근거중심 의학의 사상 -의학철학의 입장에서- (KJMH)

근거중심 의학의 사상 -의학철학의 입장에서-

권상옥*

1 서론

근거중심 의학(evidence-based medicine)은 임상 의학의 새로운 방법론으로 1992년 캐나다맥마스터 대학의 임상 역학자인 고든 기얏(Gordon Guyatt) 등에 의해 처음으로 이름이 지어졌다 1) 지금까지 진단이나 치료가 단편적인임상 경험이나 질병 메커니즘에 근거한 추론에 따라 결정되었다면 근거중심 의학은 이런점을 반성하고 모든 임상적 판단은 최신 임상연구 결과를 바탕으로 과학적 근거 위에서 결정되어야 한다고 주장한다 따라서 근거중심의학은 질병 메커니즘에 대한 연구 결과보다임상에 직접 이용될 수 있는 연구 결과 특히무작위 대조 시험(randomized controlled trial)이나 메타 분석(meta-analysis)의 결과를 중요시한다 2)

근거중심 의학은 체계적이지 않은 단편적임상 경험에 근거한 임상적 판단에 대하여 반성적 태도를 강조한다 그리고 질병 메커니즘이나 병태생리학적 추론에 근거한 임상 판단에 대해서 그다지 비중을 두지 않는다 대신최신의 임상 연구 결과에 근거한 임상적 결정을 가장 신뢰한다 결국 근거 중심 의학이란 환자에게 필요한 의학적 결정을 내릴 때 통용되고 있는 가장 좋은 근거들을 의도적으로 명백하고 현명하게 이용하자는 것(conscientiousexplicit and judicious use of current best evidencein making decision about care of individualpatients)이다 3)

근거(Evidence)는 결론이나 판단의 기초가되는 자료나 정보를 의미한다 근거중심 의학은 근거의 의미를 엄격히 제한하여 과학적 근거(scientific evidence)만 유일하게 근거로 인정한다 그 동안 의료에서 오랫동안 판단 근거로이용되어 온 것들 예를 들어 병태생리학적 지식에 기반을 둔 이론적 근거 의사의 임상 경험에 근거를 둔 경험적 근거 그리고 전문가의주관적 평가에 기반을 둔 전문가적 근거 등은근거중심 의학에서 그 가치를 인정받지 못한다 기존 임상 의학이 질병 메커니즘에 근거한추론을 임상 판단의 근거로 상당 부분 의존하였다면 근거중심 의학은 임상 경험 특히 체계화된 임상 경험이라고 할 수 있는 무작위 대조 시험의 임상 연구나 메타 분석의 결과에 기반을 둔다 4)

근거중심 의학의 패러다임(paradigm)은 기존임상 의학의 패러다임과 비교할 때 많은 점에서 대조를 이룬다 이런 이유로 근거중심 의학을 옹호하는 일부 학자는 근거중심 의학의 패러다임이 기존 임상 의학의 패러다임을 대신할 것이라는 패러다임의 전환(paradigm shift)을주장하기5)도 하였지만 그 가능성에 대해서는논란이 많다 6)

임상 경험과 질병에 대한 지식은 임상 판단을 내리는데 가장 중요하고 기본적인 요소라고 할 수 있다 의학의 역사를 돌이켜 볼 때진단이나 치료 방법에 대한 결정은 그 시대 의학의 패러다임에 따라 크게 달랐다 임상적 판단이 질병 메커니즘에 근거하여 결정된다면 합리론적 경향이라 할 수 있지만 임상적 판단이 치료 경험에 바탕을 두고 결정된다면 경험론적 경향이라고 할 수 있다 의학에 나타난이런 사상은 철학적 의미의 근대 합리론이나경험론과 다른 점이 있으나 소박한 의미에서볼 때는 공분모의 요인이 많다고 할 수 있다 철학과 마찬가지로 의학의 역사에서도 질병개념과 치료를 둘러싼 경험론적 입장과 합리론적 입장은 줄곧 갈등과 경쟁을 보여 왔다 7)

