실천공동체로서 Medicine: 의학교육에대한 함의(Acad Med, 2018)

실천공동체로서 Medicine: 의학교육에대한 함의(Acad Med, 2018)

Medicine as a Community of Practice: Implications for Medical Education

Richard L. Cruess, MD, Sylvia R. Cruess, MD, and Yvonne Steinert, PhD

반세기 전에 머튼1은 의사가 될 사람들에게 [의학의 실천에 필요한 지식과 기술을 제공]하면서 [전문직 정체성을 통해 "의사처럼 생각하고 행동하고, 느끼도록"]하는 것을 표로 하는 의학의 이중적 특성을 지적했다.

Over half a century ago, Merton1 pointed out the dual nature of medical education, whose aims are to provide those wishing to become physicians with the knowledge and skills necessary for the practice of medicine and a professional identity so that they come to “think, act, and feel like physicians.”

보완적이기보다는 종종 경쟁하는 많은 이론의 존재는 커리큘럼 설계에 대한 일관성 있는 접근방식에 그것들을 통합하는 것이 어렵기 때문에 의학 교육자들에게 문제를 일으킬 수 있다. 이 때문에, 이용 가능한 많은 이론들을 식별하고 반영하기 위한 조치가 취해져야 한다는 주장이 제기되었다. 즉, "그 이론들을 [일관성 있는 증거의 조직체]를 구축할 수 있는 개념적 틀 안에 두어서, 결국 학습 자체에 대한 더 나은 이해를 하게 된다."4

The presence of many theories that are often competing rather than complementary can pose problems for medical educators, as it is difficult to integrate them into a coherent approach to curricular design. Because of this, it has been suggested that action should be taken to identify and reflect on the many available theories, placing “them within a conceptual framework that can build a coherent body of evidence and, eventually, a better understanding of learning itself.”4

[정의된 특정 교육 활동]에 적용되는 대부분의 학습 이론과 달리, 실천공동체는 의학의 지식기반의 다면성을 포괄할 수 있는 능력을 가진 강력하고 광범위한 사회학습이론이다. 이 이론은 [생의학의 기초, 의사 정체성의 특성, 그리고 암묵적 지식과 명시적 지식의 혼합]을 포함한다.

Unlike most learning theories that apply to defined specific educational activities, communities of practice is a robust and broad social learning theory that has the capacity to encompass the multifaceted nature of medicine’s knowledge base, including its foundations in biomedical science, the nature of the identity of a physician, and its rich mix of tacit and explicit knowledge.

실천공동체

Communities of Practice

이론

The theory

20세기 후반에 발전된 이론인 구성주의는 개인이 경험으로부터 새로운 지식을 구축하고 그 경험을 성찰할 것을 제안한다.2,4 이 운동의 일부로서, [학습은 사회적 활동으로서, 공동체에서 이루어지며, 역사와 문화의 영향을 많이 받는다]고 제안하는 사회학습 이론이 출현하였다.

Constructivism, a theory developed in the latter half of the 20th century, proposes that individuals construct new knowledge from experience and reflect on that experience.2,4 As a part of this movement, social learning theories emerged that propose that learning is a social activity that takes place in communities and is heavily influenced by history and culture.5–7

이 운동의 일환으로, 10 Lave와 Wenger는 1991년에 실천공동체라는 용어를 도입하였다. 그들은 그 개념이 새로운 것이었지만, 후에 나온 글에서, Wenger는 그러한 공동체가 "인간이 동굴에 살던 시절부터" 존재했다고 말했다. Lave와 Wenger는 실습 공동체를 상황학습이론situated learning과 연계하여 학습의 사회적 특성을 강조하는 이론을 제안했다.

As a part of this movement,10 Lave and Wenger introduced the term community of practice in 1991.5 They emphasized that while the concept was new, Wenger, in a later article,10 stated that such communities had existed “since man lived in caves.” Linking communities of practice to the theory of situated learning, Lave and Wenger proposed a theory that emphasizes the social nature of learning.

관심의 대상인 벵거10은 의료전문직이 실천공동체를 이루고 있음을 분명히 지칭했지만, 그 개념을 의학과 의학과 교육으로 연결하는 첫 번째 레퍼런스는 2002년에 나타났다.

Of interest, while Wenger10 clearly indicates that the professions constitute a community of practice, the first reference linking the concept to medicine and medical education appeared in 2002.11

이 용어는 학부, 대학원 및 지속적인 전문 개발 수준에서의 의학교육과 관련하여 사용된다는 점에 유의할 필요가 있다.2,4,12

It is worth noting that the term is used in reference to medical education at the undergraduate, postgraduate, and continuing professional development levels.2,4,12

정의가 중요하며, Barab et al13이 제안한 정의는 의학에 적합하다. 실천의 공동체는

Definitions are important, and the one proposed by Barab et al13 seems appropriate for medicine: A community of practice is

공통의 실천 및 공동사업Mutual enterprise에 초점을 맞춘 

중첩되는 지식 기반, 믿음, 가치, 역사 및 경험을 공유하고 개발하는 개인들의 

지속적이고 지속적인 사회적 네트워크.

a persistent, sustaining social network of individuals who share and develop an overlapping knowledge base, set of beliefs, values, history and experiences focused on a common practice and/or mutual enterprise.

