농촌 및 외딴 지역의 보건의료인력 분포 불균형 해소를 위한 개입 리뷰

A critical review of interventions to redress the inequitable distribution of healthcare professionals to rural and remote areas

NW Wilson1, ID Couper2, E De Vries3, S Reid4, T Fish5, BJ Marais1 

1Ukwanda Centre for Rural Health, Faculty of Health Sciences, Stellenbosch University, South Africa

2Division of Rural Health, Faculty of Health Sciences, University of Witwatersrand, Johannesburg, South Africa

3School of Public Health and Family Medicine, University of Cape Town, Cape Town, South Africa

4Centre for Rural Health, Nelson R Mandela School of Medicine, University of Kwazulu Natal, South Africa

5Faculty of Health Sciences, Stellenbosch University, Tygerberg, South Africa

o 개요

¡ 농촌 지역사회의 의료인력 부족은 평등한 보건의료전달 체계를 위해서 매우 중요하면서도 동시에 해결하기 힘든 문제임. 선진국은 물론이고 개발도상국에서도 의료인력의 분포는 지역에 따라 편차가 심하며, 주로 도시와 같은 더 부유한 지역을 선호함.

¡ 농촌 지역사회는 평균적으로 더 많은 질병을 앓고 있으며, 더 가난하고, 교육 수준이 낮을 뿐 아니라 도심지역에 비해서 의료에 대한 접근성이 낮음. 이처럼 요구(needs)와 서비스 사이의 간극은 Hart의 ‘inverse care law’로 정리됨.

¡ 급격한 도시화는 전세계적 현상이나 기반시설이 잘 갖추어지지 않은 개발도상국에서 더 문제가 되고 있음.

¡ Cochrane Effective Practice and Organization of Care (EPOC) group은 systematic review를 통해서 이러한 도농간 불균형 해소를 위한 다양한 전략의 효과를 살펴보고자 하였음. 기존의 Cochrane 리뷰들은 대체로 무작위대조군연구만을 살펴보고 있으나 무작위대조군연구가 존재하지 않았기 때문에 다양한 종류의 연구를 살펴보았음.

¡ 이와 같은 상대적으로 덜 엄격한 선택기준으로 불구하고 과학적으로 rigorous한 개입방법은 상당히 수가 적었고, 이 분야의 양질(high quality) 연구가 필요함을 보여줌.

o 전략 1. 선발

¡ 다양한 국가에서 ‘농촌 출신의 학생’이 ‘농촌 지역의 근무(진료)’와 상관관계가 있다는 강력한 근거들이 발견되고 있으며, 많은 연구에서 ‘농촌 출신’을 ‘초등교육 and/or 중등교육을 농촌에서 받은 것’으로 정의하고 있음.

¡ 이러한 측면에서 농촌 출신이라는 점이 특히 농촌 지역을 첫 근무지로 선택하는 것과 연관되어 있으며, 미국에서 Physician Shortage Area Program (PSAP)을 리뷰한 Rabinowitz의 종단 연구에서 이것이 잘 드러나고 있음.

- 미국(PSAP) : 농촌 출신인 것이 농촌 진료와 가장 강하게 연관되어 있었음. 또 다른 중요한 인자는 ‘배우자의 출신지’였음. 64%의 농촌 의사가 농촌 출신의 배우자를 가지고 있음을 확인함.

- 호주 : 마찬가지로 농촌 출신의 배우자가 있는 경우 농촌에서 진료할 가능성이 훨씬 높았음.

- 일본 : home prefecture recruiting scheme이 성공적으로 농촌 출신에서 학생을 모집하여 그 지역에서 활동하는 의사로 키워내고 있음.

¡ 소수 인종 그룹이나 취약(underserved)인구집단이 농촌 및 의료취약지에서 근무할 가능성이 높다는 근거를 제시하는 연구도 있으나 제한적임.

