보건의료계 학생들이 비전문직업적 행동 및 우려를 인식 및 보고하게 하는 12가지 팁(Med Teach, 2023)
Twelve tips to foster healthcare student recognition and reporting of unprofessional behaviour or concerns
Helen Anne Nolan & Katherine Owen

Introduction
의료진과 학생이 전문적 환경에서 관행이나 행동과 관련된 문제를 체계적으로 인식하고, 보고하고, 이의를 제기해야 한다는 기대는 잘 확립되어 있으며, 영국 의료 규제 기관(General Medical Council 2013)에서도 이를 요구하고 있습니다. 의대생들의 우려 사항 보고에 대한 거부감과 불확실성은 여러 차례 확인된 바 있습니다(Elnicki 외. 2002, Goldie 외. 2003, Johnson 외. 2018, Kakkar and Lynch 2019, Druce 외. 2021). 무수한 요인이 이러한 행동에 영향을 미칩니다.
- 잠재적 우려의 중요성에 대한 인식 부족 또는 불확실성(Johnson 외 2018; Druce 외 2021),
- 보고 책임에 대한 지식 또는 '소유권' 부족(Rennie and Crosby 2002; Druce 외 2021) 등
- 동료나 동료를 신고할 경우 대인관계에 미칠 부정적 영향에 대한 우려도 신고를 가로막는 장애물로 잘 알려져 있습니다(Kohn 외. 2017; Kakkar and Lynch 2019; Druce 외. 2021),
- 진급에 미칠 부정적 영향에 대한 두려움도 마찬가지입니다(Rennie and Crosby 2002; Goldie 외. 2003; Bell 외. 2021; Druce 외. 2021).
The expectation for healthcare staff and students to systematically recognise, report and challenge concerning practices or behaviours in professional settings is well established and is required by the UK medical regulator (General Medical Council 2013). Medical students’ reluctance and uncertainty regarding reporting concerns has been identified repeatedly (Elnicki et al. 2002; Goldie et al. 2003; Johnson et al. 2018; Kakkar and Lynch 2019; Druce et al. 2021). Myriad factors influence this behaviour;
- lack of recognition or uncertainty about the significance of a potential concern (Johnson et al. 2018; Druce et al. 2021) and
- lack of knowledge or ‘ownership’ of the responsibility to report (Rennie and Crosby 2002; Druce et al. 2021).
- Concerns regarding the adverse interpersonal impact of reporting a peer or colleague are also well described barriers to reporting concerns (Kohn et al. 2017; Kakkar and Lynch 2019; Druce et al. 2021),
- as is fear of adverse impact on academic progression (Rennie and Crosby 2002; Goldie et al. 2003; Bell et al. 2021; Druce et al. 2021).
이러한 우려는 특히 수퍼바이저와 주니어 수련의 또는 학생 간의 권력 차이가 상당한 상황에서 두드러질 수 있습니다(Minkina 2019). 학생들 역시 '숨겨진 커리큘럼'(Cribb and Bignold 1999)에 노출될 수 있으며, 전문성에 대한 공식적인 기대와 반대로 임상 전문직 내에서 직업 문화 및 규범으로 받아들여지는 것과 관련하여 갈등을 겪을 수 있습니다(Kohn 외. 2017). 이러한 전문성 요건을 해결하고 지원하기 위한 표적화된 교육적 개입은 다양한 수준의 효과를 입증했지만(Goldie 외. 2003; Parmelli 외. 2012; Donnelly 2015), 의대생의 발언이 환자 안전에 긍정적인 영향을 미친 명확한 사례도 보고되고 있습니다(Seiden 외. 2006).
These apprehensions may be particularly pronounced in contexts where the power differential between supervisors and junior trainees or students may be considerable (Minkina 2019). Students too will be exposed to the ‘hidden curriculum’ (Cribb and Bignold 1999) and may be conflicted regarding formal expectations for professionalism and, by contrast, what may be accepted as the professional culture and norms within clinical professions (Kohn et al. 2017). Targeted educational interventions to address and support this professional requirement have demonstrated varying degrees of effectiveness (Goldie et al. 2003; Parmelli et al. 2012; Donnelly 2015), however clear examples of where medical students speaking up have impacted positively on patient safety are reported (Seiden et al. 2006).
의대생들이 환자안전 문제를 보고할 때 겪는 어려움과 전문성 부족의 영향은 광범위하게 연구되어 왔습니다(Dyrbye 외. 2010; Rees and Monrouxe 2011). 미투(#Metoo) 운동과 흑인의 생명도 소중하다는 운동 등 최근 사회적으로 중요한 사건들이 발생하면서 불의, 학대, 잘못된 직업적 행동에 대한 '말하기speaking up'에 관한 메시지가 증폭되었습니다. 이러한 문제가 의학교육과 수련에 만연해 있으며, 여성, 비백인 학생, 성소수자 학생에게 불균형적으로 영향을 미친다는 사실이 점점 더 분명해지고 있습니다(Hill 외. 2020). 의료 수련 과정에서의 괴롭힘과 차별에 대한 체계적인 검토에 따르면 수련생의 약 60%가 수련 중 괴롭힘을 경험했으며 1/3은 성희롱을 경험한 것으로 나타났습니다(Fnais 외. 2014). 최근 독일의 한 의과대학에서 학생들을 대상으로 실시한 설문조사에서는 거의 59%의 학생이 교육 중 성희롱을 경험한 적이 있다고 답했습니다(Schoenefeld 외. 2021). 이러한 빈번한 경험에도 불구하고 학대는 보고되지 않는 경우가 많습니다(Phillips 외. 2019; Bell 외. 2021). 흑인, 아시아 및 소수 민족 학생들은 고립, 미세한 공격, 노골적인 인종차별을 경험하며(Cardiff University 2017; Morrison 외 2019), 학생들은 항상 안전하다고 느끼지 못하거나 우려 사항을 신고하는 방법을 알지 못합니다. 이러한 사건은 진급을 저해하는 것과 관련이 있습니다(Woolf 외. 2008).
