전문직업성의 담론: 메타포, 이론, 실천(Med Teach, 2019)

Discourses of professionalism: Metaphors, theory and practice

Matthew Jon Linksa , Tim Wilkinsonb and Craig Campbellc

도입 

Introduction

의학교육이 이론에 근거해야 실천의 발전(Rees and Monrouxe 2010)을 이끌 수 있다는 인식이 강하다. 프로페셔널리즘은 논쟁의 여지가 있는 개념이며 다양한 접근법을 평가할 수 있는 이론적 기반이 부족했다. 그 이유의 일부는 전문성의 개념 자체에 이론이 있기contested 때문이다.

There is a strong recognition that medical education needs to be grounded in theory to guide development of practice (Rees and Monrouxe 2010). Professionalism is a contested concept and there has been a lack of an over-arching theoretical base from which diverse approaches can be appraised. Part of the reason for this has been because the concept of professionalism itself has been contested.

이론은 다양한 수준에서 발생할 수 있으며, 하위 수준 이론의 기반이 되는 [중요한overarching 이론적 구성(메타-이론) 또는 가정]이 특히 중요하다. 담론의 변동의 토대가 되는 한 가지 중요한 가정은 인식론적 가정이다 – 지식에 대해 어떤 가정을 하는가?

Theories can occur at different levels and overarching theoretical constructs (meta-theories) or assumptions that underlie lower level theories are particularly important (Nestel and Bearman 2015). One critical assumption underlying variations in discourse is epistemological – what assumptions are made about knowledge?

그러나 전문직업성에 대한 담론은 인식론 이상의 차이가 있으며, 각 담론은 개인, 대인관계 또는 사회 전체의 관점과 다른 초점을 가지고 있다. 따라서 인식론에 대한 인식과 사회에서의 개인의 역할을 결합한 틀을 활용하는 것이 도움이 될 것이다. 그러한 틀은 쥬르겐 하버마스의 의사소통 작용 이론이다(Habermas 1989; Edgar 2006).

However, discourses on professionalism differ by more than epistemology, each discourse has a different focus from personal, interpersonal, or a whole of society perspective. It would therefore be helpful to utilize a framework that combines an awareness of epistemology with the role of the individual in society. Such a framework is Jurgen Habermas’ theory of communicative action (Habermas 1989; Edgar 2006).

이것은 다음을 포함한 현대 사회의 많은 중대한 문제들을 다루는 대단히 중요한 이론이다. 

• 진실-주장truth-claim을 어떻게 검증하고 있는가? 

• 의사소통, 행동 및 사회적 변화 사이의 관계 

• 시스템 관점 

• 사회 개선을 위한 행동 조정의 목표 

This is an overarching theory that deals with many of the critical issues in modern society including: 

• how do we validate truth-claims; 

• what is the relationship between communication, action and social change; 

• a systems perspective; and 

• a goal of coordinating action to improve society. 

이 이론은 세상에 대한 관점을 [객관적 세계에 정의를 행하면서도] [주관적 경험도 고려하도록 하려면] 어떻게 결합할 것인가 하는 근본적인 문제를 다룬다.

It tackles the fundamental question of how do we combine a perspective on the world that does justice to the objective world but also takes into account subjective experience?

목적과 방법

Aims and methods

다른 저자들이 다른 용어를 사용하거나 동일한 용어를 다르게 사용했기 때문에 이러한 논의에서 전문용어의 진정한 사용에 긴장이 있다.

There is a tension in the authentic use of terminology in these discussions as different authors have used different terms or used the same terms differently.

전문성에 대한 담론의 검토

Review of discourses about professionalism

정의와 의미가 경합할 때 전문성과 같은 분야에 대한 논쟁이 교차할 수 있는at cross 가능성이 있다. 전문성 '디베이트'는 서로 다른 생각, 즉 문제에 대한 관점에 의존하기 때문에 [연결되지 않는 대화의 연속]이 된다. 이를 분석하는 방법은 [토론의 기초가 되는 가정에 비판적으로 의문을 제기하는 것]이며 이를 담화 분석(Hodges et al. 2008)이라고 한다. 

When definitions and meaning are contested there is a possibility that debate over areas, like professionalism, can occur at cross purposes. The professionalism “debate” becomes a series of conversations that are not connected because they rely upon different ideas, or perspectives on the problem. A way to analyze this is to critically question the assumptions underlying the discussion and this is called discourse analysis (Hodges et al. 2008). 

전문성에 대한 평가를 어렵게 하는 문제들 중 하나는 전문성이 무엇인지에 대한 표준적 정의가 결여되어 있다는 것이다. 호지스 외 연구진(2011년)은 전문성을 사용하는 방법이 서로 다른 담화 분석을 수행함으로써 이 문제를 명확히 했다. 전문성에 대한 세 가지 주요 담론이 확인되었고 각각 다른 관점으로 구별되었다. 

• 첫 번째는 개인의 특성, 특성 또는 인지 과정(개인적)으로서의 전문성이었다. 

• 두 번째는 대인관계 과정이나 효과(대인관계)로서의 전문성이었다. 

• 세 번째는 사회적 제도적 현상으로서의 전문성이었다. 사회적 구조는 권력(사회적)과 연관된다.

One of the problems plaguing assessment of professionalism has been the lack of a standard definition of what professionalism is. Hodges et al. (2011) have clarified this issue by performing a discourse analysis of the differing ways professionalism is used. Three major discourses about professionalism were identified and each was distinguished by a different viewpoint. 

• The first was professionalism as an individual characteristic, trait, or cognitive process (personal). 

• The second was professionalism as an interpersonal process or effect (interpersonal). 

• The third was professionalism as societal institutional phenomena a socially constructed way of being associated with power (social).

다른 담론의 기초가 되는 인식론

Epistemology underlying different discourses

프로페셔널리즘에 대한 다른 담론을 확인한 후, 중요한 질문은 이러한 담론의 근거가 되는 가정은 무엇인가? 교육 이론의 기초가 되는 메타 이론들은 철학적 질문의 더 넓은 담론을 구성하는 지식(교육학), 윤리학, 존재(온톨로지)에 대한 기본적인 가정들에 기초할 것이다.

Having identified different discourses about professionalism, an important question becomes what are the assumptions that underlie these discourses? The meta-theories that underlie educational theory will draw on basic assumptions about knowledge (epistemology), ethics, and being (ontology) that constitute the broader discourse of philosophical enquiry.

서양의 전통에서 서로 다른 유형의 지식의 구별은 전문성에 대한 질문이 praxis 영역 내에 있다는 아리스토텔레스의 과학적 지혜와 실제적 지혜의 구별(Aristotle 2002)에서 비롯된다. 그 후의 전개는 [과학지식이 절대적으로 객관적이고 기초적인 현실을 반영한다는 개념(실증주의)]을 비판하며, 조금 더 범위를 한정하는 쪽의 입장을delimited 취하게 되었다(후기 실증주의). 여기서는 [쿤의 패러다임 변화(Kohn 1996년)와 같이] 과학 이론이 구성됨constructed을 인정하면서도, underlying reality는 객관적이라는 개념을 고수하고 있다..

In the western tradition the distinction between different types of knowledge derives from Aristotle’s distinction between scientific and practical wisdom (Aristotle 2002) that and acknowledges questions of professionalism are located within the domain of praxis. Subsequent developments have critiqued the concept that scientific knowledge is absolutely objective and reflective of underlying reality (positivism) to a slightly more delimited position (post-positivism) that acknowledges that scientific theories are constructed, e.g. Kuhn’s paradigm-shifts (Kuhn 1996) but holds onto the concept that the underlying reality is objective.

보다 광범위한 철학적 발전이 함께 묶여서 포스트 모더니즘(Lyotard 1984년)이라고 불리며 객관성에 대해 훨씬 더 급진적인 입장을 취한다. 지식의 객관성에 대한 회의론을 공유하고 있으며, 저자의 관점에 대한 비판적 고찰에 초점을 맞춘다. 권력관계가 관점에 어떤 영향을 미치는지에 대한 인식이 높다. 현실은 구성되는 것이고, 발견되는 것found이 아니며, 객관적이지 않고, 주관적이며, 비판적이며 주어지는 것이 아니다.(Beckett and Hager 2001). 해석주의(Schwandt 1994), 구성주의(Constructivism, 2001), 사후 구조주의(Aylesworth 2015) 등의 접근방식이 있다.

Broader philosophical developments have been grouped together and termed post-modernism (Lyotard 1984) and they take a much more radical position about objectivity. They share skepticism about the objectivity of knowledge and focus on a critical consideration of the author’s perspective. There is a high degree of awareness of how power relations influence perspective. Reality is constructed, not found, subjective not objective and critical, not given (Beckett and Hager 2001). There are a family of such approaches including interpretivism (Schwandt 1994) constructivism (Spector 2001), and post-structuralism (Aylesworth 2015).

이러한 담론이 어떻게 구성되는지 이해할 수 있는 다른 방법이 있는가?

are there alternative ways to understand how these discourses are constructed?

하버마스의 의사소통 작용 이론

Habermas’ theory of communicative action

쥬르겐 하버마스는 프랑크푸르트 학파의 철학자로 비판론(Bohman 2016)의 창시자 중 한 명이다. 그는 자신의 작품을 특히 전문성과 관련되게 만드는 실천적 노력을 위해 과학과 휴머니즘의 경계를 비판하는 [이성과 공생활public life의 관계]에 폭넓은 관심을 갖고 있다. 그는 인간의 행동을 주관적, 객관적, 사회적 세계(Habermas 1989; Edgar 2006)가 구성하는 "인생 세계"에서 일어나는 것으로 본다. 그는 전문가, 조직, 정부의 권위를 의심하는 것이 특징인 후기 근대 자본주의에 대한 견해를 갖고 있다(Habermas 1976). 그는 의사소통 행동 이론을 발전시켰는데, 그것은 "상호간의 숙고와 논쟁을 바탕으로 개인이 수행하는 협동 행동"(Edgar 2006)이다.

Jurgen Habermas is a philosopher of the Frankfurt school and one of the founders of critical theory (Bohman 2016). He has a broad interest in the relationship between reason and public life that critiques the boundaries between science and humanism for practical endeavors that makes his work particularly relevant to professionalism. He views human action as taking place in “lifeworld” which is constituted by the subjective, objective, and social worlds (Habermas 1989; Edgar 2006). He has a view of late modern capitalismthat there is a crisis of legitimation, characterized by a suspicion of the authority of experts, organizations, and governments (Habermas 1976). He has developed a theory of communicative action, which is “co-operative action undertaken by individuals based upon mutual deliberation and argumentation” (Edgar 2006).

하버마스의 지식-관심 분류

Habermas’ classification of knowledge-interests

[의사소통 작용]은 다른 유형의 질문이나 지식-관심knowledge-interest에 의존한다. '지식-관심' 구축은 과학지식이 무관심하거나 자유로운 가치를 가질 수 있다는 실증주의적 주장에 대한 반발이다.

Communicative action relies upon different types of of questions or knowledge-interest. The construction “knowledge-interest” is a reaction to the positivist assertion that scientific knowledge can be disinterested or value free.

그는 "지식-관심"의 영역을 기술, 실용, 해방(Habermas 1970; Edgar 2006)으로 분류한다.

He classifies areas of “knowledge-interest” into technical, practical, and emancipatory (Habermas 1970; Edgar 2006).

• 기술적인 문제는 과학적 방법과 실증주의적 관점에서 다룰 수 있다.

Technical questions are addressable by the scientific method and a positivist viewpoint.

• 실용적인 질문은 인간관계, 비교, 문화, 사회의 의사소통적인 질문이다. 그들은 해석, 해석(hermeneutic), 또는 의사소통적인 관점이 필요하다. 제1차 세계대전의 원인이 무엇이었느냐와 같은 역사적 질문이 좋은 예로서, 텍스트와 사람, 경쟁적 관점을 이해해야 한다.

Practical questions are communicative questions of human relationship, comparison, culture, and society. They need interpretation, a hermeneutic, or communicative viewpoint. A good example is a historical question, such as “what was the cause of World War I?”, which requires understanding of texts, people, and competing viewpoints.

• 해방적/비판적 질문은 개인이 생각하는 방식, 그들이 취해온 관점과 관련이 있으며 비판적 접근법을 요구한다. 이것은 가정에 대한 성찰적인 질문에 달려있고 정치적인 과정이다. 현재의 예로는 환자 중심 진료를 촉진하는 것이 있다. 환자 중심 진료의 역사는 의사와 환자의 상대적인 힘과 "의사가 가장 잘 알고 있다"는 이전의 가정에 대한 질문에 의존해왔다.

Emancipatory/critical questions relate to the way the individual thinks, the perspectives they have taken and requires a critical approach. This depends upon a reflective questioning of assumptions and is a political process. A current example is the promotion of patient centered-care. The history of patient centered care has depended upon the relative power of physicians and patients and the questioning of previous assumptions that “the doctor knows best”.

비판적 또는 해방적 접근은 개선이나 변화의 과정이며 정치적 행위라고도 묘사되어 왔다. 이것은 파울로 프레이어가 옹호하는 비판적 교육학의 전통과 일치한다. (Freire 1996; Beckett 2013) 어떤 변화를 촉진할 것인가의 선택은 정치적 결정이다. 자유로운 setting으로서의 해방은 무엇을 할 수 있는 자유, 또는 무엇으로부터의 자유다. 변화의 촉진(예를 들어 윤리나 문화 역량에 있어서)은 정치적 행위일 뿐 과학적인 측정 문제는 아니다. 이를 인정하고 전문적 실무관행을 개선하는 목적과 변화를 위해 정력을 쏟은 원인에 대해 성찰하는 것이 도움이 된다.

A critical or emancipatory approach is a process of improvement or change and has also been described as a political act. This aligns with the tradition of critical pedagogy championed by Paulo Freire (Freire 1996; Beckett 2013). The selection of which changes are to be promoted is a political decision. Emancipation as a setting free is a freedom to do what, or freedom from what. The promotion of change (e.g. in ethics or cultural competency) is a political act and not a scientific measurement problem. It is helpful to acknowledge this and reflect about the purposes of improving professional practice and the causes to which we put our energies for change.

건강에 적용되는 하버마스의 비판적 인식론critical epistemology의 이러한 측면은 부분적으로 "개선 프레임improvement frame" 내의 변화의 촉진에 의해 다루어진다. 비판적 인식론을 개선 프레임으로 변환하면 [개인 개선 문제, 특히 도전적인 제한 가정을 통한 변형 학습, 그리고 환자의 결과 개선에 대한 적절한 초점과 일치하는 시스템 개선]을 다루게 된다. 

This aspect of a Habermas’ critical epistemology, as applied to health is partly covered by the promotion of change within an “improvement frame”. Translation of a critical epistemology to an improvement frame covers the issue of personal improvement, particularly transformative learning through challenging limiting assumptions; and systems improvement consistent with the appropriate focus on improving outcomes for patients. 

개선 틀에서 누락되는 것은 지식 주장을 하는 사람들의 가정에 의문을 제기하는 더 비판적이고 급진적인 요소로서 권력 관계의 영향과 변화를 가져오는 목적에 특히 중요하다. 이것은 비판적인 프레임이라고 불릴 수도 있다.

Missing from an improvement frame is the more critical and radical element that questions the assumptions of those making knowledge claims and is particularly critical of the impact of power relations and the ends to which change is put. This might be termed a critical frame. 

비판적 프레임의 예로는 역량기반 훈련에 대해서 그것이 [개인에 대한 조직 의제의 홍보]라는 비판, 자기주도학습에 대해서 [공동체의 요구는 무시한다]라는 비판 등이 있다. 이 개념은 Ng 등(2015년)이 "비판적" 성찰 또는 비판적 사회탐구라고 칭한 것과 밀접하게 일치한다. 이것은 [자신의 편견을 알고 있는 입장에서 근본적인 가정에 도전하는 성찰]이다. 중요한 프레임과 개선 프레임을 함께 사용하면 보건 교육에 대한 이 개념을 보다 포괄적이고 유용하게 번역할 수 있다.

An example of a critical frame would be challenging the move to competency based training as promoting the agenda of organizations over individuals or critiquing self-directed learning as ignoring the needs of communities. This concept closely aligns with what Ng et al. (2015) have termed “critical” reflection or critical social inquiry. This is reflection where underlying assumptions are challenged from a position that is aware one’s own biases. Together a critical frame and an of improvement frame provide a more comprehensive and useful translation of this concept for health education.

한 유형의 지식을 다른 유형의 지식으로 착각하고, 잘못된 종류의 이해를 적용하며, 잘못된 유형의 질문을 하는 것은 범주 실수category mistake라고 불린 것이다(Ryle 2015). 예를 들어, 기후변화에 접근하기 위해 비판적 프레임을 사용하는 것은, 과학자들이 그들의 힘과 위신을 높이고 자금을 조달하기 위해 고안한 문제로서, 온도가 상승하는 과학적 프레임을 무시하는 것이다. 역사를 오로지 절대적인 진리로만 구성된 [일련의 사실]로만 보는 것은, 해석의 역할을 무시한다. 이 두 가지 사례 모두 적절한 프레임이 중첩된다는 것을 보여준다. 과학자들의 동기를 비판하는 것도, 역사가 기초하고 있는 고고학적 사실에 대한 기술적 접근을 취하는 것도 타당하다. 그럼에도 불구하고 지배적인 접근방식은 지식-관심의 유형에 따라 결정될 것이다.

To mistake one type of knowledge for another, to apply the wrong sorts of understanding, and to ask the wrong types of question is what has been termed a category mistake (Ryle 2015). As an example, using a critical frame to approach climate change, as a problem invented by scientists to increase their power, prestige, and funding ignores the scientific frame of increasing temperature. Seeing history as a series of facts, with an absolute truth ignores the role of interpretation. Both these examples show that appropriate frames overlap. It is reasonable to critique the motivation of scientists and to take a technical approach to the archeological facts upon which history is based. Nevertheless, the dominant approach will be determined by the type of knowledge-interest.

지식의 각 형태마다 특성이 다르다. 과학적인 사고는 보편적인 진리 진술을 추구하지만 실질적이고 비판적인 지식의 진리는 맥락에 따라 이루어진다. 전문적인 실천은 과학과 맥락 양쪽의 문제를 이해하도록 요구되며 하버마스의 지식 흥미와 의사소통 행동에 대한 이론은 다양한 분야에서 실천을 이해하는 유용한 방법인 것으로 밝혀졌다.

The characteristics of each form of knowledge are different. Scientific thinking seeks for universal truth statements, but the truth of practical and critical knowledge is contextual. Professional practice requires understanding issues of both science and context and Habermas’ theories of knowledge interest and communicative action have been found to be a useful way of understanding practice in diverse areas

[지식 관심사 이론]은 이러한 각 분야에서 적절한 인식론을 이해하고 전략적 또는 의사소통적 행동과 연결시킬 수 있는 체계를 제공한다.

The theory of knowledge interests provides a framework, in each of these fields, for understanding the appropriate epistemology and a linkage to either strategic or communicative action.

특히 메지로우는 하버마스의 인식론적 체계를 이용하여 약간 다른 용어를 사용한 학습 이론을 개발하였다(Mezirow 1997, 2009). [도구적 학습]은 기술적인 문제에 해당하고, [의사소통학습]은 헤르메뉴틱 문항에 해당하며, [변형학습]은 비판적인 문제에 해당된다. 학습에 필요한 요건은 질문 유형에 따라 다르다. 비판적 접근법과 변혁적 학습은 "비판적인 딜레마"에 의존하고 있으며, 션(1983)도 반성을 촉진하는 데 있어 놀라움의 중요성을 밝혀냈다. 비판적 성찰(근본적인 가정에 대한 조사)과 이성적 담론(권위나 권력에 대한 의존이 아니라)은 양쪽의 다른 핵심 요소들이다.재치 있는 행동과 변혁적인 학습

Notably Mezirow has utilized Habermas’ epistemological framework in developing a theory of learning using slightly different terminology (Mezirow 1997, 2009). Instrumental learning corresponds to technical questions, communicative learning corresponds with hermeneutic questions, and transformative learning corresponds with critical questions. The requirements for learning to occur differ according to the type of question. A critical approach and transformative learning is dependent upon “disorientating dilemmas” and Schon (1983) has also identified the importance of surprise in promoting reflection . Critical reflection (an examination of underlying assumptions) and rational discourse (rather than a reliance on authority or power) are other key elements of both communicative action and transformational learning.

대체 포스트모던 인식론적 분류

Alternative postmodern epistemological classifications

해석주의 Interpretivism

해석주의는 일부에서 실증주의에 대한 비판을 논증하는 데 덜 흔하게 사용되는 용어로서 헤르메뉴틱과 하버마스의 헤르메뉴틱 또는 의사소통적 지식-이해 개념과 밀접하게 연관되어 있다(Schwandt 1994; Habbermas 2015). 그것은 맥스 베버로부터 파생된 베르스테른 전통의 일부분이며 사회학 내에서 두드러진다. 그것은 질적 연구와 주관적 또는 살아 있는 경험의 가치를 강조하는 현상학적 접근과 일치한다. 주된 관심사는 [단지 일어난 일]뿐만이 아니며, 그것의 의미가 무엇인지 까지이다.

Interpretivism is a less commonly used terminology in as some discourses critique of positivism and is closely allied to hermeneutics and Habermas’ concept of a hermeneutic or communicative knowledge–interest (Schwandt 1994; Habermas 2015). It is part of the verstehen tradition derived from Max Weber and prominent within sociology. It is aligned with qualitative research and a phenomenological approach that emphasizes the value of the subjective or lived experience. The primary interest is not just what happened it is what it means.

구성주의 Constructivism

구성주의(Ackermann 2001)는 다양하게 정의되어 왔으며, 그 용어가 다방면으로 사용되며 혼란을 야기했다. 공통적인 특징은 지식은 학습자에 의해 적극적으로 구성된다는 것이다(Sjøberg 2010). 피아제(1999년)와 비구츠키(1978년) 등 교육에 중요한 학자들의 업적을 그린다. 여러가지의 구성주의를 구분함에 있어서 유의해야 한다. 구성주의의 성격이 다양해서 특정 이슈에 대해 꼬집고 적용하기 어렵다.

Constructivism (Ackermann 2001) has been diversely defined and the use of the term in multiple ways creates confusion. A common feature is that knowledge is actively constructed by the learner (Sjøberg 2010). It draws on the work of scholars important to education such as Piaget (1999) and Vygotsky (1978). Care needs to be taken to distinguish 

• constructivism as an epistemology from 

• constructivism as a theory of learning, personality, or sociology; as well as 

• constructionism as a learning theory. 

The diversified nature of constructivism makes it difficult to pin down and apply on specific issues.

전문성 분석을 위한 선호 프레임워크로서의 의사소통 작용

Communicative action as a preferred framework for analysis of professionalism

따라서 [전문직업성 담론 분석에 선호되는 분류 체계]에 대한 의문이 제기된다. 의사소통 작용 이론의 주요 장점은 전문성(개인적, 상호적, 사회적)의 초점과 인식론적 차원을 모두 체계적으로 통합한다는 점이다.

The question therefore arises as to a preferred classification system for analysis of professionalism discourse. The major advantage of the theory of communicative action is that it systematically incorporates both the focus of professionalism (personal, inter-personal, and social) and the epistemological dimension.

[의사소통 작용]은 [생활 세계life world 내에서 서로 다른 지식 관심사knowledge interest]를 추구함으로써 일어난다. 생활세계의 현상학적 개념에 대한 하버마스의 정의(Habermas 1989년)는 사람, 대인관계 커뮤니케이션, 사회 차원의 사회 활동을 명시적으로 고려한다. 생활 세계는 이러한 수준의 상호작용을 개인의 살아있는 경험에 통합한다(Edgar 2006). 그의 작업의 주요 부분은 생활세계의 이 관점이 사회와 시스템으로서의 관점이 어떻게 상호작용을 하는가에 관한 것이다.

Communicative action occurs through the pursuit of different knowledge interests within the life world. Habermas definition of the phenomenological concept of the life world (Habermas 1989) explicitly considers social activities at the level of person, interpersonal communication, and society. The life world integrates these levels of inter-action into the lived experience of individuals (Edgar 2006). A major part of his work is how this view of a lifeworld interacts with the view of society as a system,

그의 사고의 "비판적인" 측면은 사회 정의의 문제와도 관련이 있다. 특히, 그것은 소아 발달의 피아제 시스템이라기 보다는 [실천 공동체]의 교육학적 틀에 들어맞는다. 이러한 모든 이유들로 인해, 그것은 전문교육의 실행에서 이슈를 탐구하는 플랫폼으로서 합리적인 선택을 한다.

The “critical” aspect of his thinking also relates to issues of social justice. Of particular note, it fits within a pedagogical framework of communities of practice rather than a Piagetian system of childhood development. For all these reasons it makes a reasonable choice as a platform to explore issues in the practice of professional education.

하버마시안적 관점은 중요한 결과를 가져온다. 

• 첫째로, 지식 관심사 이론은 선택된 프레임워크가 질문되는 질문에 적합한지에 대한 질문을 허용한다. 

• 둘째로, 의사소통 작용 이론은 그 과정의 integrity을 고려함으로써 담화의 질을 평가하기 위한 기준을 제공한다. 

• 마지막으로, 의사소통과 변화의 명시적인 연계는 담론의 결과를 이해하는 틀을 제공한다.

A Habermasian perspective has important consequences. 

• Firstly, the theory of knowledge interests allows the question as to whether the framework chosen is appropriate for the question being asked. 

• Secondly the theory of communicative action provides criteria for the evaluation of the quality of a discourse by considering the integrity of its process. 

• Finally, the explicit linkage of communication and change provides a framework for understanding the consequences of the discourse.

서로 다른 지식 관심사가 서로 다른 담론으로 간주될 수 있지만 상당한 중복이 있다. 이러한 이유로 우리는 하버마스의 의사소통 행동 이론 내에서 다른 지식 관심사를 프레임워크나 프레임으로 언급할 것이다. 하버마스 지식 관심사를 둘러싼 용어는 다음과 같이 align된다.

• 기술적, 도구적, 과학적, 실증적 관심사, 

• 언어적-커뮤니케이션적, 실용적 관심사, 그리고 

• 비판적-감정적 관심사 또는 개선 관심사

Different knowledge interests can be considered as different discourses but there are substantial overlaps; for these reasons we will refer to different knowledge interests within Habermas’ theory of communicative actions as frameworks or frames. The terminology around Habermas knowledge interest has varied with the alignment of 

• a technical, instrumental, scientific, positivist interest; 

• a hermeneutic-communicative, pragmatic interest; and 

• a critical-emancipatory or improvement interest. 

비판적 관심사를 개선과 비판 프레임으로 나누는 것은 이러한 개념을 건강 내에서 사용되는 언어로 번역한다. 일관성을 위해 기술적, 의사소통적, 개선적 및 중요한 프레임이라고 한다.

The division of a critical interest into both improvement and critical frames translates these concepts into language used within health. For consistency these will be termed, for this purpose: technical, communicative, improvement, and critical frames.

전문성은 의사소통 작용의 관점에서 논증한다.

Professionalism discourses from the point of view of communicative action

전문성 담론에 대한 Hodges 외 연구진(2011)은 한 축의 범위(개인적, 대인관계적, 사회적)와 인식론(다른 축의 경우 실증론자 대 구성론자)에 의해 만들어진 여섯 가지 잠재적 담론을 확인했다.

Hodges et al. (2011) consideration of professionalism discourses identified six potential discourses created by their matrix of scope (personal, interpersonal, and social) on one axis and epistemology (positivist versus constructivist on the other).

테크니컬 프레임

Technical frame

[개별적 특성이나 관찰 가능한 행동의 집합으로서 전문성]에 대한 논의는 실증주의적/객관적 담론 및 기술적 프레임과 일치한다. 개념과 결과는 일치하며 주요 특징은 측정 가능한 관찰에 대한 요건이다. 개인은 과학 법칙의 적용을 받으며, 그 필요성은 변수를 식별하고 기술하는 것이다. 이것은 이타주의 같은 인격적 특성을 측정하고 전문적 행동과의 관계를 모색하기 위해 사용되어 온 방법론이다. 이것에 대한 적절한 메타포는 척도scale이다. 의대 진학을 위해 선택할 수 있는 성격적 특성의 활용이 그 예다.

The discussion of professionalism as an individual trait or set of observable behaviors fits in with the positivist/objective discourse and a technical frame. The concepts and consequences align and a key feature is the requirement for measurable observations. An individual is subject to scientific laws and the need is to identify and describe the variables. This is the methodology that has been used to measure personality traits such as altruism and seek relationships with professional behaviors. The metaphor is the scale. An example is the use of personality traits to select for entry into medical school.

의사소통 틀

Communicative frame

호지스 외 연구진(2011)은 개인간 전문성 담론의 두 가지 유형을 설명하였다.

Hodges et al. (2011) have described two types of inter-individual professionalism discourses. 

첫번째 것은 개인간 프로세스 담론이라고 불렸다. 여기서 개인은 다른 사람에 대한 반응을 선택하기 위해 사용하는 일련의 [사회 인식 과정]을 가지고 있다. 이곳의 시스템은 대인관계지만, 그 주장은 행동이 충분하지 않고 맥락과 동기를 이해할 필요가 있다는 것이다. 이것은 해석이 필요하며 의사소통 틀과 일치한다. 그 예가 프로페셔널리즘의 오류를 발생시키는 맥락 안에서 이해해야 하는 방법이며, [관계된 사람과 환경 사이의 상호작용]의 산물이다.

The first one was termed as an inter-individual process discourse. Here an individual has a set of socio-cognitive processes which they use to select responses to others. The system here is interpersonal but the argument is that behaviors are not sufficient and that context and motivations need to be understood. This requires interpretation and is consistent with a communicative frame. An example is the way in which lapses in professionalism need to be understood within the context in which they arise and are a product of the interaction between the people involved and the environment.

두 번째 유형의 개인간 담론은 구성주의자라고 불린다. 이 담론은 또한 의사소통 틀과 일치한다. 전문직업성은 개인이 가진 개념으로부터 구성되며, 그 개념은 부분적으로 행동을 통해서 반영된다는 생각이 그 예다.

The second type of inter-individual discourse is termed constructivist. This discourse also aligns with a communicative frame. An example is the idea that professionalism is constructed out of concepts held by an individual that is partially reflected by behaviors.

그러므로 학생은 전문적으로 행동할 수도 있지만 인종차별주의자가 될 수도 있다. 두 분류 모두에서 의미는 대인관계 상호작용을 통해 구성된다. 대인관계 담론에서의 핵심 권고사항은 [실천에서의 행동, 판단의 맥락과 환경에 대한 인식, 그리고 "군중의 지혜"에 대한 의존]으로 요약할 수 있다. 이것들은 헤르메네틱스에 초점을 맞추고, 동료의 판단에 초점을 맞추고, 이상적인 의견 교환을 위한 조건들을 만들어내는 하버마스의 의사소통 틀에 대한 이해에 적합하다. 이 프레임에서의 메타포는 대화다.

Thus a student might behave professionally, but be racist. In both classifications meaning is constructed through interpersonal interactions. The key recommendations for an interpersonal discourse can be summarized as a focus on behaviors in practice, an acknowledgement of context and environment in making judgements, and the reliance on the “wisdom of the crowd”. These fit within Habermas understanding of a communicative frame with a focus on hermeneutics, collegial judgement, and creating conditions for an ideal exchange of views. The metaphor is the conversation.

이 프레임은 프로그램 평가의 전문성 판단에 대한 담론에 의해 입증된다(van der Vleuten et al. 2012). 평가 프로그램에서 프로페셔널리즘은 해석이 필요하며 관찰과 데이터를 기반으로 하지만 전문가 커뮤니티의 지혜를 통해 해결된다.

This frame is demonstrated by the discourse around judgement of professionalism in programmatic assessment (van der Vleuten et al. 2012). In a program of assessment, professionalism is a judgement, which requires interpretation and is based on observations and data, but is resolved through the wisdom of a community of experts.

비판적 프레임

Critical frame

구성주의적 담론은 사회문화적 관점에서도 적용될 수 있다. 이 담론은 전문성의 구성적 특성과 도덕과의 관계를 예로 들어 문화간의 전문성 차이와 시간 경과에 따른 전문성의 차이를 강조한다. 이것은 프로페셔널리즘의 구성적 성격이 그것을 비평의 대상으로 열어두는open it up, 특히 권력의 영향과 관련된 비판적 프레임과 잘 들어맞는다. 시스템에 대한 변화와 비판에 대한 이러한 요구를 나타내는 메타포는 바로 시위protest다. 이것의 한 예는 보다 공평한 건강 시스템이나 난민들의 건강을 옹호하는 것이 의사의 전문적인 책임이라는 견해일 수 있다.

The constructivist discourse can also be applied from a socio-cultural perspective. This discourse emphasizes the constructed nature of professionalism and its relation to morality-using as an example the differences in professionalism between cultures and over time. This fits well with a critical frame where the constructed nature of professionalism opens it up to critique, particularly relating the influence of power. A metaphor which represents this demand for change and critique of systems is the protest. An example of this might be the view that it is the professional responsibility of the physician to advocate for a more equitable health system or for the health of refugees.

개선 프레임

Improvement frame

우리 시스템에서 점점 중요해지는 구성주의적 담론의 구체적인 한 가지 실행방식은 [전문성과 관리 질 향상]에 관한 담론이다(Taylor 1996). 이것은 또한 비판적인 시각과 맞아떨어지지만 변화에 대한 수요는 특정한 목적에 집중되어 있다. 소통과 합의와 공감대를 위한 자료를 필요로 하기에, 적절한 메타포는 합의회의consensus conference다. 여기서의 예는 낭비적인 관행에 대한 합의를 통해 치료의 가치를 향상시키려는 시도가 있는 현명한 선택 캠페인(Casel 2012)일 수 있다.

A specific implementation of a constructivist discourse of increasing importance in our systems is the discourse around professionalism and improvement in the quality of care (Taylor 1996). This also fits with a critical perspective but the demand for change is focused on a particular purpose. There is the need for data and for communication and consensus, an appropriate metaphor is therefore the consensus conference. An example here might be the choosing wisely campaign (Cassel 2012) where there is an attempt to improve the value of care through consensus regarding wasteful practices.

하버마시안 프레임 채택의 시사점

Implications of adopting a Habermasian frame

[기술적 프레임]의 사용은 사실 실증주의적 담론과 동일하지만 주관주의적 담론을 위하여 [의사소통적 프레임]으로 대체하게 되면 몇 가지 새로운 가능성을 열어준다.

The use of a technical frame is effectively identical to a positivist discourse but the substitution of a communicative frame for a subjectivist discourse opens up several new possibilities.

[의사소통 프레임]은 효과적인 의사소통과 해석에 관한 것이다. 해석(hermeneutics)에 대한 초점은 내러티브과 해석의 담론에 연결된다. 내러티브은 의학 대화와 교육에서 중요한 요소로 인식된다(Greenhalgh 1999). 헤르메뉴틱스에 초점을 맞추면 문학의 해석 방식(의학문헌 포함)에 초점 차이가 생기며 전문적 실천을 결정하는 것은 상당 부분 텍스트라는 사실을 일깨워 준다.

A communicative frame is about effective communication and interpretation. A focus on interpretation (hermeneutics) connects to discourses of narrative and interpretation. Narrative is recognized as an important component of medical conversations and education (Greenhalgh 1999). A focus on hermeneutics brings into focus differences in the way literature (including the medical literature) is interpreted and reminds us that much of what determines professional practice are texts.

의사소통 작용 이론의 한 가지 기여는 그것이 의사소통 틀에 대한 어떤 기준을 정립한다는 것이다. 

One contribution of the theory of communicative action is that it establishes some criteria for a communicative frame. 

첫째로, 진실 주장이 평가될 수 있는 기준, 즉 "이상적인 언어 상황"; [관련된 모든 사람들이 참여할 수 있도록 허용되고, 어떤 사람이든 질문할 수 있고, 새로운 생각을 도입할 수 있고, 그들의 생각을 기꺼이 바꿀 수 있어야 한다]. 이러한 이상적인 상황들은 대인관계 구성으로서 전문성의 장애요인이 무엇인지 상기시켜주며, 이 프레임에서 권력이 하는 역할을 보여준다.

Firstly, there are criteria under which a truth claim might be evaluated, an “ideal speech situation”; everyone involved is allowed to take part; can question anything anyone says; can introduce new ideas; and is willing to change their mind. These ideal circumstances remind us of the barriers to professionalism as an interpersonal construct and highlight the role power plays in this frame.

둘째로, 개인의 진리 주장truth claim을 평가하는 방법에는 "발언이 이해할 수 있는 것인가, (정확한 의미에서), 옳고 도덕적으로 적절한가, 성실하게(또는 진실하게) 진술된 것인가"라는 기준이 있다. 담론 내 진실 주장에 대한 평가는 주관적인 정확성 주장에만 의존하는 것이 아니라, 저자의 진정성, 논거의 응집력, 제안의 윤리적 차원에 대한 관점으로 보완된다.

Secondly there are criteria for how to evaluate an individual truth claim “Is the utterance comprehensible, is it true (in the sense of accurate), Is it right and morally appropriate, is it sincerely (or truthfully) stated?”. Evaluations of truth claims within discourses do not depend just upon subjective claims of accuracy, they are supplemented by a view on the sincerity of the author, the cohesiveness of the argument, and the ethical dimension of the proposal.

두 접근법 사이의 또 다른 주요한 차이점은 사회 구성주의자에 대한 개선과 비판적 프레임이 가져오는 부가 가치다. 하버마스의 [비판적 지식 관심]은 사회적 개선을 위한 수단으로서 의사소통적 행동에 초점을 맞추고 있다. 전문성이 건강증진의 매개체라는 것이 질향상quality improvement을 둘러싼 담론의 전제가 되고 있다. [개선의 언어language of improvement]를 전문성 교육의 일부로 활용하는 것은 질적 향상과 교육의 담론을 연계하는 한 가지 방법으로서, 학습을 통한 돌봄의 질적 향상의 핵심 특징으로 인정받고 있다(Fox와 Bennett 1998).

Another major difference between the two approaches is the additional value brought by an improvement and critical frame over a social constructivist one. Habermas critical knowledge interest focuses on communicative action as a vehicle for social improvement. The premise of the discourse around quality improvement is that professionalism is a vehicle for improvement in health. Utilizing the language of improvement as part of education in professionalism is one way of linking the discourses of quality improvement and education, which is acknowledged as a key feature of improving quality of care through learning (Fox and Bennett 1998).

마찬가지로, [비판적 프레임]은 사회문화적 담론의 일부인 많은 윤리적, 권력적 문제를 강조한다. 또한 전문직업성을 사회 내에서 발생하는 형평성과 권력에 대한 더 넓은 논의와 연결시킨다. 전문직업성에 대한 비판적 프레임을 보다 광범위한 권력 담론에 연결하면 연예계 내 성희롱에 대한 발전이 전문성 담론에 즉각적으로 관련되게 된다는 것이 그 예다.

Similarly, the critical frame highlights many of the ethical and power issues which are part of a sociocultural discourse and links professionalism to broader discussion about equity and power occurring within society. An example is that linking a critical frame on professionalism to broader discourses of power makes developments against sexual harassment within the entertainment industry immediately relevant to professionalism discourses.

