임상추론의 생태학적 설명(Acad Med, 2022)

임상추론의 생태학적 설명(Acad Med, 2022)
An Ecological Account of Clinical Reasoning
Bjorn K. Watsjold, MD, MPH, Jonathan S. Ilgen, MD, PhD, and Glenn Regehr, PhD

 

보건 전문직 교육에서 임상 추론을 구성하고 더 잘 이해하기 위해 수많은 구조가 사용되었습니다. 이러한 문헌에서 임상 추론은 일반적으로 [일반적인 기술] 또는 [특정 지식의 적용]이라는 두 가지 방식 중 하나로 개념화됩니다. 1

• 임상 추론을 [일반적인 기술]로 정의한 사람들은 임상 추론을 일반적인 문제 해결 과정으로 설명하거나,2,3 메타인지,4 이중 과정 이론,5-8 또는 휴리스틱과 편견과 같은 [광범위한 인지 과정의 관점]에서 설명했습니다. 9-12 이러한 연구는 잠재의식과 의식적 사고가 추론 능력을 형성하는 방식(일반적으로 종이 기반 임상 사례에서 정확도로 측정됨)을 정교화했으며, [잠재적으로 사고 오류를 완화할 수 있는 접근법]을 제안했습니다.
• 이와는 대조적으로, 다른 저자들은 임상 추론에서 일반화 가능한 프로세스보다 [특정 지식의 적용]이 더 중요할 수 있다고 제안했습니다. 추론을 일반적인 접근 방식이 아닌 지식 구조의 정교화와 적용으로 보는 프레임워크13에서는 질병 스크립트,14 스키마,15 및 예시 1,16와 같은 고급 개념을 사용하여 숙련된 임상의가 이러한 임상 경험을 초심자와 중요하게 구별되는 방식으로 처리하는 이유를 설명합니다.

Numerous constructs have been used to frame and better understand clinical reasoning in health professions education. Across this literature, clinical reasoning is generally conceptualized in 1 of 2 ways: as a general skill or as the application of specific knowledge. 1 

• Those who have framed clinical reasoning as a general skill have described it either as a process of general problem solving 2,3 or in terms of broad cognitive processes such as metacognition, 4 dual process theory, 5–8 or heuristics and biases. 9–12 This body of work has elaborated the ways in which subconscious and conscious thinking shape reasoning performance—typically measured as accuracy on paper-based clinical cases—and has suggested approaches that could potentially mitigate errors in thinking.
• In contrast, other authors have suggested that the application of specific knowledge may be more important than generalizable processes in clinical reasoning. Framing reasoning as the elaboration and application of knowledge structures rather than general approaches, 13 this work has advanced concepts such as illness scripts, 14 schemas, 15 and exemplars 1,16 as a means of explaining why experienced clinicians seem to work through these clinical experiences in importantly distinct ways from novices.

이 두 가지 프레임워크의 차이점에도 불구하고, 두 프레임워크의 핵심은 개인이 업무 현장에서 임상 문제를 해결하는 방법을 이해하는 수단으로 널리 알려진 [인지주의적 정보 처리(IP) 이론 패러다임]과 일치합니다. 이 IP 패러다임에서는 추론을 정보를 받아들이고, 고려하고, 행동을 선택하는 데 사용하는 과정으로 [개인 내부에 위치]합니다. 이처럼 [개인의 주체성에 중점]을 두기 때문에 이 과정에서 [컨텍스트는 기껏해야 부차적인 고려 사항]으로 취급됩니다. 즉, 맥락은 근본적인(탈맥락화된) 인지 과정을 밝히기 위해 [평균을 내야 하는 잡음]으로 간주되거나, [추론에 영향을 미치는 특정 외부 요인](예: 시간 압박, 빨리 또는 천천히 일하라는 특정 지시, 방해, 환자의 복잡성을 모방한 다양한 조건)으로 구성됩니다. 5,19-23 이러한 의미에서 맥락은 추론 과정(그리고 이를 연구하는 우리의 능력)에 영향을 미치는 복잡한 요소로 간주되지만 추론 과정 자체에 필수적인 요소로 간주되지는 않습니다.
Despite the differences in these 2 framings, at their core, both align with the prevailing cognitivist paradigm of information processing (IP) theory as the means for understanding how individuals tackle clinical problems in their workplace. This IP paradigm locates reasoning within the individual as a process in which information is received, considered, and used to select actions. Because of this heavy focus on individual agency, context is given, at most, secondary consideration in the process. That is, context is framed either as noise that must be averaged across to uncover the underlying (decontextualized) cognitive process or as a set of specific external factors that have influences on reasoning, 17,18 such as time pressure, specific instructions to work quickly or slowly, interruptions, and a variety of conditions that mimic patient complexity. 5,19–23 In this sense, context is seen as a complicating factor that affects the reasoning process (and our ability to study it), but is not seen as integral to the reasoning process itself.

[피할 수 없는 맥락의 영향]이 점점 더 분명해지면서, IP 패러다임의 연구자들은 전문 지식의 복잡성에 대한 맥락의 잠재적 기여를 이해하고 임상의가 맥락에 따라 다르게 보이는 이유를 설명하기 위해, [추론 과정에 대한 맥락의 영향]을 보다 명확하게 다루기 시작했습니다.

• 임상 추론 평가는 처음에는 단일 사례의 변형인 항목 간의 제한된 수행 상관관계를 이해하기 위한 수단으로 [사례 특이성]이라는 좁게 정의된 문제로 어려움을 겪었습니다. 25
• 이 정의는 후속 연구에서 [개별 문제 해결의 성공은 특정 내용 지식과 상관관계가 있지만, 동일한 내용 지식을 대상으로 하는 다른 질문에 대한 답의 성공은 상관관계가 낮다]는 사실이 밝혀짐에 따라 [내용 특이성]으로 확장되었습니다. 3,13,26
• 이러한 결과는 [임상의가 정보를 저장하고 검색하는 방식]을 보여주는 것으로 해석되었으며, 이는 [문제와 관련이 없어 보이는 외부 요인(맥락)이 저장 및 검색에 어떤 영향을 미칠 수 있는지에 대한 가설]을 불러일으켰습니다. 그 결과 이 분야는 [맥락 특이성]에 초점을 맞추게 되었습니다. 25,27,28
• 그러나 IP 추론 모델에 통합해야 하는 수많은 [고유한 맥락적 요인이 본질적으로 무한하다는 것]이 인식되면서 이러한 접근 방식은 부담스러워졌습니다. 29 따라서 어떤 맥락의 특징을 [신호와 잡음]으로 구분해야 하는지,28 그리고 이러한 요소가 진료 환경에서 다양한 인적 및 물적 자원과 씨름하는 임상의의 사고 과정에 어떤 영향을 미칠 수 있는지 판단하는 것이 어려워졌습니다.

As the unavoidable influence of context became increasingly apparent, 24 researchers in the IP paradigm began to more explicitly address the effect of context on the reasoning process, both to understand its potential contributions to the complexity of expert knowledge and to explain why clinicians seemed to perform differently in different contexts.

• The assessment of clinical reasoning initially grappled with a narrowly defined problem of case specificity, as a means to understand the limited correlations of performance between items that were variants of a single case. 25 
• This definition expanded to content specificity as subsequent studies showed that success in solving individual problems correlated with specific content knowledge, but that success in answering different questions targeting the same content knowledge correlated poorly. 3,13,26 
• These findings were interpreted as a manifestation of how clinicians stored and retrieved information, and this prompted hypotheses as to how external factors seemingly unrelated to the problem—the context—might influence storage and retrieval. This, in turn, shifted the field toward a focus on context specificity. 25,27,28 
• However, the approach became overwhelming as the multitude of idiosyncratic contextual factors that would have to be incorporated into IP models of reasoning were recognized to be essentially limitless. 29 It thus became difficult to determine which features of context should be signal versus noise 28 and how these factors might influence the thought processes of clinicians as they grapple with variations of human and material resources in their practice settings.