- 히스패닉 의사를 대상으로 한 미국에서 이뤄진 연구가 있으나 인종과 농촌 진료와의 연관성을 연구한 다른 보고는 없음.

¡ 일반적으로 남성이 여성보다 농촌 진료를 할 가능성이 더 높다고 보고되고 있으나, 연관의 강도는 연구에 따라 많이 다름. 반면 일부 연구에서는 성별은 중요한 인자가 아니라는 연구도 일부 있음.

¡ PSAP에서는 초기의 진로의향(입학시 가정의학 전공에 대한 관심)이 농촌 진료를 하는가와 상관관계가 있는 것으로 보고하고 있으나, 농촌에서 진료중인 의사 중 60%는 의과대학 입학시 그러한 뜻이 없었다고 보고하는 연구도 있음. 또한 의과대학 지원 시기에 좀 더 봉사지향적(service orientation)이었던 학생이 generalist career를 찾을 가능성이 높다는 연구도 있음.

¡ 미국의 Rural Physician Associate Program (RPAP)은 미네소타주에서 농촌 일차진료의사를 양성하는 성공적인 모델을 보여주었음. RPAP의 성공에 학생 선발이 중요한 요인이었지만, 많은 학생들이 이미 일차진료에 대한 관심을 표현하고 있었음. 또한 일차진료 세팅에서 9개월을 보낼 것이 권장되었음.

¡ 호주의 Flinders University는 Northern Territory Clinical School을 설립하고, 그 지역의 정원을 두어 선발하였음. 이러한 선발방식은 인구가 희박한 Northern Territory에서 거주하며 공부하고자 하는 학생들에게 효과적이었음. 이 정원으로 입학한 학생들이 농촌진료를 더 오래 지속하였고, 그 외 정원으로 입학한 학생들보다 10배 이상 Northern Territory에서 근무할 가능성이 높았음.

 

o 전략 2. 교육

¡ 일반적으로 삼차병원을 중심으로 한 의학교육에서 학생들은 치료적(curative) 의료와 전문화된(specialized) 의료를 경험하게 되며, 일반의 및 농촌진료의 가능성은 점차 낮아짐. 교육과정의 내용과 적절한 임상환경에 대한 노출은 졸업생들이 미래에 진로를 선택하는데 영향을 줄 것으로 생각되나, 이를 다룬 연구는 많지 않음.

¡ 후향적, 설문지 기반 연구결과를 보면 교육과정에서 다루는 이론의 내용은 거의 영향을 주지 않은 것으로 나타남. 적절한 지도와 감독이 동반된 Rural field residencies (immersion)의 경우는 효과가 있는 것으로 보고되고 있음.

¡ Rural field residencies의 효과만을 독립적으로 평가하는 것은 대단히 어려운 일인데, Immersion model을 활용한 태국에서 연구에 따르면 농촌 의무복무를 이수한 이후 높은 비율로 농촌 진료를 계속한 것으로 보고하고 있음. 다른 국가에서의 후향적 연구 역시 졸업 전 농촌 진료에 대한 노출과 더불어 그 곳에서 필요한 적절한 술기의 교육이 필요함을 강조하고 있음.

¡ 수련 종료 이후에 대해서(post-vocational level) 일반의 수련(가정의학, rural health specialty)을 마친 경우 농촌 진료를 할 가능성이 높은 것으로 나타남.

¡ 캐나다와 브라질에서의 연구 결과를 보면 지역의 균등한 배치를 위해서 전공과목이 세분화되는 경향을 제한하려고 했으나, 의과대학과 전문직 단체의 극렬한 저항이 있었음.

¡ ‘어떤 의과대학이 농촌 의사를 키워내는가?’라는 제목의 미국 의과대학에서 설문조사를 보면 다음의 특징을 가진 의과대학이 가장 잘 양성하는 것으로 나타남.

