농어촌지역 의료인력 수급과 유지를 증진시키기 위한 프로그램 디자인 시 중요한 요소

농어촌지역 의료인력 수급과 유지를 증진시키기 위한 프로그램 디자인 시 중요한 요소

Critical Factors for Designing Programs to Increase the Supply and Retention of Rural Primary Care Physicians FREE

Howard K. Rabinowitz, MD; James J. Diamond, PhD; Fred W. Markham, MD; Nina P. Paynter, BS

JAMA. 2001;286(9):1041-1048. doi:10.1001/jama.286.9.1041.

 

---

 

배경 : Jefferson Medical College의 PSAP는 농어촌지역의 일차의료 부족을 해결하기 위해 만들어진 작은 프로그램이다. 하지만 왜 이 프로그램이 효과가 있었는지에 대한 연구는 부족하다. 

목적 : PSAP가 결과를 낼 수 있게 해준, 농어촌지역 일차의료 공급과 유지에 독립적 예측 요인(factors independently predict)을 알아내는 것

디자인 : 후향적 코호트 연구

세팅 : 총 3414명의 JMC졸업생(1978~1993)과 220명의 PSAP졸업생

주요 결과 : 19개의 변인이 '농어촌지역 일차의료 및 유지'를 예측하는 것으로 나타났다. 12개의 변인은 모든 class에 공통이었으며 7개는 1978~1982 졸업생에게만 해당되는 것이었다.

결과 : 

▶나중에 농어촌지역에서 진료할 것인가를 독립적으로 예측하는 요인들

- Freshman-year plan for family practice

- being in the PSAP

- having a National Health Service Corps scholarship

- male sex

- taking an elective senior family practice rural preceptorship (입학시 수집할 수 없는 유일한 자료)

▶1978-1982 졸업생에 있어서는 '농어촌지역에서 자란 것'이 나중에 농어촌지역에서 진료할 것인가를 예측하는 요인으로 추가되었다. 

▶PSAP에 참여하는 것은 모든 class에 있어서 농어촌지역 진료 유지(retention)를 독립적으로 예측하는 유일한 변인이었다.

▶PSAP 졸업생 중에서는 taking a senior rural preceptorship이 rural primary care를 예측하였다.

▶그러나 non-PSAP졸업생들은 2개의 선발시 특성(농어촌지역에서 자랐는가, 1학년 때 가정의학을 할 계획이 있었는가)을 가질 경우에 나중에 rural primary care physician이 될 확률이 78%, remain할 확률이 75%였다. 이는 PSAP의 admission component가 이 프로그램 성공에 가장 중요한 요인임을 제시한다. 실제로 이 두 특성을 모두 가지고 있지 않은 졸업생은 rural primary care physician이 될 가능성이 1.8%였다.

결론 : 의학교육자들과 정책입안자들은 농어촌지역 의사의 supply와 retention과 관련한 배경과 계획을 가진 학생들의 수를 증가시키는 프로그램을 만들어서 이 문제를 해결할 수 있다. 교육과정에서 얻는 경험과 다른 요인들은 이 성과를 더 높여줄 수 있으며, 특히 이미 농어촌지역 의사가 될 가능성이 높은 학생을 지원하면 더욱 그럴 수 있다.

 

---

 

농어촌지역의 일차의료의사 수급문제는 미국의 어려운 문제 중 하나이다.

The shortage of primary care physicians in rural areas has been one of the most intractable US health policy problems of the past century.1- 5

의과대학의 역할에 대한 논쟁이 있었지만, 7개 미국 의과대학 프로그램의 결과는 상당히 고무적이다. 이 중 JMC의 PSAP는 1974년부터 운영되어왔다.

Although the role of medical schools in addressing this problem has been controversial for several decades,4,8- 10 the outcomes of 7 US medical school programs developed to increase the supply of rural primary care physicians have been encouraging.11- 18 One of these programs, the Physician Shortage Area Program (PSAP) of Jefferson Medical College (JMC), a special admissions and educational program designed to increase the supply of rural family physicians, has been in existence since 1974.

PSAP는 농어촌지역이나 작은 도시에서 자라왔으면서 비슷한 지역에서 장차 가정의학진료를 하고자 하는 열의를 보이는 학생들을 대상으로 학업적 자격이 있는 학생을 선발해왔다.

The PSAP recruits and selectively admits academically qualified students who grew up or lived in a rural area or small town, and who also have a firm commitment to practice the specialty of family practice in a similar area. 