따라서 최근 의료 전문직 교육 분야의 많은 저자들은 임상 추론에서 맥락의 역할을 더 잘 설명하려면 임상의와 환경이 서로 상호 작용하고 형성하는 방식을 더 잘 설명하기 위해 이러한 [프로세스에 대한 개념화의 전환]이 필요하다고 제안했습니다. 21-30 [개인, 맥락, 당면한 목적 또는 과제 간의 역동적인 상호작용과 적합성을 문제화]하는 추론에 대한 [생태학적 설명]은 보건 전문직 교육자와 연구자가 이러한 현상을 이해하고 탐구하는 방법에 대한 새로운 언어를 제공할 수 있습니다. 따라서 이 비판적 검토에서는 생태심리학의 렌즈를 통해 임상적 추론을 재구상하고, 이러한 개념적 전환이 임상 수행의 맥락별 발현을 이해하는 새로운 방법과 개인과 환경이 상호 작용하는 양방향 방식을 어떻게 가능하게 하는지를 다루는 것을 목표로 합니다.
Thus, recently, many authors in health professions education have suggested that to better account for the role of context in clinical reasoning requires a shift in our conceptualizations of these processes to better account for the ways in which clinicians and their environments interact and shape one another. 21–30 Ecological descriptions of reasoning that problematize the dynamic interactions and fit between an individual, their context, and the purpose or task at hand may provide a new language for how health professions educators and researchers can understand and explore these phenomena. Therefore, this critical review aims to reimagine clinical reasoning through the lens of ecological psychology, addressing how this conceptual shift enables new ways of understanding context-specific manifestations of clinical performance, and the bidirectional ways in which individuals and their environments interact.

방법
Method

이 비판적 검토31,32에서는 생태 심리학 분야의 기초 및 최신 문헌을 바탕으로 보건 전문직 교육 문헌에 제시된 임상적 추론과 맥락의 개념을 탐구합니다. 우리는 맥락 특이성과 임상적 추론의 개념이 [전통적인 인지주의 또는 IP 패러다임]이 아닌 [다른 인지 이론]에서 어떻게 이해될 수 있는지 탐구하고자 했습니다. 현재 이론에 대한 논의가 진행 중인 경우, 현재 이해를 종합하고 생물학 및 인류학에서 임상 대상자를 위한 사례를 번역했습니다. Google Scholar, PsychInfo, PubMed, ERIC 등의 데이터베이스 검색과 생태학 및 인지 심리학 분야의 저자들의 텍스트를 참고했습니다. 또한 소셜 미디어를 통해 해당 분야 전문가들과의 활발한 토론을 통해 종합적인 정보를 얻었습니다. 이 검색 전략은 본질적으로 재현할 수 없으며, 임상적 추론이나 생태 심리학에 대한 체계적 또는 광범위한 검토32를 제시하려는 의도가 아닙니다.
This critical review 31,32 draws upon foundational and current literature from the field of ecological psychology to explore the concepts of clinical reasoning and context as presented in the health professions education literature. We sought to explore how the concepts of context specificity and clinical reasoning might be understood from cognitive theories other than the traditional cognitivist or IP paradigms. Where theories are currently being debated, we have synthesized current understanding and translated examples from biology and anthropology for a clinical audience. Our sources included database searches such as Google Scholar, PsychInfo, PubMed, and ERIC, and texts by authors in the fields of ecological and cognitive psychology. Our syntheses have also been informed by active discussion with experts in the field using social media. This search strategy is inherently not reproducible, and our intent is not to present a systematic or scoping review 32 of clinical reasoning or ecological psychology.

저자들은 도시, 학계, 응급실에서 근무하는 응급의학과 의사 2명(B.K.W., J.S.I.)과 인지 심리학자 1명(G.R.)이며, 임상 추론 분야에서 광범위한 선행 연구를 수행했습니다(J.S.I., G.R.). 이를 통해 임상의사 저자들이 가장 경험이 많은 임상 추론의 적용 사례와 임상 추론의 기본 구성에 대한 정보를 제공하며, 임상의사와 임상 환경 간의 상호 작용을 이해하는 새로운 접근법을 제안합니다. 윤리적 승인은 해당되지 않는 것으로 보고되었습니다. 
The authors are 2 emergency physicians practicing in an urban, academic, emergency department (B.K.W., J.S.I.) and a cognitive psychologist (G.R.), and have undertaken extensive prior research in the field of clinical reasoning (J.S.I., G.R.). This informs the clinical practice examples, the application of clinical reasoning with which the clinician authors are most experienced, and the foundational constructs of clinical reasoning that have been used propose new approaches to understanding the interactions between clinicians and their clinical environments. Ethical approval was reported as not applicable.

결과
Results

상황성, 사회물질성, 및 "4E" 그룹(내재화, 구체화, 확장(분산), 제정된 인지)을 포함하여 맥락에서 인지를 설명하기 위해 보건 전문직 교육 문헌에서 다양한 이론이 발전해 왔습니다. 30,33,35,40 이러한 이론은 사소한 상호작용부터 인지가 맥락과 불가분의 관계에 있거나 심지어 맥락에서 나온다는 전제에 이르기까지, [인지가 맥락에 의해 영향을 받는 다양한 방식]을 반영합니다. 이러한 [주장들 사이의 차이점]은 이론가들이 [사고는 임상의의 머리(또는 마음)에서 감각적 입력이 이해와 행동적 출력으로 변환되는 것]이라고 주장하는 [IP의 기본 교리]를 얼마나 밀접하게 고수하는지에 있습니다. 4,30,41,42 이 [IP 패러다임]에서 [추론]은 일반적인 기술이든 지식 구조이든, [개인의 내부 역량, 기술 또는 정보]를 반영하며, 이는 [머리(또는 마음) 안에 있지만 임상의 외부 요인(예: 환경적 단서)에 의해 영향]을 받을 수 있습니다. 그러나 [[인지의 '내부' 과정]과 [환경의 '외부' 영향]을 분리함]으로써 맥락적 추론에 대한 이러한 IP 중심의 개념화는 관찰할 수 없는 인지 현상과 임상적 맥락의 수많은 특징을 조화시키려 할 때 어려움을 겪게 됩니다. 
A variety of theories have been advanced in the health professions education literature to describe cognition in context, including situativity, 33–36 sociomateriality, 37–39 and the “4E” group—embedded, embodied, extended (distributed), and enacted cognition. 30,33,35,40 These theories reflect a spectrum of ways in which cognition is influenced by context, from minor interactions to the premise that cognition is inextricably entangled with, or even emergent from, context. The differences between these claims lie in how closely theorists hold to the fundamental tenets of IP, which maintains that thinking is the transformation of sensory inputs into understandings and behavioral outputs within a clinician’s head (or mind). 4,30,41,42 Within this IP paradigm, reasoning—whether as a general skill or as knowledge structures—reflects an individual’s internal capacities, skills or information, which are housed within their head (or mind), but that can be influenced by factors (such as environmental cues) external to the clinician. Yet by separating the “inside” processes of cognition from the “outside” influences of an environment, this IP-centric conceptualization of contextualized reasoning presents challenges when we try to reconcile the unobservable phenomena of cognition with the innumerable features of clinical context.

