어떻게 전문직 정체성을 기를 것인가?: 의학교육분야의 철학적 정원 가꾸기(Persepctives on Medical Education, 2023)

어떻게 전문직 정체성을 기를 것인가?: 의학교육분야의 철학적 정원 가꾸기(Persepctives on Medical Education, 2023)
How to Grow a Professional Identity: Philosophical Gardening in the Field of Medical Education

MARIO VEEN 
ANNE DE LA CROIX

 

서론
Introduction

학생들은 어떻게 의학 교육 분야의 전문가로 성장하는가? 이것은 현재 우리 분야의 핵심 질문 중 하나일 수 있습니다 [1]. 이 질문에 대한 답을 고려하기 위해, 우리는 [성장]이라는 개념에 대한 [철학적 정원 가꾸기]를 할 때 여러분이 우리와 함께 깊이 파고들도록 초대합니다. 본 논문에서, 우리는 의대생들과 그들의 의사로의 발전과 관련하여 의학 교육 전문가로서의 우리의 위치를 탐구한다. 
How do students grow into professionals in the field of medical education? This might currently be one of the key questions in our field [1]. To consider answers to this question, we invite you to dig deep with us as we do some philosophical gardening around the idea of growth. In this paper, we explore our position as medical education professionals in relation to medical students and their development into doctors.

[정원 가꾸기]와 [의학 교육]은 둘 다 [성장과 발달]의 과정을 수반한다는 공통점이 있다. 정원사는 그들의 정원을 돌보고, 농작물을 재배하며, 씨앗을 심는 것부터 익히고 수확하는 것까지 모든 과정을 감독한다. 의학 교육자는 학생들을 돌보고, 커리큘럼을 개발하며, 학생들이 후배 의사로 변하는 전 과정을 감독한다. 정원 가꾸기와 의학 교육 모두 [돌봄의 형태]로 볼 수 있다[2]. 
Gardening and medical education have in common that they both involve processes of growth and development. A gardener tends to their garden, cultivates crops, and oversees the whole process from planting seeds to ripening and harvest. A medical educator cares for their students, develops a curriculum and oversees the whole process of students turning into junior doctors. Both gardening and medical education can, as such, be seen as forms of care [2].

우리 자신이 조사하고자 하는 역학의 일부이기 때문에 이 탐구는 철학적이다[3]. [철학]을 정의하는 방법은 여러 가지가 있지만, [사고방식, 존재방식, 행동방식, 일상적 실천방식 사이에 직접적인 연관성을 만드는 것]으로 볼 수 있다.

• 당연히, 대부분의 의료 교육 연구는 유능한 의료 전문가가 되기 위한 과정에서 의료 훈련생을 가르치고, 지도하고, 평가하기 위한 [교육 방법의 효율성]에 초점을 맞추고 있다. 이것은 어떤 농사 기술, 어떤 비료, 어떤 토양 조건이 특정 작물을 재배하는 데 가장 효과적인지를 조사하는 것과 유사할 수 있다.
• 대신, 우리는 이러한 농업 기술을 적용하고, 비료를 관리하고, 토양 상태를 최적화하는 [사람]에 초점을 맞춥니다. 연수생들이 의료 교육 분야에서 성장하고 발전할 수 있으려면, 우리는 어떤 [돌봄 관계]를 가져야 할까요?

This exploration is philosophical because we ourselves are part of the dynamic we intend to investigate [3]. There are many ways to define philosophy, but it can be seen as making a direct connection between ways of thinking, being, doing and everyday practice.

• Understandably, most medical education research focuses on efficiency of educational methods for teaching, guiding and assessing medical trainees in their journey towards becoming competent health care professionals. This could be likened to examining which farming techniques, which fertilizers and which soil conditions are most effective for growing a certain crop.
• Instead, we focus on the one who applies these farming techniques, administers these fertilizers and optimizing these soil conditions. Which type of care relationship should we have to our trainees so that they grow and develop in the field of medical education?

본 논문에서는 하이데거의 연구를 활용하여 의료교육 전문가인 우리가 전문적 성장과 정체성 형성 과정을 향해 취할 수 있는 태도를 탐색한다. 우리는 과도하게 이론화되었지만 실제로 자극될 수 있는 자연스러운 과정과 관련된 개념의 예로 전문적인 정체성 형성을 제안한다. 우리는 의학 교육 문헌에서 각각 환원적인 방식으로 정체성을 개념화하는 세 가지 이론적 접근법을 구별한다. 정체성에 대한 성찰 후, 우리는 전문적 정체성 형성에 대한 우리의 관점과 일치하는 기존의 교육 관행을 지적한다.
In this paper, we use Heidegger’s work to explore the attitude that we, medical education professionals, might assume towards the process of professional growth and identity formation. We propose professional identity formation as an example of a concept that is over-theorized but pertains to a natural process that can be stimulated in practice. We distinguish three theoretical approaches in medical education literature that each conceptualize identity in a reductive way. After a reflection on identity, we point to existing educational practices that align with our view of professional identity formation.

두 정원사의 이야기
A tale of two gardeners

자신의 정원을 돌보는 스타일이 다른 이 두 명의 선의의 정원사들을 고려해주세요. 

• 첫 번째는 씨앗을 땅에 맡기고 그것을 자라게 하는 힘, 즉 햇빛과 비, 지구의 질이 그들이 통제할 수 없는 많은 부분을 차지한다는 것을 알고 있는 [구식 농부]이다. 이 접근법의 핵심 단어는 배양, 자극, 신뢰이다. 
  
• 두 번째는 [현대화된 농업]의 접근법을 취한다. 이 농부는 씨앗을 땅에 맡기는 대신 최대한의 효율을 추구한다. 이 최적화를 위해서는 씨앗이 자라는 맥락의 모든 측면과 전체 성장 과정의 예측 가능성, 즉 지구의 화학적 구성, 공기 습도 등을 제어해야 한다. 이 접근법의 키워드는 제어, 신뢰성 및 효율성입니다.

Please consider these two well-intentioned gardeners (See Figure 1 and video essay https://www.youtube.com/watch?v=g7jZigyfKHI) with different styles of caring for their garden.

