GME의 설계와 시행에서 이론과 실천(Acad Med, 2012)

GME의 설계와 시행에서 이론과 실천(Acad Med, 2012)

Theory and Practice in the Design and Conduct of Graduate Medical Education

Brian David Hodges, MD, PhD, and Ayelet Kuper, MD, DPhil

이론은 사회가 어떻게 작동하는지, 조직이 어떻게 운영되는지, 왜 사람들이 특정한 방식으로 상호작용하는지에 대한 복잡하고 포괄적인 개념적 이해를 제공한다. —Reeves 등1

Theories provide complex and comprehensive conceptual understandings of things that cannot be pinned down: how societies work, how organizations operate, why people interact in certain ways. —Reeves et al1

의학교육 관행은 [쉽게 표현되는 이론적 또는 개념적 틀]보다 전통, 의식, 문화, 역사의 결과인 경우가 더 많다.

Medical education practice is more often the result of tradition, ritual, culture, and history than of any easily expressed theoretical or conceptual framework.

이론이란 무엇인가?

What Is Theory?

이론은 중력과 같다: 우리의 삶의 경험과 깊이 연관되어 있지만, 물질보다 더 개념적이어서 직접적으로 보이지 않는다. 중력은 인간의 존재 전반에 걸쳐 존재해 왔지만 뉴턴이 중력 이론을 기술하고 나서야 인간은 그 성격과 용도를 논할 개념적 언어를 가지고 있었다. 물론, 중력이 이론적인 용어로 공식화되기 훨씬 전에 실제로 작용하고 있었다. 그러나, 과학 이론이 출현한 후에야 중력에 대한 심층적인 이해가 연구 개발에 활용될 수 있었다.

Theory is like gravity: profoundly linked to our experience of life, but also more conceptual than material and therefore not directly visible. Gravity has been present throughout human existence, but it was not until Newton described gravitational theory that humans had a conceptual language to discuss its nature and use. Gravity was, of course, used in practice long before it was formulated in theoretical terms. However, only with the advent of scientific theory could an in-depth understanding of gravity be harnessed for research and development.

많은 종류의 이론들이 의학 교육과 실천에서 역할을 한다. 그러나 뉴턴 이전의 중력과 마찬가지로 의학 교육에서의 연습은 쉽게 표현된 이론적 또는 개념적 틀보다는 전통, 의식, 문화, 역사의 결과인 경우가 더 많다.

Theories of many kinds play a role in medical education and practice. Yet, as with gravity prior to Newton, practice in medical education is more often the result of tradition, ritual, culture, and history than of any easily articulated theoretical or conceptual framework.

보르디지2는 의학 교육의 모든 연구개발은 이론적 틀에 근거해야 한다고 주장해 왔다. 그러나 이론과 실제 사이에 인위적인 분열split이 발생할 위험이 있다. 즉, 전자는 상아탑의 이론가로, 후자는 in-the-trenches 의사로 강등시킨다. 

Bordage2 has argued that all research and development in medical education should be based on a theoretical framework. However, there is a risk of developing an artificial split between theory and practice—relegating the former to ivory tower theoreticians and the latter to in-the-trenches practitioners.

스토크는, 파스퇴르의 사분면에서 연구가 실천을 향상시키기 위해서는 [이론의 발전]과 [새로운 지식의 사용]을 모두 강조해야 한다고 제안한다.

Stokes,4 in Pasteur’s Quadrant, suggests that research should emphasize both the development of theory and the use of new knowledge to improve practice.

실천과 프락시스라는 단어와 같이, 이론, 개념적 틀, 인식론, 패러다임과 같은 용어는 서로 다르지만 관련된 의미를 갖는다. 그러나 우리는 이러한 용어들의 미묘한 의미에 대한 논의는 제쳐두고 비전문가 독자들의 접근성을 향상시키기 위해 의도적으로 그것들을 한데 모았다. 

• 우리는 "이론"이라는 용어를 리브스와 동료1가 사물이 어떻게 작용하는지에 대해 "복잡하고 포괄적인 개념적 이해"라고 부르는 것이라는 의미로 사용했다. 

• 마찬가지로, 우리는 가르침/배움/창조/상호작용/리딩/거버닝 등등 집합적으로 교육을 구성하는 모든 활동들을 대표하는 용어로 Practice를 사용하였다.

Terms such as theory, conceptual framework, epistemology, and paradigm have different but related meanings, as do the words practice and praxis. However, we have left aside discussion of these terms’ nuanced meanings and deliberately lumped themtogether to improve accessibility for the nonspecialist reader. 

• We have used theory to represent what Reeves and colleagues1 have called a “complex and comprehensive conceptual understanding” of how things work. 

• Similarly, we use have used practice to represent doing—teaching, learning, creating, interacting, leading, governing, and all the other activities that collectively make up education.

GME에 어떤 종류의 이론이 유용한가?

What Kinds of Theories Are Useful to Graduate Medical Education?

(이론이란 것은) "실제" 임상 및 교육 환경으로부터 동떨어져 안락의자 이론가들이 토론하는 상아탑 개념과는 거리가 멀다. 이론은 의과대학의 성격과 그 안에서 사람들이 하는 역할을 분석하는 매우 유용한 방법이다. 이는 사소한 변화에서 급진적인 개혁에 이르기까지 어떤 것을 상상하고 입안하는 데 기여할 수 있다.

—쿠퍼 및 호지6

Far from being ivory tower concepts debated by armchair theorists at great remove from “real” clinical and educational settings …theories are very useful ways to analyse the nature of medical schools and the roles people play within them, in the service of imagining and enacting anything froma minor change to a radical reform. —Kuper and Hodges6

수백 가지 이론이 있다. 그들은 작은 규모에서 큰 규모에 이르기까지 지역마다 다르다. 원대한 이론과 제한된 이론, 학문(경제학, 사회학, 생물학, 물리학), 접근법(비판이론), 학파나 운동(심리학, 마르크스주의)과 관련된 이론들이 있다.

