'너의 모든 형태로서의 너 자신': 의과대학생의 정체성 안정에 대한 근거이론 탐색(Med Educ, 2023)

'너의 모든 형태로서의 너 자신': 의과대학생의 정체성 안정에 대한 근거이론 탐색(Med Educ, 2023)
‘Yourself in all your forms’: A grounded theory exploration of identity safety in medical students
Justin L. Bullock1,2 | Javeed Sukhera3 | Amira del Pino-Jones4 | Timothy G. Dyster5 | Jonathan S. Ilgen6 | Tai M. Lockspeiser7 | Pim W. Teunissen2,8 | Karen E. Hauer9

 

 

1 서론
1 INTRODUCTION

정체성 위협은 [자신의 정체성에 대한 모든 형태의 내적, 대인관계적 또는 구조적 적대감]으로 정의되며 학습자의 인지적, 정서적 웰빙을 저해합니다.1 고정관념 위협, 미세 공격, 인종 차별, 성차별, 능력주의를 포함한 내외부 정체성 위협은 소수 배경을 가진 학습자에게 대다수의 학습자에 비해 불균형적으로 영향을 미칩니다.2-6 의료 분야에서 이러한 현상은 소진을 촉진하고 웰빙을 해치며 인지 부하를 증가시키고 학업 성취도 저하와 관련이 있습니다.2, 5, 7, 8 의료 기관은 모든 정체성을 가진 학습자를 위한 다양성, 형평성 및 포용 노력을 지원해야 할 필요성을 점점 더 인식하고 있지만9, 10 모든 학습자가 성공할 수 있는 환경을 조성하는 데는 여전히 부족한 실정입니다.11-14

Identity threat, defined as any form of internal, interpersonal or structural hostility toward one's identities, detracts from the cognitive and emotional wellbeing of learners.1 Internal and external identity threats including stereotype threat, microaggressions, racism, sexism and ableism disproportionately impact learners from minoritised backgrounds compared to their majority counterparts.2-6 In medicine, these phenomena promote burnout, harm well-being, increase cognitive load and are associated with poorer academic performance.2, 5, 7, 8 While medical institutions are increasingly cognizant of the need to support diversity, equity and inclusion efforts for learners of all identities,9, 10 they continue to fall short in creating environments that enable all learners to thrive.11-14

정체성과 정체성 개발은 복잡하고 다각적인 요인이 작용합니다. 정체성은 통합되기도 하고 분열되기도 합니다: 정체성 형성에는 정체성을 공유하는 '우리'와 그렇지 않은 '그들'이 내재되어 있습니다.15, 16 모든 사람은 자신의 삶의 경험과 세상에 대한 이해에 영향을 미치는 가시적, 비가시적 정체성을 가지고 있습니다.16, 17 학습자가 의사로 성장하면서 개인이 의료 전문가 커뮤니티에 합류하는 발달 및 사회화 과정인 전문직 정체성 형성(PIF) 과정을 탐색합니다.18 PIF를 통해 학습자의 개인 정체성은 새롭게 형성되는 전문직 정체성에 영향을 미칩니다.19 그러나 PIF를 통해 장려되는 암묵적 또는 명시적 규범은 일부 정체성 그룹의 문화적 경향을 다른 정체성 그룹보다 선호할 수 있습니다.20, 21 이는 사회화 과정에서 기존 정체성과 원하는 새로운 전문직 정체성을 협상하는 과정이 포함되기 때문에 일부 학습자는 의료 전문가로 인정받기 위해 기존 정체성의 일부를 포기해야 한다는 압박감을 느낄 수 있습니다.20, 22, 23 학습자는 개인 정체성과 전문직 정체성 사이의 부조화를 조정하는 데 어려움을 겪을 수 있으며, 이러한 부조화는 정체성 위협으로 나타날 수 있습니다.24
Identity and identity development are complex and multifactorial. Identities are both unifying and dividing: Inherent in identity formation is the creation of an ‘us’—those who share one's identity—and a ‘them’—those who do not.15, 16 Everyone holds visible and invisible identities that affect their lived experiences and understandings of the world.16, 17 As learners develop into physicians, they navigate the process of professional identity formation (PIF), a developmental and socialisation process by which individuals join the medical professional community.18 Throughout PIF, learners' personal identities influence their emerging professional identity.19 However, the implicit or overt norms encouraged through PIF may favour the cultural tendencies of some identity groups over others.20, 21 This occurs because socialisation involves negotiation of one's pre-existing identities with the desired new professional identity, leading some to feel compelled to abandon aspects of their existing identities to be accepted as medical professionals.20, 22, 23 Learners may struggle to reconcile this dissonance between their personal and professional identities, a dissonance that may manifest as identity threat.24

학습자가 정체성 위협의 경험을 탐색하도록 지원하려면 학습자가 안전을 어떻게 경험하는지에 대한 심층적인 이해가 필요합니다. 정체성 위협과 함께 안전의 구성은 의료 수련생이 임상 환경에서 학습하는 동안 다양한 정체성 속에서 성공할 수 있는 방법을 알려줄 수 있습니다. 앞서 안전의 몇 가지 형태에 대해 설명된 바 있다.

• 심리적 안전은 권력 위계를 줄여, 오류에 대해 공개적으로 토론하고, 필요할 때 리더에게 도전하며, 숙달 마인드를 키우는 것을 강조합니다.25, 26
• 관련 구성 요소인 교육적 안전은 학습자가 자신의 투사된 이미지를 스스로 모니터링할 필요 없이, 학습 과제에 집중할 수 있는 권한이 부여된empowered 상황을 말합니다.27

심리적 안전과 교육적 안전 모두 최적의 학습을 지원하지만 개별 학습자의 정체성을 명시적으로 설명하거나 수용하지는 못합니다. 교육자가 의도적으로 학습자의 정체성을 고려하지 않으면 학습자가 정체성 위협으로부터 해방되고 번창할 수 있도록 지원하는 정체성 안전 환경을 조성하는 데 실패할 수 있습니다.2 
Supporting learners to navigate experiences of identity threat requires a deeper understanding of how they experience safety. Juxtaposed with identity threat, the construct of safety may inform how medical trainees could thrive in their diverse identities while learning in the clinical environment. Some forms of safety have previously been described.

• Psychological safety emphasises reducing power hierarchies to promote openly discussing errors, challenging leaders when necessary and fostering mastery mindsets.25, 26 
• Educational safety, a related construct, refers to situations of empowered learners who can concentrate on a learning task without needing to self-monitor their projected image.27 

While psychological and educational safety support optimal learning, neither explicitly accounts for or accommodates individual learners' identities. Without intentionally engaging learners' identities, educators may fail to create identity-safe environments where learners are liberated from identity threats and supported to thrive.2

정체성 안전은 다양하게 정의되어 왔지만 아직 충분히 연구되지 않은 개념입니다. 일반적으로 정체성 안전은 정체성 위협이 대응되거나 제거된 상태로 정의됩니다.28-30 그러나 정체성 안전에 대한 다른 개념화도 존재합니다:

• 가마렐 등31 은 레즈비언, 게이, 양성애자, 트랜스젠더, 퀴어 청소년의 정체성 안전을 '자신이 될 자유'로 정의했으며,
• 스틸과 콘-바가스32 는 정체성 안전 초등학교 교실이 다양성을 활용하고 학습자 중심이며 교실 관계를 촉진하고 배려하는 환경을 조성한다고 설명했습니다.

