공감 교육하기: 리뷰( J Gen Intern Med, 2006)

공감 교육하기: 리뷰( J Gen Intern Med, 2006)

Educating for Empathy A Review

Kathy A. Stepien, BS, MA,1 Amy Baernstein, MD2

1University of Washington School of Medicine, Seattle, WA, USA; 2General Internal Medicine, University of Washington School of Medicine, Seattle, WA, USA.

의사-환자 관계의 구성요소로서, 공감은 진단과 환자 치료에 모두 영향을 미친다.

As a component of the physicianpatient relationship, empathy affects both diagnosis and patient care.

임상적 공감이란 무엇인가?

What Is Clinical Empathy?

다른 사람이 어떻게 느끼는지 이해하거나 감상하는 감정적, 도덕적, 인지적, 행동적 차원을 포함하도록 임상적 맥락에서 공감의 국부적 정의가 확대되었다. 이러한 측면은 다음과 같이 보다 충분히 설명된다. 

• (1) 정서적: 환자의 감정과 관점을 상상할 수 있는 능력 

• (2) 도덕적: 의사에게 공감하는 내적 동기 부여, 

• (3) 인지적: 환자의 감정과 관점을 식별하고 이해할 수 있는 지적 능력 

• (4) 행동적: 감정, 관점에 대한 이해를 환자에게 전달하는 능력.19 

• The vernacular definition of empathy, understanding or appreciating how someone else feels, has been expanded in the clinical context to include emotive, moral, cognitive, and behavioral dimensions. These aspects are more fully described as follows: 

• (1) emotive, the ability to imagine patients’ emotions and perspectives; 

• (2) moral, the physician’s internal motivation to empathize; 

• (3) cognitive, the intellectual ability to identify and understand patients’ emotions and perspectives; and 

• (4) behavioral, the ability to convey understanding of those emotions and perspectives back to the patient.19–22 

이러한 분리된 공감의 차원을 탐구하는 저자들은 효과적인 공감을 위해 지적인 이해만이 아니라 감정적 참여가 중요하다는 것을 강조한다.

The authors who explore these separate dimensions of empathy stress that emotional engagement, not just intellectual understanding, is crucial for effective empathy.

야오23 라르손은 이 임상적 공감의 정의를 '깊이 연기' 또는 '표면 연기'를 모두 필요로 하는 '감정적 노동'의 한 형태로 보아, 실제로 느끼지 못하는 열의나 걱정과 같은 감정들을 의도적으로 표출하는 것으로 보아 더욱 풍부하게 했다. 표면 연기는 감정적 참여와는 정반대여서, 임상적 공감에는 다양한 환자와 상황에 맞는 융통성이 요구된다는 것을 암시한다.

Yao23 Larson and have enriched this definition of clinical empathy by viewing it as a form of ‘‘emotional labor’’ which requires both ‘‘deep acting,’’ or intentional modification of one’s true emotions, and ‘‘surface acting,’’ the deliberate display of emotions such as enthusiasm or concern that one does not actually feel. Surface acting is the opposite of emotional engagement, suggesting that clinical empathy requires flexibility to suit varying patients and circumstances.

모든 네 가지 차원의 공감이 환자들에게 도움이 될 수 있다. 신뢰. 즉, 의사들이 효과적으로 공감하기 위해서는 임상적 공감의 모든 차원이 필요할 수 있다.

All 4 dimensions of empathy may work together to benefit patients. trust. In other words, all dimensions of clinical empathy may be required for physicians to be effectively empathetic.

공감 대 공감

Empathy Versus Sympathy

공감Empathy과 동정Sympathy의 혼란은 임상적 공감에 관심이 있는 사람들이 겪는 개념적 어려움이다. 

Confusion of empathy with sympathy is a conceptual difficulty encountered by those interested in clinical empathy. 

동정은 다른 사람의 감정을 경험하는 것으로 정의되며, 그 감정들을 감상하거나 상상하는 것과는 대조적이다. 일부 저자들은 동정은 전적으로 공감과는 별개라고 말한다.20,21,24 이러한 저자들은 

• 환자에 동정하는 의사는 고통을 공유하며, 이는 객관성과 정서적 피로 부족으로 이어질 수 있는 반면, 

• 공감은 의사와 환자의 상호작용에 한결같이 긍정적인 영향을 미친다는 점에 주목한다. 다른 한편으로, 어떤 연구자들은 동정을 공감의 감정적 요소와 같다고 여긴다.

