농촌 및 취약지로 회귀(return-of-service)를 위한 재정적 인센티브의 효과

Effectiveness of financial incentives in exchange for rural and underserviced area return-of-service commitments: systematic review of the literature

Ian P. Sempowski, MD, CCFP(EM) Assistant Professor, Department of Family Medicine,Queen’s University, Kingston, Ont.

o 배경

¡ 전 캐나다 인구의 1/3은 농촌지역에 거주하고 있으나, 12.8%의 가정의학과의사(family physician)이 이들의 의료를 담당하고 있음. 재정적 인센티브는 농촌 및 취약지로의 회귀(Return-of-service, ROS)를 유도하기 위한 한 가지 전략임.

¡ ROS프로그램의 일차적 목표는 농촌지역 의사 수급의 단기적 개선이며, “Buyout option”이 있어서 의사가 그 때까지 받은 재정적 인센티브를 일정 수준의 이자와 함께 반납하거나 재정적 패널티를 받음으로서 의무로부터 벗어날 수 있음. 의과대학생들은 진로나 가족계획이 확립되기 전에 계약을 맺게 되므로 ROS에 대한 능력 또는 헌신 정도가 변할 가능성이 있음.

¡ ROS프로그램의 두 번째 목표는 의무기간 이상을 넘어서서 의사들을 그 지역에 유지 및 정착시키는 것인데, 이것이 과연 프로그램에 현실적인 목표인가에 대한 논란이 있음.

¡ 캐나다 의과대학생들의 부채 문제가 점차 심각해지고 있는데, 이로 인해서 의사들의 인구학적 분포라든가, 전공의 선택이 영향을 받을 것이라는 우려가 있음. 미국은 캐나다보다 유사한 경험이 더 많기 때문에 federal National Health Service Corps (NHSC)라든가 state-based scholarship programs 등으로부터 배울 점이 있을 것임.

¡ 뉴질랜드에서 의과대학생의 부채는 진로 결정에 큰 영향을 주는 것으로 나타났으며, 시골지역을 떠나게 만드는 요인으로 나타났음. 캐나다에서도 온타리오의 Under-serviced Area Program (UAP) 또는 알버타의 the Rural Physician Action Plan은 지난 수년간 진행되어 왔음. UAP는 이제는 등록금을 받지 않으며, 최소 3년간의 의무근무를 한 경우에 등록금 상환을 면제해줌(www.health.gov.on.ca).

¡ 본 연구는 ROS프로그램의 효과성을 평가하고자 하였으며, 관련 문헌을 리뷰하였음.

o 결론

¡ 주요 연구들의 결과를 보면 일부 미국 프로그램에서 확인된 높은 buyout rate에도 불구하고 모집(recruitment)에는 효과가 있는 것으로 보고됨.

¡ 캐나다 의과대학의 등록금이 인상되고 의과대학생들의 부채가 늘어나는 것이 한 원인으로 보임.

¡ 전향적 코호트 연구에 따르면 자발적으로 농촌지역 근무를 선택한 학생이 그 지역에 머물 가능성이 훨씬 더 높은 것이 나타났음.

¡ 재정적 인센티브에만 의존하는 프로그램보다 다면적 접근을 하는 프로그램이 더 성공적임.

¡ 대체적으로 단기 모집에 대한 목표는 달성하였으나, 장기적 유지 측면에서는 그 만큼 성공적이지 못함.

o 고찰

¡ 이상적으로는 이들 프로그램의 효과는 해당 지역의 건강 및 환자 지표로서 평가해야 하나, 프로그램의 규모가 작고 오랜 시간이 걸리기 때문에 실질적으로 불가능함. 따라서 모집율 또는 유지율(recruitment and retention rates)를 이차 지표로서 사용할 수 있음.

¡ 단기 모집이라는 일차 목표는 달성하였으며, 다만 ‘해당 분야에 대한 무관심’ 또는 ‘높은 buyout rate’가 문제가 됨. 미국에서는 특히 잠재 소득이 더 높기 때문에 buyout이 더 높은 것으로 생각되며 캐나다에 그대로 적용시키는 것은 다른 문제로 보임.

¡ ROS 프로그램들에 대한 주요 우려 중 특정 지역에 새로 배치받아 단기간 일하고 떠날 의사가 그 지역에 장기간 머물고 있는 의사보다 더 높은 경제적 인센티브를 받는다는 모순이 있음. 북온타리오에 의사를 공급하고 있는 The Northern Physician Retention Initiative는 4년 이상 근무한 의사에게 매년 보너스를 지급하여 이러한 문제를 해결하고자 하고 있음. 이 외에도 수가를 다양하게 하거나, 보너스를 활용하거나 또 다른 기금 모델을 활용하는 것도 가능해 보임. new Ontario Family Health Network (www.ontariofamilyhealthnetwork.gov.on.ca/english)가 한 가지 사례임.

¡ 장기 유지라는 이차 목표의 달성은 일차 목표에 훨씬 못 미치는데, 1992년 Pathman 등의 연구에 따르면 스스로 선택해서 그 지역으로 간 의사가 ROS프로그램에 의해 간 의사보다 훨씬 더 오래 머무는 것으로 나타남. 스스로 특정 지역을 선택한 의사는 농촌 의료에 대해 스스로 가지고 있는 흥미 수준이 더 높을 것으로 예상할 수 있으며, 그 지역에서 진료를 유지하기 위한 추가의 수련을 스스로 찾아서 받았을 수 있음.

¡ 장기 유지 측면에서 Rabinowitz 등이 보고한 다면적 프로그램이 성공적인 사례임. 의과대학과 전공의 프로그램은 동기부여가 된 학생들을 해당 지역 진료에 잘 준비될 수 있게 하고, 병원과 지역사회는 적절한 지원 체계를 갖추며, 정부는 재정적 보상을 통한 지원체계를 갖출 필요가 있음.

 

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Can J Rural Med. 2004 Spring;9(2):82-8.

Effectiveness of financial incentives in exchange for rural and underserviced area return-of-service commitments: systematic review of the literature.

Sempowski IP.

Author information

Abstract

OBJECTIVE:

To evaluate the effectiveness of programs that provide financial incentives to physicians in exchange for a rural or underserviced area return-of-service (ROS) commitment.

METHODS:

Medline and Ovid HealthSTAR databases were searched from 1966 to 2002.

STUDY SELECTION:

The initial search yielded 516 results. Bibliography review yielded additional references. Articles were excluded if they involved financial incentives to change physician behaviours or enhance profit. Ten publications were selected as the highest level of evidence available. The quality of the evidence was low and of limited applicability (1 retrospective and 1 prospective cohort study, the remainder cross-sectional surveys). Three studies were from Canada, 1 from New Zealand, and the remaining 6 were from the United States.

RESULTS:

Outcome measures included initial recruitment of physicians, buyout rates and long-term retention. The majority of studies reported effective recruitment despite high buyout rates in some US-based programs. Increasing Canadian tuition and debt among medical students may make these programs attractive. The 1 prospective cohort study on retention showed that physicians who chose voluntarily to go to a rural area were far more likely to stay long term than those who located there as an ROS commitment. Multidimensional programs appeared to be more successful than those relying on financial incentives alone.

CONCLUSION:

ROS programs to rural and underserviced areas have achieved their primary goal of short-term recruitment but have had less success with long-term retention. Additional research is needed to examine the cost effectiveness of existing ROS programs and the incorporation of other retention strategies, such as medical education initiatives, community and professional support, differential rural fees and alternate funding models.