의학교육에서 공감의 발달 평가: 체계적 문헌고찰(Med Educ, 2016)

의학교육에서 공감의 발달 평가: 체계적 문헌고찰(Med Educ, 2016)

Assessing empathy development in medical education: a systematic review

Sandra H Sulzer,1 Noah W Feinstein2 & Claire L Wendland3

도입

INTRODUCTION

레쇼날레

Rationale

의사와 환자 관계의 공감은 의학 학자들에게는 익숙한 주제이며, 의학 교육자들에게는 중요한 목표다. 그러나 공감의 정의는 연구자마다 일관되지 않고 그 분야의 몇몇 기본적인 문제들에 대해 첨예한 의견 차이가 있다.

Empathy in doctor–patient relationships is a familiar topic for medical scholars and a crucial goal for medical educators. Yet definitions of empathy are not consistent from one piece of scholarship to another and there is sharp disagreement on some basic issues in the field.

휴머니스트, 윤리학자, 사회과학자들은 공감이 매우 중요(그리고 매우 자주 부족)하다는 데 동의한다.

Humanists, ethicists and social scientists agree that empathy is critical – and very often lacking – in medical care.

인기 있는 텔레비전 쇼인 House, MD는 의사가 병상 매너를 무시한 것을 공공연히 칭송하며, 대인관계 차원을 숙달하지 않고도 좋은 의사가 될 수 있다고 암묵적으로 전달한다. 이러한 행동은 드라마에만 국한되지 않는다: 임상 인턴과 레지던트의 잠재 커리큘럼에서 교육받으며, 새로운 의사들은 특정 그룹의 환자들을 조롱하는 것을 배운다.4

the popular television show House, MD openly celebrates a doctor’s disregard for bedside manner, implicitly communicating that one can be a good doctor without mastering the interpersonal dimensions of the job.3 Such behaviour is not confined to fiction: schooled in the hidden curriculum of clinical internships and residency, new doctors learn to mock certain groups of patients.4

의료 훈련생들 간의 공감의 발달이 의학 교육자들에게 중요한 목표였던 반면에, 그것은 연구원들에게 흥미로운 난제였다: 상당한 (어느 정도 논란이 되긴 했지만) 여러 연구에 따르면 의학교육기간 중에 공감이 전형적으로 감소한다는 것을 증명했다.5

Whereas the development of empathy among medical trainees has been an important goal for medical educators, it has been an intriguing conundrum for researchers: a substantial (if somewhat controversial) body of research has demonstrated that empathy typically decreases during medical training.5

그러나 수많은 개입 전략에도 불구하고 '의학 교육은 여전히 학생들이 환자의 입장에서 보도록 만드는 데 놀라울 정도로 비효율적인 것 같다.' 이러한 지속적인 어려움 때문에 일부 연구자들은 이 문제가 치료보다는 선발에 있다고 주장했고, 의과대학은 우선 좀더 공감력이 있거나 의사소통 능력이 뛰어난 학생들을 식별하고 모집할 수 있는 방법을 찾아야 한다고 제안했다. 그러한 제안의 기초가 되는 가정은 공감은 개인적이고 비교적 변하지 않는 특성이라고 보기 때문이다. 즉, 공감은 있든지 없든지 둘 중 하나이다.

Yet despite a host of intervention strategies, ‘medical education still seems surprisingly ineffective in helping students walk a mile in their patients’ shoes’.6 This persistent difficulty has led some researchers to suggest that the problem lies in selection, rather than treatment, and that medical schools must find ways to identify and recruit students who are more empathic or have better communication skills to begin with. The assumption underlying such proposals seems to be that empathy is a personal and relatively immutable characteristic: one either has it, or one does not.

다른 연구자들은 이러한 공감의 감소가 실제로 존재하는지 의문을 제기하며, 연구 설계와 측정의 문제점을 지적한다.7 의대생과 레지던트 사이의 공감의 변화에 대한 두 가지 최근 검토는 서로 다른 결론에 도달했다. 체계적인 검토에서, Neumann 등 8은 학생들이 환자와 더 많이 engage함에 따라 의학적 훈련 동안 감정이입이 감소한다는 것을 발견했다. 콜리버 외 연구진은 (대부분의 동일한 연구에 대한) 메타 분석을 실시했으며, 의료 훈련 중 공감이 감소하는 것은 미미하며, 어쩌면 존재하지 않을 수도 있다고 결론지었다. 이 두 번째 그룹은 또한 '공감'을 연구하기 위해 사용되는 도구들이 임상 실습이나 환자 만족에 의미 있는 어떤 것도 측정하지 않을 수도 있다고 주장했다. (예를 들어, 대부분의 과거 연구는 학생들의 자기 평가를 이용했는데, 이것은 공감을 측정하는 비효과적인 방법이 될 수 있다.)

