의학교육에서 프로페셔널리즘 교육: BEME Guide No. 25 (Med Teach, 2013)

의학교육에서 프로페셔널리즘 교육: BEME Guide No. 25 (Med Teach, 2013)
Teaching professionalism in medical education: A Best Evidence Medical Education (BEME) systematic review. BEME Guide No. 25 
HUDSON BIRDEN1, NEL GLASS2, IAN WILSON3, MICHELLE HARRISON4, TIM USHERWOOD4 & DUNCAN NASS3

 

 

소개
Introduction

개인 및 전문직업성 개발은 고립된 커리큘럼 주제나 스트랜드가 아니라 [전체 과정에 접근하는 방식]입니다. (Gordon 2003, 341쪽)
Personal and professional development is more than an isolated curriculum theme or strand, it is a way of approaching the entire course. (Gordon 2003, p. 341)

교수 전문직업성에 관한 문헌에 대한 체계적인 검토는 없었습니다. 학습 이론과 교수 접근법의 이질성으로 인해 이러한 검토는 어려운 작업입니다. 이러한 어려움은 전문직업성을 정의하는 방식이 다양하고 의료 전문직업성을 구성하는 기준에 대한 합의가 부족하기 때문에 더욱 복잡해집니다.
There has not been a systematic review of the literature on teaching professionalism. The heterogeneity of learning theories and teaching approaches employed make such a review a difficult undertaking. This difficulty is compounded by the varying ways that professionalism has been defined and the lack of consensus on what criteria make up medical professionalism.

이 검토에서는 1999년부터 2009년까지 의료 전문직업성을 가르치는 방법에 대한 최상의 증거를 제공하는 논문을 체계적으로 식별하고 이러한 논문의 질을 평가하고자 했습니다. 여러 커리큘럼 또는 여러 교육기관에서 수년에 걸친 검증을 통해 효과가 입증되었거나 객관적인 평가 척도를 통해 효과가 입증된 교육 방법을 찾고자 했습니다. 또한 의학교육 커뮤니티에서 주목받고 있는 아이디어를 찾아서 무엇이 효과가 있는지, 또는 현재 효과가 있다는 것을 증명할 만한 경험적 증거가 없더라도 효과가 있을 수 있는지에 대한 이론적, 방법론적 이해를 파악하고자 했습니다. 
This review sought to systematically identify papers that provide the best evidence for ways to teach medical professionalism over the time period 1999 to 2009 inclusive, and to assess these papers for quality. We sought to identify teaching methods that have proven effective through validation over multiple years in a curriculum or (better yet) in several institutions, or have shown effectiveness through some objective measure on evaluation. We also looked for ideas that have received prominent attention from the medical education community, to capture a theoretical, methodological understanding of what works, or what might work absent any current empirical evidence to prove that it does.

우리의 연구 질문은 다음과 같았습니다: 의대 졸업생의 전문직업인 정신을 보장하는 데 효과적인 교육 과정, 시스템 및 접근 방식은 무엇일까요? 
Our research question was: What teaching processes, systems, and approaches have been found to work to ensure an ethos of professionalism in medical graduates?

우리는 발견하고자 했습니다:
We sought to discover:

• 전문직업성을 가르치는 데 무엇이 효과적인가? (방법)
  
• 어떻게 작동하는가? (방법론)
  
• 왜 효과가 있을까요? (이론)
  
• 무엇을 가르치는가?
• What works in teaching professionalism? (Method)
• How does it work? (Methodology)
• Why does it work? (Theory)
• What does it teach?

1. 지식, 태도, 행동의 어떤 변화가 입증되었는가? 
   What changes in knowledge, attitude, and behaviour have been demonstrated?
2. 전문직업성을 총체적인 구성 요소로 보는가, 아니면 개별적인 속성으로 보는가? 
   Is the focus professionalism as a holistic construct, or an individual attribute?

전문직업성을 가르친다는 것은 기술적인 임상 기술을 전수하는 것과는 다릅니다. 오히려 성공적이라면 허들이 말하는 "개인적 변화, 즉 개인의 도덕적 정체성 형성"을 학습자에게 가져다 줍니다(허들 2005, 890쪽). Branch는 "휴머니즘을 효과적으로 가르치기 위한 알려진 기법은 거의 없다"고 주장하며(Branch 외. 2001, 1067쪽), Goldie 외.(2007)는 휴머니즘을 가르치는 방법을 조사한 연구는 거의 없다고 지적합니다.) 
Teaching professionalism is not akin to imparting a technical clinical skill. Rather, if successful, it brings about what Huddle terms a “personal transformation – the shaping of individual moral identity” in the learner (Huddle 2005, p. 890). Branch argues that “there are few known techniques for effective teaching of humanism” (Branch et al. 2001, p. 1067), and Goldie et al. (2007), noted that few studies examined methods of teaching it).

작업 정의
Working definition

[휴머니즘]을 정의하려는 시도는 많았지만, 표준화되거나 보편적인 동의를 얻은 정의는 없습니다. 정의는 [의료계 내부의 사람들]에게 공유된 정체성을 부여하고, [의료계 외부의 사람들] - 특히 일반 대중에게 의미를 전달하여 의료계가 무엇을 위해 헌신하고 무엇을 중요하게 여기는지 파악하기 위해 필요합니다.
While there have been many attempts at definition, none are standardised or have universal agreement. A definition is necessary to convey meaning both to those within the medical profession, conferring a shared identity, and to those outside the field, particularly the lay public, to identify what the profession is dedicated to and what it values.

빛을 파동 또는 입자로 설명할 수 있듯이 [전문직업성]도 하나의 정신 또는 숙달해야 할 일련의 속성으로 설명할 수 있습니다(van Mook 외. 2009b). 해퍼티는 이를 "추상성 대 구체성"이라고 부릅니다(해퍼티 2004, 29쪽). 드윗 볼드윈은 전문직업성을 "가치 지향적 이데올로기에 기반한 구성"으로 간주합니다(볼드윈 2006, 103쪽).
As light can be described as a wave or a particle, so can professionalism be described as either an ethos or as a set of attributes to be mastered (van Mook et al. 2009b). Hafferty refers to these as “abstractedness versus specificity” (Hafferty 2004, p. 29). DeWitt Baldwin considers professionalism as a “value-oriented ideologically based construct” (Baldwin 2006, p. 103).

전문직업성을 [일련의 속성이나 행동]으로 간주하면 전문직업성을 가르치고 평가하는 방법을 개발하기가 더 쉽습니다. 최근의 논문들은 고정된 속성 집합이 아닌 행동(Green 외. 2009) 또는 기풍(Coulehan 2005, Jha 외. 2006, Swick 2007, Wagner 외. 2007)에 기반한 보다 복잡하고 미묘한 정의에 초점을 맞추고 있습니다. 이러한 접근 방식은 의료에 대한 바람직한 접근 방식의 복잡하고 맥락적인 특성을 더 정확하게 묘사하며, 행동을 더 쉽게 측정할 수 있으므로 평가에 도움이 됩니다. 
Viewed as a set of attributes or behaviours, it is easier to develop methods of teaching and assessing professionalism. More recent papers have focused on a more complex, nuanced definition that is based on behaviours (Green et al. 2009) or on an ethos (Coulehan 2005; Jha et al. 2006; Swick 2007; Wagner et al. 2007), rather than a fixed set of attributes. These approaches more accurately portray the complex, contextual nature of desirable approaches to medicine, and behaviours are more readily measured, so aiding in assessment.

Swick(2000), Dornan 외(2007a), Cruess 외(2004)가 제안한 [전문직업성에 대한 총체적 개념]은 휴머니즘과 가장 밀접하게 연관되어 있으며 환자 공감, 일과 삶의 균형, 성실성을 통합하는 의미에서 우리가 연구를 구축하기 위한 프레임워크로 사용했습니다. 그러나 전문직업성을 정의하고 접근하는 방법은 매우 다양하다는 점을 고려하여 이 개념에 부합하는 논문으로만 검색을 제한하지 않았습니다. 그보다는 매우 세심하고 비특정적인 접근 방식을 취하여, 저자가 전문직업성을 어떻게 개념화했는지 정의한 다음 합리적이고 증거에 기반한 교육 수단을 구축할 수 있도록 했습니다. 그러나 이러한 방식의 작업은 광범위한 검색과 개념적으로 어려운 종합을 초래했습니다.
It is this holistic conception of professionalism as an ethos, as proposed by Swick (2000), Dornan et al. (2007a), and Cruess et al. (2004), in its meaning most closely aligned with humanism, and incorporating patient empathy, work-life balance, and integrity that we used as the framework on which to build our search. However, considering that there are so many ways to define and approach professionalism, we did not restrict our search only to papers which fit this conception. Rather, we took a very sensitive, non-specific approach, allowing authors to define how they conceptualised professionalism if they then constructed a rational, evidence-based means for teaching it. However, this action resulted in a wide search and a conceptually difficult synthesis.

방법
Methods

검토의 개념적 틀
Conceptual framework of review

우리는 전문직업성을 어떻게 가르쳐야 하는지에 대한 효과성에 대한 최상의 증거를 조사하기 위해 1999년부터 2009년까지 문헌에 대한 체계적 검토와 질적 메타 종합을 수행했습니다. 우리의 목표는 광범위한 연구를 포함하여 편향되지 않은 최상의 증거를 찾아내는 것이었습니다(Slavin 1995). 실험 설계뿐만 아니라 현재 관행에 대한 정보를 포착하고 맥락을 제공하기 위해 설명적인 논문도 포함했습니다. 정성적 연구와 정량적 연구를 모두 검토했습니다. 
We undertook a systematic review and qualitative meta-synthesis of the literature from 1999 to 2009 inclusive to examine the best evidence for effectiveness of how professionalism should be taught. Our aim was to identify an unbiased body of best evidence (Slavin 1995) including a broad range of studies. We included not only experimental designs but also descriptive papers to capture information about current practices and to provide context. Both qualitative and quantitative studies were reviewed.

검토의 초점을 맞추기 위해 예상되는 연구 설계 유형과 의료 학습 경험의 순서에서 예상되는 개념적 초점 사이의 관계를 구성하는 논리 프레임워크(개념 모델)(Woolf 외. 1996)를 개발했습니다. 이는 그림 1에 제시되어 있습니다 .
In order to focus our review, we developed a logic framework (conceptual model) (Woolf et al. 1996) framing the relationship between anticipated study design types and their likely conceptual focus in the sequence of a medical learning experience. This is presented as Figure 1.

검색 전략
Search strategies

검토 그룹의 여러 구성원은 700건 이상의 인용을 포함하여 전문직업성에 대한 개인 서지를 보유하고 있었습니다. 이는 예비 범위 검색에서 검색 문자열의 민감도와 특이도를 추정하는 데 사용되었으며, 첫 번째 검색 결과 전에 서지 데이터베이스에 추가되었습니다. 초기 검색 문자열은 Jha 등(2007)의 검색 문자열을 수정했습니다. 검색 문자열은 세 차례의 파일럿 테스트를 반복하며 다양한 필터링 전략의 결과를 관찰하여 민감도와 특이도가 최적화된 것으로 보일 때까지 검색 문자열을 확장했습니다. 공식적인 민감도/특이도 계산은 수행하지 않았습니다. 최종 검색 문자열은 검토할 초록의 수를 과도하게 늘리지 않으면서 민감도를 극대화하는 쪽으로 의도적으로 설정되었습니다. 표 1에는 각 데이터베이스에 사용된 검색 문자열이 나열되어 있습니다. 
Several members of the review group had personal bibliographies of professionalism, including over 700 citations. These were used to estimate sensitivity and specificity of search strings in preliminary scoping searches, and were added to the bibliographic database before the first search results. Our initial search string was modified from that of Jha et al. (2007). Search strings were broadened through three iterations of pilot testing, observing the results of different filtering strategies until apparent sensitivity and specificity appeared to be optimised. Formal sensitivity/specificity calculations were not performed. The ultimate search string was deliberately set to err on the side of maximising sensitivity without producing an unreasonable number of abstracts to review. Table 1 lists search strings used for each database.

