언어, 철학, 그리고 의학교육 (Teach Learn Med, 2021)

언어, 철학, 그리고 의학교육 (Teach Learn Med, 2021)
Language, Philosophy, and Medical Education
John R. Skelton

 

 

소개
Introduction

이 논문에서 저는 임상 커뮤니케이션 분야의 교사이자 연구자로서 철학, 언어, 그리고 제 직업 사이의 관계에 대해 몇 가지 생각을 제시합니다. 
In this paper I offer some thoughts about the relationship between philosophy, language, and my own job, as a teacher and researcher in clinical communication.

저는 제2외국어 및 외국어 학습자를 대상으로 영어를 가르치는 교사로 직업 생활을 시작한 후 교사 트레이너/교육자, 학문적 응용 언어학자로 몇 년을 보냈습니다. 1992년에 "의사소통 기술"을 가르치고 연구하기 위해 의과 대학에 오게 되었습니다. 
I began professional life as a teacher of English to second and foreign language learners, and then spent some years as a teacher trainer/educator, and academic applied linguist. I came to Medical Education in 1992 with a remit to teach and research what was known as “communication skills.”

그 당시에는 언어와 의학에 관한 최고의 질적 연구로 꼽히는 에르빈 미슬러의 저서1가 여러 전통에서 나온 다른 많은 연구와 마찬가지로 몇 년 전부터 나와 있었습니다.2-5 하지만 의학에서의 의사소통 기술에 대한 관문의 사자는 토론토 컨센서스 성명서였습니다.6 이 성명서는 "[의사소통] 기술은 행동 기준으로 정의할 수 있으며 신뢰할 수 있게 가르치고 평가할 수 있다"고 선언했습니다(이 전통에서 '행동 기준'은 '열린 질문' 같은 것이었죠). 이는 언어가 어떻게 작동하는지에 대한 오해로 보였습니다(자세한 내용은 다른 곳에서 논의한 바 있습니다).7 예를 들어, Ong 등8이 이 분야에 대한 초기 최신 논문을 발표했을 때 이후 많은 인용을 받았지만 질적 연구는 단 한 건도 언급되지 않았습니다. 
At that time, Erwin Mishler’s book,1 still perhaps the best qualitative study of language and medicine, had been around for some years, as had a number of others studies, from a variety of traditions.2–5 Yet the lion at the gate for communication skills in medicine was the Toronto Consensus statement, as it was called.6 It declared that “[communication] skills can be defined with behavioral criteria and can be reliably taught and assessed” (The “behavioral criteria” in this tradition were things like “open questions”). This seemed to me a misunderstanding of how language works (I have discussed the details elsewhere).7 So, for example, when Ong et al.8 published an early state of the art paper on the field, subsequently much cited, not a single qualitative study was mentioned.

제가 더 명확하게 이해하게 된 것은 의대생과 의사들이 여러 가지를 더 정교하게 이해해야 할 필요성이 있다는 것이었습니다. 예를 들어, 화법 이론의 한 구절을 빌리자면, 전문적 언어는 말로 일을 하는 것으로서 업무 중심적이라는 점을 강조해야 할 필요가 있었습니다. 의미는 언어가 사용되는 맥락에 의해 정의된다는 점을 강조할 필요가 있었는데, 이는 의사소통 역량과 커뮤니티 의미의 개념에서 부분적으로 다루고 있는 기본 사항입니다. 마지막으로 직업과 개인 생활의 모호함을 관리하고 논의하는 데 도움이 되는 언어의 능력을 강조하고 언어, 자기 인식 및 이러한 것들이 가져다주는 권력 사이의 관계에 대해서도 논의해야 할 필요성이 있었습니다.
What I came to understand more clearly was the need for medical students and doctors to have a more sophisticated understanding of a number of things. For example, there was a need to emphasize professional language as doing things with words, to borrow a phrase from Speech Act Theory, 9 and therefore as being task-focused. There was a need to emphasize that meaning is defined by the context in which language is used, a fundamental point covered in part by the concepts of communicative competence and community meaning. And finally there was a need to emphasize the ability of language to help us manage and discuss the ambiguity of professional and personal life, and to discuss also the relationship between language, self-awareness and the power these things bring.

아래에서 이러한 부분을 살펴봅니다.
It is these areas which I look at below.

언어란 말로 무언가를 하는 것입니다: 목표의 중요성
Language is about doing things with words: The importance of aims

유용한 출발점은 목적이 달성되지 않은 경우를 고려하는 것입니다. 아주 잘 연구된 분야의 예를 들자면, 10 담배를 많이 피우는 44세의 잭 스미스 씨를 상상해 보세요. 그의 의사는 이렇게 말합니다: "좋아, 다음번에는 담배를 끊게 할 거야." 한 달 후 스미스 씨가 들어옵니다. "잘 들어요, 잭," 의사가 말합니다. "이 말도 안 되는 흡연을 그만둬야 해요. 이건 미친 짓이에요. 제발 그만두세요!" 
A useful starting place is to consider when purposes are unfulfilled. To take an example from a very well-researched field, 10 imagine Mr Jack Smith, aged 44, a heavy smoker. His doctor thinks: “Right, next time, I’m going to get him to stop.” A month later, Mr Smith walks in. “Now listen, Jack,” says the doctor, “You’ve just got to stop this smoking nonsense. It’s madness. For God’s sake stop!”

결과는? 스미스 씨는 이전과 마찬가지로 "우리 할아버지는 굴뚝처럼 담배를 피우셨는데 90세까지 사셨어요. 다시는 그 의사를 만나지 않을 거예요. 그는 잔소리만 하거든요." 그러던 어느 날 스미스 씨는 기침이 잦아지고, 체중이 줄고, 기운이 없어지기 시작했습니다...... 그리고 다시 의사를 찾아갔을 때는 이미 너무 늦었습니다. "의사는 아내에게 "글쎄요, 어떤 사람들은 말을 듣지 않아요...."라고 우쭐대며 말합니다. 
The result? Mr Smith thinks, as so often before, “My grandad smoked like a chimney and lived past 90. I’m not going to see that doctor again. All he does is nag me.” Then one day Mr Smith begins to cough more, to lose weight, to feel weak….and when he does go to his doctor again, it’s too late. “Well,” says the doctor virtuously to his wife, “some people just won’t listen….”

의사는 목표를 달성했을까요? 분명히 아닙니다. 그가 옳았다는 것도, 진정으로 환자를 돕고 싶었다는 것도 전혀 중요하지 않습니다. 그는 실패했습니다. 그는 일을 완수하지 못했습니다. 임상 커뮤니케이션에서 모든 교육의 핵심은 '당신의 목적은 무엇인가? 무엇을 하고 싶은가?
So, did the doctor achieve his aim? Clearly not. It matters not at all that he was right, nor that he truly wished to help his patient. He failed. He did not get things done. A central point for all teaching in clinical communication is: what is your purpose? What do you want to do?

'말로 일을 한다'는 개념과 오스틴의 독창적인 연구(Austin 1962)는 상당히 깊이 있고 훨씬 더 복잡한 연구 분야로 발전했습니다. 저는 이 개념의 두 가지 측면, 즉 단어가 어떻게 '일'을 하게 되는지에 초점을 맞추고, 우리가 겉으로 보이는 의미와 실제로 의도하는 의미, 그리고 다른 사람들이 받아들이는 의미 사이의 구분(세부 사항은 50년 이상 논의의 주제였습니다)에 대해 아주 간략하게 다루고자 합니다.
The concept of “doing things with words,” and Austin’s original study (Austin 1962), blossomed into a field of research of considerable depth – and even greater complexity. I want to touch, very briefly, on just two aspects of it: the focus on how words come to “do things,” and the division (details have been the subject of more than 50 years of discussion) between what we appear to mean on the surface, what we actually intend to mean, and what others take us to mean.