- 농촌지역에 위치, 공립, Generalist specialty제공, NIH로부터 연구비 수혜 적음

¡ Worley 등의 연구는 호주의 Flinders University에서 의학전문대학원(graduate entry)으로 입학한 학생들의 진로를 연구하였는데, ‘parallel rural community curriculum’ program을 선택하였거나 Northern Territory Clinical School에서 수련받은 경우에 더 농촌진료의 가능성이 높은 것으로 나타남.

o 전략 3. 강제(Coercion)

¡ 의사가 특정 요건을 따르지 않을 경우 벌금 등을 부과하는 방식과 같이 강제로 농촌 의료인력 수급문제를 해결하는 전략은 많이 사용되고 있지 않으면 논란도 많음.

¡ 전문직으로서 강제로 지역사회에 대한 봉사를 하도록 하는 강제적 수단은 불합리할 뿐만 아니라, 의학 분야의 진로를 선택하고자 하는 잠재적 학생들을 멀어지게 할 수도 있음. 이러한 정책에서는 상당수 의사가 봉사요건(service requirement)을 충족시키지 않으려고 하고, 문화적/종교적 신념에 의해서 문제가 더 악화될 수도 있음.

¡ Barley등은 37개의 설문문항을 이용하여 조사한 결과 농촌 의사와 관련된 가정(assumptions)들, 특히 여성과 관련된 가정을 갱신해야(must be updated)함을 주장했음. 강제적 방법의 영향(impact)에 대해서 펴가한 연구는 없으며, 이러한 방법이 단기적으로는 도움이 될지 몰라도 장기적으로는 오히려 문제를 악화시킬 수 있다는 우려가 많음.

¡ 남아프리카공화국의 관찰연구에 따르면 경험이 없는 의사들로 하여금 적절한 지원과 감독 없이 ‘지역사회 봉사’를 하도록 하는 것은 오히려 자신감을 잃게 하고 소송에 얽히게 하며 젊은 의사들이 점차 농촌 진료를 자신의 진로 옵션에서 배제하도록 만든다고 보고하고 있음.

o 전략 4. 인센티브

¡ 학자금이나 보조금을 지원하는 방식으로서, 연구에 따라서 그 성과의 차이가 큰 편임. 예를 들어 학자금, 대출, 대출상환과 관련된 프로그램의 효과는 불분명한 것으로 보고된 바 있고, 라틴아메리카, 아프리카, 동남아시아 등에서 시행된 정책의 결과를 연구한 WHO보고서에 따르면 이러한 정책이 보건의료인력의 지역적 불균형 해소에 거의 도움이 되지 않았다고 보고하고 있음.

¡ 근무 서약(return of service agreements)을 이행하게 하는 것은 어떤 경우에도 쉽지 않고, 과도한 처벌을 가하는 것은 의과대학과 전문직 협회의 강한 반발에 부딪치게 됨.

¡ 농촌 진료에 대해서 경제적 인센티브를 지불하는 것도 다양한데, 캐나다에서 일반의의 분포는 underserved area에 대해서 수가(fee)를 올려주고, overserved area에 대해서 수가를 낮추는 방식을 통해서 개선된 바 있음. 필리핀에서는 농촌진료에 대한 인센티브를 주었으나 오히려 ‘지방 정부가 의료인력을 높은 봉급으로 고용할 수 없다’는 사실이 부정적 영향을 주었음.

¡ 경제적 보상에 대한 연구들이 주로 설문조사를 기반하여 이뤄지고 있으며, 시장이론에 근거하자면 경제적 인센티브는 상황을 개선하는데 도움이 될 것으로 생각할 수도 있겠지만, 양적 연구를 통한 근거는 거의 없음.

