분산된 인지: 보건의료전문직교육에 이론적 통찰과 실용적 적용: AMEE Guide No. 159 (Med Teach, 2023)

분산된 인지: 보건의료전문직교육에 이론적 통찰과 실용적 적용: AMEE Guide No. 159 (Med Teach, 2023)
Distributed cognition: Theoretical insights and practical applications to health professions education: AMEE Guide No. 159 

James G. Boylea, Matthew R. Waltersb, Susan Jamiesonc and Steven J. Durningd aUndergraduate Medical School, School of Medicine, Dentistry and Nursing, University of Glasgow, Glasgow, UK; bSchool of Medicine, Dentistry and Nursing, University of Glasgow, Glasgow, UK; cHealth Professions Education Programme, School of Medicine, Dentistry and Nursing, University of Glasgow, Glasgow, UK; dCenter for Health Professions Education, Department of Medicine, Uniformed Services University of the Health Sciences, Bethesda, MD, USA  

 

소개
Introduction

분산 인지(DCog)는 [ 결과outcome가 시스템의 기능에 따라 달라]지는 [복잡하고 협력적이며 역동적인 시스템]에서 [의료 서비스에 대한 보다 통합적인 관점]을 개발하기 위해 렌즈를 확대할 것을 장려하는 사회 인지 이론 계열에 속하는 이론으로, 의료 서비스에 대한 보다 통합적인 관점을 개발하도록 장려합니다. 따라서 DCog는 의료 서비스 제공 중 의료 전문가 교육에 적용되는 임상 성과(및 오류)를 탐구하는 데 유용한 렌즈입니다. 이 AMEE 가이드에서는 먼저 DCog를 정의하고 이론의 역사적 기원에 대한 세부 정보를 제공합니다. 그런 다음 다양한 의료 환경에서 수행된 이전 이론 기반 작업의 예를 제공한 다음, 진화하는 경험적 임상 스토리에서 10가지 핵심 원칙을 설명하여 이론적 통찰력을 설명하고, 이 사례에서는 내과 회진 팀의 인지 및 임상 추론에 대해 설명할 것입니다. 이 AMEE 가이드에서는 임상 추론을 '임상의가 임상 정보(병력, 검사 결과, 검사 결과), 선호도, 의학 지식, 맥락적(상황적) 요소를 통합하여 개별 환자의 치료에 대한 결정을 내리는 인지 과정'으로 정의합니다(Cook 외. 2019). 각 신조는 보건 전문직 교육에 대한 실질적인 시사점을 보여주는 사례로 마무리합니다.
Distributed cognition (DCog) is a member of a family of social cognitive theories that encourages us to zoom out, widening our lens to develop a more integrated view of healthcare in a complex, collaborative and dynamic system, where outcomes are dependent on how well the system functions. DCog is therefore a fecund lens for exploring clinical performance (and error) as applied to health professions education during healthcare delivery. In this AMEE Guide, we will begin by defining DCog, providing details of the historical origin of the theory. We will then provide examples of previous theory informed work done in different healthcare settings before explicating theoretical insights by expounding on 10 central tenets in an evolving empirical clinical story where we describe cognition and, in this case, clinical reasoning in an internal medicine rounding team. For the purposes of this AMEE Guide we will define clinical reasoning as ‘the cognitive processes by which clinicians integrate clinical information (history, exam findings, and test results), preferences, medical knowledge, and contextual (situational) factors to make decisions about the care of an individual patient’ (Cook et al. 2019). We conclude each tenet with examples of practical implications for health professions education.

분산 인지란 무엇인가요?
What is distributed cognition?

인지에 대한 우리의 이해는 상당한 진전을 이루었으며, 20세기 중반에 등장한 초기 정의는 인지가 정보 처리 활동이라는 견해를 공유했습니다. 예를 들어, Neisser(1967)는 인지를 '감각 입력이 변형, 축소, 저장, 복구 및 사용되는 모든 과정'을 의미한다고 정의했습니다. 선별된 정보 처리 이론(예: 이중 과정 이론, 인지 부하 이론)은 고도로 맥락화된 현상에서 개별 수준의 데이터를 검사하여 가시화할 수 있는 정신 활동으로서의 인지 연구에 정보를 제공하는 데 사용되어 왔습니다. 이와 동시에 인지에 대한 환경의 역할과 인지가 맥락 속에서 구체화되고 위치한다는 인식이 증가했습니다(Lave 1977; Greeno 1989).
There has been substantial progress in our understanding of cognition and early definitions, that emerged mid-way through the twentieth century, shared the view that cognition is an information processing activity. For example, Neisser (1967) defined cognition as referring ‘to all of the processes by which the sensory input is transformed, reduced, stored, recovered, and used’. Selected information processing theories (e.g. dual process theory, cognitive load theory) have been used to inform research in cognition as a mental activity that permits the inspection of individual level data from highly contextualized phenomena to be made visible. In parallel, there has been increasing recognition of the role of the environment on cognition; and that cognition is embodied and situated in a context (Lave 1977; Greeno 1989).

DCog는 상황성 이론으로 알려진 사회 인지 계열의 일원입니다. DCog는 가족 구성원의 교리(구체화 인지, 생태 심리학 및 상황 인지)를 수용하고 인지 시스템을 이해하려고 합니다(Durning and Artino 2011). 정보 처리 이론은 인지 과정이 머리 안의 뉴런 시스템 내의 조직에서 나온다고 가정합니다. 그러나 위의 Neisser의 정의는 인지가 발생하는 아키텍처 구조를 명시하지 않으며, 이러한 활동을 수행하는 모든 아키텍처 구조 또는 시스템을 인지적이라고 설명할 수 있습니다(Perry 2003). DCog 렌즈는 관심 있는 시스템에 따라 머리 밖의 건축 구조의 다양한 공간적 규모를 확대 및 축소할 수 있는 가능성을 제공합니다. 정보 처리 이론과 상황성 이론의 핵심적인 차이점은 표 1에 요약되어 있습니다. 
DCog is a member of a social cognitive family known as situativity theory. DCog embraces the tenets of family members (embodied cognition, ecological psychology and situated cognition) and seeks to understand cognitive systems (Durning and Artino 2011). Information processing theory posits that cognitive processes emerge from the organization within a system of neurons inside the head. Neisser’s definition above, however, does not specify the architectural structure in which cognition occurs; any architectural structure or system performing these activities could be described as cognitive (Perry 2003). The DCog lens provides the potential to zoom in and out at many spatial scales of architectural structure outside the head depending on the system of interest. The core differences between information processing and situativity theories are outlined for the reader in Table 1.

DCog의 역사적 기원은 에드윈 허친스의 선구적인 민족지학적 분석과 1980년대 중후반 미국 해군 함정 USS 팔라우의 항해 과정에 대한 그의 설명에 가장 큰 기원을 두고 있습니다. 현재 표준 텍스트로 자리 잡은 '야생에서의 인지'에서는 배의 위치와 항구에 정박하기 위한 진행 상황을 파악하기 위해 선원들이 지식과 정보를 측정, 조작, 공유하는 과정을 허친스의 광범위한 DCog 분석을 통해 놀라운 수준의 세부 정보를 제공합니다. 허친스(1995)와 샌디에이고 대학의 동료들이 수행한 이 중요한 연구는 선박 갑판의 항해 과정을 최초로 (인간 사회 행위자 그룹인) 선원과 (항해 차트와 같이 인간이 만든 도구인) 인공물을 포함하는 정보 처리 시스템으로 설명하는 데 기여했습니다. 
The historical origin of DCog is most attributed to the pioneering ethnographic analysis of Edwin Hutchins and his description of the navigation processes of the U.S. naval vessel USS Palau into harbour in the mid-late 1980s. In the now canonical text Cognition in the Wild, an incredible level of detail is provided by Hutchins’ extensive analysis of DCog with the ship crew measuring, manipulating, and sharing knowledge and information to determine the ship’s location and progress towards docking in the harbour. This seminal work by Hutchins (1995), and colleagues at the University of San Diego, served as the first description of the navigation process on the ship deck of a vessel as an information processing system that includes the ship crew – a group of human social actors and artifacts – such as human made tools like navigational charts – on the ship.

허친스(1995)는 항해 계급의 계층적 체계와 이러한 각 사회적 행위자가 항해 '수정 수행' 주기에서 수행해야 하는 역할과 책임을 설명합니다. 예를 들어, 

• 항해사는 항해팀의 모든 활동을 감독합니다.
• 선박은 전 세계 어딘가에 있으며 선박의 위치를 결정하거나 '수정'한다는 것은 특정 항해 차트에서 선박의 위치에 해당하는 위치를 찾는 것입니다.
• 선박 승무원은 수정 주기라고 하는 활동 주기에 따라 선박의 위치를 지속적으로 표시해야 합니다. 여기에는 항해 팀원 여러 명이 3분 간격으로 정기적으로 항구에 들어오는 선박의 방위를 측정하고 플로팅하는 작업이 포함됩니다.
• 수정 주기는 고도로 일상화된 활동으로, 선박이 올바른 항로를 유지하도록 하기 위해 사회적 행위자와 인공물의 복잡한 조율이 필요합니다.

Hutchins (1995) describes the hierarchical system of naval rank and the roles and responsibilities that each of these social actors is expected to play in the navigational ‘fix taking’ cycle. For example,

• the quartermaster supervises all the activities of the navigation team.
• The ship is somewhere in the world and to determine or ‘fix’ the position of the ship is to find the location on a particular navigational chart that corresponds to the position of the ship.
• The ship crew need to continuously plot the ship’s position by a cycle of activity called the fix cycle. This involves several members of the navigation team taking and plotting bearings of the ship as it comes into the harbour, at regular three-minute intervals.
• The fix taking cycle is a highly routinised activity, requiring the complex coordination of social actors and artifacts – all of which is crucial to ensure that the ship is on the correct course.

DCog는 항공기 조종석(Hutchins and Palen 1997; Hutchins 1995; Hutchins and Klausen 1996), 항공 교통 관제(Halverson 1995), 소프트웨어 팀(Flor and Hutchins 1992), 엔지니어링(Rogers and Ellis 1994), 의료 분야의 다양한 환경(Furniss and Blandford 2006; Furniss et al. 2019) 등 광범위한 업무 환경을 조명해왔습니다. 의료 분야는 위에서 설명한 작업을 기반으로 구축하기에 직관적인 후보였습니다.

• 의료 전문가는 '공통의 가치 있는 목표를 향해 역동적이고 상호의존적이며 적응적으로 상호 작용하는 두 명 이상의 사람들로 구성된 구별 가능한 집합으로, 각각 수행해야 할 특정 역할이나 기능이 할당되고 멤버십 수명이 제한되어 있는 팀'으로 정의할 수 있는 전문가 간 팀에서 일합니다(Salas 외. 2001).

허친스의 선박 항해 사례와 마찬가지로, 의료 서비스에서의 성공은 시스템 전체가 얼마나 잘 작동하는지에 따라 달라집니다. 즉, 의료 서비스에서의 성공은 어느 한 의료 전문가에게만 기인할 수 없습니다. 예를 들어, 의료 전문가 혼자서 다른 팀원 및 환자의 전자 건강 기록(EHR)과 상호 작용하지 않고 구조화되지 않은 의료 문제를 성공적으로 해결하는 것은 상상하기 어려울 것입니다. 
DCog has shone light on a wide range of workplaces that include an aircraft cockpit (Hutchins and Palen 1997; Hutchins 1995; Hutchins and Klausen 1996), air traffic control (Halverson 1995), software teams (Flor and Hutchins 1992), engineering (Rogers and Ellis 1994) and different settings within healthcare (Furniss and Blandford 2006; Furniss et al. 2019). The workplace of healthcare was an intuitive candidate to build upon the work described above.

• Health professionals work in interprofessional teams that can be defined as ‘a distinguishable set of two or more people who interact dynamically, interdependently and adaptively toward a common and valued goal, who have each been assigned specific roles or functions to perform and who have a limited life span of membership’ (Salas et al. 2001).

Just like Hutchins’ example of ship navigation, outcomes rely on how well the system functions as a whole – in other words success in healthcare cannot be attributable to any one health professional. For example, it would be difficult to imagine a solitary health professional successfully working through the ill-structured problems of medicine without having to interact with other team members and patients’ electronic health records (EHR).

연구팀은 임상 환경에서의 협업적 팀워크를 조사하기 위해 DCog를 사용할 것을 촉구했습니다(Hazlehurst 외. 2008; Boyle 외. 2020, 2021). 현재까지 DCog는 중환자실(Hazlehurst 외. 2003; Malhotra 외. 2007; Rajkomar and Blandford 2012), 외과 수술실(Hazlehurst 외. 2007), 응급실(Cohen 외. 2006; Feufel 외. 2011), 전문 클리닉(Lippa 외. 2017), 원격 의료(Kaufman 외. 2009) 등 여러 임상 환경을 연구하는 데 사용되었습니다. 특히, DCog는 다음에 사용되었습니다.