• The first is an old-fashioned farmer who entrusts their seeds to the earth and watches over them, aware that the forces that make it grow – sunshine and rain, the quality of the earth – are for a large part beyond their control. Key words to this approach are cultivation, stimulation, and trust.
• The second takes on the approach of the modernized farming industry. Instead of entrusting the seeds to the earth, this farmer aims for maximum efficiency. This optimization requires control of every aspect of the context in which the seed grows, and predictability of the entire growing process: the chemical composition of the earth, air humidity, etc. Key words to this approach are control, reliability, and efficiency.

 

Figure 1 

두 명의 선의의 정원사.
Two well-intentioned gardeners.

하이데거는 '기술 이후의 질문'에서 인간이 발달을 자극하는 두 가지 방식을 비교한다:
In The Question After Technology, Heidegger contrasts these two ways in which humans stimulate development:

'정리하다'가 여전히 '챙기다'와 '유지하다'를 의미할 때, 농부가 이전에 경작하고 순서를 정했던 밭은 그것과 다르게 나타난다 
 농부의 일은 밭의 흙에 도전하지 않는다. 그는 곡식을 파종할 때에, 그 씨앗을 자라게 하는 세력에게 맡기고, 그것이 번성하는 것을 지켜본다. 그러나 오늘날, 밭을 경작하는 것조차도 자연을 '포섭'하는 또 다른 종류의 경작의 지배하에 놓이게 되었다. 그것은 그것에 도전하는 의미에서 그것을 시작한다.
“The field that the peasant formerly cultivated and set in order appears differently than it did when ‘to set in order’ still meant ‘to take care of’ and ‘to maintain’. The work of the peasant does not challenge the soil of the field. In the sowing of the grain he entrusts the seed to the forces that make it grow and watches over its thriving. But today, even the cultivation of the field has come under the grip of another kind of cultivation, which ‘enframes’ nature. It sets upon it in the sense of challenging it forth [4].”

하이데거는 기술적인 사고와 행동 방식을 특징짓기 위해 이 예를 사용한다. 우리는 '위치 맞추기' 또는 '순서 맞추기'를 의미하는 ['엔프레이밍enframing']의 개념에 대해 계속 생각하고 싶다. Enframing은 [성능과 효율성에 중점]을 둔 현대의 필수 사항을 설명하며, 이는 다시 [프로세스를 제어하고 예측]할 수 있어야 한다. 하이데거는 독일어 스텔렌stellen을 사용하는데, 이는 군대에서 'standing reville'에서와 같이 'brining into position' 또는 'standing'으로 번역될 수 있다. 우리가 비행기에 탑승하기 전에 줄을 서라는 요청을 받는 방식과 유사하게, [스텔렌]의 본질은 [군인이나 승객들]이 [기술적인 업무(인원수를 세는 것; 비행기에 효율적으로 탑승하는 것)를 가능한 한 효율적으로 수행]할 수 있는 방식으로 그들 자신을 배치하는 것이다. 스텔렌은 'presenting as'로 번역할 수 있습니다: 군인들과 승객들은 [그들 자신을 무언가로 나타내야] 한다.
Heidegger uses this example to characterize technological ways of thinking and acting. We would like to linger on the concept of ‘enframing’ which means ‘positioning’ or ‘putting in order’. Enframing describes an imperative of our modern age in which there is an emphasis on performance and efficiency, which in turn requires processes to be controllable and predictable. Heidegger uses the German word stellen, which can be translated as ‘bringing into position’ or ‘standing’ as in ‘standing reveille’ in the military. Similar to the way we are called upon to stand in line before boarding an airplane, the essence of stellen is that the soldiers or passengers position themselves in a way that makes the technical task (doing a headcount; boarding the plane efficiently) able to be performed as efficiently as possible. We can translate stellen as ‘presenting as’: the soldiers and passengers have to present themselves as something.

[Enframing 자체]는 긍정적이거나 부정적인 것이 아니라, 하이데거가 "세계 그림의 시대"라고 부르는 우리 시대에, 우리를 둘러싼 세계에 대한 근본적인 관계에 대한 진단일 뿐이다[5]. 의료 교육에서, 우리는 메트릭스[6]를 통해 학습에 접근한다. 이는 모든 것을 '그림 속'으로 얻고자 하는 과정이다. 예를 들어, 훈련생이 기술을 수행하는 데 얼마나 유능한지, 또는 얼마나 전문적이거나 위탁할 수 있는지 등이 있다. 하이데거는 이 은유를 사용하여 [모든 것을 수행의 관점에서 다루려는 경향performance]을 가리키는데, 이는 농작물이든, 사람이든, 의학 수련생이든 간에 [관리 대상이 보여지기be seen(be represented) 위해서는, 특정한 방식으로 나타나도록show up 요구하는 태도]이다.
Enframing itself is not positive or negative, but simply a diagnosis of our fundamental relationship to the world around us in our age, which Heidegger calls “the age of the world picture” [5]. In medical education, we approach learning through metrics [6]. as a process in which we want to get everything ‘in the picture’: how competent a trainee is at performing a skill, or how professional or entrustable they are, for example. Heidegger uses this metaphor to point to the tendency to treat everything in terms of performance, an attitude that requires the subjects of care – whether crops, people or medical trainees – to ‘show up’ in a certain way in order to be seen (be represented) at all.

우리는 의학 교육을 지배하고 의학 교육의 어떤 문제에 대한 우리의 기본적인 접근 방식을 형성하는 것이 이 대표적인 모델이라고 느낀다. [표현주의representationalism]의 단점은 [자신이 누구인지를 보여주기 위해서]는 [특정한 방식]으로 [자신을 제시]해야 한다는 것인데, 이는 정의상 [자신이 아닌 것]이다(즉, 기술적인 의미에서의 비진실성inauthenticity [7]). 이 발표와 원하는 자질의 징후를 보여주는 초점은 훈련생들을 [이중적인 곤경]에 빠뜨린다. 그 핵심은 의료교육의 사회적 계약을 사회와 함께 이행할 의지와 능력이 있는 유능한 전문가로 성장할 수 있도록 하는 것을 목적으로 [의사라는 씨앗을 '미발달 상태로in the bud'에 뿌리는 분야]다.
We feel that it is in this representational model that dominates medical education and shapes our basic approach to any issue in medical education that the problem lies. The catch-22 in representationalism is that in order to be seen as who you are, you are required to present yourself in a certain way, which by definition is something you are not (i.e., inauthenticity in the technical sense [7]). This presenting as and the focus of showing signs of desired qualities places trainees in a double bind. At its core, medical education is a field in which we sow seeds of physicians ‘in the bud’, with the purpose of letting them grow into competent professionals that are willing and able to fulfill medical education’s social contract with society.