의학을 보는 관점을 기존에 유지되어온 [동료애와 도덕으로 특징지어진 공동체]에서 [학습이 이루어지는 실천공동체]로 전환하는 것은 내재적인 논리성을 가지고 있다. 동료애적 전문직의 문화적, 구조적, 행동적 측면과 그 도덕적 기반은 실천 규범의 일부가 된다.16

The transition from viewing medicine as a community that has long been characterized by collegiality14 and morality15 to the concept of medicine as a community of practice in which learning takes place has inherent logic. The cultural, structural, and behavioral aspects of a collegial profession as well as its moral base become part of the norms of practice.16

개념은 명확하다.4–6,10–12,17–21 개인은 [그룹이 관여된 활동을 수행하는 방법]을 배움으로써 공동 활동에 종사하는 집단에 참여하고자 한다. 그렇게 함으로써, 개인은 합법적인 주변부 참여에서 그 집단의 완전한 멤버십으로 이동함으로써 집단의 일원이 된다. 초창기의 멤버십도 공동체의 신입회원으로 받아들여졌기 때문에 합법적인 것으로 간주된다. 이러한 이동move는 [그룹 구성원이 공유하는 정체성과 더불어 필요한 지식과 기술을 점진적으로 습득하는 것]이 내재되어 있다.5,16–18,20 

The concept is clear.4–6,10–12,17–21 An individual wishes to join a group engaged in a common activity— by learning how to carry out the activities in which the group is engaged. In doing so, the individual becomes a member of the group by moving from legitimate peripheral participation to full membership in the group. The individual’s early membership is viewed as legitimate because he or she has been accepted as a novice member of the community. Inherent in the move is the gradual acquisition of the required knowledge and skills, along with the identity shared by members of the group.5,16–18,20 

핵심이 아닌 항목item은 일부 협상이 가능하지만, 핵심 규범과 가치를 수용하지 못할 경우, aspiring member의 소외나 실제적 배제라는 결과를 초래할 수 있다.10,16 표준은 공동체에 의해 결정되며, 도메인 내에서 역량 달성이 필수적이다.20

While some negotiation of noncore items is possible, failure to accept core norms and values can result in marginalization or actual exclusion of an aspiring member.10,16 Achieving competence within the domain is essential, with the standards being determined by the community.20

이 이론에 따르면 학습은 개인의 활동이라기보다는 사회적이며, 그 대부분이 무의식적인 수준에서 발생하여, 암묵적 지식의 large body를 획득하게 된다.4,6,17,18 학습은 공동체에서 "위치situated"하며, 학습내용은 authenticity가 있는데, 왜냐하면 그 내용이 실제로 적용되는 맥락과 동일한 맥락에서 습득되기 때문이다.5,17,18,21 학습자 참여는 필수적인데, 왜냐하면 참여를 통해서만 각 개인은 [추상적이고 이론적인 지식]을 [개인적이고 독특한 것]으로 변형시키면서 의미를 재현할 수 있도록 하기 때문이다. 

According to the theory, learning is a social rather than an individual activity, and much of it occurs at the unconscious level, resulting in the acquisition of a large body of tacit knowledge.4,6,17,18 The learning is “situated” in the community, and the content is given authenticity because it is acquired in the same context in which it is applied.5,17,18,21 Learner participation is essential, as it allows each individual to recreate meaning, transforming knowledge from the abstract and theoretical into something personal and unique.

세가지 필수 요소가 있다.

There are three essential elements

영역

Domain.

스나이더와 벵거18은 명확한 경계를 가진 도메인이 있어서, "공통적인 지반과 공통의 정체성"을 창조해야한다고 명시하고 있다. 이것은 공동체의 목적과 가치를 구성원들과 사회 모두에게 보증affirm한다. 의학의 도메인이란 [인간 질병의 예방과 치료, 그리고 공익을 증진시키는 것]이다.15

Snyder and Wenger18 state that there must be a domain with clear boundaries that creates “common ground and a sense of common identity.” This affirms the purpose and value of the community to both members and society. The domain of medicine is the prevention and treatment of human disease and the promotion of the public good.15

공동체

Community.

공동체의 존재는 배움이 일어나는 사회 구조를 만들어내고, 공동체 내의 구성원 자격 획득이 desirable한 목표로 여겨져야 한다. 공동체가 번영하기 위해서는 리더쉽이 요구되고, 공동체의 목적과 성취에 대한 자부심과, 상호 신뢰와 존중이 필수 요소다.

The presence of a community creates the social fabric within which learning occurs, and membership in the community must be seen as a desirable objective. For the community to flourish, leadership is required and mutual trust and respect are essential elements, as is pride in the purpose and accomplishments of the community.18,20

의학은 많은 실천의 공동체로 구성되며, 의사는 일반적으로 하나 이상의 공동체에 속한다. 명백히, 의사는 글로벌 의료 공동체의 일부분이다. 그러나 의사가 소속하고 충성을 부여하는 국가 및 지역 단체와 조직이 있다. 한 의사의 전공 역시 그 구성원들의 정체성에 특히 강한 영향을 주는 실천공동체이다. 

Medicine consists of many communities of practice, and physicians generally belong to more than one.20,21 Clearly, a physician is a part of a global medical community,22 but there are national and regional groupings and organizations to which physicians belong and give allegiance.18,20 A physician’s specialty is a community of practice that exerts a particularly strong influence on the identity of its members.23

실천

Practice.

실천은 공동체가 공유하고 발전시키는 구체적인 지식과 기술을 말하며, "공동체 구성원들이 공유하는 틀, 아이디어, 도구, 정보, 스타일, 언어, 이야기, 문서"로 구성되어 있다.10 벵거에 따르면, medicine에서 실천은 임상 치료, 교육 관행, 그리고 연구로 구성되어 있다. 실천이라는 단어는 [일과 배움이 동시에 일어나는 사회적 환경]을 포괄한다.

Practice refers to the specific knowledge and skills that the community shares and develops, consisting of a set of “frameworks, ideas, tools, information, styles, language, stories, and documents that the community members share.”10 According to Wenger,10 in medicine, practice consists of clinical care, educational practices, and research. The word practice encompasses a social environment in which both work and learning take place.

