Compulsory service programmes for recruiting health workers in remote and rural areas: do they work?
Seble Frehywot,a Fitzhugh Mullan,a Perry W Paynea & Heather Rossa
o 개요
¡ 의무복무 프로그램(Compulsory service programmes)은 20세기 초부터 있었음.
¡ 국가 및 프로그램에 따라 의무(Compulsory)라는 단어는 영문으로 “obligatory”, “mandatory”, “requisite”, “coercive” 등으로 다양하게 사용되고 있음.
¡ 의무복무와 관련된 문헌은 소련(1920년), 멕시코(1936년), 노르웨이(1954)년 등에서부터 등장하기 시작하여 1970년대에는 전 세계적으로 이러한 유형의 프로그램의 보고가 더 늘어났음.
¡ 이렇게 급격하게 의무복무 프로그램이 증가한 이유가 명확하지는 않으나, 1978년의 Alma-Ata 선언에서 확인할 수 있듯 대체로 의료 공급(health provision)의 불균형에 관심을 갖게 된 것에 있음.
¡ 이후 수년간 여러 국가에서 의무복무 프로그램을 만들어 도입하였음(그림 1)
¡ 70개국 이상에서 의무복무 프로그램이 있었거나, 현재 진행중임.
o 프로그램의 분류
¡ 여러 문헌 고찰과 면담 결과에 기반하여 저자들은 세 가지 분류법을 고안하였음.
(1)
근무 조건
(2)
인센티브가 있는 의무복무 프로그램
(3)
인센티브가 없는 의무복무 프로그램
¡ 분류별 설명
- 근무 조건 (Condition of service)
이 부류의 프로그램에서는 보건의료인력(health professionals)이 정부에 고용된 것이며(work for), 개인적으로 또는 비정부기관에 속하여 근무할 수 없음. 또한 정부는 그 필요에 따라서 보건의료인력을 배치할 권한을 가짐.
예시 1) 이란(behvarz) : 수련 후 4년간 정부가 지정한 농촌 진료소(rural health clinic)에서 근무해야 함.
예시 2) 쿠바 : 국내 뿐만 아니라 국외까지 의무복부지역
예시 3) 미얀마 : 시스템 내에서 평생(entire career) 지내야 함.
예시 4) 호주 : 해외대학 졸업자(international medical
graduate)는 Rural Workforce
Agencies가 지정한 의료인력취약지 (district of workforce shortage)에서 10년간 의무복무
- 인센티브가 있는 의무복무 프로그램
- 이 부류의 프로그램에서는 정부의 강요(mandate)보다는 특정 지역에서 특정 기간동안 근무하는 것에 대한 인센티브를 제공함. 정부의 역할은 이러한 프로그램의 도입과 집행을 관리하는 것임. 네 가지 분류가 있으며 표 1에 사례가 정리되어 있음. (교육(educational), 고용(employment), 생활보조(living-provision linked),
종합지원(bundled)
- 인센티브가 없는 의무복무 프로그램
- 이 부류의 프로그램에서는 근무 조건에 아무런 인센티브가 없음. 대개 의료취약지(underserved area)에서 1년정도의 아무런 인센티브가 없이 근무해야 함.
- 인디아, 이라크, 말레이시아, 멕시코, 구소련, 베네수엘라 등에서 시행한 바 있음.
¡ 인센티브가 있는 의무복무 프로그램
- 교육
- 유형 1 : 학생들이 학위를 받기 위해서는 수련기간 동안 농촌지역에 배치되어(rural
placement) 근무를 마쳐야 하며, 의무복무를 하지 않으면 학위를 받지 못함. 뉴질랜드의 약학대학 학생들은 농촌 “externship”을 마쳐야 함.
- 유형 2 : 졸업후/전공(전문과) 프로그램에 들어가기 위해서는 의료취약지 근무를 필수로 해야 함. 몽골, 베트남에서 이러한 종류의 제도가 시행중임.
