의과대학생의 전문직정체성 형성: 위계적, 집단적 문화에서의 혼합연구(BMC Med Educ, 2022)

의과대학생의 전문직정체성 형성: 위계적, 집단적 문화에서의 혼합연구(BMC Med Educ, 2022)
Professional identity formation of medical students: A mixed‑methods study in a hierarchical and collectivist culture
Ardi Findyartini1,2*, Nadia Greviana1,2, Estivana Felaza1,2, Muhammad Faruqi2,3, Taris Zahratul Afifah2,3 and Mutiara Auliya Firdausy2,3

 

서론
Introduction

의료 전문직업성은 시간이 지남에 따라 변할 수 있는 여러 행동을 포함한다[1]. 전문가들은 스스로를 우수하고 윤리적이며 이타적인 환자 치료를 제공할 수 있는 의료 전문가의 구성원으로 생각해야 한다[2]. 그것은 윤리적 원칙 준수, 환자 및 가족과의 효과적 상호작용, 의료 시스템과의 효과적 상호작용, 자신, 타인 및 시스템의 개선을 위한 헌신뿐만 아니라 우수성, 책임성, 이타주의 및 휴머니즘[3]과 같은 기본 원칙을 기반으로 한다. 의학에서 미덕 기반과 행동 기반의 전문성이 개인적이고 전문적인 정체성 형성에 의해 강화되어야 한다는 것이 추가로 강조되었다[5]. 
Medical professionalism encompasses multiple behaviors that may change over time [1] and requires the professionals to picture themselves as the member of the medical professions who are able to provide excellent, ethical and altruistic patient care [2]. It stands on basic principles such as excellence, accountability, altruism, and humanism [3], as well as adherence to ethical principles, effective interactions with patients and their family members, effective interactions with the healthcare system, and commitment towards improvement for self, others and the system [4]. It has been further emphasized that virtue-based and behavior-based professionalism in medicine should be strengthen by personal and professional identity formation [5].

전문직업성 개발을 정착시키는 한 가지 방법은 학생들이 자신의 [전문적 정체성 형성]을 인식하도록 하는 것입니다 [2, 5]. 이 형성은 그들이 의대생이 되었을 때 시작되어 졸업 후에도 계속된다. 교사, 동료, 선배 동료 및 광범위한 의학/의료 커뮤니티와의 광범위한 상호작용은 PIF의 핵심인 [사회화 과정][6]에 의대생을 몰입시킨다. 따라서 의대생들이 [전문적 태도를 내면화]하기 위해서는 [지지적 실천 공동체]와 [양육적 학습 환경]이 중요하다[8]. 임상 환경에서 전문가 정체성은 의료 전문가들이 [실무 경계를 정의]하고, [팀워크에서 역할 혼란을 줄이는 데] 도움이 됩니다[9]. 따라서 실무자[10]와 교육자[11] 모두에게 전문적인 의견의 옹호를 용이하게 한다. 의대생들 사이의 PIF에 대한 범위 검토는 그것이 [개인적, 관계적, 사회적 정체성]의 [지속적인 구축과 해체]를 수반하는 [다요인 현상]임을 강조한다. 이러한 동적 특성은 개인의 가치와 신념 및 의대생의 임상 및 비임상 경험을 포함한 환경 요인과의 상호작용에 의해 영향을 받을 수 있다[12].
One way to anchor professional development is to have students recognize their own professional identity formation [2, 5]. This formation begins when they become medical students and continues after their graduation. A wide range of interactions with teachers, peers, senior colleagues, and the broader medicine/healthcare community immerses medical students in the socialization process [6], which is central to PIF [7]. Consequently, a supportive community of practice and a nurturing learning environment are important for medical students to internalize professional attitudes [8]. In a clinical setting, professional identity helps healthcare professionals define practice boundaries and reduce role confusion in teamwork [9]. Thus, it facilitates the advocacy of professional opinions for both practitioners [10] and educators [11]. A scoping review on PIF among medical students highlights that it is a multifactorial phenomenon which involves a continuous construction and deconstruction of individual, relational and societal identities. This dynamic nature can be influenced by individual values and beliefs and their interactions with environmental factors including clinical and non-clinical experiences of medical students [12].

의학 교육에서, [Kegan의 모델]은 의대생들의 PIF 과정을 깊이 분석하는 것으로 연구자들에 의해 인정받고 있다. 이 모델을 기반으로 PIF를 통합, 충동, 제국, 대인관계, 제도적, 개인간의 6단계로 분류한다. 학생들은 의학 교육 중에 [2-4단계]를 거치는 것으로 여겨진다[7].

• 2단계(제국 단계)에서 의대생들은 [적절한 자기반성 없이 전문적인 규칙을 인식하고 따를 것]으로 기대된다.
• PIF가 4단계(제도적 단계)로 발전함에 따라 의대생들은 [서로 다른 가치와 기대의 관점에서 관계를 이해하도록 발전]한다. 결국, 그들은 [더 성찰적이 되고, 전문적이고 제도적인 가치를 내재화]할 수 있다[7].

Kegan의 모델[13, 14]에 기초한 설문지를 사용하여 의대생의 PIF 단계를 식별하기 위한 측정이 개발되었다.
In medical education, Kegan’s model is acknowledged by researchers as deeply analyzing the PIF process in medical students. Based on this model, we categorize PIF into 6 stages: the incorporation, impulsion, imperial, interpersonal, institutional, and inter-individual stages. It is believed that students undergo stages 2–4 during medical education [7].

• In stage 2 (the imperial stage), medical students are expected to recognize and follow professional rules without adequate self-reflection.
• As PIF advances in stage 4 (the institutional stage), medical students develop to understand relationships in terms of different values and expectations. Eventually, they become more reflective and can internalize professional and institutional values [7].

Measurements have been developed to identify the PIF stages of medical students, using questionnaires based on Kegan’s model [13, 14].

학생들의 성찰[8, 15]과 [타당화된 설문지]를 포함하여 다양한 방법으로 전문적인 정체성 개발을 평가할 수 있다. 후자는 시간이 지남에 따라 사용될 수 있으며, 이는 동적 개발을 이해하는 데 중요하다. 의대생들의 PIF에 대한 연구는 일반적으로 관련 주제에 대한 포커스 그룹 토론을 사용하여 주어진 맥락에서 이러한 현상을 탐구함으로써 수행된다[16]. PIF를 연구하는 또 다른 방법은 여러 프롬프트에 대한 응답으로 채워진 전문가 정체성 에세이(PIE)를 통해 학생들의 발달을 측정하는 것이다[17].
Numerous methods can assess professional identity development, including students’ reflections [8, 15] and a validated questionnaire. The latter can be used over time, which is critical for understanding dynamic development (e.g., Tagawa M, 2019 [13], Tagawa M, 2020 [14]). Studies on PIF among medical students are usually conducted by exploring this phenomenon in a given context, using focus group discussions on related topics [16]. Another way to study PIF is to measure students’ development through a professional identity essay (PIE) filled with responses to several prompts [17].

이러한 접근법은 학생들이 자신의 [직업적 정체성 발달]을 의식적으로 고려하도록 장려한다[15, 18]. 예를 들어, [개인적인 서술적 성찰]은 학생들이 [학생으로서의 현재의 존재]를 느끼도록 격려한다. 이를 통해 [정체성 불일치]에 대한 경험을 되돌아보고 의료 전문가로서의 미래의 포부를 설명할 수 있습니다[7, 19]. 또한 [잠재의식 수준에서 전문적 정체성의 발달을 드러내는 것]은 동료, 선임 동료 및 의학 교사들과 멘토로서 추가적인 논의를 불러일으킨다[7, 13]. 결국, 그것은 학생들이 그들의 직업적 정체성을 바꾸고 협상하는 것을 도울 수 있다.
These approaches encourage students to consciously consider their professional identity development [15, 18]. For instance, personal narrative reflection encourages students to sense their current being as a student. This helps them reflect on any experience of identity dissonance and to narrate their future aspirations as healthcare professionals [7, 19]. Additionally, revealing the development of professional identity from the subconscious level generates further discussions with peers, senior colleagues, and medical teachers as mentors [7, 13]. Eventually, it can help students reshape and negotiate their professional identity.

연구에 따르면 의학 교육의 부정행위를 포함하여 의대생과 전공의의 [전문직업적 발달]은 실제 [미래의 비전문적인 행동을 예측]할 수 있다[20, 21]. 추가적인 연구는 또한 의대생들의 [비전문적인 행동]이 그들의 [반사성과 적응성]의 어려움에 의해 야기된다는 것을 강조했다. 이러한 행동에는 근본적인 문제의 추가적인 식별, 교정 및 상황에 따라서는 제적까지도 필요하다[22]. 또한 [계층적이고 집단주의적인 문화]에 대한 연구는 전문적 딜레마에 직면했을 때 임상 연도 학생들의 반응에 대한 [문화의 강력한 영향력]을 강조하며, 전문직업성과 전문적 정체성 형성은 항상 맥락적이며 사회 문화적 배경을 고려해야 한다는 것을 보여준다[24].
Studies show that the professional development of medical students and residents, including misconduct in medical education, may predict future unprofessional behavior in practice [20, 21]. Further studies also highlighted unprofessional behaviors among medical students as caused by challenges in their reflectiveness and adaptability. Those behaviors require further identification of underlying problems, remediation and even case dismissal if necessary [22]. Furthermore, a study in a hierarchical and collectivist culture underscores the strong influence of the culture towards clinical year students’ responses when they encounter professional dilemma [23], showing that professionalism and professional identity formation are always contextual and should consider sociocultural backgrounds [24].

따라서 의대생의 전문적 정체성 형성에 대한 연구가 서구적 맥락에서 광범위하게 수행되었기 때문에(예: 1-10) [인도네시아 의대생의 PIF]를 탐색하고자 한다. 인도네시아는 사회가 권력의 불평등(불평등과 종속)을 받아들이고 연결성을 우선시하는 계층적이고 집단주의적인 문화적 배경을 가진 국가이다[25, 26]. 이 환경에서 의학 교사의 PIF에 대한 연구는 PIF에 종교적 가치, 가족 영향 및 사회적 인식이 강력하게 통합되었음을 시사한다[27]. 그러나 이러한 문화적 환경에서 의대생에 대한 PIF 연구는 다소 제한적이다.
Therefore, as studies about professional identity formation of medical students have been extensively conducted in western contexts [e.g. 1–10], we would like to explore the PIF of medical students in Indonesia—a country with hierarchical and collectivist cultural backgrounds, in which the society accept inequality in power (superiority and subordinary) and prioritize on connectedness [25, 26]. Studies on PIF of medical teachers in this setting suggests the strong incorporation of religious values, family influences and societal recognition in their PIF [27]. PIF studies on medical students in this cultural setting, on the other hand, is rather limited.

