전문직업성의 짧은 역사와 허약한 미래: 의료의 사회계약의 침식( Perspect Biol Med. 2008)

전문직업성의 짧은 역사와 허약한 미래: 의료의 사회계약의 침식( Perspect Biol Med. 2008)
The Short History and Tenuous Future of Medical Professionalism: the erosion of medicine’s social contract

Matthew K. Wynia

전문직으로서 의학의 정확한 탄생일은 모호하며 " 전문직 "에 대한 정의에 따라 달라집니다. 하지만, 의료 전문직에 대한 정의, 즉 통일된 교육과 진료 표준을 공유하고 이를 타인을 위해 사용하겠다고 공개적으로 '공언'하는 집단이라는 정의를 받아들인다면 대략적으로 의료 전문직의 탄생 연대를 추정할 수 있습니다. 그리고 그것은 많은 사람들이 상상하는 것보다 훨씬 더 젊고, 어쩌면 더 취약할 수도 있습니다.
The exact birth date of medicine as a profession is murky and depends on one’s definition of “profession.” But if one accepts a bare-bones definition —a group that publicly “professes” to share uniform training and standards of practice, which they promise to use in service to others—it is possible, roughly, to date the birth of medical professionalism. And it is much younger, and perhaps more fragile, than many might imagine it to be.

어떤 이들은 의료 전문직의 기원을 히포크라테스 시대로 거슬러 올라가기도 합니다. 마가렛 미드는 히포크라테스가 처음으로 치료사와 마법사의 역할을 분리했다고 지적했습니다(Bulger and Barbato 2000). 그들은 행동 기준을 공언하는 선서를 한 것으로 유명하며, 경험적 관찰을 의료 행위의 기초로 장려했습니다. 그럼에도 불구하고 저명한 역사학자 루드비히 에델슈타인(1943)이 주장했듯이, 히포크라테스는 모든 그리스 의사를 위한 통일된 진료 및 행동 표준을 만드는 데 성공하지 못한 소수 종파였습니다.

• 일부 히포크라테스 강령에 위배되는 그리스 의사들은 낙태를 시행하고 자살을 도왔습니다(Baker 1993).
• 부자와 권력자들은 그리스 의사를 의료 청부업자로 고용하기도 했습니다.
• 로마 역사가 타키투스에 따르면 황제의 아내 아그리피나는 그리스 궁정 의사 가이우스 스테르티니우스 제노폰(기원전 10~54년경)을 고용하여 남편인 클라우디우스 황제를 독살했습니다(연대기, 제14권 1-16장).

Some would date medical professionalism to the Hippocratic era. Margaret Mead has noted that Hippocratics first separated the roles of healer and sorcerer (Bulger and Barbato 2000). They famously swore an oath professing standards of conduct, and they promoted empirical observation as the basis of medical practice. Nonetheless, as the eminent historian Ludwig Edelstein (1943) has argued, the Hippocratics were a minority sect, who did not succeed in creating uniform standards of practice and behavior for all Greek physicians.

• Contravening some Hippocratic dicta, Greek physicians performed abortions and assisted in suicides (Baker 1993).
• The rich and the powerful could even hire Greek physicians as medical hit men.
• According to the Roman historian Tacitus, the emperor’s wife, Agrippina, hired a Greek court physician, Gaius Stertinius Xenophon (ca. 10 BCE–54 CE), to poison her husband, the Emperor Claudius (The Annals, Book XIV, 1–16).

이 기록에 대한 대중적인 수용은 환자를 해치는 것을 금지하는 히포크라테스의 금지 규정이 그리스 의사들에게 일률적으로 적용되지 않았음을 시사합니다. 그 대신 당시 대부분의 의사는 화학 물질과 식물을 사용하는 전문가였을 뿐, 통일된 행동 강령이나 진료 표준에 얽매이지 않았습니다. 의학 역사가 앨버트 존슨(2000)이 말했듯이 히포크라테스 시대에는 "의료 전문직과 같은 것은 없었던 것으로 보인다"(9쪽)고 합니다.
Popular acceptance of this account suggests that the Hippocratic prohibition against harming patients was not uniformly practiced by Greek physicians. Instead, most physicians of the time were simply specialists in the uses of chemicals and botanicals, unbound by a uniform code of conduct or standards of practice. As the medical historian Albert Jonsen (2000) put it, in Hippocratic times “there does not appear to have been anything like a medical profession” (p. 9).

의과대학의 표준 커리큘럼, 새로운 공중 보건 노력, 마을에서 '전염병 의사'를 고용하여 의사가 수행해야 할 사회적 의무를 명확히 하기 시작한 중세 또는 르네상스 시대까지 의료 전문직의 시기를 거슬러 올라가는 사람들도 있습니다. 예를 들어, 1666년 런던의 약사였던 윌리엄 보허스트는 전염병이 유행할 때 의사가 환자를 치료할 의무가 있다고 주장했습니다. 그러나 이러한 의무와 사회적 역할은 명확하게 표현되거나 널리 받아들여지지 않았고, 실제로 이 시대에 전염병에 직면한 의사들은 자신과 부유한 환자 모두에게 '빨리 가라, 멀리 가라, 너무 빨리 돌아오지 마라'라는 표준 조언을 내렸습니다. 전염병이 창궐하는 동안 마을에서 특정 의사를 고용하여 환자를 돌봐야 했다는 사실은 지속적인 진료에 대한 헌신이 의사의 역할의 일부로 인정되지 않았음을 시사합니다.
Others might date medical professionalism to the Middle Ages or to the Renaissance, when standard curricula in medical schools, novel public-health efforts, and the hiring of “plague doctors” by towns began to clarify some of the social obligations that medical doctors should take on. For instance, in 1666 William Boghurst, a London apothecary, asserted that physicians were obliged to treat patients during epidemics. Yet these obligations and social roles were neither clearly articulated nor widely accepted—indeed, the standard advice of physicians facing the plague in this era, both for themselves and their wealthy patients, was cito, longe, tarde: go quickly, go far, and don’t come back too soon. The fact that towns had to hire specific doctors to stay and care for patients during epidemics suggests that a commitment to continue providing care was not acknowledged as part of the physician’s role.

의료 윤리와 현대적 의미의 전문직이라는 용어는 19세기 초 영국의 의사인 맨체스터의 토마스 퍼시벌 박사가 그의 저서 『의료 윤리』(1803)에서 처음 사용했습니다. 퍼시벌(1803)은 모든 의사의 구체적인 사회적 역할을 명확하게 제시했으며, 이러한 역할이 널리 채택되기를 바랐습니다. 따라서 의료 전문직의 탄생 시점을 1803년으로 보고 싶은 유혹이 있지만, 모든 의사를 위한 윤리 기준을 문서화하여 영국 의료계가 동의하도록 하려는 퍼시벌의 노력은 안타깝게도 크게 거부당했습니다. 당시 영국에서는 신사들은 이미 어떻게 행동해야 하는지 잘 알고 있기 때문에 문서화된 윤리 기준이 필요하지 않다는 분위기가 팽배했습니다. 실제로 Baker 외(1999)가 말했듯이 윤리 강령은 "품격이 부족한 사람이 품격이 있는 척하고 싶어 하는 사람에게만 유용"하기 때문에 "바람직하지 않은" 것으로 간주되었습니다. 
The term medical ethics and the modern use of profession first appeared in the early 19th century, when an English physician, Dr. Thomas Percival of Manchester, introduced them in his book, Medical Ethics (1803). Percival (1803) clearly articulated specific social roles for all physicians and hoped to see these widely adopted. While it is tempting, therefore, to date the birth of medical professionalism to 1803, Percival’s efforts to get the British medical profession to agree to a written set of ethical standards for all physicians were, unfortunately, [End Page 566] sharply rebuffed. The sentiment in England at the time was that proper gentlemen didn’t need written ethical standards, because they already knew how to behave. In fact, as Baker et al. (1999) put it, codes of ethics were considered “undesirable” because they were “useful only to persons who, lacking decent character, wish to pretend that they had one.”