지식기반은 [실천공동체에 가입하고자 하는 사람들이 습득하는 명시적 지식과 암묵적 지식의 혼합]으로 구성되어 있다.4,6 공동체는 (끊임없이 revise되는) 지식기반의 생성과 유지에 대한 책임이 있으며, 지식기반의 생성과 유지는 부분적으로는 새로운 구성원이 "온전한 참여"를 성취해나가는 동안 이루어지는 협상 과정에서 이뤄진다.5,10,12 [공동체 내에서 교사와 학습자 사이의 역동적인 상호작용]은 [개별 학습자에 의한 재창조 과정에서 갱싱됨으로써] [지식기반의 목적적합성과 생명력에 영향을 미친다].10

The knowledge base consists of a mixture of explicit and tacit knowledge that is acquired by those wishing to join the community of practice.4,6 The community is responsible for the creation and maintenance of the knowledge base, which is constantly being revised, in part through the process of negotiation that takes place as new members achieve full participation.5,10,12 The dynamic interplay between teachers and learners within the community has an impact on the relevance and the vitality of the knowledge base by renewing it as it is recreated by individual learners.10

이론에 대한 비판

Criticisms of the theory

이것들은 사회 구조가 기존의 계층 구조, 권력 구조, 불평등을 영구화하면서 스스로 재생산하는 경향이 있다는 부르디유의 관찰을 지지한다. 한 관찰자는 실천 공동체 내에서 일어날 수 있는 "자기-기만적이고 자기-강화적인 사회 행동"을 언급하였다.29

these support Bourdieu’s28 observation that social structures tend to reproduce themselves, perpetuating existing hierarchies, power structures, and inequities. One observer has referred to “self-deluding and self- reinforcing social behavior” that can take place within communities of practice.29

의문의 여지 없이, 이것은 의료계의 행동에 대한 유효한 논평이다.

Without question, these are valid comments on the behavior of the medical profession

역사적으로, 이 직업은 배재적이어서, 여성과 사실상 모든 범주의 소수민족이 커뮤니티에 접근하는데 어려움을 겪고 있다.30–32 의학은 여태껏 공동체 주위에 명확한 경계를 확립해왔으며, 지금도 지속적으로 경계를 확립하여 포함과 배제를 모두 결정한다. 또한 내부적으로 잘 확립된 위계 구조와 권력 관계를 가지고 있다.

Historically, the profession has been exclusionary, with women and virtually all categories of minorities having difficulty accessing the community.30–32 Medicine has established and continues to establish clear boundaries around the community that determine both inclusion and exclusion31,33 and has a well-established internal hierarchical structure and power relationships.31,33

위에서 언급된 행동 패턴은 의료전문직 비롯하여 대부분의 사회적 구조의 특징이며, 그리고 이것은 Lave와 Wenger가 실천공동체라는 용어를 사용하기 훨씬 전에 존재했다는 것을 지적해야 한다.

it should be pointed out that the behavior patterns mentioned above are characteristic of most social structures,9,28 including the medical profession,31 and that they existed long before Lave and Wenger invoked the term communities of practice.

그러나 의료전문직처럼 복잡한 enterprise가 경계/위계/권력구조가 없다는 것을 상상하는 것은 불가능하다.6 비판하고 관심을 가져야 할 가치가 있는 것은 [이러한 본질적인 요소들의 성격과 영향]이지 [그들의 존재 그 자체]가 아니다.

However, it is not possible to envisage any enterprise as complex as the medical profession without boundaries, hierarchies, or power structures.6 It is the nature and impact of these essential elements that sometimes deserve criticism and attention, not their existence.

이러한 한계들 중 일부는 직접적으로 다뤄지기 시작했다. 이제 의료전문직에는 여성과 소수민족이 더 많이 포함되었다. 또한 의학의 위계 및 내부 권력구조의 존재는 인정됨고 동시에 의문이 제기되고 있다.30–32,35

Some of these limitations have been addressed directly. the medical profession is now more inclusive of women and minorities15,30 The presence of medicine’s hierarchies and internal power structures has been both recognized and questioned.30–32,35

추가적인 비판은 [공동체의 규범과 표준을 강요해야 하는 의무]와 [완전한 참여를 향해 나아가면서 자신의 정체성의 중요한 측면을 유지하려는 개인의 욕망] 사이에서 발생하는 긴장에서 비롯된다.33,35 긴장은 정체성의 주요한 변화과정에서 필연적으로 발생한다는 것을 오랫동안 인식해 왔다. 에릭슨36은 개인이 변화를 이루기 위해서는 실제로 자신의 정체성의 일부를 억제해야 한다고 믿었고, 다른 이들은 "정체성 불협화음"이 초래될 수 있다고 제안한다.33 

An additional criticism stems from the tension that arises between the imperative to impose the norms and standards of the community and the desire of individuals to maintain important aspects of their own identities as they move toward full participation.33,35 It has long been recognized that tension is an inevitable consequence of major changes in identity. Erikson36 believed that an individual must actually suppress a portion of his or her identity to achieve change, while others suggest that “identity dissonance” can result.33 

의학의 권력 관계와 계층 구조는 개인이 "내가 누구인가"의 중요한 측면을 유지하는 것을 어렵게 할 수 있다.15,33,37 인정되어온 것처럼, [전문직 종사자가 되는 과정에서] 학습자가 자신의 개인적 정체성을 보존하고 더 발전시킬 수 있도록 허용해야 한다는 의견이 광범위한 합의로 나타났다.

Medicine’s power relationships and hierarchical structure can make it difficult for individuals to maintain important aspects of “who they are.”15,33,37 As this has been recognized, widespread agreement has emerged that learners must be permitted to preserve and further develop their personal identities as they become professionals.15,33,35

실천공동체와 다른 학습이론

Communities of Practice and Other Learning Theories

실천공동체가 이론적 토대의 역할을 할 수 있고, 다른 학습이론이 실천공동체 내에서 일어나는 다양한 교육활동에 대한 이론적 기반을 제공한다는 것이 우리의 믿음이다.

It is our belief that communities of practice can serve as the foundational theory and that other learning theories provide the theoretical base for the multiple educational activities that take place within a community of practice.

우리는 그들의 접근방식이 정확하다고 믿지만, situated learning은 실천공동체 내에서 일어나야지, 그 반대가 되어서는 안되기 때문에, "organizing theory"가 되어야 하는 것은 실천공동체라고 생각한다.

We believe their approach to be correct but that, as situated learning takes place within a community of practice rather than the reverse,5,20,29 it is communities of practice that should be the organizing theory.

실천공동체에 통합될 수 있는 이론의 예로는 직장학습이 있다. (직장학습에서) 학습과 작업work은 학습자가 교육적 연속체를 통해 진행하는 과정에서, (강의실에서 의사의 근무지 영역으로 이동함에 따라) 융합된다. 