There are hundreds of theories. They range fromlocal to global, fromsmall scale to large. There are grand theories and circumscribed theories, theories tied to disciplines (economics, sociology, biology, physics), to approaches (critical theory), and to schools or movements (psychoanalysis, Marxism).

표 1은 이론 유형별로 집적된 이론 목록을 제시한다.

Table 1 presents a list of theories, clustered by theory type,

생물과학이론의 클러스터에서, 이론은 인간의 뇌가 어떻게 배우는지에 초점을 맞춘다. 그 스펙트럼의 다른 쪽 끝에는 사회학, 인류학, 경제학 및 기타 분야의 사회문화 이론이 존재해서, 왜 의대를 가지고 있으며, 더 큰 사회와 함께 의대가 어떻게 기능하는지에 대한 유용한 관점을 제공한다.

In the bioscience cluster, theories focus on how the human brain learns. At the other end of the spectrum, sociocultural theories fromsociology, anthropology, economics, and other disciplines provide useful perspectives on why we have medical schools at all and how they function vis-a`-vis the larger societies

생명과학이론과 의학교육

Bioscience Theories and Medical Education

생물과학에서 발생하는 이론은 의학 자체가 오랫동안 생물 의학의 실습과 연구 모델에 우선순위를 부여해 왔기 때문에 의학 교육자들에게 가장 친숙하다.

Theories arising from bioscience are the most familiar to medical educators because medicine itself has long given priority to biomedical models of practice and research.

• 생물과학 접근법은 의학에서 매우 dominant하기 때문에, 그 자체가 이론으로 표현되지 않는 경우가 많다. 이처럼 "생물과학 이론"의 만연하기 때문에 특별한 이론이 사용되고 있지 않다는 인상을 줄 수 있다. 따라서 의사들과 의학교육자들은 때때로 이론 자체의 성격을 식별하는 데 어려움을 겪는다.7 

Because bioscience approaches are so dominant in medicine, they are not often articulated as theories per se. The pervasiveness of such “theories” can lead to the impression that no particular theory is being used. Thus, physicians and medical educators sometimes have difficulty identifying the nature of theory itself.7 

• (반면)사회과학은 이론이 무엇인지를 분명히 밝히고, 어떤 이론이 어떤 맥락이나 질문과 관련이 있는지를 토론하며, 이론 자체의 역사와 진화를 연구하는 전통을 더 뚜렷하게 가지고 있다. 그러므로 사회과학자들은 서로 다른 이론의 역할과 효용성에 대해 생각해 본 경험이 더 많다.

The social sciences have a stronger tradition of explicitly articulating what theory is, debating which theories are relevant to which contexts and questions, and studying the history and evolution of theory itself. Social scientists therefore have more experience in thinking about the role and utility of different theories.

생명과학이론: 강력한, 종종 당연하게 여겨지는

Bioscience Theories: Powerful, Often Taken for Granted

생물분자 의학과 유전학과 같은 영역에서 발생하는 기본적인 생물과학 이론은 처음에는 의학 교육에 거의 도움이 되지 않는 것처럼 보일 수 있다. 그러나, 유전적 결정론의 개념이 의과대학이나 레지던트 입학에 대한 논의에 얼마나 자주 적용되는지를 알면 놀랄 것이다. 이 토론에서는 의학과 실습에 적합한 속성에 대한 끝없는 논쟁이 벌어진다.

Fundamental bioscience theories arising fromdomains such as biomolecular medicine and genetics may initially seem to offer little to medical education. However, it is striking how often the concept of genetic determinismis applied to discussions about medical school and residency admissions, wherein endless debates occur about attributes appropriate for medical education and practice.

성격과 이후의 행동 사이의 연관성은 많은 영역에서 보여질 수 있고, 인간의 행동에 대한 유전적 결정 요인은 의심할 여지 없이 존재하지만, 환경의 맥락이 분명히 행동 형성에 기여하는 바가 있다. 따라서 생물학적, 유전적, 그리고 다른 결정론적 이론들이 복잡한 행동과 관련이 있지만, 입학선발 과정에서 이 이론들의 암묵적 사용은 맥락의 중요성을 경시한다.

Whereas links between personality and later behavior can be shown in many domains, and although genetic determinants of human behaviors undoubtedly exist, environmental contexts shape behaviors to such an extent that genetic contributions alone cannot be isolated. Thus, although biological, genetic, and other deterministic theories have relevance to complex behaviors, their tacit use in the admission process belies the importance of context;

이와는 대조적으로 신경과학은 교육에 유용한 이론적 개념을 제공한다. 학습의 신경생물학에 대한 최근의 검토는 신경과학이 의학 교육에 어떻게 영향을 미칠 수 있는지를 엿볼 수 있게 해준다.10 예를 들어, 르블랑,11은 시뮬레이션 학습 환경에서 스트레스를 받는동안 HPA 축의 활성화가 약물 복용량 계산에서부터 의사 결정 및 협력자에 이르기까지 모든 것에 얼마나 큰 영향을 미치는지 살펴본다.

Neuroscience, by contrast, offers useful theoretical notions for education. A recent review of the neurobiology of learning provides glimpses of how neuroscience might influence medical education.10 LeBlanc,11 for example, looks at howactivation of the hypothalamic– pituitary axis during stress in simulated learning environments significantly affects everything from drug dose calculations to decision making and collaboration.

생명과학 이론이 의학 교육에 적용된 제3의 영역은 kinesiology 에서 비롯된다. 예를 들어 월시와 동료 15, 브라이지스와 동료 16에 의한 연구는 기술력에서 모터 학습을 이해하기 위해 모터 제어 이론에 의존한다. 기초 운동 학습에 관한 이론들은 테크니컬 스킬을 습득하기 위한 regimen의 설계에 활용되어 왔다.

