실천적 지혜, 의학교육의 잠자고 있는 특성? (Med Educ, 2019)

실천적 지혜, 의학교육의 잠자고 있는 특성? (Med Educ, 2019)
Practical wisdom, a dormant character in medical education?
Paul Paes1,2

 

실제로 [이론의 역할]은 수세기 동안 지속되어 온 논쟁이다. 교육 연구에서 이론의 의미 있는 역할은 브라운 등이 의학 교육 이번 호에서 발표한 논문의 초점이며, 그들은 발표된 연구 논문에 제시된 이론의 차이를 강조한다. 저자들은 이론이 연구에서 취할 수 있는 잠재적인 역할과 특징을 일반실천교육에서 이론의 사용에 대한 자체적인 조사를 세우기 전에 언급한다. 그들은 [이야기 속의 역할]에 대한 캠벨의 특성화에 기초하여 이론이 사용되고 표현될 수 있는 방법에 대한 프레임워크를 개발한다. 여기에는 많은 독자들에게 반향을 불러일으킬 주인공, 전조, 동맹, 멘토가 있다.
The role of theory in practice is a debate that has gone on for centuries. The meaningful role of theory in educational research is the focus of an article by Brown et al.2 in this issue of Medical Education, in which they highlight the gap in theory presented in published research papers. The authors reference the potential roles and characters that theory can take in research before setting out their own investigation of the use of theory in general practice education. They develop a framework for the ways in which theory can be used and articulated, based on Campbell's characterisation of roles in a story: the protagonist, the harbinger, ally and mentor,3 which will resonate with many readers.

모든 독자들에게 반향을 불러일으킬 것은 [이론이 상실되는 것]에 대해 저자들이 강조하는 우려이며, [중심적 역할 이론]은 의학교육 연구와 더 넓은 의학교육 그 자체에서 역할을 해야 한다. 의학 교육은 중대한 도전에 직면해 있다. 그것은 [가장 순수하고 학문적인 형태의 교육]과 [모든 인간의 혼란 속에서 이루어지는 임상적 실천] 사이의 현실 세계의 경계 지대에 자리잡고 있습니다. 최근 수십 년 동안 특히 환자 안전이 의학과 의료 교육에서 지배적인 원동력 중 하나가 되면서 [후자]의 의지인 임상 실습이 우세해졌다.
What will resonate with all readers are the concerns the authors highlight around theory becoming lost, and the central role theory should play in medical education research and in wider medical education itself. Medical education faces a major challenge. It sits in a real-world border zone between education in its purest, academic form and clinical practice in all its human messiness. In recent decades, the will of the latter, clinical practice, has predominated as patient safety in particular has become one of the dominating driving forces in medicine and medical education.

이를 통해 다음과 같은 시스템 사고를 위한 서비스 및 교육이 이루어집니다. 커리큘럼과 평가의 꾸준한 수렴과 균질화, 그리고 지역적 변이의 제거, 성과에 초점을 맞춘 교육 모델로 이어진다. 여기서 [외부 규제 및 평가]가 학습을 추진한다: 모든 사람을 위한 역량이 최우선이다.

This leads services and training towards systems thinking:

• a steady convergence and homogenisation of curricula and assessment, and
• removal of local variation,
• leading to educational models that are centrally driven with a focus on outcomes.

Here, external regulation and assessment drive learning; competence for all is the major priority.

… 특히 환자 안전은 의학과 의학 교육에서 지배적인 원동력 중 하나가 되었다.
… patient safety in particular has become one of the dominating driving forces in medicine and medical education

 

이 그림에서 이론은 어디에 들어맞는가? 성과 기반 의료 교육의 평가 과정, 커리큘럼 및 초점 뒤에는 토대가 되는 이론이 있다. 그러나 이론의 지위를 바꿔놓았으며, 이와 경쟁하는 이데올로기가 무엇보다 중요해졌다. 이는 이론이 '잃어버린 등장인물'이 될 수 있는, 점점 기계적이고 서비스 중심적인 교육 모델로 초점이 옮겨음을 의미한다. 그것이 문제입니까? 만약 우리가 그들의 훈련으로부터 의사들에게 정말로 요구되는 것을 성취하는 목적을 잃는다면 그것은 문제이다.

