마음챙김적 실천(JAMA, 2010)

마음챙김적 실천(JAMA, 2010)

Mindful Practice

Ronald M. Epstein, MD

이러한 비판적 자기 성찰의 과정은 마음챙김의 유무에 달려 있다. 마음챙김적 실천자는 통상적인 일상 업무 중 자신의 신체적, 정신적 과정에 비심판적인 방법으로 참여하여 명확하고 통찰력 있게 행동한다.11-15

This process of critical self-reflection depends on the presence of mindfulness. A mindful practitioner attends, in a nonjudgmental way, to his or her own physical and mental processes during ordinary everyday tasks to act with clarity and insight.11-15

유전자 검사 절차의 정량적 위험과 편익에 대한 증거 기반 접근법을 취하는 어려움(사용 가능한 정보를 얼마나 신뢰해야 하는가?), 그리고 의료 또는 외과적 개입의 효과에 대한 불확실성(결과에 대해 알고 있다면 누구에게 영향을 미칠 것인가?) 외에도, 그 사례는 중요한 [관계 중심적인 문제]를 제기했다. 

• 가치(어떤 위험을 감수할 가치가 있는가?) 

• 환자-의사 관계(환자에게 가장 도움이 되는 접근법은 무엇인가?) 

• 실용주의(유전학자는 유능하고 존경스러운가?) 

• 카파시티 (질병과 검사에 대한 두려움, 우울증, 불완전한 이해 등으로 인해 편향된 검사에 대한 환자의 욕구는 어느 정도인가?)

Aside from the difficulties in taking an evidence-based approach to assigning quantitative risks and benefits to the genetic screening procedure (How much should I trust the available information?) and uncertainty about the effectiveness of medical or surgical interventions (Would knowing the results make a difference, and, if so, to whom?), the case raised important relationship-centered questions about 

• values (What risks are worth taking?), 

• the patient-physician relationship (What approach would be most helpful to the patient?), 

• pragmatics (Is the geneticist competent and respectful?), and 

• capacity (To what extent is the patient’s desire for testing biased by her fears, depression, or incomplete understanding of the illness and tests?).

나에게는 책 지식과 임상 경험이 부족했다. 나는 [우리가 상호간의 결정을 내릴 수 있도록 하기 위해] 다음의 것들에 대한 개인적인 지식에 의존해야만 했다. 

• 환자(그녀가 이전의 행동과 가치관과 일치하는 방식으로 이 상황에 대응하고 있는가?)와 

• 나 자신 (어떤 가치와 편견이 나 자신과 환자를 위해 이 상황을 프레임으로 만드는 방법에 영향을 미치는가?)  

For me, book knowledge and clinical experience were insufficient. I had to rely on my personal knowledge of 

the patient (Is she responding to this situation in a way concordant with her previous actions and values?) and 

myself (What values and biases affect the way I frame this situation for myself and for the patient?) 

to help us arrive at a mutual decision. 

이러한 반사 활동은 아래에도 동등하게 적용된다.

• 의학의 기술적 측면(의학적 테스트의 해석을 신뢰할 수 있는지 어떻게 알 수 있는가?) 및 

• 감정적 영역(불확실성과 위험을 얼마나 잘 견딜 수 있는가?)

These reflective activities applied equally to 

the technical aspects of medicine (How do I know I can trust the interpretations of medical tests?) and 

the affective domain (How well can I tolerate uncertainty and risk?).

명시적, 암묵적 지식

Explicit and Tacit Knowledge

임상적 판단은 명시적 지식과 암묵적 지식 모두에 기초한다.34-36 그러나 의료적 의사결정은 명시적으로 정의된 규칙과 객관적으로 검증 가능한 데이터에 대한 환자의 문제에 대한 의식적 적용으로만 제시되는 경우가 많다.34,37,38 이러한 형태의 명시적 지식은 증거 기반 임상 실습 가이드라인에 포함되는 방식으로 정량화, 모델링, 전달, 번역 등이 용이하다.

Clinical judgment is based on both explicit and tacit knowledge.34-36 Medical decision making, however, is often presented only as the conscious application to the patient’s problem of explicitly defined rules and objectively verifiable data.34,37,38 This form of explicit knowledge can be quantified, modeled, readily communicated, and easily translated into evidence-based clinical practice guidelines.

노련한 실무자들은 또한 [자신들에게 명시적으로 서술되어있거나 알려지지 않은] 많은 지식, 기술, 가치관 및 경험들을 그들의 실무에 적용한다.34 이러한 지식은 다른 유형의 근거를 구성하며, 의료 결정에 강한 영향을 미친다. 일상생활에서는 암묵적인 지식의 예가 많다.

Seasoned practitioners also apply to their practice a large body of knowledge, skills, values, and experiences that are not explicitly stated by or known to them.34 This knowledge may constitute a different kind of evidence, which also has a strong influence on medical decisions. In everyday life, examples of tacit knowledge abound.

경험이 풍부한 신경학자는 환자를 만난 순간의 시간 내에 파킨슨병을 인지한 후 이를 뒷받침할 객관적이고 주관적인 데이터를 처리할 수 있다.

an experienced neurologist can recognize Parkinson disease within moments of meeting a patient, before processing the objective and subjective data to support it.

[명시적 요소]는 정식으로 교육되는 반면, [암묵적 요소]는 대개 관찰과 실천 중에 학습된다.40 우수한 임상의는 [그들을 관찰을 하는 다른 사람보다] [자기 스스로] 자신이 하는 일을 더 잘 표현하지 못하기도 한다. 또한 그들은 그들 자신의 추론 과정의 모든 편견을 높이 평가하지도 않는다.41 부수적 인식subsidiary awareness는 어떻게 의사가 [처리되지 않은 경험과 암묵적인 지식의 흐름에 접근하는지]를 설명하는 용어다.