검색된 데이터베이스에는 Medline, Cochrane 공동 작업, Excerpta Medica(EmBase), PsycINFO, Proquest, Informit, legaltrac, 철학자 색인, PreMedline, 논문 및 학위 논문 전문이 포함되었습니다. 호주 도서관, 영국 도서관, 미국 의회 도서관, www.Amazon.com 에서 도서를 검색했습니다. 검색 기간은 1999~2009년(10년 기간)을 포함했습니다. 
Databases searched included Medline, the Cochrane collaboration, Excerpta Medica (EmBase), PsycINFO, Proquest, Informit, legaltrac, Philosophers Index, PreMedline, Dissertation and Theses Full Text. Libraries Australia, the British Library, Library of Congress (US), and www.Amazon.com were searched for books. The search period was 1999–2009 inclusive (10-year period).

포함 기준
Inclusion criteria

검색을 통해 확인된 의료 전문직업성의 조건, 과정 또는 결과에 대한 관점, 의견 또는 경험적 연구를 제시하는 모든 논문은 다음 기준에 따라 고려되었습니다: 
Any articles presenting viewpoints, opinions, or empirical research into the conditions, processes, or outcomes of medical professionalism identified through the search were considered subject to the following criteria:

• 모든 언어
  
• 질적, 양적 및 관점/의견
  
• 실패한 노력은 특별한 관심사
  
• 의대생
• Any language
• Qualitative, quantitative, and viewpoint/opinion
• Failed efforts are of special interest
• medical students

사용 가능한 문헌의 초기 매핑과 함께 개념 모델을 개발하기 위해 수행한 작업은 문헌이 상당히 이질적이며, 전문직업성을 어떻게 가르쳐야 하는지에 대한 인식론적 및 방법론적 개념이 의견/관점 논문을 통해 진화하고 있으며, 일부는 경험적 증거를 인용하고 다른 일부는 철학적 근거를 제시하고 있음을 시사했습니다. 우리는 이 중요한 진화하는 논의를 포착하고 이러한 논문에서만 설정되고 있는 유망한 개념적 방향을 놓치지 않기 위해 검토에 포함시켰습니다(Edwards 외. 1998). 
Work that we performed in developing the conceptual model, along with initial mapping of the available literature, suggested that the literature was quite heterogeneous, and that epistemological and methodological concepts regarding how professionalism should be taught were evolving through opinion/viewpoint articles, some citing empirical evidence, others philosophical rationales. We included these in our review to capture this important evolving dialogue and not miss promising conceptual directions that are being set only in such papers by restricting the review (Edwards et al. 1998).

우리는 관점 논문이 이론이나 증거에 근거한 커리큘럼 접근법 및/또는 교수 기술에 대한 합당한 담론을 담고 있는 경우 [고품질의 근거 논문]으로 간주했습니다. [저품질 관점]은 적어도 실질적으로 새로운 사고의 기여를 담고 있는 부수적인 발언, 사설 및 출판된 저작물에 대한 응답을 의미했습니다.  
We considered viewpoint articles to be high-quality evidence articles if they contained well-reasoned discourses on curricular approaches and/or teaching techniques that draw on a body of theory or evidence. Lower-quality viewpoints were incidental remarks, editorials, and responses to published work that contain at least some substantive new contribution of thought.

제외 기준
Exclusion criteria

[의학 이외의 전문직]의 전문직업성에 초점을 맞춘 논문과 [전문직업성의 단일 구성 요소 속성(예: 의사소통 기술 또는 공감 능력)에 초점을 맞춘 논문]은 제외되었습니다. 또한 의료 행위의 하위 전문 분야의 전문직업성에 초점을 맞춘 논문도 제외했습니다. 하위 전문 분야는 종종 실무에서 전문직업성을 구성하는 요소에 대한 자체적인 해석을 가지고 있으며(예: Dinman 2000, Dorotta 외. 2006 참조) 대학원 교육에 중점을 둡니다. 우리는 전문과목 결정이 내려지기 전에 의과대학 수련 과정에서 가장 중요한 의학의 전문직업성 정신을 심어줄 수 있는 증거를 찾고자 했습니다. 
Papers focusing on professionalism in professions other than medicine were excluded, as were papers focusing on a single component attribute of professionalism (such as communication skills or empathy). We also excluded papers focusing on professionalism in subspecialties of medical practice. Subspecialties often have their own interpretations of what constitutes professionalism in practice (see, for example, Dinman 2000; Dorotta et al. 2006) and focus on postgraduate training. We sought evidence for instilling an ethos of professionalism in medicine that was overarching, and that occurred in medical school training, before specialty decisions are made.

초록 검토
Review of Abstracts

두 명의 팀원이 초기 검색에서 확인된 각 초록의 적격성을 독립적으로 평가했습니다. 초록 유지/폐기 여부에 대한 의견 차이는 두 검토자가 각각 초록을 독립적으로 검토한 후 두 검토자 간의 토론을 통해 해결했습니다. 모든 경우에 이러한 논의를 통해 딜레마가 해결되었습니다. 합의에 도달할 수 없는 경우, 세 번째 팀원이 초록을 검토했습니다. 
Two team members independently assessed each abstract identified in the initial searches for eligibility. Differences of opinion on whether to keep/discard were resolved by discussion between the two reviewers after each had independently reviewed the abstract. In all cases, these discussions resolved the dilemma. If agreement could not be reached, a third team member reviewed the abstract.

초록이 주제와 관련이 없는 경우 이 단계에서 삭제되어 데이터베이스에서 영구적으로 삭제되었습니다. 보관 및 삭제된 초록을 나타내는 초록의 전체 참고 문헌의 전자 사본(EndNote 라이브러리)은 참조용으로 보관되었습니다. 
Abstracts were deleted at this stage if they were not relevant to the topic, and so were permanently removed from the database. An electronic copy (EndNote library) of the total bibliography of abstracts, indicating those kept and deleted, was retained for reference.

수작업 검색
Hand searching

수작업 검색은 다음 저널에서 수행되었습니다:
Hand searching was carried out in the following journals:

• Medical Teacher
• Medical Education
• Academic Medicine
• Education for Primary Care
• Clinical Teacher
• Teaching and Learning in Medicine

이 검색을 통해 총 1편의 새로운 논문이 추가되었습니다. 이 두 저널이 우리가 검색하고자 하는 유형의 논문을 가장 많이 찾을 수 있는 대상 저널이라고 생각했습니다. 추가 논문을 찾지 못했기 때문에 수동 검색을 다른 저널로 확장하지 않았습니다. 
This search contributed one new paper to the total. We deemed these to be the most prominent target journals for papers of the type we were searching for. Because we found no additional papers, we did not expand the hand search into other journals.

참조 목록(조상)
Reference list (ancestry)

품질 기준을 충족하는 모든 논문의 참고문헌 목록을 검토하여 관련 논문을 식별하고 확보했습니다. 
Reference lists from all papers meeting quality criteria were reviewed, with relevant papers identified and obtained.

인용(자손)
Citations (progeny)

초기 검색이나 팀원들의 라이브러리에서 얻지 못한 검토를 위한 관련 논문의 가장 생산적인 출처는 팀에서 중요하다고 판단한 일부 논문에 대해 수행한 '인용 출처' 검색으로 구성되었습니다. 예를 들어, 1994년에 발표된 해퍼티의 숨겨진 커리큘럼에 관한 논문은 이 글을 쓰는 현재 613회 인용되었습니다. 그 결과물 중에는 초기 검색이나 수작업 검색에서 포착되지 않은 5개의 관련 논문이 포함되어 있습니다. 
The most productive source of relevant papers for the review that were not obtained from the initial search or team members’ libraries consisted of ‘cited by’ searches carried out on selected papers deemed by the team to be seminal. For example, Hafferty's 1994 paper on the hidden curriculum has been cited 613 times at date of this writing. Among its progeny were five relevant papers not captured in the initial searches or hand searches.

회색 문헌
Grey literature

이 분야에서 저명한 논문을 발표한 다양한 사람들(개인 27명, 기관 6개)에게 연락하여 컨퍼런스 진행 자료, 미발표 연구, 내부 보고서 등을 요청했습니다. 이 검색을 통해 데이터베이스에 새롭게 추가된 내용은 없었습니다. 
We contacted a range of people who have published prominently in this area (27 individuals, 6 institutions), with a request for conference proceedings, unpublished studies, internal reports, etc. This search did not yield any new contributions to the database.

데이터 종합
Data synthesis

포함 후보로 확인된 각 초록에 대해 전문 논문을 확보했습니다. 그런 다음 이러한 논문을 최종 데이터 합성에 포함할지 검토했습니다. 정확성과 투명성을 위해 두 사람이 각 논문을 독립적으로 종합 데이터에 포함할 수 있는지 여부와 동시에 품질에 대해 평가했습니다. 거부된 논문은 별도의 데이터베이스로 옮겨졌습니다. 
Full text papers were acquired for each abstract identified as a candidate for inclusion. These papers were then reviewed for inclusion in the final data synthesis. For accuracy and transparency, two people independently assessed each paper for eligibility for inclusion in synthesis, and, concurrently, for quality. Papers rejected were moved to a separate database.

경험적 연구뿐만 아니라 관점과 의견도 포함했기 때문에 [내러티브 종합](Popay 외. 2006)이 이 방대하고 이질적인 지식을 종합하는 데 가장 적합한 방법으로 떠올랐습니다. 
Because we included viewpoint and opinion pieces as well as empirical research, a narrative synthesis (Popay et al. 2006) emerged as the method best suited to synthesising this large and disparate body of knowledge.

[체계적 문헌고찰]에서 다양한 유형의 증거를 결합하는 기법에 대한 문헌이 증가하고 있지만(Finfgeld 2003, Harden 외. 2004, Dixon-Woods 외. 2005, Oliver 외. 2005, Pawson 외. 2005, Barnett-Page & Thomas 2009), 이러한 발전은 매우 진행 중이며, 질 확립 방법에 대한 합의가 확립되지 않았습니다(Dixon-Woods 외. 2007, Ring 외. 2011, 13페이지). 
There is a growing body of literature on techniques for combining different types of evidence in a systematic review (Finfgeld 2003; Harden et al. 2004; Dixon-Woods et al. 2005; Oliver et al. 2005; Pawson et al. 2005; Barnett-Page & Thomas 2009), although this evolution is very much a work in progress, with no established consensus on how to establish quality (Dixon-Woods et al. 2007; Ring et al. 2011, p. 13).

저희는 이러한 문헌에서 나온 기법을 바탕으로 방법론을 모델링했습니다. 몇 가지 비판적 평가 도구(Katrak 외. 2004; Dixon-Woods 외. 2005)를 검토한 후, 우리는 질 평가, 최종 심사 대상 논문 세트에 포함, 증거의 종합을 위해 반구조적 분석과 비구조적 평가(Dixon-Woods 외. 2007)를 통합하는 서술적 종합(Popay 외. 2006)을 선택했습니다. 이 방법에서 검토자는 방법론적 및 절차적 측면에 초점을 맞추기보다는, [전체적인 방식으로 연구를 살펴보면서 집단적 전문적 판단에 의존하여 주어진 연구의 가치를 평가]합니다. 
We modelled our methodology on techniques emerging from this literature. After reviewing several critical appraisal tools (Katrak et al. 2004; Dixon-Woods et al. 2005), we opted for a narrative synthesis (Popay et al. 2006) incorporating a semi-structured analysis with unprompted appraisal (Dixon-Woods et al. 2007) for quality evaluation, inclusion in the final set of papers for review, and synthesis of evidence. In this method, the reviewers rely on their collective professional judgement to assess the worth of a given study, looking at studies in a holistic manner rather than focusing on methodologic and procedural aspects.

이를 위해 저희는 Mitton 등(2007)의 모델을 수정한 [증거의 질에 대한 순위 시스템]을 개발했습니다. '전문직업성을 어떻게 가르칠 수 있는가'라는 질문과의 관련성, 기술된 교육 방법의 개념적, 이론적 또는 방법론적 근거, 연구가 출판된 문헌의 질과 적절성(의학교육과의 관련성), 인용 횟수 등에 대한 검토팀의 종합적인 판단을 반영하여 평가했습니다. 평가표는 표 2에 나와 있습니다. 고품질 근거는 검토자가 4점 또는 5점(5점 만점)을 부여한 논문으로 구성됩니다. 질이 낮은 근거 논문은 1~3점을 받았으며 최종 분석에 포함되지 않았습니다. 따라서 이번 결과는 의료 전문직업성을 가르치는 방법에 대한 질적 및 양적 문헌의 최고 증거를 통합적으로 검토한 결과입니다.
For this, we developed a ranking system for quality of evidence modified from the model of Mitton et al. (2007). Our rating incorporated the collective judgement of the review team on relevance to the question ‘how can professionalism be taught?’, the conceptual, theoretical, or methodological basis for any teaching method described, quality and appropriateness (relevance to medical education) in which the study was published, and citation count. Our rating sheet is shown in Table 2. High-quality evidence consists of papers that scored 4 or 5 (out of 5) by reviewers. Lower-quality evidence papers scored 1–3 and are not included in the final analysis. Our results, then, are an integrated review of best evidence in the literature, both qualitative and quantitative, on how to teach medical professionalism.

