우리는 돌보기에: 의학교육의 정신에 대한 철학적 탐구(Teach Learn Med, 2022)

우리는 돌보기에: 의학교육의 정신에 대한 철학적 탐구(Teach Learn Med, 2022)
Because We Care: A Philosophical Investigation into the Spirit of Medical Education
Camillo Cocciaa and Mario Veenb

 

 

소개
Introduction

의료 교육에 대한 우리의 일상적인 경험에서 돌봄은 끊임없이 등장하는 주제입니다. 수련생은 환자를 돌봐야 하는 의료 시스템 내에서 교육을 받습니다. 이 교육에 등록하려면 유능한 의료 전문가가 되고자 하는 충분한 동기, 즉 수년간의 헌신적인 교육에 임할 수 있는 충분한 동기가 있어야 합니다. 교육자, 학생, 의료 전문가 커뮤니티로서 우리의 직업 생활에서 '돌봄'의 많은 사례를 통해 우리는 '돌봄'의 의미를 정확히 알고 있다고 믿을 수 있습니다. 그러나 우리와 가장 가까이 있고 우리 주변에 있는 것이 가장 정의하기 어려운 경우가 많습니다. 이 백서에서는 돌봄의 구체적인 사례를 넘어 철학적 질문을 던져보려고 합니다: 케어란 무엇인가?  
In our daily experiences with health care education, care is a theme that arises constantly. Trainees are educated within a health care system where they are supposed to care about and for their patients. To enroll in this education, we demand that they are sufficiently motivated to, that is, care about becoming competent health care professionals, to put in years of dedicated training. The many instances of ‘care’ in our professional lives as a community of educators, students, and health care professionals may lead us to believe we know exactly what ‘care’ means. But that which is closest to us and all around us is often most difficult to define. In this paper, we will try to go beyond particular instances of care to ask a philosophical question: What is care?

'건강'의 개념은 의학에서 널리 논의되고 있습니다. 건강이란 무엇이고 질병이란 무엇일까요? 예를 들어, WHO의 건강 정의는 다음과 같습니다: "건강이란 단순히 질병이나 허약함이 없는 상태가 아니라 신체적, 정신적, 사회적으로 완전히 안녕한 상태입니다."1 이 정의는 지속적인 논쟁의 대상이 되고 있으며, 많은 의학 커리큘럼에서 이를 의료 교육의 일부로 포함하고 있습니다. 이러한 교육은 수련생이 건강과 웰빙의 정의, 질병과 질병을 구분하는 것의 의미, 건강과 건강하지 않은 상태의 경계선, 어떤 경우에 증거로 간주되는 것, 불확실성에 대처하는 방법 등을 검토하는 프로그램의 형태로 이루어집니다.2-4 
The concept of ‘health’ is widely discussed in medicine. What is health and what is illness? For instance, the WHO’s definition of health states: “Health is a state of complete physical, mental and social well-being and not merely the absence of disease or infirmity.”1 This definition is subject to ongoing debate and many medical curricula include it as part of medical training. These take the form of programs where trainees examine definitions of health and wellness, and what it means to make distinctions between disease and illness, where one should draw the line between being healthy and unhealthy, what counts as evidence in which case, how to deal with uncertainty.2–4

돌봄care과 관련해서는 이와 유사한 논쟁이 부족합니다. 상세한 조사의 필요성은 분명하지만,5 돌봄이 무엇인지에 대한 언급은 거의 없습니다. 문헌은 연민, 환자 중심 치료, 돌봄 관계, 전문성, 타인을 배려하는 방법과 같은 특정 주제에 초점을 맞춰 연민이 윤리적 행동과 어떤 관련이 있는지 탐구하는 경향이 있습니다.6-9 이러한 주제는 탐구하고 조사해야 할 중요한 주제이지만, 이러한 접근 방식은 치료의 기본 원칙이 이미 이해되었으며 적절한 적용만 필요하다는 것을 전제로 합니다. 그러나 우리는 모든 사람이 돌봄에 대해 '일상적으로' 이해하고 있으며, 이는 너무 당연해서 명시적으로 설명할 필요가 없을 수도 있다는 데 동의하지만, 돌봄에 대한 이러한 암묵적 이해를 명시적으로 설명할 필요가 있다고 주장합니다. 임마누엘 칸트 철학의 핵심 통찰은 우리가 실천을 경험하고 성찰하는 개념은 종종 경험과 성찰의 대상이 아니라는 것입니다.10 이러한 개념은 우리의 실천을 형성하지만 그 자체로는 일반적으로 조사 대상이 아닙니다.  
A similar debate is lacking when it comes to care. While the need for detailed investigation is articulated,5 there is little addressing what care is. The literature tends to focus on particular themes like compassion, patient-centred care, caring relationships, professionalism and how to show due consideration to others to explore how compassion relates to ethical behavior.6–9 While these are crucial themes to explore and investigate, these approaches presuppose that the underlying principle of care is already understood, and only needs proper application. But while we agree that everyone has an ‘everyday’ understanding of care, which may seem so obvious that it does not warrant making explicit, we argue it is necessary to make this tacit understanding of care explicit. A central insight from Immanuel Kant’s philosophy is that the concepts through which we experience and reflect on our practices are often not objects of experience and reflection.10 These are concepts that shape our practices but are themselves not usually subject to investigation.

우리는 돌봄을 보건의료 교육의 정신으로 가장 잘 볼 수 있다고 주장합니다. 보건의료 교육을 케이크에 비유한다면, 돌봄은 케이크의 재료 중 하나가 아니라 베이킹 과정을 안내하는 화학 법칙과 같습니다. 이 법칙은 그 안에서 일어나는 모든 일에 스며들어 있으며, 주변적인 것이 아니라 본질적인 개념이므로 근본적인 개념입니다. 이처럼 서로 다른 정당한 의미를 하나로 묶는 것이 무엇인지에 대한 질문은 이론적인 질문이 아니라 존재론적인 철학적 질문입니다. 우리 모두는 돌봄에 대한 사전 성찰적이고 구체화된 이해를 가지고 있기 때문에 돌봄은 우리가 '배우고' 나서 '적용'해야 하는 것이 아닙니다. 그러나 돌봄이 무엇을 의미하는지 진정으로 이해하려면 이러한 사전 성찰적 이해를 명시적으로 만들어야 하는데, 이것이 바로 현상학의 과제입니다.11
We argue that care can best be seen as the spirit of health care education. If health care education is a cake, care is not just one of its ingredients, but the laws of chemistry that guide the baking process. It permeates everything else that happens there; it is essential rather than peripheral, and therefore a fundamental concept. The question of what unites these different and legitimate meanings is not a theoretical question, but an ontological philosophical question. Since we all have a pre-reflective, embodied understanding of care, care is not something we have to ‘learn’ and then ‘apply’. But to authentically understand what care means we have to make this pre-reflective understanding explicit, which is the task of phenomenology.11

우리가 근본적인 개념에 대한 주인의식을 갖지 않으면 정치적, 경제적 이해관계나 문화적 신념과 습관에 따라 달라질 수 있습니다. 이 논문에서 우리는 돌봄을 유연하고 변화에 개방적인 이동하는 개념으로 취급합니다.12,13 분명히 말하지만, 우리의 의도는 돌봄을 최종적으로 정의하는 것이 아니라 성찰의 대상이 되어야 하는 것으로서 돌봄에 주목하는 것입니다. 이를 위해서는 돌봄과 같은 기본 개념을 충분히 다루기 위해 다양한 철학적 탐구 방법을 이해하는 새로운 방식을 개발해야 합니다. 
If we do not take ownership of our fundamental concepts, they can be subject to political and economic interests, or whatever our cultural beliefs and habits happen to be. In this paper we treat care as a traveling concept that is flexible and open to change.12,13 To be clear, our intention is not to define care finally, but rather to draw attention to care as something that should be subject to reflection. In order to do this, we need to also develop new modes of understanding a variety of philosophical avenues of inquiry in order to fully address foundational concepts like care.

