교육과 (의료)서비스: 어떻게 이론이 긴장을 이해하게 하는가 (Med Educ, 2019)

교육과 (의료)서비스: 어떻게 이론이 긴장을 이해하게 하는가 (Med Educ, 2019)
Education and service: how theories can help in understanding tensions
Jennifer Cleland1 & Steven J Durning2

 

도입
INTRODUCTION

의료 환경의 주된 목적은 안전하고 효과적인 의료 서비스를 제공하는 것입니다. 그러나 고품질의 환자 진료 제공과 동시에 병원, 클리닉 및 기타 의료 시설에서도 미래 세대의 의료 전문가 교육 및 훈련을 진행한다.1 이로 인해 서비스와 교육이 제한된 시간과 자원을 두고 경쟁하는 상황이 초래됩니다.2 의료 교육은 점점 더 압박되고 규제되는 환경에서 일하는 컨설턴트 및 기타 의료 교수진에게 요구되는 여러 가지 [경쟁적 요구competing demands] 중 하나입니다.3–6 훈련 중인 의사(전공의)도 예를 들어, 더 적은 시간 이내에 역량을 달성해야 할 필요성과 의료 및 기술 지식의 확대로 인해 교육 압박이 가중되고 있습니다.10 
The main purpose of health care environments is to provide safe and effective health care. However, at the same time as delivering high-quality patient care, hospitals, clinics and other health care facilities also host the education and training of future generations of health professionals.1 This results in the situation where service and education compete for limited time and resources.2 Medical education is one of multiple, competing demands for consultants and other health care faculty members working in increasingly pressured and regulated environments.3–6 Doctors in training (residents or registrars) also face increasing educational pressures because of, for example, the need to achieve competencies within fewer hours7–9 and the expansion of medical and technological knowledge.10 

간단히 말해, [규제 제한regulatory restriction]이 증가하는 환경에서 [실습과 교육 요구가 증가]하면 교직원이 교육할 수 있는 시간과 오늘날의 의료 환경에서 교육받을 수 있는 시간이 줄어듭니다. 
In short, increased practice and educational demands in the milieu of growing regulatory restrictions mean less time is available for faculty members to teach and for trainees to learn in today’s health care environment. 

교육과 서비스 간 긴장 도전에 대한 대응은 다양했다. 여기에는 의대 교육의 변화를 요구하는 내용도 포함되어 있습니다. 
Responses to the challenge of tension between education and service have been diverse. These have included calls for the transformation of medical education, 

수련생과 레지던트가 환자 진료 제공에 의미 있게 참여하는 의료 환경에서 의료 훈련의 대다수가 계속 제공된다면(그리고 우리는 그렇지 않은 시나리오는 상상할 수 없다), 서비스와 교육이 (서로 분리되고 경쟁하는 활동보다는) 생산적으로 조정될 수 있는 방법을 검토하는 것이 필수적이다. 
if the majority of medical training continues to be delivered in health care contexts where trainees and residents meaningfully participate in the delivery of patient care (and we cannot imagine a scenario where this would not be the case), then it is essential to examine how service and education can be aligned productively rather than being seen as separate, competing activities.24–26 

방법
METHODS

우리는 의료 교육 및 훈련의 서비스-교육 긴장에 대한 문헌 검토를 수행했습니다. 우리의 검색 목적은 엄격함을 위해 이 주제에 대해 발표된 연구를 평가하거나 이를 위한 공식적인 방법론을 사용하여 연구 결과를 비교하는 것이 아니었다. 오히려, 우리는 연구의 초점과 이론의 사용, 그리고 견실한 방법론에 관심이 있었습니다.
We carried out a review of the literature on service– education tensions in medical education and training. The purpose of our search was not to assess published research on this topic for rigour, or to compare study outcomes using a formal methodology for doing so. Rather, we were interested in the study focus and use of theory and robust methodologies. 

문헌에서 분명한 것은 의료 교육자와 수련의사 또는 레지던트들이 그들의 훈련 프로그램이 임상 교육과 서비스의 균형에 맞지 않는 인상을 가지고 있다는 것이다. 특히, 전공의들은 (교육보다는) 서비스 쪽의 과잉을 더 자주 보고한다. 비록 서비스 및 교육에 대한 전공의와 Trainer의 정의가 완전히 일치하지는 않지만, 두 그룹 모두 서비스 활동이 교육적으로 가치가 있을 수 있다는 점을 인정합니다. 
What was clear from the literature is that medical educators and doctors in training or residents hold mismatched impressions of their training programmes’ balance of service obligations with clinical education. Specifically, residents more frequently report an overabundance of service. Both groups acknowledge that service activities can be educationally valuable, although the residents’ and trainers’ definitions of service and training are not fully aligned. 

이러한 긴장은 직장 학습에 관한 폭넓은 문헌 측면에서 타당하다. 많은 연구자에 따르면, 업무 참여와 학습 사이에는 구분이 없다.34 [업무 활동, 직장, 기타 근로자, 관찰 및 경청 등]이 작업을 통해 근로자가 직업 활동을 학습할 수 있는 주요 원천으로 일관되게 보고되고 있다.35 그러나 직장 내에서의 여러 활동이 갖는 가치는 사람마다 다르다.
These tensions make sense in terms of the wider literature on workplace learning. For many authors, there is no separation between participation in work and learning.34 Work activities, the workplace, other workers and observing and listening are consistently reported as key sources for workers to learn their vocational activities through work.35 What does differ, however, is the value individuals place on different activities within the workplace. 

학습자는 직장에서 일어나는 [동화적이고 수용적인assimilative and accommodative 학습]에 비해 [공식적인 학습 기회]를 인식하고 더 중시할privilege 높일 가능성이 높습니다.38,39 이러한 점을 감안할 때, 컨설턴트, 트레이너, 교육생 및 레지던트의 관점이 다르다는 것은 놀라운 일이 아닙니다. 무엇보다 Trainer와 Trainee는 동일한 활동에 대해서 서로 다른 관점을 가지고 있으며, 서비스란 무엇이고 교육이란 무엇인지에 대한 서로 다른 정의를 가지고 있기 때문이다.
learners are more likely to recognise and privilege formal learning opportunities, and be more motivated to be receptive to these, compared with the more assimilative and accommodative learning that takes place in the workplace.38,39 Given this, it is unsurprising that consultants and trainers, and trainees and residents, have different perspectives on the same activities, and different definitions of what is service and what is education. 