[비판적 프레임]과 [개선 프레임]이 만들어내는 차이점의 예는 최근 자기 및 환자 중심 치료의 발전에 반영되어 있다. 개선 프레임이 개인, 대인관계, 사회적 영역에 걸쳐 CanMEDS2015에 통합되어 자아, 환자에 대한 헌신, 직업에 대한 헌신, 사회에 대한 헌신이 그것이다. 그러나 전문직 종사자가 자신을 돌보는 것이 새로운 추가라는 점이 관심사다(Frank et al. 2015). 비판적 프레임을 사용하면, [자기 자신에 대한 돌봄]이라는 관점의 누락을 비판할 수 있다; 반대로 [자기 자신에 대한 돌봄]을 포함하면, 번아웃이 개개인의 문제이며, 회복탄력성의 부족과 관련되어 있는 현상이라고 가정한다고 비판할 수 있다. 번아웃의 문제는 똑같이 조직적 현상으로도 구성될 수 있기 때문이다. 이것은 논쟁적 이슈에 비판적 프레임을 가져오는 효용성의 예다. 자신에게 적용되는 비판적 틀은 변혁적 학습의 특징으로 부각되는 우리 자신의 기본 입장에 대한 깊은 자기 성찰의 형태를 나타낸다(Mezirow 1997).

Examples of the difference a critical and improvement frame makes are reflected in recent developments in self- and patient centered care. An improvement frame is integrated into CanMEDS2015 across the personal, interpersonal, and social domains as caring for self, commitment to patients, commitment to the profession, and commitment to society. But it is of interest that the professional caring for themselves is a new addition (Frank et al. 2015). Using a critical frame, the omission of caring for self can be critiqued as a missing perspective; inclusion of caring for self, can be critiqued as the assuming that burnout is an individual phenomenon, related to a lack of resilience. The problem of burnout can equally be constructed as an organizational phenomenon. This is an example of the utility of bringing a critical frame to the discussion of a contested issue. A critical frame applied to the self, represents a form of deep self-reflection on our own assumptions underlying positions that is highlighted as a feature of transformative learning (Mezirow 1997).

• 전문성을 [대인관계 구조]로 보는 비판적 시각은 환자 중심성과 의사 환자 관계에서의 권력, 그리고 전문직간 관계에서의 팀 작업과 권력의 문제를 강조할 것이다. 

• 전문성을 [사회적 담론]으로 볼 때의 비판적 프레임은 의학 담론의 불평등 문제, 예를 들어 의과대학 선발, 전문 조직의 성별 구성, 가족 휴가 옹호, 파트타임 근무 등을 강조할 것이다.

• A critical view of professionalism as an interpersonal construction will highlight issues of patient-centeredness and power in physician patient relations and team work and power in inter-professional relations. 

• A critical frame towards professionalism as a societal discourse will highlight the issues of inequities in medical discourse e.g. selection into medicine, gender composition of professional bodies, advocacy for family leave, and part time work etc.

Govaerts와 Van der Vleuten(2013)은 구성주의적-해석주의적 접근법을 제안했으며, 또한 문맥을 고려하고 정성적 연구와 유사한 접근법을 취할 필요성을 강조했고, 과정과 결과를 이해했다. 그것은 전문성이 다중적이고 상호의존적인 수준에서 복수의 렌즈나 파라미터를 통해 개념화되어야 한다는 이전의 담화 분석(Hodges et al. 2011)의 결론을 강화하고 이러한 관찰을 확장한다.

Govaerts and van der Vleuten (2013), have proposed a constructivist-interpretivist approach and also have highlighted the need to consider context and to take an approach more akin to qualitative research, understanding processes as well as outcomes. It strengthens the conclusions of previous discourse analysis (Hodges et al. 2011) that professionalism needs to be conceptualized at multiple and interdependent levels and through multiple lenses or parameters and extends these observations.

요약 및 결론

Summary and conclusions

프로페셔널리즘 담론은 인식론과 개인적, 대인관계적 또는 사회적 관점에 따라 이전부터 다양하게 묘사되어 왔다. 우리는 이 개념을 재검토하기 위해 하버마스의 [의사소통 작용 이론과 인식론적 분류]를 활용했다. [의사소통 작용 이론]은 질문의 본질에 인식론적 프레임을 일치시킬 수 있는 능력과 포스트 모던 사회의 지식, 행동 커뮤니케이션, 변화에 대한 폭넓은 대화로 통합되었기 때문에 선택되었다. [비판적-해방적 지식 관심사]는 전문성 내에서 서로 다른 담론을 반영하는 두 가지 요소 - 개선 프레임과 비판 프레임 - 로 나뉘었다. 이들은 변화가 가리키고 있는 목적과 관심ends and interests를 비판한다.

Professionalism discourses have previously been described as varying according to epistemology and a personal, interpersonal, or social perspective. We have utilized Habermas theory of communicative action and epistemological classification to reexamine this concept. The theory of communicative action was chosen due to its ability to match an epistemological frame to the nature of the question being asked and due to its integration into broader conversations about knowledge, action communication, and change in a post-modern society. The critical-emancipatory knowledge interest was divided into two components which reflected different discourses within professionalism; an improvement frame and a critical frame, which critiques the ends and interests to which change is directed.

전문성 담론에 4가지 다른 프레임(기술성, 의사소통성, 개선성, 비판성)을 적용하는 것은 이 프레임워크가 기존의 description보다 전문성의 비판적 담론에 더 잘 부합한다는 것을 강조하였다. 특히

• 의사소통 프레임은 해석과 의사소통의 담론에 연결되어 있다. 

• 개선 프레임은 질 개선의 담론에 연결되어 있다

• 비판적 프레임은 (자기 관리 및 환자 중심 관리를 포함하여) 전문직업성의 형평성과 권력 담론에 연결되어 있다.

Applying four different frames (technical, communicative, improvement, and critical) to discourses of professionalism highlighted that this framework provided a better fit to the important discourses of professionalism than previous descriptions. In particular, 

• the communicative frame is linked to discourses of interpretation and communication; 

• the improvement frame to discourses of quality improvement, and 

• the critical frame to discourses of equity and power within professionalism, including self-care and the 

• patient centered care. 

특히 중요한 것은 전문성의 대인관계 담론에 대한 장벽, 특히 힘의 불균형을 강조하는 데 있어서 [이상적인 언어 상황]의 개념이었다.

Of particular importance was concept of an ideal speech situation in highlighting barriers, particularly power imbalance, to an interpersonal discourse of professionalism.

구성주의-해석주의자와 비교하여 하버마시안적 관점을 채택한 것은 호지스 외(2011년)에 의해 두드러진 것으로 확인된 몇 가지 문제를 다루었다. 지속적인 개선 문화가 필요하다는 권고를 해결하기 위해 개선 프레임의 도입이 시작된다. 중요한 프레임의 도입은 평가에서 기대와 관행이 틀에 박히거나 시행되는 특정 방법(문화, 세대, 젠더, 계층 등)의 우위에 대한 비판을 포함할 수 있다는 요건을 다루기 시작한다.

The adoption of a Habermasian perspective in comparison to a constructivist-interpretivist one has addressed several of the issues identified as outstanding by Hodges et al. (2011). Introduction of an improvement frame starts to address the recommendation that a culture of continuous improvement is required. Introduction of a critical frame starts to address the requirement that assessment may involve critiquing the dominance of certain ways in which expectations and practices are framed or enforced (cultural, generational, gendered, hierarchical, etc.).

의과대학에서 학생의 비-전문직업적 행동(UPB)를 어떻게 발견, 대응, 보고할 것인가? (Med Teach, 2019)

How to identify, address and report students’ unprofessional behaviour in medical school

Marianne Mak-van der Vossena , Arianne Teheranib , Walther van Mookc,d , Gerda Croiseta‡ and

Rashmi A. Kusurkara

도입 

Introduction

의사의 전문직업성은 의료의 질에 매우 중요하다. 의사에게 있어 전문가로서의 행동은 바람직한 조건일 뿐만 아니라 환자 안전을 보호하고 환자 치료 결과 개선에 필요한 것이다(Martinez et al. 2017). 이것은 의과대학과 관련이 있는데, 의과대학들은 학생들이 의사로서의 미래의 역할에 대비하기 때문이다.

Professionalism of doctors is crucial for the quality of health care. For a physician, behaving as a professional is not just a desirable condition, but also a requirement to safeguard patient safety and improve patient care outcomes (Martinez et al. 2017). This is relevant for medical schools, since they prepare students for their future roles as physicians.

파파다키스 외 2005년 학부 의학 훈련 중 비전문적인 행동이 의사로서의 비전문적 행동을 예측한다는 것을 보여주는 파파다키스의 정석적인 연구는 학부 교육에서 비전문주의에 대한 관대한 접근은 용납될 수 없다는 것을 분명히 한다.

Papadakis’s seminal study displaying that unprofessional behaviour during undergraduate medical training is predictive of unprofessional behaviour as a physician, makes clear that a permissive approach to unprofessionalism in undergraduate education is unacceptable (Papadakis et al. 2005).

의료 교육자는 전체 학생의 최대 20%에서 비전문적인 행동을 관찰하지만, 3–5%만 보고한다(Papadakis et al. 2005; Van Mook et al. 2010; Mak-van der Vossen et al. 2014). 이러한 불일치는 전문성 평가의 어려움을 반영하며, 종종 '실패' 현상으로 표시된다(Yepes-Rios et al. 2016).

Although medical educators observe unprofessional behaviour in up to 20% of all students, they only report 3–5% (Papadakis et al. 2005; van Mook et al. 2010; Mak-van der Vossen et al. 2014). This discrepancy reflects the difficulty in evaluating professionalism, and is often denominated as the ‘failure to fail’ phenomenon (Yepes-Rios et al. 2016).

Failure to fail의 이유로는 다음이 있다. 

• 전문직업성에 대한 개념적 명확성의 결여 

• 자기 판단의 주관성에 대한 우려 

• 학생의 평판을 해칠까 봐 두려움

• 적절한 교수 개발의 부족, 

• 재교육 프로세스 및 그 결과에 대한 불확실성(Zing et al. 2018).

Probable reasons for the latter are: 

• a lack of conceptual clarity about (un)professionalism in medical school, 

• concern for the subjectivity of one’s judgment, 

• fear of harming a student’s reputation, 

• lack of appropriate faculty development, and 

• uncertainty about the remediation process and its outcomes (Ziring et al. 2018).

학부 의대생의 비전문적 행동은 개인, 대인관계, 맥락적 또는 외부적 원인에 기인하여 동료 학생, 교사, 의료팀 및 환자에게도 영향을 미칠 수 있다(Lesser et al. 2010). 전문직업성 실수는 학습의 한 부분이기 때문에 교육자들은 이를 다룰 준비를 해야 한다(Levinson et al. 2014). 의학교육에서 암묵적이고 숨겨진 교과과정은 형식과 비공식적인 교과과정보다 전문성을 가르치는 데 더 강력하다(Hafferty 1998). 그러므로 교육자들은 (암묵적으로, 그리고 명시적으로) 학생들에게 비전문가주의를 다루는 법을 가르쳐야 한다.

Unprofessional behaviour of undergraduate medical students, either originating from personal, interpersonal, contextual or external causes, can have an impact on peer students, teachers, health care teams and also patients (Lesser et al. 2010). As professionalism lapses are a part of learning, educators should be prepared to deal with them (Levinson et al. 2014). The implicit, hidden curriculum in medical education is more powerful in teaching professionalism than the formal and informal curricula (Hafferty 1998). Thus, educators need to (both implicitly and explicitly) teach their students how to handle unprofessionalism.

더욱이, 비전문성 때문에 학생에게 unsatisfactory라는 평가가 내려졌다더라도, 이러한 행동을 교정하기 위해 무엇을 할 수 있는지 명확하지 않다(Papadakis et al. 2012). 그런 학생의 지도는 교직원의 자원, 시간, 노력에 타격을 준다. 의과대학은 명확한 전략을 채택하여 그러한 지침을 최적화할 수 있다.

Moreover, if an unsatisfactory evaluation has been given to a student because of unprofessionalism, it is not clear what can be done to remediate this behaviour (Papadakis et al. 2012). The guidance of such a student takes a toll on the resources, time and effort of faculty. Medical schools can optimize such guidance by adopting a clear strategy

의학 교육에서 '전문적이지 못한 행동'이란 무엇인가?

What is ‘unprofessional behaviour’ in medical education?

의료 전문직업성에 대한 다양한 정의의 본질은 [의사들이 환자의 신뢰를 얻기 위해 높은 윤리적, 도덕적 기준을 고수해야 하는 필요성]이다(스윅 2000).

The essence of the various definitions of medical professionalism is the necessity for physicians to adhere to high ethical and moral standards, in order to gain the trust of their patients (Swick 2000).

전문직업적인 행동을 보여주기 위해서는 특정한 상황에서 발생하는 딜레마를 다루기 위한 지식, 기술, 판단이 필요하다(van Luijk et al. 2010; Irby and Hamstra 2016).

Showing professional behaviour requires knowledge, skills, and judgment to deal with dilemmas that occur in specific situations (van Luijk et al. 2010; Irby and Hamstra 2016).

비전문직업적인 행동은 전문적인 정체성이 형성되는 이 과정에서 학생의 지도에 대한 필요성의 표시일 수 있다.

unprofessional behaviour may be a sign of the student’s need for guidance in this process of professional identity formation.

행동은 정의하고 관찰할 수 있기 때문에 전문직업성을 평가하는 가장 빈번한 방법은 전문적 행동을 관찰하는 것이다. 전문직업적 행동에 대한 평가 방법으로는 결정적 사건 보고서와 학생들의 행동에 대한 직접적인 관찰에 기초한 일상적인 평가가 있다.

As behaviours can be defined and observed, the most frequent way of assessing professionalism takes place through observing professional behaviour. Assessment methods for professional behaviour are critical incident reports, and routine evaluations based on direct observations of students’ behaviour,

• 교육자나 또래 학생들이 작성한 중대 사건 보고서를 사용하여 조치를 보증하는 비전문적 행동을 식별할 수 있다. 이 조항은 성희롱, 협박, 표절 또는 공식 기록의 위조와 같은 추악하고 불법적인 행위에 필요하다. 그러한 행동은 보호관찰이나 해고와 같은 징벌적 대응을 요구한다.

Critical incidents reports by educators or peer students can be used to identify unprofessional behaviours that warrant action. This provision is necessary for egregious and unlawful behaviours, such as sexual harassment, intimidation, plagiarism or falsifying official records. Such behaviours call for punitive responses like probation or dismissal.

• 예정된 교육 활동 중 평가의 경우, 형태 형성적 접근법과 총괄적 접근법을 결합하는 것이 권장된다(van Mook et al. 2010).

For assessments during scheduled educational activities, a combined formative and summative approach is recommended (van Mook et al. 2010).

형성적 평가를 사용하는 이유는 학생과 교육자 모두에게 부담stakes을 낮추기 위함이다. 전문적 행동을 형성적으로 처음 평가하는 또 다른 이유는 [행동의 관찰자 및 맥락 의존성]이다. 다른 맥락에서 학생의 관찰에 근거한 다른 평가자들의 의견을 결합하는 것, 즉 평가의 삼각측량은 타당한sound 총괄적 평가를 보장할 수 있다(van Mook et al. 2010).

A reason to use formative assessments is to lower the stakes for both the student and the educator. Another reason to initially assess professional behaviour formatively is the dependence of behaviour on observer and context. Combining the opinions of different assessors based on observations of the student in different contexts, so-called triangulation of assessments, can ensure a sound summative evaluation (van Mook et al. 2010).

학생의 비전문적 행동에 대한 설명자

Descriptors of students’ unprofessional behaviours

학부 의대생을 대상으로 한 영국의학총회(GMC)의 최근 지침은 학생의 전문직업성과 관련한 주요 관심분야에 대한 설명자를 제공한다(2016년 의총). 이 지침은 의료계에서 환자와 사회의 신뢰를 해칠 수 있는 학생 행동의 예를 설명한다. 주요 관심 분야는 다음과 같다. 

• 지속적인 부적절한 태도 또는 행동 

• GMP을 보여주지 못하는 경우 

• 약물 또는 알코올 오용 

• 부정행위 또는 표절 행위 

• 부정직 또는 사기 

• 공격적이거나 폭력적이거나 위협적인 행동

The recent version of the United Kingdom’s General Medical Council (GMC) guidance for undergraduate medical students provides descriptors of key areas of concern regarding students’ professionalism (General Medical Council 2016). The guidance describes examples of student behaviours that will undermine the trust of patients and society in the medical profession. The key concern areas are: 

• persistent inappropriate attitude or behaviour; 

• failing to demonstrate good medical practice; 

• drug or alcohol misuse; 

• cheating or plagiarizing; 

• dishonesty or fraud; and 

• aggressive, violent or threatening behaviour. 

이 지침은 의대 학생들은 의대 내부뿐만 아니라 외부에서도 전문적인 행동을 보여야 한다고 강조한다. 의과대학 밖에서의 비전문적 행동의 사례에는 술과 약물의 오남용이 있다.

The guidance stresses that medical students must display professional behaviour not only inside the medical school, but also outside. Examples of unprofessional behaviour outside the medical school refer to the misuse of alcohol and drugs.

'4 I'로 표시된 네 가지 고유한 범주 다음이 부족하다. 관여, 무결성, 상호작용 및 내성(Mak-van der Vossen et al. 2017) (그림 1 참조)

four distinctive categories, denominated as ‘the 4 I’s’. These are lack of: Involvement, Integrity, Interaction, and Introspection (Mak-van der Vossen et al. 2017) (see Figure 1).

비전문적 행동에 기여하는 요인

Factors contributing to unprofessional behaviour

비전문적 행동의 발생에 대한 트리거는 개인 문제, 대인관계 문제, 외부 요인 및 상황적 요인에서 발생할 수 있다(Hickson et al. 2007; Levinson et al. 2014). 기여 요인의 예는 표 1을 참조하십시오.

Triggers for the occurrence of unprofessional behaviour can originate from personal issues, interpersonal issues, external factors and contextual factors (Hickson et al. 2007; Levinson et al. 2014). See Table 1 for examples of contributing factors

교육자들은 전문직업적 실수를 보여주었다고 해서 그 학생을 '전문성이 없는' 사람으로 낙인찍는 데 사용되어서는 안 된다는 것을 명심할 필요가 있다. 대부분 선한 학생들도 일시적으로 눈앞의 전문직업적 도전을 관리할 수 있는 기술이나 태도가 부족하거나, 그들이 운영하는 맥락은 전문성을 장려하거나 촉진시키지 않는다(Lucey and Suba 2010). 구조적인 비전문성은 훨씬 덜 흔하지만, 삼각형 평가의 프레임워크를 사용하여 더 긴 기간에 걸쳐 학생들을 종방향으로 평가할 때 드러날 수 있다(van Mook et al. 2010).

Educators need to keep in mind that the display of a professionalism lapse should not be used to label a student as an ‘unprofessional’ person. Mostly, students with good intentions temporarily lack the skills or attitudes to manage the professionalism challenge in front of them, or the context in which they operate does not encourage or facilitate professionalism (Lucey and Souba 2010). Structural unprofessionalism is thus far less common, but can be revealed when assessing students longitudinally over longer periods of time, using a framework of triangulated assessments (van Mook et al. 2010).

비전문적 행동에 대한 프로파일

Profiles of unprofessional behaviour

의료 전문성은 행동을 관찰함으로써 평가할 수 있다. 다양한 연구자들이 이러한 행동을 범주나 패턴으로 분류해 왔다.

Medical professionalism can be assessed by observing behaviours. Various researchers have grouped such behaviours into categories or patterns

따라서 전문적이지 않은 행동을 그룹화하면 독특한 행동 프로파일을 얻을 수 있다. 학생 행동의 연구 결과 프로파일은 학생의 성찰성과 적응성의 두 가지 요인에 기초한다(그림 2 참조).

Grouping unprofessional behaviours thus yields distinctive behavioural profiles. Research-generated profiles of student behaviours are based on two factors: the student’s reflectiveness and their adaptability (see Figure 2).

성찰적 행동( 피드백과 이를 미래 행동에 포함시킬 의지와 능력에 대한 경청)은 이러한 프로파일의 기초가 되는데, 이는 교육자들이 denominate하는 흔한 참여 행동common engagement behavior보다 학생의 미래 전문성을 더 잘 예측하기 때문이다(Mak-van der Vossen et al. 2016; Hoffman et al. 2016; Krzaniak et al. 2017). 아인스워스와 스조터 2018).

Reflective behaviour (listening to feedback and willingness and ability to incorporate it in future behaviour) is the basis of these profiles, as it predicts the future professionalism of a student better than the common engagement behaviours educators tend to denominate (Mak-van der Vossen et al. 2016; Hoffman et al. 2016; Krzyzaniak et al. 2017; Ainsworth and Szauter 2018).

비전문적 행동에 대한 교육자의 대응을 촉진하는 방법

How to facilitate educators’ responses to unprofessional behaviour

Barron에 의한 기대-가치-비용 모델은 특정 행동을 하거나 하지 않는 동기는 다음의 균형에 근거한다고 설명한다. 

• 그 과업에서 성공할 수 있는 기대치 (내가 할 수 있는가?) 

• 업무에 관여하는 것으로 인식되는 가치(내가 하고 싶은가?) 

• 작업에 참여하는 데 드는 비용(내가 하지 못하게 만드는 장벽이 있는가?) (Barron et al. 2015).

The Expectancy-Value-Cost model by Barron describes that a person’s motivation to engage or not engage in a certain task is based on the balance of 

• the expectancy of being successful in that task (Can I do it?), 

• the perceived value of engaging in the task (Do I want to do it?) and 

• the costs of engaging in the task (Are there barriers that prevent me from doing it?) (Barron et al. 2015).

(표 2 참조).

(see Table 2).

이 모델이 학생들의 비전문적 행동에 대응하려는 교육자들의 동기에도 적용된다고 가정하면, 교육자들이 학생들의 비전문적 행동에 대응하도록 하기 위한 두 가지 주요 전략은 다음과 같다. 

• (i) 교수 개발을 통해 교육자의 개인적 능력과 자질을 강화해야 한다. 

• (ii) 조직 정책을 강화하여 평가 절차를 완화하고 교정조치 결과를 개선한다.

Assuming that this model also applies to educators’ motivation to respond to unprofessional behaviour of students, The two main strategies to facilitate educators to respond to unprofessional behaviour of students are 

• (i) strengthening educators’ personal skills and qualities through faculty development, and 

• (ii) strengthening organizational policies to mitigate the assessment procedure and improve remediation outcomes.

의대생들의 비전문적인 행동에 대해 교육자들은 어떻게 대응해야 하는가?

How should educators respond to medical students’ unprofessional behaviour?

보고된 비전문적 행동에 대한 대응은 이론적으로 Vanderbilt '파괴적 행동 피라미드'(Hickson et al. 2007)와 같은 졸업된 접근방식으로 설명된다. 최근 의대생들의 성공과 실패의 5개 영역(Ellway et al. 2018)이 제시되고 있다. 그러한 모델의 기본 철학은 학생들이 성장하고 발전하고 있으며, 때로는 실패하기도 한다는 것인데, 이것은 그들에게 도움이 필요하다.

Responding to reported unprofessional behaviour is theoretically described as a graduated approach, e.g. in the Vanderbilt ‘disruptive behaviour pyramid’ (Hickson et al. 2007). Recently, five zones of success and failure for medical students have been presented, including failure in professionalism (Ellaway et al. 2018). The basic philosophy of such models is that students are growing and developing, and sometimes fail, for which they need help.

징벌적 조치는 교정조치에도 불구하고 학생이 개선되지 않는 상황까지는 유보된다(Lucey and Souba 2010). 비전문성 처리를 위한 로드맵은 

• (i) 탐색과 이해, 

• (ii) 교정, 

• (iii) dismissal를 위한 증거 수집(Mak-van der Vossen et al. 2019)의 3단계로 구성된다(그림 3 참조).

Punitive actions are reserved for those instances in which a student does not improve, despite remediation (Lucey and Souba 2010). A road map for handling unprofessionalism includes three phases: 

• (i) Explore and understand, 

• (ii) Remediate, and 

• (iii) Gather evidence for dismissal (Mak-van der Vossen et al. 2019) (see Figure 3).

탐색 및 이해

Explore and understand

한 학생이 비전문적 행동으로 지목된 후에는 전문직업성 교정 감독관(PRS)이 해당 학생을 초청해 실수에 대한 대화를 나눈다. Jha는 학생들의 비전문적 행동을 탐구하고 이해하는 데 계획적 행동 이론을 사용할 수 있음을 증명했다(Jha et al. 2016). 이 이론은 학생의 궁극적인 행동이 다음에 의해 영향을 받는다

• 행동과 그 결과 대한 의도와 신념

• 주관적 규범, 그리고 

• 인지된 행동 통제

After a student has been cited for unprofessional behaviour, a professionalism remediation supervisor (PRS), invites the student for a conversation about the lapse. Jha demonstrated that the Theory of Planned Behaviour can be used to explore and understand students’ unprofessional behaviour (Jha et al. 2016). This theory encompasses that a student’s ultimate behaviour is influenced by 

• intentions and beliefs about the behaviour and its outcomes, 

• the subjective norm, and 

• the perceived behavioural control.

'양파 모델'은 환경, 행동, 역량, 신념, 정체성, 그리고 중심에서 임무(Barnhoorn et al. 2019)의 계층으로 구성된다. 이러한 모델을 바탕으로 학생과의 대화에서 출제해야 할 10가지 질문을 요약한다(표 3 참조).

the ‘Onion model’,consisting of the following layers: environment, behaviour, competencies, beliefs, identity, and, in the center, mission (Barnhoorn et al. 2019). Based on these models, ten questions to be posed in a conversation with the student are summarized (see Table 3).

대부분의 학생들에게, 이 접근방식은 미래의 비전문적인 행동을 예방하기에 충분하다. 더욱이, 이러한 대화들은 학생들의 비전문적 행동에 대한 (숨겨진) 조직적 및 상황적 원인에 대한 중요한 정보를 제공할 수 있으며, 조직은 다시 이 정보를 활용할fed back 수 있다(Lesser et al. 2010; Rougas et al. 2015).

For most students, this approach is sufficient to prevent future unprofessional behaviour. Furthermore, these conversations can yield important information about (hidden) organizational and contextual causes for students’ unprofessional behaviour that can be fed back into the organization (Lesser et al. 2010; Rougas et al. 2015).

교정 

Remediate

이 단계는 [반복적인 비전문적인 행동을 보일 때] 또는 학생과 PRS 모두 [미래의 비전문적인 행동을 막기 위해 특정한 결함을 채우기 위해 추가적인 가르침이 필요하다는 것을 인정할 때] 시작된다. (비록 때로는 비공식적 또는 공식적 경고나 보호관찰과 같은 징벌적 조치가 필요하다고 생각되지만), 대체로 접근방식은 교육적이다(Howe et al. 2010). PRS는 학생과 협력하여 근본 원인에 대한 가정과 학생의 역량에 맞춘 교정조치 계획을 수립한다.

This phase starts when the unprofessional behaviour appears to be repetitive, or when both student and PRS acknowledge that additional teaching is needed to fill in certain deficiencies to prevent future unprofessional behaviour. The approach is mainly pedagogical, although sometimes also punitive actions are deemed necessary, such as an informal or formal warning, or probation (Howe et al. 2010). The PRS, in collaboration with the student, creates a remediation plan that is tailored to the supposed underlying cause, and the student’s capacities.

재교육 방법으로는

• 재교육 과제 또는 커리큘럼, 

• (스스로 선택한) 역할 모델에 매칭 

• 개인 멘토링 및 코칭/컨설팅 

• 시뮬레이션된 상황에서 의도적인 연습과 피드백 

• 반복적인 부분/전반적인/반복적인 관계 

• 사회봉사. 

• 정신 건강 평가/평가

pedagogical measures from 

• remediation assignments or curricula, 

• matching to a (self-chosen) role model, 

• individual mentoring and coaching/counseling, 

• deliberate practice and feedback in simulated situations, 

• repeating part/all of course/clerkship, 

• community service, up to 

• mental health evaluation/treatment (Bennett et al. 2005; Levinson et al. 2014; Guerrasio et al. 2014; Ziring et al. 2015; Kalet et al. 2016).

모든 대책은 학생이 [학습목표에 도달]하도록 지원하고, [전문지식과 (상호)개인적 능력을 향상]시키며, [전문성 가치에 대한 통찰력을 창출]하기 위한 것이다. 이것은 가급적 학교 내의 전문 교수진 또는 학교 밖의 전문가들에 의해 개별적인 관계를 통해 이루어진다. 때로는 교정조치가 의무적으로 이루어지는 것이 바람직해 보이기도 하지만, 이는 학생이 행동하기로 결정하거나 하지 말아야 하는 사람이기 때문에 달성하기가 어렵다. 그러므로, [기대수준이 명확하게 제시]되어야 하며, 잘 해봐야 [기대치를 달성할 수 있는 강력한 조언을 주는 정도]일 수 있다. 궁극적으로 교정조치의 효과는 주어진 시간 내에 정규 교육과정에서의 추가 평가에 의해 확인established되어야 한다(Bennett et al. 2005; Guerrasio et al. 2014; Kalet et al. 2016). 시간 경과에 따른 학생의 진도는 PRS에 의해 모니터링되어야 한다(Zing et al. 2015).

All measures are intended to support the student in reaching his/her learning objectives, to improve professionalism knowledge and (inter)personal skills, and to create insight into professionalism values. This is preferably done through an individual relationship by specialized faculty within the school, or by specialists outside the school. Although it sometimes seems desirable that remediation measures are mandatory, this is difficult to accomplish, since the student is the one who should decide to act or not. Thus, expectations must be set out clearly and at most a strong advice can be given how to attain them. Ultimately, the effect of the remediation has to be established by further assessment in the regular curriculum, within a given time frame (Bennett et al. 2005; Guerrasio et al. 2014; Kalet et al. 2016). The student’s progress over time should be monitored by the PRS (Ziring et al. 2015).

전문성 교정조치는 학문적 지식과 기술 부족의 교정조치보다 훨씬 더 많은 교직원의 시간과 노력을 필요로 한다(Guerrasio et al. 2014). 이것은 재교육 조치 교사들을 위한 특정한 교수진 개발을 요구한다.

Professionalism remediation takes far more faculty time and effort than remediation of academic knowledge and skills deficits (Guerrasio et al. 2014). This calls for specific faculty development for remediation teachers.

해고를 위한 정보 수집

Gather information for dismissal

모든 학생이 직업적 정체성을 강하게 발달시키는 것은 아니다. 교정조치에 refer된 전체 학습자의 2% 미만인 소수의 학생들은 반성과 개선을 충분히 보여주지 못하는 것으로 나타나고, disavowing behavior에 해당하는 행동을 보여준다.

Not every student develops a strong professional identity. A handful of students, less than 2% of all learners referred for remediation, appears to insufficiently demonstrate reflectiveness and improvement, showing the profile of disavowing behaviour, as evidenced by a structural pattern of unprofessional behaviour despite remedial teaching (Bennett et al. 2005; Guerrasio et al. 2014)., 

특히 (미래) 환자 진료가 위태로울 경우 교직원은 의료계의 게이트키퍼 역할을 해야 한다. 이때 기관 정책 문서에 명시된 매우 명확한 절차를 통해 [해고를 위해 강력한 증거를 모아야 하는 최종 단계]가 시작된다. 이 단계에서는 교정조치가 계속될 수 있지만, 이 때 노력의 주된 목표는 학생을 의료계로 인도하는 것에서 학생을 의료계 밖으로 인도하는 것으로 전환된다.

Especially if (future) patient care is potentially compromised, faculty must take their role as gatekeepers of the medical community. That’s when the final phase commences, in which strong evidence has to be gathered for dismissal, through very clear processes that are specified in the institutional policy documents. Although remediation may continue in this phase, the main goal of the effort has changed from guiding the student into the medical community to guiding the student out of it. 

따라서 평가 결과는 신중하게 문서화되어야 한다. 이해 상충을 피하기 위해, 이 최종 단계에서 학생의 과정과 지도에 대한 책임은 교정조치 교사에서 전문성 진행 위원회(Mak-van der Vossen et al. 2019)와 같은 기관 내의 다른 사람으로 옮겨져야 한다.

Therefore, assessment outcomes have to be documented carefully. To avoid conflicts of interest, in this final phase the responsibility for the process and guidance of the student should be shifted from remediation teachers to other people within the institution, e.g. a Professionalism progress committee (Mak-van der Vossen et al. 2019).

실무에 대한 의미

Implications for practice

실수는 학습의 일부분이며, 교사와 학생 사이의 실수에 대해 논하는 것은 학생들의 직업적 정체성 형성을 효과적으로 향상시킬 수 있다(Lucey and Suba 2010). 따라서 미래의 실수를 방지하기 위해 비전문적 행동에 대응하는 것은 정상적인 교육 과정의 일부가 되어야 한다(Kalet et al. 2017).

Lapses are a part of learning, and discussing lapses among teachers and students can effectively enhance students’ professional identity formation (Lucey and Souba 2010). Thus, responding to unprofessional behaviour to prevent future lapses should be part of the normal curriculum (Kalet et al. 2017).

학생뿐만 아니라 교사들도 프로답지 못한 행동을 보일 수 있다. 그렇기 때문에 이상적으로는 교육자와 학생이 협력하여 전문성 가치가 개발된다(O'Brien et al. 2017). 두 그룹에 대한 프로페셔널리즘 기대치가 일치한다면 학생의 프로페셔널리즘과 교사의 프로페셔널리즘은 같은 기준으로 평가할 수 있다.

Not only students, but also teachers may display unprofessional behaviours. That’s why, ideally, professionalism values are developed in collaboration between educators and students (O’Brien et al. 2017). If professionalism expectations for both groups align, professionalism of students, and professionalism of teachers can be evaluated using the same standards.

특히 '시스템 길들이기' 행태는 더 많은 연구가 필요하다. 그것은 학습 과정의 한 단계인가? (Neve et al. 2016). 아니면 가치관이 아닌 행동에 광범위하게 초점을 맞춘 결과인가?

Especially, ‘gaming the system’ behaviour needs further research. Is it a phase in the learning process? (Neve et al. 2016). Or is it a result from an extensive focus on behaviours, instead of on values?

결론 

Conclusion

부적절한 전문직업적 행동은 증상이지 진단이 아니다. 서로에게 피드백을 주고, 비전문주의에 대해 이야기함으로써 학생과 교육자 모두 잠재적으로 배울 수 있다. 비전문성은 (미래) 환자 치료에 부정적인 영향을 미치기 때문에 용납되지 않는다는 것을 학생들은 배울 수 있다. 교육자들은 교육적 맥락에서 의대생들의 전문적인 행동을 지원하기 위해 어떤 요소들이 영향을 받아야 하는지를 배울 수 있다.

Poor professional behaviour is a symptom, not a diagnosis. By giving feedback to each other, and talking about unprofessionalism both students and educators can potentially learn. Students can learn that unprofessionalism is not tolerated, since it has a negative effect on (future) patient care. Educators can learn which factors in the educational context need to be influenced to support professional behaviour of medical students.

Barnhoorn PC, Houtlosser M, Ottenhoff-de Jonge MW, Essers G, Numans ME, Kramer AWM. 2019. A practical framework for remediating unprofessional behavior and for developing professionalism competencies and a professional identity. Med Teach. 41(3): 303–308.

Byyny, R. L., Papadakis, M. A., Paauw, D. S. editors 2015. Medical professionalism: best practices. Cambridge (MA): Alpha Omega Alpha Honor Medical Society.

Ellaway RH, Chou CL, Kalet AL. 2018. Situating remediation: Accommodating success and failure in medical education systems. Acad Med. 93(3):391–398.

O’Brien BC, Bachhuber MR, Teherani A, Iker TM, Batt J, O’Sullivan PS. 2017. Systems-oriented workplace learning experiences for early learners: three models. Acad Med. 92(5):684–693.

Kalet A, Chou CL, Ellaway RH. 2017. To fail is human: remediating remediation in medical education. Perspect Med Educ. 6(6): 418–424.

Mak-van der Vossen MC, de la Croix A, Teherani A, Van Mook W, Croiset G, Kusurkar RA. 2019. A roadmap for attending to medical students’ professionalism lapses. Acad Med. 94(4):570–578.

소셜미디어 가이드라인: 보건의료 전문직 대상(Clin Teach, 2019)

Social media guidelines: a review for health professionals and faculty members

Catherine M Hennessy1 , Claire F Smith1, Sue Greener2 and Gordon Ferns1

1Brighton and Sussex Medical School, Falmer, Brighton, UK

2Brighton Business School, University of Brighton, UK

도입

Introduction

소셜 미디어의 사용 증가는 eHealth의 현상과 유사하다. 세계보건기구(WHO)는 eHealth를 다음과 같이 정의했다. 

'건강을 위한 정보통신기술(SNS 포함) 활용'이며, '전자적 수단을 통해, 보건 서비스 전달과 보건 시스템 관리를 지원하기 위한 정보의 흐름을 개선하는 것'이다.

The increasing use of social media has been paralleled by the phenomenon of eHealth, defined by the World Health Organization as the ‘use of information and communication technologies (including social media) for health’ and ‘is about improving the flow of information, through electronic means, to support the delivery of health services and the management of health systems’.1 

건강 전문가들은 eHealth 도구를 사용하여 환자와 접촉할 것을 권장하고 있다. 특히 소셜 미디어는 사용자가 쉽게 접근할 수 있도록 한다.2 'ePatients'로 알려진 일부 환자들은 이미 소셜 미디어를 [더 나은 건강 관리가 가능하도록 조언과 지원을 구하기 위해 동료 환자와 교감하기 위한 목적]으로 사용하고 있다.

Health professionals are being encouraged to use eHealth tools to engage with patients, particularly social media because of the ease of communication that it offers and the broad online community that it allows users to reach.2 Some patients, known as ‘ePatients’, are already taking advantage of social media to communicate with fellow patients to seek advice and support to enable better health care.3

e환자(ePatients)는 '의료 제공업체와의 상호 협력의 결과가 우리가 협력하지 않을 때보다 훨씬 낫다'는 점을 인정하면서, 의료 전문가들이 소셜 미디어에 그들과 함께 참여할 것을 요구해 왔다.4 일부 의료 전문가들은 이미 소셜 미디어를 환자 관리에 통합하기 시작했다. 예를 들어, 페이스북 페이지는 당뇨병 환자들의 혈당 수치를 관리하는데 도움을 주기 위해 사용되었다. 건강한 레시피, 지역 걷기 또는 달리기 행사, 운동 프로그램, 혈압을 낮추는 방법에 대한 팁을 보급하기 위해 체중 관리가 필요한 환자들에게 페이스북 페이지도 제안되었다.

ePatients have called for health professionals to engage with them on social media, acknowledging that ‘the results of mutual partnership with our healthcare providers are far better than if we don’t collaborate’.4 Some health professionals have already started to incorporate social media into patient management: for example, a Facebook page has been used to help patients with diabetes manage their blood glucose levels.6 Facebook pages have also been suggested for patients who require weight management, in order to disseminate healthy recipes, local walking or running events, exercise programmes and tips on how to keep blood pressure low.2

일부 보건 전문가들은 대중과의 소통과 상호작용을 개선할 수 있는 소셜 미디어의 잠재력을 보고 있지만, 많은 사람들은 전문성에 대한 도전과 그 함의 때문에 소셜 미디어에서 환자와 관계를 맺는 것을 극도로 경계하고 있다. 소셜 미디어에 대한 비전문적 행동의 결과로 규제 기관에 의해 미국과 영국의 의사들이 의사면허를 정지당하고 심지어 취소당했다는 보고에 비추어 볼 때 이러한 경계는 정당화될 수 있다.

