성찰을 통해 배우고 적응하기: 의과대학생의 환자 임종 경험 탐색(BMC Med Educ, 2019)

성찰을 통해 배우고 적응하기: 의과대학생의 환자 임종 경험 탐색(BMC Med Educ, 2019)
Learning and coping through reflection: exploring patient death experiences of medical students
Travuth Trivate1, Ashley A Dennis2, Sarah Sholl3 and Tracey Wilkinson4*

배경
Background

의학교육 문헌에 따르면 임상 실습 중 환자의 사망은 의대생에게 정서적으로 중요한 사건이 될 수 있다고 합니다[1,2,3,4,5,6,7,8,9]. 이러한 감정은 두려움[1], 죄책감[1,2,3,4], 슬픔[2,3,4,5,6,7,8], 충격[2,7,8,9], 분노[3,8]와 같은 부정적이거나 고양된 느낌[2,6]과 같은 긍정적인 것일 수 있습니다. 환자의 죽음에 대한 첫 경험은 가장 기억에 남는 것으로 보고되었으며[7], 감동적이고 고통스러우며 생각과 기억이 지속되는 것으로 나타났습니다[6]. 전임상에서 임상으로 넘어가는 과도기는 환자의 죽음으로 인한 강한 감정을 고조시키는 요인입니다. 이러한 과도기는 의대생이 환자 사망을 처음 경험하는 경우 자신의 역할[5]과 책임[9]을 파악하는 데 어려움을 겪을 수 있습니다. 환자의 죽음에 직면했을 때 스트레스에 대처하거나 감정을 조절하는 방법[10]을 배우는 것은 의대생이 반드시 배워야 할 핵심 기술입니다[11,12,13]. 따라서 이러한 초기 경험은 잠재적으로 어렵지만 중요한 학습의 기회를 제공합니다.
During clinical placements, medical education literature suggests that the death of a patient can be an emotionally significant event for medical students [1,2,3,4,5,6,7,8,9]. These emotions can be negative, such as fear [1], guilt [1,2,3,4], sadness [2,3,4,5,6,7,8], shock [2, 7,8,9] and anger [3, 8], or be positive, such as feeling uplifted [2, 6]. First experiences with patient death have been reported to be the most memorable [7], moving, painful, and persistent in thoughts and memories [6]. The transition period from preclinical to clinical years is a factor that heightens the strong emotions evoked by patient death. This transition period may increase the difficulty for medical students in identifying their roles [5] and responsibilities [9] when encountering their first experiences of patient death. Learning to cope or to regulate emotions under stress [10] when faced with patient death is a key skill that medical students must learn [11,12,13]. Therefore, although potentially difficult, these early experiences also provide significant opportunities for learning.

성찰: 임상 실습 경험을 통해 배우는 방법
Reflection: a way to learn from experiences in clinical practices

이러한 학습 경험을 탐구하는 한 가지 방법은 경험적 학습 이론과 성찰의 렌즈를 통해 살펴보는 것입니다. 경험적 학습 이론은 경험을 통해 지식이 형성될 수 있다는 점에서 임상 기반 학습을 지원합니다[14]. 콜브가 정의한 경험적 학습 주기에서 성찰은 기본 구성 요소입니다 [15, 16]. Atkins 등[17]은 성찰에는 첫째, 불편한 감정과 생각의 식별, 둘째, 그러한 감정과 생각에 대한 비판적 분석, 셋째, 학습에 대한 새로운 관점의 개발이 포함된다고 제안했습니다[17]. 따라서 성찰은 개인이 대처하는 법을 배우는 방법뿐만 아니라 환자의 죽음과 같은 어려운 임상 경험을 통해 더 일반적으로 배우는 방법을 탐구하는 데 유용한 메커니즘이 될 수 있습니다. 2018년 졸업생을 대상으로 한 일반의협의회 결과[18]에 따르면, 성찰은 의사가 임상에서 겪는 어려움에서 회복하는 데 필요한 대처 전략으로 간주됩니다. 
One way to explore these learning experiences is through the lens of experiential learning theory and reflection. Experiential learning theory supports clinical-based learning insofar as it suggests knowledge can be shaped through experiences [14]. In the experiential learning cycle as defined by Kolb, reflection is a fundamental component [15, 16]. Atkins et al. [17] proposed that reflection involves

• first, the identification of uncomfortable feelings and thoughts;
• second, a critical analysis of those feelings and thoughts; and
• third, the development of a new perspective on learning [17].

Therefore, reflection may be a helpful mechanism to explore not only how individuals learn to cope, but also how they learn more generally from difficult clinical encounters such as patient death. According to General Medical Council outcomes for graduates 2018 [18], reflection is regarded as a coping strategy necessary for physicians to recover from difficulties in clinical practice.

환자 사망 경험 시 대처 전략
Coping strategies when experiencing patient death

의대생이 채택하는 다양한 대처 전략이 문헌에서 확인되었습니다(표 1 참조). 그러나 학습이라는 렌즈를 통해 대처 전략을 탐구하는 의학교육 연구는 제한적입니다. 한 가지 예로 Kelly 등[2]은 의대생들이 환자 사망에 대한 초기 경험을 되돌아보면서 대처 전략과 학습 경험을 모두 탐구했습니다. 예를 들어, 이들은 성찰을 통해 드러나는 학생들의 전문적인 정서적 반응과 학문적 지식에 대해 논의합니다. 
Various coping strategies adopted by medical students have been identified in the literature (see Table 1). However, there is limited medical education research that explores coping through the lens of learning. One example is Kelly et al. [2], who explore both the coping strategies and the learning experiences of medical students as they reflect on their early experiences of patient death. For example, they discuss both students’ professional emotional responses and academic knowledge that emerge through reflection.

의료진 및 교수진의 지원
Support from medical team and faculty

표 1에서 도출할 수 있는 한 가지 주요 특징은 일반적인 대처 전략이 누군가에게 이야기하는 것(광범위한 문헌에서는 '지원 구하기'[10])이라는 점입니다. 누군가, 특히 주치의나 컨설턴트와 대화하는 것은 학생들에게 토론하고 보고할 수 있는 기회를 제공합니다[2, 8]. 환자 사망 후의 토론은 반드시 학생이 주도적으로 시작해야만 대처에 도움이 되는 것은 아닙니다. 일부 연구에서는 교직원이 적극적으로 주도한 토론이 학생에게 특히 도움이 되었다고 보고했습니다[3, 9]. 토론은 학생들의 정서적 고통(예: 두려움, 불안, 죄책감)을 줄이고[20], 종결감을 가져다주는 것으로 밝혀졌습니다[5]. 중요한 것은 경험적 학습의 관점에서 볼 때, 문헌에 따르면 환자의 죽음에 대한 토론은 학생들이 학문적 관점, 정서적 조절 관점, 직업적 정체성 개발에서 성찰하고 학습하는 데 도움이 된다고 합니다[2, 5]. 예를 들어, 라타나웡사 등[5]은 경험이 많은 다른 팀원들이 환자 사망에 대해 어떻게 반응했는지를 학습함으로써 의대생들이 자신의 반응과 비교하고 적절한지 평가할 수 있다는 사실을 발견했습니다. 다른 문헌에 따르면, 직업적 정체성 발달 측면에서 환자 사망 후의 토론은 학생들이 "감정과 전문성 사이의 어려운 긴장에 참여"하는 데 도움이 되었다고 합니다([2], 426쪽). 다시 말해, 팀 상호작용은 성숙하고 전문적인 대응을 개발하는 데 도움이 되는 상호작용적이고 '피드포워드' 지향적인 과정으로서 학생들의 반성성을 향상시킵니다.
One main feature that can also be drawn from Table 1 is that a common coping strategy is speaking to someone (‘support seeking’ in the broader literature [10]). Talking to somebody, especially attending physicians or consultants, provides students with a chance to discuss and debrief [2, 8]. A discussion after patient death does not always need to be initiated by the student to be of value for coping. Some studies have reported that a discussion that was actively initiated by the staff member was especially helpful for students [3, 9]. Discussion has been found to lessen students’ emotional distress (e.g. fear, anxiety, guilt) [20] and bring a sense of closure [5]. Importantly, from an experiential learning perspective, the literature suggests that a discussion about patient death helps students reflect and learn from an academic perspective, from an emotional regulation perspective, and in the development of a professional identity [2, 5]. For example, Ratanawongsa et al. [5] found that learning how other more experienced team members reacted to a patient death enabled medical students to compare their own responses and assess whether they were appropriate. Other literature suggests that, in terms of the development of professional identity, a discussion following patient death has supported students to “engage in the difficult tension between emotion and professionalism” ([2], p.426). In other words, team interaction enhances students’ reflexivity as an interactive and ‘feed-forward’ orientation process to support the development of mature and professional responses.

문헌의 풍부함을 높이기 위해 본 연구는 성찰의 렌즈를 통해 학생들의 환자 죽음에 대한 경험을 탐구합니다. 이러한 경험에는 대처 전략, 환자 사망 후 교수진의 지원, 그리고 이러한 경험과 학습 간의 관계가 포함됩니다. 또한 환자 사망 후 학생들을 지원하는 시스템에 대한 권장 사항을 제공합니다. 우리의 연구 질문은 다음과 같습니다: 
To enhance the richness of the literature, our study explores students’ experiences with patient death through the lens of reflection. These experiences include coping strategies, support from faculty following patient death and the relationship between these experiences and learning. Furthermore, we provide recommendations for the systems supporting students following patient death. Our research questions were:

임상 실습 중 환자 사망에 대한 경험을 성찰함으로써: 
Through reflecting on their experiences with patient death during clinical placements:

• 의대생들은 이러한 경험에 어떻게 대처하고 이를 통해 무엇을 배우는가?
  
• 병동 직원과 의과대학의 지원이 이러한 경험에 대처하고 배우는 데 어떻게 도움이 되는가?
  
• 환자 사망 후 학생들을 가장 잘 지원할 수 있는 방법은 무엇일까요?
• How do medical students cope with and learn from their experiences?
• How does support from ward staff and the medical school help them cope with and learn from these experiences?
• How can students be best supported following patient death?

방법
Methods

이론적 관점
Theoretical perspective

이 질적 연구는 사회 구성주의 인식론에 의해 뒷받침됩니다. 사회 구성주의 인식론은 지식은 본질적으로 주관적이며, 각 개인의 앎의 방식, 즉 사람들과의 상호작용을 통한 지식 구성에 따라 다양한 현실이 존재한다는 것을 의미합니다[21]. 사회 구성주의는 해석주의적 패러다임으로 사람들의 경험을 수집하고 해석하여 현상을 이해하고자 하는 연구 패러다임으로 특징지어집니다 [21]. 특정 현상은 사회-관계적 맥락에 따라 사람마다 다르게 경험할 수 있으며, 따라서 해석도 다양할 수 있습니다[22]. 예를 들어, 환자의 죽음과 관련된 현실 또는 경험은 학생과 환자, 친척, 병동 직원, 동료 등의 다양한 상호작용에 따라 다양하게 나타날 수 있습니다. 
This qualitative study is underpinned by a social constructionist epistemology. Social constructionist epistemology means that knowledge is subjective in nature, and that multiple realities exist based on each individual’s way of knowing, or knowledge construction through his/her interactions with people [21]. Social constructionism is characterized as an interpretivist paradigm, which is a research paradigm that seeks to understand phenomena through gathering and interpreting people’s experiences [21]. A particular phenomenon can be experienced differently by different people based on their social-relational contexts; therefore, the interpretations can be varied [22]. For example, realities, or experiences with patient death in this regard, can be many according to different interactions between students and patients, relatives, ward staff, colleagues, etc.

