환자로부터 환자중심성에 대해서 배우기: 실재주의자 문헌고찰 (BEME Guide No. 60) (Med Teach, 2020)

환자로부터 환자중심성에 대해서 배우기: 실재주의자 문헌고찰 (BEME Guide No. 60) (Med Teach, 2020)
Learning from patients about patient-centredness: A realist review: BEME Guide No. 60
Esther de Groota , Johanna Sch€onrock-Ademab , Dorien Zwarta, Roger Damoiseauxa, Kristin Van den Bogerdc, Agnes Diemersb , Christel Grau Canet-Wittkampfa, Debbie Jaarsmab, Saskia Mola and Katrien Bombekec

소개
Introduction

현대 의학에서 의사는 환자의 상황을 고려하고 환자의 가치, 선호도 및 요구에 귀를 기울여야 합니다. 이러한 환자 중심 접근 방식은 환자 중심이라는 용어가 의미하는 바는 다양하지만 의사의 직업 윤리에서 필수 불가결한 것으로 인식되어 왔습니다(Mead and Bower 2000; Michie 외. 2003; Robinson 외. 2008; Smith 외. 2011). 기존의 개념 정의를 분석한 결과, Scholl 등은 [환자 중심주의의 15가지 차원]을 확인했으며, 이 차원은 원칙, 활동, 조력자의 세 가지 클러스터로 묶을 수 있습니다(2014).

• [원칙 클러스터]에 속하는 차원의 예로는 임상의의 본질적 특성, 고유한 인격체로서의 환자, 생물심리사회적 관점이 있으며,
• [활동 클러스터]에 속하는 차원의 예로는 환자의 치료 참여와 정서적 지원이 있으며,
• [조력자 클러스터]에 속하는 차원의 예로는 임상의-환자 의사소통, 팀워크 및 팀빌딩이 있습니다(Scholl 외. 2014).

최근의 리뷰 업데이트에서는 상담 중 환자 중심주의에 대한 의사소통 기술 개입의 긍정적인 효과를 보여주었습니다(Dwamena 외. 2012). 환자 수준에서의 결과(예: 치료 계획 준수)는 부분적으로 긍정적이었지만 명확하지는 않았습니다. 포함된 연구의 이질성이 컸음에도 불구하고 Dwamena 등(2012)이 내린 결론은 교육적 개입(이제부터는 '개입'이라는 용어를 사용)이 의료진이 새로운 기술을 전수하여 환자 중심 치료를 개선하는 데 도움이 된다는 것이었습니다. 
In contemporary medicine, a doctor should consider the patient’s situation and listen to his or her values, preferences and needs. Such a patient-centred approach has been recognised as indispensable in the work ethics of physicians, even though what is meant with the term patient-centredness varies (Mead and Bower 2000; Michie et al. 2003; Robinson et al. 2008; Smith et al. 2011). After an analysis of existing conceptual definitions, Scholl et al. identified 15 dimensions of patient-centredness, which could be packed together into three clusters: principles, activities and enablers (2014).

• Examples of dimensions within the principles cluster are the essential characteristics of the clinician, the patient as a unique person and the bio-psychosocial perspective,
• examples of dimensions within the activities cluster are patient involvement in care and emotional support, and
• examples of dimensions within the enablers cluster are clinician-patient communication as well as teamwork and teambuilding (Scholl et al. 2014).

A recent review update showed positive effects of communication skills interventions on patient-centredness during consultations (Dwamena et al. 2012). Outcomes on the patient level (e.g., adherence to treatment plans) were partly positive but less evident. Even though there was a large heterogeneity of the studies included, the conclusion based on Dwamena et al. (2012) was that educational interventions (from now on we will use the term ‘intervention’) help providers to improve patient-centred care through transferring new skills.

[환자 중심주의]의 중요성이 일반적으로 인정되고 있고 환자 중심 접근법을 교육하는 데 초점을 맞춘 연구들이 긍정적인 효과를 보인다는 사실에도 불구하고(Dwamena 외. 2012; Maatouk-Bürmann 외. 2016), 환자 중심주의 학습을 최적화하는 좋은 디자인을 만드는 방법에 관한 지식은 아직 충분하지 않습니다. 예를 들어, 어떤 상황에서 어떤 개입이 환자 중심주의에 기여하는지는 아직 명확하지 않습니다. 이를 위해서는 [학습자가 환자 중심적이 되는 메커니즘]에 대한 이해를 높여 특정 디자인이 특정 상황에서 효과적인 이유를 이해해야 합니다. 이러한 질문에는 무엇이 누구에게, 어떤 상황에서, 왜 효과가 있는지에 초점을 맞춘 현실주의 패러다임에 기반한 개입에 대한 연구가 필요합니다(Pawson and Tilley 2004).
Despite the facts that the importance of patient-centredness is generally acknowledged and that studies focusing on teaching a patient-centred approach show positive effects (Dwamena et al. 2012; Maatouk-Bürmann et al. 2016), there is still insufficient knowledge regarding how to create good designs to optimise learning patient-centredness. For instance, it is not yet clear how interventions contribute to patient-centredness and under which circumstances. To this end, we need to improve our understanding of the mechanisms through which learners become patient-centred to understand why a certain design is effective in a specific context. Such questions call for research into interventions that is grounded in a realist paradigm, focused on what works for whom, in which situation, and why (Pawson and Tilley 2004).

[환자]를 [교육, 연구 및 치료의 파트너]로 보는 최근의 경향을 고려하여(Bleakley and Bligh 2008; Bell 외. 2009), 이번 리뷰에서는 [환자가 적극적인 역할을 하는 개입]에 초점을 맞췄습니다. 많은 연구에서 실제 환자가 의학교육에서 교육에 보다 적극적인 역할을 맡는 것이 가치 있다고 설명하는데, 이는 [환자가 자신의 질병과 함께 살아가는 전문가]로 간주되기 때문입니다(Wykurz and Kelly 2002; Jha 외. 2009a, 2009b; Towle 외. 2010; Henriksen and Ringsted 2014). 교육자로서의 실제 환자의 적극적인 역할은 그들의 기여가 학습을 더욱 현실적으로 만들었기 때문에 중요하게 평가되었습니다(Bell et al. 2009). Towle 등(2010)은 환자 중심 학습은 교육에 실제 환자의 참여를 요구한다고 말했습니다. 이 현실주의 리뷰에서는 환자가 학습 경험의 필수적인 부분인 다양한 설계의 중재를 평가한 논문을 포함했습니다.
Given recent developments – implying that patients are seen more as a partner in education, research and care (Bleakley and Bligh 2008; Bell et al. 2009) – we focused this review on interventions in which patients play an active role. Many studies describe the value of giving real patients a more active role in teaching within medical education because patients are seen as experts in living with their medical conditions (Wykurz and Kelly 2002; Jha et al. 2009a, 2009b; Towle et al. 2010; Henriksen and Ringsted 2014). An active role of real patients as an educator was valued because their contributions made learning more real (Bell et al. 2009). Towle et al. (2010) stated that learning patient-centredness asks for the involvement of real patients in education. In this realist review, we included articles that evaluated interventions, diverse in design, in which patients were an essential part of the learning experience.

이 검토의 목적은 참가자가 환자 중심이 되도록 돕는 것을 목표로 하는 다양한 개입을 설명하고 이러한 개입에 참여한 참가자가 다양한 맥락에서 어떻게, 즉 어떤 메커니즘을 통해 반응하는지 알아보는 것입니다(Wong 2012; Wong 외. 2016). 이러한 설명, 맥락, 메커니즘 및 (학습) 이론에 대한 광범위한 문헌의 비교를 통해 특정 맥락에서 참가자가 환자 중심성을 개발하는 방법에 대한 프로그램 이론을 생성합니다. 
The purpose of our review is to describe different interventions that aimed to help participants to become patient-centred and to find out how, i.e., through which mechanisms, participants in these interventions respond in different contexts (Wong 2012; Wong et al. 2016). Through a comparison of these descriptions, the contexts, the mechanisms and the broader literature about (learning) theories, a program theory will be generated on how participants develop patient-centredness within specific contexts.

방법
Methods

우리의 검토는 다양한 맥락이 왜 결과로 이어지는 메커니즘을 촉발하는지에 대한 설명을 생성하는 것을 목표로 하는 현실주의적 검토 접근법을 사용하여 수행되었습니다(Pawson and Tilley 2004). 개입이 어떻게 효과로 이어지거나 이어지지 않는지 이해하려면 인과관계를 명확히 하는 것이 필요합니다(Wong 2012). 현실주의적 검토는 연구에서 개입의 존재 여부와 중심성에 따라 CIMO, CMO, CICMO와 같은 다양한 약어로 설명되는 구성을 공식화하는 것을 목표로 합니다(Ellwood 외. 2017; Emmel 외. 2018, 88쪽). 이 약어에서 C는 맥락, I는 개입, M은 메커니즘, O는 결과를 나타냅니다. 우리는 맥락-개입-맥락-기전-결과(CICMO)를 사용하는데, 이 구성은 특정 맥락에서 개입이 이 맥락(C-I-C)에 영향을 미치고, 그 결과 결과(O)를 가져오는 메커니즘(M)을 촉발하는 경로를 식별하는 것을 의미하기 때문입니다(우리의 경우 환자 중심이 됨). CICMO 구성에서 우리는 [부분적인 프로그램 이론]을 개발했습니다. 프로그램 이론은 (교육) 개입의 구성 요소, 맥락 및 결과에 책임이 있는 것으로 추정되는 기본 메커니즘 간의 연관성을 설명합니다(Lacouture 외. 2015). 이러한 개념에 대한 정의는 용어집(보충 부록 1)을 참조하세요. 
Our review was performed using a realist review approach which aims to produce explanations of why different contexts trigger mechanisms that lead to outcomes (Pawson and Tilley 2004). To understand how interventions lead or do not lead to an effect, clarification of causation is necessary (Wong 2012). Realist reviews aim for formulating configurations described with different abbreviations such as CIMO, CMO, CICMO, depending on the presence and the centrality of an intervention in the study (Ellwood et al. 2017; Emmel et al. 2018, p. 88). In these abbreviations, C stands for Context, I = Intervention, M = Mechanism and O = Outcome. We use Context-Intervention-Context-Mechanism-Outcome (CICMO) because this configuration implies the identification of paths through which interventions in a particular context affect this context (C-I-C), which in turn trigger mechanisms (M) that bring about the outcomes (O), in our case becoming patient-centred. From the CICMO configurations, we developed partial program theories. A program theory explains the connections between components in (educational) interventions, contexts, and the underlying mechanisms that are presumed to be responsible for outcomes (Lacouture et al. 2015). For a definition of these concepts, we refer to the glossary (Supplementary Appendix 1).

검색 출처 및 전략
Search sources and strategy

우리는 환자 중심성에 대한 정의와 참여자의 환자 중심성 개발을 목표로 하는 다양한 중재 유형을 파악하는 데 도움이 되는 초기 문헌 검색을 수행했습니다. 의대생의 환자 중심성에 관한 박사 학위 논문을 쓴 저자(KB), 전임상 환자 접촉을 통한 학습에 관한 저자(AD), 네덜란드 의학 커리큘럼 내 환자 패널 중재에 참여한 두 저자(SM, DZ)와 함께 팀 내에서 이러한 문헌 범위 설정의 결과에 대해 논의했습니다(Mol 외. 2019). 이러한 논의 과정에서 주요 논의 사항은 환자 패널로만 검색을 제한할지(수율이 미미할 것으로 예상되는 경우) 아니면 사전에 제한 없이 광범위한 개입을 할지에 대한 것이었습니다. 처음에는 후자로 결정했습니다. 또한 연구팀은 프로그램 이론을 수립하는 데 유용할 것으로 보이는 몇 가지 이론을 확인했습니다. 저자들이 이미 알고 있는 이론에 대해 논의하고 이러한 이론에 대한 문헌을 검색했습니다. 이 검색은 문헌을 찾아보는 비공식적인 방식이었습니다. 
We conducted an initial scope of the literature which helped us to identify which definitions for patient-centredness were used and the different intervention-types described that aim for developing patient-centredness in participants. We discussed the outcomes of this scoping of the literature within the team, in which one author has written her doctoral thesis on patient-centredness in medical students (KB), another author on learning from preclinical patient contacts (AD), and two others (SM, DZ) were involved in a patient panel intervention within a Dutch medical curriculum (Mol et al. 2019). During these discussions, a major discussion point was whether we should limit our search to patient panels only (where we expected the yield to be minimal) or a broad range of interventions without limitation up-front. We initially decided upon the latter. Also, the team identified several theories that seemed useful for formulating a program theory. We discussed theories already known to the authors and searched for literature about these theories. This search was informal, browsing the literature.