하이데거의 [구식 농부]와 유사한 의학 교육의 오래된 [견습 모델]은 [땅과 가까운 것]이 특징이었다. 이러한 보살핌의 방식은 [새로운 기술적인 농업 방식]에 의해 제거 되었다. 하지만 우리는 [결코 향수를 느끼고 싶지 않다]. 새로운 농업 방식이 [더 효율적이고 책임감 있는 훈련 방법(의사의 역할이 역량 프레임워크에서 '골라진' 것, 즉 견습 모델이 제공할 수 없었던 것)]을 제공하기 때문이다. 하지만 우리는 의료 전문가들을 훈련시키기 위한 지속 가능한 윤리를 지원하는 연수생들과의 관계에서, 이 [두 가지 관리 방식을 어떻게 결합할 것]인지 자문해 볼 수 있습니다.
The old apprenticeship model of medical education, analogous to Heidegger’s old-fashioned farmer, was characterized by a closeness to the land. This way of caring has been made sterile by newer technological ways of farming. By no means do we wish to be nostalgic though, as the newer ways of farming offer more efficient and accountable ways of training – in which the role of the doctor is ‘enframed’ in a competency framework, something that the apprenticeship model was unable to offer. But we can ask ourselves how to combine these two modes of care in a relationship to our trainees that supports a sustainable ethic for training medical professionals.

정체성 문제: 우리는 무엇을 성장시키고 있는가?
Identity issues: what are we growing?

[의사가 되는 것]은 "의사의 "일을 하는" 것뿐만 아니라 "존재"에 대한 강조를 향한 의학 교육의 변화를 포함하는 "역량을 넘어선 여정"으로 간주된다[8]. 그러나 ['존재'와 '존재됨']의 문제는 수천 년 동안 인류의 탐구 주제였다. 플라톤은 이미 존재가 되는 것becoming이 새로운 것으로 성장하는 과정인지, 아니면 당신이 진정으로 누구인지에 대한 기억인지 궁금해했다. 의학 교육에서, 의사가 되는 것becoming은 일반적으로 "비전문가에서 의사로 변화하는 동안 경험하는 근본적인 과정"을 의미하는 '전문직 정체성 형성'이라는 이름 하에 논의된다. 이것은 "전문적 가치, 행동 및 포부의 개발을 포함하며 의학 교육의 중심"이다. 이 용어를 사용하는 것은, 우리가 의학 교육 분야에 복잡한 개념인 [정체성]을 도입했다는 것을 의미한다.
Becoming a physician is considered a “journey beyond competence” [8] that involves a “shift in medical education toward emphasis on the “being” as well as “doing the work” of a physician” [9]. But the question of ‘being’ and ‘becoming’ has been a topic of human inquiry for millennia. Plato already wondered if becoming is a process of growing into something new, or a remembrance of who you truly are. In medical education, becoming is usually discussed under the header of professional identity formation, “the foundational process one experiences during the transformation from lay person to physician” [10], which “involves the development of professional values, actions and aspirations and is central to medical education [11].” Using this term means we have introduced a complex concept into the field of medical education: identity.

아이덴티티라는 용어의 보편적인 사용은 우리가 아이덴티티가 무엇인지, 아이덴티티를 전문적으로 만드는 것이 무엇인지, 아이덴티티가 어떻게 형성되는지, 그리고 그 형성을 지원하기 위해 우리가 무엇을 할 수 있는지 알고 있다고 믿게 할 수 있다. 그러나 철학적인 관점에서 우리는 이것이 사실이라고 믿지 않는다. 정체성은 전혀 잘 이해된 개념이 아니다. 사실, 정체성은 [정의와 측정]을 거부하며, [답answer]이라기 보다 [열린 질문]으로 보아야 한다. 우리의 정체성 개념은 인종차별, 성별 다양성, 그리고 일반적으로 어떤 정체성 유형이 중요하고 그렇지 않은 사회 문화적 문제와 관련이 있다 [12, 13, 14, 15]. 정체성은 단지 [농작물]에만 관한 것이 아니며, 심지어는 단지 [농부와 농작물 사이의 관계]에만 관한 것도 아니고, 그들이 [자라는 토양]의 질, 즉 [사회 문화적 맥락]에 관한 것이기도 하다.
The ubiquitous use of the term identity may lead us to believe that we know what identity is, what makes an identity professional, how identities form and what we can do to support their formation. From a philosophical perspective, however, we do not believe this to be the case. Identity is not a well-understood concept at all. In fact, it resists definition, measurement and should be seen as an open question rather than an answer. Our conception of identity is bound up with sociocultural issues of racism, gender diversity, and in general which types of identities matter and which do not [12, 13, 14, 15]. Identity is not just about the crops, or even about the relationship between the farmer and the crops, but also about the quality of the soil – the sociocultural context – in which they grow.

먼저 우리가 '정체성'을 어떻게 개념화하고 그것을 어떻게 성장시키는지 살펴봄으로써 한 걸음 물러설 것이다. 의학 교육에서, 우리는 정체성을 개념화하는 세 가지 상호 연관된 방법을 인식한다:

• 개인의 심리적 특성,
• 행동의 집합, 그리고
• 개인이 전문적인 공동체와 관계를 맺는 방법.

이러한 각각의 개념화는 나름대로 문제가 있지만, 모두 정체성의 표현 모델의 사례이다. 
Let us take a step back by first looking at how we conceptualize ‘identity’ and how we grow it. In medical education, we recognise three interrelated ways to conceptualize identity:

• as an individual psychological trait,
• as a set of behaviors, and
• as the way in which an individual relates to the professional community.

Each of these conceptualisations is problematic in its own way, but they are all instances of the representational model of identity.

