의학교육의 사회적 미션: 순위 매기기(Ann Intern Med, 2010)

The Social Mission of Medical Education: Ranking the Schools

Fitzhugh Mullan, MD; Candice Chen, MD, MPH; Stephen Petterson, PhD; Gretchen Kolsky, MPH, CHES; and Michael Spagnola, BA

미국의 의과 대학은 여러 가지 기능을 수행하지만, 가장 기본적인 목적 중 하나는 의사가 전 인구를 돌보도록 교육하는 것입니다. 20 세기 후반에 연방 및 주정부의 지원을 받아 의학 교육이 인구 필요를 충족시키기 위해 확대되었습니다 (1). 그러나 의학 교육자와 정책 입안자가 해결해야 할 문제는 다음의 세 가지 이다.

• 1 차 진료 의사 부족, 

• 의사의 지리적 편재 

• 의과대학생 및 의사 중 인종적 소수 민족 소수의 부족

Medical schools in the United States serve many functions, but one of their most basic purposes is to educate physicians to care for the national population. During the latter half of the 20th century, with federal and state support, medical education expanded to meet population needs (1). However, 3 specific interrelated issues challenged medical educators and policymakers: an insufficient number of primary care physicians, geographic maldistribution of physicians, and the lack of a representative number of racial and ethnic minorities in medical schools and in practice.

그럼에도 불구하고이 세 영역의 문제는 여전히 남아 있습니다. 1 차 진료가 개선 된 진료의 질 및 의료 비용의 감소와 관련된다는 증거가 점차 많아지고 있습니다 (5, 6). 그러나 주치의가 부족하여 매사추세츠 주와 같은 주에서 의료 서비스 확대를위한 노력이 방해 받고있다 (7)

Nevertheless, problems in these 3 areas remain. Evidence increasingly shows that primary care is associated with improved quality of care and decreased medical costs(5, 6). However, an insufficient number of primary care physicians has hampered efforts to provide expanded health care access in states, such as in Massachusetts (7)

농촌 지역 사회는 만성적 인 의사 부족 (9, 10)을 가지고 있으며, 연방 정부가 지원하는 지역 사회 보건 센터는 의사 모집을 하는데 major deficit이 있음을 보고한다(11, 12). 아프리카 계 미국인, 히스패닉계, 아메리카 원주민 의사는 계속 미국의 workforce에서 과소 대표됩니다. 저소득층 소수 민족은 2006 년 일반 인구의 28 %를 차지했지만 (13 세), 의대 학생의 15 %, 의사의 8 % 만 차지했다 (14). 이 소수인종 내과 의사는 결국 증가하는 소수민족 인구에게 disproportionate한 비중만큼의 헬스케어를 제공합니다.

Rural communities have a chronic shortage of physicians (9, 10), and federally supported community health centers report major deficits in physician recruitment (11, 12). African-American, Hispanic, and Native-American physicians continue to be severely underrepresented in the U.S. workforce. Underrepresented minorities made up 28%of the general population in 2006 (13) but accounted for only 15% of medical students and 8% of physicians in practice (14). These minority physicians provide a disproportionate share of health care to the growing minority U.S. population (15).

그러나 의과 대학은 우리 사회에서 의사를 배출 할 수있는 유일한 기관입니다. 아직 잘 알려진 US News & World Report 순위 시스템과 같은 의과 대학 평가는 특히 졸업생 수에 대한 연구 자금 지원, 학교 평판 및 학생 선발 관련 요소를 중요시하며, 각 학교의 실제 교육 결과 - 일차 진료를 하는지, 취약지역에서 진료를 하는지 - 를 중요시하지 않는다.

Medical schools, however, are the only institutions in our society that can produce physicians; yet assessments of medical schools, such as the well-known U.S. News & World Report ranking system, often value research funding, school reputation, and student selectivity factors (16) over the actual educational output of each school, particularly regarding the number of graduates who enter primary care, practice in underserved areas, and are underrepresented minorities.

시민과 정책 입안자가 미국 헬스케어 시스템을 재고하고 "모든 미국인에게 양질의 저렴한 의료 서비스"를 추구함에 따라 의사 인력의 본질이 주요 관심사가되고 있습니다 (18, 19). 많은 사람들은 의대가 그들의 행동과 성취에 대해 사회적 책임이 있다고 믿습니다 (20-22). 그들의 일반적인 교육 임무 외에도, 의대는 일차 의료, 열악한 지역 및 노동력 다양성 (23-26)과 같은 문제를 고려하여 인구 전체를 돌보는 의사를 교육하도록 사회적 사명을 가질 것으로 기대됩니다.

As citizens and policymakers reconsider the U.S. health care system and seek “quality, affordable health care for every American” (17), the nature of the physician workforce is becoming a key concern (18, 19). Many people believe that medical schools are accountable to society for their actions and accomplishments (20–22). Beyond their general educational mission, medical schools are expected to have a social mission to train physicians to care for the population as a whole, taking into account such issues as primary care, underserved areas, and workforce diversity (23–26).

METHODS

Our analysis is based on the percentage of medical school graduates who practice primary care, work in health professional shortage areas (HPSAs), and are underrepresented minorities.

Primary Care Measure

HPSA Measure

Underrepresented Minority Measure

Composite Index and Aggregate Analysis

Role of the Funding Source

RESULTS

상위 20개와 하위 20개 학교

Table 1 shows the 20 schools with the highest and lowest social mission scores and the primary care, HPSA,and underrepresented minority measures on which the schools’ composite scores were based. The ranking of all141 schools is in the Appendix (available at www.annals.org). 

여러 요인에 따른 비교

Aggregate analyses (Table 2) suggest differences in social mission score and components by geographic region and the size of the metropolitan area in which the schools are located.

DISCUSSION

대학 순위는 새로운 것이 아닙니다. U.S. News & World Report는 1983 년 이래로 학교에서 후원 연구의 수를 기준으로 한 대학 순위와 대학원 순위를 발표했습니다 (33). 의대 선택 시험 점수 및 학점 평균과 같은 학생 선택 기준; (34)의 주관적인 평가가 포함됩니다. 1995 년 US News & World Report는 1 차 진료 레지던트로 진학하는 졸업생의 비율을 고려한 1 차 진료 등급 시스템을 추가했습니다. 그러나 그들의 1 차 진료 등급에는 교수의 의견과 학생 선택도 측정이 계속 포함됩니다 (17). 또한 이 시스템은 수련을 마친 후 일차의료에 종사하는 졸업생의 실제 수를 측정하지도 못하고, 취약지역에서 일하거나 underrepresented minority 졸업생 수를 기록하지 않습니다. 이러한 차이로 인해 우리의 결과는 U.S. News & World Report의 순위와 크게 다릅니다. 우리의 발견은 공공 정책 입안자와 의학교육자가 새로운 의과 대학의 디자인과 현재의 의과대학의 확장에 대해서 고려할 때 생각해 봐야 할 여러 분야를 제안합니다.

Ranking schools is not new. Since 1983, U.S. News & World Report has published rankings of colleges and graduate schools (33) that are based on the amount of sponsored research at the schools; student selectivity criteria, such as Medical College Admission Test scores and grade point averages; and subjective assessments made by medical school deans and residency directors (34). In 1995, U.S. News & World Report added a primary care rating system that takes into account the percentage of graduates entering primary care residencies. However, their primary care rating continues to include faculty opinion and student selectivity measures (17). Moreover, this system does not measure the actual number of graduates entering primary care practice after completing their residencies or score the number of graduates who practice in underserved areas or are underrepresented minorities. Because of these differences, our results vary considerably from the U.S. News & World Report’s rankings. Our findings suggest numerous areas that are relevant to public policymakers and medical educators as they consider the design of new medical schools and the expansion of current ones.

(의과 대학을 갖춘) 역사적으로 흑인 3 개 대학(Morehouse School of Medicine, Meharry Medical College 및 Howard University)이 사회 임무 순위의 최상위 점수를받습니다. 이러한 결과는 예상치 못한 것은 아니며,이 학교의 졸업반 중 70 %에서 85 %가 소수 집단으로 나타났습니다

The 3 historically black colleges and universities with medical schools (Morehouse School of Medicine, Meharry Medical College, and Howard University) score at the top of the social mission rankings. These results are not unexpected, as 70%to 85%of each of these schools’ graduating classes were underrepresented minorities

이전의 연구에 따르면 URM 의사들은 non-URM 의사에 비해 소수 민족과 취약계층에게 상대적으로 더 많은 치료를 제공합니다 (35, 36).

Previous studies have shown that underrepresented minority physicians provide relatively more care to minority and underserved populations compared with nonminority physicians (35, 36).

공립학교는 일차 진료 의사의 비율을 높입니다. 공립학교는 또한 사립 학교보다 빈곤 지역 및 소수민족 의사를 더 많이 담당하는 것으로 보인다.

Public schools graduate higher proportions of primary care physicians. Public schools also seem to graduate greater proportions of physicians practicing in underserved areas and of minority physicians than private schools;

또한 지역사회기반 의과대학의 높은 사회임무점수는 지역 사회의 필요와 양립 할 수있는 직업을 추구 할 의사를 교육하려는 학교의 명시적인 약속이 졸업생의 진로 선택에 장기적인 영향을 미침을 제안합니다.

Furthermore, the higher social mission score of community-based medical schools suggest that a school’s explicit commitment to educate physicians who will pursue careers compatible with community needs has long-term effects on the career choices of its graduates.

의대가 받은 NIH 지원 수준은 취약지역에서 일하는 의사, 일차진료의사에 대한 결과와 반비례 관계가 있습니다. 높은 수준의 연구 기금은 연구에 대한 제도적 의지를 분명하게 나타내 주며, 일차진료 및 취약지역의 수련보다는 테크놀로지와 전문화를 중요시하는 임무를 나타낼 것입니다.

The level of NIH support that medical schools received was inversely associated with their output of primary care physicians and physicians practicing in underserved areas. High levels of research funding clearly indicate an institutional commitment to research and probably indicate missions that value technical medicine and specialization rather than training in primary care and practice in underserved areas.

다른 미국 지역과 비교할 때 북동부 지역은 사립, 전통적, 연구 집중형 의과 대학이 압도적이었고, 일차 진료 및 취약지역 요소에서 가장 낮은 점수를 받았으며 사회적 임무 점수가 현저히 낮았다.

Compared with other U.S. regions, the Northeast, with its preponderance of private, traditional, and research intensive medical schools, had the lowest scores in the primary care and underserved areas components and a distinctly lower social mission score.

우리의 연구 결과에 따르면, 정골 의학 학교는 지속적으로 일차 진료에 진출했고, 졸업생은 빈곤 지역으로 변함없이 많아졌으며, 이는 정골 의학이 일차 진료 및 농촌 진료에 대한 전통적인 집중의 영향을 계속 받았다는 것을 의미합니다 (37-39). 그러나, 동종 요법 학교는 정골 의학 학교보다 소수의 소수 민족을 모집했다. Osteopathic 의학은 Pikeville, Kentucky, Harlem, New York과 같은 비 전통적 위치에 새로운 학교를 설립하고 A.T.와 같은 혁신적인 지역 사회 기반 프로그램을 개발하는 데 창조적이었습니다.

Our findings indicate that osteopathic schools continue to place substantially more graduates into primary care and marginally more graduates into underserved areas, suggesting that osteopathic medicine has continued to be influenced by its traditional focus on primary care and rural practice (37–39). However, allopathic schools have recruited more underrepresented minorities than osteopathic schools. Osteopathic medicine has been creative in establishing new schools in nontraditional locations, such as Pikeville, Kentucky, and Harlem, New York, and in developing innovative community-based programs, such as A.T.

Ann Intern Med. 2010 Jun 15;152(12):804-11. doi: 10.7326/0003-4819-152-12-201006150-00009.

The social mission of medical education: ranking the schools.

건강 지표(Health Indicator)의 통합: AHC와 Community가 함께 일하기 (Acad Med, 2014)

Towards a Unified Taxonomy of Health Indicators: Academic Health Centers and Communities Working Together to Improve Population Health

Sergio Aguilar-Gaxiola, MD, PhD, Syed Ahmed, MD, MPH, DrPH, Zeno Franco, PhD, Anne Kissack, MPH, Davera Gabriel, RN, Thelma Hurd, MD, Linda Ziegahn, PhD, Nancy J. Bates, DrPH, Karen Calhoun, Lori Carter-Edwards, PhD, Giselle Corbie-Smith, MD, MSc, Milton “Mickey” Eder, PhD, Carol Ferrans, PhD, RN, Karen Hacker, MD, MPH, Bernice B. Rumala, PhD, MEd, A. Hal Strelnick, MD, and Nina Wallerstein, DrPH

2006 년에 시작된 임상 및 중개 과학 상 (CTSA) 프로그램은 2012 년에 5 억 달러로 예상되는 막대한 공적 투자를 구성합니다 .1 현재 30 개 주와 컬럼비아 특별구의 61 개 학술 보건 센터 (AHC)가 CTSA 컨소시엄에 참여합니다 .1 전반적인 노력의 핵심 목표는 "과학을 합리화하고, 훈련 환경을 변화 시키며, 연구의 수행, 질, 보급을 향상시킴으로써 지역 공동체와 국가의 건강을 향상시키는 것이다."2

Launched in 2006, the Clinical and Translational Science Award (CTSA) Program constitutes a significant public investment estimated at $500 million in 2012.1 Currently, 61 academic health centers (AHCs) in 30 states and the District of Columbia participate in the CTSA Consortium.1 A central goal for the overall effort is to improve the health of local communities and the nation by “streamlining science, transforming training environments, and improving the conduct, quality, and dissemination of research.”2

CTSA 기관은 전국적으로 그리고 특정 지역 사회 내에서 건강 개입을 유도하고 평가하는 목표로 공공 보건 * 및 지역 사회 중심의 우선 순위를 모두 반영하는 통합 된 공동체 건강 지표를 채택해야합니다 .3,4 (여기서 "공동체" 대체로 공통 지리 [예 : 인근 지역], 회원 [민족성] 또는 경험 [예 : 퇴역 군인]으로 정의 된 그룹으로 간주됩니다.

With the goal of guiding and evaluating health interventions nationally and within specific communities, the CTSA institutions must collectively adopt an integrated set of community health indicators that reflect both public health* and community-driven priorities.3,4 (Here we define “community” broadly as any group defined by common geography [e.g., neighborhoods], membership [e.g., ethnicity], or experience [e.g., veterans].)

건강지표: 개관

Health Indicators: An Overview

우리가 제안하는 공동체 건강 지표의 분류법은 CTSA 활동을 조정하는 데 도움을 줄 것이며, 이는 우리가 중재의 효과 성을 정의, 측정, 비교 및 ​​개선 할 수있게 해줍니다

The taxonomy of community health indicators we propose will help align CTSA activities and, in turn, allow us to define, measure, compare, and improve the effectiveness of interventions

그러한 분류에 적어도 네 가지 조건이 필요합니다. 지역 사회 건강 지표의 분류는 다음과 같아야합니다 :

At least four conditions are necessary for such a taxonomy. The taxonomy of community health indicators must:

(1) 지역 사회의 의견을 반영하고, 지역 사회와 관련이 있으며, 지역 사회와 연구자 모두에게 유용합니다.

(1) reflect community input, be relevant to communities, and have utility for both communities and researchers;

(2) 여러 지역 사회 건강 중재에 대한 결과를 비교하여 비교 효과 성 연구 (CER, 예를 들어 다른 공중 보건 중재를 비교하는 것 3) 및 대규모 메타 데이터 분석(예 : 특정 질병 과정에 대한 유사한 지역 사회 개입 연구의 결과 집계);을 가능하게하는 측정치 또는 지표를 식별 할 수 있어야한다.

(2) be capable of identifying a set of measures or metrics that can be used to compare outcomes across multiple community health interventions so as to enable both comparative effectiveness research (CER; e.g., comparing different public health interventions3) and large-scale meta- analyses (e.g., aggregating results from similar community intervention studies for specific disease processes);

이 모델에는

• 지역 사회 참여 활동의 input과

• 단기 결과 (예 : 양방향 신뢰 및 의사 소통 증가),

• 중간 또는 중간 결과 (즉, 지역 사회의 연구 또는 대학 참여 능력 증가) -

• 장기 결과 (즉, 궁극적으로 인구 건강을 향상시키는 새로운 관행, 정책 및 프로그램에 대한 과학 번역 개선)

...가 포함된다.

The model includes inputs of community engagement activities and results in short-term outcomes (i.e., increased bidirectional trust and communication), intermediate or midterm outcomes (i.e., increased community capacity to engage in research or university capacity to  engage with communities), and long- term outcomes (i.e., improved translation of science to new practices, policies, and programs that ultimately improve population health).

왜 지역사회 건강지표인가?

 Why look at community health indicators?

보건 연구자, 정부 기관 및 지역 사회 자체에서 공유 된 측정 항목을 작성하면 광범위한 그룹의 인구 결과를 개선하기위한 정책 및 의사 결정을 용이하게합니다. 지표와 최적의 지표를 확인함으로써 연구원과 지역 사회는 근본 원인을보다 적절히 적절하게 정의하고 건강 불평등과 관련된 복잡한 문제를 해결할 수있게되었습니다 .5

Creating shared metrics among health researchers, government agencies, and communities themselves facilitates policy and decision making to improve population outcomes for a wide range of groups. By identifying indicators and best-fit metrics, researchers and communities are better able to more adequately define root causes and address complex issues related to health inequities.5

마지막으로, 건강 지표를 지역 사회 참여 중심의 분류 체계로 조직함으로써 organizations은 실적 지불, 인증 또는 품질 개선 프로그램과 같은 다른 목적으로 이미 사용 된 조치에 대한 데이터 수집을 활용할 수 있습니다. 통합 분류법은 지역 사회 우선 순위를 향상시키면서 동시에 의료 서비스 시스템의 제공을 향상시킬 것입니다.

Finally, organizing health indicators into a community-engagement-focused taxonomy will allow organizations to leverage data collection for measures already employed for other purposes such as pay-for-performance, accreditation, or quality improvement programs. A unified taxonomy will advance community priorities while also improving the delivery of health care system services.3,4

지역사회 건강지표와 데이터 웨어하우스로서의 AHC

Community health indicators and AHCs as data warehouses

기존의 진행중인 공중 보건 감시 방법 (예 : 암 등록)과 함께 전자 건강 기록을 광범위하게 배포하면 특정 집단을 대상으로 한 조사로 보완 될 수있는 실시간 집계 데이터가 생성 될 수 있습니다. 또한 이러한 새로운 데이터 소스를 통해 실시간으로 측정 값을 추적 할 수 있으며, 생체 의학 (예 : HgbA1C)과 건강 시스템 사용과 관련된 측정 결과 (예 : 의료 예약, 비만 예방 서비스, 사회 지원 서비스, 그룹 상담 세션) - 커뮤니티에 상당한 관심을 가질 수 있습니다. 또한 연구 커뮤니티의 구성원은 이러한 새로운 데이터 소스 (예 : 전자 건강 기록, 대상 설문 조사)에 자주 액세스 할 수 있으므로 소스가 커뮤니티와 학계 간의 또 다른 다리 역할을합니다.

Wide-scale deployment of electronic health records, in conjunction with traditional ongoing public health surveillance methods (e.g., cancer registries), can create a mix of real- time aggregated data, which can be supplemented by surveys targeted to particular communities. In addition, these new data sources permit real-time tracking of measures, and some of the resulting metrics—both biomedical (e.g., HgbA1C) and those related to health systems utilization (e.g., transportation for medical appointments, obesity prevention services, access to social support services, group counseling sessions)6—may be of considerable interest to communities. Further, members of the research community can often access these new data sources (e.g., electronic health records, targeted surveys), such that the sources serve as another bridge between the community and academia.

지역사회 건강지표 용어 확립을 위한 주요 문헌

Key Literature Informing a Taxonomy of Community Health Indicators

수십 년 동안 다양한 미국 및 국제 전문가들이 결과의 변화를 모니터링하면서 건강 증진 및 질병 예방 노력에 초점을 맞추기 위해 주요 건강 지표 목록을 확인했습니다 .7-10 초기 지역 사회 건강 지표는 다음에서 수집 한 유아 사망률이었습니다. 19 세기 중반부터 20 세기의 대부분까지 8. 1910 년 경에 Russell Sage Foundation은 지역 건강에 영향을 미치는 요소를 측정하기 위해 지역 조사를 실시하여 지표 사용을 향상 시켰습니다 .8 최근에는 1980 년 세계 보건기구 (WHO)가 건강 증진 지표를 평가하기 위해 베른 워크숍을 스위스에서 개최했습니다.

Over several decades, various U.S. and international experts have identified their own lists of key health indicators in endeavors to focus health promotion and disease prevention efforts while monitoring changes in outcomes.7–10 The earliest community health indicator was the rate of infant mortality collected from the mid-19th through most of the 20th century8; and around 1910, the Russell Sage Foundation advanced the use of indicators by developing local surveys to measure factors affecting community health.8 More recently, in the 1980s, the World Health Organization convened the Berne Workshop in Switzerland to assess health promotion indicators.9

1990 년에 IOM (Institute of Medicine)은 건강에 영향을 미치는 요소를 평가하고 미국의 건강 지표 세트를 개발하기위한위원회를 설립했습니다 .7 이러한 지표의 사용은 지역 사회의 우물 결정에 관심이 집중됨에 따라 1990 년대까지 계속되었습니다 2000 년에 미국 보건 복지부 (Department of Health and Human Services)는 미국 인구의 건강 증진을위한 최초의 국가 계획을 요약 한 Healthy People 2010을 출간했다. ; 이 문서는 주요 인구 및 개별 건강 지표에 대한 측정에 중점을 두었습니다. 그 이후로 IOM은 이전의 노력을 종합하고 U.S. Department of Health and Human Service’s Community Health Indicators Project and County Health Rankings와 협력하여 Leading Health Indicators—Healthy People 2020을 만들었음

In 1990, the Institute of Medicine (IOM) established a committee to evaluate factors impacting health and to develop a set of health indicators specifically for the United States.7 This use of indicators continued through the 1990s, as interests turned to determining a community’s well-being as a mechanism to improve the planning, monitoring, and evaluation of community health initiatives.8 In 2000, the U.S. Department of Health and Human Services published Healthy People 2010, which outlined the first national plan for improving the health of the U.S. population; this document focused measurement on key population and individual health indicators. Since then, the IOM has synthesized its previous efforts and collaborated with the U.S. Department of Health and Human Service’s Community Health Indicators Project and County Health Rankings, setting the stage for the current decade with Leading Health Indicators—Healthy People 2020.7,10–12

유럽의 ​​공동체 건강 지표

European Community Health Indicators

우리가 제안하는 표준화 된 건강 지표의 분류법은 우선 순위가 없다. 유럽 ​​공동체 건강 지표 (ECHI) 프로젝트는 다음의 4 가지 범주를 진행하여 유럽 전역의 지역 사회 건강 지표를 개선하기위한 개념적 기반을 제공했습니다.

(1) 인구 통계 학적 및 사회 경제적 요인,

(2) 건강 상태,

(3) 건강 결정 요인 및

(4) 보건 시스템 .9

이러한 주요 카테고리는 일반적으로보다 구체적인 건강 지표를 정의하기위한 기초로 언급되었다. 9,17-19 ECHI 프로젝트 지표는 정책을 형성하기위한 국가 및 지역 공중 보건 보고서를 생성하기 위해 개발되었다. 건강 프로그램을 종단 적으로 모니터링하기위한 논리적 틀을 마련한다. 데이터 수집 및 조화 프로세스의 우선 순위 결정을위한 데이터 격차 (즉, 일련의 결정을 내리는 데 사용되는 단계별 절차) 식별; 유럽 ​​공동체에서 데이터 공유 인프라를 구축 할 수있게한다 .9

EU 컨소시엄의 모델은 정신 건강과 사회 문화적 환경 구조와 과정을 강조하는 건강의 비 의학적 생태 결정 요인에 초점을 둔다.

The taxonomy of standardized health indicators we propose is not without precedence. The European Community Health Indicators (ECHI) Project advanced the following four categories to serve as the conceptual basis for refining community health indicators across Europe: (1) demographic and socioeconomic factors, (2) health status, (3) determinants of health, and (4) health systems.9 These main categories have commonly been referred to as a basis for defining more specific health indicators.9,17–19 The ECHI Project indicators were developed

• to generate national and regional public health reports to shape policy;

• to create a logical framework for longitudinally monitoring health programs;

• to identify data gaps for prioritizing data collection and harmonization processes (i.e., step-by-step procedures used to arrive at a set of decisions); and

• to enable the establishment of a data-sharing infrastructure in the European Union.9

The EU consortium’s model focuses on nonmedical ecological determinants of health—those that emphasize mental health and social-cultural-environmental structures and processes.18

ECHI 목표와 몇 가지 CTSA 이니셔티브 간에는 유사점이 있습니다. 첫째, ECHI의 목표와 전략은 CTSA의 전략적 목표 4의 목표 인 "지역 사회와 국가의 건강 증진"3을 반영합니다.

There are parallels between ECHI goals and several CTSA initiatives. First, ECHI goals and strategies echo those of CTSA Strategic Goal Four: “enhancing the health of our communities and the nation.”3

많은 유사점에도 불구하고 ECHI와 CTSA 프로그램에는 차이점이 있는데, 특히 각 프로그램이 직면 한 과제에 차이가 있습니다.

Despite many similarities, the ECHI and CTSA programs have differences, especially in the challenges each

program faces.

지역 사회 건강 지표의 분류법을 향하여

Towards a Taxonomy of Community Health Indicators

기본은 시간 경과에 따라 진행 상황을 추적 할 수있는 지역의 인구 건강을 측정하는 공통의 고품질의 신뢰할 수있는 객관적인 데이터를 제공해야한다는 것입니다 .11,20 지표 세트는 CTSA 커뮤니티 참여 로직 모델 에 명시된 지역 사회 참여 활동 평가를 지원합니다 4

Fundamental is the need to provide common, high- quality, reliable, objective data that measure population health in areas where progress can be tracked over time.11,20 A set of indicators will support the evaluation of community engagement activities outlined in the CTSA Community Engagement Logic Model.4

가장 중요한 것은 상세한 분류법의 개발이 공중 보건 보고서의 작성을위한 지침으로 활용 될 것이며, 적절하다면 지역 사회에 건강 연구 결과를 보급하는 데 도움이 될 것입니다.

Most important, the development of a detailed taxonomy will serve as a guide for the production of public health reports and foster the dissemination and, when appropriate, the implementation of health research findings to communities.

분류학은 위와 하위 유형 관계를 제공하는 계층 적 구조로 배열 된 특정 분류 체계입니다 .21 우리의 연구는 컴파일 할 때 3 개의 정렬 된 범주와 중첩 된 범주에 속하는 공통 개념을 발견했습니다.

A taxonomy is a particular classification system arranged in a hierarchical structure providing supra- and subtype relationships.21 Our research uncovered common concepts across the literature that, when compiled, fell into three ordered and nested categories.

이 프로젝트에서 지표와 측정 용어의 사용을 종합하면 단일 문장으로 표현할 수있는 간단한 계층 구조를 가리킨다.

Synthesizing the use of indicators and measurement terms in these projects points to a simple hierarchy that can be expressed in a single sentence:

Determinants of health have categories of community health indicators that include specific quantifiable measurements (see Figure 1).

건강의 결정 요인에는 개인의 특성과 행동뿐 아니라 사회적, 경제적, 물리적 환경이 포함됩니다 .8,17-19 이러한 결정 요인에는 개인과 지역 사회의 건강에 직접적, 간접적으로 영향을 미치는 요소가 포함됩니다. 우리의 건강지표 프로젝트에 대한 우리의 검토는 건강 범주의 각각의 중요한 결정 요소 내에서 구성되는 지표 유형 또는 등급의 목록을 보여준다.

Determinants of health, at the topmost level, include the social, economic, and physical environment, as well as a person’s individual characteristics and behaviors.8,17–19 These determinants also include factors that combine to affect individual and community health, both directly and indirectly.8,20 Our review of indicator projects reveals a list of indicator types or classes that are organized within their respective, overarching determinants of health categories.

지역 사회 건강 지표는 건강의 결정 요인보다 구체적이지만 양적 측정보다 구체적이지 않다. 이것에는 개인, 인구 또는 환경의 건강을 설명하기 위해 측정되고 사용될 수있는 개인, 인구 또는 환경의 특정 특성이 포함된다. 건강 지표는 건강 상태와 보건 서비스를 기술하고 비교할 수있는 충분한 정보나 자료가 있는 도구로 간주된다. (개인, 집단 또는 환경에 걸쳐) 17,22,23

In the middle, community health indicators, more specific than determinants of health, but less specific than quantifiable measurements, are particular characteristics of an individual, population, or environment that can be measured and used to describe the health of that individual, population, or environment.12 Health indicators are considered to be tools21 with enough information or data to describe and compare (across individuals, populations, or environments) health statuses and health services.17,22,23

Quantifiable measures, at the lowest point in our hierarchy, are the standard reference points through which other points of information can be evaluated.24 Data measures can originate from various indicator categories including epidemiological, socioeconomic, geographic, health care utilization,25 health care quality,26 social capital,27 and resource distribution.28

We acknowledge that others have used these same terms for other purposes and to have other meanings; for example, some uses of the term indicator in programs such as the Baldridge Criteria for Performance Excellence in Health describe comparisons of processes or meta-comparisons, whereas measure indicates a more direct, data-driven evaluation.23

제안 된 분류법 접근법을 사용한 커뮤니티 건강 지표 프로젝트의 요약
Summary of Community Health Indicator Projects Using the Proposed Taxonomy Approach

우리는 건강 지표 프로젝트를 국제 (다 국가), 20,29-32 국가 (국가), 7,11,12,24,26,33-35 또는 지역 (주, 카운티 및 / 또는 중)의 세 가지 관할 구역 중 하나로 관장했습니다. 또는 특수 집단) .17,36-41,45
We organized health indicator projects into one of three jurisdictions: international (multi-country),20,29–32 national (country),7,11,12,24,26,33–35 or local (state, county, and/or special populations).17,36–41,45

다음으로, 우리는 2 가지 수준의 빈도로 건강 지표 프로젝트 유형을 주문했습니다.

• 한 수준에서, 우리는 문헌에서 각각 확인 된 특정 양적 측정의 상대적 수에 따라 건강 범주의 광범위한 결정 요인을 지시했다. 다시 말하면, "건강 시스템 서비스"는 구체적인 양적 측정치가 가장 많았지만 수집하는 것이 더 어려웠지만 "사회 구조"범주는 매우 중요했습니다.

• 두 번째 수준에서, 우리는 각 결정 요인 건강 범주 내에서 다양한 지표 프로젝트를 통해 가장 잘 대표되는 지표를 선정했습니다. 예를 들어 보건 시스템 서비스 범주에서 21 개 프로젝트 중 18 개에서 "의료 서비스 제공자 접근" 척도가 논의되지만 반면에 이러한 프로젝트 중 하나에서만 "복합composite" 척도가 논의됩니다.
  

Next, we ordered the types of health indicator projects by frequency at two levels. At one level, we ordered the broad Determinants of Health categories by the relative number of specific quantifiable measures identified for each in the literature; in other words, “Health System Services” had the highest number of specific quantifiable measures, while the more challenging to collect, but critically important “Social Structure” category had the fewest. At the second level, we ranked, within each Determinant of Health category, the indicators with the greatest representation across the various indicator projects; for example, within the Health System Services category, “access to health care provider” measures are discussed in 18 out of 21 projects, whereas “composite” measures are discussed in only one of these projects.

마지막으로 부록 1의 측정 영역에있는 음영 처리 된 상자는 표시기 범주에서 식별 된 하나 이상의 특정 측정을 나타냅니다.
 

Finally, the shaded boxes in the Measures area of Appendix 1 denote at least one specific measure that has been identified within an indicator category.