비록 강제하는 조건은 없지만, 졸업 후에 PSAP 졸업생들은 가정의학을 수련하고 농어촌지역에서 진료할 것이 기대된다.

After graduation, PSAP graduates are expected to complete a family practice residency program and practice rural family medicine, although there is no formal mechanism to enforce compliance.

결과를 살펴보면 PSAP는 

(1) 농어촌지역 가정의학 전문의 수 증가 (동료들에 비해 8배)

(2) 농어촌지역 가정의학 전문의 유지 (5~10년 이상 진료 유지 비율이 87%)

(3) 작은 규모에도 불구하고 농어촌지역 의료인력에 큰 영향 (PSAP졸업생은 펜실베니아에서 1%정도임에도, 21%의 농어촌지역 의사를 차지)

Outcome studies have shown that the PSAP has been successful in (1) increasing the percentage of rural family physicians (>8 times that of their peers), (2) retaining rural family physicians (87% retention rate over 5-10 years in practice), and (3) having a major impact on the rural physician workforce, despite its small size (accounting for 21% of rural family physicians in Pennsylvania who graduated from 1 of the 7 allopathic medical schools in the state, even though PSAP students represent only 1% of graduates from those schools).18- 20

따라서, 어떤 요인들이 작용했는지 연구해보았다.

Therefore, we undertook this study to identify those factors that are independently predictive of rural primary care supply and retention and to determine which components of the PSAP are responsible for its positive outcomes.

가장 일관된 결과는 의과대학 입학시에 학생의 배경(background)와 직업계획(career plan)이 미래의 농어촌 진료 여부와 지속 수준에 영향을 준다는 것이다. 독립적으로 농어촌지역의 일차진료를 여부를 예측하는 인자들 뿐만 아니라 농어촌지역 지속 수준을 예측하는 인자들은 모두 입학시기에 수집할 수 있는 정보들이다.

Rural primary care practice : growing up in a rural area, a freshman-year plan for family practice, participation in the PSAP, having an NHSC scholarship, and male sex

Rural primary care retension : participation in the PSAP, and attending college in a rural area

The most consistent finding from this study was the powerful impact of background and career plans at the time of admission to medical school on future rural primary care practice and retention. Most of the factors independently predictive of rural primary care practice (growing up in a rural area, a freshman-year plan for family practice, participation in the PSAP, having an NHSC scholarship, and male sex), and both of the factors independently predictive of retention (participation in the PSAP, and attending college in a rural area) were available at the time of entrance to medical school

반대로, PSAP 졸업생들은 retention에 관한 두 가지 background factor를 모두 가지고 있는 동료들에 비해서도 25% 더 농어촌지역 의료인력으로 머물러 있었는데, 이는 단순히 입학 시점에서 알 수 있는 요인들 외에 다른 측면이 작용했음을 보여준다.

On the other hand, PSAP graduates were approximately 25% more likely than their peers with these 2 background factors to practice and remain in rural primary care practice, suggesting that some of the success of the PSAP was due to factors other than those available at the time of admission. 

농어촌지역에서 자란 것은 나중에 농어촌지역에서 진료를 하는 것의 중요한 예측인자였다. 그러나 JMC졸업생 중 농어촌지역에서 자랐으면서, 일학년 때 가정의학을 하겠다는 계획을 가진 학생들은 이 두가지 중 한 가지만 가진 학생에 비해서 농어촌 지역게서 진료를 할 가능성이 두 배나 높았다. 이는 이전 연구에서 나타난  이 두 가지 중요한 특성의 cumulative effect를 다시 한 번 보여준다. 

Growing up in a rural area was also found to be an important predictor of rural primary care practice. However, JMC graduates who combined rural backgrounds with freshman-year plans for family practice were more than twice as likely to become rural primary care physicians as those with only 1 of these factors. This is consistent with prior studies showing the cumulative effect of these 2 important characteristics.18,24,32 The PSAP, which is itself a combination of these and other factors, was the only independent predictor of both rural primary care practice and retention. 

