형상화된 세계에서의 가능성과 행위자성: 좋은 의사 되기 (Med Educ, 2017)

형상화된 세계에서의 가능성과 행위자성: 좋은 의사 되기 (Med Educ, 2017)

Possibility and agency in Figured Worlds: becoming a ‘good doctor’

Deirdre Bennett,1 Yvette Solomon,2 Colm Bergin,3,4,5 Mary Horgan6 & Tim Dornan7

도입

INTRODUCTION

본 논문의 목적은 점점 더 인정받고 있는 형상화된 세계(Figured Worlds, FW),4 사회 문화 정체성 이론의 기여를 검토하는 것이다. 이 이론은 비고츠키5가 제안한 정체성과 발달의 기초 개념과 상대적으로 인정받지 못하는 바흐친의 담론 이론을 풍부하게 활용한다.6 FW이론은 홀란드, 라치코테, 스키너, 카인이 개발했다.4 학문과 교사들의 정체성을 탐구하기 위해 교육 문헌에 광범위하게 적용되어 왔다. 학교와 교실의 문화 세계에서는 성별, 8,9 인종 10,11, 성별을 포함한 복수 정체성을 협상하는 방법에 적용되어왔다.

The aim of this paper is to review the contribution of Figured Worlds,4 an increasingly recognised socio-cultural identity theory, which makes rich use of foundational concepts of identity and development proposed by Vygotsky5 and the relatively underappreciated discourse theory of Bakhtin.6 Developed by Holland, Lachicotte, Skinner and Cain,4 the theory of Figured Worlds has been applied extensively in the education literature to explore identity in learners and teachers,7 and the ways in which people negotiate multiple identities, including gender,8,9 race10,11 and sexuality,12 in the cultural worlds of schools and classrooms.

FW는 또한 의학 교육에서 새로운 연구의 기초가 되는 이론이다.13–15 

• 힐 외 연구진은 수술과 여성성의 담론 안에서 여성 외과의들의 자기 구축에 대해 탐구했으며, 이 둘을 성공적으로 결합하는 것은 외과의가 되는 것이 의미하는 바를 재구축해야 한다고 결론지었다. 

• 도르난 외는 의학계의 문화세계에서 의대생들의 감정과 그들의 정체성 발달 사이의 관계를 조명하기 위해 FW를 적용했다. 

• 바간은 일반 실습과 병원 환경에서 초기 임상 접촉을 통해 주니어 의대생들의 정체성 발달을 연구했다. 

• 임상의사 교육자 정체성에 대해 FW접근방식을 취하고 있는 밴 란켈드의 추가 연구가 최근에 발표되었으며, 정체성 형성의 교차 문화적인 측면에 대한 연구가 진행 중이다..

Figured Worlds is also the underpinning theory for an emerging strand of research in medical education.13–15 

• Hill et al.13 explored women surgeons’ construction of self within the discourses of surgery and femininity, concluding that successfully combining both required a reframing of what it means to be a surgeon. 

• Dornan et al.14 applied Figured Worlds to illuminate the relationship between medical students’ emotions and their identity development in the cultural world of medicine, and 

• Vagan15 studied junior medical students’ identity development through early clinical contacts in general practice and hospital settings. 

• A further study by van Lankveld,16 which takes a Figured Worlds approach to clinician educator identity, was recently published, and research into cross-cultural aspects of identity formation is ongoing.

의사 정체성 담론

DISCOURSES OF DOCTOR IDENTITY

우리가 '좋은 의사'가 되는 것에 대해 말할 때 그리는 담론에는 의학 교육자와 학생들이 '좋은 의사'가 되는 과정을 이해하고 제정enact하는 방식을 형성하는 하위 텍스트가 포함되어 있다. 의대생들의 정체성 형성에 대한 논의는 "의대생과 수련생들에게 주입되어야inculcate 하고, 그들이 그렇게 성장해야 하는 이상적인 '좋은 의사' 정체성이 있다."는 널리 알려진 가정에 의해 뒷받침된다.

The discourses we draw on when we speak about being a ‘good doctor’ contain subtexts that shape the way medical educators and students understand and enact the process of becoming one. Discussion of medical students’ identity formation is underpinned by the widely held assumption that there is an ideal ‘good doctor’ identity that must be inculcated into medical students and trainees,17 and into which they must grow.

화이트헤드18은, 지난 세기 동안 '좋은 의사'라는 개념에 대한 푸콜디안 담론 분석에서 지배적인 담론이 플렉스너의 과학자 의사라는 개념에서 1950년대 동안 전체론적 성격을 바람직한 '성격론characteristics'으로 해부되는 방식으로 어떻게 변화했는지를 그렸다. 이렇게 변화된 담론에서 학생들을 비인격적으로 묘사하여, 전문적인 발견의 여정을 수행하는 개인이 아니라, 교육자들에 의해 조종되고 성형되어야 하는 신체로 묘사한다.18

In her Foucauldian discourse analysis of the concept of the ‘the good doctor’ over the past century, Whitehead18 plotted how the dominant discourse changed from Flexner’s concept of the scientist physician, who was also a man of character, to the dissection of a holistic character into desirable ‘characteristics’ during the 1950s. This discursive shift depersonalised students, depicting them as a body to be manipulated and moulded by educators, rather than as individuals undertaking journeys of professional discovery.18

1970년대에는 역할수행role performance으로서의 역량에 대한 현재의 담론이 표면화되었고, 좋은 의사의 personhood와 agency는 더욱 후퇴하였다. 그 의사는 의료 훈련의 '제조 모델'에서 의료 교육에 의해 생산된 역량의 집합체가 되었다. 역량에 대한 담론은 시간, 사람 및 개인적인 여정에 대한 강조를 축소시킴으로써, [훈련을 통해 생산된 표준화된 '좋은 의사']라는 가정에 기여한다.

During the 1970s, the current discourse of competence as role performance came to the fore, and the personhood and agency of the good doctor receded even further. The doctor became a collection of competencies produced by medical education in a ‘manufacturing model’ of medical training. The discourse of competence, continues the de-emphasis on time, person and personal journey,18 contributing to the assumption of a standardised ‘good doctor’ produced through training.

가치관, 태도, 행동의 일률적인 집합인 이 정체성의 성취는 전문적 정체성 형성의 '완료된completed' 과정의 정점으로 제안되었다.19 이렇게 초점이 좁혀지는 것은 의사들 간 다양한 궤적과 전문적 정체성의 해석과 발전방법에 있어서의 다양성의 가능성을 인정하지 않는다. '아무렇게나 해도 된다'고 말하려는 것이 아니다. 다만 표준화 담론이 '좋은 의사'라는 넓은 우산 아래에는 [의대생과 의사가 적극적으로 다양한 정체성을 구축한다는 것을 인식하지 못함]을 말하려는 것이다.

Achievement of this identity, a uniform set of values, attitudes and behaviours, has been proposed as the pinnacle of a ‘completed’ process of professional identity formation.19 This narrowing of focus does not acknowledge the possibility of diverse trajectories and variations between doctors in how they interpret and develop their professional identities. This is not to suggest that ‘anything goes’, but rather that the standardisation discourse does not recognise that medical students and doctors actively construct diverse identities under the broad umbrella of the ‘good doctor’.

의대생들은 '좋은 의사'의 지배적인 담론 외에도 의사로서 어떻게 해야 하는가에 대한 많은 중복되고 모순된 담론을 경험한다.20–22

In addition to the dominant discourse of the ‘good doctor’, medical students experience many other overlapping and contradictory discourses of how they should be as doctors.20–22

22세의 MacLeod는 학생들이 어떻게 '역량과 돌봄'이라는 담론을 통해 전문적인 정체성을 발전시키는지 설명했다. 역량의 담론은 지식과 기술력을 중시하며, 이와 밀접하게 연결되어 있다.

