful format for teaching medical professionalism, nevertheless professionalism must involve the application of virtues to the practice of medicine [34].


우리는 문학의 연구가, 특정 텍스트의 discreteness를 강조하면서, 전문직업성 형성에 있어서 학습자들을 돕는 데 중요한 역할을 한다고 믿는다. 이런 일이 일어나는 한 가지 중요한 방법은 학습자들에게 기초적인 문학 기술인 친밀한 독서의 습관을 길러주는 것이다.

We believe that the study of literature, with its emphasis on the discreteness of specific texts, has an important role to play in assisting learners in professionalism formation. One crucial way in which this occurs is by developing in learners the habit of close reading, a fundamental literary skill.


근접 읽기가 의료 전문성과 얼마나 밀접한 관련이 있는지

How close reading relates to medical professionalism


근접 읽기는 보다 미묘한 해석과 더 깊이, 더 미묘한 이해로 이어지는 의미의 층을 식별하기 위해 복잡한 텍스트를 훈련된 읽고 다시 읽는 것으로 정의되었다[35]. 각 환자의 치료의 세부사항과 연계된 의미 있는 의료 전문성을 개발하기 위한 면밀한 독서의 번역적 관련성을 상상하는 것은 어렵지 않다. 

    • 환자의 만남처럼, 먼저 치밀한 독서는 주의 깊은 관찰을 필요로 한다. 독자는 본문에 대해 무엇을 알아차렸는가? 의사가 환자에 대해 알아채는 것은? 

    • 해석은 관찰에 이어진다. 독자 또는 의사가 관찰한 것의 의미는무엇인가? 

면밀한 독서는 피상적이고 손쉬운 해석의 경계심을 필요로 하며, 이는 임상의사가 편견, 가정, 판단력을 피하도록 돕는 임상적 위치를 필요로 한다.


Close reading has been defined as a disciplined reading and rereading of complex texts to identify layers of meaning that lead to more nuanced interpretation and deeper, more subtle understanding [35]. It is not difficult to imagine the translational relevance of close reading for developing a meaningful medical professionalism tied to the particulars of each patient’s care. Like a patient encounter, close reading first requires attentive observation – what does the reader notice about the text? What does the doctor notice about the patient? Interpretation follows observation – what is the meaning of the reader’s – or the doctor’s observations [36]? Close reading requires a wariness of superficial and facile interpretations, a clinical position that helps the clinician avoid bias, assumptions, and judgmentalness.


근접 읽기의 기본 전제는 반드시 정답이 없는 것은 아니라는 것을 인식하면서 대안적 의미나 보완적 의미를 조사하기 위한 본문의 재방문revisiting이다. 이와 유사하게, 정밀하게 읽도록 훈련된 의사들은 그들의 환자에 대해 계속 생각하고 그들의 행동과 태도에 대한 새로운 해석에 대해 개방적일 수 있다. 자세히 읽을 때, 학생들은 본문에 대응하여 특정한 방법을 "감정"할 뿐만 아니라, 특정 단어와 구절을 참고하여 결론을 방어하는 방법을 알아야 한다[37]. 임상적 맥락에서, 의사는 (임상적 만남에서 나온 증거에 기초하는 좀 더 뉘앙스적이고 복잡한 반응을 선호하여) 환자에 대한 그들의 초기 감정적 반응을 의심할 준비가 되어 있어야 한다.

A fundamental premise of close reading is the revisiting of texts to investigate alternative or complementary meanings while recognizing that there are not necessarily any right answers. Similarly, physicians trained in close reading may be more likely to continue to think about their patients and to remain open to new interpretations of their actions and attitudes. In close reading, students must not only “feel” a certain way in response to the text, but they must know how to defend their conclusions through reference to particular words and passages [37]. In the clinical context, physicians must be ready to question their initial emotional responses to patients in favor of more nuanced and complex responses that are based in evidence emerging from the clinical encounter.


치밀한 읽기는 특정 서술의 구조를 추궁한다. 

    • 왜 이야기가 특정한 방식으로 전해지는가? 

    • 누가 그 이야기를 하고 있니? 

    • 또 누가 이 이야기를 할 수 있을까? 

    • 어떻게 다른 이야기들이 이야기의 성격을 바꿀 수 있을까? 

    • 이 이야기의 청중은 누구인가? 

    • 왜 어떤 단어들은 선택되고 다른 단어들은 선택되지 않는가? 

    • 왜 어떤 은유법이 쓰일까? 

    • 그 이야기에서 무엇이 중요하거나 놀라운가? 

    • 그 이야기에는 모순이나 불일치가 있는가? 

    • 저자는 듣는 이를 설득하려는 것일까. 

    • 그 이야기에서 누락된 것은 무엇인가? 

    • 반복되는가? 

    • 그 이야기의 주된 어조는 무엇인가? 

    • 그게 변하니, 만약 그렇다면 왜? 

    • [38] 텍스트에서 나타나는 패턴은 무엇인가? 

Close reading interrogates the structure of a particular narrative. 

    • Why is a story told in a certain way? 

    • Who is telling the story? 

    • Who else might tell this story? 

    • How might different tellings change the nature of the story? 

    • Who is the intended audience for this story? 

    • Why are certain words selected and not others? 

    • Why are certain metaphors employed? 

    • What seems to be important or striking in the story? 

    • Are there contradictions or discrepancies in the story? 

    • Is the author trying to persuade the listener of something? 

    • What has been omitted from the story? 

    • Are there repetitions? 

    • What is the predominant tone of the story? 

    • Does it shift, and if so why? 

    • What patterns emerge in the text [38]? 


이러한 접근방식이 임상적 만남으로 번역되면, 매우 구체적인 맥락 안에서 존중, 참여적 주의, 비판적 사고를 통해 비판적 전문성을 갖게 될 가능성이 높다.

Such an approach, translated into the clinical encounter, is likely to result in a critical professionalism through respect, engaged attention, and critical thinking within a very specific context.


의학 전문성에 대한 면밀한 독서의 의미는 광범위하다. 이 기사의 나머지 부분에서는 읽기가 각 임상적 만남의 세부 사항뿐만 아니라 인종, 성별, 문화 및 역사의 상황적 세부 사항들에 기초하는 의학 전문성을 얼마나 더 다양하고 더 중요한 방식으로 이해하게 하는가에 대해 논한다. 전문직업성에 대한 통념에 의문을 제기하고, 받아들여지는 덕목을 복잡하게 하고, 개인 간 차이를 강조하는 방식이다.

The implications of close reading for medical professionalism are far-reaching. In the remainder of this article, we discuss how close reading leads to a different and more critical way of understanding medical professionalism that is grounded in the specifics of each clinical encounter as well as the contextual specifics of race, gender, culture, and history. It is a method that questions conventional thinking about professionalism, complicates accepted virtues, and emphasizes individual variation.


행동을 심어주기보다는 의미 있는 질문을 한다.

Asking meaningful questions rather than inculcating behavior


비록 몇몇 학자들이 문학을 공부하는 것이 의대생들이 환자의 이야기를 더 잘 듣고 이해하고, 환자 치료에 있어서 정서적 공명을 함양하고, 좀 더 진찰되고, 성취된 직업 생활을 지원함으로써 고갈된 상황에 대처하는 법을 배우는데 도움이 될 수 있다고 제안했지만, 어떤 교육 과정도 학습자의 미덕, 자각, 또는 웰빙을 보장하거나 강요할 수 없다.

Although some scholars have suggested that studying literature can help medical students learn to better attend to and understand their patients’ stories [39], cultivate emotional resonance in patient care [40, 41], and address burn-out through supporting more examined, fulfilled professional lives [42], no educational process can guarantee or compel virtues, self-awareness, or wellbeing in learners. 


실제 세계에서, 의학교육자들은 그러한 ineffable한 자질이나 속성이 어떻게 의미 있게 "증명"될 수 있는지 항상 확신하지는 않는다. 이러한 상황에서, 문학이 할 수 있는 것은 학습자들이 의학 전문성의 미덕과 가치가 무엇일 수 있는지, 그리고 문화, 인종, 장애, 성별, 성적 지향 및 역사적 고려에 의해 영향을 받는 특정한 상황에서 어떻게 실제로 이러한 것들이 일어날 수 있는지에 대한 비판적 사고에 관여하도록 돕는 것이다.

In the real world, medical educators are not always certain how such ineffable qualities or attributes can be meaningfully “demonstrated”. In these circumstances, what literature can do is help learners engage in critical thinking about what the virtues and values of medical professionalism might be; and how these actually might occur in particular situations influenced by culture, race, disability, gender, sexual orientation, and historical consideration.


많은 전문적 문제들은 복잡하고 꼬여있고 단순한 행동적 해결책(예: 눈을 마주치는 것, 어깨를 만지는 것, 감정이입의 암묵적인 표현들을 사용하는 것)에 저항한다. 오히려, 주어진 상황에서 전문적으로 생각하고 느끼고 행동하는 방법이 무엇인지에 관한 질문은 문제의 본질, 원하는 해결책(있는 경우) 및 그것을 달성하는 데 필요한 단계에 대해 관련자들 간에 이견이 있을 가능성이 있는 복잡한 난제인 경우가 많다[26]. 

Many professionalism issues are complicated, convoluted, and resist a simple behavioral solution (e.g., maintaining eye contact, touching a shoulder, employing rote expressions of empathy ). Rather, questions about how to think, feel, and behave professionally in a given circumstance are best approached as complex conundrums in which there will likely be disagreement among those involved about the nature of the problem, the desired resolution (if any), and the steps required to achieve it [26]. 


이런 상황에 대해 이야기는 

    • dictating하지 않고 다양한 반응을 제시하고, 

    • ordering하지 않고 다른 행동들에 대한 배려를 촉구하며, 

    • 지나치게 단순화하지 않고 가치관을 조명하기 때문에 

...문학 공부를 하는 것은 학습자가 이러한 상황에 대처할 수 있도록 준비할 수 있다. 그러한 접근방식은 학습자가 각 환자와 더 큰 사회적, 문화적 맥락에 내재된 각 상황의 특색 있고, 수정 불가능한 인간의 자질을 존중하는 전문적 가치를 탐구하는 방법을 제공한다[43].

Studying literature can help prepare learners to grapple with these situations because stories 

    • suggest various responses without dictating them, 

    • urge consideration of different behaviors without ordering them, and 

    • illuminate values without oversimplifying them. 

Such approaches offer learners methods for exploring professionalism values that honor the distinctive, irreducible human qualities of each patient and each circumstance embedded in larger social and cultural contexts [43].



반문화적 관점

The countercultural perspective


비록 역량은 정의상 도구적 목표가 필요하지만, 문학 학자들은 일반적으로 의학 교육에서 문학의 역할에 대한 비-도구적 목표를 옹호하는 데 더 편안하다. 그러한 중요한 목표 중 하나는 보다 큰 사회문화적 틀 안에서 의학을 앉히면서도, 개인적, 직업적 도덕적 발전을 모두 내포하고 있는 의학에 대한 소위 "반문화적" 관점이라 불리는, [관습적 지혜에 대한 비판적이고 의문스러운 태도]를 배양하는 것이다이러한 관점에서, 문학을 교과과정에 통합하는 것은 맹목적으로 의학의 현상유지를 뒷받침하는 것이 아니라, 학습자들이 그들 자신과 시스템의 선입견과 선입견을 질문하도록 도와야 한다[47].

Although competencies by definition require instrumental goals, literary scholars are generally more comfortable advocating non-instrumental aims for the role of literature in medical education. One such overarching aim is the cultivation of a critical and questioning attitude toward conventional wisdom, a so-called “countercultural” [44] perspective on medicine that implicates both personal and professional moral development while situating medicine within a larger sociocultural framework [45, 46]. In this view, integrating literature into the curriculum should not blindly support the status quo in medicine, but instead should help learners question their own and the system’s preconceptions and prejudgments [47] to make transparent the values, culture, and ideology of medicine [48].


비판 이론을 바탕으로, 많은 건강 인문학 학자들은 의학 및 의료 시스템에 대한 전통적인 가정을 비평하는 "발견적 공간"을 문학이 열도록 요구한다 [49, 50]. Dror는 문학을 가르치는 것이 표준을 주입하는 것이 아니라 의학을 다시 생각하는 방법을 제공한다고 주장한다[48]. 이 접근방식은 "catalyz[ing] 해방적 통찰"[51]과 "sustained critical reflection[52]"의 환경을 조성하는 것을 강조한다. 문학에 관여하는 것은 학습자에게 측정 가능한 전문성 특정한 행동의 집합을 생산하지 못할 것이지만, 자기, 다른 사람, 그리고 세계에 대한 비판적 의식을 촉진하는 데 적합하다[53]. 

Drawing on critical theory, many health humanities scholars call for literature to open a “discursive space” that critiques conventional assumptions about medicine and the healthcare system [49, 50]. Dror argues that teaching literature offers a way of rethinking medicine, not instilling standards [48]. This approach emphasizes “catalyz[ing] emancipatory insights” [51] and creating an environment of “sustained critical reflection [52]”. Engaging with literature will not produce a set of measurable professionalism-specific behaviors in learners, but it is well-suited to facilitating a critical consciousness of self, others, and the world [53]. 


비판적 사고를 자극함으로써, 문학은 학습자가 의사와 환자, 의사 및 다른 의료 전문가와 직원, 그리고 의사와 사회 사이의 관계를 이해하는 확립된 방법을 질문할 수 있게 한다. 이러한 관점은, 적절히 실행된 문학은 학습자에게 불편함과 저항을 유발하고 의료에 대한 반사적 참여를 방해해야 한다고 주장한다 [54, 55]. 쿠마가이와 웨어는 이 과정을 휴머니즘적 치료를 해칠 수 있는 당연한 가정과 믿음에 대해 "낯설게 만드는" 과정이라고 부른다[56].

By stimulating critical thinking, literature enables learners to question established ways of understanding relationships between doctors and patients, doctors and other healthcare professionals and staff, and doctors and society. This standpoint asserts that, properly executed, literature should provoke discomfort and resistance in learners and disrupt their reflexive participation in healthcare [54, 55]. Kumagai and Wear call this process “making strange” taken-for granted assumptions and beliefs that may compromise humanistic care [56].


도덕적 상상력 개발

Developing moral imagination


문학의 연구가 학생들(그리고 선생님들!)에게 생산적인 불편함을 줄 수 있는 한 가지 방법은 전문직업성 그 자체의 의미를 비판적으로 질문하는 것이다

    • 전문성은 주로 의학의 "길드"를 보호하는 것인가? 

    • 그것은 추상적인 미덕을 고수하는 것에 대한 것인가? 

    • 그것은 선량한 개념을 관찰 가능하고 측정 가능한 행동으로 바꾸는 것과 관련이 있는가? 

    • 그것은 어려운 상황에 처해 있는 두 사람(또는 그 이상 - 종종 더 많은 사람들) 사이의 도덕적인 관계에 관한 것인가? 

의학 교육 맥락에서 광범위한 문학을 다루는 것은 학습자들이 그러한 질문들을 어떻게 작성하고 다른 답들에 대해 토론하는지를 발견하는데 도움을 줄 수 있다.

One way in which the study of literature can result in productive discomfort for students (and teachers!) is by critically interrogating the meaning of professionalism itself. 

    • Is professionalism primarily about protecting the “guild” of medicine? 

    • Is it about endorsing adherence to abstract virtues? 

    • Does it have to do with translating virtuous concepts into observable and measurable behaviors? 

    • Is it about a moral relationship between two (or more – often many more) people under trying circumstances? 

Working with a wide range of literary texts in a medical education context can help learners discover how to frame such questions and debate different answers.


중요한 것은, 문학 문헌을 탐구하면 어떤 주어진 상황에서든 사건을 이해하고 우선순위를 정하는 여러 가지 방법이 있다는 것을 알 수 있고, 따라서 어떤 하나의 관점이라도 의심받게 된다는 것이다. Charon은 이것을 [다른 사람들의 이야기 세계를 시각화하는 능력]이라고 말한다[58]. 다른 관점에 대한 평가는 다른, 종종 모순되지만 공존하는 이해에 대한 학습자의 인식을 연마함으로써 비판적 사고를 불러일으킨다[46]. 또한 자신과 다른 인물과의 감정적 연계나 인식, 그리고 자신의 역할과 다른 건강 관련 역할들을 장려함으로써 공감 지향성을 촉진한다 [59, 60].

Importantly, examination of literary texts reveals that in any given situation there are multiple ways of understanding and prioritizing events, thus making the privileging of any one perspective suspect. Charon refers to this as the capacity to visualize others’ narrative worlds [58]. Appreciation of differing points of view engages critical thinking through honing learner awareness of different, often contradictory but coexisting understandings [46]. It also facilitates empathetic orientation by encouraging emotional connection with or recognition of characters different from oneself and health-related roles different from one’s own [59, 60].


도덕적인 상상력을 논할 때, 정신과 의사 로버트 콜스[61]는 이야기가 우리를 훈계하고, 새로운 방향을 가리키며, 때로는 우리에게 더 큰 도덕적 청렴의 삶을 영위하도록 고무시킨다고 관찰한다. 우리는 그러한 열망이 특정한 상황과 상황에 관계없이 수행되어야 하는 표준화된 행동의 획득과는 상당히 다르다는 것을 주목해야 한다. 오히려 선택된 이야기들은 [전문직업성에 대한 그들 자신의 가치, 신념, 가정]과 [이들이 참여하는 지배적인 문화와 다른 영향 체계에 의해 어떻게 영향을 받는가]를 비판적으로 인식하게 함으로써 의학 학습자들의 도덕적 상상력을 자극한다. 

In discussing moral imagination, the psychiatrist Robert Coles [61] observes that stories admonish us, point us in new directions, and sometimes inspire us to lead lives of greater moral integrity. We should note that such aspirations are quite different from acquisition of standardized behaviors to be performed regardless of the particular situation and circumstance. Rather, selected stories stimulate moral imagination in medical learners by enabling them to step back from and become critically aware of their own values, beliefs, and assumptions about professionalism and how these are influenced by the dominant culture and other systems of influence in which they participate. 


이 시작부터, 학습자들은 다른 사람들의 가치, 관점, 우선순위, 특히 박탈되고 소외된 개인뿐만 아니라 그들의 자신의 가치, 관점, 우선순위에 기초한 태도와 행동에 대한 새로운 가능성을 상상할 수 있다. 문학 학습로부터 나타나는 비판적 사고는 의학 학습자들이 도덕적 관점에서 [자신의 원래 가정과 전문직업성이 무엇인지에 대한 지배적인 모델], 그리고 [더 넓은 사회적 관점에서 그것들이 현재 환자와 협력하여 그려볼 수 있는 새로운 가능성] 모두를 평가하는 데 도움이 될 수 있다[62].

From this beginning, learners can then imagine new possibilities for attitudes and action based on consideration of others’ values, perspectives, and priorities, especially those of disempowered and marginalized individuals, as well as their own. The critical thinking that emerges from the study of literature can help medical learners evaluate from a moral point of view both their original assumptions and dominating models of what professionalism is, as well as new possibilities they now envision in collaboration with their patients from a wider social perspective [62].


전문적 가치관의 복잡성

The complication of professionalism values


문학을 공부하고 이야기를 읽는 것은 동정심과 같은 내재된 직업적 가치조차도 반드시 도덕적 목적에 도움이 되는 것은 아니라는 것을 보여준다; 그리고 어떻게 그들이 잘못될 수 있는지를 이해하기 위해 그러한 가치들을 좀 더 비판적으로 추궁할 필요가 있는 방법들을 지적한다. 분명히 감정이입, 신뢰를 형성하는 능력, 그리고 좋은 의사소통 기술과 같은 유익한 자질들은 모두 덜 강력한 개인들[즉, 환자]의 엄격함과 준수를 장려하기 위해 사용될 수 있다[2].

Studying literature and reading stories reveal that even such enshrined professionalism values as compassion do not necessarily always serve moral ends; and point out ways in which such values need to be interrogated more critically to understand how they might go astray. Apparently beneficial qualities such as empathy, the ability to engender trust, and good communication skills all can be employed to encourage docility and compliance in less powerful individuals (i.e., patients) [2].


    • 일부 학자들은 의대에서 훈련된 공감 능력이 치료의 미덕이 아니라 [치료를 조작하는 도구]로서의 잠재력을 가지고 있다고 비판해왔다[63–65]. 

    • 마찬가지로, 연민은 환자의 문화, 개인사, 가치관 내에서 고통받는 환자의 주관적인 경험을 이해하는 맥락 안에서 신중하고 정중하게 배치되지 않을 때, 연민은 patronizing and demeaning한 위치로 이행될 수 있다. 

    • 존중은 자율성에 대한 무분별한 충성을 통해 훼손될 수 있다. 환자와 가족에게 충분히 준비되지 않은 의료적 의사결정을 기대함으로써, 의사가 근본적으로 포기하는 경우이다.

    • 이타주의는, 환자의 복지가 개인의 행복과 삶의 균형을 지속적으로 소홀히 해야 한다고 생각하는 의사들에게, 엄격한 자기 희생으로 악화될 수 있다. 

그러한 뉘앙스에 대한 인식을 장려함으로써 비판적이고 사려깊게 문학을 읽는 것은 의학 전문성을 구성하는 덕목과 속성을 도전하고 심화시키는 흥미로운 능력을 가지고 있다.

    • Some scholars have criticized the empathic skills trained in medical school for their potential as a tool to manipulate care, rather than as a virtue of care [63–65]. 

    • Similarly, compassion may devolve into a patronizing and demeaning position that approaches pity when not carefully and respectfully placed within the context of understanding the patient’s subjective experience of suffering within her culture, personal history, and values. 

    • Respect can be undermined through a mindless allegiance to autonomy in which physicians essentially abandon patients and families by expecting them to make medical decisions for which they have not been sufficiently prepared. 

    • Altruism can deteriorate into rigid self-sacrifice in physicians who think patients’ wellbeing requires a persistent neglect of personal wellbeing and life balance. 

By encouraging awareness of such nuances, reading literature critically and thoughtfully has the intriguing capacity to both challenge and deepen the virtues and attributes that comprise medical professionalism


전문직업성의 표준화?

Standardization of professionalism?


국가 의료 시험 위원회는 의학의 전문성의 "표준화"를 요구한다[66]. 문학적 관점에서 보면, 종종 모순되는 관점과 모든 상황의 세부사항을 인정하는 것의 중요성 때문에, 전문적 태도, 행동, 그리고 정체성에 대한 "표준화된" 접근은 불가능할 수도 있다. 표준화와 다양성의 요소가 전문성의 충분히 복잡한 관점을 형성하는 데 중요할 가능성이 있는 반면[67] 문학의 강점은 뉘앙스와 맥락을 환기시킴으로써 전문직업성의 "표준화된" 관점에 도전한다.

The National Board of Medical Examiners calls for the “standardization” of professionalism in medicine [66]. From a literary perspective, with its emphasis on multiple, often contradictory perspectives and the importance of acknowledging the specifics of every situation, a “standardized” approach to professional attitudes, behaviors, and identity may not be possible. While elements of both standardization and diversity are likely important in formulating sufficiently complex views of professionalism [67], literature’s forte is to challenge “standardized” views of professionalism by invoking nuance and context.


문학의 역할은 다양한 태도, 행동, 정체성의 스펙트럼의 의미와 결과에 대한 사려 깊은 탐구examination를 함양하는 것이다. 그리고 이러한 것들을 힘과 특권의 더 큰 사회경제적, 문화적, 정치적 맥락 안에 앉히는 것이다. 한나와 핀스의 우려를 상기하면서, 우리는 문학이 단지 인간적인 전문가처럼 행동하기보다는 학생들이 그것이 무엇을 의미하는지 이해하는데 도움을 줄 수 있는 방법을 제공한다고 믿는다. 이와 같이, 문학은 개인(의사, 의료진, 환자, 가족), 환경, 지배적 담론의 독특한 상호작용을 통해 전문직업성이 어떻게 여과되는지에 대한 다양성의 본질적인 가치를 강조함으로써 "한 가지 크기" 표준화의 반대되는 것을 촉구한다.

The role of literature is to cultivate a thoughtful examination of the implications and consequences of a spectrum of different attitudes, behaviors, and identities; and to situate these within a larger socioeconomic, cultural, and political context of power and privilege. Recalling Hanna and Fins’ concerns, we believe that literature offers a way to help students understand what it means to be, rather than merely act like, a humane professional. In this way, literature urges the opposite of “one size fits all” standardization by emphasizing the intrinsic value of diversity in how professionalism manifests filtered through each unique interaction of individuals (doctors, medical team, patients, and families), circumstances, and dominant discourses.


렌즈 확대

Widening the lens


역량에는 "정확한" 행동의 표준화된 성취가 포함되며, 평가의 신뢰성과 일관성을 얻기 위해 필요한 좁혀짐이 포함된다. 반면에, 문학은 세상에 존재하기 위한 많은 모델과 가능성을 제공하고 단 하나의 옳은 대답을 회피한다. 대신에, 문학의 연구는 학습자들을 개방적이고, 예측 불가능하며, 자기 결정적인 방향으로 이끈다. 

Competency involves standardized achievement of “correct” behaviors, a necessary narrowing to obtain reliability and consistency of assessment. Literature, on the other hand, offers a plethora of models and possibilities for being in the world and eschews the one right answer. Instead, the study of literature leads learners in directions that are open-ended, unpredictable, and self determining. 


그것은 [렌즈를 넓힐 수 있으면서] 동시에, 인간 상태, 고통, 인간성, 그리고 서로에 대한 책임의 [복잡성에 대한 통찰력을 제공]할 수 있다[68]. 문학은 학습자들의 초점을 구체적인 행동으로 좁히도록 강요하는 대신에, 전문직업성은 그들 자신의 인간성과 그들의 환자에 대한 이해에서 분리될 수 없다는 것을 깨닫도록 도울 수 있다.

It can both widen the lens and provide insight into the complexities of the human condition, suffering, personhood, and our responsibility to each other [68]. Instead of compelling learners to narrow their focus to concrete behaviors, literature can help them realize that professionalism cannot be separated from an understanding of their own humanity and that of their patients.


전문직업성 평가

Assessment of professionalism


의학에서 평가 접근방식은 종종 양적이고 수치적이다. 그러한 접근은 비판적으로 이야기를 읽거나 반성적인 에세이를 쓴 결과 학생들에게 무슨 일이 일어나는지 결정하는 데 있어서 제안할 것이 거의 없다.

In medicine, assessment approaches are often quantitative and numerical. Such an approach has little to propose in determining what happens to students as a result of critically reading a story or writing a reflective essay.


학생들이 문학에서 얻는 전문성 이해의 평가는 정성적 서술적 수단을 통해 더 잘 성취될 것이다[69]. 전문적 정체성의 성숙을 위해, 전문적 형성 문제 및 딜레마를 반영하여 개별적이고 협력적인 학생 작문 및 창의적 프로젝트[70]를 모두 조사하는 강사들에 의한 종적 평가[평가]는 기준에 따라 고려될 수 있다. 그림 1에 나열된 그러한 학생 작업을 고려할 때, 인문학의 교육학적 이론은 중요한 것은 학생들이 도달하는 결론의 특수성보다는 학생이 어떻게 생각하는지에 대한 투명성이라고 제안한다 [71, 72].

Assessment of the understanding of professionalism that students glean from literature will be better achieved through qualitative, narrative means [69]. Longitudinal evaluation by instructors, to allow for the maturation of professional identity, that examines both individual and collaborative student writing and creative projects [70] reflecting on professional formation issues and dilemmas, as well as narrative self-assessment of professional development might be considered according to criteria listed in Fig. 1. In considering such student work, pedagogical theory in the humanities suggests that what is important is transparency in how the student thinks, rather than the specific nature of the conclusions they reach [71, 72].



우리는 프로젝트, 에세이, 그리고 다른 관련 제품들이 프로페셔널리즘 형성과 딜레마에 대한 학생들의 생각을 가시적이고 명백하게 만드는 능력을 연구해야 한다고 제안한다. 예를 들어, 이것은 학생이 어떻게 

    • 논쟁을 전개하고 질문을 하는지, 

    • 여러 관점을 고려하고, 

    • 자신과 다른 사람들을 위한 감정적 영향력sequelae을 이해하는지, 

    • 관련된 문화적, 역사적, 가족적, 개인적 요인에 대한 감각을 가지게 되는지,

...를 의미한다.

we suggest that projects, essays, and other relevant products should be examined for their ability to make students’ thinking about professionalism formation and dilemmas visible and plain. This might mean, for example, attending to how a student both 

    • develops and questions an argument, 

    • considers multiple perspectives, 

    • understands emotional sequelae for both self and others, and 

    • has some sense of the relevant cultural, historical, familial, and personal factors implicated. 


또한, 연구에 따르면 의학에서 전문직업적 결정은 컨텍스트 의존성이 매우 높고, 광범위한 고려사항에 영향을 받으며, 동료의 입력에 따라 놀라울 정도로 변화한다[74]. 이러한 연구결과는 전문성에 대한 평가가 글로벌하고 일반적일 수 없지만 상황에 따라 달라져야 한다는 것을 시사한다.

Further, research suggests that professionalism decisions in medicine are highly context dependent [73], are influenced by a wide range of considerations, and are surprisingly shifting and malleable depending on the input of peers [74]. These findings suggest that assessment of professionalism cannot be global and general, but must be situation specific.


모든 전문직업적 딜레마를 예상하는 것은 불가능하기 때문에, 특히 독특한 임상적 만남에 대해 참고할 수 있는 위에서 설명한 것과 같은 마음의 습관을 기르는 것이 중요하다. 예를 들어, 커퍼는 학생들의 증가하는 정서적 인식, 자기 성찰 및 모호성을 파악하는 능력이 실제 환자 상호작용 기술의 대리 결과로 간주될 수 있다고 제안한다[75]. 여기서 다시, 그러한 자질은 리커트 척도를 통해 측정할 수 없지만, 이러한 차원에 대한 학생들의 성장을 탐구하고, 이러한 자질이 어떻게 현실적 상황으로 변환될 수 있는지를 탐구하는 평가 과정을 통해 탐구할 수도 있다.

Since it is impossible to anticipate all professionalism dilemmas, it is particularly important to nurture habits of mind such as are outlined above that can be brought to bear on unique clinical encounters. For example, Kuper suggests that students’ increasing emotional awareness, self-reflection, and capacity to grasp ambiguity might be considered as proxy outcomes for actual patient interaction skills [75]. Here again, such qualities cannot be measured through a Likert scale, but might be explored through an evaluative process that explores students’ growth on these dimensions, and explores how these qualities can be translated into real-world situations.


카론은 "내러티브적 증거", 즉 또는 환자의 이야기에 세심한 주의를 기울임으로써 제공되는 통찰력과 감수성에 대해 말한다. 우리는 의대생들이 문학에 노출되어 무엇을 배우는지 평가할 때 이 개념을 참고하는 것이 좋을 것이다. 

    • 즉, 의료 인터뷰를 통해 환자의 사람에게 접근하는 방법에 대해 발견한 것은 무엇인가? 

    • 환자의 문화적 배경, 계급, 가족 및 지역사회가 질병에 대한 그녀의 반응에 영향을 미치는 방법에 대해 어떻게 이해했는가? 

이 프레임워크 내에서 학습자의 평가는 확정적이고 하향식 평가보다는 교직원과 학생 사이의 일종의 대화로 가장 잘 이해될 수 있다.


Charon talks about “narrative evidence”, or the insights and sensibility offered through careful attentiveness to the patient’s story [76]. We might do well to refer to this concept in assessing what medical students learn from exposure to literature – 

    • i.e., what have they discovered about how to access the person of the patient in a medical interview? 

    • How has their understanding evolved regarding the ways in which a patient’s cultural background, class, family and community affect her response to illness? 

Within this framework, evaluation of learners might best be understood as a kind of conversation between faculty and student rather than a definitive, top-down assessment.


또한 Charon은 성공의 진정한 지표는 임상 분야의 임상의사의 태도, 행동 및 상호작용과 관련이 있으며, 이러한 지표들이 환자에게 미치는 영향과 관련이 있다고 지적한다[77]. Charon의 선례를 따라, 우리는 전문직업성의 gold standard는 학생 의사에 의한 care에 대해서 환자와 가족이 내리는 평가라고 제안한다. 우리는 학습자들의 더 많은 환자 만족도 측정을 의미하지는 않는다. 오히려, 

    • 환자와 가족들이 어떻게 학생들로부터 신뢰감, 존경심, 비판단을 경험하는지, 

    • 학생들의 경청하고 배려할 수 있는 능력, 

    • 학생들이 상자 밖에서 생각함으로써 실제 행동으로 동정심을 보여주는 능력

....등에 대한 네러티브적 반응을 얻는 것은, 시간이 많이 소요되겠지만, 실로 의미 있는 평가의 형태가 될 것이다

Charon also points out that the true metrics of success have to do with clinicians’ attitudes, behavior and interactions in the clinical arena, and the effects these have on their patients [77]. Following Charon’s lead, we suggest that the gold standard of professionalism is patient and family assessment of these dimensions of care in their student doctors. By this we do not mean yet more patient satisfaction measures of learners. Rather, time-consuming as it would be, obtaining narrative responses from patients and families about 

    • how they experience the trustworthiness, respectfulness, non-judgmentalism of learners, 

    • their capacity to listen and care and

    • to demonstrate compassion in action by thinking outside the box, 

would be a truly meaningful form of assessment. 


그러한 접근은 환자와 내과의사가 이야기, 시, 에세이에 대한 미묘한 검토가 학습자가 실제 환자와 가족에 대해 상호작용하고 행동하는 방식에 어느 정도 영향을 미치는지 밝히는 데 필수적인 방법이다. 환자와 그 가족 구성원들을 이렇게 조사함으로써, 우리는 학생들이 어떻게 그들이 문학에서 발견한 전문적 가치, 태도, 상호작용적 기술을 임상적 만남의 각각의 독특한 것으로 번역하는지 배울 것이다.

Such an approach is an essential way to reveal to what extent nuanced scrutiny of stories, poetry, and essays by patients and physicians affects the way learners interact with and behave toward actual patients and families. By making such inquiries of patients and their family members, we would learn how students translate the professionalism values, attitudes, and interactive skills they have discovered in literature into each unique of clinical encounters.



결론

Conclusion


내러티브와 스토리텔링은 학습자들이 더 큰 사회적 역학과 낙담의 틀 안에서 환자 및 가족과의 관계에서 의사가 된다는 것이 무엇을 의미하는지 엄격하고 감정적으로 검토할 수 있도록 돕는다. 문학은 많은 의학 교육자들이 원하는 방향으로 의학 전문직업성에 대한 이해를 심화시킬 수 있지만, 동시에 쉬운 양적 행동 반응에 의존하는 평가 관행을 촉진할 수는 없다. 만약 의학 교육이 학습자들이 직업에 대해 가지고 있는 가정과 믿음에 도전할 기회를 용인할 뿐만 아니라 받아들일 수 있다면, 문학은 전문직업성 형성을 제공할 것이 많다.

Narrative and storytelling assist learners in rigorously and feelingly examining, in specific evocative contexts, what it means to be a doctor in relationship with patients and families within a framework of larger social dynamics and discourses. Literature can deepen the understanding of medical professionalism, as many medical educators desire; but it cannot simultaneously promote assessment practices that rely on facile quantitative behavioral responses. If medical education can not only tolerate but embrace the opportunity to challenge the assumptions and beliefs its learners hold about the profession, literature has much to offer professionalism formation.




11. Holden M, Buck E, Clark M, Szauter K, Trumble J. Professional identity formation in medical education: the convergence of multiple domains. HEC Forum. 2012;24:245–55.


12. Wilson I, Cowin LS, Johnson M, Young H. Professional identity in medical students: Pedagogical challenges to medical education. Teach Learn Med. 2013;25:369–73.


13. Wald HS, Anthony D, Hutchinson TA, Liben S, Smilovitch M, Donato AA. Professional identity formation in medical education for humanistic, resilient physicians: pedagogic strategies for bridging theory to practice. Acad Med. 2015;90(6):753–60.


