의과대학생의 비전문직업적 행동UPB 프로파일의 2차원 모델(Adv Health Sci Educ Theory Pract, 2019)

Developing a two‑dimensional model of unprofessional behaviour profiles in medical students

Marianne C. Mak‑van der Vossen1 · Anne de la Croix1,2 · Arianne Teherani3 · Walther N. K. A. van Mook4 · Gerda Croiset5 · Rashmi A. Kusurkar1

도입

Introduction

의대생들의 전문직업적 성과를 평가하는 것은 어렵고 민감한 활동이다(Veloski et al. 2005; Ginsburg et al. 2009). 교육자들이 성적이 저조한 학생들을 낙제시키지 못하는 결과를 초래하는 경우가 많다(Yepes-Rios et al. 2016). Underperforming students를 파악하지 못할 경우, 성적 향상을 돕기 위한 지원을 제공할 수 없다(Ellaway et al. 2017). 의대생들의 열악한 전문직업적 성과를 쉽게 파악할 수 있는 연구기반 도구를 만들고, 교사가 어떤 어려움도 극복하기 위해 추가 지도에서 혜택을 받을 수 있는 학생들을 인정하도록 돕는 것이 학부 의대교육의 중요성이 있을 것이다(Arnold 2002; Hodges et al. 2011).

Evaluating medical students’ professional performance is a difficult and sensitive activity (Veloski et al. 2005; Ginsburg et al. 2009). It often results in educators’ failure to fail underperforming students (Yepes-Rios et al. 2016). When underperforming students are not identified, they cannot be offered assistance to help them improve their performance (Ellaway et al. 2017). It would be important for undergraduate medical education to create research-based tools to facilitate identification of poor professional performance of medical students, and help teachers recognize students who may benefit from extra guidance in order to overcome any difficulties (Arnold 2002; Hodges et al. 2011).

의대생들의 문제행동을 조기에 발견하고 교정하는 것이 필수적이다(Papadakis et al. 2005). 현재의 문헌은 이러한 학습자에게 피드백을 제공하고 교정조치가 필요한 학생을 식별하기 위해 전문적이지 않은 행동을 하는 학생을 탐지하는 전략에 초점을 맞추고 있다. 학생들의 비전문적 행동의 서술자 및 범주에 주의를 기울였는데, 여기에는 참여 부족, 정직성 결여, 타인과의 상호작용 문제, (피드백에 응답하지 않는 것을 포함하여) 서투른 자기인식 등이 포함된다(테헤라니 외). 2009; Mak-van der Vossen et al. 2017).

Early detection and remediation of poor performance of medical students is essential (Papadakis et al. 2005). Current literature has focused on strategies to detect students who behave unprofessionally, aiming to provide feedback to these learners and to identify students who need remediation. Attention has been given to descriptors and categories of students’ unprofessional behaviours, which include poor engagement, lack of integrity, poor interaction with others, and poor self-awareness, including not responding to feedback (Teherani et al. 2009; Mak-van der Vossen et al. 2017).

표준화된 내러티브나 프로파일이 보더라인 퍼포먼스를 보이는 레지던트에 대한 교직원의 의견을 효과적으로 나타낼 수 있다는 연구 증거가 있다(Regehr et al. 2012). 이전의 연구에서는, 학부 의대 교사들이 비전문적 행동을 식별하도록 돕기 위해, 학부 학생들을 위해 그러한 프로파일을 작성했다(Mak-van der Vossen et al. 2016). 이 이전의 연구는 세 가지 방법론적 단계로 구성되었다: 

• 첫째로, 전문적이지 않은 행동의 본보기를 만들기 위해 문헌을 검토하였다. 

• 두 번째 단계에서는 학생의 비전문적 행동을 이 템플릿을 사용하여 채점하고 이후 Latent Class Analysis를 사용하여 그룹화했다. (최전방(의사) 교육자가 첨부 종료 평가 양식과 같은 형태로)

• 마지막 단계에서, 각 클래스에는 해당 클래스의 프로토타입 평가 양식에 대한 서술적 정보에 기초한 설명이 제공되었다. 

Research evidence shows that standardized narratives or profiles can effectively represent faculty opinions of residents with borderline performance (Regehr et al. 2012). In our earlier work, we generated such profiles for undergraduate students, in an attempt to aid undergraduate medical teachers to identify unprofessional behaviour (Mak-van der Vossen et al. 2016). This previous study consisted of three methodological steps: 

• firstly, the literature was reviewed to construct a template of unprofessional behaviours. 

• In the second step, students’ unprofessional behaviours, as described by frontline (physician) educators on end-of-attachment evaluation forms, were scored using this template, and subsequently grouped using Latent Class Analysis. 

• In the last step, each class was provided with a description based on the narrative information on the evaluation forms of prototypes of that class. 

우리는 전문적이지 않은 행동으로 인용된 학생들의 행동을 과대평가한 세 가지 다른 수업이나 프로필을 발견했다. 프로필은 다음과 같았다: 

• 낮은 신뢰성, 

• 낮은 신뢰성, 낮은 통찰력, 

• 낮은 신뢰성, 낮은 통찰력, 낮은 적응력. 

We found three different classes or profiles that hypothetically describe the behaviours of students who are cited for unprofessional behaviour. The profiles were: 

• Poor reliability, 

• Poor reliability and poor insight and 

• Poor reliability, poor insight and poor adaptability. 

세 가지 프로파일의 내용에 기초하여, 세 가지 프로파일 사이의 구별 변수는 자기반성과 적응성을 위한 용량(그림 1과 온라인 부록 #1 참조)으로 기술되었다(Mak-van der Vossen et al. 2016).

Based on the content of the three profiles, the distinguishing variable between the three profiles was described as the Capacity for self-reflection and adaptability (see Fig. 1 and online appendix #1) (Mak-van der Vossen et al. 2016).

전문 교사들의 관점을 추가하면 이론적 개념에 경험 기반 계층을 추가하기 때문에 최종 모델이 실제로 사용될 가능성이 더 높아질 것이다(Pajares 1992; Turner 등). 2009). 전문가의 관점을 통합하는 접근방식은 합의된 그룹 방법의 사용이다. 컨센서스 그룹 방법은 일반적인 합의를 수집하기 위한 체계적인 수단을 제공하며, 지식 있는 참여자의 경험을 추가하여 연구로부터 불완전한 경험적 증거를 강화하는 데도 사용할 수 있다(Humphrey-Murto et al. 2017).

Adding expert teachers’ perspectives will make it more likely that the final model will be used in practice because of the addition of an experience-based layer to a theoretical concept (Pajares 1992; Turner et al. 2009). An approach to incorporating experts’ perspectives is the use of consensus group methods. Consensus group methods offer a systematic means to gather general agreement, and can also be used to strengthen incomplete empirical evidence from research by adding experience of knowledgeable participants (Humphrey-Murto et al. 2017).

방법

Methods

연구 설계

Study design

전문가 패널 방법이라고도 하는 명목 그룹 기술(NGT)을 채용하였으며(Humphrey-Murto et al. 2017; Waggoner et al. 2016) 이를 전문가 패널 토론의 주제 분석과 결합하였다(Ho et al. 2011). NGT에서, 회의 참가자는 특정 개념에 대한 그들의 관점을 공유하고 토론한 후, 이 개념에 대한 그들의 생각을 독립적으로 순위를 매긴다. NGT는 참가자가 조사 영역의 지식 있는 대표자이고, 실제 경험을 가지고 있으며, 다양한 환경에서 왔기 때문에 외부의 영향 없이 진정한 전문가의 의견을 밝히는 데 도움이 된다. 다른 합의 방법(델파이 기법 등)보다 NGT를 선택했는데, 이는 더 많은 아이디어의 발생으로 이어지기 때문이다(Humphrey-Murto et al. 2017). 더욱이, 참가자들이 서로 이러한 생각을 토론함에 따라, 각 참여자들은 유사한 전문지식을 가진 동료들과의 상호작용과 토론에 기초하여 소개된 모든 아이디어에 대한 개인적인 의견을 확립할 수 있다. 이 분야에서 인정받는 전문가여야 할 강력한 조력자가 회의를 주재하여 일부 참가자가 지나치게 그룹 토론을 지배할 가능성을 완화시킨다. NGT의 순위 절차는 최종 순위가 개별적으로 그리고 개인적으로 이루어지기 때문에 민주적인 결과를 보장한다.

We employed Nominal Group Technique (NGT), also called expert panel method, (Humphrey-Murto et al. 2017; Waggoner et al. 2016) and combined this with thematic analysis of expert panel discussions (Ho et al. 2011). In NGT, participants in a meeting share and discuss their perspectives on a certain concept and subsequently independently rank their ideas about this concept. NGT helps to reveal authentic expert opinion without any outside influence, since participants are knowledgeable representatives of the area of inquiry, have practical experience, and come from diverse settings. We selected NGT over other consensus methods (such as a Delphi technique) because it leads to generation of a larger number of ideas (Humphrey-Murto et al. 2017). Furthermore, as participants discuss these ideas among each other, each participant can establish their personal opinions about all introduced ideas based on interaction and discussion with colleagues with similar expertise. A strong facilitator, who should also be a recognized expert in the field, chairs the meeting, mitigating the potential for some participants to unduly dominate the group discussion. The ranking procedure in NGT ensures a democratic result, since final ranking takes place individually and privately.

성찰성

Reflexivity

이 연구는 참여자와 연구자의 살아 있는 경험에 기초하여 지식이 활발히 구성되고, 그들에 의해 그들의 상호작용과 관계의 산물로 공동작성되는 구조성의적 패러다임을 사용하여 설정되었다(Corbin과 Strauss 2008). 이 선택의 의미는 우리의 방법이 참여자, 연구자 및 연구된 현상 간의 상호작용과 담론을 허용해야 한다는 점이었고, 이는 NGT와 주제 분석 방법을 선택하고 이 둘을 결합하도록 만들었다(Varpio et al. 2017). 

This study was set up using a constructivist paradigm, in which knowledge is seen as actively constructed based on the lived experiences of participants and researchers alike, and co-created by them as the product of their interactions and relationships (Corbin and Strauss 2008). The implication of this choice was that our method had to allow for interaction and discourse between participants, researchers and the studied phenomenon, which led us to choose the NGT and thematic analysis methods, and combine these two (Varpio et al. 2017). 

구성주의적 패러다임을 사용하는 것의 또 다른 의미는 참여자들과 연구자들이 이 연구의 결과를 공동으로 만들었음을 인정해야 한다는 것이다. 최종 결과는 참여자들과 연구자들 사이의 공유된 지식과 일상적인 경험에 대한 상호작용과 토론에서 비롯된다.

Another implication of using the constructivist paradigm is that we must acknowledge that participants and researchers co-created the outcomes of this study: the final results originate from the interaction and discussion among participants and researchers about their shared knowledge and day-to-day experiences.

절차 및 참가자

Procedures and participants

2016년 10월부터 2018년 1월 사이에 네덜란드 각 의과대학의 전문가 패널과의 회의를 통해 양적·질적 자료를 수집했다. 각 학교에서는 네덜란드 의학 교육 협회(NVMO)의 프로페셔널리즘에 관한 국가 특별 이익 그룹의 구성원의 도움을 받아 전문가 패널 회의가 하나씩 조직되었다. 이러한 구성원들은 적어도 3년 동안 비전문적 행동을 가진 학생들의 평가 및/또는 교정조치를 담당한 의료 교육자로 정의되는 전문 행동 전문가를 학교에 초빙했다. 이 회원은 그들에게 소위 스노우볼 샘플링이라고 불리는, 참가 자격이 있는 전문가들의 다른 이름을 언급할 수 있는지 물었다. 이 개인들은 추가로 참여하도록 초청되었다. 