하레는 과학 철학 의 머리말에서 과학에있어서 독특한 것으로 보이는 문제들이 실제로는 폭넓은 철학적 문제의 일종임을 보여줌으로서 과학철학을 철학적 맥락에서 소개하려고 하였다 과학을 합리적인 기반 위에 세우려는 여러 가지 방식들을 분명히 밝히는 한편 이 방식들이 결국 두개의 상반된 입장 즉 경험론적 태도를 견지하는 실증주의와합리론적 태도를 견지하는 실재론으로 요약될수 있다는 것을 보여 주려고 했다 고 썼다 8)저자는 이러한 입장이 의학에도 적용될 수 있다고 생각하여 근거 중심 의학의 사상을 의학철학의 관점에서 다루어 보고자 하였다 이를위하여 (1)의학에 나타난 경험론과 합리론의전통을 검토하면서 (2)근거중심 의학의 역사와 (3)근거중심 의학의 사상을 살펴보고 과연근거중심 의학이 의학 패러다임의 전환에 해당하는지 알아보고자 하였다

2 본론

• 합리론자들은 관찰이나 경험의 배후에 존재하는 실재 개념을 추론으로 파악할 수 있다고믿으며 이성과 논리를 통한 추론의 내용이나이론을 지식으로 받아들인다 원인은 특정 메커니즘에 따라 결과를 낳기 때문에 원인이 주어지면 자연의 필연성에 따라 결과가 있기 마련이라는 결정론을 주장한다 또한 원인과 결과 인과 메커니즘이 모두 실제로 존재한다고믿는다 
• 경험론자들은 관찰하거나 경험한 내용만이 지식이 된다고 주장하면서 원인과 결과가 상호 관계가 있더라도 각각은 독립된 사건이라고 주장한다 따라서 원인이 같더라도결과는 다양하게 나타날 수 있다는 확률론을믿는다 그리고 인과 메커니즘은 경험적으로알 수 없기 때문에 과학의 역할은 오로지 현상을 확인하거나 분류하고 그 사이의 관계를발견하는 일에 국한되어야 한다고 주장한다

근대 합리론과 경험론은 인식론에서 극단적인 차이를 보이는 만큼 존재론에서도 견해가대립되었다 합리론자들이 실재론(realism) 혹은 본질론(essentialism)을 옹호한 반면 경험론자들은 유명론(nominalism)을 지지한다 실재론에서는 보편적인 개념이 실재한다고 믿는다 모든 대상과 개념의 뒤에는 이상적인 형상(ideal form)이 있다고 믿기 때문이다 

• 실재론을 신봉하는 의사들은 질병이 증상의 원인으로 존재하고 질병의 배후에는 진행 과정에 대한 인과 관계를 보여주는 메커니즘(mechanism)이 실재하며 메커니즘은 물리 법칙이나 화학법칙으로 환원시켜 설명할 수 있다고 믿는다
• 이에 비하여 유명론자들은 보편적인 것이란존재하지 않으며 이름이란 단지 일련의 대상이나 사건의 특징을 묶은 개념에 지나지 않는다고 주장한다 의학의 경우에서도 질병은 진단 과정에서 발견된 일련의 특징에 갖다 붙인단순한 이름에 불과하다고 믿는다 

이 때 특징이란 전형적으로 나타나는 증상 형태나 기능의 이상 혹은 특정 원인 등을 말한다 유명론자에게 있어서 질병은 구체적인 환자와 떼어놓을 수 없기 때문에 치료는 항상 질병을 앓는 환자 를 대상으로 하게 된다 그러나 질병을 실체로 생각하는 실재론자들은 질병을 환자로부터 분리하여 질병 자체 를 치료하려는경향이 있어 질병의 치료 과정에서 환자를 소외시킬 수 있다 9)

의학이 질병 이해에 있어서 얼마나 실재론적인 입장을 고집하는지를 보여주는 단적인예는 역학 연구를 통하여 두 가지 사건의 통계적인 연관성이 밝혀진 경우라도 의학자는 이사실만으로 인과 관계가 증명되었다고 생각하지 않는다는 점에서 찾아볼 수 있다 이런 역학 연구 결과는 단지 두 가지 사건 사이에 인과 메커니즘이 존재한다는 가설의 근거로만이용될 뿐이다 그 대표적인 예가 흡연과 폐암사이의 관련성이라고 할 수 있다 질병이 의학적으로 규명되는 과정은 사건들 사이에 통계적인 관련성이 발견되고 거기에 작용하는 인과 메커니즘이 해명되는 이중 구조를 취하고있다

과학의 역사에서 합리론과 경험론의 대립이가장 심하던 시기는 17세기이다 

• 데카르트와라이프니츠가 수학의 논리 세계에 매료되어추상적이고 형식적인 측면의 과학을 정당화하는 합리론적 과학을 발전시켰다면 
• 베이컨과로크는 관찰과 실험으로 지각적이고 경험적인측면의 과학을 강조하는 경험론적 과학을 발전시켰다 