Sympathy is defined as experiencing another person’s emotions, as opposed to appreciating or imagining those emotions. Some authors state that sympathy is wholly distinct from empathy.20,21,24 These authors note that 

• physicians who sympathize with patients share their suffering, which could lead to lack of objectivity and emotional fatigue, whereas 

• empathy has a uniformly positive impact on physician-patient interactions. One the other hand, other authors imply that they consider sympathy to be the same as the emotional component of empathy.

공감은 측정가능한가?

Can Empathy Be Measured?

임상적 공감의 다차원적 성질은 측정하기 어렵게 만든다. 이 검토에서 교육적 개입을 평가하기 위해 사용되는 각 공감 측정 도구는 단점이 있다.

The multidimensional nature of clinical empathy makes it difficult to measure. Each empathy measurement tool used to evaluate educational interventions in this review has shortcomings.

대부분의 연구는 대인관계 반응도 지수(IRI),26 공감대 형성률 척도(ECRS),27,28,균형감성감정감정감정감정척도.29,30 등 연필과 종이의 자기평가를 사용했다. 그러나 이것들은 medicine에 특화된 것이 아니다.

Most of the studies used pencil-and-paper self-evaluations such as the interpersonal reactivity index (IRI),26 the Empathy Construct Rating Scale (ECRS),27,28 and the Balanced Emotional Empathy Scale.29,30 While these are validated instruments, they are not specific to medicine.

이 검토의 다른 연구에서는 훈련된 관찰자를 사용하여 공감을 평가했는데, 정확한 감정 척도(AES)31과 역사 평가 등급 척도(HRS)32,33의 항목을 사용하여 학생들의 공감을 평가하였다. 이것들 역시 검증되었지만, 환자의 감정이 정확히 identify되었는지가 아니라, 공감의 표현만을 측정한다.

Other studies in this review used trained observers to assess empathy, using tools such as the Accurate Empathy Scale (AES)31 and the items from the History-taking Rating Scale (HRS)32,33 to rate students’ empathy. These too are validated, but measure only expressions of empathy, not whether the patient’s emotions were correctly identified.

잘 알려져 있고 검증된 Jefferson Scale of Physician Empathy24도 의사의 공감을 평가하는 데 사용되었지만 이 기사의 기준을 충족하는 어떤 연구에도 채택되지 않았다. 표 1은 본 검토에 포함된 기사에 사용된 공감 측정 도구를 비교하고, 샘플 항목을 제공한다.

The well-known and validated Jefferson Scale of Physician Empathy24 has also been used to assess physician empathy but was not employed in any studies meeting criteria for this article. Table 1 compares empathy measurement tools used in the articles included in this review, and gives sample items.

어떤 집중적인 교육적 개입이 학부 의대생들의 공감을 효과적으로 조장하는가?

What focused educational interventions effectively foster empathy in undergraduate medical students?

방법

METHODS

결과

RESULTS

교육자들은 의대생들의 공감을 높이기 위해 다양한 전략을 채택했다. 표 2와 표 3은 연구를 나열한다.

Educators employed a variety of strategies to enhance medical student empathy. Tables 2 and 3 list the studies,

표 2는 정량적 결과를 보고한 9개의 연구를 나타낸다.32,34–41 

표 3은 정성적 결과를 보고한 6개의 연구를 나타낸다.25,39,40,42–44 

정량적 및 정성적 결과를 모두 측정하여 두 개의 연구 39,40은 두 표에 모두 포함된다.

Table 2 presents the 9 studies that reported quantitative outcomes.32,34–41 Table 3 presents the 6 studies that reported qualitative outcomes.25,39,40,42–44 Two studies39,40 measured both quantitative and qualitative outcomes and are therefore included in both tables.