방법론: 내러티브 탐구
Methodology: narrative inquiry

내러티브 탐구는 개인의 내러티브 또는 이야기를 분석하여 특정 경험을 이해하는 질적 방법론입니다[23]. 내러티브 탐구는 개인적 경험에 대한 학습을 위한 가장 중요한 방법론으로 여겨지기도 합니다[24]. 내러티브 탐구는 내레이터와 연구자의 관점에서 삶의 사건에 대한 해석을 다루기 때문에 해석주의 연구 패러다임 및 사회 구성주의와 일치합니다 [25]. 내러티브 기록의 본질은 과거 세계에 대한 사실적 재현이 아니라 과거, 현재, 상상된 미래를 연결하는 내레이터의 세계에 대한 해석과 구성에 있습니다 [26].
Narrative inquiry is a qualitative methodology that looks for an understanding of a particular experience through analyzing personal narratives or stories [23]. It is also seen as the first and foremost methodology for learning about personal experiences [24]. Narrative inquiry arguably aligns with an interpretivist research paradigm and with social constructionism, because it deals with an interpretation of life events, both from the narrator and the researcher perspective [25]. The essence of a narrative account is not about a truthful reproduction of the past world, but about an interpretation and a construction of the narrator’s world that connects his/her past, present, and imagined future [26].

방법: 내러티브 설문지
Method: narrative questionnaire

내러티브 데이터는 인터뷰, 자연주의적 의사소통, 현장 노트, 내러티브 글쓰기 등 다양한 방법으로 생성할 수 있습니다 [27]. 내러티브 설문지는 내러티브 글쓰기의 한 형태로, 신중하게 설계하면 스토리텔링을 통해 경험의 다양한 측면(예: 상황 설정, 감정, 기억, 행동)이 담긴 풍부한 정보를 얻을 수 있습니다[22]. Rees 등[22]은 그들의 연구에서 의대생들에게 임상 기간 동안 경험한 직업적 딜레마에 대해 질문하기 위해 내러티브 설문지를 활용했습니다. 설문지에는 참가자들이 경험한 딜레마에 관한 항목이 포함되어 있었습니다. 예를 들어, 딜레마의 간략한 본질, 장소, 관련자, 수행한 행동, 경험에 대한 느낌에 대해 질문했습니다. 각 질문 뒤에는 참가자가 답변을 작성할 수 있는 자유 텍스트 상자가 있었습니다. 이러한 형식을 사용하여 내러티브 설문지를 디자인했습니다. 

Narrative data can be generated in many ways: interviews, naturalistic communication, field notes and narrative writing [27]. A narrative questionnaire is a form of narrative writing that, when carefully designed, can yield rich information full of various aspects of an experience through storytelling (e.g. the setting of the situation, emotion, memory and action) [22]. In their research study, Rees et al. [22] utilized a narrative questionnaire to ask medical students about professional dilemmas that they had experienced during their clinical years. Their questionnaire included items around the dilemma the participants had experienced. For example, they asked about a brief essence of the dilemma, the location, the people involved, the actions done and the feelings about the experience. Each question was followed by a free-text box for the participants to write their answers. We used their format to inform the design of our narrative questionnaire.

설문지 디자인
Questionnaire design

임상 실무에서 어려운 경험에 관한 이전 연구[7, 22]의 설문 문구를 적용하여 환자 사망 후 '가장 기억에 남는' 경험을 중심으로 질문을 구성했습니다. 성찰을 촉진하고 서술에서 자기 인식을 장려하기 위해 질문과 함께 프롬프트가 제공되었습니다 [28]. 학생의 성찰을 통해 환자 사망 경험을 이해하는 것을 목표로 했기 때문에, 참가자들이 그 경험을 통해 배운 것을 묻는 문항에 포함시켰습니다. 또한 참가자들은 참가자 표본의 특성을 파악할 수 있도록 몇 가지 인구통계학적 질문도 작성했습니다. 설문지의 질문 항목은 추가 파일 1을 참조하세요. 
Adapting the questionnaire wording from previous studies concerning difficult experiences in clinical practice [7, 22], the questions were centered around the “most memorable” experience following patient death. Prompts were provided with the questions to promote reflection and encourage self-awareness in the narratives [28]. Because we aimed to understand the experience with patient death through student reflection, our prompts included what the participants had learned from the experience. Participants also completed a few demographic questions to enable characterization of our participant sample. Please see Additional file 1 for the question items in our questionnaire.

연구 절차
Study procedure

이 연구는 던디 대학교의 윤리적 승인을 받은 후 2016년 여름(2016년 6월~9월)에 걸쳐 진행되었습니다. 
After ethical approval was received from the University of Dundee, the study was conducted over the summer of 2016 (June–September 2016).

샘플링 및 모집
Sampling and recruitment

이 연구에서는 접근성과 근접성을 고려하여 피험자를 선정하는 편의표본추출법을 사용했습니다. 연구 대상은 던디 대학교 4학년과 5학년 의대생이었습니다. 연구에 참여하기 위해서는 임상 배치에서 환자 사망을 한 번 이상 경험한 적이 있어야 했습니다. '환자 사망 경험'의 정의는 상당히 광범위했습니다. 예를 들어, 학생들이 임종 중인 환자와 상호작용을 하거나 환자와 상호작용을 하다가 나중에 환자가 사망했다는 사실을 알게 된 경험이 포함될 수 있습니다. 학생들은 (1) 이메일, (2) 가상 학습 환경의 전자 공지, (3) 게시판의 실제 공지, (4) 스노우볼링(기존 참가자가 향후 참가자를 추천하거나 모집하는 방식), (5) 의과대학 소셜 네트워킹(예: 메드블로그) 등 다양한 모집 전략을 통해 참여하도록 초대받았습니다. 학생들은 연구에 대한 정보를 제공하는 초대장을 통해 온라인 설문지 링크를 따라갈 수 있었습니다. 내러티브 설문지(참가자 정보 시트가 첨부된)는 온라인 설문조사 소프트웨어인 브리스톨 온라인 서베이(BOS)에서 작성되어 배포되었습니다. 던디 대학교는 연구자들이 설문조사를 제작, 배포, 분석할 수 있는 사용하기 쉬운 플랫폼에 무료로 액세스할 수 있도록 BOS를 구독하고 있었습니다. 참가자들은 설문지를 작성함으로써 참여에 동의하는 것이며, 모든 데이터 보고서에서 기밀성과 익명성이 유지될 것임을 고지받았습니다. 또한 설문지의 디브리핑 페이지에서 지원 자료와 연구자의 연락처 정보를 제공받았습니다. 
We used a convenience sample for this study where subjects were selected because of their convenient accessibility and proximity. Our subjects were 4th and 5th year medical students at the University of Dundee. In order to participate, they needed to have had at least one experience with patient death on their clinical placements. The definition for ‘experience of patient death’ was quite broad. For example, this could have been an experience where students were interacting with a dying patient or had interacted with a patient to find out later that they had passed away. The students were invited to participate through multiple recruitment strategies, including: (1) email; (2) e-notices on virtual learning environments; (3) physical notices on notice-boards; (4) snowballing (existing participants recommend or help recruit future participants) and (5) medical school social networking (e.g. Medblogs). Through the invitation, which provided information about the study, students could follow a link to the online questionnaire. The narrative questionnaire (with the participant information sheet attached) was created and disseminated within the online survey software Bristol Online Survey (BOS). The University of Dundee had a subscription to BOS enabling researchers free access to the easy-to-use platform where researchers can produce, distribute and analyze surveys. Participants were informed that by completing the questionnaire they were consenting to participate, and that confidentiality and anonymity would be maintained in any data reports. They were also provided with supportive resources and the researchers’ contact information on the debriefing page of the questionnaire.

데이터 분석
Data analysis

주제별 분석
Thematic analysis

주제 분석은 일련의 데이터에 대한 체계적인 접근 방식으로 주요 이슈, 패턴 또는 주제와 이들 간의 연관성을 식별합니다[29, 30]. 이 분석을 통해 연구자들은 연구 질문 또는 기존의 관심사에 따라 데이터의 주요 이슈를 식별하고, 선별하고, 분류할 수 있습니다[29, 30]. 주제별 분석의 한 과정인 주제 매핑은 주제 간의 연결과 연관성을 시각화하는 데도 도움이 되었습니다[29, 30]. 우리는 주제별 분석을 사용하여 대처 전략에 대한 성찰, 학생들이 받은 지원, 이러한 문제와 학습 경험 간의 연관성을 탐색했습니다. 
Thematic analysis is a systematic approach to a set of data to identify key issues, patterns or themes and the association among them [29, 30]. This analysis allowed researchers to identify, sift and sort key issues in the data according to the research questions, or pre-existing interests [29, 30]. Thematic mapping, which is a process in thematic analysis, also supported the visualization of links and associations between themes [29, 30]. We used thematic analysis to explore reflections on coping strategies, the support students received, and the association between these issues and learning experience.

처음에는 응답 샘플을 사용하여 토론(TT 및 AD)을 통해 주제와 하위 주제를 식별했습니다. 그런 다음 TT는 이러한 주제와 하위 주제를 사용하여 초기 프레임워크를 개발했습니다. 그런 다음 전체 팀(TT, AD, TW, SS)이 모여 데이터와 코딩 프레임워크의 초안을 논의했습니다. 이 프레임워크는 반복적으로 수정되어 최종 프레임워크가 완성되었고, 이 프레임워크는 전체 데이터 집합을 코딩하는 데 사용되었습니다. 코딩 후, TT는 데이터의 최종 해석을 지원하기 위해 주제와 하위 주제 간의 패턴과 연관성을 탐색했습니다.
Initially, a sample of responses was used to identify themes and subthemes through discussion (TT and AD). Using these themes and subthemes, TT then developed an initial framework. The full team (TT, AD, TW, and SS) then met to discuss the data and the first draft of the coding framework. The framework was further iteratively revised to achieve the final framework, which was used to code the entire data set. After coding, TT explored patterns and connections between themes and subthemes to support the final interpretation of the data.

내러티브 분석
Narrative analysis

내러티브 분석에 Labov의 프레임워크를 사용하기로 한 이유는 내러티브 내용과 내러티브 전달 방식을 동등하게 강조하는 널리 인정받는 접근 방식이기 때문입니다[26]. Labov의 프레임워크[31]에서 내러티브는 다음과 같은 부분으로 구성됩니다:

• (1) 추상(이야기할 내용이 있다는 표시),
• (2) 방향(시간, 장소, 인물에 대한 설명),
• (3) 평가(이 이야기를 할 가치가 있는 이유에 대한 화자의 표시와 감정 전달),
• (4) 복잡한 행동(이야기의 핵심을 나타내는 일련의 행동),
• (5) 해결(이야기의 마지막 사건),
• (6) 코다(이야기가 끝났다는 표시와 이야기가 화자에게 미치는 영향)

즉, 학생들이 자신의 경험에 대해 성찰하고 무엇을 배웠는지 이해하기 위해 3~6단계에 특히 중점을 둡니다.
We chose to use Labov’s framework for narrative analysis because it is a widely recognized approach that equally emphasizes both the narrative content and the way the narrative is told [26]. In Labov’s framework [31], the narrative is organized into parts, including:

• (1) Abstract (the indication that there is something to tell);
• (2) Orientation (the description of time, place and person);
• (3) Evaluation (the narrator’s indication on why this is worth telling and his/her communication of emotions);
• (4) Complicating action (a sequence of actions representing the core of the story);
• (5) Resolution (the final event in the story) and
• (6) Coda (the indication that the story is finished and the effect of the story on the narrator).