14. Doukas DJ, Kirch DG, Brigham TP, Barzansky BM, Wear S, Carrese JA, et al. Transforming educational accountability in medical ethics and humanities education toward professionalism. Acad Med. 2015;90(6):738–43.


28. Sharpless J, Baldwin N, Cook R, Kofman A, Morley-Fletcher A, Slotkin R, et al. The becoming: students' reflections on the process of professional identity formation in medical education. Acad Med. 2015;90(6):713–7.


34. Brody H, Doukas D. Professionalism: a framework to guide medical education. Med Educ. 2014;48(10):980–7.


73. Goldie J. Assessment of professionalism: a consolidation of current thinking. Med Teach. 2013;35(2):e952–6.





 2015 Jun 27;10:10. doi: 10.1186/s13010-015-0030-0.

Medical professionalism: what the study of literature can contribute to the conversation.

Author information

1
Family Medicine and Director of the Program in Medical Humanities & Arts, University of California-Irvine, School of Medicine, 101 City Dr. South, Rte 81, Bldg 200, Ste 835, Orange, CA, 92868, USA. jfshapir@uci.edu.
2
Internal Medicine, Division of Ethics and Humanities, University of South Florida School of Medicine, 12901 Bruce B Downs Blvd, Tampa, FL, 33612, USA. lnixon@health.usf.edu.
3
Center for Clinical Ethics and Humanities in Healthcare, Departments of Medicine, Gynecology-Obstetrics, and Philosophy, University at Buffalo SUNY School of Medicine, Buffalo, NY, USA. wear@buffalo.edu.
4
William Ray Moore Endowed Chair of Family Medicine and Medical Humanism, and Division of Medical Humanism and Ethics, Department of Family and Geriatric Medicine, University of Louisville, 2301S 3rd St, Louisville, KY, 40292, USA. david.doukas@louisville.edu.

Abstract

Medical school curricula, although traditionally and historically dominated by science, have generally accepted, appreciated, and welcomed the inclusion of literature over the past several decades. Recent concerns about medical professional formation have led to discussions about the specific role and contribution of literature and stories. In this article, we demonstrate how professionalism and the study of literature can be brought into relationship through critical and interrogative interactions based in the literary skill of close reading. Literature in medicine can question the meaning of "professionalism" itself (as well as its virtues), thereby resisting standardization in favor of diversity method and of outcome. Literature can also actively engage learners with questions about the human condition, providing a larger context within which to consider professional identity formation. Our fundamental contention is that, within a medical education framework, literature is highly suited to assist learners in questioning conventional thinking and assumptions about various dimensions of professionalism.

PMID:
 
26122270
 
PMCID:
 
PMC4484639
 
DOI:
 
10.1186/s13010-015-0030-0


스토리로 해야 하는 세 가지: 의학교육에서 문학의 활용(Acad Med, 2015)

Three Things to Do With Stories: Using Literature in Medical, Health Professions, and Interprofessional Education

Michael Blackie, PhD, and Delese Wear, PhD



문학과 의학이라는 말을 듣지 못한 현직 의대 행정관이나 교직원을 찾는 것은 이례적일 것이다.

It would be unusual to find a current medical school administrator or faculty member who has not heard the phrase “literature and medicine,”


그러나 이 문구는 이해하기 어렵지는 않더라도 규정하기 힘든 방식으로 사용되고 있으며, 이 문구는 사용하는 모든 사람에게 공통적인 명확한 referent도 없다. 이론적으로나 교육적으로나 [literature and medicine]은 그 두 부분의 합 이상이며, 그것은 의학 교육의 환경에 따라 다르게 작용한다.

Yet the phrase is used in slippery if not elusive ways, with no clear referent common to all who use it. Theoretically and pedagogically, literature and medicine is more than the sum of its two parts, and it is “enacted” differently across settings in medical education,


문학과 의학 분야는 1972년 펜실베이니아 주립 의과대학의 일부 선견지명이 있는 의학 교육자들이 조앤 트라우트만(뱅크스)을 미국 의과대학의 문학 박사 최초의 전임자로 임명하기로 결정하면서 정식으로 시작되었다. 다른 문학 학자들의 연구가 그 분야를 심화시키고 확대시켰음에도 불구하고, 그 분야에 대한 그녀의 웅변적인 이론적 공헌은 기초적이고 활기찬 상태로 남아 있다.

The field of literature and medicine formally began in 1972 with the decision by some visionary medical educators at the Pennsylvania State University College of Medicine to appoint Joanne Trautmann (Banks) as the first full-time PhD in literature at a U.S. medical school. Her eloquent theoretical contributions to the field2–4 remain foundational and vibrant even as other literature scholars’ work has deepened and enlarged the field.


이 글의 목적은 의료 교육자에게 의료 교육에서 문학에 대한 세 가지 이론적, 교육학적 용도를 제공하는 것이다.

The purpose of this article is to provide medical educators with three theoretical and pedagogical uses for literature in medical education.


이야기와 함께 해야 할 세 가지 일

Three Things to Do With Stories


자세히 읽어보십시오.

Read them closely


의학 교육에서 문학 읽기에 가장 흔히 인용되는 이론적 접근법은 문학 학자들이 말하는 '밀독'이다. Joanne Trautmann은 가까운 독서가 의학의 실천에 가져다 주는 교육적 가치에 대한 가장 명확한 표현을 제공한다.

The most commonly cited theoretical approach to reading literature in medical education is what literary scholars call close reading. Joanne Trautmann provides the clearest articulation of the educational value close reading brings to the practice of medicine.


그녀는 "학생에게 최대한의 의미로 읽도록 가르치는 것은 학생을 의학적으로 훈련시키는 것"이라고 주장한다.3 최대한의 의미로 읽는 것은, 다시 말해서, 자세히 읽는 것이다. 시각, 줄거리, 이미지, 설정, 서술적 자세 등 기본적인 문학 요소의 도입은 환자를 돌보는 다양한 측면에 사용할 수 있는 특정한 지적 도구를 그들에게 제공함으로써 수련자에게 중요한 가치를 지닌다.

she contends that “to teach a student to read in the fullest sense is to train him or her medically.”3 To read in the fullest sense, in other words, is to read closely. The introduction of basic literary elements, such as point of view, plot, imagery, setting, and narrative stance, has instrumental value to trainees, by supplying them with specific intellectual tools to use in the various aspects of caring for patients.


의대생에게 (스토리 안에서) 무슨 말이 해지고being said 있는지 묻는 것은 의사와 환자의 만남에 대비하기 위한 것이다.3 -개인적, 사회적 맥락에서 단어를 봐야 할 때와 여러 가지 말이 한꺼번에 나오고 있을 때, 이것은 전혀 쉬운 질문이 아니다.

To ask the medical student what is being said [in a story]—not at all an easy question when one must look at words in their personal and social contexts and when several things are being said at once—is to prepare him or her for the doctor–patient encounter.3


거의 10년 후에 쓴, 제임스 테리와 에드워드 고겔13은 문학과 의학의 연구를 추구한 유사한 정당성을 주장한다.

Writing almost a decade later, James Terry and Edward Gogel13 assert a similar justification for pursuing the study of literature and medicine.


전체의 의미와 부분의 분석 사이의 긴장감은 특히 시를 해석하는 과정에 의해 잘 드러난다. 시를 볼 때, 우리는 그 시의 궁극적 의미에 대한 우려에서 그 어조, 목소리, 페이지 상의 모양과 표현, 또는 그 에너지 수준과 같은 것에 초점을 맞출 수도 있다. 이와 유사한 방식으로, 우리는 그들이 어떻게 "현존하는"지를 보기 위해 환자를 볼 수 있다. 즉, 경계심이나 무기력, 겉으로 보이는 고통이나 겉으로 보이는 건강 등.

tension between the meaning of the whole and the analysis of the parts is what is particularly well illustrated by the process of interpreting a poem. When looking at a poem, we may shift from concern regarding its ultimate meaning to a focus on such things as its tone, its voice, its shape and presentation on the page, or its energy level.… In a similar fashion, we may look at patients to see how they “present”: alert or lethargic, in apparent distress or apparent good health, and so on.13


그렇다면 세부사항에 대해 집중하는 것은 (의학의 실천과 마찬가지로) 면밀한 독서의 과정에도 마찬가지로 중요하다.

Attention to detail, then, is equally important to the process of close reading as it is to the practice of medicine.


그리고 테리와 고겔처럼, 존스는 문학을 가까이서 읽는 것과 환자를 돌보는 것 사이의 중요한 유사점을 본다. 그녀는 환자가 제시한 객관적 데이터(실험실, 역사 및 물리적 결과) 외에도 문학적 연구에 사용된 것과 유사한 해석적 기술을 통해 보다 풍부하게 이해할 수 있는 "문자"도 포함한다고 적절히 지적한다.7 존스는 이러한 상호작용이 필요하다고 주장한다. 식각 기술interpretive skills은 직접 임상 작업으로 이전할 수 있다.

And like Terry and Gogel, Jones sees important similarities between closely reading literature and attending to a patient. She aptly points out that in addition to objective data—the labs, the history and physical findings—the “text” presented by a patient also “includes the patient’s subjective symptoms and story” that can be more richly understood through interpretive skills similar to those used in literary inquiry.7 Jones, like Trautmann, argues that these interpretive skills are directly transferable to clinical work.


윤리적 또는 도덕적 조사를 모델

Model ethical or moral inquiry


두 번째로 이야기와 관련된 것은 윤리적 또는 도덕적인 조사를 위한 모델을 제공하는 것이다. 다시 말하지만, 존스는 다음과 같은 대표적 내용에 초점을 맞추어 이 접근법이 어떻게 작용하는지를 분명히 설명한다. "치료자와 그들의 윤리적 딜레마의 이미지, 의사-작가들의 작품, 특히 환자의 관점에서 서술된 질병과 고통의 주제"그녀와 다른 많은 사람들은 로버트 콜스의 뉴잉글랜드 저널 오브 메디슨에 실린 선구적인 기사를 다음과 같은 문학적 조사를 통해 간병인들에게 제기된 문제들을 설명하는 것으로 인용하고 있다. "한 사람의 가정, 한 사람의 기대, 한 사람의 가치, 그것이 살고 있는 한 사람의 삶 또는 그것을 살기를 바라는 한 사람의 삶에 대한 철저한 조사."

The second thing to do with stories is to provide a model for ethical or moral inquiry. Again, Jones clearly explicates how this approach works, focusing on representational content, such as “Images of healers and their ethical dilemmas; works by physician–writers; and themes of illness and suffering, especially in narratives from the patient’s point of view.”7 She and many others cite Robert Coles’s14 pioneering article in the New England Journal of Medicine as elucidating the questions raised to caregivers through literary inquiry, including “intense scrutiny of one’s assumptions, one’s expectations, one’s values, one’s life as it is being lived or as one hopes to live it.”


테리와 고겔13은 비슷하게 "고통에 대한 공감의 배양", 인간의 삶에 대한 이해 불가능해 보이는 가치에 대한 곤혹스러움, 인간의 나약함, 실패, 그리고 도덕을 받아들이기 위한 문학의 가치를 설명한다. 독자들은 자신과 다른 사람들이 그들의 병, 단점, 그리고 그들의 부담으로 고군분투하는 구체적인 방법을 상상할 수 있는 능력을 개발할 수 있을 것이고, 이는 결국 그들에게 도덕적 성찰과 궁극적으로는 행동을 추구하도록 격려한다. 현재 모든 건강 직업 교육에서 성찰이 강조되고 있기 때문에, 문학은 그러한 활동의 빈번한 수단이다.15

Terry and Gogel13 similarly describe literature’s value for supporting “the cultivation of empathy for the suffering; the puzzling over seemingly incommensurable values placed on human lives; the coming to terms with human frailty, failure, and morality.” Readers may develop the ability to imagine the concrete ways that people unlike themselves struggle with their illnesses, their disadvantages, and their burdens, which in turn encourages them to pursue moral reflection and, ultimately, action. With the current emphasis on reflection in all health professions education, literature is a frequent vehicle for such activity.15


실례을 끌어내다

Draw out their illustrations


세 번째 이야기와 관련된 것은 흔한 현상의 풍부하고, 자극적이며, 유별나거나 주목할 만한 삽화를 찾는 것이다.

The third thing to do with stories is to look for rich, provoking, unusual, or remarkable illustrations of common phenomena.


수잔 스퀴어16은 다음과 같은 예를 사용하여 바로 이 점을 지적하고, 문헌 및 의약품 목록 서비스에 관한 게시물을 참조한다.

Susan Squier16 uses the following example to make this very point, referring to a post on a literature and medicine listserv:


한 산부인과 의사는 암환자들의 불임보존에 관한 이야기를 준비하면서 암과 함께 사는 것에 대한 문학작품에 대한 요청을 올렸다. 의사는 환자의 희망의 감정과 암 치료 후의 삶에 대한 시, 또는 의사나 간호사의 관점에서 본 시를 포함시키고 싶었다. 이 모방적 접근법은 단지 미리 선택된 점을 설명하기 위해 문헌을 이용한다.

An obstetrician–gynecologist, preparing a talk about fertility preservation in cancer patients, posted a request for literary works about living with cancer. The physician wanted to include some poetry about a patient’s feelings of hope and about life after cancer treatment, or poetry from a physician’s or nurse’s point of view. This mimetic approach uses literature merely to illustrate a preselected point.


이 접근방식의 또 다른 문제점은 제임스 테리와 피터 윌리엄스가 설명하듯이, 

"더 적은 작품들은... 종종 의학적인 환경에서 가르쳐진다." 

"만약 문학작품이 하나뿐이라면, 그들은 "신장 투석이나 거주자들의 삶 혹은 그 어떤 것에 대해서, 결함이 있더라도, 그 일은 가르쳐질 수 있다"라고 지적한다.

Another equally problematic aspect of this approach is that, as James Terry and Peter Williams17 explain, 

“lesser works … are often taught in medical settings.” 

“If there is only one work of literature,” they point out, “about kidney dialysis or the lives of residents or whatever, that work—even if flawed—may be taught.”17 



종종 그러한 표현으로부터 상실되는 것은 잘 조작된 이야기의 복잡성과 미묘한 특성이며, 트라우트만과 존스뿐만 아니라 수많은 다른 사람들에 의해서도 옹호되는 종류의 이야기들이다. 

Often lost from such representations are the complexities and subtleties characteristic of well-crafted stories, the kinds of stories championed not only by Trautmann and Jones but also by numerous others. 


그럼에도 불구하고, 우리는 이 "실용적" 접근법이 학생들의 모든 다양성에 대한 가정, 인식 및 기대를 방해할 때 장점이 있다고 주장한다. 

Still, we argue here that this “illustrative” approach has merit when it disrupts a student’s assumptions, perceptions, and expectations about people in all their varieties. 


형식주의 비평가 빅토르 슈클롭스키의 defamiliarization에 대한 아이디어와 유사한 "낯설게하기"라는 개념은 친숙한 사물, 사람, 장소에 대한 불안정한 반응으로 자신의 생각을 뒤흔드는 수단으로서 문학 교과 과정에 자리를 잡고 있다.18 그렇다면, 이러한 사례적 접근법은 빛을 발할 수 있다.

The concept of “enstrangement,” akin to formalist critic Viktor Shklovsky’s ideas about defamiliarization, holds a place in the curriculum for literature that rattles one’s thinking, unsettling predictable responses to familiar objects, people, and places.18 The illustrative approach, then, can be illuminating.


한 이야기로 해야 할 세 가지 일의 예

An Example of Three Things to Do With One Story


자세히 읽어라.

Read it closely


모델윤리조사

Model ethical inquiry


삽화를 그리다.

Draw out its illustrations


결론

Conclusion






 2015 Oct;90(10):1309-13. doi: 10.1097/ACM.0000000000000761.

Three Things to Do With Stories: Using Literature in MedicalHealth Professions, and Interprofessional Education.

Author information

1
M. Blackie is associate professor of family and community medicine, Northeast Ohio Medical University, Rootstown, Ohio.D. Wear is professor of family and community medicine, Northeast Ohio Medical University, Rootstown, Ohio.

Abstract

It would be unusual to find a current medical school administrator or faculty member who has not heard the phrase "literature and medicine" or who does not know that literature is taught in various forms-short stories, novels, poems, essays-at many points in the curriculum at U.S. medical schools. Yet the phrase is used in slippery if not elusive ways, with no clear referent common to all who use it. This article focuses on three theoretical and pedagogical uses for literature in medicalhealth professions, and interprofessional education: close reading, ethical or moral inquiry, and drawing illustrations. Summaries of these approaches are provided, followed by demonstrations of how they might work in the classroom by using the story "Blankets," by Native American writer Sherman Alexie.Close reading requires reading slowly and carefully to enrich an initial encounter with a text. Ethical or moral inquiry turns to literary representations to challenge readers' assumptions and prejudices. Literature offers rich, provoking, and unusual depictions of common phenomena, so it can be used to draw illustrations. Although each approach can be used on its own, the authors argue that reading closely makes the other two approaches possible and meaningful because it shares with the diagnostic process many practices critical to skilled interprofessional caregiving: paying attention to details, gathering and reevaluating evidence, weighing competing interpretations. By modeling a close reading of a text, faculty can demonstrate how this skill, which courts rather than resists ambiguity, can assist students in making ethical and compassionate judgments.

PMID:
 
27002884
 
DOI:
 
10.1097/ACM.0000000000000761
[Indexed for MEDLINE]


의학교육에서 예술의 힘을 최대화하기 위한 가이드 프레임워크: 체계적 문헌고찰과 메타통합(Med Educ, 2016)

A guiding framework to maximise the power of the arts in medical education: a systematic review and metasynthesis

Paul Haidet,1,2,3,4 Jodi Jarecke,1 Nancy E Adams,5 Heather L Stuckey,2,4 Michael J Green,2,3 Daniel Shapiro,3 Cayla R Teal6 & Daniel R Wolpaw2,3





'우리 모두는 예술이 진실이 아니라는 것을 알고 있다. 예술은 진실을 깨닫게 하는 거짓말이며, 적어도 그 진실은 우리가 이하도록 주어진 것이다'(파블로 피카소)1

‘We all know that Art is not truth. Art is a lie that makes us realize truth, at least the truth that is given us to understand.’ (Pablo Picasso)1


도입

INTRODUCTION


의학 교육에서 예술을 사용하는 것은 새로운 것이 아니다.2 풍부한 문헌은 임상 기술과 인본주의적 실천을 촉진하는 방법으로 예술에 시간과 자원을 투자하는 것을 정당화하는 많은 혁신적인 프로그램과 연구를 설명한다.예를 들어, 교육자들은 의사소통, 관찰 그리고 다양한 인문학적 주제를 가르치기 위해 연극 훈련, 미술관 견학 및 영화 리뷰를 사용한다.9–16 그렇다면 왜 예술의 통합이 더 널리 확산되지 않는가? 

  • 한 가지 이유는 예술에 기반을 둔 교육학들이 과정 감독이나 커리큘럼 위원회의 전략적 결정보다는 종종 개별 교사들의 개인적 이익과 열정에 의존하는 특이한 경향이 있기 때문일 것이다. 

  • 두 번째 이유는 커리큘럼 설계와 평가를 안내하고 광범위한 의료 교육 결과에 대한 예술의 기여를 지원하기 위해 일반적으로 인정되는 개념적 프레임워크가 없기 때문이다.17,18 

Using the arts in medical education is not new.2 A rich literature describes many innovative programmes and studies that justify investing time and resources in the arts as a way to promote clinical skills and humanistic practice.3–8 For example, educators use theatre training, art museum field trips and film review to teach communication, observation and a variety of humanistic topics.9–16 Why, then, is the incorporation of the arts not more widespread? 

  • One reason may be that arts-based pedagogies tend to be idiosyncratic, often dependent on the personal interests and enthusiasm of individual teachers, rather than on strategic decisions made by course directors or curriculum committees. 

  • A second reason is the absence of a generally accepted conceptual framework to guide curriculum design and evaluation and to support the contribution of the arts to a broad range of medical education outcomes.17,18 


이러한 지침이 없다면, 예술에 기반을 둔 많은 교사들은 예술이 어떻게 의학의 실천과 교차하는지에 대한 그들 자신의 관찰과 개인적인 경험에 기초하여 과정을 설계하면서, 그저 '맞다고 느끼는 것'을 한다. 이러한 접근방식이 개별 환경에서는 효과적일 수 있지만, 체계적이지도 않고 증거 기반도 아니며, 따라서 의학 교육에서 예술의 완전한 잠재력을 실현하는 데 도움이 되지 않는다. 따라서 우리는 이 연구를 통해 예술 기반 교육에 대한 현실성을 검토하고 학습한 교훈을 질적으로 종합하였다. 우리는 다음과 같은 두 가지 광범위한 연구 질문을 사용하여 작업에 접근했다.

Without the presence of such guidance, many arts-based teachers simply do what ‘feels right’, designing courses based on their own observations and personal experience about how art intersects with the practice of medicine. Although this approach can be effective in individual settings, it is neither systematic nor evidence based and as such does not lend itself to realising the full potential of the arts in medical education. We therefore undertook this study to review the realisature on arts-based education and qualitatively synthesise the lessons learned. We approached our work using two broad research questions:


1 예술을 기반으로 한 교육학들이 의학 및 기타 비예술적 맥락에서 학습을 촉진하는 방법 및 이유는 무엇인가?

1 How and why do arts-based pedagogies promote learning in medical and other non-arts contexts?


2 예술 기반 교육에 있어서 어떤 일반적인 개념이 작용하고 있으며, 이러한 개념들을 어떻게 의료 교육 설계 및 평가 과정에 통합할 수 있는가?

2 What general concepts are operant in arts-based education, and how can these be incorporated into medical education design and evaluation processes?


우리의 전체적인 목표는 의학교육에서 휴머니즘과 다른 학습 성과를 촉진하기 위한 예술의 사용을 설계, 평가 및 연구하기 위한 개념 모델을 제공하는 것이었다.

Our overall goal was to provide a conceptual model to inform design, evaluation and research of the use of the arts to promote humanism and other learning outcomes in medical education.


방법

METHODS


우리의 두 가지 광범위한 연구 질문의 안내를 받아, 우리는 데이터 분석이 완료되는 시기를 결정하기 위해 포화의 원리를 이용하여 49개 포함된 기사의 내용을 주제적으로 분석하였다.32

Guided by our two broad research questions, we then performed a thematic analysis of the content of the 49 included articles, using the principle of saturation to determine when data analysis was complete.32


결과

RESULTS


예술이 사용되는 방식도 다양했다. 예를 들어, 많은 작가들은 학생들이 초상화, 그림, 사진, 춤 또는 시를 보고 평가하는 예술 기반 과정, 세미나 또는 워크숍을 상세히 설명했다. 다른 과정들은 학생들이 연극에 대해 배우고, 대본을 개발하고, 포럼 극장과 독자의 극장을 포함한 극적인 작품들에 참여하는 것을 포함했다. 어떤 강좌들은 다양한 예술 형태나 창조적인 글, 그림, 만다라, 콜라주, 미술 사당 같은 특정한 지정된 예술 형태를 창조하는 것을 통해 학습자들을 안내했다.

The ways in which the arts were used were also variable. For example, a number of authors detailed arts-based courses, seminars or workshops wherein students witnessed and evaluated portraits, paintings, photographs, dance or poetry. Other courses involved students learning about the theatrical arts, developing scripts and engaging in dramatic productions, including forum theatre and reader’s theatre. Some courses guided learners through creating various art forms of their choosing or specific assigned art forms, such as creative writings, paintings, mandalas, collages and art shrines.


네 가지 공통의 주제 

(i) 학습을 촉진할 수 있는 예술의 고유한 특성, 

(ii) 학습자가 예술을 다루는 특정한 방법, 

(iii) 예술 기반 교육에서 발생한 단기 및 장기 학습 결과를 문서화한 경우 

(iv) 전문 교육 환경에서 가르치기 위해 예술을 사용하기 위한 특정한 교육학적 고려사항


four common themes 

(i) unique qualities of the arts that can promote learning, 

(ii) particular ways in which learners engage with art, 

(iii) documented short- and long-term learning outcomes that arose from arts-based teaching, and 

(iv) specific pedagogical considerations for using the arts to teach in professional education contexts.



예술의 특징

Qualities of the arts


예술의 몇 가지 독특한 특성은 풍부한 학습 경험을 촉진시킬 수 있다. 여기에는 

    • 예술의 은유적이고 대표적인 성격, 

    • 예술에 포함된 주관성, 

    • 예술의 모호하고 복잡한 자질, 

    • 예술의 보편성 

...등이 포함된다.

Several unique qualities of the arts can promote rich learning experiences. These include 

    • the metaphorical and representational nature of the arts, 

    • subjectivity contained in the arts, 

    • the ambiguous and complex qualities of the arts, and 

    • the universality of the arts.


첫째로, 많은 형태의 예술은 본질적으로 표현적이거나 은유적이다.40,47,76 위키스트롬이 시사하는 바와 같이, 예술가들은 어떤 종류의 객관적인 현실 안에서 경험하는 모든 것을 소통하거나 묘사할 능력이나 욕구를 가지고 있지 않다. 오히려 ‘어떤 식으로도 말할 수 없는’ 의미와 감정을 수용하고 전달하기 위해 다양한 형태의 표현을 선택한다몇몇 저자들은 예술의 은유적이고 표현적인 성격이 학생들의 집중력이나 시선을 바꾸는데 도움이 되어, 그들이 평소의 전문 영역에서 새로운 탐구 영역으로 효과적으로 끌어냈다고 언급했다.

First, arts of many forms are representational or metaphorical in nature.40,47,76 As Wikstrom suggests, artists have neither the ability nor the desire to communicate or portray everything they experience within some sort of objective reality. Rather, they select various forms of expression to embrace and convey meanings and emotions that ‘cannot be said in any other way’.76 Several authors noted that the metaphorical and representational nature of the arts helped to alter the focus or gaze of students, effectively pulling them out of their usual professional sphere into a new realm of exploration.


두 번째 자질은 예술의 주관성이다. 좀 더 구체적으로 말하면 예술의 의미는 예술 형식과 마주치는 개인뿐만 아니라 개인 예술가에게도 독특하다. 따라서 viewer를 위한 의미구성은 예술가의 문화와 경험, 보는 이의 문화와 경험, 그리고 예술이 마주치는 시간과 장소에 의해 형성된다.

A second quality is the subjectivity of the arts. More specifically, the meaning of art is unique to the individual artist, as well as to the individual who encounters the art form. The construction of meaning for a viewer is therefore shaped by the culture and experiences of the artist, the culture and experiences of the viewer, and the time and place in which the art is encountered.


예술의 주관성은 교사들이 구체적이거나 문자 그대로의 사고에 도전하도록 도왔으며, 또한 다양한 주제를 다루는데 있어서 학습자들의 개인적 경험과 감정을 정당화하는 데 기여했다.

The subjectivity of the arts helped teachers to challenge concrete or literal thinking, and also served to legitimise learners’ personal experiences and emotions in dealing with a variety of topics.


주관성과 더불어, 예술은 대체로 애매모호하고 복잡하다. 흔히 볼 수 있는 관찰은, 학습자이 예술과 마주쳤을 때 느끼는 불확실성과 예술을 만들었을 당시 예술가의 의도에 대한 학생들의 질문이었다. 수많은 저자들은 다양한 예술 형태에 존재하는 모호성과 복잡성이 그러한 불확실성의 감정을 뒷받침한다고 제안했고, 학습자들이 의미를 찾고 다양한 다른 관점을 탐구하는 발견 과정으로 이어졌다.34,35,47,76

In addition to subjectivity, the arts are generally both ambiguous and complex. A common observation among authors was the uncertainty of learners when encountering art and their questions about the intention of the artist at the time of construction. Numerous authors suggested that the ambiguity and complexity present within various art forms underpin such feelings of uncertainty, and led to a discovery process where learners search for meaning and explore various diverging perspectives.34,35,47,76


이전의 연구에서는 그림의 모호함이 상상력을 자극하는 데 사용되었다. 예술적 대화들은 참가자들을 현실세계에서 벗어나 기호와 이미지로 이루어진 마법의 세계로 실어 나르고, 억제될 수 있는 생각들에 자유로운 고삐를 부여했다.'75

In a previous study, ambiguity in paintings was used to stimulate imagi-nation. The art dialogues transported the participants out of the real world and into a magic world of symbols and images, and gave free rein to thoughts that could have been inhibited.’75


마지막으로, 예술은 보편적이다. 좀 더 구체적으로, 예술은 문화적, 언어적 장벽을 뛰어넘을 수 있는 능력을 가진 것으로 논의되었다 한 저자가 제안한 바와 같이,

Finally, the arts are universal. More specifically, the arts were discussed as having an ability to transcend cultural and linguistic barriers. As one author suggested:


'예술은 세계 모든 문화에 내재되어 있기 때문에 문화적으로 적절하다고 주장할 수 있다.'40

‘It can be argued that the arts are culturally appropriate because they are universal, inherent to every culture in the world.’40


세계적인 범위와 적용 가능성을 넘어, 일부 저자들은 [예술의 보편성]이 그들의 [주관적이고 모호한 성격]과 결합되어 사람들을 서로 다른 관점을 제시하면서 동시에 '새로운 문화간 대화의 문'을 여는 방법을 가지고 있다고 제안했다. 보편성은 모든 학습자가 지위나 순위에 무관하게 접근가능하게 만들어주는 요인이기에, 예술의 이러한 특징이 학습 커뮤니티의 발전을 촉진하며, 그 결과 학습자 사이의 권력 위계를 감소시키는 경향이 있다.

Beyond their global reach and applicability, some authors suggested that the universality of the arts, in combination with their subjective and ambiguous nature, has a way of both drawing people in and at the same time presenting divergent perspectives and opening ‘new cross-cultural conversational doors’.40 This quality is also attributed to facilitating the development of learning communities as the universality helps to give all learners access, regardless of their status or rank, and thus tends to reduce power hierarchies among learners.


예술에 대한 참여

Engagement with the arts


예술의 독특한 특성은 학습자들 사이에 몇 가지 유형의 참여로 귀결되는 경향이 있다. 여러 연구에서는 예술이 다른 사람의 작품을 경험하거나 예술 자체를 창조하는 과정에서, 학습자들을 그들 자신의 주관적인 경험과 생각 속으로 끌어들임으로써 반성과 해석을 장려하는 방법에 대해 토론했다.

The unique qualities of the arts tend to result in several types of engagement among learners. Authors discussed the ways in which the arts encourage reflection and interpretation by drawing learners into their own subjective experiences and thoughts during the process of either experiencing the artworks of others or creating art themselves.


반성과 해석은 주로 인지적 과정인 경향이 있다. 그러나, 본 연구의 기사에서는 다음과 같은 여러 가지 비인정적 참여형태에 대해서도 논의하였다.

Reflection and interpretation tend to be mainly cognitive processes. However, the articles in our study discussed a number of non-cognitive forms of engagement as well:


이러한 다양한 학습 영역을 다루는 특정 형태의 참여는 문헌 전반에 걸쳐 독특한 방식으로 인식되고 개념화되었다. 몇 가지 예로는 공감적 상상력, 38 구현, 38,42,49 미적 지식64,75,76 및 감정적 경험 등이 있다.72

Specific forms of engagement that addressed these various learning domains were recognised and conceptualised in unique ways throughout the literature. Several examples include: empathetic imagination,38 embodiment,38,42,49 aesthetic knowing64,75,76 and the affective experience.72


이러한 다양한 형태의 참여 안에서 중요한 근본적인 주제는 감정의 역할이었다. 여러 가지 면에서, 감정의 결합은 다른 모든 참여 관행engagement practice을 초월했고, 교육과정에 도입된 많은 예술 형태로부터 포용하게 되고, 배우게 되는 핵심 요소였다.

An important underlying theme within these various forms of engagement was the role of emotions. In many ways, the engagement of emotion transcended all other engagement practices, and was a key component of embracing and learning from the many art forms that were employed.


'작곡가, 예술가, 댄서, 그리고 다른 창조적인 사람들은 기쁨, 슬픔, 두려움 또는 혼란의 감정적인 상태를 이용할 때 최선을 다한다. 우리는 학습을 유발하고 자극하는 우리 자신의 감정 상태로부터 이 작업에 연결된다.'58

‘Songwriters, artists, dancers, and other creative people do their best work when they tap into their emotional states of joy, grief, fear, or confusion. We make connections to this work from our own emotional states, which provoke and stimulate learning.’58


이러한 감정의 역할은 의대생들과 함께 일할 때 특히 중요한 구성 요소로 강조되었다. 왜냐하면 학생들은 종종 질병illness이란 전문적인 연습의 감정적 경험을 부정하면서 객관적 수단을 통해 해결해야 할 문제라고 배워왔기 때문이다.

This role of emotions was particularly emphasised as an important component when working with medical students, who are often taught that illness is a problem to be solved through objective means, denying the emotional experience of professional practice.


단기 및 장기 학습 성과

Short- and long-term learning outcomes


우리가 검토한 대부분의 기사들은 다양한 단기 또는 프로세스 기반 학습 결과를 논의했고, 많은 기사들은 또한 예술 기반 교육으로 인한 장기적 결과나 영향에 포함되거나 언급되었다. 단기 및 프로세스 기반 결과에는 자기 인식의 발달, 다른 관점에 대한 개방성 증가, 모호함에 대처하는 능력 강화, 선택된 개념이나 학습 주제에 대한 보다 미묘한 또는 더 깊은 이해 등이 포함되었다.

Most of the articles in our review discussed a variety of short-term or process-based learning outcomes, and many also included or alluded to longer-term outcomes or impacts resulting from arts-based teaching. Short-term and process-based outcomes included 

    • development of self-awareness

    • increased openness to other perspectives, 

    • an enhanced ability to cope with ambiguity, and 

    • more nuanced or deeper understanding of selected concepts or learning topics.


'학생들은 자신의 선입견에 사로잡히기 보다는 다른 사람들에게 집중하기 위한 계획적이고 지속적인 노력을 하도록 격려받는다고 묘사했다. 워크샵은 그들이 다른 사람들의 관점과 경험을 더 잘 알고, 다양성과 차이를 인식하고, 다른 사람들을 더 폭넓게 볼 수 있게 해주었다.'44

‘Students described being encouraged to make a deliberate, sustained effort to focus on others, rather than becoming preoccupied by their own preconceptions. Workshops enabled them to become more aware of other people’s perspectives and experiences, appreciate diversity and difference, and gain a broader view of others.’44


많은 저자들이 관찰한 단기 및 프로세스 결과는 장기적 결과와 학습 영향의 기반을 제공하는 데 도움이 되었다. 이 연구의 기사들은 많은 관계적 속성을 기록했는데, 가장 흔한 것은 감정이입이다.

The short-term and process outcomes that many authors observed helped to provide a foundation for longer-term outcomes and learning impacts. The articles in this study documented a number of relational attributes, the most common being empathy.


'공감 그 자체가 상상력의 창조적 행위라면, 창조성을 길러주지 못할 때, 공감은 제한적일 수도 있다. 여기서, 워크숍은 두 가지 모두를 발전시킬 수 있는 실질적인 기회를 제공했던 것으로 보인다.'42

‘If empathy itself is a creative act of the imagination, without the fostering of creativity, empathy might be limited. Here, it appears that the workshop provided real opportunities to develop both.’42


또한, 저자들은 관찰, 의사소통, 비판적 사고, 윤리적 추론과 창의적 사고 능력을 포함한 기술의 향상을 언급했다. 장기간에 걸쳐 학습자를 추척한 연구는 거의 없었지만, 많은 기사들은 그러한 학습에 대한 영향이 예술 기반 장소를 넘어 학습자 자신의 실천 영역 내에서 적용된다는 것을 암시했다.

In addition, the authors documented enhancement of skills, including observation, communication, critical thinking, ethical reasoning and the ability to think creatively. Although very few articles followed learners long term, many implied that such impacts on learning extended beyond the arts-based venue to application within learners’ own spheres of practice.