- 유형 3 : 졸업 이후에 농촌지역에 배치되는 ‘return of service programme’이 있고, 보통 교육에 대한 재정지원을 받은 연수만큼 복무하게 됨. 호주, 레소토, 일본 등에서 이러한 제도가 시행중임.
- 고용
- 유형 1 : 면허를 받기 위한 요구조건.
- 유형 2 : 진로 개발(career
advancement)의 요구조건. 에콰도르, 미얀마, 남아프리카공화국 등에서는 개인 진료소를 운영하기 위해서는(to practise privately) 일정 기간의 의무복무를 이행해야 함.
- 생활보조
- 일부 국가에서는 주택과 같이 가정/자원과 연관된 형태의 지원을 시행하고 있음(케냐, 모잠비크) 또한 자동차 대출이자를 낮춰준다거나, 자녀의 학자금을 지원해주는 형태도 있음.
- 종합지원
- 에콰도르나 태국과 같은 나라에서는 교육, 고용, 생활보조를 종합적으로 활용하고 있음.
- 예시 1) 에콰도르의 Medicatura Rural 시스템은 의사, 간호사, 치과의사가 면허를 받기 위해서는 1년의 의무복무를 해야 함. 배치된 지역이 얼마나 외딴 지역인지에 따라서 봉급이 달라지며 해당 지역에서 주택을 지원받음
- 예시 2) 태국에서는 공립 의과대학 졸업생은 필수적으로 3년간의 의무복무를 해야 하며, 이를 통해 국가에서 봉급을 받는데, 추가적으로 개인 진료를 통해서 수입을 올릴 수도 있으나, 공공의료기관(public system)에서만 복무하겠다는 서약을 하면 매 월 $250의 추가금을 받음.
o 결과
¡ 본 논문에서 저자들은 70개국 이상에서 의무복무 프로그램을 어떤 식으로든 활용한 것을 확인하였으나 일부 프로그램의 경우 정확한 시작 시점이 모호함.
¡ 이러한 프로그램이 시작된 이유에는 몇 가지가 있으며, 프로그램 도입 주체가 정확하지 않은 경우가 많으나, 알려진 경우 대부분은 보건부이거나 지역정부인 경우가 많음(ministry of health: 14; federal body: 6; state bodies: 2;
private entity: 2; unknown: 48)
¡ 구체적인 방법적인 측면에서 가장 많이 사용되는 수단은 면허(certification needed to practise)를 주지 않는 것이며, 일부 국가에서는 교육기간 동안의 재정지원을 반환할 것을 요구하기도 함.
¡ 의무복무 프로그램 도입을 위한 비용은 의료서비스 제공이 필요한 지역의 면적, 인구, 국가의 경제적 상태 등에 따라서 크게 다르며, 아이티의 경우 미화 $100,000 수준이었던 반면, 호주의 경우 매 년 1천만 달러가 투입되고 있음. 대체로 국세(National taxes)가 주요 재원임.
o 의무복무 프로그램의 성과
¡ 개요
- 많은 프로그램들이 성과를 제대로 측정하지 않았거나, 이제 막 시작했기 때문에 성과를 측정하기에 시기적으로 이른 경우가 많음.
- 의무복무가 종료된 이후에도 농촌지역에서 근무하고 있는 의사의 수는 대부분의 국가에서 불분명함.
- 예시 1) 노르웨이 : 의무복무가 종료된 이후에도 농촌지역에 지속적으로 머무르고 있는 의료인력들의 특징을 알아내기 위하여 다양한 요인을 측정해보았으며, 다음의 요인들이 나타났음 (성장지역(upbringing), 연령, 가족 구성과 성별). 노르웨이는 약 20%의 의료인력이 농촌지역에 머물고 있는 것으로 추정하고 있음.
- 예시 2) 나이지리아 : 대체로 의무복무 후에는 머물지 않는 것으로 보고됨.
- 예시 3) 페루 : 의무복무가 종료된 후에는 농촌에 머물러서는 안되며(not allowed), 만약 머물고자 한다면 의무복무 기간보다도 더 적은 봉급을 받게 됨.
