한국에서 의료전문직의 개념과 논의

강윤식*

I. 서 론

2005년 10월 10일 자로 대법관을 퇴임한 유지 담 판사의 퇴임사 중 몇 구절을 인용하면서 논의를 시작하려고 한다. 이 글에서 나오는 반성과 성찰이 의사들의 전문직 논의와 관련하여 시사하는 바가 있 다고 생각하기 때문이다.

“사건 당사자들의 입장을 깊이 헤아려서 그 들의 주장을 충분히 들어주며 신속하고 공정하 게 결론을 내려 주는 것은 국민에게 봉사하는 법관으로서 마땅히 해야 할 덕목(德目)임에도 불구하고 당사자가 주장하는 말을 자세히 듣거 나 써낸 글을 끝까지 읽는 것을 가지고도 마치 시혜적(施惠的)인 일을 하는 것으로 착각하기 도 했습니다.”

“법관의 권위는 그 법대 아래에 내려가서 재 판을 받고 있는 사건 당사자의 발을 씻겨주는 심정으로 그들의 답답함을 풀어주려고 정성을 다함으로써 자연스럽게 따라오는 것임에도 불 구하고, 법관의 권위는 무조건 지켜져야 하고 법관은 국민으로부터 당연히 존경과 신뢰를 받 아야 한다고 강변하기도 했습니다.”

“사법부에 대한 경청할 만한 비평을 겸허히 받아들여야 할 때 이를 외면한 채‘사법권 독 립’이라든지‘재판의 권위’라는 등의 명분으로 사법부의 집단이익을 꾀하려는 것으로 비쳐질 우려가 있는 움직임에도 냉정한 판단을 유보 (留保)한 채 그냥 동조하고 싶어 했다는 것입니 다.”1)

한국 사회에서 국민들에게 비쳐지는 의사들의 이미지 중 대표적으로 부정적인 것은 권위적이라는 것과 자신들의 집단이익에만 관심을 갖는다는 것이 다. 이러한 평가는 법조인들에게도 예외가 아닌 듯 유지담 판사의 글에는 대중에 대한 봉사를 본분으로 하는 법관이 자신의 권위와 이익에만 집착하지는 않 았는가 하는 반성이 드러나고 있고, 역설적으로 전 문직에게 요구되는 가장 중요한 덕목은 대중에 대한 봉사와 공공의 이익 추구임을 잘 보여주고 있다.

많은 논란이 있지만, 아직도 한국 사회에서 의사 는 경제적 수준에서나 사회적 지위에서 여타의 직업 들에 비해 높은 위치에 있다. 직업 자율성이나 의료 영역에 대한 전문적 지배라는 측면에서 본다면 의사 는 대표적인 전문직으로 분류되기에 전혀 부족함이 없는 것도 사실이다. 의사들 스스로도 의사는 의료 에 대한 유일한 전문가이며 이에 걸맞은 수준의 사 회적인 대우를 받기에 합당하다고 여긴다. 그럼에도 불구하고, 의사들 사이에서는 의사라는 직업이 전문 직으로서의 위기에 봉착해 있다는 인식이 널리 퍼져 있고, 정부와 대중으로부터 자신의 직업에 걸맞는 대우를 받지 못하고 있다는 불만감이 팽배해 있다. 의약분업이 있었던 2000년 이후에 의사의 전문성 에 대한 논의가 활발히 이루어지고, 의학교육에서 프로페셔널리즘에 대한 강조가 두드러진 것도 뒤집 어 보면 전문직으로서 의사의 위상에 대한 위기의식 이 그만큼 널리 유포되었기 때문이라고 할 수 있다.

이 글에서는 전문직, 특히 의료전문직의 개념과 특성들을 살펴보고 오늘 그러한 내용이 어떤 의미가 있는지를 함께 모색해 보고자 한다.2)

II. 본론`-`의료전문직

어떤 직업이 일반적인 직업(Occupation)과 구 분되는 전문직(Profession)이냐에 대해서는 사람마 다 다양한 견해가 있겠지만 일반적으로는 이론적이 고 체계적 지식과 기술, 그 직업만의 직업결사와 직 업윤리, 봉사지향적 직무 특성, 그리고 높은 직업 자 율성 등을 가진 일련의 직업군을 전문직으로 지칭한 다고 할 수 있다. 서구 사회에서는 전통적으로 교사 와 법률가가 그러한 직업이었고 의사가 전문직으로 인정받기 시작한 것은 19세기 이후라고 볼 수 있다.

• 의료사회학자인 Cockerham은 소명의식을 바탕 으로 하여 환자에게 고도의 수준을 갖는 의학 지식 과 기술을 제공하는 전문집단이 의료전문직이라고 정의하였고,3)

• Goode는 추상적 지식에 대한 장기 간의 훈련, 서비스 제공을 목적으로 하는 노동을 전 문직의 두 가지 핵심적인 특징으로 제시하였다.4)

전문직으로서의 의사 지위에 대해서는 이론적으 로 몇 가지 다른 관점이 존재한다.

먼저 구조기능주의적인 관점에서는 의료전문직이 사회적인 요구에 의해서 발생하는 것으로 파악된 다. 

• 질병이라고 하는 사회적 일탈(deviance)은 어떤 사회에서든 존재하며 사회가 발전함에 따라서 질병 도 필연적으로 다양하고 복잡하게 발생할 수밖에 없 는 만큼, 원활한 사회의 운영을 위해서는 이를 체계 적으로 관리해야 할 필요가 있다. 또한 이를 위해서 는 전문적인 지식과 기술이 필요하며, 질병의 관리 를 위해서 특별히 훈련받은 의료전문직은 사회적으 로 핵심적인 기능을 수행하게 되는 것이다. 따라서 이렇게 중요한 역할을 감당하는 의사는 이미 사회에 의해서 어느 정도 특권적인 지위를 부여받으며, 환 자의 통제에 있어서 일정한 정도의 지배력을 행사함 이 온당하다고 파악하는 것이다. 기능주의적 관점에 의한다면 의학 지식 자체가 이미 의료전문직의 정당 성을 담보하고 있다고 할 수 있다.

반면 갈등론적 관점에서는 의학 지식 자체보다 는 이러한 지식이 사회적으로 구성되는 방식에 의하 여 의료전문직의 사회적인 지위가 결정된다고 본다. 

• 즉 의학 지식과 그 수행자들이 사회적으로 어떻게 받아들여지며 자신의 역할에 대해서 어떤 사회적인 설득을 이루어내느냐가 전문직의 사회적인 지위 결 정에 더 중요하다. 이런 관점에서는 지식 자체의 소 유와 실행 여부보다는 그러한 지식을 가진 집단이 다른 사회적 집단과의 관계 속에서 자신의 지위를 인정받는 정치적인 과정이 더 중요시된다.5)

• 기능론적인 관점에서 본다면 한국 의사의 프로 페셔널리즘에 대한 위기 논란은 사회 자체의 미성숙 에서 일정 부분 기인한다고 할 수 있다. 의료전문직 이 적절한 사회적인 지위를 유지하고 자신의 업무를 수행하기에는 한국 사회의 성숙 정도가 낮아서 이를 받아들일 수가 없다고 파악하는 것이다. 

• 하지만, 갈 등론적 입장에서 본다면 한국 의사들이 자신의 직업 적 전문성을 충분히 인정받지 못하고 전문직으로서 의 지위에서 위기를 경험하는 것은 사회적 설득 과 정의 부족과 그에 따른 전문적 지배의 미흡함에 그 원인이 있다고 할 수 있다. 의사들이 자신의 의학 지 식과 그 지식을 사용하여 행하는 업무의 중요성을 대중들에게 충분히 설득해내지 못함으로써 이에 걸 맞은 사회적인 지위를 획득하지 못했다고 보는 것 이다.

저자는 이 두 가지 관점 모두가 현재 한국 의사 들의 위기의식과 의사 지위의 위기를 설명하는데 부 분적인 유용함을 가진다고 생각한다. 이에 대해서는 결론 부분에서 다시 이야기하기로 하고, 의료전문직 의 특성과 변화에 대한 논의를 좀 더 진행하고자 한다.

앞서 Goode가 이야기했던 전문직의 두 가지 핵 심적인 특성 즉, 전문적 지식의 소유를 위한 훈련과 서비스 지향적 업무로 인해 전문직은 다양한 파생적 인 특성을 지니게 된다. 자체적인 훈련기준의 설정, 심오한 성인사회화 과정, 면허제도의 성립, 전문직 성원 스스로에 의해 관리되는 면허와 자격부여, 사 회적 통제로부터의 자율성, 자체적인 직업결사체의 조직, 높은 직업윤리와 직업자부심 등이 그러한 특 성이다.6) 성숙한 전문직은 이러한 특성들을 모두 갖고 있으며, 대중들에게도 이를 인정받는다.

