양면적 그리고 결투적 목적: 전공의에게 프로페셔널리즘 재교육을 위한 목적의 성찰적 글쓰기 활용에 대한 교육자의 관점 탐색(Med Educ, 2021)

양면적 그리고 결투적 목적: 전공의에게 프로페셔널리즘 재교육을 위한 목적의 성찰적 글쓰기 활용에 대한 교육자의 관점 탐색(Med Educ, 2021)
Dual and duelling purposes: An exploration of educators' perspectives on the use of reflective writing to remediate professionalism in residency
Tracy Moniz1 | Carolyn M. Melro2 | Andrew Warren3 | Chris Watling4 

1 소개
1 INTRODUCTION

전문직업성 미달은 의료 학습자와 교육자 모두에게 매우 위험한 상황입니다. 전문직업성 문제는 적절하고 효과적으로 재교육하지 않으면 진료에 심각한 문제를 초래할 수 있습니다.1 그러나 비전문직업적 행동에 대한 재교육은 특히 어렵고 연구도 부족합니다.2 점점 더 많은 교육자들이 레지던트 과정의 재교육 전략으로 성찰적 글쓰기를 사용하고 있지만, 교육자들이 성찰적 글쓰기를 사용하는 이유, 성찰적 글쓰기를 통해 무엇을 기대하는지, 학습자가 기대에 부합하는지 여부를 평가하는 방법에 대해서는 거의 알려지지 않았습니다. 
Underperformance in professionalism is a high stakes situation for medical learners and educators alike. Problems with professionalism, unless appropriately and effectively remediated, may portend serious problems in practice.1 Yet, remediation for unprofessional behaviour is particularly challenging—and understudied.2 Increasingly, educators are turning to reflective writing as a remediation strategy in residency, yet little is known about why educators use reflective writing, what they expect reflective writing to accomplish, or how they evaluate whether or not a learner has met expectations.

전문직업적 역량은 미래의 의사에 대한 사회적 기대에 부응하기 위한 기본 요소입니다.

• 전문직업성은 '윤리적 실천, 높은 개인적 행동 기준, 직업과 사회에 대한 책임감, 의사 주도의 규제 및 개인 건강 유지를 통해 개별 환자와 사회의 건강과 복지에 헌신하는 것'을 포함합니다.3
• '자아의 표상'인 전문직 정체성 형성4은 의학교육 내에서 '적극적이고 건설적이며 변화하는 과정'4으로 '직업의 특성, 가치 및 규범이 내면화되어 의사처럼 생각하고 행동하고 느끼는 것'입니다.5

Professional competency is fundamental to meeting societal expectations of future doctors.

• Professionalism involves being ‘committed to the health and well-being of individual patients and society through ethical practice, high personal standards of behaviour, accountability to the profession and society, physician-led regulation and maintenance of personal health’.3 
• Professional identity formation—‘a representation of self’4—is an ‘active, constructive, transformative process’4 within medical education in which the ‘characteristics, values and norms of a profession are internalised, resulting in an individual thinking, acting and feeling like a physician’.5 

전문직업성이 부족하면 양질의 환자 치료 제공에 장애가 되고 의사의 건강과 직장 관계가 손상될 수 있습니다.6-8 이러한 의도하지 않은 행동의 결과는 의사의 건강 및 소진율 증가에 관한 논의와 우려에 공감합니다.9-12 연구에 따르면 수련의의 사소한 전문직업성 위반이 나중에 더 심각한 비전문직업적 행동과 연관될 수 있다고 합니다.1, 2, 13-16 의학교육에서 전문직업성을 다루는 것은 매우 어려운 과제입니다. 교육자는 문제를 파악하고, 행동 시기를 결정하고, 상황 및 맥락적 요인의 균형을 유지하면서 문제점을 이해하고 재교육을 계획해야 합니다.17 
A lack of professionalism may impede the delivery of quality patient care and compromise physician health and workplace relationships.6-8 These unintended consequences of behaviour resonate with discussions and concerns regarding physician wellness and rising rates of burnout.9-12 Research further suggests that minor professionalism breaches among trainees may be associated with more severe instances of unprofessional behaviour later in practice.1, 2, 13-16 Addressing professionalism in medical education is a formidable challenge. Educators must identify the problem, determine when to act and balance situational and contextual factors in understanding the lapse and planning remediation.17

의학교육에서 재교육은 '의사가 되기 위한 여정을 시작했지만 진로를 이탈한 교육생에게 교정을 촉진하는 행위'입니다.18 재교육은 어려움을 겪고 있는 학습자를 돕고 양질의 의사 인력을 확보하기 위해 필요합니다.17 일반적으로 '학습자가 미리 정해진 재교육 목표를 달성했는지에 대한 평가로 끝나는 일련의 규정되고 공식적으로 승인된 추가 재교육 교육 및 모니터링'을 포함합니다.1 수련의의 비전문직업적 행동의 심각성이 인식되고 있음에도 불구하고, 대학원 의학 교육에서 전문직업성 재교육 문제에 대한 학술적, 교육적 관심이 여전히 부족합니다.2, 19 2015년 연구에서는 캐나다 의과대학의 학부 커리큘럼에서 전문직업성 결함 보고 및 재교육 등 전문직업성 역량이 공식적으로 어떻게 다루어지고 있는지를 고려했지만,20 대학원 의학교육의 맥락에 대해서는 알려진 바가 적습니다. 전문직업성에 대한 평가는 의과대학에서 대학원 수련까지 계속되지만, '의과대학에서 대학원 수련을 거쳐 지속적인 의학교육으로 이어지는 공식적인 전문직업성 개발 연속체는 여전히 부족'하며, '비전문직업성을 다루는 기본 원칙은 ... 여전히 대학원 임상 상황에 맞게 조정할 필요가 있다'고 합니다.2 환자의 수, 의료 사례의 복잡성, 계속 증가하는 책임 등 학부와 대학원 의료 경험 사이에는 맥락과 상황의 차이가 존재합니다.21 칼레, 추, 엘러웨이가 주장하듯이 재교육과 관련하여 맥락이 중요합니다: '... 재교육은 본질적으로 위치하며, 항상 맥락 속에 있고, 그 맥락은 좋은 것이든 나쁜 것이든 재교육을 형성하고 지시할 수 있습니다'.17 실무와 학계의 문헌은 재교육 과정의 단계와 학생의 비전문직업적 행동을 해결하기 위한 잠재적 기법 등 재교육 프로그램을 구성하는 일반적인 방향을 제시하지만,1,18,22 재교육을 위한 전략은 표준화되어 있지 않으며,1 의학교육자들은 레지던트 시절 전문직업성 문제에 대처하는 방법에 대한 지침이 거의 없습니다.2 
In medical education, remediation is ‘the act of facilitating a correction for trainees who started out on the journey towards becoming a physician but have moved off course’.18 Remediation is required to help struggling learners and ensure a quality physician workforce.17 It typically involves ‘a series of prescribed and officially sanctioned episodes of additional corrective training and monitoring, ending with an assessment of whether the learner has met the predetermined set of remediation goals’.1 Despite the recognised seriousness of unprofessional behaviours in trainees, there remains a lack of scholarly and pedagogical attention to the problem of professionalism remediation in postgraduate medical education.2, 19 While a 2015 study considered how professionalism competencies are formally addressed in the undergraduate curricula of Canadian medical schools, including reporting and remediating lapses,20 less is known about the postgraduate medical education context. Assessment of professionalism continues from medical school into postgraduate training, yet ‘a formal professionalism development continuum projecting from medical school, through postgraduate training into continuous medical education is still lacking’, and ‘basic principles of dealing with unprofessionalism … still need adapting to the postgraduate, clinical context’.2 Contextual and situational differences exist between the undergraduate and postgraduate medical experience, including the volume of patients, complexity of medical cases and ever-increasing responsibilities.21 Context matters, including with respect to remediation, as Kalet, Chou and Ellaway argue: ‘… remediation is intrinsically situated, it is always in context, and that context can shape and direct remediation practices both for good and ill’.17 While the literature, in practice and scholarship, offers general direction for structuring remediation programmes, such as steps in the remediation process and potential techniques to address students' unprofessional behaviour,1, 18, 22 strategies for its remediation are not standardised,1 and medical educators have little guidance on how to deal with problems of professionalism in residency.2

성찰은 의학전문대학원 교육에서 전문직업성을 가르치는 방식 중 하나입니다.23

• 성찰은 "자기 자신과 상황에 대한 이해를 높여 미래의 행동이 이러한 이해를 바탕으로 이루어질 수 있도록 하는 메타인지적 과정"으로 이해할 수 있습니다.24
• 따라서 성찰은 "자기 조절 및 평생 학습에 필수적이며, 치료적 관계와 Expertise의 개발에도 필요합니다."24
• 보다 광범위하게, Charon과 Hermann은 성찰을 "지각하고 언어로 표현하여, 자신의 삶의 경험을 겪어내는, 인지적, 정서적, 상상적, 창의적 수단"으로 개념화합니다. "25
• 이러한 관점에서 개인은 성찰을 통해 자신의 삶을 의미화하고 경험하며, 이를 통해 "존재감, 정체성, 자기 인식, 상호주관성, 윤리적 분별력"을 향해 나아갑니다.25

의학교육 내에서 성찰적 실습은 전문직업성에 대한 인식을 높이고 레지던트의 전문직업적 정체성을 개발하는 것을 목표로 하며,23, 26, 27 이는 결국 공감, 의사소통, 협업을 개선하는 결과로 이어질 수 있습니다.27, 28 
Reflection is among the modalities for teaching professionalism in postgraduate medical education.23 

• Reflection may be understood as a “metacognitive process that creates a greater understanding of both the self and the situation so that future actions can be informed by this understanding.”24 
• Reflection is thus essential to both “self-regulated and lifelong learning, and it is also required to develop both a therapeutic relationship and professional expertise.”24 
• More broadly, Charon and Hermann conceptualize reflection as a “cognitive, affective, imaginative, and creative means to perceive, represent in language, and thereby undergo one's lived experiences.”25 
• In this view, individuals make meaning of and experience their lives through reflection and, in doing so, move toward “presence, identity, self-awareness, intersubjectivity, and ethical discernment.”25 

Within medical education, reflective practice aims to raise awareness about professionalism and the development of residents' professional identity,23, 26, 27 which may in turn lead to improvements in empathy, communication, and collaboration.27, 28

성찰적 글쓰기는 의료 학습자 사이에서 성찰적 실천을 촉진하는 도구로 활용됩니다. 따라서 글쓰기는 성찰을 가능하게 하는 과정이 됩니다:
Reflective writing is leveraged as a tool to nurture reflective practice among medical learners. Writing, then, becomes a process that enables reflection to occur:

... 글쓰기는 성찰의 상태에 도달하는 데 사용됩니다 .... [글쓰기는 다른 방법으로는 접근할 수 없는 생각이나 지식의 저수지를 열어줍니다. 자신의 경험을 언어로 표현하는 것은 아마도 경험을 가시화하여 이해할 수 있게 하는 가장 강력한 수단일 것입니다. 글쓰기는 자신의 경험을 성찰하는 방법입니다.25
… writing is used to attain the state of reflection …. [W]riting unlocks reservoirs of thought or knowledge otherwise inaccessible to the writer. Representing one's experience in language is perhaps the most forceful means by which one can render it visible and, hence, comprehensible. Writing is how one reflects on one's experience.25

전문직업성과 관련하여 성찰적 글쓰기는 결함을 재교육하는 데 사용되는 교육적 개입 중 하나로, 성찰적 글쓰기는 전문직업성의 세 가지 영역에 초점을 두고 있습니다.17, 18

• 전문직에 대한 헌신,
• 환자와 사회에 대한 이타심과 헌신,
• 전문직의 윤리와 행동 강령에 대한 자율적 학습

의학교육 전반에 걸쳐 성찰을 촉진하는 교육적 접근법으로 성찰적 글쓰기의 사용이 증가하고 있지만, 대학원 교육에서 전문직업성 교육에 성찰적 글쓰기를 적용하는 연구는 제한적입니다. 전문직 정체성을 개발하기 위한 학습 도구로서,4,29,30 성찰적 글쓰기는 '안전한 학습 환경 내에서 의미 결정을 위한 복잡한 경험'30에 대한 성찰을 가능하게 하고 '일상적인 의료 행위에서 윤리적 문제를 식별하고 논의'하도록 의사를 안내하는 과정으로 활용됩니다.31 전문직업성 관련 역량을 평가하기 위한 도구로서 성찰적 글쓰기는 직업 윤리를 평가하는 유용한 방법을 제공합니다.32 

With respect to professionalism, reflective writing is among the educational interventions used to remediate lapses, with written reflections focused on three domains of professionalism:

• commitment to the profession,
• altruism and commitment towards patient and society and
• self-regulated learning on the ethics and code of conduct of the profession.17, 18 

Despite the increasing use of use reflective writing as an educational approach to facilitate reflection across the medical education continuum, research on the application of reflective writing to professionalism education in postgraduate training is limited. As a learning tool to develop professional identity,4, 29, 30 reflective writing is leveraged as a process that enables reflection on ‘complex experiences for meaning-making within a safe learning climate’30 and that guides physicians in ‘the identification and discussion of ethical issues in the everyday practice of medicine’.31 As a tool to assess competency around professionalism, reflective writing offers a useful way to assess professional ethics’.32 

그 사용이 증가하고 있음에도 불구하고 학습 및 요약 평가에 대한 성찰적 글쓰기의 유용성에 대한 의문과 회의론은 계속 이어지고 있습니다. 성찰적 글쓰기에 대한 학습자의 참여와 관련하여 학자들은 성찰이 일어날 것이라는 보장이 없다고 주장하며,32, 33 '의사가 성찰에 참여하고 성찰의 증거를 문서화하는 정도에 차이가 있다'고 지적합니다.33 다른 학자들은 평가 및 증거 담론의 영향을 받는 경향이 있는 환원주의적 접근에 대해 경고하고 있습니다.30, 34-36 성찰적 글쓰기가 평가에 쉽게 사용될 수 있다는 개념은 타당성과 실행 가능성 문제로 인해 도전을 받기도 했습니다.35 성찰적 글쓰기의 본질과 용도에 대한 논쟁은 특히 치료 맥락에서 그 활용을 면밀히 조사할 것을 요구합니다. 학자들은 일상적인 대학원 수련의 일환으로 전문직업성 관련 역량을 개발하고 평가하기 위해 반성적 글쓰기를 활용하는 방법을 탐구하고 토론하고 있지만, 레지던트가 전문직업성 부족을 보일 때 어떤 일이 발생하는지, 그리고 그에 따른 반성적 글쓰기가 전문직업성 회복에 어떤 역할을 하는지 고려한 연구는 아직 없습니다. 이 연구에서는 의학 교육자들이 대학원 의학 교육에서 전문직업성 결여를 재교육하기 위해 성찰적 글쓰기를 사용하는 이유와 방법을 이해하고자 했습니다. 

Notwithstanding its growing use, questions—and scepticism—linger around the utility of reflective writing for learning and summative assessment. With respect to learner engagement in written reflection, scholars argue that there is no guarantee reflection will occur,32, 33 noting ‘variation in the extent to which doctors both engage in and document evidence of reflection’.33 Others have cautioned against reductionist approaches, which tend to be influenced by discourses of assessment and evidence.30, 34-36 The notion that reflective writing can be readily used for assessment has also been challenged based on issues of validity and feasibility.35 Debates about the nature and uses of reflective writing demand that we scrutinise its uptake, particularly in remediation contexts. While scholars explore and debate the use of reflective writing for developing and assessing competency around professionalism as part of routine postgraduate training, research has yet to consider what happens when a resident demonstrates a lapse in professionalism and the ensuing role that reflective writing plays in professional remediation. In this study, we sought to understand why and how medical educators use reflective to remediate professionalism lapses in postgraduate medical education.

2 방법
2 METHOD

레지던트 과정에서의 전문직업성 향상을 위한 전략으로서 성찰적 글쓰기에 대한 지식이 제한적이기 때문에, 우리는 캐나다 레지던트 프로그램에서 의학교육자들이 전문직업성 향상을 위해 성찰적 글쓰기를 사용하는 이유와 방법에 대해 이론화하기 위해 구성주의적 근거이론37,38 접근법을 사용했습니다.

• 구성주의 근거 이론은 대학원 수준의 전문직업성 향상에서 성찰적 글쓰기를 사용하고 해석하는 과정과 같이 기존 이론으로는 잘 이해되지 않는 사회적 과정을 탐구하는 데 적합한 질적 연구 방법론입니다37.
• 연구자들은 데이터를 반복적으로 수집하고 분석하여 '참여자들이 특정 상황에서 어떻게, 때로는 왜 의미와 행동을 구성하는가'를 이론화합니다.37 그 결과 도출된 이론은 연구자들의 데이터 구성과 해석에 근거합니다.37, 38
• 의도는 '모든 웅장한 신비나 이론화 행위에 가려진' '이론'을 생산하는 것이 아니라 설명이나 이해를 제공하는 방식으로 '질문에 답하기 위해', 즉 '어떤 일이 일어나고, 어떻게 이어지고, ... 왜 일어났는지에 대한 설명을 제공하는 것'입니다.37
• 구성주의 근거 이론37, 38 은 잘 이해되지 않은 개념이나 과정에 대한 개념적 설명이나 이해를 이끌어냅니다.

Given the limited knowledge about reflective writing as a strategy for remediating professionalism in residency, we used a constructivist grounded theory37, 38 approach to theorise about why and how medical educators use reflective writing to remediate professionalism in Canadian residency programmes.

• Constructivist grounded theory is a qualitative research methodology suited to exploring social processes that are poorly understood by existing theories,37 such as the process of using and interpreting reflective writing in professionalism remediation at the postgraduate level.
• Researchers collect and analyse data iteratively to then theorise ‘how—and sometimes why—participants construct meanings and actions in specific situations’.37 The resulting theory is grounded in the researchers' construction and interpretation of the data.37, 38 
• The intent is not to produce a ‘Theory’, ‘shrouded in all its grand mystique or acts of theorising’, but rather to ‘try to answer questions’ in ways that offer explanation or understanding—‘to offer accounts for what happens, how it ensues, and … why it happened’.37 
• Constructivist grounded theory37, 38 leads to a conceptual explanation or understanding of poorly understood concepts or processes.

2.1 참가자 모집
2.1 Participant recruitment

우리는 반성적 글쓰기를 통해 전문직업성을 재교육하는 데 상당한 경험을 가진 개인을 찾는 것이 우리 주제의 specialized된 특성을 고려할 때 어려울 수 있다고 예상했습니다. 일반적으로 의학 대학원 교육에서 전문직업성 재교육은 흔치 않은 과정입니다. 이 분야의 하위 집합으로서 전문직업성 재교육은 훨씬 더 드뭅니다. 이러한 맥락에서 성찰적 글쓰기의 사용은 또 다른 하위 영역입니다. 이러한 이유로 우리는 모집 전략에 있어 넓은 그물을 던졌습니다. 레지던트 재교육에 대한 감독 역할을 하는 의학전문대학원 교육 사무소가 연구에 적합한 개인을 식별하고 해당 개인에게 초대장이 전달되도록 하는 데 도움이 될 것으로 예상했습니다. 따라서 우리는 캐나다의 14개 영어권 의과대학 중 12개 의과대학의 대학원 의학교육실을 통해 연구 참여자를 모집했습니다. 일부 학교는 연구 윤리 승인을 위해 현지인 공동 연구자가 필요했기 때문에 모든 학교를 포함하지는 않았습니다. 우리는 프로그램 책임자, 프로그램 또는 학교 평가 또는 재교육 책임자, 부학장 등 의학 학습자 재교육을 위한 성찰적 글쓰기 사용과 관련된 경험이 있는 의학 교육자를 인터뷰하고자 했습니다. 참여자는 전문직업성 재교육이 필요한 레지던트를 위해 글쓰기를 할당 및 해석했거나 전문직업성 재교육을 위한 반성적 글쓰기 사용 전략 및 실행에 관여한 경험이 있을 수 있습니다. 정보 제공자는 비공식 학습 계획에 반성적 글쓰기를 사용했을 수도 있습니다. 

We anticipated that finding individuals with significant experience in remediating professionalism with reflective writing might be challenging, given the specialised nature of our topic. Remediation is an uncommon event in postgraduate medical education generally. As a subset of this area, remediation for professionalism is even more rare. The use of reflective writing in this context is yet another subarea. For this reason, we cast a wide net with our recruitment strategy. We anticipated that postgraduate medical education offices, given their oversight role in resident remediation, would be helpful in identifying individuals suited to the study and in ensuring that the invitation reached those individuals. As such, we recruited through postgraduate medical education offices at 12 of Canada's 14 English-language medical schools. We did not include all schools, as some required a local co-investigator for research ethics clearance. We sought to interview medical educators with experience relevant to the use of reflective writing for remediation of medical learners, such as programme directors, programme or school assessment or remediation leads and associate deans. Participants may have assigned and/or interpreted writing for residents requiring professionalism remediation and/or engaged in strategizing about and/or implementing the use of reflective writing to remediate professionalism. Informants may also have used reflective writing for informal learning plans.

2.2 데이터 수집 및 분석
2.2 Data collection and analysis

저희는 5개 의과대학의 교육자들과 13회의 반구조화된 인터뷰를 진행했습니다. 참가자들은 정보 안내문과 사전 동의를 받은 후 인터뷰에 앞서 서면 또는 구두 동의를 제공했습니다. 우리는 참가자들에게 다음에 대해 조사했습니다.

