의학교육에서 문화에 대한 접근: 세 가지 관점(Med Educ, 2019)

의학교육에서 문화에 대한 접근: 세 가지 관점(Med Educ, 2019)

Approaching culture in medical education: Three perspectives

Christopher J. Watling1 | Rola Ajjawi2 | Margaret Bearman2

도입

1 | INTRODUCTION

현대 의학 교육 문헌에는 문화 변화에 대한 요구가 많다. 역량 기반 의료 교육 채택, 1 환자 안전 이니셔티브 강화, 2 의미 있는 피드백 교환 강화, 의사 번아웃 감소와 같은 다양한 당면 과제의 성공은 문화 변화에 달려 있는 것으로 그려졌다. 이러한 묘사는 교육 전략이 어떻게 전개되고, 성공하고, 실패하는지에 있어서 키플레이어로서 '문화'에 대한 인식이 증대되고 있음을 반영한다. 그러나 문화는 여전히 다소 불규칙한 개념으로 남아있다.

Calls for culture change abound in contemporary medical education literature. Challenges as diverse as adopting competency-based medical education,1 strengthening patient safety initiatives,2 enhancing the exchange of meaningful feedback3 and reducing rates of burnout amongst physicians4,5 have been portrayed as hinging on culture change for their success. Such portrayals reflect an increasing acknowledgment of ‘culture’ as a key player in how educational strategies unfold, succeed or fail. However, culture remains a somewhat amorphous notion

이론적으로 근거 있는 문화의 개념이 없다면, 다양한 교육 목표를 달성하기 위한 필수적 precursor로 문화 변화를 요구하는 것은 해석하고 실행하기 어렵다. 대신, 그러한 요구는 변하지 않는 것에 대한 애석함이 된다.

Without a theoretically grounded notion of culture, calls for culture change as a necessary precursor to achieving various educational goals are challenging to interpret and to act upon. Instead, such calls become laments for the unfixable.

학습에 대한 사회문화적 이론

sociocultural theories of learning

Lave와 Wenger의 실천공동체 개념은 학습은 상황에 달려있으며situated, 학습은 개인이 전문직 또는 장인의 공동체 활동에 참여할 때 발생한다고 주장한다.6 참여를 통해, 학습자는 공동체의 관행, 관습, 마음 습관과 가치를 흡수하고 채택한다.6 Wenger는 '우리는 [속해 있는 각각의 실천 공동체]에서 [각기 서로 다른 실천]에 참여한다'는 점에 주목하면서, 사회가 개인에게 미치는 영향을 강조했다. 사람들은 각각의 공동체에 따라 다소 다르게 행동하고, 우리의 다양한 측면을 구성하며, 각기 다른 관점을 습득한다.'7

Lave and Wenger's notion of communities of practice holds that learning is situated, and occurs as individuals participate in the activities of communities of professionals or craftspeople.6 Through this participation, they absorb and adopt the practices, customs, habits of mind and values of those communities.6 Wenger emphasised the impact of the social on the individual, noting that ‘we engage in different practices in each of the communities of practice to which we belong. We often behave rather differently in each of them, construct different aspects of ourselves, and gain different perspectives.’7

'상황화된 인지situated cognition은 학습을 문화화 enculturation과정으로 본다.8 상화화된 인지 관점에서는 맥락이 전부이다; 예를 들어, 평가 도구가 실제로 사용되는 방법은 도구 자체보다, 도구가 사용되는 공동체와 그것의 세계관에 더 많이 의존한다.8 [실천 공동체]나 [상황화된 인지]와 같은 이론의 입장을 갖는 연구자의 관심은 개인으로부터 멀어지고, 사회로 향한다. 즉, 연구자들이 연구결과를 설명하고 실천에 대한 그들의 의미를 논할 때 '문화'라는 개념을 불러오는 관점의 변화가 생기는 것이다.

the theory of ‘situated cognition’ frames learning as a process of enculturation.8 The situated cognition perspective holds that context is everything; how an assessment tool is used in practice, for example, depends less on the tool itself and more on the community in which the tool is used and its view of the world.8 When researchers use theories like communities of practice and situated cognition, their attention is directed away from the individual and towards the social—a perspective shift that may prompt researchers to invoke ‘culture’ to both explain findings and consider their implications for practice.

슐만의 시그니쳐 교수법에 대한 설득력 있는 연구는 문화가 어떻게 교육에 각인되는지를 더욱 강조한다. 시그니쳐 교수법은 어떤 전문직이나 학문이 학습자의 훈련을 조직할 때 사용하는 특징적인, 때로는 특이한 교육방법을 의미한다. 슐먼은 시그니쳐 교수법에는 암묵적 구조가 있다고 지적한다. 즉, [직업적 태도, 가치관, 신념에 바탕을 둔 도덕적 차원]이 시그니쳐 교수법을 유지하고 강화하는 경향이 있다. 그 결과, 시그니쳐 교수법을 구성하는 교육 및 학습 패턴은 종종 변화에 대해 크게 저항하는데, 부분적으로는 그 이유는 시그니쳐 교수법이 그 전문직의 '문화'라고 부를 수 있는 이 암묵적 구조에 깊이 뿌리를 두고 있기 때문이다.

Shulman's compelling work on signature pedagogies further highlights how culture imprints itself on education.9 Signature pedagogies are the distinct and sometimes singular ways in which professions or disciplines organise the training of their learners. Shulman notes that signature pedagogies have an implicit structure—a moral dimension grounded in professional attitudes, values and beliefs— that tends to maintain and reinforce them.9 The patterns of teaching and learning that comprise signature pedagogies are thus often highly resistant to change, in part because they are deeply rooted in this implicit structure—what we might call the ‘culture’ of a profession.

슐만이 여기서 '암묵적'이라는 단어를 사용한 것은 시사하는 바가 있다. 비록 [사회 문화 학습 이론]이 의학 교육 연구에서 주목을 끌었지만 (이것은 아마도 의학교육 분야에서 더 완고한 도전 중 일부를 설명할 수 있는 가능성이 있었기 때문일 것이다), 문화는 그 자체로 모호하면서도, 당연하게 여겨지는 개념일 수 있다. 문화는 우리의 교육적 실천의 뒤에 숨어있다; 문화는 학습자들에게 미치는 영향은 암묵적이다. 지금까지 의학 교육 연구가 지금까지 종종 정교하고 이론적으로 정보에 입각한 관점이 결여되어 있었음에도, 다른 한 편으로는 학습이 실제로 어떤 방식으로 그리고 왜 그렇게 전개되는지를 설명하기 위한 도구로 '문화'를 호출하는 데 점점 더 편안해진 것처럼 보인다. 이 단절은 우리를 불편하게 만들어야 한다.

Shulman's use of the word ‘implicit’ here is telling. Although sociocultural learning theories have gained traction in medical education research, possibly because of their potential to explain some of the more recalcitrant challenges in the field, the idea of culture itself can remain a fuzzy, taken-for-granted concept. Culture lurks in the background of our pedagogical practices; its influences on learners are tacit. However, although medical education research often lacks a sophisticated and theoretically informed perspective on what culture actually is, we appear increasingly comfortable invoking culture to explain how and why learning unfolds as it does. This disconnect should make us uneasy.