Although some health professionals have reported seeing the potential of social media to improve communication and interaction with the public, many remain extremely wary of engaging with patients on social media because of the challenges and implications for professionalism.7 This wariness may be justified given reports of doctors in both the USA and the UK having their licence to practice suspended, and even revoked, by regulatory bodies as a result of unprofessional behaviour on social media.8,9

방법

METHODS

주요 국제 영어 사용 국가의 의료 관리 기구가 발행한 9건의 지침 문서를 검토했다(표 110–18).

Nine guidance documents published by medical governing bodies in major international Englishspeaking countries were reviewed (Table 110–18).

결과

RESULTS

그림 1은 각 지침 문서에서 확인된 5가지 공통 주제와 각 주제에 기여하는 하위 주제를 보여준다. 모든 문서에 각 하위 항목이 포함된 것은 아니다(그림 1 참조).

Figure 1 illustrates the five common themes that were identified in each of the guidance documents and the sub-themes that contribute to each theme. Not all documents contain each subtheme (as indicated in Figure 1),

다섯 가지 주제 중 네 가지는 보건 전문가로서 소셜 미디어를 사용하는 것의 잠재적인 위험에 대한 경고와 관련이 있고, 이것은 소셜 미디어 사용에 대한 확장적인 접근보다는 더 조심스러운 접근을 야기시킬 가능성이 있다. 마지막 주제는 소셜 미디어 이용의 잠재적인 이점에 대해 탐구한다. 이 메시지는 모든 안내문서에 수록되어 있지만, 진압subdue되어 있다.

Four of the five themes relate to warnings about the potential risks of using social media as a health professional, and this is likely to engender a more guarded, rather than an expansive, approach to social media use. The final theme explores the potential benefits of using social media. Although this message is contained within all of the guidance documents, it is subdued.

가이드라인이 실제로 의미하는 바는 무엇인가?

What do the guidelines mean in practice?

환자 기밀을 유지한다고 해서 환자 사례로부터 학습을 공유하는데 소셜 미디어가 사용될 수 없다는 뜻은 아니다. 소셜미디어의 장점 중 하나는 보건전문가가 동료나 환자와 지식을 공유할 수 있게 해 교육적인 환자 사례를 포함해야 한다는 점이다. 주의를 기울인다면, 환자 신원은 성별과 나이와 같은 세부사항을 의도적으로 변경하거나, 상담 날짜와 아마도 질병의 해부학적 부위에 대해 비특정적이 됨으로써 기밀로 유지될 수 있다.19 문서 9개 중 6개는 익명화에도 불구하고 환자로부터 서명된 동의를 얻을 것을 권고하며, 우리는 이것을 제안한다. 환자의 질병 이미지를 포함한 경우에 특히 중요하며, 이는 환자가 확인될 가능성을 증가시킬 수 있다.

Maintaining patient confidentiality does not mean that social media cannot be used to share learning from patient cases. One of the advantages of social media is that it allows health professionals to share knowledge with colleagues and patients, which should include educational patient cases. With care, patient identity can be kept confidential by deliberately changing details such as gender and age, or by being nonspecific about the date of consultation and perhaps the anatomical site of the ailment.19 Six of the nine documents recommend that signed consent is obtained from the patient despite anonymisation, and we suggest that this is particularly important if the case includes images of the patient’s ailment, which may increase the likelihood of the patient being identified.

명예훼손은 환자든 동료든 상품이든 용납할 수 없다. 건강 전문가가 소셜 미디어를 어떻게, 왜 사용하려고 하는지, 그리고 그들이 전달하고 있는 온라인 존재감이나 정체성에 대해 되돌아보는 시간을 가져야 한다. 소셜 미디어에서 누구를 팔로우하고 싶은지 또는 누구를 팔로우하도록 허용받고 싶은지에 대한 선호도를 고려하십시오. 연구 관련 글을 자주 올리면 연구 활동적인 동료들을 더 많이 끌어들이기 쉽다. 건강 전문가의 온라인 정체성은 종종 환자, 동료, 조직에 대한 첫인상이며, 프로필 사진을 포함한 소셜 미디어 프로필을 개발할 때 고려해야 한다. 온라인 청중이 게시물에 영향을 줄 수 있는 요소를 인지할 수 있도록 프로필에 이해관계가 있거나 이해관계가 상충되는 부분을 명확히 표시해야 한다.

Defamation is clearly unacceptable, whether it be of patients, colleagues or products. Time should be taken to reflect on how and why a health professional intends to use social media, and the online presence or identity that they are conveying. Consider your preference for who you would like to follow you on social media or who you would like to be allowed to follow. If you post frequently about research, you are likely to attract more researchactive colleagues. The online identity of a health professional is often the first impression made to patients, colleagues and organisations, and this should be a consideration when developing a social media profile, including the profile picture. Any affiliations or conflicts of interest should be clearly stated in the profile so that the online audience is aware of factors that may influence postings.

소셜 미디어에서는 프라이버시를 보장할 수 없으며, 따라서 프라이버시를 보장하기 위해 가이드라인은 건강 전문가들이 보수적인 프라이버시 설정을 사용하여 개인 및 전문 소셜 미디어 계정을 별도로 설정할 것을 권고한다. 그러나 개인 전문 계정private professional account을 갖는 것은 게시물의 범위와 건강 관련 정보를 공유할 수 있는 능력이나 공개적으로 동료들과 소통할 능력을 제한할 것이다. 전문적인 트위터와 인스타그램 계정의 경우, 그들을 공개하고 공공 행사에서 건강 관련 정보를 유포하는 것과 같은 방식으로 이러한 공간을 사용하기로 결정하는 것은 가치 있는 일일 수 있다. 그러나 건강 전문가들은 일부 소셜 미디어 계정을 비공개로 유지하기를 원할 수 있으며 개인 정보 보호 설정은 다음과 같이 정기적인 점검을 수행하여 테스트해야 한다: '친구'나 '팔로워'가 아닌 신뢰할 수 있는 동료에게 (대중 임의의 멤버를 복제하기 위해) 사용자의 구글 검색을 수행하도록 요청하십시오(아마 당신의 이름을 사용하여). 소셜 미디어 프로필과 정보에 접근할 수 있다. 이것은 프라이버시 설정이 적절한지 확인하는 매우 유용한 실습일 수 있다.

Privacy cannot be guaranteed on social media, and so to ensure privacy the guidelines recommend that health professionals set up separate personal and professional social media accounts using conservative privacy settings; however, having a private professional account will limit the reach of posts and the ability to share healthrelated information and openly communicate with colleagues. For professional Twitter and Instagram accounts, it may be worthwhile keeping them public and deciding to use these spaces in the same way as if disseminating healthrelated information at a public event. Health professionals might want to keep some social media accounts private, however, and the privacy settings should be tested by conducting regular checks as follows: ask a trusted colleague who is not a ‘friend’ or ‘follower’ (to replicate a random member of the public) to perform a Google search of you (probably using your name) to ascertain what access they have to your social media profiles and information. This can be an extremely informative practical exercise to ensure that the privacy settings are appropriate.

보건 전문가들은 대중의 신뢰를 유지할 책임이 있다. 비록 좋은 평판을 유지하는 것이 통치 기구governing body의 주요 관심사일지라도, 이것은 의료 전문가들이 일과 관련된 문제에 대한 그들의 이해를 향상시키기 위해 대화에 참여하는 것을 방해해서는 안 된다. 보건 전문가가 지식의 부족이 환자 관리의 부실로 이어졌을 수도 있다고 밝히는 것은 아마도 부적절할 것이다. 하지만 만약 의사가 수술 후 유방암 환자의 지원시스템에 대한 정보를 요청한다면, 예를 들어, 그들은 유용한 정보를 얻을 수 있을 것이다. 여기에는 지역 자발적인 암 지원 단체들이 제공할 수 있는 환자 지원이 포함될 수 있다. 

Health professionals have a responsibility to maintain public trust. Although maintaining a good reputation is a primary concern for governing bodies, this should not inhibit health professionals from engaging in dialogue to improve their understanding of workrelated issues. It is probably inappropriate for a health professional to reveal that a lack of knowledge may have led to poor patient management, but if a doctor tweets asking for information about breast cancer support following surgery, for example, they are likely to receive useful information, including perhaps what patient support can be provided by local voluntary cancer support groups. 

일부 사람들은 의사가 이러한 지원을 알고 있어야 한다고 주장할 수 있지만, (다른 보건 전문가와 마찬가지로) 이러한 모습은 의사도 환자에게 제공될 수 있는 다른 지원 방법을 모색하고 지속적인 학습과 정보 수집을 보여줄 수 있는지를 보여준다. 나아가 보건전문가들은 소셜미디어에서 건강관리 문제에 대한 논의를 시작할 수 있다고 느껴야 하며, 가이드라인에 따르면 [소셜미디어가 변화를 구현하는 통로]로 활용될 수 있음을 시사한다.

Although some may argue that the doctor should have been aware of this support, it illustrates how a doctor, like any other health professional, may explore other avenues of support to offer patients, and demonstrates continued learning and information gathering. Furthermore, health professionals should feel that they can start a discussion about health care issues on social media, and the guidelines indicate that social media can be used as a conduit to implement change.

소셜미디어를 사용하는 이유는 다양하며, 가이드라인은 보건전문가들이 동료들과의 네트워킹과 같은 혜택과 최신 모범사례 공유 및 토론에 대해 소셜미디어를 사용하도록 인정하고 장려하지만, 보건전문가들이 소셜미디어를 어떻게 사용할 수 있는지에 대한 실질적인 사례와 아이디어가 부족하다. '#colorectalthcorration'이라는 제목의 한 연구 기사는 이 트위터 해시태그가 어떻게 국제 대장내과 의사들이 연습 공동체를 형성하고 다른 수술 기법을 사용한 경험을 공유할 수 있게 했는지에 대한 설명을 제공한다.20 소셜 미디어에 게재하는 것은 학자들과 보건 전문가들 모두 자주 사용된다. 공유: 연구의 범위와 가독성을 높이기 위한 방법으로 전체 기사에 접근할 수 있는 웹 링크를 포함한 소셜 미디어에 대한 연구 데이터가 인용 부수를 증가시킬 수 있다.

There are many reasons to use social media, and the guidelines acknowledge and encourage health professionals to use social media for benefits such as networking with colleagues, and for sharing and discussing latest best practice; however, there is a lack of practical examples and ideas for how health professionals can use social media. One research article entitled: ‘#colorectalsurgery’ gives an account of how this Twitter hashtag allowed international colorectal surgeons to form a community of practice and share their experiences of using different surgical techniques.20 Posting publications on social media is frequently used by academics and health professionals alike: sharing research data on social media including a weblink to access the full article (where publication rules allow) as a way of increasing the reach and readability of the research may lead to increased citations.

© 2019 John Wiley & Sons Ltd and The Association for the Study of Medical Education.

의사를 해부하기: 북미 의학교육에서, 품성에서 품성요소로(Adv in Health Sci Educ, 2013)

Dissecting the doctor: from character to characteristics in North American medical education

Cynthia R. Whitehead • Brian D. Hodges • Zubin Austin

도입

Introduction

의료 교육자들은 사회의 요구에 부응하기 위해 훌륭한 의사들을 훈련시키는 임무를 맡고 있다. 교육자들이 의대생 선발과 커리큘럼 설계에 대한 결정을 내릴 때, 그들은 좋은 의사로 구성된다고 생각되는 속성이나 자질에 대한 아이디어를 도출한다. 이러한 개념들은 필연적으로 역사적으로 파생된 구조와 현대의 사회적 가치에 의해 영향을 받는다. 언제라도 의료 교육의 본질에 대한 [특정한 담론]이 우세하다(Hodges 2010). 예를 들어, 현재 21세기 초에는 역할이나 영역 집합에서 역량있는 것이 훌륭한 의사의 담론이 두드러진 반면, 20세기 초에는 좋은 의사가 과학자, 인격있는 사람으로 여겨졌다(Cooke et al. 2010; FMEC 2010; Frank 2005; Whitehead a whitehead a who)단서가 있는

Medical educators are tasked with training good doctors to serve the needs of society. As educators make decisions about medical student selection and curriculum design, they draw upon ideas of attributes or qualities that they deem to comprise a good doctor. These notions are inevitably influenced both by historically derived constructs and contemporary societal values. At any given time, particular discursive formulations of the nature of medical education prevail (Hodges 2010). Currently in the early twenty-first century, for example, the discourse of a good doctor as competent in a set of roles or domains is prominent, whereas in the early twentieth century at the time of the Flexner Report (Flexner 1910) a good doctor was considered a scientist and man of character (Cooke et al. 2010; FMEC 2010; Frank 2005; Whitehead accepted).

모든 담론은 누가 좋은 의사가 될 수 있고 좋은 의사가 무엇을 알고 있는지에 대한 다양한 사회적 가정을 형성하고 끌어낸다. 예를 들어, Flexner의 구조는 [높은 사회적 지위를 가진 남성]들을 의업에 이상적인 것이라는 입장이었고, 그가 낸 보고서의 결과, 사회경제적 지위가 낮은 다양한 소수 집단과 여성들을 위한 의료 훈련 접근성이 훨씬 낮아졌다(Ludmer 1999; StrongBoag 1981).

All such discourses build and draw upon various societal assumptions of who might become a good doctor and what a good doctor knows. Flexner’s construct, for example, positioned men of high social standing as ideal for the medical profession, and as a result of his Report there was much less access to medical training for people of various minority groups, those of lower socioeconomic status and women (Ludmerer 1999; StrongBoag 1981).

배경

Background

아브라함 플렉스너의 1910년 미국과 캐나다의 의학 교육에 관한 보고서 때부터, 교육자들은 학생들을 선발하고 좋은 의사를 훈련시키는 것은 복잡한 과정이라는 것을 인식했다. Flexner 보고서에는 의료 교육을 개선하기 위한 변경에 대한 많은 처방전이 포함되었으며, 그 중 일부만 채택되었다(Hodges 2010; Ludmerer 1999; Whitehead 2010; Whitehead in press).

From the time of Abraham Flexner’s 1910 Report on Medical Education in the United States and Canada, educators have recognized that selecting students and training a good doctor is a complex process. The Flexner Report contained many prescriptions for change to improve medical education, only some of which were adopted (Hodges 2010; Ludmerer 1999; Whitehead 2010; Whitehead in press).

그러나 의학 교육의 연구에 대한 접근에 영향을 준 다양한 사회학적, 역사적 요소들이 잘 설명되어 왔지만, 의학 교육에서 [good doctor의 담론]에 특별히 초점을 맞춘 역사적 연구는 지금까지 없었다.

However, while various sociological and historical factors that influenced the approach to the study of medical education have been well described, there has to date been no historical study focussed specifically on the changing discourses of the good doctor in medical education.

방법

Methods

이 작품은 1910년부터 2010년까지 북미 의학교육의 선량한 의사를 대상으로 한 푸코디안 비판적 담론 분석(Whitehead 2011)의 일환이다. 이 논문은 1950년대 후반에 일어났던 특히 중요한 변화 하나를 보고한다. 작품의 이 부분에 대해서는, 좋은 의사를 묘사하는 데 사용되는 언어의 변화를 모색하면서 1920년대부터 1960년대 말까지 북아메리카의 의학 교육 문헌에 푸콜디안 비판 담화 분석(CDA)이 수행되었다.

This work is part of a larger project, a Foucauldian critical discourse analysis of the good doctor in North American medical education from 1910 to 2010 (Whitehead 2011). This paper reports the findings of one particularly significant discursive shift, which occurred in the late 1950s. For this portion of the work, a Foucauldian critical discourse analysis (CDA) was performed of medical education literature in North America from the 1920s to the end of the 1960s, using the Foucauldian concept of serial history (Foucault 1999)in looking for changes in the language used to describe the good doctor.

CDA는 언어는 사회적으로 구성된 것이라는 이해에 기초한다. 여러 분야에 걸쳐 광범위하게 사용되며, 다양한 현상의 사회 구성과 관련된 언어의 탐구를 허용한다(Hodge 2009). 의학 교육 연구에서는 비교적 새로운 접근 방식이지만 CDA는 보건 전문직 교육의 복잡한 영역에 대한 중요한 통찰력을 가능하게 하는 것으로 점차 인식되고 있다(Hodges 2009, 2010; Whitehead et al. 2011). CDA는 여러 형태의 담론분석 중 하나이며 담론이 "사회 세계의 다양한 체계적 버전을 구성"하는 방법에 초점을 맞추고 있다(Rogers et al. 2005, 페이지 371). 푸코디안 CDA는 언어에 내재된 '진리'의 개념을 구체적으로 검토하며, 무엇이 '자연적natural'으로 나타날 수 있는지 의문을 제기한다. 변화, 즉 불연속성은 사고방식의 변화를 신호하고 새로운 '진리'의 출현에 영향을 주고 형성하는 다양한 요소들을 탐험할 수 있게 해주기 때문에 매우 중요해진다(Davidson 1986).

CDA is based upon the understanding of language as socially constructed. Used widely across many disciplines, it allows exploration of the way language relates to the social construction of various phenomena (Hodges 2009). While a relatively new approach in medical education research, CDA is increasingly recognized as enabling important insights into complex areas of health professions education (Hodges 2009, 2010; Whitehead et al. 2011). CDA is one of several forms of discourse analysis, and focuses on the ways discourse ‘‘systematically constructs versions of the social world’’ (Rogers et al. 2005, p. 371). Foucauldian CDA specifically examines ideas of ‘truth’ embedded in language, questioning what might appear as ‘natural.’ Changes, or discontinuities, become extremely important, as these signal a shift in ways of thinking and allow exploration various factors that influence and shape the emergence of new ‘truths’ (Davidson 1986).

푸콜디안 비판적 담론 방법론에서 텍스트는 사회적 관행, 지식, 권력 관계와 통합적으로 연계된 것으로 이해된다. Hodges(2009)에 의해 해명되었듯이, "Foucault는 사회적 관습과 권력/지식에 대한 그들의 연계가 (말뿐만 아니라) 텍스트의 생산과 사용을 구속한다고 느꼈다. 연설과 텍스트가 담론을 구성하는 동안 담론은 특정한 형태의 텍스트와 연설을 가능(그리고 다른 것을 덜 가능)하게 한다."(48쪽) 푸코의 방법론적 원리를 이용하여 정보원을 식별하고 구분한다. 텍스트는 [진술, 주요 단어, 은유에 주목하여] 담론의 변화 및 불연속성의 관점에서 분석된다.

In Foucauldian critical discourse methodology, texts are understood as integrally linked to social practices, knowledge and power relations. As elucidated by Hodges (2009), ‘‘Foucault felt that social practices and their links to power/knowledge constrain the production and use of text (as well as speech). While speech and text construct discourse, discourse makes certain forms of text and speech possible (and others less possible)’’ (p. 48). Using Foucault’s methodologic principles, information sources are identified and delimited. Texts are analysed in terms of discursive shifts and discontinuities, with attention to statements, key words, and metaphors.

학술 의학의 전임 잡지에 실린 기사들은 이 연구를 위한 자료들을 구성했다. 1926년 미국 의과대학협회 회보(Bulletin of American Medical Colleges)로 시작한 이 학술지는 1989년 Academic Medicine이 되면서 몇 가지 명칭을 바꾸었다. 본 학술지 세트는 편의를 위해 학술지 JAM(Journals of Academic Medicine, JAM)으로 총칭된다. 이 학술지는 여러 해 동안 북미의 유일한 의학 교육 저널이었으며, 1966년까지 국제적으로 "유일한 의학 교육 전담 저널"로 인정받았다(Kuper et al. 2010).

Articles in the predecessor journals of Academic Medicine formed the data set for this research. Beginning in 1926 as the Bulletin of the Association of American Medical Colleges the journal underwent several name changes, becoming Academic Medicine in 1989. This journal set, for convenience, is here referred to in aggregate as the Journals of Academic Medicine (JAM). This journal was, for many years, the sole North American medical education journal and was recognized internationally as the ‘‘lone dedicated medical education journal’’ until 1966 (Kuper et al. 2010).

결과 

Results

아브라함 플렉스너가 훌륭한 의사를 담론적으로 공식화한 것은 [사려 깊은 과학자와 인격자]1(화이트헤드 2011)의 그것이었다. 플렉스너 리포트가 있은 후 몇 년 동안, 성격character은 선한 의사의 지배적인 담론으로 남아 있었다. 예를 들어 1936년에 베반은 다음과 같이 단언하였다.

Abraham Flexner’s discursive formulation of the good doctor was that of a thoughtful scientist and a man of character1 (Whitehead 2011). In the years following the Flexner Report, character remained the dominant discourse of the good doctor. For example, in 1936 Bevan asserted that:

무엇보다 의사는 인품이 있어야 한다. 그는 그의 삶과 직업에 있어서 그의 모든 행동을 통제하는 높은 윤리 규범을 받아들여야 한다. (Bevan 1936, 페이지 379)

Above all, the physician must be a man of character. He must in his life and professional work accept a high code of ethics which controls all of his actions. (Bevan 1936, p. 379)

베반은 [좋은 성격]을 ''가장 상업적인 추구''와 차별화시키는 자질들과 연결시키고, 의학이 때때로 직업에 입문하는 ''부적절한undesirable 학생들을 제거하기 위해 "성격의 기준"을 "드높일" 필요가 있다고 제안했다(p. 380). 1935년에 카우프만은 또한 성격 담론을 바탕으로 다음과 같이 말했다.

Bevan linked good character to the qualities that set medicine apart from ‘‘most commercial pursuits’’ and suggested that medicine needed to ‘‘elevate’’ the ‘‘standards of character’’ in order to ‘‘eliminate the undesirable students’’ who sometimes entered the profession (p. 380). Kaufman, in 1935, also drew upon character discourse:

남성은 원형의 한 부분으로서 이러한 자질을 가지고 있든 없든, 너무나 근본적이어서 의식적인 노력에 의해 경작되고 발전되어야 한다.(Kaufman 1935, 페이지 299).

Men possess these qualities or not, as a part of their protoplasm, but they are so fundamental that they must be cultivated and developed by conscious effort. (Kaufman 1935, p. 299)

의학 교육자들은 그들이 [가능한 최고의 의대생을 선발]할 수 있도록 [좋은 인격을 어떻게 식별]해야 하는지에 대해 질문했다. 의대 학장인 데이비슨은 자신의 이상적인 의사 자질 목록을 만들었다.

Medical educators questioned how to identify good character so that they could select the best possible medical students. Davison, a medical school dean, created his own list of ideal physician qualities:

그 우월한 자질은 무엇이며 어떻게 그 자질을 탐지할 수 있는가? 우리들 대부분은 학생이나 의사가 정직, 성격, 지능, 좋은 기억력, 정확성, 응용력, 지적 호기심, 자선, 믿음, 겸손, 희망, 인내심을 가지고 있다면 반드시 '진정한 의사'가 될 것이라는 데 동의한다.(데이비슨 1946 페이지 228)

What are those superior qualities and how can they be detected? Most of us agree that if a student or physician has honesty, character, intelligence, a good memory, accuracy, application, intellectual curiosity, charity, faith, humility, hope and patience, he will surely become the ‘true physician.’ (Davison 1946 p. 228)

교육자들은 의료 훈련medical training 과정 동안 그러한 덕목을 향상시키는 방법을 고려했다(1934년 월, 페이지 267). 1930년대 이후부터 다양한 시험과 조치가 개발되어 사용되었고(Hale 1946; McGaghie 2002), 1940년대 후반에는 여기에 "관심과 인격의 평가"이 추가되었다(Stuit 1948, 페이지 159). 그러나 JAME의 기사 저자들은 예를 들어 Hale과 함께 "많은 원하는 속성들이 수치와 백분율로 측정되지 않는다"고 강조하면서 그러한 테스트의 한계를 자주 지적했다. 그들의 평가는 상대적인 것으로 남아 있으며, 남자, 그들의 미덕과 약점을 이해하는 사람들에 의해 이루어져야 한다."(Hale 1946, 페이지 147–148). 또 다른 저명한 교육자인 테일러는 다음과 같은 점에 주목했다.

Educators considered ways to enhance such virtues during the process of medical training (Moon 1934, p. 267). Various tests and measures were developed and used from the 1930s onwards (Hale 1946; McGaghie 2002), and in the late 1940s ‘‘appraisals of interest and personality’’ were added to the mix (Stuit 1948, p. 159). However, JAM article authors frequently pointed to the limits of any such testing, with Hale, for example, emphasizing that many desired attributes ‘‘do not lend themselves to measurement in figures and percentages. Their appraisal remains relative and must be made by those who understand men, their virtues and frailties’’ (Hale 1946, pp. 147–148). Taylor, another prominent educator, noted that:

객관적인 시험과 측정에 더 많이 의존하게 되면서, 우리는 인격character을 판단하는 기술을 잃고 있다. 몇 년 전 인생의 성공은 빨리 '크는size up' 개인의 능력에 달려 있었다. 우리의 선구자 선조의 일상은 이 학력에 크게 의존했다. Pony Express rider들은 20분간의 인터뷰를 통해 선발되었다. 나폴레옹은 30분간의 회의(Taylor 1948, 페이지 171)를 마친 후 그의 군대의 장군들을 선택했다.

It has been said that we are losing the art of judging character as we place more reliance on objective tests and measurements. Success in life a few short years ago was dependent on an individual’s ability to quickly ‘size up’ a stranger. Our pioneer forefathers’ daily existence depended to a large extent on this faculty. The Pony Express riders were chosen in a twenty-minute interview. Napoleon chose the generals of his armies after a thirty-minute conference (Taylor 1948, p. 171).

테일러는 또한 [객관적인 측정으로는 쉽게 평가되지 않는 자질들이 심리학적으로 "유행하는 방법"(p. 175)에 억지로 끼워져서는 안 된다]고 주장했다. 성격character은 분명히 20세기 전반기 동안 좋은 의사good doctor의 지배적인 담론으로 남아 있었다.

Taylor further argued that qualities not easily assessed by objective measurement should not be forced to fit into the psychological ‘‘methods in vogue’’ (p. 175). Character clearly remained the dominant discourse of the good doctor for the first half of the twentieth century.

특성요소 담론의 대두

The rise of characteristics discourse

그러나 1950년대 후반에 갑자기 언어의 변화가 있었다. 의학 교육 문헌에 성격요소characteristics가 나타났고, 1960년대 중반 무렵에는 JAM 의학교육 기사에서 사용된 언어에서 성격character이 사라졌다. 이러한 실종은 성격을 기술한 1957년 JAME 기사(Gottheil and Michael 1957)가 1965년 이후 저자들에 의해 특징에 대한 검토(Kole and Matarazzo 1965)가 될 정도로 일어났다.

In the late 1950s, however, there was a sudden shift in language. Characteristics appeared in the medical education literature, and by the mid-1960s, character had vanished from the language used in JAM medical education articles. This disappearance occurred to such an extent that a 1957 JAM article (Gottheil and Michael 1957), which described character,is subsequently re-framed by later authors in 1965 as having been a review of characteristics (Kole and Matarazzo 1965).

JAM에서 좋은 의사에 대한 논란을 프레임하기 위해 특성characteristics이라는 용어를 가장 일찍 사용한 것은 1957년 AAMC의 1956 의과대학 지원자 평가 연구소(Hurtado 1957)에 대한 논평에서 나타났다. 이듬해 AAMC의 연구 책임자의 보고서도 특성characteristics라는 용어를 사용했다(Gee 1957). 이후 몇 년 동안 점차적으로 JAM 기사에서 특성characteristics 단어가 더욱 두드러졌다. 이러한 초기 기사들 중 다수는 특히 1956년 연구소를 언급했는데, 이는 그 사건이 발생하던 변혁에 어떤 영향을 끼쳤음을 시사한다.

The earliest use of the term characteristics to frame discussions of the good doctor in JAM appeared in a 1957 commentary on the AAMC’s 1956 Institute on the Appraisal of Applicants to Medical School (Hurtado 1957). The following year the report from the AAMC’s director of research also used characteristics terminology (Gee 1957). Gradually over the next few years, characteristics language became more prominent in JAM articles. Many of these early articles specifically referred to the 1956 Institute, suggesting some impact from that event on the discursive change that was occurring.

1956년 AAMC 연구소의 proceedings는 JAM(Gee and Cowles 1957)의 부록으로 출판되었다.

The proceedings of the 1956 AAMC Institute were published as a supplement to the JAM(Gee and Cowles 1957).

이 연구소의 보고서는 의대에 가장 적합한 지원자를 선정하기 위한 새롭고 혁신적인 방법에 대한 흥분된 언어로 채워져 있다. 서문은 "경마에서 성공하기 위해서는, 빨리 달릴 수 있을 뿐만 아니라, 빨리 달리고자 하는 말을 가지고 있어야 한다." (p. v)로 시작한다.

The report on the Institute proceedings is filled language of excitement about new and innovative ways to choose the best possible applicants for medical school. The Preface begins, ‘‘to succeed at horse racing, one must have horses that not only can, but will run fast’’ (p. v).

The Institute proceedings는 학생의 '지적'과 '비지적' 특성으로 나누는 것을 중심으로 구성되었다. 논쟁의 여지가 없는 15페이지의 장에서는 주로 MCAT 시험과 대학 성적에 초점을 맞춘 '지적 특성'을 살펴보았다. 이어서 3장 80페이지가 넘는 '비지식적 특성'에 대해 많은 양의 표, 그래픽 및 숫자 데이터를 통합했다.

The Institute proceedings were structured around a division of the student into his ‘intellectual’ and ‘non-intellectual’ characteristics. One fifteen page uncontroversial chapter examined ‘intellectual characteristics,’ largely focused on the MCAT test and college grades. Three chapters and over eighty pages then followed on ‘non-intellectual characteristics,’ incorporating large amounts of tabular, graphic and numeric data.

이 섹션의 개요에 따라 다음과 같이 요약된다.

As the overview to this section summarized:

[A]dmissions 위원회는 일반적으로 지원자의 [지적 능력]을 먼저 평가한다. 그러나 일단, 지원자가 의학 연구에 필요한 지식을 가지고 있다는 것이 확인되면, 위원회는 그들의 학업적 자격을 갖춘 지원자들의 동등하게 중요하지만 더 이해하기 어려운 [비지식적 특성]을 고려한다. (Ceithaml 1957, 페이지 47)

[A]dmissions committees generally evaluate the intellectual capabilities of an applicant first. Once, however, it has been established that the applicant possesses the necessary intellect for the study of medicine, committees consider the equally important but more elusive non-intellectual characteristics of their scholastically qualified applicants. (Ceithaml 1957, p. 47)

저자들은 '비지식적 특성'을 평가하기 위한 잠재적 도구를 분석했다. 의대 면접은 특히 정밀검사를 받았으며, 심리검사와는 대조적으로 그다지 성능이 좋지 않았다. 저자들은 [다양한 잠재적 인터뷰 유형]을 설명한 후(정신과 면접 포함) 학생 선발에서 면접의 사용에 대해서 "타당성이 있다는 증거가 놀라울 정도로 없다"고 결론지었다(Kelly 1957a, 페이지 80).

The authors analyzed potential tools for assessing ‘non-intellectual characteristics.’ The medical school interview was subject to particular scrutiny, and fared poorly in contrast to psychological tests. After describing a variety of potential types of interviews of applicants (including a psychiatric interview) the authors concluded that there was ‘‘surprisingly little evidence of validity’’ to support the use of interviews in student selection (Kelly 1957a, p. 80).

반면 심리 테스트는 열렬한 지지를 받았다. 절차서는 '객관적' 성격 검사(미네소타 다중 인격 목록과 강력한 직업적 관심사 공백과 같은)와 '프로젝티브' 검사(Rorschach Ink-Blot Method 등)를 포함한 다수의 공식적인 심리 도구를 설명했다.

Psychological tests, in contrast, received enthusiastic endorsement. The Proceedings described a multitude of formal psychological tools, including both ‘objective’ personality tests (such as the Minnesota Multiphasic Personality Inventory and the Strong Vocational Interest Blank) and ‘projective’ tests (such as the Rorschach Ink-Blot Method).

심리학 교수인 E. 로웰 켈리는 심리학자들은 "아직 '우리가 모든 중요한 차원을 가지고 있지 않다고 생각함"을 인정했다. 그럼에도 불구하고, '우리는 '좋은 의사'의 매우 중요한 차원에 대해 다른 몇 가지 조치를 취하려고 계획하고 있다'(Kellyb, 페이지 1955). 잘못된 종류의 학생을 인정하는 망령이 널리 퍼지고 있었다. 켈리는 "우리가 의대생들에 대해 수집해 온 데이터는 이 이상에 대한 우리의 믿음을 상당히 흔들어 놓았다"고 경고한 반면, 의학 교육자들은 "젊은 의사의 이상화된 이미지"를 가지고 있다고 말했다. ( 페이지 195). 그는 적나라하게 요약했다(그리고 강조하기 위해 반복된 서문) "집단으로서 의대생들은 인간의 복지에 대한 관심이 현저히 적다"(195쪽)고 말했다.

E. Lowell Kelly, a psychology professor, acknowledged that psychologists did not yet ‘‘think we have all the important dimensions,’’ nevertheless ‘‘we are planning to try to get at some other measures of what may be very important dimensions of ‘the good physician’ (Kelly 1957b, p. 195)’’. The spectre of admitting the wrong sort of student was writ large. Kelly warned that medical educators had an ‘‘idealized image of the young physician’’ whereas ‘‘the data we have been collecting on our own medical students has shaken considerably [our] belief in this ideal’’ (p. 195). He summarized starkly (and the Preface repeated for emphasis) that ‘‘[a]s a group, medical students reveal remarkably little interest in the welfare of human beings’’ (p. 195).

우리가 이용할 수 있는 모든 증거에 따르면, 전형적인 젊은 의사들이 그가 살고 있는 사회의 문화적 측면에 거의 관심이 없고, 공동체의 요구에 대해 매우 민감하거나 느끼는 바가 거의 없으며, 그것들이 그의 소득에 기여하지 않는 한 일반적으로 공동체 활동에 참여하는 경향이 없다는 결론으로 이어진다. (196 페이지)

All of the evidence available to us leads to the conclusion that the typical young physician has little interest in cultural aspects of the society in which he lives, has very little sensitivity to or feeling for the needs of the community, and is generally not inclined to participate in community activities unless these contribute to his income. (p. 196)

성격 검사에서 문제가 드러났고 성격 검사에서 해결책이 나왔다.

Personality tests revealed the problem; personality tests provided the solution.

갑자기 시험 자체가 위기를 초래했다. 그 시험이 문제가 될 수도 있다는 암시는 없었다. 또한 이것이 새로운 현상이라는 데에는 의심의 여지가 없었다. 그것은 분명히 현생과 최근의 의대 졸업자와 관련된 발견으로 프레이밍되었다. "의사가 될 사람들의 종류에 대한 걱정"은 학회에 모인 학장과 의학 교육자들이 아닌 "오늘날 의과대학에 들어가는 사람들의 종류"에만 관련된 것이다.

Suddenly, the testing itself created a crisis. There was no suggestion that the test might be the issue. Nor was there any doubt that this was a new phenomenon. It was clearly framed as a discovery relevant to current students and recent medical graduates. The ‘‘worry about the kind of people who are becoming physicians’’ related only to the ‘‘kinds of people going into medicine today,’’ not the Deans and medical educators gathered at the Institute (Kelly 1957b, p. 195).

켈리는 새로운 특성characteristics 접근법을 열성적인 지지하며 노골적으로 말했다.

Kelly did not mince words in his enthusiastic advocacy for the new, characteristics approach:

나는 네가 이런 일들을 해야 한다고 말하는 것이 아니라, 만약 네가 하지 않는다면 [당신은 그러한 증거의 이용가능성에 눈을 감거나 직업이 어떻게 되는지는 당신이 상관할 바가 아니라고 말하고 있다]고 말하는 것이다. [의과대학에서 만드는 product의 특성을 예측할 수 있는 지식]은 당신의 손에 [전체 직업의 본질을 바꿀 힘]을 준다. 그러한 권력은 매우 무섭지만, 그것을 사용하지 않는 것은 책임의 포기일지도 모른다.(켈리 1957b, 페이지 196)

I am not saying you must do these things, but if you don’t you are either shutting your eyes to the availability of such evidence or saying that it is none of your business what the profession becomes. Knowledge which enables you to predict the characteristics of the product of your medical schools puts in your hands the power to change the nature of the entire profession. Such power is almost frightening, but refusal to use it may be an abdication of responsibility. (Kelly 1957b, p. 196)

난투극이 의학 교육자들에게 던져졌다. 이 연구소의 요약본에서는 '도전적 지평선'과 이러한 '불안한' 폭로를 더 연구할 필요성에 대해 논의하였다(Gee and Cowles 1957, 페이지 7).

A gauntlet was thrown to medical educators. The Institute summary discussed ‘‘challenging horizons’’ and the need to further study these ‘‘disconcerting’’ revelations (Gee and Cowles 1957, p. vii).

특성요소 담론의 고착화

The entrenchment of characteristics discourse

1956년 연구소에 이어 JAM 기사에서도 점차 특징characteristics라는 언어가 보편화되었다. 1957년 AAMC 연구 책임자인 헬렌 호퍼 기는 '의대 학생들의 특성characteristics 다양성 연구'에 초점을 맞췄다(Gee 1957, 페이지 61–62).

Following the 1956 Institute, the language of characteristics gradually became more common in JAM articles. AAMC Director of Research, Helen Hofer Gee’s research report for 1957 focussed on the ‘‘study of diversity of characteristics of medical school students’’ (Gee 1957, pp. 61–62).

특성characteristics 담론은 분명히 교육에서 더 일반적으로 나타나고 있었다.

Characteristics discourses were clearly emerging more generally in education.

1956년 연구소를 통해 심리학자들은 연구 의제를 정의하고 의대생을 이해하는데 발판을 마련했다. 더 나아가서 그들은 선량한 의사의 변화하는 담론을 형성하는 데 영향을 끼쳤다. 그러나 특성characteristics 담론의 발흥은 피할 수 없었다. Medical trainee를 특성characteristics마다 분석하는 심리학적 접근방식이 반드시 기존의 성격character 담론을 대체할 필요는 없다.

Through the 1956 Institute, psychologists gained a foothold in defining the research agenda and approach to understanding the medical student. By extension, they had influence in shaping the changing discourse of the good doctor. However, the rise of characteristics discourse was not inevitable. The psychometric approach to the analysis of the medical trainee characteristic by characteristic need not necessarily supplant the preexisting discourse of character.

심리학자들이 주장하는 주요 논점 중 하나인 [학생 선발의 측면에서 위기가 임박했다는 것]이 지속적인 주요 주제로 자리잡지 못했다. 집중적인 심리 테스트의 배터리에 대한 유의미한 집중도 완전히 자리잡지 못했다. 그러나, 비록 의학교육자들이 심리 테스트의 모든 근거를 수용하지는 않았지만, 그것에 수반되는 특성characteristics의 언어는 고착화되었다.

One of the main arguments made by the psychologists, that of an impending crisis in terms of student selection, did not continue to be a major theme. Even the significant focus on batteries of intensive psychological tests did not completely take hold. However, even while medical educators did not embrace all the rationale for psychological testing, the language of characteristics that accompanied it became entrenched.