A third area in which bioscience theory has been applied to medical education arises fromkinesiology. Research by Walsh and colleagues15 and Brydges and colleagues,16 for example, draws on theories of motor control to understand motor learning in technical skills. Theories from basic motor learning have been used to inform the design of regimens for acquiring technical skills.

1950년대부터 많은 심리학자들과 심리측정학자들도 의과대학의 대열에 합류했다. 이러한 연구자들은 일찍부터 의학 교육에 대한 전문성과 중요성을 정당화하기 위해 상당한 옹호 활동을 했다.20 이것은 심리학적 이론이 의학 교육에서 모든 생명과학 이론 중 가장 지배적인 존재가 된 이유 중 하나일 것이다. 예를 들어, 지식이 학습을 위해 어떻게 구성되고, 나중에 회상되고, 실제로 employ되는지를 포함하여 인지적 의사결정을 연구한 오랜 역사가 있다.

Since the 1950s, many psychologists and psychometricians have joined the ranks of medical schools. Fromearly on, these researchers engaged in significant advocacy to legitimize their expertise and their importance to medical education.20 This may be one of the reasons that psychological theories have arguably had the most dominant presence of all bioscientific theories in medical education. For example, there is a long history of studying cognitive decision making, including how knowledge is structured for learning, recalled later, and employed in practice.

멀티미디어 기술의 출현으로 인해 학습의 개념적 모델을 연구하는 인지 심리학의 한 분야에서의 새로운 이론적 연구가 성장하게 되었다. 예를 들어, 멀티미디어 학습의 인지 이론은 사람들이 이 두 가지 다른 종류의 입력을 처리하는 별도의 채널이 있기 때문에 그림과 단어는 서로 다르게 배운다고 가정한다. 작업 메모리에서 정보를 처리하는 능력은 제한되기 때문에 의미 있는 학습은 텍스트와 시각적 이미지를 모두 포함하는 적절한 인지 처리가 필요하다.

The emergence of multimedia technologies has led to the growth of new theoretical research in a branch of cognitive psychology that studies conceptual models of learning. For example, the cognitive theory of multimedia learning posits that people learn differently from words than from  pictures because there are separate channels for processing these two different kinds of inputs. Because the capacity to process information in working memory is limited, meaningful learning requires appropriate cognitive processing that includes both textual and visual images.

다양한 학습 방식의 효과에 대한 논쟁은 생물학적인 측면에서 거의 제기되지 않지만, 다양한 종류의 매체(소셜 미디어 포함), 교실 접근, 시험 방법론의 효과는 뇌가 어떻게 기능하는지에 대한 이론을 구축하면서 생물과학의 렌즈를 통해 접근할 수 있다.

Although debates about the effectiveness of various modes of learning are rarely couched in biological terms, the effectiveness of various kinds of media (including social media), classroom approaches, and testing methodologies can be approached through the lens of bioscience, building on theories about how the brain functions.

학습이론: 흔한, 유용한, 근거기반은 일관되지 않은

Learning Theories: Common, Useful, Variable Evidence Base

환자 이익을 위한 의학의 임상적 효과와 효율성은 의학교육의 질에 기초해야 한다. 그리고 의학 교육의 질은 높은 설명력, 탐구력, 예측력을 제공하는 현대 학습 이론에 근거해야 한다. —Bleakley34

Clinical effectiveness and efficiency in medicine for patient benefit should be grounded in the quality of medical education. In turn, the quality of medical education should be informed by contemporary learning theory that offers high explanatory, exploratory and predictive power. —Bleakley34

학습 이론은 일반적으로 의학 교육 및 특히 GME에 유용하고 인기가 있다. 그러한 이론들은 주로 심리학과 교육학이라는 다양한 학문적 전통에서 기원한다. Mann35는 최근 의학 교육에 일반적으로 적용되는 학습 이론에 대한 유용한 개요를 발표했다. 그녀의 리뷰는 행동주의자, 인지주의자, 휴머니스트, 사회주의자, 그리고 구성주의자의 다섯 가지 범주에서 이론을 배우는 데 초점을 맞추고 있다. 우리는 이 분야에 관심이 있는 사람들에게 Mann의 분류를 추천한다.

Learning theories are popular and useful for medical education generally and for graduate medical education specifically. Such theories emerge froma range of different disciplinary traditions, primarily psychology and education. Mann35 has recently published a helpful overview of learning theories commonly applied to medical education. Her review focuses on learning theories in five categories: behaviorist, cognitivist, humanist, social, and constructivist. We recommend Mann’s classification to those interested in this area.

비록 학습 이론이 널리 쓰이지만, 그들의 근거 기반은 똑같이 견고하지 않다. 어떤 이론은 진정한 이론이라기보다 학문에 대한 은유라고 볼 수 있을 것 같다. Norman36은 가장 흔히 인용되는 학습 이론 중 하나인 성인 학습 이론을 날카롭게 비판하였다.

Although learning theories are widely employed, their evidence bases are not equally robust. Some seem to operate more as metaphors about learning than as true theories. Norman36 has sharply critiqued one of the most commonly cited learning theories: adult learning theory.

1970년대 초 말콤노울스에 의해 처음 기술된 성인 학습 이론은 성인들이 어떻게 배우는지에 대한 분명해 보이는 공리에 기초하고 있다. 근본가정은 대부분 검증되지 않은 상태로 남아 있으며, 비판적인 분석에 따르면 근본가정도 성인과 어린이 사이의 선천적인 차이보다는 성인들이 속해있는 환경의 산물일 수 있음을 시사한다. 성인 학습의 원칙에 대한 무비판적 의존은 특히 역량 유지의 영역에서 해로운 결과를 초래할 수 있다.

Adult learning theory, first described by MalcolmKnowles in the early 1970s, is based on a number of apparently self- evident axioms about how adults learn. The fundamental assumptions remain largely untested, and a critical analysis suggests that they may be largely a product of the environment in which adults find themselves rather than of any innate differences between adults and children…. Uncritical reliance on the principles of adult learning may have detrimental consequences, particularly in the domain of maintenance of competence.