결국 19세기 중반, 미국 의료계가 최초로 국가 차원의 윤리 및 진료 표준을 만들었습니다. 결국 비슷한 기준이 거의 보편적으로 받아들여지면서 현대 의료 직업의 개념이 만들어졌습니다. 미국 의사들은 여러 가지 이유로 본격적인 전문직을 창출할 준비가 되어 있었습니다. 아마도 가장 중요한 이유는 프랑스, 영국, 스코틀랜드 계몽주의 사상가들에 의해 고안되었지만 비합법적 계급주의에 반대하는 반란군이 만든 신생 미국 공화국에서 가장 완벽하게 구현된 사회 계약이라는 개념에 미국인들이 매력을 느꼈기 때문일 것입니다. 미국에서는 사람들이 평등하게 관계를 맺어야 했습니다. 사회적 관계는 노블레스 오블리주나 신사적 예의와 같은 모호한 개념이 아니라 의지가 있는 당사자 간의 어느 정도 명시적인 계약에 기반해야 했습니다. 이러한 사고 방식은 사회적 관계의 조건을 구체화하려는 욕구로 이어졌습니다. 의학에서 이러한 구체화는 서면 윤리 강령의 형태를 띠게 됩니다.
In the end, it was the American medical profession that, in the mid-19th century, created the first national set of ethical and practice standards. Eventually, similar standards were almost universally accepted, thereby creating the modern concept of the medical profession. American physicians were primed for the task of creating a full-fledged profession for several reasons. Perhaps most important was the Americans’ attraction to the notion of a social contract—a notion conceived by French, English, and Scottish Enlightenment thinkers, but implemented most fully in the young American republic, created by rebels against inegalitarian classism. In the United States, people were to relate as equals. Social relations were to be built upon more-or-less explicit contracts between willing parties, not such nebulous notions as noblesse oblige or gentlemanly honor. This way of thinking led to the desire to specify the terms of social relations. In medicine, this specification would take the form of a written code of ethics.

1847년 미국 의학은 혼란에 빠져 있었습니다. 의학 교육, 의료 행위, 의료 윤리에 대한 통일된 기준이 없었습니다. 

• 대부분의 의료 서비스는 효과가 없었고 종종 생명을 위협할 정도로 위험했습니다. 
• 매수자 부담 원칙( Caveat emptor )이 의료계를 지배했습니다. 
• 자유 시장으로 인해 교육을 받지 못한 다양한 비전문 의료인이 난립했습니다. 
• 과학적 의학은 나중에 기적적인 치료법을 만들어내기는커녕 제대로 태어나기도 전에 사라질 위험에 처해 있었습니다. 

이러한 환경에서 '정통orthodox' 의사들이 모여 초기 과학 의학이라는 '전문직'을 정의하고 방어할 수 있는 일련의 교육 및 윤리적 기준을 마련했습니다. 이들이 만든 문서인 1847년 미국의사협회(AMA)의 의료 윤리 강령은 모든 전문직에 대한 최초의 국가 윤리 강령이었습니다.
In 1847, American medicine was in disarray. There were no uniform standards for medical education, medical practice, or medical ethics.

• Most medical care was ineffective and often life-threateningly dangerous.
• Caveat emptor ruled the field.
• The free market was leading to the rampant production of a wide variety of uneducated and unorthodox practitioners.
• The survival of scientific medicine was under threat—at risk of dying before it had been fully born, let alone produced any of the miraculous cures it would later deliver.

In this environment, a group of “orthodox” practitioners met to draw up a set of educational and ethical standards, by which they might define—and defend—the nascent “profession” of scientific medicine. The document they produced, the 1847 Code of Medical Ethics of the American Medical Association (AMA), was the first national code of ethics for any profession.

당시 미국 독립선언서만큼이나 혁명적이라는 찬사를 받았던 이 윤리 강령은 퍼시벌, 히포크라테스 등의 연구에서 파생된 것이 분명합니다(Baker 외. 1999). 그러나 그것은 또한 전형적으로 미국적이기도 했습니다. 의사와 환자, 의사와 다른 의사, 의사와 지역사회 간의 상호 의무를 명시한 세 부분으로 구성된 사회 계약이 제시되었습니다. 대부분의 경우 이러한 의무는 중요하고 구체적이었습니다. 강령의 세 장은 이러한 상호 의무를 따라 작성되었습니다. 예를 들어,

• 지역 사회와 의사의 의무와 관련하여 의사는 "지역 사회의 이익을 위해 자신의 건강과 생명을 노출해야 하며, 그 대가로 모든 구성원에 대해 집단적으로나 개별적으로 자신의 조치를 수행하는 데 도움을 요청할 정당한 청구권이 있다"고 규정하고 있습니다.
• 개별 환자와의 관계에서 의사는 "병자의 부름에 항상 순종할 준비가 되어 있어야 하며", "비밀과 섬세함"을 "엄격하게 준수"해야 하는 등의 의무를 지녀야 했습니다.
• 그러나 그 대가로 환자는 적절한 훈련을 받은 의사만을 선택해야 하고 "자신의 질병의 원인을 의사에게 충실하고 가감 없이 전달"해야 했으며(그러나 환자는 "지루한 세부 사항"으로 의사를 "지치게 해서는 안 된다!"), 물론 "의사의 처방에 대한 환자의 순종은 신속하고 암묵적으로 이루어져야 한다"(Baker 외, 1999, 부록 B 및 C)고 했습니다.

This code of ethics, which was hailed at the time for being as revolutionary as the Declaration of Independence (Baker et al. 1999), was clearly derived from the work of Percival, the Hippocratics, and others. Yet it was also quintessentially American. It laid out a three-part social contract, with reciprocal obligations spelled out between physicians and patients, physicians and other physicians, and physicians and their communities. In many cases these obligations were significant and specific. The three chapters of the code were drawn along the lines of these reciprocal obligations.

• With regard to community-physician obligations, for example, a physician is “required to expose his health and life for the benefit of the community, [and] he has a just claim, in return, on all its members, collectively and individually, for aid to carry out his measures.”
• In relations with individual patients, physicians were to “be ever ready to obey the calls of the sick,” “secrecy and delicacy” should be “strictly observed,” and so on.
• But in return, patients were to select only properly trained physicians and to “faithfully and unreservedly communicate to their physician the supposed cause of their disease” (yet a patient should not “weary” the physician with “tedious detail”!), and, of course, “the obedience of a patient to the prescriptions of his physician should be prompt and implicit” (Baker et al. 1999, appendix B and C).

이러한 상호 의무는 의사의 개인적 미덕에 의존하지 않았지만, 고결한 개인이 직업에 참여하기를 확실히 희망했습니다. 대신 의료 전문가의 의무를 명시적으로 서면으로 규정하여 환자, 지역사회, 의사 모두가 이러한 기준을 인지할 수 있도록 했습니다. 의료계는 대중의 신뢰와 공중 보건 개선의 기초가 될 의사의 자질에 대해 일관된 주장을 하는 것을 목표로 삼았습니다(우연은 아니지만 자율 규제와 독점권 확립의 기초가 되었습니다). 
These reciprocal obligations did not depend on the personal virtue of the practitioner, though it was certainly hoped that virtuous individuals would join the profession. Instead, the obligations of medical professionals were laid out, explicitly and in writing, so that patients, the community, and physicians all would be aware of these standards. The profession aimed to make uniform claims about the quality of its practitioners, which would be the basis of public trust and improved public health (and—not coincidentally—the foundation for the establishment of self-regulation and monopoly power).

이러한 상호 의무가 어느 정도 실천되었는지, 특히 의사들이 강령에 명시된 이상에 어느 정도 부응했는지에 대해서는 분명 논쟁의 여지가 있습니다. 또한 환자가 이 새로운 계약의 기꺼이 당사자로 참여한 정도에 대해서도 의문을 제기할 수 있습니다. 그럼에도 불구하고 모든 의사에게는 구체적이고 고유한 의무가 있으며 사회에서 특별하고 특권적인 역할이 있다는 일반적인 개념은 이 새로운 전문가 집단이 (1) 이러한 문제를 문서화하고 (2) 새로운 강령 준수를 장려하기 위해 자율 규제 메커니즘을 개발하려는 의지를 보인 후에야 널리 받아들여졌습니다(Wynia 2006). 실제로 의사의 사회적 지위는 이타주의, 시민 의식, 과학적 이상에 대한 헌신, 자율 규제를 통한 역량 및 품질 보증 약속을 요구하는 이러한 명시적인 사회 계약에 따라 결국 성층권에 가까운 수준으로 높아졌습니다.  
One can certainly argue about the extent to which these reciprocal sets of obligations were lived out, and the degree to which physicians, in particular, lived up to the ideals they espoused in the code. One can also raise questions about the extent to which patients were a willing party to this new contract. Nonetheless, the general notion that all physicians have specific and unique obligations, and a special, privileged role in society, became widely accepted only after this new group of professionals was willing to (1) put these matters in writing and (2) develop mechanisms for self-regulation to encourage adherence to its new code (Wynia 2006). Indeed, the social status of physicians was eventually raised to near-stratospheric heights, based in part on this explicit social contract that demanded altruism, civic-mindedness, devotion to scientific ideals, and a promise of competence and quality assurance through self-regulation.