 

 

---

결론적으로, 의사의 배경적 특성이 농어촌지역 일차진료 여부와 연관이 있다는 사실에도 불구하고, 의학교육자들은 의과대학 입학 이후에 어떤 것이 진로 선택에 영향을 줄 수 있을까를 고민해왔다. 유사하게, 이 분야에서 성공한 의과대학 프로그램 교육과정의 요소들 역시 그 성과에 기여했다고 볼 수 있지만, 이들 학교에서는 이미 이런 진로 목표를 달성하기 위하여 이미 학생선발 단계에서 그러한 학생을 선발한 측면이 있기에, 프로그램의 독립적인 영향이 제대로 연구된 적이 없다.

 

이 연구에서 중요한 레슨은, 핵심 정책 질문을 "의과대학 동안에 무엇이 이루어질 수 있을 것인가(what can be done during medical school)"에서 농어촌지역 의료인력 문제를 해결하기 위해서 "의과대학이 무엇을 할 수 있는가"가 되어야 할 것이다.

 

이 연구의 결과는 분명하다. 의학교육자들과 정책입안자들은 직업 목표와 독립적으로 연관된 배경 및 진로계획을 가진 학생들의 수를 증가시킬 수 있는 프로그램을 디자인하여 의료인력 공급과 유지에 중요한 영향을 미칠 수 있다.

 

In conclusion, despite widespread acceptance that a physician's background characteristics are related to practicing rural primary care, medical educators have primarily focused on what happens during and after medical school to affect these career choices. Similarly, it is commonly assumed that the curricular components of successful medical school programs are primarily responsible for their outcomes,

 

although such programs preselect for students likely to achieve these career goals, and the independent effect of these curricula has never been studied. An important lesson from this study is the need to reframe the key policy question from "what can be done during medical school" to "what can medical schools do" to address the rural primary care physician shortage. The data from this study are clear—medical educators and policy makers can have the greatest impact on the supply and retention of rural primary care physicians by designing programs that increase the number of qualified medical school matriculants with background and career plans that are independently related to these career goals.

 

 

 

 

---

 

AMA. 2001 Sep 5;286(9):1041-8.

Critical factors for designing programs to increase the supply and retention of rural primary care physicians.

Rabinowitz HK, Diamond JJ, Markham FW, Paynter NP.

Source

Jefferson Medical College, Thomas Jefferson University, Suite 401, 1015 Walnut St, Philadelphia, PA 19107, USA. howard.rabinowitz@mail.tju.edu

Abstract

CONTEXT:

The Physician Shortage Area Program (PSAP) of Jefferson Medical College (Philadelphia, Pa) is one of a small number of medical schoolprograms that addresses the shortage of rural primary care physicians. However, little is known regarding why these programs work.

OBJECTIVES:

To identify factors independently predictive of rural primary care supply and retention and to determine which components of the PSAP lead to its outcomes.

DESIGN:

Retrospective cohort study.

SETTING AND PARTICIPANTS:

A total of 3414 Jefferson Medical College graduates from the classes of 1978-1993, including 220 PSAP graduates.

MAIN OUTCOME MEASURES:

Rural primary care practice and retention in 1999 as predicted by 19 previously collected variables. Twelve variables were available for all classes; 7 variables were collected only for 1978-1982 graduates.

RESULTS:

Freshman-year plan for family practice, being in the PSAP, having a National Health Service Corps scholarship, male sex, and taking an elective senior family practice rural preceptorship (the only factor not available at entrance to medical school) were independently predictive of physicians practicing rural primary care. For 1978-1982 graduates, growing up in a rural area was the only additionally collected independent predictor of rural primary care (odds ratio [OR], 4.0; 95% CI, 2.1-7.6; P<.001). Participation in the PSAP was the only independent predictive factor of retentionfor all classes (OR, 4.7; 95% CI, 2.0-11.2; P<.001). Among PSAP graduates, taking a senior rural preceptorship was independently predictive of ruralprimary care (OR, 2.5; 95% CI, 1.3-4.7; P =.004). However, non-PSAP graduates with 2 key selection characteristics of PSAP students (having grown up in a rural area and freshman-year plans for family practice) were 78% as likely as PSAP graduates to be rural primary care physicians, and 75% as likely to remain, suggesting that the admissions component of the PSAP is the most important reason for its success. In fact, few graduates without either of these factors were rural primary care physicians (1.8%).

CONCLUSIONS:

Medical educators and policy makers can have the greatest impact on the supply and retention of rural primary care physicians by developing programs to increase the number of medical school matriculants with background and career plans that make them most likely to pursue these career goals. Curricular experiences and other factors can further increase these outcomes, especially by supporting those already likely to become rural primary care physicians.