20세기 주요 철학 저작 중 하나로 널리 알려진 존재와 시간14은 현상학과 실존주의 발전의 중심이 되었습니다. 이 작품은 존재, 특히 인간에 대한 질문에 초점을 맞추고 있습니다. 1927년에 출판된 이 저작은 저자가 파시스트 독일에서 개인적, 정치적 선택에 문제가 있었다는 점을 인정해야 하지만,15 하이데거가 돌봄이 인간 존재의 존재론적 구조라고 결론을 내린다는 점에서 더 깊이 탐구할 가치가 있는 작품이라고 할 수 있습니다. 다음에서는 보건의료 교육 현실에서 발생하는 돌봄의 의미를 하이데거의 돌봄 개념의 관점에서 살펴봄으로써 어떻게 더 깊은 성찰의 지평을 열 수 있는지 살펴보고자 합니다. 
Widely recognized as one of the major philosophical works of the 20th century, Being and Time14 was central to the development of phenomenology and existentialism. The work focuses on the question of being, particularly of human being. Though it was published in 1927 and we need to acknowledge its author’s later problematic personal and political choices in fascist Germany,15 the work warrants further exploration if only because Heidegger concludes that care is the ontological structure of human existence. In the following, we will explore how the meaning of care as it occurs in the reality of health care education can be opened up for deeper reflection by examining it from the perspective of Heidegger’s concept of care.

하이데거의 존재론적 방법14을 활용하여 돌봄의 일상적인 사용과 더 깊은 의미를 연결해 보겠습니다. 하이데거의 철학은 영향력이 크지만 어렵기로 악명이 높습니다. 여기서는 단 하나의 '하이데거적' 개념, 즉 온틱과 존재론의 차이로만 한정하여 설명하겠습니다. '온틱'(문자 그대로: 존재)은 구체적이고 사실적인 존재를 가리키는 반면, '존재론'(문자 그대로: 존재에 대한 연구)은 다른 존재와의 관계에 주의를 기울여 그 존재를 연구하는 것을 말합니다. 예를 들어, 존재론적으로 나는 방에 혼자 있을 수 있지만, 존재론적으로 나는 본질적으로 사회적 존재입니다. 이 구체적이고 특정한 존재로서 나는 혼자이거나 다른 사람들과 함께 있을 수 있으며, 나 자신을 더 사교적인 사람 또는 더 내성적인 사람으로 묘사할 수 있습니다. 그러나 존재론적으로 다른 사람과 함께 있다는 것은 우리가 인생에서 무엇을 하든 항상 우리 존재의 핵심입니다. 예를 들어, 다른 사람과 어울리는 것을 피하는 것은 다른 사람과 관계를 맺지만 부정적인 방식으로 관계를 맺는 것입니다. 나는 온틱적으로 홀로 남아 있지만, 존재론적으로는 여전히 다른 사람들과 관계를 맺고 있습니다. 하이데거는 『존재와 시간』에서 존재의 방식을 탐구한다는 의미에서 존재론을 수행하면 존재론적으로 더 의식적이고 자유로운 관계를 맺을 수 있음을 보여주었습니다. 따라서 존재론적 돌봄과 관련하여 보건의료 교육에서의 다락방 돌봄을 분석하는 것은 무엇을 해야 하는지, 어떤 유형의 돌봄이 가장 좋은지 알려주는 것이 아니라 개념을 더 깊이 성찰하고 탐구할 수 있도록 열어주는 것입니다. 
We will draw on Heidegger’s ontological method14 to relate the everyday use of care to its deeper meaning. Heidegger’s philosophy, while highly influential, is notoriously difficult. We will limit ourselves to only one ‘Heideggerian’ notion: the difference between the ontic and the ontological. ‘Ontic’ (literally: being) refers to concrete, factual existence, while ‘ontological’ (literally: study of being) refers to the being of that being with due attention to its relations to other beings. For instance, ontically I may be alone in a room, while ontologically I am an inherently social being. As this concrete, particular being I may be either alone or with others, and might describe myself as having a more social or more introverted person. But ontologically, being-with-others is always at the heart of our being, no matter what else we do in life. For instance, avoiding the company of others is relating to others but in a negative way. While I remain ontically alone, I am still relating to others ontologically. In Being and Time,14 Heidegger showed that doing ontology, in the sense of examining ways of being, can yield a more conscious and free relationship to beings ontically. Thus our analysis of ontic care in health care education in relation to ontological care will not tell us what to do, or which type of care is best, but rather open up the concept to a deeper reflection and exploration.

철학적 측면에서 우리는 돌봄의 온틱적 의미를 존재론적 의미와 연관시키려고 시도할 것입니다. 먼저, 보건의료 교육에서 돌봄이 이미 사용되고 있는 방식에서 돌봄이 갖는 의미를 살펴볼 것입니다. 이 분석에서 서로 다른 의미 사이의 충돌이 나타나며, 이를 실제 사례를 통해 설명합니다. 그런 다음 케어에 대한 하이데거의 실존 분석적 관점을 살펴보고 이것이 오늘날 보건 교육에서 '케어'가 어떻게 사용되고 있는지에 대해 어떻게 조명할 수 있는지 살펴볼 것입니다. 마지막으로, 돌봄의 관점에서 보건의료 교육을 살펴보면 의사가 되는 것이 기계적이고 공식적인 과정이 아니라 몰입적이고 성찰적인 과정이라는 것을 알 수 있습니다.
In philosophical terms, we will attempt to relate the ontic meaning of care with its ontological meaning. First, we will examine the meaning that care already has in the way that it is being used in health care education. From this analysis emerge some clashes between its different meanings, which we illustrate with a working example. Then, we will investigate Heidegger’s perspective of existential analytic on Care and ask how it can shed light on how ‘care’ is used in health care education today. Finally, we will attempt to show that an examination of health care education in terms of care reveals that becoming a doctor is not a mechanical, formulaic process but rather an immersive and reflective one.

돌봄의 일상적 의미
The everyday meaning of care

일상에서의 돌봄
Care in everyday life

일상에서 '보살핌'이라는 단어는 아이를 돌보는 어머니의 모습이나 아플 때 사랑하는 사람의 보살핌을 받았던 기억을 떠올리게 합니다. 광고에서 보살핌의 표현으로 부드러움과 친밀감이 흔히 등장합니다. 이는 종종 우리에게 중요한 무언가를 표현하는 것으로, "Because we Care"라는 캐치프레이즈에 불을 붙입니다. 더 크게 보면, 우리는 위험으로부터 보호한다는 의미에서 덜 친밀하고 더 단호한 버전의 보살핌을 발견할 수 있습니다. 우리는 보살핌을 옹호라고 생각할 수 있습니다. 목소리를 낼 수 없는 사람들은 목소리를 낼 수 있는 사람들에 의해 지지되고 대변될 수 있습니다. 그러나 이 의미는 또한 중요함을 나타내기도 합니다. 즉, 관심 있는 것을 방어, 보호 또는 옹호하는 것입니다.16 보다 중립적인 의미에서 돌봄은 개인적 또는 기관적 수준(보육, 재정적 돌봄, 재향군인 돌봄, 법적 돌봄) 또는 (국가 간) 수준에서 필요한 모든 것을 제공하는 것을 의미하기도 하는데, 의료가 대표적인 예입니다. 
In everyday life, the word ‘care’ conjures up images of a mother nursing a child, or memories of ourselves being nurtured by our loved ones when we are sick. Tenderness and intimacy are commonplace in advertising as representations of care. These are often representations of something important to us, igniting the catchphrase: “Because we Care”. On a larger scale, we find a less intimate and more assertive version of care, in the sense of protection against harm. We may view care as advocacy: those who are unable to have a voice may be supported and spoken for by those who can. But this meaning also indicates importance: one defends, protects or advocates for that which one cares about.16 In a more neutral sense, care is also used to imply the provision of whatever is necessary on a personal or institutional level (daycare, financial care, veteran care, legal care), or even on an (inter)national level, of which health care is a prime example.