MacLeod,22 described how students develop professional identities through the discourses of Competence and Caring. The discourse of Competence, with its emphasis on knowledge and technical skill, is closely linked to

화이트헤드의 표준화 담론. 돌봄은 덜 특권적인 담론이며, 이는 환자 상호작용의 심리학적, 감정적 측면과 연결되어 있다.22

Whitehead’s discourse of Standardisation. Caring is a less privileged discourse, which is linked to the psychosocial and emotional aspects of patient interaction.22

MacLeod의 연구에 참여한 학생들은 [자신감, 능력, 적합성의 정체성]을 제정했는데, 이것은 역량의 담론 안에서 가치 있게 평가되며, 무엇을 어떻게 해야 하고 어떻게 해야 하는지에 대한 선입견을 가지고 있었다. 학생들은 또한 다른 사람들을 그들 자신보다 우선시하고 이해와 관심을 보여줌으로써 [돌봄의 담론]과 관련하여 자비심과 겸손의 정체성을 제정했다. 맥리드는 학생들이 불확실하고 예측할 수 없는 정신사회적 문제에 직면했을 때 "돌봄"과 "역량"이라는 담론이 어떻게 긴장 상태에 빠졌는지를 묘사했다. 실제로, MacLeod의 연구에 참여한 일부 학생들은 실무에서 확실성과 자신감(경쟁력)을 제공하는 표준화된 Careing의 방법에 대한 훈련 욕구를 표현했다.22

Students in MacLeod’s study enacted identities of confidence, capability and suitability, which are valued within the discourse of Competence and were predicated on knowing what to do and how to do it. Students also enacted identities of benevolence and humility in relation to Caring, by putting others above themselves and showing understanding and concern. MacLeod described how the discourses of Caring and Competence were in tension when students were confronted with the uncertain, unpredictable nature of psychosocial issues. Indeed, some students in MacLeod’s study expressed a desire for training in standardised methods of Caring, which would provide certainty and confidence (Competence) in practice.22

의대 입학생들 사이의 다양성이 직업과 환자 치료에 좋다는 개념을 내세우는 다양성의 담론도 접하게 되는데, 이는 학생 수가 더 다양해지면 그들이 봉사하는 인구를 더 잘 반영하고 이해하는 의사들이 생기기 때문이다. 사회 구성주의적 접근법을 사용하여, 프로스트와 레게르21은 학생들이 그들의 직업적 정체성을 구축하기 위해 이러한 모순을 어떻게 협상하는지를 설명하면서 표준화와 다양성의 경쟁적 담론들 사이의 긴장을 강조했다.

Medical students also encounter the discourse of Diversity, which puts forward the notion that diversity amongst entrants to medical school is a good thing for the profession and for patient care,21 because a more diverse student population leads to doctors who better reflect, and understand, the populations they serve. Using a social constructionist approach, Frost and Regehr21 highlighted the tension between competing discourses of Standardisation and Diversity, describing how students negotiate these contradictions to construct their professional identities.

FW: 오버뷰

FIGURED WORLDS: AN OVERVIEW

FW이론4는 문화 인류학에서 유래되었으며 주로 20세기 초 러시아의 심리학자 비구츠키5와 동료 러시아인 바흐틴의 연구에 기초하여 세워졌다. 철학자 및 문학 이론가였다.

Figured Worlds theory4 originated in cultural anthropology and is primarily built on the work of the early 20th century Russian psychologist Vygotsky5 and fellow Russian Bakhtin,6 a philosopher and literary theorist.

또한, FW는 Bourdieu23의 영향을 받았는데, 한 사람을 특정한 사회적 실천 내에 위치시키기 위하여 (계급, 성별, 민족성과 같은) 사회 구조의 힘을 이야기한다.

In addition, Figured Worlds incorporates influences from Bourdieu23 regarding the power of social structures such as class, gender and ethnicity to position persons within particular social practices.

따라서 FW는 [문화적 환경에서 활동을 통해 지속적으로 정체성이 출현하는 것]과 [시간이 지남에 따라 형성된 정체성의 보다 내구성 있는 측면('인간의 역사')]을 모두 고려한 [정체성 이론을 개발하려는 열망]에서 비롯되었다. FW는 사회적 실천의 이론으로서, [문화적으로, 역사적으로 정의된 환경]에서 [타인과 함께 조직된 일상 활동을 통한] [정체성의 개발과 표현]을 강조한다. 또한 개인이 행동하는 맥락에서 이용할 수 있는 단어를 전유하고 재조합하여 개인이 스스로 구성('자기저자')한다는 의미에서 담론 이론이기도 하다.

Thus Figured Worlds was borne out of a desire to develop a theory of identity that took account of both the continual emergence of identity through activity in cultural settings and the more durable aspects of identity (‘history-in-person’) that have formed over time in those settings. As a theory of social practice, it emphasises the development and expression of identity through organised daily activity with others in cultural and historically defined settings. It is also a discourse theory, in the sense that individuals construct (‘self-author’) themselves by appropriating and recombining the words that the contexts in which they act make available to them.

사회문화 이론으로서 FW는 카르트적 의미에서의 비-이원론적 존재론에 기초한다: [개인]과 [그 또는 그녀의 사회적 맥락]은 하나로 보여지고, 둘 사이에는 상호성과 호혜성이 있다. 마음은 피부 너머까지 확장되는 일련의 상호연결된 관계 안에서 존재하고 발전한다.24 [비-이원론적 존재론] 25의 특징은 [개인은 사회적, 역사적 산물]이며, [개인의 형성은 사회적 맥락에서, 실천적 활동을 통해, 그리고 욕망과 인식의 관계에서 발생]한다는 것이다. 이러한 관점 안에서, 자아는 [관계적 자아/타인]으로 분리되고 그들 사이의 대화성dialogicality은 자아의 이해의 핵심에 있다.

As a socio-cultural theory, Figured Worlds is founded on a non-dualist ontology in the Cartesian sense: the individual and his or her social context are seen as one, and there is mutuality and reciprocity between the two. The mind exists and develops within a set of interconnected relationships that extend beyond the skin.24 Features of non-dualist ontology25 are that the individual is a social and historical product, and that formation of the individual occurs in social contexts, through practical activity and in relationships of desire and recognition. Within this perspective, the self is split into a relational self/other and dialogicality between them is at the core of self-understanding.

예를 들어 의대생이 의사가 되는 것은 사회적, 역사적 산물이다. 그들은 임상 활동에 참여함으로써 임상 환경에서 개인으로 형성된다. 이런 일이 일어나는 의학의 문화적 세계는 지속적인 임상적 실천을 통해 시간이 지남에 따라 형성되고 개혁되어 왔다. 학생들은 시간이 지남에 따라 형성되는 그들 자신의 더 오래 지속되는 면들을 이 새로운 문화 세계에 가져온다. 그들은 미래의 의사로서 인정을 받고자 한다.

For example, medical students becoming doctors are social and historical products. They form as individuals in clinical settings by participating in clinical activities. The cultural worlds of medicine in which this happens have been formed and reformed over time, through on-going clinical practice. Students bring the more durable aspects of themselves, also formed over time, to this new cultural world. They seek and receive recognition as future doctors.

그들은 '좋은 의사'의 담론을 포함하는 여러 개의 가능한 담론을 통해 스스로 저술하거나 의미를 부여하는데, 처음에는 다른 사람의 말로 표현하고, 그 다음엔 그들 자신의 말로 표현한다.

They author, or make meaning of, themselves through multiple available discourses, which include that of the ‘good doctor’, initially expressed in the words of others, which they make their own, and then in their own words.

비구츠키: 정체성의 매개체로서 세계를 파악한 독자

VYGOTSKY: FIGURED WORLDS AS MEDIATORS OF IDENTITY

비고츠키가 FW이론에 필수적 기여를 한 것은 [모든 의미구축은 이용 가능한 문화적 도구들에 의해 매개된다]는 그의 제안이다. 이러한 신체적, 심리적 도구들은 개인들이 자신에 대해 생각하고 느끼는 방법을 포함하여 자신의 생각과 감정을 조직하고 자신의 행동을 지시하는 것을 도울 수 있게 해준다. 의학의 실천과 관련된 많은 문화적 도구들이 있다. 흰색 가운은 북미에서 열린 널리 퍼진 WCC에서 분명히 드러난 강력한 문화적 도구이다. 흰 코트를 입으면 학생들이 자신을 새로운 시각에서 볼 수 있게 되고, 그들은 의사처럼 느껴지게 되고, 이것은 다시 self-direction을 의사처럼 행동하는 쪽으로 향하게 한다. 홀랜드 외 연구진은 이 기호학적 중재에 대한 아이디어를 집중적으로 끌어내어, 어떻게 개인이 의사가운과 같은 문화적 예술적 요소를 내재화하여 자기이해를 발전시키고 스스로 행동하도록 동기를 부여하는지를 기술한다.

Vygotsky’s5 essential contribution to Figured Worlds theory is his proposition that all meaning-making is mediated by available cultural tools. These physical and psychological tools allow individuals to organise their thoughts and emotions, including how they think and feel about themselves, and help direct their own behaviour. There are many cultural tools associated with the practice of medicine. The white coat is a powerful one, evident in the widespread white coat ceremonies held in North America. Donning the white coat allows students to see themselves in a new light; they feel like a doctor, which in turn allows for self-direction to behave like a doctor. Holland et al.4 draw heavily on this idea of semiotic mediation to describe how individuals internalise cultural artefacts, such as white coats, to develop self-understanding and motivate themselves to act.