 

 

지표의 범주는 건강 개선 중재를 개발하고 계획하는 개인과 공동체를위한 중요한 지침이 될 수 있습니다. 그러나 이러한 지표는 간소화되고 개별 커뮤니티와 관련성이 있어야한다는 점을 분명히 밝혀야합니다. 기존의 일부 세트는 신뢰할 만하고 유효하지만 연방 및 기타 시스템 전반에 걸쳐 이러한 일련의 다양한 세트가 합의에 도달하는 데 막대한 장애물을 만들고 종종 비슷한 또는 중복되는 지표 프로젝트로 이어집니다.
Categories of indicators can become important guides for individuals and communities developing and planning health improvement interventions. However, these indicators clearly need to be streamlined and made relevant to individual communities. And, although some existing sets are reliable and valid, the sheer variety of these sets, across federal and other systems, creates enormous barriers to reaching consensus and often leads to parallel or overlapping indicator projects. 

따라서 지역 사회의 신뢰를 높이고 지표에 대한 관심을 자극하기 위해 다음 단계는 현존하는 지표 옵션을 평가하고 자신의 우선 순위를 파악하는 데있어 보건 전문가, 연구원 및 정책 입안자뿐만 아니라 지역 사회 이해 관계자를 참여시키는 것입니다.
Therefore, to promote community trust and to stimulate interest in the indicators, a next logical step is to involve community stakeholders, as well as health care professionals, researchers, and policy makers, in assessing existing indicator options and in identifying their own priorities.

지역사회 파트너의 역할

The role of community partners

지난 20 년 동안 지역 건강 부서, 임상 보호 시스템, 비영리 단체 및 지방 / 카운티 정부가 주도하는 지역 사회의 증가로 인해 해당 지역 또는 주의 context 과 관련된 지역 사회 건강 지표가 개발되었습니다. 한 가지 예가 위스콘신 카운티 건강 순위입니다.
Over the last two decades, a growing number of communities, led by local health departments, clinical care systems, not-for-profit organizations, and local/ county governments, have developed their own community health indicators relevant to their local or state context; one example is the Wisconsin County Health Rankings.45

지역 사회 학업 파트너십을 평가하여 지역 사회 참여가 건강에 미치는 영향을 보여 주려면 파트너십 프로세스와 파트너십이 시스템에 미치는 영향 (예 : 더 큰 역량, 커뮤니티 역량 강화, 새로운 정책 또는 임상 실습 변경)을 평가해야합니다. 변화를위한 논리 모델을 만드는 공동체 참여는 진전을위한 벤치 마크를 문서화하고 어떤 지표 및 파트너십 관행이 역량을 강화하거나 시스템 변화 조치를 향상시킬 수 있는지에 대한 가설을 세울 수있게한다 .49이 가설 테스트 과정과 파트너십 통합은 인구 건강 변화에 기여할 수 있다.50

Showing the impact of community engagement on health through evaluating community–academic partnerships requires evaluating both the process of partnering and the resulting impact of the partnership on the system (e.g., greater capacity, community empowerment, new policies, or clinical practice changes). Community involvement in creating logic models for change enables communities to document benchmarks for progress and to formulate hypotheses about which indicators and which partnership practices may enhance capacity or improve system change measures.49 This process of hypothesis testing and partnership consolidation can, in turn, contribute to population health changes.50

참여하는 커뮤니티 그룹(Engaging community groups)은 또한 지역 복지를 향상시킬 수 있는 가장 큰 잠재력을 지닌 건강 지표를 지역 사회가 파악할 수 있도록 도와줍니다. 또한 지역 주민들은 지역 사회의 필요와 지역 사회의 강점 또는 자산에 대한 평가를 실시하여 건강 개선 노력을위한 데이터를 제공하고, 힘의 영역을 확인하며, 이러한 강점을 활용하여 필요 사항이나 우려 사항을 해결할 수 있습니다 .28
Engaging community groups also helps the community identify the health indicators that have the greatest potential to improve local well-being. Additionally, local neighborhoods may assist in conducting assessments of community needs and community strengths or assets so as to provide data for health improvement efforts, identifying areas of strength and leveraging these strengths to address needs or concerns.28

자체 요구 사항 평가를 수행 한 지역 사회 기관 중 일부는 사회 봉사 기관에서 신앙 기반 조직, 병원, 지역 기금 제공자 및 지역 사회 연합에 이르기까지 다양합니다. 커뮤니티 그룹은 다양한 데이터 소스와 조직 원리를 사용합니다. 지역 연대는 건강 필요를 평가하고 시간 경과에 따른 진행 상황을 모니터링하기위한 지표를 수립하기 위해 독립적 인 자금을 얻을 수 있습니다. 그들은 주 및 지방 당국이 제공 한 데이터를 사용하거나 지표에 대한 합의를 도출하기 위해 지역 사회 조직 원칙 (예 : 신축 건물)을 사용하여 자체적으로 데이터를 수집 할 수 있습니다.

Some of the community agencies that have conducted their own needs assessments range from social service agencies to faith-based organizations, to hospitals, local funders, and community coalitions. Community groups use a variety of data sources and organizing principles. Local coalitions may obtain independent funding to assess health needs and establish indicators to monitor progress over time. They may use data supplied by state and local authorities and/or collect data on their own using community-organizing principles (e.g., trust building) to develop consensus on indicators.

CTSA의 역할

The role of the CTSAs

우리의 권고는 CTSA 기관이 건강 범주의 주요 결정 요인 각각을 나타내는 조사 및 연구 프로토콜 지표에 포함시키는 것이다. 즉, 건강 시스템 서비스 및 일반 건강 상태, 개인 행동 및 지역 사회 사회 경제적 구성, 사회적 응집력 및 사회적 구조와 관련된 요소를 조사하는 것입니다. CTSA가 지표를 선택하고 측정 할 때 커뮤니티와 의견을 나눌 때 커뮤니티 이해 관계자는 이미 존재하는 커뮤니티 지표 프로젝트에 참여하고 추가 할 수 있습니다.

Our recommendation would be for CTSA institutions to include in their investigations and research protocols indicators representing each of the major Determinants of Health categories; that is, to examine factors related, for example, to health system services and general health status, to personal behavioral and community socioeconomic composition, and to social cohesion and social structure. As CTSAs engage with communities in selecting and measuring indicators, community stakeholders can participate in and add to already-extant community indicator projects.54,55

Taxonomy 그 자체의 장점

Benefits to the taxonomy itself

CTSA 컨소시엄은 전국적으로 채택 될 수있는 표준화 된 범주 또는 지표 이외에도 CTSAs 내의 지역 사회 참여 구조 및 프로세스에 대한 인프라 논리 모델을 개발했습니다 .4이 논리 모델은 단기 결과 및 중간 결과 ( 장기적 결과 (즉, 궁극적으로 인구 건강을 향상시키는 건강 관행, 정책 및 프로그램에 대한 과학 번역 개선)과 관련이있다.

In addition to standardized categories or indicators that could be adopted nationally, the CTSA Consortium has, as mentioned, developed an infrastructure logic model of community engagement structures and processes within CTSAs.4 This logic model posits short-term outcomes, intermediate-term outcomes (increases in community capacity to engage in research and university capacity to engage with communities), and long-term outcomes (i.e., improved translation of science to health practices, policies, and programs that, ultimately, improve population health).

지역사회와 관련성을 찾을 기회

Seizing the Opportunity to Be Relevant to Communities

IOM은 CTSA의 진전 상황을 평가 한 후 지역 사회 참여를 "임상 및 번역 과학을 효과적으로 발전시키는 데 필수적인 세 가지 교차 도메인"중 하나로 파악했습니다 .1 동일한 보고서에서 IOM은 지역 사회 참여 지원을 강화하기위한 권장 사항을 제공했습니다 커뮤니티 지원은 "기초 연구에서부터 임상 실습 및 지역 사회 및 공중 보건에 이르기까지 임상 및 번역 연구의 모든 단계에서 중요합니다."

The IOM, after evaluating progress of the CTSAs, identified community engagement as one of “three crosscutting domains that … are integral to effectively advancing clinical and translational science.”1 In the same report, the IOM provided recommendations to strengthen the support of community engagement efforts and noted that community support “is critical in all phases of clinical and translational research from basic research to clinical practice and community and public health.”1

Towards a unified taxonomy of health indicators: academic health centers and communities workingtogether to improve population health.

[PubMed - indexed for MEDLINE] 

Free PMC Article

도심의료와 공공의료 교육: TRUIMPH (Acad Med, 2013)

Training in Urban Medicine and Public Health: TRIUMPH

Cynthia Haq, MD, Marjorie Stearns, MPH, John Brill, MD, MPH, Byron Crouse, MD,

Julie Foertsch, PhD, Kjersti Knox, MD, Jeffrey Stearns, MD, Susan Skochelak, MD, MPH,

and Robert N. Golden, MD

미국이 보건의료에 비용을 많이 쏟지만, 그 성과는 별로임.

Although the United States spends more money on health care than any other country—$8,362 per person in 20101—the population does not experience the best health outcomes and currently ranks 51st in life expectancy.2

인구집단의 건강에 영향을 미치는 요소로 '일차의료 접근성'은 핵심 요인이다. 일차의료에 초점을 맞춘 보건시스템은 more effective, equitable, and efficient health services 과 관련있으며, 더 나은 인구집단의 건강을 더 적은 비용으로 달성하게 해준다. 보건의료개혁이 수백만의 미국인들에게 financial access를 높여주었을 수는 있으나, 충분한 수의 보건의료전문직이 없다면 의료서비스는 제공될 수 없다.

Access to primary health care is a key factor influencing the health of populations. Research has shown that health systems focused on primary care are associated with more effective, equitable, and efficient health services and that they achieve better population health outcomes at lower costs.4 Although health care reform may increase financial access to health care for millions of Americans, health services cannot be delivered without sufficient numbers of appropriately skilled health professionals distributed according to the needs of the population.5

6천만명 이상, 혹은 20%의 미국인이 일차의료 Health Professional Shortage Areas (HPSAs)에 거주하고 있다.

More than 60 million, or nearly 20%, of Americans are living in primary care Health Professional Shortage Areas (HPSAs).6

일차의료의사의 부족과 더불어, 국가적으로 대부분의 전공과에 있어서 의사의 부족을 겪고 있다. AAMC는 2015년까지 3만명의 일차의료 인력과 3만3천명의 비-일차의료 의사가 부족할 것이라고 예상하였으며 2025년까지 이는 더 심해질 것으로 예상했다 그러나 의사들이 전공을 정하고 어느 지역에서 진료할지를 정하는데 더 높은 경제적 보상이 있는 쪽이 어딘가를 우선적으로 고려하는 한 단순히 의사를 더 양성하는 것 만으로는 이러한 전공과 지역적 불균등분포 문제를 해결하지 못할 것이다.

In addition to the increasing shortage of primary care physicians, the nation is experiencing a shortage of physicians across most specialties. The Association of American Medical Colleges projects a shortage of more than 30,000 primary care and 33,000 non-primary-care physicians by 2015—and worsening shortages projected through 2025.5 Increasing the production of physicians will not resolve these specialty and geographic maldistributions as long as physicians perceive financial incentives in choosing select specialties and/or in practicing in communities that generate higher levels of reimbursement.

미국 의과대학에서 의료취약인구를 위한 교육과정을 살펴보면 다양한 형식을 보여주며, 학생의 농촌/도시 환경에 engagement도 다양하게 나타난다.

A review of U.S. medical school programs designed to prepare students to care for medically underserved populations reveals a variety of formats and types of student engagement in rural and urban environments.

포멧은 이러한 것들

Formats range from

• short electives or required courses10,11 to
• extended, multiyear commitments combining formal didactics,
• immersion in clinically underserved populations, and
• community health projects.12–25

다음의 측면에서 다양하다.

These programs vary in their

• 목적 focus areas,
• 내용 curricular content,
• 학생 참여 정도 levels of student involvement,
• 지원/선발 과정 application/ selection processes, and
• 성과 outcomes.

연구에서 학생의 공감과 지식의 향상을 보고하였으며, 일차의료 진로 선택이 많아졌고, HPSA에서 진료할 것으로 결정하는 것이 많아졌다.

Several have demonstrated increases in participating students’ empathy and knowledge,19,24 selection of primary care careers,15,17,19,23 and decisions to practice in HPSAs12,13,15,17,18,23 when compared with nonparticipants.

2005년 위스콘신 지역의 심각한 건강불균형에 대한 대응으로, University of Wisconsin (UW) Medical School 는 공공의료를 의학교육의 핵심 요소 통합하고자 하는 비전을 가지고 교육과정을 개혁하며 학교의 이름도 SMPH로 바꾸었다.

In 2005, in response to substantial health disparities in Wisconsin,26 the University of Wisconsin (UW) Medical School launched a bold curricular transformation with the vision of incorporating public health as an integral component of medical education. The school changed its name to the School of Medicine and Public Health (SMPH),

3학년때 밀워키지역으로 이동. Aurora Health Care 가 집 제공, 추가 인센티브는 없음. 6명(2009년)으로 시작해서, 지금은 학년당 16명 (총 학생의 10%)

Students relocate from Madison to Milwaukee to begin TRIUMPH during their M3 year. Aurora Health Care provides housing; there are no additional financial incentives. Program capacity was initially 6 students per year (in the 2009 pilot) and has recently expanded to 16 per year—approximately 10% of the total class.

대부분의 TRIUMPH학생은 10~15개월을 밀워키에서 보냄

most TRIUMPH students spend 10 to 15 months in Milwaukee over the course of their last two years of medical school,

교육과정 설계와 조직

Curriculum design and organization

Fishbein and Ajzen의 theory of reasoned action 을 따라서 설계함. 여기서는 attitudes 와 subjective norms 가 미래의 행동과 진로 선택에 영향을 준다고 함.

The curriculum design reflects Fishbein and Ajzen’s38 theory of reasoned action, which proposes that attitudes and subjective norms are likely to shape future behavior and career decisions.39

TRIUMPH’s curriculum designers adapted the framework from the Montefiore Social Medicine residency program,40 revising the goals and activities to be appropriate for medical students and enhancing personal and peer support. Whereas TRIUMPH builds on the foundational work of Montefiore and others, it provides a unique blend of principles from

• asset-based community development,41
• community-oriented primary care,42,43
• servant leadership,44
• evidence-based public health,45
• culturally responsive health care,46 and
• mindful practice47 to cultivate compassionate care for self, for others, and for communities.48

지역사회와 공공보건 프로젝트

Community and public health projects.

1주에 한나절.

Students are excused from clinical duties to engage in service–learning projects one half-day per week throughout the duration of the program.

세미나와 휴머니즘 라운드

Seminars and humanism rounds.

프로젝트 세미나와 휴머니즘 라운드가 번갈아가면서 진행.

Project seminars alternate with humanism rounds during which students share clinical and community narratives with personal reflections.

휴머니즘 라운드에서는 다음을 논의함

Humanism rounds provide a supportive environment for students to discuss

• patient and community dilemmas or conflicts;
• progress and challenges; and
• reflections, responses, and feelings.

서로 경청하고, 공감하고, 비판단적 자세로.

Peers are instructed to listen carefully and to respond with compassion and in a nonjudgmental fashion rather than to focus on clinical issues.

임상 실습

Clinical rotations.

대부분의 4학년 실습을 밀워키에서 보냄
TRIUMPH students complete the majority of their M4 rotations in Milwaukee while they continue the core curriculum seminars and projects.

4개월까지 밀워키 외 지역에서 다음의 것을 할 수 있음.

Students are allowed to spend up to four months of their senior year away from Milwaukee

• to complete rotations that are not offered in the city,
• to engage in rotations in residency training sites, or
• to pursue global health electives.

6주짜리 M4 preceptorship을 이수해야 함

All SMPH students are required to complete an M4 preceptorship, a six-week full-time rotation to enhance their clinical skills.

TRIUMPH 학생들은 도시의사의 inspiring 롤모델과 함께 전 학년기간동안 지속적으로 함께 일함

TRIUMPH students, however, work specifically with inspiring urban physician role models in a longitudinal fashion over the entire year.

대부분의 4학년 TRIUMPH 학생들은 연방에서 인정받은 커뮤니티 헬스센터의 preceptor와 매칭됨

Thus far, most M4 TRIUMPH students (24 out of 31) have been matched with preceptors in federally qualified community health centers.

비용

Institutional costs.

상당한 비용이 들어감(학생, 지역사회, 파트너 기관)

The SMPH has invested significant institutional resources to ensure that the program provides benefits for students, communities, and institutional partners.

Community organizations receive financial support for project mentors ($1,500 per student), and

community members receive honoraria for organizing community events and presentations (a total of $4,000 per year).

학생당 8300달러

All of these expenses result in a total of net new costs of about $200,000 per year for 24 students (16 M3 + 8 M4 students), or about $8,300 per student.

프로그램 평가

Program evaluation

몇 가지 어려움

• 이미 의료취약지역에 강력한 흥미를 가진 학생이 지원한다는 것. Confound 가능성.
  One challenge in evaluating programs like TRIUMPH is that they purposely admit students who already have a strong interest in practicing in medically underserved areas, and this selection effect results in preexisting differences between program students and their peers that confound key outcomes.
• 핵심 결과라 할 수 있는 '취약지에서의 진료를 선택하는 TRIUMPH 졸업생' 결과는 수 년 뒤에나 나온다
  A second challenge is that the key outcome—in this case, the number of TRIUMPH graduates practicing in urban underserved areas, especially in Wisconsin—takes many years to emerge.
• 어떤 이유로든 TRIUMPH과정 이수가 딜레이된 학생을 어떻게 포함시킬 것인가.
  A further complication is determining in which “cohort” to include the data (for analysis) of TRIUMPH students who delay completing medical school for some reason.
• 프로그램 자체가, 그리고 프로그램 평가가 시간에 따라/매년 달라진다는 것.
  A final challenge, especially in doing statistical analyses and making inferences regarding program effects, is that the program and its evaluation have changed over time (as should be the case for programs that use data to make improvements), so that what students experience in different years/versions of TRIUMPH gradually changes.

어떤 학생은 3학년, 4학년의 전체(15개월)을 다 경험한 반면, 어떤 학생은 일부 (3학년 6개월)만 경험함.
One key change—and a key distinction among TRIUMPH students of various cohorts—is that some have experienced a “full dose” of the program (six months of their M3 year and all nine months of their M4 year), whereas others have experienced only a partial dose (six months of their M3 year).

Method

1. 3학년과 4학년 매2주마다 집중 과정 이수 후 설문

1. Surveys of M3 and M4 students after each of their two-week intensive courses. Each survey, comprising 40 to 45 items, asks students to rate and comment on each session or activity, rate how well the course met each of its goals, and offer suggestions for improvement.

3. 멘토의 학생에 대한 평가(학년 말), 멘토 자신에 대한 응답

3. Year-end surveys of the community mentors that gather mentors’ ratings (on a five-point scale where 1 = Low and 5 = High) of students’

• dedication to the project,
• curiosity/drive to learn,
• professionalism, and
• flexibility/ability to adapt to circumstances.

Mentors also

• rate five aspects of the mentoring experience,
• provide information about their willingness to continue serving as mentors, and
• make suggestions on how to improve the program experience for mentors.

4. 모든 TRIUMPH 학생의 포커스그룹

4. One-hour, tape-recorded, year-end, in-person focus groups with all the students in a cohort, facilitated by the TRIUMPH evaluator (J.F.), during which students discuss in- depth the effects of, the challenges they experienced during, and any suggestions they have for improving TRIUMPH.

5. 성적
5. Participating students’ course grades for all four years of medical school, Step 1 and 2 board exam scores, clerkship SHELF scores, and year-end professional skills assessment scores.

6. TRIUMPH학생과 다른 UW 의과대학생의 졸업후설문(졸업 후 1년, 3년, 6년)

6. Postgraduation surveys of TRIUMPH and other UW medical students at one year (23 items), three years (27 items), and six years (27 items) post graduation that ask, among other things,

• the graduate’s specialty,
• whether he or she is currently and/ or is ultimately planning to practice in Wisconsin and/or in medically underserved areas, and
• the degree to which she or he is engaged in various public health activities.

Results

Outcomes for the students who enrolled in TRIUMPH in 2010

Outcomes for the students who enrolled in TRIUMPH in 2011

고찰

Discussion

포커스그룹 결과를 보면 프로그램이 낮은 SES의 의료취약인구에 대한 헌신과 자신감을 심어주었다. 무기력helpless에서 희망hopeful로 태도가 바뀌었으며, 레지던트 전공 선택에 있어 중요한 시기에 취약인구와 함께하려는 정신spirit을 심어주었다.

Comments from focus groups of students reflect that the program has reinforced their commitment to and increased their confidence in working with underserved populations and people of lower socioeconomic status. Students have shared that their attitudes shifted from helpless to hopeful, and that the program has preserved their spirit to work with underserved populations during the critical period of residency specialty selection.

원래 흥미는 있었지만 TRIUMPH가 나의 진로 목표를 더 굳건히 해주었고, 효과적인 지역사회 의사와 대변인이 되기 이한 자신감과 실용적 도구practical tool을 주었다.

I was interested in working with underserved populations, but TRIUMPH solidified this as my career goal and gave me the practical tools and confidence to be an effective community physician and advocate.

학생들의 교육경험을 향상시켜주고 취약지역에서 살아남은 긍정적인 롤모델과 함께 의료취약 현장에서의 실제 근무기회를 주었다. 의과대학생들은 사실적 지식을 암기하고, 과목 요건을 충족시키고 임상환경의 진료에 익숙하긴 하나, 대부분은 지역사회에서, 그리고 다학제간 팀에서 복잡한, 장기적 문제를 해결하기 위해 일해본 경험이 적다.

Further, TRIUMPH enhances the educational experiences of students and gives them an opportunity to work in underserved practices with positive role models who thrive in such settings. Medical students are familiar with memorizing facts, meeting precise course requirements, and practicing in clinical environments, yet most have limited experience working with communities and interdisciplinary teams to address complex, long-term problems.

대부분의 학생들은 상당한 채무educational debts를 지게 되며, 어떻게 취약인구를 위해 일하면서 개인/가정의 요구와 진로 사이의 균형을 맞출 수 있을 것인지 고민한다. 다음의 것들이 가능한 진로 옵션을 제공해준다.

• 롤모델과 커뮤니티 프로그램에 대한 노출
  Exposing students to successful, enthusiastic physician role models and vibrant community health programs,
• 대출 상환 플랜 정보 제공
  informing them about loan repayment plans, and
• 비경제적 보상을 보여줌
  demonstrating the nonfinancial rewards related to working with disadvantaged populations

Additionally, most medical students carry substantial educational debts and are concerned about how to balance their personal and family needs with careers dedicated to working with the poor and medically underserved. Exposing students to successful, enthusiastic physician role models and vibrant community health programs, informing them about loan repayment plans, and demonstrating the nonfinancial rewards related to working with disadvantaged populations provide them with viable career options.

UW SMPH 에도 영향을 미쳤다. "대학의 사회적 책무에 대한 미션을 실현할 수 있었으며, 학생들이 지역사회 보건의 대변인이 될 수 있게 하는 새로운 교육과정 도구를 제공하였고, asset-based 접근법을 적용하였고, 스스로 성찰할 수 있었다"

TRIUMPH has also influenced the host institutions, including the UW SMPH itself. One advisory committee member has noted that the program has “

• actualized the school’s mission of social responsibility,
• provided new curriculum tools to prepare students to serve as health advocates,
• applied asset-based approaches to community health, and
• promoted self-reflection.”

레지던트 프로그램에도 영향을 주기 시작하였다

TRIUMPH is beginning to influence residency programs, too. Graduates have initiated efforts to enhance community engagement at the postgraduate level.

지역사회 조직도 개선시켰다.

Finally, TRIUMPH improves community organizations as well.

아직 여러 개념적/Logistic/재정적 과제가 남아있다.

Although TRIUMPH has achieved notable short-term successes, the program has encountered significant conceptual, logistical, and financial challenges.

• 개념적 A conceptual barrier: 학생의 멘토와 롤모델 부족
   is the reality that relatively few physicians have successfully integrated clinical medicine and public health into their careers. Therefore, recruiting physicians as well as other community health leaders to serve as student mentors and role models has been essential.
• 로지스틱 Logistically: 교육과정의 과포화
  the medical school curriculum is overcrowded with content, requirements, and duty hours, so clear and regular communication with clerkship directors has been necessary
• 시간을 확보하고 to protect student time,
• 효율적으로 내용을 교육하고 to deliver content efficiently, and
• 지역사회와 공공보건이 향상됨을 보여주면서도 to demonstrate that community and public health work would enhance and
• 학생의 임상 수행능력에는 악영향을 미치지 않게 하는 것 not adversely affect students’ clinical performance.
• 재정적 Financially: 재정적 지원이 열악했던 국가 상황
  , the program was launched at about the same time as the economic recession and at a time when the school was facing serious budget shortfalls due to reductions in state funding. Nevertheless, the school and the state have sustained their financial support. In fact, because of strong student, faculty, and community interests, the program even expanded during this period of strained resources.

Acad Med. 2013 Mar;88(3):352-63. doi: 10.1097/ACM.0b013e3182811a75.

Training in Urban Medicine and Public Health: TRIUMPH.

의학교육에 공공보건 통합시키기 (Am J Prev Med. 2011)

Integration of Public Health Into Medical Education An Introduction to the Supplement

Rika Maeshiro, MD, MPH, Denise Koo, MD, MPH, C. William Keck, MD, MPH

Twelve years ago, the Association of American Medi- cal Colleges (AAMC) and the CDC established a formal relationship through a cooperative agree- ment “to strengthen collaborations between academic med- icine and public health.” A consistent focus of cooperative agreement activities has been improving the public health, population health, and prevention aspects of medical educa- tion. Historically, these subjects were often omitted from the training of physicians. Contemporary medical educators continue to struggle to secure the time and resources to effectively integrate this content into the curricula,

The cooperative agreement has supported the Re- gional Medicine–Public Health Education Centers (RMPHECs)1 initiative, an effort to integrate public/popu- lation and prevention education into medical school and residency curricula through partnerships with local and state public healthagencies andother public healthpartners, as well as reports focusing on public health topics that have not traditionally been included in medical school curri- cula.2,3

The Conference

Reflections

We propose the following to assist these educators:

● National organizations or individual institutions should continue efforts to convene medical educators who are responsible for integrating public health into the contin- uum of medical education. The dearth of opportunities for networking and shared problem solving was cited as a barrier to progress by educators.

● Journals should create opportunities to publish articles that describe educational innovations and assess their impacts. Journals should consider adapting publica- tion standards so that experiences can be shared even when they might be limited to one institution, or before robust outcome data are available.

● Medical educators, public health educators, and public health practitioners should convene and collaborate at local and regional levels. Institutions that have robust traditions of collaboration with their public health and community partners can creatively integrate educa- tional opportunities that benefıt their learners as well as their partnering organizations.

Emerging information about the impact of the social determinants of health on health status,49 the focus of the Affordable Care Act on prevention and wellness,50 and the poor showing of the U.S. among the developed nations of the world in terms of population health49 all suggest that a major paradigm-shift in medical educa- tion and practice has become a necessity.

Integration of public health into medical education: an introduction to the supplement.

The Urban Medicine Program: 소외당하는 도시 커뮤니티를 위한 의사-리더 양성 프로그램(Acad Med, 2015)

The Urban Medicine Program: Developing Physician–Leaders to Serve Underserved Urban Communities

Jorge A. Girotti, PhD, MA, Gary L. Loy, MD, MPH, Joanna L. Michel, PhD, and Vida A. Henderson, PharmD, MPH, MFA

다수의 영향력있는 조직이나 기관으로부터 공공/인구 보건의 내용을 의학교육에 포함시킬 것에 대한 요구가 있다. 대체로 합의되는 사항은 인구 수준의 건강을 향상시키기 위해서는 임상진료와 공공보건의 원칙을 모두 적용해야 한다는 것이다. 이러한 임상진료와 공공보건의 패러다임을 연계시켜줄 핵심 위치에 의과대학이 있다. 지역사회-기반 요소를 포함하는 교육과정의 접근법은 이러한 두 가지 전통(공공보건과 임상진료)을 연결시켜줄 한 가지 가능성이다.

Calls for the integration of public/ population health content into medical education have come from influential organizations and agencies.1–3 The consensus is that lasting improvements in the health of populations necessitate the application of both clinical care and established public health principles.1 Medical schools are in a key position to bridge the paradigms of public health andclinical care.3 Curricular approaches that integrate community-based components represent one potential way to link the two traditions. 

IOM은 일반적인 임상진료에 적용가능한 원칙으로 일차의료와 공공보건을 성공적으로 통합하기 위한 몇 가지 원칙을 정의하였다.

The Institute of Medicine1 defined several principles for successful integration of primary care medicine and public health, principles that are applicable to clinical care in general. They include the following:

• a common goal of improving population health;
• engagement of community members in defining and addressing their own needs;
• aligned leadership that bridges disciplines, programs, and jurisdictions;
• sustainability; and
• collaborative use of data and analysis.1

의과대학에서 지역사회-기반 교육과정은 학생들에게 새로운 관점과 인사이트를 제공한다. 이들 교육과정은 학생들에게 개개인을 전체적인 관점에서 바라볼 기회를 줄 뿐만 아니라 건강에 관한 사회와 환경적 요인을 강조한다.

Community-based curricula in medical schools offer students new perspectives and insights; these curricula not only afford students the opportunity to view the individuals they serve in a holistic manner but also emphasize the effects of social and environmental determinants on health.

현재, 극소수의 의과대학만이 4년 전체에 걸친 지역사회-기반 교육을 제공하고 있다. 이들 중 대부분에서 주 초점은 소외된 '농촌' 커뮤니티에 이바지하는 것이며, 소외된 지역의 일차의료 의사 숫자를 늘리는 것이다. 우리가 찾은 의과대학 중 단 두 개만이 지역사회-기반 교육과정을 모든 의과대학학생을 대상으로 요구하고 있었다. 대부분의 4년 지역사회-기반 프로그램은 강의식 교육과 경험학습을 토함하고 있었는데, 일부는 학생들에게 지역사회 프로젝트를 개발하고 도입할 것을 요구했다. 더 나아가서 더 적은 수의 의과대학에서만 지역사회에 대해서 그 성과와 효과를 평가했다. 이 연구의 목적은 이 모든 요소를 포함하는 프로그램인 UMed의 효과성을 평가하는 것이다.

Currently, few medical schools provide community-based education that spans all four years.4–17 Among these, the majority focus on serving underserved rural communities5,8,9,12,16 and increasing the number of primary care physicians in underserved areas.11–14,16 We identified only two schools that require community-based education for all medical students.7,15 Most of the four-year community-based programs incorporated didactic and experiential learning, whereas a few required students to develop and implement community projects.4,10,12,13,16 Further, few required students to evaluate the outcomes and impact of their projects on the community served.10,12,14,17 The purpose of this study was to evaluate the effectiveness of the Urban Medicine Program (UMed), which incorporates all of these elements— a four-year, longitudinal, experiential curriculum; community-based projects; and evaluations of these projects—and to assess early student outcomes.

• four-year,
• longitudinal,
• experiential curriculum;
• community-based projects; and
• evaluations of these projects
  

배경

Background

UICOM은 미국에서 가장 큰 의과대학으로 4개의 캠퍼스에서 매년 300명의 졸업생을 양성함. 이 중 35%가 지속적으로 일차의료를 선택한다. UI-COMC는 의과대학 중 도시지역의 소외계층 양성을 위한 경험적, 지역사회-기반 장기 커리큘럼을 운영하는 몇 안되는 의과대학이다. 2005년, UI_COMC의 UMed는 prepare physician–leaders to serve underserved urban communities 라는 목표를 가지고 시작되었다. UMed는 UI-COMC의 학생구성의 다양성으로부터 혜택을 보고 있으며, 또한  UI-COMC의 위치가 시카고의 inner-city에 자리하고 있어서 도시 세팅에서 의료의 문제 뿐 아니라, 커뮤니티 간 격차라는 더 큰 이슈도 다룰 수 있는 위치게 있다. 