의료 교육에서의 케어
Care in health care education

의료 교육에서는 일상적인 돌봄의 의미에 대한 다양한 변형을 발견할 수 있습니다. 이는 의료 교육 자체가 의지와 능력을 갖춘 예비 의사를 유능한 의료 전문가로 양성하는 교육을 제공하는 '돌봄 시스템'의 일부이기 때문에 당연한 결과입니다. 의료 전문가는 환자에게 의료 자금을 분배하기 위해 시스템에 요청해야 하는 시스템 내에서 일합니다. 이 시스템 내에서 사람들은 히포크라테스 선서의 의미에 따라 건강을 돌보는 방법에 대한 집단적 지식과 이러한 지식을 실제로 적용할 수 있는 기술을 접할 수 있습니다: "나는 나의 능력과 판단에 따라 환자의 이익을 위해 고려하는 치료법을 따르고 해롭고 장난스러운 것은 무엇이든 삼가겠다."17는 히포크라테스 선서의 의미입니다. 
In health care education we can find variations on everyday meanings of care. This is logical as health care education is itself part of a ‘care system’ that concerns itself with providing training that forms willing and able prospective physicians into competent medical professionals. Health care professionals work within a system that requires them to ask a system to distribute medical funding toward their patients. Within this system, people have access to a collective body of knowledge about how to care for health, and the skills to apply this knowledge in practice, in the sense of the Hippocratic Oath: “I will follow that system of regimen which, according to my ability and judgment, I consider for the benefit of my patients, and abstain from whatever is deleterious and mischievous.”17

보호로서의 보살핌은 여러 가지 실제적인 방식으로 나타납니다. 과잉진료를 하는 의사로부터 환자를 보호하는 안전장치와 윤리적 경계, 의사가 익숙하지 않은 상황에 대처할 때 보다 안전한 방법을 안내하는 제도적 프로토콜을 생각해 볼 수 있습니다. 이를 치료하는 의사에게 중요한 것은 환자의 안녕이라는 관점에서 보면 돌봄라고 생각할 수 있습니다. 의사는 환자의 안녕을 염려하기 때문에 환자가 해를 입지 않도록 보호하고(우선 의학적 또는 윤리적 실수로 인해 자신이 입을 수 있는 해로부터), 환자를 간호하여 병을 완화하는 데 필요한 의학적 치료를 제공합니다. 같은 방식으로 교육 전문가가 유능한 전문가가 되기 위해 필요한 것을 제공하는 시스템을 구축하여 의료 수련생을 돌봐야 하는 보건의료 교육의 구조에 대해 생각해 볼 수 있습니다.
Care as protection has a multitude of practical ways of showing itself. We may think of safety mechanisms and ethical boundaries which protect patients from overzealous doctors, and of institutional protocols that guide doctors toward safer methods when they deal with situations with which they are unfamiliar. We can imagine this as care in the way that what matters to the treating physician is the well-being of their patient. As they care about their patient’s well-being, they protect them against harm (firstly against the harm they themselves could do by making a medical or ethical mistake), and nurse them, that is, give them the medical attention they need to alleviate what ails them. In the same way, we can think about the structure of health care education, where educational professionals are expected to care for and about medical trainees by setting up a system that provides them with what they need to become competent professionals.

의료 교육에서 돌봄을 다루는 다른 방법도 있습니다. 첫 번째는 '환자 중심 진료'라는 개념으로 표현됩니다. 진료의 중심을 어디에 둘 것인지에 대한 대안이 없다면 왜 이 개념이 존재할까요? 환자 중심 진료라는 개념이 존재한다는 것은 환자의 건강 요구와 희망이 의료 서비스를 주도한다는 것이 당연한 것이 아니라는 것을 의미합니다. 치료와 관련하여 환자 중심주의를 의제화함으로써 치료라는 단어는 무엇이 중요한지를 가리키는 것으로 나타납니다. 의료기관은 이를 모토로 삼아 의료기관이 중요하게 생각하는 것이 무엇인지 나타낼 수 있습니다. 이런 의미에서 돌봄은 약속이기도 합니다. 누군가 또는 무언가에 관심을 갖는다는 것은 그들의 필요를 채워주겠다는 약속입니다.
There are other ways in which care is addressed in health care education. The first is expressed by the concept of ‘patient-centred care’. Why would this concept exist if there were no alternatives for what to center care around? The fact that the concept of patient-centred care exists implies that it is not a given that the patient’s health needs and wishes drive health care. By agendizing patient-centeredness in relation to care, the word care emerges as pointing to what is important. Institutions can have this in their mottos to indicate that it is what they care about. In this sense, care is also a commitment: if one cares about someone or something, this is a promise that one will take care of their needs.

돌봄은 보건 교육에서의 성찰을 논의할 때도 다뤄집니다. 성찰은 보호와 밀접한 관련이 있는 개념으로, 성찰적 실무자는 미래의 행동에 정보를 제공하기 위해 현재 자신의 과거 경험과 실수를 검토하는 평생 학습자입니다.18
Care is also addressed in discussing reflection in health care education. It is a concept that is closely related to protection: reflective practitioners are lifelong learners who examine their past experiences and mistakes in the present in order to inform their actions in the future.18

중요성으로서의 돌봄은 친밀성으로서의 돌봄과 밀접한 관련이 있습니다: 사랑하는 사람의 건강 상태에 대한 소식을 기다리는 가족들로 가득 찬 병원 대기실을 상상할 수 있습니다. 환자의 설명을 듣거나 나쁜 소식을 전할 때, 또는 환자 및 그 가족과의 기타 상호작용을 할 때 의사는 단순히 의학 지식을 병든 신체에 적용하는 것이 아니라, 환자를 한 인간으로서 배려해야 한다고 배워왔습니다. 이는 의료 교육 문헌에서 공감 또는 연민과 같은 제목으로 논의되며 전문직업성이라는 개념도 포함되어 있습니다. 이러한 의미에서 돌봄은 종종 감정 또는 태도로 설명되며,6 개별 교육생 내에서 인지 과정으로 개념화됩니다. 수련의가 모든 환자에게 친밀한 방식으로 배려할 것을 합리적으로 기대할 수 있는지, 아니면 상대방이 어떤 사람인지 상상하기 어려울 정도로 자신과 다른 사람에게 배려할 것을 기대하는 것은 너무 피곤하고 어쩌면 불가능한 일인지에 대한 논의가 있습니다. 위에서 설명한 기술적이고 경험적으로 검증 가능한 돌봄의 사용 외에도 친밀성으로서의 돌봄이 예를 들어 응급 치료 프로토콜이나 교육 프로그램의 품질 및 효과와 같은 유형의 측정 대상이 될 수 있는지에 대한 논쟁도 있습니다.19-21 예를 들어, 교육생들은 진정으로 공감을 경험하지 못했을 때 "유감입니다"라고 말해야 할 때 부조화를 느낀다고 보고합니다.22
The meaning of care as importance is closely related to care as intimacy: we can imagine waiting rooms of hospitals with families waiting for news on loved ones’ medical conditions. In listening to a patient presentation, or delivering bad news, or in any other interaction with patients and their families, doctors have been taught not to just apply their medical knowledge to diseased bodies, but to care about the patient as a human being. This is discussed in health care education literature under headings such as empathy or compassion, and the concept of professionalism is also included. Care, in this sense, is often described as an emotion or an attitude,6 and conceptualized as a cognitive process within individual trainees. There are discussions about whether we can reasonably expect trainees to care about every patient an intimate way, or if it is too exhausting and perhaps even impossible to expect that they would care about people who are different from them in some respect to the point where it is difficult for them to imagine what something is like for the other person. There are also debates on whether, in addition to the technical and empirically verifiable use of care outlined above, care as intimacy can be subjected to the same types of measurement as the quality and effectiveness of, for instance, emergency care protocols or educational programs.19–21 For instance, trainees report a feeling of dissonance when they are expected to say “I’m sorry to hear that” when they do not authentically experience empathy.22