그러나, 우리의 문헌 검색은 이러한 서로 다른 관점이나 긴장의 정확한 성격을 명확히 하려는 시도가 드물게 이루어졌음을 보여주었다. 
However, our literature search indicated that only infrequently have attempts been made to clarify the precise nature of these different perspectives or tensions 

이들은 의학 교육의 다른 여러 분야와 마찬가지로, 이론과 방법론을 다른 분야에서 차용한 분야에 대한 (lags behind하다는) 주요 비판이다. 
These are major criticisms of work on this topic, which, like several others in medical education, ‘lags behind’ areas where theories and methodologies have been borrowed from other fields 

 

이론적 프레임워크의 사용
The use of theoretical frameworks

[이론]은 공통점과 패턴을 강조하고, 개념적 일반화 가능성을 창출하는 방식으로, 데이터를 조직하고 해석할 수 있는 체계를 제공할 수 있다.44,45 이것의 장점은 여러 가지이다. 

• 첫째, findings이 다른 상황과 다른 맥락에 대한 전이가능성과 적용가능성에 대해 다른 사람들에 의해 평가될 수 있습니다.46 
• 둘째, 이론 프레임의 사용은 연구 대상 현상에 대한 강력한 설명을 개발하는 데 도움이 되며, 이는 향후 연구에서 정교하게 다듬어질 수 있다.47 
• 셋째, 이론은 이전에 충분히 탐구되지 않은 현상을 이해하는 데 사용할 수 있는 한 분야의 예상된expected 연관성 및 상호작용 로드맵을 제공할 수 있다. 
• 마지막으로, 개념적 및 이론적 프레임워크는 연구 대상 문제의 특정 측면을 조명하고 확대하기 위한 수단이다.48 실제로, 둘 이상의 개념적 또는 이론적 프레임워크는 주어진 상황, 특히 복잡한 사회적 이슈를 수반하는 상황과 관련될 수 있다.48,49

Theory can provide a framework to organise and interpret the data in such a way as to highlight commonalities and patterns and generate conceptual generalisability.44,45 The advantages of this are multiple.

• First, findings can be assessed by others for their transferability and potential for applicability to other situations and different contexts.46
• Second, the use of theoretical framing helps develop robust explanations of the phenomena under study, which can be elaborated and refined in future research.47
• Third, theory can provide a roadmap of expected associations and interactions from one field that can be used to understand a previously underexplored phenomenon.
• Finally, conceptual and theoretical frameworks are a means to illuminate and magnify certain aspects of the problem under study.48 Indeed, more than one conceptual or theoretical framework may be relevant to a given situation, particularly situations that involve complex social issues.48,49

우리는 공통의 근본적인 문제와 교육 서비스 긴장에 대한 잠재적 해결책을 식별하기 위해 네 가지 이론적 프레임워크의 예를 적용합니다.
we apply four examples of theoretical frameworks to identify common underlying issues and potential solutions to education–service tensions.

• 그림 세계;50 
• 건축 실습;51,52 
• 위치 학습, 53-55 그리고 
• 문화-역사 활동 이론(CHAT 또는 AT)

 

• figured worlds;50 
• practice architectures;51,52 
• situated learning,53–55 and 
• cultural-historical activity theory (CHAT or AT ).

이러한 (실천 아키텍처) 중 하나는 우리가 아는 한 MER에게는 매우 새로운 것입니다.
One of these (practice architectures) is to the best of our knowledge, quite novel to MER.

하지만 왜 이런 이론들이죠? 우리의 입장은 [학습은 사회적이고 참여적]이며, 따라서 [사회적 맥락에 위치]하기 때문에 우리는 주로 광범위한 [사회문화 이론]의 계통family으로부터 이론을 끌어냈습니다. 이러한 관점에서 서비스와 교육은 사업장의 사회적 맥락에서 발생하며, 사업장의 맥락에서 다른 사람과 상호작용에 의해 형성되고 차례로 형성됩니다. 학습은 특정 지식과 기술을 습득하는 것뿐만 아니라, 직장 내 다른 사람의 특정 전문 커뮤니티와의 참여도 수반합니다. 
But why these theories? Our stance is that learning is social and participatory59 and thus situated in social contexts so we have drawn our theories primarily from the broad family of sociocultural theories. From this perspective, service and education occur in the social context of the workplace and are shaped by, and in turn shape, the other people and interactions in the workplace context. Learning involves not only acquiring particular knowledge and skills but also engagement with a particular professional community of other people in the workplace

어떤 이론들은 다른 이론들보다 학습 맥락, 연습, 정체성 형성에 있어서 유물뿐만 아니라 다른 사람들의 역할도 더 고려한다. 실무 건축 이론과 CHAT에서는 '[환경, 다른 동물, 사물 및 인공물]들은 단순한 배경 상황이나 도구가 아닌, 인간 존재와 사회 생활의 집행enactment에 필수적인 것'으로 취급한다'61.
Some theories take more account of the role of artifacts (‘things’) as well as other people in learning contexts, practices and identity formation than others. Practice architecture theory51,60 and CHAT56–58 are situated within this broadly sociomaterial arena, where ‘environment, other animals, objects and artefacts are treated as integral to the enactment of human existence and social life rather than as simply background context or tools’61.