• 안전하며 대부분의 시간 동안 가이드라인을 준수해야 한다. 
  
• 가이드라인에서 벗어나는 시점과 방식을 인식한다. 
  
• 드물거나 복잡한 상황을 처리할 때 가끔 영감을 받거나 분야를 벗어날 수 있다.

Where does theory fit in to this picture? There is underpinning theory behind the assessment processes, curricula and focus of outcomes-based medical education. However, the focus has shifted from the place of theory and competing ideologies being at the forefront, to a model of education that is increasingly mechanistic and service driven, where theory can become a ‘lost character’. Is that a problem? It is a problem if we lose purpose in achieving what is really required of doctors from their training:

• to be safe and follow guidelines much of the time;
• to recognise when and how to deviate from those guidelines some of the time; and
• just occasionally to be inspired or left field when dealing with rare or complex situations.

최근 의료 교육 및 서비스 제공 트렌드의 역설은 우리가 의도했던 것과 반대되는 것을 달성하고 있을지도 모른다. 안전 측면에서 엇갈린 결과, 불만 사항 증가, 직업적 불만 증가, 환자 관리의 과잉 의료화.
The paradox of recent trends in medical education and service delivery is that we may be achieving the opposite of what was intended: mixed results in terms of safety, with more complaints, greater professional unhappiness and an over-medicalisation of patient care.4-6

의학 교육이 번창하기 위해서는 [중심 긴장]을 관리해야 한다. 이론 대 실제, 평가 대 학습, 결과 대 개발 등이 그것이다. 균형이 깨지면 문제가 생긴다.

For medical education to flourish, core tensions need to be kept in check: theory versus practice, assessment versus learning, outputs versus development and so on. When those balances go out of harmony, there is a problem.

특정한 이론과 실제의 논쟁은 최근 몇 세기 동안 일어난 것 중 하나이다. '이론'이라는 단어를 파생시킨 그리스인들은 논쟁을 일으킬 경계선을 인식하지 못했을 것이다. 우리의 이론에 의미와 뉘앙스는 지금까지 계속 진화해왔다. 고전적인 논쟁의 초점은 [이론과 실제]에 대한 것이 아니라, [다양한 종류의 인간 활동]과 [그 활동을 가이드하고 정보를 주는 지식의 유형]에 대한 것이었다. 아리스토텔레스는 인간의 행동의 세 가지 주요 형태를 묘사했다: 이론, 포이시스 그리고 연습.

• [테오리아]이란 사람들이 진실에 대해 배우고 이해하기 위해 하는 활동에 관한 것이다.
• [포에시스]는 가시적인 결과나 생산물로 이어지는 활동에 관한 것이다.
• [프랙시스]는 포아시스의 최종 산물보다는 실천과 행동을 통해 '좋은' 삶을 촉진하고자 하는 활동을 말한다.

The particular debate of theory versus practice is one of recent centuries. The Greeks, from whom the word ‘theory’ is derived, would not have recognised the same dividing lines. Our understanding of theory has evolved in meaning and nuance. The focus of classical debate was less about theory and practice, and more about different kinds of human activities and the type of knowledge that guides and informs them. Aristotle described three main forms of human action: theoria, poiesis and praxis.

• Theoria is about activities that people do to learn about and understand the truth.
• Poiesis is about activities that lead to tangible outcomes or products.
• Praxis refers to activities that seek to promote a ‘good’ life through actions and behaviours, rather than through the end products of poiesis.

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비록 '테오리아'를 현대 이론의 개념과 연결하는 것은 이해할 수 있지만, 그것은 너무 단순한 연결이다. 만약 [이론]이 '의미있는 전체로서 전달되는 일련의 이슈에 대한 조직화된, 일관성 있는, 체계적인 표현'이라면, 포에시스와 프랙시스는 모두 명확한 이론적 토대를 가지고 있다.