근대 경험론과 합리론은 극단적인대립으로 과학의 한 면만을 주목하고 나머지다른 면은 간과하게 되었다

뉴턴(Isaac Newton)은 이런 단점을 극복하여독특한 실험적 방법을 개발하였다 뉴튼의 실험적 방법은 실험과 관찰을 통해 결론을 이끌어내는 분석의 절차와 발견된 원인으로 다시현상을 설명하는 종합의 절차로 이루어져 있다 뉴튼은 실험적 방법과 귀납적 방법을 통합하여 독특한 경험론을 구축하였고 근대 과학혁명의 완성에 기여하였다 뉴튼의 자연 철학은 실험적 방법에 있어서 데카르트의 사변적인 자연 철학과 근본적으로 다르기 때문에 한때 실험 철학으로 불리다가 19세기 중엽부터자연 과학으로 이름이 지어졌다 10)

자연 과학은 방법론(인식론)의 측면에서는사변을 중시하는 합리론 철학을 포기하고 관찰을 중시하는 경험론 철학을 수용하였으나세계관(존재론)의 측면에서는 전통적으로 인정되었던 합리론 철학 즉 실재론을 그대로 유지하였다 결국 전통적인 사변적 실재론은 사라지고 경험론의 통제를 받는 실재론(realismcontrolled by empiricism) 11)이 등장하게 된 것이다 이러한 입장은 자연 속에서 질서를 발견하는 인간의 능력을 인정하면서 동시에 보이지 않는 실재도 받아드려야 한다는 점을 인정한 것이다 12)

1) 의학사에 나타난 합리론과 경험론적 경향

히포크라테스가 사망한 후 그리스 의학은 경험론(empiricism) 연역론(dogmatism) 방법론(methodism)이라는 세 가지 주요한 분파로 나누어 졌다 13) 이 가운데 카리스터스(Carystus)의 디오클레스(Diocles)에 의해 시작된 연역론학파는 아리스토텔레스의 용어나 체계를 히포크라테스 의학에 접목시켜 체질의 종류와 질병의 원인을 찾고자 하였다 이들은 관찰보다사변적인 추론을 중요시하였기 때문에 합리론의 시조라고 할 수 있다 두 번째는 경험론 학파의 계보가 있다 이들은 기원전 2세기에 코스(Cos)의 필리노스(Phillinos)와 알렉산드리아(Alexandria)의 세라피온(Serapion)을 중심으로나타났으며 연역론 학파와 달리 질병의 궁극적인 원인을 찾는 것은 헛수고일 뿐이라고 주장하면서 질병의 직접적인 원인을 찾는데 관심을 쏟았다 이들은 환자의 증상이 예후와 치료법의 결정에 도움이 된다고 믿어 임상적 관찰을 중요시하였다 이들이 가장 중요하게 생각한 것은 질병의 원인이 아니라 바로 치료 효과였다 14)

히포크라테스 의학의 체액설 전통을 이어받은 중세의 갈렌 의학은 체액의 조화 여부로건강과 질병을 설명하고자 하였다 체액 병리설과 기능적 질병관을 주장한 이들은 관찰보다 추론이나 사변을 통하여 질병 연구를 하였기 때문에 사변적 합리론자라고 할 수 있다이들은 건강과 질병을 특징짓는 보편적 원리혹은 기전이 있다고 믿고 이를 밝히려고 노력하였다 15)

17세기에 일어난 과학 혁명은 근대 과학의시작을 알리는 획기적인 사건이다 과학 혁명으로 아리스토텔레스의 자연관과 스콜라 철학의 자연관은 붕괴되었다 중세의 목적론적이고 생기론적인 자연관은 데카르트의 기계론적인 자연관으로 대체되었다 데카르트는 인간을 영혼과 육체로 나누고 육체는 기계와 다를바 없이 역학적인 원리를 따른다는 기계론을주장하였다 그 결과 육체는 물체에 불과하게되고 관찰이나 과학적인 방법이 적용될 수 있는 대상으로 바뀌었다 16)

과학의 눈부신 발전에도 불구하고 과학은18세기까지 의료에 별로 영향을 미치지 못하였다 이 때까지도 연역론과 스콜라 의학의 맥을 잇는 계보학자(systematist)들은 보편적이고일원론적인 병리설을 신봉하고 있었다 그들은모든 질병의 유일하고 근본적인 원인 즉 전체질병을 관통하는 한 가지 병리학적 조건을 찾고자 노력하였다 예를 들어 모든 질병의 원인을 러시는 혈관의 수축이완 병리로 브루세는위장염으로 그리고 하네만은 건선이나 옴으로설명하고자 하였다 사변적 계보학자들의 약점은 자신들의 주장을 검증할 필요성을 전혀 느끼지 못하였다는 점으로 이는 사변적 합리론자의 공통점이라고 할 수 있다 이 시대까지만해도 사람들은 질병이 여러 가지가 아니라 한가지이지만 질병의 표현 양상이 다양하여 여러 가지로 보일 뿐이라고 믿었다 17)