처음에는 상황적 학습과 사회적 학습 이론(Bandura 1977; Lave와 Wenger 1991)과 같이 환자 중심을 목표로 하는 중재에 관련성이 있을 것으로 예상되는 학습에 관한 기존 이론에 대한 지식을 바탕으로 프로그램 이론을 수립했습니다. 그런 다음 환자 중심 학습에 관한 문헌에서 보다 구체적인 메커니즘을 확인했습니다.

• 첫 번째는 중재를 통해 환자의 의견을 들을 수 있을 때 학습자는 개선이 필요한 부분을 더 잘 인식하게 된다는 것이었습니다(Wykurz와 Kelly 2002).
• 두 번째는 환자와의 접촉을 경험함으로써 학습자가 환자를 숫자나 질병이 아닌 인간으로 더 많이 보게 된다는 것입니다(Henry-Tillman 외. 2002).

이 두 가지 메커니즘, 즉 더 큰 인식과 질병의 맥락화를 대략적인 프로그램 이론으로 고려했습니다. 맥락의 중요성은 아직 고려되지 않았기 때문에 대략적인 수준입니다. 방향성 검색 후, 프로그램 이론을 구체화하고 설명할 논문을 찾기 위해 검색 문자열을 구성했습니다(보충 부록 2 참조). 검색에 대한 세부 사항과 그 과정에서 내린 결정은 가독성을 위해 보충 부록 3에 포함되어 있습니다. 
Initially, our program theory was informed by our knowledge of existing theories on learning that we expected to be relevant in interventions aiming for patient-centredness, such as situated learning and social learning theory (Bandura 1977; Lave and Wenger 1991). Then we identified more specific mechanisms from the literature on learning patient-centredness.

• The first was that when the intervention allows for hearing patients’ opinions, learners will become more aware of what they need to improve (Wykurz and Kelly 2002).
• The second one was that by experiencing the patient-contact, learners saw patients more as human beings than as numbers or diseases (Henry-Tillman et al. 2002).

These two mechanisms, greater awareness and contextualising disease, were considered for a rough program theory. Rough, since the importance of the context was not considered yet. After our orienting search, we constructed a search string to find papers to refine and explicate our program theory (see Supplementary Appendix 2). The details on our search and the decisions we took along the way are, for the sake of readability, included in Supplementary Appendix 3.

전체 텍스트 심사
Full-text screening

590개의 논문 중 554개의 전체 텍스트를 확보하는 데 성공했습니다. 여러 연구팀원(KB, KvdB, EdG, CW, SM, JSA, AD)이 개별적으로 전체 텍스트를 검토하여 실제 환자에 대한 중재와 관련된 논문인지 여부를 확인했습니다. 이 과정에서 204편의 논문이 포함 및 제외 기준에 부합하지 않아 제외했습니다. 나머지 350편의 전체 논문 중 122편에서 환자가 개입의 일부가 아닌 것으로 밝혀져 실제 환자 개입이 포함된 논문은 228편이었습니다. 
Out of 590 articles, we succeeded to obtain 554 full-text articles. Several research team members (KB, KvdB, EdG, CW, SM, JSA, AD) individually judged the full texts to find out whether the articles concerned interventions with real patients. During this process, we excluded 204 articles because the articles did not meet the in- and exclusion criteria. In 122 of the remaining 350 full-text articles, patients turned out not to be part of the intervention, resulting in 228 articles with real patient interventions.

메커니즘에 대한 전체 텍스트 심사
Full-text screening for the mechanisms

연구팀은 메커니즘의 존재 여부에 대한 논문을 판단하는 방법론적 논문과 전체 텍스트가 메커니즘을 충분히 상세히 기술했는지에 대한 방법론적 논문을 바탕으로 무엇을 메커니즘으로 간주해야 하는지에 대한 상호 견해에 도달했습니다(Astbury and Leeuw 2010). 이 토론이 끝난 후, 모든 팀원들은 개별적으로 동일한 5개의 논문을 읽고 판단한 다음, 설명된 메커니즘의 존재 여부에 대해 동의할 수 있는지 토론했습니다. 
As a research team, we came to a mutual view on what to consider a mechanism, based on methodological papers on how to judge an article on the presence of a mechanism, and whether the full text described a mechanism in sufficient detail (Astbury and Leeuw 2010). After this discussion, all team members individually read and judged the same set of five articles and then discussed these to see if they could agree upon the presence of a described mechanism.

이 연습이 끝나면 나머지 논문을 세트로 나누었습니다. 세 커플은 각각 한 세트의 논문을 개별적으로 읽고 메커니즘의 존재 여부, 즉 저자가 논문 어딘가에서 개입이 어떻게 작용할 것으로 예상했는지 또는 그 결과가 메커니즘으로 볼 수 있는 결과를 수반하는지 여부를 선별했습니다. 개별적으로 논문을 검토한 후, 커플 내 구성원들이 서로의 결과를 비교하고 이견이 있는 부분에 대해 토론한 후, 합의에 이르지 못한 경우 팀에 논문을 전달하여 더 큰 팀에서 독립적으로 검토하고 토론하도록 했습니다. 질적 논문의 경우, 추가 분석을 위해 설명이 충분히 풍부한지도 평가했습니다(부스 2016). 이러한 단계를 거친 후 32개의 논문이 남았습니다.
After this exercise, we divided the remaining articles into sets. Each of three couples individually read a set of articles to screen on the presence of a mechanism; in other words, to find out whether the authors mentioned, somewhere in the article, how they expected their intervention to work or whether the results entailed findings that might be seen as mechanisms. After screening the articles individually, the members within a couple compared their outcomes and discussed disagreements and, if the couples did not reach consensus, passed the articles on to the team to have them independently screened and discussed in the larger team. For the qualitative papers, we also evaluated whether the descriptions were rich enough for further analysis (Booth 2016). After these steps, a set of 32 papers remained.

데이터 추출
Data extraction

Excel을 사용하여 개입의 특성에 대한 개요를 작성했습니다. NVivo 11을 사용하여 메커니즘, 맥락적 요소(이제부터는 '맥락' 또는 단수인 경우 '컨텍스트'라고 함), 개입 구성 요소 및 결과에 대한 최종 분석을 수행했습니다. 최종 세트는 두 명의 연구자(EdG, KB)가 자세히 읽고 분석했습니다. 추가 분석을 위해 충분히 풍부한 것으로 간주되는 연구의 품질은 조안나 브릭스 연구소의 연구 설계 방법에 따라 연구팀의 다른 구성원들이 평가하여 포함된 논문에 대한 정보를 추가했습니다. 
We used Excel to make an overview of the characteristics of the interventions. With NVivo 11, we performed the final analysis of mechanisms, contextual elements (from now on called ‘contexts’ or, when singular, ‘context’), intervention components and outcomes. The final set was read in detail and analysed by two researchers (EdG, KB). The quality of the studies considered as rich enough for further analysis was appraised by the other members of the research team, based on the methods of the Joanna Briggs Institute for the distinct research designs (http://joannabriggs.org/) to add information about the included papers.

추출된 증거의 종합
Synthesis of extracted evidence

아래에서는 맥락, 메커니즘, 개입 구성 요소 및 결과를 식별한 방법과 이러한 요소들이 조정된 프로그램 이론에 어떻게 기여했는지 설명합니다. 
Below, we describe the way in which we identified the contexts, mechanisms, intervention components and outcomes, plus how these contributed to an adjusted program theory.

맥락
Contexts

[맥락]은 개입 외부의 [개인적, 제도적, 인프라적 특성]으로 간주되었습니다. 맥락은 '개입이 실행되는 환경'과 동일하지 않으며, 개입이 효과가 있을 수 있는 특정 견해를 가진 사람들의 그룹이기도 합니다. 우리는 논문에서 저자가 직장 문화와 같은 맥락을 설명한 부분 중 메커니즘과 관련이 있다고 생각되는 부분을 코딩했습니다. 대부분의 경우, 보유된 논문이 맥락에 대한 충분한 정보를 포함하지 않거나 개입의 맥락이 동일하지 않아 동일한 개입을 맥락과 관련하여 비교할 수 없었습니다. 종종 맥락은 논문의 도입부에서 개입을 시작하는 근거로 설명되었지만 개입이 실행된 환경의 일부로 명시적으로 언급되지 않았습니다. 개입이 이러한 맥락에 어떤 영향을 미쳤는지에 대한 증거를 항상 찾을 수는 없었고, 대부분의 논문에서 맥락을 설명하는 방식이 제한적이어서 어려움을 겪었습니다. 결과 또는 토론 섹션에 개입이 시행된 원래의 맥락이 아니라 개입이 시행된 후의 맥락이 어떻게 변했는지에 대해 설명한 논문은 분석에서 더 많은 가중치를 부여했습니다.
Contexts were considered to be individual, institutional and infrastructural characteristics external to the intervention. Context is not the same as ‘the environment in which an intervention is implemented’ but also, a group of people with specific views for whom an intervention might work. We coded fragments in the papers in which authors described contexts, for example, the workplace culture, that we considered as relevant for the mechanisms. In most instances, we could not compare the same interventions with regard to context because the papers retained did not contain enough information about the contexts or because the contexts of the interventions were not equal. Often, the contexts were described in the introduction of a paper as a rationale for starting with the intervention but not mentioned explicitly as part of the environment in which the intervention was implemented. We could not always find evidence for the way in which interventions affected these contexts, and we were hampered by the limited manner in which the contexts were described in most papers. Papers in which the results or discussion sections also described what the contexts looked like after the intervention had taken place, as opposed to the original contexts in which the intervention was implemented, were given additional weight in our analysis.

개입
Intervention

저희는 기준에 부합하는 모든 개입을 검토에 포함할 수 있도록 허용했습니다(부록 3의 표). 따라서 최종적으로 포함된 중재의 세트는 이질적이었습니다. 우리는 광범위한 문헌을 바탕으로 학생, 환자 및 교사의 역할(예: 결과 섹션 참조)과 같이 맥락에 영향을 미칠 것으로 예상되는 중재 내 구성 요소를 확인했습니다(봄베케 외. 2010; 토울 외. 2010). 개입 구성 요소는 참가자가 (행동 또는 다른 태도로) 반응하는 리소스를 제공합니다. 이러한 반응은 학습을 방해하는 맥락적 문제를 해결하거나 학습을 자극하는 맥락을 개선하는 데 도움이 됩니다.
We allowed for any intervention suiting our criteria to be included in our review (Table in Supplementary Appendix 3). Therefore, the final set of interventions included was heterogeneous. We identified components within these interventions that we expected to affect the context, such as the role of the student, the patient and the teacher of the intervention (for an example, see the results section), based on the broader literature (Bombeke et al. 2010; Towle et al. 2010). The intervention component provides a resource to which participants respond (with behaviour or different attitudes). This response, in turn, helps to remediate contextual problems that hinder learning or to enhance contexts that stimulate learning.