[생태 심리학의 렌즈]를 통해 이러한 맥락적 문제를 바라보면, [유기체가 환경과의 상호 작용과 적응을 통해 생존하는 방식]을 고려함으로써 새로운 통찰력을 얻을 수 있습니다. 이 모델에서 [인지]는 일반적으로 [개인이 환경을 탐색하고 환경에 관여하는 과정에서 나타나는 자연스러운 현상]으로 간주되며, [개인의 머릿속에만 존재하는 것]이 아니라 [개인과 환경 사이의 연결 속에서 존재]합니다. 43,44 실제로 임상의에게 적용한다면, [추론에 대한 생태학적 관점]은 [추론을 가능하게 하거나 제약하는 영향]이 [임상의의 환경에 대한 적응]과 [임상의가 추론 과제를 수행하는 데 사용할 수 있는 환경 자원]의 함수라고 전제할 수 있습니다. 45 이 접근법은 임상에서 추론을 이해하고, 지원하고, 평가하는 방법에 대한 새로운 사고 방식을 제공합니다.
Viewing these contextual challenges through the lens of ecological psychology offers novel insights by considering how organisms survive through their interaction with, and adaptation to, their environment. In this model, cognition is generally considered an emergent phenomenon of individuals exploring and engaging with their environments, and it exists in the connections between individual and environment, not wholly within the individual’s head. 43,44 If applied to clinicians in practice, an ecological view of reasoning would presuppose that the enabling and constraining influences on reasoning are a function of the clinician’s adaptation to their environment and the environmental resources available to the clinician for accomplishing a reasoning task. 45 This approach offers new ways of thinking about how one might understand, support, and assess reasoning in clinical practice.

생태 심리학의 기원과 교리
The origins and tenets of ecological psychology

[생태 심리학]은 실용주의, 급진적 경험주의, 게슈탈트 심리학, 현상학 등 다양한 이론을 바탕으로 심리학자와 철학자가 지각과 행동을 이해하는 방법과 [유기체와 환경이 상호 작용하여 행동을 형성하는 방법]에 정보를 제공해준다. 46 이를 통해 어포던스, 효과성, 환경, 니치 등 [개인과 맥락 간의 상호작용을 설명하는 새로운 언어]를 제공합니다. 이 백서에서는 의료 전문가와 임상 환경과의 상호작용에 초점을 맞추기 때문에 일반적인 원칙을 설명할 때는 '개인'이라는 용어를, 사례를 설명할 때는 생태 심리학 문헌에서 흔히 볼 수 있는 '행위자' 또는 '유기체'라는 용어 대신 '임상의'라는 용어를 사용하기로 결정했습니다.
Ecological psychology draws upon multiple theories, including pragmatism, radical empiricism, Gestalt psychology, and phenomenology to inform how psychological scientists and philosophers understand perception and action, and how organisms and the environment interact to shape behavior. 46 In doing so, it provides a new language for describing interactions between an individual and their context, including affordance,effectivity,environment, andniche. As our focus in this paper is centered on health professionals’ interactions with their clinical environments, we have chosen to use the term “individual” when describing general principles and “clinician” when illustrating examples, rather than “agent” or “organism” as is commonly found in ecological psychology literature.

[의료 전문직의 임상 추론에 대한 초기 설명]에 따르면, 개인은 훈련과 사전 경험을 통해 얻은 기술과 지식을 상황에 적용합니다. 정보를 숙고할 때 개인은 자신의 지식이나 능력에 대한 제한에 의해 제약을 받습니다. 이러한 관점에서는 지식과 기술에 대해 상대적으로 [탈맥락화된 관점]을 가정하므로, 원칙적으로 [심부전에 대한 임상의의 이해]가 [다양한 환자에게 똑같이 유효해야 한다]거나 임상의가 [환자의 위치, 질병의 중증도 또는 장비의 변화에 관계없이 중심정맥관 삽입을 똑같이 능숙하게 할 수 있어야 한다]고 예측할 수 있습니다. 
In early accounts of clinical reasoning in the health professions, an individual brings skills and knowledge to an encounter that they have gained from training and prior experience. As they deliberate over information, the individual is constrained by limits on their knowledge or abilities. This perspective assumes a relatively decontextualized view of knowledge and skill, such that, in principle, it might predict that a clinician’s understanding of heart failure should be equally valid across a variety of patients, or that a clinician should be equally facile at placing a central line independent of changes in patient positioning, illness severity, or equipment.

생태심리학은 [특정 상황에서 개인이 수행할 수 있는 행동]을 나타내는 [이펙티비티]이라는 개념을 통해 이러한 탈맥락적 관점에 도전합니다. 47 [이펙티비티]는 개인의 기술이나 능력 그 이상으로, 개인이 적절한 상황에서 자신의 기술을 적용하여 할 수 있는 일을 설명합니다. 48

• [이펙티비티]는 특정 기구를 잡을 수 있는 적절한 크기의 손과 같은 개인의 신체적 형태와 홍반이나 염색된 조직학 슬라이드를 정확하게 구별할 수 있는 색각과 같은 [신체적 능력]에 따라 달라집니다. 예를 들어, 색각의 불일치로 인해 일부 개인은 피부 검사를 통한 황달 진단과 같은 일부 효과를 얻지 못할 수 있습니다. 49
• 그러나 [이펙티비티]는 [학습한 자료]에 따라서도 달라질 수 있습니다.
  • 즉 생리학, 약리학 또는 해부학에 대한 전임상 지식과 같은 [추상적 지식 구조]와
  • 신체 검사, 병력 청취 또는 수술 기법 수행 방법과 같은 [절차적 지식]
• 또한 [신체적 특성]과 [훈련]이 [상호 작용]하여 고유한 효과의 가능성을 창출합니다.
  • 예를 들어 색맹인 병리학자는 붉은 색이 아닌 세포의 구조나 염색의 밀도로 세포 유형을 구별하는 방법을 배울 수 있습니다. 49,50 마찬가지로 왼손이 우세한 사람은 우세한 손으로 오른손 가위를 사용하는 법을 배우거나 비우세한 손으로 가위를 사용하는 법을 배울 수 있으며, 두 경우 모두 오른손이 우세한 사람과 다르게 가위로 절단하는 효과를 학습하게 됩니다. 결과적으로 왼손잡이인 외과 수련의는 오른손잡이인 동료보다 양손잡이라고 보고할 가능성이 더 높지만, 이러한 기능적 양손잡이는 사실 수련의의 타고난 특성이라기보다는 외과 훈련의 산물일 수 있습니다. 51-54 
    

Ecological psychology challenges this decontextualized perspective through the notion of effectivities, which represent the actions an individual is able to perform in a specific context. 47 Effectivities are more than skills or abilities of the individual; they describe the things an individual can do by applying their skills under appropriate circumstances. 48 

• Effectivities depend on the individual’s physical form, such as having hands appropriately sized to hold certain instruments, and physical capabilities, such as possessing color vision to accurately discriminate erythema or stained histology slides. Discrepancies in color vision, for example, may prevent some individuals from acquiring some effectivities, such as diagnosing jaundice by examination of the skin. 49 
• However, effectivities also depend on learned material:
  • abstract knowledge structures such as preclinical knowledge of physiology, pharmacology, or anatomy, and
  • procedural knowledge such as how to conduct a physical examination, take a medical history, or perform a surgical technique.
• Moreover, physical attributes and training will interact to create the possibility of unique effectivities.
  • For example, color-blind pathologists may learn to discriminate cell types by their structure or the density of staining rather than red color. 49,50 Similarly, a left-hand-dominant individual may learn to use right-handed scissors with their dominant hand, or learn to use scissors with their nondominant hand; in either case, these individuals learn the effectivity of cutting with scissors differently than right-hand-dominant individuals. As a result, surgical trainees who are left-dominant are more likely to report being ambidextrous than their right-handed colleagues, but this functional ambidexterity in context may, in fact, be a product of surgical training rather than an inherent trait of the trainee. 51–54

기술과 지식의 전문화된 하위 영역이 존재한다고 추측하여 위의 예를 IP 프레임워크 내에서 설명할 수도 있지만, 생태심리학은 더 나아갑니다. [이펙티비티]는 임상의에게 존재하는 [다양한 역량과 지식 구조]가 아니라, 임상의가 [특정 환경에 있을 때만 효과가 나타나는 것]으로 개념화되었습니다. 생태심리학 프레임워크에서 '환경'이라는 용어는 보통 [인공물, 구조물, 사람, 사회적 조건] 등 임상의의 주변 환경을 설명하지만, 임상의료행위를 가능하게 하는 [사람, 사물, 조건]을 구체적으로 설명할 때 임상 환경이 됩니다.