2 조직 관점

2 | THE ORGANISATIONAL PERSPECTIVE

수십 년에 걸친 연구에도 불구하고 조직문화의 개념은 여전히 논쟁적이고 이해하기 어려운 것으로 남아있다.10,11 조직(문화) 연구자들은 인류학, 사회학, 사회학, 사회심리학을 포함한 문화에 대한 그들의 생각을 형성하는데 있어 다양한 학문들을 끌어왔다.12 그 결과, 정의는 풍부하다. 포괄적으로 말해서, 조직문화는 보통 어떤 설정을 특징짓는 공유된 가정, 믿음, 가치로 프레임된다.11 조직문화는 조직을 묶는 '사회적 접착제'로, 또는 그 구성원을 특징짓는 '마음의 집합적 프로그래밍'으로 묘사되어 왔다.14

Despite several decades of research, the concept of organisational culture remains contested and elusive.10,11 Organisational researchers have drawn on a range of disciplines in shaping their ideas about culture, including anthropology, sociology and social psychology.12 As a result, definitions abound. Broadly, organisational culture is commonly framed as the shared assumptions, beliefs and values that characterise a setting.11 Organisational culture has been described as the ‘social glue’ that binds an organisation,13 or as the ‘collective programming of the mind’ that distinguishes its members.14

그러나 어떤 사람들은 조직문화를 [조직과 조직원이 이용할 수 있는 일련의 자원 또는 전략의 레퍼토리]로 개념화하는 방식으로, 전혀 다른 접근방식을 취한다.

Some definitions of organisational culture take a decidedly different approach, however, conceptualising it as a set of resources or a repertoire of strategies available to an organisation and its members,

이러한 조직문화에 대한 정의 차이는 사람들 사이의 조직에서 발생하는 복잡한 춤, 공유된 가치, 지지된 관행 및 진화와 변화에 대한 서로 다른 전략적 접근법을 반영한다.

These definitional differences reflect the complex dance that occurs in organisations between people, shared values, endorsed practices and strategic approaches to evolution and change.

그러나, 정의와 접근방식의 차이에도 불구하고, 여러 조직에 대한 연구들은 [공통적인 현상]에 대한 탐구를 목표로 한다. 즉, 조직 내에서 사회적 맥락의 생성과 영향을 연구하는 것이다. 이러한 사회적 맥락은 [개별적 상호작용의 산물]로 인식되며, 사회적 맥락은 [상호작용에 강력한 영향력]을 미친다.

However, despite variation in definition and approach, the various lines of organisational research aim to explore a common phenomenon: the creation and influence of social contexts within organisations. These social contexts are recognised as both a product of individual interactions and a powerful influence on those interactions.16

비록 조직학자들이 문화가 무엇인지를 놓고 의견이 갈릴 수 있지만, 왜 문화가 중요한지, 그래서 왜 그것이 연구자들에게 관심을 가져야 하는지에 대해서는 대체적인 합의가 있다. 슈나이더는 한 조직의 문화를 이해하고 싶은 욕구는 거의 늘 [변화의 필요성에 대한 인식]에서 비롯된다고 주장한다.11 문화는 매우 실용적인 이유 때문에 중요하다; 그것은 합병merger이 이루어질 수 있는 용이성, 새로운 기술을 채택할 수 있는 기업의 능력에 영향을 주며, 문화는 한 조직의 성공이 다른 조직에서 복제될 수 있는 가능성에 영향을 준다. 문화는 밑바닥bottom line에 영향을 미친다.

Although organisational scholars may diverge on what culture is, there is greater consensus on why culture matters, and thus on why it should concern researchers. Schneider contends that the desire to understand an organisation's culture nearly always stems from a perceived need for change.11 Culture matters for very pragmatic reasons; it influences the ease with which a merger might be achieved, the ability of a corporation to adopt a new technology, or the likelihood that an organisation's success in one country can be duplicated in a different country. Culture affects the bottom line.

최근의 조직학자들은 문화를 연구하는 것에 대한 접근법을 구별한다. 하나는 문화를 [조직이 무엇인가is]로 보는 것이고, 다른 하나는 [조직은 무엇을 가지고 있는가has]로 보는 것이다.10

Recent organisational scholars distinguish two schools of thought guiding approaches to studying culture. One views culture as something an organisation is, whereas the other views culture as something an organisation has.10

• 전자의 관점은 [문화를 고정적인 것]으로 그리고 있으며, 변화에 저항하는 경향이 있는 사회적 지지적인 사고와 행동의 패턴을 가지고 있다. 이 관점을 이용한 연구는 조직을 구성하는 사람들 사이에 공유된 기본 가치와 가정을 밝혀내는 데 초점을 맞추는 경향이 있다.11

The former perspective paints culture as rather stable, with shared, socially endorsed patterns of thinking and behaviour that tend to resist change. Research using this perspective tends to focus on unearthing the shared basic values and assumptions of the people who comprise an organisation.11

• 반면에 후자의 관점은 문화를 역동적이고 잠재적으로 유동적인 것으로 본다. 이러한 관점을 이용한 연구는 조직 간 차이가 어떻게 효과와 연결될 수 있는지에 초점을 맞추는 경향이 있다. 후자의 견해에서는, 문화를 변화의 장벽으로 보기보다는 전략적인 자원으로 볼 수 있는 능력이 있어서, 점점 인정받고 있다.12

The latter perspective, on the other hand, views culture as dynamic and potentially malleable. Research using this perspective has tended to focus on how organisational differences may link to effectiveness. This latter view is becoming increasingly prominent, perhaps because of its capacity to view culture as a strategic resource rather than as a barrier to change.12

문화적 요소를 [수정할 수 있는 것]으로 보는 경향이 증가함에 따라 종종 조직을 대상으로 하는 [처방적 조언]이 제공되고 있다. 문화적 변수를 [조작할 수 있는 것]으로 인식한다면, 이에 따르는 조언은 [경쟁 우위를 위해 문화 자원을 활용하는 것]에 초점을 두는 경향이 있다.10 디마지오에 따르면, 문화는 (변화를) 제약할 수도 있고, 활성화 할 수도 있다; 그것은 개인의 기존 상태에 대한 대안을 생각하는 능력을 제한시키지만, 또한 [가치 있는 목적을 달성을 위하여 다양한 요소들을 전략적으로 이용할 수 있는] 새로운 기회를 제공할 수도 있다.15 문화를 (고정된 가정과 가치 집합이 아니라) [전략적 자원]으로 보는 연구에서는 개개인의 주체성agency를 더 크게 가정하며, 문화를 고정된 것으로 보기보다는, 개인이 주어진 자원을 가지고 어떻게 참여engage하느냐에 대한 선택에 따라 구성되고 재구성되는 것으로 본다.

This increasing tendency to view cultural elements as modifiable infuses the prescriptive advice that is often aimed at organisations. When cultural variables are perceived as something that can be manipulated, then advice tends to focus on leveraging cultural resources for competitive advantage.10 Culture, according to DiMaggio, may both constrain and enable; it constrains individuals’ abilities to think of alternatives to existing arrangements, but it can also offer opportunities for strategic use of its elements to achieve valued ends.15 Research that views culture as a strategic resource, as opposed to an immovable set of assumptions and values, assumes a greater degree of individual agency; it treats culture as inconsistent, subject to construction and reconstruction as individuals make choices about how to engage with its resources.15

문제를 더 복잡하게 만드는 것은, 문화라는 것이 단일한singular 것이 아니라는 것이다. 조직학자들은 조직은 보통 단일한uniform 문화를 가지고 있기보다는, 오히려 그 조직의 기능을 형성하는 [하위문화] 또는 심지어 [반counter 문화]의 집합으로 구성되어 있다고 본다. 게다가, 조직의 일부인 개인은 일상적으로 전문가, 국가 및 초국가적인 다른 문화의 일부분이기도 하다. 

