활동이론을 활용하여 의학 업무와 학습을 변혁하기 (Med Teach, 2021)
Using activity theory to transform medical work and learning
Yrj€o Engestr€oma and Eeva Py€or€al€ab

소개
Introduction

의사는 의료 기관의 복잡한 사회 시스템에서 필수적인 구성원으로 일합니다. 역량 기반 교육 프레임워크는 미래의 의사가 시스템 기반 진료, 옹호 및 협업을 개발할 수 있도록 의료 교육을 요구합니다(Orsino and Ng 2019). 동시에 의료의 전반적인 대상, 즉 환자가 겪고 있고 치료를 원하는 건강 문제의 스펙트럼에 근본적인 변화가 일어나고 있습니다. 장기 치료가 필요한 노인과 만성 질환 환자의 비율이 증가하고 있습니다. 두 가지 이상의 만성 질환을 앓고 있는 다질환 환자는 의료 자원의 상당 부분을 확대하고 활용하고 있습니다(Barnett et al. 2012; Braithwaite 2018). 동시에 의료 전문가들은 빈곤과 열악한 건강이 밀접하게 연관되어 있으며 사회경제적으로 박탈당한 사람들은 의료 서비스에 대한 접근성이 제한되어 있다는 사실을 점점 더 많이 인식하고 있습니다. 
Physicians work as integral members of the complex social systems of healthcare organizations. Competency-based education frameworks require that medical training develop future physicians’ systems-based practice, advocacy, and collaboration (Orsino and Ng 2019). At the same time, a foundational change is going on in the overall object of medicine, namely the spectrum of health problems patients are suffering from and seeking care for. The proportion of elderly people and patients with chronic conditions requiring long-term care is increasing. Patients with multimorbidity, i.e. suffering from two or more chronic conditions, are expanding and utilizing a significant portion of health care resources (Barnett et al. 2012; Braithwaite 2018). At the same time, medical professionals are becoming increasingly aware that poverty and poor health go hand in hand and the socio-economically deprived have limited access to health care.

환자 치료의 파편화는 의료계의 주요 과제입니다. 의료 시스템은 주로 복잡한 장기 질환과 만성 질환, 정신 장애, 빈곤의 동시 발생보다는 환자의 단일 증상과 질병을 치료하도록 설계되어 있습니다(Walker and Druss 2017).  
Fragmentation of patient care is a major challenge for healthcare practice. Healthcare systems are largely designed to treat patients’ single symptoms and diseases rather than complicated long-term disorders and the co-occurrence of chronic conditions, mental disorders, and poverty (Walker and Druss 2017).

다질환과 치료의 파편화에 관한 연구에 따르면 의료 교육은 환자에게 의료 부서 간, 그리고 치료 중인 환자와의 연속성, 조정 및 협업을 제공하는 접근 방식을 채택해야 합니다(Barnett 외. 2012; Braithwaite 2018; Engeström 2018). 그럼에도 불구하고 대부분의 의학 연구는 포괄적인 환자 치료와 1차 의료와 전문의 진료 간의 협력을 희생하면서 질병 중심의 전문의 관점에 초점을 맞추고 있습니다. 
Studies on multimorbidity and fragmentation of care call for medical education to adopt an approach that provides patients with continuity, coordination, and collaboration across healthcare units and with patients under their care (Barnett et al. 2012; Braithwaite 2018; Engeström 2018). Still, most medical studies focus on disease-centred specialist perspectives at the expense of comprehensive patient care and collaboration between primary healthcare and specialist care.

동시에 의료 시스템은 빠른 이직률과 단기적인 수익을 선호하는 시장 중심의 비즈니스 계산과 경영주의에 의해 점점 더 침투하고 있습니다. 의료의 도구는 합리화, 표준화, 상품화라는 측면에서 틀이 잡히고 있으며, 이러한 개념은 수평적으로 공동 구성된 치료 궤적과 장기적인 사회적 영향보다는 선형적이고 미리 포장된 하향식 프로세스와 절차를 선호합니다. 이러한 힘은 의료 대상의 필요한 확장을 매우 어렵게 만듭니다.  
Concurrently, systems of healthcare are increasingly penetrated by market-oriented business calculations and managerialism that favor rapid turnover and short-term profits. The instruments of medicine are becoming framed in terms of rationalization, standardization, and commoditization, notions that favor linear and pre-packaged top-down processes and procedures rather than horizontally co-constructed care trajectories and long-term societal impact. These forces make the needed expansion of the object of medicine very difficult.

환자 치료와 의학교육의 파편화와 장기 질환 및 동반 질환을 가진 환자의 증가로 인해 의료의 대상에 대한 근본적인 확장, 즉 더 긴 시간의 관점, 더 광범위한 협업 및 학제 간 접근 방식, 의료인과 그 조직의 혁신적 에이전시가 필요합니다. 따라서 우리는 변화, 교란, 논쟁을 조사하기 위해 고안된 이론적, 방법론적 접근이 필요합니다. 
Fragmentation of patient care and medical education as well as the increasing number of patients with long term conditions and comorbidities require a radical expansion of the object of medicine: longer time perspectives, broader collaborative and interdisciplinary approaches, and transformative agency from medical practitioners and their organizations. Therefore, we need a theoretical and methodological approach designed to investigate transformation, disturbances, and controversy.

문화-역사적 활동 이론(CHAT)은 역사적으로 형성된 체계적 모순을 분석의 출발점으로 삼습니다. 그림 1은 활동 시스템의 일반 모델(Engeström 2015, 63쪽)을 사용하여 의료 업무에 만연한 모순에 대한 작업 가설을 구성하는 방법을 보여줍니다. 
Cultural–historical activity theory (CHAT) takes historically formed systemic contradictions as the starting point of the analysis. Figure 1 shows how the general model of an activity system (Engeström 2015, p. 63) can be used to construct a working hypothesis of the pervasive contradictions of medical work.

모순은 일상적인 의료 업무에서 혼란과 갈등을 야기합니다. 다른 한편으로는 일상적인 혁신과 지역적 변화를 촉진하기도 합니다(Martin et al. 2017). 따라서 의료 사회 시스템이 복잡성을 이해하고 관리하며, 모순의 역학을 파악하고, 이를 해방적 변화에 활용하도록 도전합니다. 
Contradictions generate disturbances and conflicts in everyday medical work. On the other hand, they also stimulate everyday innovation and local change (Martin et al. 2017). Thus, they challenge the medical social system to understand and manage complexity, to identify the dynamics of contradictions, and to utilize them in emancipatory transformations.

이 글에서는 CHAT의 주요 개념과 확장적 학습 이론을 소개합니다(Engeström과 Sannino 2010, Engeström 2015, 2018). 확장적 학습은 이론, 경험적 연구, 형성적 개입 사이에 강한 연관성이 있는 연구 전통입니다. 따라서 우리는 의료 전문가와 환자가 치료의 파편화와 의료 활동 시스템의 모순을 해결하기 위해 의료 서비스 맥락에서 구현 된 형성적 개입의 구체적인 사례를 통해 활동 이론을 논의합니다. 
This article introduces key concepts of CHAT and the theory of expansive learning (Engeström and Sannino 2010; Engeström 2015, 2018). Expansive learning is a research tradition with strong links between theory, empirical research, and formative interventions. Therefore, we discuss activity theory with the help of concrete examples of formative interventions implemented in the context of healthcare where healthcare professionals and patients tackled fragmentation of care and contradictions in the activity systems of medical work.

의료 업무의 근접 개발 영역: 협력적이고 변혁적인 전문성
The zone of proximal development of medical work: Collaborative and transformative expertise

활동 이론에서 변화는 미리 정해진 종점을 향한 선형적인 움직임으로 간주되지 않습니다. 이는 근위 발달 영역으로 이해됩니다. 이 개념은 원래 비고츠키(1978, 86쪽)가 개인 학습의 맥락에서 제시했습니다. Engeström(2015, 138쪽)은 집단 활동 수준에서 학습과 발달을 다루기 위해 이 개념을 재정의했습니다. 근접 발달 영역은 현재와 미래 사이의 가능성의 지형으로, 당면한 모순에 대한 해결책으로 활동을 집단적으로 변화시킬 수 있습니다. 
In the activity theory, transformations are not seen as linear moves toward pre-fixed end points. They are understood as zones of proximal development. This concept was originally presented by Vygotsky (1978, p. 86) in the context of individual learning. Engeström (2015, p. 138) redefined the concept to address learning and development at the level of collective activities. Zones of proximal development are terrains of possibilities between the present and the future where activities can be collectively transformed as a solution to the contradictions at hand.

의료 업무와 같은 활동의 근접 발전 영역을 묘사하려면 역사적 변화와 발전의 주요 차원을 파악해야 합니다. 그림 2에서는 의료 전문성의 근위 발전 영역을 개인 전문성과 집단 전문성(수직적 차원), 안정을 위한 학습과 변화를 위한 학습(수평적 차원)이라는 두 가지 차원을 통해 설명합니다. 이 두 가지 차원이 합쳐져 네 가지 영역이 형성되는데, 왼쪽 아래에는 역사적으로 가장 오래된 기술 전문 지식이, 오른쪽 위에는 아직 미지의 영역인 협업 및 혁신 전문 지식이 위치합니다. 
To portray a zone of proximal development of an activity such as medical work, we need to identify the key dimensions of historical change and development. In Figure 2, the zone of proximal development of medical expertise is illustrated with the help of two dimensions: namely, between an individual and a collective locus of expertise (the vertical dimension), and between learning for stability and learning for change (the horizontal dimension). Together, these two dimensions form a fourfold field in which the historically earliest craft expertise is located in the lower-left section and the largely uncharted collaborative and transformative expertise is located in the upper right section.

협력적이고 변혁적인 전문성은 의료진이 지속적인 시스템 변화 노력에 참여한다는 것을 의미합니다. 이는 의료진 간의 협업과 의료기관, 환자 및 대상 지역사회, 기타 사회 주체 간의 연합 구축을 통해서만 달성할 수 있습니다. 그림 2에서 설명한 바와 같이, 협력적이고 혁신적인 전문성을 향한 세 가지 선봉은 다음과 같다.

• (1) 전문성을 목적 지향적이고 모순에 기반한 활동 시스템으로 재개념화하기,
• (2) 전문성을 협상된 매듭으로 추구하기,
• (3) 확장적 학습으로 전문성 구축하기

다음 섹션에서는 이 세 가지 선봉에 대해 소개합니다.
Collaborative and transformative expertise implies that medical practitioners are involved in ongoing systemic change efforts. This can only be accomplished by means of collaboration among healthcare practitioners and coalition-building between healthcare units, their patients and target communities, and other societal actors. As described in Figure 2, we may identify three spearheads toward collaborative and transformative expertise:

• (1) reconceptualizing expertise as object-oriented and contradiction-driven activity systems,
• (2) pursuing expertise as negotiated knotworking, and
• (3) building expertise as expansive learning.

We will introduce these three spearheads in the following sections.

객체 지향 활동 시스템으로서의 전문성
Expertise as object-oriented activity systems

CHAT의 기본 아이디어 중 하나는 수명이 짧고 목표 지향적인 활동actions과 지속적이고 집단적인 활동activities을 구분하는 것입니다(Leont'ev 1978). 활동activity은 행동을 생성하는 협력적이고 총체적인 시스템으로 이해됩니다. 활동 시스템은 대상object을 지향합니다. 대상은 활동의 장기적인 목적을 구현하여 가능한 행동의 지평을 생성합니다. 의료 서비스에서 일반적인 대상은 건강과 질병이지만, 특정 불만을 가진 각각의 특정 환자는 대상의 구체적인 표현입니다. 
One of the foundational ideas of CHAT is the distinction between short-lived, goal-directed actions and durable and collective activities (Leont’ev 1978). An activity is understood as a collaborative and holistic system that generates actions. An activity system is oriented toward an object. The object embodies the long-term purpose of the activity, generating horizons for possible actions. In healthcare, the general object is health and illness, whereas each specific patient with a specific complaint is a situated manifestation of the object.

의료와 같은 복잡한 사회 제도에는 각 활동 시스템의 노드 내부와 노드 간, 그리고 상호 연결된 활동 시스템 간에 역사적으로 축적된 체계적 모순이 존재합니다. 오늘날 의료 업무의 주요 과제 중 하나는 진료의 파편화, 또는 활동 이론적 용어로 대상의 파편화이며, 특히 여러 만성 질환을 가진 환자를 진료할 때 두드러집니다(Kerosuo and Engeström 2003; Engeström 2018; Meijer 외. 2020, 언론 보도 중). 그림 3은 핀란드 헬싱키시의 의료 시스템에서 여러 의료 전문 분야와 진료소 사이를 떠돌던 한 환자의 치료가 파편화되는 과정을 보여줍니다.
In complex social institutions such as healthcare, there are historically accumulated systemic contradictions within and between the nodes of each activity system, and among interconnected activity systems. One of the major challenges in medical work today is the fragmentation of care, or in activity-theoretical terms, the fragmentation of the object, especially salient in the care of patients with multiple chronic conditions (Kerosuo and Engeström 2003; Engeström 2018; Meijer et al. 2020, in press). Figure 3 portrays the fragmentation of the care of a patient who drifted between several medical specialties and clinics in the health care system of the city of Helsinki in Finland.

파편화는 다음의 경우에 나타났습니다.

• (a) 서로 다른 전문 간병인이 자신의 제한된 책임과 역량 영역에 '속하는' 증상과 치료에만 집중하고, 
• (b) 서로 다른 간병인 사이에 공통 언어나 이해가 없으며, 
• (c) 환자 치료에 관여하는 여러 당사자 간의 조정, 협력 및 의사소통을 보장하는 효율적인 메커니즘이 없을 때 

파편화는 발췌문 1에 예시된 바와 같이 치료의 공백과 중단 위험을 초래했습니다.
Fragmentation emerged when

• (a) the different specialist caregivers concentrated exclusively on the symptoms and care that ‘belonged’ to their own restricted areas of responsibility and competence,
• (b) there was neither common language nor understanding between the different caregivers, and
• (c) there was no efficient mechanism that guaranteed coordination, cooperation, and communication between the different parties involved in the patient’s care.

Fragmentation led to gaps and risks of disruption in the care, as exemplified in Excerpt 1.

발췌문 1
Excerpt 1

환자: 남편은 암으로 사망했고 딸은 이제 열여섯 살이 되었습니다. 우리 둘만 남았기 때문에 딸을 성인이 되도록 키우기 위해 가능한 모든 수단을 동원해 살아남고 신장을 보호해야 한다고 생각합니다. 그래서 그것이 저에게 스트레스를 주는 원인이죠.
Patient: My husband died of cancer and my daughter is now sixteen. Being just the two of us, I feel I have to stay alive and protect my kidney by all possible means, to bring her up into adulthood. So that’s what causes stress for me.

연구원: 그래서 문제는 급성 상황에서 정보가 한 의사에서 다른 의사로 전달되었는지 여부에 대한 불확실성입니다....
Researcher: So the problem is uncertainty in acute situations, whether or not information has been passed from one doctor to the other…

환자: 네, 최근에 있었던 특정 상황처럼 제가 직접 정보를 전달할 수 없는 경우입니다. 제 상황을 설명할 수 없었어요. 그것은 제가 여러 번 생각했던 것입니다...
Patient: Yes, if I cannot convey the information myself, like it was in that particular situation recently. I was not able to explain my situation. That’s something I have thought about many times…

치료의 파편화는 활동 시스템 간 및 활동 시스템 내부의 모순으로 인해 발생했습니다. 병원의 전문 진료, 일차 의료의 일반 진료, 아픈 환자 자신의 삶이라는 활동 체계는 각각 다른 대상을 가지고 있었고, 이 대상들은 자주 충돌하고 거의 만나지 못했습니다. 분업은 각 의사의 단독 책임을 강조하여 전문의와 일반의의 책임을 효과적으로 캡슐화했습니다. 또한, 여러 만성 질환을 앓고 있는 환자에게는 공유된 도구가 필요했을 텐데, 이 두 가지 활동 체계는 특정한 별도의 도구로 운영되었습니다. 게다가 시장 경제 규칙에 따라 의료 기관은 단기적인 비용 효율성을 우선시해야 했습니다. 이러한 긴장이 가득한 상황은 그림 4에 개략적으로 설명되어 있습니다.

The fragmentation of care was generated by contradictions between and within activity systems. The activity systems of specialist care in the hospital, general practice in primary health care, and the patient’s own life with ill health each had a different object, and these objects frequently collided and rarely met. The division of labor emphasized solo responsibility of each practitioner, effectively encapsulating the responsibilities of the specialist and the general practitioner. Moreover, these two activity systems operated with specific, separate instruments, whereas a patient with multiple chronic conditions would have needed shared instruments. Furthermore, the market economy rules guided the health care units to prioritize short-term cost-efficiency. This tension-laden constellation is schematically illustrated in Figure 4.

폭넓은 학습으로서의 전문성
Expertise as expansive learning

확장 학습은 변화를 위한 학습을 분석하고 촉진하는 독특한 방법을 제공합니다. 확장 학습 이론은 아직 존재하지 않는 새로운 활동 패턴을 학습하는 데 중점을 두며, 설계된 대로 학습합니다(Engeström 2015, 2016). 확장적 학습의 대상은 다양한 관점 사이에서 갈등하고, 협상하고, 혼성화하며, '야생에서' 개념을 종합적으로 형성하는 다중 목소리 학습 과정에 참여합니다(Engeström과 Sannino 2012).
Expansive learning provides a unique way of analyzing and promoting learning for change. The theory of expansive learning focuses on learning of new patterns of activity that are not yet there; they are learned as they are designed (Engeström 2015, 2016). The subjects of expansive learning are involved in a multi-voiced learning process in which they struggle, negotiate, and hybridize between the alternative perspectives and collectively form concepts ‘in the wild’ (Engeström and Sannino 2012).

확장적 학습은 확장적 학습의 주기를 형성하는 학습 행동을 통해 진행됩니다(그림 5). 그림에서 굵어진 화살표는 프로세스에 참여하는 참여자의 수와 헌신적인 노력의 측면에서 증가하는 모멘텀을 나타냅니다. 확장 학습의 주기는 의도적인 개입 없이도 가끔 발생하지만, 이는 드문 경우입니다. 확장적 학습의 주기를 촉발하고, 지원하고, 분석하기 위해 형성적 개입 방법론이 개발되었습니다(Engeström 외. 2014).
Expansive learning proceeds by means of learning actions that form cycles of expansive learning (Figure 5). The thickening arrows in the figure indicate increasing momentum in terms of numbers and commitment of participants involved in the process. Cycles of expansive learning sometimes occur without deliberate intervention, but this is rare. A methodology of formative interventions has been developed to trigger, support, and analyze cycles of expansive learning (Engeström et al. 2014).

변화 실험실이라는 형성적 개입 방법은 1990년대에 주요 변화에 직면한 조직과 직장을 연구하기 위해 개발되었습니다(Engeström 외. 1996, Engeström과 Sannino 2010, Virkkunen과 Newnham 2012, Sannino와 Engeström 2017). 변화 실험실은 광범위한 학습을 촉발하고 지원하는 것을 목표로 합니다. 변화 실험실은 클리닉과 같은 지역 단위에 초점을 맞출 수도 있고, 더 큰 규모의 모순과 긴장을 해결하기 위해 여러 활동 시스템을 한데 모을 수도 있습니다. 
A formative intervention method called Change Laboratory was developed in the 1990s for studying organizations and workplaces facing major transformations (Engeström et al. 1996; Engeström and Sannino 2010; Virkkunen and Newnham 2012; Sannino and Engeström 2017). Change Laboratory is aimed at triggering and supporting expansive learning. A Change Laboratory may focus on a local unit, such as a clinic, or bring together multiple activity systems to resolve larger-scale contradictions and tensions.

변화 실험실 방법을 사용하려면 연구자가 실제 업무 환경에서 인터뷰, 관찰, 비디오 녹화 등 경험적 자료를 수집해야 합니다. 이 자료에는 연구자가 새로운 활동 패턴을 모색하고 설계하기 위해 변화 실험실 세션 참가자들의 참여, 분석 및 협력 노력을 자극하기 위해 '거울'로 삼을 수 있는 중요한 사건, 장애 및 문제가 포함되어 있으며, 연구자는 이 중에서 발췌하여 제공합니다. 
The Change Laboratory method requires that the researchers collect empirical material, e.g. interviews, observation, and video-recordings, from authentic workplace contexts. The material includes critical incidents, disturbances, and problems of which the researcher selects and provides extracts for a ‘mirror’ to stimulate involvement, analysis, and collaborative efforts among participants in Change Laboratory sessions to seek and design new patterns of activity.

일반적인 체인지 랩 개입은 6~10개의 세션으로 진행됩니다.

• 참가자는 먼저 연구자가 선정한 비디오 발췌본을 시청하여 기존 활동 방식에 의문을 제기하는 학습 행동을 유도합니다.
• 그런 다음 참가자들은 역사적, 경험적 분석을 통해 문제와 그 체계적 원인, 가능한 해결책 또는 해결책을 논의합니다. 문제, 원인 및 제안된 해결책은 필자가 화이트보드나 플립 차트에 기록합니다.
• 그런 다음 참가자들은 모델링 학습 활동에 참여하여 근위 개발 영역과 새로운 활동 모델을 공동으로 초안을 작성합니다.
• 새로운 모델의 목표와 내용을 논의하고 모델을 검토하고 테스트하는 활동에 해당하는 세부적인 변경 및 개선 제안이 이루어집니다.
• 참가자는 모델을 실행하는 학습 행동에 해당하는, 활동의 실질적인 변화를 계획하고 실행합니다.
• 프로세스는 프로세스를 반성하는 행동으로 수행한 작업을 검토하여 평가합니다.
• 결과의 통합 및 일반화는 변화 실험실 개입이 끝날 무렵에 시작되며 일반적으로 그 이후에도 계속됩니다.

A typical Change Laboratory intervention proceeds through 6–10 sessions.

• Participants first view video excerpts selected by the researchers to elicit the learning action of questioning the existing mode of activity.
• Next, participants discuss the problems, their systemic causes, and possible remedies or solutions – performing historical and empirical analysis. Problems, causes, and suggested solutions are written up on whiteboards or flip charts by a scribe.
• Then, participants engage in the learning action of modeling, jointly drafting a zone of proximal development and a new model for their activity.
• The aims and contents of the new model are discussed, and detailed changes and improvement suggestions are made, corresponding to the action of examining and testing the model. 
• Participants plan and execute practical changes in the activity, corresponding to the learning action of implementing the model. 
• The process is assessed by examining the work accomplished in an action of reflecting on the process.
• Consolidation and generalization of the outcomes are initiated toward the end of a Change Laboratory intervention and typically continue after it.

헬싱키에서 일차 의료와 전문 병원 진료 간의 협상된 업무 방식 개발에 관한 핀란드 연구(Engeström 외. 2003; Engeström 2018)는 의료 환경에서 변화 실험실을 성공적으로 구현한 풍부한 설명을 제공합니다. 실제 상황에서 일차 진료와 이차 진료 사이의 환자 치료의 세분화에 대한 데이터를 수집하고, 9번의 Change Laboratory 세션을 진행했으며, 환자 및 환자 치료에 관여하는 실무자와 함께 10개의 환자 사례를 연속적으로 분석했습니다. 
A Finnish study on the development of a negotiated way of working between primary health care and specialized hospital care in Helsinki (Engeström et al. 2003; Engeström 2018) provides a rich description of a successful implementation of Change Laboratory in healthcare settings. Data were gathered on the fragmentation of patient care between primary and secondary care in the real-life contexts, nine Change Laboratory sessions were conducted and ten patient cases were jointly analyzed in successive sessions with the patients and the practitioners involved in their care.

여러 차례에 걸친 확장적 학습을 통해 의사와 환자는 여러 만성 질환을 앓고 있는 환자를 치료하는 과정에서 파편화를 발견한 한 의사가 시작한 치료 계약이라는 새로운 도구를 만들어냈습니다(Kerosuo와 Engeström 2003). 계약서의 첫 번째 초안은 시작 의사와 환자 간에 협상이 이루어졌습니다. 그런 다음 초안을 환자의 치료에 관여하는 다른 의료진에게 보내 당사자 간의 협상을 거쳤습니다. 치료 합의서에는 여러 대상자의 진단과 주요 관심사가 요약되어 있고 치료 계획이 설명되어 있습니다. 또한 새로운 상황이 발생하고 변경 사항이 있을 때 서로에게 최신 정보를 제공하는 방법도 설명했습니다. 치료 동의서는 환자를 포함한 주요 당사자가 서명했습니다. 치료 동의서 도구에서 중요한 두 가지 도구, 즉 치료 지도와 환자의 치료 달력이 추가로 개발되었습니다. 두 가지 모두 의사와 환자가 공동으로 작성하고 협상했습니다. 
In multiple cycles of expansive learning, practitioners and patients generated a new instrument called the care agreement initiated by a physician who noticed fragmentation in the care of a patient with multiple chronic illnesses (Kerosuo and Engeström 2003). The first draft of the agreement was negotiated between the initiating physician and the patient. The draft was then sent to other healthcare practitioners involved in the patient’s care and negotiated among the parties. The care agreement summarized the diagnoses and key concerns of the different subjects and outlined their plans of care. It also explicated the ways they kept each other up-to-date when new developments occurred and changes were made. The care agreement was signed by the key parties, including the patient. Two additional instruments, important in the care agreement instrumentality were developed, namely that of a care map and a care calendar of the patient. Both were collaboratively constructed and negotiated by the physicians and the patients.

확장적 학습 주기는 세 가지 수준에서 식별되고 지원될 수 있습니다.

• 환자 치료에서 상호 연결된 활동 시스템 간에 새로운 기본 모델을 생성하고 구현하는 데는 일반적으로 몇 년이 걸립니다(예: Engeström 외. 2007).
• 중간 수준은 변화 실험실 개입의 도움을 받아 집중적인 지역적 변화로 구성되며, 몇 개월이 소요됩니다(예: Engeström 외. 2013).
• 가장 작은 규모의 확장 학습 미니 사이클은 단일 개입 세션 또는 이와 유사한 제한된 에피소드로 구성됩니다(예: 누미조키 외. 2018).

Expansive learning cycles may be identified and supported at three levels.

• To generate and implement a new foundational model between interconnected activity systems in patient care typically takes several years (e.g. Engeström et al. 2007).
• An intermediate level consists of a focused local transformation with the help of a Change Laboratory intervention, requiring several months (e.g. Engeström et al. 2013).
• The smallest scale of mini-cycles of expansive learning consists of single intervention sessions or similar restricted episodes (e.g. Nummijoki et al. 2018).

변화 실험실 중재는 핀란드(Engeström 2018), 덴마크(Skipper 외. 2016), 브라질(Vilela 외. 2020; Grilo Diniz 외. 2020, 보도 중), 영국(Reid 외. 2015; Morris 외. 2020, 보도 중)의 다양한 의료 환경에서 수행 및 보고되었습니다. 
Change Laboratory interventions have been carried out and reported in various medical settings in Finland (Engeström 2018), Denmark (Skipper et al. 2016), Brazil (Vilela et al. 2020; Grilo Diniz et al. 2020, in press), and the United Kingdom (Reid et al. 2015; Morris et al. 2020, in press).

분산된 인지: 보건의료전문직교육에 이론적 통찰과 실용적 적용: AMEE Guide No. 159 (Med Teach, 2023)
Distributed cognition: Theoretical insights and practical applications to health professions education: AMEE Guide No. 159 

James G. Boylea, Matthew R. Waltersb, Susan Jamiesonc and Steven J. Durningd aUndergraduate Medical School, School of Medicine, Dentistry and Nursing, University of Glasgow, Glasgow, UK; bSchool of Medicine, Dentistry and Nursing, University of Glasgow, Glasgow, UK; cHealth Professions Education Programme, School of Medicine, Dentistry and Nursing, University of Glasgow, Glasgow, UK; dCenter for Health Professions Education, Department of Medicine, Uniformed Services University of the Health Sciences, Bethesda, MD, USA  

소개
Introduction

분산 인지(DCog)는 [ 결과outcome가 시스템의 기능에 따라 달라]지는 [복잡하고 협력적이며 역동적인 시스템]에서 [의료 서비스에 대한 보다 통합적인 관점]을 개발하기 위해 렌즈를 확대할 것을 장려하는 사회 인지 이론 계열에 속하는 이론으로, 의료 서비스에 대한 보다 통합적인 관점을 개발하도록 장려합니다. 따라서 DCog는 의료 서비스 제공 중 의료 전문가 교육에 적용되는 임상 성과(및 오류)를 탐구하는 데 유용한 렌즈입니다. 이 AMEE 가이드에서는 먼저 DCog를 정의하고 이론의 역사적 기원에 대한 세부 정보를 제공합니다. 그런 다음 다양한 의료 환경에서 수행된 이전 이론 기반 작업의 예를 제공한 다음, 진화하는 경험적 임상 스토리에서 10가지 핵심 원칙을 설명하여 이론적 통찰력을 설명하고, 이 사례에서는 내과 회진 팀의 인지 및 임상 추론에 대해 설명할 것입니다. 이 AMEE 가이드에서는 임상 추론을 '임상의가 임상 정보(병력, 검사 결과, 검사 결과), 선호도, 의학 지식, 맥락적(상황적) 요소를 통합하여 개별 환자의 치료에 대한 결정을 내리는 인지 과정'으로 정의합니다(Cook 외. 2019). 각 신조는 보건 전문직 교육에 대한 실질적인 시사점을 보여주는 사례로 마무리합니다.
Distributed cognition (DCog) is a member of a family of social cognitive theories that encourages us to zoom out, widening our lens to develop a more integrated view of healthcare in a complex, collaborative and dynamic system, where outcomes are dependent on how well the system functions. DCog is therefore a fecund lens for exploring clinical performance (and error) as applied to health professions education during healthcare delivery. In this AMEE Guide, we will begin by defining DCog, providing details of the historical origin of the theory. We will then provide examples of previous theory informed work done in different healthcare settings before explicating theoretical insights by expounding on 10 central tenets in an evolving empirical clinical story where we describe cognition and, in this case, clinical reasoning in an internal medicine rounding team. For the purposes of this AMEE Guide we will define clinical reasoning as ‘the cognitive processes by which clinicians integrate clinical information (history, exam findings, and test results), preferences, medical knowledge, and contextual (situational) factors to make decisions about the care of an individual patient’ (Cook et al. 2019). We conclude each tenet with examples of practical implications for health professions education.

분산 인지란 무엇인가요?
What is distributed cognition?

인지에 대한 우리의 이해는 상당한 진전을 이루었으며, 20세기 중반에 등장한 초기 정의는 인지가 정보 처리 활동이라는 견해를 공유했습니다. 예를 들어, Neisser(1967)는 인지를 '감각 입력이 변형, 축소, 저장, 복구 및 사용되는 모든 과정'을 의미한다고 정의했습니다. 선별된 정보 처리 이론(예: 이중 과정 이론, 인지 부하 이론)은 고도로 맥락화된 현상에서 개별 수준의 데이터를 검사하여 가시화할 수 있는 정신 활동으로서의 인지 연구에 정보를 제공하는 데 사용되어 왔습니다. 이와 동시에 인지에 대한 환경의 역할과 인지가 맥락 속에서 구체화되고 위치한다는 인식이 증가했습니다(Lave 1977; Greeno 1989).
There has been substantial progress in our understanding of cognition and early definitions, that emerged mid-way through the twentieth century, shared the view that cognition is an information processing activity. For example, Neisser (1967) defined cognition as referring ‘to all of the processes by which the sensory input is transformed, reduced, stored, recovered, and used’. Selected information processing theories (e.g. dual process theory, cognitive load theory) have been used to inform research in cognition as a mental activity that permits the inspection of individual level data from highly contextualized phenomena to be made visible. In parallel, there has been increasing recognition of the role of the environment on cognition; and that cognition is embodied and situated in a context (Lave 1977; Greeno 1989).

DCog는 상황성 이론으로 알려진 사회 인지 계열의 일원입니다. DCog는 가족 구성원의 교리(구체화 인지, 생태 심리학 및 상황 인지)를 수용하고 인지 시스템을 이해하려고 합니다(Durning and Artino 2011). 정보 처리 이론은 인지 과정이 머리 안의 뉴런 시스템 내의 조직에서 나온다고 가정합니다. 그러나 위의 Neisser의 정의는 인지가 발생하는 아키텍처 구조를 명시하지 않으며, 이러한 활동을 수행하는 모든 아키텍처 구조 또는 시스템을 인지적이라고 설명할 수 있습니다(Perry 2003). DCog 렌즈는 관심 있는 시스템에 따라 머리 밖의 건축 구조의 다양한 공간적 규모를 확대 및 축소할 수 있는 가능성을 제공합니다. 정보 처리 이론과 상황성 이론의 핵심적인 차이점은 표 1에 요약되어 있습니다. 
DCog is a member of a social cognitive family known as situativity theory. DCog embraces the tenets of family members (embodied cognition, ecological psychology and situated cognition) and seeks to understand cognitive systems (Durning and Artino 2011). Information processing theory posits that cognitive processes emerge from the organization within a system of neurons inside the head. Neisser’s definition above, however, does not specify the architectural structure in which cognition occurs; any architectural structure or system performing these activities could be described as cognitive (Perry 2003). The DCog lens provides the potential to zoom in and out at many spatial scales of architectural structure outside the head depending on the system of interest. The core differences between information processing and situativity theories are outlined for the reader in Table 1.

DCog의 역사적 기원은 에드윈 허친스의 선구적인 민족지학적 분석과 1980년대 중후반 미국 해군 함정 USS 팔라우의 항해 과정에 대한 그의 설명에 가장 큰 기원을 두고 있습니다. 현재 표준 텍스트로 자리 잡은 '야생에서의 인지'에서는 배의 위치와 항구에 정박하기 위한 진행 상황을 파악하기 위해 선원들이 지식과 정보를 측정, 조작, 공유하는 과정을 허친스의 광범위한 DCog 분석을 통해 놀라운 수준의 세부 정보를 제공합니다. 허친스(1995)와 샌디에이고 대학의 동료들이 수행한 이 중요한 연구는 선박 갑판의 항해 과정을 최초로 (인간 사회 행위자 그룹인) 선원과 (항해 차트와 같이 인간이 만든 도구인) 인공물을 포함하는 정보 처리 시스템으로 설명하는 데 기여했습니다. 
The historical origin of DCog is most attributed to the pioneering ethnographic analysis of Edwin Hutchins and his description of the navigation processes of the U.S. naval vessel USS Palau into harbour in the mid-late 1980s. In the now canonical text Cognition in the Wild, an incredible level of detail is provided by Hutchins’ extensive analysis of DCog with the ship crew measuring, manipulating, and sharing knowledge and information to determine the ship’s location and progress towards docking in the harbour. This seminal work by Hutchins (1995), and colleagues at the University of San Diego, served as the first description of the navigation process on the ship deck of a vessel as an information processing system that includes the ship crew – a group of human social actors and artifacts – such as human made tools like navigational charts – on the ship.

허친스(1995)는 항해 계급의 계층적 체계와 이러한 각 사회적 행위자가 항해 '수정 수행' 주기에서 수행해야 하는 역할과 책임을 설명합니다. 예를 들어, 

• 항해사는 항해팀의 모든 활동을 감독합니다.
• 선박은 전 세계 어딘가에 있으며 선박의 위치를 결정하거나 '수정'한다는 것은 특정 항해 차트에서 선박의 위치에 해당하는 위치를 찾는 것입니다.
• 선박 승무원은 수정 주기라고 하는 활동 주기에 따라 선박의 위치를 지속적으로 표시해야 합니다. 여기에는 항해 팀원 여러 명이 3분 간격으로 정기적으로 항구에 들어오는 선박의 방위를 측정하고 플로팅하는 작업이 포함됩니다.
• 수정 주기는 고도로 일상화된 활동으로, 선박이 올바른 항로를 유지하도록 하기 위해 사회적 행위자와 인공물의 복잡한 조율이 필요합니다.

Hutchins (1995) describes the hierarchical system of naval rank and the roles and responsibilities that each of these social actors is expected to play in the navigational ‘fix taking’ cycle. For example,

• the quartermaster supervises all the activities of the navigation team.
• The ship is somewhere in the world and to determine or ‘fix’ the position of the ship is to find the location on a particular navigational chart that corresponds to the position of the ship.
• The ship crew need to continuously plot the ship’s position by a cycle of activity called the fix cycle. This involves several members of the navigation team taking and plotting bearings of the ship as it comes into the harbour, at regular three-minute intervals.
• The fix taking cycle is a highly routinised activity, requiring the complex coordination of social actors and artifacts – all of which is crucial to ensure that the ship is on the correct course.

DCog는 항공기 조종석(Hutchins and Palen 1997; Hutchins 1995; Hutchins and Klausen 1996), 항공 교통 관제(Halverson 1995), 소프트웨어 팀(Flor and Hutchins 1992), 엔지니어링(Rogers and Ellis 1994), 의료 분야의 다양한 환경(Furniss and Blandford 2006; Furniss et al. 2019) 등 광범위한 업무 환경을 조명해왔습니다. 의료 분야는 위에서 설명한 작업을 기반으로 구축하기에 직관적인 후보였습니다.

• 의료 전문가는 '공통의 가치 있는 목표를 향해 역동적이고 상호의존적이며 적응적으로 상호 작용하는 두 명 이상의 사람들로 구성된 구별 가능한 집합으로, 각각 수행해야 할 특정 역할이나 기능이 할당되고 멤버십 수명이 제한되어 있는 팀'으로 정의할 수 있는 전문가 간 팀에서 일합니다(Salas 외. 2001).