개인 특성으로서의 정체성
Identity as individual trait

[전문직 정체성]에 대한 한 가지 견해는 그것을 [개인의 특성]으로 보는 것이다. 정체성은 훈련생 [내부에 위치한 것]으로 보이며, 훈련생은 [식별 가능한 행동]으로 정체성을 표현할 수 있다. [여러분이 누구인지는 여러분 안의 '진실']이며, [교육자가 직면한 도전은 정체성을 채굴하거나 발굴하는 것]입니다. [타인의 내면세계]에 [직접적으로 접근하는 것]은 근본적으로 불가능하기 때문에, 개인의 [공적 수행(다른 사람들이 관찰할 수 있는 부분)]은 그들의 내면적 정체성을 나타내는 것으로 [간주]된다. 즉, [전문적 정체성이 발달한 사람]은 [전문적으로 보이는 행동을 한다]는 것이다. 전문적 정체성은 [시간을 엄수]하고, [특정한 방식으로 말]하고, [특정한 태도를 투영]하는 것과 같은 ["행동 목록"으로 환원]되며, 이는 ['개발된' 정체성의 존재를 "지시indicative"하는 것]으로 간주된다:

• 한편으로 정체성은 사람이 말하고 행동하는 것을 넘어서는 것으로 보여지지만,
• 다른 한편으로 사람이 말하고 행동하는 것은 이 정체성의 표현으로 보여진다. 

One view of professional identity is to see it as an individual trait. Identity is seen as located inside the trainee and that can express itself in identifiable behavior. Who you are is a ‘truth’ inside you and our challenge as educators is to mine or excavate it. Since it is fundamentally impossible to directly access another’s inner world, an individual’s public performance (the part of them that others can observe) is seen as a representation of their inner identity. Someone who has a developed professional identity acts out the behavior that is seen as professional. Professional identity is reduced to a “list of behaviors”, such as being punctual, speaking in a certain way, and projecting a certain attitude, which are taken to be “indicative” of the presence of a ‘developed’ identity:

• on the one hand, identity is seen as something beyond what a person says and does,
• but on the other hand, what a person says and does is seen as an expression of this identity.

"행동은 […] 전문직 정체성의 유무를 나타내며, 결과적으로 대리인으로 사용될 수 있다[16]." 즉, [농작물의 상태]는 [생김새]에 따라 평가되는데, 이는 [얼마나 영양가가 높은지]를 나타내는 표시로 받아들여진다.

“Behaviors are […] indicative of the presence or absence of a professional identity and consequently can be used as surrogates [16].” In other words, the state of the crops is assessed by how they look, and this is taken as a sign of how nutritious they are.

행동으로서의 정체성
Identity as behavior

이 본질주의적인 문제를 다루는 한 가지 방법은 [정체성을 일련의 행동으로 환원하는 것]이다. 이러한 [행동주의적 접근법]에서, [행동]은 [당신이 누구인지에 대한 표현]이 아니라(개개의 특성이 아니다), [당신이 누구인지]는 [당신이 어떻게 행동하는지에 불과]하다. 예를 들어, 성찰의 경우, 행동에 지나치게 집중하는 것은 '성찰 좀비("실제로 반성하지 않고 반성의 모든 외부적 특성을 보여주는 사람들[17].")'로 이어질 수 있다. [성찰 좀비]는 행동이 요구되는 자질에 맞는다고 판단하는 평가 기준의 관점에서 [실제로 성찰하는 학생]과 [구별할 수 없다]. [바람직하고 '좋은' 성찰(보통 측정 가능한 행동으로 표현,되며, 정의되고, 조작화된다)]에 초점을 맞추면 학생들은 [실제로 배우거나 성찰하지 않고], [해당 행동만 보여줄 수] 있다. One way in which this essentialist problem is dealt with, is to reduce identity to a set of behaviors. In this behaviorist approach, behavior is not an expression of who you are (not an individual trait), but who you are is nothing but how you behave. For instance, in the case of reflection an overfocus on behavior can lead to ‘reflective zombies’: “someone who displays all the outer traits of reflection, without having actually reflected [17].” A reflective zombie is indistinguishable from a student that actually reflects from the perspective of assessment criteria that determine behavior fits the required quality. A focus on desired, ‘good’ reflection (which is represented, defined and operationalised in measurable behaviors) will lead students to show only that behavior, possibly without actually learning or reflecting.

만약 우리가 [행동]을 [내적 자질의 표현]으로 보고, 이러한 [내적 자질]을 [행동]으로 환원한다면, 우리는 학생들에게 [특정한 행동]을 요구한다. 이것은 [시스템 게임game the system]으로 학생을 초대한다. "평가되는 바로 그 순간에만 행동을 바꾸는 것"이다. 전문직업성도 마찬가지이다. 전문직업성을 계량화하는 것은 '전공의 과정의 또 다른 장애물'로 만든다. 공감도 마찬가지이다. 학생들이 그 당시에 실제로 느끼지 못하는 행동을 묘사해야 할 때 '공감적 불협화음'을 경험한다. 시스템 게임은 엔프레이밍Enframing의 완벽한 예이다: [시스템 게임]은 [학생들의 나쁜 의도의 결과]가 아니라, [행동에 초점을 둠]으로써 [행동이 원래 대표해야 하는 것]보다 [기대되는 행동 그 자체의 모방]에 집중하는 것이 더 보람을 느끼게 하기 때문이다. 간단히 말해서, [표현]이 중요한 상황이라면, [표준에 맞춰서 행동하는 것]이 더 합리적입니다. 그러나, 그것은 단지 행동[17]을 모방하고, 내적 동기[19]를 약화시키고, 학생들로 하여금 압박감과 단절감을 느끼게 할 수 있다[21].

If we see behavior as a representation of inner qualities, and then reduce these inner qualities to behavior, we require a certain behavior of students. This invites students to game the system, meaning “changing behavior the moment it is assessed” [18]. This is also the case for professionalism, where quantifying professionalism make it into “just another hurdle to residency” [19], or empathy where students experience “empathic dissonance” [20] when they are required to portray behavior they do not actually feel at that time. Gaming the system is a perfect illustration of enframing: it is not a result of students’ bad intentions, but due to the focus on behavior making it more rewarding to focus on emulating the behavior that is expected rather than what it is supposed to represent. In short, it simply makes more sense to perform according to the standards, because the representation is all that matters. However, it can lead to just emulating the behavior [17], sapping internal motivation [19] and making students feel pressured and disconnected [21].