Between October 2016 and January 2018, we collected quantitative and qualitative data through meetings with panels of experts from different medical schools in the Netherlands. In each school one expert panel meeting was organised with the help of a member of the national Special Interest Group on Professionalism of the Netherlands Association for Medical Education (NVMO). These members invited professional behaviour experts at their school, defined as medical educators who had been responsible for the assessment and/or remediation of students with unprofessional behaviour for at least three years. The member asked them if they could mention any other names of experts who would be eligible to participate, so called snowball sampling (Berg 1998). These individuals were additionally invited to participate. 

NVMO 회원은 전문가들의 가용성에 근거하여 회의를 조직했다. 참가자는 다양한 환경에서 다양한 관점과 전문지식 관점을 포함하기 위해 임상 및 임상 학부 의학의 교육 중 하나 또는 둘 다에 대한 지식과 실제 경험을 목적으로 표본 추출되었다. 이 전문가들은 정규 일선 교사들보다 훨씬 더 자주 비전문적으로 행동하는 학생들과 접촉해 왔다. 전문가들은 비전문적으로 행동하는 학생들과 직면해 있다. 따라서, 그들은 그러한 학생들의 지도에서 특정한 경험을 발전시켰다. 

The NVMO member organized a meeting based on the availability of the experts. The participants were purposively sampled for their knowledge and practical experience, either or both in preclinical and clinical undergraduate medical education, to include a wide range of viewpoints and expertise perspectives from different settings. These experts had been in contact with students who behaved unprofessionally much more frequently than regular frontline teachers; the experts are confronted with a selection of students who have shown to behave unprofessionally. Thus, they had developed a specific experience in the guidance of such students. 

모든 참가자는 절차에 동의했고, 최종 일정은 가용성에 기초했다. 표본 크기는 연구를 앞두고 결정되지 않았다. 우리는 데이터의 충분성을 목표로 했는데, 이는 데이터가 연구의 목적을 달성할 수 있을 만큼 충분히 풍부해야 한다는 것을 의미한다(Varpio et al. 2017). 그 자료의 충분성은 전체 연구팀에서 합의에 도달함으로써 결정되었다.

All participants agreed with the procedures, and final scheduling was based on availability. The sample size was not determined ahead of the study. We aimed for sufficiency of the data, meaning that the data should be rich enough to accomplish the aim of the study (Varpio et al. 2017). The sufficiency of the data was determined by reaching consensus in the full research team.

자료 분석

Data analysis

A. 순위 결과

A. Ranking results

그룹 아이디어와 각 전문가 패널 회의에서 도출된 순위는 기존 프로필을 정비하는 데 대한 그룹 합의를 나타냈다(그림 1과 온라인 부록 1 참조). MM과 AdlC는 5개 그룹 모두의 그룹 아이디어를 최종 아이디어로 합성했는데, 이 아이디어는 전체 연구팀에 의해 확인되었다. 최종 아이디어의 순위는 각 그룹 아이디어에 대해 모든 참가자의 순위를 합산하여 설정되었으며, 모든 포인트의 백분율로 제시되었다.

The group ideas and the ranking originating from each expert panel meeting represented the group consensus about refining the pre-existing profiles (see Fig. 1 and online appendix #1). MM and AdlC synthesized the group ideas from all five groups into final ideas, which were confirmed by the full research team. The ranking of the final ideas was established by adding up the rankings from all participants for each group idea, and presented as the percentage of all points.

B. 질적 자료

B. Qualitative data

C. 기존 프로필 개념을 최종 모델로 개발

C. Developing the pre-existing profiles concept into a final model

D. 회원 조회

D. Member checking

결과

Results

1차 결과

Primary results

A. NGT 공정 순위 결과

A. NGT process ranking results

5개 그룹은 162개의 개별적인 아이디어를 만들어냈다. 참가자들 사이에서 토론과 순위를 매긴 후, 이 아이디어들 중 37개만이 적어도 한 표 이상을 얻었다. 37개의 아이디어 중 일부는 매우 비슷하여, 다른 그룹의 그룹 아이디어를 10개의 최종 아이디어로 통합시켰다. 세 가지 가장 우선순위가 높은 최종 아이디어는 합쳐서 모든 점수의 60%를 받았다. 프로세스를 생성하고 최종 아이디어로 순위를 매기는 아이디어는 그림 2를 참조하십시오.

The five groups generated 162 individual ideas. After debating and ranking among the participants, only 37 of these ideas got at least one vote. Some of the 37 ideas were very similar, leading to a synthesis of the group ideas from different groups into ten final ideas. Combined, the three most prioritized final ideas received 60% of all points. See Fig. 2 for the idea generating process and ranking into final ideas.

B. 전문가 패널 회의의 주제 분석

B. Thematic analysis of the expert panel meetings

(1) 프로파일과 프로파일을 구분하는 변수, (2) 시간에 따른 프로파일의 동적 특성, (3) 프로페셔널하지 못한 행동에 대한 인과 요인의 세 가지 주요 주제를 찾아냈다. 이 세 가지 주제는 아래에서 논의될 것이다. 

We found three main themes: (1) The profiles and the variable that distinguishes between profiles, (2) The dynamic nature of the profiles over time, and (3) Causal factors for the unprofessional behaviour. These three themes will be discussed below. 

(1) 프로파일과 프로파일을 구분하는 변수

(1) The profiles and the variable that distinguishes between profiles

(2) 프로파일의 동적 특성

(2) The dynamic nature of the profiles

(3) 비전문적 행동의 원인

(3) Causes for unprofessional behaviour

개인적인 사정

Personal circumstances

교육적 맥락에서 본 상황

Circumstances from the educational context

문화적 차이

Cultural differences

표 1에서 NGT-프로세스의 최종 아이디어 10개를 전문가 패널 회의의 인용문으로 예시한다.

In Table 1 the ten final ideas from the NGT-process are illustrated with quotes from the expert panel meetings.

C. 최종 모델 개발

C. Development of the final model

우리는 10가지 아이디어를 통합하여 기존 개념에서 프로파일을 구분하는 변수와 프로파일을 개선하고, 사본의 주제 분석 결과에 세심한 주의를 기울였다. 이 개정 내용은 표 2에 설명되어 있다.

We incorporated the ten ideas to improve the profiles and the variables that distinguish between the profiles in the pre-existing concept, paying close attention to the results of the thematic analysis of the transcripts. These amendments are described in Table 2.

전문가 패널 회의에서 가장 높은 순위의 아이디어는 성찰성과 적응성이 두 가지 구별되는 변수라는 것이었다. 이 때문에 우리는 두 변수로 구별되는 네 개의 프로파일의 2차원 모델을 고안하게 되었다(그림 3 참조). 기존의 프로파일은 우리의 참여자들에 의해 어떤 신뢰성도 정상적인 행동으로 보여지지 않으며, 직업적이지 않은 행동이 우발적으로 발생할 수 있다는 것을 반영한다. 학생이 직업적이지 않은 행동을 인정하고, 그것을 통해 배울 수 있다는 것을 증명하는 것은 중요하다. 따라서 이 프로파일은 최종 모델에서 우발적인 행동으로 설명된다. 기존의 프로파일은 신뢰성이 없고, 어떤 통찰력도 두 개의 별도 프로파일로 나누지 않았다. 한편으로는, 적응할 가능성이 없는 학생의 통찰력을 나타내는 학생들의 행동도, 고군분투하는 행동으로 묘사된 최종 모델에서 나타난다. 반면에, 시스템 게임 행위로 묘사된 최종 모델에서, 통찰력이 부족함에도 불구하고 개선을 보여주는 학생들의 행동. 기존의 프로파일은 신뢰도, 통찰력, 적응력 등이 없으며, 시간이 지남에 따라 반영성이나 적응력을 보여주지 않고 비전문적 행동을 보이는 학생을 기술하는 것은 변경되지 않았다. 최종 모델에서 이 프로파일은 경멸하는 행위로 묘사된다.

• 기존의 프로필 "신뢰성이 없음"은 참여자들에 의해 정상적인 행동으로 보여지며, 비전문적 행동이 우발적으로 발생할 수 있음을 반영한다. 학생이 직업적이지 않은 행동을 인정하고, 그것을 통해 배울 수 있다는 것을 증명하는 것은 중요하다. 따라서 이 프로파일은 최종 모델에서 우발적인 행동으로 설명된다. 

• 기존 프로파일 "신뢰성, 통찰력 없음"은 두 개의 별도 프로파일로 구분되었다. 

• 한편으로는, 적응할 가능성이 없는 학생의 통찰력을 나타내는 학생들의 행동도, 고군분투하는 행동으로 묘사된 최종 모델에서 나타난다. 

• 반면에, 시스템 게임 행위로 묘사된 최종 모델에서, 통찰력이 부족함에도 불구하고 개선을 보여주는 학생들의 행동. 

• 시간이 지남에 따라 반사성이나 적응성을 보여주지 않고 비전문적 행동을 보이는 학생을 기술하는 기존의 프로파일 "신뢰성, 통찰력, 적응성 없음"은 변경되지 않았다. 최종 모델에서 이 프로파일은 경멸적 행위로 묘사된다.

The highest ranked idea from the expert panel meetings was that reflectiveness and adaptability are two distinct distinguishing variables. This prompted us to devise a two-dimensional model of four profiles distinguished by two variables (see Fig. 3). 

• The preexisting profile no reliability is seen by our participants as normal behaviour, reflecting that unprofessional behaviour can accidentally happen. It is important that the student acknowledges the unprofessional behaviour, and demonstrates that he or she can learn from it. This profile is thus described as accidental behaviour in the final model. 

• The pre-existing profile no reliability, no insight has been divided in two separate profiles. On the one hand, students’ behaviour that indicates a student’s insight without the possibility to adapt, in the final model described as struggling behaviour. 

• On the other hand, students’ behaviour that show improvement, despite lacking insight, in the final model described as gaming-the-system behaviour. 

• The pre-existing profile no reliability, no insight and no adaptability, describing a student displaying unprofessional behaviour without showing reflectiveness or adaptability over time, has not been changed. In the final model this profile is described as disavowing behaviour.

D. 회원 확인 결과 유효성 확인

D. Validation of the results by member checking

고찰

Discussion

본 연구의 목적은 다양한 맥락에서 전문직업성 전문가의 의견을 추가하여 기존의 연구 기반 개념을 구체화하여 학부 의대생들의 비전문적 행동 프로파일을 위한 모델을 개발하는 것이었다. 전문가 패널 회의에 참여하는 전문가 교육자들은 기존의 개념을 개선하기 위한 10가지 아이디어를 제안하였다. 결과는 프로필을 구별하는 변수가 반사성과 적응성임을 나타낸다. 게다가, 두 가지 추가적인 프로파일이 나타났다. 바로 게임-시스템 행동과 고군분투하는 행동이다.

The purpose of this study was to refine a pre-existing research-based concept by adding opinions of professionalism experts from different contexts, thus developing a model for unprofessional behaviour profiles of undergraduate medical students. Expert educators participating in expert panel meetings collectively proposed ten ideas to improve the pre-existing concept. The results indicate that the variables discriminating the profiles are reflectiveness and adaptability. Furthermore, two additional profiles emerged: gaming-the-system behaviour and struggling behaviour.