오스틴은 원래 연구에서 매우 구체적인 것을 살펴봤는데, 권위자의 말이 실제로 언급된 행동을 수행("수행")하기 때문에 "수행적"이라고 부르는 동사의 한 유형입니다. 따라서 판사가 "5년 형을 선고합니다."라고 말할 수 있고, 목사가 "두 사람을 부부로 선언합니다."라고 말할 수 있는 것과 마찬가지입니다.
Austin, in the original study, looked at something very specific: a type of verb he called “performative” because, if uttered by a person in authority, they actually do (“perform”) the action they mention. Thus, a judge may say “I sentence you to five years,” and so it is: the vicar may “pronounce you man and wife,” and so you are.

그 자체로 이것은 적어도 우리의 목적에 있어서는 한계적인 관심의 언어적 호기심입니다. 하지만 이를 계기로 우리가 언어로 할 수 있는 다른 일과 그 방법에 대한 자세한 논의가 이어졌습니다. 따라서 우리는 요청하고, 약속하고, 세상을 설명하고, 감정을 표현하는 등의 일을 할 수 있습니다. 때때로 말하는 사람의 권위는 매우 중요하며, 그렇게 들리도록 만들어지기도 합니다. 실제로 어떤 상황에서는 우리가 직분을 통해 세상을 바꿀 수 있는 것처럼 보이기도 합니다. 성경의 "빛이 있으라"는 구절과 스타트렉에서 장 뤽 피카르가 자주 말하는 "그렇게 만들라"는 말의 유사성에 주목하세요. 이와 관련하여 설이 "언어 외적 선언"이라고 부르는 것에 대한 그의 발언을 참조하세요: "우리는 표현하는 것 이상을 한다: 우리는 창조한다."11(114쪽) (이 인용문과 이 문제의 다른 측면에 대한 자세한 논의는 한손 월버그12 참조).  
In itself this is a linguistic curiosity of marginal interest, at least for our purposes. But it led to a detailed discussion about the other things we can do with language, and how we do them. Thus we can request, promise, describe the world, express our feelings, and so on. Sometimes the authority of the speaker is very considerable, and is made to sound so. Indeed, it seems in some circumstances, by virtue of our office, that we can change the world by fiat. Note the similarity between the Biblical “Let there be light,” and the utterance “Make it so,” as Jean-Luc Picard so often says in Star Trek. In this respect, see Searle’s remark on what he calls “extra-linguistic declarations”: “we do more than represent: we create.”11(p114) (See also Hansson Wahlberg12 for a detailed discussion of this quotation, and other aspects of the issue.)

그러나 우리가 언어를 사용하여 새로운 상황을 창조하는 데는 이보다 더 일상적인 방식이 있습니다. 우리의 목적은 어떻게 하면 그렇게 효과적으로 할 수 있을까요? 그리고 그 문제와 관련하여 우리가 실패하는 이유는 무엇일까요?  
However, there are more quotidian ways in which we use language to create new states of affairs. For our purposes, the question is: how do we do so effectively? And for that matter, why is it that we fail?

이를 바라보는 방법에는 여러 가지가 있습니다. 화법 이론에서는 다음를 단순하면서도 심오하게 구분할 필요가 있습니다. 

• 발화의 명백한 의미, 즉 명제적 의미와
• 발화를 통해 달성하고자 하는 목적, 그리고
• 상대방이 그 의도를 이해했는지 여부

예를 들어 친구를 안타깝게 바라보며 "여기 춥다"라고 말하는 메리를 생각해 봅시다. 분명히 온도에 대한 언급은 창문을 닫아 달라는 요청을 위한 것입니다(설13은 이를 '간접적 언어 행위'라고 부릅니다). 친구가 "아, 죄송합니다 - 제가 할게요...."라고 말하며 자리에서 일어나 창문을 닫는다면 그 의도를 이해한 것입니다. 신중하게 고개를 끄덕이며 "네, 메리, 당신 말이 맞아요"라고 대답하는 것은 그렇지 않습니다. 
There are many ways of looking at this. Within Speech Act theory, it is worth picking up the simple yet profound distinctions between

• the apparent, or purely propositional, meaning of an utterance,
• what one intends to achieve through it, and
• whether the person one is speaking to understand the intention.

Consider Mary, say, who looks ruefully at her friend and says, “It’s cold in here.” Clearly, a statement about temperature is intended to be a request, perhaps to close the window (Searle13 would call this an “indirect speech act”). If the friend says, “Oh sorry – let me….” and jumps up and closes the window, she has understood the intention. To nod judiciously and respond, “Yes Mary, you’re quite correct” is not.

더 큰 규모에서 더 많은 것이 걸려 있는 상황에서는 목적에 대한 질문이 핵심입니다. 제가 처음 관찰한 클리닉은 편도선염 환자를 연달아 치료하는 이비인후과 의사였습니다. 15건 중 10건 정도에서 그는 "편도선이 없는 것이 더 나을 것 같지 않나요?"라고 말하며 결론을 내렸습니다. 환자들은 모두 동의했고, 일부는 기꺼이 동의했지만 한두 명은 다소 의아해했습니다. 의사의 목적은 무엇이었을까요? 환자가 편도선 절제술에 동의하는지 확인하기 위해서였다고 말할 수도 있습니다. 하지만 이런 식으로 던진 질문은 거절을 매우 어렵게 만들었습니다. 진짜 목적은 논의 없이 동의를 받아 신속하게 수술을 진행하려는 것 같았기 때문입니다. (현재 우리가 "공유 의사 결정"이라고 알고 있는 것에 대한 사회언어학적 탐구는 Robertson 외 참조)14) 
On a bigger scale, with more at stake, the question of purpose is central. The first clinic I ever observed was an ENT doctor who was dealing with a succession of patients with tonsillitis. In perhaps 10 out of fifteen cases, he concluded by saying, “I think you’d be better off without those [ie, the tonsils], don’t you?” All of the patients agreed, some willingly but one or two with a degree of surprise. What was the doctor’s purpose? He might say it was to see if the patient consented to a tonsillectomy. But the question, posed in just this way, made a refusal very difficult. It seemed the real purpose was to move the clinic along briskly by getting consent without discussion. (For an exploration of the sociolinguistics of what we now know as “Shared Decision-making” see Robertson et al.)14

언어는 맥락에서 의미를 갖습니다: 사람마다 다른 의미 전달 방식
Language is meaning in context: Different things work for different people

이전 섹션의 근간은 우리가 말하거나 글을 쓸 때 의미를 전달하는 방식에 대한 한 가지 기본 원칙입니다. 즉 의미를 정의하는 것은 맥락입니다. 
Underpinning the previous section is one fundamental principle about how we convey meanings when we speak or write: it is context which defines meaning.

위의 이비인후과 의사는 일종의 창의적인 모호함을 활용했습니다. 언어학자가 말하듯이, 그는 문법적 의문문을 사용했지만 기능적으로 질문하지 않았습니다. 오히려 그는 환자가 (어쨌든 가장 좋은 것이 무엇인지에 대해) 신속하게 묵인하도록 유도하려고 했습니다. 
The ENT doctor above took advantage of a kind of creative ambiguity. As a linguist would say, he used a grammatical interrogative, but he did not functionally ask a question. Rather, he – let’s say – sought to maneuver the patient into swift acquiescence (about what was the best thing anyway).

모든 언어에는 모호한 표현의 기회가 무궁무진하지만, 대개 맥락에 따라 모호함이 제거됩니다. 소설에서 "그는 비꼬듯이 말했다"와 같은 문구의 주요 기능인 맥락(여기서는 억양의 맥락)을 제공함으로써 텍스트를 비-모호disambiguate하게 만드는 것이 바로 이러한 기능입니다. 
All languages have endless opportunities for ambiguity, though usually context removes it. This incidentally is a major function of such phrases as “he said sarcastically” in novels: to disambiguate text by providing a context (the context of intonation, here) lost in the written language.