공감하기 위한 커뮤니케이션 스킬 훈련

Communication Skills Training for Empathy

13개의 연구 중 6개는 의사소통 기법으로 공감에 접근하면서 공감의 행동적 차원에 초점을 맞추었다.32,343838 이 연구들은 공감을 전달하기 위한 의사소통 기술을 가르치기 위해 강의, 작은 그룹 워크숍, 오디오 테이프 또는 비디오테이프를 사용했다. 모두 사후 개입으로 인한 공감이 현저하게 증가했다고 보고되었으며, 대조군 그룹을 사용한 5개 연구는 개입 그룹에 비해 상당히 높은 점수를 보였다. 이러한 성공은 6개월과 12개월36년 그리고 3년에서의 통제에 비해 지속적인 공감이 증가했음을 보여주는 2개의 연구에 의해 더욱 강화된다.37

Six of the 13 studies focused on the behavioral dimension of empathy, approaching empathy as a communication technique.32,34–38 These studies used lectures, small group workshops, audiotapes, or videotapes to teach communication skills intended to convey empathy. All reported significant increase in empathy from preto postintervention, and the 5 studies using control groups showed significantly higher scores favoring the intervention group. This success is further reinforced by 2 studies demonstrating continued increased empathy compared with control at 6 and 12 months36 and at 3 years.37

내러티브 및 공감

Narrative and Empathy

교육자들은 연극, 문학, 글쓰기를 의대생의 공감을 증진시키기 위한 교육 전략으로 삼았다. 근본적인 논리는, 학생들이 질병에 대한 감정적인 설명에 몰두함으로써, 임상 작업 중에 환자의 관점을 채택할 수 있는 능력을 확대할 것이라는 것이다. 이 접근방식은 감정이입의 감정적, 인지적 차원에 초점을 맞춘다. Medical literature 강좌에 등록하거나, 성찰적 글쓰기 연습에 참여하거나, 연극 공연에 참석한 4개 연구의 참가자들은 각각 적은 수의 지원자를 조사했다(표 3 참조).

Educators have employed theater, literature, and writing as educational strategies to foster medical student empathy. The underlying logic is that by immersing themselves in emotional accounts of illness, students will expand their capacity to adopt the patient’s perspective during clinical work. This approach focuses on the emotive and cognitive dimensions of empathy. Participants in 4 studies enrolled in medical literature courses, participated in reflective writing exercises, or attended theatrical performances.25,40,43,44 Each of these studies examined a small number of volunteers (see Table 3).

경험적 학습의 공감

Empathy from Experiential Learning

두 가지 연구는 학생들이 환자의 관점에서 의료 서비스를 경험하는 공감을 촉진하는 접근법을 설명한다. 서술법을 채용하는 중재와 마찬가지로, 여기서 기본적인 논리는 학생들이 환자로서 병을 경험했다면 환자의 관점을 더 쉽게 받아들일adopt 것이라는 예상이다. 윌크스 외 연구진.42는 건강한 임상 전 의대생들이 가짜 진단을 받은 교직병원에 입원해 24시간에서 30시간 동안 입원하는 개입을 지시했다. 그들을 돌보는 레지던트들은 그들이 진짜 환자라고 믿었다. 학생들은 이런 경험이 환자에 대한 공감대를 높이는 데 도움이 될 것이라고 자신했다.

Two studies describe an approach to promoting empathy in which students experience medical care from a patient’s perspective. Like interventions employing narrative, the underlying logic here is that students will adopt the patient’s perspective more readily if they have experienced illness as a patient. Wilkes et al.42 directed an intervention in which healthy preclinical medical students were admitted to a teaching hospital with fake diagnoses, remaining hospitalized for 24 to 30 hours. The residents caring for them believed they were real patients. Students reported confidence that this experience would help them be more empathetic toward patients.

셀프케어의 공감

Empathy from Self-Care

의료 훈련과 연습은 스트레스가 되고, 개인적인 스트레스는 공감을 방해할 수도 있다. 따라서, 어떤 사람들은 의사들의 웰빙을 다루는 강좌가 공감을 증진시킬 수도 있다는 가설을 세웠다. 의사들의 건강은 대체로 가족과 친구들과 함께 보내는 시간, 운동, 건강 영양, 취미, 또는 정신적 활동에 대한 관심으로 해석된다. 대규모 단면조사에서 DiLalla 외 연구진.41은 의대 시절 공감, 영성 또는 웰빙에 대한 사전 교육이 검증되지 않은 자체 보고 등급 척도로 측정했을 때 더 높은 공감 점수와 상관관계가 있는지를 조사했다. 이 연구는 설계와 참여자 수가 많고 여러 가지 교육적 개입을 포함하고 있다는 점에서 독특했다. 웰빙 세션, 즉 공감과 영성에 관한 세션에 참석하기로 한 참가자들의 공감도가 더 높았다. 영성spirituality 세션에는 참석했지만 공감세션에는 참석하지 못한 사람들은 공감 점수가 낮았다.