By this means, we put a particular focus on steps 3–6 in order to understand students’ reflections on their experiences and what they learned.

또한 내러티브 분석은 학생이 반성하는 사건에서 정서적 요소를 포착하기 위해 감정적 단어와 부정, 강화, 반복과 같은 기타 극적 장치를 식별하여 추가로 수행할 수 있습니다 [22]. 따라서 우리는 주제별 분석에서 도출된 결과를 보완하기 위해 하나의 예시에 대해 Labov [31]와 Rees 등[22]이 제시한 내러티브 분석 접근법을 모두 적용했습니다. 
Additionally, narrative analysis can be further conducted by identifying emotional words and other dramatic devices such as negatives, intensifiers and repetitions to capture affective elements in the incident the student reflects upon [22]. Therefore, we applied both narrative analysis approaches informed by Labov [31] and Rees et al. [22] on one exemplar to complement the results derived from the thematic analysis.

결과
Results

참가자
Participants

12명의 의대생이 온라인 설문지를 작성했으며, 각 문항당 평균 약 400단어의 서술형 답변을 제공했습니다. 참가자의 특성은 표 2에 나와 있습니다. 
Twelve medical students completed the online questionnaire, with narrative responses averaging around 400 words per narrative. Participants’ characteristics are shown in Table 2.

환자 사망 경험에 대한 학생의 내러티브 내 테마
Themes within students’ narratives about patient death experience

주제별 분석 결과, 학생들의 환자 사망 경험에서 중요한 연구 질문과 관련된 네 가지 주요 주제가 확인되었습니다. 이러한 주제는 다음과 같습니다:

• (1) 가장 기억에 남는 환자 사망 경험,
• (2) 환자 사망의 여파,
• (3) 환자 사망 후 지원에 대한 인식,
• (4) 지원을 위한 제안.

이러한 주제에 대한 결과는 각 연구 질문의 맥락에서 논의될 것입니다.
The findings from thematic analysis identified four major themes within students’ experiences of patient death that related to the overarching research questions. These themes included:

• (1) most memorable experience of patient death;
• (2) the aftermath of patient death;
• (3) perceptions of support following patient death and
• (4) suggestions for support.

The findings from these themes will be discussed in the context of each research question.

환자 사망 경험에 대한 대처와 학습
Coping and learning from experiences with patient death

참가자들이 가장 기억에 남는 죽음으로 꼽은 것은 첫 번째 환자 사망, 예상치 못한 사망, 학생과 개인적으로 친분이 있던 환자의 예상치 못한 사망이었습니다. 참가자들은 환자의 죽음에 직면했을 때 환자와 환자의 동료 및 가족 등 관련된 다른 사람들에 대한 정서적 반응을 확인했습니다. 환자에 대한 정서적 반응은 다양했습니다. 이러한 감정 중 일부는 슬픔, 죄책감 등 부정적인 것이었고, 일부는 긍정과 부정이 혼합된 것이었으며, 일부는 긍정 또는 부정으로 해석될 수 있는 모호한 것이었습니다. 환자 가족과 관련하여 참가자들은 종종 가족에게 공감하는 감정을 느꼈다고 보고했습니다. 의료진의 다른 구성원에 대해 참가자들은 자신의 감정이 동료와 일치하는지 확인하려고 노력했다고 보고했습니다(표 3 참조). 
The deaths described by participants as the most memorable included their first patient death, unexpected deaths, and the expected death of a patient with whom the student had a personal connection. When confronted with the patient death, participants identified their affective responses towards both the patient and the other individuals involved, such as co-workers and family members of the patient. There were a range of affective responses towards patients. Some of these feelings were negative (e.g. sadness, guilt), some were a mix of both positive and negative, while others were ambiguous and could be interpreted as either positive or negative. In relation to the patients’ families, participants often reported feeling empathetic towards the family members. In response to other members of the healthcare team, participants reported trying to identify whether their own feelings were in alignment with their colleagues (see Table 3).

참가자들은 또한 이러한 경험 이후 어떤 일이 있었는지도 보고했습니다. 일부 참가자는 사건이 발생한 후 일정 기간 동안 이 경험으로 인해 영향을 받았다고 보고했습니다. 예를 들어, 두 명의 참가자는 반복되는 꿈을 경험했다고 보고했습니다:
Participants also reported what happened after these experiences. Some participants reported being affected by the experience for a period after the event transpired. For example, two participants reported experiencing recurring dreams:

"그 사건이 저에게 미친 영향 중 하나는 그 후 며칠 동안 그 사람이 제 꿈에 나타난다는 것이었습니다."(5번 학생).
“One of the ways it affected me was he was in my dreams for several days after that” (student no. 5).

참가자들은 이러한 경험에 대응하기 위해 사용한 몇 가지 대처 전략에 대해서도 논의했습니다. 이러한 전략은 외적 대처 전략과 내적 대처 전략으로 분류할 수 있습니다.

• 우리는 내적 대처 전략을 학생들이 경험을 스스로 해결하기 위해 개별적으로 관여하는 내적 과정으로 정의했습니다.
• 반면에 외적 대처 전략은 학생들이 비공식적 또는 공식적 토론을 통해 다른 사람들과 경험을 외부적으로 공유하는 것으로 정의했습니다.

Participants also discussed some of the coping strategies they used in response to the experience. These strategies could be categorized as external and internal coping strategies.

• We defined internal coping strategies as internal processes that students individually engaged in to achieve their own resolution of the experience.
• On the other hand, we defined external coping strategies as those where students shared the experience externally with others, for example, through an informal or formal discussion.

참가자들은 몇 가지 내부 대처 전략을 확인했습니다. 예를 들어, 일부 참가자들은 환자의 죽음에 대한 경험을 해결하기 위해 종교에 의지하여 종교에 비추어 죽음을 해석하는 것에 대해 논의했습니다. 한 참가자는 이렇게 말했습니다:
Participants identified several internal coping strategies. For example, some participants discussed turning to religion, interpreting the death in the light of religion to help resolve their experiences with patient death. One participant said:

"저는 어렸을 때 기억하는 대로 기독교적인 방식으로 해석하여 대처했습니다. 이런 식으로 제가 경험한 모든 것은 사후 세계가 없는 직접적인 실존적, 증거적 부패가 아닌 신학적인 의미를 갖게 되었습니다."(7번 학생).
“I coped with this by interpreting it in a Christian way (as I remembered it in my youth). In this way all I had experienced took on a theological meaning rather than one of a directly existential and evidential decay with no after life” (student no. 7).

일부 학생들은 개인적인 과정을 통해 그 경험을 개인적인 삶에 대한 교훈으로 삼았습니다. 예를 들어, 참가자 중 한 명은 환자의 죽음을 삶을 온전히 살아야 한다는 경각심을 일깨워주는 것으로 인식했습니다: 
Some students employed a personal process to turn the experience into a lesson learned for personal life. For example, one of our participants perceived the patient death as a reminder to live life to the full:

"인생은 참으로 짧기 때문에 우리는 최선을 다해 살려고 노력해야 하고, 우리를 도와준 사람들에게 감사해야 합니다."(1번 학생).

“Life is indeed a short episode and we should try to live to the full and be thankful to people who supported us” (student no. 1).

참가자들은 개인적인 삶에 국한되지 않고 자신의 직업적 역할이라는 렌즈를 통해 자신의 경험을 되돌아보기도 했습니다. 한 참가자는 병동 바닥에서 갑자기 사망한 환자를 목격한 후 그 경험을 떠올렸습니다: 
The lessons learned were not limited to personal life; participants also reflected on their experience through the lens of their professional role. One participant reflected on the experience after seeing a patient die suddenly on the floor of the ward:

"하지만 좀 더 효과적으로 대처했더라면 상황을 훨씬 더 잘 관리할 수 있었을 것이라는 생각이 듭니다. [돌이켜보면 분명 인재가 개입된 비극이었지만요. 이런 경험을 통해 더 나은 의대생이 될 수 있었다고 생각하며, 적시에 '적절한' 장소에 있었던 것이 다행이라고 생각합니다."(4번 학생). 
“I do however feel that the situation could have been managed much better as there were several areas that should have been dealt with more effectively. [ … ] In retrospect, although there was clearly human tragedy involved. I believe being exposed to this has made me a better medical student, and I feel fortunate for having been in the "right" place at the right time” (student no. 4).

다른 대처 전략도 확인되었습니다. 예를 들어, 일부 학생들은 사망 후 다른 일에 몰두함으로써 부정적인 감정으로부터 주의를 돌렸습니다: 
Other strategies for coping were also identified. For instance, some students shifted their attention from negative emotions after the death by being busy with other tasks:

"다른 일로 바쁘게 지내는 것으로 대처했습니다. 바쁘게 지내다 보니 그 환자의 죽음을 받아들이기가 더 쉬워졌어요."(7번 학생).
“I coped by staying busy with other responsibilities. Staying busy made it easier to accept his death” (student no. 7).

어떤 학생들은 그 경험을 누구와도 공유하지 않고 혼자서 감정을 견뎌냈다고 말했습니다. 한 참가자는 이렇게 말했습니다,
Some students reported just enduring the emotion without sharing the experiences with anybody. One participant said,

"저는 아버지의 죽음에 대해 누구와도 이야기하지 않고 혼자서 슬픔을 감당했습니다. [...] 저는 항상 제 생각과 [사망한 환자에 대한] 반복되는 꿈에 대해 조용히 지냈습니다. 사실 저는 항상 그 꿈에서 깨어나서 그런 경험을 했다는 사실을 자각하는 것을 즐겼습니다."(5번 학생).
“I just handled my sadness internally without discussing his death with anyone. [...] I was always quiet about my thoughts and the recurring dreams [about the patient who died]. I actually always enjoyed waking from them and being so aware of having had the experience” (student no. 5).

또한 학생들은 내적 대처 전략으로 정상화를 사용하는 것으로 나타났습니다. 이는 환자의 죽음에 대한 자신의 감정적 반응이 정상적이라고 인식할 때 나타났습니다. 외부 대처 전략과 관련해서는 대다수의 참가자가 직장이나 가족에게 환자의 죽음에 대해 이야기한다고 답한 점이 흥미롭습니다. 주목할 만한 점은 동료나 가까운 지인에게 이야기하는 경우가 많았다는 점입니다.
We also found students employed normalization as an internal coping strategy. This was shown when they recognized that their emotional responses towards patient deaths were normal. Regarding external coping strategies, it is interesting that the majority of participants mentioned speaking to someone at work or in the family about patient death. Of note, many spoke to peers and/or near-peers.

분석을 통해 외적 대처 전략과 내적 대처 전략이 동시에 나타나는 몇 가지 사례를 발견했으며, 이는 이들 주제 간의 관계를 시사합니다. 특히, 동료와의 상호작용이 환자 사망 후 학생들의 대처 메커니즘에 영향을 미치는 것으로 나타났는데, 이는 사망 경험을 교훈으로 정상화하고 재해석하는 것과 관련이 있습니다(그림 1 참조).
Through the analysis, we found several instances where external and internal coping strategies co-occurred, suggesting a relationship between these themes. In particular, we found that an interaction with colleagues influenced the students’ coping mechanisms following patient death (see Fig. 1) in relation to normalization and reinterpretation of the death experience as a lesson learned.