One could potentially account for the examples above within the IP framework by speculating the presence of specialized subdomains of skills and knowledge, but ecological psychology goes further. Rather than being an array of capabilities and knowledge structures present in the clinician, effectivities have been conceptualized as emerging only when the clinician is in a specific environment. The term “environment” in the ecological psychology framing describes the clinician’s surroundings, including artifacts, structures, people, and social conditions, but becomes the clinical environment when it specifically describes the people, objects, and conditions in place that enable clinical practice.

개인이 지식이나 능력을 가지고 있더라도, 이를 [상황에 맞게 적용하는 것]은 [특정 상황에서 가치 있는 효과로 나타나는 정도]를 결정하는 것은 [기회]이다. 이를 위해서는 [환경이 "동물에게 좋은 것이든 나쁜 것이든 동물에게 제공하거나 제공하는 것"]으로 정의되는 환경의 상호 보완적인 [어포던스]가 있어야 합니다. 55(p119) [어포던스]는 환경에 존재한다는 점에서 [이펙티비티]와 상호 보완적이지만, 환경이 적절한 [이펙티비티]를 가진 개인과 함께 고려될 때만 가능합니다. [어포던스]는 [물체가 가진 크기, 무게, 강성]이 아니라, [적절한 이펙티비티를 가진 개체]가 [물체]와 함께 있을 때 가능해지는 '-able'한 특성(들어 올릴 수 있는, 흔들릴 수 있는)을 말합니다.

• 예를 들어 [벽돌]을 건축 자재, 지렛대, 문고리 또는 에머리판으로 사용할 수 있는 방법을 생각해 보십시오.
• 오브젝트 자체는 동일하지만, 각 용도에 따라 벽돌의 어포던스는 달라지며, 이는 개인이 벽돌을 각각의 고유한 용도에 맞게 사용할 수 있는 능력을 보유하고 있는지에 따라 달라집니다.
• 한 걸음 더 나아가 벽돌을 주변 환경으로 확장하면, 대부분의 성인 인간에게는 위의 어포던스가 존재하는 반면, 그 아래 개미집의 경우 벽돌은 개미를 보호하고 안전하게 벌집을 드나들 수 있도록 해줍니다.

따라서 [어포던스]는 고유한 환경(이러한 조건에서 이 개인이 들어 올릴 수 있는)에서 개인의 [이펙티비티]를 반영하며, 환경 내에서 [특정 이펙티비티]를 가진 개인과 [특정 어포던스]의 결합으로 컨텍스트를 보다 정교하게 파악할 수 있습니다.
While an individual may have knowledge or abilities, it is the opportunity to apply these in context that determine the extent to which they manifest as valuable effectivities for a specific situation. For this to happen, there must be complementary affordances in the environment, defined as what the environment “offers the animal, what it provides or furnishes, either for good or ill.” 55(p119) Affordances are complementary to effectivities in that they are in the environment, but only available when the environment is considered alongside an individual with appropriate effectivities. An affordance is not the dimensions, weight, or rigidity of an object, but the “-able” quality (liftable, swingable) that is possible when an individual with appropriate effectivities is in conjunction with the object.

• For example, consider the ways in which one might use a brick: as a building material, a cudgel, a doorstop, or an emery board.
• While the object itself remains the same, each use represents a different affordance of the brick that is dependent on whether an individual possesses effectivities to use the brick for each unique purpose.
• Extending this a step further, the brick must be considered in its environment: the above affordances are present for most adult humans, whereas for an ant colony beneath it, the brick affords protection and safe entry and egress from its hive.

Affordances thus reflect the effectivities of individuals in their unique environments (liftable by this individual under these conditions) and provide a more elaborated view of context as the conjunction of an individual with certain effectivities within an environment with certain affordances.

[임상 환경]은, 전자의무기록이 임상의가 정보에 액세스하는 방식부터 기기나 진단 테스트가 임상의의 문제 접근 방식을 형성하는 방식에 이르기까지, [다양한 형태]로 [잠재적 어포던스]를 제공합니다. 그러나 환경은 잠재적으로 상호 보완적인 이펙티비티를 가진 개인에게도 어포던스의 적절한 발현을 방해하는 장벽이 될 수 있습니다.

• 예를 들어, 시끄러운 임상 환경은 미묘한 심장음이나 폐음을 청진하지 못하게 하거나, 임상의가 통역사를 통해 환자로부터 이야기를 이끌어낼 때 병력 청취와 관련된 효과를 구현하는 데 어려움을 겪을 수 있습니다.

생태학적 프레임워크에서 이러한 [맥락적 요인]은 관련 정보에 대한 임상의의 인식을 흐리는 [문자 그대로의 노이즈]와 임상의의 업무 수행 능력을 저해하는 [주관적 노이즈]를 모두 나타냅니다. 중요한 점은 어포던스가 환경에 따라 다르게 나타날 수 있으며, 벽돌의 스타일이 다른 것처럼 지혈기의 모양, 임상 소프트웨어의 변형 또는 다양한 진료 환경에서 접할 수 있는 알고리즘의 스펙트럼이 다를 수 있다는 점입니다. [새로운 환경에 발을 들여놓은 임상의]는 [익숙하지 않은 어포던스]를 인식하는 법을 배울 수 있으며, [적응적 전문성 프레임워크]를 통해 볼 때 새로운 맥락에 동화되고 행동 체계를 학습하는 데 점점 더 능숙해질 수 있습니다. 생태심리학은 임상적 추론이 시행되는 특정 환경에서 [어포던스]에 대한 [이펙티비티]의 적용을 제한하는 제약을 탐구하는 수단을 제공합니다. 따라서 베이츠와 엘러웨이가 제안한 바와 같이, 생태심리학에서의 '전이'는

• [다양한 상황에 기술을 적용하기 위한 학습을 가져오는 문제]라기보다는,
• [자신의 잠재적 이펙티비티와 환경의 잠재적 어포던스를 일치시킬 수 있는 기회를 인식하는 문제]라고 정의할 수 있습니다. 29,58,59

The clinical environment offers potential affordances in many forms, from the ways that electronic medical records influence how clinicians access information to the ways that instruments or diagnostic tests shape clinicians’ approaches to problems. However, the environment may present barriers that prevent the appropriate manifestation of an affordance even for an individual with potentially complementary effectivities.

• A noisy clinical environment may, for example, preclude auscultation of subtle heart or lung sounds, or a clinician may have difficulty enacting their effectivities pertaining to history taking when eliciting narratives from a patient via an interpreter.