The University of Illinois College of Medicine is the largest medical school in the United States, graduating an average of 300 medical doctors per year from its four campuses (Chicago, Peoria, Rockford, and Urbana-Champaign). Of these, about 35% consistently choose primary care fields; one-fourth self-identify as members of ethnic/racial groups underrepresented in medicine (URM), and one-third locate their practices in rural and urban underserved communities.18 The University of Illinois College of Medicine at Chicago (UI-COMC) is among a limited number of MD-granting medical schools that has created an experiential, community- situated longitudinal curriculum that focuses on educating physician–leaders to work with underserved populations located in urban centers. UMed at UI-COMC was launched in 2005 with a mission to prepare physician–leaders to serve underserved urban communities. UMed takes advantage of UI-COMC’s diverse student population and its location in inner-city Chicago to address not only the challenges of practicing in an urban setting but also the larger issues of community disparities.

UMed는 특정 전공과목에 초점을 두지 않는다. 이것의 전제는 모든 전공의 의사가 소외된 도시계층의 건강과 웰빙에 긍정적으로 기여할 수 있다는 것이다.

Notably, UMed does not focus on any particular specialty pathway. The premise is that physicians of all specialties can positively contribute to the health and well-being of people living in underserved, urban communities.

교육과정 설계

Curriculum design

이론틀

Theoretical framework.

UMed교육과정은 경험학습이론(ELT)에 기반하며, 이는 경험을 학습 프로세스의 핵심 요소로 보는 것이다. ELT에 따르면 네 가지 반복되는 단계가 학습 사이클을 구성한다.

The UMed curriculum is informed by the experiential learning theory (ELT), which emphasizes experience as the central component in the learning process.19–21 According to ELT, four iterative stages constitute the learning cycle.

• 첫째, 학습자들은 실제로 존재하는, 형체가 분명한 경험을 통해 정보를 습득한다
  First, learners grasp information through real, tangible experiences (concrete experience).
• 학습자는 이후 이 지식과 경험을 통해 관찰하고 성찰하며, 추상적인 개념화를 통해서 행동에 적용할 수 있는 새로운 창의적 아이디어와 함의를 이끌어낸다.
  Learners then observe and reflect on this new knowledge or experience (reflective observation) and form abstract conceptualizations which they can use to create new ideas and implications for action.
• 학습자들은 이 아이디어와 함의를 실제로 수행하고 검증하며, 이를 통해 새로운 지식과 스킬을 생성하거나 보다 완벽하게 다듬는다.
  Next, learners act on and test the ideas and implications (active experimentation), which leads to creating or perfecting new knowledge and skills.20,21

이러한 경험, 성찰, 사고, 행동의 사이클은 action learning과 유사하다. 경험학습 혹은 행동학습(action learning)은 지식을 보다 명쾌하게 만들어주며, 새로운 상황과 복잡한 문제에 대한 창의적이고 혁신적인 사고를 하게 해준다.

This cycle of experiencing, reflecting, thinking, and acting is synonymous with action learning.22 Experiential or action learning makes knowledge more explicit and encourages creative, innovative thinking22 to be applied to new situations and complex problems.

교육과정 요소

Curriculum components.

(1) a seminar series,

(2) a Web-based learning curriculum,

(3) a longitudinal community project (LCP), and

(4) a Policy and Advocacy Forum.

세미나 시리즈

Seminar series.

네 개의 주요 주제를 다루며, 학생의 모든 학습 사이클에 관여됨. 학생들은 8개의 2시간짜리 세미나를 1학년과 2학년에 들어야 한다. 학생 중심적으로 운영됨. 40분 강의 후 학생들은 LCP팀으로 실제적 적용가능성을 살펴본다.

The seminar series addresses the four curricular themes and enables students to engage in all stages of the learning cycle. Students attend eight 2-hour seminars over the course of their first and second years of medical school (M1 and M2 years). The seminars are student centered: approximately 40 minutes of didactic learning followed by breakout sessions during which the students, in their LCP teams, look at the practical applications of the didactic information as it relates to their community site.

24명의 학생이 배움-모둠(learning community)를 형성한다. 이들은 UMed 에 함께 참여하여 서로 지역사회 로테이션 경험과 LCP 진행상황을 공유한다. 여러 단과대학의 교수들이 참여하여 세미나 진행.

The 24 students constitute a learning community; they participate in UMed together and share with one another their community rotation experiences as well as their progress on the LCPs. A multidisciplinary faculty, including faculty members from the College of Medicine, the College of Nursing, the College of Social Work, and the School of Public Health, among others, facilitate the seminars.

웹-기반 교육과정

Web-based curriculum.

UMed는 DME와 함께 온라인 교육과정을 개발하여 학생들이 3학년과 4학년 기간에 세 개의 모듈을 이수하도록 함. (문화적 역량, 리더십, 의사소통 기술)

UMed, in collaboration with the Department of Medical Education (DME), has developed an online curriculum that requires participating students to complete, during their M3 and M4 years, three modules that cover cultural competency, leadership, and communication skills. DME faculty review student responses to online assignments and are available to provide one-on-one feedback.

LCP

The LCP.

LCP는 도시의 소외 계층과 관계된 커뮤니티 기관과 함께 직접적, 장기적, 팀-기반 협동적 과제를 하게끔 한다. LCP는 경험학습, 자기주도학습 등의 교육원칙이 모든 ELT 단계에서 적용되게끔 한다.

The LCP provides direct, long- term, team-based collaborative engagement with community agencies in underserved urban neighborhoods. The LCP employs the educational principles of experiential, self-directed learning and naturally integrates all ELT stages.

• 커뮤니티 파트너 페어
  Each fall, UMed holds a Community Partner Fair during which participating community agencies meet M1 students.
• 우선순위 선택과 매칭
  After the fair, students individually rank their top three choices, and we match as many students as possible to their first choice.
• 각 기관이 가능성 있는 과제를 검토
  Agencies review the potential assignments before they are released to students so as to be involved in the decision-making process.
• 팀 형성과 자산-파악 과제 수행
  After the teams form, the team members complete an asset mapping assignment, which includes a group observation of the community, interviewing members of the community, and assessing both strengths and weaknesses of their community of focus.
• 프로젝트 결정
  Community agency mentors, students, and community members identify projects that are of greatest need to the community, and—together with UMed faculty—agency mentors evaluate student progress through quarterly updates.

지역사회를 모든 측면에서 참여시키게끔 노력하며, 교육 훈련의 모든 단계에서 참여하게끔 한다. 상위 학년의 학생들이 UMed 학생들의 멘토로 역할하며, 프로젝트의 지역사회 파트너로 참여한다. 프로젝트는 M4기간 내내 진행되며, 프로젝트 평가 보고서/CBPR 지원금 지원/프로그램 제안을 끝으로 종료된다.

We make an effort to involve the community in all aspects, and during all stages, of education and training. Upper-class students become mentors as other UMed students join the community partner in related projects. Projects continue through the M4 year and culminate in a final project evaluation paper, a CBPR grant application, or a program proposal.

정책 및 지지 포럼

Policy and Advocacy Forum.

4학년 때, UMed 학생은 2주간의 정책 및 지지 포럼에 참여하며, 다양한 사람(local health care leaders, physician activists, faculty, and community activists )이 발표하고 학생은 여기서 등장하는 이슈에 대해서 열린 토론을 하게 초청된다. 이에 더하여 포럼은 학생들이 각자의 프로젝트와 정책제안을 발표할 수 있게 해줌으로서 다른 사람들이 자신의 일에 그것을 적용할 수 있게 한다.

During the M4 year, UMed students participate in a two- week Policy and Advocacy Forum, during which local health care leaders, physician activists, faculty, and community activists make didactic presentations and invite students to discuss emergent issues openly. Additionally, the forum gives students the opportunity to present their own projects or a policy tool (legislative testimony, letter to editor, fact sheet, etc.) that they have developed, which others can, in turn, use in their own advocacy efforts.

UMed참여에 대한 크레딧

Credit for participation in UMed

4학년 종료 시, 모든 프로그램 구성요소를 완수한 학생은 6 credit hours를 수여하며 UMed 참여 인증서를 수여한다.

At the end of the four years, students who have completed all elements of the program receive six credit hours and a certificate for their participation in UMed.

방법

Method

1. The Medical Students’ Attitudes Toward the Underserved (MSATU) survey and the Intercultural and Professional Assessment (IPA) survey.

MSATU는 타당도가 증명된 설문으로서, 의대생/의사/자선기관/정부가 보건의료에 관한 어떠한 역할을 하는가에 대해 학생이 어떤 인식을 갖는지 설문함.

The MSATU is a validated survey24 that assesses student attitudes related to the perceived roles of medical students, physicians, charitable organizations, and the government in providing health care.

3. UMed LCP progress report.

질적 자료와 양적 자료를 모두 포함.

This team-based report includes both qualitative data (not reported here) and quantitative data to assess program objectives, measurable outcomes, evaluation

결과

Results

MSATU and IPA surveys

Pre/post seminar assessment

LCP progress report

Early program outcomes

고찰

Discussion

우리의 결과를 보면, Ko 등의 결과와 마찬가지로 의학교육이 이미 소외계층에 대해 이바지하고자 하는 성향을 가진 학생을 더 키우고 스킬을 향상시켜주는데 긍정적 역할을 함을 보여준다.

Our findings validate the results of studies such as those by Ko and colleagues8,9 that indicate that medical education can play a positive role in nurturing and enhancing the skills of students already predisposed to serving underserved communities.

우리의 결과는 일반적인 UI-COMC 학생은 종종 다양한 커뮤니티와 함께 일해보는 것에 개방적이지만, UMed 학생은 이보다도 더욱 문화적 이해도가 높고, non-UMed 동료학생들보다 더 수용적임을 발견했다. Stearns 등의 연구와도 합치하는데, 이러한 성과는 소외계층 커뮤니티에 이바지하고자 하는 성향이 적절한 의과대학 교육과 맞물릴 때 더 효과적임을 보여준다.

Our results show that the general UI-COMC student body is open and receptive to working with diverse communities, yet UMed students express even greater cultural understanding and acceptance than their non-UMed UI-COMC peers. Our results align with those found by Stearns and colleagues12 that indicate that outcomes improve when predisposition for service in underserved communities is paired with appropriate content during medical school.

우리는 또한 Haq 등이 말한 것처럼, 미션과 목표에 기반하여 UMed 와 같은 프로그램이 평가하기가 더 어려운데, 왜냐면 학생들에게 주입하고자 하는 행동과 태도가 드러나기에는 시간이 걸리기 때문이다. 그러나 UMed 졸업생의 레지던트 선택을 보면 단기적 차원의 경향을 볼 수 있는데, 일리노이 주 바깥에서 살던 UMed 학생이 일리노이 주 바깥에서 살던 non-UMed 학생보다 시카고에 남을 가능성이 더 높다는 것이다. 더 나아가서 UMed 가 일차의료를 하려는 학생만 선발한 것이 아님에도 유의미한 숫자의 UMed 졸업생이 일차의료 전공을 선택했다.

We also found—as did Haq and colleagues13—that, on the basis of mission and goals, programs such as UMed are more difficult to evaluate because the attitudes and behaviors they are designed to instill within students may take time to manifest; however, interestingly, notable early trends in UMed graduates’ residency choices suggest that UMed students from states other than Illinois are proportionally more likely than non-UMed students from states other than Illinois to stay in Chicago. Further, although UMed does not select for students who want to go into primary care, a significant number of UMed graduates choose primary care residencies.

도시의 소외계층을 위한 리더십 역할과 관련한 스킬과 태도의 습득을 살펴보면, 이는 기존 연구와 contextualize하기가 어려운데, 왜냐하면 대부분의 연구가 졸업 시점에서 평가했기 때문이다. 즉, 리더십 역할이 더 나타날 것으로 기대되는 졸업 이후 커리어에서의 평가가 아니다. 사전-사후 평가 결과에 기반하여 보자면, 우리는 세미나에서 다룬 내용이 UMed 학생의 지식과 자기효능감에 유의한 향상을 가져왔음을 발견하였으며, 학생의 LCP 보고서를 보고 우리는 LCP가 우리 프로그램의 핵심임을 믿게 되었다.

Findings related to the acquisition of skills and behaviors that align with leadership roles in underserved urban communities are difficult to contextualize to previous work because most studies evaluate outcomes at the point of graduation—rather than later, during graduates’ careers, when leadership roles would be more likely.6,8,9,13 On the basis of the results of the pre/post assessments, we found that programmatic content in the seminars resulted in significant improvements in knowledge and self-efficacy by UMed students. On the basis of students’ LCP progress reports, we believe that the LCPs have become the cornerstone of our program.

커뮤니티와의 협력은 쉽지 않고, 학생들도 이를 위해서는 유연해져야 하며, 지속적으로 프로젝트가 지역사회 맥락에 관련성을 갖게끔 점검해야 한다. UMed 교수들은 이것이 반드시 필요한 기술이라고 생각했는데, 왜냐하면 CBPR의 일반 원칙(centrality of community partnerships, community building)을 반영하기 때문이며, 학생들로 하여금 systems-level 사고를 함으로써 역동적/복합적/인구수준의 문제에 대한 해결책을 개발하게 만들어주기 때문이다.

학생과 UMed 교수간의 정기적인 커뮤니케이션이 LCP의 성공에 필수적이였으며, UMed 교수와 커뮤니티 파트너 멘토와의 정기적 만남도 마찬가지였다.

우리의 연구는 Meyer 등이 주장한 것 '지역사회 기관과 AHC의 파트너십은 실현가능할 뿐만 아니라 지속가능하다. 단, 상호 존중과 이해에 기반했을 때 그러하다' 과 같다.

Community collaboration can be challenging, demanding that students be flexible and continually examine context for their projects to remain relevant. UMed faculty feel that these are necessary skills, as they reflect the general principles of CBPR (i.e., centrality of community partnerships, community building)25,26 and require students to use systems-level thinking to develop solutions to dynamic, complex, population-level problems. Regular communication between students and UMed faculty has been critical to the success of the LCPs, as are regular meetings between UMed faculty and community partner mentors. Our findings confirm the assertion made by Meyer and colleagues23: Partnerships between community organizations and academic health centers are not only feasible but also sustainable—if based onmutual respect and understanding. 

본 연구는 도시 소외계층에게 리더십 역할을 할 수 있게 관심을 갖고 준비하게끔 하는데 학생 선발, 기존 선호성향의 육성, 교육내용이 중요함을 보여준다. 낮은 탈락률과 UMed 학생이 기본적 교육과정 외에도 투자한 시간을 보면, 학생들이 경험 학습을 기반으로 한 프로그램에 긍정적으로 반응했음을 보여주며, 이들이 소외계층을 대상으로 하는 과제에 추가적 책임감을 기꺼이 받아들인다는 것을 보여준다. 더 나아가 이 결과는 의과대학생과 도시 소외계층을 이어주는 잘 설계된, 자기 프로그램의 가능성을 제시한다.

This study adds to the knowledge base regarding the importance of student selection, nurturing predisposition, and educational content as means to increase interest in and to provide preparation for leadership roles in urban underserved communities. The low dropout rate (2 out of 180 students) and the number of hours dedicated to UMed outside of the basic curriculum show that students respond positively to a program based on experiential learning, and that they willingly accept the challenge of taking on the additional responsibilities required to work in underserved communities. Overall, the results reported here show that well-designed, longitudinal programs linking medical students and underserved urban communities hold promise;

몇 가지 한계. 경쟁적, 비-무작위 선발 과정이 학업적 능력과 사회적 정의감을 모두 갖춘 학생들의 기존 관심사를 지원하고자 했던 우리 전략의 일붕ㅆ다. 그러나 학생의 높은 기존 관심이 오히려 UMed 교육과정이 학생의 태도와 동기부여에 가지는 영향을 confound했을 수 있다.

Although our results are robust, we acknowledge some limitations. Our competitive, nonrandom selection process is part of our strategy to support preexisting student interest in helping underserved populations while capitalizing on academic talent and a social justice mindset; however, this preexisting interest confounds our ability to measure the influence of the UMed curriculum on student attitudes and motivations. We have no information on the students who apply but are not chosen.

프로그램의 사이즈를 더 키우는데 장애가 되는 것은 세미나 세션의 특징인데, 의도적으로 상호작용을 강화하고, 경험을 강조하여 워크숍 형태로 진행했기 때문이다. 현재 24명의 학생 숫자는 6~8명의 소그룹을 가능하게 하고 교수의 도움을 받게 하고, 결론과 토론을 대그룹으로 진행하여 공유하게 한다. 두 시간은 이렇게 운영되기에 빠듯하다.

The major limitation to scaling up the program is the nature of the seminar sessions, which are intentionally interactive, experiential, and in the style of a workshop. The current number of students (24) allows six to eight small groups to work together, to receive input from the instructor, and to share conclusions and discuss topics as a larger group. Two- hour seminars barely allow time for such a format, and adding more seminars to adequately accommodate more students may be a burden on faculty.

UMed 세션에 배정된 시간이 다른 핵심 교육시간을 대체하지 않았고 UMed 학생은 정규 교육과정을 이수하는 과정에서 UMed 활동을 했다. “a longitudinally structured self-designed elective.”라고 볼 수 있다.

Scheduled UMed sessions do not replace any core teaching time; rather, UMed students complete the required activities and projects as they go through the regular medical school curriculum. The six credits they receive for the course appear as “a longitudinally structured self-designed elective.”

진정한 CBPR 패러다임에서 지역사회 구성원은 중요한 파트너이다. 두 가지 과제가 있다.

Within a true CBPR paradigm, commu- nity members are an integral part of the partnership.25,26 Two challenges of UMed have been

• (1) 장기변화 확인 to capture long-term behavior change among the community participants in the LCP projects and
• (2) 지역사회 이해관계자의 평가 참여 유도 to include community stakeholders in LCP evaluation efforts.

Consequently, a recent addition to our curriculum is the “Self Efficacy and Stage of Change Interview” assignment, which requires each student to use a template to develop and conduct an interview with a community member who has participated in his or her team’s intervention.

1 Institute of Medicine. Primary care and public health: Exploring integration to improve population health. Released March 28, 2012. http://www.iom.edu/Reports/2012/ Primary-Care-and-Public-Health.aspx. Accessed August 19, 2015.

3 Maeshiro R, Koo D, Keck CW. Integration of public health into medical education: An introduction to the supplement. Am J Prev Med. 2011;41(4 suppl 3):S145–S148.

13 Haq C, Stearns M, Brill J, et al. Training in urban medicine and public health: TRIUMPH. Acad Med. 2013;88:352–363.

18 Mullan F, Chen C, Petterson S, Kolsky G, Spagnola M. The social mission of medical education: Ranking the schools. Ann Intern Med. 2010;152:804–811.

The Urban Medicine Program: Developing Physician-Leaders to Serve Underserved Urban Communities.

보건의료인력의 글로벌 위기: 인력이 없이는 건강도 없다 (BMJ, 2013)

Challenges posed by the global crisis in the health workforce: No workforce, no health

James Buchan professor 1, Jim Campbell director 2

1Queen Margaret University, Edinburgh EH27 6UU, UK; 2Instituto de Cooperación Social Integrare, Barcelona, Spain

2013년 5월 World Health Assembly 는 보건의료인력의 위기가 universal health coverage를 통한 양질의 보건의료의 핵심이라는 것을 재조명 할 것을 인정했다. 다음 달 Third Global Forum on Human Resources for Health 은 모든 국가에서 이 위기를 극복하기 위해서 무엇을 해야 하고 할 수 있는가에 대한 합의를 이끌어내기 위한 자리가 될 것이다. 종종 단순히 보건의료인력의 숫자가 부족한 것으로 과도하게 단순화되고 있는 이 '위기'는 management, quality, location, and performance dimensions 을 모두 포함한 것이다. 이들 문제는 '적절한 인력을, 적절한 장소에, 절절한 시기에, 적절한 기술을'이라는 문구로 표현되는 바와 같이 인식되고 있지만, 효율적으로 다뤄지지 못하고 있다.

In May 2013, the World Health Assembly recognised that renewed attention to the “health workforce crisis” is central to achieving quality healthcare through universal health coverage.1 2 Next month, the Third Global Forumon Human Resources for Health will convene to agree on what can and should be done across all countries to solve the crisis.3 Often oversimplified as a numerical shortage of healthcare workers, the crisis also has management, quality, location, and performance dimensions. These problems have often been recognised (hence the much used phrase “right staff, right place, right time, right skills”) but rarely dealt with effectively.

경제가 발전하면서 보건의료인력 위기에 대한 모든 분석의 시작점은 다른 위기의 영향력에 대한 것이다. 예컨대 2008년의 세계금융위기와 그것이 보건의료 관련 지출과 인력시장에 미친 영향, 특히 유럽에서의 그것과 같은 것이다. 보건의료 관련 지출은 OECD국가에서 2000년부터 2009년까지 매년 평균 5%씩 증가해왔으나 금융위기 이후 정체되어 있는데, 이는 주로 정부의 의료관련 지출이 붕괴되었기 때문이다.

In advanced economies, the starting point for any analysis of the health workforce crisis is the impact of another crisis—the global financial meltdown in 2008 and its aftermath on healthcare spending and labour markets, notably in Europe. Healthcare spending grewon average by close to 5%each year from2000 to 2009 in OECD (Organisation for Economic Co-operation and Development) countries, but stagnation followed the financial crisis, mainly because of the “collapse” in the growth of government expenditure on health.

이 위기 극복에 대한 희망을 품고 21세기의 목적에 맞는 보건의료인력을 만들기 위해서는 문제에 대한 더 명확한 정의가 필요하다. 이는 단순히 숫자가 부족한 문제가 아니며, 설령 필요한 만큼 자금을 더 쓸 수 있다 하더라도 단순히 '더 많이 양성한다'는 답이 아니다.

To have any hope of solving this crisis and creating a healthcare workforce that is fit for purpose in the 21st century, a clearer definition of the problemis needed. It is not only the relatively simple problemof workforce deficits—even if sufficient funding were available, the solution is not just to “train more.”

단순하게 말하면, 더 발전된 경제하에서 해결해야 하는 의료인력 문제에는 네 가지 영역이 있다.

Put simply, there are four key problems regarding human resources for health that advanced economies need to deal with. 

• 첫째, 많은 국가는 의사수의 총량은 충분하나, 의료접근성 측면에서 보자면 일부가 잘못된 장소에 있거나 잘못된 전공을 하고 있다.
  Firstly, many countries have a sufficient overall number of doctors, but some are in the wrong place or working in the “wrong” specialty to maximise access to care. 
• 둘째, 간호사나 조산사 수 감소의 문제는 시급하게 다뤄져야 한다.
  Secondly, the likelihood of a fall in nursing and midwifery workforce numbers must be dealt with urgently. 
• 셋째, 더 많은 정책과 재정적 노력이 인력을 붙잡는 것, 비용이 많이 들어가는 의료인력 attrition 줄이기, 국제 이민, 인력의 안정화 등에 쓰여서 새로운 스킬에 대한 투자가 재정적으로 확실할 수 있게 해야 한다. 이 노력은 변화하는 의료에 대한 요구를 반영해야 하며, 무엇보다 만성질환 관리와 일차의료가 중요하다. 
  Thirdly, more policy and funding effort is needed to improve retention of workers, reduce costly attrition and out-migration, and make the workforce stable enough to ensure that investment in new skills is financially prudent. These efforts are needed to meet changing patterns of healthcare demand, most notably in managing chronic disease and delivering primary care. 
• 마지막으로, 의료인력의 수행능력은 현재의 기술, 스킬-믹스, 새로운 역할, 효과적 인센티브, 지지적 근무조건, 통합, 팀워크 등을 더 잘 활용함으로서 향상될 수 있다. 이 모든 것은 더 책임감있는 의료인력 계획, 더 향상된 교육제공자-고용자 간 alignment, 향상된 관리, 지속적인 정책 초점 등을 필요로 한다.
  Finally, improvements in workforce performance will have to be achieved through better use of current skills, improved skill mix, new roles, effective incentives, supportive working conditions, integration, and teamwork. This all speaks to the need for more responsive workforce planning, better alignment between education providers and the needs of employers, improved management, and a sustained policy focus.

선진국의 국가 내 차원의 해결책과 선진국-개도국간 국가 간 공조가 글로벌 포럼의 의제가 될 것이다. UHC에 대한 열망은 여러 국가가 변혁적 의료인력 의제에 대해서 함께 헌신하지 않고는 달성되지 못할 것이다.

Both the domestic solutions in advanced economies and international solidarity with emerging economies are on the agenda at the global forum.The aspiration for universal health coverage will not be achieved without global and shared commitment to a transformative health workforce agenda.

이 의제는 모든 국가와 모든 시스템에서 통용되는 한 가지 사실을 고려해야 한다. "인력 없이는 건강도 없다."

That agenda must take account of the universal truth in all countries and in all health systems: no health without a workforce.

7 Ono T, Lafortune G, Schoenstein M. Health workforce planning in OECD countries: a review of 26 projection models from18 countries. OECD Health Working Papers, No 62, OECD Publishing. 2013. http://dx.doi.org/10.1787/5k44t787zcwb-en

BMJ. 2013 Oct 17;347:f6201. doi: 10.1136/bmj.f6201.

Challenges posed by the global crisis in the health workforce.

학부의학교육에서 농촌/취약지 환경 활용하기: AMEE Guide No. 47

Using rural and remote settings in the undergraduate medical curriculum: AMEE Guide No. 47

MOIRA MALEY1, PAUL WORLEY2 & JOHN DENT3

1The University of Western Australia, Western Australia, 2Flinders University, South Australia, 3University of Dundee, UK

많은 나라에서 공통된 이슈가 있지만, 북미와 호주가 가장 많은 경험을 가지고 있음

Although similar rural health-care issues are present in various countries, so far North America and Australia have described more experiences with addressing these needs than Africa or Europe (Hays 2007a).

What constitutes rural and remote?

Rurality에 대한 정의. 보통 선진국에서는 인구의 15~45%가 농어촌에 거주하고 있으며, 정의가 다양함.

There is regional and international variation in the definitions of rurality and remoteness. In developed countries the rural proportion of populations ranges from approximately 15% to 45%. Many countries define rural as ‘at or beyond the fringe of urban areas’ (Statistics-Canada 2001) and Couper (2003a) has proposed a definition including characteristics of the local health-care services (Box 1).

호주에서의 정의

In Australia a number of classification scales have been published by government agencies, e.g. the rural, remote and metropolitan areas scheme (RRMA) of 1994; and the accessibility/ remoteness index of Australia scheme (ARIA) of 2001.

개발도상국과 선진국을 막론하고 농촌인구 건강의 공통점은 의료자원, 의료인력, 의료시설, 의료선택의 접근가능성에 있어서 불이익을 받는다는 점과 건강지표가 떨어진다는 것이다.

However a key common denominator in rural health for both the developed and developing worlds is disadvantage of access to resources, workforce, facilities, choice and health outcomes (Rosenblatt 2004; Rabinowitz 2005; Kamien & Cameron 2006; Price 2006).

학습자 측면의 장점

For learners, the special characteristics of the educational settings (versus urban) include:

• . more intense and sustained experiential learning (i.e. more challenges)
• . usually a much higher teacher to student ratio (i.e. better supervision, more support)
• . more opportunities for longitudinal follow up of patients (i.e. see the whole person)
• . greater emphasis on personal and professional development (i.e. setting boundaries, maintaining relationships and teamwork)
• . increased visibility and sense of collegiality.

교수자 측면의 장점

For teachers

• . the presence of students can be used to create a community of learning among the local health team
• . when students are present for periods long enough to establish competence they can ease the clinical workload
• . students can act as advocates for rural health issues on their return to the urban setting.

What drives the need for medical education in rural and remote areas?

농촌의학교육의 추진요인들

It is now helpful to conceptualise the drivers for rural medical education under four headings:

• . medical workforce undersupply and maldistribution
• . changes in medical practice
• . changes in medical education
• . need for medical research relevant to rural practice

Medical workforce undersupply and maldistribution

농촌지역학생이 더 농촌으로 간다는 다양한 국가의 연구결과

Evidence from America (Rabinowitz et al. 2008), Australia (Wilkinson et al. 2003; Kamien & Cameron 2006; Worley et al. 2008), Canada (Curran & Rourke 2004), Japan (Matsumoto et al. 2008), Norway (Magnus & Tollan 1993), South Africa (De Vries & Reid 2003) and Scotland (Richards et al. 2005) has confirmed that medical students from a rural background are more likely to take up rural medical practice than their peers from city origins

지역적 특성을 알아야 함. 도시와 달리 농촌은 지역의 특성이 건강에 큰 영향을 미침. 이는 농촌에서 실제로 일하고 있는 의사들이 수련을 받는 동안 가지게 되는 기본적 가정에 반하는 것이다. 의료전략과 의료개입에 관한 연구에서 모두 non-transferability를 결론지은 바 있다.

A key aspect to understanding the requirements of rural and remote medical education (RRME) is its regional context. Local and regional factors have a greater influence on health outcomes in rural as distinct from urban areas (Galea et al. 2005); such factors also preclude global assumptions regarding training requirements for doctors working in rural communities. Both health-care strategy research (Wells & Banaszak- Holl 2000) and health-care intervention studies (Johns et al. 2005) have concluded a non-transferability across regions of the world.

2차세계대전동안 발전한 의학교육의 모델은 고도의 기술이 활용가능한 대도시 병원에서 근무하는 전문가를 양성해왔으나, 이런 상황에서 일차의료나 비도시 지역의 환경에서 진료할 수 있는의사는 양성하지 않았음. 

The predominant model of medical education that evolved after the Second World War was oriented towards the specialist practitioner in large, high-tech city medical centres (Fiedler 1981); such an educational environment did not train doctors for primary care practice in non-urban areas and its deep systemic entrenchment has made implementing change a slow process. A curriculum model which promotes competency in a wide range of specialties is required to produce a doctor comfortable with practice in a rural area (Ellis 2008; Price 2008; Rabinowitz et al. 2008).

Changes in medical practice

영국의 상황

In the UK, two drivers can be identified for the changes seen in medical practice:

• . changes in patients’ expectations, especially the desire for investigations and treatment to be available nearer to the home community
• . an increasing number of medical students.

의과대학 입학생이 최근 40% 증가함에 따라 농촌지역을 교육의 목적으로 활용하게 되었음

England and Wales have seen a 40% increase in recent years in the number of students admitted to medical school (Dent & Harden 2005). These factors are driving educators to consider the increased use of rural locations for medical teaching.

미국과 캐나다

Strategies to address the shortage of health-care workers in rural areas in the US and Canada have included establishing medical school campuses in regional areas as part of a rural pipeline programme (Crump et al. 2006) and refocusing academic health centres in the service of rural populations (Mennin et al. 1996; Curran & Rourke 2004; Gazewood et al. 2006).

호주

Australia has relatively few urban centres and vast rural/ remote areas, so the increasing trend for doctors to practise in city rather than rural communities has led to a critical shortage rurally (Department of Health and Ageing 2001).

Changes in medical education

기존의 도시의 시설에서 학생 교육을 모두 감당하지 못하게 되었음. 한편 노르웨이, 스코트랜드, 크로아티아 등은 remoteness가 주된 촉진요인임. 

The increasing number of students who cannot be accommodated in traditional urban facilities has stimulated interest in RRME in the majority of Europe with the exception of Norway, Scotland and Croatia, where remoteness has been a driver (Hays 2007a).

영국

In the UK, the development of ambulatory diagnostic and treatment centres (ADTCs) (Hall 2002, 2006) in rural areas has provided a new venue for student clinical placements (Dent et al. 2007).

호주

In Australia, students have been placed amongst or embedded in the rural/remote populations for short or extended periods (Maley et al. 2006; Worley et al. 2006); the latter has resulted in the evolution of programmes with improved alignment of learning environment, curriculum approach and assessment to rural clinical needs (Maley et al. 2007). 