이러한 전문직의 특성은 다시 구조적 요건과 태도적 요건으로 구분해 볼 수 있다.7) 

• 교육제도, 자격 의 부여, 전문적인 조직과 윤리 강령 등은 구조적 요 건이라고 할 수 있는 것으로서 일정한 제도적인 형 태를 갖추고 있어서 객관적인 확인이 용이한 반면에 

• 직업윤리나 소명감과 같은 태도적 요건은 내적이고 주관적인 것으로 직업 구성원들의 인식에 대한 조사 를 통해서만 알 수 있는 것들이다. 

• 의과대학 졸업자 만이 응시할 수 있는 국가시험 제도에 의한 의사 면 허의 독점적인 부여, 의과대학을 통한 구성원의 공 식적인 충원구조, 전문직 결사이자 이익단체로서 의 사협회의 존재, 전문의 제도의 정착 등 구조적인 측 면에서 한국 의사들은 전문직의 특성을 비교적 확고 하게 가지고 있는 것으로 보인다. 

• 하지만, 윤리의식, 직업 자부심과 만족도, 소명감과 봉사 정신 등 태도적인 요건에서는 그 구성이 구조적 요인만큼 정착되 었는지 단언하기 어렵다.8)

한국에서 의사들은 전문직으로서의 구조적인 요 건을 확립하고 있으며 높은 소득 수준 등에서 전형 적인 전문직으로 인식되지만, 사회적인 신뢰도나 직 업윤리의 측면에서는 국민들이 기대하는 바에 미치  지 못하는 측면이 많으며,9) 이러한 사회적인 인식 은 2000년 의약분업 사태 이후로 지난 10여년간 오 히려 심화되고 있는 것처럼 보인다. 다시 말하면 의료전문직의 구조적 요인은 비교적 확고하게 정착되 었다고 할 수 있지만, 이를 뒷받침하는 태도적 요인 들은 그만큼 확고하지 못했고 의약분업 사태를 계기 로 의료전문직에 대한 사회적인 비난과 관심이 표면 화되면서 의사들 내부에서는 의료전문직의 위기에 대한 인식이 광범위하게 형성되어 있는 상황이라고 할 수 있다.

의료전문직의 위기와 관련해서는 여러 가지 설 명이 가능하다. 

• 자연과학적 논리에 근거하여 이루어 진 생의학적 모델과, 이에 기반하는 의학 교육에 필 연적으로 따를 수밖에 없는 사회적, 인문적 인식의 미비는 의학 내부의 지식 논리에 의한 것이고,10) 

• 사회구조의 전반적인 탈전문화, 컴퓨터와 인터넷의 확산으로 인해 지식의 독점이 희석되는 점 등은 사회 구조 전반의 변화와 연결되며,11) 

• 짧고 압축적인 근대화 과정에서 대사회적 설득과 타협을 통한 집단 자율성의 획득이 부재한 채 의료전문직 자체가 국가 에 의해 하향적으로 조직되어 온 것은 우리나라의 역사적 경험과 관련되는 원인이라고 할 수 있다.12)

일제 강점기 이후 근대국가가 형성되는 과정에 서 별다른 사회적인 설득이 필요없이 전문직으로 자 리잡는 데 필요한 여러 가지 요건들을 외부적으로 수여받아 온 한국 의료전문직의 특수한 경험은, 자 체적인 직업윤리의 형성, 전문적인 교육과정의 성 립, 혹독하다고 할 정도의 내부 징계 과정 등을 통해 높은 전문가적 신뢰를 획득해 온 유럽이나 미국의 경험과 대비된다. 공과(功過)에 대한 많은 논란이 있 지만, 1901년에 발표된 플렉스너 보고서 이후 의과 대학의 자체 조정 과정이나 징계 사유가 존재하는 의사들에 대한 과감한 제재를 통해 전문가적 자율성 을 공고히 해 온 미국과는 달리, 한국 의사들의 경우 는 자기 집단의 이익을 주장해 온 경험 외에 스스로 자율 규제를 통해 국민들에게 의사집단의 전문가적 윤리수준을 증명해 본 경험이 거의 없다.13)

높은 직업 자부심과 낮은 윤리의식, 집단 이익에 대한 민감한 반응에 비해 부족한 대사회적 접촉면과 정치력의 미숙, 직업 정체성에 대한 혼란과 장래에 대한 불안감14)으로 대변되는 전문직 인식의 위기 상황이 지금까지의 논의를 기반으로 거칠게 규정한 현재 우리나라 의사들의 대체적인 현실이다.

한국 의사들은 안팎으로 위기에 처해 있는 것이 분명해 보인다. 사회적인 신뢰를 얻지 못한 채 언론 과 시민 사회의 거센 도전을 받고 있으며, 내부적으 로도 전문직 의식의 미비로 인한 정체성 확립의 혼 란 등을 겪고 있기 때문이다. 그러나 저자는 이것이 한국 의사들의 프로페셔널리즘에 대한 절대적인 위 기만은 아니라고 생각한다. 결론부터 이야기하자면 한국 사회는 이제 형식적, 절차적 수준의 민주주의 를 지나서 내용적, 실제적인 수준의 시장경제와 시 민 민주주의 사회로의 이행을 겪고 있으며, 그에 따 른 다양한 혼란과 논쟁을 경험하고 있다. 그 이전 시 대에는 당연한 특권으로 여겨지던 많은 사회적인 기 득권들이 지금은 공론(公論)의 장에서 정당성에 대 한 추궁을 당하고 있다. 의사들도 여기에서 예외가 될 수 없다. 이런 관점에서 본다면 현재의 의료전문 직 위기는 위기라기보다는 시대적 요구에 따른 재정 립에 더 가깝다는 것이 저자의 견해이다. 물론 이러 한 도전을 잘 넘기지 못하면 진정한 위기가 닥칠 수 도 있겠지만, 한국 사회의 여타 부문과 마찬가지로 의사들은 지금 질적으로 새로운 변화를 모색하지 않 으면 안 될 시기를 맞고 있다고 해석할 수도 있는 것 이다.

III. 결어`-`한국의료전문직에 대한 활발한 논의를 기대하며

의사들은 의료에 대한 전문가라는 말들을 곧잘 한다. 맞는 말이다. 의료지식의 구성과 그 수행에 대 해서 의사보다 잘 아는 직업은 없다. 하지만, 생의학 적인 의료지식이 곧바로 사회적인 관계 속에서 의료 가 갖는 의미에 대한 이해나 의료의 사회적인 역할 과 책임에 대한 성찰로 이어지지는 않는다. 기능적 전문의료인이 곧바로 의료전문직으로 여겨져서는 안 된다는 뜻이다. 그럼에도 불구하고, 종종 의사들은 이 두 가지 차원을 혼동한다. 임상적 장면에서는 의사가 모든 결정의 권위자이며 전문가이지만, 사회 적인 관계망에서 의료와 의사의 역할과 의미에 대해 서는 생의학적인 지식만으로 이해하거나 해석하기 가 곤란하다. 어떻게 보면 의료의 사회적인 성격이 나 역할에 대한 의사들의 평균적인 이해는 일반인들 에 비해 더 나을 것이 없다고 할 수도 있다. 이 간격 을 어떻게 메울 것인가?

• 기능론적인 관점에서 의료전문직의 위기는 사회 구조의 미성숙으로 파악할 수 있다고 했다. 권위적, 비민주적인 시대에 의료전문직에 대한 사회적인 비 판이 크지 않았던 것은 우리 사회가 그만큼 성숙하 지 못했던 때문이라고 생각한다. 다시 말하면 의료 전문직이 자신의 역할을 충실히 수행하여 국민적인 신뢰를 쌓았기 때문에 지금과 같은 비판이 없었던 것이 아니라, 모든 것이 획일적이고 중앙집중적으로 결정되던 시대, 다양성과 상반된 가치에 대한 자유 로운 발언이 차단당했던 시대에는 의료전문직에 대 해서도 대중적인 불만이나 요구가 공론화되기 어려 운 측면이 있었다. 이것은 비단 의료전문직에만 국 한된 것이 아니라 사회전체에 공통된 것으로, 지금 우리 사회에서 그토록 다양한 위기와 불만들이 표출 되고 있는 것은 역으로 한국 사회가 그만큼 성숙했 음을 증명하는 것이기도 하다.