다른 사람과의 공감 외에도 감정과 중요성(사람에게 중요한 것)으로서의 돌봄도 동기부여라는 제목의 연구에서 연관되어 있습니다. 동기 부여에 관한 연구에서는 의대생의 동기 부여 여부를 나타내는 요인을 조사하고23 내재적 동기와 외재적 동기를 구분합니다.24 목표는 예를 들어 수련의가 건강 프로토콜을 공부하거나 유능한 사람이 되기 위해 필요한 다른 일을 하는 데 필요한 것이 무엇인지 구분하는 것입니다. 교육생이 이미 충분히 돌봄의 능력을 갖고 있는가, 아니면 시험과 평가를 연계하는 등을 통해 돌봄의 능력을 갖추도록 만들어야 하는가? 성찰과 공감과 관련하여 시험examination의 문화는 성찰20 및 공감21의 문화와 충돌할 수 있으며, 이는 돌봄의 두 가지 의미, 즉 기대로서의 돌봄과 감정으로서의 돌봄 사이의 충돌로 다시 표현할 수 있다고 합니다. 공감과 성찰과 같은 현상에 대한 심리측정 평가에 반대하는 사람들은 평가가 그와 관련된 행동의 성과를 이끌어내지만, 성과를 요구하는 것은 돌봄을 가치 있게 만드는 진정성 있고 감정적인 경험을 방해한다고 주장합니다. 지지자들은 이러한 역량을 더 이상 평가하지 않는다면 교육생이 해당 역량을 배울 만큼 관심을 갖지 않을 수 있다고 반박합니다.
In addition to empathy with other people, care as emotion and importance (what matters to a person) are also linked in studies under the header of motivation. Studies about motivation examine what factors indicate whether a medical student is motivated,23 and distinguish between intrinsic and external motivation.24 The goal is to distinguish what is required for a trainee to, for instance, study health protocols or do other things that are necessary to become competent. Do they already care about this enough, or should they be made to care, for instance, by coupling tests to assessment? In relation to reflection and empathy it has been said that the culture of examination may clash with the culture of reflection20 and empathy21, which can be rephrased as a clash between two meanings of care: care as anticipation versus care as emotion. Opponents of psychometric assessment of phenomena like empathy and reflection argue that assessment brings out performances of behavior that is associated with them, but demanding performance interferes with the authentic and emotional experience of caring that makes it valuable. Proponents counter that if we would no longer assess these competencies, trainees might not care enough to learn them.

이러한 의미에서 돌봄의 시간적 측면, 즉 기대로서의 돌봄뿐만 아니라 과거와 현재에 대한 인식도 드러납니다. 병원 대기실에 있는 가족들은 어떤 소식을 듣게 될지 기대에 부풀어 걱정하고 있습니다. 성찰적인 실무자는 미래의 상황에서 배우기 위해 현재 자신의 과거 행동을 분석합니다. 커뮤니케이션에서 공감은 내가 이런 말을 하면 상대방이 어떻게 느낄지, 또는 환자에 대한 의학적으로 관련 있는 정보를 제공하는 반응을 이끌어내기 위해 어떤 말을 해야 할지 예상하는 것과 관련이 있습니다. 그러나 환자가 이전 상담에서 공유한 개인 정보를 기억하는 것도 배려의 표시가 될 수 있습니다. 
In these meanings, the temporal aspect of care becomes visible: care as anticipation, but also of awareness of the past and present. The family members in the hospital waiting room are worried in anticipation of what news they might receive. Reflective practitioners analyze their past actions in the present, in order to learn from it in future situations. Empathy in communication has a lot to do with anticipating what another person might feel if one were to say this, or what one should say in order to elicit this response that would provide one with medically relevant information about a patient. But it can also be a sign of care if one remembers the personal details that a patient shared in a previous consultation.

실제에서의 돌봄
Caring in practice

지금까지 의료 교육에서 '돌봄'이라는 단어와 관련된 다양한 의미와 몇 가지 공통된 특성이 서로 다른 돌봄의 방식을 어떻게 묶는지에 대해 살펴보았습니다. 이러한 광범위한 분석의 위험은 단어가 모든 것을 의미할 수 있는 컨테이너 개념이 되어 개념적 힘을 잃는다는 것입니다. 이것은 우리 모두가 어떤 개념에 대해 정확히 같은 것을 의미해야 한다는 것이 아니라 "의미적으로 동의하지 않을 수 있는" 충분한 상호주관성이 있다는 것을 의미합니다.12(13쪽) 개념은 서로 다른 의미가 충돌하는 것으로 보이는 구체적인 상황에서 더욱 명확하게 구분될 수 있습니다. 이제 실제 사례를 살펴보고 이 사례가 돌봄의 일상적 의미에 비추어 어떻게 보이는지 살펴보겠습니다. 
So far we have focused on the plurality of meanings associated with the word ‘care’ in health care education, and how a few common qualities bind different modes of caring. The risk with such a broad analysis is that the word becomes a container concept that can be taken to mean anything and thereby loses its conceptual power. This does not mean that we should all mean exactly the same thing by a concept, but that there is enough intersubjectivity to “meaningfully disagree”.12(p. 13) Concepts can become more clearly distinguished in a concrete situation in which its different meanings can be seen to clash. We will now look at a practical example and examine how this example looks in the light of the everyday meaning of care.

내과 레지던트 후배가 응급실의 의뢰로 근무 시간 외 환자를 진료했다고 가정해 보겠습니다. 입원 후 레지던트는 입원 전 일상적인 조사로 혈액 검사가 필요하다는 사실을 알게 됩니다. 레지던트는 환자와 상담한 결과 채혈을 여러 번 시도했고 환자의 팔에 멍이 들어 있어 환자가 불안하고 불편해하는 것을 발견했습니다. 아침 병동 회진에서 어텐딩은 혈액 검사 결과를 요청하고 레지던트는 당연히 당황하게 됩니다. 이때 주치의는 혈액 검사 결과 없이는 어떤 결정도 내릴 수 없다는 사실에 짜증이 납니다. 또한 전공의가 혈액 검사에 전혀 신경을 쓰지 않는 것처럼 보일 수도 있습니다. 
Imagine a junior resident in internal medicine has seen a patient after-hours as a referral from the ER. Upon admission, the resident notices a blood test is required as a routine investigation prior to admission. Upon consulting with the patient, the resident notices that multiple attempts had been made to draw blood and that the patient’s arms were bruised, making the patient restless and uncomfortable. On the morning ward round the attending requests the blood results and, naturally, the resident is at a loss. The attending at this point is annoyed that no decision can be made without the results of a blood test. It also may seem to the attending that the resident did not care to do the blood tests at all.