미국

In the US, data from non-traditional rural clinical programmes and traditional programmes show equivalent academic outcomes for students (Schauer & Schieve 2006), and also equivalent educational value for junior medical students and senior trainees (Rourke 2005; Goertzen 2006).

BEME의 체계적종설에서 보면 학생, 교사, 환자에게 여러 장점이 있음을 보여준 바 있고, 특히 학생들이 그 환경에 전문가로서 적응하게 되면서 자신감을 길러준다.

The Best Evidence Medical Education (BEME) systematic review of the contribution of experience in clinical and community settings to early medical education (Dornan et al. 2006) describes several benefits to students, teachers and patients. In particular it helps students to develop confidence as they adjust to their professional environment.

RRME에서는 community가 중요하다. 졸업생이 교육과정 설계에 참여하고, 이후 실제로 지역사회에서 필요한 것이 무엇인가를 기준으로 성과평가도 하게 됨.

RRME could be considered a form of community-oriented/ community-based medical education (COME/CBME). RRME adopts the principles of a community-oriented approach, in that it engages the community that its graduates aim to serve in the curriculum design process, and then evaluates its outcomes specifically in relation to what is required by that community (Hays 2007b).

Immersion learning

RRME is however evolving as an entity with distinct educational characteristics as outlined in this guide, particularly the impact of ‘immersion learning’ (Zink et al. 2008).

학부교육과 졸업후교육을 관련기관들이 협력하여 노력해야 함.

Vertical integration of undergraduate rural tracks with visible postgraduate career pathways is fundamental to attracting doctors to future rural practice. Significant efforts to achieve this have been pioneered in Australia yielding some early indications of success (Worley et al. 2008), a key factor being the joint management of undergraduate and postgraduate tracks by rurally focused organisations (Skinner & Ingham 2008).

The need for medical research relevant to rural practice

근거-기반 가이드라인이 중요하다. 그러나 도시 맥락을 바탕으로 한 가이드라인은 농촌이나 자원이 부족한 환경에서는 적합하지 않다.

Clinicians are familiar with the requirement to practice in a legal environment where using evidence-based guidelines is crucial. However, these guidelines will almost certainly have been developed in an urban, high-resource settings and so may not necessarily be best practice in a rural, poor-resource setting.

A taxonomy of models of medical education that have been applied in rural and remote settings

Tesson et al. (2005) designate schools as either mixed urban/rural, defacto rural or stand-alone rural schools. These all followed to some degree a ‘pipeline approach’ including – early recruitment, admissions, locating clinical education in rural settings, a rural health focus in the curriculum and support for rural practice.

In rural hospitals

• A day visit to a rural hospital
• Structured placements in a rural hospital 
• A rural internship with full in-patient and outpatient responsibilities.

In rural general practice

농촌지역에 장기간 있는 것의 장점은 학생과 환자가 밀접한 관계를 맺어서 건강문제의 자연경과를 볼 수 있다는 점이다.

One advantage of longer rural attachments in primary care is the opportunity for patient/student coupling (Delaney et al. 2002) which gives students opportunities to see the natural progression of healthcare problems with a particular patient.

다양한 프로그램 사례들

• In the Alternative curricular options in rural networks (ACORNS) course in the department of general practice at the University of Western Australia even a short placement of 4 days with a rural general practitioner (GP) has been shown to positively influence student perceptions of rural health (Talbot & Ward 2000).

• During a 1 week immersion with primary healthcare professionals in remote communities in New Zealand students experienced the impact of cultural issues on community health-care needs (Dowell et al. 2001) and emerged with an increased understanding of health-care issues in those communities (Williamson et al. 2003).

• A 4–6 week programme in rural general practice gives students a non-urban experience of healthcare provision (Deaville et al. 2007) in the UK.

• A 6 week ‘satellite rural education’ experience comprising a set of three 2 week attachments in each of internal medicine, surgery and general practice was initiated by the University of Tampere in 1991 in the hospital district of South Ostrobothnia, Finland. The students experienced diagnosis and treatment of common diseases in ordinary health-care units and developed team skills with other health professionals (Virjo et al. 2006).

• The Australian Commonwealth funded University Department of Rural Heatlh (UDRH) at the Universtiy of Melbourne found that the required community-based rural health courses of 4 weeks positively influenced students views of rural general practice (Critchley et al. 2007).

• A 4 month programme was developed as a parallel track in New Mexico (Kaufman et al. 1989).

• The University of Queensland, Australia, describes a 1 year attachment with a private, solo general practice in a rural area (RRMA 5/6) to students in their penultimate year of a 4 year postgraduate course (Margolis et al. 2005). Similarly the University of Aberdeen, Scotland, offers fourth year students a year-long placement in a remote urban location with vocational attachments with rural general practitioners in the Highlands which can be continued into final year (Wilson & Laing 2007).

• During the third and fourth years of a 4 year course, one or more of the 6 week clerkships in clinical disciplines can be completed in a rural community setting as part of the decentralised medical education programme over five states in the US, The Washington, Alaska, Montana and Idaho (WAMI) group (Schwarz 2004).

Integrated rural placements with both rural hospital and general practice components

최소 4주의 기간으로도 잘 관리하면 효과를 볼 수 있음

Well-supervised student visits for a minimum of 4 weeks are the most effective for allowing students to see the full range of rural health service activities (Couper 2003b).

프로그램과 각 프로그램을 운영하는 학교 내용

• Integrated community and ambulatory care programme (ICAP)

This follows work by Grant et al. (1997) where fourth year students were attached for 3 months to community hospital-based general practices and were found to achieve satisfactory portfolios of learning experiences and practical clinical skills. In a similar programme (Dent et al. 2007) students at the University of Dundee can spend 4 weeks in community general practice followed by 4 weeks in the nearby rural hospital and finish with a further 4 weeks back in the same general practice. This programme is designed to give students the opportunity to observe the continuity of care which can be provided in the rural community and may positively influence students’ perception of rural general practice.

• Rural medical education programme (RMED)

A State University of New York rurally focused programme stream which supplements the standard curriculum in a 4 year course. Its final capstone is a 16 week rural family medicine preceptorship (Stearns et al. 2000)

• Rural opportunities in medical education (ROME)

This is a 7 month programme in North Dakota, US, in which designated clinical rotations are undertaken in an approved rural setting and the remaining rotations completed back in the urban hospital centre (Schauer & Schieve 2006).

• Rural physician associate programme (RPAP)

The University of Minnesota RPAP, commenced in 1971, is a 36 week, community-based continuity primary care experience during which 3rd year students live, learn and work alongside a physician in a rural community (Halaas et al. 2007a). Based on the students’ logging of case exposure in the local hospital and clinics their requirements for time in specialty rotations can be met, as well as a primary care clerkship (Halaas 2005a). Students are assessed for competence on site by both local preceptors and central faculty through written papers, case presentations and objective structured clinical examinations (OSCE).

• Parallel rural curriculum (PRCC)

At Flinders University in South Australia, the PRCC is a longitudinal integrated clerkship that enables Year 3 students to undertake their entire major clinical year (40 weeks) based in rural towns of between 5000 and 20,000 in population. Students follow patients from the rural clinic through the local health system which may include admission to the local hospital, referral to a visiting or resident specialist and interaction with allied health professionals. Students learn concurrently the disciplines of surgery, paediatrics, medicine, obstetrics and gynaecology, psychiatry and general practice. They give their major clinical examinations at the end of the PRCC (Worley et al. 2000b).

The programme commenced with eight students in the Riverland region of South Australia and now incorporates 30 students over four regions of the state. Flinders has more recently created a half year version of the PRCC for remote aboriginal settings in the Northern Territory. The Northern Territory programme is complemented by half a year of specialist rotations in the regional referral hospital in Darwin.

• Clinical learning embedded in rural communities (CLERC)

This programme is listed separately from the PRCC even though both are year long ‘community immersions’ in the fifth year of a 6 year undergraduate course. They are distinct in the finer detail of curriculum approach and the degree of rurality/remoteness of their respective contexts. The CLERC programme has evolved out of the Rural Clinical School (RCS) of Western Australia (RCSWA) over a 5 year period, from a pilot with nine students in 2003 to 74 students in 2009. The evolution was from a transplanted city, specialty-siloed curriculum framework to a horizontally integrated, case-based approach during which the students begin the process of building a portfolio of clinical experience for active reflection. In the RCSWA, the programme is delivered to 10 sites ranging from 300 km to 2200 km in distance from the capital city, each with three to 10 students. Of the 10 sites, three are classified as ‘small rural centres’ (RRMA 4), one as a ‘rural area’ (RRMA 5), five as ‘remote centres’ (RRMA 6) and one as “remote area” (RRMA 7) (Maley et al. 2006).

설계 단계 Design: Matching curriculum to cause and context

In rural hospitals

농촌병원에서 학생들의 학습기회과 학습목표와 매칭될 수 있다.

In schools which have adopted outcome-based education (Harden et al. 1999), such as ‘The Scottish Doctor’ (Simpson et al. 2002) (Figure 2), the learning opportunities available to students in the rural hospital can be mapped to the desired learning outcomes of the curriculum. 

기존에 잘 활용되지 않았던 임상자원들을 활용할 수 있다.

A previously under-utilised clinical resource may be identified in the rural hospital which may be appropriate as a new teaching venue. This may be a single location such as a day case theatre which can be used to increase student exposure to peri-operative care and the patient journey (Hanna & Dent 2006).

ambulatory diagnostic and treatment centres (ADTCs)도 acute service는 없지만 다양한 시설을 제공할 수 있다.

Alternatively the ADTC can provide a range of facilities which illustrate other learning outcomes despite there being no acute services on site (Dent et al. 2007). Students document their learning by completing structured logbooks (Dent & Davis 1995). The acronym EPITOMISE (Figure 3) is used to help them relate clinical cases to the learning outcomes.

In rural general practice

Structured packs for independent learning in the community developed for third year students at Kings College School of Medicine and Dentistry, London, led to more efficient use of contact time (Graham et al. 1999). In a 4 week attachment in rural general practice Teague et al. (2000) found that the quality of the teaching programme was improved by issuing students with laptop computers. These helped to decrease their feeling of isolation, increased engagement with course outcomes and helped rural teachers to be more involved.

Integrated programmes

Furthermore the rural hospital visit can be linked to a rural placement in general practice. This integrated programme provides opportunities to experience elements of community care, holistic practice and the continuity of care between the ambulatory care unit and the community.

• Although the RMED programme has successfully produced more primary care physicians from its participants than from the non-rurally streamed students, a recent decreased enrolment is linked to the removal of supporting scholarships and a need to target students with a rural background (Smucny et al. 2005). This highlights the importance of student selection and support, a design component, in the viability of rural learning programmes.

• ‘Continuity of care’ learning was a conscious design focus for the rural/primary care experience in the ROME programme (Schauer & Schieve 2006).

• In the RPAP, education for competency is the design template, adopting apprenticeship-style learning and teaching approach in an immersion context (Zink et al. 2008). ‘Immersion’ is common to health professions education generally.

• In the PRCC, the learning objectives of the six separate disciplines are compared with the epidemiology of what is seen and done at the local clinics and hospital; if there is a match, then a PRCC is possible! The next step in design is to map the clinical learning opportunities available in the community and determine what, if any, needs to be imported through videoconference or visiting faculty.

• The CLERC programme (Figure 4) is delivered throughout the academic year as sequential phases of foundations study, skills development, skills consolidation and skills review; these are punctuated by school-wide synchronous formative assessment exercises and an options period. The learning environment has a primary care, generalist framework, includes the students as ‘student colleagues’ and is set in the reality of rural or remote practice. It adopts an experiential learning cycle in which the interactions of student with patient and student with mentor (medical teachers) form ‘the experience’; the process of the guided logging of patient encounters (a web-based personal log), and of student engagement in regular log-stimulated discussions, forms ‘the reflection on action’; ‘the reflection in action’ is facilitated by the emphasis on longitudinal patient follow-up and by the partitioned spiral structure of the programme itself. Virtual patients are made available to fill gaps in experience that are evident from the students’ logs. Initially, it was considered a ‘model’ teaching programme for the week included six clinical sessions (half days), three tutorial sessions and a reflection/documentation session, as well as taking out of hours opportunities in the emergency room (Denz-Penhey & Murdoch 2008b). However experience has shown that as the teaching confidence and competence of the local medical teachers grows, a ‘best fit model’ is formed for each site which matches the local clinical opportunities and teaching styles.

도입 단계 Implementation: Capacity, collaboration and creativity

몇 가지 준비 단계가 필요함.

Several preparatory steps are necessary before it is possible to initiate a new development in clinical teaching in a new location (Dent 2003). 

• It is usually necessary to gain the support of all stakeholders in the institution and form a steering/implementation group. 
• This may involve a site manager and senior administrator in the new location as well as clinicians and other healthcare providers who will act as clinical tutors. 
• A formal memorandum of understanding may need to be drawn up between the university medical school and the health service or other hospital owners. 
• An adequate budget to sustain the programme must be identified and active support from the local community fostered (Walker 1999; Albert et al. 2004; Walker 2007).
• The most appropriate year of the medical course to benefit from the programme must be identified, a study guide and other support material provided and space for student/patient interaction identified. 
• Staff development opportunities will also be required.

In rural hospitals

사전준비에 필요한 것들

Before sending students on a day visit to a rural centre care must be taken to be sure that structures are in place to help them integrate the experience to learning they have acquired elsewhere. As with any new venture the cooperation of all participants is imperative to the implementation of a new programme. Planning meetings should highlight the advantages and identify the potential problems of the proposed teaching programme at an early stage. For instance it may be perceived that the increased prestige which will come to the local hospital from being associated with the university medical school is an important benefit. On the other hand, a programme heavily dependent on one person may be unsustainable. The method of delivery of the curriculum will be determined by the resources available in the location which may range from paper-based study guides to computer-based logbooks.

A day visit focused on the patient journey – Local clinicians motivated to devote time to teaching, a day surgery-based tutor in the unit (DSU) who can supervise the students is necessary. (후략)

Short-term placement – A 4 week programme focused on integrated learning in core clinical problems

A low-budget innovation can be achieved with the support of colleagues with enthusiasm for teaching. (후략)

농촌 일차진료 In a rural general practice

A 12 week programme focused on health-care provision in a rural setting

(...)

Staff development: 뉴스레터, 유인물

Regular communication in the form of a staff newsletter distributed to all participating staff is important to maintain enthusiasm and ownership of the programme. Formal staff development sessions are not always well attended but printed material, such as ‘Getting started …’ (Dent & Davis 2008) can provide a readily available source of practical information to clinical teachers.

Evaluation : 만족도 평가 

A questionnaire pitched at level 1 of Kirkpatrick's model (Kirkpatrick 1959) was circulated to participating students and both teaching and administrative staff.

융합 프로그램 In integrated programmes

Parallel rural curriculum 

필요한 것들

For each regional cluster of eight to ten students, a local clinician takes responsibility for academic coordination of the faculty in the practices and hospitals, with two full time general staff responsible for the complex individualised student timetables and managing accommodation, transport, learning resource availability and other student support.

Curriculum delivery options are still limited by the poor access to the internet in many of the teaching sites. This has led to the concept of ‘redundancy’ for learning resource staff, i.e. students must be provided with more than one way of accessing/learning core material. For example, this may mean having lectures available for both web streaming and delivered on DVD, or key references available in both electronic and hard copy. This approach also allows for different student learning styles.

A key component of the quality and sustainability of rural practice-based education has been university investment in consulting and learning space for the students in the rural clinics. In addition, providing comfortable accommodation, especially suitable for families, is critical to the year being a positive experience and thus having a positive, not negative, impact on subsequent career choice.

짧은 것보다 기간을 길게 하는 것(5~6개월)이 향후 농촌 진료에 관심을 갖게 하는데 좋으며, 학생들의 학습에도 좋다.

It is now becoming evident that longer attachments are more effective in awakening future interest in rural practice. Extended placements of at least 5–6 months have been shown to be more economically sustainable than shorter rotations (Worley & Kitto 2001) and also more beneficial to student learning (Denz-Penhey et al. 2005).

Clinical learning embedded in rural communities

필요한 것들

The educational entity that CLERC now represents is in existence because ‘the system’ allowed an evolutionary, (‘action research’) approach to be implemented. A realistic budget was provided and sound leadership was sourced.

Aside from the educational programme and its delivery, there are other key factors for successful implementation, including the recruitment of students, their further selection and the organisational response to student needs. The students in a CLERC programme have been uprooted and placed in a strange, new physical environment; the impact of this should not be under-estimated by managers and adequate pastoral care is a wise investment (Maley et al. 2006).

The RCSWA programme is promoted to students in their fourth year starting from April; this is via a package of paper-based materials and a DVD disk containing a website including student snippets and specific study and administrative information. A formal information evening is held in June; applications close in July; all applicants are interviewed 2 weeks later and advice of outcome and an offer is made in August. The RCS academic year commences in mid-January and end of year exams are held late in November. This timetable is tight administratively leaving little down time at year turnaround and obviously requires significant commitment from all team members.

Evaluation is another key element for success. In the early years of the RCSWA, the programme of evaluation comprises a mid-year series of confidential student and staff interviews at all sites; these are conducted by an experienced evaluation officer and issues for inclusion are canvassed from both administrative and academic staff. Responding appropriately to feedback from stakeholders was critical to the safe evolution of the programme. More recently the Dundee Ready Educational Environment Measure (DREEM) (Roff 2005) evaluation has been trialled and appears to approximate the feedback from the more labour intensive evaluation which was applied in the early years (Denz-Penhey & Murdoch 2009).

Staff development/support for the medical teachers had priority in the early life of the RCSWA; this included not only the salaried medical coordinator(s) at the sites, but also their local colleagues who contributed as preceptors by hosting students in general practice/hospital/clinic settings. Of key importance is to keep this initiative rolling at a local level in sites as these staff often have a high turnover in rural healthcare and the camaraderie and networking that results is paramount to maintaining optimal learning opportunities for students (Walters et al. 2005).

Cultural including indigenous cultural aspects of communication impact greatly in rural/remote areas of Australia. Understanding Aboriginal health issues is important in any rural curriculum and the appointment of staff with specific expertise or formal networks into local indigenous peoples greatly facilitates this.

흔한 문제들 Common problems in implementation

삼차병원이 유일한 장소라는 통설에 반하는 것이다. 당연히 다양한 문제가 생길 수 있다.

Transferring aspects of undergraduate medical teaching to a new programme in a remote or rural location challenges the orthodoxy that the tertiary referral teaching hospital is the only place where students can be taught (Worley et al. 2004b). Not surprisingly there may be problems with the implementation and running of the new programme. Barriers to change may come from both the parent medical school and the new venue.

학생의 관점에서 인터넷 접근이 어려울 수 있다. 고립된 느낌을 받을 수 있다.

From the students’ perspective there is often a problem relating to IT access to the medical school server when in a remote location. Both Internet and Intranet access may be difficult. This adds to the isolation which students may feel when away from their usual base with its social, family and academic support (Maley et al. 2006).

멀리 떨어진 임상교사와의 의사소통이 필요한 때 이루어지지 못하거나 효과적이지 않을 수 있다.

Similarly, there may be difficulties of communicating effectively over a large distance with clinical tutors and supplying them with the timely support and dialogue they need.

학생들의 불안감도 주요한 문제이다. 교육의 질 뿐만 아니라 교통과 경제적 문제도 중요하다.

Student anxiety is quoted as the main problem for recruiting students to a rural programme (Denz-Penhey et al. 2004). Anxiety may relate to social/family isolation and missing out on city experience and centre medical school support. There may be concern about the quality of the teaching as well as transport and financial issues. It is probably most useful if the rural practice experience is spread throughout the medical curriculum (Curran & Rourke 2004; Jones et al. 2007).

대학과 보건당국 사이의 영역 다툼도 있을 수 있다.

In a new venue there may be territorial problems of perceived ownership of resources and sharing of space between the university and the health authority.

학생이 농촌에 도착하면 다음의 아홉 개 영역에 영향을 준다.

The arrival of students in a rural general practice may impact in nine areas; 

• personal, 
• time, 
• patient care, 
• professional relationships and 
• professional development, 
• business and 
• infrastructure, 
• recognition and 
• remuneration (Walters et al. 2005).

임상경험자체가 교육과정을 결정한다는 생각이 일부 학교들에게는 불편할 수 있다.

The idea that the clinical experiences themselves can be made to determine the curriculum, may be difficult for some schools to accept (Murdoch, personal communication)

스테프들에 대한 지원

Finally, staff support; GP preceptors may receive no formal preparation or support for their role. A study in the University of Tasmania found that many did not know how their contribution fitted into the overall curriculum (Baker et al. 2003).

가장 좋은 해결책은 미리 예상하고 준비하는 것이다.

The best solution to these problems is to anticipate them; to build in strategies to minimise their impact by careful forward planning, good communication amongst all stakeholders and ongoing evaluation of these relationships.

Further development

'더 적합한 학생이 더 적절한 의학을 가장 그러한 환자를 만날 가능성이 높은 곳에서 배운다.'

The inequalities of medical education in Africa are summarised by Gibbs (2007) in a commentary to a series of papers in Medical Teacher. A recent government directed change in medical education in South Africa has focused on the increasing role of generalist training and the establishing of Family Medicine as a subject in universities (Hellenberg & Gibbs 2007). The result is that ‘more appropriate students are being taught more relevant medicine in places that are more likely to see them practice in underserved areas’ (Kent & De Villiers 2007). ‘Training according to the community-orientated approach’, say Mash & De Villiers (1999), ‘does not equal delivering the same training as previously merely in a decentralised facility. It requires embracing the paradigm of horizontal thinking as opposed to a vertical approach to health care’.

학생이 GP와의 관계에서 공생적 파트너십을 형성한다는 인식이 자리잡기 시작했다. 학생이 대학측에 어떠한 교육을 받고 있는가를 전달하는 것도 중요할 것이다.

Recent years have also seen the development of rural medicine as an independent discipline (Curran & Rourke 2004), (Murdoch & Denz-Penhey 2007) as evidenced by the Journal of Remote and Rural Health. University awareness of the role of RRME is increasing. There is a growing realisation of the impact of students on GPs leading to the formation of symbiotic partnerships between GPs and universities. It will benefit students to keep universities informed as to how the teaching practices are affected (Walters et al. 2005). An increasing capacity for more and longer opportunities in RRME and for more student cohorts to take part can be expected.

구조적 측면과 지원이 중요함을 강조하였다. 12개의 팁이 있다.

Page and Birden (2008) emphasise the importance of the structure and supports required to ensure quality and enjoyment in rural placements. Their 12 tips (Table 2) apply to any placement regardless of context or duration.

RRME와 다른 혁신적 교육접근법을 함께 사용하는 것이 좋다. 기존의 대형병원 중심의 교육과 농촌의학교육이 좀 더 어우러질 필요가 있다. RCS경험의 우수한 결과가 대형병원 중심의 교육에도 영향을 주고 있다는 근거들이 있지만, 분절된, 블록화된 임상과목 중심의 로테이션을 조금 더 벗어날 필요가 있다. 

A blended learning approach between RRME and innovative curriculum approaches, such as the extended use of virtual patients, is anticipated (Maley et al. 2007, 2008). However a further evolution of the relationship between a rural and remote medicine undergraduate curriculum and the endorsed curriculum of the ‘urban centre’ also needs to occur. Some evidence exists that the latter is being influenced by proven excellence in the outcomes from RCS experiences (Worley et al. 2004a). Yet, a visible casting off from the urban model of discrete/blocked clinical discipline-based rotations still needs to be achieved when the learning is in a generalist context rather than in a siloed specialist context. With possibly only one exception, even the longer term immersion-type models still feign a parallelism with traditional rotations. The landmark for this paradigm shift will be the adoption and endorsement of benchmarked assessment practices which match the generalist learning environment. The benchmarking will be a key step as it requires the engagement of rural teachers as assessors who are endorsed as such by urban academia.

농촌이 교육-학습 환경으로서 더 우월하다는 것을 홍보하는 것도 필요하다.

The marketing of the rural context as a superior learning and teaching environment is facilitated by its expanding community of teaching practices and student alumni who experience its special characteristics (Table 3).

졸업후교육에 대해서도 조기발탁(fast-tracking), 수직유입(vertical streaming)을 접하게 될 것이고, 네트워킹과 멘토링에 있어서 CME의 발달도 있을 것이다.

In the postgraduate arena we will see fast-tracking or vertical streaming of interested students into careers as rural practitioners and the development of continuing medical education opportunities with networking and mentoring frameworks. Although at present, the extent to which the use of rural and remote settings for undergraduate medical education may have a positive impact on the personal professional development of rural practitioners is still to be evaluated.

스테프 개발은 언제나 중요하다.

Staff development as always will be a key issue. Strategies, such as the Preceptor Onsite Preparatory Programme for Information, Education and Support (POPPIES) programme (Baker et al. 2003) will be necessary to support GP tutors. Courses offering a Masters in Rural and Remote Medicine which are attractive to course coordinators are already emerging (Maley et al. 2009).

Conclusions

To quote from Fiedler (1981) ‘The issue of quality is an evasive one. Its slippery character has complicated efforts to measure the progress toward the goal of equity of health care’ (across urban and rural communities). The solution lies in effectively harnessing the rich learning environment provided by rural/remote community settings. A key approach is to engage all stakeholders (students, teachers and community) in a community of practice towards a common outcome.

다양한 모델이 있으므로, 지역 환경에 가장 잘 맞는 것을 선택해야 한다. 또한 지속가능성을 위해 노력해야 한다.

A variety of models with various degrees of complexity and integration have been described. An approach is to select the model from the taxonomy that best fits the local context and availability of resources. Following initial successful implementation the insurance of sustainability and a plan for ongoing development are essential. Local community engagement is fundamental to all phases of this continuum.

RCS모델은 의과대학생 뿐만 아니라, 졸업후교육(인턴, 레지던트), 그리고 이미 농촌에서 진료를 하고 있는 일반의의 수련에까지 확대되어야 한다. 이를 통해서만이 2010년이후 예상되는 '의대생 증가 쓰나미'를 미래 농촌/취약지의 일반의로 유도할 수 있을 것이다.

Appropriate investment by government/university/community partnerships will, in the long term, open the path to redressing the migration of doctors away from rural areas, provide better care locally, support community development and present the rural setting as a viable/exciting generalist/primary care career path for students and trainees. To quote Murdoch and Denz-Penhey (2007) in an Australian context, ‘The Rural Clinical Schools model needs to be expanded to provide a platform for appropriate education and a training pathway not only for medical students, but also for prevocational, vocational and established rural generalists. Only in this way will we be able to convert the ‘Tsunami of medical graduates’ expected in 2010 to an adequate supply of rural and remote generalist into the future’.

Using rural and remote settings in the undergraduate medical curriculum: AMEE Guide No. 47.

일차의료 강화를 위한 지불제도 개편방안

Payment reform for the improvement of primary care in Korea

정 현 진1·이 희 영2·이 재 호3·이 태 진4* | 1국민건강보험공단 건강보험정책연구원, 2가천대학교 길병원, 3가톨릭대학교 의과대학 가정의학과, 4서울대학교 보건대학원

Hyunjin Jeong, BS1·Heeyoung Lee, MD2·Jae-Ho Lee, MD3·Taejin Lee, PhD4*

1Institute for Health Insurance Policy Research, National Health Insurance Corporation, Seoul, 2Gachon University Gil Medical Center, Incheon, 3Department of Family Medicine, Catholic University College of Medicine, Seoul, 4Graduate School of Public Health, Seoul National University, Seoul, Korea

*Corresponding author: Taejin Lee, E-mail: tjlee@snu.ac.kr

서 론

세계보건기구가 1978년 알마아타 선언을 통해 일차보건의료의 이념과 실천전략을 제시한 이래 일차의료의 강화는 각국 보건의료체계의 성과 향상을 위한 중요 과제 중 하나가 되어 왔다. 잘 발달된 일차의료는 불필요한 자원지출을최소화하고 적은 비용으로 높은 건강성과를 달성하도록 하며 양질의 의료에 대한 접근성을 보장함으로써 건강형평성달성에 기여하는 것으로 알려져 있다. 인구고령화, 만성질환중심의 질병양상의 변화, 의료기술의 발달에 따른 의료수요상승 및 비용압력 증대 등은 이전 세대와는 다른 차원의 시스템 도약을 요구하는 주요 화두가 될 것이며, 세계 각국은이러한 변화에 대응하기 위해 일차의료 분야에 대해 다양한실험을 진행하고 있다. 그러나 우리나라의 경우 변화요구에능동적으로 대응하기에는 일차의료의 토대가 미약하고 오히려 제도적 기반이 일차의료를 강화하기에는 불리하게 조성되어 있다. 특히 장기간 행위별 수가제 일변도로 유지된진료비 지불제도는 일차의료의 바람직한 속성요인인 포괄성(comprehensiveness), 조정기능(coordination), 지속성(longitudinality)을 달성하기에 구조적 결함이 있으며 바람직한 환자-의사 관계를 수립하는 데에도 장애요인이 되고있다.

지불제도는 서비스 이용자와 제공자의 행태에 매우 강력한 영향을 미치는 만큼 지불제도 개편은 일차의료 강화의핵심 요인 중 하나이다. 따라서 각각의 지불제도가 일차의료의 고유 속성을 강화하는데 어떤 영향을 주는지 살펴보고변화하는 보건의료 환경 속에서 세계 각국의 일차의료 지불방식을 검토하여 함의를 찾는 것은 척박한 한국 일차의료현실의 개선을 위해 유의미한 작업이 될 것이다. 이에 본고에서는 일차의료와 지불제도에 대한 이론적 논의와 세계 각국의 일차의료 지불제도의 방향성을 살펴보고 우리나라 일차의료 강화를 위해 필요한 지불제도의 방향성에 대해 논하고자 한다.

일차의료의 속성과 지불제도

일차의료란 보건의료체계에서 첫 번째 단계로 접하게 되는 서비스이다. 잘 발달된 일차의료는 의료자원을 매우 효과적으로 조정하면서 주민들의 대부분의 건강문제를 해결할 뿐만 아니라 낮은 비용으로 높은 수준의 건강성과를 달성하며 특히 사회 불평등으로 인한 건강상의 부정적 효과를 완화시키는 등 전반적인 시스템의 효율성과 효과성, 형평성에 긍정적으로 작용하는 것으로 알려져 있다[1,2].

이러한 일차의료는 몇 가지 특징적인 속성요소를 요구하는데 최초접촉(first contact), 포괄성(comprehensiveness),조정기능(coordination), 지속성(longitudinality)이그 핵심 요소이다. 일차의료를 단순히 제공 주체에 따라, 혹은 의료이용 단계에서의 순서나 다루는 건강문제의 범위에따라 한정지어 단편적으로 이해하는 경우가 있지만 이는 진정한 일차의료의 개념과 거리가 있다. 우리 현실에 맞게 일차의료의 개념 정의를 시도한 Lee 등[3]의 연구에서도 일차의료를 “건강을 위하여 가장 먼저 접하는 보건의료”로서 “환자의 가족과 지역사회를 잘 알고 있는 주치의가 환자-의사관계를 지속하면서 보건의료자원을 모으고 알맞게 조정하여 주민에게 흔한 건강문제를 해결하는 분야”로 정의하고있어 일차의료의 핵심속성에 대한 관점을 공유하고 있다.즉, 일차의료의 핵심속성이야말로 제도적으로 의미 있는 추구해야 할 가치가 되는 것이다.

한편 지불제도는 서비스 제공자에게 비용을 보상하는 방식을 의미한다. 지불제도는 보상수준과 보상구조로 나누어생각해볼 수 있는데 어떠한 방식으로 운영되든 서비스 제공행태에 큰 영향을 미치기 때문에 정책당국자로서는 지불제도를 정책의도에 맞게 활용하고자 하는 노력을 끊임없이 하게 된다.

전통적으로 일차의료 의사에게 활용된 흔한 지불방식은행위별 수가제(fee-for-service), 인두제(capitation), 봉급제(salary) 등이다[4]. 