 

데이터 종합에 포함하기 위한 질적 기준으로는 첫 번째 BEME 가이드에서 제시된 '경험, 의견 또는 이론에 근거한 증거에 대한 질문' 12개 항목에 대해 검토팀이 모두 '예'라는 대답에 동의할 수 있는 논문만 포함했습니다(Harden 외. 1999, 557페이지). 
As a quality criterion for inclusion in data synthesis, we only included papers for which the review team could collectively agree on the answer ‘yes’ to all 12 of the ‘Questions to ask of evidence based on experience, opinion, or theory’ put forth in the first BEME Guide (Harden et al. 1999, p. 557).

인용 횟수는 2010년 9월 기준으로 각 논문에 대해 확인되었습니다. 인용 횟수는 SCI 웹 오브 사이언스에서 얻었습니다. 전문직업성 정의에 대한 학파의 발전을 파악하기 위해 이러한 고품질 논문에 대해 비교 및 주제별 종합(본질적으로 질적 메타 종합)을 수행했습니다. 혼합 방법 연구는 질적 연구와 양적 연구로 모두 집계되었습니다. 전문직업성을 가르치기 위한 특정 커리큘럼 접근 방식에 대한 경험을 보고하는 개별 기관의 논문인 사례 보고서는 관점 논문으로 간주되었습니다. 
Citation counts were identified for each paper as of September 2010. Citation counts were obtained from the SCI Web of Science. We performed a comparative and thematic synthesis, essentially a qualitative meta-synthesis, on these high-quality papers in order to capture the development of a school of thought on defining professionalism. Mixed methods studies were counted as both qualitative and quantitative. Case reports, papers from individual institutions reporting on their experience with a particular curricular approach to teaching professionalism, were considered as viewpoint articles.

결과
Results

전자 검색을 통해 의료 전문직업성에 관한 3522개의 참고 문헌이 확인되었으며, 이 중 1077개는 초록 검토 후 보관되었습니다. 이 중 753건은 팀원의 개인 참고 문헌 목록에서, 43건은 자손(인용) 목록에서, 25건은 조상(참고 문헌 목록)에서 찾아냈습니다. 이는 복잡한 영역의 경우 기존의 검색 문자열로는 충분하지 않다는 Greenhalgh의 연구 결과를 뒷받침합니다(Greenhalgh & Peacock 2005). 그림 2는 각 단계에서 검토 및 보존된 레코드의 수를 나타내는 검토 과정의 흐름도를 보여줍니다 .
Electronic searches identified 3522 references on medical professionalism, of which 1077 were kept after abstract review. Of these, 753 came from team members’ personal reference lists, 43 were from progeny (citation) lists, and 25 were from ancestry (reference lists). This supports Greenhalgh's findings that for complex areas, traditional search strings are not enough (Greenhalgh & Peacock 2005). Figure 2 presents the flow diagram through the review process, indicating numbers of records reviewed and retained at each stage.

 

개별 초록의 유지 또는 거부 여부에 대한 평가자 간 합의는 85%에서 90% 사이, 카파는 Κ = 0.69에서 Κ = 0.80 사이로 매우 양호했습니다. 
Inter-rater agreement on whether to keep or reject individual abstracts was very good, ranging between 85% and 90%, Kappa between Κ = 0.69 and Κ = 0.80.

초록 검토를 통해 관련성이 있는 것으로 확인된 모든 논문의 전문을 입수하여 검토했습니다. 전문직업성을 가르치는 방법에 대한 217개의 논문을 확인했습니다. 이 중 43편의 논문을 위에서 설명한 품질 평가 기준을 적용하여 전문직업성을 가르치는 데 가장 좋은 증거가 되는 것으로 판단했습니다. 
Full-text copies were obtained and reviews of all papers identified as being relevant through abstract review. We identified 217 papers on how to teach professionalism. We determined 43 of these to constitute best evidence for teaching professionalism by applying our quality rating criteria described above.

저희가 검색한 가장 높은 등급의 증거인 ['골드 스탠다드']는 다양한 의과대학에서 수년에 걸쳐 질적 또는 양적으로 전문직업성을 향상시킨 것으로 확인된 교수법 또는 일련의 교수법을 보고한 연구로 구성되었습니다. 저희는 아무것도 찾지 못했습니다. 
Our ‘gold standard’, the highest grade of evidence that we searched for, consisted of studies reporting on a teaching method or set of methods that produced a verified increase in some measure of professionalism, either qualitative or quantitative, over multiple years across a range of medical schools. We found none.

여러 해에 걸쳐 여러 기관에서 사용되었다는 점에서 이 표준에 가장 근접한 발전은 1992년 캘리포니아 대학교 샌프란시스코에서 개발된 선택 과목인 '치료자의 기술'인 것으로 보입니다(Remen & Rabow 2005b; George 외. 2006). 이 과정은 이후 미국과 캐나다를 중심으로 2008년 현재 59개 의과대학에서 채택되었으며(Remen 외. 2008), 주로 미국과 캐나다에서 채택되었습니다(Rabow 외. 2007). 안타깝게도 이 과정에 대해 발표된 평가 데이터는 거의 없습니다(Remen 외. 2008; Geary 외. 2009). 
The closest development to this gold standard, in that is has been used over multiple years and multiple institutions, appears to be The Healer's Art, an elective course developed at the University of California San Francisco in 1992 (Remen & Rabow 2005b; George et al. 2006). The course has subsequently been adopted by many medical schools, 59 as of 2008 (Remen et al. 2008), primarily in the United States and Canada (Rabow et al. 2007). Unfortunately, there is very little evaluation data published on the course (Remen et al. 2008; Geary et al. 2009).

Weissmann, Branch, Haidet이 이끄는 그룹(Branch 외. 2001, Gracey 외. 2005, Weissmann 외. 2006, Lown 외. 2007, Branch 외. 2009)도 4개 대학 연구 그룹에서 '인문학적' 스킬 교육과 효과적인 역할 모델링이 통계적으로 유의미하게 개선되었다는 측면에서 성공을 입증한 통합 커리큘럼을 개발했습니다. 이러한 개선 효과는 참가자의 연령, 성별, 전공과는 무관하게 나타났습니다. 
A group led by Weissmann, Branch, and Haidet (Branch et al. 2001; Gracey et al. 2005; Weissmann et al. 2006; Lown et al. 2007; Branch et al. 2009) has also developed an integrated curriculum that has demonstrated success, in terms of a statistically significant improvement in teaching of ‘humanistic’ skills and effective role modelling across a four university study group. This improvement was independent of age, gender, and specialty of participants.

다음으로 높은 등급의 증거는 시간이 지남에 따라 적어도 한 곳 이상의 교육기관에서 성공을 입증한 커리큘럼이었습니다. 성공을 입증하는 종합적인 평가 또는 평가 데이터를 제공한 연구는 거의 없었습니다. 또한 잘 설명되고 잘 설계된 커리큘럼 접근 방식을 통해 단기적으로 긍정적인 결과를 보고한 연구와 검증된 교육학 및 학습 이론에 근거하여 전문직업성을 가르치는 방법에 대한 합당한 관점을 제시하는 논문, 여러 학술 센터에서 성공적인 것으로 제시된 커리큘럼의 사례 보고서 등을 검토했습니다. 대부분의 논문이 이 그룹에 속했습니다. 표 3은 검토에 포함된 논문을 유형별로 요약한 것입니다. 표 4에는 이 데이터 세트에서 가장 많이 인용된 논문이 나열되어 있습니다. 인용 횟수는 논문이 해당 주제에 대한 토론에 얼마나 기여했는지를 보여주는 지표이기는 하지만 조잡한 지표이기 때문에 평가 시스템에 포함했습니다. 잠재적인 단점은 비정상적인 견해나 잘못된 결론을 표현한 연구가 다른 저자가 그 결함을 발견함으로써 높은 인용 횟수를 얻을 수 있다는 것입니다(Popay 외. 2006).
Our next highest grade of evidence was a curriculum that demonstrated success in at least one institution over time. Few studies provided comprehensive evaluation or assessment data demonstrating success. We also reviewed studies reporting short-term positive results from a well-described and well-designed curriculum approach, and papers with well-reasoned view points on how professionalism might be taught, grounded in validated pedagogy and learning theory, including case reports of curricula presented by several academic centres as being successful. The majority of papers fell into this group. Table 3 summarises papers included in the review by type. Table 4 lists the most cited papers from this data set. We include citation count in our rating system as it is an indicator (albeit a crude one) of how much a paper may have contributed to debate on the topic. The potential drawback is that a study expressing aberrant views or faulty conclusions will gain high citations count through other authors finding fault with it (Popay et al. 2006).

 

연구 기간 동안 출판된 의학 전문직업성 교육 관련 서적 11권을 확인했습니다. 이 책들은 표 5에 나열되어 있습니다. 표 6에는 작업 그룹/기관별 국가별 우수 근거 논문이 나열되어 있습니다. 
We identified 11 books on teaching professionalism in medicine published during the study period. These are listed in Table 5. Table 6 lists best evidence papers by nation of work group/institution.

 

먼저 연구 유형(양적, 질적, 관점)별로 결과를 제시하고, 각 유형에 대한 고품질 연구에 대한 캡슐 리뷰를 제공합니다. 그런 다음 각 연구 유형이 문헌에 기여한 바를 요약하고 교육 전문직업성 관련 문헌에서 나타난 주요 주제를 살펴봅니다.
We present our results first by type of study (quantitative, qualitative, viewpoint), with capsule reviews of high-quality studies of each type. We then summarise the contribution of each study type to the literature and examine major themes that emerge across the literature of teaching professionalism.

유형별 최고의 증거 연구
Best evidence studies by type

양적 연구
Quantitative studies

Baernstein과 Fryer-Edwards는 [중요한 사건 보고서 작성, 교수진과의 개별 인터뷰 참여] 또는 이 둘의 조합이 의대생의 전문직업성에 대한 성찰의 양이나 질을 향상시켜 결과적으로 전문적 실무에서 이상적으로 개선되는지 확인하기 위해 무작위 대조 시험을 수행했습니다(Baernstein & Fryer-Edwards 2003). 연구팀은 학생들이 면접에서 더 많은 전문직업성 문제를 다루고 더 깊이 있게 문제를 탐구한다는 점에서 글쓰기보다 면담이 더 건설적이라는 사실을 발견했습니다. 
Baernstein and Fryer-Edwards performed a randomised controlled trial (the only one we found) to determine whether writing a critical incident report, participating in an individual interview with a faculty member, or a combination of the two enhanced the quantity or quality of medical students’ reflection on professionalism, and thus ideally improving in professional practice as a result (Baernstein & Fryer-Edwards 2003). They found interview more constructive than writing, in that students addressed more issues of professionalism in interview and also explored the issues in greater depth.

네덜란드의 Boenink 연구팀(Boenink 외. 2005)은 전문직업성 교육 프로그램 전후의 학생들의 전문직업성을 비교하고, 전문직업성 딜레마를 묘사하는 일련의 시나리오(비네트)를 평가 트리거로 사용하여 저학년 학생과 고학년 학생을 비교했습니다. 각 시나리오에서 학생들의 전문적/비전문적 행동에 대한 평가는 전문가들의 합의에 따라 평가되었습니다. 연구진은 이 교육 프로그램이 학생들이 시나리오를 전문적 또는 비전문적 행동의 예로 올바르게 규정하는 능력에 긍정적인 영향을 미쳤지만, 이후 새로운 시나리오가 도입되었을 때 학생들이 시나리오에 나타난 전문직업성을 적절하게 판단하는 능력은 떨어졌다는 사실을 발견했습니다. 연구진은 이 기법을 더 많이 사용하면(시간이 지남에 따라 더 많은 시나리오를 지속적으로 제시하면) 전문직업성을 가르치는 데 효과적인 도구가 될 수 있다고 추측합니다.
Boenink's team in the Netherlands (Boenink et al. 2005) compared the professionalism of students before and after an educational programme on professionalism and also compared early year students with students from later years, using a set of scenarios (vignettes) each describing a professionalism dilemma as their assessment triggers. Students’ ratings of professional/unprofessional behaviour in each scenario were rated against expert consensus. They found that the educational programme had a positive effect on students’ ability to correctly characterise a scenario as an example of professional or unprofessional behaviour, but that when new scenarios were subsequently introduced, students were less able to judge professionalism demonstrated in them appropriately. They speculate that further use of this technique (a continued, greater series of scenarios over time) may be an effective tool to teach professionalism.