1956년 Institute의 심리학자들의 견해와는 달리 의학은 위기에 처해 있지 않았다. 의대생은 임박한 재앙으로 간주되지 않았다. 사실 그 당시 의학은 영광의 시대에 있었다. 미국 의학의 사회변혁(1982년)에서 스타르가 기술한 바와 같이 1950년대 말 의학은 북미 사회에서 그 지위가 최고조에 달했고, 아직 의학적 권위와 자율성의 침식이 시작되지 않았으며, 과학의 약속은 아직 도색되지 않았으며, 의학 연구에 대한 열성적인 투자가 있었다.

Contrary to the view of the psychologists at the 1956 Institute, medicine was not in crisis. The medical student need not be considered an impending disaster. Medicine was, in fact, in its glory days. As described by Starr in The Social Transformation of American Medicine (1982), in the late 1950’s medicine was at the height of its status in North American society, the erosion of medical authority and autonomy had not yet begun, the promise of science was still untainted, and there was enthusiastic investment in medical research.

위기는 다른 형태로 나타났다: 스푸트니크와 함께 소련의 성공에 대한 과학적 신뢰의 위기. 1957년 10월과 11월에 소련이 발사한 스푸트니크 1호와 2호는 미국을 놀라게 했고 과학과 기술에 대한 미국의 지배력에 의문을 제기했다.

Crisis appeared in another form: the crisis of scientific confidence with the Soviet success with Sputnik. The Soviet launches of the satellites, Sputnik 1 and 2, in October and November 1957 surprised the United States and called into question American dominance in science and technology.

과학지식의 폭발적 담론을 통해 양질의 의학연구를 하기 위해 가능한 최고의 학생들을 유치할 필요성이 부각되었고, 냉전시대 수사로 강화되었다. 1958년 한 사설은 스푸트니크에 대한 대응으로 상위권 학생들이 의학 연구로부터 멀어지고 물리과학과 공학으로 쏠리게 될 것이라고 우려를 표명했다.

The need to attract the best possible students in order to have high quality medical research was highlighted through the ongoing discourse of explosion of scientific knowledge, and enhanced with Cold War rhetoric. An editorial in 1958 expressed concern that the response to Sputnik would draw top students away from the study of medicine to the physical sciences and engineering.

마찬가지로, 당시 AAMC의 회장이었던 코게스홀은 의학적 재능과 연구가 국가의 건강의 핵심이기 때문에 의학이 사회에 미치는 "매우 중요한 책임"에 대해 언급했다. 그는 "분명히, 우리 국민의 건강은 우리의 국가 안보에 비하면 부차적인 것이다"라고 주장했다.

Similarly, Coggeshall, then president of the AAMC, commented on the ‘‘highly important responsibility,’’ medicine has to society, since medical talent and research are at the core of the nation’s health. ‘‘Surely,’’ he argued, ‘‘the well being of our people is secondary only to our national security’’ (Coggeshall 1959).

다른 우선순위가 있는 시기에 의학의 중요성을 홍보할 필요성과 함께, 의대 지원자의 질 저하 가능성에 대한 의학교육 논문에서 표출되는 불안감이 커지고 있었다. 지원자 연구에서, 1957–1958년 연구는 상위권 학생(Klinger and Gee 1959)의 진로 선택으로 MCAT 점수의 하락을 지적하고 "의학의 상대적 매력"의 감소를 언급했다.

Along with this need to promote the importance of medicine at a time of other priorities, there was growing angst expressed in medical education articles about a possible decline in the quality of medical school applicants. The Study of Applicants, 1957–1958, noted a decline in MCAT scores and suggested a decrease in the ‘‘relative attractiveness of medicine,’’ as a career choice for top students (Klinger and Gee 1959).

교육자들은 문제가 있을 수 있는 지원자들을 선별하기 위해 적절한 측정치를 사용할 수 있도록 하는 방법을 원했다. 특성 담론은 그러한 심사가 가능하다는 것을 시사했다.

Educators wanted a way to ensure that appropriate measurements were available to screen potentially problematic applicants. Characteristics discourse suggested that such screening was possible.

1960년대 초까지, 특성요소는 의학 교육에 관한 연구와 논문에서 훌륭한 의사의 지배적인 틀이었다.

By the early 1960s, characteristics was the dominant framing of the good doctor in research and articles about medical education.

특성요소는 의료 훈련생들을 묘사하는 일반적인 방법이 되었다.

Characteristics had become the accepted way to describe medical trainees.

특성요소 담론이 의학교육에서 차지하는 범위는 1960년대 초반에 기사의 수가 증가하면서 명백해졌다. 그 기사의 특징은 의문의 여지가 없는 접근방식이었다(Johnson 1965; Korman et al. 1964; Price et al. 1964; Schlageter와 Rosental 1962; Schumacher 1964). 예를 들어, Aagard는 몬트리올에서 열린 제72회 AAMC 연차총회에서 대통령 연설을 통해 학생들을 모집할 때 "실습 의사가 필요로 하는 특성요소"를 식별하는 것이 중요하다고 강조했다(Aagard 1962, 페이지 87).

The extent to which characteristics discourse took hold in medical education was evident by the increasing number of articles in the early 1960’s in which characteristics were the unquestioned approach (Johnson 1965; Korman et al. 1964; Price et al. 1964; Schlageter and Rosenthal 1962; Schumacher 1964). For example, Aagard, in his Presidential Address at the 72nd AAMC Annual meeting in Montreal, highlighted the importance of identifying ‘‘those characteristics which are needed by the practicing physician,’’ in recruiting students (Aagaard 1962, p. 87).

Ceithaml은 그 첫 번째 단계는 중등 후 성적과 MCAT를 통해 학생들이 충분한 '지적 특성요소intellectual characteristics'를 갖도록 하는 것이라고 말했다. 입학 위원회를 위한 두 번째 단계는 "동등하게 중요하지만 더 이해하기 어려운 이 지원자의 비지식적 특성요소non-intellectual characteristics"를 고려하는 것이었다. (Ceithaml 1962, 페이지 174). 심리 테스트는 이 평가의 핵심 접근법 중 하나였다.

Ceithaml commented that a first step was to ensure that students possessed sufficient ‘intellectual characteristics’ through postsecondary grades and the MCAT (Medical College Admission Test). The second step for the admissions committee was to consider the ‘‘equally important but more elusive non-intellective characteristics of this scholastically qualified applicant’’ (Ceithaml 1962, p. 174). Psychological tests were one of the key approaches to this evaluation.

비록 어렵고 입증되지 않았음에도, 의학교육자들은 특성요소 경로를 택하도록 장려되었다. 만약 그들이 특성요소를 정의할 수 있다면, 심리학자들은 그것을 측정하기 위한 테스트를 고안할 수 있을 것이다.

Even if difficult and unproven, medical educators were encouraged to take the characteristics path. If they could define a characteristic, the psychologists could devise a test to measure it.

1960년대에 의대생은 성격 점수, 지능 점수, 다양한 적성 검사 점수로 해부되었다dissected. 입학 위원회는 성별, 결혼 여부, 연령 등 모든 식별 가능한 구성요소에 따라 학생을 분석하고 선발하는 것이 의대 성공에 영향을 미치는 것으로 보여지는 특권을 고려했다. 심지어 일부 의과대학은 지원자의 배우자를 인터뷰하기도 했다(존슨 1965). "정서적 안정성"이 가능성으로 여겨진다면, '외과의사 인터뷰'에 대한 추천이 제안되었다(Ceithaml 1962 페이지 175).

During the 1960s, the medical student was dissected into personality scores, intelligence scores and various aptitude test scores. Admissions committees considered it their prerogative to analyse and select students according to any identifiable component, be it gender, marital status, or age as such factors were shown to affect medical school success. Some medical schools even interviewed applicants’ spouses (Johnson 1965). If ‘‘emotional stability’’ were considered a possibility, a referral for an ‘‘extensive psychiatric interview’’ was suggested (Ceithaml 1962 p. 175).

학생에 대한 이러한 특성요소 공식화characteristics formulation는 [구성요소 부분의 분석이 전체에서 중요한 통찰력을 제공할 수 있음]을 시사했다. 따라서 이 의대생은 분리된 분리 가능한 부분으로 해부되었고, 이 조각난 검사들이 다시 합쳐져서 한 명의 의대생에 대해 유용한 것을 말할 수 있기를 희망했다. 의과대학의 특성이 연구되기 시작함에 따라 특성 접근법은 전체 의료 훈련 환경에도 적용되었다(Parker 1960).

This characteristics formulation of the student suggested that analysis of component parts could provide important insights into the whole. The medical student was hence dissected into discrete separable parts, with the hope that these fragmented examinations could be pieced back together to say something useful about the medical trainee as a whole. The characteristics approach was also applied to the entire medical training environment as characteristics of medical schools began to be studied (Parker 1960). 

'생태학'과 '학습환경'과 같은 용어가 등장하여 학생 학습에 다소 도움이 되는 특성으로 분리되어 나갔다. 특성요소 담론은 인물과 학습 환경을 해부함으로써 학생의 통제 범위locus of control를 없애고 과정을 비인격화하였다. 수련생이 현미경을 이용해 세상을 살피는 대신, 학생과 의대는 이제 확대 렌즈 아래 있었다.

Terms such as ‘ecology’ and ‘learning environment’ appeared and were teased apart in terms of characteristics that made them more or less conducive to student learning (Miller 1962). Characteristics discourse, with its dissection of the person and the learning environment, hence removed the locus of control from the student and depersonalized the process. Instead of a trainee using a microscope to examine the world, the student and medical school were now under the magnification lens.

고찰 

Discussion

의학 교육에서 두드러진 담론은 어느 한 담론만 '맞'거나 '최고'이기 때문이 아니라, 각각의 담론이 우리에게 의학 교육과 의료행위의 특정한 사회 문화적 구조에 대한 통찰력을 주기 때문이다. 좋은 의사가 어떻게 개념화되느냐에 따라 의대에 합격할 가능성이 높은 사람(개인적·학술적 전제조건)과 의대 및 레지던트 연수(학생 평가 방식 표시)에 누가 잘하느냐가 결정된다. 의료계의 높은 지위, 사회적 만족도 및 경쟁적 진입 요건을 감안할 때, 중요한 교육 구성의 기초가 되는 가정들이 건강 제공자들의 사회적 가치와 기대에 부합하는지 여부를 확인하는 데 도움이 될 것이다.

prominent discourses in medical education are of interest not because any one is ‘right’ or ‘best’ but because each allows us insight into particular societal and cultural constructions of medical education and medical practice. How a good doctor is conceptualized determines who is more likely to be accepted to medical school (personal and academic prerequisites) and who does well in medical school and residency training (shaping how students are assessed). Given the high status, social desirability and competitive entry requirements of the medical profession, examination of the assumptions that underlie important educational constructs will help to see if they are congruent with societal values and expectations of their health providers.

예를 들어, 플렉스너의 좋은 의사 담론은 일반적으로 백인이고 사회적으로 잘 연결된 '교육받은 사람' (Flexner 1910 페이지 26)을 이상적인 의학적 시작점으로 내세웠다. 성격character 담론이 20세기 전반의 의학 교육에서 좋은 의사를 총체적으로 요약하는 것과 동시에, 그것은 또한 좋은 의사가 되기 위한 가장 적절한 인종과 성별에 대한 가정으로 가득 찬 엘리트주의적 구성elitist construction의 일부였다. 페미니스트 역사가들이 기록했듯이, 20세기 초에는 여성이 지적 과학 연구에 적합하지 않거나 헌법상 의료계의 교육적 또는 실천적 요구에 적합하지 않다고 제안하는 것이 타당하다고 간주되었다(Hodges 2010).

Flexner’s good doctor discourse, for example, positioned the generally white and socially well connected ‘‘educated man’’ (Flexner 1910 p. 26) as the ideal medical initiate. At the same time as character discourse provided a holistic summation of the good doctor in medical education for the first half of the twentieth century, it was also part of an elitist construction of the medical profession imbued with assumptions about the most appropriate race and gender of a good doctor. As feminist historians have documented, in the early 20th Century it was considered reasonable to suggest that women were not intellectually suited to scientific study nor constitutionally suited to the educational or practice demands of the medical profession (Hodges 2010).

담론이 그들의 역사적 맥락을 반영하듯이, 변칙적인 변화들은 기초적인 가정들의 변화를 신호한다. 그러므로 성격character에서 특성characteristics으로의 갑작스러운 변화는 더 넓은 사회적 맥락에서 고려하는 것이 중요하다. 의학교육이 심리학과 사회학의 후원으로 연구영역에 들어온 같은 해 동안, 의학교육자의 연구와 토론에 사용되는 언어에 뚜렷한 변혁이 일어났다. 심리학자들은 1956년 AAMC 연구소에서 매우 중요한 역할을 했다. 심리학자들이 연구소에서 두각을 나타내고, 의학교육이 정신분석과 행동심리학에 대한 가치에 대한 그들의 주장을 받아들이게 되면서 좋은 의사가 프레이밍되는 방식의 변화에 기여했다.

Just as discourses are reflective of their historical context, discursive changes signal changes in underlying assumptions. Hence the sudden shift from character to characteristics is important to consider in broader societal context. During the same years that medical education entered the research arena under the auspices of psychology and sociology, a distinct discursive shift occurred in the language used in studies and discussions of medical trainees. Psychologists played a very important role in the 1956 AAMC Institute. Their prominence at the Institute and the acceptance of their arguments about the value of psychometrics and behavioural psychology to medical education contributed to the shift in the way the good doctor was framed.

행동심리학이 1950년대와 1960년대 교육 연구 프레임에 미친 영향은 크론바흐(1975)에 의해 잘 설명되었다. 특성요소 담론은 이러한 심리적 구조에 깔끔하게 들어맞는다. 의료 교육자들이 더 넓은 교육 공동체와 일치하는 접근법을 채택하는 것은 놀라운 일이 아니다. 어떤 담론이든 당대의 다른 두드러진 담론과 사회적 가치에 잘 맞으면 지배적이 될 가능성이 훨씬 높다.

The impact of behavioural psychology on framing education research in the 1950s and 1960s has been well described by Cronbach (1975). Characteristics discourse fits neatly within these psychological constructs. It is not surprising that medical educators would adopt an approach congruent with the broader education community. Any discourse is much more likely to become dominant if it fits well with other prominent discourses and societal values of its time.

character에서 characteristics로의 담론적 전환이 반세기 전에 있었지만, 이 연구는 오늘날에도 여전히 의학 교육자들과 관련이 있다.

While the character to characteristics discursive shift took place half a century ago, this study is still relevant to medical educators today.

현재 의료교육계는 좋은 의사의 역할 기반 역량 모델을 구축한다. 역할로서의 역량의 공식화의 기반이 되는 몇 가지 가정은 그들의 역사적 발전에서 비롯된다. 본 저널에서 앞서 언급한 바와 같이, CanMEDS 역량 프레임워크(Frank 2005)는 의사 파업이 실패한 이후 의료계가 스스로의 이미지를 재창조하려고 했던 시기에, 온타리오를 위한 미래 의사 교육(EFPO) 프로젝트에서 개발되었다.

Currently, the medical education community constructs roles-based competency models of the good doctor. Some of the assumptions that underlie the formulation of competency as roles derive fromtheir historical development; as we have written about previously in this journal, the CanMEDS Competency Framework (Frank 2005) developed out of the Educating Future Physicians for Ontario (EFPO) project during a time when the medical profession was re-creating its image following a failed physician strike (Whitehead et al. 2011).

게다가 성과 기반 교육의 언어는 성과와 생산에 대한 담론에 의존하며, 이는 우리가 연습생 역량을 개념화하는 방법을 알려주고 영향을 준다(Hodges 2009).

The language of outcomes-based education, moreover, draws on discourses of performance and production, which inform and affect the ways we conceptualize trainee competence (Hodges 2009).

국제적으로 광범위하게 채택된 CanMEDS 역량 프레임워크를 포함한, 몇 가지 성과-기반 프레임워크에서 역할role이라는 용어를 사용하는 것은 성과 담론performance discourse에서 유래하며 행동주의와 연결된다(Hodges 2012). 그러므로 행동주의자적 가정은 특성characteristics과 성과performance 담론의 기초가 된다.

The use of the term roles in several outcomes-based frameworks, including the CanMEDS Competency Framework, which has been adopted widely internationally, derives from performance discourse and is linked to behaviourism (Hodges 2012). Behaviourist assumptions, therefore, underlie both characteristics and performance discourses.

성과기반 모델은 생산 언어production language를 추가하며, 이는 공장 제조 공정을 바탕으로 표준화와 최종 제품 보증을 강조한다. 성과기반 언어에서 의대 또는 레지던트 프로그램의 '제품product'은 사회적 책임을 보장하는 특정 역량 기준을 충족한다.

Outcomes-based models add production language, which, drawing on factory manufacturing processes, emphasize standardization and end product guarantees. ‘Products’ of medical school or residency programs, in outcomes-based language, meet particular competency standards, which ensure social accountability.

최근 포트폴리오의 인기(Hodges 2012)에 등장하는 등, '성찰'은 점점 더 강조되고 있다. 실제로, 현재 현재 알려진 결과 기반 접근법에 사용되고 있는 평가 도구를 살펴보면, 실제로 지식(복수 선택 시험), 수행능력(객관적 구조 임상 시험 및 직접 관찰) 및 성찰(포트폴리오)의 평가가 모두 사용되고 있는 것을 볼 수 있다. 여기에 심리측정학(타당성을 높이기 위해 가변성variability을 감소)에 대한 관심이 더해지면서, 객관성과 책임성을 주장하기 위해 표준화가 사용되었으며, 규정된 영역에서 역량을 갖춘 최종 제품 의사의 '보증'을 제공하는 것을 목적하였다. 하지만 정확히 뭘 보장하고 있는가? 과연 우리가 [특정 연습생을 '좋은 의사'로 승인하는 도장을 찍어 brand할 수 있음]을 확실히 보장할 수 있는 평가도구의 조합이 있는가?

Reflection is gaining strength, appearing, for example in the recent popularity of portfolios (Hodges 2012). In fact, if we look at assessment tools currently being used in our purported outcomes-based approaches of today, we actually see assessments of knowledge (multiple choice tests), performance (Objective Structured Clinical Examinations and direct observation) and reflection (portfolios) all being used. These are put together with attention to psychometrics (reducing variability to increase validity) and this standardization used to claim objectivity and accountability, giving ‘assurance’ of an end-product doctor with certainty of competence in prescribed areas. But what exactly are we assuring? Can any combination of assessment tools definitively guarantee that we can brand a particular trainee with the good doctor stamp of approval?

결론

Conclusion

특성요소characteristics 용어는 의사를 선택하고 훈련시키는 방법에 대한 통찰력과 답을 제공하기 위해 정신측정학 시험을 사용할 수 있는 특권을 부여했다. 현 시대에 우리의 지배적인 담론이 역량과 역할의 담론으로 옮겨간 반면, 이러한 '특성요소'에 관한 아이디어들 중 일부는 오늘날에도 여전히 우리의 가정에 영향을 미친다. 1950년대 후반에 성격에서 특성으로의 갑작스런 변천에 대한 조사는 푸콜디안 비판적 담화 분석이 의학교육에서 우리가 취한 추정에 대한 이해를 제공하는 데 어떻게 도움이 될 수 있는지를 보여준다. 의대생을 '일군의 비인지적 특성요소로 해부할 수 있는 것'으로 construct하는 것은 학생 선발과 훈련에 시사하는 바가 컸다. 그 학생은 전문적인 발견professional discovery이라는 개인적인 여정에 뛰어든 사람이 아니라, 측정되고, 잘게 쪼개지고, 환경 조작을 통해 주조할 수 있는 무언가가 되었다.

Characteristics terminology privileged the use of psychometric tests to provide insight and answers into how to choose and train doctors. While in the current era our dominant discourse has shifted to that of competence and roles, some of these characteristics ideas still influence our assumptions today. Examination of the sudden discursive shift from character to characteristics in the late 1950s demonstrates how Foucauldian critical discourse analysis can help to provide understanding of our taken-for-granted assumptions in medical education. The construction of the medical student as one who is dissectible into a set of component ‘non-intellectual characteristics’ carried implications for student selection and training. The student became something to be measured, chopped apart and moulded through environmental manipulation, rather than someone who embarked on a personal journey of professional discovery.

성찰적 글쓰기 기반의 포트폴리오에서 참여의 모델: 취약성의 지점과 적응적 행동의 상호작용(Med Teach, 2015)

A model of engagement in reflective writing-based portfolios: Interactions between points of vulnerability and acts of adaptability

SHANNON ARNTFIELD, BRITTNEY PARLETT, CHRISTINE N. MESTON, TAVIS APRAMIAN & LORELEI LINGARD

Western University, Canada

도입

Introduction

역량 기반 의료 교육으로의 국제적인 전환은 의료 훈련 중 본질적인 기술 개발의 새로운 인증 기준을 충족하기 위해 주요 커리큘럼 혁신을 필요로 했다(Canada의 Royal College of Occessors and Occessors of Canada 1996; General Medical Counsulty 2000; Frank 2005; Norcini et al.. 2008; Albanese 외 2010). 포트폴리오에는 자기주도학습(Buckley et al., 2011)을 통한 내재적 역량(Sherbino et al. 2011) 개발을 촉진하기 위해 설계되었다. 2009; Sandars 2009; Toschel 등. 2009; Van Tartwijk & Driessen 2009) 및 반영(Schon 1987; Sandars 2009; Dekker et al. 2013) 및 의료 교육자들이 이러한 요구사항을 해결하는 주요 전략이 되었다(Snadden et al. 1999; Friedman Ben David et al. 2001; Dekker et al). 2009; Van Tartwijk & Driessen 2009).

The international shift toward competency-based medical education has necessitated major curricular innovation in order to satisfy new accreditation standards of teaching and assessing intrinsic skill development during medical training (Royal College of Physicians and Surgeons of Canada 1996; General Medical Counsel 2000; Frank 2005; Norcini et al. 2008; Albanese et al. 2010). Portfolios are designed to promote intrinsic competency (Sherbino et al. 2011) development through self-directed learning (Buckley et al. 2009; Sandars 2009; Tochel et al. 2009; Van Tartwijk & Driessen 2009) and reflection (Schon 1987; Sandars 2009; Dekker et al. 2013) and have become the primary strategy with which medical educators are addressing these requirements (Snadden et al. 1999; Friedman Ben David et al. 2001; Dekker et al. 2009; Van Tartwijk & Driessen 2009).

이후 10년 동안, 포트폴리오, 성찰 및 성찰적 글쓰기(RW)는 의료 커리큘럼에서 상당히 흡수된 서로 얽힌 개념들이 되었고, 일부 지역에서는 의무화되었다(Carr & Carmody 2006; Schele et al. 2008; Dekker et al. 2009; Kind et al. 2009년) 및 타인에서의 면허 및 역량 유지에 필요함(General Medical Council 2005; College of Canada 2007).

Over the next 10 years, portfolios, reflection and reflective writing (RW) became intertwined concepts that saw significant uptake in medical curricula, becoming compulsory in some regions (Carr & Carmody 2006; Scheele et al. 2008; Dekker et al. 2009; Kind et al. 2009) and required for licensing and maintenance of competency in others (General Medical Council 2005; College of Family Physicians of Canada 2007).

Driessen 등은 2005년에 "포트폴리오가 학습과 평가를 위한 강력한 도구가 될 수 있지만, 열악한 조건에 취약하고 실망으로 쉽게 이어질 수 있다"고 보고했다(1235 페이지).

Driessen et al reporting in 2005 that ‘‘portfolios can be a powerful tool for learning and assessment, but the method is vulnerable to adverse conditions and may easily lead to disappointment’’ (p. 1235).

구체적으로, 포트폴리오가 부분적으로 다음 이유 때문에 의대생들의 성찰학습(Wade & Yarboourgh 1996; Pearson & Heywood 2004)이 발생한다고 보장하지 않는 것으로 나타났다. 

• 성찰을 꼭 학습 전략으로 인식하거나 가치 있게 여기는 것은 아니다(Mann et al.). 2009; Sandars 2009; Van Tartwijk & Driessen 2009; Arntfield et al. 2013; Van Schaik et al. 2013) 

• 상당한 지침이 없으면 성찰학습에 참여하는 방법을 모를 수 있다(Aertmer & Newby 1996; Driessen et al. 2008; Aronson 2011). 

• 성찰에 필요한 시간, 노력 및 학습에 의해 위협을 느낄 수 있다(Mann 등). 2009; Van Tartwijk & Driessen 2009).

Specifically, it has been shown that portfolios do not guarantee that reflective learning occurs (Wade & Yarboourgh 1996; Pearson & Heywood 2004), in part, because medical students 

• do not necessarily recognize or value reflection as a learning strategy (Mann et al. 2009; Sandars 2009; Van Tartwijk & Driessen 2009; Arntfield et al. 2013; Van Schaik et al. 2013) 

• may not know how to engage in reflective learning without considerable guidance (Ertmer & Newby 1996; Driessen et al. 2008; Aronson 2011) and 

• may feel threatened by the time, effort and learning required (Mann et al. 2009; Van Tartwijk & Driessen 2009).

멘토는 포트폴리오 학습에 필수적인 것으로 널리 인정받고 있다(Knowles 1975; Schon 1987; Pearson & Heywood 2004; Driessen et al., 2005, 2007; Mansvelder-Longayroux et al. 2006; McMullan 2007; Dekker et al. 2009; Sandars 2009). 하지만, 교수들은 

• 멘토로서의 그들의 역할을 이해하지 못할 수도 있다(Atkins & Williams 1995; Neary 2000; Bray & Nettelson 2007; Stenfors-Hayes et al. 2011). 

• 개인적으로 성찰에 참여하지 않을 수 있으며, 결과적으로 학생들에게 충분한 동기를 부여하지 않을 수 있다(Sandars 2009; Van Schaik et al. 2013). 

• 반성을 통해 학생 학습을 촉진하는 방법을 배우는 데 투자할 시간이나 관심이 없을 수 있다(Wade & Yarboourgh 1996; Pearson & Heywood 2004; Sandars 2009).

Mentors are widely acknowledged to be essential for portfolio learning (Knowles 1975; Schon 1987; Pearson & Heywood 2004; Driessen et al. 2005, 2007; Mansvelder-Longayroux et al. 2006; McMullan 2007; Dekker et al. 2009; Sandars 2009); however, faculty members 

• may not understand their role as mentors (Atkins & Williams 1995; Neary 2000; Bray & Nettleson 2007; Stenfors-Hayes et al. 2011) 

• may not engage in reflection personally, and as a result, may not sufficiently motivate students (Sandars 2009; Van Schaik et al. 2013) and 

• may not have the time or interest to invest in learning how to facilitate student learning through reflection (Wade & Yarboourgh 1996; Pearson & Heywood 2004; Sandars 2009).

이들 연구와 함께 그리고 이 연구를 통해 나타난 것은 포트폴리오를 사용할 때 성공에 필요한 조건을 설명하는 문헌의 한 부분이었다. 

• 목적을 명확하고 유연하게 의사소통

• 학습자의 프라이밍

• 학습자 중심의 구조 

• 효과적인 멘토링

• 총괄 평가와 그 한계 및 영향의 고려 

• 효과적인 서면 피드백과 종단적 피드백

• 교과과정에 의무적으로 통합.

Emerging alongside and through these studies has been a body of literature describing the conditions necessary for success when using portfolios; these include 

• a clearly a flexible communicated purpose, 

• priming of learners, 

• learner-centered structure, 

• effective mentorship, 

• consideration of summative assessments along with their limitations and impact, 

• effective written feedback and longitudinal, 

• mandatory integration into the curriculum 

(Wade & Yarboourgh 1996; Roberts et al. 2003; Shumway & Harden 2003; Pearson & Heywood 2004; Driessen et al. 2005; Sandars 2009; Van Tartwijk & Driessen 2009; Reis et al. 2010; Aronson 2011; Donato & George 2012; Wald et al. 2012; Dekker et al. 2013; Van Schaik et al. 2013; Dannefer 2013).

본 연구의 목적은 멘토 중심의 RW를 활용한 학부 의료 교육 포트폴리오 이니셔티브에서 가르치고 배우는 사회적 과정을 탐구하는 것이었다. 

The purpose of this study was to explore, the social process of teaching and learning in an undergraduate medical education portfolio initiative using mentor-facilitated RW. 

방법 

Methods

과정 설계 Course design

캐나다 주요 의과대학의 3학년 의대생 180명이 새로운 반사 포트폴리오 과정에 등록했는데, 그 목적은 멘토 중심의 RW를 통해 전문적 발전과 성찰 능력을 촉진하는 것이었다. 학생들은 7~8명 26개 그룹으로 나뉘어 교수진 멘토를 배정받았는데, 모두 서부대학교에서 학업에 종사하는 임상 활동 의사였다. 학생들은 서술의학(표 1) (Charon 2001, 2006)의 원칙에 근거한 RW 프롬프트에 대응하여 한 해 동안 안전한 서버를 통해 4개의 RW 항목을 멘토에게 전자적으로 제출하고, CaRMS(Canadian Locker Matching Service)를 준비하기 위한 CV 및 개인 진술서를 제출해야 했다. 멘토들은 추가반성을 촉진하기 위해 각 RW 참가 후 2주 이내에 서면 피드백을 제공해야 했고, 학생들은 피드백을 받고 2주 이내에 피드백에 응답해야 하며, 3부로 구성된 서면 대화를 만들었다.

One-hundred eighty third-year medical students at a major Canadian medical school were enrolled in a new reflective portfolio course, the purpose of which was to stimulate professional development and reflective capacity through mentor-facilitated RW. Students were divided into 26 groups of 7–8 students and assigned a faculty mentor, all of whom were clinically active physicians with academic appointments at Western University. Students were expected to submit four RW entries to their mentor electronically via secure server over the course of the year, in response to RW prompts based on principles of Narrative Medicine (Table 1) (Charon 2001, 2006), as well as a CV and personal statement in preparation for Canadian Resident Matching Service (CaRMS). Mentors were required to provide written feedback within two weeks of each RW entry to promote further reflection, and students were required to respond to feedback within two weeks of receipt, creating a three-part written dialogue.

학생-멘토간 상호작용을 촉진하기 위해, 세 번의 대면 미팅도 올해까지 예정되었다. 

형태 형성적 피드백과 종합적 피드백을 위한 초기 그룹 소개 회의 

• 수강생들은 강좌의 성격, 목적, 물류, 목표에 대해 두 번의 1시간짜리 입문 세션(부록 A, 온라인에서 보충 자료로 이용 가능)을 받았다. 

• 멘토들은 같은 이유로 1.5시간 동안 입문 교육을 받았으며, 성찰 학생 글쓰기에 대한 서면 답변 작성에 대한 경험적 스킬 훈련(부록 B, 온라인 보충 자료로 이용 가능)도 받았다. 

• 한 해 동안, RW에 숙련된 3명의 슈퍼멘토들이 교수 멘토에게 지원을 제공하였고, 멘토-학생 교환을 최소 두 번 이상 검토하였으며, 선택적 보충 RW 스킬 연수를 연중 중간중간에 제공하였다. 

• 멘토에게는 피드백을 구성하기 위해 생산된 RW의 수준을 식별하는 데 도움이 되는 두 가지 선택적 루브릭이 제공되었다. 루브릭은 평가에 공식적으로 사용되지 않았다. 

• 형성적 및 총괄적 피드백이 모든 학생들에게 제공되었다(부록 C, 온라인에서 보충 자료로 제공). 코스는 필수 과목이었고 사용된 자격은 합격/불합격이었다.

To help facilitate student–mentor interactions, three face-to-face meetings were also scheduled through the year: an initial group introductory meeting, for formative feedback and for summative feedback. 

• Students received two one-hour introductory sessions on the nature, purpose, logistics and goals of the course (Appendix A, available as supplementary material online). 

• Mentors received a 1.5 h introductory training session for the same, as well as experiential skills training on crafting written responses to reflective student writing (Appendix B, available as supplementary material online). 

• Throughout the year, three supermentors skilled in RW provided support to faculty mentors, reviewing the mentor–student exchange at least twice, and providing optional supplementary RW skills training mid-way through the year. 

• Mentors were provided two optional rubrics to assist in identifying the level of RW produced in order to construct feedback; rubrics were not formally used for assessment. 

• Formative and summative feedback was provided to all students (Appendix C, available as supplementary material online). The course was mandatory and the qualifications used were pass/fail.

윤리 Ethics approval

연구 설계, 모집, 샘플링 Study design, recruitment and sampling

1단계 완료(질문자 – 부록 D 및 E 참조, 온라인 보충 자료)는 참가 학생과 멘토가 2단계(학생 포커스 그룹 세션 또는 멘토 인터뷰)를 위해 연락을 받기를 원한다는 것을 암시했다.

Completion of the first stage (questionnaire – see Appendix D and E, available as supplementary material online) implied consent that participating students and mentors wished to be contacted for the second stage (student focus groups session or mentor interviews).

참여자 Participants

설문 Questionnaires

설문지에 대한 학생과 멘토 응답은 포커스 그룹과 인터뷰 가이드를 개발하고 다듬는 토대가 되었다.

Student and mentor responses to questionnaires served as a foundation to develop and refine the focus group and interview guides.

포커스그룹 Focus groups

설문지 결과(부록 F, 온라인 보충 자료로 이용 가능)에서 발생하는 주제를 탐구하는 개방형 가이드를 사용하여 포커스 그룹 논의를 촉진했다. 모든 포커스그룹 세션은 1시간이었고 독립적인 연구 보조자에 의해 운영되었다.

Focus group discussions were facilitated using an open-ended guide that explored themes emerging from questionnaire results (Appendix F, available as supplementary material online). All focus group sessions were one hour and run by an independent research assistant.

인터뷰 Interviews

포트폴리오 과정 멘토와 개별 면접은 직접 또는 전화로 진행했다. 설문지 결과, 학생 포커스 그룹 응답 및 연구자 토론에서 개발된 개방형 인터뷰 가이드가 사용되었다(부록 G, 보충 자료로 온라인에서 이용 가능).

Individual interviews were conducted with portfolio course mentors either in person or by telephone. An open-ended interview guide, developed from the questionnaire results, student focus group responses and researcher discussion, was used (Appendix G, available as supplementary material online).

질적 분석 Qualitative analysis

본 연구의 데이터 수집은 Charmaz(2006)가 설명한 바와 같이 이론적 충분성에 도달했다고 저자들이 느꼈을 때 중단되었다.

Data collection for this study ceased when the authors felt that theoretical sufficiency was reached, as described by Charmaz (2006).

근거 이론 연구(Charmaz 2006)에서 권장한 바와 같이, 코드를 비교하고 코드 간의 관계를 식별하기 위해 일정한 비교 방법을 사용했다. 세 명의 조사관은 여러 단계에서 함께 분석을 논의했고, 차이점을 논의하여 해결했으며, 새로운 주제를 뒷받침하는 자료의 인용구들이 확인되었다. 코딩이 개선된 후에는 코드 간의 관계를 더 자세히 탐구하고 데이터를 개념적 수준으로 끌어올리기 위해 분석을 실시했다.

The constant comparative method of analysis was used to compare codes and identify relationships between codes, as is recommended for a grounded theory study (Charmaz 2006). The three investigators discussed the analysis together at multiple stages; differences were discussed and resolved, and quotations in the data were identified that supported the emergent themes. Once the coding was refined, analysis was conducted to further explore the relationships between codes and to elevate the data to a conceptual level.

결과 

Results

취약점 및 적응성 행동

Points of vulnerability and acts of adaptability

[취약점]은 학생-멘토 참여의 저하에 작용했고 [적응성 활동]은 참여도를 향상시키는 데 작용했다.

Points of vulnerability worked to degrade student–mentor engagement, and acts of adaptability worked to enhance engagement.

학생-멘토 참여

Student–mentor engagement

참여가 이루어지면 학생들과 멘토들이 충분히 가치 있는 관계를 형성하여 과정에 참여하여 포트폴리오의 긍정적인 성과를 이루었다. 학생들은 [자신의 경험을 기꺼이 공유하고자 하는 접근 가능한 멘토]가 있다면, 첫 만남에서 빠르면 참여engagement 과정이 시작될 수 있다는 것을 확인했다.

When engagement was achieved, students and mentors formed fully a valuable relationship, participated in the course and achieved the positive outcomes of portfolio. Students identified that with an approachable mentor who is willing to share their own experiences, the engagement process could begin as early as the initial meeting.

또 다른 학생은 경험을 공유하려는 멘토의 의지와 그 의지가 제공하는 확신에 대해 자세히 설명했다.

Another student elaborated on their mentor’s willingness to share experiences and the reassurance this provided.

나의 멘토는 반응이 매우 능숙했고, 뭔가를 validate해주었거나, 심지어 그녀 자신의 예를 들고 나와 동일시했다. 의사가 '나도 네 입장이었던 적이 있고, 나도 전에 이런 느낌을 받았어. 네가 원한다면 할 수 있는 일에 대한 몇 가지 제안이야.'라고 말하는 것은 정말 안심할 수 있었다. (학생, FG#1)

My mentor was very good about her responses and she would either validate things or even come up with her own examples and identify with me. And that was really reassuring to have a physician say, ‘I have been in your shoes and I have felt this way before, these are some suggestions as to what you could do if you wanted to’ (Student, FG#1).

취약점과 적응성 행동 사이의 복잡한 관계를 고려할 때, 참가자마다 학생-멘토 참여 경험이 매우 달랐다. 

Given the complex relationship between points of vulnerability and acts of adaptability, participants had very different experiences of student–mentor engagement. As one mentor summarized

취약점 Points of vulnerability

(1) 구조

(1) Structural

구조적 취약성은 포트폴리오 커리큘럼에서 RW 설계에 내재된 취약성이다. 다수의 학생들이 파악한 구조적 취약성의 한 형태는 RW 프롬프트 형식이었다. 일부 학생들은 프롬프트가 제공하는 초점을 높이 평가했지만, 다른 학생들은 이러한 프롬프트가 개인적인 의미를 갖는 경험을 선택함으로써 글쓰기에 관여하는 능력을 제한한다고 지적했다.

Structural vulnerabilities are vulnerabilities inherent to the design of the RW in the portfolio curriculum. One form of structural vulnerability identified by a number of students was the format of RW prompts. Although some students appreciated the focus provided by the prompts, others indicated that these prompts restricted their ability to engage with the writing by choosing an experience that held personal meaning.

또 다른 구조적 취약성의 원천은 학생들이 RW의 잠재적 청중에 대해서 정직해지는 능력에 관한 것이었다. 어떤 학생들은 서면 성찰을 통해 더 정직해질 수 있다고 느꼈지만, 다른 학생들은 학생-멘토 관계를 넘어 인식된 익명성이 부족하기 때문에 글을 쓸 때 '선택적'이 된다고 했다. "익명이 아니며, 포트폴리오도 익명으로 만들어지지 않는다. 익명성이 부족하면 자연스럽게 약간 방어적이 된다."(학생, FG#2) 또 다른 학생은 "개인적으로 너무 사적인 이야기일 것이기 때문에 내가 말하고 싶지 않은 것들이 있다고 느꼈을 수도 있는 몇 가지 점들이 있었다"고 말했다. 나는 아무것도 공유할 수 있을 것 같지가 않았다."(학생, FG#1)

Another source of structural vulnerability surrounded the ability of students to be honest in RWthat was for an audience. While some students felt that they could be more honest through written reflection, others indicated being ‘‘selective’’ in what they wrote because of a lack of perceived anonymity beyond the student–mentor relationship, ‘‘It’s not anonymous, the portfolio is not made to be anonymous. With lacking anonymity there comes a bit of guardedness by nature’’ (Student, FG#2). Another student elaborated, ‘‘There were some points where I might have felt like there were some things I wouldn’t want to talk about because it would be too personal ...I definitely didn’t feel like I could share [just] anything’’ (Student, FG#1).