While explicit elements of practice are taught formally, tacit elements are usually learned during observation and practice.40 Often, excellent clinicians are less able to articulate what they do than others who observe them. Nor do they appreciate all of the biases in their own reasoning processes.41 Subsidiary awareness35 is a term that describes how the practitioner makes accessible the flow of unprocessed experience and tacit knowledge.

아나이스 닌의 말에 의하면, "우리는 사물을 있는 [사물이 무엇이냐]가 아니라 [우리가 누구냐]에 따라 본다"42 증거 기반 의학은 의학적 의사결정을 분석하는 구조를 제공하지만, 전문가 임상적 판단의 보다 암묵적인 과정을 기술하기에는 부족하다.43 모든 데이터는 그 완전성이나 정확성과 관계없이 임상의사가 해석한다. 이를 통해 데이터를 이해하고 임상 실습에 적용한다. 

In the words of Anaïs Nin, “We don’t see things as they are, we see things as we are.”42 Evidence-based medicine offers a structure for analyzing medical decision making, but it is not sufficient to describe the more tacit process of expert clinical judgment.43 All data, regardless of their completeness or accuracy, are interpreted by the clinician to make sense of them and apply them to clinical practice.44

임상적 판단은 과학이며 예술이다.36 [암묵적 지식]이라는 개념을 불편해하는 사람들도 전문적인 능력의 모든 측면을 명시하는 것은 불가능하다는 것은 인식하고 있다.43 증거 기반 의사결정 모델은 매우 강력한 도구지만 임상의가 (특히 복잡한 상황에서) 항상 그것들을 사용하는 것은 아니다.3,56 명시적 모델을 구성하는 데 필요한 정보는 종종 불완전하거나 충돌한다. 성격과 같이, 환자에 대한 몇 가지 중요한 암묵적 지식은 단순히 미리 정의된 범주에 들어맞지 않는다. 임상의에게 이러한 모델(explicit model)은 정확하지만 생명력이 없는 모차르트 스타일의 컴퓨터가 만들어낸 교향곡과 유사할 수 있다.

Clinical judgment is a science and an art.36 Even those who are uncomfortable with the notion of tacit knowledge recognize that it is impossible to make explicit all aspects of professional competence.43 Evidence-based decision models are very powerful tools, but clinicians do not always use them, especially in complex situations.30,56 Information necessary to construct explicit models is frequently incomplete or conflicting. Some important tacit knowledge about the patient, such as personality, simply does not fit into predefined categories. To clinicians, these models may resemble computer-generated symphonies in the style of Mozart—correct but lifeless.

전문 지식과 자각

Professional Knowledge and Self-awareness

Eraut 57,58은 각각 암묵적이거나 명시적일 수 있는 4가지 유형의 전문적 관련 지식을 정의한다(표 1). 

Eraut57,58 defines 4 types of professionally relevant knowledge, each of which can be tacit or explicit (TABLE 1). 

• 가장 친숙한 것은 명제적 지식, 또는 대부분의 사람들이 사실이라고 것이다. 이론, 개념, 원리인데, 보통 책, 전자 매체 또는 강사로부터 습득한다.

The most familiar is propositional knowledge, or what most people call fact: theories, concepts, and principles, usually acquired from books, electronic media, or instructors.

• 개인적 지식, 즉 경험 즉 통해 습득한 지식은 전문적 실천을 지도하는 정보, 직관, 해석의 집합체다.35 이 지식은 귀납적이고 인상적인 방법으로 내 마음속에 들어와 명제적 사실 외에 임상적 상황의 게스탈트나 느낌을 제공한다.29 그러나 [개인적 지식]과 [일화적 정보]를 혼동하게 되면 잘 못된 결과를 낳는다. 탈맥락화된 일화를 무비판적으로 적용한 예에는 대장암 진단을 놓친 의사가 그 후 그의 모든 환자를 overtest하는 것을 들 수 있다.

Knowledge acquired through experience, or personal knowledge, is a collection of information, intuitions, and interpretations that guides professional practice.35 This knowledge enters into my mind in an inductive, impressionistic way, providing the gestalt or feel of a clinical situation in addition to the propositional facts.29 However, confusion between personal knowledge and anecdotal information results in both being neglected and discounted during medical training. An example of the uncritical application of a decontextualized anecdote is when a physician who after missing a diagnosis of colon cancer, subsequently overtests all of his patients.

• 프로세스 지식은 정보 수집, 절차 수행, 의사 결정 및 미래 계획과 같은 작업을 수행하는 방법을 아는 것이다.58 프로세스 지식은 메타프로세싱, 또 자신의 정신적 프로세스에 대한 반성의 과정도 포함한다. 이것은 "우리는 [우리의 질문 방법에 의하여 드러난 자연을 관찰하는 것 만큼]도 자연을 관찰하지 않기 때문에", 특히 중요하다."60

Process knowledge is knowing how to accomplish a task,59 such as gathering information, performing procedures, making decisions, and planning for the future.58 Process knowledge also includes metaprocessing, or the process of reflection on one’s own mental processes. This is particularly important in practice, because “we do not observe nature as much as we observe nature exposed to our method of questioning.”60

메타프로세싱은 생각에 대한 생각, 감정에 대한 감정을 일컫는 것이다. 그것은 둘 다 구체적인 행동(거울 속의 빛의 궤적에서의 수정과 같은)이며, 마음이 자신의 행동(과 행동을 행하고 있는 주체)에 주의를 기울이는 자기관찰의 행동이다. 메타프로세싱은 의사가 무의식적 무역량의 영역을 밝혀낼 수 있게 해준다. 61 '무의식적 무역량'이란 의사가 자신의 결함을 모르는 사각지대를 말한다.