영국의 시든햄(sydenham)은 마치 동식물의종류가 많은 것처럼 질병에도 여러 종류가 있다고 생각하였다 관찰과 경험을 통하여 질병의 자연 경과를 연구한 시든햄은 생물학자가동식물의 종류를 분류하듯이 의사도 증상의 특이성과 유사성에 따라 질병을 감별할 수 있다고 주장하였다 시든햄은 여러 환자에서 공통적으로 나타나는 증상을 근거로 새로운 질병개념을 제시하였고 처음으로 환자 와 질병이 구분되기 시작하였다 히포크라테스 이후로증상은 질병의 상태를 나타내는 지표일 뿐 질병을 분류하는 근거로 간주되지 않아 많은 의사가 환자의 증상을 관찰하였음에도 불구하고질병을 관찰한 의사는 없었다 시든햄의 업적은 질병을 처음으로 객관화시키고 질병의 존재론적 개념을 주장하였다는 점이다 증상을기준하여 만든 시든햄의 질병 분류학(nosology)은 유용한 임상적 방법(clinical method)으로 치료와 예후 판단에 기여를 많이 하였다 그러나후계자들은 연관이 없는 질병을 마구 추가함으로서 질병 분류는 임상적 유용성을 상실하게 되었다 18)

이런 상황에서 의학자들이 절실하게 추구하였던 것은 질병을 구체적으로 구별할 수 있는방법이나 원리였다 

• 18세기 중반 모르가니(Giovanni Battista Morgani)는 해부학적 관찰로연구한 질병의 위치와 원인(The seats andcauses of disease investigated by anatomy) 이라는 책에서 임상 증상과 사체 해부의 소견사이에 상관성이 있음을 제시하였다 이 연구 결과로 그 동안 체액의 이상으로 설명되었던 질병이 기관(organ)의 변화로 설명할 수 있게 되었다 
• 18세기 말에 시작된 파리 임상학파(Parisclinical school)는 로크의 경험론을 신봉하여임상적 관찰과 사체 해부를 중요시한 반면 사변적인 추론은 극도로 자제하였다 임상적 관찰과 병태 해부학에 근거한 질병 분류는 18세기의 질병 분류보다 진일보하게 되었다 많은의사들이 체액 병리학을 거부하고 국소 병리학을 신봉하게 되었으며 증상에 기초한 18세기의 질병분류학은 폐기되기에 이르렀다 
• 이와동시에 진찰을 통한 임상 연구에도 진전이 많이 있었다 특히 아우엔브루거(Leopold Auebrugger)가 개발한 타진법과 레넥(Rene TheophileHyacinthe Laennec)이 개발한 청진기는 임상 연구에 새로운 방향을 제공하였다 의료 도구가사용되면서 진찰은 히포크라테스 시대의 문진처럼 수동적인 것이 아니라 능동적이고 체계적인 관찰의 면모를 보이기 시작하였다 19)

진찰과 부검으로 나타난 변화는 이전과 달리 질병을 바라보는 의사의 시선(gaze)이 본질적으로 변하고 있음을 보여 주었다 이는 근대의학의 시작을 의미하기도 한다 근대 의학이점점 객관성을 지향하면서 의학의 관심도환자의 이해 에서 질병의 진단 으로 바뀌어갔다 의학에서 이렇게 객관성을 강조하기 시작한 것은 당시 과학계의 일반적 풍조에 영향을 받은 것으로 19세기 계몽주의의 결과라고할 수 있다

진찰과 사체 부검에 충실하였던 파리 임상학파의 의학이 관찰 의학 이라고 한다면 19세기 후반 마장디(Francis Magendie)와 베르나르(Claude Bernard)를 중심으로 실험과 검사를강조하는 의학은 실험 의학(experimental medicine)이라고 할 수 있다 파리 임상학파는 경험론적인 임상 전통을 고집한 나머지 1850년대 이후로 의학계에서 주도력을 상실하기 시작하였고 뒤를 이어 독일의 실험 의학이 득세하게 되었다 파리 임상학파가 질병 존재에 관심을 기울였다면 실험의학자들은 질병에 따른 기능 변화를 집중적으로 연구하였다 이들은 사체 부검이 병리 과정의 최종 상태를 보여줄 뿐 질병 과정 자체 즉 질병 메커니즘을보여 주지 못한다고 주장하였다 따라서 질병을 정확히 인식하려면 시간 경과에 따른 기능장애의 연구 즉 병태 생리학(pathophysiology)이 필요하다는 점을 강조하였다