메커니즘
Mechanism

우리는 사람들이 이러한 개입에 참여할 때 활성화되고, 그럼으로써 환자 중심적이 되는 성공적인 결과를 가져올 가능성을 높일 것으로 예상되는 메커니즘을 확인했습니다. 이러한 메커니즘은 개인적 차원에서 존재하며, 변화된 맥락에서 비롯된 개별 참가자의 추론과 반응으로 설명할 수 있습니다(Astbury와 Leeuw 2010). 연구자들 간의 논의를 통해 확인된 메커니즘은 [개입의 구성 요소로서 '설계' 또는 '실행'된 것]이 아니라 [결과를 초래하는 과정과 관련된 것]임을 확인했습니다. 이러한 고려사항의 복잡성을 보여주는 예는 '반영'이라고 표시된 메커니즘에 대한 설명에서 볼 수 있으며, 연구자들이 데이터에서 추론한 '과제'로서의 반영이 아니라는 점을 분명히 해야 했습니다(보충 부록 4 참조).
We identified mechanisms expected to be activated when people participate in these interventions and hence increase the chance for a successful outcome, being patient-centredness. These mechanisms existed on a personal level and can be described as the reasoning and responses of individual participants that result from the changed context (Astbury and Leeuw 2010). Through discussions among the researchers, we made sure that mechanisms identified were not intervention components and as such would have been ‘designed’ or ‘implemented’, but rather concerned the processes that cause the outcomes. An illustration of the complexity of these considerations can be seen in the description of the mechanism labelled ‘reflection’; we had to be very clear that reflection as an ‘assignment’ was not what the researchers inferred from the data (see Supplementary Appendix 4).

의도한 결과
Intended outcomes

Scholl의 환자 중심성 차원은 논문의 결과 및 토론 섹션에 코딩되었습니다(Scholl 외. 2014). 포함된 논문은 주로 질적 논문이었기 때문에 많은 경우 결과가 명확하게 정의되고 측정되지 않았습니다. 
The patient-centredness dimensions of Scholl were coded in the results and discussion sections of the papers (Scholl et al. 2014). Because the included papers were primarily qualitative papers, outcomes were, in many instances, not clearly defined and measured.

프로그램 이론 개발 및 조정
Developing and adjusting the program theory

현실주의적 검토의 결과를 바탕으로 다음 단계를 통해 대략적인 프로그램 이론을 개발하고 조정했습니다. 귀납적 코딩을 통해 논문에서 개입 구성 요소, 맥락, 메커니즘 및 결과를 식별했습니다. 다음으로, 32편의 논문에서 이러한 맥락이 충분히 발생했는지 판단하여 맥락의 관련성을 결정했습니다. 이 판단은 특정 컨텍스트가 언급된 논문의 수, 코딩 밀도, 조각의 풍부함을 기준으로 했습니다. 그 후, 어떤 개입 구성 요소가 컨텍스트에 영향을 미쳤는지 여부와 그 방법을 분석하여 구성configurations을 개발했습니다. 이러한 영향은 논문에 설명되어 있거나(연구에서 예상되거나 연구 결과), 연구자로서 NVivo 내 쿼리를 사용하여 연관성을 뒷받침하여 추론할 수 있습니다. 중재 구성요소의 영향을 설명하기 위해, 우리는 중재 구성요소가 맥락이 환자 중심성 학습을 제약하는 상황에 대한 해결책을 제공했는지, 아니면 맥락이 환자 중심성 학습에 도움이 되는 경우에 개선 효과를 제공했는지 해석했습니다. 예를 들어, 일부 개입은 권력이 학습을 제약하는 맥락에서 권력 균형을 바꾸는 것을 명시적으로 목표로 했습니다.
Based on the findings of our realist review, we developed and adjusted our rough program theory through the following steps. Through inductive coding, we identified intervention components, contexts, mechanisms, and outcomes in the papers. Next, we determined the relevance of the contexts through a judgement whether these contexts occurred sufficiently in our 32 papers. This judgement was based on the number of papers in which a specific context was mentioned, the coding density and the richness of the fragments. After this, we developed configurations by analysing whether and which intervention components influenced the context and how. This influence could be described in the paper (anticipated or resulting from the study) or could be inferred by us as researchers, using queries within NVivo to support the linkages. To elucidate the influence of an intervention component, we interpreted whether the intervention component provided a solution for those situations where the context constrained the learning of patient-centredness, or an enhancement when the context was beneficial for learning patient-centredness. For example, some interventions explicitly aimed to change the power balance in a context where power constrained learning.

데이터에서 개입 구성 요소와 맥락 사이의 연관성을 발견한 경우, 해당 논문에서 어떤 메커니즘이 설명되었는지 고려했습니다. 여기에서도 NVivo 쿼리를 통해 나타난 코딩 밀도와 논문 내 코딩의 동시 발생이 분석을 뒷받침했습니다. 연구자(KB, EdG) 간의 토론과 논문의 일부분을 데이터로 삼아 이러한 메커니즘 중 어떤 메커니즘이 이러한 맥락에서 개입 구성 요소에 대한 반응으로 예상되는지 설정했습니다. 예를 들어, 환자가 교사 역할을 하는 환자의 전체 질병 궤적에 대한 통찰력으로 분류된 실제 학습 상황의 맥락은 학습자에게 정서적 헌신의 반응을 불러일으켰습니다. 마지막으로, NVivo 기능의 지원과 논문을 면밀히 읽고 연구자(KB, JS, EdG)들 간의 토론을 통해 포함된 논문의 결과를 메커니즘과 연결했습니다. 이러한 방식으로 [CICMO 구성configurations]을 수립한 후 전체 팀과 논의하고, 이 구성을 바탕으로 부분 프로그램 이론을 개발하고 시각화하여 무엇이 누구에게, 왜, 어떻게, 어떤 상황에서 효과가 있는지를 알려주는 보다 발전된 전체 프로그램 이론에 기여하고자 했습니다. 이 단계에서는 첫 번째 제목-초록 심사 단계에서 관련성이 있다고 판단했지만 경험적 논문이 아닌 이론적 논문이기 때문에 포함 기준에 부합하지 않는 배경 논문으로 돌아갔습니다. 이러한 논문과 스노우볼 샘플링을 통해 추가로 발견된 논문을 검토하여 부분적인 프로그램 이론을 구체화하고 결과적으로 전체 프로그램 이론을 개선하는 데 도움이 될 수 있는지 확인했습니다(토론 섹션 참조). 
When our data indicated a link between the intervention component and the context, we considered which mechanisms were described in those papers. Here also, the coding density and co-occurrence of coding within papers, as shown through NVivo queries, supported our analysis. In discussions between researchers (KB, EdG) and grounded in fragments from the papers as the data, we established which of these mechanisms were expected to be a response to the intervention component within this context. For example, the context of an authentic learning situation labelled as insight into the whole illness trajectory of the patient, in which patients act as a teacher, evokes a response in learners of emotional commitment. Finally, also with the support of the NVivo functionality, close-reading of the papers and discussion among the researchers (KB, JS, EdG), we linked outcomes in the included papers to mechanisms. In this manner, CICMO configurations were established, which we subsequently discussed with the whole team, and from the configurations, we developed and visualised partial-program theories, intended to contribute to a more advanced whole program theory that informed us about what works for whom, why and how, and under which circumstances. At this stage, we returned to background papers that we identified in the first title-abstract screening phase as relevant but that did not meet our inclusion criteria as they were theoretical rather than empirical papers. We explored those papers (and additional ones found through snowball sampling) to check whether they could be helpful to refine our partial program theories and consequently our whole program theory (see discussion section).

부분적인 프로그램 이론을 보다 간결하게 만들기 위해 메커니즘을 클러스터로 배치하는 것에 대해 논의했습니다. 이 과정에서 귀납적으로 도출된 메커니즘을 중간 범위의 이론과 연결하기 위해 이론에 대한 모든 연구자의 집단적 지식을 사용했습니다. 이러한 이론에 대한 추가 문헌을 비공식적으로 검색하면서 어떤 이론이 가장 적합한지 확인했습니다. 
We discussed the placement of mechanisms into clusters, to make the partial program theories more succinct. For this process, the collective knowledge of all researchers about (learning) theories was used to connect the inductively derived mechanisms to middle-range theories. In searching informally for additional literature on these theories, we established which theories were most appropriate.

결과
Results

검색 전략과 적격성 평가 결과 32편의 논문이 이 검토에 포함되었습니다. 가독성을 위해 PRISMA 체계는 부록 3에 그림 1로 포함되어 있습니다. 부록 5에는 포함된 연구에 대한 개요가 제시되어 있습니다. 대부분의 연구는 북미의 병원 환경에서 수행되었습니다. 대부분의 논문은 레지던트나 전문가가 아닌 학생에 관한 것이었으며, 32개 논문 중 25개 논문이 질적 설계를 사용했습니다. 

The search strategy and the assessment for eligibility resulted in a set of 32 articles that were included in this review. For reasons of readability, the PRISMA scheme is included as Figure 1 in Supplementary Appendix 3. In Supplementary Appendix 5, an overview is presented of the studies included. Most studies were performed in hospital settings in North America. The majority of papers were about students, not residents or professionals, and 25 out of the 32 papers had a qualitative design.

개입
Interventions

개입의 다양한 특성이 확인되었습니다(보충 부록 6 참조). 아래에서는 [부분 프로그램 이론을 위해 살펴본 개입 구성 요소]에 대해 설명합니다. 이러한 개입 구성 요소는 전체 교육 프로그램 개발자가 설계할 수 있는 문제입니다. 예를 들어 학습자에게 기록자의 역할을 부여하거나 교사에게 보호자의 역할을 수행하도록 요청하고 훈련할 수 있습니다. 
Different characteristics of the interventions were identified (see Supplementary Appendix 6). Below, we describe the intervention components that we have explored for our partial program theories. These intervention components are issues that a developer of a whole educational program might design for: learners can be given the role of a chronicler for example, or teachers can be asked and trained to take up the role of a carer.

학습자 역할
Learner role

학습자는 개입에서 다양한 역할을 수행할 수 있습니다. 의료적 역할, 기록자 역할, 교육생 역할, 환자 옹호자 역할 또는 경청자 역할을 할 수 있습니다. 처음 두 가지 역할(의료 및 기록자)은 여러 논문에서 언급되었으므로 이 두 가지 역할을 모두 설명하며 부분적인 프로그램 이론에 포함시켰습니다. 중재 내에서 학습자는 환자의 인생 이야기를 묻고 제시해야 할 때 [기록자 역할]을 맡을 수 있습니다.
Learners may have different roles in the intervention. They can have a medical role, the role of a chronicler, a trainee, a patient advocate, or a listener. The first two roles (medical and chronicler) were present in several papers, and therefore both of these roles will be described and were included in our partial program theories. Within the intervention, a learner may have a chronicler role when he or she is required to ask about and present a patient’s life story.

기록자 역할에 대한 8편의 논문과 달리, 학습자가 [수련생 및 청중으로서의 역할]을 맡은 논문에서는 환자의 질병에 대한 정보를 수집하는 데 중점을 두었습니다. 학습자가 개입 내에서 환자 치료에 대한 실질적인 책임을 부여받고 의료팀의 일원이 될 때 학습자는 [의료 역할](13개 논문에서 볼 수 있음)을 수행합니다.
In contrast to the eight papers about the chronicler role, in the papers with learners’ roles as trainees and listeners, the focus was on gathering information about a patient’s illness(es). The learner has a medical role (seen in 13 papers) when, within the intervention, the learner is given real responsibilities for patient care and becomes part of the healthcare team.

환자 역할
Patient role

많은 논문에서 환자는 명시적인 역할이 없고 학습자가 환자를 돌보는 존재로 등장합니다. 그럼에도 불구하고 환자의 역할은 크게 [정보 제공자]와 [교사]라는 두 가지 범주로 구분할 수 있습니다. 9편의 논문에서 환자는 자율적인 역할을 수행하며, 교사는 학습자와 환자 사이의 중개자 역할을 수행하지 않습니다. 환자는 일상 생활에서 질병에 대한 [정보 제공자]로서의 역할을 수행하며, 학습자는 환자의 삶과 질병이 환자에게 의미하는 바에 대해 질문합니다. 환자는 종종 자신의 가정 환경에서 학습자와 일상 생활에서 질병에 대한 정보 제공자로서 상호 작용합니다.
In many papers, the patient does not have an explicit role, he or she is present, and the learner cares for the patient. Nevertheless, two broad categories of patient roles were identified, namely as an informant and as a teacher. In nine papers, the patient has an autonomous role, without the teacher playing a role as a go-between the learner and the patient. The patient has a role as an informant about the disease in daily life, where the learner asks questions about the patient’s life and what the disease means for the patient. The patient interacts, often in the own home environment, as an informant about the disease in daily life with the learner.