In an ecological framework, these contextual factors represent both literal noise that obscures the clinician’s perception of relevant information and subjective noise that impairs their ability to accomplish the task. Importantly, affordances may also have different appearances in different environments, and just as there are different styles of brick, there may be different shapes of hemostats, variations in clinical software, or a spectrum of algorithms that one could encounter across various practice environments. A clinician who steps into a new environment may learn to recognize unfamiliar affordances, and when viewed through an adaptive expertise framework, 56,57 become increasingly adept at assimilating into new contexts and learning systems of action. Ecological psychology provides a means of exploring the constraints that limit the application of effectivities to affordances in a particular environment where clinical reasoning is being enacted. Thus, as suggested by Bates and Ellaway, ecological psychology would frame “transfer”

• less a matter of bringing learning to apply one’s skills to a variety of situations, and
• more a matter of recognizing the opportunities for matching one’s potential effectivities with potential affordances in the environment. 29,58,59

 

실천의 체계: 시간이 지남에 따라 컨텍스트가 발전하는 방식
Systems of practice: How context develops over time

[생태 심리학]의 패러다임 내에서 맥락을 구성하면 시간이 지남에 따라 전문 지식의 진화와 제정에 대한 우리의 이해도 달라집니다. [생태학적 프레임워크]는 [개인과 환경 간의 상호작용이 끊임없이 변화하고 서로에게 양방향 변화를 일으킨다]는 것을 시사합니다. 개인은 [환경의 잠재적 어포던스]에 [자신의 이펙티비티]를 적응시킬 뿐만 아니라, [잠재적 이펙티비티]에 맞게 [환경을 형성]하기도 합니다. 동시에 환경은 [환경에 포함된 어포던스]에 따라 [어떤 개인을 다른 개인보다 더 많이 초대하고 지원]합니다. 깁슨은 이러한 [특화된 개인-환경 시스템]을 개인이 환경에 서식하는 방식을 포괄하는 구조인 [니치niche]라고 불렀습니다. 진화론적 자연 선택 이론을 차용하고 이를 정교화함으로써, [니치 구성]는 시간이 지남에 따라 [니치가 발전하는 과정]을 설명합니다. 예를 들어, [동물의 가축화]는 [제약 조건에 대한 적응]이 아니라 [초기 인류가 새로운 자원과 어포던스에 접근할 수 있는 기회]로 활용되었습니다. 이러한 혁신으로 인해 초기 사회의 성격이 바뀌었고, 인간은 [새롭게 이용 가능한 어포던스]를 활용하기 위해 환경을 계속 변화시켰습니다. 65 인간은 [인공물과 구조물을 만들거나 풍경을 리모델링]함으로써, [새롭거나 더 써먹기 쉬운 어포던스를 형성]하고 [부정적인 어포던스나 위험 요소]를 제거했습니다. 이러한 변화는 ['엔지니어링된 세계']를 만들어냈고, 64 미래의 개인에게 [환경에 서식하는 특정 방법]을 가능하게 하는 [물리적 구조와 문화적 관행]을 물려주었습니다. [현재 우리가 의존하는 어포던스]는 [수천 년에 걸친 문화 발전의 산물]로, 우리 각자가 사는 니치 환경은 ['자연적' 환경으로부터 한 층, 한 층 제거]해오고 있습니다. [니치 구성]의 개념을 임상 실무로 확장하면 임상의와 진료 환경이 시간이 지남에 따라 임상의-환경 시스템의 제약에 상호 적응하는 영향을 인식할 수 있다는 점에서 [니치 구성]의 사례로 [전문화]와 [지역화]를 살펴볼 수 있습니다.
The construction of context within the paradigm of ecological psychology also shifts our understanding of the evolution and enactment of expertise over time. The ecological framing would suggest the interactions between individuals and the environment are constantly changing and causing bidirectional change in each other. Individuals not only adapt their effectivities to the potential affordances of their environments but also shape those environments to their potential effectivities. At the same time, environments invite and support some individuals over others by the affordances they contain. Gibson called this specialized individual–environment system a niche, a construct that encompasses how individuals inhabit an environment. 55(pp120–121),60(p35) Borrowing from and elaborating upon evolutionary theories of natural selection, 61–64niche construction describes the development of a niche over time. As an example, animal domestication was not an adaptation to a constraint, but instead was used by early humans as an opportunity to access new resources and affordances. The nature of these early societies was changed by this innovation, and humans in turn continued to alter their environments to exploit newly available affordances. 65 By building artifacts and structures, or remodeling the landscape, humans shaped new or more easily grasped affordances and removed negative affordances or hazards. These changes created an “engineered world,” 64 providing future individuals with an inheritance of physical structures and cultural practices that enable specific ways to inhabit their environments. The affordances we rely upon are the products of millennia of cultural development, such that we are layers and layers removed from the “natural” environment in our respective niches. Extending the notion of niche construction to clinical practice enables one to explore specialization and regionalization as instances of niche construction, in that we may recognize the influences of clinicians and practice environments mutually adapting over time to constraints in the clinician–environment system.

[전문화]는 [문화적 분화]의 한 형태로, [특정 이펙티비티에 대한 잠재력을 훈련]하고, 진료 니치 시장의 발달에 따라 [다양한 어포던스]에 주의를 기울입니다. [전문화]는 [특정 전문의에게 필요한 이펙티비티]를 훈련하는 데 [필요한 지식과 실습의 범위]와 [어포던스의 범위]를 좁혀 의사 [교육과 실습의 효율성]을 높일 수 있습니다. [전문 분야]는 해당 전문 분야에 가장 적합한 임상 문제, 이러한 임상 문제에 대한 접근 방식, 이러한 접근 방식을 개선하고 새로운 치료 방식을 제공하기 위한 연구, 그리고 많은 경우 [진료를 최적화하기 위한 특정 도구와 건축 구조]를 자체적으로 개발하는 [진료 니치]로 간주될 수 있습니다. [니치]라는 개념을 통해 [전문 분야의 이펙티비티]를 [그룹화]하고, 넓은 의미에서 [임상 치료의 다양한 어포던스]가 환자를 돌볼 때 [서로 다른 도구]뿐만 아니라 [서로 다른 우선순위]를 제공하는 방법을 이해할 수 있습니다. 
Specialization is a form of cultural differentiation, training the potential for specific effectivities and attending to different affordances based on the development of practice niches. It allows for efficiencies in physician training and practice by narrowing the array of affordances, and the knowledge and practice needed to train necessary effectivities, for any given specialist. A specialty can be considered a practice niche, which will develop its own panel of clinical problems to which the specialty is best suited, approaches to these clinical problems, research to refine these approaches and provide new modalities of treatment, and in many cases, specific tools and architectural structures to optimize practice. The concept of a niche allows us to group the specialty’s effectivities, and in broad terms understand how the various affordances in clinical care will not only provide different tools, but different priorities when caring for patients.

[체액 과부하]는 신장 전문의, 심장 전문의, 호흡기 전문의에게 [각기 다른 임상적 실체]이며, 각 전문의는 [이뇨제]와 같은 일부 [도구를 공유]하지만, 선택한 장기 시스템에 문제가 생겼을 때 투석, 기계식 풍선 펌프, 양압 인공호흡기와 같은 [고유한 도구를 사용]합니다. 극단적으로는 "망치만 있으면 모든 것이 못처럼 보인다"는 매슬로우의 망치 법칙("도구의 법칙")으로 요약할 수 있습니다. 특정 이펙티비티를 가능하게 하는 도구의 사용을 포함하여, [특정 이펙티비티에 대해 훈련받은 전문가]는, 다른 사람보다 더 쉽게 인식하고 파악하도록 훈련받은 특성으로 인해, [특정 어포던스에 편향]되어 있습니다. 임상의 환경 시스템 내에서 임상의의 [전문 분야]는 임상의가 [특정 임상 문제에 접근하고 해결하려고 시도하는 방식]을 형성하는 [고유한 이펙티비티]를 나타냅니다. 환자의 임상 문제와 그에 따른 어포던스를 완전히 파악할 수 없는 경우 적절한 전문가에게 환자를 의뢰하거나 상담을 통해 치료를 지원함으로써 이러한 초점을 장려하고 강화할 수 있습니다.