베르나르는 실험 의학 방법론 20)에서 관찰 의학이란 병의 경과를 관찰하고 예측하지만 질병의 진행에 간섭하지 않는 경험주의 의학이라고 하였다 이에 비하여 실험 의학은 물리학이나 화학처럼 자연 현상을 예측할 뿐만아니라 이를 조정하고 제어하려는 목적에서질병 메커니즘을 발견하고자 하는 학문 이라고 설명하였다 

• 이어서 실험 방법에 대해서는다음과 같이 쓰고 있다 타인이 수집한 관찰에 대하여 가설을 발표하는 사람도 실험으로이 가설을 실증하려고 노력을 해야 비로소 유익하다 그렇지 않다면 실험으로 실증하지못한 가설 혹은 실증할 수 없는 가설은 체계를 낳는데 그쳐 다시 스콜라 철학의 방향으로우리들을 되돌려 놓을 것이다 
• 실험 의학의주장은 근대 과학의 입장을 그대로 반영한 것으로 근대 의학의 방법론인 생의학(biomedicine)의 완성에 결정적인 기여를 하였다

파리 임상 학파가 질병 존재를 확인하는데 결정적 역할을 하였다면 실험 의학은 질병 메커니즘과 질병 원인을 규명하는데 크게 기여하였다 실험 의학자들은 관찰된 사실에 관심이 많아 혹시 경험론자로 보일 수도 있지만파리 임상학파처럼 질병의 존재와 기술(description)이 아니라 궁극적으로 질병 메커니즘의 해명에 관심을 두었기 때문에 이들은경험론의 통제를 받는 실재론자 로 보아야한다 21)

2) 근거중심 의학의 역사적 개요

파리 임상 학파에 속하는 피에르 루이(PierreLouis)는 발열 질환에 많이 쓰고 있던 사혈(bloodletting)의 치료 효과에 의문을 품고 객관적인 통계 기법으로 치료 결과를 연구하여 사혈이 발열 질환에 효과가 없다는 점을 밝혀냈다 22) 이 연구는 사변적 추론에 근거한 치료법의 효과에 의심을 품고 객관적 통계 기법을이용하여 치료 효과를 연구한 것으로 계량적연구의 선구라고 할 수 있다 이런 이유로 임상 역학23)뿐만 아니라 근거중심 의학의 지지자들24)은 루이를 각각 자신이 속한 학문 분야의선구자라고 부르고 있다 이는 임상 역학과 근거중심 의학의 학문 정신이 같은 뿌리에서 시작하였음을 보여주는 것이다 루이가 보인계몽주의적 회의론(enlightened scepticism) 25)의 태도는 사변적인 논리로 개발된 치료법에대하여 치료 효과의 근거를 요구하는 경험론적 태도라고 할 수 있으며 이는 바로 근거중심 의학의 정신이기도 하다

1938년 죤 폴(John Paul)이 처음 소개한 임상역학은 예방 의학에 대한 기초 의학으로 시작되었다 고전 역학이 집단을 대상으로 질병의원인과 분포를 평가하고 질병의 위험성을 통계적인 측면에서 연구하는 분야라면 임상 역학은 이러한 원리를 임상에 적용한 것이다 26)1946년 라스트(John Last)는 임상 역학이 임상문제의 해결에 구체적으로 적용되어야 한다고처음으로 주장하였지만 적용되기 시작한 것은 1960년대와 70년대 들어서였다 그 이유는이 무렵부터 임상 연구가 가치를 인정받기 시작하였고 연구 논문의 완성도를 평가하는 임상 역학적인 평가 방법도 개발되었기 때문이다 최근에는 임상 역학이 바로 임상 의학의기초 학문이 되어야 한다는 주장도 제기되고있다