'예술은 인간의 상태를 통찰할 수 있게 해준다...학생들은 신체적인 표현뿐만 아니라 감정과 서술에 대한 관찰 기술을 개발하는 데 도움을 받을 수 있다.'46

‘Art allows insight into the human condition... students can be helped to develop skills of observation, not only of physical representation but also of emotion and narrative.’46


예술 기반 교육 과정에 대한 교육적 고려사항

Pedagogical considerations for arts-based coursework


예술과 접근의 다양성에도 불구하고, 우리는 예술을 사용할 때 학습을 용이하게 하기 위해 교육 전략에 대한 통찰력을 제공하는 공통점을 관찰했다. 우리는 이러한 전략을 참여 전략, 의미 결정 전략 및 번역 전략의 세 가지 주요 유형으로 분류했다.

Despite the diversity of arts and approaches, we observed commonalities that offer insight into educational strategies to facilitate learning when using the arts. We categorised these strategies into three main types: engagement strategies, meaning-making strategies and translation strategies.


흔한 참여 전략에는 투명성, 학습자의 불편 인식과 대처, 코스의 공동 학습자 참여 등이 포함되었다. 그러한 전략의 일차적인 목적은 강사, 학습자 및 상호간의 권력의 차이를 최소화하고, 안전하고 신뢰할 수 있는 학습 환경을 조성하는 것이었다. 작가들은 많은 학생들이 예술에 기반한 활동에 참여하는 것에 불편하거나 불안해하고 있다는 것을 인식하고, 학생들의 관점과 참여에 가치를 두는 동시에 이러한 불편함을 해소하는 것이 중요하다고 강조했다.

Common engagement strategies included transparency, recognising and addressing learner discomfort, and participating in the course as a co-learner. A primary purpose for such strategies was to minimise power differentials between instructors, learners and each other, and to create a safe and trusting learning environment. Authors recognised that many students were uncomfortable or anxious about participating in arts-based activities, and emphasised the importance of addressing this discomfort while also valuing students’ perspectives and participation.


'그리기 연습을 시작하기 전에 참가자들의 저항을 극복하는 데 약간의 시간이 필요하다.'69

‘You need to spend a bit of time overcoming participants’ resistance before you start the drawing exercise.’69


'해법은 중립을 가장하는 것이 아니라, 자신의 배경과 가정과 관점에 대해 학습자들과 가능한 한 자기 인식과 투명성을 갖추는 것이다.'67

‘The solution is not to pretend to neutrality, but rather to be as self-aware and transparent as possible with learners about one’s background, assumptions and perspective.’67


학생들이 예술과의 교류가 쉽게 악용될 수 있는 자기 공개 과정임을 직감적으로 인식하기 때문에 강사의 투명성과 과정 참여는 신뢰 형성에 매우 중요하다. 저자들이 안전한 학습 환경을 조성하기 위해 사용한 구체적인 전략에는 코스의 기본 규칙을 개발하고 합의된 계약을 만드는 것이 포함되었다. 이러한 전략들은 특정한 맥락을 정립할 뿐만 아니라, 사람들을 한데 모이게 하고 학습자들의 공동체를 형성할 수 있는 예술적 능력을 기화시키는 방법으로 보여졌다.

Instructor transparency and participation in the process are both critical for creating trust, because students intuitively recognise that their engagement with the arts is a process of self-disclosure that can easily be abused.69 Specific strategies that authors used to create a safe learning environment included developing a set of ground rules for the course7,47 and creating contract agreements.69 These strategies were seen as not only setting a particular context, but also a way of capitilising on the arts’ ability to bring people together and to create a community of learners.


두 번째 교육 전략은 의미 만들기에 초점을 맞추었다. 참여전략이 예술과 서로에 대한 학습자 참여의 장을 마련하는 데 중요했다면, 의미 부여 전략은 다음을 목적으로 한다.

    • 자신의 관점에 대한 학습자의 인식을 높이기 위해, 

    • 현상에 의문을 제기하고 대체적인 관점에 대한 인식을 제고하기 위해 

    • 모호한 상황에 대처하는 데 도움이 되도록 

    • 관계에서 '다름'의 가치를 인식하도록 돕는다. 

    • 교육 내용과 관련한 학습자의 이해를 돕는다.

The second set of educational strategies focused on meaning making. Although engagement strategies were important for setting the stage for learner engagement with the arts and each other, meaning-making strategies were suggested 

    • to raise learners’ awareness of their own perspectives, 

    • to question the status quo and foster appreciation of alternate perspectives, 

    • to help cope with ambiguity, 

    • to help value differences in relationships, and 

    • to help evolve learners’ own understandings with respect to the content being taught. 


의미 형성 전략에는 성찰의 기회를 제공하고 공유와 관계 구축의 맥락을 지원하는 것이 포함되었다. 

    • 성찰의 기회를 제공하는 것은 종종 학습자들이 새롭고 새로운 방식으로 아이디어와 서로 참여하도록 격려하는 과제나 활동을 수반했다. 그것은 또한 대화를 촉진하고 권력의 문제를 다루면서 성찰 활동에 협력하는 것을 포함했다. 

    • 공유와 관계 형성에 대한 맥락을 창조하는 것은 종종 학습자들이 그들의 다양한 견해와 의미를 서로 이야기하고 공유하며 새로운 이해를 발전시킬 수 있는 공간과 시간을 만들도록 요구하였다.

Meaning-making strategies included providing opportunities for reflection and supporting a context for sharing and relationship building. 

    • Providing opportunities for reflection often entailed making assignments or activities that encouraged learners to engage with ideas and each other in new and novel ways. It also involved coengaging in reflection activities, facilitating dialogue and addressing issues of power. 

    • Creating a context for sharing and relationship building often required the teacher to create space and time for learners to talk and share their various perspectives and meanings with one another and to develop new understandings.


마지막으로, 저자들은 학생들이 예술을 통해 습득한 지식과 기술을 전문적인 실천으로 이전하는 것을 돕기 위한 많은 중개 전략에 대해 토론했다. 중개전략은 포함 '새로운 지식을 실천에 적용하는 것을 촉진하는 활동'이나 '예술 기반 학습과 전문적 실천의 교차점을 목표로 추가 반성의 기회를 제공하는 것'을 포함한다. 그러한 전략은 성찰적 실천과 결합된 임상 맥락에서 새로운 기술을 연습할 기회를 강조하는 경향이 있었다.

Finally, authors discussed a number of translational strategies to help students transfer knowledge and skills learned through the arts to professional practice. Translational strategies involved activities that facilitated the application of new knowledge to practice and providing opportunities for additional reflection aimed at the intersection of arts-based learning and professional practice. Such strategies tended to emphasise opportunities to practice new skills in the clinical context combined with reflective practice.


'성찰적 실천은 임상 교육에서 자주 사용되는데, 행동 당시 행해진 성찰과 실천력 향상이라는 목표와 함께 무엇이 전달되었는지를 비판적으로 고려할 수 있게 하는 작용에 따른 성찰이 모두 그것이다. 이것은 예술과 문학에서 선택된 콘텐츠를 사용하여 향상될 수 있다.'48

‘Reflective practice is used frequently in clinical teaching, both the reflection that is done at the time of the action, and the reflection following the action that allows students to critically consider what transpired with the goal of improving practice. This can be enhanced using selected content from the arts and literature.’48


고찰

DISCUSSION


우리는 주제를 정리하고, 그것들 사이의 관계를 제안하며, 교육 설계, 평가 및 연구를 안내하기 위해 그림 2의 개념 모델을 제안한다. 예술의 질, 예술과의 관여, 새로운 의미의 구축, 의료행위에 대한 번역과 관련된 네 개의 주요 상자는 개별 학습자와 그들의 의료행위에 대한 예술의 영향을 설명하는 '스텝 스톤'을 나타낸다.

We propose the conceptual model in Fig. 2 to organise our themes, suggest relationships between them, and guide educational design, evaluation and research. The four main boxes pertaining to qualities of the arts, engagement with the arts, construction of new meanings and translation to medical practice represent ‘stepping stones’ describing the impact of the arts on individual learners and their medical practices.



각 메인 박스는 다음 박스의 이벤트가 실현될 수 있는 조건을 만들지만, 다른 개입 없이 다음 일련의 사건을 직접 발생시키기에 반드시 충분하지는 않다. 예를 들어, 특정 예술은 모호하고 복잡한 특성을 가질 수 있지만, 이러한 모호함 그 자체는 학습자가 해석적 또는 성찰적 방법으로 의미 있게 그것과 관여하게 하지 않을 수 있다. 모호성과 복잡성은 단지 상황들이 그것을 선호한다면 해석이 일어날 수 있는 조건들을 만들어 낼 뿐이다.

Each main box creates the conditions for the events of the next box to be realised, but is not necessarily sufficient to directly cause the next set of events without other intervention. For example, a particular art may have ambiguous and complex qualities, but this ambiguity in itself may not cause learners to engage meaningfully with it in an interpretive or reflective way. The ambiguity and complexity merely create the conditions under which interpretation could happen, if the circumstances favoured it.


이것이 선생님의 행동이 중요한 영향을 미치는 지점이다. 교육 전략의 세 가지 유형은 모델의 중요한 요소로서, 예술 기반 교육의 디딤돌과 관련하여 전략적으로 발생한다.

This is where the actions of the teacher, have an important influence. The three types of educational strategies are critical elements of the model, and occur strategically in relation to the stepping stones of arts-based education.


  • 참여 전략은 학습자가 예술이 학습에 제공하는 특정한 독특한 특성을 수용하도록 돕는다

  • 일단 참여하게 되면 의미 만들기 전략학습자가 예술 안에서 마주치는 것을 이해하도록 돕고, 학습자가 새로운 통찰력을 얻고 새로운 존재 방법을 발견하도록 돕는다. 

  • 그러나 새로운 통찰력에 대해서, 학습자들에게는 종종 흥분하지만, 만약 교사가 학생들이 '일상의 실천에서 이뤄지는 행동에 대해서 이러한 새로운 통찰력을 조작하는 구체적인 방법을 계획하는 것'을 도와주기 위한 특정한 번역 전략을 사용하지 않는다면, 학생들은 뒤이어 경험하는 의료의 속도와 경직성에 압도되기 쉽다. 


Engagement strategies help learners to embrace the specific unique qualities that the arts offer for learning. Once engaged, meaning-making strategies help learners to make sense of what they are encountering within the arts, and help learners gain new insights and discover new ways of being. Such new insights, while often exhilarating in the moment for learners, are likely to get overwhelmed in the pace and rigidity of subsequent medical care if the teacher does not use specific translational strategies to help learners plan specific and concrete ways in which they can operationalise these new insights into actions in everyday practice.


교육 전략은 각각 개별 학습자를 위해 맞춤화할 수 있지만, 우리가 검토한 많은 기사에서 언급된 중요한 아이디어는 그룹 참여와 처리에 관한 것이었다. 적절한 참여, 의미 만들기, 그리고 번역 전략을 고려할 때 학습자들은 그들 스스로 발판을 통과할 수 있다. 그러나, 그러한 작업이 지지적 그룹의 맥락에서 이루어질 때, 이것은 개별 학습자와 그룹 모두에게 영향을 미칠 수 있다. 많은 저자들은 위계가 축소되고, 예술 기반 교육의 맥락에서 학습자들의 상호 관계가 지지적이고 nurturing하게 된다는 것을 관찰했다. 이것이 예술 자체의 결과인지 아니면 교사들의 행동인지는 더 많은 연구를 위한 의문으로 남아 있지만, 그러한 집단 참여는 학습자들이 참여하여 새로운 의미를 만들고 직업적 관행으로 그것들을 번역하는 능력을 향상시켰다는 것은 분명하다.

Although the educational strategies can each be tailored for individual learners, an important idea mentioned in many of the articles we reviewed was that of group engagement and processing. It is possible that learners can move through the stepping stones on their own, given appropriate engagement, meaning making and translational strategies. However, when such work is done in the context of a supportive group, this can have effects on both the individual learner and the group. Many authors observed that hierarchies were reduced and learners’ relationships with each other were supportive and nurturing in the context of arts-based education. Whether this was a result of the arts themselves or the actions of the teachers remains a question for further research, but it is clear that such group engagement enhanced the ability of learners to engage, construct new meanings and translate these to professional practice.


결론적으로, 우리는 예술 기반 교육에 관한 문헌을 검토했고 의료 교육자들에게 몇 가지 중요한 통찰력을 발견했다. 특히 교사들이 안전하고 투명한 학습 환경을 보장하는 특정한 참여 전략을 채택할 때, 예술은 의학 학습자들을 참여시키는 새로운 방법을 창조하는 데 도움이 될 수 있는 독특한 자질을 가지고 있다. 이러한 참여는 학습자가 특히 그러한 의미를 만들기 위한 교육 활동에 참여할 때 새로운 의미를 형성하는 발판을 제공할 수 있다. 새로운 의미와 통찰력은 더 나은 의학적 실천으로 이어질 수 있다. 특히 학습자가 그러한 의미를 향후 행동을 위한 구체적인 계획으로 어떻게 번역할 수 있는지에 초점을 맞춘다면 더욱 그러하다. 마지막으로 학습자가 집단의 맥락에서 자신의 생각을 관여하고 처리할 때 전체 과정이 향상될 수 있으며, 집단 자체가 변화적인 변화를 겪을 수 있다. 향후 작업은 이 모델을 사용하여 예술 기반 교육의 과정과 결과를 측정하고 다른 예술과 주제에 걸쳐 존재하는 개념을 조명하는 데 초점을 맞춰야 한다.

In conclusion, we reviewed the literature on arts-based education and discovered several important insights for medical educators. The arts have unique qualities that can help create novel ways to engage medical learners, particularly when teachers employ specific engagement strategies that ensure a safe and transparent learning environment. Such engagement can provide a stepping stone for learners to construct new meanings, particularly when they engage in educational activities aimed at such meaning making. New meanings and insights can lead to better medical practice, particularly if learners focus on how such meanings can be translated into concrete plans for future actions. Finally, the whole process can be enhanced when learners engage and process their thoughts in the context of a group, and the group itself can undergo transformative change. Future work should focus on using this model to measure the processes and outcomes of arts-based education, and to illuminate concepts that exist across different arts and topics.


'최고의 음악은 듣는 이의 창의성을 자극한다는 의미에서 자극적이다. 그것은 듣는 사람이 자신의 해석을 할 수 있게 하고, 이야기의 일부가 되게 한다.' 허비 핸콕81

‘The best music is stimulating, in the sense that it stimulates the listener’s creativity. It allows the listener to make his or her own interpretation, to be part of the story.’ Herbie Hancock81







 2016 Mar;50(3):320-31. doi: 10.1111/medu.12925.

guiding framework to maximise the power of the arts in medical education: a systematic review and metasynthesis.

Author information

1
Office for Scholarship in Learning and Education Research, Pennsylvania State University College of Medicine, Hershey, Pennsylvania, USA.
2
Department of Medicine, Pennsylvania State University College of Medicine, Hershey, Pennsylvania, USA.
3
Department of Humanities, Pennsylvania State University College of Medicine, Hershey, Pennsylvania, USA.
4
Department of Public Health Sciences, Pennsylvania State University College of Medicine, Hershey, Pennsylvania, USA.
5
George T Harrell Health Sciences Library, Pennsylvania State University College of Medicine, Hershey, Pennsylvania, USA.
6
Office of Undergraduate Medical Education, Baylor College of Medicine, Houston, Texas, USA.

Abstract

CONTEXT:

A rich literature describes many innovative uses of the arts in professional education. However, arts-based teaching tends to be idiosyncratic, depending on the interests and enthusiasm of individual teachers, rather than on strategic design decisions. An overarching framework is needed to guide implementation of arts-based teaching in medical education. The objective of this study was to review and synthesise the literature on arts-based education and provide a conceptual model to guide design, evaluation and research of the use of the arts in medical education.

METHODS:

systematic literature review using the PubMed and ERIC databases. Search terms included humanism, art, music, literature, teaching, education, learning processes, pedagogy and curriculum. We selected empirical studies and conceptual articles about the use of creative arts, imagery and symbolism in the context of professional education. Data synthesis involved a qualitative content analysis of 49 included articles, identifying themes related to educational characteristics, processes and outcomes in arts-based education.

RESULTS:

Four common themes were identified describing (i) unique qualities of the arts that promote learning, (ii) particular ways learners engage with art, (iii) documented short- and long-term learning outcomes arising from arts-based teaching and (iv) specific pedagogical considerations for using the arts to teach in professional education contexts.

CONCLUSIONS:

The arts have unique qualities that can help create novel ways to engage learners. These novel ways of engagement can foster learners' ability to discover and create new meanings about a variety of topics, which in turn can lead to better medical practice. At each of these steps, specific actions by the teacher can enhance the potential for learners to move to the next step. The process can be enhanced when learners participate in the context of a group, and the group itself can undergo transformative change. Future work should focus on using this model to guide process design and outcome measurement in arts-based education.

PMID:
 
26896017
 
DOI:
 
10.1111/medu.12925


  1. 자윤 2020.03.17 01:44

    좋은 자료, 고맙습니다.

질병 서사: 신뢰도, 진정성, 공감적 목격(Med Humanit, 2011)

Illness narratives: reliability, authenticity and the empathic witness

Johanna Shapiro




포스트-Flexenerian 시대에, 의사들은 점점 더 그 주관성과 비신뢰성 때문에 환자의 이야기를 어떤 회의주의와 불편함으로 보았다. 대신에 그들은 .푸코적 임상 시선의 다양한 기술적 조작으로부터 얻은 공정한 임상 데이터뿐만 아니라 의사들 자신의 실증주의적 과학적 전문지식에 더 의존하게 되었다.

In the post-Flexnerian era, physicians increasingly viewed the patient’s story with a certain scepticism and discomfort because of its subjectivity and perceived unreliability. Instead, they came to depend more on impartial clinical data obtained from various technical manipulations of the Foucauldian clinical gaze , as well as on their own positivist scientific expertise.


그러나 Sayantani DasGupta가 지적하는 바와 같이, 다양한 의학적 이유와 문학적 이유 때문에, 환자의 이야기는 여전히 신뢰할 수 없거나, 부정확하거나, 정직하지 못하거나, 오인될 위험이 있다.5 

However, as Sayantani DasGupta points out, for a variety of both medical and literary reasons, patients’ stories are still at risk of being perceived as untrustworthy, inaccurate, dishonest or mistaken.5 


"신뢰할 수 없는 내레이터"라는 바로 그 용어는, 누구이든 자기 이익 또는 무지 중인, 잘못 이해한 또는 기만적 편견을 가진 것 이야기를 해 주는 사람을 말한다.6

the very term unreliable narrator refers to someone who, either out of self-interest or ignorance, tells a tale that is biased, misguided or deceptive.6


일인칭 시점 네러티브의 비신뢰성과 비진정성

UNRELIABILITY AND INAUTHENTICITY IN FIRST PERSON NARRATIVES 


네러티브의 원리주의 및 신뢰성에 대한 질문 

Questioning narrative fundamentalism and reliability 


Rebecca Garden은 특히 일인칭 시점으로 전달된 질병서사에서 서술자의 진실성에 대한 문제를 다룬다.7 그녀는 그러한 서술의 독자들이 이러한 서술이 객관적 진실 - '진짜 일어난 일'을 나타낸다고 생각하는 경향이 있다는 중요한 점을 지적한다. 과학의 이념이 전문가의 목소리를 특유한 것처럼, 이러한 개인적 경험의 이데올로기는 사건을 직접 겪은 사람의 권위를 높여준다. 그러나 독자와 청취자가 환자의 설명을 액면 그대로 받아들이는 그런 서술적 원리주의는 이야기의 본질을 단순하게 보는 것이다.

Rebecca Garden tackles the question of narrator authenticity in illness narratives,particularly as conveyed in the first person voice.7 She makes the important point that the readers of such narratives, tend to assume that these accounts represent objective truth - ‘what really happened’. Just as the ideology of science privileges the voice of the expert,this ideology of personal experience enhances the authority of the person who underwent the event firsthand. Yet such narrative fundamentalism, in which the reader/listener unquestioningly takes the patient’s account at face value, is a simplistic view of the nature of story.


개인적 동기로 인한 편향

The bias of personal motivation


가든과 다른 문학 학자들이 우리에게 상기시켜 주듯이, 모든 서사는 만들어진shaped 것이거나 '구축된' 것이다; 모든 서술은 일관성, 타당성, 자기 표현, 이전의 역사 수정, 금전적 이득, 심지어 '보상'과 같은 다양한 미학적 개인적 동기를 위해 만들어진, 저자authorial 결정의 결과물이다. 챔버스가 말한 것처럼 '이야기는 결백하지 않다'.8 하드위그는 자서전이란 실수, 누락, 왜곡, 노골적인 거짓을 담고 있어서 '지각적, 도덕적으로 의심스러운 것'이라고 주장한다. 그는 대부분의 사람들은 만성적으로 자기주장이 투명성과 정직성이 결여된 자기주장을 하는 존재라고 주장한다. Paley는 일인칭 이야기에서 우리는 우리 자신을 실제보다 더 친절하고, 영리하고, 더 재미있고, 더 성공적이라고 묘사할 것 같다고 지적한다. 우리는 특정한 사실을 무시하고 다른 사람들을 과장해서 동정심을 얻거나, 실수와 잘못에 대해 감탄하거나 책임을 최소화할 수 있다.10 일인칭 서술은 또한 고해적이고, 용서적이며, 더 큰 사회적 이슈에 대해 무관심하다는 평을 받았다.11

As Garden and other literary scholars remind us, all narratives are shaped, or ‘constructed’; all narratives are the results of authorial decisions, made for a variety of aesthetic and personal motives: coherence, relevance, self-presentation, correcting earlier histories, monetary gain, even ‘payback’. As Chambers once noted tellingly, ‘Stories are not innocent’.8 Hardwig contends that autobiographies are ‘both epistemically and morally suspect’, containing mistakes, omissions, distortions and blatant lies.9 He asserts that most people are chronically self-deceiving beings whose selfpresentations lack transparency and honesty. Paley notes that in first person stories we are likely to portray ourselves as kinder, cleverer, funnier and more successful than we really are. We may ignore certain facts and exaggerate others to win sympathy, invite admiration or minimise responsibility for mistakes and wrongdoing.10 First person narratives have also been criticised as confessional, solipsistic and unconcerned with larger social issues.11


메타-서사의 영향

The influence of meta-narratives


더 나아가, 의식적이거나 무의식적으로 글을 쓰거나 말하는 개인적인 선택을 넘어, 모든 서사는 때로 적극적인 이데올로기를 만드는 데 종사하는 확립된 권력구조에 내재된 외적인 힘에 의해 필연적으로 영향을 받는다.12 사람들은 단순히 그들의 이야기를 갑자기 끄집어내지 않는다. 사람들은 그보다 사실 시간, 역사, 문화, 사회에서의 특정한 위치place의 결과로서 그들에게 가장 쉽게 이용할 수 있는 지배적인 서술적 관습과 메타 내러티브의 힘에 깊이 구속된다Paley는 '정의로운 세상'에 대한 확신과 같은 대부분의 메타 플롯이 나쁜 상황에 대해서도 유익하고, 긍정적이며 교육적이거나 또는 정신적으로 밝은 사건으로서 성찰적으로 재구성하는 결과를 초래한다고 주장했다.

Further, beyond conscious or unconscious personal choices in writing or telling, all narratives are themselves necessarily influenced by persuasive, at times coercive, external forces embedded in established power structures engaged in active ideology-making.12 People do not simply pull their narratives out of the blue, but in fact are deeply constrained by the power of the dominant narrative conventions and meta-narratives that are most readily available to them as a result of their particular place in time, history, culture and society. Paley contended that most meta-plots, such as the conviction of a ‘just world’, lead to the reflexive recon-figuring of bad situations as events that are actually beneficial, positive and educational or spiritually illuminating


다른 학자들은 만족, 즐거움 또는 감탄을 자극하는 '보기 좋은' 이야기들은 감정적으로 민감한 독자나 듣는 사람들에게 쉽게 믿을 수 있지만, 이것이 정확한 것도 아니고, 진실인 것도 아니다.13 이것은 가족, 친구, 의사들이 [환자가 그들에게 말하는 것에 진실하다고 느끼지 않더라도] 성찰적으로 다른 종류의 환자 이야기를 지지하거나 승인할 수도 있다는 것을 의미한다.

Other scholars have observed that ‘feel-good’ stories that stimulate satisfaction,pleasure or admiration are easily believable to the emotionally susceptible reader or listener, but this does not make them either accurate or true.13 This means that family members, friends and physicians may reflexively favour or approve certain kinds of patient stories over others, although these preferred stories may not feel genuine to the patient telling them.


메타서사의 회복과 탐색의 한계

Limitations of recovery and quest meta-narratives 


가든에 대한 대부분의 관심의 메타서사(부분은 아서 프랭크15의 작품에 바탕을 두고 있다)는 코믹플롯의 메타 내러티브로, 이 코믹플롯은 다소 평범하지만 동정적인 성격을 띠게 되는 행복한 결과를 가리킨다. 종종 이것은 U자형의 형태를 취하는데, 이 U자형태에서 그 행동이 번창하면서, 잠재적으로 비극적인 사건으로 내려가고 행복한 결론에 도달한다.16 질병 이야기의 영역에서, 이 희극 줄거리는 회복의 서술(Frank가 말하는 보상 서술)을 만들어낸다. 간단히 말해서, 이 이야기는 다음과 같은 구조를 고수한다: 환자는 병에 걸리고, 환자는 의료 개입을 받고, 환자는 회복되어 질병 전의 삶으로 돌아온다. 

The meta-narrative of most concern to Garden (based in part on the work of Arthur Frank15) is that of the comic plot,which in Aristotelian terms refers to a happy outcome that befalls a rather ordinary, but sympathetic character. Often this takes the form of a U-shape, in which the action begins in prosperity, descends into potentially tragic events and rises to a happy conclusion.16 In the domain of illness stories, the comic plot produces the recovery narrative (what Frank calls the restitution narrative). Briefly, this narrative adheres to the following structure: patient gets sick; patient receives medical intervention; patient recovers and returns to pre-illness life. 


이러한 서사적 구조들은 '정의로운 세계'라는 가설을 반영하는 것으로 쉽게 볼 수 있는데, 17 모든 것은, 심지어는 파괴적인 의학 조건이나 말기 질병까지도, 가능한 이 모든 세계 중에서 가장 좋은 것을 위한 것이라는 팡로시안 창기법을 제시한다. 그러나 많은 학자들은 회복과 탐구의 메타 내러티브의 서술적 제약이 다른 환자 목소리의 출현을 막는 것을 우려한다. 예를 들어, 분노, 절망, 고통, 실패 또는 항의를 표현하거나, 특히 만성 질환과 장애가 있는 경우, 쉬운 서술적 해결의 결여를 인정하는 것이다.놀이가 없다.

Such narrative structures can easily be seen as reflecting the ‘just world’ hypothesis,17 presenting a Panglossian panegyric that everything, even a devastating medical condition or terminal illness, is for the best in this best of all possible worlds. The well-placed concern of many scholars is that the narrative constraints of both the recovery and the quest meta-narratives prevent other patient voices from emerging, ones that, for example, express anger, despair, suffering, failure or protest, or admit the lack of easy narrative resolution, especially where chronic illness and disability are in play.


사실, 그들(환자)은 '좋은' 환자나 훌륭한 개인으로 인식되기 위해 그들이 말하고자 하는 동기부여를 느끼는 이야기일 수도 있고, 또는 그들이 실제로 사물을 인식하는 방식과는 대조적으로 사물들이 어떻게 존재해야 하는지를 나타내는 이상화되고 문화적으로 접근 가능한 줄거리(사회적 소망 충족의 일종)를 스스로 이용하게 될 수도 있다.18

In fact, they may be telling stories that they feel motivated to tell in order to be perceived as‘good’ patients or commendable individuals; or they may end up availing them-selves of idealised, culturally accessible plots that represent how things should be (a kind of societal wish fulfilment) as opposed to how they actually perceive things to be.18


삼인칭 표현의 비신뢰성

THE UNRELIABILITY OF THIRD PARTY REPRESENTATIONS


만약 1인칭 서사에 그렇게 많은 위험이 있다면, 아마도 모든 환자들이 다른 사람들에게 그들의 이야기를 들려주도록 해야 할 것이다(특히 중요한 다른 사람들 혹은 심지어 그들의 의사들과 같이 신뢰받는 사람들에 의해서). 그러나 타인에 대한 제3자의 표현은 본질적으로 자서전적 글보다 더 신뢰성이 있거나 객관적이지 않다. 그들 역시 teller의 동기, 인식, 가치에 의해 추진되는데, 이 모든 것들은 주관성과 편견의 요소가 강할 수 있다. 예를 들어, 제3자는 특정한 방식으로 이야기를 하는 개인적인 동기를 가질 수도 있고, 또는 훈련으로 제한된 관점을 가질 수도 있고, 또는 다른 사람의 이야기의 프레젠테이션에서 어떤 점을 지적하도록 그들을 강요하는 가치를 가질 수도 있다.

If there are so many risks in first person accounts, perhaps after all patients should let other people tell their stories for them, especially trusted people such as significant others or even their physicians.However, third party representations of others are not inherently more reliable or objective than autobiographical writing.They too are driven by the motives,perceptions and values of the teller, all of which may have strong elements of subjectivity and bias. For example, a third party may have a personal motive for telling a story a certain way; or may have a perspective limited by training19; or may have values that impel them to make a certain point in the presentation of another’s story.


심지어 환원적인 공식으로 인문학자들에 의해 종종 비판되는 환자 차트 노트조차 오로지 '사실'만을 포함하고 있지 않다환자의 주요 불만사항에 대한 의사의 견해와 관련된 것에 대한 해석과 증류법 그 자체가 된다.21

Even the patient chart note, often criticised by humanities scholars for its reductive formulation,20 does not contain ‘just the facts’, being itself a distillation and interpretation of what is pertinent in the physician’s view regarding the patient’s chief complaint.21 


Garden의 기사에서 일인칭 서사의 '진실'에 대해 의문을 제기하지만, 다른 사람에 의한 자신의 이야기 유용appropriation에 대해서 더 크지는 아닐지라도 비슷한 정도의 의문을 표현한다. 이는 특히 원작 스토리가 '취약한 대상'이라 할 수 있는 누군가의 것일 때 그러하다. 취약한 대상이란 스스로 말할 수 없거나, 너무 아파서 스스로 말할 수 없거나, 죽었기 때문에 적어도 반말을 할 수 있는 능력이 부족한 개인들을 말한다.

Although Garden’s article raises questions about the ‘truth’ of the first person authorial voice, it expresses equal if not greater concerns about the appropriation of one’s story by another, particularly when the original story belongs to someone who is a ‘vulnerable subject’,22individuals who by virtue of being unable to speak for themselves, too sick to speak for themselves or being dead lack the capacity to at least offer counter-narratives. 


Garden은 그러한 제3자의 글쓰기의 타당성을 평가하는데 있어서 가장 중요한 질문은 [누가 말하는 것으로부터 이익을 얻는가]라고 쓰고 있다. 그녀는 회의주의가 근원의 관점에 상관없이 모든 텍스트에 적용되도록 하는 비판적 사고의 동등한 기회 요소가 되어야 한다고 암시한다. 

Garden writes that the most important question to ask in evaluating the validity of such third person writing is, who benefits from the telling? She implies that scepticism should be an equal opportunity component of critical thinking meriting application to all texts regardless of the perspective of the source. 



제멋대로의 네러티브가 관례적인 서사보다 더 신뢰/진정한가?

ARE UNRULY NARRATIVES MORE RELIABLE/AUTHENTIC THAN CONVENTIONAL ONES? 


초월성의 매력

The allure of the transgressive


이(환자의 서사)들 중 다수는 특히 마약이나 술에 중독된 환자, 경련된 질병으로 고통받거나 비만인 환자들의 이야기를 듣기 불편하다.29 의사는 때때로 이러한 환자의 서술에 대해 평가절하하는 태도를 취한다.

many of these are uncomfortable to listen to, in particular stories of disregarded patients, such as those addicted to drugs or alcohol,27 suffering from contested illnesses28 or who are obese.29 Physicians sometimes bring a devaluing attitude to these patients’ narratives


그럼에도 불구하고, 학자들은 '포용과 반대contestation and opposition'에 대한 이야기들을 적합하거나 회복적인 이야기들보다 더 진실한 것으로 받아들였을지도 모른다.

Nevertheless, scholars may have enthroned stories of ‘contestation and opposition’ as more authentic than those that are conforming or restitutive.


학술적 토론장 내에서, 전향적이고, 경계 폭력적이며, 반항적인 반대론자들은 그들이 더 큰 진위성을 내포하고 있는 징그러운 외부 입장을 채택하기 때문에 정확하게 옹호된다.30 31 그러나 초월과 기쁨에 대한 이야기들이 전향적인 차원을 가질 수 있는 것도 사실이다. 장애인이 반드시 장애인이 없는 사람으로 '변경'하고 싶어하지 않을 것이라는 것을 일부 사람들이 받아들이기 어렵듯이, 건강한 사람도 생명을 회복시키는 질병을 경험하는 데 있어 의미 있고, 심지어 변화적인 측면이 있을 수 있다는 것을 이해하기 어려울 수 있다. 그러한 설명들은 실제로 전통적인 희극적 줄거리와 일치할 수도 있지만, 동시에 그것들은 또한 조심스럽게 유지되는 현대주의자들의 건강/질병, 선/악의 이분법을 위반하는 정신으로 제공될 수도 있다. 경쟁과 반대가 자동적으로 다른 인가된 입장보다 '진실', 신뢰성, 진실성 또는 신뢰성에 대한 더 유효한 기준을 구성하지는 않는다. 잔인하고 끊임없이 추악한 서술이 변혁적인 서술보다 반드시 더 '진정한' 서술이 되는 것은 아니다.

Within the academy, transgressive, boundary-violating, defiant counternarratives are championed precisely because they adopt a gritty outsider position, which has an implication of greater authenticity.30 31 But it is also true that stories of transcendence and joy can have a transgressive dimension. Just as it is hard for some to accept that persons with disabilities would not necessarily want to ‘change’ into persons without disabilities (cf. deaf culture), it may be difficult for a healthy person to understand that there can indeed be meaningful, even transformative aspects of experiencing lifethreatening illness. Such accounts may indeed conform to the conventional comic plot, but at the same time, they also may be offered in a spirit that violates the carefully maintained modernist dichotomies of health/illness, good/bad. Contestation and opposition do not automatically constitute more valid criteria for ‘truth’, reliability, authenticity or trustworthiness than other authorial stances. A brutal, unremittingly ugly narrative is not necessarily a more ‘real’ narrative than a transformative one.


그러나 서술적 일관성과 매끄러움 그 자체가 반드시 그 서사를 허구나 사기로 볼 수 있다고 경고하는 것은 아니다. 예를 들어, 저자가 믿음에서 의미를 발견했다면, 이것 그 자체로 단순히 세계의 일부 지역에서 지배적이고 문화적으로 규범적인 관점을 표현한다고 해서 그 이야기를 하찮게 만들어서는 안 된다. 만약 저자가 그녀의 질병과 평화롭게 되었다면 이것은 반드시 '좀 더 진실한' 절망과 황폐함을 감추는 단순한 해결을 나타내는 것은 아니다.

But narrative coherence and smoothing per se should not necessarily be a red flag for concerns about fakery or speciousness. If the author has found meaning in faith, for example, this in and of itself should not result in trivialising the story simply because it expresses what in some parts of the world is a dominant,culturally normative view. If the author has come to peace with her illness this does not necessarily represent a simplistic resolution masking ‘more authentic’ despair and desolation.