참가자들은 누군가와 대화를 나눌 때 그 경험에 대한 자신의 감정을 정상화하는 데 도움이 되었다고 종종 보고했습니다. 한 참가자는 동료와의 대화와 관련하여 다음과 같이 썼습니다:
When participants spoke with someone, they often reported that this helped normalize their feelings about the experience. One participant wrote in relation to speaking to a colleague:

"[나]의 감정이 혼자가 아니며 시나리오에 대한 정상적인 반응이라는 것을 인식했기 때문에 더 긍정적인 경험이 되었을 것입니다."(9번 학생).
“[It] probably made it [a] more positive experience as [I] recognized [I] wasn't alone in my feelings and that this was [a] normal response to the scenario” (student no. 9).

정상화 외에도 병동에서 누군가와 대화하는 것이 부정적인 감정을 학습의 기회로 재해석하는 것을 촉진한다는 사실을 발견했습니다. 이는 말기 암 환자에 대해 화가 나서 컨설턴트가 환자에게 나쁜 소식을 전하러 왔을 때 병동을 떠났던 한 학생의 반성에서 확인할 수 있습니다. 한 주니어 의사가 그 학생의 행동에 대해 이야기하면서 앞으로는 배울 점이 많으니 이런 경험을 피하지 말라고 조언했습니다: 
In addition to normalization, we found that speaking to someone on the ward promoted the re-interpretation of negative emotions into learning opportunities. This can be seen in the reflection of a student who was upset about an advanced-stage cancer patient and so left the ward when a consultant came to break the bad news to the patient. A junior doctor then spoke with them about their behavior, suggesting that in future they should not avoid the experience because there was a lot they could learn:

"그는 컨설턴트가 [... ] 오는 동안 왜 내가 [... ] 사라졌는지 물었습니다. 그는 사라지는 것이 저에게 아무런 도움이 되지 않을 것이라며 "병동 회진에서 겁먹지 말라"고 조언했습니다. 저는 그의 말이 굴욕감이 아니라 제 자신에 대한 [사실]을 지적하는 측면에서 [매우] 강하다고 느꼈습니다. 제가 병동 회진 중에 사라지지 않았다면 나쁜 소식이 어떻게 알려지는지 봤을 것입니다. 놓치지 말았어야 할 경험을 놓쳤어요 [...] 제가 상담했던 기초의학과 의사는 훌륭한 롤모델이었어요"(2번 학생).
“He asked me why I [had] vanished while the consultant [ … ] came. He suggested vanishing wouldn’t help me with anything, and “don’t be chicken when it comes to ward rounds”. I felt his comment was [very] strong, not in terms of humiliation, but in terms of pointing out [a fact] about myself. If I hadn’t vanished during the ward round, I would have seen how the bad news was brought to light. I did miss an experience I shouldn’t have missed [...] The foundation doctor I spoke to was a great role model” (student no. 2).

2번 학생은 환자가 나쁜 소식을 듣는 것을 목격하는 것이 불쾌한 일이라는 것을 기초 의사가 알고 있었다고 말했습니다. 그러나 그는 학생에게 부정적인 감정을 받아들이고 병동 회진에 참석할 것을 제안했고, 학생은 그 조언이 도움이 되었다고 말했습니다. 또한 이 학생의 의견은 학생들이 협상하는 법을 배워야 하는 환자 사망 경험의 개인적 측면과 직업적 측면의 상호 작용을 강조합니다. 아래 댓글을 보면 동료들의 지원이 학생에게 환자 사망의 개인적, 직업적 측면을 협상하는 데 어떻게 도움이 되었는지 알 수 있습니다: 
The student no. 2 suggested that the foundation doctor knew it was unpleasant to witness the patient being told bad news. However, he suggested that the student embrace their negative emotions and be present during the ward round, which the student found helpful advice. Furthermore, the student’s comments highlight the interplay of both personal and professional aspects of patient death experiences that students must learn to negotiate. In the comment below, we see how support from colleagues helped students negotiate the personal and professional aspects of patient death:

"제 기분을 잘 아는 병동 자매와 이야기를 나누며 대처했습니다. 우리는 [일을 계속해야 한다는 것을 알았기 때문에] 너무 오래 대화하지 않았습니다. 개인적인 감정과 업무를 분리하는 데 도움이 되었죠. 저는 모든 사람이 어떤 식으로든 환자의 죽음에 영향을 받는다고 생각하지만, 환자 중 한 명이 죽었다고 해서 다른 환자를 구할 수 없다는 뜻은 아니라고 생각합니다."(3번 학생).
“I coped by talking to a ward sister who seemed to know how I felt. We didn't spend too long chatting because we knew we had to move on [with doing our jobs]. It helped me separate the personal feelings from my work. I believe everybody is affected by patient death in some way, but [that] one of our patients died doesn't necessarily mean we can't save the others” (student no. 3).

병동 직원과 의과대학의 지원이 대처와 학습에 미치는 영향
Impact of support from ward staff and medical school on coping and learning

환자 사망 후 학생들의 지원에 대한 인식에는 (1) 병동 직원으로부터 받은 지원과 (2) 의과대학으로부터 받은 지원이라는 두 가지 주제가 있었습니다. 

• 전자는 컨설턴트, 레지던트, 재단 의사, 동료, 간호사, 기타 의료진 등 병동에서 함께 일한 사람들로부터 받은 지원에 대한 참가자들의 반응에 초점을 맞췄습니다.
• 후자는 체험이 이루어진 병동 환경에 관여하지 않은 교직원의 지원에 대한 반응에 관한 것이었습니다.

There were two themes for students’ perceptions of support following patient death: (1) Support received from ward staff and (2) Support received from the medical school.

• The former focused on participants’ responses towards support they received from people with whom they worked on the ward, which included consultants, registrars, foundation doctors, colleagues, nurses and other medical staff.
• The latter concerned the responses towards support from academic staff who were not involved in the ward setting where the experience took place.

병동 직원과 관련해서는 병동 직원의 지원 정도에 대한 학생들의 인식에 차이가 있었는데, 만족스럽다는 의견이 있는 반면 만족스럽지 않다는 의견도 있었습니다. 지원이 만족스러웠다고 응답한 경우, 또래 및 가까운 동료의 개인적인 정서적 지원이 공통적인 특징이었습니다. 예를 들어, 한 참가자는 이렇게 썼습니다:
In terms of ward staff, there was a range in students’ perception of how supportive the ward staff were; some people felt that it was satisfactory, while others did not. In instances where the support was satisfactory, personal emotional support from peers and near-peers was a common feature. For instance, one participant wrote:

"5학년 학생과 FY1(파운데이션 닥터 1년차)이 매우 공감해 주었고, 사건에 대해 이야기할 시간을 주었습니다."(7번 학생).
“The 5th year student and the FY1 [foundation doctor Year 1] were very sympathetic and gave me time to discuss the event” (student no. 7).

7번 학생의 만족스러운 지원에 대한 의견은 정서적 지원에만 국한되지 않는다는 것을 알 수 있었습니다. 병동 직원과의 대화는 직업 생활에서 활용할 수 있는 학문적 교훈과도 관련이 있었습니다. 같은 학생이 계속 말했습니다:
We found that the student no. 7’s comments about satisfactory support were not limited to fostered emotional support. Their discussion with ward staff was also associated with academic lessons that they could take forward in their professional life. The same student continued:

"... 제 동료들은 죽음에 대한 제 반응에 당황하기도 하고 공감하기도 하면서 스스로 대처해 나갔던 것 같아요. 우리는 누구를 비난하지 않고 실질적인 방법으로 사건에 대해 논의하면서 서로를 지지했습니다."
“ … my colleagues were, I think, both baffled by and sympathetic to my reactions to the death, while coping with it themselves. We supported each other by discussing the event in practical ways without blaming anybody”.

여기서 우리는 앞서 설명한 것, 즉 누군가와 대화하는 것과 같은 외적 대처 방법이 개인적인 감정과 직업적 역할의 측면에서 내적 대처 과정을 지원한다는 상호 작용을 볼 수 있습니다.
Here we can see the interplay between what we illustrated earlier – that external coping measures (i.e. speaking to someone) supported the internal coping process both in terms of personal feelings and professional roles.

또는 한 참가자는 자신이 지지받지 못했다고 느꼈던 환자의 죽음에 대한 이야기를 들려주었습니다: 
Alternatively, one participant narrated a story about a patient death where they did not feel supported:

"의료계 종사자들은 모두 죽음에 익숙해져 있고 그들에게는 죽음이 자연스러운 일이지만, 처음 경험한 저는 그렇지 않았습니다."(6번 학생).
“Everyone in medicine is so hardened by deaths and it came like nature to them, but not me who had that first experience” (student no. 6).

학생들이 지지를 받지 못한다고 느낀 경험은 개인적인 정서적 지원이 제공되지 않은 상황인 경우가 많았습니다. 여기서 흥미로운 점은 환자의 죽음에 대한 초기의 개인적 정서적 경험(예: 처음)과 학생들의 감정에 민감하게 반응하는 사람들의 지원에 대한 감사 사이의 연관성입니다. 한 참가자의 경험은 이 아이디어를 더욱 발전시켜 총체적인 지원의 중요성을 강조했습니다. 그들은 이렇게 썼습니다: 
Often, experiences where students did not feel supported were situations where personal emotional support was not provided. An interesting point that can be drawn here is the link between early personal emotional experience (i.e. first time) with patient death and the appreciation for support from those who were sensitive to students’ emotions. One participant’s experience took this idea further, highlighting the importance of holistic support. They wrote:

"... [지원]이 많지 않았습니다. 대화는 주로 배운 교훈과 더 잘했어야 하는 부분에 초점을 맞추었는데, 이 부분은 제가 매우 중요하게 생각하는 부분입니다. 개인적/도덕적/실존적 측면은 별로 논의되지 않았습니다."(4번 학생).
“ … not much [support]. The conversations focused primarily on the Lessons Learned, and what should have been done better, which is an area I feel very strongly about getting right. The personal/moral/existential aspects were not really discussed” (student no. 4).

의과대학에서 받은 지원과 관련하여 참가자들은 만족스러운 지원과 불만족스러운 지원의 지점도 파악했습니다. 참가자들은 병동 근무를 준비할 때 받은 지원에 대해 자주 이야기했습니다. 예를 들어 한 참가자는 이렇게 썼습니다: 
In relation to support received from the medical school, participants also identified points of satisfactory and unsatisfactory support. Participants often talked about the support they received in preparing for their work on the wards. For instance, one participant wrote:

"EOL(임종) 문제를 관리할 수 있도록 최선을 다해 준비해 주었습니다. 하지만 거기까지가 그들이 할 수 있는 전부인 것 같고, 나머지는 직접 경험을 통해 배워야 합니다."(2번 학생).
“They did their best in preparing me for managing the EOL [end of life] issues. But that's the farthest they could go, I think; the rest of the lessons we have to learn from hands on experience” (student no. 2).

2번 학생은 의과대학의 지원을 높이 평가했지만, 전임상 단계에서 받은 준비 과정에만 국한된 시각을 가지고 있었습니다. 이 점과 관련하여 참가자들은 환자 사망을 경험한 구체적인 사례에서는 의과대학의 지원이 적절하지 않다고 생각한다는 의견도 언급했습니다. 한 참가자는 이렇게 썼습니다: 
Although the student no. 2 appreciated the support from medical school, their view towards it was limited only to the preparation course they received in preclinical years. Related to this point, participants also referred to the idea that they felt that medical school support was not relevant in these specific instances of experiencing patient death. One participant wrote:

"... 환자를 잃은 순간 학교는 도움을 요청하기에는 너무 멀리 떨어져 있다고 생각했습니다. 학교가 도움을 줄 수도 있겠지만, 저는 함께 일하는 사람들과 이야기하고 싶었습니다."(8번 학생).
“ … at the moment of losing a patient, I thought the school was [too far away] to reach for support. They might be supportive, but I'd rather talk to the people I am working with” (student no. 8).