그 중에서도 에바와 레게르(37)는 많은 연구에서 (성인학습이론의 핵심 구인인) 자기 평가와 자기 주도성이 문제가 되는 이유를 이해하기 위해 여러 가지 다른 이론을 비교한다. 간단히 말해서, 자기 평가와 자기 주도성은 증거 기반 구인이 아닌 것 같다고 말한다. 이보다, 자기 모니터링38와 지시된자기유도학습39와 같은 개념은 더 강한 이론적 기초 위에 놓여 있다.

Eva and Regehr,37 among others, compare several different theories in an effort to understand why self-assessment and self- direction—the central constructs at the heart of adult learning theory—are problematic in many studies. Simply put, self-assessment and self-direction seem not to be evidence-based constructs. By contrast, notions such as self-monitoring38 and directed, self-guided learning39 rest on a stronger theoretical base

그녀의 리뷰에서, Mann35는 가장 강력한 학습 접근방식은 학습을 "맥락과 밀접하게 연계되고 공동체 활동에 참여와 적극적인 관여를 통해 발생하는 것"이라고 보는 이론에 기초하고 있음에도, 너무 많은 관심이 학습자에게 개인으로서 집중되어 왔다고 주장한다. 그녀는 의학 교육을 설계하기 위한 강력한 기반으로서 사회적 인지 이론과 상황 학습 이론을 강조한다.

In her review, Mann35 argues that too much attention has been focused on learners as individuals, noting that the most robust learning approaches are based on theories that view learning as “intimately tied to context and occurring through participation and active engagement in the activities of a community.” She highlights social cognitive theory and situated learning theory as strong bases on which to design medical education.

이러한 이론적 관점은 탈맥락화된 개인 특성의 평가에서 벗어나 학습자의 행동과 연습 환경 참여에 대한 분석을 지향한다. 집단이나 팀뿐만 아니라 기관 전체의 집단 학습에 중점을 두고 있다.

These theoretical perspectives direct attention away from the assessment of decontextualized individual traits and toward analyzing learner behaviors and participation in practice settings. The emphasis is on collective learning, not only in groups or teams but also by whole institutions.

사회문화이론: 덜 사용된, 복잡한, 가치있는

Sociocultural Theories: Underused, Complex, Valuable

사회과학 이론은 

의학 교육의 특정한 방식이 어떻게 구성되는지를 탐구하고, 

그 성격과 기능에 대한 탐구되지 않은 가정들을 조사하며, 

발생한 함의와 부작용을 가시적으로 만드는 데 사용될 수 있다. —쿠퍼 및 호지6

Social science theories can be used to 

explore how particular modes of medical education are constructed, 

examine unexplored assumptions about their nature and function, and 

make visible implications and adverse effects of the way they have come to be. —Kuper and Hodges6

오늘날 많은 의학 교육자들은 연구를 위한 맥락을 제공하고 교육 프로그램 설계를 추천하기 위해 학습 이론을 잘 활용하고 있다. 그러나, 지속적인 의학 교육에 이론의 사용을 검토하는 또 다른 기사에서, 만44는 다음과 같은 도전적인 질문을 던진다. 교육 이론이 우리에게 얼마나 도움이 되었는가? 그녀는 이 질문에 대한 답이 mixed 되어있다고 주장한다; 어떤 경우에는 이론이 실제로 교육적 실무에 도움이 되었다. 동시에, 많은 이론적 작업이 적용되기 어려웠거나 (성인 학습 이론과 마찬가지로) 타당성에 의문이 제기되었다. 그녀는 "Practitioner들에게 큰 기회를 줄 수 있는 이론의 새로운 영역은 인류학, 사회학 그리고 사회문화학 연구로부터 온다."44

Many medical educators today are making good use of learning theories to provide context for their research and to recommend educational programdesign. However, in another article reviewing the use of theory in continuing medical education, Mann44 asks a challenging question: How much has educational theory helped us? She argues that the answer is mixed; in some instances, theory has indeed been helpful to inform educational practice. At the same time, a great deal of theoretical work has been difficult to apply or has proved to be of questionable validity (as with adult learning theory). She notes that “an emerging area of theory that may hold great opportunity for practitioners … comes from anthropology and sociology and the study of sociocultural learning.”44

이와 유사하게, Bleakley45는 [더 넓은 교육 문헌에서 제공되는 광범위한 이론]과 [의학 교육에서 특권을 누려온 비교적 좁은 범위의 이론] 사이에 불일치가 존재한다고 주장한다. 그는 Mann과 마찬가지로, 현재 지배적인 학습이론은 개인이 어떻게 학습하는지에 국한되어 있으며, "유동적인 임상 팀과 같은 역동적이고 복잡하고 불안정한 시스템"에서 학습이 어떻게 발생하는지 설명하지 못한다"고 제안한다.45

Similarly, Bleakley45 argues that a mismatch exists between the broad range of theories offered in the wider education literature and the relatively narrow range of theories that have been privileged in medical education. He suggests, like Mann, that currently dominant learning theories are limited in that they address how individuals learn, yet fail to explain how learning occurs in “dynamic, complex and unstable systems such as fluid clinical teams.”45

사회문화 이론은 최근까지 의학 교육자들에게 거의 알려지지 않았다. 의학 밖의 연구자들은 때때로 그러한 이론을 이용하여 의학교육을 연구하기도 했는데, 예를 들어 베커와 동료 46(백인의 소년), 머튼과 동료 47(학생-)과 같은 저명한 사회학자들이 의과대학의 교양에 관한 고전적인 의학사회학 문헌을 만들었다.의사)는 의료 교육에 종사하지 않았다. 그러나 의학 교육자 자신들은 그러한 이론들이 의학 교육의 발전에 적용될 수 있도록 사회 문화 이론에 대해 충분히 알지 못했다. 사회학자, 인류학자, 정치경제학자, 사회과학과 인문학에 대한 전문지식을 가진 다른 사람들이 의학교육 연구 분야에 진출하면서, 그들의 home discipline에서 나온 다양한 관점, 접근법, 이론들을 가지고 오면서, 이것은 지금 변화하고 있다.

