소셜미디어에 적절한 포스팅은? 학생, 교수, 대중의 평가(Med Educ, 2014)

What is appropriate to post on social media? Ratings from students, faculty members and the public

Anuja Jain,1 Elizabeth M Petty,2 Reda M Jaber,3 Sean Tackett,4 Joel Purkiss,3 James Fitzgerald5

& Casey White6

도입

INTRODUCTION

사용자 제작 콘텐츠 교환을 용이하게하는 소셜 미디어 웹 사이트는 매우 짧은 시간에 많은 사람들의 삶에 중대한 영향을 미쳤습니다. 특히 2004 년 이전에 Facebook이 존재하지 않는다고 상상하기 어려웠던 젊은 성인들에게 심대한 영향을 미쳤습니다.

Social media websites, which facilitate exchange of user-generated content, have had a profound impact on the lives of many in a very short time, especially among young adults who find it hard to imagine that Facebook did not exist before 2004.

소셜미디어에 대한 프로페셔널리즘 가이드라인

Professionalism guidelines on social media

예를 들어, 의사의 약 90 %가 개인용 또는 전문 용 Facebook 페이지를 보유하고 있으며, 거의 모든 의대는 Facebook을 보유하고 있습니다 .5

The medical profession uses social media as much as the general population.3 For example, nearly 90% of   practising doctors have Facebook pages for personal or professional use,4 and nearly all medical   schools have some Facebook presence.5

2010 년 11 월 미국 의사 협회 (American Medical Association)와 2012 년 1 월 미국 의사 협회 (American College of Physicians)는 전문성을 온라인으로 유지하기위한 가이드 라인을 발표했습니다.

The American Medical Association in November 2010 and the American College of Physicians in January 20128 published guidelines for maintaining professionalism online.

이 두 가이드라인에서는 전문적인 경계를 유지하고 환자 정보와 함께 기밀성을 유지하기 위해 온라인 환경에 프로페셔널리즘 표준을 확장하는 것을 지지합니다.

Both advocate extending standards of professionalism to the online environment to maintain appropriate professional boundaries and confidentiality with patient information.8

호주 의학 협회 (Australian Medical Association)는 의과학생이 환자와의 접촉에서 다른 동료를 비방하는 것까지 다양한 상황에서 소셜 미디어 사이트를 탐색하도록 돕기 위해 '행동 강령'을 만들었습니다.

the Australian Medical Association has created a ‘Code of Conduct’ to help medical students navigate using social media sites in various situations ranging from contact with a patient to defaming another colleague.9

마찬가지로 영국의 일반 의학위원회 (General Medical Council)와 캐나다 의학 협회 (Canadian Medical Association)는 의대생을 대상으로 소셜 미디어 사용에 관한 지침을 제공합니다.

Similarly, the General Medical Council in the UK and the Canadian Medical Association have guidelines for medical students regarding social media use.10

의과대학생의 소셜미디어 활용

Medical students’ use of social media

2010 년의 질적 연구에 따르면 의대생들 사이에 UPB를 구성하는 것에 대한 합의가 이루어지지 않았다.

A 2010 qualitative study found that, there was no consensus among medical students for what constitutes unprofessional behaviour.12

일부 의대생은 의과 대학에서 '감시하고있다'는 느낌을 보고하며, 이를 침범intrusion으로 인식하며 분개하고있다.

some medical students have reported a sense of being ‘watched’ by their medical schools and they resent what they perceive to be an intrusion.13

전문직 정체성 형성

Professional identity formation

의과대학생들은 특히 초기에 의사가하는 것과 같은 방식으로 프로페셔널리즘을 보지 못합니다. 왜냐하면 그들은 매우 다른 발전 단계에 있기 때문입니다.

Medical students, particularly early on, do not view professionalism in the same way that doctors do, because they are at a very different stage of development.

자비스 - 셀린저 (Jarvis-Selinger)와 동료들 (17)은 의과대학생이 실제적으로 의사가되는 것의 의미를 깊이 이해하지 못했다고보고했다. 학생들은 이것을 '협소하게 정의하고 피상적으로 이해했다'.

Jarvis-Selinger and colleagues,17 reported that medical trainees do not have a deep understanding of what it actu-ally means to be a doctor; theirs is a ‘narrowly defined, superficial understanding’.17

자라면서 모든 유형의 정보를 공유해온 '디지털 원주민'이 개인 생활과 직업 생활을 분리하는 경계를 개발하는 것은 어려울 수 있습니다.

due to growing up sharing all types of information, it may be difficult for these ‘digital natives’ to develop boundaries that separate their personal lives from their professional lives.

소셜미디어 설문 연구

Social media surveys conducted

방법

METHODS

자료 수집

Data collection

A survey of currently enrolled medical students, medical school faculty members and non-doctor/non-student employees (‘public’) from all schools and units of the entire University of Michigan system was conducted in the winter of 2009. Our public population was not limited to the health system or medical school, and respondents in this category who were health care professionals were excluded from the analysis.

대상

Subjects

In total, 1546 people responded to the survey that was sent out to three list serves. As this was an online survey with list serve e-mail recruitment (i.e. we estimate that thousands could have accessed the survey through the list serve, but we have no way of determining how many deleted it before opening or how many opened and then deleted it), response percentages cannot be accurately determined. Respondents were first asked to identify themselves as health care professionals or non-health care professionals; health care professionals were asked what type they were (e.g. medical student, medical faculty member, other faculty member, other health care professionals of various types).

설문 설계

Survey design

Several of the study investigators, including medical school students and faculty members, designed the survey instrument based on what has been reported in existing literature and investigator hypotheses.10

We attempted to capture the following major themes with our screenshots picture selection: 

• same-sex pairs (posing together or kissing), 

• opposite-sex pairs (posing together or kissing), 

• comments on patients (e.g. ‘saw the fattest patient today’), 

• substance use (students using marijuana, drinking alcohol, smoking cigarettes), 

• comments on medical school (e.g. ‘just bombed the anatomy final’), 

• parties or dancing, 

• partial nudity, 

• clinical picture-domestic and 

• clinical picture-international.

Participants were told that the screenshots were taken from Facebook profiles of medical students with ‘public’ privacy settings and thus accessible by   search engines and all Facebook users, and they were told that the screenshots did not display any medical students from the University of Michigan. Participants were asked to review the screenshots, read the text descriptions within these mock posts, as well as the survey question prompts, and then to rate the pictures accordingly. 

• They rated the ‘appropriateness’ of each screenshot on a Likert scale from 1 (very appropriate to post on an online network) to 5 (not at all appropriate to post on an online network). 

• The subjects were also asked to respond to the question ‘Would you feel comfortable having the student who posted this as your doctor in the future?’ using a Likert scale ranging from 1 (would be very comfortable having this student as my doctor in the future) to 5 (absolutely would not feel comfortable having this student as my doctor in the future).

The instrument underwent pilot testing by 20 medical faculty members, 20 medical students from external institutions and 20 non-health professionals (public); these results were not used in the final data analysis. A link to the final survey, including screenshots, can be found here: http://www-personal.umich.edu/ purkissj/FacebookSurvey.pdf.

통계 분석

Statistical analysis

To determine whether respondent groups differed in their uses of Facebook
we conducted chi-squared tests of significance and tabulated Cramer’s V effect size measures. Cramer’s V = √(X2/(n[k  1]), where k = the smaller of the number of rows or columns. We interpret effect sizes from Cramer’s V using the following conventions: 0.1 = small, 0.3 = moderate, 0.5 = large (Table 2).

we performed a series of independent samples Kruskal–Wallis H′ tests (the H′ statistic is similar to H, but is adjusted for tie rankings). We utilised non-parametric techniques for these data, as some of our scale-based measures showed evidence of non-normal distributions. When statistically significant associations existed, we followed with Dunn–Bonferroni-adjusted post hoc comparisons to determine which groups differed significantly. To measure effect size for these associations, we used eta-squared (g2 = H′/[n  1]). We interpret effect sizes from eta-squared using the following conventions: 0.01 = small, 0.06 = moderate, 0.14 = large (Table 3). 

Finally, we conducted two multiple linear least-squares regression analyses to explore the relationship between overall assessments of the screenshots, respondent group and demographic characteristics. We elected to use simultaneous forced entry of all regression variables (i.e. enter method, with all variables included), given the absence of a theoretical framework that might guide a hierarchical approach to adding regression variables. This approach to multivariate regression analyses allowed us to explore the relationship between membership in the respondent groups and appropriateness and comfort ratings, while controlling for additional variables, including respondent gender, race ethnicity and age. To measure effect size for the regression analyses, we used Cohen’s f 2 (f 2 = (R2/[1  R2]). We interpret effect sizes from Cohen’s f 2 using the following conventions: 0.02 = small, 0.15 = moderate, 0.35 = large (Table 4). Throughout the study, we used p < 0.05 as our threshold for statistical significance. 

RESULTS

인구통계

Demographics

페이스북 사용

Facebook utilisation

표 2에서 볼 수 있듯이, 응답자 그룹은 다른 유형의 Facebook을보고 했습니까? 각각의 사용 유형 (모든 경우 p <0.05)과 약한 정도에서 중등도 범위의 효과 크기 (Cramer 's V의 범위는 0.08에서 0.20 사이)에 대해 통계적으로 유의미한 집단 차이를 보였다.

As shown in Table 2, respondent groups reported different types of Facebook
utilisation, with statistically significant group differences for each usage type (p < 0.05 in every case) and effect sizes in the weak-to-moderate range (Cramer’s V ranged from 0.08 to 0.20).

스크린샷 평가

Screenshot ratings

표 3에 제시된 데이터는 전반적으로 교수진과 대중이 더 보수적 이었음을 보여줍니다

Data presented in Table 3 show that, overall, faculty members and the public were more conservative 

표 3은 29 이미지 평균에 대한 결과 외에도 전반적인 (총) 응답자 등급에 따라 가장 적절하지 않은 것으로 분류되고 정렬 된 이미지 항목을 제공합니다.

In addition to results for the 29-image averages, Table 3 also presents the image topics categorised and sorted from least appropriate to most appropriate according to overall (total) respondent ratings.

표 4는 2 개의 다중 선형 최소 자승 회귀 분석 결과를 요약 한 것이다.

Table 4 summarises the results from two multiple linear least-squares regression analyses.

고찰

DISCUSSION

젊은 사람들 사이에서 소셜 미디어가 널리 보급되고 있으며, 65 세 이상 그룹을 포함하여 지난 5 년 동안 모든 연령대의 페이스 북 사용자 수가 증가했습니다. 22

The widespread use of social media is fairly recent and much more prevalent among younger individuals,11 but the number of Facebook users in all age groups has increased over the past 5 years, including those in the ‘over 65 years of age’ group.22  

일반적으로 교직원과 대중은 소셜 미디어 사이트에 게시 된 콘텐츠의 적합성에 대해 학생들보다 보수적이었습니다.

In general, faculty members and the public were more conservative than students about the appropriateness of content posted on social media sites.

본 연구에서 우리는 의과대학의 교수진, 의대생 및 일반인의 세 그룹에 의해 평가 된 적합성에 대한 인식에서 유의 한 차이를 발견했습니다. 참고로, 교수진은 대중의 적합성 등급보다 약간 더 많은 범주의 의대 학생과 비교하여 통계적으로 유의미한 낮은 적합성과 comfort 수준을 나타내므로 의대 교수진이 일반 대중보다 학생에 대해 가장 높은 전문성을 기대한다고 제안했습니다.

In our study we found significant differences in perceptions of appropriateness as rated by three groups: medical school faculty members, medical students and the public. Of note, faculty members indicated statistically significant lower appropriateness and comfort levels compared with medical students in slightly more categories than the public’s appropriateness ratings, suggesting that medical school faculty members expect the highest degree of professionalism among students than the general public (based on our sample). 

모든 응답자는 현재의 (환자에 대한 언급이 포함된) 전문직업성 표준이나 법률을 분명히 위반한 이미지를 가장 discomfort하다고 평가했으며, 그 뒤를 마리화나 이미지가 따랐다. 놀랍지 않게도, 우리 사회의 규범을 고려할 때, 서로 다른 성별 사이의 관계 (즉, 키스)를 묘사 한 이미지는 가장 덜 부적절한 것으로 여겨졌고, 모든 세 그룹 사이에서 가장 불편함을 덜 유발했습니다.

All respondents rated images that clearly violated current professional standards or laws, with comments on patients as the most inappropriate and causing the most discomfort, followed by an image with marijuana. Not surprisingly, given our societal norms, images depicting opposite-sex relationships (i.e. kissing) were viewed as least inappropriate and caused the least discomfort among all three groups.

일반적으로, 부적절하거나 적절한 소셜미디어 게시 유형에 대해서, 그리고 그러한 포스팅을 의대생이 아닌 사람들이 봤을 때에 수반되는 결과에 대해서 의대생이 갖고 있는 생각은 의사 및 일반 대중과 크게 다른 것으로 나타났습니다.

In general, we found that medical students differed significantly from doctors and the public in terms of the types of social media posting they find appropriate versus inappropriate, and in terms of the consequences of such postings when viewed by individuals who are not medical students.

우리의 연구 결과는 의대생은 교수 또는 일반 대중이 부적절하거나 프로페셔널하지 않은 것으로 생각할 의견, 사진을 게시 할 가능성이 높다는 것을 보여줍니다. 세 그룹의 스크린 샷 평가에서 통계적 차이가 발견되었으며 연령을 통제했을 때도 중요한 요소로 지속되었습니다.

Our findings suggest that medical students are more likely to post comments, images and photographs that medical school faculty members and the public would consider inappropriate or unprofessional. Statistical differences were found among the three groups’ ratings of the screenshots and persisted as a significant factor, even when we controlled for age.

추가 관심사는 특정 이미지 또는 코멘트가 사회적인 네트워크 사용자에 관하여 개인 정보를 계시했다이다. 기본 Facebook 프로필을 통해 사용자는 자신의 성적 취향뿐만 아니라 정치적 및 종교적 이데올로기를 공개적으로 확인할 수 있습니다. 이러한 정보는 전통적인 환자와의 만남에서는 드러나지 않으며, 따라서 환자가 이러한 정보를 알게 되면 의사에게 정보 제공을 보류하거나, 선입관을 갖거나, 또는 단순히 의사로서 그 사람에게 불편함을 느낄 수 있습니다. 우리 연구에서 이것을 발견했습니다. 일반인들은 더 높은 비율로 동성간의 관계에 관한 이미지를 부적절하다고 느꼈으며, 이러한 게시물을 올리는 학생들을 미래의 의사로서 덜 comfortable하게 느꼈다. 동성 관계에 대한 이미지를 의대생보다 교수진과 일반인이 더 부정적으로 보았다는 사실은 (특히 특정 인구통계학적 집단에서) 동성 간 관계에 대한 수용이 증가하고 있는 문화적 규범을 반영했을 것입니다. 

Of additional interest is that certain images or comments revealed personal information about social network users. The basic Facebook profile allows users to identify their sexual orientation publicly, as well as their political and religious ideologies. This information, which would probably not be revealed in a traditional patient encounter, could cause a patient to withhold information, to form preconceived biases or simply to feel uncomfortable with that individual as their doctor. We found this in our study – a higher percentage of the public group found images depicting same-sex relationships inappropriate and they were less comfortable having the student posting the image as their future doctor than were members of the student group. The fact that same-sex relationships were viewed more negatively among faculty members and public groups when compared with the medical student group probably reflects cultural norms, where there is growing acceptance of same-sex relationships, especially among certain demographic groups in our society.

남아있는 중요한 문제는 다음에 대해서 의대생들의 이해를 돕는 것이다.

• 학생들이 소셜 미디어 사이트에 게시해도 괜찮다고 생각하는 것이 교수, 일반인, 미래의 환자가 생각하는 것과는 크게 다르다는 것

• 다른 사람들이 부적절하다고 생각하는 게시물이 전문직업적 영향 또는 평판에 영향을 가져올 수 있다는 것

A major issue remains in how to help medical students understand that what they think is appropriate to post on a social media site is significantly different from what faculty members or the public, their future patients, might think, and that postings thought by others to be inappropriate could have professional or reputational consequences.

한계

Limitations

우리 설문 조사 응답자는 미국 내 다른 학술 의료 센터의 학생, 교수 및 일반인을 대표한다고 생각하지만이 연구는 중서부의 한 대형 기관에서 실시되었습니다.

Although we believe the respondents to our survey are representative of students, faculty members and the public from other academic medical centres in the country, the study was conducted at a single large Midwestern institution.

Summary and future directions

우리 연구 결과는 의대생들이 게시하기 전에 게시하려는 콘텐츠에 대해 배우는 것을 배우도록하기 위해 만들어진 가이드 라인 개발에 중요한 의미가 있다고 생각합니다. 의학 교육은 전통적으로 전문성에 관한 학습을위한 기본 도구로서 역할 모델링에 크게 의존했지만, 이러한 사이트의 사용 방법과 콘텐츠에 대한 관점이 연령별로 차이가있는 것으로 보아, 소셜 네트워킹에 대한 역할 모델링은 현실적이지 않거나 효과적이지 않을 수 있습니다.

We believe our findings have important implications for development of guidelines created to help medical students learn to reflect on content they intend to post before they post it. Although medical education has traditionally relied significantly on role modelling as a primary tool for learning about professionalism, given what appear to be age differences in how such sites are used and how content is viewed, role modelling about social networking might not be realistic or effective.

17 Jarvis-Selinger S, Pratt DD, Regehr G. Competency is not enough: integrating identity formation into the medical education discourse. Acad Med 2012;87: 1185–90.

Med Educ. 2014 Feb;48(2):157-69. doi: 10.1111/medu.12282.

What is appropriate to post on social media? Ratings from students, faculty members and the public.

의사는 얼마나 많은 소셜미디어 프로파일을 가질 수 있을 것인가?(BMJ, 2012)

How much of a social media profile can doctors have? 

Social media have made it harder to maintain a distinction between professional and personal lives.

Margaret McCartney looks at the dangers

Margaret McCartney general practitioner

Glasgow, UK

전문성과 소셜 미디어는 불안한 혼합이 될 수 있습니다.

Professionalism and social media can be an uneasy mix.

미국에서는 4 명의 간호 학생들이 페이스 북에 인간 태반 사진을 찍은 후 추방되었습니다.

In the United States, four nursing students were expelled after putting a photograph of themselves with a human placenta on Facebook5;

의사는 면역이되지 않았습니다.

Doctors have not been immune.

스코틀랜드 주니어 의사 한 명이 의사와 학생을 위한 웹 사이트에 수석 의사에 대한 논평을 올린 것으로 정학을 받아 논란이 일었다.

one Scottish junior doctor was controversially suspended over comments made about senior doctors on a website for doctors and students.7

한편 BMA는 의사와 의대생을 대상으로 소셜 미디어 사용법에 대한 지침을 발표했으며 8), 영국 보건 당국 (General Medical Council)은 현재 컨설팅을 진행하고 있습니다.

Meanwhile, the BMA has published guidance for doctors and medical students on how to use social media,8 and the General Medical Council, the UK regulator, is currently consulting on it.

Superego Cafe, BMJ 그룹의 doc2doc 및 doctors.net과 같은 의사를 대상으로 한 일부 웹 사이트에는 임상 사례를 논의 할 수있는 특정 포럼이 있습니다. 그러나 모든 경우가 이러한 것이 아니다.

Some websites aimed at doctors—for example, Superego Cafe, the BMJ Group’s doc2doc, and doctors.net—have specific forums for discussing clinical cases. But this isn’t the case everywhere.

"의사가 동료와 이야기를 나누는 경우에 (전문적인 탐구의 정신으로) 동료적인 방식으로 이루어집니다. 이런 대화는 보통 해로울 위험은 없으며 실제로 환자에게 도움이 될 수 있습니다. 그러나 온라인으로하는 것은 환자의 프라이버시에 대한 모든 종류의 우려를 야기합니다. "

If a doctor is talking to a colleague, it’s done in a collegial way, in the spirit of professional inquiry. No harm is likely to be done, and there may actually be a benefit to the patient. But doing it online gives rise to all sorts of concerns about patients’ privacy.”

전문직업적 책임

Professional responsibility

페이스 북에서 "friending"환자와 같은 문제에서 개인적인 것과 전문적인 것 사이의 경계 문제가 제기됩니다. 이것은 BMA에 의해 논의되었으며, 의사는 현재 또는 이전 환자의 "친구"요청을 받아들이지 않을 것을 권장합니다.

The hinterland between personal and professional is raised in issues such as “friending” patients on Facebook. This has been discussed by the BMA, which recommends doctors do not accept “friend” requests from current or former patients.

BMA는 많은 의사들이 일부 개인 정보를 환자와 공유하기로 선택할 수 있음을 인정하지만, 컨설팅 룸에서 온라인으로는 불가능한 방식으로 통제 할 수 있습니다 .8 미국 의사 협회 (American Medical Association)는 의사가 온라인에서 전문적 컨텐츠와 개인적 콘텐츠를 분리해야한다고 제안하고 "게시 된 온라인 및 콘텐츠가 환자 및 동료 간의 평판에 부정적인 영향을 미칠 수 있으며, 의료 분야 (특히 의사와 의사)에게 큰 타격을 줄 수 있으며 의료계에 대한 대중의 신뢰를 약화시킬 수 있음을 인식해야한다"고 강조한다 10

The BMA acknowledges that many doctors may choose to share some personal information with patients, but this can be controlled in the consulting room in a way that is not possible online.8 The American Medical Association suggests that doctors should separate professional and personal content online and “must recognize that actions online and content posted may negatively affect their reputations among patients and colleagues, may have consequences for their medical careers (particularly for physicians-in-training and medical students), and can undermine public trust in the medical profession.”10

개인적 구분

Private distinctions

의사는 온라인에서 친구나 가족에게만 의사 소통을하는 경우에도 전문적인 책임과 표준을 항상 고수해야합니까? 의사가 직장에 있지 않을 때 의사가 개인적인 개인으로 행동 할 수 있습니까? 이것이 합리적입니까? 그렇다면 의사가 온라인에서 윤리적으로 존재할 수 있는 것이 있긴 합니까?

So does a doctor have to adhere to professional responsibilities and standards online at all times—even if communicating only to friends or family? Can a doctor act as a private individual online when not at work? Is this fair—and what kind of online presence can doctors ethically have?

GMC는 Good Medical Practice에서 다음과 같이 말했습니다 : "항상 당신의 행동이 환자의 당신에 대한 신뢰와 대중의 전문직에 대한 신뢰를 정당화하는지 확인해야합니다."라고 말하면서 "때때로 우리는 또한 의사의 행동에 제제를 가하는데, 그 경우는 비록 불법적인 것은 아니지만 환자의 진료 또는 공공 직업에 대한 신뢰를 훼손 할 수있는 공공 영역에서의 행동에 대한 것이다". 이것에 대한 이론적 근거는 항상 환자가 의사를 절대적으로 신뢰해야한다는 것입니다. medical care를 찾을 때 환자들은 취약해질vulnerable 것이며, 암묵적으로 의사를 신뢰할 수 있어야합니다. "12

the GMC quoted Good Medical Practice, which states: “You must make sure that your conduct at all times justifies your patients’ trust in you and the public’s trust in the profession.” It went on, “ occasionally we also take action on doctors’ registration as a result of doctors’ behaviour in the public sphere, which while not illegal, may undermine patients’ or public trust in the profession. The rationale for this has always been that patients need to trust their doctors absolutely. Many patients will be vulnerable when they seek medical care and need to be able to trust doctors implicitly.”12

GMC의 최고 책임자 인 Niall Dickson은 성명서에서 "의사들은 항상 환자의 행동이 환자에 대한 신뢰와 직업에 대한 대중의 신뢰를 정당화하도록해야한다. 공개적 영역에서 자신의 업무나 의료 서비스 제공에 관해 언급할 경우 의사는 환자 기밀 유지에 유의하고 동료를 존중해야합니다.

Niall Dickson, the chief executive of the GMC, said in a statement that “Doctors must make sure that their conduct at all times justifies their patients’ trust in them and the public’s trust in the profession. Doctors who comment in the public domain about their work or the provision of healthcare must be mindful of patient confidentiality and treat colleagues with respect.

그러나 의사가 전문직으로서 소통하는 것과 일반적인 시민으로서 다른 사람들과 상호 작용하는 것 사이에 경계를 그리는 것은 명확하지 않다. "의사를 암묵적으로 신뢰하지 못하게끔" 환자를 만드는 행동 유형은 사람마다 다를 수 있습니다 .

What is less clear is where a line can be drawn around a doctor’s ability to interact with others as a normal citizen rather than with professional responsibility—the types of activity that may lead to patients not “trusting doctors implicitly” will vary from person to person.

예를 들어 온라인 누드 사진을 찍습니다. 누드가 있으며 누드가 있습니다. 그 자체로는 반드시 문제가되지는 않습니다. 문제는 그게 얼마나 음란한가에 달렸을 것입니다. 예를 들어 jape과 환자에게 정말로 불쾌감을 줄 수있는 생식기의 사진 사이에는 차이가 있습니다. 또한 대중에게 얼마나 멀리 퍼졌는지에 달려 있습니다. 그리고 의사에 대한 성공적인 행동은 인과 관계의 라인line에 달려있다. 그 사진으로 인해 환자의 신뢰를 잃을 것으로 예상 할 수 있을 것인가?

For example, take an online nude photograph. Well, there’s nudity and there’s nudity—by itself it wouldn’t necessarily be a problem. It would depend how lewd it was—there’s a difference between japes and, say, objectionable photographs of genitals that could be really offensive to patients. It would also be dependent on how far they were circulated round the public. And then, a successful action against a doctor would depend on the line of causation—could the photo foreseeably lead to a loss of patient trust?”

그러나 우리는 과도하게 신중하지는 않아야하며, 소셜 미디어가 제공 할 수있는 커뮤니케이션 및 상호 작용의 풍부함을 놓치지 않아야합니다. 다른 시민과 마찬가지로 의사도 온라인으로 의견을 표명 할 수 있으며, 의사를 신격화하는 컴플렉스medical god-complex를 제거하는 것의 한 가지 효과는 의료를 humanize하는 것이며, 실수를 할 수 있지만, 전문직업적인 의사로 채우는 것이다.

But we must not be overly cautious and miss the richness of communication and interaction that social media can offer. Doctors, like other citizens, are entitled to express opinions online, and one effect of the undoing of the medical god-complex has been to humanise medicine and populate it with doctors who are fallible but professional.

How much of a social media profile can doctors have?

프로페셔널리즘 학습: 전임상 의과대학생의 관점(Acad Med, 2009)

Learning Professionalism: Perspectives of Preclinical Medical Students

Amy Baernstein, MD, Anne-Marie E. Amies Oelschlager, MD, Tina A. Chang, MD, and Marjorie D. Wenrich, MPH

프로페셔널리즘을 가르쳐치는 방법에 관한 일관된 주제가 등장했습니다.

(1) 역할 모델은 학생들의 프로페셔널리즘 개발에 일차적 역할을 한다,

(2) 프로페셔널리즘의 원칙을 명시적으로 가르치는 활동은 롤모델링에 전적으로 의존하는 교육의 중요한 보조물이며,

(3) 환자 치료에서 부정적인 롤모델을 관찰하는 것은 불가피하지만, 이러한 사건에 대해 교수들이 학생에게 설명 할 수 있는 능력을 갖게되면 해로운 영향을 완화시킬 수있다.

(4) 진정으로 프로페셔널리즘을 증진시키기 위해서 의과대학은 전체 교수진이 최고 수준의 프로페셔널리즘 기준에 따르도록 해야 한다

consistent themes regarding how professionalism should be taught have emerged: 

(1) role models are the primary influence on students’ professional development,8–10 

(2) activities in which trainees are explicitly taught principles of professionalism are an important adjunct to relying exclusively on role modeling,11–13 

(3) observing negative role models in patient care is inevitable, but having faculty available to students to debrief these events may mitigate deleterious effects,14–16 and 

(4) to truly promote professionalism in our trainees, medical schools must hold the entire faculty to the highest professional standards.2,9,11

학습자 buy-in은 의과대학 커리큘럼에 추상적이거나 외적인extraneous 것으로 인식 될 수있는 주제에 학생들을 참여시키는 데 필수적입니다.

learner buy-in is essential to engaging students in a topic that may be perceived as abstract or extraneous to the scientific curriculum.

전임상 교육과정에서의 프로페셔널리즘

Professionalism in the Preclinical Curriculum

워싱톤 대학 의과 대학에서는 전임상 커리큘럼에서 프로페셔널리즘을 가르치는 접근 방식이 공식 및 비공식 요소를 결합합니다. 공식 전문성 교과 과정에는 강의, 패널, 소그룹 토론, 서면 성찰 및 의식이 포함됩니다 (표 1). 학생들은 전문성 벤치 마크라고하는 일련의 행동 기대치를받습니다.

At the University of Washington School of Medicine, our approach to teaching professionalism in the preclinical curriculum combines formal and informal elements. The formal professionalism  curriculum includes lectures, panels, small- group discussions, written reflections, and ceremonies (Table 1). Students receive an explicit set of behavioral expectations called professionalism benchmarks.

비공식 프로페셔널리즘 커리큘럼은 종종 임상 맥락에서 교수, 의사 또는 동료와의 학생 접촉을 통해 나타납니다. 우리 학부 환경에서 첫 1 년 동안 환자 인터뷰가 개별 인터뷰에서 발생합니다.

The informal professionalism curriculum emerges through student contact with faculty, physicians, or peers, often in clinical contexts. In our undergraduate setting, patient contact occurs in individual interviews during the first year.

2 학년 동안, 30 명의 대학 멘토 중 임상 스킬 (면접, 신체 검사, 임상 추론, 구두 및 서면 프리젠 테이션) 및 전문성 교육을받는 대학 프로그램의 맥락에서 환자 접촉이 발생합니다. Competitive한 과정에서 선발 된 이들 교수진은 수업 및 멘토링 활동을위한 공개 시간을 가지며, 등록부터 졸업까지 각 반의 학생들을 일관되게 멘토합니다 .27,28 각 멘토는 매주 6 명 입원 환자 환경에서 2 학년 학생. 매주 두 명의 학생들이 멘토 감독하에 입원 환자들을 인터뷰하고 검사합니다. 이 학생들은 침대 옆의 환자들을 멘토와 다른 다섯 명의 학생들에게 소개합니다. 연말까지 각 학생은 6 명의 입원 환자에 대해 인터뷰, 조사 및 침대 옆 프리젠 테이션을하고 30 명의 추가 환자를 관찰하고 논의했습니다.

During the second year, patient contact occurs in the context of the colleges program, in which students receive instruction in clinical skills (interviewing, physical exam, clinical reasoning, oral and written presentations) and professionalism from1 of 30 college mentors. These faculty, selected in a competitive process, are given release time for their teaching and mentoring activities, and they mentor a consistent group of students in each class from enrollment to graduation.27,28 Each mentor meets weekly with his or her group of six second-year students in an inpatient setting. Two students each week interview and examine hospitalized patients under their mentor’s supervision. These students then present their patients at the bedside to the mentor and the other five students. By the end of the year, each student has interviewed, examined, and given a bedside presentation on six hospitalized patients and has observed and discussed an additional 30 patients.

멘토는 ​​침대 옆에서 일어나는 프로페셔널리즘 문제와 학생들과의 집단 역학 관계를 탐구합니다. 위에서 언급 한 프로페셔널리즘 벤치 마크의 개발에 참여한 이들 멘토는 학생들과의 프로페셔널리즘 토론을 통해 이러한 벤치 마크를 refer하고 reinforce하도록 권고된다.

College mentors explore professionalism  issues that arise at the bedside and in group dynamics with their students. These mentors, who participated in development of the professionalism  benchmarks described above, are encouraged to refer to and reinforce these benchmarks in discussions of professionalism with their students.

우리는 공식적이고 비공식적인 전임상 프로페셔널리즘 교과 과정에 대한 학생들의 인식에 관심이있었습니다.

We were interested in students’ perceptions of the formal and informal preclinical professionalism curricula.

방법

Method

참가자

Participants

A convenience sample of second-year students completed interviews in 2004 and 2005 as part of the school of medicine’s internal curricular improvement process. All second-year medical students were invited via e-mail to participate near the end of the 2003– 2004 and 2004–2005 academic years, with the goal of identifying 30 students for interviews and completing interviews with at least 25 students per year in 2004 and 2005. Students were informed that the purpose of the interview was to learn how the curriculum performs in order to make future improvements. Students were assured that their responses would be deidentified and were, therefore, confidential. Each student received $50 for participating.

도구

Instrument

Interview questions were developed by a core team of medical education faculty with expertise in qualitative research and evaluation. Questions assessed multiple domains of the curriculum, including the teaching of professionalism . Every participant was asked six questions specifically addressing professionalism . These questions included 

• the student’s definition of professionalism , 

• self- perceived influences on professionalism , 

• the college faculty and college group’s influence on professionalism , and 

• professional and unprofessional behaviors observed.

자료 수집, 분석, 해석

Data collection, analysis, and interpretation

In-depth, face-to-face, semistructured interviews were conducted by nonclinical medical education faculty with no supervisory relationship to students. Interviews, conducted in confidential settings and approximately 45 minutes in length, were audiotaped. Students were not identified by name in the interview.

Students’ responses were later transcribed, and all potential identifiers were removed. For the purpose of our analyses, we used portions of the transcripts relevant to professionalism .

• All members of our research team initially reviewed a common set of 12 interviews and, from this common review, developed preliminary domains and categories within domains. 

• Then, two researchers (A.B. and either A.A.O., T.A.C., or M.D.W.) independently coded each of the 56 transcripts using these common domains and categories. 

• New domains and categories that emerged were discussed and added during the coding process. 

• Coding discrepancies were reconciled by discussion and consensus. 

• Analysis oversight was provided by an experienced qualitative researcher without direct clinical exposure to the students (M.D.W.).

• In coding pairs we also identified, reviewed, and discussed representative quotations. 

• Quotations best exemplifying domains or categories within domains were edited for length and flow, but the text’s meaning was preserved. 

• Numeric counts of domains and categories are presented in some cases to demonstrate how frequently these topics were raised by students. 

We calculated interrater reliability using all transcripts.

결과

Results

무엇이 프로페셔널한 것인지를 관찰하다: 롤모델

“Observing what is professional”: Role models

참여자들은 역할 모델을 프로페셔널리즘 교육의 강력한 원천으로 간주했다. 역할 모델은 세 가지 범주로 분류됩니다.

Participants identified observing role models as a powerful source of professionalism education. Role models fell into three categories:

환자 돌봄에서 의사 역할모델

Physician role models in patient care.

대부분의 학생들은 역할 모델링이 프로페셔널리즘을 배우는 기본 방식이라고 표현했습니다.

Most students expressed that role modeling was their primary mode of learning professionalism .

프로페셔널리즘에 대한 긍정적 역할 모델을 설명하는 데있어 대부분의 학생들은 임상 작업에서 관찰 한 의사를 설명했습니다.

In describing positive role models for professionalism , most students described physicians they observed in clinical work.

학생들은 부정적인 의사 역할 모델에 대해서도 설명했습니다. 대부분은 egregious하진 않았지만, 상당히 인상적이었습니다.

Students also described negative physician role models. Although many examples were not egregious, they made a strong impression:

교실에서 교수 롤모델

Faculty role models in the classroom.

56 명의 학생 중 22 명 (39 %)이 교실 수업 중 교직원의 행동을 프로페셔널 또는 unprofessional한 것으로 확인했습니다.

Twenty-two of the 56 students (39%) identified faculty conduct during classroom instruction as professional or unprofessional.

교수자의 UPB에는 강의 준비를하지 못하고 저속한 농담을하고 환자에 대해 무례한 말을하고 학생을 얕잡아보고 학생의 우려를 진지하게 받아들이지 않는 것 등이 포함되었다.

Unprofessional behaviors noted in lecturers included being unprepared for the lecture, telling vulgar jokes, making disrespectful comments about patients, belittling students, and not taking students’ concerns seriously.

동료 롤모델

Peer role models.

2 학년 학생들은 일상적으로 환자를 인터뷰하고 병상에서 사례를 발표하며 서로의 퍼포먼스를 동료에게 피드백합니다. 학생들은 동료의 강점을 통해 배울 기회를 언급했습니다.

Second-year students in our setting routinely observe one another interviewing patients and presenting cases at the bedside, and they provide feedback to peers on their performance. Students cited opportunities to learn from peers’ strengths.

학생 중 절반 이상이 피곤함, 속임수, 환자, 교사 및 동료에 대한 불손한 말하기와 같은 동료의 UPB를 비판했습니다. 학생들은 동료의 행동이 전체 전문직에 반영된다는reflect 것을 파악했습니다.

More than half of the students criticized peers for unprofessional behaviors, such as tardiness, cheating, and speaking disrespectfully of patients, teachers, and peers. Students grasped that peers’ actions reflect on the whole profession. 

학생들은 동료가 UPB를 했을 때 멘토가 개입 할 것을 기대했습니다.

Students expected their mentor to intervene when students demonstrated unprofessional behavior.

무엇이 프로페셔널한 것인지를 듣다: 공식 교육과정

“Being told what is professional”: Formal curriculum

강의와 패널

Lectures and panels.

학생들은 프로페셔널리즘에 중점을 둔 강의와 패널이 긍정적 인 영향을 미쳤다고 말했습니다. 효과에는 프로페셔널리즘을 향상시키는 특정 행동과 같은 "정치적 진주political pearls"를 배우고 "내 견해를 넓히는"것이 포함되었습니다. 일부 학생들은 강의에 열성적이었습니다.

students stated that lectures and panels focused on professionalism had a positive impact. Effects included “broadening my viewpoints” and learning “political pearls,” such as specific behaviors that improve interprofessional relationships. Some students were very enthusiastic about lectures:

그녀는 역할 모델을 보면서 프로페셔널리즘을 배웠지만, 프로페셔널리즘에 대한 분명한 토론을 하는 것은 본 것을 해석하는 데 중요했습니다.

although she learned professionalism from watching role models, explicit discussions about professionalism were important to interpret what she saw.

몇몇 학생들은 강의가 다른 학생들에게 중요하다고 생각했지만, 반드시 그렇지는 않았습니다. 강의를 통한 프로페셔널리즘 탐구에는 "설교"적 요소가 있었으며, 그들은 이미 프로페셔널리즘을 embrace하였다고 생각하는 사람들에게만 관심을 보였습니다.

Several students believed lectures were important for other students, although not necessarily for them. Exploring professionalism in lectures had a “preaching to the choir” element, with interest only from those who believe they already embrace professionalism :

동등한 수의 학생들은 프로페셔널리즘에 관한 강의와 패널에 부정적인 반응을 보였다.

An equal number of students15 had negative reactions to lectures and panels about professionalism .

몇몇 학생들은 강의와 패널이 프로페셔널리즘에 대해 "관심을 끄게 만든다"고 했다.

Several students felt that lectures and panels “turned them off” to professionalism :

의대에 오기 전에 나에게 프로페셔널리즘이 의미한 것은, 내가 의대에 와서 그들에게 듣는 말과 똑같습니다. 이것은 그저 강의 일뿐입니다. "네가 행동을 망치기 전에 어떻게 해야 하는지를 말해 줄거야." 나는 도저히 그것을 참을 수 없다. 도망 가고 싶게 만든다.