다른 논문(6)에서는 환자가 [교사]로서 더 적극적인 역할을 수행합니다. 교사 역할을 맡은 환자는 때때로 개입을 설계하고 학습 목표를 결정하는 데도 참여했습니다.
In other papers (6), the patient has a more active role as a teacher. Patients with a teacher role were sometimes also involved in designing the intervention and deciding on the learning goals.

교사의 역할
Teacher role

우리는 교사 또는 감독자가 가질 수 있는 다양한 역할, 즉 보호자 또는 평가자의 역할을 확인했습니다. 

• 7개의 논문에서 확인된 역할 중 하나는 교사가 '모든 답을 줄 전문가'가 아니라 학습자를 돌보고 중증 환자와의 첫 상호작용이 어려울 수 있음을 인식하는 사람이라는 것을 의미합니다. 따라서 학습자 중심의 역할을 수행하며, 이를 우리는 [보호자의 역할]이라고 설명합니다.
• 7편의 논문에서 교사는 [평가자로서의 역할]을 수행했습니다. 이 논문에서 교사는 학생이 충분한 진전을 이루었는지, '충분히 잘하고 있는지'를 평가하는 것이 주된 책임이라고 생각하는 것으로 나타났는데, 이는 학습자를 지원하는 것이 주된 책임이라고 생각하는 [보호자의 역할]과는 대조적인 모습입니다.

We identified different roles that a teacher or supervisor might have, namely the roles of carer or assessor.

• One of the roles, identified in seven papers, implies that the teacher is not primarily the ‘expert who will give all the answers’ but rather someone who cares for the learners and recognizes that interactions with severely ill people for the first time might be challenging. As such, he or she takes on a learner-centred role, which we describe as the role of the carer.
• In seven papers, the teacher had a role as an assessor. The teachers in these papers did seem to feel that their primary responsibility was to assess whether the students made sufficient progress and were ‘good enough’, which is in contrast with the role of a carer where teachers feel their primary responsibility is to support the learners.

기타 개입 구성 요소
Other intervention components

우리는 개입이 자발적 개입이 아닌 의무적 개입인지, 환자와의 연결이 더 관례적인 환경에서 의도적으로 수행되는지 또는 커리큘럼에서 인정된 요소인지와 같은 다양한 개입 구성 요소를 확인했습니다. 이러한 측면은 시간 부족과 관련된 맥락의 관련성으로 인해 관련성이 있는 것으로 간주되었습니다(아래 맥락 아래 참조). 이러한 개입 구성 요소에 대한 명확한 CICMO 구성을 확인할 수 없었으므로 이러한 구성 요소는 더 이상 포함되지 않습니다.
We identified different intervention components such as whether the intervention is mandatory (as opposed to voluntary), performed purposely in a setting where connecting with patients is more customary or a recognised element in the curriculum. These aspects were considered pertinent due to the relevance of a context related to lack of time (see below, under contexts). We could not identify clear CICMO configurations around these intervention components and therefore these components will not be included further.

맥락
Contexts

우리는 환자 중심 학습과 관련된 메커니즘을 이끌어내는 데 중요해 보이는 [다섯 가지 맥락]을 확인했습니다. 첫 번째 맥락은 가치 있는 지식을 제공하는 것으로 간주되는 [합법적인 사람(교사 또는 환자)의 존재] 또는 배울 가치가 있는 것으로 간주되는 [합법적인 지식]으로서 [지식의 존재]였습니다. 
We identified five contexts that seem important for eliciting mechanisms that are relevant for learning patient-centredness. The first context was the presence of legitimate people (teachers or patients) who are considered as providing worthwhile knowledge or of legitimate knowledge, knowledge considered as being worthwhile to learn.

학생들은 간호에 대해 대체로 생의학적이고 하이테크적인 비전을 가지고 있으며, 이는 임상 분야에서 '높은 지위'로 여겨지는 것에 의해 강화됩니다. 징후, 증상 및 증후군에 대한 이해는 학생들의 목적의식, 성취감 및 중요성에 대한 주요 초점이 됩니다. 이러한 가치관이 강화되면 학생들이 자격을 취득하는 데 있어 지배적인 가치로 남게 됩니다. [E] 
Students hold a largely bio-medical, hi-tech vision of nursing, reinforced by what is seen as being ‘high status’ in clinical areas. Understanding signs, symptoms and syndromes become the main focus for students’ sense of purpose, achievement and significance. If reinforced, this remains the dominant value that students hold as they qualify. [E]

[정당성]에 대한 단편에서 얽혀 있는 이러한 맥락의 뚜렷한 측면은 [학습자와 환자 간의 권력 관계 또는 위계]가 맥락에 존재하는 방식이었습니다. 
A distinct aspect of this context that was intertwined in the fragments about legitimacy was the way power relations or hierarchy between learners and patients are present in the context.

학생들이 [환자 지식의 신뢰성]이나 [환자 주도 교육의 정당성]에 의문을 제기하는 것은 무의식적으로 전통적인 권력 관계를 유지하거나 보호하려는 측면으로 해석할 수 있습니다. [Q] 
Students questioning the credibility of patients’ knowledge or the legitimacy of patient-led teaching can be interpreted in terms of their unconsciously trying to maintain or protect traditional power relations. [Q]

두 번째 맥락은 [비인간적인 영향의 발생]으로, 예를 들어 [환자를 인간이 아닌 물건으로 보는 것]의 부정적인 결과입니다. 많은 논문에서 이러한 영향은 [효율성과 행정적 부담]의 필요성을 언급하거나 숨겨진 커리큘럼을 언급하는 단편적인 내용에서 언급되었습니다. 
The second context was the occurrence of dehumanizing influences; for instance, the negative consequences of seeing patients as objects instead of human beings. In many papers, such influences were referred to in fragments mentioning a need for efficiency and administrative burden or referring to the hidden curriculum.

의학은 기술적이고 경험적인 것에 초점을 맞춰 [환자를 대상화]하고, 기술적인 능력을 가진 사람에게 더 많은 '명성'을 부여하는 것으로 묘사되었습니다: 환자를 [사람이 아닌 의료적인 것]으로 간주하고... '우리는 당신의 심부전을 고치고 싶다'는 메시지를 전달합니다. [AA]] 
Medicine was described as objectifying patients with its focus on the technical and empirical, rewarding those with technical prowess with more ‘‘prestige’’: They are seen as a medical thing and not a human, not a person…the message is: we want to fix your heart failure. [AA]

세 번째 맥락은 개입이 이루어지기 전에 좋은 역할 모델의 가용성과 관련이 있습니다. 논문의 결과 또는 토론 섹션에서 [롤모델을 보고 해석하는 것]이 결과에 도달하는 과정으로 보이는 경우, 우리는 롤모델에 대한 이러한 반응을 맥락이 아닌 메커니즘으로 코딩했습니다. 예를 들어, 다음 인용문에서 롤 모델과 개입의 성공에 대한 관련성을 확인할 수 있습니다: 
The third context pertained to the availability of good role models before the intervention took place. When seeing and interpreting role models was visible in the results or discussion sections of a paper as the process by which the outcome was reached, we coded this response to role models as a mechanism rather than as context. Role models and their relevance for the success of an intervention was, for example, visible in the following quotation:

또한 인터뷰 기법을 시연할 수 있는 능력에 자신감을 가진 강사가 부족했기 때문일 수도 있습니다. 의사들은 필요한 임상 경험을 가지고 있었지만 환자 중심 면담 기법에 익숙하지 않았습니다. [C] 
It may have also been due to a lack of instructors who felt confident in their ability to demonstrate interviewing techniques. Although physicians had the necessary clinical experience, they were rarely familiar with patient-centred interviewing techniques. [C]

네 번째 맥락은 학습 상황의 통합성과 일관성에 관한 것으로, 우리는 이를 '전체 질병 궤적에 대한 통찰력'이라고 명명했으며, 특히 학습자가 [아직 임상 교육을 받지 않은 커리큘럼 기간]과 관련이 있습니다. 이 개입은 학습자가 가상의 사례로 연습만 하는 것이 아니라, 동시에 임상 실습에 들어갈 때 경험하게 될 모든 것에 압도되지 않고 환자 중심주의를 잊어버릴 위험이 없는 [일종의 '중간' 공간]을 만들어냈습니다. 
The fourth context concerned the integrality and coherence of the learning situation, which we labelled as ‘insight in the whole illness trajectory’, especially relevant in those periods in a curriculum where learners did not have clinical education yet. The interventions generated a kind of ‘in-between’ space where learners were not just practising with hypothetical cases, but at the same time were not overwhelmed by all the things they would experience when entering clinical practice with the risk of forgetting about patient-centredness.

어려운 대화를 나누는 방법에 대해 배우는 것은 임상 업무와 동떨어진 것으로 여겨졌습니다: "임상 교육에는 실제로 포함되어 있지 않습니다... 튜토리얼과 가상 사례에서 이야기합니다... 처음 임종 환자를 만나면 말이 없고 무슨 말을 해야 할지 몰라서 대화를 피하게 됩니다. 그래서 그냥 물러서게 되죠." [AA] 
Learning about how to have difficult conversations was seen as disconnected from clinical work: “It’s not really built into clinical education…we talk about it in tutorials and hypothetical cases…when you first have a patient who is dying, you avoid talking about it because you don’t have the words and don’t know what to say. So you just withdraw”. [AA]

환자와 소통할 시간을 갖는 것은 우리가 관련성이 있다고 생각한 다섯 번째 맥락이었습니다. 분석 결과, 억제하는 맥락의 핵심은 환자와 소통할 시간이 없거나 제한적이라는 것을 확인했습니다. 논문에서 이러한 종류의 내러티브는 실제 시간보다는 지각된 시간과 관련이 있었습니다. '시간이 없다'는 내러티브의 한 측면은 바쁜 병동에서 감정과 환자와의 연결이 시간이 많이 걸리고 전문가로서의 자기 보존에 위험하다고 인식된다는 것입니다. 
Having time to connect with patients was the fifth context that we considered relevant. In our analysis, we identified that the core of an inhibiting context was that there was no (or limited) time to connect with patients. In the papers, this kind of narratives related to perceived rather than to actual time. An aspect of this ‘no time’ narrative is that emotions and connecting with patients are perceived as time-consuming and as a risk for your self-preservation as a professional in a busy ward.

... 그리고 환자의 이야기를 들어줄 시간이 없다는 메시지입니다. 또한, 그들은 '감정적'이거나 '친밀감'을 느끼는 것이 실제로 비전문적이거나 심지어 위험할 수 있으며, 특히 '자기 보존'을 위험에 빠뜨릴 수 있다는 것을 배우고 있습니다. [...] 이는 숙련된 의사는 감정을 표현해서는 안 되며, 표현할 시간도 없다는 메시지를 강력하게 전달합니다... [AA]
… and a message that there isn’t time to listen to a person’s story. Further, they are learning that getting ‘emotional’ or ‘close’ may actually be seen as unprofessional or even dangerous, especially when it puts ‘‘self-preservation’’ at risk. […] This strongly articulated message that an experienced physician shouldn’t or doesn’t have time to show emotion… [AA]

메커니즘 식별
Identification of mechanisms

부록 4는 확인된 메커니즘에 대한 개요와 각 메커니즘에 대한 설명을 제공합니다. 메커니즘의 개념을 더 자세히 설명하기 위해 아래 두 가지 예를 설명합니다. 첫 번째 예는 "다른 사람과 정서적으로 관여하고 정서적 동일시 경험"이라는 메커니즘으로, 다음과 같은 단편에서 볼 수 있습니다: 

Supplementary Appendix 4 provides an overview of the mechanisms identified and a description for each mechanism. We describe two examples below to explain the concept of mechanisms further. A first example is a mechanism called “Being emotionally involved with others and experiencing affective identification”, which is seen in fragments such as:

자원봉사자들의 이야기가 주는 [정서적 영향]은 [학생들에게 의사로서 변화하고 발전할 수 있는 동기를 부여]했습니다. 학생들은 자신이 들은 이야기에서 얻은 '교훈'을 환자에 대한 자신의 접근 방식에 어떻게 적용하고 싶은지 명시적이든 암묵적이든 일관되게 표현했습니다. [T]
The emotional impact of the volunteers’ stories gave students motivation to change and develop as physicians. Students consistently expressed—either explicitly or implicitly—how they wished to incorporate ‘‘lessons’’ from the stories they heard into their own approach to patients. [T]

이야기는 개입의 한 측면이었으며, 이러한 이야기의 영향은 특정 맥락에서 참가자의 무의식적 반응(메커니즘)을 이끌어낸다는 것입니다.
The stories were an aspect of the intervention while the impact of these stories is that they elicit an unconscious response from the participants (a mechanism) within certain contexts.