Metaprocessing might be called thinking about thinking or feeling about feelings. It is both a concrete action (such as the modification in a trajectory of light in a mirror) and an act of self-observation in which the mind attends to its own actions (including the subject who is performing those actions). Metaprocessing allows the physician to uncover areas of unconscious incompetence,61 the blind spots wherein a physician might not know his or her deficiencies.

• 에라우트의 네 번째 전문적 관련 지식인 노하우는 일을 어떻게 해낼 수 있는지 아는 것이다. 새로운 환경에서 일하는 레지던트는 진단 테스트가 중요하다는 것을 알 수 있지만, 방사선과 의사에게 친절하게 전화를 걸어 시험이 더 빨리 일어날 것이라는 것을 모를 수도 있다.

Eraut’s fourth type of professionally relevant knowledge, know-how, is knowing howto get things done. A resident working in a new setting may know that a diagnostic test is important, but may not know that the test will happen sooner with a friendly call to the radiologist.

마음챙김적 실천

Mindful Practice

마음챙김은 성찰적 실천이란 개념의 논리적 확장이다.4,12,14 마음챙김적 실천가는 행동, 생각, 감각, 이미지, 해석, 감정을 포함한 모든 표현에 있어서 일상적인 경험에 '존재present'한다.12,13,65 마음챙김은 "이론, 태도, 추상적인 생각으로부터 마음으로 돌아오게 한다...경험 그 자체의 상황에으로 돌아오는 것이다". 그 결과 우리는 [자신의 편견, 의견, 예상, 기대감에 사로잡히는 것을 막고] "무의식이라는 구속복"에서 벗어날 수 있게 해준다.11.66 마음챙김은 평범한 것, 명백한 것, 현재에 주의를 기울이는 것이다. 요한 세바스티안 바흐는 어떻게 멜로디를 발견했느냐는 질문에 "문제는 멜로디를 발견하지 않고, 아침에 일어나서 침대에서 일어날 때 멜로디를 밟지 않는 것이다."라고 말한 것으로 알려졌다.

Mindfulness is a logical extension of the concept of reflective practice.4,12,14 The mindful practitioner is present in everyday experience, in all of its manifestations, including actions, thoughts, sensations, images, interpretations, and emotions.12,13,65 Mindfulness “leads the mind back from theories, attitudes and abstractions...to the situation of experience itself,”11 which prevents us from “falling prey to our own prejudices, opinions, projections, expectations” and enables us to free ourselves from the “straight jacket of unconsciousness.”66 Mindfulness is attending to the ordinary, the obvious, and the present. Johann Sebastian Bach is reported to have said, when asked how he found melodies: “The problem is not finding them, it’s—when getting up in the morning and out of bed—not stepping on them.”67

마음챙김은 철학-종교 전통에서 유래한 실천이지만, 12,14,15 근본 철학은 근본적으로 실용적 13이며 행동, 인식, 기억, 감정의 상호의존성에 바탕을 두고 있다.

Although mindfulness is a practice that derives from a philosophical-religious tradition,12,14,15 the underlying philosophy is fundamentally pragmatic13 and is based on the interdependence of action, cognition, memory, and emotion.

정신적 과정에 대한 이해에 대한 서구적 접근방식은 역사적으로 [정신활동]을 [실세계에서의 행동]과 분리시켰고, 행동심리학과 정신역학심리학이 분열하며 이러한 분리가 더욱 강화되었다. 그러나, 11,14 동양에서, 그리고 서양의 현상학적 전통에서, 철학은 [세계in the world에서의 감정, 기억, 행동]을 [인지]와 연결시키고 있다

Western approaches to the understanding of mental processes have historically separated mental activity from action in the world, and the schism between behavioral and psychodynamic psychology has reinforced some of this separation. However, in the East.11,14 and in phenomenological traditions in the West,27 philosophy has linked cognition to emotion, memory, and action in the world.

마음챙김적 실천의 목표는 자신의 정신적 과정을 더 잘 인지하고, 더 주의 깊게 경청하며, 유연해지고, 편견과 판단을 인식하여 원칙과 연민을 가지고 행동하는 것이다(표 2). 마음챙김적 실천은 "완성되지 않은 것"이라는 느낌을 수반한다. 다른 사람의 고통을 불완전하게 이해하는 데 있어서 미지의 것에 대한 호기심과 겸손함을 포함한다. 마음챙김은 멀티태스킹과 정반대다.

The goals of mindful practice are to become more aware of one’s own mental processes, listen more attentively, become flexible, and recognize bias and judgments, and thereby act with principles and compassion(TABLE 2). Mindful practice involves a sense of “unfinishedness,”31 curiosity about the unknown and humility in having an imperfect understanding of another’s suffering. Mindfulness is the opposite of multitasking.

마음챙김적 실천가는 상담 시에 [관찰자를 관찰하면서 관찰대상을 관찰할 수 있는 능력]이 있다. 의료행위에서는 자주 논의되지 않는 이 과정은 음악가들에게 필수적인 것으로 여겨지는데, 음악가의 임무는 연주와 청취를 동시에 하는 것이다. 즉, 음악의 테크닉, 감정 표현, 전반적인 이론적 구조에 동시에 신경을 기울이다.69 뛰어난 음악가는 중간중간 손가락 움직임을 교정하고, 생성된 소리를 상상된 소리와 비교하며, 그리고 동시에, 공연에 표현적인 자발성expressive spontaneity을 가져온다.