이러한 개념은 개인이 자신의 정체성 안전감에 영향을 미치기 위해 환경과 어떻게 상호 작용할 수 있는지를 고려하지 않고 정체성 안전이 환경의 영향을 받는 것으로 설명합니다. 또한 이러한 개념화는 복잡하고 역동적인 사회 환경에서 환자 치료 제공을 강조하는 의학의 특성을 고려할 때 정체성 안전이 의학교육에서 어떻게 나타나는지에 대한 유용하지만 불완전한 통찰력을 제공합니다. 정체성 안전에 대한 이해는 모든 학습자를 위해 학습 환경을 최적화하는 방법에 대한 새로운 통찰력을 제공할 수 있는 잠재력을 가지고 있습니다.33 이 연구는 정체성 안전에 대한 이론을 설명하기 위해 의대생들의 정체성 관련 경험을 활용하는 것을 목표로 합니다.
Identity safety is an understudied construct which has been variably defined. Commonly, identity safety is defined as a state where identity threat has been countered or eliminated.28-30 However, other conceptualisations of identity safety exist:

• Gamarael et al.31 defined identity safety among lesbian, gay, bisexual, transgender and queer youth as freedom to be oneself, whereas
• Steele and Cohn-Vargas32 described that identity-safe elementary classrooms leverage diversity, are learner-centred, foster classroom relationships and create caring environments.

These conceptualisations describe identity safety as influenced by the environment, without considering how individuals may interact with their environment to influence their own sense of identity safety. Furthermore, these conceptualisations provide helpful but incomplete insights into how identity safety manifests in medical education, given medicine's emphasis on the provision of patient care in a complex and dynamic social environment. Understanding identity safety has the potential to provide novel insights for how to optimise the learning environment for all learners.33 This study aims to draw upon identity-salient experiences of medical students to describe a theory of identity safety.

2 방법
2 METHODS

2.1 설계
2.1 Design

이 다기관 질적 연구는 구성주의적 근거 이론34 과 비판적 교육학의 영향을 받았습니다.35-37 

• 구성주의적 근거 이론은 기존 이론으로는 잘 설명되지 않는 복잡한 인지적, 사회적 과정을 탐구하며 역사적, 문화적, 사회적 맥락에 연구를 배치합니다. 
• 비판적 인종 및 페미니즘 이론은 사회 규범이 역사적으로 지배적인 인종 및 성별 집단에 유리한 현재의 사회적 권력 체계를 어떻게 영속시키는지를 비판함으로써 이러한 접근 방식을 강화합니다.35, 38 

우리는 다양하고 풍부하며 교차하는 정체성을 가진 사람들의 경험을 중심에 두는 것의 중요성을 강조하는 크렌쇼와 훅스 같은 흑인 페미니스트 학자들의 연구를 활용합니다.36, 39
This multi-institutional qualitative study was informed by constructivist grounded theory34 and critical pedagogies.35-37 

• Constructivist grounded theory explores complex cognitive and social processes not well explained by existing theory, situating the work in the historical, cultural and social context.
• Critical race and feminist theories enhance this approach by critiquing how social norms perpetuate current societal power arrangements favouring historically dominant racial and gender groups.35, 38 

We draw upon Black feminist scholars such as Crenshaw and hooks who emphasise the importance of centring the experiences of those who hold multiple, rich, intersecting identities.36, 39

2.2 참가자 및 환경
2.2 Participants and setting

참가자는 미국 의과대학 3곳의 3학년 또는 4학년에 재학 중인 임상 의대생이었습니다: 미국 서부에 위치한 4년제 공립 대학원 의과대학인 캘리포니아대학교 샌프란시스코 캠퍼스(UCSF), 콜로라도대학교(CU), 워싱턴대학교(UW). 인터뷰는 2022년 2월부터 5월까지 진행되었습니다. 의사로서의 정체성 형성 단계는 비교적 이르지만 임상 경험을 쌓은 임상 의대생들의 관점에서 정체성 안전성을 이해하기 위해 임상 의대생을 대상으로 선정했습니다. 
Participants were clinical medical students in their 3rd or 4th year at three US medical schools: University of California, San Francisco (UCSF); University of Colorado (CU); and University of Washington (UW), all public 4-year postgraduate medical schools in the western United States. Interviews were conducted February through May of 2022. We chose clinical medical students to understand identity safety from the perspective of those relatively early in their identity formation as physicians but who had accrued clinical experiences.

2.3 연구팀과 반사성
2.3 Research team and reflexivity

우리 연구팀은 성별(여성 3명, 남성 5명), 인종(흑인 1명, 아프로라티나 1명, 남아시아 1명, 백인 5명), 능력 상태(정신질환자 2명), 종교, 국적, 직업적 역할, 가족 역할 등 다양한 정체성을 활용했습니다. 우리는 데이터 수집과 데이터 해석에 영향을 미친 다양한 정체성에 기반한 차별적 특권을 인정합니다. 주 연구자(JLB)는 흑인 게이 남성으로 의사이자 현재 대학원 수련생입니다: 인터뷰어로서 그의 외모와 개인적인 경험은 참가자들이 공유한 이야기와 공유하지 않은 이야기에 영향을 미쳤을 가능성이 높습니다. 우리 팀은 데이터에 대한 서로 다른 해석에 대해 논의하고, 인터뷰어와 공동 조사자의 정체성과 배경이 참가자가 인터뷰에서 공유하기로 선택한 내용과 데이터에 대한 해석에 어떤 영향을 미쳤을지 생각해보기 위해 모임을 가졌습니다. 
Our team leveraged our diverse identities including gender (three women and five men), race (one Black, one Afrolatina, one South Asian and five white individuals), ability status (two with mental illness), religion, nationality, professional roles and family roles, among others. We acknowledge our differential privileges based upon our diverse identities that influenced our data collection and data interpretation. The primary investigator (JLB) is a gay Black man, physician and current post-graduate trainee: As an interviewer, his external appearance and personal experiences likely influenced the stories shared and not shared by participants. Our team met to discuss differing interpretations of data and reflect on how the identities and backgrounds of the interviewer and co-investigators may have shaped what participants chose to share in the interview as well as our interpretations of the data.

2.4 절차
2.4 Procedures

저자들은 이메일 배포 목록(모든 학생과 학급 관리자 포함)을 통해 학생들에게 의과대학 정체성에 관한 연구에 참여하도록 초대했습니다. 이메일에는 연구자들이 다양한 배경을 가진 의대생들의 의견을 구한다고 명시되어 있었습니다. 표본 추출을 위해 관심 있는 학생들은 11개 항목으로 구성된 전자 Qualtrics 설문조사(부록 S1)를 완료했으며, 자신이 누구인지 가장 잘 정의한다고 생각하는 정체성에 대한 자유로운 텍스트 응답과 자신의 정체성 집단에 대한 부정적인 고정관념에 대한 인식을 측정하는 척도인 고정관념 취약성 척도(SVS)의 인종/민족 및 성별 버전에 대한 응답을 요청하는 문항이 있었습니다.40 각 5개의 항목은 5점 리커트 척도로 채점되며 총점은 5점부터 25.2점까지입니다.40,41 참가자들은 개별 인터뷰에 초대받기 위해 이메일을 제공하도록 요청받기도 했습니다. 인터뷰 참여자에게는 $25의 수당이 지급되었습니다. 
Authors invited students via an email distribution list (includes all students and class administrators) to participate in a study on identity in medical school. The email stated that the investigators sought the opinions of medical students from diverse backgrounds. For sampling purposes, interested students completed an 11-item electronic Qualtrics survey (Appendix S1) with a prompt soliciting a free text response of the identities they felt most defined who they are, and the racial/ethnic and gender versions of the Stereotype Vulnerability Scale (SVS), a scale that measures awareness of negative stereotypes about one's identity group.40 We previously used the SVS and published reliability data; each five-item scale is scored on a 5-point Likert scale with total score ranging from 5 to 25.2, 40, 41 Participants were also invited to provide their email to be invited to an individual interview. Interviewees received a $25 stipend.