허친스의 선박 항해 사례와 마찬가지로, 의료 서비스에서의 성공은 시스템 전체가 얼마나 잘 작동하는지에 따라 달라집니다. 즉, 의료 서비스에서의 성공은 어느 한 의료 전문가에게만 기인할 수 없습니다. 예를 들어, 의료 전문가 혼자서 다른 팀원 및 환자의 전자 건강 기록(EHR)과 상호 작용하지 않고 구조화되지 않은 의료 문제를 성공적으로 해결하는 것은 상상하기 어려울 것입니다. 
DCog has shone light on a wide range of workplaces that include an aircraft cockpit (Hutchins and Palen 1997; Hutchins 1995; Hutchins and Klausen 1996), air traffic control (Halverson 1995), software teams (Flor and Hutchins 1992), engineering (Rogers and Ellis 1994) and different settings within healthcare (Furniss and Blandford 2006; Furniss et al. 2019). The workplace of healthcare was an intuitive candidate to build upon the work described above.

• Health professionals work in interprofessional teams that can be defined as ‘a distinguishable set of two or more people who interact dynamically, interdependently and adaptively toward a common and valued goal, who have each been assigned specific roles or functions to perform and who have a limited life span of membership’ (Salas et al. 2001).

Just like Hutchins’ example of ship navigation, outcomes rely on how well the system functions as a whole – in other words success in healthcare cannot be attributable to any one health professional. For example, it would be difficult to imagine a solitary health professional successfully working through the ill-structured problems of medicine without having to interact with other team members and patients’ electronic health records (EHR).

연구팀은 임상 환경에서의 협업적 팀워크를 조사하기 위해 DCog를 사용할 것을 촉구했습니다(Hazlehurst 외. 2008; Boyle 외. 2020, 2021). 현재까지 DCog는 중환자실(Hazlehurst 외. 2003; Malhotra 외. 2007; Rajkomar and Blandford 2012), 외과 수술실(Hazlehurst 외. 2007), 응급실(Cohen 외. 2006; Feufel 외. 2011), 전문 클리닉(Lippa 외. 2017), 원격 의료(Kaufman 외. 2009) 등 여러 임상 환경을 연구하는 데 사용되었습니다. 특히, DCog는 다음에 사용되었습니다.

• 복잡한 협업 환경에서 작업의 세부 사항을 밝히고,
• 임상 치료를 지원하는 인지 인공물의 중재 역할에 초점을 맞추고(Nemeth 외. 2005),
• 오류에 도움이 될 수 있는 분산된 인지 시스템의 특징을 식별하고(Horsky 외. 2003; Cohen 외. 2006; Malhotra 외. 2007),
• 상황 인식(Hazlehurst 외. 2007)  공유 의사 결정(Lippa 외. 2017), 재택 원격 의료 워크플로(Kaufman 외. 2009), 의료 기기의 설계 및 사용(Furniss 외. 2015; Rajkomar and Blandford 2012) 을 연구하기 위해
• 마지막으로 축구 부상으로 응급실에 내원한 환자를 둘러싼 의대생, 레지던트, 주치의 간의 상호작용을 이용한 직장 학습(Pimmer 외. 2013)

다양한 의료 환경에서의 DCog 정보 기반 업무에 대한 자세한 설명은 이 AMEE 가이드의 범위를 벗어나지만, 강조 표시된 사례가 독자의 공감을 불러일으키고 추가 탐색을 위한 유용한 이정표가 되기를 바랍니다.

Research teams have called for the use of DCog to examine collaborative teamwork in clinical environments (Hazlehurst et al. 2008; Boyle et al. 2020, 2021). To date, DCog has been used to study several different clinical environments, such as critical care (Hazlehurst et al. 2003; Malhotra et al. 2007; Rajkomar and Blandford 2012), the surgical operating room (Hazlehurst et al. 2007), emergency department (Cohen et al. 2006; Feufel et al. 2011), specialty clinics (Lippa et al. 2017) and telemedicine (Kaufman et al. 2009). In particular, DCog has been used

• to reveal details of work in complex collaborative settings,
• to focus on mediating roles of cognitive artifacts in supporting clinical care (Nemeth et al. 2005),
• identify features of the distributed cognitive system that may be conducive to error (Horsky et al. 2003; Cohen et al. 2006; Malhotra et al. 2007),
• to study situation awareness (Hazlehurst et al. 2007), shared decision making (Lippa et al. 2017), home telemedicine workflow (Kaufman et al. 2009), the design and use of medical devices (Furniss et al. 2015; Rajkomar and Blandford 2012) and finally
• to describe workplace learning using interactions between a medical student, resident and attending physician around a patient who attended the emergency department with a soccer injury (Pimmer et al. 2013).

While an exhaustive description of DCog informed work in different healthcare settings is out with the scope of this AMEE Guide, we hope the highlighted examples provided resonate with the reader and provide a helpful signpost for further exploration.

진화하는 임상 스토리
An evolving clinical story

이제 내과 회진 팀의 인지 및 임상 추론에 대해 설명하는 진화하는 경험적 임상 스토리에서 10가지 핵심 원칙을 설명하여 DCog의 이론적 인사이트를 설명하겠습니다. 다양한 임상 추론 과정과 결과가 흔히 발생하는 전형적인 임상 업무 환경을 설명하는 것으로 이야기를 시작하겠습니다:
We will now explicate theoretical insights from DCog by expounding on 10 central tenets in an evolving empirical clinical story where we describe cognition and, in this case, clinical reasoning in an internal medicine rounding team. Let’s begin our story by describing a typical clinical workplace where various clinical reasoning processes and outcomes commonly occur:

'전환' 첫 주 월요일이었습니다. 내과의 아침 회진은 16병상 규모의 급성수용실(ARU)에서 시작되었고, 필요에 따라 종이 케이스 노트가 담긴 트롤리와 모바일 노트북 워크스테이션을 중심으로 매듭작업(임시) 팀이 처음으로 모였습니다: 주치의이자 학부 1년차 책임자인 George, 레지던트 Paula, 인턴 Linda, 수간호사 John, 약사 Richard, 의대생 Olivia가 모여 있었습니다. 간단한 소개가 끝난 후 
It was Monday on the first week of “changeover”. Morning rounds in Internal Medicine began in the 16 bed Acute Receiving Unit (ARU) where a knotwork (adhoc) team assembled, when necessary, around a trolley of paper case notes and a mobile laptop workstation for the first time; George the Attending and Undergraduate Year Director, Paula the Resident, Linda the Intern, John the Staff Nurse, Richard the Pharmacist and Olivia the Medical Student. After brief introductions,

존(수간호사): 1번 침대가 아닌 16번 침대부터 시작해도 될까요? 주드 씨는 흉통으로 입원한 45세 남성입니다. 한 시간 전에 열이 나서 야간 레지던트에게 주드 씨를 검토해달라고 요청해야 했습니다.
John (Staff Nurse): Do you mind if we start with Bed 16 rather than Bed 1? Mr Jude is a 45 year old man who had been admitted with chest pain. We had to ask the night resident to review Mr Jude because he had a fever an hour ago.

폴라(레지던트): 넘겨받은 물건이 많았어요. 제 기억으로는 핸드 오브에서 주드 씨를 언급했던 것 같아요. 화이트보드를 잠깐 볼게요. 네, 어제 저녁에 흉통으로 입원하셨어요. 야간 레지던트는 심장 허혈로 진단했고 트로포닌을 포함한 여러 가지 검사를 보냈다고 말했습니다. 밤새 심장내과 진료를 받았고 심근경색 검사에서 양성이 나오면 알려달라고 했습니다. 열의 원인에 대해 물었을 때 야간 레지던트는 작업 진단에 맞지 않는다고 말했지만 어쨌든 혈액 배양 세트를 채취했습니다. 올리비아, 병상 차트를 가져다 주면 전자 건강 기록에 액세스하기 위해 노트북을 가져올게요.
Paula (Resident): There was a lot of things handed over. From memory, I think Mr Jude was mentioned at handof. Let me have quick look at the white board. Oh yes, he was admitted yesterday evening with chest pain. The night resident said the working diagnosis was cardiac ischaemia and that they have sent off a bunch of tests including a troponin. Cardiology were consulted overnight and said let them know if the myocardial infarction screen was positive. When I asked about the cause of the fever, the night resident said it didn’t quite fit with the working diagnosis, but they have taken a set of blood cultures in any case. Oliva, if you grab the bedside chart, I will grab a laptop to access the electronic health record.

올리비아(의대생): 병상 차트를 찾을 수가 없어요. 흉부 엑스레이를 찍으러 가셨을 때 의사실에 두고 가신 건지 아니면 방사선과에 두고 가신 건지 궁금해요.
Olivia (Medical Student): I can’t seem to find his bedside chart. I wonder if it was left in the Doctors room or at radiology when he went for his Chest x-ray?

리처드(약사): 환자에게 다시 확인했는데 처방약을 복용하고 있지 않다고 합니다. 하룻밤 사이에 모르핀을 투여한 것 같습니다. 아스피린과 저분자량 헤파린이 처방되었지만 아직 투여되지 않았습니다.
Richard (Pharmacist): I double checked with the patient, and they are not on any prescription medication. Looks like they have given morphine overnight. Aspirin and low molecular weight heparin have been prescribed but haven’t been administered yet.

린다(인턴): 좋아 올리비아, 심전도 어때?
Linda (Intern): Okay Olivia, what do you think of the ECG?

올리비아(의대생): 부비동 빈맥 110bpm으로 보입니다. 심근경색의 증거는 보이지 않아요.
Olivia (Medical student): Looks like sinus tachycardia 110 bpm. I can’t see any evidence of myocardial infarction.

John(직원 간호사): 죄송해요, 제 간호 동료가 관찰한 내용을 포켓용 침대 시트에 메모해 두었습니다. 사실 오늘 아침 오른팔 혈압이 190/70mmhg로 꽤 높았어요.
John (Staff nurse): Sorry, my nursing colleague had a note of the observations on their pocket crib sheet. Right arm BP was actually pretty high this morning at 190/70mmhg.

조지(어텐딩, 야간 레지던트가 급히 작성한 서류를 내려다보며). 올리비아, 지금까지는 흉통, 발열, 부비동 빈맥, 고혈압이 있네요. 이것이 심장 허혈의 실제 진단과 일치하나요? 감별 진단을 염두에 두고 있나요?
George (Attending, glances down at the rushed clerking document completed by the night resident). So, Olivia, so far, we have chest pain, fever, sinus tachycardia and hypertension. Does that fit with a working diagnosis of cardiac ischaemia? Do you have a differential diagnosis in mind?

올리비아(의대생): 그렇지는 않지만 심장 허혈은 반드시 진단을 놓치지 말아야 합니다. 폐렴이나 폐색전증이 더 잘 맞는 것 같아요. 감염이 빈맥을 유발하고 통증이 고혈압을 유발할 수 있나요? 감염이나 색전증을 시사하는 염증 표지자나 D-다이머가 상승했는지 알고 싶습니다.
Olivia (Medical Student): Not really, but cardiac ischaemia is a must not miss diagnosis. I think pneumonia or even pulmonary embolus fits better. Could infection lead to tachycardia and the pain cause hypertension? I would like to know if the inflammatory markers or a D-Dimer were raised to suggest infection or embolus.

폴라(거주자, 깊은 한숨과 감탄사). 처음 두 대의 노트북 배터리가 방전되어 지연되어 죄송합니다. 세 번째는 운이 좋았어요! (폴라가 컴퓨터 화면을 가리킨다). 트로포 닌은 음성 인 것 같지만 염증 마커와 D- 이량 체가 올라갑니다. 누가 D-이합체를 검사했나요? 흉통이 흉막염이었나요?
Paula (Resident, deep sigh and interjects). Sorry for the delay, the batteries on the first two laptops were dead. Third time lucky! (Paula points at the computer screen). Looks like troponin is negative, but inflammatory markers and D-dimer are raised. Who checked a D-dimer? Was the chest pain pleuritic?

존(수간호사): 방해해서 죄송하지만 주드 씨의 통증이 점점 심해지는 것 같습니다.
John (Staff Nurse): Sorry to interrupt but Mr Jude’s pain appears to be getting worse.

조지(어텐딩): 팀원들, 가서 환자를 보러 가자. 존, 한 번 더 관찰하면 좋을 것 같아요.
George (Attending): Come on team, let’s go and see the patient. John it would be great if we get another set of observations.

회진팀은 병상 옆으로 가서 주드 씨를 보고, 조지는 관례대로 침대 왼쪽에서 가설에 근거한 병력 청취를 시작합니다.
The rounding team go to the bedside to see Mr Jude and George starts to take a hypothesis driven history from the left side of the bed (as is convention).

존(수간호사): 존은 침대 반대편에 있는 주드 씨에게 다가가 관찰 사항을 다시 확인하기 시작합니다. John은 먼저 산소 포화도와 체온이 정상이라고 팀원들을 안심시킵니다. 그런 다음 John은 전자 혈압계의 깜박이는 빨간색 디스플레이를 가리킵니다. 왼쪽 팔에서 측정한 혈압은 90/60mmHg에 불과합니다.
John (Staff Nurse): John approaches Mr Jude on the other side of the bed and begins rechecking the observations. John first reassures the team that oxygen saturations and temperature are normal. John then points at the flashing and alarming red display on the electronic blood pressure monitor. Blood pressure is only 90/60mmHg when measured on the left arm.

린다 (인턴): 좋아요 팀, 흉부 엑스레이를 잠깐 볼게요. (린다(인턴)가 침대 옆을 떠납니다.
Linda (Intern): Okay team, I’ll take a quick look at the chest x-ray. (Linda leaves the bedside).

린다 인턴은 노트북에서 흉부 엑스레이 이미지를 해석한 후 재빨리 침상 옆으로 돌아옵니다. 그녀는 조지가 불만 사항을 제시하는 기록을 완료할 때까지 기다립니다.
Linda interprets the chest x-ray image on the laptop and then quickly returns to the bedside. She waits until George has completed the history of presenting complaint.

조지(어텐딩): 주드 씨, 갑자기 통증이 시작되어 가슴이 찢어질 것 같네요.
George (Attending): So, Mr Jude, the pain came on suddenly and is tearing in character.

주드 씨: 맞아요, 의사 선생님 - 뭐 좀 처방해 주실 수 있나요? 점점 더 심해져서 이제는 견갑골 바로 사이가 아파요.
Mr Jude: That’s right doc – can you give me anything for it? It is getting worse and is now right between my shoulder blades.

조지(주치의가 시선을 돌리며 린다를 향해 고개를 끄덕이자 린다도 고개를 끄덕입니다):
George (Attending, turning his gaze and nodding towards Linda, who nods back):

주드 씨, 잠시만 기다려주세요 곧 돌아올게요. 리처드, 처방받은 약을 중단하도록 해 주세요.
Mr Jude, please give me a moment, I will be straight back. Richard, please make sure that we discontinue the prescribed medication.

폴라(레지던트): 좋아요, 정맥주사를 맞아야겠어요.
Paula (Resident): Okay, I better get some intravenous access.

린다, 조지, 올리비아가 침대 옆에서 노트북 쪽으로 모여듭니다.
Linda, George and Olivia congregate away from the bedside towards the laptop

린다(어텐딩): 흉부 엑스레이 필름에 종격동이 넓어졌어요.
Linda (Attending): He has a widened mediastinum on the chest x-ray film.

올리비아(의대생): 급성 대동맥 박리인가요?
Olivia (Medical Student): Is it an acute aortic dissection?

이 AMEE 가이드의 독자들이 우리의 임상 사례를 통해 의료 현장에서의 임상적 추론과 오류는 본질적으로 지저분할 수 있다는 점에 동의해 주시기를 바랍니다. 우리는 DCog 이론이 복잡성을 포용하고 그러한 혼란을 헤쳐 나가는 데 유용한 렌즈라고 믿습니다. 
We hope that the readers of this AMEE Guide will concur that our clinical story has reinforced that clinical reasoning and error in the wild of the healthcare workplace can be inherently messy. We believe that theory of DCog is a fecund lens with which to embrace the complexity and move forward through such messiness.

이제 다음 10가지 DCog의 핵심 교리를 설명하겠습니다. 이 교리는 모든 내용을 담고 있지는 않지만, 분산형 선박 항법 및 항공기 조종석 시스템에 대한 허친스의 중요하고 일반적으로 인용되는 연구를 이 AMEE 가이드의 독자들이 더 쉽게 이해할 수 있기를 바랍니다. 독자가 보건 전문직 교육 맥락에 익숙해지도록 진화하는 임상 이야기로 돌아가서 독자에게 더 친숙할 수 있는 10가지 원칙 각각에 대한 보건 전문직 교육 사례를 병행하여 제공할 것입니다. 이를 통해 보건 전문직 교육에서 DCog의 잠재적인 실제 적용 사례를 조명하고, 가능한 경우 추가 연구를 위한 질문을 제기할 것입니다. 다시 한 번 말씀드리지만, 이 글은 모든 내용을 담으려는 것이 아니며, 여러 분야에 대한 교리의 실제 적용에는 불가피하게 중복되는 부분이 있을 수 있습니다. 이 원칙을 살펴보면서 독자들은 각자의 상황이나 전문 영역에서 AMEE 가이드에 개념화되지 않은 이전 사례에 대한 잠재적 적용 가능성을 발견할 수 있을 것으로 기대합니다. 가이드의 다음 섹션은 표 2에 요약되어 있습니다. 
We will now expound the following ten central tenets of DCog, which are not meant to be exhaustive, but we hope make Hutchins’ seminal and commonly cited works on distributed ship navigation and an aircraft cockpit system to be more accessible to readers of this AMEE Guide. To orientate the reader to the health professions education context we will return to our evolving clinical story and provide a parallel health professions education example of each of the ten tenets that should be more familiar to the reader. By doing so, we will also endeavour to shine a light on some potential practical applications of DCog in health professions education and, where possible, posit questions for further research. Again, this is not meant to be exhaustive and inevitably there will be overlap in the practical applications of tenets to different areas. We anticipate that, as we move through the tenets, readers will identify potential applications to previous examples, perhaps in their own context or area of expertise that have not been conceptualised in the AMEE Guide. The following section of the Guide is summarised in Table 2.

마스터의 집 해체하기: HPE에서 형평성과 사회적 정의의 앎의 새로운 방식 (Adv Health Sci Educ Theory Pract. 2020)
Dismantling the master’s house: new ways of knowing for equity and social justice in health professions education
Morag Paton1,2 · Thirusha Naidu3 · Tasha R. Wyatt4 · Oluwasemipe Oni5 · Gianni R. Lorello6,7,8 · Umberin Najeeb9,10 · Zac Feilchenfeld9,10 · Stephanie J. Waterman11 · Cynthia R. Whitehead8,12,13 · Ayelet Kuper8,9,10 

마스터의 집 해체하기
Dismantling the master’s house

주인의 집을 해체하려면 HPE 내에서 다음에 대한 조사가 필요합니다.

• 차이는 어떻게 구성되는지,
• 이러한 개념화로 인해 누가 혜택을 받았는지,
• 이러한 개념이 교육과 실무에서 어떻게 나타났는지,
• 이러한 패턴이 어떻게 HPE에서 불평등을 지속시키는지

오랫동안 지배적인 영점 인식론에 대한 대안은 무엇일까요? 식민지, 젠더와 섹슈얼리티의 구성, 인종 구성 등 서로 연결된 세 가지 사례를 예로 들어 설명하겠습니다. 그러나 이는 세 가지 가능한 부분적인 관점일 뿐이며, 예를 들어 건강 상태, 능력, 종교적 신념, 토착성 또는 사회경제적 지위도 탐구할 수 있습니다. 식민지성, 성별 및 섹슈얼리티, 인종을 선택한 데에는 여러 가지 이유가 있습니다.

• 첫째, 이 주제들은 정복과 식민지에서 비롯된 영점 인식론에서 비롯된 것이고,
• 둘째, 글로벌 식민지 권력 매트릭스는 인종주의의 토대 위에서 구성되며 성별과 섹슈얼리티가 권력의 한 영역으로 유지되고 있고,
• 셋째, 보건 전문직 교육의 구성원으로서 집단적으로나 개인적으로 특히 관심이 있는 분야이며,
• 넷째, 이러한 질문을 통해 새로운 가능성을 상상할 수 있다는 희망이 있기 때문입니다.

Dismantling the Master’s House calls for an interrogation of

• how difference is constructed within HPE,
• who has been advantaged by these conceptualizations,
• how these have manifested in education and practice, and
• how these patterns continue to perpetuate inequities in HPE.

What are the alternatives to the long dominant zero-point epistemologies? We will employ three interconnected examples as illustrations: coloniality, the constructs of gender and sexuality, and the construct of race. However, these are just three possible partial perspectives; we could have also, for example, explored health status, ability, religious beliefs, Indigeneity, or socio-economic status. We have selected coloniality, gender and sexuality, and race for a number of reasons.

• First, they emerge out of zero-point epistemologies stemming from conquest and colonization;
• second, the global Colonial Matrix of Power is constructed on the foundation of racism and is held up by gender and sexuality as a sphere of power;
• third, these are areas of particular interest to us collectively and individually as members of health professions education; and
• fourth, there is hope that through their interrogation, we can imagine new possibilities.

식민지성
Coloniality

식민성의 개념은 식민주의와 탈식민주의에 대한 대응으로 개발되었습니다. 식민주의는 한 집단이 다른 집단을 정복하는 지배의 관행을 말합니다(Kohn and Reddy 2017). 식민주의는 세계 역사에서 계속되어 왔지만, 이 백서에서는 주로 16세기에 시작되어 아시아, 아프리카, 호주와 뉴질랜드, 아메리카 대륙의 사람들과 영토를 포괄하는 유럽 열강에 의한 현재의 식민지 시대를 지칭합니다. 식민주의는 흔히 제국주의 열강이 새로운 영토를 정복하고 자원을 약탈하는 행위로만 생각하기 쉽습니다. 그러나 동시에 제국주의 열강은 경제와 사회가 어떻게 기능해야 하는지를 포함한 계몽주의의 이상을 수출하고 있었습니다. 정교한 전통 교육 관행은 혼란에 빠지거나 근절되었습니다. 식민주의는 여러 세대에 걸친 지식의 패권적 파괴를 통해 문화, 언어, 지식 체계를 죽이는 "문화 학살, 언어 학살, 인식 학살"로 이어졌습니다(Hall and Tandon 2017). 다음과 같은 것은 바로 이러한 이유에서 비롯된 것이라고 우리는 주장한다.

• 대부분의 캐나다 학교에서 학생들이 영어와 프랑스어로 교육을 받지만 이누크티투트어나 오지브웨이는 배우지 않는 이유,
• '전통적인' 문학 정전에 셰익스피어는 있지만 소잉카는 포함되지 않는 이유,
• 우리가 '내러티브'라고 부르는 것이 주로 구술이 아니라 글로 된 이유,
• 우리 몸이 어떻게 기능하는지에 대한 이해가 영적인 것이 아니라 생물학적이라는 이유 등

이러한 지식은 식민지 인식론에서 비롯된 것이며, 현대 대학이 현재 합법적이고 '진짜', '진실'로 간주하는 것의 대부분은 이러한 식민지 지배 규범에서 비롯된 것입니다(Hall and Tandon 2017). 
The concept of coloniality was developed as a response to both colonialism and postcolonialism. Colonialism refers to the practice of domination where one group of people subjugate another (Kohn and Reddy 2017). While colonialism has been ongoing in world history, for the purposes of this paper we refer primarily to the current period of colonization by European powers that started in the 16th century and encompassed people and territories in Asia, Africa, Australia and New Zealand, and the Americas. Colonialism is often only thought of as the act of imperialist powers conquering new territories and plundering their resources. However, at the same time, imperialist powers were exporting the ideals of the Enlightenment, including how economies and societies should function. Sophisticated traditional education practices were disrupted or eradicated. Through the hegemonic disruption of generations of knowledge, colonialism led to “cultural genocide, linguicide and epistemicide”—the killing of culture, language and Knowledge Systems (Hall and Tandon 2017). It is

• why, we argue, students in most Canadian schools are educated in English and French but not in Inuktitut or Ojibway;
• why the ‘traditional’ literary canon contains Shakespeare but not Soyinka,
• why what we call ‘narrative’ is primarily written and not oral, and
• why our understanding of how our bodies function is biological, not spiritual.

These knowledges stem from colonial epistemologies and much of what the modern university now positions as legitimate, ‘real’ and ‘true’ is positioned from this colonial dominant norm (Hall and Tandon 2017).

탈식민주의는 약 400년에 걸친 유럽 중심의 식민지배에 대한 대응으로 등장했습니다. 그것은 다음과 같이 정의됩니다:
Postcolonialism emerged as a response to approximately 400 years of Eurocentric colonization. It is defined as:

식민주의의 경험과 그 과거와 현재의 영향에 대한 연구로, 식민지 이전 사회의 지역적 수준뿐만 아니라 제국의 후유증으로 여겨지는 보다 일반적인 글로벌 발전의 수준에서 모두 포함됩니다. 탈식민주의는 종종 노예, 이주, 억압, 저항, 차이, 인종, 성별, 장소 등 다양한 종류의 경험에 대한 논의를 포함합니다.... (슈바르츠와 레이 2008, 93쪽)
studied engagement with the experience of colonialism and its past and present effects, both at the local level of ex-colonial societies, as well as at the level of more general global developments thought to be the after-effects of empire. Postcolonialism often involves the discussion of experiences of various kinds such as those of slavery, migration, suppression, and resistance, difference, race, gender, place…. (Schwarz and Ray 2008, p. 93)

탈식민주의는 '자아'가 사회적으로 구성되었으며, 제국주의의 지배 세력이 우리 대 그들, 백인 대 흑인, 서양 대 동양의 이분법을 만들어냈다고 주장합니다(Said 1979). 사회적으로 구성된 정체성은 지배적인 지식 관행에 의해 항상 '타자'와의 관계에서 자신을 바라보도록 조건화되어 다층적으로 구축됩니다(Bhabha 2012). 탈식민주의는 부분적으로는 정치적, 경제적 대응일 뿐만 아니라 인식론적 대응으로서, 계몽주의와 식민지화를 통해 발전한 모든 것을 단적으로 정의할 수 있다는 실증주의적 규범에 도전하는 것입니다. 후기식민주의는 긴밀하게 묶여 있지 않으며 "하나의 분야, 관점 또는 정치적 약속"으로 볼 수 있습니다(Loomba 2015, 4쪽). "탈식민주의"를 정의하는 것은 하나의 합리화되고 환원주의적인 정의로 축소하려는 지식 관행에 대해 (저항하는 것이 아니라) 설명하는 것입니다. 
Postcolonialism argues that the ‘self’ has been socially constructed; the dominant powers of imperialism generating the binaries of us versus them, white versus black, and West versus East (Said 1979). Socially constructed identities are built up in layers, conditioned by dominant knowledge practices to always see oneself in relation to an ‘other’ (Bhabha 2012). Postcolonialism is, in part, not only a political and economic response but an epistemological one, challenging the dominant positivist norm developed through the Enlightenment and colonization that everything can be singularly defined. Postcolonialism is not tightly bound and can be viewed as “a field, or a perspective, or a political commitment” (Loomba 2015, p. 4). Defining “postcolonialism” is describing instead a resistance to knowledge practices that attempt to whittle it down to a single rationalized and reductionist definition.

많은 학자들이 탈식민주의라는 개념에 저항하고, 대신 식민성이라는 개념을 통해 연구를 구성합니다. 식민성은 포스트모더니스트 유럽 중심적 사상가(푸코, 그람시, 데리다 등)에 대한 의존에서 벗어나, 소외된 인식론적 철학, 전통, 사유 체계가 내재된 지식으로 나아가는 탈식민지 지식의 가시적인 형태로 자리매김하고 있습니다(Grosfoguel 2011). 예를 들어,

• 글로리아 안잘두자(1999)는 자아를 정복으로부터 해방시키기 위해 국경지대에 대한 새로운 포용적이고 혼합적인 의식을 요구합니다.
• 프란츠 파농(1963, 2008)과 스티브 비코(2015)는 자아의 변증법적 구성으로부터 사회를 해방시키기 위해 혁명, 힘 또는 폭력이 필요할 수 있다는 점을 고려할 것을 권유합니다.

이들의 공통점은 다름을 인정하는 지식 실천에 대한 찬사입니다. 식민성 또는 탈식민화 프레임을 사용하면 [차이를 지우고, 주체의 위치를 은폐하며, 주체가 "지배적 위치에 있는 것과 같은 인식론적 사고"를 하게 만드는 지식]의 형태에서 신중하게 벗어날 수 있습니다(Grosfoguel 2011, 5쪽). 
Many scholars resist the idea of postcolonialism and instead frame their work through the concept of coloniality. Coloniality positions itself as a tangible form of decolonizing knowledges—moving away from the reliance on postmodernist Eurocentric thinkers (such as Foucault, Gramsci, and Derrida) to knowledge imbued with marginalized epistemological philosophies, traditions, and systems of thought (Grosfoguel 2011). For example,

• Gloria Anzaldúza (1999) calls for a new inclusive, mixed consciousness of the borderlands to unentangle the self from subjugation.
• Frantz Fanon (1963, 2008) and Steve Biko (2015) invite one to consider that revolution, force, or violence may be needed to emancipate society from dialectic constructions of the self.

What these have in common is their celebration of a knowledge practice that recognizes difference. Using frames of coloniality or decolonization move us thoughtfully away from forms of knowledge that erase differences, conceal subject positions, and makes subjects “think epistemically like the ones on the dominant positions” (Grosfoguel 2011, p. 5).

서구의 "근대적" 인식론이 어떻게 일부 집단에는 유리하지만 다른 집단에는 불리한지 보여주는 데 도움이 되는 도구 중 하나는 식민지 권력 매트릭스입니다. 이 매트릭스(미뇰로 2007; 퀴자노 2000)는 식민주의를 통해 발전한 근대 글로벌 권력의 기초로서 지식, 인종주의, 가부장제, 자본을 중심에 두고 있습니다. 미뇰로와 퀴야노가 주장했듯이, 현대 글로벌 시스템은 지배의 도구로서 권력의 영역(주체성, 성별과 섹슈얼리티, 권위, 토지 및 노동력 착취)을 부과했습니다. 이러한 도구는 상호 의존적이며 서로 관련되어 작동하며 현대의 글로벌 권력 구성을 유지하고 재생산하는 역할을 합니다(Quijano 2000). 이론가들은 식민지 권력 매트릭스가 "서구 문명의 근본 구조"(Mignolo 2011, 16쪽)이며 "상호 연결된 위계를 생성, 재생산, 수정, 유지하는 논리"(Mignolo 2011, 17쪽)라고 주장합니다. (그림 1) 
One tool that helps demonstrate how a Western “modern” epistemology advantages some groups but not others is the Colonial Matrix of Power. This matrix (Mignolo 2007; Quijano 2000) centres knowledge, racism, patriarchy and capital as the basis of modern global power developed through colonialism. This modern global system, as Mignolo and Quijano have argued, imposed spheres of power (subjectivity, gender and sexuality, authority, and the exploitation of land and labour) as instruments of domination. These instruments are interdependent, operating in relation to one another, and serve to uphold and reproduce the modern construction of global power (Quijano 2000). Theorists argue that the Colonial Matrix of Power is “the very foundational structure of Western civilization” (Mignolo 2011, p. 16) and is “the logic that generates, reproduces, modifies, and maintains interconnected hierarchies” (Mignolo 2011, p. 17). (Fig. 1)

구조적 인종 차별
Structural racism

뉴잉글랜드 의학 저널에 실린 한 논문은 경찰의 불균형적인 공권력 사용으로 미니애폴리스에서 사망한 흑인 남성이 어떻게 미국 의료계가 구조적 인종주의에 맞서야 한다는 요구를 촉발했는지를 설명합니다. 이 논문은 의료 전문가들이 구조적 인종주의를 해체할 책임이 있으며, 이를 위해 구체적인 행동을 취함으로써 이를 시작할 수 있다고 설명합니다.

• △건강 격차를 초래하는 역사적 인종주의의 뿌리에 대해 배우고
• △암묵적 편견에 도전하며
• △인종주의를 목격했을 때 정의하고 이름을 붙이고
• △우세한 집단의 관점에서 소외된 집단의 관점으로 전환하는 등 

이 논문이 조지 플로이드의 사망 이후인 2020년에 발표되었다고 생각할 수 있지만, 실제로는 2016년에 필란도 카스틸레라는 남성이 경찰의 손에 의해 사망한 사건에 대해 작성되었습니다(Hardeman 외. 2016). Hardeman은 구조적 인종차별을 "미국에서 생명을 단축시키는 폭력의 공통분모"라고 부릅니다(2113쪽). 그녀는 용기와 변화를 모두 요구하지만, 그 이후 많은 변화가 있었을까요? 
A paper in the New England Journal of Medicine describes how a Black man killed in Minneapolis through the disproportionate use of lethal force by the police sparked calls for the medical profession in the United States to confront structural racism. It explains that medical professionals have a responsibility to dismantle structural racism and can begin doing so by taking specific actions:

• learning about historical racist roots which lead to health disparities;
• challenging implicit biases;
• defining and naming racism when it is seen, and
• ‘centering at the margins’—shifting away from the dominant group’s perspective to that of marginalized groups.

One might imagine this paper came out in 2020 following the death of George Floyd, but it was actually written in 2016 about a man named Philando Castile who also died at the hands of the police (Hardeman et al. 2016). Hardeman calls structural racism “the common denominator of the violence that is cutting lives short in the United States” (p. 2113). She calls for both courage and change, but has much changed since?

인종주의는 식민지 권력 매트릭스 구조의 중심에 있습니다. 인종이라는 개념으로 전 세계 사람들을 분류한 것은 식민주의였지만, 식민주의 구조보다 더 오래 지속되어 온 것은 인종주의입니다(퀴야노 2000). 식민주의를 통해 지리적 출신에 따라 개인을 분류하거나 식별하는 방식은 관찰 가능한 특성(또는 표현형)에 따라 개인을 분류하는 방식으로 바뀌었고, 이는 새로 만들어진 인종이라는 범주에 따라 개인을 분류하는 방식으로 바뀌었습니다(Quijano 2000). 인종주의는 제국과 식민지 경제의 확산을 정당화했습니다. 정복당한 사람들은 식민지 개척자보다 인종적으로 열등한 존재로 구성되었습니다.
Racism is at the centre of the structure of the Colonial Matrix of Power. While it was colonialism that classified the world’s people by the idea of race, it is racism that has endured longer than the colonial structure from whence it came (Quijano 2000). Through colonialism, categorizing or identifying an individual by geographic origin gave way to categorizing individuals based on observable characteristics (or phenotypes) which then gave way to categorizing individuals by the newly-created category of race (Quijano 2000). Racism legitimized the spread of empire and colonial economies. The conquered were constructed as racially inferior to the colonizer.

다윈, 스미스, 생시몽, 콩트, 뉴먼, 밀(그리고 다른 많은 학자들)의 유럽 중심적 렌즈를 통해 유럽 사회는 진보와 발전을 개인주의, 효용, 교육, 질서와 동일시했으며, 이러한 조건은 "'관습'에 얽매이지 않고 관용과 합리적인 토론이 허용되는 사회"에서만 실현될 수 있었습니다(Cowen과 Shenton 1996, 41쪽)(말할 필요도 없이 다른 사람의 문화적 표준만 '관습'으로 비하될 수 있습니다). 식민주의와 인종주의는 제국주의와 경제 확장이 성장함에 따라 이와 유사한 영점 사상이 교육, 보건, 정부 및 그 구조와 제도의 시스템을 통해 만들어지고 엮어졌습니다.
Through the Eurocentric lenses of Darwin, Smith, Saint-Simon, Compte, Newman, and Mill (and many others), European society equated progress and development with individualism, utility, education, and order and these conditions could only be realized in societies “not bound by ‘custom’ and in which tolerance and rational discussion were permitted” (Cowen and Shenton 1996, p. 41) (needless to say, only someone else’s cultural norm would be derided as ‘custom’). Colonialism and racism fit right in and as imperialist and economic expansion grew, these and similar zero-point ideas created and wove their way up and through the systems of education, health, government, and their structures and institutions.

그렇다면 인종주의란 무엇이며, 구조적 또는 제도적 인종주의란 무엇일까요? 여기서는 카마라 존스(2002)의 글을 길게 인용할 가치가 있습니다. 그녀는 이렇게 썼습니다:
What is racism then, and what is structural or institutional racism? It is worth quoting Camara Jones (2002) here at length. She writes:

인종주의는 표현형("인종")에 따라 기회를 구조화하고 가치를 부여하는 시스템으로, 일부 개인과 공동체에 부당하게 불이익을 주고, 다른 개인과 공동체에 부당하게 이득을 주며, 인적 자원의 낭비를 통해 사회 전체의 잠재력을 최대한 실현하는 것을 저해합니다. (p. 10)
Racism is a system of structuring opportunity and assigning value based on phenotype (“race”), that: unfairly disadvantages some individuals and communities; unfairly advantages other individuals and communities; [and] undermines realization of the full potential of the whole society through the waste of human resources. (p. 10)

존스는 이어서 제도화된 인종차별을 다음과 같이 정의합니다:
Jones then goes on to define institutionalized racism as:

"인종"에 따라 사회의 재화, 서비스 및 기회에 차별적으로 접근하는 구조, 정책 또는 규범입니다. 제도화된 인종차별은 규범화되어 있고 때로는 합법화되어 있으며 대물림되는 불이익으로 나타나는 경우가 많습니다. 인종차별은 관습, 관행, 법률 제도에 성문화된 구조적 문제이므로 가해자가 특정되지 않아도 ... 물질적 조건과 권력에 대한 접근성에서 모두 나타납니다. (p. 10)
the structures, policies, or norms resulting in differential access to the goods, services, and opportunities of society by “race.” Institutionalized racism is normative, sometimes legalized, and often manifests as inherited disadvantage. It is structural, having been codified in our institutions of custom, practice, and law so there need not be an identifiable perpetrator … [and it] manifests itself both in material conditions and in access to power. (p. 10)

퀴자노가 주장했듯이 인종주의와 식민주의는 불가분의 관계에 있으며, 경제와 제국의 성장에 초점을 맞춘 영점 인식론의 전 세계적 확장은 저임금 노동, 계약직 노동, 노예제 등 인종주의와 이를 뒷받침하는 구조에 의해 지원되는 노동 세대를 낳았다.
As Quijano has argued racism and colonialism are inextricably linked, such that the global expansion of zero-point epistemology which has been centred around and focused on economic and imperial growth has resulted in generations of labour supported by racism and the structures that support it, including underpaid labour, indentured labour, and slavery.