학생들은 자신의 RW를 비밀번호로 보호되고 안전한 서버에 업로드했고 각각의 성찰은 개인 멘토에 의해서만 볼 수 있었다. 이런 안전장치에도 불구하고 일부 학생들은 여전히 공개적으로 성찰할 만큼 안전하다고 느끼지 못했다. 한 학생은 일부 멘토들이 학생들이 지원을 고려하고 있는 레지던트 프로그램의 과에서 영향력 있는 구성원이었다는 사실에 영향을 받을 수 있다고 말했다.

Students uploaded their RWpieces to a password-protected, secure server, and each reflection was only viewed by their individual mentor. Despite these safeguards, some students still did not feel safe enough to reflect openly. One student indicated this could be influenced by the fact that some mentors were influential members of departments that students may be interested in applying to for residency programs

다른 구조적 취약성의 지점은 학생-멘토 대화와 서면 반사에 대한 멘토 피드백을 위한 주된 의사소통 형태로서 온라인 대화를 사용하면서 발생했다. 한 학생이 설명했듯이'''이메일로 멘토와 실제로 소통하는 것은 어려웠다. 이메일 토론은 상당히 제한적이었다"고 말했다. 한 멘토는 "이메일을 통해 일하는 것에 매우 익숙하지만, 바디랭귀지를 못 본다는 것이 제약이 됨을 느낀다. 나는 이메일을 통한 의사소통을 과도하게 해석하지 않으려고 노력했지만, 그렇지 않기란 어렵다."고 상세히 설명했다. (멘토 #7).

Other points of structural vulnerability arose with the use of electronic dialogue as the predominant form of communication for student–mentor dialogue and mentor feedback about the written reflection. As one student explained, ‘‘It was hard to really communicate with mentors via email. The discussions were quite limited’’ (Student via questionnaire). A mentor elaborated by saying, ‘‘Although I’m very used to working through email, I sense that the lack of my ability to see body language in a way hindered me. I was trying to not over interpret communications through email, but it is hard not to’’ (Mentor #7).

(2) 적성 (2) Aptitudinal

적성 취약성은 멘토와 학생의 타고난 기술 집합의 가변성을 가리킨다. 참여자들의 적성이 포트폴리오 경험에 큰 역할을 하는 것으로 관찰되었다. 학생들은 글쓰기와 성찰 모두에서 다양한 수준의 기술을 가지고 그 과정에 입학했다. ''...왜 모든 사람이 그것을 좋아하지 않는지에 대한 한 가지 이유일 수 있다. 모든 사람이 작가도 아니고, 생각을 글로 쓰는 것을 좋아하는 것은 아닐 수도 있기 때문이다."(학생, FG#1)

Aptitudinal vulnerabilities refer to variability in the innate skill sets of mentors and students. The aptitude of participants was observed to play a major role in their experience of portfolio. Students entered the course with varying skill levels in both writing and reflection. ‘‘...Because maybe that is one element as to why not everybody likes it, not everybody is a writer or likes to put their thoughts on paper’’ (Student, FG#1).

마찬가지로, 모든 멘토들이 효과적인 피드백을 제공하는 적성에 있어서 동등하지는 않았다. 학생들은 모호하고 간단하게 진술에 근거한 피드백, ''...내가 누군가에게 뭔가를 쓰고 있다면 '잘했어, 너의 성찰에 감사해'(FG#2)보다 더 많은 답변을 바랄 것이라고 지적했다. 또한 멘토들이 성찰의 내용을 다루기보다는 문법이나 철자법과 같은 RW의 기계적 측면에 초점을 맞출 때 적성적 취약성이 발생하였다.

Similarly, not all mentors were equal in their aptitude for providing effective feedback. Students pointed out that there was little to gain from feedback that was vague and simply statement-based, ‘‘...if I’m writing something to someone, I’d hope for more of a response than, ‘Good job, I appreciate your reflection’’’ (Student, FG#2). Aptitudinal vulnerability also arose when mentors focused on mechanical aspects of the RW entry, such as grammar and spelling, rather than addressing the content of the reflection.

불충분하거나 도움이 되지 않는 멘토 피드백은 이전에 관심이 있었던 학생들에게도 부정적인 결과를 초래할 수 있었다.

Insufficient or unhelpful mentor feedback was capable of producing negative consequences, even for previously interested students.

처음에는 정말 신났던 것 같아, 내가 말했듯이, 난 글 쓰는 걸 좋아해. 나는 내 멘토를 만났고 그녀가 합리적인 사람이라고 생각했지만 피드백은 없었다. 주로 한 문장에 그쳤다. 그 이후로 나는 그렇게 흥분되지 않았다(학생, FG#2).

I think at the beginning I really felt kind of excited about it, like I said, I like to write. I met my mentor and thought she was a reasonable person and then the feedback wasn’t there, it was kind of like one sentence. Then I wasn’t as excited (Student, FG#2).

(3) 문화

(3) Cultural

'문화적 취약성'은 동료, 동료 및 교사의 국소적 태도 또는 의료계 내의 전반적 태도가 포트폴리오에 대한 학생들의 태도에 영향을 미쳤을 때 관찰되었다. 예를 들어, 열정적으로 포트폴리오에 들어간 학생들은 또래들 사이의 부정적인 태도에 취약했다.

Cultural vulnerabilities’ were observed when the attitudes of peers, colleagues and teachers locally, or the attitudes within the global medical community, influenced student attitudes toward portfolio. For example, students who entered portfolio with enthusiasm were vulnerable to the negative attitudes amongst their peers:

만약 다른 모든 사람들이 그것을 귀중한 도구로 본다면, 궁극적으로 당신에게도 영향을 미친다.

if everyone else looks at it as an invaluable tool, then ultimately it does impact you (Student, FG#3).

그 해 포트폴리오가 새로운 과정이었기 때문에 '실험쥐' 또는 '기니아피그'라는 느낌이 들었다는 학생들의 논평을 통해 또 다른 형태의 문화적 취약성이 관찰되었다.

Another form of cultural vulnerability was observed through students commenting that the class had a sense of being ‘‘lab rats’’ or ‘‘guinea pigs’’ because portfolio was a new course that year:

작년 학생들은 이렇게 할 필요가 없었다. 이제는 우리 모두가 써야 한다.

Like, last year’s group didn’t have to do this, and now we all have to write (Student, FG#4).

멘토들의 태도는 문화적 취약성의 또 다른 측면이었다. 한 학생이 이렇게 설명했다.내 생각에 너는 학생뿐만 아니라 교수의 buy-in도 필요할 할 것 같다. 그리고 학생들이 초반에 교수진으로부터 부정적인 경험을 하며, 학생들은 의욕이 떨어질 것이라고 생각한다."(학생, FG#4) 교수가 "기본적으로 이렇게 성찰을 하는 것이 중요하다고 생각하지 않고, 이렇게 하는 것을 원하지 않는다"고 말한 학생이 있었는데, 이 경우 전반적인 문화가 의미 있는 RW 경험을 유도하지 않았다.

Attitudes of mentors were another aspect of cultural vulnerability. A student explained, ...I think you just need faculty buy-in, as well as student buy-in. And I think when the students get a bad taste from the faculty initially, then the students are going to be less motivated’’ (Student, FG#4). For a student whose ‘‘preceptor basically said she didn’t think reflecting like this was important and didn’t want to be doing this’’ (Student via questionnaire), the overarching culture was not conductive to a meaningful RW experience.

(4) 시간적

(4) Temporal

시간적 취약성은 과제의 시기, 피드백 시기, 더 큰 규모로 의대 교육과정 내 포트폴리오 과정 시기 등에 내재된 변수였다. 몇 달 후에 멘토 피드백을 받았을 때, 학생들은 피드백을 더 중요하게 여기지 않았고, RW를 완성하려는 동기도 덜했으며, 수업에서 이익을 얻는 것처럼 느낄 가능성도 덜했다. 한 학생은 제출 후 몇 달 후 피드백에 대한 그녀의 반응을 "3개월 후였기 때문에 그것에 대해 생각조차 하지 않았다. 나는 '무슨 상황이었는지도 기억나지 않는다"고 말했다. 피드백이 지연되었을 뿐만 아니라 어떤 경우에는 완전히 부재한 경우도 있었다. 열린 마음과 열정으로 코스에 접근한 많은 학생들에게 지각하거나 부재한 피드백은 과정을 완전히 '관심을 끄게 만들기' 충분했다.

Temporal vulnerabilities were variables inherent to the timing of assignments, the timing of feedback, and on a larger scale, the timing of the portfolio course within the medical school curriculum. When students received mentor feedback months later, they were less likely to value the feedback, less motivated to complete their RWpieces and less likely to feel as though they benefitted fromthe course. One student described her reaction to feedback months after the submission by saying, ‘‘I didn’t even bother thinking about it because it was three months down the line. I was like, ‘I don’t even remember what the situation was’’’ (Student, FG#4). In some instances, feedback was not only delayed, but entirely absent. For many students who approached the course with an open mind and enthusiasm, late or absent feedback was enough to ‘‘turn them off’’ the process entirely.

그러나 학생들은 이 과정에서 상호주의를 인정했다.

However, students did acknowledge reciprocity in this process,

쌍방향적인 것이다. 내가 마감일을 잘 못 맞추었다...내가 그것을 하기 위해 그녀에게 시간을 준 것에 비추어 볼 때, 나는 그녀가 의미 있는 피드백을 하기를 기대할 수 없었다. 내 생각에 내 스승은, 내가 더 일찍 그녀에게 내 RW를 더 잘 주었다면, 그녀는 더 잘 했을 것이다...(학생, FG#4)

...it’s a two-way street. I wasn’t good at my deadlines ...there was no way I could expect her to give meaningful feedback, given the amount of time I gave her to do it ...I think my preceptor, she would have done a better job if I had done a better job in giving her my stuff earlier ...(Student, FG#4)

멘토들은 또한 ''때로는 RW를 읽고, 나의 관찰/질문을 공식화하고, 며칠 안에 학생들에게 대답할 시간을 찾기가 어려웠다"고 말하며 시간 관리를 취약점으로 파악했다. 다시 말하지만, 이 과제는 나에게 늦게 추가된 것이었고, 따라서 나에게 있어서 시간적 측면에서 competing interest였다."(설문서를 통한 의견서).

Mentors also identified time management as a point of vulnerability, saying, ‘‘Sometimes it was difficult to find the time to read the reflections, formulate my observations/ questions and respond to the students within a few days. Again, this assignment was a late addition for me thus the competing interest for my time’’ (Mentor via questionnaire).

(5) 관계

(5) Relational

관계상 취약성은 성공적인 학생-멘토 관계를 형성하는 참가자의 능력에 영향을 미치는 대인관계 상호 작용으로 분류되었다. 학생들이 멘토의 노력이나 열정이 낮다고 느꼈을 때, 이는 학생-멘토 관계를 형성하는 능력에 부정적인 영향을 미쳤다.

Relational vulnerabilities were categorized as interpersonal interactions that influenced the ability of participants to form a successful student–mentor relationship. When students perceived mentor effort or enthusiasm to be low, this had a negative impact on their ability to form a student–mentor relationship.

그 결과 모든 관계가 성공적으로 발전한 것은 아니었다. 학생과 멘토 관심사나 개인적 경험을 공유하는 편안함 수준에서 불일치가 발생하면 어려움이 발생했다. 한 학생이 설명했듯이, '...한 번 만난 적 있는 사람에게 사적인 얘기를 많이 한다. 동시에 그 모임에서 어떤 형태의 관계도 형성하지 않았을지도 모른다."(학생, FG#4)

As a result, not all of the relationships developed successfully. Difficulties arose if there was a mismatch between student and mentor interest or comfort level sharing personal experiences. As one student described, ‘‘...you’re talking about a lot of fairly personal things to someone who you have possibly met once. And you may not even have formed any form of a relationship in that meeting’’ (Student, FG#4).

또 다른 학생은 그 과정이 '마음을 쏟아 부었는데, 아무도 당신에게 답을 주지 않는다면, 그것은 정말 나쁜 경험이다'(학생, FG#4)라는 바로 성찰의 개인적 성격 때문에 피드백 부족에 취약하다고 강조했다.

Another student emphasized that the process was vulnerable to a lack of feedback due to the very personal nature of reflection, ‘‘if you pour your heart out, and then no one gets back to you, it’s kind of a really bad experience’’ (Student, FG#4).

멘토들도 이 취약성을 알아봤고, 한 명은 이렇게 말하며 정교하게 설명했다.

Mentors recognized this vulnerability as well, and one elaborated by saying

학생들은 자신의 생각과 감정을 여러 가지 방법으로 전달하고 있다. 교직원인 교직원이 해야 할 감성적인 요소와 전문화된 접근방식이 추가된 것 같다. 만약 사람들이 그들의 영혼을 드러내고 있다면, 우리는 매우 지지적인 방법으로 피드백을 제공할 수 있어야 한다. 나는 그것이 전통적인 교수 역할(멘토 #5)과는 결정적인 차이점이라고 생각한다.

They’re conveying in many ways their thoughts and feelings. I think there’s an added element of sensitivity and a specialized approach that the teacher, the faculty member, needs to make. If people are baring their souls, we want to be able to provide feedback in a very supportive way. I think that’s a critical difference from the traditional teaching role (Mentor #5).

멘토들은 또한 학생-멘토 관계가 늦은 제출을 위해 "추적"해야 하는 상황으로 만들어질 경우 취약하다는 것을 확인했다.

Mentors also identified that the student–mentor relationship was vulnerable if they were made to ‘‘chase’’ or ‘‘hound’’ students for late submissions.

...학생들 중 몇 명은 전 과정에 대해 완전히 저항했다. 그리고 마치 내가 여기서 봉사활동을 하는 것처럼 느껴지고 너희들이 결과를 제출하도록 괴롭히지 않을 거야. 너희는 다 큰 성인이다. 가라앉든지, 수영을 하든지 둘 중 하나다(멘토 #8).

...a couple of the students were just totally resistant to the whole course. And feeling like here I am spending my volunteer time and I’m not going to hound you guys to hand in your results. You’re grown up adults. You can sink or swim (Mentor #8).

적응성 행동

Acts of adaptability

적응성 활동은 취약점에 대응적이거나 선제적으로 발생하며 개인 또는 시스템 수준에서 발생할 수 있다. 예를 들어, 쓰기의 구조적 취약성은 ''제한적'''으로 프롬프트된다. 이는 학생들이 적절하고 반성할 가치가 있다고 느끼는 임상 사건에 대해 쓸 수 있도록 하는 "열린" 프롬프트를 제공하는 방식으로 대응적으로 행동한 과정 관리자 수준의 적응성 행동으로 나타났다.

Acts of adaptability occurred either responsively or preemptively to points of vulnerability and could occur at the individual or system level. For instance, the structural vulnerability of writing prompts as ‘‘restrictive’’. This emerged as an act of adaptability at the level of course administrators who acted responsively to provide ‘‘open’’ prompts that allowed students to write about any clinical event that they felt was relevant and worthy of reflection.

또 다른 시스템 적응성의 행위는 코스 관리자가 연초에 멘토를 대체하기 위해 행동할 때 일어났다. 학생들은 서로 다른 두 멘토 사이의 경험에서 극명한 대조를 보인 것에 대해 다음과 같이 평했다.

Another act of system adaptability occurred when course administrators acted to replace a mentor early in the year. Students commented on the stark contrast in their experience between the two different mentors:

''우리의 멘토 경험은 처음에는 매우 열악했다. 나는 우리가 그것을 교수진에게 가져다주었을 때 이 문제가 얼마나 빨리 해결되었는지에 매우 감명받았다. 그 경험은 결국 대단했다"고 말했다.

the ‘‘Our mentor experience was very poor at beginning. I was very impressed by how quickly this was addressed when we brought it to faculty. The experience was great in the end’’ (Student via questionnaire).

비록 피드백의 질이 적성적 취약점으로서 작용했지만, 멘토들이 학생들과 함께 시간을 내어 그들의 성찰을 실제로 탐구할 때 적응력이 발휘되었다. 학생들은 '나의 멘토가 그 과정에 중요한 역할을 했고 우리에게 더 깊은 문제를 탐구하도록 자극했다'(설문서를 통해 학생)고 성찰하도록 강요한 멘토들에게 고마움을 표시했다.

Although the quality of feedback served as a point of aptitudinal vulnerability, an act of adaptability occurred when mentors took the time to work with students to actually explore their reflections. Students appreciated mentors who pushed them to pursue their reflections in more depth, ‘‘My mentor was instrumental to the process and provoked us to explore deeper issues’’ (Student via questionnaire).

학생과 멘토 모두 시나 예술과 같이 성찰에 적합한 다른 양식이 있다는 것을 확인했으나, 적응력이 더 높아질 수 있는 기회를 놓쳤다. 한 학생의 요청에 따라, 한 멘토는 "나는 그들 중 한 사람에게 시로 쓸 수 있는 자유를 주었다. 이것은 비록 내가 반성을 '차감'하는 것이 더 어렵지만 매우 도움이 되었다."라고 말했다.

There was a missed opportunity for greater adaptability, as both students and mentors identified that there are other modalities suitable for reflection, for example, poetry or art. At the request of one student, a mentor commented, ‘‘I gave freedom to one of them to write in poetry – this was very helpful although more difficult for me to ‘tease out’ the reflection’’ (Mentor via questionnaire).

일부 멘토들은 학생들에게 그들 자신의 성찰적 글쓰기 사례를 제공함으로써 기대 이상의 성과를 거두었다.

Some mentors went beyond expectations by providing students with examples of their own written reflections.

그래서 매번 프롬프트가 나올 때마다 하나를 골라서 내 스스로 반성문을 써서 학생들에게 제출했지...나로서는 내가 스스로 하지 않을 것을 사람들에게 부탁해서는 안 된다는 생각이 들었다(멘토 #4). 

So every time a prompt came out, I chose one and I did my own reflective writing and submitted it to my students ...for me I felt like I shouldn’t ask people to do something I wasn’t willing to do myself (Mentor #4). 

학생들은 이러한 감정에 동의했고 많은 학생들은 일부 멘토들이 보여준 이러한 수준의 헌신에 감사를 표했다. 

Students agreed with this sentiment and many expressed an appreciation for this level of commitment displayed bysome mentors 

...이것은 정말로 그들이 자신의 취약점이나 어려운 경험을 당신에게 보여줄 수 있게 해주며, 그래서 아마도 당신은 그들과 자신의 일부를 공유하는 것에 더 편안함을 느낄지도 모른다... 그렇게 하는 것이 더 쉽다, 만약 당신이 어떤 상호작용을 가지고 있다면, 누군가에게 개인적인 감정을 공개하는 것이 더 쉽다.

...it really allows them to maybe showcase some of their vulnerabilities or their difficult experiences with you and as such maybe you feel more comfortable sharing some of your own with them...it’s easier to do that, to disclose personal feelings to somebody if you have some reciprocity (Student, FG#2). 

토론, 고찰

Discussion and conclusion

우리의 결과는 포트폴리오를 취약한 학습 방법으로 기술한 이전 문헌을 확인하고, 이 개념을 특정 취약점을 식별하고 분류함으로써 확장하며, 학생과 교직원 관계를 강화하는 데 도움이 되는 적응성 활동에 관한 새로운 지식을 기여한다. 우리는 [학생-멘토 참여가 긍정적인 학습 경험 창출의 중심]이 되는, [학생-멘토 참여의 저하를 초래하는 취약점]과 [참여도를 향상시키는 데 효과가 있는 적응성 행동]의 동적 상호작용에 의해 형성되는 포트폴리오 기반 학습 모델(그림 1)을 제안한다. 

Our results confirm previous literature describing portfolio as a vulnerable method of learning, extend this concept by identifying and categorizing specific points of vulnerability and contribute new knowledge regarding acts of adaptability,which serve to strengthen the student–mentor relationship. We propose a model for portfolio-based learning (Figure 1) in which student–mentor engagement is central to creating a positive learning experience and shaped by the dynamic interaction between points of vulnerability, which work to degrade student–mentor engagement, and acts of adaptability,which work to enhance engagement. 

이 모델은 참여 이론과 유사성을 공유하는데, 기본적인 개념은 학생들이 다른 사람과의 상호작용과 가치 있는 과제를 통해 의미 있게 학습 활동에 임해야 한다는 것이다(Kearsley & Schneiderman 1999).

This model shares similarities to Engagement Theory, where the fundamental concept is that students must be meaningfully engaged in learning activities through interaction with others and worth-while tasks (Kearsley & Schneiderman 1999).

드라이센 외 (2005)는 포트폴리오를 "취약한" 학습 방법으로 가장 먼저 설명한 연구로서, [열악한 멘토링, 정의되지 않은 커리큘럼 구조, 학생 평가 부족, 성찰할 의미 있는 경험 부족]과 같은 불리한 조건들이 실망스러운 결과에 기여했다고 보고했다. Driessen 외 (2005) 포트폴리오의 성공적인 성찰적 사용에 필요한 조건의 리스트는 다른 그룹에 의해 확장되었고, 많은 그룹에서 [멘토링, 피드백, 학습의 지지적 문화의 중요성]에 대해 보고하였다(Westberg & Jason 2001; Mann et al). 2009;토첼 외 2009; Stenfors-Hayes et al. 2011; Arntfield et al.2013; Dekker et al. 2013; Van Schaik et al. 2013).

Driessen et al. (2005) were the first to describe portfolio as a‘‘vulnerable’’ method of learning and reported that adverse conditions such as poor mentoring, undefined curricular structure, lack of student assessment and lack of meaningful experiences on which to reflect contributed to disappointing outcomes. Driessen et al.’s (2005) corollary list of conditions required for successful reflective use of portfolios was subsequently expanded upon by others, with many groups reporting on the importance of mentorship, feedback and supportive cultures of learning (Westberg & Jason 2001; Mann et al. 2009;Tochel et al. 2009; Stenfors-Hayes et al. 2011; Arntfield et al.2013; Dekker et al. 2013; Van Schaik et al. 2013).

포트폴리오의 진화에 도움이 되는 이 연구의 새로운 발견은 [적응성의 반응성과 선제적 행동이 상당히 강력할 수 있다]는 것이다; 일부 학생들과 멘토들은 적응성의 행동을 통해 완전히 참여하게 되었다. [반응성]과 [적응성의 선제적 행동]은 포트폴리오 과정에서 "one size fits all" 사고방식이 가질 수 있는 폐해를 강조하며, 특정 의료 교육 기관에 포트폴리오 과정을 맞춤화할 필요성을 보여준다.

A new finding from this study that assists in the evolution of portfolios is the responsive and pre-emptive acts of adaptability could be quite powerful; some students and mentors were resistant became fully engaged through these acts of adaptability. Responsiveness and pre-emptive acts of adaptability highlight the disservice that a ‘‘one size fits all’’ mentality can have in portfolio courses, and stress the need to tailor portfolio courses to specific medical education institutions.

학생-멘토 참여와 관련하여, 우리는 참여가 양방향적이고 주기적인 과정이라는 것을 발견했다. 즉, [학생과 멘토 참여 사이의 강한 불일치]는 양 당사자의 결과에 해를 끼치게 된다. 반대로 초기 참여가 제한적일지라도, 양쪽에서 참여가 작동한다면, 더 긍정적인 방식으로 강화되었다. 드리센 앤 스크힐(2013년)은 이런 현상을 멘토링과 멘티의 부적절한 매칭이 있는 멘토링에 대한 관계적 장벽으로 설명한다. 마찬가지로 잭슨 외 연구진. (2003)은 친구나 가족과의 관계만큼 복잡할 수 있고, 개인적일 수 있는 멘토링 관계에서 '케미'의 중요성을 강조했다. 

With respect to student–mentor engagement, we found that engagement was a bi-directional and cyclical process in which a strong mismatch between student and mentor engagement was damaging to outcomes for both parties, while even limited initial engagement, when it came from both participants, fedforward in a positive fashion. Driessen & Scheele (2013) describe this phenomenon as a relational barrier to mentoring, where there is inadequate match of mentor and mentee. Likewise, Jackson et al. (2003) highlighted the importance of ‘‘chemistry’’ in the mentoring relationship that can be as complex as the relationships with friends or family and as equally personal. 

멘토들은 [제시간에 과제를 제출하지 않은 학생]들을 대할 때 겪게 되는 과정과, 질이 떨어지는 제출물을 평가하기 위해 고군분투해야 할 때 겪는 고충을 토로했다. 이에 학생들은 자기 생각에도 질 낮은 과제를 제출하면, 멘토들로부터 질 높은 피드백을 기대하지 않는다고 보고했다. RW 과정에서 개인적 감정과 경험을 공개하는데 필요한 신뢰를 쌓기 위해서는 [긍정적인 관계를 구축하는 것]이 필수적이었고, 많은 학생들은 이러한 신뢰나 관계를 육성하기 위하여, 멘토링 과정 초기에 개별적으로 또는 학생(들)과 만났거나, 자신의 성찰적 작업물을 공유한 멘토를 높이 평가하였다. 

Mentors reported their motivation to engage in the process suffered when dealing with students who did not hand in work on time and when they had to struggle to evaluate submissions that were of poor quality. In turn, students reported they did not expect quality feedback from their mentors if they knowingly handed in poor-quality work. Establishing a positive relationship was integral to students developing the trust necessary to disclose personal feelings and experiences during the RW process, and many students appreciated mentors who met individually or as a group with students at the beginning of the process to foster this or relationship, who demonstrated reciprocity by sharing their own reflective work.

[학생과 멘토 저항]이 [인문학 기반 커리큘럼 개입]의 1차적 실패 원인임을 감안한다(샤피로 외). 2009년), 긍정적이고 장기적인 문화 변화를 육성하는 능력은 포트폴리오의 성공 요건이 될 것이다. 이와 관련, 가장 최근의 체계적 검토에서는 '문화가 (성찰이라는) 전략을 정당화하지 않으면, 성찰은 사용되지 않을 것이고, 그 잠재적 편익을 상실할 것이며, 부정적인 경험이 발생할 수 있다'(p. 615)고 기술하고 있다.

Given that student and mentor resistance is the primary cause of failure for humanities based curricular interventions (Shapiro et al. 2009), the ability to foster positive, long-term culture change will be a requirement for portfolio to succeed. In keeping with this, the most recent systematic review states that ‘‘if culture does not legitimize the strategy, reflection may not be used, potential benefits may be lost, and negative experiences may result’’ (p. 615).

성찰: 의무적 절차에서 의미있는 전문성 개발로 (Arch Dis Child, 2014)

Reflection: moving from a mandatory ritual to meaningful professional development

Deborah Murdoch-Eaton, John Sandars

도입 INTRODUCTION

성찰은 좋은 의료 관행의 유지를 뒷받침하는 핵심 원칙과 가치들 중 하나로 간주된다.1 성찰는 다음과 같이 정의된다. '자신과 상황 모두에 대한 더 큰 이해를 창출하는 메타인지적(생각에 대해 생각하는) 과정으로서, 미래의 행동이 이러한 이해에 의해서 inform될 수 있는 것'이다. GMC(General Medical Council) 재검증 절차는 모든 영국의 소아과 의사들이 전문적 발전의 증거의 일부로 성찰을 사용하도록 요구하고 있으며, 모든 훈련생들도 포트폴리오의 완성에 성찰을 사용할 것으로 예상된다.3

Reflection is considered one of the key principles and values underpinning maintenance of Good Medical Practice.1 Reflection is defined as ‘a metacognitive (thinking about thinking) process that creates greater understanding of both the self and the situation so that future actions can be informed by this understanding’.2 The General Medical Council (GMC) revalidation procedures require all UK paediatricians to have used reflection as part of their evidence of professional development and all trainees are also expected to use reflection in the completion of their portfolio.3

전문직업적 실천에 대한 성찰은 [전략이나 기술이 아니라] 생산적인 업무에 대한 사고방식이다.5

Reflection in professional practice is a way of thinking about productive work, not a strategy or technique.5

전문성 개발을 위한 성찰의 중요성

THE IMPORTANCE OF REFLECTION FOR PROFESSIONAL DEVELOPMENT

성찰은 우리 삶의 필수적인 측면이다. 우리는 모두 경험을 가지고 있고, 왜 우리가 특정한 방식으로 반응했는지에 대해 생각해보고, 그리고 나서 우리가 미래에 유사한 경험에 대한 우리의 반응을 바꿀 필요가 있는지 생각해본다.

Reflection is an essential aspect of all of our lives. We have an experience, we think about why we reacted in a certain way and we then consider whether we need to take action and alter our response to similar experiences in the future.

성찰은 전문적인 발전을 향상시킬 뿐만 아니라, 판단력 개선을 통해 환자 치료에 영향을 줄 수 있다.6

reflection could not only improve professional development but also ensure that there is an impact on patient care through improved judgement.6

Donald Schon은 [다양한 경험에 대한 반복적인 노출이 어떻게 점진적으로 내재화]되어 [전문적 실천의 전형인 복잡한 문제에 직면했을 때 직관적인 대응]이 신속하게 이루어질 수 있는지 설명했다.7 Schon은 reflection-on-action 이 reflection-in-action에 inform한다고 제안하였다. 즉, 어떤 사건이 발생한 후 '전형적인 복잡한 경험'에 대해 신중하게 생각하는 과정이, [직관적인 전문적 의사결정]을 개선할 수 있는 잠재력을 가지고 있다.

Donald Schon described how repeated exposure to a wide range of different experiences becomes progressively internalised so that intuitive responses can be quickly made when faced with the complex problems that are typical of professional practice.7 Schon proposed that reflection-on-action informed reflection-in-action. In other words, a deliberate process of thinking about a typical complex experience after the event has the potential to improve intuitive professional decision making.

널리 알려진 교육학자 존 듀이는 성찰이 [피상적인 학습을 더 깊은 학습으로 옮길 수 있는 의미 있는 과정]이라고 생각했다.8 그는 현재와 이전 경험의 관계를 함께 연결해야 하는 '의식적이고 적극적이며 신중한' 사고 과정으로서 성찰의 중요성을 강조했다.

John Dewey, a widely acknowledged educationalist, considered that reflection was a meaning-making process that could move superficial learning to deeper learning.8 He emphasised the importance of reflection as a ‘conscious, active and deliberate’ thinking process that requires the relationships between present and previous experiences to be linked together.

사고는 다양한 개인적 신념과 가치관에 의해 영향을 받으며, 신념과 가치관은 challenge될 수 있도록 명시화explicit되어야 한다. 이러한 사고와 성찰에 대한 자극은 ['최상의' 행동 방식이 무엇인지에 불확실성이 있을 때] 특히 적절하다.

Thinking is influenced by a variety of personal beliefs and values that need to be made explicit so that they can be challenged. The stimulus for this thinking and reflection is particularly pertinent when there is uncertainty on the ‘best’ course of action;

예를 들어, 임상의는 심하게 휘청거리는 아이를 마주하게 되고 항생제를 처방해야 할지 말아야 할지 불확실하게 느낄 수 있다.

for example, the clinician may be faced with an acutely wheezy child and feels uncertain about whether he/ she should prescribe an antibiotic or not.

듀이의 작업은 전문적 발전을 위한 '비판적' 성찰이라는 개념으로 확대되었다. 또 다른 교육학자 잭 메지로우는 '당연하게 여기는' 가정들은 우리가 우리의 삶을 인식하고 이해하는 방식을 제약하기에, 여기에 도전할 필요성을 강조한다.9 이처럼 당연하게 여기는 가정을 성찰하고 의문을 제기함으로써, 비로소 실천에 변화를 가져오는 관점의 변화가 생기고, 그래야만 '변혁적' 학습이 일어나는 것이다. 

The work of Dewey has been expanded with the notion of ‘critical’ reflection for professional development. Jack Mezirow, another educationalist, highlights the need to challenge the way that ‘taken for granted’ assumptions can constrain the way that we perceive and understand our lives.9 It is only by reflection and questioning these assumptions that ‘transformative’ learning can occur, with a change in perspective that produces a change in practice. 

위의 임상 예시에서 보자면, 임상의사는 항생제 처방과 관련된 자신의 불확실성을 반성하고, 자신이 '증거 기반' 지침을 따르기보다는 이전 경험에 의해 잠재적으로 영향을 받고 있음을 깨닫기 시작할 수 있다.

Following on from the clinical presentation above, the clinician may reflect on his/her uncertainty associated with prescribing an antibiotic and begin to realise that he/she is potentially being influenced by a previous experience rather than following the ‘evidence-based’ guideline.

경영학계의 크리스 아르기리스와 도널드 션(Donald Schon)은 비판적 성찰을 '단일 루프'와 '이중 루프' 학습으로 그래픽으로 요약해 중앙난방온도조절기의 비유를 그렸다.10 

• 단일 루프 학습은 단지 일정한 온도를 유지하기 위해 열원을 약간 조절하는 것과 같이 [우리가 일을 제대로 하고 있는지]만을 고려한다. 

• 반면, 이중 루프 학습은 [왜 특정한 실내 온도를 선택했는지]와 같이, 올바른 일들이 행해지고 있는지에 대한 훨씬 더 중요한 깊은 성찰에 초점을 둔다.

Chris Argyris, from the world of management science, and Donald Schon graphically summarised critical reflection as ‘single-loop’ and ‘double-loop’ learning, drawing on the analogy of a central heating thermostat.10 

• Single-loop learning merely considers whether we are doing things right, such as making slight adjustments to the heat source to maintain a constant temperature, 

• whereas double-loop learning has a focus on the much more important deeper reflection on whether the right things are being done, such as why a particular room temperature has been chosen. 

앞의 사례에서, 이중 루프 학습과 성찰은 [가이드가 어떻게 개발되었는지]에 대한 고려와, 그리고 이러한 [가이드에 inform한 연구를 수행(또는 해석)하는 편향의 영향]을 고려하는 것을 촉진할 것이다.

In our wheezy child example, double-loop learning and reflection would promote considering how the guidelines have been developed and the influence of bias in conducting (or interpreting) the studies that informed these guidelines.

효과적인 성찰은 연구나 증거를 행동으로 변형시킴으로써 관행을 변화시키고 '아는 것'과 '하는 것' 사이의 지식 격차를 해소할 수 있는 잠재력을 가지고 있다. 이것은 변화를 촉진하기 위한 통찰력을 생성하기 위해 노력하는 '생성적 변화의 모델'로 대안으로 표현되었다.11 '생성성'의 4단계는 다음과 같다 

• 성찰, 

• 자기성찰, 

• 비평, 

• 개인적 목소리. 

Effective reflection has the potential to change practice through transforming research or evidence into action and address the knowledge gap between ‘knowing’ and ‘doing’. This has been alternatively articulated as a ‘Model of Generative Change’ striving to generate insight to facilitate change.11 Four stages of ‘Generativity’ are described: 

• reflection, 

• introspection, 

• critique and 

• personal voice. 

볼은 이러한 단계들의 개념화가 [개인의 개성과 헌신, 자신의 옹호 수준과 현재 지식의 수준에 기초하여], [사람마다 각기 다른 수준의 개발에서 건설적인 반성을 할 수 있도록 한다]고 표현한다. 이 모델은 개인의 발전이 진보와 비교되어 측정된다는 것을 의도하고 있다. 그리고 이 4단계를 사용하면 수행능력 향상에 의한 변화의 가능성을 보장한다. 왜냐하면 인식을 촉진하기 위해 [인지적 수준과 개인적 수준 모두에서(표 1)] 가정에 성찰적으로 도전할 필요성에 기초하기 때문이다.

Ball articulates that a conceptualisation of these stages allows individuals to engage with constructive reflection at different levels of development, based on one’s individuality, commitment, own level of advocacy and level of current knowledge. This model intends that personal development is measured against progress, and use of these four phases ensures potential for change by increased performance, underpinned by a need to reflectively challenge assumptions to promote awareness, both at the cognitive and personal levels (table 1).

그러나 실천적 변화에 대한 성찰의 잠재력을 달성하기 위해서는 성찰에는 [근본적인 가정, 신념, 동기, 가치관에 도전하면서 비판적 관점으로 탐구를 이끌어내는] 프롬프트가 있어야만 한다. 프롬프트란, '혼란스러운 딜레마' 또는 무엇을 해야 하는지에 대한 불확실성의 시기를 말한다.

However, to achieve the potential of reflection for change in practice, it is essential that reflection has a prompt—a ‘disorientating dilemma’ or a time of uncertainty in what should be done—that leads to exploration with a critical perspective, challenging underlying assumptions, beliefs, motives and values.

실천은 반드시 맥락화되어있으며, 특정 환경을 벗어나서 존재하지 않는다. 실천은 전문가 집단, 활동 공동체, 사회 및 전문가 참여의 집합 내에 존재한다. 이러한 실천의 특성은 '고독solitary' 또는 [개인적 성찰]에 대해 갖는 기대 및 잠재적 영향에 대한 의문을 제기한다.

Practice is necessarily contextualised and does not exist outside of a particular setting, within a cohort of professionals, a community of activity or a set of social and professional engagements. This raises questions about expectations and potential impact of solitary and individual reflection.

프로페셔널 개발의 성찰에 대한 현재의 접근 방식: '의식ritual'?"

CURRENT APPROACHES TO REFLECTION FOR PROFESSIONAL DEVELOPMENT: ‘RITUALS?”

현재, 의사들이 [전문직업석 실천에 대한 성찰을 하고 있다는 것을 증명할 수 있도록 하는 데] 큰 중점을 두고 있다. 의사들은 다양한 환자와 의료 전문가들과의 일상적인 만남에서 반성의 촉구, 이른바 '학습 요구'을 어떻게 찾아냈는지에 대해 글쓰기를 하도록 요구받는다. 확인된 학습 요구의 유형은 명확하게 명시되어 있지 않지만, 약물 투여량에 대한 단순한 지식 부족에서부터 종말기 치료에 대한 복잡한 의사결정에 이르기까지 다양할 수 있다. 

There is currently great emphasis on ensuring that doctors can demonstrate that they are engaging in the process of reflection on professional practice. Doctors are expected to write about how they have identified a prompt for reflection, a so-called ‘learning need’, from their usual encounters with a wide variety of patients and healthcare professionals. The type of identified learning need is not clearly specified, but could range from a simple lack of knowledge of a drug dose to making complex decisions about end-of-life care. 

이 학습 니즈는 [의사들이 그들의 생각과 가치관을 드러낼 것이라는 기대와 함께, 그들의 개인적인 초기 학습이 어떻게 충족되었는지에 대한 제안을 할 것이라는 기대와 함께], 성찰적 글쓰기의 대상이 된다. 성찰의 목적과 접근방식이 명확하게 명시되지 않을 수 있는데, 다만 '좋은 의사'가 기대되고 환자 진료를 개선하겠다는 의도가 있을 뿐이다. 성찰이 일어났다는 증거로 성찰의 과정에 대한 영구적인 기록이 필요하다. 그런 다음 이 기록을 평가자 또는 트레이너에게 보여 준다. 이러한 활동은 성찰을 촉진하는 데 효과적일 수도 있고 효과적이지 않을 수도 있지만, 성찰을 그저 하나의 절차로 만들어버릴 잠재력이 있다.513

This learning need is then subject to written reflection, with an expectation that the doctors will reveal their thoughts and values, as well as making suggestions as to how their personal initial learning need has been met. The purpose and approach to reflection may not be clearly stated, merely that it is expected of a ‘good doctor’ and there is an intention that it will improve patient care. A permanent record of the process of reflection is required as evidence that reflection has occurred. This record is then shown to an appraiser or trainer. These activities may or may not be effective in promoting reflection, but they have the potential to turn reflection into a procedure contrary to the necessary individualistic approach and intended transformative notion of reflection.513

우리의 일화적인 경험에 따르면, 많은 의사들이 위의 과정을 [의례적인 것]으로 간주하고, 전문적인 개발이나 환자 치료의 향상에 대해 [가시적인 이익을 얻지 못한다]는 것이다. 의대생들의 태도에 대한 연구는 또한 관행을 변화시키기 위한 성찰의 가치에 대한 유사한 인식 부족을 보여준다.14

Our anecdotal experience is that many doctors consider the above process as ritualistic and not having a tangible benefiton either professional development or improving patient care. A study of medical students’ attitude also indicates similar lacklustre perceptions of the value of reflection for changing practice.14

예를 들어, 죽어가는 환자를 돌보는 것과 같은, 더 도전적인 프롬프트는 전문적 실천의 복잡성을 반영한다.

