시스템과 맥락적 변화의 생태학적 이론(Med Educ, 2017)

시스템과 맥락적 변화의 생태학적 이론(Med Educ, 2017)

Ecological theories of systems and contextual change in medical education

Rachel H Ellaway,1 Joanna Bates2 & Pim W Teunissen3

도입

INTRODUCTION

우리는 흔히 의학교육 관행을 표준화하고 정상화하는 것을 고려한다(일반적으로 효율과 품질 보장을 위해).

대조적으로, 우리는 (편견과 불평등에 대항하는 방식으로) 다양성을 장려하고 추구한다.

We often look to standardise and normalise medical education practices(typically in the interests of efficiency and quality assurance)2,3; by contrast, we encourage and pursue diversity (often as a way of challenging bias and inequality).4,5 

실험의 전통은 맥락의 영향을 '통제된 변수'로 최소화하는 경향이 있는 반면, 더 많은 사회-구성주의적 접근법에서는 사회 현상이 발생하는 '맥락'을 명시적으로 검토한다. 6 이와 유사하게, 효능efficacy 연구는 통제된 조건에서 특정한 개입이 어떻게 작용하는지를 탐구하는 반면, 반면에 효과effectiveness 연구는 맥락이 개입의 효과를 어떻게 변화시키는가에 초점을 맞춘다.

The experimental tradition tends to minimise the effects of context as ‘controlled variables’, whereas more social constructive approaches explicitly examine the contexts within which social phenomena occur.6 Similarly, efficacy research explores how a particular intervention works under controlled conditions, whereas effectiveness research focuses on how context changes the erstwhile efficacy of an intervention.7

학습자가 여러가지 맥락(예: 임상적 로테이션 및 배치) 사이를 이동할 때, 의학교육에서 맥락의 역할은 특히 중요해진다. 또는 주어진 맥락이 변경되는 경우(예: 두 개의 교육 병원 통합)에도 그러하다. 문제는 맥락의 변화가 학계에서 무시되어 온 것이 아니라, 공통된 개념과 일관성이 없는 상태로 다루어져왔다는 것이다.13

The role of context in medical education becomes particularly important when learners move between contexts (e.g. clinical rotations and placements)11 or when a given context is changing (e.g. merging two teaching hospitals).12 The problem is not that contextual change has been ignored in scholarship, but rather that it has been addressed inconsistently and with a lack of common concepts.13

배경BACKGROUND

임상 훈련 환경은 '환자, 장소, 의료행위의 문화와 보건 시스템, 의학교육, 사회, 그리고 이러한 패턴 사이의 예측할 수 없는 상호작용으로부터 발생하는 역동적이고 지속적으로 변화하는 시스템'이다.13

A clinical training context is ‘a dynamic and ever- changing system that emerges from underlying patterns of patients, locations, practice culture and health systems, medical education, and society, and from the unpredictable interactions between these patterns’.13

예를 들어, 경험론적 입장의 기본은 상황적 '개입'을 통제하는 것에 초점을 맞추고 있지만, complex adaptive system(CAS)의 관점에서 의학교육에서 '맥락적 변화'의 역할에 대한 탐구가 있었다. 임상의학교육은 교육과 헬스케어 사이의 교차점에서 이루어지며, 이 또한 CAS로 묘사되어 왔다.

For instance, although the default empirical stance has focused on controlling for contextual ‘interference’, there has been some exploration of the role of contextual change in medical education from a complex adaptive systems (CAS) perspective.18,19 Clinical medical education happens at the intersection between education and health care, which has also been described as a complex adaptive system.20,21

임상의학교육은 임상의학 세팅을 둘러싼 의료기관을 둘러싼 의료시스템을 둘러싼 사회를 둘러싼 것들에 위치하고 있으며, 여기서 사회는 헬스케어에 지원되는 자금의 방향을 결정하고 환자를 공급한다. 실제 임상현장의 상류에서, 심지어 훨씬 더 상류에서의 변화조차 의학 교육의 맥락에 영향을 미칠 수 있다. 댐이 훨씬 아래쪽에 있는 강의 하류 생태계를 변화시키는 것처럼, 사회의 변화는 교사와 학습자들이 위치한 환경에 큰 영향을 미칠 수 있다. 