The impact of poor professionalism and the difficulties that medical students have in reporting patient safety concerns have been explored extensively (Dyrbye et al. 2010; Rees and Monrouxe 2011). Recent defining societal events, including the #Metoo and the Black Lives Matter movements, have amplified messages regarding ‘speaking up’, addressing injustice, mistreatment, and poor professional behaviours. It is increasingly evident that these issues pervade medical education and training, and that they disproportionally affect women, non-white students and LGBTQIA + students (Hill et al. 2020). In a systematic review of harassment and discrimination in medical training, nearly 60% of trainees had experienced harassment during training and one third experienced sexual harassment (Fnais et al. 2014). In a recent survey of students at one German medical school, almost 59% of students had experienced sexual harassment during their education (Schoenefeld et al. 2021). Despite its frequency, mistreatment regularly goes unreported (Phillips et al. 2019; Bell et al. 2021). Black, Asian and minority ethnic students experience incidents of isolation, microaggressions and overt racism (Cardiff University 2017; Morrison et al. 2019), and students do not always feel secure or know how to report their concerns. Such occurrences are implicated in impeding academic progression (Woolf et al. 2008).
졸업생들이 의료 전문직의 기대에 부응할 수 있도록 하기 위해 학생들은 부적절함, 학대, 비윤리적 행동에 직면했을 때 목소리를 내고 행동을 이끌어내는 기술과 관행을 개발해야 합니다. 대학과 의료 기관은 교육과 전문직 실습을 위한 안전하고 공정한 환경을 제공해야 할 의무가 있으며, 이를 통해 조직의 정신과 문화에 speaking up이 뿌리내릴 수 있도록 해야 합니다. 이 백서에서는 의료계 졸업생들이 우려 사항을 보고하는 기술을 익힐 수 있도록 강력한 우려 사항 보고 절차와 조직 문화를 개발하기 위한 주요 고려 사항과 지침을 간략하게 설명합니다.
In ensuring graduates are ready to meet the expectations of healthcare professions, students must develop skills and practices of speaking up and driving action in the face of impropriety, mistreatment, and unethical behaviour. Universities and healthcare organisations have a duty to provide safe, fair environments for training and professional practice, where speaking up is ingrained in the organisational ethos and culture. This paper outlines key considerations and guidance for developing robust concerns reporting procedures and an organisational culture that embeds skills for reporting concerns amongst healthcare graduates.
팁 1 우려 사항 보고와 관련하여 빙산 효과 고려하기
Tip 1 Consider the iceberg effect in relation to reporting concerns
학생들이 우려 사항을 자주 보고하지 않는다고 해서 우려되는 관행, 행동 또는 사건이 학생들에게 영향을 미치지 않는다는 보장으로 받아들여서는 안 됩니다. 소위 '빙산 효과'라고 불리는 상황을 정확하게 평가하기 위해서는 숨겨지거나 보고되지 않은 사건을 인식하는 것이 필요합니다. 학생들은 개별 임상 배치의 일시적인 특성을 잘 알고 있습니다. 그들은 정기적으로 제한된 통합감과 소속감을 경험할 수 있습니다. 이는 곧 다른 임상 장소로 옮길 것이라는 지식과 결합하여 학생들이 받아들여지는 관행과 규범에 의문을 제기하지 못하게 할 수도 있습니다(Elnicki 외. 2002; Rees and Monrouxe 2011; Bell 외. 2021).
Infrequent reporting of concerns by students should not necessarily be accepted as assurance that concerning practices, behaviours or incidents are not being experienced by and impacting on students. Recognising hidden or unreported occurrences is necessary to accurately assess the situation – the so-called ‘iceberg effect’. Students are often aware of the highly transient nature of individual clinical placements. They may regularly experience limited feelings of integration and belonging. This, coupled with the knowledge that they will soon be moving on to another clinical location, may also deter students from questioning accepted practice and norms (Elnicki et al. 2002; Rees and Monrouxe 2011; Bell et al. 2021).
교수진의 관점에서 볼 때, 우려 사항 보고 프로세스를 도입하거나 강화하면 보고 수준이 높아질 가능성이 높습니다. 증가하는 우려 사항을 조사하고 관리하려면 시간을 포함한 자원이 필요하다는 점을 인정해야 합니다. 그러나 우려 사항을 효과적으로 해결하지 못하면 향후 보고를 억제하고 비전문적 관행이나 비윤리적 행동에 대한 학생들의 양면성과 관용을 조장할 수 있습니다(Johnson 외. 2018; Kakkar와 린치 2019; Bell 외. 2021).
From a faculty perspective, introducing or enhancing a reporting concerns process is likely to result in increased levels of reporting. It must be acknowledged that investigating and managing increasing numbers of concerns requires resources including time. However, failure to effectively address concerns may deter future reporting and promote students’ ambivalence and tolerance of unprofessional practice or unethical behaviours (Johnson et al. 2018; Kakkar and Lynch 2019; Bell et al. 2021).
우려 사항이 보고되지 않고 있다는 교직원의 지표에는 우연히 또는 일화적으로, 내부 또는 외부 설문조사 결과에서, 또는 사건이 지나갔거나 다른 곳에서 해결된 후에 우려 사항을 듣는 것이 포함될 수 있습니다. 일부 상황에서는 신속하고 제한적인 현지 조치가 적절할 수 있지만, 이는 프로그램 관점에서 학습을 지원하지 않으며 제한된 조치는 더 광범위한 학생 또는 조직 학습의 기회를 박탈하여 재발의 위험을 해결하지 못할 수 있습니다.
Indicators to faculty that concerns are going unreported may include hearing of concerns incidentally or anecdotally, in findings from internal or external surveys, or after an incident has passed or has been addressed elsewhere. While swift and contained local action may be appropriate in some circumstances, this does not support learning from a programme perspective and limited actions may deprive opportunities for wider student or organisational learning, thus the risk of recurrence remains unaddressed.