The more challenging prompt of, for example, caring for a dying patient reflects the complexity of professional practice,

그러나 그러한 상황에서 [성찰을 위한 프롬프트를 식별하려면 통찰력과 인식이 필요하다]. 성찰의 프로세스 역시 경험에서 비롯된 사고와 의미 계발을 필요로 한다. 앞 절에서 강조했듯이, 이것은 매우 개인적인 과정이며, 다양한 요인의 복잡성을 구분disentangling하는 것은 의사의 개인적, 직업적 정체성 둘 다에 대해서 무척 어려운 일이다.

However, identifying a prompt for reflection in such circumstances requires insight and awareness. The process of reflection also requires thinking and developing meaning from the experience. As highlighted in the previous section, this is a highly personal process and disentangling the complexity of the various factors is challenging to both the personal and professional identities of the doctor.

마지막으로 이러한 감정적 성찰이 서면이나 구두로 (다른 사람에게) 공개될 것이라는 기대가 있다. 따라서, (다른 사람에게 공개될 성찰은) 개인으로서나 전문가로서나 다른 사람들에게 자신을 어떻게 표현하고 싶은지에 따라 영향을 받을 것이다.

Finally, there is an expectation that this emotive reflection is made public through written or verbal articulation. This presentation will be influenced by how the individual wishes to portray himself/herself to others, both as a person and as a professional.

최근 보건직 교육에서 성찰에 대한 체계적인 검토는 [성찰이 임상 실습의 변화나 환자 치료의 개선을 통해 역량을 강화했다는 설득력 있는 증거가 없음]을 강조하였다.15 그러나 성찰이 [(새로운 학습이 기존 지식과 기술에 통합될 수 있도록 하는) 학습에 대한 더 깊은 접근법]과 관련이 있다는 증거도 있었다.

A recent systematic review of reflection in health profession education highlighted the lack of convincing evidence that reflection enhanced competence through a change in clinical practice or improved patient care.15 However, there was evidence that reflection was associated with a deeper approach to learning that allowed new learning to be integrated with existing knowledge and skills.

성찰이 왜 의료에 의도했던 영향을 미치지 못하는지는 알 수 없지만, 지금과 같은 방식으로는 전혀 성찰에 깊이를 더하지 못한다고 볼 수 있다. 즉, 이중 루프 학습과 같은 필수적인 비판적 측면에 도전하기를 회피하는 것이다. 이것은 아마도 [성찰을 위한 의도된 행동]이나 [성찰의 척도 사용]의 부족과 관련이 있을 것이다. 지금은 주로 변화나 반성에 대한 자기보고 수준에 초점을 맞춘다.216

It is uncertain why reflection does not achieve its intended impact on healthcare, but it is tempting to suggest that current practice results in little depth to the reflection, with avoidance of the challenge of the essential critical aspects, such as that which produces double-loop learning. This may relate to a lack of intended action for the reflection and use of measures of reflection that mainly concentrate on selfreported change in practice or levels of reflection.216

성찰을 통한 의미 있는 전문성 개발?

MEANINGFUL PROFESSIONAL DEVELOPMENT FROM REFLECTION?

우리는 성찰이 전문적 발전의 필수적인 측면이며, 환자 치료를 개선할 수 있는 의미 있는 전문적 발전을 달성할 수 있는 잠재력을 가지고 있다고 믿는다.6 그러나 이러한 의도된 결과는 성찰의 과정에 세심한 주의를 기울여야만 달성될 것이다. 주요 구성요소는 [지지적 환경에서의 도전적인 실무자]와 관련되어야 한다. 또한 변혁적 변화에 대한 효과적인 반성을 인식해야 한다. 이로서 궁극적으로 임상실무를 강화하고, 개인 및/또는 집단의 반성을 위한 동기부여가 필요하며, 개인적 인식의 '생각에 대한 생각' 스킬의 개발(알림, 처리 및 행동 계획 포함)

이러한 구성요소를 인식하고 지원하는 광범위한 조직 시스템과 훈련된 촉진 시스템을 가질 수 있는 기회.

We believe that reflection is an essential aspect of professional development and that it has the potential to achieve meaningful professional development that can improve patient care.6 However, these intended outcomes will only be achieved if there is careful attention to the process of reflection. The main components must relate to challenging practitioners in a supportive environment, recognising that effective reflection for transformative change, which will ultimately enhance clinical practice, requires personal and/or group motivation for reflection, the development of personal metacognitive ‘thinking about thinking’ skills (including noticing, processing and action planning),13 18 the opportunity to have trained facilitation and a wider organisational system that recognises and supports these components.19–21

비판적 성찰에 대한 동기는 전문적인 개발에서 그것의 중요성에 대한 인정appreciation을 필요로 하며, 또한 다양한 학습자들이 선호하는 접근법을 가질 것이다. [성찰의 중요성을 인식하는 것]은 종종 느리고 장기화된 개인적, 직업적 여정이다. 단순히 단일 사건과는 관련이 있는 것이 아니라, 개인적이고 전문적인 인생 이야기가 [하나의 경험에 대한 성찰을 통해 얻은 통찰력을 통해 후속 경험을 알려줌으로써] 진화하게 되는 지속적이고 순환적인 탐구 과정이다.

Motivation for critical reflection requires an appreciation of its importance in professional development and also that different learners will have a variety of preferred approaches. Appreciating the importance of reflection is often a slow and prolonged personal and professional journey. It is not simply related to single events but is an ongoing and cyclical process of inquiry in which a personal and professional life story can evolve through using insights gained from reflection about one experience informing subsequent experiences.

학부생을 대상으로 한 연구에 따르면, 학생들은 성찰적 글쓰기 사용을 좋아하지 않았지만, 디지털 멀티미디어 스토리텔링의 이용과 같은 대안적 접근방식이 반영의 참여와 깊이를 모두 향상시켰다.22

Research with undergraduate students has highlighted the dislike of the use of written reflection, but offering alternative approaches, such as the use of digital multimedia storytelling, has improved both the engagement and depth of reflection.22

표 2와 상자 223에 두 가지 예가 제시되어 있다.

Two examples are given in table 2 and box 223

성찰은 자연스러운 과정이지만, 대부분의 과정과 마찬가지로 [성찰을 자극하는 프롬프트의 인식] 등 기술개발이 필요하다. 이 프롬프트는 특히 좌절이나 분노와 같은 관련 감정이 있을 때, 불확실성의 순간에 있을 가능성이 높다(그림 1). 감정에 대한 인식은 명상 훈련을 통해 내부적으로 그리고 관찰된 행동에 대한 다른 사람들의 피드백을 통해 외부적으로 개발될 수 있다.25 성찰을 위하여 정보를 처리하는 것은 경험으로부터 의미를 만드는 데 필수적이며, 특히 비판적 성찰은 긴 시간에 걸쳐 발달해나갈 가능성이 높다

Reflection is a natural process, but like most processes, needs personal development of skills, including recognition of a prompt that stimulates reflection. This prompt is likely to be at moments of uncertainty, especially when there is an associated feeling, such as frustration or anger (figure 1). Awareness of emotions can be developed internally through mindfulness training and externally through feedback from others on observed behaviours.25 Processing the information for reflection is essential for making meaning from experiences and, this is likely to be developmental over time, especially for critical reflection.

지금과 같은 성찰을 개인의 실천으로 보는 개인주의적 관점은 팀워크와 전문직 간 협업의 세계에서도 비판받을 수 있다. 성찰은 실천의 많은 다른 맥락에서 재배치되어야 한다.5 공통 관심사를 식별하고 해결하려면 다른 성찰 모델이 필요하다. 이는 예를 들어 사망률 및 질병성 회의 또는 팀 보고와 같은 중대 사건 검토를 통해 개발될 수 있지만, 프로세스의 기록에서 참가자의 안전에 이르기까지 상당한 조직적, 문화적 난제를 야기한다. 전문적 실무에서 이러한 이른바 '생산적 성찰'의 주요 특징은 [개별적인 실천 관행]에서 [복잡한 근무지에 embedding된 것]으로의 변화를 보여준다.

The individualistic nature of the current personal practice reflection may also be criticised in a world of team working and cross-professional collaboration. Reflection should be relocated in the many different contexts of practice.5 Identifying and addressing common concerns needs a different model of reflection. This may develop through critical incident review, for example, mortality and morbidity meetings or team debriefs, but pose significant organisational and cultural challenges from the recording of the process through to the safety of the participants. Key features of this so-called ‘productive reflection’ in professional practice illustrate this shift from individual reflective practice to embedding within a complex workplace26 (table 3).

생산적 성찰 접근방식은 준비된 해결책이 없고 명확하게 정의되지 않은 문제를 고려하기 위한 것이다. 이러한 문제들은 엄격하게 예측하거나 통제하거나 심지어 일상적인 절차로서 관리될 수 없다. 인식의 많은 특징들을 embody하고 있다.

Productive reflection approach is intended to consider matters that do not have ready solutions, are not clearly formulated, and as such, cannot be rigidly predicted or controlled, or even managed as a routine procedure. It embodies a number of features of awareness,

변증법적 추론은 개인과 집단이 논리적 주장의 교환에 의해 결론에 도달하려고 시도하는 임상실무 내의 핵심 기술이다. 이러한 방식으로 하나의 도전은 실행되며, 반성을 위해 사용될 때 영향과 도전 가정을 효과적으로 식별할 수 있다(그림 1).

Dialectic reasoning is a key skill within clinical practice through which individuals and groups attempt to arrive at a conclusion by the exchange of logical arguments. In this way, one challenges practice, and when used for reflection, can effectively identify influences and challenge assumptions (figure 1).

7 Dewey8과 Brookfield12의 Schon은 훈련된 촉진자나 멘토에 의해 지도되는 체계적인 성찰의 과정의 중요성을 강조한다. 촉진자, 멘토 또는 중요한 것은 동료나 동료는 토론을 위해 사각지대가 열려 있을 뿐만 아니라 가정과 신념의 기초에 의문을 제기하는 비판적 성찰이 발생하도록, 나이나 경험에 관계 없이 (개인 학습자나 그룹을) 지지하고 도전해야 한다. 개인적, 직업적 삶의 감정적 측면에 대한 파악과 논의는 'inner person'을 쉽게 노출시킬 수 있으며, 적절한 지원이 없으면 이러한 비판적 성찰의 본질적인 측면은 애초에 발생하지 않거나 그 다음 상황에서 차단되어 버릴 수 있다. 촉진자 및 멘토에 대한 훈련과 감독은 큰 자원이 들어가는 투자지만, 이러한 필수적인 측면이 없다면 전문적 행동과 개선된 환자 치료 모두에서 의도된 변화를 이끌어낼 수 있는 변혁적 학습은 개발되지 않을 것이다

The work of Schon,7 Dewey8 and Brookfield12 particularly highlights the importance of a systematic process of reflection that is guided by a trained facilitator or mentor. A facilitator, mentor or, as importantly, a colleague or peer should both support and challenge either the individual learner or the group irrespective of seniority or experience to ensure that not only are blind spots opened for discussion but also that critical reflection occurs that questions underlying assumptions and beliefs. The identification and discussion of emotive aspects of personal and professional lives can easily expose the ‘inner person’, and without appropriate support, this essential aspect of critical reflection may not occur in the first place or be blocked on subsequent occasions. Training and supervision of facilitators and mentors is a high investment in resources, yet without this essential aspect it is unlikely that transformative learning will be developed that can produce the intended change in both professional behaviour and improved patient care.7

성찰이 발생할 것으로 예상되는 조직은 적절한 자원할당을 하여, 촉진된 비판적 반성이 이루어질 수 있도록 보장할 책임이 있다.

The wider organisation within which reflection is expected to occur has a responsibility to ensure that facilitated critical reflection can take place, with appropriate allocation of resources,

이를 위해서는 기존 정책과 절차의 도전이 전문 관행의 필수적 측면으로 비춰지고 징계로 이어지지 않는 안전한 환경을 조성하기 위한 문화적, 조직적 변화가 필요하다.

This requires cultural and organisational change to create a safe environment where challenges of existing policies and procedures are seen as an essential aspect of professional practice and will not lead to disciplinary action.

결론 CONCLUSION

성찰은 의료 행위 예술의 일부분이며 '특정 기술인 뇌와 정신의 발달은 고품질의 피드백에 주의를 기울여야 하며 과학적인 조사와 이해의 대상이 된다'는 것이다.6

Reflection is part of the art of medical practice and ‘demands the development of specific skills, the brain and the mind, requires attention to high quality feedback and is subject to scientific investigation and understanding’.6

성찰의 주된 역할, 즉 [인식의 향상과 '지혜의 획득']을 위해서는, [지금처럼 공식적인 수행 검토 절차 내에서 일반적인 관행]이 되기보다, 성찰은 의례적으로 작성하는 것 이상이 되어야 한다. 성찰을 통한 임상 관행의 강화와 조직적 변화는 본질적으로 가정 난제를 겪어야 하는 요건 내에 근거를 두고 있다. 이는 단순한 일반적이고 개인주의적이며 광범위한 브러시 스트로크 접근법보다는 멘토링과 집중해야 할 측면의 식별을 허용하는 시스템과 정책을 통해 이루어질 것이다.

The principal role of reflection, that is, to enhance perception and ‘acquisition of wisdom’,6 is going to require more than ritualistic completion of reflection requirements, as is becoming common practice within formal performance review procedures. Enhancement of clinical practice and organisational change through reflection is inherently grounded within the requirement to have assumptions challenged; this will come through mentoring, and systems and policies that allow identification of aspects to focus on, rather than a bland generic, individualistic, broad-brush stroke approach.

11 Ball AF. To know is not enough. Knowledge, power, and the zone of generativity. Educ Res 2012;41:283–93.

의학교육을 위한 성찰적 학습 가이드 개발(Med Teach, 2011)

Development and pilot testing of a reflective learning guide for medical education

LOUISE ARONSON, BRIAN NIEHAUS, JULIE LINDOW, PATRICIA A. ROBERTSON & PATRICIA S. O’SULLIVAN

University of California, USA

도입 Introduction

국가 및 국제적으로 모든 수준의 의료 교육에 성찰을 포함해야 하는 의무가 증가하고 있다(ABIM et al. 2002; GMC 2003; Frank 2005). 의학 교육자들은 다음을 위해서 성찰이 중요하다고 주장해왔다. 

(1) 복잡한 건강 시스템, 임상 사례 및 사회적 상황에 창의적으로 대응한다. 

(2) 팀별로 협력적으로 참여한다. 

(3) 스트레스를 받는 작업 환경에서는 전문적이고 동정적으로 행동한다.

(4) 지속적으로 연습을 개선할 동기와 기술을 보유한다(Maudsley & Strivenes 2000; Mann et al. 2007; Sandars 2009).

There is a growing mandate, nationally and internationally, to incorporate reflection into all levels of medical education (ABIM et al. 2002; GMC 2003; Frank 2005). Medical educators have argued that reflection is critical for training physicians who 

(1) respond creatively to complex health systems, clinical cases, and social situations, 

(2) participate collaboratively in teams, 

(3) behave professionally and compassionately in stressful work environments, and 

(4) have the motivation and skills to continuously improve their practice (Maudsley & Strivens 2000; Mann et al. 2007; Sandars 2009).

교육에서 성찰적 실천에 관한 문헌은 

• 1930년대 듀이(1933년)가 인간의 마음을 "의미를 만드는 기관meaning making organ"으로 묘사하고 '모든 진정한 교육은 경험과 그 경험에 대한 성찰을 통해 온다'고 진술했다. 

• 1980년대 저술가인 쇼엔(1983)은 실천의 복잡성에 대처하는 전문가들을 위한 도구로서 성찰의 중요성을 주장했다. 

• Kolb(1984)는 반성과 행동의 관계를 경험, 반사, 재구성, 실험의 순환으로 개념화했다. 

• 메지로우(1991)는 습관적인 행동에서, 사려 깊은 행동에서, 성찰에 이어, 궁극적으로 비판적인 성찰에 이르기까지 네 가지 수준의 성찰을 기술했다. 그는 비판적 성찰을 경험에 대한 성찰이 새로운 이해와 미래의 행동을 수정하는 계획으로 이어지는 것을 변혁적 학습으로 정의했다.

• The literature on reflective practice in education begins with Dewey (1933), in the 1930s, who described the human mind as a meaning-making organ and stated that ‘‘all genuine education comes through experience’’ and reflection on that experience. 

• Scho¨n (1983), writing in 1980s, argued the importance of reflection as a tool for professionals coping with the complexities of practice. 

• Kolb (1984) conceptualized the relationship between reflection and action as a cycle of experience, reflection, reframing, and experimentation. 

• Mezirow (1991) described four levels of reflection: from habitual action to thoughtful action, then on to reflection, and ultimately to critical reflection. He defined critical reflection as transformative learning in which reflection on experience leads to a new understanding and a plan to modulate one’s behavior in the future.

이러한 견실한 이론적 틀에도 불구하고, 우리는 반성을 가르치고 배우는 것에 대해 상대적으로 거의 알지 못한다.

Despite these robust theoretical frameworks, we know relatively little about teaching and learning reflection.

대부분의 연구는 다음의 네 가지 중 하나에 해당한다.

• (1) 학생의 경험을 이해하기 위한 성찰의 분석(Brady et al. 2002; Dyrby et al. 2007; Roche & Coote 2008), 

• (2) 학습자의 성찰 능력에 대한 평가(Pee et al. 2002; Boenik et al. 2004; Plack et al. 2007); 

• (3) 구술 대 서면 반사 또는 동료 대 교수진 피드백과 같은 교육 형식 비교(Platzer et al. 2000; Baerstein & Fryer-Edwards 2003) 및 

• (4) 성찰 학습의 영향 평가(Sobral 2005; Blatt et al. 2007; Mamede et al. 2008).

Most articles fall into one of the four categories: 

• (1) analyses of reflections to better understand the learners’ experience(Brady et al. 2002; Dyrbye et al. 2007; Roche & Coote 2008);

• (2) assessment of the reflective skills of learners (Pee et al.2002; Boenik et al. 2004; Plack et al. 2007); 

• (3) comparison of educational formats such as oral vs. written reflection or peer vs. faculty feedback (Platzer et al. 2000; Baernstein & Fryer-Edwards 2003); and 

• (4) evaluation of the impact of reflection on learning (Sobral 2005; Blatt et al. 2007; Mamede et al. 2008).

방법 Methods

가이드 개발 Guide development

설문 조사와 문헌 검토를 바탕으로 학습자와 교수진 모두에게 유용한 간단한 독립형 가이드를 개발하기로 결정했다.

Based on our survey and literature review, we decided to develop a brief, stand-alone guide which would be instructive to both learners and faculty

마지막으로 가이드에 대해 다음과 같은 파라미터를 설정했다.

Finally, we set the following parameters for the guide:

(1) 한 시간 동안 사용할 수 있도록 간략하게 작성해야 한다.

(1) It should be brief enough for use in hour-long sessions.

(2) 넓은 효용성을 위하여, (전문적 개발이나 임상적 추론과 같은 특정한 성찰적 의제를 충족시키기보다는) 성찰적 사고를 촉진하는 데 중점을 두어야 한다. 

(2) For broad utility, it should focus on promoting reflective thinking rather than fulfilling a particular reflective agenda such as professional development or clinical reasoning. 

(3) 이미 꽉 찬 커리큘럼에 추가할 명분과 성찰적 글쓰기가 필요함을 정당화할 수 있어야 한다. 그럼으로써 교수진 및 학생 저항의 공통 원천을 능동적으로 다루어야 한다. 

(3) We should proactively address common sources of faculty and student resistance including justification for adding to a full curriculum and the requirement for written reflection. 

(4) 많은 학습자와 교육자는 성찰적 학습에 대한 공식적인 교육을 받지 않을 것이기 때문에, 가이드는 그 자체로서 독립형 도구로서 적절하게 기능해야 한다.

(4) Because many learners and educators will not have had formal instruction in reflective learning, the guide should function adequately as a stand-alone tool.

(5) 성찰의 단계를 충분히 명확히 하여 교수진 및 동료의 반사 기술에 대한 피드백을 용이하게 할 수 있도록 해야 한다. 

(5) The guide should make the steps for reflection sufficiently clear, so that they could be used to facilitate feedback on reflective skills from faculty and peers. 

파일럿 Pilot study

2008-2009 학년 동안 코호트 연구를 실시하여 3학년 의대생들의 서면 성찰에 대한 LEAP(Learning as a Professional) 가이드의 영향을 평가하였다.

We conducted a cohort study during the 2008–2009 academic year to assess the impact of the Learning from your Experiences as a Professional (LEaP) guide on the written reflections of third-year medical students

세팅과 참여자 Setting and participants.

UCSF에서는 3학년 커리큘럼이 6개의 블록으로 나뉜다. 2008~2009년 3학년 의대생 122명이 공부 기간 6블록 동안 핵심 산부인과 임상실습을 했다. 학생들이 여러 곳에서 실습을 했지만, 성찰 연습은 임상실습의 필수 요소다.

At UCSF, the third-year curriculum is divided into six blocks. During 2008–2009, 122 third-year medical students took the core obstetrics and gynecology clerkship during the six blocks of the study period. Although students take the clerkship at multiple sites, the reflection exercise is a required component of the clerkship.

개입 Intervention.

모든 학생들은 다음 안내문을 사용하여 전문직업성에 대한 성찰적 글쓰기를 마쳤다. "이 로테이션 중에 자신보다 환자의 요구에 대한 성실성, 존경, 반응성을 입증하는 데 가장 많은 것을 가르쳐 준 임상 상황을 선택하라."블록 1과 블록 2의 학생은 프롬프트만 받았고 블록 3–6의 학생도 LEP 가이드를 받았다. 그리고 간단한 인구 통계 및 만족도 설문지를 작성했다.

All students completed a written reflection on professionalism using the prompt ‘‘Select a clinical situation during this rotation that taught you the most about demonstrating integrity, respect and responsiveness to the needs of the patient above your own.’’ Students in blocks 1 and 2 received only the prompt while students in blocks 3–6 also received the LEaP guide and completed a brief demographic and satisfaction questionnaire.

자료 수집 Data collection.

훈련된 평가자 2명은 0(반사 없음)에서 6(비판적 성찰)까지 0.5점씩 점수를 제공하는 이전에 검증된 루브릭을 사용하여 각 성찰에 점수를 매겼다(Learnerman et al. 2008; O'Sullivan et al. 2010).루브릭의 단계적 진행은 다음과 같다. 

• 과제를 이해하지 못함 

• 성찰 없이 설명만 한다. 

• 학습된 교훈을 정당화하지 않는다. 

• 학습한 교훈에 대한 제한된(개인적) 정당성을 제공한다. 

• 학습된 교훈의 증거를 포함한다. 

• 과거 경험의 요인을 분석한다. 

• 이전 경험을 현재 이벤트 및 데이터와 통합하여 추가 조치를 알려준다. 

루브릭은 각 단계에 대해 간략하고 정교한 점수 기준과 예를 제공한다.

Two trained raters scored each reflection using a previously validated rubric which provides scores in increments of 0.5 from 0 (no reflection) to 6 (critical reflection) (Learman et al. 2008; O’Sullivan et al. 2010). The rubric’s stepwise progression is as follows: 

• does not respond to the assignment; 

• describes without reflecting; 

• does not justify lessons learned; 

• provides limited (personal) justification of lessons learned; 

• includes evidence of lessons learned; 

• analyzes factors from past experience; and 

• integrates previous experience with current events and data to inform further action. 

The rubric provides brief and elaborated scoring criteria and examples for each step.

분석 Analysis.

인구통계 및 만족도 설문지는 LEP 가이드의 성별 및 인상에 대한 정보를 요청했다. 구체적으로, 학생들은 강하게 동의하지 않는다(1)부터 강하게 동의한다(5)까지 응답하였다. 질문은 LEAP가 새로운 통찰력을 이끌어내었는지, 학습 계획을 수립하는 데 도움을 주었는지, 잘 성찰하도록 돕는지 등에 대해 5점 리커트 척도로 평가하도록 요청 받았다. 가이드의 사용 편의성과 학생들이 다른 사람에게 추천할 것인지에 대해서도 물었다.

The demographic and satisfaction questionnaire requested information about gender and impressions of the LEaP guide. Specifically, students were asked to rate on a 5-point Likert scale ranging from strongly disagree (1) to strongly agree (5) whether the LEaP led to new insights, helped them formulate a learning plan, and helped them reflect well. It also asked about ease of use of the guide and whether students would recommend it to others.

우리는 평균 성찰 점수, 성별, 모든 조사 질문에 대한 서술적 통계를 계산했다. 독립 t-테스트를 수행하여 사전 간섭 및 LEAP 개입 그룹의 평균 t-테스트 반사 점수를 비교하고 효과 크기를 계산했다(Hojat & Shu 2004).

We calculated descriptive statistics for average reflection score, gender, and all survey questions. We performed an independent t-test to compare the average t-test reflection scores for pre-intervention and LEaP intervention groups and calculated an effect size (Hojat & Xu 2004).

결과 Results

성찰적 학습 가이드 Reflective learning guide

우리는 성찰적 학습에 대한 LEAP 가이드를 개발했다. 가이드는 페이지의 앞면과 뒷면을 모두 채우는 1페이지 분량의 문서, 즉 성찰에 대한 구조화된 접근방식(앞면)과 성찰 및 성공적인 성찰을 위한 전략(뒤면)에 대한 정보 시트로 구성된다.

We developed the LEaP guide to reflective learning. The guide consists of a one-page document filling both front and back of the page: a structured approach to reflection (front) and an information sheet about reflection and strategies for successful reflection (back).

1면은 학습자를 이론에 기초하여 5단계 과정을 거쳐 임상 기록의 형식을 모델로 한다(그림 1). 

최고 불만 사항(Hatton & Smith 1995; Moon 2004), 

• 주관적(Schon 1983; Boud et al. 1987; Mezirow 1991), 

• 목표(Moon 2004), 

• 평가(Kolb 1984), 

• 계획(Meziro 1998; Epstein 2007). 

The front page takes the learners through a five-step process based on theory and modeled on the format of clinical notes (Figure 1): 

• Chief Complaint (Hatton & Smith 1995; Moon 2004), 

• Subjective (Schon 1983; Boud et al. 1987; Mezirow 1991), 

• Objective (Moon 2004), 

• Assessment (Kolb 1984), and 

• Plan (Mezirow 1998; Epstein 2007). 

SOAP 접근방식은 학습자에게 친숙하고 효과적인 성찰의 핵심 단계가 [주관적 정보의 수집에서 데이터 나열을 통해 모든 정보의 평가와 계획의 입안까지 이동하는] 임상 추론의 핵심 과정과 매우 유사하다는 점을 강조하기 위해 선택되었다.

The SOAP approach was selected for its familiarity to learners and to emphasize that the key steps in effective reflection are much like those in clinical reasoning, moving from gathering of subjective information, through listing of data to an assessment of all information and formulation of a plan.

뒷면은 우리 태스크포스(TF)가 개발한 의학교육에 대한 성찰의 정의로 시작한다. 그런 다음, 성찰의 교육적·전문적 이익에 대한 설명을 제공하고, 성찰력 개발의 성공과 관련된 요소를 열거하며, 성찰적 글쓰기의 개선 전략을 제시한다. 본질적으로, 이 페이지는 왜 성찰이 필요한지 그리고 어떻게 효과적으로 그렇게 할 수 있는지를 설명하는 데 중요한 역할을 한다.

The back page begins with the definition of reflection in medical education developed by our Task Force. It then provides an explanation of the educational and professional benefits of reflection, lists factors associated with success in the development of reflective ability, and offers strategies for improving reflective writing. In essence, this page serves the critical role of explaining why the learners are being asked to reflect and how they can do so effectively.

파일럿 연구 Pilot study

3학년 의대생 122명 중 총 115명이 시범연구에 참여했으며, 사전간섭 코호트 37명, LEAP 중재그룹 78명이었다. 표 1은 성찰 점수에 대한 LEP의 영향을 나타낸다. 성찰 점수는 큰 효과크기와 함께 LEAP 사용자에서 더 높았다. LEAP를 사용하는 학습자가 학습한 레슨에 대한 분석을 포함하며 성찰에 증거를 더 자주 포함했음을 보여주었다. 성숙 효과의 증거는 없었다. 다시 말해 블록 3과 4의 점수는 블록 5와 6의 점수와 크게 다르지 않았다.

A total of 115 out of 122 third-year medical students took part in the pilot study, with 37 in the pre-intervention cohort, and 78 in the LEaP intervention group. Table 1 presents the effect of the LEaP on reflection scores. The reflection score was significantly higher with LEaP (p50.001) with a large effect size and scores indicating learners using LEaP included analysis of lessons learned and incorporated evidence into the reflection more often. There was no evidence of a maturation effect; in other words, scores in blocks 3 and 4 did not differ significantly from scores in blocks 5 and 6.

LEAP 간섭 그룹 내 78명의 학습자 중 34명을 대상으로 학습자 만족도와 성별 데이터를 수집했다. 표 2는 조사 결과를 제공한다.

We collected learner satisfaction as well as gender data on 34 of the 78 learners in the LEaP intervention group. Table 2 provides the survey results.

고찰 Discussion

우리는 이 가이드 개발 과정과 다른 사람들에게 유용할 수 있는 파일럿 테스트를 통해 많은 교훈을 얻었다. 비록 우리의 원래 의도는 한 페이지짜리 문서를 만드는 것이었지만, 독립 실행형 가이드의 작성은 모든 학습자가 읽지는 않는 두 번째 페이지를 추가해야 했다. SOAP 프레임워크는 익숙하고 성찰의 핵심 요소를 강조하기 위해 선택했지만, 이 선택 이유를 페이지에 충분히 명확히 하지 않았다. 교육자와 학습자 모두를 위한 단일 지침을 만들기 위한 노력의 일환으로, 우리는 교사들에게 더 분명한 효용성에 대한 정보를 포함시켰다. 

We learned many lessons from this guide development process and pilot testing which may be of use to others. Although our original intent was to produce a one-page document, guide creation of a stand-alone required the addition of a second page, which not all learners read. We chose the SOAP note framework both because of its familiarity and to emphasize the core elements of reflection but did not make the reason for this choice sufficiently clear on the page. In an effort to create a single guidance for both educators and learners, we included information of greater obvious utility to teachers. 

일부 학습자들은, (Boud와 Walker(1998)가 제기한 우려처럼), LEAP가 성찰을 하는 경험에 대해 갖는 의문이나 중요성을 다루기보다는 '레시피 따라하기'에 그치게 한다면서, LEaP가 오히려 성찰 능력을 너무 제약하고 방해하고 있다고 주장했다. 

Some learners argued that the LEaP was too constraining and interfered with their ability to reflect, echoing a concern raised by Boud and Walker (1998) about ‘‘recipe following’’ in reflection without actually addressing the questions and significance of the experience being reflected upon. 

그러나 다른 이들은, 학생들이 자신이 이미 성찰하고 있다고 믿고 있으며, 결과적으로 구조화된 연습의 필요성을 인식하지 못한다는 점에 주목했다(Grant et al. 2006). 이 후자는 우리의 경험을 더 정확하게 묘사한다; UCSF의 구조화되지 않은 "성찰"의 대부분은 학습의 증거가 거의 없는 감동적인 사건, 일화, 혹은 자축적인 이야기로 구성되어 있다.

Others have noted, however, that students believe they are already reflecting and consequently do not see the need for structured exercises (Grant et al. 2006). This latter more accurately portrays our experience; a great majority of the unstructured ‘‘reflections’’ at UCSF consist of moving anecdotes, diatribes, or self-congratulatory tales with little evidence of learning.

우리의 시범 연구는 LEAP 가이드를 사용하는 학생들에게 유리한 3학년 의대생들의 평균 성찰 점수에 상당한 차이를 보였다. 가이드가 없이, 거의 모든 학습자들은 3점 이하의 점수를 받은 반사를 썼고, [그들 자신의 모호한 인상을 넘어서지 못하고], 사건에 대한 고려가 매우 적거나 없는 상태에서, 경험에 대한 설명만으로 구성되어 있었다. 가이드를 활용하면, 훨씬 더 많은 학습자들이 다른 사람의 피드백을 구하고 임상적 또는 직업적 불확실성의 문제를 명확히 하기 위해 문헌에 가서 자신의 경험을 재구성하는 등 더 많은 성찰 요소를 통합했기 때문에 더 높은 점수를 얻었다.

Our pilot study demonstrated significant differences in average reflection scores of third-year medical students in favor of those using the LEaP guide. Without the guide, nearly all learners wrote reflections which scored below 3 and consisted exclusively of a description of an experience with little or no consideration of the event beyond their own vague impressions. Using the guide, significantly more learners earned higher scores because they incorporated more elements of reflection including reframing their experience by seeking feedback from others and going to the literature to clarify issues of clinical or professional uncertainty.

우리 조종사는 또한 반사 점수와 인구 통계학적 및 만족도 변수 사이의 연관성을 조사했다. 다른 기관의 예비 자료에서 여성이 남성보다 반사 능력이 더 좋을 수 있다고 제시했지만, 우리는 그러한 차이를 발견하지 못했다. (Dannefer & Bier 2008)

Our pilot also examined associations between reflection scores and demographic and satisfaction variables. Although preliminary data from another institution suggested that females might be better at reflection than males, we found no such difference (Dannefer & Bierer 2008).

특정 목적을 달성하기 위해 맞춤화된 많은 개입과 마찬가지로, 개입과 평가 사이의 상호작용이 가능하다. 우리가 보여준 것은 그저 학습자들이, 자극이 되면, 더 높은 점수를 얻을 수 있는 항목을 성찰에 포함시킬 것이라는 것일 수도 있다. 그러나 본 연구의 두 가지 연구 결과는 우리가 실제로 성찰 능력을 측정하고 있음을 시사한다. 

(1) 모든 LEAP 사용자가 가이드의 단계를 따르지는 않았지만, 그들의 성찰 점수는 여전히 통제군 평균보다 높았다. 

(2) 개별 통제군 학생들은 구조 없이 더 높은 성찰 점수를 얻었다.

As with many interventions that are tailored to meet specific objectives, an interaction between the intervention and the assessment is possible. It is possible that we have demonstrated that learners, when prompted, will incorporate items into their reflection that will earn them a higher reflection score. Two findings from this study suggest that we are in fact measuring reflective ability: (1) not all LEaP users followed the steps in the instructions, but their reflection scores were still higher than the control mean; and (2) individual control students achieved higher reflective scores without the structure.

반사 학습에서 중요한 역할 피드백에 대한 의료 교육 노트에서의 반성의 최근 두 가지 리뷰(Mann et al. 2007; Sandars 2009). 그러나 성찰을 채점하고 피드백을 제공하려면 성찰적 글쓰기를 읽을 수 있는 시간을 가진 숙련된 측정자가 필요하다. 우리 기관에서는 학습자에 대한 개별적인 응답을 준 사례를 거의 찾아내지 못했다. 우리 기관에서 더 흔히 볼 수 있는 경우는, 학생 집단을 위해 성찰의 내용을 주제별로 요약하는 방식이었다. 어떤 경우에는 단순히 반사를 수집하여 어떤 유형의 피드백도 주어지지 않았다. 일부 코스 감독들은 학생들의 경험을 이해하고 멀리 떨어진 사무직 사이트를 평가하기 위해 성찰을 이용했지만, 많은 교육자들은 자신이 성찰적 에세이를 활용하지 못한 주된 이유로 시간 부족과 훈련 부족을 꼽았다. 학교와 훈련 프로그램은 반성 속에서 교직원을 양성할 수 있는 자원을 찾고, 성찰에 대응하는 데 필요한 시간을 보상해야 할 것이다.

Two recent reviews of reflection in medical education note of the critical role feedback in reflective learning (Mann et al. 2007; Sandars 2009). But scoring reflections and providing feedback require trained raters with the time to read reflections. At our institution, we found few cases of individual responses to learners. More commonly at our institution, the content of reflections was thematically summarized for large groups of students. In some cases, the reflections were simply collected, and no feedback of any type was given. While some course directors used reflections to understand the student experience and evaluate distant clerkship sites, many educators cited lack of time and lack of training as the principal reasons for how they handled reflective essays. Schools and training programs will need to find resources to train faculty in reflection and compensate them for the time required to respond to written reflections.

학습과 학습성과에 의도적 성찰이 미치는 영향(Med Educ, 2019)

Effects of deliberate reflection on students’ engagement in learning and learning outcomes

Ligia Maria Cayres Ribeiro,1 Silvia Mamede,2 Eliza Maria de Brito,1 Alexandre Sampaio Moura,1 Rosa Malena Delbone de Faria3,4 & Henk G Schmidt2

도입

INTRODUCTION

낯선 들판의 등산객이 갈림길을 마주보고 있다. 어떤 방향을 따라야 할지 확신이 서지 않는 그는 옵션을 면밀히 살피고 기억 속에서 참고문헌을 검색하고 시각과 소리를 탐구하며 나침반을 이용하거나 심지어 나무에 오르기도 하면서 한 가지 또는 다른 방향으로 유리한 증거를 찾으려고 한다. John Dewey1은 성찰을 설명하기 위해 이 간단한 예를 사용한다: 

망설임이나 의심에 직면할 때 우리가 관여하는 주의 깊은 사고, 그리고 [다른 관점에서] [적절한 해결책을 찾을 때까지] 도전을 탐구하는 신중한 추론 과정. 1,2 

등산객은 무작위가 아니라 성찰을 통해 올바른 길을 찾을 수 있는 기회를 가 더 높다. 하지만 그러기 위해서는 맥락에 대한 관련 지식을 가지고 있어야 한다. 예를 들어 나침반이 있어도 사용할 수 없으면 무용지물이 된다.

A hiker in an unfamiliar field faces a branching. Unsure of what direction to follow, he or she scrutinises the options and tries to find evidence in favour of one or another direction, searching references in memory, exploring sights and sounds, using a compass or even climbing a tree. John Dewey1 uses this simple example to illustrate reflection: 

the attentive thought we engage in when facing hesitation or doubt; and the deliberate reasoning process of exploring a challenge, from different perspectives, until finding a proper solution for it.1,2 

The hiker has a better chance to find the right way through reflection than by randomly choosing a direction, but only if he or she has relevant knowledge of the context. A compass, for example, will be useless if he or she cannot use it.

성찰은, 학습에 대한 참여를 촉발할 수 있는 잠재력이 있기에, 중요한 교육 전략으로 간주될 수 있다.3,4 그러나, 확고한 이론에 기초하지만, 이러한 현상이 실제로 일어나는 경험적 증거는 거의 없다는 점에 유의해야 한다. 특히 의학 교육에서 말이다.