An example of a theory that can be integrated into communities of practice is workplace learning. Learning and work converge as learners in medicine proceed through the educational continuum, moving from the classroom to the workplace of the practicing physician—

빌렛은 근무지학습 이론을 실천공동체 내에 place하였으며, 이 이론이 실천공동체의 이론적 힘에 기여하고 힘을 더 강화한다.

Billett’s19,38 theory of workplace learning, which he places within communities of practice, contributes to and strengthens the theoretical power of communities of practice.

멘토와 역할 모델은 오랫동안 일반 대중에서 숙련된 전문가로 개인을 변화시키는데 근본적인 것으로 이해되어 왔다.6,39 반두라의 사회적 인지 이론은 이러한 복잡한 활동을 설명하는데 도움을 주고 개선을 목표로 하는 교육적 이니셔티브를 인도할 수 있다.

Mentors and role models have long been understood to be fundamental to the transformation of an individual from a member of the lay public to a skilled professional.6,39 Bandura’s7 social cognitive theory helps to explain this complex activity and can guide educational initiatives aimed at improvement.

경험적 학습도 의학 교육의 근본이 되어, 명시적 지식과 암묵적 지식을 동시에 습득하도록 이끈다. Kolb의 경험적 학습 이론은 Eraut의 암묵적 학습 분석과 함께 실천 공동체 내에서 일어나는 교육 활동의 중심 부분을 이해하는 기초를 제공한다.

Experiential learning is also fundamental to medical education, leading to the acquisition of both explicit and tacit knowledge. Kolb’s40 experiential learning theory, along with Eraut’s41 analysis of tacit learning, provide a basis for understanding a central part of the educational activity that takes place within communities of practice.

교육과정 설계에 대한 함의

Implications for Curricular Design

Medicine에서 실천공동체는 항상 존재해왔다,5

Communities of practice in medicine have always existed,5

실천공동체 이론에 기초한 현대 의학 교육을 채택하는 것이 반드시 과격한 커리큘럼 변화를 초래하지는 않을 것이다. 그러나 이러한 변화의 주요한 장점은 학습의 사회적 특성을 강조한다는 것이다.

Adapting modern medical education based on the theory of communities of practice will not necessarily result in radical curricular change. However, a major advantage of such a shift is that it would emphasize the social nature of learning

또한, 실천공동체를 중심으로 관련 활동의 reorient하는 것은, 명확한 교육 목표를 수립하고 목표와 전략을 더 잘 일치시킬 수 있는 잠재력을 가지고 있다.

Moreover, reorienting relevant activities around communities of practice has the potential to establish clearer educational objectives and better align strategies with objectives.

의학에서의 학습은 [의료행위의 현장을 중심으로, [공식적인 구성 요소와 경험]을 포함하는 교육과정]에서 발생한다. 경험적 학습 또는 비공식적 학습은 학습자가 일반인에서 전문가로, 그리고 주변부에서 공동체의 중심으로 발전함에 따라 predominate한다. 

Learning in medicine occurs in a curriculum that includes formal components and experiences centered in the medical workplace. Experiential, or informal, learning2–4,6,38,41 predominates as learners progress from laypersons to professionals and from the periphery to the center of the community.

"근무지 경험은 '비공식적'이거나 "ad hoc"이 아니라는 점을 강조해야 한다.

it must be stressed that “workplace experiences are not ‘informal’”38 or “ad hoc,”41

근무지 경험은 medical practice의 본질에 확고히 기반을 두고 있으며, 이러한 practice가 일과 학습 행위 모두를 형성한다.20 공식적인 지식은 전달되지만, 학습의 사회적 특성 때문에, 많은 지식 전달이 비공식적이어서, 명시적 지식과 암묵적 지식 모두를 획득하게 된다.

Workplace experiences are solidly grounded in the nature of medical practices, and these practices shape the conduct of both the work and the learning that take place.20 Formal knowledge is transmitted, but because of the social nature of the learning, much knowledge transfer is informal, leading to the acquisition of both explicit and tacit knowledge.19,41

커리큘럼을 실천공동체에 기반한 이론적 토대를 갖도록 방향을 바꾸기 위해서는 또 다른 개입이 수반될 수 있다. 여기에는 의학이 실천공동체를 구성하고 있다는 것을 인식하고, 그 개념을 인지적 토대의 명시적인 부분으로 만드는 것이 포함된다. 전통적으로 공동체의 가치와 규범의 통합을 장려하기 위해 사용되어 온 활동은 이론과 일치하도록 reoriented 되어야 한다. 마지막으로, 커리큘럼 갱신에 필요한 새로운 활동들이 개발될 수 있다.

Reorienting a curriculum so that it has a theoretical base grounded in communities of practice can involve different interventions. These include recognizing that medicine constitutes a community of practice and making the concept an explicit part of the cognitive base that is taught. Activities that have traditionally been used to encourage the incorporation of the values and norms of the community can be reoriented to become congruent with the theory. Finally, new activities necessary for curricular renewal can be developed.

실천공동체로서 Medicine을 바라보기

Acknowledge medicine as a community of practice

Lave와 Wenger의 직업적 정체성의 획득을 포함한 실천공동체에 관한 연구와 빌레트의 직장학습의 개념을 정교하게 기술한 것은 커리큘럼 설계의 기초요소로서의 의의성, 정렬, 연속성의 중요성을 강조한다.6,48,50 이 모든 것들은 의학이 약이라는 것을 공식적으로 인정하도록 요구한다. 실천의 공동체

Lave and Wenger’s work on communities of practice, including the acquisition of a professional identity, and Billett’s elaboration of the concept of workplace learning, stress the importance of intentionality, alignment, and continuity as foundational elements in curricular design.6,48,50 All of these require formal acknowledgment that medicine is a community of practice.

의도성과 정렬은 분명히 연결되어 있다. 의도성은 커리큘럼 설계가 이론과 일치하는 목표에 기초해야 한다는 것을 지시한다. 정렬에 따르면, 교육 전략은 학습자가 실습 커뮤니티에 완전히 참여하고 직업적 정체성을 획득하는 것을 돕기 위한 것이어야 한다. 연속성은 의학의 "도메인"20내에서의 "실무"의 성격과 초보자부터 전문가에 이르기까지 모든 레벨의 개인의 공동체내에서의 존재에 의해 제공된다.