¡ 영향
- 지역 근무 의사 증가
- 푸에르토리코에서 의무복무 도입 이전에는 총 78개 지자체중 16개 지자체에 전혀 의사가 없었으나 도입 이후 모든 78개 지자체에 최소 1명 이상의 의사가 근무하였음.
- 지역 근무 의지 고취
- 인도네시아의 인센티브를 제공하는 의무복무 프로그램은 의사들로 하여금 외딴 곳(remote area)에서 일하고자 하는 의지를 고취시켰음.
- 도농간 의료인력 배치 불균형 완화(mitigating staffing discordance)
- 의료 질 향상
- 남아프리카공화국에서 농촌 병원의 근무직원 수준(staffing level)이 향상되었으며, 환자 대기시간이 감소하였고, 의료인력들이 외딴 진료소(outlying clinic)에 더 자주 방문하는 것으로 보고됨.
¡ 전문직 단체의 반대
- 여러 보건의료인력 단체들은 의무복무 프로그램에 반대했는데, 그 이유는 다음과 같음
- 프로그램의 비용, 효과성, 지속가능성
- 농촌의 시설 낙후
- 교통시설 불편(lack of
transportation)
- 상수도, 전기, 설비 등 시설 부적합
- 의과대학에서 학습한 기술 적용 불가능
- 예시) 인도 : 3년제 의무복무 프로그램에 대한 반대시위가 있었고, 정부는 1년으로 기간을 단축하였음. 저항과 반대를 줄이기 위해서는 보건의료전문직과의 사전 협의(planned in consultation)가 필요함.
¡ 관리
- 프로그램의 성패는 더 광범위한 차원에서 보건의료의 지원시스템이 어떠한가에 달려있음.
- 정부는 의무복무 프로그램에 종사하는 인력으로부터 무엇을 기대하는지 분명히 명시해야 함.
- 예시 1) 에콰도르 : 정부는 프로그램에 참가하는 의사들을 ‘이미 충분히 성장한(qualified)’ 의사로 기대했으나, 의사들은 의무복무 프로그램을 ‘교육의 한 과정(part of
education)’으로 인지하여 감독이 없을 때 프로그램에 대한 큰 환멸(disillusionment)를 표시했음.
- 예시 2) 남아프리가공화국 : 의무복무 프로그램에 대한 모호한 가이드라인으로 인해서 진료소나 병원 사이에 인력 활용 수준에 차이가 컸음.
- 의무복무 프로그램에는 적절한 인센티브가 필요하며, 적절한 인센티브를 주는 것이 주지 않는 것보다 비용이 더 들어갈 수는 있지만, 의료서비스의 효과성이 더 높을 것으로 기대할 수 있음.
- 예시 1) 잠비아 : 인센티브 기반 프로그램이 도입되기 전, 농촌지역에 배치된 의사들은 농촌지역 근무를 피하기 위해서 정부로부터 사임(resigned)하였음.
¡ 보건의료인력의 이직
- 배치된 지역에서의 지속적인 근무 의지 부족으로 인하여 진료의 연속성이 떨어지며, 이는 곧 의료취약지(underserved
area)에서 근무하는 많은 인력이 경험이 부족하다는 것을 의미함.
- 예시 1) 남아프리카공화국 : 남아프리카공화국의 관리자들은 농촌지역의 의사들이 경험이 부족한 것으로 인하여 환자들에 대한 진료가 느려지고, 진료의 질이 떨어진다고 생각하였음. 의무복무를 하고 있는 의사들 중 34%는 복무 종료 후 해당 지역을 떠날 계획을 가지고 있었으며, 13%는 개인 진료소를 차릴 계획을 가지고 있었음.
- 예시 2) 인도 : 외딴 지역에서 의무복무를 하는 의사들에게 전공과 수련에 대한 인센티브를 제공하고 있으나, 이로 인해 일차의료(general practice)에 흥미가 없는 의료인력들의 이직이 더욱 가속되고 있으며, 이후에도 이 지역으로 돌아올 가능성은 낮아 보임.