원하는 의미를 전달하고 정확하게 이해하게 하는 것은 언어학, 특히 교육 언어학에서 "의사소통 능력"으로 인식됩니다. "문법 규칙이 없으면 쓸모없는 사용 규칙이 있다."15(278쪽) 예를 들어 "문법 규칙"은 "당신은 그렇지 않다"라고 말하지만 "그는 그렇지 않다"라고 말하는 것입니다. 특히 미국에서는 할리우드와 대중가요를 통해 영어권 전 세계에 알려진 "그는 아니야"가 일반화되어 있다는 것이 사용의 규칙입니다. 따라서 미국인, 특히 블루칼라 미국인처럼 들리고 싶으면 "ain't"를 사용하고, 영국인, 전문직 종사자처럼 들리고 싶으면 "isn't"를 사용할 수 있습니다. 
Conveying the meaning you want, and having it correctly understood, is recognized in language studies, particularly language in education, as “communicative competence.” The central ideas are set out in Hymes: he summed them up by saying that “There are rules of use without which the rules of grammar would be useless.”15(p278) A “rule of grammar” is, for example, that one says “You aren’t” but “He isn’t.” A rule of use is that “He ain’t” is commonplace particularly in the USA and therefore, through Hollywood and popular song, known around the English-speaking world. So, if I want to sound American, particularly perhaps blue-collar American, I might use “ain’t”: if I want to sound British, professional, etc, I will use “isn’t.”

이러한 문제 중 상당수는 특히 문화권 간 예의와 관련이 있습니다(위와 같이 노동계급과 중산층 문화, 세계 여러 지역의 문화가 여기에 포함될 수 있습니다). 예를 들어 영국인으로서 해외 여행을 하는 경우 동유럽인은 걱정스러울 정도로 직설적이고 일본인은 비스듬한 태도를 보일 수 있으며, 물론 그 반대의 경우도 마찬가지입니다. 영국인은 너무 간접적이거나("기분 나쁘게 듣지 마세요, 하지만 당신들은 모두 두 얼굴이잖아요?" 동유럽 의사가 저에게 한 말), 일본인은 불쾌감을 줄까봐 말하지 않는 것처럼 너무 직접적일 위험이 있습니다. 의사소통 능력에 대한 이해는 모든 사람에게 필요하며, 특히 국제 의학 졸업생(IMG)이 이에 해당합니다. 이들에게 개념과 사용 규칙을 소개하고 무례함, 은폐 등 자칫 인격적 결함으로 보일 수 있는 것을 언어의 문제로 재포장할 수 있도록 도와주는 것은 훌륭한 일입니다. 
Many of these issues have to do with politeness, particularly across cultures (as above, this might include working-class versus middle-class culture, as well as cultures in different areas of the world). If you are British and travel abroad, for example, you might find east Europeans worryingly direct, the Japanese worryingly oblique – and of course, the converse is true: a British person risks being thought of as too indirect (“no offence, but you’re all a bit two-faced, you know?” an east European doctor once said to me), or too direct, as a Japanese person would probably not tell you for fear of causing offense. Everyone needs an understanding of communicative competence: including, most relevantly, International Medical Graduates (IMGs). It is an excellent thing to introduce them to the idea, to rules of use, and help them to repackage what may almost seem character flaws – rudeness, concealment – as just matters of language.

말과 말의 의미 사이의 관계를 고려하는 다른 방법도 있습니다. 
There are other ways too of considering the relationship between what one says and what one means.

예를 들어, 고통은 정의상 다른 사람과 공유할 수 없는 것입니다(예: "여기, 내 고통을 좀 맛보세요"라고 말할 수 없습니다). 비트겐슈타인의 유명한 "딱정벌레" 역설이 바로 여기에 해당합니다.16 우리 모두가 상자 안에 "딱정벌레"라고 부르는 무언가를 가지고 있다고 가정해 봅시다. 내 상자 속의 딱정벌레와 네 상자 속의 딱정벌레가 같은 것을 묘사하고 있다는 것을 언어만으로는 어떻게 알 수 있을까요? 비트겐슈타인은 그럴 수 없다고 말했고, 그의 글의 노믹한 특성을 고려할 때 사람들은 그렇게 주장해 왔습니다. 물론 언어가 단지 개념("나의 고통")을 전달할 뿐이라는 것이 우리의 관점이라면 문제가 있는 것 같습니다. 하지만 언어 자체에서 의미를 협상하고 합의하는 데 사용할 수 있는 가능성을 본다면 그렇지 않습니다. (비트겐슈타인의 작업의 모든 측면과 마찬가지로 이 부분도 많은 논란이 있습니다. 상세하지만 기술적인 논의에 대해서는 많은 논의를 거친 크립케의 논문17을 참조하세요. 의학 교육에 적용되는 딱정벌레 비유에 대한 논의는 Veen 외.)18을 참조하십시오. 
Consider pain, for example – it is, by definition, something which cannot be shared with someone else (you can’t say: “Here, sample some of my pain”). This is where Wittgenstein’s famous “beetle” paradox comes in.16 Let us suppose that we all have something we call a “beetle” in a box. How do we know, just by using language, that we are describing the same thing – that the beetle in my box is identical to the beetle in yours? We cannot, suggests Wittgenstein – or, given the gnomic nature of his writing, so people have argued. Certainly, if our view of language is that it merely communicates concepts (“my pain”), then it seems we have a problem. But if we see in language the potential for using language itself to negotiate and agree a meaning, it is not. (This, like all aspects of Wittgenstein’s work, is hugely contested. For a detailed but technical discussion see Kripke,17 in a very much discussed paper. For a discussion of the beetle analogy as it applies to medical education, see Veen et al.)18

그래서 우리는 모든 종류의 추상적인 개념도 마찬가지라고 주장할 수 있습니다. 내가 생각하는 '의무'나 '사랑'이라는 개념이 당신이 생각하는 개념과 같은 것일까요? 당신과 내가 '의사의 의무'에 대해 이야기한다면 우리는 같은 것에 대해 이야기하는 것일까요? 
So it is too, we might argue, with all kinds of abstract concepts. Is the idea of “duty” or “love” which I have in my mind the same as the idea you have in yours? If you and I talk about “a doctor’s duty,” are we talking about the same thing?

토론의 한 가지 목적은 다른 사람들이 그 용어를 어떻게 사용하는지 들으면서 자신의 마음속에 있는 용어의 의미를 구체화하여 합의에 도달하는 것입니다. 사실상 단어가 어느 정도 명확한 의미를 가지게 되는 것은 사용을 통해서이며, 또한 그 의미가 어떻게 변화하게 되는지도 마찬가지입니다. 이제 누구도 "게이"라는 단어를 행복하다는 뜻으로, "광장"이라는 단어를 구식이라는 뜻으로 사용할 수 없습니다. 다시 말해, 커뮤니티의 관점을 지향해야 합니다. 그리고 커뮤니티의 관점을 이해하는 것은 - 모든 추상적인 개념이 그렇듯이 - 커뮤니케이션 능력의 한 측면입니다.  
One purpose of discussion is to refine the meaning of the term in one’s own mind as one hears how others use it, and so reach a consensus. In effect it is through use that words come to have moderately clear meanings, and also how it is that meanings come to change. No-one now can use the word “gay” to mean happy, the word “square” to mean “old-fashioned”: the consensus, simply, is otherwise. One must aim, in other words, for the community view. And understanding the community view is – though this, like all abstractions, is up for discussion – an aspect of communicative competence.