지원을 위한 제안
Suggestions for support

참가자들은 지원을 위한 두 가지 주요 제안에 대해 이야기했습니다. 첫 번째는 타이밍에 관한 것이었습니다. 학생들은 환자의 임종 경험을 준비할 때 실질적인 측면과 정서적인 측면을 모두 포함한 지원의 중요성에 대해 논의했습니다. 예를 들어, 한 참가자는 기술 준비에 대해 비판했습니다:
Participants talked about two key suggestions for support. The first was around timing. Students discussed the importance of support in the preparation for patient death experiences, including both practical and emotional aspects. For example, one participant criticized the skills preparation:

"죽음과 그에 따라 의료진이 수행해야 하는 업무가 의과대학에서 잘 다루어지거나 가르쳐지지 않는 것 같아요. 언젠가는 임상 술기 세션에서 죽음을 확인하고 인증하는 과정, 즉 실질적이고 감정적인 측면을 다루어야 한다고 생각합니다."(10번 학생).
“I don't think death and the accompanying tasks that need to be performed by medical staff are well covered/taught by the medical school. I think we should have a clinical skills session at some point taking us through confirming and certifying death - the practical and emotional aspects” (student no. 10).

둘째, 좋은 지원의 특징이 강조되었는데, 이는 표 4에 요약되어 있습니다. 이러한 주제는 구조, 활동, 감수성, 포용적 지원과 관련된 것이었습니다. 즉, 

• 환자 사망 후 지원은 구조적이고 공식적이며 조직적이어야 하고,
• 일부 학생은 스스로 지원을 요청하지 않을 수 있으므로 보다 적극적이어야 하며,
• 오랜 기간 환자 사망을 경험한 의료인은 굳어져 의대생의 초기 경험에 대한 민감성을 잃을 수 있으므로 민감해야 하고,
• 동료 및 가까운 동료의 지원이 도움이 될 수 있으므로 포용적이어야 한다는 것입니다.

Second, the characteristics of good support were highlighted; these are summarized in Table 4. These themes concerned structure, activity, sensitivity, and embracing support. In other words, the support following patient death should be structured, formal and organized; it should be more active, as some students might not seek support themselves; it should be sensitive, since over a period of time experiencing a number of patient deaths, a healthcare professional may become hardened and sensitivity to medical students’ early experiences might be lost; and support from peers and near-peers can be helpful and should be embraced.

내러티브 분석의 추가 결과
Further findings from narrative analysis

학생들이 보고한 경험의 유형을 보여줄 뿐만 아니라 이러한 경험을 통한 성찰과 학습 간의 상호작용에 대한 통찰을 제공하기 때문에 10번 학생이 작성한 내러티브의 예시(표 5 참조)를 분석 대상으로 강조했습니다. 
We highlight the exemplar narrative written by the student no. 10 (See Table 5) for analysis, as it not only illustrates the types of experiences that students reported, but also provides insight into the interplay between reflection and learning through these experiences.

화자는 환자의 사망 사건에 대한 성찰을 시간, 장소, 사람(5학년 마지막 주, 병동에서 갑자기 사망한 환자, 1∼2행)에 대한 오리엔테이션으로 시작합니다. 다음 다섯 문장은 병실에 있던 간호사가 환자의 친척인 줄 모르고 사망 확인을 하는 과정에 관한 내용입니다. 이 문장들은 참가자가 감정 단어(예: 모멸감, 끔찍함, 8행)를 사용하여 사건에 대한 평가를 표현한 것으로 보아 라보프[31]의 평가 단계를 나타낸다고 볼 수 있습니다.
The narrator begins their reflection on the patient death incident with an orientation of time, place and person (last week of 5th year, on the ward, a patient who had suddenly died, line1–2). The following five sentences concern the death confirmation process without realizing that the nurse in the room was a patient’s relative. These sentences arguably represent Labov’s [31] evaluation phase as the participant expressed their evaluation of the incident through using emotion words (i.e. mortified and terrible, line 8).

내러티브는 화자가 foundation doctor와 함께 사망 인증을 수행하는 복잡한 행동 단계 [31]로 진행됩니다. 여기서 일종의 미묘한 감정 장치[22]인 반복이 발견되는데, 환자의 친척이 있다는 사실과 그 상황을 어떻게 보았는지(속상하다, 10행)에 대해 반복해서 언급하는 장면이 그것이다. 성찰의 렌즈를 통해 이러한 부정적 감정이 상황의 불편함을 확인하는 학생의 성찰의 첫 단계라고 해석할 수 있습니다.
The narrative proceeds to the complicating action phase [31] in which the narrator performed death certification with a foundation doctor. A repetition, which is a kind of subtle emotional device [22], is found here when they repeated mentioning about the presence of patient’s relative and how they saw the situation (upset, line 10). Through the lens of reflection, we interpreted that these negative feelings were the first stage of the student’s reflection in which they identified discomfort in the situation.

그러나 내러티브가 이야기의 결말을 나타내는 결말과 코다 부분으로 넘어가면[30], 감정 단어가 부정적 감정에서 긍정적 감정으로 전환됩니다. 이 전환점은 이야기 내에서 학생이 자신이 배운 것을 반성하고 그 상황이 자신에게 '가르친 것'에 대해 이야기하는 시점과 일치합니다(11행). 화자의 현재 시점('나는 느낀다', 11행과 12행의 반복으로 명시적으로 알 수 있음)에서 볼 때, 이 상황은 기초 박사 수준의 준비라는 측면에서 좋은 상황입니다. 긍정적(11행), 유익한(12행, 16행), 더 나은(12행) 등의 형용사와 부사가 느낌을 나타내기 위해 사용되었습니다. 유익한(12행과 15행) 앞에 매우라는 강화어가 반복적으로 사용되었는데, 이는 그들이 배운 것 때문에 전반적으로 상황을 긍정적으로 생각하고 있음을 보여줍니다. 
However, when the narrative moves to the resolution and coda parts, indicating the ending of the story [30], the emotion words shift from negative to positive ones. This transition point aligns with the point within the story where the student reflects on what they have learned; they discuss what the situation has ‘taught’ them (line 11). From the narrator’s current point of view (explicitly signaled by the repetition of ‘I feel’, lines 11 and 12), this situation is good in terms of the preparation for the foundation doctor level. Adjectives and adverbs such as positive (line 11), beneficial (lines 12 and 16) and better (line 12) were used to indicate their feeling. The intensifier very was used repeatedly before beneficial (lines 12 and 15), demonstrating how they positively think about the situation overall, arguably because of what they have learned.

이 장면을 통해 참가자가 임상 연도 실습에서 죽음을 인정하기 위한 실질적이고 감정적인 준비에 대해 어떻게 느꼈는지 알 수 있습니다. 화자는 '죽음과 의료진이 수행해야 하는 그에 수반되는 업무가 의과대학에서 잘 다루어지거나 가르쳐지지 않는 것 같다'(17-18행)고 명시적으로 말하며 부정의 표현을 사용합니다. 여기서 부정의 형태로 나타나는 사실과 반대되는 사고를 확인할 수 있는데, 이는 일어났어야 하지만 일어나지 않았다고 생각하는 사건에 대한 실망감을 반영합니다[32]. 성찰 단계의 틀 안에서, 우리는 그들이 사건에 대한 분석을 통해 두 가지 새로운 관점, 즉 사망 인증 과정에서 얻은 교훈과 의과대학이 이 부분에 대한 준비 과정을 개선할 수 있는 기회가 있다고 해석합니다. 
Reflecting on what happened, we also see how the participant felt about the practical and emotional preparation for certifying death in clinical year practice. The narrator employs the use of negation by explicitly saying, ‘I don’t think death and the accompanying tasks that need to be performed by medical staff are well covered/taught by the medical school’ (lines 17–18). A counterfactual thinking in the form of negation can be identified here, reflecting disappointment at an event that they think should have happened but did not [32]. Within the framework of reflection stages, we interpret that there are two new perspectives emerging from their analysis of the event: the lessons they have learned from the death certification process, and the opportunity for the medical school to improve their preparation course regarding this aspect.

토론
Discussion

이 연구는 의대생들의 환자 사망 경험에 대한 내러티브를 탐색함으로써 연구 질문과 관련된 많은 문제를 확인했습니다. 
By exploring narratives of medical students about their experiences with patient death, this study identified many issues related to the research questions.

환자 사망에 대한 대처 전략
Coping strategies for patient death

주제별 분석을 통해 학생들이 사용하는 많은 대처 전략이 이전 연구의 결과와 유사하다는 것을 관찰했습니다. 이제 각 전략에 대해 논의하여 연구 결과가 기존 논문의 결과를 어떻게 반영하거나 확장하는지 보여드리겠습니다. 
Through thematic analysis, we observed that many coping strategies that students employed resembled the results of previous studies. Each of the strategies will now be discussed to show how the findings reflect or extend the results of existing articles.

종교에 의지하기
Turning to religion

종교에 의지하는 것은 의대생[3, 5, 7], 의사[33], 간호사[34]가 환자가 사망한 후 흔히 취하는 대처 전략으로 확인되었습니다. 종교가 환자 사망 후 의대생의 대처 메커니즘에 어떻게 도움이 되는지 명확하게 설명하는 논문은 많지 않지만, 루디실 등[35]은 의대생의 죽음 이후의 삶에 대한 강한 종교적 신념과 낮은 죽음 불안 사이의 관계를 발견했습니다. 이는 학생들의 종교적 배경에 따라 죽음을 해석하기 때문일 수 있습니다. 예를 들어, 일부 학생들은 죽어가는 환자가 더 높은 힘에 의해 보호받고 있다고 느끼고 죽음을 긍정적인 방식으로 해석할 수 있습니다[36]. 

Turning to religion was identified as a common coping strategy for medical students [3, 5, 7], physicians [33] and nurses [34] after a patient had died. Although there are not many articles clearly explaining how religion helps with medical student coping mechanisms following patient death, Rudisill et al. [35] found a relationship between medical students’ strong religious beliefs about life after death and lower death anxiety. This could be due to the interpretation of death based on the students’ religious background; for example, some students might feel that the dying patient was being protected by a higher power, and then interpret the death in a positive way [36].

바쁘게 지내기
Staying busy

다른 업무로 바쁘게 지내는 것이 환자의 죽음에 대처하는 방법이라는 이전 연구[3, 7, 19]의 결과와 일치하는 것으로 볼 수 있습니다. 그러나 이번 연구에서는 약간의 차이가 있을 수 있습니다. 페사그노 등[3]은 의사의 업무를 계속하는 것이 전문적 속성의 식별과 관련이 있다는 것을 발견했습니다. 즉, 그들의 연구에 참여한 학생들은 "의사와 의대생이 얼마나 많은 환자 사망을 경험하든 간에 다른 사람을 계속 돕는 것이 의학의 필수적인 부분"이라고 생각하기 때문에 스스로를 바쁘게 유지했습니다([3], 54페이지). 우리 연구에 참여한 일부 학생들은 바쁘게 지내는 것을 대처 전략으로 설명했지만, 직업적 속성은 반드시 확인되지 않았습니다. 한편으로는 바쁘게 지내는 것이 그들이 겪고 있는 슬픔으로부터 인식을 전환하는 방법이었습니다. 반면에 바쁘게 지내는 것은 직업적 속성의 발달에 따른 행동일 수도 있습니다. 
Coping by staying busy with other responsibilities might be seen to agree with the results of previous studies [3, 7, 19], showing that keeping on with clinical tasks was a way to cope with patient death. However, there might be a minor difference in this current study. Pessagno et al. [3] found that carrying on with physicians’ tasks was linked to the identification of professional attributes; that is, the students in their study kept themselves busy because they saw that “continuing to help others is an essential part of medicine regardless of how many patient deaths physicians and medical students experience” ([3], p. 54). Some students in our study described staying busy as a coping strategy, without the professional attributes necessarily being identified. On the one hand, staying busy was a way to shift awareness away from sadness they were experiencing. On the other hand, staying busy could be an action following the development of professional attributes.