전문직 협회의 역할
The Role of Professional Associations

전문직은 집단 기반의 사회적 실체이기 때문에 공동체의 일원이 되는 것은 전문직의 필수적인 특징입니다. 특히, 전문직이 서면으로 작성된 사회 계약, 즉 윤리 강령을 기반으로 하는 경우 윤리 강령을 작성하는 단체의 역할이 매우 중요해집니다. 전문직 종사자가 사회 계약에 영향을 미치고 싶다면 전문직 협회를 통해 할 수 있습니다. 의료계가 사회적으로 인정받고 성공을 거두면서, 즉 사회 계약이 진행되면서 지역, 주, 전국 전문직 협회에 참여하는 것은 다른 여러 가지 이유로 중요해졌습니다.
Since professions are group-based social entities, being part of a collegial community is an essential feature of professionalism. In particular, when a profession is based on a written social contract—a code of ethics—the organization that writes this code becomes very important. If a practitioner wants to affect the social contract, the way to do so is through the professional association. And participation in local, state, and national professional associations became important for many other reasons as the medical profession became socially recognized and successful—that is, as the social contract played out.

초기 AMA의 일부 활동은 길드 형태의 활동으로, 은행 대출과 의료 과실 보험이 종종 AMA 회원 자격에 따라 조건부로 제공되었다는 사실과 같은 것이었습니다. "전염병이 만연할 때" 의사는 자신의 건강에 대한 위험에도 불구하고, 심지어 (1912년 이후에는) 보수와 "무관하게" 환자를 계속 돌봐야 한다는 AMA 강령에 명시된 의무와 같이 공익을 더 명확하게 증진하거나 명백히 이타적이었던 활동과 기준도 있었습니다(Huber와 Wynia 2004). 
Some activities of the early AMA were guild-type activities, such as the fact that bank loans and malpractice insurance were often contingent upon AMA membership. Other activities and standards more clearly promoted the public good, or were plainly altruistic—such as the obligation specified in the AMA Code that “when pestilence prevails,” physicians must continue to care for patients despite the risk to their own health and even (after 1912) “without regard” to remuneration (Huber and Wynia 2004). [End Page 568]

전문 협회의 회원이 되는 것은 진화하는 의학 과학에 대한 최신 정보를 얻는 방법이기도 했는데, 이는 미국에서 멀리 떨어진 개인 개업의에게 특별한 도전이었습니다. 예를 들어 수술 중 의뢰와 도움을 받는 데 필요한 동료 관계를 구축하는 방법이기도 했습니다. 유명한 의사 윌리엄 오슬러 경은 전문가가 성장할 수 있는 비옥한 토양으로서 전문 학회의 중요성을 다음과 같이 거듭 언급했습니다."어느 곳에서든 전문직 동료와 떨어져 지낼 여유가 없습니다. 그들의 협회에 가입하고, 그들의 모임에 어울리고, 여기 모이고 저기 흩어지되, 어디에서나 여러분이 가르침을 받는 만큼 기꺼이 가르치는 충실한 학생임을 보여주어야 합니다."(Bryan 1997, 51쪽). 
Being a member of one’s professional association was also how one kept upto-date on the evolving science of medicine, a special challenge to far-flung solo practitioners in the United States. It was how one forged collegial relations— needed for referrals and assistance during surgery, for example. The famous physician Sir William Osler repeatedly noted the importance of professional societies as the fertile ground in which professionals grew: “You cannot afford to stand aloof from your professional colleagues in any place. Join their associations, mingle in their meetings, gathering here, scattering there; but everywhere showing that you are faithful students, as willing to teach as be taught” (Bryan 1997, p. 51).

이 인용문에서 알 수 있듯이 전문가 협회는 초기 의학의 비금전적 보상 시스템을 개발하는 데 중요한 역할을 했습니다. 초기 의료계 사회학자에 따르면, 의료계에 입문하는 사람들에게 의외로  금전적 보상은 드문 동기 부여였습니다. 예를 들어 Talcott Parsons는 의사가 된 사람들이 돈에 이끌리기보다는 동료들 앞에서 잘 보이고 싶은 욕구에 이끌려 의사가 되는 경향이 있다고 제안했습니다(Latham 2002). 이것이 사실이라면, 동료 그룹에게 자신의 연구를 발표하는 것은 과학뿐만 아니라 응집력 있는 동료 전문가 커뮤니티의 발전에도 중요했습니다.
As this quote suggests, professional associations played an important role in developing the non-monetary reward system of early medicine. According to early sociologists of the medical profession, monetary rewards were scant and a surprisingly rare motivator for those entering the medical profession. Talcott Parsons, for example, suggested that people who became doctors tended to be driven less by money than by a desire to look good in front of their peers (Latham 2002). Insofar as this was true, presenting work to one’s peer group was important not only to science, but to the development of a cohesive, collegial professional community.

전문가 협회에 참여하는 것은 윤리적 의무이기도 했습니다. 특히 의료계 지도자들에게는 전문직의 미래를 위한 이타적 의무의 핵심으로 여겨졌습니다. 오슬러에 따르면, "어떤 의사도 자신을 자신의 소유물로 여길 권리는 없지만, 각자가 전문직의 일부라는 점에서 모두 자신을 전문직에 속한 것으로 간주해야 한다"(Bryan 1997, 50쪽). 한 번은 오슬러가 한 의대생으로부터 지역 의사회 회의에 참석해야 하는지 여부를 묻는 질문을 받았는데, 그 학생은 회의에서 무엇을 얻을 수 있을지 확신할 수 없었기 때문에 오슬러는 "내가 거기에서 얻을 수 있는get out of 것을 위해 갈까요, 아니면 내가 거기에 넣을 수 있는put into 것을 위해 갈까요?"라고 대답했습니다. (브라이언 1997, 49쪽).
Participation in professional associations was also an ethical obligation. For medical leaders in particular, participation was seen as a core altruistic obligation to the future of the profession. Again, according to Osler: “no physician has a right to consider himself as belonging to himself; but all ought to regard themselves as belonging to the profession, inasmuch as each is a part of the profession” (Bryan 1997, p. 50). Once, when Osler was asked by a medical student whether he (the student) should attend a local medical society meeting, because he wasn’t sure what he would get out of it, Osler responded, “Do you think I go for what I can get out of it, or what I can put into it?” (Bryan 1997, p. 49).

과학의 발전, 겸손의 상실
Advances in Science, Loss of Humility

세기가 바뀌면서 과학적 의학은 그 가능성을 보이기 시작했습니다. 이전 세대의 의사들은 병자에게 의학적 혜택을 줄 수 있는 무언가가 있다고 믿었지만, 공중 위생과 예방 접종을 이해한 의사 세대는 실제로 생명을 구했고, 극적으로도 그렇게 했습니다.

• 1900년부터 1920년 사이에 장티푸스, 디프테리아, 위염으로 인한 사망자가 절반 이상 줄었고 결핵으로 인한 사망자는 3분의 1로 감소했습니다.
• 1940년대에는 페니실린과 스트렙토마이신이 도입되면서 인플루엔자 사망자가 급감하고 결핵 사망자가 급격히 감소하여 결핵이 퇴치될 것이라는 기대가 널리 퍼져나갔고, 1940년대에 이르러서는 결핵 사망자가 급격히 감소했습니다.
• 드크루이프의 『미생물 사냥꾼』(1926)과 같은 책에서 전염병 퇴치를 위한 의사들의 자기 희생과 성공에 대해 언급하자 많은 미국인이 의사를 영웅으로 여기게 되었습니다.

By the turn of the century, scientific medicine was beginning to show its promise. While previous generations of doctors had believed, often falsely, that they had something of medical benefit to offer the ill, the generation of doctors that understood public hygiene and inoculation actually did save lives, and dramatically so.

• Between 1900 and 1920, deaths from typhoid, diphtheria, and gastritis were cut by more than half, and tuberculosis deaths dropped by one-third.
• By the 1940s, with the introduction of penicillin and streptomycin, influenza deaths plummeted, and tuberculosis deaths were falling so rapidly that the disease was widely expected to be eliminated.
• When books like DeKruif ’s The Microbe Hunters (1926) noted both the self-sacrifice and success of physicians in combating infectious diseases, many Americans came to see physicians as heroes.