마지막 요점입니다. 아이러니, 뉘앙스, 모호함과 같은 단어의 존재는 우리가 말하거나 쓰는 것을 항상 액면 그대로 받아들일 수 없다는 것을 분명히 보여줍니다. 오랫동안 외국어 교과서는 문법적 유사성으로 연결된 섹션을 통해 원형적이고 모호하지 않은 언어를 설명하고 가르치는 것이 그 역할이라는 가정하에 작업해 왔습니다. 그 결과는 매우 이상했습니다. 실제로 유진 이오네스코는 1930년대의 아시밀 영어 교과서와 그 언어의 기괴한 특성에서 부분적으로 영감을 받아 부조리의 극장을 만들었습니다.19
A final point here. The very existence of such words as irony, nuance, ambiguity make it clear that what we say or write cannot always be taken at face-value. Foreign language textbooks, for many years, worked on the presumption that their role was to describe and teach prototypical, unambiguous language, with sections linked by grammatical similarity. The result was famously odd. Indeed, a point which should be a great deal more widely known, Eugene Ionesco was inspired partly by the Assimil English language textbooks of the 1930s, and the bizarre nature of their language, to create the Theater of the Absurd.19

환원주의와 모호성: 언어는 세상의 복잡성을 포착하는 데 도움이 됩니다.
Reductionism and ambiguity: Language helps to capture the world’s complexity

과학은 우리에게 안개를 걷어내고, 증명할 수 있는 것(가설)을 찾아내고, 그것을 테스트하고, '사실'이 무엇인지 확인하도록 요구합니다. 이 새로운 약을 복용한 사람들이 기존 약을 복용한 사람들보다 더 빨리 나아질까요? 테스트하고 확인해 보세요. 이 환자가 박테리아에 감염되었는지 아닌지? 알아보세요. 홉스가 말했듯이 과학은 "결과에 대한 지식과 한 사실이 다른 사실에 의존하는 것"20(p25) 입니다. 
Science asks us to clear away the fog, to identify what can be proven (a hypothesis), to test it and see what “the facts” are. Do more people get better more quickly on this new drug, than on that old drug? Test it and see. Has this patient got a bacterial infection or not? Find out. As Hobbes said, science is “the knowledge of consequences and the dependence of one fact upon another.”20(p25)

우리 모두는 - 물론 환자로서 - 원인과 결과의 연관성을 이해하고, 분리하고, 탐구하는 방식이 점점 더 정교해지고 있으며, 가장 최근에는 EBM(증거 기반 의학) 운동의 성과를 통해 훨씬 더 안전해졌습니다. (토넬리(Tonelli)와 블루엠21은 EBM 세계에서의 인식론에 대한 훌륭한 논의를 제공합니다). 그러나 잘 알려진 두 가지 주의 사항이 있습니다.

• 하나는 아마도 흄이 제기한 회의적인 주장에서 비롯된 것일 것입니다. 흄은 원인과 결과 관계가 과거에 참이었다고 해서 미래에도 참일 것이라는 것을 우리가 어떻게 알 수 있는지, 즉 우리가 정말로 어떻게 알 수 있는지에 대해 물었습니다. 내일 태양이 동쪽에서 떠오를 것이라고 어떻게 확신할 수 있을까요? 우리는 알 수 없습니다. 단지 "과거에 나타난 것과 유사한 사건의 연속인 미래를 기대하게 만드는 것은 '관습'일 뿐입니다."22(44쪽). 

We are all as patients – of course – much safer because of the increasingly sophisticated way that cause and effect links are understood, isolated, and explored, most recently through the work of the EBM (Evidence-based Medicine) movement. (Tonelli and Bluhm21 have an excellent discussion of epistemology in an EBM world). There are, however, two well-established caveats.

• One dates perhaps from the skeptical arguments put forward by Hume. He asked how we know – how we really know – that just because cause and effect relationships have held true in the past, they will do so in future. How can we be sure that tomorrow we will perceive the sun as rising in the east? We cannot. It is only “custom” which “makes us expect for the future, a similar train of events with those which have appeared in the past.”22(p44)

어쨌든 우리는 어떻게든 헤쳐나가야 합니다. 지식 일반에 대해 완전히 회의적이거나(이 경우 연구를 왜 하느냐고 반문할 수도 있습니다), 같은 현상이 반복적으로 발생하면 "사실"로 간주할 수 있다는 견해를 취할 수도 있습니다. 공식적으로 관찰은 통상적으로 적용되는 통계적 유의성 기준에 도달합니다. 
Well, we must muddle through somehow. Either one is completely skeptical about knowledge in general (in which case, why bother with research), or one may take the view that repeated co-occurrences of the same set of phenomena amount to something one may assume to be “a fact.” Formally, observations reach a conventionally applied standard of statistical significance.

다른 한 가지 주의할 점은 경험에 따르면 인간 조건의 모든 측면을 경험적으로 이해할 수 없다는 것입니다. 제인은 남편이 자신을 사랑한다는 것을 어떻게 알 수 있을까요? "글쎄요, 남편은 저에게 좋은 것을 사주고, 집을 비우면 항상 전화를 걸어주고, 제 생일을 기억해주고......"라고 말할 수도 있습니다. 그러나 우리 모두는 이런 식으로 사랑을 일련의 경험적 행동으로 축소하는 것이 우리 자신의 경험에 대한 답이 아니라는 것을 인정합니다. 제인은 어떻게 알까요? 그녀는 그냥 알고 있습니다. 그녀는 인간의 본성을 잘 이해하고 있는 성숙한 여성이기 때문에 남편의 행동적 관심이 - 과학자의 용어를 고수한다면 - 더 깊고 덜 실체적인 무언가를 위한 대리인임을 인식할 수 있습니다. 우리가 알고있는 사랑 : 단순히 그런 식으로 행동하는 성향이 아닙니다. 결국 햄릿이 알고 있듯이, "웃고 웃으면서 악당이 될 수도 있다."23(690쪽)
The other caveat is, quite simply, that experience tells us we cannot understand all aspects of the human condition empirically. How does Jane know her husband loves her? “Well,” she may say, “he buys me nice things, he always rings if he’s away from home, he remembers my birthday…..” But we all accept that reducing love to a set of empirical behaviors in this way does not answer to our own experience. How does Jane know? She just does. She is a mature woman, with a good understanding of human nature, and can therefore recognize that her husband’s behavioral attentions to her are proxies – if we stick with the parlance of the scientist – for something deeper and less tangible. Love as we know it to be: not a disposition merely to behave in such and such a way. After all, as Hamlet knew, “One may smile and smile and be a villain.”23(p690)

셜록 홈즈 이야기의 중심 주제는 홈즈의 뛰어난 추리력과 인간으로서의 기묘함 사이의 긴장감입니다. 홈즈는 왓슨 박사에게 "불가능을 제거하면 남는 것은 아무리 불가능해도 진실일 수밖에 없다고 내가 얼마나 자주 말했습니까?"라고 묻습니다. (원문 이탤릭체). 실제로 홈즈는 이 말을 두 번 이상 반복하는데, 이는 『셜록 홈즈』에 나오는 두 가지 격언 중 하나입니다. 24(p111) 물론 홈즈는 자격을 갖춘 의사인 아서 코난 도일에 의해 창조되었으며, 그의 "방법"은 코난 도일의 의대생 시절 스승 중 한 명이었던 실제 의사를 기반으로 합니다. (과학자로서의 홈즈의 능력에 대한 흥미로운 현대적 변론은 O'Brien 2013을 참조하세요.)25 
A central theme of the Sherlock Holmes stories is the tension between Holmes’ brilliant deductive mind, and his oddity as a human being. Talking of his craft, he asks Dr Watson: “How often have I said to you that when you have eliminated the impossible whatever remains, however improbable, must be the truth?” (Italics in original). Actually, Holmes gives a version of this thought more than once – this is one of two such aphorisms in The Sign of the Four. 24(p111) Holmes was created, of course, by Arthur Conan Doyle, a qualified doctor, and his “methods” were based on a real doctor who was one of Conan Doyle’s teachers as a medical student. (For an interesting modern defence of Holmes’s abilities as a scientist, see O’Brien 2013.)25

따라서 모든 이야기에서 홈즈는 자신과 다른 모든 사람들이 기꺼이 새로운 지식이라고 주장하는 것으로 끝납니다. 이전에는 누가 피해자를 죽였는지 몰랐지만 이제는 알 수 있습니다. 그러나 이는 홈즈가 명확한 질문(경험적 현상을 어떻게 설명할 수 있는가?)을 던지고 이에 대한 명확한 답이 하나 있다는 것이 밝혀졌기 때문에 만족할 만한 결과입니다.
So, in every one of the stories, Holmes ends with what he and everyone else is happy to claim is new knowledge. We did not know who killed the victim: now we do. This is satisfactory, however, only because Holmes asks a clear question (how do we account for the empirical phenomena?) to which it turns out there is a single, unambiguous answer.