[행동주의적 접근]은, [정체성]을 [행동을 통해 표현되는 애초의 본질]로 취급하지 않고, 오히려 [행동을 정체성과 동일시]하는 방식으로 [접근성access의 문제]를 해결하는 것으로 보인다. 그러나 전문적 정체성 형성과 관련된 내적 경험의 관련성을 부정하는 것은 [메뉴]를 [음식]으로 착각하는 것이고, 이는 다른 문제로 이어지는데, 이는 [정체성이 단지 퍼포먼스로 간주된다는 것]이다.
The behaviorist approach appears to solve the problem of access because it does not treat identity as a pre-existing essence that is expressed through behavior, but rather equates the behavior with identity. But denying the relevance of an inner experience related to professional identity formation mistakes the menu for the food and leads to the next problem, which is that identity is seen as just a performance.

사회화 과정으로서의 정체성
Identity as a socialization process

정체성은 또한 [사회화의 과정]으로 볼 수 있다: 당신이 누구인지는 당신이 공동체에서 어떻게 위치하는가이다. [전문직 정체성 형성]은 [내적 자질에 관한 것]이 아니라, [직업 문화에 사회화되는 과정]이다. 이것은 학생들이 미래의 직업 문화가 ['바람직한 실천']이라고 생각하는 방식으로 행동하는 것을 배운다는 것을 의미한다. 사회화를 위한 널리 받아들여지는 모델은 [실천공동체 모델]로, 특정 분야의 초보자들은 [합법적인 주변부 참여]에서 "주로 사회적 상호작용을 통한 [완전한 참여]"로 이동한다. 많은 경우, [전문직 정체성 형성]은 [개인의 정체성을 형성한 정도]가 정확히 [언제 지역사회의 규범과 지침에서 벗어나야 하는지 판단할 수 있는 정도]인 [해방적emancipatory 과정]으로 간주된다. 이것의 주요 측면은 정체성이 아니라 [순응conformance]인 것처럼 보인다. 이러한 관점에서 정체성은 [내적 특질]이나 [객관적인 행동의 집합]으로 보지 않고, 오히려 [사회적 역할]로 본다. 여기서 정체성은 [배우가 연극에서 역할을 수행한다]는 의미에서 [공연performance]이 된다. 연극에 따라, 정체성은 바뀔 수 있고, 의상과 관습의 변화 이상의 것을 요구하지 않는다.

Identity can also be seen as a process of socialization: who you are is how you are positioned in the community. Professional identity formation is then not about an inner quality, but a process of socializing into the professional culture. This means that students learn to act in the way that their future professional culture considers ‘good practice’. A widely accepted model for socialization is the Communities of Practice model, in which novices to a field move from legitimate peripheral participation to “full participation, primarily through social interaction [21, 22].” In many cases, professional identity formation is seen as an emancipatory process in which the degree to which one has formed an individual identity is precisely the degree to which one can judge when to divert from the norms and guidelines of the community. The main aspect of this does not seem to be identity, but conformance. In this perspective, identity is not seen as an inner quality or an objectifiable set of behavior, but rather as a social role. Here, identity becomes a performance in the sense that an actor performs a role in theatre. Depending on the play, identity can change and requires little more than a change of costume and custom.

훈련생이 현 상황status quo에 적응할 수 있을까요? 그들은 우리가 가지고 있는 의사의 이미지로 자신을 표현할 수 있을까요? 연습생이 그 분야의 지배적인 규범과 문화에 맞게 말하는 방식을 형성할 수 있는가? 실천공동체 모델에서, [적응하고 순응해야 할 필요성]이 [진정성에 대한 감각]을 완전히 대체하는 것처럼 보인다: 당신이 당신의 [역할을 진정으로 수행하는지 아닌지]는 중요하지 않다. 직업 정체성에 대한 이러한 관점은 학생들이 [그들만의 방식으로 발전하도록 허용한다]는 생각과 상충되며, 학생들이 [진정한 학생이 될 수 없도록] 할 수도 있다[23, 24]. 일부 연구자들[25]은 심지어 이것이 [소수 민족 학생들]이 [임상실습에서 낮은 점수를 받는 이유]라고 제안했다. (이 관점에서) 소수집단 학생들은 실천 공동체의 기존 규범에 맞지 않기 때문이다. 교육과정의 탈식민지화[26]와 의학교육에서 '백인'[12]이 어떻게 표준이 되었는지에 대한 질문에 대한 현재의 논쟁은, [공동체가 정한 기준]이 결코 중립적이지 않다는 것을 고통스럽게 보여준다. 이런 의미에서 [전문직 정체성 형성]은 단순히 [사회화]에 관한 것이 아니라, ['전문적 주체화'와 '진정성']에 관한 것이다. 
Can a trainee adapt to the status quo? Can they present themselves as the image we have of a doctor? Can the trainee shape their way of talking and being to fit the dominant norms and culture of the field? In the Communities of Practice model, the need to adapt and conform seems to supersede any sense of authenticity: it does not matter if you act out your role authentically or not. This view of professional identity clashes with the idea of letting students develop in their own way, and might disallow students to be authentic [23, 24]. Some researchers [25] have even suggested that this is why students with an ethnic minority get lower grades in their clinical clerkships: they do not fit the existing norm of the community of practice. Current debates about decolonizing the curriculum [26] and questioning how ‘whiteness’ [12] has been the norm in medical education painfully illustrates that the standard that the community sets is never neutral. In this sense, professional identity formation is not just about socialization, but just as much about “professional subjectification” [23] and “authenticity” [7].

근본적인 문제: 표현주의
The underlying issue: representationalism

이 세 가지 이론적 방향을 [각각의 결점]이 있는 분야를 수정하는 서로 다른 방법으로 보고, 모든 장점과 단점을 포함하지 않는 [네 번째 이론]인 더 나은 비료를 마련할 필요가 있다고 결론내리는 것은 유혹적이다. 그러나 그 문제는 더 근본적인, 즉 철학적인 것이다. 이 모든 경우에, 정체성은 [표현의 렌즈]를 통해 보여진다:

• [내부 세계의 표현]으로서의 퍼포먼스,
• [이상적인 행동 세트의 표현]으로서의 퍼포먼스
• [공동체 기준의 표현]으로서의 퍼포먼스

It is tempting to see these three theoretical orientations as different ways of fertilizing the field that each have their flaws, and to conclude that we need to come up with a better fertilizer, a fourth theory that includes all the benefits and none of the shortcomings. But the issue is more fundamental, that is, philosophical. In all these cases, identity is seen through the lens of representation:

• performance
  • as representation of an inner world,
  • as representation of an ideal set of behaviors, or
  • as representation of the community standard.