안타깝게도 영웅적 지위를 얻게 된 결과 중 하나는 의사들이 히포크라테스의 뿌리에 남아 있을지도 모르는 겸손의 잔재를 잃게 된 것입니다. 흥미롭게도 히포크라테스가 겸손을 강조한 것은 인간의 생명에 대한 신의 힘에 대한 경외심과 의사가 신의 계획에 반하는 개입을 하면 오만함의 죄를 짓는다는 믿음에 근거한 것이었습니다. 이후 세대의 의사들은 인체를 기계적이고 조작과 측정이 가능하며 과학적 조사와 학습의 대상으로 보았습니다. 의사들은 과학적 의문에 대한 믿음에서 겸손을 배웠어야 했고, 일부는 실제로 겸손을 배웠습니다. 과학적 지식은 항상 미약하며 더 개선될 수 있다는 점을 인정한 것이다.(Wynia and Kurlander 2007). 예를 들어,

• 존 그레고리(1724-1773)는 이러한 과학적 겸손을 "자신감diffidence"이라고 부르며 "(신념에 열려 있고, 자신의 실수를 인정하고 수정할 준비가 되어 있는) 솔직함"이 의사의 도덕적 의무라고 주장하면서 진료의 오류를 의료 행위를 연구하고 개선하는 데 사용해야 한다고 촉구했습니다(Gregory 1772, 209-10페이지).
• 컬럼비아 의과대학의 설립자인 사무엘 바드는 1769년 졸업하는 의대생들에게 다음과 같이 말했습니다: "너희가 실패할 정도로 불행할 때마다, 그것을 구제하려는 노력에서, 특정한 불행을 일반적으로 축복으로 바꾸는 것이 너희의 끊임없는 목표가 되도록 하라. 죽은 자의 시신을 주의 깊게 검사하고 질병의 원인을 탐구하며, 그로부터 너희 자신의 지식을 향상시키고 더 유용한 발견을 함으로써." (13-14페이지).

Sadly, one effect of gaining heroic status was the loss of any remnants of [End Page 569] humility that doctors might have retained from their Hippocratic roots. Interestingly, the Hippocratics’ emphasis on humility had been based on an awe of the gods’ powers over human life and a belief that physicians would be guilty of hubris if they intervened contrary to the gods’ plans. Later generations of physicians saw the human body as mechanistic, amenable to manipulation and measurement, and the subject of scientific scrutiny and learning. They should have (and some had) derived humility from their belief in scientific questioning—recognizing that scientific knowledge is always tenuous and subject to further refinement (Wynia and Kurlander 2007).

• John Gregory (1724–1773), for instance, called such scientific humility “diffidence” and held that “candor, which makes him open to conviction, and ready to acknowledge and rectify his mistakes,” is a moral duty for physicians, urging that errors in care be used to study and improve medical practice (Gregory 1772, pp. 209–10).
• Samuel Bard, founder of the Columbia College of Physicians and Surgeons, told graduating medical students in 1769:“Whenever you shall be so unhappy as to fail, in your Endeavors to relieve; let it be your constant Aim to convert, particular Misfortunes into generaly Blessings, by carefully inspecting the Bodies of the Dead, inquiring into the Causes of their Diseases, and thence improving your own Knowledge, and making further useful Discoveries” (pp. 13–14).

과학적 겸손은 과학적 탐구와 새로운 치료법 개발을 촉진하는 한에서 엄청난 성공을 거두었습니다. 그러나 예상대로 과학이 발전하고 의학이 더 큰 성공을 거두면서 의사들이 겸손함을 유지하기가 더 어려워졌습니다. 리처드 캐봇(1868~1939)이나 어니스트 코드먼(1869~1940) 같은 용감한 의료 질 개선의 선구자처럼 오류를 통해 교훈을 얻으려 했던 의사들은 종종 다른 의사들로부터 비방을 받기도 했습니다. 
Scientific humility, insofar as it drove scientific inquiry and the development of new treatments, was tremendously successful. But, perhaps predictably, as science made advances and medicine had greater success, it became harder for physicians to remain humble. Those physicians who sought out errors to learn from them, brave pioneers of quality improvement like Richard Cabot (1868–1939) and Ernest Codman (1869–1940), were often vilified by other practitioners.

이러한 비방 중 일부는 오류를 인정하거나 자신의 실수가 노출되는 것을 꺼리는 인간의 기본적인 본성을 반영한 것이었습니다. 그러나 그것은 또한 의학의 과학과 예술(교양) 사이의 지속적인 분열, 즉 연구자들은 과학에 더 관심이 많았던 반면, 임상의들은 예술에 더 헌신적이었던 직업 발전 초기의 모습을 반영한 것일 수도 있습니다. 과학에 관심을 두지 않고 의술을 행하는 것은 어리석은 일이고, 예술에 관심을 두지 않고 인간을 돌보는 것은 잔인한 일이기 때문에 많은 사람들은 이러한 구분이 인위적인 것이라고 생각하지만, 둘 다 훌륭한 의료 행위를 위해 필요합니다. 그러나 실제로 이러한 논쟁에서 예술이라는 용어는 개별 의사가 최신 과학에 대한 정보도 없고, 동료나 다른 사람의 의미 있는 감독도 받지 않은 채, 자신의 최선의 판단에 따라 진료할 수 있어야 한다는 개념을 나타내는 코드였습니다.
Some of this vilification reflected basic human nature—the reluctance to admit error or have one’s errors exposed. But it might also have reflected an ongoing divide early in the development of the profession, between the science and art of medicine: researchers were more interested in science, while clinicians were more devoted to art. To be sure, many believe that this divide was, and remains, largely artificial, since practicing medicine without attention to science would be foolish, and caring for human beings without attention to art would be cruel: both are necessary to good medical practice. In effect, however, in some of these debates the term art was code for the notion that individual practitioners should be allowed to practice according to their own best judgment, often uninformed by the latest science and without meaningful oversight from colleagues or anyone else.

전문가 자율성 정의
Defining Professional Autonomy

어떤 의미에서 과학 대 예술에 대한 초기의 싸움은 지금 우리가 "전문직업적 자율성"이라고 부르는 것의 정의에 관한 것이었습니다. 적어도 AMA가 창립된 이후 의사들 사이에서는 다음과 같은 질문에 대한 고민이 있었습니다:

• 전문직 자율성이란 국가나 시장을 통해 표준을 제정하는 것이 아니라 전문직이 집단으로서 표준을 제정하고 모든 구성원이 이에 따르도록 하는 것을 의미할까요?
• 아니면 자격을 갖춘 것으로 판명된 개별 전문가가 자신만의 업무 패턴을 정할 수 있도록 허용하는 것을 의미할까요? 

In a way, this early fight about science versus art was about the definition of something we would now call “professional autonomy.” At least since the founding [End Page 570] of the AMA, there had been an undercurrent of concern amongst practitioners over the following question:

• would professional autonomy mean that the profession, as a group, was to establish standards (rather than having them established by the state or through the marketplace) and ensure that all members lived up to them?
• Or would it mean that each individual professional, once found to be qualified, would be allowed to establish their own patterns of practice?

이 질문은 잠시 후에 다시 다루겠지만, 프로그레시브 시대(약 1890~1913년) 초기에는 전문가 집단이 자율 규제의 기준과 메커니즘을 확립하는 방향으로 논쟁이 해결되고 있는 것처럼 보였습니다(Burrow 1977). 예를 들어,

• AMA는 창립 1년 만에 의학교육, 의과학, 실용의학, 수술, 산부인과, 의학 문헌 및 출판물에 대한 표준을 설정하는 위원회를 설립했습니다.
• 곧이어 해부학, 생리학, 의학 재료, 화학, 법의학, 생체 통계, 위생 및 위생 조치에 관한 위원회가 뒤를 이었습니다(Haller 1981).

제안된 계약은 명확했습니다. 개별 개업의는 AMA가 제공하는 직업적 사회적 특권의 혜택을 받지만, 그 대가로 AMA 위원회가 정한 전문직의 지시를 따라야 한다는 것이었습니다. 

We’ll return to this question momentarily, but early on—certainly throughout the Progressive Era (ca. 1890–1913)—it appeared that the debate was being resolved in favor of professionals, as a group, establishing standards and mechanisms of self-regulation (Burrow 1977). For example,

• within a year of its founding, the AMA established committees to set standards on medical education, medical sciences, practical medicine, surgery, obstetrics, and medical literature and publications.
• Committees on anatomy, physiology, materia medica, chemistry, forensic medicine, vital statistics, hygiene, and sanitary measures soon followed (Haller 1981).

The proposed arrangement was clear: individual practitioners would benefit from professional social privileges garnered by the AMA, but in return they were expected to follow the dictates of the profession, as set by AMA committees.

과학이 발전함에 따라 임상의와 과학자 사이의 격차는 좁혀지는 듯 보였습니다. 청진기, 다양한 혈액 검사, 현미경과 같은 새로운 과학적 측정 도구가 의료 무기의 일부가 되었습니다. 과학적 진료보다는 예술적 진료에 대한 임상의들의 선호도는 점점 줄어들고 있는 것처럼 보였습니다. 1904년 AMA 회장인 존 H. 머서 박사는 "과학적 정밀성이 들어오면서 소위 예술이 사라지고 있습니다. 직관에 의한 진단, 부주의한 '경험칙'에 의한 진단은. . 사하라 사막의 모래가 움직이는 것만큼이나 신뢰할 수 없다"(King 1983, 2478쪽)고 말했습니다. 
As science advanced, the divide between clinicians and scientists seemed to narrow. New scientific measurement tools, such as the stethoscope, various blood tests, and microscopy, became part of the medical care armamentarium. The clinicians’ preference for artful rather than scientific practice looked to be on the wane. Dr. John H. Musser, President of the AMA in 1904, remarked, “With the incoming of scientific precision there is the outgoing of so-called art. Diagnosis by intuition, by careless ‘rule of thumb’. . . is as little trustworthy as the shifting sand of the Sahara” (King 1983, p. 2478).