Further complicating matters, culture is not singular. Organisational scholars recognise that organisations typically do not reflect uniform cultures, but rather are comprised of a collection of subcultures or even countercultures that shape the organisation's function.17 Furthermore, individuals who are part of an organisation are routinely also part of other cultures—professional, national and supranational.17 

전문직이 한 조직의 구성원으로서 조직 내의 사건을 인식하고, 행동 방식을 결정할 때, 이들은 조직의 문화뿐만 아니라 그들이 속한 전문직의 문화도 고려한다. 어떤 사람들은 [조직 문화]보다 [전문직 문화]가 개개인의 이념이나 도덕적 가치에 더 강하게 뿌리내릴 수 있다고 주장하고, 종종 전문직 문화가 공통 인식과 실천을 구성하는 이유이다. 슐만의 용어를 사용한다면, 이러한 도덕적 차원의 끌림은 매우 강할 수 있다. 결과적으로, 변화를 공학하는 것engineering은 매우 복잡한 일이다.

When professionals within an organisation make sense of organisational events and hence determine how to act, they look not only to the organisational culture, but also to the culture of their profession. Some contend that professional cultures may be more strongly rooted in ideology or moral values than organisational cultures, which often constitute shared perceptions and practices.17, 18 The pull of these moral dimensions, to use Shulman's terms, can be very strong. As a result, engineering change may be a complex undertaking.

의학 교육이 문화에 대한 '조직' 관점에서 취할 수 있는 것은 무엇인가? 효과와 생산성을 가진 조직연구의 실용주의적 우려는 특히 재정억제의 시대에 의학교육에 잘 들어맞는다. 의학교육 기관은 다른 여러 조직과 마찬가지로 다양한 외부 및 내부 압력에 대응하여 변화하고, 적응하고, 진화할 필요가 있다. [조직 접근법]은 조직문화 변화에 대한 우리의 대화를 재구성할 수 있다. 흔히, 조직문화 변화를 요구하는 것 사람들은 문화를 하나의 문제로 취급한다. 발전progress에 장애물이 된다는 것이다. [조직적 관점]은 우리가 어떻게 변화가 일어나는지에 대한 새로운 사고방식을 고수하면서 문화를 실용적인 자원으로 재구성하도록 돕는다.

What can medical education take from organisational perspectives on culture? Organisational research's pragmatic concerns with effectiveness and productivity resonate in medical education, particularly in an era of fiscal restraint. Medical education institutions, like organisations, need to change, to adapt and to evolve in response to a range of external and internal pressures. The organisational approach could reframe our conversations around culture change. Typically, calls for culture change treat culture as the problem—as a barrier to progress.5,19 The organisational perspective helps us to reframe culture as a pragmatic resource, affording new ways of thinking about how change occurs.

교육 지도자가 특정 학습 현장에서의 [건설적인 피드백 부족과 관련된 의대생들의 불만]과 [학생의 존재가 교직원들에게 부담으로 여겨지는 느낌]에 직면하는 시나리오를 상상해 보라.

Imagine a scenario where an education leader is faced with complaints from medical students related to a lack of constructive feedback at a particular learning site, and to a consistent feeling that their very presence is viewed as a burden to the faculty members there.

예를 들어 [안전하고 효율적인 환자 치료]가 학습 현장의 핵심 전략적 우선순위라면, [임상적 효율성을 보존하는 방법으로 의과대학생을 어떻게 팀으로 통합할 것인가]에 초점을 맞추는 전략이 [교직원을 대상으로 건설적 피드백 방법을 교육하는 전략]보다 더 유용할 수 있다.

If, for example, safe and efficient patient care is the key strategic priority of the learning site, then strategies that focus on how to integrate medical students into teams in ways that preserve clinical efficiency may be more useful than strategies that target training faculty members to deliver constructive feedback.

의학 교육 연구자들은 또한 조직적 관점을 이용하여 [문화를 전지전능한 배경 연주자로 취급하고, 교육과 배움에 불가피하게 영향을 준다는 생각]에서 멀어질 수 있다. 대신, 문화를 행동을 제약하거나 촉진할 수 있는 정체성, 가치관, 사고와 행동의 자원으로 바라보게 될 수 있다.

Medical education researchers might also use the organisational perspective to move away from treating culture as an omnipresent background player, influencing teaching and learning in inevitable ways, and towards treating culture as a resource of identities, values and patterns of thinking and behaving that might either constrain or facilitate action.

또한 조직적 관점은 의료 및 의료 교육이라는 다원적 세계에서 resonate하는 관점으로, [조직 내에서 다수의 문화가 교차하는 상황에서의 문화의 역할]을 상기시킨다.

The organisational perspective also alerts us usefully to the role of multiple intersecting cultures within organisations, a perspective that resonates in the multidisciplinary worlds of health care and medical education.2,17,18

3 정체성 관점

3 | THE IDENTITY PERSPECTIVE

광범위한 사회학 및 인류학 문헌에서는, [정체성]을 설명할 때 문화를 자주 언급한다. 실제로 정체성과 문화는 둘 다 [사회적 집단의 경계]와 관련이 있기 때문에 함께 얽히게 된다.

Explorations of identity across an extensive sociological and anthropological literature make frequent references to culture. Indeed, identity and culture become enmeshed together, as they are both concerned with boundaries of social groups.

정체성 문헌은 다양한 전통에 걸쳐 있다. 사람들이 (하나의 통일된 자아감각보다는) [복수의 정체성을 갖는다는 것]이 일반적으로 받아들여지지만, [복수의 정체성이 어떻게 구성되고 유지되는지]에 대해서는 다양한 이론적 관점이 존재한다. 예를 들어, 상호작용주의적 학파에서는 (내부적이고 안정된 자아에서가 아니라) [사람들 사이의 상호작용을 통해 정체성이 형성된다]고 이론화한다. 이러한 관점에서 정체성은 언어와 신체를 통한 표현이라기보다는, 언어와 신체가 정체성을 역동적으로 구성constitute하는 퍼포먼스이다.

The identity literature spans a broad range of different traditions. Although  it  is  generally  accepted  that  people  have  multiple  identities rather than a singular unified sense of self,20 there are various theoretical perspectives on how multiple identities are constructed and maintained. The interactionalist school, for example, theorises identity as constituted through interactions between people rather than in an internal, stable self. From this perspective, identity is a dynamic performance where language and bodies constitute identity rather than expressing it

정체성 문헌에서 나온 역사적 예를 이용하기 위해 스코틀랜드의 크로이퍼(테넌트 농부)와 같은 사회 집단은 그들의 정체성을 lairds(토지 소유주)에 대한 행동 방식으로 정의한다. 상호작용을 정의하는 그들의 정체성은 앞단계(면전에서)와 뒷단계(등 뒤에서)를 모두 포함하여, 기대되는expected 사회적 위치와 관련된 의식ritual으로 작용한다.