¡ 지역사회 차원의 지원
- 의무복무 프로그램과 관련한 지역사회의 지원을 다룬 연구는 굉장히 드물지만, 배정된 지역에서 환영받고 있다는 느낌을 받게 하고, 전문직으로서 최선을 다하게 하는데 중요한 요소임.
- 이 주제에 대한 면담 결과를 보면 에콰도르의 한 의사는 “지역사회가 잘 구성되어 있고, 지원을 잘 해주어서 전혀 문제가 없었다”라고 했으며, 남아프리카공화국에서는 “의무복무를 위해서 배치된 의사들이 ‘달라지게 해 줄 것’을 기대하며 높이 평가했다”라고 했음.
¡ 인권의 문제
- 의무복무 시스템에는 근본적인 딜레마는 ‘전문직의 거주와 이전의 자유를 존중하면서 동시에 국가는 의사를 훈련시키기 위해 국가가 투자하는 비용에 대한 권리를 주장할 수 있는가’임.
o 논의사항
¡ 두 가지에 대해서 추가적 논의가 필요함
(1)
정책의 방향(policy concept)
(2)
정책의 도입(policy implementation)
¡ 정책의 방향(policy concept)
- 기본 전제
- 의무복무 프로그램은 정부가 시장의 영향력이나(market force) 보건의료인력의 선호로부터 멀리 떨어진 지역에 보건의료 서비스를 강화함으로써 사회정의 구현과 보건평등 실현을 위한 도구라고 할 수 있음.
- 이러한 정책의 기본 전제는 정부가 지원하는 보건의료인력에 대한 교육이 사회의 모든 구성원에게 활용될 수 있다는 것이며, 개개인은 이 과정에서 거의 비용을 들이지 않았기 때문에 국가에 ‘빚을 진’상태라 볼 수 있다는 것임. 많은 경우에서 이것이 ‘periphery’, ‘rural area’, ‘underserved population’이라고 지칭되는 국가의 수요를 충당해야 하는 의무로 전환됨.
- 높은 이직
- 의무복무 프로그램을 효과적으로 설계하고 관리하는 것은 쉬운 일은 아니지만 공통적으로 “높은 이직”이라는 중요한 문제점을 가지고 있음. 이 문제를 조금 더 살펴볼 필요가 있는데, 보통 의사들이 배치되는 곳은 농촌의 저개발 지역으로서 개인 또는 가정을 위한 필수품의 조달조차 어려운 곳이 많고, 이런 상황에서 이직이 높은 것은 당연한 것으로 받아들어야 함.
- 여러 정책입안자들과 의무복무 프로그램의 전략을 계획하는 사람들의 관점에서 “예측가능한 이직”이 있는 상황이 “아무런 의료서비스가 제공되지 않는” 상황보다 훨씬 낫다고 할 수 있음.
- 따라서 높은 이직은 프로그램의 단점이라고 할 수 없으며, 농촌지역의 열악한 환경에 실현가능한 적절한 대응이 필요함을 의미함.
- 효과성의 근거
- 이들 프로그램의 효과성을 증명하는 근거를 찾는 것은 쉬운 일은 아니지만, 일반적으로 보건서비스에 대한 연구에서 일반 인구집단을 상대로 한 효과성을 평가하는 것도 쉽지 않은 것은 마찬가지임.
- 의무근무 프로그램의 영향을 평가하는 것은 그 지역 보건 서비스가 새롭게 생겨났는지 또는 향상되었는지를 측정하여 더 쉽게 가능함. 예를 들어 모잠비크는 국가적 프로그램 덕분에 모든 148개 지역에 최소 1명 이상의 의사가 배치되었다고 발표하였으며, 이는 국가 전체의 공공보건 영역의 성취일 뿐만 아니라, 특히 의무복무 프로그램이 기여한 것이라고 할 수 있음.
- 정책에 대한 우려
- 일부 사람들은 의무복무 프로그램에 대해서 개개 보건의료인력의 인권에 위배된다며 우려를 하는 경우가 있으나, 이러한 우려는 국가의 지원을 받은 교육을 받았다고 할 수 있는 보건의료인력의 권한에 대한 것이므로, 교육 시작시에 의무복무에 대한 명시가 있었다면 이를 인권침해라 할 수 없음.