팁 2 학생이 우려 사항을 보고할 수 있는 문화를 조성하기
Tip 2 Create a culture that empowers students to report concerns
학생은 입학 때부터 전문가 요건과 지침을 참고하여 우려 사항을 보고해야 하는 전문직업적 의무에 대해 교육받아야 합니다. 전문 기관에서 제작한 리소스를 활용하여 학습을 지원할 수 있습니다(General Medical Council 2015, 2020). 증거에 따르면 학생들은 우려 사항을 보고하기로 결정할 때 교육 및 임상 기관 내에서 지속적인 경험과 상호작용의 영향을 받기 때문에 보고 결정이 단독으로in isolation 이루어지지 않습니다. 학생들은 피드백을 통해 조직의 공식적, 비공식적 가치에 대한 인식을 발전시킴으로써 자신의 역할에 대한 이해에 도달하는 '상황화' 과정을 거칩니다. 이 과정은 해당 조직에 대한 신뢰와 안전의 수준을 조절합니다(Bell 외. 2021). 우려 사항을 조사하고, 해결하고, 배우려는 기관의 노력을 보여줌으로써 학생과 교직원에게 발언의 중요성뿐만 아니라 우려 사항이 발생할 것이라는 기대감도 심어줄 수 있습니다. 이를 통해 프로세스를 정상화하고, 학생들의 신뢰를 구축하며, 문제 제기에 따른 불이익에 대한 우려를 완화할 수 있습니다.
Students should be educated from induction regarding their professional duty to report concerns, with reference to professional requirements and guidance. Resources produced by professional organisations can be used to support learning (General Medical Council 2015, 2020). Evidence suggests that in deciding to report a concern students are influenced by their ongoing experiences and interactions within educational and clinical institutions, thus the decision to report is not taken in isolation. Students undergo processes of ‘situating’ where they reach understanding of their own role through developing awareness of the formal and informal values of the organisation, informed by feedback. This process regulates their level of trust and safety in that organisation (Bell et al. 2021). By demonstrating institutional commitment to investigating, addressing, and learning from concerns, this signals to students and staff not only the importance of speaking up, but also the expectation that concerns will arise. This should begin to normalise the process, establish students’ trust, and allay apprehensions about repercussions to them for speaking up.
직업적 경계가 명확한 '교실' 환경에서 경계가 관찰되지 않을 수 있는 임상 환경으로 이동하는 학생들에게는 문화적 부조화가 발생할 수 있습니다. 임상 팀 내에서 빠른 사회화를 원하는 학생들은 '숨겨진 커리큘럼'의 학습과 받아들여진 전문 규범을 받아들일 수 있습니다. 일관된 전문적 표준은 학생이 교육 중에 배치될 수 있는 모든 환경에 걸쳐 적용되어야 합니다.
Cultural dissonance can occur for students moving from ‘classroom’ settings with clear professional boundaries, to clinical settings where the same boundaries may not be observed. ‘Hidden curriculum’ learning and accepted professional norms may be embraced by students seeking rapid socialisation within clinical teams. Consistent professional standards should extend across all settings where students may be placed during training.
의학교육에 대한 접근성이 확대됨에 따라 소수 민족 출신 학생과 장애 학생의 의대 입학이 증가하면서 학생 인구의 프로필이 변화하고 있습니다(의과대학협의회 선발 연합 2019). 제도적으로 불이익을 받고 목소리를 낼 수 있는 권한이 적은 특정 학생 집단은 사건과 미세한 공격에 직접적으로 영향을 받을 가능성이 높기 때문에 이들을 배려하고 그들에게 다가가는 것이 중요합니다(Morrison 외. 2019).
Widening of access to medical education has shifted the profile of student populations, with increasing numbers of students from ethnic minority backgrounds and students with disabilities being admitted to medical programmes (Medical Schools Council Selection Alliance 2019). It is important to consider and reach out to particular student groups who might be systematically disadvantaged and less empowered to speak up as they may be more likely to be directly affected by incidents and microaggressions (Morrison et al. 2019).
팁 3 이해관계자들과 공동의 목표를 설정하고 정보를 공유합니다.
Tip 3 Establish shared objectives and information-sharing with stakeholders
의학교육의 복잡한 전달 구조로 인해 학생들은 교육 기간 동안 여러 장소와 조직을 순환하며 다양한 교육 및 임상 담당자를 만나게 되는데, 이는 우려 사항의 일관된 보고에 영향을 미치는 요인으로 알려져 있습니다(Elnicki 외. 2002; Druce 외. 2021). 환자 안전이 직접적으로 침해될 가능성이 높은 대학 기반 의과대학과 임상 학습 환경 모두에서 우려 사항이 발생할 수 있습니다. 우려 사항 보고는 모든 의학교육 이해관계자가 공동의 책임으로 인식하고 처리해야 합니다. 의료 기관은 자체적인 우려 사항 보고 프로세스를 마련해야 하며, 학생들도 이를 숙지하고 이에 대한 안내를 받아야 합니다. 학생은 일반적으로 의과대학 기반 절차를 사용하여 우려 사항을 보고할 수 있는 선택권이 있으며, 이를 더 편하게 느낄 수도 있습니다. 모든 교육 파트너는 프로그램 관점에서 보고, 정보 공유 및 학습에 대해 응집력 있고 협력적인 접근 방식을 취해야 합니다. 그렇지 않으면 낮은 수준의 우려 사항이 반복되는 패턴을 감지하지 못하고 학생 또는 교수진의 개발 요구를 체계적으로 해결할 기회를 놓칠 수 있습니다. 이러한 협력적 접근 방식은 우려 사항 보고를 적대적인 절차가 아닌 다양한 이해관계자의 공동 의무로 제시합니다.