각각의 이론적 접근은 정체성의 다른 측면을 희생시키면서 특정 측면을 강조한다. 그러나, 그렇게 함으로써, 그것은 또한 [그 유형의 현상]으로 정체성을 환원시킨다 [27]. [이론]은 [우리가 세상을 보는 렌즈]입니다. [심리적 상태]로서의 정체성, [행동의 집합]으로서의 정체성, [사회적 역할]로서의 정체성. 문제는 '~로서의as'를 '~이다is'라고 말할 때 생긴다. 예를 들면, '정체성은 심리적 상태이다(다른 것은 아무것도 아니다)'라고 말하는 것이다. 이것이 문제가 되는 이유는, [정체성이 심리적, 행동적, 사회적 과정으로 환원]된다면, [그러한 유형의 연구가 정체성에 대해 알아야 할 모든 것을 '그림 속'에 가질 수 있다는 착각]만들기 때문이다. 이것은 우리가 [전문직 정체성 형성에 대한 이론]이 [무엇을 하는지] 생각할 때 문자 그대로가 된다: 그것들은 모델, [즉 '정체성이 어떻게 작동하는지'에 대한 그림], 을 제시한다.
Each theoretical approach emphasizes certain aspects of identity at the expense of others. However, in doing so it also reduces identity to that type of phenomenon [27]. A theory is a lens through which we can look at the world: identity as psychological state, as set of behaviors, as social role. The problem arises when as becomes is: when we say, identity is a psychological state (and nothing else) [28]. This is problematic because if identity is reduced to a psychological, behavioral or social process, the illusion arises that this type of research can have everything there is to know about identity ‘in the picture’. This becomes literal when we think of what theories on professional identity formation do: they present models, i.e., pictures of ‘how identity works’.

이러한 [환원주의적 접근]과는 대조적으로, 우리는 [전문직 정체성 형성]이 ['전문직이 된다는 것은 어떤 것인가'라는 현상학적 경험과 관련이 있다]고 반박한다. 그래서 정체성과 관련된 ['내면의 경험']이 있다. 하지만 [누군가가 전문직인지 아닌지]는 [단지 개인의 선택이나 경험이 아니다]. 왜냐하면 그들은 [숙련된 실무자들의 공동체 안]에서 전문가이기 때문이다. [전문직 정체성 형성]은 이 과정에 관한 아주 좋은 이름이다. 그러나, 여러분(연수생)이 의사가 되는 것과 관련하여, 우리(의료 교육 전문가)는 스스로에게 다음과 같이 물어봐야 합니다:
In contrast with this reductionist approach, we counter that professional identity formation has to do with the phenomenological experience of ‘what it is like’ to be a professional. So, there is an ‘inner experience’ that is relevant to identity. But whether someone is a professional or not is not just an individual choice or experience, because they are a professional in a community of skilled practitioners. Professional identity formation is a great name for this process. However, in relation to becoming the doctor that you (the trainee) are, we (the medical education professional) should ask ourselves:

• 우리(의학교육전문가)가 의사로서 [당신의 진짜 정체]를 알 수 있을까요?
  
• 우리(의학교육전문가)가 여러분에게 [어떻게 여러분이 될 수 있는지]에 대한 모델이나 길을 보여줄 수 있을까요?
  
• [지금의 당신이 되는 과정]에서 우리(의학교육전문가)가 당신을 지원할 수 있을까요?
• – Can we ever claim to know who you really are, as a (trainee) doctor?
• – Can we show you a model or a pathway for how to become who you are?
• – Can we support you in the process of becoming who you are?

생태다양성
Ecological diversity

[정체성에 대한 이론적 접근]은 우리가 정체성이 무엇인지 알고 있고 심지어 그것을 '관리'할 수 있다는 편안한 느낌을 줄 수 있다. 그러나 우리는 [지속 가능한 농업 접근법의 통합]과 [현대적 접근법의 효율성과 성과]로부터 무언가를 배울 수 있다.
Theoretical approaches to identity can give us the comforting feeling that we know what identity is and that we can even ‘manage’ it. But we can learn something from the integration of sustainable farming approaches and the efficiency and performance of modern approaches.

[균일성, 예측가능성, 적합성]은 [생물다양성의 상실]로 이어지는 반면, [생태적으로 다양한 성장]은 토양을 가꾸면서 [생물다양성을 증가]시킨다. 모든 접근 방식에 적합한 하나의 방법이 있다보다는, 한 가지 접근 방식에 순응할 필요 없이, [서로 교차 수정하는 소규모 실험]을 자극해야 한다. 이것은 또한 [상세한 계획을 제시한 후 실행하는 것]이 아니라, 프로세스에서 [무엇이 작동하는지를 즉흥적으로 파악하는 것]을 의미한다.
Uniformity, predictability and conformity lead to loss of biodiversity, while ecologically diverse growing increases biodiversity while taking care of the soil. Rather than a one size fits all approach, we should stimulate small-scale experiments that cross-fertilize each other without having to conform to one approach. This also means improvising and figuring out what works in the process, rather than presenting a detailed plan and then executing it (which is a requirement from the perspective of enframing).

[두 번째 교훈]은 [내부 동기의 상실, 진정한 성찰 또는 연결감을 해결하기 위해 우리가 '할 수 있는' 것이 무엇인지]를 묻는 대신, 최근의 연구가 시사하는 바와 같이, 열대림은 내버려 둘 때 가장 효과적으로 재생될 수 있다는 것이다[29]. 이것은 우리가 반드시 [정체성, 전문성, 반성, 공감 등을 무시해야 한다는 것]을 의미하지는 않는다. 오히려, 우리는 연습생들에게 [자신의 경험과 관점을 성찰할 시간과 다른 관점을 탐구할 기회]를 위해 [더 많은 공간을 줄 수 있는 방법]을 생각해 보아야 한다.

The second lesson is that instead asking what we can ‘do’ to remedy loss of internal motivation, authentic reflection or the feeling of connection, is that as a recent study suggests, tropical forests may regrow most effectively when left alone [29]. This does not necessarily mean that we should ignore identity, professionalism, reflection, empathy and so on. Rather, we can consider how we can give trainees more space with time to reflect on their own experience and perspective, and opportunity to explore other perspectives. 