• 행위별 수가제에서는 개별 진료행위하나하나에 대해 보상이 이루어진다. 행위별 수가제는 그유인구조로 인해 그 동안 많은 비판을 받아왔는데 무엇보다발생비용을 기준으로 보상이 이루어지기 때문에 진료비 관리에 부정적인 영향을 준다는 것이 가장 핵심이다. 서비스제공이 정해진 행위별 수가의 보상구조에 주로 영향을 받기때문에 환자의 필요나 건강관리의 장기적 관점에 부합하지않을 수 있고 서비스 조정기능이나 예방 등에 높은 가치를부여하기 어려운 문제가 있다[5]. 이러한 까닭에 실제 일차의료 현장에서는 행위별 수가제만을 사용하기보다는 그 밖의다른 여러 지불제도와 결합된 형식으로 활용하거나 독일, 캐나다와 같이 비용청구한도(ceiling)를 사전에 정함으로써불필요한 서비스 제공을 최소화하려고 하게 된다. 투입비용대비 가치(value for money)를 향상시키고자 하는 지불제도의 최근 경향성에 비추어보아도 발생비용을 기준으로 보상액을 결정하는 행위별 수가제의 지불구조는 상충되는 측면이 있기에 이 제도를 비판적으로 바라보도록 하는 요인의하나가 되기도 한다.
• 인두제는 개별환자에 대해 진료비 지불이 이루어지는 방식이다. 일정 기간 동안 정해진 범위 내에서 해당 환자의 의료적 필요에 대한 서비스 제공을 전제로 일정 금액이 지불되지만 지불액이 실제 제공된 서비스 비용과 일치하지는않는다. 행위별 수가제에 비해 지불단위의 포괄수준이 넓으며 지불액이 사전적으로 결정되므로 서비스 제공량을 증대시키려는 경향성이 적으며 자원사용에 있어 일차의료의조정기능이 활성화되고 상대적으로 예방활동을 강화시킬수 있다. 그러나 의료의 질적 수준 향상 동기가 부족하고 고비용을 발생시키는 환자에 대한 충분한 보상이 이루어지지못할 경우 위험 환자를 기피할 수 있기 때문에[5], 환자의 위험도를 보정한 인두제 방식이 널리 활용된다. 인두제는 환자가 특정 의사나 서비스 그룹에 등록되어 관리되는 절차를요구하며 체코, 덴마크, 헝가리 등 인두제를 적용하는 대부분의 국가들은 의사 한명 당 등록할 수 있는 환자수를 제한하여 서비스 질적 수준을 유지하고자 노력한다[4].
• 봉급제는 일정 기간 동안 진료를 제공하고 그에 따라 보상하는 방식이다. 봉급 수준은 의사의 자격과 경력, 업무 에따라 결정되며 서비스 제공량이나 진료 환자수와는 무관하다. 일부 국가에서는 의료접근성이 충분하지 못한 곳의 일차의료 제공을 강화하기 위해 높은 봉급제를 활용하여 충분한 보상과 소득 안정성을 제공하기도 한다.

이론적으로 지불방식에 따라 작용하는 유인구조가 서로다르므로 서비스 제공자의 행태도 달라지는 것으로 알려져있다. 일차의료의 관점에서 지불방식이 어떤 영향을 미치는가에 대해서는 문헌이 많지 않으나 Table 1과 같이 정리할수 있다. 행위별 수가제보다는 인두제나 봉급제 지불방식이일차의료의 핵심 속성에 보다 긍정적인 영향을 준다는 것을알 수 있다.

보건의료환경 변화와 일차의료

1978년 이루어진 세계보건기구의 알마아타 선언은 일차의료를 시스템 차원에서 강화하고 국가보건의료체계의 중심적 기능을 담당하도록 하는 것이 매우 중요함을 전 세계인에게 각인시키는 계기가 되었다. 그러나 최근 들어 급속히진행되고 있는 보건의료 환경의 변화, 즉, 비용증가와 인구노령화, 만성질환 증가 및 건강의 불형평성 증대는 오늘날모든 국가에게 새로운 과제를 던져주면서 다시 한번 일차의료 강화의 화두를 던져주는 계기가 되고 있다. 특히 인구구조의 변화에 따른 만성질환 중심의 질병양상 변화는 개별 환자의 의료요구도를 복잡하게 만들고 관리기간을 증대시키기 때문에 근본적인 시스템 개편을 요구한다. 복잡한 건강요구를 반영하고 책임성을 증대시키며 다양한 자원을 합리적으로 연계·조정하고 접근성을 보장하는 일차의료 기반해법이 그 중요성을 인정받게 되는 것이다.

이러한 사정을 반영하듯 많은 국가에서 여러 가지 유의미한 시도들이 이루어지고 있다. 무엇보다 최근의 시도들은의료제공의 책임성을 강화할 수 있는 공급모형과 더불어 일차의료의 속성을 지지하는 지불방식의 결합이라는 형태로나타나고 있다. 최근에 이루어진 몇몇 시도들을 소개해보면다음과 같다.

1. 프랑스

프랑스는 2005년 1월부터 16세 이상 국민은 선호의사를선택하여 보험자에 통보하게 하였으며, 새로운 ‘coordinated treatment pathway’는 2006년 1월부터 시행하였다. 선호의사제도는 선호의사와 환자의 계약을 통해 16세 이상 가입자를 대상(소아과 제외)으로 하며, 전문의도 선호의사로선정 가능하다. 자유롭게 선호의사를 변경할 수 있으며, 환자에 대한 재정적 인센티브가 있다. 선호의사 경로 준수와이탈에 따른 재정적 인센티브는 전적으로 환자 측에 적용된다. 선호의사의 의무는 최소화하여, 일차진료서비스를 제공하고 전문의에게 진료 의뢰하는 것과 환자 전자의무기록 유지 의무를 가진다. 만성질환 관리와 관련된 인두제적 요소를 도입하여 30개 질환에 대해 연간 1인당 40유로의 수가가주어진다. 6개 전문과(재활의학과, 피부과, 내분비내과, 류마티스내과, 이비인후과, 내과) 개원의의 경제적 손실을 보상하기 위해 2006년 3월 건강보험과 의사협회 간 협약을 맺어 상담료를 인상하고 일부 항목 수가를 인상하여 연 32.4백만 유로의 재정을 지원한다[7].

2006년 진행된 평가에서 대다수의 환자들은 기존 단골의사를 선호의사로 선택하였으며, 진료에서의 변화는 크지 않았다고 답하여 안정적으로 제도가 정착된 것으로 평가되었다. 하지만 개혁의 주된 목표 중 하나였던 불필요한 전문의진료 감소는 효과가 적은 것으로 나타났다. 2010년 Dourgnon과Naiditch [7]는 선호의사제도로의 개혁이 수요자에대한 통제정책으로 작용하기보다 공급자에게 영향을 미치고 있으며 비용 절감 면에서는 단기적으로는 효과적이지 않다고 평가하였다. 하지만 장기적으로는 각각의 전문 분야별로 일반의와 전문의 진료가 분절화된 외래진료의 통합성을향상시키고 재정측면의 개혁에도 기여할 수 있다고 언급하고 있다.

2009년 성과지불보상방식인 CAPI (le Contrat d’Améliorationdes Pratiques Individuelles) 제도를 도입하였는데, 천식, 당뇨, 고혈압, 예방접종, 유방암 검진에 대한 총 17개지표에 대해 연간 목표치에 도달할 경우 환자 당 40유로의인센티브를 지급하는 것이 그것이다. 제도 도입 전에 의사단체의 반대가 있었으나 선택적 참여로 시작되었다. 도입후 세 달 동안 전체 일반의의 10%정도가 참여했으며, 현재까지 대략 30%가 참여하고 있다. 평균 70%에서 인센티브를받고 있고, 인센티브 지급액은 평균 3,100유로 정도이다[8].

2. 캐나다

캐나다 온타리오 일차의료 진료비 지불제도 개편은 크게 3가지 목적을 달성하기 위해서 추진되었는데 

• 첫째, 보다 매력적인 의료수가제도 도입을 통해 보다 많은 일차의료 인력을확보하여 환자들의 일차의료 접근성을 향상시킴과 동시에양질의 의료를 제공하는 것, 
• 둘째, 혼합 의료수가모델(harmonizedpayment model)을 기존의 주요 지불제도인 행위별 수가제 및 인두제와 병행함으로써 일차의료를 제공하는 모든 의사들에게 추가적인 인센티브를 제공하는 것을 주요 골자로 하고 있다. 
• 마지막으로 야간진료와 전화건강상담서비스(the Telephone Health Advisory Service) 제공,공식적인 환자명부 등록과 작성을 통해 일차의료 기능 강화를 추진하는 것도 포함되어 있다[9].

최근에는 성과연동지불제(pay-for-performance, P4P)를 기초로 하는 일차의료네트워크인 가정보건의료팀(FamilyHealth Team, FHT)제도를 온타리오의 장기적인 일차의료모델로 정하고, 온타리오 각 지역사회별로 점진적 확장을 위한 정책을 추진하고 있다. FHT제도는 수가지불제도 모델이라기보다는 온타리오가 추구하는 일차의료 제공의 이상적인 공급모델이다. 하지만 FHT를 통해 제공되는 P4P를 추가로 받기 위해서는 반드시 혼합 인두제(blended capitation)모델인 가정보건의료네트워크(family healthcare network)와 가정보건의료조직(family healthcare organization)을 기본 수가제도로 선택해야만 한다. 때문에 결과적으로 FHT 제도의 확대는 온타리오 주정부가 혼합 인두제를일차의료 주요 수가지불제도로 확대 실시하고자 하는 의지를 엿볼 수 있게 하는 정책이다[10].

온타리오의 고질적인 문제였던 일차의료 의사인력 부족현상은 수가지불제도 개편 이 후 점차 해소되고 있는 것으로평가받고 있다. 지난 2002년에 약 10,000여 명의 가정의학전문의들이 온타리오에서 일차의료를 제공하고 있는 것으로 집계되었으나, 2010년에는 1,600여 명이 증가하여 약11,600명이 일차의료를 제공하고 있는 것으로 나타났다[11].지불제도 개편 전인 1995년부터 2000년까지 5년간 지 속적으로 감소했던 의사인력의 과거 패턴과 비교했을 때, 가정의학전문의의 공급이 크게 늘어난 것으로 볼 수 있다. 이는 새로운 지불제도가 일차의료의 핵심이라고 할 수 있는 가정의학전문의들에게 어느 정도 매력적인 보상체계로 받아들여졌다고 볼 수 있음을 의미한다[12].

이와 함께 환자들의 주치의 등록률에도 큰 변화가 나타났다. 2003년 약 130만 여 명의 온타리오 주민들이 일차의료주치의를 등록했지만, 2010년 자료를 보면 약 950만 여 명이 일차의료 주치의를 등록한 것으로 집계되었다[11]. 온타리오 총인구가 약 1,300만 명임을 고려할 때, 일차의료 주치의 등록률이 매우 높은 수준이다. Hollander 등[13]은 주치의 등록이 보건의료재정에 미치는 영향 연구를 통해 일차의료 주치의 등록률 증가는 지속적인 의료 제공과 관리를 바탕으로 궁극적으로 보건의료 재정지출 감소와 관련성을 갖는다고 밝혔다. 온타리오의 지불제도 개편에 따라 증가한 주치의 등록률이 양질의 의료를 제공함과 동시에 보건의료재정의 지출 감소로 연결될 것인지에 대해 주정부 보건성(Onta-rio Ministry of Health and Long Term Care)은 높은 관심을 보이고 있다.

이러한 지불제도의 개편이 의료의 질을 얼마나 향상시켰는지에 대한 평가는 조금 이르다는 의견이 대부분이다. 하지만 2000년 이후 새 지불제도를 통해 보상받는 일차의료 의사의 경우 기존의 행위별 수가제를 통해 보상받는 의사들에비해서 환자들을 보다 자주 접촉하고, 보다 다양한 의료를 제공하고 있는 것으로 조사되었다. 이는 새 지불제도가 일차의료의 제공, 특히 만성질환과 같이 지속적인 관찰과 관리가 필요한 환자들에게 보다 나은 일차의료를 제공하는데 기여할것이라는 가정을 지지할 수 있는 근거로 해석되어진다[ 10].

3. 미국

오바마 정권의 의료개혁 핵심 요소 중 하나가 일차의료강화이다. 보장성이 낮고 접근성이 떨어지는 미국에서 일차의료 강화는 개혁의 필수요소이다. 하지만 미국의 일차의료기반은 매우 취약하다. 다양한 요인들에 의해 의료 서비스가 분절화된 가운데, 일차의료 의사 본연의 업무인 포괄적의료, 조정 기능을 수행하는 데 어려움을 겪고 있으며, 환자-의사 관계의 지속성이 손상을 받아 업무가 과중하고 직무 만족도가 낮은 것이 현실이다.

미국가정의학회는 2004년 일차의료 위기 극복을 위해 작성한 “Future of Family Medicine Project” 보고서를 통해모든 미국인은 ‘personal medical home’이 있어야 한다고주장하면서 그와 관련한 정책 성명을 발표한 바 있다. 2006년미국내과의사협회도 “advanced medical home”개념을 도입하였다. 이듬해인 2007년 이들 일차의료 관련 학회는 “환자 중심 주치의 의원(patient-centered medical home)” 원론에 대해서 합의문을 발표하였다. 이 합의문에는 미국 내전국 규모의 건강보험 회사들, Fortune지 선정 500대 회사대부분, 소비자 단체, 노조, 미국의사협회, 그리고 총 17개의전문가 단체들이 서명한 바 있다. 현재 관련 당사자들이 참여하는 22개의 시범사업이 14개 주에서 시행 중이며, Centersfor Medicare & Medicaid Services는 2009년에 8개지역에서 최대 400개 의료기관을 대상으로 하는 시범사업계획안을 추진 중이다[14].

4. 호주

호주 일차의료 의사를 대상으로 한 성과연동지불제 보상제도인 practice incentive program (PIP)는 2008-2009년기준, 일반의에 대한 정부 재원의 5.5%를 차지하고 있다.핵심 목표로 설정된 것은 세 가지로 천식, 당뇨에서의 관리율 향상과 자궁경부암 검진율 향상에 대한 것이다. 이 목표를 위해 다양한 지원제도와 인센티브 지불이 있으며, PIP는 Medicare Benefits Schedule의 다른 인센티브 제도와 함께 진행되고 있다. 다른 인센티브 제도와 마찬가지로 PIP가행정부담을 늘린다는 비판이 있지만 질 향상과 접근성을 높였다는 평가도 나오고 있다[8]. 이와 같은 변화 양상은 각국의료체계에 따라 다양한 모습을 보이나 몇 가지 경향성을찾을 수 있다. 

• 첫째, 각국에서 비용 절감과 질 향상을 위한전략으로 활용하고 있다. 
• 둘째, 인센티브와 질 평가 프로그램이 강조되고 있다. 
• 셋째, 일차의료 조직구성에서 자율성과선택을 강조한다. 
• 넷째, 비용효과성을 고려한 필수 서비스 제공을 기본으로 한다. 
• 다섯째, 다양한 지불보상제도(인두제,행위별 수가제, 각종 재정적 유인의 혼합 등)가 시도된다. 
• 여섯째, 일차의료 인력에 대한 다양한 접근이 이루어진다.

일차의료 지불제도의 최근 동향

일반의료 의사에 대한 지불방식은 초기만 하더라도 상당히 단순하였다. 그러나 최근의 경향은 인두제, 행위별 수가제 등을 적절하게 조합하는 혼합형태가 대부분이다. 문제는어떤 조합이 가장 그 나라의 상황에 부합하는가 하는 점이다. 지불제도는 각 국가의 일차의료 제공체계, 일차의료 의사의 역할과 무관하게 설명할 수 없다. 어떤 국가에서는 행위별 수가제를 주로 유지하되 등록에 대한 인센티브를 제공하여 일차의료의 고유 속성이 발현될 수 있도록 지원한다.이 경우는 행위별 수가제와 이용제도의 결합 형태이지만 대체로는 한 가지 지불제도만 활용하지는 않는다. 현재 상태는 각국의 제도적 상황과 일차의료의 기능 수준에 부합한 지불방식을 실험하는 과정이라 할 수 있다.

기존 지불제도의 혼합방식과 함께 또 하나의 흐름이라고한다면 P4P의 확산이다. 경제협력개발기구 국가 중 약 19개국가, 일차의료 부문에서는 약 15개 국가가 이를 활용하고 있다[15]. P4P는 전형적으로 성과지표설정, 측정, 보상의 과정을 거친다. 일차의료부문의 가장 대표적인 P4P는 영국의QOF (Quality and Outcomes Framework)로서 세계적으로 가장 대규모의 P4P 사업이다. P4P 방안은 여전히 해결해야 할 과제가 많고 다양한 모형이 개발 중에 있기 때문에그 형태도 다양하다. 영국과 같이 거의 모든 일차의료 의사가 참여하고 포괄적으로 평가하는 프로그램도 있는 반면, 호주나 독일과 같이 몇몇 일부 만성질환에 초점을 두거나 특정질병관리프로그램과 연계한 부분적 방식으로 운영하는 예도많다. 주요국 일차의료 의사의 역할과 일차의료 지불제도를Table 2에 요약하였다.

일차의료 강화를 위한 지불제도 개편방안

우리나라 일차의료는 심각한 어려움에 처해있다. 취약한공공기반과 국가의 무관심 속에 일차의료의 개념과 가치가주요 행위자간에 제대로 이해되지 못하고 일차의료는 적절한 역할을 부여받지 못하고 있다. 국민들 또한 제대로 된 일차의료를 경험할 기회도 갖지 못한 채 분절되고 과도하게 전문화된 서비스 속에서 대형병원, 고가의료장비와 첨단서비스를 좋은 의료의 질로 오인하고 있다. 제도적으로 의료기관간 역할구분이 명확하지 않고 협력체계가 수립되지 못하여 복잡한 의료서비스 요구를 지닌 만성질환자의 과소 이용,혹은 과도 이용이 고착화되고 있다. 이러한 현상은 비단 일차의료만의 문제가 아니라 보건의료시스템 운영 전반의 문제가 되고 있으며 체계의 개선과 질적 도약을 위해 일차의료를 고민하도록 하는 원동력이 되기도 한다는 점은 역설적이기까지 하다.

일차의료 강화의 관점에서 볼 때 현재의 수가체계와 지불구조는 일차의료를 제공하기에 적합하지 못하다. 우선 일차의료에서 제공되는 서비스에 대해 현재는 별다른 가치를 설정하지 못하고 있다. 행위별 수가제도는 진료, 검사, 처치,투약 등의 개별 의료행위에 따라 진료비를 지급할 뿐 생활습관병의 예방과 만성질환 관리 등에 필요한 서비스, 지속적인질병 예방과 건강증진에 대해서는 행위 규정도 되어 있지 않고 보상도 책정되어 있지 못하다. 환자와의 지속적인 관계형성과 상담, 치료계획의 수립 및 의료이용 조정 등 일차의료의 핵심이지만 눈에 보이지 않는 것에 대한 가치 설정이부재한 것도 원인의 하나이다. 따라서 이 부분을 구체화할프로토콜의 개발과 가치화 작업이 필요하며 일차의료 서비스를 효과적으로 제공할 인력과 지식체계가 필요하다.

두 번째로 이러한 일차의료 서비스를 어떤 방식으로 보상할 것인가 하는 보상방법 또한 개편의 여지가 있다. 앞서 살펴본 바와 같이 세계 여러 나라는 일차의료 강화를 위해 다양한 실험을 진행 중에 있다. 일차의료 지불방식의 세계적동향은 행위별 수가제, 인두제, 봉급제, 성과연동지불제 등다양한 지불방식을 혼합하는 것이다. 그에 비해 우리나라는오로지 행위별 수가제에만 의존하고 있다. 선진국 일차의료지불방식의 공통된 특징이라면 적어도 일차의료 지불에 대해서는 ‘지출효율화 보다는 서비스 조정 및 일차의료 본연의기능 강화’를 지원한다는 것이며 이러한 경향은 인구구조의노령화, 만성질환 확대에 따라 더욱 가속화될 것이다.

우리나라에 있어서도 향후 일차의료 강화를 위한 진료비지불제도 개편의 핵심은 지나친 행위별 수가제 의존도를 줄이고 일차의료의 바람직한 속성인 포괄성과 조정기능, 지속성을 보장할 수 있는 방향으로 여러 지불방식의 활용도를 높이는 것이 될 것이다. 행위별 수가제는 앞서 살펴본 바와 같이 일차의료의 바람직한 속성을 담보하기에는 인센티브 구조상의 근본적 결함이 많기 때문이다.

일차의료 서비스를 어떤 지불방식을 사용하여 어떻게 보상할 것인가 하는 점은 일차의료 제공체계를 어떻게 가져갈것인가 하는 정책 옵션에 따라 다양한 구상이 가능하다. 보다 충실한 일차의료 서비스 제공을 위해서는 주치의 제도로의 이행을 목표로 그에 부합한 지불제도를 설계해야 할 것이나 여러 여건상 직접적인 이행이 불가능하다면 우선순위가높은 인구집단(노인, 아동, 저소득계층, 만성질환자 등)에 우선적으로 주치의 제도를 시행하면서 점진적으로 적용대상을 확대하는 것도 고려해볼 수 있다. 이보다도 더 점진적인전략으로 현재 시행되고 있는 만성질환관리제를 발전적으로 활용하거나 질병관리 프로그램을 중심으로 단계적 개편안을 설정하는 방법을 최우선으로 검토하는 것도 가능하다.

어떤 경우든 현 지불제도에 인두제 요소의 반영을 생각해볼 필요가 있다. 인두제 적용은 행위별 수가제의 서비스 분절화 양상을 줄일 뿐 아니라, 일차의료 의사가 각 환자별로최적이라고 생각하는 지점까지 자원 투여를 조정할 수 있는자율의 여지를 줄 수 있다[17]. 인두제를 적용할 경우 서비스 제공자와 이용자의 부담을 줄이기 위해 단계적으로 적용을 확대하면서 행위별 수가제와의 구성비율을 조정해야 할것이다. 이때 인두액 부분은 환자의 기본 진료 및 만성질환관리, 건강증진 및 상담 등 건강관리에 필요한 요소를 반영하되, 연령, 성별, 질병력 등 위험요소를 고려하여 보정된 보상액을 설정하는 세심한 설계가 필요하다. 잘 알려진 영국의 경우 성/연령별로 14개 그룹, 그리고 장기 질환 보유, 표준화 사망률 등을 이용하여 인두제 금액을 조정한다. 동시에, 일차의료 서비스가 보다 잘 제공될 수 있도록 특정 서비스 제공을 늘릴 필요가 있거나(예: 특별히 문제가 되고 있는구체적 건강문제의 예방을 위한 서비스나 검진, 상담, 혹은개별화된 맞춤 서비스 등), 인두제 보상이 부적절한 특수 서비스에 대해서는행위별 수가제 방식을 유지할 필요가있다. 또한 환자 진료 성과에 대해 질평가를 통해 인센티브를 부여하는 성과지불방식을 활용하여 성과급을 지급함으로써 인두제가 갖는 의료의 질이나 반응성에 대한 부정적 효과를 완화해야 할 것이다.

보다 더 단계적인 방안으로 행위별수가제를 유지하면서 부분적으로 우선순위 그룹에 대해P4P를 활용하는 방안도 고려 가능하다. Figure 1에서는 만성질환, 특히 고혈압과 당뇨를 우선 대상으로, P4P를 활용하여 일차의료 지불방식을 전환시키는 단계를 예를 들어 설명하고 있다. 이때 P4P는 초기에는 질병관리프로그램 형식의특화된 관리모형 유형으로 도입하는 것이 가능할 것이며, 환자와 의사의 자발적 참여를 전제로 한다. 이러한 방식은 국가가 강제하는 일방적인 환자-의사 관계형성이 아니라 인센티브를 통해 서비스 지속성과 포괄성이 가장 많이 필요한 집단을 대상으로 느슨하면서도 자발적인, 그리고 자연스러운환자-의사 관계설정을 만들어 일차의료의 기반을 다질 수있도록 한다는데 의의가 있다. 또한 기존 행위별 수가제를유지한 상태에서 성과연동지불 프로그램을 추가함으로써변화의 폭을 최소화한다는 점에서 수용성이 있고 참여주체의 상호작용 속에 일차의료의 경험을 축적할 시간적 여유를확보할 수 있다는 점도 긍정적일 수 있다. 만약 이를 통해 일차의료 경험과 노하우가 환자와 의사 모두 일정 수준 이상확보된다면 이를 기반으로 인두제 요소를 반영하거나 다른지불제도를 접목하는 노력이 가능할 것이다. 또한 P4P는 일차의료의 성과에 대한 포괄적인 평가와 보상체계로 전환을고려할 수 있게 될 것이다.

결 론

오늘날 보건의료체계가 해결해야 하는 과제는 점점 더 복잡해지고 다양해지고 있으며 체계적이고 종합적인 접근을요구하고 있다. 그 동안 우리나라의 보건의료체계는 단기간에 놀라운 발전을 거듭하였으나 지나치게 양적성장 달성에치중한 나머지 치료위주·기술중심의 분절화된 서비스 생산만이 확대되었고 통합적 측면에서 포괄적으로 인간의 건강문제를 다루는 일차의료 기반은 제대로 형성되지 못하였다.

우리나라 건강보험제도의 수가체계와 지불제도는 일차의료의 특성이 발현되는데 극히 어려운 구조로 운영되고 있다. 치료행위 중심으로 나열된 수가구조는 건강문제의 확인, 예방, 증진 및 종합관리에 필요한 서비스에 대해 제대로된 규정과 보상체계를 구현하지 못하고 있다. 행위별 수가제 일변도의 현 지불체계는 지속적 환자-의사 관계에 형성에 유리하지 못하며 국민들이 질병이 발생했을 때에만 상황에 맞추어 일회성 치료를 받도록 하고 있다.

외국의 경우 일차의료 부문에 대한 지불방식은 인두제와행위별 수가제, 성과지불보상제의 여러 지불요소를 혼합하여 가장 적합한 유인구조를 설정하는 방식으로 발전하고 있다. 유럽 국가 중 행위별 수가제를 고수해왔던 프랑스와 독일도 최근 의료개혁을 통해 인두제와 성과급제를 도입하여혼합방식으로 나아가고 있다.

우리나라도 일차의료의 활성화를 위해 지불제도 개편이필요하다. 무엇보다 바람직한 일차의료의 속성이 발현될 수있도록 환자-의사 관계를 복원하고 지속적인 관리와 상담,포괄적인 서비스 제공과 조정에 유리한 지불조합을 찾는 것이 필요하다. 지불제도의 구성은 일차의료 제공체계에 따라다르겠으나 환자-의사 관계의 고리를 형성할 수 있는 질병관리프로그램의 도입, 일차의료 관리가 필요한 우선순위가높은 집단에 대한 주치의 제도 도입, 점진적·단계적 주치의제도 확대 등의 정책 옵션에 따라 그에 상응하는 성과지불보상제, 인두제의 구상이 가능할 것이다.

지불제도는 낭비요인을 최소화하면서 제공하는 의료서비스의 본질적 특성에 부합하도록 구성되어야 한다. 좋은 질에 보상하고 부적절한 질에 보상하지 않음으로써 양질의 서비스 제공에 기여해야 한다. 일차의료가 제 기능을 다하는것은 일차의료의 좋은 속성이 제 기능을 발휘할 때이다. 이를 위해 적절한 물적 기반과 제공모형도 필요하지만 이를 뒷받침할 적절한 지불제도의 개선이 반드시 필요하다.

Payment reform for the improvement of primary care in Korea
Hyunjin Jeong, BS,1 Heeyoung Lee, MD,2 Jae-Ho Lee, MD,3 and Taejin Lee, PhD4
1Institute for Health Insurance Policy Research, National Health Insurance Corporation, Seoul, Korea.
2Gachon University Gil Medical Center, Incheon, Korea.
3Department of Family Medicine, Catholic University College of Medicine, Seoul, Korea.
4Graduate School of Public Health, Seoul National University, Seoul, Korea.

일차의료 표준모형과 질 평가체계

Standard model and quality appraisal framework for the organization of primary care

이 재 호1·고 병 수2·임 종 한3·이 상 일4* | 1가톨릭대학교 의과대학 가정의학교실, 2탑동365일의원, 3인하대학교 의과대학 사회 및 예방의학교실, 4울산대학교 의과대학 예방의학교실

Jae-Ho Lee, MD1·Byung-Su Ko, MD2·Jong-Han Leem, MD3·Sang-Il Lee, MD4*

1Department of Family Medicine, The Catholic University of Korea School of Medicine, Seoul, 2Topdong 365-il Clinic, Jeju, 3Department of Social and Preventive Medicine, Inha University College of Medicine, Incheon, 4Department of Preventive Medicine, University of Ulsan College of Medicine, Seoul, Korea

*Corresponding author: Sang-Il Lee, E-mail: sleemd@amc.seoul.kr

서 론

오늘날 대부분의 국가들은 노인인구의 증가와 만성질환의 증가를 경험하고 있다. 이에 수반하는 의료비 상승과 의료서비스 질 문제가 보건의료 영역에서 해결해야 할 중요한 과제로 대두되고 있다. 이러한 시대적 보건의료 요구들에 대응하기 위하여 선진국들은 일차의료 개혁을 통해서 보건의료의 효율성, 형평성 및 의료서비스 질 향상을 도모해 왔다. 이러한 개혁은 각국의 정치적 상황과 보건의료 맥락에따라 다양한 방식으로 전개되어 왔지만, 그 변화의 방향에는공통점이 존재한다. 세계보건기구 유럽사무국은 지난 30년간 이루어진 일차의료 개혁의 동향을 크게 여섯 가지로 요약하고 있다. 

• 첫째, 일차의료(general practice/family medicine)를 의학의 전문분야로 도입한 점, 
• 둘째, 그룹진료 의원(group practice)을 장려하는 경향, 
• 셋째, 다양한 보건의료전문직들 사이의 팀 활동 장려, 즉 전통적으로 의사가 다루던업무를 간호사와 다른 보건의료 전문직에게 위임하는 경향,
• 넷째, 바람직한 서비스들(예: 예방접종)에 대한 부가적 지불제 또는 행위별 수가제를 보완하는 부분적 인두제의 도입, 
• 다섯째, 일차의료 전문가가 제공하는 서비스 범위의 확대(예: 지역사회 기반 정신보건서비스와 소수술), 
• 여섯째, 문지기 역할의 강화(예: 일차의료 제공자에게 보건의료 예산을 맡기거나,의뢰서 없이 2-3차 진료를 이용하는 것에 대한 제한)이다[1].

우리나라의 경우는 이러한 세계적 동향과 달리 지난 30년간 일차의료 영역에서 가정의학을 의학의 한 전문분야로 도입한 것 외에는 거의 달라진 것이 없다. 일차의료는 그 개념조차 합의되지 않은 상황이 지속되어 왔다. 각 분야의 전문의들이 사실상 최초 접촉 진료를 담당하고 있고, 행위별 수가제 하에서 의료서비스가 분절화 되어 있으며, 병원 부문과달리 서비스 제공기관에 대한 질 평가 제도가 마련되어 있지않다. 일차의료 제공자로서의 의원급 의료기관은 단독진료의원(solo practice)이 대부분(94%)을 차지하고 있어서[2]서비스의 포괄성과 일과 외 시간 접근성에 문제가 있다. 이뿐만 아니라 단독진료 의원은 자원 활용의 효율성, 의원 종사자의 직무만족도 등의 측면에서도 문제가 지적되고 있다.표 1에서 보는 바와 같이, 우리나라는 일차의료기관을 대부분 민간이 소유하고 있다는 점에서 선진국들과 유사하지만,일차의료의 기관 규모, 지불제도, 주치의 제도, 문지기 기능등에서 있어서 세계적 동향에서 확연하게 벗어나 있는 것을알 수 있다. 대다수 국민들이 일차의료의 속성(최초접촉, 포괄성, 관계의 지속성, 조정 기능)이 구현되는 양질의 일차의료 서비스를 지역사회 일차의료 기관에서 경험해 보지 못한상태에서, 일차의료를 옹호하는 국민 여론은 좀처럼 형성되지 못하고 있다. 게다가 교육수련을 담당하는 지역사회 일차의료기관이 없음으로 인하여 학생 실습과 전공의 수련이주로 대형 병원에 국한되어 있어 지역사회 일차의료가 학생들의 관심에서 멀어져 있다. 국내 보건의료에서 일차의료 발전방향을 생각할 때, 양질의 일차의료 서비스를 제공하기 위한 일차의료기관의 표준모형을 제시하려는 이유가 바로 여기에 있다. 현재의 국내 의원급 의료기관이 설정된 표준모형을 설정하고 이를 기반으로 점진적인 구조 변화를 일으킬 수있는 일차의료 질 평가체계를 수립한다면, 우리 보건의료체계의 발전에 있어 나침반과 같은 역할을 할 수 있을 것이다.