Due to the complex delivery structure of medical education, students rotate through numerous locations and organisations during their education and encounter a variety of education and clinical staff, factors that are known to impact on the consistent reporting of concerns (Elnicki et al. 2002; Druce et al. 2021). Concerns will arise in both the university-based medical school and clinical learning environments, where patient safety is more likely to be directly compromised. Reporting concerns needs to be recognised and treated as a shared responsibility by all medical education stakeholders. Healthcare organisations are required to have their own reporting concerns processes and students should be made aware of and inducted to these. Students will usually have the option – and may feel more comfortable - to report a concern using medical school-based procedures. A cohesive and collaborative approach should be taken by all education partners to reporting, information-sharing and learning from a programme perspective. Otherwise, patterns of repeated lower-level concerns may remain undetected and opportunities for systematically addressing student or faculty development needs may be missed. This collaborative approach presents reporting concerns as a collective duty of various stakeholders rather than an adversarial process.
팁 4 우려 사항으로 간주될 수 있는 사항을 정의하고, 예시와 이유를 제공하세요.
Tip 4 Define what might be considered a concern, provide examples and reasons
위험과 우려는 다양한 범주에 속할 수 있으며, 환자안전 위험은 명백하고 보고 인프라가 잘 구축되어 있을 수 있습니다(General Medical Council 2015). 그러나 정직성probity이나 태도와 같이 환자에게 즉각적인 악영향을 미치지 않는 기타 윤리 또는 전문직업성 관련 우려는 직업 문화 내에서 더 모호하거나 상황에 따라 수용 가능한 것으로 보일 수 있습니다(Kohn 외. 2017; Bell 외. 2021; Druce 외. 2021). 이러한 덜 분명한 우려 사항 중 일부를 보고하는 데는 특정한 복잡성과 장벽이 존재합니다. 학생들은 보통 수준의 고민과 관련하여 불확실성을 경험할 수 있으므로(Gill 외. 2015), 적절하게 익명화되고 신원이 확인되지 않은 다양한 우려 보고 샘플을 활용하면 교육적 차원에서 학생들과 공유할 수 있는 실제 사례를 제공할 수 있습니다(Nicholson and Tait 2002; Bell 외. 2021). 사회 변화는 새로운 우려를 불러일으키므로 샘플 사례 연구를 정기적으로 검토하고 업데이트하여 지침이 목적에 맞게 최신 상태로 유지되도록 해야 합니다.
Risks and concerns may fall into a range of categories; patient safety risks may be obvious and reporting infrastructure is well-established here (General Medical Council 2015). However, other ethical or professionalism concerns with no immediate adverse patient consequences, such as probity or attitude, may appear more ambiguous or contextually acceptable within the professional culture (Kohn et al. 2017; Bell et al. 2021; Druce et al. 2021). Specific complexities and barriers to reporting some of these less obvious concerns exist. Students may experience uncertainty in relation to moderate concerns (Gill et al. 2015), so drawing from a range of appropriately anonymised and disidentified sample reported concerns provides authentic examples to share with students in an educative capacity (Nicholson and Tait 2002; Bell et al. 2021). Social change brings new concerns to the fore, so sample case studies should be regularly reviewed and updated, ensuring that guidance remains current and fit for purpose.
기대되는 행동에 관한 기관의 가치와 정책을 강조하고, 그러한 정책과 절차에 따라 우려되는 사례를 제시하여 실제 행동으로 보여줘야 합니다. 조사 및 해결을 위한 샘플 프로토콜을 공유하여 학생들이 조직의 투명성과 우려 사항 해결에 대한 의지를 확신할 수 있도록 할 수도 있습니다. 멘토(교직원 또는 학생)와 우려 사항을 논의하거나 그룹 성찰 세션에 참여하는 기회는 학생들이 사건이 우려되는지 여부를 정의하고 오해를 바로잡는 데 도움이 될 수 있습니다(Duffy 외. 2012). 또한 학생 또는 교직원을 포함한 개인에 대해 심각하고 반복적인 위반 또는 우려 사항이 보고되는 경우, 교육기관에서 배제되거나 불명예스럽게 되는 등 심각한 결과가 초래될 수 있다는 점과 취할 수 있는 조치에 대해 학생에게 알려야 합니다.
Institutional values and policies regarding expected behaviours should be highlighted, with examples of concerns situated in such policies and procedures, thereby demonstrating them in action. Sample protocols for investigation and remediation can also be shared, to assure students regarding organisational transparency and commitment to addressing concerns. The opportunity to discuss concerns with a mentor (staff or student) or participation in group reflection sessions may help students define whether an incident is concerning and correct any misconceptions (Duffy et al. 2012). Students should also be made aware of possible outcomes and action that may be taken and that in cases of severe and/or repeated transgressions or concerns being reported about an individual, including students or faculty, consequences may be severe, including exclusion or dismal from the institution.
팁 5 학생에게 우려 사항을 말하고 보고할 수 있는 기술을 갖추게 하세요.
Tip 5 Equip students with skills to speak up and report concerns
학생들이 우려 사항을 보고하는 데 있어 잘 알려진 장벽은 학생으로서의 판단력 부족과 역할의 불확실성이며, 임상 환경에서는 자신을 주변부 팀원으로 간주하여 신뢰성이 부족할 수 있습니다(Rees and Monrouxe 2011; Bell 외. 2021).
Well-recognised barriers to students reporting concerns are lack of confidence in their judgement and role uncertainty as a student; in clinical environments they may view themselves as a junior, peripheral team member, thus lacking credibility (Rees and Monrouxe 2011; Bell et al. 2021).
미시적 공격, 성차별, 학대와 관련된 피해와 확산에 대한 인식이 높아지는 등 여러 가지 요인에 대응하기 위해 현재 많은 대학에서 적극적 방관자 교육을 제공하고 있습니다(Banyard 외. 2007). 이러한 개입의 목표에는 용납할 수 없는 행동을 식별하고 해석하는 능력을 개발하고, 이러한 행동이 도전받지 않거나 보고되지 않는 이유를 이해하며, 학생들이 관련 시나리오에 효과적으로 개입할 수 있는 능력과 자신감을 키우는 것이 포함됩니다(University of Warwick 2022). 이러한 교육은 학생들이 우려 사항을 인식하는 데 도움이 될 수 있으며, 우려 사항이 발생했을 때 적극적으로 개입하거나 리더십에게 우려 사항을 전달하는 등 조치를 취할 수 있는 도구를 제공할 수 있습니다. 이러한 교육을 제도적으로 장려하면 부서 및 기관의 가치관을 지키는 것이 중요하다는 것을 알릴 수 있습니다.