모든 스토리를 네러티브적 겸손함의 맥락에서 접근하기

Approaching all stories from a context of narrative humility 


제1인칭, 제3인칭, 초월적, 통념적인 설명에서 필연적인 서술불신불능(inevitable narrative unreliability) 앞에, 의사와 학자들은 책과 블로그에 기록되어 있는 병 이야기를 어떻게 해석해야 하는가, 아니면 시험실에서 매일 들려야 하는가? 한 가지 제안은 다른 관점을 대표하는 복수의 설명을 추구하는 것이었다.35 그러나 환자 치료에서 이것은 대개 실현 가능하지 않다. 만약 그렇지 않다면, 일인칭의 이야기는, 아무리 불완전하고 흠이 있고, 과도하거나 예외적이지 않더라도, 궁극적으로는 환자의 것이고, 그 특정한 반복 속에서 환자의 진실을 나타내기 때문에 여전히 존경과 공감을 얻을 가치가 있다. 

In the face of inevitable narrative unreliability in first person, third person, transgressive and conventional accounts, how should physicians and scholars interpret the stories of illness that are written down in books and blogs, or that are told daily in exam rooms? One suggestion has been to pursue multiple accounts representing divergent perspectives in order to develop a more nuanced and refined grasp of the other.35 But in patient care this is usually not feasible. When it is not, the first person voice, no matter how incomplete, flawed, transgressive or unexceptional, still merits respect and empathy because ultimately it belongs to the patient and represents the patient’s truth in that specific iteration. 


발화자의 주체성

The agency of the teller


비록 환자들은 지배적인 서술의 종종 억압적인 힘에 의해서 뿐만 아니라 그들이 이용할 수 있는 널리 퍼져 있는 서술적 관습에 의해 영향을 받고 종종 제한을 받지만, 이러한 포스트모더니즘적 비평이 허용하는 것보다 더 큰  agency를 이야기꾼들에게 귀속시키는 것이 가능하다. 즉, 환자들은 외부적인 사회적 압박뿐만 아니라 자신의 욕망과 의도에 따라 자신이 선택한 이야기들에 대해 인식하며 의식적인 선택을 하는 경우가 많다.

Although patients are influenced and often limited by the prevalent narrative conventions available to them, as well as by the often oppressive power of dominant narratives, it is possible to attribute greater agency to the tellers of stories than these postmodernist critiques allow. In other words, patients often make aware and conscious choices about the stories they choose to tell based not only on external societal pressures but also on their own desires and intentions.


이야기는 확실히 억압, 자기 기만, 방종의 장소로서 작용할 수 있지만, 또한 자기권한부여self-empowerment의 행위로도 작용할 수 있다.36 

Stories can act as sites of oppression, self-delusion and dissimulation to be sure, but they can also serve as acts of self-empowerment.36 


적절한 균형

A proper balance


비판적 분석의 매개 변수 안에서, 우리는 그들이 전향적이든 변혁적이든 간에 창구에게 귀중한 이야기들을 허용해야 한다. 

Within the parameters of critical analysis,we must allow for stories that are valuable to the teller,37 whether they take a transgressive or a transformative turn. 


지적이고 철학적 맹목성을 개발하여 학자와 임상의가 똑같이 환자의 욕망과 의도를 왜곡시킬 수 있는 일관성, 불분명성, 적합성, 변혁과 같은 개념에 대한 불분명한 가정을 만들어 내도록 하기 쉽다는 것이 요점이다.

The point is that it is easy to develop intellectual and philosophical blinders so that scholars and clinicians alike end up making uninterrogated assumptions about concepts such as coherence, unruliness, conformity and transformation that may distort the patient’s desire and intention.


환자의 서술 자체는 단순하게 이것 또는 저것으로 나눌 수 있는 것이 아니다. 즉, 지배적인 규범을 구속하는 것에 대한 반항 행위도 아니고, 후세에 긍정적인 이미지를 만들기 위한 연습도 아니다. 모든 이야기에는 필연적으로 자기 표현과 수행이 불가피하기 때문에 authenticity와 inauthenticity의 요소가 모두 포함되어 있으며, 항상 부분적으로 신뢰할 수 있고 부분적으로 신뢰할 수 없다.

Patients’ narratives themselves are not simplistically one thing or another - not entirely an act of rebellion against confining prevailing norms, nor an exercise in crafting a positive image for posterity. All stories necessarily contain elements of both authenticity and inauthenticity, are always partly trustworthy and partly untrustworthy, to some degree are unavoidably self-representations and performances.


서술의 분석과 해석에서, 도덕적으로 우월한 진품/불투명, 참/잘못된 것, 옳/잘못된 것을 넘어서는 것은 두 전문가 그룹이 덜 명확한 위치를 탐색할 수 있도록 할 도울이다. 이를 통해 가치, 개인적 동기, 세계관에 관한 많은 것들은 항상 사람들이 그들 자신의 경험담을 형성하는 방식으로 발견될 수 있다.39

In the analysis and interpretation of narrative,moving beyond morally superior dichotomies of authentic/inauthentic, true/invalid, right/wrong38 will enable both groups of professionals to explore the less definitive position that much about values,personal motivations and worldviews can always be discovered in the way people frame stories of their own experiences.39


서사적 겸손

Narrative humility


서사에 비판적 정신을 불어넣는 것은 저자가 의도한 교훈뿐만 아니라 저자가 의도하지 않았던 교훈을 우리가 배우도록 하기 위해서는 논쟁의 여지가 없을 정도로 중요하다. 그러나 그러한 비판적 사고는 동정적이고 겸손한 맥락 안에서 일어나야 한다. 대스쿱타의 절묘한 표현을 따르자면, 이는 환자의 말은 이해되거나comprehended 숙달될mastered 대상이 아니라는 것을 인정하는 서사적 입장을 말한다. 이 입장에 따르면 환자의 말은 우리가 접근하고 관여하는 역동적인 실체이며, 동시에 그 말의 모호함과 모순에 대해 열린 자세를 유지해야 한다.

Bringing a critical mind to narrative is indisputably important in order for us to learn the lessons the author intended, as well as the lessons the author perhaps did not intend. But such critical thinking should occur within a compassionate and humble context, in the felicitous phrase of DasGupta, a position of narrative humility40 that acknowledges that patients’ tellings are not objects to be comprehended or mastered, but rather dynamic entities that we approach and engage with, while simultaneously remaining open to their ambiguity and contradiction. 


그러한 태도는 자기표현이 전적으로 타인을 달래거나 기쁘게 하거나 지배적인 규범에 순응하거나 잘 인정받는 동기('illness blightsing'41)'에 의해 추진되는 것은 아니라는 가능성을 인정하고 있다. 이는 임상의와 학자들 모두에게 상기시킨다. 참을성 있는 서술은 또한 고통으로부터 의미를 만들고자 하는 욕구에 의해 이끌어질 수 있으며, 42 자신의 가장 높은 개인적 열망과 연결되거나 가족 및 사랑하는 사람들과 함께 자신의 유산에 대한 안목으로 연결될 수 있다. 스토리를 무엇이 유도했던지간에, 그것은 환자가 말하고자 했던 이야기를 남긴다. 

Such an attitude admits the possibility that self-representation is not entirely driven by motives of placating or pleasing others, conforming to prevailing norms or being well-regarded (‘illness brightsiding’41). It reminds clinicians and scholars alike 

    • that patient narratives may also be guided by a desire to make meaning out of suffering,42 connect with one’s highest personal aspirations or with an eye to one’s legacy with family and loved ones, and 

    • that regardless of what drives the story, it remains the story the patient wanted to tell.


옛 속담에 '진리보다 진실한 것은 무엇인가?'라고 묻는다. 정답은 '좋은 이야기'이다. 심각한 병에 직면한 환자들에게, 그들의 이야기를 하는 것은 그들 삶의 몇 가지 측면 중 어느 정도 통제하에 있는 것이다. 이 '진정한' 이야기들이란 말인가? 거의 확실히, 적어도 환자들이 다른 시점에서 이야기하기로 결정할 수 있는 다른 이야기들보다 더 신뢰할 수 있거나, 더 진실한 이야기라는 의미에서가 아니다(예: 레너드 크리겔이 롱 워크 홈에서 자신과 남성다움을 주제로 소아마비의 개인적 영향에 대한 초기 이해를 그의 후기 견해와 비교한다). 플라잉 솔로: 상상하는 남자다움, 용기, 상실)43 

An old folk proverb asks, ‘What is truer than the truth?’ The answer? ‘A good story’. For patients facing serious illness, telling their stories is one of the few aspects of their lives that remains somewhat under their control. Are these ‘true’ stories? Almost certainly not, at least not in the sense of being truer more reliable, or more authentic than other storiesdeven than other stories the patients may decide to tell at other points in time (eg, compare Leonard Kriegel’s early understanding of the personal impact of polio on themes of self and manhood in A Long Walk Home with his later views as expressed in Flying Solo: Reimagining Manhood, Courage, and Loss).43 


그러나 적어도 환자들에게는 이런 것들이 '좋은 이야기'가 될 수 있다. 환자가 원하는 방식으로 형성되기 때문이며, 환자가 전하고자 하는 의미와 의의를 전하기 때문이다. 이런 관점에서 스토리텔러는는 시적 자격의 특권을 부여받아야 한다. 즉 정교함과 정확성을 개인적 의미와 교환trade한다.

But, at least, for the patients, these can be ‘good stories’ in the sense that they are shaped in the way the patient wants, and convey the meaning and significance that the patient intends to convey.44 From this perspective, the storyteller should be granted the privilege of poetic licence,45 which trades accuracy and precision for personal meaning.


모든 이야기는 현실이 어떤지에 대한 협상이다. 의사와 학자들이 그들의 관심을 질병 서술에 돌릴 때, 환자가 특정 시점에서 특정 이야기의 특정 버전을 말하기로 선택한 것에 대해 감사와 배려가 있어야 한다. 궁극적으로 환자의 이야기는 의사의 것이 아니라 환자의 것이며, 문학적 학자의 것이 아니며, 숙달과 비평뿐 아니라 겸허하고 존경하고 경건하게 접근할 필요가 있다. 프랭크는 'thinking about'과는 대조적으로 'thinking with'라는 개념을 도입했는데, 이것은 서사를 해부하기보다는 서사로 들어가 공감적으로 목격하는 한 형태였다. 이것이 scholarship의 끝이 될 필요는 없지만, 비판적 분석과 해석을 주도하는 것은 문맥일 것이다.

Every narrative is a negotiation about what reality is really like. When physicians and scholars turn their attention to illness narrative, there must be appreciation and regard for the patient’s choosing to tell that particular version of that particular story at that particular point in time. Ultimately, the patient’s story belongs to the patient, not to the physician and not to the literary scholar, and needs to be approached with humility, respect and honouring,46 as well as mastery and critique. Frank introduced the concept of ‘thinking with’ in contrast to ‘thinking about’ stories,47 a form of empathic witnessing that enters into narratives rather than dissects them. This does not have to be the end of scholarship, but it must be the context that drives critical analysis and interpretation.



Garden R. Telling stories about illness and disability: 7. the limits and lessons of narrative. Perspect Biol Med 2010;53:121e35.







 2011 Dec 1;37(2):68-72. doi: 10.1136/jmh.2011.007328. Epub 2011 Jul 14.

Illness narrativesreliabilityauthenticity and the empathic witness.

Author information

1
Department of Family Medicine, University of California Irvine Medical Center, 101 City Drive South,Orange, CA 92868, USA. jfshapir@uci.edu

Abstract

Several scholarly trends, such as narrative medicine, patient-centered and relationship-centered care, have long advocated for the value of the patient's voice in the practice of medicine. As theories of textual analysis are applied to the understanding of stories of illness, doctors and scholars have the opportunity to develop more nuanced and multifaceted appreciation for these accounts. We realize, for example, that a patient's story is rarely "just a story," but is rather the conscious and unconscious representation and performance of intricate personal motives and dominant meta-narrative influences. Overall, this complexifying of narrative is beneficial as it reduces readers' and listeners' naïve assumptions about reliability and authenticity. However, the growing body of scholarship contesting various aspects of personal narratives may have the unintended effect of de-legitimizing the patient's voice because of concerns regarding its trustworthiness. Further, the academy's recent focus on transgressive, boundary-violating counternarratives, while meant to right the balance of what constitutes acceptable, even valuable stories in medicine, may inadvertently trivialize more conventional, conformist stories as inauthentic. While acknowledging the not inconsiderable pitfalls awaiting the interpreter of illness narratives, I argue that ultimately, physicians and scholars should approach patient stories with an attitude of narrative humility, despite inevitable limits on reliability and authenticity. While critical inquiry is an essential part of both good clinical practice and scholarship, first and foremost both types of professionals should respect that patients tell the stories they need to tell.

PMID:
 
21757469
 
DOI:
 
10.1136/jmh.2011.007328


어떻게 의료는 인간성을 댓가로 이성을 착취해왔는가(BMJ, 2016)

How medicine has exploited rationality at the expense of humanity: an essay by Iona Heath

Iona Heath argues for a rebalancing of the two sides in every clinical consultation, championing

that for which evidence based medicine has no answers

Iona Heath former general practitioner




이런 식으로, EBM은 우리를 생의학에서 얻은 데이터를 가지고 '사람'을 묘사하게끔 유혹합니다: 이것들은 지금도 충분하지 않고, 앞으로도 결코 충분하지 않을 것입니다. 그러한 근거는 필수적이지만, 환자 돌봄을 위해서는 언제나 불충분하다. 근거는 우리에게 알파벳이다. 하지만 (알파벳을 알더라도) 임상의사는 '언어'가 있는지 알 수 없다.

In just such a way, evidence based medicine tempts us to try to describe people in terms of data from biomedical science: these are not, and will never be, enough. Such evidence is essential but always insufficient for the care of patients. It gives us an alphabet—but, as clinicians, we remain unsure of the language.


대부분의 임상의들은 과학자들이 아니다. 의사의 책임은 다른 곳에 있다. 고충과 고통을 덜어주려는 시도와, 그리고 이렇게 함으로써, 아픈 사람들이 생의학으로부터 이익을 얻으면서, 동시에 생의학으로부터 해를 입지 않도록 막아주는 것이다.

Most clinicians are not scientists; they have a different responsibility—to attempt to relieve distress and suffering and, to this end, to enable sick people to benefit from biomedical science while protecting them from its harms.


각 환자는 자신의 고유한 가치, 열망, 맥락을 가지고 있다. 보다 근본적으로, 역사와 경험은 각각의 신체가 다양한 메커니즘을 거치며 작용하는 방식을 변화시키며, 사회 경제적 불평등과 그로 인한 희망과 기회의 불평등한 분배는 종종 때이른 질병과 죽음으로 나타난다.

Each patient has unique values, aspirations, and context. More fundamentally, history and experience alter how each body works through many mechanisms, and socioeconomic inequality and the directly consequent unequal distribution of hope and opportunity often play out in premature disease and death.


의사는 환자를 보고 환자로부터 들을 때 자신이 가진 인간성을 최대한 활용하여야 하며, 이를 가지고 두려움을 최소화시켜주고, (비록 얼마되지 않더라도) 희망을 주어야 하며, 증상과 진단을 그 특정 환자가 이해할 수 있는 방식으로 설명하고, 인내심과 용기를 입증하고, 고통과 함께해야 한다.

Clinicians must see and hear each patient in the fullness of his or her humanity in order to minimise fear, to locate hope (however limited), to explain symptoms and diagnoses in language that makes sense to the particular patient, to witness courage and endurance, and to accompany suffering.


하지만 그 어떤 생의학적 증거도 여기에 전혀 도움이 되지 않으며, 그 결과 모든 consultation에는 분열이 일어난다. 한편으로, 근거의 역할은 중요해서, 근거에는 편견이 없다고 생각한다. 다른 한 편으로는, 인문학의 엄청난 역할이 있다. 클라인만이 "의사는 과학과 일반 문화 사이의 접점에 놓여 있다"고 썼듯, 의사는 지속적으로 이 틈 사이를 막아야 한다.

No biomedical evidence helps with any of this, so a rift runs through every consultation. On one side, evidence has a huge part to play, assuming it is free of bias; on the other side is the substantive role for humanity. Clinicians must constantly bridge the rift, because as Kleinman writes, “Physicians are poised at the interface between scientific and lay cultures.”2


질병과 병고

Disease and illness


세상을 이해시하기 위해, 인간의 마음은 경험을 단순화하고 대부분의 복잡성을 부정한다. 생의학의 환원적 성격과 우리의 상대적으로 조잡한 질병 분류법은 이 과정의 일부이다. 그것은 임상 의학에서 엄청난 발전을 가져왔지만 개인의 경험을 평가절하한다.

To make sense of the world the human mind simplifies experience and denies much of its complexity. The reductive nature of biomedical science and our relatively crude disease taxonomy is part of this process. It has led to enormous progress in clinical medicine but devalues individual experience.


객체로서의 신체와 주체로써의 신체 사이에도 불화는 있다. 그 균열은 우리가 노화, 죽음, 상실과 같은 풀 수 없는 실존적 도전에 대해 손쉬운 기술적 해결책을 제시하도록 유혹한다.3

The disjunction is also between the body as an object and the body lived as a subject. The rift tempts us to offer easy technical solutions to the insoluble existential challenges of ageing, death, and loss.3


집단 대상의 연구 근거를 개인에게 적용할 때, 불확실성은 언제나 불가피하다. 이 증거는 우리에게 오직 확률에 대해서만 알려줄 수 있기 때문이다; 그것은 개인에게 어떤 일이 일어날지 예측할 수 없다. 왜냐하면 "임상시험이란 그 의도상 개별 환자에 대한 최적의 관리보다는, 질병에 걸린 그룹에 대하여 평균적 효능을 보여주는 것을 목표로 하기 때문이다."

Uncertainty is inevitable whenever we apply evidence from studies of populations to individuals. This evidence can only inform us about probabilities; it can never predict what will happen to an individual because “trials . . . are deliberately aimed at showing average efficacy in a diseased group rather than optimum management for individual patients.”5


그러나 이러한 임상시험은, 모든 선의의 경고에도 불구하고, 개별 환자에 대한 치료에서의 행동을 구성construct하기 위해 만들어진 가이드라인은, 진료행위에 대한 금전적 인센티브를 통해 너무 자주 행동을 강요coerce하곤 한다.

Yet these trials are used to construct clinical guidelines that, despite all the well meaning caveats, are too often used to coerce behaviour at the level of individual patient care through, for example, the financial incentives of payment for performance.


치료의학은 충분히 불확실하지만, 예방의학은 거의 우스꽝스럽게 되었다. 세계에서 가장 부유한 국가들의 인구는 현재 객관적인 기준으로 볼 때, 과거 어느 때보다도 더 건강하다. 그러나 가난한 나라에 살고 있는 국가들보다 상대적으로 더 많은 병을 보고하고 있다.7 사람들은 그 어느 때보다도 오래 살지만 더 많은 위험 요소에 노출된 것으로 알려져 있다. 그리고 대부분의 예방적 개입의 효과는 엄청나게 과대평가되어 있다. 의사들이 얼마나 많이 만들었는가?

Curative medicine is uncertain enough, but preventive medicine has become almost ludicrously so. The populations of the richest countries in the world are healthier by objective standards now than ever before yet they report relatively more illness than those living in poorer countries.7 People live longer than ever before but feeling fearful and ill, labelled as subject to ever more risk factors and exposed to endless health scares. And the effectiveness of most preventive interventions is hugely overestimated. How much have doctors created it?


공리주의와 의무론

Utilitarianism and deontology


일반적으로 보건 서비스 정책, 특히 증거 기반 의료는 공리주의적 가치에 기반하거나(최대다수의 최대의 이익을 얻기 위한 추구), 또는 평등주의적 가치를 추구한다(사회 전반에 걸쳐 의료 서비스에 대한 동등한 권리). 아니면, 대부분, 다소 혼란스러운 두 가지 혼합체로 존재한다.

Health service policy in general, and particularly evidence based medicine, is founded on the values of utilitarianism—seeking to achieve the greatest benefit for the greatest number—or those of egalitarianism—recognising equal rights to healthcare throughout society—or, most often, a rather confused mixture of the two. 


그러나 임상의사의 임무는 각 환자의 필요와 가치에 관여하는 것이며 그들의 도덕적 의무는 특정 환자에 대해 최선을 다하는 것이다. 그래서 임상의학자의 가치는 불가피하게 의무론적인 것이 된다. 그러나 정책입안자들은 이러한 헌신을 잘 이해하지 못하며, 자신들이 우선 순위를 인구 또는 사회적 수준과 연관시키고 있다는 것도 별로 인식하지 못한다. 그러나, 이러한 의무론적 기초가 없다면, 환자들은 임상의사를 신뢰할 수 없음을 깨달을 것이며, 사회 수준에서 효율성이 낮아질 것이다.

However, the task of clinicians is to engage with the needs and values of each patient and their moral obligation is to do the best for that particular patient, and so the values of clinicians inevitably become primarily deontological. This commitment is poorly understood and little appreciated by policy makers, whose priorities relate to population or societal levels. Yet, without this foundation in deontology, patients would find themselves unable to trust clinicians, with less efficiency at societal level.


이것은 사회와 개인간의 또 다른 분열로 이어진다. 사회적 수준에서 우리의 건강과 질병에 대한 개념은 조잡하고, 감소하며, 규범적이다. 반면에 질병을 가진 개인 수준에서는 임상의사는 세부 사항과 설명에 주의를 기울여야 한다.

This leads to another rift—between society and the individual. At the societal level our notions of health and disease are crude, reductive, and normative, while at the level of the sick individual, the clinician needs to pay attention to detail and description.


중요한 문제는 [생의학의 지도]가 [인간 고통의 영역]과 대충만 일치한다는 것이다. 미국인 의사인 에릭 카셀은 이렇게 썼다. "우리 모두는 거의 항상 고통을 일으키는 어떤 부상을 인식하고 있습니다. 사랑하는 사람의 죽음 또는 고통, 무력함, 절망, 고문, 삶의 손실, 깊은 배신, 육체적 고통, 고립, 노숙, 기억 상실, 끊임없는 두려움 등이 그것이다. 각각의 우리 모두에게 공통적인 특징common features을 어루만지는데, 그러나 이것들은 특정 시간에 특정 인물의 관점에서 정의되어야 하는 특징을 포함하고 있습니다."

A profound problem is that the map of biomedical science only roughly matches the territory of human suffering. The American physician Eric Cassell, writes, “We all recognize certain injuries that almost invariably cause suffering: the death or suffering of loved ones, powerlessness, helplessness, hopelessness, torture, the loss of a life’s work, deep betrayal, physical agony, isolation, homelessness, memory failure, and unremitting fear. Each touches features common to us all, yet each contains features that must be defined in terms of a specific person at a specific time.”8


그러나 생의학의 지도에 이러한 고통의 강력한 원천은 거의 나타나지 않는다. 우리는 이 균열의 양상을 지식과 이해의 다른 영역의 도움으로만 연결시킬 수 있다. 클라인맨은 민족학, 전기, 역사, 심리치료가 "육체적인 고통과 정신병적 증상의 뒤의 단순한 소리를, 상처받고 절망적인 복잡한 내면의 언어를, 그리고 병과 함께 사는 것의 도덕적 고통(과 승리)을 이해할 수 있도록 한다"고 추천한다. 

Yet these potent sources of suffering are largely absent from the map of biomedical science? We can bridge this aspect of the rift only with the help of different arenas of knowledge and understanding. Kleinman recommends ethnography, biography, history, and psychotherapy to “enable us to grasp, behind the simple sounds of bodily pain and psychiatric symptoms, the complex inner language of hurt, desperation, and moral pain (and also triumph) of living with an illness.”2


숫자와 글자

Numbers and words


가장 극명하게 말하면, 그 격차는 숫자와 말 사이에 있다. 숫자는 견고함과 확실성을 보여주는 유혹적인 아름다움과 순결을 가지고 있다. 단어는 무한히 변형가능하고 적응가능할 뿐만 아니라 훨씬 더 많은 의사소통을 할 수 있다. 우리는 숫자를 사용하여 질병을 정의하려고 노력하지만, 이것은 심지어 map과 territory의 거리를 더 멀게 만든다. 단어는 환자들이 자신에게 무슨 일이 일어나고 있고 무엇이 도움이 될 수 있는지를 이해하는데 도움을 주기 위해 필수적이다. 오직 말을 통해서만 우리는 신뢰를 쌓고, 두려움을 해소하고, 의미를 찾을 수 있다. 그러나 파인스타인이 상기하듯이, "환자 치료에 대한 대부분의 연구는 임상적 연구라기보다는 수학적 연구였다."

At its starkest, the rift is between numbers and words. Numbers have seductive beauty and purity that suggest solidity and certainty. Words are infinitely malleable and adaptable but can communicate much more. We try to define disease using numbers, but this has separated the map from the territory even further. Words are essential to help patients to understand what is happening to them and what might help. Only with words can we forge trust, relieve fear, and find meaning. Yet as Feinstein reminds, “Most of the research devoted to patient care has been more mathematical than clinical.”5


우리가 감정을 인정하고 반응하기 위해서는 단어가 필요하고, 이것은 환자 치료에도 중요하다. 이것이 바로 임상의들이 양적인 것과 더불어 질적 연구의 통찰력과 함께 필요로 하는 이유입니다. 그리고 왜 임상 저널이 이 두 가지를 출판해야 하는지 말입니다.9

We need words to acknowledge and respond to emotions, which are just as important in the care of patients. And this is why clinicians will always need the insights of qualitative research alongside the quantitative, and why clinical journals should publish both.9


조지 엘리엇이 다니엘 데론다에서 설명한 것처럼, "그가 자신을 가장 엄격한 추론가라고 소개했다고 하자: 그렇다면 그는 [잘못된 결론으로부터 해방된 인간의 몸]이 될 것인가? 가장 건조한 주장조차 그 자체의 환각을 가지고 있기 때문에, 마침내 우주를 지탱할 수 있을 만큼 충분할 것이라는 결론은 너무 성급하다.1

Reason does not hold a monopoly on truth, as George Eliot explained in Daniel Deronda: “Suppose he had introduced himself as one of the strictest reasoners: do they forma body of men hitherto free from false conclusions and illusory speculations? The driest argument has its hallucinations, too hastily concluding that its net will now at last be large enough to hold the universe.”1


임상의사는 이래야 한다. 그렇지 않으면 환자와의 의사소통은 지루함과 잔인함 사이만을 오갈 것입니다.

Clinicians need to be just this—experts in the feelings we attach to words—otherwise our efforts to communicate with our patients will oscillate between the tedious and the cruel.


과학과 시

Science and poetry


미국의 시인 로버트 프로스트는 시를 "작가와 독자의 두 점 사이의 가장 짧은 감정 거리"라고 묘사했다. 그리고 이것은 의사들이 고통과 손실을 겪는 사람들을 도울 필요가 있는 [연결의 강도]입니다.

The American poet Robert Frost described poetry as “the shortest emotional distance between two points: the writer and the reader.” And this is so often the intensity of connection that doctors need to help people experiencing suffering and loss.


오든이 쓴 글 "시들은 사람들에게 무엇을 해야 할지를 알려주는 것과 관련이 없다. 그러나 우리의 선과 악에 대한 지식을 넓혀줄지 모르며, 아마도 행동의 필요성을 더 긴급하게 만들고, 그것의 본성을 더 명확하게 하는 것일지도 모른다. 단 우리가 rational moral choice를 내리는 것을 가능하게 해주는데까지만 인도해줄 것이다.

WH Auden wrote, famously, “Poetry is not concerned with telling people what to do, but with extending our knowledge of good and evil, perhaps making the necessity for action more urgent and its nature more clear, but only leading us to the point where it is possible for us to make a rational moral choice.”11


그는 우리의 틈을 가로지르는 또 다른 다리와 환자와 전문가들에게 무엇을 하라고 말하고 싶어하는 많은 사람들에 대해 매우 필요한 방어 수단을 제공한다. 시는 우리에게 생각할 것을 요구하며, 우리들 대부분은 아플 때, 생각할 준비가 되어 있는 의사를 원한다. 나는 지침 대신에, 의사들이 단지 증거의 요약을 제공받고, 불확실성의 한계와 정도를 분명히 보여주고, 항상 harm의 가능성을 인정하는 때가 오기를 바란다. 이것은 임상의들이 [무엇을 해야 하는지]를 알려주는 대신에 [생각을 하도록] 장려할 것이다.

He provides another bridge across our rift and a much needed defence against the many people who want to tell patients and professionals what to do. Poems ask us to think, and most of us, when ill, want a doctor who is prepared to think. I long for a day, when instead of guidelines, doctors are simply given summaries of evidence, with clear indications of the limitations and extent of uncertainty, and always acknowledging possible harm. This would encourage clinicians to think instead of telling them what to do.


시무스 헤니가 지적했듯이, "세익스피어, 에밀리 디킨슨, 사무엘 베켓에 의해 읽혀진 후에 세상은 다릅니다,"12

As Seamus Heaney has pointed out, “The world is different after it has been read by a Shakespeare or an Emily Dickinson or a Samuel Beckett because it has been augmented by their reading of it.”12


우리는 인간성을 희생시켜 합리성을 착취했을지도 모른다. 네덜란드의 철학자 앤 마리 몰은 앞으로 나아갈 방법을 제안한다. "전문직을 다시 새장에 가둬두는 대신에, 그들한테 무엇이든 하고 싶은 것을 하게 한다면, 이는 대중에게 중대한 질문을 던져줄지도 모른다. 잘 사는 것은 무엇이며, 어떻게 죽어야 하며, 무엇이 좋은 보살핌인가?"

It seems that we may have exploited rationality at the expense of humanity. The Dutch philosopher Anne marie Mol proposes a way forward: “Instead of either pushing professionals back into their cage, or allowing them to do whatever they like, it is better to open up and share the crucial substantive questions publicly. How to live well, what to die from, and how, thus, to shape good care?”13


다른 엘리엇으로 끝내겠습니다. 1944년 버길에서 T S 엘리엇은 이렇게 썼습니다.

우리 나이에 사람은 그 어느 때보다도 지혜와 지식을 혼동하기 쉽고 지식을 정보와 혼동하기 쉽고, 공학적으로 삶의 문제를 해결하려고 노력한다. 이 시점에 아마도 새로운 이름을 얻을만한 새로운 종류의 지방주의가 존재하고 있다. 그것은 공간의 지방주의가 아닌 시간의 지방주의이다. 이는 역사가 단지 차례에 봉사하고 폐기된 인간의 장치의 연대기에 지나지 않는 것이며, 세상이 오직 살아있는 재산인 죽은 사람이 지분을 가지지 않는 재산인 것이다. 

Let me end with a different Eliot. In his 1944 essay on Virgil, T S Eliot wrote, 

“In our age, when men seem more than ever prone to confuse wisdom with knowledge, and knowledge with information, and to try to solve problems of life in terms of engineering, there is coming into existence a new kind of provincialism which perhaps deserves a new name. It is a provincialism, not of space, but of time; one for which history is merely the chronicle of human devices which have served their turn and been scrapped, one for which the world is the property solely of the living, a property in which the dead hold no shares.”14


오늘날, 증거 기반 의학은 불충분한 의심을 수반하는 임상 퀄리티의 정의를 추진하는 데 사용되고 있으며, 이는 그 목표가 매우 가치 있기 때문에 의심하기 어렵게 되었다. 그럼에도 불구하고, 그러한 단차원적 수단이 해로운 이유는, 그것이 매우 규범적이며, 건강하다는 것이 무엇을 의미하는지 그리고 인간의 삶과 건강관리가 되어야 하는지에 대한 객관적인 관점을 전파하기 때문이다. 우리는 더 넓고, 더 균형 있고, 그리고 더 많은 의심이 필요하다. 그리고 나서야 비로소 우리의 협의가 성립될 것이다.

Today, evidence based medicine is used to drive definitions of clinical quality that involve insufficient doubt, and this has become difficult to question because the aim is so worthy. Nonetheless, such unidimensional means are damaging because they propagate an intensely normative and objectifying view of what it means to be healthy and of what human life and healthcare should be. We need more breadth, more balance, and more doubt, and only then will our consultations cohere.




 2016 Nov 1;355:i5705. doi: 10.1136/bmj.i5705.

How medicine has exploited rationality at the expense of humanity: an essay by Iona Heath.

Author information

1
London, UK.

PMID:
 
27802938
 
DOI:
 
10.1136/bmj.i5705


생각과 감정에 관한 생각: 기초의학과 임상의학과의 통합하는 의료인문학의 메타인지적 접근(Perm J, 2014)

Thinking about Thinking and Emotion: The Metacognitive Approach to the Medical Humanities that Integrates the Humanities with the Basic and Clinical Sciences

Quentin G Eichbaum, MD, PhD, MPH, MFA, MMHC, FCAP




도입

Introduction


이 글은 메타인지—생각(그리고 감정)에 대해 생각하는 것"에 대해 이야기할 것이다.

This article will argue that metacognition—“thinking about thinking (and emotion)”


의학 교육에 있어서 인문학의 난제

The Conundrum of the Humanities in Medical Education


인문학이 의과대학에서 흔히 가르쳐지는 이유는 [학생들이 시험을 통과하기 위해 외워야 하는 과학 지식의 부담스러운 무게에 균형을 되찾기 위해] 또는 Bleakley1가 ["과학을 과다복용한 것에 대한 보상"]등이다. 그렇더라도 인문계와 과학은 여전히 의대나 대학교에서 "고립된silo" 학문으로 가르친다. 그러나 과학과 인문학을 "두 개의 문화"로 나누는 것은 지식에 대한 잘못된 이분법이다.

The humanities are frequently taught in medical schools to provide a rehumanizing counterbalance to the burdensome weight of scientific knowledge that students must memorize to pass their examinations, or as Bleakley1 says: “as compensation for an overdose of science.” Be this as it may, the humanities and sciences are usually still taught in medical schools and universities as “silo” disciplines. Separating the sciences and humanities into what Snow2 famously called “the two cultures” has, however, created a false dichotomy in knowledge.


VUSM의 컬리지 콜로키움

The College Colloquium at VUSM


이 콜리키움는 과학과 인문학이 "두 개의 문화"가 아니라 인식과 인간의 뇌를 통해 매개되는 하나의 지적 "문화"라는 전제에 바탕을 두고 있다. 콜로키움의 지적인 틀은 메타인지에 기반을 두고 있다.

The colloquium is based on the premise that there are not “two cultures” but only a single “culture” of knowledge that is mediated through cognition and the human brain. The intellectual framework of the colloquium has its foundations in metacognition,


현대의 신경과학은 지금 뇌와 정신이 별개의 존재인지 아닌지에 대해 논쟁한다. Panksepp와 Biven은 "현대 신경과학... 정신과 뇌를 구분하는 것은 더 이상 유용하지 않다는 것이 밝혀졌습니다. 비록 우리가 types of mind과 types of brain을 구분해야 하지만 말입니다."7p8

modern neuroscience now disputes whether the brain and mind are separate entities . Panksepp and Biven, write that “modern neuroscience … has revealed that it is no longer useful to distinguish between the mind and the brain, although we surely must distinguish between types of minds and types of brains.”7p8


의학 교육은 학생들을 민첩한 학습자유연한 사고방식으로 발전시키는 역량 기반 접근방식으로 추진될 것이다. 이 능력을 가진 학생들은 어떻게 마음mind이 작동하는지를 더 잘 이해하게 될 것이다. 8

medical education will be impelled toward a competency-based approach that develops students into agile learners and flexible thinkers. Students possessing this competency will have a deeply enhanced understanding of how the mind works.8



컬리지 콜로키움의 구조와 근거

Structure and Rationale of the College Colloquium


VUSM의 커리큘럼 2.0은 커리큘럼에 더 이상 포괄적으로 수용될 수 없는 의학적 지식과 복잡성의 급격한 성장에 대처하고 대신에 학생들에게 좀더 개인화되고 맞춤화된 교육을 제공하도록 설계되었다. VUSM의 커리큘럼 2.0은 전통적인 미국 의학 교과과정의 기본 과학 구성요소를 2년에서 약 15개월로 줄이고 임상실습의 대부분을 커리큘럼의 3학년에서 2학년으로 변경한다. 3학년, 4학년은 학생들이 의학을 선택하는 방향으로 교육을 조정할 수 있는 개인화된 학습 계획으로 고안되었다.