Because of its potential to trigger engagement in learning, reflection, therefore, can be – and indeed has been – considered an important educational strategy.3,4 It should be noted, however, that although based on solid theory, there is little empirical evidence that this actually happens, especially in medical education.

'갈림길' 상황은 [임상적 소견이 환자의 진단 불확실성을 높이는 경우가 자주 발생하는 등] 모호한 사례가 자주 발생하는 의료실무에서 흔히 볼 수 있다. 이러한 상황에서 임상의는 환자와의 만남 가운데서도 성찰을 할 수 있는 반면, 도날드 슈어런이 말한 'Reflection-in-action, RIA'이다.2 진단 과제에 직면한 의사의 경우라면, 이는 다른 잠재적 설명을 마음에 둔 채로 환자의 문제를 살펴보는 것을 것이다. 사용가능한 임상 데이터로부터 서로 다른 가설을 설정하고, 환자를 위한 진단을 내릴 검증testing하는 것을 염두에 두는 것이다.

‘Forked-road’ situations are common in medical practice because cases are often ambiguous, with patients frequently presenting clinical findings that raise diagnostic uncertainty. In these situations, clinicians may engage in reflection in the midst of the encounter with the patient, while it is still possible to respond to the situation at hand, what Donald Sch€on called ‘reflection-in-action’.2 For a medical doctor facing a diagnostic challenge, this would involve looking at the patient’s problem with different potential explanations in mind, confronting different hypotheses with available clinical data and testing them until setting a diagnostic solution for the patient.5,6

실제로 이전 실험에서는 감별진단을 내리는 데 있어서, [의도적인 성찰]이 기존의 접근 방식과 비교했을 때 의대생들의 사례에 대한 [상황적 관심]을 키웠다. [의도적인 성찰]이란 임상 사례를 해결할 때, 자신의 진단 가설을 주장하면서 동시에 반박하는 것으로, 환자의 finding중에서 가설에 부합하는 것과 반박하는 것을 모두 열거하는 것이다. 이러한 의도적인 성찰이 의대생들의 학습을 촉진한다고 가정하는 것은 타당하다. 왜냐하면, [지식에 대한 '갈증'으로 묘사되는 일시적이고 맥락과 관련된 관심]을 의미하는 '상황적 관심'이란 것이 의학교육 외 분야에서 학습에 대한 참여 및 학습 성과의 좋은 예측 변수임이 입증되었기 때문이다.

Indeed, in a previous experiment, deliberate reflection while solving clinical cases by arguing for and against one’s diagnostic hypotheses, listing patient’s findings that match and refute them, fostered medical students’ situational interest in the cases compared with the more conventional approach of giving differential diagnoses.7 It is reasonable to assume that this deliberate reflection procedure would foster medical students’ learning, because situational interest, a transient and context-related interest also described as ‘thirst’ for knowledge, has proved to be a good predictor of engagement in learning and learning outcomes in experiments with audiences outside medical education.8–11

이것은 [의도적 성찰]의 전도유망한 교육적 효과일 것이다. 왜냐하면, 수년간의 교육, 며칠간의 교육, 또는 몇 시간의 수업으로 측정되든 간에, 학습 활동에 대한 참여는 학습 성과를 향상시키는 것으로 반복적으로 보여왔기 때문이다.12 의대생이나 의사가 진단을 내려야 하는 상황은 (장기간에 걸친 활동이라기보다는) 개별적으로 선택된 의학적 주제에 대한 본문을 읽는 것과 같은 단기적 학습 활동에 가깝다. 그러나 아무리 단기간이라도, 이 시간은 차이를 만들 수 있다. 기존 연구에 따르면, 심지어 분 단위로 측정된 짧은 학습 활동에서조차 [참여]는 학습 성과에 긍정적인 효과를 보여주었다.

This would be a promising educational effect of deliberate reflection because engagement in learning activities, whether measured as years of schooling, days of instruction or hours of classes, has repeatedly been shown to improve learning outcomes.12 Rather than undertaking long-term activities, a medical student or a physician facing a diagnostic challenge is likely to engage, possibly individually, in short-term learning activities such as reading a text on a selected medical topic. However short, this time may make a difference. Research has shown a positive effect on learning outcomes of engagement, even in short learning activities measured in minutes of study time.

방법

METHODS

설계 

Design

이 연구는 실험 또는 통제 조건에 참가자를 무작위로 할당하는 실험이었다. 실험은 진단 과제, 연구 과제, 리콜 과제 등 세 부분으로 나뉜 단일 세션으로 구성됐다. 진단 과제에서 참가자들은 사례에 대한 성찰(실험)이나 차등 진단(통제)을 하기 위한 구조화된 절차를 따라 임상 2건을 진단했다. 사례를 진단한 후, 두 조건의 참가자들에게 황달의 차등 진단에 대한 동일한 연구 자료를 제공하였다. 그 후, 그들은 방금 연구한 자료에 대해 대기록 작업을 수행했다.

The study was an experiment with random allocation of participants to either an experimental or a control condition. The experiment consisted of a single session divided into three parts: a diagnostic task, a study task and a recall task. In the diagnostic task, participants diagnosed two clinical cases by following either a structured procedure to reflect upon the cases (experimental) or to make a differential diagnosis (control). After diagnosing the cases, participants from both conditions were presented with the same study material about the differential diagnosis of jaundice. Subsequently, they performed a cued-recall task about the material that they had just studied.

세팅과 참여자 

Setting and participants

브라질 벨로 호라이즌테(Belo Horizonte)에 있는 조스 에도 로스 아리오 벨라노 대학(UNIFENAS) 4학년 의대생 123명 전원이 자발적으로 연구에 참여하도록 초청받았다. UNIFENAS는 6년제 문제 기반 커리큘럼을 가지고 있으며, 최종 2년은 임상실습을 한다. 우리는 4학년 학생들을 선발했다. 왜냐하면 이 시점에서 그들은 튜토리얼 그룹과 강의 중에 황달환자에 대한 지식은 있지만, 임상경험은 부족했기 때문이다.

All 123 fourth-year medical students at Jos edo Ros ario Vellano University (UNIFENAS) in Belo Horizonte, Brazil, were invited to voluntarily participate in the study. UNIFENAS has a 6-year problem-based curriculum, with the two final years dedicated to clerkships. We selected fourth year students because at this point in their training they have been exposed to knowledge about patients with jaundice during tutorial groups and lectures but have limited clinical experience with them.

재료 및 절차

Materials and procedure

학생들의 학습 자료의 학습을 측정하기 위해, 황달의 차등 진단에 관한 임상 기록, 신체 검사 및 실험실 테스트에 관한 주제를 다루는 8개의 개방형 문항으로 구성된 cued-recall test 가 작성되었다. 각 문항에서 자료의 특정 부분에 대한 cued recall을 했고, 그 부분에 대해서는 참가자들에게 방금 읽은 본문에서 기억한 모든 정보를 기록하도록 요청했다. cued question의 예로는 '황달환자의 평가에 관련된 신체검사 결과를 모두 열거하고 그것들이 차등진단에 어떻게 도움이 되는지 설명하라'가 있다. 전체 연습의 파일럿은 이전에 본 연구에 참여하지 않은 의대 4학년 학생 15명과 함께 이해가능성을 확인하기 위해 실시되었고, 몇 가지 조정 결과를 낳았다.

To measure students’ learning of the study material, a cued-recall task with eight open-ended questions, addressing topics on clinical history, physical examination and laboratory tests concerning the differential diagnosis of jaundice, was created. Each item cued recall of a specific part of the material and, for that part, requested the participants to write down all the information that they remembered from the text that they had just read. An example of a cued question is ‘List all the relevant physical examination findings to the evaluation of patients with jaundice and explain how they help on the differential diagnosis’. A pilot of the whole exercise was previously conducted with 15 fourth-year medical students, non-participants in this study, to check for understandability, and resulted in a few slight adjustments.

각각의 경우에, 학생들은 그들이 수행하는 실험 조건에 따라 일련의 다른 단계를 따르도록 요구 받았다. 의도적인 반영 조건에서, 학생들은 다음과 같이 요청받았다: 

(i) 사례를 읽고 사례에 가장 가능성이 높은 진단을 타이핑하는 것; 

(ii) 구조화된 절차를 따름으로써 사례를 성찰하는 것, 6 이 절차는 간략하게, 다음을 타이핑하는 것으로 구성된다. 

• 첫 번째 진단 가설과 일치하는 임상 결과, 

• 그것과 모순되는 임상 결과

• 첫 번째 가설에서 기대되었지만, 사례에 묘사되지 않은 것, 

• 마지막으로, 결론을 내리기 전에 두 개의 대체 진단을 입력하고 각 진단에 대해 동일한 분석을 실행.

For each case, the students were asked to follow a set of different steps depending on the experimental condition under which they performed. In the deliberate reflection condition, students were requested to: 

(i) read the case and type down the most likely diagnosis for the case; 

(ii) reflect upon the case by following a structured procedure,6 which, briefly, consists of typing 

• the clinical findings that are in line with their first diagnostic hypothesis, 

• those that contradict it, and 

• those that are expected were this first hypothesis true but are not described in the case, 

• then typing two alternative diagnoses and running the same analysis for each diagnosis before making a conclusion.

통제 조건의 학생들은 다음과 같은 단계를 수행하도록 요청받았다: 

(i) 사례를 읽고, 사례에 가장 가능성이 높은 진단과 두 가지 대안 진단에 대해 타이핑을 하고, 

(ii) 사례와 관련이 없는 의학 용어를 포함하는 크로스워드 작업을 하고, 

(iii) 사례에 대해 가장 가능성이 높은 진단에 대한 결론을 타이핑한다. 

Students from the control condition were asked to carry out the following sequence of steps: 

(i) read the case, type down the most likely diagnosis for the case and two alternative diagnoses; 

(ii) work on a crossword containing medical terms not related to the cases; and 

(iii) type down their conclusion on the most likely diagnosis for the case. 

크로스 워드는 작업에서 유사한 시간을 보장하고 제어 조건의 사람들이 반사하는 정도를 최소화하기 위해 사용되었다. 사례를 진단한 후 크로스워드 작업을 하는 것은 학생들에게는 이례적인 일로, 준수사항을 방해할 수 있기 때문에, 우리는 통제조건에 대한 가이드에, 비록 그것이 무관해 보일 수 있지만, 그것과 같은 작업이 사고 과정에 도움이 될 수 있고, 따라서 심각하게 고려되어야 한다고 명시했다. 각 실험 조건에 대한 지침이 화면에 독점적으로 제시되어, 한 가지 또는 다른 조건에서 수행된 학생 사이의 지침이 교차하는 것을 방지하였다.

The crossword was used to ensure a similar time on task and to minimise the degree to which those in the control condition would engage in reflection. As working on a crossword after diagnosing a case is unusual for students, which could hinder compliance, we stated in the instructions to the control condition that, although it could seem irrelevant, a task like it might help the thinking process and should, therefore, be taken seriously. The instructions for each experimental condition were presented exclusively on screen, thereby preventing crossing instructions between students who performed under one or the other condition.

자료 분석

Data analysis

연구의 주요 결과 측정은 [(학습 과정의 척도로서) 학습 자료에 소비한 시간]과 [(학습 성과의 척도로) cued-recall task 점수]로 측정했다. 평균 연구 시간은 각 실험 조건에 대해 계산되었다. 대기 중인 리콜 과제에 대한 점수는 각 참가자의 점수를 합산한 후 각 실험 조건에 대한 평균을 계산했다. 평균 진단 정확도 점수는 유사한 절차를 통해 계산되었다.

The main outcome measurements of the study were the time students spent on the study material, which has been taken as a measure of the learning process, and their scores on the cued-recall task, assumed to be a measure of learning outcomes. The mean study time was computed for each experimental condition. The scores on the cued-recall task were computed by summing the scores of each participant and, subsequently, averaging themfor each experimental condition. Mean diagnostic accuracy scores were computed through a similar procedure.

결과

RESULTS

표 1은 실험 조건의 함수로 임상 사례에 대한 황달 및 초기 진단 정확도를 가진 환자에 대한 연령, 성별, 이전 경험을 제시한다.

Table 1 presents age, gender, previous experience with patients with jaundice and initial diagnostic accuracy for the clinical cases as a function of experimental condition.

두 실험 조건에 대한 평균 연구 시간 및 누적 리콜 작업 점수는 표 2에 표시된다.

The mean study time and cued-recall task scores for the two experimental conditions are displayed in Table 2.

고찰

DISCUSSION

[의도적 성찰]로 공부한 학생들은 학습 활동에 31% 더 오래 참여했고, 시험에서 40% 더 높은 점수를 받았다. 의도적인 반사 조건의 선호 차이는 중간 효과 크기로 두 측정에서 모두 유의했다.

Students who worked with deliberate reflection engaged 31% longer in the learning activity and attained a 40% higher score on the cued-recall test. The difference in favour of the deliberate reflection condition was significant in both measurements, with a medium effect size.

이러한 결과는 우리의 기대와 일치한다: 진단받을 임상 사례를 의도적으로 성찰하는 학생들은 감별진단 작업을 한 학생들보다 더 도전적인 과제를 수행했다. 사례에 대한 대안적 진단을 의뢰받은 학생들이 어느 정도 성찰하여 과제를 수행하도록 기대하는 것이 타당하다. 그러나 [의도적 성찰]은 학생들이 대안적 진단들을 서로 비교하고 대조하여, 각 진단을 뒷받침하는 증거를 찾고, 체계적으로 반박하도록 요구한다. 이러한 과정은 불확실성을 높이고 지식 격차를 인식하는 것을 촉진할 수 있는데, 이것은 (다른 분야에서 이미) 학습에 대한 관심과 참여를 촉진하는 것으로 입증되었다.8,9 따라서 의도적인 성찰이 학습 활동에 더 오래 관여하도록 이끈 것은 놀라운 일이 아니다. 의도적 성찰이 학습 자료의 실제 참여에 미치는 긍정적인 효과는 또한 의도적 성찰이 사례에 대해 더 많이 알고 있는 의대생들의 관심을 조장한다는 이전의 연구 결과와도 일치한다.7

These results are in line with our expectations: students who deliberately reflected upon to-be- diagnosed clinical cases had a more challenging task than those who worked with differential diagnosis. It is reasonable to expect that students who are requested to provide alternative diagnoses for a case engage in some degree of reflection to perform the task. The deliberate reflection, however, requires students to compare and contrast the alternative diagnoses, searching for evidence supporting and refuting each one in a systematic way. This process might raise uncertainty and facilitate recognition of knowledge gaps, which has already been shown to foster interest and engagement in learning within students outside medical education.8,9 It is not surprising, therefore, that deliberate reflection led to longer engagement in the learning activity. This positive effect of deliberate reflection on actual engagement in studying the learning material is also consistent with previous findings showing that deliberate reflection fostered medical students’ interest in knowing more about the cases.7

신중한 성찰이 공부 시간과 시험 점수를 모두 증가시켰기 때문에, 향상된 점수는 늘어난 시간의 결과였을 수도 있다. 학습 자료를 공부하는 데 더 많은 시간을 투자하도록 유도함으로써, 의도적 성찰은 학습 성과를 증가시켰다. 이러한 가정은 한 학술지의 품질 평가에 관한 연구와 같이, 참가자가 개별적으로 학습work하도록 했던 실험에서 관찰된, [학습 시간과 학습 결과 사이의 긍정적인 관계]와 일치한다. 무엇보다, [학습에 대한 참여engagement]는 학습의 일관되고 중요한 매개요인인 것으로 나타나고 있다. 이는 [의사나 의대생이 불확실한 진단에 직면했을 때 발생하는 것처럼] 그 시간이 몇 분 단위로 짧더라도 마찬가지이다. 그러나, 또 다른 가능한 설명도 가능하다: [의도적인 성찰]은 학생들이 사전 지식을 동원하게 만들었을 수 있으며, 일단 사전지식이 활성화되면, 연구 자료에 제시된 새로운 정보를 이해하고 그것을 기존의 지식 구조에 통합하는 것이 더 쉬워질 것이다.22,23

As deliberate reflection increased both study time and test scores, the latter may have been a consequence of the former. By leading to investment of more time in studying the learning material, deliberate reflection increased learning outcomes. This assumption is consistent with the positive relationship between the amount of study time and learning results observed in experiments in which students worked individually,13,14 as our participants did, such as in research on a teaching journal’s quality assessment. Engagement in learning, after all, has been shown to be a consistent and important mediator of learning, even if the time engagement is short, a matter of minutes,12 such as what is expected to happen when physicians or medical students are confronted with an uncertain diagnosis. However, another possible explanation for our findings has to be considered: deliberate reflection may have mobilised students’ prior knowledge and, once activated, it would make it easier to understand the new information presented in the study material and to integrate it into existing knowledge structures.22,23

교육적 함의

Educational implications

우리의 연구결과는 의대생과 개업의 핵심역량으로서 의도적 성찰의 중요성에 실증적 지원support을 더하고 있다. 즉, 임상 사례에 대한 의도적 성찰이 학생들의 학습 활동 참여의 동기부여로서 작용할 가능성을 보여준다. 이 때 의도적 성찰은 [환자의 임상 데이터로 진단 가설과 대치되는 측면을 찾아보는 간단하고 짧은 과정]이다. 임상 교사들은 이것을 학생들이 임상 사례와 관련된 의학 주제를 연구하도록 동기를 부여하는 전략으로 사용할 수 있다. 또한 의료영역에서 학습 성과의 중요한 중재자로서 학습에 관여한다는 증거를 확대한다.

Our findings add empirical support to the importance of deliberate reflection as a key competence for medical students and practitioners. It demonstrates the potential of deliberate reflection upon clinical cases, a simple, short-time- consuming process of confronting diagnostic hypotheses with patients’ clinical data, as a motivational force for students’ engagement in learning activities. Clinical teachers could use it as a strategy to motivate their students to study medical topics related to clinical cases. It also expands the evidence of engagement in learning as an important mediator of learning outcomes in the medical domain.

한계

Limitations

우리의 연구는 단일 의과대학에서 진행되었는데, 같은 연도의 연수 참가자들과 단일 임상 주제인 황달로 연구했는데, 이는 연구 결과의 일반성을 제한하는 것이다.

Our study was run in a single medical school, with participants in the same year of training and who worked with a single clinical topic, jaundice, which limits the generalisability of its findings.

결론

CONCLUSIONS

의대생들의 중요한 역량으로 이를 지탱할 수 있는 증거를 추가하는 두 가지 모두에 대해 의도적 성찰의 긍정적인 효과를 발견했다. 또한 임상 교사들이 학생들에게 동기부여를 하기 위해 쉽게 사용할 수 있는 의도적 성찰의 절차의 잠재적인 이익에 대한 증거를 실제 임상 환경과 시뮬레이션 임상 환경 모두에서 확대한다. 그럼에도 불구하고 여전히 관련 질문이 있다. 어떻게 의도적 성찰이 학습을 촉진시켰는가? 지식의 확대 또는 재구성을 통해? 여기서 관찰된 의도적 성찰의 효과는 [예를 들어, 경험이 많은 학생 또는 적은 학생 같은] 다른 맥락에서 유사할까?

We found positive effects of deliberate reflection on both, which adds evidence to sustain it as an important competence for medical students. It also expands the evidence on the potential benefits of a deliberate reflection procedure that can be easily used by clinical teachers to motivate their students, possibly in both real and simulated clinical environments. Nevertheless, there are still relevant questions. How did deliberate reflection foster learning? Through expansion or reorganisation of knowledge? Would the observed effect of deliberate reflection be similar in different contexts, for example, with more or less experienced students?

7 Ribeiro LMC, Mamede S, Moura AS, de Brito EM, de Faria RMD, Schmidt HG. Effect of reflection on medical students’ situational interest: an experimental study. Med Educ 2018;52 (5):488–96.

8 Rotgans JI, Schmidt HG. Situational interest and learning: thirst for knowledge. Learn Instruction 2014;32:37–50. XXX

© 2019 John Wiley & Sons Ltd and The Association for the Study of Medical Education.

의과대학에서 학생의 성찰적 실천 촉진(Educ Health (Abingdon), 2012)

Facilitating Students’ Reflective Practice in a Medical Course: Literature Review

Lisa Jane Chaffey1, Evelyne Johanna Janet de Leeuw2, Gerard Anthony Finnigan3

도입 

Introduction

의학에서 성찰은 자신의 실천방식에 대해 비판적이고 의식적으로 생각하는 작용[1]으로 설명되어 환자의 치료와 안전을 저해할 수 있는 [의식 없는 습관적 실천]의 위험을 감소시킨다. 성찰 능력은 유능한 전문적 실천의 필수적인 특징으로 여겨지고 있으며 전문적 행동의 발전에 중요하다.[4-10] 성찰은 지속적인 기술로서, 특히 유연한 적응[11]이 필요하거나 뚜렷한 해결책이 없는 상황에 직면했을 때 유용하다.[12]

Reflection in medicine has been described as the action of thinking critically and consciously about one’s practice,[1] so as to reduce the risk of non-conscious habitual practice, which can lead to compromised patient care and safety. Reflective capacity is seen as an essential characteristic of competent professional practice,[2,3] and important in the development of professional behaviours.[4-10] Reflection is an ongoing skill, particularly useful when faced with situations requiring flexible adaptation[11] or that have no obvious solution.[12]

• Boenink[13]는 성찰이 [서로 다른 시각과 관점을 의식적으로 실천에 통합해야 한다]고 제안했고, 

• Sandars[14]는 이를 통해 [경험과 자아에 대한 이해의 폭을 넓히고 미래의 행동을 알려준다]고 주장했다. 

• 이는 심지어 Ewen[15]에 의해 더욱 명확히 설명된다. Ewen[15]은 학생들이 [자신에 대해 학습함으로써] [자신과 타인의 진실과 지식에 의문을 갖는 것]의 중요성을 강조했다.

• Boenink[13] suggested that reflection requires the conscious integration of different perspectives and views into practice, which 

• Sandars[14] asserted results in a broader understanding of experiences and the self, informing future actions. 

• This application for medical curricula is even further clarified by Ewen,[15] who emphasised the importance of questioning the truth and knowledge of both oneself and others by students learning about themselves.

성찰은 이제 의료 커리큘럼의 핵심 부분이지만, 그 교육 방법의 효과에 대해서는 여전히 의문이 있다.[16]

Reflection is now a core part of medical curricula, but there are still questions as to the efficacy of its teaching methods.[16]

방법

Methods

결과

Results

표 1에서 볼 수 있듯이, 이 검토는 반성을 촉진하는 방법에 대한 많은 의견, 검토 및 설명을 포함했지만, 이 분야의 일차자료primary data에 대해서는 거의 포함하지 않았다.

As can be seen in Table 1, this review included many opinion pieces, reviews and descriptions of methods of facilitating reflection, but little in regards to primary data in the area.

성찰의 의미의 폭

The breadth of the meaning of reflection

의학 교육 문헌에는 '성찰'이라는 용어가 널리 언급되어 있지만, 기술된 바에 따르면, 성찰의 목적은 광범위하다.[14] Mann 외[10]에서는 성찰의 본질nature이 정량화를 어렵게 한다고 결론지었다. 본 검토에서, 우리는 성찰의 목적이 [판단의 개선, 개인적 발달, 맥락화된 실천]의 세 가지를 포괄한다고 보았다.

The term ‘reflection’ is widely mentioned within medical education literature, but the purposes and goals described indicate a breadth of purposes of reflection.[14] Mann et al.[10] concluded that the nature of reflection makes it difficult to quantify. From this current review, we determined that the breadth of reflection covers the purposes of reflecting to improve judgements, to personally develop and, and to contextualise practice, and are explained in Table 2.

[판단을 개선하기 위한 성찰]은 학생들의 임상 기술 향상, 문제 해결, 유연한 사고, 평생 학습 및 전문지식의 발달에 중점을 둔다.[1,10,14,17] 이러한 목적을 위한 성찰은 대개 문제에 초점을 두며, 비판적 사고를 수반하며, 일반적으로 가설-검증을 지칭한다.

Reflection to improve judgement centres on improving students’ clinical skills, problem solving,[11] flexible thinking, lifelong learning and the development of expertise.[1,10,14,17] Reflection for this purpose usually has a problem focus, involves critical thinking, and is commonly indicated by hypothesis testing.

성찰의 [개인적 발달]의 목적은 고객 중심적인 의료에서 필수적이다.[18] 의사들이 임상결정을 내릴 때, 자신의 가치와 가정, 그리고 환자의 가치와 가정을 소유하는 것을 고려할 필요가 있기 때문이다. 문헌을 검토한 결과, Sandars[14]는 [자신을 이해하는 것이 공감과 배려를 가능하게 하기 때문에], 의사가 환자들과의 치료적 관계를 발전시키는 데 [자신의 가치와 신념에 대한 지식]이 중요하다고 단언했다. Aukes 등은 성찰을 위한 평가도구를 개발하는 과정에서 문헌을 검토하였고, 의학교육에서 개인적인 반성personal reflection이 종종 간과되어 왔다는 점에 주목하였다. 이들은 [개인의 발달]은 의료행위의 '문제해결 문화'의 바깥에 있어서, 즉 의학교육의 영역에 포함되지 않는 것처럼 보여지고 있다고 제안했다.

Reflection to personally develop is essential in client-centred practice, as doctors need to consider they own values and assumptions, and those of the patient, while making clinical decisions.[18] From reviewing the literature, Sandars[14] asserted that the knowledge of one’s values and beliefs is important for a doctor to develop therapeutic relationships with patients, as understanding oneself enables empathy and caring. Aukes et al.[11] reviewed literature in preparation for creating an assessment tool for reflection, and noted that personal reflection has often been overlooked in medical education. They suggested that this has occurred as personal development and has been seen as outside the domain of the problem-solving culture of medical practice, and thus, outside the domain of medical education.

[맥락적 실천]을 위한 성찰은 학생들이 이론과 자신의 경험을 통합하는데 도움을 준다. 몇몇 저자들은 이러한 반성의 측면이 건전한 의료 관행medical practice을 발전시키는데 필수적이라는 가설을 세워왔다.[5] 성찰 능력이 부족하면, 자기인식능력이 떨어지고, 따라서 의료 행위의 질이 낮아진다.[19] 하우 등은 [실천에 대한 성찰]과 [자기 인식의 개발]이 (demanding한 profession에서) 회복탄력성의 중요한 메커니즘이라고 말했다.

Reflection to contextualise practice helps students integrate theory with their own experience. Several authors have hypothesised that this aspect of reflection is essential in developing a sound medical practice,[5] with a lack of reflective ability resulting in poor self-awareness, and thus poor medical practice.[19] Howe et al.[8] found, from their study of the development of professionalism, that reflecting on practice and developing self-awareness are important mechanisms of resilience in the face of a demanding profession.

성찰적 실천의 목표가 폭넓다는 점 때문에 성찰은 의료행위에서 필수적인 기술이지만, 반대로 이 강점이 성찰적 실천을 촉진하려는 교육에 장애물이 될 수 있다.[20,21] 특정한 성찰 과제를 사용하는 경우에 교육자의 목표가 모호한 경우가 종종 있기 때문이다. Aukes 외[11] 성찰 과제의 목적은 거의 명확하게 표현되지 않았으며, 학생들은 종종 그들이 취해야 할 관점, 성찰의 목적 또는 역할에 대해 알지 못한다는 점에 주목하였다. 샌더스[14]는 학생들이 효과적으로 반영하기 위해서는 [성찰과제의 적절한 목적을 명확하게 결정할 필요가 있다]고 생각했다.

Although this breadth of reflective practice makes it an essential skill in medical practice, this very strength can also be a barrier in teaching facilitating reflective practice as there is often ambiguity of the educator’s goals in regard to the use of a particular reflective task.[20,21] Aukes et al.[11] noted that purposes of a reflective tasks were rarely articulated, and students were often unaware of the perspective, reflective purpose or role, they were expected to take. Sanders[14]concluded that, for students to reflect effectively, they required clarity in determining the appropriate purpose of a reflective task.

의료 교육자에 의한 촉진 반영

Facilitation reflection by medical educators

반성은 종종 경험에서 오는 불확실성이나 불편함에 의해 유발된다.[13,22] 알바니아어에 따르면, [22] 이러한 불확실성이나 불편함 외에도, 학생은 [성찰하는 방법에 대한 지식]과 [성찰을 위한 시간과 동기]를 필요로한다. 이러한 의견을 지지하면서 Carr과 Carmody[23]는 정성적 연구에서 일부 학생들은 자기 스스로 허용 가능한 수준의 성찰능력을 얻을 수 있다는 것을 발견했다. 그러나, 의학교육자들의 촉진을 통해 성찰은 더욱 향상되었다.

Reflection is often provoked by uncertainty or unease resulting from an experience.[13,22] According to Albanese,[22] in addition to this uncertainty or unease, a student requires knowledge of how to reflect, and time and motivation for reflection to occur. Supporting this opinion, Carr and Carmody[23] found in their qualitative study that some students could attain an acceptable level of reflection independently. However, reflection was greatly enhanced through medical educators’ facilitation.

의학교육자가 퍼실리테이션하는 것은 학생과의 일대일 미팅이나 소규모 그룹 튜토리얼에 반영하는데 유용한 것으로 나타났다.[9,24] Schaub-de Jong 외 연구 결과에 따르면, 교육자들이 (학생의) 성찰을 촉진하고자 한다면, 성찰적 실천을 모델링 해줄 필요가 있다. 여기에는 자신의 경험을 좀 더 명시적으로 만드는 것, 감정을 조사하는 것, 학생들 사이에 상호작용을 자극하는 것 등이 있다.

Medical educators’ facilitation was found to be useful for reflection in one-on-one meetings with students and in small group tutorials.[9,24] According to results of a study by Schaub-de Jong et al.,[9] educators who wished to encourage reflection needed to model reflective practice by making their experiences more explicit, investigating emotions and stimulating interaction among students.

서면 또는 웹 기반 포트폴리오를 사용하여 반성을 촉진

Using written or web-based portfolios to facilitate reflection

포트폴리오 기반 학습은 학생들의 성찰을 장려하는 일반적인 방법이다.[8,25] 포트폴리오를 통해 학생들은 개인적, 임상적 경험에 대한 자신의 생각을 비판적으로 생각하고 구조화할 것을 요구한다.[8] 피시와 데 코사르트[7]는 성찰적 글쓰기를 지지하며, [학습]이란 글쓰기에 의해 증명되는 것이 아니라, 글쓰기 과정에서 발생한다고 제안하였다. 그들은 또한 글쓰기 과정과 내용을 재방문하고 다듬어서 점점 더 깊이 있는 지식을 얻을 수 있도록 할 필요가 있다고 제안하였다.[7]

Portfolio-based learning is a common method of encouraging students’ reflections.[8,25] Portfolios require students to think critically and structure their thoughts about personal and clinical experiences.[8] Fish and de Cossart[7] supported the use of writing in reflection, as they suggested that learning occurs through the process of writing, not evidenced by it. They also suggested that the writing process and content needs to be revisited and refined to allow for an increasingly greater depth of knowledge.[7]

교육자들은 포트폴리오를 높이 평가하지만[26] 학생들의 관점을 탐구한 결과, 학생들은 그 가치에 대한 다양한 의견이 제시되었다. 영국의 Rees와 Sheard[26]는 반사 포트폴리오 설문지(RPQ)를 사용하여 178명의 2학년 의대생을 대상으로 반사 포트폴리오 평가에 대한 견해를 조사했다. 포트폴리오에 대해 더 긍정적인 시각을 가진 학생일수록 자신의 성찰 능력을 높게 평가하고, 포트폴리오를 만드는 데 더 자신감을 가지고 있었으며, 더 나은 점수를 받는 경향이 있다고 제안한다.

Portfolios are highly valued by educators,[26] however, explorations of students’ views indicated a range of opinions as to their value. in the UK, Rees and Sheard[26] surveyed 178 second-year medical students regarding their views about a reflective portfolio assessment, using the reflective portfolio questionnaire (RPQ). They suggests that students with more positive views about portfolios were more likely to rate their reflection skills as good, be more confident in building a portfolio and receive better marks for their portfolio.

드라이센 외[25] 네덜란드 대학생들의 포트폴리오 멘토와 포트폴리오를 통한 반영조건에 대해 인터뷰했다.

Driessen et al.[25] interviewed portfolio mentors of undergraduate medical students in The Netherlands regarding conditions for reflection via portfolios.

반영을 장려하기 위해 네 가지 조건을 충족해야 한다: 

• 코칭, 

• 포트폴리오 구조와 지침, 

• 경험과 자료, 그리고 

• 종합 평가. 

following four conditions needed to be met to encourage reflection: 

• coaching; 

• portfolio structure and guidelines; 

• experience and materials; and 

• summative assessment. 

• 멘토들의 코칭 역할은 학생들에게 [성찰을 할 때 어떤 질문을 해야 하는지] 보여주고, 학생들이 [자신의 학습 욕구를 파악할 수 있도록] 도와주며, 종종 성찰의 가치를 설명함으로써 학생들을 동기부여하는 것이었다.

• 포트폴리오 구조와 가이드라인은 학생들에게 무엇이 기대되었는지 명확하게 설명할 필요가 있었다. 참가자들은 일단 학생들이 성찰을 배우면 좀 더 개방적 구조가 유용했고, 너무 많은 구조는 좋은 성찰 능력을 가진 학생들에게 장애물이 될 수 있다고 보고했다. 

• 다양한 흥미로운 성찰 과목의 중요성은 주제 경험과 자료의 참여자들에 의해 설명되었다. 

• 마지막으로, 총괄 평가는 평가에 어느 정도 집중하는 것이 적절한지를 판단하는데 몇 가지 어려움을 설명했다. 참가자들은 포트폴리오를 학생들이 진지하게 고려하기 위해서는 평가의 일부가 되어야 하지만, 평가 기준은 개별적인 성찰 스타일을 허용할 수 있을 정도로 충분히 유연해야 한다고 지적했다.

• The mentors’ role of coaching involved showing students what questions to ask themselves when reflecting, helping students to identify their own learning needs and motivating students to reflect, often by explaining the value of reflection. Portfolio structure and guidelines needed to clearly explain to students what was expected. 

• Participants reported that a more open structure was useful once students had learnt to reflect, and too much structure may be an obstacle for students with good reflective skills. 

• The importance of a variety of interesting reflective subjects was articulated by participants in the theme experiences and material. 

• Finally, the theme of summative assessment described some difficulty in providing the right amount of focus on assessment. The participants indicated that portfolios needed to be part of an assessment in order for them to be taken seriously by the students, but the assessment criteria needed to be sufficiently flexible to allow for individual reflective styles.

Sargeant 외[28]은 의대생들의 자기 만족에 대한 인식을 탐구하기 위해 포커스 그룹을 실시하였고, 학생들은 포트폴리오 사용에 대한 다양한 견해를 보고하였다. 일부 학생들은 포트폴리오가 별로 도움이 되지 않는다고 보고했다. 많은 이들은 기껏해야 시간 경과에 따른 실적이라고 주장했다. 소수 학생들은, 포트폴리오의 활용은 구체적인 사건 및 진행상황에 대한 반성을 자극했고, 글쓰기 행위는 보다 깊은 반성의 수준을 자극했다. 저자들은 [감독관들이 이 성찰 도구의 가치를 이해하지 못하면] 학생들이 포트폴리오에 두는 중요성의 수준이 낮아진다고 보고했다.

Sargeant et al.[28] conducted focus groups to explore medical students’ perceptions of self-assessment, with students reporting a range of views on the use of portfolios. Some students reported portfolios had little benefit. Many suggested they were, at best, a record of performance over time. For a smaller number, the use of portfolios stimulated reflection about specific incidents and progress, and the act of writing stimulated a deeper level of reflection. The authors reported that the level of importance that students placed on portfolios was diminished if supervisors did not understand the value of this reflective tool.

전통적으로, 성찰 과제는 종이 기반이었다. 최근에는 반사 능력을 촉진하기 위해 웹 기반 방법과 소셜 미디어가 채택되고 있다.

Traditionally, reflective tasks have been paper based. Recently, web-based methods and social media have been adopted to facilitate reflective skills.

전자 포트폴리오에 대한 학생들의 의견은 카디프 대학의 의대 마지막 학년 학생들을 위한 전자 포트폴리오 시스템을 개발한 핑크 외 연구진[31]이 구했다. 그들은 응답자의 87%가 e-포트폴리오가 성찰적 학습에 대한 참여도를 개선했다는 데 동의했다고 보고했다.

Student opinion of e-portfolios was sought by Pink et al.,[31] who developed an e-portfolio system for final year medical students at the University of Cardiff. They reported that 87% of respondents agreed that e-portfolios improved their engagement in reflective learning.

학생들의 성찰 작업 평가

Assessing the reflective work of students

그랜트 외.[33] 성찰적 학습전략에 자발적으로 참여하는 것이 학생 학습에 미치는 영향을 연구하였다. 저자들은 학생들이 교과과정이나 평가와 연계돼 있다고 생각하지 않으면 자발적으로 성찰에 임할 가능성이 없어 보인다고 결론지었다.

Grant et al.[33] studied the effects of voluntary involvement in reflective learning strategies on student learning. The authors concluded that the students appeared unlikely to voluntarily engage in reflection if they did not think it was linked to the curriculum or assessment.

알바네세[22]는 의학 교육에서 살아남는 것은 종종 힘든 과정이라고 언급했다. 학생들은 성찰할 시간이 거의 없이, 주로 과제에 집중했다. 성찰을 자극하기 위해서는 적절한 시간과 동기 부여가 필요한 만큼, 의대생들에게 자발적인 반성이 일어날 가능성이 낮다는 것은 놀라운 일이 아니다.[22,33] 그러나, 성찰 과제를 평가하는 바로 그 성질 때문에 업무의 효율성이 저하될 수 있다. Sargeant 등.[28] 의대생들의 자기평가 인식에 대한 연구를 통해 학생들은 포트폴리오에 대한 공식적인 평가와 외부의 조사external scrutiny가 개인의 성찰성과, 성찰의 학습적 가치를 감소시켰다고 보고하였다.

Albanese[22] noted that surviving a medical education was often a daunting process. Students were often task-focussed, with little time for reflection. Given that adequate time and motivation are required to instigate reflection, it is not surprising that voluntary reflection is unlikely to occur in the medical student population.[22,33] However, the very nature of assessing a reflective task may decrease the effectiveness of the task. In Sargeant et al.[28] study of medical students’ perception of self-assessment, students reported that formal assessment and external scrutiny of the portfolios diminished the personal reflexivity, and subsequent learning value of this method of reflection.

고찰

Discussion

여러 연구와 문헌 리뷰에서는 성찰의 목적에 관한 불일치를 보고하는데, 이는 성찰 실천의 촉진에 중대한 장벽으로 밝혀졌다.[11,20,21,35] 교육자들에게 시사하는 바는 학생들에게 각 개별 반영 과제의 목적에 관한 명확한 지침을 제공할 필요가 있다는 것이다.

Several studies and literature reviews report inconsistencies regarding the purpose of reflection, which was found to be a significant barrier to the facilitation of reflective practice.[11,20,21,35] The implication for educators is that students need to be given clear guidelines as to the purpose for each individual reflective task.

전통적으로, 종이에 기반한 성찰방법은 교육자들에게 인기가 있었지만, 최근에는 웹에 기반한 방법을 채택하고 있다. 드라이센에 따르면, 성찰의 가이드라인이 중요하며, 초기에는 구조화되어야 하지만, 가이드라인은 학생들의 성찰 능력이 발달함에 따라 더 유연하게 되는 것이 좋다. 이상적으로는 학생들이 성찰을 다시 보고 편집할 수 있어야 하므로 웹 기반 방법이 이 목적에 적합할 수 있다.