FW는 사회적으로 구성된 문화 모델이며, 현실의 증류물이며, 사회 관습과 관련된 사고 도구다.4 그것은 '유형types'으로 파악되고 특정한 가치 있는 행동과 결과와 연관되는 '전형적typical' 내러티브로 특징지어진다. 권력과 위계의 관계는 전형적인 내러티브의 일부분이다. FW는 한 사람이 [자신의 행동과 일을 해석하는 맥락]을 형성한다; 이것은 형상화된 정체성Figured Identity이다.

A Figured World is a socially constructed cultural model, a distillate of reality, a thinking tool that relates to social practice.4 It is characterised by ‘typical’ narratives, figured by ‘types’ and associated with certain valued actions and outcomes. Power and hierarchical relations are part of the typical narratives. The Figured World forms a context for interpreting one’s own actions and works; this is Figured identity.

Holland et al.4는 '식별identification'이란 용어를 사용하여 개인이 FW를 전유하고, 그 안에서 스스로 틀을 짜고, 그 동기를 가치 있게 생각하고 감정적으로 연결하는 것을 배울 때 발생하는 변화를 설명한다.26 이러한 FW의 내면화와 그것과 관련된 정체성의 형성은 FW의 활동에 참여함으로써 비롯된다. 그러므로 FW는 사람들이 그들 자신의 행동을 지시할 수 있고, 가능성을 모델링함으로써, 행동을 고무시킬 수 있는 의미의 맥락을 제공한다. 비구츠키는 이것을 '기호학적 부트스트래핑'이라고 불렀는데, 이는 생각과 감정을 조직하고 수정하는 수단이다. 예를 들어 의대생들은 의학계의 대표적인 내러티브와 가치 있는 행동과 결과를 알게 되면서, 그 내러티브와 가치관과 관련하여 자신과 자신의 행동을 해석하기 시작한다. FW는 그들의 행동을 지도한다.

Holland et al.4 use ‘identification’ to describe the shift that occurs when an individual appropriates the Figured World, frames themselves within it and learns to value and connect emotionally with its motivations.26 This internalisation of the Figured World and formation of an identity associated with it, results from participating in its activities. Figured Worlds thus provide a context of meaning in which people can direct their own actions and, by modelling possibilities, inspire action. Vygotsky referred to this as ‘semiotic boot-strapping’, a means to organise and modify thoughts and emotions. For example, as medical students come to know the typical narratives and valued actions and outcomes of the world of medicine, they begin to interpret themselves and their actions in relation to those narratives and values. The Figured World guides their actions.

부르디외: 위치성

BOURDIEU: POSITIONALITY

홀랜드 외 연구진은 FW에 대한 그들의 생각과 Bourdieu가 '분야field(국지적 사회적 실천)'라고 부른 아이디어 사이의 유사성을 관찰한다. 한 분야 내에서 개인들은 권력과 특권의 관계에 위치한다. 그러므로 위치성은 FW이론의 또 다른 핵심 요소다.

Holland et al.4 observe a similarity between their idea of a Figured World and Bourdieu’s23 idea of field – a local social practice. Within a field, individuals are positioned in relations of power and privilege. Hence, positionality is another key element of Figured Worlds theory.

위치적 정체성은 사람이 살아 있는 세계에서 자신의 사회적 위치에 대해 염려하는 것을 말한다. 우리는 사회적 상호작용을 통해 위치를 주장하고 매일 다른 사람을 위치시킨다. 비록 FW는 전형적인 내러티브typical narrative 속에 상상한 자신에 대한 프레임이지만, 특정한 유형type과 관련하여, 위치적 정체성은 포함과 배제, 권리, 침묵, 거리 및 소속에 관한 것이다.4

Positional identity refers to a person’s apprehension of their social position in the lived world. We claim position and we position others every day through social interaction. Although Figured Identity is an imaginative framing of self in typical narratives, relating to particular types, positional identity is about inclusion and exclusion, entitlement, silencing, distance and affiliation.4

초심자가 'FW'에 들어갈 때 [무의식적인 내면화]라는 의미에서 그 안에서 자신의 위치를 파악하게 된다. 대신에, 개인은 그들이 이의를 제기하기 위해contest 선택할 수 있는 입장을 알게 될 수도 있다. 그러므로 문화적 세계에서 매일의 포지셔닝은 정체성의 또 다른 매개체다. 의대생들이 임상 팀의 구성원으로서, 또는 '중요한 길'로 임상적 위치에 서게 되는 방법은 그들의 정체성 발달의 중심 요인이다.

As novices enter a Figured World they gain a sense of their position within it, which they may take up as position becomes disposition, in the sense of unconscious internalisation. Alternatively, individuals may become aware of position, which they may choose to contest. Day to day positioning in cultural worlds is therefore another mediator of identity. The way in which medical students are positioned – and position themselves – on clinical placements, as members of the clinical team or ‘in the way’, is a central factor in their development of identity.

Bakhtin: 여러 가지 담론을 통한 자기 권한 부여

BAKHTIN: SELF-AUTHORING THROUGH MULTIPLE DISCOURSES

비고츠키가 주로 집중한 매개 도구는 언어였고, 사용 중인 언어는 [비구츠키의 기호학적 중재semiotic mediation]와 [바흐틴의 '목소리'와 '다중-목소리성']에 대한 설명이 합쳐진 FW이론에서 큰 역할을 한다. 담론에 대한 푸카울디안 접근법27은 의학 교육에 가장 일반적으로 적용되는 방법이다. 사회정의와 사회 권력분배에 대한 의문을 제도적 차원에서 우려한다는 점에서 비판적 입장을 취하지만, 푸콜디안 분석은 사용 중인 언어의 구조에 세심한 주의를 기울이지 않는다. Bakhtin28과 Gee,29와 같은 다른 접근법들은 언어구조linguistic structure에 더 중점을 두면서도 언어가 사용되는 사회적 맥락에 여전히 초점을 맞추고 있다. 이러한 '메소-언어주의' 접근방식은 FW에 적용되는 것이다.

The mediating tool on which Vygotsky focused primarily was language, and language in use plays a major role in Figured Worlds theory, where Vygotsky’s semiotic mediation and Bakhtin’s account of ‘voice’ and ‘multi-voicedness’ are brought together. The Foucauldian approach to discourse27 is that most commonly applied in medical education. Although it takes a critical stance, in that it is concerned with social justice and a questioning of the distribution of power in society at an institutional level, Foucauldian analysis does not pay close attention to the structure of language in use. Other approaches, such as those of Bakhtin28 and Gee,29 place greater emphasis on linguistic structure while still focusing on the social context in which language is used. This ‘meso-linguistic’ approach is that applied in Figured Worlds.

Bakhtin의 FW에 대한 기여는 대화론과 자아에 대한 이론theory of dialogism and of the self이다. 대화주의는 어드레스티비즘addressivity의 개념에 바탕을 두고 있는데, 이는 [언어, 담론, 문화적 신념을 통해 우리가 끊임없이 세계에 의해 연설addressed되는 방식]을 의미하며, 마찬가지로, [우리가 이 addressing에 대해 세계 속에서 자신의 위치와 그 의미를 '자기-저자'하는 사람으로서 어떻게 대답하는가]를 가리킨다.28

Bakhtin’s contribution to Figured Worlds is his theory of dialogism and of the self. Dialogism is based on the notion of addressivity, which refers to the way in which we are continually addressed by the world, through language, discourses and cultural beliefs, and equally importantly, how we answer this addressing by ‘self-authoring’ an on-going narrative of our place in the world and its meaning.28

그러한 서술은 다수의 '목소리'를 끌어내어 담론의 다양성이나 우리의 문화세계를 채우는 말투, 즉 세상이 어떻게 되어 있는지와 관련하여 가치와 가정을 담고 있는 장르, 모티브, 등록부 등을 재활용하고 재구성한 것이다.

Such narratives draw on multiple ‘voices’, recycling and remoulding the multiplicity of discourses or ways of speaking that populate our cultural world: the genres, motifs and registers that carry values and assumptions in relation to how the world is.

우리는 어쩔 수 없이 세상에 대응해야 하지만 어떻게 대응해야 하는지에 대해서는 선택의 여지가 있다. 자기-저자self-authoring에서는, 우리는 사회 세계에 대한 이러한 [서로 다른 관점을 '주장'해야 하며], [다른 사람들의 말을 끌어내고 우리 자신의 의도를 주입해야 한다]. 우리는 목소리를 조정하고 일관된 방식으로 대응하려고 하며, 이러한 '저자적 자세authorial stance'의 발전은 정체성의 보다 지속 가능한 측면의 형성을 나타낸다.