Curriculum 2.0 at VUSM was designed in part to cope with the rapid growth in medical knowledge and complexity that can no longer be comprehensively accommodated in the curriculum, and instead to provide students with a more individualized and customized approach to their education. Curriculum 2.0 at VUSM reduces the basic science component of the traditional US medical curriculum from 2 years to about 15 months in length, and shifts the bulk of the clinical clerkships from third year to the second year of the curriculum. The third and fourth years are devised as an individualized learning plan in which students can tailor their education in the direction of their choice of medical specialty.


이 콜로키움의 목표는 학생들이 더 민첩한 학습자가 되고 유연한 사고를 하도록 개발하는 것이다. 콜로키움은 "학습 공동체"를 구성하는 4개의 "대학"에 위치해 있다

The goal of the colloquium is to develop students to be more agile learners and flexible thinkers. The colloquium is situated in the 4 “colleges” that comprise the “learning communities.”


콜로키움은 매주 두 시간 반 동안 만난다. 첫 30분은 코스 디렉터나 관련 교수들에 의해 강의실에 전달되는 짧은 대화인 "컨텍스트 대화"에 할애됩니다. 이 컨텍스트 대화는 한 주의 담화 주제를 광범위한 학습 및 지적 프레임워크에 배치하고 뒤따르는 대학 내 토론에서 토론에 도전적인 질문을 제기함으로써 필요한 독서에 대한 맥락을 제공하기 위한 것이다. 그 학습의 맥락을 암묵적으로 놔두기 보다는, 맥락을 제공하여 과학적, 사회적, 문화적/윤리적 상호관계에서 콜로키움 주제를 다룬다. 전문가의 역할은 학생들에게 해답을 제공하는 것이 아니라 도전challenge하는 것이며, 학생들이 참여적이고 신뢰할 수 있는 대학 환경에서 탐색할 수 있는 길을 여는 것이다.

The College Colloquium meets for two to two-and-a-half hours each week. The first half hour is devoted to a “context talk,” a short talk delivered to the class by the course directors or associated faculty experts. The context talks are designed to provide a context around the required readings by placing the week’s colloquium topic in a broader learning and intellectual framework, and by posing challenging questions for discussion in the ensuing within-college discussions. Rather than leaving the context of learning implicit, the context talks situate the colloquium topics in the setting of their scientific and sociocultural/ethical interrelationships. The role of the expert teacher is not to provide answers, but to be challenging and to open up exploratory avenues for students to navigate in the participatory and trusting setting of their colleges.


강연이 끝난 후 학생들은 각자 다른 컬리지으로 가서 주어진 독서와 상황에 따른 질문에 대해 토론한다. 코스로써 콜로키움은 메타인지와 비판적 사고에 대한 기초 읽기와 토론으로 시작되며, 이후 학기에 전문성, 의학 윤리성, 리더십, 건강 관리 시스템의 주제로 이어진다.

After the talk, students break up into their separate colleges to discuss the assigned readings and possibly questions triggered by the context talk. The colloquium as a course starts with foundational readings and discussions on topics in metacognition and critical thinking, and in subsequent semesters proceeds to topics in professionalism, medical ethics, leadership, and health care systems.


열린 커뮤니케이션을 촉진하고 공동체 의식을 조성하기 위해, 콜로키움에서 학생(그리고 멘토) 참여자들의 좌석 배치가 중요하다. 학생들은 열린 공간을 가로질러 서로 마주보는 원 안에 멘토들과 함께 앉는다. (전자 장치나 소셜 미디어는 허용되지 않습니다.) 컬리지 멘토들은 토론을 용이하게 한다. 학생들은 각 콜로키움 전에 주어진 각 주의 독서자료에 대해 신중히 고려된 질문을 제출해야 하며, 이를 회람하여 토론을 유도하고 학생들에게 창의적 질문을 만드는 연습을 제공하게 한다.

For promoting open communication and for generating a sense of community, the seating arrangement of the student (and mentor) participants in the colloquium is important. The students sit together with their mentors in a circle facing each other across an open space. (No electronic devices or social media are allowed.) The college mentors facilitate the discussions. Students are required to submit and to disseminate a carefully considered question on each of the week’s readings to the college the evening before each colloquium, to drive discussions and to give the student practice in formulating creative questions.


미국의 대부분의 의료인문학과정은 종합적으로 평가되지 않고 있으며, 대부분은 필수 과목도 아닌 것 같다.

Most medical humanities courses in the US, it appears, are not summatively assessed, and many are not even required courses.


VUSM의 과학 과정처럼, 콜리키움은 필수과목이며, 충분히 평가되고, 과목을 평가한다. 별도의 시험을 치르는 대신, 콜로키움에서 나온 에세이 형식의 질문들이 과학 최종 블록 시험에 통합된다. 그 질문은 학생들이 독서한 내용을 그들 자신의 사고에 통합시키고 흡수했는지, 그리고 그들의 생각을 명확하게 전달할 수 있는지를 평가하는 것을 목표로 한다. 읽기를 흡수하는 것에 대해 말한 윌리엄 오슬러에 따르면, "책을 읽는 것보다 책을 사는 것이 훨씬 더 간단하고, 책을 읽는 것이 그들의 내용을 흡수하는 것보다 더 쉽다."

Like the science courses at VUSM, the colloquium is a required, fully assessed, and evaluated course. Rather than having a separate examination, essay-style questions from the colloquium are integrated into the science end-block examinations. The questions are aimed at assessing whether students have intellectually integrated and assimilated the context (rather than just the content) of the readings into their own thinking and can communicate their thinking clearly. As attributed to William Osler, who spoke of absorbing readings: “It is much simpler to buy books than to read them and easier to read them than to absorb their contents.”


Selected Readings in Meta/Neurocognition Assigned in the College Colloquium at Vanderbilt University School of Medicine 


Books

• Schulz K. Being Wrong: Adventures in the Margin of Error. New York, NY: Harper Collins; 2010.

• Quirk ME. Intuition and Metacognition in Medical Education: Keys to Developing Expertise. New York, NY: Springer; 2006.

• Montgomery K. How Doctors Think: Clinical Judgment and the Practice of Medicine. Oxford, UK: Oxford University Press; 2006.

• Siegel D. The Mindful Brain. New York, NY: WW Norton; 2007.

• Hall S. Wisdom: From Philosophy to Neuroscience. New York, NY: Knopf; 2010.

• Doidge N. The Brain That Changes Itself. New York, NY: Penguin Books; 2007.

• Kahneman D. Thinking Fast and Slow. New York, NY: Farrar, Straus and Giroux; 2011.

• Churchland P. Braintrust: What Neuroscience Tells Us about Morality. New York, NY: Knopf; 2010.

• Taylor JB. My Stroke of Insight: A Brain Scientist’s Personal Journey. New York, NY: Viking; 2006.

• Berns G. Iconoclast: A Neuroscientist Reveals How to Think Differently. Boston, MA: Harvard Business Review Press; 2010.

• Colvin G. Talent is Overrated: What Really Separates World-Class Performers from Everybody Else. New York, NY: Penguin; 2008.

• Ramachandran VS. The Tell-Tale Brain: A Neuroscientist’s Quest for What Makes Us Human. New York, NY: WW Norton; 2011.

• Spiro H, Peschel E, Curnen MGM, St James D. Empathy and the Practice of Medicine. New Haven, CT: Yale University Press; 1993.

• Damasio A. Self Comes to Mind: Constructing the Conscious Brain. New York, NY: Vintage Books; 2012.


Articles

• Gladwell M. Most likely to succeed: how do we hire when we can’t tell who’s right for the job? [Internet]. New York, NY: The New Yorker; 2008 Dec 15 [cited 2014 Jul 31]:[about 15 p]. Available from: www.newyorker.com/magazine/2008/12/15/most-likely-to-succeed-2.

• Gladwell M. The talent myth: are smart people overrated? [Internet]. New York, NY: The New Yorker; 2002 Jul 22 [cited 2014 Jul 31]:[about 7 p]. Available from: www.newyorker.com/magazine/2002/07/22/the-talent-myth.

• Tierney J. Do you suffer from decision fatigue? [Internet]. New York, NY: The New York Times; 2011 Aug 17 [cited 2014 Jul 31]:[about 10 p]. Available from: www.nytimes.com/2011/08/21/magazine/

do-you-suffer-from-decision-fatigue.html?pagewanted=all.

• Lucey C, Souba W. The problem with the problem of professionalism. Acad Med 2010 Jun;85(6):1018-24. DOI: http://dx.doi.org/10.1097/ACM.0b013e3181dbe51f.

• Charon R. The patient-physician relationship. Narrative medicine: a model for empathy, reflection, profession, and trust. JAMA 2001 Oct 17;286(15):1897-902. DOI: http://dx.doi.org/10.1001/jama.286.15.1897.

• Epstein RM, Siegel DJ, Silberman J. Self-monitoring in clinical practice: a challenge for medical educators. J Contin Educ Health Prof 2008 Winter;28(1):5-13. DOI: http://dx.doi.org/10.1002/chp.149.



메타인지적 신경인지적 접근

The Meta/Neurocognitive Approach


인문학을 기초, 임상과학과 통합하기

Integration of the Humanities with the Basic and Clinical Sciences


의학 교육에서 사실에 입각한 지식을 지나치게 강조하는 것은 학습과 사고를 틀어막는다. 철학자인 Nussbaum은 교육은 우리에게 사실을 수동적으로 동화시키는 것이 아니라 전문적인 사고를 하는 사람이 되도록 가르쳐야 한다고 주장한다. "교육은 단순히 사실과 문화적 전통에 대한 수동적 동화가 아니며, 복잡한 세계에서 능동적이고, 능력 있고, 사려깊게 비판적이 되기 위해 마음에 challenging하는 것이다."

The overemphasis on factual knowledge in medical education has a stifling effect on learning and thinking. Philosopher Nussbaum insists that education should teach us not to be just passive assimilators of facts but to be expert thinkers: “[E]ducation is not just about the passive assimilation of facts and cultural traditions, but about challenging the mind to become active, competent, and thoughtfully critical in a complex world.”9p18


의대생과 연수생들은 사실적 지식의 중요성을 과대평가하고 평가하는 경향이 있다. 많은 사람들은 사실에 입각한 의학 지식을 뛰어난 의사의 특징이라고 생각한다. 이런 관점에서, 학생들은 인문학을 객관적인 과학에 비해 "주관적"이거나 "soft option"으로 생각할 수 있고, 따라서 인문학을 열등한 것으로 생각하곤 한다.

Medical students and trainees have a tendency to overemphasize and value the importance of factual knowledge. Many seem to consider a sound command of factual medical knowledge as the hallmark of the outstanding physician. From this perspective, students may perceive the humanities as subjective or a soft option compared with the objective sciences and therefore may relegate the humanities to an inferior standing.


인문학이 효과적인 과학 학습을 위한 조건을 만드는데 중요한 역할을 할 수 있는 것과 마찬가지로, 과학적 방법의 엄격함이 인류를 계몽하기 위해 사용될 수 있다. 예를 들어, 조사자들은 의료 영상을 사용하여 뇌가 어떻게 이야기와 문학을 처리하는지 연구했다. 연구에 따르면 거울 뉴런으로 알려진 뇌의 뉴런 그룹이 이야기를 처리하는 데 관여하고 있다. 이 뉴런들은 또한 감정이입에 있어서도 역할을 한다. 그러므로 우리는 과학과 인문학의 일부가 인간 지식의 필수적인 부분이라고 본다.

Analogously, just as the humanities can have a vital role in creating the conditions for the effective learning of science, so too can the rigors of the scientific method be brought to enlighten the humanities. For example, investigators have used medical imaging to study how the brain processes stories and literature. Research shows that a group of neurons in the brain known as mirror neurons are involved in the processing of stories. These neurons also play a role in empathy. One therefore sees that the sciences and humanities are part of an integral field of human knowledge.


콜로키움은 교과과정에서의 과학과 인문학의 불균형을 바로잡는 것을 목표로 한다. 메타인지적 접근법은 신경 과학을 통해 점점 더 많이 알려지면서 과학과 인문학을 통합하기 위한 지적 프레임워크와 집중 렌즈를 제공합니다. 콜로키움은 매주 과학 교육과정과 함께 진행되며, 콜로키움과 과학 과목 사이에 주제 문제를 양방향으로 통합할 수 있다. 예를 들어, 유방암의 유전학에 관한 강좌 내용은 진단 유방조영술을 읽을 때 발생할 수 있는 지각의 함정을 설명하기 위해 구어체 세션인 "어떻게 우리는 인식하는가"에 포함될 수 있다.

The colloquium aims to redress this curricular imbalance between the sciences and humanities. The metacognitive approach—increasingly informed through neuroscience— provides the intellectual framework and focusing lens for integrating the sciences and humanities. The colloquium runs in parallel each week with the science curriculum allowing for a bidirectional integration of subject matter between the colloquium and science courses. For example, course content on the genetics of breast cancer may be included in a colloquium session, “How We Perceive,” to illustrate pitfalls in perception that can occur in reading a diagnostic mammogram.


콜로키움은 "두 개의 문화"라는 개념에 도전하고 대신 인문학과 과학을 통일된 의학 커리큘럼으로 통합하려고 한다.

The colloquium challenges the notion of the “two cultures” as separate cultures and instead attempts to integrate the humanities and sciences into a unified medical curriculum.


인지와 감정의 상호작용으로서 메타인지

Metacognition as an Interplay of Cognition and Emotion


키르크 교수는 메타인지란 "사람의 생각과 감정에 대해 생각하고 다른 사람들이 무엇을 생각하고 있는지를 예측하는 능력"으로 정의한다. 신경과학과 인지과학의 상당한 문헌은 인식과 감정이 뇌의 서로 다른 비 상호작용 경로를 따라 처리된다는 가정에 이의를 제기하였다. 대신에, 인지와 감정 사이에는 중요한 상호작용이 있으며, 둘 중 어느 것도 단독으로 이해될 수 없다. 신경생물학자 다마시오는 다음과 같이 주장한다. "감정이 전적으로 이성에서 배제되었을 때... 우리의 결정에 감정이 나쁜 장난을 할 때보다 이성은 훨씬 더 큰 결함을 갖게 되는 것으로 밝혀졌다" 인지는 감정에 영향을 미치며, 감정은 인지, 기억, 학습 그리고 의사 결정과 같은 인지 과정을 형성한다. 의학에서, 우리는 효과적인 의사 결정에서 인식과 감정 사이의 복잡한 상호작용을 과소평가해왔으며, 의학적 오류의 상당수에는 이러한 상호작용이이 깔려있음을 과소평가했다.


Quirk defines metacognition as “the ability to think about one’s thinking and feelings and to predict what others are thinking.”13p4 A substantial body of literature from the neurosciences and cognitive sciences has challenged the assumption that cognition and emotions are processed along separate noninteracting pathways in the brain.7 Instead, there is a major interplay between cognition and emotions, and neither can be understood in isolation. Neurobiologist Damasio argues that “when emotion is entirely left out of the reasoning picture … reason turns out to be even more flawed than when emotion plays bad tricks on our decisions.”14pxii Cognition affects emotion, and emotions in turn shape cognitive processes such as perception, memory, learning, and decision making. In medicine, we have underestimated the complex interplay between cognition and emotion in effective decision making and how this interplay underlies a sizable component of medical error.7,15-17


그러므로 메타인지적 접근법은 학생들의 사고력과 학습능력을 향상시킬 뿐만 아니라 정서 조절, 대처와 회복력, 공감 등과 같은 학생들의 감정적인 삶에 영향을 미치는 주제를 포함시킴으로써 그들의 직업적 정체성을 발전시킨다.

Thus, the metacognitive approach enhances not only students’ thinking and learning skills but also develops their professional identity by including topics that affect the students’ emotional lives, such as emotional regulation, coping and resilience, and empathy.


메타인지, 신경과학, 인지적 오류

Metacognition, Neuroscience, and Cognitive Fallibility


따라서 콜로키움에서 다루는 많은 주제와 요구되는 독서는 신경인지의 글과 연구로부터 유래한다.

Many of the topics and required readings in the colloquium therefore derive from writings and research in neurocognition.


현대 신경 생물학은 이전에는 서로 구분된다고 여겨져온 지식의 영역을 통합하기 위한 추진력을 제공하고 있다.

Modern neurobiology is providing the impetus for unifying previously disparate fields of knowledge.


신경 생물학은 과학과 인문학을 통합하고 있다. 이전에 주로 지각, 학습, 의사결정과 같은 철학과 심리학의 영역에 있던 조사분야는 이제 우리는 과학의 엄격한 방법을 사용하여 검토할 수 있다.11

Neurobiology is integrating the sciences and humanities. Fields of investigation previously falling mostly in the realm of philosophy and psychology, such as perception, learning, and decision making, we can now examine using the rigorous methods of science.11


신경인지 연구를 통해, 학생들은 뇌가 카메라처럼 현실을 기록하지 않는다는 것을 알게 된다. 대신에, 그것은 생존을 위해 충분히 효과적인 세계의 모델을 만든다. 신경과학자 이글맨은 다음과 같이 말한다.

Through the study of neurocognition, students become aware that the brain does not record reality like a camera. Instead, it constructs models of the world that are sufficiently effective for survival. As neuroscientist Eagleman states:


가장 널리 퍼진 실수 중 하나는 우리의 시각 시스템이 영화 카메라와 같은 방식으로 "외부에" 있는 것을 충실하게 표현한다고 믿는 것이다.19p24  뇌는 세계로 뻗어나가 필요한 유형의 정보를 활발하게 추출합니다. 

뇌는 세상의 "완전한 모델"이 필요하지 않은데, 왜냐하면 어디를 볼지, 언제 볼지 정도만 찾아내면 되기 때문이다.

One of the most pervasive mistakes is to believe that our visual system gives a faithful representation of what is “out there” in the same way that a movie camera would.19p24 

… [B]rains reach out into the world and actively extract the type of information they need.19p30 

The brain doesn’t need a full model of the world because it merely needs to figure out, on the fly, where to look, and when.19p27



지각, 학습, 의사 결정, 그리고 의료 오류에 대한 콜로키움 세션은 두뇌의 인지적 부정확성과 오류유발성향에 대해 학생들에게 깊은 인상을 준다. 뇌의 인지적 오류에 대한 인식은 일반적으로 사람을 겸손하게 만든다. 그것은 학습자들에게 그들의 신념, 세계에 대한 그들의 관점, 그리고 그들의 결정에 대해 "틀렸을" 가능성에 대해 주의를 환기시킨다. 이러한 깨달음을 얻은 많은 학생들은 처음에는 불안해한다. 그들은 임상학년으로 진급하면서 의료적 실수를 할 것에 대해 대해 걱정하기 시작한다. 그러나 이러한 깨달음은 또한 그들에게 콜로키움의 메타인지적 접근법에 대한 교육의 목적과 명상, 지속적인 인지적, 감정적 모니터링의 중요성에 대한 인상을 준다.

Colloquium sessions on perception, learning, decision making, and medical error impress on students the brain’s cognitive fallibility and proneness to error. Such an awareness of the brain’s cognitive fallibility is generally humbling. It instills in student learners a mindfulness about their own potential for being “wrong”19 about their beliefs, their perspectives on the world, and their decisions. For many students, this realization is initially unsettling. They begin to worry about their own potential for medical error as they progress to their clinical years. This realization, however, also impresses on them the relevance to their education of the colloquium’s metacognitive approach and the importance of mindfulness and ongoing cognitive and emotional monitoring.


비판적 사고, 인지적 유연성, 학습 민첩성, 마음챙김

Critical Thinking, Cognitive Flexibility, Learning Agility, and Mindfulness


비판적 사고와 생각의 모양새

Critical Thinking and the Shape of Thought


의대생들은 일반적으로 학업 성취도가 높은 사람들이지만, 그들은 일반적으로 비판적 사고를 하도록 훈련되지는 않는다. 비판적 사고는 미국 학교와 대학에서 거의 가르치지 않는다. 21세의 쿤은 자신의 저서 '생각 교육'에서 다음과 같이 쓴다. 

Medical students in general are academic high achievers, Yet they are generally not trained as critical thinkers. Critical thinking as a discipline is seldom taught in US schools and colleges. Kuhn,21 in her book Education for Thinking, writes: 


많은 학생들은 그들이 공부한 과목에 근본적인 개념과 관계에 대한 피상적인 이해 이상의 증거를 제시할 수 없다. Thinker로서 많은 역량을 개발하지 않고도 미국에서 12~13년간의 공립학교 교육을 마칠 수 있다.

Many students are unable to give evidence of more than a superficial understanding of the concepts and relationships that are fundamental to the subjects they have studied … [I]t is possible to finish 12 or 13 years of public school education in the United States without developing much competence as a thinker.


비판적 사고는 폴과 엘더22에 의해 "개선을 위한 관점으로 생각하고 분석하는 기술"으로 정의된다.

Critical thinking is defined by Paul and Elder22 as “the art of analyzing and evaluating thinking with a view to improving it.”


비판적 사고에 대한 세션은 논리의 함정에 대한 주제와 다양한 형태의 인지적 휴리스틱스편견을 포함한다. 학생들은 "straight"과 "crooked" 사고를 구별하는 것, 다양한 형태의 인지적 편견을 인식하는 방법, 그리고 그들의 생각의 질이 어떻게 의료 오류와 의학의 효과적인 실행에 영향을 미치는지 구별하는 법을 배운다.

Sessions on critical thinking include topics on the pitfalls of logic and the analysis of various forms of cognitive heuristics and biases. Students learn 

      • to distinguish “straight” from “crooked” thinking, 

      • how to recognize the multifarious forms of cognitive bias, and 

      • how the quality of their thinking has an impact on medical error and the effective practice of medicine.


비판적 사고 외에도, 학생들은 지능 시험의 이용과 남용에 대해서도 배운다.27 콜로키움에서 지능이란 단일한 인간의 특성이 아니며, 가드너가 설명한 "다중 지능"이 있다고 강조한다.

Besides critical thinking, students are also taught about the uses and abuses of intelligence testing.27 The colloquium emphasizes that intelligence is not a monolithic human attribute but that there are “multiple intelligences” as described in Gardner’s25 Frames of Mind: The Theory of Multiple Intelligences.


의대생들은 종종 Gardner가 분석적 지능이라고 부르는, 빠르고 분석적인 형태의 지능에 대한 획일적인 관점을 가지고 있습니다. 그들은 놀라워하며, 종종 가드너가 제시한 다른 동등하게 유효한 형태의 지능에 대해 배우도록 격려를 받는데, 이것은 키네틱, 음악, 언어, 인트라피멘탈, 대인관계 지능 등이 있다.

medical students frequently hold a monolithic view of intelligence—the fast and analytical type that Gardner terms analytical intelligence. They are surprised but often also encouraged to learn about Gardner’s other equally valid forms of intelligence that include kinesthetic, music, linguistic, intrapersonal, and interpersonal intelligences.


콜로키움에서 학생들은 또한 집단 사고의 찬반양론에 대해 토론하고, 소규모 집단에서는 창조적 사고에 대한 연습에 참여한다. 그러한 창의적인 사고 연습 중 하나는 드 보노의 "여섯 개 생각 모자"이다.

Students in the colloquium also discuss the pros and cons of group thinking and, in small groups, engage in exercises in creative thinking. One such creative thinking exercise is de Bono’s26 “six thinking hats,”


특정한 콜로키움은 뇌의 생물학과 특정 신경학이 어떻게 생각의 패턴을 형성할 수 있는지에 초점을 맞춘다. 예를 들어, 우리는 뇌졸중으로 어떻게 생각와 개인의 정체성이 왜곡되는지(예: 테일러, 28 My Stroke of Insight), 알츠하이머 질병의 기억과 정체성에 미치는 영향, 그리고 자폐증과 다른 정신 질환의 생물학적 상관관계에 대한 수치를 제시한다.

specific colloquium sessions focus on the biology of the brain and how specific neuropathologies can shape patterns of thinking. For instance, we assign readings on how brain stroke can distort thinking and personal identity (eg, Taylor,28 My Stroke of Insight); the effects of Alzheimer disease on memory and identity; and the biologic correlates of autism and other mental disorders.


이러한 콜로키움은 학생들이 "생각"이란 것은 당연한 것이 아니며, 실수를 저지르기 쉬운 생물학적 기관의 산물이라는 것을 인식하게 하는 데 도움이 된다. "생각"을 일종의 뇌의 "산출물"으로 바라보는 관점은 제한되며, 우리의 사고 과정은 쉽게 오류에 빠진다. 이것은 더 구체적으로 의학적인 오류에 대해서 탐구한다. 인식에 대한 이러한 생물학적 제약에 비추어 볼 때, 학생들에게 배양해야 할 더 높은 수준의 사고방식이 "인지적 유연성"이라는 것이 명백해졌다.

These colloquia thus serve to make students aware that thinking cannot be taken for granted but is the product of a fallible biologic organ. Thinking as a “product” or emanation of the brain is constrained, and our thought processes are subject to error. In medicine, this translates more specifically into medical error—a topic further explored in dedicated colloquium sessions. In view of these biologic constraints on cognition, it becomes evident to students that a higher order of thinking to cultivate is “cognitive flexibility.”


인지적 유연성과 학습 민첩성

Cognitive Flexibility and Learning Agility


정확한 정의에 대한 합의는 없지만 인지적 유연성의 개념은 잘 연구되어 왔다. Dennis와 Vander Wal30은 "환경적 자극에 적응하기 위해 인지적 세트를 전환할 수 있는 능력"을 제안한다. 저자들은 인지적 유연성라는 세 가지 요소를 측정하기 위한 도구를 개발했다. 

    • 1) 어려운 상황을 통제 가능한 것으로 인식하는 경향  

    • 2) 생명 발생 및 인간 행동에 대한 복수의 대안적 설명을 인지할 수 있는 능력 

    • 3) 어려운 상황에 대한 여러 가지 대안 솔루션을 생성할 수 있는 능력."

The concept of cognitive flexibility has been well studied, although there is no consensus on a precise definition. Dennis and Vander Wal30 suggest “the ability to switch cognitive sets to adapt  to  changing  environmental  stimuli.”  The  authors  developed  an  instrument,  the  Cognitive  Flexibility  Inventory, which is designed to measure three components of cognitive flexibility: “

    • 1) the tendency to perceive difficult situations as controllable;  

    • 2)  the  ability  to  perceive  multiple  alternative explanations for life occurrences and human behavior; and 

    • 3) the ability to generate multiple alternative solutions to difficult situations.”


콜로키움에서, 우리는 학생들이 그들의 신념과/또는 선입견과 생각을 얼마나 융통성없이 고수하는지, 그리고 그들의 마음을 바꿀 새로운 통찰력과 의지가 있는지 등을 보기 위해 인지적 유연성을 사용합니다.

In the colloquium, we use cognitive flexibility to determine how rigidly students adhere to their beliefs and/or preconceived notions and ideas, as well as their capacity to gain new insights and willingness to change their mind.


유사한 용어로, 학습 민첩성은 롬바르도와 아이친저31에 의해 만들어졌는데, 이는 "경험으로부터 배우려는 의지와 능력으로, 그렇게 학습한 것을 이후에 처음 접하거나 새로운 조건에서 성공적으로 수행하는 것"을 의미한다.

An analogous term, learning agility, pertaining to flexibility in learning, was coined by Lombardo and Eichinger31 to connote the “the willingness and ability to learn from experience, and subsequently apply that learning to perform successfully under new or first time conditions.”


콜로키움의 토론 형식은 학생들이 동료와 멘토들의 관점으로부터 배우고, 그것을 자신의 경험에 통합하도록 장려한다.

The discussion format of the colloquium encourages students to learn from the perspectives of their peers and mentors, and to integrate this learning into their own experience.


인지적 유연성은 [세상을 다양한 관점에서 보는 능력]과 [마음을 바꿀 수 있을 만큼 충분히 융통성 있는 능력] 등의 정신적 속성을 포함한다. 이를 위해서는 사람의 인지적 편견을 인식하고, 한 사람이 가진 신념의 주관성이 어떻게 명확한 사고를 혼란스럽게 할 수 있는지를 볼 수 있어야 한다.

Cognitive flexibility includes such mental attributes as the capacity to see the world from different perspectives and the capacity to be sufficiently flexible to change one’s mind. It entails the ability to recognize one’s cognitive biases and to see how the subjectiveness of one’s beliefs can obfuscate clear thinking.


의대생들이 치른 테스트의 결과로서, 그들은 사실에 입각한 지식을 미묘한, 조건부, 맥락에 따른 사고 과정에 비해 과대평가하는 경향이 있을 수 있다. 콜로키움에서 학생들은 "사실"은 불변하는 것이 아니라 의학지식이 뒤바뀌고 변화하며 그것의 진실성이 지속적으로 재평가된다는 것을 알게 됨으로써 동요하곤 한다. 로빈슨32는 의학 지식이 5년마다 두 배씩 증가하며 의료 정보의 약 90%가 출판일로부터 약 10년 이내에 가치가 없어지는 것을 보여주었다.

As a consequence of the battery of tests medical students have taken, they may tend to overvalue factual knowledge over the nuanced, conditional, and contextual processes of thinking. Students in the colloquium may be perturbed to learn that “facts” are not immutable but that medical knowledge churns over and changes, and its veracity is constantly reevaluated. Robinson32 showed that medical knowledge doubles every 5 years and that approximately 90% of medical information becomes worthless and of little value in about 10 years from the date of publication.


마음챙김과 마음챙김학습

Mindfulness and Mindful Learning


시겔은 마음챙김이란, "가장 일반적인 의미에서, 자동적인 삶으로부터 깨어나 우리의 일상생활에서 새로운 것에 민감해지는 것"이라고 정의했다.

Siegel has defined mindfulness “in its most general sense [as being] about waking up from a life on automatic and being sensitive to novelty in our everyday experiences.”34p5


고정적인 사실이나 절대적인 사실의 학습과는 대조적으로, 마음챙김학습은 조건이나 맥락의 관점에서 생각하는 능력이 필요하다 

In contrast to the learning of static facts and absolutes, mindful learning encompasses the ability to think in terms of conditions  and  contexts.  


모바일 마인드

Mobile Mind


버거 박사는 모바일 마인드라는 비슷한 용어를 사용하고 있는데, 이 용어는 키르크1이 "(심지어 자신의 것과 다른 경우에조차) 여러 인간의 가치와 방향을 존중/상대하는 기술"이라고 표현한다.

Berger uses a similar term, mobile mind, which Quirk1 paraphrases as a “skill set that involves respecting/embracing multiple human values and orientations—even those that are different from one’s own.”


버거(Quick1에 인용됨)는 모바일 마인드라는 용어를 "국제주의적 사고 방식—포용적인 마음가짐으로, 우리 주변의 환경에 대한 개방성을 갖고, 다른 사람에 대한 민감하고 존중하는 것"이라고 말했다.

Berger (quoted in Quirk1) uses the term mobile mind to connote the metacognitive concept that entails “a … cosmopolitan way of thinking—broad-mindedness, or an openness to environment around us, including a sensitivity to differences and respect for others.”


마음챙김과 마음챙김학습은 [사실적 학습이 갖는 결함에 대한 해독제]이며 [호기심과 인지적 유연성]을 유지하는 데 도움이 된다. 조건적학습, 마음챙김학습과 관련된 역동성과 유연성은 의사들이 스스로 모르는 것을 깨닫고, 올바른 질문을 하고, 궁극적으로 더 나은 정보에 입각한 결정을 내리도록 훈련시킵니다.

Mindfulness and mindful learning are antidotes to the absolutes of factual learning and serve to sustain curiosity and cognitive flexibility. The dynamism and flexibility associated with conditional, mindful learning trains physicians to know what they do not know, to ask the right questions, and ultimately to make better-informed decisions.



프로페셔널리즘과 전문직 정체성

Professionalism and Professional Identity


의과대학에서 프로페셔널리즘을 향상시키는 것에 대한 초점은 바람직하지 못한 행동을 제거하기 위해, 바람직하지 않은 행동을 식별하는 것에 있었다.

the focus on improving professionalism in medical schools has been on identifying undesirable behaviors with the aim of eliminating these behaviors.


의과대학에서 프로페셔널리즘은 흔히 정적이고 규범적인 방식으로 다뤄진다. 그러나 이보다 필요한 것은 행동의 근본 원인을 이해하는 것을 목표로 하는 역동적인 사고방식이다.

Professionalism in medical schools is frequently approached in a manner that is static and prescriptive. What is needed instead is a dynamic mindset that is aimed at understanding the root causes of behavior


웨어와 카스텔라니37은 프로페셔널리즘을 일련의 고립된 행동이나 성격적 특성으로 보지 않았으며, 대신 "생각, 느낌, 행동에 관한 습관에 대한 지속적인 자기성찰적 과정"으로 간주해야 한다고 제안한다.

Wear and Castellani37 suggest that professionalism should be viewed not as a series of isolated behaviors or personality character traits but instead as “an ongoing self-reflective process involving habits of thinking, feeling, and acting.”


전문직업성: 존중하는 반대와 관점 받아들이기

Professionalism: Respectful  Disagreement and Perspective Taking


개인으로서, 우리는 각각 다른 세계관을 가지고 있다. 콜로키움의 전제는 학생들과 연수생들이 다른 관점에서 사회적 배경과 의학적 상황을 볼 수 있는 능력을 개발한다면, 팀 내에서 더 효과적으로 기능할 것이라는 것이다. 다른 관점을 가지고 대조적인 관점을 갖는 이 능력은 메타인지 능력과 기술의 특징이다.

As individuals, we each hold differing perspectives of the world. A premise of the colloquium is that students and trainees will function more effectively in teams if they develop the capacity to view social contexts and medical situations from different perspectives. This ability to hold different and contrasting perspectives is an attribute of metacognitive capacity and skill.c



c Siegel은 다음과 같이 다양한 관점과 메타인지 사이의 연결을 지적한다.

다양한 관점을 수용하는 것은 메타인지적 스킬이 필요하다. 우리가 어떻게 생각에 대해 생각하는지에 대한 연구에서, 대표적으로representational '다양성'과 '변화'라고 불리는 '습득된 능력'이 있다. 이 능력으로 인해 우리들이 각각 다른 관점을 가질 수 있으며, 그리고 우리가 한 때 가지고 있는 관점조차도 미래에 바뀔 수 있다. 이 메타인지적 관점에서 우리는 "관점"을 그저 [변화하는 기준 프레임]으로 볼 뿐 아니라, 또한 [상황에 내재된 지식의 의미]를 볼 때 고려해야 할 무언가이다.

c Siegel considers the connection between multiple perspectives and metacognition, as follows: 

“Embracing multiple perspectives has the quality of a metacognitive skill. In the study of how we come to think about thinking, there are acquired capacities called representational ‘diversity’ and ‘change’ that enable individuals to sense that each of us may have a different perspective, and that even the viewpoint we have at one time may change in the future. In this metacognitive view we can then see perspective as not only a changing frame of reference but also one that needs to be considered in viewing the situationally embedded meaning of knowledge.”34p242


콜로키움은 학생들을 멘토와 동료들이 가진 다양한 시각에 노출시킨다. 표현된 생각, 의견, 신념은 그들의 대학 동료들에 의해 더욱 다양한 정도로 검증되거나 반박된다. 학생들은 불가피하게 그들의 관점을 동료들의 그것과 비교하고 그들의 관점을 수정하거나 재조정할 가능성이 높아진다

The colloquium exposes students to the variegated perspectives of their mentors and peers.d In addition, students receive ongoing explicit or implicit feedback on their own views and behaviors during colloquium sessions. The thoughts, opinions, and beliefs they express are further validated or negated in varying degrees by their college peers. Students will inevitably compare their perspectives with those of their peers and quite likely modulate or recalibrate their perspectives.


Querk는 이 능력을 "집단적 관점수용"이라고 하며 이 능력을 정서적 자기조절와 연관시킨다.