설문조사에 대한 응답은 의도적이고 최대 변이 샘플링을 위해서만 사용되었습니다. 각 리스트서브의 정확한 학생 수를 파악할 수 없었기 때문에 평균 학급 규모를 기준으로 설문조사 응답률을 추정했습니다. 처음에는 흑인, 성전환자, 이민자 학습자, 고정관념 위협이 높은 학습자(SVS 15점 이상)를 우선으로 하여 소수 정체성을 가진 인터뷰 대상자를 의도적으로 샘플링했습니다.2 그 후 다양한 정체성과 SVS 점수를 가진 사람들을 반복적으로 샘플링하여 최대 변형 샘플링을 수행했으며,42 진화하는 이론을 풍부하게 하거나 도전할 수 있는 이야기를 가진 참가자를 의도적으로 찾으려고 노력했습니다.
Responses to the survey were used only for purposive and maximum variation sampling. We were unable to determine the exact number of students on each listserv and therefore estimate survey response rate based on average class size. Initially, the authors purposively sampled interviewees with minoritised identities, prioritising Black, trans and immigrant learners and those with high stereotype threat (SVS > 15).2 We subsequently performed maximum variation sampling by iteratively sampling those with a diversity of identities and SVS scores,42 deliberately seeking participants whose narratives might enrich or challenge our evolving theory.

숙련된 질적 연구자인 JLB는 모든 인터뷰를 Zoom을 통해 진행했습니다. 저자들은 문헌 검토와 정체성과 관련된 개인적 경험에 대한 토론을 통해 반구조화된 인터뷰 가이드(부록 S2)를 개발했으며, 구성주의적 근거 이론 접근법에 따라 연구를 진행하는 동안 가이드를 발전시켰습니다.2, 27, 32 인터뷰에서는 참가자들의 정체성에 대한 자의식, 자유, 안전감을 느낀 의료 분야에서의 정체성 관련 경험, 정체성이 미래 의사로서의 관점에 어떤 영향을 미쳤는지를 탐색했습니다. 각 참가자에게 인터뷰 전체를 고려하고 '정체성 안전'이라는 용어를 들었을 때 떠오르는 것을 공유하도록 요청하는 것으로 각 인터뷰를 마무리했습니다. 모든 녹취록은 전문적으로 필사되었으며, JLB에서 정확성을 검토하고 비식별화 작업을 거쳤습니다. 
JLB, an experienced qualitative researcher, conducted all interviews over Zoom. The authors developed a semi-structured interview guide (Appendix S2) through literature review and discussion of personal experiences relevant to identity; we evolved the guide over the study in line with our constructivist grounded theory approach.2, 27, 32 Interviews explored participants' identity-salient experiences in medicine, where they felt self-conscious, free or safe in their identities and how their identities influenced their perspectives as future physicians. We concluded each interview by asking each participant to consider their entire interview and share what came to mind when they heard the term ‘identity safety’. All transcripts were professionally transcribed, reviewed by JLB for accuracy and deidentified.

2.5 분석
2.5 Analysis

구성주의 근거 이론을 바탕으로 연구 과정을 통해 지속적인 비교를 통해 반복적으로 표본을 추출하고 코딩하고 이론을 발전시켰습니다.34 JLB, JSI, KEH는 세 개의 트랜스크립트에 대해 오픈 코딩을 수행했습니다. JLB는 코드를 하나의 코드북으로 통합했습니다. 각 녹취록은 JLB와 JS, AdPJ, JSI, KEH 또는 연구 조교가 두 번 코딩했습니다. 토론을 통해 코딩의 차이를 조정했습니다. 코딩 후, 팀은 발췌문을 종합하고 더 큰 범주를 개발했습니다. 토론, 글쓰기, 코드와 범주 간의 관계 고려를 통해 연구 결과를 하나의 이론으로 종합했습니다. 새로운 주요 개념이 발생하지 않고 추가 데이터 수집에도 불구하고 이론이 안정적으로 유지되는 범위, 복잡성, 증거의 뉘앙스가 충분한 개념적 깊이에 도달했다고 느낄 때까지 데이터 수집과 이론 수정을 계속했습니다.43
Drawing upon constructivist grounded theory, we iteratively sampled, coded and developed a theory using constant comparison through the research process.34 JLB, JSI and KEH performed open coding of three transcripts. JLB consolidated codes into a codebook. Each transcript was coded twice: by JLB and either JS, AdPJ, JSI, KEH or a research assistant. We reconciled coding differences through discussion. After coding, the team synthesised excerpts and developed larger categories. Through discussion, writing and considering relationships among codes and categories, we synthesised findings into a theory. We continued data collection and theory revision until we felt that we reached sufficient conceptual depth with range, complexity and nuance of evidence, where no new major concepts arose and our theory remained stable despite further data collection.43

참가자 확인을 위해 모든 참가자에게 결과 섹션의 초안을 이메일로 보내 결과가 인터뷰 내용을 적절히 반영했는지 여부를 물었습니다. 총 16명 중 10명이 답장을 보내왔습니다: 모두 결과가 인터뷰에 대한 자신의 경험과 인식과 일치한다고 답했습니다. 한 응답자는 자신의 기밀을 보호하기 위해 인용문 수정을 요청했습니다. 마지막으로 이론을 시각적으로 표현하는 모델을 만들었습니다(그림 1). 시각적 모델을 디자인하기 위해서는 JLB와 그래픽 디자이너이자 공동 연구자인 TGD가 데이터의 관계에 대해 반복적이고 통찰력 있는 심도 있는 논의를 거쳐야 했습니다.
To perform member checking, we emailed a draft of the results section to all participants to query whether the results appropriately reflected their interview. In total, 10 of 16 replied: All felt the results aligned with their experiences and perception of the interview. One respondent asked for a quote to be modified to protect their confidentiality. Finally, we created a model that serves as a visual representation of the theory (Figure 1). The design of our visual model required iterative, insightful and in-depth discussions of the relationships in the data between JLB and the graphic designer and co-researcher, TGD.

정체성 안전에 대한 이론적 모델: 정체성 안전은 세 가지 상호 연관된 구성 요소에서 비롯되었습니다.

• 환자를 위해 자신의 정체성을 활용할 수 있는 행위자성agency을 인지하고,
• 참가자의 인격감을 지지하는 다른 사람을 알아차리며,
• 학습 환경에서 소속감을 경험한다.

정체성 안전은 일부 참가자를 정체성 위협으로부터 보호합니다. 위협 완화는 정체성 위협을 약화시키지만 정체성 위협을 제거하지는 못합니다.
Theoretical model of identity safety: identity safety arose from three interrelated components:

• perceiving agency to leverage one's identities to serve patients,
• noticing others who uphold participants' sense of personhood and
• experiencing belonging in the learning environment.

Identity safety protected some participants from identity threats. Threat mitigation dampens identity threats but does not eliminate them.

3 결과
3 RESULTS

총 137명의 학습자가 설문조사에 응답했습니다(약 620명의 적격 학생 중 22%). 응답자 중에서 최대한 다양한 표본을 추출하여 다양한 인종/민족 및 성별 SVS 점수를 대표하는 16명의 다양한 개인을 의도적으로 인터뷰했습니다(여성 8명, 비바이너리 2명, 남성 6명, 인종적으로 소외된 집단 출신 5명, LGBQ 5명, 장애인 3명)(표 1). 참가자들은 종교와 희망 전공을 포함하여 의료계에서의 경험을 형성하는 데 영향을 미친 다른 여러 정체성을 설명했습니다. 
In total, 137 learners responded to the survey (22% of the approximately 620 eligible students). We implemented maximum variation sampling from the respondents to purposively interview 16 diverse individuals who represented a range of racial/ethnic and gender SVS scores: eight identified as women, two non-binary, six men, five from racially underrepresented groups, five LGBQ and three with a disability (Table 1). Participants described multiple other identities that shaped their experience in medicine, including religion and intended specialty.