Clinical medical education is also nested within a clinical health care setting, within a health care institution, within a health system, within a society that directs the funding to health care and supplies its patients. A shift upstream, even far upstream, can affect the context of medical education. Just as the damming of a river changes the ecology far downstream, so a change in society, can greatly impact the contexts that teachers and learners have to work in. 

대안적 접근법은 시스템의 생태학적 이론에서 개념을 끌어내는 것이다. ETS는 생태계를 고려하여, 왜, 그리고 어떻게 생태계가 변화에 대응하고 반응하는지 설명한다.

An alternative approach is to draw on concepts from ecological theories of systems (ETS). ETS consider ecological systems and why and how they change or respond to change.

ETS 개념은 의학교육 맥락이 어떻게 변하는지, 그리고 그 안에 있는 개인이 변화에 어떻게 반응하는지를 조명할 수 있다. 그렇게 함으로써 우리는 다음과 같은 공론에 기반을 두고 있다.

ETS concepts can illuminate how medical education contexts change, and how the individuals within them respond to change. In doing so we base our work on the following axioms:

• 역량은 개인의 본질적인 특성이 아니다. 역량은 특정 맥락에서 그리고 특정한 맥락에서 표현되는 최적의(또는 거의 최선의) 성과를 제정한 것이다.26

• 퍼포먼스는 개인의 변화에 의해 불안정하거나 약화될 수 있다.

• 퍼포먼스는 맥락이 변화하거나 또는 한 개인이 새로운 컨텍스트로의 전환될 경우에 불안정하거나 약화될 수 있다.

• Competence is not an intrinsic characteristic of an individual; it is an enactment of optimal (or near-optimal) performance expressed in and for a particular context.26

• Performance can be destabilised or eroded by changes in the individual.

• Performance can also be destabilised or eroded by changes in context or by the individual transitioning to a new context.

상황 변화가 개인의 수행에 지장을 주고 회복 또는 수용의 형태로 이어지는 효과를 나타낼 수 있다(그림 1 참조).

We can represent the effect of a contextual change disrupting an individual’s performance followed by some form of recovery or accommodation (see Fig. 1).

ETS 개념

ECOLOGICAL THEORIES OF SYSTEMS (ETS) CONCEPTS

핵심 ETS개념은 다음과 같다.

We can consider a number of core ETS concepts (see also Table 1).

생태계

Ecological system: 

• '생태계'라는 용어는 디콘텍스트화 된 생물체에서 특정 환경 내에서 상호의존적인 물리적, 생물학적 요소들로 바뀌는 학문적 초점을 반영하기 위해 1930년대에 처음 만들어졌다. '시스템 생태학'은 생태계의 역학을 고려하는 방법으로서 개발되었다. 홀링과 동료들은 [시스템 변화의 방식과 이유], [시스템 내의 엔티티가 변화에 어떻게 반응하는지]에 초점을 두었고, '위계와 및 적응적 주기가 여러 scale에 걸쳐 생태계 및 사회-생태학적 시스템의 기초를 구성한다'는 점에 주목한다.

• the term ‘ecosystem’ was first coined in the 1930s to reflect a shifting scholarly focus from decontextualised biological entities to interdependent physical and biological elements within a particular environment.30 ‘Systems ecology’ was developed as a way of considering the dynamics of ecosystems.31 The work of Holling and colleagues focused on how and why systems change, and how entities within systems respond to change, noting that ‘hierarchies and adaptive cycles comprise the basis of ecosystems and social-ecological systems across scales’.32 

• 생태계의 생물 구성 요소(식물 및 동물)는 '생물학적 요인'이며, 살아있지 않은 것(기후, 지리, 물리적 환경)은 '무생물학적 요인'이다. 생태계는 전형적으로 상호의존적인 생물적, 무생물적 요소들로 구성되어 있다. 사회-생태계는 또한 '사회-문화적 요인'을 포함한다..