Fluid overload is a different clinical entity for a nephrologist, cardiologist, and pulmonologist, each of whom shares some tools, such as diuretics, and yet brings unique tools, such as dialysis, mechanical balloon pumps, and positive pressure ventilation, when their chosen organ system fails. At the extreme, this is encapsulated in Maslow’s Hammer (“the law of the instrument”), “If all you have is a hammer, everything looks like a nail.” Specialists trained with certain effectivities, including the use of tools that enable specific effectivities, are biased toward certain affordances by the nature of having been trained to perceive and grasp them more readily than others. Within the clinician–environment system, a clinician’s specialty will present a unique array of effectivities that will shape how that clinician approaches and is likely to try to solve a specific clinical problem. This focus is encouraged and reinforced by referring patients to or consulting appropriate specialists to assist in care when the patient’s clinical problem and the affordances it presents aren’t fully within our grasp.

[지역화]는 [환경적 차이로 인해 진료 패턴이 차별화되는 것]으로, [동일한 전문 분야]의 [두 니치 시장]이 [유사한 임상 문제]를 해결하기 위해 [서로 다른 이펙티비티와 어포던스에 의존]할 수 있습니다. [지역화]는 [지역적 요인]으로 인해 [지역 특이적 압력]이 발생하여, [진료 니치 시장을 차별화]할 때 발전합니다. 66 전문직 협회, 면허 위원회 및 법적 환경은 진료 표준을 유지하려고 노력하지만, [서로 다른 진료 니치 시장]에서 전문의마다 [소속되었던 기관]에서 [받은 교육이 다양하고, 이용가능한 자원과 기술이 다양]하기 때문에, 전문 분야의 [이펙티비티를 적용]하는 데 제약이 있습니다. 이로 인해 임상 문제에 대한 [접근 방식이 지역화]되어, 같은 전문 분야 내에서도 [환경마다 다른 솔루션의 우선순위가 달라질] 수 있습니다.

• 고도로 도시화된 전문 치료 센터의 경우, 심근경색과 뇌졸중 치료는 하위 전문 분야 교육을 받은 임상의의 가용성뿐만 아니라 혈관 내 치료를 위한 추가 도구를 통해 지원됩니다.
• 원격 시설의 임상의는 이러한 환자를 치료하는 데 있어 다양한 어포던스에 직면하게 되며, 적절한 임상적 결정은 전문 치료 센터에서 내린 결정과 상당히 다를 수 있습니다.
• 또한 지역 및 지역 의료 시스템의 결정에 따라 [자원]을 [고비용 검사 및 치료 방식에 차별적으로 배정]함으로써 치료에 영향을 미칠 수 있으며, 이는 다시 지역별로 최적의 치료가 무엇인지에 영향을 미칩니다.

[특정 지역의 니치 시장]에서 훈련받거나 경험이 풍부한 임상의는 [환자 요인]뿐만 아니라 [클리닉, 병원, 의료 시스템, 규제 요인]에 따라 진료에 사용할 수 있는 [어포던스]가 달라지므로, [새로운 니치 시장]으로 이동하는 데 상당한 조정이 필요할 수 있습니다.

Regionalization is a differentiation of practice patterns due to environmental differences, such that 2 niches of the same specialty may rely upon different effectivities and affordances to solve similar clinical problems. Regionalization evolves when local factors produce idiosyncratic pressures that lead to differentiation of practice niches. 66 While specialty professional associations, licensing boards, and legal landscapes try to maintain standards of care, specialists in separate practice niches bring variations in training from home institutions and have access to varying resources and technology that constrain how they can apply the specialty’s effectivities. This leads to localization of approaches to clinical problems such that different environments may prioritize different solutions even within the same specialty.

• In highly urbanized specialized care centers, care of myocardial infarction and stroke are supported not only by the availability of subspecialty trained clinicians but also with additional tools for endovascular care.
• The clinician in a remote facility faces a different array of affordances to care for these patients, and appropriate clinical decisions may appear quite different from those made at the specialized care center.
• Local and regional health system decisions may also influence care by directing resources differentially toward or away from high-cost testing and treatment modalities, again affecting what qualifies as optimal care by region.

Clinicians trained or experienced in one regional niche may require significant adjustment moving into a new niche, as the affordances available to direct their care depend not only on patient factors but also on clinic, hospital, health system, and regulatory factors.

[전문화]와 [지역화]는 특정 임상의의 이펙티비티를 형성하여, [진료 니치 시장]을 정의하는 데 상호 작용하여 [진료 방법과 대상에 대한 제약]을 만들어낸다. 이러한 의미에서 [맥락]은 [즉각적인 상황]뿐만 아니라, 개인과 환경을 형성한 [문화적, 역사적 과정]도 반영합니다. 동시에, [기존의 니치 시장]에 [새로운 임상의]가 도입되면, [(기존의) 표준 관행을 파괴]하고 집단적 제공자-환경 니치 시장을 발전시키는 방식으로 [맥락을 재구성할 수 있는 기회]를 제공합니다.
Specialization and regionalization interact in defining practice niches by molding the effectivities of a given clinician, introducing constraints regarding how and to whom they provide care. In this sense, context reflects not only the immediate picture but also the cultural and historical processes that shaped both that individual and environment. At the same time, the introduction of a new clinician to an established niche offers opportunities to disrupt standard practices and reshape the context in ways that evolve the collective provider–environment niche.

토론
Discussion

보건 전문직 교육에서 임상 성과에 대한 이해에서 [맥락의 위치를 재고해야 한다]는 요구와 노력이 증가하고 있습니다. 그러나 이러한 노력 중 상당수는 [개인]과 [그 개인이 행동하는 맥락]을 [이분법적]으로 구분해 왔습니다. 생태심리학은 임상 성과를 이해하기 위한 기본 분석 단위로 통합된 개인-환경 시스템을 가정함으로써 이 문제에 대한 새로운 관점을 제시합니다. 이러한 관점은 [맥락 특이성]을 [인간 인지를 이해하는 데 있어 복잡하게 만드는 요소]가 아니라, [관심의 중심 현상]으로 재배치하고, 이를 이해할 뿐만 아니라 [탐색하고 관리할 수 있는 개념적 도구]를 제공합니다. [니치 구성]이라는 개념을 통해 [맥락 특이성]이 [전문가가 극복해야 하는 한계]가 아니라 [전문가가 내재되어 있고, 환경 속에서 전문가가 성과를 낼 수 있는 기반]이라는 점을 이해할 수 있습니다. 전문가들은 잠재적 효과를 지역적, 역사적 어포던스에 맞게 조정하고 환경의 어포던스를 재구성하여 자신의 업무를 최적화합니다.
In health professions education, there have been growing calls and efforts to reconsider the place of context in our understanding of clinical performance. 18,29,30,33 Yet many of these efforts have continued to dichotomize the individual and the context in which that individual is acting. Ecological psychology offers a new perspective on this challenge by postulating an integrated individual–environment system as a basic unit of analysis for understanding clinical performance. This perspective repositions context specificity not as a complicating factor in understanding human cognition, but rather as the central phenomenon of interest, and gives us conceptual tools not only to understand it but also to explore and manage it. The concept of niche construction allows us to appreciate how context specificity is not a limitation that experts try to overcome, but a firmament in which experts are embedded and which enables their performance in an environment. Experts attune potential effectivities to local, historical affordances and reshape the environment’s affordances to optimize their practice.