일부 학생들은 적절한 복장과 같은 구체적인 주제에 대해 강의하는 것은 모욕적이라고 설명했습니다. 그러나 학생들은 동료들이 부적절한 옷차림을 한 경우 이것을 UPB로 명확히 구분했다. 몇몇 학생들은 동료가 알아야하는 것과 일부 동료들이 취하는 행동을 명시적으로 대조했습니다.

Some students commented that being lectured on concrete topics such as appropriate dress was insulting. Yet, students specifically identified inappropriate dress as an unprofessional behavior they observed in peers. Several students explicitly contrasted what peers should know with how some behave.

내가 원래 가지고 있던 것: 비교육과정 요소들

“What I bring to medical school”: Noncurricular elements

15 명의 학생들 (27 %)은 그들이 프로페셔널리즘에 중요한 영향을 미치는 것으로 의과대학 입학 전에 가졌던 자신의 양육 또는 개인적인 가치를 언급했습니다. 6 명의 학생이 의사 친척을 영향을 언급했다. 양육의 영향에 대한 학생들의 의견은 몇 가지 전형적인 되풀이 진술에 의해 표현됩니다 : "프로페셔널리즘은 가르치는 것이 정말 힘듭니다" "프로페셔널리즘은 직관적인 것이다", "양육 방식에 대한 것이다"

Fifteen students (27%) mentioned their upbringing or personal values they brought to medical school as important influences on their emerging professionalism . Six additional students identified physician relatives as influences. Students’ comments about the influence of upbringing are represented by a few typical recurring statements: “I think professionalism is a really hard thing to teach,” “It’s intuitive,” and “It’s how you were raised.”

10 명의 학생들은 의대 이전의 직업 경험이 그들의 프로페셔널리즘에 영향을 미쳤으며 다른 2 명은 formative 학부생 경험을 확인했다고 언급했습니다. 일부 학생들은 unprofessional한 학생을 배제시키는 입학 절차에 의해 프로페셔널리즘이 확립되었다고 주장했습니다.

Ten students noted that work experience prior to medical school influenced their professionalism , and two others identified formative undergraduate experiences. Some students asserted that professionalism was established by the admission process, which weeded out unprofessional students:

직무에서 배우기: 경험적 학습

“Learning on the job”: Experiential learning

7 명의 학생들 (13 %)은 환자들과 함께 일하는 것이 프로페셔널리즘에 직접적으로 영향을주는 것으로 나타났습니다. 한 학생은 "강의는 원하는만큼 들을 수 있지만, 듣는 것과 실제로 적용하는 것에는 큰 차이가 있습니다."

Seven students (13%) described working directly with patients as influencing their developing professionalism . One student said, “You can have as many lectures as you want, but there’s a big difference between hearing about it and actually doing it and applying it for yourself.”

다른 학생들은 전임상 단계에서는 환자를 보는 것이 마치 연극처럼 느껴지지만, 프로페셔널한 행동을 배우는 데 매우 중요하다고 설명했다.

Other students described how seeing patients at their preclinical stage felt like play-acting but was valuable for learning professional behavior:

고찰

Discussion

학생들이 어떻게 프로페셔널리즘 교육을 인식하느냐에 대해서 한 가지 일화는 이렇게 말한다 "프로페셔널리즘 교육의 현재 구조는 일반적으로 인정되는 것보다 학생들의 미덕, 자신감, 윤리에 도움이 되기보다는 해만 끼친다" "학생들은 프로페셔널리즘 교육과정에 의해 향상되기 보다는 희생되었다고 느낀다". 우리의 질적 방법은 학생들이 보통 사적으로 만 표현할 수있는 비슷한 부정적 감정을 불러 일으켰습니다.

One anecdotal account of how students perceive professionalism teaching states, “The current structure of professionalism  education does more to harm students’ virtue, confidence, and ethics than is generally acknowledged” and that “we students feel more victimized by the professionalism curricula than enhanced.”30 Our qualitative methods brought forth similar negative sentiments that students may usually express only privately.

학생들은 프로페셔널리즘에 관한 공식 강의에 대한 혼합 된 반응을 보였습니다. 어떤 사람들은 강의가 관찰한 프로페셔널한 행동을 명확하게elucidate 하는데 영감을 주고 도움이 된다고 말했다. 비슷하게 다른 학생들은 강의를 "상식", "명백한", "불투명 한 것"또는 "모호한"것으로 비난했다. 우리의 연구 결과는 프로페셔널리즘에 관한 공식 교육이 모욕적 인 것으로 인식 될 수 있다는 경험적 증거를 제공한다.

Students had mixed reactions to formal lectures on professionalism . Some found lectures inspirational and helpful for elucidating observed professional behaviors. Comparable numbers criticized lectures as “common sense,” “obvious,” “nebulous,” or “ambiguous.” Our findings provide empiric evidence for the perception that formal education about professionalism may be seen as insulting.31,32

강의를보다 의미있게 만드는 학생들의 구체적인 제안

• 프로페셔널리즘에 대한 정의를 명시적이고 일관되게 하고

• 실제적tangible 기술에 초점을 맞추고,

• 강의를 근거-기반 으로 만들고

• 반복을 피하십시오.

Students’ specific suggestions to make lectures more meaningful included 

• articulating an explicit and consistent definition of professionalism , 

• focusing on tangible skills, 

• making lectures evidence based, and 

• avoiding repetition.

학생들은 임상 교수 외에도 교실에서 만나는 교수를 긍정적이거나 부정적인 역할 모델로 밝혔다. 우리가 아는 한 이것은 기존 문헌에서 연구하지 않았다. 이것은 기본적인 과학 교수진이 일관된 프로페셔널리즘 표준을 보장하기 위해 임상 교수진 및 의과대학과 협력적으로 작업 할 필요성을 강조합니다

the students identified classroom faculty, in addition to clinical faculty, as positive and negative role models, a finding that, to our knowledge, has not been previously explored in the literature. This emphasizes the need for basic science faculty to work in concert with clinical faculty and medical school administration to ensure consistent standards of professionalism 

학생들은 동료들로부터 프로페셔널리즘을 배웠다고 생각했습니다. 전임상 단계의 학생들은 동료들을 위협적이지 않은 건설적 피드백 소스로 보았으며, 특히 환자 상호 작용이있는 환경에서 그렇게 보았다. 임상 실습기간의 학생들은 신뢰할 수있는 프로페셔널리즘 "진주"의 원천으로 여겨졌다.

Students perceived that they learned professionalism from their peers . Preclinical peers were seen as a nonthreatening source of constructive feedback, particularly in settings with patient interaction; students in the clinical years were viewed as reliable sources of professionalism  “pearls.” 

교수진이 UPB를 동료를 교정하지 않았을 때 학생들은 실망했습니다. 비록 문학이 환자 진료의 맥락에서 침대 머리 회전의 교수적 가치를지지하지만 33,34 우리의 연구 결과는 BST가 전임상 기간 동안에도 프로페셔널리즘을 증진시킬 수 있음을 시사한다.

Students were disappointed when faculty did not correct peers who behaved unprofessionally. Although literature supports the teaching value of bedside rounds in the context of patient care,33,34 our findings suggest that bedside teaching may promote professionalism during the preclinical years as well.

환자와 경험을 묘사하며 학생들은 자신의 "인지한 무능력conscious incompetence"에 대한 인식을 드러내는 생생한 묘사를했으며, 자신이 학생에서 의사로 이행transition 한다는 것을 인식했습니다. 이러한 내면의 경험을 탐색하는 것은 프로페셔널한 행동에 대한 성찰에 학생들을 참여시키는 효과적인 전략 일 수 있습니다.

students who described experiences with patients gave vivid descriptions revealing awareness of their own “conscious incompetence,”37 and they recognized their transition from student to physician. Exploring these inner experiences may be an effective strategy for engaging students in reflection on professional behaviors.

많은 학생들은 자신의 양육, 고용경험, 학부 교육에서 프로페셔널리즘을 배웠거나 상속inherited 받았다고 말했습니다. 일부 학생들에게 공식 프로페셔널리즘 교육과정은 교수들이 [학생들은 프로페셔널리즘이 부족하다]고 생각함을 의미했고, 그 결과 교육과정에 대한 저항을 유발하였다. 이러한 격차를 해소하고 저항을 극복하기 위해서는 학생들이 의대에 입학하기 전에 가지고 있던 것이 무엇인지를 분명히 인정하고 평가하는 것이 중요합니다.

Many students said they learned or inherited professionalism from their upbringing, prior employment, or undergraduate education. To some students, a formal professionalism  curriculum implied that faculty believed they lacked professionalism , engendering resistance to the curriculum. To bridge this gap and overcome resistance, it is important to explicitly acknowledge and appreciate what students bring to medical school.

강의와 소그룹 토론은 의대 프로페셔널리즘 교육이 기존의 가치와 삶의 경험을 대체하는 것이 아니라, 구축하려는build on 의도임을 분명히 해야합니다. 또한, 프로페셔널리즘을 제시함에 있어서 퀄리티의 향상과 관련을 지어서 학생 뿐만 아니라 의사로서 진료하는 것에도 관련이 되고 필요하다고 강조하면, 학생들이 토론을 보다 더 contextualize하는데 도움이 될 것이다.

Lectures and small-group discussions should make it clear that medical school professionalism  education is intended to build on, not replace, existing values and life experiences. In addition, presenting professionalism as a quality improvement concern, as relevant to and necessary for practicing physicians as for medical students, may help students better contextualize discussions.39

Conclusions

Acad Med. 2009 May;84(5):574-81. doi: 10.1097/ACM.0b013e31819f5f60.

Learning professionalism: perspectives of preclinical medical students.

만능 열쇠? 프로페셔널리즘 프레임워크 만들기(Acad Med, 2011)

Does One Size Fit All? Building a Framework for Medical Professionalism

Ming-Jung Ho, MD, DPhil, Kun-Hsing Yu, MD, David Hirsh, MD, Tien-Shang Huang, MD, and Pan-Chyr Yang, MD, Ph

의료 프로페셔널리즘은 지난 10 년간 세계적 관심을 얻었습니다 .1-4 전 세계 90 개 전문기구가 의사 헌장을 승인했으며, 이들은 전문 분야의 다양성과 전통을 인정하면서, 공통 주제에 기초한 "의료 전문성의 기본 및 보편적 원칙과 가치"를 재확인하였다.

Medical professionalism has gained global attention over the past decade.1–4 Ninety professional organizations worldwide have endorsed the Physician Charter,5 which, while acknowledging the diversity of medical practices and traditions in its preamble, reaffirms “the fundamental and universal principles and values of medical professionalism ” based on common themes

전 세계의 전문 분야와 국가에 걸쳐 여러 조직들은 헌장을 신속히 채택했습니다 .5 결과적으로 비서구 국가에서도 학부 및 대학원 의학교육에 대한 북미의 인증방식에 따라 의료 프로페셔널리즘을 채택하고 있습니다.

organizations adopted the charter quickly across specialties and countries internationally.5 As a result, non-Western countries are adopting medical professionalism according to the North American forms of accreditation standards for both undergraduate and graduate medical education.8,9

기관 및 전문 단체가 프로페셔널리즘에 대한 표준화 된 가이드라인을 채택하더라도 학자들은 프로페셔널리즘이 맥락에 따라 다르다는 것을 계속 강조하며, 사회적으로 구성됨social construct을 강조합니다.

Even as agencies and professional organizations adopt standardized guidelines for professionalism , scholars continue to emphasize that professionalism  is context dependent13 and is a social construct.3

이 틀의 보편적 적용 가능성에 관한 문헌이 부족하다 .15-17

there is a paucity of literature on the universal applicability of this framework.15–17

배경

Background

대만의 의료 전문가들은 1895 년부터 1945 년까지 50 년간 식민 통치 기간 동안 일본 최초의 의대를 설립 한 이래로 많은 존경과 자율권을 누리고 있습니다. 그 후 수십 년 간 의료 전문가는 의료 및 공공 보건 서비스를 제공했을뿐만 아니라 국가 근대화와 민주화에 적극적으로 주도적 인 역할을한다. 1995 년 국민 건강 보험이 설립됨에 따라 의료기관의 총 예산이 제한되어 의사들이 비용을 통제하고 이익을 증대 시키도록 재정적 압력을 가했다. 의사들은 미용 치료와 같은 국민건강보험에 가입하지 않은 서비스에 점점 더 관심을 갖게 되었고, 이는 의사들의 전문가 이미지 손상을 가져왔다.18,19

Medical professionals in Taiwan have enjoyed much respect and autonomy since the Japanese established the first medical school here during their 50 years of colonial rule between 1895 and 1945. In the decades that followed, medical professionals not only provided medical and public health services but also played active leadership roles in the modernization and democratization of the country. The establishment of the National Health Insurance in 1995 limited the total budget of medical institutions, which put financial pressures on physicians to control cost and to increase profit. As physicians became increasingly interested in services not covered by the National Health Insurance, such as cosmetic treatments, their professional image eroded.18,19

우리의 기관인 National Taiwan University College of Medicine (NTUCM)은 국가의 의학 프로페셔널리즘 추구를 추구하는 대학의 사례입니다.

Our institution, National Taiwan University College of Medicine (NTUCM), serves as an example of a university seeking to address its nation’s pursuit of medical professionalism .

우리는 히포크라테스적 전통이 비의료전문가에게는 익숙하지 않은 전통적인 대만 문화에서, "의료 프로페셔널리즘"의 개념이 부족하고, 초등 교육 수준에서 유교 교리가 강조되는 상황을 해결하려는 것이다.

The process we describe addresses the lack of the concept of “medical professionalism ” in traditional Taiwanese culture, where Hippocratic tradition is unfamiliar to nonmedical professionals, and Confucian doctrines are emphasized starting at the elementary education level.

방법

Method

NGT

NGT

Through literature reviews and consultations of experts, we determined NGT to be an effective and efficient method to elicit group values and derive consensus.24–27 

• NGT is a structured procedure for gathering insight from groups of people. 

• In the NGT process, all group members have equal opportunity to present their views, all views have equal weight, and the process for everyone to list all their ideas for discussion avoids problems associated with traditional group meetings, such as dominating personalities or obedience to authority.24–26 

• The method is used in management, clinical guidelines creation, and course evaluation in medical education.27

NGT participants.

In our NGT process, we based the selection of participants on the purposive sampling28 method. 

• We asked the chairs of various departments (including internal medicine, surgery, obstetrics–gynecology, pediatrics, nursing, and social work) at the National Taiwan University Hospital to recommend those health care workers (including chief residents, attending physicians, intensive care unit nurses, operating room nurses, ward nurses, social workers, public health workers, and hospital volunteers) whom the chairmen believed possessed differing views within each department. 

• We also asked the most active nongovernment patient support organization, the Taiwan Healthcare Reform Foundation, to suggest participants from a variety of patient support groups. 

• Most of the potential participants joined the study or recommended other suitable participants.

NGT procedure.

We oriented each group to the purpose of the meeting and the procedure that would be followed. 

• The first step was for each participant to write down what he or she considered to be the essential abilities of a professional doctor.The purpose of this exercise was to capture participants’ expectations regarding medical professionals. 

• In the second step, participants took turns naming one item from their list at a time without further discussion. This process continued until all participants had expressed all of their ideas. 

• In step three, the participants discussed all items and combined any closely related ideas into a single item. When determinations were not unanimous, the person who initially raised the item could decide whether or not to combine the idea or leave it as a separate item. 

• In the fourth step, each participant selected five items he or she regarded as most important and voted on these five items using a five-point Likert-type scale, where 5  most important and 1  least important. 

• The fifth step was to sumthe voting results and rank the items.

전문가 위원회

Expert committee

After the NGT meetings, the dean of our medical college convened an expert committee to discuss the results of all NGT meetings.

NGT 녹취록 분석

Text analysis of NGT transcript

We recorded and transcribed NGT meetings verbatim. The transcript was 123 pages, containing 113,547 Chinese characters. After the expert committee constructed the framework, we used NVivo 8.0 software (QSR International Pty Ltd.; Doncaster, Victoria, Australia) to conduct a text analysis of the transcripts of the 12 NGT sessions. The purpose of this analysis was to ensure that the expert committee represented the opinions about professionalism  attributes nominated by the participants in the consensus framework.

결과

Results

NGT 투표 결과

The NGT process voting results

Voting results of the top five items of each group are shown in Supplemental Digital Table 1, 

http://links.lww.com/ACADMED/A57.

전문가 위원회에 의한 프레임워크

The framework constructed by the expert committee

스턴은 세 가지 기본 단계 (임상 적 역량, 의사 소통 및 윤리)와 네 개의 기둥 (휴머니즘, 우수성, 책임 성 및 애타주의)이있는 그리스 성전 모양의 의료 전문성을 묘사합니다.

Stern depicts medical professionalism in the shape of a Greek temple, with three foundational steps (clinical competence, communication, and ethics) and four columns (humanism, excellence, accountability, and altruism).

반복적 인 심의를 거친 후 전문가위원회는 우리의 시각적 프레임워크가 스턴의 프레임 워크를 구성하는 기둥 꼭대기에 "integrity"을 포함해야한다는 합의에 도달했습니다. integrity은 의료 전문성의 다양한 원칙을 통합하기위한 핵심이기 때문이다.

After iterative deliberation, the expert committee reached consensus that our visual framework should include “integrity” across the tops of the columns that make up Stern’s framework because integrity is the key for integrating the different principles of medical professionalism .

녹취록 리뷰

The review of the transcript to confirm the consensus framework

참가자들의 원래 표현에 따라 회의록을 분석함으로써 NGT 참가자가 식별 한 대부분의 항목을 전문가위원회가 개발 한 NTUCM 프레임 워크에 배치 할 수있었습니다. 그림 2는 전문성을위한 NTUCM의 프레임 워크에 대한 NGT 결과의 매핑을 보여줍니다.

By analyzing the transcripts of the meetings according to the original wording of the participants, we were able to place most items identified by NGT participants within the NTUCM framework developed by the expert committee. Figure 2 shows the mapping of the NGT results on the NTUCM’s framework for professionalism .

모든 투표를 모으고 각 전문 가치의 전반적인 평점을 계산함으로써 인본주의, 의사 소통, 책임 및 윤리 (그림 3)와 같은 참가자가 가장 강조한 가치를 명료화했습니다.

By pooling all the votes and calculating the overall ratings of each professional value, we elucidated the values most emphasized by participants, such as humanism, communication, accountability, and ethics (Figure 3).

고찰

Discussion

"프로페셔널리즘 운동"을 관찰한 사회 학자들은 의학 교육자들에게 잠시 다음의 것을 성찰해보기를 권했다.

(1)누가 프로페셔널리즘의 개념과 속성을 결정하는가?

(2)이 가치들이 출현하는 과정은 어떠한가?16

Sociologists observing the “professionalism  movement” are challenging medical educators to pause and reflect on 

(1) who determines the concepts and attributes of professionalism and 

(2) the processes by which these values emerge.16

의학교육 문헌에서 프로페셔널리즘의 기존 정의는 주로 의사에게서 도출되며, 환자, 학생, 레지던트를 종종 포함하지만, 간호사가 포함 된 연구는 소수에 불과하다.

In the medical education literature, previous definitions of professionalism derive mainly from doctors,5,6,34 although some studies involved patients,35–37 students,35 and residents.36 Only a few studies included nurses.37

NGT는 한두 사람이 미치는 영향을 제한하고 모든 아이디어와 득표를 도출함으로써 전통적인 그룹 토의와 관련된 문제를 줄이는 것으로 나타났습니다. NGT의 이러한 특징은 연공 서열과 권위가 강조되는 대만과 같은 문화 환경에서 특히 유용합니다.

NGT has been shown to reduce problems associated with traditional group discussions by limiting the effect of dominating personalities and ensuring the elicitation of all ideas and votes. These features of the NGT are particularly useful in cultural settings, like Taiwan, where seniority and authority are emphasized.

언뜻보기에, 우리의 프레임워크은 서구와 약간의 유사점을 공유합니다.

At first glance, our framework shares some similarities with its Western counterparts.

NTUCM 체제와 스턴의 프레임워크 사이의 가장 현저한 차이점은 4 개의 기둥을 감싸는 빔으로서 "integrity"을 포함하기로 한 합의입니다. 히포크라테스 전통에 기초한 서구 체제가 환자의 우위를 강조하는 반면, 대만의 유교 전통은 다른 사람을 위해 integrity을 갖춘 사람이되어야한다고 강조한다. 공자는 이렇게 썼다. "선Virtuous한 사람은 무엇이든 또는 무엇이든 마음을 정하지 않습니다. 그는 옳은 것을 따를 것이다"

The most striking difference between the NTUCM framework and Stern’s framework is the consensus among our expert committee to ensure the addition of “integrity” as the beam capping the four pillars. Whereas Western frameworks based on the Hippocratic tradition stress the primacy of patients, the Confucian tradition of Taiwan emphasizes that one should become a person with integrity in order to serve others. Confucius39 wrote,

“The virtuous man, in the world, does not set his mind either for anything, or against anything; what is right he will follow.” 

유교 윤리의 서양 철학과 마찬가지로, 유학자들은 integrity가 있는 사람은 유혹과 혼란 속에서도 윤리적 인 선택을 할 것이라고 믿는다. 전문가위원회는 대만 맥락에서 유교 전통이 히포크라테스 전통보다 강력하기 때문에 integrity의 개념을 집중적으로 배치했다.

Similar to Western philosophies of virtue ethics, Confucians believe that people with integrity will make ethical choices even under temptation and confusion. The expert committee placed the concept of integrity centrally in our framework because the Confucian tradition is more powerful than the Hippocratic tradition in the Taiwanese context.

몇 가지 항목은 쉽게 통합되지 않았습니다. 이 항목들은 다른 사람들에 대한 진지한 관심을 나타내는 휴머니즘의 범주에 적합하지 않았으며 대신 의사의 개인적 삶과 직업적 삶의 균형에 관심이있었습니다. 서구의 프로페셔널리즘 틀이 환자의 우선성을 강조하고, 의사와 전문인의 개인 생활을 분리하는 반면, 유교 문화 전통은 이 둘의 조화를 지원support합니다.

a few items were not easily incorporated. These items did not fit in the category of humanism, which denotes a sincere concern for others, and were instead concerned with the balance between physicians’ personal and professional lives. Whereas Western professionalism frameworks emphasize the primacy of patients and separate physicians’ professional and personal lives, Confucian cultural traditions support the harmony of these roles.

유교 사상에서 한 사람의 위치는 사회적 역할에 의존적이지는 않더라도 분리될 수 있는 것이 아니다. 따라서 우리는 개인적 가치뿐만 아니라 전문적인 가치를 설명하는 "living framework"을 만들었습니다. 우리는 프로페셔널리즘 틀을 설계함에 있어서 사회적 책임 외에도 개인적인 책임을 인정하는 빈 공간을 의도적으로 포함시켰습니다. 구조화된 체계 속에 유연한 공간이 존재한다는 것은, 의사의 프로페셔널리즘이 사회가 정의한 핵심 원칙에 기초하고 역동적이며, 시간이 지남에 따라 개인의 성장에 responsive하다는 현실을 의미합니다.

In Confucian thinking, the position of the self is inseparable from, if not dependent on, one’s social roles. Thus, we created a “living framework” that accounts for individual as well as professional values. We designed our professionalism framework intentionally to include empty space, which acknowledges personal responsibility in addition to social responsibility. The presence of flexible space amidst the otherwise structured scheme signifies the reality that a physician’s professionalism is both grounded and dynamic—based on core principles defined by society, but also responsive to personal growth over time.

8 역량 프레임 워크로 분류 된 여러 항목은 대만의 오래 된 문화적 의미와 일치합니다. 예를 들어, 우리는 zi zhong의 개념 (존엄성을 가지고 자신을 수행함)을 "integrity"로 분류했습니다. Zi zhong은 중국 문화에서 오랜 전통을 가지고 있습니다. 중국의 전통 문화에서는 self-dignified or self-respecting이 유교 학자 또는 공무원이되기위한 첫 걸음 중 하나임이 널리 받아 들여지고 있습니다.

Multiple items categorized into the eight- competency framework align with deep cultural meanings in Taiwan. For example, we categorized the concept of zi zhong (conducting oneself with dignity) into “integrity.” Zi zhong has a long tradition in Chinese culture. In traditional Chinese culture, it is widely accepted that to be self- dignified or self-respecting is one of the first steps toward becoming a Confucian scholar or official.

NGT 참가자들에 의해 제기된 이 개념은 우리 문화에 깊은 곳에 뿌리를두고 있으며, 기존의 서구 프로페셔널리즘 문헌에 기술된 "integrity"보다 더 많은 무게를 지니고 있습니다 .1-7,33-38

프로페셔널리즘을 위한 NTUCM의 프레임워크를 구축 한 후, 우리 기관에서 우리 프레임 워크의 핵심 가치를 홍보하기 위해 몇 가지 조치를 취했습니다.

After constructing NTUCM’s framework for professionalism , we took several steps to promote the core values of our framework at our institution.

우리의 교육 병원에서 서구의 프로페셔널리즘 틀을 채택하려는 기존 노력은 교사나 학생에게 잘 받아 들여지지 않았습니다. Cruess 등이 제안한 것처럼 "프로페셔널리즘을 가르치려면, 지역 관습과 가치를 존중하면서 다른 문화와 사회적 계약과 관련이 있어야한다"고 제안했다.

a previous effort to adopt a Western framework of professionalism at our teaching hospital was not well received by teachers or students. As Cruess et al43 suggest, “when professionalism is taught, it should be related to the different cultures and social contracts, respecting local customs and values.”

결론적으로, 이 연구는 서구 의학 전문기구의 보편적 응용성에 의문을 제기하며, 지역의 문화와 이해관계자의 가치를 반영하는 프로페셔널리즘 틀 구출 과정을 제안한다.

In conclusion, this study challenges the universal applicability of the Western frameworks of medical professionalism  and proposes a process to build a professionalism framework that reflects the cultural heritage and the values of local stakeholders.

Acad Med. 2011 Nov;86(11):1407-14. doi: 10.1097/ACM.0b013e31823059d1.

Does one size fit all? Building a framework for medical professionalism.

프로페셔널리즘 촉진을 위한 보완적 접근: Unprofessional한 행동의 발견, 측정, 해결(Acad Med, 2007)

A Complementary Approach to Promoting Professionalism: Identifying, Measuring, and Addressing Unprofessional Behaviors

Gerald B. Hickson, MD, James W. Pichert, PhD, Lynn E. Webb, PhD, and Steven G. Gabbe, MD

이 기사에서는 전문직업적 문제행동(unprofessional behaviors, UPB)을 식별하고 측정하고 다루기 위해 고안된 보완적인 접근법에 중점을 둡니다. 우리의 접근 방식은 여러 가지 이유로 장점이 있습니다.

In this article we focus on complementary approach that is designed to identify, measure, and address unprofessional behaviors. Our approach has merit for multiple reasons:

1. 대부분의 의사와 의사는 프로페셔널하게 행동하므로 프로페셔널리즘에 대한 필수 교육은 개인적으로 무관하거나 모욕적 인 것으로 간주 될 수 있습니다. 어쨌든, 어떤 주제에 대해서든 CME를 의무화하는 것은 효과적이지 못하다.

1. Most physicians and physicians-in-training behave professionally, so the imposition of mandatory education on professionalism may be seen as personally irrelevant—even insulting. In any case, mandating continuing medical education on any topic has not proved effective.3

2. 프로페셔널한 행동을 측정하는 것은 어렵습니다 .4-6 게다가, 그것을 표준으로 인정하는 것 외에 무엇을 할 수 있는가? 대조적으로 UPB의 사례를 식별, 정량화 및 다루는 것은 가능하고 바람직합니다 .7-12

2. Measuring professional behavior is challenging.4–6 Besides, what do we do when we see professional conduct except to recognize it as the norm? In contrast, identifying, quantifying, and addressing instances of unprofessional behaviors are both possible and desirable.7–12

3. 의학 교육에서 프로페셔널리즘을 강조하고 있음에도 불구하고 숨겨진 커리큘럼은 연수생을 UPB에 노출시킨다 (예 : 환자를 치료 계획에 동의하도록 압박넣기, 편견과 차별, 개인정보와 프라이버시 위반, 다른 사람이 치명적인 실수를 공개하지 않는 것에 대한 비방적 의견 등) .13-17 학습자가 아무 생각 없이 롤모델을 따라하게 놔두는 대신, 우리는 그러한 사례를 UPB의 함의와 결과를 고려하도록 돕기 위해 고안된 교육 사례로 바꿔야 한다.

3. Despite emphasizing professionalism in medical education, the hidden curriculum exposes trainees to instances of unprofessional behavior (e.g., patients pressured into agreeing with care plans, bias and discrimination, privacy and confidentiality violations, and slanderous comments about others’ failures to disclose harmful errors).13–17 Lest learners unthinkingly emulate their role models, we turn such instances into teaching cases designed to help trainees consider the implications and consequences of unprofessional behavior.18

4. UPB는 실천 지침을 따르지 않는 것, 환자의 손실, 직원의 사기 저하와 높은 이직, 의료 오류 및 불리한 결과, 의료 과실에 대한 소송 등과 관련이 있다9,19-23

4. Unprofessional behaviors are associated with poor adherence to practice guidelines, loss of patients, low staff morale and turnover, medical errors and adverse outcomes, and malpractice suits.9,19–23

5. UPB가 확인되면 지도자들은 행동을 취해야 하지만, 많은 사람들은 그러한 문제를 해결하는 방법에 대해 거의 훈련을받지 못하여, UPB을 지속하고, 확대하고, 퍼뜨릴 수 있습니다.

5. The identification of unprofessional behavior challenges leaders to take action, but many have little or no training in how to address such problems, often allowing unprofessional behaviors to persist, escalate, and spread.7,9

6. UPB는 모든 시스템에 스트레스를 주며 더 많은 UPB을 유발합니다. 15,24 특히 그러한 행동을 한 사람들이 "protector"또는 "enablers"를 갖는 경우 더욱 그렇습니다. 이러한 'would-be benefactor'들은 행정적 보호를 제공하거나 "workaround"를 만듦으로써, 문제를 건설적으로 직면하지 못하게 하고, 궁극적으로는 모든 사람에게 부정적인 결과를 가져옵니다. UPB을 다루는 것은 enabler와 protector를 식별하는 데 도움이되며, 해결해야 할 문제를 파악하는 데 도움이됩니다.

6. Unprofessional behavior stresses any system and begets more unprofessional behavior,15,24 especially if disruptive providers have “protectors” or “enablers” shielding them. Such would-be benefactors provide administrative cover or create “workarounds” instead of constructively confronting the problems, ultimately leading to negative consequences for everyone. Addressing unprofessional behaviors aids in the identification of enablers and protectors and helps identify the problems that really need to be solved.

7. VUSMeducation 프로그램에서는 프로페셔널한 행동을 촉진하는 것 외에도, UPB에 대해서 그것을 발견하고, 평가하고, 해결하고, 서로서로에게 그것을 인지하는 것을 가르치는 방법을 개발하고 평가하는 10 년 이상의 경험을 가지고 있습니다. 우리는이 기사에서 그 경험의 일부를 나눌 것입니다 .11,12,18,19,25-27

7. In addition to promoting professional behavior in our VUSMeducation programs, we have more than a decade of experience developing and evaluating initiatives to identify, assess, address, and teach one another about recognizing and dealing with allegations of unprofessional behaviors. We will share some of that experience in this article.11,12,18,19,25–27

파괴적인 행동의 에피소드는 흔하지 않지만 희귀하지도 않습니다. 9,11,12,15 불행히도 프로페셔널리즘을 장려하는 교육 프로그램은 파괴적/UPB 의사 모델에 의해 효과적으로 어지럽 혀질 수 있습니다 ( "교수님들은 모두 항상 프로페셔널리즘에 대해 이야기하고 있지만 우리가 병원에서 보는 것은 전혀 다르다. "[4 학년의 의대생과의 개인적인 대화]).

Although episodes of disruptive behavior are not common, neither are they rare.9,11,12,15 Unfortunately, educational programs encouraging professionalism can be effectively torpedoed by disruptive/unprofessional physician models (“You guys are always talking about professionalism, but it is not what we see in this hospital” [personal communication from a fourth-year medical student]).

프로페셔널한 행동을 촉진하는 것은 리더가 UPB가 발생할 경우 그 문제를 해결하려는 노력을 기울이지 않고서는 불가능하며, 이러한 노력은 문제를 일으킨 의사의 직급이나 직책에 관계없이 이뤄져야 한다.

Promoting professional conduct is not possible without leadership’s commitment to addressing unprofessional/disruptive behaviors whenever they occur, regardless of the rank or title of the physician who behaved poorly.9,19,28 Such commitment therefore requires dedicated leadership

VUSM의 리더십 헌신

Leadership Commitment at VUSM

리더의 프로페셔널 행동에 대한 의지는 신임교수 오리엔테이션 세션에서 나타나는데, 

• 이 때 학장은 신임교수를 환영하면서, 졸업생과 의과대학생의 프로페셔널리즘 형성에 교수들의 역할이 얼마나 중요한지를 강조한다. 

• Vanderbilt University Medical Center (VUMC)의 CMO은 모든 교수진과 교직원에게 credo behavior을 소개하며, 교수들은 이러한 행동을 알고, 이러한 행동을 보이겠다는 약속에 서명해야합니다 (http : //www.mc.vanderbilt. edu / root / facts /mission.html). 

• 또한, 학부 및 대학원 의학 교육 담당 학장은 전문성에 대해 의대생 및 레지던트에게 피드백을 제공하는 것이 중요하다는 것을 강조합니다. 

• 마지막으로 임상 담당 부학장은 Vanderbilt의 UPB 또는 환자 또는 직원의 불만 사항에 대한 피드백을 수집, 프로파일링, 피드백하는 정책과 시스템을 설명한다.

Leadership’s commitment to professional behavior is exhibited during new faculty orientation sessions when the 

• medical school dean welcomes the new faculty members and emphasizes the role they play in modeling professionalism for graduate and medical students. 

• The Vanderbilt University Medical Center’s (VUMC) chief medical officer introduces credo behaviors for all faculty and staff, and faculty are asked to sign a commitment to know and exhibit these behaviors (http://www.mc.vanderbilt. edu/root/facts/mission.html). 

• Also, the associate deans for undergraduate and graduate medical education promote the importance of providing feedback to medical students and residents about professionalism. 

• Finally, the associate dean for clinical affairs presents Vanderbilt’s professional behavior policy and our systems for capturing, profiling, and providing feedback about allegations of unprofessional behavior and other complaints from patients or staff.

새로운 VUSM학과장을 위한 VUSM의 학업 지도력 프로그램 (ALP)

VUSM’s Academic Leadership Program(ALP) for new VUSMdepartment chairs

모델은 파괴적인 행동을 이해하고이를 해결할 수있는 방법을 제시합니다 (그림 1).

개입 프로세스

A Process for Guiding Interventions

(개념적으로 그림 아래까지 확장 된) 피라미드의 밑바닥은 대부분의 건강 팀 구성원이 프로페셔널하게 행동하고 UPB는 전혀 하지 않거나, 매우 드물게만 나타낸다는 것을 전달하기위한 것입니다.

The base of the pyramid, which conceptually extends far below the illustration, is meant to convey that most health team members conduct themselves as professionals and never, or very rarely, exhibit behaviors that might be perceived as unprofessional.

사실, 이 탁월한 의사 중 상당수는 일상적으로 동료 및 연수생을 위한 프로페셔널리즘의 모범적 행동을 보여준다. 이들은 인정 받고 보상을 받아야합니다.

In fact, many of these outstanding physicians routinely exhibit the sort of professionalism that serves as a model for their colleagues and trainees. These exemplars should be recognized and rewarded.

피라미드의 다음 블록은 UPB의 단일 사건이 발생한 경우이다. 의료 전문가의 약 20 %에서 25 %가 환자의 불만을 일으키는 행동을 한다는 연구가 있다.11,12 이러한 주장은 관찰자의 잘못된 인식, 재발 가능성이 희박한 고립 된 사건, 행동 양식의 관찰자가 처음으로 관찰 한 것까지 다양한 경우가 있을 수 있다.

The next block up in the pyramid is labeled single unprofessional incidents. about 20%to 25%of medical professionals will allegedly behave in ways that dissatisfy their patients.11,12 Such allegations may represent anything from an observer’s misperception, to an isolated event unlikely to recur, to an observer’s first observation of a pattern of behavior.

이러한 사건의 대부분은 재발 가능성은 낮지만, 그럼에도 불구하고 "커피 한잔의 대화"와 같은 비공식적 개입의 대상으로 다루어 져야한다.

almost all such events should be initially treated as anomalies that, although unlikely to recur, should nevertheless be the subject of an informal intervention, such as a “cup of coffee conversation,”

그러나 법적으로 보고가 요구되거나 금지된 행위을 한 경우에는 예와가 존재합니다. 차별적 행동의 주장 또는 성적 행위 위반, 약물 남용 또는 건강 전문가가 안전하게 연습 할 수있는 능력에 영향을 미치는 기타 장애에 대한 혐의 등이 있다.

however, important exceptions exist, such as when the law mandates reporting the event and/or provides sanctions for engaging in prohibited behavior. 

• Claims of discriminatory behavior, or 

• allegations of sexual boundary violations, 

• substance abuse, or 

• other impairment affecting a health professional’s ability to practice safely

다음 단계는 UPB가 반복되는 상황을 나타냅니다. 한 설문 조사에 따르면 의료진의 2 ~ 3 %가 반복적으로 UPB를 하여 리더의 관심 대상이 된다.

The next level represents circumstances in which unprofessional or disruptive behaviors recur. one survey estimates that 2% to 3% of medical staff display disruptive behavior sufficiently often to reach leadership’s attention.31

awareness intervention(인식개입)은 주로 권위자에 의해, 또는 경우에 따라 동료에 의해 수행 될 수 있습니다. 두 경우 모두 인식개입은 의사의 처방 또는 사용 데이터를 프로파일링하는 것과 마찬가지로, 다른 의사들과 차별화하되는 행동패턴을 보여주는 aggregated된 데이터 공유를 기반으로해야합니다.

The awareness interventions may be conducted by an authority figure, or, in certain circumstances, by a peer. In either case, awareness interventions should be based on sharing aggregated data that present the appearance of a pattern that sets the professional apart from his/her peers, similar to profiling a physician’s prescribing or utilization data.

불행히도 일부는 AI에도 불구하고 그것을 따르지 못하거나, 따르고자 하는 의지가 없는 경우가 있다. 이 의사들은 품질과 안전에 위협이 되며 authority intevention(권위개입)이 필요하다. 이러한 개입을 위해서는 지도자가 지속적으로 이들 의사에게 책임감있는 개선 및 평가 계획을 수립하도록 요구해야 한다.

Unfortunately, a small proportion of professionals seem unable or unwilling to respond to an awareness intervention. These health care providers represent a threat to quality and safety, and they require what the pyramid terms an authority intervention. Such interventions require leaders to develop improvement and evaluation plans for these physicians with ongoing accountability.