참가자의 정체성은 임상실습 경험에 큰 영향을 미쳤습니다. 우리는 이러한 정체성 관련 경험을 정체성 위협, 위협 완화, 정체성 안전의 세 가지 상태로 인식했습니다. 이러한 이론을 시각적으로 표현한 모델을 개발하여 그림 1에 표시했습니다. 아래에서는 정체성 위협, 위협 완화, 정체성 안전에 대해 간략하게 설명합니다.
Participants' identities heavily influenced their clerkship experiences. We recognised these identity-salient experiences as three states: identity threat, threat mitigation and identity safety. We developed a model as a visual representation of our theory shown in Figure 1. Below, we briefly describe identity threat, threat mitigation and identity safety in more detail.

4 정체성 위협
4 IDENTITY THREAT

참가자들은 다양한 정체성 위협을 설명했으며, 이를 다음으로 정리했습니다.

• 환영받지 못하는 학습 환경,
• 적응하기 위해 행동을 바꿔야 한다는 압박감,
• 광범위한 사회정치적 위협,
• 정체성 안전이 결여된 상황

Participants described a variety of identity threats, which we organise into

• unwelcoming learning environments,
• feeling pressure to change one's behaviour to fit in,
• broader sociopolitical threats and
• instances lacking identity safety.

[환영받지 못하는 환경]은 다양한 정체성을 충분히 대변하지 못했고, 일부 참가자의 정체성을 토큰화했으며, 동맹 관계가 부족했습니다.

• 불충분한 대표성은 일부 참가자들이 비슷한 정체성을 가진 롤모델을 갈망한다는 것을 의미했습니다: 한 무슬림 학습자는 자신의 신앙과 수술실의 가이드라인 내에서 존재하기 위해 고군분투했으며, 히잡을 쓰는 다른 의사를 만나 '수술실에서는 무엇을 입나요?"라고 물어본 적이 없었습니다. "외과의사인 히잡을 쓴 여성은 어떻게 수술하나요?"와 같은 질문을 해본 적이 없습니다. (P11).
• 다른 참가자들은 이러한 정체성이 임상 업무에만 중요한데도 자신의 정체성이 토큰화되었다고 느꼈습니다. 스페인어를 사용하는 한 참가자는 '내가 토큰화된 사람처럼 느껴지는 순간은 환자를 위한 통역이 내게 주어진 유일한 업무일 때입니다'(P8)라고 반성했습니다.
• 동맹의 순간을 놓치면 다른 정체성 위협이 가중됩니다. 한 논바이너리 참가자는 '의료 환경에서 사람들이 저에 대한 잘못된 발음이나 잘못된 성별을 바로잡는 데 참여하지 않을 때, 제게는 트랜스포비아를 수동적으로 받아들이거나 승인하는 것처럼 느껴집니다'(P6)라고 말했습니다. 

Unwelcoming environments had insufficient representation of diverse identities, tokenised some participants' identities and lacked allyship. Insufficient representation meant that some participants yearned for role models with similar identities: One Muslim learner struggled to exist within the guidelines of her faith and of the operating room, never having met another hijab-wearing physician to ask, ‘“What do you wear in the OR?” Like, “How do hijabi women who are surgeons do it?”’ (P11). Other participants felt their identities were tokenised when these identities were only important to the team for clinical tasks. One Spanish-speaking participant reflected, ‘The moments where I feel more like tokenized is when [interpreting for a patient is] the only task that I'm asked to do’ (P8). Missed moments of allyship compounded other identity threats. One non-binary participant remarked, ‘I feel when people don't participate in correcting mispronouning or misgendering of me in healthcare settings, it, to me, feels a passive acceptance or approval of transphobia’ (P6).

학습자들은 자신의 자연스러운 정체성 표현이 학습 환경에서 방해가 된다고 느낄 때 자신의 행동과 표현(머리 모양, 매너, 말투)을 조작했습니다. 평범해 보이는 과제조차도 의식적인 행동 조작이 필요했습니다,
When learners felt that their natural identity expression would hinder them in the learning environment, they manipulated their behaviours and presentation (hair, mannerisms and speech). Even seemingly mundane tasks required conscious manipulation of behaviour,

저는 일반적으로 매우 부드럽고 여성스러운 언어를 사용합니다. 그리고 전문적인 이메일에 관해서는 매우 거칠고 간결하고 짧아야 하며 매우 바쁘고 중요한 백인 남성이 쓰는 것처럼 느껴지는 방식으로 글을 써야 한다고 생각합니다. (P10)
I have a very fluffy, maybe girly language in general. And I think when it comes to professional emails, I feel like I have to be very coarse, and I have to be concise and short and write in a way that I feel like a very busy, important white man would write. (P10)

이러한 행동의 변화는 참가자들이 언젠가 의사가 되기를 희망하는 방식과 일치하지 않는 경우가 많았습니다. 예를 들어, 한 참가자는 임상실습 평가에서 자신의 성과를 최적화하기 위해 자신이 누구인지에 대해 솔직하지 못한 방식으로 의술을 펼친다고 설명했습니다, 
These changes of behaviour were often inconsistent with how participants hoped to 1 day practise medicine. For example, one participant described practising medicine in a way that felt disingenuous to who she was to optimise her performance on clerkship evaluations,

게임을 할게요. 몇 번의 임상실습 근무 동안은 필요한 성적을 받겠지만... 어느 순간부터 저는 이런 식으로 의술을 펼치고 싶지 않다는 생각이 들었습니다. 제 정체성과 일치하고 제 자신의 특정 부분을 숨겨야 한다고 느끼지 않고 제 자신에게 진실하다고 느끼는 방식으로 하고 싶어요. (P4)
I'll play the game. For a couple of clerkships, I'll get the grades that I need … But at a certain point I was like, this is not how I want to practice medicine. I want to do it in a way that feels true to myself and aligned with my identity and not feeling like I have to hide certain parts of myself. (P4)

병원 밖의 사회정치적 사건으로 인해 일부 정체성이 위협의 최전선에 서게 되었습니다. 정치적으로 보수적이라고 밝힌 한 백인 남성 참가자는 이렇게 말했습니다, 
Sociopolitical events outside the hospital thrust some identities to the forefront of threat. One White man participant who identified as politically conservative said,

로 대 웨이드 사건과 우리나라의 낙태법에 관한 모든 논의에서 저는 제가 무엇을 믿는지 알고 있었습니다. 다른 사람들이 말하는 것과는 반대되는 생각이라는 것을 알고 있었지만, '사실 저는 다르게 생각합니다'라고 표현하면 사람들이 저를 부정적으로 볼 것 같았습니다. (P16)
With all of the discussion around Roe versus Wade and the abortion laws in our country … I knew what I believed. I knew that it was contrary to what everyone else was saying and I guess I was assuming, but I felt like they would view me negatively if I were to express like, ‘Hey actually, I think differently’. (P16)

다른 참가자들은 병원 밖에서 반아시아 혐오나 흑인을 표적으로 한 경찰 폭력 사건에 대한 뉴스로 인해 병원 내 신변 안전에 대한 두려움을 느꼈다고 말했습니다. 
Other participants described a sense of fear for their physical safety in the hospital due to news about anti-Asian hate or Black-targeted police violence outside of the hospital.