부정적인 감정 견디기
Enduring negative emotions

이 연구에 따르면 일부 학생들은 부정적인 감정을 내부적으로 처리하는 것으로 나타났습니다. 이러한 대처 방법은 Firth-Cozens 등의 연구를 제외하고는 이전 연구에서 많이 언급되지 않았습니다 [19]. 그들의 연구에서 의대생의 2.3%는 반드시 도움을 구하지 않고 시간이 지나면 그 감정이 사라지도록 내버려 두는 방법을 선택했습니다 [19]. 또한 이러한 대처 전략은 죽음에 대한 불안 수준을 측정하는 심리 측정 도구인 죽음에 대한 두려움(FOD) 점수가 높은 것과 관련이 있다는 것을 발견했습니다 [19]. 흥미롭게도 이 전략을 사용한 현재 연구에 참여한 한 참가자는 사망한 환자에 대한 꿈이 한동안 계속 되풀이되는 경험을 했다고 보고했습니다. 사망한 환자에 대한 이러한 반복적인 꿈은 사망에 큰 영향을 받는 의료진에게 발생할 수 있는 방해가 되는 생각이나 기억으로 해석될 수 있습니다 [37, 38]. 저희가 아는 한, 저희의 연구는 환자 사망 후 의대생들의 방해가 되는 기억을 보고한 최초의 연구입니다. 연구 결과를 통해 우리는 이러한 특징들(지속되는 부정적 감정, 죽음에 대한 불안, 침입적 사고) 사이에 어떤 연관성이 있을 수 있으며, 이러한 연관성은 추가 연구를 위한 영역을 남길 수 있다고 제안합니다. 
This study has revealed that some students processed their negative emotions internally. This method of coping has not been mentioned much in previous studies except that of Firth-Cozens et al. [19]. In their study, 2.3% of medical students chose to let the feeling fade away through time without necessarily seeking support [19]. They also found that this coping strategy was associated with a high Fear of Death (FOD) score, which is a psychometric tool measuring the level of death anxiety [19]. Interestingly, a participant in the current study who used this strategy reported that they experienced dreams about the deceased patient that kept returning for some time. These recurrent dreams about patients who died may be interpreted as intrusive thoughts or memories that can occur to healthcare providers who are powerfully affected by the death [37, 38]. To our knowledge, our study is the first to report intrusive memories in medical students after patient death. From our findings, we also propose that there might be some connections between these features (enduring negative emotions, death anxiety and intrusive thoughts), and that these connections leave an area for further research.

개인적인 삶과 직업적 역할에 대한 교훈으로 경험을 재해석하기
Personal re-interpretation of the experience into a lesson learned for personal life and professional role

생명의 가치를 고려하여 죽음을 긍정적으로 바라보는 것은 의대생의 대처 전략을 연구하는 기존 문헌에서 일반적으로 언급되지 않았습니다. Kelly 등[2]은 젊은 환자의 죽음을 계기로 학생들이 삶의 가치에 대해 고민하게 되었다고 간략하게 언급했습니다. 본 연구는 학생들이 삶을 온전히 살아가고 도움을 준 사람들에게 감사하는 삶의 가치에 대해 어떻게 생각하는지 보여줌으로써 그들의 연구 결과를 뒷받침합니다. 
Seeing the death in a positive light by considering life value has not generally been mentioned in the existing literature studying medical students’ coping strategies. Kelly et al. [2] briefly mentioned that the death of a young patient led to students contemplating their life values. Our study supports their finding by demonstrating how life values were contemplated, in terms of living life to the full and being thankful to people for their support.

환자의 죽음 경험에 대한 또 다른 개인적 재해석은 직업적 역할 측면에서 발견되었습니다. 여기서 학생들은 죽어가는 환자와 환자의 죽음에 대한 향후 접근 방식에 대한 직업적 역할에 대한 교훈으로 경험을 전환하는 방법을 보여주었습니다. 이러한 특징은 주제 분석에서 4번 학생의 의견(심폐소생술 카트와 환자 사망 주변 다른 환자의 존재에 대한 교훈)과 내러티브 분석에서 10번 학생의 의견(사망 인증 과정과 그 준비에 대한 교훈)에서 발견되었습니다. 이는 학생들 스스로가 EOL 실습을 긍정적이고 의미 있는 방식으로 해석할 수 있는 잠재력을 가지고 있음을 보여주며, 이는 맥레오드 외[39]의 연구 결과와도 일치합니다. 
Another personal re-interpretation of patient death experience was found in terms of professional role. Here, students have shown how experiences were turned into lessons learned for their professional role in future approaches to dying patients and patient death. This feature was found in the student no. 4’s comment in the thematic analysis (lessons about CPR cart and the presence of other patients around the death of a patient) and the student no. 10’s comment in narrative analysis (lessons about death certification process and its preparation). This shows that students themselves have the potential to interpret the EOL practice in a positive and meaningful way, aligning with the findings of MacLeod et al. [39].

학생들이 경험의 재해석을 통해 얻은 교훈은 앞서 논의한 성찰의 마지막 단계, 즉 새로운 관점의 개발을 보여준다고 간단히 제안할 수 있습니다. 그러나 4번 학생(환자의 죽음에 대한 경험에서 대처하고 배우기 섹션 참조)과 10번 학생(표 5 참조)의 의견에서 흥미로운 측면을 발견할 수 있었습니다. 두 학생 모두 마지막에 정서적 요소가 부정적에서 긍정적 요소로 바뀌면서 직업적 역할에 대한 귀중한 교훈을 얻게 되었습니다. 특히 10번 학생의 성찰에 대한 내러티브 분석을 통해 학습이 의대생이 경험하는 부정적 감정과 긍정적 감정 사이의 가교 역할을 하는 것을 알 수 있습니다. 부정적인 감정을 생산적인 결과로 전환하는 이러한 특성은 학습뿐만 아니라 정서적 민첩성이라고 주장합니다 [40]. David 외[40]는 정서적 민첩성이란 사람들이 부정적인 감정에 대해 사려 깊고 생산적이며 가치 중심적인 방식으로 접근하는 자질이라고 제안합니다.  
It can be simply proposed that the lessons students have learned through the re-interpretation of experiences display the final stage of reflection we discussed earlier, which is the development of new perspectives. However, we found an interesting aspect from the comments of the student no. 4 (see section Coping and learning from experiences with patient death) and the student no. 10 (see Table 5). In both comments, the affective elements shifted from negative to positive at the end, resulting in valuable lessons for their professional role. In particular, through narrative analysis of the student no 10’s reflections, we can see how learning provides a bridge between the negative and positive emotions that medical students experience. This quality of transforming a negative emotion into a productive consequence is not only learning but, we argue, emotional agility [40]. David et al. [40] propose that emotional agility is the quality by which people approach negative emotions in a mindful, productive and value-driven way. Through reflection there is an opportunity for individuals not only to learn, but to cope through learning. More importantly, there is also an opportunity to learn to cope through developing skills such as emotional agility and mindfulness.

정상화
Normalization

이 연구는 환자의 죽음에 대한 강한 감정이 정상적인 반응으로 인식되어 대처 메커니즘이 생길 수 있음을 보여주었습니다. 우리가 아는 한, 의대생이 환자 사망을 경험한 후 정상화를 대처 전략으로 보고한 기존 논문은 없습니다. 그러나 일부 연구에서는 간호사[41]와 구급차 서비스 종사자[37]가 이 전략을 광범위하게 사용한다고 제안했습니다. 의료 사회학에서 정상화는 의대생과 같은 새로운 사회 구성원이 실무 커뮤니티에 참여함으로써 사고 방식을 배우고 직업적 가치와 행동을 내면화하는 과정입니다[42]. 이 정의는 내적 과정으로서의 정상화를 의미하지만, 우리의 데이터는 다른 사람들과의 상호 작용이 정상화에 영향을 미친다는 것을 시사합니다(그림 1 참조). 로즈-크로프 등[7]은 또한 의대생에게 환자의 사망 후의 감정에 대해 일상적으로 질문하고 임상 실습에는 강한 감정이 수반된다는 사실을 깨닫도록 도와줌으로써 시니어 의사가 이 과정을 향상시킬 수 있다고 주장했습니다. 
This study showed that strong feelings towards the death of a patient could be recognized as normal responses, resulting in coping mechanisms. To our knowledge, none of the existing articles have reported normalization as a coping strategy after medical students’ experiences with patient death. However, some studies suggested that nurses [41] and ambulance service workers [37] broadly employed this strategy. In medical sociology, normalization is the process in which a new social member (such as a medical student) learns the ways of thinking and internalizes the professional values and behaviors through participating in a community of practice [42]. Although this definition implies normalization as an internal process, our data suggest that interaction with other people influences normalization (see Fig. 1). Rhodes-Kropf et al. [7] also advocated that senior staff members could enhance this process by routinely asking medical students about their feelings following the death of a patient and helping them to realize that clinical practices involve strong emotions.

누군가에게 이야기하고 그 경험을 직업적 역할에 대한 교훈으로 재해석하기
Speaking to someone and re-interpretation of the experience into a lesson learned for professional role

누군가와 대화하는 것이 환자 사망 후 대처하는 일반적인 방법으로 나타났으며, 이는 로즈-크로프 외[7] 및 존스 외[8]의 연구 결과와 일치합니다. 또한 환자의 죽음에 대해 누군가에게 이야기하는 것이 정서적 위안과 학문적 이익(2, 5, 8)을 제공할 뿐만 아니라 전문적 특성의 개발에도 도움이 된다는 기존 연구 결과와도 일치합니다[5]. 그러나 이 연구는 전문직 역할에 대한 학습을 지원하는 개인적 성찰과 집단적 성찰 간의 상호작용을 보여줌으로써 기존 문헌을 확장합니다. 특히 학생과 숙련된 전문가 간의 팀 상호작용은 학생들이 환자의 죽음 경험과 관련하여 학습하고 균형을 잡아야 할 개인적 측면과 전문적 측면이 모두 존재한다는 것을 인식하는 데 도움이 되는 것으로 나타났습니다. 
Speaking to someone was shown to be a common method of coping after patient death, aligning with the findings of Rhodes-Kropf et al. [7] and Jones et al. [8]. Our results also correspond with existing research in that speaking to someone about patient death provided not only emotional comfort and academic benefit (2, 5, 8], but also the development of professional attributes [5]. However, this study extends existing literature as it illustrates the interplay between personal and group reflection supporting learning about professional roles. Team interaction, especially between students and experienced professionals, was shown to help the students recognize that there were both personal and professional aspects to learn and balance in relation to patient death experiences.

이전 연구와 일치하는 이번 조사의 또 다른 특징은 참가자들이 죽음에 대해 동료 및 가까운 사람들에게 가장 자주 이야기했다는 점입니다. 이는 동료 지원이 비슷한 맥락과 지적 수준을 가진 사람들이 상호 작용하는 비공식적인 환경에서 발생하기 때문일 수 있습니다[43]. 그러나 다른 문헌에 따르면 동료, 가까운 동료 또는 선배 동료는 종종 의대생에게 실질적인 조언과 지침을 제공하는 신뢰할 수 있는 출처로 간주됩니다 [44]. 
Another feature of this investigation that aligns with previous studies is that participants most often spoke to peers and near-peers about the death. This could be due to the fact that peer support occurs in an informal environment in which people of similar context and intellectual status are interacting [43]. However, other literature has found that peers, near-peers or senior peers are often considered trusted sources of practical advice and guidance for medical students [44].