• 갈등론적 관점을 들어서 말하자면, 한국 사회는 이제 통제와 권위의 시대를 지나갔으므로 전문가 집 단들은 공적인 영역에서 사회적인 설득을 통해서 끊 임없이 전문가적 지배(professional dominance)와 전문가적 자율성에 대한 정당성의 근거를 획득해 나 가야 하며, 이것은 국가나 외부적인 세력에 의해서 전문가 집단에게 저절로 주어지지는 않는다는 것 이다.

따라서 의사라고 하는 자격증만으로 대중적인 권위가 획득되는 시대는 이미 아니며, 의사들은 성 숙한 사회에 적합한 존재 의의를 공론의 장에서 스 스로 증명해 보이면서 전문가적 입지를 쌓아 나가야 만 할 것이다.

전문직은 서비스 지향적 업무와 추상적 지식의 사용을 특성으로 한다고 하였다. 이를 위해서는 다 른 직업에 비해서 훨씬 혹독하고 장기적인 훈련을 거쳐야 하며, 그 결과로 그러한 노력에 상응하는 사 회적인 지위와 보수를 보장받게 된다.15) 저자는 의 사들이 그러한 훈련 과정을 거치는 집단이며, 그러 므로 그러한 노력에 합당한 사회적, 경제적인 대우  를 받아야 한다는데 동의한다. 문제는 의사들이 자 신 존재 의의를 스스로 성찰하고, 그것을 대중들에 게 설득해 냄으로써 의사의 정당한 이익 추구가 사 회 전체의 공적 이익에도 기여함을 보여주는데 성공 하고 있지 못하다는 것이다. 이 지점에서 저자는 왜 의료전문직에 대한 이해, 의료의 사회적 의미에 대 한 이해가 그토록 중요한가 하는 한 근거를 찾을 수 있다고 본다. 생의학에 대한 많은 지식이 의료가 갖 는 사회적 의미에 대한 성찰로 곧바로 이어지지는 않는 것이기에, 의사들에게는 자신의 전문성을 사회 적인 관계망 속에서 파악하고 반성할 수 있는 능력 이 필연적으로 요구된다. 이는 단순히 많은 지식을 익힌다고 해서 얻어지는 것이 아니며, 사회와 의료, 인간과 의학에 대한 성찰적인 교육과 인문학적 훈련 을 통해서만 습득될 수 있다.

위기는 언제나 변화를 의미한다. 지금의 한국 사 회가 근본적인 변화를 요청받는 시기라는 데 동의한 다면, 의료전문직만이 그 흐름에서 예외일 수는 없 다는 데도 동의해야 한다. 앞서 언급하였듯 우리는 지금의 상황을 위기라기보다는 의료전문직에 대한 재정립이 요구되는 시기라고 파악하는 것이 온당하 다. 그 동안의 의학교육과 훈련이 외부적으로 부여 된 권위와 기득권에 대한 보장에 기대어 기능적인 역할을 전달하는 데 중점을 두었다면, 앞으로의 의 학교육은 생의학적 지식만이 아니라 의학의 의미와 의사의 역할에 대해서도 비판적 성찰을 할 수 있으 며, 이를 바탕으로 사회적 접촉면을 확장해 나가는 성숙한 의식을 지닌 의사들을 양성할 수 있어야 한 다. 여기에는 합리적으로 자신의 입장을 설명하고 설득할 수 있는 능력과 더불어서, 엄격한 전문가적 직업윤리의식에 대한 요청이 포함될 것이다.

의료전문직에 대한 논의를 통해서 얻고자 하는 목적은 다양하겠지만, 의사들이 국민들에게 신뢰받 고 이를 통해 온당한 전문가적 지위를 확립하는 것 도 그 하나일 터이다. 이것은 단기적인 처방을 통해 서 얻어질 수 있는 성과가 아니며, 모두의 반성과 노 력을 통해서 이루어야 하는 장기적인 과제라고 할 수 있다. 그러므로 다시 의료에서 전문직의 문제를 고민하지 않을 수 없으며, 어떻게 그 내용과 형식을 채워나가는가가 미래 한국 의사들의 위상에 심대한 영향을 미치게 될 것이다.

한국의료윤리학회지 제13권 제3호(통권 제27호) : 255-261 ⓒ한국의료윤리학회, 2010년 9월

Korean J Med Ethics 13(3) : 255-261 ⓒ The Korean Society for Medical Ethics, September 2010

ISSN 2005-8284

The Concepts and Discussions about Medical Professionalism

in Korea

Yunesik Kang*

Abstract

Many Korean physicians are dissatisfied with their socioeconomic status. While they report

high levels of pride in their chosen profession, Korean physicians tend to have a poor

understanding of ethical issues, weak social skills, confusion about their job identity, and high

levels of anxiety toward the future. These problems are partly addressed by current medical

school curricula, most of which provide students with at least some basic training in medical

ethics. However, this article argues that in order to resolve the aforementioned problems fully,

greater awareness is needed of the concept of medical professionalism. Awareness of the

requirements of medical professionalism would not only assist physicians in their practice of

medicine, but would also help physicians gain greater levels public trust and thereby improve

their standing in society.

keywords

professionalism, structural functionalism, conflict theory, physicians

우리나라 의료윤리교육에 대한 비판적 고찰*

권 복 규**

Ⅰ. 들어가는 말

우리나라 41개 의과대학은 오늘날 어떤 형태로든 의 료윤리를 교육과정에 포함하고 있으며 그 중 37개 대학 은 정규과목으로, 3개 대학은 특강이나 통합강의 형식으 로, 그리고 1개 대학은 세미나 형식으로 이 교육을 실시 하고 있다.1) 그러나 의료윤리교육의 교육 목적과 방법, 효과에 대한 평가에 대해서는 기존의 연구가 별로 없다. 

• 교육 목표에서 참고할 만한 자료로는 

• 2006년 의과대학 학장협의회에서 발행한 <의과대학 학습목표>정도가 있 을 뿐이며2), 

• 교육방법에 대해서는

• 역할극을 사용한 윤리 교육에 관한 권복규 등의 연구3), 

• 의예과 영어시간을 활 용한 교육에 관한 이정구 등의 연구, 

• 딜레마토론을 활용 한 김익중 등의 연구4), 

• 토론회를 활용한 박은경 등의 연 구5) 등이 있다. 

• 의료윤리교육 평가에 대한 연구로는 

• DIT를 활용한 홍성훈의 박사학위 논문6) 및 이미 언급한 김익중 등의 논문이 있다. 

하지만 이들 연구로는 의과대 학이 어떤 교육 목적을 가지고 어떤 방식으로 학생들을 교육해야 하며 장기적으로 교육 효과를 어떻게 검증할지 에 대해서 뚜렷한 해답을 찾기 어렵다. 이미 출간된 대표 적인 교재 2종, 즉 한국의료윤리교육학회가 펴낸 <의과 대학 학습목표에 기초한 의료윤리학>과 한국의학교육연 수원이 펴낸 <임상윤리학>역시 각 주제에 대한 일반적인 기술(description)에 머물러 있고 구체적인 사례에 대한 접근방법은 잘 드러나 있지 않다. 의료윤리 교육의 필요 성에 대해 모든 의과대학이 공감하면서도 효용성에 대해 서는 회의적인 이유 중의 하나가 의료윤리 교육의 이러 한 현실 때문이다. 이 논문에서는 현재 우리나라 의료윤 리 교육의 문제점을 필자의 교육 경험에 비추어 분석하 고, 이를 극복하기 위해 <프로페셔널리즘에 입각한 임상 에서 겪게 되는 흔한 윤리적 갈등의 해결 능력(medical ethics competence) 배양>을 기초의학교육과정(BME) 에서 의료윤리교육의 목적으로 제시하며 이를 위한 구체 적인 방법론을 제안하고자 한다. 