[인간의 행위자성human agency]은 퍼즐의 한 부분일 뿐이다. 비인간적 물질(예: '로타', 전공의의 포트폴리오, 커뮤니케이션 시스템) 또한 이 사고 학파에서 힘과 영향력을 가지고 있다. 게다가, 다른 사람들은 다양한 방식으로 그들의 사회적 (직장) 환경과 자신을 연관시킵니다. Actor(개인)의 위치는 시간이 지남에 따라 바뀔 수 있으며, 자신의 '역사-문화적 Baggage(예: 성별, 인종, 과거 경험, 기대 등)' 때문에, 활동activities에 대한 배우actor의 인식과 사회적, 문화적 세계에서의 자신의 위치와 관련된 전문적 관행 및 정체성 사이에 차이가 있을 수 있다. 
Human agency is only one part of the jigsaw: non- human materials (e.g. ‘the rota’, the resident’s portfolio, the communication system) also have power and impact in this school of thought. Moreover, different people relate themselves to their social (workplace) surroundings in various ways. Actors’ (individuals’) positions may shift over time, and there may be gaps between actors’ perceptions of activities and the professional practices and identities that are associated with their position in the social and cultural world, because of their own ‘historical–cultural baggage’ (e.g. their gender, ethnicity, past experiences, expectations and so on).50,63 

Table 1.

 

형상화된 세계 Figured worlds

Holland 외 연구진(1998)은 형상화된 세계Figured World(FW)를 [사람들이 새로운 자아 이해(정체성)를 생산(수행)하는 '사회적으로 생산된, 문화적으로 구성된 활동']으로 폭넓게 정의했다. 상상된 세계FW는 문화적, 사회적 기반을 가지고 있으며, 권력, 지위 및 계급의 관계에 의해 조정되며, 일상 활동을 통해 관련되고 조직됩니다. 각자의 상상된 세계FW는 세계가 바탕이 되는 [사회적으로 구성된 선입견]에 의해 조직됩니다(예: 수련의 의사로서, 나는 가르침을 받기 위해 여기에 있습니다). 일상적인 사회적 관행과 활동은 이러한 내러티브에 대하여 해석됩니다(예: 어떤 활동은 서비스 '직무'으로, 다른 활동은 교육의 기회로 간주). Trainee은 동일한 공간 내에서, [학습자]와 [(서비스를 제공하는) 의사]라는 다수의 정체성을 두고 협상해야 하며, 시스템과 정체성에 따라 지속적으로 긴장이 발생합니다.64 
Holland et al. (1998)50 broadly defined figured worlds as ‘socially produced, culturally constituted activities’ where people produce (perform) new self- understandings (identities). Figured worlds are culturally and socially based, mediated by relations of power, status and rank, and implicated and organised through daily activities. Each figured world is organised by socially constructed preconceptions on which the world is based (such as: as a doctor in training, I am here to be taught). Day-to-day social practices and activities are interpreted against these narratives (e.g. one activity is seen as a service ‘job’, another is seen as an educational opportunity). Trainees must negotiate the multiple identities of a learner and a doctor who delivers service within the same space, leading to tensions arising from systems and identities in constant flux.64 

상상된 세계FW는 정적이지 않으며, 일상적인 행동과 '위치'의 과정을 통해 구성되고 재구성됩니다. 즉, 특정 형상화된 세계(예: 연습생, 컨설턴트 또는 감독자)에 있는 사람들에게는 '직위position'가 부여되고, 이를 수락, 거부 또는 협상할 수 있습니다. 이것을 '저작의 공간space of authoring'이라고 한다.50 예를 들어, [형상화된 세계]가 [원래 만들어진 세계]와 다를 때, 개인의 반응은 [특정한 세계]를 향하여(또는 바깥으로) 스스로를 재서술rewrite하는 것일 수 있다. 즉석에서 이루어지는 이러한 개인적 협상은 거시적으로 구성된 의료 교육 세계macro figured world에 대항하여 이루어집니다.65
Figured worlds are not static, rather they are constructed and reconstructed through daily actions and a process of ‘positionality’; that is, the positions ‘offered’ to people in a certain figured world (such as trainee, consultant or supervisor), which they may accept, reject or negotiate. This is called the ‘space of authoring’.50 Where there is a challenge, when for example the figured world is different to what was originally constructed, an individual’s response may be to rewrite themselves into (or out of) that particular world. These personal negotiations, referred to as improvisations, take place against the macro figured world of medical education.65

서비스 교육 긴장에 Figured worlds 이론 적용
Applying the theory of figured worlds to service–training tensions

의료 훈련을 [문화적으로 구성된 세계culturally figured world]라고 생각하게 되면 다음이 드러난다.

• [서비스 및 훈련에 대한 정책]은 어떤 방식으로 작용하여 실천을 형성하는지,
• [지배적인 담론(예: 서비스가 수련보다 우선한다)]은 어떤 방식으로 [훈련생과 전공의(및 훈련자)의 실천practice 및 그들에게 허용되는 정체성]을 형성하는지

Conceiving medical training as a culturally figured world reveals

• how policies about service and training work to shape practices, and
• how dominant narratives (e.g. service is prioritised over training) may work to shape the practices of, and identities available to, trainees and residents (and their trainers).

이것은 인과관계의 문제가 아니라, 훈련생과 전공의에게 있어서 [시간에 따라 창발하고 변화해 가는 형상화된 세계에 관한 것]이며, [이러한 변화에 기여하는 것이 무엇인지]에 대한 것이다. 

This is not about cause and effect but about the figured world of trainees and residents emerging and shifting over time, and what it is that contributes to shifts. 

예를 들어, 수련생이나 전공의는 교육적 요구가 서포트되었으면 하는 요구에 대한 기대가 충족되지 않는 경우, 교육을 그만두거나 다른 전공으로 옮길 것을 생각할 수 있다.

• 수년 동안 less-powered한 입장에서의 관찰에도 불구하고, 의료 훈련의 세계가 그들이 기대했던 것이 아니었던 것에 대한 반응일까?
• 그들이 교육자들에게 가지고 있는 (종종 무언의) 기대가 충족되지 못하고 있기 때문일까? 
• 개인의 역사와 과거 경험(예: 이전 고용 및 학습 경험) 및 의료 훈련 세계와의 상호작용에 의해 형성되는 개인 간의 공동 구성은 무엇입니까? 
• 서비스와 교육의 균형이 맞지 않고, 전문적 개발에서 적절히 뒷받침되지 않는다고 느끼는 상황을 경험한다면, 상위 레벨의 교육에 지원할 가능성이 낮아지는가?