따라서 우리의 연구는 의대생의 PIF에서 개인과 기관의 역할과 관련하여 이러한 특정 맥락에서 더 많은 정보를 제공할 것으로 기대된다. 또한 정량적 도구를 사용하여 PIF를 측정하고 정성적 접근법을 사용하여 PIF를 탐색하는 것을 목표로 하는 연구는 일반적으로 별도로 수행된다. 따라서 의과대학의 역할과 의대생을 위한 PIF의 중요성을 고려하여 다양한 의학연수 단계에서 PIF를 측정하고 PIF에 대한 학생들의 인식과 그 기여/억제 요인을 순차적으로 탐색하고자 한다. 우리의 연구 질문은 세 가지입니다: 

• a. 인도네시아 맥락에서 적응된 PIF 설문지의 타당성은 무엇인가?; 
  
• b. 의학 교육의 다양한 단계에서 학생들의 PIF의 척도는 무엇인가?; 
  
• c. 학생들은 PIF와 PIF의 기여/억제 요인을 어떻게 인식하는가? 

Our study therefore is expected to yield further information in this specific context regarding the roles of individuals and institutions in PIF of medical students. In addition, studies aiming to measure PIF using a quantitative tool and to explore it using qualitative approaches are usually conducted separately. Therefore, considering the role of medical schools and the importance of PIF for medical students, we would like to measure PIF at various stages of medical training and explore students’ perceptions of PIF and its contributing/inhibiting factors sequentially. Our research questions are three-folds:

• a. What is the validity of an adapted PIF questionnaire in Indonesia context?;
• b. What are the measures of PIF of students at various stages of medical education?;
• c. How do students perceive PIF and its contributing/inhibiting factors?

PIF를 측정하기 위한 도구의 검증 및 사용은 '현재 위치'의 식별을 통해 의대생의 전문적인 발전을 더욱 지원할 수 있으며 기여/억제 요인의 탐구는 PIF를 지원하고 육성하기 위해 의대에 추가로 정보를 제공할 것으로 기대된다.
The validation and use of instruments to measure PIF can further support professional development in medical students through the identification of ‘where they are at’ and the exploration of contributing/inhibiting factors are expected to further inform medical schools to support and nurture the PIF contextually.

방법
Method

맥락
Context

이 연구는 40개 이상의 학부와 대학원 의학 프로그램이 있는 의과대학인 [인도네시아 의과대학]에서 수행되었다. 학부 과정은 다른 프로그램 중에서 학생 수가 가장 많다. 본 연구와 관련된 학부과정과 대학원과정의 학생들은 각각의 프로그램에서 역량기반의 의학교육과정에 등록하였다.
The study was conducted at Faculty of Medicine Universitas Indonesia, a medical school that is home to more than 40 undergraduate and postgraduate medical programs. The undergraduate program has the largest numbers of students among other programs. Students of the undergraduate and postgraduate programs involved in this study were enrolled in a competency-based medical curriculum in their respective programs.

설계.
Design

이것은 [순차적 설명 접근법]을 사용한 혼합 방법 연구이다[28]. PIF는 [PIF 단계와 역동적 프로세스]에 대한 [심층적이고 성찰적인 이해]가 필요한 [복잡한 현상]이기 때문에 [체계적인 정량 및 정성 측정]을 사용하여 의대생과 전공의 사이에서 [PIF에 대한 포괄적인 이해]를 얻기 위해 이 접근 방식을 선택했다[17]. 본 연구에서 [혼합 방법 접근법을 사용한 목적]은 [정량적 단계의 결과]에 대해 더 자세히 설명하기 위해 보다 [철저한 질적 설명]을 제공하는 것이었다[29]. 본 연구에서 [타당화된 설문지]를 사용하여 PIF를 정량적으로 측정한 목적은 연구 연도에 걸쳐 의대생의 PIF 프로파일을 제공하는 것이었지만, [FGD를 통한 추가 탐]색은 PIF의 동적 과정을 제공하기 위한 것이었다.
This is a mixed-methods study using a sequential explanatory approach [28]. We selected this approach to gain a comprehensive understanding of PIF among medical students and residents, using systematic quantitative and qualitative measures, as PIF is a complex phenomenon that requires a deep and reflective understanding of its stage and dynamic processes [17]. The purpose of using mixed methods approach in this study was to provide a more thorough qualitative description to explain further about the findings from the quantitative stage [29]. While the quantitative measurement of PIF using validated questionnaire in this study was aimed to provide the PIF profiles of medical students across study years, further exploration through FGDs was intended to provide the dynamic processes of the PIF.

응답자
Respondents

연구는 학부 의대생(2, 4, 6학년)과 대학원 의대생 또는 전공의(각 프로그램의 2-3학년)를 대상으로 했다. 이러한 수준에서 그들의 참여는 다양한 학년 수준의 학생들 사이에서 PIF 설문지 점수의 차이를 관찰하는 연구 목표를 용이하게 할 것으로 기대되었다.
The study involved undergraduate medical students (years 2, 4, and 6) and postgraduate medical students or residents (years 2–3 of each program). Their involvement at these levels was expected to facilitate the study aim of observing differences in PIF questionnaire scores to better understand PIF among students at different year levels.

정량단계
Quantitative stage

a. 도구.
a. Instrument.

본 연구의 설문지는 Tagawa가 개발한 설문지에서 수정되었다[13, 14]. 설문지의 사용은 Kegan의 모델을 기반으로 의대생들의 PIF 단계와 일치하는 설문지의 구성 타당성과 양호한 신뢰성에 의해 뒷받침되었다. 본 연구에서는 설문지를 이용하여 PIF의 다양한 수준을 파악할 수 있는 기회가 매우 중요했다. 이는 영어에서 인도네시아어로 번역되었으며 의미 비교 가능성과 내용 타당성을 보장하기 위해 역번역되었다(표 1 참조). 번역은 전문 번역가가 완료하고 의학교육에 전문성을 갖고 의학교육에서 PIF를 연구해온 저자(AF, EF, NG)가 큐레이팅했다. 번역에 이어 설문지를 활용해 FMUI의 현재 [학부 의대생인 저자 3명(TZA, MAF, MF)]과 설문조사에 참여하지 않은 다른 학생 5명이 참여한 [인지면접]을 완료했다. 인도네시아어 번역문에 대한 후속 수정은 명확성을 개선하고 적절한 대응을 용이하게 하기 위해 관련 항목에 대해 이루어졌다. 각각의 개정은 역번역 수정과 원래 항목과의 의미 비교 가능성 확인을 포함했다.

The questionnaire in this study was adapted from a questionnaire developed by Tagawa [13, 14]. The use of the questionnaire was supported by the construct validity and good reliability of the questionnaire which is aligned with the PIF stages of medical students based on Kegan’s model. The opportunity to capture the different levels of PIF using the questionnaire was critical in this study. This was translated from English into Indonesian and back-translated to assure meaning comparability and content validity (see Table 1). The translations were completed by a professional translator and curated by the authors (AF, EF, NG), who have expertise in medical education and have been studying PIF in medical education. Following translation, we used the questionnaire to complete a cognitive interview involving three authors (TZA, MAF, and MF), who are current undergraduate medical students at FMUI, as well as 5 other students who did not participate in the survey. Subsequent amendments to the Indonesian translation were made to relevant items to improve clarity and facilitate appropriate responses. Each revision involved a back-translation amendment and check of the meaning comparability with the original items.

b. 데이터 수집
b. Data collection

연구의 첫 단계에서, 우리는 Tagawa[13, 14]가 개발한 번역된 PIF 설문지를 2학년, 4학년, 6학년 학부생과 2학년 전공의에게 시행했다. 우리는 PIF 과정을 보다 포괄적으로 탐구할 수 있도록 2년차 거주자들을 이 연구에 참여시켰다. 우리는 각 응답자 그룹의 60-70%의 목표 응답률을 가진 총 표본 추출 접근법을 사용했다. 모든 잠재적 응답자는 그룹 리더와 연구 프로그램 코디네이터를 통해 온라인 방송을 통해 초대되었다. 잠재적 응답자들에게 그들의 참여는 자발적이며 그들의 진행 중인 연구와 평가에 영향을 미치지 않을 것이라고 강조되었다. 2020년 8월부터 9월까지 데이터 수집이 완료되었으며, 응답률을 높이기 위해 몇 가지 주의사항이 발송되었다.
In the first stage of the study, we administered the translated PIF questionnaires developed by Tagawa [13, 14] to undergraduate medical students year two, four, and six and residents year two. We involved residents year two in this study as they resembled groups of practicing doctors so that we could explore the PIF process more comprehensively. We employed a total sampling approach, with a target response rate of 60–70% of each group of respondents. All potential respondents were invited through an online broadcast via the group leaders and study program coordinators. It was emphasized to the potential respondents that their participation was voluntary and would not affect their ongoing study and evaluation. Data collection was completed from August–September 2020, and several reminders were sent out to increase the response rate.

설문지를 관리한 후 SPSS IBM 27을 사용하여 탐색적 요인 분석(EFA)을 완료하여 강한 상관관계가 있는 항목으로 구성된 요인 또는 차원을 개발하여 설문지의 잠재 변수를 식별했다[30]. 우리는 분석에서 확인된 요인을 원래 설문지[13, 14]의 요인과 비교하는 것을 목표로 했다. 우리는 PIF 설문지의 구인타당도을 지원하기 위해 주요 축 요인(PAF)[31, 32]과 함께 EFA를 수행했다. 
After administering the questionnaire, using SPSS IBM 27 we completed exploratory factor analysis (EFA) to identify latent variables in the questionnaire by developing factors or dimensions constructed by strongly correlated items [30]. We aimed to compare the factors identified in our analysis to those in the original questionnaire [13, 14]. We conducted an EFA with Principal Axis Factoring (PAF) [31, 32] to support the construct validity of our PIF questionnaire.

설문도구 타당화에 이어 응답자 4개 [그룹 간 PIF 점수 비교 및 대조]를 위한 추가 데이터 분석이 수행되었다. 데이터의 비정상적인 분포를 고려하여, 쿠르스칼-월리스는 4개 그룹의 중위수 차이를 분석하기 위해 완료되었고, 뒤이어 사후 분석으로서 Mann-Whitney가 완료되었다.
Following the instrument validation, further data analysis was conducted to compare and contrast the scores of PIF among the four groups of respondents. Given the abnormal distribution of the data, non-parametric tests, Kurskall-Wallis were completed to analyze the median difference of the four groups, followed by Mann–Whitney as a post-hoc analysis).