Sociocultural theories have been, until recently, largely unknown to medical educators. Researchers outside medicine have sometimes studied medical education using such theories, which produced, for example, classic medical sociology texts about acculturation in medical school by eminent sociologists like Becker and colleagues46 (Boys in White) and Merton and colleagues47 (The Student–Physician), who were not themselves engaged in medical education. Medical educators themselves, however, have rarely known enough about sociocultural theories to enable such theories’ application to the development of medical education. This is now changing as sociologists, anthropologists, political economists, and others with expertise in the social sciences and humanities are entering the field of medical education research, bringing with them a wide variety of perspectives, approaches, and theories from their home disciplines.

언뜻 보면 대규모의 사회 문제를 다루는 그런 이론과 관점은 임상 교사들의 실제적인 관심과는 거리가 멀어 보일 수도 있다. 그러나 사회문화 이론은 매우 실용적일 수 있다. 그들은 의료 교육의 다양한 측면을 선택적으로 부각시키는 렌즈를 제공할 수 있으며, 각각의 렌즈는 차례대로 다루어질 수 있다. 예를 들어, 

• 어떤 이론들은 구조적인 문제에 주의를 환기시켜, 입법이나 정책적 맥락과 의학교육에 대한 제약의 긍정적, 부정적 영향에 대한 면밀한 검토를 가능하게 한다. 

• 또 다른 이론은 집단과 집단 내의 사회적 관계에 다루면서, 의료 교육의 문화적, 사회적 또는 대인 관계에 대한 조사를 한다. 여기에 속하는 많은 이론들이 비판적이다. 즉, 권력의 영향을 강조함으로써, 그렇지 않으면 알아차리지 못할지도 모르는 불평등에 주의를 환기시킨다는 것을 의미한다. 

At first glance, such theories and perspectives, which often address large- scale societal questions, may seemvague and distant fromthe practical concerns of clinical teachers. However, sociocultural theories can be intensely practical. They can provide lenses that selectively highlight different aspects of medical education, allowing each to be addressed in turn. For example, 

• some theories call attention to structural issues, enabling a close examination of the positive and negative effects of legislative or policy contexts and constraints on medical education. 

• Others hone in on social relations between and within groups, exposing to scrutiny the cultural, social, or interpersonal aspects of medical education. Many such theories are critical, which means that they highlight the effects of power, bringing attention to inequities that might otherwise go unnoticed. 

사회문화 이론은 이전에 보이지 않았던 어떤 것을 볼 수 있게 한다; 그리고 나서 새롭게 보이는 문제들을 연구할 수 있고, 새롭게 보이는 해결책들을 실행할 수 있다.

Sociocultural theories make certain previously invisible things visible; newly visible problems can then be studied, and newly visible solutions can be implemented.

이런 식으로 사회문화 이론은 결국 의학 교육의 전면적인 reimagining으로 이어질 수 있다. 미래를 위한 의학 교육: 예를 들어, 정체성, 힘, 그리고 위치에서, 블리클리 교수와 동료는 의료 교육이 환자 중심의 민주적인 미래를 지향해야 한다고 주장하기 위해 몇 가지 비판적인 이론을 사용한다. 그들은 개인주의적인 영웅-의사가 더 이상 전문직업적 이상이 아니라고 주장한다. 오히려 의학교육의 목적은 명확하게 정의된 의료 과제를 달성하기 위해 form and reform하는 분산된 사회 네트워크에 참여할 수 있는 의료전문직을 개발하는 것이라고 주장한다. 그들은 어떻게 모더니즘, 무균, 격리된 교실을 실제 건강 관리의 복잡한 지저분함에 내재된 유연한 인간 규모의 공간으로 대체해야 하는지 설명한다. 또한, 그들은 교실과 클리닉의 인위적인 분리와 시뮬레이션과 실제 경험의 분리를 해체해야 한다고 제안한다.

Sociocultural theories can, in this way, eventually lead to a wholesale reimagining of medical education. In Medical Education for the Future: Identity, Power, and Location, for example, Bleakley and colleagues48 use several critical theories to argue that medical education as a practice must be reoriented toward a patient- focused, democratic future. They contend that the staunchly individualistic hero– doctor is no longer the professional ideal; rather, the purpose of medical education is to develop medical professionals who can participate in dispersed social networks that form and reform to accomplish clearly defined health care tasks. They describe how modernist, sterile, and sequestered classrooms should be replaced by flexible, human- scale spaces embedded in the complex messiness of real-world health care. Further, they suggest that the artificial separations of classroom and clinic and of simulated and real experiences should be dissolved.

GME에 대한 함의는 크다. 미국과 캐나다의 새로운 역량 프레임워크가 의료 전문지식을 넘어서는 역할을 강조하지만, 블리클리 및 동료들의 분석은 협력, 커뮤니케이션, 옹호, 시스템 기반 관행과 같은 역량 육성은 실제 작업장workplace에 포함되어야 하며, academic half-days나 classroom learning에 격리되어서는 안 된다고 제안한다. 더욱이, 이러한 역량의 차원에 대해 배우는 것은 사회적 네트워크, 팀 역학, 그리고 변화하는 의사 및 기타 사회 건강 전문가의 역할과 같은 실체들을 눈에 띄게 만든다. 블리클리 외 연구진은 배우 네트워크 이론과 문화-역사적 활동 이론과 같은 이론의 특별한 유용성과 이러한 접근법이 의학 교육의 목표를 재인식하는데 어떻게 사용될 수 있는지를 강조한다.