• An ecological system’s living components (plants and animals) are its ‘biotic factors’ and the non- living components (climate, geography and physical environment) are its ‘abiotic factors’. Ecological systems typically consist of multiple interdependent biotic and abiotic components. Socio-ecological systems also involve ‘socio- cultural factors’.

적응 주기

Adaptive cycles:

• 생태계는 역동적이고, 짧은 disruption and change 사건을 거치는 주기를 겪으며, 변화 이후에는 안정과 통합의 긴 기간이 뒤따른다. 홀링은 적응형 사이클의 4가지 단계를 설명했다: 방출, 재편성, 착취, 보존. 

• ecological systems are dynamic and cycle through short episodes of disruption and change followed by longer episodes of stability and consolidation. Holling described four stages in adaptive cycles: 

• release, 

• reorganisation, 

• exploitation and 

• conservation. 

• 생태계가 붕괴되면 새로운 환경에 맞게 재편성될 필요가 생긴다. 생태계는 점차 시간이 흐르면서 특정한 configuration으로 합쳐지며(exploitation), 이것은 다른 configuration을 가로막는다(conservation). '패나키'라는 개념은 종종 크고 작은 적응 주기의 nesting을 말하는데, 이 때 [더 크고 느린 적응 사이클]이 [더 작고 더 빠른 적응 사이클]을 구속한다는 개념이다.

• When an ecosystem is disrupted it needs to reorganise to suit the new conditions. The ecosystem gradually coalesces around a particular configuration (exploitation) that over time precludes any other configuration (conservation).33 The related concept of ‘panarchy’ reflects the nesting of larger and smaller adaptive cycles within an ecological system where larger and often slower adaptive cycles constrain the smaller and faster ones.33,34

어트랙터와 리펠러

Attractors and repellers:

• 적응형 순환은 다양한 힘과 영향에 의해 추진되며, 그 중 일부는 '어트랙터'가 될 수 있다.35 우리가 일반적으로 생태계에서 하나의 지배적인 어트랙터에 초점을 맞추는 경향이 있지만, 생태계는 실제로는 일반적으로 소형 및 대형 적응형 사이클 모두를 구동하는 다수의 변화하는 어트랙터를 가질 것이다. 

• adaptive cycles are driven by a range of different forces and influences, some of which can be ‘attractors’ and others ‘repellers’.35 Although we typically tend to focus on a single dominant attractor in an ecosystem, in practice ecological systems will usually have multiple changing attractors that drive both small and large adaptive cycles. 

• 어트랙터와 리펠러는 기능적으로 유사하다(어댑티브 사이클을 구동한다는 점에서). 이 둘은 그것들이 영향을 미치는 시스템의 요인 또는 인자에 대한 상대적인 방향 측면에서만 다르다. 하나의 적응형 주기 내의 어트랙터와 리피터가 다른 적응형 주기에서는 다르게 기능할 수 있으며, 한 경우에 어트랙터로 기능하는 것이 다른 상황에서는 중립적이거나 심지어 리펠러일 수 있다. 생태계에서 'Basin of attraction'이라는 누적적 개념은 생태계가 비교적 안정적인 환경설정을 수립하는 어트랙터와 리펠러 사이의 균형을 의미한다.

• Attractors and repellers are functionally similar (in that they drive adaptive cycles); they only differ in terms of the direction of influence relative to the factor or factors in a system they are influencing. An attractor or repeller within one adaptive cycle may function differently within another, and what functions as an attractor for one group may be neutral or a repeller for another. A cumulative concept of an ecosystem’s ‘basin of attraction’ refers to the equilibrium between the attractors and repellers around which an ecosystem establishes a relatively stable configuration.