In response to a number of drivers, e.g. increasing recognition of the prevalence and harm associated with microaggressions, sexism and mistreatment, many universities now provide Active Bystander training (Banyard et al. 2007). The objectives of this intervention include developing the ability to identify and interpret unacceptable behaviour, understand reasons why these behaviours may go unchallenged or unreported, and developing students ability and confidence to effectively intervene in concerning scenarios (University of Warwick 2022). Such training may support students in recognising concerns and may provide tools to act where concerns arise, be that by actively intervening or directing concerns to leadership. Institutional promotion of such training communicates the importance of upholding departmental and institutional values.
팁 6 강력하고 접근 가능한 보고 채널과 메커니즘을 구축하세요.
Tip 6 Establish robust and accessible channels and mechanisms for reporting
우려 사항 신고에 관한 정보와 학생들이 이용할 수 있는 메커니즘은 입학과 동시에 학생들이 볼 수 있어야 합니다. 정보는 학생 핸드북, 가상 학습 환경, 모바일 앱, 웹페이지 등 학생 대면 플랫폼에서 제공되어야 하며 임상 교육 공간에도 표시되어야 합니다(Druce 외, 2021). 학생은 배치 장소를 포함하여 대면 또는 온라인으로 우려 사항을 논의할 수 있는 교직원 또는 기타 보고 챔피언의 세부 정보를 제공받아야 합니다. 학생들이 임상 환경의 위계와 권력 차이를 알고 있는 경우, 의과대학에 우려 사항을 보고하는 것이 더 안전하다고 느낄 수 있습니다. 이러한 점과 학생의 보고를 가로막는 다른 장벽에 주목하여, 학생이 배치될 때 의과대학의 자체 절차를 통해 직접 우려 사항을 보고할 수 있는 옵션이 제공되어야 합니다.
Information regarding reporting concerns and the mechanisms available to students should be visible to students, from the point of induction. Information should be provided in student-facing platforms including in student handbooks, on virtual learning environments, mobile apps and webpages, and also displayed at clinical education spaces (Druce et al. 2021). Students should be provided with details of staff members or other reporting champions, including at placement locations, with whom they can discuss concerns in person or online. Where students are aware of hierarchies and power differentials in clinical environments, they may feel safer reporting concerns to the medical school. Noting this, and other barriers to students’ reporting, the option to report concerns directly back to and through the medical school’s own procedures should be available to students when on placement.
보고 절차는 적절한 행정 인프라로 뒷받침되어야 하며 숙련된 직원이 지원해야 합니다. 우려 사항과 관련된 조사 및 대응에 대한 책임 범위를 정의하고 전파해야 합니다. 학생 신고자가 필요한 지원을 받을 수 있도록 신고 접수 모니터링, 조사 및 후속 조치에 대한 명확한 책임선이 존재해야 합니다(팁 9 참조).
Reporting processes should be underpinned by appropriate administrative infrastructure and supported by trained staff. Lines of responsibility for investigation and correspondence in relation to concerns should be defined and disseminated. Clear lines of responsibility should exist for monitoring incoming reports, investigation and for following up with student reporters to ensure that they can access any support that they may need (see Tip 9).
팁 7 익명성을 보장하는 경우 고려하기
Tip 7 Consider the case for anonymity
모든 수준의 임상의가 우려 사항을 보고하는 것을 막는 수많은 장애물이 존재하며(Rich 외. 2019), 이러한 장애물은 학생의 경우 더욱 큰 영향을 미칩니다(Rennie and Crosby 2002; Goldie 외. 2003). 학생들은 기밀 보고를 통해 보고 및 조사 과정에서 자신의 개인정보가 보호될 것이라는 확신을 가져야 합니다. 익명이 아닌 다른 비의료 분야의 안전 관리 및 품질 개선에 있어서는 기밀 보고와 익명 보고의 접근 방식이 권장되고 있습니다(Nicholson and Tait 2002).
- 기밀 보고는 보고하는 개인이 모든 관련 정보에 접근할 수 있고, 필요한 지원을 받을 수 있으며(Barach and Small 2000; Druce 외. 2021), 취해진 조치에 대한 피드백을 받을 수 있도록 보장합니다. 이는 또한 의대생에게 기대되는 전문직업성에 미치지 못하는 행동인 예외적인 성가신 신고나 허위 신고를 억제할 수 있습니다(Nicholson and Tait 2002). 이러한 고려 사항은 모든 지원 정보, 보고 포털 및 양식에서 학생에게 전달되어야 합니다.
- 그럼에도 불구하고 학생들은 여전히 신고의 출처로 인식되는 것을 두려워할 수 있으며, 경우에 따라 익명을 유지하는 것을 선호할 수 있습니다(Johnson 외. 2018). 조직은 일반적으로 신고로 인한 보복성 피해나 괴롭힘과 같은 불리한 결과를 방지하고 신고율을 최적화하기 위해 직원에게 이 옵션을 제공합니다(Barach and Small 2000).
따라서 가능한 경우 기밀 보고를 고려하고 장려해야 하지만, 학생들이 'speaking up'에 익숙해질 때까지는 우려 사항 보고를 처음 경험하는 학생들에게도 익명성을 고려해야 합니다. 몇 가지 한계에도 불구하고 익명 보고를 통해 '빙산'의 크기를 파악하고 교직원과 학생의 발전을 유도할 수 있는 패턴을 파악할 수 있습니다.