Other researchers question whether this much lamented decline in empathy is actually real, pointing to problems in study design and instrumentation.7 Two recent reviews of changes in empathy among medical students and residents reached disparate conclusions. In a systematic review, Neumann et al.8 found that empathy declines during medical training as students engage more with patients. Colliver et al.7 conducted a meta-analysis drawing on much of the same research and concluded that declines in empathy during medical training are minimal, perhaps even non-existent. This second group7 also argued that the instruments used to study ‘empathy’ may not be measuring anything meaningful to clinical practice or to patient satisfaction. (For example, most past research has utilised student self-assessment, which may be an ineffective way to measure empathy.)

목표

Objectives

의료 교육에서 공감에 대한 보다 우수하고 유용한 연구를 육성하기 위해 의료 교육 연구에서 공감이 어떻게 정의되고 운영되는지 알아보기 위해 체계적인 검토를 설계했다.

To foster better and more useful research on empathy in medical training, we designed a systematic review in order to learn how empathy is defined and operationalised in medical education research:

대부분의 체계적인 검토와 메타 분석은 경험적 연구의 방법과 결과에 초점을 두는 반면에, 우리는 방법론적 결정보다, 그 앞에 있는 개념적이고 정의적인 문제들이 현장의 상태를 이해하는 데 열쇠가 되며, 공감에 대한 불완전하고 제대로 표현되지 않은 이해가 양쪽의 불협화음의 근저에 있다고 믿는다. 또한 이것이 교육 개입의 제한적 성공의 원인일 것이다.

Whereas most systematic reviews and meta-analyses focus on the methods and results of empirical research, we believe that conceptual and definitional issues that precede methodological decisions are key to understanding the state of the field, and that an incomplete, poorly articulated understanding of empathy is at the root of both the discordant results and the limited success of educational interventions.

방법

METHODS

정보 출처 및 검색

Information sources and search

2012년 11월 1일 이전에 발표된 관련 영어 연구에 대해 다음 데이터베이스를 체계적으로 쿼리했다.

We systematically queried the following databases for relevant English-language studies published before 1 November 2012:

자격 기준

Eligibility criteria

이러한 체계적인 검토를 위해, 우리는 

(i) 의사, 의대생 또는 레지던트를 조사한 것, 

(ii) 실증적 연구에 공감을 조작operationalize한 것

(iii) 일부 정량적 요소를 포함한 영어 간행물을 포함했다.

For this systematic review, we included English language publications that: (i) examined physicians, medical students or residents, (ii) operationalised empathy in an empirical study, and (iii) included some quantitative component.

스터디 선택: 제목 및 추상 검토

Study selection: title and abstract review

데이터 수집 프로세스 및 데이터 항목

Data collection process and data items

데이터 분석 및 요약 측정

Data analysis and summary measures

결과

RESULTS

공감의 정의

Definition of empathy

어떤 저자들은 공감의 정의에 대한 합의가 거의 없다는 점에 주목했다.101 존재하는 정의는 인지, 감정 또는 행동 요소 또는 그 조합을 강조할 수 있다. 우리의 검토에 포함된 109개 기사 중 22개 기사(20%)는 공감의 정의를 전혀 제시하지 않았다. 정의를 제공한 87개 기사에 대해, 우리는 그 정의에 사고, 느낌 또는 행동과 관련된 요소가 포함되어 있는지 여부를 코드화했다. 정의는 한 가지, 두 가지 또는 세 가지 요소를 모두 통합할 수 있으며, 우리는 'acting'이라는 루브릭 아래에 구두 의사소통을 포함시켰다. 생각, 느낌 및 행동을 식별하는 데 사용되는 단어 목록은 부록 S3에서 확인할 수 있다.