시스템 관리

Systems management:

• 생태계의 안정성은 변화에 적응함으로써 역동적으로 유지된다. 일상의 동요perturbation는 그것을 일시적으로 그리고 약간 불안정하게 할 수 있지만, 그것이 homeostasis로 돌아가지 않는(못하는) 정도까지 불안정하게 만들 수 없다. 어떤 변화는 시스템을 정상 상태로 되돌릴 수 없을 정도로 불안정하게 만들 수도 있으며, 이 때 시스템은 새로운 homeostatic 상태를 수립할 수도 있고, 혹은 완전히 붕괴할 수도 있다.36 

• an ecosystem’s stability is maintained dynamically by adjusting to change; everyday perturbations may temporarily and modestly destabilise it but not to the point at which it does not (or cannot) return to homeostasis. Other changes may destabilise a system to the point that it cannot regain homeostatic state, at which point it either establishes a new homeostatic state or it fails altogether.36 

• 사회적, 생물학적 생태계 모두 어느 정도 관리될 수 있다. Hilborn은 반응형, 수동형 또는 능동형 시스템 관리를 구별했다. 

• 반응적 관리는 명확한 모니터링이나 평가를 포함하지 않으며, 결과적으로, 시스템 내의 사람들은 그 영향이 명백해질 때에만 변화에 대응하는 것이다,

• 수동적 관리는 명확한 모니터링과 평가를 포함하며, 시스템에 대한 영향이 명백해지기 전에 변화를 예측하는 것이다. 

• 능동적 관리는 시스템을 모델링하는 것을 포함하며, 선도적으로 시스템을 방해하는 변화를 덜 발생시키는 것이다.37

• Both social and biological ecosystems can be (to some extent) managed. Hilborn differentiated between reactive, passive or active systems management. 

• Reactive management involves no explicit monitoring or evaluation and, as a result, those within the system can only respond to change once its effects become apparent. 

• Passive management involves explicit monitoring and evaluation so that the system can anticipate changes before their effects are apparent. 

• Active management involves modelling the system and pre-emptively making it less prone to disruptive change.37

변화에 대한 대응

Responses to change: 

대부분의 시스템은 일정한 유동적 상태에 있다. 그러나, 어떤 변화는 시스템 지속 가능성에 필수적이지만, 다른 변화는 파괴적일 수 있다. 시스템의 생태학적 이론은 시스템이 [파괴적인 변화에 반응하는 방식]을 설명함으로써 다양한 현상을 모델링한다.

most systems are in a constant state of flux. However, although some change is essential to system sustainability, other change can be disruptive. Ecological theories of systems model different phenomena in the way that systems respond to disruptive change.

회복탄력성

Resilience: 

• 홀링은 생태계의 '회복탄력성'이란 변화에 직면한 생태계의 관계와 기능의 지속성이라고 정의했다.32 최근에 워커는 회복탄력성이란 'disturbance를 흡수하고, 근본적으로 동일한 기능을 유지하기 위하여 변화를 겪는 동안 재조직화하는 시스템의 능력'이라고 정의하였다.38 

• Holling defined an ecological system’s ‘resilience’ as the persistence of its relationships and functions in the face of change.32 More recently, Walker defined resilience as ‘the capacity of a system to absorb disturbance and reorganise while undergoing change so as to retain essentially the same function’.38 

• Gunderson은 다음을 구분하였다

• '공학적 회복탄력성': 방해된 시스템이 교란 전과 정확히 동일한 상태로 되돌아가는 것

• '생태학적 회복탄력성': 시스템은 다수의 stable state를 가지고 있으며, 교란되었을 때 이 여러 상태 중 하나를 오갈 수 있는 것

• Gunderson differentiated between 
• ‘engineering resilience’ where a system that has been disturbed returns to exactly the same state it was in before the disturbance, and 
• ‘ecological resilience’ where a system has multiple stable states that it may move between when disturbed.39

적응력

Adaptability: 

• 시스템의 핵심 기능을 유지하기 위해 변화나 붕괴에 대응하는 생태계의 능력이다. 인간 시스템의 관점에서, 적응성은 변화를 관리하는 시스템 내 개인의 집합적 능력이다.38 생태학적 시스템 관점에서, 회복탄력성은 전체 시스템이 갖는 퍼포먼스의 퀄리티인 반면, 적응성은 시스템 참여자들이 시스템의 복원력에 기여하는 수단이다.

• is the ability of an ecological system to respond to change or disruption so as to maintain the core functions of the system. From a human systems perspective, adaptability is the collective capacity of individuals in a system to manage change.38 From the ecological systems perspective, resilience is a performative quality of a system as a whole, whereas adaptability is the means by which participants in a system contribute to its resilience.