프란츠 파농은 『검은 피부, 하얀 가면』(1994)과 『지구의 비참한 사람들』(1963)에서 이러한 구조에 억압받아온 사람들의 이야기를 썼습니다. 파농은 마르티니크에서 태어나 리옹에서 정신과 전문의 자격을 취득한 후 알제리에서 진료 활동을 했습니다(Khalfa 2015). 알제리의 병동에서 유럽인과 알제리인 환자를 모두 돌보는 다인종 의사로 일하면서 그는 정신 질환의 형태가 문화적으로 결정된다는 것을 확인했습니다. 파농은 식민지 시대의 권력 매트릭스를 비판하며, 이 매트릭스가 억압자와 피억압자의 생각과 마음 모두에 주입된다는 인식을 가지고 있습니다. 파농은 이러한 형태의 억압 아래서 인간의 삶은 "착취, 비참함, 굶주림과의 싸움의 형태"(2008, 174쪽)에 지나지 않는다고 말하며, 이러한 억압을 해소할 수 있는 유일한 방법으로 폭력을 요구합니다. 그는 "식민주의는 생각하는 기계도 아니고 추론 능력을 부여받은 신체도 아니다. 그것은 그 자체로 폭력이며, 더 큰 폭력에 직면했을 때만 굴복할 것이다"(1963, 61쪽)라고 말합니다. 파농은 그의 작품 전반에 걸쳐 다음을 세심하게 묘사합니다.

• 식민주의가 식민화된 정신에 어떻게 스며드는지,
• 억압적 담론이 어떻게 일상화되는지,
• 불평등이 어떻게 인종화되는지

비록 이 용어가 만들어지기 전에 글을 썼지만, 파농은 식민지적 권력 매트릭스를 묘사하고 있습니다. 
Frantz Fanon writes to those who have been oppressed by these structures in his works Black Skin, White Masks (1994) and The Wretched of the Earth (1963). Fanon was born in Martinique, qualified as a psychiatrist in Lyon and went on to practice in Algeria (Khalfa 2015). Through his work on the wards in Algeria as a racialized physician attending to both European and Algerian patients, he identified forms of psychiatric illness as culturally determined. Fanon critiques the Colonial Matrix of Power, with the recognition that this matrix instills itself both in the thoughts and minds of the oppressor and also the oppressed. Fanon writes that a man’s life under these forms of oppression is conceived as nothing other than “the form of a battle against exploitation, misery, and hunger” (2008, p. 174) and calls for violence as the only method by which this oppression can be lifted. He writes: “colonialism is not a thinking machine, nor a body endowed with the reasoning faculties. It is violence in its natural state, and it will only yield when confronted with greater violence” (1963, p. 61). Throughout his work Fanon carefully describes

• how colonialism pervades the colonialized mind;
• how oppressive discourses become normalized, and
• how inequality is racialized.

Although he was writing before this term was created, Fanon is describing the Colonial Matrix of Power.

파농이 1960년대에, 존스가 2000년대에 묘사한 구조적 인종주의는 HPE와 관행을 포함하여 사회에 계속 만연해 있습니다. 과학은 계속해서 인종차별적인 사람들을 약탈하고 있습니다.

• 루하 벤자민은 줄기세포 연구(2013)와 기술 설계(Benjamin 2019a, b)가 흑인을 차별하는 방식에 대해 글을 썼습니다.
• 린다 투히와이 스미스(2008)는 학술 연구와 같은 구조가 원주민에게 어떻게 경쟁의 장이 될 수 있는지 자세히 설명하며, 영점 인식론 내의 연구는 저항해야 할 대상이라고 말합니다. 겉으로는 평등주의적 태도를 보이는 미국의 일부 주치의는 흑인 및 라틴계 인구에 대해 상당한 암묵적 편견을 가지고 있는 것으로 나타났습니다(Hostetter and Klein 2018).
• 오드레 로데(2007)는 학술회의의 구조를 "인종차별적 가부장제의 도구"(110쪽)라고 표현하며, 인종차별적이고 소외된 사람들은 토큰으로만 발표에 초대될 수 있다고 말합니다.
• 패트리샤 힐 콜린스(1986)와 벨 후크스(2014)는 위계적 형태의 권위적인 학문 전파 방식에서 벗어나 외부의 목소리를 듣는 것이 중요하다고 말합니다(학술지에 실린 이 논문도 여기에 포함시킵니다). 후크스는 학계가 "인종주의와 성차별과 같은 지배 체계를 다시 기록하는 교육적 관행"(2014, 10페이지)에서 벗어날 것을 제안합니다.  

The structural racism that Fanon describes in the 1960s, and Jones describes in the 2000s, continues to pervade society, including HPE and practice. Science continues to be predatory against racialized people.

• Ruha Benjamin writes about how stem cell research (2013) and technological design (Benjamin 2019a, b) are discriminatory against Black people.
• Linda Tuhiwai Smith (2008) details how structures, such as academic research, can be sites of contestation for Indigenous Peoples, with research within zero-point epistemology as something that needs to be resisted. Some primary care physicians in the United States who outwardly demonstrate egalitarian attitudes have been shown to have significant implicit biases against Black and Latino populations (Hostetter and Klein 2018).
• Audre Lorde (2007) refers to the structure of an academic conference as “the tools of a racist patriarchy” (p. 110) where racialized and marginalized people may only be invited to present as tokens.
• Patricia Hill Collins (1986) and bell hooks (2014) speak of the importance of listening to voices from outside the authoritative diction of hierarchical forms of academic dissemination (we would include this paper here too, written for a scholarly journal). hooks suggests further that academia move away from “pedagogical practices that … reinscribe systems of domination (such as racism and sexism)” (2014, p. 10).

이러한 사례는 구조적 인종주의가 교육과 의료 분야에서 어떻게 형성되고 자리 잡았는지 설명하는 데 사용된 몇 가지 예에 불과합니다. 우리의 구조, 우리 중 많은 사람들이 누리는 특권, 우리가 추구하는 이점은 그 구조가 인종주의의 토대 위에 세워졌기 때문입니다. 미니애폴리스에서 필란도 카스티야가 살해된 지 4년이 지난 지금도 우리는 여전히 같은 이야기를 쓰고 있습니다.
These are just some examples used to illustrate how structural racism has built and takes its place within education and healthcare. Our structures, the privileges many of us hold, and the advantages we seek, are because the structures are built on a foundation of racism. Four years after the murder of Philando Castile in Minneapolis, we still write the same stories.

성별과 섹슈얼리티
Gender and sexuality

식민주의는 또한 소외된 사람들에게 성별 구조를 강요했습니다. 오예우미(1997)는 영국의 북서아프리카 식민지배가 어떻게 요루바 사회에서 '여성'이라는 개념의 구축과 그 후의 사회 종속을 초래했는지 설명합니다(Lugones(2016) 참조). 성별과 젠더에 대한 식민지 사상의 부과를 설명하는 또 다른 예는 '두 영혼'이라는 용어입니다. 북미 원주민 커뮤니티의 맥락에서 '두 영혼'이라는 용어는 원주민 문화에 내재된 다중 성 정체성, 즉 남성뿐만 아니라 여성뿐만 아니라 둘 이상의 성 지향성(성 지향성은 성적으로 끌리는 개인이 아니라 자신이 일치하는 역할을 의미)으로 정체화하는 개인을 지칭합니다. 그러나 식민주의의 역사, 종교적 교리, 문화적 말살, 기숙 학교 교육의 잔인함, 그리고 그에 따른 세대 간 트라우마로 인해 원주민 공동체 내에서 '두 영혼'의 의미에 대한 가르침이 혼란스러워졌습니다(Cameron 2005). 이마저도 식민지 권력 매트릭스에 의해 지워졌지만, 상당한 저항 노력과 행동주의를 통해 원주민 커뮤니티 내 일부에 의해 두 영혼의 정체성이 되찾아지고 있습니다(Depelteau와 Giroux 2015). 또한 식민지배는 '동성애'라는 범주를 만들어냈고(Mignolo 2011), 이전에는 이러한 방식으로 사람들을 분류하지 않았던 여러 문화의 인식론적 신념을 근절했습니다. 
Coloniality also imposed structures of gender upon the people it marginalized. Oyěwùmí (1997) explains how the British colonization of northwest Africa resulted in both the construction of the concept of “woman” in Yorùbá society and then their subsequent subordination in society (see also Lugones (2016)). Another example to illustrate the imposition of colonial ideas about sex and gender is the term ‘two-spirited’. Within the context of Indigenous communities in North America, the term ‘two-spirited’ referred to a multiple gender position embedded within Indigenous cultures, an individual who identifies as more than one gender orientation—not just male and not just female (gender orientation meaning the roles that one aligns with rather than the individuals to whom one is sexually attracted). However, the history of colonialism, of religious dogma, cultural eradication, the brutality of residential schooling, and subsequent intergenerational trauma led to a disruption of teachings within Indigenous communities about the meaning of ‘two spirited” (Cameron 2005). Even that was being erased by the Colonial Matrix of Power, but through significant resistance efforts and activism the two-spirited identity is being reclaimed by some within Indigenous communities (Depelteau and Giroux 2015). Further, coloniality created the category of ‘homosexuality’ (Mignolo 2011), eradicating the epistemic beliefs of multiple cultures that had not previously categorized its people in these ways.

다시 말해, 지배 사회에서는 '새롭게 실현된' 것처럼 보이지만 이미 존재했던 성 및 젠더 개념이 식민지 사회에서는 동일한 권력을 갖지 못한 채 소외되어 왔다는 것입니다. 우리는 여기서 섹스와 젠더에 대한 이러한 깨달음이 백인 유럽 학계에서 지배적인 영점 인식론에 대한 의문을 제기하는 초기 징후라고 주장합니다. 1949년 출간된 시몬 드 보부아르의 저서 『제2의 성』(2010)과 주디스 버틀러의 저서(1987, 1990, 2004)는 성을 식민주의에 의존한 고정불변의 정체성이 아니라 "문화적 해석"(1987, 36쪽)으로 재구성하고 있습니다. 성별은 생물학적 스펙트럼에 있지만, 젠더는 사회적으로 구성되며 타인과의 관계를 통해 배우는 것입니다. 
In other words, there are conceptions of sex and gender that may appear to have been ‘newly realized’ within the dominant society but had already existed and had then been marginalized in the colonized societies that had not been afforded the same power. We argue here that such realizations about sex and gender were early indications of a questioning of the dominant zero-point epistemology from within the white European academy. The 1949 publication of Simone De Beauvoir’s book The Second Sex (2010) and Judith Butler’s works (1987, 1990, 2004) reconstruct gender not as the fixed immutable identity relied upon through coloniality, but as a “cultural interpretation” (1987, p. 36). While sex may be on a biological spectrum, gender is socially constructed; it is something we learn how to do through our relations with others.

식민지 권력 매트릭스는 인종, 성별, 젠더를 별개의 구분 관행으로 구성하여, 인종과 성별, 젠더가 권력을 통해 상호 연결되는 위계를 만들어 백인 남성이 백인 여성에 대한 권력을 갖고 백인 여성이 흑인 남성에 대한 권력을 갖도록 합니다(Mignolo 2011). 따라서 식민지 매트릭스에 맞서기 위해서는 사회 정의를 위해 함께 노력하면서 역사적 차이를 인정하는 통합된 접근 방식이 필요합니다. 오드레 로데, 벨 훅스, 패트리샤 힐 콜린스는 모두 지배적인 인종차별주의와 가부장제 사회에 저항하는 소외된 목소리의 중요성에 대해 이야기합니다. 여기에서 인종과 성별의 교차성(Crenshaw 1989)을 더 쉽게 확인할 수 있습니다. Lorde(2007)는 소외된 사람들의 생존은 성별, 인종, 나이, 사회경제적 지위 등 자신의 차이를 강점으로 만드는 능력에 달려 있다고 말하며, 독자들에게 개인을 정치화하고 사회 변화를 옹호할 것을 촉구합니다. 후크스는 "말하는 것은 단지 창조적 힘의 표현이 아니라 저항의 행위이며, 우리를 이름도 없고 목소리도 없게 만드는 지배의 정치에 도전하는 정치적 제스처"(2015, 8쪽)라며 목소리와 변화를 더욱 옹호하고 있습니다. 목소리, 직위, 직책이 있다고 해도 사람들이 내 말을 들어준다는 보장은 없습니다. 힐 콜린스(1986)는 흑인 여성에 의한 흑인 여성의 자기 정의와 자기 평가에 긍정적인 변화를 일으키기 위해 외부에서 파생된 이미지를 "진정한 흑인 여성 이미지"(517쪽)로 대체하는 아프리카 중심적 페미니즘 인식론을 주장하며 변화를 촉구합니다. 

The Colonial Matrix of Power constructs race, sex and gender as separate dividing practices, creating hierarchies where race and sex and gender became interconnected through power, such that white men had power over white women, and white women had power over Black men (Mignolo 2011). Confronting the colonial matrix thus requires a unified approach that names historical differences while working together for social justice. Audre Lorde, bell hooks and Patricia Hill Collins all speak of the importance of marginalized voices resisting the dominant racist and patriarchal society. It is here where one can more easily identify the intersectionality (Crenshaw 1989) of both race and gender. Lorde (2007) suggests that the survival of marginalized people depends on their ability to take their differences, such as gender, race, age or socioeconomic status, and make them strengths, urging readers to make the personal political, and advocate for social change. hooks further advocates for voice and change, writing “[t]rue speaking is not solely an expression of creative power; it is an act of resistance, a political gesture that challenges politics of domination that would render us nameless and voiceless” (2015, p. 8). Even though you may have a voice, or position, or title, there is still no guarantee that people will listen. Hill Collins (1986) calls for change, arguing for an Afrocentric feministic epistemology where externally-derived images are replaced by “authentic Black female images” (p. 517) to produce positive change in the self-definition and self-valuation of Black women by Black women.

식민지성과 저작자
Coloniality and authorship

우리는 저자 집단으로서 '우리'가 누구인지에 대한 설명으로 HPE의 주인의 집을 해체하는 이 이야기를 시작하면서, 우리의 여러 교차, 강요, 주장된 정체성이 독자들에게 주의와 회의로 우리의 관점을 읽고 자신의 입장, 관점, 특권에 대해 의문을 제기하도록 경각심을 불러일으킬 수 있다는 생각을 암시했습니다. 독자 여러분이나 저자인 저희는 완벽한 반성적 입장에 도달할 수 있을 거라는 환상을 갖고 있지 않습니다. 이 글의 어느 시점에서 누구의 목소리가, 어떤 관점에서, 어떤 위치에서 말하고 있을까요? 저자 순서를 보면 누구의 목소리가 표현되었는지, 누가 이러한 목소리가 어떻게 표현되는지 결정할 수 있는 권한이 있는지에 대한 단서를 얻을 수 있습니다. 지금 누구의 목소리가 나오는가, 제1저자의 목소리인가? 선임 저자의 목소리인가요? 물론 '우리'라고 주장되는 모든 목소리가 동일하게 대표될 수는 없으며, 어떤 사람들은 이러한 목소리 중 일부는 전혀 대표되지 않는다고 주장할 수도 있습니다. 
We started this story of dismantling the Master’s House in HPE with a description of who ‘we’ are as a collective of authors, alluding to the idea that our multiple intersecting, imposed, and claimed identities should alert the reader to read our perspective with caution and scepticism and to attempt to interrogate their own positions, perspectives, and privileges in the reading. We are under no illusion that either you, dear reader, or we as authors will attain a perfected reflexive positioning. Whose voice is speaking at any point in this piece, from what vantage point, and what position? The authorship order might offer some clues over whose voices are represented and who might have the power to determine how these voices are represented. Whose voice is speaking right now, is it the voice of the first author? The voice of the senior author? Certainly, all the voices that are claimed as ‘we’ cannot be represented equally, and some might argue that some of these voices are not represented at all.

학계의 관례에 따라 제1저자는 학계에서 특권을 가진 목소리로 간주될 수 있으며, 이 논문을 작성하고 잠재적으로 HPE에서 콘텐츠가 수용되는 방식을 형성할 수 있는 권한을 갖습니다. 이 경우 제1저자는 박사 과정 중에 박사 지도교수인 마지막 저자에게 의뢰한 이 논문의 작업에 초대받아 이러한 아이디어를 작성했기 때문에 특권을 주장할 수도 있습니다. 마지막 저자는 저자 목록에 자신의 이름을 올리고 의뢰를 받았다는 점에서 강력하고 자원이 풍부한 북미 공간에서 정당화되고 승인된 합법적인 목소리를 낼 수 있는 특권을 동등하게 주장합니다. 두 목소리 모두 식민지 권력 매트릭스 내에서 중심을 잡고 있습니다. 출판된 논문의 제1저자 직책은 그 자체로 학계 구조 내에서 가치 있는 화폐입니다. 이는 책임과 인정을 의미합니다. 이 사례의 경우처럼, 박사 과정 학생이 자신의 연구에 활용하고자 하는 아이디어를 전파하는 데 도움이 되는 경우가 많습니다. 보조금, 직위 또는 승진을 신청할 때 이력서에 기재하면 도움이 됩니다. 
Academic convention might place the first author as a voice of privilege in the academic space, having the latitude to craft this paper and potentially shape how the content is received in HPE. In this case the first author can also lay claim to privileges, having written about these ideas during the process of her doctoral work she was invited to work on this paper originally commissioned to her doctoral supervisor, the last author. The last author, by the positioning of her name on the authorship list and having been commissioned, equally lays claim to the privileges of a legitimized and approved legitimizing voice in a powerful, well-resourced North American space. Both voices are centred from within the Colonial Matrix of Power. The first author position on a published paper is itself a valuable currency within the structure of academia. It connotes responsibility and recognition. It is often, as is the case here, a helpful position to take for a doctoral candidate disseminating ideas that they intend to employ in their research. It is a helpful position to have on one’s CV when applying for grants, positions, or promotions. 

다른 저자들도 잘 드러나지는 않지만, 그럼에도 불구하고 활용되는 특권을 가지고 있습니다. 소외되었던 목소리는 이제 백인 남성이나 백인 여성에 비해 인종이나 성별, 식민지성에 대해 개인적인 자제력, 경계심, 판단에 대한 두려움을 덜 느끼며 글을 쓸 수 있습니다. 이러한 특권을 인식하고 이를 활용하는 저자들도 있습니다. 이 공간에서 인종 차별적 관행을 고발하는 목소리가 침묵하지 않을 것이라는 기대가 점점 커지고 있습니다. 동시에 식민지 출신이거나 조상이 식민지였던 지역 출신이거나 식민지 민족의 후손인 저자들도 식민지배와 그 영향에 대해 정당성을 인정받으며 말하고 글을 쓸 수 있습니다. 이러한 위치는 집단적 저자의 목소리에 진정성을 부여할 수 있습니다. 또 다른 사람들은 보건 전문가로서 일하는 특권을 누리는데, 이 특권은 우리가 전통적인 HPE의 지식 방식과 그로 인한 불평등과 사회적 불의를 직접 목격하고, 드러내고, 궁극적으로 해체할 수 있는 공간에서 이루어집니다. 더 나아가 우리 중 일부(첫 번째 저자를 포함)는 병원에 들어가 의료 서비스 제공자로 활동한 적이 없고 앞으로도 없을 것입니다. 우리의 지향점은 실습보다는 이론에 더 기울어져 있습니다. 이론적 접근 방식을 취하는 사람도 있지만, 특히 이 작업에서 그들의 방향은 이론보다는 실무에 더 기울어져 있습니다. 

Other authors too have privileges, less obvious perhaps, but privileges that are leveraged nevertheless. Voices that have been marginalized may now write about race or gender or coloniality with less personal restraint, vigilance, or fear of judgement in one sense than white men or white women could. Some authors here perceive this privilege and leverage that here. There is an increasing expectation that voices that call out racist practices in this space will not be silenced. At the same time, authors who are from or have ancestral origins in colonized territories or who are descendants of colonized peoples can also speak and write with an accepted legitimacy about colonization and its effects. This position may afford authenticity to the collective author voice. Still others have the privilege of working as health professionals in the spaces where we can witness firsthand, reveal, and eventually dismantle traditional HPE ways of knowing and the resulting inequities and social injustices. This goes even further. There are some of us (this first author included) who has never and will never step into a clinic and act as a healthcare provider. Our orientations lean more towards theory rather than praxis. And while some also have a theoretical approach, their orientations in this work in particular will lean more towards praxis than theory.

텍스트의 본문에서 저자의 성찰과 입장으로 관심을 돌리는 것이 이상하게 보일 수 있지만, 권력의 식민성에 대해 글을 쓰고 있는 지금, 이것이 어떻게 제정되는지를 보여줄 수 있는 한 가지 방법임이 분명합니다. 지식, 인종, 자본이 매트릭스의 중심에 있습니다. 그리고 저자 목록의 첫머리에 스코틀랜드계 캐나다인 백인 여성 박사과정 학생이 있는데, 이 학생은 대학에서 관리자로 정규직으로 일하고 있으며 이 책에서 설명하는 문제의 일부임을 인정하고 있습니다. 이 분도 해결책의 일부가 될 수 있을까요? HPE 내에서 마스터스 하우스의 혜택을 받고 이를 유지해온 바로 그 사람들이 자신의 '집'을 해체할 것을 기대할 수 있을까요? 소외의 구조를 해체하는 것은 오로지 소외된 자들의 역할일까요? 지금 우리에게는 답이 없고 질문만 있을 뿐입니다. 개인으로서 그리고 집단적으로 우리는 이러한 생각에 얽혀 있고, 얽혀야만 합니다. 우리는 어떻게 특권을 반성적이고 정중하게 인식하고 활용할 수 있을까요? 작품이 한 방향으로만 흘러가야 하는 것은 아닙니다. 억압받는 사람들이 억압자를 교육하기 위해 보상도 받지 못하는 일을 하라고 (우리 기관이 반복해서 하는 것처럼) 요구하는 것이 공정한 일인가요? 저희는 불공평하다고 생각합니다. 대신 이 논문에서 우리 중 일부는 '다수세majority tax'(Mensah 2020)을 지불하기 시작해야 할지도 모른다.

• 교육 및 보건 기관에서 서로 다른 역할을 맡은 전문가 그룹을 모으고,
• 찬성하는 목소리와 반대하는 목소리를 겸손하게 경청하고,
• 특권을 활용하여 특권이 적은 사람들의 아이디어를 발전시키고,
• 정직하고 개방적이며 서로에게 반성적으로 사고하고,
• 주인의 집을 해체하는 데 도움이 될 수있는 논쟁을 함께 배치하는 것이다.

It may seem strange to direct attention away from what might appear as the body of the text to the reflections and positions of its authors, but as we are writing about the coloniality of power, this is certainly one way to demonstrate how this is enacted. Knowledge, race, and capital are at the centre of the matrix. And at the beginning of our authorship list is a white, female, Scottish-Canadian PhD candidate who holds a full-time job as an administrator at a university and admittedly part of the problem being described here. Is it possible to also be part of the solution? Can the very people who have benefitted and uphold the Master’s House within HPE be expected to dismantle their ‘home’? Is it solely the role of those who have been marginalized to dismantle the structures of their marginalization? Right now, we do not have answers, only questions. As individuals and collectively as authors we are entangled in and must tangle with these ideas. How do we recognize and leverage privilege reflexively and respectfully? It is unlikely that the work must only fall in one direction. This work is not being compensated, is it fair to ask (as our institutions do time and time again) for the oppressed to take on uncompensated work to educate their oppressors? We think it unfair. Instead in this paper perhaps some of us start to pay a ‘majority tax’ (Mensah 2020),

• bringing together a group of experts who hold different roles in education and health institutions;
• listening to both confirming and dissenting voices with humility,
• leveraging privilege to advance the ideas of those who have less privilege,
• being honest and open and reflexive in our thinking and with each other, and
• positioning an argument together that might help to dismantle the Master’s House. 

아직 부족할 수도 있습니다. 
Perhaps this is still insufficient.

우리는 지금까지 이러한 논쟁에서 주로 이론적인 측면에 집중해 왔습니다. HPE의 구조에는 이론과 실천이 모두 필요하지만, 마스터의 집을 해체하기 위해서는 이론과 실천이 모두 필요합니다. 그래서 우리는 이제 이론에서 생생한 경험으로 옮겨가면서 제1저자와 다른 이론가들의 목소리와 입장으로부터 의도적으로 벗어나고자 합니다. 아마도 우리는 우리 자신의 동상을 무너뜨리기 시작할 것입니다.
We have primarily been focusing on the theoretical side thus far in these arguments. While the structure of HPE needs both theory and praxis, we also need both theory and praxis to dismantle the Master’s House. And so, we move now from theory to lived experience, intentionally away from the voice and positionality of the first author and the other theorists among us. Perhaps we will start toppling some statues of our own.

Dismantling the master's house: new ways of knowing for equity and social justice in health professions education

PMID: 33136279

PMCID: PMC7605342

DOI: 10.1007/s10459-020-10006-x

Free PMC article

• 보건 전문가를 위한 교육학으로서의 변혁적 학습: 스코핑 리뷰(Med Educ, 2019)
  Transformative learning as pedagogy for the health professions: a scoping review
  Susan C Van Schalkwyk,1 Janet Hafler,2 Timothy F Brewer,3 Moira A Maley,4 Carmi Margolis,5 Lakshini McNamee,1 Ilse Meyer,1 Michael J Peluso,6 Ana MS Schmutz,1 Judy M Spak7 & David Davies8 On behalf of the Bellagio Global Health Education Initiative 

소개
Introduction

변혁적 학습(TL)은 의료 및 보건 전문직을 포함한 고등 교육의 여러 분야에서 확립된 이론으로 자리 잡았습니다.1 Taylor1는 그의 비판적 리뷰에서 TL에서 성찰의 역할을 강조하고 보건 전문직 교육(HPE)에서 이를 촉진할 수 있는 방법을 설명했습니다. 21세기를 위한 보건 전문직 교육에 관한 중요한 란셋 위원회 논문2이 발표되면서 TL은 보건 전문직 교육을 위한 중요한 교육적 구성 요소로 더욱 확고히 자리 잡았습니다. 프랭크 외2는 TL이 '깨달은 변화 에이전트를 배출하는' 리더십 속성의 개발에 초점을 맞춘다고 설명했습니다. 이들은 세 가지 근본적인 변화를 강조하면서 정의를 구체화했습니다.

• '사실 암기에서 의사 결정을 위한 정보 검색, 분석 및 종합으로,
• 전문 자격증 취득에서 보건 시스템에서 효과적인 팀워크를 위한 핵심 역량 달성으로,
• 교육 모델의 무비판적 채택에서 지역 우선순위를 해결하기 위한 글로벌 자원의 창의적 적용으로'

이러한 이해는 TL이 HPE에게 바람직한 결과라는 점을 분명히 합니다. 

Transformative learning (TL) has become an established theory across numerous disciplines in higher education, including the medical and health professions.1 In his critical review, Taylor1 highlighted the role of reflection in TL and described ways in which it might be fostered in health professions education (HPE). The publication of the seminal Lancet Commission article on HPE for the 21st century2 further entrenched TL as an important pedagogical construct for HPE. Frenk et al.2 described TL as focusing on the development of leadership attributes that ‘produce enlightened change agents’. They further qualified their definition, highlighting

• ‘three fundamental shifts:
  • from fact memorisation to searching, analysis, and synthesis of information for decision making;
  • from seeking professional credentials to achieving core competencies for effective teamwork in health systems; and
  • from non-critical adoption of educational models to creative adaptation of global resources to address local priorities’.

This understanding clearly positions TL as a desirable outcome for HPE.

이론적 구성체로서의 변혁적 학습은 1991년 메지로우의 형성적 연구를 통해 소개되었습니다.3 기존 교육 이론가들(쿤의 패러다임 개념, 프레이리의 의식화 연구, 하버마스의 학습 영역)의 영향을 받은 메지로우의 초기 입장은 

• '학습이란 미래의 행동을 안내하기 위해 경험의 의미에 대한 새로운 또는 수정된 해석을 구성하기 위해 이전 해석을 사용하는 과정으로 이해된다'

...는 것이었습니다. 5 이러한 이해는

• TL을 '고정된 가정과 기대(마음의 습관, 의미, 관점, 사고방식)로 이루어진 문제적 기준틀을 보다 포용적이고, 분별력있고, 개방적이고, 성찰적이며, 정서적으로 변화할 수 있도록 변화시키는 학습'

...이라고 설명하는 것으로 발전했습니다.6 다른 사람들은

• TL을 '우리가 세상에 존재하는 방식을 극적이고 영구적으로 변화시키는 깊은 구조적 변화'를 수반한다고 설명했습니다.7

Transformative learning as a theoretical construct was introduced through the formative work of Mezirow in 1991.3 Influenced by established educational theorists (Kuhn's conception of paradigms, Freire's work around conscientisation, and Habermas's domains of learning)4 Mezirow's early position on TL was

• ‘learning [that] is understood as the process of using a prior interpretation to construe a new or revised interpretation of the meaning of one's experience in order to guide future action’.5 

This understanding evolved to describing

• TL as ‘learning that transforms problematic frames of reference—sets of fixed assumptions and expectations (habits of mind, meaning, perspectives, mindsets)—to make them more inclusive, discriminating, open, reflective, and emotionally able to change’.6 

Others have described

• TL as involving a ‘deep structural shift … that dramatically and permanently alters our ways of being in the world’.7

TL을 가능하게 할 수 있는 기회를 창출하려면 의도적인 커리큘럼 변화가 필요합니다. 우리는 벨라지오 글로벌 보건 교육 이니셔티브(BGHEI) 내 커리큘럼 개발 작업의 일환으로 이러한 기회를 창출하는 것을 목표로 했습니다. 그러나 논의 과정에서 바로 드러난 것은 구조에 대한 이해가 서로 다르고 이론적으로 명확한 근거가 부족하다는 것이었습니다. 따라서 다음과 같은 연구 질문에 대한 범위 검토에 착수했습니다: HPE 문헌에서 TL은 어떻게 이해되고 있는가? 현재의 경험적 연구는 TL을 어떻게 설명하는가? 검토 팀에는 BGHEI 회원 외에도 HPE 배경 지식을 갖춘 연구원 3명과 사서 1명이 추가되었습니다. 우리의 의도는 커리큘럼 활동에서 TL이 어떻게 활용되는지를 포함하여 TL에 대한 포괄적인 종합 정보를 HPE 커뮤니티에 제공하여 향후 현장에서의 적용에 대한 정보를 제공하고자 하는 것이었습니다. 
Creating opportunities that might enable TL requires intentional curriculum change. As part of our curriculum development work within the Bellagio Global Health Education Initiative (BGHEI), we aimed to create such opportunities. Immediately evident from our deliberations, however, was the extent to which our understanding of the construct differed amongst us and lacked a clear theoretically grounded comprehension. We therefore embarked on a scoping review of the following research questions: How is TL understood in the HPE literature? How does current empirical work describe TL? Apart from the BGHEI members, our review team was augmented by the inclusion of three researchers with an HPE background and a librarian. Our intention was to provide the HPE community with a comprehensive synthesis of TL, including how it is taken up in curricular activities, with a view to informing its future application in the field.

방법
Methods

이 범위 검토는 '연구 영역에 포함된 핵심 개념을 매핑하여 ... 현재 문헌의 범위에 대한 신속하고 서술적이며 설명적인 설명을 생성하는 것'을 목표로 합니다.8 Arksey와 O'Malley의9 6단계 프레임워크를 사용했습니다. 연구 질문은 모든 그룹 구성원을 포함한 협의 과정을 통해 개발되었으며(1단계), 그 후 일련의 포함 및 제외 기준에 따라 광범위한 문헌 검색을 수행하여 잠재적으로 관련성이 있는 연구를 식별했습니다(2단계). 먼저, 알려진 주요 논문을 사용하여 Yale MeSH 분석기10를 사용하여 관련 통제 어휘(MeSH [의학 주제 제목] 용어, 엠트리 및 기타)와 사용할 키워드 용어를 식별했습니다. 그런 다음 각 개념은 데이터베이스에서 사용할 수 있도록 번역되었습니다. 검색된 주요 개념에는 학부 의학교육, 간호 교육, 보건 전문직 교육, 학습 및 변형(변형, 변형 등 포함; 부록 1)과 같은 변형이 있는 통제 어휘와 키워드의 조합이 포함되었습니다. 학부 의학교육은 면허 취득 전 단계의 프로그램으로 정의되었고, 대학원은 대학원 의학교육을 포함한 면허 취득 후 프로그램을 의미했습니다. 
This scoping review aims ‘to map the key concepts contained in a research domain … to produce a quick, narrative, descriptive account of the scope of current literature’.8 We used Arksey and O'Malley's9 six-step framework. The research question was developed through a consultative process including all group members (Step 1), after which potentially relevant studies were identified by conducting an extensive search of the literature based on a set of inclusion and exclusion criteria (Step 2). We began with the Yale MeSH Analyzer10 using key known articles to identify relevant controlled vocabulary (MeSH [Medical Subject Headings] terms, Emtree and others) and keyword terms to be used. Each concept was then translated for use in databases. Major concepts searched included a combination of controlled vocabulary and keywords with variations such as undergraduate medical education, nursing education, health profession education, learning and transformative (including transforming, transform, etc.; Appendix 1). Undergraduate medical education was defined as programmes at the pre-licencing level, whereas postgraduate referred to post-licencing programmes, including graduate medical education.

2017년 2월 27일과 2018년 5월 31일에 숙련된 의학 사서가 다음을 포함한 10개의 서지 데이터베이스를 검색했습니다: Ovid MEDLINE, Ovid Embase, Ovid PsycINFO, Scopus 및 교육자원정보센터(ERIC)(부록 2). 검색 결과는 EndNote X7(클래리베이트 애널리틱스, 미국 펜실베이니아주 필라델피아)에 다운로드하고 중복을 제거했습니다. 검색된 1080개의 초록은 코비던스(코크란 기술 플랫폼)를 사용하여 두 명의 팀원(CM, LM, TB, MP, MM, SvS, DD, JH)이 독립적으로 검토했으며, 충돌이 있는 경우 세 번째 팀원(DD, JH, SvS)이 해결했습니다. 초록은 해당 범위에 속하지 않는 경우, 특히 TL 및 학부 HPE에 관한 것이 아니거나 학회 초록, 편집자에게 보내는 편지 또는 논문 초록인 경우 제외되었습니다. 이 시점에서 검토 대상 기간은 2006년 1월부터 2018년 5월까지로 제한하여 266개의 전체 텍스트를 검토했습니다(3단계, 그림 1). 
On 27 February 2017 and 31 May 2018, an experienced medical librarian searched 10 bibliographic databases, including: Ovid MEDLINE, Ovid Embase, Ovid PsycINFO, Scopus and Education Resources Information Center (ERIC) (Appendix 2). Search results were downloaded to EndNote X7 (Clarivate Analytics, Philadelphia, PA, USA) and duplicates removed. The 1080 retrieved abstracts were independently reviewed by two team members (CM, LM, TB, MP, MM, SvS, DD, JH) using Covidence (a Cochrane technology platform); conflicts were resolved by a third team member (DD, JH, SvS). Abstracts were excluded if they were not within the scope, specifically if they were not about TL and undergraduate HPE, or if they were conference abstracts, letters to the editor or abstracts from dissertations. At this point, the period under review was limited to January 2006 to May 2018, resulting in 266 full texts being considered (Step 3; Fig. 1).

연구 질문에 따라 협의하여 데이터 추출 시트를 개발했습니다(4단계). 각 연구는 다시 두 명의 검토자가 독립적으로 검토하고 세 번째 검토자(SvS)가 갈등을 해결했습니다. 논문에 대한 설명적 데이터 외에도 TL이 어떻게 정의되었는지, 어떤 이론가가 등장했는지, 연구에서 TL이 어떻게 적용되었는지, 학습 개입이 설명되었는지, TL이 평가되었는지 여부 및 방법과 관련된 데이터도 수집되었습니다. 이러한 데이터는 '구조화' 접근법을 분석 프레임으로 사용하여 데이터 전반에서 패턴, 유사성 및 모순을 찾아내는 내용 분석11을 거쳤습니다.12 구조화 이론은 모든 맥락에 존재하는 구조적 차원과 행위자적 차원을 인정합니다. 이러한 차원은 TL이 구조화되는 방식과 경험되는 방식을 이해하고자 할 때 데이터의 범주화에 영향을 미쳤습니다. 이 분석 결과는 아래 섹션에 제시되어 있습니다(5단계). 
A data extraction sheet was developed consultatively, guided by the research question (Step 4). Each study was again reviewed independently by two reviewers and conflicts resolved by a third (SvS). Apart from descriptive data about the articles, data relating to

• how TL was defined,
• which theorists were featured,
• how TL was applied in the study,
• whether a learning intervention was described, and
• whether and how TL was assessed, were also captured.