기초 의학의 주요 관심 분야가 질병 메커니즘이라면 임상 역학은 질병의 자연 경과에 관심이 많다 실제로 질병의 자연사를 연구하는과정에서 만성 질환의 발병이나 진행에 관여하는 위험 인자(risk factor)들이 여러 가지 발견되었다 위험 인자의 조절은 만성 질환의 예방이나 질병 진행의 저지에 효과가 크기 때문에임상에서는 아주 중요하게 취급되고 있다 실제로 질병 메커니즘을 제대로 알지 못한다고하더라도 위험 인자만 파악되면 질병 통제가어느 정도 가능한 경우를 임상에서는 많이 볼수 있다 27)

• 1948년 무작위 할당(randomization allocation)한 환자를 대상으로 연구한 임상 시험 결과가처음 논문에 게재되었다 이 연구 결과에 근거하여 스트렙토마이신 항생제는 결핵 치료에 본격적으로 사용되기 시작하였다 28) 
• 그 이후로 잊혀졌던 무작위 대조 시험 방법론(randomizationcontrolled trial methodology)은 1960년경 임상 역학자들이 더욱 발전시켜 오늘날 임상 연구의가장 중요한 방법론으로 인정받게 되었다 
• 또한 80년대에 확립된 체계적 분석(systematicreview)이나 메타분석(meta-analysis)의 방법론으로 임상 연구 결과의 평가 방법은 더욱 세련되어졌다 
• 1981년부터 임상 연구논문의 타당성에 대한 평가 원칙을 제시한 논문들이 여러 편발표되었다 29) 임상 의사들도 임상 논문의 완성도나 재현성을 스스로 평가할 수 있게 되었고 논문 결과를 자신의 환자에게 적용할 수있는지 여부를 자신이 검토할 수 있게 되었다

20세기 후반 의료비는 엄청나게 상승하였지만 건강 증진 효과는 그다지 크지 않자 근대의학이 생활습관 병이나 퇴행성 질환 같은 만성 질환의 치료에 한계가 있다고 느끼는 사람들이 많아졌다 이러한 의료의 위기 는 근대의학의 가치를 크게 위협하게 되었다 이를 극복하기 위하여 1980년대에는 한정된 의료 재원 안에서 진단이나 치료의 효율성(effectiveness)을 극대화시키려는 결과평가운동(outcomesmovement)이 시작되었다 이 운동의 지지자들은 검증된 의학 지식에 근거하여 진료할 경우의료의 효율성이 높아지기 때문에 단편적인임상 경험이나 의과학적 지식에 근거한 판단보다 통계적으로 입증된 임상 정보를 진료에이용하여야 한다고 주장하였다 이 운동 역시근거중심 의학의 탄생에 큰 영향을 미쳤다 30)

임상 테크놀로지가 발전하면서 진단과 치료에서 병태생리학적 추론의 중요성은 점차 감소하고 있다 치료는 물론이고 진단도 질병 메커니즘에 근거하기보다 영상학적 방법이나 표식자(marker) 혹은 혈청학적 검사를 이용한 통계적 확률로 판단하는 일이 많아졌다 이런 현상은 진단이나 치료 결정이 병태생리학적인근거보다 통계적 임상 연구 결과에 더 많이 의지하고 있음을 보여 준다 31) 임상 테크놀로지의 발달로 초기 단계나 무증상의 질병이 많아져 임상 소견과 병태생리학적 소견의 상호 관계를 통하여 정립된 근대의 질병 개념은 보완이 필요하게 되었다

3) 근거 중심 의학의 사상

1992년 근거중심 의학의 연구 집단은 기존임상 의학과 근거중심 의학의 패러다임의 차이를 다음과 같이 비교하였다 32) 

• 기존 임상 의학에 필요한 지식은 체계적이지 않더라도 축적된 임상 경험 질병 메커니즘이나 병태생리에 대한 지식 그리고 전통적인 수련 과정에서얻는 것이 보통이다 이 패러다임에서는 과학적 권위의 전통을 인정하고 표준적인 접근 방식을 선호한다
•  이에 비하여 근거중심 의학의패러다임은 체계적인 경험과 직관의 개발(특히진단 능력에 있어서)을 중요시한다 질병 메커니즘에 대한 이해는 필요하지만 절대적이라고생각하지는 않는다 동시에 문헌 비평을 포함한 근거중심 의학에 대한 지식을 기본적으로갖추도록 요구한다 의학적인 권위에 대한 믿음은 약한 편으로 의사는 독자적으로 진단이나 치료의 근거를 평가할 수 있어야 할뿐만 아니라 전문가 의견도 스스로 검토할 수 있어야한다고 주장한다

근거중심 의학은 다음과 같이 여러 가지 전제에 바탕을 두고 형성되었다고 할 수 있다 33)