질적 단계
Qualitative stage

정량적 단계의 데이터 분석에 이어, 특히 PIF 과정에 대한 인식과 이를 기여하고 억제하는 요인을 탐구하기 위해 포커스 그룹 토론이 수행되었다. 포커스 그룹 질문은 [사회화 이론과 통합된 PIF의 개념]과 [Kegan의 모델[7]]을 기반으로 개발되었다(부록 2).
Following the data analysis of the quantitative phase, focus group discussions were conducted to further explore the findings, particularly to explore the perceptions in regards to the PIF process and the factors that contribute and inhibit it. Focus group questions were developed based on a concept of PIF integrated with socialization theory, as well as Kegan’s model [7] (Appendix 2).

PIF에 대한 의견을 가장 잘 표현하기 위해, 포커스 그룹(FG) 참가자는 설문지를 작성하고 포커스 그룹 세션에 초대되는 데 동의한 사람들의 [최대 다양성 샘플링] 접근방식을 사용하여 [의도적으로 선택]되었다[29]. 성별과 (주민을 위한) 연구 프로그램에 대한 대표성을 고려하여 FG 참가자를 선정하기 위해 [최대 다양성 표본 추출 접근법]을 사용했다. 학부 프로그램의 각 클래스 그룹(2년, 4년, 6년)에 대해 2개의 FG가 수행되었고, 외과 및 내과 프로그램 모두에서 전공의를 대상으로 다른 2개의 FG가 수행되었다.
In order to best represent views on PIF, focus group (FG) participants were purposively selected using maximum variety sampling approach from those who filled out the questionnaires and agreed to be invited to a focus group session [29]. The maximum variety sampling approach was used to select the FG participants, accounting for representativeness regarding gender and study program (for residents). Two FGs were conducted for each class group (years 2, 4, and 6) of undergraduate program; two other FGs were conducted for residents in both surgical and nonsurgical study programs.

모든 FG는 [FG에 참여하는 학생이나 전공의의 평가 과정에 관여하지 않는, 해당 기관의 의학 교육자인 핵심 연구팀]에 의해 모더레이션되었다. 모든 FG는 현재 진행 중인 COVID-19 팬데믹으로 인해 화상 회의 플랫폼을 사용하여 온라인으로 진행되었다. 추가 분석을 위해 플랫폼에 포커스 그룹을 기록했다.
All FGs were moderated by the core research teams who were medical educationalists in the institution with no involvement in the assessment process of students or residents participating in the FGs. All FGs were conducted online using video conference platforms due to the COVID-19 pandemic ongoing at time. Focus groups were recorded in the platform for further analysis.

얻어진 정성적 데이터는 코드화 및 이론화 단계(SCAT) 방법을 사용하여 PIF의 관련 이론에 따라 귀납적 및 연역적 접근법을 사용하여 [주제 분석]을 사용하여 전사되고 분석되었다[33]. 핵심 주제와 하위 주제를 식별하기 위한 초기 토론에 이은 초기 주제 분석은 모든 대화록의 추가 분석에 앞서 FG 중재자인 두 명의 저자가 두 개의 대화록에 대해 독립적으로 수행했다. 이 연구는 인도네시아 의과대학 연구윤리위원회(번호: KET-497/UN2.F1/ETIK/PPM.00.02/2020)의 승인을 받았다.

The qualitative data obtained were transcribed verbatim and analyzed using a thematic analysis using inductive and deductive approach according to the related theory of PIF using the Steps for Coding and Theorisation (SCAT) method [33]. The initial thematic analysis followed by initial discussion to identify the core themes and subthemes was conducted on two transcripts independently by two authors who were also the FG moderators [AF and NG] prior to further analysis of all transcripts. The study was approved by the Research Ethical Committee of the Faculty of Medicine Universitas Indonesia (Number: KET-497/UN2.F1/ETIK/PPM.00.02/2020).

결과.
Results

설문지 타당화
Questionnaire validation

우리는 비스듬한 회전으로 PAF를 사용하여 EFA를 수행했다. EFA에는 몇 가지 단계가 포함되어 있습니다.

• 첫째, 카이저-마이어-올킨(KMO)과 바틀렛의 구형도 검정(KMO = 0.831, 바틀렛의 구형도 검정 = X2 1.357(105), p 0.000)을 사용한 분석 결과 데이터가 EFA의 초기 기준을 충족하는 것으로 나타났다.
• 둘째, 설문항목의 상관관계를 분석하고 요인을 추출하여 사선회전을 실시하였다. 고유값과 화면도를 사용하여 보존 요인의 수를 확인했습니다(부록 1).

We performed EFA using PAF with oblique rotation. The EFA contains several steps.

• First, our analysis using the Kaiser–Meyer–Olkin (KMO) and Bartlett’s Test of Sphericity showed that the data fulfilled the initial criteria of the EFA (KMO = 0.831 and Bartlett’s Test of Sphericity = X2 1.357 (105), p 0.000).
• Second, the questionnaire items were correlated, factors were extracted, and oblique rotation was conducted. The eigenvalue and scree plot were used to determine the number of retained factors (Appendix 1).

모든 항목이 특히 한 요인에서 강하게 적재되었습니다(> 0.4). 교차 적재가 없었고 각 요인은 최소 3개의 항목으로 구성되어 구성된 요인에 대한 적절한 지원이 이루어졌다[31, 32](표 1). 구성요인의 개념적 의미 해석은 4가지 요인/하위 척도로 나타났다 

• 전문적 역할 인식 및 내재화(항목 8, 9, 12, 14),
• 전문직업적 행동의 자기통제(항목 3, 6, 7, 15),
• 전문직업성에 대한 성찰(항목 10, 11, 13),
• 의료/보건 전문직으로서의 사고과정(항목 1, 2, 4, 5). 

All items were loaded strongly (> 0,4), especially in one factor. There were no cross-loadings and each factor consisted of at least 3 items, leading to adequate support for the constructed factors [31, 32] (Table 1). The interpretation of conceptual meaning of the constructed factors resulted in 4 factors/subscales:

• recognition and internalization of professional roles (items 8, 9, 12, 14);
• self-control in professional behavior (items 3, 6, 7, 15);
• reflections on professionalism (items 10, 11, 13); and
• thought processes as a medical/health professional (items 1, 2, 4, 5).

설문지의 내부 일관성을 평가하기 위해 전체 척도와 각 부분 판매에 대한 크론바흐의 알파를 계산했다. 전체 척도의 신뢰도는 0.776인 반면, 하위척도 1-4의 신뢰도는 각각 0.662, 0.661, 0.627, 0.522였습니다. 하위척도 4[34]를 제외하면 이는 상당히 만족스러운 결과입니다.
The Cronbach’s alphas of the overall scale and each subscale were calculated to assess the internal consistency of the questionnaire. The reliability of the overall scale was 0.776, while that of subscales 1–4 were 0.662, 0. 661, 0.627, and 0.522, respectively; these are quite satisfactory results, with the exception of subscale 4 [34].

정량단계
Quantitative stage

조사단계에는 총 443명의 응답자가 참여했으며, 2년차, 4년차, 6년차 또는 2단계(전공의)에는 각각 106명(23.9%), 110명(24.8%), 108명(24.4%), 119명(26.9%)이 참여했다. 각 수준별 응답률은 그룹별 전체 응답자의 46~71% 수준이었다. 설문지의 일변량 분석은 표 2에 설명되어 있다.
A total of 443 respondents participated in the survey stage, with 106 (23.9%), 110 (24.8%), 108 (24.4%), and 119 (26.9%) participants in year 2, year 4, year 6, or stage 2 (residents), respectively. The response rate at each level was 46–71% of total respondents in each group. Univariate analysis of the questionnaire is described in Table 2.

 

표 3은 2, 4, 6학년 의대생과 2단계 전공의의 점수 비교에 대한 추가 분석을 제공한다.
Table 3 presents further analyses of the score comparisons for undergraduate medical students in years 2, 4, and 6, as well as stage 2 residents.

표 3은 4개 그룹의 총 PIF 점수 차이를 보여주며, 통계적으로 유의하지는 않지만 6학년 학생과 2단계 전공의의 점수가 다른 2개 그룹보다 높았다. '전문적 역할의 인식과 내재화', '전문적 행동에 대한 자기 통제'와 관련하여 각각 하위척도 1과 2에서 유의미한 하위척도 점수 차이가 관찰된다. Mann-Whitney 시험 결과를 사용한 사후 분석은 수정된 Bonferronip [35]을 사용하여 다음과 같이 설명된다:
Table 3 shows a total PIF score difference among the 4 groups and indicates that year 6 students and stage 2 residents had higher scores than the other two groups, although these differences are not statistically significant. The significant subscale score differences are observed in subscales 1 and 2 regarding “Recognition and internalization of professional roles” and “Self-control towards professional behaviors”, respectively. The post-hoc analysis using the Mann–Whitney test results is described as follows, with the use of adjusted Bonferroni p [35]:

• a. 하위척도 1의 사후 분석.
  • 4학년과 6학년 학생; X29.296, 수정본페로니 0.014
  • 6학년 학생과 2단계 거주자, X27.630, 조정된 Bonferroni p 0.034
    
  • 4학년 학생 및 2단계 거주자, X230.689, 조정된 본페로니 0.000
    
  • 2년차 및 2단계 거주자, X2 12.689, 조정된 Bonferroni p 0.002
    
• b. 하위척도 2의 사후 분석
  • 2학년 학생 및 2단계 거주자, X271.768, 조정 본페로니 0.000
  • 4학년 학생 및 2단계 거주자, X260.964, 조정 본페로니 0.000
    
  • 6학년 학생과 2단계 거주자, X2 15.753, 조정된 본페로니 0.000
    
  • 4학년과 6학년 학생, X27.010, 수정본페로니 0.049
    
  • 2학년과 6학년 학생; X223.696, 조정된 본페로니 0.000
• a. Post-hoc analysis of subscale 1.
  • Year 4 and year 6 students; X2 9.296, adjusted Bonferroni p 0.014
  • Year 6 students and stage 2 residents; X2 7.630, adjusted Bonferroni p 0.034
  • Year 4 students and stage 2 residents; X2 30.689, adjusted Bonferroni p 0.000
  • Year 2 and stage 2 residents; X2 12.689, adjusted Bonferroni p 0.002
• b. Post-hoc analysis of subscale 2.
  • Year 2 students and stage 2 residents; X2 71.768, adjusted Bonferroni p 0.000
  • Year 4 students and stage 2 residents; X2 60.964, adjusted Bonferroni p 0.000
  • Year 6 students and stage 2 residents; X2 15.753, adjusted Bonferroni p 0.000
  • Year 4 and year 6 students; X2 7.010, adjusted Bonferroni p 0.049
  • Year 2 and year 6 students; X2 23.696, adjusted Bonferroni p 0.000

질적 단계
Qualitative Stage

우리는 총 69명의 참가자가 참여하는 8개의 포커스 그룹 토론을 진행했다. 표 4는 각 포커스 그룹의 참가자 수를 보여줍니다.
We conducted eight focus group discussions involving a total of 69 participants. Table 4 shows the number of participants in each focus group.