Mindful practitioners have an ability to observe the observed while observing the observer in the consulting room. This process, not often discussed in medical practice, is considered essential to musicians, whose task is to perform and listen at the same time, attending simultaneously to the technical challenges, emotional expression, and overall theoretical structure of the music.69 The accomplished musician performs midcourse corrections of finger movements, compares the sound produced with the imagined sound, and, at the same time, brings expressive spontaneity to the performance. 

하지만, 만약 음악가가 표현적인 연주를 구성하는 조화로운 구조와 리듬, 그리고 침묵들을 동시에 분석하면서 각각의 손가락 움직임을 통제하려고 한다면, 연주하는 것은 불가능해질 것이다. 따라서 음악에서 초점 인식focal awareness은 테크닉과 분석에 대한 부수적 인식subsidiary awareness를 동반한다. 이는 [예상치 못하거나 어려운 일이 발생할 때만 강조되는] 주변부 시야peripheral vision와 반자동적인 행동의 혼합을 말한다.

However, if the musician were to attempt to control each finger movement while simultaneously analyzing the harmonic structures, rhythms, and silences that constitute expressive playing, playing would become impossible. Thus, focal awareness on the music is accompanied by subsidiary awareness35 of technique and analysis—a mix of peripheral vision and semiautomatic action that is highlighted only when the unexpected or difficult occurs.

마음챙김의 대상은 의료행위의 어떤 측면과 암묵적 또는 명시적 지식의 어떤 영역 내에 적용될 수 있다. 

• 내면적 자기인식은 의사가 자신의 강점, 한계, 직업적 만족의 원천을 의식하도록 돕는다. 이는 부모가 알코올 중독자였기 때문에 환자와의 알코올에 대한 논의를 피하는 의사와 같은 개인에게 사각지대를 피하는 데 도움이 된다. 그것은 의사가 되기 위한 깊이 간직된 가치와 동기를 명확히 할 수 있다.

• 대인관계적 자기인식, 즉 사회지능 70,71은 의사가 다른 사람에게 보이는 대로 자신을 볼 수 있게 하고 동료, 환자, 학생과의 만족스러운 대인관계 구축을 돕는다. 

• 메타프로세싱에 대한 인식은 의사들이 인지, 기억, 감정 처리 사이에 필요한 연결을 포함하여 그들 자신의 임상 추론을 인식할 수 있게 해준다.28 

• 학습 요구에 대한 자기인식은 의사가 무의식적인 무능 영역을 인식하고 학습 목표를 달성하기 위한 수단을 개발할 수 있도록 한다.61 

• 윤리적 자기인식은 의학적인 만남을 형성하고 있는 순간순간의 가치에 대한 인식이다. 

• 테크니컬 자기인식은 신체검사, 수술, 컴퓨터 조작, 통신 등의 시술 중 자가교정을 위해서 필요하다.

The object of mindfulness can apply to any aspect of medical practice and within any domain of tacit or explicit knowledge. 

• Intrapersonal self-awareness helps the physician be conscious of his or her strengths, limitations, and sources of professional satisfaction. It helps the individual avoid blind spots, such as a physician who, because his or her parent was an alcoholic, avoids discussions of alcohol with patients. It may clarify deeply held values and motivations for becoming a physician. 

• Interpersonal self-awareness, or social intelligence,70,71 allows physicians to see themselves as they are seen by others and helps to establish satisfactory interpersonal relationships with colleagues, patients, and students. 

• Awareness of metaprocessing allows physicians to be aware of their own clinical reasoning, including the necessary connections between cognition, memory, and emotional processing.28 

• Self-awareness of learning needs allows physicians to recognize areas of unconscious incompetence and to develop a means to achieving their learning goals.61 

• Ethical self-awareness is the moment-to-moment cognizance of values that are shaping medical encounters. 

• Technical self-awareness is necessary for self-correction during procedures such as the physical examination, surgery, computer operations, and communication.

종종 성찰은 오류나, 어려운 상황이나, 자신의 행동에 대한 예상치 못한 결과를 수반하는 중요한 사건에 의해 유발된다. 25,72,73 다른 때에는 반성은 이산적인 외부 사건에 의해서가 아니라 아이디어의 성숙에 의해 유발된다. 그러나, 이러한 많은 사건들은 가장 창의적인 사상가들을 제외한 모든 사람들에게서 주목을 받지 못하고 있다.

Often reflection is prompted by a critical incident involving an error, a difficult situation, or an unexpected result of one’s actions.25,72,73 At other times, reflection is prompted by the maturing of an idea rather than by a discrete external event. However, many of these events go unnoticed by all but the most creative thinkers.

마음챙김은 의사가 더 넓은 일련의 지각perceptual 자원을 사용할 수 있게 해준다. 

• '초심자의 마음'은 지속적으로 전주의적preattentive, 부차적subsidiary 과정에 대해 일정한 역치 아래의subthreshold 의식을 유지할 수 있는 마음의 유동성fluidity of mind을 의미한다. 초심자의 마음은 개방적이고, 환자가 새로운 의사를 만날 때 일어날 수 있는 것처럼 새로운 진단과 치료 가능성을 허용한다. 

• 이와는 대조적으로, 전문가의 마음은 관찰을 구분하고 제한하기 위한 사전 경험을 이용하여 가능성을 좁힌다. 

Mindfulness enables the practitioner to use a wider set of perceptual resources. 

• The fluidity of mind that can maintain some constant subthreshold awareness of preattentive and subsidiary processes has been described as a “beginner’s mind.”12 A beginner’s mind is open and allows for new diagnostic and therapeutic possibilities, as may happen when a patient meets a new physician. 

• By contrast, the expert’s mind narrows possibilities, using prior experience to delimit and confine observations. 