마지막으로, "개선"에 대한 진지한 희망에도 불구하고, 권위개입에 반응하지 않으면 정부 기관에 적절한 보고를 비롯하여, 권한의 제한이나 해지와 같은 징계 조치로 이어질 것입니다.

Finally, despite the sincere hope to “redeem” , failure to respond to the authority intervention should lead to disciplinary action, the tip of the pyramid, including restriction or termination of privileges with appropriate reporting to government entities.

반더빌트 정책

The Vanderbilt Policy

리더십 헌신과 프로세스 모델은 분명히 필요하지만 UPB를 다루기에는 충분하지 않습니다. 이러한 도구의 일관된 적용을 돕기 위해 프로페셔널 행동 정책이 도움이 될 것입니다. 각 기관은 리더십 buy-in을 창출하거나 홍보하기 위해 자체 정책을 수립해야합니다.

Leadership commitment and process models are obviously necessary but not sufficient to address unprofessional behavior. To aid consistent application of these tools, a professional conduct policy will help. Each institution will need to craft its own policy to create or promote leadership buy-in.

그러나 UPB가 보고되지 않고 기록되지 않으면 정책, 모델 및 리더십조차도 효과적이지 않습니다. 감시 시스템이 필요합니다.

Policies, models, and even leadership commitment will not be effective, however, if unprofessional behavior goes unreported and unrecorded. Surveillance systems are required.

감시

Surveillance

UPB를 탐지하는 가장 효과적인 감시 도구는 환자, 방문객 및 건강 관리 팀 구성원의 눈과 귀입니다. 그러나 대부분의 연구는 환자 / 가족 및 건강 관리 전문가 모두가 UPB를 보거나 경험하면서도, 이를 말하거나 보고하는 것을 주저한다고 보고한다.5,7,27,33,34이 망설임은 reporting을 유도하는 리더십, 정책, 환경에 의해서 경감될 수 있다. 예를 들어 밴더빌트에서 입원 환자는 의사 소통을 장려하는 비디오를 봅니다. "우리는 항상 최상의 치료를 제공하려고 노력하지만 때로는 기대에 미치지 못할 수도 있습니다. 그런 일이 발생한다면, 우리는 당신이 우리에게 그 사실을 알려서, 우리가 그것을 올바르게 개선할 뿐만 아니라, 비슷한 문제가 다른 환자들에게 재발할 가능성을 줄일 수 있기를 바랍니다. "

The most effective surveillance tools for detecting unprofessional behavior are the eyes and ears of patients, visitors, and health care teammembers. Most studies suggest, however, that both patients/families and health care professionals observe and experience frustration, but are hesitant to speak up or report it.5,7,27,33,34 This reluctance can be mitigated by leadership, policies, and an environment that promotes reporting. For example, at Vanderbilt, inpatients watch a video that encourages communication: “It’s always our intention to provide the highest-quality care, but sometimes we may fail to meet your expectations. When we do, we want you to let us know, so that we can attempt to make it right, as well as to address and reduce the chance that otherswill experience the same outcomes.” 

환자 / 가족 불만은 불만 사항, 불만 유형 및 문제가되는 사건의 당사자에게 일상적으로 기록됩니다. 불만 사항은 그것이 특정 주치의, 레지던트, 센터에서 주로 발생하는 것이 아닌가를 식별하기 위해 집계됩니다 .11,12,19,27,32

patient/family complaints are routinely coded according to individuals named in the complaint, type of complaint, and location of the event in question. The complaints are then aggregated to identify attendings, residents, and medical center units that demonstrate disproportionate shares of complaints.11,12,19,27,32

의료 팀의 구성원은 UPB를 인지할 경우 상급자에게 직접 보고하거나, 웹 기반 위험이벤트 보고시스템을 사용할 수 있습니다. 웹 기반 시스템은 개인이 익명으로 또는 실명으로 보고 할 수 있지만, 어떤 경우든 이벤트에 대한 필수 세부 정보를 제공해야합니다.

Members of the medical teammay similarly observe and report their perceptions of unprofessional conduct to authority figures directly, or they may use a Web-based electronic risk event-reporting system. The Web-based system allows individuals to report events anonymously or not, but in either case the observer is asked to provide essential details about the event.

개입 시행

Conducting Interventions

정책 및 감시 시스템은 그림 1에 나와있는 단계적 중재 프로세스에 따르는 행동이 있는 경우에만 그 가치가 있습니다.

Policies and surveillance systems have value only if they support meaningful action such as those suggested by the graduated intervention process depictedin Figure 1.

개입 스킬 훈련

Intervention skills training

표 1은 우리가 제공하는 선택된 교육 프로그램, 기본 교육 목표 및 대상 고객 (학생, 레지던트, 주치의, 지도자)을 나타냅니다.

Table 1 identifies selected training programs we offer, primary training objectives, and target audiences (students, residents, attendings, leaders).

우리의 교육 프로그램은 문제 해결을위한 균형 빔balance beam  접근법을 강조합니다. 모든 접근법은 조치를 취하기 전에 고려되어야 하는 장단점을 가지고 있습니다. 예를 들어, 표 2는 T 사인을 방치 한 거주자를 상대하기위한 대안 전략과 관련된 찬반 양론을 나열합니다.

Our training programs, emphasize a balance beam approach to problem solving, in which every approach may have pros and cons that must be weighed before taking action. For example Table 2 lists selected pros and cons associated with alternative strategies for dealing with the resident who flashed the T-sign.

T-sign 상황을 다룸에 있어서 이해관계자에 따라 각각의 대안이 갖는 찬반의견에 두어야 하는 가중치가 다르므로, one-size-fits-all 해결책의 유혹에 빠져서는 안된다.

We resist the temptation to offer a one-size-fits-all solution to handling the T-sign situation, because each alternative does have pros and cons that will be differentially weighted by various stakeholders.

비공식 개입: 커피 한 자의 대화

Informal intervention: A“cup of coffee conversation”

가능하기만 하다면, 비공식적으로라도 UPB는 다루어져야address 한다. "커피 한 잔의 대화" 훈련은 나쁜 소식 전하기의 원칙에 기반을두고 있습니다. 

• 우선 관찰한 unprofessional event를 간단히 검토하고, 그 당사자가 이에 대해서 설명할 수 있는 잠깐의 시간을 가질 수 있도록 private한 환경을 찾아야 한다.

• 이 때 UPB를 보여준 동료 또는 부하 직원은 일어난 일에 대한 자신의 견해를 설명할 수 있는 기회가 제공되어야 하며, 그 사건과 왜 그 사건이 발생했는지에 대해 성찰하도록 권장되어야 한다. 

• 이러한 커피 한 잔의 대화가 있은 후에는, 가능하다면, 그 사람이 팀에 공헌한 바에 대한 감사의 표시가 있어야합니다.

It seems reasonable that, whenever possible, disruptive behaviors should be addressed, even informally. Training in having a “cup of coffee conversation” is based on principles of sharing bad news.37,38 The training encourages participants to choose a private setting for this informal intervention where there can be a brief review of the observations of the unprofessional event(s) followed by a pause to allow the individual to respond. The colleague or subordinate who has behaved unprofessionally should be invited to offer his or her view of what happened and should be encouraged to reflect on the event and why it may have occurred. Such encounters must be followed, if possible, by an expressed appreciation for the colleague’s contribution to the team.

(파괴적인 행동 피라미드 (pyramid)에 설명된) 다른 모든 수준의 개입을 위해서는, 그 전에 커피 한잔의 대화를 하기 위한 훈련을 필수적으로 받아야 한다. UPB를 하는 많은 전문가들이 자신의 나쁜 행동을 인식하지 못하고, 커피 한 잔의 대화와 같은 조기 개입이 부족하여 행동 패턴이 일상화 될 수 있다.

Training in having a cup of coffee conversation is essential for all other levels of intervention as outlined on the disruptive behavior pyramid. We believe that many professionals who exhibit unprofessional conduct may fail to recognize their own bad behaviors, and a lack of early intervention, like the cup of coffee conversation, allows patterns of behavior to become routine.

우리가보기에, 대부분의 커피 대화는 문서화 될 필요가 없습니다. 예를 들어 감독자는 자신의 책임하에있는 사람들에게 정기적으로 비공식적 인 피드백을 제공합니다. 그러나 비공식적 개입을 문서화하기로 결정하는 것은 해당 사건의 특성 또는 그러한 사건과 관련된 보고 요건의 영향을받을 수있다.

In our view, most cup of coffee conversations do not need to be documented. Supervisors, for example, regularly provide informal feedback to those under their charge. Deciding to document informal interventions, however, may be influenced by the nature of the event in question or reporting requirements related to such an event.

패턴이 드러나고, 반복될 때

When patterns emerge, then persist

1. Substance abuse, psychological issues;

2. Narcissism, perfectionism (inappropriate handling of one’s feelings of guilt or shame when things don’t go perfectly), or selfishness;

3. Spillover of chronic or acute family/ home problems;

4. Poorly controlled anger—especially under heightened stress—perhaps attributable to

a. Poor clinical/administrative/ systems support,

b. Poor practice management skills or challenges related to poor performing colleagues, or

c. Care providers (any profession) whose constant criticisms of others create poor practice environments;

5. Bad behavior gets desired results, so the behavior is rewarded; and

6. Clinical and administrative inertia (no one addresses the unprofessional behavior earlier and others in the environment may behave similarly, so the behavior becomes “normal” and accepted for the individual).

원인이 무엇이든, 이 의사들은 품질과 안전에 위협이되며, 권위개입이 필요하다

regardless of their driver(s), these physicians represent a threat to quality and safety, and they require what the pyramid terms an authority intervention.

PARSSM 프로세스

The Patient Advocacy Reporting System (PARSSM) process.

PARS 절차는 환자 / 가족 불만 사항에 대한 체계적이고 신뢰할 수있는 분석 및 프로파일 링으로 시작됩니다. 그것은 패턴을 인식하도록 고안되었으며 이전에 설명한 비공식적 인 커피 잔 대화를 뛰어 넘습니다.

The PARS process begins with systematic, reliable analysis and profiling of patient/family complaints. It is designed to recognize patterns, and it goes beyond the informal coffee cup conversation described earlier.

▪ 의사 심사 위원 또는 가능하다면 권한 수치로 구성된 환자 불만 감시위원회 (PCMC)는 법적인 발견으로부터 보호하기 위해 적용 가능한 동료 심사 및 품질 보증 법령에 따라 수립됩니다. 기밀 유지, 정중 한 태도, 지지 행동은 PARS 프로세스에서 필수적입니다.

▪ A Patient Complaint Monitoring Committee (PCMC) composed of physician peers or, if preferred, authority figures, is established under the applicable peer review and quality-assurance statutes to provide protection from legal discovery. Confidentiality, respectful attitudes, and supportive behaviors are essential in the PARS process.

▪ PCMC 위원은 6 ~ 8 시간의 교육 (표 1 참조) 및 연습을받습니다.

▪ PCMC members receive six to eight hours of training (see Table 1) and practice, including 

• role play exercises, 

• sharing sensitive information with colleagues who have a record of many complaints against them, and 

• responding to their colleagues’ varied reactions.

▪ 대부분의 기관은 PARS 과정에서 3 가지 수준의 개입을 채택합니다. 

• 1 단계는 인식개입이며 비밀리에 제공되고 징계는 없다.

• 2 단계는 권위개입이며 특정 행동 계획의 개발을 요구한다

• 3 단계는 징계조치로서 교육 기관의 최고 수준의 관리에 의한 검토 후 발생한다

▪ Most institutions adopt three levels of interventions in the PARS process: 

• level one describes a confidentially delivered, nonpunitive peer awareness intervention; 

• level two is the authority intervention and requires development of a specific action plan; and 

• level three is a disciplinary intervention that occurs after review by the institution’s highest level of administration.

▪ 기관의 데이터베이스에서 가져온 환자 불만 기록을 사용하여 VUMC는 각 "고불만"의사에 대한 환자 불만 사항을 작성하고 프로필은 다른 그룹 구성원에 대한 각 의사의 불만 사항 점수를 나타냅니다. 조립 된 데이터는 눈에 띄는 불만 유형을 묘사합니다 (가상의 "Dr. X"에 대한 그림 2 및 표 3 참조).

▪ Using patient complaint records drawn from the institution’s database, VUMC creates a patient complaint profile for each “high-complaint” physician, and the profile depicts each physician’s complaint score relative to other group members. Assembled data portray the types of complaints that stand out (see Figure 2 and Table 3 for hypothetical “Dr. X”).

약 60 %의 의사가 1 단계 인식 인터벤션 후 불만 점수가 개선된다.19 재발하기도 하지만 희귀합니다 (2 % 미만). 다른 고불만 의사들은 약 20 %가 이직 또는 퇴직으로 인해 병원을 떠납니다. 또 다른 20 %는 개선을 위해 2 단계 권한 개입에서 추가적인 도움을 필요로합니다.

About 60%of physicians demonstrate improved complaint scores after level one awareness interventions.19 Recidivism exists, but it is rare: less than 2%. Other high-complaint physicians are mobile: about 20%leave the institution because of relocation or retirement. Another 20% require additional help at level two authority interventions to improve.19

주치의에 대한 개입 결과

Selected results of interventions on attending physicians.

감소

Our PARS team’s experience shows reductions in patient complaints and malpractice claims rates.19

전공의에 대한 개입 결과

Selected results of interventions on resident physicians.

감소

One-year post-intervention follow-up showed no, or many fewer, complaints about residents still at the institution

UPB 대응을 위한 기관의 자원

Institutional Resources for Dealing with Unprofessional Behavior

앞에서 언급 한 교육 및 개입 프로그램에도 불구하고, 소수의 의사는 환자와 동료간의 업무 관계를 방해하는 UPB를 계속합니다. 이 의사들은 스스로 행동 변화를 일으킬 수 없기 때문에 학장과 학과장에 의해 변화가 요구되어야 하며,그러한 변화를 돕기 위한 지원이 필요하고, 그 의사는 스스로 변화에 대한 책임을 져야합니다. 그럼에도 불구하고 UPB가 계속되면 징계 조치가 이뤄질 수 있습니다.

Despite the foregoing programs of education and intervention, a small proportion of physicians persist with unprofessional behavior that disrupts patient and peer working relationships. Because these physicians are unable to make behavioral changes on their own, their deans and their department chairs must therefore require change, suggest sources of assistance for making those changes, and hold the physician accountable for changing. If the unprofessional behavior nevertheless persists, disciplinary action leading to termination may result.

UPB를 다루는 것의 장점과 책임

The Benefits and Responsibilities of Addressing Unprofessional Behavior

이러한 프로그램을 운영하는 데 들어가는 비용은 중요한 고려 사항이지만, 마찬가지로 UPB에 대해 가르치지 않고 처리하는 데 드는 비용도 고려되어야 한다. 따라서 단순히 옳은 행동이기 때문이어서만이 아니라, UPB를 해결하는 것은 몇 가지 중요한 비용 절감 혜택을 가져올 잠재력을 가지고 있습니다.

Although the costs of such programs are important considerations, an equally important calculus involves the costs of failing to teach about and deal with unprofessional behavior. Therefore, besides being the right thing to do, dealing with disruptive behavior has the potential to yield several important cost-saving benefits,

1. 직원 만족도 및 유지력 향상;

2. AMC와 그 지도자들에 대한 명성 향상;

3. 학생, 거주자, 직원 및 서로에게 중요한 역할 모델 인 전문가 문화 창출.

4. 환자 치료의 문제를 관찰 할 때 더 큰 직원이 말하도록 기꺼이하기 때문에 환자 안전이 향상되었습니다.

5. 책임 감소 및 위험 관리 활동 감소 과

6. 전반적으로 생산적, 시민 적, 바람직한 작업 환경.

1. Improved staff satisfaction and retention;

2. Enhanced reputation for the AMC and its leaders;

3. Creation of a culture of professionals who are important role models for students, residents, staff, and one another;

4. Improved patient safety attributable to greater staff willingness to speak up when they observe problems in patient care;

5. Reduced liability exposure and risk-management activity; and

6. Overall more productive, civil, and desirable work environments.

Acad Med. 2007 Nov;82(11):1040-8.

A complementary approach to promoting professionalism: identifying, measuring, and addressing unprofessional behaviors.

오늘날의 프로페셔널리즘: 마음Mind 없는 마음Heart (Acad Med, 2005)

Viewpoint: Today’s Professionalism: Engaging the Mind but Not the Heart

Jack Coulehan, MD

H. L. Mencken은 "모든 인간 문제에는 항상 깔끔하고, 그럴듯하고, 동시에 틀린 해결책이 있습니다."1, p. 이것은 오늘날 의학 교육에 "프로페셔널리즘"을 심어주는 프로젝트에 적용됩니다.

H. L. Mencken wrote, “There is always an easy solution to every human problem—neat, plausible, and wrong.”1, p. 442 This applies to today’s project to instill “professionalism” in medical education.

래리 처칠 (Larry Churchill)은 이 문제를 15 년 이상 전에 제기했습니다. "어떻게 특유의 전문직업적 윤리를 중요시하지 않았는가? 자기 분야를 구분짓는 도덕적 신념이 없는 전문직profession은 profess 할 것이 없습니다. "2, p. 만일 우리가 의학 교육자로서 profess 할 것이 없다면, 훈련중인 의사들에게 전문적인 행동 규범을 주입시키고 촉진시키는 어떤 공격적 프로그램도 결국 실패 할 것입니다.

Larry Churchill raised the issue more than 15 years ago, “How didwe get to this point of not valuing a distinctive professional ethic? A profession without its own distinctive moral convictions has nothing to profess.”2, p. 34 If indeed we as medical educators have nothing to profess, then an aggressive program to instill and promote a code of professional behavior in physicians-in-training will be artificial and bound to fail.

1970 년대 초, 생물 의학 윤리는 의학교육에서 구식 전문직 윤리를 대체했습니다. 많은 사람들은 미덕과 의무에 근거한 전문직 윤리가 의사의 특별한 관심과 의무에 국한되어 있다고 믿었습니다 .2-6

By the early 1970s, biomedical ethics, had replaced old-fashioned professional ethics in medical education. Many believed that professional ethics, based on virtue and duty, had confined itself to the special interests and obligations of physicians.2–6

2005 년 상황이 크게 바뀌 었습니다. 오늘날, "프로페셔널리즘"이라는 용어는 의학 교육의 모든 곳에 등장하는 칡kudzu와 같습니다.

In 2005, the situation has changed dramatically. Today, the term “professionalism” springs like kudzu from every nook and cranny of medical education.

왜 우리는 이 "명백한 전문직업적 미덕"을 다시 한 번 명시적으로 강조하게 되었을까?

Why have we resurrected this explicit focus on “a distinctive professional virtue”?

지난 수십 년 동안 미국의 의학은 방대하고 값 비싼 기술적 이익 센터로 진화했습니다.

Over the past several decades, medicine in the United States has evolved into a vast, increasingly expensive technological profit center,

전문가들은 강력한 기계를 휘두르는데 더 많은 시간을 보냈지만, 환자의 말을 듣거나 환자와 연락하는 시간은 줄어들었다.

While specialists spent more time wielding the mighty machine, they spent less time listening to or connecting with their patients.

상업주의는 의사와 환자의 이익 사이에 갈등이 커지기위한 발판을 마련했습니다. 시스템의 비용은 급격히 증가했지만 의료에 있어서 인구의 상당 부분은 여전히 불평등하고 접근하기 어렵다.

Commercialism set the stage for increasing conflict between the interests of physicians and their patients. The costs of the system skyrocketed, but it nonetheless remained inequitable and inaccessible to significant segments of the population.

이러한 문제가 발달함에 따라 의료 교육자들은 이를 무시하지 않고, 이러한 새로운 테크놀로지 환경에 의사 소통 기술에 대한 지식, 기술, 태도를 통합하기 위하여 여러 세대의 솔루션을 가져왔다. 초기 혁신에는 다음이 있다.

• 가정 의학의 전문과 도입 

• Whole-person 의학 (biopsychosocial model)을 위한 새로운 패러다임의 형성,

• 커리큘럼에 새로운 기술(예 : 의사 소통, 인문학 및 생물 의학 윤리 코스) 추가

• 창의적인 교수 방법 (예 : 문제 기반 학습)을 채택

As these problems developed, medical educators, far from ignoring them, responded with several generations of well-intended solutions that aimed to integrate the knowledge, skills, and attitudes of good doctoring into this new technological environment. Early innovations included creating the specialty of family medicine, formulating a so-called new paradigm for whole-person medicine (the biopsychosocial model), adding new skills to the curriculum(e.g., courses in  communication, humanities, and biomedical ethics), and adopting more creative methods of teaching (e.g., problem-based learning).

최근에 근거 중심의 의학 운동은 (의사가 정보를 바탕으로하는 배경을 깎아내어) 의사가보다 과학적인 근거로 임상 결정을 내릴 수있게하고, 따라서 환자 치료를 더욱 유익하게 만드는 수단을 제공합니다. 그러나 상황은 그다지 개선되지 않았습니다. 학생들의 마음은 그 어느 때보다도 예리해졌지만sharper 그들의 마음은 무뚝뚝하고 도덕적 나침반은 표류하는 것처럼 보였습니다. 이 시점에서, 교육자들은 본질적으로 1970 년대 이전의 전문직업적 가치에 대한 복귀라는 완전히 새로운 "압정"을 채택했다. 즉, 그들은 전문성 자체가 가르치고 평가되어야한다고 주장하기 시작했습니다.

 More recently, the evidence-based medicine movement has provided a means of cutting through the information-dense background to teach physicians to make more scientifically based clinical decisions, and,hence, to make patient care more beneficial. Still, the situation did not appreciably improve; while the minds of our students became sharper than ever, their hearts appeared to be listless, and their moral compasses adrift. At this juncture, educators adopted an entirely “new” tack, which in essence is a return to pre-1970s professional values; that is, they began insisting that professionalism itself be taught and evaluated. 

프로페셔널리즘 운동에 대한 나의 비판은 프로페셔널리즘을 좀 더 정량화하려는 시도에서 미덕에 대한 대리자로서 기술과 관습을 사용할 수 있다는 것입니다. 의사가되는 것은 단순히 행동하는 것이 아니라 증명witnessing하는 것입니다. 프로페셔널리즘이 필수 행동의 목록이 되는 한, 이것은 H. L. Mencken이 말한 깔끔하고 단순하지만 잘못된 솔루션의 예입니다.

My criticism of the professionalism movement is that, in the attempt to render professionalism more quantifiable, it may use skills and practices as surrogates for virtue. Becoming a physician involves witnessing, and not just behaving. To the extent that professionalism becomes a list of required practices, it is an example of H. L. Mencken’s neat and simple, but wrong, solution.

프로페셔널리즘의 전통은 

• 직업의 목표에 깊이 내재된 가치, 

• "내가 가장 신성시하는" 도덕적 행동 기반에 헌신하고자 하는 것(히포크라테스 선서의 현대판을 인용), 

• 지역사회 정체성에 대한 뚜렷한 감각sense 등을 말한다. 

즉, 가치, 신념, 지역사회는 의료 프로페셔널리즘의 필수 구성 요소입니다. 그러나 그것이 의사의 생생한 경험에 나타나지 않는 한, 프로페셔널리즘은 (자율성과 선행의 생물 윤리 원칙과 같은) 단순한 학술적 추상물 일뿐입니다.

The tradition of medical professionalism holds that there are deeply held values internal to the goals of the profession, a commitment to moral behavior grounded in “that which I hold most sacred” (to quote a contemporary version of the Hippocratic Oath), and, a strong sense of community identity in medicine. Values, beliefs, and community are thus essential components of medical professionalism. But unless manifest in the lived experiences of physicians, they are mere academic abstractions, like the bioethical principles of autonomy and beneficence.

Trainee는 롤모델 의사 또는 다른 보건 전문가를 통해 [직접 관찰하거나], 이야기와 영화를 통해 [간접적으로 관찰하는] 현대 서사의 묶음bundle으로서 프로페셔널리즘을 경험해야합니다. 다른 말로하면, 프로페셔널리즘을 배우는 것은 특정한 종류의 서사에 들어가서 그것을 자신의 것으로 만드는 것입니다.

Trainees must also experience professionalism as a bundle of contemporary narratives, either observed directly through role-model physicians and other health professionals, or indirectly through stories and film. In other words, to learn professionalism is to enter into a certain kind of narrative and make it one’s own.

나는이 전통을 지칭하기 위해 내러티브 기반 프로페셔널리즘이라는 용어를 사용할 것이며, 이는 목표, 역량 및 측정 가능한 행동의 집합을 설명 할 때 사용하는 용어 인 규칙 기반 프로페셔널리즘과 대조하기 위함이다.

I will use the term narrative-based professionalism to refer to this tradition, contrasting it with rule-based professionalism, which is the term I’ll use to describe the sets of objectives, competencies, and measurable behaviors that attempt to capture the concept of professionalism

묵시적 vs 명시적 학습

Tacit versus Explicit Learning

많은 관찰자들은 우리가 의대생들과 젊은 의사들에게 가르친다고 생각하는 것(명시적 또는 공식적인 커리큘럼)과 다른 출처에서 배우는 두 번째 세트의 신념과 가치(암묵적, 비공식적 또는 숨겨진 커리큘럼) 사이의 갈등을 기술했습니다 ) .19-29 이 갈등은 전임상 교육 과정에서 시작되어, 임상실습(병원과 클리닉에서) 시기에 더욱 두드러진다.

Many observers have described a conflict between what we think we are teaching medical students and young physicians (the explicit, or formal, curriculum) and a second set of beliefs and values that they learn from other sources (the tacit, informal, or hidden curriculum).19–29 This conflict begins during students’ preclinical education and becomes more pronounced in the hospital and clinic.

• 프로페셔널리즘 개발의 명시적 요소에는 전문직업적 가치를 심어주기 위해 고안된 강좌, 수업, 라운드, 조언 또는 기타 강의가 포함됩니다. 

• 대조적으로, 암묵적 학습에는 명시 적으로 그 문제를 분명히 표시하지 않고 전문적인 가치와 정체성을 주입시키는 학습 및 사회화 프로세스가 포함됩니다. 이 숨겨진 커리큘럼은 의학교육을 통하여 전수된다. 

• 명시적 커리큘럼은 공감, 의사 소통, 고통의 완화, 신뢰, fidelity, 환자의 최대 이익 추구에 초점을 맞추지만, 

• 실제로 병원에서 이들 가치는 구석으로 밀리며, 객관성, 분리, 자기 이익, 감정, 환자, 보험 회사, 관리자에 대한 불신 등을 암묵적으로 학습한다.

• The explicit component of professional development includes courses, classes, rounds, advice, or other teaching designed to instill professional values. 

• Tacit learning, by contrast, includes the learning and socialization processes that instill professional values and identity without explicitly articulating those issues. This hidden curriculum continues throughout medical training. 

• While the explicit curriculum focuses on empathy, communication, relief of suffering, trust, fidelity, and pursuing the patient’s best interest, 

• in the hospital and clinic environment these values are largely pushed aside by the tacit learning of objectivity, detachment, self-interest, and distrust—of emotions, patients, insurance companies, administrators, and the state.

프로페셔널리즘의 다양한 종류

The Varieties of Professionalism

경험적 차원에서, 의대생과 HO는 세 가지 스타일의 직업적 정체성 중 하나를 채택하여 내부 갈등을 해소하거나 해결합니다.

At an experiential level, medical students and house officers relieve or resolve their internal conflict by adopting one of three styles of professional identity.

• 테크니컬 전문직업적 정체성: 젊은 전문의가 전통적인 가치관을 포기하고 병원 문화와 일치하는 의료 실천 관점을 채택하는 것. 그들은 의무, 성실, 기밀성, integrity에 관하여 냉소적이된다; 그들 자신의 동기와 다른 사람들의 동기에 의문을 제기함으로써 테크니컬 영역에 대한 책임 범위를 좁히는 것이다.

• 비성찰적 전문직업적 정체성: 의사가 의식적으로는 전통적인 의학적 가치를 고수하지만, 무의식적으로 그 가치와 상반되는 가치에 기반하여 행동하는 것. 이런 유형의 self-delusion에 대해 한 젊은 의사는 병원 문화에 따라 행동 할 때, 병원에서 표현되는 것은 잠재적 가치와 숨겨진 교육과정이지만, 겉으로는 교실에서 배운 명백한 가치를 manifest할 것이라고 생각합니다. 예를 들어 병원에서 연민은 detachment로 의해 가장 잘 표현되며, 객관성이 부족하다는 이유로 개인적 상호작용은 의심의 대상이 된다.

• 연민적, 반응적 전문직업적 정체성: 제 3의 상당수의 젊은 의사들에 의해 채택되는 방식. 암묵적 사회화와 명시적 사회화 간의 갈등을 극복하는, 연민적, 반응적 전문적 정체성.

• A technical professional identity, in which young physicians abandon traditional values and adopt a view of medical practice consistent with hospital culture. They become cynical about duty, fidelity, confidentiality, and integrity; and question their own motivation and that of others, thereby narrowing their sphere of responsibility to the technical arena.

• A nonreflective professional identity, in which physicians consciously adhere to traditional medical values while unconsciously basing their behavior, or some of it, on opposing values. In this type of self-delusion, a young physician believes that when she acts in accordance with hospital culture, she actually manifests the explicit values she learned in the classroom, although instead it is the hidden, negative values that are being expressed. For example, compassion is best manifested by detachment, and personal interaction is suspect because it lacks objectivity.

• A compassionate and responsive professional identity, adopted by a third, substantial group of young physicians, who thereby overcome the conflict between tacit and explicit socialization.

윌리엄스와 저는 많은 졸업생 대부분은 nonreflective professionals라고 주장합니다. 즉, 의사들은 virtue를 실천하는 과정에서 그러한 virtue와 상충하지 않는다고 믿고 있으나, 실제로는 이러한 미덕과 충돌 할뿐 아니라, 그러한 행동이 헬스케어의 현대적 문제에 기여하는 작동한다.

Williams and I claim that a large percentage of our graduates are best characterized as nonreflective professionals; that is, physicians who believe that they embody virtues while acting in ways that not only conflict with these virtues, but also contribute to contemporary problems in health care

"의학의 핵심적 역설은 이기심과 이타주의 사이의 긴장이다."30, p. 7

“The central paradox in medicine is the tension between self-interest and altruism.”30, p. 7

바람의 깃발

A Flag in the Wind

토마스 누이 (Thomas Inui)의 보고서, "바람의 깃발 : 의학의 전문성 교육"

Thomas Inui’s report, “A Flag in the Wind: Educating for Professionalism in Medicine,”

첫째, "우리가 프로페셔널리즘의 요소로 생각하는 대부분의 것은 이미 여러 차례에 걸쳐 잘 묘사되어왔다."31, p. 그러나 의학의 문학과 수사학은 의학 교육과 실천에서 "이미 잘 인정되고 알려진 행동의 미덕과 우리가 실제로하는 것"사이의 격차를 파악하지 못한다고 지적한다. Inui는 의사들이 "이 격차 중 일부는 인식하지도 못하고 있다"고 인정하지만, 인식하고 있더라도 "불협화음dissonance에 대해 침묵하거나 표현을 제대로 하지 않는" 경향이 있습니다. 4

다섯 번째 결론에서, Inui는 "학생들이 관찰하는 것"(숨겨진 커리큘럼)과 "학생들이 듣는 것"(공식 커리큘럼) 사이의 불일치에주의를 둡니다. 이러한 상황에서, "학생들은 프로페셔널리즘에 대해 냉소적 인 태도를 보였습니다. 실제로 그들은 냉소주의를 의학에 내재 된 것으로 본다."31, p. 이러한 맥락에서 "프로페셔널리즘에 대한 과목을 추가하는 것으로는 이러한 유감스러운 상황을 근본적으로 바꾸지 못할 것이다. 대신 우리는 실제로 우리 행동, 우리 기관, 우리 자신을 변화시켜야 할 것입니다. "31, p. 마지막으로, Inui는 모든 학생들이 가장 어려운 도전은 의학 교육이 기술교육의 한 종류가 아니라, "특별한 형태의 개인적 및 전문적 발달"(강조가 추가됨)임을 학생들과 교육자가 이해하는 것이다5

In his fifth conclusion, Inui draws attention to the discrepancy between “what they see us do” (the hidden curriculum) and “what they hear us say” (the formal curriculum). Under these circumstances, “students become cynical about the profession of medicine— indeed, they may see cynicism as intrinsic to medicine.”31, p. 5 In this context, “additional courses on medical professionalism are unlikely to fundamentally alter this regrettable circumstance. Instead, we will actually have to change our behaviors, our institutions, and ourselves.”31, p. 5 Finally, Inui indicates that the most difficult challenge of all is for students and educators to understand that medical education is “a special form of personal and professional formation” (emphasis added), rather than a species of technical learning.31, p. 5

Inui는 우리의 교육 병원을 특징 짓는 믿음과 행동 사이의 gap이 부분적으로는 무의식적이라는 것을 알고 있습니다. 이것이 사실이라면 의사들은 비성찰적 프로페셔널리즘을 나타내는 것이다. 즉, 전문직업적 정체성의 형성 과정에서, 그들은 어떤 nonvirtuous한 행동이 virtuous하다는 신념을 내면화하게 되는데, 왜냐하면 그것이 "의료에서 일이 작동하는 방식"이기 때문이다. "비성찰"이라는 용어는 의사들이 한 발자국 뒤로 물러서서 그들의 행동이 [자기 자신] 뿐만 아니라 [한 사람의 인간으로서 돌봄과 존중을 받을 자격이 있는 다른 사람들]에게 미치는 영향을 거의 고려하지 않는다는 뜻이다.

Inui recognizes that the gap between belief and behavior that characterizes our teaching hospitals is partly unconscious. To the extent that this is true, these physicians manifest nonreflective professionalism; that is, in the formation of their professional identities, they have internalized the belief that certain nonvirtuous behaviors are virtuous, since they are “the way things are in medicine.” The term“nonreflective” implies that these physicians rarely, if ever, step back and consider the impact of their behavior on themselves and others, as human beings deserving of care and respect.

믿음과 실천 사이의 기관 내에서의 갭의 또 다른 부분은 의식적이고 따라서 위선적이라고 볼 수 있다. 불행히도, 의사의 내러티브와 가치관에 거의 관심이없는 의사조차 때로는 교사로 역할해야 할 수도 있습니다. 이 의사들이 자신의 단순rote "지혜"를 전할 때 위선적으로 그렇게합니다. 그러나 연수생은 이를 신속하게 감지하고 냉소적 인 반응을 보입니다.

another part of the institutional gap between belief and practice is conscious and, therefore, hypocritical. Unfortunately, physicians with little interest in the narrative and value dimensions of medicine may at times be required to serve as teachers . When these physicians impart their rote “wisdom,”they do so hypocritically. Trainees quickly detect this and respond with cynicism.

내러티브 기반 프로페셔널리즘

Narrative-Based Professionalism

Inui는 전문적 미덕이나 서사적 전문성을 양성하기 위해 "우리는 실제로 우리의 행동, 기관 및 우리 자신을 변화시켜야 할 것입니다."31, p.

To nurture the professional virtue, or narrative-based professionalism, Inui observes that “we will actually have to change our behaviors, our institutions, and our selves.”31, p.

나는 4 가지 상호 연관된 교육 요구 사항을 제안 할 것이다.

I will suggest four interrelated educational requirements

학습자가 전문적인 미덕을 배우는 과정을 통해 진행되는 과정에서 연수생의 성과를 평가하는 수단으로 교육 포트폴리오를 제안했습니다 .32-35 이러한 포트폴리오는 시간 경과에 따라 모아진, 학습 및 성취의 증거를 제공하는 자료 모음입니다. 의료 연수생의 포트폴리오는 특정 역량을 다루기 위해 구성 될 수 있으며, 그 내용으로는 공식 서류, 증례보고, 연장 된 환자 서술, 비판적 사건의 서술, 성찰적 글쓰기 및 자기 평가를 포함 할 수 있습니다.

as a means of evaluating a trainee’s performance as he or she progresses through the process of learning professional virtue, I proposed the educational portfolio.32–35 Such a portfolio is a collection of material assembled over time that provides evidence of learning and achievement. A medical trainee’s portfolio might be structured to address specific competencies and include, for example, formal papers, case reports, extended patient narratives, descriptions of critical incidents, reflective writing, and self-assessment.36

프로페셔널리즘 역할 모델링

첫 번째 요구 사항은 의학 교육의 모든 단계에서 전문적인 미덕을 롤모델링 할 수있는 의사의 수를 극적으로 늘리는 것입니다.

The first requirement is to increase dramatically the number of physicians who are able to role-model professional virtue at every stage of medical education. 

그러한 의사들은 성찰적이기 때문에, 프로페셔널리즘에 대해 비성찰적인 의사들과 달리, 병원의 명시적인 가치와 암묵적인 가치 사이의 갈등을 희석시키고 줄입니다. 또한 이러한 의사는 정직하게, 직접적으로 연수생과 의사 소통합니다. 더 많은 교수진이 참여하게 되면, 교육 환경은 (행동으로는 "분리"라고 말하면서, 말로만 "참여"라고 하는) 상반된 메시지를 거의 포함하지 않을 것이다. Trainee가 필요로 하는 것은 시간과 휴머니즘이다. 

Because such physicians are reflective, as opposed to nonreflective,in their professionalism, their presence would dilute and diminish the conflict between tacit and explicit values, especially in the hospital and clinic. Such physicians communicate honestly and directly with trainees . With the incorporation of more such faculty, the teaching environment would contain fewer mixed messages, where, for example, the voice says “engage” while the behavior says “detach.” What trainees need is time and humanism.

그러나 그러한 교수진은 pay for themselves 할 수 없으며, 이것은 의학 교육을위한 새로운 중요한 자금 조달 필요성을 의미합니다.

However, such faculty members cannot pay for themselves, and this implies major new financing for medical education.

자기 인식

Self-awareness

두 번째 전제 조건은 의대와 레지던트 기간에, 학생과 레지던트가 자신의 경험을 공유하고 개인의 인식을 향상시킬 수있는 안전한 장소를 제공하는 것입니다.

The second prerequisite is to provide, throughout medical school and residency, a safe venue for students and residents to share their experiences and enhance their personal awareness.

의사는 자신의 신념, 감정, 태도 및 반응 패턴을 이해해야합니다. 의사는 감정을 부정적이거나 파괴적이라고 생각하는 경향이 있으며, 자신의 반응을 지능화intellectualize하는 것(affect라고 부름)을 genuine emotion과 종종 혼동합니다. 의사는 만성 질환을 돌볼 때 불안, 외로움, 좌절, 분노, 우울증 및 무력감에 특히 취약합니다. 그들은 종종 이러한 감정을 억압하거나 합리화함으로써 이러한 감정에 대처하려고 노력합니다.

Doctors need to understand their own beliefs, feelings, attitudes, and response patterns. Physicians tend to view emotions as negative or disruptive, and often confuse intellectualizing their responses (naming an “affect”) with genuine emotion.38 Physicians are particularly vulnerable to anxiety, loneliness, frustration, anger, depression, and helplessness when caring for chronically or terminally ill patients.39 They often try to cope with these emotions by suppressing or rationalizing them.