이 예에서는 여러 가지 요소가 작용하고 있습니다. 동정심을 느끼는 사람에게 해를 끼치고 싶지 않다는 친밀한 의미의 돌봄이 환자의 안녕을 보호하는 것과 상충될 수 있습니다. 여기에는 기대감도 작용합니다. 레지던트는 실제로 채혈을 시도하지는 않지만, 환자에게 이 질문을 던지는 것만으로도 불쾌한 환경을 조성하거나 환자의 신뢰를 훼손할 수 있다고 걱정합니다.
There are a multitude of elements at work in this example. Care in the intimate sense of not wanting to do harm to someone that one feels compassion for may be conflicted with the safeguarding of the patient’s well-being. Anticipation is also at work here. The resident does not actually attempt to draw blood but worries that even confronting the patient with the question may bring about an unpleasant environment or that she somehow would undermine their trust.

역설적이게도 주치의에게는 부주의하다고 인식되는 것에서도 배려가 드러납니다. 우리는 레지던트가 환자의 안녕을 걱정하는 마음과 프로토콜을 따르지 않는 레지던트에 대한 주치의의 시각을 이해할 수 있습니다. 레지던트가 아침 회진에서 내려야 할 결정을 위해 일상적인 혈액 검사의 중요성을 인식하지 못했고 의사 결정이 지연되면 환자의 건강에 영향을 미칠 수 있다는 사실에 짜증이 날 수도 있습니다. 그러나 다른 관점에서 보면 레지던트는 환자를 돌보았습니다. 레지던트는 환자가 사소한 시술로 인해 속상해하고 신체적 고통을 경험할 수 있다는 점을 고려했습니다. 레지던트가 절차적 요구보다 이러한 우려를 우선시한 것은 배려의 한 방법으로 볼 수 있습니다. 
Paradoxically, care shows itself even in what is perceived by the attending as carelessness. We can understand the residents’ care about the patient’s well-being, as well as the attending’s view of the resident not following protocols. They might be annoyed that the resident did not see the importance of the routine blood tests for the decision that was to be made on the morning round and that a delay in decision-making may affect the health of the patient. From another perspective, however, we see that the resident did care. The resident cared that the patient may feel upset and experience physical pain for what the resident sees as a minor procedure. It might be seen as a way of caring that the resident prioritized these concerns over procedural demands.

레지던트의 결정과 어텐딩의 상황 평가에는 아직 환자 치료를 완전히 맡겨지지 않은 수련의로서의 역할, 환자를 치료하는 의료 전문가로서의 역할, 프로토콜을 따라야 하는 병원 직원으로서의 역할 등 세 가지 돌봄의 대상이 경쟁적으로 실현되기 위해 경쟁하고 있습니다.

• 환자 중심 치료의 관점에서 레지던트는 환자를 충분히 돌보는 것으로 간주될 수 있습니다.
• 직원의 관점에서 보면 레지던트의 행동은 병원에서 모든 직원이 따라야 하는 진료 구조와 충돌합니다.
• 수련의의 관점에서 주치의는 레지던트가 배워야 할 것을 배우지 못한 것으로 간주할 수 있습니다. 

Three objects of care are competing for realization within the resident’s decision as well as the attending’s assessment of the situation: the role of the resident as a trainee who is assessed and not yet entrusted fully with patient care, as a health care professional who treats patients, and as an employee of the hospital who is expected to follow protocols.

• From the perspective of patient-centered care, the resident may be seen as fully caring.
• From the perspective of an employee, her actions conflict with the care structure that all employees are supposed to follow in the hospital.
• From the perspective of being a trainee, the attending may see the resident as failing at having learned something that they are supposed to learn.

레지던트가 무언가를 돌보지 않는다는 예를 상상할 수 없을 정도로 돌봄은 매우 근본적인 것입니다. 그것이 후배 의사의 경력이든, 병원의 프로토콜이든, 재정적 이익이든, 도덕적 무결성이든, 그 어떤 것이든 돌봄이 존재합니다. 부주의한 상황에서도 돌봄은 항상 작용하기 때문에 문제는 '보살핌이 있느냐'가 아니라 '이 특정 사례에서 보살핌이 어떤 형태를 취했느냐'입니다. 의료 교육과 돌봄의 근본적인 관계 때문에 우리는 돌봄이 단순히 실용적, 교육적, 심리적 문제가 아니라 심오한 철학적 문제라고 주장합니다. 
Care is so fundamental that it is impossible to imagine the example without the resident caring about something. Whether that something is the junior doctor’s career, the hospital’s protocols, financial benefits or moral integrity, care is present. Since even in encounters with carelessness, care is always at work, the question is not ‘do they care?’, but ‘what form has care taken in this particular case?’ The fundamental relationship of care to health care education is why we argue that care is not just a practical, educational or psychological matter, but a deeply philosophical one.

돌봄과 철학적 만남
Philosophical encounters with care

하이데거는 『존재와 시간』에서 현대 사회에서 지식이 폭발적으로 증가하던 20세기 초를 배경으로 글을 씁니다. 이 시기에 하이데거는 철학이 존재한다는 것이 무엇을 의미하는가라는 가장 근본적인 질문으로 돌아가야 한다고 주장합니다. 이전의 철학자들과는 달리 그는 인간을 고립된 실체로 접근하는 것이 아니라 일상 생활에 완전히 몰입하여 모든 혼란, 양면성, 기쁨, 어려움을 겪는 존재로 접근합니다. 이러한 환경에서 사람은 "내가 여기서 무엇을 하고 있는가?"라고 질문할 수 있습니다. 하이데거의 대답은 돌봄입니다. 하이데거는 돌봄을 태도나 기술이 아니라 질문에 대한 응답으로 봅니다: "존재한다는 것은 무엇을 의미하는가?" 
In Being and Time,14 Heidegger writes from the beginning of the 20th Century during an explosion of knowledge in the modern world. During this time, Heidegger asks philosophy to return to the most fundamental question: what does it mean to be? In contrast to earlier philosophers, he does not approach human beings as isolated entities, but as beings that are completely immersed in daily life with all its befuddlements, ambivalence, joys, and difficulties. In this setting a person may ask, “what am I doing here?” Heidegger’s response is care. Heidegger does not see care as an attitude or technique but as a response to the question: “What does it mean to be?”

존재와 시간의 관점에서 보면 우리의 모든 일상 활동은 돌봄을 중심으로 구조화되어 있습니다. 이러한 맥락에서 건강은 인간이 관심을 갖는 돌봄의 대상 중 하나일 뿐이며, 우리는 건강 자체를 위해서가 아니라 기분이 좋고, 가족과 함께 시간을 보내고, 오래 살고, 일하고, 지붕을 덮을 수 있기를 원하기 때문에 건강을 돌봅니다. 건강하면 일, 가족, 장수와 같은 다른 문제에 관심을 기울일 수 있습니다. 하이데거에게 건강 관리는 죽음을 연기하는 것입니다. 우리가 필멸자이기 때문에 치료가 존재하는 것입니다. 달리 말하면, 의료 교육에서 이 세 가지 용어 중 가장 근본적인 것은 돌봄입니다. 병원이 존재하는 이유도, 예시에서 레지던트가 자신의 명백한 실패에 죄책감과 체념을 느끼는 것도 모두 그 근원에 돌봄이 있음을 나타냅니다. 
From the perspective of Being and Time, all our daily activities are structured around care. In this context, health is only one of the objects of care that human beings are concerned with: we care for our health not for its own sake, but because we want to feel well, to spend time with our family, to live a long life, to be able to work and put a roof over our heads, and so on. Being healthy allows us to direct our attention to other matters such as work, family, or living a long life. For Heidegger, health care is about postponing death. It is precisely because we are mortal that care exists. Put differently, in health care education, the most fundamental of these three terms is care. Both the reason that hospitals exist and that the resident in our example feels guilt and resignation at her apparent failure indicate care at their origin.