[니치 구성]을 [이펙티비티 및 맥락적으로 고유한 환경 어포던스]를 [체계적으로 활용하고 적응하는 종단적 프로세스]로 정의하면 [재현 가능하고 이전 가능한 임상 문제에 대한 전문가 솔루션이 있다]는 [HPE의 일반적인 가정]에 도전할 수 있습니다. 문헌의 풍부한 데이터는 전문가들이 실제로 진료에 대한 [획일적인 전문가 접근 방식으로 수렴하는 경향이 없음]을 시사합니다. [임상적]으로 수술실에서는 외과의의 선호도와 접근 방식에 [특이한 변동성]이 있다는 증거가 있습니다. 67 

• 전문 외과의가 영상에서 유사한 특징을 발견하더라도 [동일한 수술 계획이나 관리 전략에 도달하지는 않습니다]. 68
• 전문 피부과 의사는 다른 전문 피부과 의사가 어떤 오류를 범할지 예측할 수 없기 때문에 [공통된 진단 프로세스에 대한 통합]이나 [잘못될 수 있는 방법에 대한 이해]가 거의 이루어지지 않습니다. 69
• 좀 더 개념적으로, 폐 생리와 같은 영역에 대한 전문 임상의의 인지적 표현을 탐구하려는 노력에서 "연구자와 응답자 [모두 도출된 개념적 네트워크의 특이한 특성]에 놀라움을 금치 못했습니다." 70(78쪽)

Framing niche construction as a longitudinal process of systematically leveraging and adapting effectivities and contextually unique environmental affordances also allows us to challenge the common assumption in HPE that there are expert solutions to clinical problems that are both reproducible and transferrable. Ample data in the literature suggests that experts do not, in fact, tend to converge on a uniform expert approach to practice. Clinically, there is evidence of idiosyncratic variability in surgeon preferences and approaches in the operating room. 67 

• Even when expert surgeons see similar features on imaging, they do not land on the same operative plan or management strategy. 68 
• Expert dermatologists can’t predict what errors other expert dermatologists are likely to make, suggesting little convergence on a common diagnostic process or understanding of how it might go wrong. 69 
• More conceptually, in efforts to explore the expert clinician’s cognitive representation of domains such as pulmonary physiology, “researchers and respondents alike were struck by the idiosyncratic qualities of the derived conceptual networks.” 70(p78) 

[교육적]으로도 전문 임상 교사의 학생 학습 진단 및 관리에서도 [비슷한 불일치]를 발견할 수 있습니다.

• [평가자 간 오류가 수행 신호를 휩쓸고 있다]는 편재한 발견에서 볼 수 있듯이, [학습자의 임상 수행을 해석하고 채점하는 단일 전문 방법은 없는 것]으로 보입니다. 71
• 전문 임상 교사들 역시 [학생의 부적당한 수행을 초래하는 특정 문제]에 대해 동의하지 않는 것으로 보입니다. 72
• 교육 기업에 대한 [숙련된 교사들의 개념]조차도 다양성과 특이성으로 가득 차 있습니다. 73

Educationally, we see similar discrepancies in expert clinical teachers’ diagnosis and management of student learning.

• There appears to be no single expert way to interpret and score learners’ clinical performances, as seen in the ubiquitous finding of inter-rater error swamping the performance signal. 71 
• Nor do expert clinical teachers appear to agree on the particular problem that is leading to a student’s suboptimal performance. 72 
• Even experienced teachers’ conceptions of what the teaching enterprise is about are rife with variability and idiosyncrasy. 73 

이러한 특수성을 인정하는 것은 임상 실습에서 [진단 및 관리 오류에 대한 우리의 기본 가정]에 영향을 미칠 수 있습니다.

• 예를 들어, 의료 오류에 대한 사후 분석은 74 [임상의의 이펙티비티]와 [특정 사례 및 진료 환경 내의 어포던스] 측면에서 진단 프로세스를 탐색하고 오류에 대해 [개인과 환경 모두의 고유한 기여]에 초점을 맞춰 근본적으로 재구성될 수 있습니다.
• 또한 오류의 원인이 해당 사례가 발생한 개인-환경 시스템에만 국한된 것인지, 아니면 자원이 제한적이거나 자원이 풍부한 다른 유사한 상황에서는 오류로 분류되지 않았을 수도 있는지를 고려하여 임상 추론 과정과 결과에 대한 규범적 기준을 확장할 수 있습니다.

Acknowledging such idiosyncrasy could have implications for our underlying assumptions of diagnostic and management errors in clinical practice.

• Post hoc analyses of a medical error, 74 for example, could be radically refashioned to explore the diagnostic process in terms of the clinician’s effectivities and the affordances within in the specific case and practice environment, focusing on the unique contributions to error on the part of both the individual and their environment.
• We might also consider whether the attribution of error is specific to the individual–environment system in which the case occurred or might not have been labeled an error in other similar resource-constrained or resource-rich situations, thus potentially broadening normative standards around clinical reasoning processes and outcomes.

[[이펙티비티]와 [어포던스] 간의 상호작용]에 초점을 맞추면 [전문가 성과에 대한 정의]뿐만 아니라 [전문가 개발에 대한 이해]도 [맥락과 깊게 얽혀 있는 구조]로 바뀝니다. 생태학적 관점에서 우리는 개인의 지식과 기술이 진화하는 독특한 방식을 이전에 맥락에서 문제에 어떻게 적용되었는지를 반영하는 것으로 해석할 수 있습니다.

• 생태심리학 관점에서의 과제 분석(45)은 임상 환경에서 "미시적 기술"75을 가르치는 것 이상으로 확장하여, 훈련의 목표로서 [총체적 행동]을 가능하게 하는 [이펙티비티와 어포던스]를 식별할 수 있게 해줄 수 있습니다.
• [의도적 연습 모델]에서 제안하는 것처럼, 코치나 교사의 역할을 포함하도록 확장한다면, 슈퍼바이저는 학습자가 [자신의 이펙티비티를 환경 어포던스로 형성하려는 노력]을 지원해야 합니다.
• 임상 수퍼바이저는 수련생이 [임상 환경에서 어포던스를 인식하고 파악하는 방법]을 어떻게 배우고 있는지에 초점을 맞춰 수련생을 모니터링할 것이며, 이상적으로는 수퍼바이저가 전문가인 임상 환경이 적합합니다.
• 이는 학습자의 [잠재적 이펙티비티]뿐만 아니라 이러한 [이펙티비티를 개발해야 하는 실무 니치]도 인정합니다.

따라서 우리는 [학습자 중심 접근법]을 [학습자-환경 접근법]으로 확장하여 [단일 전문가의 의견이나 접근법, 76 또는 탈맥락화된 역량 목록 77,78]을 역량에 대한 참조 표준으로 사용하기보다는 교육생이 [실습 환경(또는 환경)에 적응habilitate할 수 있는 기능적 절차의 개발]에 초점을 맞출 수 있습니다.
The focus on the interaction between effectivities and affordances not only shifts our definition of expert performance but also our understanding of expert development toward a construction that is deeply intertwined with context. From an ecological perspective, we would interpret the idiosyncratic ways that individuals’ knowledge and skills evolve as a reflection of how they were previously applied to problems in context.

• Task analysis 45 from the ecological psychology perspective may allow us to expand beyond teaching “micro skills” 75 in a clinical setting to identify effectivities and affordances that together enable summative behaviors as a goal for training.
• If we extend this to include the role of a coach or teacher, as would be suggested within models of deliberate practice, a learner’s efforts to shape their effectivities to environmental affordances should be supported by supervisors.
• The clinician supervisor would focus their monitoring of trainees on how they are learning to recognize and grasp the affordances in the clinical environment, ideally one in which the supervisor is expert.
• This acknowledges not just the learner’s potential effectivities but also the practice niche in which those effectivities must be developed.

Thus, we might expand the learner-centered approach to the learner-in-environment approach, focusing on the development of functional procedures that habilitate the trainee to the practice environment (or environments) rather than using any single expert’s opinion or approach, 76 or decontextualized list of competencies 77,78 as a reference standard for competence.