We are compelled to respond to the world but have choice in terms of how the response is crafted. In selfauthoring, we must ‘orchestrate’4 these different perspectives on the social world, drawing on the words of others and imbuing them with our own intentions. We attempt to orchestrate the voices and respond in a consistent manner, and this development of an ‘authorial stance’ represents the formation of a more durable aspect of identity.

그러나 어떤 담론(예: 규범적 본문이나 규칙서적)은 다른 담론보다 더 많은 권위를 가지고 있다; '권위적 담론'으로서 그것들은 우리가 말하는 '복화ventriloquating'에 구성되지 않은 것처럼 보일 수도 있다. 그렇더라도 우리가 그 담론에 대해 납득이 가지 않는다는 점에서는, 다른 담론보다 설득력이 떨어질 수도 있다. 좋은 의사, 표준화, 다양성, 역량, 돌봄 그리고 많은 다른 것들에 대한 담론에서 의과대학을 통해 발전해나가는 학생들을 다룬다.

However, some discourses (e.g. normative texts or rule books) carry more authority than others; as ‘authoritative discourses’ they may appear unreconstructed in what we say, ‘ventriloquating’ us. Even so, they may be less persuasive than others in the sense that we are unconvinced by them. Discourses of the good doctor, standardisation, diversity, competence, caring and many others address students as they progress through medical school.

일부는 '내부적으로 설득력 있을' 수도 있지만, 6 학생들이 이러한 담론의 '차용된borrowed' 요소들을 사용하여 [자신과 자신의 행동에 대해 다양한 방식으로 의미]를 부여하고, [담론들 사이의 긴장과 모순]은 [의사로서의 '자기-저자'한다는 것이 종종 상충되는 목소리의 조율을 필요로 한다는 것]을 의미한다. 학생들이 스스로 글을 쓰면서, 그들은 이러한 [요소들을 자신의 것으로 만들고, 그 요소들을 자신의 말과 엮어 세상에 대한 독특한 반응인 '입장stance'을 만들어낸다].

Although some may become ‘internally persuasive’,6 as students make meaning of themselves and their actions in diverse ways using ‘borrowed’ elements of these discourses, tensions and contradictions between them mean that self-authoring as a doctor requires orchestration of often conflicting voices. As students author themselves, they make these elements their own, intertwining them with their own words to produce a unique response to the world: a stance.

형상화된 세계: 예시

FIGURED WORLDS: AN EXEMPLAR

우리는 이제 위에서 설명한 Mainted Worlds 이론의 주요 측면을 설명하기 위해 Sarah와 Adam이라는 두 명의 의대생들의 서면 성찰을 사용한다. 이러한 서술은 이러한 목적을 위해 반사적으로 선택되었다.

We now use the written reflections of two medical students, Sarah and Adam, to illustrate the key aspects of Figured Worlds theory outlined above. These narratives were selected reflexively for this purpose.

사라

Sarah

사라의 이야기는 [학생과 환자에 대한 특정 의사의 행동]에 대한 그녀의 반응에 관한 것이다. 우리의 분석은 미래의 의사로서의 그녀 자신의 예상된 정체성, 즉 그녀의 Figured ID의 관점에서 그녀가 어떻게 이러한 행동에 대해 말하는지에 초점을 맞추고 있다. FW는 [의료계라는 FW] 속에서의 전형적인 시나리오로서, 컨설턴트가 그의 팀과 학생들을 병동 라운드로 이끄는 시나리오를 묘사하면서 그녀의 선택을 강조한다. 컨설턴트의 행동은 명료한 의학계의 담론을 표면과 의식적인 인식에 이르게 하는데,4는 사라의 성찰적인 반응을 촉발시킨다.

Sarah’s narrative revolves around her account of her response to a particular doctor’s behaviour towards students and patients. Our analysis focuses on how she talks about this behaviour in terms of her own projected identity as a future doctor – her Figured identity. Figured Worlds emphasises her choices in making sense of herself as she describes a typical scenario in the Figured World of medicine, that of a consultant leading his team and students on a ward round. The behaviour of the consultant brings the discourses of the Figured World of medicine to the surface and to conscious recognition,4 triggering a reflective response from Sarah.

다른 두 명의 학생들과 나는 이 컨설턴트와 그의 팀과 함께 병동 라운드를 하고 있었다. 그는 자기소개를 하거나 우리 이름을 묻지 않았고, 나이가 들면서 살이 찌는 여자들에 대한 엉뚱한 농담은 전혀 하지 않았다. 그는 환자와 대화할 때 우리의 존재를 전혀 언급하지 않았다...

Two other students and I were on a ward round with this consultant and his team. He didn’t introduce himself or ask for our name and, bar an off colour joke about females gaining weight with age, didn’t interact with us at all. He didn’t make any reference to our presence when he talked to patients...

그녀의 서술은 의학의 세계에서 [위치 정체성의 패턴에 대한 그녀의 경험]과 [일상적 권력의 경험에서 발생하는 상대적 위치설정]을 보여준다.4 사라와 그녀의 동료 학생들은 컨설턴트에 의해 위계 하단에 위치를 차지하고 있다. 그들은 심한 모욕과 별개로 인정받지 못한다. 그것들은 환자에게 언급할 가치가 없다. 사라가 [그녀의 독자들에게 컨설턴트와 학생 사이의 힘의 차이를 설명할 필요성을 느끼지 않으며], 왜 그녀가 그의 행동이 [문제제기도 없이 통과되도록 허락하는지 설명하지도 않는다는 것]은 의미심장하다. 

Her narrative illustrates her experience of patterns of positional identity in the world of medicine and the relative positioning that arises from day to day experiences of power.4 Sarah and her fellow students are strongly positioned by the consultant at the bottom of the hierarchy. They are not acknowledged apart from a gendering insult. They are not worth mentioning to patients. It is significant that Sarah does not feel the need to explain to her reader the power differential between consultant and students, nor to account for why she allows his behaviour to pass without challenge. 

이 이야기는 FW of Medicine에서 일어나며, 교수진에게 이야기하면서, 사라는 그 세계의 상황이 어떻게 돌아가는지에 대한 공통된 이해를 가정한다. 이론적으로, 사라는 컨설턴트에게 어떻게 반응하는지에 관한 관점을 가지고 있지만, 사회 구조와 힘의 차이는 그녀의 반응을 제약하고 그녀는 침묵한다(또는 오히려 그녀 자신을 침묵시킨다). 홀랜드 외 연구진은 사건incidents들은 [우리에게 위치적인 힘을 명백히 인식하게 하여, '당연하기 여겨온 것'을 깨뜨림으로써, 저항으로 이어지게 만들 수 있다]고 제안한다. 사라는 이 반성문을 쓰는 데 있어서 어느 정도 저항을 보여주는데, 그녀는 이 글을 교직원이 읽을 것이라고 알고 있다.

This story takes place in the Figured World of medicine and in addressing the narrative to a faculty member, Sarah assumes a shared understanding of how things are in that world. Theoretically, Sarah has agency in terms of how she responds to the consultant, but social structure and power differentials constrain her response and she is silenced (or, rather, silences herself). Holland et al.4 suggest that incidents that cause us to become explicitly aware of positional power, and thus rupture the ‘taken-for-granted’, can lead to resistance. Sarah demonstrates some resistance in writing this reflective piece, which she knows will be read by a faculty member.

하지만 더 중요한 것은, 이 의사가 그의 환자들을 대하는 태도에 매우 당황했다... 그녀는 그녀의 질문에 대답하거나 그녀의 질문에 대답하는 것에 개방적이지 않은 컨설턴트에게 질문을 던졌다. 그는 안절부절못하며 분명히 시간에 쫓기고 있다는 것을 과시하고 있었다. 그는 그녀 옆에 앉아 있는 그녀의 어머니에게 자신을 소개하지 않았고 종종 그녀와 환자 둘 다와 눈을 마주치지 못했다... 이 컨설턴트가 실제로 나에게 직접 말을 한 적은 없지만, 그는 무심코 나에게 많은 것을 가르쳐 주었다. 나는 환자에게 어떻게 행동하지 말아야 하는지를 직접 보았다.

More importantly however, I was quite taken aback at the manner in which this doctor addressed his patients..... She [a patient] put her questions to the consultant, who was clearly not open to answering or interacting with her enquiries. He was fidgeting and demonstrating obviously that he was rushed for time. He didn’t introduce himself to her mother, who was sitting beside her, and often failed to make eye contact with both her and the patient ... While this consultant never actually spoke directly to me, he inadvertently taught me many things. I saw, firsthand, how not to behave towards patients.