또한, 연수생의 도덕 발달은 일상적인 학습 상황에 의해 방해받을 수 있습니다. 이러한 상황을 토론하고, 분석하고, 비평하고, 수리 할 수있는 기회는, 학생들로 하여금 자신의 목소리를 찾아 내고, 결과적으로 그 목소리를 효과적으로 개발할 수 있도록 empower 합니다 .40-43

In addition, the trainee’s moral development may be hindered by everyday learning situations. the opportunity to discuss, analyze, critique, and sometimes repair these situations allows students to find their own voice and may eventually empower them to develop that voice effectively.40–43

내러티브 역량

Narrative competence

의료 실습은 서사를 중심으로 구성됩니다. 그러나 학생들은 환자를 객관화하고 주관성을 devalue하도록 배웁니다. 동시에, 그들은 병원 내러티브를 내면화하는데, 이것은 냉소적이고, 거만하고, 자기 중심적이고, 자기 축하하고, 고도로 rationalized 함에도 불구하고 연수생의 전문직 페르소나 형성에 지대한 영향을 미친다.

Medical practice is structured around narrative .However, students learn to objectify their patients and devalue subjectivity. At the same time, they internalize hospital narratives, which tend to be cynical, arrogant, egotistic, self-congratulatory, and highly rationalized, but nonetheless become influential in the formation of the trainee’s professional persona.

학생들은이 이러한 스토리에 몰두할 시간이 없으며 환자의 이야기를 이해하고 그에 대응할 기술이 부족할 수 있습니다.

students immersed in these stories have little time to listen to, and may also lack the skill to understand and respond to, their patients’ stories,

따라서 세 번째 전제 조건은 내러티브 역량의 개발이다.

the third prerequisite is the development of narrative competence.

이것은 "다른 사람들의 이야기와 역경을 인정하고, 흡수하고, 해석하고, 행동 할 수 있는 능력"으로 이해 될 수 있습니다.

This can be understood as “the ability to acknowledge, absorb, interpret, and act on the stories and plights of others.”44

내러티브 역량은 임상적 공감과 치료적 관계를 수립하고 유지하는 데 있어 핵심이 되며, 그 뿐만 아니라 직접적으로 알지 못하는 사람들의 경험에 "연결"할 수있게 해주는 상상적 공감imaginative empathy와도 관련된다. 예컨대, Appalachia에 무보험자, HIV 감염 어린이 (남아공), 수단 (Sudan)의 난민들과 같은 사람들을 말한다.51-55

It draws upon the centrality of clinical empathy in establishing and maintaining therapeutic relationships, and also more imaginative empathy that allows observers to “connect with” the experience of persons not immediately known to them, such as the uninsured in Appalachia, HIV-infected children in South Africa, or refugees in Sudan.51–55

긍정적 인 역할 모델링과 성찰적 실천을 통해 만들어진 연수생 자신의 삶의 경험은, 서술적 역량이 발전할 수 있는 기초 자료로 사용됩니다. 그러나 학생들은 실제 및 가상의 의사의 서면, 촬영 및 구두 서술에 노출되어 자신의 인생 경험 레퍼토리를 향상시킬 수 있습니다. 학생들은 개인적이고 전문적인 서술을 꾸준히 그리고 규칙을 가지고 씀으로써, 직업적 정체성 발달에 대한 인식을 높일 수있다 .56-61

The trainee’s own life experience, molded by positive role-modeling and reflective practice, serves as the basic material from which narrative competence may develop. However, students may enhance their repertoires of life experience by exposure to the written, filmed, and oral narratives of real and fictional physicians; and they may increase awareness of their own developing professional identities by writing personal and professional narratives consistently and with discipline.56–61

커뮤니티 서비스

Community service

마지막으로 의료 커리큘럼에는 사회적으로 높은 관련성을 가지는 봉사-지향 학습이 포함되어야합니다.

Finally, the medical curriculum must include socially relevant service-oriented learning.

병원이나 사무실 환경에서 환자와의 상호 작용은 학생과 젊은 의사에게 학제 간 실습, 생리 심리 사회적 모델링 및 사회적 책임에 대한 내러티브를 제공하기에 충분하지 않습니다.

Interaction with patients in the hospital or office setting is insufficient to provide students and young physicians with narratives of interdisciplinary practice, biopsychosocial modeling, and social responsibility.

서비스 학습은 지역적으로 일어나는 활동에서부터 국가적 또는 국제적 차원의 활동에 이르기까지 다양한 지리학 적, 사회적 수준에서 운영 될 수 있습니다. 

• 임상 진료 (예 : 무료 진료소에서 근무하는 학생, 제 3 세계 국가에서 임상 시험을하는 학생),

• 공중 보건 사업 (예 : 이주 노동자 예방 접종, 금연 금연 캠페인 지원)

• 보건 교육 (예 : 지역 고등학교의 HIV 교육 참여, 교회 단체 및 지역 사회 단체 연설)

• 지역 사회 봉사 (예 : 지역 기관 또는 제 3 세계 국가에 대한 직접적인 도움을 제공하는 단체의 자원 봉사)

• 보건 및 복지 문제에 대한 정치적 행동.

관련 업무가 무엇이든 지역사회 관련 교육의 최소한의 "투입량dose"은 학생들이 분절된 add-on이 아닌, 의학 교육 문화에 필수 요소로 간주될 수 있을 만큼 충분히 커야합니다.

Service learning may operate on many different geographic and social levels, from activities that take place locally to those on a national or international level. Moreover, the focus may include students 

• contributing to clinical care (e.g., working at free clinics, doing clinical work in third-world countries), 

• public health work (e.g., vaccinating migrant workers, assisting in “Stop Smoking” campaigns), 

• health education (e.g., participating in HIV education in local high schools, speaking at church groups and community organizations), 

• community service (e.g., volunteering in local agencies or with groups that provide direct assistance to third-world countries), and 

• political action on health and welfare issues.63–70 

Whatever the specific tasks involved, the minimal required “dose” of community service must be sufficiently large for students to view it as integral to the culture of medical education, rather than an unconnected add-on.

결론

Conclusions

프로페셔널리즘은 오늘날 의학에서의 au courant이지만, 프로페셔널리즘을 가르치고 평가하는 운동은 의학 교육자들에게 약간의 수수께끼를 안겨줍니다. 그 의도는 칭찬 할만합니다. 그러나 의학교육에 대한 이 운동의 영향은 "자기 이익과 이타주의 사이의 긴장"인 "핵심 역설"에 직접적으로 대면하지 않는 한 미미할 뿐이며, 오도되기 쉽다.

Professionalism is au courant in medicine today, but the movement to teach and evaluate professionalism presents medical educators with somewhat of a conundrum. Its intent is laudable . However, the impact of this movement on medical education is likely to be small and misleading unless it directly confronts the “central paradox in medicine,” which is the “tension between self-interest and altruism.”30

학생들과 젊은 의사들은 명시적 교육과정과 암묵적 교육과정을 조화 시키는 과정에서, 내적 갈등을 경험하며, 종종 비성찰적 프로페셔널리즘을 개발합니다. 현재 진행되고있는 프로페셔널리즘에 대한 추가 연습이나 강좌는, 그것이 역량 목록으로 보완 되더라도, 이러한 다이나믹을 바꾸기 쉽지 않다. 프로페셔널리즘에 대한 이 규칙-기반 접근법은 명시적 가치와 암묵적 가치 사이의 긴장이나 갈등을 변화시키기 못한다.

Students and young physicians experience internal conflict as they try to reconcile the explicit and covert or hidden curricula, and they often develop nonreflective professionalism. Additional exercises in or courses on professionalism as it is currently taught are, in themselves, unlikely to alter this dynamic, even if they are supplemented by lists of competencies . This rule-based approach to professionalism does not alter the tension or conflict between tacit and explicit values.

대신, 나는 내러티브 중심의 프로페셔널리즘을 의학 교육의 문화를 변화시키고, 위의 핵심 역설을 다루는 보다 포괄적 인 접근 방법으로 제안한다. 이것은 (프로페셔널한 덕목을 보여주는) [자신의 경험]뿐만 아니라 [다른 사람들의 경험]에서 끌어 낸 다양한 내러티브에 immersing하게 해준다. 본질적으로 이 접근법은 맹세와 화이트 코트 의식과 같은 상징적인 것 뿐만 아니라, 일상 생활에서 자신을 수행하는 방식으로 반-문화counterculture를 제공합니다.

Instead, I propose promoting narrative-based professionalism as a more comprehensive approach to changing the culture of medical education and addressing its central paradox. This involves immersing students and young physicians in a wide array of narratives, drawn from their own experiences as well as those of others, that display professional virtue. In essence, this approach would provide a counterculture , not just symbolically through oaths and White Coat ceremonies, but in the ways they conduct themselves in their day-to-day practice. 

이 발달을위한 많은 요소들이 이미 존재하지만, 대부분의 의대에서는 의학 교육의 문화에 중대한 영향을 미치기에는 너무 흩어져 있거나 너무 희박하게 분산되어있다. 내러티브 중심 프로페셔널리즘을 위한 연쇄 반응을 일으키는 데 필요한 임계질량이 무엇인지는 알 수 없습니다. 그러나 모든 학부모와 주치의가 덕과 공감을 위한 리트머스 테스트를 통과해야하는 것은 아니며, 상업주의가 사라질 것을 요구하는 것도 아니다. [상대적으로 적은 수의 교수진, 커리큘럼, 교수진 개발 프로그램 및 제도적 지원]으로도 적극적인 대처 방안이 마련 될 경우 문화적 변화가 일어날 수 있다고 생각하기 때문에 촉매의 개념이 중요합니다. 병약 한 전문 문화의 증상뿐만 아니라 회복을위한 문화를 정착시켜야합니다.

Many of the elements for this development are already present, but in most medical schools dispersed too thinly and/or integrated too sparsely to produce a significant impact on the culture of medical education. I don’t know what critical mass might be required to initiate a chain reaction in medical education in favor of narrative-based professionalism. Presumably, however, it would not require that every faculty member and attending physician pass a litmus test for virtue and empathy. Nor would it mandate that commercialism disappear. The concept of a catalyst is important here because I believe that cultural change can take place if a relatively small number of well-placed faculty members, curricula, faculty development programs, and institutional supports are brought together with an aggressive treatment plan not only to alleviate the symptoms of an ailing professional culture, but also to set that culture on the road to recovery.

Viewpoint: today's professionalism: engaging the mind but not the heart.

'이게 일반적인가요?' 전임상 학생의 프로페셔널 딜레마에 대한 접근(Med Educ, 2011)

‘Is that normal?’ Pre-clerkship students’ approaches to professional dilemmas

Shiphra Ginsburg1 & Lorelei Lingard

도입

INTRODUCTION

프로페셔널리즘은 어떤 맥락에서의 일련의 행동으로 정의 될 수 있습니다 .1) 따라서 프로페셔널리즘에 대한 연구에서 맥락이 반복적으로 주요 변수로 부각되는 것은 전혀 놀랍지 않다. 연구자들은 프로페셔널 또는 unprofessional 이라고 학생들이 보는 것은 훈련 단계에 따라 다르다는 것을보고했다 .3 학생들은 단계에 따라 프로페셔널리즘의 서로 다른 측면을 강조하며, 윤리적 민감성은 종종 학년이 올라가며 감소한다 .5,6

Professionalism can be defined as a set of behaviours in context.1,2 Not surprisingly then, context repeatedly emerges as a key variable in studies of medical student professionalism. Researchers have reported that what students view as professional or unprofessional varies by stage of training,3 that students at different stages emphasise different aspects of professionalism4 and that ethical sensitivity often declines during medical school.5,6

프로페셔널리즘 개발이 임상실습에서 시작되는 현상이 아니기 때문에 전임상실습과 임상실습 학생 간의 차이점이 중요합니다. 오히려 학생들은 의과대학 초기 경험에서 의사로서 프로페셔널리즘을 형성하기 시작합니다. 이런 현상은 'proto-professionalism'이라고 불립니다.

differences between pre-clerkship and clerkship students are important because it has been recognised that professional development is not a phenomenon that commences in clerkship; rather, students begin to form their professional ethos as medical practitioners from their early medical school experiences, a phenomenon that some have termed ‘proto-professionalism’.7

대부분의 북미 의과대학에서 Pre-clerkship 커리큘럼은 임상 환경에 대한 조기 노출을 포함합니다. 이 때에는 직접적인 환자 치료에 대한 책임이 없지만, 이러한 노출을 통해 임상 및 교육 환경에서 직접 관찰하고 참여합니다. 이러한 경험은 학생들의 긍정적이든 부정적이든 전문직 정체성 개발에 강력한 영향을 줄 수 있습니다. 한 연구에서 의과 대학에 막 입학한 학생들도 전혀 임상 encounter가 없었음에도 휴머니즘과 전문직업적 책무에 대해서 상당한 이해를 갖추고 있었다. 물론 비록 이들은 실제로 이러한 속성들이 어떻게 작용 하는지를 알지는 못했다.

most Pre-clerkship medical curricula in most North American incorporate early exposure to clinical environments. They are not responsible for direct patient care, but through these exposures they observe and participate directlyin the clinical and educational environments. These experiences can have powerful effects on students’ development of professional identities, in both positive and negative ways.3,8,9Matriculating medical students in one study were shown to have a good understanding of humanism and professional responsibilities, even prior to any clinical encounter,although they did not necessarily know how these attributes would function in practice.10 

프로페셔널리즘 연구에서 중요한 부분은 학생들이 전문적으로 어려운 상황에서 의사 결정을 내리는 방식을 탐구하는 것입니다.

An important thread in professionalism research concerns the exploration of how students make decisions in professionally challenging situations.

그러나 각 학생이 직접 또는 개인적으로 마주 쳤던 딜레마에 대해 글을 썼거나 토론했기 때문에 프로페셔널리즘 영역과 반응의 다양성으로 인해, 학생들 간의 직접적인 비교를 할 수 없었다. 또한, 학생들의 행동에 대한 묘사와 그 뒤에 가려진 rationale는 시간의 흐름과 반성 과정 자체에 의해 영향을 받을 수 있습니다. 마지막으로, 학생들이 자신의 훈련에 대해 성찰하고 토론하거나 토론 할 특정 사건을 선택하는 시간이 주어졌기 때문에 좋은 인상을 줄 만한 사건을 선택할 수도 있었다. 이러한 유형의 impression management는 실제로뿐만 아니라 연구 연구에서도 나타납니다.

However, because each student reported in these studies wrote about or discussed a dilemma he or she had personally encountered, the diversity of professionalism domains and responses precluded a direct comparison between students.11–13 Further, students’ descriptions of their actions and the rationales behind them may have been affected by the passage of time and the process of reflection itself; Finally, as the students were given time to reflect upon their training and to select particular incidents to write about or discuss, they may have been more likely to choose those they felt showed them in a good light.11–13 This type of impression management has been shown to occur in research studies, as well as in practice.

이러한 효과를 줄이기 위해 다른 연구에서는 학생들이 현장에서보고 반응해야하는 표준화 된 딜레마를 활용하여 더 많은 원시 반응과 반응을 유발하고 학생들 간의 비교를 허용했습니다.

To mitigate these effects, other studies have utilised standardised dilemmas that students must view and respond to on the spot, provoking more raw reactions and responses and allowing for comparison between students.

전문직 딜레마를 발견하고, 대안을 검토하고, 행동 방법을 결정할 때 임상실습 학생에게 영향을주는 요소들은 다음이 있다.14-16

factors that influenced clerkship students as they identified a professional dilemma, weighed alternatives, and decided how to act.14–16

• 전문성의 원칙 (인정하든 인정하지 않든)

• 감정 (감정, 신념, 직감)

• 행동의 함의에 대한 고려 (환자, 다른 사람들 또는 그들 자신에게) .17

principles of professionalism (which could be considered as avowed or unavowed), issues of affect (feelings, beliefs, gut instincts) and consideration of the implications of their actions (on patients, others or themselves).17

방법

METHODS

This was a constructivist grounded theory19 study in which the current project was informed by our previous conceptual work in the domain. 

• A constructivist approach acknowledges that researchers’ background assumptions, disciplinary perspectives and programmatic efforts along a line of study shape their research processes and conceptual emphases.19 

• In this tradition, this study used as ‘sensitising concepts’ recurrent themes from our past research into professionalism as a starting point from which to challenge, elaborate and refine existing theoretical concepts around student professionalism.11,17,18

모집

Methodologically, the study involved structured interviews prompted by five standardised scenarios depicting medical students in professionally challenging situations. Potential participants were all medical students in Years 1 and 2 at the University of Toronto in 2004. 

Following research ethics board approval, recruitment was conducted via e-mail to class listserves. 

• Participant responses were sent directly to the research assistant, who was unknown to participants, so that the principal investigators did not know who did or did not participate. 

• This process was engaged to protect participants’ anonymity and to avoid any impression of coercion because the lead researcher (SG) was involved in the administration of the undergraduate curriculum at the time. 

• Sample size was estimated to be sufficient based on the principle of theoretical saturation20 and our previous experience with this methodology (i.e. with a relatively homogeneous population, we expected to reach saturation with approximately 15 interviews per group). 

• There were no exclusion criteria and we accepted the first 15 students from each class who volunteered.

비디오

The five videos were created based on previous research (Fig. 1).11,17 Briefly, the scenarios were developed based on focus group discussions in which clinical clerks at three medical schools discussed lapses in professionalism of which they had personal knowledge. 

• The cases ultimately chosen were meant to be challenging, to feature no obvious right answer and to cover a range of professionalism domains. 

• Each scenario was made into a 1.5–2.0-minute video which ended at the point at which the student depicted in it must act (i.e. must either say or do something as an immediate response to events in the scenario). 

• Each participant took part in a private, structured interview conducted by the same research assistant, during which the five videos were played in the same pre-set order. 

• This order was maintained to minimise any potential effects of confounding that might result from cueing between one scenario and the next. 

Following each video, students were asked 

• what they would do next, 

• why they would do it, and 

• what might happen as a result of that action. 

Interviews were audiotaped and transcribed verbatim.

The transcript for each interview was analysed with attention to both sensitising concepts from previous analytical structures and novel, emergent themes. 

• Thus, we coded instances that were reflective of the theoretical framework developed in our previous research (Principles [avowed or unavowed], Affect and Implications).17,18,39 

• We also undertook an open coding process to capture themes that were either new or not adequately explained by the previous framework.21 

• Codes were modified in an iterative process using constant comparison by the authors and the research assistant. 

• We resolved disagreements by returning to problematic instances in the data and coming to consensus. 

• The sample of 30 interviews offered recurrent and elaborated instances of both existing and new themes, and was therefore considered adequate for saturation. NVivo Version 8.0 (QSR International Pty Ltd, Doncaster, Australia) was used to facilitate coding and analysis. 

• Although the use of numbers in qualitative research can be considered controversial, it has become more accepted (and at times has even been advocated).22 

• We included simple counts of the presence of codes to illustrate their relative prevalences.

결과

RESULTS

임상실습과 preclerkship 데이터 세트 사이의 주제와 진화에 대한 간략한 설명과 설명 인용을 표 1과 2에서 볼 수있다.

A brief description of themes and their evolution between the clerkship and preclerkship datasets, along with illustrative quotations, can be seen in Tables 1 and 2.

임상 경험이 부족 함에도 불구하고, 이 전임상 학생들은 각 경우에 관한 토론에 광범위하게 참여하고, 행동에 대한 많은 제안을 제공하며,이 행동의 배후에 많은 이유를 설명했습니다.

despite their lack of clinical experience, these junior students engaged extensively in discussion around each case, offered many suggestions for action and explained many rationales behind this action.

원칙과 불가피성

Principles and imperatives

시나리오를 통해 추론 할 때, 전임상 학생들은 임상 학생들과 동일한 전문성 원칙을 언급했다 (표 1).

When reasoning through the scenarios, pre-clerkship students referenced the same general principles of professionalism as clinical clerks had done (Table 1).

두 가지 반복되는 패턴이 전임상 학생을 임상 학생과 구별합니다 : 

• '시스템을 안다'는 주제와 

• 환자의 '권리'에 초점을 두는 것

Two recurrent patterns distinguished preclerkship students from their clerkship counterparts: the prominence of the theme ‘know the system’, and the focus on patients’ ‘rights’.

임상실습생의 자료에서 '시스템을 아는 것'의 중요성은 비교적 사소한 주제의 패턴을 나타냈다. 그러나 전임상 학생들은이 아이디어를 중요하게 보았다. 이에 대한 한 가지 가능한 이유는 전임상 학생들이 병동에 대한 경험이 적기 때문에 '어떻게 일하는가'에 대해 더 염려하기 때문일 것이다

In the clerkship data, the importance of ‘knowing the system’ represented a relatively minor thematic pattern. However, the current students referenced this idea pervasively . One possible reason for this is that junior students have less experience on the wards and so are more anxious and concerned about ‘how things work’. 

두 번째 큰 차이점은 전임상 학생들이 환자와의 동일시를 반영하는 방식으로 몇 가지 원리를 골라내는 것이 었습니다. 이러한 동일시identification이 임상실습 학생에도 있었지만, 전임상 학생에게서 환자의 관점이 보다 강하게 자리잡았다. 환자의 '권리'를 표현하는 방법은 '그들의 선택이다'(여러 경우), '그것은 자신(환자)의 몸'(여러 사례), '모든 환자는 치료를 거부할 권리가 있고 요청할 권리가 있다 (모든 경우)'와 같은 문구를 사용하였다.

The second major difference involved the current students’ framing of some principles in a way that reflected their identification with patients. Although this identification was present in the clerkship data, pre-clerkship responses were more strongly positioned from a patient’s perspective. One way in which this manifested was in students’ invocation of patients’ ‘rights’, as illustrated by the use of phrases such as ‘It’s their choice’ (multiple instances), ‘It’s their body’ (multiple instances) and ‘Every patient has the right to refuse treatment, or object or make a request’ (Scenario 5, Student 10, Year 2).

감정

Affect

임상 실습생에 대한 연구에서, 주제별 영향력 범주는 전문적인 딜레마에 직면하는 법을 결정할 때 자신의 내적 감정, 직감 또는 신념에 의존하는 경향을 반영했다 .17) 전임상 학생에서도 Affect가 있었지만, 덜 눈에 띄는 패턴을 보여 주었고, 1 학년과 2 학년의 학생 사이에 눈에 띄는 차이가있었습니다.

In the original study of clinical clerks, the thematic category of Affect reflected student reports of relying on their internal feelings, gut instincts or beliefs when deciding how to act in the face of professional dilemmas (Table 2).17 In the current dataset, students also referenced Affect, but their references demonstrated a less prominent pattern and there was a notable difference between students in Years 1 and 2.

함의

Implications

우리는 현재 학생들에게서 얻은 데이터와 이전의 임상실습 학생의 데이터에서, 어떻게 행동할지를 결정할 때 학생이 '행동의 함의'를 고려하는 것에 대해 차이점을 발견하지 못했습니다 .17

We found no recurrent differences between the data derived from the current students and our previous clerkship data regarding students’ consideration of the implications of their actions when deciding how to act.17

고찰

DISCUSSION

1, 2 학년 학생들의 프로페셔널 딜레마에 대한 접근 방식은 이전의 제한된 임상 경험에도 불구하고 임상실습학생의 접근 방식과 매우 유사했습니다. 임상실습학생처럼, 이 학생들은 행동 방법을 결정할 때 전문성의 원칙과 감정의 문제를 언급하고 그들의 행동의 함의를 고려했습니다. 그러나 전임상학생들은 본능과 감정에 대한 의존도가 낮았으며 시스템 관련 문제에 더 관심이있었습니다.

The approaches of students in Years 1 and 2 to professional dilemmas were very similar to those of clinical clerks, despite the former’s limited clinical experience. Like clerks, these students, in deciding how to act, made reference to principles of professionalism and issues of affect, and considered the implications of their actions. However, pre-clerkship students expressed less reliance on instincts and emotions, and were more concerned with systems-related issues.

전임상 단계에서의 학생들의 초점은 주로 의학 지식과 임상 기술 습득에 있지만, 학생들이나 감독자가 명시적으로 다루지 않을 수도있는 직업적 정체성을 형성합니다. 이 연구의 결과는 학생들의 전문직 정체성 형성의 맥락에서 가장 잘 이해 될 수 있습니다.

Students’ focus in the pre-clerkship stage is mostly on acquiring medical knowledge and clinical skills, but they are also forming professional identities, a process that may not be explicitly acknowledged by students or their supervisors. Our findings may be best understood in the context of students’ professional identity formation.

감정: 이것에 대한 한 가지 가능한 이유는 이 단계의 학생들도 의사 역할을 수행하기를 열망 할 수 있기 때문입니다. Monrouxe에서 제안한 것처럼 "의사처럼 이야기하는 법은 내용을 배우는 것만큼이나 중요합니다."23

One possible reason for this is that students at this stage of training may be eager to take on the doctor role, which, as suggested by Monrouxe, may be ‘as much about learning to talk like a doctor as it is about learning the content’.23

하스 (Haas)와 샤피 어 (Shaffir)는 학생들이 흔히 "역량의 망토"뒤에 감정을 숨긴다고 지적했으며, 다른 연구자들도 의과 대학에서 학생들의 감정 억제에 대해 기술했다 .25,26이 문헌을 고려할 때, 우리의 연구 결과는 전임상 학생들이 [임상 상황에서 자신의 '개인적인'감정이나 본능을 고려하거나 명료하게 표현하는 것]이 부적절하다고 느끼는 감정을 보여주는 것일 수 있다.

Haas and Shaffir noted that students often hide their feelings behind a ‘cloak of competence’, and others have also described the suppression of emotions in medical school.25,26 In view of this literature, our results may reflect a sense on the part of pre-clerkship students that it would be inappropriate to consider or articulate their own ‘personal’ feelings or instincts in the clinical situations presented to them.

이와 관련하여, 전임상 학생들은 지식과 내용에 더 초점을 맞추기 때문에, 병원 환경에서 외부인처럼 느껴질 수 있습니다. 아마도 이 결과로 학생들은 선생님 앞에서 '인상 관리impression management'에 관심을 보이는 것으로 나타났습니다. 이것은 사회적으로 바람직한 반응의 한 요소이며, 심지어 연구 환경에서도 나타나기도 한다. 따라서 본 연구의 학생들은 면접관이나 연구 조사관에게 전달되는 인상을 관리하기 위하여 affect를 professional decision에 주요 rationale로 표현하지 않았을 수 있다.

Related to this is the notion that pre-clerkship students may be more focused on knowledge and content, which can make them feel like outsiders in the hospital environment.27 Perhaps as a result of this, students have been shown to be concerned with ‘impression management’ in front of their teachers; this is one component of socially desirable responding and has been shown to occur even in research settings.28 Thus, students in our study may have avoided expressions of Affect as a rationale for professional decisions as a way of managing the impressions they were conveying to the interviewer or to the study investigators.

학생들이 자신의 추론에서 '시스템을 아는 것'을 되풀이하며, 훈련의 초기 단계에 있음을 반영합니다. 그들은 시스템을 알지 못하며, 그것이 어떻게 작동하는지 불확실해했다. 이들은 '규칙'및 '계층 구조'와 같은 용어를 사용하면서 그들이 '무엇을 해야 하는지'를 궁금해했다. 더 나아가, 학생들은 빈번하게 '시스템이 존재한다'는 것에 대한 믿음을 보여주었으며, 따라서 일단 그 시스템을 이해하기만 하면 문제를 해결하는데 도움이 될 것이라고 생각했다.

Students’ recurrent reference to ‘knowing the system’in their reasoning also reflects their early stage of training. They frequently spoke about not knowing the system and being uncertain about how things worked, using terms such as ‘rules’ and ‘hierarchy’ and wondering what they were ‘supposed to do’. Further, they frequently exhibited a sense of trust that a system existed, which, once understood, wouldhelp them resolve problems: 

'... 의대생, 심지어는 거주자, 심지어는 주니어 스태프 멤버 일지라도, 당신은 항상 당신이 무엇을 해야할지를 듣게 될 것입니다.'(시나리오 5, 학생 2, 2 학년)

‘…as a medical student, and even as a resident, and even as a junior staff member, you’re always going to have someone telling you what to do.’ (Scenario 5, Student 2, Year 2)

학생들은 시스템을 배우고 이해하기를 열망하는 것처럼 보였지만, 어딘가 잠금을 해제 할 수있는 비밀 코드가 있거나 누군가가 무엇을 해야할지 항상 알려줄 것이라는 나이브한 기대를 드러냈다. 이러한 결과는 또한 초기 의대생이 모호성이나 불확실성에 대한 상대적으로 낮은 수준의 내성을 제공한다는 것을 시사한다 .29-31

Students seemed eager to learn and understand the system, but revealed a naı¨ve hope that there might be some secret code to unlock or that someone would always be around to tell them what to do. These findings also suggest junior medical students’ relatively low levels of tolerance for ambiguity or uncertainty.29–31

모든 연구자는 아니지만 일부 연구자들은 모호성에 대한 내성이 낮으면 퍼포먼스가 저하 될 수 있다고 제안했습니다. 이러한 반응은 Kohblerg의 도덕 발달 단계에 근거한 종단 적 연구에서 설명한 바와 같이, 저학년 의대학생들과 관련된 도덕적 발전의 '통상적 인'단계를 반영 할 수 있습니다. 이 단계는 다음과 같은 특징이 있습니다.

• 기대에 순응하기

• 다른 사람들의 승인을 얻기

• 권위를 존중

• 질서 유지

그러나 이것은 직업적 정체성의 발달이 반드시 특정 단계를 따르는 것으로 고정되어있음을 의미하지는 않으며, 훈련 과정을 거치며 자연스럽게 펼쳐지는 매끄러운 흐름을 따름을 의미하지도 않는다. 오히려, 이러한 단계는 아마도 유동적이고 상황에 따라 다르며, 학생의 상황의 특성과 이전의 경험에 따라 서로 다른 수준에서 수준에서 작동한다. 그럼에도 불구하고, 지금껏 우리는 전문성에서 중요한 맥락적 요소로서 단계stage를 무시함으로써, 교육을 위한 중요한 기회를 놓쳐왔다.

Some, but not all, researchers have suggested that less tolerance for ambiguity might translate into poorer performance.23,30,33 Such responses may be reflective of the ‘conventional’ stage of moral development associated with junior medical students, as described in a longitudinal study based on Kohblerg’s stages of moral development.34 This stage is characterised by conformation to expectations, gaining the approval of others, respecting authority and maintaining order. however, this is not meant to imply that the development of professional identity necessarily follows a lock-step movement through specific stages, or that it follows a smooth arc that naturally unfolds during training. Rather, these phases are probably more fluid and context-dependent, with students functioning at different levels depending on the specifics of the situation and their own previous experience.37,38 Nonetheless, by neglecting stage as an important contextual factor in professionalism, we miss important opportunities for education.

우리의 발견은 교육자들이 학생들의 의대 초반부터 전문성 개발에 더 많은 관심을 기울일 것을 요구합니다. 트레이닝 초기 단계에서도 의대생들은 전문적인 딜레마에 직면 해 있습니다. 교수개발에 대한 노력은 

• 전임상 학생과 임상실습 학생 사이의 정체성 차이, 

• 전문적 딜레마에 대한 그들의 반응, 

• 딜레마가 발생할 때 적절한 접근법을 가르치는 전략

..에 중점을 두어야한다.

Our findings reinforce calls for educators to pay more attention to students’ professional development, starting at the beginning of medical school. Even at the earliest stages of training, medical students are faced with professional dilemmas that they must negotiate, with little experience to guide them. Efforts at faculty development should focus on 

• increasing awareness of the difference between pre-clerkship and clerkship students’ emerging identities, 

• their responses to professionalism dilemmas, and 

• strategies for teaching appropriate approaches for use when dilemmas do occur.

novice 학생들은 그들이 전문직 정체성을 구축하는 과정에서 의사의 역할을 감당할 필요성을 느끼면서, 학생의 역할을 숨기고 감정을 억제한다. 그러나 일부 연구에 따르면 교수들은 학생들의 감정과 본능을 일반적인 수준보다 더 인정해주고 용서할 수 있음을 보여주었고, 학생의 감정과 본능이 그들의 발전을 돕는데 보다 명확하게 사용될 수 있습니다. 학생들의 교육 수준에 따라 지식 및 임상 기술에 대한 교육 및 평가를 조정하는 것처럼, 우리는 프로페셔널리즘 교육에 대해서도 발달 단계를 명시적으로 인정하고 접근해야합니다.

As novice students construct their professional identities, they seem to feel a need to take on the role of doctor and shed the role of student, which involves the suppressing of emotions; however, some research has suggested that faculty doctors may be more accepting and forgiving of students’ emotions and instincts than is usually acknowledged, and this information could be used more explicitly to aid in students’ development.15,39 Just as we tailor our teaching and evaluation of knowledge and clinical skills to students’ level of training, we should approach their professionalism education by explicitly acknowledging their stage of development.

Med Educ. 2011 Apr;45(4):362-71. doi: 10.1111/j.1365-2923.2010.03903.x.

'Is that normal?' Pre-clerkship students' approaches to professional dilemmas.

메디컬 프로페셔널리즘: 미래 의사의 상충하는 가치(J Gen Intern Med, 2010)

Medical Professionalism: Conflicting Values for Tomorrow's Doctors

Erica Borgstrom, MA, Simon Cohn, PhD, and Stephen Barclay, FRCGP, MD

General Practice and Primary Care Research Unit, University of Cambridge, Cambridge, UK.

도입

INTRODUCTION

전 세계적으로 의료 프로페셔널리즘이 변화하고 있습니다 .1-6. 우선 순위가 변화하면서 의사와 환자 간의 관계가 변화하고 프로페셔널리즘에 대한 토론을 촉진합니다 .7

Internationally, medical professionalism is changing1–6.Shifting priorities are transforming the doctor-patient relationship and stimulating debate about the concept of professionalism7. 

그러나 '의료 프로페셔널리즘'은 모호한 용어로 남아있다 .12-16.

However, ‘medical professionalism’ remains an ambiguous term12–16.

가부장주의, 정서적 분리, 확실성 확립으로 특징 지어진 '오래된'모델은 환자 중심주의와 협동을 강조하는 '새로운'모델로 대체되고있다 (Box 1).

An ‘old’ model, characterised by paternalism, emotional disengagement and establishing certainty, is being replaced by a ‘new’ one emphasising patient-centredness and collaboration (Box 1)17.

비판적인 학습을 통합하는 성찰 연습은 이러한 새로운 특성을 촉진시키는 것으로 주장됩니다 20.

Reflective practice that incorporates critical learning is claimed to foster these new qualities20.

영국 의대생들의 커리큘럼 개혁에도 불구하고, 새로운 요소들과 함께 전통적인 "숨겨진 커리큘럼"이 가르쳐집니다 .26.

Despite recent reforms in the curriculum of UK medical students, a more entrenched traditional ‘hidden curriculum’ is taught alongside the new elements26. 

수년 동안 사회학 연구는 계층 구조와 팀 작업 27-30, (정서적)분리 30,31, 권위의 특징, 불확실성 다루기 32를 포함하여 차세대 의사가 사회화되는 방식에 영향을 미치는 의학 교육의 문화적 차원을 강조했다 .32) 33. 실제로 수십 년 동안 의료 커리큘럼을 개혁하려는 시도는 전반적인 '학습 환경'의 저항에 부딛쳤으며, 이는 단순한 공식 교육과정의 도입보다 학습 환경의 변화가 더 어렵다는 점이 지적되고 있다.

For many years sociological studies have highlighted such cultural dimensions of medical education that influence the ways in which the next generation of doctors are socialised, including issues of hierarchy and working in teams27–29, detachment30,31, features of authority and dealing with uncertainty32,33. Indeed, it has been noted that for decades attempts to reform the medical curriculum have always been held back by the resistant nature of the overall ‘learning environment’, which is always far harder to change than the simple introduction of the formal curriculum34.

<Box 1>

METHODS

This study focuses on how different ideas are received and reproduced by a relatively young (typically early 20s) cohort of soon-to-be qualified doctors during the academic year 2007– 2008.

Analysis focused on the topic of ‘professionalism’, viewing the content of the portfolios as representative of general values imparted to students throughout their education. 

• All items were coded and analysed in NVivo 8 using an interpretative approach. 

• Following the social science traditions of two of the authors (EB and SC), the methodology employed a hermeneutic approach, striving to find meaning beyond straightforward discrete references35. 

• Accordingly, rather than assuming the meaning of isolated sections of text in a reductive manner, they were always analysed in context and in relation to one another. 

• Given the difficulty many students had in addressing the topic of end of life care, and consequently the very discursive descriptions of their observations, the authors were committed to code more than just those phrases in which a theme was referred to explicitly, and so included concerns that were expressed less directly. 

• A coding scheme was derived from initial independent item analysis (EB, SC and SB) and adjusted through discussion. 

• It was initially applicable to explicit statements by drawing on key words and then was augmented to include the more implicit references that potentially alluded more to the hidden dimensions of their teaching (see Box 2). 

• The inclusion of these required careful interpretative readings of the entire text but provided an essential contribution to our overall analysis. 

• The first author (EB) then led on-going analysis, with regular meetings to discuss emerging themes.

<Box 2 Examples of explicit and implicit references>

결과

RESULTS

결과적으로 우리는 오래된 프로페셔널리즘의 가치가 새로운 프로페셔널리즘과 함께 존재한다는 것을 발견했을뿐만 아니라 학생들은 병치가 문제가되는 것으로 경험했다. 학생들은 낡은 것과 새로운 것, 숨겨진 것과 공식적 것 사이에 명확한 위계를 구분하거나 적용하지 않았습니다.

We consequently not only found that values of the old professionalism existed alongside new, but that students experienced their juxtaposition as problematic. Students made no distinction or applied any obvious hierarchy between what might be considered old and new values, or hidden versus formal teaching.

긴장의 근원 인 윤리

Ethics as a Source of Tension

도덕적 및 법적 문제를 검토하는 것은 과제의 필수적인 부분 이었지만 대다수의 학생들은 이것을 훌륭한 현대 의사가되는 핵심 요소라고 설명합니다. 그러나 그들은 자주 환자 자율성과 의료의 beneficence 사이의 갈등을 강조했다 (표 1).

Although examining ethical and legal issues was an integral part of their assignment, the majority of students describe them as a key aspect of being a good modern doctor. However, they frequently highlighted conflicts between patient autonomy and medical beneficence (Table 1), reflecting their increased emphasis in health care policy36.

종종 환자 상태가 안 좋아졌을 때 자율성이 제한될 수 있다고 여겨진다.

autonomy is often thought to be jeopardised when patient capacity is in question;

표 2는 이러한 윤리적 인 긴장을 해결하기 위해 사용 된 전략을 나열합니다. 일부 학생들은 정책 또는 법적 원칙을 윤리적 긴장 해소를 위한 핵심 자원으로 사용했습니다. 다른 사람들은 집단적 목소리로 불릴 수있는 것을 사용하여 권위 또는 확실성의 입장을 확립하려고 노력했습니다. 대명사를 바꾸거나, 일인칭을 사용하기보다는 "우리 ..."라고 말하면서, 그들은 직업 전체에 걸쳐 미묘하게 책임을 분산시키는 비-개인화 된 입장을 채택했습니다.