• 첫째 임상 결정은 가장 과학적이고 적용 가능성이 높은 최근 연구 결과에 근거하여야 한다 
• 둘째 임상 의사는 직면한 문제에 대하여다양하고 새로운 해결 근거를 찾을 수 있어야한다 
• 셋째 역학적이고 통계학적인 사고를 통하여 최선의 근거를 찾을 수 있어야 한다 
• 넷째 이런 근거에서 내린 결론은 임상에 적용되어 유용성을 확인하여야 한다 
• 다섯째 이런과정은 끊임없이 재평가되어야 한다

근거중심 의학은 임상 의학을 더욱 과학적의학으로 만들어 의료의 효율성을 높이고 나아가 양질의 의료 시행을 목표로 한다고 할 수있다 근거중심 의학은 임상 역학 분야에서 임상 연구 방법론과 논문의 평가 방법이 개발되고 의료 정보의 저장이나 검색에 유용한 인터넷이 출현하면서 비로소 임상 의학의 방법론으로 자리 잡게 되었다 근거중심 의학의 기본정신은 최선의 임상 연구 결과(best clinicalresearch evidence)를 신속하게 검색하여 임상에유효적절하게 적용하려는 자세에 있다

• 기존 임상 의학의 패러다임은 질병 메커니즘의 이해를 매우 중요하게 생각한다 치료란 질병 메커니즘에 개입하여 질병 진행을 저지하거나 지연시키는 과정을 의미하기 때문이다 이런 사고방식은 모든 질병에 원인이 존재하며원인과 결과는 질병 메커니즘에 따라 필연적인 관계가 있다는 실재론적 사고를 전제로 한다
• 이에 비하여 근거 중심 의학은 인과 관계는 알 수 없고 원인과 결과 사이에는 통계적인 연관성만 있을 뿐이라는 역학적 사고 혹은확률적 사고에 근거를 두고 있다 이들은 질병메커니즘에 대한 지식보다 체계화된 임상 경험에 근거한 치료 판단을 선호한다 체계화된임상 경험이란 무작위 대조 임상 시험이나 체계 분석 혹은 메타 분석을 통하여 과학적으로효과가 입증된 경험이라고 할 수 있다 이런사고는 임상 경험이나 지식을 중요시하는 경험론에 부합한다 34)

근거중심 의학은 경험론의 입장을 취하고실재론적인 결과론보다는 유명론적인 확률론을 지지하기 때문에 기존 의학의 경험론의통제를 받는 실재론 적 경향과 대립되는 것은사실이다 그래서 근거중심 의학의 옹호자들은 근거중심 의학이 임상 의학의 새로운 패러다임으로 기존 의학의 패러다임을 대신하여패러다임의 전환 을 가져올 것이라고 주장하였다 그러나 패러다임의 전환이 있기 위해서는 기존 패러다임과 이에 맞선 대안 패러다임이 존재하여야 하고 궁극적으로 두 패러다임은 대립 관계에 있어야 한다 35) 근거중심 의학은 경험론적 방법론을 강조하기는 하였지만기존 의학의 실재론적 세계관을 인정하기 때문에 근거 중심 의학의 패러다임과 기존 의학의 패러다임을 대립 관계로 보기는 어렵다고생각한다 근대 의학에 이르기까지 합리론적사고와 경험론적 사고는 질병 개념이나 치료법을 둘러싸고 서로 긴장과 갈등 관계를 보였다 그러나 근대에 이르러 경험론과 합리론의철학이 과학 의 방법론과 세계관에 있어서 서로 보완적인 관계를 이루게 되면서 자연 과학과 의학은 경험론의 통제를 받는 실재론의 입장을 취하게 되었다 근거중심 의학이 기존의학의 실재론적 배경을 극복하지 못하고 확률론에 근거한 경험론적인 연구 방법론을 강조하였다는 점은 근거중심 의학의 패러다임이기존 의학의 패러다임을 대신하는 것이 아니라 기존 의학에 방법론적 기여를 한 것으로해석될 수 있다

질병 메커니즘을 이용하여 의학적 추론을전개하는 것이 기존 의학이라면 체계적 임상경험을 판단 근거로 삼는 것이 근거중심 의학이다 그러나 체계적 임상 경험은 모든 임상상황에 맞추어 구축되어 있는 것이 아니기 때문에 체계적인 임상 경험이 마련되어 있지 않은 임상 문제에 부딪히면 부득이 질병 메커니즘에 근거한 추론으로 진료할 수밖에 없는 것이 현실이다 판단 과정에서 경험과 추론이 모두 중요하듯이 임상적 판단을 내리는데 있어서도 임상 경험과 의학적 추론은 필수 요소라고 할 수 있다 이런 점들을 고려할 때 근거중심 의학의 패러다임은 기존 임상 의학의 패러다임을 대체하는 것이 아니라 보완하는 역할을 한다고 생각한다