Traditionally, paper-based methods of reflection have been popular with educators,[7,8,25] but recently, web-based methods have been adopted. Driessen et al.[36] found that the method of reflection appears to be less important than the guidelines provided, which should be structured initially, and become more fluid as students’ reflective skills progress. Ideally, students should be able to revisit and edit the reflection, hence web-based methods may be suitable for this purpose.

학생들은 성찰 연습을 위해 지정된 시간과 동기를 가질 필요가 있다. 과제 동기를 높이는 일반적인 방법은 과제를 평가물로 포함하는 것이다. 다만, 기존 문헌에서 이러한 방식의 효과에 대해 약간의 논쟁이 있었다. 일부 저자들은 평가 과제를 수행하면 학생들의 성찰 수준이 저하될 것이라고 답한 반면, 다른 저자들은 평가 가능한 작업에 첨부하지 않으면 단순히 성찰이 일어나지 않을 것이라고 보고했다.[22,33]

Students need to have the designated time and motivation for reflective practice. A common method of increasing task motivation in the education setting is to include the task as an assessment piece. There was some debate in the literature about the efficacy of this method. Some authors found that students’ quality of reflection would be diminished if undertaken for an assessment task,[28] whereas others reported that reflection simply would not happen if not attached to an assessable piece of work.[22,33]

결론

Conclusions

이 리뷰에서 인용한 대부분의 저자들은 의료 커리큘럼에서 성찰에 대한 강조가 증가하고 있음을 시사했다. 검토된 문헌에서는 성찰의 구성이 광범위했다. 이것은 의학 교육자들이 반성의 목적, 개별 학생에게 의도된 결과, 그리고 학생들을 위한 이러한 목표를 달성하기 위해 필요한 과정을 분명히 해야 한다는 것을 암시한다. 근거에 따르면, [성찰의 목적이 불분명]하고 [성찰적 행동을 모델링하는 교육자를 보지 않는다]면, 학생들은 교과과정에 포함된 관련 학습 및 개발 기회와 관계없이 성찰 기술을 과소평가할 가능성이 있다고 지적했다.

Most authors cited in this review suggested that the emphasis on reflection is increasing in medical curricula. The construct of reflection was broad in the reviewed literature. This suggests that medical educators must be clear on the purpose of reflection, the intended outcome for the individual student and the process necessary to achieve these aims for students. Evidence indicated that, if students are unclear as to the purpose of reflection and do not see educators modelling reflective behaviours, they are likely to undervalue this skill regardless of the associated learning and development opportunities embedded in the curriculum.

성찰의 습지: 대화분석을 통한 그룹 성찰세션의 구조 드러내기(Med Educ, 2017)

The swamplands of reflection: using conversation analysis to reveal the architecture of group reflection sessions

Mario Veen1 & Anne de la Croix2

도입

INTRODUCTION

의학교육에서 성찰

Reflection in medical education

성찰의 이론적 뿌리는 대개 Dewey1과 Schuroon2의 것이라 하지만, 의학 교육 패러다임을 훨씬 뛰어넘는다.3 

• 듀이는 성찰을 놀랍고 충격적이거나 의심을 불러일으키는 경험에 의해 촉발된 감각적인 실천이라고 묘사했다. 

• 슈어런은 자신의 습관적인 사고방식에 맞지 않는 예기치 못한 사건이나 현상을 포함하도록 범위를 넓히는 방법으로 보았다. 

The theoretical roots of reflection are usually credited to Dewey1 and Sch€on2 but extend far beyond the medical education paradigm.3 

• Dewey described reflection as a sense-making practice prompted by a surprising, shocking or doubt-inducing experience. 

• Sch€on saw it as a way of broadening one’s scope to include unexpected events or phenomena that do not fit one’s habitual ways of thinking. 

불확실성, 의심, 의문점 소명을 이렇게 강조한 것을 보면, 의학 교육 연구에서 성찰을 마치 [실험과 측정에 의해 충분히 이해할 수 있는 깔끔하게 정리할 수 있는 과정]으로 취급하는 경우가 많다는 것은 모순되어 보인다. Ng 등이 최근 지적했듯이, 성찰의 이론적 뿌리는 '명백히 환원주의에 저항하며, 불확실성 내에서 예술성을 위한 공간을 촉진하나, 의학 교육에서는 성찰이 주로 도구 또는 테크닉으로 적용되고 있다'고 한다.3

Given this emphasis on uncertainty, doubt and calling into question taken-for-granted assumptions, it is ironic that medical education research often treats reflection as a neatly orderable process that can be fully understood by experiment and measurement. As Ng et al. noted recently, the theoretical roots of reflection ‘explicitly resist reductionism and promote a space for artistry within uncertainty, yet in medical education, reflection is chiefly applied in instrumental or technical ways’.3

성찰를 연구하는 현재의 의학 교육 접근방식은 Sch€on의 'high ground'라고 볼 수 있다. 여기서 목적은 성찰와 성찰의 의도된 결과에 대한 [단일한 정의], 그리고 성찰을 측정하는 [신뢰할 수 있고 선호되는 정량적인 방법]을 찾는 것이다.6 이 결과는 성찰의 인지 과정을 지도화하려는 시도로 귀결되었다.7,8 그러나 우리는 Wass와 Harrison과 마찬가지로, 성찰의 일반적인 모델을 제안하는 것의 유용성에 대해 의문을 가지고 있다.

The current medical educational approach to studying reflection can be seen as Sch€on’s ‘high ground’,5 where the aim is to find a singular definition of reflection and its intended outcomes, and a reliable, preferably quantitative, way of measuring reflection.6 This has resulted in attempts to map the cognitive processes when people reflect.7,8 However, we side with Wass and Harrison,9 who express doubt about the usefulness of proposing a generic model of reflection.

현재 성찰에 대한 연구가 접근하고 있는 또 다른 방법은 [코딩 도구에 의해 품질을 평가하는 성찰적 글쓰기 과제의 결과]를 연구하는 것이다.10–12 그러나, 이러한 연구는 학습자의 [실제 성찰능력]을 측정하는 것인가, 아니면 [평가하는 사람에게 보여주기 위해 성찰적으로 행동하는 능력]을 측정하는 것인가?13–15

Another way research into reflection is currently approached, is by studying the outcome of reflective writing assignments, the quality of which is assessed by a coding tool.10–12 However, are these studies measuring learners’ competence in reflection or their competence in acting reflectively for the one who assesses it?13–15

성찰 세션에서 퍼실리테이션을 하는 의학교육자는 인지적 및 실험적 접근방식이 제공할 수 있는 것과 다른 도구와 해결책이 필요하다. Sch€on은 실제 교육 관행을 '질퍽질퍽한 저지대'에 비유했다. 즉, '문제들이 복잡하고 혼란스럽고 기술적인 해결책이 불가능한 곳'을 의미한다.5 도구적-합리적 접근방식에서 반성은 서면 또는 구어를 통해 논증적으로 표현하거나 논증적으로 접근할 수 있는 메타인지적 과정으로 개념화된다.16,17 집단반성의 사회과정의 세부사항은 이러한 연구에는 거의 관심이 없으며 주변 현상으로 취급된다.7 그러나, 참여자 그룹과 관련된 의료 교육자들에게는, 사회적 상호작용이 성찰 과정을 안내하고 그 결과를 판단할 수 있는 주요 도구다. 억양, 질문 시기, 침묵 시기 등과 같은 세부 사항은 이 과정에 중요하다.

A medical educator facilitating a reflection session is in need of different tools and solutions than cognitive and experimental approaches can offer. Sch€on likened actual education practice to ‘swampy lowlands, [where] problems are messy and confusing and incapable of technical solution’.5 In the instrumental-rational approach, reflection is conceptualised as a metacognitive process that can be expressed or accessed unproblematically through written or spoken language.16,17 The details of the social process of group reflection are of little interest to these studies and are treated as peripheral phenomena.7 However, for medical educators involved with a group of participants, social interaction is the main instrument to guide the reflective process and to judge its outcomes. Details such as intonation, when to ask a question or when to remain silent, are crucial for this process.

컨텍스트에서 그룹 성찰의 연구

Studying group reflection in context

의학 교육에서 맥락의 역할은 더 이상 '소음'으로 치부되지 않으며, 실제로 일어나는 학습을 이해하는 중심으로 인식된다.20, 20,21

The role of context in medical education is no longer dismissed as ‘noise’ but recognised as central to understanding learning as it actually happens.20,21

대화 분석(CA)은 특히 비디오 녹화물의 면밀한 분석을 통해 사람들의 실생활 관행을 분석하기 때문에 자연적인 맥락에서 반성을 연구하는데 적합하다.19,27,28 CA의 상향식 접근법은 인토네이션, 침묵, 시선과 같은 비언어적 단서들을 포함한 사회적 상호작용의 세부사항을 검토함으로써 보이는 '메시지'를 수용한다. 이러한 세부 사항을 고려할 때 사실상 '모든 점에서 우선순위order'가 존재한다는 것을 보여주었다."29

Conversation analysis (CA) is particularly suitable for studying reflection in its natural context, as it analyses people’s real-life practices through close analysis of video recordings.19,27,28 CA’s bottom-up approach embraces the seeming ‘messiness’ of practice by examining the details of social interaction, including non-verbal cues such as intonation, silences and gaze. It has shown that, when these details are taken into account, there is in fact ‘order at all points’.”29

이 상호작용 순서는 세 가지 다른 레벨로 설명될 수 있다: 

• 첫째, 턴 테이크 레벨(예: 충족되지 않은 우려를 도출하는 데 있어 한 단어가 환자에게 제공하는 질문에서 얻을 수 있는 차이점 30) 및 

• 둘째, 순차적 수준(예: 문제 기반 학습 미팅 25 중에 학습 문제가 발생하는 방식)

This interactional order can be explicated on three different levels: 

• first, at the level of turn-taking (e.g. the difference one word can make in a doctor’s question to a patient in eliciting unmet concerns30); and 

• second, at a sequential level (e.g. the way a learning issue emerges during a problem-based learning meeting25).

현재 우리의 초점은 세 번째에 있다.

Our focus now lies on 

• 세 번째 수준의 구조 조직(OSO): 대화의 중요한 목표와 관련하여 구성되는 방법

the third level of overall structural organisation (OSO): the way a conversation is structured in relation to its overarching goal.18,32,33

본 연구의 교육적 맥락

The educational context for this study

의학 교육의 또래 집단 학습은 긴 역사를 가지고 있다: 1970년대에 동료들이 심리학자의 감독 하에 환자 사례를 토론하는 발린트 그룹이 인기를 얻었다. 40–42 발린트 방법은 의대생들의 전문적 성장 과정을 지원하는 데 사용되어왔다.43,44 네덜란드에서, 그것은 가정의학과 활동을 돕는 것으로 보고되었다. 이들은 한때 전문분야가 없는 의사로 보였지만, 전문적인 정체성을 개발한다.45 발린트 그룹의 버전은 여전히 네덜란드에서 일반 실습(GP) 대학원 훈련을 위한 커리큘럼에 자리를 잡고 있다.

Peer-group learning in medical education has a long history: in the 1970s, Balint groups, in which colleagues discuss patient cases under supervision of a psychologist, gained popularity.40–42 The Balint method has also been used to support medical students’ professional growth processes.43,44 In the Netherlands, it was reported to help family doctors, who were sometimes seen as doctors without a specialism, develop a professional identity.45 A version of Balint groups still has a place on the curriculum for general practice (GP) postgraduate training in the Netherlands.

이번 교육은 전공의가 주 4일 GP에서 근무하고, 5일차에는 대학의 주간 발표 프로그램에 참여하는 3년 단위 역량 기반 프로그램으로 구성된다. 이날의 처음 2시간은 GPT(Gepartment of Experience)와 심리학자(PST)라는 두 명의 강사가 진행하는 소그룹 내 체험교류(EoE)에 바쳐 학생들의 경험이 강의의 출발점으로 받아들여진다.46,47

This training consists of a 3-year competency-based programme in which residents work in a GP setting 4 days a week and on the fifth day attend a day-release programme at the university. The first 2 hours of this day are devoted to Exchange of Experiences (EoE) in a small group, facilitated by two tutors, a GP (GPT) and a psychologist (PST), in which the experience of the student is taken as a starting point for teaching.46,47

이 설정에 대한 이전의 연구는 EoE 세션45에서 논의된 주제에 초점을 맞추고 사례 발표와 사례 토론 사이의 전환이 어떻게 이루어졌는지에 대해 확대했다.48 현재 연구에서 우리는 EoE를 형성하는 활동의 유형을 확인하기 위해 다시 '확대'한다.

Our previous research in this setting has focused on the topics that were discussed in EoE sessions45 and zoomed in on how transitions between case presentation and case discussion took place.48 In the current study, we ‘zoom out’ again to identify the types of activity that form EoE.

우리의 주요 연구 질문은: 전공의들과 교사들은 어떻게 그들의 집단 성찰 세션을 구성할 것인가?

Our main research question is: how do residents and tutors structure their group reflection sessions?

방법

METHOD

자료 수집

Data collection

2010년과 2011년에는 최대 변동 표본추출을 통해 13개 그룹(주민 5~14명, 그룹당 2명)을 47회에 걸쳐 기록하여 그룹 규모, 교사, 그룹 단계 및 연도에 대한 이질성을 달성하였다. 이를 통해 118명의 교육생과 20명의 지도교사가 76시간 동안 영상녹화를 하는 성과를 거뒀다. 모든 세션은 두 대의 카메라로 기록되었다(표 1 참조).

In 2010 and 2011, 13 groups (five to 14 residents and two tutors per group) were recorded in 47 sessions through maximum variation sampling, to achieve heterogeneity with respect to group size, tutors, group phase and year. This resulted in 76 hours of video-recording of 118 trainees and 20 tutors. All sessions were recorded with two cameras (see Table 1).

이 기록들은 필사본으로 옮겨졌고 다섯 명의 다른 필사자들에 의해 익명으로 기록되었고 두 명의 연구자들이 필사 정확성을 확인했다. 추가 분석을 위해 선택된 파편들은 제퍼슨식 전사 50을 사용하여 다른 전사자에 의해 상세하게 기록되었다(세 번째 검사 제공). (사서 키의 경우는 표 2 참조).

The recordings were transcribed ad verbatim and anonymised by five different transcribers and checked by two researchers for accuracy of transcription. Fragments selected for further analysis were transcribed in detail by another transcriber (providing a third check) using Jeffersonian transcription50 (see Table 2 for the transcription key).

분석 절차

Analytical procedure

CA 절차에 따라 개별 조각의 상세 분석이 데이터 기반 및 주기적 분석 절차51을 사용하여 데이터 집합 전체를 보는 방식으로 비디오를 분석하였다. 이것은 상호작용의 세부사항에 대한 관찰을 하고, 가설을 제시하며, 다른 단편들의 세부사항에 대해 시험하는 반복적인 과정이다.

Following the CA procedure, we analysed the videos using a data-driven and cyclic analytical procedure51 in which detailed analysis of individual fragments is alternated with a view of the dataset as a whole. This is an iterative process of making observations about details of the interaction, proffering working hypotheses and testing these on details in other fragments.

탐색적 단계에서, 두 명의 연구자가 176건에서 논의된 다른 주제와 이슈에 대한 목록을 만들었다.48 우리는 사례 발표와 사례 토론 사이의 전환과 같은 전환 조각의 말뭉치를 컴파일하기 위해 참가자들 자신이 주제와 과제 전환을 표시하는 관찰 가능한 방법을 사용했다.31 우리는 한 리커스를 발견했다.이러한 패턴은 종종 참여자들이 이 세션에서 지향했던 4가지 단계 또는 활동 유형 간의 전환이라는 점에서, '참가자, 설정 등에 제약이 있는, 사회 구성적이고 한정된 이벤트, 그러나 무엇보다도 허용 가능한 기여의 종류'이다.53

In an explorative stage, two researchers made an inventory of the different topics and issues discussed in the 176 cases.48 We used observable ways in which participants themselves mark topic and task transitions to compile a corpus of fragments of transitions, such as the transition between case presentation and case discussion.31 We noticed a recurring pattern, in that these are often transitions between four different phases or activity types that participants were oriented towards in these sessions: ‘goaldefined, socially constituted, bounded events with constraints on participants, settings, and so on, but above all on the kinds of allowable contributions’.53

성찰성과 연구 과정

Reflexivity and research process

결과

RESULTS

EoE 참여자들은 중요한 이벤트, 공유 이유, 학습 이슈, 학습 이해력 등 활동 유형을 일관되게 지향한다는 것을 발견했다. 표 3은 이러한 데이터를 설명하고 데이터 집합의 세 가지 사례를 제시한다.

We found that EoE participants consistently oriented towards the following activity types: 

• significant event, 

• reason for sharing, 

• learning issue(s) and 

• learning uptake. 

Table 3 describes them and illustrates them with three cases from our dataset.

중요한 사건

Significant event

중요한 사건이 발생했을 때, 사례 발표자는 사건의 주제를 파악하고 무슨 일이 일어났는지 서술하는 주요 연설자primary speaker였다. 전공의 개인의 체험은 스토리텔링을 통해 그룹의 공유자원으로 활용할 수 있도록 했다.

During the significant event, the case presenter was the primary speaker, who identified the topic of the case and narrated what happened. The personal experience of the resident was made available as a shared resource for the group through storytelling.

Case A, example 1

공유의 이유

Reason for sharing

공유하는 이유 중에는 이러한 특별한 경험을 공유하고 토론하는 동기가 construct되었다. 환자들이 방문 이유를 설명하며 자신의 우려를 'doctorable'한 것으로 만드는 것과 마찬가지로, 공유 이유 55는 그룹 토론에 적합한 후보로서의 경험을 바탕으로 이를 성찰할 수 있도록 했다.

During the reason for sharing, the motive for sharing and discussing this particular experience was constructed. Similar to how patients make their concerns ‘doctorable’ by accounting for their reason for the visit,55 the reason for sharing framed the experience as a suitable candidate for group discussion and thereby made it reflectable.

Case A, example 2

학습 이슈

Learning issue

학습 이슈는 참여자들이 이 사례에 대해 배울 수 있는 것으로 constructed 되었다.25,48 학습 이슈를 통해 참가자들은 성찰 모임을 단순한 나눔 활동뿐만 아니라 학습 활동으로 취급했다. 학습 문제가 무엇인지에 대해 항상 합의가 있었던 것은 아니다. 사례 발표자에게 조언을 주거나 사례와 느슨하게 관련된 보다 일반적인 주제를 탐구하는 등 학습 문제 중에는 다양한 조치가 수행되었다. 종종 여러 가지 학습 문제가 있다.

The learning issue was what participants constructed as learnable about the case.25,48 Through the learning issue, participants treated the reflection meeting as not just an activity of sharing, but also an activity of learning. There was not always agreement about what the learning issue was. A range of actions were performed during the learning issue, such as giving advice to the case presenter or exploring more general themes loosely related to the case – often there are multiple learning issues.

Case A, example 3

학습 활용

Learning uptake

마지막으로, [학습 수용]에서 참가자들은 어떤 방식으로든 토론이 가치가 있도록 construct하였다. 이 때의 가치는 토론 시작 이후 관점의 변화 또는 유익한 토론 또는 교육적 토론의 인정과 같은 발표자가 취해야 할 다음 단계 등이 있다. [학습 수용]을 통해 전공의와 교사들은 토론을 학문적 또는 철학적인 것 이상으로, 일종의 결과를 요구하는 것으로 취급했다.

Finally, in the learning uptake, participants constructed the discussion as (having been) valuable in some way. This value could be expressed as a next step for the presenter to take, a change in perspective since the start of the discussion or an acknowledgement of the discussion having been informative or educational. Through the learning uptake, residents and tutors treated the discussion as more than academic or philosophical, as requiring some kind of result.

Case A, example 4

여러 것들의 지저분한 순서

The messy order of things

대부분의 경우 네 가지 활동을 나열한 순서대로 수행했지만 항상 그런 것은 아니었다. 때로는 중요한 사건을 말하기 전이라도 사례 발표자가 즉시 공유 이유를 제공하거나 토론이 끝날 때만 다루기도 했다. EoE의 OSO는 고정된 연대순서가 아니라 각 사례 논의 중에 어떤 점에서 어떤 식으로든 지향되는 요소들의 체계다.

We stress that, although in the majority of cases the four activities were carried out in the order in which we have listed them, this was not always the case. Sometimes, the reason for sharing was provided immediately by the case presenter, even before telling the significant event, or addressed only at the end of the discussion. The OSO of EoE is not a fixed chronological sequence, but a scheme of elements that are oriented towards in some way, at some point during each case discussion.

Case A, example 5

고찰

DISCUSSION

우리의 분석으로 우리는 네 가지 레벨에 기여하는 것을 목표로 한다: 

• EoE의 구조에 대한 상세한 설명을 제공하여, 튜터들이 그들 자신의 행동을 성찰할 수 있게 한다.

• 의학교육의 성찰 연구에서 흔히 나타나는 합리적-도구적 접근방법의 가정에 의문을 제기한다.

• 성찰의 상호작용적 특징에 초점을 맞추어 이 분야의 연구에 새로운 차원을 추가한다. 

• 의학교육에서 집단 성찰의 증거 기반에 기여한다.49

With our analysis we aim to make a contribution on four levels: 

• providing a detailed description of the structure of EoE that can be used by tutors to reflect on their own practice, 

• questioning assumptions of the rational-instrumental approach that is commonplace in reflection research in medical education, 

• adding a new dimension to this body of research by focusing on the interactional features of reflection, and 

• contributing to an evidence base of group reflection in medical education.49

성찰 연구에 대한 인지적 접근방식과 대조적으로, 우리는 이론적 모델이나 반사 행동에 대한 평가 기준 리스트에서 출발하지 않고, 오히려 한 집단의 사람들이 모여 연습을 반성할 때 펼쳐지는 상호작용에서 출발하였다.19 이것은 사례가 만들어지는 네 가지 활동 유형을 설명하는 결과를 낳았다. 공유된, 반성찰가능한, 학습가능한, 가치있는.

By contrast with the cognitive approach to reflection research, we did not depart from a theoretical model or a list of assessment criteria for reflective behaviour, but rather from the interaction that unfolds when a group of people gathers to reflect on practice.19 This resulted in a description of four activity types through which a case is made shared, reflectable, learnable and valuable.

가정에 의문던지기, 새로운 차원 추가

Questioning assumptions and adding a new dimension

우리의 서술적 분석이 문제시하는 처방적 인지적 성찰prescriptive cognitive reflection 모델에 내재된 많은 인식론적 가정들이 있다. 그리고 이번 연구는 성찰의 상호작용 구조에 초점을 맞춤으로써 새로운 차원을 추가하였다. 예를 들어, 우리가 발견한 활동 유형을 그러한 모델 중 하나와 비교해보자. ALACT 모델(그림 1)은 널리 사용되는 성찰 모델이며, 많은 성찰의 인지 모델들이 그렇듯이 Kolb가 제시한 경험학습 사이클에 크게 의존한다. 우리가 어떤 인지 모델을 선택할 수도 있었지만, ALACT는 모델이 집단 성찰의 상호작용 측면으로 어떻게 번역될 수 있는지를 기술한다는 점에서 충분히 정교하다.

There are a number of epistemological assumptions inherent in prescriptive cognitive reflection models that our descriptive analysis calls into question and, by focusing on the interactional structure of reflection, it adds a new dimension. As an illustration, let us compare the activity types we found to one such model. The ALACT model56 (Fig. 1) is a widely used reflection model and, as do many cognitive models of reflection, leans heavily on the experiential learning cycle by Kolb.16,57,58 Although we could have chosen any cognitive model, ALACT is elaborate in the sense that it states how the model can be translated to interactional aspects of group reflection.

우리의 분석에서 발견한 [중요한 사건]은 2단계 '행동를 되돌아보는 것'과 유사하게 보일 수 있다. 그러나, Dohn이 지적한 바와 같이, [인지 모델]에서는 '행동'으로부터의 전환transition에 큰 변화가 없고, 행동을 돌아보며 표현representing하지만, 교실의 현실에서는 그 행동을 되돌아보는 것이 '실천practice을 날것 그대로 제시하는 것이 아니라, 호혜적으로 다시 재맥락화하여 중요성을 보충하는 것'이다.4 

The significant event that we found in our analysis might seem similar to phase 2 ‘looking back on the action’. However, as Dohn noted, there is an assumption in cognitive models that there is no significant change in the transition from the ‘action’ and representing the action by looking back on it, but in the reality of the classroom, looking back on the action does not ‘present practice as it is, but reciprocally recontextualize[s] and suppl[ies] signification’.4 

우리의 연구에서, 우리는 이 재구성reconstruction은 [그룹 전체에 의해 협력적으로 구성되는 서사의 형태]를 취하고 있으며, [재맥락화는 '원래' 사건에 대한 다른 방향으로의 지향성orientation]이 수반된다는 것을 발견했다. 실제로 (ALAC 모델에서 추천한 대로 항상 수용과 공감에 초점을 맞추는 것이 아니라) 놀람과 토론에 초점을 맞추고 있는 그룹과 튜터들이 함께 이야기를 공동-구성하거나 스토리에 대응하는 방법은 매우 다양하다.

In our study, we found that this reconstruction takes the form of a narrative that is collaboratively constructed by the whole group, and the recontextualisation involves a different orientation to the ‘original’ event. In practice, there is a wide variety of ways that the group and the tutors co-construct the story or respond to the story, not always focused on acceptance and empathy as recommended by the ALAC model,56 but rather on surprise and discussion.

3단계 '본질적 측면의 인식'은 발표자가 자신의 이야기를 공유하기로 선택한 이유를 명확히 하고 사례의 학습성이 공식화됨에 따라 '공유 이유'와 '학습 문제'의 결합으로 볼 수 있다. ALACT 모델에서는 발표자가 명시적인 질문이나 이슈를 성취할 수 있도록 그룹이나 교사를 위한 전략이 언급된다. 그러나, 우리의 연구 결과에서, 그룹 구성원은 협상하고, 때때로 각각의 경우에 중요한 것이 무엇인지 알아내기 위해 애쓴다; 그것은 발표자만의 노력이 아니라 그룹 과정이다.

Phase 3 ‘awareness of essential aspects’ could be seen as a combination of the Reason for Sharing and the Learning Issue, as the presenter clarifies why they chose to share their story and the learnability of the case is formulated. In the ALACT model, strategies are mentioned for the group or teacher to help the presenter achieve an explicit question or issue. In our findings, however, the group negotiates and, at times, struggles to find out what is significant in each case; it is not an effort of the presenter alone but a group process.

마지막으로, 우리는 4단계 '대체 행동 방법 만들기'가 참여자들이 [학습 수용을 구성하는 방법 중 하나일 뿐]이라는 것을 발견했다. ALACT 모델에서, 이 단계의 목표는 발표자가 해결책을 찾고 선택하는 데 도움을 주는 것인데, 이는 사례 논의에서 미래 행동과의 연계가 이루어지지 않는다면, 그것은 어떻게든 중요한 결과를 도출하지 못했다는 것을 의미한다. 이러한 경우, 그 그룹은 어떤 해결책도 찾지 못했으며, 모두 '동의'하였지만, 탄식이나 미소로 사건을 종결한 것이다. 

Finally, we found that phase 4 ‘creating alternative methods of action’ is just one of the ways in which participants construct the learning uptake. In the ALACT model, the goal of this step is to help the presenter in finding and choosing solutions, which implies that if a link to future action is not made in a case discussion, it has somehow failed to yield a significant outcome. In our study, the group can find agreement in finding no solutions and closing the case with a sigh or a smile. 

이 발견은 다음과 같은 Dohn의 관찰을 더했다. '성찰적인 글쓰기나 대화에서 나온 통찰이 행동 실천에 '전이transfer'되는지의 여부와 그 시기에 대한 문제는 결코 간단하지 않은 것으로 보인다.' 우리의 분석은 그룹 성찰이 그 자체로 가치 있는 실천으로 볼 수 있다는 점에 주목한다. 그룹 성찰은 임상적 실천에 대한 '적용'으로만 존재하는 것이 아니다.

This finding adds to Dohn’s observation that ‘the question of whether and when insights from reflective writings or reflective dialogues are ‘‘transferred’’ to action practices is shown to be anything but simple’.4 Our analysis calls attention to the value of seeing group reflection as a valuable practice in its own right, which not only exists by virtue of its ‘application’ to clinical practice.

의학 교육에 대한 집단 성찰의 증거 기반

An evidence base of group reflection in medical education

언어학자로서 우리는 상호작용을 교육환경에서 간과되고 필수적인 것으로 본다. 성찰이 글로든 구두로든 외부화되는 순간, 성찰은 상호작용적인 성취가 된다. 집단 성찰이든 해부학 세션이든 교육 분야에서는 어느 곳에나 상호 작용이 있다. 학습은 종종 다른 사람과의 상호작용에서 발생하며, 집단적 상호작용은 많은 교육적 환경을 위한 수단이다. 집단이 공유된 목표를 어떻게 상호작용하고 협상하는지, 그리고 이러한 목표를 달성하기 위해 어떻게 대화를 구성하는지 더 많은 통찰력을 갖는 것은 좋은 교육이나 마찬가지다.

We, as linguists, view interactions as much overlooked yet essential in educational settings. The moment reflection is externalised, whether in writing or orally, it becomes an interactional accomplishment. Whether it be group reflection or a session on anatomy, interaction is everywhere in education. Learning often occurs in interaction with others, and group interaction is the vehicle for many educational settings. Having more insight into how groups interact and negotiate shared goals, and how they structure their talk to achieve these goals, is tantamount to good education.

의학교육에서 [놀라움, 불확실성, 가정에 대한 의문]으로 특징지어지는 현상이 이토록 도구적instrumental 방식으로 접근되어 왔다는 것은 아이러니하다. 우리는 기존 문헌이 [사람들이 성찰할 때 일어나는 관찰가능한 일]보다는 [주로 설문지, 인터뷰, 성찰 에세이와 같은 '성찰에 대한 성찰']에 의존한다는 사실을 발견하고 놀랐다. 자연적인 맥락에서 성찰을 공부하는 것은 교육자와 학생들이 [일상적인 교육 관행에서 접하는 현실]로 초점을 옮긴다. OSO를 기술하는 것은 Sch€on과 Dewey가 성찰적 실천의 핵심으로 강조한 [맥락적이고 창발적 특성('swampland')]을 바르게justice 행하는 동시에, 성찰적 실천에서 패턴을 발견하는 방법이다. 연구자의 성찰 범주에서 시작하는 인지적 접근방식과 대조적으로, 우리는 참여자 자신이 교육 과제를 조직하는 방법을 설명했다.59

It is ironic that a phenomenon characterised by surprise, uncertainty and questioning assumptions, has been approached in such an instrumental way in medical education. We were surprised to find the literature mainly relies on ‘reflections on reflection’, such as questionnaires, interviews and reflective essays, rather than what observably happens when people reflect. Studying reflection in its natural context shifts the focus to the reality that educators and students encounter in everyday educational practice. Describing the OSO is a way of discovering patterns in the practice of reflection, while doing justice to the contextual and emergent nature (‘the swamplands’) that Sch€on and Dewey emphasised as being at the heart of reflective practice. By contrast with cognitive approaches that start with researcher’s categories of reflection, we described the way participants themselves organise the educational task.59

성찰적 학습에 종사하는 집단의 대화를 분석한 바에 따르면, 이것이 매우 상호작용적인 과정임을 보여준다. 그 활동들은 상호작용을 통하여 협력적으로 구성되고 협상된다. 비록 참가자들이 토론의 뚜렷한 요소로 이동하지만, 이러한 단계들은 토론에 부과되는 고정된 프레임워크가 아니라, 오히려 그들의 경계가 협상되고 도전될 수 있다. 빌딩 블록이 함께 작용하여 건물을 구성하는 방식에서, 이러한 단계들은 모두 대화의 중요한 목표와 관련이 있다.

Analysing the talk of groups engaged in reflective learning shows that this is a highly interactive process. The activities are collaboratively constructed and negotiated throughout the interaction. Although participants move towards distinct elements of the discussion, these phases are not a fixed framework that is imposed on the discussion; rather, their boundaries can be negotiated and challenged. In the way building blocks work together to compose a building, these phases all relate to the overarching goal of the conversation.

사회적 사건으로서, 집단 성찰은 예를 들어 PBL처럼 'pre-packaged'된 것은 아니지만, 동료와의 점심식사대화처럼 자발적이고 즉흥적인 것도 아니다.53 Schon은 이미 성찰적 실천 중 상호작용의 과정에서 일어나는 끊임없는 조정을 즉흥적 재즈 뮤지션에 비유한 바가 있다. 또한 작품composition이라는 측면에서도, 집단적 성찰은 관현악곡이라기보다는 재즈 즉흥곡에 가깝다. 각각의 사례 논의에서 다루어지는 구별되는 요소들의 관점에는 구조가 존재하지만, 이러한 요소들의 경계와 전환은 중앙 지휘자에 의해 결정되기 보다는 그룹 역학에서 나온다.

As a social event, group reflection is not as ‘prepackaged’ as, for instance, problem-based learning meetings, but nor is it as spontaneous and unscripted as a lunch conversation with a colleague.53 Sch€on already likened the constant adjustment that happens in reflective practice, an adjustment that we found to be reflected in the interaction in our current and previous study,31 to an improvising jazz musician.2 Also in terms of composition, group reflection is more like a jazz improvisation than an orchestral piece. There is a structure in terms of distinct elements addressed in each case discussion, but the boundaries of, and transitions between, these elements emerge from the group dynamics rather than being determined by a central conductor.

실천에 대한 함의: 강의 반영에 대한 반영

Implications for practice: reflecting on teaching reflection

OSO에 대한 이러한 설명은 튜터들이 그들의 practice을 다른 방식으로 반영하기 위해 사용할 수 있다. EoE의 네 가지 활동을 의식하는 것은 튜터들이 한 활동에서 다른 활동으로 이동하는 것을 돕는 도구가 될 수 있다. EoE를 촉진하는 동안 사용할 수 있는 EoE의 '맵'을 제공하여 그룹이 어떤 활동을 하고있는지, 이 활동이 명확했는지, 어떻게 다음 활동으로 이동할 것인지를 결정한다. 이후 EoE 세션에 대한 반성을 통해 그룹 토론에서 효과가 없었던 부분을 진단하는 틀이 될 수 있다. 본 연구에서 제시된 CA 연구는 이러한 원리에 기초한 대화 분석적 역할극 방법(CARM) 튜터 교육에 사용되어 왔다.60 

This description of the OSO can be used by tutors to reflect on their practice in different ways. Being conscious of the four activities of EoE can be a tool for tutors to help them navigate from one activity to another. It provides a ‘map’ of EoE that they can use while facilitating EoE, to determine which activity the group is occupied with, if this activity is clear and how to navigate to the next activity. In reflecting on EoE sessions afterwards, it can be a framework for diagnosing what was not working in the group discussion. The CA research presented in this study has been used for conversation analytical role-play method (CARM) tutor training based on these principles.60 

다른 유형의 통신 훈련과는 대조적으로, CARM은 가상의 시나리오가 아닌 실제 연습의 비디오를 사용한다. 이번 교육에서는 익명화된 영상녹화를 이용한 EoE의 OSO를 제시하고 이를 과거 사례를 분석하는 지도로 활용할 것을 지도교사에게 요청했다. 흥미롭게도, 교사들이 성찰 과정에 대해 불만족스러워했던 거의 모든 경우에서, 교사들은 네 가지 활동 유형 중 적어도 하나가 명확하지 않은 상황이었음을 발견했다. 또한, EoE의 뚜렷한 구성 요소로서 4가지 활동 유형을 모두 집중함으로써 단순히 학습을 습득하기 위한 수단이 아니라 스스로 가치 있는 활동으로 보게 되었다는 의견도 있었다.

By contrast with other types of communication training, CARM uses actual videos from practice rather than fictional scenarios. In this training we presented the OSO of EoE using anonymised video-recordings and asked tutors to use this as a map to analyse past cases. Interestingly, in almost all cases in which tutors were unhappy about the reflection process, tutors found out that one of the activity types was not clear. In addition, some remarked that focusing on all four activity types as distinct building blocks of EoE led them to see these as valuable activities in their own right, rather than just a means to get to the learning uptake.

우리와 같은 서술적 연구는 의학교육자들이 그들의 교육과정에서 성취하고 싶은 학습의 유형에 대한 토론을 유도할 수 있는 증거를 제공한다. 튜터들이 직면하고 있는 도전들의 종류와 이를 해결하기 위해 배치하는 효과적인 전략에 대한 대화 분석적 증거는 애니메이션 비디오 레코딩을 활용하는 훈련의 기본이 될 수 있다. 우리의 연구 결과는 연구 데이터를 먼저 번역할 필요 없이 직접 훈련 자료로 사용함으로써 다시 연습에 도움이 될 수 있다.60

Descriptive studies like ours offer medical educators evidence to feed discussions about the type of learning they want to achieve in their curriculum. Conversation analytical evidence about the kinds of challenges tutors face and effective strategies they deploy to resolve them, can be the basis of training that makes use of animated video-recordings. Our findings can be fed back to practice by letting the research data serve directly as training material rather than having to translate it first.60

성찰과 미래 방향

Reflections and future directions

성찰은 매우 맥락 특이적이다. 그러므로 맥락은 [교육에서 성찰의 현실을 조사해야 한다고 주장하는 모든 연구]의 일부가 되어야 한다. 우리의 연구에서 우리는 대학원의 환경에서 그룹 성찰에 대해 살펴보았다. 맥락의 중요성을 고려할 때, 성찰 그룹의 숫자 만큼 다양한 유형의 그룹 성찰이 있을 수 있다. 서로 다른 성찰 방법, 학부 및 대학원 성찰 등 사이에는 중요한 차이가 있을 수 있다.

Reflection is highly context specific.9,15 Therefore, context should be part of any study that claims to investigate the reality of reflection in education. In our study we looked at group reflection in a postgraduate setting. Given the importance of context, there may be as many types of group reflection as there are reflection groups. There may be important differences between different reflection methods, undergraduate and postgraduate reflection, and so on.

그룹 성찰 행동의 블랙박스를 비추는 얇은 광선조차, 대부분의 작업이 토론의 각 단계를 성취하기 위한 상호 작용 작업으로 이루어져 있음을 보여준다.

Even a thin light beam into the black box of group reflection reveals that much of the work in the swamplands consists of doing interactional work to accomplish each phase of the discussion.

결론

CONCLUSION

협력적 성찰 실천의 블랙박스는 아직 대부분 미개척 상태다. 우리는 실제로 일어나는 것처럼 집단 성찰이 의학교육에서 성찰이 일어나는 맥락에 충실하고 인간 상호작용의 혼돈을 고려하는 것으로 출발했다.

The black box of collaborative reflective practice is still largely unexplored. We have made a start by studying group reflection as it actually takes place, loyal to the context in which reflection occurs in medical education and taking into account the chaos of human interaction.

REFERENCES

3 Ng SL, Kinsella EA, Friesen F, Hodges B. Reclaiming a theoretical orientation to reflection in medical education research: a critical narrative review. Med Educ 2015;49 (5):461–75.

6 Koole S, Dornan T, Aper L, et al. Factors confounding the assessment of reflection: a critical Med Educ 2011;11:1–9.

van der Vleuten CPM. When I say ... context 20 specificity. Med Educ 2014;48 (3):234–5.

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