For example, where trainee’ and residents’ expectations about how their education needs to be supported are unmet,25,42,74 they may think of quitting training or shifting to another specialty.

• Are these responses due to the world of medical training not being what they expected, even after many years of observation from the lesser-powered position of student?75
• Is it because the (often unspoken) expectations they have of their educators are not being meet?76
• What is the co-construction between individuals, shaped by their history and past experiences (e.g. their previous employment and learning experiences), and their interactions with the world of medical training?
• If they experience contexts where service and training are not well balanced, where they do not feel they are adequately supported in their professional development, are they less likely to apply for higher-level training? 

현재 지배적인 서술은 훈련보다 봉사가 우선시된다는 것이지만(앞부분 참조), [상상된 세계FW 이론]은 또한 의학 내에서 [학습과 학습자의 정체성을 재정립하는 수단]으로서 [이 담론에 대한 저항을 촉진하는 수단]을 제공할 수 있습니다. 이러한 재조정은 파열, 변화 및 기회와 관련하여 발생할 수 있으며,

• [비판적인 의견]의 공간을 열어주고,
• [가치 있게 여겨지는 것이 무엇인지]에 대한 담론에 영향을 미치며,
• [새로운 형상화된 세계]와 [상상된 미래]를 창조할 수 있습니다.50 

Although the current dominant narrative is that service is prioritised over training (see earlier), figured worlds theory may also provide a way of promoting resistance to this discourse, a means of refiguring the identity of learning and learners within medicine. This refiguring is likely to occur in relation to ruptures, changes and opportunities that

• open up critical comment,
• have an impact on the discourse of what is valued, and
• create new figured worlds and imagined futures.50 

 

실천 아키텍처
Practice architectures

Kemmis와 Grootenboer60 및 Shatzki는 [교육적 실천education practice]는 다른 무언가를 희생하는 가운데, 어떤 종류의 행동을 형성하거나, 활성화하거나, 제약하는 전제조건(실천 아키텍처)에 의해 이뤄진다be held고 주장한다. 넓게 말하면, 실천 구조 이론은 개인보다는 [장소]에 초점을 맞춘다. 
Kemmis and Grootenboer60 and Schatzki78,79 propose that education practices are held in place by preconditions (practice architectures) that shape, enable and constrain some kinds of action at the expense of others. Broadly speaking, the theory of practice architectures focuses on place rather than the individual (as is the case in figured worlds theory). 

이 이론은 본질적으로 [사회적, 문화적 개념]으로, [실천practice은 장소 안에서 발생하며 그 장소와 얽혀 있다]는 것을 강조합니다.
This theory is inherently social and cultural, emphasising that practices occur in, and are enmeshed with, places.

예를 들어, 의료훈련의 조직은 전반적으로 매우 유사할 수 있지만, [다양한 현장(실천 환경)]에서 정확히 일어나는 일은 (현장마다) 다를 수 있다. 이러한 실무 아키텍처는 물질적 및 경제적 조건(예를 들어, 의료 조직이 교육 제공에 대해 급여를 받는 방식, 교육 조직 및 관리 방식, 팀에 상주 인원이 부족할 경우 발생하는 현상)과 관련될 수 있다. [팀 내, 훈련생과 감독자 간의 관계 또는 의사와 고용주 간의 관계]와 같은 사회적 및 정치적 관계일 수 있습니다. 문화적 및 담론적일 수도 있다('여기서 일이 어떻게 돌아가는가').
For example, the organisation of medical training may be very similar overall, but what precisely happens in practice at diverse sites (the practice landscapes) may differ. These practice architectures may relate to material and economic conditions (e.g. how health care organisations are paid for delivering training, how training is organised and managed, and what happens if the team is short of a resident). They might be social and political relationships, such as the relationships within a team, between trainees and their supervisors, or between doctors and their employers. They may be cultural and discursive (‘How things are done around here’).

Kemmis 등은 사회적 세계에서의 관행practice이 의미 공간, 물리적 공간, 사회적 공간에서 형성된 '상호 주관성의 3차원'에 함께 존재한다고 제안합니다. 이러한 주관적 공간들은 '말하기', '하기', '관계'를 통해 교육이 이루어질 수 있는 공간을 형성한다. 실무에서 이러한 '함께 어울림'이라는 개념은 실무가 그 자체로 이러한 행동들 중 하나로 축소될 수 없다는 것을 의미하기 때문에 중요하다.
Kemmis et al.51 suggest that practices in the social world hang together in ‘three dimensions of intersubjectivity’ formed in semantic space, in physical space–time and in social space. These intersubjective spaces form places for education to be enacted through ‘sayings’, ‘doings’ and ‘relatings’. The notion that these ‘hang together’ in a practice is important because it means that practices cannot be reduced to any one of these actions on its own.

Fig. 1.

이러한 이론적 관점에서 실천을 변화시키려면 [개별 참가자의 인식, 이해, 관심 및 기술]을 변화시킬 뿐만 아니라 [기존 관행을 기존의 위치에 고정시키는 실무 아키텍처]를 변화시켜야 합니다. 
From this theoretical perspective, changing practices requires not only changing the awareness, understanding, concerns and skills of individual participants, but also changing the practice architectures that hold existing practices in place. 

서비스 교육 긴장에 실무 아키텍처 이론 적용
Applying practice architecture theory to service–training tensions

[실무 아키텍처 이론]은 다음을 밝히는 데 도움을 줄 수 있습니다. 

• 훈련과 서비스가 발생하는 조건에 의해 활성화되고 제약되는 방법,
• 그리고 이러한 조건(실무 아키텍처)이 어떻게 이들을 가능하게 하고 제자리에 고정시키는지

The theory of practice architectures can help reveal

• the ways training and service are enabled and constrained by the conditions under which they occur, and
• how these conditions (the practice architectures) make them possible and hold them in place.