Quirk refers to this capacity as “collective perspective taking” and associates this capacity with emotional self-regulation:


프로페셔널리즘의 필수적인 역량은 [자신의 역할]과 [그 역할과 관련된 그룹 내에서의 행동 조절]을 수용하는 것이다. … [집단적 관점수용 능력] 및 [자기조절 능력]은 대중이 외부에서 high-profile 전문직을 평가하는 방식 중 하나이다.13p85-6

An essential capability of professionalism is acceptance of one’s role and regulation of role-related behaviors within the group. … Collective perspective-taking and self-regulation capabilities are often how high-profile professions are judged “from the outside” by the public.13p85-6


집단적 관점수용은 학생들로 하여금 동료 및 다른 사람의 견해와 의견을 존중하게 만든다(사이드바: Mobile Mind 참조). 우리는 콜로키움에서 학생들이 활발한 토론에 참여하도록 유도하며, 상호 존중하는 방식으로 반대하도록 장려한다. 우리가 콜로키움에서 이를 지칭하는 "respectful disagreement"이다. 학생들이 서로의 생각과 신념에 정중하게 동의하지 않을 수 있도록 하는 것은 비판적이고 창조적인 생각에 필수적이며, 미래의 의료적 사고를 발전시키는데 중요하다. 미래에 이 미래 의사들은 그들 자신이 동료, 직장 동료, 환자들과 동의하지 않는다는 것을 알게 될 것이다. 그러므로 학생들은 [전문적이고 공손한 태도로 동의하지 않을 수 있는 기술]을 개발할 필요가 있으며, [동료들의 생각을 활용하여 자신의 생각을 calibrate]할 수 있어야 한다.

Collective perspective taking instills in students a respect for the views and opinions of their peers and others (see Sidebar: Mobile Mind). In the colloquium, we encourage students to engage in vigorous debate and to disagree with each other in a respectful manner. The term we use in the colloquium is  respectful  disagreement.  Allowing  students  the  intellectual and emotional space to respectfully disagree with each other’s ideas and beliefs is essential for critical and creative thinking  and  is  important  in  their  development  as  medical professionals.  In  medical  practice,  these  future  physicians will find themselves disagreeing with colleagues, coworkers, and patients. Students therefore need to develop the skill to disagree in a professional and respectful manner and to calibrate their thinking against the thinking of their colleagues. 



전문직업성: 정체성과 리더십

Professionalism: Identity and Leadership


우리는 어떻게 인식/잘못인식 하는가

session on “How We Perceive/Misperceive”


그룹에게 도전하는 것은 리더십의 핵심 자질인 용기를 필요로 한다. 리더는 언제, 언제, 그리고 언제 그 그룹을 따라야 하는지 아는 것이 가장 좋습니다.

Challenging a group takes courage, a core quality of leadership. A leader would do best knowing when to conform with, and when to challenge, the group.e40



인지적 다양성, 공감, 마음챙김, 정서 조절

Cognitive Diversity, Empathy, Mindfulness, and Emotional Regulation


인지적 다양성과 공감

Cognitive Diversity and Empathy


이 콜로키움의 주요 목적은 학생들이 인간 인식의 엄청난 다양성을 인식하게 하는 것이다. 그러한 다양성의 실현은 개인의 [자기 중심성]에서 [타인 중심성]으로의 사고방식의 변화를 촉발하고, 관용과 공감을 심화시킨다.

A major objective of the colloquium is to make students aware of the immense diversity in human cognition (or cognitive “wiring”). The realization of such diversity triggers a mind shift in the individual’s self-centeredness toward an other-centeredness, leading to a deepening in tolerance and empathy.


Nussbaum은 "자신과는 다른 사람"의 관점에서 세상을 보는 이 능력이 얼마나 중요한지 암시한다.

Nussbaum suggests how essential to the humanities is this ability to view the world from the perspective of a “person different from oneself”:


사실에 입각한 지식과 논리만으로 사람은 그들 주변의 복잡한 세상과 잘 연관될 수 없다. … 네러티브적 상상력이라고 불리는 이것은, 

      • 자신과 다른 사람의 입장에서 생각하는 능력, 

      • 그 사람의 이야기를 듣는 똑똑한 독자가 되는 것, 그리고 

      • 그 자리에 앉은 누군가가 가질 수 있는 감정과 소망을 이해하는 능력 등을 포함한다. 

공감을 함양하는 것은 민주교육의 가장 현대적인 생각의 핵심이었다. 9p95-6

Citizens cannot relate well to the complex world around them by factual knowledge and logic alone. … [W]hat we can call the narrative imagination … means the ability to think what it might be like to be in the shoes of a person different from oneself, to be an intelligent reader of that person’s story, and to understand the emotions and wishes and desires that someone so placed might have. The cultivation of sympathy has been a key part of the best modern ideas of democratic education.9p95-6


그러므로 인문학에 대한 메타인지적 접근법의 중요한 기능은 학생들이 다른 이들의 눈, 감정, 관점을 통해 세상과 연결되도록 돕는 것이다.

A key function of the metacognitive approach to the humanities is therefore to help students relate to the world through the eyes, emotions, and perspectives of others.


마음챙김, 자기모니터, 정서조절

Mindfulness, Self-Monitoring, and Emotional Regulation


콜로키움에서 학생들은 동료와 멘토들로부터 자신이 토론에서 표현한 견해와 의견과 일반적인 행동에 대한 직접적 및 간접적 피드백을 받는다. 다른 사람들의 피드백은 행동 수정을 위한 주요한 자극이 될 수 있지만 그럼에도 불구하고 그것은 대개 산발적이고 또한 잘못 해석될 수 있다. 이러한 이유로, 자기 모니터링은 효과적인 행동 수정을 위한 필수적인 기술이다.

Students in the colloquium receive from their peers and mentors direct and indirect feedback on the views and opinions they express in discussions, and on their general conduct. Such feedback from others can be a major impetus for behavior modification, but it is nonetheless usually sporadic and can also be misconstrued. For this reason, self-monitoring is an essential skill for effective behavior modification.


엡스타인 외 연구진들은 자기 모니터링을 "우리의 행동에 순간순간 집중하는 능력, 그러한 행동들의 영향을 조사하기 위한 호기심, 그리고 미래에 그러한 관찰을 사용하여 행동 패턴과 사고 패턴을 개선하려는 의지"로 정의한다."

Epstein et al define self-monitoring as “an ability to attend, moment to moment, to our actions; curiosity to examine the effects of those actions; and willingness to use those observations to improve behavior patterns and patterns of thinking in the future.”41p5


그러나 자기 모니터링 또한 오판되기 쉽다. 엡스타인 등이 쓴 것과 같이

Self-monitoring is, however, also susceptible to misjudgment. As Epstein et al write in their seminal article,


[자기 평가]는 상상과 투사로부터 고품질 데이터를 구별해낼 수 있어야 합니다. 궁극적으로는 정신mind이 평가의 대상이자 도구이며, 우리의 정신적인 과정은 우리의 자아 인식 안에 바로 이상을 포함하기 때문에 그 일은 어렵다.41p6

[Self-assessment] requires the ability to distinguish high quality data from imagination and projection. The task is difficult because the mind is ultimately both the object and the instrument of assessment, and our mental processes embed idealization directly within our self perceptions.41p6


엡스타인이 묘사한 것처럼, 신중한 연습을 통해, 학생들은 그들의 깊은 가치와 지식을 인식함으로써 자신의 감정을 스스로 조절하는 법을 배운다. 그리고나서 그것들을 새로운 정보와 관점과 통합한다. 자기 모니터링과 정서 조절은 회복탄력성의 필수적인 구성요소이기도 하며, 회복탄력성은 의사들이 의료행위의 불확실성과 감정적 변동을 통해 그들을 지탱하게 해준다.

Through mindful practice, as Epstein42 describes it, students learn to self-regulate their emotions by bringing to consciousness their deeply held values and knowledge, and then integrating these with new information and perspectives.f Self-monitoring and emotional regulation are also essential components of the resilience that physicians may need to sustain them through the uncertainties and emotional vicissitudes of medical practice.


Mindful practitioners는..

  • 순간적인 자기 모니터링에 참여하는 능력을 향상시키기 위해 다양한 수단을 사용한다. 

  • 그들의 암묵적인 개인적 지식과 깊이 내재된 가치를 인지한다.

  • 주변의 시각과 보조적 인식을 이용하여 새로운 정보와 관점을 인식한다. 

  • 평범한 상황과 새로운 상황에서 모두 호기심을 갖는다.

f “Mindful practitioners use a variety of means to enhance their ability to engage in moment-to-moment self-monitoring, bring to consciousness their tacit personal knowledge and deeply held values, use peripheral vision and subsidiary awareness to become aware of new information and perspectives, and adopt curiosity in both ordinary and novel situations.”42p833


데이비드와 콜턴은 정서적 민첩성이라는 용어를 사용하였다. 

David and Congleton coined the term emotional agility to describe “the ability to manage one’s thoughts and feelings … in a mindful, value-driven and productive way … in a complex, fast-changing knowledge economy.”43p89


Flavel4도 비슷한 개념을 다음과 같이 묘사했다. "기억력, 이해력 및 기타 인지적 활동에 대한 모니터링"

Flavell4 does not use the terms emotional regulation and emotional agility but suggests a similar notion when he writes about “monitoring of … memory, comprehension and other cognitive enterprises.”



네러티브 의학: 공감을 유도하고 길러주는 메타인지적 도구

Narrative Medicine: A Metacognitive Tool for Eliciting and Nurturing Empathy


네러티브 의학

Narrative Medicine


Charon은 다음과 같이 "비설명적 지식"과 "설명적 지식"을 구분합니다. 

  • 서술적 지식은 특정 범위를 초월하여 보편성을 비추려고 한다. 

  • 술적 지식은, 삶의 조건과 씨름하는 개개인의 인간들을 면밀히 관찰함으로써, "특정한 것을 드러냄으로써" 인간 상태의 보편성을 밝히려는 시도이다.


Charon distinguishes between “nonnarrative knowledge” and “narrative knowledge” as follows: 

  • Nonnarrative knowledge attempts to illuminate the universal by transcending the particular; 

  • narrative knowledge, by looking closely at individual human beings grappling with the conditions of life, attempts to illuminate the universals of the human condition by revealing the particular.

”1p9


우리는 의학이 과학에 대한 것뿐만 아니라 의학적인 이야기 또한 중요하다는 것을 강조하기 위해 콜로키움에서 일찍부터 네러티브 의학을 도입했다. 많은 학생들이, 때로는 환자의 "이야기"가 임상 진단을 달성하는데 있어서 실험 결과보다 더 높은 진단 가치를 가질 수 있다는 사실에 당황하고 있으며, 일부는 짜증을 낸다. 어떻게 주관적인 "이야기"가 생명을 구하는 의학 "사실"에 도전할 수 있는가?

We introduce the topic of narrative medicine early in the colloquium to emphasize that medicine is not just about science but that the medical narrative is also important (and patients’ “stories matter”). Many students are perplexed, and some are irked, to hear that the patient’s “story” can at times have a higher diagnostic value than test results in attaining a clinical diagnosis. How can a subjective “story” pose a challenge to a lifesaving medical “fact”?


이 세션은 효과적인 진단을 위한 중요한 단서를 담고 있는 환자의 "이야기"의 중요성을 학생들에게 알리는 것이다. 목표는 학생의 네러티브 능력을 개발하는 것인데, 샤론은 이 능력을 '다른 사람의 이야기와 곤경plights을 인정하고 흡수하고 해석하고 행동하는 능력'으로 정의한다. 이 구어체에서는 학생들에게 서술적 구조를 제공하고 서술적 능력을 더 발전시키기 위해 광범위한 의학 서술(소설과 논픽션)을 논의합니다.

These sessions apprise students of the importance of the patient’s “story,” which may contain critical clues to effective diagnosis. The goal is to develop the student’s narrative competence, which Charon44 defines as “the ability to acknowledge, absorb, interpret, and act on the stories and plights of others.” In the colloquium, we discuss a wide range of medical narratives (fictional and nonfictional) to give students a sense of narrative structure and to further develop their narrative competence.


네러티브 의학은 또한 학생들의 공감을 이끌어내고 육성하는 수단이다. 의학 인문학과정은 일반적으로 학생들을 인간화하고 공감을 키우는 이런 암묵적인 목적을 위해 문학을 포함한다. 보다 최근에는, 신경과학은 문학, 특히 문학적인 이야기를 읽는 행위가 어떻게 공감을 이끌어내는 데 관련될 수 있는지를 밝혀냈다.

Narrative medicine is also viewed as a vehicle for eliciting and nurturing student empathy. Medical humanities courses generally include literature for this implicit purpose of humanizing students and nurturing empathy. More recently, neuroscience has shed light on how literature, and specifically the act of reading literary narrative, may be implicated in eliciting empathy.


그 등장인물의 삶을 파고들고 개인들 사이의 복잡한 사회적 상호작용을 묘사하는 문학적인 이야기를 읽는 것은 독자들의 공감적 반응을 자극하는 데 도움이 될 수 있다.45 사이언스에 발표된 연구는 최근에 (논픽션이나 비소설과 달리) 소설을 읽는 것이 측정가능한 공감적 반응을 유발함을 증명했다.

Reading literary narrative that delves into the lives of its characters and describes the complex social interactions between individuals can serve to simulate empathic responses in the reader.45 A rigorous study published in Science recently demonstrated that reading literary fiction (compared with nonfiction and nonliterary fiction) evoked a measurable empathetic response in readers.46



성찰적 글쓰기: 정서 조절과 프로페셔널화를 위한 도구

Reflective Writing: A Tool for Emotional Regulation and Professionalization


문학 소설을 읽는 것과 유사하게, 개인적인 성찰 글쓰기를 하는 것이 신경인지적 이점을 가질 수 있다는 증거가 있습니다.47-49 우리는 또한 개인적인 성찰글쓰기가 학생들의 내적 목소리와 타고난 공감을 연결시키는 방법으로 봅니다. Shapiro 등은 개인적 성찰글쓰기가 의사의 웰빙을 증가시킨다고 주장한다. 여기에는 "감정적 균형, 자가 치유, 고립을 줄이고, 공동체적 감각의 복원"이 포함된다(사이드바 참조).

Similar to reading literary fiction ,  evidence  suggests  the act  of  writing  personal  reflections  can  have  neurocognitive benefits.47-49 We view the writing of personal reflections also as a way of connecting students with their inner voice and with their innate empathy. Shapiro et al50 argue that writing personal reflections increases provider well-being, which includes the enhancement of “emotional equilibrium, self-healing and reducing isolation/restoring a sense of community” (see Sidebar: Two Phases of Reflective Writing).


콜로키움에서 성찰적인 글쓰기 과제는 보통 의학과 관련된 개인적인 경험에 관한 것이다. 예를 들어, 학생 자신의 치료 중이나 가까운 친구나 가족의 의료 실수에 관한 경험이다.

The reflective writing assignments in the colloquium are usually about a personal experience related to medicine, for instance, the experience of a medical error that occurred during the student’s own care or that of a close friend or family member.


우리는 창의적 글쓰기 과정 시동을 거는 요령으로 [분석, 관점, 비평, 학습]이라는 APCL 글쓰기 형식을 개발했습니다. 이 성찰적인 글쓰기 형식의 "관점" 부분은 "perspective take"라는 구어적 개념과 일치한다.

We have developed a specific writing format called APCL (Analysis,  Perspectives,  Critique,  Learning)  that  jump-starts the creative writing process. The “Perspectives” section of this reflective  writing  format  is  in  keeping  with  the  colloquium notion of “perspective taking”


성찰적 글쓰기의 두 단계

Two Phases of Reflective Writing


샤피로 외 연구진들은 글쓰기의 두 가지 단계, 즉 글쓰기 단계와 그룹 읽기 및 토론 단계를 구별한다. 

글쓰기 단계는 "개인적이고 외로운 과정으로, 개인적인 숙고와 창조로 구성된다. … 자기점검과 상상력이 학습자가 확실성의 결여에서 벗어나 자신의 목소리를 되찾도록 유도한다."1

Shapiro et al distinguish two phases of reflective writing: the writing phase and the group reading and discussion phase. The writing phase is “individual and solitary, consisting of personal reflection and creation. … [I]ntrospection and imagination guide learners from loss of certainty to reclaiming a personal voice.”1


대학 콜로키움의 첫 2년 동안, 성찰적인 글쓰기는 오직 글쓰기 단계만을 포함한다. 이러한 성찰들은 학생들과 형성적 피드백을 제공하는 대학 멘토들 사이에 비밀스럽게 유지된다. 우리는 다음과 같은 이유로 기밀성을 중요하게 생각합니다: 

1) 학생들에게 그룹에 성찰를 공개할 잠재적인 걱정 없이 "목소리"를 찾을 수 있는 공간을 주고 

2) 학생과 멘토 간의 신뢰를 높이기 위해 학습 커뮤니티의 정체성을 형성하는데 중요한 역할을 합니다.

In the first two years of the College Colloquium, reflective writing involves only the writing phase. These reflections are held confidentially between students and their college mentors who provide formative feedback. We consider confidentiality essential for the following reasons: 

1) to give the students the space to find their “voice” without the potential anxiety of having to read their reflections to the group and 

2) to nurture trust between students and mentors, which is important for molding the identity of the learning communities.


의과대학 후반기에만, 학생들이 더 많은 환자와 접촉한 후에, 그들은 Shapiro 등이 논의한 읽기 및 토론 단계로 이동한다. "자기가 쓴 글을 공유하는 것은 취약성, 위험 감수, 그리고 자신을 드러내는 것으로 이어집니다. 타인의 글을 듣는 것은 타인의 고통과 혼란을 목격하는 것을 포함하여 주의와 존재에 대한 연습이 된다."1p231

Only in later years of medical school, after students have had more contact with patients, do they move to the reading and discussion phase discussed by Shapiro et al: “where sharing one’s writing results in acknowledging vulnerability, risk-taking, and self-disclosure. Listening to others’ writing becomes an exercise in mindfulness and presence, including witnessing suffering and confusion experienced by others.”1p231


콜로키움 평가

Evaluation of the College Colloquium


학생들은 College Collokeium에 대해 높은 수준의 만족감을 나타낸다.

Students express a high level of satisfaction with the College Colloquium.


특히, 학생들은 수업에서 동료들의 견해를 듣는 것을 높이 평가했고 이것이 어떻게 그들 자신의 견해와 믿음을 재평가하게 했는지에 대해 자주 언급했다. 게다가, 그들은 동료와 멘토들의 "스토리"를 듣는 것을 높이 평가했고, 그들은 콜로키움 과정동안 '컬리지'에서 발전된 신뢰에 대해 언급했다. 학생들은 멘토들의 일반적인 임상경험과 의료실무에서의 개인적인 경험을 공유하려는 멘토들의 의지를 높이 평가했습니다. 따라서 그 콜로키움은 진정한 학습 공동체로서 기능했다.

In particular, students valued hearing the perspectives of their peers in colloquium sessions and frequently commented on how this had caused them to reevaluate their own perspectives and beliefs. In addition, they valued hearing the “stories” of peers and mentors, and they commented on the trust that developed in their college over the course of the colloquium. Students valued the general clinical experience of their mentors and the willingness of their mentors to share their personal experiences from medical practice. The colloquium has therefore functioned as a true learning community.



결론

Conclusion


인문학을 과학과는 분리되고 격리된 것으로 보는 대신에, 이 콜로키움은 이러한 지적 영역("두 문화")을 통일된 의학 커리큘럼에 통합하려고 한다.

Instead of viewing the humanities as separate and isolated from the sciences, the colloquium seeks to integrate these intellectual domains (the “two cultures”) into a unified medical curriculum.


Bleakley와 Bligh는 다음과 같이 주장한다.

Bleakley and Bligh contend the following:


학습은 (맥락과 관련하여) 상황에 놓여진 지식 및 분산된 지식에 대한 정당한 접근에 관한 메타 프로세스입니다. 따라서 학습은 지식 저장고의 가치를 부정하는 것이 아니라, 지식을 어떻게 배우고 어떻게 접근할지를 배우는 더 넓고 더 절박한 맥락에 두는 것이다.51p80

Learning is largely a meta-process concerning legitimate access to situated (context-linked) and distributed knowing. This is not to deny the value of one’s own store of knowledge, but to place this in the wider and more pressing context of learning how to learn or how to access knowledge.51p80



일부 사람들은 1학년 의대생들에게 지각적 접근법이 너무 추상적이고 시기상조라고 제안했다. VUSM에서 구현되는 맞춤형 커리큘럼의 맥락에서 이 접근법은 미래의 의사를 교육하는 데 매우 적합한 것으로 보입니다.

Some have suggested that the metacognitive approach may be too abstract and premature for first-year medical students. In the context of the personalized curriculum being implemented at VUSM, this approach seems to us highly appropriate for educating the physician of the future.



12. Kulasegaram KM, Martimianakis MA, Mylopoulos M, Whitehead CR, Woods NN. Cognition before curriculum: rethinking the integration of basic science and clinical learning. Acad Med 2013 Oct;88(10):1578-85. DOI: http://dx.doi.org/10.1097/ACM.0b013e3182a45def.






 2014 Fall;18(4):64-75. doi: 10.7812/TPP/14-027.

Thinking about thinking and emotion: the metacognitive approach to the medical humanities that integrates the humanities with the basic and clinical sciences.

Author information

1
Associate Professor of Medical Education, Associate Professor of Pathology, Microbiology, and Immunology, a Course Director, and ClinicalFellowship Program Director at Vanderbilt University School of Medicine in Nashville, TN. quentin.eichbaum@vanderbilt.edu.

Abstract

Medical knowledge in recent decades has grown prodigiously and has outstripped the capacity of the human brain to absorb and understand it all. This burgeoning of knowledge has created a dilemma for medical educators. We can no longer expect students to continue memorizing this large body of increasingly complex knowledge. Instead, our efforts should be redirected at developing in students a competency as flexible thinkers and agile learners so they can adeptly deal with new knowledge, complexity, and uncertainty in a rapidly changing world. Such a competency would entail not only cognitive but also emotional skills essential for the holistic development of their professional identity. This article will argue that metacognition--“thinking about thinking (and emotion)”--offers the most viable path toward developing this competency. The overwhelming volume of medical knowledge has driven some medical schools to reduce the time allocated in their curricula to the “soft-option” humanities as they tend to consider them an expendable “luxury.” Vanderbilt University School of Medicine, Nashville, TN, has moved away from the traditional conception of the medical humanities as “the arts,” composed of art, music, and literature, toward an approach that integrates the humanities with the basic and clinical sciences, based on metacognition. This metacognitive approach to the humanities, described in this article, has three goals: 1) to develop students as flexible thinkers and agile learners and to provide them with essential cognitive and emotional skills for navigating medical complexity and uncertainty; 2) to elicit in students empathy and tolerance by making them aware of the immense diversity in human cognition (and emotion); and 3) to integrate the humanities with the basic and clinicalsciences. Through this metacognitive approach, students come to understand their patterns of cognition and emotions, and in the group setting, they learn to mindfully calibrate their thinking and emotions. They gain a humbling appreciation of the fallibility of the human mind/brain and how cognitive biases and misperception can lead to medical error. They come to appreciate the complex interplay between cognition and emotion, and the importance of cognitive monitoring and emotional regulation. In the group setting, students also gain a sense of perspective of their thinking patterns and emotions in relation to those of their peers. Perspective taking and mindfulness engender tolerance and empathy, which ultimately serves as a platform for working collaboratively in teams as medical professionals. Students become aware of the social context in which thinking and learning occur, and this further shapes their professional identity. Thinking, learning, and interacting in the group setting ultimately induces a shift from self-preoccupation and an individualistic approach to knowledge toward an appreciation of collective cognition and empathy towards others. In this article, I describe the metacognitive approach to the medicalhumanities at Vanderbilt University School of Medicine and how it is designed to develop students as agile learners and flexible thinkers with the mindful capacity for cognitive and emotional monitoring and regulation. Thinking and learning in the group setting of the colloquium ultimately also fosters the student’s professional identity.

PMID:
 
25662528
 
PMCID:
 
PMC4206174
 
DOI:
 
10.7812/TPP/14-027


더 날카로운 도구: UME에서 인문학을 지켜내기 위하여(Acad Med, 2010)

Commentary: Sharper Instruments: On Defending the Humanities in Undergraduate Medical Education

Catherine Belling, PhD




객관적 지식은 과학적으로 가치가 있다고 간주되는 반면, 주관적 정보는 "soft"한 것이자 부차적인 것으로 간주된다. 환자의 고통을 덜어주려는 목적이라면, 이러한 이 두가지 사이의 갈등은 틀린 것일 뿐만 아니라 장애요인이다. —Eric J. Cassel. 고통을 진단하는 것: 관점. 내과학 연보.199;131:531–534

Objective knowledge is considered scientific and valuable, whereas subjective information is thought to be “soft” and second-rate. For the relief of suffering, that conflict is not only false but an impediment. —Eric J. Cassell. Diagnosing suffering: A perspective. Annals of Internal Medicine.1999;131:531–534


Ousager와 Johannessen1의 기사는 나를 불편하고 심지어 방어적으로 만든다. 그들은 단지 그들이 사용하는 방법론이 인문학의 marginalization을 피할 수 있는 유일한 방법이라고 가정하는 것처럼 보이는 데이터를 제공한다. "하지만 기다려."라고 저는 말하고 싶습니다. "정말 성과를 측정하려는 노력이 학부 의과대학(UME)의 인문학의 자리를 더 안전하게 해줄 것인가?"

The article by Ousager and Johannessen1 makes me uncomfortable, even defensive. they just provide data, appearing to assume that the methodology they use, is the only way for the humanities to avoid marginalization. “But wait,” I want to say. “Will outcomes measurement efforts really make the place of the humanities in undergraduate medical education (UME) more secure?”


오우사거와 요한슨이 인문학의 가치가 자명하다고 가정하지 말라고 경고한 것은 옳은 일이다. 그들은 우리에게 현재 대부분의 의과대학에서 실시되고 있는 상당한 인문학 수업에도 불구하고, 그러한 노력의 가치는 지배적인 패러다임의 parameter로는 증명되지 않고 있다는 것을 상기시킨다.

 Ousager and Johannessen are right to warn us not to assume that the value of the humanities is self-evident. They remind us that despite the substantial humanities teaching presently being carried out in most medical schools— the value of this work is not proven within the parameters of the dominant paradigm.


나는 환원주의에 저항할 것이다. 그러나 저항이 거절을 의미하진 않는다.

I will resist  the reductionism. Resistance need not mean rejection. 


불편함의 교육학적 가치는 오우사거와 요한슨에 의해 "판단 보류"로 분류되었던 한 논문 때문이다. 내 생각에, 저자들은 논문을 잘 못 읽었다.

The pedagogical value of discomfort is central to one of the articles classified by Ousager and Johannessen as “holding the horses,” or indicative of reservations about the humanities in UME: Delese Wear and Julie Aultman’s2 analysis of student resistance in a medical humanities course that they taught.  Wear and Aultman’s work is, I think, misread.


그 논문은 사실 UME 커리큘럼에서 인문학의 필요성에 대해 강력하게 주장하고 있다. 그 논문은 네러티브의 유익한 효과를 당연하게 여기는 것에 대해 경고하는 대신, 인문학 자료가 학생들에게 불편함, 저항, 방어적 태도를 유발할 수 있다는 것을 인정하는 더 튼튼한 교육방식을 제안한다. 그리고 그 분열을 바탕으로, 환자와 네러티브가 존재하는 문화적, 사회적, 정치적 맥락의 함의에 대해서 생각하도록 학생의 사고를 확장시킬 수 있다.

it in fact constitutes a powerful demonstration of the need for humanities in the UME curriculum. The article warns of the danger of taking the salutary effects of narrative for granted, proposing instead a sturdier pedagogy that acknowledges the discomfort—and resistance, and defensiveness—that humanities material can provoke in students, building on that disruption to expand students’ thinking about the implications of cultural and sociopolitical contexts in which narratives and patients (and medical students) are embedded.


"Wears and Aultman"은 인문학을 단지 "hard" 학습으로부터의 [구미에 맞는 회피]로 비춰지는 것의 한계를 분명히 보여준다. 대신, 그들은 만약 인문학의 가르침을 통해 중립적인 숙고와 비판적 사고를 촉진하려면, 우리는 그러한 학생의 저항에 더 관심을 갖고, 심지어는 그러한 저항을 자극해야 한다고 주장한다. 웨어와 Aultman은 엄격한 인문학 교육은 최고의 의사를 특징짓는 불확실성, 지식, 행동에 대한 지향을 개발할 수 있다는 강력한 주장을 펼친다.

Wear and Aultman articulate the limitations of treating humanities merely as a palatable reprieve from“hard” work. They argue instead that we must attend to resistance, even provoke it, if humanities teaching is to promote critical inquiry as well as neutral reflection. Wear and Aultman make a powerful argument that rigorous humanities teaching can develop an orientation toward uncertainty, knowledge, and action that characterizes the best physicians.


이러한 Wear와 Aultman의 논문과 함께, 의료인문학에 대한 우려를 표하는 논문의 카테고리에 의학적인 인문학의 영향에 대해 의구심을 표명한 Ousager와 Johannessen은 "Jabs and Jibes"의 유머 부분을 포함시키고 있다.

Juxtaposed with Wear and Aultman’s article in the category said to express reservations about the effects of the medical humanities, Ousager and Johannessen include a piece from“Jabs and Jibes,” the humor section at the back of the Lancet,


아이러니는 환원주의적 분류법에 치명적인 문제를 유발시킬 수 있다.

Irony poses a lethal challenge to the literalism of reductionist taxonomies.


그는 "illiterature"라는 의학 인문 과정을 제안한다.

He proposes a medical humanities course in “illiterature” (punningly and patronizingly, the culture of an “illiterate” class: patients).


Ousager와 Johannessen은 행간을 읽고 [의료인문학을 반대하는 주장에 대응할 수 있는] 설득력 있는 주장을 발견했는가? 아니면 그들은 겉으로만 글을 읽고 그 아이러니를 놓쳤을까?

did Ousager and Johannessen read between the lines and find a persuasive, albeit satirical, argument against the medical humanities? Or did they reduce it to its overt thesis and miss the irony altogether?


성과 연구의 부족보다 UME에서 인문학의 통합에 더 큰 장애물은 그 분야에 대한 명확한 설명의 결여와 그것의 핵심 용어의 정확한 정의이다. Ousager와 Johannessen이 선택한 것은 UME에 신뢰할 수 있는 인문학의 정의가 없다는 것을 분명히 한다.

A greater barrier to the integration of humanities in UME than a shortage of outcomes studies is the lack of a clear account of the field and precise definitions of its key terms. The selections made by Ousager and Johannessen make it clear that there is no reliably accepted definition of humanities in UME.


현재, 의료인문학을 지원하기 위해 만들어진 대부분의 사례들은, [저자들이 선택한 정의]에 의존하며, 그러한 정의는 저자들 자신의 논문에 편협하게 적용되는 경향이 있다. 그 결과가 방대한 두 번째 범주인 "과목 기술 및 평가"이다. 대부분의 경우 [저자가 자신의 논문을 방어하기 위해 사용하는 n 값]은 1입니다. 하지만 fuzzy holistics이 아니라 blunt reductionism에 대한 대안이 있기 때문에, 우리가 올바른 도구를 사용한다면, 그 n값은 1이 될 수도 있다.

At present, most cases made in support of medical humanities rely on the authors’ chosen definition of the field and tend to apply narrowly to the authors’ own work. This explains the large second category, “Course descriptions and evaluations”; in most cases, the n value for these defenses is 1. It may well be a generalizable “1,” though, if we used the right tools, for there are alternatives to blunt reductionism other than fuzzy holistics.


(의학인문학을 가르치는 사람과 의학 교육을 공부하는 사람들에게) 두 번째 도전은 읽은 것을 당연하게 여기지 않는 것이다.

A second challenge, both to those who teach medical humanities and to those who study medical education, is not to take reading for granted.


우리는 n의 값을 1로 디폴트할 위험이 있더라도, 미세한 구별fine distinction을 중요시한다. medicine의 단위는 특정 환자이며, 이는 언제나 더 이상 환원불가능하다없다. 만약 우리가 개개인을 [구체적 의미를 단순화하는 도구]만 사용하여 검사한다면 의학은 문제에 봉착할 것이다.

We value fine distinctions, even at the risk of defaulting to an n value of 1. The unit of medicine is the particular patient, always irreducible. We know that medicine runs into trouble when individual persons are examined only with instruments that reduce specific meanings to simplistic data.


마지막으로, 의료 교육 기관은 측정불가능한 성과에 계속 투자해야 한다.

Finally, the medical education establishment should be challenged to continue investing in immeasurable outcomes.


장기적인 결과에 대한 분명한 증거를 내놓지 못하는 분야로 인문학만 있는 것은 아니다. 어떤 커리큘럼 개입과 환자 건강 증진 사이에 있는 방법론적 지뢰밭은 대단히 방대하며, 그것은 의학교육을 전통에 두는 강력한 신뢰를 설명한다.5

The humanities are not the only aspect of medical education to resist clear evidence of long-term outcomes. The methodological minefield that stretches between any curricular intervention and the improvement of patient health is immense, and it explains the powerful trust that medical education places in tradition.5


인문학은 무딘 환원주의와 흐린 전체주의 모두에서 모두 빠진 것을 정확하게 제공한다: 특이성에 대한 날카로운 집중

The humanities offer precisely what is missing in both blunt reductionism and fuzzy holism: incisive attention to specificity.




 2010 Jun;85(6):938-40. doi: 10.1097/ACM.0b013e3181dc1820.

Commentarysharper instruments: on defending the humanities in undergraduate medicaleducation.

Abstract

The study by Ousager and Johannessen in this issue finds a lack of research attempting to measure the long-term effects of incorporating humanities into the undergraduate medical education (UME) curriculum, and warns that more such studies are needed if the humanities are to become integrated into UME. This commentary points to limitations in the study's methodology, suggesting that the value of the humanitiesin educating new physicians can be defended by demonstrating the need for more complex approaches to knowledge than complete dependence on empirical evidence, and invites those who support inclusion of the humanities in UME to take up three challenges: work together to define the terms and scope of the medical humanities as a coherent (though heterogenous) field, teach reading skills (promote, that is, a nonreductive approach to the interpretation of human objects), and work to establish effective and persuasive alternatives to the blunt tools of outcomes measurement.

PMID:
 
20505388
 
DOI:
 
10.1097/ACM.0b013e3181dc1820


학부의학교육에서 의료인문학(Acad Med, 2010)

Humanities in Undergraduate Medical Education: A Literature Review

Jakob Ousager, PhD, and Helle Johannessen, PhD




많은 연구들이 인문학이 의사들이 humane and holistically oriented되도록 크게 기여할 수 있다고 주장한다. 그리고 비록 인문학이 의학 교육에서 토대를 확보했지만, 그들은, 예를 들어, 거시해부학과 비교하면 여전히 "신입"일 뿐이다. 어떤 맥락에서든, '신입'이 일반적으로 받아들여지기 위해서서는 그들 스스로 가치나 합법성을 증명해야 한다.

Many articles claim that humanities may contribute significantly to the formation of humane and holistically oriented doctors, and although the humanities have gained ground in medical education, they are still “new kids on the block” when compared with, say, gross anatomy. In any context, newcomers usually have to prove their value or legitimacy to be accepted.



그러나 의학 커리큘럼에 인문학을 포함시키는 것이 얼마나 더 나은 의사를 만드는지를 확실하게 측정하는 것은 매우 어렵다. 결국, 의학 교육에 인문학을 포함시키는 목적은 실제로 측정 가능한 특정한 결과를 만드는 것이 아닐 수도 있다.

It is, however, very difficult to measure with any certainty to what extent the inclusion of humanities in medical curricula makes better doctors. After all, the purpose of including the humanities in medical education really may not be to produce specific measurable outcomes.