• 복잡한 협업 환경에서 작업의 세부 사항을 밝히고,
• 임상 치료를 지원하는 인지 인공물의 중재 역할에 초점을 맞추고(Nemeth 외. 2005),
• 오류에 도움이 될 수 있는 분산된 인지 시스템의 특징을 식별하고(Horsky 외. 2003; Cohen 외. 2006; Malhotra 외. 2007),
• 상황 인식(Hazlehurst 외. 2007)  공유 의사 결정(Lippa 외. 2017), 재택 원격 의료 워크플로(Kaufman 외. 2009), 의료 기기의 설계 및 사용(Furniss 외. 2015; Rajkomar and Blandford 2012) 을 연구하기 위해
• 마지막으로 축구 부상으로 응급실에 내원한 환자를 둘러싼 의대생, 레지던트, 주치의 간의 상호작용을 이용한 직장 학습(Pimmer 외. 2013)

다양한 의료 환경에서의 DCog 정보 기반 업무에 대한 자세한 설명은 이 AMEE 가이드의 범위를 벗어나지만, 강조 표시된 사례가 독자의 공감을 불러일으키고 추가 탐색을 위한 유용한 이정표가 되기를 바랍니다.

Research teams have called for the use of DCog to examine collaborative teamwork in clinical environments (Hazlehurst et al. 2008; Boyle et al. 2020, 2021). To date, DCog has been used to study several different clinical environments, such as critical care (Hazlehurst et al. 2003; Malhotra et al. 2007; Rajkomar and Blandford 2012), the surgical operating room (Hazlehurst et al. 2007), emergency department (Cohen et al. 2006; Feufel et al. 2011), specialty clinics (Lippa et al. 2017) and telemedicine (Kaufman et al. 2009). In particular, DCog has been used

• to reveal details of work in complex collaborative settings,
• to focus on mediating roles of cognitive artifacts in supporting clinical care (Nemeth et al. 2005),
• identify features of the distributed cognitive system that may be conducive to error (Horsky et al. 2003; Cohen et al. 2006; Malhotra et al. 2007),
• to study situation awareness (Hazlehurst et al. 2007), shared decision making (Lippa et al. 2017), home telemedicine workflow (Kaufman et al. 2009), the design and use of medical devices (Furniss et al. 2015; Rajkomar and Blandford 2012) and finally
• to describe workplace learning using interactions between a medical student, resident and attending physician around a patient who attended the emergency department with a soccer injury (Pimmer et al. 2013).

While an exhaustive description of DCog informed work in different healthcare settings is out with the scope of this AMEE Guide, we hope the highlighted examples provided resonate with the reader and provide a helpful signpost for further exploration.

진화하는 임상 스토리
An evolving clinical story

이제 내과 회진 팀의 인지 및 임상 추론에 대해 설명하는 진화하는 경험적 임상 스토리에서 10가지 핵심 원칙을 설명하여 DCog의 이론적 인사이트를 설명하겠습니다. 다양한 임상 추론 과정과 결과가 흔히 발생하는 전형적인 임상 업무 환경을 설명하는 것으로 이야기를 시작하겠습니다:
We will now explicate theoretical insights from DCog by expounding on 10 central tenets in an evolving empirical clinical story where we describe cognition and, in this case, clinical reasoning in an internal medicine rounding team. Let’s begin our story by describing a typical clinical workplace where various clinical reasoning processes and outcomes commonly occur:

'전환' 첫 주 월요일이었습니다. 내과의 아침 회진은 16병상 규모의 급성수용실(ARU)에서 시작되었고, 필요에 따라 종이 케이스 노트가 담긴 트롤리와 모바일 노트북 워크스테이션을 중심으로 매듭작업(임시) 팀이 처음으로 모였습니다: 주치의이자 학부 1년차 책임자인 George, 레지던트 Paula, 인턴 Linda, 수간호사 John, 약사 Richard, 의대생 Olivia가 모여 있었습니다. 간단한 소개가 끝난 후 
It was Monday on the first week of “changeover”. Morning rounds in Internal Medicine began in the 16 bed Acute Receiving Unit (ARU) where a knotwork (adhoc) team assembled, when necessary, around a trolley of paper case notes and a mobile laptop workstation for the first time; George the Attending and Undergraduate Year Director, Paula the Resident, Linda the Intern, John the Staff Nurse, Richard the Pharmacist and Olivia the Medical Student. After brief introductions,

존(수간호사): 1번 침대가 아닌 16번 침대부터 시작해도 될까요? 주드 씨는 흉통으로 입원한 45세 남성입니다. 한 시간 전에 열이 나서 야간 레지던트에게 주드 씨를 검토해달라고 요청해야 했습니다.
John (Staff Nurse): Do you mind if we start with Bed 16 rather than Bed 1? Mr Jude is a 45 year old man who had been admitted with chest pain. We had to ask the night resident to review Mr Jude because he had a fever an hour ago.

폴라(레지던트): 넘겨받은 물건이 많았어요. 제 기억으로는 핸드 오브에서 주드 씨를 언급했던 것 같아요. 화이트보드를 잠깐 볼게요. 네, 어제 저녁에 흉통으로 입원하셨어요. 야간 레지던트는 심장 허혈로 진단했고 트로포닌을 포함한 여러 가지 검사를 보냈다고 말했습니다. 밤새 심장내과 진료를 받았고 심근경색 검사에서 양성이 나오면 알려달라고 했습니다. 열의 원인에 대해 물었을 때 야간 레지던트는 작업 진단에 맞지 않는다고 말했지만 어쨌든 혈액 배양 세트를 채취했습니다. 올리비아, 병상 차트를 가져다 주면 전자 건강 기록에 액세스하기 위해 노트북을 가져올게요.
Paula (Resident): There was a lot of things handed over. From memory, I think Mr Jude was mentioned at handof. Let me have quick look at the white board. Oh yes, he was admitted yesterday evening with chest pain. The night resident said the working diagnosis was cardiac ischaemia and that they have sent off a bunch of tests including a troponin. Cardiology were consulted overnight and said let them know if the myocardial infarction screen was positive. When I asked about the cause of the fever, the night resident said it didn’t quite fit with the working diagnosis, but they have taken a set of blood cultures in any case. Oliva, if you grab the bedside chart, I will grab a laptop to access the electronic health record.

올리비아(의대생): 병상 차트를 찾을 수가 없어요. 흉부 엑스레이를 찍으러 가셨을 때 의사실에 두고 가신 건지 아니면 방사선과에 두고 가신 건지 궁금해요.
Olivia (Medical Student): I can’t seem to find his bedside chart. I wonder if it was left in the Doctors room or at radiology when he went for his Chest x-ray?

리처드(약사): 환자에게 다시 확인했는데 처방약을 복용하고 있지 않다고 합니다. 하룻밤 사이에 모르핀을 투여한 것 같습니다. 아스피린과 저분자량 헤파린이 처방되었지만 아직 투여되지 않았습니다.
Richard (Pharmacist): I double checked with the patient, and they are not on any prescription medication. Looks like they have given morphine overnight. Aspirin and low molecular weight heparin have been prescribed but haven’t been administered yet.

린다(인턴): 좋아 올리비아, 심전도 어때?
Linda (Intern): Okay Olivia, what do you think of the ECG?

올리비아(의대생): 부비동 빈맥 110bpm으로 보입니다. 심근경색의 증거는 보이지 않아요.
Olivia (Medical student): Looks like sinus tachycardia 110 bpm. I can’t see any evidence of myocardial infarction.

John(직원 간호사): 죄송해요, 제 간호 동료가 관찰한 내용을 포켓용 침대 시트에 메모해 두었습니다. 사실 오늘 아침 오른팔 혈압이 190/70mmhg로 꽤 높았어요.
John (Staff nurse): Sorry, my nursing colleague had a note of the observations on their pocket crib sheet. Right arm BP was actually pretty high this morning at 190/70mmhg.

조지(어텐딩, 야간 레지던트가 급히 작성한 서류를 내려다보며). 올리비아, 지금까지는 흉통, 발열, 부비동 빈맥, 고혈압이 있네요. 이것이 심장 허혈의 실제 진단과 일치하나요? 감별 진단을 염두에 두고 있나요?
George (Attending, glances down at the rushed clerking document completed by the night resident). So, Olivia, so far, we have chest pain, fever, sinus tachycardia and hypertension. Does that fit with a working diagnosis of cardiac ischaemia? Do you have a differential diagnosis in mind?

올리비아(의대생): 그렇지는 않지만 심장 허혈은 반드시 진단을 놓치지 말아야 합니다. 폐렴이나 폐색전증이 더 잘 맞는 것 같아요. 감염이 빈맥을 유발하고 통증이 고혈압을 유발할 수 있나요? 감염이나 색전증을 시사하는 염증 표지자나 D-다이머가 상승했는지 알고 싶습니다.
Olivia (Medical Student): Not really, but cardiac ischaemia is a must not miss diagnosis. I think pneumonia or even pulmonary embolus fits better. Could infection lead to tachycardia and the pain cause hypertension? I would like to know if the inflammatory markers or a D-Dimer were raised to suggest infection or embolus.

폴라(거주자, 깊은 한숨과 감탄사). 처음 두 대의 노트북 배터리가 방전되어 지연되어 죄송합니다. 세 번째는 운이 좋았어요! (폴라가 컴퓨터 화면을 가리킨다). 트로포 닌은 음성 인 것 같지만 염증 마커와 D- 이량 체가 올라갑니다. 누가 D-이합체를 검사했나요? 흉통이 흉막염이었나요?
Paula (Resident, deep sigh and interjects). Sorry for the delay, the batteries on the first two laptops were dead. Third time lucky! (Paula points at the computer screen). Looks like troponin is negative, but inflammatory markers and D-dimer are raised. Who checked a D-dimer? Was the chest pain pleuritic?

존(수간호사): 방해해서 죄송하지만 주드 씨의 통증이 점점 심해지는 것 같습니다.
John (Staff Nurse): Sorry to interrupt but Mr Jude’s pain appears to be getting worse.

조지(어텐딩): 팀원들, 가서 환자를 보러 가자. 존, 한 번 더 관찰하면 좋을 것 같아요.
George (Attending): Come on team, let’s go and see the patient. John it would be great if we get another set of observations.

회진팀은 병상 옆으로 가서 주드 씨를 보고, 조지는 관례대로 침대 왼쪽에서 가설에 근거한 병력 청취를 시작합니다.
The rounding team go to the bedside to see Mr Jude and George starts to take a hypothesis driven history from the left side of the bed (as is convention).

존(수간호사): 존은 침대 반대편에 있는 주드 씨에게 다가가 관찰 사항을 다시 확인하기 시작합니다. John은 먼저 산소 포화도와 체온이 정상이라고 팀원들을 안심시킵니다. 그런 다음 John은 전자 혈압계의 깜박이는 빨간색 디스플레이를 가리킵니다. 왼쪽 팔에서 측정한 혈압은 90/60mmHg에 불과합니다.
John (Staff Nurse): John approaches Mr Jude on the other side of the bed and begins rechecking the observations. John first reassures the team that oxygen saturations and temperature are normal. John then points at the flashing and alarming red display on the electronic blood pressure monitor. Blood pressure is only 90/60mmHg when measured on the left arm.

린다 (인턴): 좋아요 팀, 흉부 엑스레이를 잠깐 볼게요. (린다(인턴)가 침대 옆을 떠납니다.
Linda (Intern): Okay team, I’ll take a quick look at the chest x-ray. (Linda leaves the bedside).

린다 인턴은 노트북에서 흉부 엑스레이 이미지를 해석한 후 재빨리 침상 옆으로 돌아옵니다. 그녀는 조지가 불만 사항을 제시하는 기록을 완료할 때까지 기다립니다.
Linda interprets the chest x-ray image on the laptop and then quickly returns to the bedside. She waits until George has completed the history of presenting complaint.

조지(어텐딩): 주드 씨, 갑자기 통증이 시작되어 가슴이 찢어질 것 같네요.
George (Attending): So, Mr Jude, the pain came on suddenly and is tearing in character.

주드 씨: 맞아요, 의사 선생님 - 뭐 좀 처방해 주실 수 있나요? 점점 더 심해져서 이제는 견갑골 바로 사이가 아파요.
Mr Jude: That’s right doc – can you give me anything for it? It is getting worse and is now right between my shoulder blades.

조지(주치의가 시선을 돌리며 린다를 향해 고개를 끄덕이자 린다도 고개를 끄덕입니다):
George (Attending, turning his gaze and nodding towards Linda, who nods back):

주드 씨, 잠시만 기다려주세요 곧 돌아올게요. 리처드, 처방받은 약을 중단하도록 해 주세요.
Mr Jude, please give me a moment, I will be straight back. Richard, please make sure that we discontinue the prescribed medication.