Other authors have noted that there is little consensus on definitions of empathy.101 Those definitions that exist may emphasise cognitive, emotional or behavioural elements, or some combination thereof. Twenty-two of the 109 articles (20%) included in our review offered no definition of empathy at all. For the 87 articles that did provide definitions, we coded whether those definitions included elements related to thinking, feeling or acting. A definition could incorporate one, two or all three elements, and we included verbal communications under the rubric of ‘acting’. A list of words used to identify thinking, feeling and action can be found in Appendix S3.

전반적으로 정의의 대부분은 둘 이상의 도메인의 구성요소를 포함했다(그림 2).

Overall, the majority of definitions included components from more than one domain (Fig. 2).

공감의 작동

Operationalisation of empathy

우리의 표본에 포함된 모든 연구(n = 109)는 모든 연구가 어떤 식으로든 그것을 측정, 평가 또는 평가하고자 한다는 의미에서 공감을 운영했다. 총 95개(87%)의 연구가 공감을 평가하기 위해 어떤 종류의 scarlar 도구를 사용했으며 43개(39%)가 non-scalar도구를 사용했다(예: 환자에게 의사의 공감을 설명하도록 요청). Twentynine 연구(27%)가 이 두 가지를 모두 사용했다. 

• 가장 흔한 스칼라 도구는 JSPE(Jefferson Scale of Physician Empathy)이다. 45개(41%)의 연구는 JSPE 또는 JSPE-Student Version을 사용했다. 

• 19명(17%)은 대인관계 반응지수(IRI)를 사용했다. 

• 5명(5%)은 호건 공감 척도를 사용했다. 

• BEES(Balanced Emotional Empathy Scale), Barrett–Lennard Scale, Accurrent Empathy Scale, Consultation and Relational Empathy Measure(CARE)를 각각 4번(각 4%) 사용되었다. 

• 12개 이상의 다른 척도들은 더 드물게 사용되었으며, 일반적으로 한 번의 연구에서 사용되었다.

All of the studies included in our sample (n = 109) operationalised empathy in the sense that every study sought to measure, assess or evaluate it in some way. A total of 95 (87%) studies used some sort of scalar tool to evaluate empathy and 43 (39%) used a non-scalar tool (such as in asking patients to describe physicians’ empathy). Twentynine studies (27%) used both. The most common scalar instrument was the Jefferson Scale of Physician Empathy (JSPE). Forty-five (41%) studies used either the JSPE or the JSPE-Student Version. Nineteen (17%) used the Interpersonal Reactivity Index (IRI). Five (5%) used the Hogan Empathy Scale. The Balanced Emotional Empathy Scale (BEES), the Barrett–Lennard Scale, the Accurate Empathy Scale and the Consultation and Relational Empathy Measure (CARE) were each used four times (4% for each). More than a dozen other scales were used more rarely, typically in a single study.

공감 할당

Assignment of empathy

우리는 각 연구의 맥락에서 공감의 유무를 누가 결정했는지를 평가하였다. 가장 일반적으로 사용되는 연구: 

• 109건 중 66건은 자기보고 도구만을 사용했으며, 

• 13건은 다른 평가 자료와 결합하여 자기보고서를 사용하였다. 

종합적으로, 

• 79개(72%)은 자기보고서를, 

• 18개(17%)는 환자 또는 표준화된 환자보고서에 의존했으며, 

• 28개(26%)은 교수진, 훈련된 관찰자 또는 동료의 보고서와 같은 제3자 보고서를 사용했다. 

• 14개의 연구(13%)는 복수의 관점에서 보고서를 사용했으며, 일반적으로 자기 보고서를 관찰자의 보고서와 결합했다.

We evaluated who determined the presence or absence of empathy in the context of each study. Studies most commonly used self-report: 66 of 109 (61%) used only self-reporting tools, and an additional 13 articles used self-report in combination with another source of evaluation. In total, 79 (72%) used self-report, 18 (17%) relied on patient or standardised patient reports, and 28 (26%) used a third-party report such as that of a faculty member, a trained observer or a peer. Fourteen studies (13%) used reports from multiple perspectives, typically combining a self-report with that of an observer.