Table 2 lists strategies used to address these ethical tensions. Some students drew on policy or legal principles as a key resource to provide a solution. Others tried to establish a position of authority or certainty using what can be termed a collective voice. By altering pronouns and stating “we…” rather than using the first person, they adopted a de-personalised stance that also subtly distributes responsibility across the profession as a whole.

그럼에도 불구하고, 많은 학생들은 긴장이 해결되지 않은 채 남아 있고 추상적이고 외부적인 기준의 적용이 불충분하다고 느꼈다.

Nevertheless, many students felt tensions remained unresolved and the application of abstract, external criteria insufficient.

<Table 2. Examples of Strategies>

환자와의 상호작용

Interacting with Patients

"어려운 균형잡기이다: 어려운 상황에서 도망치고 싶지는 않지만, 환자가 준비가되지 않았을 때 문제를 강요하여 그들에게 심리적 상처를 입혀서도 안됩니다."(ID 145).

“It is a delicate balancing act: you do not want to shy away from difficult areas, but then equally you must not cause psychological harm by forcing the issue when the patient is not ready to do so” (ID 145).

환자와의 상호 작용은 전체 학습 환경 내에서 학생들에게 전달 된 '과거'과 '새로운'가치 사이의 긴장 영역으로 판명되었습니다. 학생들은 폭 넓은 의사 소통 기술 훈련을 받지만, 그럼에도 불구하고 정보가 초래할 수 있는 잠재적 harm에 대한 우려가 있습니다 (표 1). 그들의 주요 관심사는 솔직하게 말하면서도 환자를 화나게 하지 않는 것이 었습니다. 또한 학생들이 자기자신의 감정적인 반응에 대해서도 어려움을 겪는 것이 분명했습니다. 어떤 사람들은 의사가 이상적으로 "한 편으로는 민감하고, 다른 한 편으로는 개방적이고 정직한 것 사이의 직관적 인 균형"을 취해야한다는 점을 분명하게 설명했다 (ID 120)

Interacting with patients proved to be a further area of tension between the ‘old’ and ‘new’ values communicated to the students within their entire learning environment. Whilst Cambridge medical students receive extensive communication skills training37, they nonetheless worry about the possible harm information can cause (Table 1). Their main concern was trying to be frank but not upsetting patients. It was also evident that students struggled with their own emotional reactions. Although some explicitly described how the doctor should ideally strike “an intuitive balance between being sensitive on the one hand and being open and honest on the other” (ID 120)

나쁜소식 전하기 또는 환자의 치료 계획을 다른 사람과 상의하는 것에 관련된 기밀 유지 및 informed consent 는 학생들의 평가를 더욱 복잡하게 만듭니다. 그런 어려운 경험을 해결하기 위해 한 학생은 "가족이 도착할 때까지 discussion을 연기하겠다는 것을 환자에게 동의를 얻음으로써, 환자의 자율성을 존중하고 가까운 가족이 engage할 수 있게 했습니다"(ID26). 얼마나 많은 정보를 제공하고 어떤 종류의 정보를 제공해야 하는지를 결정하기 위해 외부 원칙에 기반한 전략을 채택했다 (표 2).

Issues of confidentiality and informed consent around instances of breaking bad news or discussing a patient’s care with others further complicated students’ evaluations. In an attempt to resolve such difficult experiences, one student wrote that “By gaining patient consent to postponing a discussion until family arrive, one can both respect autonomy of the patient and allow the close family to feel engaged” (ID26). Some employed strategies that referred to external principles to establish how much, and what kind, of information should be provided (Table 2).

마침내 많은 사람들이 의료 환경이 고통스러운 대화에 도움이되지 않는다고보고했습니다. 개인 공간 또는 사적인 공간에 대한 우려는 "커튼만으로 가려서는 기밀성이나 사생활에 대한 감각을 제공하지 못했습니다"(ID 98).

Finally, many reported that medical environments, were rarely conducive to distressing conversations. Concern was raised over the physical space not being sufficiently private or appropriate—“pulling the curtain…did little to provide a sense of confidentiality or privacy” (ID 98).

다른 사람들은 물리적, 일반적인 업무 환경을 덜 강조하였다. 왜냐하면 이미 그들은 각 환자에 대해 충분한 시간을 갖지 못할 것이라고 예측하기 때문이다. (ID 61) "검사를 제대로 할 시간도 거의 없습니다 , 고상한 이야기는 말할 것도 없습니다. "(ID 132). 물리적 환경과 작업 부하의 압력에 의한 긴장은 불가피한 외부 요인에 의한 것이기 때문에 따라서 해결할 책임도 없었다.

Others concentrated less on the physical and more on the general work environment, predicting that in the future they simply “will not have the time I want for each patient” (ID 61) since already consultations provide “hardly even enough time for a full examination, let alone a decent talk” (ID 132). Attributing the physical environment and pressures of workload to generating tensions placed blame on unavoidable external factors that were therefore not their responsibility to resolve.

주관적 경계 관리

Managing Subjective Boundaries

"의학에서 우리는 어려운 균형에 직면 해 있습니다. 우리에게는 환자와 그 가족에 대한 전문적인 의무가 있습니다. 그러나 우리는 또한 개인이며 우리 자신의 경험을 가지고 있습니다 ... 우리는 우리의 경험을 억제하는 자동화기기가 될 수 없으며, 그렇게 하는 것이 임상에도 도움이 되지도 않습니다. 직업적 측면과 개인적 측면의 결합은 가장 중요한 이 곳으로 휴머니티를 가져옵니다 ... "(ID 129).

“In medicine we face a difficult balance. We have a professional duty to the patient and their family. However, we are also individuals and carry with us our own experiences… We cannot be automatons, suppressing our experiences, nor is it good for clinical practice. Combining professional and personal aspects brings humanity… where it matters most” (ID 129).

강의에서 학습한 새로운 가치관과 마찬가지로, 학생들은 자신의 개인적인 경험이 영향을 미치고 전문적인 실천을위한 귀중한 자원을 제공 할 수 있음을 인정합니다.

In line with the new values promoted in their lectures, students acknowledge that their personal experiences both influence and can provide a valuable resource for their professional practice.

전문가와 개인, 지식과 감정 사이의 분명한 구분을지지하는 과거 세대와는 달리, 새로운 의사는 공감을 표현하고 자신의 감정에 개입engage하는 것이 좋습니다. 주관적 경계를 모호하지 않게끔 유지하는 능력은 결과적으로 희미 해지는데 (표 1), 이는 또 다른 불확실성의 근원이 된다.

Unlike past generations that upheld a more distinct divide between their professional and personal selves38, and a clear distinction between knowledge and emotion, new doctors are now encouraged to show empathy and engage with their feelings. The ability to maintain an unambiguous subjective boundary consequently becomes blurred (Table 1), generating a further source of uncertainty.

그러나 학생 포트폴리오는 그들이 공식 커리큘럼 내에서 혼합 된 메시지를 어떻게 민감하게 받는지 보여줍니다.  "때로는 환자와 그 가족들에 대해서 감정적이어도 괜찮다."라고 말하면서도 그들 앞에서 결코 감정적으로 무너지지 않아야 한다고 말했다.

The student portfolios, however, reveal how they receive mixed messages, even within the formal curriculum, to be sensitive and that it is “ok to sometimes be emotional with patients and their families” (ID 70), but never to breakdown in front of them.

간병을 제공하면서도 자신을 보호하는 것 사이의 균형을 찾으려고 노력한다는 것을 분명히 말하면서, 많은 학생들은 환자와 경계에 관해 '오래된 방식'과 '새로운 방식'을 혼합합니다. 한 사람은 "정서적으로 영향을 받지 않으면서" "공감을 표현하도록" 발전했다고 보고했지만, 다른 학생들은 자신이 환자와 신체적으로 거리를 두면서도, 현대의 프로페셔널 페르소나를 어떻게 채택하는지 설명했습니다.

By overtly stating that they try to find a balance between providing care yet ensuring they protect themselves, many students mix ‘old’ and ‘new’ ways of relating to patients and guarding boundaries. One reported having developed “the art of being empathetic” without being “emotionally affected” (ID 45), while others described how they adopt a modern professional persona by nevertheless physically distancing themselves from patients.

긴장 관리 전략

Strategies for Handling Tensions

"나는 좋은 의사는 의학지식 그 이상이라는 것을 배웠으며, 삶의 마지막 단계에서 슬픈 느낌을 두려워해서는 안된다는 것을 배웠다"(ID 30).

“I learnt that there is far more too [sic] a good doctor than medical knowledge and I should never be afraid of feeling sad for someone in this [end of life] situation” (ID 30).

학생들은 그들이 직면 한 다양한 긴장을 다루기위한 다양한 전략을 채택했다 (표 2). 일부는 명시 적으로 배운 요소를 사용했지만, 이것만으로는 충분하지 않았습니다. 더욱이, 어떤 사람들은 학생으로서의 지위 또는 경험 한 어려움을 설명하기위한 경험 부족을 언급했지만, 다음처럼 대부분의 경우에 straightforward하지 않았다.

students employed a variety of strategies for handling the various tensions they encountered (Table 2). Whilst some drew on explicitly taught elements, these were rarely sufficient in themselves. Moreover, although some referred to their status as a student or lack of experience to explain the difficulties encountered, this tactic was rarely regarded as straightforward, as the following statement captures:

"의대생으로서 나는 "미안합니다. 저는 학생이고, 회진 때 의사에게 물어보세요."라고 말하고 숨을 수도 있다. 하지만, 내가 만약 의사에게 의사에게 직접적으로 질문을 하는 환자라면 나는 곧바로 대답을 원할 것이라고 확신합니다. "(ID 99).

“As a medical student it is very easy to hide behind the ‘I’m sorry, I’m only a student, why don’t you ask the doctor when they come round’ excuse… However, if I imagine myself as a patient asking a doctor a direct question I am almost certain that I would want a straight answer” (ID 99).

학생들은 이 연습이 단순히 교육의 일부분이라는 사실에서 편안함을 얻었지만 일부 학생은 단순한 지식 축적이 결코 완전한 솔루션을 제공하지 못한다는 것을 인식했습니다. 그들은 자신의 정서적 반응과 감수성에 관여하는 것을 포함하여 다른 태도의 범위가 앞으로 어떻게 그러한 문제를 성공적으로 다루는 중심에 있을지 설명합니다. 이를 위해 일부 사람들은 더 많은 경험을 원한다고 명시 적으로 진술했거나 단순히 "한 발 물러나 상황을보다 명확하게 파악하고 상황을 재평가 할"수있는 충분한 시간이 필요하다고 말했습니다 (ID 131). 이 일반적인 통찰력은 주목할만한 가치가 있습니다. 오래된 그리고 새로운, 잠재 그리고 정규 교육과정 사이의 잠재적 갈등 경험은 계속 진행되는 경험을 통해서만 해결 될 수 있습니다.

Whilst students took comfort from the fact that this exercise was merely part of their education, some recognised that a simple accumulation of knowledge was never going to provide entire solutions. They describe how a range of other attitudes, including engaging with their own emotional reactions and sensibilities, would be at the centre of successfully dealing with such issues in the future. To that end, some explicitly stated that they wanted more experience, or simply have sufficient time to “step back and have a clearer view of the situation one is in, and to reassess the situation” (ID 131). This general insight is worth noting; the potential conflict experiences between old and new, and hidden and formal curricula, might only ever be resolved through on-going experience.

고찰

DISCUSSION

모든 학생들은 '오래된'과 '새로운'형태의 의학 프로페셔널리즘의 가치 특성을 조화시키고 균형을 잡아야하는 어려움에 봉착했습니다.

All of the students encountered challenges that required them to try and balance values characteristics of ‘old’ and ‘new’ forms of medical professionalism.

전문성의 '오래된'가치에서 '새로운'가치로의 전환과 병행하여 공식적인 교육 과정과 숨겨진 교육 과정 간의 갈등이 긴장을 야기 할 수도있다. 우리의 연구에서 공식 교육 과정은 '새로운 프로페셔널리즘'을 받아들이도록 명시 적으로 고안되었으며, '오래된 프로페셔널리즘'은 더 비공식적 인 잠재 교육과정으로 전달됩니다. 그러나 자신의 경험을 개인적으로 성찰하려고 노력하며, 모든 교육과정경험에서 종합적으로 draw하기 때문에, 이 두 영역이 구별되지 않습니다. 큰 조직은 집단적 경험과 개념이라는 기관적 기억이 있습니다. 이것은 교육 환경을 형성하는 구조와 정책뿐만 아니라 교수 요소를 통해 은연중에 전달됩니다. 이 기능은 의학 교육에 대한 이해를 복잡하게합니다. 그것은 가치가 조직의 일과 관행에 편입되어있는 정도를 강조하므로, 변화를 이끄는 커리큘럼이나 개인을 재 설계함으로써 단순히 해결할 수는 없습니다.

In parallel with shifts from ‘old’ to ‘new’ values of professionalism, conflicts between the formal and the hidden curricula may also generate tensions44. In our study, the formal curricula is explicitly designed to embrace the ‘new’, leaving the ‘old’ to be communicated through more informal and hidden aspects of teaching. Yet for the students trying to personally reflect on their experiences and summatively draw from their entire educational experience for the exercise, no distinction is made between these two domains. Large organisations have institutional memories45—collective experiences and concepts. These are communicated imperceptively through teaching elements as well as the very structures and policies that shape the educational environment. This feature serves to complicate understandings of medical education; it emphasises the extent to whichvalues are embedded in the routines and practices of the organisation, and cannot therefore be simply addressed through redesigning curricula or individuals championing change.

CONCLUSION

우리의 분석은 프로페셔널리즘의 '오래된' 형태가 단순히 재 설계된 커리큘럼에 의해 전달 된 '새로운'변종으로 대체되는 것이 아니라, 오히려 각각의 가치가 다양한 의학적 맥락에서 출현 할 수 있음을 시사합니다. 결과적으로 전문성은 일련의 고정되거나 추상적인 개념으로 구성되지 않고, 그보다는 의료 행위를 통해 나타납니다.

Our analysis suggests that ‘old’ variants of professionalism are not simply being replaced by ‘new’ ones delivered by a redesigned curriculum, but rather that values from each can emerge in a range of medical contexts. As a result, professionalism does not consist of a set of fixed or abstract concepts, but rather surfaces through medical practice.

개인의 성찰이 이제 '새로운'전문성의 필수 구성 요소로 예고된다면, 교육의 공식적 측면과 잠재적 측면이 종종 모순되며, 변화하는 아이디어와 신념 속에서 폭 넓은 역동적 관계가 필요하다는 점을 인정해야합니다. 이 연구는 [의료에 대한 더 공감적이고 환자 중심의 접근 방식에 대한 확실한 헌신]이 [기관적 실천에 포함 된 숨겨진 커리큘럼의 일부로 남아있는 더 많은 처방 된 가치와 행동]을 반드시 대체하지 않는다는 것을 보여줍니다. '새로운' 핵심 가치와 기술을 훌륭한 의료 실습에 통합하는 과정은 부드럽거나 단순하게 전환되지 않는다. 또한 공식 교육을 통해 의사 소통을 시도하는 간단한 시도는 의학적 조우의 현실을 학생들에게 준비시키기 쉽지 않습니다. 대신 긴장감과 광범위한 이슈에 걸쳐 균형과 해결책을 모색하려는 개인의 욕구 자체가 의학 전문성의 핵심적이고 지속적인 특징 일 수 있습니다.

If individual reflection is now heralded as an essential component of the ‘new’ professionalism, it should be acknowledged that it demands a dynamic engagement with the wide range of often contradictory and shifting ideas and beliefs from both formal and more hidden aspects of their education. This study illustrates that overt commitment to more empathic and patient-centered approaches to medical care do not necessarily replace other more prescribed values and behaviours that remain part of a hidden curriculum embedded in institutional practices. Integration of ‘new’ core values and skills into good medical practice is not a smooth or simple transition. Additionally, it seems any simple attempt to communicate them through formal teaching is unlikely to prepare students for the reality of medical encounters. Instead, the experience of tension and the individual desire to seek balance and resolution across a wide range of issues may themselves be key and lasting features of medical professionalism.

J Gen Intern Med. 2010 Dec;25(12):1330-6. doi: 10.1007/s11606-010-1485-8. Epub 2010 Aug 26.

Medical professionalism: conflicting values for tomorrow's doctors.

프로페셔널리즘 발달: 교육과정이 중요하다(Acad Med, 2000)

The Development of Professionalism: Curriculum Matters

Delese Wear, PhD, and Brian Castellani, PhD

50 년 동안 프로페셔널리즘 연구는 늘 같았다. 

• 의학 교육은 심리사회적인 것들을 희생하여 의학의 생물학적 / 기술적 측면에 너무 중점을 둔다

• 인본주의 자질 (돌봄, 공감, 겸손, 열정, 감수성 등)은 뒤로 밀려났다. 

• 전문직과 관련된 인본적 가치를 강요하기 위한 일종의 커리큘럼 개입이 이루어져야 한다

For 50 years the professionalism literature has sounded uncannily the same: medical education places too great an emphasis on the biological/technical aspects of medicine at the expense of the psychosocial; humanistic qualities (call it caring, empathy, humility, com-passion, sensitivity, and so on) have taken a back seat; some kind of curriculum intervention should take place to rein-force the humanistic values associated with the profession.

Rene'e Fox는 "의학 교육을 수정하려는 과거의 노력에 대한 리뷰는 문제의 대부분을 드러내고 있습니다. . . 새로운 것은 없다. 간헐적으로 교육 기관이 교육과정을 변경했지만, 불행히도 의사가 교육을받는 방법에 대한 근본적인 재평가는 거의 이루어지지 않았습니다. 따라서 결함이 발견된다는 것조차 더 이상 참신하지 않다. "3

Rene´e Fox reminds us that ‘‘A review of past efforts to modify medical education reveals that most of the problems . . . are not new. Institutions intermittently have changed their curricula, but unfortunately little progress has been made toward a fundamental reappraisal of how physicians are educated. Thus, we do not claim novelty in the discovery of deficiencies.’’3

불행히도 프로페셔널리즘 개발이라는 용어는 정확성을 잃어 버리는 것이므로, 이제 CME, 교수 개발, 경력 계획 또는 CV 구축 세미나 또는 출판 방법을 언급 할 수도 있습니다. 그러나 이 논문에서는 메니컬 프로페셔널리즘 개발을 매우 구체적인 의미로 사용할 것이다. 즉 생각, 감정, 행동적 습관을 포함하는 지속적이고 자기 성찰적인 과정. 우리는 프로페셔널리즘이 특정 종류의 컨텐츠에 대한 학생들의 참여로 유의미하게 촉진 될 것을 제안합니다.

Unfortunately, the term professional development is losing whatever precision it had, so that now it may also refer to CME, faculty development, career planning, or even seminars in CV construction or how to get published. In this paper, however, we use the term very specifically to denote the development of professionalism in medical trainees—an ongoing, self-reflective process involving habits of thinking,feeling, and acting. We propose that professionalism is fostered in significant measure by students’ engagement with certain kinds of con-tent.

프로페셔널리즘 개발과 관련된 내용은 간-학제적이며 개방적이며, 답변만큼이나 많은 질문을 산출합니다. 그것은 다음의 것들을 포함하지만 여기에 국한되지 않습니다 

• 의학의 철학과 역사 (우리는 누구인가? 우리는 어떻게이 위치에 도착 했는가? 우리는 왜 이런 식으로 연습 하는가?);

• 의료 지식의 사회학 (의학 분야에서 어떤 분야와 방법이 사용되며 어떤 분야는 무시됩니까?)이 분야와 방법의 강점과 약점은 무엇입니까?

• 의료 행위를 둘러싼 정치적, 경제적, 사회적 탐구 (누가 우리에게 도움을 줄 것인가? 누가 남겨두고 누가 이것을 결정할 것인가는 누가이 나라에서 의약품을 제정 할 것인가?); 또는

• 문학적 탐구 (병에 걸렸을 때의 느낌은 어떻습니까? 피곤하고 불에 타는 의사가되는 것이 어떻습니까?).

The content associated with developing professionalism is interdisciplinary and open-ended, and yields as many questions as answers. It includes but is not limited to 

• the philosophy and history of medicine (Who are we? How did we arrive in this location? Why do we practice this way?); 

• the sociology of medical knowledge (Which disciplines and methods does medicine draw from, and which ones are ignored? What are the strengths and weaknesses of these disciplines and methods?); 

• political, economic, and social inquiry surrounding medical practice (Who do we serve? Who is left out? Who decided this was the way medicine would be enacted in this country?); or 

• literary inquiry (What does it feel like to be sick? What does it feel like to be a tired, burned-out doctor?).

의학 교육자들은 프로페셔널리즘은 (마치 신체적 성숙처럼) 학생들이 교육과정을 거치며 그것과 동일한 속도로 전문직으로서 발전하는 것이라고 가정하하지 않는다. 예를 들어, 어떤 교수도 임상 추론에 대해 그렇게 가정하지 않는다. 사실, 프로페셔널리즘이 발달하기 위해서 학생들은 전통적인 의학 커리큘럼에서 제공하는 것보다 광범위한 지적 경험이 필요합니다.

Medical educators cannot assume that students develop professionally at the same pace as they move through the curriculum, or that professional development just naturally happens, like physical maturity. No faculty member would make such as assumption about clinical reasoning, for example. In fact, for professionalism to flourish, students need a broader intellectual experience than those provided by traditional medical curricula.

의학 교육은 전통적으로 과학적(합리주의자적) 지식에 가장 큰 가치를 두었습니다. 이 지식은 자신에 대한 비판적 사고, 의료전문직, 사회 등과는 거의 관련이 없지만, 사실 이 모든 것이 프로페셔널리즘 개발의 기초가됩니다. 우리는 학생들이 과학적, 임상 적 지식, 방법 및 기술에 필요한 도구뿐만 아니라 생명과학 영역 밖의 특정 지식, 방법, 기술이 제공해줄 수 있는 프로페셔널리즘 개발을 위한 기타 관련 도구를 습득하도록 의학 커리큘럼의 지적 확장을 제안합니다. 그렇게 된다면, 학생들은 환자를 만나는 동안 각 임상상황의 독특한 복잡성을 고려하여, 이와 관련된 여러 가지 도구 중에서 필요한 것을 선택할 수 있습니다.

Medical education has traditionally placed the highest value on scientific (rationalist) knowledge, which may have little to do with the critical thinking about oneself, the medical profession, and society, all of which are basic to professional development. We propose an intellectual widening of the medical curriculum, so that students acquire not only the necessary tools of scientific and clinical knowledge, methods, and skills but also other relevant tools for professional development that are provided by particular knowledge, methods, and skills outside bioscience domains. So endowed, students would be able to choose from multiple tools, each relevant to the unique complexities of clinical encounters with patients.

그러나 학생들이 이러한 여러 가지 도구를 사용하는 데 능숙하고 융통성있게되기 위해서는 커리큘럼이 학제 간 콘텐츠 및 방법에서 arise하는 지식과 기술을 반영해야합니다. 그러한 지식들은 임시적이며, 맥락-특이적이고, 우연적이고, 때로는 모순적이다.

But for students to become this adept and flexible in using these multiple tools, our curriculum must reflect knowledge and skills that arise from interdisciplinary content and methods—knowledge that is often provisional, context-specific, and contingent, and sometimes contradictory.

우리는 이러한 생각과 행동의 습관habits of thought and action이 성장하는 프로페셔널리즘의 발전을 보여준다고 판단하며, 그러한 습관이 체크리스트 형태로 나열 될 수 있는 보편적인 행동이라는 것에 회의적입니다.

we see the development of professionalism as growing from within these habits of thought and action, and we remain skeptical that there are any universal behaviors that can be listed as the checklist manifestations of such habits.

기존 가정: 과학이 곧 의학지식이다.

THE EXISTING ASSUMPTION: MEDICAL KNOWLEDGE =SCIENCE

모든 직업의 중심에는 전문 지식과 그 전문 지식에 대한 가정이 있습니다. 의학에서 학생들은 과학의 내용과 방법이 의학에서 "지식"을 위해 필수적이라고 가르칩니다. 즉, 그들은 임상 추론과 질병 이해의 기초입니다. 이 지식의 깊이와 폭이 의사를 다른 건강 관리 제공자와 차별화시킵니다.

At the heart of all professions are specialized knowledge and assumptions about that knowledge. In medicine, inductees are taught that the content and methods of science are essential to ‘‘knowing’’ in medicine—that is, they are the foundation of clinical reasoning and understanding of disease. The very depth and breadth of this knowledge sets doctors apart from other health care providers.

의학 교육에서 객관성, 보편성, 복제 가능성을 특징으로하는 합리적인 탐구를 통해 '실제 지식'- 과학적 지식-을 얻을 수 있습니다. 비록 개성과 주관이 질병의 경험과 많은 관련이 있지만, 학생들이 나중에 배우게 될 것이기 때문에 이러한 자질은 강의와 실험실에서의 교육을 통해 과학 지식을 형성하는 데 아무런 자리가 없습니다. 인간의 신체를 형태와 기능면에서 기계적으로 연구하고, 개인의 특이성보다는 인간의 보편을 배우고, 서사보다는 패러다임으로 생각해보십시오.이 모든 것이 성공적인 의학 학생의 일상적인 사고 습관이됩니다.

In medical education, ‘‘real knowledge’’ —scientific—is gained through rational inquiry that is characterized by objectivity, universality, and replicability. Even though individuality and subjectivity have much to do with the experience of illness, as students will later learn, these qualities have no place in the making of scientific knowledge as taught in these lectures and labs. Studying the human body mechanistically in terms of form and function, learning human universals rather than human idiosyncracies, thinking in paradigms rather than narratives: all these become a successful medical student’s routine habits of thinking.

서구의 '의사처럼 생각하는 것'이라는 개념의 기원은 무엇입니까? 그 중 많은 부분이 지난 200-300 년 동안 발전해 온 현대 세계의 지적 이상과 관련이 있습니다. 헬스케어 직업은 의학보다 합리적인 (즉, 합리적인, 객관적인, 거리가 먼) 탐구에 대한 충성을 더 많이 나타 냈습니다. 우리는 임상 연구와 임상 추론에서 형성된 이 사고 방식이 수백만 명의 사람들에게 더 나은 건강을 제공했다는 것을 쉽게 알 수 있다.

What are the origins of contemporary Western notions of ‘‘thinking like a doctor’’? Much of it has to do with the intellectual ideals of the modern world as they have developed over the past 200–300 years. health care professions has exhibited more allegiance to the rational (i.e. reasoned, objective, distanced) inquiry associated with science than medicine. We are quick to point out that this mode of thinking, enacted in clinical research and clinical reasoning, has afforded millions of people better health

그러나 우아하고 엄청나게 유용한 이 "합리적 사고" 모드가 의사들에게 자비 로움, 의사 소통 능력, 사회적 책임감을 교육시키는 것과 무슨 관련이 있습니까?

But what does this admittedly elegant and enormously useful mode of rationalist thinking have to do with educating doctors to be compassionate, communicative, and socially responsible?

과학적 사고를 포함한 합리주의 사고는 강력한 도구입니다. 그러나 실제로는 더 큰 프로페셔널 개발이라는 퍼즐에서 단 하나의 조각일 뿐이다. 성공적인 의사의 큰 도구 상자에서 하나의 도구입니다. 생의학 담론의 범위 내에서 연민, 의사 소통 기술 및 사회적 책임을 개발하도록 학생들에게 요구하는 것은, 현대 의학 교육의 성공 및 역량에 대한 평가 기준을 감안할 때, 부당하지는 않지만 비현실적입니다.

Rationalist thinking, which includes scientific thinking, is a powerful tool. Yet it actually represents only one piece in the larger professional development puzzle, one tool in a larger toolbox of successful physicianhood. To ask students to develop compassion, communication skills, and social responsibility within the confines of a biomedical discourse is unrealistic, if not unfair, given the evaluative criteria of success and competency in contemporary medical education.

예를 들어, 객관성, 복제 가능성 및 일반화 가능성이 모든 의학 현상을 연구하기위한 필수 기준이 될 때 프로페널리즘 개발은 방해받을 수 있습니다. 게다가 학생들은 초기에 과학에 몰두하며 너무나 많은 시간을 소비하므로 "그들이 배우는 것", 즉 생물 과학적 지식과, "그 지식이 어떻게 만들어지는지/만들어져야 하는지"를 동등하게 여기기 시작합니다. 이러한 가정은 어떤 지식이 가장 가치 있고 가장 기본적인 것 ( "지식"으로 간주되는 것)인지에 대한 학생들의 후속 신념에 영향을 미친다.

For example, developing professionalism can be obstructed when objectivity, replicability, and generalizability become essential criteria for studying all medical phenomena. Moreover, students’ initial immersion in science is so consuming and extended that they begin to think that what they’re learning—bioscientific knowledge and how it is made—is the same as medical knowledge and how it is/should be made. These assumptions influence students’ subsequent beliefs about what knowledge is of the most worth and—most basic —what counts as ‘‘knowledge.’’

학생들은 과학 및 과학에서 지식을 만드는 방법이 과학과 신체의 모든 비밀(즉 어떻게 작용하는지, 어떻게 유지되는지, 어떻게 분해되는지, 어떻게 수리되는지 (기계적 은유는 고의적인 것))을 풀어주는 열쇠라고 여길 뿐만 아니라 환자 및 다른 건강 관리 제공자와의 관계에도 핵심이라고 여긴다. 이러한 신념은 해로운 것입니다.

Students, then, look to science and its methods of making knowledge as key to unlocking all the secrets of the body—how it works, how it is maintained, how it breaks down, and how it is fixed (the mechanical metaphor is deliberate)—but also the key to their relationships with patients and other health care providers. These beliefs are pernicious

우리가 강조하는 이 관찰은 과학과 그 방법에 대한 비판이 아닙니다. 꽤 반대. 워커 퍼시는 한계를 인식했다 :

This observation, we state emphatically, is not a critique of science and its methods. Quite the contrary.Walker Percy recognized its limits:

나는 결코 과학에 등을 돌리지 않았다. 그렇게하는 것은 실수 일 것입니다. 아기에게 목욕탕을 던지십시오. 나는 과학적 방법의 적용을 통해 해답을 찾고 싶었다. 나는 그 방법이 다소 인상적이고 아름다운 것으로 나타났습니다 : 체계적인 탐구의 논리와 정확성; 차갑게 추론하는 마음의 인상적인 능력. 그러나 점차 과학자, 의사, 병리학자인 저는 사람에 대해 많이 알고 있었지만, 사람이 무엇인지는 거의 알지 못한다는 사실을 깨닫기 시작했습니다.

I never turned my back on science. It would be a mistake to do so—throw out the baby with the bath water. I had wanted to find answers through an application of the scientific method. I had found that method a rather impressive and beautiful thing: the logic and precision of systematic inquiry; the mind’s impressive ability to be clear-headed, to reason. But I gradually began to realize that as a scientist—a doctor, a pathologist—I knew very much about man, but had little idea of what man is.6

그러나 의대생은 생물 과학적 / 경험적 방법 외의 방법을 통해 얻어진 지식 체계에 engage in하거나 문제를 해결해볼 수 있는 기회가 거의 없습니다. 즉, 과학의 내용과 방법은 너무 표준화되어있어서 학생들은 편안하지만 명백하게 사실이 아닌 생각의 패턴으로 쉽게 빠져들고, 과학에서 파생되지 않은 모든 것은 부드럽고soft 일화적이며anecdotal 신화적이고myth, 추측, 추론에 가깝고, 잠재적으로 유용하지만 지식이 아니라고 생각한다. 그러나 이러한 철학, 사회학, 문학, 신학, 미학은 종종 연민, 의사 소통 및 사회적 책임이 다루어지고, 조명되고, 연습되고, 배워지는 내용 영역입니다.

Yet, medical students have little opportunity to engage in and puzzle over any body of knowledge that is not gained through bioscientific/empirical methods. That is, the content and methods of science are so normalized that students easily fall into a comfortable but patently untrue pattern of thought wherein everything not derived from that method is soft, anecdotal, closer to myth, conjecture, or speculation, perhaps potentially useful but not ‘‘knowledge.’’ Yet these— philosophy, sociology, literature, spirituality, and aesthetics —are often the very content areas where compassion, communication, and social responsibility are addressed, illuminated, practiced, and learned.

더욱이 - 그리고 역설적으로 - 학생들은 과학 언어를 관찰과 이론을 전달하는 데 문제가 없는 매개체로 보지만, 환자의 언어가 명백한 주관성 때문에 부적절하거나 부정확하다는 것을 알게됩니다. 의학교육자들이 임상에서의 의사와 환자 관계에 많은 관심을 갖지만, 그 관계를 이해하는 데 사용된 이론과 방법은 (의대생이 보기에) 과학적 지식의 영역에 있지 않습니다. 그러므로 당연히 의사와 환자의 관계는 임상 지식이 담긴 상자의 포장지와 같은 것, 메인디시 옆의 곁들임과 같은 것, 의상을 완성시키는 액세서리와 같은 것, 의료 지식의 중요한 핵심이 아닌 것이 된다. 그들의 세계관에 내재되어있는 것은 물론 의학 교육 에서뿐만 아니라 문화 전반에서 당연하게 받아 들여지는 수 백년 된 이원론이다 (객관-주관, 이성-감정, 신체-정신, 임상전문성-침상옆의 매너와 같은 either-or 쌍의 모든 것들). Fox는 말한다.

Moreover—and paradoxically—students come to see scientific language as an unproblematic medium for transmitting observations and theories, but see patients’ language as inadequate or inaccurate because of its obvious subjectivity. Indeed, although medical educators give the doctor–patient relationship much attention (and therefore validation) during the clinical years, the theories and methods used to understand that relationship are not in the domain of ‘‘scientific’’ knowledge as medical students are led to view knowledge. Naturally, therefore, the doctor–patient relationship is the wrapping on the box containing clinical knowledge, the garnish beside the real food, the accessory that makes the outfit complete, not a vital core of medical knowledge. Embedded in their world view are, of course, centuries-old dualisms— objectivity/subjectivity, reason/emotion, body/mind, clinical expertise/bedside manner, and a whole host of either/or pairs —that are taken for granted not only in medical training but in the culture at large. Moreover, Fox maintains,

타 문화적 관점에서 볼 때, 우리 의학적 사고의 이원론과 그것을 타파하기위한 어려움은 오히려 서양에서 이상한 것이라기보다는 서구적인 것을 특징짓는 것이다. 우리 자신보다 전체론적인 세계관을 갖는 비서구사회와 그들의 의학 시스템에서는 보다 전체적인 관점에서 세상을 바라보며, 학생들에게 "사람은 신체와 마음을 가지고 있으며, 마음과 뇌는 역동적으로 상호연결되어 있으므로, 이상적으로는 질병의 예방, 진단 및 치료가 '생물 심리 사회적'틀에서 이루어져야한다. "라는 점을 굳이 별도로 "떠올리게"하기 위한 특수분야, 회의, 강의, 코스, 수사학이 필요없다. 우리는 이 연관성을 위해서 의학은 "과학이자 예술이다"라는 우스꽝스러운 경구적 문구를 사용하고 있다.

seen in cross-cultural perspective, the dualism of our medical thinking and our difficulties in breaking through it are distinctively and rather oddly Western. In non-Western societies and medical systems whose world views are more holistic than our own, there is no need for special fields, meetings, lectures, courses, and rhetoric to ‘‘remind’’ and teach medical students and practitioners that human beings have bodies and minds, and minds and brains that are dynamically interrelated; that ideally, the prevention, diagnosis, and treatment of illness should be approached in a ‘‘biopsychosocial’’ framework; that medicine is ‘‘both a science and an art’’—to use some of the clumsy, aphoristic phrases that we have coined in this connection.3

의과대학생에게 경험적, 객관적, 정량적 탐구에만 유일하고 진정한 의학 지식이 있음을 명시적으로나 묵시적으로 가르 치는 과정에서 이들은 자연스럽게 다른 방법으로 얻은 지식을 불신합니다. 성, 인종, 교육, 사회 계급, 민족적 정체성, 정치적 기후와 같은 요소는 종종 '적절한'의학 지식의 외부적인 것 또는 보조적인 것으로서 간주되며, '적절한' 의학 지식을 만드는 과정과 그 결과는 이 요인들과 독립적으로 존재한다고 믿는다. 이것이 의대생들이 전임상에서 임상 교육으로 나아가면서, 과학자들이 '객관성'이라고 부르는 프로세스를 믿는 이유입니다. 이들이 말하는 객관성이란 "절대로 사고 과정에 관여하지 못하도록, 다른 주관적인 요소들을 모두 배제시켜놓을 수 있는 인간 마음의 장소"를 의미하며, 이것이 적절하며 심지어 달성가능하다고 믿는다.

When medical students are taught, explicitly and implicitly, that the only true medical knowledge comes from empirical, objective, quantitative inquiry, they naturally distrust all knowledge that is gained from other methods. Factors such as gender, race, education, social class, ethnic identity, the political climate are often viewed as outside or secondary to ‘‘proper’’ medical knowledge, the assumption being that both the product and the process of making ‘‘proper’’ medical knowledge exist independently of these factors. This is why medical students move from their preclinical to their clinical education believing that the process scientists strive for called ‘‘objectivity’’ —a place in the human mind where all these other subjective factors can be held at bay, never leaking into the thought process—is also appropriate, even achievable for clinicians.

우리는 학생들에게 이 메시지를 성공적으로 전달합니다. 임상적 객관성이 달성 가능하다는 그들의 신념은 환자가 누구인지에 상관없이 모든 환자를 동등하게 대우한다는 것이 (그저 그렇게 하기 위해 노력한다가 아니라) 실제로 의사들이 그렇게 하고 있다고 믿게 만든다.

We are successful in getting this message to students. Their belief that clinical objectivity is attainable is so sincere that they truly believe that they treat all their patients equally regardless of who those patients are—not that they strive to but that they actually do.

교육과정에서 지식으로 현현하는 생의학

MANIFESTATIONS OF BIOSCIENCE =KNOWLEDGE IN THE CURRICULUM

숨겨진 커리큘럼을 통해 전달되는 많은 메시지는 [의학 윤리에 관한 공식 강좌 나 윤리적 행위에 대한 바람직한 기준으로서] 학교에서 공식적으로 교육하는 내용과 직접적으로 충돌 할 수 있습니다 .- HAFFERTY and FRANKS8

Many of the messages transmitted via the hidden curriculum may be in direct conflict with what is being touted in formal courses on medical ethics or with what are formally heralded by the institution as desirable standards of ethical conduct.— HAFFERTY and FRANKS8

어떻게 의학 커리큘럼은 과학 지식이 의학의 계층 구조의 최상위에 있으며, 학생들이 도달가능한 위치이자 과정으로서의 객관성, 주관성이란 의사가 되는 과정에서 중요하지만 객관성에 부차적이라는 점을 강화하는가? 왜 의과대학 커리큘럼은 (과학 외) 다른 도구가 필요하다는 것이 점차 분명해졌음에도, 고작 소수의 도구만을 넣었습니까? 즉, 생물학적 개인은 실험실이나 외부와 격리되어 존재하지 않고, 주관적, 맥락-특이적, 문화적인 사회적 매트릭스가 속에 존재합니다.