• 성찰적 글쓰기를 전문직업성 저하에 대한 창구이자 성과 개선의 계기로 삼은 이유,
• 성찰적 글쓰기 경험을 구조화한 방법,
• 레지던트가 쓴 글이 만족스러운지 평가하는 방법,
• 레지던트와 교육자로서 자신에게 가장 큰 도전으로 인식하는 것이 무엇인지

모든 인터뷰는 한 명의 저자(TM)가 평균 60분 동안 전화로 진행했습니다. 모든 인터뷰는 녹음, 전사 및 익명 처리되었습니다. 또한 데이터 분석 중 팀원들의 익명성을 더욱 보호하기 위해 참가자는 코드로 식별되었습니다. 인터뷰 작성자(TM)만이 참가자의 신원을 알 수 있었습니다. 
We conducted 13 semistructured interviews with educators from five medical schools. Participants received a letter of information and informed consent and subsequently provided written or oral consent prior to the interview. Among our questions, we probed into

• why participants used reflective writing as a window onto professionalism underperformance and a trigger for performance improvement,
• how they structured the reflective writing experience,
• how they assessed whether what a resident wrote was satisfactory and
• what they perceived as the greatest challenges for both the residents and for themselves as educators.

One author (TM) conducted all interviews by phone, lasting 60 min on average. All were recorded, transcribed and anonymised. Participants were also identified by a code to further protect anonymity from team members during data analysis. Only the interviewing author (TM) knew the identity of participants.

데이터 수집과 분석은 초기(즉, 줄 단위) 및 집중(즉, 개념 단위) 코딩과 이론 개발(즉, 메모 작성을 통한) 단계를 통해 동시에 반복적으로 진행되었습니다.37 모든 저자는 초기 코드를 개발하기 위해 처음 세 개의 녹취록을 독립적으로 줄 단위로 코딩했습니다. 지속적인 비교를 통해 데이터에서 확인된 반복적인 아이디어를 반영하는 집중 코드를 개발하고 개선했습니다. 데이터에 대한 강력한 개념적 이해를 지원하기 위해 필요에 따라 인터뷰 스크립트를 발전시켰습니다. NVivo 12 소프트웨어를 사용하여 트랜스크립트를 코딩했습니다. 일관된 코딩을 보장하기 위해 두 명의 저자(TM과 CG)가 각 기록을 코딩했습니다. 두 저자 간의 토론을 통해 불일치를 해결하고, 세 번째 저자(AW와 CW)가 남아 있는 불일치를 해결했습니다. TM과 CG는 지속적인 메모 작성과 팀과의 월별 토론을 통해 이론적 탐구에서 개념 코드와 코드 간의 관계에 대한 이해를 지속적으로 비교하고 다듬었습니다.37, 38 작성된 메모는 분석적 통찰력을 발전시키는 설명을 제공했으며, 주기적으로 메모를 검토하고 비교한 후 코드를 개념으로 승화시키는 과정의 일부로 추가 메모를 작성했습니다. 연속적인 수준의 메모 작성을 통해 우리는 분석을 구체화하고 의학교육자들이 전문직업성 결여를 개선하기 위해 반성적 글쓰기를 사용하는 이유와 방법에 대한 설명을 구성하는 과정의 일환으로 대범주와 소범주를 정의하고 이들 간의 관계를 탐색했습니다.37 또한 참가자 인터뷰에 대응하여 인터뷰 가이드를 반복적으로 발전시켜 패턴을 추적하고 이들 간의 관계를 탐색하여 개념을 보다 완벽하게 이해하고 코드를 설명적인 것에서 이론적인 것으로 발전시켰습니다. 연구팀이 연구 중인 개념을 설명하기에 충분한 데이터가 있다고 종합적으로 판단하는 이론적 충분성에 도달할 때까지 참여자 모집과 데이터 수집을 계속했습니다.37-40 데이터 포화 상태가 아닌 이론적 충분성이 참여자 모집을 이끌었지만, 인터뷰가 발전함에 따라 개념이 일관되게 반복되는 것을 발견하여 인터뷰 참여자들 사이에 공감대가 형성되었음을 알 수 있었습니다.40

Data collection and analysis proceeded concurrently and iteratively through stages of initial (i.e., line-by-line) and focused (i.e., conceptual) coding and theory development (i.e., through memo-writing).37 All authors independently coded the first three transcripts line-by-line to develop initial codes. Using constant comparison, we developed and refined focused codes that reflected recurring ideas identified in the data. We evolved the interview script as needed to support achieving a robust conceptual understanding of the data. We used NVivo 12 software to code transcripts. To ensure consistent coding, two authors (TM and CG) coded each transcript. Discrepancies were resolved through discussion among the two authors, and a third author (AW and CW) resolved lingering discrepancies. TM and CG continuously compared and refined conceptual codes and the understanding of the relationships between them in theoretical exploration through continuous memo-writing and monthly discussions with the team.37, 38 The written memos provided an accounting of our developing analytical insights, and we reviewed and compared these memos periodically and then wrote further memos as part of our process to elevate codes into concepts. Through successive levels of memo-writing, we defined major and minor categories and explored the relationships between them as part of the process to shape our analysis and frame our explanation of why and how medical educators use reflective writing to remediate professionalism lapses.37 We also iteratively evolved the interview guide in response to participant interviews, following up on patterns and exploring relationships between them to understanding concepts more fully and to evolve the codes from descriptive to theoretical. Recruitment and data collection continued until we reached theoretical sufficiency, meaning that the research team collectively determined that there was enough data to explain the concept under study.37-40 Theoretical sufficiency, not data saturation, guided recruitment; however, as the interviews evolved, we noted consistent repetition of concepts, signalling consensus among those interviewed.40

각 저자의 고유한 경험을 고려할 때, 우리는 프로젝트 전반에 걸쳐 다양한 관찰, 경험, 기존 및 진화하는 관점에 대해 논의하면서 반성적 사고를 실천했습니다. TM은 글쓰기 실습과 교육학, 의학교육에서의 반성적 글쓰기 활용에 관심이 있는 학술 연구자입니다. CG는 보건 전문직 교육에서 비판적 성찰에 관심이 있는 박사 과정 학생입니다. AW와 CW는 각각 임상의, 의학교육 연구자, 현직 및 전직 대학원 학장으로서 레지던트 교육과 관련된 감독을 맡고 있습니다.  
Given the unique experiences of each author, we practiced reflexivity throughout the project, discussing our various observations, experiences and pre-existing and evolving perspectives. TM is an academic researcher interested in writing practice and pedagogy and uses of reflective writing in medical education. CG is a doctoral candidate interested in critical reflection in health professions education. AW and CW are clinicians, medical education researchers and current and former postgraduate deans (respectively) with oversight related to remediation of residents.

모집이 이루어진 모든 대학에서 연구윤리 승인을 받았거나 면제된 자이어야 합니다. 
Research ethics approval was received or exempt from all universities where recruitment occurred.

3 결과
3 RESULTS

여기에서는 의학교육자들이 레지던트 과정에서의 전문직업성 결여를 개선하기 위한 교육 전략으로 반성적 글쓰기를 사용하는 이유와 방법에 대한 개념적 이해를 제시합니다. 교육자들은 전문직업성 향상을 위해 반성적 글쓰기를 사용하는 것과 관련하여 공통된 목적과 그에 따른 긴장을 보고했습니다. 특히, 교육자들은 성찰적 글쓰기를 통찰력 개발을 위한 학습 도구와 통찰력의 증거를 발굴하기 위한 평가 도구라는 두 가지 목적으로 사용한다고 보고했습니다. 그러나 이러한 이중성에는 학습의 목표와 평가의 목표가 상충될 수 있다는 문제가 있었습니다. 이러한 갈등은 (1) 성찰적 글쓰기의 진정성, 품질 및 효과에 대한 불확실성과 (2) 학습자의 안전에 대한 우려로 이어지는 긴장을 야기했습니다. 교육자들은 학습자가 수행과 합격을 위해 글을 쓰는지, 아니면 성찰과 변화를 위해 글을 쓰는지, 학습 도구로서 성찰적 글쓰기의 효과를 판단하는 방법에 대해 불확실했습니다. 교육자들은 학습자를 위한 안전한 환경, 즉 통찰력 개발에 필요한 진정한 성찰을 가능하게 하면서도 재교육 과정의 요구 사항을 충족하는 환경을 만드는 것에 대해 우려를 표명했습니다. 아래에서 통찰력, 불확실성, 안전이라는 각 개념을 참가자의 발언을 통해 살펴봅니다. 
Here, we present our conceptual understanding of why and how medical educators use reflective writing as an educational strategy to remediate professionalism lapses in residency. Educators reported shared purposes—and ensuing tensions—around their use of reflective writing for professionalism remediation. Specifically, they reported using reflective writing for dual purposes—that is, as a learning tool to develop insight and as an assessment tool to unearth evidence of insight. This duality, however, presented a problem: the goal of learning may compete with the goal of assessment. This conflict, in turn, created tension that led to (a) uncertainty about the sincerity, quality and effectiveness of reflective writing and (b) concerns about learner safety. Educators were uncertain about whether learners wrote to perform and pass or to reflect and transform and about how to judge the effectiveness of reflective writing as a learning tool. Educators expressed concern about creating a safe environment for learners—one that enables the genuine reflection required for insight development—while still meeting the requirements of the remediation process. We explore each of these concepts—insight, uncertainty and safety—below, illuminated by participant quotes.

3.1 통찰력: 성찰적 글쓰기를 사용하여 학습자의 통찰력 개발 및 평가하기
3.1 Insight: Using reflective writing to develop and to assess learner insight

참가자 전반에 걸쳐 통찰력은 전문직업성 향상에 매우 중요한 것으로 확인되었습니다. 교육자들은 전문직업성 결여가 학습자 자신의 문제 행동과 그 행동이 환자, 동료, 시스템 및 향후 경력에 미치는 영향에 대한 통찰력 부족에서 비롯되는 경우가 많다고 이해했습니다. 한 참가자가 언급했듯이 
Across participants, insight was identified as critical to professionalism remediation. Educators understood lapses in professionalism to often stem from a learner's lack of insight into their own problematic behaviour and its impact on patients, peers, the system and their future career. As one participant noted:

제기된 우려 사항은 종종 스스로 파악하지 못하는 경우가 많습니다. 학습자가 그것이 큰 문제라는 것을 알기 어렵거나, 통찰력이 없거나, 아무도 알려주지 않았기 때문입니다. 학습자가 큰 문제를 스스로 식별할 수 없다면 반드시 그렇게 보지 않을 것입니다. 그래서 제가 학생들에게 성찰적인 글을 쓰게 하는 목적은 바로 이 점을 깨닫게 하는 것입니다. (P6)
Oftentimes the concerns raised are not self-identified. It's hard for the learner to see that it is a big problem, or they do not necessarily have the insight, or nobody has made them aware of it. Without the learner being able to self-identify those big problems, they do not necessarily see them that way. So, for me, the purpose to get them to write a reflective piece is to have them see this. (P6)