Ⅱ. 본 문

1. 교육 목적

<표 1> 한국의과대학학습목표 중 <의료윤리와 환자의 권리>7)

위 표는 한국의과대학장협의회가 펴내는 <의과대학 학습목표> 중“의료윤리와 환자의 권리”에 대한 내용이 다. 대부분의 내용이“나열한다”, “설명한다”, “정의한 다”와 같은 이른바“행동 기술(behavior description)” 의 형태로 되어있는데 학생들이 이와 같은 내용을 나열 하고, 설명하고, 정의한다고 해서 실제 현장에서 접하는 의료윤리 문제들을 해결해 나갈 수 있을지는 매우 의심 스럽다. 즉 이 학습목표는 의료윤리를 어디까지나“지식 (knowledge)”의 차원에서 바라보고 있으며, 전통적으로 일 컬 어 지 는 의학교육 의 3대 요소 , 즉 지 식 (knowledge)-수기(skill)-태도(attitude)의 차원 중에 서 오로지 지식만을 강조하고 있다. 하지만 알고 있다고 해서 반드시 할 줄 아는 것은 아니라는 명제는 의료윤리 교육에도 역시 적용될 수 있다. 그리고 의료윤리교육에 서 항상 언급되는“태도”의 문제는 이 학습목표에서는 그다지 다루어지고 있지 않다.8)

• 실제로 대부분의 교육현장에서는 의료윤리교육의 목 적이 분명하지 않다.9) 

• 의료윤리 교육은 생명윤리 (bioethics) 교육, 혹은 윤리학 교육과 혼동되고 있으며, 때로는“인문사회의학”혹은“인성교육”과도 혼동된다. 

• 생명윤리의 4원칙, 낙태, 안락사와 같은 주제들은 가장 흔히 다루어지는 학습 내용이지만 이러한 것들이 소위 “윤리적인 의사”를 양성하는 데 어떤 관련이 있는지에 대해서는 뚜렷한 근거가 없다. 

• “인성교육”은 의사학, 의 료윤리, 대화술, 심리학, 행동과학, 철학 등의 과목, 즉 기초의과학이나 임상의학, 혹은 전통적인 예방의학에 해당하지 않는 거의 모든 교과목을 포함하는 것으로 보 고 있는데10) 이러한 과목들이 학생의“인성 함양”에 얼 마나 도움이 되는지를 실제로 보여주는 연구는 거의 없 으며, 또 그러한 교육 효과를 측정하기가 쉬운 일은 아니 다. 

• 그렇기 때문에 의과대학에서의 윤리교육, 혹은“인 성교육”은 효과가 없이 시간만 낭비하는 격이라는 회의 론이 생겨나고 있는 것이다.11)

그러나 엄밀히 말해서“윤리교육”과“인성교육”은 서로 분리될 필요가 있다.

• “ 인성교육”은 의사로서 기본 적으로 갖추어야 할 인격과 품성, 그리고 프로페셔널리 즘12)을 의미하는 것이며 이는 특정 교과목을 통해 양성 될 수 있는 것이 아니라 의과대학의 전체 프로그램, 그 리고 일종의“학습 생태계(learning ecosystem)13)”를 통해 습득되는 것이다. 물론 특정 프로그램을 통해 이 러한 학습 과정을 촉진시킬 수는 있으나 오로지 특정 프로그램을 통해서 학생의“인성”을 계도하기란 불가 능하다. 

• 아울러 의사의 인성이란 의사의 프로페셔널리 즘과 분리될 수 없는 것으로, 일반인의 인성과는 조금 다른 측면이 있다. 즉 의사로서 지켜야 할 기본적인 품 위와 인격, 가치관과 자세를 심어주는 것이 프로페셔널 리즘 교육이다. 지금까지 의사의 프로페셔널리즘에 입 각한 교육은 우리나라에서 거의 이루어지지 않았는데 이는 프로페셔널리즘의 개념 자체가 발달하지 못한 한 국 의사 사회의 한계에서 비롯된 것으로 생각된다.14)

1999년 한국의과대학장협의회가 발간한“21세기 한국 의학교육 계획 : 21세기의 의사상”과 2003년 영국의 General Medical Council이 발간한“Tomorrow’s Doctor : Recommendations on Undergraduate Medical Education”을 비교해보면 이러한 차이를 잘 볼 수 있다(표2).

<표 2> 한국의과대학장협의회“21세기의 의사상”과 GMC “Tomorrow’s Doctor”

한국의과대학장협의회의 <21세기의 의사상>은 의료 윤리와 관련된 제안에서 의료윤리교육을 크게 두 갈래로 파악하고 있다. 

• 하나는 다음과 같은 위 제언의 본문에 나 타난 대로“…… 또한 의학의 발전은 인간 복제, 안락사 등 의학 윤리적인 문제를 가져왔다. 이런 문제는 윤리적 인 차원에서 끝나는 것이 아니라, 법적인 문제로까지 연 관된다. 따라서 의사는 생명윤리에 관한 윤리적·법적 인 문제를 잘 이해하고 숙지해야 한다.”는 내용으로서 의료윤리를 첨단 의학의 발전에 따르는 소위 “생명윤리 문제(bioethical issues)”로 파악하고 있다는 점이다. 

• 두 번째는 의료윤리를 소위 “인성”의 영역에서 파악하고 있 는 것으로서 위 제언에 나타난 바와 같이“환자의 이익 과 생명을 보호하고, 일상생활에서도 높은 도덕관과 윤 리관을 유지해야 한다.”는 것이다. 환자의 이익과 생명 을 보호하는 것은 의사로서 마땅히 준수해야 할 기본적 인 프로페셔널리즘이지만 “일상생활에서도 높은 도덕관 과 윤리관을 유지해야 한다.”는 것은 지나친 요청이며 이와 같은 높은 도덕관과 윤리관을 의과대학 교육을 통 해 달성하기란 기대하기 힘든 일이라는 것이 이 제안의 한계이다. 하지만 이러한 인식은 오늘날 대부분의 의과 대학 의료윤리교육에 있어 지배적인 흐름으로 생각된다.

의료윤리 교육을“생명윤리 교육”과“인성 교육”으로 만 생각한다면 크게 두 가지의 문제가 발생할 수 있다.

• 하나는 “생명윤리”교육을 통해서 임상에서 접하는 여러 갈등사례에 대한 분석과 이해 능력은 증진시킬 수 있지 만, 그 사례에 대해 의사로서 어떻게 접근하여 해결하는 가를 알려주기가 어렵다는 것이다. 그리고 가장 흔하고 일반적인 의료윤리 문제들, 예컨대 환자-의사 관계에서 발생하는 갈등이나 금전적 요인과 결부된 갈등에 대해서 보다는 낙태와 안락사 같은 매우 극한적인 상황에서의 갈등들에게만 초점을 맞추게 되어 자칫하면 교육이 비현 실적이라는 비판을 듣기 쉽다.15) 

• 반면“인성 교육”을 통 해서라면 과연 어떻게 이미 성인이 된 의과대학생들의 “인성”을 높이는가 하는 문제가 발생하는데 성인에게서 몇 시간, 혹은 몇 학점의 교육으로“인성”을 바꿀 수 있 는 프로그램을 만들기란 불가능하기 때문이다.16) 

• 게다 가 의료윤리 문제를“인성”의 차원에서 바라보는 관점은 엉뚱한 결론으로 이어질 우려가 있다. 즉 현재의 의료윤 리 문제는 기성 의사들의“인성”이 문제가 있어서라는 식의 논의와 함께 이상화된“쉬바이처”, 혹은 비현실적 으로 신비화된“허준”등이 의사가 지향해야 할 모델이라 는 결론과 연결되기 쉬운 것이다.17) 그러나 평범한 의대 생을 쉬바이처 박사와 같은 인격으로 변화시킬 수도 없 을뿐더러 그럴 필요도 없을 것이다. 게다가 의과대학생 의“인성 교육”을 논하기 시작한다면 그 교육자는 상당 히 높은 도덕성과 윤리성을 담보하고 있어야 한다는 주 장이 정당성을 갖게 된다. 이런 선입견으로 인해 의과대 학에서 실제 의료윤리를 교육할 담당자를 구하기 어려 운 문제가 발생하며, 전문성보다는 최연장자, 혹은“원 만한 인격자”라고 생각되는 교수들에게 윤리교육을 미 루는 모습이 나타난다. 이 모두가“프로페셔널리즘”과 개인의“인성”, 혹은“도덕성”을 혼동하는 데서 오는 문제들이다.

따라서 의과대학의 의료윤리교육, 즉 기본의학교육 (BME)과정에서 의료윤리교육의 교육 목표는 일반적인 의학교육 목표와 마찬가지로 일차진료의사(primary physician)으로서 갖추어야 할 프로페셔널리즘을 바탕 으로 하여 흔히 접할 수 있는 임상 환경에서의 윤리적 갈 등 사례를 해결할 수 있는 능력(medical ethics competence)을 양성하는 것이 되어야 한다. 또 이는 장 차 졸업후 교육, 혹은 평생교육을 통해 보다 심화된 의료 윤리에 관한 교육을 받을 수 있는 능력과 연계되어야 할 것이다.