두 가지 주제가 포커스 그룹에서 나타나 의대생의 PIF 과정과 이에 영향을 미치는 요인을 묘사한다. 주제들과 하위 주제들의 관계는 도 1에 설명되어 있다.
Two themes emerge from the focus groups, depicting the process of PIF in medical students and the factors that affect it. The relationships of the themes and subthemes are described in Fig. 1.

 

1. 의대생의 PIF 과정
1.Process of PIF in medical students

어떻게 시작되었는가: 의사가 되고 싶은 동기
How it started: motivation to become a doctor

내재적 동기 부여
Intrinsic Motivation

학생들은 의사가 되기 위한 내적 동기와 외적 동기를 모두 보고했다. 그들이 약을 선택한 이유는 다양했다. 가장 일반적인 동기는 [다른 사람들을 돕고 싶은 욕구]였다:
The students reported both intrinsic and extrinsic motivations for becoming doctors. Their reasons for choosing medicine varied. The most common motivation was a desire to help others:

"저는 항상 제 존재의 목적이 다른 사람들을 돕는 것이라고 느껴왔습니다. 그렇게 하는 방법은 의사가 되는 것입니다. 처음에는 엔지니어가 되고 싶었지만 나중에는 의사가 다른 사람들의 삶에 미칠 수 있는 영향이 더 심하다는 것을 깨달았습니다." -R, 2학년.
“I have always felt that the purpose of my existence is to help others. And the way to do that is by becoming a doctor. At first, I wanted to be an engineer, but later I realized that the impact that doctors can have on other people’s lives is more profound.” -R, second-year student.

의사들이 사람들을 돕는 것에 대한 이러한 인식은 [가족이나 가까운 사회 집단에서의 개인적인 경험]에서 비롯된다:
This realization about doctors helping people stems from personal experience in the family or close social circles:

"중등학교 때부터, 저는 저에게 경제적으로 제공할 뿐만 아니라 다른 사람들을 도울 수 있는 직업을 갖기로 결심했습니다. 그리고 저는 나중에 그 보상을 받을 것입니다." -D, 비수술 레지던트.
“Since I was in secondary school, I have decided that I want a profession that will not just provide for me financially, but that will also let me help other people, and I will get the reward later in the afterlife.” -D, non-surgical resident.

일부 학생들은 [학창 시절에 의학과 관련된 과목(대부분 생물학)]에 대한 관심을 언급했다. 그들은 이러한 과목들에 대해 호기심이 많았고 대학에서 더 많은 것을 배우기를 원했다:
Some students mentioned their interest in medicine-related subjects (mostly biology) during their school years. They were curious about these subjects and wished to learn more in college:

"저는 생물학을 정말 좋아합니다. 나는 약과 관련된 정보를 찾곤 했는데, 그것이 나를 더욱 궁금하게 만들었다. 나는 인간의 몸이 어떻게 움직이는지 알고 싶다." -P, 2학년
“I really like biology. I used to look for medicine-related information, which made me even more curious. I want to know how the human body works.” -P, second-year student

외인적 동기부여
Extrinsic Motivation

그들의 [삶에서 역할 모델의 존재]는 학생들이 그들의 길로 의학을 선택하도록 영향을 미치는 것처럼 보였다. 이러한 역할 모델은 [일반적으로 가족 구성원 또는 가족이 의료 서비스를 필요로 할 때 상호 작용하는 의사]였다.
The presence of role models in their lives seemed to influence students to choose medicine as their path. These role models were typically family members or a doctor with whom they interacted when they or their family required medical care.

"우리 부모님은 의사이기 때문에, 저는 어렸을 때 그들의 직업을 소개받았습니다. 나는 정말 아빠를 존경하고 아빠처럼 되고 싶어. 밤에 퇴근해서 집에 돌아오면, 그는 자신이 겪은 사건들에 대한 이야기를 나누곤 했는데, 저는 그 사건들이 매우 흥미로웠습니다." -R, 2학년 학생.
“My parents are doctors, so I was introduced to their field of work when I was little. I really look up to my dad and I want to be like him. When he came home from work at night, he used to share his stories about the cases he had, and I found them very interesting.” -R, second-year student.

의사가 되는 것은 [지식이 풍부한 것]으로 보여지고 [지역 사회에서 중요한 위치를 차지하는 것]과 같은 이점을 동반한다; 이것들은 또한 학생들이 이 직업을 추구하도록 동기를 부여하는 역할을 한다.
Being a doctor comes with advantages, such as being seen as knowledgeable and having an important position in the community; these also play a role in motivating students to pursue this career.

"저는 작은 마을에서 왔고, 저희는 소아과 의사가 한 명밖에 없습니다. 나는 이 의사가 얼마나 국민들에게 존경 받고 잘 알려져 있는지 알 수 있다.. 그가 그곳의 지역사회 지도자인 것처럼 보였고, 나는 그것 때문에 의사가 되고 싶다고 생각한다." -나, 최종 학년 학생.
“I come from a small town, and we only have one pediatrician. I can see how this doctor is highly respected and well-known by the people.. it really looked like he is the community leader there, and I think I want to be a doctor because of that.” -I, final-year student.

[많은 부모들은 그들의 자녀들이 의사가 되기를 원하는데], 이것은 또 다른 중요한 동기를 구성한다:
Many parents want their children to be doctors, which constitutes another important motive:

"저는 처음에는 의사가 되는 것에 별로 관심이 없었지만, 엄마는 정말로 아들이 의사가 되기를 원하십니다. 그래서 제 동기는 엄마를 행복하게 해드리는 거예요." -2학년 A군
“I was not really interested in being a doctor at first, but my mom really wants her son to be a doctor. So my motivation is to make my mom happy.” -A, second-year student

여정: 가치가 처리되고 내재화된 방식
The journey: how the values were processed and internalized

PIF는 [형성]과 [내재화] 과정으로 구성된다. 학생들은 교육 기간 내내 PIF를 경험했다고 보고했다. 이 과정은 그들이 진행함에 따라 점진적으로 발생했는데, 그들은 그들이 되고 싶은 의사들의 [이상적인 모습과 현재의 자신을 비교해보라고 요청받았을 때의 대답]에 반영되었다:
PIF consists of formation and internalization processes. Students reported experiencing PIF throughout their education. This process occurred gradually as they progressed, as reflected in their answers when they were asked to compare their current selves to the ideal picture of the doctors they wanted to become:

"제가 처음으로 역량과 7성급 의사에 대해 읽었을 때, 저는 그것이 성취하기에 매우 높은 기준이라는 것을 알았습니다. 지금 나는 아직도 그것과는 거리가 멀다고 느낀다. 하지만 나는 우리 모두가 '진행 중인 일'이라고 믿는다; 우리는 평생 학습을 연습할 필요가 있다. 우리가 여전히 부족하다는 것을 인정하는 것은 우리가 더 많이 배우도록 유도하기 위해 필요하다. 이것이 의학을 독특하고 끊임없이 진화하는 직업으로 만드는 것이다." -E, 6학년 학생.
“When I first read about the competencies and 7-star doctors, I knew that it was a very high standard to achieve. Now I feel that I am still very far from that. But I believe that we are all a ‘work in progress’; we need to practice lifelong learning. Admitting that we are still lacking is necessary to drive us to learn more. This is what makes medicine a unique and ever-evolving profession.” -E, sixth-year student.

PIF는 다양한 요인이 PIF를 지원하고 억제하는 지속적이고 동적인 과정이다. 학생들이 더 많이 참여함에 따라, 그들은 과정의 복잡성을 인식하게 되었다.
PIF is a continuous and dynamic process, with various factors supporting and inhibiting it. As students became further involved, they grew to recognize the complexity of the process.

"저는 지금 제가 겪고 있는 과정이 학습의 일부라는 것을 깨달았습니다. 우리는 최선을 다하고 일을 끝내지 않으면 우리가 무엇이 될지 절대 알 수 없다. 힘들 때도 있지만, 어쨌든 해보세요." -R, 4학년.
“I realize that the process that I am going through now is part of the learning. We can never tell what we might become unless we put forth our best effort and just finish the task. Even though it can be hard at times, just try to do it anyway.” -R, fourth-year student.

[PIF 과정에서 학생들의 웰빙]은 또 다른 중요한 요소이다. 사실, 학생들은 웰빙을 이상적인 의사의 필수적인 자질로 인식했다:
During the PIF process, students’ wellbeing is another important factor. In fact, students perceived wellbeing as an essential quality of the ideal doctor:

"좋은 의사는 자신의 삶을 관리할 수 있어야 하고 그들의 직업과 그들의 가정 생활 사이에서 균형을 찾을 수 있어야 한다." -D, 비수술 레지던트
“A good doctor should be able to manage their life and find balance between their profession and their family life.” -D, non-surgical resident

"저는 저 자신을 돌보는 것의 중요성을 깨닫게 되었습니다. 스스로 실천하지 않으면 어떻게 사람들이 건강한 삶을 살도록 격려할 수 있을지 반성하기 시작했습니다." -D, 4학년
“I have come to realize the importance of taking care of myself. I started reflecting on how I could encourage people to live a healthy life if I myself did not practice it.” -D, fourth-year student

 

2. 의대생들의 PIF에 영향을 미치는 요인
2.Factors affecting PIF among medical students

내부 요인
Internal factors

우리는 의대생들 사이에서 PIF에 영향을 미칠 수 있는 세 가지 내부 요인, 즉 가치, 능력 및 특성, 개인적인 환경을 식별한다. 
We identify three internal factors that may affect PIF among medical students: values, abilities and traits, and personal circumstances.