또한 의료 교육 훈련을 변경하는 방법을 찾는 데 혁신적 자원이 될 수 있습니다: 현재 상태를 유지하고 있는 것이 무엇인지 파악하고 이해해야만 변화를 시도할 수 있기 때문이다.
It can also be a transformational resource for finding ways to change medical educational training52: only by identifying and understanding what is maintaining the status quo can you attempt to change it. 

그 중 첫 번째는 다음과 같습니다. 개별 행동(말하기, 행동하기, 관계하기)에서 의료 교육 관행은 어떻게 구성되며 이러한 관행은 어떻게 연결되어 있습니까? 
The first of these is descriptive: How are medical training practices constituted in individual actions (the sayings, doings and relatings) and how are these linked? 

두 번째는 [의료 훈련이 놓여진situated 세계world]의 설정set-up에 의해 실무가 어떻게 활성화되거나 제약되는지 탐구하는 분석입니다.

• 사용 가능한 리소스는 무엇입니까? (예: 후배 의사들이 간호사들과 자기 방이나 따뜻한 책상이 있나요? 어떻게 자금을 지원하죠? 누가 온라인 포트폴리오 리소스를 소유합니까?)
• 조직 내부와 외부의 규칙, 계층 및 관계 측면에서 어떤 arrangement가 이루어집니까?
• 개인(기관) 수준에서 관계에 영향을 미치는 것은 무엇입니까(예: 경험, 임상 부하, 의료 및 교육 설정 익숙성, 자료 및 기대치)?
• 이러한 문화적-담론적, 물질적-경제적, 사회적-정치적 배치가 어떻게 서로를 형성합니까?80

The second is more analytic, exploring how practice is enabled or constrained by the set-up of the world in which medical training is situated.

• What resources are available? (For example: Do the junior doctors have their own room or hot desk with the nurses? How are things funded? Who owns online portfolio resources?)
• What are the arrangements like in terms of organisational rules, hierarchies and relationships within and beyond the organisation?
• At the individual (agency) level, what influences relationships (e.g. experience, clinical load, familiarity with the health care and education set-up, materials and expectations)?
• How do these cultural-discursive, material-economic and social-political arrangements shape each other?80 

 

이 이론의 세 번째 용도는 실무적 아키텍쳐practice architectures가 어떻게 변화될 수 있는지를 검토하는 것입니다. 일반적으로 의료 교육 및 훈련의 실무 아키텍처는 전통에 잘 내재되어 있으며, 최근에는 [책임 압박, 업무 강화 및 의료의 표준화]로 인하여, 개인이 무슨 말과 행동을 하고, 어떻게 관계하는지를 변경할 수 있는 방해와 가능성disruptions and possibilities 에 대응할 수 있는 방법을 제한할 수 있다. 
The third use of the theory is to examine how practice architectures can be changed. Generally speaking, the practice architectures of medical education and training are well embedded in tradition, and more recently in accountability pressures, work intensification and standardisation of practices, which may limit ways in which individuals may be able to respond to disruptions and possibilities to change what they say and do, and how they relate.60 

실무 아키텍처 이론은 [교육과 서비스의 다양한 차원이 어떻게 상호 연결되는지]를 탐구하는 분석 도구로서 유용합니다. 실천건축이론은 다음을 고려하는 관점에서 실천을 볼 수 있게 해준다. 

• 개인과 집단이 환경과 사람에 어떻게 반응하는지, 
• 대응이 어떻게 실천을 형성하고 교육 환경을 변화시키는지

The theory of practice architectures is useful as an analytic tool for exploring how various different dimensions of education and service are interconnected. Practice architecture theory allows us to view practices from a stance that considers

• how individuals and groups respond to circumstances and people, and
• how responses shape practice and change the education landscape.

이 이론은 [변화가 학습 및 서비스 제공에 미치는 영향]을 바라보는 프레임워크로 사용될 수 있습니다. 예를 들어, 레지던트 프로그램 책임자가 바뀌는 것이 현지local 교육 계획을 어떻게 형성합니까?

This theory could be used as a framework for considering the impact of change on learning and service delivery. For example, how does a change of residency programme director shape the local training arrangements?

위치 학습
Situated learning

위치 학습은 1990년대 장 라브와 에티엔 벵거가 처음 개발한 학습의 관점이다. [위치 학습]은 학습에 대한 [사회적 상호작용]과 [적극적인 참여]의 중요성을 강조합니다. 그것은 의미를 창출하기 위한 실제 경험의 필요성을 더욱 강조합니다. 따라서, Lave와 Wenger는 [학습]을 [살아있는 경험lived experience에 기초한 본질적으로 사회적이고 상호작용적인 과정]으로 봅니다. 그러므로 [배움]은 [사실이나 상징의 획득]이 아니라 [자신의 정체성이 되어감 또는 형성하는 것]입니다. 
Situated learning is a view of learning first developed by Jean Lave and Etienne Wenger in the 1990s.53,81,82 Situated learning emphasises the importance of social interactions and active participation in learning. It goes further in stressing the necessity of actual experiences for creating meaning. Thus, Lave and Wenger view learning as an inherently social and interactive process based on lived experiences. Learning is therefore about becoming or forming one’s identity, as opposed to the acquisition of facts or symbols. 


위치 학습 이론에는 CoP(공동체)와 LPP(합법적 주변 참여)라는 두 가지 핵심 요소가 있습니다. 학습은 [특정 장소와 시간] 내에 이루어지며(즉 situated) [특정 CoP] 내에서 상호 작용해야 합니다. 이 공동체 내의 학습은 시간이 지남에 따라 확대되는 적극적인 참여(또는 연습)를 수반합니다. 
There are two key component parts (which now are sometimes cited as two separate theories) to situated learning theory: communities of practice (CoP) and legitimate peripheral participation (LPP). Learning takes place (i.e. is situated) within a specific place and time and involves interacting within a specific CoP. Learning within this community entails active participation (or practice) that expands over time. 