랭거13은 마음챙김을 "그럴 수도 있지could be"의 상태라고 설명하면서, 불확실성을 피하려고 하기보다는 포용하는 것이라고 말한다. 어려운 환자는 흥미로운 환자가 될 수 있고, 해결할 수 없는 문제는 연구의 수단이 될 수 있다. 비판적 호기심critical curiosity은 (기존) 범주의 한계를 드러냄으로써 더 의미 있는 범주를 만드는 데 도움을 준다. 예를 들어, 공황장애를 흉통 통증의 일반적인 원인으로 인식하면 의사가 증상 증폭기 74에서 중증 치료 가능한 질환을 가진 환자로 이러한 환자를 재분류하는 데 도움이 될 수 있다. 전문지식은 종종 '초심자의 마음'이 있을 때 축적되며, 특히 새롭거나, 익숙하지 않거나, 스트레스를 많이 받는 상황에서는 더욱 그러하다.

Langer13 describes mindfulness as a state of “could be,” welcoming uncertainty rather than trying to avoid it. Difficult patients might then become interesting patients; unsolvable problems might become avenues for research. Critical curiosity shows the limits of categories and helps create more meaningful ones. For example, the recognition of panic disorder as a common cause of chest pain might help physicians recategorize these patients from symptom amplifiers74 to patients with a serious and treatable illness. Expertise is often well served by beginner’s mind, especially in new, unfamiliar, or stressful situations.

마음챙김은 마틴부버75의 "I-Thou" 관계에서 제안된 knower와 known의 관계나, 벨렌키와 동료들이 제안한 아이디어, 사람 또는 사물의 "connected knowing"을 조사하는 것을 의미한다.33 따라서, 지식은 독립적으로 존재하는 것이 아니라 그것을 관찰하고 사용하는 것과 관계되어 있다. 이론은 현실 그 자체가 아니라현실의 취약한 근사치이다.76 서치맨과 매튜스17은 이것을 전문직업적 역할을 초원하여, 환자와 의사 사이에 암묵적인 유대관계tacit bond가 있는 의료행위의 연결적 차원connexional dimension이라고 묘사해 왔다.

Mindfulness implies examining the relationship between the knower and the known as suggested in the “I-Thou” relationship of MartinBuber75 or the “connected knowing” of ideas, people or things, suggested by Belenky and colleagues.33 Knowledge, then, does not exist independently but rather in relationship to the one observing and using it. Theories are seen as fragile approximations rather than reality itself.76 Suchman and Matthews17 have described this as the connexional dimension of medical practice, in which there is a tacit bond between patient and physician that transcends professional roles.

무신경: 지식, 가치, 행동 사이의 차이

Mindlessness: Gaps Between Knowledge, Values, and Actions

의사들은 인지적, 감정적 요인을 수반하는, 순간순간의 가치 중심적인 결정을 내린다.

Physicians make moment-to-moment value-laden decisions that entail cognitive and emotional factors.

대개 [개인적인 지식, 기술 수준, 효율성, 가치관에 근거한] 이러한 빠른 결정은 궁극적으로 행동을 초래한다. 따라서 의사에게 촉구하는 의료행위의 목표는 의료의 중요한 측면에 대한 수행 능력이나 지식뿐만 아니라 그러한 [실천을 일상 업무에 실제로 사용하는 것]을 포함해야 한다.

These rapid decisions, usually based on personal knowledge, level of skill, efficiency, and values, ultimately result inactions. Thus, objectives for the practice of medicine calling on physicians should include the ability to perform or knowledge about important aspects of medical care77 as well as the requirement to actually use those practices in daily work.

자기지식은 공감, 동정, 이타주의 등 의학에서 핵심가치를 표현하는 데 필수적이다. 공감적이기 위해서는, [환자의 고통과 환자의 고통에 대한 나의 반응을 목격하고 이해]함으로써 환자의 경험과 내 경험을 구별할 수 있어야 한다. 그렇게 해야 이해심을 소통하고, 연민을 가질 수 있으며, 내 존재를 이용하여 고통을 덜어주고 환자의 이익을 우선시할 수 있다. 아마도 자기 인식의 부족은 다음에 대한 이유를 알려준다.

• 왜 의사들이 이러한 가치들을 실제로는 실천하지 않으면서도 지지하는지  

• 왜 의사들이 덜 환자 중심적인 경향이 있는지 

• 왜 의사들이 갈등과 강한 감정을 수반하는 상황에서 자신의 관점과 환자의 관점을 혼동하는지

Self-knowledge is essential to the expression of core values in medicine, such as empathy, compassion, and altruism. To be empathic, I must witness and understand the patient’s suffering and my reactions to the patient’s suffering to distinguish the patient’s experience from my own. Then I can communicate my understanding and be compassionate, to use my presence to relieve suffering and to put the patient’s interests first. Perhaps lack of self-awareness is 

• why physicians more often espouse these values than demonstrate them78-81 and 

• why they tend to be less patient-centered82 and confuse their own perspectives with those of the patient1,80 in situations that involve conflict and strong emotions.

호기심은 환자에 대한 배려와 문제해결에 모두 중요하다.83

Curiosity is central both to caring about the patient and to solving problems.83

예를 들어, Stetten18은 그의 주치의들이 그의 황반변성을 치료하려고 시도했을 때, 어떻게 그가 실명에 적응하는 것에 관심이 없었는지를 묘사했다; 그들은 사람이 아니라 병을 보았던 것이다.

caring requires an interest in the patient as a person rather than as an abstraction of disease.84,85 For example, Stetten18 described how his physicians were uninterested in his adaptation to blindness while they attempted to treat his macular degeneration; they saw the disease but not the person.