The implications for graduate medical education are significant. Although new competency frameworks in the United States and Canada emphasize roles beyond medical expertise, Bleakley and colleagues’48 analysis suggests that fostering such competencies as collaboration, communication, advocacy, and systems-based practice should be embedded in real workplaces and not sequestered in academic half-days and classroom learning environments. Furthermore, learning about these dimensions of competence makes visible such entities as social networks, team dynamics, and the changing role of doctors and other health professionals in society. Bleakley et al highlight the particular utility of such theories as actor network theory and cultural-historical activity theory and how these approaches can be used to reconceptualize the goals of medical education.

사회문화 이론은 또한 의학 교육에 관한 매우 실용적인 질문들을 하는 데 사용될 수 있다. 예를 들어 성별, 종교, 인종 및/또는 성적 성향으로 인한 불평등을 눈에 띄게 만드는 페미니스트와 반인종주의 이론은 GME의 가장 큰 문제 중 하나인 숨겨진 커리큘럼을 이해하고 다루기 위해 많은 것을 제공한다.49–51 비록 학생은 수년간의 공식적인 훈련을 통해 뛰어난 의사소통, 협업, 공감, 환자 중심적 태도에 대비할 수 있지만, 이러한 행동을 모델링하지 않는 작업 환경에서 단 몇 분만 있으면 학생의 행동에서 빠르게 사라질 것이다. 우리는 레지던트들에게 단순하게 다른 건강 전문가를 존중하도록 가르칠 수도 있지만, 그들이 직업professions들 사이에 존재하는 힘의 불균형, 계층구조, 경계 투쟁에 대해 생각하는 것에 전혀 노출되지 않는다면, 레지던트가 직장에서의 이러한 역학들을 해석하는 것은 물론, 그것을 다루거나 개선시키지 못할 것이다.52 그러므로 toxic한 학습 환경(인정 과정에서 종종 발굴되는 것)을 해독하기 위한 사회문화적 이론은 부적절한 관행과 숨겨진 커리큘럼을 밝혀줄 수 있다.

Sociocultural theory can also be used to ask very pragmatic questions about medical education. For example, feminist and antiracist theories, which make visible the inequities due to gender, religion, race, and/or sexual orientation, have a great deal to offer for understanding and addressing one of graduate medical education’s biggest problems: the hidden curriculum.49–51 Although a student can be prepared for excellent communication, collaboration, empathy, and patient- centered attitudes through years of formal training, just a few minutes in a work environment that does not model these behaviors will rapidly lead to their extinction in the student’s behaviors. We may teach residents to respect other health professionals in a simplistic way, but if they are never exposed to thinking about the power disparities, hierarchy, and boundary struggles that exist between professions, they will have no way of interpreting, much less coping with or ameliorating, these dynamics in the workplace.52 Thus, using sociocultural theories to decode toxic learning environments (something often unearthed during accreditation processes) can illuminate maladaptive practices and the hidden curriculum.

특정 사회문화 이론가들의 관점은 또한 GME에서 직면하고 있는 특정한 문제들을 푸는 것을 가능하게 한다. 

• 예를 들어 부르디유의 사회자본이론은 지원자에 대한 매력, 평판, 입학률의 관점에서 의과대학과 레지던트 프로그램의 차이와 경쟁력을 더 잘 이해하는 데 사용될 수 있을 것이다.53 

• 자본과 계급구조에 초점을 맞춘 신마르크스주의 이론은 보수-진료패턴-커리어 선택 사이의 연관성을 이해하는 데 사용될 수 있다. 

• Foucault의 담론 이론과 그의 정상화 개념은 교육 및 보건 기관의 학생 또는 교사가 말하고, 생각하고, 할 수 있는 것에 대한 제약을 (따라서 해결할 수 있도록) 밝혀준다. 예를 들어, Fouculadian 관점은 가짜 공감이 나타날 수 있는 객관적인 구조화된 임상시험에서 권력이 어떻게 작용하는지를 연구하기 위해 사용되었고, 평가자로서 표준화된 환자 대신 의사를 사용하는 것의 의미를 고심하기 위해 사용되었다.56

The perspectives of certain iconic sociocultural theorists also make it possible to untangle specific problems faced in graduate medical education. For example, 

• Bourdieu’s social capital theory could be used to better understand the differences and competitiveness of medical schools and residency programs in terms of attractiveness to applicants, reputation, and admission rates.53 

• Neo-Marxist theories, which focus on capital and class structures, could be used to understand connections among remuneration, practice patterns, and—of great concern to postgraduate education— career choice.54 

• Foucault’s theory of discourse and his notion of normalization bring to light (and thus allowto be addressed) the constraints on what it is possible for a student or teacher in educational and health care institutions to say, think, and be. For example, a Foucauldian perspective has been used to study how power operates in objective structured clinical examinations, where pseudoempathy can emerge,55 and to grapple with the implications of using physicians as opposed to standardized patients as examiners.56

사회관계 수준에서, 바흐틴의 언어 이론과 그의 notion of utterance, 그리고 스미스의 의미 창조 이론은 환자-의학자 및/또는 연습생-합동적인 dyad 내의 의사소통을 포함하여 대인관계에 대한 이해와 가르침에 대한 접근법을 제공한다. 이러한 사회문화 이론은, 예를 들어, 전문가들 간의 의사소통과 팀 기반의 협업에 대한 훈련이 자주 실패하는 이유를 이해하는데 도움을 줄 수 있다. 실용주의적인 의사소통 기술이나 협업 기술은 배울 수 있지만, 전문적 계층, 권력 차등, 정체성의 힘이 무시된다면 그 기술은 결코 적용employ되지 않을 수도 있고, 더 나쁘게는 의도된 교육의 정반대의 것이 숨겨진 커리큘럼으로 전달될 수도 있다.

At the level of social relations, Bakhtin’s57 theories of language and his notion of utterance, and Smith’s58 theorizing of the intersubjective creation of meaning, offer approaches to understanding and teaching interpersonal communication, including communication within patient–physician and/or trainee–consultant dyads. These sociocultural theories can help us understand why training in interprofessional communication and team-based collaboration, for example, frequently fails. Although pragmatic communication skills or collaboration skills may be learned, if the forces of professional hierarchy, power differentials, and identity are ignored the skills may never be employed, or, worse, the very opposite of the intended pedagogy may be conveyed as a hidden curriculum.