여기서 우리는 언어의 역할에 대해 생각해 볼 수 있습니다. '과학'은 사실을 제공하지만 언어는 우리가 살아가는 복잡한 삶에 대해 생각하고 토론할 수 있는 방법을 제공합니다. 의사가 올바른 직업적 가치관을 가지고 있는지 판단하려면 겉으로 드러나는 행동만으로는 충분하지 않으며, 의사의 인격과 가치관이 쉽게 측정할 수 없는 방식으로 빛을 발하는지 살펴봐야 합니다. 직장에서의 성과와 모의 수술에서 보여지는 성과는 동일하지 않습니다.26 아리스토텔레스(로버츠 번역)27(p7)는 다음과 같이 제안했습니다:  
This brings us to the role of language. “Science” offers facts: language however offers us a way of thinking about and discussing life as we live it, in all its complexity. If we want to determine whether a doctor has good professional values, it is not enough to look at overt behavior, but at whether the doctor’s character and values shine through, in ways which we cannot easily measure. Performance in the workplace and when on display in the simulated surgery are not identical.26 Aristotle (in Roberts’ translation)27(p7) suggested:

수사학에 관한 논문에서 일부 저자들이 주장하는 것처럼 화자가 드러내는 개인적인 선함이 설득의 힘에 아무런 기여도 하지 않는다는 것은 사실이 아니며, 오히려 그의 인격이 그가 가진 가장 효과적인 설득 수단이라고 할 수 있다.
It is not true, as some writers assume in their treatises on rhetoric, that the personal goodness revealed by the speaker contributes nothing to his power of persuasion; on the contrary, his character may almost be called the most effective means of persuasion he possesses.

의사들이 미덕을 전문화하는 방법 - 가버의 훌륭한 문구를 빌리자면28 - 은 통계적 분석에 개방되어 있지 않습니다. '전문직업성'과 같은 추상적인 용어가 의미하는 바를 결정하려면 비트겐슈타인의 딱정벌레처럼 함께 토론하고 공동체의 관점에 도달해야 합니다. 다시 말해, 우리는 언어를 사용해야 하며, 언어가 사용되는 맥락에 따라 의미가 결정된다는 것을 이해해야 합니다.
How doctors professionalize virtue – to borrow an excellent phrase from Garver28 – is not open to statistical analysis. If we want to decide what we mean by an abstract term like “professionalism” then, as with Wittgenstein’s beetle, we must discuss it together and arrive at a community view. In other words, we must use language, and we must understand that language has meaning as it used – that the context of use determines the meaning.

이는 의사소통 능력의 핵심이지만, 더 넓게는 환원주의적이지 않고 우리가 느슨하게 "질적"이라고 생각하는 세계관 및 연구의 핵심이기도 합니다. 
This is at the heart of communicative competence, but more broadly it is at the heart of a view of the world, and of research, which is not reductionist, and which we think of, loosely, as “qualitative.”

의료 사회학에서 중요한 텍스트 중 하나는 글레이저와 스트라우스의 '죽음에 대한 인식'입니다.29 임박한 죽음이라는 사실에 대한 인식이 관련자들 간의 상호작용에 어떤 영향을 미치는지 연구한 이 텍스트는 아름답게 쓰여 있습니다. 언어의 뛰어난 사용은 모호함을 이해하되 해소하지 않는 방식이라는 점이 저와 관련이 있는 것 같습니다. 구어체로 표현하자면, 언어를 잘 사용하면 의미에 생명을 불어넣을 수 있습니다. (미국의 위대한 인류학자 클리포드 거츠는 "나는 옷장 속 수사학자일지도 모르지만, 이제 조금씩 커밍아웃하고 있다."라고 말한 적이 있습니다.)30(p245) 또는 스콧 피츠제럴드의 유명한 말처럼 "일류 지능의 시험은 두 가지 상반된 생각을 동시에 머릿속에 담고도 기능할 수 있는 능력이다."31(p1). 
One of the seminal texts in medical sociology is Glaser and Strauss’s Awareness of dying.29 It studies how awareness of the fact of impending demise affected the interactions between those concerned: and it is beautifully written. This seems relevant to me: excellent use of language is the way in which ambiguities can be understood but not dissolved. Good use of language – a sense of style, one might colloquially say – gives life to one’s meanings. (The great American anthropologist, Clifford Geertz, once remarked, “I’m probably a closet rhetorician, although I’m coming out of the closet a bit.”)30(p245) Or, as Scott Fitzgerald famously put it, “the test of a first-rate intelligence is the ability to hold two opposed ideas in the mind at the same time, and still retain the ability to function.”31(p1)

이러한 관점은 전체론적 또는 인본주의적 의학에 대한 현대의 초점에 잘 어울립니다. 어떤 의미에서 이것은 의학에 대한 다음의 둘 사이의 대조라는 측면에서 논의되어 온 것입니다.

• 기계론적 접근(신체는 때때로 고장 나는 기계)과 
• 전인적 접근(질병은 기계가 아니라 사람에게 영향을 미친다) 

이 논쟁은 고대 그리스까지 거슬러 올라가는데, 크니도스의 초기 의사들은 전자를, 코스 출신의 의사들은 후자를 선호했다고 알려져 있으며, 1990년대에 가정의학의 창시자 중 한 명이자 전인적 치료의 강력한 옹호자인 이안 맥휘니(Ian McWhinney,32) 가 논의하면서 이 구분이 어느 정도 통용되기 시작했습니다.  
This perspective lends itself well to the contemporary focus on holistic, or humanistic, medicine. In one sense, this is a discussion which has been couched in terms of a contrast between

• a mechanistic approach to medicine (the body is a machine which sometimes breaks down), and
• the holistic approach (illness affects a person, not a machine).

The debate has been pushed back as far as Ancient Greece, with early physicians from Cnidos said to be in favor of the former and those from Cos the latter – the distinction gained some currency in the 1990s when it was discussed by Ian McWhinney,32 one of the founding fathers of family medicine, and a strong advocate of holistic care.

또한, 특히 북미에서는 예술에 대한 '인본주의적' 접근이 어느 정도의 모호성이 핵심인 예술에 대한 이해를 포함할 수 있습니다. 성공적인 예술 작품이란 동시에 여러 가지를 의미하지만, 그럼에도 불구하고 모든 의미와 모순이 함께 어우러져 있습니다. 이를 바탕으로 한 예술 작품은 모호함 속에서 환원할 수 없는 하나의 진술로 취급될 수 있습니다. 그렇다면 햄릿은 무엇에 관한 작품일까요? 모든 것. 아무것도 아닙니다. 그냥 그렇습니다. 베르메르의 <델프트의 풍경33>은 델프트의 풍경인가요? 물론 그렇죠. 침묵과 평화, 그리고 인간의 조건에 대한 명상입니다. 우리가 그러한 것들을 탐구할 때, 우리는 그것들의 밑바닥에 도달하지 못한다는 것을 분명히 이해하면서 그렇게 합니다. 우리는 이해합니다. 하지만 우리는 모릅니다.
In addition, perhaps particularly in North America, a “humanistic” approach to may involve an understanding of the arts, where a degree of ambiguity is at the heart of the endeavor. A successful work of art means multiple things at the same time, but all the meanings, all the contradictions, nevertheless hang together. A work of art on this basis may be treated as a single statement irreducible in its ambiguities. So: what is Hamlet about? Everything. Nothing. It just is. Is Vermeer’s View of Delft33 a view of Delft? Of course it is. And of course it isn’t: it’s a meditation on silence, and peace and the human condition. When we explore such things, we do so on the clear understanding that we don’t get to the bottom of them. We understand: but we don’t know.