These data were subjected to content analysis11 using a ‘structuration’ approach as an analytical frame, as we searched for patterns, similarities and contradictions across the data.12 Structuration theory acknowledges the structural and agentic dimensions present in all contexts. These dimensions informed the categorisation of our data as we sought to understand the way in which TL is structured as well as how it is experienced. The results of this analysis are presented in the section below (Step 5).

결과
Results

포함된 연구에 대한 설명
Description of the included studies

99개의 연구 중 총 42개(42%)는 개념적 연구였으며, 57개(58%)의 논문은 경험적 연구를 참조했습니다. 총 50개의 연구가 질적 방법론을 사용했으며, 혼합 방법 접근법을 사용한 연구가 균형을 이루었습니다. 순수하게 정량적 접근법을 사용한 연구는 한 편에 불과했습니다. 
A total of 42 (42%) of the 99 studies were conceptual in nature, whereas 57 (58%) papers referred to empirical work. A total of 50 studies used qualitative methodologies with the balance using a mixed methods approach. Only one study used a purely quantitative approach.

데이터 수집 방법은 심층적이고 반구조화된 포커스 그룹 및 개별 인터뷰(18%), 반성 에세이(9%), 저널 및 내러티브(6%), 설문조사 및 설문지(5%) 등 다양했습니다. 데이터를 생성하는 다른 접근 방식으로는 오디오 일기, 참가자 관찰, 중요 사건 보고서 및 디브리핑 세션 등이 있었습니다. 정량적 연구에는 성찰 설문지의 수정된 버전이 사용되었습니다.13 
The data collection methods varied between in-depth, semi-structured focus groups and individual interviews (18%), written reflection essays (9%), journals and narratives (6%), and surveys and questionnaires (5%). Other approaches to generate data included audio-diaries, participant observations, critical incidence reports and debrief sessions. A modified version of the Reflection Questionnaire was used in the quantitative study.13

포함된 연구에서 가장 많이 등장한 보건 전문직은 간호(52%)였으며, 의학교육 프로그램은 24개(24%) 논문에서 설명되었습니다. 4개의 논문에서는 여러 보건 전문직이 단일 연구에 포함되었습니다. 다른 보건 전문직으로는 치과, 약학, 사회학, 작업 치료 및 물리 치료가 포함되었습니다. 한 논문의 경우 직업이 확인되지 않았습니다. 총 68건(67%)의 논문에서 학부 프로그램을 언급했으며, 31건(31%)의 논문에서는 학부 및 대학원 수련생을 모두 포함했습니다. 실증 연구 중(37%) 참여자의 연령대는 학부 1학년에서 4학년까지 다양했습니다. 한 논문에는 대학원생도 포함되었습니다. 17편(17%)의 논문에서는 참가자의 연구 연도가 확인되지 않았습니다. 개입은 호주(n = 19), 캐나다(n = 8), 에콰도르(n = 2), 가나(n = 1), 일본(n = 1), 멕시코(n = 2), 남아프리카공화국(n = 6), 스웨덴(n = 4), 대만(n = 1), 영국(n = 12), 미국(n = 31), 잠비아(n = 1) 등 다양한 국가에서 농촌 및 도시 환경 모두에서 진행되었습니다. 약 44%의 논문이 글로벌 보건 맥락에서 적용된 것으로 확인되었습니다. 
Nursing was the health profession that featured most in the included studies (52%), whereas programmes in medical education were described in 24 (24%) articles. In four articles, multiple health professions were included in a single study. Other health professions included dentistry, pharmacy, sociology, occupational therapy and physical therapy. In the case of one article, the profession was not identified. A total of 68 (67%) articles referenced undergraduate programmes; 31 (31%) articles included both undergraduate and postgraduate trainees. Amongst the empirical studies (37%) participants ranged from first-year to final-year undergraduate students. One article also included postgraduate students. In 17 (17%) of the articles, the study year of participants was not identified. The interventions took place in various countries, including Australia (n = 19), Canada (n = 8), Ecuador (n = 2), Ghana (n = 1), Japan (n = 1), Mexico (n = 2), South Africa (n = 6), Sweden (n = 4), Taiwan (n = 1), UK (n = 12), USA (n = 31) and Zambia (n = 1), and in both rural and urban settings. Around 44% of articles were identified as having been applied in a global health context.

리뷰에서 확인된 변혁적 학습
Transformative learning in review

이 섹션에서는 TL 이론의 원칙이 포함된 연구에서 개념적으로나 실제적으로 어떻게 나타나는지 종합적으로 설명합니다. 총 69개 연구(70%)가 메지로우의 연구를 참조했으며, 많은 경우 브룩필드, 보이드, 크랜튼, 마이어와 랜드, 프레이레와 같은 다른 이론가들과 함께 인용했습니다. 검토한 HPE 문헌에서 TL을 정의하는 다양한 방식을 분석한 결과, 구성 요소는

• '입력' 영역(또는 TL을 촉진하는 조건), 학습 과정 자체에 대한 설명,
• '출력' 영역(또는 TL의 바람직한, 관찰되거나 이론화된 결과)을 중심으로 정리되었습니다.

In this section, we offer a synthesis of how the tenets of TL theory manifest in the included studies, both conceptually and practically. A total of 69 studies (70%) referenced the work of Mezirow, in many instances in tandem with other theorists such as Brookfield, Boyd, Cranton, Meyer and Land, and Freire. Based upon our analysis of the various ways in which TL is defined in the HPE literature reviewed, constituent elements were organised around

• ‘input’ spaces (or the conditions that foster TL), descriptions of the learning process itself, and
• ‘output’ spaces, or the desired, observed or theorised outcomes of TL.

변혁적 학습이 일어나는 방식
How transformative learning occurs

학습 이론으로서 TL은 자신에 대한 신념,14 타인에 대한 신념, 실천 등에 대한 신념의 변화 등 변화를 특징으로 합니다. 학습은 자신이 경험한 것에 비추어 자신이 믿고 알고 있는 것에 비판적으로 관여함으로써 발생하며,15,16 이전 학습을 넘어서고 이를 기반으로 한다는 점에서 구성주의 원칙을 기반으로 합니다.17-19 또한 실수로부터 배우는 것을 의미할 수도 있습니다.20 포함 된 많은 연구에서 지배적 인 주제는 TL이 발생하려면 기존의 참조 프레임에 의문을 제기하고 이러한 신념과 편견의 기반이되는 지식과 가치에 의문을 제기 할 수있는 덜 알려진 환경에 들어가기 전에 자신의 신념, 마음의 습관 및 편견을 재평가 할 수있는 기회가 있어야한다는 점을 강조했습니다 .16, 18, 21-37 따라서 TL을 가능하게 하는 것은 자신의 기존 가정을 인식하고 자신의 세계관에 도전을 받는 것입니다.38-53 또한 '자유로운 학습 환경' 또는 '자율적 사고와 자기 권한 개발에 도움이 되는 환경'54, 55은 경험을 재해석하는 데 필요한 것으로 설명되었습니다. TL은 인지 영역17, 27, 40, 56 및 정서 영역23, 27, 54, 57 모두에서 의도적이고 의식적인 행위가 필요하며, 비판적 사고를 수반합니다.17, 31, 58
As a theory of learning, TL is characterised by change: change in one's beliefs about oneself,14 about others, about practices, etc. Conceptualisations draw on constructivist principles in that learning occurs through critically engaging with what one believes and knows in light of what one experiences,15, 16 going beyond and building on prior learning.17-19 It may also mean learning from one's mistakes.20 A dominant theme across a large number of the included studies emphasised that for TL to occur there has to be an opportunity for questioning existing frames of reference, and for reassessing one's beliefs, habits of mind and prejudices before entering a less-known environment where the knowledge and values upon which these beliefs and prejudices are founded might be questioned.16, 18, 21-37 Enablers for TL are therefore becoming aware of one's prior assumptions and having one's world view challenged.38-53 In addition, ‘liberating learning environments’ or ‘those conducive to developing autonomous thinking and self-empowerment’54, 55 were described as necessary for reinterpreting experiences. TL requires an intentional, conscious act that occurs within both the cognitive17, 27, 40, 56 and affective domains,23, 27, 54, 57 and involves critical thinking.17, 31, 58

많은 연구에 따르면 TL은 다른 맥락, 특히 교실 밖에서 몰입을 통해 가장 잘 촉진된다고 합니다.59 이는 학습에서 장소와 맥락의 역할을 인정하는 '장소의 교육학'을 말합니다.29, 60 교수 학습에 대한 일반적인 교육학 및 접근 방식은 학생들이 알고 있는 것과 다른 커뮤니티에 적극적으로 참여해야 하는 것이었습니다.61, 62 덜 친숙한 지역사회에서의 이러한 참여에는

• 농촌 또는 소외된 지역사회에서 일하기,53, 59-61, 63-68
• 해외 여행,36, 69
• 정신건강 기관에서의 봉사 학습,45, 70
• 소외되고 불우한 사람들을 위한 가정 방문,52, 71, 72 또는
• 임종 환자 돌보기가 포함되었습니다.73

Many of the studies suggested that TL is often best facilitated through immersion in a different context, specifically outside of the classroom.59 It speaks to a ‘pedagogy of place’ that acknowledges the role of locale and context in learning.29, 60 Common pedagogies and approaches to teaching and learning were those that required active engagement with communities that appeared to be different to what the students knew.61, 62 These engagements in less familiar communities included

• working in rural or underserved communities,53, 59-61, 63-68 
• travelling abroad,36, 69 
• service learning at mental health institutions,45, 70 
• visiting homes for marginalised and otherwise disadvantaged persons,52, 71, 72 or
• caring for patients at the end of their lives.73

임상 활동(29%)과 워크숍을 통한 대화형 교육(13%)에 중점을 두는 것으로 나타났습니다. 온라인 과정30, 74-76 디지털 스토리텔링21, 77 및 영화78, 시뮬레이션20, 25, 32, 48, 50, 51이 사용되었습니다. 중재에는 협력 또는 동료 주도 학습, 그룹 또는 팀워크37, 57, 79-81, 멘토링82, 대화 기회 및 내러티브 사용 등이 포함되었습니다.17, 39, 62 마찬가지로 '체험적' 학습25, 57, 68 및 자연 환경에서의 진정한 경험을 제공하는 학습19, 33, 41, 59, 83은 자원 또는 사회 경제적 관점에서 종종 도전적인 것으로 보였습니다.35, 52
There was a clear focus on clinical activities (29%) and interactive teaching through workshops (13%). Online courses,30, 74-76 digital storytelling21, 77 and film,78 as well as simulation,20, 25, 32, 48, 50, 51 were used. Interventions included collaborative or peer-led learning, group or teamwork37, 57, 79-81 and mentorship,82 with opportunities for dialogue and the use of narrative.17, 39, 62 Similarly, what was described as ‘experiential’ learning25, 57, 68 and learning that provided for authentic experiences19, 33, 41, 59, 83 in natural settings were seen to be challenging often from a resource or socio-economic perspective.35, 52

99개 논문 중 총 64개 논문에서 TL을 촉진하고 평가하는 과정으로서 성찰을 언급했으며, 한 논문에서는 '총체적 성찰 모델'을 제시했습니다.84 성찰을 장려하는 구체적인 방법으로는 인터뷰69, 83 및 디브리핑,32, 85 토론,41, 86 핵심 가치에 집중,29 및 저널 사용을 포함한 성찰적 글쓰기 등이 있습니다.13, 27, 30, 45, 52, 87 성찰은 '개방형',40 '자기 성찰'28 및 '비판적',38, 55, 63, 88-90으로 묘사되었으며, 한 연구에서는 이러한 '비판적 성찰'이 이론과 실무 사이의 간극을 최소화할 수 있다고 제안했습니다.90
A total of 64 of the 99 articles made reference to reflection as a process to both facilitate and assess TL, with one article offering a ‘Model of Holistic Reflection’.84 Specific ways in which reflection was encouraged included interviewing69, 83 and debriefing,32, 85 discussions,41, 86 focusing on core values,29 and reflective writing, including using journals.13, 27, 30, 45, 52, 87 Reflection was described as ‘open-ended’,40 ‘self-reflection’28 and ‘critical’,38, 55, 63, 88-90 with one study suggesting that such ‘critical reflection’ could minimise the gap between theory and practice.90

TL에는 강력한 사회적 의무도 있습니다. 이는 학생과 다른 사고방식과 행동방식을 가진 커뮤니티를 포함한 다른 사람들과의 참여를 전제로 합니다.23, 36, 42, 88, 91 여러 저자가 TL의 사회적 차원을 언급하고 있습니다. 변혁적 학습은 비판적 성찰을 통한 성찰의 과정으로 새로운 사고방식 또는 조명으로 이어질 뿐만 아니라,86 '공감적 경청'37 합리적 담화,30 반성적 담화26 및 타인의 가정에 대한 인식 등 높은 수준의 의사소통 기술을 강조합니다.92
There is also a strong social imperative for TL. It presupposes engagement with others, including communities, who may well have different ways of thinking and doing to those of the student.23, 36, 42, 88, 91 Several authors refer to the social dimensions of TL. Transformative learning is not just the process of introspection through critical reflection that leads to new ways of thinking, or illumination,86 but it also emphasises high-level communication skills, including ‘empathic listening’,37 rational discourse,30 reflective discourse26 and an awareness of the assumptions of others.92

여러 연구41에서는 TL의 '트리거' 역할을 하는 특정 사건이나 조건을 설명했습니다. 메지로우의 변형적 학습의 10단계 중 첫 번째 단계인 '방향성 상실 딜레마'에 대한 개념이 강하게 등장했습니다.23, 36, 40, 51, 93 종종 이것은 특정 사건이나 경험, 일반적으로 위에서 언급한 '진정한' 경험과 연결되며 죄책감 및 두려움과 연관될 수 있습니다.40, 59 어떤 경우에는 TL이 마이어와 랜드의 '역치 개념':41, 43, 47, 77, 94 '어떤 것을 이해하거나 해석하거나 보는 변화된 방식'과 직접적으로 연결되기도 했습니다.95
Several studies41 described specific events or conditions that acted as ‘triggers’ for TL. Mezirow's notion of a ‘disorienting dilemma’, the first of his 10 phases of transformative learning, featured strongly.23, 36, 40, 51, 93 Often this was linked to a particular event or experience, typically the ‘authentic’ experiences mentioned above, and could be associated with feelings of guilt and fear.40, 59 In some instances, TL was directly linked to Meyer and Land's idea of ‘threshold concepts’:41, 43, 47, 77, 94 ‘a transformed way of understanding, or interpreting, or viewing something’.95

변혁적 학습의 결과
Outcomes of transformative learning

연구에 기술된 바와 같이, 변혁적 학습은 학생들의 직업적 정체성 형성에 영향을 미치는 것으로 나타났습니다.45, 47, 62 학생들이 더 차별적인 관점을 개발함에 따라 그들의 세계관이 변화했습니다.47, 53, 58, 66, 96-98 따라서 TL은 가치, 태도 및 행동에 영향을 미쳤으며,30, 37, 57, 61, 72, 99 그리고 자신을 보고 이해하는 방식에 영향을 미쳤습니다.14, 33, 69, 80 학생들은 의료 영역 내의 조건을 포함하여 사물에 대한 새로운 해석을 개발했습니다.22, 93 문화와 사회경제적 지위에 관계없이 타인에 대한 인식이 높아졌고,17, 28, 64 다양한 관점을 고려하는 '다양성'으로 나아감에 따라 서로 다른 의견과 관점23 에 대한 인식이 높아졌습니다.17 연구들은 이러한 인식이 겸손과 성실성,24, 55, 57 및 공감과 배려를 특징으로 하는 환자 중심주의와 같은 인문학적 가치를 어떻게 향상시키는지에 대해 이야기했습니다.17, 22, 45 학생들은 또한 사회적, 전문적, 치료적, 호혜적인 관계를 구축하고 협상할 진정한 기회를 가진 것으로 묘사되었습니다.24, 33, 64, 78, 93, 100, 101.
Transformative learning, as described in the studies, was seen to influence the formation of students’ professional identity.45, 47, 62 As they developed more discriminating perspectives, their worldviews shifted.47, 53, 58, 66, 96-98 Accordingly, TL influenced their values, attitudes and behaviours,30, 37, 57, 61, 72, 99 and how they saw and understood themselves.14, 33, 69, 80 Students developed new interpretations of how things were, including conditions within the realm of health care.22, 93 There was a heightened awareness of others,17, 28, 64 regardless of culture and socio-economic standing,69 and of differing opinions and perspectives23 as they progressed towards ‘multiplicity’ considering multiple viewpoints.17 Studies spoke of how this awareness enhanced humanistic values, such as humility and integrity,24, 55, 57 and patient-centredness, characterised by empathy and caring.17, 22, 45 Students were also described as having authentic opportunities to build and negotiate social, professional, therapeutic and reciprocal relationships.24, 33, 64, 78, 93, 100, 101

TL은 인지적 차원이 강한 것이 특징이지만, 그 영향은 행동 변화로 나타나야 합니다. 학생들은 변화의 주체가 되는 것으로 묘사되었는데,44, 64, 67 이는 사회적 책임과 사회 정의의 문제를 모두 다루는 변화를 주장한 메지로우 이론의 중요한 특징입니다. 변화된 세계관은 개인이 사회적 불공정,58, 74, 102 보건 맥락에서 건강 불평등으로 이어지는 사회적 불공정을 살펴볼 수 있게 해줍니다.31 
Although TL is characterised as having a strong cognitive dimension, its impact should manifest in behavioural change. Students were described as becoming agents for change,44, 64, 67 an important feature of Mezirow's theory, which argued for change that spoke to issues of both social accountability and social justice. The transformed view of the world allows individuals to examine social injustice,58, 74, 102 which in a health context leads to health inequalities.31

학생들의 성찰력 향상은 자아실현 과정을 촉진하여 자신감과 그에 따른 역량70 및 권한 부여를 구축하는 것으로 보입니다.54, 85 학생들은 문화적 역량감의 결과로 다른 문화권의 환자를 돌보는 데 더 자신감이 있다고 주장했습니다66, 85, 93 일부 연구에서는 위에서 언급한 몰입의 결과로 학생들이 환자, 다른 의료 전문가 및 지역사회 구성원과의 소속감 또는 유대감을 발전시켰다고 제안했습니다.19, 83 
Students’ increased reflectiveness encourages a process of self-actualisation, which is seen to build self-confidence and the resulting competence70 and empowerment.54, 85 Students claimed to be more confident in caring for patients from different cultures66, 85, 93 as a result of a sense of cultural competency.87 Some studies suggested that as a result of the immersion that was mentioned above, students developed a sense of belonging or connectedness with patients, other health care professionals and members of the community.19, 83

학생, 그리고 궁극적으로 환자 치료, 의료 서비스 제공, 심지어 사회에 대한 TL의 가치에 대해 포함된 연구들 전반에 걸쳐 많은 일관성이 있었지만, 논의가 필요한 몇 가지 덜 일반적인 지표도 있었습니다. 예를 들어, 개인적 및 사회적 차원이 설명된 결과에서 강하게 나타났지만, 한 연구에서는 학생들이 여전히 '학문적 지식'을 습득했지만 이전에 경험했던 것과는 '다른 방식'으로 습득했다고 제안했습니다.68 
Although there was much coherence across the included studies as to the value of TL for students, and indeed ultimately for patient care, health care delivery and even society, there were also some less-common indicators that warrant discussion. For example, although personal and social dimensions featured strongly in the described outcomes, one study suggested that students still acquired ‘academic knowledge’ but did so ‘in a different way’ from what they felt they had experienced previously.68

변혁적 학습 경험
Experience of transformative learning

대부분의 연구에서 TL이 개인의 커리어에 상당한 긍정적인 영향을 미칠 수 있는 것으로 나타났지만, 학생들이 불안한 경험을 할 수도 있음도 분명했습니다. 위에서 언급한 죄책감과 두려움 외에도 연구들은 학생들이 학습 경험을 '변혁적', '격렬함',72 '불편함'93, '불확실성'을 특징으로 하는 것으로 묘사했습니다.47 경험은 또한 '지적'71, '감정적'63, 71, 101뿐만 아니라 '다름'34, 60 또는 '여정'으로 묘사되기도 했습니다.63
Although most studies framed TL as potentially having a significant positive effect on an individual's career, it was evident that students could also have some unsettling experiences. Apart from the guilt and fear mentioned above, studies also described how students experienced learning events as being ‘transformative’, ‘intense’,72 ‘uncomfortable’93 and characterised by ‘uncertainty’.47 Experiences also were described as ‘intellectual’71 and ‘emotional’,63, 71, 101 but also ‘different’34, 60 or as a ‘journey’.63

학생들은 자신의 입장과 기준이 도전받을 때 다양한 관점을 고려할 수 있는 수용성과 역량49 을 갖추어야 합니다. 그들은 어느 정도의 취약성을 경험하는 데 개방적이어야 하며, 환자나 상황으로부터 거리를 두기보다는 '방향 감각을 잃는 딜레마'를 받아들여야 합니다.94 TL 이론에 내포된 사회적 선으로 이어질 수 있는 이해의 공통 기반37을 모색하려는 의도가 있어야 합니다. 필연적으로, 너무 자기중심적이거나 정서적으로 단절되어 혜택을 받지 못하는 학생들이 있을 수 있습니다.63 휴가 마인드는 '해외 유학' 연구에서 인정된 위험입니다.63 마지막으로, 포함된 연구 중 단 한 건만이 수행된 연구가 TL의 증거를 제공하지 않았으며 특히 윤리적 문제와 관련하여 학생들이 직면하는 불확실성과 도전에 어려움을 겪는 경험을 기술했다는 점에 유의해야 합니다.103 이 저자들과 다른 사람들104 은 학생들이 그러한 학습 계획에 미리 준비할 수 있도록 커리큘럼을 갱신할 것을 촉구합니다. 
Students need to be receptive and have the capacity49 to consider multiple viewpoints when their own positions and frames of reference are being challenged. They need to be open to experiencing a level of vulnerability and take the ‘disorienting dilemmas’ on board rather than opting to distance themselves from either the patients or the context.94 There needs to be an intent to seek common ground for understanding37 that will lead to the social good that is implicit in TL theory. Inevitably, there are students who may be too egocentric and/or emotionally disconnected to benefit.63 A vacation mindset was an acknowledged danger in ‘study abroad’ studies.63 Finally, it should be noted that only one included study indicated that the work conducted had provided no evidence of TL and described the experience of students struggling with the uncertainty and challenges that they are presented with, specifically with regards to ethical issues.103 These authors and others104 call for curriculum renewal to prepare students in advance for such learning initiatives.

토론
Discussion

저희가 아는 한, 이 리뷰는 HPE 문헌에서 최초로 작성된 것입니다. 이 검토를 통해 HPE에서 TL이 무엇으로 인식되는지, TL이 어떻게 육성되는지, 학생들이 어떻게 경험하는지에 대해 광범위한 합의가 이루어지고 있음을 알 수 있었습니다. [변혁적 학습]은 성찰을 장려하는 경험이나 사건을 통해 세상을 보는 방식을 변화시키는 학습으로, 일반적으로 선입견에 도전하여 미래의 긍정적인 행동과 의미 있는 관계를 가능하게 합니다.1 기존 교실 밖에서 학습이 이루어지고 학생들이 덜 익숙한 상황에 노출되며 공식 강의 이외의 전달 및 참여 방식이 채택될 때 더 일반적인 것으로 나타났습니다. TL이 이루어지려면 학생들이 이러한 낯선 상황에 대응하고 참여할 수 있는 역량이 있어야 합니다. 이러한 역량이 부족하면 TL이 이루어지지 않을 수 있습니다. 
To the best of our knowledge, this review represents the first of its kind in HPE literature. The review showed that there is broad consensus as to what TL in HPE is perceived to be, how TL is fostered, and how students experience it. Transformative learning is described as learning that changes the way we see the world through an experience or event that encourages reflection, typically challenging preconceived understandings, which enables positive future action and meaningful relationships.1 It appears to be more common when learning takes place outside of the conventional classroom, when students are exposed to less familiar contexts, and when modes of delivery and engagement other than formal lectures are adopted. For TL to occur, students must have the capacity to respond to and engage in these unfamiliar contexts. A lack of such capacity can preclude TL.

TL 이론이 학습 이론 담론에 동화되는 방식에 대한 비판이 제기되었습니다.105, 106 예를 들어, 뉴먼은 변화가 TL의 핵심이라고 주장하며 모든 학습이 어떤 식으로든 변화에 관한 것이 아닌지, 그리고 TL을 뚜렷한 현상으로 식별할 수 있는지 의문을 제기합니다.106 아마도 TL 이론은 본질적으로 특정 목적을 위한 학습이지만, 우리가 학습을 더 잘 이해할 수 있는 틀을 제공하는 것일 수 있습니다. 따라서 우리는 TL이 실제로 식별 가능하고 뚜렷한 현상이라고 주장할 수 있습니다. 최근의 한 리뷰에서는 이러한 뚜렷한 특징을 강조하면서 '세계관', 우리가 경험을 이해하는 방식에 영향을 미치는 가정, 신념, 태도 및 보다 복잡한 관점의 발달로 구성된 TL 결과의 유형학을 설명하며 다섯 가지 측면으로 구성된다고 설명합니다:

• (i) '자아', 책임감, 타인과의 관계에서 자신을 아는 것, 자신의 정체성,
• (ii) '인식론', 지식이 무엇인지에 대한 변별력을 키우고 다양한 앎의 방식을 인정하는 것,
• (iii) '존재론', 세상에 존재하는 방식,
• (iv) '행동', 변화된 관점과 새로운 기술 및 스킬의 영향을 받는 행동,
• (v) '역량', 인지적 및 정서적 능력으로 구성됩니다. 107

Criticism has been lodged against the way in which TL theory has been assimilated into learning theory discourse.105, 106 For example, Newman argues that change appears to be key to TL and questions whether all learning is not about change in some way and whether it is even possible to identify TL as a distinct phenomenon.106 Perhaps it is that TL theory essentially provides a frame within which we are better able to understand learning, although in this instance it is learning to a particular end. We would therefore argue that TL is indeed identifiable and distinct. A recent review emphasises these distinct features, describing a typology of TL outcomes comprising ‘worldview’, the assumptions, beliefs, attitudes that influence how we make sense of an experience and the development of a more complex perspective, consisting of five aspects:

• (i) ‘self’, taking responsibility, knowing oneself, also in relation to others, and one's identity;
• (ii) ‘epistemology’, becoming more discriminating about what knowledge is and acknowledging multiple ways of knowing;
• (iii) ‘ontology’, ways of being in the world;
• (iv) ‘behaviour’, action influenced by changed perspectives and even new skills; skills, and
• (v) ‘capacity’, cognitive and affective ability.107 

이러한 각 영역은 각 연구에 모두 포함되지는 않았지만, 본 검토에서 어느 정도는 존재합니다. 그렇다면 학습 경험은 언제 변혁적이라고 할 수 있을까요? 일반적으로 개입을 설명하는 포함된 연구들은 모두 정보제공적 및 형성적 접근 방식을 넘어서는 학습 유형에 대해 이야기하지만, 이러한 유형론을 포함 기준으로 적용하면 이러한 출판물 중 상당수가 제외될 수 있습니다. 따라서 TL을 촉진하는 측면에서 이러한 출판물의 입지는 비판받을 수 있습니다.
Each of these domains is present in our review to a greater or lesser extent, although they are not all present in each of the studies. This prompts the question: when does a learning experience qualify as transformative? Although in general the included studies that describe an intervention all speak to a type of learning that goes beyond informative and formative approaches, the application of such a typology as inclusion criteria would have resulted in excluding many of these publications. Their standing in terms of facilitating TL could therefore be critiqued.

호건은 [깊이 있고 폭넓은 경험과 변화가 일시적이지 않다는 증거]가 TL의 중요한 기준이라고 주장합니다.107 이러한 기준은 메지로의 10단계 TL과도 공감을 불러일으킵니다.

• 방향을 잃은 딜레마에 직면하는 것에서부터
• 자신과 자신의 가정에 대한 비판적 성찰,
• 새로운 역할과 다른 행동 방침에 대한 고려,
• 이러한 새로운 역할의 채택,
• 마지막으로 새로운 존재 방식을 기반으로 한 삶에 재통합

메지로우의 연구는 포함된 연구에서 지배적이었으며, 특히 경험적 연구를 설명하는 연구들에서 이러한 단계가 많이 등장합니다. 
Hoggan argues that depth and breadth of experience and evidence that change is not temporary are important criteria for TL.107 These criteria also resonate with Mezirow's 10 phases of TL, which move

• from being confronted with a disorienting dilemma,
• to critical reflection of self and of one's assumptions,
• to consideration of new roles and a different course of action,
• to the adoption of these new roles, and
• finally, reintegration into one's life based on one's new way of being.

Mezirow's work was dominant in the included studies, and many of these phases are featured, particularly in those studies that describe empirical work.

그러나 일반적으로 표현의 빈도는 단계가 올라갈수록 감소하며, 대부분의 연구에서 학생들이 자신의 가정을 반성하도록 도전을 받고, 이를 통해 새로운 관점을 갖게 된다는 점을 인정하지만, 변화된 행동을 강조하는 경우는 적었습니다. 이는 언제 TL을 주장할 수 있는지, 그리고 모든 단계를 거쳐야 하는지에 대한 의문을 다시 제기합니다. TL 이론은 새로운 존재 방식이 통합적이고 되돌릴 수 없다고 주장하지만, 변화가 지속되는 정도에 대한 관점을 제공할 수 있는 종단 연구는 부족하며, 한 가지 예외로 Greenhill 등의 연구(108)가 있습니다. 또한 지속적인 변화를 특정 사건에 기인하는 것은 불가능하다고 주장할 수도 있습니다.
Generally, however, the frequency of representation diminishes the further one moves through the phases, with most studies acknowledging students being challenged to reflect on their assumptions, and suggesting that this leads to new perspectives, but with fewer emphasising changed action. This again raises the question about when a claim for TL can be made, and whether movement through all phases is required. Although TL theory claims that the new ways of being are both integrated and irreversible, there is a dearth of longitudinal studies, one exception being a study by Greenhill et al.,108 that could offer perspectives on the extent to which change is sustained. In addition, one might argue that it is not possible to attribute sustained change to a particular event.

이 연구가 HPE에 주는 시사점은 무엇일까요?

• 첫째, 맥락이 중요합니다. 의료 전문가 교육이 진료에 적극적으로 참여하는 환경으로 계속 이동함에 따라,109 종종 낯선 환경(병원에서 처음 배우거나 외국에서의 선택 과목 등)에서 잠재적으로 변화를 일으킬 수 있는 학습 경험에 노출될 기회가 늘어날 것입니다. 기존의 교실에서 벗어나면 학생과 교육자 모두 사회 정의와 같이 해당 분야의 원조 이론가들의 연구에 내포된 공식 커리큘럼을 넘어서는 문제를 자유롭게 탐구할 수 있습니다.
• 둘째, 맥락의 영향에도 불구하고 TL은 개인, 즉 개인의 여정에 관한 것입니다. 이 여정은 인지적 차원과 정서적 차원, 인식론적 입장과 존재론적 입장이 모두 특징이며, 이러한 입장은 서로 얽혀 있어 위에서 언급한 학습의 깊이와 폭을 잠재적으로 제공합니다.
• 셋째, HPE의 맥락에서 사회적, 관계적, 정서적 구성 요소는 돌봄 직업의 전문가가 되는 것과 특별한 관련성이 있습니다. 앞서 언급했듯이 메지로우는 TL이 궁극적으로 사회 변화를 이끌고 사회 정의를 증진할 수 있다고 생각했습니다. 현재 전 세계 보건 불평등의 맥락에서 볼 때, 미래의 의료 전문가들이 어떤 학습에 노출되기를 바라는지를 고려할 때 이러한 의무는 다른 어떤 것보다도 강력하게 다가옵니다.

What are the implications of this study for HPE?

• First, context is critical. As the training of health professionals continues to move towards settings where they are active participants in care,109 often in unfamiliar surroundings (whether learning for the first time in a hospital or on an elective in a foreign country), increased opportunities for exposure to learning experiences that are potentially transformative will become available. Moving outside of the conventional classroom offers both students and educators the freedom to explore issues beyond the formal curriculum, such as social justice, that are implicit in the work of the original theorists in the field.
• Second, despite the influence of context, TL is about the individual – his or her journey. This journey is characterised by both a cognitive and an affective dimension, an epistemological and ontological position, and these are intertwined, potentially providing for the depth and breadth of learning alluded to above.
• Third, in the context of HPE, the social, relational and emotional components have specific relevance to becoming a professional in any of the caring professions. As mentioned earlier, Mezirow's sense was that TL would ultimately lead to social change and promote social justice. In the context of current global health inequity this imperative strikes a chord more strongly than any other when considering the learning that we would wish future health professionals to be exposed to.

마지막으로, 이 연구 결과는 임상 교육자를 포함한 교사, 커리큘럼 개발자, 위에서 설명한 것과 같이 학습 기회를 창출하고 학습 환경을 조성하는 프로그램 관리자에게도 시사점을 줍니다. 이러한 과제를 수행하려면 교육자 스스로가 자신의 신념과 이것이 자신의 실무에 어떤 의미를 가질 수 있는지에 대해 비판적으로 참여할 준비가 되어 있어야 합니다. 커리큘럼 리뉴얼 활동에는 학생들이 비판적 자기 성찰에 참여할 수 있는 교수 전략이 포함되도록 설계할 수 있습니다. 그러나 그에 못지않게 중요한 것은 보건 전문직에 종사하는 교육자가 인지적, 정서적으로 긍정적이든 부정적이든 학생들의 잠재적 반응에 민감하게 반응하는 것입니다. 보건 전문직 교육자에게 TL을 촉진하기 위한 세부적이고 실용적인 지침을 제공하는 것이 이 검토에서 나온 중요한 다음 단계가 될 것입니다. 
Finally, the findings of this study also carry implications for teachers, including clinical educators, for curriculum developers and for programme administrators responsible for creating learning opportunities and establishing enabling learning environments, such as those described above. To fulfil these tasks would require a preparedness on the part of these educators to themselves critically engage with what they believe and what this might mean for their own practice. Curriculum renewal activities can be designed to include teaching strategies that engage students in critical self-reflection. Equally important, however, is for educators in the health professions to be sensitive to students’ potential responses, whether positive or negative, both cognitively and emotionally. Providing detailed and practical guidelines for educators in the health professions about facilitating TL would be an important next step to emerge from this review.

이 검토는 TL에 대한 현재 이해와 기존 HPE 문헌에 표현된 방식 사이의 간극을 해결하고자 했지만, 이 작업에는 한계가 있습니다. 문헌의 범위를 정할 때 깊이보다는 폭을 넓히는 접근 방식을 채택했습니다. 종합 과정에서 고유한 세부 정보가 누락되었을 수 있습니다. 범위 검토의 관례에 따라 포함된 연구의 근거의 질을 공식적으로 검토하지 않았습니다.9 체계적 문헌고찰을 통해 이러한 격차를 해결할 수 있습니다. 또한, 간호 전문직이 포함된 연구에서 가장 많이 대표되는 프로그램이었기 때문에 모든 보건 전문직 학부 프로그램에 대한 이 검토의 관련성에 의문이 제기될 수 있습니다. 그럼에도 불구하고 이 연구는 TL을 육성하고 평가하려는 향후 연구에 정보를 제공할 수 있는 통찰력을 제공한다고 믿습니다. 더 주목해야 할 또 다른 측면은 TL을 촉진하고 평가하는 데 있어 자기 성찰의 역할입니다. 마지막으로, 검토팀은 임상의, 관리자, 교육자 등 다양한 전문가 그룹으로 구성되었으며, 이들은 각기 다른 관점에서 검토 및 분석 과정에 접근했습니다. 합의에 도달하기 위해서는 격렬한 토론이 필요했지만, 그 덕분에 최종 결과물이 향상되었다고 생각합니다.
Although this review has sought to address a gap in our current understanding of TL and how it is represented in the existing HPE literature, there are limitations to this work. In seeking to scope the literature we adopted an approach that pushed for breadth rather than depth. In the process of synthesis, unique details may have been lost. Following the conventions of scoping reviews, we did not formally review the quality of the evidence in the included studies.9 A systematic review might address this gap. Furthermore, because the nursing profession was the most represented programme in the included studies, the relevance of this review for all health professions’ undergraduate programmes may be questioned. Nevertheless, we believe that the work provides insights that can inform future studies that seek to foster and assess TL. Another aspect that warrants further attention is the role of self-reflection in facilitating and assessing TL. Finally, the review team comprised a diverse group of professionals that includes clinicians, administrators and educationalists, who approached the process of review and analysis from quite different perspectives. Reaching consensus required vigorous debate, but we believe this enhanced the final product.

결론
Conclusions

변혁적 학습 이론은 '가장 진보된 종류의 인간 학습으로 인식될 수 있는 것을 이해하는 데 국제적으로 잘 알려져 있고 인정받는 공헌'이 되었습니다.110 '복잡하고 다면적인',4 '고등교육의 상징적인 교육 철학'1, '분석적 메타이론'107 으로 교육자들에게 학생들의 학습을 바라볼 수 있는 이론적 렌즈를 제공하는 것으로 묘사되어 왔습니다. TL에 대한 비판에도 불구하고 우리가 주목할 가치가 있다는 것은 의심할 여지가 없으며, 이 검토에서 제기된 문제를 탐구하는 추가 작업이 필요합니다. 
Transformative learning theory has become ‘an internationally well known and recognised contribution to the understanding of what may be perceived as the most advanced kind of human learning’.110 It has been described as ‘complex and multifaceted’,4 ‘the iconic education philosophy’1 in higher education, and an ‘analytic metatheory’107 providing educators with a theoretical lens through which to view students’ learning. Notwithstanding critiques levelled at TL, there can be no doubt that it warrants our attention and further work that will explore the issues raised in this review is required.