이 교육자와 다른 교육자들에게 반성적 글쓰기는 학습자가 자기 인식을 하고 자신의 비전문직업적 행동을 인정하고 통찰력을 키우는 데 도움이 되는 도구였습니다: '반성적 글쓰기를 통해 학습자는 인식할 수 있습니다. 학습자들은 글을 쓰고 공유하면서 이전에는 몰랐던 것, 명확하지 않았던 것을 확인affirm할 수 있습니다."(P9). 이러한 성찰의 과정을 바탕으로 교육자들은 글쓰기 프롬프트를 사용하여 공감을 형성하고 전공의들이 유사한 시나리오에 대한 대안적인 접근 방식을 상상하도록 장려했습니다. 한 교육자는 다음과 같이 언급했습니다:
For this educator and others, reflective writing was a tool to help learners gain self-awareness and acknowledge and develop insight into their unprofessional behaviour: ‘Reflective writing allows them to recognize. When they write and share it, it is through the writing and the sharing that they may affirm something that they didn't know before, something that might not have been clear to them’ (P9). Building on this process of introspection, educators used writing prompts to build empathy and encourage residents to imagine alternative approaches to similar scenarios. One educator noted:

[레지던트는 자신의 눈으로 문제를 바라본 것과 주변의 눈으로 바라본 것을 비교하여 문제를 어떻게 느꼈는지 검토하고, 해당 행동으로 인해 업무 환경이 얼마나 방해받았는지 반성하고, 마지막으로 상황을 개선하기 위해 취할 수 있는 몇 가지 구체적인 조치로 결론을 내렸습니다. (P4)
[The resident] reviewed how they felt the issues had been looked at through their eyes versus those eyes around them, reflected on the level of disruption to the work environment that the behaviour may have caused, and finally, concluded with some concrete steps that could be taken to improve the situation. (P4)

전문직업성 재교육을 위해 반성적 글쓰기를 사용할 때 내재된 생각은 글쓰기 결과물이 학습자의 통찰력을 보여 주어야 하며, 따라서 통찰력의 척도로 평가될 수 있다는 것이었습니다. 한 참가자는 '우리는 논문에 대한 채점지를 가지고 있고, 실제로 마지막에 평가를 해야 합니다... 그들이 무슨 일이 일어났는지 충분히 깊게 파고들었습니까? 그들은 통찰력을 가지고 있습니까?"(P11). 교육자들은 반성적 글쓰기를 평가할 때 표현의 질이 아닌 내용에 초점을 맞춘다고 보고했습니다. 그들은 학습자가 자신의 비전문직업적 행동과 그 영향(자신, 타인 및 향후 실습에 미치는 영향)에 대한 통찰력, 경험을 통해 배운 것에 대한 통찰력, 앞으로 자신의 태도나 행동을 어떻게 조정할 수 있는지에 대한 통찰력을 얻었음을 보여주는 증거를 찾았습니다. 한 참가자의 말처럼,
Inherent in using reflective writing for professionalism remediation was the idea that the written product should demonstrate learner insight and could therefore be assessed as a measure of insight. One participant said: ‘We have a scoring sheet for the paper, and I actually have to do an evaluation at the end … Have they gone deeply enough into what happened …? Do they have insight’? (P11). In assessing reflective writing, educators reported that they focused on the content, not the quality of expression. They looked for evidence that learners had gained insight into their unprofessional behaviour and its effect (on the self, on others and on future practice), insight into what they had learned from the experience and insight into how they might adapt their attitude or actions going forward. As one participant said:

문제가 있다는 것을 인식하는 것, 즉 통찰력을 보여주는 것이 문제의 일부라고 생각하며, 에세이 내에서 비전문직업적 행동의 의미에 대해 의미 있는 토론이 이루어지기 위해서는 왜 이 문제를 해결하는 것이 중요한지, 그리고 앞으로 비전문직업적 행동을 변화시키기 위한 단계가 필요하다고 생각합니다. (P3)
I think the recognition that there's a problem is part of it—showing insight—and then for there to be a meaningful discussion within the essay about the implications of the unprofessional behaviour—why it was important to address and then steps to change the unprofessional behaviour in the future. (P3)

3.2 불확실성: 반성적 글쓰기 평가에 대한 의문
3.2 Uncertainty: Questioning the assessment of reflective writing

의학 교육자들은 반성적 글쓰기가 전문직업성 문제를 개선하는 데 유용하다는 데는 대체로 공감했지만, '좋은' 글을 판단하는 방법과 반성적 글쓰기가 지속적인 행동 변화로 이어지는지에 대해서는 불확실성을 표명했습니다. 교육자들은 일반적으로 '좋은' 성찰적 글쓰기가 통찰력을 길러야 한다는 점을 인식하고 있었지만, 많은 교육자들은 글쓰기가 이러한 목표를 달성하는지에 대해서는 불확실했습니다.
While there was a general sense among medical educators that reflective writing is useful in remediating professionalism challenges, they expressed uncertainty about how to judge a ‘good’ piece of writing and about whether reflective writing translates into sustained behaviour change. While educators generally recognised that ‘good’ reflective writing should develop insight, many were uncertain about whether the written product accomplished this goal.

교육자들은 성찰을 자극하고 성찰문에 대한 만족도를 측정하는 데 도움이 되는 글쓰기 프롬프트의 가치를 '내가 요구한 것을 만족스럽게 완료했는가'라고 설명했습니다. (P9). 대부분의 경우, 전공의들은 자신의 행동의 원인과 영향을 다루고 대안적인 접근법을 고려하는 방식으로 세부 사항, 설명, 깊이 있는 내용을 담은 프롬프트에 주의를 기울였습니다. 교육자들은 전공의들이 쓴 글의 내용이 반성하기보다는 교육받은 내용을 되풀이하거나 토로하는 것처럼 들린다고 답한 경우가 더 많았습니다. 교육자들은 또한 특정 유형의 전문직업성 결여에 대한 근거를 제시하는 것이 중요하다고 강조했습니다. 예를 들어, 한 참가자는 갈등 해결에 대한 레지던트의 접근 방식에 대한 성찰을 유도하기 위해 다음과 같은 질문을 사용했습니다. '갈등으로 인해 여러분과 다른 의료 종사자 간의 관계가 무너진 예를 생각해 보세요. 그 갈등이 그 의료인과의 관계에 어떤 영향을 미쳤으며, 그 후 환자에게 제공할 수 있었던 치료에 어떤 영향을 미쳤습니까?"? (P6).
Educators described the value of writing prompts in both stimulating reflection and in helping them to gauge their satisfaction with the written reflection: ‘Have they satisfactorily completed what I asked them to do’? (P9). Most often, residents did—that is, they attended to the prompt with detail, description and depth in ways that addressed the impetus and impact of their behaviour and considered alternative approaches. Less frequently, educators reported that the content of residents' writings sounded more like venting or regurgitating educational readings than reflecting. Educators also emphasised the importance of grounding a prompt in the specific type of professionalism lapse. For example, one participant used this prompt to stir reflection on a resident's approach to conflict resolution: ‘Think of an example where conflict led to a breakdown in the relationship between you and another health practitioner? How did that conflict affect your relationship with that healthcare practitioner, and how then did it affect the care you were able to provide for the patient’? (P6).

교육자들은 성찰적 글쓰기를 평가하는 데 어려움을 겪었다고 일관되게 보고했는데, 그 이유는 무엇보다도 다음 때문이었습니다.

• 글의 진정성을 평가하는 데 어려움이 있고,
• 재교육에 대한 부담이 크며,
• 평가의 주관적인 성격이 강하다

 많은 교육자들은 글쓰기에서 학습자가 '상황을 개선하고 성장하기 위해 전심전력을 다해 진정성 있게 접근'(P6)했다는 진정성을 보여줄 수 있는 것을 찾았다고 말했습니다. 교육자들은 글쓰기를 평가하는 행위가 학습자의 진정한 성찰보다는 연기perform을 유도할 수 있다는 우려를 표명했습니다. 한 교육자는 다음과 같이 언급했습니다: '가장 큰 어려움은 글에 쓰여진 내용이 진짜라고 믿는 것입니다. 아시다시피, 이 사람들은 똑똑한 사람들이기 때문에 때때로 이런 종류의 고비를 넘기기 위해 무엇을 말해야 하는지 또는 어떻게 행동해야 하는지 알아낼 수 있습니다...'(P1). 일부 교육자들은 평가에 대한 일반적인 접근 방식이 진정성을 보여줄 때 실패하는 경향이 있다고 인정했습니다. 한 참가자는 '주관적인 충분감'으로 귀결되는 경우가 많다고 설명했습니다:
Educators consistently reported that they struggled with assessing reflective writing, foremost because of

• challenges in assessing its sincerity,
• the high stakes of remediation and
• the subjective nature of the assessment.

Many educators said they looked for a demonstration of sincerity in the writing—that learners took ‘a wholehearted and genuine approach to improving the situation and growing’ (P6). Educators expressed concern that the act of judging the writing may lead learners to perform rather than to genuinely reflect. One educator noted: ‘My biggest challenges are to believe that what is written is real. You know, these people are smart people … , so they often can figure out what they need to say or [how they need to] behave in order to get through these kinds of hoops sometimes …’ (P1). Some educators acknowledged that typical approaches to assessment tend to fail when looking for a show of sincerity. It often comes down to a ‘subjective sense of sufficiency’, as one participant explained:

한편으로는 '이 정도면 충분한가, 그렇지 않은가'를 평가할 수 있는 척도, 즉 진정성 척도나 구성 요소 척도가 있다면 좋겠지만, 다른 한편으로는... 많은 경우 절대적인 객관성과 독립적인 평가를 추구하는 방향으로 너무 멀리 나아간 것 같아요 ..... 합리적인 것으로 간주되어야 할 주관적인 요소가 많이 포함되어 있다고 생각합니다. (P4)
On the one hand, it would be nice if there was a scale that we could use to rate it—a genuineness scale or a component scale—to see ‘is this sufficient or not?’ But on the other hand, … I think that, in many cases, we have gone way too far in that direction—looking for absolute objectivity and independent evaluation …. I think there's a large component of subjectiveness that should be considered reasonable. (P4)

글쓰기가 적절했는지에 대한 불확실성은 부분적으로 반성적 글쓰기 평가의 주관적인 특성을 반영합니다. 따라서 교육자들은 반성적 글쓰기 자체와 레지던트와의 후속 디브리핑 회의를 포함하여 여러 영역에서 진정성의 '증거'를 찾았다고 보고했습니다. 반성적 글쓰기 과제는 학습자와의 '토론의 장을 여는 효과적인 도구'(P13)로 작용했습니다. 교육자들은 이러한 디브리핑 회의가 학습자의 성실성과 개선으로 이어진 상황에 대한 통찰의 깊이를 측정하고, 반성문에 대한 만족도를 결정하는 데 중요한 역할을 한다고 말했습니다. 
Feelings of uncertainty as to whether the written piece was adequate reflected, in part, the subjective nature of assessing reflective writing. Educators thus reported that they looked for ‘evidence’ of sincerity in multiple domains, including in the reflective writing piece itself and in subsequent debriefing meetings with the resident. The reflective writing assignment acted as ‘an effective tool to open up a discussion forum’ (P13) with the learner. Educators said these debriefing meetings were a critical piece in gauging the learner's sincerity and depth of insight into the situation that led to the remediation and, again, in determining their own satisfaction with the written reflection.