Intentionality and alignment are clearly linked. Intentionality dictates that curricular design should be based on objectives that are congruent with the theory. Alignment suggests that educational strategies should be aimed at assisting learners as they move to full participation in the community of practice and the acquisition of a professional identity. Continuity is provided by the nature of the “practice” within medicine’s “domain”20 and by the presence within the community of individuals at all levels from novice to expert.

실천공동체를 교육과정의 명시적 부분으로 만들기

Make communities of practice an explicit part of the curriculum

무언가를 가르치고 배우고 평가하려면 교육목표가 분명해야 하고 주제를 정의해야 한다.40 이것은 [의도성]과 [정렬]이라는 guiding principle과도 관련이 있다. 여러 연구자들이 [개개인이 전문직 정체성을 발전시켜나가는 과정에서의 서포트]가 커리큘럼에 명시적으로 드러나는 의학 교육의 목표가 되어야 한다고 권고했다. 이 권고가 함축하는 것은, [전문직 정체성의 본질과 사회화 과정에 대한 설명을 공식적으로 가르칠 필요]가 있다는 것이고,  우리는 이것을 "인지적 토대"라고 불렀다.44

If something is to be taught, learned, and assessed, the educational objectives must be clear and the subject must be defined.40 This is also related to the guiding principles of intentionality and alignment. We and others have recommended16,45,46 that the support of individuals as they develop their professional identities become an objective of medical education addressed explicitly in the curriculum. Inherent in this recommendation is the necessity to formally teach the nature of professional identity and an explication of the process of socialization. We have termed this the “cognitive base.”44

이 기초에 우리는 이제 [의학은 실천공동체]라는 개념과 [전문직 정체성이 이런 맥락에서 발생한다]는 개념을 추가한다. 진정으로 집단적 학습의 과정에 참여하려면, 학습자는 주변부 참여에서 완전한 참여에 이르는 여정의 성격을 이해해야 한다.

To this base we now add the concept that medicine is a community of practice and that professional identity occurs in this context. Learners should understand the nature of the journey from peripheral participation to full participation if they are to be truly engaged in a process of collective learning.

주변환경에서 완전한 참여로 이어지는 여정에 학생 참여

Engage students in the journey from peripheral to full participation

전문적 정체성 형성을 서포트하기 위해서는, 학생들을 공동체에 합류하도록 참여시키고, 학생들을 자신의 정체성의 발달에 참여시켜서, 그들이 [일반인들로부터 전문가에 이르는 개인적인 여정]을 더 잘 이해할 수 있도록 도와야 한다. 지금까지의 참여가 늘 암묵적이었다면, 이제는 참여를 공식화하여, 학습자 입장에서의 의식적 행동을 요구해야 한다.

to support professional identity formation, engaging students in joining the community and in the development of their own identities helps them to better understand their personal journeys from laypersons to professionals.12,15,33,44,46 Participation, which has always been implicit, becomes formalized, requiring conscious action on the part of the learner.40

[직업적 정체성 형성의 바탕이 되는 규범]은 지속적인 사회적 협상의 과정을 거쳐서, 실천공동체 의해서, 그리고 사회에 의해서 결정된다.51 합법적인 주변적 참여에서 완전한 참여로 이동하면 "아웃사이더"에서 "인사이더"로 이동move하며, 이를 이해하면 학생과 학생의 mentor가 학습자의 진보를 따라가는 것에 도움이 될 수 있다.

The norms on which a professional identity is constructed are determined by the community of practice5,19 and by society through an ongoing process of social negotiation.51 Moving from legitimate peripheral participation to full participation describes the move from “outsider” to “insider,”31 and understanding this can assist students and their mentors in following the learners’ progress.

관여와 참여는 또한 실천공동체와 직장 학습의 기초적인 요소들이다.48 참여는 "정체성 경험의 구성적 질감을 제공한다."19 배움을 사회적 활동으로 인식한다면, 공동체에 참여하지 않고는 학습이 일어나지 않는다고 볼 수 있다.19,49 [주변부 참여자가 되는 자발적 행동]은 참여에 필요한 첫 번째 단계다. 

Engagement and participation are also foundational elements of communities of practice6,17 and workplace learning.47,48 Participation “provides the constitutive texture of the experience of identity.”19 If learning is perceived to be a social activity, it does not occur without participation in the community.19,49 The voluntary act of becoming a peripheral participant is a necessary first step in engagement. Participation, or coparticipation,19

참여 촉진을 위해 설계된 교육 활동은 [실천 공동체의 성격에 대한 명시적 지식을 전달]하고 [학습된 지식을 진정한 맥락에서 사용하는 활동] 사이에 균형을 이루어야 한다.

Educational activities designed to promote engagement should create a balance between transmitting explicit knowledge about the nature of communities of practice and activities in which the knowledge learned is used in authentic contexts.29,52

Welcoming 커뮤니티 만들기 및 유지

Create and maintain a welcoming community

의학이라는 실천공동체는 의도적으로 만들어지는 것이 아니다. 이론에 따르면, 그것은 공동체 내에서 이루어지는 활동의 결과로서 나타나는 것이다.53 공동체에서의 학습과 직장에서의 학습은 "대상 공동체와 실천에 대한 구성원 자격을 촉진하고, 접근을 촉진함으로써" 장려될 수 있다.53 의도성의 원칙의 연장으로서, 이 목표는 교수와 학생 모두에게 명시적으로 추진되어야 한다.

Medicine’s community of practice has not been created intentionally. According to theory, it emerged as a result of the activities taking place within the community.53 Learning in communities,6 as well as workplace learning,48 is encouraged by “fostering access to and membership in the target community and of practice.”53 As a further extension of the principle of intentionality, this goal should be pursued explicitly with both faculty and students.

Lave와 Wenger5는 원래 기사에서 [실천공동체의 구성]과 [개인과 집단의 관계]의 역동성을 지적했다.