Numerous deterrents prevent clinicians at all levels from reporting concerns (Rich et al. 2019); these are even more impactful in the case of students (Rennie and Crosby 2002; Goldie et al. 2003). Students should be assured that their privacy will be protected throughout reporting and investigations, through use of confidential reporting. Confidential, versus anonymous, approaches have been recommended in safety management and quality improvement in other, non-medical, sectors (Nicholson and Tait 2002).
- Confidential reporting ensures that the fullness of relevant information can be accessed from individuals making reports, and that they can be offered any support required (Barach and Small 2000; Druce et al. 2021); and receive feedback on actions taken. This also may deter exceptional vexatious or false reporting (Nicholson and Tait 2002), a behaviour which itself falls short of the professionalism expected of medical students. These considerations should be conveyed to students in all supporting information, on reporting portals and forms.
- Nonetheless, students may still fear being recognised as the source of a report and will, in some circumstances, prefer to remain anonymous (Johnson et al. 2018). Organisations generally provide this option to staff to protect against adverse consequences to them arising from reporting e.g. reactionary victimisation or bullying, and to optimise rates of reporting (Barach and Small 2000).
So while confidential reporting should be considered and encouraged where at all possible, considerations for anonymity should extend to students during initial experiences of reporting concerns while students become accustomed to ‘speaking up’. Despite some limitations, anonymous reporting does enable scoping the size of the ‘iceberg’ and recognition of patterns which can direct faculty and student development.
팁 8 신고 챔피언의 역할 살펴보기
Tip 8 Explore the role of reporting champions
우려 사항 보고 및 보고 절차에 관한 정보 제공 외에도 중립적인 멘토 또는 옴부즈맨에 대한 접근이 학생들을 위한 유용한 지원 메커니즘으로 제안되었습니다(Kohn 외. 2017; Druce 외. 2021). 이는 NHS 신탁의 '스피크 업 가디언의 자유'(National Guardian's Office 2020) 또는 의료 서비스 제공자에 대해 불만을 제기하는 환자의 권리를 보호하는 환자 옴부즈맨의 역할과 유사합니다(Fallberg and MacKenney 2003). [교육 프로그램이나 학생 진급 결정과 무관한, 공정하고 독립적인 개인]에게 접근할 수 있는 기회를 제공하면 특히 불확실하거나 불편한 상황에서 학생들이 안심하고 우려 사항을 보고하도록 장려할 수 있습니다. 또래 멘토링 또는 학생 챔피언은 이러한 목표를 달성하기 위한 수단으로 제안되어 학생들이 또래에 가까운 지원을 받을 수 있도록 합니다. 이를 통해 [신고에 대한 불이익]이나 [심각하게 받아들여지지 않을 것]이라는 두려움을 없애고, 자신의 고민을 안전하게 탐색하고 논의할 수 있는 수단을 제공할 수 있습니다. 학생 챔피언 역할이 개발되는 경우, 이 학생들에게는 동료를 효과적으로 지원할 수 있도록 적절한 교육을 제공하고 자신의 역할과 한계를 인식할 수 있도록 해야 합니다. 챔피언은 동료들이 전문화된 학생 지원(예: 훈련된 개인 튜터)을 받아야 할 곳을 인식해야 합니다. 또한 챔피언은 특히 후배 동료에 대한 충성심이나 주의 의무와 상충될 수 있는 경우, 우려 사항을 보고하는 데 있어 자신의 역할을 인식하고 지켜야 합니다. 특히, 동료의 신뢰를 침해해야 할 수 있는 예외적인 상황을 인지하고 있어야 합니다.
In addition to provision of information regarding reporting concerns and reporting procedures, access to a neutral mentor or Ombudsman has been suggested as a useful support mechanism for students (Kohn et al. 2017; Druce et al. 2021). These are analogous to the roles of ‘Freedom to Speak up Guardians’ in NHS trusts (National Guardian’s Office 2020) or Patients’ Ombudsman, responsible for safeguarding the rights of patients who complain about a healthcare provider (Fallberg and MacKenney 2003). Providing access to an individual who is impartial and independent of the education programme or student progression decisions may provide reassurance and encourage students to report concerns, particularly in circumstances of uncertainty or discomfort. Peer mentoring or student champions have been suggested a means to address these objectives, thus enabling students to access near-peer support. This may remove some of the concerns regarding repercussions for reporting and fear of not being taken seriously, and provide a means to safely explore and discuss their concern. Where student champion roles are developed, these students should be provided with appropriate training to effectively support their peers, as well as to recognise their remit and limitations of their role. Champions must recognise where their peers should be directed to specialised student support e.g. trained personal tutors. Champions should also recognise and uphold their own role in reporting concerns, particularly where this may be in conflict with loyalty or duty of care to junior peers. Specifically, they need to be aware of exceptional circumstances where it may be necessary to breach confidence of a peer.
팁 9 우려 사항을 신고하는 학생 지원 제공
Tip 9 Provide support for students reporting concerns
우려 사항을 보고하는 의사 결정 과정은 걱정, 불안, 고통을 유발할 수 있습니다. 앞서 논의한 바와 같이, 학생은 또래 또는 이전에 롤모델로 삼았던 사람들에 의한 거부나 소외를 두려워할 수 있습니다(Rennie and Crosby 2002, Rees and Monrouxe 2011, Kohn 외. 2017). 학업 성취도 저하에 대한 두려움도 잘 설명되어 있습니다(Rees and Monrouxe 2011, The Lancet 2011, Kohn 외 2017, Kakkar and Lynch 2019, Druce 외 2021). 관련 학생(들)은 비전문적 행동이나 학대를 목격했거나 직접적인 영향을 받았을 수 있습니다. 의대생의 괴롭힘과 괴롭힘에 관한 문헌은 상당히 많습니다(Rees and Monrouxe 2011; Fnais 외. 2014). 학생은 우려 사항 신고와 관련된 모든 정보 및 이용 가능한 지원에 대한 모든 과정을 상기시켜야 합니다. 여기에는 다음이 포함될 수 있습니다.