간단한 예시를 통해 이러한 욕구가 항상 일치하는 근본적인 방향이 있음을 알 수 있습니다. 하이데거는 이를 시간의 구조와 동일시합니다. 현재에 무언가가 필요한 이유는 현재 상황에서 발생하는 미래를 상상하기 때문일 수 있습니다. 하이데거는 시간과 얽혀 있는 세 가지 요소, 즉 과거 현재 미래, 이미 있음, 함께 있음, 아직 없음이라는 개념을 통해 돌봄에 대한 자신의 생각을 소개합니다. 
We can see in simple examples there is always an underlying direction to which these needs align. Heidegger identifies this with the structure of time. One might need something now in the present, but it is only because we imagine a future arising from the current state of affairs. Heidegger introduces his idea of care with three elements that are intertwined with time: past present and future, which he calls already-there, being-with and not-yet.

이미 있음: "우리는 이 집에 태어났습니다. 이 세상 속으로 우리는 던져진다" - 1967년 문
Already-there: “into this house we’re born. Into this world we’re thrown” – the doors 1967

하이데거는 우리가 우리보다 훨씬 이전에 존재했던 세계에 도착한다는 사실을 주로 인정합니다. 레지던트는 의료 수련을 시작하기 전부터 이미 존재했던 병원에 있습니다. 수많은 시스템과 장비가 레지던트들이 임무를 수행하는 데 도움을 줍니다. 일상적인 혈액 샘플 채취라는 단순한 행위조차도 글로벌 제조 공급망, 재고 주문 및 관리, 임상 기술 교육 등의 조율된 구조에 따라 달라집니다. 의료 수련 과정에서 레지던트는 이미 의료가 존재하고 있기 때문에 이미 구축된 세계에 '던져진' 것입니다. 
Heidegger primarily acknowledges the fact that we arrive in a world which has been in existence long before us. The resident is in a hospital that was already there before they started medical training. A multitude of systems and equipment serve to assist them in doing their duty. Even the simple act of taking a routine blood sample is contingent on a coordinated structure of global manufacturing supply chains, stock ordering, and management, training in clinical skills etc. In medical training, the resident is ‘thrown’ into a world that was already there and has been constructed because care is already present.

존재-함께: "인간의 환경은 동료 인간이다." - 줄스 델더
Being-with: “the environment of the human being is fellow human being.” – Jules Deelder

레지던트는 주로 겁에 질리고, 취약하고, 압도당할 수 있는 사람으로서 환자를 만납니다. 레지던트의 관심은 환자를 병원에 오게 한 실질적인 이유(이미 병원에 온 이유와 앞으로 달성해야 할 목표 모두)에서 벗어나 현재의 다른 무언가에 쏠리게 됩니다. 이 순간 환자는 더 이상 단순한 조사 대상이 아니라 레지던트에게 원활한 의사소통과 개방성을 요구하고 한 인간으로서 인정받아야 하는 존재가 됩니다. 이러한 호감은 관계 형성의 시작이며, 레지던트의 모든 태도나 분위기에 영향을 미칩니다. 예를 들어, 환자가 레지던트의 인간성에 호소하는 경우, 레지던트는 자신이 원하는 절차를 따르지 못하고 부서나 상사의 절차에 얽매여 있는 것에 짜증을 낼 수 있습니다. 
Our resident encounters the patient primarily as someone who is scared, vulnerable, and perhaps overwhelmed. Their attention is drawn away from the practical reason that brought them to hospital (both in the sense of a reason for the visit that was already there and the future goal that needs to be accomplished) and instead to something else in the present. At this moment, the patient is no longer simply an object for investigation but a human being whose presence demands good communication, openness, and for the resident to acknowledge them as a person. This appeal is the beginning of forming a relationship which colors the resident’s attitude or mood toward everything else. For instance, in light of the patient’s appeal to her humanity, the resident may be annoyed that they cannot follow the procedure they need to but are bound to the processes of her department or supervisor.

레지던트의 상황은 단순히 객관적으로 존재하는 것들(환자, 주사기, 레지던트가 있는 방)의 집합이 아닙니다. 레지던트가 특정한 방식으로 함께 있는 요소들의 집합입니다. 이 예에서 레지던트와 상황의 관계는 두 개의 경쟁적인 치료 대상의 갈등에 대한 반응으로서 좌절감입니다. 좌절감을 주는 것은 개별적인 요소가 따로 있는 것이 아닙니다. 사랑에 빠지거나 지루한 사람이 사랑이나 지루함의 관점에서 모든 것을 경험하는 것처럼, 모든 것은 좌절의 관점에서 발생합니다.
The resident’s situation is not a collection of things that are merely objectively present (the patient, the syringe, the room they are in). It is a constellation of elements that the resident is with in a particular way. In our example, the resident’s relationship with the situation is frustration as a response to the conflict of two competing objects of care. It is not any distinct individual element that is frustrating. Everything occurs in the light of being frustrated, just as a person who is in love or bored experiences everything in the light of being in love or of boredom.

아직은 아니죠: "미래는 일어나기 훨씬 전에 우리 안에서 스스로 변화하기 위해 우리에게 들어온다." 릴케, 젊은 시인에게 보내는 편지, 10번 편지
Not-yet: “the future enters us, to change itself in us, long before it happens.” Rilke, letters to a young poet, letter 10

하이데거에게 돌봄의 마지막 차원은 가장 중요한 차원입니다. 이 세 가지가 모두 하나의 통일체이지만, 이것이 바로 돌봄에 의미와 방향을 부여하는 것입니다. 레지던트가 애초에 그곳에 앉아 이미 존재하는 구조 안에서 환자와 함께 있는 이유는 의사가 되고자 하는 의학적 수련을 받고 있기 때문입니다. 이 예에서 주치의는 환자의 안전을 위해 일상적인 혈액 검사가 중요하다고 지적할 수 있지만, 가장 중요한 것은 레지던트가 이 검사가 자신의 전문적 성장을 위해 왜 중요한지 이해하는 것입니다. 
The final dimension of care is the most important for Heidegger. Even though all three are one unity, this is the one that gives care its meaning and direction. The reason the resident is sitting there in the first place, being with a patient within a structure that was already there, is that they are in medical training: they want to become a physician. In our example, the attending may point out that this routine blood sample is important to do for patient safety but most importantly it is crucial that the resident understands why the test is important for her own professional growth.

이 예에서 우리는 이러한 예상 가능한 측면이 작동하는 것을 볼 수 있습니다. 환자는 위험 가능성으로부터 보호되어야 하며, 레지던트는 자신의 성장과 학습을 보여주기 위해 이러한 일상적인 검사의 중요성을 배워야 합니다. 갈등은 레지던트가 불필요한 검사로 인해 환자에게 상처를 입힐까 봐 걱정하고 두려워할 때 발생합니다. 이 갈등은 실제 사건이 아니라 가능한 사건 사이에서 발생하지만 상황을 결정적으로 형성합니다. 
In this example, we see these anticipatory facets at work. The patient must be protected from the possibility of harm and the resident must learn the importance of these routine tests for them to show her growth and learning. The conflict arises when the resident is concerned and scared of hurting the patient for what may possibly be an unnecessary test. This conflict is between possible events, not actual events, and yet they decisively shape the situation.