구성으로서의 공감

Empathy as a construct

마지막으로, 우리는 공감이 

(i) 존재, 부재 또는 정도에서 측정되어야 하는 글로벌 구조인지 또는 

(ii) 다중 요소 부분의 합계로 개념화되었는지에 대한 데이터를 추출했다. 

위의 예26과 같이 운용화(n = 102)의 세부사항을 평가할 수 있는 논문 중 

• 80(78%)은 글로벌 구조로서의 운용 공감, 

• 45(44%)는 복합 구조로서의 운용화 공감을 평가하였다. 

• 15개 출판물(15%)이 둘 다로 공감을 조작화했다

Finally, we extracted data on whether empathy was conceptualised as: (i) a global construct to be measured in presence, absence or degree, or (ii) a summation of multiple component parts. Among the papers for which we could assess details of operationalisation (n = 102), 80 (78%) operationalised empathy as a global construct and 45 (44%) operationalised empathy as a composite construct, as in the example26 above. Fifteen publications (15%) operationalised empathy in both ways.

정의와 운영화 간의 일관성

Consistency between definition and operationalisation

구체적으로, 우리는 공감에 대한 정의의 코딩을 공감을 위한 코딩과 비교했다. 예를 들어, JSPE의 개발자인 Hojat와 LaNouuui가 제공하는 공감의 정의를 사용한 연구: 

'환자의 경험, 우려, 관점에 대한 이해(감정과는 반대로)를 수반하는 인지적 속성(감정적 또는 정서적과는 반대로)으로, 이 이해를 의사소통하는 능력과 결합된 것'116 

Specifically, we compared our coding of the definitions of empathy with our coding for operationalisations of empathy. For example, several studies used the definition of empathy provided by Hojat and LaNoue, developers of the JSPE: 

‘a predominantly cognitive (as opposed to affective or emotional) attribute that involves an understanding (as opposed to feeling) of patients’ experiences, concerns, and perspectives combined with a capacity to communicate this understanding.’116 

우리는 이 정의를 사고와 행동 요소를 포함하되, 느낌feeling은 포함하지 않는 것으로 코드화했다. JSPE 척도의 항목들을 검사한 결과, 행동에 대한 항목이 없기 때문에 사고방식에 광범위하게 초점을 맞춘 것으로 나타났다. 이 정의를 사용하고 JSPE만으로 조작화한 연구는 비매칭으로 간주된다.

We coded this definition as including thinking and acting components, but not feeling. An examination of the items in the JSPE scale shows an extensive focus on thinking; there are no items on action. A study that used this definition and operationalised it with the JSPE alone would be considered non-matching.

102개 연구 중 13%만이 이러한 차원에 걸쳐 운영과 정의가 일치했다.

In only 13 (13%) of 102 studies did operationalisations and definitions match across these dimensions.

고찰

DISCUSSION

근거 요약

Summary of evidence

의학 교육의 공감에 대한 경험적 연구는 점점 더 흔해지고 있지만, commentaries가 여전히 수적으로 우세하다. 게다가, 우리의 분석은 이러한 연구의 많은 부분이 공감의 개념화와 운영화 둘 다에서 내부 모순과 모호함으로 특징지어지는 것을 보여준다.

Empirical studies on empathy in medical education, although increasingly common, are still outnumbered by commentaries. Furthermore, our analysis reveals that many of these studies are characterised by internal inconsistencies and vagueness in both the conceptualisation and operationalisation of empathy,

우리의 표본에 있는 연구들의 5분의 1은 공감의 중심 구조를 정의하는 데 실패했고 대신에 공감의 상식적인 개념에 의존하거나 사실상의 공감의 정의로서 scale이나 다른 도구를 사용했다.

One-fifth of the studies in our sample failed to define the central construct of empathy and instead either relied on commonsense notions of empathy or used a scale or other instrument as a de facto definition of empathy.

측정 도구를 암묵적으로 정의하여 사용하는 것은 다른 학자들이 특정 도구가 적절한지 그리고 그 결과 발생하는 주장이 유효한지 판단할 수 있는 구성 정의이기 때문에 문제가 있다.

Using a measurement tool as an implicit definition is problematic because it is the construct definition that enables other scholars to judge whether a particular instrument is appropriate and the resulting claims are valid.