- 경험이 풍부하고 훈련된 개인 튜터와의 만남,
- 프로그램 직원 또는 임상 직원과 만나 우려 사항을 논의하고 조사 절차 또는 조치에 관한 브리핑을 받을 수 있는 기회
The decision-making process to report a concern can provoke apprehension, anxiety, and distress. As discussed earlier, students may fear rejection or alienation by peers or those they previously identified as role models (Rennie and Crosby 2002; Rees and Monrouxe 2011; Kohn et al. 2017). Fear regarding detriment to academic progress is also well described (Rees and Monrouxe 2011; The Lancet 2011; Kohn et al. 2017; Kakkar and Lynch 2019; Druce et al. 2021). The student(s) involved may have witnessed or been directly affected by unprofessional behaviours or mistreatment. The body of literature regarding bullying and harassment of medical students is considerable (Rees and Monrouxe 2011; Fnais et al. 2014). Students should be reminded in all information pertaining to reporting concerns and throughout the process of the supports available to them. These may include
- access to an experienced, trained personal tutor and
- opportunities to meet with programme staff or clinical staff to discuss their concern and be briefed regarding investigative processes or actions.
팁 8에서와 같이, 학생 챔피언은 우려 사항을 보고하는 사람들이 지원의 필요성을 고려하도록 장려하도록 교육을 받아야 하며, 챔피언은 동료들에게 적절한 지원을 받을 수 있도록 안내할 수 있어야 합니다. 여기서 지원은 개인에게 맞춤화되어야 하지만, 개인과 조직 문화 간의 상호 작용을 간과해서는 안 됩니다(Rees and Monrouxe 2011; Talash 외. 2022). 지지적인 조직 문화가 없는 상황에서 표적화된 지원을 제공하는 것은 부적절할 수 있으며, 심지어 학생들에게 더 큰 도덕적 고통을 유발하여 비생산적일 수도 있습니다(Talash 외, 2022).
As in Tip 8, student champions should be trained to encourage those reporting concerns to consider their need for support, and champions should be able to signpost peers to appropriate supports. While supports here should be tailored to the individual, the interplay between the individual and the organisational culture should not be overlooked (Rees and Monrouxe 2011; Talash et al. 2022). Providing targeted support, in the absence of a supportive organisational culture, is likely to be inadequate and may even be counterproductive by causing students further moral distress (Talash et al. 2022).
팁 10 보고를 사용하여 학습 문화 증진
Tip 10 Use reports to promote a learning culture
확인된 모든 우려 사항은 '조직 학습', 즉 조직이 개선할 수 있는 유효한 지식의 사용으로 뒷받침되는 학습을 촉진하는 데 사용해야 합니다(General Medical Council 2015; Leistikow 외. 2017). 여기에는 커리큘럼의 격차 해소(또는 숨겨진 커리큘럼의 영향 인정) 또는 교수진 개발 요구 사항 해결이 포함될 수 있습니다. 전문직업성 개발 및 윤리 교육에서 우려 사항의 예를 살펴볼 수 있으며, 소그룹 토론을 촉진하고 성찰을 지원하는 기회를 통해 풍부하고 진정성 있는 학습 기회를 제공할 수 있습니다. 안전, 윤리 또는 전문직업성 딜레마의 예도 사례 기반 학습에 효과적으로 통합할 수 있습니다. 조직의 권력 역학을 탐구하는 개입은 학생의 신뢰를 높이고 전문성 개발을 지원하는 방법으로도 제안되었습니다(Angoff 외. 2016). 인적 요인 교육은 임상 조직에서 환자 안전을 저해하는 관행을 다룰 수 있습니다. 직원과 학생이 미세 공격 및 기타 비포용적 관행의 영향을 이해하고 그 발생을 줄이기 위한 평등, 다양성 및 포용성 교육 또는 인종 인식 교육이 긴급한 발달적 요구사항에 포함될 수 있습니다.
Any concerns identified should be used to promote ‘organisational learning’; learning supported by the use of valid knowledge that allows the organisation to improve (General Medical Council 2015; Leistikow et al. 2017). This may include addressing a gap in the curriculum (or acknowledging impacts of the hidden curriculum) or addressing faculty development needs. Examples of concerns can be explored in professional development and ethics teaching, and opportunities for facilitated small group discussion and supported reflection can provide rich, authentic learning opportunities. Examples of safety, ethical or professionalism dilemmas can also be integrated effectively into case-based learning. Interventions exploring organisational power dynamics have also been suggested as ways to increase student trust and support professional development (Angoff et al. 2016). Human factors training may address practices that compromise patient safety in clinical organisations. Emergent developmental needs could include equality, diversity and inclusion training or racial awareness training for staff and students to understand the impact of and reduce the incidence of microaggressions and other non-inclusive practices.
팁 11 보고된 우려 사항 및 결과와 관련하여 루프 닫기
Tip 11 Close the loop in relation to concerns reported and outcomes
효과적인 기능을 위해 학생 참여에 의존하는 모든 절차와 마찬가지로, 우려 사항을 보고한 학생 및 조치 실행을 담당하는 개인을 포함한 이해관계자와의 '긴밀한 소통'이 필수적입니다(Peters 외. 2019; Bell 외. 2021; Druce 외. 2021). 우려 사항을 보고한 학생들과 직접 소통하는 것 외에도, 정책 변경이 이루어진 경우와 같이 높은 수준의 결과나 발견 사항을 학생 그룹 및 교육 이해관계자들과 더 광범위하게 공유하는 것이 적절할 수 있습니다. 개별적인 우려사항에 대한 보고는 다른 유사한 보고를 촉발하여 문제의 정도를 보다 정확하게 추정할 수 있습니다(Nicholson and Tait 2002). 학생 또는 교직원과의 광범위한 커뮤니케이션에서는 기밀 유지와 식별 가능한 세부 정보를 공개하지 않는 것을 고려해야 합니다.