정체성 위협은 때때로 교묘했습니다. 예를 들어, 한 학습자는 한 전문과목에서 일하는 동안 전반적으로 존중받는 경험을 했음에도 불구하고 '그들이 끔찍한 사람인 것처럼 행동하고 싶지는 않지만, 우리는 같지 않은 것 같았고... 나 자신이 될 수 없는 것 같았다'(P2)고 말했습니다. 이 참가자는 임상 업무가 즐거웠음에도 불구하고 소속감의 부족과 자신의 진정한 모습을 드러내는 것에 대한 불편함을 다른 전문 분야를 선택하게 된 주요 요인으로 꼽았습니다. 
Identity threat was at times insidious. For instance, despite an overall respectful experience while working in one specialty, one learner said, ‘I don't want to act as if they were terrible people or anything, but it was just like, we were not the same … And it just made me feel like I couldn't be myself’ (P2). Despite enjoying the clinical work, this participant cited her lack of belonging and her discomfort with sharing her true self as a major factor that pushed her to pursue a different specialty.

5 위협 완화
5 THREAT MITIGATION

참가자들은 정체성 위협을 관리하기 위해 사전 예방적 전략과 사후 대응 전략을 모두 활용한다고 설명했습니다. 이러한 전략은 스스로를 보호하는 '보호 전략'과 다른 사람을 보호하는 '동맹 전략'으로 나눌 수 있습니다. 사전 예방적 보호에는 다음 등의 조치가 포함되었습니다. 

• 비슷한 정체성을 가진 멘토를 찾거나,
• 로테이션 전에 임상실습 리더십과 소통하여 편의를 보장받거나,
• 대명사 핀과 같이 정체성을 인정하는 눈에 띄는 상징을 착용하는 것

참가자들은 미세 공격과 같은 정체성 위협이 발생했을 때 어떻게 지원할지 적극적으로 의견을 구한 동료들에게 감사를 표했습니다.
Participants described utilising both proactive and reactive strategies to manage identity threats. Such strategies could be employed by the self, which we termed safeguarding, or by others, which we termed allyship. Proactive safeguarding included actions such as

• seeking mentors with similar identities,
• communicating with clerkship leadership to ensure accommodations before a rotation, or
• wearing visible symbols of identity acceptance such as pronoun pins.

Participants appreciated allies who proactively sought their input on how to support them in the event of an identity threat such as a microaggression.

정체성 위협이 발생했을 때 참가자와 동맹은 그 영향을 최소화하기 위해 노력했습니다. 참가자들은 내부적으로 위협을 합리화하거나(예: 환자가 혼란스러워했다), 때로는 '환자에게 못되게 굴고 싶지는 않지만... 그냥 멍청하게 굴고 있는 거야'(P8)라며 위협을 가한 사람을 조용히 경멸했습니다. 동료들은 직접 개입하거나, 대립이 심한 환자의 병실에서 나가거나, 불편한 상황을 보고함으로써 신변 위협을 완화했습니다. 참가자들은 동맹군의 대응이 위협을 완화했지만 위협을 제거하지는 못했다고 지적했습니다: '안전하다고 생각하지는 않지만, [미시적 공격] 효과가 약해졌다'(P3). 표 2는 참가자들이 상황을 완화하는 데는 도움이 되었지만 진정으로 안전해지지는 않았다고 경험한 위협 완화 사례를 보여줍니다.

When identity threats occurred, participants and allies tried to minimise their impact. Participants internally rationalised threats (e.g., the patient was confused) or sometimes silently slighted the person committing the threat: ‘I don't want to be mean to the patient, but … he's just being an idiot’ (P8). Allies mitigated identity threat by directly intervening, exiting the rooms of highly confrontational patients or debriefing uncomfortable situations. Participants noted that ally responses mitigated but did not eliminate threats: ‘I don't think this is safe, but [the microaggression] had gotten dampened in effects’ (P3). Table 2 provides participants' examples of threat mitigation experienced as helping the situation but not making it truly safe.

6 정체성 안전
6 IDENTITY SAFETY

정체성 안전은 학습자가 자신의 정체성에 대한 타인의 인식에 대해 걱정하지 않고 진정한 자기 자신으로 존재할 수 있는 자유를 포함하는 별개의 개념으로 간주되었습니다. 정체성 안전은 세 가지 상호 연관된 구성 요소에서 비롯되었습니다.

• 자신의 정체성을 활용하여 환자에게 서비스를 제공하는 행위자성을 인식
• 자신의 인격감을 지지하는 타인과 상호작용
• 학습 환경에서 소속감을 경험

표 3에는 참가자와 다른 사람들이 취한 안전 증진 조치의 예시적인 인용문이 나와 있습니다.

Identity safety was viewed as a distinct concept that involved a freedom to be oneself, where a learner existed as their authentic self without worrying about others' perceptions of their identities. Identity safety arose from three interrelated components:

• perceiving agency to serve patients by leveraging one's identities,
• interacting with others who upheld one's sense of personhood and
• experiencing belonging in the learning environment.

Table 3 lists exemplar quotations of safety-promoting actions taken by participants and others.

[복무의 행위자성]은 참가자가 자신의 정체성을 활용하여 환자에게 봉사함으로써 자신의 정체성을 안전하게 보호하는 방법을 말합니다. 학습자들은 적절하다고 판단되는 대로 자신의 정체성을 신중하게 숨기거나 드러냈는데, 한 참가자는 이를 카드 패에 비유했습니다:

Agency to serve refers to the ways that participants engendered their own identity safety by leveraging their identities to serve patients. Learners judiciously concealed or revealed their identities as they deemed appropriate, likened by one participant to a hand of cards:

모든 사람은 여러 가지 정체성을 가지고 있습니다... 어떤 정체성은 바깥쪽을 향하고 있고, 방에 들어가면 모든 사람이 볼 수 있습니다. 다른 정체성은 더 숨겨져 있습니다... 그리고 이 카드들은 내가 유리하다고 느낄 때 사용할 수 있으며, 환자와의 관계, 환자 관리, 환자 신뢰도를 높일 수 있습니다. 하지만 적어도 저에게는 그 카드들 중 일부를 숨기고 사용하지 않을 수 있는 옵션도 있습니다. (P15)
Everybody has a hand of identities … some of them are facing outwards, everybody sees them when you walk into a room. Others are more hidden … And these cards, when I feel like it is to my advantage I can play them, and bring that increased patient connection, that patient care, that patient trust. But there's also the option, at least for me … I can hide some of those cards and not play them. (P15)

자신의 경험이 다른 사람들에게 어떻게 도움이 될 수 있는지 보는 것은 자기 성찰과 성장을 촉진했습니다:
Seeing how one's own experiences could help others promoted self-reflection and growth:

저는 아홉 살 때 미국으로 이주했습니다. 그리고 오랫동안 필리핀 사람이라는 정체성을 거부하기도 했어요. 그리고 의과대학에 입학하고 나서야 '아, 내가 가진 이 기술이 다른 사람들에게 매우 유익하구나'라는 것을 깨달았습니다. (P2)
I moved to the United States when I was like nine. And for a long time, I even rejected my Filipino identity. And it wasn't until medical school actually, where I realized like, ‘Oh, these skills that I have are actually very beneficial to other people’ is when I started to embrace it. (P2)

자신의 정체성을 활용하여 환자를 돕는 것은 이러한 정체성 보유의 가치를 강화했습니다. 이를 통해 참가자들은 자신과 환자를 위한 정체성 안전성을 키웠습니다. 1형 당뇨병을 앓고 있는 한 참가자는 한 환자를 어떻게 옹호했는지 공유했습니다: 
Leveraging one's identities to help patients reinforced the value of holding these identities. In doing so, participants fostered identity safety for themselves and for patients. One participant with type 1 diabetes shared how she advocated for a patient:

저는 제 펌프를 보여주었어요. 주치의는 '아, 잘 모르겠다. 그는 당뇨병이 잘 조절되지 않는 것 같았어요. 인슐린 펌프의 후보로 생각되는 사람은 아닌 것 같아요'고 말했거든요. 그래서 저는 '아니요, 이것이 치료의 표준입니다. 모든 사람이 이 치료를 받을 수 있어야 합니다'라고 옹호했어요. 그런 식으로 환자 치료를 발전시키는 데 도움을 줄 수 있다고 느꼈습니다. 그리고 주치의도 그런 측면에서 저에게 많은 것을 배웠다고 생각합니다. (P7) 
I got to show him my pump and kind of advocate to my attending because she was like, ‘Oh, I don't know. He doesn't seem like a very controlled diabetic. He's not really someone I think of as a candidate for an insulin pump’. And I kind of got to advocate like, ‘No. This is the standard of treatment. Everyone should be able to access this’. … I felt like I got to help advance patient care in that way. And my attending, I think appreciated kind of learning from me in that aspect. (P7)

참가자들은 또한 환자에게 봉사하기 위해 개인적인 부정적인 경험을 활용했습니다. 이전에 성폭력 대응 옹호자로 일했던 한 성폭력 생존자는 '저는 항상 사회력의 일부로 [폭행 이력]을 포함시킵니다... 그래서 임상에서 3년째 근무하는 동안 그런 것들을 파악하고 환자에게 자원을 연결해줄 수 있었던 적이 여러 번 있었습니다'(P13)라고 말했습니다. 여러 참가자가 자신의 정체성을 활용할 수 있는 기회가 전문 분야 선택에 생산적인 영향을 미쳤다고 말했습니다. 예를 들어, 이민자라는 정체성을 살려 위기에 처한 환자를 도운 한 참가자는 '정신과에 가기로 한 결정을 실제로 검증한 경험 중 하나'라고 말했습니다(P3). [복무의 행위자성]을 통해 참가자들은 자신의 정체성을 활용하여 환자에게 도움을 주었습니다. 
Participants also leveraged adverse personal experiences to serve patients. One survivor of sexual assault who had previously worked as a sexual assault response advocate said, ‘I always include [history of assault] as part of my social history … And so, I've had many times during my third year in clinical spaces, where I've kind of caught those things and then been able to connect patients with resources’ (P13). Multiple participants articulated that opportunities to leverage their identities productively influenced their specialty selection. For example, after drawing upon her identity as an immigrant to help a patient in crisis, a participant said, ‘it's one of the experiences that really, actually, validated my decision to go into psychiatry’ (P3). Through agency to serve, participants leveraged their identities to benefit their patients.

인격 존중은 학습자를 한 개인으로 알고자 하는 다른 사람들의 존중하는 노력을 의미합니다. 참가자들은 수퍼바이저가 임상 업무 중 휴식 시간이나 참가자가 수퍼바이저와 함께 사교 활동(예: 식사를 나누며 대화)을 할 기회를 가질 때 자신의 인격이 지켜졌다고 이야기했습니다. 인격적 대우를 받는다는 것은 참가자들이 다른 정체성을 가진 사람들에게도 자신을 인정받고, 긍정받고, 가치 있다고 느낀다는 것을 의미했습니다. 
Upholding personhood refers to others' respectful efforts to know a learner as an individual. Participants recounted that their personhood was upheld when supervisors invested in knowing them during breaks in clinical duties or when participants had the opportunity to engage in social activities with their supervisors (e.g., talk while sharing a meal). Upholding personhood meant that participants felt seen, affirmed and valued, even by those who held different identities.

[저의 주치의는 저를 데리고 커피를 마시며 인생에 대해 이야기했고, 결국 성에 대한 이야기로 이어졌습니다. '한 살짜리 아들이 있는데 어떻게 하면 성에 대해 즐겁게 탐구하도록 가르칠 수 있을까요?"라고 물으시는데, 정말 존중하고 배려하는 느낌이 들었어요. '트랜스젠더를 만나야겠다'는 식이 아니라요. (P9) 
[My attending] took me out for coffee and we talked about life, and it eventually led to gender stuff. She's like, ‘I have a one-year-old son, how can I teach him to enjoy exploring gender?’ … that felt really respectful and caring like, ‘I got to meet you’. Not like ‘I got to meet a trans person’. (P9)

소그룹 체크인을 통한 종단 실습과 같은 의과대학 커리큘럼 구조는 정체성에 대한 동료 간 토론을 촉진했습니다. 임상 환경과 함께 이러한 기회는 참가자들이 자신의 인격을 지지하는 동료와의 관계를 발전시키는 데 도움이 되었습니다.
Medical school curricular structures like longitudinal clerkships with small group check-ins facilitated peer-to-peer discussion about identity. These opportunities alongside the clinical environment helped participants develop relationships with their peers that upheld their personhood.

참가자들은 정체성이 일치하는 다른 사람들과 연결되어 있다고 느낄 때 학습 환경에 소속감을 느꼈습니다. 정체성의 일치로 인해 참가자들은 종종 자기 모니터링으로부터 자유로워졌습니다. 곱슬머리가 '민족적 또는 인종적'인 것으로 여겨졌다고 말한 한 학생은 "대부분의 로테이션에서 저는 곱슬머리를 가지고 있었고, [참석자들은] 실제로 제 곱슬머리를 매우 편안하게 느끼게 해주었습니다. 그녀도 곱슬머리를 가지고 있는데 큰 문제가 되지 않았어요'(P1). 또 다른 참가자는 다른 의과대학에서 로테이션을 할 때까지 자신이 소속감이 부족하다는 사실을 깨닫지 못했습니다: '세 명의 어텐딩이 모두 아시아 여성이거나 적어도 절반은 아시아 여성이었어요... 저는 그 공간에서 [고향 학교]에서는 결코 느끼지 못했던 방식으로 매우 힘을 얻고 받아들여진다고 느꼈어요'(P15). 이 경험 덕분에 레지던트 수련을 위해 해당 기관을 선택하게 되었습니다. 한 학습자는 소속감이 부족했던 환경에서의 경험을 다른 사람들과의 유대감을 느꼈던 환경과 비교했습니다. 전자의 경우, 그녀는 한 전문과목에서 수련을 받는 동안 자신이 좋아하는 보라색 머리띠('스크런치')를 1년 내내 착용하지 않았고 나중에 여성 의료진이 더 많은 다른 전문과목을 선택하기로 결정했습니다."오랫동안 제 정체성에 대한 모든 것을 상징하는 것이었어요. 그리고 '와우, 이제 스크런치처럼 정말 멍청하고 사소한 일에 대해 고민할 필요가 없겠구나'(P2)라는 생각이 들어서 행복했습니다. 많은 참가자가 소속감을 해방감이라고 표현했습니다: 소속감을 느끼면 자신의 정체성에 대해 생각하거나 억압해야 할 필요성을 덜 느꼈습니다. 눈에 보이는 정체성의 일치도 중요하지만, 눈에 잘 띄지 않는 정체성이 때때로 소속감을 키우기도 했습니다. 예를 들어, 한 칼데아 남학생은 인종, 성별, 종교가 다른 전공의와 함께 소속감을 느꼈던 순간을 회상했습니다:
Participants felt belonging in the learning environment when they felt connected to others with concordant identities. Identity concordance often liberated participants from self-monitoring. A student who shared that curly hair was viewed as more ‘ethnic or racial’ commented, ‘for most of that rotation, I had curly hair and [my attending] actually made me feel very comfortable with my curly hair. She has curly hair, too, and it wasn't a big deal’ (P1). Another participant did not realise he lacked belonging at his home institution until he rotated at another medical school: ‘All three attendings were Asian women or at least half Asian women … I felt very empowered and very accepted in that space in a way that I never did in [home school]’ (P15). This experience led him to choose that institution for his residency training. One learner compared her experience in an environment where she lacked this sense of belonging to one where she felt a sense of connection with others. In the former, she did not her wear her favourite purple hair tie (a ‘scrunchy’) for a full year while she did research in one specialty before later deciding to pursue a different specialty with more women providers: ‘It's very symbolic for everything else that I put away in my identity for a long time. And it made me happy because I was like, “Wow, I don't have to overthink really dumb, small things like a scrunchy now”’ (P2). Many participants described belonging as liberating: When they belonged, they felt less compelled to think about or suppress aspects of their identities. While visible identity concordance was important, less visible identities also sometimes fostered belonging. For example, one Chaldean male student reflected upon a moment of belonging with a resident of a different ethnic group, gender and religion:

대학 시절 비슷한 학생 단체에서 했던 일을 공유했고, 우리 둘 다 각자의 문화권에서 전통 무용을 하는 사람이었기 때문에 서로 영상을 보여줬는데, 정말 재미있었고 서로에게 배울 점이 많았어요. (P12)
We shared kind of what we did in our similar student organizations in college, and we both happened to be traditional style dancers of our own respective culture, and we were showing each other videos, and it was a lot of fun, and it was a learning point for both of us. (P12)

눈에 잘 띄지 않는 정체성을 드러내기 위해서는 외부적인 단서가 충분하지 않았습니다: 개인이 서로에게 더 가까이 다가가고 소속감을 공유하려면 개인을 공개하는 행위가 필요했습니다.
For less visible identities, external cues were insufficient: Acts of personal disclosure were necessary for individuals to move closer to each other and create a shared sense of belonging.

인터뷰 말미에 정체성이라는 단어를 들었을 때 무엇이 떠오르느냐는 질문에 참가자들은 온전한 자기 자신에 대해 반복해서 말했습니다. 한 참가자는 '특정 부분만 보여줄 수 있다고 느낄 필요는 없다'는 말로 집단 대화를 효과적으로 요약했습니다. 모든 모습에서 자신이 될 수 있다고 진정으로 느낄 때, 그것이 정체성 안전이라고 생각합니다'(P1).
At the end of an interview, when asked what came to mind when they heard the phrase identity, participants repeatedly spoke of being one's whole self. The collective dialogue was effectively summarised by one participant who said, ‘you don't have to feel like you can only show a certain part. When you truly feel like you can be yourself in all your forms, I think that means identity safety’ (P1).

7 토론
7 DISCUSSION

임상 의대생들을 대상으로 한 이 근거 이론 연구는 정체성 위협, 위협 완화, 정체성 안전으로 정체성 불안 경험을 정리했습니다. 참가자들의 이야기는 학습자, 감독자, 동료 및 학습 환경이 모두 정체성 위협, 위협 완화 및 정체성 안전에서 어떻게 적극적인 역할을 하는지를 보여줍니다. 정체성 안전은 참여자가 복무의 행위자성을 인식하고, 자신의 인격이 보호받고 있으며, 주변 사람들과 소속감을 느끼는 것을 기반으로 합니다. 아래에서는 정체성 안전이 어떻게 문화적으로 지속 가능한 교육법을 촉진할 수 있는지, 정체성 안전이 의료 교육에서 포용성 노력을 어떻게 알릴 수 있는지, 정체성 안전이 위협 완화와 어떻게 구별되고 보완적인지 논의합니다.
This grounded theory study with clinical medical students organises identity-salient experiences into identity threat, threat mitigation and identity safety. Our participants' narratives demonstrate how learners, supervisors, peers and the learning environment all play active roles in identity threat, threat mitigation and identity safety. Identity safety is built upon participants perceiving agency to serve, that their personhood is upheld and a sense of belonging with those around them. Below, we discuss how identity safety can promote a culturally sustaining pedagogy, how it can inform inclusion efforts in medical education and how identity safety is distinct and complementary to threat mitigation.

이러한 데이터를 비판적 렌즈를 통해 살펴보면, 정체성 안전을 촉진하는 것은 고유한 존재 방식을 적극적으로 육성하고 장려하며 단일 문화 학습자의 개발을 억제하는 반결핍 프레임워크인 문화적으로 지속 가능한 교육학(CSP)을 촉진한다고 주장합니다.44 비판적 교육학으로서 CSP는 학습자와 멘토가 양방향 학습 관계에 존재한다는 것을 인식합니다.35, 45 [복무의 행위자성]을 통해 강조된 바와 같이 학습자들은 환자를 돌보고 지원하기 위해 자신의 언어, 문화, 장애, 국적, 심지어 트라우마 병력을 생산적으로 사용하는 방식을 언급했습니다. 이러한 방식으로 학습자들은 일반적으로 정규 의료 교육에서 가르치지 않는 치유에 대한 기술과 지식을 가져왔습니다. CSP는 지속 가능한 교육의 목표를 '빼는 것이 아니라 더하는 것... 결핍을 대체하는 것이 아니라 강점을 강화하는 것'으로 보고 있습니다.45 학습자가 자신의 정체성을 활용하여 환자를 돕도록 지원하는 것은 문화적으로 지속 가능할 수 있지만, 연구 결과는 의료 교육에서 학습자의 토큰화에 대한 중요한 경고를 제공합니다: 학습자가 자신의 정체성 중 한 가지 측면(예: 언어 능력 및 인종적 일치)만으로 '환영받는다'고 느낄 때, 그들의 인격은 지켜지지upheld 않습니다. 교육자가 학습자에게 문화적 자산을 넘어 완전한 개인으로서 가치가 있다는 것을 어떻게 보여줄 수 있는지 이해하기 위해서는 더 많은 연구가 필요합니다.
Examining these data through a critical lens, we argue that fostering identity safety promotes a culturally sustaining pedagogy (CSP), an anti-deficit framework that actively nurtures and encourages unique ways of being and discourages the development of monocultural learners.44 As a critical pedagogy, CSP recognises that learners and mentors exist in a bidirectional learning relationship.35, 45 As highlighted through agency to serve, learners cited the ways that they productively used their languages, cultures, disabilities, nationalities and even trauma histories to care for and support their patients. In this way, learners brought skills and knowledge of healing that are not typically taught within formal medical training. CSP views the goal of a sustaining education ‘as additive rather than subtractive … critically enriching strengths rather than replacing deficits’.45 While it can be culturally sustaining to support learners to leverage their identities to help patients, our results provide an important caution against tokenisation of learners in medical education: When learners feel ‘welcomed’ because of only one aspect of their identity (e.g., language ability and racial concordance), their personhood is not upheld. More research is needed to understand how educators can demonstrate to learners that they are valued as complete individuals beyond their cultural assets.

정체성 안전은 의료 교육에서 포용성을 위한 노력에 도움이 될 수 있습니다. 중요한 것은 학습 환경의 모든 개인이 정체성 안전에 기여할 수 있다는 것입니다. 안전감을 형성하기 위해 타인에게 의존하는 심리적 및 교육적 안전과 달리, 우리의 연구 결과는 개인이 주체성을 발휘할 수 있으며, 따라서 스스로 정체성 안전감을 공동 구성하는 데 적극적인 역할을 할 수 있음을 보여줍니다.25, 27 스스로 만든 안전에 대한 이러한 설명은 커뮤니티 결핍 관점이 아닌 커뮤니티 강점 관점에서 안전의 원천을 재검토하는 중요한 반론을 제공합니다.46 다양한 팀원의 정체성을 활용하는 것은 심리적 안전의 유리한 결과로 설명되지만,47 우리는 이를 정체성 안전 형성의 기초로 묘사합니다. 정체성 일치와 대표성은 소수자 배경을 가진 참가자의 소속감을 촉진하며, 연구 결과에 따르면 정체성 차이를 넘어 인격을 존중함으로써 정체성 안전을 구축할 수 있다는 것을 보여줍니다. 이러한 방식으로 다수 집단에 속한 개인은 소수 집단에 속한 동료의 정체성 안전을 증진할 책임이 있습니다. 
Identity safety can inform inclusion efforts in medical education. Importantly, all individuals in the learning environment can contribute to identity safety. In contrast to psychological and educational safety that rely upon others to create a sense of safety, our results show that individuals can demonstrate agency and, thus, can play an active role in co-constructing a sense of identity safety for themselves.25, 27 This description of self-created safety provides a critical counternarrative, which re-examines the sources of safety from a community strengths lens as opposed to a community deficit lens.46 While leveraging the identities of diverse team members is described as a favourable outcome of psychological safety,47 we describe it as foundational to the creation of identity safety. Identity concordance and representation promote belonging for participants from minoritised backgrounds, and our results also illustrate that it is possible to bridge across identity differences and create identity safety by upholding personhood. In this way, individuals from majority groups are also responsible to promote identity safety for colleagues from minoritised groups.