GME에서 이론을 work에 활용하기

Putting Theory to Work in Graduate Medical Education

학문적/이론적 지식과 응용/실용적 작업의 이분법은 인위적이다. 지식과 연습은 따로 있는 것이 아니다.

the dichotomy between academic/theoretical knowledge and applied/practical work is artificial. Knowledge and practice are not separate.

심리치료에서, 그들의 문제에 대한 이론적 이해를 가진 치료사들에 의해 치료된 환자들은 더 나은 회복률을 가지고 있다고 한다. 흥미롭게도, 치료사가 [어떤 이론적 모델을 가지고 있는지]는 [이론적 모델을 가지고 있는지 여부]보다 덜 중요할 수 있다. 이론적 프레임워크를 갖는 것은 자신에게 정당화될 수 있는 합리적인 행동의 선택을 허용하고 오타케와 토론할 수 있기 때문에 교육자들에게도 도움이 될 가능성이 높다.r Rees와 Monrouxe61은 레오나르도 다빈치의 말을 인용한다. "이론 없이 연습을 좋아하는 사람은 방향타와 나침반 없이 배에 탑승하고 그가 어디에 캐스팅될지 모르는 선원과 같다."

It is said that in psychotherapy, patients treated by therapists with a theoretical understanding of their problemhave better recovery rates. Interestingly, it may be less important which theoretical model the therapist holds than that she or he does hold one.60 It seems probable that simply holding a theoretical framework is helpful for educators as well because having a theoretical framework allows for a reasoned choice of action that can be justified to oneself and discussed with others. Rees and Monrouxe61 quote Leonardo da Vinci as saying, “He who loves practice without theory is like the sailor who boards ship without a rudder and compass and never knows where he may cast.”

의료 교육자들이 의료 훈련생들에게 그들의 행동과 그 이유에 대해 성찰하도록 장려하는 것처럼, 우리는 의료 교육자들이 그들의 교육 관행을 안내하는 이론에 대해 좀더 성찰할 것을 권장한다. 학습과 교육에 대한 특정 접근방식에 대해 강하게 느끼는 의료 교육자는 특정한 이론적 프레임워크가 그러한 믿음과 행동을 더 잘 표현하는데 사용될 수 있는지, 자신의 신념과 행동의 기초가 무엇인지에 대해 생각해야 한다.

Just as medical educators encourage medical trainees to be reflective about their actions and the reasons for them, we encourage medical educators to be more reflective about the theories that guide their educational practices. A medical educator who feels strongly about a particular approach to learning and teaching should think aboutwhat theoretical notions underlie his or her beliefs and behaviors, whether a particular theoretical framework could beused to better articulate those beliefs and behaviors

때때로 여러 이론적 관점이 서로 긴장 상태에 있을 수 있다.62 그러나 의학 교육자들의 목표는 다른 무엇보다도 가장 좋은 이론을 선택하는 것이 되어서는 안 된다. 우리의 신념은 의료 교육자들이 패러다임 전쟁과 전공저격disciplinary sniping을 지양해야 한다는 것이다. 이론적 조화의 성공적인 예는 이미 의학 교육 문헌에 존재한다.

Sometimes, theoretical perspectives can be in tension.62 However, the goal of medical educators should not be to choose one best theory above all others. Our belief is that medical educators should avoid paradigm wars and disciplinary sniping. Successful examples of theoretical harmony already exist in the literature of medical education.

개인 수준에서 전문성을 다루는 것은 성격이나 인지적 속성과 관련된 이론들을 요구한다. 

사회적 상호작용주의 이론은 전문성의 대인 관계 차원과 관련된 교수 및 역할 모델링의 구조를 알려준다. 

마지막으로, 사회문화 이론은 제도적 행동과 문화의 정치적, 경제적 동인과 숨겨진 커리큘럼에 의해 행동이 어떻게 형성되는지를 설명할 수 있다.

• Addressing professionalism at the individual level calls on theories related to personality or cognitive attributes. 

• Social interactionist theories inform the structure of teaching and role modeling related to the interpersonal dimensions of professionalism. 

• Finally, sociocultural theories can explain the political and economic drivers of institutional behavior and culture and how behaviors are shaped by hidden curricula.

사회문화 이론은 특히 직장 환경에 깊이 내재되어 있기 때문에 대학원 의학 교육에 적용할 수 있다. Eliot Freidson64는 수십 년 전 그의 저서 "의학 전문가"에서 의사들의 행동은 의사가 학생 때 배우는 어떤 것보다도 직장 본연의 영향을 훨씬 많이 받는다고 주장했다.

Sociocultural theory is particularly applicable to graduate medical education because it is deeply embedded in workplace settings. In his book Profession of Medicine, Eliot Freidson64 argued decades ago that physician behavior is far more influenced by the nature of the workplace than by anything doctors learn as students.

최근 의학 교육 개혁에 대한 요구들, 모든 사람들은 학습 상황, 직장, 그리고 그들이 책임을 져야 하는 사회에서 의사들의 역할에 더 많은 관심을 요구한다. 따라서, 의학교육 연구와 실천에서 생물과학과 학습이론은 계속해서 매우 중요할 것이지만, 아직 덜 사용되고 있는 사회문화적 이론들은, 의학을 배우고 실천하는 환경의 수준에서 설명적인 힘을 가지기에, 특히 PGME의 개혁과 재설계에 대한 이러한 요구에 대응함에 있어서 informative할 수 있다.

Recent calls for medical education reform, all demand greater attention to learning contexts, workplaces, and the roles of physicians in the societies to which they are accountable. Thus, while bioscience and learning theories will continue to be very important in medical education research and practice, underused sociocultural theories, with explanatory power at the level of the environments in which medicine is learned and practiced, may be particularly informative in responding to these calls for reformand redesign of postgraduate medical education.