폴라(레지던트): 좋아요, 정맥주사를 맞아야겠어요.
Paula (Resident): Okay, I better get some intravenous access.

린다, 조지, 올리비아가 침대 옆에서 노트북 쪽으로 모여듭니다.
Linda, George and Olivia congregate away from the bedside towards the laptop

린다(어텐딩): 흉부 엑스레이 필름에 종격동이 넓어졌어요.
Linda (Attending): He has a widened mediastinum on the chest x-ray film.

올리비아(의대생): 급성 대동맥 박리인가요?
Olivia (Medical Student): Is it an acute aortic dissection?

이 AMEE 가이드의 독자들이 우리의 임상 사례를 통해 의료 현장에서의 임상적 추론과 오류는 본질적으로 지저분할 수 있다는 점에 동의해 주시기를 바랍니다. 우리는 DCog 이론이 복잡성을 포용하고 그러한 혼란을 헤쳐 나가는 데 유용한 렌즈라고 믿습니다. 
We hope that the readers of this AMEE Guide will concur that our clinical story has reinforced that clinical reasoning and error in the wild of the healthcare workplace can be inherently messy. We believe that theory of DCog is a fecund lens with which to embrace the complexity and move forward through such messiness.

이제 다음 10가지 DCog의 핵심 교리를 설명하겠습니다. 이 교리는 모든 내용을 담고 있지는 않지만, 분산형 선박 항법 및 항공기 조종석 시스템에 대한 허친스의 중요하고 일반적으로 인용되는 연구를 이 AMEE 가이드의 독자들이 더 쉽게 이해할 수 있기를 바랍니다. 독자가 보건 전문직 교육 맥락에 익숙해지도록 진화하는 임상 이야기로 돌아가서 독자에게 더 친숙할 수 있는 10가지 원칙 각각에 대한 보건 전문직 교육 사례를 병행하여 제공할 것입니다. 이를 통해 보건 전문직 교육에서 DCog의 잠재적인 실제 적용 사례를 조명하고, 가능한 경우 추가 연구를 위한 질문을 제기할 것입니다. 다시 한 번 말씀드리지만, 이 글은 모든 내용을 담으려는 것이 아니며, 여러 분야에 대한 교리의 실제 적용에는 불가피하게 중복되는 부분이 있을 수 있습니다. 이 원칙을 살펴보면서 독자들은 각자의 상황이나 전문 영역에서 AMEE 가이드에 개념화되지 않은 이전 사례에 대한 잠재적 적용 가능성을 발견할 수 있을 것으로 기대합니다. 가이드의 다음 섹션은 표 2에 요약되어 있습니다. 
We will now expound the following ten central tenets of DCog, which are not meant to be exhaustive, but we hope make Hutchins’ seminal and commonly cited works on distributed ship navigation and an aircraft cockpit system to be more accessible to readers of this AMEE Guide. To orientate the reader to the health professions education context we will return to our evolving clinical story and provide a parallel health professions education example of each of the ten tenets that should be more familiar to the reader. By doing so, we will also endeavour to shine a light on some potential practical applications of DCog in health professions education and, where possible, posit questions for further research. Again, this is not meant to be exhaustive and inevitably there will be overlap in the practical applications of tenets to different areas. We anticipate that, as we move through the tenets, readers will identify potential applications to previous examples, perhaps in their own context or area of expertise that have not been conceptualised in the AMEE Guide. The following section of the Guide is summarised in Table 2.

분산 인지의 10가지 핵심 원칙
Ten central tenets of distributed cognition

신조 1: 인지는 시스템에서 탈중앙화되어 있다.
Tenet 1: Cognition is decentralized in a system

첫 번째 핵심 신조는 인지가 탈중앙화되어 있으므로 인지에 대한 분석 단위가 머릿속에만 국한되지 않는다는 것입니다. 처음부터 DCog는 '인지의 한 종류가 아니라 모든 인지에 대한 관점'이라는 점을 이해하는 것이 중요합니다(Hutchins 1991). DCog는 세상에서 일어나는 일에 대한 대규모 설명을 얻는 데 도움이 되는 거시적 이론입니다. 기존의 정보 처리 미시 이론과는 달리, 인지적이라고 간주되는 범위를 개인을 넘어 사회적 행위자와 인공물(예: 시스템) 간의 상호작용까지 포괄하도록 확장합니다. 또한 DCog는 인지 과정을 구성할 수 있는 요소의 범위를 넓혔습니다. Hollan과 동료들은 '단순히 뇌에서 일어난다고 해서 인지적 과정이 아니며, 여러 뇌 간의 상호작용에서 일어난다고 해서 비인지적 과정도 아니다'라고 가정합니다. 임상 사례로 돌아가서, 위에서 설명한 통합 임상 작업장에서 다른 개인이나 인공물과의 상호작용 없이 혼자 일하는 개인을 상상하기는 어려울 것입니다. DCog는 문제를 해결하고 과제(흉통 증상에 대한 임상적 추론의 과정과 결과)를 수행하는 데 사용되는 인지 자원(예: 정보 처리)이  개인(예: 어텐딩 조지)의 피부와 두개골 내에 국한되지 않는다는 것을 이해해야 할 필요성에서 출발했습니다, 더 큰 분석 단위에서 수행되어 인공물(종이 케이스 노트, 인수인계 보드, 침대 시트, EHR 및 병상 관찰 노트)의 사용과 다른 사회적 행위자(나머지 회진 팀과 첫 번째 환자 Jude 씨)의 참여를 통합합니다.

The first central tenet is that cognition is decentralized and thus the unit of analysis for cognition is not limited to inside the head. It is important from the outset to understand that DCog ‘is not a kind of cognition; it is a perspective on all of cognition’ (Hutchins 1991). DCog is a macro theory that helps us obtain a large-scale description of what is occurring in the world. Unlike the traditional information processing micro theories, it extends the reach of what is considered cognitive beyond the individual to encompass interactions between social actors and artifacts (e.g. the system). DCog also broadens the label of what might constitute a cognitive process. Hollan and colleagues posit that ‘a process is not cognitive simply because it happens in a brain, nor is a process noncognitive simply because it happens in the interactions among many brains’. Returning to our clinical story, in the integrated clinical workplace described above, it would be difficult to imagine a solitary individual working without any interaction with other individuals or artifacts. DCog grew out of the need to understand that cognitive resources (like information processing) used to solve a problem and perform a task (such as the process and outcome of clinical reasoning in the presentation of chest pain) are not confined within the skin and skull of an individual (such as George the Attending), they are performed across a larger unit of analysis to incorporate the use of artifacts (the paper case notes, the handover board, the crib sheet, the EHR and the bedside observation notes) and the involvement of other social actors (the rest of the rounding team and our first patient Mr Jude).

독자들이 자신의 의료 전문직 교육 상황과 자신이 속한 인지 체계의 규모를 고려하는 것이 좋습니다. 의과대학이나 병원 부서와 같은 대규모 시스템일 수도 있고 병동, 수술실, 상담 클리닉과 같은 소규모 시스템일 수도 있습니다. 규모가 크든 작든, 그리고 그 사이의 모든 시스템에서 인지는 커리큘럼 계획, 교수 및 학습 활동, 형성 및 총괄 평가와 관련하여 분산될 것입니다. DCog는 보건 전문직 교육 맥락에서 우리가 속한 다양한 시스템에 대한 이해를 향상시킬 수 있는 잠재력을 가진 이론입니다. 이제 임상 추론의 예로 돌아가서 각 신조를 살펴보면서 실제 적용 사례를 찾아보겠습니다. 
We would encourage readers to consider their own health professions education context and what sizes of cognitive system they belong to. It could be a large system like a medical school or hospital department or a smaller system like a ward, an operating theatre or consulting clinic. Large or small and everything in between, cognition will be decentralized whether it be related to curriculum planning, to teaching and learning activities, or to formative and summative assessment. DCog is a theory that has the potential to improve our understanding of the different systems we belong to in our own health professions education context. Let’s now return to our example of clinical reasoning and look for practical applications as we move through each tenet.

신조 2: 분석 단위는 시스템이다
Tenet 2: The unit of analysis is the system

두 번째 핵심 신조는 지식과 정보가 인지 체계의 모든 사람이 공유한다는 가정에서 출발한다는 것입니다. 즉, 이중 과정 이론은 모든 인지 과정이 머릿속에 집중되어 있다고 가정하지만, 허친스는 '모든 인지 사례는 분산된 과정에서 나온 것으로 볼 수 있으며', '항상 분산된 것으로 볼 수 있는 방법이 있다'고 단언합니다(Hutchins 2014). 허친스는 더 나아가 '중앙집중형과 분산형이라는 개념은 항상 조사의 규모에 따라 상대적'이라고 가정합니다. 즉, DCog는 세상을 바라보는 유일한 방법이 아니라 세상을 바라보는 한 가지 방법이라는 것입니다. 위에서 언급한 바와 같이, DCog의 분석 단위의 경계는 고정되어 있지 않으며 당연히 달라질 수 있습니다.

• 예를 들어, 항공사 조종석에서는 조종사 개인이 아니라 비행기를 조종하는 데 필요한 조종사와 조종석 계기(아티팩트)가 분석 단위가 됩니다.
  • 실제로 비행기를 안전하게 비행하기 위해 분석 단위를 항공 교통 관제 팀으로 확장할 수 있습니다.
• 임상 사례로 돌아가서 회진 팀, 아티팩트(종이 메모 및 EHR), 환자(주드 씨)를 하나의 시스템으로 설명할 수 있으며, 주드 씨의 흉통과 발열을 성공적으로 진단하고 관리하기 위해서는 개인의 인지적 특성 외에도 이 시스템 내의 임상적 추론이 매우 중요합니다.
  • 조종석의 예와 마찬가지로 분석 단위를 더 확장하여 그날 아침에 발생한 야간 팀과 핸드오프, 배양이 진행되는 실험실, 영상의학과에서 흉부 엑스레이를 촬영한 방사선사와 필름을 보고해야 하는 방사선사까지 포함할 수 있습니다.

A second central tenet is that DCog begins with the assumption that knowledge and information is shared by all in a cognitive system. In other words, while dual process theory posits that all cognitive processes are centralized inside the head, Hutchins affirms that ‘all instances of cognition can be seen as emerging from distributed processes’ and that there is ‘always a way to see it as distributed’ (Hutchins 2014). Hutchins goes further to posit that ‘the notions of centralized and distributed are always relative to some scale of investigation’. In other words, DCog is one way of looking at the world rather than the only way of looking at the world. As suggested above, the boundaries of the unit of analysis for DCog are not fixed and of course can vary. For example,

• in an airline cockpit, the pilots and cockpit instrumentation (artifacts) constitute the unit of analysis that are necessary to fly the plane rather than an individual pilot.
  • Indeed, to fly the plane safely, the unit of analysis could be expanded to include the air traffic control team.
• Returning to our clinical story, the rounding team, the artifacts (paper notes and EHR) and the patient (Mr Jude) could be described as a system – and besides the individual cognitive properties, clinical reasoning within this system is crucial to diagnose and manage Mr Jude’s chest pain and fever successfully.
  • Just like the cockpit example, the unit of analysis could be expanded further to include the night team and the handoff that occurred that morning, to the laboratory that the cultures are being processed in, and the radiographer that carried out chest x-ray in the radiology department and the radiologist who is to report the film.

독자들이 각자의 의료 전문직 교육 맥락에서 분석 단위를 고려할 것을 권장합니다. 예를 들어, 급성 대동맥 박리와 같이 놓쳐서는 안 되는 진단 라벨을 부착하는 데 필요한 진단 및 임상적 추론을 여러 유형의 장비를 사용하는 여러 선수가 참여하는 진정한 팀 스포츠로 간주할 수 있습니다(Thomas and Newman-Toker 2016). 라운딩 시간에 대한 임상 사례에서

• 팀의 성과를 평가하기 위해 어떤 분석 단위를 사용해야 할까요?
• 시간 경과에 따른 진단 오류로 이어지는 시스템의 고장을 조사하려면 어떤 분석 단위를 사용해야 할까요?

We encourage readers to consider units of analysis in their own health professions education context. For example, we could consider diagnosis and the clinical reasoning required to attach a must not miss diagnostic label like an acute aortic dissection to Mr Jude as a truly team sport with several players aided by different types of equipment (Thomas and Newman-Toker 2016). In our clinical story of a rounding time,

• what unit of analysis should we use to assess the team’s performance?
• What unit of analysis should we use to examine breakdowns in the system leading to diagnostic error through time?

의료 전문직 교육에서 임상 추론의 평가는 선다형 객관식 문제, 실무 기반 평가(예: 미니-CEX) 또는 객관적 구조화 임상시험(OSCE) 등 개인과 머릿속의 인지 과정에 초점을 맞추는 경우가 많습니다(Holmboe and Durning 2014; Daniel 외. 2019; Schuwirth 외. 2020).