공감을 정의한 모든 연구(n = 87)는 이들 중 어느 것이 핵심 요소인가에 대한 합의가 없었음에도 불구하고 사고, 느낌, 행동의 세 가지 영역 중 적어도 하나를 통합하였다. 

• 12개 연구(14%)가 3차원을 모두 통합했다. 예를 들어, Shanafelt 외 연구진.96은 공감을 '환자의 말을 듣고, 그들의 관점을 이해하고, 그들의 경험을 느끼sympathize고, 이해와 존경과 지지를 표현하는 능력'으로 정의했다. 

• 또 다른 51개(59%)는 가장 일반적인 사고와 행동이라는 두 가지 차원을 포함했다(34개 연구[39%]). 따라서, 2004년 논문에서 Hojat 등은 공감을 다음과 같이 정의했다: '이 이해를 환자에게 전달할 수 있는 능력과 결합된, 별도의 개인으로서 환자의 내적 경험과 관점에 대한 이해를 수반하는 인지적 속성'. 

• 공감을 정의한 연구의 4분의 1만이 감정 차원을 포함했다. 그러나 일부 연구는 'empathy'의 어원적 기원(처음에는 그리스어로 '감정' 또는 '감정'을 의미)에도 불구하고 그것을 꽤 구체적으로 배제했다. 

All of the studies that defined empathy (n = 87) incorporated at least one of the three domains of thinking, feeling and acting, although there was no consensus about which of these were the key components. 

• Twelve studies (14%) integrated all three dimensions. For example, Shanafelt et al.96 defined empathy as ‘the ability to listen to a patient, understand their perspective, sympathise with their experience, and express understanding, respect, and support’. 

• Another 51 (59%) included two dimensions, most commonly thinking and acting (34 studies [39%]). Thus, in a 2004 paper Hojat et al.59 defined empathy as: ‘a cognitive attribute that involves an understanding of the inner experiences and perspectives of the patient as a separate individual, combined with a capability to communicate this understanding to the patient.’ 

• Only a quarter of the studies that defined empathy included its feeling dimension – and some quite specifically excluded it – despite the etymological origins of ‘empathy’ in the German and, initially, Greek terms for, literally, ‘feeling in’ or ‘feeling with’.

놀라울 정도로 많은 연구가 수반되는 척도나 연구 기구와는 다른 차원(즉, 사고, 느낌, 행동)에 초점을 맞춘 정의를 사용함으로써 내부 모순을 포함하고 있었다.

A surprising majority of studies contained internal contradictions, with definitions that focused on dimensions (i.e. thinking, feeling and acting) that differed from those of the accompanying scales or research instruments.

11개 연구(14%)만이 공감의 정의와 조작화 측면에서 일관성있었다.

only 11 studies (14%) defined and operationalised empathy consistently.

검토에 포함된 모든 연구를 전반적으로 살펴보면, 우리의 분석은 공감을 연구하는 데 사용되는 방법들이 임상 환경에서 공감의 유무를 예측하는 데 한계가 있다는 것을 보여준다. 공감을 측정하기 위한 가장 일반적인 도구는 자기 보고서에 의존하는데, 콜리버 등이 우리에게 상기시켜주듯이, 자기보고식 공감은 행동과 아주 약하게만 연관되어 있을 뿐이다. 게다가, 많은 도구들은 인식, 즉 공감과 관련된 생각들에 큰 중점을 둔다. 의료사고와 임상판단에서 최고의 연구들은 언제나 인식과 행동을 결합시켜왔으며, 이는 인식만으로는 예측가치가 제한되기 때문이다.

Looking across all studies included in the review, our analysis reveals that the methods used to study empathy have limited power to predict the presence or absence of empathy in clinical settings. The most common instruments for measuring empathy rely on self-report, which, as Colliver et al.7 remind us, is only loosely correlated with behaviour. Furthermore, many instruments place a heavy emphasis on cognition, or thoughts related to empathy. The best research on medical thought and clinical judgement has always paired cognition with its action consequences because the predictive value of cognition alone is limited.117

결론

CONCLUSIONS

이 검토에서 지적된 다양한 개념적 결함들 즉 정의의 결여, 정의와 운영의 불일치, 인지 및 자기 보고에 대한 지나친 의존은 의학 교육에서 공감에 대한 연구의 타당성에 상당한 도전을 제기한다. 그러나 우리의 가장 큰 관심사는 경험적 연구가 공감을 '블랙박스'로 취급하는 정도로서, 따라서 임상적 공감을 뒷받침하는 메커니즘을 조명할 수 없다.