표2

Table 2.

이러한 요소를 제공하는 우리의 목표는 두 가지다. 즉, 실용적 문제를 다룰 수 있는 생물과학 이론, 학습 이론, 사회문화적 이론의 범위를 설명하고, 다른 저자들은 어떻게 이론을 사용하여 유사한 관행을 이해하거나 평가했는지를 설명하는 것이다.

Our goal in providing these elements is twofold: to illustrate the range of bioscience theories, learning theories, and sociocultural theories that can be brought to bear on practical problems, and to illustrate how authors have used theory to understand or evaluate similar, if not precisely the same, practices.

어떻게 의학교육자들은 활용할 이론을 배울 수 있을까?

How Does a Medical Educator Learn to Use Theories?

한때 혁신적인 교육학적 방법이나 단순한 정량적 연구의 설명을 게재하는 것에 만족했던 의학 교육 저널은 이제 건강 전문 교육의 본질에 대한 온톨로지적, 인식론적 연구를 포함한 더 깊은 이론적 질문으로 눈을 돌리고 있다. —Hodges62

Medical education journals, once content to publish descriptions of innovative pedagogical methods or simple quantitative studies, are now turning to deeper theoretical questions including ontological and epistemological inquiries into the nature of health professional education. —Hodges62

이론들은 본질적으로 개념적이고 설명적이며, 따라서 학술작업, 연구, 저술, 논쟁이 한겹 한겹 쌓아지며 발전한다. 이론은 역동적이고 진화하고 있으며, 항상 반증될 위험이 있다.

Theories, by nature, are conceptual and explanatory and therefore built on layers and layers of scholarly work, research, writing, and debate. Theories are dynamic, evolving, and always at risk of being disproven.

이론에 참여하고, 이론의 개념적 차원을 이해하고, 그들의 기본 개념의 지적 기초를 숙달하는 것은 쉬운 일이 아니다. 그럼에도 불구하고, 이론에 정통한 접근법을 숙달하기 위해 발을 들여놓은 사람은 그러한 숙달에는 어느 정도 작업이 필요하다는 것을 이해해야 한다. 광범위한 독서가 필요하다. 이론을 실제로 사용하는 것은 [교육에 대해 믿는 것]과 [그러한 의견들을 뒷받침하는 증거의 성격]을 명확히 할 수 있을 뿐만 아니라, 서로 다른 관점을 가진 사람들과의 토론과 논쟁을 인식하고 포용할 수 있는 것이다.

Engaging with theories, understanding their conceptual dimensions, and mastering the intellectual basis of their fundamental concepts are not easy tasks. Nevertheless, anyone setting out to master a theory-informed approach should understand that such mastery is going to take some work. Extensive reading is required. To use a theory in practice is to be able to articulate what one believes about education and the nature of the evidence that supports those contentions, as well as to recognize and embrace discussion and debate with others who hold different, but no less theoretically informed, points of view.

블레이클리 교수와 동료는 20세기 초의 의료교육의 구조개혁이 과학적 명령scientific imperative을 중심으로 전개된 반면, 오늘날 의학교육을 사회문화적 축을 중심으로 새롭게 방향을 잡으려면 이론에 대해서 잘 이해하고 있어야 하며, 이것이 잘 개발된 교육과 연구 기술에 의해서 지속되어야 한다. 미래의 의학교육자들이 읽어야 할 자료들은 단순히 교육, 평가, 연구의 방법에 대한 것 뿐만 아니라, 의학교육자들이 더 개념적 방식으로 사고를 심화시키고 변혁시킬 수 있도록 돕는 자료여야 한다. 이 과정을 뒷받침하기 위한 교수진 개발의 필요성이 명백하다.

Bleakley and colleagues48 have argued that, whereas early 20th-century structural reforms in medical education revolved around a scientific imperative, today’s reorientation of medical education around sociocultural axes requires the development of a corps of medical educators and clinical teachers with a strong grasp of theory, sustained by well-developed pedagogical and research skills. The source materials that medical educators of the future will need to read, they argue, are not simply those that describe methods for teaching, assessment, or research but, rather, those that help medical educators to deepen and transformtheir thinking in conceptual ways. The need for faculty development to support this process is evident.

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Acad Med. 2012 Jan;87(1):25-33. doi: 10.1097/ACM.0b013e318238e069.

Theory and practice in the design and conduct of graduate medical education.

Hodges BD1, Kuper A.

Author information

1

Department of Psychiatry, Faculty of Medicine, Ontario Institute for Studies in Education, University of Toronto, Canada. brian.hodges@utoronto.ca

Abstract

Medical education practice is more often the result of tradition, ritual, culture, and history than of any easily expressed theoretical or conceptual framework. The authors explain the importance and nature of the role of theory in the design and conduct of graduate medical education. They outline three groups of theories relevant to graduate medical education: bioscience theories, learning theories, and sociocultural theories. Bioscience theories are familiar to many medical educators but are often misperceived as truths rather than theories. Theories from such disciplines as neuroscience, kinesiology, and cognitive psychology offer insights into areas such as memory formation, motor skills acquisition, diagnostic decision making, and instructional design. Learning theories, primarily emerging from psychology and education, are also popular within medical education. Although widely employed, not all learning theories have robust evidence bases. Nonetheless, many important notions within medical education are derived from learning theories, including self-monitoring, legitimate peripheral participation, and simulation design enabling sustained deliberate practice. Sociocultural theories, which are common in the wider education literature but have been largely overlooked within medical education, are inherently concerned with contexts and systems and provide lenses that selectively highlight different aspects of medical education. They challenge educators to reconceptualize the goals of medical education, to illuminate maladaptive processes, and to untangle problems such as career choice, interprofessional communication, and the hidden curriculum.Theories make visible existing problems and enable educators to ask new and important questions. The authors encourage medical educators to gain greater understanding of theories that guide their educational practices.

PMID:

 

22042213

 

DOI:

 

10.1097/ACM.0b013e318238e069