Mindlessness는 전문직업성에서 벗어난 다양한 상황을 설명한다. 그리고 [감정적으로 충전된charged 상황에서, 불확실성의 상황에서, 그리고 문제를 해결하라는 압력을 받는 경우]에 더 자주 발생하는 것처럼 보인다. 예를 들어, 많은 의대생과 레지던트, 그리고 아마도 개업의들도 관찰되지 않은 발견을 보고하고 오류를 시정하지 않는다. 행동은 능률적이기 위한 시도, 감독관의 비위를 맞추려는 욕구, 당혹감, 압도당하는 느낌 때문에 전문적인 지식과 가치에서 벗어나게 된다. 의사들은 스트레스를 받는 임상 환경에서는 강의실 맥락에서 얻은 지식(예: 윤리 과정)을 적용하지 않을 수 있다. 일탈적 행동deviation에는 (환자에 대한 감정적 감정의 건강한 처리가 아닌), 어려운 문제에 대한 회피, 합리화, 외부화 또는 솔직한 부정 등이 있다.

Mindlessness accounts for many deviations from professionalism, which seem to occur more often in emotionally charged situations, during situations of uncertainty, and under pressure to resolve problems. For example, many medical students and residents, and presumably practitioners as well, report findings that were not observed and do not seek correction for errors.20 Actions diverge from professional knowledge and values because of attempts to be efficient, a desire to please supervisors, feelings of embarrassment, and a sense of being overwhelmed.2,19,21,82,86,87 Practitioners may not think to apply knowledge gained in a classroom context (such as anethics course) in a stressful clinical environment. Deviations often involve avoidance of difficult issues, rationalization, externalization, or frank denial rather than the healthy processing of emotional feelings toward patients.88,89

마음챙김적 실천의 단계

Levels of Mindful Practice

(TABLE 3).

Mindless practice의 한 극단에서 의사의 반응은 부정(수준 0)이다. 그 문제를 "나와 관계 없는 일"로 만들면, 의사는 책임과 반성을 피하거나, 그 상황(또는 환자)을 증거에 반하는 방식으로 묘사할 수 있다.

At the extreme of mindless practice, the practitioner’s response is denial (level 0). By making the problem “out there,” the practitioner may avoid responsibility and reflection or describe the situation (or the patient) in ways that are contrary to the evidence.

레벨 1은 성찰을 하지는 않았지만, 상황에 대해 어느 정도 책임을 지고 행동의 외부 기준을 준수하여 해결하려는 수준을 말한다. 예를 들어, 시술자는 "환자와의 성적인 친밀감은 잘못된 것"과 같은 규칙을 읊음으로써 환자에 대한 자신의 매력을 다룰 수 있지만, 의사들을 비위행위의 위험에 빠뜨리는 요인을 이해하려고 하지는 않는다.

Level 1 describes practitioners who do not necessarily use reflection but take some responsibility for the situation and solve it by conforming to an external standard of behavior. For example, a practitioner might deal with his attraction to a patient by reciting a rule, such as “sexual intimacy with patients is wrong,” but may not seek understanding of the factors that put physicians at risk for misconduct.86

레벨 2는 [명시적 인지 모델이 의사의 행동을 가이드하고, 변화의 핵심은 정보의 전이라는 가정]에 근거하여 의사결정을 내리는 단계이다. 가설과 중요한 질문을 만들기 위해서는 호기심과 성찰이 필요하지만, 이 수준의 의사들은 개인적인 지식, 암묵적인 지식, 감정을 무시한다.

Level 2 describes medical decision analysis based on the assumption that explicit cognitive models guide physician behavior and the key to change is the transfer of information. While curiosity and reflection are required to generate hypotheses and important questions, physicians at this level ignore personal knowledge, tacit knowledge, and emotions.

레벨 3은 감정, 생각, 행동에 대해서 좋거나 나쁜 것으로 억압하거나 꼬리표를 붙이지 않는 호기심이 갖는 단계이다. 감정과 개인적인 지식을 포함시킴으로써 임상의사는 환자 진료를 촉진하는 데 사용할 수 있는 도구를 더 많이 갖게 된다.

Level 3 includes curiosity about feelings, thoughts, and behaviors without attempting to suppress or label them as good or bad. By including emotions and personal knowledge, the clinician has more tools available to promote patient care.

레벨 4인 통찰은 세 가지 면을 가지고 있다: 

• 문제의 본질을 이해하고, 

• 문제를 해결하려고 하는 방법을 이해하며, 

• 의사 자신과 자신이 소유하고 있는 지식 사이의 상호연결성을 이해한다.15 

'통찰' 수준에서는 외부 문제를 수정하는 것 외에도 정신적 과정의 교정을 용이하게 한다.

Level 4, insight, has 3 facets: 

• understanding the nature of the problem, 

• understanding how one attempts to solve it, and 

• understanding the interconnectedness between the practitioner and the knowledge that he or she possesses.15 

Insight facilitates the calibration of mental processes, in addition to correction of the external problem.

마지막으로, 레벨 5의 실무자들은 통찰력을 사용하여 일반화, 미래의 유사한 도전을 극복하고, 새로운 행동과 태도를 통합하고, 연민을 표현하고, be present할 수 있다.

Finally, practitioners at level 5 can use their insight to generalize, overcome similar challenges in the future, incorporate new behaviors and attitudes, express compassion, and be present.

마음챙기기

Becoming Mindful

최근의 연구에서는 자기-인식을 위한 다양한 방법을 기술하고 있다. 

• 개개인의 수준에서, 의사들은 일기를 쓰고 명상을 하고, 환자와의 세션의 비디오테이프를 검토하고, 학습 계약을 사용할 수 있다. 