2. 효과적인 교육 방법론

의료윤리교육을 어떻게 하느냐에 대해서는 많은 논의 가 있었으며 아직까지 뚜렷한 해답은 나와 있지 않다. 그 러나 교육 목표를 앞에서 논한 대로 의사로서의 “프로페 셔널리즘에 입각한 흔히 접하는 의료 윤리적 문제의 해 결”로 국한한다면 이는 오히려 교육 방법론의 차원에서 쉽게 풀어갈 수 있는 면이 있을 것이다. 현재 우리나라 의료윤리교육 방법론의 혼선은 이렇듯 의료윤리 교육의 목표가 분명하지 못한 데 상당 부분 기인한다. 하지만 교 육 목표를 명료하게 제시한다 해도 이를 달성할 수 있는 가장 효과적인 방법론이 무엇인가에 대해서는 논의를 계 속할 수밖에 없다.

• 현재 우리나라에서 일반적으로 사용되는 의료윤리교 육 방법론은 강의, 소그룹토론, 역할극 등의 학생 활동, 봉사학습 등의 체험 활동, 그리고 일부에서 시도되고 있 는 PBL과 TBL18)을 이용한 윤리교육 등이다.19) 

• 일부 대 학에서는 문학과 예술 등을“의학인문학”,“ 또는 의료인 문학”의 개념으로 인성교육 및 광의의 의료윤리교육과 연결시키기도 한다.20) 

• 미국의 의과대학들에서도 의료윤 리 교육을 위해 토론/논의(84%), 자료 읽기(83%), 에세 이(64%), 강의(64%)와 같은 방법론을 주로 사용하고 있 어서 우리와 큰 차이가 없다.21) 

미국 의과대학의 의료윤 리교육 목적이“의료윤리 문제들과 익숙해지기(77.5%가 채택)”, 혹은“윤리적 판단력과 문제해결능력의 배양 (63.8%)”22)이라고 하더라도 이와 같은 방법론으로 이러 한 교육목적을 달성할 수 있는지는 불분명하다. 물론 어 떤 식으로든 교육을 하면 학생은 해당 주제들과는 친숙 해질 수 있겠으나 이는 마치 의학교육의 목적이“질병 및 의료 행위와 익숙해지기”인 것처럼 받아들이기는 곤 란한 것이다. 또 문제해결능력의 차원에서 본다 해도 강 의, 에세이, 토론, 혹은 자료읽기나 시청각자료의 시청 이 문제해결 능력과 어떻게 연관된다는 것인지 더 자세 한 논의가 필요하다.

“프로페셔널리즘에 입각한 의사가 흔히 접하는 윤리 적 문제의 해결 능력 배양”으로 의료윤리 교육의 목표를 설정했을 경우 이를 교육하기 위해서는 실제로 의사가 윤리적 문제를 어떻게 해결하고 있는지를 생각해볼 필요 가 있다. 일반적으로 윤리적 사안(ethical issue)을 접했 을 때 의사는 다음과 같이 반응할 것이다. 다음 그림은 의사가 윤리적 사안을 접하였을 때 이를 해결해가는 과정과 그 해결에 필요한 능력을 도식적으로 보여준다.23)

<도표 1> 윤리적 문제의 해결 과정

위 사례에서 윤리적인 문제 해결의 첫 단계는 이러한 요청을 의학적인 것과 아울러 윤리적인 것으로 파악하는 것이다. 어떤 의사들은 이러한 요청에 윤리적인 문제가 내재하고 있음을 전혀 이해하지 못할 수 있으며 그 결고 과“환자가 원하는데 그냥 한번 찍어주지”나“내가 문제 없다는데 뭔 말이 많은가”는 반응을 보일 수 있다. 이러 한 반응은 모두 바람직하지 못한 것이다. 윤리적으로 민 감한 의사라면 이러한 환자의 요청에 대해 자신이 해결 해야 할 문제로 받아들이며 그 해결 방법을 모색하여 나 갈 것이다. 모든 문제해결의 첫걸음은“윤리적 문제를  윤리적인 것으로 인식”하는 데 있다.24) 따라서 의료윤리 교육 방법 역시 윤리적 민감성을 높이는 데 초점을 맞추 도록 해야 한다. 윤리적 민감성은 선천적으로 타고 나는 부분도 있지만 의사와 같은 전문직 영역에서는 교육과 모범, 그리고 지속적인 문제제기와 접촉 및 성찰에 의해 길러지는 부분이 크다고 생각된다. 윤리적 민감성은 타 인에 대한 공감(sympathy)과 정서적 예민함, 그리고 윤 리에 관한 지식에 의해 길러지는데 이를 위해서 역할극, 영화, 문학작품 등이 활용될 수 있다.25)

두 번째 단계에서 윤리적인 문제로 사태를 파악한 의 사는 이를 해결하기 위해 사태를 분석하려고 할 것이다. 이 단계에서 필요한 것이 윤리적 지식과 분석능력이다. 생명윤리 4원칙과 같은 원칙들이 도움이 되기도 한다. 이 사례를 가지고 생각해 본다면“MRI를 찍어달라고 하 는 환자의 요청을 들어주는 것이 자율성 존중의 원칙에 합당한가?”, “의사는 환자의 요청에 모두 응하여야 할 도덕적 의무가 있는가?”, “MRI의 이득/위험은 무엇인 가?”,“ 더 급한 환자에게 MRI를 사용하도록 하는 것이 희소하고 귀중한 자원의 정의로운 배분이 아닌가?”하는 등의 물음을 물을 수 있고 여기에 대해서 나름대로의 분 석과 결론을 내릴 수 있다. 이러한 문제들을 명료화하여 “환자의 자율성 존중과 의사의 전문적 판단의 갈등”으로 결론을 짓고 그 각각이 우세할 수 있는 조건들을 탐구하 는 것이 필요할 것이다. 이 단계에서 필요한 윤리적 지식 과 분석능력은 각종 사례 분석과 윤리학 강의를 통해서 증진될 수 있다. 현행 우리나라 윤리교육은 이 두 번째 단계에 주로 초점을 맞추고 있다.

세 번째로 문제를 어느 정도 정리하여 분석을 하였다 하더라도 실제 의사결정을 하는 데에는 다양한 판단 요 인이 개입될 수밖에 없다. 이 사례에서 본다면 왜 이 환 자는 굳이 MRI를 원하는가에 대해 의사의 관심이 집중 되어야 한다. 이 과정에서 좋은 의사소통능력이 필수적 이며, 환자의 불안, 기대, 관심사, 욕구에 대한 이해가 있어야 한다. 심지어 MRI가 보험급여가 되지 않는다면 환자의 경제적 수준 역시 판단을 내리는 데 필요한 요인 이 될 수도 있다. 실제 의료 현장에서 이러한 판단 요인 은 매우 중층적이고 다차원적이며 의사의 경험과 지혜가 필요한 부분이다. 이런 이유 때문에 엄격하게 윤리학적 인 분석을 넘어서 현 시점에서 의사집단과 개별 의사의 행위를 규율하는 각종 <지침>이 필요하며 그 중 핵심적 인 부분은 학생들에게 교육되어야 한다. <대한의사협회 의사윤리지침>외에 개별적인 사안에 대한 자세한 지침 이 없다는 것도 학생들에게 윤리교육을 하기 어려운 이 유 중의 하나이다.@

마지막으로 본인이 옳다고 생각하는 결정을 하였으면 이를 실천할 용기와 결단력, 즉 도덕적 실천 의지가 필요 하다. 예컨대 어떤 의사가 전문직 정신에 입각하여 위 사 례와 같은 환자에 대해서는 잘 설명해서 그냥 보내는 것이 더 바람직하다는 결론을 내려놓고, 실제로는 MRI를 찍는 것이 병원 경영에 도움이 되니 환자의 원대로 하게 해 준 다면 이는 올바른 자세라고 보기 어렵다. 이러한 용기와 결단력은 정규 교육을 통해서라기보다는 의사 집단의 문 화와 정서, 그리고 의료행위를 둘러싼 사회 분위기의 영향 을 더 많이 받는다. 학생들의 올바른 의료윤리 실천을 위해서는 먼저 선배 의사들의 모범과 전문직 정신의 고양이 필요한 이유가 여기에 있다. 그러나 도덕적 실천 역시 섬 세한 교육적 접근을 통해 어느 정도는 증진될 수 있으며 그 방법으로는“부정적 사례(bad case)”에 대한 분석26), 자기 성찰27), 리더십 훈련, 모델 제시28), 선서, 혹은 맹 세, 우수 학생에 대한 표창 등이 있을 수 있다. 물론 이 러한 방법들은 학생에 따라 그 교육효과의 차이가 매우 크다.