한 대학의 미국 의대생을 대상으로 한 설문조사(Roberts 등, 2004)에 따르면 전문직업성을 가르치는 데

• 임상과 관련된 교육(역할 모델링, 사례 회의)이 가장 효과적인 방법이고,
• 다학제적 전문직업성 접근법(윤리학자, 변호사, 원목과의 토론)이 효과적이며,
• 형식적인 교훈적 접근법(강의, 비디오, 그랜드 라운드 프레젠테이션)은 가장 효과적이지 않다고 답한 것으로 나타났습니다.

전문직업성에 대한 담론의 대부분이 개인 중심의 교수 학습 방법(웹 기반 교육, 성찰적 글쓰기)에 관한 것이기 때문에, 이 연구에 참여한 학생들이 이러한 학습 방법을 특별히 효과적이지도, 비효과적이지도 않다고 생각했다는 점은 흥미롭습니다.
A survey of US medical students at one university (Roberts et al. 2004) found that they considered

• clinically associated training (role modelling, case conferences) as most effective in teaching professionalism,
• multidisciplinary expertise approaches (discussion with ethicists, attorneys, chaplains) effective, and
• formal didactic approaches (lectures, videos, grand rounds presentations) as least effective.

As much of the discourse on professionalism is directed towards individual-oriented teaching and learning methods (web-based education, reflective writing), it is interesting to note that students in this study saw such learning methods as neither particularly effective nor ineffective.

캘리포니아 어바인 대학교의 샤피로 그룹은 '진료의 기술' 과정(단원)을 개설하고 1997년부터 이를 개선해 왔습니다(Shapiro & Rucker 2003; Shapiro 외. 2006c). 그 일환으로 이들은 '관점 글쓰기'를 학습 도구로 측정했으며(Shapiro 외. 2006b), 이러한 글쓰기는 평이한 언어로 환자의 관점에서 질병 경험에 대한 환자의 반응을 포착해야 한다는 Charon의 권고(Charon 2000)를 따랐습니다. 
Shapiro's group at the University of California Irvine instituted an ‘art of doctoring’ course (unit), and have been refining it since 1997 (Shapiro & Rucker 2003; Shapiro et al. 2006c). As part of this, they have measured ‘point of view writing’ as a learning tool (Shapiro et al. 2006b), taking Charon's recommendation (Charon 2000) that such writing should be in plain language and from the perspective of patients, trying to capture their response to the illness experience.

이러한 연구는 모두 예비적이고 시범적인 성격으로, 향후 방향을 제시하는 것이지 검증된 복제 교육 방법을 확립한 것은 아닙니다. 
These studies are all of a very preliminary, pilot nature, indicating possible future directions but not establishing validated replicated teaching methods.

질적 연구
Qualitative studies

질적 방법론 연구는 학생들이 접한 전문직업성에 대한 교육의 질에 대한 인식에 초점을 맞췄습니다(Hatem & Ferrara 2001, Lempp & Seale 2004, Nogueira-Martins 외. 2006, Stephenson et al. 2006; Wear & Zarconi 2008), 전문직업성에 대한 학생들의 글쓰기 수준(Hatem & Ferrara 2001; Wear & Zarconi 2008; Rabow 외. 2009), 의학교사(Weissmann 외. 2006), 의학교육 프로그램 책임자(Stephenson 외. 2006)에 대한 조사도 실시했습니다. 
Qualitative methodology studies focused on students’ perceptions of the quality of the teaching on professionalism they were exposed to (Hatem & Ferrara 2001; Lempp & Seale 2004; Nogueira-Martins et al. 2006; Stephenson et al. 2006; Wear & Zarconi 2008) and the quality of students’ writing on professionalism (Hatem & Ferrara 2001; Wear & Zarconi 2008; Rabow et al. 2009), as well as on medical teachers (Weissmann et al. 2006), and heads of medical education programmes (Stephenson et al. 2006).

Wear와 Zarconi(2008)는 전문직업성 교육에 대한 학생의 견해에 대한 연구에서 [실망과 희망의 이유]를 발견했습니다. 학생들에게 수련 프로그램에 필요한 캡스톤 에세이를 연구 목적으로 검토할 수 있도록 허용해 달라고 요청했더니 절반 정도가 수락했습니다. 웨어와 자코니는 이 에세이를 통해 학생들이 전문직업성을 '목구멍으로 밀어 넣는'(950쪽) 교육에 지쳤다는 사실을 파악했습니다. 그들은 자신들이 연민과 이타심을 가지고 의대에 들어왔지만, 생산성과 효율성, 즉 '조립 라인 사고방식'(951쪽)이 전부인 시스템에서 임상 경험을 통해 이러한 자질에 공격과 도전을 받았다고 생각했습니다. 이들은 해당 업무에 대한 보다 유능한 롤 모델을 양성하고, 학생들이 신뢰할 수 있는 교수진과 함께 긍정적이든 부정적이든 자신의 경험을 비판적으로 성찰할 수 있는 기회를 가질 수 있도록 보장할 것을 권장했습니다. 스티븐슨의 연구팀(스티븐슨 외. 2006)도 비슷한 효과를 발견했는데, 임상 '숨겨진 커리큘럼' 경험이 임상 전 단계에서 신중하게 개발된 전문직업성 교육을 무효화하는 경우가 많다는 것입니다. 
Wear and Zarconi (2008) found reasons for both dismay and hope in a study on student views of professionalism teaching. Asking students to allow them to review for research purposes capstone essays which were required for these students’ training programmes, they got about half to accept. From these essays, Wear and Zarconi gleaned that students were sick and tired of professionalism being 'shoved down our throats’ (p. 950). They considered that they came to medical school with compassion and altruism, but had these qualities assaulted and challenged, largely through clinical experiences in systems where productivity and efficiency, 'an assembly line mentality’ (p. 951), were everything, compassion and empathy nothing. They recommended grooming more competent role models for the task and ensuring that students are afforded opportunities to de-brief and critically reflect on their experience, both positive and negative, with trusted faculty. Stephenson's group (Stephenson et al. 2006) found a similar effect: that clinical ‘hidden curriculum’ experiences often negate carefully developed professionalism teaching in earlier pre-clinical years.

미네소타 대학교(Zink 외. 2009)에서는 5년 동안 제출된 학생 에세이를 Van De Camp의 전문직업성에 대한 정의(Van De Camp 외. 2004)를 참조하여 분석했습니다. 전문직업성은 실제 실무 환경에서 긍정적인 역할 모델을 통해 장기간에 걸친 경험의 연속성을 통해 학습되었습니다. 성공의 열쇠는 [학습의 종단적 특성, 임상 감독자의 학생 중심 정신, 의료 서비스 제공 맥락에서 전문적인 행동을 목격]하는 것이었습니다. 
At the University of Minnesota (Zink et al. 2009), student essays submitted over five years were analysed in reference to Van De Camp's definition of professionalism (Van De Camp et al. 2004). Professionalism was learned through long-term continuity of experience guided by positive role models in real practice settings. Keys to success were the longitudinal nature of the learning, the student-centred ethos of clinical supervisors, and witnessing professional behaviour in a health care delivery context.

이러한 연구 전반에서 확인된 주제에는 전문직업성 교육에 대한 일관성 부족(Lempp & Seale 2004; Stephenson 외. 2006), 숨겨진 커리큘럼의 부정적 영향력(Lempp & Seale 2004; Stephenson 외. 2006)가 포함되었습니다. 비판적 성찰(Hatem & Ferrara 2001; Goldie 외 2007), 효과적인 교수법으로서의 역할 모델링(Brownell & Côté 2001; Lempp & Seale 2004; Weissmann 외 2006; Baernstein 2009; Foster 2009), 조기 임상 접촉(Nogueira-Martins 외 2006; Goldie 외 2007)이 최고의 교수 모델로 확인되었습니다. 
Themes identified across these studies included a lack of consistency on the teaching of professionalism (Lempp & Seale 2004; Stephenson et al. 2006), and the undermining influence of the hidden curriculum (Lempp & Seale 2004; Stephenson et al. 2006). Critical reflection (Hatem & Ferrara 2001; Goldie et al. 2007), role modelling as an effective teaching method (Brownell & Côté 2001; Lempp & Seale 2004; Weissmann et al. 2006; Baernstein 2009; Foster 2009), and early clinical contact (Nogueira-Martins et al. 2006; Goldie et al. 2007) were identified as best teaching models.

사례 보고
Case reports

여러 그룹이 개별 커리큘럼 제공에서 일반적으로 참가자 평가에서 높은 점수를 받은 성공 사례를 보고했습니다. 
Several groups have reported success, generally based on high scores in participant evaluations, in individual curriculum offerings.

세 기관에서 전문직업성 함양을 위한 토론의 촉매제로서 비네팅(사례 연구)을 기반으로 한 전문직업성 커리큘럼에 대한 사례 보고서를 발표했습니다. 찰스 하템(하템 2003)(하버드)은 임상 실습에서 전문직업성을 가르치는 것은 환자 치료의 관점에서 직접적으로 나온다는 점에서 전문직업성 교육을 옹호합니다. 하템은 Neher의 교수법 마이크로스킬을 기반으로 교수 주도의 병상 교육 모델을 제시합니다(Neher 외. 1992). 이 모델은 학생들이 지식 부족을 인정해도 안전하다고 느낄 수 있는 지원 환경 제공을 강조합니다. 
Three institutions have published case reports on professionalism curricula based on vignettes (Case studies) as triggers to discussions aimed at fostering professionalism. Charles Hatem (Hatem 2003) (Harvard) advocates teaching professionalism in clinical practice, as the values imparted come directly from the patient care perspective. Hatem presents a faculty-led bedside teaching model based on Neher's microskills of teaching (Neher et al. 1992). The model emphasises provision of a supportive environment where students feel safe in admitting a lack of knowledge.

뉴욕대학교 의과대학에서는 학생과 교수진 그룹이 공동으로 요구 사항 평가를 수행한 후 교육 커리큘럼을 개발하여 학생들이 직접 운영했습니다(Horlick 외. 2006). 자기 성찰과 동료 간의 성찰은 전문직업성 개발의 기본으로 간주되었습니다. 
At the New York University School of Medicine (Horlick et al. 2006), a group of students and faculty jointly performed a needs assessment, then developed a teaching curriculum, which was then run by students. Self-reflection and reflection among peers were considered fundamental to development of professionalism.

캘리포니아 샌프란시스코 대학의 Hill-Sakurai(2008) 연구팀도 의대 3학년 학생들 사이에서, 그리고 학생들과 교육자 사이에서 전문직업성에 대한 토론과 성찰을 촉진하기 위해 비네팅을 사용했습니다.
Hill-Sakurai's (2008) group at the University of California San Francisco also employed vignettes to stimulate discussion and reflection on professionalism among third-year medical students, and between them and their educators.

주요 교수법으로 역할 모델링에 초점을 맞춘 미국 유니폼 서비스 보건과학대학의 Jones 등(2004)은 학생이 프리셉터를 관찰하는 역구조화 관찰 과정, 즉 SCOOP(Student's Clinical Observations of Preceptors)를 개발했습니다. 또한 새로운 학습자가 관찰한 내용을 솔직하게 공유할 수 있는 안전한 환경을 제공하는 것이 중요하다는 점을 강조합니다.
Focusing on role modelling as the primary teaching method, Jones et al. (2004) at the Uniformed Services University of the Health Sciences have developed a process of reverse structured observation-students observing their preceptors called Student's Clinical Observations of Preceptors (SCOOP). They also emphasise the importance of providing a safe environment for new learners to honestly share their observations.