하이데거에게는 이것이 문제의 핵심입니다. 의료 실습생은 아직 의사가 아니지만 의사가 되기 위한 과정에 있습니다. 따라서 의료 수련생은 자신에게 중요한 것이 무엇인지, 그리고 미래에 자신이 어떻게 될 것인지에 대해 성찰해야 합니다. 이 사례의 레지던트는 환자가 겪게 될 고통에 대해 걱정하면서도 주치의가 자신을 어떻게 생각할지, 그리고 이것이 자신의 평가에 미칠 영향에 대해 걱정하는 양면성을 지니고 있습니다. 이러한 돌봄 대상의 갈등 속에서 레지던트는 어려운 선택에 직면하게 됩니다. 사실 이러한 갈등은 의사가 환자에게 하는 다양한 약속의 핵심을 관통합니다. 이러한 갈등은 진료의 대상이 실제로 무엇이며 어떻게 기능하는지 면밀히 검토할 필요성을 제기합니다. 여기서 우리는 수련의가 임상적 또는 윤리적 의사 결정에서 이러한 어려움을 헤쳐 나갈 때 중요한 고려 사항을 파악하고 이해하도록 돕는 것이 교육의 근본적인 초점이라는 사실을 발견합니다.
For Heidegger, this is the crux of the matter. The medical trainee is not yet a doctor but is in the process of becoming one. This asks a medical trainee to reflect on what is significant to them and how they see themselves being in the future. The resident in this example is ambivalent: she cares about the suffering her patient will experience but also cares what her attending will think of her and the effect this may have on her assessment. In this conflict of objects of care it is obvious that the resident is confronted by a difficult choice. In fact, this conflict cuts to the very core of the different commitments a doctor makes to their patients. It brings into view the need to closely examine what these objects of care really are and how they function. This is where we discover that a fundamental focus of education is helping trainees identify and comprehend the important considerations when navigating these difficulties in clinical or ethical decision-making.

철학은 이러한 복잡한 갈등을 헤쳐나가는 데 어떻게 도움이 될 수 있을까요? 존재와 시간에서의 돌봄은 다음과 같이 설명할 수 있습니다. 다른 사람, 사물, 장비와 함께하는 우리의 태도를 형성하고 현재 순간을 비추는 종말을 예상하는 것입니다. 이는 교육 프로그램의 효과를 극대화하기 위해 활용하는 기술적 모델이 아니라 의료 교육의 인간적 요소에 초점을 맞추는 데 도움이 될 수 있는 성찰적 패러다임입니다.
How can philosophy help us navigate these complicated conflicts? Care in Being and Time can be described as follows: anticipating an end that shapes our attitude to being with others, things, and equipment, that illuminate our current moment. This is not a technical model that we utilize for maximizing effectiveness of our teaching programmes but a reflective paradigm that can help us bring the human elements of health care education into full focus.

시사점: 의료 교육에서의 돌봄
Implications: Care in medical education

보건의료 교육에서의 돌봄에 대한 철학적 분석에서 우리는 『존재와 시간』에 나타난 돌봄의 개념이 보건의료 교육의 정신으로서 돌봄에 대한 깊은 성찰을 어떻게 열어줄 수 있는지 탐구하려고 시도했습니다. 우리는 이를 탐구하기 위해 '철학자 하이데거'나 다른 철학적 관점의 비교를 출발점으로 삼기보다는 하나의 철학 작품에서 하나의 개념으로 의식적으로 제한했습니다. 
In our philosophical analysis of care in health care education, we have attempted to explore how the concept of Care as it appears in Being and Time can open up a deep reflection on care as the spirit of health care education. We have consciously limited ourselves to one concept in one philosophical work to explore this, rather than, taking ‘the philosopher Heidegger’ or a comparison of different philosophical perspectives as a starting point.

더 많은 탐구를 위해 존재와 시간 외에도 돌봄에 대한 다른 해석을 살펴볼 수 있습니다. 하이데거는 이 작업 이후 자신의 철학을 더욱 발전시켰는데, 예를 들어 의료 전문가를 대상으로 한 일련의 강연인 졸리콘 세미나25가 있습니다. 그러나 하이데거의 실존 분석을 비판적으로 구축한 다른 철학자들이 있는데, 이들은 의료 교육에서 소홀히 다루어지는 치료 방식을 지적하는 데 사용할 수 있습니다. 레비나스는 삶의 윤리적 만남에서 연민으로 행동하는 타자를 강조합니다.26 하이데거와 니체를 자신의 두 가지 주요 영향으로 꼽은 푸코는 '존재론적으로' 돌봄은 결코 중립적이지 않으며 권력/지식 관계의 네트워크에서 발생한다는 것을 보여주었습니다.27 드 보부아르의 연구에 이어,28 보건의료 교육의 성차별적 과거는 일부에게 특권을 부여하는 돌봄의 방식을 강조한 것으로 볼 수 있습니다. 돌봄은 여성의 의무로 여겨졌고, 간호 업무는 돌보는 일로 여겨졌지만, (아마도 남성인) 의사의 의무는 질병에 대한 냉철하고 과학적인 이해로 여겨졌습니다. 우리는 이 두 가지 모두 돌봄의 방식이므로 역할이나 성별에 관계없이 모든 의료 전문가에게 기대해야 한다고 주장합니다. 마지막으로, 스티글러는 기술도 치료의 한 방식이라는 사실을 지적합니다. 
For further avenues of exploration, we could look at other interpretations of care beyond Being and Time. Heidegger himself further developed his philosophy after this work; for instance, the Zollikon Seminars25 is a series of lectures he gave for medical professionals. But there are other philosophers who critically built on Heidegger’s existential analytic who could be used to point us to neglected modes of care in health care education. Levinas places emphasis on the Other in acting compassionately in the ethical encounters of life.26 Foucault, who named Heidegger and Nietzsche as his two major influences, showed that ‘ontically’, care is never neutral but it happens in a network of power/knowledge relations.27 Following De Beauvoir’s work,28 health care education’s sexist past could be seen as highlighting a mode of care that privileges some over others. While caring was seen as the duty of a woman, the work of nursing was seen to be the work of caring, the duty of the (presumably male) doctor was seen as a cold detached and scientific understanding of disease. We argue that both of these are modes of care and thus should be expected of all health care professionals, regardless of role or gender. Finally, Stiegler points us to the fact that technology is also a mode of care, but that its double-sided nature can also threaten care.29,30

우리는 존재와 시간의 경계 안에 머물기로 한 우리의 선택을 되돌아봅니다. 이 논문이 게재되는 시리즈의 목적은 철학이 의료 교육에 어떻게 도움이 될 수 있는지 탐구하는 것입니다. 이전 연재에서는 한 철학자31 또는 전체 철학적 전통11 또는 철학적 분야4의 연구가 어떻게 한 문제를 전체적으로 해명할 수 있는지 살펴보았습니다. 
We reflect on our choice to stay within the boundaries of Being and Time. The purpose of the series in which this paper appears is to explore how philosophy can be helpful for health care education. Previous installments have explored how the work of a philosopher31 or even an entire philosophical tradition11 or philosophical field4 can elucidate an issue as a whole.

윤리로써의 돌봄을 살펴보면 의료 교육 문헌에 이미 존재한다는 것을 알 수 있습니다. 현재 의료 교육 모델에서는 해부학, 생리학, 약리학 임상 기술을 합쳐서 의사가 되고, 이를 배려하는 방식으로 적용하는 방법을 아는 의사가 되는 것을 목표로 삼고 있습니다. 그러나 우리가 공감을 가르치려고 노력하는 동안 의대생들은 교육을 통해 공감 능력이 떨어지고 있습니다.32 그러나 존재론적으로 돌봄이 어디에나 존재한다면, 질문은 "왜 학생들은 덜 돌보는가?"에서 "왜 학생들은 한 가지 돌봄 방식을 다른 방식보다 우선시하도록 가르치는가?"로 바뀝니다.  
If we examine care as an ethic, we find it already present in health care education literature. The models of health care education currently view making a medical student by adding together anatomy, physiology, pharmacology clinical skills and ensure that the doctor knows how to apply these in a caring manner. However, while we are trying to teach empathy, medical students are becoming less empathetic through their education.32 But if, ontologically, care is ubiquitous, the question changes from “why do students care less?” to “why are students taught to privilege one mode of care over others?”