• 경험이 풍부하거나 핵심적인 CoP 구성원은 CoP의 관행, 역사 및 문화에 익숙한 반면,
• 신규 구성원은 더 주변부에 있으며, CoP에 대한 적극적인 참여를 통해 학습을 진전시킨다.
• More experienced, or core, members of the CoP are familiar with its practices, history and culture,
• whereas newer members are more peripheral, advancing their learning through greater active participation in the CoP. 

[새로운 회원]은 [시간과 경험이 쌓임에 따라] 주변부에서 완전한 참여로, 또는 초보자에서 보다 전문적인 회원으로 변해간다
Newer members move from peripheral to fuller participation, or from being a beginner to a more expert member, through time and experience.83 

즉, 공동체(CoP)의 진정한 활동에 참여하는 것은 (LPP를 통해) 학습으로 이어지는 관계와 지식을 쌓고, 학습은 공동체의 일부가 되는 것을 수반한다. 
In other words, participation in the authentic activities of the community (CoP) builds relationships and knowledge that lead to learning (through LPP) and in turn learning entails becoming a part of a community.84,85 

CoP는 지역사회 구성원의 상호 목표, 목표 및 이익을 중심으로 나타나는 것으로 여겨집니다. 흥미롭게도, 최근 연구는 인공적으로 만들어진 CoP가 문제가 있다는 것을 보여준다. 그들은 내재된 학습의 힘과 잠재력을 포착하기 위해 자연스럽게 진화해야 합니다.

A CoP is believed to emerge around mutual goals, objectives and interests of community members. Interestingly, recent research shows that artificially created CoPs are problematic. They need to evolve naturally to capture the power and potential of situated learning.86

 

위치 학습 이론을 서비스 교육 긴장에 적용
Applying situated learning theory to service–training tensions

중요한 것은 위치 학습situated learning(이 경우 서비스와 교육 사이의) '긴장tension'이 특별히 좋거나 나쁘다고 보지 않으며 (협상을 통한) 긴장이 실제로 배움의 일부라는 것을 인정한다는 것입니다. 지엽적인 것에서 공동체에서의 완전한 참여로 나아감에 따라 다른 역할들은 자연스러운 긴장감으로 이어진다. 
Importantly, situated learning does not view tension (in this case, tensions between service and training) as being good or bad and acknowledges that tensions (through negotiation) are actually a part of learning. The differing roles as one moves from peripheral to fuller participation in the community lead to natural tensions (that can help learning). 

그러므로, 위치 학습situated learning은 [긴장]과 그의 역할을 인정하며, [긴장]의 원천을 이해하고자 노력하며, (학습자가 커뮤니티에서 더 두드러지는 부분이 될 수 있도록) [참여가 최적으로 설계될 수 있는 방법]을 파악하고자 할 것이다. 즉, 목표는 [서비스 대 교육]의 긴장을 제거하는 것이 아니라, 서비스를 최적화하는 것입니다.
Thus, situated learning would acknowledge the tensions and their role and would seek to understand the sources of the tensions and how participation could be designed optimally to enable the learner to become a more prominent part of the community. the goal is not removing the service versus teaching tension but rather optimising it. 

상황 학습 이론은 또한 CoP에서 서비스와 가르침의 역할에 의문을 제기할 뿐만 아니라 이러한 긴장감을 탐색하여 LPP를 최적화하는 방법을 모색할 것입니다. 또한, 현장 학습은 이러한 탐구를 통해 다른 관련 CoP가 어떻게 영향을 받을 수 있는지를 고려한다.86 이러한 이론적 원칙을 활용하여 다음을 이해하는 데 도움이 될 수 있다.

• 신뢰,
• 학습자의 점진적 독립성,
• 병동 및 임상 팀의 역학 관계(예: 참여를 증가시키는 동료의 역할은 무엇인가?)
• 암묵적(또는 명시적)으로 유지되는 가치관, 신념, 편견

Situated learning theory would also question the roles of service and teaching in the CoP, in addition to seeking ways to optimise LPP through exploring these tensions. Further, situated learning would consider how other, related, CoPs may be impacted through this exploration.86 These theoretical tenets could be leveraged to help understand

• trust,
• progressive independence of the learner,
• dynamics of ward and clinical teams (e.g. what is the role of peers in increasing participation?),
• implicitly (and explicitly) held values, beliefs and biases,

...to name a few potential lines of work. 

현장 학습은 인턴(또는 F1 의사)이 병동 팀 전공의가 되어가는 과정을 탐색하는 유용한 방법을 제공할 수 있습니다.
Situated learning could provide a useful way to explore how interns (or F1 doctors) learn to become ward team residents (registrars).


문화-역사 활동 이론(CHAT 또는 AT)
Cultural-historical activity theory (CHAT or AT)

[문화사적 활동 이론]은 [개인의 행동뿐만 아니라 사회 문화적 맥락까지 고려하여 인간의 행동과 학습을 이해하는 방법]을 제공한다. 그것은 다른 방식으로 그렇게 한다. AT는 [전체 활동(또는 작업) 시스템]을 [모든 구성 요소 부분과 상호 작용하는 방식을 포함하는 것]으로 간주합니다. 이러한 구성요소에는 다음이 포함됩니다.

• 개별 주체,
• 작업 목표,
• 커뮤니티,
• 커뮤니티를 위한 노동 분할,
• 커뮤니티 규칙
• 이 모든 것들의 상호작용

Cultural-historical activity theory56–58 offers a way of understanding human action and learning that, takes into account not only the individual but also their social and cultural context. It does so in a different way. AT considers an entire activity (or work) system to include all of its component parts and how they interact. These component parts include

• individual subjects,
• objects of work,
• the community,
• division of labour for the community,
• community rules, and
• their interactions.