전문가들은 프로필의 유동성을 강조했는데, 이는 시간이 지남에 따라 학생들이 한 프로필에서 다른 프로필로 이동할 수 있다는 것을 의미한다. 놀랍게도, 전문적이지 않은 행동에 대한 구체적인 서술적 서술은 전문가들에게 중요하지 않은 것처럼 보였다. 우리는 이 연구 결과를 사용하여 네 개의 프로파일과 두 개의 구별 변수를 가진 최종 모델을 구성했다. 이 최종 모델은 의료 교육자가 학부생들의 비전문직업적 행동을 인식하도록 유도하여 전문성 역량이 부족한 학생을 쉽게 식별할 수 있도록 해야 한다. 또한 최종 모델은 학습자가 추가 훈련을 받지 못하도록 교정하거나 해고하는 의사결정 과정을 지원할 수 있다.

Experts stressed the fluidity of the profiles, which means that students can move from one profile to another over time. Surprisingly, specific narrative descriptions of unprofessional behaviours appeared not to be important to the experts. We used these findings to construct a final model of four profiles and two distinguishing variables. This final model should guide medical educators to recognize unprofessional behaviours of undergraduate students, thus facilitating the identification of students who underperform in the competency of professionalism. The final model could also support the decision-making process to remediate or dismiss learners from further training.

프로필을 구별하는 두 가지 변수는 성찰성과 적응성인 것으로 나타났다. 이는 성찰 능력이 전문적 행동에 대한 합격과 불합격 사이의 임계값을 설명하는 데 결정적인 역할을 한다는 이전의 연구 결과를 확인시켜 준다(Kalet et al. 2016, 2017; Hoffman et al. 2016) 이러한 초기 연구 결과에 적응성도 재교육을 할 것인지 제적할 것인지에 대한 의사결정 과정의 중요한 지침이 된다는 점을 추가한다. 그러나 여전히 남아 있는 질문은 "이 두 변수는 독립적인가, 아니면 서로 영향을 미치는가?"이다.

The two variables discriminating between the profiles appeared to be reflectiveness and adaptability. This confirms earlier findings that reflective ability plays a role as a determinant for describing the thresholds between pass and fail for professional behaviour (Kalet et al. 2016, 2017; Hoffman et al. 2016) We add to these earlier findings that adaptability is also an important guiding factor in the decision-making process on remediation strategies or dismissal. A question that still remains is: “Are these two variables independent, or do they influence each other?”

두 개의 새로운 프로파일이 설명되었다. 

• 첫 번째 새로운 프로파일은 시스템 게임 행동의 프로파일이었다. 전문가들은 교사들이 분명히 이러한 행동을 인식하기 어렵기 때문에 이러한 행동을 감지하기 어렵다고 표현했다. 시스템적 행동은 전문성의 가치를 개인적으로 내재화하지 않고 외부 규범에 근거한 바람직한 직업적 행동을 보여주는 것으로 보인다. 이것은 시스템의 조작 또는 게임 행위가 전문성이 없는 것인지, 또는 학습 과정의 문턱 단계인지를 질문한다(Neve et al. 2016). 아니면 의과교육이라는 고도로 도전적인 환경 속에서 학생들이 탈진으로부터 자신을 보호하는 방법일까. 우리의 연구결과는 이 상황에 대한 학생들의 인식의 중요성을 보여준다. 학습자가 그것이 목적을 위한 수단이라는 것을 알고 있는 한, 효과적인 전략이 될 수 있을 때까지 페이크할 것이다(Larson과 Yao 2005; Patel et al. 2018). 

• 두 번째 프로필, 고군분투하는 행동은 의료 교육 문헌에서 많이 인정받고 있다(Dyrby et al. 2010). 또한 이 경우, 학생의 상황 인식이 더욱 발전하기 위해 매우 중요해 보인다.

Two new profiles were described.

• The first new profile was the profile of gaming-the-system behaviour. Experts expressed that this behaviour is difficult to detect, since teachers obviously find it difficult to recognize this behaviour. Gaming-the-system behaviour seems to be the display of desired professional behaviour based on external norms, without having personally internalized the values of professionalism. This brings up the question if faking or gaming-the-system behaviour is unprofessional, or a threshold phase in the learning process (Neve et al. 2016). Or is it a way that students protect themselves from burn-out in the highly challenging environment of medical education? Our findings indicate the importance of the students’ awareness of this situation. Fake it till you make it can be an effective strategy, as long as the learner is aware that it is a means to an end (Larson and Yao 2005; Patel et al. 2018). 

• The second new profile, struggling behaviour is widely acknowledged in the medical education literature about burnout (Dyrbye et al. 2010). Also in this case, the student’s awareness of the situation seems crucial for further development.

전문가들은 학생들이 시간이 지남에 따라 한 프로필에서 다른 프로필로 이동할 수 있다고 강조했다. 우리의 연구결과는 성찰력과 적응력이 전문성 결여의 심각성에 대한 결정을 내릴 때 고려해야 할 중요한 측면이라는 것을 보여준다. 피드백에 대한 학생들의 반응과 그 후의 개선은 어떤 프로필이 적합한지fitting 확인하는 것의 일부분이다. 교사들은 전형적으로 스냅 사진을 찍고, 그에 따라 행동한 후, 선택한 프로필을 확인하거나 수정하기 위해 학생의 성적을 재평가한다. 학생들의 프로필은 역동적일 뿐만 아니라, 그것에 대한 교육자들의 의견도 다양하다. 이것은 다른 교육자에 대한 평가를 결합하여 일정 기간 동안 성과를 평가하는 프로그램적 평가 방법이 필요함을 의미한다(Van der Vleuten과 Schuwirth 2005). 이는 또한 교정조치 활동이 정상적인 교육 과정의 일부여야 하며 의료 교육 프로그램에 통합되어야 함을 의미한다(Kalet et al. 2017).

Experts stressed that students can move from one profile to another over time. Our findings indicate that reflectiveness and adaptability are important aspects to consider in making decisions about seriousness of the professionalism deficiency. Students’ response to feedback, and improvement thereafter is part of establishing the fitting profile. Teachers typically take a snapshot, act accordingly, and later re-evaluate the student’s performance to ascertain or modify the profile chosen. Possibly, not only students’ profiles are dynamic, but also educators’ opinions about them. This warrants the programmatic assessment method, in which performance is assessed over a period of time, by combining assessments of different educators (Van der Vleuten and Schuwirth 2005). This also implies that remediation activities should be part of the normal educational process, and integrated in the medical education program (Kalet et al. 2017).

구체적인 행동들에 대한 서술은 문제 행동들을 잘 구분해주지 않는 것discriminative으로 보인다. 아마도 초기 프로파일과 함께 제공된 서술적 서술은 너무 상세하고 맥락에 따라 달라지기 때문일 것이다. 행동에만 치중하는 듯한 일선 교사들과는 달리 전문 교사들은 학생들의 성찰과 향상에 더 많은 관심을 기울인다. 이 발견은 행동, 행동의 귀속성 및 행동의 결과를 가지고 설명하는 detecting underperformance에 관한 기존 문헌에 공헌한다. 우리의 연구결과는 성찰성이 전문성 우려와 관련이 있다는 것을 입증한다(Hoffman et al. 2016). 우발적인 비전문적 행동은 문제가 되지 않지만, 관찰된 비전문적 행동에 대한 피드백 후 성찰의 부족과 개선의 부족은 학생이 교정조치를 필요로 하는 지표로 간주된다.

Descriptions of specific behaviours turned out to not be discriminative. Possibly the narrative descriptions that came with the initial profiles were too detailed and context-specific. In contrast with frontline teachers, who seem to focus on behaviours, expert teachers pay more attention to students’ reflectiveness and improvement. This finding is a contribution to the existing literature about detecting underperformance, in which behaviours, attributions for behaviours and consequences of behaviours have been described (Teherani et al. 2009; Ginsburg et al. 2009; Guerrasio et al. 2014). Our findings confirm that reflectiveness is related to professionalism concerns (Hoffman et al. 2016). Accidental unprofessional behaviour is not seen as problematic, but a lack of reflectiveness and a lack of improvement after feedback on observed unprofessional behaviour are seen as indicators that a student needs remediation.

기존 개념은 일선(의사)-교사의 평가 양식에 대한 전문적 행동 평가에 기초하였으며, 프로필의 최종 모델은 전문 교수진의 의견을 바탕으로 하였다. 우리는 기존의 개념과 최종 모델의 차이가 전문적이지 않은 행동을 인식하는 과정의 여러 단계에서 학생의 비전문적 행동에 대한 [일선(의사) 교육자]와 [전문가]의 접근방식 차이에 의해 설명될 수 있을 것이다(표 3 참조).

The pre-existing concept was based on frontline (physician)-teachers’ evaluations of professional behaviour on evaluation forms, and the final model of profiles is based on opinions of expert faculty. We hypothesize that the differences between the pre-existing concept and the final model could be explained by the different approaches of frontline (physician)-educators and experts to students’ unprofessional behaviour, in several phases of the process of recognizing unprofessional behaviour (see Table 3).

한계

Limitations

교육 및 향후 연구에 대한 시사점

Implications for education and future research

프로필은 일선 교사들에게 유용할 수 있다. 왜냐하면 특정 프로필의 식별은 교사 과정이 끝난 후 추가적 지침guidance을 위해 학생을 추천할 필요가 있는지를 결정하는 데 도움이 될 수 있기 때문이다. 일선 교사들은 신뢰성 문제뿐 아니라 전문 교수진의 전문성 필수 요소로 꼽히는 학생의 성찰력과 적응력에도 초점을 맞춰야 한다. 이러한 프로파일은 교정조치가 적용된 후 교정조치의 감시를 받은 개인이 학생의 개발, 특히 학생들의 성찰성과 적응성을 따르는 데 유용할 수 있다.

The profiles can be useful for frontline teachers because identification of a certain profile can help to decide if a student needs to be referred for further guidance after the teacher’s course has been finished. Frontline teachers should not only focus on reliability issues, but also on a student’s reflectiveness and adaptability, which are seen as essential aspects of professionalism by expert faculty. The profiles can be useful for individuals with remediation oversight to follow the student’s development after remediation has been applied, especially students’ reflectiveness and adaptability.

교육 연구자들은 프로파일이 효과적인 교정조치를 결정하기 위한 수단인지 조사해야 한다. 성찰성 및 적응성은 개발 중인 프레임워크에서 교정조치의 threshold로 통합될 수 있다(Ellaway et al. 2017; Kalet et al. 2017). 본 연구의 결과에 기초하여 결과 효과를 위해 추가적으로 연구해야 하는 각 프로파일에 대해 다음과 같은 교정조치 전략을 상정한다. 

Educational researchers have to investigate if the profiles are a means to determine effective remediation. Reflectiveness and adaptability could possibly be incorporated as thresholds for remediation in frameworks that are under development (Ellaway et al. 2017; Kalet et al. 2017). Based on the findings of our study, we postulate the following remediation strategies for each of the profiles that need to be studied further for outcome effectiveness. 

• 우발적 행동: 학생은 누구나 개인적, 상황적, 문화적 인과적 요인의 결합에 기초하여 실수를 저지를 수 있으며, 그 목표는 개인이 실수로부터 배우도록 하고, 그렇게 함으로써 서로를 지지하고, 이러한 우발적 비전문적 행동으로부터 집단적으로 학습하도록 하는 것임을 알아야 한다. 