개별화된 교수 피드백이 포함된 반성적 글쓰기는 브라운 대학교의 한 학생 그룹/교수팀과 함께 파일럿 테스트를 진행한 결과의 핵심입니다(Wald 외. 2009). 성찰은 구조화된 질문을 통해 안내되며, 학생들은 '아하'의 순간을 포착하기 위해 노력하면서 파일 노트에 응답합니다. 여기에서도 안전과 신뢰가 핵심 이슈입니다.
Reflective writing with individualised faculty feedback is the centrepiece of a pilot tested with one student group/faculty team at Brown University (Wald et al. 2009). Reflection is guide by structured questions to which students respond in filed notes, endeavouring to capture ‘a-ha’ moments. Here again, safety and trust are central issues.

관점 기사
Viewpoint articles

샤피로와 러커는 '돈키호테 효과'를 정의했는데, 이는 환상적이기는 하지만 '소명'의 가장 중요한 긍정적인 측면에 집중함으로써 학생들이 교육에서 직면하는 끔찍한 상황에 대처할 수 있도록 하는 데 활용될 수 있는 정서적 이상주의라고 합니다(Shapiro & Rucker 2004). Coulehan은 이를 ['인지적, 정서적 이상주의의 단기적 '분출'']이라고 말합니다(Coulehan 2004, 453쪽). 의대생은 문학이나 영화에서 치유에 대한 묘사에 노출되거나 긍정적인 역할 모델에 노출될 때 이러한 현상을 경험할 수 있습니다. 샤피로와 러커는 영화와 관련하여 이러한 효과에 주목하지만, 이러한 경험은 이야기, 노래, 예술을 통해 학습 도구로 활용될 수 있습니다(쿠마가이 2008).
Shapiro and Rucker have defined a ‘Don Quixote Effect’ – an emotional idealism which, while illusory, can be harnessed to enable students cope with dire situations encountered in training by keeping a focus on the overriding positive aspects of the ‘calling’ (Shapiro & Rucker 2004). Coulehan refers to this as a ‘short-lived “spurt” of cognitive and emotional idealism’ (Coulehan 2004, p. 453). Medical students may experience this phenomenon when exposed to depictions of healing in literature or film, or through exposure to a positive role model. Shapiro and Rucker note the effect as regards movies, but the experience can be harnessed as a learning tool through stories, songs, and art (Kumagai 2008).

아만다 하우는 태도 학습을 전문직업성 개발의 기본으로 강조했습니다. 그녀의 견해에 따르면 '[태도]는 명제적 지식보다는 개인의 경험과 사회적, 문화적 해석의 축적된 영향에 더 많이 의존하는 [개인 정신과 공공 정신 사이의 경계]에 있으며, 따라서 사실적이거나 교훈적인 교육에 덜 적합하다'(Howe 2002, 353쪽).
Amanda Howe emphasised attitudinal learning as fundamental to professional development. In her view: ‘Attitudes are at the interface between the personal and public psyche, relying more on individual experience and the accumulated impact of social and cultural interpretations than on propositional knowledge, and are therefore less amenable to factual or didactic teaching’ (Howe 2002, p. 353).

미시간 대학교는 2003년에 '가족 중심 체험' 프로그램을 도입했습니다(쿠마가이 2008). 이 프로그램에서 1학년과 2학년 의대생들은 숙련된 교수진의 안내에 따라 소그룹 환경에서 재택 만성 질환자들과 함께 시간을 보내며 그들의 이야기를 듣고 경험에 대해 보고합니다. 또한 이 프로그램에서는 스트레스가 많은 환자들의 이야기를 이해하고 개인적인 반응을 표현하는 방법을 배우고 공감 능력을 키우기 위해 학생들이 짝을 지어 즉흥적으로 해석하는 프로젝트에 참여하기도 합니다. 같은 질병을 경험하는 서로 다른 배경을 가진 환자들의 이야기의 차이는 질병에 대한 반응의 개별적인 특성을 인식하게 하여 학생들이 각 상황에 적응하고 적절한 감정적 참여를 통해 대응할 수 있는 능력을 연마할 수 있게 합니다. 
The University of Michigan instituted a ‘Family Centered Experience’ programme in 2003 (Kumagai 2008). In this programme, first- and second-year medical students spend time with home-bound chronically ill patients, listening to their stories and reporting back on their experience in a small group setting guided by a trained faculty member. The programme also involves students engaging in improvised interpretive projects, working in pairs, with the aim of learning to understand and express their personal reactions to such stressful patient stories, and thus develop empathy. The difference in stories between patients from different backgrounds experiencing the same medical condition brings an awareness of the individual nature of response to illness, and therefore hones the students’ ability to adapt to each situation and respond with appropriate emotional engagement.

이 센터의 디렉터인 아르노 쿠마가이는 이를 '인지적, 정서적, 경험적 차원의 학습'(쿠마가이 2008, 656쪽)이라고 부르며 [현실을 바라보는 새로운 방식, 더 높은 의식을 가져다주는 변혁적 학습]이라고 말합니다. 현재까지 이 프로그램에 대한 공식적인 연구나 평가는 발표되지 않았지만, 주목할 만한 연구 중 하나입니다.
Arno Kumagai, Director of this Centre, calls this transformative learning; ‘learning on cognitive, affective, and experiential levels’ (Kumagai 2008, p. 656) that results in a new way of viewing reality, a higher consciousness. To date, no formal research or evaluation has been published by this programme, but it is one to watch.

보스턴 대학교(Wiecha & Markuns 2008)는 휴머니즘을 강조하는 온라인 임상실습 커리큘럼으로 성공을 거두었다고 보고했습니다. 대면 교육에 등록한 학생들에 비해 온라인 교육생은 의료 행위의 인문학적 요소에 대한 자체 역량 평가에서 훨씬 더 우수한 성적을 거두었습니다. 객관적인 평가는 실시되지 않았습니다.
Boston University (Wiecha & Markuns 2008) reported success with an online clerkship curriculum emphasising humanism. Compared to students enrolled in a face-to-face delivery, online students did significantly better at self-assessed competence in humanistic components of medical practice. There were no objective assessments conducted.

Cruess 외(2009)의 편집된 컬렉션은 전문직업성 커리큘럼을 구축하는 방법에 대한 풍부한 이론적, 실제적 고려 사항을 담고 있습니다. 여기에는 전통적 커리큘럼(Goldstein 2009) 및 문제 기반 커리큘럼(Maudsley & Taylor 2009), 교수자 개발(Steinnert 2009), 전문직업성의 사회화 측면(Hafferty 2009)에서의 전문직업성 교육에 관한 장이 포함되어 있습니다. 부록에는 훌륭한 교육 리소스가 포함되어 있습니다.
The edited collection by Cruess et al. (2009) is a rich set of theoretical and practical considerations on how to build a professionalism curriculum. It contains chapters on teaching professionalism in traditional (Goldstein 2009) and problem-based curricula (Maudsley & Taylor 2009), faculty development (Steinnert 2009), and the socialisation aspects of professionalism (Hafferty 2009). The appendix contains an excellent set of teaching resources.

전문직업성을 어떻게 가르칠 수 있고 가르쳐야 하는지에 대한 비개입 문헌(관점/의견 논문)을 주제별로 분석한 결과 6가지 주요 주제가 확인되었습니다. 이러한 주제는 저명성(인용 횟수)과 전문직업성을 가르치는 데 기초가 되는 개념의 중요성에 대한 집단적 견해를 바탕으로 식별했습니다. 주제는 다음과 같습니다:
Thematic analysis of the non-intervention literature (viewpoint/opinion papers) on how professionalism might be/should be taught identified six major themes. We identified these themes based on prominence (citation count) and our collective views on importance of the concepts presented for serving as a basis for teaching professionalism. The themes were:

• 교육기관과 교육기관의 가치 모델링에 초점(Branch 2000; Branch 외. 2001; Kenny 외. 2003; Gordon 2003; Cruess 2006b; van Mook 외. 2009a); 
  
• 의학교육의 좁은 생의학적 측면보다는 도덕적 발달에 더 초점을 맞추는 것(Novack 외. 1999; Branch 2000; Wear & Castellani 2000; Howe 2002; Stern & Papadakis 2006); 
  
• 최선의 교수법으로 식별된 비판적 및 가이드된 성찰(Novack 외. 1999; Branch 2000; Howe 2002; Kenny 외. 2003; Stern & Papadakis 2006; Shapiro 외. 2006a; van Mook et al. 2009a) 및 역할 모델링(Branch 2000; Branch 외. 2001; Howe 2002; Howe 2003; Kenny 외. 2003; Coulehan 2005; Gracey 외. 2005; Stern & Papadakis, 2006; Cruess 2006b; Cruess & Cruess 2006b; Goldie 2008; van Mook 외. 2009a);
  
• 인본주의적 특성이 잘 발달된 학생을 선발하여 전문적 특성을 더 쉽게 동화시킬 수 있습니다(Novack 외. 1999; Wear & Castellani 2000; Gordon 2003); 
  
• 전문직업성을 이론이 아닌 경험으로 가르치는 것(Branch 외. 2001; Kenny 외. 2003b; Cruess 2006b; Goldie 2008); 
  
• 전문직업성은 전체 커리큘럼에 포함되어야 합니다(Branch 2000; Wear & Castellani 2000; Howe 2003; Cruess 2006b; Cruess & Cruess 2006b; Goldie 2008).  
• Focus on the institution and its modelling of values (Branch 2000; Branch et al. 2001; Kenny et al. 2003; Gordon 2003; Cruess 2006b; van Mook et al. 2009a);
• Adoption of a focus less on narrow biomedical aspects of medical education and more on moral development (Novack et al. 1999; Branch 2000; Wear & Castellani 2000; Howe 2002; Stern & Papadakis 2006);
• Identification of critical and guided reflection as best teaching methods (Novack et al. 1999; Branch 2000; Howe 2002; Kenny et al. 2003; Stern & Papadakis 2006; Shapiro et al. 2006a; van Mook et al. 2009a) and role modelling (Branch 2000; Branch et al. 2001; Howe 2002; Howe 2003; Kenny et al. 2003; Coulehan 2005; Gracey et al. 2005; Stern & Papadakis, 2006; Cruess 2006b; Cruess & Cruess 2006b; Goldie 2008; van Mook et al. 2009a);
• The selection of students with well-developed humanist traits, thus more amenable to assimilating professional traits (Novack et al. 1999; Wear & Castellani 2000; Gordon 2003);
• Teaching professionalism as experiential, not theoretical (Branch et al. 2001; Kenny et al. 2003b; Cruess 2006b; Goldie 2008);
• Professionalism should be embedded in entire curriculum (Branch 2000; Wear & Castellani 2000; Howe 2003; Cruess 2006b; Cruess & Cruess 2006b; Goldie 2008).

새로운 주제
Emerging themes

기존 교육 전략에 대한 설문조사
Surveys of existing teaching strategies

Swick이 이끄는 미국 의과대학 협회의 연구팀은 1998년에 미국 의과대학 학장들을 대상으로 2단계에 걸친 설문조사를 실시하여 매우 높은 응답률을 달성했습니다(Swick 외. 1999). 설문조사에 응한 거의 모든 학교가 전문직업성 커리큘럼을 운영하고 있었습니다. 미국 의과대학의 79%는 오리엔테이션에서 전문직업성을 다루었으며, 주로 아놀드 골드 재단에서 고안한 '화이트 코트 세레모니'를 통해 전문직업성을 강조했습니다(Swick 외. 1999; Russell 2002; Kumpfer 외. 2002). 학교의 60%는 다양한 커리큘럼 구성 요소에 걸쳐 전문직업성 교육을 실시했으며, 일반적으로 다양한 주제에 초점을 맞춘 과정의 일부로 전문직업성 교육을 실시했습니다. 설문조사에 응답한 41개 학교 중 20개 학교는 전문직업성 교육이 다루어지기는 하지만 중요도가 낮은 포괄적인 과정(단원)에 포함될 수 있다고 답했습니다. 학교에서는 평가 도구(85%), 교수진 개발(82%), 교재 또는 모델(77%)이 필요하다고 답했습니다. 대부분의 학교는 프로그램 초기에 전문직업성을 포함하지만, 후반기에 전문직업성을 다루는 학교는 더 적었습니다(41개 중 8개). 10%는 전문직업성 커리큘럼 콘텐츠가 없었습니다. 
A team at the Association of American Medical Colleges led by Swick undertook a two-stage survey of US medical deans in 1998 (Swick et al. 1999), which achieved a very high response rates. Nearly all schools contacted had a professionalism curriculum. Seventy-nine per cent of US medical schools addressed professionalism during orientation, usually through the ‘White Coat Ceremony’ devised by the Arnold Gold Foundation (Swick et al. 1999; Russell 2002; Kumpfer et al. 2002). Sixty per cent of schools spread professionalism training over a number of curriculum components, usually as part of a course focusing on various topics. Twenty of 41 schools responding to this aspect of the survey indicated that in these schools professionalism, while addressed, may be dumped into a catch-all course (unit) that may have limited prominence. Schools indicated a need for assessment instruments (85%), faculty development (82%), and teaching materials or models (77%). Most schools include professionalism in early years of the programme, fewer addressed it during later years (8 of 41). Ten per cent had no professionalism curriculum content.