3. 의료윤리 교육의 평가

의료윤리교육의 성과를 평가하기 위해서는 궁극적으 로 학생들이 졸업 후 임상에서 겪는 윤리적 갈등상황들 에 얼마나 효과적이고 전문직답게 대처하고 있는가를 보 아야 할 것이나 이는 현실적으로 쉽지 않다. 덧붙여 의료 윤리 교육이 인지적이고 행동적인 발달을 추구할 뿐 아 니라 정의적인 발달 역시 지향하고 있기 때문에 평가가 어려워진다. 의료윤리교육의 효과에 관한 포괄적이고 유효한 평가가 쉽지 않기 때문에 최근까지 우리나라 의 료윤리교육의 평가는 주로 교육 후 학생의 도덕적 추론 능력을 보는 DIT검사29)와, 프로그램에 대한 학생 만족 도 평가에 머물러 있었다. DIT검사와“의료윤리민감성 검사(Medical Ethics Sensitivity Test, MEST)를 사용 한 이와 같은 측정은 딜레마토론이라는 교육방법론과 맞 물려 있고, 정량적인 평가가 가능하며, 평가가 비교적 용 이하다는 이유로 널리 사용되었다.30)

도덕적 판단력과 도덕적 민감성이 의료윤리교육이 다 루는 중요한 요인이지만 이것만 가지로 의사, 혹은 의대 생의 윤리성을 정량적으로 평가하거나 교육의 효과를 평 가하기란 불가능하다. 

• 우선 이 지표들은“의료윤리”를 개인의 도덕성 문제, 혹은 도덕 판단력의 수준으로 치환 시키는데 앞서 여러 차례 지적하였듯이 의료윤리의 실천 은 의사의 프로페셔널리즘이라는 사회적 맥락에서 접근 해야 하며, 범용한 의사라도 일반적인 의사집단의 판단 기준을 따라가면 큰 오류를 저지르지 않을 수 있는 것이 다. 예컨대“충분한 정보에 근거한 동의(informed consent)”의 내용과 절차를 이해하고 이를 실무에 적용 할 수 있는 능력은 특정한 경우에 이를 받느냐 마느냐 하 는 도덕적 추론의 문제보다 의사에게 실질적으로 더 중 요할 수 있다. 

• 두 번째 낙태, 안락사, 뇌사, 유전자 검사 와 같은 생명윤리적 사안들에 대해서 인지적 관점의 도  덕 판단과 도덕추론은 어떤 결정도 내려주지 못한다. 그 러나 의사는 어떤 식으로든 의사결정을 내려야만 하며 이를 위해서는 생명윤리의 정치한 지식과 논의들, 그리 고 사회적인 합의가 필요하다. 

• 세 번째 의료윤리교육을 통해 이와 같은 지표들이 긍정적인 방향으로 상승한다는 연구는 거의 찾아볼 수 없다. 대부분의 연구는 성인, 특 히 의과대학생이나 의사에게서 도덕판단력과 도덕민감 성이 교육, 혹은 학년에 따라 올라간다는 어떠한 증거도 없음을 시사한다.31) 의료윤리교육이 이러한 도덕판단력 의 추락을 일부나마“저해”하는 효과가 있다는 주장32)은 의료윤리 교육의 목표로 삼기에는 빈약한 것으로 생각된 다.

• 마지막으로 이러한 지표들은 의료윤리 교육의 성과 를 개인의“도덕성”과“도덕판단력”과 관련된 것으로 간 주하나 이는 다양한 의료윤리의 영역과 문제들을 개인도덕성의 차원으로 치환하는 지나친 단순화의 오류를 저지 르고 있는 것이다.33)

이상적인 의료윤리 교육의 효과에 대한 평가는 지식, 문제해결능력, 그리고 실천의지를 모두 포함하는 것이 되어야 한다. 지식은 지필시험 등 기존의 평가방법을 쉽 게 적용할 수 있으며 실천의지는 사실상 개인의 품성과 관련되는 부분이니만큼 이를 평가하는 타당하고 신뢰할 수 있는 방법을 찾기란 매우 어렵다.34) 그러므로 의료윤 리 교육의 평가의 핵심은 의료윤리문제의 해결 능력 (medical ethics competence)에 두어야 한다. 

• 이를 평 가하는 방법으로는 특정 의료윤리 사례(case-vignette) 를 주고 그에 대한 에세이 작성, 의료윤리 사례를 준 다 음 구술 평가하기, 표준화환자(standardized patient)를 활 용 한 객 관 화 구 조 화 된 임 상 시 험 (Objective Standardized Clinical Exam, OSCE), 표준화환자를 활용한 임상수행능력평가(Clinical Performance Exam)등이 있을 수 있다. 

어느 경우든 사례를 제공하고 그에 대한 학생의 반응과 의사결정 능력을 평가한다는 점에서 공통점을 가지나 평가 결과에 대한 통계적인 타 당도와 신뢰도를 보장하기 어렵다는 한계가 있다. Savulescu등은 이와 같은 의료윤리 문제해결능력 평가 도구의 개발에 대해서 다음과 같은 제안을 하고 있는데 

• 첫째, 의료윤리 지식과 해결능력을 평가하는 도구는 서 로 관련이 있어야 하며 통계 타당도(statistical validity) 보다는 내용 타당도(content validity)를 가져야 한다. 

• 두 번째, 이 도구는 다른 평가자에 의해 신뢰성 있게 적 용되어야 하지만 아무 평가자나 적용할 수 있음을 의미 하지는 않는다. 

• 세 번째, 평가 도구는 임상 의료 환경과 관련을 가져야만 하며 마지막으로 이 평가 도구는 공개 적인 검증과 평가가 가능해야 한다는 것이다.35) 

이와 같 은 원칙을 적용한다면 다양한 형태(format)와 내용을 갖 춘 임상 의료윤리 문제 해결능력 평가도구를 개발할 수 있을 것이다. 다만 이러한 평가도구의 개발을 위해서는 임상의사와 전문 의료윤리학자가 함께 참여하여야 한다.

Ⅲ. 논의 및 결론

우리나라 의료윤리교육이 겪고 있는 어려움은 전문인 력과 예산 등의 지원 부족, 교육 시간 부족36)에 기인하 는 바도 크지만 이는 외국의 의과대학 역시 마찬가지로 겪고 있는 상황이다. 더 큰 문제점은 의과대학 의료윤리 교육의 근본적인 목적과 이를 달성할 수 있는 방법론에 대해 진지한 논의가 거의 이루어지지 않았다는 데 있다. 우선 의과대학 교육, 즉 기본의학교육 과정에서 의료윤 리 교육의 목적은“임상에서 흔히 접하는 윤리적 문제의 해결능력(medical ethics competence)의 배양이 되어 야 한다. 의료윤리 문제해결능력은 의료윤리에 대한 지 식과 함께 분석, 추론 및 의사결정능력(decision making ability)으로 구성된다. 이 중에서도 이해상충 (conflict of interest) 등 전문직 윤리(professional ethics)와 관련된 사안들을 제대로 처리하기 위해서는 도덕적 실천의지와 아울러 의사소통 능력과 같은 자질을 길러주어야 한다. 그리고 임상시험이나 줄기세포 연구 와 같은 첨단의학과 관련된 윤리적 문제는 관련 지식을 알아야 해결이 가능하다. 편의적으로 의료윤리교육의 주제들을 각각 의료윤리(medical ethics)/생명윤리 (bioethics)/전문직 윤리(professional ethics)의 영역 (domain)으로 나누어 볼 수 있는데37) 이들 영역들은 서 로 겹치는 부분이 있는 한편 고유한 부분들도 가지고 있 다. 

• (협의의)의료윤리 영역은 주로 환자의 비밀보장, 진 실을 말하기, 환자의 보호와 존중 등 전통적으로 의사가 지켜야 할 윤리적 문제를 다루며, 

• 생명윤리 영역은 낙태, 안락사, 장기이식, 임상연구 등 의학의 발전에 따라 생겨 난 윤리적 문제를 다루고 

• 전문직윤리 영역은 이해상충, 동료의료인 관계, 금전 문제 등을 다룬다. 

• 의료윤리 영역 에서는 지식과 함께 사례 중심의 문제해결 능력이 중시 되어야 하며, 

• 생명윤리 영역에서는 관련 분야에 대한 지 식이 중시되어야 한다. 