메커니즘의 두 번째 예는 '실제 사람들의 삶의 이야기로 질병을 맥락화하기'입니다:
The second example of a mechanism is ‘Contextualizing disease with the life stories of real people’:

모든 포커스 그룹에서 공통적으로 발견한 것은 인생에서 많은 트라우마와 좌절을 겪으면서도 긍정적인 태도를 유지한 환자들에 대한 존경과 동경의 감정이었습니다. 인생의 역경에 대한 경험이 상대적으로 부족한 어린 학생들에게 인생의 관점이 훨씬 더 긴 사람과의 만남은 강력한 경험이었습니다. '긍정적으로 생각하고 낙관적인 태도를 잊지 말라'고 직접적으로 말씀하시지는 않았지만, '저 분은 에너지가 넘치시네, 나도 저 분 나이가 되면 저렇게 되고 싶다'는 생각을 여러 번 했어요. [N]
A central finding in all focus groups was feelings of respect and admiration for patients, who had often endured many traumas and setbacks during life, yet still maintained a positive attitude. For young students relatively inexperienced in life’s adversities, the meeting with a person who had a much longer life perspective was a powerful experience. ‘Think positively and remember to be optimistic’, my patient did not say it directly, but I thought to myself several times ‘she has lots of energy – I hope I will be like that when I get to her age’. [N]

이러한 메커니즘은 인지적 수준일 수도 있고 더 심리적이고 무의식적인 수준일 수도 있습니다. 프로그램 이론을 개발하면서 우리는 [네 가지 메커니즘 클러스터]를 확인했습니다:
These mechanisms may be on a cognitive level or a more psychological, unconscious, level. In developing the program theory, we identified four clusters of mechanisms:

1. 비교와 결합, 그리고 관점의 확장. 포함된 논문 중 일부는 주로 다른 관점을 관찰하는 데 중점을 둔 반면, 다른 논문에서는 이전에 알려진 관점을 새로운 관점과 대조하고 연결하는 데 중점을 두었습니다. 이 클러스터에는 변화된 맥락과 개입 요소에 대한 인지적 또는 합리적 반응을 가정하는 모든 메커니즘이 포함되었습니다.
   
2. 내러티브 개발 및 환자 참여. 이 클러스터에서 메커니즘은 관계적이며 사회적 학습을 가정합니다. 일부 메커니즘은 의미 형성으로서의 내러티브 개발에 중점을 두는 반면, 다른 메커니즘은 관계를 발전시키거나 변화시키는 데 중점을 둡니다.
   
3. 자아실현. 이 군집에는 개별 학습 과정을 통해 유용함이나 영감을 얻는 등 자아의 학습에 초점을 맞춘 메커니즘이 포함됩니다.
   
4. 사회화. 이 군집은 사회적 환경에 대한 적응 또는 조정과 관련된 메커니즘으로 구성됩니다.

 

1. Comparing and combining as well as broadening perspectives. Some of the included papers focused on observing other perspectives primarily, while in other papers the emphasis was on contrasting and connecting previously known perspectives with new ones. In this cluster, we included all mechanisms that presume a cognitive or rational response to the changed context and the intervention component.
2. Developing narratives and engagement with patients. In this cluster, the mechanisms are relational and assume social learning. Some of the mechanisms have a focus on developing narratives as meaning making while others were about developing or changing relationships.
3. Self-actualisation. This cluster includes mechanisms that have a focus on the learning of the self, through individual learning processes, such a feeling useful or inspired.
4. Socialisation. This cluster consists of mechanisms that pertain to adaptation or adjustment to the social environment.

결과
Outcomes

부록 7(A)에 제시된 개요는 포함된 논문에서 환자 중심주의의 어떤 차원(Scholl 외. 2014)이 다루어졌는지 전반적으로 보여줍니다. 요약하면, 대부분의 중재에서 의도한 결과는 '고유한 인격체로서의 환자'와 같은 차원에 관한 것이었고, 소수의 중재에서 의도한 결과는 조정 및 연속성, 팀워크와 같은 조력자 클러스터의 차원에 관한 것이었습니다. 부록 7(B)에는 특정 결과가 기술된 논문에서 가장 자주 추론한 메커니즘에 대한 개요가 제시되어 있습니다. Scholl 등(2014)의 모든 차원이 우리 데이터에 나타난 것은 아닙니다.
The overview shown in Supplementary Appendix 7(A) gives a general impression which dimensions of patient-centredness (Scholl et al. 2014) were covered in the included papers. In sum, in the majority of the interventions, the intended outcomes concerned dimensions such as ‘the patient as a unique person’ while in the minority of the interventions, the intended outcomes concerned dimensions from the enablers cluster, such as coordination and continuity and teamwork. In Supplementary Appendix 7(B) an overview is presented of the mechanisms that we inferred most frequently from those papers in which a specific outcome was described. Not all dimensions of Scholl et al. (2014) were seen in our data.

부분 프로그램 이론
Partial program theories

CICMO의 개별 요소를 식별한 후, 포함된 코딩된 논문으로 돌아가 CICMO configuration을 개발했습니다(보충 부록 8 참조). 포함된 논문 세트의 컨텍스트와 개입 구성 요소에 대해 [세 가지 부분 프로그램 이론]을 개발했습니다. 이를 다음과 같은 방식으로 시각화(아래 그림 참조)했습니다. 먼저 왼쪽부터 기존 컨텍스트가 표시되고, 데이터에서 발생한 개입 구성 요소와 개입 구성 요소로 인해 변경된 컨텍스트가 그 뒤를 따릅니다. 그런 다음 맥락의 변화를 통해 개입 구성요소에 의해 촉발된 메커니즘이 표시되어 환자 중심성을 학습하는 데 기여합니다. 선의 굵기는 해당 구성이 데이터에 존재하는 정도를 반영합니다.
After identifying the separate elements of the CICMO, we went back to the included coded papers and developed CICMO configurations (see Supplementary Appendix 8). For the contexts and the intervention components in our set of included papers, we developed three partial program theories. These are visualised (see the Figures below) in the following manner: first, starting at the left, the existing context is depicted, followed by the intervention component which occurred in the data and the changed context resulting from the intervention component. Then the mechanisms are shown that were triggered by the intervention component through the change in context, which contributes to learning patient-centredness. The boldness of the lines reflects the degree to which the configurations were present in the data.

부분 프로그램 이론 1: 학습자 역할
Partial program theory 1: learner role

데이터에서 우리는 중재에서 (1) 의료 전문가로서의 학습자와 (2) 기록자로서의 학습자라는 두 가지 학습자 역할을 확인했습니다.  의료 전문가의 역할(그림 2 참조)의 경우, 가장 많이 추론된 메커니즘은 [자신이 하는 일에 유능하다고 느끼는 것, 환영받고 안전하며 안정감을 느끼는 것('자아실현'), 롤모델을 보고 동화되는 것('사회화')] 등이었습니다. 종단적 개입에 관한 논문에서는 [의료진의 역할]이 명시적으로 언급되었지만, 종단적 개입이 아닌 단기간에 여러 번의 만남으로 이루어진 논문에서도 동일한 메커니즘과 결과가 나타나는 경우가 많았습니다. 그림에 표시되지 않은 [기록자의 역할]에서 맥락에 가장 중요한 영향을 미친 것은 [어떤 지식이 가치 있는 것으로 간주되는지, 환자를 객체로 볼 것인지 주체로 볼 것인지]의 변화였습니다. 이는 다음 인용문에서 잘 설명되어 있습니다:
In our data, we identified two learner roles in the interventions: the learner (1) as a medical professional and (2) as a chronicler. Although we also identified other roles in the papers, the accompanying CICMO’s were less clear. For the role of a medical professional (depicted in Figure 2), the mechanisms inferred the most are: feeling competent in doing what you do; feeling welcome, safe, and secure [both in ‘self-actualisation’]; and seeing and assimilating role models [socialisation]. Even though the medical role was mentioned explicitly in papers about longitudinal interventions, often the same mechanisms and outcomes were seen in papers in which the setting was not longitudinal but consisted of several meetings in a short time span. For the role of the chronicler (not depicted in the Figure), the most important influence on the context was the change in what knowledge was considered valuable and whether the patient was seen as an object or a subject. This is illustrated by the following quote:

우리 연구에서 레지던트들은 [환자의 질병에 대한 정보를 수집하는 질문자]에서 [한 사람의 인생 이야기를 듣는 청중]으로 모자를 바꿨습니다. [...] 전통적인 의료 면담은 의사가 '퍼즐'을 푸는 것을 전제로 하며, 본질적으로 환자에게 문제를 제기하고 의사의 목표에 초점을 맞추기 때문에 환자를 대상화할 수 있습니다. [AA]
In our study, the residents switched hats, from being an interrogative gatherer of information about a patient’s illness to being the audience of a person’s life story. […] The traditional medical interview is predicated on the physician’s solving of a ‘puzzle’; it inherently problematizes the patient, and has its focus on the physician’s goals, which can result in an objectification of the patient. [AA]

우리가 가장 많이 추론한 [기록자 역할의 메커니즘]은

• 의미 있는 내러티브에 기여하고 발전시키는 것, 정서적 동일시를 보여주는 것, 다른 사람과 정서적으로 관여하는 것[모두 '내러티브 개발/환자와의 참여'],
• 다른 사람이 되는 상상[자아실현] 등입니다.

The mechanisms for the chronicler role that we inferred the most are:

• contributing and developing meaningful narratives, showing affective identification, being emotionally involved with others [all in ‘developing narratives/ engagement with patients’], and imagining
• to be someone else [self-actualisation].

부분 프로그램 이론 2: 환자의 역할
Partial program theory 2: patient role

우리는 중재에서 환자가 (1) 일상 생활에서 질병에 대한 정보 제공자로서의 역할과 (2) 교사로서의 역할이라는 두 가지 환자 역할을 확인했습니다. 첫 번째 역할(그림 3에 표시)의 경우, 가장 많이 유추된 메커니즘은 다른 사람과 정서적으로 관여하고 정서적 동일시, 다른 사람과의 상호작용에서 자신의 생각과 성찰을 표현하고 환자의 삶을 더 완벽하게 상상하는 것[모두 '내러티브 개발 및 참여' 클러스터에 속함]이었습니다. [환자를 주체로 인식하는 것]과 관련하여 변화된 맥락은 다음과 같습니다:
We identified two patient roles in the interventions: the patient as an (1) informant about the disease in daily life and (2) as a teacher. For the first role (depicted in Figure 3), the mechanisms inferred the most are: being emotionally involved with others and showing affective identification, articulating your thoughts and reflections in interaction with others, and imagining a patient’s live more completely [all in the cluster ‘developing narratives and engagement’]. The changed context concerning the perception of patients as subjects is illustrated below:

[...] 만성 질환 환자의 모든 요인(재정적 부담, 가족 역할, 환자/의사 관계 등)에 노출되었습니다. 둘째, 가족이 엄청난 스트레스, 슬픔, 두려움에 어떻게 대응하는지, 그리고 그러한 상황이 가져다주는 힘, 희망, 용기, 삶에 대한 놀라운 전망을 매우 친밀한 환경에서 보여주었습니다. 놀랍고 감동적이었으며 환자를 의료 차트가 아닌 한 인간으로서 고려하는 것이 얼마나 중요한지 잘 보여줍니다. [Z]
[…] it exposed me to all the factors of chronically ill patients … financial strain, family roles, patient/physician relationship, etc. Second, it showed me, in a very intimate setting, how a family responds to tremendous stress, grief, and fear, and the strength, hope, courage, and incredible outlook on life that are brought about by such a situation. It was remarkable and inspiring and speaks volumes to the importance of considering the patient as a human being as opposed to a medical chart. [Z]

[교사로서의 환자 역할](그림에 표시되지 않음)에서 가장 영향력 있는 맥락은 [어떤 지식이 가치 있는 것으로 간주되는지], [환자를 객체 또는 주체로 보는지] 여부의 변화였습니다.
For the patient role as a teacher (not depicted in the Figure), the most influential contexts were the change in what knowledge was considered valuable and whether the patient was seen as an object or a subject.