정체성 안전은 정체성 위협 완화와는 구별되지만 상호 보완적인 개념입니다. 참가자들은 고립, 토큰화, 능력주의, 인종차별, 트랜스포비아, 외국인 혐오증 등 다양한 정체성 위협에 대해 설명했습니다. 역사적으로 안전한 환경 조성에 관한 이야기는 주로 정체성 위협을 예방하거나 이에 개입하는 것, 즉 위협 완화에 초점을 맞추었습니다.29, 48, 49 중요한 점은 여러 참가자가 위협 완화가 필요하지만 안전을 위해 충분하지 않다고 답했다는 것입니다. 학습자가 완전히 해방되고 정체성이 안전하다고 느끼기 위해서는 보호와 연대를 넘어선 추가적인 노력, 즉 주체성을 강조하고 학습자의 고유한 인격을 옹호하며 소속감 증진 등의 노력이 필요합니다. 정체성이 안전한 임상팀에서도 위협을 완화하는 기술은 여전히 중요합니다. 안타깝게도 팀, 직장 및 환자 치료 상호 작용 내에서 해로운 정체성 위협이 빈번하게 발생합니다.50 정체성 안전과 위협 완화는 학습 환경의 모든 개인을 지원하기 위해 시너지 효과를 발휘할 수 있는 잠재력을 가지고 있습니다.
Identity safety is distinct from but complementary to threat mitigation. Our participants described a variety of identity threats including isolation, tokenisation, ableism, racism, transphobia and xenophobia. Historically, the narrative around creating safe environments has focused primarily on preventing or intervening against identity threats, what we term threat mitigation.29, 48, 49 Importantly, multiple participants said threat mitigation was necessary but insufficient for safety. For learners to feel fully liberated and identity safe, additional efforts beyond safeguarding and allyship are needed—such as emphasising a sense of agency, upholding learners' unique personhoods and fostering a sense of belonging. Skills for threat mitigation remain important even on identity-safe clinical teams. Within teams, workplaces and patient care interactions, harmful identity threats are unfortunately frequent.50 Identity safety and threat mitigation have the potential to work synergistically to support all individuals in the learning environment.

이 연구에는 한계가 있습니다. 본 이론은 다양한 맥락에서 다양한 정체성 전반에 걸친 안전을 포괄하려고 시도했으며, 최대 변형 샘플링을 통해 얻은 광범위한 정체성 다양성으로 인해 정체성 안전에 대한 이해의 깊이와 뉘앙스를 잃었을 수 있습니다. 미국 서부 의과대학 3곳에서 표본을 추출했는데, 정체성은 주로 사회적으로 구성되기 때문에 지리적 또는 사회적 맥락에 따라 정체성 안전에 차이가 있을 수 있습니다. 
This study has limitations. Our theory attempts to encompass safety across many identities in diverse contexts; we may have lost depth and nuance into our understanding of identity safety due our breadth of identity diversity achieved through maximum variation sampling. We sampled from three western US medical schools; because identity is largely socially constructed, there may be differences in identity safety in differing geographical or social contexts.

8 결론
8 CONCLUSION

학습자는 여러 개의 정체성을 보유하고 있으며 정체성 위협, 위협 완화 및 정체성 안전을 경험할 수 있습니다. 정체성 안전은 개인이 자가 모니터링에서 벗어나 자신의 정체성을 환자 치료에 활용할 수 있도록 해줍니다. 정체성 안전과 위협 완화는 함께 작동하여 정체성 위협에 대처할 수 있습니다.
Learners hold multiple identities and may experience identity threat, threat mitigation and identity safety. Identity safety can liberate individuals from self-monitoring and enable them to leverage their identities for patient care. Identity safety and threat mitigation may work together to combat identity threats.

 

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Med Educ. 2023 Jul 30. doi: 10.1111/medu.15174. Online ahead of print.

'Yourself in all your forms': A grounded theory exploration of identity safety in medical students

Justin L Bullock 1 2, Javeed Sukhera 3, Amira Del Pino-Jones 4, Timothy G Dyster 5, Jonathan S Ilgen 6, Tai M Lockspeiser 7, Pim W Teunissen 2 8, Karen E Hauer 9

Affiliations collapse

1Division of Nephrology, University of Washington School of Medicine, Seattle, Washington, USA.

2School of Health Professions Education, Maastricht University, Maastricht, Netherlands.

3Department of Psychiatry at Hartford Hospital, Institute of Living, Hartford, Connecticut, USA.

4Department of Medicine, Division of Hospital Medicine, University of Colorado School of Medicine, Aurora, Colorado, USA.

5School of Medicine, Division of Pulmonary, and Critical Care Medicine, University of California, San Francisco, San Francisco, California, USA.

6Department of Emergency Medicine, University of Washington School of Medicine, Seattle, Washington, USA.

7Department of Pediatrics, University of Colorado School of Medicine, Aurora, Colorado, USA.

8Maastricht University Medical Centre, Maastricht, Netherlands.

9University of California, San Francisco, San Francisco, California, USA.

PMID: 37517809

DOI: 10.1111/medu.15174

Abstract

Introduction: Identity threats, such as stereotype threat and microaggressions, impair learning and erode well-being. In contrast to identity threat, less is known about how learners experience feelings of safety regarding their identity. This exploratory study aims to develop a theory of identity safety in the clinical learning environment.

Methods: This multi-institutional, qualitative interview study was informed by constructivist grounded theory and critical pedagogy. Participants were clinical students at three public medical schools in the United States in 2022. Investigators purposively sampled participants for interviews based on their responses to an 11-item survey with an open-ended question soliciting students' personal identities and responses to both the racial/ethnic and gender Stereotype Vulnerability Scales. The investigators interviewed, coded, constantly compared and continued sampling until the codes could be developed into categories, then concepts and finally into a theory. The team engaged in critical reflexivity throughout the analytic process to enrich data interpretations.

Results: Sixteen diverse students were interviewed. We organised their identity-salient experiences into identity threat, threat mitigation and identity safety. Participants experienced identity threat through unwelcoming learning environments, feeling compelled to change their behaviour in inauthentic ways or sociopolitical threat. Threat mitigation occurred when a participant or supervisor intervened against an identity threat, dampening but not eliminating the threat impact. Participants characterised identity safety as the ability to exist as their authentic selves without feeling the need to monitor how others perceive their identities. Identity safety manifested when participants demonstrated agency to leverage their identities for patient care, when others upheld their personhood and saw them as unique individuals and when they felt they belonged in the learning environment.

Discussion: Attending to identity safety may lead to educational practices that sustain and leverage team members' diverse identities. Identity safety and threat mitigation may work together to combat identity threats in the learning environment.

© 2023 The Authors. Medical Education published by Association for the Study of Medical Education and John Wiley & Sons Ltd.