변형가능성

Transformability:

• 생태학적, 경제적, 사회적 또는 정치적 조건들이 기존의 시스템을 사용할 수 없게 만들 때 근본적으로 새로운 시스템을 만들 수 있는 능력이다.38 적응력은 모달modal 시스템 상태와 기능을 유지하는 것이라면, 변형가능성은 새로운 안정 상태를 구축하는 것으로서, 기존의 상태가 유지불가능할 때 다른 기능을 갖추는 것이다.

• is the capacity to create a fundamentally new system when ecological, economic, social or political conditions make the existing system untenable.38 Although adaptability is about retaining a modal system state and function, transformability is about establishing a new stable state but with a different function once the old state becomes untenable.

히스테레시스

Hysteresis: 

• 파괴적 영향에 대해 생태계가 즉각적으로 반응하는 경우는 거의 없다. 일반적으로 붕괴의 시작과 그에 대한 시스템의 반응 사이에는 지연이 있고, 그 다음, 붕괴의 원인이 사라진 후에, 약간의 지연이 있고, 그 이후에 시스템의 반응이 종결된다. 이러한 행동을 '히스테리시스'라고 하는데, 이것은 개인, 학급, 학교 또는 전체 교육 시스템의 수준에서 발생할 수 있다. 

• ecological systems rarely respond instantly to disruptive influence; there is typically a delay between the start of the disruption and the system’s response to it, and then, after the source of disruption has gone, there is a delay before the system’s response ends. This behaviour is called ‘hysteresis’, which may occur at the level of an individual, class, school or whole educational system. 

• 더욱이, 변화에 대한 반응은 시스템이 최근에 겪은 적응에 영향을 받을 수도 있다. 히스테리시스는 변화의 속도와 반응 속도에 따라 달라진다. 어떤 변화는 느리지만(예: 의대 수업에서 남자 대 여자 비율을 바꾸는 것), 다른 변화는 더 빠르다(예: 자금 삭감이나 사회 불안). 변화의 속도와 시스템이 반응할 수 있는 속도는 일반적으로 서로 거울이 될 것이다. 시스템의 반응이 필요한 변화 뒤에 있을수록 이력 효과가 더 커진다.

• Moreover, the response to change may be influenced by recent adaptations a system had to make. Hysteresis depends both on the speed of change and the speed of response. Some change is slow (such as the shifting male to female ratio in medical school classes), whereas other change is more rapid (such as funding cuts or social unrest). The speed of change and the speed at which a system is able to respond will generally mirror each other; the more a system’s response falls behind the changes that require it, the greater the hysteresis effect.

고찰

DISCUSSION

시스템에 대한 생태학적 이론의 개념을 사용하면 복잡한 적응 시스템 이론의 설명적 능력을 넘어 다른 환경에서 동일한 상황 변화가 왜 서로 다른 시스템과 개별적 반응을 다르게 만드는 방법과 이유가 무엇인지를 이해할 수 있다.

Using concepts from ecological theories of systems allows us to go beyond the descriptive capabilities of complex adaptive systems theory18 to understand how and why the same contextual change in different settings can lead to different system and individual responses.

또한 ETS 개념을 사용하면 다음과 같은 상황 변화에 대해 서로 다른 반응을 비교하고 대조할 수 있다. 

• 맥락 변화가 미치는 영향을 방지하거나 최소화함(의학 교육의 연속성을 추구하는 과정에서 반영됨) 

• 시스템을 disrupt하는데 필요한 변화를 증가시킴(예: 품질 개선 프로젝트에 학생들을 참여시키는 것)40 

• 시스템이 중단되면 복구하는 데 필요한 노력 및 시간 절감(예: 학습자가 의료 오류를 처리하도록 준비)41 

• disruptive한 변화에 대한 대응으로 시스템 적응성 향상(예: 핵심 교수진 또는 리소스 손실)

ETS concepts can also allow us to compare and contrast different responses to contextual change, such as: 

• avoiding or minimising the impact of contextual change (reflected in the pursuit of continuity in medical education)9; 

• increasing how much change it takes to disrupt a system (such as engaging students in quality improvement projects)40; 

• reducing the effort and time required for systems to recover following disruption (such as preparing learners to deal with medical errors)41;or 

• increasing system adaptability in response to disruptive change (such as the loss of key faculty members or resources).