성찰적 글쓰기는 합격과 불합격의 이분법으로 일관되게 평가되었으며, 교육자들은 학습자를 낙제시키는 것이 어렵다는 것을 알게 되었습니다. 또한, 불충분한 성찰의 기준이 너무 명확하지 않아서 표절이나 과제를 전혀 완료하지 않은 경우를 제외하고는 대부분 불합격으로 처리하는 경향이 있었습니다. 한 참가자는 이렇게 말했습니다:
Reflective writing was consistently evaluated using a pass-fail binary, and educators found it challenging to fail a learner. Furthermore, what constituted an inadequate reflection was so poorly defined that most tended to accept anything short of plagiarism or not completing the assignment at all. A participant commented:

 

우리는 '당신이 작성한 내용은 받아들일 수 없습니다 ....'라고 말한 적이 없습니다. 용납할 수 없다고 했는데 레지던트가 이의를 제기하면 '그래서 용납할 수 없습니다'라고 말할 수 있는 방법이 있나요? 반성문이 성실하지 않아서 제대로 된 징계를 받지 못했다고 말할 때 대학원생으로서, 혹은 법적으로도 방어할 수 있을까요? (P1) 
You know, we have not ever said ‘what you have written is unacceptable ….’ If you say it is unacceptable and the resident challenges it, then what kind of recourse do you have to say ‘well, this is why it's unacceptable?’ Is it defensible with regards to post grad or even legally when you say that someone is not remediated properly because their reflective writing piece wasn't sincere enough? (P1)

합격 또는 불합격으로 접근하더라도 교육자들은 재교육 계획에서 반성적 글쓰기 과제에 어느 정도의 비중을 두어야 할지에 대해 의문을 제기했습니다: '[성찰적 글쓰기]에 많은 비중을 두는 것은 재교육 실패의 결과가 교육 지연 또는 면허 부족을 의미하는 경우 어렵습니다. [그들의 훈련과 고용, 모든 것에 심대한 영향을 미치기 때문입니다'(P6).
Even with a pass-or-fail approach, educators questioned how much weight to give the reflective writing task in the remediation plan: ‘It's hard to put a lot of weight onto [reflective writing] where the consequences of failed remediation mean either delayed training or lack of licensure. [There are] such profound implications on their training and on their employment, on everything’ (P6).

교육자들은 행동 변화에서 성찰적 글쓰기의 역할에 대해서도 의문을 제기했습니다. 이러한 불확실성을 부추기는 것은 교육자들이 글의 진정성을 진정으로 측정할 수 없다는 우려와 행동 변화에는 시간이 걸리기 때문에 단기간에 재교육의 성공 여부를 판단하거나 반성적 글쓰기 자체에 어느 정도 기여했는지 알기 어렵다는 인식 때문이었습니다. 한 참가자는 이렇게 말했습니다: 
Educators also questioned the role of reflective writing in behaviour change. Fuelling such uncertainties were educators' concerns about the inability to truly gauge the sincerity of the writing as well as their acknowledgement that behaviour change takes time to see, making it challenging for educators to determine the success of a remediation in the short term or to know how much of it to attribute to the reflective writing itself. One participant commented:

레지던트가 [반성문에서] 문제의 깊이에 대한 이해가 부족했던 것 같습니다. 하지만 아마도 레지던트는 개선 과정을 거치면서, 그리고 개선이 완료된 후에도 그 문제에 대해 더 많이 반성했다고 생각합니다. .... 그들은 확실히 앞으로 나아가는 데 성공했습니다. 그들의 성공의 일부가 반성적 글쓰기와 얼마나 관련이 있는지는 잘 모르겠습니다. (P7)
I think the resident lacked a certain … understanding of the depth of the issues [in the written reflection]. But I think that perhaps the resident … reflected on them more as they travelled through their remediation, and then afterwards when remediation was complete …. They were certainly successful moving forward. How much a part of their success had to do with their reflective writing, I'm not sure. (P7)

이러한 불확실성에도 불구하고 교육자들은 성찰적 글쓰기를 재교육의 한 요소로 사용하는 것의 가치를 확인했습니다. 최소한 '종이 문서'(P3)를 제공함으로써 재교육을 위한 프로그램의 노력을 문서화할 수 있었기 때문입니다. 또한 '다각적인 접근 방식이 단일 접근 방식보다 더 성공적일 가능성이 높다'(P1)는 점에서 개선 과정의 또 다른 단계로 영향을 미칠 수 있었습니다. 
Regardless of these uncertainties, educators saw value in using reflective writing as a component of remediation. At minimum, it provided ‘a paper document’ (P3)—a way to document the programme's effort at remediation. It also constituted another step in the remediation process that might influence its impact: ‘A multifaceted approach is likely to be more successful than a singular approach’ (P1).

3.3 안전: 학습자의 취약성 인식
3.3 Safety: Recognising learner vulnerability

참가자들은 레지던트 과정 중 재교육의 중요성과 높은 위험도를 고려할 때 재교육을 받는 의료 학습자가 취약하다는 것을 인식했습니다. 한 참가자는 '이 과정은 매우 무서운 과정입니다... 왜냐하면 이 과정을 거치는 동안 레지던트들을 위한 지원이 많지 않기 때문입니다'(P11)라고 말했습니다. 그들은 이러한 요인들이 전공의를 노출시키고 불안을 악화시킬 수 있으며, 반성적 글쓰기가 본질적으로 취약한 작업이라고 지적했습니다. 또 다른 참가자는 이렇게 말했습니다: 
Participants recognised that medical learners undergoing remediation are vulnerable, given the gravity and high stakes of remediation in residency. One participant said: ‘It is a very scary process … because there is not a lot of support for the residents through the process’ (P11). They noted that these factors may expose residents and exacerbate their anxieties, making reflective writing an inherently vulnerable task. Another participant commented:

... 성찰적 글쓰기의 취약성에 대해 생각해 보면, 학습자가 얼마나 진지하게 받아들이는지 또는 자신의 성찰을 얼마나 기꺼이 공개할 것인지에 따라 ... 그 연습을 거치고 문서화하고 제출해야 하는 과정에서 약간의 긴장이 있을 수 있습니다. 의학과 의학교육에는 분명한 권력 차이가 존재합니다... 레지던트가 개인적이거나 성찰적인 생각을 공유하는 데 항상 편안함을 느끼는 것은 아닙니다. (P6)
… when you think about the vulnerability of [learners] writing a reflective piece, depending on how seriously they take it or how much they are willing to divulge in their reflections, … there can be some tensions in them going through that practice and documenting it and then having to submit it. There is an obvious power differential in medicine and medical education … A resident would not necessarily always feel comfortable sharing some of those more personal or reflective thoughts. (P6)

교육자들은 전문직업성 향상 교육에서 반성적 글쓰기의 가치를 실현하기 위해서는 학습자의 동의가 중요하다고 강조했습니다. 그러나 그들은 성찰의 도구로서 교육자가 성찰적 글쓰기에 부여하는 가치와 레지던트가 부여하는 가치 사이에 단절이 있음을 지적했습니다. 학습자의 참여는 성찰적 글쓰기에 대한 태도와 그 과정에서 개방적이고 취약한 태도를 보이는 능력에 따라 촉진되거나 방해를 받았습니다. 한 교육자는 '진정으로 반성적이고 성찰적인 방식으로 글을 쓰면 ... 인간으로서, 특히 의사로서 일반적으로 하고 싶지 않은 방식으로 자신을 개방하게 된다'(P12)고 말했습니다. 그러나 한 참가자가 지적했듯이, 참여동의buy-in에는 때때로 과정이 수반됩니다: 
Educators emphasised that learner buy-in was critical to realising the value of reflective writing in professionalism remediation. Yet, they noted a disconnection between the value they ascribed to reflective writing as a tool for introspection and the value ascribed by the resident. Learner engagement was either facilitated or hindered by their attitudes towards reflective writing and their ability to be open and vulnerable in the process. One educator commented: ‘When you really, truly write in a way that is truly reflective and introspective … you open yourself up in ways that we don't usually want to do as human beings and certainly not as doctors’ (P12). But buy-in, as one participant noted, sometimes involves a process:

초기 글은 자신이 최고의 행동과 예의를 지켜야 하는 의사라는 사실을 환기하고 인정하는 것에 관한 것이었습니다 ..... 그래서 처음에는 감히 누가 감히 자신에 대해 뭐라고 말한다는 것에 기본적으로 화가 났다고 썼지만, 결국에는 자신의 행동을 바꿀 여지가 있다는 것을 깨달았다고 생각합니다. (P8)
The initial writings were about venting and recognizing that they are now physicians, held at the highest behaviour and decorum …. So, I think that, in the beginning, they wrote that they were basically ticked off that anybody dare say anything about them anyways, but then, in the end, they realized that there was some room for them to change their behaviour. (P8)

참가자들은 학습자들이 성찰적 글쓰기 과정에 열린 마음으로 참여하고 받아들이는 데 방해가 되는 요인이 많다는 점을 인정했습니다. 이러한 요인에는 다음이 포함되었습니다.

• 시간적 제약, 
• 재교육 계획에 포함되는 이유를 받아들이지 않는 것, 
• 반성적 글쓰기에 대한 공식적인 교육 및 익숙함의 부족, 
• 글쓰기에 대한 평가에 대한 우려

교육자들은 학습자가 글쓰기를 통해 자기 성찰에 참여하기보다는 통과할 수 있는 반성적 글쓰기를 작성하는 데 더 관심이 있다고 인식했습니다. 따라서 과제의 평가 요소로 인해 학습자의 취약성이 높아졌습니다. 한 참가자는 '스스로를 취약한 존재로 인정하는 것과 판단에 대한 두려움이 가장 힘들다'(P6)고 말했습니다. 성찰적 글쓰기는 통찰력 개발과 통찰력 평가라는 상반된 두 가지 목적으로 사용되었기 때문에 교육자들은 학습자가 작성한 결과물이 재교육 성공 여부를 판단하는 증거로 사용될 것을 알고 있을 때 공개적으로 진지하게 성찰할 수 있을지 의문을 제기했습니다. 한 참가자는 '당신을 평가하는 사람들은 잠재적으로 당신의 경력을 끝장낼 수 있는 사람들이기도 하다'(P12)고 말했습니다.
Participants acknowledged that many factors may hinder learners from buying into and participating openly in the process of writing reflectively. These factors included

• time constraints,
• not accepting the reason for being on a remediation plan,
• a lack of formal training in and comfort with reflective writing and
• concerns about being evaluated on their writing.