• 시스템 게임 행동: 전문직업적 행동과의 관련성을 명확히 하여 전문적 가치를 내재화할 수 있어야 한다. 

• 고군분투하는 행동: 비전문적 행동에 대한 내부적 또는 외부적 인과관계에 대한 지원이 필요하다. 여기에는 의대 밖의 자원에 도움을 받아 guidance가 필요할 수 있다. 멸시하는 행동이 교정하기 가장 어려운 것처럼 보인다. 이러한 학생들은 처음에는 성찰적 능력을 개발해야 하며, 그들에게 제공된 피드백을 바탕으로 대안적인 행동을 시도하도록 동기 부여되어야 한다. 우리는 이러한 가설을 차후의 연구에서 다룰 작정이다. 

• For the profile of accidental behaviour the student needs to become aware that anyone can make a mistake based on the combination of personal, contextual and cultural causal factors, and that the goal is to let the individual learn from mistakes, support each other in doing so, and collectively learn from these accidental unprofessional behaviours. 

• For students who display gaming-the-system behaviour the relevance of professional behaviour needs to be made clear, so that they can internalize the professionalism values. 

• The student with struggling behaviour needs support for the internal or external causal factor for the unprofessional behaviour. This might include guidance from resources outside the medical school. The disavowing behaviour seems to be the most challenging to remediate. These students initially need to develop reflective skills, and be motivated to try out alternative behaviour based on the feedback provided to them. We intend to address these hypotheses in a future study. 

더욱이, 이 프로파일에 맞는 새로운 설명이나 비그넷이 연구를 통해 개발될 수 있다면 흥미로울 것이다. 표 3에 기술된 일선 교사와 전문 교사의 가설적 차이도 연구로 확인할 필요가 있다.

Furthermore, it would be interesting if new descriptions or vignettes that fit the profiles could be developed through research. The hypothesized differences between frontline teachers and expert teachers as described in Table 3 also need to be confirmed by research.

의과대학생의 UPB 기술어: 분류와 체계적 종설(BMC Med Educ, 2017)

Descriptors for unprofessional behaviours of medical students: a systematic review and categorisation

Marianne Mak-van der Vossen1,2,3*, Walther van Mook4,5, Stéphanie van der Burgt1,2, Joyce Kors6,

Johannes C.F. Ket7, Gerda Croiset1,2 and Rashmi Kusurkar1,2

배경

Background

전문직업성을 평가하는 것은 어려운데, 부분적으로는 교육자들이 주관적인 것을 두려워하기 때문이기도 하지만, 비전문성을 묘사하기 위해 일반적으로 채택된 언어가 존재하지 않기 때문이다. 프로페셔널리즘 지침은 때때로 규범적 비전문직업적 행동을 기술하지만, 이는 의료 교육자, 의사, 기타 보건 요원, 환자 및 학생에 의해 입증된 것처럼 학생의 실제 비전문적 행동에 대한 체계적인 경험적 연구에 기초하지 않는다[2].

Evaluating professionalism is difficult, partly because educators are afraid to be subjective, but also because a commonly adopted language to describe unprofessionalism does not exist. Professionalism guidelines sometimes describe normative unprofessional behaviours, but these are not based on systematic empirical research on students’ actual unprofessional behaviours, as witnessed by medical educators, physicians, other health personnel, patients and students [2].

전문직업성을 가르치는 것은 학습자의 지식, 태도, 판단 및 기술을 암묵적으로 개발하는 전략을 필요로 하기 때문에 복잡하다[6]. 전문직업성의 명시적 가르침은 의과대학이 취한 결정적인 행동을 포함하며 암묵적 가르침은 감독관의 암묵적 모델링을 포함한다. 이러한 암묵적 모델링, 숨겨진 커리큘럼은 의료계 학생들의 사회화를 강화하고 촉진한다[7]. 가르치는 것 외에도, 교육자들은 학생들의 전문직업성을 평가해야 한다.

Teaching professionalism is complex, as it requires strategies that explicitly as well as implicitly develop a learner’s knowledge, attitudes, judgment and skills [6]. Explicit teaching of professionalism includes the decisive actions taken by the medical school, while implicit teaching includes supervisors’ tacit modeling. This tacit modelling, the hidden curriculum, reinforces and promotes the socialization of students in the medical profession [7]. Beside teaching, educators also have to evaluate their students’ professionalism.

전문직업성을 평가하기 위한 지배적인 프레임워크는 행동 기반이다[6, 9]. 행동은 학습자의 전문성을 관찰할 수 있는 전문성의 실용적이고 적절한 측면이다[10–12].

The dominant framework to evaluate professionalism is behaviour-based [6, 9]. Behaviour is the practical, relevant aspect of professionalism through which a learner’s professionalism becomes observable [10–12].

성과 평가는 여러 가지 이유로 어렵다. 

• 첫째로, 의료 교육자들은 비전문적 행동을 라벨링하는데 어려움을 겪는다. 그들은 학생들의 행동을 전문적이지 않다고 분류하는 것을 꺼린다. 부분적으로는 어떤 행동이 이 라벨을 부여할 수 있는지 모르기 때문이다[15]. 

• 둘째로, 교육자들은 학생들에 대한 기대기준expected standard의 불확실성과 씨름할 뿐만 아니라, 그들의 우려를 어떻게 명확히 표현해야 하는지 알지 못한다[3]. 결과적으로 평가 양식에서 교육자의 언어는 모호하고 간접적이다[16]. 또한 교육자들은 형태별 또는 종합 교육 평가 보고서[ITER]에서 행동 기반 의견을 제공하도록 권고받지만 전문적이지 않은 행동의 정의는 부족하다. 

• 마지막으로, 무엇이 비전문적인지는 시간과 문화적 맥락에 따라 달라지는데, 이것은 의료 교육 문헌에서 낮은 전문적 성과를 묘사하는 많은 용어를 사용하게 되었다[19].

The evaluation of performance is difficult for several reasons. 

• Firstly, medical educators experience challenges in labelling unprofessional performance. They are reluctant to label students’ behaviours as unprofessional, partly because they do not know which behaviours can be assigned this label [15]. 

• Secondly, educators not only struggle with the uncertainty of the expected standards for students, but also do not know how to articulate their concerns: what to document and how to document it [3]. As a result educators’ language in assessment forms is vague and indirect [16]. Furthermore, educators are advised to provide behaviour-based comments in formative or summative In Training Evaluation Reports [ITERs], but a definition of unprofessional behaviour is lacking [17, 18]. 

• Finally, what is seen as unprofessional is dependent on time and cultural context, which has led to the use of a plethora of terms describing poor professional performance in the medical education literature [19].

비전문주의를 부정하는 것을 꺼린 결과, 교육자들이 항상 학생들에게 비전문적 행동을 인식시키지는 않는다. 결과적으로, 교육자들은 근본적인 원인적 개인, 대인관계 및/또는 조직적 요소를 밝혀냄으로써 전문직업성을 분명히 가르칠 기회를 놓친다. 이러한 거부감의 또 다른 결과는 비전문적 행동을 인정하지 않음으로써 교육자들은 암묵적으로 이러한 행동이 용인될 수 있다는 인상을 심어준다는 것이다. 이렇게 하면 교육자들은 바람직하지 않은 문화를 낳는다[6, 8, 20].

As a result of their reluctance in denominating unprofessionalism, educators do not always make students aware of their unprofessional behaviour. Consequently, they miss the opportunity to explicitly teach professionalism by revealing underlying causative personal, interpersonal and/or organisational factors. Another result of this reluctance is that by not acknowledging unprofessional behaviour, educators implicitly create the impression that this behaviour is acceptable. This way, educators give rise to an undesirable culture [6, 8, 20].

현재 통합적이고 체계적인 검토 연구는 행동 기반 전문성 프레임워크를 사용한다[6, 9].

The current integrative, systematic review study uses the behaviour-based professionalism framework [6, 9].

방법

Methods

일반적 방법

General methodology

텍스트 기반 데이터를 분석하기 위한 정성적 방법인 내용 분석이 사용된 체계적인 검토를 수행하여 사전 임상 및 임상 의대생의 비전문적 행동에 대한 설명을 식별하고, 학생이 시인하거나 이해관계자가 목격한 [21] 우리는 체계적 검토 및 메타 분석을 위한 선호 보고 항목에 기초한 검토 프로토콜을 개발했다[22].

We conducted a systematic review, in which content analysis was used, a qualitative method to analyse text-based data, to identify descriptions of unprofessional behaviours of preclinical and clinical medical students, admitted by students or witnessed by stakeholders [21]. We developed a review protocol based on the Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analysis [PRISMA]statement [22].

자료 출처와 검색 전략

Data sources and search strategy

연구 선택

Study selection

자료 추출과 병합

Data extraction and synthesis

데이터는 행정 항목, 평가 방법 및 맥락과 같은 BEME 코딩 항목을 포함하여 BEME(Best Emergence Medical Education) 협업[23]에 기초한 코딩 시트를 사용하여 추출되었다. 내용분석 검토법에 근거하여, 이해관계자가 목격하거나 학생 스스로 인정한 의대생들의 비전문적 행동에 대한 설명이라는 코딩 시트에 다음과 같은 "분석 단위"가 추가되었다. 보고된 조사 결과를 코드 시트 위에 추출했다.

Data were extracted using a coding sheet based on the Best Evidence Medical Education (BEME) collaboration [23], including the following BEME coding items: the administrative item, the evaluation methods, and the context. Based on the content analysis review method the following “unit of analysis” was added to the coding sheet: descriptions of medical students’ unprofessional behaviours that were witnessed by stakeholders or admitted by students themselves. Reported findings were extracted onto the coding sheets.

기사의 방법론적 질은 다음과 같은 5가지 질적 질문에 답하여 평가하였다. 

• [i] 연구문항이나 목적이 명확히 기술되어 있는가? 

• [ii] 연구문제의 답변에 이용되는 방법이 적절한가? 

• [iii] 방법과 결과를 명확히 기술하고 있는가? 

• [iv] 분석방법이 적절한가? 

• [v] 연구문제는 자료로 답하고 있는가? [24] 

더 많은 질문에 긍정적으로 대답할 수 있을 때 연구는 더 높은 품질로 여겨졌다.

The methodological quality of the articles was assessed by answering the following five quality questions: 

• [i] Is the research question or purpose clearly stated?, 

• [ii] Is the method used suitable for answering the research question?, 

• [iii] Are the methods and results clearly described?, 

• [iv] Is the method of analysis appropriate?, and 

• [v] Is the research question answered by the data? [24] 

Studies were considered to be of higher quality when more questions could be answered positively.

결과

Results

검색 결과

Search results

그림 1 참조. 정당성을 가진 제외된 연구 목록은 추가 파일 2로 제공된다.

See Fig. 1. A list of excluded studies with justifications is provided as Additional file 2.

연구 특징

Study characteristics

이 검토에는 1977년 1월부터 2016년 5월까지 광범위한 국가의 연구가 포함되었다. 46개의 포함된 연구에 대한 개요는 추가 파일 3을 참조하십시오.

The review included studies from a wide range of countries, from January 1977–May 2016. See additional file 3 for an overview of the 46 included studies.

• 1980년경 미국에서 시작된 의대에서의 직업적 행동에 대한 주의는 우선 사기행위에 중점을 두었고, 그 다음으로는 무례한 행동과 참여 실패에 대한 관심이 뒤따랐다. 