일차의료의 구조와 기능

Table 1에 제시된 바와 같이 일차의료 수준이 높은(점수>1.0) 국가는 낮은 국가에 비하여 일차의료기관의 규모(practice size)에 있어서 대체로 단독진료 의원의 비중이 낮고 다학제팀(multidisciplinary team) 진료가 많음을 알 수있다. 핀란드와 스웨덴의 일차의료의사들은 지역의 공공기관에서 다학제팀과 함께 그룹진료에 종사하며, 호주, 캐나다, 덴마크, 네덜란드, 뉴질랜드, 영국의 일차의료의사들은 민간소유의원에서 그룹진료에 종사하는 경우가 큰 비중을 차지하고 있다[5]. 그룹진료는 단독진료에 비하여 의료인의 삶의 질이 높고, 환자 진료의 지속성(continuity of care)이 증가되며, 보건의료 전문가들이 서로의 경험을 보다 잘 공유할 수 있는 것으로 알려져 있다[13]. 또한 그룹진료는 진료 의사가 학생 교육과 전공의 수련에 근무 시간을 할애할 수 있게 해주며[14],진료시간이 보다 길어서 서비스의 질을 향상시킬 가능성이 있다[15,16].

세계적으로 일차의료 영역에서 그룹진료 의원이 점차로증가하고 있다. 미

• 국에서 의사 1-2인이 종사하는 의원의 비중은 1990년대 중반에 40.7%에서 2000년대 중반 32.5%로감소하는 경향을 보이고 있다[17]. 
• 프랑스에서는 의사가 부족한 지역에서 그룹진료 의원을 활성화하기 위하여 인센티브제도가 실행되고 있다[14]. 
• 노르웨이에서는 주치의 제도도입 후(2002) 단독진료 의원이 차지하는 비중이 18%에서15%로 감소하였다[18]. 
• 대만은 국민건강보험제도를 도입한(1995) 후 그룹진료 의원을 장려하기 시작했고, 그룹진료 의원은 전통적인 단독진료 의원에 대한 대안적 진료 방식이 되고 있다. 대만에서 그룹진료 의원에 종사하는 의사의 수입은단독진료 의원의 의사 수입보다 높은 것으로 나타난 바 있다[19]. 

우리나라의 경우 그룹진료를 권장하는 정책이 실행된바 없어서 일차의료의 세계적 동향과 큰 차이를 보이고 있다.일차의료 제공자(primary care provider)는 개념적으로는 일차의료에 종사하는 의사, 간호사 등 다양한 전문직들이나 그들이 종사하는 기관을 지칭하는 용어이다. 그렇지만국내에서는 일차의료 제공자의 정의에 대한 합의가 이루어져 있지 않아 의원급 의료기관이나 그 종사자들을 일차의료제공자로 간주하는 일이 빈번하다. 또한 일차의료기관을 서비스 이용의 순서(1차 진료)나 기관 시설 규모(병상수 30 미만)를 기준으로 구분하기도 한다. 일차의료 관련 국제 비교나 학술적인 의사소통을 위해서는 일차의료의 속성(최초접촉, 포괄성, 조정기능, 관계의 지속성)과 서비스 내용의 특징에 따르는 분류가 바람직하다. 이 같은 점을 고려할 때 우리나라의 경우 가정의학과/내과/소아과 의원과 전문과를 표방하지 않는 의원을 일차의료기관의 범주에 포함시키는 것은현실적인 방안이 될 수 있다.

일차의료 수준이 높은 국가는 주치의 제도(registrationwith primary care physician)가 정착되어 있거나 의뢰체계(referral system)가 잘 지켜지고 있다. 이들 국가들은 일차의료 진료비 지불제도에 있어서 행위별 수가제, 인두제,봉급제 등을 혼합하여 적용해 왔는데, 최근 20년 동안 만성질환 관리와 서비스 질 향상을 위한 성과연동지불제(payfor performance, P4P)를 도입하는 경향이 나타나고 있다.이는 오랫동안 행위별 수가제만을 택하고 있는 우리나라와크게 대조를 보이고 있다. 한편, 행위별 수가제는 인두제나봉급제 등 다른 진료비 지불방식들 중에서 일차의료 속성 구현에 있어서 불리한 제도로 알려져 있다[20]. 2011년 국민 1인당 1년간 의사 방문 횟수가 일차의료에서 행위별 수가제만을 적용하고 있는 국가인 우리나라(13.2회)와 일본(13.1회)은 경제협력개발기구 국가 평균(6.6회)을 크게 상회하며[21], 연간 의사 1인당 진료건수도 두드러지게 많다. 진료시간이 짧아서 서비스가 분절화되고, 포괄성이 떨어지며, 자원의 적절한 활용을 위한 조정기능 수행이 어려워진다. 또한 행위별 수가제에서는 건강보험 수가가 별도로 정해져 있지 않거나 낮게 설정되어 있는 진료 항목들은 소홀히 다루어진다.우리나라에서 일차의료의 중요한 업무인 건강 증진 및 생활습관에 대한 상담과 교육, 신체진찰, 전화상담, 왕진, 복합만성질환자의 서비스 조정 기능 등이 제대로 이루어지지 못하는 주된 이유를 일차의료 진료비 지불제도에서 찾을 수 있다.

주요 선진국의 일차의료 모형 분류

일차의료 구성에 관한 모형 분류 방식으로 Lamarche 방식(2003)[22]과 Bourgueil 방식(2009)[23]이 있다. 그렇지만 1990년대 이후 실행된 각국의 보건의료체계 개혁은 분권화, 조정 기능의 강조, 그룹진료 의원의 확대, 만성질환관리,팀 활동 특히 간호사의 역할 강조, 혼합형 지불제도, 전문가의 협력 증대 등의 공통점을 보이고 있어서, 어느 국가의 일차의료 구성이 한 가지 모형에 완전히 일치하는 경우는 줄어드는 추세에 있다.

1. Lamarche의 일차의료 모형 분류

Lamarche 등[22]은 일차의료를 2개의 관점(전문가 vs.지역사회)에 따라 4가지 유형으로 분류하였다(Table 2). 이연구의 목표는 산업화된 28개국 일차 보건의료 구성을 분석하여 모형을 분류하고 캐나다 일차의료의 해당 범주를 찾는것이었지만, 우리나라에서의 일차의료 정책개발에도 좋은준거를 제공해 줄 것으로 보인다.

1) 지역사회 모형

일차의료에서의 지역사회 관점은 일련의 의학적, 보건학적, 사회적, 그리고 지역사회 서비스를 제공함으로써 지리적으로 한정된 특정 인구집단의 건강을 향상시키고 지역사회개발에 기여하는 것을 목적으로 한다. 지역사회 모형은 다시 통합모형과 비통합모형으로 구분할 수 있다. 이 두 모형은 보건의료체계의 다른 부분들과의 통합 정도에 차이가 있다. 

• 지역사회 통합모형은 건강과 서비스 측면에서 가장 효과적인 모형이어서, 가장 양질의 서비스를 제공하는 것으로보인다. 특히 의료서비스 이용을 전문가 영역으로부터 일차보건의료 단계로 효과적으로 이전시킬 수 있어, 서비스 이용및 비용에 대한 조절 능력에 있어서 최상의 가능성을 보여준다. 또한 이 모형은 지속성과 접근의 형평성에서 상대적으로 우수하지만, 접근성과 환자에 대한 반응성이 상대적으로취약하다는 단점을 가지고 있다. 지역사회 통합모형은 일차보건의료의 목표에 가장 부합하는 것으로 보인다. 이에 해당하는 국가의 예로는 핀란드와 스웨덴을 들 수 있다.

2) 전문가 모형

일차의료에서의 전문가 관점은 환자 또는 등록회원에게의료 서비스를 제공하는 것을 목적으로 한다. 그 목적에 근거하여 전문가 모형은 접촉 모형(contact model)과 조정 기능 모형(coordination model)으로 구분된다. 

• 전문가 접촉모형은 전통적으로 의사가 자신의 의원을 운영하는 방식이며 행위별 수가제를 기반으로 보상을 받는다. 
• 전문가 조정모형은 일차 보건의료에 대한 접근성이 양호하고, 환자들에대한 반응성이 좋으며, 전문영역으로부터 일차 단계로 서비스들을 이전시킨다.

연구자들은 4가지 모형의 상대적 성과를 효과성, 생산성,지속성, 접근성, 접근의 형평성, 반응성, 그리고 질을 포함하는 7가지 관점에서 고찰하였다. 전문가 모형은 접근성과 반응성이라는 측면에서 지역사회 통합모형을 능가했지만, 다른 기준들에서는 그 반대였다. 이들은 캐나다에서 이상적인일차의료 모형이 전문가 조정기능모형과 지역사회 통합모형의 병합일 것이라고 결론을 내렸다. Lamarche의 일차의료분류방식에 의하면 우리나라 일차의료는 전문가 접촉 모형에해당한다. 우리나라와 함께 이 유형에 속하는 미국, 캐나다,독일, 벨기에, 프랑스 등은 최근 주치의 제도 도입 등 보건의료체계 개편을 통해서 일차의료의 조정기능 강화를 시도해 왔는데, 각국 보건의료 정책의 경로 의존성(path dependency)때문에 개혁에 어려움을 겪고 있기는 하지만, 이는 전문가조정기능 모형으로의 전환을 목표로 하는 것이다.

2. Bourgueil의 일차의료 모형 분류

프랑스의 Bourgueil 등[23]은 9개국(독일, 호주, 캐나다,스페인-카탈로니아, 핀란드, 뉴질랜드, 네덜란드, 영국, 스웨덴)에 대해서 개념적, 법률적, 체계적, 조직구성 측면에서 분석하고 일차의료의 3가지 모형을 범주화하여, 아래와 같이기술하였다.

1) 체계화된 규범중심 모형

체계화된 규범중심 모형(hierarchical normative model)은 일차의료를 중심으로 보건의료체계가 구성되며 국가가규제하는 모형이다. 

• 스페인-카탈로니아, 핀란드, 스웨덴이그 예이다. 일차의료 개념과 체계는 법에 의한다. 법률은 구체적이어서 일차의료 서비스와 재원조달 수준에 관한 내용까지 포괄한다. 예를 들면, 스페인 카탈로니아의 1985년 개혁 법률안에는 지리적-인구학적 지역 경계를 정하는 건강구역과 일정한 인구집단에 대해 책임을 맡는 다학제 일차 보건의료팀에 관한 내용이 포함되어 있다. 건강구역 당 주민은5,000-25,000명이며, 각 건강구역에 마을건강센터(communityhealth center)를 1개소 이상 설치하도록 하고 있다.마을건강센터는 365일 24시간 운영된다. 
• 핀란드는 PrimaryCare Health Bill (1972)에서 일차의료의 요건과 표준을 정의한 바 있다. 핀란드와 스웨덴에서 마을건강센터는 다학제팀과 더불어 보건의료체계의 기본 요소가 되었다. 
• 체계화된규범중심 모형은 인구 규모에 따라 일차의료 제공자의 비를 법률이 정하기도 한다. 예를 들면 카탈로니아에서 일차의료의사 1인당 14세 이상 주민 1,750-2,500명, 소아과 의사 1인당 14세 미만 주민 1,250-1,500명, 일차의료 의사 1인당 간호사 1인 등으로 정하고 있다. 일차의료 의사 등록이 요구되는체계에서는 등록 환자수를 정하고 있는데, 핀란드에서는 의사1인당 1,500-2,000명이다. 분권화에 의해 지방정부가 서비스 제공, 관리, 재원조달에 관한 권한과 책임을 동시에 맡으며중앙정보는 지역간 재무 보정을 통하여 연대의식을 유지한다.

2) 체계화된 전문가중심 모형

체계화된 전문가중심 모형(hierarchical professionalmodel)은 일차의료 의사가 보건의료체계의 근간인 모형이다. 호주, 뉴질랜드, 네덜란드, 그리고 영국의 일차의료가 그예이다. 고유한 정의가 존재하지는 않지만, 질병의 위험에대한 보편적 연대라는 이념 위에 조직되어 있다는 공통점이있다. 모형 태동 시기부터 다양한 방식으로 재원 조달이 이루어졌다. 호주를 제외하면 전문의는 대부분 병원에서 봉급을 받는다. 국가가 법률 등으로 일차의료의 업무와 역할을표준 규정으로 정하지 않으며, 전문가 학술 단체가 일차의료의 서비스 제공 내용을 정한다. 일차의료는 대체로 가정의학의 역할과 같은 의미로 사용된다. 그럼에도 불구하고 국가의 일차의료 프로젝트는 인구집단 접근방식에 기초를 두고 있기에 광범위하고 분명하다. 일차의료 의사가 문지기역할을 담당하며 대부분 그룹진료 의원에서 종사한다. 문지기 역할은 병원의 전문의 진료에 대한 접근 규제가 목적이면서 일차의료 구성의 기초 요소들 중 하나를 구성한다. 분권화된 일차의료 의사의 상위기구인 영국의 Primary CareTrust, 뉴질랜드의 Independent Practice Associations과같은 조직이 자원관리를 맡는다. 네덜란드와 호주에서의Divisions of General Practice는 진료업무 보완 활동(수련, 건강증진 프로그램, 시술요법 교육, 정보체계)을 위한 자원의 공동소유를 일차적인 목표로 하고 있다.

3) 체계화되지 않은 전문가중심 모형

체계화되지 않은 전문가중심 모형(non-hierarchical professionalmodel)은 총괄적인 일차의료 계획이 없는 모형이다. 보건의료 전문가가 일차의료를 주도하지만, 외래 진료의 구성이 주민과 지역의 필요도에 따르지 않으며 일차의료의 특성을 반영한 목표 달성을 위해 설정된 것이 아닌 점이 특징이다. 문헌에 소개된 독일, 캐나다 외에도, 프랑스, 미국, 일본과 함께 우리나라가 이에 해당한다. 전문화된 외래진료 체계에 직접 접근이 가능하지만 때때로 벌금이 존재하고, 단독진료 의원이 상대적으로 많다. 행위별 수가제로 진료하는 다수의 자영업 전문직과 소외된 주민 진료를 맡는 소수의 건강센터 등 다양한 일차의료 구성 방식이 공존한다. 이모형에서는 일차의료가 가정의학과 외래와 각 전문과 외래모두에서 제공되고, 일차의료를 조직화하려는 노력이 실험적 단계에 머무르며, 일차의료를 강화하려는 시도에 어려움을 겪는다. 체계화되지 않은 전문가중심 모형은 앞에 기술한다른 두 일차의료 모형으로 변화해가는 경향을 보이고 있다.

표준 일차의료기관:마을건강센터 모형 제안

세계 각국의 일차의료는 일정한 방향을 가지고 그 구조와기능 면에서 점진적으로 변화해 나가는 모습을 볼 수 있다.앞 장에서 살펴 본 일차의료 모형 분류의 예에서 우리나라는Lamarche의 전문가 접촉모형 또는 Bourgueil의 체계화되지 않은 전문가중심 모형에 해당한다. 이러한 모형을 가진국가들은 인구의 고령화와 만성질환 증가라는 시대적 상황에 직면하여, 지역사회 통합/전문가 조정기능 모형으로, 또는 체계적 규범 중심 모형/체계적 전문가 중심 모형으로 변화를 모색하는 것이 세계적인 동향이다.

세계보건기구의 일차 보건의료에 관한 알마아타 선언(1978)이 있었음에도, 국내에서 의원급 의료기관이나 보건소 등은 일차의료가 지향해야 할 목표나 방향을 가지지 못해왔고, 국가는 이에 대해 제도적 지원이나 개입을 거의 하지않았다. 의원급 의료기관은 행위별 수가제 속에서 개별 증상이나 질병에 초점을 두는 일이 지속되어 왔다. 공공부문은 단발성 보건사업이나 의료 소외지역 해소 차원의 소극적정책이 대부분이었다. 보건소 등을 통해서 직접 제공하는일차의료 의료서비스의 질은 민간부문 서비스 질과 비교할때 매우 낮은 것으로 평가된 바 있으며[25], 일차의료 서비스제공의 90% 이상을 차지하는 민간부문은 공공부문과의 협력이 매우 부족하였다.

국내에서 심화되고 있는 대형병원 환자집중 현상은 일차의료기관에 대한 환자 신뢰도가 점차로 낮아지고 있음을 보여준다. 따라서 일차의료 강화 정책을 모색할 때, 양질의 서비스를 제공하는 일차의료기관 표준 모형을 설정하여 신뢰를 회복할 필요가 있다. 세계보건기구는 일차의료에서 다학제 팀의 역할을 강조했는데, 이미 지역사회 건강센터에서 다학제 팀이 양질의 서비스를 제공하는 사례를 미국, 캐나다,영국, 스페인, 스웨덴 등 여러 국가에서 쉽게 관찰할 수 있다. 국내에서 이와 같은 다학제 팀이 일차의료의 속성을 구현하는 표준 일차의료기관인 ‘마을건강센터’ 모형[26]에 대한 제안이 있었다(Table 3). 지역사회 일차의료기관이 짧은기간 내에 ‘마을건강센터’ 모형으로 전환하는 것은 매우 어려우므로, 일차의료기관 인증제도와 질 평가체계 구축을 통하여 중장기적으로 바람직한 구조를 갖출 수 있도록 국가 차원에서 지원하고 개입하는 것이 바람직하다. 정부 또는 보험자가 지역사회 일차의료기관과의 계약을 통해서 구조적요건 충족을 위해 지원하고 장려하는 방안을 마련해야 한다. 이러한 표준 모형은 Lamarche의 지역사회 통합모형과전문가 조정기능 모형의 융합으로, 접근성, 반응성, 조정기능을 갖추게 되어 우리나라에서 일차 보건의료의 목표에 부합하는 이상적인 모형이 될 것으로 기대한다.

‘마을건강센터’ 모형 설정에서 우선적으로 고려해야 할 대상은 의과대학의 일차의료 교육수련 기능이다. 그 동안 의과대학 학생들에게는 대학병원 임상실습이 전부였으며 지역사회 일차의료 임상실습의 기회는 거의 제공되지 않았다.현재와 같은 보건의료체계를 유지하면서, 대학병원에서의단과 전문분야 위주의 임상실습만으로는 학생들이 일차의료에 대하여 제대로 교육을 받는 것은 불가능한 일이다. 학생들에게 일차의료의 참모습을 보여주는 일이 필요하다. 일차의료 전문의(가정의) 수련교육도 제대로 하는 것이 어려울 수밖에 없다. 그 동안 우리나라에서 단과 전문의 수련교육이 주로 질병 치료에 초점을 두는 민간 부문의 노력에 의해서 이루어져 왔다면, 향후 일차의료 전문의 수련 교육은건강증진과 예방, 그리고 만성질환 관리에 중점을 두는 공공부문의 기여가 필수적이다.

다음과 같은 의과대학이 참여하는 세 가지 ‘마을건강센터’모형이 가능할 것이다. 각 모형에 대해서 정부와 보험자의구조 지원이 필요하다[26]. 

• 첫째, 보건소와 의과대학의 협약에 의한 마을건강센터이다. 일차의료 의사를 양성하는 의과대학 가정의학교실이 중심적으로 참여하지만, 지역 보건에필요할 경우 예방의학이나 그 밖의 단과 전문영역의 협조가가능하도록 한다. 이 모형에서는 마을건강센터에 근무할 의사 인력으로 가정의학 교원이 참여하므로 의사 인력의 안정수급이 가능하다.
• 둘째, 지역주민들의 참여와 의과대학의 협약에 의한 표준일차의료기관 모형으로서의 마을건강센터이다. 지역주민들의 참여의 좋은 사례는 국내에서도 활성화되고 있는 의료생활협동조합(의료생협)이다[27]. 최근에는 일부 의료생협이공공성을 더욱 강화한 의료복지 사회적 협동조합으로 발전해가고 있다. 의료생협이 가지고 있는 특징인 지역사회 기반과 주민 참여가 일차의료를 구조적으로 튼튼하게 할 수 있는 장점으로 작용할 것이다.
• 셋째, 민간의원과 의과대학의 협약에 의한 표준 일차의료기관 모형으로서의 마을건강센터이다. 마을건강센터 참여를 희망하는 민간의원들이 의과대학과 협약을 체결하여 마을건강센터를 설립하여 운영하도록 한다.

일차의료 질 평가와 그 동향

1. 일차의료 질 평가의 네 가지 측면

의료의 질에 관한 대부분의 문헌들은 질병 중심적 임상성과에 초점을 맞추고 있다. 흔히 진단된 질병의 관리 또는 특정 질병의 예방에 대해서 초점을 두고 있다. 그렇지만 일차의료는 질병보다는 사람에 초점을 맞추고 있기 때문에, 그이상의 것을 포함한다. Starfield [4]는 일차의료 서비스 평가에 있어서 중요한 네 가지 측면을 자원 역량, 서비스 제공,임상적 성과, 그리고 건강수준 평가로 구분하였다.

1) 일차의료 자원 역량

일차의료기관의 구조와 관련된 모든 측면을 의미한다. 예를 들면, 일차의료 제공을 담당하는 의료인의 수, 시설의 유형과 규모, 진료비 지불제도의 적합성, 제공하는 서비스의범위, 접근성을 위한 계약조건들, 서비스 제공과 평가를 위한 정보체계의 적합성, 일차의료기관이 인구집단의 필요에부합하기 위한 거버넌스(governance) 기전 등이다.

2) 일차의료 서비스 제공

높은 수준의 일차의료를 달성하는 데 중요한 서비스 제공의 특징들에 관한 것이다. 보건의료 서비스의 효과성과 형평성은 일차의료체계의 수준에 따라 좌우되기 때문에, 최초접촉, 지속성, 포괄성, 그리고 조정기능의 달성 정도는 일차의료서비스 제공의 질을 평가하는 데 중요하다. 일차의료서비스의 적합성 평가는 일차의료기관의 역량과 성과를 모두 포함하고 있다.

3) 일차의료 임상적 성과

서비스 제공의 임상적인 요소의 적합성을 다루는 질의 세번째 요소이다. 특정한 질병이나 질환들, 또는 건강의 일반적 측면들에 대해서 초점을 두기도 한다. 전자를 질환별(condition specific) 질 평가, 그리고 후자를 일반적(generic)질 평가라고 한다.

4) 일차의료 결과(건강수준)

건강수준과 결과는 개념적으로 대등함에도 불구하고, 전자는 일반적으로 관심의 초점이 인구집단에 두어졌을 때 적용하고, 후자는 일반적으로 환자에 대한 임상적 진료가 평가되는 상황에 적용한다. 초창기에는 자료를 쉽게 획득할 수있었던 사망률로 측정하였고, 나중에 이환율 변화가 추가되었다. 근래에 많이 사용되고 있는 건강관련 삶의 질(healthrelatedquality of life, HRQoL)은 일차의료 결과 평가와특히 관련이 있다. 임상적 성과 평가와 유사하게 질환별 평가와 일반적 평가로 구분할 수 있다.

2. 일차의료 질 평가체계의 세계적 동향

1) 영국의 Quality and Outcomes Framework

1997년 노동당 정부가 집권할 때 까지 일차의료 중심적인 영국의 보건의료제공체계는 그 비용 억제 노력이 성공한것으로 보였지만, 이로 인해 영국 보건의료 기반 구조는 시대에 뒤쳐져 있었고, 보건의료 인력 부족과 긴 진료 대기시간에 대한 불만이 증가하게 되었다. 특히 일차 보건의료에투입되는 자원이 부족했다. 일차의료의사들은 만성질환 관리와 하루 24시간 서비스 제공에 책임을 져야 했기에 업무에 부담을 느꼈고, 낮은 지위와 수입에 대한 우려가 증가하였다. 2000년 National Health Service (NHS) 개혁안에서,영국 정부는 NHS에 대한 과감한 투자를 공약하였고, 질에바탕을 둔 계약 확대를 일차의료의사들에게 요청하였다[28].

마침내 2004년 일차의료 트러스트와 일차의료기관 사이에 General Medical Services (GMS) 계약이 영국의사협회와 협의되었고, Quality and Outcomes Framework(QOF)에 기초한 자발적인 P4P뿐만 아니라 일과 외 시간 서비스 제공 책임의 면제를 포함하는 변화가 이루어졌다. QOF프로그램은 처음에는 임상, 구조, 환자경험, 부가서비스의4개 영역에 걸쳐 146개의 목표들을 포함하고 있었다. 성과연동지불제는 NHS 도입(1948) 이 후 일차의료에 대한 지불제도로 지속된 인두제가 질 향상에 소홀했던 점을 개선하기 위한 목적을 가지고 있었다. 그 전반적 목표는 생산성 향상, 환자 중심적 서비스 구성, 일차의료 술기 향상, 질 향상을 위한문화와 거버넌스 구조 만들기, 이용 가능 서비스 범위 확장, 보건의료인력 확보와 사기진작 등이었다[26]. QOF 프로그램은 2013/14년 GMS 계약에 의해 개편되었으며, 임상(지표93개, 총 610점), 공중보건(지표 18개, 총 157점), 질과 생산성(지표 9개, 총 100점), 환자경험(지표 1개, 총 33점)의 4개영역에 걸쳐 총 900점으로 구성되어 있다(Table 4) [29].

2) 호주의 의원성과급제도

호주는 보건의료체계의 전반적 성과가 우수하고, 비용 조절에 성공하면서도 높은 수준의 건강결과를 달성하는 국가로 평가되지만, 의료의 질과 조정기능그리고 예방에 대해서는 많은 우려가존재했다. 아울러 만성질환이 늘면서서비스 질과 안전에 관한 사건들이 주목을 받아왔다. 질이나 예방서비스에대한 인센티브가 미미했으며, 시골지역일차의료 의사 수가 감소하였다. 이 같은 현상은 지불제도가 행위별 수가제이며 주치의제도가 갖추어져 있지 않다는 일차의료의 체계적 요소에 기인하는 바가 컸다. 이 같은 보건의료 문제의 해결방안으로 호주정부는 1990년대에 2개의 대규모 P4P를 시작하였는데,하나는 소아 예방접종 향상을 위한 예방접종 인센티브 제도(ImmunizationIncentive Scheme)이고, 다른 하나는일차의료 영역의 지속적 개선을 위한의원성과급 제도(Practice IncentiveProgram, PIP) (1998)이었다. 이는 일차의료 분절화와 예방서비스 소홀, 만성질환 관리 취약성에직면하여, 이러한 과제들을 해결하기 위한 광범위한 일차의료 개혁전략의 일환이었다. PIP는 일과 시간 외의 포괄적 진료, 시골 의원, 의대생 교육, 전자건강기록 이용 등 많은 일차의료 영역들에 대해 보상을 한다. PIP에는 호주 일차의료의사학회(Royal Australian College of General Practitioners,RACGP)의 일차의료기관 표준안(standards forgeneral practice) 인증을 받은 일차의료기관들이 참여할수 있다. 의원들은 PIP의 3범주(질, 역량, 시골지지)에 포함된 13개 인센티브 영역들 중 선택하여 참가할 수 있다. 질 범주(quality stream)에 약물처방, 당뇨, 자궁경부암 선별검사,천식, 원주민 건강에 관한 5영역이, 역량 범주(capacitystream)에 전자의무기록, 임상간호사, 일과 외 시간, 학생교육, 고령자 진료 접근성에 관한 5영역이, 그리고 시골지지 범주(rural support stream)에 시골 가중치 부여, 시술하는 일차의료의사 보상, 가정폭력에 관한 3영역이 각각 포함되어있다[30].

3) 미국의 환자중심 주치의 의원

미국 일차의료에서 메디컬 홈은 환자중심 주치의 의원(Patient-Centered Medical Home, PCMH) 등 여러 이름으로 불리는 데, 미국 보건의료연구원(Agency for HealthcareResearch and Quality, AHRQ)은 이를 일차의료 강화를 위한 바람직한 모형으로 평가하고 있다. AHRQ는 메디컬 홈을 단순히 장소로서가 아니라 일차 보건의료의 핵심기능을 제공하는 일차의료 조직의 모형으로 정의하면서, 포괄성, 환자 중심성, 조정기능, 접근성, 질과 안전이라는 5영역을 포괄하는 것으로 소개하고 있다[31]. 미국의 가정의학회, 소아과학회, 내과학회, 정골의학회는 PCMH 합의문(Joint Principles)을 발표(2007)하였는데, 그 내용에는 주치의(personal physician), 주치의 의원, 전인적 돌봄, 서비스 조정기능과 통합, 질과 안전, 접근성, 지불제도 개편이 포함되어 있다[32].

미국의 질보장위원회(National Committee for QualityAssurance, NCQA)가 환자중심 주치의 의원 표준안(PhysicianPractice Connections-PCMH, PPC-PCMH)을 발표하였는데(2008), 여기에서는 환자 중심적이고 조정기능을갖춘 과정을 강조하고 있다. 이는 2003년에 Robert WoodJohnson재단, Commonwealth기금 등의 지지를 받으며 시작된 프로그램의 확장이며, Wagner의 만성질환 관리모형을이용한다. NCQA는 가정의학회, 소아과학회, 내과학회, 정골의학회의 자문을 받으며 PCMH 합의문에 기초하여 PPCPCMH사업에 착수하였다. 일차의료기관이 PPC-PCMH 인증을 받으려면 필수요소(must pass elements)들을 충족하여야 한다. 2011년의 새로운 표준안에는 6개의 표준영역과27개의 요소가 설정되어 있는데(총 100점), 각 표준영역에필수요소가 1개씩 포함되어 있다. 인정수준은 level 1(33-59점), level 2(60-84점), level 3(85-100점)의 3단계로 구분하고 있다(Table 5). 이 표준안은 일차의료기관이 보다 더환자 중심적일 것으로 요구하면서, 건강정보기술 채택을 위한 연방정부 인센티브를 강화하고 있다[32]. 외래 보건의료인증협회(Accreditation Association for AmbulatoryHealth Care, AAAHC)가 2009년에 메디컬 홈 인증을 시작했으며, 전문직들로 구성된 조사요원들이 현장 조사를 하고있다. AAAHC 외래 인증 핸드북에서 메디컬 홈 표준안에 대해 일정 부분을 할애하여 관계, 지속성, 포괄성, 접근성, 질과같은 특징들을 평가하고 있다[33].