How does the medical curriculum continue to reinforce the belief that scientific knowledge is at the top of the hierarchy in medicine, that objectivity as a location and process is attainable for students, that the ‘‘subjective’’ part of doctoring is important but is secondary to its objective essence? Why does the medical curriculum put so few tools in the caregiving toolbox, when it is increasingly clear that other tools are necessary? That is, the biological individual exists not in a lab or bubble but in a social matrix infused with subjective, context-specific, culturally bound dimensions.

이것은 의료 커리큘럼이 의학의 주관적인 차원의 중요성에 응답하지 못했다는 것을 의미하지는 않습니다. 대부분의 의학 커리큘럼에는 행동 과학 및 사회 과학, 생명 윤리 및 의학 인문학, 문제 기반 학습 및 문화적 역량 중 일부 또는 전부가 포함됩니다. 그러나 몇 가지 예외를 제외하고, 이러한 커리큘럼은 철학적으로 [객관성, 예측 및 통제를 가치있게 여기는 지식에 대한 논리 - 합리적 접근]에 붙어 있습니다.

This is not to suggest that the medical curriculum has failed to respond to the importance of the subjective dimensions of medicine. Most medical curricula include all or some of the following: the behavioral and social sciences, bioethics and medical humanities, problem-based learning, and cultural competency. Yet with few exceptions, these curricula often remain philosophically attached to logico-rational approaches to knowledge that value objectivity, prediction, and control.

하 퍼티 (Hafferty)와 프랭크 (Franks)가 지적했듯이, 학생들이 특정 감정, 내성 또는 개인적 성찰을 저해하는 의학 문화에 둘러싸이고, 단순 암기를 강조하는 기본적인 과학 커리큘럼에 푹 빠져있는 경우, 의대 학생들은 교육과정 초반부터 그러한 성찰적 근시를 상당히 받아 들이게 된다.

As Hafferty and Franks note, if students are ‘‘surrounded by a medical culture that discourages certain feelings, introspection, or personal reflection, and buffeted by a basic science curriculum that emphasizes rote memorization, medical students may come to embrace such a reflexive myopia quite early in the training process.’’8

게다가 기존의 의학 커리큘럼은 과학과 과학적 방법으로만 배타적으로 정렬되어있어 진정한 'knower'는 환자가 아니라 의사가됩니다. 환자의 지식은 종종 일화 (anecdote)로서 절하되며, 흥미롭고 기억에 남을만한 좋은 의학적 이야기지만, 지식은 아니라고 여겨진다.

Moreover, the existing medical curriculum, aligned as it is almost exclusively with science and its methods, results in doctors, not patients, who are the real ‘‘knowers.’’ Patients’ knowledge is often doomed to the same category as the dreaded ‘‘anecdote’’: interesting, memorable, the stuff of good medical stories, but not knowledge.

그러나 대부분의 의과대학생들은 여러 종류의 지식 사이를 오갈 도구가 없기 때문에, 환자의 서사가 고통의 근원일지라도, 그 자체로는 의료 기록에 대해 충분히 유효한 지식을 산출하는 것으로 보지 않습니다. 이 태도는 본질적으로 오만하고 나쁜 의사화doctoring과정이다.

But lacking the tools to move back and forth between and among different kinds of knowledge, most medical students do not view patients’ narratives as yielding knowledge valid enough for the medical record, even though it may be the source of a patient’s suffering. This attitude is inherently dismissive, as well as bad doctoring.

환자의 이야기는 내용 (주관적, 개인적)과 방법 (일반화 할 수 없음) 모두에서 의사 지식 템플릿에 맞지 않는 것으로 여겨지기 때문이다.

patients’ stories do not fit within doctors’ knowledge template in both content (they are subjective, personal) and method (they are not generalizable).

또한 대부분의 의학 커리큘럼은 헬스케어 시스템의 사회적, 경제적, 정치적 환경에 대한 적절한 이해를 촉진시키지 않으며, 그러한 요인들이 어떻게 수련과정에서 의료행위를 수행 할 것인지에 직접적으로 영향을 미치게 되는지를 가르치지 않는다.

In addition, most medical curricula do not promote adequate understanding of the social, economic, and often messy political climates of health care systems and how such factors will directly influence the ways trainees will perform their life’s work.

그러나 이러한 것을 가르치는 커리큘럼이 부족하고 생의학을 압도적으로 강조함에도 있음에도 불구하고, 교수들은 학생들이 비판적 이해도 부족하지 않게 하는 프로페셔널한 가치관을 보여줄 것으로 기대합니다. 이로서 학생들은 자신의 경력을 시작하기 전에 이미 냉소주의와 resignation의 문을 엽니다.

Yet despite the lack of curricula and the overwhelming emphasis on bioscience, faculty expect students to exhibit certain professional values of which they do not have the slightest critical understanding. This opens the door for cynicism and resignation among students before they even begin their careers.

마지막으로, 의학 교육은 "앎의 여러 방법들", 전문 영역, 다양한 분야 사이에서 경계와 구분짓기의 사고를 장려합니다. 미분화된 의사가 갖추어야 할 기술, 태도, 가치가 개발되고 장려되는 잘 만들어진 4 년 경력의 경험이 아니라, 대부분의 의학 교육과정은 지식의 차별화, 계층화, 영역간의 명확한 구분, 임상전문과 사이의 통제된 구분 등에 초점을 맞춘다.

Finally, medical education encourages thinking in borders and partitions between ways of knowing, areas of specialization, and divisions of labor in medicine. Rather than a well-crafted, four-year experience where the skills, attitudes, and values relevant to undifferentiated physicians are developed and encouraged, most medical curricula are focused on differentiation and hierarchies of knowledge, on clearly defined spheres of practice, and on controlled distinctions among medical specialties.

"생명과학 = 지식"이라는 발현의 누적 효과는 현대 의학 교육의 핵심에 너무 얽혀있어, 그 과정 속에 있는 사람이 아니라면 뒤로 물러나서 그 결과를 관찰하기가 어렵습니다. 또한 그러한 사람이 아니라면 환자에게 온당하고 의사가 갖추어야 할 넓은 분야의 지식을 위해서는 의학교육 및 의료 행위가 어떠해야하는지 생각해보기 어렵다.

The cumulative effect of these manifestations of bioscience = knowledge are so woven into the heart of modern medical education that it is hard for anyone enmeshed in the process to step back and look at the consequences and then think about what medical education and medical practice would look like if opened up to the properly broad areas of knowing that doctors need and patients deserve.

교육과정 전체에 대한 유토피아적 제안

THE FULL-SPECTRUM CURRICULUM: A UTOPIAN PROPOSAL

완전한 스펙트럼 커리큘럼에서 의사는 필요한 지식의 종류를 배울 것입니다. 단지 생체 과학뿐만 아니라, 종종 뒤죽박죽으로 추가 된 다른 정보가 포함되어 있습니다.

In a full-spectrum curriculum, doctors would learn the kinds of knowledge they need, not just bioscience with a smattering of other, often ill-incorporated information added as afterthought.

입학

Admission

MCAT는 여러 영역의 지식을 가진 신청자의 숙련도를 반영하여 제거되거나 크게 변경됩니다. 학부 평점 (GPA)은 여전히 ​​중요한 요소이지만 여러가지 가중척도 중 하나일 뿐이다.

MCATs would be either eliminated or dramatically changed to reflect an applicant’s adeptness with knowledge across multiple domains. Undergraduate GPAs would remain a major factor but would be one among other weighted measures.

루이스 토마스 (Luis Thomas)의 훌륭한 글쓰기 에세이 인 'Premedical Curriculum을 고치는 법'을 상기시키면서, "의사의 작업에 필요한 지성의 범위를 보장하기 위해서는 다른 비과학 분야의 학생들의 성공에 더 많은 관심을 기울여야한다. "10

We are reminded of Lewis Thomas’s wonderfully wry essay, ‘‘How to Fix the Premedical Curriculum,’’ where he suggest that ‘‘more attention should be paid to the success of students in other, nonscience disciplines before they are admitted, in order to assure the scope of intellect needed for a physician’s work.’’10

대학 교수의 추천은 너무 많지는 않겠지만 직장이나 자원 봉사 감독자의 서한이있을 것입니다. 입학위원회에는 교수뿐만 아니라 다른 의료 전문가, 동료 학생 및 우리가 제공하는 의사의 지분을 가진 커뮤니티 회원도 포함되어야 한다.

Recommendations from college professors would not count too much , but letters from work or volunteer supervisors would.Admission committees would include not only faculty but other health care professionals, fellow students, and community members who have a stake in the kind of doctors we give back to our communities.

교육과정

The Medical Curriculum

사회적 인식

A sociologic consciousness.

1 학년 동안 학생들은 

(1) 지식에 대한 비판적 접근,

(2) "알기"가 의미하는 바에 대한 확대 개념

(3) 순수한 객관성이나 합리성에 대한 어떤 주장에 대해서 '회의주의'에 의해 조정 된 과학의 개념적 우아함과 진리에 대한 인식.

During the first year students would be required to take a philosophy of science or sociology of knowledge course that promotes 

(1) a critical approach to knowledge, 

(2) an enlarged conception of what it means to ‘‘know,’’ and 

(3) an appreciation of the conceptual elegance and truths of science tempered by skepticism for any claims to pure objectivity or rationality.

사회적 구조, 당연하게 여겨지는 지식과 방법, 제도적 실천을 "꿰뚫어 볼 수 있는"능력

the ability to ‘‘see through’’ social structures, taken-for-granted knowledge and methods, and institutional practices

버거 (Berger)에 따르면 사회학적 인식은 엄격한 지적 능력을 요구합니다. 첫 해 의학 커리큘럼에서 학생들은 점점 더 그들과 별개의 부분으로apart 멀어지고 있는 사회 시스템을 밝히거나 드러내는 기술을 배워야 한다.

A sociologic consciousness, according to Berger, requires rigorous intellectual skills. In the first-year medical curriculum, students would learn skills to unmask or divulge the social systems of which they are increasingly becoming apart

학생들이 일반적으로 학생들의 비판적인 조사 밖에 남아있는 의학적 관례와 전통을 목표로 질문 할 것을 배우게 될 질문에는 다음을 포함 할 수 있습니다. 

• 의사 교육에 2 년간의 기본 과학이 필요한 이유는 무엇입니까? 누가 결정 했습니까?

• 그것이 의료 행위의 과학적 기초를 배우는 가장 좋은 방법임을 우리는 어떻게 알 수 있습니까?

• 이 가정을 테스트하는 방법은 무엇입니까? 아니면 누가 의학 분야에서 어떤 분야를 표시 했습니까?

• 누가 의사 (간호사 / 조산사 / 의사 보조원 등)가 이것을 결정했으나 결정을 내리지 않았습니까?

• 이 협약의 혜택을받는 사람은 누구입니까?

• 이 행동 패턴이 바뀌면 어떻게 될까요?

• 어떻게 될지 어떻게 알 수 있습니까? 또는 교육 수준과 권력의 관계는 무엇입니까? 교육 수준과 돈 사이에?

• 이러한 관계의 의학적 함의는 무엇입니까?

Questions they would learn to ask, aimed at medical practices and traditions that usually remain outside students’ critical scrutiny, might include:

• Why are two years of basic science deemed necessary in the education of doctors? Who decided? 

• How do we know it is the best way to learn the scientific basis of medical practice? 

• What are the ways to test this assumption? Or, Who marked out spheres of practice in medicine? 

• Who decided that doctors (nurses/ midwives/physician assistants/etc.) do this but not that? 

• Who benefits from this arrangement? 

• What would happen if these practice patterns changed? 

• How do we know this would happen? Or, What is the relationship between level of education and power? Between level of education and money? 

• What are the medical implications of these relationships?

사회학적 인식의 두 번째 기술은 의과 대학생들이 사회의 "respectable"과 "unrespectable" 영역에 대해 스스로를 자세를 취하는 법을 배웁니다.

A second skill of sociologic consciousness is how medical students learn to position themselves with regard to ‘‘respectable’’ and ‘‘unrespectable’’ sectors of society.

의대생에게 이러한 친화력을 키우는 데는 돌봄을 주는 것은 물론 받는 것 양쪽에서 가장 힘이없는 사람에게 배우는 것이 포함됩니다.

• 돌보미 또는 가정 건강 관리 제공자의 업무에 대해 대부분의 의대생은 무엇을 알고 있습니까?

• 이 간병인들의 지식을 통해 무엇을 배울 수 있습니까?

• 대부분의 의대생은 가난한 사람들의 건강 관리에 대해 그들의 관점에서 무엇을 배울 수 있습니까?

• 의학계 학생들은 보험이없는 'house' 환자들에게 종종 병원을 가르치는 데 도움이되는 사회적 상태에 대해 얼마나 배우는가? 그들의 지식으로 무엇을 배울 수 있습니까? (빈곤, 부적절한 주택, 만성 실업, 스트레스, 낮은 자존감)

Developing these affinities in medical students would involve having them learn from persons at the least powerful ends of both giving and receiving care. 

수잔 셔윈 (Susan Sherwin)은 의사들이 다른 사람들의 삶의 조건을 알지 못하는 경우에도 모든 사람들에 대해 "잘 알고 있다"고 가정한다고 지적한다.

대부분의 의료 전문가, 특히 의사들은 자신의 삶과 복지에 관한 문제를 통제하고 존엄하고 존경받으며 치료받는 것에 익숙합니다. 그러나 일반적으로 [삶을 거의 통제하지 못하는] 취약한 건강 관리 소비자의 관점에서 볼 때, 통제를 유지하는 것은 주된 관심사가 아닌데, 왜냐하면 잃어버릴 통제권도 없기 때문이다. 삶의 다른 부분에서 돌봄을 받거나 존경받는 데 익숙하지 않은 환자는, 오늘날 생명 윤리 분야에서 중심 단계를 차지하고있는 사람들과 비교했을 때, 보건의료직과의 관계에서 다뤄야 할 가치와 우선 순위가 서로 다를 수 있습니다

Most medical professionals, especially doctors, are accustomed to being treated with dignity and respect and having control over matters concerning their own lives and well-being....From the perspective of less privileged health care consumers who normally have little control over their lives, however, maintaining control when ill may not be of paramount concern, since control is not theirs to lose. Patients who are not used to being cared for or respected in the rest of their lives may have a different ordering of values and different priorities in their dealings with health professionals than do those who now occupy center stage in the bioethics arena.12

사회적인 의식의 세 번째 기술은 버거가 여러 인간의 가치와 지향에 대한 ''Mobile mind''를 개발하는 것과 관련이있다. 모바일 정신은 고정되어있는 엄격한 과학적 / 의학적 사고 방식과는 대조적입니다. 

• 젊은이가 영웅적 조치를 원하지 않는 이유는 무엇입니까?

• 어떻게 대체 치유력을 실제로 믿을 수 있습니까?

• 왜 안전에 관심이있는 사람은 가정 출산을 원할 것입니까?

의대생은 학습 환경에서 상대적으로 immobile하기 때문에 그들의 마음도 immobile할 수 있습니다.

A third skill of sociologic consciousness has to do with what Berger calls developing a ‘‘mobile mind’’ toward multiple human values and orientations. A mobile mind contrasts with those that are held stationary by rigid scientific/ medical ways of thinking, such as 

• How could someone that young not want heroic measures? 

• How could someone really believe in alternative healing? 

• Why would anyone interested in safety want a home birth? 

Because medical students are relatively immobile in their learning environments, their minds may become immobile too.

Susan Sherwin이 우리에게 상기시켜 주듯이,

And as Susan Sherwin reminds us,

어떤 분야에서든 참가자들 사이의 동질성은 논쟁에 영향을 미친다. 한 가지 중요한 효과는 대부분의 종사자가 자신의 업무에 대해 자기가 이미 가지고 있는 위치와 관점의 중요성을 알지 못하게하는 것입니다. 교육 수준이 높고 백인 남성 엘리트가 지배하는 다른 분야와 마찬가지로, 대부분의 동료가 동일한 관점을 공유하기 때문에 경험으로부터 거짓 일반화로 빠지기가 매우 쉽다. 상반되는 지점의 직접적인 경험에 대항하여 실제 입장의 특수성을 지적하는 사람이 아무도 없을 때, 자신을 중립적인 '이상적인 관찰자'로 착각하는 것은 너무 쉽습니다 .12

Homogeneity among participants in debates has consequences in any field. One important effect is that it allows most practitioners to remain oblivious to the significance of their own location and perspective for their work. As in other disciplines that are dominated by a well-educated, white, male elite, the fact that most of their colleagues share the same perspective makes it easy . . . to lapse into false generalizations from their own experience. It is all too easy to mistake oneself for a neutral ‘‘ideal observer’’ when no one is present to point out the specificity of one’s actual stance by countering with direct experience from a different vantage point.12

다수의 유리한 점에 대한 인식은 '모빌리티'정신뿐만 아니라 Berger의 사회학적 인식의 네 번째이자 마지막 기술인 Cosmopolitism에도 관련되어있다. 간단히 말하면, 환경에 대한 개방성, 사고와 행동의 다양한 방식에 대한 개방성이다. 그것은 모든 변형에서 인간의 삶에 대한 폭 넓은, 민감한, 해방 된 신념입니다. 이것은 모든 종류, 가치 및 생활 방식의 사람들에 대한 진정한 수용으로부터 진정한 동정심이 나오는 정신입니다.

Awareness of multiple vantage points is related not only to ‘‘mobile’’ minds but also to cosmopolitism, the fourth and final skill of Berger’s sociologic consciousness. Simply, cosmopolitism is an openness to the environment, to diverse ways of thinking and acting; it is a broad-minded, sensitive, emancipated belief about human life in all its variations. This is the spirit from which genuine compassion arises, from an authentic acceptance of people in all their varieties, values, and lifestyles.

학제 간 사고.

Interdisciplinary thinking.

학생들이 일상적으로 기초 과학 및 임상 과학에서 발견 된 것 이외의 여러 분야의 내용, 방법 및 기술에 engage하면서 풍부하고 복잡하며 도발적인 지식을 찾게 된다. 그들은 자신과 직업에 대해 다른 질문을 하게 될 수도 있다. 그들은 다른 분야의 지식에서 자기가 가진 지식의 틈, 빈 곳, 유해한 편견을 인식합니다. 이러한 지적인 모험은 다학제 학습에서 발생하지만, 단, 교수 및 교실 환경이 비판적이고 자기 성찰적인 탐구의 정신을 키우는 경우에만 발생합니다.

When students routinely engage in the content, methods, and skills of multiple disciplines other than those found in the basic and clinical sciences, they find rich, complicated, provocative knowledge They may be moved to ask different questions of themselves and their profession. They recognize gaps, absences, and harmful biases in their knowledge . These intellectual adventures occur during interdisciplinary studies , but only when teaching and classroom environments foster a spirit of critical, self-reflective inquiry.

실제로 생명 윤리, 문학, 철학, 사회학 및 의학의 역사를 포함한 학제 간 탐구가 '마법의 총알'의 특성을 피하기위한 것이라면 의학 교육자는 단순히 콘텐츠만 추가해서는 안 된다. 가능한 한 언제든지 다학제적 학습은 과정 안에서 존재하여 지적으로 도전적일 때 가장 효과적이며, 반대로 개별 분야들을 discrete하게 나란히 배치되어 있을 때는 그렇지 않다.

Indeed, if interdisciplinary inquiry—including bioethics, literature, philosophy, sociology, and history of medicine— is to avoid the characterization of a ‘‘magic bullet,’’ medical educators cannot merely add on content. Whenever possible, interdisciplinary inquiry works best and is most intellectually challenging when it exists within course work, not when disciplines are placed side by side in discrete, self-contained entities.

교수 자체가 모바일 정신을 소유하고 있다면 교육 과정 가능성은 무한합니다. 

• 순환기 과목에서는 기초 과학 분야, 역학 (인종, 민족 정체성, 성별 및 계급 문제 포함), 임상 심장학, 심장 발작이있는 사람들을위한 지원 그룹, 이식 윤리 및 기본 진료에 대한 접근 문제, 교육, 예방, 역사적, 종교적, 예술적, 문학적 묘사 등을 다룬다. 

• 해부학에서는 호스피스 경험과 함께 교차 문화적, 영적 / 종교적 시각을 포함하여 죽음과 죽음에 대한 조사를 논리적으로 포함 할 수 있습니다.

The curricular possibilities are endless if faculty themselves possess mobile minds. Cardiovascular study could include relevant learning across basic sciences disciplines, epidemiology (including issues of race, ethnic identity, gender, and class), clinical cardiology, support groups for persons who have had heart attacks, transplantation ethics and issues of access to basic care, education, and prevention, along with historical, religious, artistic, and literary portrayals of the heart. Gross anatomy could logically include investigation of death and dying, including cross-cultural and spiritual/religious perspectives, along with hospice experiences.

그러한 학제 간 탐구는 의학 교육의 과학적 기반을 희석시키지 않으면서도, 비판적이며 창의적으로 그 이론과 실천을 알리는 과학 및 내용에 중점을 두어 의학의 지적 기반을 키우는 것을 목적으로한다.

Such interdisciplinary inquiry is intended not to dilute the scientific basis of medical education but to increase the intellectual basis of medicine by drawing heavily on science and the content and methods of other disciplines that critically and creatively inform its theory and practice.

의료의 경제적/정치적 차원

Economic/political dimensions of health care.

Arnold Relman에 따르면 미국 의과 대학 졸업생 중 거의 1 조 달러가 건강 관리에 소비하는 곳이 어디에서 비롯되었는지에 대한 '일관된 이해'가 있습니다.

According to Arnold Relman, few graduates of U.S. medical schools have a ‘‘coherent understanding’’ of where the trillion dollars annually spent on health care comes from or where it goes.14

종종 프로페셔널리즘의 실수는 의사가 누군지에 따라 생기는 것이 아니라, 그들이 일하는 사회 시스템을 얼마나 잘 이해하는지에 달려있다. 즉, 학생들이 공감능력을 갖추기 위해서 필요한 프로페셔널리즘의 중요한 구성 요소는 [현재의 건강 관리 시스템에 대한 철저하고 정교하며 비판적인 지식]이다. 그것이 없다면, '보살핌'과 같은 전문적인 가치는 추상적 인 상태로 유지되며, 정치적 경제적 환경에 제약받지 않습니다.

Often ‘‘lapses’’ in professional behavior are less about doctors’ characters and more about how well they understand the social systems in which they work. In other words, a significant component of professionalism requires that students have thorough, sophisticated, and critical knowledge of the current health care system in order to be compassionate! Without it, professional values such as ‘‘caring’’ remain in an abstract state, untethered to the political and economic environment in which they are enacted.

Relman은 '경제적 이해 관계의 충돌'에는

• 영리 건강 관리 회사에 고용되어 있거나 계약을 맺거나 영리 건강 관리 회사에 투자 한 의사;

• 전문 자치와 의사 - 환자 관계에 대한 간섭에 대한 기업의 제약; 과

• 의사들의 집단 행동에 대한 독점 규제 '

... 등이 훈련중인 의사를위한 중요한 질문 영역이다.

Relman notes ‘‘economic conflicts of interest involving 

• physicians employed by, contracted with, or invested in for-profit health care companies; 

• corporate restraints on professional autonomy and interference with doctor–patient relationships; and 

• antitrust constraints on collective actions by physicians’’ 

...as critical areas of inquiry for doctors in training.

물론, 이러한 모든 커리큘럼 권고안은 의료 환경이 다음과 같은 경우에는 구현되더라도 공허할 뿐이다.

• 학생들에 의한 성적과 등수에 따라 과격하게 경쟁할 때

• 멘토링, 혁신적인 교수법, 학제 간 협력의 시간 소모적 인 작업에 힘을 쏟는 교수진에 대한 인식과 보상이 부족할 때

Reiser는 기관 리더들이 다음에 대해 강력한 영향력을 미침을 묘사한다.

• 자원의 청지기(stewardship of resources)

• 권위의 인도적 사용,

• 판단을 내릴 때의 가치관의 역할, 

• 강압 하에서의 인내와 용기의 행사, 실수를 인정하는 법, 용서하는 법, 지식을 실제로 행동에 적용하는 것, 

• 개인적 및 직업적 헌신의 균형

Of course, all these curricular recommendations are hollow, even if implemented, if the medical environment is characterized by a singular, hypercompetitive focus on grades and class ranks by students, and by a lack of recognition and rewards for faculty who devote energy to mentoring students, innovative teaching, and the time-consuming work of interdisciplinary collaboration. Reiser describes this powerful influence that institutional leaders wield in ‘‘stewardship of resources, the humane use of authority, the role of values in making judgments, and exercise of patience and courage under duress, how to admit mistakes, how to forgive them, the application of knowledge in taking action, [and] the balance of personal and professional commitments.’’15 

격언을 바꾸어 말하면, 의과대학생이라는 사과는 의과대학이라는 나무에서 멀리 떨어져 있지 않습니다.

To paraphrase an aphorism, the medical student apple doesn’t fall too far from the medical school tree.

평가와 면허

Assessment and Licensure

의학 교육자는 학생들에게 여러 영역의 숙달이라는 측면에서 빈번하고 성장 지향적 인 피드백을 제공하는 조치를 취할 필요가 있습니다. 의대에서는 학생의 역량을 결정하기 위해 더 이상 등급 등급과 수치 점수를 사용하지 않습니다. 대신 학생들의 평가에는 학생들의 임상 적 추론 기술, 환자와의 관계 관리 능력, 가치, 태도 및 문화적 민감성에 대한 교수 과정 서면 내러티브를 포함하여 모든 과정에 대한 간단한 합격 / 불합격이 포함됩니다.

Medical educators, would need to put in place measures that provide frequent and growth-oriented feedback to students in terms of their mastery of several domains: Medical schools would no longer use class ranks and numerical scores to determine students’ competencies. Instead, evaluation of students would include a simple pass/fail for all their course work plus faculty’s written narratives about the students’ clinical reasoning skills, their abilities to forge caring relationships with patients, and their values, attitudes, and cultural sensitivity.

CONCLUSIONS

The development of professionalism: curriculum matters.

밀레니얼 학생에 대한 잘못된 신화: 전문직 교육과 관련한 특성의 재평가(Anat Sci Educ, 2011)

Demystifying the Millennial Student: A Reassessment in Measures of Character and Engagement in Professional Education

Camille DiLullo,1* Patricia McGee,2 Richard M. Kriebel3

1Department of Anatomy, Philadelphia College of Osteopathic Medicine, Philadelphia, Pennsylvania

2Department of Educational Psychology, College of Education and Human Development, The University of Texas at San Antonio, San Antonio, Texas

3Department of Neuroscience, Physiology and Pharmacology, Philadelphia College of Osteopathic Medicine, Philadelphia, Pennsylvania

도입

INTRODUCTION

In the book Generations: The History of America’s Future, 1584 to 2069, the authors showed the patterns of differences among individual generations including the 

• Silent Generation (1925–1942), 

• Baby Boom Generation (1943–1960), 

• Generation-X (1961– 1981), and 

• the Millennial Generation (1982–2001), 

...a term which they coined (Strauss and Howe, 1991).

스미스 앤 라간 (Smith and Ragan, 2005)은 학습 특성을 네 가지 영역,

(1) 변화하는 유사점,

(2) 변화하는 차이,

(3) 고정된 유사성, 

(4) 고정된 차이.

Smith and Ragan (2005) have organized learning characteristics into four areas: 

(1) changing similarities, 

(2) changing differences, 

(3) stable similarities, and 

(4) stable differences. 

• '변화하는 유사점과 차이점'에 포함 된 특징은 개인에 따라 시간이지나면서 진화하는 특성입니다. 이러한 특성에는 개인의 가치와 신념, 성격, 발달 단계, 교육 수준 등이 포함되며, 모두 개인 개발, 현재의 사회 모아레, 전반적인 정치 환경 및 글로벌 경제의 영향을받을 수 있습니다. 학습 설계에서 가장 중요한 학습과 관련된 하나의 '변화하는 특성'은 프로그램 내용의 복잡성 선택에 직접적으로 관련된 교육 수준이다.

• '안정된 유사점과 차이점' 에는 적성, 민족성, 학습 스타일, 학문적 자아 개념 (학업 능력의 자기 인식), 그리고 '통제의 위치'(내부 위치는 학습자의 책임 임; 외부 통제 위치는 다른 학습자에게 그들의 학습에 대한 책임을진다.) 등이 있다.

• The characteristics included among ‘‘changing similarities and differences’’ are those that will evolve over time for an individual. These characteristics include personal values and beliefs, personality, developmental stages, and educational level all of which can be impacted by personal development, current societal moire´s, overall political climate, and global economics. The one ‘‘changing characteristic’’ related to learning most important in the design of instruction is educational level as it is directly relevant to selection of program content complexity. 

• The characteristics included among ‘‘stable similarities and differences’’ are characteristics such as aptitude, ethnicity, learning style, academic self-concept (self-perception of academic ability), and ‘‘locus of control’’ (internal locus of control-learner takes responsibility for their learning; external locus of control-learner expects others to take responsibility for their learning).

동일 세대 집단에 속하는 학습자가 안정된 특성을 공유 할 수 있습니다. 예를 들어, 밀레니엄 학생들은 종종 팀 지향적이며 협업적이고 가치있는 동료 의견으로보고됩니다.

Some stable characteristics may be shared by learners that belong to the same generational cohort. For example, Millennial students are often reported to be team-oriented, be collaborative and value peer opinions.

밀레니엄 학생들은 이전 세대와는 분명히 다른 세계에 살며 혁명적 인 기술을 접할 수 있습니다.

Millennial students live in a world that is clearly different from that of previous generations and have access to technologies that are revolutionary.

연구 데이터를 분석하면 이러한 학생들은 학습의 근본적 프로세스라는 점에서는 다른 세대와 다를 수 없다는 것을 알 수 있습니다. 학습 과정에 진정으로 영향을 주는 특정한 '안정된 특성'을 정확하게 평가하는 것이 중요하며 교육 설계시 고려 대상이되어야합니다.

analysis of research data suggests that these students may not be as different from other generations in the fundamental process of learning as is regularly proposed. It is crucial to accurately assess which specific ‘‘stable characteristics’’ truly impact the learning process and should be targeted for consideration in instructional design.

밀레니얼 학생의 특징

MILLENNIAL STUDENT CHARACTERIZATION

일레니얼 학생과 흔히 연관되는 특징들

Characteristics Commonly Associated With the Millennial Student

천년기 세대에 대한 '사실'에 관한 최초의 주목할만한 불일치 중 하나는 넷 세대, 세대 Y, 에코 붐 세대, 세대 Me 및 디지털 원주민으로 불리우며 세대를 분류하는 데 사용 된 날짜의 범위입니다. 출처에 따라, 밀레니엄 세대 경계는 1978 년부터 1984 년까지 범위의 시작, 끝은 1990 년 초 ~ 2001 년 말에 제안되었다.

One of the first notable discrepancies regarding ‘‘facts’’ about the Millennial Generation, alternatively dubbed the Net Generation, Generation-Y, Echo-boomers, Generation Me, and Digital Natives, is the range of dates used to bracket the generation. Depending upon the source, generational boundaries set for the start of the Millennial Generation range anywhere from 1978 to 1984 with the end proposed to be as early as 1990 but as late as 2001.

2003 년, Millennials Go to College의 Howe and Strauss는 신세대 캠퍼스 전략을 수립하여 천년 세대 학생들을위한 7 가지 특성 특성을 제시했습니다.

(1) 특수,

(2) 보호,

(3) 자신감,

(4) 팀 지향,

(5) 종래의,

(6) 압력을 받고,

(7) 달성.

In 2003, Howe and Strauss, in Millennials Go to College: Strategies for a New Generation on Campus, posited seven specific character traits for students in the Millennial Generation which are 

(1) special, 

(2) sheltered, 

(3) confident, 

(4) team-oriented, 

(5) conventional, 

(6) pressured, and 

(7) achieving. 

많은 저자들은 Howe와 Strauss가 제공 한 Millennial 특성 분석에 동의하고 Millennials를 포함하도록 확장하여 Millennials는 낙관적이고 지능적이며 목표 지향적이며 야심 차고 학습에 관심을 갖고 멀티 태스킹, 문화적 차이에 대한 존중, 공동 작업, 유연성에 대한 욕구, 피드백에 대한 궁핍, 그리고 즉각적인 반응을 예상했다.

Many authors concurred with the Millennial characterization offered by Howe and Strauss and expanded it to include that Millennials are optimistic, intelligent, goal oriented, ambitious, interested in learning, multitaskers, respectful of cultural differences, collaborative, desiring of flexibility, needy for feedback, and anticipatory of immediate response . (Oblinger, 2003; McGlynn, 2005; Taylor and MacNeil, 2005; Wilson, 2005; Borges et al., 2006; Goldman and Schmalz, 2006; Pastorino, 2006; Taylor, 2006; Coates, 2007; Roos, 2007; Gleason, 2008; Lower, 2008; Tarr and Palmer, 2008; Wesner and Miller, 2008; Immerwahr, 2009; Moore, 2009; Sweeney, 2009).

밀레니엄 학생들의 학습 스타일에 관해서는 밀레니엄 학생들은 활동적인 학습자이며, 대규모 그룹보다는 작은 그룹에서 가장 잘 작동하고 테크놀로지를 사용하여 학습하는 것을 선호한다는 것을 보여줍니다 (Prensky, 2001; Dede, 2005; Oblinger and Oblinger, 2005, Sweeney , 2006, Sandars and Morrison, 2007, Croasdale, 2008).

regarding the learning style of the Millennial student reports show that Millennial students are active learners, work best in small rather than large groups, and prefer learning via the use of technology (Prensky, 2001; Dede, 2005; Oblinger and Oblinger, 2005; Sweeney, 2006; Sandars and Morrison, 2007; Croasdale, 2008).

다른 불안한 특성. 학생들은 보고됩니다 (Newton, 2000; Kuh, 2003; Weiler, 2004 Speencer, 2006, Westerman, 2006-2007, Hoover, 2007, 2009, Monaco and Martin, 2007, Sweeney, 2007, UCL, 2008, Considine et al., 2009, Immerwahr, 2009, Twenge, 2009).

• 자격 부여의 느낌으로 자기애 주의적,

• unmotivated,

• 참을성이없는,

• 부주의 한,

• 독립 준비가 안된,

• 학업 적으로 이탈 한

• 시간 관리, 미디어 활용 능력 및 비판적 사고 기술이 부족합니다.

other disquieting traits. Students are reported to be 

narcissistic with a feeling of entitlement, 

unmotivated, 

impatient, 

incurious, 

unprepared for independence, 

academically disengaged, and 

deficient in time management, media literacy, and critical thinking skills (Newton, 2000; Kuh, 2003; Weiler, 2004; Spencer, 2006; Westerman, 2006– 2007; Hoover, 2007, 2009; Monaco and Martin, 2007; Sweeney, 2007; UCL, 2008; Considine et al., 2009; Immerwahr, 2009; Twenge, 2009).

대부분의 밀레니엄 학생 설문 조사는 보통 하나 또는 두 개의 유사한 기관에서 격리 된 학생 집단으로부터 수집됩니다. 따라서 일반적 조사 대상은 (인구 기반이 다양한 종족, 종교, 민족성, 사회 경제적 배경을 가진 학생들을 포함하지 못하여) 전체적으로 밀레니얼 학 생을 반영하지 않는다고 주장 할 수있다 (Kennedy et al., 2006). 특히, 밀레니엄 학생들의 36 %는 흑인, 히스패닉 또는 아시아계이며,이 세대의 3 분의 1은 한 부모 가정에서 자랐습니다 (Taylor and Keeter, 2009). 밀레니엄 학생 인구의 현재 특성은 지나치게 단순화 될 가능성이 있습니다.

Most Millennial student surveys are collected from isolated student populations usually from one or two similar institutions. It could be argued that the population base generally being surveyed does not reflect the Millennial student body as a whole which includes students from various races, religions, ethnicities, and socio-economic backgrounds (Kennedy et al., 2006). Specifically, 36% of Millennial students are African American, Hispanic, or Asian and one-third of this generation has been raised in a single parent household (Taylor and Keeter, 2009). The current characterization of the Millennial student population is likely to be over-simplified.

테크놀로에 대한 관여와 친화도

Engagement and Facility With Technology

밀레니엄 학생들에 관한 한 가지 도그마는 Millennials가 테크놀로지를 사용하여 광범위한 경험을 쌓아 왔기 때문에 수업 내용이 디지털로 전달되어야한다는 것입니다 (Tapscott, 1999, Carlson, 2005, Sweeney, 2006, Sandars and Morrison, 2007, Croasdale, 2008). 실제로,이 학생 집단에 주어진 'Digital Native'라는 이름은 Millennials의 테크놀로지에 친화력에 대한 불균형을 'Digital Immigrants'(Prensky, 2001)라고 불리는 이전 세대의 구성원과 비교하여 강조하기위한 것입니다. . Dede (2005)는 디지털 이민자가 오래된 교수법을 "unlearn"하는 것이 필요하다고 주장하지만, 이미 디지털 이민자는 많은 디지털 학습 도구와 컨텐츠 전달 혁신을 창안했습니다. 교육 환경에서 그것을 사용하는 데 능숙한 사람들이 많이 있습니다.

One apparent dogma regarding Millennial students is that instructional content must be delivered digitally because Millennials have grown up having extensive experience using technology (Tapscott, 1999, 2009; Carlson, 2005; Sweeney, 2006; Sandars and Morrison, 2007; Croasdale, 2008). In fact, the ‘‘Digital Native’’ moniker given to this student cohort is meant to accentuate the supposed disparity of the technological facility of Millennials compared with members of previous generations who have been dubbed ‘‘Digital Immigrants’’ (Prensky, 2001). Dede (2005) contends that it is necessary for Digital Immigrants to ‘‘unlearn’’ old teaching methods However, many digital learning tools and content delivery innovations have been created by Digital Immigrants. there are many who are adept at using it in the teaching environment.

마찬가지로 디지털 네이티브들 사이에도 디지털 학습 도구를 사용하려는 욕구와 능력에 대한 스펙트럼이 존재 함이 보고되어 있다(Murphy et al., 2004; Kvavik, 2005; Kvavik and Caruso, 2005; Kennedy et al., 2006; Jones et al., 2010). 또한 Digital Native가 써본 테크놀로지 장비는 교육 환경에서 기술을 갖춘 시설과 동일하지 않을 수 있습니다. 기술에 대한 밀레니엄 학생들의 경험은 주로 게임 및 소셜 미디어 기술에 관한 것이다(Kennedy 외., 2006; Margaryan and Littlejohn, 2008; Kolikant, 2010). 게임 기술이 디지털 학습에 필요한 기술로 자동 변환되지 않을 수도 있음이 제안되었는데 (Foerde 외., 2006) 이러한 기술은 학습이 결과 인 경쟁 엔터테인먼트 환경에 놓여있다.

Likewise, it has been documented that a spectrum for both the desire and ability to use digital learning tools exists among Digital Natives (Murphy et al., 2004; Kvavik, 2005; Kvavik and Caruso, 2005; Kennedy et al., 2006; Jones et al., 2010). In addition, facility with electronic devices demonstrated by the Digital Native may not equate to facility with technology in the educational environment. The predominant Millennial student experience with technology has been centered on gaming and social media skills (Kennedy et al., 2006; Margaryan and Littlejohn, 2008; Kolikant, 2010). It has been suggested that gaming skills may not automatically translate into skills requisite for digital learning (Foerde et al., 2006) in that these skills are situated in a competitive entertainment context, not one in which learning is the outcome.