Educators perceived that learners may be more concerned with producing a piece of reflective writing that will pass than engaging in introspection through writing. Learner vulnerability was therefore heightened by the evaluative component of the task. One participant said: ‘The hardest part for them is allowing themselves to be vulnerable and the fear of judgement’ (P6). Because reflective writing has been used for dual yet competing purposes—to develop insight and to assess insight—educators questioned whether learners can reflect openly and sincerely when they know the written product will be used as evidence in determining the success of their remediation. A participant commented: ‘The people who are evaluating you are also the ones who potentially could end your career’ (P12).

참가자들은 글쓰기 과제가 없으면 학습자가 진지하게 성찰할 수 없기 때문에 학습자를 위한 안전 장치를 마련하고 보장해야 한다고 강조했습니다. 참가자들은 재교육 중인 레지던트를 감독하는 것과 평가하는 것 사이의 긴장과 균형의 필요성에 대해 설명했습니다. 한 참가자는 다음과 같이 설명했습니다: '... 저는 레지던트를 지원하려고 노력했고, 개선 계획에 대한 일정을 집행하고 부서 X에 다시 보고해야 할 책임이 있었습니다. 거기에는 충돌이 있는 것 같아요. 그 역할을 분리해야 한다고 생각합니다."(P2). 또 다른 의견으로는 '지원'의 방법과 처벌의 방법을 동시에 사용할 수 있는가'라는 의견도 있었습니다. (P10). 참가자들은 또한 전문직업성 재교육을 통한 학습자 지원의 일부에는 기밀성 보장이 포함된다는 점을 인식했습니다. 이러한 이유로 참가자들은 반성적 글쓰기를 통한 재교육은 그 결과물을 비공개로 유지하며, 재교육 계획에 명시된 지정된 개인에게만 공유한다는 보장이 있어야 한다고 설명했습니다. 이러한 지정자는 프로그램 책임자부터 학습자를 지원하는 교수진, 전문직업성 코치에 이르기까지 의과대학마다 다양합니다. 참가자들은 이러한 비밀 보장이 없다면 학습자가 안전하다고 느끼지 못하기 때문에 정직하고 의미 있는 성찰을 기대할 수 없다고 촉구했습니다.
Participants emphasised the need to create and ensure safety for learners around the writing assignment because, without it, learners cannot be sincere in their reflection. Participants described tension—and the need for balance—between supervising and evaluating the resident under remediation. One participant described: ‘… I was trying to support her, and was responsible for enforcing the timeline around the remediation plan and reporting back to Department-X. I think there's a conflict in there. I think you have to separate those roles’ (P2). Another echoed: ‘Can you use a method of ‘support’ simultaneously as a method of punishment’? (P10). Participants also recognised that part of supporting a learner through professionalism remediation involves ensuring confidentiality. For this reason, participants explained that remediation using reflective writing must come with a guarantee that the written product will be kept private and only shared with the designated individual(s) outlined in the remediation plan. This designate varied across medical schools—from the programme director to a faculty member supporting the learner, to a professionalism coach. Without this guarantee of confidentiality, participants urged that there could be no expectation of honest and meaningful reflection because learners would not feel safe to engage.

4 토론
4 DISCUSSION

우리의 연구 결과는 레지던트 과정에서의 전문직업성 향상을 위한 과정으로서 성찰적 글쓰기에 대한 개념적 이해를 이끌어냈으며, 그 잠재력과 함정을 모두 조명했습니다. 성찰적 글쓰기는 학습과 평가라는 이중적이고 상반된 목적으로 사용됩니다. 전자는 발달을 위한 것이고 후자는 판단을 위한 것입니다. 이러한 서로 다른 목적 때문에 긴장이 생깁니다. 성찰적 글쓰기를 학습 도구로 사용하려는 목표(즉, 통찰력 개발)는 평가에 사용하려는 목표(즉, 통찰력 측정)와 상충할 수 있습니다. 이러한 긴장은 교육자에게 전문직업성 향상을 위한 전략으로서 성찰적 글쓰기의 효과에 대한 불확실성을 야기하고, 이 고위험 프로세스에 참여하는 학습자의 심리적 안전을 보장해야 하는 과제를 부각시킵니다. 불확실성과 학습자의 안전에 대한 우려로 인해 교육자들은 이러한 우려와 긴장을 완화하기 위해 반성적 글쓰기를 구조화하게 됩니다. 전반적으로 교육자들은 성찰적 글쓰기를 학습자의 통찰력을 자극하고 교육자가 지속적인 학습자 개발을 위한 목표를 설정하는 데 도움을 줄 수 있지만, 전문직업성 결여를 재교육하는 맥락에서는 의미 있는 평가 전략으로 사용할 수 없는, 제한적이기는 하지만 유용한 재교육 수단으로 보고 있습니다. 
Our findings have led to a conceptual understanding of reflective writing as a process to remediate professionalism in residency that illuminates both its potential and its pitfalls. Reflective writing is used for dual and duelling purposes—that is, for learning and for assessment. The former is developmental, and the latter is judgemental. From these different purposes, tensions emerge. The goal of using reflective writing as a learning tool (i.e., to develop insight) may compete with the goal of using it for assessment (i.e., to measure insight). This tension leads to uncertainty for educators about the effectiveness of reflective writing as a strategy to remediate professionalism, and it also highlights the challenge of ensuring psychological safety for learners engaging in this high-stakes process. Feelings of uncertainty and concern for learner safety lead educators to structure their use of reflective writing in ways that aim to mitigate these concerns and the tensions they create. Overall, educators view reflective writing as a useful, though limited, means for remediation—one that has potential to stimulate learner insight and guide educators in setting goals for continued learner development but that cannot be used as a meaningful assessment strategy in the context of remediating professionalism lapses.

의학교육자들은 성찰적 글쓰기를 사용하여 학습자의 통찰력, 즉 '의료 행위의 스펙트럼에서 자신의 성과에 대한 인식'을 개발합니다.41 글쓰기 행위 자체는 학습자가 비전문직업적 행동이 발생한 상황을 성찰하고 공감하며 변화를 계획할 수 있도록 하는 과정으로 간주됩니다. 동시에 성찰을 통해 학습자의 전문직업성 결여에 대한 통찰력을 평가하는 데도 활용합니다. 학자 샤론과 헤르만은 성찰적 역량을 키우기 위한 교육 도구로서 글쓰기를 옹호하지만, 성찰적 글쓰기를 학습에서 평가로 확장하는 과정에서 의학교육자들이 성찰적 글쓰기를 환원적인 방식으로, 즉 학습에 대한 잠재적 유용성을 완전히 감소시킬 수 있는 방식으로 사용하게 되었다고 주장합니다.25 학습자들은 '성찰'하기 위해 글을 쓰기보다는 '연기perform'하기 위해 글을 쓰며, '이러한 충동은 아마도 성찰적 글쓰기의 잠재적인 깊은 배당을 왜곡하고 낭비할 수 있다'고 주장합니다.25 평가로서의 성찰적 글쓰기에 대한 새로운 경향에 반대하여, 이들은 글을 '발견', 즉 학습자가 자신의 경험을 파악하고 의미를 만드는 과정으로 보아야 한다고 주장합니다.25 성찰적 글쓰기는 재교육에 가치가 있을 수 있지만, 학습자를 평가하기 위한 도구가 아니라 성찰 기술과 통찰력을 개발하기 위한 도구로 사용되어야 한다는 것에 동의합니다. 사실, 반성적 글쓰기의 잠재력은 재교육을 위한 평가 전략의 일부로 사용하는 것을 신중하게 피해야만 실현될 수 있습니다. 
Medical educators use reflective writing to develop learner insight—‘an awareness of one's performance in the spectrum of medical practice’.41 The very act of writing is viewed as a process that enables the learner to reflect on the situation where the unprofessional behaviour occurred—to introspect, to empathise and to plan for change. They simultaneously use the written reflection to assess learner insight into their professionalism lapse. While scholars Charon and Hermann advocate the use of writing as an educational tool to nurture reflective capacity, they argue that, in extending the use of reflective writing from learning to assessment, medical educators have come to use reflective writing in a reductive manner—one that may reduce its potential utility for learning altogether.25 Learners write to ‘perform’, rather than write to ‘reflect’, and ‘this impulse perhaps distorts and squanders the potential deep dividends of the work of reflective writing’.25 Countering the emerging trend towards reflective writing as assessment, they advocate a view of writing as ‘discovery’—a process through which learners can grasp and make meaning of their experiences.25 While reflective writing may have value for remediation, we concur that it should not be used to assess learners but, rather, as a tool to develop their reflective skills and insight. In fact, the potential of reflective writing may only be realised if we studiously avoid its use as part of the assessment strategy for remediation.

학습자는 발견을 위한 반성적 글쓰기의 이점을 실현하기 위해 진정으로 반성해야 합니다. 이 과정에는 기꺼이 마음을 열고 취약성을 드러내려는 의지가 필요합니다. 실패와 취약성에 대한 의료 문화의 불안감17, 42, 43을 고려할 때 학습자가 재교육을 받는 것을 실패로 인식하면 성장의 기회를 인식하지 못할 수 있습니다. 칼레, 초우, 엘러웨이는 재교육에 대한 시스템 수준 분석에서 실패를 재교육 과정에 영향을 미치는 제도적 문화의 한 차원으로서 '개인의 실패 여부, 시기, 이유에 관한 가정과 믿음에서 비롯된 것'이라고 지적합니다.17 이들은 재교육을 의료 오류와 같은 방식으로, 즉 개인의 실패가 아닌 복잡한 의료 훈련의 불가피성으로 접근할 것을 주장합니다.17 
Learners must authentically reflect to realise the benefits of reflective writing for discovery. This process requires a willingness to be open and vulnerable. If learners perceive being on remediation as failure—a possibility given medical culture's uneasiness with failure and vulnerability17, 42, 43—they may not recognise the opportunity for growth. In their systems-level analysis of remediation, Kalet, Chou and Ellaway note failure as a dimension of institutional cultures that impacts remediation processes, one that ‘arises from assumptions and beliefs regarding whether, when, and why individuals fail’.17 They advocate approaching remediation in the same way as medical error—that is, as an inevitability in complex medical training rather than as an individual's failure.17