• DCog는 특정 시스템 내에서 팀의 임상 추론 수행에 대한 유효하고 신뢰할 수 있는 평가의 개발과 역량 기반 교육에서 전문가 간 임상 팀의 맥락에서 위탁 가능한 전문 활동의 개발에 정보를 제공할 수 있습니다(Frank 외. 2010; Ten Cate 외. 2018).
• 또한 DCog 렌즈를 통해 팀에 대한 평가자 인지에 대한 이해를 확장할 수 있습니다(Gingerich 외. 2014).

예를 들어, 여러 전문가 간 관점이 개별 학습자에 대한 팀의 참조 프레임에 어떤 영향을 미칠까요(Kogan 외. 2011). DCog 렌즈를 통해 우리는 다양한 집단 교수 및 학습 활동에 영향을 미치는 팀의 임상적 추론 역량을 정의하는 방법을 알 수 있습니다(Swing 2007; Frank 외. 2014; Olson 외. 2019).
Assessment of clinical reasoning in health professions education, whether it be by single best answer multiple choice questions, work placed based assessments (e.g. mini-CEX) or objective structured clinical examinations (OSCE), often focuses on the individual and the cognitive processes inside the head (Holmboe and Durning 2014; Daniel et al. 2019; Schuwirth et al. 2020).

• DCog could inform the development of valid and reliable assessments of team clinical reasoning performance within a specific system as well as entrustable professional activities in the context of interprofessional clinical teams in competency-based education (Frank et al. 2010; Ten Cate et al. 2018).
• Through a DCog lens we could also extend our understanding of rater cognition for teams (Gingerich et al. 2014).

For example, how do multiple interprofessional perspectives influence a team’s frame of reference for an individual learner? (Kogan et al. 2011). Through a DCog lens we could inform how we define the competencies of clinical reasoning of teams that inform a range of our collective teaching and learning activities (Swing 2007; Frank et al. 2014; Olson et al. 2019).

신조 3: 인지 프로세스는 분산되어 있다.
Tenet 3: Cognitive processes are distributed

세 번째 핵심 신조는 DCog 렌즈를 통해 시스템이 '다양한 기능을 수행하기 위해 하위 시스템을 조정하도록 스스로를 동적으로 구성'할 것으로 기대한다는 것입니다(Hollan 외. 2000). 이 경우 DCog는 인지 과정이 반드시 공간에서의 공동 위치가 아니라 시스템 내 요소들의 기능적 관계에 따라 사회적, 물질적, 시간적으로 분산되어 있음을 발견할 것으로 기대합니다. 현상의 분포 방식은 다음과 같이 세 가지로 구분할 수 있습니다(Rogers and Ellis 1994; Hollan 외. 2000):
A third central tenet is that through a DCog lens, a system is expected to ‘dynamically configure itself to bring subsystems into coordination to accomplish various functions’ (Hollan et al. 2000). When this occurs DCog expects to find that cognitive processes are socially, materially and temporally distributed by the functional relationship of the elements in the system, not necessarily by their co-location in space. Three different ways of phenomena being distributed have been described (Rogers and Ellis 1994; Hollan et al. 2000) and are as follows:

• 사회적 분산: 인지 과정이 사회 집단의 구성원 전체에 분산될 수 있습니다. 예를 들어, 배에서 수리를 하는 동안 선원들이 서로 의사소통을 하거나 레지던트 폴라와 수간호사 존이 밤새 환자의 경과에 대한 지식을 공유하고 회진에서 주드 씨가 마지막이 아닌 첫 번째로 진료를 받았다는 사실을 우선순위에 두는 경우가 이에 해당합니다. 
  Socially distributed: cognitive processes may be distributed across the members of a social group. For example, between the ship crew members communicating with each other during fix taking on a ship or between Paula the resident and John the staff nurse sharing their knowledge of the patient’s progress overnight and prioritizing that Mr Jude was seen first rather than last on rounds.
• 물질적 분산: 인지 과정에는 내부(머리 속)와 외부(머리 밖) 표상 또는 지식 구조 간의 조정이 포함될 수 있습니다. 예를 들어, 선박 승무원이 배를 수리하는 동안 배에서 항해 차트를 사용하거나 간호사 John이 침대 시트에 관찰 사항을 기록하거나 야간 팀이 인수인계 보드에 기록하는 것을 들 수 있습니다.
  Materially distributed: cognitive processes may involve coordination between internal (inside the head) and external representations (outside the head) or knowledge structures. For example, ship crew members using navigational charts on the ship during fix taking on a ship or John the nurse writing down the observations on a crib sheet or the night team writing on the handover board.
• 시간적 분산: 인지 프로세스는 이전 이벤트의 산물이 이후 이벤트의 성격을 변화시킬 수 있는 방식으로 시간에 따라 분산될 수 있습니다. 예를 들어, 수정 작업 주기가 시작되기 위해서는 먼저 배의 날개에 서서 알리다데(특수 망원경 조준 장치)를 사용하여 해안에 있는 랜드마크를 찾은 다음 알리다데를 사용하여 랜드마크의 방위를 측정하는 선박 승무원이 필요합니다. 임상 사례의 한 예로, 야간 레지던트가 야간 회진을 할 때 일상적인 관찰에서 발열이 발견되어 회진 팀에서 즉시 심장 허혈 진단 라벨을 넘겨받은 일이 있습니다.
  Temporally distributed: cognitive processes may be distributed through time in such a way that the products of earlier events can transform the nature of later events. For example, for the fix taking cycle to begin, a ship crew member – called the bearer – initially must find the landmark on the shore by standing on the wings of the ship and then measuring the bearings of the landmark using an alidade (special telescopic sighting device). An example from our clinical story is that the night resident’s handoff of the diagnostic label of cardiac ischaemia was promptly challenged by the team on rounds due to the finding of a fever on routine observations when the nursing staff were doing their rounds overnight.

독자들은 각자의 보건 전문직 교육 맥락에서 인지 과정이 분포하는 세 가지 방법을 고려해 보시기 바랍니다. 몇 가지 다른 맥락을 차례로 살펴보겠습니다:
We encourage readers to consider three ways cognitive processes are distributed in their own health professions education context. Let’s look at some different contexts in turn:

• 임상 추론을 가르치는 교수진 개발 활동에서 인지 과정이 사회적으로 어떻게 분배되나요? 예를 들어, 교수진은 임상 추론에 대한 동일한 운영 정의를 공유하고 있나요? 
  
• 학습 중에 인지 과정이 물질적으로 어떻게 분배되나요? 예를 들어, 팀이 임상 의사결정 지원 시스템에 접근하는 방식이 임상 추론 학습에 어떤 영향을 미칩니까(Leung 외. 2003)? 
  
• 학습자의 임상 추론은 시간에 따라 어떻게 분배될까요? 예를 들어, DCog는 종단적 커리큘럼 내에서 의대생의 임상 추론 발달에 대한 데이터를 언제 어디서 수집해야 하는지 알려줄 수 있습니다. 
• How are cognitive processes socially distributed across our faculty development activities in the teaching of clinical reasoning? For example, do our faculty share the same operational definition of clinical reasoning?
• How are cognitive processes materially distributed during learning? For example, how does the way teams access clinical decision support systems influence the learning of clinical reasoning (Leung et al. 2003)?
• How is our learners’ clinical reasoning distributed through time? For example, DCog could inform where and when to gather data of medical students’ development in clinical reasoning within a longitudinal curriculum.

이 세 가지 방법으로 DCog 렌즈를 통해 수집된 데이터는 학습 분석, 학업 궤적 모니터링, 어려움을 겪는 학습자의 적시 식별 및 보건 전문직 교육에서 프로그램적 평가를 향한 움직임 내에서 적응 전문성 분야에 정보를 제공할 수 있습니다(Schuwirth and Van der Vleuten 2011, Chan 외. 2018, Pusic 외. 2018, Landoll 외. 2022). 
Data gathered through a DCog lens in each of these three ways could inform the field of learning analytics, academic trajectory monitoring, the timely identification of struggling learners and adaptive expertise within the movement towards programmatic assessment in health professions education (Schuwirth and Van der Vleuten 2011; Chan et al. 2018; Pusic et al. 2018; Landoll et al. 2022).

신조 4: 인지 과정은 상호작용에서 창발한다.
Tenet 4: Cognitive processes emerge from interactions

네 번째 핵심 신조는 인지를 관심 있는 시스템의 요소들의 상호 작용에서 나타나는 과정으로 항상 조사할 수 있다는 것입니다. 허친스는 여기서 더 나아가 인지의 분포 여부나 시기가 아니라 '인지 체계의 요소, 요소 간의 관계, 그리고 이러한 요소 간의 상호작용으로부터 인지 과정이 어떻게 발생하는지'를 고려하도록 도전합니다. (허친스 1991). 따라서 관심 있는 시스템의 인지가 각 부분 간의 상호 작용에서 비롯된 것으로 간주되도록 다양한 조사 척도를 선택할 수 있습니다. DCog는 인지 과정이 분산되어 있다는 개념을 넘어, 인지 과정이 비선형적이어서 입력에서 예측한 것과 다를 수 있고, 실제로는 부분의 합보다 크거나 작을 수 있는 출력을 생성한다고 가정합니다. 따라서 허친스는 DCog를 '어느 개인에게 귀속되지 않는 공동의 인지적 성취'라고 설명했습니다(Hutchins 1996). 임상 사례로 돌아가서, 병상에서 팀원과 환자 간의 상호작용을 통해 병력, 양쪽 팔의 혈압 차이, 비정상적인 흉부 엑스레이를 함께 구성하여 급성 대동맥 박리라는 가장 가능성이 높은 진단에 대한 공유된 정신 모델을 형성한 과정을 살펴볼 수 있습니다.
A fourth central tenet is that it will always be possible to investigate cognition as a process that emerges from the interactions of the elements in the system of interest. Hutchins goes further by challenging us to ask not if, when or whether cognition is distributed but to consider ‘the elements of the cognitive system, the relations among the elements, and how the cognitive process arise[s] from the interactions among those elements.’ (Hutchins 1991). Thus, one can select different scales of investigation such that cognition in systems of interest is seen as emergent from interactions among their parts. DCog goes beyond the concept that cognitive processes are distributed and posits that they are also non-linear creating outputs that may be different from what is predicted from the inputs – indeed, they could be greater or less than the sum of the parts. Thus, Hutchins has described DCog as a ‘joint cognitive accomplishment not attributable to any individual’ (Hutchins 1996). Returning to our clinical story, we can see how the interaction between team members and the patient at the bedside was co-constructed to elicit an evolving history, the difference in blood pressure in each arm and the abnormal chest x-ray to a form a shared mental model of the most likely diagnosis of acute aortic dissection.

독자들이 자신의 보건 전문직 교육 맥락에서 상호작용을 통해 인지 과정이 어떻게 나타나는지 생각해 볼 것을 권장합니다. 몇 가지 다른 상호작용을 차례로 살펴보겠습니다. DCog는 문제 기반 학습(PBL), 사례 기반 학습(CBL), 팀 기반 학습(TBL)과 같은 학습 및 교수 활동 중에 학생들이 문제 또는 사례를 통해 임상적으로 추론하면서 학습하는 방식에 대한 이해를 높이는 데 사용할 수 있습니다. 예를 들어,

• 소그룹 학습에서 학습자 간의 상호 작용을 통해 학습자의 임상적 추론이 어떻게 나타날까요?
• 사용된 자극, 그룹의 규모, 학습자의 수준, 활동의 전문가 간 여부가 상호작용 패턴에 어떤 영향을 미칠까요?
• 학습자의 임상적 추론은 시간이 지남에 따라 교수진과의 상호작용을 통해 어떻게 발전하나요?
• 소그룹 학습 중 교수자의 촉진은 시간이 지남에 따라 학습자와의 상호 작용을 통해 어떻게 나타나나요?

인지 과정의 비선형성과 진단적 추론과 관리적 추론의 관계를 더 잘 이해하면 예를 들어 소그룹 교육에 대한 새로운 접근 방식의 교육 설계에 정보를 제공할 수 있습니다(Cook 외. 2018). 
We encourage readers to consider how cognitive processes emerge from interactions in their own health professions education context. Let’s look at some different interactions in turn. DCog could be used to improve our understanding of how students learn as they clinically reason through a problem or case during learning and teaching activities such as problem-based learning (PBL), cased based learning (CBL) and team-based learning (TBL). For example,

• how does learners’ clinical reasoning emerge through interactions between each other in small group learning?
• What influence does the stimulus used, the size of the group, the level of the learner and whether the activity is interprofessional have on the patterns of interactions?
• How does learners’ clinical reasoning emerge through interactions with faculty over time?
• How does faculty’s facilitation during small group learning emerge through interactions with the learners over time?

A greater understanding of non-linearity of cognitive processes and the relationship of diagnostic versus management reasoning could for example inform the instructional design of new approaches to small group teaching (Cook et al. 2018).