가장 많이 추론된 메커니즘은 실제 사람들의 삶의 이야기를 통해 질병을 맥락화하고[내러티브 개발], 다양한 관점을 통합하며[관점], 환경의 기대에 부응해야 한다는 압박감을 느끼지 않는 것[사회화]이었습니다.
The mechanisms inferred the most are contextualising disease with the life stories of real people [developing narratives], integrating different perspectives [perspectives], and feeling no pressure to live up to expectations in their environment [socialisation].

부분 프로그램 이론 3: 교사의 역할
Partial program theory 3: teacher role

우리는 중재에서 여러 가지 교사 역할을 확인했으며, 가장 두드러진 두 가지 역할은 (1) 보호자 역할과 (2) 평가자 역할입니다. 보호자의 역할(그림 4)에서 가장 많이 추론된 메커니즘은 환영받고, 안전하며, 안정감을 느끼는 것[자아실현], 스트레스가 많은 환경에서 편안함을 경험하는 것, 역할 모델을 보고 동화되는 것[모두 '사회화'] 등입니다. 다음 인용문은 이 인용문의 출처인 논문의 다른 곳에서 설명한 역할 모델로서의 배려하는 교사가 학습자의 관점에 어떤 영향을 미치는지 보여줍니다:
We identified several teacher roles in the interventions, with the most prominent two roles being that of (1) a carer and of (2) an assessor. For the role of the carer (Figure 4), the mechanisms inferred the most are: feeling welcome, safe and secure [self-actualisation]; experiencing a sense of comfort with a stressful environment; and seeing and assimilating role models [both in ‘socialisation’]. The following quote illustrates how the caring teacher as a role model, described elsewhere in the paper where this quote comes from, influences the perspectives of learners:

이러한 경험의 결과로 학생들은 '자비롭고 배려심 많은 의사가 될 수 있고 정서적 안정을 유지할 수 있다'는 것을 배웠습니다. [FF]
As a result of such experiences, students learned that they could be ‘compassionate and caring physicians and keep their emotional sanity’. [FF]

평가자로서의 교사의 역할에 대해서는 모든 맥락이 관련성이 있는 것으로 보였지만 그다지 강하지는 않았습니다. 가장 많이 추론된 메커니즘은 자신이 하는 일에 유능하다고 느끼는 것, 직업적 정체성을 개발하는 것['자아실현'], 롤모델을 보고 동화되는 것['사회화']이었습니다.
For the role of the teacher as an assessor, all contexts were seen as relevant but not very strong. The mechanisms inferred the most are: feeling competent in doing what you yourself do, developing your professional identity [both in ‘self-actualisation’], and seeing and assimilating role models [socialisation].

전체 프로그램 이론
Whole program theory

검토를 통해 상황과 개입 구성 요소가 모두 서로 다른 조합으로 발생한다는 것이 분명해졌기 때문에 데이터에 의해 충분히 뒷받침되는 하나의 포괄적인 프로그램 이론을 개발하는 것은 물론 시각화하는 것조차 불가능했습니다. 그럼에도 불구하고 실제로는 세 가지 이해관계자 그룹(환자, 학습자, 교사)의 대표자가 모두 개입에 참여하므로 부분적인 프로그램 이론을 함께 고려해야 합니다.
As it became clear from our review that the contexts and intervention components all occur in different combinations, it was not possible to develop, let alone visualise, one comprehensive program theory that was supported sufficiently by our data. Nevertheless, in practice, representatives of all three stakeholder groups (the patient, the learner, and the teacher) are present in interventions, and therefore our partial program theories should be considered in conjunction.

토론
Discussion

검토를 통해 예비 전문가가 환자 중심주의를 배워야 할 때와 관련된 다섯 가지 맥락을 분류했습니다.

• (1) 실제 환자의 전체 질병 궤적에 접근할 수 없음,
• (2) 환자 중심적 역할 모델이 없음,
• (3) 환자를 객체로 간주함,
• (4) 환자와 소통할 시간이 없음,
• (5) 특정 지식만 정당한 것으로 간주함.

이 다섯 가지 맥락은 중재에서 학습자, 환자, 교사의 구성 요소를 통해 영향을 받습니다. 그 후, 우리는 개입 구성 요소, 맥락, 메커니즘 및 결과를 연결하는 세 가지 부분 프로그램 이론을 개발했습니다. 데이터에서 일상 생활에서 질병에 대한 [정보 제공자로서의 환자의 역할]이 가장 명확했으며, [보호자로서의 교사의 역할]도 마찬가지였습니다. 학습자의 역할과 관련해서는 [의료 전문가로서의 학습자]와 [기록자로서의 학습자] 모두 자주 등장했지만, 많은 논문에서 학습자는 '그냥 일반 학습자'였기 때문에 추가 분석을 하기에는 너무 이질적인 역할로 판명되었습니다. 환자 중심성 결과와 함께 가장 자주 확인된 메커니즘은 모두 관계형 클러스터(내러티브 개발 및 환자와의 참여)에 속하는 반면, 이러한 메커니즘은 주로 일상 생활에서 [질병에 대한 정보 제공자로서 환자]에 관한 논문에서 유추할 수 있는 것이 분명해졌습니다.
In our review, we have classified five different contexts which are relevant when upcoming professionals should learn patient-centredness:

• (1) No access to the whole illness trajectory of real people;
• (2) Non-patient-centred role models;
• (3) Patients are seen as an object;
• (4) No time to connect with patients;
• (5) Only certain knowledge is considered legitimate.

These five contexts are influenced through learner, patient and teacher components in the intervention(s). Subsequently, we developed three partial-program theories which connect intervention components, contexts, mechanisms, and outcomes. In our data, the role of the patient as an informant about illness in daily life was most explicit, as was the role of the teacher as a carer. As to the learner roles, both the learner as a medical professional and the learner as a chronicler often occurred, even though in many papers, learners were ‘just regular learners’, which turned out to be a too heterogeneous role for further analysis. It became clear that the mechanisms most frequently identified in combination with patient-centredness outcomes were all in the relational cluster (developing narratives and engagement with patients), while these mechanisms were inferred primarily in papers about patients as an informant about their disease in daily life.

검토 결과, [환자들의 권위 있는 지식 부족]이 학습에 방해가 되는 것으로 나타났습니다. 이와는 대조적으로, 환자 중심주의에 초점을 맞추지 않고 일반적으로 환자로부터의 학습에 관한 논문에서 헨릭슨과 링스테드(2011)는 이러한 부족함이 학습자에게 이점으로 작용한다고 설명했습니다. 여기서 학습자들은 '바보 같은 질문'을 하는 것을 덜 두려워하고 환자 치료 중에 초기 전문가처럼 행동해야 한다는 부담감을 덜 수 있습니다(Henriksen and Ringsted 2011). 검토를 통해 우리는 [배려하는 교사caring teacher]란 [학습자를 지원하는 것]임을 알게 되었습니다. 그러나 Branch 등(2001)의 논문에서는 돌보는 사람이 된다는 것은 '환자의 경험에 대한 감정적 반응을 숨기지 않는 것'이기도 하다고 강조했습니다. 이 논문에서는 배려와 지원을 아끼지 않는 교사는 좋은 추가 기능이 아니라 학습자가 특정 개입을 더 잘 받아들이는 데 도움이 될 수 있다는 점이 분명하게 드러났습니다(Branch 등, 2001). 또한, 우리는 역할 모델이 환자에 대한 교사의 행동뿐만 아니라 학습자에게 피드백을 주는 것(예: 학습자가 환자를 마치 사물처럼 이야기할 때)이라는 것을 발견했습니다. 
In our review, patients’ lack of authoritative knowledge was seen as hindering for learning. In contrast, in their paper on learning – in general, not with a specific focus on patient-centredness – from patients, Henriksen and Ringsted (2011) described this lack as an advantage for learners. Here, they were less afraid to ask ‘stupid questions’ and get rid of the pressure to behave as nascent professionals during patient care (Henriksen and Ringsted 2011). In our review, we learned that a caring teacher is about supporting learners. In the paper by Branch et al. (2001), however, it was emphasised that being a carer is also about ‘not hiding your emotional reactions to patients’ experiences’. In their paper, it was evident that a caring and supportive teacher is not a nice additional extra, but that such a teacher may help to make learners more receptive to certain interventions (Branch et al. 2001). Furthermore, we found that role modelling was not only teachers’ behaviour towards patients but also giving feedback to learners, for example when learners talked about patients as if they were objects.

... 한 레지던트가 "X씨는 백혈구 수치가 높은 '췌장염'입니다."라고 발표하면 저는 "췌장염을 앓고 있는 우리가 돌보고 있는 신사분이 X씨라는 뜻인가요?"라고 끼어들곤 했습니다. 놀랍게도 레지던트들과 학생들도 저만큼이나 충격을 받았고 서로에게 이러한 순간을 지적하기 시작했습니다. [Branch 외. 2001]
…when a resident presented, “Mr. X is the ‘pancreatitis’ with a high white blood cell count,” I would interrupt, saying, “Do you mean Mr. X is the gentleman we are taking care of who suffers from pancreatitis?” To my pleasant surprise, I found that the residents and students were as shocked as myself and began pointing out these moments to each other. [Branch et al. 2001]

우리는 메커니즘을 다음 네 가지 클러스터로 나누어 환자 중심주의의 (차원) 발달이 어떻게 일어나는지 보여주었습니다. 

• (1) 비교 및 결합, 관점 확장,
• (2) 내러티브 개발 및 환자와의 참여,
• (3) 자아실현,
• (4) 사회화

이 중 일부는 인지적/이성적 라인을 따라 환자 중심주의에 기여하는 반면, 다른 일부는 정서적 연결에 더 중점을 둡니다. 아래에서는 논문에서 확인한 메커니즘을 해석하고 풍부하게 하는 데 도움이 될 수 있는 중간 범위 이론과 관련하여 이러한 클러스터에 대해 논의합니다.
We divided the mechanisms into four clusters,

• (1) comparing and combining as well as broadening perspectives, 
• (2) developing narratives and engagement with patients, and
• (3) self-actualisation, and
• (4) socialisation, 

to show how the development of (dimensions of) patient-centredness occurs. Some of these contribute to patient-centredness along cognitive/rational lines, while others are more about emotional connections. Below, we discuss these clusters in relation to middle range theories that may help to interpret and enrich the mechanisms we identified in the papers.

부분 프로그램 이론과 관련된 중간 범위 이론
Middle range theories in relation to our partial program theories

['비교하고 결합하고 관점을 넓히기']라는 제목 아래 여러 가지 메커니즘이 클러스터로 묶여 있는데, 이는 [주로 인지적 과정]입니다. [전환 이론]은 이러한 메커니즘이 어떻게 환자 중심이 되는 것을 촉진할 수 있는지 이해하는 데 유용해 보입니다. 이 이론에서는 [이전의 가정에 의문을 제기]하고, [비판적으로 자기 성찰]을 하며, [세상을 보는 방식을 바꾸는 것]이 학습에 필수적이라고 가정합니다(Prout 외. 2014). 전환 이론에서 "활성화 사건"은 학습 과정을 시작하는 것을 설명하는 데 사용되는 개념입니다. 프로그램 이론에서 활성화 이벤트는 학습자, 환자 또는 교사의 개입 요소가 될 수 있습니다. 변혁적 학습을 통해 학습자는 [새로운 의미에 대해 더 열린 마음]을 갖게 되고 이를 [주변 환경의 다른 사람들과 논의]하게 됩니다.
Several of our mechanisms were in a cluster under the heading ‘comparing and combining as well as broadening perspectives’, which were primarily cognitive processes. Transformation theory seems useful for understanding how these mechanisms may promote becoming patient-centred. In this theory, it is assumed that questioning prior assumptions, critical self-reflection and changing how to see the world, is essential for learning (Prout et al. 2014). In transformation theory, an “activating event” is a concept used to describe what starts the learning process. In our program theory, the activating event could be the learner, patient or teacher intervention component. By transformational learning, learners become more open to new meanings and discuss these with others in their environment.