우리도 명확한 답을 가지고 있는 것은 아니나, 우리는 [PIF를 지속 가능한 방식으로 커리큘럼의 일부로 만들기 위해 필요한 몇 가지 요소들]이 있을 수 있다고 생각한다.

• 첫 번째는 [학생의 자율성을 존중하는 것]입니다. 학생들은 다를 수 있고, 복잡한 개념이 그들에게 무엇을 의미하는지 생각하도록 초대받는다. 그들은 그들 자신의 선택에 책임이 있고, 개인으로 보여진다.
• 두 번째 요소는 [학생들을 기존의 방식에서 벗어나게 하는 것]이다. 종종 말 그대로 다른 장소로 데려가는 것을 의미한다. 완전히 다른 토양으로 데려가는 것이다. 이것은 쿠마가이 & 위어가 '낯설게 만들기'(핵심 철학적 실천)라고 부르는 것의 대표적인 예로, '자신의 가정, 관점 및 행동 방식을 파괴하고 방해하도록 만들어서, 자신, 타인, 세상을 새롭게 보는' 것을 의미한다[32]. '낯설게 만들기' 이니셔티브의 다른 예로는 학생들이 [공감에 대한 사랑과 이별 편지를 쓰게 하는 것], [공감에 대해 배우기 위해 해리포터 이야기를 사용하는 것], 그리고 [극장에 의해 권한을 부여받는 의학 교육(MEET)]은 관객(즉, 학생)이 등장인물의 태도, 행동 또는 성격을 조절할 수 있는 [연극을 사용하는 것] 등이 있다. 
  
• 세 번째 요소는 [의료 훈련에서 인간 접촉을 조직하는 것]이다. 결국, 개인적인 성장과 발전은 개인적인 접근을 필요로 한다. [멘토링]은 교육자와 학생의 접촉에 관한 한 좋은 예이다: 멘토가 학생들을 정말로 알아가야 한다. 또 다른 하나는 학생들에게 "환자의 표현" 대신에 의학 교육과정에서 환자들과 초기에 상호작용할 수 있는 기회를 제공하는 것이다.

While we do not have definite answers – if we did, we would ourselves cotradict our proposed approach – we do feel that there might be some necessary ingredients to make PIF part of the curriculum in a sustainable way.

• The first is respecting autonomy of the student. Students are allowed to be different, and are invited to think about what complex concepts mean to them. They are held responsible for their own choices, and are seen as individuals.
• The second ingredient is to take step away from the modus operandi– sometimes literally taking students to a different location – and show them different feeding ground. This is a prime example of what Kumagai & Wear call ‘making strange’ [30] (a core philosophical practice [31]), to help disrupting and disturbing ‘one’s assumptions, perspectives, and ways of acting so that one sees the self, others, and the world anew’ [32]. Other examples of ‘making strange’ initiatives are letting students write love and break up letters to empathy [33], using Harry Potter stories to learn about empathy [34], and Medical Education Empowered by Theatre (MEET) uses theatre in which the audience (i.e. the students) can modulate the characters’ attitudes, behaviors, or personalities [35].
• The third ingredient of best practice initiatives is organizing human contact in medical training. After all, personal growth and development require a personal approach. Mentoring is a good example when it comes to educator-student contact: it requires the mentor to really get to know students. Another one is to provide students with opportunities to interact with patients early on in the medical curriculum, instead of “representations of patients” [32, 36].

이러한 모든 모범 사례의 가장 중요한 결과는 [의미 있는 경험을 설계하고, 학습의 가이드과 촉진을 맞춤화하는 데 시간을 투자한다는 것]입니다. 위의 바람직한 실천에서는 학생들을 시험하고 점수를 매기는 것에 덜 집중한다 - 그것들은 표현주의 정신을 불러일으키는 경향이 있는 활동들이다. 그들은 [측정하는 것]보다 [성장을 자극하는 것]을 우선시한다.
An overarching result from all these good practices is that they invest time in the design of meaningful experiences, and in tailoring guidance and facilitation of learning. They focus less (or not at all) on testing and grading students – which are activities prone to evoke a spirit of representationalism. They prioritize stimulating growth over measuring it.

우리 분야의 성장
Growing our field

우리는 연습생들과의 관계에 대해 철학적인 접근을 시도해 왔다. 우리는 훈련생의 정체성을 개념화하는 방법이 훈련생과의 관계를 형성하기 때문에 [전문직 정체성 형성]을 중점적으로 선택했다. 그러나 [전문직 정체성 형성 현상]은 우리와 너무 가깝기 때문에 [임계 거리critical distance]에서 설명할 수 없다. 결국, 우리는 또한 의료 교육 공동체의 일원으로서, 교사 훈련과 이와 같은 저널에서 우리의 직업적 정체성을 연구하고 있다. 우리는 [어떤 시점에서도 전문적인 성장으로 이해되는 것을 결정하는 문화적, 역사적, 직업적 맥락의 바깥]에서 [중립적이거나 객관적인 유리한 지점을 차지할 수 없다]. 전문적 성장에 대한 이론적 설명은 우리가 이론화하고자 하는 현상의 속성보다는 우리 자신의 접근 방식의 거울인 우리 자신의 가치의 수행으로 볼 수 있다. 
We have attempted to take a philosophical approach to our relationship to our trainees. We chose professional identity formation as a focus because how we conceptualize the identity of our trainees shapes our relationship to them. But we cannot describe the phenomenon of professional identity formation from a critical distance because it is too close to us. After all, we are also working on our professional identity as members of the medical education community, in teacher training and in journals such as this one. We cannot occupy a neutral or objective vantage point outside of the cultural, historical and professional context that determines what is understood by professional growth at any given time. Any theoretical description of professional growth might be seen as a performance of our own values which, as we know, are a mirror of our own approach rather than a property of the phenomenon we aim to theorize.

하이데거의 'enframing'에 대한 에세이에서,

• [구식 농부]는 (작물에게) 매 순간 그들이 필요로 하는 것을 제공하고, 그들의 완전한 잠재력으로 성장하는 장벽을 제거하는 데 초점을 맞추고 있다.
• [현대 농부]는 작물이 [일단 자라면 어떤 모습이어야 하는지에 대한 모델(사진)]에 따라 작물을 어떻게 행동하게 만드는지에 초점을 맞춘다.