그녀가 이 컨설턴트의 단점을 설명하면서, 사라는 의사들이 환자들을 어떻게 '해야 하는가'에 대한 입장을 취하며, 자신을 'FW'의 [지배적인 돌봄 가치]에 맞춰 '좋은 의사'로 자리매김한다. 사라는 컨설턴트의 행동을 이용해 자신의 미래의 행동을 프레임함으로써, 컨설턴트와는 거리를 두고 동일시를 거부(dis-identifying)하는 것이다. 그녀는 의사로서 이렇게 되고 싶지 않다는 것을 알고 있다.

As she recounts this consultant’s shortcomings, Sarah takes a stance on how doctors ‘should be’ with patients, positioning herself as a ‘good doctor’ aligned with the dominant caring values of the Figured World. Sarah uses his behaviour to frame her own future practice by distancing herself from it and dis-identifying herself with him. She knows this is not how she wants to be as a doctor.

나는 일반적인 예의와 예절을 무시해서는 안 된다고 믿는다. 환자의 질문을 실제로 듣는 데 1분 정도 시간을 할애하는 간단한 소개와 모든 임상의가 원하는 바를 직접, 그리고 공감으로 민감하게 해결하는 것이어야 한다.

I believe that common courtesy and manners should never be disregarded. Simple introductions, taking an extra minute to really listen to patients’ questions and addressing any concerns sensitively, directly and with empathy should be what all clinicians strive for.

의사들이 어떻게 '해야 하는가'를 이해하면서, 사라는 자신에게 이용 가능한 문화적 자원을 이용한다. 그녀는 위의 발췌문에서 공식적인 어조와 전문적 언어를 채택하고 임상 선생님과 다른 출처로부터 듣고 읽은 용어를 사용하여 자신을 배려하는 의사로 저술한다.

In making sense of how doctors ‘should be’, Sarah draws on the cultural resources available to her. She adopts a formal tone and professional language in the excerpt above and authors herself as a caring doctor, using terms she has heard and read, from her clinical teachers and other sources.

나는 이상적인 환자 치료와 적절한 의사소통을 하는 것이 때때로 어려울 것이라는 것을 이해한다. 나로서는 개인적인 감정이 환자들과 어떻게 상호작용하는지를 방해하지 않도록 노력할 것이며, 항상 인내와 존경과 배려로 환자를 대하도록 노력할 것이다.

I understand that at times delivering ideal patient care and suitable communication will prove difficult. I, for my part, will try to not allow personal feelings to interfere with how I interact with patients and will endeavour to always treat patients with patience, respect and consideration.

이 대목에서, 사라는 자신을 [자신의 환자를 우선시하는 의사]로 저술한다. 그녀는 내적으로 설득력 있는 담화 속에서 [자신의 말]과 [돌봄의 언어]를 얽어놓음으로써 돌봄의 담론을 내면화하고 그것을 자신의 것으로 만들었다.4

In this passage Sarah authors herself as a doctor who puts her patients first. She has internalised the discourse of Caring and made it her own, by intertwining the language of Caring with her own speech in an internally persuasive discourse.4

그녀는 돌봄을 중요시하는 의사의 뚜렷한 정체성을 표현하면서, 돌봄을 의료행위의 한 측면으로 보고 중시하기로 선택한다. 컨설턴트의 행동에 대한 그녀의 반응은 이것을 보여준다. 그녀는 이러한 가치들이 무시되고 있다는 것을 알게 된 것에 짜증과 실망으로 반응하며, 자신이 불편하고 당황스럽다고 묘사한다. 다음 발췌문이 암시하듯이, 그녀는 컨설턴트의 '팀'에 그녀가 속해 있는 것이, 환자의 눈에는 그의 행동을 묵인하는 것으로 자리 잡았다고 느낀다. 보살핌을 중시하는 의사로서 그녀의 정체성은, 이 위치에 의해 훼손된다.

In expressing a figured identity of a caring doctor, she elects to attend to and value Caring as an aspect of medical practice. Her response to the consultant’s behaviour demonstrates this. She responds with irritation and disappointment to finding that these values are disregarded, and describes herself as uncomfortable and embarrassed. As the next excerpt suggests, she feels that her presence in the consultant’s ‘team’ has positioned her as condoning his behaviour in the eyes of the patient. Her figured identity, as a caring doctor, is compromised by this position.

이 컨설턴트를 만난 후 나는 불편하고, 짜증나고, 당황스럽고, 실망했다. 나는 그가 무례한 행동으로 의료계를 실망시켰다고 느꼈다.

Following my encounters with this consultant I felt uncomfortable, irritated, embarrassed and disappointed. I felt that he had let down the medical profession with his rude behaviour.

그러나 미래와 상상의 나 자신을 투영하면서, 그녀는 자신이 어떤 의사가 될 것인지에 대한 선택에서 대리인의 분명한 표현으로, 미래의 돌봄 전문가로서의 자신을 강하게 형상화figuring하면서 결론을 내릴 수 있다.

However, projecting into the future and her imagined self, she is able to conclude with a strong figuring of herself as a future caring practitioner, with a clear expression of agency in her choice of what sort of doctor she will be.

나는 나 자신이 그러한 특성을 개발하는 것을 허락하지 않기로 스스로 결정할 수 있다. 나는 나 자신의 행동을 통제하고 있으며 부정적인 태도나 무례한 접근을 하지 않으려고 노력할 수 있다.

I can decide for myself not to allow myself to develop such traits. I am in control of my own behaviour and can endeavour not to practice negative attitudes or an ill-mannered approach.

아담 

Adam

아담의 경험에 대한 성찰은 그와 동료 학생이 울기 시작하는 환자로부터 병력청취를 하는 상황에 관한 것이다. 그는 이에 대한 자신의 개인적, 전문적인 대응을 서술하고 있는데, 그것은 그가 보기에 적절한 행동을 하지 못하는 것을 보여주었다. 이 분석은 '돌봄'과 '역량'을 모두 중요시하는 훌륭한 의사로서 자기-저술을 자처하는 아담이 이 상황에서 여러 목소리를 조율하기 위해 고군분투하는 데 초점이 맞춰져 있다.

Adam’s reflection on his experience concerns a situation in which he and a fellow student are taking a history from a patient who begins to cry. He narrates his personal and professional response to this, which has shown, in his view, a failure to act appropriately. This analysis focuses on Adam’s struggle to orchestrate multiple voices in this situation, as he self-authors as a good doctor, who values both Caring and Competence.

아담은 자신의 이전 이력을 그리면서 자신을 어떤 경험을 가진 의료 전문가로 포지셔닝하는 것으로 시작한다; 이 위치의 중심은 환자와 의사소통을 잘 하는 것으로 파악된 정체성이다.

Adam begins by drawing on his previous history, positioning himself as a health care professional with some experience; central to this position is a figured identity of being good at communicating with patients.

... 약대생으로서, 결과적으로 약사로서의 나의 강점 중 하나가 환자 친밀감이었다.

... patient rapport was one of my strong points during my years as a pharmacy student and consequently a pharmacist.

이제 아담은 다른 FW에 있다. 환자들과의 의사소통을 잘 하는 사람이라고 생각하는 그의 생각은 기대만큼 잘 풀리지 않았다. 사라처럼, 그는 자신의 이야기를 말하고 상황을 이해하며 그 안에 있는 자신의 위치를 찾기 위해 의학계의 담론을 그린다. 아담은 또한 '좋은 의사'가 되기를 원하지만, 그는 사라와 다른 방식으로 이러한 담론을 활성화시킨다. 다음 발췌에서 그는 능력 담론의 관점에서 공감할 수 없는 것으로 인식된 실패에 대해 쓴다.22

Now, Adam is in a different Figured World. His figuring of himself as a good communicator with patients has not played out as expected. Like Sarah, he draws on the discourses of the Figured World of medicine in order to tell his story, to make sense of the situation and to locate himself within it. Adam also wants to be a ‘good doctor’, but he activates these discourses in ways that are different to Sarah. In the following excerpt he writes about his perceived failure to be empathic from the point of view of a competency discourse.22

나는 그것을 [공감하는 태도로 그것(환자의 울음)에 대처하지 못하는 나의 무능력]을 내 입장에서 볼 때 심한 실패라고 보았다. 당황해서, 나는 그 상황에 어떻게 대처해야 할지 확신이 없었고, 겨우 '괜찮아, 천천히 해'로 그녀를 위로하려고 했다. 반면에 우리 반 친구는 휴지를 사 주겠다고 했어. 그녀는 환자를 위로하면서 한 손을 팔에 얹었다.

I saw my inability to address it [patient crying] in an empathic manner as a gross failing on my part. Taken aback, I was unsure of how to deal with the situation, and only managed to attempt to comfort her with ‘it’s alright, take your time’. My classmate on the other hand, offered to get her some tissue paper ... As she comforted the patient she put one hand on her arm.