또한 문화적 배경, 사회 경제적 지위, 분야 전문화와 같은 요인들로 인해 기술에 대한 가변적 인 노출의 결과로 Millennial 학생들 사이에 기술적 전문성의 차이가 존재한다 (Kvavik and Caruso, 2005; Bennett et al ., 2008). 마지막으로, 영국의 Joint Information Systems Committee (JISC, 2007)에 의해 위탁 된 연구는 특별한주의를 기울일 가치가있는 발견을 포함했다; 밀레니엄 학생의 테크놀로지 사용 경험이 자동적으로 전통적인 형태의 교육학과의 단절을 초래하지는 않습니다.

In addition, it has been proposed that differences in technological expertise among Millennial students exist as a result of variable exposure to technology due to factors such as cultural background, socio-economic status, and discipline specialization (Kvavik and Caruso, 2005; Bennett et al., 2008). Finally, a study commissioned by the United Kingdom’s Joint Information Systems Committee (JISC, 2007) included a finding worthy of special note; Millennial student engagement with technology does not automatically result in their disengagement with traditional forms of pedagogy.

고려해야 할 또 다른 요소는, 실제로 전문직 교실에서 밀레니엄 학생들의 구성 비율입니다 (Pastorino, 2006). Post-baccalaureate 수업은 단일 세대의 학생들로만 구성되지는 않습니다.

Another factor to consider is exactly what percentage within a cohort of students is actually composed of Millennial students especially in professional classrooms (Pastorino, 2006). Postbaccalaureate classes are unlikely to be comprised solely of students from a single generation.

멀티테스킹

Multitasking

Millennial 학생들은 멀티 태스킹 능력으로 인해 놀라운 생산성을 발휘할 수 있다는 평을 받았습니다. Prensky는 "... 기술과 상호 작용하는 사람들의 두뇌는 종종 그 상호 작용에 의해 재구성 될 것입니다."(Prensky, 2009). 즉, 디지털 기술의 사용은 근본적으로 신경 경로를 바꿀 수 있습니다.

Millennial students are lauded for being capable of extraordinary productivity as a result of their ability to multitask. Prensky states ‘‘...the brains of those who interact with technology frequently will be restructured by that interaction’’ (Prensky, 2009). In other words, the use of digital technology can fundamentally alter neural pathways.

사실, 이러한 데이터 중 일부는 멀티 태스킹의 추정된 "기술"이 학습에 부정적인 영향을 미칠 가능성이 있음을 나타냅니다 (Foerde 외., 2006).

In fact, some of these data indicate that the presumed ‘‘skill’’ of multitasking is likely to have a negative impact on learning (Foerde et al., 2006).

비디오 게임이 근본적으로 시각적 인 측면을 수정한다는 연구 결과가 있습니다. 본질적으로, 연습을 통해 빠르게 제시되는 자극에 대한 반응 시간을 향상시킬 수 있습니다. 그러나 (비디오 게임에서 얻게 되는) [각 연구에서 실제로 인식되는] 이점이 학습에 어떤 식으로든 외삽하는 것 까지 입증되지는 않았습니다.

Several studies have demonstrated that video game playing fundamentally modified aspects of visual attention. In essence, with practice, one can improve reaction times for rapidly presented stimuli. The perceived benefit of practice, in each study, was not proven to extrapolate to learning in any way.

이중 작업 조건 하에서, 뇌 활동 (즉, 정보 처리)은 선언적 기억 및 유연 학습flexible learning과 관련된 영역에서 벗어나서 습관 학습habit learning을 유도하는 영역으로 향했다. 학생들은 자신의 경력 과정에서 지속적인 지식과 기술 습득을위한 전문적인 요구 사항을 고려할 때 학습 과정에 참여하면서 관심을 나누는 것을 재검토하고 싶어 할 수 있습니다.

Under dual task conditions, brain activity (i.e. information processing) was directed away from the region associated with declarative memory and flexible learning to a region that facilitates habit learning. Students may want to reconsider dividing their attention while engaged in the learning process particularly given the professional requirement for continued knowledge and skills acquisition over the course of their career.

이 세대는 디지털 미디어 (DVD, 전자 책, 인터넷 및 모바일 기술)를 통한 지식의 분열에 영향을 받아 네러티브를 사운드 비트로 축소시켰으며, 이는 집중력의 저하 및 reading as literacy의 미디어 리터러시로의 전환으로 이어졌습니다 (considine et al., 2009). 그것은 종종 읽지 않아도 되는 디지털 자원으로 학습하는 밀레니얼 학생 선호에 대한 결과로 제시됩니다 (Oblinger and Oblinger, 2005; Sweeney, 2006). 그러나 독서는 학습에 필수적이며 정보에 입각 한 현재 및 미래의 전문적인 성공에 필수적입니다. 미국 국립 독서 예술 기금 (NEA) 보고서는 밀레니엄 학생들이 독서를 하지 않는다는 주장을 뒷받침하기 위해 종종 읽혀집니다. NEA 보고서에는 밀레니얼 인구의 문학 독서가 감소했음을 보여주는 자료가 포함되어 있습니다 (NEA, 2004). 이 보고서의 기초는 지난 12 개월 동안 문학 독서에 헌신 한 시간에 관한 질문을 포함하는 설문 조사였다. 문학 독서는 소설, 단편 소설, 연극 또는 시로 제한된 독서로 정의되었습니다. 응답자들은 학교 나 직장에 헌신적 인 독서를 배제하도록 지시 받았다. 그러나 Millennial Generation에 대한 독서가 10 % 감소한 것으로 나타났으나, 실제로는 모든 세대 별 코호트의 독서가 10 % 감소했습니다.

This generation more than any other has been influenced by the disaggregation of knowledge through digital media (DVDs, eBooks, the Internet, and mobile technologies) that has reduced narratives to sound bites and resulted in diminished attention spans and a shift from reading as literacy to media literacy (Considine et al., 2009). It is often put forward as a corollary to the Millennial student preference for learning with digital resources that they do not read (Oblinger and Oblinger, 2005; Sweeney, 2006). Yet, reading is fundamental to learning and requisite for informed current and future professional success. Statistics from the 2004 National Endowment for the Arts (NEA) report on reading in America are often referenced to support the claim that Millenial students do not read. The NEA report contained data that revealed a decline in literary reading in the Millennial population (NEA, 2004). The basis of the report was a survey that included questions on the amount of time devoted to literary reading in the preceding 12 months. Literary reading was defined as reading limited to novels, short stories, plays, or poetry. Respondents were directed to exclude any reading devoted to school or work. While the data showed a 10% decline in reading for the Millennial Generation, it showed an equal 10% decline in reading for every generational cohort.

사실, 이후 NEA에서 읽는 2007 년 보고서는 교육 과제에 요구되는 것으로 정의 된 의무 독서를 고려했습니다. 특히 데이터는 학교에서, 그리고 숙제를 위해 하루에 읽은 페이지 수가 실제로 증가했다는 것을 보여주었습니다 (NEA, 2007).

In fact, subsequently, the 2007 report on reading from the NEA took compulsory reading, defined as that required for educational assignments, into consideration. Notably, data showed that overall the number of pages read per day in school and for homework by Millennial students has actually increased (NEA, 2007).

디지털 미디어를 통해 읽을 수있는 읽을 수있는 콘텐츠의 양을 감안할 때 현재 학생들이 이용할 수있는 방법과 내용은 10 년 전 학습 환경의 학생들이 이용할 수 있었던 것과는 다릅니다.

Given the amount of readable content available via digital media, how and what is available now for students to access differs from that which was available for students in the learning environment a decade ago.

또 다른 영국 연구에 따르면 학생들은 연구를 위해 '인터넷만으로 충분합니다'라고 느끼곤 한다(Kolikant, 2010). 그러나 더 '어려운' 과제에 대한 조사를 할 때 그들은 온라인과 텍스트 북 자원의 조합을 사용하여 정보를 검색했습니다. 이러한 축적 된 결과를 고려할 때, 밀레니얼 학생들은 그들의 학습 전략 중 글 읽기textual reading를 거부하고 있다고 주장하는 것은 과장된 표현 일 수 있습니다.

Another British study reported that students felt with ‘‘an assignment amounting to just a few pages...the internet is sufficient’’ for research (Kolikant, 2010). However, when doing research for more ‘‘serious’’ assignments, they searched for information using a combination of online and text book resources. With these accumulated findings taken into consideration, it is likely an overstatement to claim that students from the Millennial Generation are resistant to including textual reading among their learning strategies.

비판적 사고

Critical Thinking

비판적 사고 능력은 21 세기 직장에서의 전문적인 성공의 열쇠입니다 (P21, 2011). Millennial Generation의 학생들은 아마도 20 세기 말에 학습 이론의 급속한 발전을 감안할 때 광범위한 교수법을 경험 한 최초의 세대 일 것이며, 아마도 미국 역사상 가장 검증 된 세대 일 수 있다고 주장 할 수 있습니다 . 이러한 [과도한] 시험testing은 (21 세기 고용주의 주요 관심사인) 비판적 사고 감소의 원인으로 제안되었습니다 (Spellings, 2006).

The ability for critical thinking is key for professional success in the 21st century workplace (P21, 2011). It can be argued that students of the Millennial Generation are probably the first generation to have experienced a wide range of teaching methods given the rapid advancement of learning theories in the end of the 20th century, and they are possibly the most tested generation in US history. Such testing has been suggested as a cause for reduced critical thinking, a primary concern for 21st century employers (Spellings, 2006).

비판적 사고의 과정은 추론의 과정과 관련이있다.

• 전문가의 경우 임상 적 추론에는 이전 경험과 함께 관련 지식을 패턴 인식하여 전형적인 조건을 신속하게 평가할 수있는 귀납적 추론이 포함됩니다 (Maudsley and Strivens, 2000). 이러한 인식 패턴은 "스키마"(Sweller, 1988)라고도 불리며 정보의 덩어리를 구성합니다. 전문가가 발전할수록 접근 할 수있는 관련 정보의 덩어리가 커진다 (Sweller, 1998). 전문가들은 귀납적 추론이 실패 할 때, 문제 해결을 위해 귀납적 추론과 연역적 추론을 전환한다 (Maudsley and Strivens, 2000). 

• 초보자는 스키마를 작성하기위한 기초 지식과 경험이 부족합니다. 그들은 hypothetico-deductive reasoning을 사용하여 가설로부터 후향적으로 작업한다. 초보자에게 문제 해결을위한 미리 결정된 스키마를 제공하면 자신의 전문적인 비판적 사고의 개발을 위해 적절한 지식과 경험을 독립적으로 합성 할 수있는 능력이 제한 될 수 있습니다.

The process of critical thinking is linked to the process of reasoning. For the expert, clinical reasoning involves inductive reasoning in which pattern recognition of relevant knowledge along with previous experience facilitates rapid assessment of typical conditions (Maudsley and Strivens, 2000). These patterns of recognition, also referred to as ‘‘schemas’’ (Sweller, 1988), constitute chunks of information. The more advanced the expert, the larger the chunk of relevant information that can be accessed (Sweller, 1998). For experts, when inductive reasoning fails problem solving involves switching between inductive and deductive reasoning (Maudsley and Strivens, 2000). The novice lacks the foundational knowledge and experience to create schemas. They use hypothetico-deductive reasoning to work backward from a hypothesis. Providing the novice with predetermined schemas for problem solving may limit their ability to independently synthesize appropriate knowledge and experience for the development of their own expert critical thinking.

헬스케어의 지속적인 발전은 실무 전문가가 현재 자신의 분야에서 현재 상태를 유지하고 가장 진보 된 지식을 독립적으로 확인할 수 있어야합니다. 이 지식의 타당성을 검증하기 위해서는 1 차적 문헌에 대한 비판적인 분석이 필요합니다. Millennial 학생 인구 내에서 미디어 리터러시 기술은 약하다는보고가있다 (Weiler, 2004; UCL, 2008; Considine et al., 2009; Hargittai et al., 2010, Kolikant, 2010). 밀레니엄은 WikipediaTM (Wikimedia Foundation Inc., 샌프란시스코, CA) 및 YouTube ™ (YouTube, LLC, San Bruno, CA)에 의해 예견된 융통성없는 인터넷 자원에 놀라운 노출로 성장해 왔습니다. Millennial 학생들은 [빠르게 최소한의 노력으로 큰 이익을 얻는 것]을 선호하며, 이는 그들을 [최초의, 가장 쉽게 얻어진 정보원을 선택하는 경향]을 갖게 했다 (Newton, 2000; Kuh, 2003). 넓게 봤을 때, Millennials는 비평 할 기술이 부족하고, 무엇이 valid하고 무엇이 그렇지 않은지를 판단하는 기술이 부족한 것처럼 보여서, 전략적으로 교육을 통해 이것을 길러줘야 할 것을 제안한다.

Ongoing advances in health care necessitate that practicing professionals, to remain current in their field, must be capable of independently ascertaining the most advanced knowledge. Verifying the validity of this knowledge requires critical analysis of primary literature. It has been reported that media literacy skills within the Millennial student population are weak (Weiler, 2004; UCL, 2008; Considine et al., 2009; Hargittai et al., 2010; Kolikant, 2010). Millennials have grown up with astonishing exposure to unvetted internet resources exemplified by WikipediaTM (Wikimedia Foundation Inc., San Francisco, CA) and YouTubeTM (YouTube, LLC, San Bruno, CA). The predilection for Millennial students is to make big gains quickly and with minimal effort (Newton, 2000; Kuh, 2003) which has conditioned them to select the first or most easily available information resource. In large measure, Millennials appear to lack the skill to critically analyze information and determine what is and is not valid (Selwyn, 2008; Considine et al., 2009) which suggests that strategic curricular strategies should be considered to develop these skills.

프로페셔널하지 못한 행동

Unprofessional Behaviors

Millennial 학생이 특성이 어떻든, 일단 전문 교육과 훈련을 받기로 선택하면 자신이 선택한 직업에 의해 정의 된 행동 기준을 유지해야 할 의무를 인식해야 합니다. 모든 전문 분야는 표준을 유지할 것으로 기대된다 (Cusimano, 1996; Lovas et al., 2008)

Regardless of which character traits are determined to be accurate for the Millennial student, once they choose to progress to professional education and training they must recognize their obligation to maintain the behavioral standards defined by their chosen profession. Every professional field is expected to maintain standards (Cusimano, 1996; Lovas et al., 2008)

적절한 프로페셔널한 행동의 습득이 어떻게 훈련 과정에서 없어 졌는가? 미국의 18 세기 의학 교육은 공식 커리큘럼의 일부인 '견습 (Apprenticeship)'모델을 통해 전문적인 행동에 대한 교육을 통합했다. 각 학생은 교육의 상당 부분을 담당하는 개별 의사의 뒤를 따라다닌다. 의사 견습생은 전문적인 행동, 윤리 및 도덕뿐만 아니라 적절한 환자/의사 상호 작용이 무엇인지에 대해 의도적으로 guide 되었습니다. 의학 교육을 표준화 한 1910 년의 Flexner 보고서는 과학 지식의 전달에 소요되는 시간을 늘려놓았다 (Flexner, 1910; Rothstein, 1987; Mitka, 2010). 근본적으로 ''견습 (Apprenticeship) ''형식의 의학교육 모델은 기본적으로 '2 + 2'모델이 되었습니다.

How did the acquisition of appropriate professional behaviors get lost in the process of training? Eighteenth century medical education in the United States incorporated training in professional behaviors through an ‘‘Apprenticeship’’ model which was part of the formal curriculum (Rothstein, 1987). Each student shadowed an individual physician for a significant portion of their training. The physician apprentice was purposefully guided in appropriate patient/physician interactions as well as professional behaviors, ethics, and morals. The 1910 Flexner report, which standardized medical education, also lengthened the time devoted to the delivery of scientific knowledge (Flexner, 1910; Rothstein, 1987; Mitka, 2010). The essentially ‘‘Apprenticeship’’ model of medical training morphed to a model that was basically a ‘‘Two plus Two’’ model.

2 년의 교육 기간이 기초 지식 습득에 할당되면서, 의사 지식과 환자 상호 작용 관찰을 통해 적절한 전문적 행동을 배울 수있는 'Apprenticeship'훈련에 헌신하는 시간이 감소하였다. 원래 이 시기는 환자/의사 상호작용을 관찰하며 배우는 기회가 있었다. 임상 교육에서 환자와 의사의 상호 작용은 남은 2 년간의 훈련으로 대부분 이관되었습니다. 19 세기가 진행됨에 따라 의료의 근대화로 인해 주로 치료는 점차 사무실/가정에서 병원으로 이동하였다(Rothstein, 1987). 이것은 학생들이 임상에 노출되는 환경을 더 변화시켰고, 더 견습 훈련을 감소시켰습니다. 대부분의 학생과 의사의 상호 작용은 병원 환경에 국한되었습니다. 따라서, 학부 의학 커리큘럼은 전문적인 행동에 대한 공식적인 훈련을 최소화하는 방식으로 발전했습니다.

Approximately, the first two years of training were designated predominantly for the acquisition of foundational knowledge with a concomitant decrease in the time devoted to ‘‘Apprenticeship’’ training in which students had the opportunity to learn appropriate professional behaviors through observation of physician/ patient interactions. Interactions with physicians in clinical training were largely relegated to the remaining two years of training. As the 19th century progressed, modernization of healthcare moved treatment from primarily an office/home setting to one that was hospital based (Rothstein, 1987). This dramatically changed the environment in which students received clinical exposure and further diminished apprenticeship training. The majority of student/physician interactions were limited to the hospital setting. Thus, the undergraduate medical curriculum evolved in a way that minimized formal training in professional behaviors.

현재의 의학 교육 시스템에서 학생들이 프로페셔널한 행동 및 전문직 정체성을 개발하는 대부분의 input은 "숨겨진 커리큘럼"이다.

in the current medical education system, students receive most of their input regarding professional behaviors and the development of their ‘‘Professional Identity’’ (Cribb and Bignold, 1999) through the ‘‘hidden curriculum’’ (Hafferty and Franks, 1994; Turbes et al., 2002; Lempp and Seale, 2004; Chuang et al., 2010) rather than through explicitly delineated program requirements within the formal curriculum.

행동 기준 또는 "전문직 정체성"의 습득은 필수 지식을 전달하는 것과 마찬가지로 공식 커리큘럼에서 필수적인 구성 요소가되어야합니다 (Cruess and Cruess, 1997). 해부학 과정은 초기 의학 커리큘럼에서 '직업적 정체성'교육의 요소를 도입 할 수있는 하나의 수단으로 확인되었습니다 (Escobar-Poni and Poni, 2006; Lachman and Pawlina, 2006; Pangaro, 2006; Pawlina, 2006). Swartz, 2006; Swick, 2006; Warner and Rizzolo, 2006; Bo ckers et al., 2010; Pearson and Hoagland, 2010).

Training students in behavioral standards, or in acquiring their ‘‘Professional Identity,’’ should be as integral a component in the formal curriculum as is delivery of requisite knowledge (Cruess and Cruess, 1997). The anatomy course has been identified as one possible vehicle through which to introduce elements of ‘‘Professional Identity’’ training in the early medical curriculum (Escobar-Poni and Poni, 2006; Lachman and Pawlina, 2006; Pangaro, 2006; Pawlina, 2006; Swartz, 2006; Swick, 2006; Warner and Rizzolo, 2006; Bo¨ ckers et al., 2010; Pearson and Hoagland, 2010).

많은 분야에서 역량 평가만을 위한 성과만을 사용하는 것이 그 약속을 성취하지 못했고 정의 된 표준의 명확한 clarification의 반복만이 되었다는 증거가 있습니다 (Wolf, 2001). 최근에는 적절한 역량 평가 도구가 존재하더라도 그 해석에 일관성이 없다는 것이 지적되고 있습니다 (Green and Holmboe, 2010). 또 다른 지적은 성과 목록 평가에만 전적으로 의존하는 것은 지식과 기술에만 초점을 맞추는 결과를 낳는다는 것이다 (Wass et al., 2001; Whitcomb, 2007)

In many fields, there is evidence that using outcomes alone for competency assessment has not fulfilled its promise and has become a cycle of ever increasing clarification of defined standards (Wolf, 2001). Recently, a case has been made that, although in the field of medicine adequate competency assessment instruments exist, there is inconsistent interpretation and use of them (Green and Holmboe, 2010). Others caution that relying solely on assessing lists of outcomes focuses on testing knowledge and skills (Wass et al., 2001; Whitcomb, 2007)

전직 '견습'교육 모델 하에서 연수생들은 knows, knows how, shows how 등을 평가 받았다. 그러나 견습 모델(the Apprenticeship Model)에서는 비판적 사고 능력의 평가에도 상당한 기회를 제공했다. 멘토는 환자를 치료하는 과정에서 학생들과 협력하여 실제로 지식, 기술 및 행동을 통합하는 방법에 대한 학생의 이해를 평가했습니다. Knows, Knows how, Shows how에 대한 평가는 성과에 초점을 둔 역량 평가에 쉽게 복제duplicate될 수 있다(Miller, 1990). 그러나 어떤 교육 단계에서도, 지식과 기술 만의 시연에 기반을 둔 역량 평가는 본질적으로 학생들의 비판적 사고 능력을 평가하지 못합니다. 이는 이미 천년 학생들에게 취약한 기술입니다. 비판적 사고와 임상 추론의 개발은 특히 전문 교육 분야의 주요 목표로 통합되어야한다 (Norman, 2005, 2006, ElizondoOman ~ a and Guzma'n-Lo'pez, 2008, Elizondo-Oman ~ a et al., 2010 ).

Under the former ‘‘Apprenticeship’’ model of education, trainees were assessed on their acquisition of ‘‘knows,’’ ‘‘knows how,’’ and ‘‘shows how’’ knowledge and skills. The ‘‘Apprenticeship’’ model, however, also provided substantial opportunities for the assessment of trainees’ critical thinking skills. Mentors worked with students in the process of treating patients and assessed student understanding of how to integrate their knowledge, skills, and behaviors in practice. Assessment of ‘‘knows,’’ ‘‘knows how,’’ and ‘‘shows how’’ knowledge and skills can be easily duplicated with competency assessments focused on outcomes (Miller, 1990). However, competency assessment based on demonstration of knowledge and skills alone, at any level of education, essentially neglects the evaluation of the students’ critical thinking skills—a skill already shown to be weak in Millennial students. The development of critical thinking and clinical reasoning should be incorporated as a major objective especially in professional education (Norman, 2005, 2006; ElizondoOman˜ a and Guzma´ n-Lo´ pez, 2008; Elizondo-Oman˜ a et al., 2010).

학습 스타일

Learning Style

많은 교육 기관에서는 학생들에게 최적의 지식 습득에 가장 효과적인 학습 전략을 결정하는 데 도움이되는 특성 또는 학습 스타일 평가를 제공합니다. 학습자의 성격과 학습에 가장 중요한 특성을 이해하는 것이 가장 중요합니다. 이 평가 도구의 대부분은 응답자가 자신이 가장 많이 기울이는 한 쌍의 반대 행동의 극에 대해 자기보고를하는 것을 기본으로합니다 (Felder, 1996; Reynolds, 1997; Coffield et al., 2004). 이러한 평가에 의해 생성 된 정보는 절대적이지 않다 (Coffield et al., 2004).

Many institutions provide students with personality or learning style assessments to help them determine which learning strategies would be most effective for optimal knowledge acquisition. Understanding the nature of the learner and those characteristics most critical for learning is paramount. The majority of these assessment instruments are based on having the respondent self-report toward which pole of a pair of opposite behaviors they are most inclined (Felder, 1996; Reynolds, 1997; Coffield et al., 2004). The information generated by these assessments is not absolute (Coffield et al., 2004).

학습 스타일 평가에 관한 발표 된 데이터는 그들이 선택하는 학습 전략과 관련하여 Millennial 학생 하위 집단 내에 다양성이 있음을 보여줍니다 (Murphy et al., 2004). 학생들 사이의 학습 스타일 차이는 다양한 학습 환경, 자원 또는 징계 내용을 가진 개별 경험을 반영 할 수 있습니다. 특정 직업이 종종 비슷한 핵심 성격 특성을 가진 개인을 끌어 들이고 있다고 생각하십시오. 아마도 각 보건전문직군마다 학생의 독특한 학습 경향이있을 수 있습니다

Published data on learning style assessments demonstrate there is diversity within Millennial student subpopulations in regard to which learning strategies they choose (Murphy et al., 2004). Learning style differences among students may reflect individual experiences with a variety of learning environments, resources, or discipline content. Consider that particular professions often attract individuals with similar core personality traits. Conceivably, there may be a unique learning predisposition among students in each of the health care professions

개인 학습 스타일 선호도를 알면 학생들이 다양한 콘텐츠 전달 방법에 접근하는 방법을 인식하는 데 도움이 될 수 있습니다. 학생들이 자신의 선호를 더 잘 인식할수록, 자신의 학습 전략을 consciously 계획 할 가능성이 높아집니다. 그러나 학생들이 자신이 선호하는 방식으로만 배워야 한다고 느끼지 않도록 주의해야합니다. 오히려 학생들은 자신의 학습을 위해 개인적인 책임을 져야합니다. 콘텐츠 전달에서 다양성을 사용하면 학생들에게 다양한 학습 전략을 제공 할 수 있습니다.

Knowing their personal learning style preferences may aid students in recognizing how to approach various content delivery methods. The more aware the students are of their preferences, the more likely they are to consciously plan their study strategy. However, care should be taken that students do not begin to feel entitled to be taught solely in their preferred style. Rather, students need to take personal responsibility for their own learning. The use of variety in content delivery can provide students a complete spectrum of learning strategies.

프로페셔널 지위에 도달한 이후에는, 청각 및 비주얼을 비롯한 다양한 형식으로 새로운 정보를 접하게 되므로, 학생들에게 복합적인 정보 처리 기술이 필요합니다 (Felder, 1996). 전문가는 어떤 방식으로 정보를 접하더라도 동등한 수준의 친숙도로 그것을 처리 할 수 ​​있어야합니다. 학생들이 자신이 선호하는 스타일로만 학습하도록 허용하면 평생 학습을 위해 준비하기에 충분하지 않습니다.

once professional status is attained, new information will be encountered in a variety of formats including text, auditory as well as visual which will require that students have multimodal information processing skills (Felder, 1996). Professionals must be capable of processing all manner of information with equal facility. Allowing students to learn in their preferred style only, will be insufficient to fully prepare them for life-long learning.

FUTURE DIRECTIONS

교육 재설계

Issues Impacting Instructional Redesign

테크놀로지 혁신을 동반한 학습 향상

Advancing Learning With Technological Innovation

Millennial 학습자들의 유비쿼터스 기술에 대한 열망으로 인해, 교육자들은 (특정 목적을 지원하기 위해 활용할 때 상당한 학습 효과를 보인 모바일 시스템을 포함하여) 자유롭게 접근 할 수있는 교육 기술을 식별하고 사용하는 데 어려움을 겪고 있습니다 (Naismith et al., 2004).

The desire for ubiquitous technologies which Millennial learners embrace challenges educators to identify and use instructional technologies that can be accessed freely (Kemelgor et al., 2000; Cross, 2003; Norris et al., 2003; Oblinger, 2003) including mobile systems that have shown significant learning gains when utilized to support specific objectives (Naismith et al., 2004).

교수의 선호도를 고려해야하는 반면, 21 세기의 학습자가 전문 기술과 지식을 개발할 때 지원할 수있는 기술 통합을위한 네 가지 일반적인 동인이 있습니다.

While faculty preferences must also be considered, there are four general drivers for technology integration that can support the 21st century learner as they develop professional skills and knowledge.

첫째, 기술은 리허설과 연습을 통해 학습의 decay를 예방할 수 있습니다. 대부분의 학습은 대부분의 학습자가 서로간에 비공식적 인 상호 작용, 내용 및 사용 가능한 리소스를 통해 교실 밖에서 발생합니다. 학생들은 스스로 배우는 방법이나 자신의 전문성 개발을 뒷받침 할 수있는 자원을 어디에서 찾을 수 있는지 숙련되지 않았을 수 있다. 자원에 대한 지침을 제공하고 텍스트 및 수업 노트를 인쇄 할 수있는 대안을 제공하면 학생들이 자신의 시간에 맞춰 배우고, 자신의 전문직 커리어를 유지할 수있는 마음의 습관을 갖게 될 가능성이 크게 커집니다. 논쟁, 문제 해결, 연구, 심지어 수업 외의 경쟁 기회를 제공함으로써 학생들은 자신의 지식발전을 적용하고 성찰할 수 있습니다. 표 1은 자유롭게 사용할 수있는 인터넷 자원의 예를 통해 학습자를 지원하는 다양한 유형의 도구를 보여줍니다.

First, technology can assist to prevent decay of learning through rehearsal and practice. Much learning, if not most of it, occurs outside the classroom through informal interactions between learners with each other, content, and available resources. Students may not be prepared or skilled in how to learn on their own or where to locate resources that can support their developing expertise. Providing directions to resources and offering alternatives to print text and class notes greatly expands the likelihood that students will take it on themselves to learn on their own time, a habit of mind that will sustain them over their professional career. Providing opportunities for debating, problem solving, research, and even competition outside of class can allow students to apply and reflect on their developing knowledge. Table 1 illustrates how different types of tools support the learner with examples from freely available internet resources.

둘째, 기술을 통해 학생들은 자신이 배운 것을 문서화하고, 소유하고, 공개 할 수 있습니다. 학생들이 배우는 것의 대부분은 프로그램 구성 (파절 된 프로그램, 순서가 벗어난 코스 등)의 결과로 파편화 될 수 있습니다. 학생들은 서점에 텍스트를 대여하거나 팔고, 플래시 드라이브를 잃어 버리고, 노트북을 놓습니다. 개인 학습 네트워크와 전자 포트폴리오는 학습자가 제작하고 성취 한 것뿐만 아니라, (밀레니엄 세대에게 자연스러운 접근방식인)동료들의 프로페셔널 네트워크를 추적하는 데에도 도움이되는 체계적인 전략입니다.

Second, technology can allow students to document, own, and reveal what they have learned. Much of what students learn may be fragmented as a result of program organization (fractured programs, courses taken out of order, etc.). Students rent or sell back their texts to bookstores, lose flash drives, and misplace notebooks. Personal learning networks and electronic portfolios are systematic strategies that can assist learners in keeping track not only of what they produce and accomplish but also the professional networks of peers which can be accessed in ways that are natural for the Millennials.

셋째, 기술, 특히 Web 2.0 도구는 학생들이 동료, 강사 및 전문가와 상호 작용하고 의사 소통하는 것을 도울 수 있습니다. 밀레니엄 학생들은 휴대 전화를 통해 서로 유비쿼터스 연결을 유지하며 다른 세대와 달리 자신이 아는 바, 그들이하는 일, 다른 사람들이 하고있는 바를 검증하기 위해 친구들로부터 더 많은 피드백을 얻습니다 (Brown and Duguid, 2000). 그들은 또한 피드백에 대한 기대를 가지고 있으며, 그것 없이는 자신의 진보나 성취에 대한 오해가있을 수 있습니다. 강사는 기술을 통해 피드백과 상호 작용을 제공하여 잠재적으로보다 효과적인 교수법을 개발하고 학습자의 참여를 높일 수 있습니다 (표 2). 동료와 전문가는 학생의 지식을 authentic and public한 방식으로 검증하는 많은 전략을 통해 가치있는 피드백을 제공 할 수 있습니다. 소셜 네트워킹은 학생들이보다 폭 넓은 대화의 맥락에서 아이디어를 평가할 수있는 방법을 제공합니다.

Third, technology, particularly Web 2.0 tools, can help students interact and communicate with peers, instructors, and experts. Millennial students have a ubiquitous connection with each other through their mobile phones and unlike any other generation they get more feedback from their peers to verify what they know, how they are doing, or what others are doing (Brown and Duguid, 2000). They also have an expectation for feedback and without it may have misconceptions about their progress or achievements. Instructors can provide feedback and interaction through technology in ways that can potentially make the work of teaching more efficient and increase learner’s engagement (Table 2). Peers and experts can provide valuable feedback through many of these strategies validating student knowledge in an authentic and public manner. Social networking provides a way for students to assess their ideas in the context of a broader dialogue.

넷째, 마지막으로 기술 (특히 온라인 도구)은 학습자가 정보에 액세스 할 가능성이 높은 방식으로 정보를 구성하는 데 도움이 될 수 있습니다. 학습자는 이미 자신의 스타일과 개인 취향에 맞게 디지털 및 소셜 미디어를 사용하여 개인 생활을 스스로 구성합니다. 디지털 자료, 성취 및 연결을 조직하도록 돕는 것은 교실 및 코스 활동 이외의 학습 이전을 지원합니다. 개인 학습 네트워크 (PLN)를 만드는 것은 밀레니엄 학생들의 유비쿼터스 기술 접근에 대한 선호도를 활용합니다. PLN은 관리 시스템, 과정 또는 권한에 의해 조정되지 않는 분산 된 상호 연결된 사람 및 서비스입니다 (Yang and Yuen, 2010). 가장 단순한 PLN은 중앙 집중식 방식으로 느슨하게 연결된 도구 모음입니다 (그림 1). 무엇보다 PLN은 그것을 만든 학생이 졸업하고 난 후에도 지속적으로 학생의 소유로 남아 있게 된다. 학생들이 익숙하고 편안하게 사용할 수있는 도구를 사용하면 학생 커뮤니케이션, 상호 작용 및 이후에 학습이 향상 될 가능성이 커집니다.

Fourth, and finally, technology—particularly online tools—can help the learner organize information in ways they are more likely to access it. Learners already self-organize their personal lives using digital and social media building upon their style and personal preferences. Helping them to organize their digital materials, accomplishments, and connections supports transfer of learning beyond the classroom and course activities. Creating personal learning networks (PLNs) taps into the Millennial students’ predilection for ubiquitous technology access. PLNs are distributed, interconnected people, and services not mediated by a management system, course, or authority (Yang and Yuen, 2010). At their simplest, PLNs are a collection of tools that are loosely connected in some centralized manner (Fig. 1). Most importantly, they are owned by their creators and remain with them long after they leave the institution. By using tools with which students are familiar and comfortable, it is more likely that student communication, interaction, and subsequently C learning will be enhanced.

교육의 구조를 재구조화 하기 위해 고려해야 할 근본 요인

Fundamental Factors to Consider in Reframing the Structure of Education

변화를 고려할 때 다음의 네 가지 요소를 고려하라

When contemplating changes in the advancement of instructional design four factors should be considered.

지식 습득을 위한 학습 스타일

Student learning styles for acquisition of knowledge.

개인은 학습 스타일 선호도의 독특한 세트를 가지고 있지만 유사한 학습 특성을 가진 학생들은 일반적으로 특정 분야의 학습이나 교육 프로그램에 끌릴 수 있습니다. 특정 학생 집단의 학습 특성을 파악하고 학습 촉진을 위한 지침 혁신에 초점을 맞 춥니 다.

While individuals have unique sets of learning style preferences, students with similar learning characteristics may be commonly attracted to particular fields of study or educational programs. Know the learning characteristics of your specific student cohort and focus on those for instructional innovation to facilitate learning.

테크놀로지에 대한 학생의 적성

Student aptitude for learning with technology.

Millennial Generation을 포함한 모든 세대의 학생들은 교육 기술을 사용할 수있는 능력에 상당한 격차가 있다. 어떤 코호트의 학생들도 교육 기술 사용과 관련하여 동일하지 않은 기술을 가지고 있음을 인식하십시오. 일반 교육 프로그램, 전문 소프트웨어 및 기술 혁신의 사용을위한 교육 또는 최소한의 온라인 교육을 제공하십시오. 이것은 테크놀로지에 덜 익숙한 학생들도 익숙하지 않은 패러다임으로부터 배우는 것을 촉진 할 것입니다.

Students from every generation, including the Millennial Generation, indicate via self-assessment a fairly large disparity in the ability to use various types of educational technology. Recognize that students in any cohort have unequal skill with regard to the use of educational technology. Provide hands on training or at a minimum online instruction for the use of general educational programs, specialized software, and technological innovations. This will facilitate learning from unfamiliar paradigms for students that are less technologically proficient.

비판적 사고에 대한 능력

Student ability for critical thinking.

학생들은 신뢰할 수 있는 수집한 정보를 어떻게 식별, 습득, 조립하는지, 그리고 수집된 정보, 사고 및 데이터를 비판적으로 분석하는 방법을 이해해야합니다. 학생들은 자신이 배운 것을 분석하고 통합 할 수있는 능력을 일찍 평가해야합니다. 온라인 운동은 이와 관련하여 학생들을 훈련시키는 데 유용 할 수 있습니다. 그러나 얼굴을 맞댄 상호작용이 학생이 이 목표를 얼마나 잘 달성했는지를 판단하는 데 가장 효과적 일 수 있습니다. 이 분야에서 약한 사람들에게는 training이 이 분야에서 성공하는데 결정적일 수 있습니다.

Students must understand how to identify, acquire, and assemble reliable, vetted information and subsequently how to critically analyze the collected information, thoughts, and data. Students should be assessed early and often for their ability to analyze and integrate what they have learned. Online exercises can be useful to train students in this regard; however, face to face interaction is likely to be most effective in determining how well a student has met this goal. For those weak in this area, training could prove critical to success in their field.

전문직 정체성 개발을 위한 학생 행동

Student behaviors for development of ‘‘Professional Identity’’.

학생이 훈련을 받고있는 분야에서 기대되는 "직업적 정체성"행동의 명시 적 묘사는 공식 커리큘럼에 통합되어야합니다. 학생들은 자신이 약한 행동 영역을 파악하고 개선의 기회를주기 위해 적절한 행동을 훈련 할 수 있도록 전문가 및 동료 평가를 통해 피드백을 제공받아야 합니다.

Explicit delineation of ‘‘Professional Identity’’ behaviors that are expected by the field of study for which a student is being trained should be incorporated into the formal curriculum. Students should be provided feedback through professional and peer evaluation to identify behavioral areas in which they are weak as well as training in appropriate behaviors to give them opportunity for improvement.

Green ML, Holmboe E. 2010. Perspective: The ACGME toolbox: Half empty or half full. Acad Med 85:787–790.

Anat Sci Educ. 2011 Jul-Aug;4(4):214-26. doi: 10.1002/ase.240. Epub 2011 Jul 6.

Demystifying the Millennial student: a reassessment in measures of character and engagement in professional education.