In their original article, Lave and Wenger5 pointed out the dynamic nature of the composition of a community of practice and the relationships between individuals and groups

공동체의 구성은 새로운 개인이 합류하고, 다른 사람들은 주니어에서 시니어 지위로 이동하고, "old timer"가 떠나면서 계속 유동적이게 된다. 가르침은 전통적인 dyadic 관계에 기초하는 것이 아니라, 그 대신 의료 시스템과 그 학습 환경을 채우는 변화무쌍한 "필수 행위자들의 풍부하고 다양한 분야"에 기초한다. 학습자 측의 개별적인 노력이 필요하지만, 동료 학습자와 기성 구성원을 포함한 공동체는 학습과 정체성 형성에 강력한 영향을 미친다.33 공동체는 끊임없이 자신을 재창조하며, 공동체의 미래는 후속 세대에 전달되는 지식 기반에 의존한다.

The composition of a community is in constant flux as new individuals join it, others move from junior to senior status, and “old timers” leave. Teaching is not based on traditional dyadic relationships but instead on an ever-changing “richly diverse field of essential actors” who populate the health care system and its learning environments.5 While individual effort on the part of the learner is required, the community, including fellow learners and established members, has a powerful impact on learning and identity formation.33 The community constantly recreates itself, and its future is dependent on its knowledge base being transferred to another generation.

공동체는 enterprise와 관련된 모든 사람들을 포함해야 하며, 그 enterprise의 미래를 대표하는 주변 사람들을 환영해야 한다. 전통적으로 성별, 성적 성향, 사회경제적 지위 또는 다른 요인 때문에 의학계에서 제외된 사람들에게 특히 주의를 기울여야 한다.30–33 또한 학습자는 자신의 "자기 자신"이라는 개인적 감각을 유지하면서 자신의 직업적 정체성의 개발에 참여할 수 있어야 한다.33,35

The community must be inclusive of all involved in the enterprise and be welcoming to those at the periphery, who represent its future. Particular attention should be paid to those who have traditionally been excluded from medicine’s community because of gender, sexual orientation, socioeconomic status, or other factors.30–33 In addition, learners must be permitted to participate in the development of their own professional identities while maintaining their own personal sense of “self.”33,35

학습자의 관여와 참여는 교육 경험 전반에 걸쳐 적극적으로 지원되어야 한다. 이것은 여러 가지 방법으로 이루어질 수 있다. 학습 환경은 참여의 근간이며, 존중적이고, 환영적이고, 지지적이어야 한다. Hafferty와 Hafler42가 정의한 비공식 커리큘럼의 부정적인 측면을 다루는 것이 두 배로 중요해진다. 왜냐하면 결함이 있는 학습 환경은 학습을 억제하고 관련된 모든 사람들의 소속감을 감소시키기 때문이다.33 학습자가 자신의 수준에 적합한 활동에 접근할 수 있도록 보장해야 하며, 학습이 이루어지는 상황적 프레임워크를 제공하는 "전문가"39의 지침도 함께 제공해야 한다.

Learners’ engagement and participation should be actively supported throughout their educational experiences. This can be accomplished in several ways. The learning environment is fundamental and should be respectful, welcoming, and supportive.6,33 Addressing the negative aspects of the informal curriculum as defined by Hafferty and Hafler42 becomes doubly important, as a flawed learning environment inhibits learning and diminishes the sense of belonging of all involved.33 Access for all learners to activities appropriate to their level must be assured, along with guidance from “experts”39 who are responsible for providing the contextual framework within which learning takes place.

마지막으로 학습을 사회적 활동으로 간주하는 경우, 성찰은 고립된 활동이라기 보다는 소그룹 55,61 내에서 가장 잘 이루어진다. 12 집단적 문제 해결을 강조하면서 협력적 학습이 이루어질 수 있는 상황을 확립하는 것이 중요하다.29,53 Shared reflection은 학습자에게 복수의 관점 및 정보의 출처를 제공할 기회를 제공한다.55

Finally, if learning is regarded as a social activity, reflection is best done within small groups55,61 rather than as a solitary activity. 12 It is important to establish situations where collaborative learning can take place, stressing collective problem solving.29,53 Shared reflection offers the learner the opportunity for multiple perspectives and sources of information.55

프로페셔널 아이덴티티 형성에 영향을 미치는 주요 요인 명시적으로 해결

Explicitly address the major factors influencing professional identity formation

롤모델링과 경험적 학습이 가장 강력한 것이라는 일반적인 합의가 있으며, 둘 다 최대의 효과를 위해 성찰을 필요로 한다, .2,4,5,7,15,41

there is general agreement that role modeling and experiential learning, both of which require reflection for their maximum impact, are the most powerful.2,4,5,7,15,41

명확한 목표가 설정될 때, 그리고 경험에 대한 guided relfection을 동반할 때 학습자에게 미치는 영향이 강화된다.55–57

The impact on learners is enhanced when explicit objectives are established55,57 and when they are accompanied by guided reflection on their experiences.55–57

롤모델과 멘토

Role models and mentors.

역할 모델과 멘토는 명시적 지식과 암묵적 지식을 학습자에게 전달하는 데 중심적인 역할을 한다.4,6,7,39,49,42,5556 이러한 이유로, authentic 상황에서 formal한 가르침과 경험 사이의 적절한 균형이 확립되도록 의식적인 조치를 취해야 한다.29 롤모델과 멘토는, formal fashion으로, 실천공동체의 성격과 그 규범에 대한 지식에 대해 인식하고 그것을 전달해야 한다. 또한 롤모델과 멘토는 공동체 내에서 전문직정체성 획득을 적극적으로 지원해야 한다.15,58

Role models and mentors have a central role in transferring both explicit and tacit knowledge to learners.4,6,7,39,42,55,56 For this reason, conscious action should be taken so that a proper balance between formal instruction and experience in authentic situations is established.29 Role models and mentors must be aware of and transmit, in a formal fashion, knowledge about the nature of communities of practice and their norms, and should actively support the acquisition of a professional identity within the community.15,58

암묵적 지식을 공유하기 위해서는 교사와 학습자 사이의 공동 활동을 필요로 하며, 이들 사이의 물리적 근접성을 포함하는 경험 또는 그룹 내에서 기능하는 학습자 간 경험을 요구한다.5,19,20,49,50 사회화의 과정은 이러한 work activities에 의존하며, workplace에서의 학습도 그러하다,33 

The sharing of tacit knowledge requires experiences that include joint activities and physical proximity between teacher and learner or between learners functioning within the group.5,19,20,49,50 The process of socialization is dependent on these work activities,33 as is learning in the workplace.19 

암묵적 지식은 transfer되기 전에 명시적 지식으로 전환(또는 구체화reified)될 수 있다. 다시, 어떤 내용을 암묵적으로 남겨둘지, 또는 어떤 내용을 다른 사람들에게 명백하고 이해할 수 있도록 만들지에 대한 의식적인 결정이 이루어져야 한다.