BGHEI의 주요 목표 중 하나는 글로벌 보건 교육을 위한 커리큘럼 권고안을 제공하는 것과 관련이 있습니다.111 특히 학생들을 준비시키고, 비판적 성찰과 담론을 위한 시간과 공간을 확보하고, 불편함을 허용하고 '안전한' 공간에서 벗어날 수 있도록 학습 이벤트 또는 경험을 구성하는 측면에서 글로벌 보건 교육 개입에 관여하거나 착수하려는 사람들이 이 검토에서 많은 것을 배울 수 있습니다. 그러나 우리는 이 검토가 더 넓은 관점을 제공하며 21세기 보건 전문직 교육이 직면한 과제를 해결하려면 우리가 살고 있는 세계의 복잡성을 인정하고 우리가 알고 있다고 믿는 것에 의문을 제기하는 '인간 번영'을 가능하게 하는 불확실성의 교육학이 필요하다고 주장합니다.112 변혁적 학습 이론은 그러한 교육학을 제공합니다.
One of the main goals of the BGHEI relates to offering curriculum recommendations for global health education.111 Much can be learned from this review by those who are involved in, or intend to embark on, a global health educational intervention, particularly in terms of preparing students, ensuring time and space for critical reflection and discourse, structuring learning events or experiences to allow for discomfort and a move away from ‘safe’ spaces. However, we would argue that the review offers a broader perspective and that addressing the challenges facing health professions education in the 21st century requires a pedagogy of uncertainty that allows for ‘human flourishing’, acknowledging the complexity of the world we live in and questioning what we believe we know about it.112 Transformative learning theory offers such a pedagogy.

© 2019 John Wiley & Sons Ltd and The Association for the Study of Medical Education.

임상추론의 생태학적 설명(Acad Med, 2022)
An Ecological Account of Clinical Reasoning
Bjorn K. Watsjold, MD, MPH, Jonathan S. Ilgen, MD, PhD, and Glenn Regehr, PhD

보건 전문직 교육에서 임상 추론을 구성하고 더 잘 이해하기 위해 수많은 구조가 사용되었습니다. 이러한 문헌에서 임상 추론은 일반적으로 [일반적인 기술] 또는 [특정 지식의 적용]이라는 두 가지 방식 중 하나로 개념화됩니다. 1

• 임상 추론을 [일반적인 기술]로 정의한 사람들은 임상 추론을 일반적인 문제 해결 과정으로 설명하거나,2,3 메타인지,4 이중 과정 이론,5-8 또는 휴리스틱과 편견과 같은 [광범위한 인지 과정의 관점]에서 설명했습니다. 9-12 이러한 연구는 잠재의식과 의식적 사고가 추론 능력을 형성하는 방식(일반적으로 종이 기반 임상 사례에서 정확도로 측정됨)을 정교화했으며, [잠재적으로 사고 오류를 완화할 수 있는 접근법]을 제안했습니다.
• 이와는 대조적으로, 다른 저자들은 임상 추론에서 일반화 가능한 프로세스보다 [특정 지식의 적용]이 더 중요할 수 있다고 제안했습니다. 추론을 일반적인 접근 방식이 아닌 지식 구조의 정교화와 적용으로 보는 프레임워크13에서는 질병 스크립트,14 스키마,15 및 예시 1,16와 같은 고급 개념을 사용하여 숙련된 임상의가 이러한 임상 경험을 초심자와 중요하게 구별되는 방식으로 처리하는 이유를 설명합니다.

Numerous constructs have been used to frame and better understand clinical reasoning in health professions education. Across this literature, clinical reasoning is generally conceptualized in 1 of 2 ways: as a general skill or as the application of specific knowledge. 1 

• Those who have framed clinical reasoning as a general skill have described it either as a process of general problem solving 2,3 or in terms of broad cognitive processes such as metacognition, 4 dual process theory, 5–8 or heuristics and biases. 9–12 This body of work has elaborated the ways in which subconscious and conscious thinking shape reasoning performance—typically measured as accuracy on paper-based clinical cases—and has suggested approaches that could potentially mitigate errors in thinking.
• In contrast, other authors have suggested that the application of specific knowledge may be more important than generalizable processes in clinical reasoning. Framing reasoning as the elaboration and application of knowledge structures rather than general approaches, 13 this work has advanced concepts such as illness scripts, 14 schemas, 15 and exemplars 1,16 as a means of explaining why experienced clinicians seem to work through these clinical experiences in importantly distinct ways from novices.

이 두 가지 프레임워크의 차이점에도 불구하고, 두 프레임워크의 핵심은 개인이 업무 현장에서 임상 문제를 해결하는 방법을 이해하는 수단으로 널리 알려진 [인지주의적 정보 처리(IP) 이론 패러다임]과 일치합니다. 이 IP 패러다임에서는 추론을 정보를 받아들이고, 고려하고, 행동을 선택하는 데 사용하는 과정으로 [개인 내부에 위치]합니다. 이처럼 [개인의 주체성에 중점]을 두기 때문에 이 과정에서 [컨텍스트는 기껏해야 부차적인 고려 사항]으로 취급됩니다. 즉, 맥락은 근본적인(탈맥락화된) 인지 과정을 밝히기 위해 [평균을 내야 하는 잡음]으로 간주되거나, [추론에 영향을 미치는 특정 외부 요인](예: 시간 압박, 빨리 또는 천천히 일하라는 특정 지시, 방해, 환자의 복잡성을 모방한 다양한 조건)으로 구성됩니다. 5,19-23 이러한 의미에서 맥락은 추론 과정(그리고 이를 연구하는 우리의 능력)에 영향을 미치는 복잡한 요소로 간주되지만 추론 과정 자체에 필수적인 요소로 간주되지는 않습니다.
Despite the differences in these 2 framings, at their core, both align with the prevailing cognitivist paradigm of information processing (IP) theory as the means for understanding how individuals tackle clinical problems in their workplace. This IP paradigm locates reasoning within the individual as a process in which information is received, considered, and used to select actions. Because of this heavy focus on individual agency, context is given, at most, secondary consideration in the process. That is, context is framed either as noise that must be averaged across to uncover the underlying (decontextualized) cognitive process or as a set of specific external factors that have influences on reasoning, 17,18 such as time pressure, specific instructions to work quickly or slowly, interruptions, and a variety of conditions that mimic patient complexity. 5,19–23 In this sense, context is seen as a complicating factor that affects the reasoning process (and our ability to study it), but is not seen as integral to the reasoning process itself.

[피할 수 없는 맥락의 영향]이 점점 더 분명해지면서, IP 패러다임의 연구자들은 전문 지식의 복잡성에 대한 맥락의 잠재적 기여를 이해하고 임상의가 맥락에 따라 다르게 보이는 이유를 설명하기 위해, [추론 과정에 대한 맥락의 영향]을 보다 명확하게 다루기 시작했습니다.

• 임상 추론 평가는 처음에는 단일 사례의 변형인 항목 간의 제한된 수행 상관관계를 이해하기 위한 수단으로 [사례 특이성]이라는 좁게 정의된 문제로 어려움을 겪었습니다. 25
• 이 정의는 후속 연구에서 [개별 문제 해결의 성공은 특정 내용 지식과 상관관계가 있지만, 동일한 내용 지식을 대상으로 하는 다른 질문에 대한 답의 성공은 상관관계가 낮다]는 사실이 밝혀짐에 따라 [내용 특이성]으로 확장되었습니다. 3,13,26
• 이러한 결과는 [임상의가 정보를 저장하고 검색하는 방식]을 보여주는 것으로 해석되었으며, 이는 [문제와 관련이 없어 보이는 외부 요인(맥락)이 저장 및 검색에 어떤 영향을 미칠 수 있는지에 대한 가설]을 불러일으켰습니다. 그 결과 이 분야는 [맥락 특이성]에 초점을 맞추게 되었습니다. 25,27,28
• 그러나 IP 추론 모델에 통합해야 하는 수많은 [고유한 맥락적 요인이 본질적으로 무한하다는 것]이 인식되면서 이러한 접근 방식은 부담스러워졌습니다. 29 따라서 어떤 맥락의 특징을 [신호와 잡음]으로 구분해야 하는지,28 그리고 이러한 요소가 진료 환경에서 다양한 인적 및 물적 자원과 씨름하는 임상의의 사고 과정에 어떤 영향을 미칠 수 있는지 판단하는 것이 어려워졌습니다.

As the unavoidable influence of context became increasingly apparent, 24 researchers in the IP paradigm began to more explicitly address the effect of context on the reasoning process, both to understand its potential contributions to the complexity of expert knowledge and to explain why clinicians seemed to perform differently in different contexts.

• The assessment of clinical reasoning initially grappled with a narrowly defined problem of case specificity, as a means to understand the limited correlations of performance between items that were variants of a single case. 25 
• This definition expanded to content specificity as subsequent studies showed that success in solving individual problems correlated with specific content knowledge, but that success in answering different questions targeting the same content knowledge correlated poorly. 3,13,26 
• These findings were interpreted as a manifestation of how clinicians stored and retrieved information, and this prompted hypotheses as to how external factors seemingly unrelated to the problem—the context—might influence storage and retrieval. This, in turn, shifted the field toward a focus on context specificity. 25,27,28 
• However, the approach became overwhelming as the multitude of idiosyncratic contextual factors that would have to be incorporated into IP models of reasoning were recognized to be essentially limitless. 29 It thus became difficult to determine which features of context should be signal versus noise 28 and how these factors might influence the thought processes of clinicians as they grapple with variations of human and material resources in their practice settings.

따라서 최근 의료 전문직 교육 분야의 많은 저자들은 임상 추론에서 맥락의 역할을 더 잘 설명하려면 임상의와 환경이 서로 상호 작용하고 형성하는 방식을 더 잘 설명하기 위해 이러한 [프로세스에 대한 개념화의 전환]이 필요하다고 제안했습니다. 21-30 [개인, 맥락, 당면한 목적 또는 과제 간의 역동적인 상호작용과 적합성을 문제화]하는 추론에 대한 [생태학적 설명]은 보건 전문직 교육자와 연구자가 이러한 현상을 이해하고 탐구하는 방법에 대한 새로운 언어를 제공할 수 있습니다. 따라서 이 비판적 검토에서는 생태심리학의 렌즈를 통해 임상적 추론을 재구상하고, 이러한 개념적 전환이 임상 수행의 맥락별 발현을 이해하는 새로운 방법과 개인과 환경이 상호 작용하는 양방향 방식을 어떻게 가능하게 하는지를 다루는 것을 목표로 합니다.
Thus, recently, many authors in health professions education have suggested that to better account for the role of context in clinical reasoning requires a shift in our conceptualizations of these processes to better account for the ways in which clinicians and their environments interact and shape one another. 21–30 Ecological descriptions of reasoning that problematize the dynamic interactions and fit between an individual, their context, and the purpose or task at hand may provide a new language for how health professions educators and researchers can understand and explore these phenomena. Therefore, this critical review aims to reimagine clinical reasoning through the lens of ecological psychology, addressing how this conceptual shift enables new ways of understanding context-specific manifestations of clinical performance, and the bidirectional ways in which individuals and their environments interact.

방법
Method

이 비판적 검토31,32에서는 생태 심리학 분야의 기초 및 최신 문헌을 바탕으로 보건 전문직 교육 문헌에 제시된 임상적 추론과 맥락의 개념을 탐구합니다. 우리는 맥락 특이성과 임상적 추론의 개념이 [전통적인 인지주의 또는 IP 패러다임]이 아닌 [다른 인지 이론]에서 어떻게 이해될 수 있는지 탐구하고자 했습니다. 현재 이론에 대한 논의가 진행 중인 경우, 현재 이해를 종합하고 생물학 및 인류학에서 임상 대상자를 위한 사례를 번역했습니다. Google Scholar, PsychInfo, PubMed, ERIC 등의 데이터베이스 검색과 생태학 및 인지 심리학 분야의 저자들의 텍스트를 참고했습니다. 또한 소셜 미디어를 통해 해당 분야 전문가들과의 활발한 토론을 통해 종합적인 정보를 얻었습니다. 이 검색 전략은 본질적으로 재현할 수 없으며, 임상적 추론이나 생태 심리학에 대한 체계적 또는 광범위한 검토32를 제시하려는 의도가 아닙니다.
This critical review 31,32 draws upon foundational and current literature from the field of ecological psychology to explore the concepts of clinical reasoning and context as presented in the health professions education literature. We sought to explore how the concepts of context specificity and clinical reasoning might be understood from cognitive theories other than the traditional cognitivist or IP paradigms. Where theories are currently being debated, we have synthesized current understanding and translated examples from biology and anthropology for a clinical audience. Our sources included database searches such as Google Scholar, PsychInfo, PubMed, and ERIC, and texts by authors in the fields of ecological and cognitive psychology. Our syntheses have also been informed by active discussion with experts in the field using social media. This search strategy is inherently not reproducible, and our intent is not to present a systematic or scoping review 32 of clinical reasoning or ecological psychology.

저자들은 도시, 학계, 응급실에서 근무하는 응급의학과 의사 2명(B.K.W., J.S.I.)과 인지 심리학자 1명(G.R.)이며, 임상 추론 분야에서 광범위한 선행 연구를 수행했습니다(J.S.I., G.R.). 이를 통해 임상의사 저자들이 가장 경험이 많은 임상 추론의 적용 사례와 임상 추론의 기본 구성에 대한 정보를 제공하며, 임상의사와 임상 환경 간의 상호 작용을 이해하는 새로운 접근법을 제안합니다. 윤리적 승인은 해당되지 않는 것으로 보고되었습니다. 
The authors are 2 emergency physicians practicing in an urban, academic, emergency department (B.K.W., J.S.I.) and a cognitive psychologist (G.R.), and have undertaken extensive prior research in the field of clinical reasoning (J.S.I., G.R.). This informs the clinical practice examples, the application of clinical reasoning with which the clinician authors are most experienced, and the foundational constructs of clinical reasoning that have been used propose new approaches to understanding the interactions between clinicians and their clinical environments. Ethical approval was reported as not applicable.

결과
Results

상황성, 사회물질성, 및 "4E" 그룹(내재화, 구체화, 확장(분산), 제정된 인지)을 포함하여 맥락에서 인지를 설명하기 위해 보건 전문직 교육 문헌에서 다양한 이론이 발전해 왔습니다. 30,33,35,40 이러한 이론은 사소한 상호작용부터 인지가 맥락과 불가분의 관계에 있거나 심지어 맥락에서 나온다는 전제에 이르기까지, [인지가 맥락에 의해 영향을 받는 다양한 방식]을 반영합니다. 이러한 [주장들 사이의 차이점]은 이론가들이 [사고는 임상의의 머리(또는 마음)에서 감각적 입력이 이해와 행동적 출력으로 변환되는 것]이라고 주장하는 [IP의 기본 교리]를 얼마나 밀접하게 고수하는지에 있습니다. 4,30,41,42 이 [IP 패러다임]에서 [추론]은 일반적인 기술이든 지식 구조이든, [개인의 내부 역량, 기술 또는 정보]를 반영하며, 이는 [머리(또는 마음) 안에 있지만 임상의 외부 요인(예: 환경적 단서)에 의해 영향]을 받을 수 있습니다. 그러나 [[인지의 '내부' 과정]과 [환경의 '외부' 영향]을 분리함]으로써 맥락적 추론에 대한 이러한 IP 중심의 개념화는 관찰할 수 없는 인지 현상과 임상적 맥락의 수많은 특징을 조화시키려 할 때 어려움을 겪게 됩니다. 
A variety of theories have been advanced in the health professions education literature to describe cognition in context, including situativity, 33–36 sociomateriality, 37–39 and the “4E” group—embedded, embodied, extended (distributed), and enacted cognition. 30,33,35,40 These theories reflect a spectrum of ways in which cognition is influenced by context, from minor interactions to the premise that cognition is inextricably entangled with, or even emergent from, context. The differences between these claims lie in how closely theorists hold to the fundamental tenets of IP, which maintains that thinking is the transformation of sensory inputs into understandings and behavioral outputs within a clinician’s head (or mind). 4,30,41,42 Within this IP paradigm, reasoning—whether as a general skill or as knowledge structures—reflects an individual’s internal capacities, skills or information, which are housed within their head (or mind), but that can be influenced by factors (such as environmental cues) external to the clinician. Yet by separating the “inside” processes of cognition from the “outside” influences of an environment, this IP-centric conceptualization of contextualized reasoning presents challenges when we try to reconcile the unobservable phenomena of cognition with the innumerable features of clinical context.

[생태 심리학의 렌즈]를 통해 이러한 맥락적 문제를 바라보면, [유기체가 환경과의 상호 작용과 적응을 통해 생존하는 방식]을 고려함으로써 새로운 통찰력을 얻을 수 있습니다. 이 모델에서 [인지]는 일반적으로 [개인이 환경을 탐색하고 환경에 관여하는 과정에서 나타나는 자연스러운 현상]으로 간주되며, [개인의 머릿속에만 존재하는 것]이 아니라 [개인과 환경 사이의 연결 속에서 존재]합니다. 43,44 실제로 임상의에게 적용한다면, [추론에 대한 생태학적 관점]은 [추론을 가능하게 하거나 제약하는 영향]이 [임상의의 환경에 대한 적응]과 [임상의가 추론 과제를 수행하는 데 사용할 수 있는 환경 자원]의 함수라고 전제할 수 있습니다. 45 이 접근법은 임상에서 추론을 이해하고, 지원하고, 평가하는 방법에 대한 새로운 사고 방식을 제공합니다.
Viewing these contextual challenges through the lens of ecological psychology offers novel insights by considering how organisms survive through their interaction with, and adaptation to, their environment. In this model, cognition is generally considered an emergent phenomenon of individuals exploring and engaging with their environments, and it exists in the connections between individual and environment, not wholly within the individual’s head. 43,44 If applied to clinicians in practice, an ecological view of reasoning would presuppose that the enabling and constraining influences on reasoning are a function of the clinician’s adaptation to their environment and the environmental resources available to the clinician for accomplishing a reasoning task. 45 This approach offers new ways of thinking about how one might understand, support, and assess reasoning in clinical practice.

생태 심리학의 기원과 교리
The origins and tenets of ecological psychology

[생태 심리학]은 실용주의, 급진적 경험주의, 게슈탈트 심리학, 현상학 등 다양한 이론을 바탕으로 심리학자와 철학자가 지각과 행동을 이해하는 방법과 [유기체와 환경이 상호 작용하여 행동을 형성하는 방법]에 정보를 제공해준다. 46 이를 통해 어포던스, 효과성, 환경, 니치 등 [개인과 맥락 간의 상호작용을 설명하는 새로운 언어]를 제공합니다. 이 백서에서는 의료 전문가와 임상 환경과의 상호작용에 초점을 맞추기 때문에 일반적인 원칙을 설명할 때는 '개인'이라는 용어를, 사례를 설명할 때는 생태 심리학 문헌에서 흔히 볼 수 있는 '행위자' 또는 '유기체'라는 용어 대신 '임상의'라는 용어를 사용하기로 결정했습니다.
Ecological psychology draws upon multiple theories, including pragmatism, radical empiricism, Gestalt psychology, and phenomenology to inform how psychological scientists and philosophers understand perception and action, and how organisms and the environment interact to shape behavior. 46 In doing so, it provides a new language for describing interactions between an individual and their context, including affordance,effectivity,environment, andniche. As our focus in this paper is centered on health professionals’ interactions with their clinical environments, we have chosen to use the term “individual” when describing general principles and “clinician” when illustrating examples, rather than “agent” or “organism” as is commonly found in ecological psychology literature.

[의료 전문직의 임상 추론에 대한 초기 설명]에 따르면, 개인은 훈련과 사전 경험을 통해 얻은 기술과 지식을 상황에 적용합니다. 정보를 숙고할 때 개인은 자신의 지식이나 능력에 대한 제한에 의해 제약을 받습니다. 이러한 관점에서는 지식과 기술에 대해 상대적으로 [탈맥락화된 관점]을 가정하므로, 원칙적으로 [심부전에 대한 임상의의 이해]가 [다양한 환자에게 똑같이 유효해야 한다]거나 임상의가 [환자의 위치, 질병의 중증도 또는 장비의 변화에 관계없이 중심정맥관 삽입을 똑같이 능숙하게 할 수 있어야 한다]고 예측할 수 있습니다. 
In early accounts of clinical reasoning in the health professions, an individual brings skills and knowledge to an encounter that they have gained from training and prior experience. As they deliberate over information, the individual is constrained by limits on their knowledge or abilities. This perspective assumes a relatively decontextualized view of knowledge and skill, such that, in principle, it might predict that a clinician’s understanding of heart failure should be equally valid across a variety of patients, or that a clinician should be equally facile at placing a central line independent of changes in patient positioning, illness severity, or equipment.

생태심리학은 [특정 상황에서 개인이 수행할 수 있는 행동]을 나타내는 [이펙티비티]이라는 개념을 통해 이러한 탈맥락적 관점에 도전합니다. 47 [이펙티비티]는 개인의 기술이나 능력 그 이상으로, 개인이 적절한 상황에서 자신의 기술을 적용하여 할 수 있는 일을 설명합니다. 48

• [이펙티비티]는 특정 기구를 잡을 수 있는 적절한 크기의 손과 같은 개인의 신체적 형태와 홍반이나 염색된 조직학 슬라이드를 정확하게 구별할 수 있는 색각과 같은 [신체적 능력]에 따라 달라집니다. 예를 들어, 색각의 불일치로 인해 일부 개인은 피부 검사를 통한 황달 진단과 같은 일부 효과를 얻지 못할 수 있습니다. 49
• 그러나 [이펙티비티]는 [학습한 자료]에 따라서도 달라질 수 있습니다.
  • 즉 생리학, 약리학 또는 해부학에 대한 전임상 지식과 같은 [추상적 지식 구조]와
  • 신체 검사, 병력 청취 또는 수술 기법 수행 방법과 같은 [절차적 지식]
• 또한 [신체적 특성]과 [훈련]이 [상호 작용]하여 고유한 효과의 가능성을 창출합니다.
  • 예를 들어 색맹인 병리학자는 붉은 색이 아닌 세포의 구조나 염색의 밀도로 세포 유형을 구별하는 방법을 배울 수 있습니다. 49,50 마찬가지로 왼손이 우세한 사람은 우세한 손으로 오른손 가위를 사용하는 법을 배우거나 비우세한 손으로 가위를 사용하는 법을 배울 수 있으며, 두 경우 모두 오른손이 우세한 사람과 다르게 가위로 절단하는 효과를 학습하게 됩니다. 결과적으로 왼손잡이인 외과 수련의는 오른손잡이인 동료보다 양손잡이라고 보고할 가능성이 더 높지만, 이러한 기능적 양손잡이는 사실 수련의의 타고난 특성이라기보다는 외과 훈련의 산물일 수 있습니다. 51-54 
    

Ecological psychology challenges this decontextualized perspective through the notion of effectivities, which represent the actions an individual is able to perform in a specific context. 47 Effectivities are more than skills or abilities of the individual; they describe the things an individual can do by applying their skills under appropriate circumstances. 48 

• Effectivities depend on the individual’s physical form, such as having hands appropriately sized to hold certain instruments, and physical capabilities, such as possessing color vision to accurately discriminate erythema or stained histology slides. Discrepancies in color vision, for example, may prevent some individuals from acquiring some effectivities, such as diagnosing jaundice by examination of the skin. 49 
• However, effectivities also depend on learned material:
  • abstract knowledge structures such as preclinical knowledge of physiology, pharmacology, or anatomy, and
  • procedural knowledge such as how to conduct a physical examination, take a medical history, or perform a surgical technique.
• Moreover, physical attributes and training will interact to create the possibility of unique effectivities.
  • For example, color-blind pathologists may learn to discriminate cell types by their structure or the density of staining rather than red color. 49,50 Similarly, a left-hand-dominant individual may learn to use right-handed scissors with their dominant hand, or learn to use scissors with their nondominant hand; in either case, these individuals learn the effectivity of cutting with scissors differently than right-hand-dominant individuals. As a result, surgical trainees who are left-dominant are more likely to report being ambidextrous than their right-handed colleagues, but this functional ambidexterity in context may, in fact, be a product of surgical training rather than an inherent trait of the trainee. 51–54

기술과 지식의 전문화된 하위 영역이 존재한다고 추측하여 위의 예를 IP 프레임워크 내에서 설명할 수도 있지만, 생태심리학은 더 나아갑니다. [이펙티비티]는 임상의에게 존재하는 [다양한 역량과 지식 구조]가 아니라, 임상의가 [특정 환경에 있을 때만 효과가 나타나는 것]으로 개념화되었습니다. 생태심리학 프레임워크에서 '환경'이라는 용어는 보통 [인공물, 구조물, 사람, 사회적 조건] 등 임상의의 주변 환경을 설명하지만, 임상의료행위를 가능하게 하는 [사람, 사물, 조건]을 구체적으로 설명할 때 임상 환경이 됩니다.

One could potentially account for the examples above within the IP framework by speculating the presence of specialized subdomains of skills and knowledge, but ecological psychology goes further. Rather than being an array of capabilities and knowledge structures present in the clinician, effectivities have been conceptualized as emerging only when the clinician is in a specific environment. The term “environment” in the ecological psychology framing describes the clinician’s surroundings, including artifacts, structures, people, and social conditions, but becomes the clinical environment when it specifically describes the people, objects, and conditions in place that enable clinical practice.

개인이 지식이나 능력을 가지고 있더라도, 이를 [상황에 맞게 적용하는 것]은 [특정 상황에서 가치 있는 효과로 나타나는 정도]를 결정하는 것은 [기회]이다. 이를 위해서는 [환경이 "동물에게 좋은 것이든 나쁜 것이든 동물에게 제공하거나 제공하는 것"]으로 정의되는 환경의 상호 보완적인 [어포던스]가 있어야 합니다. 55(p119) [어포던스]는 환경에 존재한다는 점에서 [이펙티비티]와 상호 보완적이지만, 환경이 적절한 [이펙티비티]를 가진 개인과 함께 고려될 때만 가능합니다. [어포던스]는 [물체가 가진 크기, 무게, 강성]이 아니라, [적절한 이펙티비티를 가진 개체]가 [물체]와 함께 있을 때 가능해지는 '-able'한 특성(들어 올릴 수 있는, 흔들릴 수 있는)을 말합니다.

• 예를 들어 [벽돌]을 건축 자재, 지렛대, 문고리 또는 에머리판으로 사용할 수 있는 방법을 생각해 보십시오.
• 오브젝트 자체는 동일하지만, 각 용도에 따라 벽돌의 어포던스는 달라지며, 이는 개인이 벽돌을 각각의 고유한 용도에 맞게 사용할 수 있는 능력을 보유하고 있는지에 따라 달라집니다.
• 한 걸음 더 나아가 벽돌을 주변 환경으로 확장하면, 대부분의 성인 인간에게는 위의 어포던스가 존재하는 반면, 그 아래 개미집의 경우 벽돌은 개미를 보호하고 안전하게 벌집을 드나들 수 있도록 해줍니다.

따라서 [어포던스]는 고유한 환경(이러한 조건에서 이 개인이 들어 올릴 수 있는)에서 개인의 [이펙티비티]를 반영하며, 환경 내에서 [특정 이펙티비티]를 가진 개인과 [특정 어포던스]의 결합으로 컨텍스트를 보다 정교하게 파악할 수 있습니다.
While an individual may have knowledge or abilities, it is the opportunity to apply these in context that determine the extent to which they manifest as valuable effectivities for a specific situation. For this to happen, there must be complementary affordances in the environment, defined as what the environment “offers the animal, what it provides or furnishes, either for good or ill.” 55(p119) Affordances are complementary to effectivities in that they are in the environment, but only available when the environment is considered alongside an individual with appropriate effectivities. An affordance is not the dimensions, weight, or rigidity of an object, but the “-able” quality (liftable, swingable) that is possible when an individual with appropriate effectivities is in conjunction with the object.

• For example, consider the ways in which one might use a brick: as a building material, a cudgel, a doorstop, or an emery board.
• While the object itself remains the same, each use represents a different affordance of the brick that is dependent on whether an individual possesses effectivities to use the brick for each unique purpose.
• Extending this a step further, the brick must be considered in its environment: the above affordances are present for most adult humans, whereas for an ant colony beneath it, the brick affords protection and safe entry and egress from its hive.

Affordances thus reflect the effectivities of individuals in their unique environments (liftable by this individual under these conditions) and provide a more elaborated view of context as the conjunction of an individual with certain effectivities within an environment with certain affordances.

[임상 환경]은, 전자의무기록이 임상의가 정보에 액세스하는 방식부터 기기나 진단 테스트가 임상의의 문제 접근 방식을 형성하는 방식에 이르기까지, [다양한 형태]로 [잠재적 어포던스]를 제공합니다. 그러나 환경은 잠재적으로 상호 보완적인 이펙티비티를 가진 개인에게도 어포던스의 적절한 발현을 방해하는 장벽이 될 수 있습니다.

• 예를 들어, 시끄러운 임상 환경은 미묘한 심장음이나 폐음을 청진하지 못하게 하거나, 임상의가 통역사를 통해 환자로부터 이야기를 이끌어낼 때 병력 청취와 관련된 효과를 구현하는 데 어려움을 겪을 수 있습니다.

생태학적 프레임워크에서 이러한 [맥락적 요인]은 관련 정보에 대한 임상의의 인식을 흐리는 [문자 그대로의 노이즈]와 임상의의 업무 수행 능력을 저해하는 [주관적 노이즈]를 모두 나타냅니다. 중요한 점은 어포던스가 환경에 따라 다르게 나타날 수 있으며, 벽돌의 스타일이 다른 것처럼 지혈기의 모양, 임상 소프트웨어의 변형 또는 다양한 진료 환경에서 접할 수 있는 알고리즘의 스펙트럼이 다를 수 있다는 점입니다. [새로운 환경에 발을 들여놓은 임상의]는 [익숙하지 않은 어포던스]를 인식하는 법을 배울 수 있으며, [적응적 전문성 프레임워크]를 통해 볼 때 새로운 맥락에 동화되고 행동 체계를 학습하는 데 점점 더 능숙해질 수 있습니다. 생태심리학은 임상적 추론이 시행되는 특정 환경에서 [어포던스]에 대한 [이펙티비티]의 적용을 제한하는 제약을 탐구하는 수단을 제공합니다. 따라서 베이츠와 엘러웨이가 제안한 바와 같이, 생태심리학에서의 '전이'는

• [다양한 상황에 기술을 적용하기 위한 학습을 가져오는 문제]라기보다는,
• [자신의 잠재적 이펙티비티와 환경의 잠재적 어포던스를 일치시킬 수 있는 기회를 인식하는 문제]라고 정의할 수 있습니다. 29,58,59

The clinical environment offers potential affordances in many forms, from the ways that electronic medical records influence how clinicians access information to the ways that instruments or diagnostic tests shape clinicians’ approaches to problems. However, the environment may present barriers that prevent the appropriate manifestation of an affordance even for an individual with potentially complementary effectivities.

• A noisy clinical environment may, for example, preclude auscultation of subtle heart or lung sounds, or a clinician may have difficulty enacting their effectivities pertaining to history taking when eliciting narratives from a patient via an interpreter.

In an ecological framework, these contextual factors represent both literal noise that obscures the clinician’s perception of relevant information and subjective noise that impairs their ability to accomplish the task. Importantly, affordances may also have different appearances in different environments, and just as there are different styles of brick, there may be different shapes of hemostats, variations in clinical software, or a spectrum of algorithms that one could encounter across various practice environments. A clinician who steps into a new environment may learn to recognize unfamiliar affordances, and when viewed through an adaptive expertise framework, 56,57 become increasingly adept at assimilating into new contexts and learning systems of action. Ecological psychology provides a means of exploring the constraints that limit the application of effectivities to affordances in a particular environment where clinical reasoning is being enacted. Thus, as suggested by Bates and Ellaway, ecological psychology would frame “transfer”

• less a matter of bringing learning to apply one’s skills to a variety of situations, and
• more a matter of recognizing the opportunities for matching one’s potential effectivities with potential affordances in the environment. 29,58,59

실천의 체계: 시간이 지남에 따라 컨텍스트가 발전하는 방식
Systems of practice: How context develops over time

[생태 심리학]의 패러다임 내에서 맥락을 구성하면 시간이 지남에 따라 전문 지식의 진화와 제정에 대한 우리의 이해도 달라집니다. [생태학적 프레임워크]는 [개인과 환경 간의 상호작용이 끊임없이 변화하고 서로에게 양방향 변화를 일으킨다]는 것을 시사합니다. 개인은 [환경의 잠재적 어포던스]에 [자신의 이펙티비티]를 적응시킬 뿐만 아니라, [잠재적 이펙티비티]에 맞게 [환경을 형성]하기도 합니다. 동시에 환경은 [환경에 포함된 어포던스]에 따라 [어떤 개인을 다른 개인보다 더 많이 초대하고 지원]합니다. 깁슨은 이러한 [특화된 개인-환경 시스템]을 개인이 환경에 서식하는 방식을 포괄하는 구조인 [니치niche]라고 불렀습니다. 진화론적 자연 선택 이론을 차용하고 이를 정교화함으로써, [니치 구성]는 시간이 지남에 따라 [니치가 발전하는 과정]을 설명합니다. 예를 들어, [동물의 가축화]는 [제약 조건에 대한 적응]이 아니라 [초기 인류가 새로운 자원과 어포던스에 접근할 수 있는 기회]로 활용되었습니다. 이러한 혁신으로 인해 초기 사회의 성격이 바뀌었고, 인간은 [새롭게 이용 가능한 어포던스]를 활용하기 위해 환경을 계속 변화시켰습니다. 65 인간은 [인공물과 구조물을 만들거나 풍경을 리모델링]함으로써, [새롭거나 더 써먹기 쉬운 어포던스를 형성]하고 [부정적인 어포던스나 위험 요소]를 제거했습니다. 이러한 변화는 ['엔지니어링된 세계']를 만들어냈고, 64 미래의 개인에게 [환경에 서식하는 특정 방법]을 가능하게 하는 [물리적 구조와 문화적 관행]을 물려주었습니다. [현재 우리가 의존하는 어포던스]는 [수천 년에 걸친 문화 발전의 산물]로, 우리 각자가 사는 니치 환경은 ['자연적' 환경으로부터 한 층, 한 층 제거]해오고 있습니다. [니치 구성]의 개념을 임상 실무로 확장하면 임상의와 진료 환경이 시간이 지남에 따라 임상의-환경 시스템의 제약에 상호 적응하는 영향을 인식할 수 있다는 점에서 [니치 구성]의 사례로 [전문화]와 [지역화]를 살펴볼 수 있습니다.
The construction of context within the paradigm of ecological psychology also shifts our understanding of the evolution and enactment of expertise over time. The ecological framing would suggest the interactions between individuals and the environment are constantly changing and causing bidirectional change in each other. Individuals not only adapt their effectivities to the potential affordances of their environments but also shape those environments to their potential effectivities. At the same time, environments invite and support some individuals over others by the affordances they contain. Gibson called this specialized individual–environment system a niche, a construct that encompasses how individuals inhabit an environment. 55(pp120–121),60(p35) Borrowing from and elaborating upon evolutionary theories of natural selection, 61–64niche construction describes the development of a niche over time. As an example, animal domestication was not an adaptation to a constraint, but instead was used by early humans as an opportunity to access new resources and affordances. The nature of these early societies was changed by this innovation, and humans in turn continued to alter their environments to exploit newly available affordances. 65 By building artifacts and structures, or remodeling the landscape, humans shaped new or more easily grasped affordances and removed negative affordances or hazards. These changes created an “engineered world,” 64 providing future individuals with an inheritance of physical structures and cultural practices that enable specific ways to inhabit their environments. The affordances we rely upon are the products of millennia of cultural development, such that we are layers and layers removed from the “natural” environment in our respective niches. Extending the notion of niche construction to clinical practice enables one to explore specialization and regionalization as instances of niche construction, in that we may recognize the influences of clinicians and practice environments mutually adapting over time to constraints in the clinician–environment system.

[전문화]는 [문화적 분화]의 한 형태로, [특정 이펙티비티에 대한 잠재력을 훈련]하고, 진료 니치 시장의 발달에 따라 [다양한 어포던스]에 주의를 기울입니다. [전문화]는 [특정 전문의에게 필요한 이펙티비티]를 훈련하는 데 [필요한 지식과 실습의 범위]와 [어포던스의 범위]를 좁혀 의사 [교육과 실습의 효율성]을 높일 수 있습니다. [전문 분야]는 해당 전문 분야에 가장 적합한 임상 문제, 이러한 임상 문제에 대한 접근 방식, 이러한 접근 방식을 개선하고 새로운 치료 방식을 제공하기 위한 연구, 그리고 많은 경우 [진료를 최적화하기 위한 특정 도구와 건축 구조]를 자체적으로 개발하는 [진료 니치]로 간주될 수 있습니다. [니치]라는 개념을 통해 [전문 분야의 이펙티비티]를 [그룹화]하고, 넓은 의미에서 [임상 치료의 다양한 어포던스]가 환자를 돌볼 때 [서로 다른 도구]뿐만 아니라 [서로 다른 우선순위]를 제공하는 방법을 이해할 수 있습니다. 
Specialization is a form of cultural differentiation, training the potential for specific effectivities and attending to different affordances based on the development of practice niches. It allows for efficiencies in physician training and practice by narrowing the array of affordances, and the knowledge and practice needed to train necessary effectivities, for any given specialist. A specialty can be considered a practice niche, which will develop its own panel of clinical problems to which the specialty is best suited, approaches to these clinical problems, research to refine these approaches and provide new modalities of treatment, and in many cases, specific tools and architectural structures to optimize practice. The concept of a niche allows us to group the specialty’s effectivities, and in broad terms understand how the various affordances in clinical care will not only provide different tools, but different priorities when caring for patients.