신조 5: 인지 과정은 상호 의존적이다.
Tenet 5: Cognitive processes are interdependent

다섯 번째 핵심 신조는 인지 과정도 상호 의존적이라는 것, 즉 작업을 완수하기 위해서는 서로 의존해야 한다는 것입니다(Durning and Artino 2011). 예를 들어, 미시적 수준의 분석으로 확대하면 인지 프로세스는 지식 구조라고도 하는 표현 상태의 생성, 변환 및 전파를 통해 실현됩니다(Simon 1981; Hutchins 1995). 즉, 조정된 외부 표상은 여러 모드(예: 시선에서 제스처, 음성, 필기 노트 등)로 시스템을 통해 흐릅니다. 허친스는 '픽스 플로팅이라는 비교적 단순하지만 중요한 조정 활동을 위해 일어나는 미디어 전반에 걸친 표상 상태의 세부적인 조정'을 설명합니다(Rogers 1997). 예를 들어, 픽스 플로팅은 다양한 표현 상태의 생성 및 변형으로 특징지어져 왔습니다(Rogers and Ellis 1994).

• 배의 승무원으로 돌아가서, 한 명의 승무원(소지자)은 랜드마크의 이름과 설명을 기억(내부 표상)하는 동시에 알리다데를 사용하여 랜드마크를 특정 설정과 정렬(물질적으로 매개된 표상 상태의 조정)하는 랜드마크의 목격(외부 표상)과 조율해야 합니다.
• 플롯을 고정하는 다음 단계는 소지자가 전화 회로를 통해 자신의 판독값을 조종실에 있는 다른 선박 승무원인 방위 타이머 기록자에게 보고하는 것입니다(사회적으로 분산되고 물질적으로 매개된 표상 상태의 조정).
• 그런 다음 방위 타이머 기록자는 보고된 방위를 방위 일지에 기록합니다(물질적으로 매개된 표상 상태의 조정).
• 그런 다음 이 정보가 다음의 두 가지 중 하나의 방식으로 다른 선박 승무원인 플로터에게 전파되고 플로터는 다양한 도구를 사용하여 종이 항해도에 이 정보를 플로팅합니다(물질적으로 매개된 표상 상태의 조정).
  
  • 방위 타이머 기록자가 구두로 정보를 전달하거나(사회적으로 분산된 표상 상태의 조정)
  • 종이 일지를 읽는(다시 내부 및 외부 표상 상태의 조정) 플로터에 의해 

A fifth central tenet is that DCog suggests that cognitive processes are also interdependent – in other words, they must rely on each other to get the job done (Durning and Artino 2011). For example, zooming in to a micro-level of analysis, cognitive processes are realized through the creation, transformation, and propagation of representational states, also known as knowledge structures (Simon 1981; Hutchins 1995). In other words, coordinated external representations flow through the system in multiple modes (for example, gazes to gestures to speech to writing notes). Hutchins describes the ‘detailed coordination of representational states across media that take place for the relatively simple, but critical coordinating activity of plotting a fix’ (Rogers 1997). For example, plotting a fix has been characterized as the creation and transformation of various representational states (Rogers and Ellis 1994).

• Returning to our ship crew, one member – the bearer – must remember (internal representation) the name and description of the landmark while coordinating with the sighting (external representation) of the landmark using the alidade to line up the landmark with a particular setting (materially mediated coordination of representational states).
• The next stage of fixing a plot involves the bearer reporting his readings over a telephone circuit to another ship crew member – the bearing timer-recorder – who is located in the pilothouse (socially distributed and materially-mediated coordination of representational states).
• The bearing timer recorder then writes the reported bearings in a bearings logbook (materially mediated coordination of representational states).
• This information is then propagated to another ship crew member – the plotter – either
  • by the bearing timer-recorder verbally communicating the information (socially distributed coordination of representational states) or
  • by the plotter reading from a paper logbook (again coordination of internal and external representational states) who then plots this information on a paper navigational chart by using various instruments (materially mediated coordination of representational states).

임상 사례로 돌아가서, 표상은 여러 가지 특성을 가질 수 있는데, 관심 있는 시스템에서 여러 사회적 행위자가 서로 엮고 공동 구성할 수 있을 뿐만 아니라 시간과 공간을 통한 접근성, 영속성 및 안정성에 따라 입증될 수 있습니다(Pimmer 외. 2013; Boyle 외. 2021). 예를 들어, 다음을 들 수 있습니다.

• 레지던트 간의 잊혀지기 쉬운 인수인계,
• 초기에 잘못 배치된 병상 관찰 기록,
• 중요한 흉부 엑스레이 이상을 검토하기 위한 전자 건강 기록에 대한 지연된 액세스

Returning to our clinical story, representations can have several characteristics – they can be interwoven and co-constructed by multiple social actors in the system of interest, as well as substantiated depending on their accessibility, permanence and stability through time and space (Pimmer et al. 2013; Boyle et al. 2021). For example,

• the ephemeral dyadic handoff between residents,
• the initially misplaced bedside observation notes, and
• the delayed access to the electronic health record to review the pivotal chest x-ray abnormality.

공간과 시간을 통한 일련의 표현 상태는 관심 있는 시스템이 목표를 달성하는지 여부(예: 배가 정확한 시간에 항구에 도착하는지 또는 의료팀이 주드 씨에 대한 정확한 진단을 제시간에 내리는지 등)를 밝혀 생명을 구하는 치료의 메커니즘을 밝혀낼 수 있는 잠재력을 가지고 있습니다. 허친스는 '...이 계산 시스템의 속성은 [개별 행위자의 인지적 속성]만큼이나 [표상 매체의 특성과 표상 간의 상호 연결 패턴]에 의해 결정됩니다...'(Hutchins 1992)라고 주장합니다. 
The sequence of representational states through space and time has the potential to shine a light on the mechanism(s) by which the system of interest achieves a goal or not – for example if the ship reaches the harbour at the correct time or if the team reaches the correct diagnosis for Mr Jude in time – in this case for life-saving treatment. Hutchins purports that the ‘…properties of this computational system are determined as much by the nature of the representational media and the pattern of interconnection among representations as they are by the cognitive properties of the individual actors…’ (Hutchins 1992).

독자들이 자신의 보건 전문직 교육 맥락에서 인지 과정이 표상 상태를 통해 어떻게 상호 의존적으로 실현되는지 생각해 볼 것을 권장합니다. Pimmer 등은 이미 직장 학습에 대한 설득력 있는 설명을 제공했으므로 임상 추론을 위한 시뮬레이션 교육이라는 또 다른 예를 고려해 보겠습니다(Pimmer 등, 2013; Rybing 등, 2016; Rybing 2018). 시뮬레이션 시나리오의 설계는 학습자 또는 학습자 그룹이 몰입하는 동안 임상 추론에 어떤 영향을 미칠까요? 병동 또는 수술실의 예와 마찬가지로 시뮬레이션실은 작은 시스템으로 개념화할 수 있습니다. 콘텐츠와 충실도에 대한 설계 선택은 시스템 내에서 생성되는 표현 상태와 시간이 지남에 따라 변형 및 전파되는 방식에 큰 영향을 미칠 수 있습니다. 예를 들어,

• 시나리오에서 심맨 또는 시뮬레이션 환자를 사용하며 두 가지 모두 임상적 추론을 위한 정보 수집을 동일한 방식으로 용이하게 하나요?
• 인계가 음성으로 이루어지나요, 수기로 이루어지나요, 아니면 둘 다 이루어지나요?
• 시뮬레이션 룸에 전자 건강 기록이 있으며 학습자에게 이에 대한 안내가 제공됩니까?
• 또 다른 중요한 고려 사항은 시간이 지남에 따라 시뮬레이션에 어떤 변화가 발생합니까?

We encourage readers to consider how cognitive processes are interdependently realized through representational states in their own health professions education context. Pimmer et al. have already provided a compelling account in workplace learning so let’s consider another example, simulation education for clinical reasoning (Pimmer et al. 2013; Rybing et al. 2016; Rybing 2018). How does the design of a simulation scenario influence a learner or group of learners’ clinical reasoning during immersion? Just like the examples of a ward or operating theatre, a simulation room can be conceptualized as a small system. Design choices around content and fidelity have the potential to greatly influence which representational states are created within the system and how they are then transformed and propagated over time. For example,

• does the scenario use a Sim Man or a simulated patient and do both facilitate information gathering for clinical reasoning in the same way?
• Is the handover spoken or handwritten or both?
• Is there an electronic health record present in the simulation room and are the learners signposted to it?
• Another important consideration is what changes to the simulation occur over time?

예를 들어, 시뮬레이션된 환자의 스크립트 및 심박수, 혈압, 몰입 중 학습자의 대리인 등 생체 의학적 관찰에 대한 변화는 시스템 내에서 임상적 추론에 영향을 미칠 가능성이 매우 높습니다. 교수자가 주도하는 학습자 디브리핑 중에 인지 과정이 표상 상태를 통해 상호 의존적으로 실현되는 방식, 예를 들어 시뮬레이션에서 어떤 클립과 임상 추론 요소에 집중하기로 선택하는지 등을 고려하기 위해 시뮬레이션 제품군의 시스템으로 시간을 더 확대할 수 있습니다(Dreifuerst 2012).
For example, the scripts of the simulated patient(s) and changes to biomedical observations such as heart rate, blood pressure and the agency of the learner(s) during immersion are very likely to influence clinical reasoning within the system. We can zoom out further to the system of the simulation suite through time to consider how cognitive processes are interdependently realized through representational states during faculty led learner debrief and, for example, on what clips and elements of clinical reasoning in the simulation they choose to focus (Dreifuerst 2012).

신조 6: 사회적 조직은 인지적 아키텍처이다.
Tenet 6: Social organization is a cognitive architecture

여섯 번째 핵심 교리는 거시적 분석 수준에서 확대할 때 인지 과정은 관심 시스템의 인지 구조를 반영하는 사회적 조직에 의해 크게 영향을 받는다는 것입니다. Hollan 등(2000)은 다음을 고려할 것을 권장합니다. 

• '우리가 일반적으로 개인의 마음과 연관 짓는 인지 과정이 개인들의 집단에서 어떻게 구현되는지,
• 집단의 인지 특성은 그 집단에서 행동하는 사람들의 인지 특성과 어떻게 다른지,
• 집단 활동에 참여함으로써 개인의 마음의 인지 특성이 어떻게 영향을 받는지'

A sixth central tenet is that when zooming out at a macro-level of analysis, cognitive processes are heavily influenced by social organization which reflects a form cognitive architecture in the system of interest. Hollan et al. (2000) encourages us to consider ‘

• how are the cognitive processes we normally associate with an individual mind implemented in a group of individuals,
• how do the cognitive properties of groups differ from the cognitive properties of the people who act in those groups, and
• how are the cognitive properties of individual minds affected by participation in group activities?’

한 가지 예로 관심 체계 내의 사회 및 목표 구조의 결과를 들 수 있습니다. 사회 조직은 항상 무작위적인 것은 아니며, 위계질서와 목표에 따라 구체화된 사회 행위자의 행동에 영향을 받을 수 있습니다.

• 예를 들어, 미국 해군 함정 USS 팔라우에서 해군 계급 계층의 역할과 책임을 생각해 보세요. 이 예에서 일부 승무원은 항해 팀의 목표가 달성되었는지 여부에 대해 상급 계급(예: 주임원사)이 판단할 때만 작업을 중단할 수 있습니다.
• 임상 사례로 돌아가서, 간호사 John이 환자의 임상 상태가 악화되고 있다고 팀에 업데이트했을 때 주치의 George가 전자 건강 기록에 충분한 시간을 보냈다고 판단하는 경우를 예로 들 수 있습니다. 

An example is the consequence of social and goal structure within the system of interest. The social organization is not always random and may be influenced by the behaviour of the embodied social actors due to hierarchy gradients and goals.

• For example, consider the roles and responsibilities of the hierarchy of the naval rank on the U.S. naval vessel USS Palau. In this example, some ship crew members can only stop when their superior rank – for example the quartermaster – determines that the goals of the navigation team have been met or not.
• Returning to our clinical story, an example would be George the attending deciding that the team had spent enough time with the electronic heath record when John the nurse updated the team that the patient’s clinical status was deteriorating.

이러한 형태의 위계 구조 내에서 목표는 선박 승무원 또는 임상 팀원 간에 중복되는 책임이 있는 선박 또는 임상 환경을 통해 필터링됩니다. 순차적으로, 병렬적으로 또는 협력적으로 일하는 선박 승무원 또는 임상 팀원 간의 지식도 각 개인의 '환경 증거에 대한 접근성', '초기 활성화 패턴 또는 성향', 직면한 현상에 대한 고유한 '스키마'로 인해 중복되거나 잉여되는 등 가변적입니다(Hutchins 1996). 따라서 선박의 승무원과 임상 팀원은 '서로 다른 종류의 지식을 보유할 가능성이 높으므로 다양한 자원을 모아 임무를 완수할 수 있는 상호작용에 참여할 것'입니다(Rogers 1997).