As with any procedure that relies upon student engagement for effective functioning, it is imperative to ‘close the loop’ with stakeholders, including with students who have reported concerns and with individuals responsible for implementing actions (Peters et al. 2019; Bell et al. 2021; Druce et al. 2021). In addition to direct communication with those reporting concerns, it may be appropriate to share high level outcomes or findings more broadly with student groups and education stakeholders, for example if policy change has resulted. Reporting of an individual concern may precipitate further, similar reports, allowing a more accurate estimation of the extent of an issue (Nicholson and Tait 2002). Consideration should be given to confidentiality and disidentifying recognisable details in any wider communications to students or staff.
이러한 개별적이고 적절한 경우 집단 차원의 집단적 대응은 학생들에게 자신의 인상이나 우려가 근거가 있으며 자신의 견해가 소중하고 충분한 배려와 관심을 받고 있다는 것을 전달합니다. 학생들이 조직 문화와 안전을 개선하는 변화의 주체로서 역할과 책임이 있다는 것을 스스로 인식할 수 있다면, 이는 중요한 형성 및 직업적 정체성 개발 기능을 할 수 있습니다(Lizzio and Wilson 2009). 결정, 결과 및 근거를 공유하지 않으면(특히 조치가 제한적이거나 전혀 취해지지 않은 경우) 우려 사항 보고에 대한 참여도가 떨어질 뿐만 아니라 나중에 전문직업인으로서 유사한 상황에 직면했을 때 혼란과 모호함을 초래하고 환자 피해 가능성이 더 커질 수 있습니다(Bell 외. 2021).
These individualised and, where appropriate, collective responses at cohort level convey to students their impressions or concerns were well-founded and that their views are valued and are given due consideration and attention. Where students can recognise themselves as having a role and responsibility as agents of change in improving organisational culture and safety, this may serve an important formative and professional identity development function (Lizzio and Wilson 2009). Failure to share decisions, outcomes and rationale (particularly where limited or no action has been taken), will not only cause disengagement with reporting concerns but will also likely lead to confusion and ambiguity when similar situations are encountered later in professional practice and where greater potential for patient harm may exist (Bell et al. 2021).
팁 12 시간 경과에 따른 추세, 변화, 패턴 추적하기
Tip 12 Track trends, changes and patterns over time
보고 및 문서화 프로세스와 인프라를 통해 개별 우려 사항, 조사, 결과 전파의 여정을 추적할 수 있어야 합니다(Nicholson and Tait 2002). 조치가 실행되고 임상 교육 파트너를 포함한 이해관계자에게 그 결과가 비례적으로 전파되어야 합니다.
Reporting and documentation processes and infrastructures should enable tracking of the journey of individual concerns, investigations, and dissemination of outcomes (Nicholson and Tait 2002). Actions should be implemented, and outcomes disseminated proportionately with stakeholders, including clinical education partners.
또한, 모니터링과 기록은 시간 경과에 따른 추적을 용이하게 하여 패턴이 나타날 수 있는 부분과 교육 또는 교수진 개발이 필요한 부분을 식별할 수 있도록 해야 합니다(팁 8 참조). 정기적인 요약 개요는 커리큘럼 품질 관리 그룹에 배포하고 표로 만들어야 합니다. 조사 결과는 향후 실무 및 정책에 정보를 제공하고 형성하며 학생들과 공유해야 합니다.
Further, monitoring and recording should facilitate tracking over time to allow identification of where patterns may be emerging and where educational or faculty development needs may be arising (see Tip 8). Periodic summary overviews should be disseminated and tabled at curriculum quality management groups. Findings should inform and shape future practice and policy and be shared with students.
결론
Conclusions
대학과 의료 기관은 조직 정신과 문화에서 발언권이 확립되고 가치 있게 여겨지는 안전하고 공정한 교육 및 전문적 실습 환경을 제공해야 할 의무가 있습니다. 의대생들이 우려 사항을 보고하는 기술과 성향을 개발할 수 있도록 지원해야 합니다. 학생들이 우려 사항을 보고하는 데 장애가 되는 요소와 관련하여 상당한 증거가 존재하며, 이러한 증거는 장애물을 해결하고 제거하기 위한 적절한 출발점을 제공합니다. 취할 수 있는 조치에는 포괄적이고 접근 가능한 정보 제공, 우려 사항 조사 및 학습에 대한 교육기관의 의지 표명, 학생 및 기타 이해관계자와의 폐쇄적인 루프 투명성 등이 있습니다. 또래 또는 또래에 가까운 멘토 또는 옹호자는 학생의 우려 사항을 탐색하고 보고하는 과정을 정상화할 수 있습니다.
Universities and healthcare organisations have a duty to provide safe, fair environments for training and professional practice, where speaking up is established and valued in the organisational ethos and culture. Medical students need to be supported in developing skills and tendencies towards reporting concerns. Considerable evidence exists in relation to barriers to students reporting concerns, and this evidence provides a suitable starting point for addressing and removing obstacles. Among the steps that can be taken are provision of comprehensive, accessible information, demonstration of institutional commitment to investigating and learning from concerns, and transparency in closing loops with students and other stakeholders. Peer or near-peer mentors or champions can normalise the process of exploring and reporting concerns for students.
Twelve tips to foster healthcare student recognition and reporting of unprofessional behaviour or concerns
PMID: 37286476
Abstract
Medical trainees and students are required to report concerns where they identify concerning practice or behaviours. While leadership attributes and skills are increasingly expected curricular outcomes, students still struggle to report concerns due to a variety of factors. Changing societal awareness and expectations continue to shine light on poor professionalism and unethical behaviours whose reach extends to medical training and education and that need to be systematically reported and addressed. To prepare graduates for these challenges in professional practice and for exercising skills of reporting concerns, education and training environments must ensure that speaking up is ingrained in the organisational ethos. Supported by evidence from the literature and our experience of revising and enhancing approaches, this paper outlines tips for developing and embedding an infrastructure that facilitates robust concerns reporting and management. Further, we consider mechanisms that support students to develop tendencies and skills for reporting concerns.
Keywords: Professionalism; ethics/attitudes; leadership; student support; undergraduate.