Engestroom의 원래 프레임워크는 이후 수년간의 확장을 거쳐서(3세대 AT; 그림 2 참조) 여러 상호작용 활동 시스템의 네트워크를 통합하였으며, 서로 다른 시스템이 중복된다는 것을 인정하게 되었다.
Engestr€om’s original framework has expanded over the years to incorporate networks of multiple interacting activity systems, to acknowledge that different systems overlap (third-generation AT56; see Fig. 2). 

AT는 다섯 가지 원칙을 사용하여 요약할 수 있습니다. CoP, LLP와 달리, 개인이 아니라 [시스템]이 분석 단위입니다.
AT can be summarised with the help of five principles. Unlike CoP and LLP, the system, not the individual, is the unit of analysis.

예를 들어, 전체를 아우르는 시스템은 [의료 훈련 시스템medical training]일 수 있으며, 다른 (하위) 시스템(예: 외과 또는 가정의학 훈련)은 이 중요한 시스템 내에서 작동할 것이다. 
For example, the overarching system could be that of medical training, and other (sub)systems (such as surgical or family medicine training) would operate within this overarching system. 

시스템은 다양한 참가자에 대해, 시스템 내에서, 다양한 직책을 가진, 다수의 목소리multi-voiced로 이뤄져있다.(교육은 일반적으로 훈련의 각각의 단계에 있는 전공의, 감독자, 트레이너 및 교수진, 그리고 관리자와 같은 여러 그룹을 포함합니다). 
The system is multi-voiced with different positions within the system for different participants (education would typically involve residents at different stages of training, supervisors, trainers and faculty members, and possibly other groups such as administrators). 

참가자와 시스템 자체는 역사와 규칙 등을 가지고 있다(이것은 훈련 프로그램이나 레지던트 디렉터가 지역적으로 총괄하는 것과 같은 사회 구조와 위계를 나타낼 수 있다).
Both the participants and the system itself carry histories, rules and so on (this could refer to social structures and hierarchies, such as the training programme or the residency director being in overall charge locally). 

시스템은 자신의 역사와 맥락에 기반하여against 이해되며, 활동 시스템 내부within와 활동 시스템 간between의 모순이나 구조적 긴장은 변화의 원천(확장적 변환)이며 개발의 원천이 될 수도 있고, 혹은, 덜 긍정적으로는, 변화를 차단할 수 있습니다. 
Systems are understood against their own history and context, and contradictions or structural tensions within and between activity systems are a source of change (expansive transformation) and development, or, less positively, can block change. 

상호작용하는 서로 다른 시스템의 네트워크(예: 영국의 의료 훈련에 관련된 수많은 기관과 조직)가 있는 경우, 다중 음성multi-voice 측면이 증폭된다. 
Where there are networks of different systems interacting (e.g. the numerous bodies and organisations involved in medical training in the UK), the multi-voice aspect is multiplied. 

의료 시스템은 교육 시스템을 '주최host'할 것이며, 전체 교육 시스템 내에는 특정 레지던트 프로그램과 같은 소규모 시스템이 포함될 것이다. 
A health care system will ‘host’ an education system, and within the overall education system will be smaller systems such as specific residency programmes, 

AT는 이러한 구성요소와 [시스템 내부 및 시스템 간]의 상호 작용 방식을 명확히 함으로써, 서비스-티칭 긴장의 요소인 [[개인 참여자]와 [사회적 현실] 사이의 격차]를 해소할 수 있습니다. 따라서 AT는 개별 구성요소(개체object 포함), 상호작용 및 대형 시스템을 자세히 설명합니다. 
By being explicit about these components and how they interact within and between systems, AT can bridge the gap between the individual participant and the social reality, which is an element of the service–teaching tension. Thus, AT details the individual component parts (to include objects), interactions and the larger system. 

예를 들어 레지던트 자리가 비어 있는 경우 서비스 제공에 대한 즉각적인 문제가 생기며, 이에 더하여 향후 서비스를 위한 컨설턴트 등급에 충분한 수의 의사를 교육해야 하는 장기적 문제가 있습니다. 이를 위해서는 시스템 경계를 넘나들며, 그렇지 않으면 분리된 활동 시스템(예: 의과대학 입학, 대학원 교육 제공자, 고용주, 규제자 및 교육, 계약 문제에 대한 모든 하위 의사의 권리를 지지하는 그룹)을 함께 묶어야 한다. AT는 이러한 각 그룹과 시스템의 역사와 문화를 명확히 하고, 서로 다른 활동 시스템이 상호 작용하는 방식을 검토하여 대화 및 상호 작용 활동 시스템의 여러 관점을 이해하는 데 도움이 됩니다. (AT 프레임워크를 사용하여) 영향과 관계를 더 깊이 이해하게 된다면, progress에 inform하고, 개별 단위는 역사로부터 학습할 수 있습니다.

For example, in contexts where residency posts lie empty, there are immediate issues of service delivery, plus longer-term issues of training sufficient numbers of doctors to consultant grade for future service. To do this will require working across systems boundaries, to tie otherwise separate systems of activity together (e.g. medical school admissions, postgraduate training providers, employers, the regulator, and the groups that stand up for the rights of all junior doctors on education, training and contractual issues). AT can help make explicit the history and culture of each of these groups and systems, and examine how different activity systems interact with each other, to understand dialogues and multiple perspectives of interacting activity systems.87 The deeper understanding of influences and relationships enabled by using the AT framework can inform progress and help units learn from their history.