[체액 과부하]는 신장 전문의, 심장 전문의, 호흡기 전문의에게 [각기 다른 임상적 실체]이며, 각 전문의는 [이뇨제]와 같은 일부 [도구를 공유]하지만, 선택한 장기 시스템에 문제가 생겼을 때 투석, 기계식 풍선 펌프, 양압 인공호흡기와 같은 [고유한 도구를 사용]합니다. 극단적으로는 "망치만 있으면 모든 것이 못처럼 보인다"는 매슬로우의 망치 법칙("도구의 법칙")으로 요약할 수 있습니다. 특정 이펙티비티를 가능하게 하는 도구의 사용을 포함하여, [특정 이펙티비티에 대해 훈련받은 전문가]는, 다른 사람보다 더 쉽게 인식하고 파악하도록 훈련받은 특성으로 인해, [특정 어포던스에 편향]되어 있습니다. 임상의 환경 시스템 내에서 임상의의 [전문 분야]는 임상의가 [특정 임상 문제에 접근하고 해결하려고 시도하는 방식]을 형성하는 [고유한 이펙티비티]를 나타냅니다. 환자의 임상 문제와 그에 따른 어포던스를 완전히 파악할 수 없는 경우 적절한 전문가에게 환자를 의뢰하거나 상담을 통해 치료를 지원함으로써 이러한 초점을 장려하고 강화할 수 있습니다.

Fluid overload is a different clinical entity for a nephrologist, cardiologist, and pulmonologist, each of whom shares some tools, such as diuretics, and yet brings unique tools, such as dialysis, mechanical balloon pumps, and positive pressure ventilation, when their chosen organ system fails. At the extreme, this is encapsulated in Maslow’s Hammer (“the law of the instrument”), “If all you have is a hammer, everything looks like a nail.” Specialists trained with certain effectivities, including the use of tools that enable specific effectivities, are biased toward certain affordances by the nature of having been trained to perceive and grasp them more readily than others. Within the clinician–environment system, a clinician’s specialty will present a unique array of effectivities that will shape how that clinician approaches and is likely to try to solve a specific clinical problem. This focus is encouraged and reinforced by referring patients to or consulting appropriate specialists to assist in care when the patient’s clinical problem and the affordances it presents aren’t fully within our grasp.

[지역화]는 [환경적 차이로 인해 진료 패턴이 차별화되는 것]으로, [동일한 전문 분야]의 [두 니치 시장]이 [유사한 임상 문제]를 해결하기 위해 [서로 다른 이펙티비티와 어포던스에 의존]할 수 있습니다. [지역화]는 [지역적 요인]으로 인해 [지역 특이적 압력]이 발생하여, [진료 니치 시장을 차별화]할 때 발전합니다. 66 전문직 협회, 면허 위원회 및 법적 환경은 진료 표준을 유지하려고 노력하지만, [서로 다른 진료 니치 시장]에서 전문의마다 [소속되었던 기관]에서 [받은 교육이 다양하고, 이용가능한 자원과 기술이 다양]하기 때문에, 전문 분야의 [이펙티비티를 적용]하는 데 제약이 있습니다. 이로 인해 임상 문제에 대한 [접근 방식이 지역화]되어, 같은 전문 분야 내에서도 [환경마다 다른 솔루션의 우선순위가 달라질] 수 있습니다.

• 고도로 도시화된 전문 치료 센터의 경우, 심근경색과 뇌졸중 치료는 하위 전문 분야 교육을 받은 임상의의 가용성뿐만 아니라 혈관 내 치료를 위한 추가 도구를 통해 지원됩니다.
• 원격 시설의 임상의는 이러한 환자를 치료하는 데 있어 다양한 어포던스에 직면하게 되며, 적절한 임상적 결정은 전문 치료 센터에서 내린 결정과 상당히 다를 수 있습니다.
• 또한 지역 및 지역 의료 시스템의 결정에 따라 [자원]을 [고비용 검사 및 치료 방식에 차별적으로 배정]함으로써 치료에 영향을 미칠 수 있으며, 이는 다시 지역별로 최적의 치료가 무엇인지에 영향을 미칩니다.

[특정 지역의 니치 시장]에서 훈련받거나 경험이 풍부한 임상의는 [환자 요인]뿐만 아니라 [클리닉, 병원, 의료 시스템, 규제 요인]에 따라 진료에 사용할 수 있는 [어포던스]가 달라지므로, [새로운 니치 시장]으로 이동하는 데 상당한 조정이 필요할 수 있습니다.

Regionalization is a differentiation of practice patterns due to environmental differences, such that 2 niches of the same specialty may rely upon different effectivities and affordances to solve similar clinical problems. Regionalization evolves when local factors produce idiosyncratic pressures that lead to differentiation of practice niches. 66 While specialty professional associations, licensing boards, and legal landscapes try to maintain standards of care, specialists in separate practice niches bring variations in training from home institutions and have access to varying resources and technology that constrain how they can apply the specialty’s effectivities. This leads to localization of approaches to clinical problems such that different environments may prioritize different solutions even within the same specialty.

• In highly urbanized specialized care centers, care of myocardial infarction and stroke are supported not only by the availability of subspecialty trained clinicians but also with additional tools for endovascular care.
• The clinician in a remote facility faces a different array of affordances to care for these patients, and appropriate clinical decisions may appear quite different from those made at the specialized care center.
• Local and regional health system decisions may also influence care by directing resources differentially toward or away from high-cost testing and treatment modalities, again affecting what qualifies as optimal care by region.

Clinicians trained or experienced in one regional niche may require significant adjustment moving into a new niche, as the affordances available to direct their care depend not only on patient factors but also on clinic, hospital, health system, and regulatory factors.

[전문화]와 [지역화]는 특정 임상의의 이펙티비티를 형성하여, [진료 니치 시장]을 정의하는 데 상호 작용하여 [진료 방법과 대상에 대한 제약]을 만들어낸다. 이러한 의미에서 [맥락]은 [즉각적인 상황]뿐만 아니라, 개인과 환경을 형성한 [문화적, 역사적 과정]도 반영합니다. 동시에, [기존의 니치 시장]에 [새로운 임상의]가 도입되면, [(기존의) 표준 관행을 파괴]하고 집단적 제공자-환경 니치 시장을 발전시키는 방식으로 [맥락을 재구성할 수 있는 기회]를 제공합니다.
Specialization and regionalization interact in defining practice niches by molding the effectivities of a given clinician, introducing constraints regarding how and to whom they provide care. In this sense, context reflects not only the immediate picture but also the cultural and historical processes that shaped both that individual and environment. At the same time, the introduction of a new clinician to an established niche offers opportunities to disrupt standard practices and reshape the context in ways that evolve the collective provider–environment niche.

토론
Discussion

보건 전문직 교육에서 임상 성과에 대한 이해에서 [맥락의 위치를 재고해야 한다]는 요구와 노력이 증가하고 있습니다. 그러나 이러한 노력 중 상당수는 [개인]과 [그 개인이 행동하는 맥락]을 [이분법적]으로 구분해 왔습니다. 생태심리학은 임상 성과를 이해하기 위한 기본 분석 단위로 통합된 개인-환경 시스템을 가정함으로써 이 문제에 대한 새로운 관점을 제시합니다. 이러한 관점은 [맥락 특이성]을 [인간 인지를 이해하는 데 있어 복잡하게 만드는 요소]가 아니라, [관심의 중심 현상]으로 재배치하고, 이를 이해할 뿐만 아니라 [탐색하고 관리할 수 있는 개념적 도구]를 제공합니다. [니치 구성]이라는 개념을 통해 [맥락 특이성]이 [전문가가 극복해야 하는 한계]가 아니라 [전문가가 내재되어 있고, 환경 속에서 전문가가 성과를 낼 수 있는 기반]이라는 점을 이해할 수 있습니다. 전문가들은 잠재적 효과를 지역적, 역사적 어포던스에 맞게 조정하고 환경의 어포던스를 재구성하여 자신의 업무를 최적화합니다.
In health professions education, there have been growing calls and efforts to reconsider the place of context in our understanding of clinical performance. 18,29,30,33 Yet many of these efforts have continued to dichotomize the individual and the context in which that individual is acting. Ecological psychology offers a new perspective on this challenge by postulating an integrated individual–environment system as a basic unit of analysis for understanding clinical performance. This perspective repositions context specificity not as a complicating factor in understanding human cognition, but rather as the central phenomenon of interest, and gives us conceptual tools not only to understand it but also to explore and manage it. The concept of niche construction allows us to appreciate how context specificity is not a limitation that experts try to overcome, but a firmament in which experts are embedded and which enables their performance in an environment. Experts attune potential effectivities to local, historical affordances and reshape the environment’s affordances to optimize their practice.

[니치 구성]을 [이펙티비티 및 맥락적으로 고유한 환경 어포던스]를 [체계적으로 활용하고 적응하는 종단적 프로세스]로 정의하면 [재현 가능하고 이전 가능한 임상 문제에 대한 전문가 솔루션이 있다]는 [HPE의 일반적인 가정]에 도전할 수 있습니다. 문헌의 풍부한 데이터는 전문가들이 실제로 진료에 대한 [획일적인 전문가 접근 방식으로 수렴하는 경향이 없음]을 시사합니다. [임상적]으로 수술실에서는 외과의의 선호도와 접근 방식에 [특이한 변동성]이 있다는 증거가 있습니다. 67 

• 전문 외과의가 영상에서 유사한 특징을 발견하더라도 [동일한 수술 계획이나 관리 전략에 도달하지는 않습니다]. 68
• 전문 피부과 의사는 다른 전문 피부과 의사가 어떤 오류를 범할지 예측할 수 없기 때문에 [공통된 진단 프로세스에 대한 통합]이나 [잘못될 수 있는 방법에 대한 이해]가 거의 이루어지지 않습니다. 69
• 좀 더 개념적으로, 폐 생리와 같은 영역에 대한 전문 임상의의 인지적 표현을 탐구하려는 노력에서 "연구자와 응답자 [모두 도출된 개념적 네트워크의 특이한 특성]에 놀라움을 금치 못했습니다." 70(78쪽)

Framing niche construction as a longitudinal process of systematically leveraging and adapting effectivities and contextually unique environmental affordances also allows us to challenge the common assumption in HPE that there are expert solutions to clinical problems that are both reproducible and transferrable. Ample data in the literature suggests that experts do not, in fact, tend to converge on a uniform expert approach to practice. Clinically, there is evidence of idiosyncratic variability in surgeon preferences and approaches in the operating room. 67 

• Even when expert surgeons see similar features on imaging, they do not land on the same operative plan or management strategy. 68 
• Expert dermatologists can’t predict what errors other expert dermatologists are likely to make, suggesting little convergence on a common diagnostic process or understanding of how it might go wrong. 69 
• More conceptually, in efforts to explore the expert clinician’s cognitive representation of domains such as pulmonary physiology, “researchers and respondents alike were struck by the idiosyncratic qualities of the derived conceptual networks.” 70(p78) 

[교육적]으로도 전문 임상 교사의 학생 학습 진단 및 관리에서도 [비슷한 불일치]를 발견할 수 있습니다.

• [평가자 간 오류가 수행 신호를 휩쓸고 있다]는 편재한 발견에서 볼 수 있듯이, [학습자의 임상 수행을 해석하고 채점하는 단일 전문 방법은 없는 것]으로 보입니다. 71
• 전문 임상 교사들 역시 [학생의 부적당한 수행을 초래하는 특정 문제]에 대해 동의하지 않는 것으로 보입니다. 72
• 교육 기업에 대한 [숙련된 교사들의 개념]조차도 다양성과 특이성으로 가득 차 있습니다. 73

Educationally, we see similar discrepancies in expert clinical teachers’ diagnosis and management of student learning.

• There appears to be no single expert way to interpret and score learners’ clinical performances, as seen in the ubiquitous finding of inter-rater error swamping the performance signal. 71 
• Nor do expert clinical teachers appear to agree on the particular problem that is leading to a student’s suboptimal performance. 72 
• Even experienced teachers’ conceptions of what the teaching enterprise is about are rife with variability and idiosyncrasy. 73 

이러한 특수성을 인정하는 것은 임상 실습에서 [진단 및 관리 오류에 대한 우리의 기본 가정]에 영향을 미칠 수 있습니다.

• 예를 들어, 의료 오류에 대한 사후 분석은 74 [임상의의 이펙티비티]와 [특정 사례 및 진료 환경 내의 어포던스] 측면에서 진단 프로세스를 탐색하고 오류에 대해 [개인과 환경 모두의 고유한 기여]에 초점을 맞춰 근본적으로 재구성될 수 있습니다.
• 또한 오류의 원인이 해당 사례가 발생한 개인-환경 시스템에만 국한된 것인지, 아니면 자원이 제한적이거나 자원이 풍부한 다른 유사한 상황에서는 오류로 분류되지 않았을 수도 있는지를 고려하여 임상 추론 과정과 결과에 대한 규범적 기준을 확장할 수 있습니다.

Acknowledging such idiosyncrasy could have implications for our underlying assumptions of diagnostic and management errors in clinical practice.

• Post hoc analyses of a medical error, 74 for example, could be radically refashioned to explore the diagnostic process in terms of the clinician’s effectivities and the affordances within in the specific case and practice environment, focusing on the unique contributions to error on the part of both the individual and their environment.
• We might also consider whether the attribution of error is specific to the individual–environment system in which the case occurred or might not have been labeled an error in other similar resource-constrained or resource-rich situations, thus potentially broadening normative standards around clinical reasoning processes and outcomes.

[[이펙티비티]와 [어포던스] 간의 상호작용]에 초점을 맞추면 [전문가 성과에 대한 정의]뿐만 아니라 [전문가 개발에 대한 이해]도 [맥락과 깊게 얽혀 있는 구조]로 바뀝니다. 생태학적 관점에서 우리는 개인의 지식과 기술이 진화하는 독특한 방식을 이전에 맥락에서 문제에 어떻게 적용되었는지를 반영하는 것으로 해석할 수 있습니다.

• 생태심리학 관점에서의 과제 분석(45)은 임상 환경에서 "미시적 기술"75을 가르치는 것 이상으로 확장하여, 훈련의 목표로서 [총체적 행동]을 가능하게 하는 [이펙티비티와 어포던스]를 식별할 수 있게 해줄 수 있습니다.
• [의도적 연습 모델]에서 제안하는 것처럼, 코치나 교사의 역할을 포함하도록 확장한다면, 슈퍼바이저는 학습자가 [자신의 이펙티비티를 환경 어포던스로 형성하려는 노력]을 지원해야 합니다.
• 임상 수퍼바이저는 수련생이 [임상 환경에서 어포던스를 인식하고 파악하는 방법]을 어떻게 배우고 있는지에 초점을 맞춰 수련생을 모니터링할 것이며, 이상적으로는 수퍼바이저가 전문가인 임상 환경이 적합합니다.
• 이는 학습자의 [잠재적 이펙티비티]뿐만 아니라 이러한 [이펙티비티를 개발해야 하는 실무 니치]도 인정합니다.

따라서 우리는 [학습자 중심 접근법]을 [학습자-환경 접근법]으로 확장하여 [단일 전문가의 의견이나 접근법, 76 또는 탈맥락화된 역량 목록 77,78]을 역량에 대한 참조 표준으로 사용하기보다는 교육생이 [실습 환경(또는 환경)에 적응habilitate할 수 있는 기능적 절차의 개발]에 초점을 맞출 수 있습니다.
The focus on the interaction between effectivities and affordances not only shifts our definition of expert performance but also our understanding of expert development toward a construction that is deeply intertwined with context. From an ecological perspective, we would interpret the idiosyncratic ways that individuals’ knowledge and skills evolve as a reflection of how they were previously applied to problems in context.

• Task analysis 45 from the ecological psychology perspective may allow us to expand beyond teaching “micro skills” 75 in a clinical setting to identify effectivities and affordances that together enable summative behaviors as a goal for training.
• If we extend this to include the role of a coach or teacher, as would be suggested within models of deliberate practice, a learner’s efforts to shape their effectivities to environmental affordances should be supported by supervisors.
• The clinician supervisor would focus their monitoring of trainees on how they are learning to recognize and grasp the affordances in the clinical environment, ideally one in which the supervisor is expert.
• This acknowledges not just the learner’s potential effectivities but also the practice niche in which those effectivities must be developed.

Thus, we might expand the learner-centered approach to the learner-in-environment approach, focusing on the development of functional procedures that habilitate the trainee to the practice environment (or environments) rather than using any single expert’s opinion or approach, 76 or decontextualized list of competencies 77,78 as a reference standard for competence.

또한, 우리는 수련의의 신체적 형태나 능력의 불일치로 인해 수련의가 적응하거나 재현할 수 없는 감독자나 교육자의 접근 방식을 반복하는 대신, [수련의의 어포던스 파악 및 임상 과제 수행 능력]을 [역량 표준]으로 삼아 학습 결과를 개발할 수 있습니다. 이런 의미에서 [왼손잡이 전공의]는 오른손잡이 대다수가 개발한 수술 접근법을 가르치기 위해 오른손잡이 기구를 사용하는 [오른손잡이 수퍼바이저 체제]에서는 '수련하기 어렵다'고 할 수밖에 없습니다. 이러한 의미에서 교육자와 수련의는 임상 치료를 가능하게 하는 [다양한 이펙티비티]를 탐구할 뿐만 아니라, [소위 장애를 가진 개인]은 [특정 어포던스에 접근하는 방법]에 대한 우리의 이해에 기여할 수 있는 [귀중한 관점을 가지고 있음]을 인정하고, 색이 아닌 질감으로 조직 병리학 슬라이드를 분류하는 것과 같은 대체 어포던스를 활용하여 교육 및 진단에 대한 접근 방식을 강화할 수 있는 49,50 [반장애주의적 입장]을 취하는 것이 도움이 될 수 있습니다.

Further, we might develop learning outcomes based on a trainee’s ability to grasp affordances and accomplish clinical tasks as a standard of competence rather than recapitulating a supervisor or educator’s approach, which may not be adaptable or reproducible by a trainee due to mismatches in the trainee’s physical form or capabilities. In this sense, a left-hand-dominant surgical resident is only “difficult to train” in a regime of right-hand-dominant supervisors who use right-handed instruments to teach operative approaches developed by the right-handed majority. In this sense, educators and trainees may benefit from an antiableist stance that explores not only a diversity of effectivities to enable clinical care but also acknowledges that individuals with so-called disabilities have valuable perspectives to contribute to our understanding of how to approach certain affordances, and may exploit alternative affordances, such as the categorization of histopathology slides by texture rather than color, 49,50 that augment our approaches to training and diagnosis.

마지막으로, [진료 니치]의 프레임을 통해 [진료의 변형]을 탐구하는 것은 임상 치료에서 최적의 솔루션(및 문제 정의)을 결정하는 데 있어 [장소의 중요한 역할]을 탐구할 수 있는 추가적인 개념적 도구를 제공할 수도 있습니다. 예를 들어, 농촌 지역에서 농촌 인구를 위한 교육을 개발하려는 노력은 [진료 니치]를 형성하는 중요한 맥락적 요소로서 [지역사회의 요구와 사회적 책무]를 참여시키고, 교육생이 지역 환경에 적응할 수 있도록 [교육의 모든 단계에서 지역 사회에 몰입]하는 데 중점을 두었습니다. 79 이와 대조적으로, [농촌 환경을 위한 원격 교육 모델]은 표준화에 중점을 두고 있으며, 어포던스를 표준화하기 위해 유사한 아키텍처와 기술을 조합하여 [로컬 캠퍼스]와 [위성 캠퍼스] 간에 '비교 가능한 경험'을 제공하려고 시도하고 있습니다. 80 [원격 학습자]가 주로 동료 중심 환경에 있거나 동료 및 강사로부터 고립되어 있을 때 어떻게 다르게 참여하는지, 학습자가 활용할 가능성이 있는 리소스를 포함하여 기관의 벽 밖에서 학습 활동을 계획하는 방법을 조사하여 이 모델을 확장할 수 있습니다. 81 또한 메인 캠퍼스로 표준화된 교육을 받는 원격 학습자에게 어떤 제한이 있는지 살펴볼 수 있습니다. [지역화된 이펙티비티]라는 개념은 표준화된 교육에서 ['대도시 중심적' 규범성]을 피할 수 있는 [지방 의료의 강점과 장점을 파악하는 수단]을 제공할 수 있습니다. 82,83
Finally, exploring variations in practice through the frame of practice niches may also offer us additional conceptual tools to explore the important role of place in determining optimal solutions (and even problem definitions) in clinical care. For example, efforts to develop training in rural areas, for rural populations, have focused on engaging community needs and social accountability as critical contextual factors in shaping the practice niche, and immersion in the community for all phases of training to ensure that trainees are attuned to their local environments. 79 By contrast, distance learning models of training for rural environments have focused on standardization, and attempt to provide a “comparable experience” between local and satellite campuses using a combination of similar architecture and technology to standardize affordances. 80 We could expand on this model by examining how remote learners necessarily engage differently when predominantly in peer-driven settings or isolated from both peers and lecturers, and how we might plan learning activities outside institutional walls, including what resources learners are likely to exploit. 81 Further, we might examine what limitations are placed on remote learners whose education is standardized to the main campus. The concept of regionalized effectivities may provide a means to identify strengths and advantages of rural practice that avoid the “metrocentric” normativity in standardized training. 82,83

결론
Conclusions

생태심리학은 임상의와 임상 환경이 시간이 지남에 따라 상호 작용하고 진화하는 방식을 이해하는 이론적 틀과 새로운 언어를 제공합니다. 맥락적 특수성을 임상적 추론의 기본으로 이해하면 환경에서의 복잡한 행동을 포용할 수 있으며, 전문 지식이나 전문가적 접근 방식에 대한 단일한 정의를 추구하지 않아도 됩니다.

Ecological psychology provides a theoretical framework and new language to understand the ways that clinicians and their clinical environments interact and evolve over time. Context specificity, when understood as fundamental to clinical reasoning, invites us to embrace the complexity of action in an environment and may absolve us from seeking singular definitions of expertise or expert approaches.

Copyright © 2022 by the Association of American Medical Colleges.

Career Development and Systems Theory: Connecting Theory and Practice (3rd Edition)

Wendy Patton Queensland University of Technology, Australia and Mary McMahon The University of Queensland, Australia

사회인지진로이론
SOCIAL COGNITIVE CAREER THEORY

직업 심리학의 인지 모델의 개발은 FH Borgen(1991)이 "인지 혁명"이라고 칭한 것을 반영한다. [인지 혁명]은 [개인이 자신의 발전에 적극적인 주체로서 개인적인 agency을 소유하는 것]으로 보는 관점을 강화하는 데 중요한 역할을 해왔다. 이러한 관점은 [정신분석학적 관점의 결정론]과 [행동주의적 접근에 의해 제안된 유연한 인간의 관점]과는 [대조적]이다. 동시에, 우리는 [긍정적인 변화와 성장]의 [장애가 되는 내적, 외적 요인]들이 있다는 것을 무시할 수 없다. 예를 들어, 크룸볼츠는 개인의 직업 계획에 부정적이거나 긍정적인 요인이 될 수 있는 유전적 재능에 대해 말했다. 마찬가지로, 사회적, 경제적 조건의 변화는 경력 개발에 현저한 영향을 미칠 수 있다.

“간단히 말해서, (문화, 성별, 유전적 선천성, 사회 구조적 고려사항, 장애/건강 상태와 같은) 복잡한 요소들이 사람들의 인식과 함께 작동하여 그들의 [직업 가능성]의 본질과 범위에 영향을 미친다.” 해킷(1995)은 직업 선택과 발달에서 사회인지적 메커니즘, 특히 [자기효능감]의 역할이 연구 문헌에서 강하게 지지된다고 주장했는데, 이는 베츠와 베츠와 해킷의 리뷰에서 더욱 뒷받침되는 견해이다. [자기효능감]은 진로선택과 진로결정에 있어서의 [역할] 외에도 [관심, 가치, 목표의 개발]에 있어서도 역할을 한다. Hartung(2010)은 직업심리학 문헌에서 가장 널리 연구된 구성 중 하나로 자기효능감을 꼽았다.

The development of cognitive models of vocational psychology reflects what F. H. Borgen (1991) has termed “the cognitive revolution” (p. 279). The cognitive revolution has been instrumental in strengthening the view of individuals as possessing personal agency, as being active agents in their own development. This view is in contrast to the determinism of psychoanalytic perspectives and the view of humans as malleable proposed by behaviourist approaches. At the same time, we cannot ignore that there are internal and external factors which are barriers to positive change and growth. For example, Krumboltz spoke of genetic endowments which may be negative or positive factors in an individual’s career planning. Similarly, changing social and economic conditions can have a marked effect on career development.

“In short, a complex array of factors – such as culture, gender, genetic endowment, sociostructural considerations, and disability/health status – operate in tandem with people’s cognitions, affecting the nature and range of their career possibilities” (Lent et al., 1996, p. 374). Hackett (1995) asserted that the role of sociocognitive mechanisms, especially selfefficacy, in career choice and development is strongly supported in the research literature, a view further supported in reviews by Betz (2000, 2007) and Betz and Hackett (1997). In addition to its role in career choice and career decision making, self-efficacy has a role in the development of interests, values and goals. Hartung (2010) cited self-efficacy as one of the most widely studied constructs in the vocational psychology literature.

이러한 [인지혁명에 반응]하여, [진로심리학의 이론적 융합 경향]에 기여하고자 사회인지진로이론(SCCT)이 개발되었다. 렌트는 SCCT를 "진로 퍼즐을 이해하기 위한 상당히 최근의 접근법"으로 인정했다. "기존에 직업 이론가들에 의해 확인된 공통된 조각들 또는 요소들을 하나로 모으기 위한 통일된 프레임워크"로 개발됨에 있어서, SCCT의 목표는 기존 이론의 차이와 불완전한 개념화를 연결하는 구조와 개념을 개발하는 것이다. 이 목표는 직업 발전 이론의 현재 상태에 대한 주요 검토 후에 예고되었으며, 저자들은 이렇게 코멘트하였다.

• "다음과 같은 통합 이론을 구축하기 시작할 때가 무르익었을 수 있다
  • (a) 개념적으로 관련된 구성(예: 자기 개념, 자기 효능감)을 통합한다;
  • (b) 다수의 경력 이론(예: 만족도, 안정성)에 공통적인 결과를 보다 완전하게 설명한다
  • (c) 겉보기에 다양한 구성(예: 자기 인식, 관심사, 능력, 필요) 간의 관계를 설명한다."

제7장에서는 수렴에 대한 SCCT의 기여에 대해 논의한다. 이론 자체의 측면이 이 장에서 제시된다.

In response to this cognitive revolution, and as an attempt to contribute to the trend toward theoretical convergence in career psychology, the Social Cognitive Career Theory (SCCT) was developed (Lent, 2005, 2013; Lent & S. D. Brown, 1996, 2002; Lent et al., 1994, 1996, 2002; Lent & Hackett, 1994). Lent (2005) acknowledged the SCCT as a “fairly recent approach to understanding the career puzzle” (p. 101), a position reiterated in 2013. In being developed as a “unifying framework for bringing together common pieces, or elements, identified by previous career theorists” (Lent, p. 101) its aim is to develop constructs and concepts to bridge differences and incomplete conceptualisations in existing theory. This aim was heralded following a major review of the current state of career development theory (Hackett & Lent, 1992), when the authors commented that

• “The time may be ripe for beginning to construct integrative theories that
  • (a) bring together conceptually related constructs (e.g., self-concept, self-efficacy);
  • (b) more fully explain outcomes that are common to a number of career theories (e.g., satisfaction, stability); and
  • (c) account for the relations among seemingly diverse constructs (e.g., self-efficacy, interests, abilities, needs)” (p. 443).

Chapter 7 discusses the contribution of SCCT to convergence; aspects of the theory itself are presented in this chapter.

[SCCT]는 반두라의 1986년 [개정된 사회 인지 이론]에서 주로 파생되었다. 또한 해킷과 베츠의 [자기효능감 이론](1981; 6장 참조)과 앞서 논의한 [크룸볼츠의 학습이론]에 의해서도 알려지고 있다. 이는 이러한 각각의 이론적 공식을 반두라의 사회적 인지 이론(1986, 1997)에서 파생된 변화로 업데이트하는 것을 목표로 한다. 예를 들어, SCCT의 개발자들은 학습 경험의 중요성과 직업 결정에 대한 [유전적 요인]과 [환경] 조건의 영향을 인정했다. 그러나 그들은 사회 인지 이론이 학습과 조건화의 학습 이론 원칙의 좁은 행동 기반을 넘어선다고 강조했다. 오히려 SCCT는 [진로 결정 행동]에서 학습 경험에 영향을 미치는 [특정 인지 매개자]에 더 초점을 맞춘다. 또한, 이 이론은 관심사, 능력 및 기타 [관련 변수들이 어떻게 상호 연관]되어 있는지, [개인 및 환경적 요인]들이 [진로 결정에 영향을 미치는 구체적인 방식]에 초점을 맞추고 있다. 사회 인지 이론은 또한 [개인이 이러한 과정에서 활동적인 주체active agent]라는 것을 강조한다. 렌트는 또한 "SCCT는 [특정 연령과 단계에 덜 관심]을 갖는 경향이 있고, 그보다는 [발달 과제와 기간에 걸쳐across] 경력 행동을 촉진하거나 방해할 수 있는 이론적 요소에 더 관심을 갖는다"고 언급하면서 SCCT와 특성 요인 및 발달 경력 이론 간의 유사점과 차이점을 논한다.

The SCCT was derived primarily from Bandura’s (1986) revised social cognitive theory. It has also been informed by the self-efficacy theory of Hackett and Betz (1981; see chapter 6), and the learning theory of Krumboltz (1979, 1994) discussed previously. It aims to update each of these theoretical formulations with changes derived from the social cognitive theory of Bandura (1986, 1997). For example, the developers of SCCT acknowledged the importance of learning experiences, and the influence of genetic factors and environmental conditions on career decisions. However, they emphasised that social cognitive theory extends beyond the narrow behavioural bases of the learning theory principles of learning and conditioning. Rather, SCCT focuses more on the specific cognitive mediators which influence learning experiences in career decision-making behaviour. In addition, the theory focuses on how interests, abilities and other relevant variables interrelate, and the specific manner in which personal and environmental factors influence career decisions. Social cognitive theory also emphasises that the individual is an active agent in these processes. Lent (2013) also discusses similarities and differences between SCCT and trait-factor and developmental career theories, noting that “SCCT tends to be less concerned with the specifics of ages and stages, yet more concerned with theoretical elements that may promote or hinder career behaviour across developmental tasks and periods” (p. 117).

SCCT는 세 가지의 연동 세그먼트 프로세스에 초점을 맞춘다:

• 경력 및 학문적 관심사가 어떻게 발달하는지;
• 직업 선택이 어떻게 결정되고 집행되는가;
• 수행능력의 성과는 어떻게 달성되는가.

그것은 반두라(1986)의 [인과관계의 삼차 상호모델 개념]을 사용하여 변수들 사이의 양방향 관계를 설명하고자 한다. 저자들은 이 모델을 이용하여 [세 가지 복잡하게 연관된 사회적 인지 변수(자기효능감, 기대 성과, 개인적 목표)]가 성별과 민족성, 관련 환경 문제, 학습 경험 등 [개인의 측면]과 어떻게 상호 작용하는지 설명했다. 중요한 것은 개인이 세 가지 연동 과정의 중심이라는 것이다.

SCCT focuses on three interlocking segmental processes:

• how career and academic interests develop;
• how career choices are made and enacted; and
• how performance outcomes are achieved.

It seeks to explain a bidirectional relationship between variables using Bandura’s (1986) concept of a triadic reciprocal model of causality. Using this model, the authors described how three intricately related social cognitive variables (self-efficacy beliefs, outcome expectations, and personal goals), interact with aspects of the individual such as gender and ethnicity, their relevant environmental issues, and their learning experiences. Importantly, the individual is central to the three interlocking processes.

반두라(1986)에 따르면, 자기 효능감은 "지정된 유형의 수행능력을 달성하는 데 필요한 행동 과정을 조직하고 실행하는" 능력에 대한 개인의 신념을 의미한다. 사회 인지 이론은 자기 효능감이 정적인 단일 특성이 아니라, 주어진 수행 영역에 고유하고 [다른 개인적, 행동적, 환경적 요인과 상호 작용]하는 [지속적으로 변화]하는 일련의 자기 신념으로 간주된다고 제안한다. 결과 기대는 특정 행동 방침의 가능한 결과에 대한 믿음을 의미한다. 자기효능감 신념과 유사하게, 그것들은 또한 다양한 학습 경험을 통해 도출된다. [최종적인 사회적 인지 변수]인 [개인적 목표]는 [특정한 결과를 생산하기 위해 특정한 활동을 수행하려는 결정]을 의미한다. 목표를 설정함으로써, 개인은 자신의 행동을 조정하고, 지시하고, 유지할 수 있으며, 자기 행동에 있어 에이전트적이다. Lent와 Hackett(1994)은 이러한 [세 가지 사회적 인지 변수(자기 효능감, 기대 성과, 개인적 목표)]가 [개인의 행동의 자기 조절과 유지]에서 [역동적으로 상호 작용]한다고 제안했다. 특히 관심사 개발, 진로 선택, 진로 관련 성과 등에 초점을 맞췄다. 2006년에, Lent와 SD Brown은 교육과 업무 만족에 초점을 맞추기 위해 새로운 SCCT 모델을 추가했다. 

According to Bandura (1986), self-efficacy refers to an individual’s beliefs about their capacity to “organize and execute courses of action required to attain designated types of performances” (p. 391). Social cognitive theory suggests that self-efficacy is not a static unitary trait, but rather is seen as a constantly changing set of self-beliefs which are peculiar to given performance areas and which interact with other personal, behavioural, and environmental factors (Hackett & Lent, 1992). Outcome expectations refer to beliefs about the probable consequences of a particular course of action. Similar to self-efficacy beliefs, they are also derived through various learning experiences. The final social cognitive variable, personal goals, refers to the determination to undertake a certain activity to produce a particular outcome. By establishing goals, individuals are able to coordinate, direct and maintain their own behaviour, and thereby be agentic in their behaviour. Lent and Hackett (1994) suggested then that these three social cognitive variables (selfefficacy, outcome expectations, and personal goals) interact in a dynamically reciprocal way in the self-regulation and maintenance of an individual’s behaviour. In particular, they focused on the development of interests, career choice, and career-related performance. In 2006, Lent and S. D. Brown added a new SCCT model to focus on educational and work satisfaction. 

관심사 Interests

[관심사]와 관련하여 SCCT는 [활동과 과제]에 대한 [자기효능감]과 [기대 성과]가 진로 관심사에 영향을 미친다고 제안한다. 즉, 개인은 자신이 잘한다고 생각할 때, 그리고 그것을 수행하는 것이 가치 있는 결과를 만들어낼 것이라고 생각할 때 활동에 대한 지속적인 관심을 형성한다. 결과적으로, 지속적인 관심과 긍정적인 자기 효능감과 결과 기대는 개인이 활동에 계속 참여하도록 장려하는 목표를 촉진할 것이다. 지속적인 긍정적 피드백 루프는 긍정적인 경험에 의해 유지되거나 실패와 함께 수정될 것이다. 이론 개발자들은 "이 과정은 청소년기 후반이나 성인기 초반까지 가장 유동적일 수 있지만, 그 시점에서 관심이 안정되는 경향이 있다"고 가정했다. 그러나 이 저자들은 새로운 경험과 새로운 기술과 같은 요소들이 계속해서 흥미를 자극할 것이라고 인정했다.

In relation to interests, SCCT suggests that self-efficacy and outcome expectations regarding activities and tasks influence career interests. That is, individuals form an enduring interest in an activity when they believe they are good at it, and when they believe that performing it will produce an outcome that is valued. In turn, ongoing interest, and positive self-efficacy and outcome expectations will promote goals which encourage an individual to continue to engage in the activity. An ongoing positive feedback loop will be maintained by positive experiences or revised with failures. The theory developers posited that “this process repeats itself continuously throughout the lifespan, although it is perhaps most fluid up until late adolescence or early adulthood, at which point interests tend to stabilize” (Lent & S. D. Brown, 1996, p. 314). These authors acknowledged, however, that new experiences, and factors such as new technology, will continue to stimulate interests.

[적성(능력) 및 가치]와 관련하여 Lent et al.(1994)은 이익의 발전에 중요하지만 [자기효능감과 기대 성과에 의해 매개]된다고 제안했다. 예를 들어, 한 개인이 대중 연설을 잘할 수도 있지만, 그들은 그들이 대중 연설이 흥미로 발전하기 위해서는 가치가 있다고 믿어야 한다. SCCT는 기대 성과 내에서 작업 가치를 개념화한다. 즉, 작업 가치는 특정 작업 조건 및 인식된 보상(예: 지위 또는 금전)에 대한 선호와 관련이 있으며, 작업 가치가 특정 직업의 일부라고 믿는 범위와 관련이 있다.

In relation to aptitudes (abilities) and values, Lent et al. (1994) suggested that while they are important in the development of interests, they are mediated by selfefficacy and outcome expectations. For example, an individual may be good at public speaking, however they must believe they are and also believe that public speaking is worthwhile for it to be developed as an interest. SCCT conceptualises work values within outcome expectations, that is they are related to preferences for particular work conditions and perceived reward (e.g., status or money), and the extent to which they believe they are part of particular occupations.