가치
Values

[가치관]은 의대생의 PIF를 촉진하는 내적 요인을 구성한다. 예를 들어 PIF를 지원하는 것으로 무결성과 책임이 언급되었다:
Values constitute an internal factor that promotes PIF in medical students. For example, integrity and responsibility were mentioned as supporting PIF:

"내 생각에, [좋은 의사가 되기 위해서는] 이 세 가지를 갖는 것이 중요하다: 1. 충성심 - 우리가 하고 있는 일에 전념하는 것, 2. 우리가 말하고 행동하는 것에 대한 책임감, 3. 신뢰성." -H, 2학년생.
“In my opinion, [to be a good doctor], it is important to have these three things: 1. Loyalty—being committed to what we are doing; 2. responsibility for what we say and do; and 3. dependability.” -H, second-year student.

또한, 7성급 의사들의 내적 가치(예: 공감적인 치료 제공자이자 건강한 라이프스타일을 지속적으로 실천하고 모델링하는 평생 학습자)는 PIF 과정을 장려한다.
Additionally, the internal values of 7-star doctors—such as being an empathetic care provider and lifelong learner who continuously practices and models a healthy lifestyle—encourage the PIF process.

능력과 특성
Ability and Traits

학생들은 [전문직업적 발달에 중요한 몇 가지 능력(일반적이거나 임상 기술에 특화된)을 언급했다. [임상 기술 및 의료 역량]과 관련된 기술은 임상 학생과 거주자가 더 자주 언급한 반면, [일반적인 능력]은 여러 학년에 걸쳐 언급되었다:
Students mentioned several abilities (general or specific to clinical skills) as important for professional development. Clinical skills and those related to medical competencies were mentioned more frequently by clinical students and residents, while generic abilities were mentioned by participants across year groups:

"이상적으로, 의사로서, 우리는 계속해서 배워야 하고 현재의 성과에 쉽게 만족하지 말아야 한다. 그리고 우리는 결코 다른 의사들을 무시해서는 안 된다." - Sk, 레지던트
“Ideally, as medical doctors, we have to keep learning and not be easily satisfied with our current performance. And we should never look down on other doctors.” -Sk, resident

이러한 [일반적인 능력]에는 협업, 도전에 대처, 감정 조절, 비판적 사고, 질문, 적응, 일과 삶의 균형 유지 등의 능력이 포함된다. 참가자들은 또한 학습을 조절하고 전문적인 개발에 대한 피드백을 구하는 능력의 중요성에 주목했다:
These general abilities include the ability to collaborate, cope with challenges, regulate emotions, think critically, ask questions, adapt, and maintain a work–life balance. Participants also noted the importance of ability to regulate learning and seeking feedback towards professional development:

"우리는 나중에 비슷한 질문을 하는 환자들을 볼 수 있기 때문에 수업 중에 질문을 할 필요성이 중요합니다; 우리는 (전문가로서) 질병의 진행 상황을 어떻게 설명해야 하는지 이해해야 합니다." - 2학년 학생.
“The need to ask questions in class is important because we might later see patients who ask similar questions; [as professionals], we should understand how [to explain] the progress of the disease.” -At, second-year student.

개인 사정
Personal Circumstances

학생이 [소진이나 정서적 피로]에 직면해 있는지와 같은 [개인적인 상황]은 전문적인 발달 과정에 영향을 미친다. [자기 기대]와 [역량감]과 같은 다른 개인적인 자질들도 전문적인 발전에 중요하다:
Personal circumstances, such as whether a student is facing burnout or emotional exhaustion, affect the professional development process. Other personal qualities, such as self-expectations and a sense of competence, are also critical in professional development:

"많은 전공의들이 업무량과 과제 때문에 소진에 직면해 있습니다. 그럴 때면 우리는 그저 자신을 위해 무언가를 하고 다른 사람들은 신경 쓰지 않기를 바랄 뿐이다." -R, 레지던트
“Many residents face burnout because of the workload and assignments. At those times, we just want to do something for ourselves and care less about others.” -R, resident

"마침내 수년간 배운 것을 환자에게 적용할 수 있다는 것이 축복받고 자랑스럽습니다. 비록 단순한 경우에만 적용할 수 있다고 생각합니다. 하지만 적어도 내가 [환자의 문제]를 처리할 수 있고 내가 지금까지 배운 것이 쓸모없는 것이 아니라는 것을 아는 것만으로도 충분했다." -S, 최종 학년 학생.
“I feel blessed and proud that—finally—what I’ve learned for years can be applied to patients, although only for simple cases. But it was enough, at least to know that I can handle [the patient’s problems] and know that what I’ve learned this entire time was not useless.” -S, final-year student.

외부요인
External factors

PIF에 영향을 미치는 외부 요인으로는 교육과정, 교육시스템, 학습환경, 직장기반학습, 외부기대 등이 있다.
Some of the external factors affecting PIF are the curriculum, education system, learning environment, workplace-based learning, and external expectations.

커리큘럼
Curriculum

참가자들은 교육과정이 PIF에서 중요한 역할을 한다고 밝혔다. [부담스러운 과제와 과제, 일방통행식 강의, 단조로운 교수학습 방식]은 특히 의학교육의 학습기간이 오래 길어지는 전문성 발달을 저해하고 평생학습 욕구를 위축시킬 수 있다. 이것은 전이 단계, 즉 [임상 전 단계의 뒷부분]에서 더 자주 발생한다. [성적 지향적 패러다임]은 또한 학생들의 성실성을 해칠 수 있기 때문에 전문적인 발전의 저해 요인으로 언급되었다:
Participants revealed that curriculum plays an important role in PIF. Burdensome tasks and assignments, one-way lectures, and monotonous teaching and learning methods can hinder professional development and dampen the desire for lifelong learning, particularly due to the protracted study period in medical education. This occurs more frequently during the transition stage, at the end of the preclinical stage. The score-oriented paradigm was also mentioned as an inhibiting factor in professional development, because it could damage students’ integrity:

"저는 1학년 때 매우 열심히 배우곤 했습니다. 시간이 지남에 따라 학습 자료가 합산되지만 [교수/학습] 접근 방식은 매우 유사합니다. 반복되는 패턴처럼 느껴지는데, 지금 내가 주로 하는 일은 시험에 합격하고 교정을 피하기 위해 공부하는 것뿐이다." -C, 4학년.

“I used to learn very diligently when I was in the first year. As time goes by, the learning materials are added up but the [teaching/learning] approaches are very similar. It feels like a repeating pattern, and what I usually do now is study only to pass the exam and avoid remedials.” -C, fourth-year student.

의대생들도 [명시적 교수/학습 활동의 중요성]을 강조하며 [전문직업성 평가가 교육과정에 통합될 것]을 요구했다. 학생들은 또한 학생들이 [가르치는 것]과 [일상적인 실천에서 관찰되는 것] 사이에 [불일치]가 있다고 느꼈기 때문에 표준화된 직업적이고 비전문적인 행동과 모든 이해관계자들 사이의 일관된 관행에 대한 행동 강령을 요구했다.
Medical students also highlighted the importance of explicit teaching/learning activities and called for professionalism assessments to be integrated into the curriculum. Students also demanded a code of conduct regarding standardized professional and unprofessional behaviors and consistent practices among all stakeholders, as students felt that there was a discrepancy between what is taught and what is observed in daily practice.

"의대를 거치면서 가르치는 규칙과 사람들의 행동 사이에 더 많은 차이가 생기고, 청렴도가 떨어지는 것을 보게 된다." -Q, 최종 학년 학생.
“As I progress through medical school, I see more differences between the rules being taught and the behavior of people, showing decreased levels of integrity.” -Q, final-year student.

임상 기술이 중요하게 여겨지기 때문에 학생들은 임상 전 단계에서 [조기 임상 노출을 제공하는 커리큘럼]을 중요하게 생각한다. 그러나 임상 학생들은 부서별로 수행된 임상 회전이 그들의 전문적인 발달을 다소 저해한다고 보고했다:
Because clinical skills are considered important, students value a curriculum that provides early clinical exposure during the preclinical stages. However, clinical students reported that clinical rotations conducted departmentally somewhat inhibited their professional development:

"제가 생각하기에 전문적인 의사가 되는 것에 대한 생각을 이해하는 것을 어렵게 만드는 것은, 어떤 임상 회전에서, 우리는 특정 분야에 대해 구체적으로 배우고 기본적인 임상 기술과 임상 경험[즉, 특정 분야와 관련이 없는 다른 환자 측면]에 덜 주의를 기울인다는 것입니다." -H, f학년제의.
“What I think makes it difficult to grasp the idea of being a professional medical doctor is that, in some clinical rotations, we only learn specifically about a particular discipline and pay less attention to the basic clinical skills and the clinical experiences [i.e., other patient aspects that are unrelated to the particular discipline].” -H, final-year student.

학생들은 COVID-19 팬데믹(본 연구 당시 진행 중)으로 인한 커리큘럼 적응이 역량에 도달하기 위한 노력에 불안감을 조성했다고 보고했다.
Students reported that curriculum adaptations due to the COVID-19 pandemic (ongoing at the time of this study) created anxiety in their efforts to reach competency.

학습 환경
Learning Environment

학습환경 측면에서 학생들은 배운 대로 정확히 이루어지지 않는 상황(숨겨진 교육과정)을 경험했다. 실제로, 이상적인 접근법을 취하는 것을 방해하는 많은 요인들이 있다:
In terms of the learning environment, students experienced situations in which things were not done exactly as they had been taught (hidden curriculum). In practice, numerous factors may preclude taking an ideal approach:

"우리는 학습이 전적으로 주제를 아는 것이 아니라는 것을 깨달았습니다. 환자 치료에 참여하게 되면 그 이상의 것이 필요하다는 것을 알게 됩니다. 그리고 때때로 우리가 배우는 것이 실제 현실과 맞지 않는다." -E, 최종 학년 학생.
“We realize that learning is not entirely about knowing the subject matter. As you become involved in patient care, you see that you need more than that. And sometimes what we are taught does not align with the reality in practice.” -E, final-year student.

의대생과 전공의들은 학습환경의 복잡성에 대처하기 위해 전문직업성 발달에 있어 교사의 역할을 강조하였다. 그들은 교사들을 좋은 [역할 모델]로서, [피드백을 제공]하고, 학생들을 육성하는 더 권위 있는 인물로 평가한다:
To deal with the complexity in the learning environment, medical students and residents emphasized the roles of teachers in their professional development. They value teachers as more authoritative figures who serve as good role models, provide feedback, and nurture students:

"환자를 진찰하면서 침대 옆에서 가르치는 것을 통해, 우리는 어텐딩이 환자들과 의사소통하고 치료하는 방법을 관찰하고, 그것을 채택할 수 있다. 또한, 어텐딩들이 우리를 관찰하고 피드백을 제공할 때, 전문가가 되는 방법을 배우는 데 정말 도움이 됩니다." -Ft, 레지던트.
“Through bedside teaching while examining patients, we observe how attendings communicate and treat patients, and we can adopt it. Also, when attendings observe us [and provide feedback], it really helps us to learn how to be professional.” -Ft, resident.