To use a historical example from the identity literature, a social group such as Scottish crofters (tenant farmers) define their identity in the way they behave with respect to the lairds (landowners). Their identity defining interactions play out as rituals associated with expected social positions, encompassing both front-stage (direct interactions) and backstage (behind their backs) dimensions.21

사회 인류학자들은 정체성과 주변 문화 세계 사이의 상호작용을 중심으로 정체성에 대한 다른 생각을 제시한다. '문화적 세계cultural worlds'라는 용어는 여기서 인종, 성별, 국적과 같은 사회 구조의 큰 표기를 의미하는 것이 아니다; 문화적 세계는 사회보다는 공동체에 의해 제한된다. 초점은 특정한 경험의 영역 (즉 '사회생활의 인식된 분야 또는 틀') 에 맞춰져 있다. 이 영역에서의 이론화는 어떻게 사람들이 이 지역화된 문화 세계localized cultural worlds 안에서 그들 자신을 이해하는지, 그들이 이 세계에 어떻게 영향을 미치거나 그 너머로 움직일 수 있는지, 그리고 새로운 문화 세계가 어떻게 만들어지는지를 자세히 설명하는 것을 목표로 한다.

Social anthropologists offer other ideas about identity, often focusing on the interplay between identity and the surrounding cultural worlds.22,23 The term ‘cultural worlds’ does not refer here to large demarcations of social structure such as race, gender or nationality; cultural worlds are bounded by communities rather than societies. The focus is on particular spheres of experience: the ‘recognized fields or frames of social life.’22 Theorising in this domain aims to elaborate how people make sense of themselves within these multiple localised cultural worlds, how they can affect these worlds or move beyond them, and how new cultural worlds are created.22

이러한 역학을 이해하기 위한 노력에서 홀랜드 등은 [문화적 세계와 관련된 공동체적 서사]인 '형상화된 세계figured worlds FW'의 역할을 강조한다. 형상화된 세계FW는 

특정한 인물과 배우를 인정하는, 사회적으로, 문화적으로 구성된 해석의 영역. 중요성significance은 특정한 행동에 할당된다. 그리고 특정한 결과들은 다른 것들보다 더 가치있게 여겨진다. 각각은 특정한 힘의 집합에 의해 움직이는 것처럼, 제한된 범위의 의미 있는 행동이나 상태 변화에 관여하는 일련의 요원들에 의해 채워진 단순화된 세계다.

In their efforts to understand these dynamics, Holland et al emphasise the role of ‘figured worlds’: the communal narratives associated with a cultural world.22 A figured world is 

‘a socially and culturally constructed realm of interpretation in which particular characters and actors are recognized, significance is assigned to certain acts, and particular outcomes are valued over others. Each is a simplified world populated by a set of agents … who engage in a limited range of meaningful acts or changes of state … as moved by a specific set of forces.’22

네덜란드의 '형상화된 세계' 관점에 따르면, 정체성은 소유되는 것이 아니라, 개인과 그 혹은 그녀의 사회 세계 사이의 상호작용에서 형태를 찾아 역동적이고 진화하는 것이다. 예를 들어, 힐 등은 '형상화된 세계' 프레임워크를 이용하여 여성 외과의사들이 남성성을 기대하는 수술의 사회 세계 안에서 자신의 신분을 어떻게 협상하는지, 그리고 그들이 외과 세계를 창의적으로 재구성하고 그들의 경력을 유지하는 방법으로 외과의와 모성의 욕구를 어떻게 일치시키려 하는지 탐구한다.

According to Holland's ‘figured worlds’ perspective, identity is not something that is possessed; rather, it is dynamic and evolving, finding form in the interactions between the individual and his or her social world.24 For example, Hill et al draw on the ‘figured worlds’ framework to explore how women surgeons negotiate their identities within a social world of surgery that expects masculinity, and how they may attempt to align the discourses of surgeonhood and motherhood in ways that creatively refigure the surgical world and sustain their careers.24

의학에는 공동체적 서사communal narratives이 풍부하기 때문에, '형상화된 세계'는 의학 교육 연구에 특히 유용한 렌즈일 수 있다.25 공동체적 서사의 힘은 부분적으로 예시prefigure 능력에 있다. 예시 능력이란 [공동체 구성원들을 위한 상상된 궤적을 제시하는 것이다]  이러한 상상의 궤적을 예상하여 사람들은 프랫이 말하는 '정체성 작업'을 제정한다. 정체성 작업이란 세게 속에 우리의 자아를 형성하기 위해 우리 모두가 하는 일을 말한다

As medicine is rich in communal narratives, ‘figured worlds’ may be a particularly useful lens for medical education research.25 The power of communal narratives rests partly in their ability to prefigure, laying out imagined trajectories for members of the community. In anticipation of these imagined trajectories, people enact what Pratt calls ‘identity work’—the things we all do to build our sense of self in the world.26

의학적인 예를 들면 #안녕내이름은 이라는 운동은 특정한 '문화'를 다시 쓰는 저항행위다. 비록 그 적극성은 처음에는 한 사람의 경험에서 비롯되었지만, 그 힘은 새로운 형상화된 세계를 차지하는 집단에서 명백하다. 이 운동은 의사들을 사회 계층 내에서 재배치하고 새로운 사회 의식의 연속을 가져온다. Holland 등은 이러한 종류의 운동을 통해 우리의 문화적 세계가 다시 그려지고 있다고 주장한다.

To give a medical example, #hellomynameis is an act of resistance that rewrites a particular ‘culture’. Although the activism initially stemmed from a single person's experience, its power is manifest in the collective taking up of the new figured world. This movement seeks to reposition doctors within a social hierarchy—and brings with it a series of new social rituals—(hello my name is …). Through these types of movements, Holland et al contend, our cultural worlds are reimagined.22

Holland 등은 이러한 공동체적 서사가 권력구조와 함께 작동한다고 주장한다.22 사람들은 언어와 행동의식, 그리고 문화적 요소들로 가득찬 사회적 환경에 살고 있다. 이러한 의식과 사실들을 통해, 사람들은 문화 세계 내의 다른 사람들에 대한 그들 자신의 '위치'를 잡는다; 개인이 어떤 특정한 문화적 세계 안에 있는 장소를 차지하고자 할 때(위치적 정체성positional identity), 그들은 그들 자신을 위한 입장stance을 취할 뿐만 아니라, 주변 사람들에게 문화 세계 안에 있는 위치를 부여한다impart.

Holland et al contend that these communal narratives also work in concert with power structures.22 People inhabit social settings replete with linguistic and behavioural rituals, and with cultural artefacts. Through these rituals and artefacts, they ‘position’ themselves with respect to others within the cultural world; when an individual assumes a place within any particular cultural world—a positional identity—they not only take a stance for themselves but also impart a place within the cultural world upon those around them.

이것은 은유적이지만, 동시에 문자 그대로 '위치'를 말하기도 한다. 즉, 컨설턴트가 병동 회진 때 서 있는 위치, 그들이 사용하는 언어, 그리고 '주니어 의사'가 '선배'에게 어떻게 방향을 잡는가를 생각해 보라. 문화적 세계는 문자 그대로 사람들이 서 있는 곳을 지시한다.

This is both a metaphoric and literal positioning: think of where a consultant stands in a hospital ward round, the language they use, and how the ‘junior doctors’ orient themselves to the ‘senior’. The cultural world literally dictates where people stand.

따라서 공유된 내러티브와 사회적 포지셔닝이 [문화적 세계]와 [그 안의 개인]을 형성하지만, 이것이 고정되거나 불변하는 것은 아니다.22 사람들은 그들의 말, 행동, 그리고 그들의 이야기 구조를 통해 문화적 세계 내에서 영향력을 행사한다. 그래서 의대생들은 특정 병동의 문화적 세계를 고려하지만, 동시에 의대생들은 스스로 행동과 선택권을 행사한다. 이것은 복잡한 춤이다.