• 예를 들어 레지던트 폴라는 인수인계에 대한 지식을 가지고 있고 약사 리차드는 약과 처방전을 조정했습니다. 

Within this form of hierarchy, goals filter down through the ship or clinical setting with overlapping responsibility between ship crew members or clinical team members. Knowledge between ship crew or clinical team members, working sequentially, in parallel or collaboratively, is also variable – both overlapping and redundant due to each individual’s ‘access to environmental evidence’, ‘initial pattern of activation or predispositions’ and idiosyncratic ‘schemata’ for the phenomenon encountered (Hutchins 1996). Crew members on a ship and clinical team members are therefore ‘likely to possess different kinds of knowledge and so will engage in interactions that will allow them to pool the various resources to accomplish their tasks’ (Rogers 1997).

• For example, Paula the resident had knowledge of the handover and Richard the pharmacist has reconciled the medicines and prescription.

개방적인 상호 작용을 통해 업무 지식 공유를 촉진할 수 있습니다. 

• - 예를 들어 플로터와 방위 타이머 레코더 간의 상호 작용은 분대장에게 공개되었고, 간호사 John은 주드 씨의 상태가 악화되고 있음을 팀원들에게 공개적으로 강조했습니다. 

개방형 도구를 통해 업무 지식 공유를 촉진할 수도 있습니다. 

• - 예를 들어 내비게이션 차트의 디자인은 '위치와 동작을 명시적으로 그래픽으로 묘사한 것으로, 솔루션의 특정 측면을 쉽게 확인할 수 있습니다'(Hutchins 1996). 
• 마찬가지로 전자 혈압계의 디스플레이는 말을 주고받을 필요 없이 팀원들의 즉각적인 조치를 이끌어 냈습니다.

궁극적으로 시스템은 전반적인 목표를 달성할 수 있습니다.

• - 예를 들어 승무원과 함께 선박을 성공적으로 운항하거나 임상 팀원 모두가 각자의 하위 업무에 집중하여 환자를 진단할 수 있습니다(Hutchins 1995).

Shared task knowledge can be facilitated by open interactions 

• – for example the interaction between the plotter and bearing timer-recorder was visible to the quartermaster, whilst John the nurse openly highlighted to the team that Mr Jude was deteriorating.

Shared task knowledge can also be facilitated by open tools 

• – for example the design of the navigation chart ‘is an explicit graphical depiction of the position and motion, it easy to see certain aspects of solutions’ (Hutchins 1996). Similarly, the display on the electronic blood pressure monitor led to immediate action from team members without the need for an exchange of words.

Ultimately, the system can get the overall goal completed

• – for example successful ship navigation with crew members or patient diagnosis with clinical team members who are all concerned about their local sub-tasks (Hutchins 1995).

독자들이 자신의 보건 전문직 교육 맥락에서 인지 아키텍처를 반영하는 사회 조직에 의해 인지 과정이 어떻게 영향을 받는지 고려해 보시기를 권장합니다. 또 다른 예로 의과대학에서 종단적 임상 추론 커리큘럼을 구현한 사례를 살펴봅시다(Kononowicz 외. 2020; Sudacka 외. 2021). 최근의 연구는 개념, 시간, 동기 부여, 인프라, 교육, 평가, 문화 등 여러 가지 인식된 장벽으로 인해 이러한 실행의 시급한 필요성과 잠재적 어려움을 모두 강조했습니다. 저자들은 이러한 장벽을 복잡하고 상호 연결된 것으로 분류하고 '상황을 악화시키는 상호 인과적 사슬'의 가능성을 제기하며 '수집된 인사이트'가 이를 극복하는 데 도움이 될 수 있다고 주장합니다(Sudacka 외. 2021).

• DCog 렌즈가 보건 전문직 교육에서 이 문제에 빛을 비출 수 있을까요?
  • 예를 들어, DCog 렌즈를 통해 종단적 임상 추론 커리큘럼을 하나의 시스템으로 볼 수 있을까요?
  • 그렇다면 또 다른 질문은 사회 조직이 시스템 내에서 그러한 문제의 인지적 구조를 어떻게 반영할 수 있을까요?
  • 그렇다면 DCog는 이 분야에 대한 추가 연구에 정보를 제공할 수 있습니다. 

We encourage readers to consider how cognitive processes are influenced by social organization which reflects a cognitive architecture in their own health professions education context. Let look at another example: the implementation of a longitudinal clinical reasoning curriculum in a medical school (Kononowicz et al. 2020; Sudacka et al. 2021). Recent work has highlighted both the urgent need and potential difficulty of such implementation with several perceived barriers including concept, time, motivation, infrastructure, teaching, assessment, and culture. The authors label the barriers as complex and interconnected and posit the possibility of ‘reciprocal causal chains that aggravate the situation’ and that ‘collected insights’ may help overcome (Sudacka et al. 2021).

• Could a DCog lens shine a light on this problem with health professions education?
  • For example, through a DCog lens, can the longitudinal clinical reasoning curriculum can be viewed as a system?
  • If so, another question would be how social organization might reflect the cognitive architecture of such a problem within the system?
  • If so, DCog could inform further research in this area.

신조 7: 노동의 분업
Tenet 7: Division of labour

일곱 번째 핵심 신조이자 사회 조직과 관련된 신조는 분업의 개념입니다. 사회적 행위자 그룹은 한정된 에너지 예산을 가지고 있으며, 그 아웃풋은 사회 조직이 구조화된 환경을 최대한 활용할 수 있는 효율성에 따라 달라집니다. Hutchins(1996)는 모든 분업(물리적 분업이든 인지적 분업이든)은 활동을 조정하기 위해 분산된 인지적 프로세스를 필요로 한다고 주장합니다. 허친스(1996)는 두 가지 유형의 인지 노동을 설명합니다.

• 첫 번째 유형은 과제 그 자체인 인지입니다. DCog에서 인지가 분산되어 있기 때문에 과제는 종종 다른 개인 및 공유 지식을 가진 사회적 행위자에게 분해됩니다. 예를 들어, 인턴 린다와 레지던트 폴라는 주드 씨로부터 급성 대동맥 박리의 전형적인 병력을 듣고 각각 가설에 기반하여 흉부 엑스레이를 검토하고 긴급한 정맥주사를 맞으러 갑니다. 다시 말하지만, 다양한 관점에서 정보와 업무 지식에 대한 공유 액세스는 허친스가 관찰의 지평이라고 설명한 것(다른 팀원들에 대해 가시적인 것), 즉 배 갑판에서 다른 승무원이 무엇을 하고 있는지에 대한 상황 인식과 같은 것이다. 허친스는 '일관성이 있지만 차선책인' 해석을 하는 것이 해석이 없는 것보다 낫다고 주장했습니다(Hutchins 1996).
• 두 번째 유형의 인지 노동은 작업의 요소들을 조정하는 데 전념하는 인지입니다. Hollan 등(2000)은 '조정을 유지하는 데는 노력이 필요하며, 사람들은 가능할 때마다 인지적 노력을 환경으로 오프로드한다'며 '사회 조직에는 인지적 부하 균형의 역학이 개선되어 있다'고 제안합니다. 따라서 분업은 사회적 행위자의 행동을 예측하고, 서로의 성과를 모니터링하며, 오류를 감지하는 데 매우 중요할 수 있습니다. 

A seventh central tenet – and related to social organization – is the concept of the division of labour. A group of social actors have a finite budget of energy, and the output depends on the efficiency with which the social organization can make the most of the structured environment. Hutchins (1996) asserts that all divisions of labour (whether physical or cognitive) require distributed cognitive processes in order to coordinate activities. Hutchins (1996) describes two types of cognitive labour.

• The first type is the cognition that is the task. As cognition is decentralized in DCog, tasks are often decomposed to social actors with different individual and shared knowledge. For example, Linda the intern and Paula the resident hearing the typical history of acute aortic dissection from Mr Jude and going to review the chest x-ray in a hypothesis driven way and gain urgent intravenous access respectively. Again, shared access to information and task knowledge from multiple perspectives can facilitate expectations to occur in what Hutchins described as horizons of observation – or what is visible to different members of the team – for example situation awareness of what other crew members are up to on a ship deck. Hutchins has argued that having ‘a coherent but suboptimal’ interpretation is better than having none (Hutchins 1996).
• A second type of cognitive labour is the cognition dedicated to the coordination of the elements of the task. Hollan et al. (2000) suggest that it ‘takes effort to maintain coordination – people off-load cognitive effort to the environment whenever practical’ and that ‘there are improved dynamics of cognitive load-balancing available in social organisation’. The division of labour might therefore be critical to the anticipation of social actors’ actions, how they monitor each other’s performance and to detection of error.

오류 감지는 시스템에 견고성을 부여하며, 허친스(1996)는 이를 우아한 분해라고 설명합니다. 우아한 분해는 선박 운항과 관련된 선원들의 공유된 정보와 중복되는 지식, 업무 책임, 역량에 의해 제공되는 시스템 내의 '유연 조직'으로 설명되었습니다. 우아한 분해는 개선된 표현 상태의 전파를 보장하기 위해 지속적인 분업을 동적으로 재구성할 수 있는 능력입니다. 

• 예를 들어, 승무원이나 임상 팀원 한 명이 혼자서 선박을 항해하거나 병동 또는 병원 환자를 모두 진단하거나 관리할 수는 없으며, 시스템의 성공은 상호 의존적인 상호 작용과 그에 따른 조정에 달려 있습니다. 

Error detection creates robustness in the system, which Hutchins (1996) describes as the property of graceful degradation. Graceful degradation has been described as a ‘flexible tissue’ within the system afforded by shared information and overlapping knowledge, task responsibility, competency within the crew members involved in ship navigation. Graceful degradation is the ability to dynamically reconfigure their ongoing division of labour to ensure the propagation of an improved representational state.

• For example, no one crew member or clinical team member can navigate a ship or diagnose or manage all the ward or hospital patients on their own – system success lies in the interdependent interactions and the resultant coordination.

오류 감지는 학습의 기회도 제공합니다(Seifert와 Hutchins 1992). 허친스는 수정 계획을 세우는 조정된 활동이 어떻게 함정 승무원에게 구조화된 경험을 제공하여 보다 일반적으로 절차 및 해군의 문화적 관행에 대한 개별 학습을 가능하게 하는지에 대해 설명합니다. 허친스(1995)가 언급했듯이: 

• '...이 환경에서 대부분의 학습은 실행 과정에서 이루어지기 때문에 외부 미디어와 조정할 수 있도록 내부 미디어를 변경하는 것은 미디어를 서로 조정하는 것과 동일한 프로세스에서 발생합니다. 이 과정에서 발생하는 분기장의 기술과 지식의 변화는 그 과정의 정신적 잔재입니다. 

임상 스토리에서 의대생 올리비아는 임상 추론의 과정과 결과를 통해 팀에 참여하여 학습하고 있으며, 시간이 지남에 따라 실무 진단과 관리가 심장 허혈에서 급성 대동맥 박리로 빠르게 변화하고 있습니다.

Error detection also provides an opportunity for learning (Seifert and Hutchins 1992). Hutchins describes how the coordinated activities of plotting a fix provide a structured experience for the ship crew members, enabling more generally individual learning of procedures and the cultural practices of the navy. As noted by Hutchins (1995):

• ‘…since most learning in this setting happens in the doing, the changes to internal media that permit them to be coordinated with external media happen in the same processes that bring the media into coordination with one another. The changes to the quartermaster’s skills and the knowledge produced by this process are the mental residua of the process’.

In our clinical story, Olivia the medical student is learning through participation in the team working through the process and outcome of clinical reasoning, with the working diagnosis and management quickly changing through time away from cardiac ischaemia and toward acute aortic dissection.

독자들이 자신의 의료 전문직 교육 맥락에서 인지 과정이 분업의 영향을 어떻게 받는지 생각해 보시기 바랍니다. 이전의 두 가지 예, 즉 임상 추론에 대한 평가와 시뮬레이션 교육으로 간단히 돌아가 보겠습니다. DCog는 특정 시스템 내에서 다양한 관점에서 개별 임상 추론 수행에 대한 유효하고 신뢰할 수 있는 형성 및 종합 평가의 개발에도 정보를 제공할 수 있습니다.