또한 변화에 대한 

• 사전 대응적 반응(일반적인 변화에 대응하는 능력을 개발함으로써 학습자를 변화에 대비시킴)과 

• 사후 대응적 반응(변화가 발생하는 중 또는 그 이후에 학습자의 특정 변화에 대한 대응을 도움)

...을 보다 쉽게 비교할 수 있다.

We can also more easily compare 

• proactive responses to change (preparing learners by developing their skills in responding to change in general) with 

• reactive responses (helping learners to respond to specific changes as they are happening or in their aftermath).

다음을 추구해볼 수 있다.

More specifically, we might seek to:

• 교육 프로그램의 변경을 덜 자주 또는 덜 갑작스럽게 하거나, 혼란을 덜 일으키는 교육 환경을 설계하여 상황 변화에 대한 학습자의 노출을 줄이십시오.

• Reduce learner exposure to contextual change by making changes in a training programme less frequent or less abrupt, or by designing training contexts to be less prone to disruptive change.

• Disruption 발생 시 다음을 활용하여 의료 교육 시스템의 복원력 향상시킨다.
• 생물학적 요인(예: 교수진들이 교수법에 더 적응할 수 있도록 돕는 것), 

• 무생물학적 요인(예: 다른 목적을 위해 교실을 더 구성하도록 만드는 것) 또는 

• 사회 문화적 요소(예: 커리큘럼을 변화를 더 쉽게 만드는 것) 또는 

• 이러한 요소의 다양한 조합

• Increase or enhance medical education system resilience in the face of disruption through 

• its biotic factors (such as helping faculty members to be more adaptable in their approaches to teaching), 

• its abiotic factors (such as making classrooms more configurable for different purposes) or 

• its socio-cultural factors (such as making it easier to make changes to the curriculum), or through various combinations of these factors.

• 학습자를 지원하여 개인 및 집단 안정성 향상 또는 향상 
• 급격한 변화에도 불구하고 성능을 유지하게 하는 것(예: 성능에 영향을 미치는 어트랙터와 리펠러에 대한 개개인의 인식 증가) 
• 성능이 저하될 때 보다 효율적으로 복구하는 것(학습에 대한 보다 신중한 접근 방식을 개발하거나 언제 도움을 요청할지 아는 것)

• Increase or enhance individual and collective stability by helping learners 

• to sustain their performance in the face of disruptive change (such as increasing individual awareness of the attractors and repellers impacting their performance) or 

• to recover more efficiently as and when their performance is disrupted (such as developing a more deliberate approach to learning, or knowing when to ask for help).

• 변화에 대한 히스테리시스를 줄이는 것(예: 커리큘럼 구조를 덜 rigid하게 만드는 것)과 적절한 시간에 변화에 대한 응답 종료(예: 교정조치에 지속적인 평가 및 피드백 루프 사용)

• Reduce hysteresis both in responding to change (such as making curricular structures less rigid) and in ending responses to changes at the right time (such as using continuous evaluation and feedback loops in remediation).

그러나 특히 변화와 붕괴의 패너키적panarchic 성격을 감안할 때 변화를 완화할 수 있거나 줄이는 데에는 한계가 있다는 점을 유념하는 것이 중요하다. 결국 의학교육은 각 대학이 통제권을 거의 갖지 못하는 더 상위 구조인 대학, 보건 시스템 및 사회의 시스템 안에 nesting되어있다. 이와 같은 더 상위 구조에서 발생하는 파괴적 변화는 의학교육 생태계에서 혼란스러운 상황 변화를 초래할 가능성이 있다. 예를 들어, 성별과 장애에 대한 사회적 태도를 바꾸는 것은 최근 수십 년 동안 의학 교육의 입학과 숙식에 상당한 변화를 가져왔다. 