Medical training and practice are stressful, and personal stress may be a barrier to empathy. Therefore, some have hypothesized that coursework addressing physician wellness might foster empathy. Physician wellness is broadly construed as attention to health and happiness via time spent with family and friends, exercise, healthful nutrition, hobbies, and/or spiritual activity. In a large, cross-sectional survey, DiLalla et al.41 investigated whether prior education in empathy, spirituality, or wellness during medical school was correlated with higher empathy scores, as measured by an unvalidated self-reported rating scale. This study was unique in its design, large number of participants, and that it includes multiple educational interventions. The major result was that participants who had chosen to attend sessions on wellness, or sessions on both empathy and spirituality, had higher empathy scores. Those who had attended spirituality but not empathy sessions had lower empathy scores.

코멘트

COMMENT

의대생들의 공감을 촉진하기 위한 교육적 개입에 대한 이러한 보고서들은 다음과 같은 여러 가지 제약으로 인해 어려움을 겪고 있다. 

• 개념적 명확성의 결여, 

• 작은 표본 크기, 

• 비교 집단의 부족, 

• 간략하고 이질적인 개입, 

• 효과 내구성에 대한 장기 평가의 희귀성 

• 공감의 객관적 척도보다는 자기 평가에 의존하는 것

These reports of educational interventions to promote medical student empathy suffer from many limitations: 

• lack of conceptual clarity, 

• small sample sizes, 

• lack of comparison groups, 

• brief and heterogeneous interventions, 

• rarity of long-term assessment for durability of effect, and 

• reliance on self-assessment rather than objective measures of empathy. 

이러한 한계에도 불구하고, 이 리뷰는 집중적인 교육 개입이 학부 의대생들의 공감대를 형성하는데 성공할 수 있다는 것을 시사한다. 한 가지 연구를 제외한 모든 연구는 사전 개입에서 사후 개입으로 상당한 개선을 보였으며 대조군과 비교했을 때 변경사항은 내구성이 입증되었으며 효과 크기는 일반적으로 컸다. 그러나 발표된 모든 연구가 채택된 전략의 긍정적인 효과를 나타낸다는 사실은 출판 편향성을 나타낼 수 있다.

In spite of these limitations, studies in this review suggest that focused educational interventions may be successful at fostering undergraduate medical student empathy. All but 1 study reported significant improvements from pre- to postintervention and as compared with controls, the changes proved durable, and the effect sizes were generally large. However, the fact that all published studies show a positive effect of the strategy employed may indicate publication bias.

이러한 연구에 사용된 평가 도구의 단점은 주요 제한 사항이다. 

• 첫째, 13개 연구 중 4개 연구만이 공감에 대한 observed measure를 사용했으며, 그 중 3개 연구만 검증되었다. 감정이입 도구에 대한 그의 조사에서, Jarski 등은 "학생들이 공감적 특성을 가지고 있다고 스스로 평가한 것과 유의하게 상관을 보인 행동-기반 척도는 없었다"라고 지적하며 자기보고된 공감을 바탕으로 한 모든 평가에 의문을 제기한다.

• 둘째로, 어떤 연구도 환자의 인식을 측정하거나 의사의 공감을 평가하기 위해 표준화된 환자를 이용하지 않았다. 감정이입이 효과적이기 위해서는 환자가 연습생을 공감하는 것으로 인식하는지가 이러한 개입의 중요한 표준이 되어야 한다. 

• Mercer와 Reynolds48은 환자의 인식을 측정하기 위한 유망한 공감 도구를 개발했다. 이 보고서는 환자들에게 '의사와의 의학적 상호작용의 10가지 측면을 평가하도록 요구한다. 예를 들어, '의사는 어떻게 보살핌과 동정심을 보였는가?, 인간적인 차원에서 당신과 연결되고 무관심하거나 '상상상하지 않음'과 같은 것이다. 이 새롭고 검증된 도구는 공감에 대한 광범위한 정의를 가지고 있으며 미래의 공감 연구에 중요한 역할을 할 수 있다. 의대생에 대한 연구나 공감을 증진시키는 개입이 효과적인지 여부를 평가하는 데 아직 사용되지 않았다.