Shared narratives and social positioning thus shape a cultural world and the individuals within it, but they are not fixed and immutable.22 People exert influence within the cultural world through their words, their actions and the construction of their stories. So the medical student might take account of the cultural world of a particular hospital ward, but they simultaneously exert their own actions and choices. This is a complex dance.

예를 들어, 학생들은 학생에게 어울리는 장소로서, 병동 라운드 때 그룹의 뒤쪽에 위치할 수도 있지만, 그러다가 환자의 해harm를 막기 위해 목소리를 낼 수도 있다; 이런 식으로 학생의 행동은 학생의 [위치적 정체성]과 misalign하지만, 동시에 '좋은 의사'라는 '형상화된 세계'와는 일치할 수도 있다. 그러므로 개인은 인간 활동과 인간 관계를 [문화라고 부를 수 있는] [역사적으로 파생된 사회질서]를 통해 그들 자신의 course를 chart한다.

For example, students may position themselves at the back of the pack in the ward round as befits a student, but then may speak out to prevent patient harm; in this way their actions may misalign with their positional identity but align with the figured world of the Good Doctor. Individuals therefore chart their own courses through the historically derived social orders, which prefigure human activities and relationships—what might be called culture.

종종, 특정한 [형상화된 세계]가 더 이상 중요시되지 않으면loses salience, 개인은 이것을 고려하여 그들 자신의 이야기를 '자기서술self author'할 것이다. 예를 들어, 다른 전문직에 있다가 의사가 되려고 온 사람들은, 변호사나 회계사로서 자신을 말하는 것에서 벗어나, 의학의 문화적 세계와 align하기 시작할 것이다. 사람들은 사회 구조 내에서 즉흥적인 상호작용을 하며, 동시에 그들이 살고 있는 사회 규칙을 수정하고 재현한다.

Often, if a particular figured world loses salience, an individual will ‘self author’ their own story to take account of this. For example, those who come to medicine from other professions will move away from talking of themselves as lawyers or accountants and begin to align themselves with the cultural world of medicine. People improvise interactions within social structures, simultaneously modifying and reproducing the social rules by which they live.

그러나, 이 특정한 이론적 접근방식에서, 개인이 [형상화된 세계]와 관련된 힘의 위계를 변화시키기에는 그 힘이 제한되어있다. 변화는 공동의 과정이다. 한 명의 개인은 저항하기로 선택할 수 있지만, 변화는 (저항이) 집단적일 때에만 퍼져나간다 된다; 문화적 세계를 바꿀 수 있는 것은 이러한 공동의 저항 행위들이다.22

However, in this particular theoretical approach, individuals have limited power to change figured worlds and associated power hierarchies. Change is a communal process. Although an individual can choose to resist, change only becomes pervasive when it is collective; it is these communal acts of resistance that can shift cultural worlds.22

의학적인 예를 들면, [좋은 의사]의 이야기는 인간적인 의사가 어떤 사람이고 어떤 일을 하는지를 요약한다; 이 공동체적 서사에서, 좋은 의사는 환자의 말을 듣고 그들에게 인간적인 관리의 온기를 제공하는 공손하고 사려 깊은 인물이다.25 많은 의대생들은 [좋은 의사]가 되기 위해, 그들 스스로를 이 '서사'에 정렬align시키고자 노력한다. 그러나, 학생들이 의사가 되어감에 따라, [좋은 의사]가 갖는 지시력directive power은 약해질 수 있고, 그들은 특정한 전공과 관련된 또 다른 이상화된 서사idealized narrative와 더 align하고자 노력할 수 있다.

To give a medical example, the story of the Good Doctor encapsulates what a humane doctor is and does; in this communal narrative, the Good Doctor is a courteous, thoughtful figure who takes the time to listen to patients and offer them the warmth of human care.25 Many medical students try to align themselves to be Good Doctors—a possible trajectory revealed through familiar and shared stories. However, as students become practitioners, the directive power of the Good Doctor may wane and they may align themselves more with other idealised narratives, such as those associated with particular specialties.

의학 교육 연구는 문화에 대한 아이덴티티 이론에서 무엇을 얻을 수 있는가? 정체성의 관점은 우리가 문화를 사람들이 생각하는 것에 깊이 내재된 부분으로 재구성하도록 돕는다. 동시에, '형상화된 세계'(그리고 이와 관련된 문화적 포지셔닝)는 개인만큼이나 '집단'을 강조한다.

What can medical education research take from what identity theories say about culture? The identities perspective helps us to reframe culture as a deeply embedded part of what people see themselves to be. At the same time, figured worlds—and associated cultural positioning—emphasise the collective as much as the individual.

예를 들어, 거만한 외과의사는 무례하지만 효과적인 수술의 리더일 수 있다. 이것은 모든 외과의사들이 다른 고정관념보다 더 오만하다는 것을 어떤 방법으로도 암시하지 않는다. 그러나 이러한 이야기들이 존재한다는 것은, 특정한 방식으로 개인을 포지셔닝하는 형상화된 세계, 의식ritual, 문화적 요소들이 존재한다는 것을 보여준다. 그들은 우리에게 기대(not 예상)하는 활동activities과 관계relationships에 대한 [지배적인 공동체적 상상력과 '문화']를 의식하게 만든다.

For example the Arrogant Surgeon—the rude but effective scalpelwielding leader of the operating theatre—might represent a particular figured world of surgery. This does not by any means suggest that all surgeons are arrogant—any more than any other stereotype is true. But the presence of such stories indicates there are figured worlds, rituals and cultural artefacts at play that position individuals in certain ways. They alert us to ‘culture’ and the dominant communal imaginaries that anticipate (but do not predict) activities and relationships.

우리는 우리 자신에게 다음과 같이 물어봐야 할 것이다. 우리는 [사회적 상호작용을 만들어내는 사회구조에 대해서] 어떻게 우리 자신의 정체성을 작성author하는가?

We may be prompted to ask ourselves: How do we author our own identities in light of the social structures that we navigate (and shape) through our social interactions?

일단 의학교육자들에게 익숙한 도전으로 돌아가보자. [일단 교육적인 문제가 확인되었을 때, 어떻게 문화 변화를 자극할 것인가?] 형상화된 세계는 그러한 문화변화를 일으킬 새로운 도구를 제공한다: 즉, [대안적인 이야기]를 만들고, (문화적 세계의 변화를 촉진하기 위해) 이 이야기를 그것들을 공동체에 embed시키는 것이다. 또한 형상화된 세계의 언어는 개인들이 [공유된 상상shared imagining]에 비추어 어떻게 자신의 이야기를 '저술'하는지를 고려하도록 한다. 성찰성reflexivity을 촉진하는 것은 도움이 될 수 있다. 성찰을 통해 개인은 의식적으로 [형상화된 세계에 비추어] [자신이 자기의 역사와 궤적을 묘사해온 방법을] 검토한다.

Let's return to a familiar challenge for medical educators: how to stimulate culture change once an educational problem has been identified. Figured worlds offers a novel tool to effect such change: articulating alternative stories and embedding these into communities to drive shifts in cultural worlds. The language of figured worlds also allows individuals to consider how they ‘author’ their own stories in light of the shared imaginings. Promoting reflexivity may be helpful, whereby individuals self-consciously examine the way they describe their own histories and trajectories in light of the figured worlds.