하지만 현재의 주된 흐름은 성과기반 교육입니다. 따라서 경험적 증거가 부족하다면, 의료인문학이 의학 교육에서 확고한 위치를 얻고 유지하는 것을 방해할 수 있다.

It is outcomes-based education, though, that is currently on the agenda,1 so a lack of empirical evidence may hinder the humanities in gaining and keeping a firm position in medical education.



방법

Method


All publications were sorted manually following the inclusion and exclusion criteria indicated in Table 1.



 The tags are described in greater detail in Table 2.



분류는 다음과 같다.

The typology presented below distinguishes between articles categorized as primarily


1. 사례 제시: 여기에 속하는 연구는 주로 학부의학교육에 인문학을 통합하는 데 필요한 일반적인 관련성이나 필요성에 대한 주장을 포함하고 있다. 또한, 의학 교육에서 인문학의 존재이유에 대한 근본적 승인approval에 의지하여, 주로 학부 의과대학에서 인문학을 어떻게 교육해야 하는지를 논하거나, 인문학의 통합에 장애가 되는 것을 어떻게 극복해야 하는지에 대해 논한다.

1. Pleading the case: Publications predominantly containing arguments in favor of the general relevance or necessity of integrating humanities in undergraduate medical education. Also, publications predominantly arguing how humanities should be taught in undergraduate medical education, relying on a fundamental approval of the humanities’ raison d’eˆtre in medical education, or stating how impediments to the integration of the humanities should be overcome.


2. 과정 설명 및 평가: 출판물은 주로 특정 커리큘럼 활동 또는 일련의 활동에 대해 설명한다. 이러한 설명에는 평가에 대한 설명도 포함될 수 있다. 평가는 전형적인 학생 설문조사의 형태 또는 해당 커리큘럼 활동의 퀄리티 또는 성공에 대한 강사의 평가, 또는 학생의 지식, 기술 또는 태도 측면에서 커리큘럼 활동이 즉시 미치는 영향을 (때로는 자기보고식으로) 측정합니다.

2. Course descriptions and evaluations: Publications predominantly centered around descriptions of specific curricular activities or series of activities. Descriptions may be accompanied by evaluations, whether in the formof typical student surveys, an instructor’s estimation of the quality or success of the curricular activity in question, or some measurement of the immediate impact of the curricular activity in terms of students’ (sometimes self- reported) gain in knowledge, skills, or attitude.


3. 장기적 영향의 증거 찾기: 학부 의과대학에서 인문학의 영향에 대한 (장기적) 증거를 제공하는 경험적 발견을 보고하는 것들이 여기 속한다. 예들 들면 향후 의사들의 실제 지식, 행동 및/또는 실제 치료를 받는 환자에 대한 태도 같은 것이다.

3. Seeking evidence of long-termimpacts: Publications reporting empirical findings that provide evidence for the impact of humanities in undergraduate medical education on future doctors’ actual knowledge, behavior, and/or attitudes toward patients in real-life doctoring.


4. 유보: 의학교육에서 인문학이 꼭 필요하다고 주장하지 않는다. 그러나 의학교육에서 인문학 교육이 갖는 어려움이나, 의구심, 또는 기대에 대한 의문을 지적하며, 성과나 인문학 통합의 영향에 대해서도 의문을 갖는다.

4. Holding the horses: Publications not necessarily unfavorably disposed toward humanities studies in medical education, but pointing out difficulties, voicing reservations, or questioning expectations as to the outcome or impact of integrating humanities studies in undergraduate medical education.



결과

Results


많은 연구에서 의문을 가졌던 커리큘럼 활동에 의해 유발된 유익한 영향이나 효과를 설명한다. 그러나 종종 이러한 "관련성 선언"은 포괄적 용어로 제시되었고, 체계적인 방법을 통해 경험적 증거을 제공하여 뒷받침하지 않았다. 예를 들어, 존스와 카슨10은 인문학이 올바른 방식으로 의학 커리큘럼에 통합되면 학생들은 결국 "자신과 가족을 위해 자부심을 가질 만한 윤리적이고, 공감적이며, 교육을 받은 의사들이 될 것다"라고 했지만, 그 주장을 뒷받침하는 경험적 연구는 없었다.

Many publications account for the beneficial impact or effect that was supposedly induced by the curricular activity in question. However, more often than not, these “declarations of relevance” were presented in broad terms and were not supported by empirical evidence produced in a systematic manner. Jones and Carson10 state, for instance, that if humanities are integrated into medical curricula in the right way, students will eventually “become ethical, empathic, and educated physicians, the kind of doctor one would be proud to have for one’s self and one’s family” without any empirical studies supporting the view.


이러한 연구를 읽다보면, 적어도 의학계의 몇몇 사람들은 [단순히 인문학에 대한 노출을 증가시키는 것] 만으로 의과대학생들의 개인적이고 전문적인 발전에 긍정적으로 기여할 것이고, 그래서 결국 미래의 의사와 환자 모두에게 이득이 될 것이라고 가정하고 있다는 인상을 받는다. 따라서 이들에게 인문학은 "좋은" 의사를 육성한다는 목표를 달성하기 위한 일반적인 수단으로 인식된다.

reading of the articles strengthened the impression that at least some members of the medical education community seem to assume that simply increasing exposure to the humanities will contribute positively to medical students’ personal and professional development in the broadest possible understanding and, thus, will eventually benefit both future doctors and their patients. Hence, humanities are perceived as a general means to achieve the goal of fostering the generic “good” (empathic, holistically oriented) doctor.


그러나 일부 연구는 구체적이고, 따라서 측정 가능한 학습 성과에 대한 기대를 구체화한다. 샤피로와 동료의 연구는 예술을 활용하여 의대생들의 '관찰적, 패턴 인식 기술'을 발전시킬 수 있는지에 대한 매우 좋은 사례이다. 샤피로 등이 기술한 커리큘럼 혁신의 목표는 분명하다: 훌륭한 임상수행(예: 진단 및 의료 의사결정)을 위해, 의사는 정보의 조각을 결합할 수 있어야 하며 전체적인 패턴을 형성할 수 있어야 한다. 따라서 저자들은 미술을 보고 의미를 부여하는 것으로 이와 유사한 능력을 가진 것을 추청했다. 이를 위해 연구진은 의대생들이 예술을 보고 해석하는 훈련은 패턴을 관찰하고 인식하는 그들의 능력을 강화시킬 것이라는 아이디어를 갖게 되었고, 이것이 그리고 결국 임상에서 올바른 결정을 내리고 진단하는 능력을 강화할 것이라고 생각했다.

Some studies do, however, specify expectations regarding concrete, and hence more measurable, learning outcomes. Shapiro and colleagues’11 investigation into whether the arts can be used to enhance medical students’ development of “observational and pattern recognition skills” is a very good example of such a study. The goal in the curricular innovation described by Shapiro et al is clear: For good clinical practice (e.g., in diagnostics and in medical decision making), the doctor must be able to combine pieces of information and construct an overall pattern. Looking at and giving meaning to art is thus presumed by the authors to involve similar abilities. This gives rise to the idea presented by Shapiro et al that training medical students in seeing and interpreting art will strengthen their capabilities to observe and to recognize patterns and will eventually strengthen their capability to diagnose and make the right decisions in clinical work.


사례 제시

Pleading the case


245개 논문 중 68개는 학부 의대에서 인문학에 대한 "사례 제시"로 분류되었다. 이 조항들은 주로 왜 또는 어떻게 인문학을 의학교육에 통합해야 하는지에 대한 가설을 제안하거나 제시한다. 기원은 다를 수 있지만, 이 범주의 많은 논문은 의료 환경의 기존 문제를 수정할 수 있는 인문 교육과정의 잠재력을 강조한다.

Sixty-eight of the 245 articles were categorized as “pleading the case” for the humanities in undergraduate medical education. These articles primarily propose or present hypotheses about why and how humanities should be integrated in medical education. Their origins may differ, but many of the articles in this category emphasize the potential for humanities curricula to rectify an existing problem in the health care environment.


예를 들어, Baum은 "분자적 환원주의를 지나치게 강조하면, 젊은 의사들에게 필수적인 인도주의적 본능이 상실될 수 있다는 위험이 널리 알려졌다"라고 시작하며, 이어

For example, Baum12 begins, “there is a widely recognised hazard that an exaggerated emphasis on molecular reductionism may lead to the loss of the essential humanitarian instincts of young doctors,” and goes on to clarify that


의대생들에게 예술과 인문학 교육이 갖는 기능은 학생들이 더 나은, 더 인간적인 의사가 되도록 하는 것이다. 그렇게 된다면 그들은 생명을 구하거나 누군가를 살리기 위하여 자기 희생의 순간까지 자신의 능력 안에서 모든 것을 할 것이다.

the function of teaching arts and humanities to medical undergraduates is [. . .] to ensure that they make better and more humane physicians who would do everything within their power, even to the point of self-sacrifice, to save a life or to succour someone in mortal pain.



과목 기술 및 평가

Course descriptions and evaluations


245개 논문 중 156개는 "과정 기술 및 평가"로 분류되었다(표 3 참조). 과목 설명은 대부분 코스의 존재이유 및 예상 성과에 대한 설명과 함께 제공됩니다. 예상 성과는 종종 단기적, 과목 특이적 성과에 대한 데이터를 포함한다. 과목의 존재이유에 대한 설명은 매우 상세한 경우도 있고, 일반적이거나 보편적인 경우도 있다.

One hundred fifty-six of the 245 articles in this study were categorized as “course descriptions and evaluations” (see Table 3). The course descriptions are in most cases accompanied by an explanation of the course’s raison d’eˆtre or expected outcome and some kind of evaluation data, in some instances including data on short-term, course-specific outcomes. The account of the course’s raison d’eˆtre may be either very detailed or it may be more generic or universal.


장기적 영향의 근거 탐색

Seeking evidence of long-term impact


세 번째 유형의 논문은 실제 의사의 역할에 관하여, 학부 의과대학에서 인문학 교육이 실제 지식, 기술, 행동 및/또는 환자들에 대한 태도에 영향 미친 증거를 찾는 보고서로 구성되어 있다. 이 유형의 논문에는 다음과 같은 검사 결과가 포함됩니다. 인문학 과정에 노출된 학생이나 젊은 의사가 더 많은 공감하는지, 인문학을 공부하지 않은 학생들보다 더 윤리적으로 행동하는지 등. 예를 들어, 이러한 연구들은 인문학을 접한 학생들이 (특정한 인문 관련 커리큘럼 활동에 참여하지 않은 학생보다) 에이즈에 걸린 환자들을 더 잘 이해하는지 여부를 시험할 수 있다. 

A third type of article is made up of reports seeking evidence for the impact of humanities in undergraduate medical education on future doctors’ actual knowledge, skills, behavior, and/or attitudes toward patients when it comes to real-life doctoring. This type of article includes any study that examines whether or not students or young doctors exposed to a humanities course exercise more empathy or act more ethically than do students who have not studied the humanities. These studies may also test whether trainees exposed to the humanities have a better understanding of, for instance, patients living with AIDS than they would have had they not participated in specific, humanities- related curricular activities.



유보

Holding the horses


그러나 또 다른 논문의 범주는 의학 교육에 있어서 인문학의 영향에 대한 보다 은밀한 태도를 전달하는 보고서, 편지, 논평 등이다. 우리는 이 범주에 해당하는 12개의 논문을 발견했다. 이 연구는 무딘 회의론blunt skepticism에서 과학적인 거리낌scientific reluctance에 이르기까지, 적절한 경험적 자료에 의해 뒷받침되지 않은 어떤 제안을 받아들이는 것에 대한 상태를 보여준다. 회의론의 한 예는 BMJ에서 칸이 letter이다. 그는 "어떤 근거로 20살이 넘은 이상의 의대생들에게 윤리적인 원칙을 다시 심어줄 수 있다고 보는가?" 라고 지적하며, 오히려 학생들이 나쁜 행동을 감추는 법을 배우고 있는지도 모른다고 덧붙인다.

Yet another category of articles is constituted by reports, letters, and commentaries conveying more muted attitudes toward the effect of humanities studies in medical education. We found 12 articles in this category. These articles represent a spectrum ranging from blunt skepticism to scientific reluctance about accepting any proposition not yet supported by adequate empirical data. An example of the skepticism would be Caan’s18 letter in BMJ, in which he asks, “On what evidence can medical schools ‘plant’ ethical principles anew in students aged 20 and older?” He adds that, instead, students may actually be learning to conceal bad behaviors.


과학적 반감의 예로는 샤피로 등의 논문이 있다. 

An example of scientific reluctance would be Shapiro and colleagues’19


의학 교육계에서 문학 및 인문학의 사용을 주도적으로 지지하는 것으로 잘 알려진 샤피로는 비록 이 프로젝트가 "인문학을 가정의학 임상실습에 도입할 수 있는 몇몇 가능성을 제안한다"고 결론지으며, "일부 학생들은 문학에 노출되어 이득을 볼 수도 있다."라고 하지만, 동시에 "많은 학생들은 이러한 종류의 커리큘럼에서 얻을 수 있는 이점을 대부분 인식하지 못할 수 있다."라고 지적한다그리고 결국 "실제 [임상 환경에서 문학에 노출되는 것]과 [학생들의 행동 사이의 관계]를 조사하려면 더 많은 연구가 필요하다."라고 결론짓는다.

Shapiro, well known in the medical education community as a leading proponent of the use of literature and the humanities in medical education, dryly concludes that although the project “suggests some possibilities for introducing humanities into a family medicine clerkship,” and although “some students may benefit from exposure to literature,” it is also a fact that “a significant number of learners might not perceive much benefit from this kind of curriculum,” and eventually “more research needs to investigate the relationship between exposure to literature and student behaviour in actual clinical settings.”19




결과 요약

A summary of the results


요약하자면, 245개 간행물 중 224개 출판물은 의학 교육에 있어서 인문학의 잠재적 영향을 높이거나 이러한 커리큘럼 활동의 단기적 영향에 대한 약간의 증거를 가지고 실제 또는 계획된 과정을 기술했다. 오직 9개의 연구만이 의사들의 임상적 관행에 대한 장기적인 영향을 기록하려는 노력을 보여주었고 12개의 기사가 학부 의과대학에서 인문학 연구에 대한 비판적 태도를 나타내는 것으로 밝혀졌거나 인문학 프로젝트에 대한 문서화된 효과 또는 영향에 대한 근거가 충분하지 않다는 것에 대해 우려를 표한다.

To sum up, 224 publications out of 245 either praised the potential effects of humanities studies in medical education or described actual or planned courses with some evidence for short-term impact of these curricular activities. Only 9 studies were found to demonstrate efforts to document long-term impacts on the clinical practice of medical doctors, and 12 articles were found to act as mouthpieces for critical attitudes toward humanities studies in undergraduate medical education or for concerns that the humanities project, although fundamentally sympathetic, may rely on insufficient foundations when it comes to documented effects or impact.



고찰

Discussion


우리는 각 기사의 분류방식에 주관성의 요소가 있다는 것을 안다. 그러나, 우리는 이러한 불확실성이 문헌 검토로부터 얻은 전체적인 인상에 심각하게 문제를 유발하지는 않는다고 가정한다. 분명히, 문헌은 학부 의과대학에서 단기 영향, 학생 평가 및 인문학과 관련된 커리큘럼 활동 옹호, 더불어 과정에 대한 묘사를 다룬 방대한 문헌을 포함하고 있다.

we realize there is an element of subjectivity to how each article was categorized. However, we assume that these uncertainties do not seriously challenge the overall impression gained from our review of the literature. Clearly, the literature offers a substantial set of course descriptions, as well as reports of short-term impacts, student evaluations, and advocacies of humanities-related curricular activities in undergraduate medical education.


검토한 10개 간행물 중 9개 이상이 특정한 인문학-지향적 학습 활동을 기술하려는 목적이거나, 의학 교육의 필수적인 구성 요소로서 인문학을 두서 없이 construct하는데 기여하는 목적을 가지고 있었다. 학부 의학교육에서 인문학이 미래의 의사들의 태도, 능력, 관행에 관측 가능한 영향을 미치는지 여부를 체계적으로 조사한 경우는 거의 없다.

More than 9 out of 10 publications reviewed had as their main purpose either to describe specific, humanities-oriented learning activities or to contribute to the discursive construction of humanities as a necessary component of medical education. Very few systematically investigated whether humanities in undergraduate medical education has an observable impact on the attitudes, competences, and practice of future doctors.


우리는 장기간의 영향에 대한 직간접적인 증거를 보여준 연구가 부족하다고 해서, 많은 의학 교육학자들이 주장하는 것처럼 인문학 학습이 효과가 없는 것을 의미하는 것은 아니라는 것을 강조하고 싶다. 샤피로 외 연구진19가 설명한 것처럼 커리큘럼 발명의 효과에 대한 연구를 수행하는 것은 매우 복잡하며, 이는 거의 극복할 수 없는 방법론적 장애물 때문이다. 교란요인으로 작용할 수 있는 것이 방대하고 다양해서, 학습 활동의 제안된 특정 결과를 입증하는 것은 어렵거나, 심지어 불가능할 수도 있다.

We wish to underscore that the lack of articles seeking evidence for long-term impact does not imply, directly or indirectly, that humanities studies do not have the effect claimed by many medical educationists. As Shapiro et al19 explain, conducting research into the effects of any curricular invention is complicated by a number of almost insurmountable methodological obstacles. It is difficult or maybe even impossible to demonstrate any proposed specific outcome of a learning activity because of the vast plurality of possible confounders.


의학교육에서 인문학의 "유용함"을 측정하려는 시도는 사실상 인문학은 물론 의학 교육에 대해 완전히 잘못된 관점이다. 예를 들어 20세의 쿠퍼와 타우버는 "의학 교육의 환원주의-실증주의적 방식만으로는 의사들이 환자의 신체적, 정서적 요구의 모든 범위를 충족시키는 기술과 태도를 갖게 하지 못할 것이다"고 경고한다.

any attempt to measure the “usefulness” of humanities in medical education would in effect illustrate a thoroughly defective view both of the humanities and of medical education. Cooper and Tauber,20 for example, warn us that “the reductionist-positivist mode of medical education fails to equip physicians with the skills and attitudes to meet the full range of patients’ physical and emotional needs.”


다른 말로 하면, 인문학은 환원주의의 위협으로부터 우리를 보호하고 해독하는 역할을 하기 위한 것이다. 이러한 주장에 따르자면, 인문학과 관련된 커리큘럼 혁신의 장기적인 영향의 증거를 요구하는 것으로 특징지어지는 근거기반의학교육을 주장하는 것은 contraindication이 될 것이다. 또한, 모든 교육 커리큘럼의 구성은 '효과의 근거'는 그저 수많은 영향요인 중 하나일 뿐인 [정치적 및 대인관계적 환경]에서 이루어진다.

Humanities, in other words, is intended to play the role as a safeguard or an antidote to a threatening reductionism. Following that line of argument, it would be a contraindication to insist on evidence-based medical education defined by a demand for proving the long-term impact of any given humanities-related curricular innovation. Further, the composition of all educational curricula takes place in a political and interpersonal milieu in which evidence of impact is only one of many influential factors.


그러나 증거 기반 의학과 의학 교육에 반대하는 이러한 주장에도 불구하고, 성과바탕교육이 현재 중심에 있다는 사실을 무시하는 것은 어렵다.1

But notwithstanding any arguments against evidence-based medicine and medical education, it is difficult to disregard the fact that outcomes-based education is currently on the agenda.1


과목의 기술과 평가가 있는 논문들은 영감을 주며, 의학 교육 분야에서 인문학을 다루는 사람이라면 누구에게나 상당한 가치를 지닌다.

articles with course descriptions and evaluations are inspiring and of substantial value for anyone within the field of humanities in medical education.


우리는 (인문학 교육이) [의사의 실제 업무]와 관련된 증거가 부족하면 학부 의과대학에서 인문학 관련 활동의 지속적인 발전에 위협이 될 수 있다고 생각한다.

We suggest that the lack of evidence for relevance to the work of doctors could pose a threat to the continued development of humanities-related activities in undergraduate medical education.


의학교육에서 인문학의 지위를 방어, 유지 또는 강화하려면, 우리는 이러한 학습 활동이 (측정가능하지 못하더라도 적어도 적어도 분명하게 확인되는) 경험적인 증거를 제공하는 것이 필요하다고 생각한다.

However, to defend, maintain, or possibly strengthen the status of humanities in medical education, we anticipate that it is necessary to provide more empirical evidence that these learning activities do, in fact, deliver positive, and if not measurable then at the least noticeable, outcomes.


이러한 종류의 근거를 생산하기 위해 창조적인 방법을 개발하는 것은 중요한 도전이다.

There is a significant and important challenge in developing creative methods for the production of this kind of evidence


Conclusions


의학 교육에서 인문학이 [실제로 미래에 더 나은 의사를 만드는 데 기여한다는 증거를 제공하기가 어렵다는(심지어 누군가에게는 불쾌한) 과제]를 극복할 수 없다면, 의학 교육에 있어서 인문학의 학습은 더 허둥댈 수 있다.

Humanities studies in medical education may flounder if the medical humanities community cannot overcome the difficult (and, to some, perhaps even unsavory) task of providing evidence that humanities in medical education actually contributes to making better doctors for the future.









 2010 Jun;85(6):988-98. doi: 10.1097/ACM.0b013e3181dd226b.

Humanities in undergraduate medical education: a literature review.

Author information

1
University of Southern Denmark, Odense, Denmark. jousager@health.sdu.dk

Abstract

PURPOSE:

Humanities form an integral part of undergraduate medical curricula at numerous medical schools all over the world, and medicaljournals publish a considerable quantity of articles in this field. The aim of this study was to determine the extent to which the literature on humanities in undergraduate medical education seeks to provide evidence of a long-term impact of this integration of humanities in undergraduate medical education.

METHOD:

Medline was searched for publications concerning the humanities in undergraduate medical education appearing from January 2000 to December 2008. All articles were manually sorted by the authors. Two hundred forty-five articles were included in the study. Following a qualitative analysis, the references included were categorized as "pleading the case," "course descriptions and evaluations," "seeking evidence of long-term impact," or "holding the horses."

RESULTS:

Two hundred twenty-four articles out of 245 either praised the (potential) effects of humanities on medical education or described existing or planned courses without offering substantial evidence of any long-term impact of these curricular activities on medical proficiency. Only 9 articles provided evidence of attempts to document long-term impacts using diverse test tools, and 10 articles presented relatively reserved attitudes toward humanities in undergraduate medical education.

CONCLUSIONS:

Evidence on the positive long-term impacts of integrating humanities into undergraduate medical education is sparse. This may pose a threat to the continued development of humanities-related activities in undergraduate medical education in the context of current demands for evidence to demonstrate educational effectiveness.

PMID:
 
20505399
 
DOI:
 
10.1097/ACM.0b013e3181dd226b
[Indexed for MEDLINE]


의료인문학을 의학교육에 통합하기: 국제적 상황(Curr Opin Psychiatry, 2016)

Progress integrating medical humanities into medical education: a global overview

Stefani Pfeiffer a,b, Yuchia Chenb,c, and Duujian Tsai b,d




도입

INTRODUCTION


의료인문학운동은 1990년대 북미, 영국, 뉴질랜드, 캐나다에서 발전하기 시작했고 그 이후 유럽, 아시아, 중동 대학들의 상당한 기여를 받아 세계적인 운동이 되었다.

The medical humanities movement began developing in North America, the United Kingdom, New Zealand and Canada in the 1990s and has since become a global movement, with significant contributions from European, Asian and Middle Eastern universities.


교육과정에서의 FLAWS에 대한 고찰

REFLECTIONS ON FLAWS IN TEACHING PROFESSIONALISM


프로페셔널리즘 교육은 의대생들이 윤리적 또는 인본주의적인 열망을 가진 학습자가 되도록 만들어야 한다[10]. 그러나 그러한 가르침은 종종 지나치게 단순화되어[11] 의대생들로 하여금 윤리적 책임으로부터 감정적으로 그리고 지적으로 격리시키는 '하지 말아야 할 것'의 체크리스트가 되곤 한다. 프로페셔널리즘을 '신뢰 창출을 위한 약속'이자, 환자의 이익에 대한 전문적 헌신으로 이해하는 것은 단순한 행동을 넘어서 태도에 근거해야 한다[12].

Professionalism teaching ought to push medical students to be learners with ethical or humanistic aspirations [10]. However, such teaching is very often oversimplified into a checklist of ‘Do Nots’ that detaches medical students emotionally and intellectually from their ethical responsibilities [11]. Understanding professionalism as a trust-generating promise, professional commitment to patients’ interests should be based on attitudes & deeper rather than mere behavior [12 ].


지배 엘리트들에 의한 무비판적인 '도움'은 불평등 권력 역학을 지속시키는 역할을 할 수 있기 때문에, 프로페셔널리즘을 가르치는 데 있어 가장 최근의 발전은 critically & reflexive social accountability를 향한 움직임이다[13 ,15].

As uncritical ‘helping’ by dominant elites may function to sustain inequitable power dynamics, the most recent development in teaching professionalism is a movement toward critically && reflexive social accountability [13 ,15].


전국적인 조사에서 한국의 의사들은 환자들에 대한 이타주의와 정직성 같은 도덕적 미덕moral virtue보다 책임감과 진실성과 같은 도덕적 의무moral duty를 더 중시하는 것으로 나타났다[19].

a nationwide survey revealed that Korean physicians value moral duties, such as responsibility and veracity, more than they do moral virtues, such & as altruism and honesty with patients [19 ].


의학교육에서 창의적 아트와 인문학

CREATIVE ARTS AND HUMANITIES IN MEDICAL EDUCATION


창조적인 작업은 스트레스를 줄이거나(또는 긍정적인 감정을 증가시키고) 전문적인 성찰을 증진시키거나, 의사들과의 상호작용을 강화하기 위한 목적으로 사용되어 왔다[20].

Creative work has been used in training health professionals for the purposes of reducing stress (or increasing positive emotions) [20], promoting professional reflexivity [21] and enhancing physicians’ interaction with peers [22].


의학교육에서 성찰의 실천으로서 네러티브 의학

NARRATIVE MEDICINE AS REFLECTIVE PRACTICE IN MEDICAL EDUCATION


의료 프로페셔널리즘을 육성하는 효과적인 방법에 대한 최근의 관심은 문학과 서사가 갖는 특정 역할을 강조합니다 [26,27,28 ].

Recent concern about effective ways to foster medical professionalism points to a specific role for contributions from literature and stories [26,27 ,28 ].


프로페셔널리즘을 가르치는 것에 대한 성찰과 비판적 인문학에 대한 요구는 세계적으로 중요하다.

These reflections on teaching professionalism and calls for critical humanities have global significance.


따라서 의료인문교육의 성과평가의 발전도 국제적 중요성을 갖는다[40].

Accordingly, advances in assessing outcomes of medical humanities education are also of international significance [40].


CONCLUSION


의료인문학을 활용한 교육적 개입이 프로페셔널리즘 학습을 향상시키는데 필수적이라는 세계적인 합의가 나타나고 있다. 이 고찰에 따르면 모든 훈련 단계에서 의료인문학을 적용하는 것이 중요하다는 것을 뒷받침하며, 의사소통능력 강화에 도움이 된다[7]. 우리는 의학 교육 자체에 대한 연구가 translational science에 유용하며, 의료인문학적 개입의 궁극적 목적은 환자와 공동체를 위한 치료개선이라는 맥가지의 생각에 동의한다. [46,47]


A global consensus is emerging that educational interventions of the medical humanities are essential to improve the learning of professionalism. This review article endorses the promise of applied medical humanities at any stage of training, with flexibility as the essential added value enhancing communication competence [7]. We concur with McGaghie’s idea that research on medical education itself is useful for translational science and serves the ultimate goal of using medical humanities interventions to improve care for patients and communities & [46 ,47].



Brody H, Doukas D. Professionalism: a framework to guide medical education. Med Educ 2014; 48:980–987. &


Martimianakis MA, Michalec B, LamJ, et al. Humanism, the hidden curriculum, and educational reform: a scoping review and thematic analysis. Acad Med && 2015; 90 (11 Suppl):S5–S13.


42. Goodwin D, Machin L. How we tackled the problem of assessing humanities, social and behavioural sciences in medical education. Med Teach 2016; && 38:137–140. XXX


30. Hurst SA, Baroffio A, Ummel M, Burn CL. Helping medical students to acquire a deeper understanding of truth-telling. Med Educ (Online) 2015; 20:28133. && XXX




 2016 Sep;29(5):298-301. doi: 10.1097/YCO.0000000000000265.

Progress integrating medical humanities into medical education: a global overview.

Author information

1
aDepartment of History, Rutgers University, New Brunswick, New Jersey, USA bCenter for Bioethics and Social Medicine, Pingtung Christian Hospital, Pingtung cInstitute of Philosophy, National Central University, Taoyuan dDepartment of Medical Humanities, Taipei MedicalUniversity, Taipei, Taiwan.

Abstract

PURPOSE OF REVIEW:

The article reviews the most recent developments in integrating humanities into medical educationGlobalimplications and future trends are illustrated.

RECENT FINDINGS:

The main concern of medical humanities education is teaching professionalism; one important aspect that has emerged is the goal of nurturing emotion through reflexivity. Relating effectively to all stakeholders and being sensitive to inequitable power dynamics are essential for professional social accountability in modern medical contexts. Mediating doctors' understanding of the clinical encounter through creative arts and narrative is part of most recent pedagogic innovations aimed at motivating learners to become empowered, engaged and caring clinicians. Scenario-based and discursive-oriented evaluations of such activities should be aligned with the medicalhumanities' problem-based learning curriculum. Medical humanities education fosters professional reflexivity that is important for achieving patient-centered care.

SUMMARY:

Countering insufficient empathy with reflective professionalism is an urgent challenge in medical education; to answer this need, creative arts and narrative understanding have emerged as crucial tools of medical humanities education. To ensure competent professional identity formation in the era of translational medicine, medical humanities programs have adopted scenario-based assessments through inclusion of different voices and emphasizing personal reflection and social critique.

PMID:
 
27429215
 
DOI:
 
10.1097/YCO.0000000000000265


의학교육에서 의료인문학(Med Teach, 2018)

Medical humanities in medical education and practice

Hedy S. Walda,b, Jonathan McFarlandc and Irina Markovinac




도입

Introduction


의료인문학은 무엇이며 오늘날 의학 교육에 왜 중요한가?

What is Medical Humanities (MH) and why is it important for medical education today?


의료인문학은 새로운 것이 아니다. 1920년대까지 거슬러 올라가면, Peabody(1927년)는 "환자 돌봄의 비결은 환자를 돌보는 것이다"라고 주장했고, 50년 후 Pellegrino(1984)는 다음과 같이 믿었다. "의학은 기술적, 도덕적 질문을 임상적 의사결정에 연결시킨다. 의학은 객관적이면서 동시에 연민이 있어야 한다. 의학은 과학과 인문학 사이에 자리 잡고 있으며, 온전히 둘 중 하나에 해당하지 않으며, 두 가지의 특성을 모두 지니고 있기 때문이다."

Medical Humanities is not new. As far back as the 1920s, Peabody (1927) famously claimed that “the secret of the care of the patient is in caring for the patient,” and fifty years later, Pellegrino (1984) believed that “medicine connects technical and moral questions in its clinical decisions: it is required to be both objective and compassionate. It sits between the sciences and the humanities being exclusively neither one nor the other but having some of the qualities of both.”


MH의 정의는 매우 다양하며, Ahlzen(2007)이 언급했듯이, 이처럼 정의가 다양한 것은 (약 30년 전에 의학 윤리학이 그러했듯) 학문의 번영과 성숙의 신호이다.

Definitions of MH abound, and this, as Ahlzen (2007) mentions, is a sign of a thriving and mature discipline, similar to what occurred with medical ethics approximately thirty years ago. 


그러나 다음의 정의는 특히 적절해 보인다. "질병, 장애, 의료 개입에 대한 인간의 경험을 기록하고 해석하기 위한 통합적이고 간-학제적이고 철학적인 접근..."

The following definitions, however, seem particularly pertinent: “an integrated, interdisciplinary, philosophical approach to recording and interpreting human experiences of illness, disability, and medical intervention…” (Evans 2002) 


"의료에 대한 지식이 있고 민감한 제공자, 환자 및 가족 간병인을 양성하기 위해, 건강과 질병의 인간적 조건을 이해하는 것을 다루는 학제간 분야" (Klugman 2017). 

and “an interdisciplinary field concerned with understanding the human condition of health and illness in order to create health care knowledgeable and sensitive providers, patients, and family caregivers” (Klugman 2017). 


MH 의학 교육의 목적을 추구하기 위하여 "문학, 예술, 창조적 글쓰기, 드라마, 영화, 음악, 철학, 윤리적 의사 결정, 인류학, 역사 등 다양한 분야의 창조적이고 지적인 강점"에서 도출된다

MH draws on the “creative and intellectual strengths of diverse disciplines including literature, art, creative writing, drama, film, music, philosophy, ethical decision making, anthropology, and history" in pursuit of medical educational goals (Kirklin 2003).


히스(2016년)에 따르면, "증거 기반 의학은 우리를 생물 의학의 자료로 사람들을 묘사하도록 유혹합니다: 이것들은 충분하지 않고 앞으로도 충분하지 않을 것입니다. 그러한 증거는 필수적인 것이지만 항상 환자 치료에 불충분하다. 그것은 우리에게 알파벳을 제공하지만 임상의사로서 우리는 여전히 언어에 대한 확신이 없다."

According to Heath (2016), “evidence-based medicine tempts us to try to describe people in terms of data from biomedical science: these are not and will never be, enough. Such evidence is essential but always insufficient for the care of patients. It gives us an alphabet but as clinicians, we remain unsure of the language.”


인문/예술이 의학 교육에 통합되면 학습자가 전문직업성, 자기 인식, 커뮤니케이션 기술, 성찰연습과 같은 필수적 자질을 개발하는 것을 지원할 수 있을 것이라고 제안된다(Mann 2017; Wald et al. 2015). 고든(2005년)에 따르면 의료인문학은 의료와 인간의 단절을 극복할 수 있을 것이다.

Integration of humanities/arts into medical education, it is suggested, can support learners developing essential qualities such as professionalism, self-awareness, communication skills, and reflective practice (Mann 2017; Wald et al. 2015). According to Gordon (2005), the medical humanities can overcome the separation of clinical care from the human.


  • 콜빈 외 연구진(2017)은 최근 MH가 대학원 의학 교육에서 어떻게 전문직업성, 사회적, 의사소통 "역량"을 촉진할 수 있는지를 강조한 반면, 

  • 바티스타투 외 연구진(2010)은 MH를 개인적 및 전문직업적 가치의 구성construction을 보조하는 것으로 제안했다. 

  • 치아바롤리(2017년)는 MH가 의사처럼 생각하는 것을 constitute한다고 믿는다. 

  • MH는 의사 및 연수생들이 스트레스를 해소하고, 탈진 상태를 완화하며, 복원력을 강화하고, 웰빙을 촉진합니다(Gordon 2005; Wald et al. 2016. Wald). 

  • 망고니온 외 연구진(2018)의 다기관 연구는 의대 학생들의 humanities에 대한 노출이 긍정적인 개인적 자질과 연관돼 있고 번아웃을 줄임을 보여주었다.

Colvin et al. (2017) recently highlighted how MH can promote professionalism, social, and communication “competencies” in graduate medical education whilst Batistatou et al. (2010) propose MH as aiding construction of personal and professional values. Chiavaroli (2017) believes MH help constitute what it means to think like a doctor. Data are emerging on MH helping physicians and trainees cope with and reduce stress, mitigate burnout, foster resilience, and promote wellbeing (Gordon 2005; Wald et al. 2016, Wald et al. 2018). Mangione et al.’s(2018) multi-institutional US survey recently revealed medical students’ exposure to the humanities correlating with positive personal qualities and reduced burnout.


어떻게

How


의사는 과학과 일반 문화 사이의 접점에 놓여 있다(Kleinman 1988).