• 우리는 2000년 이전에 출판된 다른 대륙에서 온 어떤 기사도 발견하지 못했다. 

• 2000년경, 북미 연구자들은 서투른 자기 인식에 초점을 맞추기 시작했고, 다른 대륙에서는 부정직한 행동만 묘사되었고, 후에 다른 주제들이 뒤따랐다. 

• 최근, 인터넷 사용에서 비롯되는 비전문주의, 사생활 침해와 다른 무례한 행동과 부정직한 행동에 대한 관심이 문헌에 집중되었다. 세 가지 기간 동안의 글로벌 추세는 그림 2를 참조하십시오.

Attention for professional behaviour in medical school started in the US around 1980, firstly emphasised on fraudulent behaviours, followed by attention for disrespectful behaviour and failure to engage. We did not find any articles coming from the other continents that were published before 2000. Around 2000, North-American researchers started to focus on poor self-awareness, while in other continents only dishonest behaviour was described, later followed by other themes. Recently, attention was paid in the literature to unprofessionalism originating from the use of the internet, which can lead to privacy violations and other disrespectful behaviour, as well as to dishonest behaviours. See Fig. 2 for global trends in three time periods.

UPB의 주제

Themes of unprofessional behaviour

네 가지 행동 테마: 참여 실패, 부정직한 행동, 무례한 행동, 그리고 나쁜 자기 인식. 그림 3을 보시오.

four behavioural themes: failure to engage, dishonest behaviour, disrespectful behaviour,and poor self-awareness. See Fig.3.

다음 단락은 네 가지 주제 각각에 대한 주요 결과를 제시한다. 테마, 설명자 및 행동의 전체적이고 자세한 목록은 추가 파일 4를 참조하십시오.

The next paragraphs present the primary findings for each of the four themes. See Additional file 4 for a complete and detailed list of themes, descriptors and behaviours.

참여 실패

Failure to engage

첫 번째 테마는 참여실패로서, 이는 과제task를 충분히 처리하지 못한 것으로 정의하였다.

The first theme can be described as failure to engage, one’s which was defined as insufficiently handling tasks.

여기에는 다음이 포함된다.

• 회진 또는 기타 할당된 활동에 늦거나 부재 중 [283232] 

• 낮은 신뢰성과 책임 [25, 31, 33, 34] 

• 가용성이 낮음[32], 

• 양심 부족 [35] 

• 지각[32]과 서투른 진취성과 동기부여 [31, 32, 36 3838] 

• 원칙 무시[39] 

• 최소 허용 수준의 성능을 수용하거나 추구하는 경우 [25]. 

Failure to engage [25–27] included descriptions as 

• being late or absent for rounds or other assigned activities [28–32], 

• poor reliability and responsibility [25, 31, 33, 34], 

• poor availability [32], 

• lack of conscientiousness [35], 

• tardiness [32] and poor initiative and motivation [31, 32, 36–38], 

• cutting corners [39], and 

• accepting or seeking a minimally acceptable level of performance [25]. 

• 일반적인 무질서함이 언급되었다. [26, 27], 여기에는 읽기 어려운 필체, 마감일을 지키지 않는 빈약한 노트 등이 있었다[32]. 

• 팀워크를 저하시키는 데 실패했음을 나타내는 행동은 [27], [40], 팀워크 언어의 어려움에서 벗어나고 다른 사람들에게 피드백을 주지 않는 것으로 설명되었다[37].

• General disorganization was mentioned [26, 27], examples of which were illegible handwriting, and poor note keeping not meeting deadlines [32]. 

• Behaviours indicating failure to engage leading to poor teamwork were described as avoiding [27], [40], work escaping teamwork language difficulties [37] and not giving feedback to others [30].

의과대학의 임상 단계에 참여하지 못하는 것은 

• 환자 접촉의 회피 [27, 37], 

• 환자 치료에 기여하지 못하는 형태[26, 37, 39], 

• 교대 근무 중 퇴근 [41], 

• 불만족스러운 참여[33, 36]로 나타났다.

Failure to engage in the clinical phase of medical school was seen in the form of avoidance of patient contact [27, 37], failing to contribute to patient care [26, 37, 39], leaving the hospital during a shift [41], and unsatisfactory participation [33, 36].

부정직 행동

Dishonest behaviours

이 주제는 학생들의 integrity 문제를 설명한다. 그것은 부정행위, 거짓말, 표절, 규칙과 규정을 따르지 않는 것을 포함한다.

This theme describes students’ integrity problems. It includes cheating, lying, plagiarism and not obeying rules and regulations.

속이기, 거짓말하기

Cheating and lying

수업시간에 일어나는 부정행위와 거짓말은:

• 위조 서명 [40, 42, 43] 또는 

• 결석 시 거짓 변명하기 [40, 43–47] 

• 동료에게 출석부에 서명하도록 요청한다 [26, 41, 43, 45, 48]. 

• 다른 학생들에게 당신의 일을 부탁하거나 다른 학생을 위해 일을 하라고 한다 [40, 41, 43]. 

Cheating and lying took place in class by 

• forging signatures [40, 42, 43], or 

• giving false excuses when absent [40, 43–47], 

• asking a colleague to sign in on an attendance list [26, 41, 43, 45, 48], 

• asking other students to do your work or doing work for another student [40, 41, 43]. 

시험에서의 부정행위는 광범위하게 설명되었고, 다음과 같이 구성되었다. 

• 시험 문제에 불법적으로 접근하는 것 [40, 43–47] 

• 다른 사람이 당신의 시험을 치르게 하는 것 [43, 46, 47] 

• 크립 노트 사용 [43, 44, 46–49] 

• 시험 중 답변 교환 [43–49] 

• 휴대폰을 사용하여 답변 교환 [43, 45, 48] 

• 지인의 도움을 받아 시험에 합격한다[43, 48, 50]. 

Cheating in exams [32] was extensively described, and consisted of: 

• gaining illegal access to exam questions [40, 43–47], 

• letting someone else take your exam [43, 46, 47], 

• using crib notes [43, 44, 46–49], 

• exchanging answers during an exam [43–49], 

• exchanging answers by using mobile phones [43, 45, 48] and 

• passing an exam by using help from acquaintances [43, 48, 50]. 

임상이나 연구 맥락에서 부정행위가 일어났다. 

• 데이터 위조[26, 40, 41, 43–46, 49, 51–53] 및 

• 데이터 변조 [25, 31, 32, 37, 40, 41, 43, 51–54] 

• 때로는 실수를 가장한다[43]. 

• 예: 학생이 실험실 시험 주문을 잊었거나 시험이나 신체검사 기록의 일부를 누락한 경우 [40, 41, 44, 46, 49, 59, 51, 55 

• 또한, 환자의 임상 검사에 대한 동의를 구하지 않는 것이 언급되었다[56, 57]. 

Cheating in clinical or research context took place in the form of 

• data fabrication [26, 40, 41, 43–46, 49, 51–53], and 

• data falsification [25, 31, 32, 37, 40, 41, 43, 51–54], 

• sometimes to disguise mistakes [43], 

• e.g. when a student had forgotten to order a laboratory test or omitted a part of the history taking or physical examination [40, 41, 44, 46, 49, 51, 55]. 

• Also, not asking consent for clinical examination of a patient was mentioned [56, 57]. 

한 연구는 병원의 전자 건강 기록 문서[EHRD]를 사용하는 부정행위를 보고하였다. 

• 동료의 메모를 복사/붙여넣기 

• 자동 삽입된 데이터 사용 또는 

• EHRD에서 다른 사람의 이름으로 서명하는 동안 문서화 [58].

One study reported cheating in using the hospital’s electronic health record documentation [EHRD]: 

• copy/pasting a colleague’s notes, 

• using auto-inserted data, or 

• documenting while signed under someone else’s name in the EHRD [58].

이미 1978년에 법학자인 심슨은 환자에게 학생을 "의사"로 소개하는 것이 환자 치료에 직접적으로 영향을 미치는 거짓말의 한 형태라고 강조했다. 이러한 유형의 잘못된 표현도 최근에 설명되었다[35, 57].

Already in 1978, a law scholar, Simpson, emphasised the phenomenon of deceptive introduction [59] Students being introduced as “doctors” to patients is a form of lying that directly influences patient care. This type of misrepresentation has also been described more recently [35, 57].

표절

Plagiarism

표절과 관련된 UPB는...

• 자기 표절[43], 

• 선배나 동료의 작품을 표절하는 것[46, 52], 

• 참조를 인정하지 않고 다른 출처에서 표절하는 것으로 구성되었다[40, 42, 47, 60]. 

• 출처가 참조 목록에 포함되었을 때에도 출판된 책이나 기사에서 직접 텍스트를 복사하는 것[43].

Plagiarism consisted of self-plagiarism [43], plagiarizing work of seniors or peers [46, 52], and plagiarizing from other sources without acknowledging the reference [40, 42, 47, 60]. Copying text directly from published books or articles was seen as unprofessional even when the source was included in the reference list [43].

규칙과 규정 미준수

Not obeying rules and regulations

언급된 비전문적 활동은 다음과 같다. 예를 들어, 감염관리 절차를 따르지 않고 제한구역에서 전화기를 사용함으로써 규칙과 규정을 준수하지 않는 것을 인정한다[43, 57].

Unprofessional activities mentioned were: acceptance of failing to obey rules and regulations [26] for example by not following infection control procedures [43, 57] and using phones in restricted areas [61].

포함된 조항에 언급된 무면허 활동은 다음과 같다: 

• 중대한 위법 행위[32, 42], 

• 절도[62], 

• 타인의 재산을 훼손하거나, 

• 대학 직원이나 동료 학생을 물리적으로 폭행하는 행위[43].

Unlicensed activities that were mentioned in the included articles were: 

• significant misconduct [32, 42], 

• stealing [62], 

• damaging another’s property[62] or 

• physically assaulting a university employee or fellow student [43].

무례한 행동

Disrespectful behaviour

또 다른 주제는 무례한 행동으로 밝혀졌는데, 이것은 다른 사람들에게 부정적인 영향을 미치는 행위로 정의되었다. 이 테마의 행동은 심각성이 매우 다양하다.

Another theme was found to be disrespectful behaviour, which was defined as behaviour that has a negative effect on other people. Behaviours in this theme vary widely in severity.

부적절한 언어적 또는 비언어적 의사소통이라고 묘사되었다. 

• 부적절한 구어 [25, 26, 32, 56, 63] 

• 부적절한 바디랭귀지 [26–28, 32] 

• 이메일에 의한 무례한 통신[32] 및 

• e-메일 또는 기타 형태의 연락은 무시한다 [26, 36]. 

Disrespectful behaviour was described as poor verbal or non-verbal communication: 

• inappropriate spoken language [25, 26, 32, 56, 63] 

• inappropriate body language [26–28, 32], 

• disrespectful communication by email [32] and also 

• ignoring emails or other forms of contact from teaching or administrative staff [26, 36]. 

Facebook이나 다른 소셜 미디어에서 전문적이지 않은 행동을 언급한 최근 기사 

• 환자와의 임상 경험 논의 [64] 

• 부정적인 시각으로 임상 현장이나 대학에 대해 논하는 것 [64] 

• 동료 학생들의 사진을 게재하는 것 [63, 65]. 

Recent articles mentioned unprofessional behaviour on Facebook or other social media, for example 

• discussing clinical experiences with patients [64] 

• discussing a clinical site or the university in a negative light [64] and 

• posting compromising pictures of peer students [63, 65]. 