• 의학교육에서 학생과 레지던트를 위한 자기평가 양식은 평가 과정의 중요한 부속물이 되어왔다. 학습자들은 그들의 인식을 선생님이나 멘토의 그것과 비교할 수 있다. 

• 동료 평가는 학생, 거주자 및 개업의에게 전문성과 사회성 측면에 대한 인식을 심어주는 데 유용했다.91,92 

• 의사가 실수, 장애, 94 윤리적 딜레마, 95 및 어려운 상황에 대해서 작성한 보고서는 소규모 그룹 환경에서 토론하여, 공통의 상황과 거기에 대한 반응이 어떠했는지에 대한 인식을 높일 수 있다. 

• 가족 정보 및 문화적 배경을 공유하는 것은, 지노그램이나 질병 내러티브를 사용하여, 임상 치료에 영향을 미치는 기대, 편견, 강점 및 경향에 대해 실무자들이 알 수 있도록 도울 수 있다.96-99

Recent articles1,5,90 have described a variety of ways for becoming more self-aware. 

• Individually, practitioners might keep a journal, practice meditation, review videotapes of sessions with their patients, and use learning contracts. 

• In medical education, self-evaluation forms for students and residents have been important adjuncts to the evaluation process. Learners can compare their perceptions with those of a teacher or mentor. 

• Peer evaluations have been useful in bringing awareness to aspects of professionalism and social skills for students, residents, and practicing physicians.91,92 

• Critical incident reports written by practitioners about mistakes,20,93 impairment,94 ethical dilemmas,95 and difficult situations can be discussed in small group settings and raise awareness about common situations and one’s reactions to them. 

• Sharing of family information and cultural background, using genograms or illness narratives, can help practitioners learn about the expectations, biases, strengths, and tendencies that influence clinical care.96-99

이러한 접근방식은 대개 실제 의료행위가 이뤄지는 시공간과 분리된 시공간에서 이뤄진다. 그러나 마음챙김은 한 걸음 더 나아간다. 여기서는 의료행위의 모든 측면에 적용된다. 

These approaches, usually consist of exercises separated in space and time from actual clinical practice. Mindfulness training goes one step further. It applies to all aspects of practice,

그러나 교실 환경에서 성찰하는 능력은 스트레스를 받는 임상 환경에서 성찰하는 것과 같지 않다. 예를 들어, 윤리 과목은 학생들의 지식 기반을 높이고 어려운 문제를 해결하는 능력을 향상시킬 수 있지만, 윤리 과목이 반드시 그게 없었던 때보다 행동이 더 윤리적인 의사를 만들어내는 것은 아니다.. 임상의-멘토들은 [가치관이 위태로울 때, 의사결정을 어떠한 지식과 감정에 기반하여 내렸는지에 대한 매 순간순간의 인식]을 모델링함으로써, 학생들이 아이디어를 실행에 옮기도록 도울 수 있다. 전문가는 자신의 행동을 관찰함으로써 개인적인 지식을 명확하게 표현하는 법을 배울 수 있다(나는 불확실성에 어떻게 대응하는가? 나는 리스크를 어떻게 제시해야 하는가? 어려운 기술적 절차를 수행할 때 나는 어떻게 스스로 교정하는가?) 전문적인 지식은 (그 지식의 타당성에 의해서가 아니라), 그 지식이 어떻게 사용되는가에 의해서 정의된다.23

However, the ability to reflect ina classroom environment is not equivalent to reflection in a stressful clinical environment. For example, ethics courses might increase students’ knowledge base and improve their ability to solve difficult problems, but ethics courses do not necessarily produce physicians whose behavior is more ethical than it would be otherwise. Clinician-mentors can help students put ideas into action by modeling a moment-to-moment awareness of their own knowledge and emotions that inform their decisions when values are on the line. Professionals can learn to articulate their personal knowledge by observing their own actions (How do I respond to uncertainty? How do I present risks? How do I self-correct when doing a difficult technical procedure?) Professional knowledge is defined, then, not by its validity, but by how it is used.23

마음챙김에 대해 가르치거나 쓰는 것에는 내재된 역설이 있다. 교사의 임무는 학습자를 마음챙김 상태로 환기시키는 것으로, 따라서 교사는 지식의 전달자가 아니라 안내자 역할만 할 수 있다.

There is an inherent paradox in teaching or writing about mindfulness. The teacher’s task is to invoke a state of mindfulness in the learner, and, thus, the teacher can only act as a guide, not a transmitter of knowledge.

마음챙김에 대한 장벽은 의료 훈련, 심지어 개혁된 커리큘럼에서도 많다. 피로와 독단, 그리고 (의식보다는) 행동에 대한 강조는 생각과 감정에 마음을 닫는다. 드러나지 않은 부정적인 감정은 감정적 거리감과 교만으로 이어진다. McWhinney는 다음과 같은 3가지 추가 장벽을 식별했다.

• 아직 드러나지 않은 부정적인 감정들, 

• 상상력의 실패,

• 문자 그대로의 마음가짐

(I. R. McWhinney, MD, 구두 발표, 런던, 온타리오, 1995년 10월 6일).

Barriers to mindfulness are numerous in medical training, even in reformed curricula. Fatigue, dogmatism, and an emphasis on behavior (rather than on consciousness) 103 close the mind to ideas and feelings. Unexamined negative emotions lead to emotional distance and arrogance. McWhinney identified 3 additional barriers:

• unexamined negative emotions, 

• failure of imagination,

• and literal-mindedness

(I. R. McWhinney, MD, oral presentation, London, Ontario, October6, 1995). 