Swick 등의 연구는 검색에서 가장 많이 인용된 논문 중 하나입니다. 저자들은 [일반적으로 받아들여지는 전문직업성의 의미의 부족]과 이를 포괄하는 모든 것들이 1990년대 후반에 교육에 장애가 되었다고 지적합니다. 저자는 특히 교육 프로그램 후반기의 체험 학습과 관련하여 이러한 교육이 어떻게 수행될 수 있는지에 대한 모델을 개발하고 보급함으로써 전문직업성 교육을 강화할 필요가 있다고 결론지었습니다. 
The Swick et al.'s study is one of the most highly cited papers found in the search. The authors note that a lack of a commonly accepted meaning of professionalism and all that it encompasses proved a barrier to teaching in the late 1990s. The authors conclude that the teaching of professionalism needs to be enhanced, through development and dissemination of models for how such teaching could be carried out, particularly as relates to experiential learning in later years of a training programme.

Lown과 동료들은 미국과 캐나다 의과대학 부학장 및 커리큘럼 리더를 대상으로 '배려하는 태도' 교육의 우선순위를 결정하기 위해 설문조사를 실시했으며, 수련 초기에는 소그룹 토론과 교훈적인 세션, 임상 시기에는 역할 모델링과 멘토링, 그리고 커리큘럼 전반에 걸쳐 사용되는 술기 교육을 공식 교육 방법으로 꼽았습니다(Lown 외. 2007). 조사 대상 학교의 전문직업성 영역에서 교수 개발이 불충분한 것으로 나타났는데, 절반 미만이 커뮤니케이션 및 멘토링 교육에 대한 공식적인 교수진 교육을 제공한다고 응답했으며, 8%만이 학생들의 전문직업성을 개발하고 육성하는 방법에 초점을 맞춘 공식적인 분류를 제공한다고 응답했습니다(Lown 외. 2007, 1519쪽).  
Lown and colleagues surveyed US and Canadian medical school associate deans and curriculum leaders to determine priority of teaching of ‘caring attitudes’, and list small group discussions and didactic sessions in early training years, and role modelling and mentoring in clinical years, with skills training used throughout curricula as formal teaching methods (Lown et al. 2007). A disturbing finding was that there is insufficient faculty development in the area of professionalism in the schools surveyed, with less than half reporting that they provide formal faculty training in teaching communication and mentoring, and only 8% reporting formal triaging focused on how to develop and nurture professionalism in their students (Lown et al. 2007, p. 1519).

영국 의과대학에 대한 유사한 설문조사는 King's College의 그룹에 의해 수행되었습니다(Stephenson 외. 2006). 이 연구에서도 미국 연구와 마찬가지로 초기 설문조사에 응답한 대다수(23개 의과대학 중 18개)가 임상 교육자의 전문적 태도에 대한 교육이 부족하다고 생각했습니다. 또한 숨겨진 커리큘럼이 학생들에게 혼합된 메시지를 전달함으로써 공식적인 교육을 약화시키는 데 매우 큰 영향을 미친다는 사실을 발견했습니다. 학생들은 공식 커리큘럼에서 배운 적절한 태도와 행동이 '실제 업무의 압박이 닥쳤을 때 합법적으로 회피될 수 있다'는 것을 깨달았습니다(1076쪽). 
A similar survey of UK medical schools was undertaken by a group from King's College (Stephenson et al. 2006). In this study, as in the US study, a majority (18 of 23 medical schools) responding to their initial survey considered that training of clinical educators in professional attitudes was deficient. They also found that the hidden curriculum was very influential in undermining formal teaching, through giving students mixed messages. Students realised that appropriate attitudes and behaviour, taught in the formal curriculum, could ‘legitimately be side-stepped when the pressures of the job come to bear in the real world’ (p. 1076).

마지막으로, 스턴 등은 2007년 (미국) 골드 재단이 휴머니즘 교육 요소에 대해 제출된 초록을 검토하고 논의하기 위해 소집한 국제 회의에 대해 보고했습니다. 참가자들이 효과적이라고 보고한 교수 전략은 

• 학생들에게 환자의 관점을 전달하고, 
• 학습 경험을 성찰할 수 있는 구조화된 시간을 허용하며, 
• 학생들이 이 모든 것을 이해할 수 있도록 guided mentoring을 제공하는 것입니다(Stern 외. 2008).

Finally, Stern et al. reported on an International meeting convened by the (US) Gold Foundation in 2007 to review and discuss submitted abstracts on teaching elements of humanism. Teaching strategies reported as effective by participants are those that

• impart to students the perspective of their patients,
• allow structured time for reflection on learning experiences, and
• provide guided mentoring to assist students in making sense of it all (Stern et al. 2008).

 

역할 모델링
Role Modelling

문헌을 검토한 결과, 효과에 대한 증거는 부족하지만 전문직업성은 [교훈적인 강의]보다는 [교육 과정에서 만나는 임상의가 학생에게 미치는 영향]을 통해 가장 효과적으로 학습된다는 것이 종합적인 견해인 것으로 보입니다.
From our review of the literature it appears that the collective view suggests that professionalism is learned most effectively through the influence on students of clinicians they encounter in the course of their education, rather than through didactic classroom sessions, although there is scant evidence for effectiveness.

[역할 모델링과 멘토링]은 종종 필수적인 것으로 확인되며 전문직업성 교육을 위한 공식적인 전달 방법으로 채택되고 있습니다(Ambrozy 외. 1997; Branch 외. 2001; Brownell & Côté 2001; Kuczewski 2001; Shapiro 2002; Wright & Carrese 2002; Gordon 2003; Kenny et al. 2003; Stark 2003; Coulehan 2004; Lempp & Seale 2004; Edelstein 외. 2005; Haidet & Stein 2006; Ratanawongsa 외. 2006; Weissmann 외. 2006; Yazigi 외. 2006; Cohen 2007; Goldie 외. 2007; Lown 외. 2007; Baernstein 2009; Foster 2009; Finn 외. 2010). 그러나 의료계는 개인의 자율성에 큰 제한을 두는 시스템에서 광범위한 역할과 관행을 가지고 있어 역할 모델링에 문제가 있습니다(Cruess 2006a).
Role modelling and mentoring are frequently identified as being essential and are employed as formal delivery methods for professionalism education (Ambrozy et al. 1997; Branch et al. 2001; Brownell & Côté 2001; Kuczewski 2001; Shapiro 2002; Wright & Carrese 2002; Gordon 2003; Kenny et al. 2003; Stark 2003; Coulehan 2004; Lempp & Seale 2004; Edelstein et al. 2005; Haidet & Stein 2006; Ratanawongsa et al. 2006; Weissmann et al. 2006; Yazigi et al. 2006; Cohen 2007; Goldie et al. 2007; Lown et al. 2007; Baernstein 2009; Foster 2009; Finn et al. 2010). But the medical profession has a wide range of roles and practices in systems that put great limits on personal autonomy, making role modelling problematic (Cruess 2006a).

[공식적으로 가르치는 행동]보다 [학생들이 관찰/목격하는 행동](Wright & Carrese 2002)과 [역할 모델의 영향력](Wright & Carrese 2002; Mann 2002; Huddle 2005; Cruess 2006a; Johnston 2006; Levenson 외. 2010)이 그들의 전문적 페르소나를 형성하게 될 것입니다. 부적절한 것으로 간주될 수 있는 행동을 보이는 교육자는 높은 지위를 획득한 시스템에 의해 상당 부분 보호받습니다. 감수성이 예민하고 취약한 학생들은 모델링된 행동을 모방하거나 적어도 이의를 제기하지 않을 가능성이 높습니다(Brainard & Brislen 2007). 
It is the behaviour observed/witnessed by students (Wright & Carrese 2002), and the influence of role models (Wright & Carrese 2002; Mann 2002; Huddle 2005; Cruess 2006a; Johnston 2006; Levenson et al. 2010), that will form their professional personas, more than the behaviour formally taught. Educators manifesting behaviours that may be deemed inappropriate are protected to a great extent by the system, in which they have achieved a position of high status. Students, being impressionable and vulnerable, will be likely to emulate the modelled behaviour, or at least not challenge it (Brainard & Brislen 2007).

비슷한 맥락에서 Christianson 등은 수련 초기에 [환자 중심 커리큘럼을 도입]하여 조직 문화를 [내적 중심]이 아닌 [외적 중심]으로 전환하고, 숨겨진 커리큘럼에 대응하며 전문직업성 개발을 강화할 수 있다고 주장합니다(Christianson 외. 2007).In a similar vein, Christianson et al. advocate a patient-centred curriculum in early years of training as a way to bring about organisational cultural shift towards an outward rather than inward focus, countering the hidden curriculum and enhancing development of professionalism (Christianson et al. 2007).

커리큘럼에서의 위치
Place in curriculum

[의료 전문직업성을 위한 표준 커리큘럼]이 모든 의학교육 환경에서 작동할 수 있는지(Howe 2003; Remen & Rabow 2005a; Remen 외. 2008) 또는 그러한 커리큘럼이 개별 프로그램을 위해 특별히 고안되어야 하는지(Cruess 2006a; Cruess 2006b)에 대해서는 문헌에서 의견이 일치하지 않고 있습니다.
There is disagreement in the literature regarding whether a standard curriculum for medical professionalism can be devised that will work in any medical education setting (Howe 2003; Remen & Rabow 2005a; Remen et al. 2008), or whether such curricula must be devised specifically for an individual programme (Cruess 2006a; Cruess 2006b).

이 문헌에서 개별적으로나 공동으로 두드러지게 등장하는 실비아와 리차드 크루스 팀은 커리큘럼 개발에서 시도된 많은 교수 접근법과 공명하는 본질적으로 실용적인 접근법을 주장했습니다. '(T)전문직업성 교육은 전문직업성에 대한 인지적 기반이 있다는 인식에서 시작해야 하며, 이는 명시적으로 가르친 다음 [체험 학습]을 통해 학생이 [강화되고 내면화]되어야 합니다'(Cruess & Cruess 2006b, 207쪽). 2006년에 출판된 세 편의 논문(Cruess 외. 2006, Cruess 2006a, Cruess & Cruess 2006b)과 한 권의 책(Cruess & Cruess 2006a)을 통해, 그리고 2009년 그들이 편집한 다저작 텍스트(Cruess 외. 2009)를 통해 이들은 전문직업성 교육에 대한 광범위한 개념적, 실제적 틀을 제시했습니다. 
The team of Sylvia and Richard Cruess, who feature prominently in this literature individually and jointly, have argued for an essentially pragmatic approach that resonates with much of the teaching approaches that have been attempted in curriculum developments; '(T)he teaching of professionalism should start with the recognition that there is a cognitive base to professionalism which must be taught explicitly and then be reinforced and internalized by the student through experiential learning’ (Cruess & Cruess 2006b, p. 207). In a series of three articles (Cruess et al. 2006; Cruess 2006a; Cruess & Cruess 2006b) and a book chapter(Cruess & Cruess 2006a) published in 2006, and culminating in a multi-authored text, which they edited, in 2009 (Cruess et al. 2009), they have mapped out a broad conceptual and practical framework for the teaching of professionalism.