응답자들은 또한 [학습 프로그램 관리자, 동료 및 가족의 지원 시스템]의 중요성을 강조했다. 그들은 또한 [과외 활동과 학생 단체를 통한 상호작용]을 인정했다:
Respondents also highlighted the importance of support systems from study program administrators, peers, and family. They also credited interactions through extracurricular activities and student organizations:

"학생 단체와 조직은 우리가 시간을 관리하고 많은 다른 종류의 사람들과 교류하는 데 익숙해지도록 도와주기 때문에 정말 중요합니다. 그것은 또한 우리가 강한 헌신을 하고 책임감과 전문성을 갖도록 도와줍니다."-쉬, 2학년.
“The student body and organizations are really important because they help us get used to managing time and interacting with many different kinds of people. It also helps us make a strong commitment and be responsible and professional.”-Sh, second-year student.

의료 교육의 위계적 특성은 종종 [부정적인 역할 모델링 관행과 따돌림]를 초래한다. 의견제출자들은 이 문제가 자신의 전문적인 개발과정을 저해한다고 설명하였다:
The hierarchical nature of medical education often results in negative role modeling practices and bullying. The respondents described this issue as inhibiting their professional development process:

"선후배 전공의 간의 교류가 항상 원활한 것은 아닙니다. [선배들의 입장]이 되어 보니, 그들이 왜 그런 짓을 했는지 이제야 알 것 같다. 하지만 저는 다르게 하기로 선택했습니다." - 이, 레지던트.
“Interaction between senior and junior residents is not always smooth. Now that I am in [my seniors’ position], I finally understand the reason why they did what they did. But for me, I choose to do it differently.” -Yi, resident.

직장 기반 학습
Workplace-Based Learning

[전임상 학생들]은 교사들과 [섀도잉을 하는 시간] 동안 전문가가 되는 것에 대해 많은 것을 배웠다고 말했다. 쉐도우잉 세션은 학생들이 임상교사를 의료행위에 그림자를 드리울 수 있는 기회를 제공함으로써 의사로서의 미래 직업을 시각화하는 모듈로 진행되었다. [표준화된 환자와 상호 작용하는 것]은 또한 그들이 전문적인 정체성을 개발하는 데 도움이 되었다:
Preclinical students stated that they learned a lot about being professional during their shadowing sessions with teachers. Shadowing sessions were conducted in a module in which students were given an opportunity to shadow their clinical teachers in medical practice, thus visualizing their future occupation as medical doctors. Interacting with standardized patients also helped them develop their professional identity:

"개인적으로 쉐도우잉 세션은 정말 의사들이 어떤 이상적이고 전문적인지, 어떻게 행동하는지에 대한 인식을 만들어냈다." -K, 4학년
“For me personally, the shadowing session really created a perception on what ideal and professional doctors were, and how they act.” -K, fourth-year student

임상 학생들은 [임상 실습을 수행하는 동안 환자와 상호 작용하는 것]의 중요성을 언급했다. 다양한 병원 및 의료 시설에서 학습한 경험은 의사로서의 역할뿐만 아니라 직장에서 일반적으로 직면하는 과제를 파악하는 데 도움이 되었습니다:
Clinical students mentioned the importance of interacting with patients during their clinical clerkship. The experience of learning in various hospitals and healthcare facilities helped them grasp not only their roles as medical doctors, but also the challenges commonly faced in the workplace:

"일차의료 환경에서 주니어 의사로 일하는 것은 의대 시절에 가르쳐졌던 이론과는 정말로 달랐다. 그리고 현장의 상황과 한계에 상관없이 항상 전문적일 수 있도록 우리가 이런 상황에 노출되어 있다는 것을 더 명확하게 보여줍니다." -Y, 최종 학년 학생.
“Working as junior doctors in the primary health setting was really different from the theory being taught during these medical school years. And it gives me a clearer view that we are exposed to this situation so that we can always be professional regardless of the situation and limitations in the field.” -Y, final-year student.

전공의의 경우, [일반 개업의]로 일한 경험이 그들의 직업적 정체성을 개발하는 데 도움이 되었다:
For residents, prior experience in working as general practitioners also helped them develop their professional identity:

"저는 전공의를 계속하기로 결정하기까지 몇 년이 걸렸습니다. 저는 교외 지역에서 1년간 인턴으로 있었고, 그 다음에는 군 병원에서 1년 더 일했고, 그 다음에는 도시로 옮겨 4년 동안 개인 병원에서 일했습니다. 그리고 나서 저는 레지던트 과정을 계속하기로 결심했습니다." - F, 레지던트.
“It took me several years before finally deciding to continue with residency; I was an intern in a suburb area for one year, followed by working in a military hospital for another year, and then I moved to the city and worked in a private hospital for four years. Then I decided to continue with the residency program.” -F, resident.

주변환경에 대한 기대
Expectations of Surroundings

학생들은 전문성을 내재화하는 과정에서 [교사]뿐만 아니라 [지역사회 의대생들의 예상되는 행동]에 주목했다:
In the process of internalizing professionalism, students paid attention to the expected behaviors of medical students from the community, as well as from their teachers:

"저는 우리가 배우는 방법 중 하나가 선생님들의 기대를 따르는 것이라는 것을 인정해야 합니다. 어떤 때는 이상적인 의사를 닮아서 좋았지만, 어떤 때는 지식 자체를 이해하려고 하지 않고 선생님의 비위를 맞추려고만 합니다." -H, 최종 학년 학생.
“I have to admit that one of the ways we learn is to follow our teachers’ expectations. Sometimes it was good because it resembles the ideal doctor, but sometimes we only try to please the teacher, not to understand the knowledge itself.” -H, final-year student.

 

논의
Discussion

의대생들 사이의 PIF에 대한 우리의 연구는 다양한 의학 교육 단계에서 PIF의 발전을 측정하기 위해 혼합 방법(순차 설명) 접근법을 사용한다. 우리는 PIF에 대한 학생들의 인식과 PIF의 기여 및 억제 요인을 탐구한다. PIF를 측정하기 위해, 우리는 Tagawa(2019, 2020)의 검증된 설문지를 채택했고, 내용에 대한 증거를 제공하고 타당성과 신뢰성을 구성하기 위해 체계적으로 분석했다. 따라서, 이 환경에서 설문지를 사용하는 것은 정당화되었고, 강력한 설문도구 준비에 의해 지원되었습니다 [13, 14]. EFA에서 확인된 네 가지 요소는 PIF 개념 프레임워크와 일치합니다[7, 8]. 

• 전문적 역할의 인식과 내재화,
• 전문적 행동의 자기 통제,
• 전문성에 대한 성찰,
• 의료/보건 전문가로서의 사고 프로세스

Our research on PIF among medical students utilizes a mixed-methods (sequential explanatory) approach to measure the development of PIF at various stages of medical education. We explore students’ perceptions of PIF, along with its contributing and inhibiting factors. To measure PIF, we have adapted a validated questionnaire by Tagawa (2019, 2020) and further analyzed it systematically to provide evidence for its content and construct validity and reliability. Thus, our use of the questionnaire in this setting was justified and supported by robust instrument preparation [13, 14]. The four factors identified from the EFA —

• recognition and internalization of professional roles,
• self-control in professional behavior,
• reflections on professionalism, and
• thought processes as a medical/health professional

—align with the PIF conceptual frameworks [7, 8].

[타가와의 원래 설문지]는  5가지 요소로 분류된 15개 항목으로 구성되어 있다[13, 14]. 

• 전문가로서의 자기통제, 
• 의사로서의 자각, 
• 의사로서의 성찰, 
• 사회적 책임의 실행, 
• 내외부적 자기조화 등

이러한 요소는 일부 범주화 차이에도 불구하고 EFA 결과 및 PIF 개념과 일치한다. 본 연구에서

• [전문적 역할의 인식과 내재화(요인 1)]는 학생들이 의사가 되기 위한 일환으로 전문성을 내재화하는 방법에 대해 직접적인 의미를 갖는 항목을 포괄한다.
• 두 번째 요인인 [직업적 행동에서의 자기 통제]는 의대생들이 직업적 행동에 영향을 미치는 잠재적인 감정적 또는 비지지적 조건을 마주쳤을 때 어떻게 자신을 통제하는지에 대한 예를 포함한다. 이 요인과 항목은 타가와의 설문지와 유사하다.
• 우리가 확인하는 세 번째 요인[(전문성에 대한 성찰)]은 타가와의 세 번째 요인(의사로서의 성찰)과 유사하다. 두 요인 모두 장기적 효과와 개인적 가치 등 자기평가에 영향을 미치는 측면과 관련된 항목을 포함한다. 본 연구의 세 번째 요인은 타가와의 설문지와 달리 13번 항목도 포함되어 전문성에 대한 성찰에서 개인적 가치를 더욱 강조하였다. 한편, Tagawa의 세 번째 요인에 포함된 항목 9는 본 연구의 첫 번째 요인(전문적 역할의 인식 및 내재화)의 일부로 확인되었다.
• 본 연구에서 "의료/보건 전문가로서의 사고 과정"(요인 4)의 일부로 확인된 항목은 타가와 연구에서 "전문가로서의 자기 통제"라는 요인에 포함되었다.

Tagawa’s original questionnaire (Tagawa 2019, Tagawa 2020) consists of 15 items categorized into 5 factors:

• self-control as a professional,
• awareness of being a medical doctor,
• reflection as a medical doctor,
• execution of social responsibility, and
• external and internal self-harmonization [13, 14].

These factors align with our EFA results and with the PIF concept, despite some categorization differences.

• In our study, recognition and internalization of professional roles (Factor 1) encompasses items that carry direct meaning for how students internalize professionalism as part of becoming medical doctors.
• The second factor, self-control in professional behavior, includes examples of how medical students control themselves upon encountering potential emotional or non-supportive conditions influencing their professional behavior. This factor and its items are similar to those in Tagawa's questionnaire.
• The third factor we identify (reflections on professionalism) is similar to Tagawa’s third factor (reflection as a medical doctor). Both factors include items related to aspects that affect self-evaluation, such as long-term effects and personal values. Unlike Tagawa’s questionnaire, the third factor in our study also included item 13, which further highlights personal values in reflections on professionalism. Meanwhile, item 9, which is included in Tagawa’s third factor, was identified as part of the first factor in our study (recognition and internalization of professional roles).
• Items identified as part of “thought process as a medical/health professional” (Factor 4) in this study were included under the factor “self-control as a professional” in Tagawa’s study.