The shortcomings of the assessment tools used in these studies are a major limitation. 

• First, only 4 of the 13 studies used observed measures of empathy, and only 3 of those were validated measures. In his investigation of empathy tools, Jarski et al.46 reports that ‘‘empathy self-assessed by the students themselves as having that trait did not correlate significantly with any of the behavior-based measures’’ which casts doubt on all assessments based on self-reported empathy. 

• Secondly, no studies in this review measured patients’ perceptions or used standardized patients to assess physician empathy. For empathy to be effective, it must be perceived by the patient.47 Whether patients perceive a trainee as empathetic should be an important standard for these interventions. 

• Mercer and Reynolds48 has developed a promising empathy tool for measuring patients’ perceptions. It asks patients to rate their physician on 10 aspects of the medical interaction, such as ‘‘How was the doctor at . . . showing care and compassion . . . seeming genuinely concerned, connecting with you on a human level; not being indifferent or ‘detached’?’’  This new, validated instrument has a broad definition of empathy and may play an important role in future empathy research. It has not yet been used in studies of medical students or in assessing whether empathy-enhancing interventions are effective.

이러한 연구에서 개별 환자 특성은 무시된다. 환자의 나이, 성별, 민족성, 질병 상태 또는 질병의 심각성이 학생들의 공감 능력에 영향을 미칠지 여부를 다룬 연구는 없었다. 몇몇 저자들은 여학생들이 공감 점수가 더 높다고 평가하지만, 환자의 성별이 중요한지에 대해서는 더 깊이 조사하지 않았다. 어떤 저자도 연령, 성별, 인종 또는 사회경제적 지위의 학생과 환자 사이의 일치성이 공감에 영향을 미칠 수 있는지 조사하지 않았다.

Individual patient characteristics are ignored by these studies. No study addressed whether the patient’s age, gender, ethnicity, disease state, or severity of illness might impact the student’s ability to be empathetic. Several authors note that female students score higher on empathy scales24,38,40,41,49,50 but do not delve further into whether the gender of the patient matters. No author examined whether congruence between the student and patient in age, gender, ethnicity, or socioeconomic status might affect empathy, though these seem likely to have a major impact.

공감에 대한 개념적 명확성의 결여도 이러한 연구들의 제한점이다. 많은 저자들은 임상적 공감이 다차원적이라고 강조하는데, 이는 감정적, 도덕적, 인지적, 행동적 차원의 상호작용을 요구한다.19–22,24 그러나 검토된 연구 중 3개만 그들의 교수 철학이나 평가 전략에 이것을 명시한다. 마찬가지로, 공감에 대한 여러 연구자들이 공감과 동정을 구분하는 데 관심있지만, 특정 교육적 개입을 조사한 저자는 자신의 연구에 참여하는 학생, 강사 또는 평가자에게 이러한 구분을 명확히 하기 위한 노력을 논하지 않는다. 또한, 학생들은 자기 평가에 대해 이러한 구별을 할 수 없을 것이며, 관찰자들은 환자와의 짧은 상호작용을 평가할 때 대상자가 공감하는 것인지 아니면 감정적인 공감의 차원을 보여줄 것인지를 결정하지 못할 것 같다. 그러나, 공감과 동정의 상관관계가 있을 수 있으므로, 이 용어들 사이의 개념적 혼란은 실질적인 중요성을 갖지 못할 수 있다.

The lack of conceptual clarity about empathy also limits these studies. Many authors emphasize that clinical empathy is multidimensional, requiring the interaction of emotive, moral (which we would rename motivational), cognitive, and behavioral dimensions.19–22,24 Yet only 3 of the reviewed studies32,40,44 make this explicit in their teaching philosophy or evaluation strategies. Similarly, while the distinction between empathy and sympathy is discussed by various authors interested in promoting empathy,20,21,24 none of the authors who examined specific educational interventions discuss efforts to make this distinction clear to the students, instructors, or evaluators participating in their studies. Further, students are unlikely to make this distinction on self-evaluation, and observers are unlikely to determine whether a subject displays sympathy or the emotional dimension of empathy when evaluating a brief interaction with a patient. However, as sympathy and empathy may be correlated,24 the conceptual confusion between these terms may not have practical importance.