• 기존 평가의 예로는 여러 교수진의 직접 관찰 및 피드백 또는 360도 피드백 도구와 같은 서술형 보고서가 포함된 평가가 있습니다. 각 평가자의 관찰 범위는 다르지만 중복될 가능성이 높기 때문에 평가자의 인식 차이를 설명할 수 있으며, 시간이 지남에 따라 교수진 내에서 평가 과제가 어떻게 분해되었는지를 통해 이러한 평가의 유용성을 개선할 수 있는 잠재력을 가지고 있습니다.
• 우리는 이미 시뮬레이션 교육 설계에서 개방형 도구 및 인공물(예: 전자 건강 기록)의 형태로 관찰의 지평이 갖는 역할에 대해 언급했습니다. 예를 들어 진단 제안이나 부정확한 진단 라벨의 전달과 같이 시뮬레이션 시나리오 또는 가상 환자 사례인 시스템에 오류를 삽입하는 것은 특히 시스템이 점진적인 저하 요소로 설계된 경우 안전한 환경에서 학습할 수 있는 기회를 제공할 수 있습니다(Quail and Boyle 2019).

We encourage readers to consider how cognitive processes are influenced by the division of labour in their own health professions education context. Let us briefly return to two previous examples: assessment of, and simulation education for, clinical reasoning. DCog could also inform the development of valid and reliable formative and summative assessments of individual clinical reasoning performance from multiple perspectives within a specific system.

• Examples of existing assessments include direct observation and feedback from multiple faculty or ratings with narrative reports such 360-degree feedback tools. The different but likely overlapping horizons of observation of each assessor may explain differences in assessment rater cognition and has the potential to improve the utility of such assessment through time, potentially through how assessment tasks were decomposed within faculty.
• We already alluded to the role of the horizon of observation in the form of open tools and artifacts (e.g. electronic health record) in the design of simulation education. Inserting error into the system that is a simulation scenario or virtual patient case, for example in the form of diagnostic suggestion or the handover of an inaccurate diagnostic label, is likely to present an opportunity for learning in a safe environment, particularly if the system is also designed with elements of graceful degradation (Quail and Boyle 2019).

신조 8: 사회 조직은 커뮤니케이션 시스템이다
Tenet 8: Social organization is a system of communication

여덟 번째 핵심 신조는 다시 사회 조직에 대한 미시적 수준의 분석으로 확대하여 공식적이든 비공식적이든 커뮤니케이션 시스템의 결과가 관심 시스템을 통해 정보와 지식의 흐름 패턴을 어떻게 알려주는지에 대한 것입니다. 커뮤니케이션 시스템은 다음에 의해 결정되고 결정될 수 있습니다(Hutchins 1996).

• '누가 누구와 이야기하는지',
• '무엇을 이야기하는지',
• '언제 이야기하는지',
• '얼마나 설득력이 있는지',
• '어디에서 이야기하는지'

An eighth central tenet, again zooming into a micro-level of analysis of social organization is how the resultant system of communication, both formal and informal, informs patterns in the flow of information and knowledge though the system of interest. The system of communication may determine and be determined by

• ‘who talks to whom’,
• ‘what they talk about’,
• ‘when they talk about it’,
• ‘how persuasive they are’ and
• ‘where they talk about it’ (Hutchins 1996).

중요한 것은 사회적 행위자들 간에 정보에 대한 접근을 공유하고 과제 지식을 공유하면 '조정된 행동의 기초에서 기대의 조정이 차례로 나타날 수 있다'는 것입니다. 예를 들어, '명시적으로 묻거나 말하지 않고 누군가를 쳐다보며 자신이 무언가를 할 차례라는 신호를 보낼 때'(Rogers 1997) 발생하는 주관적 의사소통을 들 수 있습니다. 정보와 지식에 대한 공유된 액세스가 없으면 시스템이 조정을 유지하기가 매우 어려워 분산된 행동으로 인해 부정확하거나 잘못된 타이밍에 문제가 발생할 수 있습니다. 이에 대한 예로 항공업계의 업무를 들 수 있습니다.

• Rogers와 Ellis(1994)는 비행기를 조종하는 기장과 부기장(F/O)의 몇 초 분량의 비디오를 자세히 분석하여 다음과 같이 이야기합니다. Hutchins와 Klausen(1997)은 수행되어야 할 일상적인 행동에 대한 기대치가 위반되었을 때 어떤 일이 발생하는지 설명합니다. 항공교통관제센터로부터 메시지를 받은 부기장은 일반적인 절차에 따라 기장이 무언가를 말하기를 기대합니다. 기장이 그렇게 하지 않으면 부기장은 어떻게 해야 할지 모릅니다. 그는 기장을 힐끗 쳐다보는 것으로 반응합니다.
• 진화하는 임상 스토리에서 이러한 유형의 주관적 의사소통을 보여주는 몇 가지 예가 있는데, 특히 인턴 린다와 주치의 조지 사이의 침대 옆에서 고개를 끄덕이는 장면이 가장 대표적입니다.

Importantly, having shared access to information and shared task knowledge among social actors enables ‘the coordination of expectations to emerge in turn from the basis of coordinated action’. For example, the intersubjective communication that occurs when ‘glancing at someone to signal it is their turn to do something rather than explicitly asking or telling them’ (Rogers 1997). Without shared access to information and knowledge, it would be very challenging for the system to maintain coordination, leading to issues with distributed actions – incorrect or at the wrong time. An example of this is the body of work in aviation.

• Rogers and Ellis (1994) recount ‘in a detailed analysis of a few seconds of video of a captain and a first officer (F/O) flying a plane Hutchins and Klausen (1997) describe what happens when an expectation about a routine action that should have been carried out is violated. Having received a message from Air Traffic Control the F/O expects, as is normal procedure, the captain to say something. When the captain fails to do so the F/O is uncertain what to do. He reacts by glancing at the captain.’
• There are several examples of this type of intersubjective communication in our evolving clinical story, most notably the nods at the bedside between Linda the intern and George the attending.

독자들이 자신의 의료 전문직 교육 맥락에서 사회적 조직과 그에 따른 시스템 내 인지 과정이 커뮤니케이션 시스템에 어떻게 영향을 받는지 생각해 보시기 바랍니다. 한 가지 예로 팀 맥락에서 의사소통 기술을 가르치고 그 결과 임상적 추론을 위한 정보를 수집하는 것을 들 수 있습니다. 예를 들어, 소그룹 교육을 위한 자극으로 실제 진단 팀의 시뮬레이션 시나리오에 대한 DCog 정보에 기반한 마이크로 분석을 포함할 수 있습니다. 또 다른 예로는 시스템 간에 시간이 지남에 따라 통신이 발생할 때 DCog 기반의 거시적 분석을 위해 시스템을 줌아웃하는 것입니다. 

• 예를 들어, 한 환자가 아티팩트로 지원되고 때로는 다양한 형태의 원격 진단을 포함하는 여러 치료 팀을 만납니다(Wilson 외. 2020; Boyle 외. 2021).
  • 지역사회와 병원 간 인터페이스 또는 서로 다른 지리적 위치에 있는 전문가 팀 간의 시간 경과에 따른 커뮤니케이션을 통해 서면 의료 기록, 이메일, 의뢰서 및 퇴원서 내의 임상적 추론에 대한 정보를 분석하면 임상적 추론의 교육 및 평가에 정보를 제공할 수 있습니다.
  • 병원 환경의 수술실과 종양위원회 또는 커뮤니티 케어의 다학제 팀 회의와 같은 다른 맥락에서는 각각 인지 아키텍처에 정보를 제공하는 커뮤니케이션 시스템을 갖추고 있을 가능성이 높으며, 임상 추론을 위한 교육을 구성하는 방법을 배울 수 있는 기회가 될 수 있습니다.
• 임상 추론 평가 영역에서 한 단계 더 나아갈 수 있는 방법은 OSCE 스테이션에서 시뮬레이션 역할의 수를 늘리는 것입니다(예: 병력 청취 시 시뮬레이션 환자와 시뮬레이션 친척이 함께 있거나, 인수인계 시 두 명의 시뮬레이션 임상의가 함께 있음). 교육 또는 형성적 팀 평가를 위해 시뮬레이션 환경에서 정보에 입각한 작업을 DCog로 복귀하는 것도 커뮤니케이션 시스템을 통해 향상될 수 있습니다.

We encourage readers to consider how social organization and the resultant cognitive processes within a system are influenced by the system of communication in their own health professions education context. One example would be in teaching of communication skills in the context of teams and the resultant information gathering for clinical reasoning. For example, this could involve a DCog informed micro-analysis of simulated scenarios of a diagnostic team in action as a stimulus for small group teaching. Another example would be to zoom out for a DCog informed macro-analysis of a system when communication occurs through time between systems.

• For example, a patient meets several care teams supported by artifacts and sometimes involving various forms of telediagnosis (Wilson et al. 2020; Boyle et al. 2021).
  • DCog informed analysis of clinical reasoning within written medical notes, emails, referral and discharge letters across community and hospital interfaces or communication over time between specialist teams in different geographical locations could inform both the teaching and assessment of clinical reasoning.
  • Different contexts such as operating theatres and tumor boards in a hospital setting or a multi-disciplinary team meeting in community care are likely to each have systems of communication that inform the cognitive architecture, with opportunities for learning how we structure teaching for clinical reasoning.
• One further step in the area of assessment of clinical reasoning would be to increase the number of simulated roles in an OSCE station (e.g. the presence of a simulated patient with a simulated relative when taking a history, or two simulated clinicians in a handover). Returning to DCog informed work in the simulated setting for education or formative team assessment could also be enhanced by the system of communication.

신조 9: 버퍼링과 필터링
Tenet 9: Buffering and filtering

아홉 번째 핵심 원칙은 버퍼링과 필터링이 정보의 흐름과 관심 있는 시스템의 정보 및 지식 패턴에 정보를 제공하는 두 가지 잠재적 방법이라는 것입니다. 버퍼는 '병렬로 실행되는 프로세스의 파괴적인 간섭'을 방지하기 위해 '시스템의 한 부분에서 다른 부분으로 통제되지 않은 전파를 방지'할 수 있습니다. 버퍼링의 개념은 Perrow(1984)가 느슨한 결합이라고 설명한 것에 기인합니다. 느슨하게 결합된 시스템에서는 '사전에 계획하지 않았더라도 즉흥적이고 순간적인 버퍼링, 중복 및 대체가 발견될 가능성이 더 높다'는 것입니다.

• 예를 들어, 방위 일지를 사용하는 방위 시간 기록기의 버퍼링 활동은 플로터가 다른 선박 승무원인 펠로러스 운영자와 통신할 수 있도록 '시스템에 여유를 도입'합니다.
• 임상 사례에서 인턴 린다(Linda)는 조지가 급성 대동맥 박리의 전형적인 병력을 이끌어낼 때까지 기다렸다가 흉부 엑스레이의 우려스러운 소견을 공유합니다. 

A ninth central tenet is that buffering, and filtering are two further potential ways the flow of information and the pattern of information and knowledge in the system of interest is informed. Buffers may ‘prevent uncontrolled propagation from one part of the system to another’ to prevent ‘destructive interference in processes running in parallel’. The concept of buffering has been attributed to what Perrow (1984) described as loose coupling. In loosely coupled systems ‘there is a better chance that expedient, spur of the moment buffers, and redundancies and substitutions can be found, even though they were not planned ahead of time’.

• For example, the buffering activity of the bearing-time recorder using the bearing logbook ‘introduces slack into the system’ to allow the plotter to communicate with another ship crew member – the pelorus operator.
• In our clinical story, Linda the intern waits until George has elicited the typical history of acute aortic dissection before sharing the concerning findings on the chest x-ray.

베어링 타이머 레코더는 또한 베어링을 플로터로 전달할 때 '생산의 시간적 특성을 전달하지 않고' 필터링을 사용합니다. 필터링은 수신기의 '통신에 필요한 대역폭'과 '처리 요구'를 줄일 수 있지만(예: 베어링 시간 기록기로부터 짧은 전화 통화를 수신하는 플로터), 임상 상황에서는 '프로세스의 어떤 것도 정상적으로 전달되지 않기 때문에' 진단에 오류가 발생할 가능성이 더 커질 수 있습니다(Hutchins 1996). 임상 사례에서 필터링의 한 예로 야간 레지던트가 추론에 대한 정당화 없이 작업 진단을 내린 경우를 들 수 있습니다. Rogers는 '기능 시스템에서 발생하는 프로세스, 속성 및 고장을 식별함으로써 활동의 역동적 측면에 초점을 맞추고 있다'고 강조합니다(Rogers 2006). 예를 들어, 커뮤니케이션 시스템을 미시적으로 분석하면 '정상적인 사고'를 유발하는 '사소한 주방 사고'와 같은 오류의 '임신' 순간을 밝혀낼 수 있습니다(Perrow 1984).
The bearing timer-recorder will also use filtering when passing the bearing to the plotter ‘without passing the temporal characteristics of their production’. Filtering can reduce the ‘bandwidth required for communication’ and ‘processing demands’ of the receiver – for example the plotter receiving a short telephone call from the bearing time-recorder – but in a clinical context can make it more likely to make errors in diagnosis as ‘nothing of the process is normally communicated’ (Hutchins 1996). An example of filtering in our clinical story is when the night resident handed off the working diagnosis without any justification of their reasoning. Rogers reinforces that by ‘identifying the processes, properties and breakdowns that occur in functional systems, the focus is very much on the dynamic aspects of activity’ (Rogers 2006). For example, micro-level analysis of the system of communication can reveal ‘pregnant’ moments’ in error such as the ‘trivial kitchen mishaps’ that give rise to ‘normal accidents’ (Perrow 1984).