- 한 국가가 국가보건을 향상시키기 위하여 재원을 보건과학대학(health science
school)을 설립하는데 사용하여, 그러한 기대를 가지고 있는 학생을 받아서 교육시킨다면, 그러한 학생이 취약지역에 있는 사람들에게 헌신할 것이라고 추정하는 것은 합당하다고 할 수 있음.
¡ 정책의 도입(policy implementation)
- 본 논문에서 리뷰한 의무복무 프로그램의 스펙트럼으로부터 효과성과 성공가능성을 높이기 위한 원칙을 찾아볼 수 있음.
- 철저한 계획(Good Planning)
- 의무복무 프로그램의 복잡성은 한 지역사회에 배치되어 특정 기간 동안 근무를 한다는 점에서 기인하며, 발생할 수 있는 문제들을 관리하여 목적을 달성하는 것은 ‘헌신’과 ‘관계’에 달려 있음. 따라서 미래를 내다보고 사전 대책을 강구한 계획이 필수적이며 개개 의료인력은 농촌지역에서 근무에 적합하도록 훈련되어야 함.
- 투명성과 명확성(Transparency and clarity)
- 철저한 계획과 연관된 것이 ‘투명성’이며, 의무복무 프로그램에 대해서 그 논리와 요구사항에 대한 명확한 이해가 있어야 함.
- 스스로 선택의 기회를 줬다면 가지 않았을 곳에서 일하고 있는 보건의료인력은 특히 그 장소에 배치된 명확한 논리를 이해해아 하며, 의무복무 기간동안 일어날 수 있는 이슈들에 대한 명확한 기대치가 있어야 함.
- 제도에 대한 명확한 의도와 일관성이 프로그램의 성공 가능성을 더 높일 것이며, 배치과정의 특성(배치기준, 기간, 개인의 의견 반영여부, 지역사회의 역할)이 중요함.
- 예시 1) 노르웨이 : 노르웨이는 ‘명확성’에 대한 좋은 사례로서, 모든 졸업생은 무작위의 숫자를 배정받고 순서대로 숫자가 호명되면 학생은 6시간동안 배정받고자 하는 지역을 선택할 수 있음. 매우 이례적인 경우가 아니라면 정해진 지역을 바꾸는 것은 불허함.
- 지원제도(Support)
- 의무복무 기간중에 어떠한 지원제도를 제공하는가 역시 프로그램의 성공여부에 중요함. 봉급, 주택, 교육, 임상적 지원과 감독 등이 중요하며 이러한 지원체계 없이 외딴 지역으로 의사를 보내면 의사들은 효율적으로 근무하지 못하게 될 가능성이 높으며 프로그램의 효과성을 대단히 떨어뜨릴 것임.
Compulsory service programmes for recruiting health workers in remote and rural areas: do they work?
Abstract
Compulsory service programmes have been used worldwide as a way to deploy and retain a professional health workforce within countries. Other names for these programmes include "obligatory", "mandatory", "required" and "requisite." All these different programme names refer to a country's law or policy that governs the mandatory deployment and retention of a heath worker in the underserved and/or rural areas of the country for a certain period of time. This study identified three different types of compulsory service programmes in 70 countries. These programmes are all governed by some type of regulation, ranging from a parliamentary law to a policy within the ministry of health. Depending on the country, doctors, nurses, midwives and all types of professional allied health workers are required to participate in the programme. Some of the compliance-enforcement measures include withholding full registration until obligations are completed, withholding degree and salary, or imposing large fines. This paper aims to explain these programmes more clearly, to identify countries that have or had such programmes, to develop a typology for the different kinds and to discuss the programmes in the light of important issues that are related to policy concepts and implementation. As governments consider the cost of investment in health professionals' education, the loss of health professionals to emigration and the lack of health workers in many geographic areas, they are using compulsory service requirements as a way to deploy and retain the health workforce.