Tacit knowledge can be converted to explicit knowledge—or reified—prior to its transfer. Again, conscious decisions must be made as to which curricular material will remain tacit and which will be made explicit and comprehensible to others.18,41

경험학습

Experiential learning.

경험적 학습, 또는 실천을 통한 학습은 아리스토텔레스까지 거슬러 올라가는 개념이다.59 성찰과 불가분하게 연관되어 있으며, 그것은 의사의 직업적 정체성뿐만 아니라 지식과 기술을 모두 획득하는데 필수적이다.5,133

Experiential learning, or learning by doing, is a concept that can be traced to Aristotle.59 Inextricably linked to reflection,4,55,56 it is essential to the acquisition of both the knowledge and skills as well as the professional identity of a physician.5,15,33

커리큘럼은 이러한 학습 주기가 발생할 수 있도록 학습자가 진정한authentic 경험에 접근할 수 있도록 보장해야 한다.19,38 과거에 암묵적이었던 많은 것들이 명시적으로 만들어질 것이다. 그러나 명시적으로 할 수 있는 암묵적 지식의 양(41,60)에는 한계가 있고 암묵적 지식의 영향은 상당하다.12

The curriculum must ensure that learners have access to authentic experiences so that this cycle of learning can occur.19,38 Through reflection, much that has been tacit in the past will be made explicit. However, there is a limit to the amount of tacit knowledge that can be made explicit,41,60 and the impact of tacit knowledge is substantial.12

성찰

Reflection.

성찰은 개인이 외부 관찰자의 관점을 가정할 것을 요구한다. 또한 성찰을 함으로써 공동체에 참여를 향한 그들 자기자신의 발전과정을 examine한다. 성찰 과정에서 학습자는 실천공동체와 정체성 형성의 많은 측면을 명확히 할 기회를 갖는다.61 개인 경험에서 배우는 것 외에, 개인은 자신의 실천공동체에 완전한 참여를 향한 여정에서 자신의 "위치"를 인식할 수 있다.19

Reflection requires individuals to assume the perspective of an external observer,61 examining their own progress toward participation in the community. In the process, they have an opportunity to make explicit many aspects of both communities of practice and identity formation.61 In addition to learning from their own personal experiences, individuals can become aware of their own “location” in the journey toward full participation in their community of practice.19

마지막으로, 직장 내외에서 의도적으로 구조화된 사회 행사는 오랫동안 의료계와 연관되어 있던 의식이 할 수 있듯이 소속감을 키울 수 있다.15,33,49,54 그러한 활동이 초보부터 상급자에 이르기까지 지역사회의 모든 구성원에게 영향을 미친다는 것은 주목할 만하다.

Finally, purposely structured social events, both within and outside of the workplace, can foster a sense of belonging, as can the rituals that have long been associated with the medical profession.15,33,49,54 It is noteworthy that such activities have an influence on all members of the community from novice to senior.15,33

모든 학습자가 자신의 레벨에 적합한 책임을 할당하는 것을 포함하여 다양한 authentic 활동에 접근할 수 있어야 한다.19 중요한 것은 롤모델링 및 workplace 경험 후 성찰을 위한 정해진 시간과 비공식적 기회 모두가 커리큘럼에 정기적으로 존재해야 한다는 것이다.55,56

Access for all learners to a range of authentic activities should be made available, including the allocation of responsibility appropriate to their level.19 Importantly, both scheduled time and informal opportunities to reflect after role modeling and workplace experiences must be present at regular intervals in the curriculum.55,56

교수개발 제공

Provide faculty development

주요 커리큘럼 변화의 성공은 교수개발에 좌우된다는 것은 잘 받아들여지고 있다. 62 그리고 실천공동체의 개념을 도입하는 것은 특별한 관심을 필요로 한다.

It is now well understood that major curricular change is dependent for its success on faculty development,62 and introducing the concept of communities of practice requires particular attention.

이 주제를 교수진을 위해 명시적으로 다루어야 하며 쉽게 이해할 수 있는 용어로 정의되어야 한다.63,64 교수진은 개념을 알고, 어휘에 익숙해야 하며, 주요 커리큘럼 중재 계획 수립에 참여할 기회가 주어져야 한다.

It has been found that the subject must be addressed explicitly for faculty and defined in easily understandable terms.63,64 Faculty should know the concepts, be familiar with the vocabulary, and be given an opportunity to participate in planning major curricular interventions.

정체성 형성 및 실천 공동체를 소통하는 데 있어 전문지식의 발달에 특히 중요한 것은 교수진이 공동체 내의 자신의 정체성과 위치를 검토하고 반성할 기회를 갖게 됨으로써, 자신의 personal sense of self and community를 강화한다는 것이다.64

Of particular importance to the development of expertise in communicating identity formation and communities of practice is that faculty have an opportunity to examine and reflect on their own identities and places within the community, reinforcing their personal sense of self and community.64

온전한 구성원 자격을 향한 진전을 기록하기

Chart progress toward full membership

실천공동체에 관한 문헌은 명확하다. 공동체 내에서 표준의 확립과 역량평가가 수행되고, 초보자 및 전체 구성원이 medical community에 책임을 진다.21 공동체 참여를 희망하는 학습자들은 일부 표준에 대해서는 그것을 얼마나 준수할 것인가에 대해서 어느 정도 자유도latitude가 지만, 공동체의 존재에 기반이 되는 어떤 표준(정직, 성실, 돌봄, 열정, 존중)에 대해서는 협상의 여지가 없다.6,15,54

The literature on communities of practice is clear: The establishment of standards and the assessment of competence are carried out within the community,19 and novices and full members are accountable to the medical community.21 While learners wishing to join the community have some latitude in negotiating their compliance with some standards, other standards, such as honesty, integrity, caring, compassion, and respect for others, are so fundamental to the existence of the community that they are nonnegotiable.6,15,54

따라서, 의학교육에서 실천공동체의 구성원 자격 획득이 교육의 목표가 되었을 때, 이 목표를 향한 진보를 charting할 어떤 방법이 필요하다. 의학의 실천공동체에 가입하는 것은 전문직 정체성의 획득과 불가분의 관계가 있기 때문에, "의사처럼 생각하고, 행동하고, 느끼는 것"을 향한 진척도를 측정함으로써 커뮤니티의 가입에 대한 진보를 가늠할 수 있다. 1 개개인마다 서로 다른 속도로 주변부에서 중심부로 이동한다는 사실 때문에 평가가 복잡하다.