반성적 글쓰기를 평가하는 것은 학습자가 이를 성장의 기회로 여기지 못하게 할 수 있습니다. 진정한 성찰을 위한 여건을 조성하려면 사람들이 다양한 방식으로 성찰한다는 것을 인정하고 성찰의 모습에 대한 체크리스트와 틀을 버려야 합니다.36 이를 위해 드 라 크로와, 추, 빈은 성찰과 관련된 학습 목표를 평가하지 않거나 이전 글과 비교한 학습자의 진행 상황과 개인의 필요 및 목표 측면에서 총체적으로 평가하여 성찰을 장려하는 환경을 조성할 것을 제안합니다.36 학습자가 전문직업성 부족을 유발한 시나리오와 개선할 부분에 대해 신중하게 성찰하려면 학습자의 동의를 얻어야 합니다. 바이 인을 장려하는 안전한 환경을 조성하여 성찰적 글쓰기에 대한 진정성을 보장하기 위한 지원이 필요합니다. 그러나 조사 결과에서 알 수 있듯이, 진지한 성찰을 위한 프로세스를 구성하는 것은 다면적이고 복잡한 문제입니다. 또한 성찰적 글쓰기를 학습과 평가라는 본질적으로 상충되는 두 가지 목적을 위해 사용하는 경우에는 불가능할 수도 있다고 주장합니다. 드 라 크로와, 추, 빈은 성찰이 '조작화되었다: 의학교육은 오래된 개념을 가르치고 측정할 수 있는 구조로 전환했다'고 주장합니다.36 이 연구를 위해 인터뷰한 교육자들이 레지던트들이 성찰보다는 합격하기 위해 글을 쓴다고 우려를 표한 것처럼, 드 라 크로와, 추, 빈도 성찰적 글쓰기를 평가하는 것은 수행 요소를 추가하여 학습자가 진정으로 성찰하고 있는지 아니면 단지 성찰적 행동을 연기하는 것인지 구분할 수 없게 만든다고 주장합니다.36 그들은 '학생들이 단순히 전문직업적으로 행동하는 것이 아니라 진정으로 의료 전문가가 되기를 원한다면 성찰이 결정적인 요소가 될 수 있다'고 지적하면서 전문직업적 정체성 형성에 대한 이러한 함의를 한탄합니다.36 Ng 등은 의학교육에서 성찰의 도구적 적용이 성찰 이론가들이 발전시켜온 이론적 토대, 특히 환원주의에 저항하고 예술성을 위한 공간을 촉진하는 것에서 벗어난다고 주장합니다.34
That reflective writing is assessed can further inhibit learners from viewing it as a growth opportunity. Creating the conditions for authentic reflection may involve accepting that people reflect in diverse ways and abandoning checklists and moulds of what reflection is expected to look like.36 To this end, de la Croix, Chou and Veen posit that learning objectives pertaining to reflection either not be assessed or then assessed summatively in terms of a learner's progress relative to earlier writings and their individual needs and goals so as to create an encouraging environment for reflection.36 Learner buy-in is required to thoughtfully reflect on the scenario that spurred the professional lapse and on areas for improvement. Supports are needed to ensure a safe environment that encourages buy-in and, therefore, sincerity in writing reflectively. But, as our findings suggest, structuring a process to allow for sincere reflection is multifaceted and complex. Moreover, we contend that it may not be possible if using reflective writing for dual purposes that inherently conflict—that is, for learning and for assessment. De la Croix, Chou and Veen contend that reflection has been ‘operationalised: medical education has translated the age-old concept into a teachable and measureable construct’.36 Much like the educators interviewed for this study who expressed concern that residents wrote to pass more so than to reflect, so too do De la Croix, Chou and Veen argue that assessing reflective writing adds an element of performance, making it impossible to distinguish between whether a learner is reflecting authentically or merely acting, reflectively.36 They lament these implications on the development of professional identity formation, noting that ‘reflection may be the deciding factor if we want students to truly become medical professionals rather than merely acting professionally’.36 Ng et al contend that instrumental applications of reflection in medical education stray from the theoretical underpinnings that theorists of reflection have advanced, in particular resisting reductionism and promoting a space for artistry.34

이 연구에 참여한 교육자들은 성찰의 잠재적 성공을 극대화하기 위해 다양한 접근법이 필요하다고 강조했는데, 이는 보건 전문직 교육에서 전문직업성 성찰에 관한 문헌이 뒷받침하는 견해입니다.44-46 이러한 다양한 접근법 중 공통적인 것은 성찰적 실습을 통해 전문직업성 개발을 지원하는 학습자와 의학교육자(트레이너, 코치 또는 감독자라고도 함) 간의 대화입니다.44, 45 본 연구 참여자들의 경우, 레지던트의 진정성을 이끌어내는 데 중요한 부분은 글쓰기, 공유 및 토론을 위한 조건을 조성하는 것과 관련이 있습니다. 이러한 대화를 통해 학습자들은 전문직업성 결여에 대한 이해를 공유하고 향후 유사한 시나리오를 피할 수 있는 잠재적 전략을 파악할 수 있는 기회를 갖게 됩니다. 이러한 대화를 통해 교육자는 글의 의미를 탐구할 수 있는 기회를 얻을 수 있습니다. 재교육 과정에서 이러한 토론을 위한 시간을 확보하면 신뢰와 의미 있는 관계가 형성되어 학습자가 피드백을 공유하고 받는 데 더 개방적이 될 수 있을 뿐만 아니라 전문직업성과 같은 영역에서 자신의 강점과 부족함을 더 잘 인식할 수 있습니다. 

Educators in this study emphasised the need for multiple approaches to maximise the potential success of a remediation—a view supported by literature on professionalism remediation in health professions education.44-46 Common among these multiple approaches is dialogue between a learner and a medical educator (sometimes referred to as a trainer, coach, or supervisor) who supports the development of professionalism through reflective practice.44, 45 For participants in our study, an important part of engendering residents' sincerity involved creating the conditions for writing, sharing and discussion. These conversations afford learners the opportunity to share their understandings of the professional lapse and identify potential strategies to avoid similar scenarios in future. These conversations afford educators the opportunity to probe into the meaning of what is written. Reserving time for these discussions in the remediation process allows for trusting and meaningful relationships to develop, which may allow learners to become more open to sharing and to receiving feedback as well as more self-aware of their strengths and lapses in areas such as professionalism.

참가자들은 비전문직업적 행동의 주요 원인으로 통찰력 부족을 꼽았습니다. 실제로 통찰력이 낮은 의사는 부적절한 행동을 할 가능성이 더 높고 자신의 성과가 저조하다는 사실을 인지하지 못합니다.41 Hays 등41 은 통찰력이 낮은 전문가는 직관적 역량을 강화하기 위해 자기 성찰 능력에 대한 직접적이고 즉각적인 피드백을 충분히 받지 못했을 수 있다고 주장합니다. 따라서 재교육 전략에서 중요한 것은 학습자가 성찰적 글쓰기를 통해 자신을 성찰하고 그 과정에 대한 피드백을 받을 수 있는 기회(즉, 성찰적 글쓰기를 학습자와 교육자 간의 심층적 탐구를 위한 촉매제로 사용44)를 제공하는 것입니다. Kaslow 등은 '코칭과 피드백 및 모니터링을 통한 의도적 연습이 시행과 알림을 수반하는 기술적technical 해결책보다 전문직업성 결여를 해결하는 데 더 효과적인 전략이 될 수 있다'고 제안합니다.44, 47 코칭은 학습자 사이에서 반성적 연습을 구축하며, 코칭은 지속적인 행동 변화와 지속적인 전문직업성 성장의 핵심입니다.43, 44 본 연구에 참여한 교육자들은 반성적 글쓰기, 특히 주간 일지나 저널과 같은 다양한 글쓰기를 할당하면서 학습자가 나중에 비전문직업적 행동을 유발할 수 있는 상황에서 대처하는 데 활용할 수 있는 반성적 기술을 육성하여 행동에 대한 반성적 과정을 심어주기를 바랬습니다. 우리는 성찰적 글쓰기를 여러 번 하는 학습자는 시간과 연습을 통해 더 능숙하고 편안하며 통찰력을 가질 수 있다고 주장합니다. 이러한 이유로, 우리는 성찰적 역량을 개발하기 위해 단편의 글보다는 종단적인 글쓰기 과제를 활용하고, 이러한 글쓰기에 피드백 및 코칭을 결합할 것을 제안합니다. 
Participants identified a lack of insight as a primary cause of unprofessional behaviour. Indeed, physicians with low levels of insight are more likely to perform inadequately and not be aware of their underperformance.41 Hays et al41 contend that professionals with low levels of insight may not have received enough direct, immediate feedback on their ability to self-reflect so as to strengthen their intuitive capacities. Thus, critical to a remediation strategy is the opportunity for the learner to introspect (i.e., through reflective writing) and receive feedback on that process (i.e., by using the written reflection as a catalyst for in-depth exploration between learner and educator44). Kaslow et al propose that ‘coaching and deliberate practice with feedback and monitoring are likely to be more effective strategies for addressing lapses in professionalism than are technical solutions that involve enforcement and reminders’.44, 47 Coaching builds reflective practice among learners and is key to sustained behaviour change and continued professional growth.43, 44 In assigning reflective writing, notably multiple writings such as weekly logs or journals, educators in our study hoped to instil a process of reflection-in-action by nurturing reflective skills that learners could later leverage to cope in situations that might trigger unprofessional behaviour. We contend that learners engaged in multiple reflective writings may become more adept, comfortable and insightful with time and practice. For these reasons, we suggest that longitudinal writing tasks, rather than single pieces, should be used to develop introspective capacity, and these writings should be blended with feedback and coaching.

레지던트 과정에서의 재교육에 대한 높은 부담감은 전문직업성에 대한 통찰력을 개발하고 평가하는 동시에 성찰적 글쓰기를 사용하는 것에 대한 의문과 긴장을 더욱 고조시킵니다. 참가자들은 재교육을 받는 레지던트의 취약성을 인식하고 학습자의 안전이 성실한 성찰을 위한 필수 불가결한 촉매제임을 확인했습니다. 학습자의 안전을 증진하기 위해 교육자들은 지원 역할(성찰적 글쓰기 과정을 통해 레지던트를 지원하는 개인)과 감독 역할(성찰적 글쓰기 요소를 포함한 재교육 과정을 감독하고 평가하는 개인)을 분리할 것을 주장했습니다. 연구 결과에 따르면 이러한 역할을 분리하는 것 이상의 작업이 필요하다고 제안합니다. 즉, 성찰적 글쓰기는, 발달과 평가 모두에 사용하는 것이 아니라, 직업적 정체성에 대한 학습과 성장에만 사용하도록 업무를 분리해야 합니다. 교육자들은 재교육 중인 학습자를 지원하면서 동시에 평가하는 데 어려움을 겪었습니다. 이러한 역할, 그리고 반성적 글쓰기가 기대하는 학습과 평가 역할 사이의 계속되는 긴장은 레지던트들의 진정한 성찰을 가로막는 장애물이 됩니다. 실제로 참가자들이 지적했듯이, 전공의들은 특히 자신의 가치관에 대한 비판이나 판단과 실패에 대한 두려움을 우려하는 경우 통찰력을 얻기보다는 합격을 위해 글을 쓸 가능성이 더 높습니다. 이러한 긴장은 의학교육 장학의 다른 곳에서 강조되어 왔으며, 코치와 평가자의 역할을 분리해야 한다는 제안이 있었습니다.48 이러한 역할을 분리하는 것은 간단하지 않지만,40 학습자가 지원받는다고 느끼고 글쓰기에 취약할 수 있는 안전한 공간을 조성하는 데 도움이 될 수 있습니다. 또한 자원의 한계와 교육자의 헌신으로 인해 숨겨진 커리큘럼 내에서 발생하는 상충되는 역할과 책임에 대응할 수도 있습니다.17 학습과 평가의 업무를 더욱 분리하면 코치와 평가자의 구분이 더 쉬워집니다. 성찰적 글쓰기가 성장을 위해서만 사용된다면, 이는 코치의 전유물이 될 수 있으며 재교육을 평가하는 개인도 관여할 필요가 없습니다.  
The high stakes of remediation in residency further heighten questions and tensions around using reflective writing to simultaneously develop and assess insight around professionalism. Participants acknowledged the vulnerability of residents undergoing remediation and identified learner safety as an indispensable catalyst for sincerity in reflection. To promote learner safety, educators advocate separating the support role (the individual who supports the resident through the reflective writing process) from the supervisory role (the individual who oversees and assesses the remediation, including the reflective writing component). Based on our findings, we suggest the need to do more than separate these roles. We should also separate the tasks—that is, use reflective writing only for learning and growth around professional identity, rather than for both development and assessment. Educators struggled with simultaneously supporting and assessing a learner under remediation. The ensuing tension between these roles—and, we contend, between the learning and assessment roles that reflective writing is expected to play—becomes a barrier to genuine reflection by residents. Indeed, as participants noted, residents may be more likely to write to pass than to gain insight, especially if they are concerned about criticism of their values or fear of judgement and failure. These tensions have been highlighted elsewhere in medical education scholarship, where it has been suggested that these roles of coach and assessor should be disentangled.48 Although disentangling these roles is not simple,40 it may help create a safe space where learners feel supported and where they can be vulnerable in their writing. It may also counter conflicting roles and responsibilities within a hidden curriculum arising from resource limitations and educator commitment.17 Further separating the tasks of learning and assessment makes the distinction between coach and assessor easier. If reflective writing is used only for growth, then it can be the exclusive purview of the coach and need not also concern the individual(s) assessing the remediation.