환자 중심이 되기 위한 학습에는 종종 ['내러티브 개발 및 환자와의 참여']로 묶인 메커니즘이 포함됩니다. 이러한 메커니즘은 [사회적 학습 이론]을 나타냅니다. 이러한 메커니즘이 어떻게 환자 중심이 되는 것을 촉진할 수 있는지 이해하는 데 [스토리 이론](Smith and Liehr 2005)이 유용해 보입니다. [스토리 이론]에서는 [의도적 대화, 자기 관계와의 연결, 용이성 창출]이라는 세 가지 개념이 핵심입니다. 검토에서 확인된 개입 구성 요소 중 하나인 [기록자의 역할]은 "환자에게 가장 중요한 것이 무엇인지" 알아내기 위한 [의도적 대화]에 관한 이 이론을 적용할 수 있는 기회를 제공합니다(Smith and Liehr 2005). "사람들이 [자신과 자신의 상황을 경험하는 방식]은 문화적으로 매개된 사회적 상호작용을 통해 '구성'된다는 생각의 결과로서 이야기를 통해 학습이 일어나기 때문에"(Smith and Liehr 2005) 이 이론의 [세 가지 핵심 개념]은 환자 중심성을 학습하는 데 필수적이라고 주장합니다. 이 리뷰에 포함된 개입에서는 참가자가 과제의 일부로 작성한 성찰 일지에서 이러한 논의를 따르고 있습니다.
Learning to become patient-centred often involves mechanisms clustered under ‘developing narratives and engagement with patients’. These mechanisms indicate social learning theories. Story theory (Smith and Liehr 2005) seems useful for understanding how these mechanisms may promote becoming patient-centred. In story theory, three concepts are key: intentional dialogue, connecting with self-in-relation, and creating ease. The role of a chronicler, one of the intervention components identified in our review, provides opportunities for applying this theory which is about intentional dialogue to find out “what matters most to patients” (Smith and Liehr 2005). We argue that the three key concepts of this theory are essential in learning patient-centredness (Millender 2011) because learning occurs through stories as a result of the idea that “the way people experience themselves and their situation is ‘constructed’ through culturally mediated social interactions” (Smith and Liehr 2005). In the interventions included in this review, this line of arguing is followed in reflective journals written by participants as (part of) their assignments.

상황적 학습 이론(Lave and Wenger 1991)과 같은 다른 사회 학습 이론은 [맥락과 해당 커뮤니티]에 적합한 [가치, 규범 및 관계]에 초점을 맞추기 때문에 관련성이 있습니다(Handley 외. 2006). 이러한 이론은 [환자 중심 학습에 기여하는 메커니즘]을 불러일으키는 데 있어 맥락과 그 중요성을 더 잘 이해하는 데 도움이 될 수 있습니다. 예를 들어, 특정 유형의 지식이 다른 지식보다 더 정당한 것으로 간주되는 맥락이 개입이 학습을 지원하는 방식에 영향을 미친다는 것을 확인했습니다. 또한 역할 모델의 존재를 의미하는 맥락은 참가자가 지식, 기술 및 경험을 습득하는 사회 문화적 관행과 일치합니다(Prout 외. 2014). 
Other social learning theories, such as situated learning theory (Lave and Wenger 1991), are relevant because of their focus on the context and the values, norms and relationships fitting for that community (Handley et al. 2006). These theories can help better understand the contexts and their importance for evoking mechanisms that contribute to learning patient-centredness. For example, we identified that a context in which specific types of knowledge are considered as more legitimate than others affected the way the intervention supported learning. Also, our context which refers to the presence of role models aligns with socio-cultural practices in which participants gain knowledge, skills and experience (Prout et al. 2014).

마지막으로, 검토에서 확인한 메커니즘과 잘 부합하는 사회적 학습 이론은 [역할 이론]입니다. [역할 이론]은

• "개인이 사회적 환경 내에서 차지하는 특정 위치와 관련하여
  개인이 어떻게 행동할 것으로 기대되는지, 그리고
  다른 사람들이 어떻게 행동할 것으로 기대하는지를 설명하고자 한다"(Richards 2015, 382쪽).

이번 검토에서 우리는 계층 구조 내에서 특정 위치의 중요성을 확인했습니다. 역할 이론은 우리의 결과를 더 잘 이해하는 데 도움이 될 수 있습니다. '좋은 교사'는 감정적이지 않은 전문가가 될 것으로 기대되는 맥락에서 교사가 보호자로서의 역할을 맡으면 긴장이 발생할 수 있습니다. 후자의 경우, 돌봄이 의사의 역할에 속하지 않는 것으로 간주되는 맥락에서 환자 중심주의에 대한 개입이 덜 성공적이었던 우리의 리뷰 [G]에서도 볼 수 있었습니다.
Finally, a social learning theory that aligns well with the mechanisms we identified in our review is role theory. Role theory

• “seeks to explain how individuals are expected to act and how they expect others to act in reference to particular positions they occupy within the social milieu” (Richards 2015, p. 382).

In our review, we identified the importance of particular positions within a hierarchy. Role theory could help to understand our results better: in a context in which ‘the good teacher’ is expected to be a non-emotional expert, tensions may arise if teachers take up the role as a carer. The latter was also seen in our review [G] where, in a context in which caring was not considered to belong to the role of the physician, an intervention on patient-centredness was less successful.

요약하자면, 환자 중심성을 높이기 위한 중재를 설계하거나 평가할 때는 위의 이론을 보다 면밀히 따져볼 필요가 있습니다. 검토 결과, 많은 논문(32편 중 17편)이 이론을 명시적으로 언급하고 있지만, 이 이론이 개입 설계 또는 평가에 어떻게 도움이 되었는지 설명하는 경우는 드물었습니다.
In sum, when designing or evaluating interventions that were intended to lead to more patient-centredness, closer alignment with the above theories is warranted. In our review, we saw that many (17 of the 32) papers mention a theory explicitly, but that they rarely explain how this theory was instrumental in the design or evaluation of the intervention.

제한점
Limitations

[개입 구성 요소]가 [상황에 긍정적으로 또는 부정적으로 영향을 미치는 방식]이 포함된 논문의 저자에 의해 항상 명확하게 표시되지는 않았습니다. 따라서 연구자로서 저희의 해석이 필요했습니다. 컨텍스트는 서론이나 토론 섹션에서 종종 언급되었지만, 컨텍스트가 어떻게 메커니즘을 불러일으켰는지는 명확하지 않았습니다. 저희는 구성을 뒷받침하기 위해 다양한 관점(방법 섹션에 설명되어 있음)에서 접근했지만, 여전히 포함된 논문의 저자에 의존했습니다. 예를 들어, 문헌에서 학습자는 실제 환자와의 중재와 같은 실제 학습 상황을 즐기는 것으로 알려져 있습니다(Diemers 등. 2007, 2008). 따라서 실제 학습 상황의 경우 동기 부여와 관련된 메커니즘(예: 유용하다고 느끼는 것)이 중요할 것으로 예상했습니다. 그러나 이러한 메커니즘은 자주 주목받지 못했기 때문에 실제 환자를 대상으로 한 학습의 동기와 진정성 사이의 연관성은 더 연구할 필요가 있습니다.
The way intervention components affected the context positively or negatively was not always clearly indicated by the authors of the included papers. This necessitated an interpretation by us as researchers. The context was often mentioned in the introduction or discussion section, but it was less clear how that context evoked mechanisms. We followed an approach from diverse perspectives (described in the methods section) to support our configurations, but we still depended on the authors of the included papers. An example is that in the literature learners are said to enjoy authentic learning situations, such as interventions with real patients (Diemers et al. 2007, 2008). Therefore, we expected that in the case of authentic learning situations, mechanisms linked to motivation would be important (such as feeling useful). However, such mechanisms were not frequently notable and, therefore, the link between motivation and authenticity of learning with real patients deserves further study.

이질적인 개입 세트를 기반으로 세 가지 부분적인 프로그램 이론으로 구성된 프로그램 이론을 개발하려면 타협이 필요합니다. 위에서 언급한 구성을 설정하기 위해 개입 구성 요소와 컨텍스트를 분리하기로 결정했습니다. 실제로는 구성 요소와 컨텍스트가 상호 작용합니다. 예를 들어, [의료 전문가로서 학습자의 역할]은 [교사가 역할 모델로서 하는 일]과 상호작용하며, 이는 Branch의 배경 문서에 나와 있는 것처럼 돌보는 교사가 학습자를 돕고 환자 치료에 책임감을 부여하는 장면에서 잘 드러납니다:
Developing a program theory, composed of three partial program theories, based on a heterogenic set of interventions, asks for compromises. To be able to establish configurations, mentioned above, we have chosen to split up the intervention components and the contexts. In practice, the components and contexts will interact. For example, the role of a learner as a medical professional interacts with what teachers do as role models, which is shown in the background paper by Branch where a caring teacher helps the learner and gives responsibility in the patients’ care:

... 주치의는 학생의 치료 참여를 촉진하고, 실습에 대해 학생과 상호 반영하며, 환자와 초보 학습자를 존중하는 수준에서 사례에 대한 토론을 촉진했습니다. 레지던트와 같이 경험이 많은 학습자가 환자와의 토론을 주도하도록 초대되었을 수도 있습니다. 역할 모델링의 진정한 힘은 [...] 그들이 환자의 인본주의적 치료에 참여할 때 발휘됩니다. [Branch 외. 2001] 
…the attending physician facilitated the student’s participation in the care, reflected mutually with the student on the exercise, and facilitated a discussion of the case at a level that was respectful to the patient and to the novice learner. A learner with more experience, such as a resident, might have been invited to take the lead in the discussion with the patient. The true power of role modelling […] as they participate in the humanistic care of patients. [Branch et al. 2001]

마지막으로, 본 검토에 포함된 논문에서 Regan de Bere와 Nunn(2016)이 확인한 바와 같이, 환자 중심성에 대한 개념적 명확성과 공유된 정의가 부족하다는 점에서 본 검토의 한계를 찾을 수 있습니다. Bleakley와 Bligh(2008)가 이미 지적한 바와 같이, 환자 중심주의를 운영할 때 내재된 복잡성을 고려해야 합니다. RAMESES 가이드라인(2016)에서 권장하는 대로 결과에 대한 명확한 관점을 가지고 분석을 시작할 수는 없었지만, Scholl 등(2014)의 프레임워크를 사용하여 결과를 구조화했습니다. 이 프레임워크는 중재 개발자가 환자 중심주의의 어떤 측면에 도달하고자 하는지를 명확히 하는 데 좋은 지침을 제공할 수 있습니다. 
Finally, a limitation of our review is to be found in the lack of conceptual clarity and shared definitions of patient-centredness, as was also ascertained by Regan de Bere and Nunn (2016), in the papers included in our review. As Bleakley and Bligh (2008) already indicated, the inherent complexity of operationalising patient-centredness has to be taken into account. Although we could not, as recommended in the RAMESES guidelines (2016), start our analysis with a clear perspective on outcomes, we used the framework by Scholl et al. (2014) to structure our outcomes. This framework may also provide good guidance for developers of interventions to clarify what aspects of patient-centredness they aim to reach.