However, it is important to note that there are limits to which change can or should be mitigated, particularly given the panarchic nature of change and disruption. After all, medical education is nested in larger systems of universities, health systems and societies, over which it has little or no control; disruptive change in any of these broader systems is likely to lead to disruptive contextual change in medical education ecologies. For instance, changing societal attitudes towards gender and disability have led to significant changes in admissions and accommodations in medical education in recent decades. 

회복탄력성(상황의 변화에도 불구하고 원래 기능을 유지하는 것)보다는 변형가능성(기능을 변화시킴으로서 변화에 대응)의 개념이 이 점에 핵심적이다. 비록 의학 교육이 거시적 수준에서 회복탄력적이라고 말할 수 있지만(상황의 변화에도 불구하고 의사가 계속 생산되고 있다.), 의학교육은 [사회적 임무, 분산된 의학 교육, 교육 기술과 교육적 방법, 그리고 졸업생들의 기대 역량 같은 분야에서] 상당한 수준의 변형가능성을 보여주었다.

The concept of transformability (respond to change by changing functions) rather than resilience (retaining original functions despite contextual change) is central to this point. Although it could be said that medical education is resilient at the macro level (it has continued to produce doctors despite changing circumstances), it has shown a significant degree of transformability in areas such as social missions, distributed medical education, instructional technology and pedagogical methods, and the expected competencies of a graduating doctor.

ETS 개념의 사용으로 발생하는 또 다른 핵심 질문은, transition 기간에 회복탄력성을 개발하는데 있어서, 맥락적 변화에 대해 학습자를 보호하는 것보다, 맥락적 변화에 대한 학습자의 대응능력을 개선하는 데 초점을 맞추는 것이 더 중요한가 하는 것이다.42 궁극적으로, 맥락적 변화를 세심하게 모니터하여, 학습자들이 나중에 임상현장에 들어섰을 때 당면할 변화에 적응할 수 있는 기술을 개발할 수 있도록 도와주기만 한다면, 맥락적 변화에 노출되는 것은 도움이 된다. 

Another key question that arises from the use of ETS concepts is whether, in developing learner resilience during transitions, it is more important to focus on improving learner responses to contextual change than it is to seek to protect them from contextual change.42 After all, learners may benefit from being exposed to contextual change that is carefully monitored so as to not be overwhelming if it helps them to develop skills in adapting to change once they are in practice. 

만약 [기존의 관행을 disrupt하고 새로운 학습을 받아들이기 위한 목적으로 그 관행을 재발명하는 것]이 전문직업적 발전의 중심이라면, 우리는 학습 성과의 일시적 저하dips를 더 긍정적으로 볼 필요가 있을 것이다. 비슷하게, 우리는 교수진을 안락한 지역comfort zone에 두려고 노력하기 보다는, 그들이 전문직업적으로 발전할 수 있도록 disrupt할 수 있는 기회를 만들기 위해 노력할 수도 있다.

If disrupting existing practice and reinventing it to accommodate new learning is central to professional development, then we might need to look at dips in learner performance more positively. Similarly, we might seek to build on opportunities to disrupt our faculty members in the interests of their professional development rather than trying to keep them in their comfort zones.

의학 교육의 맥락적 변화에 대한 생태학적 관점을 탐구할 때, 우리는 참가자들의 행동이 그들의 근본적인 동기, 정체성, 문화 그리고 다른 개인적, 사회적 요인들에 의해 알려지는 '사회적 생태학'과 함께 일하는 것을 분명히 해야 한다. 사회적 생태계에 참여하는 사람들은 '의도적이든 의도하지 않든 회복탄력성에 영향을 미친다'.38

In exploring an ecological perspective on contextual change in medical education, we should be clear that we work with ‘social ecologies’ where participants’ actions are informed by their underlying motives, identities, cultures and other personal and social factors. Participants in social ecologies ‘influence resilience, either intentionally or unintentionally’.38

더욱이, 변화에 대한 반응이 언제나 내면화는 아닐 수 있다. 발생가능한 반응에는 

• 저항(관련된 변화나 그 영향을 거부하거나 무시하거나 역행하려 함) 또는 

• 순응(겉으로는 변화하지만 내부적으로는 반대함)도 포함될 수 있다.43 

또한 반응은 시간이 지남에 따라, 또는 다른 종류와 변화 정도에 따라 이러한 상태 사이를 오갈 수 있다.