The various conceptual flaws noted in this review – lack of definition, mismatch between definition and operationalisation, an over-reliance on cognition and self-report – raise significant challenges to the validity of research on empathy in medical education. Our greatest concern, however, is the degree to which empirical studies treat empathy itself as a ‘black box’ and are thus incapable of shedding light on the mechanisms that underlie clinician empathy.

기초 과학 연구(진화 심리학 및 영장류 연구 포함)는 의료 사회 과학이 공감의 근본적인 메커니즘을 조사함에 따라 따를 수 있는 몇 가지 단서를 제공한다.15 적절한 훈련을 통해 통째로wholesale 바뀔 수 있는 개인의 질quality라기보다는, 이 연구는 공감이, 주체와 객체 사이의 engagement를 표상하는, 관계적인 것임을 시사하고 있다. 게다가, 이 연구는 공감은 스스로 자신과 비슷하다고 생각하는 사람들에게 더 호의적임을 보여준다

Basic scientific research (including evolutionary psychology and primate studies) offers some leads that medical social science might follow in investigating the underlying mechanisms of empathy.15 Rather than a personal quality that may be modified wholesale through appropriate training, this research suggests that empathy is relational, that it represents an engagement between a subject and an object. Furthermore, this research suggests that empathy favours individuals who we perceive as similar to ourselves.9

따라서 임상적 공감에 관한 연구에서는 인종, 계급, 성별, 문화적 역량과 같은 문제를 소홀히 할 수 없다. 자기자신을 다른 사람으로부터 보호shieling하는 것은(이는 의료 교육의 널리 알려진 결과이다) 실제로 공감을 감소시킬 수 있다.16

Therefore, in research on clinical empathy, issues such as race, class, gender and cultural competency cannot be neglected. Shielding oneself from identifying with another – a widely noted consequence of medical education – may actually reduce empathy.16

---

Review

 

, 50 (3), 300-10

 Mar 2016

Assessing Empathy Development in Medical Education: A Systematic Review

Sandra H Sulzer 1, Noah W Feinstein 2, Claire L Wendland 3

Affiliations 

Affiliations

• 1Department of Family Medicine, University of Wisconsin-Madison, Madison, Wisconsin, USA.
• 2Departments of Curriculum and Instruction and Community & Environmental Sociology, University of Wisconsin-Madison, Madison, Wisconsin, USA.
• 3Departments of Anthropology, Obstetrics & Gynecology, and Medical History & Bioethics, University of Wisconsin-Madison, Madison, Wisconsin, USA.

• PMID: 26896015
 
• PMCID: PMC4914035
 
• DOI: 10.1111/medu.12806

Abstract

Context: Empathy in doctor-patient relationships is a familiar topic for medical scholars and a crucial goal for medical educators. Nonetheless, there are persistent disagreements in the research literature concerning how best to evaluate empathy among physicians, and whether empathy declines or increases across medical education. Some researchers have argued that the instruments used to study 'empathy' may not measure anything meaningful to clinical practice or patient satisfaction.

Methods: We performed a systematic review to learn how empathy is conceptualised in medical education research. We examined how researchers define the central construct of empathy and what they choose to measure, and investigated how well definitions and operationalisations match.

Results: Among the 109 studies that met our search criteria, 20% failed to define the central construct of empathy at all and only 13% used an operationalisation that was well matched to the definition provided. The majority of studies were characterised by internal inconsistencies and vagueness in both the conceptualisation and operationalisation of empathy, constraining the validity and usefulness of the research. The methods most commonly used to measure empathy relied heavily on self-report and cognition divorced from action, and may therefore have limited power to predict the presence or absence of empathy in clinical settings. Finally, the large majority of studies treated empathy itself as a 'black box', using global construct measurements that are unable to shed light on the underlying processes that produce an empathic response.

Conclusions: We suggest that future research should follow the lead of basic scientific research that conceptualises empathy as relational - an engagement between a subject and an object - rather than as a personal quality that may be modified wholesale through appropriate training.

© 2016 John Wiley & Sons Ltd.