정량적 데이터를 추가로 분석한 결과, 2, 4, 6, 2단계 거주자의 학부 의대생들 사이에서 [하위척도 1(전문적 역할의 인식과 내재화)과 하위척도 2(전문적 행동의 자기 통제)의 차이]가 나타났으며, 더 높은 점수를 받은 그룹은 더 높은 점수를 보였다. 의료 교육과 의료 분야에서 [더 많은 경험]과 [더 나은 사회화 과정]이 [더 발전된 전문적 정체성]을 산출할 것으로 예상되기 때문에, 이 연구는 PIF 설문지의 사용이 이러한 구성을 지원하고 기관이 탐구하고 연구하기 전에 의대생의 PIF 단계를 초기에 평가할 수 있음을 보여준다 다양한 전략[7, 8]을 통해 더욱 발전시킵니다. 사회화 이론[6]에 따르면,

• 낮은 PIF 설문지 점수는 의사로서 실습 커뮤니티에서 학생들의 [합법적인 주변부 위치]를 반영할 수 있다. 학생들은 여전히 그들의 개인적 정체성, 동기, 그리고 가족/친구들의 영향력을 가져온다. 점수가
• 높을수록 학생들은 전문가처럼 '생각하고 행동'할 수 있는 능력이 향상된 것을 강조하는 [완전한 참여]를 위해 [실천 공동체]로 이행한다.

Further analysis of the quantitative data reveals differences in subscale 1 (recognition and internalization of professional roles) and subscale 2 (self-control in professional behavior) among undergraduate medical students in years 2, 4, 6 and stage 2 residents; more advanced groups exhibited higher scores. Since it is expected that more experience and a better socialization process in medical education and healthcare would yield a more developed professional identity, this study demonstrates that the use of the PIF questionnaire supports this construct and may enable institutions to initially assess medical students’ PIF stage, before exploring and nurturing it further through various strategies [7, 8].

• According to socialization theory [6], lower PIF questionnaire scores may reflect legitimate peripheral positions of the students in the community of practice as medical doctors. Students still bring in their personal identity, motivation, and family/friends’ influences.
• The higher the score, the more students transition into the community of practice towards full participation which highlights their increased capacity to ‘think and act’ like professionals.

[의과대학]은 의대생의 PIF 양성에 있어 중요한 역할을 담당하고 있는데, 이는 사회화 과정이 다음을 통해 촉진될 수 있기 때문이다.

• 전임상 및 임상 시기의 유의미한 학습 경험
• 역할 모델과 멘토의 가용성,
• 전문성 개발을 위한 명시적 커리큘럼과 평가,
• 학생의 자기 성찰 능력과 긍정적인 학습 환경

Medical schools have critical roles in nurturing the PIF of medical students since the socialization process can be facilitated through

• meaningful learning experience both in preclinical and clinical years,
• the availability of role models and mentors,
• explicit curriculum and assessment for professional development,
• students’ self-reflection skills and positive learning environment [7].

위의 논의와 함께 본 연구는 [의대생의 PIF 과정]과 [PIF에 영향을 미치는 요인]이라는 두 가지 주요 주제를 보여주는 현재 환경에서 드러난 질적 자료로부터 추가 설명을 제공한다. 첫째, 의대생의 PIF 과정은 학생들이 [의사가 되려는 동기]에 의해 시작된다. 이 연구는 학생의 동기가 본질적으로 또는 외적으로 발생할 수 있으며, 이는 학생들이 자신과 주변을 어떻게 보고, 여러 요인의 상호작용이 목표와 성과에 어떻게 기여하는지에 더 영향을 미친다는 것을 보여준다. 자기결정(SDT) 이론에 자세히 설명된 세 가지 핵심 요소인 자율성, 관련성 및 역량[36]은 동기가 PIF 프로세스의 중심이 되는 방법을 더 자세히 설명합니다. 더 강한 내재적 동기는 공감 발달 개선과 같은 PIF에 긍정적인 영향을 미친다 [37, 38].
Aligned with the above discussion, the current study provides further explanation from the qualitative data revealed in the current setting, which depicts two primary themes: the process of PIF in medical students and the factors affecting PIF. First, the PIF process in medical students is initiated by students’ motivation to become medical doctors. This study reveals that a student's motivation can originate intrinsically or extrinsically, which further influences how students see themselves and their surroundings and how the interactions of multiple factors contribute to their goals and performances. The three key components elaborated in the Self-Determination (SDT) Theory—autonomy, relatedness, and competence [36]—further explain how motivations are central to the PIF process. Stronger intrinsic motivations have positive impacts on PIF, such as improved empathy development [37, 38].

게다가, 이 연구의 학생들은 PIF가 여정journey이라는 것을 알고 있었고, 그들은 전문직 의사로서 [그들이 미래에 상상하는 것을 향해 나아가고 있다]고 보았다. 본 연구에서 확인된 [다양한 동기]에도 불구하고, 다양한 학년의 학생들과 전공의들은 전문직 의사의 속성에 대한 [공통된 비전]을 제시하였다. 그들의 비전은 필요한 지식과 기술, 평생 학습자가 될 필요성, 개인 복지의 중심성, 그리고 의사소통, 팀워크, 공감, 그리고 자기 인식과 같은 사람들의 기술의 중요성에 걸쳐 있었다. 내재적 동기에 의해 뒷받침되는 그들이 무엇이 되고 있는지에 대한 이러한 구상은 그들의 PIF의 진행을 나타낸다[8].
Furthermore, the students in this study were aware that PIF is a journey; they saw themselves as progressing towards what they envision as their future selves as professional medical doctors. Despite the array of motivations identified in this study, students from various year levels and residents articulated a common vision of the attributes of professional medical doctors. Their visions spanned the necessary knowledge and skills, the need to become lifelong learners, the centrality of personal wellbeing, and the importance of people skills such as communication, teamwork, empathy, and self-awareness. This envisioning of what they are becoming, supported by intrinsic motivations, indicates the progression of their PIF [8].

또한, 우리는 [외부 요인]이 PIF 과정에서 중요한 역할을 한다는 것을 밝힌다. 이러한 요인은 의대생의 내부 요인과 상호 작용하여 그들의 전문적인 발전을 초래하여 [심리사회적 전환]을 보여준다[39]. 학생들은 PIF가 의도적인 과정이며 현재 전환 단계에 있다는 인식을 보여주었기 때문에 학생들이 성공적으로 적응할 수 있도록 지원되어야 한다. 이러한 노력은 학생들의 개인적인 상황, 지원 시스템 및 학습 전략을 고려해야 한다[39]. 이것은 위계적이고 집단주의적인 문화를 강조하는 현재의 연구에서 특히 강조된다[25].
In addition, we reveal that external factors play critical roles in the PIF process; these factors intercalate with internal factors in medical students, resulting in their professional development, showing a psychosocial transition [39]. Because students demonstrated awareness that PIF is a deliberate process and that they were currently in the transition stage, students should be supported so they can adapt successfully; these efforts should account for students’ personal circumstances, support systems, and learning strategies [39]. This is particularly emphasized in the current study which highlights the hierarchical and collectivist culture [25].

본 연구에서는 학부 의대생들의 PIF에 대한 범위 검토 결과[12]에 따라 학생들은 [PIF 과정에 영향을 미치는 외부 요인]으로 [교육과정(숨겨진 교육과정 포함), 학습환경, 직장기반학습, 주변의 기대행동] 등을 언급하였다. 이러한 외부 요인은 전환이 발생하는 상황에 영향을 미칩니다 [39]. 역할 모델을 가지고, 환자와 상호 작용하고, 피드백을 받을 수 있는 기회는 PIF 과정에서 지원적인 것으로 설명되었다. 그러나 계속되는 전염병뿐만 아니라 잠재적 커리큘럼의 실천은 이 과정에서 불확실성을 만든다. PIF의 핵심은 변화를 받아들이고 적응하는 것이었기 때문에, 이 불확실성을 논의하는 성찰적 상호작용은 PIF 프로세스에 매우 중요해졌다[40, 41]. 부정적인 역할 모델링을 통해서도 학습을 촉진하고 전문적인 개발을 위해 활용할 수 있는 능력이 있기 때문에 학생들의 이러한 성찰적 질문을 장려할 필요가 있다[42]. [불확실성이 매우 회피되는 경향이 있는 문화]에서 진행된 본 연구는, 학생들에게 [명확한 가이드와 가이드라인을 제공]하여, [학생들이 성찰적 연습을 수행하고, 멘토로부터 피드백을 구하게 하는], 보다 [교사 중심적이고 구조적이며 종단적인 접근 방식]의 중요성을 강조한다[12, 23]. 
In this study, in line with the results of scoping review on undergraduate medical students’ PIF [12], students mentioned the curriculum (including the hidden curriculum), the learning environment, workplace-based learning, and expected behaviors from the surroundings as external factors affecting their PIF processes. These external factors affect the context in which the transition occurs [39]. Opportunities to have role models, interact with patients, and receive feedback were described as supportive in the PIF process. However, the practice of a hidden curriculum, as well as the ongoing pandemic, create uncertainty in this process. As the heart of PIF was to accept and adapt with changes, reflective interactions discussing this uncertainty have become crucial for the PIF process [40, 41]. Encouragement of such reflective inquiries by students is necessary as it would facilitate their learning and their ability to take advantage for their professional development, even from the negative role modelling [42]. Coming from a culture where uncertainty tends to be highly avoided, this study underscores the importance of a more teacher-driven, structured, longitudinal approach, providing clear guidance and guidelines for students, to conduct reflective practice and in seeking feedback from their mentors [12, 23].