이 연구는 캐나다 레지던트 프로그램에서 전문직업성 결여를 재교육하기 위해 현재 의학교육자들이 반성적 글쓰기를 어떻게 사용하고 있는지, 그리고 어떻게 사용을 고려할 수 있는지에 대한 이해와 현재 접근법의 잠재력과 한계에 대한 이해를 증진시킵니다. 교육자를 위한 두 가지 핵심 사항을 제시합니다:

• (1) 성찰적 글쓰기를 학습과 평가가 아닌 전문직 정체성에 대한 학습과 성장을 위해서만 사용하고,
• (2) 레지던트들이 성찰적 역량을 개발할 수 있도록 오랜 시간에 걸쳐 다양한 글쓰기에 참여하게 한 다음 이러한 글쓰기를 피드백 및 코칭과 결합할 수 있도록 합니다.

This study advances our understanding of how medical educators are currently using—and how they may consider using—reflective writing to remediate professionalism lapses in Canadian residency programmes as well as of the ensuing potential and limitations of current approaches. We offer two key takeaways for educators:

• (1) use reflective writing only for learning and growth around professional identity, rather than for both learning and assessment, and
• (2) engage residents in multiple writings over time to develop introspective capacity and then combine these writings with feedback and coaching.

이 연구는 캐나다의 영어권 의과대학만을 대상으로 했다는 점에서 한계가 있습니다. 프랑스어권 의과대학 3곳을 제외하면 해당 학교 내에서 전문직업성 향상을 위한 성찰적 글쓰기의 사용에 영향을 미칠 수 있는 문화적 차이에 대한 이해가 제한될 수 있음을 인지하고 있습니다. 또 다른 한계는 이 연구에서 전공의를 제외했다는 점입니다. 우리는 전문직업성 재교육을 받은 레지던트를 인터뷰하거나 그들이 작성한 글에 대한 체계적인 분석을 수행하면 학습자의 성실성과 안전에 대한 질문과 같이 교육자 인터뷰에 의해 제기된 문제를 이해하는 데 깊이를 더할 수 있지만, 그러한 레지던트를 인터뷰하거나 그들의 글을 분석하는 것과 관련된 윤리적 문제, 즉 그러한 레지던트를 식별하고 익명성을 보장하는 문제와 글 분석에 대한 사전 동의를 구하는 문제가 있다는 점을 인식하고 있습니다. 
This study is limited by its inclusion of only English-language medical schools in Canada. We recognise that excluding the three Francophone schools limits our understanding of cultural differences that may influence the use of reflective writing to remediate professionalism within these schools. Another limitation is the exclusion of resident learners in this study. We recognise that interviewing residents who have undergone remediation for professionalism or conducting a systemic analysis of their completed writings would add depth to understanding issues raised by interviewing educators, such as questions about learner sincerity and safety; however, there are ethical questions associated with interviewing such residents or analysing their writings, including the challenges of identifying and ensuring anonymity for such residents as well as seeking informed consent to analyse their writings.

향후 연구에서는 레지던트 프로그램에서 반성적 글쓰기 및 전문직업적 재교육에 관한 관행을 계속 탐구할 수 있습니다. 우리는 향후 연구가 직장 내 학습에 대한 이해를 강화하기 위해 성찰이 실제로 어떻게 이루어지는지 설명하는 것을 목표로 한다는 드 라 크로와, 추, 빈의 제안에 동의합니다.36 또한 향후 연구는 성찰적 글쓰기를 넘어 다른 예술 및 인문학 기반 성찰 방식을 포함한 다른 성찰적 형태가 재교육 맥락에서 어떻게 잠재력을 제공할 수 있는지 고려할 수 있습니다. 연구자들은 성찰적 글쓰기 자체를 주요 데이터로 취급하는 이유와 방법에 대한 건전한 논거를 개발하거나, 교육자가 그러한 글쓰기를 재교육의 증거로 해석하고 평가하는 방법에 관한 시나리오 기반 조사를 지원하기 위해 새로운 패턴을 반영하는 대표적인 글쓰기 세트를 만들 수도 있습니다. 예를 들어, 이러한 향후 연구에서는 의학교육자가 레지던트 글쓰기 사례를 진정성 있고 성찰적인 것과 성과적이고 피상적인 것으로 분류하는 신뢰도를 조사할 수 있습니다. 
Future research may continue to explore practices around reflective writing and professional remediation in residency programmes. We concur with de la Croix, Chou and Veen who suggest that future research aims to describe how reflection takes place in practice to strengthen understanding of workplace learning.36 Future research may also look beyond reflective writing to consider how other reflective forms, including other arts- and humanities-based ways of reflecting, may offer potential in remediation contexts. Researchers may also look to develop a sound argument for why and how to treat reflective writings themselves as primary data, or alternatively, to create a set of representative writings that reflect our emerging patterns to support a scenario-based inquiry around how educators interpret and evaluate such writings as evidence of remediation. Such future work can explore, for instance, how reliably medical educators sort examples of resident writing as authentic and reflective versus performative and superficial.

5 결론
5 CONCLUSIONS

우리는 대학원 의학 교육에서 전문직업성을 개선하기 위해 성찰적 글쓰기를 사용하는 교육자의 접근 방식을 구현하는 세 가지 핵심 개념, 즉 통찰력, 불확실성, 안전을 확인했습니다. 
We identified three core concepts that embody educators' approach to using reflective writing to remediate professionalism in postgraduate medical education: insight, uncertainty and safety.

연구 결과는 성찰적 글쓰기를 통찰력을 개발하는 도구와 통찰력을 평가하는 도구로 동시에 사용할 때의 복잡성을 조명합니다. 교육자들은 성찰적 글쓰기가 전문직업성 문제를 해결하는 데 유용할 수 있다는 점을 인식하면서도 성찰적 글쓰기 사용 방법에 대해 불확실성을 표명했습니다. 그들은 학습자를 위한 안전한 환경, 즉 통찰력 개발에 필요한 진정한 성찰을 가능하게 하는 환경을 조성해야 한다고 강조했습니다. 성찰적 글쓰기의 잠재력과 함정을 이해하면 전문직업성 향상에 대한 보다 맞춤화되고 효과적인 접근 방식에 대한 정보를 얻을 수 있습니다.
Our findings illuminate the complexities of using reflective writing simultaneously as a tool to develop insight and as a tool to assess insight. Educators expressed uncertainty about how to use reflective writing, even as they recognised it may be useful in remediating professionalism challenges. They emphasised the need to create a safe environment for learners—one that enables the genuine reflection required for insight development. Understanding the potential and pitfalls of reflective writing may inform more tailored and effective approaches to professionalism remediation.

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Med Educ. 2022 Feb;56(2):176-185. doi: 10.1111/medu.14625. Epub 2021 Oct 19.

Dual and duelling purposes: An exploration of educators' perspectives on the use of reflective writing to remediate professionalism in residency

Tracy Moniz 1, Carolyn M Melro 2, Andrew Warren 3, Chris Watling 4

Affiliations collapse

1Department of Communication Studies, Mount Saint Vincent University, Halifax, Nova Scotia, Canada.

2Faculty of Health, Dalhousie University, Halifax, Nova Scotia, Canada.

3Department of Pediatrics, Faculty of Medicine, Dalhousie University, Halifax, Nova Scotia, Canada.

4Departments of Oncology and Clinical Neurological Sciences, Schulich School of Medicine and Dentistry, University of Western Ontario, London, Ontario, Canada.

PMID: 34437727

PMCID: PMC9297876

DOI: 10.1111/medu.14625

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Abstract

Context: Professionalism lapses have high stakes for learners and educators. Problems with professionalism, unless appropriately and effectively remediated, may portend serious problems in practice. Yet, remediation for unprofessional behaviour is particularly challenging-and understudied. Increasingly, educators are turning to reflective writing as a remediation strategy in residency, yet little is known about what educators expect reflective writing to accomplish, how they choose reflective writing tasks, why they use reflective writing, or how they evaluate whether a learner has met expectations. We aimed to understand why and how postgraduate medical educators use reflective writing as an educational intervention to remediate professionalism.

Method: In this constructivist grounded theory study, we interviewed 13 medical education professionals with experience using reflective writing to remediate professionalism across five Canadian medical schools. Data collection and analysis occurred iteratively using constant comparison to identify themes and to understand the relationships among them.

Results: Medical educators reported using reflective writing as a learning tool to develop insight and as an assessment tool to unearth evidence of insight. The goal of learning may compete with the goal of assessment, creating tension that leads to uncertainty about the sincerity, quality and effectiveness of reflective writing as well as concerns about learner safety. Educators reported uncertainty about whether learners write to pass or to introspect and about how to judge the effectiveness of reflective writing as a learning tool. They expressed concern about creating a safe environment for learners-one that enables the genuine reflection required for insight development-while meeting requirements of remediation.

Conclusions: Educators express ambivalence about using reflective writing to remediate professionalism in residency. Understanding the potential and pitfalls of reflective writing may inform more tailored and effective approaches to remediate professionalism.

© 2021 The Authors. Medical Education published by Association for the Study of Medical Education and John Wiley & Sons Ltd.