언어와 힘: 자신을 이해하는 능력 개발
Language and power: Develop the ability to understand ourselves

언어와 권력의 관계는 광범위하게 논의되어 왔습니다(의학의 경우, 푸코[2003]의 영향이 분명합니다). "상식적인" 관점이 어떻게 우리가 인식하지 못하는 사이에 권력 관계를 만들어내는지 보여주는 Fairclough,34(p2)가 대표적인 예입니다. 그는 의학으로 이를 설명합니다: 
The relationship between language and power has been extensively discussed (as regards medicine, Foucault [2003] is an obvious influence. A standard general account is Fairclough,34(p2) who demonstrates how a “common sense” view creates power relationships without us being aware of them. He illustrates this with medicine:

.... 의사와 환자 사이의 전통적인 유형의 상담에 대한 관습은 권위와 위계를 자연스러운 것으로 취급하는 '상식적인' 가정을 구현합니다
- 의사는 의학에 대해 알고 있지만 환자는 그렇지 않다;
- 의사는 건강 문제를 어떻게 다뤄야 하는지 결정할 위치에 있지만 환자는 그렇지 않다;
- 의사가 상담과 치료 과정을 결정하고 통제해야 하며 환자는 이에 순응하고 협조해야 하는 것이 옳고 '자연스러운' 것이다 등등....

이런 종류의 가정은 사용되는 언어의 형태에 내재되어 있습니다. 
….the conventions for a traditional type of consultation between doctors and patients embody ‘common sense’ assumptions which treat authority and hierarchy as natural
– the doctor knows about medicine and the patient doesn’t;
– the doctor is in a position to determine how a health problem should be dealt with and the patient isn’t;
– it is right (and ‘natural’) that the doctor should make the decisions and control the course of the consultation and of the treatment, and that the patient should comply and cooperate, and so on….

assumptions of this sort are embedded in the forms of language which are used.

위계적 지위에 대한 가정은 명망 있는 억양이나 현지 언어 외에 국제 언어를 구사할 수 있는 능력과 같은 단순한 것에서 비롯될 수 있습니다. 이는 오늘날 전 세계 많은 지역에서 영어가 그러합니다. (이 문제에 대한 자세한 논의는 살라거-마이어를 참조하세요).35 하지만 저는 여기에 약간 특이한 관점을 제시하고 싶습니다. 
Presumptions about hierarchical position might flow from something as simple as a prestigious accent, or the ability to speak an international language in addition to a local language. This is true of English today in many parts of the world. (For a detailed discussion of the issues here, see Salager-Meyer).35 However, I would like to put a slightly unusual twist on this.

브라질의 저명한 교육학자 파울로 프레이레는 언어와 소외 계층, 즉 빈민가의 어린이와 문맹 성인에 주목했습니다. 그의 아이디어는 70년대부터 영향을 미쳤습니다. 핵심적인 은유는 은행업의 은유입니다36(p72): 
The distinguished Brazilian educationist, Paulo Freire, looked at language and the underprivileged – children from the favelas, illiterate adults. His ideas have been influential from the 70s. A central metaphor is that of banking36(p72):

교육은....학생이 depository(예금 보관소)이고 교사가 depositor(예금을 맡기는 사람)인 예금 행위가 된다....이것은 학생들에게 허용되는 행동 범위가 예금을 받고, 제출하고, 보관하는 데까지만 확장되는 교육의 "은행" 개념이다.
Education….becomes an act of depositing, in which the students are the depositories and the teacher is the depositor….This is the “banking” concept of education, in which the scope of action allowed to the students extends only as far as receiving, filing and storing the deposits.

좀 더 친숙한 용어로 이것은 정보 전달로서의 교육 이미지입니다. 전문가는 신탁을 전수하고, 신탁은 특권층이 믿는 것을 말합니다. 교사는 세상을 설명합니다. 
In more familiar terms, this is an image of education as information transfer. The expert, as it were, hands down the oracle – and the oracle says what the privileged believe. The teacher describes the world.

은행의 은유와 달리 프레이레36(40쪽)는 "문제제기 교육"을 제안합니다. 의학교육에서 사용되는 용어인 "문제 기반 학습"(PBL)의 메아리는 분명하지만, 그 유사성이 완전하지는 않습니다. PBL은 학생들이 해결책을 찾도록 장려하는 데 사용되지만, 제시된 문제에 대한 정답이 하나뿐인 경우가 많기 때문에 다시 한 번 모호성을 없애는 것이 과제입니다. 프레이레의 방법론은 학습자의 자각(포르투갈어로 '의식화')을 높여 학습자의 역량을 강화하도록 장려하기 위해 고안되었습니다. 그는 분노의 교육학37(p15)에서 다음과 같이 표현합니다: "교육은 여성과 남성이 학습을 통해 스스로를 만들고 재구성할 수 있다는 것을 배우기 때문에 의미가 있다." 
In contrast to the banking metaphor, Freire36(p40) offers “problem-posing education.” The echoes of “problem-based learning” (PBL), as the term is used in Medical Education, are obvious, but the resemblance is not complete. PBL is used to encourage students to find solutions, but often there is a single right answer to the problem posed, so that once more the task is to disambiguate. For Freire, his methodology is designed to encourage learners to become more empowered, through raising their awareness (conscientização, in Portuguese). As he expresses it in The pedagogy of indignation37(p15): “education makes sense because women and men learn that through learning they can make and remake themselves.”

프레이레의 출발점은 결국 사회에서 목소리를 내는 것을 통한 권한 부여입니다. 그러나 특권이 있든 없든, 우리 대부분은 은행 업무와 같은 교육에 노출되어 왔으며, 새로운 아이디어와 사고 방식을 표현하는 데 어려움을 겪고 있습니다. 예를 들어, 의대생과 자격을 갖춘 의사는 누군가가 '의사소통을 잘한다'거나 '못한다'는 이유를 명시하거나 의료 윤리에 대한 입장을 정립하고 발전시키는 데 있어 다른 사람보다 더 명료한 표현을 구사하는 것은 아닙니다(예: 낙태에 대한 찬성 또는 반대 입장 정당화). 탐구하고, 아이디어를 조사하고, 토론하고, 사물을 바라보고(의사와 환자 간의 상담), 아이디어를 구축하고 반영하는 데 도움이 되는 방식으로 이야기하는 수단으로서의 언어는 교육의 핵심 요소입니다. 이 과정을 통해 우리는 우리 자신뿐만 아니라 공동체의 관점을 더 완전히 이해하고 형성할 수 있습니다. 
Freire’s starting point is then empowerment through having a voice in society. But, privileged or not, most of us have been exposed to education as banking, and we all struggle to articulate new ideas and ways of thinking. Medical students, and qualified doctors, are not necessarily more articulate than anyone else at specifying why someone “communicates well” or badly, for instance, nor at setting out and developing a position on medical ethics – justifying a position for or against abortion, say. Language as a means of exploration, of probing and discussing ideas, of looking at things (perhaps a doctor-patient consultation) and talking about them in a manner which helps us build and reflect on ideas, is a key aspect of education. The process enables us to understand and shape more fully the community view, as well as our own.

프레이레보다 훨씬 이전에 존 로크는 지식과 우리가 지식을 얻는 방법, 더 나아가 교육에 대해 장황하게 썼습니다.38 (로크는 교육 논쟁에 백지 상태인 타불라 라사라는 용어를 도입한 것으로 유명합니다). 그렇다면 우리는 어떻게 지식을 얻을 수 있을까요?

• 감각(보고 듣는 것 등)함으로써
• 성찰(보고 듣는 것의 의미를 형성)함으로써

그리고 중요한 것은 성찰 능력에서 비롯되는 자유입니다: 
Long before Freire, John Locke wrote at length both of knowledge and how we come by it, and by extension about education.38 (Locke, famously, introduced the term tabula rasa, the blank slate, to the educational debate). On this basis, how do we come by knowledge?