3 결론

의학의 역사에서 합리론적 사고와 경험론적사고는 질병 개념과 치료 방법을 두고 서로 대립하여 왔으며 주로 합리론의 관점이 역사를주도하여 왔다 전통적인 사변적 합리론의 경향은 19세기 초 파리 임상학파를 통하여 경험론의 경향으로 19세기 후반 실험실 의학을 통하여 경험론의 통제를 받는 실재론 의 경향으로 변화하였다 의학이 근대 과학의 방법론인 경험론을 받아들이고 질병 메커니즘의 규명을 목적으로 하는 의학의 전통을 유지하면서 의학의 패러다임은 과학과 마찬가지로경험론의 통제를 받는 실재론 의 입장을 취하게 된 것이다

근거중심 의학이란 임상 의학의 새로운 방법론이다 지금까지 진단이나 치료가 단편적인 임상 경험이나 질병 메커니즘에 근거한 추론에 따라 결정되었다면 근거중심 의학은 이런 점을 반성하고 모든 임상적 판단은 최신 임상 연구 결과에 근거한 과학적이고 체계적인임상 경험 위에서 결정되어야 한다고 주장한다

파리 임상 학파의 정신을 이어 받은 근거중심 의학은 확률론에 근거한 경험론의 경향이 강해 경험론의 통제를 받는 실재론 의 입장을 취하는 기존 의학과 대조를 이루고 있다이런 이유로 근거중심 의학의 옹호자들은 근거중심 의학의 패러다임이 임상 의학에 패러다임 전환을 가져올 것이라는 주장을 하였다그러나 체계적 임상 경험은 모든 임상 상황에맞추어 구축되어 있는 것이 아니기 때문에 체계적인 임상 경험이 마련되어 있지 않은 임상문제에 부딪히면 부득이 질병 메커니즘에 근거한 추론으로 진료할 수밖에 없는 것이 현실이다 결국 적절한 임상적 판단을 위해서는 경험과 추론이 모두 필요하다고 할 수 있다 또한 의학 철학의 관점에서 볼 때 근거 중심 의학의 패러다임은 기존 의학의 실재론적 세계관을 극복하지 못하고 방법론적 기여만 한 것으로 해석된다 이런 점들을 고려할 때 근거중심 의학은 의학에 패러다임의 전환을 가져오지는 못하고 기존 의학을 보완하는 역할을 하고 있다고 생각한다

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醫史學제13권 제2호(통권 제25호) 2004년 12월 Korean J Med Hist 13∶335–346 Dec 2004

大韓醫史學會ISSN 1225–505X

= ABSTRACT =

Philos ophical backg round of Ev idenc e - bas ed me dic ine 

KWON Sang-Ok*

Through the whole history of medicine there runs a long struggle between two principal tendencies-empiricism and rationalism The empirical trend lays its emphasis on experience for the cure of the sick The rationalistic trend lays its main emphasis on mechanism for the causes of diseases

The term evidence-based medicine(EBM) defined as the conscious explicit and judicious use of the best current evidence in making decisions about the individual patients was introduced about ten years ago The proponents has been described EBM as a paradigm shift that will change medical practice in the years ahead But there has been considerable debate about the value of EBM The modern medicine following philosophy of modern science such as the realism controlled by empiricism has developed biomedical model But the EBM wrapped with clinical epidemiology and statistics represents response of empiricism to the rationalism(realism) The roots of EBM extend back at least as far as the Paris clinical school and the work of Pierre Louis in Paris in the early 19th century

Is EBM a paradigm shift? To answer this question We have to specify the alternative with which we are comparing EBM The alternative to EBM is the basic science approach studying the pathophysiolological mechanism of the body But EBM is so clearly intertwined with and complementary to the basic science that it would make little sense to see EBM as a paradigm shift away from basic science In a sense evidence-based medicine shows only methodological contribution aimed at improving the gathering and sorting of the best information published by biomedical scientists and clinical epidemiologists for use in clinical practice Although EBM and the traditional medicine embody different approaches this does not mean that they are competitors In fact the two approach need each; neither can stand alone for the development of clinical practice 

Key Words ∶evidence-based medicine empiricism realism controlled by empiricism paradigm shift