Therefore, when membership in medicine’s community of practice becomes an educational goal, some method of charting progress toward this goal is necessary. Because joining medicine’s community of practice is indivisibly linked to the acquisition of a professional identity, progress toward membership in the community can be gauged by measuring progress toward “thinking, acting, and feeling like a doc t or.” 1 Assessment is complicated by the fact that individuals move from peripheral to full participation in the community at different rates.7,20,21,54

Presentation of self가 직업적 정체성에 매우 중심적이기 때문에, 자기평가는 중요하다. 멘토와 협력하여 수행되는 "의사처럼 느끼는 것"을 향한 개인의 진행상황에 대한 평가는 성찰의 중요한 자극이며, 몇 가지 실행 가능한 방법들이 수 있다.68 Progress에 대한 긍정적인 피드백은 전문적 정체성의 발전에 중요한 요소로서, 자신감과 소속감을 부여한다. 마찬가지로 주변으로부터 실천공동체의 중심으로의 이동이 늦어지는 개인을 식별하는 것이 중요하다. 이들은 guide와 및 지원이 필요함.68,69

Because the presentation of self is so central to professional identity,33 self- assessment has been determined to be important.66–68 An individual’s assessment of his or her progress toward “feeling like a doctor,” carried out in collaboration with a mentor, is an important stimulus for reflection, and feasible methods of doing so are available.68 Positive feedback about progress is an important factor in the development of a professional identity, engendering a feeling of confidence and a sense of belonging.12,15,33,53,54 Of equal importance is the identification of individuals whose move from the periphery to the center of the community of practice is impeded. They require guidance and support.68,69

실천공동체의 약속

The Promise of Communities of Practice

실용주의적인 관점에서 보면, 다른 학습 이론에 의해 뒷받침된 실천공동체 이론은 의학 교육의 포괄적인 이론적 기초를 제공할 수 있는 능력을 가지고 있는데, 그것은 현재 우리가 믿지 않는 것이다.

From a pragmatic point of view, the theory of communities of practice, supported by other learning theories, has the capacity to provide a comprehensive theoretical basis for medical education, something that we do not believe exists at the present time.

Dornan et al70이 적절하다고 판단되는 인용문을 마무리한다.

We close with a quote from Dornan et al70 that we believe to be appropriate:

전문성은 단순히 교수자에서 학습자에게 전달되는 특성property이 아니라, 실천공동체 내에 존재하는 동적상품이다. 이론에 따르면 학습은 그러한 공동체의 문화에 흡수되고 흡수되는 과정이다.

Expertise is not simply a property that passes from teacher to learner, but a dynamic commodity that resides within communities of practice; learning, according to the theory, is a process of absorbing and being absorbed into the culture of such a community.

3 Steinert Y. Educational theory and strategies for teaching and learning professionalism. In: Cruess RL, Cruess SR, Steinert Y, eds. Teaching Medical Professionalism: Supporting the Development of a Professional Identity. 2nd ed. Cambridge, UK: Cambridge University Press; 2016:68–84.

44 Cruess SR, Cruess RL. General principles for establishing programs to support professionalism and professional identity formation at the undergraduate and postgraduate levels. In: Cruess RL, Cruess SR, Steinert Y, eds. Teaching Medical Professionalism in Support of Professional Identity Formation. Cambridge, UK: Cambridge University Press; 2016:113–124.

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Acad Med. 2018 Feb;93(2):185-191. doi: 10.1097/ACM.0000000000001826.

Medicine as a Community of Practice: Implications for Medical Education.

Cruess RL1, Cruess SR, Steinert Y.

Author information

1

R.L. Cruess is professor of surgery and a core faculty member, Centre for Medical Education of McGill University, Montreal, Quebec, Canada. S.R. Cruess is professor of medicine and a core faculty member, Centre for Medical Education of McGill University, Montreal, Quebec, Canada. Y. Steinert is professor of family medicine and director, Centre for Medical Education of McGill University, Montreal, Quebec, Canada.

Abstract

The presence of a variety of independent learning theories makes it difficult for medical educators to construct a comprehensive theoretical framework for medical education, resulting in numerous and often unrelated curricular, instructional, and assessment practices. Linked with an understanding of identity formation, the concept of communities of practice could provide such a framework, emphasizing the social nature of learning. Individuals wish to join the community, moving from legitimate peripheral to full participation, acquiring the identity of community members and accepting the community's norms.Having communities of practice as the theoretical basis of medical education does not diminish the value of other learning theories. Communities of practice can serve as the foundational theory, and other theories can provide a theoretical basis for the multiple educational activities that take place within the community, thus helping create an integrated theoretical approach.Communities of practice can guide the development of interventions to make medical education more effective and can help both learners and educators better cope with medical education's complexity. An initial step is to acknowledge the potential of communities of practice as the foundational theory. Educational initiatives that could result from this approach include adding communities of practice to the cognitive base; actively engaging students in joining the community; creating a welcoming community; expanding the emphasis on explicitly addressing role modeling, mentoring, experiential learning, and reflection; providing faculty development to support the program; and recognizing the necessity to chart progress toward membership in the community.

Comment in

• On Communities of Practice in Medical Education. [Acad Med. 2018]
• In Reply to Morris. [Acad Med. 2018]

PMID:

 

28746073

 

DOI:

 

10.1097/ACM.0000000000001826