Physicians are poised at the interface between the scientific and lay cultures (Kleinman 1988)



MH를 의학 커리큘럼에 어떻게 도입할 수 있는가?

How can the MH be introduced into medical curricula?


MH를 의학교육에 도입해야 한다는 의견의 일치가 존재하지만, 문제는 어떻게 해야 하는지이다. 예를 들면 통합적으로 해야 하는가 선택과목으로 해야하는가?

Even though a degree of consensus exists that the MH need to be (re)introduced into medical education, the question still arises as to how; whether, and for example, they should be integrated or perhaps, optional.


[어떻게 MH를 의과대학 커리큘럼에 배치할 것인가]와 [커리큘럼이 이미 과부하되어있다]라는 주장 사이에 긴장이 있다. 게다가, 이 논쟁에서 "소프트 스킬"과 "하드 스킬"이라는 잘못된 개념이 나타난다.

Tension regarding how to place MH within medical curricula exists, and the argument that medical curriculum is already over-burdened is a strong one. Moreover, within this argument, false concepts of “soft skills” and “hard skills” appear.


전 세계의 의학 교육 내에서 MH 커리큘럼 이니셔티브가 크게 증가하고 있다.

There is a great upsurge in MH curricula initiatives within medical education around the world.


세계적으로, 최근의 리뷰들은 인문학과 의학 윤리를 중국, 아일랜드, 이스라엘, 인도 등에서 의대의 기본적인 커리큘럼 구성요소라고 설명한다.

Globally, recent reviews describe humanities and medical ethics as fundamental curricula components of medical schools in China (Kosik et al. 2014), Ireland (Patterson et al. 2016; Walsh and Murphy 2017), and Israel (Reis et al. 2016) and emerging initiatives in India (Singh et al. 2017), for example.


커리큘럼에서 MH를 어떻게 평가할 수 있는가?

How can MH in curricula be assessed?


핀 외(2013년), "우리는 인문학이 제공하는 것을 적절히 포착하고 학제간 협력을 장려하는 평가 도구를 채택해야 합니다." 그러나 Pfeiffer 등(2016)은 (샤피로 외 연구진(2009)의 주장을 인용하여) 이 주제를 다룰 때 주의할 것을 권고했다. 그들은 [MH는] "테크니컬한 역량 평가를 위해 설정된 기준을 가지고는 효과적으로 판단할 수 없다."고 지적했다. 이와 마찬가지로, 벨링(2010)은 Ousager와 Johannessen의 (2010) MH 문헌 리뷰에서 "245개 연구 중 9개만이 실제 환자들에 대한 미래의 의사들의 태도와 행동에 장기적인 영향을 주었음"을 언급하며, "결과 측정의 무딘 도구에 대하여 효과적이고 설득력 있는 대안"을 확립할 것을 요구하고 있다. 

Fins et al. (2013), “we must adopt assessment tools that adequately capture what the humanities have to offer and encourage interdisciplinary collaboration that is sophisticated and rigorous.” Pfeiffer et al. (2016), however, encourage caution when tackling this topic, citing Shapiro et al.’s(2009) assertion that these [MH] “cannot be judged effectively by standards set for evaluating technical competency.” Along these lines, Belling (2010) in response to Ousager and Johannessen’s (2010) MH literature review outcome of “only 9 out of 245 studies provided evidence of long-term impact on future doctors’ attitudes and behavior with actual patients,” calls for the establishment of “effective and persuasive alternatives to the blunt tools of outcomes measurement.”


Kuper(2006)와 Lake 등(2015년)은 MH 평가를 위한 정성적 방법의 잠재적 가치를 강조한다.

Kuper (2006) and Lake et al. (2015) emphasize the potential value of qualitative methods for MH assessment


예술 기반 개입 학습 과정을 평가하기 위한 피드백과 성찰 포트폴리오를 활용한 면밀한 관찰이 제안되었다(Osman et al. 2018).

Close observation with feedback and reflective portfolios to assess the process of learning in arts-based interventions has been suggested (Osman et al. 2018).


의과대학 교과과정에 인문학을 포함시킬 필요성을 인정하면서도 한국 학생들은 이 주제에 대해 시험을 치르지 않는 것을 선호했다.

While acknowledging the necessity of including humanities in medical school curriculum, Korean students preferred not being tested on this topic (Hwang 2014).


Graham et al. (2016)과 Shapiro et al. (2004)은 어떻게 MH를 과목에 도입하는 것이 미국 의대생들의 공감을 증가시켰는지 보여주었다.

Both Graham et al. (2016) and Shapiro et al. (2004) have shown how introducing MH into coursework has increased empathy score outcomes in U.S. medical students,


정성적 분석에 따르면 홍콩 의대생들은 의사 역할뿐만 아니라 자기, 환자, 고통, 고통과 관련된 이해의 증가에 art-making의 이점을 관련시켰다(Potash et al. 2014).

qualitative analyses revealed that University of Hong Kong medical students related the benefits of art-making to an increase in understanding in relation to self, patients, pain and suffering as well as the role of the doctor (Potash et al. 2014).


대인 커뮤니케이션 기술(ICS), 유머 및 theater의 선택MH과목의 혼합 방법 평가는 인식, 태도, 자기 효율성 및 행동 측면에서 ICS와 유머 모두에 긍정적이고 중요한 영향을 미친다는 것을 보여주었습니다.

Mixed methods assessment of an elective MH course on interpersonal communication skills (ICS), humor, and theater revealed positive, significant effect on both ICS and humor in terms of perceptions, attitudes, self-efficacy, and behavior (Karnieli-Miller et al. 2017).


공식적인 미술 관찰 훈련이 어떻게 의대 학생들의 시각 진단 능력을 향상시키는지 주목하는 것은 흥미롭다.

it is interesting to note how formal art observation training has been shown to improve medical students’ visual diagnostic skills (Naghshineh et al. 2008; Gurwin et al. 2018).


Pattison(2003년)은 "인문학의 본질의 일부는 [즐거움, 예상치 못한 통찰, 그리고 심지어 지혜의 등장을 가능하게 하는] 내재적 가치와 측정 불가능한 가치"라고 논평했다.

Pattison (2003) comments, “Part of the essence of humanities is the sense of intrinsic value and non-measurable worth that may allow the emergence of pleasure, unexpected insight, and even wisdom” (p. 34).



떠오르는 MH 토픽들

Emerging topics in MH


1. 국제보건

1. Intersections between global health and MH


In the 21st century, medical education is concerned with the global outlook and thus global health initiatives and leadership are becoming increasingly important. In line with this, Adhikari (2007) highlights how MH can contribute to the development of a “global physician” as “incorporating language, art, music and history into the understanding of a culture allows one to design effective global health support for a community” (https://globalhealth.duke.edu/media/ news/mellon-grant-supports-exploration-global-healthhumanities, quoting D. Clements).


2. MH의 범위 넓히기

2. Broadening the MH span 


Also of consequence is an increased integration of MH into various healthcare professions educational curricula, including pharmacy (Ishikawa 2017), nursing (Freeman and Bays 2007; McKie et al. 2008), dentistry (Zahra and Dunton 2017), and physical therapy doctoral education (Manago and Gisbert 2017). 


In the workplace, MH has a role for “interdisciplinary understanding and cooperation” (Pattison 2003) as well as for “colleagues to interact outside typical disciplinary and hierarchical divides (e.g. promoting teamwork between physicians and nurses, surgery and anesthesia, patients and clinicians)” (Katz 2014, p. 612).


3. 테크놀로지 활용

3. Use of Technology 


Technology-enhanced learning has also come to the fore recently in helping to integrate MH into curricula and some examples are the digitization of a MH session for undergraduate medical education (D’Alessandro and Frager 2017), a blended learning curriculum approach (Sechenov University 2018), as well as an arts-based mobile app (BEAM, i.e. Bedside Education in the Art of Medicine) aimed at promoting reflection on a patient’s human experience of illness (Chisolm 2017). Effective use of combined humanities modalities such as photography and narrative (Wald and Weiner 2009) and abstract art and narrative (Karkabi et al. 2014) are topics for future inquiry.


4. 보건-전 교육에서 MH

4. MH in Pre-health Education


The expansion of MH or “health humanities” (Crawford et al. 2015) in pre-health education is gaining traction, with the Journal of Medical Humanities, for example, recently devoting a special themed issue to this topic (Berry et al. 2017). 


바론(2017, 페이지 482)은 pre-health 학생들에게 의학 교육 사다리의 초기 단계에서 MH를 사용하는 것은 "커리어로서뿐만 아니라 소명으로서도 의학에 대한 이해를 변화시킬 수 있다"고 강조한다.

Barron (2017, p. 482) emphasizes that using MH at such an early stage in the medical educational ladder with pre-health professions students can “shape their understanding of medicine not just as a career but also as a vocational calling.”


5. 일생에 걸친 의료인문학

5. MH throughout the professional life trajectory 


Just as it is of interest to introduce MH at an early stage in the health professional’s education, the same is true of continuing with this implementation throughout their lifelong career trajectory. A faculty development program used guided narrative writing to promote reflection and empathy among practicing physicians (Misra-Hebert et al. 2012) for example and increased empathy scores post-interprofessional narrative medicine program in Taiwan were sustained over 1.5years (Chen et al. 2017).


6. 회복탄력성과 웰빙

6. MH and Resilience/Wellbeing 


The role of MH in clinician (and trainee) resilience and compassionate practice is gaining appreciation within current concerns about health care professions student and practitioner wellbeing (Wald et al. 2016). In this context, reflective writing can be a “resiliency workout” within professional identity formation (Wald et al. 2015) and mandala art-making with reflective writing has been suggested as a “reflective activity to provide insight into evolving professional identity and the psychological state of students,” potentially helping educators nurture students’ wellbeing (Potash et al. 2016). Cultivating self-awareness and reflection on one’s own experience as well as patients’ experiences for meaning-making through narrative medicine can promote health professional wellbeing (Sands et al. 2008). Moreover, benefits extend beyond healthcare professionals as positive effects of art, art therapy, and literature/reflective writing for patient wellness are well documented (Safar 2014; Barnes 2015; Pennebaker and Smyth 2016) including art for cancer care (Kirshbaum et al. 2017). Benefits of MH can even extend to family caregivers (DiGangi 2015; Wald 2016).


결론

Conclusions


과학과 인문학을 '비판적 리얼리즘'에 통합하는 것은, 겉으로 보기에 연결될 수 없을 것 같은 두 개의 세계(존재의 물리적 토대와 삶의 경험) 사이에 중심기둥을 제공하는 것일 수 있다.

Integrating science and the humanities for ‘critical realism’ may be a new version of reality providing a central pillar between two seemingly unbridgeable worlds: the physical basis of our existence and the experience of living (Appleby et al. 2017)


의료 분야에서는 여전히 dualism이 존재한다. 이것은 히스(2016)가 "two sides of the consultation"이라고 부른 것으로, 질병 대 병고, 객관성 대 주관성, 기술적인 것 대 실존적인 것, 과학 대 시 등과 같은 것이다. 우리는 두 측면이 모두 중요하다는 것과 두 가지가 모두 정당한 가치가 있다는 것을 인정한다. 이 안에서, 의대생들이 훈련의 초기 단계와 그들의 직업에서 다음의 것을 배우는 것이 필수적이라고 믿는다: 의료행위란 절대 흑백의 이분법적인 것일 수 없다. 또한 "전문직 실천의 지저분함"과 인간의 복잡성에는 언제나 그러한 회색지대와, 불확실성, 의심과의 씨름이 존재할 것이다. 우리는 MH를 포함시키는 것이 이것에 대응하고 능력 있고 인정 많은 의사들을 양성하는 틀을 만드는데 필요한 것을 제공하는 데 도움이 될 수 있기를 바란다.

Dualism still exists in medicine; “the two sides of the consultation” as Heath (2016) notes, disease versus illness, objectivity versus subjectivity, technical versus existential, science versus poetry, and so on. We acknowledge the importance of both sides of the coin and that both are given their due value. Within this, we believe it is essential that medical students are taught, from early stages of their training and throughout their careers, that practicing medicine can never be black and white, and that grappling with the gray, uncertainty and doubt will always be present within the “messiness of professional practice” (Schon 1983) and human complexity. We hope that inclusion of the MH can support the imperative of medical education to respond to this and help to provide the necessary for framework cultivating competent and compassionate physicians.



Barron L. 2017. The impact of baccalaureate medical humanities on subsequent medical training and practice: a physician-educator’s perspective. J Med Humanit. 38:473–483. XXX


Belling C. 2010. Commentary: sharper instruments: on defending the humanities in undergraduate medical education. Acad Med. 85:938–940.


Berry S, Jones T, Lamb E. 2017. Editors’ introduction: health humanities: the future of pre-health education is here. J Med Humanit. 38:353–360.


Chiavaroli N. 2017. Knowing how we know: an epistemological rationale for the medical humanities. Med Educ. 51:13–21.


Heath I. 2016. How medicine has exploited rationality at the expense of humanity. BMJ. 355:i5705.


Jones EK, Kittendorf AL, Kumagai AK. 2017. Creative art and Educ. medical student development: a qualitative study. Med 51:174–183.


Liao L. 2017. Opening our eyes to a critical approach to medicine: the humanities in medical education. Med Teach. 39:220–221.


Peterkin A. 2016. Curating the medical humanities: twelve tips. Med Humanit. 42:147–148.


Patterson A, Sharek D, Hennessy M, Phillips M, Schofield S. 2016. Medical humanities: a closer look at learning. Med Humanit. 42:115–120.


Pfeiffer S, Chen Y, Tsai D. 2016. Progress integrating medical humanities into medical education: a global overview. Curr Opin Psychiatry. 29:298–301.


Klugman CM. 2017. Medical humanities teaching in North American Allopathic and Osteopathic Medical Schools. J Med Humanit. DOI:10.1007/s10912-017-9491-z


Todd C. 2016. Curriculum inventory in context. AAMC [accessed 2018 May 29]. https://www.aamc.org/download/464750/data/ciic035may2016.pdf.


Osman M, Eacott B, Willson S. 2018. Arts-based interventions in healthcare education. Med Humanit. 44:28–33.


Ousager J, Johannessen H. 2010. Humanities in undergraduate medical education: a literature review. Acad Med. 85:988–998.




 2018 Aug 23:1-5. doi: 10.1080/0142159X.2018.1497151. [Epub ahead of print]

Medical humanities in medical education and practice.

Author information

1
a Warren Alpert Medical School of Brown University , Providence , RI , USA.
2
b Boston Children's Hospital-Harvard Medical School , Boston , MA , USA.
3
c Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University) , Moscow , Russia.
PMID:
 
30134753
 
DOI:
 
10.1080/0142159X.2018.1497151


"낯설게 만들기": 의학교육에서 인문학의 역할(Acad Med, 2014)

“Making Strange”: A Role for the Humanities in Medical Education

Arno K. Kumagai, MD, and Delese Wear, PhD




왜 예술인가? 의사 교육에 관한 이야기, 영화, 드라마 및 예술의 사용이 점차 대중화됨에 비추어 이러한 것들에 대한 이론적 근거가 의문시되고 있습니다.

Why art? In light of the increasingly popular use of stories, film, drama, and art in the education of doctors, the rationale for these offerings has been called into question.


인문학 관련 분야의 중요성은 공감을 강화하고, 다양한 관점을 받아들이고, 다른 관점에 대한 개방성, 자기, 타인, 세계에 대한 성찰 촉진 등이다. 이 논문에서는 이 분야에서 예술의 또 다른 중요한 기능을 조사합니다: 예술 사용하여 "낯설게" 만드는 것, 즉 자신과 타인, 그리고 세계를 새롭게 보기 위해 자신의 가정, 전망, 존재 방식을 trouble시키는 것이다.

an important role has been proposed for humanities related disciplines to enhance empathy, perspective-taking, and openness to different viewpoints, and to prompt reflection on self, others, and the world.2,4 This article investigates another crucial function of the arts in this context: the use of art to “make strange”—that is, to trouble one’s assumptions, perspectives, and ways of being in order to view anew the self, others, and the world.


Enstrangement : 소개

Enstrangement: An Introduction


문학 구조에서의 defamiliarization 의 이론적 개념은 1920 년대에 처음으로 러시아의 형식주의 비평가 Viktor Shklovsky에 의해 밝혀졌다. Shklovsky에 따르면, 모든 인간의 인식은 익숙한 사물, 사람 및 장소에 대한 필연적인 habituation을 포함합니다. 점차적으로, 친숙한 것은 "사라져" 의식에 접근 할 수 없게됩니다. 지각은 자동화됩니다.

the theoretical concept of defamiliarization in literature was first articulated in the 1920s by the Russian formalist critic Viktor Shklovsky,8 who described its use in the structure of narrative. According to Shklovsky, all human perception involves an inevitable habituation to familiar objects, people, and places. Gradually, that which is familiar “fades away” and becomes inaccessible to consciousness. Perception becomes automatic:


지각의 일반적인 법칙을 살펴보면, 습관이 되어가면서 자동화되는 것을 알 수 있습니다. 그래서 결국 우리의 모든 기술과 경험은 자동적으로 무의식적으로 기능합니다. ... 그리고 아무런 책임도지지 않습니다. 인생은 무의미합니다. 자동화 작업은 물건, 옷, 가구, 아내, 전쟁에 대한 두려움에서 벗어납니다 .8 (p5)

If we examine the general laws of perception, we see that as it becomes habitual it also becomes automatic. So eventually, all of our skills and experiences function unconsciously—automatically.… And so, held accountable for nothing, life fades into nothingness. Automatization eats away at things, at clothes, at furniture, at our wives and at our fear of war.8(p5)



따라서 문학과 예술 전반의 주요 기능인 Shklovsky에 따르면, 그가 "enstrangement"(ostranenie)라고 부르는 과정을 통해 익숙한 것들을 새로운 눈으로 바라 보도록 강요합니다.

Thus, according to Shklovsky, a major function of literature—and of art in general—is to force us to look at the familiar with new eyes through a process that he calls “enstrangement” (ostranenie):


Shklovsky의 영향을받은 독일의 극작가 인 Bertolt Brecht9는 서사시 이론에 대한 그의 이론에서 '낯설게하기'의 개념을 더 상세히 설명하고 명확하게 사회 정치적 변화를주었습니다. 브레히트 (Brecht)에 따르면, 세계를 있는 그대로 바라 보는 우리의 능력을 둔하게 만드는 것은 인식 자체가 아닙니다. 그 대신에, 사회의 superstructures 와 권력의 불균형 (역사의 특정 사회 질서와 단계에 뿌리를 두고 있으며) 마치 불의와 불평등이 자연 상태의 일부인 것처럼 보이게 만든다.

Influenced by Shklovsky, the German playwright Bertolt Brecht9 further elaborated the notion of enstrangement in his theories of epic theater and gave it a decidedly sociopolitical turn. According to Brecht, it is not perception per se that dulls our ability to see the world as it is. Instead, it is the societal superstructures and disparities in power—all rooted in a specific social order and stage in history—that make injustices and inequalities appear to be part of the natural state of affairs.


Brecht는 Shklovsky의 발자취를 따라 가면서, 현대 연극과 예술의 중요한 기능은 관객을 actors and drama로부터 거리를 두게 만드는 것이라고 하며, Brecht는 "소외alienation"또는 "A- 효과"라고 ​​불렀습니다.

Following closely in the footsteps of Shklovsky, Brecht maintains that a critical function of the modern theater and art in general is to distance the spectator from the actors and drama, a phenomenon that Brecht calls “alienation” or the “A-effect”:


작가의 목표는 관객에게 이상하게 보이도록, 심지어 놀라게 만드는 것입니다. 그는 자신과 그의 일을 이상하게 보이게끔 만들어서 성취합니다. 결과적으로 그에게 앞으로 나아갈 모든 것이 놀라움의 손길을 끕니다. 일상의 일들은 명백하고 자동적 단계보다 더 raised above됩니다 .12 (p91)

The artist’s object is to appear strange and even surprising to the audience. He achieves this by looking strangely at himself and his work. As a result everything put forward by him has a touch of the amazing. Everyday things are thereby raised above the level of the obvious and automatic.12(p91)


관객은 인물이 성장하고 이야기가 일어나는 상황에 놀라야합니다 .13 브레히트 (Brecht)에 따르면,이 태도는 비판적인 시선을 채택하고 "자연스러운"것으로 여겨지는 모든 것에 대해 의문을 제기합니다.

the audience should be astonished at the circumstances under which the characters develop and the story occurs.13 This attitude, according to Brecht, leads to the adoption of a critical gaze and questioning of all that is considered “natural.”


브레히트 (Brecht)에 따르면 이 모든 예술적 노력의 요점은 사회 구조의 무관심한 해부가 아니라, 사회적 변화를위한 자극이라는 점입니다. 맑스의 초창기에 브레히트 (Brecht)는...

The point in all of this artistic effort, according to Brecht, isn’t a disinterested dissection of societal structures, but is a stimulus towards action for social change. In a spin on early Marx,14 Brecht proposes,


극장은 철학자의 일이되었지만 세상을 설명하는 것뿐만 아니라 그것을 바꾸기를 바랐던 철학자들에게도 해당되었다.

The theatre became an affair of philosophers, but only for such philosophers as wished not just to explain the world but also to change it.15




낯설게하기의 활용: 의학교육에 적용

Uses of Enstrangement: Applications in Medical Education


의학 교육은 지나치게 단순화 된 역량으로 축소되어서는 안되며, 다음의 것들을 육성하기 위해 노력해야 한다: 비판적 의식/ 자신, 타인 및 세계에 대한 이해를 비판적으로 성찰/ 불평등과 건강 관리의 불공정 문제를 파악하고 해결하겠다는 약속.

medical education should not be reduced to static, overly simplified competencies but should aspire to fostering a critical consciousness, an orientation toward a critically reflective understanding of oneself, others, and the world, as well as a commitment to identify and address issues of inequity and injustice in health care.16–22


이 오리엔테이션의 필수적인 부분은 비판적 질문으로서, 이를 통해서 당연하다고 여겼던 가정, 무의식적 인 편향, 의료에서 관계와 상호 작용을 왜곡하고 비인간적으로 만들어온 unquestioned attitude 등에 의문을 갖는 것이다.  이러한 유형의 비판적 질문을 자극하기 위해 문학, 영화, 예술 및 대화 형 극장을 사용하여 학생들과 교수진을 성찰 탐사 , 토론에 참여 시켰으며 중요한 교육학 도구, 즉 인지적 불균형 상태를 유발하는 도구를 사용했습니다. 인지적 불균형이란 사람과 만났을 때 느끼는 불쾌감, 경험 또는 익숙하지 않은 시각입니다. 이러한 불안과 불편함의 상태를 통해 개인은 가치관, 신념, 관점, 삶의 경험을 성찰하고, 이로서 이 새로운 실체를 기존의 이해에 통합하는 시도를 하게 된다. 그렇게 함으로서 성찰은 자신의 세계관을 넓히고 풍성하게합니다.

An integral part of this orientation is the critical questioning of taken-for-granted assumptions, unconscious biases, and unquestioned attitudes that may distort and dehumanize relationships and interactions in medical care. To stimulate this type of critical questioning, we have used literature, movies,23 art,5 and interactive theater24 to engage students and faculty in reflective exploration and discussions and have made use of a key pedagogical tool, that of provoking a state of cognitive disequilibrium—that is, the sense of discomfort one may feel when encountering a person, an experience, or a perspective which is unfamiliar.17,24,25 Through this state of disquiet and discomfort, one is prompted to reflect on personal values, beliefs, perspectives, and life experiences in an attempt to incorporate this new entity into one’s understanding, and in doing so, reflection broadens and enriches one’s worldview.


이것은 다음의 것들과 부합하는 개념이다.

  • Dewey의 "갈림길"원칙,

  • 숀 (Schön)의 "reflection-in-action"

  • 하버마스의 "가설적인 태도"28

  • Freire의 "세계를 읽는 것", 29 또는

  • Mezirow의 "disorienting dilemmas"에서.

It is a concept that finds resonance in 

  • Dewey’s principle of the “forked road,”26 in 

  • Schön’s “reflection-in-action,”27 in 

  • Habermas’s “hypothesizing attitude,”28 in 

  • Freire’s “reading the world,”29 or in 

  • Mezirow’s “disorienting dilemmas.”30 


이것들의 공통점은 '알려지지 않은 사람들과의 대립이 성찰와 행동을 촉발시키는 불쾌감의 상태'이다. 이 상태는 도발적인 질문, 역설, 대조, 모순을 통해 달성 될 수 있습니다. 또한 대화를 통해 새로운 방식으로보고 이해할 수 있습니다. 이 비판적 성찰의 목표는 문학과 예술을 사용하여 "낯설게"만듦으로써 달성될 수 있다. 즉, "자연스러운" 관계를 비정상적으로 보이게하거나 심지어 기괴하게 보이게하고 또 다른 하나를 다시 보게함으로써 자신의 비전과 가정을 trouble한다.

All have in common a state of discomfort in which confrontation with the unknown prompts reflection and action. This state may be achieved through the posing of provocative questions, paradoxes, contrasts, and contradictions17; and through dialogue, one may arrive at new ways of seeing and understanding. This goal of critical reflection may also be achieved through the use of literature and art to “make strange”—that is, to trouble one’s vision and assumptions by making “natural” relationships appear unusual or even bizarre and by forcing one to look on them anew.




문학과 비평에서의 낯설게 하기

Enstrangement in Literature and Criticism


"이상한 것"이라는 가장 훌륭한 문학적 사례 중 하나에서 프란츠 카프카 (Franz Kafka's36) Metamorphosis가 있다. 이것은 거대한 바퀴벌레로 바뀌 었다는 것을 깨우는 주역 Gregor Samsa의 실현으로 시작됩니다. 1912 년에 쓰여진이 소설은 카프카가 체코 어를 사용하는 프라하에서 독일인으로서의 소외감과 심오한 반유대주의 시대에 살고 있던 유태인으로 묘사되는 경우가 많습니다. 그러나 이 이야기는 질병의 고립과 소외에 대한 개인의 감정과, 그가 무력감 때문에 일상적으로 경험하는 비인도적 관행에 대한 비범한 조명으로서 해석, 논의될 수도 있다.

In one of the most brilliant literary examples of “making strange,” Franz Kafka’s36 Metamorphosis begins with the protagonist Gregor Samsa’s realization upon waking that he had been turned into a gigantic cockroach. Written in 1912, the novella is often interpreted as Kafka’s portrayal of his alienation as a Germanspeaker in Czech-speaking Prague and as a Jew living during a period of profound anti-Semitism. Yet the story may be read and discussed as an extraordinary illumination of an individual’s feelings of isolation and alienation in illness, and the dehumanizing practices he routinely experiences because of his helplessness.


무력하거나 몸이 아픈 몸에서 잃어버린 인간성의 우화로 읽 혔던 이야기는 우리에게 “the illusive truth of illness.”를 상기시켜줍니다.

Read as an allegory of humanness lost in a helpless or ill body, the story reminds us of “the illusive truth of illness.”37


비디오와 필름에서의 낯설게하기

Enstrangement in Video and Film


"In My Language "는 반례로 간주 될 수 있습니다 (겉으로보기에는 혼란스럽고 무의미한 행동은 근본적인 의미의 시연을 통해 "익숙 함"입니다). 그러나 이 비디오는 자폐증에 대한 평범한 가정 (및 편견)을 방해하고 반성과 재검토를 강요하기위한 의미있는 내용이기도합니다. 여기에서의 '낯설게하기'는 자폐증과 같은 장애인에 관한 기존의 견해를 깨뜨리는 역할을하며, 세계에서 보는 또 다른 방법을 엿볼 수 있습니다.

In My Language may be seen as a counterexample (seemingly chaotic, nonsensical behaviors are “familiarized” through a demonstration of their underlying meaning); however, the video is also and significantly meant to disturb commonplace assumptions (and biases) regarding autism and to force reflection and reconsideration. estrangement here serves the function of breaking apart conventional views about individuals with disabilities, such as autism, and allows a glimpse at alternate ways of seeing and being in the world.


시각예술에서의 낯설게하기

Enstrangement in the Visual Arts


관객으로하여금 유명한 그림, 알몸, 조용한 저녁, 도시 거리 등의 일에 대한 불편 함을 느끼게합니다. 그렇지 않으면 이것들은 습관화된 "일상성"에 대한 인식에 삼켜버릴 것이다.

They leave the viewer with a pronounced sense of discomfort about things—a famous painting, a naked body, a quiet evening, or a city street—that may otherwise be swallowed up in the habituating perceptions of “everydayness.”


두 가지 특별한 예가 질병과 의사에 직접 적용될 수 있습니다. 

  • 프란시스 베이컨의 Figure With Meat (1954)은 쇠고기의 두 가지 날카 롭고 살벌한 매달린면 사이에 왜소하게 앉아있는 남자의 흐린 초상화를 보여줍니다 (그의 연구 후 벨라스케스에서 가져온 것). 고기는 섬세하게 해부학 적이며 건재한 해부학 실험실이나 수술대의 비인간 화 된 "고기"인 힘줄과 근육을 염두에 두어야합니다. 초상화의 남자는 골격이고 비명을 지르고 치매와 통제력을 잃어 버린다. 

  • Frida Kahlo의 Broken Column (1944)은 18 세의 버스 사고로 중상을 입은 만성 장애와 고통으로 예술가가 겪었던 고통에 대한 자기 묘사이다. Kahlo의 몸통이 열려서 깨진 무너져가는 대리석 기둥이 드러난다. 머리가 불안정하게 자리 잡고있다. 그녀의 열린 가슴은 좁은 밴드에 의해 간신히 묶여있다.

Two particular examples may apply directly to illness and doctoring. 

  • Francis Bacon’s Figure With Meat (1954) shows the blurred portrait of a man (taken from his Study After Velásquez) sitting dwarfed between two raw, bloody, hanging sides of beef. The meat is eerily anatomical and calls to mind the stringy tendons and oozing muscle—the depersonalized “meat”—of the gross anatomy lab or the operating table; the man in the portrait is skeletal and screaming and radiates dementia and loss of control. 

  • Frida Kahlo’s Broken Column (1944) is a searing self-depiction of the artist’s struggles with chronic disability and pain after serious injury in a bus accident at age 18. It shows Kahlo’s torso flayed open to reveal a cracked and crumbling marble column on which her head is precariously perched; her open chest in turn is barely held together by constrictive bands. 


이것을 교육적 맥락에서 사용하면, 도발적인 질문 (예 : "이 그림은 왜 당신을 너무 불편하게합니까?", "Kahlo는 그녀의 문이 열린 가슴으로 무엇을 의미합니까?")과 같은 반응을 불러 일으킬 수 있습니다. 이 작품들은 건강과 질병이라는 맥락에서 성찰, 대화, 정체성 참구, 고통, 객관화. 건강과 질병의 맥락에서의 권력 등의 논의를 촉발시키는 데 사용될 수있다.

Used in an educational context and prompted by provocative questions (e.g., “Why does this painting make you feel so uncomfortable?” “What does Kahlo mean by her flayedopen chest?”), these works may be used to spark reflection, dialogue, and exploration of identity, suffering, objectification, and power in the context of health and illness.



결론

Concluding Remarks


사회적 관련성이있는 의학분야에서, 이러한 사고와 행동 패턴의 자동성은, 진정성있게 환자 중심의 인본주의 임상 진료를 제공하는 능력을 훼손 할 수 있습니다. 사람은 일을 가정하고 결론을 빨리 이끌어냅니다. Shklovsky의 관점에서 볼 때, 지식은 시야에 의해 인도되는 대신 인식에 의해 주어진다. 이러한 습관화가 인식의 자동성 (Shklovsky) 때문에 피할 수 없는 것이든, 낙인, 편견, 억압을 창출하는 사회 세력의 압도적인 힘 때문에 생기는 것이든, 이러한 유형의 자동 인식 및 사고는 환자를 사물things로 축소시킬 위험이 있습니다.

in areas of social relevance in medicine the automaticity of these very patterns of thinking and acting may undermine one’s ability to provide truly patient-centered, humanistic clinical care. One assumes things and quickly draws conclusions; in the view of Shklovsky,8(p6) instead of one’s knowledge being guided by sight, it is given by recognition. Whether this habituation is due to the inevitable march of perception towards automaticity (Shklovsky8) or to the overwhelming power of social forces in creating stigma, prejudice, and oppression (Brecht15), this type of automatic perceiving and thinking threatens to reduce patients to things:



비록 효율적이더라도, 개인을 인구 통계 카테고리 또는 "위험 프로파일"에 배치하는 이러한 관행은, 모든 individuality와 독창성과 변화를 위한 capacity를 박탈 할 위험이 있습니다. Enstrangement는 이러한 경향에 맞서 싸웁니다. 지각을 "힘들게"함으로써 혼란을 막고 선입관을 향한 인지적 비약을 방해한다. 그것은 우리를 최초의 인상으로 되돌리고 우리의 결정적 시선과 탐구 감각을 새롭게합니다. "성찰에 수갑을 채우는 선입관"과 같은 하이데거의 말로부터 우리를 자유롭게 한다. 우리는 다른 개인이 어떤 동기로 그러했는가 뿐만 아니라 아니라 우리 자신이 가진 가정에 대해서도 "왜"를 물어보게 한다. 환자를 "noncompliant"또는 "difficult"이라고 부르는 것이 누구의 이익 때문인지를 물어 보는 것입니다. 이 모든 혼란은 생각과 행동 사이에 일시적인 멈춤을 일으킵니다. 이 pause는 마음을 mindful and reflective practice를 위한 필수적인 요소이다.

Although efficient, this practice of putting individuals into demographic categories or “risk profiles” threatens to deprive them of all individuality and the capacity for uniqueness and change. Enstrangement fights against this trend. By making perception “laborious,”8 it disrupts automaticity and hinders cognitive leaps to preconceived conclusions. It forces us back to our original impressions and renews our critical gaze and sense of inquiry. It frees us from, in Heidegger’s39(p30) words, “the preconceptions [that] shackle reflection.” It prompts us to ask “why,” not only about another individual’s motivations but also about our own assumptions. It provokes us to ask in whose interest it is to call a patient “noncompliant” or “difficult.” In all, this disruption causes a momentary pause between thought and action—a pause that is an essential component of mindful, reflective practice.27,40


예술을 통한 enstrangement는 의료 학생 또는 의사가 개개인의 개인성, 오류 가능성 및 강도면에서 개인 간 상호 작용으로서 의료 관계를 재검토 할 수있게합니다. 어쩌면 예술의 가장 위대한 선물은 의료전문직에게 탐험 할 수있는 "열린 공간"을 제공하고, witness를 bear하게 하고, 다른 개인들과 engage하게 해주는 것이다


Enstrangement through art allows the medical student or physician to reexamine relationships in health care as interactions between individuals qua human beings—in all their individuality, fallibility, and strength.41 This ability of art to provide health care professionals an “open space” to explore, bear witness, and engage with other individuals who are in the midst of becoming is perhaps art’s greatest gift of all.


의사들이 증거 중심의 프로토콜과 경험적 추론에 의존하기는 하지만, 딜레마에 직면 할 때 핵심적 전문성이란 "자동화된 사고"가 아니라 접근 방식, 증거, 해석에 대한 중요한 질문을 하게 만드는 것이다. 즉, 의사의 일상적인 가정을 "낯설게"만드는 것입니다.

Although physicians often rely on evidence-driven protocols and heuristic reasoning, an essential part of expertise when confronting a dilemma is to shift from more “automatic thinking” to a critical questioning of approaches, evidence, and interpretations27—that is, to “make strange” one’s usual assumptions in practice.






 2014 Jul;89(7):973-7. doi: 10.1097/ACM.0000000000000269.

"Making strange": a role for the humanities in medical education.

Author information

1
Dr. Kumagai is professor of internal medicine and medical education and director, Family Centered Experience and Longitudinal Case Studies Programs, University of Michigan Medical School, Ann Arbor, Michigan. Dr. Wear is professor of family and community medicine, Northeast Ohio