• 전문직윤리 영역에서는 지식과 함께 인성 교육이 중요하다. 

강의, 토론, 사례연구, PBL, TBL, 봉사활동 등의 각종 교육방법은 원하는 결과가“지식 획득”,“ 문제해결능력 고취”, 혹은“인성 및 프로페셔널리즘의 함양”인지에 따라 각기 달리 사용되 어야 하며 학교의 전반적인 교육 목적과 교수전략에 따 라 적절하게 배치될 필요가 있다.38)

<도표 2> 의료윤리교육의 영역

의료윤리교육의 목적이 의료윤리 문제의 해결능력 고 양이라고 전제한다면 평가 역시 이 부분에 초점이 맞추 어져야 한다. 불충분하기는 하지만 이와 같은 능력을 평 가할 평가 도구는 이미 언급하였듯이 몇 가지가 개발되 었고 현재에도 개발 중에 있다. 그러나 의학 지식이나 수 기의 숙련 정도를 평가하는 의과대학의 일반적인 평가도 구와는 달리 의료윤리교육 결과에 대한 평가 도구는 그 한계를 인식하고 신중하게 사용되어야 하며, 지나치게 경직된 통계적인 타당도나 신뢰도 보다는 전문가의 판단 과 내용에 대한 전문가 집단(교수)의 합의를 중시할 필요 가 있다. 이는 의료윤리의 본질상 불가피한 부분이다.

우리나라 의료윤리교육이 겪고 있는 가장 본질적인 어려움은 실질적인 교육 컨텐츠의 부족이며 이는 한국 의사사회의 프로페셔널로서의 미성숙함에 기인한다고 생각된다. 기성 의사집단이 프로페셔널리즘의 입장에서 민감한 의료윤리 문제들에 대해 구체적인 판단을 제대로 내려주지 못하고 있기 때문에 교육 내용과 의료 현실이 일치하고 있지 않은 것이다.39)

예컨대 보라매병원 사건의 예와 같이 경제적인 이유 로 보호자가 퇴원을 요구하는 경우에 한국 의사는 어떻 게 대처하는 것이 윤리적인가? 환자의 자율성 존중과 비 밀보호가 보호자의 요구와 대립될 때 어떻게 대응해야 하는가? 이런 경우의 문제해결능력(competence)은 무 엇인가에 대해 의료윤리 전문가들조차도 어느 정도 일치 된 판단을 내리기 어려운 것이 우리나라의 현실이며 이 러한 부분들에 대해서는 구미의 논의들을 그대로 가져다 사용하기가 불가능하다.

의료윤리교육은 학교를 둘러싼 사회문화적 환경, 기성 의사집단의 판단과 의지, 생명의료윤리학의 원리와 법률 적 판단이라는 맥락 속에서 이루어질 수밖에 없다. 효과 적이고 의미 있는 의료윤리교육을 위해서는 자격 있는 교육자, 충분한 시간, 좋은 교육프로그램, 좋은 평가 및 측정도구 등이 필수적이나 그 전제로 프로페셔널리즘의 입장에서“의료윤리 문제 해결능력”의 내용을 제공할 수 있도록 기성 의사집단의 노력이 있어야 한다.

한국의료윤리교육학회지 제9권 1호(통권 제15호) : 60-72, 2006년 6월

ⓒ한국의료윤리교육학회

Korean J Med Ethics Educ 9(1):60-72, June 2006

ISSN 1229-0904

A Critical Review of the Current Medical Ethics Education in Korea

KWON Ivo*

There are numerous problems with the medical ethics education currently practiced in Korea. In

the first place, there is a lack of consensus regarding the goals of medical ethics education. Some

educators seek to promote morality or good character in medical students, while others focus on

advanced bioethical issues such as euthanasia or organ transplantation. Secondly, there is confusion

concerning teaching methods. Lectures, small group discussions, so called “dilemma discussions”,

PBL, TBL, and public service components are all used without any clear educational purpose and

strategy. Thirdly, there are problems with evaluation; few know how to evaluate students’

performance or measure the effects of medical ethics education.

In this article, I argue that the promotion of medical ethics competence based on the medical

professionalism should be recognized as the ultimate goal of basic medical ethics education.

Medical ethics competence is composed of knowledge, problem solving skills, and professionalism,

and it covers three different domains: medical ethics, bioethics, and professional ethics. Instructional

tools and methods should be constructed and implemented to achieve this goal of medical ethics

competence, which will in turn help to promote medical professionalism in Korea.

􄧏 key words : Medical ethics education, Professional ethics, Medical ethics competence

ME

전문직업적 정체성 형성(PIF)를 포함시킨 수정된 밀러의 피라미드 (Acad Med, 2016)

Amending Miller’s Pyramid to Include Professional Identity Formation

Richard L. Cruess, MD, Sylvia R. Cruess, MD, and Yvonne Steinert, PhD

1990 년 George Miller1은 "임상 기술 / 역량 / 성과 평가"라는 제목의 기사를 발표했습니다. 그 영향은 즉각적이었습니다. 1 년당 인용 횟수는 1990 년대 한 자릿수에서 증가하여 2010 년에는 100을 넘어 섰고 그 이후로 매년 100-140 회로 증가했습니다.

In 1990, George Miller1 published an article entitled “The Assessment of Clinical Skills / Competence / Performance.” Its impact was immediate. Citations per year grew from single digits in the 1990s, passing 100 in 2010, and remaining between 100 and 140 per year since then.

Miller1은 원 논문에서 "의사가 전문적인 서비스를 제대로 제공하는 것만큼 복잡한 것은 없고, 따라서 이렇게 복잡한 판단을 내리는 데 필요한 모든 데이터를 한 가지 평가만으로 얻을 수는 없다"라고 말하면서 4단계 피라미드 구조를 프레임 워크로 제안했습니다. 의학적 숙달의 여러 단계를 평가 할 수 있다. 밀러는 교육법과 평가법의 통합이 필요하다는 것을 인정하면서 "교수들은 이 피라미드의 상위에 맞는 교육 방법과 평가 절차를 찾아야한다"고 말했다.

우리는 Miller의 기여에 찬사 보내며, 의학 교육에서 전문직 정체성 형성(PIF)의 중요성에 대한 이해가 높아짐에 따라 피라미드의 구성을 재검토해야한다고 제안합니다.

We have nothing but admiration for Miller’s contribution, however, we believe that the growing understanding of the importance of professional identity formation in medical education2–4 suggests that the composition of the pyramid should be reexamined.

잘 알려진 바와 같이 Miller의 피라미드 또는 삼각형 (그림 1)은 지식을 기반으로합니다. 

• Miller는 전문가의 기능을 수행하는 데 필요한 지식을 개인이 "알고"있다는 지식의 기본 중요성을 인식했습니다. 더욱이, 그는 단순히 의학 지식을 습득하는 것만으로는 충분하지 않으며 지식을 평가하는 것이 상대적으로 쉽다는 것을 이해했습니다. 

• 다음 단계는 졸업생들이 자신의 지식을 어떻게 역량의 지표로 사용할 것인지 "방법을 알아야"한다는 사실을 기반으로했으며 지식의 분석, 해석, 합성 및 적용을 평가하는 방법을 검토했습니다. 

• 세 번째 수준 인 "shows how"는 "수행능력"와 관련이 있으며, 학습자가 감독하고 관찰하는 동안 자신의 지식을 사용할 수 있다는 것을 성과를 통해 입증해야하는 필요성을 나타냅니다. Miller는 이 성취도를 평가하기 위해 새로운 방법을 고안했습니다. 

• 마지막으로, 피라미드의 꼭대기는 학습자가 임상 상황에서 독립적으로 기능 할 수 있는지 여부를 결정하려는 시도 인 동사 "Does"가 차지했습니다. Miller1은 "전문적인 행동에 대한 이 단계의 행동 요소는 정확하게 측정하기가 가장 어렵습니다."라고 했다.

As is well known, Miller’s pyramid, or triangle as he also called it (Figure 1), has knowledge as its base. 

• Miller recognized the foundational importance of knowledge, that an individual “Knows” what is required to carry out the functions of a professional. Moreover, he understood that merely knowing was insufficient for the practice of medicine, and stated that assessing knowledge was relatively easy. 

• The next layer was based on the fact that graduates must “Know How” to use their knowledge as an indicator of “competence,” and he reviewed methods of assessing the analysis, interpretation, synthesis, and application of knowledge. 

• The third level, “Shows How” was related to “performance,” referring to the necessity for learners to demonstrate, through performance, that they are capable of using their knowledge while being supervised and observed. Miller described the then emerging methods designed to assess this level of accomplishment. 