상상력의 실패는 어떤 탐구 과정의 첫걸음인 호기심을 제한한다. [구체적인 문자 그대로의 사고방식]은 간단한 진단 과정을 잘 제공할 수 있지만, [창의적인 문제 해결을 방해하고 환자를 보는 의사의 관점을 제한]한다.

Failure of imagination limits the curiosity that is the first step in any process of inquiry. Concrete literal mindedness may serve simple diagnostic processes well, but impedes creative problem solving and limits the physician’s view of the patient.

실천에서 '마음챙김'하는 법을 배울 기회가 부족하고, 두려움과 불안을 다룰 공간이 부족할 경우, 장벽은 더 높아진다. 

Lack of opportunities to learn how to become mindful in practice and the lack of forums to deal with fears and anxieties create further barriers.

마지막으로, 어떤 의사들은 마음챙김이 [(필요한 임상적 행동을 지연시킬 수 있는) 지나친 자기도취]와 비슷하다며 두려워할 수 있다. 그러나 반대로 [한 가지만 지나치게 생각하는 것]은 [목표 명확성과 당면한 과제에 주의를 기울이는 마음챙김적 실천]과 반대된다는 것을 교육해야 할 것이다.

Finally, some clinicians may fear that mindfulness is the same as excessive self-absorption that would delay necessary clinical actions. They would need to be educated that navel-gazing is antithetical to mindful practice, which has as its goal clarity and attention to the tasks at hand.

결론

Conclusions

마음챙김, 비판적 성찰, 학습, 환자 치료는 모두 "자신self을 첫 번째, 하지만 유일하지는 않은, 지식의 대상으로 보는 것"에서 시작한다.104 마음챙김적 실천은 감정적 영역을 검토하는 것을 넘어, 임상 실습, 교육, 연구의 모든 영역에서 행동, 암묵적 개인적 지식 및 가치에 대한 비판적 성찰을 포함한다. 마음챙김은 규율discipline이며 마음의 태도다. 세상을 (자신이 보고 싶은 방식대로가 아니라) 있는 그대로 보기 위한 critical informed curiosity와 용기를 필요로 한다. 마음챙김적 실천가는 과거의 무의식적인 행동과 오류를 의식하는 것을 용인한다. 마음챙김의 목표는 광범위한 데이터를 사용하여, 올바른 결정을 내리고, 환자를 이해하고 고통을 덜어주는, 세상에서 온정적인 정보에 입각한 행동이다.

Mindfulness, critical reflection, learning, and patient care all “begin with the self as the first, but not the only, object of knowledge.”104 Mindful practice extends beyond examining the affective domains and involves critical reflection on action, tacit personal knowledge, and values in all realms of clinical practice, teaching, and research. Mindfulness is a discipline and an attitude of mind. It requires critical informed curiosity and courage to see the world as it is rather than how one would have it be. Mindful practitioners tolerate making conscious their previously unconscious actions and errors. The goal of mindfulness is compassionate informed action in the world, to use a wide array of data, make correct decisions, understand the patient, and relieve suffering.

마음챙김적 실천은 멘토링과 지도가 필요하다. 자신의 한계와 무능 영역에 대해 인식하는 것은 감정적으로 어려울 수 있으며, 의욕이 강한 의사들에게조차 회피심을 불러 일으킬 수 있다. 마음챙김은 개인적이고 주관적인 과정이지만, 우리들 각자는 이러한 속성을 구현하는 의사를 식별하고, 그들로부터 배우고, 자기-인식의 독특한 방법을 발견할 수 있다. 교육자들은 교육생들이 의식 함양을 위한 그들의 수단을 명시적으로 모델링함으로써 더 정신을 차릴 수 있도록 돕는 임무를 맡을 수 있다.

Mindful practice requires mentoring and guidance. Recognition of one’s limitations and areas of incompetence can be emotionally difficult and can invite avoidance in even highly motivated practitioners. Although mindfulness is an individual and subjective process, each of us can identify practitioners who embody these attributes, learn from them, and identify unique ways of being self-aware. Educators can take on the task of helping trainees become more mindful by explicitly modeling their means for cultivating awareness.

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. 1999 Sep 1;282(9):833-9.

 doi: 10.1001/jama.282.9.833.

Mindful practice

R M Epstein 1

Affiliations 

Affiliation

• 1Department of Family Medicine, University of Rochester School of Medicine and Dentistry, New York 14620, USA. ronald_epstein@urmc.rochester.edu

• PMID: 10478689
 
• DOI: 10.1001/jama.282.9.833

Abstract

Mindful practitioners attend in a nonjudgmental way to their own physical and mental processes during ordinary, everyday tasks. This critical self-reflection enables physicians to listen attentively to patients' distress, recognize their own errors, refine their technical skills, make evidence-based decisions, and clarify their values so that they can act with compassion, technical competence, presence, and insight. Mindfulness informs all types of professionally relevant knowledge, including propositional facts, personal experiences, processes, and know-how, each of which may be tacit or explicit. Explicit knowledge is readily taught, accessible to awareness, quantifiable and easily translated into evidence-based guidelines. Tacit knowledge is usually learned during observation and practice, includes prior experiences, theories-in-action, and deeply held values, and is usually applied more inductively. Mindful practitioners use a variety of means to enhance their ability to engage in moment-to-moment self-monitoring, bring to consciousness their tacit personal knowledge and deeply held values, use peripheral vision and subsidiary awareness to become aware of new information and perspectives, and adopt curiosity in both ordinary and novel situations. In contrast, mindlessness may account for some deviations from professionalism and errors in judgment and technique. Although mindfulness cannot be taught explicitly, it can be modeled by mentors and cultivated in learners. As a link between relationship-centered care and evidence-based medicine, mindfulness should be considered a characteristic of good clinical practice.