• '포에시스'조차도, 가장 실용적인 활동의 형태이지만, 최종 산물을 달성하기 위한 가장 효과적인 원리, 절차 및 조직적 방법인 명확한 이론 '테크네techne'에 의해 뒷받침된다.
• '프랙시스'는 선을 성취하기 위해 노력하는 것이고, 가장 좋은 전반적인 행동을 결정하기 위해 '실용적인 지혜phronesis'에 의존한다.

지식, 지혜, 지성은 모두 실용적인 지혜와 관련이 있지만, 그것은 또한 고려되고 있는 특정한 상황에 따라 실제로 연결됨으로써 구별될 수 있다. 그러므로 실용적인 지혜는 이론과 실제를 함께 가져온다; 이것이 존재하려면 이론과 실재가 모두 있어야 한다. 선good을 이루기 위한 올바른 행동 방침을 결정하는 것은 상황을 아는 것에 달려 있고, 그 반대의 경우도 마찬가지이다. 또한 다양한 상황에서 무엇을 해야 하는지에 대한 숙고, 성찰, 판단이 필요하다.
Although it is understandable to link ‘theoria’ with modern concepts of theory, it is too simplistic a link. If theory is ‘an organised, coherent and systematic articulation of a set of issues that are communicated as a meaningful whole’,7 then both poiesis and praxis have clear theoretical underpinnings.

• Even poiesis, the most practical form of activity, is underpinned by clear theory ‘techne’, the most effective principles, procedures and organisational methods to achieve the end product.
• Praxis is about trying to achieve good and relies on ‘practical wisdom’ (phronesis) to decide on the best overall action.

Knowledge, wisdom and intellect all relate to practical wisdom, but it is also distinguishable by being routed in practice, the particular situation being considered.8 Practical wisdom therefore brings together theory and practice; it cannot exist without both. Deciding on the correct course of action to achieve good relies on knowing the situation, and vice versa. It also requires deliberation, reflection and judgement of what to do in different situations.9

[실용적 지혜]나 [프로네시스]는 다소 난해하거나 난해한 용어로 보일 수 있다. 그러나, 실용적 지혜는 이론과 실제의 상호의존성을 연결하고 강화하는 또 다른 렌즈를 제공할 수 있다.
Practical wisdom or phronesis may seem somewhat arcane or recondite terms. However, practical wisdom can provide another lens through which to bridge and reinforce the interdependence of theory and practice.

의료행위에 모멘텀 변화가 시작되고 있어 의료교육에 좋은 징조가 되고 있다. 의사 결정과 현실적 의학을 공유하고 조잡한 데이터에 대한 의존도를 낮추기 위해 사람들은 아직 공개되지 않았더라도 이론의 실천, 실천적 지혜, 이론의 교반을 볼 수 있습니다. 개인을 규약이나 가이드라인에 맞추는 것보다 우리 앞에 있는 사람을 위해 최선을 다하는 법을 배우고 생각하는 선한 일을 하고 싶은 욕망은 아리스토텔레스가 인식하고 가치 있게 여기는 것입니다. 논쟁의 각성인 변화는 이론과 그것이 교육과 실천을 형성하는 데 중요한 역할을 하는 것에 빛을 비추는 기회를 제공한다.

There is starting to be a momentum shift in medical practice, which bodes well for medical education.10, 11 In the drive towards shared decision making and realistic medicine and less reliance on crude data, one can start to see a stirring of praxis, of practical wisdom, of theory even if it is not yet overt. The desire to do good, to learn and think about how to do the best for the person in front of us, rather than fitting individuals into a protocol or guideline, is one that Aristotle would have recognised and valued. A change, a reawakening of debate, provides an opportunity to shine a light on theory and the crucial role it plays in shaping education and practice.

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Med Educ. 2019 May;53(5):428-429. doi: 10.1111/medu.13832. Epub 2019 Apr 1.

Practical wisdom, a dormant character in medical education?

Paul Paes 1 2

Affiliations collapse

Affiliations

1School of Medical Education, Newcastle University, Newcastle upon Tyne, UK.

2Palliative Care, Northumbria Healthcare NHS Foundation Trust, North Shields, UK.

PMID: 30932203

DOI: 10.1111/medu.13832