게다가, 이러한 관점은 우리에게 전체적 문화 변화는 한 개인에게만 의존할 수 없다는 것을 상기시킨다. 문화적 세계를 변화시키는 것은 반드시 공동체의 참여, 즉 풀뿌리 수준에서 공유된 저항 행위를 포함한다. 이것은 쉽지 않지만, 문화적 관행이 오래 지속되고 있지만 변화가 필요한 상황에서 앞으로 나아갈 수 있는 길을 제공할 수도 있다.

Furthermore, this perspective reminds us that wholesale culture change cannot rest with a single individual. Changing cultural worlds necessarily involves community engagement: acts of resistance that are shared at grassroots levels. This is difficult territory but may provide a way forward in situations where cultural practices are longstanding but need to change.

4 실천 관점

4 | THE PRACTICE PERSPECTIVE

앞의 절과 마찬가지로 [통일된 실천이론]은 존재하지 않는다. 실천이론은 철학, 사회이론, 과학과 기술, 문화인류학에서 끌어온 실이 엮어진 것이다. 28 실천 이론은 일어나는 일에 초점을 맞춘다; 어떤 경우에는 [문화에 대한 '상징' 개념]을 완전히 거부하는 경우도 있다. 실천 이론가들은 실천을 다음과 같이 생각한다. 

'자연스럽고 물질적으로 매개된 인간 활동의 배열은 [공유된 실제적 이해]를 중심으로 조직된다.'28 실천은 일련의 행동 이상이다; 실천은 개인을 형성하고, 개인은 실천을 형성한다.29

As with the previous sections, a unified theory of practice does not exist. Practice theories weave together threads drawn from philosophy, social theory, science and technology, and cultural anthropology. 28 Practice theories focus on what happens; in some instances, they reject the symbolic notion of culture altogether. Practice theorists conceive of practices as 

‘embodied, materially mediated arrays of human activity centrally organized around shared practical understanding.’28 Practice is more than a set of actions; practices shape individuals and are also shaped by them.29

니콜리니는 이론 실천에 공통되는 다섯 가지 원칙을 분명히 밝히고 있다.

• (i) 활동 

• (ii) 신체 및 물질의 중요한 역할 

• (iii) 개인 및 재료의 대리점 

• (iv) 실무 지식의 위치 

• (v) 사회생활을 구성하는 힘, 갈등, 정치.30

Nicolini, articulating five principles common to practice theories, notes that they privilege: 

• (i) the activity; 

• (ii) the critical role of bodies and materials; 

• (iii) the agency of individuals and materials; 

• (iv) the situatedness of knowledge in practice, and 

• (v) the power, conflict and politics that constitute social life.30

실천적 관점의 매력은 '우리가 살고 있는 세계의 중요한 특징들을 [도구, 담론, 그리고 우리의 몸을 사용하여 일상적으로 made and remade되는 것으로 묘사할 수 있는 능력]에 있다.'30

The appeal of the practice perspective ‘lies in its capacity to describe important features of the world we inhabit as something that is routinely made and remade in practice using tools, discourse, and our bodies.’30

실천 이론은 실천을 연구 단위로 채택하기 때문에, 그들은 개인-문화의 이분법을 거부한다. 예를 들어, 개별 감독자들이 특정 문화 내에서 어떻게 피드백을 주는지, 또는 문화가 피드백 대화가 어떻게 전개되는지에 영향을 미치는지를 탐구하기보다는, 신체, 물체, 행동과 말로 구성된 피드백 실천에 초점을 맞춘다.31

Because practice theories adopt practice as their unit of study, they eschew the individual/culture divide. For example, rather than exploring how individual supervisors give feedback within a particular culture, or how culture influences how feedback conversations unfold, we instead focus on feedback practices as arrangements made up of bodies, objects, actions and words.31

다양한 실천 이론들 중에서, 행위자-네트워크 이론(ANT)은 '문화'에 대해 (그리고 거의 거부) 생각하는 특히 교훈적인 예로서 서 있다. 행위자-네트워크 이론은, 이론이 아니라 거의 30년 전 첫 등장 이후 다양한 접근법으로 진화한 감성sensibility 이다.32

Amongst various practice theories, actor-network theory (ANT) stands as a particularly instructive example of thinking about (and almost rejecting) ‘culture’. Actor-network theory is not a theory but rather a sensibility that has evolved into a multiplicity of approaches since its first appearance almost 30 years ago.32

행위자-네트워크 이론에 따르면, 실천은 지속적인 상호작용 활동이다. 예를 들어, 임상의사의 평가 체크리스트 작성은 자명한 행위처럼 보일 수 있지만, 그것은 매우 많은 다른 상호작용에 달려 있다. 즉, 임상 노하우를 개발하고 컴퓨터를 생산하고 사용하고 평가 자체를 구현하고 설계하는 데 필요한 행위들.33 여러가지 행위activity가 마치 우리에게는 안정적으로 보일 수 있고, 따라서 우리는 그것을 '문화'의 인공물artefact로 보지만, 다르게 본다면, '행위activity'는 행위자(인간과 물질)간의 일련의 활동적인 연결이나 네트워크로도 볼 수 있다. 이 안에서 상황은 끊임없이 변화하고 있으며, 심지어 겉보기에 동일한 상태일 때 조차 상황은 끊임없이 변화하고 있다. 이러한 구성과 해체의 네트워크를 추적함으로써 '당여하게 여겨지는' 관행practice을 드러낼 수 있다.35

Actor-network theory orients us to practices as constant activity of interactions. For example, a clinician's construction of an assessment checklist may seem like a self-evident act, but it is contingent on so many other interactions: those necessary to develop clinical know-how, to produce and use a computer, and to implement and design the assessment itself.33 The activity may appear stable to us, and thus we view it as an artefact of ‘culture’, but it can instead be viewed as a series of active connections or networks between actors (human and material), within which things are constantly changing, even when they may appear the same.34 Tracing these networks of construction and deconstruction can reveal the taken-for-granted practice.35

배우-네트워크 이론은 우리에게 [무엇을 해야 하는가]와 같은 추상적인 관념보다는, [무엇을 했는가]에 대해 생각하게 만든다.36 문화는 존재하지 않는다. 적어도, [사람과 사람의 행위를 지시하는 어떤 보이지 않는 힘]의 형태로 존재하지 않는다. 단지 [특정한 배치arrangement를 속에서, 시간과 공간에서 일어나는 행동]만이 있을 뿐이다.

Actor-network theory alerts us to what is done, rather than to any abstract notions, such as what should be done.36 Culture does not exist, at least not as some unseen force directing people and their practices. There are only actions that happen in time and space through particular arrangements.

따라서 ANT는 항상 로컬 지점의 더 크거나 더 작은 네트워크로 구성된 'flat'한 단일 수준 현실을 구성한다. 숨겨진 구조도 없고, global level 또는 ultimate reality도 없다.'37 여기서 중요한 점은, 특권적 행위와 상호 작용에 초점을 맞추는 것이다; 우리는 [실제로 일어나는 일]에 적응attune하며, [의도된 일이나 보이지 않는 일]로 우리 자신을 산만하게 하지 않는다는 것이다.

Accordingly, ANT constructs a ‘“flat” single-level reality, consisting of larger or smaller networks of always-local points. There are no hidden structures, global levels or ultimate realities.’37 The key point here is that the focus privileges action and interaction; we attune to what actually happens and avoid distracting ourselves with what is intended or what cannot be seen.

[문화를 거부하는 이론]이 어떻게 실제로 우리가 의학 교육에서 문화에 대해 생각하는 데 도움이 되는가? 문화가 존재하지 않는다는 도발적인 제안은 [우리가 문화에 대해 생각하기 보다는] [실제로 어떤 일이 일어나는지]에 초점을 맞추게 한다. 이 접근법은 교육자들을 위해 매우 실용적인 응용을 할 수 있다.