다른 사람들의 요구에 대한 민감성이 결여된 것에 대한 모범적인 무례한 행동들은 

• 문화 및 종교 관련[35], [33, 35], 

• 불감증 차별 성희롱 [35, 43, 63]. 

Other disrespectful behaviours that are exemplary for the lack of sensitivity to others’ needs were 

• cultural and religious [35], [33, 35], and 

• insensitivity discrimination sexual harassment [35, 43, 63]. 

이러한 무례한 행동은 이 학생들이 교사와 다른 직원 또는 보건 요원, 환자와 그 가족, 또는 동료 학생과 상호작용하는 모든 사람들에게 영향을 미칠 수 있다.

These disrespectful behaviours can affect all persons with whom these students interact: teachers and other staff or health personnel, patients and their families, or fellow students.

교사는 수업 시간에 부정적인 반응이나 방해적인 행동에 의해 무례하게 취급될 수 있다[26, 34, 36, 66]. 시험지에 무례한/부적절한 의견을 쓰거나 시험 과정에 대한 존중을 나타내지 못함[28].

Teachers can be treated disrespectfully by negative responses or disruptive behaviour in teaching sessions [26, 34, 36, 66], writing rude/inappropriate comments on exam papers [26] or other failure to show respect for the examination process [28].

환자도 학생의 무례한 행동에 영향을 받을 수 있다. 

• 공감 부족 [26, 28] 

• 타인의 요구에 대한 불감증[25, 26, 62] 및 

• 환자에 대한 갑작스럽고 무관심한 태도 [26] 

• 경멸적인 방식으로 환자를 지칭하는 것 [29, 30, 39, 56, 57]. 

• 환자 안전 위에 자체 학습 배치 [57] 

• 시험 중 환자를 불편하게 만드는 것 [56] 또는 

• 시뮬레이션 환자를 감정과 우려를 가진 사람으로서가 아니라 수동적인 대상으로 취급하는 것 [28] 

• 감정이입의 결여로 보여진 행동들의 예들이다. 

Patients can be affected by a student’s disrespectful behaviour when the student shows 

• a lack of empathy [26, 28], 

• insensitivity to the needs of others [25, 26, 62], and 

• abrupt and non-empathetic manner with patients [26], 

• referring to patients in a derogatory way [29, 30, 39, 56, 57], 

• placing own learning above patient safety [57], 

• making a patient feel uncomfortable during an exam [56] or 

• treating simulation patients as passive objects rather than as people with feelings and concerns [28] 

• were examples of behaviours that were seen as a lack of empathy. 

• 또한 지나치게 비공식적인 행동[27] 및 

• 전문적 외관과 복장을 유지하는 데 실패 [25, 26, 28, 30, 37] 

• 너무 지저분한 가운 [29, 30]도 이 주제에 속한다. 

• Also, overly informal behaviour [27], and 

• failure to maintain professional appearance and attire [25, 26, 28, 30, 37] and 

• poor condition of white coats [29, 30] belong to this theme. 

더 나아가 

• 공공 장소에서의 환자 논의 [29] 

• 따라서 환자 기밀성을 존중하지 않음 [25, 30, 35, 56, 63] 또는 

• 환자를 리서치하기 위해 구글을 사용하는 것은 전문적이지 않은 것으로 기술되었다.

Furthermore, 

• discussing patients in public spaces [29] and 

• therefore failing to respect patient confidentiality [25, 30, 35, 56, 63] or 

• using Google to research patients [67] were described as unprofessional.

동료 학생들은 언어적, 서면적, 신체적 또는 행동적 학대로 구성된 또래들에 의한 괴롭힘이나 victimizing과 누군가의 존재를 무시하는 행동도 무례하게 취급될 수 있다[43, 62, 68, 69]. 

Fellow students can be treated disrespectfully through bullying by peers, which consist of verbal, written, physical or behavioural abuse and victimizing, which is the ignoring of someone’s existence [43, 62, 68, 69]. 

학생들은 또한 개인에게 접근하기 전에 동료의 부적절한 행동을 교수진에게 보고함으로써 동료의 비전문적 행동에 영향을 받을 수 있다[29, 30].

Students can also be affected by their peers‘ unprofessional behaviour by reporting a peer’s improper behaviour to faculty before approaching the person individually [29, 30].

자기인식 부족

Poor self-awareness

마지막 주제는 자신의 수행을 부적절하게 처리하는 것으로 정의한 자기 인식 부족이다. 서투른 자각은 다음과 같이 기술되었다. 

• 피드백을 회피하고, 피드백을 수용하고 통합할 수 없음 [30, 31, 38] 

• 비판에 대한 저항적 또는 방어적 행위 [25, 34, 37] 

• 행동에 대한 통찰력 부족 [26, 28] 

• 소유가 아닌 외부 요인 탓 [28] 

• 행동에 대한 책임을 수락하지 않음 [25, 28]. 

The last theme is poor self-awareness, which was defined as inappropriately handling one’s own performance. Poor self-awareness was described as 

• avoiding feedback, inability to accept and incorporate feedback [30, 31, 38], and 

• resistant or defensive behaviour towards criticism [25, 34, 37], 

• lack of insight into behaviour [26, 28], 

• blaming external factors rather than own [28] and 

• failing to accept responsibility for actions [25, 28]. 

더 나아가 

• 한계를 인식하지 못함 [32] 

• 자신의 능력 수준을 넘어선 행위 [56, 57] 또는 

• 전문적 경계를 존중하지 않는 것[26, 63]은 이 테마로 분류되었다.

Furthermore, 

• not being aware of limitations [32], 

• acting beyond own level of competence [56, 57], or 

• not respecting professional boundaries [26, 63] was categorised in this theme. 

이러한 행동은 자기계발에 대한 능력이 감소했음을 나타내는 것 같다 [32, 34, 37, 70].

These behaviours seem to indicate a diminished capacity for self-improvement [32, 34, 37, 70].

고찰

Discussion

검색 결과 및 연구 특성

Search results and study characteristics

대부분의 연구는 단일 기관에서 나왔으며, 이는 종종 제한된 수의 학생과 문화적 맥락에서 제한된 다양성을 낳았다. 기관과 국가 간의 협력은 비전문적 행동에 대한 연구에 큰 도움이 될 것이다.

Most studies came from a single institution, which often resulted in a limited number of students, and limited diversity in cultural context. Collaboration across institutions and countries would add greatly to the research of unprofessional behaviour.

프로페셔널리즘(Professionalism)은 시간과 장소에 따라 달라지는 개념으로, 동봉된 논문에서 조사되었던 주제로부터 명확해진다. 놀랍게도, UPB들에 대한 묘사는 대륙마다 크게 다르지 않았다. 비록 아시아와 아프리카에서는 부정직한 행동에 초점을 맞춘 것처럼 보이지만 말이다. 아마도 전문적이지 않은 행동에 대한 연구는 사기행위에 초점을 맞추는 것으로 시작되는데, 그것은 탐지하기 쉬운 심각한 문제로 보여지기 때문이다.

Professionalism is a concept that varies in time and place, which becomes clear fromthe subjects that were investigated in the included articles. Surprisingly, the descriptions of behaviours that were seen as unprofessional did not differ largely between the continents, although in Asia and Africa the focus seems to lay on dishonest behaviours. Probably, the research on unprofessional behaviour starts with a focus on fraudulent behaviour because it is seen as a serious problem that is easy to detect.

최근 의학 교육 문헌에 기술된 주제는 자기 인식과 성찰이며, 의사의 사람은 그/그/그 자신[2, 71]이다. 비전문적 행동에 대한 보다 긍정적인 접근을 나타내는 이러한 경향은 북아메리카에서 유럽, 호주로 넘어온 것으로 보이며, 이러한 추세가 앞으로 남아메리카, 아프리카, 아시아로 확산될지 주목된다.

Recently described topics in the medical education literature are self-awareness and reflection, and the person of the doctor him/herself [2, 71]. This trend, representing a more positive approach to unprofessional behaviour, seems to have come over from North America to Europe and Australia, and it will be interesting to see if this trend will spread to South America, Africa and Asia in the coming years.

UPB의 주제들

Themes of unprofessional behaviour

최근의 한 리뷰는 미래의 의사들의 비전문적 행동이 사기와 부정직한 행동이라는 주제로 보여진다는 것을 보여주었다[76]. 본 연구는 추가 기사를 포함시킴으로써 세 가지 주제를 추가하여 이러한 연구 결과를 확대한다.

A recent review revealed that unprofessional behaviours in future physicians are seen in the theme of fraud and dishonest behaviour [76]. The current study extends these findings with three additional themes by including additional articles.

이전의 연구는 전문성의 증거를 훈련 중인 의사로부터 기대할 수 있는 여섯 가지 영역, 즉 행동, 실천, 환자에 대한 윤리적 존중에 대한 책임, 반성/자각, 팀워크 및 사회적 책임[77]을 제안했다. 현재의 연구 결과는 4가지 주제만 구별되었지만 부분적으로 이 프레임워크와 일치한다. 사회적 책임감이 떨어진다고 볼 수 있는 학생들의 행동의 예는 발견되지 않았다. 이 영역은 학부 학생들보다 레지던트들에게 더 적합할 수 있다.

Previous research proposed six domains in which evidence of professionalism can be expected from doctors-in-training: 

• actions, 

• practice, 

• responsibility for ethical respect for patients, 

• reflection/self-awareness, 

• teamwork, and 

• social responsibility [77]. 

Current findings are partly consistent with this framework, although only four themes were distinguished. Examples of students’ behaviours that can be regarded as poor social responsibility were not found. This domain might be more relevant for residents than for undergraduate students.

GMC(General Medical Council)는 최근 의대생을 위한 최신 전문성 지침을 발표했는데, 이 지침에서 관심 영역이 설명된다[2]. 우리는 우리의 연구 결과를 이러한 규범적 설명에 매핑했고 많은 유사점들, 그러나 약간의 차이점을 발견했다. 추가 파일 5는 우리의 조사 결과가 어떻게 GMC의 관심 영역에 매핑되었는지 자세히 보여준다.

The General Medical Council (GMC) recently published an updated professionalism guidance for medical students, in which domains of concern are described [2]. We mapped our findings to these normative descriptions and found many similarities, but also some differences. Additional file 5 shows in detail how our findings were mapped to the GMC’s domains of concern.

중요한 질문은 학생들에게서 발견되는 행동들이 의사로서의 미래의 비전문적 행동들과 관련이 있느냐 하는 것이다. 부족한 이니셔티브와 책임감없는 행동은 자기계발을 위한 능력 저하와 연관된 것으로 밝혀졌지만, 이 연구에서 발견된 다른 행동들이 의사로서의 미래 성과를 예측하는지는 아직 알려지지 않았다[25, 70].

A crucial question is whether the behaviours found in students relate to future unprofessional behaviours as a physician. This has been shown for poor initiative, and irresponsibility diminished capacity for self-improvement, but it is not yet known whether the other behaviours found in this study also predict future performance as a physician [25, 70].

참여실패

Failure to engage

열악한 참여가 신체적 또는 정신 질환의 결과인 경우, 학생들은 이것을 인정하는데 있어서 지지를 받아야 하며, 그들의 연구를 계속하여 완료할 수 있는 가능성을 제시해야 한다[78]. 학생 동기의 질과 양과 관련된 참여 문제는 자기 결정 이론을 사용하여 해결할 수 있다. 이 방법은 의료 교육자가 클래스에서 적용할 수 있는 12가지 실천적 팁에 설명되어 있다[80].