존재론적 수준에서 돌봄을 이해하는 것의 실질적인 가치는 성찰적 학습을 통해 드러납니다. 성찰은 쉽지 않은 주제이지만,33 성찰의 목표는 학습을 확장하고 업무 환경을 더 잘 이해하는 것입니다. 물론 우리는 의대생이 환자의 의학적 상태, 환자의 전반적인 신체 건강, 환자를 현재 상태에 이르게 한 인과적 요인의 성격 등 물질적 상황에 대해 성찰하기를 바랍니다. 하지만 이 과정에서 "이 진단이 나에게 무엇을 의미하는가?"와 같은 질문을 불러일으킬 수 있는 표정이나 날카로운 침묵에도 주목해야 합니다. 
The practical value of understanding care on an ontological level emerges through reflective learning. While reflection is a slippery subject,33 the goal of reflection is to expand learning and to better understand a work environment. Of course, we want medical students to reflect on the material circumstances of the patients’ medical condition, their general physical health, and the nature of the causal agents that brought the patient to where they are today. But in doing this they must also notice the facial expression or the pointed silence which can invite questions like “what does this diagnosis mean for me?”

하이데거는 우리의 존재에 대해 어려운 질문을 던지는 것을 방해하는 것이 일상 생활의 현실이기 때문에 이것을 철학적 탐구의 영역으로 끌어들입니다. 그러나 하이데거는 이러한 현실적인 방해가 항상 더 깊은 사고의 구조를 향하고 있다는 사실에도 주목합니다. 예를 들어, 저는 체크리스트의 일부로 정맥주사를 놓을 수도 있지만, 환자의 첫 번째 화학요법에서도 역할을 하고 있습니다. 치료 기반 분석의 목표는 이러한 일상적인 기술 프로세스의 근본적인 시간적 구조를 밝혀내는 것입니다. 이러한 기본 구조는 반드시 인과관계가 있는 것은 아니지만, 의료 전문가라는 존재의 근간이 되는 약속입니다. 만약 우리가 진료의 표면적인 현상만을 계속 살펴본다면, 우리는 의료전문직업인이 주어진 상황에서 올바르게 행동했는지 또는 잘못 행동했는지 여부만 판단할 수 있을 것입니다. 하지만 이러한 진료의 겉으로 드러나는 현상 너머를 들여다보면 그 근본적인 구조가 철학적 탐구를 위해 완전히 열려 있다는 것을 알 수 있습니다. 
Heidegger draws this into the domain of philosophical enquiry as it is the practicalities of everyday life that prevent us asking difficult questions about our existence. However, Heidegger also notices that these practical distractions are always directed at some deeper structure of care. For instance, I might well be putting up an IV line as part of my checklist, but I am also playing a role in a patient’s first dose of chemotherapy. The aim of a care-based analytic is to be able to bring to light the underlying temporal structure of these everyday technical processes. These underlying structures are not necessarily causal agents but are rather the commitments that underlie the being of a Health Care Professional. If we were to continue to look at the ontic manifestations of care, we might only be able to judge whether a HCP acted correctly or incorrectly in a given situation. But if can look beyond these manifestations of care we see that the underlying structure is completely open for philosophical investigation.

우리의 주장은 성찰하는 의료진은 이 두 가지를 모두 수행해야 한다는 것입니다. 그들은 조사가 적절한지 또는 병리 또는 치료 양식을 더 잘 이해하기 위해 더 많은 주의를 기울여야 하는지에 대해 잠시 멈추고 성찰할 수 있어야 합니다. 그러나 이러한 기술적 프로세스가 궁극적으로 의사가 되기 위한 다양한 약속을 어떻게 지향하는지 조사할 수 있어야 합니다. 우리는 의료 교육에서 철학의 역할이 어떤 행동을 취해야 하는지, 취하지 말아야 하는지에 대한 범주적 판단을 가르치는 것이 아니라 올바른 질문을 할 수 있도록 돕는 것이라고 주장합니다. 궁극적으로 이것이 의료 교육에 대한 도전입니다. 우리는 교육과 가르침의 기술적 과정을 넘어 다음과 같은 질문을 할 수 있을까요? 의사가 된다는 것은 무엇을 의미할까요? 
Our claim is that a reflective practitioner ought to do both. They should be able to pause and reflect on whether an investigation is appropriate or whether some more attention should be paid to better understanding pathology or treatment modalities. However, they should also be able to investigate how these technical processes are ultimately aimed at the various commitments that constitute being a doctor. We argue that this is the place of philosophy in health care education, not to teach categorical determinations of what action should or should not be taken, but rather to help us to ask the right questions. Ultimately this is the challenge to health care education. Are we able to look past the technical processes of education and teaching and start asking: What does it mean to be a doctor?

---

Teach Learn Med. 2022 Jun-Jul;34(3):341-349. doi: 10.1080/10401334.2022.2056744. Epub 2022 Apr 25.

Because We Care: A Philosophical Investigation into the Spirit of Medical Education

Camillo Coccia 1, Mario Veen 2

Affiliations collapse

1Department of Medicine, University of Cape Town, Cape Town, South Africa.

2Department of General Practice, Erasmus Medical Center, Rotterdam, The Netherlands.

PMID: 35469534

DOI: 10.1080/10401334.2022.2056744

Abstract

Although in health care education we encounter the word care at every turn, the concept is hardly ever defined or subjected to scrutiny. Care is a foundational concept of health care education, and if we do not take control of our basic concepts, their meaning can be subject to other influences. We take a philosophical approach to care and ask what care is, to connect different conceptions of care in health care education to their common root. We do this by first examining how the concept is used in health care education, how it features in Martin Heidegger's Being and Time, and finally, how these philosophical implications may be applied to medical education.

The use of care in medical education suggests that it is foundational to understanding health care education. However, presently the concept is ambiguous and risks being a 'container concept' that becomes meaningless because it is used generally. In publications that feature the concept, it is usually in service of another aspect that is under investigation, and not care itself. For instance, publications on teaching patient-centred care focus on the meaning of 'patient-centeredness' rather than care. In 'health care', there are debates about what 'health' means, but not care. The concept is also used in different and sometimes contradictory meanings: care as the organizational structure of health care that safeguards (health care system), care as empathy or careful attention of medical trainees for patients (caring about one's patients, treating them carefully), and, finally, care as motivation and focus toward a goal (caring about graduating, making a contribution). We turn to the philosophy of Heidegger to integrate these different appearances of care into a unified structure. Heidegger's Being and Time describes care as the basic ontological structure of human existence. This turns out to be a structure of time: in the familiar structure of past present and future. Anticipating a future end, which determines our attitude toward the people, objects, and physical structures we are with now, and in the light of which we orient ourselves to what is already there.

By describing the ontological (foundational) structure of care, we argue that care is the spirit of health care education. This unifying structure can be used to integrate phenomena that are recognized as important in health care education but are usually seen as separate. We use an example to illustrate how empathy, health protocols, and educational goals can be connected in one situation. Just as health provides a framework for patient management, care can provide this framework for education. This fundamental concept of care can be used in practice for reflection on anticipated ends in situations in which different modes of care seemingly conflict. Beyond our focus on care, we also illustrate how one can take an important concept in health care education and use philosophy to root it in a foundational understanding of that concept.

Keywords: Philosophy; care; empathy.