또한, 우리는 수련의의 신체적 형태나 능력의 불일치로 인해 수련의가 적응하거나 재현할 수 없는 감독자나 교육자의 접근 방식을 반복하는 대신, [수련의의 어포던스 파악 및 임상 과제 수행 능력]을 [역량 표준]으로 삼아 학습 결과를 개발할 수 있습니다. 이런 의미에서 [왼손잡이 전공의]는 오른손잡이 대다수가 개발한 수술 접근법을 가르치기 위해 오른손잡이 기구를 사용하는 [오른손잡이 수퍼바이저 체제]에서는 '수련하기 어렵다'고 할 수밖에 없습니다. 이러한 의미에서 교육자와 수련의는 임상 치료를 가능하게 하는 [다양한 이펙티비티]를 탐구할 뿐만 아니라, [소위 장애를 가진 개인]은 [특정 어포던스에 접근하는 방법]에 대한 우리의 이해에 기여할 수 있는 [귀중한 관점을 가지고 있음]을 인정하고, 색이 아닌 질감으로 조직 병리학 슬라이드를 분류하는 것과 같은 대체 어포던스를 활용하여 교육 및 진단에 대한 접근 방식을 강화할 수 있는 49,50 [반장애주의적 입장]을 취하는 것이 도움이 될 수 있습니다.

Further, we might develop learning outcomes based on a trainee’s ability to grasp affordances and accomplish clinical tasks as a standard of competence rather than recapitulating a supervisor or educator’s approach, which may not be adaptable or reproducible by a trainee due to mismatches in the trainee’s physical form or capabilities. In this sense, a left-hand-dominant surgical resident is only “difficult to train” in a regime of right-hand-dominant supervisors who use right-handed instruments to teach operative approaches developed by the right-handed majority. In this sense, educators and trainees may benefit from an antiableist stance that explores not only a diversity of effectivities to enable clinical care but also acknowledges that individuals with so-called disabilities have valuable perspectives to contribute to our understanding of how to approach certain affordances, and may exploit alternative affordances, such as the categorization of histopathology slides by texture rather than color, 49,50 that augment our approaches to training and diagnosis.

마지막으로, [진료 니치]의 프레임을 통해 [진료의 변형]을 탐구하는 것은 임상 치료에서 최적의 솔루션(및 문제 정의)을 결정하는 데 있어 [장소의 중요한 역할]을 탐구할 수 있는 추가적인 개념적 도구를 제공할 수도 있습니다. 예를 들어, 농촌 지역에서 농촌 인구를 위한 교육을 개발하려는 노력은 [진료 니치]를 형성하는 중요한 맥락적 요소로서 [지역사회의 요구와 사회적 책무]를 참여시키고, 교육생이 지역 환경에 적응할 수 있도록 [교육의 모든 단계에서 지역 사회에 몰입]하는 데 중점을 두었습니다. 79 이와 대조적으로, [농촌 환경을 위한 원격 교육 모델]은 표준화에 중점을 두고 있으며, 어포던스를 표준화하기 위해 유사한 아키텍처와 기술을 조합하여 [로컬 캠퍼스]와 [위성 캠퍼스] 간에 '비교 가능한 경험'을 제공하려고 시도하고 있습니다. 80 [원격 학습자]가 주로 동료 중심 환경에 있거나 동료 및 강사로부터 고립되어 있을 때 어떻게 다르게 참여하는지, 학습자가 활용할 가능성이 있는 리소스를 포함하여 기관의 벽 밖에서 학습 활동을 계획하는 방법을 조사하여 이 모델을 확장할 수 있습니다. 81 또한 메인 캠퍼스로 표준화된 교육을 받는 원격 학습자에게 어떤 제한이 있는지 살펴볼 수 있습니다. [지역화된 이펙티비티]라는 개념은 표준화된 교육에서 ['대도시 중심적' 규범성]을 피할 수 있는 [지방 의료의 강점과 장점을 파악하는 수단]을 제공할 수 있습니다. 82,83
Finally, exploring variations in practice through the frame of practice niches may also offer us additional conceptual tools to explore the important role of place in determining optimal solutions (and even problem definitions) in clinical care. For example, efforts to develop training in rural areas, for rural populations, have focused on engaging community needs and social accountability as critical contextual factors in shaping the practice niche, and immersion in the community for all phases of training to ensure that trainees are attuned to their local environments. 79 By contrast, distance learning models of training for rural environments have focused on standardization, and attempt to provide a “comparable experience” between local and satellite campuses using a combination of similar architecture and technology to standardize affordances. 80 We could expand on this model by examining how remote learners necessarily engage differently when predominantly in peer-driven settings or isolated from both peers and lecturers, and how we might plan learning activities outside institutional walls, including what resources learners are likely to exploit. 81 Further, we might examine what limitations are placed on remote learners whose education is standardized to the main campus. The concept of regionalized effectivities may provide a means to identify strengths and advantages of rural practice that avoid the “metrocentric” normativity in standardized training. 82,83

결론
Conclusions

생태심리학은 임상의와 임상 환경이 시간이 지남에 따라 상호 작용하고 진화하는 방식을 이해하는 이론적 틀과 새로운 언어를 제공합니다. 맥락적 특수성을 임상적 추론의 기본으로 이해하면 환경에서의 복잡한 행동을 포용할 수 있으며, 전문 지식이나 전문가적 접근 방식에 대한 단일한 정의를 추구하지 않아도 됩니다.

Ecological psychology provides a theoretical framework and new language to understand the ways that clinicians and their clinical environments interact and evolve over time. Context specificity, when understood as fundamental to clinical reasoning, invites us to embrace the complexity of action in an environment and may absolve us from seeking singular definitions of expertise or expert approaches.

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Acad Med. 2022 Nov 1;97(11S):S80-S86. doi: 10.1097/ACM.0000000000004899. Epub 2022 Aug 9.

An Ecological Account of Clinical Reasoning

Bjorn K Watsjold 1, Jonathan S Ilgen 2, Glenn Regehr 3

Affiliations collapse

1B.K. Watsjold is assistant professor, Department of Emergency Medicine, University of Washington School of Medicine, Seattle, Washington; ORCID: https://orcid.org/0000-0003-4888-8857 .

2J.S. Ilgen is professor, Department of Emergency Medicine, University of Washington School of Medicine, Seattle, Washington; ORCID: https://orcid.org/0000-0003-4590-6570 .

3G. Regehr is professor, Department of Surgery, and senior scientist, Centre for Health Education Scholarship, University of British Columbia, Vancouver, British Columbia, Canada; ORCID: https://orcid.org/0000-0002-3144-331X .

PMID: 35947479

DOI: 10.1097/ACM.0000000000004899

Abstract

Purpose: The prevailing paradigms of clinical reasoning conceptualize context either as noise that masks, or as external factors that influence, the internal cognitive processes involved in reasoning. The authors reimagined clinical reasoning through the lens of ecological psychology to enable new ways of understanding context-specific manifestations of clinical performance and expertise, and the bidirectional ways in which individuals and their environments interact.

Method: The authors performed a critical review of foundational and current literature from the field of ecological psychology to explore the concepts of clinical reasoning and context as presented in the health professions education literature.

Results: Ecological psychology offers several concepts to explore the relationship between an individual and their context, including affordance, effectivity, environment, and niche. Clinical reasoning may be framed as an emergent phenomenon of the interactions between a clinician's effectivities and the affordances in the clinical environment. Practice niches are the outcomes of historical efforts to optimize practice and are both specialty-specific and geographically diverse.

Conclusions: In this framework, context specificity may be understood as fundamental to clinical reasoning. This changes the authors' understanding of expertise, expert decision making, and definition of clinical error, as they depend on both the expert's actions and the context in which they acted. Training models incorporating effectivities and affordances might allow for antiableist formulations of competence that apply learners' abilities to solving problems in context. This could offer both new means of training and improve access to training for learners of varying abilities. Rural training programs and distance education can leverage technology to provide comparable experience to remote audiences but may benefit from additional efforts to integrate learners into local practice niches.

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