과학적 성공과 권위의 다른 위험
Other Perils of Scientific Success and Authority

진료와 과학의 연결은 환자 치료와 공중 보건에 큰 발전을 가져왔습니다. 그러나 안타깝게도 과학과 연계된 성공의 단점도 상당했습니다. 의사들은 '예술'에 대한 겸손과 존중을 잃었을 뿐만 아니라 고객 서비스 지향성도 잃게 되었습니다. 의학은 점점 더 복잡해지고 미시적인 현상을 설명하기가 쉽지 않았습니다. 더 중요한 것은 인체에 대한 기계적인 이해는 환자가 예방 접종과 같이 이러한 혜택이 어떻게 발생하는지 이해하거나 믿지 않더라도 의학이 엄청난 혜택을 제공할 수 있다는 것을 의미했습니다. 그래서 의사들은 인구 수준에서 공중 보건 의무를 추진했고, 개인 수준에서는 환자에 대해 매우 가부장적인 태도를 취했습니다.
Linking practice to science led to great advances in patient care and public health. Sadly, however, the downsides of this success-linked-to-science were substantial: physicians not only came to lose humility and respect for “the art,” but their customer service orientation as well. Medicine became increasingly complex, and microscopic phenomena weren’t always easy to explain. Perhaps more important, a mechanistic understanding of the human body meant that medicine could provide tremendous benefits whether or not the patient understood or believed in how these benefits came about (such as with inoculations). So physicians pushed for public-health mandates at the population level and adopted a highly paternalistic attitude towards patients at the individual level.

그러나 슬프게도 의사의 사회적 권위의 원천인 과학적 역량에 대한 이러한 집중이 가져온 부정적인 결과는 교만, 가부장주의, 예술과 고객 서비스의 상실뿐이 아니었습니다. 다른 하나는 의사의 시민적 의무가 결국 당연한 것으로 여겨지거나 중요하지 않다고 여겨지거나 잘못 해석되어 많은 사람들이 거의 포기하게 되었다는 것입니다. 
But pride, paternalism, and the loss of art and customer service were, sadly, not the only negative consequence of this focus on scientific competence as the source of physicians’ social authority. Another was that physicians’ civic obligations eventually came to be taken for granted, seen as unimportant, or misconstrued; and many were nearly abandoned.

• 첫째, 백신, 항생제, 심장 수술, 장기 이식 및 기타 기적이 일어나면서 과학적 역량을 넘어서는 전문적 의무가 더 이상 필요하지 않게 되었습니다. 생명을 구하는 것만으로도 높은 수준의 대중적 존경을 받기에 충분했기 때문입니다.
• 둘째, 전염병이 유행하는 동안 환자를 계속 돌봐야 하는 직업적 의무와 같은 일부 시민의 의무는 과학적 의학의 성과로 인해 결국 '시대착오적'인 것으로 여겨졌습니다. 1970년 미국 외과의사 장관이 말했듯이, "전염병의 시대는 끝나가고 있다"(Huber and Wynia 2004)고 했습니다. 이 정도의 오만함을 가진 전문직이 윤리 규정의 필요성을 거의 느끼지 않는다고 상상하는 것은 어렵지 않습니다. 결국 질병을 없애는 것보다 더 윤리적인 일이 있을 수 있을까요? 

First, in the wake of vaccination, antibiotics, cardiac surgery, organ transplantation, and other miracles, any professional obligations beyond scientific competence no longer seemed necessary. Saving lives was sufficient to garner high levels of public respect. Second, some civic obligations, such as the professional duty to continue caring for patients during epidemics, were eventually seen as “anachronistic,” because the achievements of scientific medicine had made them so. As the U.S. Surgeon General put it in 1970, “the era of infectious diseases is coming to an end” (Huber and Wynia 2004). It’s not hard to imagine a profession with this level of hubris feeling little need for any ethical regulations—after all, what could be more ethical than eliminating disease?

• 세 번째이자 더 복잡한 문제는 우리가 더 이상 자율 규제를 해야 한다는 데 의문의 여지가 없을 정도로 높은 신뢰를 얻게 되었다는 점입니다. 언뜻 보기에는 이러한 발전이 자율 규제의 시민적 의무를 촉진하는 것처럼 보일 수 있지만, 의심의 여지가 없는 자율 규제 능력을 확보하는 것은 불행한 반발을 불러일으켰습니다. 설립 당시부터 AMA의 목표는 국가의 지원을 받아 의사에 대한 신뢰도를 높여 전문직 독점, 즉 '전문직 폐쇄'를 만드는 것이었습니다. 즉, 전문직이 정한 기준에 따라 자격을 갖추지 못한 의사는 주정부에 의해 업무에서 배제되는 것입니다. 전문직 폐쇄에 성공하면 부도덕하고 비과학적인 의사로부터 대중을 보호할 수 있습니다. 또한 자격을 갖춘 의사들의 지위와 급여도 높아질 것입니다. (제 생각에 이렇게 이타적 동기와 이기적 동기를 완전히 분리하는 것은 불가능합니다.) 의사들이 의료 서비스를 개선하겠다는 약속을 지키고, 이를 위해 자신의 목숨까지 걸면서, 의사들은 규제 철폐를 주장하는 데 큰 성공을 거두었습니다. 실제로 의료계는 이러한 측면에서 매우 성공적이었기 때문에 의료 면허, 인증 기관, 기타 전문직에서 파생된 다양한 구조 및 프로세스와 같은 많은 자율 규제 메커니즘이 법적 구속력이 있는 것으로 받아들여져 국가와 전문직 간의 경계가 모호해졌습니다. 많은 의사들은 이러한 다양한 규제 구조를 더 이상 직업적 자율 규제의 일부이자 장기적으로 사회적 신뢰를 유지하는 데 필요한 것으로 인식하지 않고, 국가가 의사를 감시하고 진료를 방해하기 위해 파견한 간섭적인 외부 기관으로 인식하게 되었습니다.

Third—and more complex—is that the profession accrued so much credibility there was no longer any question that it should be self-regulatory. At first blush, this development might seem to promote the civic obligation of self-regulation, but gaining the unquestioned capacity to self-regulate created an unfortunate backlash. From the time of its founding, a goal of the AMA had been to develop a heavy mantle of credibility around physicians that would create a professional monopoly, or “professional closure,” with the assistance of the state. That is, those who were not qualified, according to standards established by the profession, would be closed out of practice by the state. If successful, professional closure would protect the public from unscrupulous and unscientific practitioners. It would also raise the status, and presumably the pay, of qualified practitioners. (It is, in my view, impossible to fully disentangle these altruistic and self-serving motivations.) As physicians delivered on their promises to improve medical care, and risked their own lives in doing so, the profession became extremely successful in arguing for regulatory closure. In fact, medicine was so successful in this regard that many of our self-regulatory mechanisms, such as medical licensure, accreditation bodies, and various other professionally derived structures and processes, were accepted as legally binding—which blurred the lines between the state and the profession. Victims of our own success, many physicians no longer recognized these various regulatory structures as a part of professional self-regulation and necessary to maintaining our social credibility over the long term; instead, they came to be perceived as meddlesome outside bodies, sent in by the state to scrutinize us and disrupt our practice.

마지막으로, 인정하기 싫지만 의료 윤리 분야의 급성장도 의사들이 전문성에 시민적 책임이 수반된다는 의식을 상실하는 데 기여했습니다. 위에서 언급한 바와 같이 가부장주의에서부터 사회에 대한 의무를 가장한 의사의 나치 반인도 범죄 가담에 이르기까지 정당한 우려에 대응하는 초기 생명윤리학은 생명윤리의 원칙으로서 자율성의 중요성을 강력히 강조하고, 의사의 시민적 의무를 경시하거나 심지어 폄하했습니다. 일부는 의사에게 시민적 고려를 완전히 무시하고 환자 개개인의 복지만 생각하라고 촉구했습니다. 예를 들어, 1984년 노먼 레빈스키는 뉴잉글랜드 의학 저널에 "의사는 비용이나 기타 사회적 고려 사항을 고려하지 않고 각 환자에게 도움이 된다고 생각되는 모든 것을 해야 한다"고 썼습니다(1573페이지). 이러한 진술은 개인의 자율성에 대한 존중이 의료 윤리를 지배하고 있음을 반영하는 것이기도 하지만, 의사의 전문성을 뒷받침하는 사회 계약의 핵심적인 측면, 즉 의사가 사적 이익과 공동체 이익 사이의 중재자 역할을 해야 한다는 사회학자 Talcott Parsons가 설명했던 의무가 상실되었음을 보여줍니다(Latham 2002; Wynia 외. 1999 ).
Finally, though it pains me to admit it, the burgeoning field of medical ethics also contributed to the loss of physicians’ sense that professionalism entails civic responsibilities. Early bioethics, responding to legitimate concerns—ranging from paternalism, as noted above, to physician participation in Nazi crimes against humanity under the guise of obligations to society—strongly stressed the importance of autonomy as a principle of biomedical ethics and deemphasized [End Page 572] or even denigrated physicians’ civic duties. Some urged physicians to ignore civic considerations altogether and think only of the welfare of the individual patient before them. For instance, in 1984 Norman Levinsky wrote in the New England Journal of Medicine that “physicians are required to do everything that they believe may benefit each patient, without regard to costs or other societal considerations” (p. 1573). Such a statement reflects the domination of medical ethics by respect for individual autonomy, but it also illustrates the loss of a cardinal facet of the social contract that had grounded physician professionalism, and which the sociologist Talcott Parsons had described: the obligation of physicians to serve as mediators between private and community interests (Latham 2002 ; Wynia et al. 1999 ).