일차의료 강화를 위한 인증제도와질 평가체계 구축 방안

1. 일차의료 인증제도와 질 평가체계: 선진국 사례

영국에서 1999년에 설립된 국립보건의료연구원(N ationalInstitute for Health and Care Excellence, NICE)은 보건의료서비스 지침서를 제공하여 보건의료서비스가최상의 가치를 제공할 수 있도록 지지한다. NICE는 임상지침서 제작과 인증, 보건의료기술 평가를 담당하며, QOF의임상 및 공중보건 질 지표 개발 과정을 관리하고 있다. 지표개발 업무에는 지표 개발의 우선순위 영역들을 결정하고, 지표를 개발하며, 이를 위해 관련당사자와 협의하는 일이 포함되어 있으며, 기존의 지표들을 QOF에 계속 포함시킬지 여부를 조언하기도 한다[34]. 영국의 일차의료학회는 일차의료기관 인증(practice accreditation)을 담당하는데, 맨체스터 대학교(The University of Manchester)와 함께 영국의학회(General Medical Council, GMC), 영국간호학회, 질위원회, 보건부, 일차의료 트러스트, 환자단체와 같은 유관단체들과 협력 하에 인증 표준안을 개발하였다. 일차의료기관인증에는 6개의 영역(건강불평등과 건강증진; 제공자 관리;시설, 기록, 장비, 도구 및 약품관리; 제공자 팀; 교육 여건; 환자와 돌봄, 경험, 참여와 반응성)에 걸쳐 78개의 표준 항목을이용하고 있다. 이 인증을 받은 일차의료기관은 우수의원인증(Quality Practice Award)을 신청할 수 있다[35].

호주 정부와 전문가 단체들이 1990년대 초반에 일차의료서비스 질 향상을 위하여 독립적이고 자발적인 의원 인증체계를 제안하였다. 호주 일차의료학회(RACGP)가 인증 평가의 기준인 일차의료기관 표준안(standards for general practices)개발에 착수하였으며, 현재 인증 평가에는 2010년에발표된 4차 개정안[36]이 사용되고 있다. 일차의료기관이 호주정부의 PIP에 참여하기 위해서는 이러한 인증이 필요하다[36]. 호주의 일차의료기관 인증은 두 개의 비영리 기관(Australian General Practice Accreditation Limited와General Practice Accreditation)이 담당한다. 두 기구는RACGP 표준안에 따라 일차의료기관을 심사하고 인증한다. 인증 상태를 유지하기 위해서는 매 3년마다 인증을 받아야 한다[36].

미국에서 1990년에 설립된 NCQA는 비영리 기관이다.NCQA 인증은 의료서비스 질의 상징으로 널리 인식되어 광고에도 이용되고 있다. NCQA는 건강보험에 대해서 인증하고, 특정 서비스 제공기관에 자격증을 발행하며, 양질의 서비스를 제공하는 의료기관을 인정한다. NCQA 인정 프로그램들 중 하나인 PCMH 인정 프로그램은 미국 내에서 일차의료기관을 PCMH로 전환시키기 위해 가장 널리 채택되고있는 모형이다. 일차의료기관이 PCMH 프로그램에 참여하여 보험자로부터 추가적 지불보상을 받기 위해서는 NCQA의 인정 과정을 거쳐야 한다[37].

2. 우리나라 일차의료 인증제도와 질 평가체계의 방향

앞에서 살펴 본 바와 같이 주요 선진국 질 평가체계 동향을 살펴보면, 영국과 같이 일차의료 수준이 높은 국가는 보건의료의 과정(서비스 제공과 임상적 성과)에 초점을 두어P4P 등 지불제도 개편을 통하여 서비스 질 향상을 도모하고있으며, 미국이나 호주와 같이 일차의료 수준이 상대적으로낮은 국가는 과정뿐만 아니라, 구조 측면의 개선을 동시에도모하고 있다.

국내에서 일차의료의 질 평가를 통한 일차의료 강화를 모색하고자 할 때, 그 정책개발의 순서는, 평가의 기준이 될 일차의료기관 표준모형의 개발, 일차의료기관 구조 개선을 위한 인증제도의 도입, 질 평가체계 구축과 적용, 성과 측정의활성화, 질 개선활동 지원 사업 등이 될 것으로 판단된다.

1) 일차의료 인증제도와 질 평가체계 도입 방향

국내에서 일차의료기관 인증제도 도입과 질 평가체계 구축을 위해서는, 

• 첫째, 국가가 일차의료 강화의 필요성에 대해서 분명하게 인지하고 적극적인 자세를 보여야 한다. 일차의료, 일차의료의사 및 일차의료기관의 개념이 모호한 상태에서 일차의료기관 인증제도 도입은 불가능하기 때문이다. 전문가 단체들의 합의만을 기다려서는 곤란하다.
• 둘째, 일차의료에 종사하는 전문가 단체들이 일차의료 개념에 대해서 합의하고 표준모형에 대해서 원론적 합의를 도출해야 한다. 정부는 이 과정에서 변화를 주도적으로 이끌거나 촉매 역할을 해야 한다. 의원을 전문과목별로 분류해왔던 관행을 버리고, 포괄적 진료를 제공하는 일차의료의원과 단과 전문의원으로 구분하도록 해야 한다.
• 셋째, 일차의료의 연구 지원, 기관 인증, 질 지표 개발과질 평가, 지침서 개발 지원을 담당하는 기구(가칭 ‘일차의료연구개발원’)의 설립이 필요하다. 국가가 일차의료 담당 기구를 설립하고 예산을 지원하되, 민간부문의 전문가 협의체가 이 기구를 독립적으로 운영하도록 하는 것이 바람직할 것이다. 국내에서 2010년에 설립된 의료기관평가인증원은 사실상 병원 인증기구로서 자율적으로 참여하는 병원과 요양병원 및 정신의료기관에 대한 인증 업무만을 수행하고 있으며, 일차의료기관인 의원 인증을 하지는 않고 있다.
• 넷째, 일차의료 질 평가체계를 구축해야 한다. 우리나라에서 일차의료의 질 평가가 초기 단계임을 고려할 때 질 평가를 보건의료의 과정 또는 결과 측면에 국한시키면 일차의료의 구조 변화 효과를 기대할 수 없으므로, 반드시 구조 측면에 대한 평가가 포함되어야 한다. 일차의료 질 평가의 틀은 선진국의 사례에서와 같이 일차의료 관련당사자인 서비스 제공자(전문가) 대표, 정부, 보험자, 환자단체 등이 함께참여하여 개발하는 것이 바람직하다.
• 다섯째, 일차의료기관을 대상으로 하는 성과연동지불제시범사업이 필요하다. 이러한 시범사업은 일차의료기관 인증을 받은 의원들을 대상으로 하며, 정책 효과를 기대하기위해서는 시범사업에 참여하는 의원들이 서비스 질과 성과에 대하여 평가 결과에 따라 만족할만한 수준의 보상을 받을수 있도록 할 필요가 있다.

2) 일차의료 인증제도 관련 당사자의 역할

일차의료에 대한 인증제도 도입에 있어서 주요 관련 당사자들이 담당하여야 할 역할을 정리하면 다음과 같다. 

• 국가는 일차의료 인증에 관련된 제도 및 법률을 정비하고, 인증을 위한 기준 개발, 조사의 수행 등을 담당할 기구를 설립하고 지원하여야 할 것이다. 일차의료 표준모형의 구체적인도입 방안을 개발하고 이의 실현 가능성 평가를 위한 시범사업 수행에 대한 국가의 재정적 지원이 필요하다. 양질의일차의료 인력 양성을 위하여 우수한 일차의료기관에 일차의료 인력의 수련 교육 기능을 부여하고, 일차의료 인력의안정적 공급을 위하여 수련 교육 비용을 국가가 지원하여야할 것이다. 또한 국가는 표준화된 건강정보체계 개발과 활용을 적극적으로 지원하고 개입해야 한다. 정보체계는 성과를 측정하고 분석하기 위한 자료의 수집을 가능하게 하여 질평가와 관리를 효과적으로 할 수 있도록 해 주기 때문이다.
• 일차의료의 지속 가능성을 확보하기 위해서는 건강보험진료비 지불제도의 근본적인 정비가 필요하다. 일차의료 인증과 관련하여 일차의료 활성화를 위하여 우선적으로 도입해 볼 수 있는 방안으로는 일차의료 인증을 받은 기관에 대하여 건강보험 진료비 보상 수준을 차별화하는 방안을 고려하여 볼 수 있다. 현재의 건강보험제도 내에서 일률적으로적용되고 있는 의원급 요양기관의 종별 가산율을 인증 여부에 따라 차등화하여 의원급 의료기관의 인증 참여율을 높이고 일차의료의 질적 수준을 향상시키는 지렛대로 활용할 수있을 것이다. 성과 측정의 활성화를 위해서는 인증 결과를인증과 불인증으로만 구분하는 방식이 아니라, 인증 수준을여러 단계(3-5)로 구분하여야 하여 인증 수준에 따라 진료비 보상에 차이가 생기도록 해야 한다. 장기적으로는 건강보험 요양기관 당연지정제가 계약제로 전환된다면, 일차의료 인증 참여를 요양기관 계약 조건에 포함시키는 방안도 고려하여 볼 수 있을 것이다.
• 일차의료 인증 기준 개발에는 전문가 단체가 주도적 역할을 하되, 인증의 사회적 수용성을 높이기 위해서는 관련 집단 대표자들이 참여하여야 한다. 일차의료 기반이 매우 취약한 국내에서 일차의료기관 인증 기준은 구조 측면에 대한질 지표 개발과 인센티브를 활용하는 것이 필요하다. 이를통해서 단독진료 의원에서 그룹진료 의원으로, 의사중심 진료활동에서 다학제 전문직들이 참여하는 일차 보건의료 팀활동으로, 그리고 행위별 수가제만의 지불제도에서 혼합방식으로의 전환이 가능해야 한다. 자발적 참여에 기반을 둔인증제도의 경우 인증 참여율을 높이기 위하여 인증 기준을낮게 설정하려는 경향이 나타날 수 있으므로, 호주의 사례에서처럼 인증 기준 설정(전문가 단체)과 인증 업무 수행(인증기구)을 구분하는 것이 바람직하다.
• 일차의료 인증 업무를 수행하기 위해서는 이를 담당할 기구가 필요하다. 대부분의 국가에서 병원 인증과 일차의료기관 인증은 담당 기구가 구분이 되어 있으므로, 장기적으로는일차의료 인증을 담당할 독립기구의 설립이 필요할 것으로판단된다. 단기적으로는 앞에서 언급한 가칭 ‘일차의료연구개발원’ 내에 전담 부서를 두는 방안을 고려하여 볼 수 있을것이다.
• 일차의료의 활성화를 위해서는 국민들의 선택이 매우 중요하다. 현재 우리나라에서 나타나고 있는 대형의료기관의환자 집중 현상이 일차의료에 대한 신뢰 부족에 기인한다는점을 고려하여 볼 때, 일차의료 인증이 국민들에게 양질의일차의료를 제공하는 기관을 선별하는 정보를 제공해 줄 수있어야 한다. 또한 국민들의 합리적 선택을 유도하고 일차의료 제공자의 인증 참여에 유인을 제공하기 위해서는 일차의료 인증을 받은 기관을 선택할 때 건강보험 본인 부담을경감하는 방안 등도 고려할 수도 있을 것이다.

결 론

본 논문에서 살펴본 바와 같이 이미 선진국들은 10여 년전부터 고령사회와 만성질환 시대를 대비하여 보건의료체계 개혁을 시도해 왔는데, 일차의료 부문이 그 개혁의 중심에 있다. 일차의료가 체계화된 규범중심 모형에 속하는 스웨덴은 국가의 규제를 줄이면서 주치의제도 도입으로 전문가의 조정기능을 강화시키는 방향으로 개혁을 해왔으며, 일차의료가 체계화된 전문가중심 모형에 속하는 영국은 일차의료 질 향상을 위해 P4P를 통해 많은 재원을 투입해왔다.우리나라와 같이 일차의료가 비체계적 전문가중심 모형에속하는 프랑스와 미국에서도 선호의사제도 도입을 통하여일차의료 조정기능 강화를 시도하거나 전국적인 메디컬 홈운동을 통해서 일차의료 기반 강화와 서비스 질 향상을 동시에 추구하고 있다. 최근 국내 보건의료계에서 일차의료 관련 논의가 시작된 것은 이와 같은 선진국의 동향에 비추어보면 시기적으로 늦은 감이 든다. 게다가 이들 선진국들과비교할 때 보건의료체계 구조와 일차의료 기반이 상대적으로 더 취약하고 세계 최고 수준의 인구 고령화 속도 등 보건의료 안팎의 환경 때문에 더욱 위기감이 고조되고 있다. 이같은 상황에서 일차의료의 개념과 표준모형에 대한 사회적합의를 도출하고, 일차의료기관 표준안에 부합하는 일차의료 인증 및 질 평가체계를 구축하여 일차의료 질 향상을 도모하는 것은, 우리나라 보건의료체계가 국민 건강의 형평성과 효율성에 기여하기 위해서 요구되는 중요한 시대적 과제이다. 국가 차원에서 일차의료의 질 평가 및 향상에 대한 신속하면서도 효과적인 정책 마련이 필요한 시점이다.

Standard model and quality appraisal framework for the organization of primary care
Jae-Ho Lee, MD,1 Byung-Su Ko, MD,2 Jong-Han Leem, MD,3 and Sang-Il Lee, MD4
1Department of Family Medicine, The Catholic University of Korea School of Medicine, Seoul, Korea.
2Topdong 365-il Clinic, Jeju, Korea.
3Department of Social and Preventive Medicine, Inha University College of Medicine, Incheon, Korea.
4Department of Preventive Medicine, University of Ulsan College of Medicine, Seoul, Korea.
Corresponding author: Sang-Il Lee, Email: sleemd@amc.seoul.kr

일차의료의 개념과 가치, 그리고 한국의 현실과 과제

Concept, values, current status and prospect of primary care in Korea

최 용 준1·고 병 수2·조 경 희3·이 재 호4* | 1한림대학교 의과대학 사회의학교실, 2탑동365일의원, 3국민건강보험공단 일산병원가정의학과, 4가톨릭대학교 의과대학 가정의학교실

Yong-Jun Choi, MD1·Byung-Su Ko, MD2·Kyung-Hee Cho, MD3·Jae-Ho Lee, MD4

1Department of Social and Preventive Medicine, Hallym University College of Medicine, Chuncheon, 2Tapdong 365-il Clinic, Jeju, 3Department of Family Medicine, National Health Insurance Service Ilsan Hospital, Goyang, 4Department of Family Medicine, The Catholic University of Korea School of Medicine, Seoul, Korea

서 론

한국 일차의료는 의료시스템의 첨병 노릇을 해 왔다. 물론 일차의료가 한국 의료시스템의 성과, 나아가 국민건강수준에 얼마나 기여했는지를 엄정하게 평가하기란 어려운 일이다. 그러나 우리가 일차의료를 보건의료시스템의 첨병이라고 말할 때 적어도 다음과 같은 몇 가지 사실 또는 추론을 인정할 수 있을 것이다.

첫째, ‘동네 의원’은 건강문제를 안고 있는 많은 한국인들이 가장 자주, 또 대부분의 경우 가장 먼저 이용하는 의료기관이다. 외국에서는 이와 같은 의료이용행태를 일찍이 ‘의료의 생태(ecology of medical care)’라는 개념 틀 속에서 정식화한 바 있다[1-6]. 이들 연구에 따르면 지난 한 달 동안인구 천 명당 많게는 329명[6], 적게는 217명[2]이 동네 의원을 이용하였다. 같은 연구들에서 병원에 입원한 사람은7-12명에 불과하였다[1-6]. 한국에서는 아직 이런 연구가없지만, 2012년 건강보험 주요 통계에 따르면 의원이 의료기관 내원 일수 기준 건강보험 요양 급여 실적에서 차지하는비중이 56.0%(외래 62.3%, 입원 9.7%)인 것으로 나타나 한국인 역시 의원을 빈번하게 이용하는 것으로 나타났다[7].

둘째, 동네 의원 또는 일차의료기관의 이용 경험이 의료시스템에 대한 사람들의 인식에 영향을 미칠 개연성이 있다. 전통적으로 한 나라 의료시스템의 우수성은 주로 전문가의 관점에서 평가되어 왔으나, 이것이 실제로 의료를 이용하는 일반인 내지 대중의 만족도와 괴리가 있고[8] 환자로서의 경험이 의료시스템에 대한 만족도에 영향을 미친다는 점[9,10]에 주목할 필요가 있다. 나아가 의료시스템, 특히 선진국 의료시스템에 대한 대중의 만족도는 더 이상 건강결과나 의료시스템의 형평성 및 효율성에 대한 인식에 좌우된다기보다 오히려 환자로서의 경험이나 반응성(responsiveness)같은 요인이 더 큰 영향을 미친다는 지적도 있다[11]. 이 점에 비추어 볼 때 양적으로 압도적인 한국인의 동네 의원 이용경험이 의료시스템에 대한 인식에 영향을 미칠 것이라는추론은 합리적이다.

셋째, 일차의료가 우수한 의료시스템의 성과가 그렇지 않은 의료시스템보다 높다는 과학적 근거가 축적되고 있다.1980년대 이후 유럽의 여러 나라들은 의료시스템의 효율성저하에 대처하고 의료에 대한 대중의 기대감 상승에 부응하기 위하여 끊임없이 의료개혁을 추구해 왔는바, 일차의료 강화는 그 핵심 전략 중 하나였다[12,13]. 미국의 의료보장개혁도 일차의료와 깊은 관련성이 있는 ‘환자중심 주치의 의원(patient-centered medical home, PCMH)’ 전략을 중요한내용으로 삼고 있다[14]. 이들 정책이 모두 확고한 과학적근거에 바탕을 두고 추진되고 있는 것은 아니지만 지난 수십년간 축적된 일차의료 연구성과와 무관하지만도 않다. 이들연구에 따르면 일차의료 지향적 의료시스템은 그렇지 않은의료시스템보다 효율성과 형평성, 만족도 면에서 우수하다는 것이다[15,16].

이상에서 살펴본 바와 같이 한국의 일차의료는 국민들의의료이용 또는 의료시스템의 성과 면에서 여전한 중요성, 적어도 불가피성을 지니고 있다. 그러나 한국의 의료정책은이러한 일차의료를 올바르게 지원하지 못했다. 건강보험 요양급여비용 계약 체결 시 의원의 건강보험 수가 인상 폭을 둘러싼 논란을 제외한다면 지난 이십 년간 있었던 굵직한 일차의료 정책이라야 1996년 주치의 등록제 시범사업 추진 시도와 2012년 동네 의원 만성질환 관리제도 실시를 꼽을 정도다. 정부가 일차의료 인력과 시설, 재정 등에 주목하고 중장기 정책을 수립하여 일관성 있게 추진한 적은 없다. 일차의료 연구나 그에 대한 지원도 다른 보건의료 분야, 예컨대의료보장이나 병원 의료에 비하여 부족한 것으로 보인다.

이번 대한의사협회지의 일차의료 특집 논문들은 일차의료의 규범적, 현실적 중요성 내지 불가피성과 정책과 연구의낙후성 간의 간격을 줄이려는 시도다. 이 논문은 특집의 첫번째 논문으로 일차의료의 개념과 가치, 한국 일차의료의 현황과 전망을 개관함으로써 다른 논문들의 시좌를 확보하고향후 일차의료 정책 방향을 모색하는데 쓸 논의 재료를 제공하는 것을 목적으로 삼는다.

개 념

표준국어대사전은 ‘개념’을 ‘구체적인 사회적 사실들에서귀납하여 일반화한 추상적인 사람들의 생각’으로 풀이한다[17]. 이와 같은 정의 자체는 어떤 사상에 대한 개념 정의나토의가 관념적이고 무의미하다는 인상을 주기 쉽다. 하지만학술·정책 논의에서 어떤 사상의 개념 정의와 그에 대한 합의가 필요한 이유는 분명하다. 첫째, 그 사상의 개념이 명료하게 정의되고 그에 대한 합의가 없다면 논의 자체가 생산적이기 어렵다. 예를 들어 일차의료에 대한 합의된 개념이 없다면 일차의료 인력이나 시설, 재정에 대한 이해 당사자들의정책 논의는 명료성을 잃을 것이다[18]. 둘째, 어떤 사상들의 개념은 “마땅히 이러저러해야 한다.”는 규범성을 강하게내포함으로써 정책 수립과 평가의 잣대 구실을 한다. 예컨대 일차의료의 개념을 그저 현실을 인정하는 방식으로 정의하게 된다면, 그것이 현실을 진단하거나 정책을 처방하는 기준이 되기 어려울 것이다. 사정이 이러하므로, 생산적인 학술·정책 논의를 위해서는 핵심 사상의 개념을 명료하게 정의하고 이에 대한 합의를 추구하는 작업이 필수적이다. 이점에서 일차의료 연구와 정책 논의의 출발점은 그 개념에 대한 토의가 되어야 할 것이다.

일차의료라는 용어는 1920년 영국에서 일명 도슨 보고서(Dawson Report)가 제안한 일차 보건 센터(primary healthcenter)에서 유래하였다고 보는 것이 일반적이다[19]. 도슨보고서는 주로 일차의료의 인력과 시설 등에 주목하였으나일차의료의 특성이라 할만한 내용도 기술하였다. 여기에는오늘날 일차의료의 여러 개념들에서 볼 수 있는

• 환자 중심 의료(질병이 아니라 환자에 대한 지식), 
• 포괄성(예방과 지역 사회 서비스, 치료 서비스, 치과 의료서비스 제공), 
• 조정 기능(가정의 서비스와 방문 간호 서비스 제공, 병원으로의 환자의뢰), 
• 여러 분야 의료인의 협력(간호사, 임상 병리사, 의사,행정가 등) 등이 묵시적으로 언급되어 있다[20].

가장 널리 알려진 일차의료 개념은 1996년 미국의학학술원(Institute of Medicine)이 제시하였다. 1990년대 미국은클린턴 행정부의 의료개혁 시도와 관리 의료(managed care) 확산을 배경으로 일차의료에 대한 관심이 커지고 있었다[21]. 의학 학술원의 일차의료 개념은 이와 같은 환경변화에 대응하기 위한 노력의 일환이었다. 그에 따르면 미국에서 일차의료는 “개인의 보건의료 필요 대부분을 해결하고 환자와 지속적인 동반자 관계를 형성하며 가족과 지역 사회의맥락에서 활동하는 책임을 지는 임상의사가, 통합적이고 접근성 높은 보건의료서비스를 제공하는 것”을 말한다[18]. 의학학술원은 일차의료 개념 정의에 사용된 여러 용어들에 상세한 주석을 달았는데 다른 개념 정의에서 관찰되는 일차의료의 속성에 해당할만한 것으로 가족과 지역 사회 맥락, 동반자관계, 통합성, 접근성, 책임성 등이 있었다. 그중 통합성과 책임성은 다소 복합적인 개념으로 

• 전자는 최초 접촉이나 문지기 기능과 관계있는 포괄성, 조정 기능, 지역 사회와의 상호작용, 지속성을, 
• 후자는 양질의 진료와 환자 만족, 효율적 자원 활용, 윤리적 행동을 포함하는 것으로 설명되었다[18]. 이와 같은 개념 정의는 인구집단의 필요와 의료시스템의 구조에 주목하기보다 환자 개인에만 초점을 맞추고 있다는 비판도 받았다[19]. 

그러나 의학 연구원의 일차의료 개념은 이전논의가 인력이나 재정 등 의료시스템의 구조에 치중하고 있다는 점을 성찰하고[21] 일차의료의 내용 내지 과정에 주목함으로써 그에 대한 이해를 심화시키는 데 기여한 면이 있다.

한편 유럽 여러 나라들에서 널리 쓰이는 일차의료 개념은일반의학(general practice) 내지 가정의학(family medicine)과 불가분에 관계에 있다는 점이 지적되고 있는데[13]이는 여러 유럽 국가들이 미국에 비해 일반의학 전통이 깊다는 점과 관계가 있다. 실제로 세계보건기구 유럽지역사무소는 일반의학이 일차의료 및 가정의학과 동의어로 쓰이고 있음을 지적하고 있다[22]. 이 점에서 세계일차의료의사학회유럽지부(WONCA Europe)의 일반의학/가정의학 정의는 유럽 일차의료의 개념을 파악하는 데 유용하다. 정의는 일반의학/가정의학의 특징, 전문 과목으로서 일반의학의 성격, 일차의료 의사(general practitioner/family physician)의 핵심 역량을 제시하였는데, 이중 일반의학 분야의 특징이일차의료의 개념과 비슷하다. 여기서 언급되는 일반의학의특징은 

• ① 최초 접촉, 
• ② 조정과 협력을 통한 효율적 자원 이용, 
• ③ 사람 중심 접근, 
• ④ 환자의 역량 강화(empowerment),
• ⑤ 효과적 의사소통, 
• ⑥ 진료의 지속성, 
• ⑦ 지역사회 질병 특성을 감안한 의사결정 과정, 
• ⑧ 포괄적 진료, 
• ⑨ 질병의 조기관리, 
• ⑩ 건강 증진, 
• ⑪ 지역사회에 대한 책임, 
• ⑫ 건강문제에 대한 다차원적 대응 등 모두 12가지다. 

또 이 특징들은 일차의료 의사가 배양해야 할 여섯 가지 핵심 역량, 즉 

• 일차의료 관리(①, ②), 
• 사람중심 진료(③-⑥), 
• 구체적 문제를 해결하는 능력(⑦, ⑧), 
• 포괄적 접근(⑨, ⑩), 
• 지역사회 지향성(⑪),
• 총체적 모형화(holistic modelling, ⑫)와 연결된다. 

이 같은 구성은, 원래 이 문서가 유럽연합 국가들 안에서의 의사들의 자유로운 이동을 목표로 삼은 1993년 유럽연합 조정지침(EU Directive 93/16)이 의학교육을 규제한 데 비하여졸업 후 수련의 내용과 질에 대한 규정은 결여되어 있다는점에 착안하였다는 점에서 비롯되었다[23].

한국의 일차의료 개념 연구는 비교적 최근의 일이다. 일차의료 의사 16명을 포함한 전문가 패널 77명을 대상으로델파이 기법을 적용한 이 연구는 일차의료 개념을 다음과 같이 정의하였다[24]. “건강을 위하여 가장 먼저 대하는 보건의료를 말한다. 환자의 가족과 지역사회를 잘 알고 있는 주치의가 환자-의사 관계를 지속하면서, 보건의료자원을 모으고 알맞게 조정하여 주민에게 흔한 건강문제들을 해결하는분야이다. 일차의료 기능을 효과적으로 수행하기 위해서는여러 분야 보건의료인들의 협력과 주민의 참여가 필요하다.”이 연구에서 핵심 속성으로 본 것은 최초 접촉, 포괄성, 관계의 지속성, 조정 기능이었으며, 전인적 돌봄, 가족 및 지역 사회 맥락, 지역사회 기반이 보완 속성으로 분류되었다[24].우리는 지금까지 살펴본 일차의료 개념들로부터 몇 가지시사점을 얻을 수 있다고 본다. 

• 첫째, 널리 알려진 여러 일차의료 개념들은, 한편으로는 의료 현실을 반영하면서도 다른한편으로는 일차의료의 목표를 제시하는 규범적 성격을 강하게 띠고 있었다. 이는 개념 정의의 정책 연관성을 시사한다. 예를 들어 유럽의 일차의료 개념은 졸업 후 수련 내용의표준화와 관련이 있었다. 
• 둘째, 일차의료의 개념 정의들이제시하는 좋은 일차의료의 속성들은 구체적 기술 내용에서는 차이가 있지만 그 본질에서는 공통점이 있었다. Starfield[25] 역시 여러 전문가 조직 등에서 내놓은 일차의료 개념 대다수에서 최초 접촉과 지속성, 포괄성, 조정 같은 속성들이공히 나타난다고 지적한 바 있다. 
• 셋째, 미국과 유럽에서는 공적 기관이나 전문가 조직이 합의를 거쳐 일차의료 개념을제시하였다. 앞에서 살펴본 것처럼 미국과 유럽에서는 의학학술원이나 세계보건기구 유럽지역사무소, 세계일차의료의사학회 유럽 지부 등 공적 성격이 강한 조직들이 합의 과정을 거쳐 일차의료 개념을 제시하였고 이들 개념은 여러 일차의료 관련 정책의 출발점 구실을 하고 있다[18,23].

그러나 일차의료의 개념이 학술·정책 논의의 의미 있는출발점이 되려면 일차의료의 편익이 입증될 필요가 있다.다음 절에서 다루는 일차의료의 가치가 바로 그것이다.

가 치

앞서 언급한, 일차의료 개념을 제시한 미국의학학술원의 문헌은 별도의 장을 할애하여 일차의료의 가치를 개인의 관점과 인구 집단 및 사회적 관점에서 상술하고 있다[18]. 개인의 관점에서 일차의료의 가치는 바람직한 일차의료의 속성과 밀접한 관계가 있다. 

• 첫째, 일차의료는 건강 문제 대부분을 효과적으로 해결할 수 있다(최초 접촉). 비전문가인 환자가 자신의 건강문제를 지레짐작하여 어떤 의료기관에 가야 할지 고민할 필요가 없다. 결과적으로 금전적 비용뿐 아니라 시간 비용을 줄여 줘 환자는 편리하게 의료를 이용할수 있다. 
• 둘째, 일차의료는 환자가 현명하게 의료를 이용하도록 도울 수 있다(조정 기능). 일차의료 의사는 환자가 안고 있는 건강문제가 일차의료 수준에서 해결 가능한 것인지를 판단하여 경우에 따라 환자에게 정보를 제공하거나 직접환자를 상급 의료기관에 의뢰하기도 한다. 
• 셋째, 일차의료의 지속적 환자-의사 관계는 진료의 지속성과 환자에 대한의사의 책임감을 강화할 수 있다(지속성). 의사와 좋은 관계를 맺고 있는 환자는 의사에게 자신의 건강상태에 대하여 더정확하고 많은 정보를 줄 개연성이 있고 이것은 환자의 건강문제를 정확하게 진단하는 데 도움이 된다. 
• 넷째, 일차의료는질병예방과 조기발견, 건강증진에 효과적일 수 있다(포괄성). 일차의료 의사는 환자의 병력에 대한 충분한 정보, 포괄적 환자평가를 통해 질병 예방과 조기 발견, 건강증진에 필요한 조치를 제때 취할 수 있다. 
• 다섯째, 가족 및 지역사회 지향적 일차의료는 효과적인 환자 진료에 기여한다(가족 및 지역사회 지향성). 지역사회 학교나 요양시설에 대한 정보와 지식을 바탕으로 일차의료 의사는 학령기 어린이와 청소년, 노인들에 필요한 의료 및 사회서비스를 개별 진료와 효과적으로 연계할 수 있다. 감염병 신고 등 감시기능을 수행함으로써공중보건 활동에도 이바지한다[18]. 일차의료는 이와 같은방식을 통하여 환자가 적은 비용으로 편리하게 질병을 치료하고 건강을 증진하는 데 기여하게 된다.

인구집단 및 사회적 관점에서 일차의료의 가치는 여러 실증 연구를 통하여 그 근거가 축적되어 왔다. 일차의료는 비용을 낮추면서도 건강 결과를 향상시키며 의료의 질이 전문의료보다 더 좋거나 적어도 전문 의료보다 나쁘지 않다는 것이다[16,18,19]. 

• 첫째, 비용 면에서 일차의료는 전문 의료(specialty care)보다, 일차의료 지향성이 강한 의료시스템은 그렇지 않은 의료시스템보다 효율적이다. 미국의 의료결과연구(Medical Outcomes Study)에 따르면 가정의학과나일반내과 의사 등 일차의료 의사가 심장전문의나 내분비전문의 같은 세부 전문의보다 환자 입원율과 외래 방문율, 평균검사 및 시술 횟수, 약품 처방률 등이 모두 낮았다[26,27]. 또미국 콜로라도 메디케이드(Medicaid) 가입자 중 주치의 프로그램에 참여한 사람들과 그렇지 않은 사람들의 의료비용을 비교한 결과, 입원율과 응급실 방문율의 감소로 전자가후자보다 의료비용이 약 15% 낮았다고 보고되었다[18]. 의료시스템 차원에서 일차의료가 상대적으로 취약한 국가들이 그렇지 않은 국가들보다 의료비용이 유의하게 높았다는연구 결과도 있다[16,19,28]. 주로 미국에서 이루어진 연구들로 인구 대비 일차의료 의사 비율이 높은 지역이 그렇지않은 지역에 비하여 총 의료비용이 낮다는 연구결과들도 여럿 보고되어 있다[16]. 일차의료 의사들이 입원 지시, 시술및 의약품 처방 등 의료 자원을 덜 사용하기 때문에 일차의료가 더 효율적이라는 것이다. 중진국 내지 개발도상국의일차의료 계획들(initiatives)이 적은 비용으로 의료 접근성을 높였다는 평가도 있다[29].