Moreover, responses may not be an internalisation of the changing circumstances; responses may involve 

• resistance (rejecting, ignoring or trying to reverse contextual change or its impacts) or 

• compliance (adapting to change externally but dissenting internally).43 

Responses may move between these states over time or in response to different kinds and degrees of change.

첫째, ETS는 단일 프레임워크나 일관된 이론의 조직이 아니다. 그것은 하나의 우세한 모델이나 프레임워크가 없는 교차하는 이론의 움직이는 변화된 몸이다. 실제로, 많은 시스템 이론(소프트, 하드, 인간, 기술 등)이 있다.

Firstly, ETS isn’t a single framework or coherent body of theory; it is a moving, changing body of intersecting theories with no single dominant model or framework. Indeed, there are many systems theories (soft, hard, human, technical, etc.)44

결론

CONCLUSIONS

의료 교육에서 맥락의 본질적으로 유동적인 특성과 상황 변화로 인한 성과에 대한 잠재적인 차질을 고려할 때, 11,45는 우리가 의료 교육 및 직장 시스템의 전체적인 방법과 그들 내부의 개인이 이러한 변화에 어떻게 반응하는지를 모델링하는 것이 중요하다.

Given the intrinsically fluid nature of context in medical education and the potential disruptions to performance from contextual change,11,45 it is important that we model how medical education and workplace systems as a whole and how the individuals within them respond to these changes.

29 Pusic MV, Boutis K, Hatala R, Cook DA. Learning curves in health professions education. Acad Med 2015; 90 (8):1034–42.

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Med Educ. 2017 Dec;51(12):1250-1259. doi: 10.1111/medu.13406. Epub 2017 Aug 30.

Ecological theories of systems and contextual change in medicaleducation.

Ellaway RH1, Bates J2, Teunissen PW3.

Author information

1

Department of Community Health Sciences, Cumming School of Medicine, University of Calgary, Calgary, Alberta, Canada.

2

Faculty of Medicine, Department of Family Practice, University of British Columbia, Vancouver, British Columbia, Canada.

3

Faculty of Health, School of Health Professions Education (SHE), Medicine and Life Sciences (FHML), Maastricht University, Maastricht, The Netherlands.

Abstract

INTRODUCTION:

Contemporary medical practice is subject to many kinds of change, to which both individuals and systems have to respond and adapt. Many medical education programmes have their learners rotating through different training contexts, which means that they too must learn to adapt to contextual change. Contextual change presents many challenges to medical education scholars and practitioners, not least because of a somewhat fractured and contested theoretical basis for responding to these challenges. There is a need for robust concepts to articulate and connect the various debates on contextual change in medical education. Ecological theories of systems encompass a range of concepts of how and why systems change and how and why they respond to change. The use of these concepts has the potential to help medical education scholars explore the nature of change and understand the role it plays in affording as well as limiting teaching and learning.

METHODS:

This paper, aimed at health professional education scholars and policy makers, explores a number of key concepts from ecological theories of systems to present a comprehensive model of contextual change in medical education to inform theory and practice in all areas of medical education.

RESULTS:

The paper considers a range of concepts drawn from ecological theories of systems, including biotic and abiotic factors, panarchy, attractors and repellers, basins of attraction, homeostasis, resilience, adaptability, transformability and hysteresis. Each concept is grounded in practical examples from medicaleducation.

CONCLUSION:

Ecological theories of systems consider change and response in terms of adaptive cycles functioning at different scales and speeds. This can afford opportunities for systematic consideration of responses to contextual change in medical education, which in turn can inform the design of educationprogrammes, activities, evaluations, assessments and research that accommodates the dynamics and consequences of contextual change.

© 2017 John Wiley & Sons Ltd and The Association for the Study of Medical Education.

PMID:

 

28857233

 

DOI:

 

10.1111/medu.13406