How does a theory that rejects culture actually help us to think about culture in medical education? Its provocative suggestion that culture does not exist frees us to not think about it and to focus instead on what actually happens in practice. This approach may have very pragmatic applications for educators.

예를 들어, 학습자들이 왜 그들의 감독자로부터 피드백을 부적절하다고 계속 경험하고 궁극적으로 상황 개선을 책임지는지를 분석하는 것에 직면하는 교육자를 생각해보자. 실천이론은 교육자의 피드백 행위를 형성하는 다수의 요소를 고려하도록 만든다. 다음과 같은 요소 

• 피드백 대화가 이루어지는 방의 크기 

• 이 방들에서 인간과 관련된 컴퓨터의 배열, 

• 피드백 템플릿과 그들이 동원하는 피드백 대화 형태 

• 의료 업무 공간에 대한 피드백 대화의 근접성, 

• 피드백 대화의 시기 

• 사람들이 병동 라운딩과 피드백 토론에서 자신을 정리하는 방법

Consider, for example, an educator faced with analysing why learners continue to experience feedback from their supervisors as inadequate, and ultimately tasked with improving the situation. Practice theory directs the educator to consider the multitude of elements that shape feedback practices; 

elements such as 

• the size of the rooms in which feedback conversations occur, 

• the arrangement of computers relative to humans in these rooms, 

• the feedback templates and the forms of feedback conversations they mobilise, 

• the proximity of feedback conversations to the clinical workspace, 

• the timing of feedback conversations, and 

• the way people arrange themselves during ward rounds and feedback discussions.

팀의 피드백 행위practice를 관찰하면 팀이 삐- 소리, 경보 또는 다른 직원들에 의한 피드백 대화 내내 여러 번 방해를 받아 대화의 실마리를 잃게 된다는 것을 알 수 있다. 피드백 자료에 대한 면밀한 검토는 이러한 도구가 특정한 방식으로 피드백 대화의 흐름에 어떤 영향을 미치는지에 대한 통찰력을 제공할 수 있다. 예를 들어 온라인 피드백 양식을 사용하려는 노력은 휴대용 장치에서 액세스할 때 양식의 외관과 사용 편의성 변화에 의해 제한될 수 있다. 따라서 설계자가 의도하지도 않고 예상하지도 않은 영향이 발생할 수 있다. 그리고 그 이유는 material 그 자체 때문이며, material을 사용하는 '사람' 때문이라거나, 그들의 '문화' 때문이 아니다.

An observation of a team's feedback practices might reveal that the team is disturbed multiple times throughout a feedback conversation by bleeps, alarms or other staff, thereby losing the thread of the conversation. A close examination of the materials of feedback may offer insight into how these tools influence the flow of feedback conversations in particular ways; for example, efforts to use an online feedback form may be constrained by the changes in the form's appearance and ease of use when it is accessed on a handheld device. Impacts neither intended nor anticipated by the designers may thus play out because of the materials themselves, rather than the individuals using them or their ‘culture.’

의학 교육 연구자들은 또한 영감과 방향을 잡기 위해 실천 이론을 사용할 수도 있다. '문화'에 대한 가치와 상징적 해석에 대한 가정을 하는 대신, 실천 이론은 연구자들에게 [인간]과 [인간이 아닌 실체]가 어떻게 얽혀있는지 보여줌으로써, 실제 행동을 조사할 수 있게 해준다. 연구원들은 네트워크의 크기, 그것의 내구성, 그것의 노드들 사이의 연결의 강도, 그것의 취약점과 잠재적 파열 지점들을 살펴볼 수 있다. 관행practice을 관찰함으로써, 우리는 어떻게 그것들이 해결책, 팅커링, 번역translation을 통해 시간이 지남에 따라 발전하고 적응하는지를 더 잘 이해할 수 있다. 이러한 이해는 [개인이나 문화에 대해 우리가 생각해 온 가정들 때문에] 잘못된 행동을 지속하지 않을 수 있도록 도울 수 있다. 

Medical education researchers may also draw on practice theories for inspiration and direction. Instead of making assumptions about values and symbolic interpretations of ‘culture’, practice theories attune researchers to how human and nonhuman entities are enmeshed together, enabling actual action to be examined. Researchers can look to the size of the network, its durability, the strength of the connections between its nodes, and its points of vulnerability and potential rupture. By looking at practices, we can better understand how they evolve and adapt over time, through workarounds, tinkering and translations. This understanding may help us to avoid perpetuating dysfunctional practices because of assumptions we have made about the individuals or the culture.

맥레오드 외 연구원의 [원격 의학 교육] 탐구는 이러한 연구 접근법의 예를 행동으로 제시한다.38 그들은 원격교육의 물질mateiral(예: 강사에게 질문을 하기 위해 마이크를 작동시키기 위해 버튼을 누를 필요가 있거나, 또는 얼굴 화면에 큰 투영법)가 학생들의 행동을 유발한다는 것을 발견했다. 

• 현장에 있던 사람들은 강의가 끝난 후 질문을 했다. 

• 반면 원격으로 교육받은 사람은 질문하는 것은 아예 피하는 경향이 있었다.38

[사회물질적 실천]에 대한 그들의 초점은 학생들이 피드백을 받지 않기로 선택할 때 무슨 일이 일어나고 있는지에 대한 비판적인 읽기를 제공했다.

MacLeod et al's exploration of distributed medical education provides an example of this research approach in action.38 They found that the materials of distributed education (eg the button needed to be pressed to activate a microphone in order to ask the lecturer a question, or the big projection on the screen of one's face) drove the behaviour of students; 

• those on site asked questions of the lecturer after the lecture, 

• whereas those off site tended to avoid asking questions altogether.38 

Their focus on the sociomaterial practices offered a critical reading of what's going on when students choose not to seek feedback.

5 결론

5 | CONCLUSIONS

문화의 정의는 단순하지 않다. 그러나, 그것은 각기 다른 관점에서 접근될 수 있는데, 각각은 가능캐 하는 것(어포던스)와 맹점을 가지고 있다.

Culture resists a simple definition. It can be approached, however, from a range of different perspectives, each with its own affordances and blind spots.

• 조직적 관점은 직장이나 직업을 공유하는 개인을 묶는 공유된 가치와 가정을 조명하며, 실용적으로는 이러한 문화적 요소는 전략적으로 사용가능한 자원으로 개념화될 수 있음을 시사한다. 그러나 이러한 관점은 조직의 집단 내에서 개인의 정체성에 대한 관심을 덜 기울인다.

The organisational perspective illuminates the shared values and assumptions that bind individuals who share a workplace or a profession, and pragmatically suggests that these cultural elements might be conceptualised as resources to be used strategically. However, this perspective pays less attention to the individual identities within the collective of an organisation.

• 아이덴티티 관점은 그것이 전문직 정체성 형성과 잘 들어맞으며, 'becoming'의 과정과 문화를 연관하여 강조한다. 비록 그것은 공유된 서사과 설화의 영향을 강조하지만, 이러한 관점은 물질 세계에 가까이 다가가지 않는다.

The identity perspective highlights culture as it relates to a process of becoming, resonating with ideas about professional identity formation. Although it highlights the influence of shared narratives and lore, this perspective does not attend closely to the material world.