중요한 것은 이 이론이 젠더, 인종과 민족, 유전적 선천성, 사회경제적 지위와 같은 [다른 사람과 맥락적 변수의 관련성을 강조]한다는 점이다. 렌트가 기술한 것과 같이 "자기효능감과 기대성과는 사회적 진공 속에서 이뤄지지 않는다". SCCT는 [성별과 인종]을 [사회적으로 구성된 것]으로 보고, 사회 문화 환경에서 [성별과 인종을 어떻게 보는지]에 대한 관련성과 기회 구조와의 관계를 강조한다. "성별과 민족성을 사회적으로 구성된 경험의 측면으로 프레임화하면 자연스럽게 [사회 구조적 조건과 프로세스]에 대한 고려로 이어진다. [사회구조적 조건과 프로세스]는 특정 개인이 노출되는 학습 기회, 다양한 활동을 수행할 때 받는 특성 반응 및 예상되는 미래 결과를 형성합니다." 따라서 성별과 민족성이 진로 관심사, 선택 및 성과에 미치는 영향도 자기효능감과 결과 기대를 통해 작용할 수 있다.

Importantly, this theory emphasises the relevance of other person and contextual variables, such as gender, race and ethnicity, genetic endowment, and socioeconomic status, as Lent stated “self-efficacy and outcome expectations do not arise in a social vacuum” (p. 107). SCCT views gender and race as socially constructed and emphasises their relevance to how they are viewed in the sociocultural environment, and their relationship to opportunity structure. “Framing gender and ethnicity as socially constructed aspects of experience leads naturally to a consideration of sociostructural conditions and processes that mould the learning opportunities to which particular individuals are exposed, the characteristic reactions they receive for performing different activities, and the future outcomes they anticipate” (Lent & S. D. Brown, 1996, p. 315). Thus the effect of gender and ethnicity on career interests, choice and performance is also posited to operate through self-efficacy and outcome expectations.

직업 선택 Career Choice

SCCT는 [직업 선택]이 [관심사의 함수]이며, 사람들이 자신을 지원하는 활동으로 향하게 만든다고 제안한다. 이 방정식은 [지지적 환경적 배경]을 필요로 한다. 그러나 직무만족도에 관한 문헌은 개인의 진로선택이 항상 관심사를 반영하는 것은 아니며, 환경조건이 항상 지지적인 것은 아니라는 것을 시사한다(5장, 특히 귀무 가설의 논의, Betz, 1989 참조). 통합 모델이 되기 위한 시도에서 SCCT는 관심사와 직업 선택 사이를 중재하는 다양한 요소를 강조한다. 여기에는 상황에 따라 다양한 영향을 미치는 것 외에도 논의된 자기효능감과 결과에 대한 기대가 포함된다. [상황에 따른 영향]은 [긍정적일 수도 있고 부정적일 수도] 있지만, SCCT는 [개인의 공식화된 목표]가 [개인적 행위자성agency의 척도]를 제공한다고 강조한다. SCCT는 각각 Astin과 Vondracek 외의 환경적 맥락, 기회 구조(6장에서 자세히 설명) 및 상황적 어포던스(이 장의 후반부에서 설명)의 개념화를 기반으로 한다. SCCT는 개인의 경력 개발에 영향을 미치는 이러한 구조를 두 가지 유형으로 나누어 개발합니다:

SCCT proposes that career choice is a function of interests orienting people toward activities which support them. This equation requires a supportive environmental background. However, the literature on job satisfaction suggests that individuals’ career choices do not always reflect interests, and that environmental conditions are not always supportive (see chapter 5, in particular the discussion of the null hypothesis, Betz, 1989). In attempting to be an integrative model, SCCT highlights a range of factors which mediate between interests and career choice. These include self-efficacy and outcome expectations as discussed, in addition to a large array of contextual influences. Although contextual influences can be positive or negative, SCCT emphasises that an individual’s formulated goals afford a measure of personal agency. SCCT (Lent et al., 1994, 1996) draws on the conceptualisations of the environmental context of Astin (1984) and Vondracek et al. (1986), opportunity structure (discussed further in chapter 6), and contextual affordance (discussed later in this chapter) respectively. SCCT further develops these constructs which are influential in an individual’s career development by dividing them into two types:

1. 사회적 인식과 관심을 형성하는 데 [도움이 되는] 더 먼 영향(예: 기술 개발 기회, 문화 및 성 역할 사회화 프로세스, 잠재적인 학문/사회적 역할 모델 범위)

1. more distal influences (such as opportunities for skill development, culture and gender-role socialization processes, one’s range of potential academic/career role models) that help shape social cognitions and interests; and

2. 중요한 선택의 순간에 작용하는 근접한 영향(예: 특정 옵션 선택에 대한 정서적, 재정적 지원, 선호하는 분야의 직업 가용성, 사회 구조적 장벽).

2. proximal influences (for instance, emotional and financial support for selecting a particular option, job availability in one’s preferred field, sociostructural barriers) that come into play at critical choice junctures (Lent et al., 1996, p. 393).

이러한 각각의 구성은 [환경]이 [개인의 경력 개발 과정을 지원하거나 지원하지 못하는 차별적인 방식]을 의미하므로, 논의된 바와 같이 각각 [긍정적]이거나 [부정적]인 것으로 볼 수 있다. 렌트의 단언대로, "상황과 문화적 조건은 때때로 개인적인 관심사에 대한 [타협을 요구]한다. 이러한 경우, 선택은 개인이 [이용할 수 있는 옵션], 자신의 [자기효능감 신념과 기대 성과의 성격], 개인이 지원 [시스템으로부터 받는 메시지의 종류]에 따라 결정된다.

Each of these constructs refers to the differential way in which the environment supports or fails to support an individual’s career development processes, thus as discussed, each can be viewed as being positive or negative. As Lent (2005) affirmed, “Circumstances and cultural conditions sometimes require a compromise in personal interests. In such instances, choices are determined by what options are available to the individual, the nature of his or her self-efficacy beliefs and outcome expectations, and the sorts of messages the individual receives from his or her support system” (p. 110).

경력 관련 성과 Career-related Performance

SCCT는 또한 작업 수행과 작업 활동 또는 [경력에서의 인내(직업 안정성)]와 관련이 있다. 다시 말하지만, [능력]과 [자기효능감, 기대 성과, 목표와 같은 [사회적 인지변수] 사이의 상호작용은 매우 중요하다. 영향 간의 양방향 상호 작용을 강조하는 3자-상호 접근 방식과 일치하여, 성능 달성과 추가 행동 사이의 피드백 루프가 가정된다. 그러므로, 특정 과제나 과제에 대한 숙달은 능력을 더욱 발전시킬 것이고, 그 결과 자기효능감과 결과에 대한 기대를 더욱 높일 것이다. 개인 목표의 개발과 수정은 이 루프의 추가 요소입니다. 그림 4.1은 이 이론적 접근법의 도표적 프레임워크를 보여준다.

SCCT is also concerned with work task performance and perseverance at a work activity or career (job stability). Again, an interaction between ability and the social cognitive variables of self-efficacy, outcome expectations, and goals is crucial. Consistent with the triadic-reciprocal approach which emphasises bidirectional interaction between influences, a feedback loop between performance attainment and further behaviour is posited. Therefore, mastery of a certain task or tasks will further develop abilities, and in turn self-efficacy and outcome expectations. The development and revision of personal goals is a further element in this loop. Figure 4.1 presents the diagrammatic framework of this theoretical approach.

SCCT는 비교적 새로운 개발이지만, Lent의 종합적인 검토(2005년 및 2013년)는 SCCT의 중심 변수와 제안을 탐색하고 검증하기 위해 수행된 광범위한 경험적 작업을 강조했다. 그것은 직업 관심사, 선택 및 성과의 개인적 변동성을 설명하기 위해 설계된 귀중한 추가 이론 모델로 서 있다. SCCT라는 이론적 틀이 [특히 중요한 이유]는, [개인적, 환경적 또는 맥락적 요인의 제약] 내에서 개인을 [자신의 삶의 능동적 형성자]로 보는 [구성주의자 관점]을 수용하기 때문이다. 또한, 사회적 인지 변수는 다른 이론적 모델에서 누락된 핵심 설명 메커니즘을 제공한다. 최근에 Betz(2008)는 SCCT, 특히 자기효능감 기대에 대한 연구 지원을 확인했다. 연구는 또한 일반적으로 이 이론의 주요 가설들을 확인했으며, 특히 다양한 그룹(Betz)에 대한 적용 가능성에 대한 지지를 제공했다. 이후 매년 진행되는 진로 상담 및 개발 실무 및 연구 검토를 통해 SCCT의 풍부한 연구 기반이 확인되었으며, 이는 진로 개발 이론과 실무 문헌에서 SCCT의 지배력을 높이는 데 도움이 되었다. Lent와 SD Brown은 사회인지적 관점의 적용 가능성을 업무 만족도(2006)와 업무 맥락에서의 주관적 웰빙(2008)으로 확장했다.

While SCCT is a relatively new development, Lent’s comprehensive reviews (2005 and 2013) have highlighted the extensive empirical work conducted to explore and validate SCCT’s central variables and propositions. It stands as a valuable additional theoretical model designed to explain individual variability in career interests, choice and performance. It is a particularly important theoretical framework because it embraces a constructivist view of the individual as an active shaper of his or her life, within the constraints of personal and environmental or contextual factors. Further, the social cognitive variables offer key explanatory mechanisms which are missing from other theoretical models. More recently, Betz (2008) affirmed the research support for the SCCT, in particularly self-efficacy expectations. Research has also generally affirmed the theory’s major hypotheses, and in particular has provided support for its applicability to diverse groups (Betz). Subsequent annual reviews of practice and research in career counselling and development (Bikos, Dykhouse, Boutin, Gowen, & Rodney, 2013; Creager, 2011; Erford & Crockett, 2012; Hartung, 2010; Patton & McIlveen, 2009) have affirmed the abundant research base for SCCT, lending support to its growing dominance in the career development theory and practice literature. Lent and S. D. Brown have extended the applicability of the sociocognitive view to work satisfaction (2006) and to subjective well being in the work context (2008).

Handbook of Career Development: International Perspectives

사회인지진로이론
Social Cognitive Career Theory

Lent, Brown, Hackett에 의해 발전된 사회 인지 경력 이론(SCCT) 또한 경력 이론에 대한 통합적인 접근법이다. 예를 들어 SCCT는 모순되는 것이 아니라 특성 요인 접근법(예: 홀랜드 이론)을 보완하는 위치에 있다(Lent, 2005).

Social Cognitive Career Theory (SCCT) advanced by Lent, Brown, and Hackett (1994) is also an integrative approach to career theorization. For example, SCCT is not positioned to contradict but to complement trait-factor approaches (e.g., Holland’s theory) (Lent, 2005).

SCCT는 반두라(1986)의 [사회 인지 이론]을 [경력 개발에 적용]한 것이다. [직업적 관심사 개발, 직업 선택의 시도와 재제작, 직업적 수행성과]를 설명하는 모델에 초점을 맞추고 있다. 반두라의 연구에서 주요 영감을 끌어낼 때, [Human agency]와 [Agency가 축소되거나 강화될 수 있는 경로]는 SCCT(예: 성 역할 사회화)에서 중요한 관심을 받는다. [행위자성agency(증폭되거나 축소됨)]은 SCCT에서 주로 다양한 수행 영역과 활동에 대한 [자기효능감 신념]과 [기대 성과]를 사용하여 조작화된다. SCCT에서 핵심적인 추측은

• 자기효능감 신념(예: "나는 이것을 할 수 있다" 또는 "나는 이것을 할 수 없다")과
• 기대 성과(예: "내가 이것을 하면 보상을 받을 것이다" 또는 "내가 이 옵션을 선택하면 보상을 받지 못할 것이다")가
• 학업 및 직업 관심사의 발전에 영향을 미친다는 것이다.

[현실적이고 긍정적인 자기효능감 신념과 기대 성과]는 진로와 관련된 [관심사의 개발]을 촉진할 가능성이 있으며, [관심사]는 [목표](즉, 수행 영역의 선택과 해당 영역에서 원하는 수행 수준)로 이어지고, 이는 ["활동 선택과 연습"]으로 이어진다. 물론 다른 경로도 모델에 명시되어 있습니다.

• 이익과 목표/행동 사이의 연결을 끊거나 줄이는 제약 조건(예: 재정적, 가족적)을 더 잘 포착하기 위해 보충 경로(예: 자기효능감 신념과 결과 기대에서 목표 및 행동으로의 직접 경로)가 공식화되었다.
• [과거의 경험과 적성]은 자기효능감 신념과 기대 성과를 통해 관심사에 영향을 미치는 것으로 포지셔닝된다.
• [맥락적 영향]은 선택 목표, 선택 행동 및 성과에 대한 근위적이고 조정적인 역할뿐만 아니라 원위적이고 중재적인 역할을 모두 수행하는 것으로 제시된다.

As is evident in the name, SCCT is an application of Bandura’s (1986) social cognitive theory to career development. The focus is on models that explain the development of vocational interests, making and remaking of vocational choices, and vocational performance (Lent, 2005). In drawing its principal inspiration from Bandura’s work, human agency and the pathways through which agency can be curtailed or enhanced receive crucial attention in SCCT (e.g., gender-role socialization).Agency (amplified or diminished) is operationalized in SCCT primarily using self-efficacy beliefs and outcome expectations regarding each of varied performance areas and activities. A pivotal conjecture in SCCT is that

• self-efficacy beliefs (e.g., “I can do this” or “I cannot do this”) and
• outcome expectations (e.g., “If I do this, I will be rewarded” or “I will not be rewarded if I take this option”)
• influence the development of academic and career interests (Lent, Brown, & Hackett, 2002).

Realistic and positive selfefficacy beliefs and outcome expectations are likely to facilitate the development of careerrelated interests; interests in turn lead to goals (i.e., selection of a performance domain and the level of desired performance in that domain), which lead to “activity selection and practice” (Lent, 2005, p. 106). Of course, other pathways are also specified in the model.

• Supplementary pathways (e.g., direct paths from self-efficacy beliefs and outcome expectations to goals and actions) have been formulated to better capture the constraints (e.g., financial, familial) that sever or reduce the linkage between interests and goals/ actions (Lent et al., 2002).
• Experiences in the past and aptitudes are posited as influencing interests through self-efficacy beliefs and outcome expectations (Lent et al., 2002).
• Contextual influences are presented as playing both a distal and mediated role as well as a proximal and moderating role on choice goals, choice actions, and performance (see Lent et al., 2002).

SCCT는 미국의 광범위한 연구에 의해 뒷받침된다. 따라서 관심사와 자기효능감 신념 및 결과 기대 간의 관계와 같은 핵심 아이디어에 대한 연구 지원과, 자기효능감 신념 및 결과 기대가 진로 선택에 미치는 영향을 설명하는 부분 매개 모형에 대한 연구 지원이 있다(Lent et al., 2002).

SCCT is backed by extensive research in the United States (Lent et al., 2002). Therefore, there is research support for key ideas such as the relationships between interests and self-efficacy beliefs and outcome expectations; and for a partial mediation model explaining the influence of self-efficacy beliefs and outcome expectations on career choice (Lent et al., 2002).

라이프 스팬 이론 렌즈를 이용한 SCCT 검사
Examining SCCT Using a Life Span Theoretical Lens

SCCT의 관심, 선택 및 성과 모델은 평생 적응 프로세스를 사용하여 명확하게 표현되지 않는다. 그들의 이론에 있는 몇 가지 진술은 라이프 스팬 개념을 다룬다; 예를 들어, [효능감-강화 중재]는 평생에 걸쳐 유익하지만 초기 청소년기 또는 그 이전에 가장 유용하다. 중요한 것은 [직업적 관심과 선택 모델]은 발달의 선택 및 최적화 프로세스와 호환되는 것처럼 보이는 개념을 포함한다는 것이다. 또한 [성공적인 교육 및 진로 의사 결정과 행동]에 대한 잠재적 장벽을 검토하고 극복하기 위해 상담에서 대차대조표를 사용하는 것은 개발의 손익 역학과 약간 유사한 것으로 보인다.

SCCT’s interest, choice, and performance models are not articulated using lifelong adaptational processes. A few statements in their theory (see Lent et al., 2002) address life span ideas (even if inadequately); for example, that efficacy-enhancing interventions are beneficial all through life but are most useful during or before early adolescence. Importantly, the vocational interest and choice models include notions that seem compatible with selection and optimization processes in development. Also, the use of a balance sheet in counseling, to examine and overcome potential barriers to successful educational and career decisionmaking and action, appears to bear a faint resemblance to gain-loss dynamics in development.

SCCT는 어느 정도까지 가소성에 초점을 맞추는가? 자기효능감 및 결과 기대와 같은 수정 가능한 구성요소를 선택하고 이를 이론의 중심으로 배치함으로써 Lent et al(2002)은 가소성 쪽으로 기울어 보인다. 그러나 능력과 같은 다른 구성의 안정성에 대한 의존성으로 인해 어느 정도 수정 가능성을 제한한다. 따라서 이들이 직업적 관심사를 '확대'할 필요성을 보는 것은 주로 능력 측정과 관심 측정(즉, 교육이나 진로 선택과 관련된 능력은 높지만 관심은 낮다)의 불일치의 맥락에서이다. 관심사를 넓힌다는 것은 상담에서 그 사람이 능력에 따라 관심사를 가져오는 것을 용이하게 한다는 것을 의미한다. 예를 들어, 능력 측정이 (보장되지 않는) 긍정적인 그림을 산출하는 경우, 성차별적 사회화는 그러한 접근법을 통해 해결될 수 있다. 그럼에도 불구하고, 가소성에 대한 보다 열린 견해는 안정적인 능력에 대한 의존을 덜 요구할 것이다. 그들에게 유리한 것은 "개인이 최소한의 필요한 능력을 가지고 있는 한 자기효능감 신념은 주어진 학문이나 직업 영역에서 성취를 촉진할 수 있다"는 것이다.

To what extent does SCCT focus on plasticity? By selecting modifiable constructs such as self-efficacy and outcome expectations and by positioning these as central to the theory, Lent et al. (2002) appear to be inclined towards plasticity. However, they limit modifiability to some extent by their dependence on the stability of other constructs such as abilities. Therefore, it is largely in the context of a discrepancy between ability measurement and interest measurement (i.e., the ability related to an educational or career choice is high but the interest is low) that they see a need to “expand” vocational interests. Expanding interests then means that in counseling the person is facilitated in bringing interests in line with abilities. Gender discriminatory socialization, for example, could be remedied through such an approach if and when ability measurements yield a positive picture (which is not guaranteed). Nevertheless, a more open view of plasticity would require less dependence on stable abilities. In their favor is their clarification that “self-efficacy beliefs may facilitate attainment in a given academic or career domain as long as an individual possesses at least minimal levels of requisite ability in that domain” (Lent et al., 2002, p. 291).

바람직한 어려움: 의도적으로 도전적인 학습의 이론과 적용(Med Educ, 2022)
Desirable Difficulty: Theory and application of intentionally challenging learning
Adin Nelson1 | Kinga L. Eliasz2

1 소개
1 INTRODUCTION

보건 전문 교육생은 졸업하기 위해 광범위한 지식과 기술을 습득해야 하고, 유능한 임상의가 되어야 하며, 고위험 면허 및 자격증 시험에 합격해야 한다. 의료 지식이 기하급수적으로 증가함에 따라 의료 전문 교육(HPE)의 고유한 과제는 시간이 지남에 따라 더욱 심화됩니다. 이러한 압박은 교육자와 학습자 모두가 빠르게 변화하는 교육 환경에 적응하기 위해 매우 효과적인 학습 전략을 찾도록 합니다. 교육에 대한 효과적인 전략을 뒷받침하는 증거들이 점점 더 많이 등장했지만, 문학은 수십 년에 걸쳐 학문 분야를 넘나들고 종종 서로 떨어진 사일로에 빠집니다. 다양성이 핵심 아이디어에 타당성을 부여하지만, 그것은 또한 다른 분야의 연구자들과 교육자들에게 혼란을 줄 수 있다.

Health professions trainees must acquire an extensive body of knowledge and skills in order to graduate, become competent clinicians and pass high-stakes licencing and certification exams. That inherent challenge of Health Professions Education (HPE) only intensifies with time as medical knowledge continues to grow at an exponential rate.1 That pressure drives both educators and learners to seek out highly effective learning strategies to adapt to a quickly changing educational landscape. A growing body of evidence has emerged supporting effective strategies for education, but that literature spans decades, crosses scholarly fields and often falls into discrete silos. While that diversity lends validity to the core ideas, it can also sow confusion among researchers and educators in those different disciplines.

여러 분야와 맥락에 걸쳐 연구된 교육 전략의 한 가지 대표적인 예는 [더 어려운 학습 과정이 학습 결과를 향상시킬 수 있다]는 반직관적인 생각이다. 종종 [바람직한 어려움]으로 불리는 이 아이디어는 더 어려운 연습이 학습자에게 더 많은 인지적 노력을 요구하고, 더 많은 노력이 학습을 향상시킨다는 것을 시사한다. 이러한 어려움은 업무와 관련이 있을 수도 있고 아닐 수도 있다. 한 연구는 심지어 읽기 어려운 글꼴로 학습 자료를 제공하는 것만으로도 학습자의 해당 자료에 대한 기억력이 증가한다는 것을 발견했지만, 후속 연구는 정확한 효과를 복제하는 데 어려움을 겪었다. DD의 이점을 설명하는 문헌은 심리학, 인지과학, HPE 및 일반 교육을 포함한 많은 분야에서 등장했다.
One prime example of an educational strategy that has been studied across multiple fields and contexts is the counterintuitive idea that more difficult learning processes can enhance learning outcomes. This idea, often termed Desirable Difficulty (DD),2, 3 suggests that more difficult practice demands more cognitive effort from learners, and that increased effort enhances learning. These difficulties can be task related or not. One study even found that simply providing learning materials in a difficult-to-read font increased learners' memory of that material,4 although subsequent studies have had challenges replicating that exact effect. Literature describing the benefits of DD has emerged from many fields, including psychology, cognitive science, HPE and general education.

이 논문에서, 우리는 

• (1) DD 효과를 이해하는 데 도움이 될 수 있는 이론과 프레임워크를 검토한다. 
  
• (2) 이러한 기본 아이디어가 세 가지 일반적인 HPE 학습 전략에 대한 우리의 이론적 이해를 증진시킬 수 있는지 탐구한다. 
  
• (3) DD 강화 학습의 향후 발전에 대한 시사점을 고려합니다. 

논문의 마지막 섹션에서, 우리는 DD 전략 조합의 가능한 추가 효과에 대한 새로운 문헌을 소개하고 DD가 HPE에서 학습을 극대화하기 위해 구현될 수 있는 방법에 대해 논의한다. 우리는 DD 효과에 대한 통일된 이론적 이해가 HPE를 향상시키고 증거 기반 교육과 학문의 다음 단계를 위한 토대를 마련할 것이라고 믿는다.

In this paper, we

• (1) review theories and frameworks synthesised across those fields that can help us understand the DD effect,
• (2) explore how those fundamental ideas can further our theoretical understanding of three common HPE learning strategies and
• (3) consider implications for future developments of DD-enhanced learning.

In the final section of the paper, we introduce emerging literature on possible additive effects of combinations of DD strategies and discuss how DD can be implemented to maximise learning in HPE. We believe that a unified theoretical understanding of the DD effect will enhance HPE and set the stage for the next phase of evidence-based education and scholarship.

2 DD 효과의 인지적 및 이론적 기반
2 COGNITIVE AND THEORETICAL UNDERPINNINGS OF THE DD EFFECT

2.1 인간 기억의 메커니즘
2.1 Mechanisms of human memory

DD를 이해하기 위해서는 먼저 [인간 기억의 기본 메커니즘]을 검토해야 한다. 인간의 뇌는 단기 기억력이 제한되어 있다. 정보가 보존되기 위해 단기 기억에서 무제한 용량을 가진 [장기 기억]으로 인코딩된다. 장기 메모리에 저장된 정보를 이용할 수 있다고 하며, 그 정보의 내구성을 [저장 강도]라고 한다. 저장된 정보를 의식적으로 사용하기 위해서는 의식적인 단기 기억으로 상기해야 한다. 장기기억에서 쉽게 검색할 수 있는 정보는 [접근성]이 있다고 하며, 그 정보를 떠올리기 쉽다는 것은 [인출 강도]로 알려져 있다. 실용적인 측면에서, 우리가 '무언가를 알고 있는지'는 검색 강도를 가장 정확하게 반영합니다. 사용 가능한 메모리(즉, [저장 강도]는 양호함)가 있지만 액세스할 수 없는 메모리(즉, [인출 강도]는 낮음)가 있으면, 무언가를 알고 있지만 정보를 손끝으로 가져올 수 없다는 답답한 공통 경험을 하게 됩니다. 특정 정보의 검색 강도는 원하는 정보를 찾고 검색할 수 있는 [인출 단서—다른 저장된 메모리 간의 상황별 링크—]에 크게 의존한다. 

To understand DD, we must first review basic mechanisms of human memory. The human brain has limited short-term memory.5, 6 In order to be retained, information is encoded from short-term memory into long-term memory, which has unlimited capacity. Information stored in long-term memory is said to be available, and the durability of that information is termed storage strength.3 To use that stored information consciously, we must recall it into conscious short-term memory.7 Information that can be easily retrieved from long-term memory is said to be accessible, and the ease of recalling that information is known as retrieval strength.3 In practical terms, whether or not we ‘know something’ most accurately reflects retrieval strength. If a memory is available (i.e. has good storage strength) but is not accessible (i.e. has poor retrieval strength), that produces the frustrating common experience of feeling that you know something but not being able to bring the information to your fingertips. The retrieval strength of particular information depends largely on the retrieval cues—the contextual links between different stored memories—that allow us to find and retrieve desired information.7

2.2 기억에서 학습으로 전환
2.2 Pivoting from remembering to learning

교육자로서, 우리는 학습을 용이하게 하기 위해 기억력에 대한 이해를 적용하는 것을 목표로 한다. 학습은 넓게 '경험의 결과로 나타나는 정신적 표현이나 연상의 장기적인 변화'로 정의될 수 있으며, 이는 [장기적인 현상]이다. 학습은 새로운 정보를 단기 기억으로 받아들이고, 그것을 장기 기억으로 인코딩하고, 그 정보를 이용할 수 있게 하기 위한 검색 단서를 구축하는 다단계 과정이다. 자세한 내용은 Brown 등을 참조하십시오.
As educators, we aim to apply our understanding of memory to facilitate learning. Learning can be broadly defined as, ‘a long-term change in mental representations or associations as a result of experience’ (Ormrod,7 p. 20), and it is a long-term phenomenon. Learning is a multiphase process of accepting new information into short-term memory, encoding it into long-term memory and building retrieval cues to make that information available; for a detailed discussion, see Brown et al.8

학습의 첫 번째 단계는 [습득]이다; 학습자는 새로운 정보나 기술을 단기 기억으로 가져가고 그것을 반복적으로 실행한다. 그 반복을 흔히 [연습practice]이라고 한다. 취득 중 새로운 정보나 기술이 단기 기억에 저장되는 정도를 [성과performance]라 한다. 그러나 중요한 문제는 초기 성과가 보통 얼마나 많은 (장기적인) '학습'이 발생할지에 대한 신뢰할 수 있는 지표가 아니라는 것이다.
The first phase of learning is acquisition; the learner takes new information or skills into short-term memory and executes it repeatedly. That repetition is often referred to as practice. The degree to which that new information or skill is stored in short-term memory during acquisition is termed performance9; however, a key conundrum is that initial performance is usually not a reliable indicator of how much (long-term) ‘learning’ will occur.10

[내구적 학습]은 단기 기억에서 장기 기억으로 인코딩되는 정보에 따라 달라지며, 다양한 단계에서 다양한 방식으로 평가될 수 있다. [보존retention]은 연습이 끝난 후 학습자가 정보를 얼마나 잘 기억하거나 과제를 수행할 수 있는지를 의미하며, 습득 후 경과한 시간(예: 즉시 보존과 지연 보존)에 따라 차이가 있다. 운동 학습의 연구에서, [유지 테스트]는 학습자가 처음에 연습했던 조건과 맥락을 복제해야 한다. 보다 복잡한 수동 작업 또는 인지 학습에 대한 연구에서 순수 유지 테스트는 학습자에게 동일한 질문에 답하거나 이전에 연습한 정확한 작업을 수행하도록 요청할 수 있다.

Durable learning depends on information being encoded from short-term into long-term memory, and it can be assessed in various ways at different stages. Retention refers to how well the learner can recall the information or perform the task(s) after practice has concluded and it differs depending on the length of time that has passed since acquisition (e.g. immediate versus delayed retention). In studies of motor learning, a retention test must replicate the same conditions and context in which the learner initially practiced. In studies of more-complex manual tasks or of cognitive learning, a pure retention test might ask learners to answer the same questions or perform the exact task they previously practiced.

반면, [전이transfer]은 학습자가 [다른 맥락]에서 새로운 정보나 새로운 기술을 얼마나 잘 검색할 수 있는지를 의미합니다. (예: 다른 시험 조건 및/또는 약간 다른 작업). [보존retention]과 마찬가지로, 전송은 새로운 작업 또는 컨텍스트가 처음에 실행된 작업 또는 컨텍스트와 얼마나 다른지에 따라 [근거리 및 원거리 전이]로 더 세분화될 수 있다. 이러한 차이는 운동 학습의 통제된 연구에서 명확하게 정의될 수 있지만, [응용 환경]이나 [인지 작업]에서 분석parse하는 것은 훨씬 더 어렵다. 본 논문의 목적을 위해, 우리는 학습자가 [처음에 새로운 기술이나 정보를 습득한 후 어느 시점에 측정된 인출 강도]를 지칭하기 위해 '학습'이라는 용어를 사용할 것이며, 본 논문의 범위를 벗어나는 [즉각적 보존 또는 지연된 보존]과 [근전이 또는 원전이]을 구별하려고 시도하지 않을 것이다.

Transfer, on the other hand, refers to how well the learner can retrieve new information or a new skill in a different context (e.g. different testing conditions and/or a slightly different task).9 Like retention, transfer can also be further subdivided into near and far transfer depending on how much the new task or context differs from the initially practiced task or context.9 These distinctions can be clearly defined in controlled studies of motor learning, but they become much more difficult to parse in applied settings or for cognitive tasks. For the purpose of this paper, we will use the term ‘learning’ to refer to retrieval strength measured at some time after a learner initially acquires a new skill or piece of information, and we will not attempt to distinguish between immediate or delayed retention and near or far transfer, as that is beyond the scope of this paper.

2.3 새로운 불용 이론
2.3 New theory of disuse

새로운 불용 이론(NTD)은 DD의 유익한 효과를 설명하기 위해 인간 기억의 기본 메커니즘을 사용한다. 최근에 메모리가 리콜되지 않으면 해당 메모리에 대한 인출 단서retrieval cues가 희미해지기 시작합니다. 마찬가지로, 새로운 정보가 학습될 때, 이러한 새로운 기억들은 이미 사용 중인 인출 단서를 두고 서로 경쟁할 수 있고, 이러한 인출 단서들은 기존 기억에서 분리되고 새로운 기억으로 연결되도록 재목적화 될 수 있다. 메모리에 대한 인출 단서가 [사라지거나 재목적화]됨에 따라 해당 메모리의 [인출 강도]가 감소합니다. 더 다양하고 강력한 인출 단서가 있을수록, 기억은 희미해지는 것에 더 저항력을 갖는다. 즉, 더 큰 인출 강도를 가지고 있고, 여전히 접근 가능하고, 효과적인 학습이 일어났다는 것을 의미한다. 많은 DD 전략들은 원하는 메모리에 대한 [인출 단서]를 구축하고 강화하는 방법(특히 검색 연습, 간격 연습 및 인터리브 연습. 이 문서는 이 문서의 뒷부분에서 자세히 살펴봅니다)으로 이해될 수 있다. [의도적으로 어려운 학습 연습]을 위한 이러한 전략은 다양한 맥락에서 노력적인 기억을 요구한다. DD는 기존의 인출 단서를 강화하고 새로운 단서의 개발을 장려한다. 따라서 이러한 어려움은 개선된 장기 학습의 바람직한 결과를 낳는다.

The New Theory of Disuse (NTD)3 uses those underlying mechanisms of human memory to explain the beneficial effects of DD. When a memory has not been recalled recently, the retrieval cues to that memory begin to fade. Similarly, when new information is learned, those new memories may compete for retrieval cues already in use, and those retrieval cues may be dissociated from an existing memory and repurposed to link to a new memory. As the retrieval cues to a memory fade or are repurposed, the retrieval strength of that memory wanes. The more diverse and robust retrieval cues a memory has, the more resistant it is to fading; it has greater retrieval strength, it remains accessible, and effective learning has occurred. Many DD strategies—particularly retrieval practice, spaced practice and interleaved practice, which we explore in detail in later sections of this paper—can be understood as ways to build and strengthen retrieval cues to desired memories.8 These strategies for intentionally difficult learning practice demand effortful remembering across varying contexts. That strengthens existing retrieval cues and encourages development of new ones. Those difficulties thereby produce the desirable outcome of improved long-term learning.

2.4 과제 포인트 프레임워크
2.4 Challenge point framework

챌린지 포인트 프레임워크(CPF)는 과제 난이도와 학습 사이의 관계에 대한 또 다른 접근 방식과 추가 세부 정보를 제공한다. CPF는 과제 과제(즉, 난이도)와 장기 학습(그림 1 참조) 사이의 포물선 관계를 설명한다. 연습 과제가 너무 어렵거나 충분히 도전적이지 않을 때 학습은 빈약하며, 중간 최적 도전 지점에서 학습이 극대화된다. 그 최적점은 학습해야 할 [과제의 난이도]와 [개별 학습자의 기술 수준] 사이의 상호 작용에 달려 있다.

The Challenge Point Framework (CPF)10 provides another approach and additional detail to the relationship between task difficulty and learning. The CPF describes a parabolic relationship between task challenge (i.e. difficulty) and long-term learning (see Fig. 1). Learning is poor when practice tasks are either too challenging or not challenging enough, and learning is maximised at an intermediate Optimal Challenge Point. That optimal point depends on the interaction between the difficulty of the to-be-learned task and the skill level of the individual learner.10, 11

또한 CPF는 도전과제수행이 새로운 정보나 기술을 습득하고 장기 학습하는 동안 [성과performance에 어떻게 차별적으로differentially 영향을 미치는지] 구별한다. 간단한 작업은 완료하기 쉬우므로 즉각적인 성능이 높습니다. 작업 난이도가 높아지면 성능이 꾸준히 떨어진다. 특정 지점을 넘어서면, 그 과제는 너무 어려워서 학습자는 그것을 단순히 완성할 수 없다. 반면에 장기 학습은 낮게 시작하여 처음에는 과제 난이도와 함께 증가한다. 과제 난이도가 학습자의 최대 인지적 노력능력을 초과하는 수준으로 높아지면 학습은 정점을 지나가고, 학습에 있어 추가적인 도전요인이 줄어든다. 그 [피크(즉, 최적 도전 지점)는 과제가 학습자의 최대 인지 능력을 요구하지만 초과하지 않는 지점]이다. 과제 난이도가 [최소 난이도]에서 [최적 도전 포인트]로 갈수록 [학습은 증가]하지만 [수행은 감소]하므로, [학습이 최대치]에 도달했을 때 [수행은 이미 최대치에 훨씬 못 미친다].
The CPF also distinguishes how task challenge differentially affects performance during acquisition of new information or skills and long-term learning. Simple tasks are easy to complete, so immediate performance is high. As task difficulty increases, performance drops steadily. Beyond a certain point, the task is so difficult that the learner is simply unable to complete it. Long-term learning, on the other hand, starts low and initially increases with task difficulty. When the task difficulty increases to a level that exceeds the learner's maximum capacity for cognitive effort, learning passes its peak, and additional challenge causes decreases in learning. That peak (i.e. the Optimal Challenge Point) is the point at which the task demands but does not exceed the learner's maximum cognitive capacity. As task difficulty increases from minimal difficulty towards the Optimal Challenge Point, learning increases, but performance decreases, and so when learning reaches its maximum, performance is already well below its maximum.

과제 난이도가 학습과 성과에 미치는 차이를 [성과-학습 역설] 또는 [전이 역설]이라고 하며, 이는 의도적으로 도전적인 학습 과제(즉, DD 강화 커리큘럼)에 대한 많은 학습자의 혐오를 설명하는 데 도움이 될 수 있다. 학습자의 전문성expertise에 대한 자기 판단은 [연습practice 중 즉각적인 성과performance]에 크게 좌우되기 때문에, 최적 도전 지점에 가까운 [어려운 과제에 대한 낮은 성과]는 학습자가 효과적으로 학습하지 못하고 있다고 느끼게 만들 수 있다. [즉각적인 성능performance]이 떨어지는 것을 경험하면, [장기 학습 개선에 대한 이론적 기대]보다 부정적 경험이 커져서, [도전적인 학습 과제에 대한 동기를 감소]시킨다. 간단히 말해서, 학습자들은 그들이 못한다고 느끼는 과제들을 연습하는 것을 즐기지 않는다.

That differential effect of task difficulty on learning and performance is termed the performance-learning paradox10 or the transfer paradox,12 and it may help explain many learners' aversion to intentionally challenging learning tasks (i.e. DD-enhanced curricula). Learners' self-judgement of expertise largely depends on their immediate performance during practice, so poor performance on difficult tasks that fall near their Optimal Challenge Point may make them feel that they are not learning effectively. Experiencing poor immediate performance outweighs the theoretical expectation of improved long-term learning and reduces motivation for challenging learning tasks.13, 14 Put simply, learners do not enjoy practicing tasks that they feel they are bad at.