서비스 교육 긴장에 AT 적용
Applying AT to service–training tensions

AT는 서비스와 교육 간의 긴장을 탐색하기 위한 독특한 접근 방식을 제공합니다. [각 부품component parts]과 [부품이 상호 작용하는 방식]을 명확하게 정의하며, 예상 및 예상치 못한 결과를 모두 파악할 수 있는 렌즈를 제공합니다. AT는 동기 부여, 커뮤니티 규칙 및 분업이 개인과 시스템에 어떤 영향을 미칠 수 있는지 탐구하는 데 사용될 수 있습니다. 예를 들어, 활동 이론은 이러한 긴장에 대한 우리의 이해를 높이기 위해, 여러 참가자 그룹과 다양한 규칙과 문화가 있는 복잡한 병동이나 클리닉 환경에 적용될 수 있다.
AT offers a unique approach for exploring the tensions between service and teaching. It clearly defines each of the component parts and how these parts interact, and provides a lens for both anticipated and unanticipated findings. AT could be used to explore how motivation, community rules and division of labour may impact on the individual and the system. For example, activity theory could be applied to complex ward or clinic settings with multiple participant groups and varying rules and cultures to enhance our understanding of these tensions.

AT의 강점은 [서비스-교육 긴장]을 이해하고 분석할 수 있는 이론적 렌즈를 제공한다는 것입니다.

• 상호작용을 통해 패턴을 식별하고, 추론할 수 있게 한다.
• 서비스-교육 긴장 현상을 설명하고
• 이러한 현상을 내장된 언어와 수사학을 통해 표현합니다.

A strength of AT is that it provides a theoretical lens for understanding and analysing service– education tensions,

• allowing for the identification of patterns and making inferences through interactions,
• describing the phenomenon of service–teaching tension and
• presenting this phenomenon through a built-in language and rhetoric.

AT는 시뮬레이션 문헌에 성공적으로 적용었으며, 여러 참가자와 규칙 및 긴장으로 복잡한 활동을 이해할 수 있는 고유한 렌즈를 제공합니다. 
AT has been successfully applied to the simulation literature, providing a unique lens for understanding a complex activity with multiple participants, rules and tensions.87,88

AT는 현장 학습과 마찬가지로 주로 질적 방법을 통해 서비스 교육 긴장을 조사할 수 있는 기회를 제공합니다. 단, 정량적 방법도 사용할 수 있습니다. 또한 AT를 활용하여 '모순'이라는 용어를 통해 교육 및 서비스 내에서 또는 서비스 간에 하위 긴장(또는 긴장을 유발하는 구성요소)을 탐색할 수 있습니다.
Like situated learning, AT brings the opportunity to investigate service–education tensions, primarily through qualitative means although quantitative methods can also be used. Further, AT can be leveraged to explore sub-tensions (or the component parts leading to tensions) within or between teaching and service through the term ‘contradictions’.

결론
CONCLUSION

우리가 제시한 이론들은 일반적으로 질적인 연구 방법 및 데이터 수집 도구와 결합됩니다. 그 이유 중 일부는 사회문화이론이 다른 참여자와 환경과의 상호작용을 수반하기 때문이며, 이는 본질적으로 비선형성과 예측하지 못한 것의 출현을 의미하기 때문이다. 그러나 앞서 언급한 인지 이론과 같이 직장 학습에 대한 다른 이론적 렌즈에는 서로 다른 연구 설계, 방법론 및 데이터 수집 도구가 필요하다.9
The theories we have suggested are typically coupled with qualitative research methods and data collection tools. Part of the reason for this is that sociocultural theories involve interactions with other participants and the environment, which inherently means non-linearity and the emergence of the unforeseen.94 However, on the other hand, a different theoretical lens on workplace learning, such as the aforementioned cognitive theories, would require different study designs, methodologies and data collection tools.95 

이 논문의 우리의 목적은 두 가지를 설명하는 것이었다. 첫째, 봉사와 교육 사이의 긴장을 조사하는 것과 관련하여 '좋은 이론만큼 실용적인 것은 없다'는 것입니다. 두 번째 요점은 서로 다른 이론이 현상의 여러 측면을 조명하고 확대한다는 것입니다. 이 경우 서비스-교육 긴장입니다.

our aim in this paper was to illustrate two things. First, that ‘there is nothing as practical as a good theory’96 in relation to examining the tensions between service and education. Our second point is that different theories will illuminate and magnify different aspects of a phenomenon48,in this case service–education tensions. 

 

 

 

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Med Educ. 2019 Jan;53(1):42-55.

 doi: 10.1111/medu.13738. Epub 2018 Oct 24.

Education and service: how theories can help in understanding tensions

Jennifer Cleland 1, Steven J Durning 2

Affiliations collapse

Affiliations

• 1Centre for Healthcare Education Research and Innovation (CHERI), School of Medicine, Dentistry and Nutrition, University of Aberdeen, Aberdeen, UK.
• 2Department of Medicine, Uniformed Services University of the Health Sciences, Bethesda, Maryland, USA.

• PMID: 30357894
• DOI: 10.1111/medu.13738Abstract
• Objectives: This paper reviews why tensions between service and education persist and highlights that this is an area of medical education research (MER) that, to date, lacks a robust body of theory-driven research. After carrying out a review of the literature on service-education tensions in medical education and training, we turn to consider how theory can help provide new insights into service-education tensions.Results: We identified 44 out of 603 relevant papers. Their focus fell into four broad categories: time residents spent on 'service' and 'education'; perceptions of the balance between service and education; considerations of how best to define service and education, and the impact of structural and systems changes on education/training. Of the papers reporting primary research, the dominant methodology was the bespoke survey. Rarely were the precise natures of tensions or how different factors interact to cause tensions examined in detail.Conclusions: The use of theory in research studies will not resolve service-education tensions. However, what theory can do is illuminate and magnify different aspects of service-education tensions, to generate new insight and knowledge that can then be used to inform future research and changes in practice.
• Discussion: Through discussion and reflection, we then agreed on the applicability of four sociocultural theories for illuminating some examples of service-education tensions. We present four sociocultural theories: Holland's figured worlds, Kemmis et al.'s practice architectures, Lave and Wenger's situated learning and Engeström's cultural-historical activity theory (CHAT or AT). We describe each and then briefly illustrate how each theory can support new ways of thinking and potential directions for research focusing on education-service tensions.
• Methods: We conducted a search of the literature on service-education tensions since 1998 to examine the use of theory in studies on this topic.
• © 2018 John Wiley & Sons Ltd and The Association for the Study of Medical Education.