지원을 위한 제안
Suggestions for support

본 연구에서는 좋은 지원의 핵심 특성으로 타이밍을 확인했습니다. 학생들은 환자 사망을 경험하기 전과 후에 모두 지원이 필요하다고 느꼈습니다. 학생들은 사전에 의과대학에서 이러한 경험에 대비할 수 있도록 준비시켜야 한다고 생각했습니다. 학생들은 준비 과정에 죽음에 대한 실질적인 측면(예: 사망 확인 및 인증)과 정서적인 측면이 모두 포함되어야 한다고 강조했습니다. 이는 환자 사망의 실제적 측면과 정서적 측면을 모두 다루는 것이 중요하다고 밝힌 Jones 등[8]의 연구와도 일치합니다.

Our study has identified timing as being a key characteristic of good support. It was clear that students felt support was needed both before and after an experience with patient death. Beforehand, students felt that medical schools ought to prepare them for these experiences. They highlighted that the preparation process should include both the practical (e.g. death confirmation and certification) and emotional aspects around death. This aligns with work from Jones et al. [8], who also identified the importance of addressing both practical and emotional aspects of patient death.

환자 사망을 경험한 후 학생들은 경험이 많은 동료와 함께 디브리핑할 수 있는 비공식적인 기회를 중요하게 여겼으며, 이는 다른 문헌과도 일치합니다[8]. 중요한 것은 학생들이 환자 사망 경험의 전문적 측면뿐만 아니라 개인적, 정서적 측면을 성찰할 수 있는 기회의 중요성을 강조했다는 점입니다. 또한 학생들이 환자 사망 후 구조화되거나 공식화된 지원이 필요하다는 것을 확인했습니다. 이는 환자 사망 후 공식적인 토론을 통해 학생들이 자신의 경험을 이야기하고 공유할 수 있는 기회를 늘릴 수 있다는 Kelly 등[2]의 연구를 반영한 것입니다. 다른 문헌에서는 숙련된 교수진이 참여하는 정기적인 그룹 세션이 도움이 될 수 있으며[45], 슈와츠 회진[46]과 같은 비문서적 성찰의 형태로도 이루어질 수 있다고 제안합니다.
After experiencing a patient death, students valued informal opportunities to debrief with more experienced colleagues, which aligns with other literature [8]. Importantly, our study highlighted the importance of the opportunity for students to reflect on not only the professional but also the personal and emotional aspects of patient death experiences. We also identified that the students needed structured or formalized support following the death of a patient. This reflects work by Kelly et al. [2], which suggests that formalized discussions after patient death could enhance opportunities for students to talk and share their experiences. Other literature has suggested that regular group sessions where trained faculty is included may be helpful [45] and can also be done in the form of non-written reflection e.g. Schwartz rounds [46].

지원 시기를 고려하는 것 외에도 학생의 경험에 공감하는 것이 중요한 것으로 확인되었습니다. 1961년 로저스가 정의한 공감 능력[47]은 다른 사람의 감정에 민감하게 반응하고 그들과 민감하게 소통할 수 있는 능력입니다. 다른 연구에서 논의된 바와 같이, 환자의 죽음을 여러 번 목격한 의료진의 반응은 경험이 없는 의대생의 반응과 매우 다를 수 있습니다 [9]. 본 연구와 로즈-크로프 외[7]의 연구 결과(표 2 참조)에도 반영된 바와 같이, 학생들은 의료진이 죽음에 대해 너무 굳어져서 학생들과 함께 죽음을 인정할 수 있는 감수성이 부족하다고 느끼는 경우가 있었습니다. 위에서 언급했듯이 정상화는 이러한 의대생들이 대처하는 데 있어 중요한 부분이며, 교직원staff이 학생들의 경험에 공감하는 것이 이 과정에서 도움이 될 수 있습니다. 이러한 연구 결과 중 일부는 학생들이 동료 및 가까운 동료와 대화하는 것이 특히 중요하다고 강조하는 이유도 설명할 수 있습니다. 가까운 동료는 의대생이 직면하고 있는 도전과 어려움을 더 잘 이해하고 공감할 수 있으므로 더 잘 지지하고 적절한 제안을 할 수 있습니다[48, 49]. 

In addition to considering the timing of support, being empathetic to the student experience was identified as important. Empathy, defined by Rogers in 1961 [cited in [47]], is the capacity to be sensitive to what others are feeling and to be able to communicate sensitively with them. As discussed in other work, the reaction of the medical staff, who may have seen patient death many times, could be very different from that of inexperienced medical students [9]. As reflected in both our study and Rhodes-Kropf et al.’s [7] findings (see Table 2), students sometimes felt the healthcare team had become so hardened by death that they lacked the sensitivity to acknowledge it with students. As mentioned above, normalization is an important part of coping for these medical students, and staff being empathetic to students’ experiences may be helpful in this process. Some of these findings might also explain why students highlight speaking to peers and near-peers as being particularly valuable. Near-peers may be able to understand and empathize better with the challenges and difficulties medical students are facing; therefore, they are more able to support and give appropriate suggestions [48, 49].

좋은 지원의 마지막 특징은 의학교육자가 적극적인 역할을 하는 것입니다. 학생은 지원이 필요함에도 불구하고 대화를 시작하지 않을 수 있습니다. 이 결과는 Pessagno 등[3] 및 Smith-Hans 등[9]의 연구 결과와 일치하며, 학생들은 교수진이 적극적으로 시작한 지원을 높이 평가한다는 것을 보여줍니다. 일반적으로 많은 학생들이 어려움을 겪고 있어도 교수진에게 도움을 요청하지 않는 경우가 많기 때문에 교수진의 정기적이고 적극적인 지원이 도움이 되는 것으로 나타났습니다[50]. 
The last characteristic of good support is for medical educators to take an active role. A student might not initiate a conversation, even though he or she needs to be supported. This finding aligns with the results of Pessagno et al. [3] and Smith-Hans et al. [9], showing that students appreciated the support actively initiated by faculty members. In general, regular active support from faculty has been shown to be beneficial, because many students are unlikely to seek help from faculty even if they are having difficulties [50].

본 연구의 강점 및 주요 한계점
Strengths and key limitations of this research

이 연구에는 몇 가지 강점이 있습니다.

• 첫째, 엄격한 질적 연구의 중요한 특성인 내적 일관성을 보여주기 위해 인식론, 방법론, 연구방법이 일치하도록 세심하게 설계되었습니다[51].
• 둘째, 데이터 분석 과정에서 그룹 접근법을 사용했습니다. 따라서 데이터 분석의 신뢰성[52]과 해석의 엄밀성은 연구자 삼각측량[53]을 통해 향상되었습니다.
• 셋째, 주제별 프레임워크 분석과 내러티브 분석 등 다양한 분석 방법을 사용했습니다. 이는 데이터 분석 삼각측량법을 채택하여 관심 있는 현상에 대한 보다 심층적이고 총체적인 이해를 도모하고 질적 연구의 타당성을 높이는 데 도움이 됩니다[54].
• 마지막으로, 해석주의 연구 패러다임을 통해 사회 세계에 대한 다양한 해석이 존재하며 단일한 앎의 방식은 존재하지 않는다는 인식이 있습니다 [21]. 따라서 연구자의 배경과 입장이 연구에 영향을 미칠 수 있으며, 이를 해결하기 위해 반사성을 높이기 위한 여러 가지 접근 방식을 취했습니다. 또한, 연구 과정 전반에 걸쳐 지도교수 및 연구팀의 모든 의견은 연구자의 반성 일지에 기록하였습니다.

This study has several strengths. First, it was carefully designed to have an alignment between epistemology, methodology and method to show internal coherence, which is an important quality of rigorous qualitative research [51]. Second, we employed group approaches in the data analysis process. The reliability of data analysis [52] and interpretative rigor were therefore enhanced by researcher triangulation [53]. Third, multiple analytical methods, including thematic framework analysis and narrative analysis, were used. This denotes the adoption of data analysis triangulation, which helps promote a deeper and holistic understanding of an interested phenomenon and enhance the validity of qualitative research [54]. Finally, through an interpretivist research paradigm, there is a recognition that there are multiple interpretations of our social world and no single way of knowing [21]. Therefore, the researcher’s background and position could have impacted the research and a number of approaches were taken to enhance reflexivity to address this. In addition, every comment from the supervisor and research team was kept in the main researcher’s reflexive journal throughout the study process.

그럼에도 불구하고 본 연구에는 한계가 있습니다. 12명의 참가자는 표본 규모가 작고, 표본 추출 방식에 따라 극단적인 사례나 이상값과 같은 주요 인물을 놓쳤을 수 있습니다[55]. 그러나 이 연구는 질적 연구로서 가장 기억에 남는 환자의 죽음에 대한 의대생들의 경험을 심층적으로 탐구하는 것을 목표로 했습니다. Malterud 등[56]은 질적 연구자는 표본 크기와 관련하여 정보력을 고려해야 한다고 제안합니다. 우리는 정보력에 기여하는 요인이 유리하다고 주장할 수 있습니다. 우리의 데이터는 초점이 좁았던 연구 질문을 다룰 수 있었을 뿐만 아니라 그 내용도 풍부했습니다. 특정 참가자 그룹의 응답은 평균 400단어에 달하는 환자 사망 경험에 대한 내러티브였으며, 이는 우리가 받은 응답이 단순히 짧은 의견이 아님을 보여줍니다. 단어 수가 데이터의 풍부함을 직접적으로 반영하지는 않지만, 단어 수가 길수록 데이터의 풍부함의 다른 차원(예: 개인적인 응답 및 특정 지식이 있는 응답 [57, 58])과 연관성이 있습니다. 우리의 내러티브는 환자의 죽음에 대한 개인적인 성찰과 특정 의학 지식(예: 심폐소생술 카트의 준비 상태 및 사망 인증 절차)이 포함된 내용으로 채워져 있다고 주장할 수 있습니다. 따라서 통계적 대표성이나 논란의 여지가 있는 포화도 기준을 충족하는 것보다 연구 질문에 답할 수 있는 풍부한 데이터와 엄격한 분석 방법이 가장 중요한 요건입니다[56, 59].
Nevertheless, our study contains limitations. Twelve participants is a small sample size and our method of sampling could have missed some key people, such as extreme cases or outliers [55]. However, being qualitative research, this study aimed to explore deeply the medical students’ experiences around their most memorable patient death. Malterud et al. [56] suggest that qualitative researchers should consider information power in relation to sample size. We would argue that the factors which contribute to information power are favorable. Not only were our data able to address our research questions, which were narrow in focus, but the content was rich. Responses from our specific group of participants were narratives about experiences with patient death, averaging 400 words, demonstrating that the responses we received were not just short comments. Although word counts do not directly reflect data richness, there is an association between longer word counts and other dimensions of data richness (e.g. personal responses and responses with specific knowledge [57, 58]). It can be argued that our narratives were filled with personal reflections on patient death and with specific medical knowledge included (such as the readiness of the cardiopulmonary resuscitation cart and the death certification process). Therefore, the richness of data that answers the research questions and our rigorous analytical methods are a prime requirement, rather than statistical representativeness or meeting the controversial criteria of saturation [56, 59].