2.5 인지 부하 이론(CLT)
2.5 Cognitive Load Theory (CLT)

CLT는 지식과 기술 습득을 고려하는 또 다른 관점을 제공한다. CLT는 인간이 제한된 인지 능력을 가지고 있다는 생각에 중점을 두고 있으며, 이는 인지 부하의 세 가지 범주, 즉 내적 부하, 본유적 부하 및 외부 부하를 관리하기 위해 분할되어야 한다.

• [내재적 부하]는 새로운 기술을 수행하거나 새로운 정보를 획득하는 내재적 인지 작업이다.
• [본유적 부하(Germane load)]는 [새로운 정보를 장기 기억으로 통합하기 위한 인지적 노력 또는 더 쉽게 말하면 실제 학습의 작업]이다.
• [외재적 부하]는 산만함을 이겨내 가면서, 여러 소스에 걸쳐 들어오는 정보를 통합하는 데 필요한 추가 작업이다.

CLT15 provides yet another perspective from which to consider knowledge and skill acquisition. CLT centres on the idea that human beings have limited cognitive capacity which must be divided to manage three categories of cognitive load: intrinsic load, germane load and extraneous load.

• Intrinsic load is the inherent cognitive work of performing a new skill or acquiring new information.
• Germane load is the cognitive effort of integrating new information into long-term memory or put more simply, the actual work of learning.
• Extraneous load is the additional work required to integrate incoming information across multiple sources while ignoring distractors.16

CLT를 기반으로 한 교육 설계는 인지 과부하를 방지하고, 외부 부하를 최소화하여 [내재적 및 본유적 부하에 대한 학습자의 인지 능력]을 극대화하는 것을 강조한다. 내적 및 외부 부하의 합이 과도할 때(예: 복잡한 작업이나 정보 또는 지나치게 산만한 학습 환경에서), 학습자는 학습으로 이어지는 본유적 부하에 대한 인지 능력이 불충분하다.

• 따라서 CLT 기반 안드라고지는 [작업을 단순화하여 내재적 부하를 줄이거나], [지침을 명확히 하고 산만함을 제거하여 외재적 부하를 줄이는 등] 과부하를 완화할 것을 제안한다.
• 대조적으로, 내재적 부하가 낮을 때(예: 간단한 학습 자료 사용), 학습자는 일반적으로 높은 외재적 부하를 처리할 수 있으므로, 관련된 본유적 부하 및 결과 학습을 증가시키기 위해 의도적으로 내재적 부하를 증가시키는 것이 유용할 수 있다.

Instructional design grounded in CLT emphasises preventing cognitive overload and minimising extraneous load to maximise learners' cognitive capacity for intrinsic and germane load.17 When the combined intrinsic and extraneous loads are excessive (e.g. with complex tasks or information, or overly distracting learning environments), learners have insufficient cognitive capacity for the germane load that leads to learning;

• CLT-based andragogy would then suggest relieving that overload by simplifying the task to decrease the intrinsic load or clarifying the instructions and eliminating distractions to decrease extraneous load.18 
• In contrast, when intrinsic load is low (e.g. with straightforward learning material), learners can typically handle high extraneous loads,18 and it can even be beneficial to intentionally increase the intrinsic load in order to increase the associated germane load and the resultant learning.16, 17

2.6 DD의 기본이 되는 주요 이론적 개념 비교 및 대조
2.6 Comparing and contrasting key theoretical concepts underlying DD

NTD, CPF, CLT는 서로 다른 분야의 연구자들에 의해 특정 문맥을 위해 개발되었으며, 이러한 이론을 논의하는 기존 문헌은 이들을 무관한 아이디어로 취급한다. 그러나 HPE의 실용적인 학습 접근법을 이해하기 위해 그것들을 적용함에 있어, 우리는 이 세 가지 다른 이론적 관점에 걸쳐 짜여진 공통 핵심 원칙을 본다.
The NTD, CPF and CLT were developed for specific contexts by researchers in different fields, and the existing literature discussing these theories treats them as unrelated ideas. In applying them to understand practical learning approaches in HPE though, we see common core principles woven throughout these three different theoretical perspectives.

NTD는 인간 기억의 메커니즘(인출 단서의 희미화 및 강화)을 활용하여 연습 어려움과 학습 결과 사이의 긍정적인 관계를 설명한다. 학습자가 [희미해지기 시작한 기억]을 힘겹게 떠올릴 때, 그 기억의 검색 단서는 강화되고, 그 기억의 검색 강도는 향상된다.
The NTD3 capitalises on mechanisms of human memory—the fading and strengthening of retrieval cues—to explain the positive relationship between practice difficulty and learning outcomes; when a learner effortfully recalls a memory that has begun to fade, the retrieval cues to that memory are reinforced, and the retrieval strength of that memory is enhanced.

CPF는 두 가지 방식으로 그 아이디어를 확장한다. 

• 첫째, CPF는 즉각적인 성과와 지연된 보존 또는 전이를 구별하고 연습 과제(따라서 과제가 요구하는 인지적 노력)의 어려움이 학습 과정의 두 단계에 다르게 영향을 미친다는 것을 인정한다. 
• 둘째, CPF는 도전과 학습의 관계가 한결같이 긍정적인 것이 아니라 포물선적인 것이라고 제안한다. 연습이 너무 어렵거나 충분히 도전적이지 않을 때 학습은 빈약하며, 중간 최적 도전 지점에서 최대화된다.

The CPF10 expands on that idea in two ways.

• First, the CPF distinguishes immediate performance from delayed retention or transfer and acknowledges that the difficulty of a practice task—and therefore, the cognitive effort the task requires—affects those two phases of the learning process differently.
• Second, the CPF suggests that the relationship between challenge and learning is not uniformly positive but parabolic; learning is poor when practice is either too challenging or not challenging enough, and it is maximised at an intermediate Optimal Challenge Point.

CLT은 동일한 포물선 관계에 대해 다른 방식으로 접근한다: 과제가 인지 부하에 대한 학습자의 능력을 초과할 때 학습이 방해되며, 다른 극단적으로 너무 적은 인지 부하를 요구하는 과제도 효과적인 학습으로 이어지지 않는다. NTD와 CPF가 연습 작업의 전반적인 어려움만 고려하는 경우, CLT는 해당 과제를 [세 가지 범주의 인지 부하]로 구분하고 [총 부하]를 조정할 뿐만 아니라 보다 정확하게는 해당 부하의 다른 구성 요소를 균형 있게 조정함으로써 학습을 극대화할 수 있다고 제안한다. 세 가지 이론적 개념은 모두 연습 중 어느 정도와 유형의 난이도가 장기적인 학습 결과에 바람직한 영향을 미칠 수 있다는 핵심 관점을 공유한다.

CLT18 approaches that same parabolic relationship in a different way: learning is hindered when tasks exceed a learner's capacity for cognitive load, and at the other extreme, tasks that demand too little cognitive load also do not lead to effective learning. Where the NTD and the CPF only consider the overall difficulty of practice tasks though, CLT differentiates that challenge into three categories of cognitive load and suggests that learning can be maximised not only by adjusting the total load but also, more precisely, by balancing the different components of that load. All three theoretical concepts share the core perspective that a certain degree and type of difficulty during practice can have desirable effects on long-term learning outcomes.

3 HPE에서 일반적으로 사용되는 DD 전략
3 COMMONLY USED DD STRATEGIES IN HPE

DD를 만들기 위해 많은 교육 전략이 사용되었다. 본 논문에서는 HPE에서 공통적으로 사용되는 세 가지 DD 학습 전략에 초점을 맞춘다.

• (1) 인출 연습(예: Larsen et al. 19), 
  
• (2) 거리두기 연습(예: Kornell 및 Bjork20) 및 
  
• (3) 인터리빙 연습(예: Lee와 Simon21) 

이러한 DD 학습 전략을 사용하는 많은 HPE 연구는 그들의 이론적 메커니즘을 명시적으로 탐구하지 않기 때문에, 우리는 이 논문을 점점 더 일반적인 교육 전략에 대한 이론적 이해를 증진시키는 데 도움이 되도록 구성했다. HPE의 교육자들이 DD를 성공적으로 구현하고 평생학습 습관을 증진시키기 위해서는 HPE 교육생들의 제한된 시간을 가장 효과적으로 활용하는 방법에 대한 의도적인 결정을 내리는 데 이론적 이해가 필수적이다.
Many instructional strategies have been used to create DD. In this paper, we focus on three DD learning strategies that are common in HPE:

• (1) retrieval practice (e.g. Larsen et al.19),
• (2) spaced practice (e.g. Kornell and Bjork20) and
• (3) interleaved practice (e.g. Lee and Simon21).

Because many HPE studies using these DD learning strategies do not explicitly explore their theoretical mechanisms, we structured this paper to help advance a theoretical understanding of these increasingly common educational strategies. In order for educators in HPE to successfully implement DD and promote lifelong learning habits, a theoretical understanding is fundamental to making intentional decisions about how to most effectively use HPE trainees' limited time.

3.1 인출 연습
3.1 Retrieval practice

인출 연습은 HPE에서 인기를 얻고 있는 DD를 생산하는 한 가지 기술이다. 인출 연습은 학습자가 수동적으로 교과서나 노트를 다시 읽는 대신, 퀴즈나 복습 문제를 사용하여 새롭게 학습한 정보를 기억에서 적극적으로 검색하도록 장려하는 것을 포함한다. 교육적 설계 관점에서 이 전략은 [테스트 강화 학습]이라고도 하며, 근본적인 현상을 [테스트 효과]라고 합니다. 능동적 검색은 동일한 자료를 수동적으로 검토하는 것보다 더 어렵고 더 큰 인지 노력이 필요하므로 DD가 생성되고 학습이 향상된다. 개념적으로 장기 기억에서 정보를 적극적으로 호출하는 것은 해당 정보에 연결되는 검색 신호를 사용하며, 반복 사용은 검색 신호를 강화한다. 다른 맥락에서 기억을 검색하는 것은, 심지어 단순히 다른 단어를 사용하는 연습 문제를 사용하는 것조차도, 새로운 검색 단서를 구축할 수 있는 기회를 만든다. 검색 단서를 강화하고 구축하는 것은 학습해야 할 정보의 검색 강도를 개발하는 데 도움이 된다. 아리스토텔레스는 '반복적으로 무언가를 떠올리는 운동은 기억력을 강화시킨다'고 썼다.
Retrieval practice is one technique for producing DD that has become popular in HPE.22 Retrieval practice involves using quizzing or review questions to encourage learners to actively retrieve newly studied information from memory instead of passively re-reading textbooks or notes (see excellent summary in Brown et al.8). From an instructional design perspective, this strategy is also known as test-enhanced learning, and the underlying phenomenon is termed the testing effect.23 Active retrieval is more challenging and requires greater cognitive effort than passively reviewing the same material, hence DD is generated and learning is enhanced. Conceptually, actively recalling information from long-term memory uses the retrieval cues that link to that information, and repeated use strengthens those retrieval cues. Retrieving memories in different contexts, even simply by using differently worded practice questions, also creates opportunities to build new retrieval cues.8 Strengthening and building retrieval cues helps to develop the retrieval strength of the to-be-learned information. As Aristotle wrote, ‘Exercise in repeatedly recalling a thing strengthens the memory’ (quoted in Brown et al.,8 p. 28).

인출 연습은 HPE에서 오랜 역사를 가지고 있다. 전통적인 임상 교육은 학습자에게 지식을 탐구하기 위해 질문을 하는 교육자에게 크게 의존해 왔다. 이러한 유형의 가르침은 역사적으로 소크라테스식 방법으로 묘사되어 왔다. 그것은 때때로 '핌핑'이라고도 불리며 해징의 한 형태로 간주되지만, 이러한 뉘앙스를 탐구하는 것은 이 논문의 범위를 벗어난다. 검색 관행은 또한 환자 치료에 내재되어 있다: 모든 임상적 만남은 환자를 올바르게 진단하고 치료하기 위해 훈련자가 기억에서 정보를 인출해야 한다.
Retrieval practice has a long history in HPE. Traditional clinical teaching has relied heavily on educators asking learners questions to probe their knowledge. This type of teaching has historically been described as the Socratic method. It is also sometimes called ‘pimping’ and considered a form of hazing, but exploring these nuances is beyond the scope of this paper. Retrieval practice is also inherent to patient care: every clinical encounter requires a trainee to retrieve information from their memory in order to correctly diagnose and treat their patient.

인출 연습의 이점은 다양한 분야의 다양한 학습자들 사이에서 입증되었습니다. 예를 들어, 한 연구는 소아과와 응급의학 레지던트들을 무작위로 강의에 참여시키고, 한 주제에 대한 검토 유인물과 두 번째 주제에 대한 강의가 이어진다. 6개월 이상 지난 뒤 두 주제 모두 시험을 치렀을 때 주민들이 수동적으로 검토했던 과목보다 자신이 출제된 과목에서 평균 13% 높은 점수를 받았다. 중학교 이과생, 운동학부 학생, 대학원 약학부 학생, 의대 학생, 그리고 많은 다른 학습자들에서도 동일한 효과가 입증되었다.
The benefits of retrieval practice have been demonstrated among various learners across various fields. For example, one study randomised paediatrics and emergency medicine residents to participate in a lecture followed by a review handout on one topic and a lecture followed by a quiz on a second topic. When the residents were tested on both topics more than 6 months later, they scored an average 13% higher on the subject they were quizzed on than on the subject they had passively reviewed.19 The same effect has been demonstrated among middle school science students,24 undergraduate kinesiology students,25 graduate-level pharmacy students,26 medical students,22 and many other learners.27

3.2 간격 연습
3.2 Spaced practice

공간 학습(spaced learning) 또는 분산 연습(distributed practice)은 DD를 생산하기 위한 또 다른 일반적인 전략이다. 공간 연습은 학습(또는 공부)을 시간이 지남에 따라, 간격을 두고 여러 개의 짧은 세션으로 나누는 것을 포함한다. 시간 외 학습 세션 사이의 휴가는 자료에 대한 노출 사이에 발생하는 것을 일부 잊어버릴 수 있게 한다. 각 후속 스터디 세션에서 학습자는 작업 메모리에 원하는 정보를 적극적으로 다시 로드하고 재구성해야 합니다. DD의 관점에서, 빛바랜 기억을 회복하는 도전은 학습자의 인지 노력을 증가시키고 학습을 증진시킨다. 좀 더 기계적인 관점에서, 거리두기 연습은 기존 인출 단서가 약해지기 시작한 후 적극적으로 사용하여 기존 검색 단서를 강화하며, 다양한 맥락에서 장기 기억의 정보를 호출하여 새로운 검색 단서를 구축하도록 장려한다.
Spaced practice (also known as spaced learning or distributed practice) is another common strategy for producing DD. Spaced practice involves breaking up learning (or studying) into multiple shorter sessions spaced out over time. The time off between spaced-out learning sessions allows for some forgetting to take place between exposures to the material. At each subsequent study session, the learner must actively reload and reconstruct the desired information in their working memory (see review in Brown et al.8). From a DD perspective, the challenge of recovering those faded memories demands increased cognitive effort from the learner and boosts learning. From a more mechanistic perspective, spaced practice strengthens existing retrieval cues by actively using them after they have begun to weaken, and it encourages building new retrieval cues by recalling information from long-term memory in varying contexts.3

거리두기 연습은 또한 HPE의 임상 훈련에도 내재되어 있다. 특정 절차를 수행하거나 특정 상태를 한 번 치료한다고 해서 즉시 숙달되는 것은 아니다. HPE 학습자는 훈련 내내 동일한 진단을 받고 동일한 작업을 반복적으로 수행하며, 반복될 때마다 지식과 기술을 쌓는다.
Spaced practice is also inherent to clinical training in HPE. Performing a specific procedure or treating a particular condition once does not confer immediate mastery. HPE learners encounter the same diagnoses and perform the same tasks repeatedly throughout their training, and each repetition builds their knowledge and skills.

거리두기 연습의 학습 이점은 다양한 교육 맥락에서 입증되었다. 한 HPE 사례에서, 새로운 수술 기법을 배우는 외과 레지던트들은 단일 4시간 워크샵(대량 실습) 또는 4시간 연속 주간 워크샵(공간 실습)에 참여하도록 무작위로 처리되었다. 거주자가 한달 후 유지 테스트에서 다시 테스트되었을 때, 공간화된 연습 그룹은 다중 메트릭에서 대량 연습 그룹을 크게 능가했습니다. 공간 연습의 이점은 해부학, 전염병 및 비뇨기학을 다루는 인지 학습 과제에서도 입증되었으며 대학생에서 거주자, 동료 및 노인에 이르기까지 다양한 학습자와 함께 복제되었다.

The learning benefits of spaced practice have been demonstrated in a variety of educational contexts. In one HPE example, surgical residents learning a new surgical technique were randomised to participate in either a single 4-h workshop (massed practice) or a series of four, hour-long, weekly workshops (spaced practice). When the residents were retested on a retention test a month later, the spaced practice group significantly outperformed the massed practice group on multiple metrics.28 The benefits of spaced practice have also been demonstrated for cognitive learning tasks covering anatomy,29 infectious diseases30 and urology,31 and they have been replicated with a range of learners from college students20 to residents,31 fellows30 and older adults.32, 33

3.3 인터리브 연습
3.3 Interleaved practice

DD를 생성하기 위한 또 다른 일반적인 전략인 [교차(인터리브) 연습]은 단일 스터디 세션 내에서 서로 다른 주제를 번갈아 사용하는 것을 말합니다. 이 전략이 처음 연구된 운동 학습 문헌에서는 일반적으로 무작위 실습이라고 하는 반면, 심리학 및 교육 영역에서는 단순히 [인터리빙]이라고 한다. 교차 연습은 한 번에 하나의 주제에 집중하는 대신 주제 간의 지속적인 전환이 필요하며, 이는 초기 성능을 저하시키지만, 역설적으로 [상황적 간섭Contextual Interference]이라는 현상을 통해 장기적인 학습을 향상시킨다. 교차 연습의 유익한 효과를 설명하기 위한 두 가지 가설이 있다. 망각-재구성 가설은 인터리브 연습을 간격 연습에 비유한다.

• 거리두기 연습은 자료에서 떨어진 시간을 사용하여 정보가 [단기 기억에서 사라지도록 수동적으로 허용]하는 반면,
• 교차 연습은 새로운 주제를 그 자리에 도입함으로써 한 주제를 [단기 기억에서 적극적으로 밀어낸다].

Interleaved practice, another common strategy for generating DD, refers to alternating between different topics within a single study session (see review in Brown et al.8). In the motor learning literature, where this strategy was first studied, this is typically referred to as random practice, while in the psychology and education domains, it is referred to simply as interleaving. Instead of focusing on one topic at a time, interleaved practice requires constant switching between topics, which degrades initial performance but paradoxically improves long-term learning through a phenomenon termed Contextual Interference.34 There are two hypotheses to explain the beneficial effects of interleaved practice. The forgetting-reconstruction hypothesis likens interleaved practice to spaced practice:

• where spaced practice uses time away from the material to passively allow information to fade from short-term memory,
• interleaved practice actively forces one topic out of short-term memory by introducing a new topic in its place.21 

공간 연습과 마찬가지로 단기 기억에서 각 후속 주제를 떠올리거나 재구성하는 인지적 도전은 DD를 생성하고 학습을 강화한다. 간단히 말해서, 여러분이 여러 과목의 혼합을 동시에 공부할 때, 여러분은 그것들을 여러분의 마음 속에 똑바로 유지하기 위해 더 열심히 공부해야 합니다. 그 가설은 교차 연습이 다양한 인지적 맥락에서 정보를 단기 기억으로 다시 로드하는 데 적극적으로 사용함으로써, 인출 단서를 강화한다는 것을 시사한다. 대안 가설인 정교화-특이성 관점은 관련 주제 또는 과제에 대한 인터리빙 연습이 학습자가 [비교]를 하고, 그들 사이의 [대비]를 식별하도록 장려한다는 것을 시사한다. 주제 간의 이러한 대비는 종종 새로운 문제를 다룰 때 각 주제 내의 공통점보다 더 중요하다. 개념적으로, 장기 기억에서 서로 다른 정보 조각들 사이의 대조적인 링크들을 개발하는 것은 본질적으로 각 기억들의 집합을 다른 것에 대한 인출 단서로 사용한다.
As with spaced practice, the cognitive challenge of recalling or reconstructing each subsequent topic in short-term memory creates DD and enhances learning. Simply put, when you are simultaneously studying a mixture of multiple subjects, you have to work harder to keep them all straight in your mind. That hypothesis suggests that interleaved practice strengthens retrieval cues by actively using them to reload information into short-term memory in varying cognitive contexts.3 An alternative hypothesis, the elaboration-distinctiveness view, suggests that interleaved practice of related subjects or tasks encourages the learner to make comparisons and identify contrasts between them.3, 21 Those contrasts between topics are often more important than the commonalities within each topic when it comes to addressing novel problems.8 Conceptually, developing those contrasting links between different pieces of information in long-term memory essentially uses each set of memories as retrieval cues for the other.3

검색 연습 및 간격 연습과 마찬가지로 인터리브 연습은 HPE의 작업기반 임상 훈련에서 고유합니다. 어떤 임상의도, 어떤 임상의 훈련생도 매일 똑같은 일을 하지 않습니다. 각각의 새로운 환자들은 궁극적으로 다른 진단으로 이어지는 다른 증상을 보인다. 임상 실습의 무작위적 특성은 학습자에게 조건 간의 미세한 차이를 비교, 대조 및 식별할 수 있는 기회를 자동으로 제공합니다.
As with retrieval practice and spaced practice, interleaved practice is inherent to workplace-based clinical training in HPE. No clinician, and certainly no clinical trainee, does exactly the same thing every day. Each new patient presents different symptoms that ultimately lead to a different diagnosis. The random nature of clinical practice automatically provides learners with opportunities to compare, contrast and identify fine distinctions between conditions.

교차 연습의 이점은 또한 다양한 교육 환경에서 다양한 작업에 대해 입증되었다. 예를 들어, 의과대학 3학년 학생들이 복강경 수술 기술을 블록(즉, 한 번에 한 가지 기술을 연습하는 것) 또는 인터리브 일정에서 배우는 연구는 인터리브 연습을 사용하는 학생들이 작업을 더 빠르고 덜 가변적으로 완료한다는 것을 발견했다. 그 효과는 인지 과제와 다른 교육 환경에서도 입증되었다. 예를 들어, 한 연구는 무작위로 인터리브된 수학 문제를 연습하는 대학생들이 유형별로만 수학 문제를 연습하는 학생들보다 기말고사에서 훨씬 더 높은 점수를 받았다는 것을 발견했다. 비슷한 결과는 유화 화가나 조류 종을 식별하는 것을 배우는 성인들 사이에서도 발견되었다. 
The benefits of interleaved practice have also been demonstrated for a variety of tasks in a variety of educational settings. For example, a study of third-year medical students learning laparoscopic surgical skills under either a blocked (i.e. practicing one skill at a time) or an interleaved schedule found that the students using interleaved practice completed the tasks faster and with less variability.35 The effect has also been demonstrated for cognitive tasks and in other educational settings. For example, one study found that college students practicing randomly interleaved math problems scored significantly higher on a final exam than students practicing math problems exclusively by type.36 Similar results have also been found among adults learning to identify oil painters20 or bird species.37

3.4 DD 학습 전략 결합의 부가 효과
3.4 Additive effects of combining DD learning strategies

HPE의 검색 연습, 공간 연습 및 인터리브 연습에 대한 많은 기존 연구는 이러한 전략 중 하나에 초점을 맞추고 있다. 그러나 일부 연구는 이러한 전략의 조합을 조사했고, 많은 연구들이 긍정적인 효과를 보여주었다. 예를 들어, 여러 연구에서 [간격을 둔 인출 연습]을 테스트한 결과 표준화된 테스트에서 학습자의 성능이 향상되었습니다. :
Many existing studies of retrieval practice, spaced practice and interleaved practice in HPE have focused on just one of these strategies.20, 22, 25, 26, 31, 36, 38-41 Some studies have examined combinations of these strategies though, and many of them have shown positive effects. For example, several studies have tested spaced retrieval practice—a combined strategy of practice questions assigned to learners at spaced-out intervals—and found that it improved learners' performance on standardised tests.42, 43

여러 연구에서 개별적으로 유익한 학습 전략을 조합하면 부가적인 효과가 있음을 보여주었다. 예를 들어, 운동 과제 학습에 대한 연구에서 울프 등은 두 기술을 결합하면 어느 기술보다 성능이 향상되고 세 기술을 결합하면 훨씬 더 큰 효과가 있음을 발견했다. 인지 학습에 대한 일부 연구에서도 유사한 결과가 나왔다. 예를 들어 골격근해부학을 배우는 학부생들을 대상으로 한 연구에서 간격두기 연습을 사용한 학생과 인출연습을 사용한 학생 모두 어느 쪽도 사용하지 않은 대조군보다 우수한 성적을 보였지만, [간격두기 연습과 검색연습을 조합한 학생]이 최종시험에서 가장 높은 점수를 받았다. 유사한 연구는 [인출 연습과 인터리브 연습]의 부가적인 효과를 여러 생리학 텍스트에서 주요 주제를 합성하는 학부 학생들의 능력에 발견했다. 이론적 관점에서, 이러한 결과는 개별 학습 전략이 DD를 생성하고 학습을 증진시킨다면, 그러한 전략의 조합이 부가적인 효과를 가져 훨씬 더 많은 난이도를 생성하고 학습을 더욱 강화해야 한다는 것을 시사한다.

Several studies have shown additive effects from combinations of individually beneficial learning strategies. In studies of motor task learning, for example, Wulf et al. found that combining two techniques—both of which had already been shown to be individually beneficial—improved performance over either technique alone,44 and that combining three techniques had an even greater effect.45 Similar results have emerged from some studies of cognitive learning. For example, in a study of undergraduate students learning skeletal muscle anatomy, both students who used spaced practice and students who used retrieval practice outperformed controls who used neither, but students who used a combination of spaced practice and retrieval practice scored best of all on the final test.29 A similar study found additive effects of retrieval practice and interleaved practice on undergraduate students' ability to synthesise key themes from multiple physiology texts.46 From a theoretical standpoint, these results suggest that if individual learning strategies produce DD and boost learning, then a combination of those strategies should have an additive effect, producing even more difficulty, and further enhancing learning.

그러나 기존 연구의 결과는 보편적으로 긍정적이지 않았다. 다른 연구들은 개별적으로 유익한 학습 전략의 조합으로부터 추가적인 효과를 발견하지 못했다. 타이밍 예측에 대한 운동 학습 연구에서 학습자는 인터리빙 연습 또는 피드백의 자기 결정 중 하나에서 이익을 얻었지만 두 기술의 조합에서 추가적인 이점은 없었다. 인지학습 분야에서는 아벨과 로디거의 연구에서 검색연습이 외국어 어휘 학습에 대한 수동적 학습보다 월등히 우수한 것으로 나타났으나, 인터리브 연습 일정의 추가에 의해 그 효과가 수정되지는 않았다.
Results of existing studies have not, however, been universally positive. Other studies have found no additive effects from combinations of individually beneficial learning strategies. In a motor learning study of timing anticipation, learners benefited from either interleaved practice or self-determination of feedback, but there was no added benefit from a combination of both techniques.47 In the area of cognitive learning, a study by Abel and Roediger48 found that while retrieval practice significantly outperformed passive studying for learning foreign language vocabulary, that effect was not modified by the addition of an interleaved practice schedule.

CPF는 이러한 혼재된 결과를 이해하는 데 유용한 프레임워크를 제공할 수 있다. 우리가 DD 전략을 결합하면 누적 난이도가 발생한다고 규정한다면, 학습자가 CPF 곡선의 다른 영역에 빠지는 것으로 학습의 증가 또는 감소를 찾는 연구가 설명될 수 있다. 학습자가 최적 도전 포인트를 초과하지 않는 한(즉, 그림 1의 '학습' 곡선의 증가하는 왼쪽에 머무르는 한), DD 전략을 결합하면 총 난이도가 증가하여 학습에 있어 추가적인 개선이 이루어져야 한다. 반면에, 여러 DD 전략의 조합으로 인해 [누적된 난이도]가 학습자를 최적의 도전과제OCP 바깥으로 밀어낸다면 (즉, 그림 1에서 곡선의 감소된 우측으로 교차한다.) 우리는 그 조합이 어떤 개별 DD 전략보다 더 나쁜 학습 결과를 낳을 것으로 예상한다.

The CPF may provide a useful framework to understand these mixed results. If we stipulate that combining DD strategies produces cumulative difficulty, then studies finding either increases or decreases in learning can be explained by learners falling on different areas of the CPF curve.

• As long as learners do not exceed their Optimal Challenge Points (i.e. they remain on the increasing left-hand side of the ‘learning’ curve in Fig. 1), combining DD strategies should lead to increased total difficulty, which should produce further improvements in learning.
• If, on the other hand, the cumulative difficulty generated by a combination of multiple DD strategies pushes learners past their Optimal Challenge Points (i.e. they cross over onto the decreasing right-hand side of the curve in Fig. 1), we would expect the combination to produce worse learning outcomes than any individual DD strategy.

CPF는 개별 DD 전략과 이러한 전략의 조합 사이에 차이가 없음을 보여주는 결과를 유사하게 설명할 수 있다. 하나의 DD 전략(또는 전략의 조합)이 학습자를 최적 과제 지점 아래로 떨어뜨리는 난이도를 만들고, DD 전략의 조합(또는 다른 조합)이 학습자를 최적 과제 지점 이상으로 밀어낸다면, 두 시나리오 모두 동일한(차선의) 장기 학습 수준을 초래할 수 있습니다. 그림 1을 참조하면, 이러한 상황은 [동일한 높이]에서 모두 하부(유지/학습) 곡선의 두 점으로 설명될 것이다. —하나는 피크의 왼쪽에 있고 하나는 피크의 오른쪽에 있습니다. 또는 DD 전략의 조합이 추가 누적 난이도를 발생시킨다는 우리의 초기 규정이 정확하지 않을 수 있다. 그들의 구조와 메커니즘에 따라, 모든 DD 전략이 부가적인 방식으로 결합되지는 않을 수 있다.

The CPF can similarly explain results showing no difference between individual DD strategies and combinations of those strategies. If one DD strategy (or one combination of strategies) creates a degree of difficulty that puts learners below their Optimal Challenge Points, and a combination (or a different combination) of DD strategies pushes learners beyond their Optimal Challenge Points, then both scenarios could result in the same (suboptimal) degree of long-term learning. Referring to Fig. 1, this situation would be described by two points on the lower (retention/learning) curve—one to the left of the peak and one to the right—both at the same height. Alternatively, our initial stipulation that combinations of DD strategies produce additive cumulative difficulty may be incorrect. Depending on their structures and mechanisms, it is possible that not all DD strategies combine in additive ways.

4 신중한 교육 설계 결정을 통한 학습 향상
4 ENHANCING LEARNING THROUGH DELIBERATE INSTRUCTIONAL DESIGN DECISIONS

HPE 연습생들은 그들의 학습 시간에 극심한 제약을 받는다. 2011년 미국에서 근무시간 제한이 시행된 이후 전공의들은 주당 최대 80시간까지 근무할 수 있도록 제한되고 있으며, 이는 그들의 교육 경험에 직접적인 영향을 미치고 있다. 근무시간 제한은 교육자와 학습자 모두에게 매우 효과적인 학습 전략을 강조함으로써 전공의의 제한된 학습 시간을 최대한 활용하도록 도전해 왔다. 우리는 DD가 이러한 시간 제약 내에서 high-yield 학습을 설계하기 위해 이론 기반, 증거 기반, 실행 가능한 접근 방식을 제공한다고 믿는다. 그러나 기존 문헌과 관련 이론의 다양성으로 인해 임상의-교육자가 이러한 개념을 쉽게 적용할 수 있는 능력이 제한될 수 있으므로 혼란을 극복하고 HPE를 직접 향상시키기 위해서는 DD에 대한 통일된 개념적 이해가 필요하다.
HPE trainees face intense limitations on their learning time. Since the implementation of duty-hour restrictions in 2011 in the United States, residents are limited to work a maximum of 80 hours per week,49 and that has directly impacted their educational experience.50, 51 Duty-hour restrictions have challenged both educators and learners to make the most of residents' limited learning time by emphasising highly effective learning strategies. We believe that DD provides a theory-grounded, evidence-based, actionable approach to design high-yield learning within those time constraints. The diversity of existing literature and relevant theories may limit clinician-educators' ability to easily apply these concepts though, so a unified conceptual understanding of DD is needed to cut through the confusion and directly enhance HPE.

본 문서는 교육자와 학습자가 DD 접근 방식이 보다 효과적이고 효율적인 학습을 촉진하는 방법과 이유에 대한 기본적인 이해를 구축하는 출발점을 제공합니다. '왜'를 이해하면 교육자와 학습자가 신중한 교육 설계 결정을 바탕으로 교육 개입을 만들고, 구현하고, 관여하는 데 힘을 발휘할 수 있습니다. 교육자의 경우, 특정 교육 설계 결정이 더 큰 학습 성공을 가져올 수 있는 이유를 더 잘 이해하면 학습에 가장 적합한 전략을 사용하여 신중한 결정을 지원하는 데 도움이 됩니다. HPE 교육자와 교육생은 의도적으로 도전적인 학습 활동을 두려워해서는 안 된다. 학습자가 특정 연습을 즐기지 않거나, 초기 연습 동안 제대로 수행하지 못할 수 있다는 사실은 그것들이 효과적이지 않거나 바람직하지 않은 학습 경험이라는 것을 나타내지 않는다. 반대로, 학습자들이 열심히 공부하도록 강요하는 그러한 도전적인 연습들은 모든 것 중에서 가장 효과적인 학습 경험들 중 일부일 수 있다. DD의 이론적 토대를 이해함으로써 교육자는 학습자에게 최적의 도전을 제공하여 학습을 촉진하는 동시에 대신 해로울 수 있는 과도한 도전을 피할 수 있습니다. 학습자의 경우, '왜'를 이해하는 것은 의도적으로 어려운 연습을 통해 동기부여와 자신감을 유지하는 데 도움이 될 수 있다. 어려움을 극복하고 힘든 일을 수용하는 습관을 기르는 것은 또한 비동기식 온라인 교육이 보편화됨에 따라 점점 더 중요해지고 있는 평생의사적 실천과 자기조절 학습에 대한 HPE 교육생들의 준비를 한다. 
This paper provides a starting point for educators and learners to build a fundamental understanding of how and why a DD approach promotes more effective and efficient learning. Understanding ‘why’ allows educators and learners to be empowered at creating, implementing and engaging in educational interventions based on deliberate instructional design decisions. For educators, a better understanding of why certain instructional design decisions can produce greater learning success helps support deliberate decisions by using strategies that are most appropriate for learning. HPE educators and trainees should not be afraid of intentionally challenging learning activities. The fact that learners may not enjoy particular exercises, or that they perform them poorly during initial practice, does not indicate that those are ineffective or undesirable learning experiences. On the contrary, those challenging exercises that force learners to work hard may be some of the most effective learning experiences of all. By understanding the theoretical underpinnings of DD, educators can work to optimally challenge learners to facilitate learning while avoiding creating excessive challenges that will instead be detrimental. For learners, understanding the ‘why’ can help maintain motivation and self-confidence through intentionally difficult practice. Building the habits of overcoming difficulty and embracing hard work also prepares HPE trainees for the lifelong deliberate practice and self-regulated learning that are becoming increasingly important as asynchronous online education becomes more and more common.52, 53

5 결론
5 CONCLUSIONS

최근 몇 년 동안 많은 연구 논문, 교과서 및 워크샵에서 DD를 통한 효과적인 교육을 위한 구체적인 전략을 공개했습니다. 그러나 특정 DD 기술을 추천하는 출판물과 그러한 기술의 이론적 근거를 탐구하는 출판물 사이에는 극명한 구분이 있었다. 본 논문에서는 NTD, CPF 및 CLT의 세 가지 구별되지만 중복되는 관점에서 DD의 이론적 메커니즘을 탐색하고 이를 적용하여 HPE에서 일반적으로 사용되는 세 가지 증거 기반 DD 강화 교육 전략을 이해하였다. 인출 연습, 간격 연습 및 교차 연습. 우리는 우리의 연구가 과학 분야 전반에 걸쳐 이론과 어휘를 통합하여 특히 DD의 일반적인 것 및 [인출 연습, 간격 연습 및 교차 연습]에 대한 통일된 이론적 토대를 발전시켜 HPE에 가치를 더한다고 믿는다. 우리는 이러한 이론적 토대를 이해하는 것이 더 많은 교육자들이 이러한 접근 방식을 신중하게 적용하여 HPE 및 그 이상의 학습 결과를 향상시킬 수 있도록 힘을 얻는 데 도움이 되기를 바란다.

In recent years, many research papers, textbooks and workshops have publicised specific strategies for effective education through DD (e.g. Brown et al.8 and Winn et al.54). There has been a stark division between publications recommending specific DD techniques and publications exploring the theoretical grounding of those techniques, though. In this paper, we explored theoretical mechanisms of DD from three distinct yet overlapping perspectives—the NTD, CPF and CLT—and applied them to understand three evidence-based DD-enhanced instructional strategies commonly used in HPE: retrieval practice, spaced practice and interleaved practice. We believe our work adds value to HPE by integrating theories and vocabulary across scientific disciplines to advance a unified theoretical grounding for DD in general and retrieval practice, spaced practice and interleaved practice in particular. We hope that understanding these theoretical underpinnings will help more educators feel empowered to thoughtfully apply these approaches to enhance learning outcomes in HPE and beyond.