성찰: 의과대학생의 전문직정체성형성을 위한 탐구(Med Educ, 2014)

Reflections: an inquiry into medical students’ professional identity formation

Anne Wong1 & Karen Trollope-Kumar2

도입

INTRODUCTION

의대생을 의사로 전환하는 것은 전통적으로 민족 지학 및 사회학 렌즈를 통해 연구되어왔다. 최근에는 학생들의 관점에서 직업적 정체성을 구축하는 방법을 연구하는 데 관심을 기울이고있다 .5-7 의대생이 직업적 정체성을 형성함에 따라 의사들은 의사의 공동체에 '주변부'에서 '완전한'참여로 이동하기 시작한다 .9 따라서 직업적 정체성 형성은 의학 교육과 프로페셔널리즘의 중요한 요소로 간주된다 .9-12

The transition of medical students into doctors has traditionally been studied through an ethnographic and sociological lens.1–4 Recently, interest has focused on students’ perspectives in order to examine the ways in which they construct their professional identities during their training.5–7 As medical students form their professional identities, they begin to move from ‘peripheral’ to ‘full’ participation in the community of doctors.8,9 Therefore, professional identity formation is seen as a crucial component medical education and professionalism.9–12

정체성, 아이덴티티 (Identity)는 자신과 다른 사람들의 의미 형성의 상호 작용으로부터 발생한다. 직업적 정체성 형성은 개인이 그 직업의 구성원으로서 스스로 정의하는 과정으로 개념화 될 수있다. 필요한 지식, 기술, 태도, 가치 및 행동 습득에 관한 것입니다 .6,13,14

Identity, the understanding of who one is, develops from an interplay of meaning-making from self and others.6,7,9 Professional identity formation can be conceptualised as the process by which an individual self-defines as a member of that profession based on the acquisition of the requisite knowledge, skills, attitudes, values and behaviours.6,13,14

예전 이론은 전문직 정체성을 정적인 특성이나 사회적 역할로 본다 .15)  무대 이론은 정체성 형성을 일련의 단계를 거친 점진적 발달로 본다. 예를 들어 힐튼과 슬롯 닉 17은 의대생이 경험에 대한 경험과 반성의 결과로서의 'phronesis'(지혜)를 통한 '성숙한 프로페셔널리즘'을 습득하기 전에 'protoprofessionalism'의 단계를 거친다고 이론화했다 . 그들은 프로페셔널리즘과 전문직 정체성 개발을 '성숙함'에 이르는 안정된 상태로의 선형적 진보로 개념화하였다.

Older theories view professional identity as static traits or societal roles.15 Stage theories view identity formation as a progressive development through a series of stages.16,17 For example, Hilton and Slotnick17 theorised that medical students undergo the stage of ‘protoprofessionalism’ before acquiring ‘mature professionalism’ through ‘phronesis’ (wisdom) as a result of experience and reflection on experience. They conceptualised professionalism and professional identity development to be a linear progression to a stable state at ‘maturity’.17,18

반대로 정체성 형성에 대한 현대의 구성주의 이론은 정체성이 사회적 및 관계 적 환경 내에서 지속적으로 협상되고 공동 구성되는 역동적 인 현상이라고 생각한다. 성별, 성별, 민족성 및 사회적 계층 (덜 가단적임malleable)은 새로운 경험 및 상황과 다른 방식으로 상호 작용합니다 .9 Scanlon19는 이 프로세스를 전문가가 되는being 것이 아니라 되어가는becoming 것의 프로세스로 설명했습니다. 즉, 마지막 종점에 도달하기보다, 전문직 정체성이란 경력을 통해 다차원적이고 진화하는 평생 과정으로 본다. 9,19,20

On the contrary, contemporary constructivist theories of identity formation conceive identity to be a dynamic phenomenon that is continually negotiated and co-constructed within a social and relational environment.7,9,13,14,19,20 Primary identifications, such as gender, ethnicity and social class (which are less malleable), interact in different ways with new experiences and circumstances.9 Scanlon19 described the process as that of ‘becoming’ rather than ‘being’ a professional. Rather than reaching a final endpoint, Scanlon and others conceive professional identity as a multidimensional, evolving and lifelong process throughout one’s career.9,19,20

성찰을 촉진하기위한 내러티브의 사용은 의학에서 상당한 주목을 받았다 .25-31 많은 의대에서는 학생들이 임상 경험을 기록하고 성찰 할 수 있도록 학습 포트폴리오를 통합했다. 포트폴리오는 성찰의 실천과 윤리적 의사 결정 기술 개발에 유용한 도구가 될 수있다. 32 포트폴리오 내의 서사는 전문직 정체성 형성에 대한 의대생의 경험을 보여주는 창을 제공 할 수있다 .26,28,30-34

The use of narrative to promote reflection has gained considerable attention in medicine.25–31 Many medical schools have incorporated learning portfolios for students to record and reflect on their clinical experiences.26–31 Portfolios can be valuable tools for developing skills in reflective practice and ethical decision making.32 The narratives within the portfolios can provide a window into a medical student’s experiences in professional identity formation.26,28,30–34

연구 맥락

CONTEXT OF THE STUDY

Students produce two narrative reflections (one of each category) after their fourth, sixth, eighth, 10th and 15th month of preclerkship training, for a total of 10 reflections. These reflections are not graded, but are read and given written formative feedback by their tutors.

방법

METHODS

Narrative analysis is defined as the ‘family of methods for interpreting texts that have in common a storied form’.35 In this research methodology, narratives are analysed in their entirety rather than in decontextualised pieces. In this study, we used the thematic approach to narrative analysis, which consists of the collection and analysis of narratives in order to discover themes that typify the experiences of a group.35 

• A typology of narratives is thus inductively created, conceptually organised by thematic categories and illustrated by exemplar narratives or vignettes.35,36 

• The finding of common thematic elements across a number of participants or cases is used to develop a descriptive framework of professional identity formation.36 

• Narratives are then analysed longitudinally over the 15 months to examine how these themes evolve over time.

Information about the study was disseminated through e-mail and an oral presentation. Participants sent their signed consent forms to the research assistant. Of the total class population of 194, 65 students (46 women: 19 men) consented for their portfolios to be analysed, yielding a total of 604 narrative reflections (Table 1).

Sampling in qualitative research is not statistically determined, but occurs until information saturation is reached (the point of redundancy where no new information is obtained by further sampling).36,37 This sampling criteria was used to determine the emergent themes related to professional identity formation. These themes were then examined longitudinally within each participant portfolio to determine how they are negotiated and evolve over time.

자료 수집과 분석

Data collection and analysis

• Initially, 10 portfolios were subjected to a preliminary analysis in order to develop a consistent coding system for thematic analysis. 

• Each co-investigator analysed and coded the same reflective narratives in each of the 10 portfolios. 

• Common or recurrent codes across participants’ narratives were identified. 

• The codes were merged under larger subthemes and themes in order to develop a typology of thematic categories. 

• This initial inductive analysis yielded a wide range of themes related to medical students’ experiences within and across each narrative. 

However, the majority of the themes clustered under several thematic categories that related to some aspect of what it means to be a doctor. These categories were classified under the overarching concept of professional identity formation.

• After the thematic coding scheme for professional identity formation was developed, the remainder of the portfolios were analysed. 

• The investigators held regular meetings to discuss findings and resolve differences in the coding. 

• The final thematic analysis yielded five themes that were used to develop the descriptive framework of professional identity formation.

Rigour was ensured by regular checks for consistency and consensus in data analysis and interpretation, adequate sampling for information saturation, member checking and peer review.36

결과

RESULTS

주요 주제 카테고리

Major thematic categories of professional identity formation

다섯 개의 주제와 하위주제

The five major themes and subthemes (in italics) are summarised and illustrated with exemplar quotes in Table 2.

이전 경험

Prior experiences

이 주제는 의대에 앞서 개인적 및 전문적 경험과 정체성을 나타냅니다. 내러티브는 새로운 환경의 현실과 기존의 정체성을 협상하는 학생들의 과제를 기술합니다

This theme refers to personal and professional experiences and identities prior to medical school. Narratives describe students’ challenges in negotiating these prior identities with the realities of the new environment.

롤모델

Role models

이 주제의 내러티브는 학생들의 전문적 정체성 개발에 긍정적 인 역할 모델과 부정적인 역할 모델의 영향을 나타냅니다. 학생들은 의사가 되는 것이 무엇을 의미하는지 학생들이 이해하는 데있어 교사가 중요하고 때로는 중추적 인 역할을합니다.

Narratives in this theme refer to the influences of both positive and negative role models on students’ developing professional identities. They reveal the important and often pivotal roles that teachers play in students’ understanding of what it means to be a doctor.

환자 경험

Patient encounters

이 주제는 전문직 정체성 형성을 만드는데 환자의 영향을 나타냅니다. 환자로부터의 학습, 심오한 삶의 순간 (출생 및 사망의 목격) 및 공감대 대 효율성 (임상 실습의 효율성에 대한 필요성을 가진 환자에 대한 공감대를 균형 잡기)의 하위 분류가 포함됩니다. 가장 통렬한 내러티브 중 일부는 인간의 고통이 의대생의 정서적 및 신체적 반응에 주는 중대한 영향을 보여줍니다.

This theme refers to the influence of patients on shaping professional identity formation. It includes subthemes of learning from patients, profound life moments (e.g. witnessing birth and death) and empathy versus efficiency (balancing empathy for the patient with the need for efficiency of clinical practice). Some of the most poignant narratives show the profound effect of human suffering on medical students’ emotional and physical responses.

사회적 기대

Societal expectations

이 주제는 학생들의 직업적 역할과 정체성에 대한 학생들의 이해에 대한 사회적 기대의 영향을 의미합니다. 여기에는 환자와 사회에 대한 직업의 권위와 책임이 담겨 있습니다. 학생들은 다른 사람들이 자신을 인식하는 방식 또는 자신의 직업과 관련된 책임을 처리 할 수 ​​있는지를 인식할 수 있는지 여부의 극적인 변화에 대해 기술한다.

This theme refers to the influence of societal expectations on students’ understanding of their professional roles and identities. It includes the subthemes of power and responsibilities of the profession to patients and society. Students write about the dramatic changes in the way that others perceive them and whether they would be able to handle the responsibilities associated with their profession.

종단 분석: 시간 변화에 따른 전문직 정체성 형성의 발달

Longitudinal analysis: development of professional identity formation over time

Detailed quotes and associated themes at each narrative interval are provided in Table 3.

1번 사례

Exemplar 1

P12는 제한된 삶의 경험을 가진 과학 배경을 가진 젊은 남성 학생입니다. 그의 서사에는 교과 과정, 환자 조우, 사회적 기대 및 역할 모델이라는 몇 가지 주제가 섞여있다.

P12 is a young male student with a science background, with limited life experience. Several themes are interwoven in his narrative: the curriculum, patient encounters, societal expectations and role models.

첫 번째 성찰에서 P12는 의사가 될 필요가 있다고 느끼는 지식을 습득 할 수 없다는 두려움에 대해 씁니다. 그러나 6 개월 후, 학생은 자신의 인식에 중요한 변화를 만듭니다. 의사의 학습 접근법을 관찰함으로써, 그는 부적절한 지식에 대한 두려움을 해소합니다. '나는 이제 "확실하지 않습니다. 찾아볼게요"라고 자신있게 말할 수 있다'

In his first reflection, P12 writes about his fear of not being able to master the knowledge that he feels is necessary to be a doctor. However, at 6 months, the student makes an important shift in his perceptions. By observing the learning approaches of doctors, he reconciles this fear of inadequate knowledge: ‘I now have the confidence to say “I’m not sure, let me look that up”’.

P12는 의과 대학의 지적 도전 과제를 탐색 할 수있는 능력에 자신감을 가지기는하지만 도전적인 환자 조우에서 8 개월 동안 의사로 일한다는 것이 무엇을 의미하는지 더 알게됩니다. HIV 진단을 환자에게 준 후에, 학생의 임상 프리셉터는 방을 나와 일부 양식을 집어 들게합니다. 환자와 함께 홀로 남겨진이 학생은 나이처럼 보였던 '귀머거리 침묵'에 앉아 있다고 묘사합니다. 나중에, 환자는 학생이 그곳에 있었던 것에 대해, 학생의 어리석음에, 많이 감사합니다.

Although P12 gains confidence in his ability to navigate the intellectual challenges of medical school, he further learns what it means to be a doctor from a challenging patient encounter, 8 months into his training. After giving the diagnosis of HIV to a patient, the student’s clinical preceptor leaves the room to pick up some forms. The student, left alone with the patient, describes sitting in ‘deafening silence for what seemed like ages’. Later, the patient thanks the student for being there, much to the student’s bewilderment.

이 환자의 만남은 중대한 가르침의 순간을 만듭니다. 임상 프리셉터는 학생의 고통에 대한 증거로서의 자신의 역할의 중요성을 학생들이 이해하도록 도와줍니다. 환자 만남 동안의 부적절한 느낌에 대한 학생의 설득력있는 설명 뒤에는, 훈련 초기 단계에서도 그가 할 수있는 중요한 역할에 대한 사려 깊은 성찰이 이어집니다.

This patient encounter creates a pivotal teaching moment. The clinical preceptor helps the student understand the importance of his role as a witness to the man’s suffering. The student’s compelling description of his feelings of inadequacy during the patient encounter is followed by a thoughtful reflection on the important role that he may play even at this early stage of his training.

P12는 10 개월 후 낙태 윤리 세션에 참석합니다. 이 세션은 그가 논쟁의 여지가있는이 주제에 대한 자신의 도덕적 태도와 다른 관점을 탐구하는 데 도움이됩니다. 그는 의사로서의 미래의 역할이 자신의 개인적인 견해에 상관없이 ... 환자가 진정으로 정보에 입각 한 결정을 내릴 수있는 편견없는 정보를 제공하는 것이라고 자신이 어떻게 이해하고 있는지를 반영합니다.

At 10 months, P12 attends a session on the ethics of abortion. This session helps him to explore his own moral stance and other views on this controversial topic. He reflects on how he now understands that his future role as a doctor is to provide ‘unbiased information for … patients to make a truly informed decision’ regardless of his own personal views.

의과 대학 개학 후 15 개월 만에 P12는 구술 시험에 대한 신중한 비판을하면서 각 시험 과정에서 전문적인 행동을 평가해야한다고 제안했습니다. 이 마지막 서사의 어조는 초기 성찰의 어조와 크게 달라졌습니다. 긍정적 인 의사 역할 모델은이 학생이 의대의 학습 요구에 대한 자신의 불안을 극복하는 데 도움이되었습니다. 환자 치료의 정서적 요구에 직면했을 때 다른 의사는 환자 - 의사 관계에 대한 이해를 심화시키는 데 도움을줍니다. 공식 커리큘럼에 제기 된 과제는 자신의 가치를 다듬고 미래의 역할을 명확히 할 수있게합니다. 의대를 시작한 지 10 개월 만에 그는 자신의 전문적 역할에 대한 이해를 심화시키고 있음을 보여 주며, 전문적인 행동을 평가하는 방법에 관해 논의하는 마지막 반영에서 더욱 발전합니다. 그는 이제 첫 번째 인물에 '의사로서 ...'자신있게 글을 쓰고 있습니다.

In his final reflection, 15 months after the start of medical school, P12 writes a thoughtful critique of an oral examination, suggesting that professional behaviours should be assessed during each examination station. The tone of this final narrative has changed dramatically from that of the early reflections. Positive doctor role models have helped this student overcome his anxieties about the learning demands of medical school. When he is faced with the emotional demands of patient care, another doctor helps deepen his understanding of the patient–doctor relationship. Challenges posed in the formal curriculum allow him to refine his values and clarify his future role. Ten months after starting medical school, he demonstrates a growing identification and deepening understanding of his professional role, which is further developed in his final reflection in which he discusses ways of assessing professional behaviour. He is now writing confidently in the first person: ‘As a physician…’.

Exemplar 2

Exemplar 3

고찰

DISCUSSION

의대생의 내러티브에 대한 우리의 연구는 스칸론의 전문적 정체성 형성에 대한 역동적이고 진화하며 공동의 '발전'과정이라는 개념을 지지합니다. 9,13,19,20

Our study of medical students’ narratives support Scanlon’s concept of professional identity formation as a dynamic, evolving and co-constructed process of ‘becoming’.9,13,19,20

우리의 발견과 비슷하게, 역할 모델은 직업적 정체성 형성에 중요한 영향을 미치는 것으로 밝혀졌다. Ibarra13은 역할 모델을 관찰하고 모방하는 것이 주니어 전문직의 정체성 형성에 핵심 구성 요소임을 보여 주었다.

similar to our finding, role models have been identified as major influences on professional identity formation.12,14,41 Ibarra13 showed that observing and imitating role models was a key component in the identity formation of junior professionals.

또한, 심오한 환자 조우는 직업적 정체성의 발달을위한 비옥 한 토양이며, 좋은 역할 모델은 인간의 고통을 느끼는 데 어려움을 겪고있는 학생들에게 매우 중요합니다.

Moreover, profound patient encounters are fertile ground for the development of professional identity and good role models are invaluable for students who are struggling to make sense of human suffering.

문헌과 일치하여 우리는 전문성의 결여, 윤리적 딜레마, denigration에 대한 학생의 경험에서 볼 수 있듯이 권력 불균형을 중심으로 한 잠재 교육과정의 많은 사례를 발견했다 .21-23,33,38,39 공식적인 교과 과정은 문헌에서 de-emphasize되어왔지만, 전문적 역할을 준비하는데 이것이 중요하다는 것을 나타냅니다.

Consistent with the literature, we also found many instances of the hidden curriculum that centre around power imbalances, as seen in lapses of professionalism, student experiences of ethical dilemmas and denigration.21–23,33,38,39 Although the role of the formal curriculum has been de-emphasised in the literature, students in our study often refer to its importance in preparing them for their professional roles.

사회적 기대의 영향은 학생이 자신이 어떻게 다르게 바라 보게되는지에 대한 인식이 증가하고 있을 뿐 아니라, 직업의 권위, 명성, 책임의 함의를 인식하게 됨을 보여주었다.

The influence of societal expectations is reflected in students’ growing awareness of how they are viewed differently as well as the implications of the power, prestige and responsibility of the profession.

학생들은 다양한 이전 경험에 의해 형성되었던 기존 정체성과 함께 의과 대학에 입학합니다. 그들이 훈련을 받으면서, 고통에 둔감 해지는 등의 과정에서 이 정체성의 귀중한 측면을 잃어 버릴 염려가 있습니다.

Students enter medical school with pre-existing identities that have been shaped by a variety of prior experiences. As they progress through their training, they often express anxiety about losing precious aspects of these identities in the process, such as becoming insensitive to suffering.

우리의 세 가지 예시적인 종단적 내러티브는 전문직 정체성의 반복적, 협상적 성격과 개인이 학문, 임상 및 지역 사회 환경에서 다른 사람들과의 사건 및 상호 작용으로부터 의미를 형성하는 여러 가지 방식으로 몇 가지 중요한 발견을 강조합니다. 특히 그들은 중요한 순간pivotal moment이 직업적 정체성 형성의 과정을 어떻게 잠재적으로 변화시키고, 그 결과 변화를 위한 기회에 대한 통찰력을 제공하는지 제시합니다.

Our three exemplar longitudinal narratives highlight several important findings: the iterative and negotiated nature of professional identity and the multiple ways in which individuals construct meaning from events and interactions with others in the academic, clinical and community environments. In particular they reveal how pivotal moments can potentially alter the course of professional identity formation, thus providing insights into opportunities for change.

최근 의학 교육에서 학생들의 공감 쇠퇴에 대한 리뷰는 학습자의 스트레스를 잠재적으로 주요 요인으로 강조하며, 여기에 대한 대안이 있어야 한다고 제안합니다.

A recent review on empathy decline among students during medical training highlights learner distress as a potentially major factor, thus suggesting where action could be directed.42

이번 분석에서 드러난 주제는 개선을 위한 추가적 전략을 제시합니다. 우리는 공식 커리큘럼의 유용성, 특히 전문 역량 분야에서의 유용성을 확인합니다. 이 영역에 대해 배우면 학생들에게 신흥 전문 정체성을 개발하는 데 필요한 메타인지 적 및 성찰적 기술을 얻을 수 있습니다. 그것은 또한 사회적 기대에 대한 학생들의 이해를 발전시킬 수 있습니다. 우리의 데이터는 또한 잠재 커리큘럼의 존재를 밝혀 내고 소스를 조사하고 밝히기위한 지속적인 연구를 지원합니다. 공감 쇠퇴의 공통 관심사는 지속적인 훈련의 중요성과 수련 훈련에 전문 역량 영역을 포함시키는 것의 중요성을 시사합니다.

The themes from our analysis suggest further strategies for improvement. We affirm the utility of the formal curriculum, particularly in professional competency domains. Learning about these domains may give students the metacognitive and reflective skills they need to develop their emerging professional identities. It can also further develop dents’ understanding of societal expectations. Our data also reveal the presence of a hidden curriculum and support ongoing research to investigate and uncover its sources. The common concern of empathy decline suggests the importance of ongoing support and inclusion of professional competencies domains in residency training.

긍정적, 부정적 역할 모델링 모두 내러티브에서 강력한 주제로 부각됩니다. 우리 연구 결과는 교수진이 학생들의 전문적 정체성 형성에 역할 모델링이 미치는 중요한 영향을 더 잘 인식 할 필요가 있음을 시사합니다. [자신의 행동]과 [직업의 가치] 사이의 조화를 유지하기위한 교수진의 professional development는, 프로페셔널리즘에 대한 공식 교육과 임상 환경에서의 경험 간의 격차를 줄이는 데 도움이 될 수 있습니다. 학생들이 교수진과 임상 경험을 상의 할 수있는 기회가 있다면, 숨겨진 커리큘럼 문제가 발생했을 때 이를 해결하는 데 도움이 될 수 있습니다. 우리의 모범이 보여 주듯이, 교수진은 중대한 순간에 학생들을 지원할 수 있고 잠재적으로 전문적인 정체성 형성 과정을 바꿀 수 있습니다.

Role modelling, both positive and negative, emerges as a powerful theme in the narratives. Our findings suggest that faculty members need to be better aware of the important influence that role modelling plays on students’ professional identity formation. Professional development for faculty members to ensure alignment between their behaviour and the values of the profession could help to close the gap between formal teaching on professionalism and experiences in the clinical setting. If students have the opportunity to discuss their clinical experiences with faculty members, this could also help to address hidden curriculum issues as they arise. As our exemplars show, faculty members can support students during pivotal moments and potentially alter the course of their professional identity formation.

마지막으로,이 연구는 직업적 정체성 형성을위한 중요한 도구로서 성찰적 내러티브를 강조한다. 이러한 내러티브는 학생 역량을 조정하고 지원하기 위해 전문 역량 프로그램의 교수가 리뷰한다. 주간 소그룹 세션을 통해 학생들은 동료 및 교사와 함께 새로운 통찰력을 성찰하고 탐구 할 수있는 공간을 만들어 이러한 새로운 경험을 전문적인 정체성 형성 과정에 통합 할 수 있습니다 25.

Finally, this study highlights reflective narratives as an important tool for professional identity formation. These narratives are reviewed by faculty members in the professional competencies programme in order to calibrate and support student progress. Weekly small group sessions create a space where students can reflect and explore their new insights with peers and tutors, enabling them to integrate these new experiences into a rich process of professional identity formation.25

성찰 연습의 기술 개발은 의학 교육에 중요한 영향을 미칩니다. 성찰적 글쓰기를 통해 개발 된 향상된 자기 인식은 정규 교과 과정에서 배운 개념을 임상 환경에 통합 할 수있는 능력을 향상시킬 수 있습니다 .27,29,30,33

The development of skills in reflective practice has significant implications for medical education. The enhanced self-awareness developed through reflective writing can improve the ability of students to integrate concepts learned in the formal curriculum into clinical environments.27,29,30,33

결론

CONCLUSION

우리는 전문적인 정체성 구축을 위해 교사와 학생들에게 반사적 인 글쓰기의 힘을 웅변 적으로 설명하는 학생 서사에서 발췌한 글귀로 결론을 맺습니다.

We conclude with an excerpt from a student narrative, which eloquently illustrates the power of reflective writing for tutors and students in the construction of professional identity:

"Paper"에 대한 내 생각을 말함으로써, 내 의도를 올바른 관점에 넣고 의사 결정 과정을 객관적으로 평가하는 데 정말로 도움이되었습니다. 나는 이 성찰을 읽으면 내 마음의 내적 동작working에 대해 약간의 빛을 비추어 줄 수 있기를 바랍니다. 이것을 읽는 것은 의학을 통한 이 여정에서 제가 인도하는 나침반이 될 수있는 자신의 확신에 대한 경이로움을 가져 왔습니다.

Scribing my thoughts on “paper” has really helped me put my intentions into proper perspective and more objectively evaluate my decision-making process. I hope that reading this reflection will shed some light on the inner workings of my mind, as reading this over has done wonders for my own conviction in what I hold to be my guiding compass in this journey through medicine.

42 Neumann M, Edelh€auser F, Tauschel D, Fischer MR, Wirtz M, Woopen C, Haramati A, Scheffer C. Empathy decline and its reasons: a systematic review of studies with medical students and residents. Acad Med 2011;86:996.

29 Driessan EW, van Tartwijk J, Overeem K, Vermunt JD, van der Vleuten CPM. Conditions for successful reflective use of portfolios in undergraduate medical education. Med Educ 2005;39:1230–5.

Med Educ. 2014 May;48(5):489-501. doi: 10.1111/medu.12382.

Reflections: an inquiry into medical students' professional identityformation.

성찰 능력 촉진과 평가: REFLECT 루브릭 개발(Acad Med, 2012)

Fostering and Evaluating Reflective Capacity in Medical Education: Developing the REFLECT Rubric for Assessing Reflective Writing

Hedy S. Wald, PhD, Jeffrey M. Borkan, MD, PhD, Julie Scott Taylor, MD, MSc,

David Anthony, MD, MSc, and Shmuel P. Reis, MD, MHPE

의학 교육 내에서 성찰 능력을 키우는 것은 다음에 도움이 된다.

• 비판적 사고 능력 개발,

• 임상 추론,

• 전문직업성 향상

성찰은 핵심 프로페셔널 실무 역량에 필수적입니다.

성찰은 개인의 경험을 실천에 inform하는 전문성-강화적, 메타인지적, 암묵적 프로세스이다.

Fostering reflective capacity within medical education helps develop critical thinking skills,1,2 inform clinical reasoning,3 and enhance professionalism4 among trainees. Reflection—the expertise-enhancing, metacognitive, tacit process5,6 whereby personal experience informs practice7—is integral to core professional practice competencies.8,9

성찰 능력의 개발은 의학 교육에서 피드백을 효과적으로 사용하기 위해 필요에 따라 강조되어 왔으며, 자기 조절과 평생 학습의 필수적인 측면이다 .5,10 성찰은 임상 실습에 내재 된 복잡성에 직면 할 때 지침을 제공 할 수있다. 성찰은 "어렵거나 도덕적으로 모호한 상황"에서 행동하는 방법의 선택에 잠재적으로 영향을 미친다 .12 이러한 맥락에서 성찰적 실천을 발전시키는 것은 개인의 성격이나 "미덕"을 고양시켜 "마음의 습관habit of mind", "성향적 경향dispositional tendency", "의학적 도덕성medical morality"을 키우는 것과 관련되어있다. 이것들은 임상 추론, 윤리, 가치관과 관련하여 발생할 수 있는 딜레마에 접근하는데 영향을 준다. 성찰은 또한 "phronesis"를 개발하는데 도움이 된다. 실천적 지혜란 적응적 전문성adaptive wisdom 또는 실천적 지혜practical wisdom로서 전문적이고 역량있는 의료행위를 guide하는 것이다 .13,17 자신의 사고 프로세스를 성찰하지 못하는 것(가정, 신념, 결론에 대한 비판적인 검토를 포함)은 최근 의학에서의 진단 오류의 원인이되는 "의사의 과신physician overconfidence"의 인지 구성 요소이다.18

Development of reflective capacity has been highlighted as necessary for effective use of feedback in medical education10,11 and is an essential aspect of self-regulated and lifelong learning.5,10 Reflection can guide practitioners as they encounter the complexity that is inherent to clinical practice, potentially influencing the choice of how to act in “difficult or morally ambiguous circumstances.”12 In this vein, the development of reflective practice has been associated with enhancing an individual’s character or “virtue,” fostering a “habit of mind,”13 “dispositional tendency,”14 or “medical morality”15 with which to approach clinical reasoning and ethical or values- related16 dilemmas that may arise. It also helps in developing “phronesis”— adaptive expertise or practical wisdom to guide professionally competent clinical practice.13,17 Failure to reflect on one’s own thinking processes, including critical examination of one’s assumptions, beliefs, and conclusions, was recently described as a cognitive component of “physician overconfidence,” a contributing cause of diagnostic error in medicine.18

성찰 능력에 대한 정의는 무척 많은데, 일반적으로 미래의 행동을 이끌기 위한 검토, 해석, 이해 경험을 포함한다.

Definitions of reflective capacity abound, though they generally include review, interpretation, and understanding experiences to guide future behavior.

• 만 (Mann)과 동료 연구원은 성찰 능력을 "더 깊은 의미와 이해를 이루기위한 지식과 경험의 비판적 분석"이라고 정의한다.

• 성찰 능력의 이론적 기둥에는 다음이 포함된다.

• Schon's의 진보: 

• Knowing in action

• 놀람 

• 행동 중 성찰(thinking on our feet), 

• 실험, 

• 행동 후 성찰 (postexperience reflection)

• Boud 등: 성찰에서 감정을 다루는 것에 중점을 둡니다.

• Moon 23은 학습에서의 성찰을 위한 meaning making의 구성요소를 소개한다.

• Mezirow24는 premise reflection을 transformative or confirmative learning과 연결하여 성찰의 개념화에 깊이와 폭을 더합니다.

• Mann과 동료는 성찰 모델에서 반복적이고 수직적 인 두 가지 차원을 기술한다. 

• 반복적 차원은 경험에 의해 유발 된 것으로서, 새로운 이해를 일으킨다. 

• 수직적 차원은 표면적 (기술적) 수준과 더 깊은 (분석적) 수준의 성찰을 결합합니다.

• Mann and colleagues19 define reflective capacity as “critical analysis of knowledge and experience to achieve deeper meaning and understanding.” 

• Theoretical pillars of reflective capacity include 

• Schon’s20 progression from knowing-in-action, to surprise, reflection-in-action (“thinking on our feet”21), experimentation, and, finally, reflection-on-action (postexperience reflection), and 

• Boud and colleagues’22 emphasis on addressing feelings in the reflective process. 

• Moon23 introduces the component of meaning making to reflection in learning, and 

• Mezirow24 links premise reflection with transformative or confirmatory learning, bringing additional depth and breadth to reflection conceptualization. 

• Mann and colleagues19 describe two overarching dimensions in models of reflection: iterative and vertical. 

• The iterative dimension of reflection is one triggered by experience, producing a new understanding; 

• the vertical dimension combines surface (descriptive) and deeper (analytic) levels of reflection.

성찰이 반드시 직관적인 것은 아니며, 특히 학생들의 의료 진로 초기에 그러하다. 따라서 의학 교육자들은 훈련 과정 초기에 성찰 능력 개발을 촉진하기 위해 혁신적인 교육 방법을 구현하려고 노력합니다. 성찰 연습을 용이하게하기 위해 반사 쓰기 (RW)를 사용하는 것이 잘 문서화되어 있습니다.

Reflection is not necessarily intuitive, especially in students at initial stages of their medical careers. Thus, medical educators strive to implement innovative educational methods to promote development of reflective capacity early in the training process. The use of reflective writing (RW) to facilitate reflective practice is well documented.25–29

"상호작용적" RW- 학습자가보다 정교한 성찰 기술을 개발할 수 있도록 교사로부터 서면 피드백을 통합하는 것 .29

“interactive” RW— integration of written feedback from faculty to foster learners’ development of more sophisticated reflection skills.29

내러티브 의학의 하위 집합 인 RW는 자기 인식을 배양하고 RW와 임상 실습간에 공유되는 참석, 대표, 제휴 과정을 통해 clinical encounter를 위한 서사 역량을 구축한다. RW는 실용적 의학적 추론의 "해석적이고 내러티브적인"31 자질을 구현한다. RW를 통해 배양될 수있는 서사적 역량과 정서적 자기 성찰 능력은 정서적으로 어려운 상황에 대한 회복탄력성을 강화하고 나쁜 소식을 전파하는 등 의사 소통에 어려움을 겪을 수있는 능력을 증진시킬 수 있습니다.

RW, a subset of narrative medicine, cultivates self- awareness and builds narrative competence for clinical encounters through the processes of attending, representing, and affiliating that are shared between RW and clinical practice.25 RW embodies the “interpretative and narrative”31 qualities of practical medical reasoning. Narrative competence and emotional self-reflective ability, which may be cultivated through RW, can bolster resilience to emotionally challenging situations32 and promote capability in challenging communication encounters, such as breaking bad news.33

학습자를 능숙하게 지원하고 challenge하여 성찰 능력을 개발시켜주기 위해서 멘토는 다음을 필수적으로 갖추어야 한다.

• 성찰적 순간을 알아 차리고,

• 경험에 대한 이해 (정서적 반응 포함),

• 불확실성을 용인 ("전문적 지식의 핵심"이 되는 임상 실습의 "지저분함")

• 새로운 통찰력을 사용

Mentors who skillfully support and challenge learners through 

• noticing the reflective moment, 

• making sense of the experience (including emotional responses), 

• tolerating uncertainty (or “messiness” of clinical practice at the “heart of professional expertise”20), and 

• using new insights5,34 are an essential component to developing reflective capacity. 

성찰적 내러티브에 대한 guided written 피드백은 보다 심층적인 성찰 과정을 촉진 할 수있다 .35,36

Their guided written feedback about reflective narratives can promote a more in-depth reflective process.35,36

성찰의 정도와 수준을 결정하기 위해 written reflective 저널을 분석하기 위해 사용 가능한 코딩 시스템을 적용 할 때 중요한 한계와 문제점이 있습니다.

There are significant limitations and challenges in applying available coding systems for analyzing written reflective journals to determine the extent and level of reflection.

의대생의 전문성 개발 및 최상의 교육 관행의 지표로서 반영 수준에 대한 공식적인 평가에 대한 관심 증가에 비추어,우리는 기존의 정성적 및 양적 척도와 성찰 능력을 위한 프레임 워크에 대한 검토를 통해 경험적으로 테스트되고 간결한 "사용자 친화적 인"평가 패러다임을 설계하려고했습니다.

In light of the increased interest in formal assessment of level of reflection as an indicator of professional development of medical students and best teaching practices,35 we set out to design an empirically tested, concise, “user- friendly” evaluative paradigm stemming from our review of existing qualitative and quantitative measures and frameworks for reflective capacity.

문헌 검토에서 네 가지 modality를 도출

From our review of the literature, we identified four existing modalities of reflection assessment: 

• (1) scales (“paper and pencil” forms with responses scored by respondents), 

• (2) thematic coding (qualitative analysis that codes themes in the narratives), 

• (3) qualitative analysis (more elaborate qualitative analysis moving beyond themes into models), and 

• (4) analytical instructional rubrics (theory-based delineation of dimensions or levels of an assessed construct).

위의 네 가지 접근법을 검토함.

We next examined these four approaches for their utility in the assessment of medical students’ RW. Our deliberations were based on both theoretical and functional premises.

• Scale: Although our literature search uncovered an existing scale for measuring “personal reflection,”54 we did not use it for our analysis given its intended purpose for students’ self- reported reflective capacity rather than for assessment of the construct within RW. 

• Thematic coding: Thematic coding26,27 with sole emphasis on extraction of themes was also inadequate for our evaluative aims because students’ reflective levels within RW could not be determined with such a method. 

• Qualitative analysis: Similarly, qualitative analysis was deemed insufficient because of its inability to provide focused differentiation of reflective levels. 

• Analytical instructional rubric:
  네 번째 접근법인 분석적 지도 루브릭은 특별히 평가에 사용됩니다. Analytical instructional rubrics 은 이론적 틀을 기반으로하고 특정 목적을 위해 맞춤식으로 작성 될 수 있기 때문에 반영 수준 평가에 가장 적합한 선택 인 것으로 보입니다. Analytical instructional rubrics 은 평가 된 구조의 다양한 차원 또는 수준을 정의하고 각각에 대한 벤치 마크를 정의하며 양적 점수를 산출 할 수 있습니다. (형성평가와 총괄평가에 사용되는) 루브릭 형식은 다를 수 있지만 공통된 기능으로는 strong to weak work product에 대한 연속성에 대한 품질 수준 그라데이션뿐 아니라 프로젝트를 완료하거나 기술 습득시 비교적 복잡한 목록 또는 "무엇이 중요"한지도 포함됩니다.

  The fourth approach, the analytical instructional rubric,56 is specifically used for assessment. Analytical instructional rubrics seemed to be the best choice for the assessment of reflective levels because they are based on a theoretical framework and can be tailor-made for specific purposes. An instructional rubric delineates the various dimensions or levels of an assessed construct, defining benchmarks for each, and can yield quantitative scores.57,58 The rubric format—used for both formative and summative purposes—may vary, though common features include quality level gradations on a continuum of strong to weak work product, as well as a relatively complex list of criteria or “what counts” in completing a project or mastering a skill.59

Iterative development of the initial rubric

Once we had determined which approach to use, we began the process of developing an actual analytical instructional rubric to assess students’ reflective narratives.

The first iterative cycle: Initial reflection rubric.

The second iterative cycle: The REFLECT rubric.

Third iteration.

Present iteration.

'레벨'을 보여주는 숫자를 생략하여 총괄평가보다는 형성평가 목적으로 사용을 유도하고자 하였음.

Given our primary emphasis on analyzing quality of reflection within RW in a developmental context, we decided to omit assigned numbers for reflection “levels” to encourage use of the rubric for formative rather than summative purposes (Appendix 1).

REFLECT rubric application

REFELCT 루브릭을 적용하는 네 단계

The process of applying the REFLECT rubric to a reflective narrative consists of four steps:

1. 전체 서사를 읽으십시오.

2. 단편화 (Fragmentation) : 서사의 세부 사항(구 / 문장)으로 Zoom in하여 모든 기준의 존재와 퀄리티를 평가합니다 (부록 1 참조). 각 기준이 나타내는 수준을 결정하십시오.

3. 게슈탈트 (Gestalt) : 서술의 전반적인 게슈탈트로 zoom out한다(단계 2의 세부 분석을 고려함). 내러티브 전체가 달성하는 수준을 결정합니다. Critical reflection 수준이 달성되면 학습 결과 중 하나 또는 두 가지 모두 (변형 또는 확증 학습)도 달성되었는지 여부를 결정합니다.

4. 본문의 사례를 통해 수준 및 학습 성과 할당을 defend하십시오. "행간을 읽지 마십시오."

1. Read the entire narrative.

2. Fragmentation: Zoom in to details (phrases/sentences) of the narrative to assess the presence and quality of all criteria (see Appendix 1). Determine which level each criterion represents.

3. Gestalt: Zoom out to consider overall gestalt of the narrative (while taking into consideration the detailed analysis of Step 2). Determine which level the narrative as a whole achieves. If the Critical Reflection level is achieved, determine whether either or both learning outcomes (transformative or confirmatory learning) were also achieved.

4. Defend the assignment of level and learning outcomes with examples fromthe text. Do not “read between the lines.”

A sample reflective narrative and REFLECT rubric analysis is presented in Appendix 2. 

Another example can be seen in Supplemental Digital Appendix 1, http://links.lww.com/ACADMED/A68.

통계 분석

Statistical analyses