• Finally, the apex of the pyramid was occupied by the verb “Does,” representing an attempt to determine whether learners are capable of functioning independently in clinical situations. Miller1 stated that “this action component of professional behavior is clearly the most difficult to measure accurately and reliably,” an observation that is still accurate.

CBME는 피라미드의 유용성을 강조했습니다. "Know"에서 "Does"까지의 시퀀스가 ​​여러 분야에서 이정표를 개발하기위한 기초 역할을하기 때문이다.

Miller가 처음 피라미드를 개념화했을 때, 의사가 지속적으로 지식과 기술을 효과적으로 사용하고, 전문가가 기대하는 행동을 보여줄 수 있다면 충분하고 만족스럽다고 생각했을 것입니다. 이론적으로 의사가 의식적으로, 정해진 방식으로 행동한다면 도달할 수 있다.

그러나 Hafferty 등은 과연 이것으로 충분한지 궁금해했다. 필요할 때만 전문적으로 행동하면 되는가? Hafferty2는 "임상 의사 결정을 강조하는 근본적인 불확실성과 의학 실습에 스며드는 모호성은 전문적인 존재를 필요로한다고 말하면서 자신의 질문에 대답했습니다. 어떤 사람이하는 것보다 하나에 최선의 근거가있다. "2) 

Methods Currently Available to Assess Professional Identity Formation

의학 분야에서 개발된 방법

Methods developed in medicine

자기 인식의 중요성을 강조한 마샤 (Marcia)는 Erikson에 의해 제안 된 신원 개발 단계에 대한 운영상의 정의를 제공하는 "정체성 상태 패러다임"을 개발했다 .52이 구조를 기초로 Niemi26은 질적 방법을 사용하여 "학습 일지"를 분석하고 "정체성 상태 인터뷰". 둘 다 유도 반사에 크게 의존합니다.

Marcia,51 who stressedthe importance of self-perception developed an “identity status paradigm” which provided operational definitions for the stages of identity development proposed by Erikson.52 On the basis of this framework, Niemi26 used qualitative methods to analyze “learning logs” and “identity status interviews,” both of which depend heavily on guided reflection.

그들의 전임상 훈련의 끝에서, 학생들은 네 가지 범주로 균등하게 배분되었다. 여전히 특정 대안을 적극적으로 탐구하는 사람들; 그들의 정체성에 관한 모호한 환상과 잠정적 인 생각을 다루는 사람들; 매우 분산 된 신분 상태를 유지하고있는 사람들.

At the end of their preclinical training, students were evenly distributed between four categories: 

1. those who had achieved a stage-appropriate professional identity; 

2. those still actively exploring specific alternatives; 

3. those dealing with vague fantasies and tentative ideas about their identities; and 

4. those who remained with a very diffuse identity status.

또 다른 관련 도구는 Crossley와 Vivekananda-Schmidt가 개발 한 직업적 정체성 개발에 기여하는 커리큘럼 특징을 조사하기 위해 개발 한 "Professional Self Identity Questionnaire"입니다.

Another relevant tool is the “Professional Self Identity Questionnaire” developed by Crossley and Vivekananda-Schmidt31 to examine the curricular features that contribute to the development of a professional identity.

Madill과 Latchford53은 인간 해부 전후의 1 학년 의대생의 직업적 정체성을 추적하기 위해 2 개의 "레퍼토리 그리드"를 개발했다.

다른 분야에서 개발된 방법

Methods developed in other professions

치과학 3과 미국 육군 54의 장교들도 다른 분야에서 "Is"를 평가할 가능성을 확인하는 확실한 연구가있었습니다.

There have also been solid studies in dentistry3 and in the officer corps of the U.S. Army54 that confirm the possibility of assessing “Is” in other professions.

Bebeau와 동료들은 치과 학생들에게 전문적인 정체성 개발을 평가했다. Bebeau는 Kegan57에 의해 제안 된 정체성 개발의 6 단계 이론적 틀에 크게 의지합니다.

교육에 대한 함의

The Implications for Teaching

새로운 성취 수준을 평가하려면, 교육에도 변화가 있어야 함은 자명하다. 전문적 정체성 형성은 의학 교육의 목표가되어야하며 전문성의 기초로서의 중요성을 인정해야합니다.

It is self-evident that introducing the assessment of a new level of accomplishment in medical education must be linked to changes in what is taught. Professional identity formation should become a goal of medical education, thus acknowledging its importance as the foundation of professionalism.

전문성의 본질, 그것이 존재하는 이유, 약의 사회 계약과의 연관성, 의학의 전문적 지위를 유지하는 데 필요한 행동에 대한 분명한 가르침은 여전히 ​​중요합니다. 여기에 추가로 전문직 정체성 형성과 사회화 과정을 명시되어야 한다. 이런 식으로 학습자는 자신의 정체성을 개발하고 롤모델과 멘토와 협력하여이 목표를 향한 자신의 발달과정을 추적 할 수 있습니다. 10,47,56 "Is"에 대한 평가는 주로 학생들은 의학의 공동체 실천에 동참합니다. 의사가 실제로 "의사처럼 생각하고 행동하고 느끼는 것"을 보장하기 위해서는, 의학에 대한 사회의 의무를 충족시키기 위해 총괄평가가 필요합니다.

The explicit teaching of the nature of professionalism, the reasons for its existence, its link to medicine’s social contract, and the actions necessary to sustain medicine’s professional status will remain important. To this should be added explicitly outlining the process of professional identity formation and socialization. In this way, learners can become engaged in the development of their own identity, tracing their own progress toward this goal in collaboration with role models and mentors.10,47,56 The assessing of “Is” should be primarily formative in order to guide students as they join medicine’s community of practice. Summative assessment will remain necessary to meet medicine’s obligation to society to ensure that practicing physicians have come to “think, act, and feel like a physician.”22

결론

Conclusion

조지 밀러 (George Miller) 1의 견해를 마무리하는 것이 적절합니다. "임상 실적의 적정성을 증명하기 위해 사회가 제기 한 혐의에 충실해야한다면 ... 더 이상 가능한 방법을 찾을 책임을 피할 수 없습니다. 

It is appropriate to close with a quote from George Miller1: 

“If we are to be faithful to the charge placed upon us by society to certify the adequacy of clinical performance … then we can no longer evade the responsibility for finding a method that will allow us to do so.” 

전문직 정체성 형성은 교육의 목표가 되었고, 이 목표 달성도를 명시적으로 평가하는 것은 우리의 책임이 되었다.

As professional identity formation becomes an educational goal, explicitly assessing progress toward the achievement of this goal becomes a responsibility,

2 Hafferty FW. Professionalism and the socialization of medical students. In: Cruess RL, Cruess SR, Steinert Y, eds. Teaching Medical Professionalism. New York, NY: Cambridge University Press; 2009:53–73.

5 Hawkins RE, Katsufrakis PJ, Holtman MC, Clauser BE. Assessment of medical professionalism: Who, what, when, where, how, and … why? Med Teach. 2009;31:348–361.

19 Wilkinson TJ, Wade WB, Knock LD. A blueprint to assess professionalism: Results of a systematic review. Acad Med. 2009;84:551–558.

20 Kinghorn WA. Medical education as moral formation: An Aristotelian account of medical professionalism. Perspect Biol Med. 2010;53:87–105.

21 Kumagai AK, Wear D. “Making strange”: A role for the humanities in medical education. Acad Med. 2014;89:973–977.

32 MacLeod A. Caring, competence and professional identities in medical education. Adv Health Sci Educ Theory Pract. 2011;16:375–394.

33 Monrouxe LV, Rees CE, Hu W. Differences in medical students’ explicit discourses of professionalism: Acting, representing, becoming. Med Educ. 2011;45:585–602.

34 Weaver R, Peters K, Koch J, Wilson I. “Part of the team”: Professional identity and social exclusivity in medical students. Med Educ. 2011;45:1220–1229.

36 Burford B. Group processes in medical education: Learning from social identity theory. Med Educ. 2012;46:143–152.

37 Goldie J. The formation of professional identity in medical students: Considerations for educators. Med Teach. 2012;34:e641–e648.

47 Cruess RL, Cruess SR, Boudreau JD, Snell L, Steinert Y. A schematic representation of the professional identity formation and socialization of medical students and residents: A guide for medical educators. Acad Med. 2015;90:718–725.

Acad Med. 2016 Feb;91(2):180-5. doi: 10.1097/ACM.0000000000000913.

Amending Miller's Pyramid to Include Professional Identity Formation.