이상적으로, 이러한 [외부 요인]은 [이행 시기 전반에 걸쳐 지원(예를 들어 학생을 위한 기관 지원 네트워크의 가용성, 품질 및 관련성을 보장함으로써)]을 통해 해결될 수 있다[39]. 우리의 연구 결과는 이러한 외부 요인 중 일부가 과정을 지원하는 것 이상으로 방해한다는 것을 보여준다. 예를 들어, 본 연구의 정보제공자들은 [고학년 학생들 간의 상호작용과 교사와 학생들 간의 상호작용이 그들의 역할과 전문성 발달에 대한 이해를 위해 항상 건설적이지는 않을 수 있다]고 제안한다. 정체성이 역동적이고 의대생들 사이의 PIF가 다른 직업의 구성원들과의 비공식적인 교실 밖 상호작용에 의해 큰 영향을 받는다는 점을 고려하여, 교육기관은 다양한 학습 환경에서 보다 일상적인 상호작용을 통해 PIF에 대한 적절한 네트워크와 제도적 지원을 제공해야 한다성공적인 변환 [43, 44].

Ideally, these external factors can be addressed with support throughout the transition, for example, by ensuring the availability, quality, and relevance of an institutional support network for students [39]. The results of our study show that some of these external factors hinder more than support the process. For example, the informants in this study suggest that the interaction between senior-junior students and between teacher and students can be very hierarchical and not always constructive towards their understanding of their roles and professional development. Considering that identity is dynamic and that PIF among medical students is highly influenced by informal out-of-classroom interactions with other members of the professions, educational institutions should provide adequate network and institutional support for PIF through more casual interactions in various learning settings, in order to foster successful transformations [43, 44].

이 연구는 특히 집단주의적이고 위계적인 환경에서 의대생과 레지던트의 전문적인 발전과 의학교육에 대한 몇 가지 시사점을 가지고 있다. 

• 첫째, PIF는 능동적이고 종적인 과정으로, 자신의 내적, 외적 요인의 대화를 통제하기 위한 동기 부여가 필요하다. 따라서 의대에서 동기부여와 긍정적 PIF 과정을 양성하기 위해서는 [성찰과 멘토링이 풍부한 학생 중심의 개인화된 학습기회]가 필요하다. 우리의 연구는 PIF에 중요한 의료 교육 노력에서 학생들의 [회복탄력성]에 [동기 부여]와 [(대처 메커니즘과 같은) 기타 개인적 요인]의 중요성을 보여준다[45, 46]. 
  
• 둘째로, 의대생들은 [그들이 무엇이 되고 있는지] 그리고 [이 과정에서 그들이 어디에 있는지] 고려해야 한다. 따라서 본 연구에서 적용한 설문지를 이용한 PIF 측정은 의대생의 PIF 평가에 유용한 지표가 될 수 있다. 물론 이 접근법은 학생들이 PIF 과정에 대한 의미 있는 이해를 얻을 수 있도록 추가적인 성찰적 토론과 함께 구현되어야 한다. 
  
• 셋째, [외부 요인의 역할]을 고려할 때, 우리는 또한 적절한 상황에서 [PIF를 지원하기 위해 커리큘럼을 수정하고 최적화할 필요성]을 강조한다. 예를 들어,
  • 보다 상호작용적인 교수/학습 세션,
  • 통합되고 관련된 임상 순환,
  • 긍정적인 역할 인식,
  • 초기 직장 기반 학습,
  • 전임상 및 임상 단계에서의 피드백 및 멘토링을 통합한다..

This study has several implications for medical education and the professional development of medical students and residents, in particular in the collectivist and hierarchical setting.

• First, PIF is an active and longitudinal process that requires motivation to control the dialogue of internal and external factors within oneself. Therefore, student-centered and personalized learning opportunities enriched with reflection and mentoring are necessary in medical schools to nurture motivation and a positive PIF process. Our study shows the importance of motivation and other personal factors, such as coping mechanisms, in students’ resilience in their medical education endeavor, which is instrumental for PIF [45, 46].
• Second, medical students must consider what they are becoming and where they are in this process. Consequently, measurements of PIF using a questionnaire, as applied in this study, can be a useful metric for assessing PIF among medical students. Of course, this approach should be implemented alongside further reflective discussions to help students gain a meaningful understanding of their PIF process.
• Third, given the role of external factors, we also highlight the need to modify and optimize curricula to support PIF where appropriate, such as by incorporating more interactive teaching/learning sessions, integrated and relevant clinical rotations, positive role-modeling, early workplace-based learning, and feedback and mentoring in the preclinical and clinical stages.

우리는 이 연구의 한계를 인정한다. 그것은 단일 기관에서 수행되었으며, 일부 상황적 요인을 고려할 때 일반화 가능성이 제한될 수 있다. 우리는 다양한 학년의 의대생들을 참여시켰고 의대생들의 PIF 프로필을 설명하고 그 성격과 기여 요인에 대한 심층 분석을 수행하기 위해 혼합 방법 접근법을 채택했다. 우리는 우리의 발견이 다른 환경에서 관련이 있음이 증명되기를 바란다. 또한 본 연구의 1단계에서는 단면적 접근법을 사용하였다. 따라서 본 연구에서는 PIF 하위척도(고수준 학생의 경우 더 높은 점수)에서 유의한 차이를 발견하였지만, 실제 PIF 개발에 대해서는 구체적으로 설명할 수 없었다. 추가 연구는 시간 경과에 따른 PIF를 평가하고 각 수준에서 PIF의 내러티브를 문서화하기 위해 설문지를 종적으로 활용해야 한다.
We acknowledge the limitations of this study. It was conducted in a single institution, which may limit its generalizability, given some contextual factors. We involved medical students from different year levels and adopted a mixed-methods approach to elucidate the PIF profiles of medical students and perform in-depth analysis of its nature and contributing factors; we hope that our findings will prove relevant in other settings. In addition, the first stage of this study employed a cross-sectional approach. Therefore, although this study found some significant differences in PIF subscales (with higher scores for higher-level students), it could not elaborate the actual PIF development. Further studies should utilize the questionnaire longitudinally to assess PIF over time and document the narratives of PIF at the respective levels.

결론
Conclusion

이 연구는 의료/보건 전문가로서의 전문적 역할 인식 및 내재화, 직업 행동에 대한 자기 통제, 전문성에 대한 성찰 및 사고 과정의 네 가지 하위척도가 수정된 Tagawa PIF 척도의 [문화 간 타당성]을 입증한다. 적응된 PIF 척도를 사용하여 위계적이고 집단주의적인 문화의 다양한 단계에 있는 의대생들 사이의 PIF를 평가하는 본 연구는, 내부 요인(학생의 가치, 능력 및 특성, 개인적 환경)과 외부 요인(교육과정, 학습 환경, 직장 기반 학습 및 주변의 기대)의 영향을 받는 교육 단계 전반에 걸친 PIF 전환을 보여준다. 따라서 학생들이 PIF 과정에서 [외부 학습 기회]뿐만 아니라, [내부 잠재력]을 최적화할 수 있도록, 교육 단계 전반에 걸쳐 PIF를 지원하는 [교육과정의 통합적 접근]이 중요하다. 이 연구는 또한 다양한 단계에서 의대생들을 위한 의식적인 PIF 과정의 중요성을 강조하고 PIF에 대한 종단적 지원을 보장하기 위해 의대의 추가 조치가 필요하다는 것을 보여준다.

This study demonstrates a cross-cultural validity of the Tagawa PIF scales with modified four subscales: recognition and internalization of professional roles, self-control in professional behavior, reflections on professionalism and thought processes as a medical/health professional. Assessing PIF among medical students at different stages in a hierarchical and collectivist culture using the adapted PIF scales, our study demonstrates the PIF transition across educational stages, affected by internal factors (students’ values, abilities and traits, and personal circumstances) and external factors (curriculum, learning environment, workplace-based learning, and surroundings’ expectations). Therefore, an integrative approach in the curriculum to support PIF across educational stages is important so that students can optimize their inner potentials as well as their external learning opportunities during the PIF process. This study also highlights the importance of a conscious PIF process for medical students at different stages and reveals the need for further action from medical schools to assure longitudinal support for PIF.

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BMC Med Educ. 2022 Jun 8;22(1):443. doi: 10.1186/s12909-022-03393-9.

Professional identity formation of medical students: A mixed-methods study in a hierarchical and collectivist culture

Ardi Findyartini 1 2, Nadia Greviana 3 4, Estivana Felaza 3 4, Muhammad Faruqi 4 5, Taris Zahratul Afifah 4 5, Mutiara Auliya Firdausy 4 5

Affiliations collapse

1Medical Education Center, Faculty of Medicine, Indonesia Medical Education and Research Institute, Universitas Indonesia, Jakarta, Indonesia. ardi.findyartini@ui.ac.id.

2Department of Medical Education, Faculty of Medicine Universitas Indonesia, Jakarta, Indonesia. ardi.findyartini@ui.ac.id.

3Medical Education Center, Faculty of Medicine, Indonesia Medical Education and Research Institute, Universitas Indonesia, Jakarta, Indonesia.

4Department of Medical Education, Faculty of Medicine Universitas Indonesia, Jakarta, Indonesia.

5Undergraduate Medical Program, Faculty of Medicine, Universitas Indonesia, Jakarta, Indonesia.

PMID: 35676696

PMCID: PMC9175156

DOI: 10.1186/s12909-022-03393-9

Free PMC article

 

Abstract

Background: Professional identity formation (PIF) has been recognized as an integral part of professional development in medical education. PIF is dynamic: it occurs longitudinally and requires immersion in the socialization process. Consequently, in the medical education context, it is vital to foster a nurturing learning environment that facilitates PIF.

Aim: This study assesses PIF among medical students in various stages of study and explores their perceptions of PIF, with its contributing and inhibiting factors.

Method: This mixed-methods study uses a sequential explanatory approach with undergraduate (years 2, 4, and 6) and postgraduate medical students in Indonesia. We examine the subjects by administering an adapted questionnaire on PIF. We completed a series of FGDs following questionnaire administration. Quantitative and thematic analyses were conducted sequentially.

Results & discussion: A total of 433 respondents completed the questionnaire. There were statistically significant differences among subjects on the subscales "Recognition and internalization of professional roles" and "Self-control in professional behavior"; the more senior students had higher scores. We conducted 6 FGDs in total. The results characterize PIF as a complex, dynamic, and longitudinal journey to becoming a medical doctor that is closely related to a student's motivation. The FGDs also highlight the importance of both internal factors (students' values, attributes, and personal circumstances) and external factors (curriculum, the learning environment, workplace-based learning, and external expectations) for PIF in medical education.

Conclusion: Higher-level students show higher scores in some aspects of PIF, which further validates the potential use of the questionnaire to monitor PIF, a dynamic process influenced by internal and external factors. Generating awareness among medical students and encouraging reflection on their PIF stage may be crucial for PIF processes.

Keywords: Medical students; Mixed-methods study; Professional identity formation.

© 2022. The Author(s).