실무로의 번역
Translation into practice

부분적인 프로그램 이론은 특정 맥락에서 특정 중재 설계가 참여자가 (더) 환자 중심적이 되도록 돕는 데 성공할 수 있는 이유 또는 성공하지 못하는 이유를 논의하기 위한 논의의 출발점으로 도움이 될 것입니다. 환자 중심 학습을 목표로 하는 인터랙션을 개발할 때 교육자는 [자신의 상황을 명시적으로 고려]하면 도움이 될 수 있습니다. 연구 결과에서 두 가지 범주의 맥락이 나타난 것은 이와 관련이 있어 보입니다. [역할 모델], [전체 질병 궤적에 대한 접근성], [환자와 소통할 시간이 없는 상황]은 중재 설계를 통해 영향을 미치기 쉬운 것으로 보입니다. 다른 범주의 맥락은 [어떤 지식이 정당한 것으로 간주]되고 [환자를 객체로 보는지]에 관한 것으로, [직장 문화의 특성]과 관련이 있는 경우가 많습니다. 검토 대상 논문 중 일부는 이러한 맥락을 소규모로 국지적으로 변화시킬 수 있었다고 설명했지만, 개입이 환자 중심주의에 더 기여하기 위해서는 큰 변화가 필요한 것으로 보입니다. 본 연구 결과는 학습자의 환자 중심성을 향상시키기 위한 개입을 개발하고자 하는 교육자에게 잠재적인 개입의 성공과 관련된 맥락을 파악하기 위한 출발점을 제공할 수 있습니다. 이를 통해 가장 적절한 접근 방식을 선택하고 긍정적인 학습 결과를 얻을 가능성을 높일 수 있습니다. 
The partial program theories are intended to be helpful as a starting point for discussion, to discuss why a certain intervention design, within a specific context, could or could not be successful in helping participants to become (more) patient-centred. When developing an intervention aimed at learning patient-centredness, educators could benefit by explicitly taking their contexts into account. In doing so, it seems relevant that in our results two categories of contexts appeared. Role models, access to the whole illness trajectory and no time to connect with patients seem to be easier to influence through the design of the intervention. The other category of contexts, about what knowledge is considered legitimate and seeing the patient as an object, often pertains to characteristics of the workplace culture. Even though some of the papers in our review described that they were able to change such contexts on a small and localised scale, a major change seems to be necessary to make interventions contribute to patient-centredness more. Our results may provide educators, who wish to develop interventions to improve learners’ patient-centredness, with starting points for identifying contexts relevant to the success of potential interventions. This may help them to select the most appropriate approach and increase chances to attain positive learning outcomes.

부분적 프로그램 이론은 맥락과 상호작용하는 개입의 다양한 구성 요소가 개입의 결과와 이러한 결과가 어떻게 발생하는지와 관련이 있음을 보여줍니다. 여기서 역할 모델에 대해 더 폭넓게 생각하는 것이 개발자에게 유용한 것 같습니다. [역할 모델로서의 교사]는 [환자 중심적인 행동]을 보여줄 뿐만 아니라 [학습자에게 피드백]을 주고 [자신의 감정적 감정을 보여줍니다]. 환자의 역할과 관련하여 중재 설계자는 환자를 흥미로운 교육 '자료'로만 생각해서는 안 되며(Bleakley and Bligh 2008; Spencer 외. 2000), 교육에서 [인간으로서 환자가 가질 수 있는 부가가치], 즉 교사로서 또는 학습자에게 [질병이 일상 생활에서 무엇을 의미하는지 알려줄 수 있는 사람]으로 인식해야 합니다(Towle 외. 2010). 
Our partial program theories show that different components of the intervention, interacting with contexts, are relevant for the outcome of the intervention and how this outcome comes about. Here, thinking more broadly about role models seems to be useful for developers. The teacher as a role model does not only showcase patient-centred behaviour but also gives feedback to learners and shows his or her emotional feelings. With respect to the patients’ role, designers of interventions should not think about the patient as interesting teaching 'materials' (Bleakley and Bligh 2008; Spencer et al. 2000), but be aware of the added value that the patient as a human being may have in education: as a teacher or as someone who can tell the learner what an illness means in daily life (Towle et al. 2010).

요약하자면, 교육자들에게 우리의 검토는 단순한 '해야 할 일' 목록이 아니라 토론과 성찰을 위한 귀중한 포인트를 제공할 수 있을 것입니다. 우리의 분석에서 컨텍스트는 분명해졌을 뿐만 아니라 변경하기가 상당히 어려운 것으로 나타났습니다(MacLeod와 Frank 2010). 한 논문에서는 환자 중심주의에 기여하기 위해 개입을 도입하는 데 따르는 복잡성을 '이데올로기적 걸림돌'이라고까지 불렀습니다(Regan de Bere와 Nunn 2016). 환자가 학습의 파트너가 아닌 정보의 출처로 위치하는 문화에서 환자 중심주의에 기여하는 중재는 설계, 실행 및 유지에 상당한 노력이 요구됩니다. 
In sum, for educators, our review will potentially provide valuable points for discussion and reflection, but not a simple ‘to do’ list. In our analysis, contexts became not only evident but also appeared to be quite hard to change (MacLeod and Frank 2010). In one of the papers, the complexity of introducing interventions with the aim of contributing to patient-centredness was even called an “ideological stumbling block” (Regan de Bere and Nunn 2016). In a culture in which patients are positioned as a source of information instead of partners in learning, interventions that contribute to patient-centredness will ask for substantial efforts in the design, implementation and sustenance.

연구자에게 권장하는 주요 사항 중 하나는 개입을 실행한 맥락에 대해 보다 명확하게 설명하는 것입니다. 이 검토를 수행하면서 특정 교육 설계가 환자 중심성에 영향을 미치는지 여부에 초점을 맞춘 많은 효과 연구를 발견했습니다. 이러한 연구들은 제한된 방식으로 맥락을 설명합니다. 맥락의 사회문화적 측면과 개입을 설계하고 실행할 때 이러한 측면이 어떤 방식으로 고려되었는지에 대해 더 많이 아는 것이 도움이 될 것입니다. 최근의 논평(Horsley and Regehr 2018)에서도 이러한 명확성을 옹호했습니다.
For researchers, one of our main recommendations would be to be more explicit about the context in which they implemented their intervention. In doing this review, we noticed many effect studies, focusing on whether certain educational designs affect the outcome patient-centredness. Those studies describe the context in a limited manner. It would help to know more about sociocultural aspects of the context and in what way these aspects were considered when designing and implementing the intervention. In a recent commentary (Horsley and Regehr 2018), this clarity was advocated for as well.

또한 환자 중심주의를 배우기 위한 교육과 중재는 ['고유한 인격체로서의 환자'와 같은 명확한 차원]뿐만 아니라 [바쁜 병동에서 이러한 태도를 갖추는 데 필요한 팀워크]에 대해서도 살펴보는 등 환자 중심주의를 보다 폭넓게 바라보는 것이 도움이 될 것이라고 주장합니다.
Additionally, we argue that training and interventions to learn patient-centredness would benefit from a broader look at patient-centredness: not only looking at clear dimensions such as ‘the patient as a unique person’ but also at the teamwork necessary to obtain these attitudes in a busy ward.

이 리뷰에 포함된 논문에서 저자들은 이론을 전혀 언급하지 않거나 경험적 테스트에 적합하지 않은 '거창한' 이론을 언급했습니다. 저희는 프로그램 이론과 함께 논의된 [중간 범위의 이론]들이 연구자들이 개입을 설계하고 평가할 때 다른 이론을 사용하는 데 도움이 될 수 있다고 생각합니다. 예를 들어, [역할 이론]은 학습자가 환자, 학습자 또는 교사 등 특정 역할을 맡은 사람에게 기대하는 바를 생각하는 데 도움이 되기 때문에 환자 중심성을 학습자의 차원에 맞게 중재를 설계하는 데 유용한 접근 방식이 될 수 있다고 주장합니다.
In the papers included in this review, authors either did not refer to theory at all or referred to ‘grand’ theories that hardly lend themselves to empirical testing. We think that the middle-range theories discussed along with our program theory could help researchers to use other theories when designing and evaluating interventions. We argue that role theory, for example, would be a useful approach in designing interventions with the purpose for learning participants’ dimensions of patient-centredness because it helps thinking about what learners expect of people in a specific role, may it be the patient, the learner or the teacher.

결론
Conclusion

실제 환자가 참여하는 중재에 관한 문헌을 현실주의적으로 분석하여 세 가지 프로그램 이론을 개발했습니다. 이러한 이론은 환자, 학습자 및 교사의 역할이 정당한 것으로 간주되는 지식의 종류 또는 전체 질병 궤적에 대한 통찰력과 같은 맥락과 어떻게 상호 작용하는지 더 잘 이해하는 데 도움이 됩니다. 우리는 환자 중심주의가 학습되는 방식을 설명하는 메커니즘의 네 가지 클러스터를 추론했습니다. 이러한 클러스터는 환자 중심주의 학습에 관한 문헌에서 알려진 경우도 있지만 그렇지 않은 경우가 더 많은 다양한 중간 범위 이론과 일치합니다. 이 검토는 향후 연구를 위한 잠재적 영역을 제공하고 환자 중심주의를 목표로 하는 중재 개발자에게 생각할 거리를 제공합니다.
By doing a realist analysis of the literature about interventions in which real patients take part, we developed three program theories. These theories help to understand better how the role of the patients, the learners and that of the teachers interact with contexts such as the kind of knowledge that is considered legitimate or insight in the whole illness trajectory. We inferred four clusters of mechanisms that explain how patient-centredness is learned. These clusters align with different middle-range theories, which sometimes are known from the literature about learning patient-centredness but more often not. This review provides potential areas for future research and gives developers of interventions aimed at patient-centredness food-for-thought.

 

 

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Med Teach. 2020 Apr;42(4):380-392. doi: 10.1080/0142159X.2019.1695767. Epub 2019 Dec 18.

 

Learning from patients about patient-centredness: A realist review: BEME Guide No. 60

Esther de Groot 1, Johanna Schönrock-Adema 2, Dorien Zwart 1, Roger Damoiseaux 1, Kristin Van den Bogerd 3, Agnes Diemers 2, Christel Grau Canét-Wittkampf 1, Debbie Jaarsma 2, Saskia Mol 1, Katrien Bombeke 3

Affiliations collapse

Affiliations

1Julius Center for Health Sciences and Primary Care, University Medical Center Utrecht, Utrecht University, Utrecht, The Netherlands.

2Center for Education Development and Research in Health Professions (CEDAR), University of Groningen and University Medical Center Groningen, Groningen, The Netherlands.

3Department of Primary and Interdisciplinary Care, Skills Lab, University of Antwerp, Antwerp, Belgium.

PMID: 31852313

DOI: 10.1080/0142159X.2019.1695767

Abstract

Background: Patient-centred work is an essential part of contemporary medicine. Literature shows that educational interventions contribute to developing patient-centredness, but there is a lack of insight into the associated learning processes.Objective: Through reviewing articles about educational interventions involving patients, we aspire to develop a program theory that describes the processes through which the educational interventions are expected to result in change. The processes will clarify contextual elements (called contexts) and mechanisms connected to learning patient-centredness.Methods: In our realist review, an initial, rough program theory was generated during the scoping phase, we searched for relevant articles in PubMed, PsycINFO, ERIC, CINAHL and Embase for all years before and through 2016. We included observational studies, case reports, interviews, and experimental studies in which the participants were students, residents, doctors, nurses or dentists. The relevance and rigour of the studies were taken into account during analysis. With deductive as well as inductive coding, we extended the rough program theory.Results: In our review, we classified five different contexts which affect how upcoming professionals learn patient-centredness. These aspects are influenced through components in the intervention(s) related to the learner, the teacher, and the patient. We placed the mechanisms together in four clusters - comparing and combining as well as broadening perspectives, developing narratives and engagement with patients, self-actualisation, and socialisation - to show how the development of (dimensions of) patient-centredness occurs. Three partial-program-theories (that together constituting a whole program theory) were developed, which show how different components of interventions within certain contexts will evoke mechanisms that contribute to patient-centredness.Translation into daily practice: These theories may help us better understand how the roles of patients, learners and teachers interact with contexts such as the kind of knowledge that is considered legitimate or insight in the whole illness trajectory. Our partial program theories open up potential areas for future research and interventions that may benefit learners, teachers, and patients.