크루스 부부는 전문직업성 교육 프로그램 개발의 기초로서 [상황적 학습 이론]을 지지하며(Cruess 2006a; Cruess & Cruess 2006b; Cruess 2006b), 다른 연구자들도 마찬가지입니다(Maudsley & Strivens 2000; Kenny 외. 2003; Goldie 2008; Zink 외. 2009). 이들은 [일반적인 전문직업성 커리큘럼]은 불가능하며, 오히려 그러한 교육 프로그램은 각 대학의 환경에 맞게 조정되어야 한다고 경고합니다. 이들은

• 모든 의학교육 상황에 존재하는 [암묵적 학습을 고려]해야 하며,
• 이론보다는 실제에 초점을 맞춰야 하고,
• 비판적 성찰('마음챙김'이라는 용어를 사용함)이 학생에게 장려해야 할 핵심 활동이라는 점을 강조합니다(Cruess 2006a, 182쪽).

The Cruess’ are advocates of situated learning theory as a basis for developing a teaching programme for professionalism (Cruess 2006a; Cruess & Cruess 2006b; Cruess 2006b), as are others (Maudsley & Strivens 2000; Kenny et al. 2003; Goldie 2008; Zink et al. 2009). They caution that a general professionalism curriculum is impossible, but rather that such a teaching programme must be tailored to each university's environment. It must

• take into account the tacit learning that exists in all medical education situations,
• be practical, rather than theoretical, in focus, and
• that critical reflection (they use the term ‘mindfulness’) (Cruess 2006a, p. 182) is the key activity to encourage in the student.

고든은 [공식적인 전문직업성 커리큘럼]을 ['모든 학생들에게 정치적 올바름을 강요하려는 시도']로 보는 사람들도 있다고 지적했습니다(Gordon 2003, 342쪽). 그녀는 학생들이 실제로 바람직한 속성을 취하지 않고도 높은 점수를 얻기 위해 기대되는 것을 습득하는 방법, 예를 들어 팀을 싫어하고 실제 실무에서 어떤 대가를 치르더라도 협력적으로 일하는 것을 피할 것임에도 불구하고 기꺼이 팀워크 연습에 참여하는 방법의 예를 제시합니다(Gordon 2003, 343쪽). 그녀는 전문직업성을 포괄적인 의학 커리큘럼에 통합하기 위한 프레임워크를 개발합니다. 의학 교육 프로그램은 단계적으로 진행되어야 하며, 학생이 과정을 진행하면서 내용을 통합하고 구축해야 하므로, 전문직업성을 [일련의 상호 연동되는 구성 요소로 접근]하는 것이 실용적이며(Kuczewski 2001), 그 중 일부는 개별 커리큘럼 모듈로 가르칠 수 있습니다.
Gordon observed that some see formal professionalism curricula as an attempt to ‘force all students into the straightjacket of political correctness’ (Gordon 2003, p.342). She goes on to give examples of how students could master what they think is expected of them to score high marks without actually taking on board the desirable attribute; for example by, willingly engaging in teamwork exercises even though they hate teams and would avoid working collaboratively at all costs in actual practice (Gordon 2003, p. 343). She develops a framework for integrating professionalism into a comprehensive medical curriculum. Because a medical education programme must proceed in stages, integrating and building on content as the student moves through the process, it is practical to approach professionalism as a set of interlocking components (Kuczewski 2001), some of which can be taught in discrete curriculum modules.

[초기 환자 접촉]은 학습 곡선을 진전시키는 것으로 보입니다(Goldie 외. 2002). 의사의 실제 진료 행위에 대한 연구는 부족하며, 이를 통해 커리큘럼 개발을 개선할 수 있습니다(Gordon 2003). 커리큘럼의 모든 측면과 마찬가지로, 수용과 성공을 보장하고 저항을 예상하고 무력화하기 위해서는 시스템 접근법(Engel 1977; Armstrong 외. 2004)이 필요합니다.
Early patient contact appears to progress the learning curve (Goldie et al. 2002). Research into doctors’ conduct in practice is lacking, and could enhance curriculum development (Gordon 2003). As with all aspects of curricula, a systems approach (Engel 1977; Armstrong et al. 2004) is necessary to ensure acceptance, success, and to anticipate and neutralize resistance.

직장 내 학습, 특히 도넌 등이 '실무 참여'라고 부르는 [장기간의 지속적인 실습]이 도움이 되는 것으로 보입니다(도넌 등, 2007b). 

• 허들은 '수련생은 단순히 커리큘럼의 대상이 아니라 새로운 삶의 방식에 종속된다'(허들 2005, 888쪽)고 말하며,
• 케니는 '전문적 실무의 우수성은...임상에서의 경험과 그 표현에 대한 비판적 성찰을 통해 학습된다'(케니 외. 2003, 1209쪽)고 말합니다.

Workplace learning, especially in long continuous attachments, what Dornan et al. refer to as ‘participation in practice’ (Dornan et al. 2007b), appears to be conducive.

• Huddle says ‘trainees are subject not merely to a curriculum but to a new way of life’ (Huddle 2005, p. 888), and
• Kenny that ‘Excellence in professional practice is learned…through experience and critical reflection on its expression in the clinical encounter’ (Kenny et al. 2003, p. 1209).

학생들은 완전히 나쁜 의사를 목격하는 것보다 [일시적인 전문적 행동의 실수]를 목격하는 상황을 훨씬 더 자주 접하게 됩니다. 긴즈버그는 이러한 상황에 대한 학생들의 반응을 조사하고 학생들의 즉각적인 반응을 포착하기 위해 사례 연구(비네팅)를 사용하여 반응의 특성을 파악했습니다(긴즈버그 외. 2003b). 연구진은 학생들의 반응이 환자에 대한 정직성과 공정성을 포함한 고전적인 직업적 행동 원칙(연구자들의 용어에 따르면 avowed 된 것)에 기반하고 있음을 발견했습니다. 
Students will encounter situations where they witness a temporary lapse in professional behaviour far more often than they will witness a totally bad doctor. Ginsburg has examined students’ reactions to these situations and has captured the nature of their responses using case studies (vignettes) to capture students’ immediate responses (Ginsburg et al. 2003b). They found that students responses were based in classic principles of professional behaviour (termed avowed by the researchers), including honesty and fairness to patients.

또한 커리큘럼에서 가르치지 않거나 커리큘럼에 반드시 [반하는 것]이 아닌 [연공서열 존중, 복종, 팀 충성도]와 같은 [다른 원칙에 근거한 응답]도 발견했습니다. 긴즈버그의 말을 빌리자면, 이러한 원칙들은 [불인정되는 것]이 아니라 오히려 [인정된 적 없는 것]입니다. 이러한 원칙은 학생들이 배운(또는 당연히 지켜야 한다고 믿는) 원칙을 합리적이고 필요적으로 수용하는 데서 비롯된 것입니다. 학생 신분인 이들은 [직업적 권력 스펙트럼]에서 가장 낮은 위치에 있기 때문에 [순응하고, 묵인하고, 문제제기를 하지 않아야] 하며, 그렇지 않으면 점수를 잃거나 골칫거리로 낙인찍힐 수 있다고 생각합니다.
They also found responses grounded in other principles, such as deference to seniority, obedience, and team allegiance, not taught in the curriculum, nor necessarily antithetical to it. They are not, then (in Ginsburg's words) disavowed, but rather unavowed. They stemmed from students’ rational and necessary accommodation of meeting the avowed principles they were taught (or believe they ought to manifest). As students, they are at the low end of the professional power spectrum and see an imperative to conform, to acquiesce, to not challenge, or else lose marks or be labelled troublesome.

이러한 조건은 의학에만 국한된 것은 아닙니다. 의심할 여지 없이 이러한 조건은 동료의 전문적 실수에 이의를 제기하거나 노골적인 비전문적 행동에 대해 동료를 신고하는 것을 주저하게 만드는 원인이 됩니다. 따라서 비전문적 행동이 실무 세계에서 교정이나 제재를 피할 수 있는 일련의 상황에 기여할 것으로 예상할 수 있습니다. 긴즈버그는 [이러한 반응에 대한 공식적인 인정을 교육에 반영]하는 전략을 제안합니다. 이러한 반응을 [무시]하거나 [잘못된 것]으로 간주하는 대신, '자기 성찰과 자의식적 합리화'를 통해 [자신의 본성과 대처 메커니즘의 기본을 이해]하도록 강요하는 학습 상황을 제시하면(Ginsburg 외. 2003a, 1021쪽), 그 결과 전문직업성에 대한 보다 균형 잡힌 관점을 갖게 될 수 있습니다. 학생들이 전문직업성을 어떻게 개념화하는지에 대한 이 연구와 유사한 연구(Monrouxe 외. 2009; Monrouxe & Rees 2011; Monrouxe 외. 2011)는 커리큘럼 개발에 중요한 통찰력을 제공할 수 있습니다. 
This conditioning is certainly not specific to medicine. It undoubtedly contributes to a reticence to challenge professional lapses in colleagues or report colleagues for blatant unprofessional behaviour in practice years. Thus, it can be expected to contribute to the set of circumstances that sees unprofessional behaviour escape correction or sanction in the world of practice. Ginsburg suggests a strategy that incorporates formal acknowledgement of these responses in training. Rather than ignore them or consider them wrong, if students are presented with learning situations that compel them to develop an understanding of their nature, and the fundamentals of a coping mechanism, through ‘self-reflection and self conscious rationalization’ (Ginsburg et al. 2003a, p. 1021), the outcome could be a more balanced perspective on professionalism. This and similar research into how students conceptualise professionalism (Monrouxe et al. 2009; Monrouxe & Rees 2011; Monrouxe et al. 2011) may well provide important insights into curriculum development.

또 다른 접근 방식은 도덕성 발달에 초점을 맞춘 [보호된 학습 환경]을 조성하여 학생들이 신중하게 구성된 사례 시나리오를 통해 주요 전문직업성 측면에 대한 반응을 탐색함으로써 '숨겨진 교육과정의 비인간화 효과에 [반문화적 영향력을] 행사'할 수 있도록 하는 것입니다(Browning 외. 2007, 905쪽). 
An alternative approach is to create a protected learning environment, focused on moral development, in which students can explore, through carefully constructed case scenarios, their reaction in terms of key professionalism aspects, thus to ‘exert a countercultural influence on the dehumanizing effects of the hidden curriculum’ (Browning et al. 2007, p. 905).

진단 및 치료 기술을 가르칠 때 전문직업성을 교훈적으로 가르치는 것은 최상의 결과를 낳지 않을 것이라는 많은 생각이 문헌에 있습니다 (Huddle 2005). 일상적인 진단 및 치료 결정에 환자의 의견, 시간 및 시스템의 압박, 개인적인 문제가 개입하여 시야를 흐리고 집중력을 분산시키는 일상적인 상황보다, 실제로도 [어려운 도덕적 문제]를 [순수한 윤리적 관점]에서 파악하고 직면하는 것이 더 쉽습니다(Huddle 2005).
There are many musings in the literature that teaching professionalism didactically, as diagnostic and treatment skills are taught, is not likely to produce the best results (Huddle 2005). The hard case moral issues are actually easier to identify and confront from a pure ethical standpoint than the everyday situations where routine diagnostic and treatment decision are overlaid by an opinion of the patient, pressures of time and system, and the intrusion of personal problems to cloud vision and distract focus (Huddle 2005).

커플한과 윌리엄스는 현대의 전문직업성 교육이 '너무 적고, 너무 빠르며, 너무 늦고, 너무 멀고, 너무 반문화적'이라고 비판합니다(2003, 14쪽).

• [너무 이르다]는 것은 일반적으로 해부학, 생리학 및 기타 의학의 경성 과학에서 요구하는 사실의 암기와 함께 의학 커리큘럼의 첫 해에 포함되기 때문에 [우선 순위에서 밀려난다는 점]입니다.
• [너무 늦은 시기]라는 것은, 전문직업성에 대한 성찰이 이루어질 무렵에는 임상 실습, 특히 병원에서의 가혹한 업무에 대한 사회화 과정이 학생에게 전문가와 정반대의 태도, 행동, 사고 패턴을 단단히 심어 놓았기 때문입니다.
• [너무 멀다]는 것은, 수업 시간에 논의되는 사례 시나리오는 실제 임상 실습의 훨씬 더 미묘한 상황과 거의 유사하지 않으며, 그렇지 않더라도 권위자를 달래야 한다는 압박감 없이 제시되기 때문이다.
• [너무 반문화적]이라는 것은, '임상 교육 문화는 종종 전문직업적 미덕virtue에 적대적이기 때문이다'(14페이지) 

Coulehan and Williams criticise contemporary professionalism education as ‘too little, too soon, too late, too distant, and too countercultural’ (2003, p. 14).