우리는 의대생에 대한 공감과 관련된 구체적인 연구과제는 의료실무에서 임상적 공감을 촉진하기 위한 근본적인 동기를 재검토하는 것에서부터 시작되어야 한다고 믿는다. 의사의 공감이 환자 만족도 증가, 의료 권고사항 준수, 임상 결과 및 전문적 만족도 증가와 관련이 있다는 제안이 있지만, 여기에 관한 body of evidence는 거의 확정적이지 않다. 

We believe that a specific research agenda regarding empathy for medical students should begin by re-examining the underlying motivations for promoting clinical empathy in medical practice. While there are suggestions that physician empathy is correlated with increased patient satisfaction, adherence to medical recommendations, clinical outcomes, and professional satisfaction,2–11,13,14 this body of evidence is hardly conclusive. 

의학분야Medicine 특이적 validated 측정 도구를 사용하여 연구자들은 의사 공감의 어떤 구성요소가 환자 만족도, 임상 결과 및/또는 의사의 웰빙을 향상시키는지 연구할 수 있을 것이다. 여기에는 JSPE와 같은 의사 감정이입의 인지적 및 동기적 측면 평가도구(예: 의사 공감의 척도), Mercer's Consultation and Relational Empathy Measure와 같은 환자가 인지하는 공감하는 행동을 평가하는 도구 등이 있다.

Using a validated, medicine-specific measurement tool that assesses the cognitive and motivational dimensions of physician empathy such as the Jefferson Scale of Physician Empathy,51 and a tool that evaluates empathetic behaviors as perceived by patients such as Mercer’s Consultation and Relational Empathy Measure,48 researchers could tease out what components of physician empathy improve patient satisfaction, clinical outcomes, and/or physician well-being. 

그러한 연구는 실제로 공감을 조사하여, 교육자들이 가르칠 때 공감의 어떤 차원(감정적, 동기적, 인지적 또는 행동적)에 초점을 맞춰야 하는지를 이해할 수 있게 해줄 것이다. 또한 그러한 연구는 공감을 가르치려는 노력이 특정 학생이나 특정한 도전적인 임상 상황을 목표로 해야 한다는 것을 보여줄 수 있다. 예를 들어, 의사와 환자 사이의 연령 차이나 사회경제적 지위의 차이는 공감에 특별히 주의를 기울여야 하는 상황일 수 있다.

Such studies examining empathy in practice would allow educators to understand whether they should focus on emotive, motivational, cognitive, or behavioral dimensions of empathy when teaching. Additionally, such studies might show that efforts to teach empathy should be targeted to specific students or toward specific challenging clinical situations. For example, a disparity in age or socioeconomic status between physician and patient might be a situation that requires special attention to empathy.

CONCLUSION

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Review

 

, 21 (5), 524-30

 May 2006

Educating for Empathy. A Review

Kathy A Stepien 1, Amy Baernstein

Affiliations 

Affiliation

• 1University of Washington School of Medicine, Seattle, WA, USA.

• PMID: 16704404
 
• PMCID: PMC1484804
 
• DOI: 10.1111/j.1525-1497.2006.00443.x

Abstract

Objective: Empathy in the medical setting is appreciation of the patient's emotions and expression of that awareness to the patient. Named as an essential learning objective by the American Association of Medical Colleges, empathy is believed to significantly influence patient satisfaction, adherence to medical recommendations, clinical outcomes, and professional satisfaction. The objective of this study was to identify effective strategies to enhance empathy in undergraduate medical students.

Data sources: We searched PubMed for studies that address the effectiveness of strategies for teaching empathy to medical students. We identified 13 peer-reviewed, English language, qualitative and quantitative studies reporting primary data on interventions that aim to foster empathy in undergraduate medical students, using Medical Subject Heading terms education, medical, undergraduate or student, medical crossed with empathy.

Results: These studies indicate that empathy may be amenable to positive change with a range of interventional strategies. Communication skill workshops addressing the behavioral dimension of empathy show greatest quantitative impact on participants. However, current studies are challenged by varying definitions of empathy, small sample sizes, lack of adequate control groups, and variation among existing empathy measurement instruments.

Conclusion: Given the methodological limitations of the available studies, and uncertainty about which dimensions of empathy should be addressed, larger studies using validated measurement tools are recommended.