¡ Rose등이 장학금 제도(Friends of Mosvold Scholarship Scheme; FOMSS)에 대해 보고한 바에 따르면 남아프리카공화국에서 농촌 출신의 학생들이 약간의 어려움은 있었지만 적절한 멘토링과 지원을 통해서 삼차병원에서 잘 적응하였으며 농촌지역 병원 관계자가 학생 선발과 지원에 중요한 역할을 하였음. 의과대학 기간에 지속적 지원을 제공하고 졸업하면 병원 인력으로 바로 활용하는 것이 효과적인 전략이었다고 보고하고 있으며, 24명의 FOMSS 졸업생 중 18명의 학생이 그들을 지원해준 지역(district)에서 근무하고 있다고 보고되었음.

 

o 전략 5. 지원체계(Support)

¡ 설문조사를 기반으로 한 연구들로부터 농촌지역 의료인력에 대한 적절한 지원이 중요함이 잘 드러나고 있으나, 최선의 전략이 무엇인지는 분명하지 않고 그 영향을 평가하는 근거도 부족함.

¡ 농촌의 의사를 국가에서 고용하는 경우에 적절한 지원을 해주는 것이 더욱 중요한데, 농촌 의사들이 가진 주요한 불만은 ‘학문적 고립, 자문 지원 부족, 대리의사 부족, 시설부족’ 등이 있음. 또한 가정과 생활환경의 문제(자녀교육, 여가생활, 편의시설, 배우자의 직장)도 중요하게 제시되고 있음.

¡ 지속 전문직 개발(Continuing Professional Development (CPD), Continuing Medical Education(CME)라고 불리던 바 있음) 역시 대단히 중요함. 이는 환자 진료를 위해서 뿐만 아니라 직무 만족이라는 측면에서도 중요하며, 농촌지역의 의사 모집과 유지에도 중요함.

¡ 기반시설(infrastructure)과 장비, 대리의사 등도 CPD활동을 지원하기 위해서 반드시 필요하며, 학문적으로 고립된 농촌 병원에 대한 의미있는 CPD활동을 지원하기 위한 전략을 모색할 필요가 있음.

 

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Rural Remote Health. 2009 Apr-Jun;9(2):1060. Epub 2009 Jun 12.

A critical review of interventions to redress the inequitable distribution of healthcare professionals to rural and remote areas.

Wilson NW1, Couper ID, De Vries E, Reid S, Fish T, Marais BJ.

Author information

Abstract

INTRODUCTION:

The shortage of healthcare professionals in rural communities is a global problem that poses a serious challenge to equitable healthcare delivery. Both developed and developing countries report geographically skewed distributions of healthcare professionals, favouring urban and wealthy areas, despite the fact that people in rural communities experience more health related problems. This review provides a comprehensive overview of the most important studies addressing the recruitment and retention of doctors to rural and remote areas.

METHODS:

A comprehensive search of the English literature was conducted using the National Library of Medicine's (PubMed) database and the keywords '(rural OR remote) AND (recruitment OR retention)' on 3 July 2008. In total, 1261 references were identified and screened; all primary studies that reported the outcome of an actual intervention and all relevant review articles were selected. Due to the paucity of prospective primary intervention studies, retrospective observational studies and questionnaire-driven surveys were included as well. The search was extended by scrutinizing the references of selected articles to identify additional studies that may have been missed. In total, 110 articles were included.

RESULTS:

In order to provide a comprehensive overview in a clear and user-friendly fashion, the available evidence was classified into five intervention categories: Selection, Education, Coercion, Incentives and Support - and the strength of the available evidence was rated as convincing, strong, moderate, weak or absent. The main definitions used to define 'rural and/or remote' in the articles reviewed are summarized, before the evidence in support of each of the five intervention categories is reflected in detail.

CONCLUSION:

We argue for the formulation of universal definitions to assist study comparison and future collaborative research. Although coercive strategies address short-term recruitment needs, little evidence supports their long-term positive impact. Current evidence only supports the implementation of well-defined selection and education policies, although incentive and support schemes may have value. There remains an urgent need to evaluate the impact of untested interventions in a scientifically rigorous fashion in order to identify winning strategies for guiding future practice and policy.

Comment in

• Rural health professional distribution: what works and what does not. [Fam Med. 2009]