• Too soon, because it is generally included in the first years of the medical curriculum alongside the rote memorisation of facts required by anatomy, physiology, and the other hard sciences of medicine, and so gets glossed over as a priority.
• Too late because by the time reflection on professionalism takes place, the socialisation process of the harsh work of clinical practice, especially in hospitals, has hard wired the student into attitudes, behaviours, and thought patterns that are the antithesis of professional.
• Too distant because case scenarios discussed in class often bear little resemblance to the much more nuanced situations in real clinical practice and even if not are presented without the pressures of having to placate an authority figure.
• Too countercultural because ‘the culture of clinical training is often hostile to professional virtue’ (p. 14).

토론
Discussion

전문직업성을 가르치려면 '기대치를 설정하고, 경험을 제공하고, 결과를 평가하는 것'을 수반한다(Stern & Papadakis 2006, 1794쪽).
Teaching professionalism entails ‘setting expectations, providing experiences, evaluating outcomes’ (Stern & Papadakis 2006, p. 1794).

의학 커리큘럼에서 전문직업성 교육을 통합하는 형식으로 사용할 수 있는 [통일된 이론적 또는 실제적 모델]은 아직까지 널리 수용되고 있지 않습니다(Gordon 2003; Gracey 외. 2005; Archer 외. 2008). [Richard Cruess는 그러한 커리큘럼은 불가능]하며, 오히려 [전문직업성 커리큘럼은 교육 기관의 환경에 기반하고 이를 반영해야 한다]고 주장합니다(Cruess 2006a, 180쪽). 평가 데이터를 통해 효과가 있는 것으로 나타난 것과(이러한 데이터는 거의 없음) 풍부한 이론 및 의견 문헌에 명시된 대로 효과가 있는 것 사이에는 증거 기반에 큰 격차가 있습니다. 
There is still no unifying theoretical or practical model to use as a format to integrate the teaching of professionalism in the medical curriculum that has gained wide acceptance (Gordon 2003; Gracey et al. 2005; Archer et al. 2008). Richard Cruess is of the opinion that such a curriculum is not possible, and that, rather, a professionalism curriculum must be based on, and reflect, the environment of the institution in which it is taught (Cruess 2006a, p. 180). There is a major gap in the evidence base between what has been shown to work through evaluation data (there is little of this) and what may work as set out in the abundant theoretical and opinion literature.

현대의 전문직업성 논쟁이 거의 20년 동안 계속되어 왔다는 점을 고려할 때, 전문직업성을 어떻게 가르칠 수 있는지에 대한 더 긍정적인 사례가 문헌에 포함되어 있지 않다는 것은 놀라운 일입니다. 거의 모든 서구 국가의 전문 기관에서 전문직업성에 대한 기준을 정립하고 다양한 저자들이 개념적, 방법론적 접근법을 확립했지만, 전문직업성에 대한 검증되고 생산적이며 복제 가능한 교육 방법을 입증한 협력 기관의 공동 노력에 대한 증거를 찾지 못했습니다.
Considering that the modern professionalism debate has been going on for almost two decades, it is surprising that the literature does not contain more positive examples of how professionalism can be taught. Professional organisations in almost all western countries have established criteria for professionalism, and various authors have established conceptual and methodological approaches, but we have not found evidence of concerted effort mounted by cooperating institutions that has demonstrated validated, productive, replicable teaching methods for professionalism.

현재 전문직업성은 [받아들여지는 이론]과 [받아들여지는 일련의 실천 기준] 모두에서 부족한 것으로 보입니다(Wear & Kuczewski 2004; Stephenson 외. 2006; Hafferty & Levinson 2008). Eckles 등(2005)은 본 검토와는 초점이 다르지만(전체적 커리큘럼 구성 요소로서의 전문직업성이 아닌 윤리 교육에만 초점) 교수 방법 및 평가에 대한 이론적 근거를 형성하는 연구가 부족하다는 사실을 발견했습니다. 
Professionalism appears currently to be lacking both in accepted theory and in a set of accepted practice criteria (Wear & Kuczewski 2004; Stephenson et al. 2006; Hafferty & Levinson 2008). Eckles et al. (2005) while different in focus to this review (focus on ethics education only, not professionalism as a holistic curriculum component) also found a lack of studies forming a theoretical basis for teaching methods and evaluation.

현재 전문직업성에 대한 명확한 합의된 정의는 물론 전문직업성을 통합된 구성 요소나 정신으로 가르치기 위한 검증된 방법론이 없다는 사실을 고려할 때, 현재로서는 전문직업성의 개별적 특성에 초점을 맞춘 연구가 최선의 증거라고 할 수 있습니다.
In light of the fact that there is at present no clear consensus definition of professionalism, let alone a proven methodology for teaching it as a unified construct or ethos, the best evidence available is that which focuses on individual traits of professionalism. 

본 연구의 강점과 한계
Strength and limitations of the present study

광범위한 문헌을 검토하다 보면 중요한 연구를 놓쳤을 가능성이 항상 존재합니다. 또한 문헌에는 이와 같이 새롭게 떠오르는 주제에 대한 대중의 담론을 적절하게 평가할 수 없는 방식으로 왜곡하는 출판 및 보고의 편견이 내재되어 있습니다. 전문직업성에 대한 합의된 정의가 없기 때문에 전문직업성을 가르치기 위한 프레임워크를 구축하기가 매우 어렵습니다. 품질 평가의 주관적인 특성과 관점 및 의견을 포함하기로 한 결정은 검토가 편향될 수 있음을 의미합니다. 
The potential always exists in reviewing such a broad ranging literature that important studies may have been missed. The literature also contains in-built biases of publication and reporting which skew the public discourse on newly emerging topics such as this in ways that cannot be adequately assessed. The lack of a consensus definition of professionalism makes it very difficult to construct a frame work for teaching it. The subjective nature of our quality rating, along with our decision to include viewpoint and opinion pieces, means that our review is biased.

다른 제한 사항으로는 우리가 통합한 데이터 합성 기술의 새롭고 진화하는 특성을 들 수 있습니다. 특히 품질 평가에 대한 우리의 매우 주관적인 접근 방식은 자의적이지는 않더라도 환원주의적일 가능성이 있습니다(Barbour 2001). 체계적 문헌고찰의 체계적인 사전 계획은 초기 검색 전략과 포함 기준이 객관적임을 보장하지만, 모든 종합 전략은 주관적인 요소를 일부 포함하므로 본질적으로 해석적일 수밖에 없습니다(Sandelowski 2008). 이와 같이 정성적, 정량적(심지어 의견) 논문을 결합한 리뷰는 한 의제를 다른 의제보다 우선시하는 것처럼 보인다는 비판을 받기 쉽습니다. 
Other limitations include the new and evolving nature of the data synthesis techniques that we have incorporated. Our very subjective approach to assessment of quality, in particular, has the potential to be reductionist, if not arbitrary (Barbour 2001). While the systematic advance planning of a systematic review ensures that the initial search strategy and inclusion criteria are objective, all synthesis strategies incorporate some element of subjectivity, and so are invariably interpretive in nature (Sandelowski 2008). Reviews such as this, combining qualitative and quantitative (and even opinion) papers are prone to criticism from the appearance of driving one agenda over others.

가장 큰 장점은 팀 주도의 체계적 검토가 제공할 수 있는 엄격함입니다. 
The greatest strength is the rigour that a team-driven systematic review can provide.

결론
Conclusion

문헌의 분명한 주제는 교수진이 이상적으로 안내하는 [역할 모델링]과 [개인적 성찰]이 현재 교육 프로그램에서 중요한 요소이며 [전문직업성을 개발하는 데 가장 효과적인 기술]로 널리 알려져 있다는 것입니다. 일반적으로 전문직업성은 의학 커리큘럼 전체의 일부가 되어야 한다고 주장하지만, 순서, 깊이, 세부 사항 및 전문직업성을 다른 커리큘럼 요소와 통합하는 방법의 특성은 진화하는 이론의 문제로 남아 있습니다. 
Evident themes in the literature are that role modelling and personal reflections, ideally guided by faculty, are the important elements in current teaching programmes and are widely held to be the most effective techniques for developing professionalism. While it is generally held that professionalism should be part of the whole of a medical curriculum, the specifics of sequence, depth, detail, and the nature of how to integrate professionalism with other curriculum elements remain matters of evolving theory.

이 연구는 전문직업성 커리큘럼을 개발하는 사람들과 현대 사회에서 의학의 사회학 및 철학에 관심이 있는 사람들에게 도움이 될 것입니다. 우리가 수행한 검토의 포괄적인 성격과 문헌에서 드러나는 전문직업성 교육에 대한 깊이 있고 폭넓은 사고의 이점을 누릴 수 있습니다. 우리가 제공하는 주요 주의 사항은 해당 문헌의 품질에 대한 평가가 필연적으로 주관적일 수밖에 없다는 것입니다. 전문직업성을 가르치기 위해 수행되고 있는 많은 것들이 평가되지 않았습니다. 앞으로의 작업은 우리가 확인한 철학적 기반을 바탕으로 교육이 임상 환경에 잘 통합되고, 긍정적인 역할 모델이 확인되며, 수련 기간에 효과가 있었던 것을 포착하는 초기 경력 의사에 대한 평가를 포함하여 잘 평가되도록 해야 합니다. 
This study will have relevance to those who are developing professionalism curricula and to those interested in the sociology and philosophy of medicine in the modern world. It benefits from the comprehensive nature of the review we undertook and the depth and breadth of thinking about teaching professionalism that emerges from the literature. The major caveat we offer is the necessarily subjective nature of our evaluation of the quality of that literature. Much of what is being done to teach professionalism has not been evaluated Future work needs to build on the philosophical base we have identified and ensure that teaching is well integrated into clinical settings, with positive role models identified, and well evaluated, including evaluations of early career doctors capturing what worked in their training periods.

실천 포인트 Practice points

• 의학 분야의 전문직업성을 가르치는 가장 좋은 방법에 대한 합의는 아직 없습니다.
  
• 교수진의 [역할 모델링과 멘토링]은 성공적인 교육 프로그램에서 매우 중요합니다.
  
• [역할 모델링과 멘토링]은 전문직업성을 개발하는 데 가장 효과적인 기법입니다.
  
• [교육기관의 환경]은 성공적인 전문직업성 커리큘럼의 개발, 실행 및 평가에 중요한 역할을 합니다.
• There is no consensus on best method to teach professionalism in medicine.
• Role modelling and mentoring guided by faculty are critical in successful teaching programmes.
• Role modelling and mentoring are the most effective techniques for developing professionalism.
• The environment of the institution does have a critical role in the development, implementation, and evaluation of a successful professionalism curriculum.

 

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Med Teach. 2013 Jul;35(7):e1252-66. doi: 10.3109/0142159X.2013.789132.

Teaching professionalism in medical education: a Best Evidence Medical Education (BEME) systematic review. BEME Guide No. 25

Hudson Birden 1, Nel Glass, Ian Wilson, Michelle Harrison, Tim Usherwood, Duncan Nass

Affiliations collapse

Affiliation

1University Centre for Rural Health, Lismore, New South Wales, Australia. hudson.birden@sydney.edu.au

PMID: 23829342

DOI: 10.3109/0142159X.2013.789132

Abstract

Introduction: We undertook a systematic review to identify the best evidence for how professionalism in medicine should be taught.

Methods: Eligible studies included any articles published between 1999 and 2009 inclusive. We reviewed papers presenting viewpoints and opinions as well as empirical research. We performed a comparative and thematic synthesis on all papers meeting inclusion criteria in order to capture the best available evidence on how to teach professionalism.

Results: We identified 217 papers on how to teach professionalism. Of these, we determined 43 to be best evidence. Few studies provided comprehensive evaluation or assessment data demonstrating success. As yet, there has not emerged a unifying theoretical or practical model to integrate the teaching of professionalism into the medical curriculum.

Discussion: Evident themes in the literature are that role modelling and personal reflections, ideally guided by faculty, are the important elements in current teaching programmes, and are widely held to be the most effective techniques for developing professionalism. While it is generally held that professionalism should be part of the whole of a medical curriculum, the specifics of sequence, depth, detail, and the nature of how to integrate professionalism with other curriculum elements remain matters of evolving theory.