When poor engagement is a consequence of physical or mental illness, students have to be supported in acknowledging this, and offered possibilities to continue and complete their studies [78]. Engagement problems related to the quality and quantity of student motivation could be addressed by using Self-determination Theory . This method has been described in twelve practical tips that medical educators can apply in class [80].

부정직 행동

Dishonest behaviour

가장 나쁜 행동은 그 사건만 고립되서 발생하는 경우가 거의 없으며, 한 가지 부정행위에 연루된 사람들은 다른 부정직한 행동에 더 많이 연루될 가능성이 더 높다[81]. 필수 과정 평가를 완료하지 못했거나, 면역 규정 준수를 보고하지 않은 것은 후속 과정에서 학생들의 비전문적 행동에 대한 중요한 예측 변수임이 밝혀졌다[82]. 따라서, 규칙과 규정을 준수하지 않고 부정직한 행동을 저지르지 않는 학생들에 대한 교직원의 인식을 높일 필요가 있어 보인다[52]. 표절을 탐지하는 소프트웨어는 이러한 행동 중 일부를 공개하는 데 도움이 될 수 있다[83].

Dishonest behaviours are rarely isolated events and individuals involved in cheating are more likely to be involved in other dishonest behaviours [81]. Failing to complete required course evaluations and failing to report immunization compliance were found to be significant predictors of students’ unprofessional behaviours in subsequent years [82]. Thus, it seems necessary to raise faculty’s awareness for students not obeying rules and regulations and committing dishonest behaviours [52]. Software to detect plagiarism can help to unveil some of these behaviours [83].

무례한 행동

Disrespectful behaviour

비록 무례한 행동은 다른 시대와 세계 각지에서 다르게 경험될 수 있지만, 무례한 행동을 묘사하는 데 사용되는 용어는 시간과 장소에 따라 놀라울 정도로 일치한다.

Although disrespectful behaviour might be experienced differently in different time periods and in different parts of the world, the terms that are used to describe disrespectful behaviour are surprisingly consistent over time and place.

동료에 대한 경멸은 동료와 팀워크를 억제하고, 환자에 대한 무례는 환자와의 공감대를 억제한다[84]. 괴롭힘과 인종 차별이 극단적인 예인 불경한 행동은 종종 용인되고 심지어 다른 사람들에 의해 강화된다[85 무례함은 대부분 학습된 행동이기 때문에 긍정적인 역할 모델링과 정규 교육을 통해 이를 해결할 수 있다[85]. 그러나 불행히도, 학생들은 때때로 무례한 행동을 보이면 매우 부정적이고 문제가 많은 역할 모델들에 노출된다. 보복에 대한 두려움은 학생이 전문적이지 않은 행동을 하도록 이끌 수 있다[87]. 학생들은 교사와 감독관의 비전문적 행동을 학교 경영에 보고할 기회를 가져야 한다. 또한 의대생들의 공감을 유지하고 강화하기 위한 교육적 개입이 적용될 수 있다[88].

Disrespect towards colleagues inhibits collegiality and teamwork, and disrespect towards patients inhibits empathic relations with patients [84]. Disrespectful behaviour, of which bullying and racism are extreme examples, is often tolerated and even reinforced by others [85]. As disrespect is mostly a learned behaviour, it is possible to tackle it with positive role modeling and formal education [85]. However, unfortunately, students are sometimes exposed to very negative and problematic role models who at times are disrespectful [86]. Fear of retaliation can lead a student to act unprofessionally him/herself too [87]. Students should have the opportunity to report unprofessional behaviour of their teachers and supervisors to the school management. Furthermore, educational interventions to maintain and enhance empathy in medical students could be applied [88].

사생활 침해도 일종의 무례한 행동이다. 이 연구에 따르면, 환자뿐만 아니라 학생과 의사의 프라이버시를 유지하기 위한 새로운 도전은 디지털 미디어와 전자 건강 기록 문서 시스템의 사용에서 비롯된다. 프로페셔널리즘은 역동적인 개념으로 [89]이며, "디지털 프로페셔널리즘"에 관해서 의사뿐만 아니라 학생에 대한 새로운 가치와 표준을 개발해야 하는 것 같다. [90–92].

Compromising privacy is also a form of disrespectful behaviour. According to this study, new challenges for maintaining privacy of patients, but also of students and physicians, come from the use of digital media and electronic health record documentation systems. Professionalism is a dynamic concept [89], and it seems that new values and standards for students as well as for physicians have to be developed regarding “digital professionalism.” [90–92].

부실한 자기인식

Poor self-awareness

이 테마의 행동은 자신의 부진한 퍼포먼스를 제대로 인식하지 못하는 학생들에 의해 나타난다: 학생은 외부 평가가 나타내는 것보다 더 잘 수행한다고 생각한다.

Behaviours in this theme are displayed by students who are insufficiently aware of their own poor performance: the student thinks to perform better than the external evaluation indicates.

성찰 능력의 감소는 전문직업성 문제와 관련된다. 자신의 행동에 대한 통찰력이 있어야, 행동을 변화시킬 필요성을 느끼게 되기 때문에 교정조치에도 문제가 된다[82, 95]. 전문성의 이러한 측면으로 어려움을 겪고 있는 학생들을 위해, 교육자들은 또래의 성과에 기초하여 명확하게 기대를 정할 필요가 있다[96].

A diminished reflective ability is related to professionalism lapses [94], and forms a challenge for remediation, since insight into one’ sbehaviour is regarded necessary to change it [82, 95]. For students struggling with this aspect of professionalism, educators need to clearly set expectations based on the performance of peers [96].

비전문적 행동의 맥락

Context of unprofessional behaviour

학생의 직업적 행동을 평가할 때 개인적, 대인 관계 및 제도적 상황을 고려해야 한다[97, 98]. 이 행동 목록은 어떤 행동이 학생과 토론을 해야 하는 이유가 되어야 하는지를 나타내며, 그 행동이 정말 비전문적이었는지를 밝힐 수 있는 맥락에서 해석을 목표로 한다. 우리는 학생들이 도전적인 작업 환경에 대비하기를 원하기 때문에, 학생들에게 (다른 사람의 비전문적 행동, 스트레스가 많은 조건 및 시간 제약과 같이) 그들이 미래에 겪게 될 가능성이 있는 어떤 어려운 상황을 효과적으로 처리하는 방법을 가르치는 것이 중요하다[3, 84, 99]. 학생들과 교사들은 어려운 상황에서 어떤 행동이 적절할 수 있는지에 대해 토론하고 협상해야 한다. (어려운 상황에서) 역할 모델링만으로는 충분하지 않다. (임상실습에서) 어려운 조건이 발생할 때 공식적인 가르침이 필요해 보인다.

Personal, interpersonal and institutional circumstances have to be taken into account when evaluating a student’s professional behaviour [97, 98]. This list of behaviours indicates which behaviours should be a reason to have a discussion with the student, aiming for an interpretation in the context that could reveal if the behaviour was indeed unprofessional. Since we want to prepare students for a challenging work environment, it is crucial to teach students how to effectively handle certain difficult contextual conditions that are likely to happen in their future work, like unprofessional behaviours of others, stressful conditions and time constraints [3, 84, 99]. Students and teachers have to discuss and negotiate what behaviours could be adequate in difficult circumstances. Role modeling is not enough; formal teaching when these difficult conditions occur [in the clerkships] is deemed necessary [100].

한계

Limitations

이 방법의 한계는 교사들과 학생들에 의해 인식되지 않거나 보고되지 않는 일부 비전문적 행동이 있을 수 있다는 것이다. 이러한 - 여전히 숨겨진 행동은 우리가 제안하는 용어를 사용하여 오류에 대해 말할 때 더 일반적으로 받아들여질 수 있다.

A limitation of this method is that there may be some unprofessional behaviours which go unrecognised or unreported by teachers and students. These -still hidden- behaviours might be revealed when speaking about lapses becomes more commonly accepted using the terminology that we propose.

우리의 방법은 연구 기사에 기술되지 않은 행동을 밝힐 수 없었다. 일부 지역에서 발췌한 연구 논문의 수가 제한되어, 결과적으로 특정 행동들에 대한 보고가 부족할 수 있기 때문에, 잠재적으로 세계의 일부 지역이 충분히 대표되지 못하고 있다는 것을 인정해야 한다.

our method could not reveal behaviours that were not described in research articles. It has to be acknowledged that potentially some parts of the world are underrepresented due to the limited number of original research papers originating from some regions, which consequently could have led to an underreporting of certain behaviours.

실질적 의미

Practical implications

이 검토의 결과는 의료 교육자와 의료 교육 연구자에게 임상 및 임상 학부 의학의 비전문적 행동을 기술하기 위한 공통의 언어를 제공한다. 학생들의 비전문적 행동의 성격과 정도에 대한 지식은 교사들을 자극할 수 있고, 교사들과 학생들 사이에서 이러한 행동들에 대한 인정과 논의를 촉진할 수 있다. 이 목록은 교사들이 비전문적 행동을 보고 보고하도록 하고, 따라서 "failure to fail"라는 문제를 해결하는 데 도움이 될 수 있다.

The results of this review provide medical educators and researchers in medical education with a common language for the description of unprofessional behaviour in preclinical and clinical undergraduate medical education. Knowledge of the nature and extent of students’ unprofessional behaviours could prompt teachers, and facilitate the acknowledgment and discussion of these behaviours among teachers and students. The list might facilitate teachers to see and report unprofessional behaviours, and thus help to solve the problem of “failure to fail”.

그러나 낙제만 주는 것으로는 충분하지 않다. 즉, 교육자들이 관찰된 행동에 대해 학생과 대화를 하는 것이 필요하다. 설명이 제시되고 맥락이 논의되는 그러한 대화는 공정한 평가와 학생에게 귀중한 형태 형성적 학습 경험 또는 비전문적 행동에 대한 대인관계 또는 제도적 원인을 개선하기 위해 필요한 기타 행동으로 이어질 수 있다[101, 102](표 1)

Yet, only giving a fail is not enough: it is necessary that educators conduct a conversation with the student about observed behaviours. Such a conversation, in which explanations are given and context is discussed, can lead to a fair assessment and to a valuable formative learning experience for the student, or to other actions needed to improve interpersonal or institutional causes for unprofessional behaviour [101, 102] (Table 1).

후속 연구

Further research

또 다른 조사가 필요한 과목은 또래 학생들에 대한 책임감이다. 최근, 미국의 한 전국적인 연구는 대다수의 학생들이 또래 학생들의 비전문적 행동을 보고해야 할 의무감을 느낀다고 말한 것을 발견했다[104]. 이는 다음과 같은 문제로 이어진다. 어떻게 하면 이런 학생들의 의도를 행동으로 바꾸도록 교육할 수 있을까?

Another subject that needs investigation is students’ accountability for their peers. Recently, a US nationwide study found that a significant majority of students said that they feel obligated to report unprofessional behaviour of their peers [104]. This leads to the question: How can we educate these students to change their intentions into actions?

80. Kusurkar RA, Croiset G, Ten Cate OT. Twelve tips to stimulate intrinsic motivation in students through autonomy-supportive classroom teaching derived from self-determination theory. Med Teach. 2011;33(12):978–82.

전문직이란(When I say . . . ) (Med Educ, 2019)

When I say . . . profession

Michael Trimble

의학을 논할 때 전문직업성을 벗어나기는 어렵다.