요약하자면, 20세기 후반에는 진료실에 앉아있는 환자에게만 관심을 가져야 한다는 개념으로 대표되는 매우 다른 전문직업의식이 발전했습니다. 단순하고 일차원적인 윤리로서 엄격한 개인 옹호라는 개념은 환자의 눈앞의 이익에 호소력이 있었으며 의사에게는 쉬워 보였습니다. 하지만 이는 의사, 환자, 지역사회 간의 복잡한 상호 의무로 구성된 전문직업성에 대한 초기의 이해와 크게 다르지 않습니다. 
In sum, in the late 20th century there developed a very different sense of professionalism, epitomized by the notion that one should care only about the patient sitting in the exam room. As a simple, one-dimensional ethics, this notion of strict individual advocacy appealed to patients’ immediate interests, and it seemed easy for doctors. But it could hardly be more different from the initial understanding of professionalism as comprising a complex set of reciprocal obligations between physicians, patients, and the community.

 

수탁자로서의 의사
The Physician as Trustee

의료계에 대한 원래의 사회 계약에 따라 의사는 환자에 대한 의무뿐만 아니라 지역사회에 대한 의무도 가지고 있었으며, 이러한 의무가 충돌할 수 있다는 것을 인식했습니다. 의료보험이 도입되기 전인 초기에는 공유 재정 자원에 대한 청지기적 책임이 분명한 문제는 아니었지만, 환자의 요구와 욕구, 그리고 환자가 생산적인 사회 구성원이 되기를 바라는 지역 사회의 희망을 둘러싸고 갈등이 발생했습니다. 이러한 책임이 상충할 때 훌륭한 전문가는 중재자 역할을 수행하여 모든 관계자를 위해 가능한 한 최선을 다했습니다. 
Under the original social contract for the medical profession, doctors had obligations to patients but also obligations to the community—and it was recognized that these could come into conflict. While stewardship of shared financial resources was not an obvious issue early on (before health insurance came into existence), conflicts arose around patient wants and desires, and the hope of the community for those patients to be productive members of society. When these responsibilities conflicted, a good professional would serve as a mediator, seeking to do the best possible for all concerned.

다른 전문직보다도 의사의 중재자 역할은 사회 계약에서 중요한 부분을 차지했습니다. 오늘날의 계약은 간단하고 실용적인 용어로 다음과 같이 요약할 수 있습니다. 즉, 의사는 병자를 생산적인 삶으로 복귀시키기 위해 노력함으로써 사회를 돕겠다는 집단적 약속의 대가로 병자를 보호할 수 있는 특정 사회적 특권(예: 병자에게 휴직을 허가함)을 부여받습니다. 따라서 윤리적으로, 의사는 건강한 사람들을 대상으로 하는 시장있을지라도, 건강한 사람들의 결근을 핑계로 진단서를 판매할 수 없습니다. 
Even more than for other professions, this mediator role was an important part of the social contract for physicians. In simple, practical terms today, the agreement is the following: physicians are given certain social privileges to protect the ill (such as by allowing time off work) in exchange for a collective promise to help society by working to return the ill to productive life. So, ethically, physicians cannot sell notes to excuse otherwise healthy people from work, despite the fact that there might be a ready market for them.

이는 1847년 의료 윤리 강령에서 의사의 기술이 "공공의 이익을 위해 신뢰받는 자질"이라고 명시한 데서도 잘 드러납니다. 그리고 더 큰 공익을 위해 봉사하겠다는 약속은 19세기에 의학이 처음으로 달성한 직업적 지위에 결정적인 역할을 했습니다."19세기의 법적 조치는 처음으로 의학에 개인적 및 집단적 자율성과 함께 의료에 대한 광범위한 독점권을 부여했으며, 그 대가로 의학은 자신이 봉사하는 사회의 건강 문제에 관심을 갖고 자신보다 사회의 복지를  우선시할 것이라는 명확한 이해와 함께"(943쪽) 의학에 대한 독점권을 부여했습니다.
This was recognized in the 1847 Code of Medical Ethics, which noted that a physician’s skills “are qualities which he holds in trust for the general good.” And our commitment to serving the larger public good played a crucial part in the professional standing that medicine first achieved during the 19th century.As Cruess and Cruess (1997) put it:“[19th-century] legal measures for the first time granted medicine a broad monopoly over health care—along with both individual [End Page 573] and collective autonomy—with the clear understanding that in return medicine would concern itself with the health problems of the society it served and would place the welfare of society above its own” (p. 943).

일차원적 사회 계약의 문제점
Problems with a One-Dimensional Social Contract

그러나 단순화된 자율성 중심적 관점에서는 의사 윤리가 변호사 윤리와 비슷한 모습을 띠게 되었습니다. 즉, 의뢰인을 열성적으로 옹호하는 것이 의사의 주된 의무가 되었습니다. 그러나 이러한 단순한 입장에 대한 실질적이고 개념적인 문제는 상당하며(Sage 1999), 오늘날에도 계속되고 있습니다. 
Under a simplified, autonomy-centric view, however, physician ethics came to look something like lawyerly ethics. Namely, zealous advocacy for one’s client became the primary, if not only, duty of the physician. But the practical and conceptual problems with such a simplistic stance are substantial (Sage 1999), and they are playing out today.

가장 큰 문제는 열성적인 옹호자가 상대 변호사와 판사 역할을 동시에 할 수 없다는 것입니다. 그러나 의학에서는 법률 시스템과 달리 상대편 변호인이 없습니다. 설령 있다고 하더라도 의사의 주장과 더 큰 공동체를 위한 가상의 옹호자의 주장을 비교 검토할 공정한 판사도 없습니다. 열성적인 옹호가 의사의 유일한 윤리적 책임으로 작동하고 개인과 공동체의 요구가 충돌할 때 공정한 결과를 도출하려면 의사가 항소해야 하고 의사가 최종 결정권을 갖지 않는 시스템이 마련되어야 할 것입니다. 
The main problem is that a zealous advocate cannot also serve as the opposing counsel and the judge. But in medicine, unlike in the legal system, there is no opposing counsel. And even if there were, there is no impartial judge to weigh the physician’s arguments against those of this hypothetical advocate for the larger community. To make zealous advocacy work as the physician’s sole ethical responsibility, and to produce just outcomes when the needs of individuals and communities came into conflict, there would need to be a system in place to which the physician would have to plea—and in which the physician would not have the final word.

이 시나리오는 대부분의 의사에게 그다지 매력적이지 않습니다. 적대적 의료 시스템은 환자와 의사 모두에게 매우 비효율적이고 불만스러울 것입니다. 하지만 의사들이 일차원적인 옹호 역할만을 고집한다면 반드시 진화해야 합니다. 실제로 오늘날 우리는 의료 결정에 대한 통제권을 의료 보험사와 구매자에게 넘기고, 의사와 환자는 이에 항의해야 하는 그런 시스템을 개발하고 있습니다. 
This scenario is not very appealing to most physicians. An adversarial medical care system would be profoundly inefficient and frustrating for patient and doctors alike. Yet it is what must evolve if physicians insist on adopting a one-dimensional advocacy role. And indeed, we are developing just such a system today, with control over medical decisions devolving to health plans and purchasers, to which physicians and their patients must plea.