• 실천 관점은 우리의 초점을 실천, 사람과 사물에 의해 구성되는 방법, 그리고 시간이 지남에 따라 어떻게 변화할 것인가로 바꾼다. 실천 이론들은 우리의 관심을 행동을 뒷받침할 수 있는 가정과 가치로부터 벗어나 문화를 강조한다.

The practice perspective shifts our focus to practices, how they are constituted by people and things, and how they might shift over time. Practice theories deemphasise culture, deflecting our attention from the assumptions and values that may underpin actions.

각각의 관점은 [개인]과 [그들이 살고 있는 세계] 사이에 존재하는 복잡한 관계의 서로다른 요소들을 조명한다; 개인은 세계와 관행을 형성하고, 개인은 다시 세계와 관행에 의해 형성된다. 그러나, 이러한 다양한 관점들은 공통의 실마리를 공유한다: 그들은 우리가 개개인이 형성되고 사회적 세계에 의해 형성되는 공통의 관점으로 일, 학습, 전문적 발전을 탐구할 때, 연구자로서 우리의 시선은 개인을 너머서까지beyond the individual 바라보게 된다.

Each perspective illuminates different elements of the complex relationship between individuals and the worlds they inhabit; as individuals shape those worlds and their practices, so are they shaped by them. However, these diverse perspectives share a common thread: they direct our research gaze beyond the individual as we explore work, learning and professional development with a common perspective that the individual shapes and is shaped by the social world.

의학 교육 연구자들은 그들의 연구가 문화에 닿을 때 특정한 이론이나 관점을 명확히 하는 것을 고려해야 하는가? 우리는 그렇게 생각한다. 우리는 문화의 어떤 개념화가 문화의 개념화를 하지 않는 것보다 낫다고 주장한다. 연구자들이 특정한 이론적 관점을 채택할 때, 그것은 그들의 분석적 초점을 날카롭게 하여, 그렇지 않으면 시야에 숨겨져 있을 수 있는 패턴과 의미에 그것들을 연결시킨다. 문화에 대한 올바른 관점은 없다; 우리가 본 논문에서 강조했던 각각의 관점은 연구자들을 다른 것에 민감하게 만들 것이고, 한 관점에 의해 움직이는 일은 다른 관점에 의해 주도되는 관점을 보완할 수 있을 것이다.

Should medical education researchers consider articulating a particular theory or perspective when their work touches culture? We think so. We argue that some conceptualisation of culture is better than no conceptualisation of culture. When researchers adopt a particular theoretical perspective, it sharpens their analytic focus, attuning them to patterns and meanings that might otherwise remain hidden from view. There is not a ‘right’ perspective on culture; each of the perspectives we have highlighted in this paper would sensitise researchers to different things, and work driven by one perspective might complement that driven by another.

예를 들어 피드백 실천이 학습에 자주 영향을 미치지 못하는 이유를 이해하는 과제는 벅찬 도전이며, 개인이 서로에게 말하는 것을 검사하는 것 이상의 세심한 조사를 분명히 요구한다.39 문화에 대한 이러한 각 관점은 유용하게 사용될 수 있지만, 관점마다 이 문제를 다르게 조명할 수 있다. 

• 조직적 관점은 연구자들에게 관련된 개인의 가치와 신념과 그러한 가치들이 어떻게 피드백 상호작용에 대한 규범과 기대를 형성하는지 알려줄 것이다. 

• 형상화된 세계 관점은 특정한 문화 세계 안에서 위치와 정체성과 관련된 의식들이 어떻게 피드백을 형성하고 사람들이 그것에 어떻게 관여하는지를 강조할 것이다. 

• ANT의 실천적 관점은 재료, 설정 및 타이밍 형태 결과의 방법을 포함하여 의료 환경에서 피드백 실천이 어떻게 전개되는지에 대한 너트와 볼트의 전조가 될 것이다.

For example, the challenge of understanding why feedback practices frequently fail to impact learning is a daunting one, and clearly demands careful scrutiny beyond just examining what individuals say to each other.39 Each of these perspectives on culture could usefully—but differently—illuminate this problem. 

• The organisational perspective would alert researchers to the values and beliefs of the individuals involved and how those shape the norms and expectations for feedback interactions. 

• The figured world perspective would highlight how rituals associated with positioning and identity within a particular cultural world shape feedback and how people engage with it. 

• The practice perspective of ANT would foreground the nuts and bolts of how feedback practices unfold in clinical settings, including the way materials, settings and timing shape outcomes.

연구자들은 점점 더 [개인], [그들의 일]과 [학습 환경]의 교차점을 포함하는 의학 교육의 복잡한 문제들을 탐구하고 있다. 그러나 너무 자주 그들은 그들이 연구하고 있는 문제와 과정에서 사회적, 조직적, 물질적 힘의 역할을 강조하고자 할 때 문화에 대한 ill-defined reference에 만족한다. 그러나 문화를 부정확하게 방치하면 많은 중요한 '어떻게'와 '왜' 의 질문에는 답하지 못할 것이다.

Researchers are increasingly exploring complex issues in medical education that involve the intersection of individuals and their work and learning environments. Too often, however, they settle for ill-defined references to culture when they wish to highlight the role of social, organisational and material forces in the problems and processes they are studying. However, if culture is left amorphous, many critical ‘how’ and ‘why’ questions will be left unanswered.

25. Bennett D, Solomon Y, Bergin C, Horgan M, Dornan T. Possibility and agency in Figured Worlds: becoming a ‘good doctor’. Med Educ. 2017;51:248-257.

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 2019 Dec 23[Online ahead of print]

Approaching Culture in Medical Education: Three Perspectives

Christopher J Watling 1, Rola Ajjawi 2, Margaret Bearman 2

Affiliations 

Affiliations

• 1Centre for Education Research and Innovation, Schulich School of Medicine and Dentistry, Western University, London, Ontario, Canada.
• 2Centre for Research in Assessment and Digital Learning, Deakin University, Melbourne, Victoria, Australia.

• PMID: 31872497
 
• DOI: 10.1111/medu.14037

Abstract

Background: The notion of culture is increasingly invoked in the medical education literature as a key influence on how educational strategies unfold, and culture change is frequently identified as a necessary precursor to progress. A meaningful perspective on what culture means is often missing from these discussions, however. Without a theoretically grounded notion of culture, calls for culture change are challenging to interpret and to act upon.

Objective: In this cross-cutting edge paper, we explore how culture has been defined and theorised using three lenses: the organisational perspective; the identity perspective, and the practice perspective. We consider what each perspective might offer to medical education researchers.

Results: Each of these perspectives draws on a range of disciplinary influences, and none represents a singular theory of culture. Broadly, the organisational perspective directs our attention to the shared assumptions and values that bind individuals within an organisation. It tends to view culture through a strategic lens; culture may be either a barrier to or a facilitator of the changes that are inevitably required of an organisation if it is to maintain its relevance. The identity perspective, particularly the notion of figured worlds, alerts us to the power of communal narratives to shape how individuals see themselves within particular cultural worlds. The practice perspective emphasises what actually occurs in practice, avoiding symbolic ideas about culture and shared values and instead privileging activity and human-material networks or arrangements.

Conclusions: These diverse perspectives share a common thread- they shift our research gaze beyond the individual, allowing us instead to see how those individuals form organisations, inhabit cultural worlds and constitute practices. They afford substance and direction for explorations of culture, and thus offer the promise of a more nuanced understanding of some of medical education's most challenging problems.

© 2019 John Wiley & Sons Ltd and The Association for the Study of Medical Education.