• By sensation (we see and hear, and so on), and
• by reflection – we make sense of what we see and hear.

And part of what is at stake is the liberty that stems from the ability to reflect:

정치와 교육에 관한 로크의 모든 저술에서 매우 중요한 자유의 개념은 에세이 [인간 이해에 관하여]에서 자신의 행동에 대한 마음의 힘, 특히 대상을 충분히 고려할 때까지 자신의 욕망의 만족을 추구하는 행동을 중단할 수 있는 힘에 대한 성찰로 추적됩니다(II.21.47, N: 51-52)39(p16).
The idea of liberty, so crucial to all of Locke’s writings on politics and education, is traced in the Essay [Concerning Human Understanding] to reflection on the power of the mind over one’s own actions, especially the power to suspend actions in the pursuit of the satisfaction of one’s own desires until after a full consideration of their objects (II.21.47, N: 51–52)39(p16)

자유는 특히 의학교육과 관련이 있다고 생각합니다. 교육은 해방에 관한 것이다.

• 가난하고 절망적인 사람들에게도 그렇고,
• 자신이 선택한 직업에서 최고가 되고자 하는 사람들에게도 그렇다. 생각하고 말할 수 있는 자유, 즉 자신과 환자, 그리고 자신을 둘러싼 세상을 효과적으로 이해할 수 있는 자유에 관한 것이기도 합니다.

Liberty is, I would suggest, particularly pertinent to medical education. Education is about liberation,

• for the poor and desperate, but also
• for those who seek to be the best they can be at their chosen profession – the liberty to think and talk, and thereby to understand effectively oneself and one’s patients and the world around one.

따라서 언어는 작업 중심적이고 문맥에 따라 정의되며, 세상의 복잡성을 표현하고 사용자에게 힘을 실어주는 인식을 제공하는 데 이상적인 수단입니다.
Language then is task-focused, defined by context, an ideal vehicle for expressing the world’s complexity, and for offering the awareness that empowers the user.

하지만 이것이 결론은 아닙니다. 여기 수수께끼가 있습니다.
But this is not quite the conclusion. Here is a conundrum.

이 대화를 통해 '환자 중심주의'라는 개념을 생각해 보세요(발명된 개념이지만 당연한 것처럼 보입니다):
Consider the concept of “patient-centeredness” through this exchange (invented, but it seems commonplace):

의사: 그래서 - 무엇을 원하십니까?
환자: 글쎄요, 의사 선생님께 맡기겠습니다.
Doctor: So – what do you want to do?
Patient: Oh, I don’t know – I’ll leave all that up to you doc.

이 경우 환자가 요청하는 대로 하는 것이 환자 중심일까요? 환자 중심은 의사 중심일까요? (비슷한 맥락에서, 저는 파키스탄의 한 의과대학 1학년 간호학과 학생에게 유능한 동기생들이 왜 그렇게 스스로 생각하기를 열망하는지 농담처럼 물어본 적이 있습니다. 그 학생은 지극히 진지하게 "그렇게 하라고 들었기 때문"이라고 대답했습니다.) 
In this case, is it patient-centred to do what the patient asks? Patient-centred, therefore, to be doctor-centred? (In a not dissimilar vein, I once – slightly joking – asked a first year nursing student at a Medical School in Pakistan why she and her very capable classmates were so eager to think for themselves. “Because we were told to,” she responded, perfectly seriously).

우리는 자유에 대한 주요 철학적 연구 중 하나인 밀의 『자유론』을 통해 환자 중심의 수수께끼를 생각해 볼 수 있습니다.40 밀에 따르면 우리는 원하는 것을 할 자유가 있지만(나의 자유가 너의 자유를 침해해서는 안 된다는 일반적인 주의가 필요합니다), 우리 자신을 노예로 팔아넘길 자유, 즉 자유를 포기할 자유는 없다고 말합니다. 이 근거에 따르면 환자는 선택권을 포기할 수 없는 것처럼 보입니다. 하지만 저는 환자의 재량에 따라 신뢰가 자유보다 우선할 수 있다고 주장하고 싶습니다. 의사가 유능하고 인격이 좋다고 신뢰받는다면 '자유의 상실'은 덜 중요할 수 있습니다. 어쩌면 연약한 순간에 기꺼이 항복할 수 있는 가능성이 의료계의 권력을 다르게 만들 수도 있습니다. 항복, 즉 우리에게 전적으로 중요한 것에 대해서도 항복할 수 있습니다. 우리의 생명과 건강, 그리고 우리가 사랑하는 사람들의 생명과 건강. 
We might think of the patient-centred conundrum in terms of one of the key philosophical studies of liberty, Mill’s On Liberty.40 We are, Mill says, free to do what we want (with the usual caveat that my liberty must not infringe yours): but we are not free to sell ourselves into slavery – not at liberty, in other words, to yield up liberty. On this basis, it would seem the patient cannot choose to abrogate the right to choose. But I would argue that trust may trump liberty at the patient’s discretion. If the doctor is trusted to be competent, and of good character, then “loss of liberty” is less relevant. Perhaps in moments of frailty it is the possibility of willing surrender which makes power within medicine different. Surrender, that is, even about something which matters utterly to us. Our life, our health and the lives and health of those we love.

따라서 직장에서 중요한 것은 (위의 아리스토텔레스에 대한 의견 참조) 우리의 성격을 표현하는 언어의 사용입니다. 
In the workplace, then, it is (see comments on Aristotle above) the use of language to represent our character which matters.

결론
Conclusion

저는 언어와 사상의 역사에 대한 이해가 보건 교사와 학생의 수준을 적절히 관리할 수 있는 여러 가지 방법을 제안하려고 노력했습니다. 몇 가지 예를 들어 다음과 같이 제안하고 싶습니다: 
I have tried to suggest a number of ways in which an understanding of language, and of the history of ideas, can enrich teachers of healthcare and, appropriately managed for level, of students as well. I would suggest the following by way of examples:

• 의료계 학생들은 '지식'에 대한 환원주의적 모델을 배웁니다(이는 좋은 점입니다). 그러나 학생들은 아이디어에 대한 토론과 탐구를 소중히 여기도록 배우지 않으며, 전체론적 의학에 초점을 맞추고 있음에도 불구하고 모호성과 커뮤니티 의미 창출을 소중히 여기도록 배우지 않습니다. 언어와 커뮤니케이션의 핵심적인 역할은 학생들이 자신의 가치관을 성찰해야 하는 상황(예: 자궁경부 도말 검사를 거부하는 환자와의 역할극)을 제공하는 것입니다. 그리고 '옳은 것'을 말할 때, 즉 마치 지식의 보고인 것처럼 행동할 때, 프레이레의 용어를 빌리자면, 이에 도전하고 학생들이 스스로 도전하도록 유도해야 합니다. 
  Healthcare students are taught a reductionist model of “knowledge” (this is a good thing). They are not, however, taught to value the discussion and exploration of ideas nor, despite the focus on holistic medicine, are they really taught to value ambiguity and the creation of community meaning. A central role of language and communication is to give students a context (a role-play with a patient refusing a cervical smear, eg) where they must reflect on their values. And when they say “the right thing” – when they act as if they were repositories of knowledge, in Freire’s terms, one must challenge them, and invite students to challenge themselves.
• "의학 교육에서 '불확실성'을 가르치는 경우, 위험을 관리하고 설명하는 맥락에서 가르치는 경향이 있습니다. 이것 역시 좋은 일입니다. 그러나 개인 및 직업 생활에서 모호성의 사용 및 남용과 관련된 더 광범위한 문제가 있습니다. 가능하면 학생들이 예술을 공부하고 토론할 수 있도록 도와주세요. 커뮤니케이션 수업에서는 보다 일반적인 환자 복지, 의사와 환자의 관계 등에 대한 파급 효과로 인해 모호한 시나리오를 만듭니다. 시뮬레이션 연습(이상적)을 통해 또는 적어도 종이 사례로 특이한 사례 기록, 특이한 이야기를 발표하고 토론합니다. 생각, 생각만 하세요. 시뮬레이션 연습을 할 때는 행동 기준에 대해 가능한 한 적은 시간을 할애하세요. 피드백을 위한 질문의 계층 구조가 있는데, "무엇을 했습니까?"부터, 이 척도의 한쪽 끝에는 명시적으로 물어본 적은 없지만 항상 존재하는 질문이 있습니다: "의사가 된다는 것은 무엇인가요?" 
  “Uncertainty” in medical education, if it is taught at all, tends to be taught in the context of managing and explaining risk. This too is a good thing. However, there are wider issues, to do with the uses and abuses of ambiguity in our personal and professional lives. If at all possible, help students to study the arts, and to discuss. In communication classes, create scenarios which are ambiguous, perhaps because of the ramifications for more general patient welfare, the doctor’s relationship with the patient, and so on. Present and discuss unusual case histories, unusual narratives either through simulation exercises (the ideal), or at least as paper cases. Think, just think. Where simulation exercises are concerned, spend as little time as possible on behavioral criteria. There is a hierarchy of questions for feedback, 41 from “What did you do?” at one end of the scale to a question perhaps never explicitly asked, but always there: “What is it to be a doctor?”