간단한 계약, 복잡한 문제
Simple Contract, Complex Problems

환자 개개인에 대한 옹호만을 기반으로 하는 이 새로운 사회 계약은 다른 파급 효과도 있습니다. 예를 들어, 전문직 폐쇄성이 약화됩니다. 기존의 전문직 표준에 따라 자격을 갖추지 못했지만 자율성 중심의 사회 계약이 장려하는 시장의 지시에 따라 자유롭게 진료할 수 있는 새로운 의사 그룹이 생겨납니다. 아직 거기까지는 이르지 못했지만, 누구나 간판을 걸고 자신을 "의사"라고 부를 수 있었던 1847년 이전의 시대로 서서히 회귀하고 있습니다. 
This new social contract, based only on advocacy for individual patients, has other ramifications as well. For instance, professional closure weakens. New groups of practitioners arise, unqualified according to the old professional standards but free to practice according to the dictates of the market that an autonomy-centric social contract promotes. We are not there yet, but we are experiencing a slow reversion towards the days before 1847, when anyone could hang a shingle and call themselves a “doctor.”

또한 직업적 자율성이 무엇을 의미하는지에 대한 장기적인 논쟁에서 단순화된 사회 계약은 직업적 자율성을 진료 기준을 설정하고 시행함으로써 집단이 자율적으로 규제할 수 있는 권리가 아니라 개별 의사가 개인의 선호에 따라 환자를 치료할 수 있는 권리로 재정의하려는 사람들에게 결정적으로 유리하게 작용할 수 있습니다. 
Also, in the long-running dispute over what professional autonomy means, a simplified social contract decisively tilts the playing field towards those who would redefine professional autonomy to mean the right of individual doctors to treat patients according to individual preference, rather than the right of the group to self-regulate by setting and enforcing practice standards. [End Page 574]

계약의 주체가 집단에서 개인으로 바뀌면서 윤리 강령에서 벗어나 개인 덕목의 윤리로 회귀하고 있습니다. 덧붙여 말하자면, 미덕은 오랜 기간에 걸쳐 규칙을 주의 깊게 준수하여 뿌리내릴 때까지 습관화되는 것이라고 믿었던 아리스토텔레스의 '미덕'과 혼동해서는 안 됩니다. 오늘날 의과대학의 윤리 과목은 의사가 공유된 행동 표준에 구속되어 있으며, 학생들이 이러한 행동 표준이 습관화될 때까지 수용해야 한다는 점을 강조하기보다는, 학생들이 스스로 생각할 수 있도록 훈련하는 데 중점을 두는 경향이 있습니다. 물론 이는 칭찬할 만한 일이며 전문가 집단 사고에 제동을 거는 데 필요한 일이지만, 각 개인의 분석에 전적으로 의존해야 한다고 생각하기는 어렵습니다. 이러한 의존은 일부 의사들이 정당화할 수 있다고 믿는 잘못된 행동을 취하도록 이끌고, 다른 의사들은 허용 가능한 행동에 대해 매우 다른 이해를 가지고 시작하게 될 것입니다. 구어체로 표현하자면, 윤리적 분석을 가르친 다음 전문직업성을 유지하기 위해 '레드 페이스 테스트'에 의존하는 것의 문제점은 어떤 사람들은 쉽게 부끄러워하지 않는다는 것입니다. 때로는 명확한 규칙과 이를 준수해야 한다는 의미 있는 의무를 부여하는 것이 더 나을 수도 있습니다. 
As the contract devolves away from groups and towards individuals, there has been a reversion away from codes of ethics and back towards an ethics of individual virtue. Incidentally, this is not to be confused with “the virtues” à la Aristotle, who believed virtue to be habitual and based upon carefully following rules over a long period of time, until they become ingrained. Rather than emphasizing that physicians are bound by a shared set of behavioral standards, which students should embrace until they become second nature, ethics courses in medical schools today tend to focus on training students to think things through for themselves. This, of course, is laudable and a necessary brake against professional group-think, but it’s hard to believe we should depend completely on each individual’s analysis. Such reliance will predictably lead some physicians to take wrong actions that they believe they can justify, and others will start out with a very different understanding of acceptable actions. To put this in colloquial terms: the problem with teaching ethical analysis and then relying on the “red-face test” to maintain professionalism is that some people don’t embarrass easily. Sometimes, we’d be better off with clear rules and a meaningful obligation to follow them.

마지막으로, 1차원적이고 개인에 초점을 맞춘 계약으로 인해 미묘하고 집단 지향적인 기존의 사회적 계약을 작성하고 시행했던 AMA와 같은 조직에 대한 필요성이 덜 인식되고 있습니다. 이것이 AMA 회원 문제의 유일한 원인은 아니지만, 부정적인 회원 이탈의 핵심적인 부분입니다. 아이러니하게도 개업 의사들로 구성된 AMA 회원들은 대부분 단순화된 사회 계약에 동의했고, 이로 인해 협회 자체의 중요성이 줄어들었습니다. 의사들 사이에서 위상이 떨어지면서 회원 수와 사회적 명성이 떨어졌고, 의료 환경에 영향을 미칠 수 있는 능력도 감소했습니다. 더 많은 의사들이 협회의 제한된 역할에도 불구하고 협회가 비효율적이라고 생각하게 되면서 협회를 탈퇴하는 의사들이 늘어났습니다. 이러한 상황에 직면한 조직 리더는 절망에 빠지기 쉽고, 남은 구성원들을 만족시킬 방법을 찾게 됩니다. 이들을 만족시키기 위해 노력하다 보면 의료에 대한 사회적 계약을 작성하고 모든 의사가 이를 준수하도록 하는 AMA의 핵심 사명에서 더욱 멀어져 주변부에 있는 사람들을 더욱 소외시키기 쉽습니다. 
Finally, with a one-dimensional, individually focused contract, there is less perceived need for organizations like the AMA that wrote and enforced the old, more nuanced and group-oriented, social contract. This is hardly the only cause of the AMA’s membership woes, but it is a key part of a negative membership spiral. Ironically, AMA members—comprising practicing physicians—largely bought into the simplified social contract, in which the association itself became less important. With its loss of stature among physicians came losses in membership and social prestige, and a reduced ability to influence the environment of medical practice. Then, more doctors chose to abandon the organization, because it came to be seen as ineffectual even in its more limited role. Organizational leaders facing such a situation can easily become desperate, casting about for ways to please the remaining members. In their efforts to serve them, it is easy to further alienate those on the margins, by moving even further from the core mission around which the AMA was created: writing the social contract for medicine and ensuring that all physicians are living up to it.

전문과목 협회는 상대적으로 동질적인 회원을 위한 협상에 더 집중할 수 있기 때문에 AMA의 권한을 일부 물려받아 독자적인 사회 계약을 수립하려고 노력해 왔으며, 어느 정도 성공을 거두었습니다. 그러나 안타깝게도 이러한 노력은 종종 전문직의 분열을 심화시키고 내부 갈등을 빈번하게 발생시키는 결과를 초래합니다. 전문직 커뮤니티의 결속력이 약해지면 전문직의 사회적 자본, 회복력, 효율성도 떨어집니다. 
Specialty associations have tried to inherit some of the AMA’s power to establish their own, independent social contracts with some success, since they can better focus on negotiating for a relatively homogeneous membership. Sadly, however, these efforts often result in the increasing fragmentation of the profession and frequent episodes of internecine conflict. As cohesion in the professional community declines, so does professional social capital, resilience, and effectiveness. [End Page 575]

이제 어디로 가야 할까요?
Where to Go from Here?

최근의 역사와 현재의 추세를 고려할 때, AMA가 사라진다고 해서 눈물을 흘리는 의사는 상대적으로 적을 것으로 보이지만, 그 자리를 대신할 대체 조직이 제안되지 않고 있기 때문에 모든 의사를 위한 국가 협회가 없는 것이 대안이 될 수 있습니다. 우리 대부분은 직관적으로 '각자도생'이 직업을 유지하기 위한 확고한 기반이 될 수 없다는 것을 알고 있을 것입니다. "모든 전문 분야가 각자의 전문 분야"도 그다지 좋지 않습니다. 요컨대, 통합된 전문가 협회가 없다면 우리는 직업을 가질 수 없습니다. 
Given recent history and current trends, it seems that relatively few physicians might weep over the passing of the AMA, but since no alternative organization is being proposed to take its place, the alternative is to have no national association for all physicians. Most of us probably know, intuitively, that “every one for oneself ” is not a solid basis on which to maintain a profession. “Every specialty for itself ” isn’t much better. In short, without a unified professional association we cannot have a profession.

새로운 세기의 도전에 대응하기 위해 의학의 사회적 계약을 재건할 수 있을까요? 과학에 대한 우리의 헌신을 유지하면서 사회에 대한 봉사, 예술적 실천, 겸손, (원래의 의미에서) 직업적 자율성의 의무를 회복하고 강화하면서 의학의 새로운 진보적 시대를 만들 수 있을까요? 이 과제를 달성하는 데 도움이 되도록 AMA와 같은 오래된 기관을 재활할 수 있을까요? 
Can we rebuild medicine’s social contract to meet the challenges of the new century? Can we create a new progressive era for medicine, retaining our commitment to science while building back in and reinforcing our obligations of service to society, artful practice, humility, and professional autonomy (in its original sense)? Is it possible to rehabilitate old institutions, such as the AMA, to help accomplish this task?