어느 것이 더 나을까요? 현실은, 우리에게 선택권이 없다는 것이다. 우리는 견습 모델로 돌아갈 수 없으며(그리고 다시 돌아가고 싶지 않아야 한다), 우리는 우리의 현대적인 접근 방식의 이점을 유지하고 싶다.

• The old-fashioned farmer in Heidegger’s essay about ‘enframing’ [4] focuses on providing them with what they require at every moment, and taking away barriers to growing into their full potential.
• The modern farmer, instead, focuses on how to make the crops behave according to a model (picture) of what the crops should look like once they are grown.

Which is better? The reality is, we do not have this choice. We cannot (and should not want to) return to the apprenticeship model, and we want to maintain the benefits of our modern approach.

기후 위기의 맥락에서 농사를 짓는 것과 마찬가지로, 우리는 성장과 효율성에 초점을 맞추는 것이 지속 가능하지 않다는 것을 깨닫지만, 동시에 세계 인구를 먹여 살리기 위해서는(또는 의료 전문가를 전 세계에 제공하려면), 과거의 농사 방식으로는 현대 사회의 요구를 충족시킬 수 없음을 안다. 그래서, 우리는 성장이 필요하지만, 그 의미는 달라야 한다. [전문적 정체성 형성에 대한 현재의 개념]은 더 이상 [현대 의학 교육의 요구]를 충족시키지 못한다.
Just like farming in the context of the climate crisis, we realize that a focus on growth and efficiency is not sustainable, but at the same time to feed the world’s population (or provide it with health care professionals), the old ways of farming are unable to provide what contemporary society requires. So, we do need growth, but in another sense. Current concepts of professional identity formation no longer meet the needs of contemporary medical education.

본 논문에서는 [연습생과의 관계를 형성하는 핵심개념]으로서의 정체성에 초점을 맞추었다. 그러나 의학 교육은 최근 우리가 매일 사용하는 다른 복잡한 개념을 근본적으로 심문하는 계획을 목격했다: 성찰[37], 전문성[38][15], 돌봄[2], 과학[39], 기술[40] 및 숙련도[41]. 이러한 개념 중 많은 것은 측정 기준과 기술적 사고가 적절한 위치를 차지하는 우리 분야와 [의식적인 관계를 만드는 방법]이다. 니먼은 이 딜레마를 "[의사의 휴머니즘 의식을 유지하려는 열망]과 [의학적 전문성의 기술화technification를 촉진하는 우리의 교육 과정] 사이의 긴장"으로 표현했다. 니먼이 말한 '기술화'라는 개념은 '표현주의representationalism'의 한 측면으로 보인다: "환자에 대한 데이터를 수집하고 환자의 어떤 측면에서 치료가 필요한지 결정하기 위해 설계된 [절차적 또는 진단적 기술로 기능]하기 위해 [인간 사회 활동의 용도를 변경하는 것]". 하지만 우리 스스로가 [의학 교육을 기술화]한다면, 어떻게 학생들과 수련생들이 [의료 행위의 인간적인 측면의 기술화에 저항할 것]이라고 기대할 수 있을까?
In this paper, we have focused on identity as a core concept that shapes our relationship with trainees. But medical education has recently seen initiatives that fundamentally interrogate other complex concepts that that we use every day: reflection [37], professionalism [38][15], care [2], science [39], technology [40], and skillification [41]. Many of these concepts are ways to create a conscious relationship to our field, within which metrics and technical thinking have their proper place. Nimmon formulated this dilemma as “the tension between our desire to maintain a sense of humanism among our practitioners and our teaching processes that promote the technification of medical expertise” [42]. Her concept of technification can be seen as an aspect of representationalism: “the repurposing of human social activity to function as a procedural or diagnostic skill designed to gather data about the patient and determine what aspect of the patient requires curing.” [42] But how can we expect students and trainees to resist technification of the humane side of medical practice if we ourselves technify medical education?

우리는 연습생과의 관계를 형성하기 위해 사용하는 개념을 발전시키는 의미에서 성장이 필요합니다. 이 개념들은 너무 경직되지 않고 정확해야 한다. 이를 위한 방법은 교실과 거주지의 현실에 의해 지속적으로 날카로워질 수 있는 실천과의 대화를 유지하는 동시에 설계 방법에 대한 안내와 함께 교육적 실천을 제공하는 것이다. 실천, 이론, 그리고 개념들 사이의 이러한 상호작용은 우리가 철학적 정원 가꾸기라고 부르는 것입니다. 생각하면서 일하고, 일하면서 생각하는 것.
We need growth in the sense of the development of the concepts that we use to shape our relationship to our trainees. These concepts need to be precise, without being too rigid. The way to do this is to keep them in a dialogue with practice, in which they can continue to be sharpened by the reality of the classroom and residency, while also providing educational practice with guidance on how to design it. This interplay between practice, theory and concepts is what we call philosophical gardening: working while thinking, thinking while working.

---

Abstract

In this philosophical reflection, we – following the philosopher Heidegger - introduce two farmers who represent different ways in which one can develop growth (see https://www.youtube.com/watch?v=g7jZigyfKHI for instructional video). One is a traditional farmer who entrusts the seeds to the soil and cultivates them with care and trust. The other is a modern farmer who takes an industrialized approach and positions the seeds and ‘challenges-forth’ the crops to show themselves in a certain way. We use these farmers as an analogy for the ways in which we as medical educators can and should relate to those we ‘care’ for: medical students and trainees.

Taking a philosophical stance, and accounting for our own positionality and involvement in the analysis, we focus on ‘Professional Identity Formation’ and its operationalization in the field of medical education. We identify three main approaches medical education has taken to identity: as an individual trait, as a set of behaviors, and as a socialization process. All these approaches have at their root a similar assumption, namely that all inner processes can be made visible. We challenge this representational paradigm and use ‘philosophical gardening’ to raise awareness of what can and cannot be measured and controlled.

Finally, we suggest educational approaches that leave space for diversity in students’ experiences, learning approaches, and growth. We share good practices of brave teachers and curriculum designers whose interventions are characterized by less control and fewer measurements of personal growth, but more trust and free spaces for authentic learning.