단일 기관에서 수행된 연구이기 때문에 광범위한 일반화에 주의를 기울여야 합니다. 질적 연구 자체는 일반화 가능성과 관련이 없지만[60], 이전 가능성은 중요합니다. 이전 가능성은 연구 결과가 다른 유사한 환경이나 맥락에서 관련성, 유용성 또는 정보를 제공할 수 있는 정도를 말합니다[53]. 이전 가능성을 높이기 위해 연구 결과와 기존 문헌의 결과를 철저히 비교하여[61], 기존 지식에 추가할 수 있는 많은 관련 사항을 발견했습니다. 또한 설정, 이론적 관점, 방법론, 표본 추출 및 분석과 같은 연구의 세부 사항을 제공하여 독자가 자신의 상황에 이 연구가 적용될 수 있는지 스스로 판단할 수 있도록 하였습니다[61]. 본 연구의 잠재적 이전 가능성은 특히 환자 사망에 관한 학생 지원 영역에서 다양한 학습자 그룹(예: 의대생, 간호대생)과 관련된 광범위한 보건의료 교육 실무에 기여할 수 있기를 바랍니다. 
Being a study conducted at a single institution, caution must be taken in making widespread generalizations. Qualitative research in itself is not concerned with generalizability [60], but transferability is important. Transferability is the extent to which research findings are relevant, useful or able to inform other similar settings or contexts [53]. To enhance transferability, comparisons between our results and those of the existing literature were thoroughly considered [61], and we found many relevant points that added to existing knowledge. Also, the study’s details, such as settings, theoretical perspective, methodology, sampling and analyses, were provided in order for readers to judge themselves whether this study can be applied to their contexts [61]. We hope that the potential transferability of this study could contribute to a wider range of healthcare education practices relevant to multiple learner groups (e.g. medical students, nursing students) especially in the area of student support regarding patient deaths.

또 다른 한계는 임상 연도 교육 전에 참가자들에게 죽음과 임종에 대한 과거 경험에 대해 명시적으로 묻지 않았다는 점입니다. 기존 문헌에 따르면 친한 친구나 가족의 죽음과 같은 개인적인 사별 경험은 사별을 얼마나 잘 처리하느냐에 따라 의대생이 환자의 죽음에 접근하는 방식에 긍정적으로 또는 부정적으로 영향을 미칠 수 있다고 합니다[62]. 또한, 임상 전 단계의 사체 해부는 학생들이 죽음에 대한 감정에 대처하고 배우는 방식에 영향을 미칠 수 있습니다[3, 7]. 설문지는 개방형이었지만, 참가자 중 임상 환자 사망 경험을 가족의 사망과 같은 개인적인 경험이나 해부학 해부 실습 경험에 연결시킨 사람은 없었습니다. 향후 연구에서는 이 부분을 보다 명확하게 조사할 수 있습니다. 
Another limitation is that we did not explicitly ask participants about past experiences with death and dying prior to the clinical year training. Existing literature suggests that previous close personal bereavement, like the death of a close friend or a family member, could both positively or negatively affect how medical students approach patient death [62], depending on how well the bereavement is processed. Furthermore, cadaveric dissection in preclinical years can affect how students cope and learn from their feelings around death [3, 7]. Although our questionnaire was open ended in nature, none of our participants connected their clinical patient death experiences with personal experiences such as a death in the family or with previous experiences in anatomy dissection. Future research could explore this area more explicitly.

향후 연구를 위한 권장 사항
Recommendations for future research

해부학 해부뿐만 아니라 향후 연구에서 주목할 만한 세 가지 핵심 영역이 있습니다. 첫째, 일부 참가자는 환자 사망 후 정서적 고통을 견뎌냈으며, 반복되는 꿈의 형태로 나타나는 방해가 되는 기억을 보고했습니다. 퍼스-코즌스 등[19]은 부정적인 감정을 견디는 것과 죽음 불안 사이의 연관성을 발견했으며, 저희는 부정적인 감정을 견디는 것과 방해가 되는 기억 사이의 잠재적 연관성을 발견했습니다. 이러한 관계를 더 탐구하는 것은 향후 연구의 영역이 될 수 있습니다. 둘째, 의대생들의 대처 경험과 마음챙김 및 정서적 민첩성과의 연관성을 확인했습니다. 스트레스와 고통 관리 측면에서 의학교육에서 마음챙김의 활용을 언급한 논문이 많이 있습니다[63, 64]. 그러나 이들 중 어느 누구도 정서적 민첩성의 일부로 환자의 죽음에 대처하기 위한 마음챙김과 연습을 어떻게 가르칠 수 있는지에 대해 구체적으로 연구하지 않았습니다. 
As well as anatomy dissection, there are three key areas worth highlighting for further research. First, some participants endured emotional pain after patient death and reported intrusive memories that came in the form of recurrent dreams. Firth-Cozens et al. [19] found an association between enduring negative emotions and death anxiety, and we found a potential link between enduring negative emotions and intrusive memories. Further exploring this relationship may be an area for future research. Second, we identified links to mindfulness and emotional agility with the coping experience of medical students. Many articles refer to the use of mindfulness in medical education in terms of stress and distress management [63, 64]. However, none of them specifically studied how mindfulness and practices for coping with patient death could be taught as a part of emotional agility.

셋째, 본 연구는 병동 직원과 의과대학이 환자 사망 후 지원할 준비가 어느 정도 되어 있는지에 대해서는 다루지 않았습니다. 이와 관련하여 의대생의 관점을 연구한 결과, 의대생들은 전공의 등 동료 및 가까운 동료의 지원을 높이 평가하는 것으로 나타났습니다. 그러나 다른 사람들의 지지적 역할에 관한 데이터는 아직 수집되지 않았습니다. 이들의 데이터는 Wear [65]가 요구한 것과 같이 기존 문헌에 풍부함을 더하고 부족한 부분을 해결할 수 있습니다. 
Third, our study has not resolved the extent to which ward staff and the medical school are ready to be supportive after patient death. We have studied medical student perspectives in this regard and found that they appreciated support from peers and near-peers, including foundation doctors. However, data from the perspectives of others concerning their supportive roles have not yet been collected. Data from them could add richness to – and address gaps in – the existing literature, such as that called for by Wear [65].

결론
Conclusion

이번 연구를 통해 의대생들이 임상 실습에서 가장 기억에 남는 환자 사망 경험에 대한 인사이트를 얻을 수 있었습니다. 여기에는 학생과 관계를 맺은 환자의 첫 사망, 예상치 못한 사망, 예상되는 사망이 포함되었습니다. 그 결과 학생들은 다양한 내적 및 외적 대처 전략을 사용한다는 사실을 발견했습니다. 이러한 대처 전략 중 학생들의 성찰은 환자의 죽음에서 얻은 교훈을 발전시키는 데 중요한 것으로 나타났습니다. 일부 학생들은 성찰을 통해 이 두 가지 측면의 균형을 맞출 수 있었고 사건에 대해 성숙하게 행동하는 법을 배웠습니다. 또 다른 학생들은 처음에는 부정적인 감정을 가졌지만 스스로 귀중한 교훈을 얻을 수 있다는 것을 보여주며 정서적 민첩성을 보여주었습니다. 중요한 것은 병동 직원의 지원이 학생들이 경험의 개인적/정서적 측면과 직업적 측면을 모두 인식하도록 도와 반성을 강화하는 데 도움이 되었다는 점입니다. 그러나 참가자들은 성찰적 학습 환경에서 성찰적 학습자로서 더 나은 지원을 받을 수 있는 방법에 대해서도 목소리를 냈습니다. 
Our research provides insights into medical students’ most memorable experiences with patient death in clinical placements. This included the first death, unexpected death and expected death of a patient with whom the student had a connection. We found that students employed many internal and external coping strategies. Within those coping strategies, student reflections were shown to be important for the development of lessons learned from patient death. Through their reflections, some students were able to balance these two sides and learned to act upon the incident maturely. Others showed they could come up with valuable lessons on their own, despite having negative feelings at the beginning, demonstrating emotional agility. Importantly, our results also showed that support from ward staff often enhanced reflections by helping students recognize both personal/emotional and professional aspects of the experience. Yet, participants also gave voice to how they could be better supported as reflective learners in a reflective learning environment.

이러한 조사 결과를 통해 의대생들이 경험을 통해 배우고 성장하는 데 있어 성찰의 중요성이 강조되기를 바랍니다. 학부 의대 교수들은 의대생이 전문가로 성장하는 과정에서 유용한 대처 전략을 갖추도록 하는 것을 궁극적인 목표로 삼아 환자의 죽음 경험에 대한 성찰적이고 지원적인 환경을 조성하는 것을 고려할 것을 제안합니다. 
We hope that these finding will highlight the importance of reflection for medical students to learn and grow from experience. We suggest that undergraduate medical teachers consider promoting a reflective and supportive environment around patient death experiences with the ultimate aim of equipping medical students with helpful coping strategies as they develop as professionals in their own right.

 

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BMC Med Educ. 2019 Dec 4;19(1):451. doi: 10.1186/s12909-019-1871-9.

Learning and coping through reflection: exploring patient death experiences of medical students

Travuth Trivate 1, Ashley A Dennis 2, Sarah Sholl 3, Tracey Wilkinson 4

Affiliations collapse

1Bangkok Metropolitan Administration Hospital, 514 Luang Road, Pomprabsattrupai District, Bangkok, 10100, Thailand.

2Office of Medical Education, Billings Clinic, 801 N. 29th St. Billings, Montana, 59101, USA.

3Business School, Edinburgh Napier University, 219 Colinton Road, Edinburgh, EH14 1DJ, UK.

4Centre for Anatomy and Human Identification, University of Dundee, Dow Street, Dundee, DD1 5EH, UK. a.t.wilkinson@dundee.ac.uk.

PMID: 31801494

PMCID: PMC6894273

DOI: 10.1186/s12909-019-1871-9

Free PMC article

 

Abstract

Background: Existing studies have explored many aspects of medical students' experiences of patient death and propose the importance of faculty support for coping. However, UK-based literature on this subject and research concerning learning through reflection as part of coping are relatively limited. This study, through the lens of reflection, aims to explore students' experiences with patient death in a UK context. These include coping strategies, support from faculty following patient death and the relationship between these experiences and learning. Our research questions were: How do medical students cope with and learn from their experiences?How does support from ward staff and the medical school help them cope with and learn from these experiences?How can students best be supported following patient death?

Methods: We employed narrative inquiry to explore how medical students made sense of their experiences of patient death. Twelve students participated in our study via an online narrative questionnaire. Thematic analysis and complementary narrative analysis of an exemplar were applied to address our research aim.

Results: Coping strategies comprised internal and external strategies. Internal strategies included (1) re-interpretation of the death into a meaningful experience including lessons learned; (2) normalization; (3) staying busy and (4) enduring negative emotions. External strategies included speaking to someone, which was found to influence normalization, and lessons learned. Both satisfactory and unsatisfactory support from ward staff was identified. Satisfactory support was characterized by the inclusion of emotional and professional support. Unsatisfactory support was often characterized by a lack of emotional support. Narrative analysis further demonstrated how the experience with patient death was re-interpreted meaningfully. Students suggested that support should be structured, active, sensitive, and include peers and near-peers.

Conclusion: Many coping strategies, internal and external, were employed in students' experiences with patient death. Student reflections, enhanced by support from ward staff, were shown to be important for learning from patient death. We encourage faculty to have regular sessions in which medical students can reflect on the death incident and discuss appropriately with others, including peers and near-peers.

Keywords: Coping strategies; Medical students; Patient death; Reflection; Student support.