오늘날 우리는 1847년과 같은 사회 계약을 원하지도, 필요로 하지도 않습니다. 현대의 사회 계약은 자원 분배, 품질 측정, 의료 시스템 내 다양한 주체들의 상호 작용에 훨씬 더 많은 관심을 기울여야 합니다. (더 이상 환자와 의사뿐만 아니라 구매자, 규제 당국, 기타 의료 종사자들도 계약에 참여해야 합니다.) 실제로 이러한 아이디어는 미국 의학협회(AMA)에서도 주목을 받고 있습니다(윤리적 힘 프로그램 2008).
We don’t want or need the same social contract today that we developed in 1847. A contemporary social contract should focus far more attention on matters of resource distribution, quality measurement, and the interactions of the various players in the health-care system. (It’s not just patients and doctors anymore: purchasers, regulators, and other practitioners must be brought into the contract.) And, in fact, these ideas are gaining traction within the AMA (Ethical Force Program 2008).

그러나 많은 진보적인 의사들은 AMA가 실제로 어떻게 작동하는지에 대해 거의 알지 못함에도 불구하고 AMA와 그 발전 가능성에 대한 희망을 잃었습니다. 제 생각에 AMA의 종말에 대한 소문은 시기상조입니다. 전문직 협회의 근본적인 역할은 전문직에 대한 사회적 계약을 작성하는 것입니다. 우리가 선택할 수 있는 방법은 여러 단체가 각 전문 분야별로 서로 다른 사회 계약을 통해 이 임무를 수행하도록 하거나, 또는 모든 의사를 위한 통일된 사회 계약을 맺는 것입니다. 후자를 선호하는 데에는 충분한 이유가 있습니다. 
Many progressive physicians, however, have lost hope for the AMA and its capacity for evolution, even though most know little of how the AMA actually works. In my view, rumors of the AMA’s demise are premature. The fundamental role of professional associations is to write the social contract for the profession. Our options are to have multiple organizations perform this task—with different social contracts for each specialty—or to have a uniform social contract for all physicians. There are good reasons to favor the latter.

둘째, AMA가 이 작업에 계속 참여하고 있으며, 불완전하지만 작동하는 프로세스가 전반적으로 상당히 견고하다는 점입니다. AMA는 모든 주요 전문 분야와 모든 주에서 대표를 선출하는 대의민주주의입니다. 당연히 민주적 구조는 관련된 사람들의 다수의 생각을 반영합니다. 따라서 의사라는 직업, 특히 AMA는 포고 문제에 직면해 있습니다. 즉, 우리는 적을 만났고 그 적은 바로 우리 자신입니다. 
Second, the AMA remains engaged in this task, and the process through which it works (though imperfect), is, on the whole, fairly solid. The AMA is a representative democracy, with representatives from all major specialties and every state. Naturally, democratic structures reflect the majority thinking of those who are involved. So the profession of medicine, and the AMA in particular, faces something of a Pogo problem: we have met the enemy . . . and he is us.

마지막으로, 미국 의학은 민주주의 사회 내에 존재합니다. 의사들은 사회 계약을 수립할 때 혼자서 하는 것이 아니라 다양한 커뮤니티와 끊임없이 협상합니다. 이러한 협상은 종종 민주적인 절차를 통해 이루어지며, 전문직 협회는 의료계의 목소리를 공공 정책 토론에 투영할 수 있는 수단입니다. 특정 의사가 미국 의학의 목소리나 내용이 마음에 들지 않는다고 해서 협회를 떠나는 것만으로는 충분하지 않습니다. 오슬러가 이해한 바와 같이, 참여하여 그 목소리가 말하는 내용이나 말하는 방식을 바꾸도록 도와야 할 직업적 의무가 있습니다. 

Finally, American medicine exists within a democratic society. Physicians are not alone in establishing our social contract, we do so in constant negotiation with various communities. Often, these negotiations take place through democratic processes, and our professional associations are the means we have of projecting the voice of medicine into public policy debates. If certain physicians don’t like the tenor or content of the voice of American medicine, it is not enough to leave. There is, as Osler understood, a professional obligation to be engaged and help change what the voice is saying or how it is being said. [End Page 576]

그럼에도 불구하고 우리 중 일부는 지난 40년 동안 정치적 양극화에 익숙해졌습니다. 어떤 사람들은 조직화된 의학이 기업의 이해관계에 너무 얽매여 있고, 정당에 너무 집착하며, 지나치게 반응적이라서 구원의 여지가 없다고 생각할 수도 있습니다. 그 결과, AMA는 조직화된 의학에 대해 너무 냉소적이어서 적어도 때때로 자신의 가치를 반영하고 전문직이 공공 서비스를 지향하는 데 도움이 될 수 있는 진화한 AMA를 상상할 수 없는 두 세대 이상의 의사 중 많은 부분을 잃었을 수 있습니다. 안타깝게도 제 경험상 많은 학계 의학 리더들이 - 비록 마음은 진보적이고 일반적으로 권한 부여에 대한 감각이 부족하지는 않지만 - 이런 입장에 처해 있습니다. 그들은 AMA와 그 변화의 능력, 또는 변화를 도울 수 있는 능력에 대해 뿌리 깊은 냉소주의를 가지고 있습니다. 
Nevertheless, some of us have become inured to political polarization over the last 40 years. Some might see all of organized medicine as beyond redemption —too much in hock to corporate interest, too attached to a political party, too reactive. As a result, the AMA might have lost large segments of two or more generations of physicians, who are so cynical about organized medicine that they cannot imagine an evolved AMA, one that might (at least sometimes) reflect their values and help orient the profession towards public service. Sadly, in my experience many leaders of academic medicine—though progressive at heart and generally not lacking a sense of empowerment—are in this position. They hold a deep-seated cynicism about the AMA and its ability to change—or their ability to help change it.

이러한 리더들을 포기해서는 안 됩니다. 그들의 기술과 지식은 매우 귀중할 수 있기 때문입니다. 하지만 동시에 아직 냉소적인 태도를 취하지 않은 젊은 전문가들을 직접 참여시켜야 합니다. 젊은 의사들 사이에서 활동주의가 증가하고 있으며, AMA 회원 가입률도 증가하고 있지만, 시니어 의사들 사이에서 활동주의는 계속 감소하고 있습니다. 작년에 40세 미만 의사의 AMA 회원 수는 2.2% 증가한 반면, 40세 이상 의사의 회원 수는 2.8% 감소했습니다(Julie Gill, AMA 회원 및 마케팅, 개인 커뮤니케이션, 2008년 5월 15일). 아마도 우리가 일부 의료계 지도자들에게 기대할 수 있는 최선은 당황한 침묵일 것이며, 그 밑에 있는 젊은 진보주의자들은 의료계의 사회적 계약에 활력을 불어넣기 위해 전문직 협회를 활용하는 방법을 배울 것입니다. 

We should not give up on these leaders: their skills and knowledge can be invaluable. At the same time, though, we need to directly engage young professionals who haven’t yet adopted this cynical attitude. Activism among young physicians is rising, as is AMA membership, even while it continues to fall among more senior members of the profession. In the last year, membership in the AMA among physicians under 40 rose 2.2%, while membership among those older than 40 fell 2.8% (Julie Gill, AMA Membership and Marketing, personal communication, May 15, 2008). Perhaps the best we can hope for from some medical leaders will be a bemused silence, as the young progressives under them learn how to use our professional association to reinvigorate the social contract of the medical profession.

 

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Perspect Biol Med. 2008 Autumn;51(4):565-78. doi: 10.1353/pbm.0.0051.

The short history and tenuous future of medical professionalism: the erosion of medicine's social contract

Matthew K Wynia 1

Affiliation

1The Institute for Ethics, American Medical Association, 515 North State Street, Chicago, IL 60610, USA. matthew.wynia@ama-assn.org

PMID: 18997359

DOI: 10.1353/pbm.0.0051

Abstract

The profession of medicine is based on a shared set of tacit and explicit agreements about what patients, doctors, and society at large should be able to expect from each other, a social contract that defines the profession. Historically, the development of this set of agreements depended upon the creation of social organizations that could speak for the entire profession. Over the last several decades, however, the perceived need for these organizations, and especially the umbrella organization for the profession, the American Medical Association, has waned. The reasons for this are complex, but the consequences are significant: an eroding social contract, fragmentation, lack of cohesion and integrity, and loss of the public's confidence. The present social contract is one-dimensional, overly simplistic, and failing to sustain the public's trust. To address these problems, a renewed social contract is necessary. Although this renewed contract should be based on foundations similar to the original, it must directly confront such contemporary challenges as resource allocation and conflicts of interest. Equally as important, to reinvigorate our social contract more physicians will need to come to grips with a basic truth: to sustain professionalism we need a strong, unified professional association.