상자 24.2 역할극 후 질문 유형의 계층 구조
Box 24.2 Hierarchy of question types after role play

1. 기술 설명하기: 눈을 마주쳤나요? 적절한 양이었나요? 어떻게 알 수 있는가?
2. 기술 정당화하기: 왜 그렇게 했나요? 다르게 했다면 어땠을까?
3. 기술 일반화하기: 예를 들어 공격성을 해소하는 방법과 같은 일반적인 원칙이 있나요? ("어떤 환자가 있었는데...")
1. Describing skills: Did you maintain eye contact? The right amount? How do you know?
2. Justifying skills: Why did you do it that way? What if you’d done it differently?
3. Generalizing skills: Are there general principles here, e.g. about how to defuse aggression? (“I had a patient who …”)

고차원적인 질문
Higher-order questions
4. 사람 평가하기: 환자는 어땠나요? 이런 유형의 환자나 이런 문제를 가진 환자에게 전형적인가요, 아니면 특이한가요?
5. 자기 평가하기: 당신은 어떤 사람인가요? 스트레스에 대한 반응, 나쁜 소식을 접했을 때... 기분이 어땠는지 등 경험을 통해 무엇을 알 수 있었나요?
6. 직업 평가하기: 이 시나리오에 비추어 볼 때 의사가 된다는 것은 어떤 의미인가요? 의사는 어떤 일을 하나요? 
4. Assessing people: What was the patient like? Is this typical or unusual for patients of this type, or with this problem?
5. Assessing self: What kind of person are you? What did the experience tell you about, e.g. your response to stress, breaking bad news … how did it make you feel?
6. Assessing the profession: In the light of this scenario, what does it mean to be a doctor? What kind of things do doctors do? 

• 언어는 힘입니다. 학생들이 이것이 자신과 관련된 진리이며, 더 명확하게 표현할 수 있도록 지원받을 권리가 있다는 것을 인식하도록 도와주세요. 성찰은 언어를 통해 이루어집니다. 성찰을 통해 환자 치료가 개선된다는 것은 적어도 현재의 교육적 가정입니다. 의대생과 자격을 갖춘 의사에게 이러한 문제만을 논의하고 의사 소통 능력 또는 "공동체 관점"과 같은 아이디어를 소개하는 것은 불합리하지 않습니다. 
  Language is power. Help students to recognize this is a truth of relevance to them, that they have the right to be supported to become more articulate. Reflection happens through language. Patient care improves through reflection, or at the very least, this is the current educational presumption. It is not unreasonable to discuss just these issues with medical students, and qualified doctors, and to introduce them to such ideas as communicative competence, or the “community view.”
• 위에서 소개한 가벼운 화법 이론에 학생과 의사의 주의를 환기시키는 것은 매우 강력한 효과를 발휘할 수 있습니다. 명제적 의미, 의도하는 바, 이해되는 방식을 구분하는 것은 이해하기 쉬우며, 동료나 환자가 불쾌감을 느꼈을 수 있는 이유 등에 대해 성찰할 수 있는 방법을 제공합니다. 그리고 대부분의 사람들은 의사도 "당신은 당뇨병이 있습니다"라고 말할 때뿐만 아니라 더 불확실한 명제에 대해 동일한 언어를 사용할 때 성직자ex cathedra처럼 말하는 것으로 간주될 수 있음을 알 수 있습니다: "당신은 약간 지쳤습니다..."
  Drawing the attention of students and doctors to the light touch version of Speech Act Theory I offer above can be very powerful. The distinction between propositional meaning, what one intends and how one is understood is easy to grasp, and offers a way of reflecting on, eg about why a colleague or patient might have been offended. And most people can see that doctors, too, may be seen as talking ex cathedra, not only when they say “you have diabetes,” but when they use the same language for more uncertain propositions: “You’re just a bit fed up…”

따라서 언어는 의학 및 의학 교육의 강력한 요소입니다. 교사와 코스 설계자로서 우리는 언어를 단순히 아이디어의 전달로만 보는 생각을 뛰어넘어야 합니다. 우리 자신의 언어 사용에 대한 성찰을 통해 우리는 다음을 인식할 수 있습니다.

• 언어가 단어로 일을 처리한다는 점,
• 단어의 의미가 사용되는 맥락에 따라 달라진다는 점,
• 신중하고 정확한 언어 사용을 통해 복잡성을 정의할 수 있다는 점,
• 이 모든 것에서 우리가 내리는 선택이 언어 사용에 힘을 실어줄지, 힘을 뺄지에 영향을 미친다는 점

Language is, then, a powerful element of medicine and medical education. As teachers and course designers, we should transcend the idea of seeing language as merely the communication of ideas. Through reflection on our own language use, we can become aware of the way

• that language is doing things with words,
• that the meaning of those words depend on the context in which they are used,
• that through careful and precise language use we can do justice to complexity, and
• that the choices we make in all of these have implications for whether our language use empowers or disempowers.

 

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Teach Learn Med. 2021 Apr-May;33(2):210-216. doi: 10.1080/10401334.2021.1877712. Epub 2021 Feb 7.

 

 

Language, Philosophy, and Medical Education

John R Skelton 1

Affiliations collapse

Affiliation

1College of Medical and Dental Sciences, University of Birmingham, Birmingham, UK.

PMID: 33554658

DOI: 10.1080/10401334.2021.1877712

Abstract

Issue: When medical schools began to recognize, a generation ago, that clinical "communication skills" could not be taken for granted among students, a process began of researching them, and introducing the results into curricula. This allowed for a discussion, for the first time, about how doctors should talk to patients, and manage interviews with them. However, there was a focus on a set of behavioral processes which were often unsophisticated with respect to the role of language in communication, or of language as a means of sustaining and describing ambiguity, or language as the primary impetus for educational reflection.

Evidence: This paper looks at literature from language studies, the philosophy of language and the philosophy of education to establish the point that, where natural languages are concerned, it is possible and useful to talk of the purposes for which language is used. It is also important to recognize that the meaning of a particular language use is to a substantial extent defined by context: and that languages are excellent vehicles for maintaining and describing ambiguity, where it is impossible to reduce a state of affairs to the well-defined conclusion of empirical research.

Implications: In the light of this understanding, there is a need for "communication," and particularly the methodologies through which it is taught, to reflect these points. Simulation exercises, designed to develop clinical communication, should be clear that there is no single correct way of "talking to patients," no set of behavioral processes which is always effective. It is, in the end, the awareness and wisdom of the doctor, selecting from among a range of available approaches, which is at stake. In addition, methodologies should account for the recognition that awareness comes only from reflection, and that helping medical students and doctors alike to reflect is central to good practice.

Keywords: Medical education; language; philosophy.