아담의 (실패한) 성과에 대한 자체적인 분석은 역량 부족이라는 측면에서 설득력이 있다. (그의 반 친구의 행동에 의해서 캡슐화된) 유능한 의사는 자신감 있고 환자들과의 상호작용에 능력이 있는 사람이다. 그들을 대할 때 'know how'를 증명하는 사람이다. 이 부분에 대해 아담은 자신의 수행능력을 평가하고, 자신이 부족함을 발견한다. 그의 반 친구는 그가 당황하고 '불안해하는' 동안 침착하게 행동을 취한다. 그녀는 환자의 고통에 효과적으로 대응했고 자신감과 능력을 보여주었다. 그녀는 '역량 있는' 돌봄 전문가다. 아담이 느낀 불편함과 불확실성에 대한 감정은, 자신감과 능력이 중시되는 FW of Medicine에서 그를 '무능력'과 '비효과'로 위치시킨다.

Adam’s own analysis of his (failed) performance is couched in terms of lack of Competence. Encapsulated in the behaviour of his classmate, the competent doctor is one who is confident and capable in interactions with patients, one who demonstrates ‘know how’ when dealing with them.22 Adam evaluates his own performance against this marker and finds himself lacking; his classmate calmly takes action while he is ‘taken aback’ and ‘unsure’. She has responded effectively to the patient’s distress and has demonstrated confidence and capability. She is a ‘competent’ caring professional. Adam’s feelings of discomfort and uncertainty position him as ‘incompetent’ and ‘ineffective’ in the Figured World of medicine, where confidence and capability are valued.

분명히 환자를 효과적으로 돌볼 수 없는 나 자신의 수치심과 죄책감이 생기기 시작한 것은 이 무렵이었다.

It was around this point that my own sense of shame and guilt began to arise, as I clearly was unable to effectively sooth the patient.

아담의 이야기는 여러 개의 음성으로 되어 있다. 그는 '돌봄'에 대해서, 그리고 그것이 의료행위에 있어서 무엇을 의미하는지 형식적인 어투로 글을 쓰며, 따라서 그에 의해 전유되고 재해석되기보다는 그를 통해 말하는 'Tomorrow's Doctor'과 같은 공문서들의 권위 있는 담론에 의해 '환화'된다. 다음 발췌에서 그의 글은 mode of authority를 취한다.

Adam’s narrative is multi-voiced. He writes with a formal tone about Caring, and what it means in medical practice, and he is thus ‘ventriloquated’ by the authoritative discourse of official documents, such as Tomorrow’s Doctors, which speak through him, rather than being appropriated and reinterpreted by him. In the following excerpt his writing is in the mode of authority.

이러한 유형의 신체 접촉은 안심시키고 자신감을 심어주며 공감을 나타내는데 도움을 준다; 비록 사람들이 행동을 그렇게 많이 생각하지는 않겠지만, 무의식적으로 신체적 근접성은 이러한 유형의 반응을 유발한다. 환자의 울음소리에 대한 내 반응의 의도는 의료전문가로부터 기대하는 공감과 확신과 대등했다. 그러나 나의 답변 방식과 정도는 부족했다. 환자를 위로하는 것은 간단한 개념으로 매일 연습할 때 필요하다. 그러나 그것을 능숙하게 하기 위해서는 상상 이상의 기교와 기술이 필요하다.

These types of physical contact help to reassure, instil confidence and display empathy; although one wouldn’t think so much of the act, subconsciously the physical proximity triggers these types of responses. The intentions of my response to the patient’s crying were on par with what is expected from a health care professional: empathy and assurance. The method and extent of my response however were lacking. Consoling the patient is a simple enough concept and is necessary in daily practice. To be proficient at it however requires more finesse and skill than one would imagine.

역량이라는 담론을 논리적으로 확장시켜 나가면서, 아담은 [Caring이 적절한 시기에 올바른 움직임의 알고리즘적 과정을 통해 실행될 수 있다는 믿음]에 기초하여 훌륭한 의사로서의 미래 정체성을 투영한다.

Taking the discourse of Competence to its logical extension, Adam projects his future identity as a good doctor on the basis of the belief that Caring can be executed through an algorithmic process of the right moves at the right time.

나는 우리 반 친구가 사용했던 것과 비슷한 기술을 사용하고자 한다. 이런 시나리오에서는 단어만으로는 불충분할 때가 있다.

I am fully intent on employing similar techniques to those that my classmate used. In these scenarios, words alone are sometimes insufficient.

나중에 그의 성찰에서 아담은 [가족과 친구와의 관계에서 불편한 감정을 느끼는 논리적인 인물]로 자신을 저술한다. 아래 발췌에서는 어느 정도 자기 비판적인 것처럼 보이지만, 역량의 담론에서는 논리, 합리성, 추론이 강한 요소로서, 따라서 미래의 의사로서의 적합성을 (스스로) 확인한다.22

Later in his reflection, Adam authors himself as a logical person who is uncomfortable with emotion in his relations with family and friends. Although, to some extent, he appears to be self-critical in the excerpt below, logic, rationality and deduction are strong elements in the discourse of Competence, and therefore confirm his suitability as a future doctor.22

한 가정주부와의 이 사건을 떠올려 보니 내 의심이 확연히 드러났다. 나는 상식이 부족했다. 개인적인 차원에서, 나는 종종 가족이나 친구들이 우는 경우에 능숙하게 대처하지 못한다는 것을 알게 되었다. 나는 초기 문제에 대한 해결책을 합리화하고 논리적으로 추론하려고 한다. 그들의 울음소리가 분별력 있는 것인지 아닌지를 떠나 그 시점에서 위로가 관건임은 두말할 나위도 없다.

Recalling this event with a housemate confirmed my suspicions: I lacked common sense. On a personal level, I find that I am often unable to deal with family and friends crying adeptly as well. I attempt to rationalise, and logically deduce a solution to the initial problem. It goes without saying that at that point consolation is key, regardless of whether their crying is sensible or not.

효과적인 의사가 되지 못한 것으로 인식된 아담의 강한 감정적 반응은 [그의 역량에 대한 가치평가]에 뿌리를 두고 있다. 그에게 돌봄은 기술적 역량의 문제다. 이것은 그가 반 친구가 사용하는 '방법'을 고려하고 그것들에 대항하여 자신의 성과를 측정하기 때문에 명백하다. 그는 그 중요성에 대한 교과서형 설명을 이어간다.

Adam’s strong emotional response to his perceived failure to be an effective doctor is rooted in his valuing of Competence. For him, Caring is a matter of technical competency. This is evident as he considers the ‘methods’ used by his classmate and measures his own performance against them. He follows up with a textbook-type account of their importance:

사회가 의사들에게 기대를 걸고 있기 때문에, 한 사람이 능숙하게tactfully 환자를 위로하지 못하는 것은 그들의 기능에 심각한 장애로 보여진다.

As society has expectations of their physicians, the inability of one to tactfully console their patients is seen as a gross impediment to their function.

['숙련'과 '기술'에 대한 그의 레퍼런스]와 [자신의 수행의 '방법 및 범위'에 대한 평가]는 역량의 담론에서 나온 것이다. 비록 그가 이 사건에 대해 함께 반성해 온 룸메이트와 과거에 위로하지 못한 가족과 친구들의 목소리가 직접적으로 들려오지는 않지만, 아담은 (스스로를 환자를 잘 다루는 약사로 묘사할 때 다소 모순되게 그려내고 있음에도 불구하고) 이 이야기에서 매우 합리적이고 따라서 진정으로 위로하고 위로할 능력이 부족한 사람으로서 자신의 의미를 부여하기 위해 그들을 끌어당긴다. 

His references to ‘proficiency’ and ‘skill’ and his evaluation of the ‘method and extent’ of his own performance come from the discourse of Competence. Although the voices of his roommate, with whom he has reflected on this event, and family and friends he has failed to console in the past are not heard directly, Adam draws on them to make meaning of himself in this narrative as someone who is highly rational, and who therefore lacks the ability to truly console and comfort, despite his somewhat contradictory figuring of himself as a pharmacist who was good at dealing with patients.

아담은 자신을 '케어하는 의사'로 분명히 저술하지는 않지만, 자신이 자신의 성과에 대해 반성하는 것처럼 보살핌의 중요성을 인식하고 있으며 합리적이고 논리적인 면을 겸비한 특별한 자질을 가지고 있다는 입장을 취하고 있다. 한편으로 그는 실패를 평가하기 때문에 자신에 대한 서술 안에는 긴장이 있지만, 다른 한편으로는 지식의 세계, 성찰의 세계, 그리고 좋은 의사가 되기 위한 길을 가면서 다른 담론들에 목소리를 낸다.