독자들이 자신의 보건 전문직 교육 맥락에서 시스템 내의 인지 과정이 버퍼링 및 필터링과 같은 개념에 어떻게 영향을 받는지 생각해 볼 것을 권장합니다. 한 가지 예로 인적 요인(예: 상황 인식), 진단 오류 및 환자 안전(예: 조기 종결 및 시스템 요인)이 임상 추론 과정과 결과에 어떻게 영향을 미치는지 가르치는 것이 있습니다(Graber 외. 2005; Fioratou 외. 2010; Singh 외. 2012; Boyle 외. 2020).

• 임상 사례에서 알 수 있듯이 임상 환경은 의료 서비스 제공뿐만 아니라 의료 전문직 교육이 이루어지기에도 지저분합니다. 예를 들어, 응급실에서는 환자가 내과로 이동하는 임상 추론 과정에서 여러 차례의 핸드오버를 통해 진료가 중단되거나 전환되는 경우가 많습니다(Bowen 외. 2018; Chan 외. 2018).

버퍼링 및 필터링과 같은 개념이 학습과 성과에 어떤 영향을 미치는지에 대한 통찰력을 얻고 시간이 지남에 따라 임상 추론의 교육 및 평가에 정보를 제공하려면 다른 곳에서 제안한 것처럼 이중 프로세스 또는 인지 부하와 같은 미시 이론과 DCog를 결합해야 할 수 있습니다(Boyle 외. 2022; Daniel 외. 2021). 실제로 다른 연구자들이 강조했듯이, 의료 전문가 교육에서 DCog에 기반한 작업을 통해 치료의 질을 개선할 수 있는 가시적인 가능성이 있습니다(Hazlehurst 2015).

We encourage readers to consider how cognitive processes within a system are influenced by concepts like buffering and filtering in their own health professions education context. One example would be teaching how human factors (e.g. situation awareness), diagnostic error and patient safety (e.g. premature closure and system factors) influence the clinical reasoning process and outcome (Graber et al. 2005; Fioratou et al. 2010; Singh et al. 2012; Boyle et al. 2020).

• As our clinical story highlights, the clinical setting is not only messy for healthcare delivery but also for health professions education to occur. For example, there is often multiplicity and time pressure in the emergency department and then discontinuity and transitions of care through multiple handovers during the clinical reasoning process when patients then move to internal medicine (Bowen et al. 2018; Chan et al. 2018).

To gain insight into how concepts such as buffering and filtering influence learning and performance and inform the teaching and assessment of clinical reasoning through time may require the combination of DCog with micro-theories such as dual process or cognitive load, as has been suggested elsewhere (Boyle et al. 2022; Daniel et al. 2021). Indeed, as others have highlighted, there is a tangible possibility of improving the quality of care through DCog informed work in health professions education (Hazlehurst 2015).

신조 10: 인지 과정은 문화화된다
Tenet 10: Cognitive processes are encultured

마지막으로, DCog 이론의 열 번째 신조는 인지가 문화화된다는 것입니다. 허친스(1995)는 문화는 구조화된 환경에서 사회적 행위자와 인공물의 상호작용에서 나오지만, 이러한 상호작용을 형성하는 역사적 관행(사회적, 물질적)과 분리될 수 없다고 강조합니다. 관심 있는 시스템의 인지적 과정은 그 문화에 내재되어 있습니다(Hollan 외. 2000). 허친스(1995)는 해변을 빗질하는 개미의 움직임에 대한 사이먼(1981)의 비유를 확장하여 문화적 인지를 우아하게 설명합니다. 이 비유는 시간이 지남에 따라 해변에서 먹이를 찾는 개미의 역사에 대해 생각해 보도록 유도합니다. 시간이 지남에 따라 초기 개미들이 화학 흔적을 남기면서 해변의 풍경이 바뀝니다. 잠시 후, 나중에 개미들이 화학 흔적을 따라 먹이를 찾아 곧장 이동합니다. 허친스는 이렇게 주장한다.

• 명백히 사이먼의 말이 옳았다. 개미가 점점 더 똑똑해지고 있다는 결론을 내리는 데 그치지 말고 '개미를 관찰하면서 우리는 개미 내부에 있는 것보다 해변에 대해 더 많은 것을 배운다'. 그리고 사람들이 야생에서 생각하는 것을 보면서 우리는 사람의 내부에 있는 것보다 환경에 대해 더 많은 것을 배우고 있을지도 모릅니다'. (허친스 1996).

Finally, a tenth tenet of the theory of DCog is that cognition is encultured. Hutchins (1995) highlights that while culture emerges out of interactions of social actors and artifacts in the structured environment, it cannot be separated from the historical practices – both social and material – that shapes those interactions. The cognitive processes in the system of interest are embedded in that culture (Hollan et al. 2000). Hutchins (1995) elegantly explains cultural cognition by extending Simon’s (1981) parable of an ant’s movements when combing a beach. This parable encourages us to think about a history of ants searching for food on a beach over time. As time passes, the beach’s landscape changes as earlier ants leave chemical trails. After a while, later ants follow the chemical trails to go straight to the food source. Hutchins encourages us to stop short of concluding that the ants are getting smarter by exclaiming

• ‘Simon was obviously right: in watching the ant, we learn more about the beach than about what is inside the ant. And in watching people thinking in the wild, we may be learning more about their environment for thinking than what is inside them’. (Hutchins 1996).

마찬가지로 허친스는 사회적 행위자들은 그들의 행동을 뒷받침할 수 있는 풍요로운 환경을 가지고 있다고 주장합니다. 선박 항해, 항공기 조종석, 라운딩 팀의 예로 돌아가서, 각 팀은 이전 세대에 의해 채택, 개발, 정착되어 시스템의 문화 유산의 일부를 형성하고 있습니다. 예를 들어, 라운딩 팀이 조립하고 상호 작용하는 방식은 시간이 지남에 따라 인수인계 보드, 침대 시트 및 EHR과 같은 아티팩트의 지원을 받아 오류를 감지하고 팀 진단에 도달합니다(Smith et al. 2019). 
Similarly, Hutchins argues, social actors have been left with an enriched landscape to support their behaviour. Returning to the examples of ship navigation, an aircraft cockpit and the rounding team, each team has been adopted, developed, and laid down by previous generations that form part of systems’ cultural heritage. For example, the way the rounding team assembled and interacted, supported by artifacts such as the handover board, crib sheet and EHR through time, to detect error and reach a team diagnosis (Smith et al. 2019).

요약하면, 문화화된 시스템은 '자주 발생하는 문제에 대한 부분적인 해결책'을 축적하는 '학습, 문제 해결 및 추론을 위한 자원의 저장소'라는 DCog 렌즈를 통해 적절하게 설명할 수 있습니다. 풍부한 환경은 도움이 될 수도 있고 해가 될 수도 있습니다. 

• - 예를 들어, 오래된 문제에 대한 해결책을 찾기 위해 관심 있는 시스템을 항상 처음부터 시작할 필요는 없습니다.
• - 예를 들어 조종사가 항공기 계기판에 속도 버그를 배치하고 조정하여 항공기 조종석 시스템이 항공기 무게에 따른 착륙 속도의 안전 매개변수를 기억할 수 있도록 도와줍니다. 
• - 새로운 문제를 해결할 때 숲에서 나무를 보지 못할 수 있습니다.(Hutchins and Klausen 1996).

In sum, through a DCog lens, an encultured system has been aptly described as a ‘reservoir of resources for learning, problem solving, and reasoning’ that accumulates ‘partial solutions to frequently encountered problems’. An enriched landscape can be both helpful and harmful

• – for example while the system of interest doesn’t always have to start from the beginning to find solutions to old problems
• – for example pilots placing and adjusting a speed bug on an aircraft instrument to help the aircraft cockpit system remember the safe parameters for landing speeds depending on an aircraft’s weight
• – it may not be able to see the wood from the trees when tackling new problems (Hutchins and Klausen 1996).

마지막으로, 앞선 아홉 가지 원칙을 통해 독자들이 이미 인지 프로세스가 어떻게 문화화되는지 생각해 보셨을 것으로 예상합니다(이제는 일상화되었을 것입니다). 위의 각 예에서는 커리큘럼 개발, 학습, 교육 및 임상 추론 평가에 이르기까지 인지 과정이 문화화되어 있습니다. 예를 들어, 진화하는 이야기로 돌아가서 라운딩 팀에서 발생하는 임상 추론은 개인이 시스템 내에서 일상화된 방식으로 모이는 시기와 방법 또는 팀 기반 진단을 완료하는 환경의 진화하는 인체공학적 설계에 관계없이 문화화되어 있습니다. 이제 DCog의 9가지 원칙이 시간이 지남에 따라 이 프로세스에 어떤 영향을 미쳤는지 명확히 알 수 있을 것입니다.
Finally, we anticipate that readers have already considered how cognitive processes are encultured having been encouraged to do so during our previous nine tenets – it is perhaps now routine? In each of the examples above, from curriculum development, learning, teaching and assessment of clinical reasoning, cognitive processes have been encultured. For example, returning to our evolving story clinical reasoning occurring with a rounding team is encultured whether it be when and how the individuals assemble in a routinized fashion within the system or the evolving ergonomics of the environment in which they complete their team-based diagnosis. Indeed, it is hopefully now clear how each of the nine tenets of DCog has informed this process over time.

결론
Conclusion

이 AMEE 가이드에서 이 거시적 이론에 초점을 맞추기로 한 것은 DCog가 정보 처리 이론이나 상황성 계열의 다른 사회 인지 이론을 대체해야 한다고 제안하기 위한 것이 아닙니다. 이 AMEE 가이드의 독자들이 DCog가 의료 전문가 교육에 추가적인 통찰력을 제공할 수 있는 보완적인 렌즈라는 점에 동의하기를 바랍니다. 내과 회진 팀에서 발생하는 임상적 추론을 경험적 사례로 조명하기 위해 DCog를 선택했지만, 다양한 의료 전문직 교육 맥락을 선택할 수도 있었습니다. 앞으로 우리 분야에서 DCog에 기반한 더 많은 연구 결과를 읽을 수 있기를 기대합니다.
Our choice to focus on this grand (macro) theory in this AMEE Guide was not intended to suggest DCog should replace information processing theory or other social cognitive theories in the situativity family. We hope that readers of this AMEE Guide concur that DCog is a complementary lens that can provide additional insights in health professions education. While we chose DCog to illuminate clinical reasoning occurring in the internal medicine rounding team as an empirical story, we could have chosen many different health professions education contexts. We now look forward with optimism to reading about more DCog informed work in our field in future years.

 

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Med Teach. 2023 Apr 12:1-11. doi: 10.1080/0142159X.2023.2190479. Online ahead of print.

Distributed cognition: Theoretical insights and practical applications to health professions education: AMEE Guide No. 159

James G Boyle 1, Matthew R Walters 2, Susan Jamieson 3, Steven J Durning 4

Affiliations

1Undergraduate Medical School, School of Medicine, Dentistry and Nursing, University of Glasgow, Glasgow, UK.

2School of Medicine, Dentistry and Nursing, University of Glasgow, Glasgow, UK.

3Health Professions Education Programme, School of Medicine, Dentistry and Nursing, University of Glasgow, Glasgow, UK.

4Center for Health Professions Education, Department of Medicine, Uniformed Services University of the Health Sciences, Bethesda, MD, USA.

PMID: 37043405

DOI: 10.1080/0142159X.2023.2190479

Abstract

Distributed cognition (DCog) is a member of the family of situativity theories that widens the lens of cognition from occurring solely inside the head to being socially, materially and temporally distributed within a dynamic system. The concept of extending the view of cognition to outside the head of a single health professional is relatively new in the healthcare system. DCog has been increasingly used by researchers to describe many ways in which health professionals perform in teams within structured clinical environments to deliver healthcare for patients. In this Guide, we expound ten central tenets of the macro (grand) theory of DCog (1. Cognition is decentralized in a system; 2. The unit of analysis is the system; 3. Cognitive processes are distributed; 4. Cognitive processes emerge from interactions; 5. Cognitive processes are interdependent; 6. Social organization is a cognitive architecture; 7. Division of labour; 8. Social organization is a system of communication; 9. Buffering and filtering; 10. Cognitive processes are encultured) to provide theoretical insights as well as practical applications to the field of health professions education.

Keywords: Clinical reasoning; diagnosis; distributed cognition; error; health professions education; medical education; situated cognition; situativity theory.