• 둘째, 일차의료가 강한 지역이나 의료시스템은 그렇지 않은 지역이나 의료시스템보다 인구집단의 건강수준이 더 높다. 미국의 주를 분석 단위로 삼은 연구에서 인구 대비 일차의료 의사 비율이 높은 주가 그 비율이 낮은 주보다 총 사망률과 영아 사망률, 심장 질환과 암, 뇌졸중 사망률, 신생아사망률, 저출생체중아(low birth weight) 출생률 등이 더낮은 것으로 나타났다[30,31]. 18개 경제협력개발기구 회원국을 대상으로 한 연구에서는 각국 의료시스템의 일차의료수준이 총 사망률, 총 조기 사망률, 천식과 기관지염, 폐기종과 폐렴, 심혈관 질환 사망률과 관련성이 있다고 보고되었다[32]. 또 일차의료가 사회 경제적 건강불평등을 완화시킨다고 보고한 연구들도 있다[33-36]. 지난 30년간 개발도상국또는 중진국에서 시행되었던 주요 일차의료 계획들에 대한평가연구 결과, 일차의료가 어린이 사망률을 낮췄으며 일부에서는 사망률의 불평등 수준을 완화시켰다[29].

• 셋째, 일차의료의 질은 전문의료보다 더 좋거나 적어도나쁘지 않다. 여기서 문제가 되는 것은 의료의 질을 어떤 관점에서 보는가 하는 점이다. 의료의 질을 개별 질병수준에서 평가하여 의사의 기술적 수준(technical competence)에 초점을 맞추면 전문의료가 일차의료보다 우수하다고 평가하기 쉽다[37]. 그러나 질 평가를 특정 질병에 국한시키지않고 환자 개인이나 인구집단 수준에서 하게 되면 결론은 달라진다. 의료 접근성과 적절성이라는 차원에서 일차의료는환자의 포괄적 건강수준이나 인구집단의 건강수준 향상에더 효과적이다[37]. 예를 들어 일차의료 의사와 그 밖의 전문의들의 만성질환자 진료결과 간에는 유의한 차이가 없는 반면, 의료비용과 직결되는 자원 소모량은 일차의료 의사에서더 적었다[26,38]. 또 한 나라의 일차의료 수준과 의료비용및 건강수준 사이에서 관찰되는 뚜렷한 상관관계는 의료의질 향상에 일차의료 강화가 효과적임을 시사한다[19,25,28].

요컨대, 일차의료는 환자 개인이 편리하고 효율적으로 의료를 이용할 수 있게 할 뿐 아니라 의료시스템이나 인구집단수준에서도 비용과 건강 결과, 질 면에서 높은 가치를 지니고 있다. 바로 이러한 점들이 일차의료 강화를 의료개혁의중요한 전략 중 하나로 만들었다[12-16,18]. 그러나 한국 의료는 세계적 흐름에서 벗어나 있는 것으로 보인다.

현 실

2009년 말, 정부가 의료기관 기능재정립을 위한 특별조사단을 구성하여 일차의료에 대한 논의를 시작한 이래 정부와 의료계, 학계 내외에서는 일차의료의 현실을 진단하고 그활성화를 위한 제언들이 다수 발표되었다. 주지하다시피 이들 논의의 공통 결론은 ‘일차의료의 위축’ 내지 ‘비중 감소’이며 그 근거로 다음과 같은 점들이 지적되었다.먼저 건강보험 진료비, 특히 외래 진료비에서 의원이 차지하는 비중이 줄어들고 있다[39-43]. 이는 의원에서 충분히 진료할 수 있는 환자가 병원급 의료기관 외래를 찾는 비중이 높다는 점과 관계가 있다[39,44]. 또 의원 의사는 병원급 의료기관 의사보다 더 많은 환자를 진료하지만 벌어들이는 건강보험 진료비는 더 적다[40]. 더욱이 의원이나 의원 의사 안에서도 수입이나 소득의 심한 불평등이 있으며[41,45]그 결과 의원 의사 증가율은 다른 병원급 의료기관에서 일하는 의사 증가율보다 낮은 편이다[40]. 개원의나 신규 전문의중 체계적인 일차의료 수련을 받은 의사 비율이 낮은 점[44]과 단독 개원 비율이 높아[44,45] 근무 여건이 열악하고 서비스의 질에 문제가 있다는 점도 지적되고 있다[44]. 환자진료 면에서 볼 때 의원에서 고혈압, 당뇨병 등 주요 만성질환이 적절하게 관리되지 못하고 있으며[43,46] 다른 의료기관으로의 환자 의뢰나 회송이 형식적이라는 점도 문제다[39,42]. 환자들이 의원의 질적 수준을 신뢰하지 못하고 의원의 경영난에 동의하지 않는다[41]. 나아가 한국의 의료시스템이 미국이나 유럽 국가들에 비하여 일차의료가 취약하다는 진단도 있다[44].

이와 같은 지적들은 대체로 사실에 가깝다. 즉, 의원은 인력, 조직, 재정 등 투입 면에서 취약할 뿐 아니라 의료서비스의질적 수준, 환자 만족도 등 산출 및 결과 면에서도 그 성과가높지 않은 것으로 보인다. 나아가 관리나 정책 면에서도 이렇다 할 만한 전기를 만들지 못하고 있다. 그 결과, 의료시스템차원에서는 효율성 감소와 의료의 질적 수준 저하, 건강 결과향상의 답보상태라는 문제가, 의원 의사의 처지에서는 과중한환자 진료와 의업에 대한 회의, 경영에 대한 불안감이, 환자의입장에서는 의원에 대한 불신과 큰 병원 선호 경향, 의료비용의 증가 등의 문제가 가중되고 있는 것이다. 이러한 경향은 의료기관 기능 재정립 기본 계획 등 정책이 제대로 추진되지 않거나 효과를 발휘하지 않는 경우 심화될 것이다.

다만 일차의료의 현실 진단 내지 현황 분석에 대한 기존논의에서 검토가 필요한 것은 ‘의원=일차의료’라는 등식이타당한가 하는 점이다. Park [45]이 건강보험 자료분석 결과를 바탕으로 지적하였듯이, 의원은 비교적 균질한 일차의료기관이라기보다는 상당한 이질성을 지니고 있는 의료기관을 포괄하는 용어다. 예를 들어 한국에는 20여 개가 넘는 전문 과목이 있고 각 전문 과목별로 전문의 제도가 있으며 이들 전문의 중 다수는 개원이 가능하다. 그러나 미국에서 흔히 일차의료 의사로 분류되는 가정의학과, 일반 내과, 일반소아청소년과 전문의 등[44]과 일반의가 상대하는 환자나이들이 의원을 방문하는 이유는, 피부과나 성형외과 등 일부전문 과목이 상대하는 환자나 이들의 의원 방문 이유와 사뭇다를 수밖에 없다. 또 의료이용행태나 의료기관에 대한 인식에도 차이가 있을 것이다.

한편, 지역에 따라 일부 병원급 의료기관이 일차의료를담당할 개연성 역시 배제할 수 없다. 현행 의료법은 의원급의료기관과 병원급 의료기관을 구분하는 기준으로 병상 수만을 제시하고 있고 국민건강보험법은 병원과 상급 종합병원을 제외한 종합병원도 첫 단계 요양기관으로 분류하고 있다. 따라서 일정한 수의 진료과목을 갖추고 있는 지역병원이 단독 개원 형태의 의원보다 더 포괄적인 일차의료를 제공할 수도 있을 것이다. 예컨대 일명 ‘병원화 보건소’로 불리는보건의료원은 의료법상 병원으로 분류되지만 현실적으로지역사회 일차의료기관의 구실을 하고 있다.

아마도 대다수 문헌들이[39-43,45] 일차의료를 말하면서실상은 의원 중심 ‘개원 의료’의 현실을 분석하는 까닭은, 일차의료 개념에 대한 합의 부족에서 찾을 수 있지만 일차의료의 현황 분석에 쓸 수 있는 데이터 접근이 어렵다는 점에서도 확인할 수 있다. 일반에 공개된 건강보험 통계 등 집합데이터(aggregate data)를 바탕으로 한 분석결과가 조금 더자세한 기관 단위 데이터의 분석결과와 전반적인 경향에서차이가 있을 것 같지는 않지만, 경우에 따라 전혀 다른 분석결과를 산출하거나 알려지지 않은 사실을 조명할 수도 있을것이다. 예컨대 의사 인력에 대해서는 보건복지통계연보의데이터와 경제협력개발기구 통계의 한국 데이터는 그 정의에서부터 차이를 보이는데, 전자는 면허 의사를 기준으로 삼는 반면 후자는 활동 의사를 기준으로 삼고 있다. 실제 의료제공이나 정책수립에서 의미 있는 것은 후자일 텐데 일반에구체적 내역이 공개된 것은 전자에 국한되어 있다. 일차의료의 현황분석 수준이 더 나아지지 않는다면 “진료 과목별,소재 지역별로 문제의 심각성과 중요성에 근거한 우선순위를 설정하고 맞춤형으로 접근하는 방식”을 취하는 것을 불가능에 가깝다[42].

요컨대 의원 현황분석을 간접적으로 살펴본 한국 일차의료의 현주소는 투입과 산출, 관리 또는 정책 면에서 대단히취약한 상태에 놓여 있다고 할 수 있다. 한편 의원 현황이 엄정한 의미의 일차의료 현황과 같은 것은 아니므로, 정책수립을 뒷받침하는 양질의 현황분석을 위해서는 일차의료 데이터 기반의 확립과 접근성 보장이 매우 중요하다 하겠다.

과 제

지금까지 일차의료는 의료정책 영역의 변방에 머물러 있었으나 인구 고령화와 만성질환 유병률 증가, 동네 의원의경영난 호소, 비효율적 의료시스템에 대한 문제제기 등은 일차의료를 어느덧 의료개혁의 핵심 주제로 등장시키고 있는것 같다. 그런 만큼 일차의료에 대한 각종 논의와 정책 대안제시는 최근 몇 년 사이 폭발적으로 늘어나 “일견 도출할 수있는 방안은 거의 모두 제시된 것으로 보인다”는 진단마저나오고 있는 실정이다[47]. 예를 들어 정부의 의료기관 기능재정립 기본 계획은 의료기관 종별 기능 차별화, 의료기관간 연계 활성화, 만성질환·노인 관리체계 구축, 인력양성제도개편, 의료서비스 수준 향상 기반 구축 등 일차의료 활성화와 관련된 정책들을 폭넓게 제시하고 있다[48]. 따라서여기에서는 논의의 중복을 피하여 구체적 일차의료 정책 수립과 집행을 위한 여건 마련이라는 차원에서 몇 가지 과제를제시하고자 한다.

첫째, 대한의사협회나 유관 의사단체를 중심으로 한국 일차의료의 비전을 만들어나가고 이에 대한 의료계 내부의 합의를 만들어가는 작업이 필요하다. 의료환경의 변화에도 불구하고 일차의료가 의료시스템에서 차지하는 중요성은 여전하며, 이것은 여러 나라의 경험과 보통 사람들의 일상적 의료이용, 그간 축적된 연구 결과 속에서 확인되는 바다. 그러나정책이나 운동 차원의 일차의료는 여전히 구체성이 부족할뿐더러 국민 건강과 양질의 의료를 추구하는 데 의미 있는 좌표로서 정립되어 있지 못하다. 이것은 일부 연구자들이 도출한 개념적 수준의 일차의료의 비전일 수도 있고 의료계가 펼쳐 나갈 수 있는 일차의료 운동의 모토일 수도 있다. 중요한것은 의료계가 추구하는 일차의료가 어떤 것인지를 의료계자신에게 납득시켜야만 의료정책 결정 과정에 관여하는 정부나 정치인, 국민에게 일차의료를 설득할 수 있다는 점이다.

둘째, 일차의료 현황분석과 모니터링, 보건의료 관리 연구를 위한 기반을 다지는 작업을 해야 한다. 지금까지 나온대다수 문헌들은 일차의료 데이터 기반이 미비하고 접근성이 낮아 분석의 정확성과 구체성에서 한계를 지니고 있다.또 대한의사협회 의료정책연구소의 의원 경영실태 조사 결과는 의료계 바깥의 이해 당사자들에 의하여 널리 활용되지못하고 있다. 그러므로 이러한 한계를 극복하려면 대한의사협회나 산하 의료정책연구소가 건강보험심사평가원, 보건산업진흥원 등 유관 기관과 협력 관계를 맺고 양질의 일차의료 데이터 기반을 공동으로 구축하는 것이 필요하다. 나아가 이를 연구자들에게 개방하여 한국 일차의료 연구의 지식기반을 확충하고 이를 바탕으로 한 정책개발을 촉진하는 것이 중요하다. 이러한 노력만이 일차의료 “개혁의 필요성과기대 효과에 관한 지식 기반을 확보하고 국민으로 하여금 선택하게 하는[49]” 것으로 이어질 수 있다.

셋째, 중장기 일차의료 의제에 대한 논의를 꾸준하게 진행하는 것이 중요하다. 이와 같은 중장기 의제에 속하는 것중 하나가 의사 인력양성이다. 그간 정부는 의료기관 기능재정립 기본 계획에서 인력양성제도 개편-전문의제도 개선및 일차의료 인력양성이라는 정책 과제를 제시한 바 이것은향후 인턴제 폐지와 전공의 수련 교육과정 개선으로 드러날것으로 보인다. 이 과정에서 일차의료 의사 인력양성 방안이 깊이 있게 논의되고 그와 관련된 전문 과목별 전공의 정원 책정 기준과 결정 주체도 꾸준하게 검토되어야 한다. 현재 이 논의는 보건복지부 산하 전문의 제도개선 특별조사단과 대한의학회 등에서 이루어지는 것으로 보이는데 대한의사협회를 비롯한 유관 의사단체는 일차의료 강화라는 견지에서 논의 내용을 숙지하고 이를 적절한 수준에서 공론화하는 작업이 필요할 것이다.

마지막으로 일차의료 활성화는 병원 중심의 의료시스템을 일차의료에 바탕을 둔 의료시스템으로 점진적으로 변화시키는 과정이므로 의료계를 대표하는 대한의사협회의 적극적 역할이 요청된다. “일차의료는 의료체계의 일부로서이러한 구조(지난 수십 년간 본질적인 변화가 없는 의료기관의 소유 체계, 의료기관 종류별 분업 관계, 의사와 의료기관의 관계, 일차 진료 의사의 불분명한 구분 등)의 제약을 받게 되며, 따라서 일차의료 문제를 의료체계 전체와 별도로다룰 수가 없다[50].” 따라서 의료계의 일차의료 활성화 노력은 일차의료 관계 학회나 개원의사단체에 국한될 수 없는문제다. 의료계 내외의 사정과 정책 환경 변화를 고려해야겠으나 의료계가 주체적으로 일차의료 발전을 위한 여건을조성하기 위해서는 전체 의료계를 아우르는 대한의사협회의 적극적 역할이 필요하다.

결 론

일차의료는, 많은 사람들이 가장 먼저, 자주 찾는 공식 의료의 첫 단계이며 의료나 의사에 대한 사람들의 인식과 전체의료시스템의 성과에 영향을 미친다는 점에서 여전한 중요성을 지니고 있다. 이러한 중요성에도 불구하고 최근 한국일차의료는 투입과 산출 면에서 비중이 줄어들고 있으며 그질적 수준에 대한 일반인의 신뢰도 낮은 형편이다. 지난 수십 년간 정부의 노력이 부족하였다는 점도 일차의료 위축에영향을 미쳤을 것이다.

그러나 인구 고령화와 만성질환 관리의 중요성 대두, 의료시스템의 비효율성, 환자 등 국민들의 불만, 의사들의 좌절과 동네 의원 경영난 등은 일차의료에 대한 논의를 촉진하는 계기가 되었다. 다양한 일차의료 정책 제안들이 쏟아져나왔고 정부도 의료기관 기능 재정립 기본 계획을 수립하였다. 이러한 일차의료 정책 환경 변화는 의료계의 대응을 그어느 때보다 절실하게 요청하고 있다. 의료계는 대한의사협회와 유관 의사단체를 중심으로 일차의료의 비전을 제시하고 정확한 현황분석을 위한 기반을 구축하며 중장기 의제에꾸준하게 대응하는 것이 필요하다. 여기에는 일차의료가 의료시스템의 필수 불가결한 일부라는 인식이 전제되어야 하며 바로 이 때문에 의료계를 대표하는 대한의사협회의 역할이 더욱 중요하다.

J Korean Med Assoc. 2013 Oct;56(10):856-865. Korean. Published online October 15, 2013.  http://dx.doi.org/10.5124/jkma.2013.56.10.856  Copyright © 2013 Korean Medical Association Concept, values, current status and prospect of primary care in Korea Yong-Jun Choi, MD,1 Byung-Su Ko, MD,2 Kyung-Hee Cho, MD,3 and Jae-Ho Lee, MD4 1Department of Social and Preventive Medicine, Hallym University College of Medicine, Chuncheon, Korea. 2Tapdong 365-il Clinic, Jeju, Korea. 3Department of Family Medicine, National Health Insurance Service Ilsan Hospital, Goyang, Korea. 4Department of Family Medicine, The Catholic University of Korea School of Medicine, Seoul, Korea.

한국 보건의료의 효율성과 형평성을 위한 일차의료 강화 전략

Strategies to strengthen primary care for the efficiency and equity of health care in Korea

이 재 호* | 가톨릭대학교 의과대학 가정의학교실

Jae-Ho Lee, MD*

Department of Family Medicine, The Catholic University of Korea College of Medicine, Seoul, Korea

*Corresponding author: Jae-Ho Lee, E-mail: jaeholee@catholic.ac.kr

Received September 20, 2013·Accepted October 4, 2013

1961년 New England Journal of Medicine에 지역주민의 의료이용에 관한 White 등[1]의 논문, ‘The ecologyof medical care’가 발표된 이후, 주요 선진국들은 일차의료(primary care)를 보건의료 전문분야로 육성하기 시작했다. 

• 즉, 의과대학에서 일차의료 교실(department of familymedicine/general practice)이 만들어지고, 
• 공식적인 일차의료 전공의 수련이 시작되었으며[2], 
• 세계보건기구(WorldHealth Organization)의 협력 기구인 세계일차의료의사학회(World Organization of National Colleges and Academies,WONCA)를 창립하여(1972) 학술연구 활동이 지속적으로 전 세계적으로 이루어지고 있다. 

일차의료는 기존의 일차 진료(primary medical care)가 일차보건의료의 이념적 목표 달성을 위해 노력하는 과정에서 형성된 개념으로,‘최초접촉(first contact),’ ‘포괄성(comprehensiveness),’‘조정기능(coordination),’ 그리고 ‘지속성(longitudinality)을 핵심 속성으로 하는 보건의료 전문분야이며, 지역주민의참여와 지역사회에 기반을 둔 다학제 일차보건의료 팀활동을 통해서 그 기능을 잘 구현할 수 있다[3]. 1978년 세계보건기구의 일차보건의료에 관한 알마아타 선언은 일차의료가나아가야 할 방향을 제시해 준 역사적인 사건이었지만, 각국의 정치현실과 보건의료체계 맥락 속에서 일차의료가 다양하게 전개 되어 왔다. 그렇지만 지난 30년간 세계 각국의 일차의료에는 공통된 경향이 나타나고 있다. 

• 예를 들면, 일차의료(family medicine/general practice)를 하나의 전문분야로 인정한 것, 
• 그룹진료 의원의 증가, 다학제 일차보건의료팀, 특히 간호사의 역할을 강조, 
• 지불제도에 있어서 행위별수가제 외에도 인두제와 성과연동지불제 등 다양한 방식의 혼합이 보편화되고 있는 것, 
• 그리고 문지기 기능(gate-keeping)강화 등이다[4].

오늘날 인구의 고령화와 만성질환의 증가, 이로 인한 보건의료 비용부담이 증가하는 것은 전 세계적인 현상이다.그렇지만 노화와 만성질환은 그 보편성과 일반성 때문에 의학의 전문화와 세분화 그리고 첨단 치료기술 개발만으로 해결하지 못한다. 그래서 주요 선진국들은 1990년대 이후 만성질환의 효율적인 관리를 위하여 보건의료체계에서 일차의료의 역할을 강화하고 있다. 

• 예를 들면, 2004년 영국 국가보건서비스(National Health Service)는 일차의료법(PrimaryCare Act)을 통해서, 주요 만성질환 관리의 성과에 따라 일차의료 제공자에게 보상을 하는 제도인 Quality andOutcomes Framework를 도입하였다[5]. 
• 프랑스는 2006년1월부터 선호의사제도(preferred doctor scheme)를 통해서 일차의료에서의 조정기능(coordination function) 강화를 도모해 왔다[6]. 
• 선진국들 중에서 예외적으로 가정의학과외에 내과와 소아과 그리고 정골학(osteopathy)을 일차의료 범주로 인정하고 있는 미국은 2007년에 이들 4개 일차의료 학회가 환자중심 주치의의원(Patient-Centered MedicalHome)의 원론에 합의문을 발표한 후 일차의료 개혁이 진행중에 있다[7,8].

우리나라 일차의료의 경우 지난 30년간 가정의학을 하나의 전문분야로 도입한 점 외에는 세계적인 일차의료 개혁 동향에서 동떨어져 왔다. 단독진료의원이 90% 이상이라는 구조와 각 전문 분야 나름대로 1차적 진료를 분절적으로 제공하는 양상이 오랜 기간 그대로 지속되어왔다. 병원의 민간소유가 90%를 넘는 세계적으로 유례가 드문 상황에서, 시장기전에 의해 대형병원 중심의 전문 의료가 확대되면서, 일차의료는 상대적으로 위축되는 양상을 보여 왔다. 게다가 예방과 건강증진을 아우르는 일차의료 부문에 대한 관심과 인식의 부족으로 사회적 의제화가 더욱 어려웠다. 그렇지만노인인구 증가속도와 의료비 상승속도가 세계 최고 수준인현재와 같은 상황이 계속된다면, 조만간 의료보장체계 위기가 도래할 것이라는 우려가 많다[9-11]. 4년 전 정부가 의료기관 기능 재정립에 관한 논의를 시작한 후, 경증질환 약가차등제, 의원급 의료기관 만성질환관리제 등을 도입하였는데, 제도의 실효성 여부를 떠나, 이러한 우려를 반영하고 있다. 이번 특집에서는 국내 일차의료의 열악한 상황을 체계적으로 극복하기 위한 방안들을 모색하면서, 사회적으로 관심을 가져야 할 그리고 국가의 보건의료정책으로 반영시켜야 할 일차의료 정책 과제들을 주제로 삼았다.

첫 번째는, ‘일차의료의 개념과 가치, 그리고 한국의 현실과 과제’이다. 저자들은 1920년 영국의 도슨 보고서, 1996년의 미국 의학 학술원의 일차의료 개념과 유럽에서의 전통적인 일차의료에 해당하는 일반의학/가정의학의 개념, 그리고국내 일차의료연구회의 우리나라 일차의료 개념 정의(2007)등을 소개하면서 일차의료라는 용어의 유래와 개념을 설명하고 있다[3,12-14]. 아울러 최근 30년 동안 축적되어 온 일차의료의 가치에 관한 근거 논문들을 제시하고 있다. 국내일차의료의 위축과 의원 현실을 설명하면서 ‘의원=일차의료’라는 등식이 타당하지 않다고 지적한다. 결론적으로 한국일차의료의 비전을 위한 의사협회의 역할을 강조하고 있다.

두 번째는, ‘일차의료 표준모형과 질 평가체계’이다. 일차의료 기관의 구조와 기능에 대하여 우리나라와 주요 선진국들을 비교하였다. 일차의료 구성에 관한 모형 분류에 관한Lamarche 방식(2003)[15]과 Bougueil 방식(2009)[16]을소개하면서, 우리나라의 일차의료는 전문가 접촉모형 또는체계화되지 않은 전문가중심 모형에 해당한다고 평가한다.아울러 우리나라 보건의료에 적합한 표준 일차의료 기관으로서의 마을건강센터 모형을 제안하면서, 단계적으로 이 같은 모형으로의 전환을 역설하고 있다. 또한 일차의료에서질 평가를 통한 성과연동지불제와 일차의료 기관인증제도의 선진국 사례 고찰을 통해, 우리나라에서의 질 평가체계구축을 위한 방안을 제안하고 있다.

세 번째는, ‘일차의료 강화를 위한 지불제도 개편방안’이다. 일차의료의 관점에서 행위별수가제보다는 인두제가 일차의료의 핵심속성에 보다 긍정적인 영향을 준다는 주장[16]을 소개한다. 미국, 캐나다, 프랑스, 호주의 일차의료 개혁속에서 진료비 지불제도의 변화를 고찰하고 있다[2,17,18].결론적으로 저자들은 우리나라의 경우에도 행위별수가제의존도를 줄이고 일차의료의 바람직한 속성들이 보장될 수있도록 여러 지불방식의 활용도를 단계적으로 높이자는 제안하고 있다.

네 번째는, ‘일차의료 강화를 위한 교육수련제도 개편방안’이다. 의과대학 교육목표에 일차의료를 포함하고 있지만,그 성과에 대해서는 평가가 이루어지지 않고 있으며, 일차의료 수련환경이 열악하고 일차의료 기관에서의 수련 기회가부족하다는 점을 지적한다. 선진국의 교육, 수련 동향을 고찰하면서, 선진국들은 대체로 일차의료 전문의가 되기 위하여 의대졸업 후 3-6년의 수련기간을 이수한다는 사실[19]을소개하고 있다.

다섯 번째는, ‘일차의료연구의 필요성과 활성화 방안’이다. 일차의료 환자의 특성은 미분화된 증상을 가지는 경우가 많으므로, 명확한 진단명을 가진 환자를 대상으로 하는기존의 연구결과를 바로 적용하기 어렵다는 점을 지적한다.따라서 일차의료 환경 내에서 연구를 시행하고 결과를 적용하는 것이 반드시 필요하다고 주장한다. Starfield [3]가 분류한 방식에 따라 기초연구, 임상연구, 보건서비스연구, 보건체계연구로 구분하여 국내외 일차의료연구들의 주요 사례들을 들고 있다. 연구 활성화 방안으로, 일차의료와 그 연구의 중요성에 대한 인식고취, 연구역량 강화방안, 연구재원확충, 연구네트워크 활성화를 제시하고 있다. 아울러 국가가 일차의료연구지원센터를 설립할 것을 제안하면서, 국내에서 일차의료 강화를 위한 근거기반 정책입안이 필요한 시점임을 강조하고 있다.

국내에서 일차의료 강화는 의원 경영개선이 수반되어야하겠지만, 이것만으로는 목적달성이 불가능하다. 의료기관소유구조, 지불제도, 교육수련제도 등 보건의료체계 전반에걸친 구조적 요인들의 개편을 필요로 하는 중장기적인 과제이기 때문이다. 아무쪼록 본 특집이 국내 일차의료 정책을입안할 때 참고자료로 활용될 수 있기를 기대하며, 일차의료의 가치와 중요성, 그리고 강화의 필요성에 대한 사회적인관심을 촉구하는 바이다.

Strategies to strengthen primary care for the efficiency and equity of health care in Korea
Jae-Ho Lee, MD
Department of Family Medicine, The Catholic University of Korea College of Medicine, Seoul, Korea.
Corresponding author: Jae-Ho Lee, Email: jaeholee@catholic.ac.kr

Empirical evidence for symbiotic medical education: a comparative analysis of community and tertiary-based programmes

Paul Worley,1 David Prideaux,2 Roger Strasser,3 Anne Magarey4 & Robyn March1

Med Educ. 2006 Feb;40(2):109-16.

Empirical evidence for symbiotic medical education: a comparative analysis of community and tertiary-basedprogrammes.

A decade of Australian Rural Clinical School graduates – where are they and why?

DS Eley, R Synnott, PG Baker, AB Chater

The University of Queensland, Brisbane, Queensland, Australia

o 배경

¡ 40년 이상 농촌 의료인력 부족 문제 해결을 위한 시도가 있었으며, 그 중 하나로 의과대학생에게 농촌 관련 교육을 시키고 그 환경에 노출시키는 전략이 있음. 미국과 캐나다에는 40년 이상 진행되어온 프로그램이 있으며, 호주의 initiative는 1997년 Flinders 대학에서 Parallel Rural Community Curriculum으로 시작하여 현재는 거의 전 호주(남부와 북부)에서 시행되고 있음.

¡ 전 세계적으로 의과대학생을 대상으로 한 프로그램은 이들의 농촌 진료에 대한 관심을 고취시키고 향후 그러한 방향의 진로를 가도록 하는 목적이 있음. 학생 선발과 교육과정을 농촌 요소(rural component)와 연결시키는 경우도 많은데, 예컨대 입학 정책에서 농촌 출신의 학생 선발을 위한 quota를 두는 방식, 또는 그렇게 하겠다는 의향을 보이는 학생을 선발하는 방식 등이 있음. 성공한 프로그램은 다음과 같은 특징이 있음.

- 농촌 출신 학생을 대상으로 한 선발;

- 일차의료와 generalist skill에 초점;

- 대학의 관심과 헌신

¡ 이러한 핵심 특징과 더불어서 학생들이 지속적으로 농촌 진료를 하고자 하게 만드는 두 가지 핵심 요인이 있음.

- 농촌 출신

- 긍정적 농촌 경험

¡ 농촌 환경에 대한 노출 중에서 정확히 어떤 요인이 기여를 하는지는 정확히 밝혀진 바 없으며, 따라서 긍정적인 농촌 의학 경험을 제공하기 위한 어떤 하나의 모델이 있는 것이 아니라 전 세계적으로 서로 다양한 프로그램을 시도중에 있음.

¡ 앞의 두 가지 핵심 요인을 지지하는 근거로서, 농촌 지역에서 보낸 시간과 non-metropolitan internship을 선택하는 것 사이에 연관이 있다는 것이 여러 문헌에서 밝혀진 바 있음. 즉, 더 오래 머물수록 농촌에 가고자 하는 의향이 더 높아진다는 것임. non-metropolitan internship은 이에 대한 한 가지 지표라 할 수 있음.

¡ 의과대학 교육 차원에서 호주의 Rural workforce initiative는 1997년 Rural Undergraduate Support and Coordination (RUSC) 프로그램으로 시작되어서 의과대학생을 의무적으로 농촌에 복무하게 하였고, University Departments of Rural Health (UDRH)을 통해서 농촌 환경에서 술기를 개발하는 등(develop skills) 임상 실습을 할 기회를 제공하였음.

¡ 2001년 호주 정부의 Rural Medical Workforce Strategy에 따라서 RCS가 설립되었으며, 주로 학부에서의 농촌 관련 교육을 통해 농촌 의료인력을 확충할 수 있을 것을 기대했음. 현재로서는 초기 단계 수준의 긍정적 연구 결과들이 나오고 있음.

¡ RCS는 현재 호주 전역에 14개 의과대학에 설립되어 있으며, 나름의 독특한(unique)프로그램을 통해 농촌에서 진료할 의사들을 키워내고 있음. UQ의 RCS는 4년제 MBBS인 의과대학의 일부분으로서, 3학년과 4학년 시기에 1년 또는 2년을 Queensland의 중앙 또는 남서부에서 임상 수련을 받을 수 있음.

¡ UQRCS의 첫 졸업생은 2003년 배출되었으며, 2006년 종단연구가 설계되어 진행중에 있음.

o 방법

¡ Longitudinal mixed methods : 양적 자료, 질적 자료 수집. 2002년 이후 모든 졸업생.

o 결과