Adam does not clearly author himself as a ‘caring doctor’, but he does position himself as having particular qualities that also constitute aspects of the good doctor, advertising that he is cognisant of the importance of caring, and rational and logical as he reflects on his own performance. There are tensions within his narrative of self, as he on the one hand appraises a failure, but on the other gives voice to other discourses in the Figured World of medicine, positioning himself as informed, reflective and on the way to being a good doctor.

고찰 

DISCUSSION

FW와 의사 정체성의 가능성

Figured Worlds and possibilities for doctor identity

위의 예시에서는 FW를 적용하여 의대생들의 self-authoring에서의 의사정체성의 다양한 구조를 탐구하였다. 아담과 사라는 의료행위에 있어서 Caring의 개념을 이해했고, 따라서 그들은 서로 다른 방식으로 돌봄 전문가로서의 개념을 이해했다. 그들은 공통의 문화적 자원인 '의학의 FW'의 담론을 서로 다른 방식으로 활성화시켰다. 

In the exemplar above, we applied Figured Worlds to explore the diverse constructions of doctor identity in the self-authoring of medical students. Adam and Sarah understood the notion of Caring in medical practice, and hence themselves as caring professionals, in different ways. They activated their common cultural resources, the discourses of the Figured World of medicine, in different ways. 

사라는 현재와 미래의 자신을 caring doctor로 만들었다. 그녀는 돌봄의 담론에 대해 분명한 입장을 취했다. 그녀는 돌봄의 담론을 자신의 말과 엮어 그것을 자신의 것으로 삼았었다. 아담은 사라처럼 자신을 caring professional로 정하지 않았다. 돌봄을 기술적 역량으로 바라보는 아담의 프레임은 [학생들이 (돌봄의 심리사회적 측면의 예측 불가능성을 다루거나) ('Cure'하기 위해 커리큘럼 개입을 모색하는)] MacLeod의 작품과 일치했다. 그럼에도 불구하고 아담은 Caring이 중요하다는 것을 알고 있었고, 사라만큼 케어링 의사가 되고 싶었지만, 의사로서 self-authoring하는 과정에서 caring과 competence의 '목소리'를 조정하려고 시도하면서 그 의미에 대해서는 다른 입장을 취했다.

Sarah authored herself as a caring doctor, now and in the future. She took a clear stance on the discourse of Caring. She had intertwined the discourse of Caring with her own words and made it her own. Adam did not author himself as a caring professional in the same way. His framing of caring as a technical competence echoed MacLeod’s work, where students sought curricular interventions to deal with or ‘cure’ the unpredictability of the psychosocial aspects of care. Nonetheless, Adam knew that Caring is important, and wanted to be a Caring doctor as much as Sarah did, but took a different stance on what that meant, as he attempted to orchestrate the ‘voices’ of Caring and Competence in his self-authoring as a doctor.

FW는 [의학 교육에서 정체성 개발에 대한 관점을 제공하여] 표준화의 지배적인 담론에 문제를 제기한다. [다양한 학생 구성이 바람직하다는 것]과 [의학교육의 목표가 되는 획일적인 '좋은 의사'로 전문화되는 것] 사이의 긴장감을 조명한다. 'FW'의 개념은 기존의 공동체 가치와 관행 내에서 'becoming'하는 방법의 다양성을 강조한다. 그렇게 함으로써, FW는 선택이 이루어지는 사회적 구조와 권력의 분야field를 인식하면서, [어떻게 세계의 의미를 만들 것인가를 선택하는 데 있어서 개개인의 행위자성]을 강조한다. 

Figured Worlds provides a perspective on identity development in medical education that troubles the dominant discourse of standardisation. It sheds light on the tension between a diverse student body being desirable and professionalisation into uniform ‘good doctors’ being the goal of medical education. The concept of a Figured World emphasises the diversity of ways of ‘becoming’ within existing community values and practices. In doing so, it emphasises the agency of the individual in choosing how to make meaning of the world whilst recognising the social structures and fields of power within which such choices are made. 

FW는 정체성의 측면이 durable하게 만들어주지만, 유동적이고 항상 변화하는 정체성의 본성을 강조한다. 이는 (전문적) 삶을 통해 지속되는 'becoming'이다. 바크틴에 따르면, 자아는 관점을 취하는 사이트다.28 두 사람이 같은 사이트를 점유할 수 없다; 우리는 각각 다르게 다루어지고, 우리는 [자신이 이용할 수 있는 차용된borrowed 요소들을 사용하여] 다양한 방식으로 의미를 부여한다. 

Figured Worlds allows for aspects of identity to be durable, but highlights the fluid, always changing nature of identity, a ‘becoming’ that continues through (professional) life. According to Bakhtin, the self is a site from which perspective is taken.28 No two people can occupy the same site; we are each addressed differently and we use the borrowed elements available to us to make meaning in diverse ways. 

우리는 두 학생이 그들의 직업 정체성의 핵심 요소를 다른 방식으로 해석하는 것을 보아왔다. 의과대학과 규제당국이 시행하는 대부분의 일은 우리가 [표준화된 '좋은 의사'의 생산]을 위해 노력하고 있고 올바른 교육과정 성분이 원하는 결과를 가져올 것이라는 무언의 가정에 근거하고 있다. FW 이론4는 [표준화된 '좋은 의사'의 지배적인 담론 안에서 강조되지 않는 많은 문제들], [즉 개인적인 여행, 시간의 경과, 정체성이 결코 '완성되지 않는다'는 생각, 그리고 자기 자신에 대한 다양한 정체성의 인식] 등을 포착하기 때문에 중요하다.

We have seen two students interpret a core element of their professional identity in different ways. Much of what medical schools do, and regulators enforce, is predicated on the unspoken assumption that we are working towards the production of a standardised ‘good doctor’ and that the right curricular ingredients will result in the desired outcome. Figured Worlds theory4 is important because it captures many of the issues that are under-emphasised within this dominant discourse of a standardised ‘good doctor’: personal journeys, the passage of time, the idea that identities are never ‘completed’ and the recognition of diverse accounts of self.

Mind Worlds가 의학 교육 연구를 제공할 수 있는 것은 무엇인가?

What can Figured Worlds offer medical education research?

FW가 뒷받침하는 의학 교육에서 이미 발표된 소그룹 연구들의 다양성은 광범위한 잠재적 응용을 시사하는데, 그 중 우리의 예는 하나일 뿐이다. 교육에서 보자면, 바크티니안 담론 접근방식은 [개인들이 FW of Medicine에서 움직이는 과정에서, 어떻게 젠더, 성별, 인종, 사회적 계급의 담론을 그들이 조정하는지]를 분간할 수 있는 렌즈를 제공한다는 것을 알 수 있다. 이것은 우리가 이 profession에 더 많은 다양성을 가져오려고 노력하는 것과 연관된 중요한 문제들이다. 

The diversity of the small group of studies already published in medical education underpinned by Figured Worlds suggests a broad range of potential applications, of which our exemplar is but one. Drawing on its use in education, we can see that a Bakhtinian approach to discourse provides a lens to examine discursively how individuals orchestrate discourses of gender, sexuality, race and social class as they move in the Figured World of medicine. These are important issues as we try to bring greater diversity to the profession. 

힐 외 13세의 연구는 여성 외과의가 되는 것과 그러한 정체성을 구축하기 위해 리프레임 경험이 필요하다는 것을 밝혀냈다. 미래 연구는 자신을 다른 종류의 의사로, 그 문화 세계에서 기대되는 전형적인 프로파일에 맞지 않는 의사로 판단하는 가능성, 그리고 이것이 의사가 되는 개인과 그들이 배우고 일하는 의료 문화에 미치는 영향을 탐구할 수 있을 것이다.

The work of Hill et al.13 has shed light on being a woman surgeon and the necessity of reframing experience in order to construct that identity. Future studies might explore the possibilities for figuring oneself as a different kind of doctor, one who does not fit the typical profile expected in that cultural world, and the implications of this for individuals becoming doctors, and for the medical culture in which they learn and work.

의학 교육의 지속적인 도전은 [중요한 가치와 행동을 공통적으로 가지고 있도록] 학생들을 교육하는 것이다('프로페셔널리즘'), 그러나 이후에 학생들은 사회의 요구에 맞는 다양한 직업 선택을 할 것이다. 의학교육에서 표준화에 대한 담론에도 불구하고, 대부분의 사람들은 의술이 개인과 전문분야 모두에 특정한 방식으로 실행된다는 것을 인정할 것이다. FW of Medicine은 균질하지 않지만, 여러 개의 중첩된 세계들로 구성되어 있고, 각 세계마다 중요시되는 성과와 행동이 다르다. 예를 들어, 내과의와 외과의의 세계들은 매우 뚜렷하게 다르다. 왜 한 학생은 내과에 끌리고 다른 학생은 외과에 끌리는가? 그 반대는 왜 안 돼? 특정 실천 분야에서 의사들의 부족과 지리적 '분포'는 고소득 국가들과 저소득 국가들 모두에서 직면하고 있는 문제들로, 보건 서비스 제공자들에게 큰 도전이 되고 있다. 각 전공의 FW에서 의대생과 전공의의 정체성identification에 대한 탐구는 직업 선택의 과정에 대한 통찰력을 제공할 수 있으며, 그러한 선택이 어떻게 형성될 수 있는지 이해할 수 있는 수단을 제공할 수 있다.

A perennial challenge for medical education is to educate students who have important values and behaviours in common (‘professionalism’), and yet will make a range of career choices appropriate to society’s needs. Despite the discourse of standardisation in medical education, most would acknowledge that medicine is practised in ways that are both individual and specialty specific. The Figured World of medicine is not homogenous, but consists of many overlapping worlds, where valued outcomes and actions vary. The Figured Worlds of general practice and surgery are quite distinct for instance. Why is one student drawn to general practice and another to surgery? Why not vice versa? Shortages and geographical ‘maldistribution’ of doctors in specific areas of practice are problems faced in both high and low-income countries, creating a major challenge for health service providers. Exploration of medical student and resident identification within specialty Figured Worlds may provide insight into the processes of career choice and perhaps a means to understand how such choices might be shaped.

담론과 목소리를 강조하는 FW 이론은 전문적인 정체성 개발을 지원하기 위해 대화와 성찰을 위한 공간을 제공하는 것의 중요성을 지적한다. 학생들은 다음과 같은 기회가 필요하다.

• 자신을 의사로서 저술author할 기회,

• 그들이 마주친 많은 담론과 그들이 겪은 경험들을 결합하기 위해 그들의 행위자성을 사용할 기회

• 의학이라는 문화 세계에서 그들 자신을 이해시킬 기회

Figured Worlds theory, emphasising discourse and voice, points to the importance of providing space for dialogue and reflection to support professional identity development. Students need opportunities 

• to author themselves as doctors, 

• to use their agency to combine the many discourses they have encountered and the experiences they have accrued, 

• to make sense of themselves in the cultural world of medicine. 

다른 학생들과 의사들과의 대화에서, 그들은 그들을 다루는 담론에 응답하지 않을 수 없다. [성찰적인 토론]은 [학생들과 교수진들이 의학의 문화적 세계와 그 안에서 그들 자신]에 대한 [서로의 저작authroing에 도전하고 질문할 수 있는 기회]를 제공한다. 오랜 시간에 걸쳐서 교수들은 학생들이 의사로서의 입장을 발달시킬 수 있게 해주고, 의사로서 스스로에 대한 견고한 해석을 할 수 있도록 해주지만, 그것은 직업 생활 전반에 걸쳐 계속해서 변화할 것이다.

In dialogue with other students and with doctors, they are compelled to respond to the discourses that address them. Reflective discussions provide an opportunity for students and faculty members to challenge and question each other’s authoring of the cultural world of medicine and of themselves within it. Over time they allow students to develop a stance, a more durable interpretation of themselves as doctors in the making, but one that will continue to shift throughout professional life.

의학교육에 있어서 대화와 자권

Dialogue and self-authoring in medical education

FW는 의학의 문화적 세계cultural world와 그것이 [의사 정체성 형성과 전문적인 행동에 대한 비공식적이고 숨겨진 커리큘럼]에 주는 영향에 대한 풍부한 통찰력을 제공할 수 있다. 그것은 우리가 움직이는 문화계 안에서의 [figured and positional identity]와 [우리가 마주치는 담론의 조정]을 통해 어떻게 '영향influence'이 내면화되는지를 검토할 수 있는 새로운 방법을 제공한다. 학생들이 임상 환경에서 겪는 [일상적 경험, 포용력, 인정, 배척, 굴욕 등]이 미래의 의사로서 어떻게 자신을 envisage하는지 조명한다. 학생들의 경험에 대한 설명에 바크티니안 접근법을 사용함으로써 우리는 학생들의 자기저작과 그것에 기여하는 여러 목소리를 탐구할 수 있다. 이것은 학생들이 어떻게 시간이 지남에 따라 의사로서 자신을 이해하게 되는지에 대한 풍부한 연구 맥락을 제공한다.

Figured Worlds can provide rich insights into the influence of the cultural world of medicine and its informal and hidden curricula on doctor identity formation and professional behaviour. It provides a new way to consider how ‘influence’ is internalised, through figured and positional identities in the cultural worlds in which we move, and through orchestration of the discourses we encounter. It sheds light on how students’ daily experiences in clinical environments, of inclusion, recognition, exclusion and humiliation, shape how they envisage themselves as future doctors. By using a Bakhtinian approach to students’ accounts of their experiences we can explore their self-authoring and the multiple voices that contribute to it. This offers a rich vein of research into how students come to understand themselves as doctors over time.

FW이론의 강점은 직관적이면서도 명확한 이론적 혈통에 근거한 방식으로 정체성 형성의 복잡성을 설명할 수 있는 능력이다. 특히 담론에 대한 바흐틴의 접근방식의 사용은 추가적인 차원을 더한다. 한계는 사회문화적 이론들 사이에서도 FW는 숙달하기 어려운 이론이라는 것이다. 우리는 의학 교육의 중심인 [전문적 정체성 개발]이라는 비교적 친숙한 영역에서 FW를 사용하여 다루어 보았다. 우리는 FW이론의 사용에 대한 우리의 설명과 실증 실험이 의학 교육에 대한 그것의 이해를 더욱 증가시키기를 바란다.

A strength of Figured Worlds theory is its ability to account for the complexity of identity formation in ways that are both intuitive and grounded in a clear theoretical lineage. Its use of Bakhtin’s approach to discourse in particular adds an extra dimension. A limitation is that, even amongst socio-cultural theories, this is a challenging one to master. We have addressed this by using Figured Worlds in the relatively familiar domain of professional identity development, which is central to medical education. We hope that our explanation and demonstration of the use of Figured Worlds theory will further increase its uptake in medical education.

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. 2017 Mar;51(3):248-257.

 doi: 10.1111/medu.13220. Epub 2016 Dec 29.

Possibility and agency in Figured Worlds: becoming a 'good doctor'

Deirdre Bennett 1, Yvette Solomon 2, Colm Bergin 3 4 5, Mary Horgan 6, Tim Dornan 7

Affiliations 

Affiliations

• 1Medical Education Unit, University College Cork, Cork, County Cork, Ireland.
• 2Education and Social Research Institute, Manchester Metropolitan University, Manchester, UK.
• 3Royal College of Physicians of Ireland, Dublin, Ireland.
• 4Department of Infectious Diseases, St. James' University Hospital, Dublin, Ireland.
• 5Department of Medicine, University of Dublin Trinity College, Dublin, Ireland.
• 6School of Medicine, University College Cork, Cork, Ireland.
• 7Centre for Medical Education, Queen's University Belfast, Belfast, UK.

• PMID: 28032364
 
• DOI: 10.1111/medu.13220

Abstract

Context: Figured Worlds is a socio-cultural theory drawing on Vygotskian and Bakhtinian traditions, which has been applied in research into the development of identities of both learners and teachers in the wider education literature. It is now being adopted in medical education.

Objective: The objective of this paper is to show what Figured Worlds can offer in medical education. Having explained some of its central tenets, we apply it to an important tension in our field.

Methods: The assumption that there is a uniform 'good doctor' identity, which must be inculcated into medical students, underlies much of what medical educators do, and what our regulators enforce. Although diversity is encouraged when students are selected for medical school, pressure to professionalise students creates a drive towards a standardised professional identity by graduation. Using excerpts from reflective pieces written by two junior medical students, we review the basic concepts of Figured Worlds and demonstrate how it can shed light on the implications of this tension. Taking a Bakhtinian approach to discourse, we show how Adam and Sarah develop their professional identities as they negotiate the multiple overlapping and competing ways of being a doctor that they encounter in the world of medical practice. Each demonstrates agency by 'authoring' a unique identity in the cultural world of medicine, as they appropriate and re-voice the words of others.

Discussion: Finally, we consider some important areas in medical education where Figured Worlds might prove to be a useful lens: the negotiation of discourses of gender, sexuality and social class, career choice as identification within specialty-specific cultural worlds, and the influence of hidden and informal curricula on doctor identity.

© 2016 John Wiley & Sons Ltd and The Association for the Study of Medical Education.