When discussing medical education it is hard to escape professionalism,

그렇다, 전문직업성은 우리 주위에 있다. 하지만, 솔직히 말해서, 나는 전문직업성을 말하지 않으려고 노력한다. 전문직업성을 증명하는 의사들에 대해 이야기하기보다는, 나는 그들이 '전문직을 실천하는 것'에 대해 말하고 싶다.

Yes, professionalism is all around us. But, truth be told, I try not to say professionalism. Rather than talking of doctors demonstrating professionalism, I would rather speak of them practising a profession.

사회학자 엘리엇 프리슨은 전문직을 광범위하게 기술하고 분석하는 글을 썼다. 그는 그 용어의 역사적 유래에 주목한다. 전문직이라는 단어는 라틴어의 뿌리를 가진 모든 유럽 언어에서 오랜 역사를 가지고 있다. 그러나 오늘날 영어에서 아래에 기술한 가장 오래된 용례로 쓰이는 경우는 비교적 드물다.

Sociologist Eliot Freidson has written extensively describing and analysing the professional occupations. He notes the historical derivation of the term. The word profession has a long history in all European languages with Latin roots. However, the oldest usage in English is today relatively uncommon:

선언, 공언 또는 의도나 목적의 표현으로서 직업(그리고 고백). 종교적이고 도덕적인 동기가 자신을 좋은 목적에 바치도록 암시한다.3

Profession (and profess) as a declaration, avowal or expression of intention or purpose ... implying religious and moral motives to dedicate oneself to a good end.3

처음에 직업은 대학에서 교육받은 신, 법, 의학을 지칭했고, 덜 일반적으로는 군대라는 직업들을 언급했는데, 이 모든 직업들은 전문직에 종사하는 사람들에게 헌신적인 서약을 하도록 요구하였다. 그런 직업이나 헌신이 목숨을 걸 정도로까지 확대되었다는 점에 유의해야 한다. 군인의 경우라면 분명하겠지만, 시칠리아 마피아 재판을 주재하는 판사가 취한 위험도 생각해 보십시오. 수세기 동안 종교적인 순교자들, 그리고 더 최근에는 에볼라 발병을 돕기 위해 자원하는 의사들도 있다.

Initially, profession referred to the university-educated occupations of divinity, law and medicine, and, less commonly, the military, all of which required those entering to take a vow of commitment. It should be noted that such profession or commitment extended to the point of risking one’s life. Perhaps obvious in the case of the soldier, but think also of the risks taken by the judge presiding over a Sicilian mafia trial, religious martyrs through the ages and, more recently, doctors volunteering to help in Ebola outbreaks.

미국의 내과 의사와 철학자 에드먼드 펠레그리노는 우리에게 직업에 대한 이 오래된 생각을 다시 생각해보라고 권하고 있다.

American physician and philosopher Edmund Pellegrino encourages us to think back to this older idea of profession:

병인 인류 특유의 상태에 있는 환자 앞에서, 그 의료전문가는 "선언profess"을 한다. 그는 특별한 지식과 기술을 가지고 있고, 치유할 수 있고, 또는 도울 수 있으며, 자기자신이 아니라 환자의 이익을 위해 그렇게 할 것이라고 "소리 높여 선언한다"고 말한다.5

In the presence of a patient in the peculiar state of vulnerable humanity which is illness, the health professional makes a “profession.” He “declares aloud” that he has special knowledge and skills, that he can heal, or help, and that he will do so in the patient’s interest, not his own.5

이 promise, profession과 대조적으로, 프리슨은 전문성을 다음과 같이 기술하고 있다.

By contrast with this profession, this promise, Freidson describes professionalism as follows, it is:

subordinate occupation은 대중에게 그리고 스스로에게 ...라고 주장한다. 자신은 봉사할 가치가 있는 업무와 전문가의 개인적 자질 증거를 가지고 있다고... 그리고 실제로, 전문직을 그렇게 주장하려면, medicine의 진정한 profession을 identification해야만 가능하다

... whereby subordinate occupations claim to the public and to themselves that they have worthy tasks of service and evidences of the personal qualities of professionals. Indeed, the claim to be a profession as such, if only by identification with the real profession of medicine.6

그래서 전문직업성은 다른 사람들이 정한 어떤 기준과 규칙을 지키는 것이고, 따라서 비슷한 방식으로 행동하는 것이다.

And so professionalism is more about upholding certain standards and rules set by others, and therefore behaving in a similar manner.

왜 이것이 의학 교육에 관련된 우리들에게 중요한가? 전문직업성에 중점을 두는 것은 규칙에 초점을 맞추고, 비전문적 행동을 피하고, [수월성을 장려하기 보다는 최소한의 기준을 유지하는 것]에 초점을 맞춘다. 이것은 영국 재단 프로그램 피드백 양식에서 연습생들을 위한 가장 좋은 평가옵션이 '우려되는 점이없음no concern'이라는 사실에 의해 입증된다. 한편, 전문직업profession으로서 의학이 중점을 두는 것은, 최고의 기준을 지키고, 최선의 실천에 전념하고, 보살핌은 명사뿐 아니라 동사라는 것을 기억하고자 하는 것이다. 즉, 모두 환자의 이익을 위해서다.

Why does this matter to those of us involved in medical education? A focus on professionalism is a focus on rules, on avoiding unprofessional behaviours, on maintaining minimum standards rather than encouraging excellence. This is borne out by the fact that on the UK Foundation Programme feedback forms for trainees the most positive option one can select is ‘No Concern’. To focus on medicine as a profession, on the other hand, is to aspire to uphold the highest standards, to commit to best practice, to remember that care is verb as well as a noun – all for the good of the patient.

그의 논문 도덕 담론 수준7에서 헨리 데이빗 아이켄은 어떤 상황에 대한 '윤리적인' 대응, 즉 어떤 것이 '올바른' 것인지 '좋은' 것인지, 아니면 해야 할 '구수한' 것인지, 네 가지 수준에 도달할 수 있다고 제안한다. 

• 첫째는 표현-유발적 수준, 즉 초기 비성찰적 반응이다. 

• 두번째로 그는 도덕적인 수준을 말하는데, 여기서 결정들은 규칙들에 의해 알려진다. 

• 세 번째는 윤리적 수준이며, 이 규칙의 기초가 되는 원칙이 작용하게 된다. 

• 넷째는 '내가 왜 도덕적으로 되어야 하는가?'라는 도덕적 추론의 바로 '근거'에 의문을 제기하는 포스트-윤리적 수준이다. 

In his paper Levels of moral discourse7 Henry David Aiken proposes that the ‘ethical’ response to a situation, that is whether something is ‘right’ or ‘good’ or what ‘ought’ to be done, can be arrived at on four different levels. 

• The first is the expressive-evocative level, that is, the initial unreflective response. 

• The second he terms the moral level, where decisions are informed by rules. 

• The third is the ethical level, where the principles underlying the rules come into play. 

• The fourth is the post-ethical, which questions the very ‘ground’ of moral reasoning: ‘Why should I be moral?’ 

우리는 이 분석을 당면한 문제에 적용할 수 있다. 

• 피상적이거나 비성찰적 수준에서 medicine은 job이나 career이다.

• 이를 넘어 규칙을 지키려고 한다면 professionalism을 발휘하는 것이다.

• 더 깊은 수준에서, 우리는 환자를 돌보는 원칙에 헌신하기를 바랄지도 모른다: 이로서 profession이 된다.

• 마지막으로, 우리는 무엇이 우리에게 동기를 부여하는지, 왜 우리가 이것을 해야만 하는지 물어본다. 이 가장 깊은 단계에서, 우리는 우리의 천직vocation을 찾았다는 것을 발견할 수 있을 것이다. 

We can apply this analysis to the question at hand. 

• At a superficial or unreflective level medicine may be considered a job or career. 

• Beyond this, if we are seeking to abide by the rules, we are demonstrating professionalism.

• At a deeper level, we may wish to dedicate ourselves to the principle of care for the patient: we have made a profession. 

• Finally, we ask what motivates us, why should we do this? At this deepest level, we may discover that we have found our vocation. And that is a word to discuss another day ...

When I Say … Profession

• PMID: 31131907
 
• DOI: 10.1111/medu.13913

프로페셔널리즘 실수와 위계: 의과대학생의 저항의 네러티브(Soc Sci Med, 2018)

Professionalism lapses and hierarchies: A qualitative analysis of medical students' narrated acts of resistance

Malissa Kay Shawa, Charlotte E. Reesb, Nina Bjerre Andersenc, Lori Faye Blackd, Lynn V. Monrouxea,∗

a Chang Gung Medical Education Research Centre, Chang Gung Memorial Hospital, Linkou, No.5, Fuxing St., Guishan Dist., Taoyuan City, 333, Taiwan b Monash Centre for Scholarship in Health Education, Monash University, Australia c Department of Oncology, Aarhus University Hospital, Denmark d Cardiff University & Vale NHS Trust, UK

1. 도입

1. Introduction

저항은 사회적 통제와 구조의 강요에서 기관과 저항의 문제로 관심이 이동함에 따라 사회과학에서 흥미로운 주제가 되었다. 대체로, 저항은 "통제 행위에 대한 반응으로 권력을 행사하는 것"(Langhout, 2005, p. 125)으로 특징지어진다. 이와 같이, 그것은 사회 구조의 교착에 대한 반동으로 구성된다. 학생들이 의사가 되는 법을 배우면서 전통적인 의료 및 전문직간 계층 구조는 의료현장에서 지속되고 있다; 그들의 권한 부여와 저항 능력에 잠재적인 장벽으로 작용하는 힘의 불균형을 만들어낸다. 푸코(1978년, 페이지 95–96년)가 우리에게 "권력power이 있는 곳에는 저항이 있다"고 알려 주듯이 말이다. 본 기사에서는, 의대생들이 선배들의 전문성 결여, 비윤리적 또는 비도덕적인 행동방식으로 행동하거나, 자신에게 그러한 행동을 요구했을 때, 여기에 직면하여 저항하는 다양한 방법(Monrowse and Rees, 2017)을 탐구한다.

Resistance has become an intriguing topic in the social sciences as attention has moved away fromforces of social control and structure to issues of agency and resistance. Broadly speaking, resistance is characterized as “an exercise of power in reaction to an act of control” (Langhout, 2005, p. 125). As such, it comprises a reaction against confining social structures. Traditional medical and interprofessional hierarchies persist in the healthcare workplace as students learn to become doctors; creating a power imbalance that acts as a potential barrier to their empowerment and ability to resist. As Foucault (1978, p. 95–96) informs us, “where there is power, there is resistance.” In this article, we explore the various ways medical students resist in the face of their seniors' professionalism lapses – unprofessional, unethical, or immoral ways of acting – or when asked by seniors to commit lapses themselves (Monrouxe and Rees, 2017).

1.1. 일상적 저항의 형태에 대한 스콜라적 설명

1.1. Scholarly accounts of everyday forms of resistance

홀랜더와 아인워너(2008)는 저항의 두 가지 일반적인 특성을 식별한다. 

• 행동적, 언어적, 인지적 또는 물리적 작용에 따라 달라지는 행동 감각 

• 일반적으로 보다 강력한 개인이나 제도를 지향하는 저항 감각 

그들은 또한 문헌에서 두 가지 더 논쟁적인 요소, 즉 저항의 행위가 의도적이어야 하는지의 여부, 저항의 대상이 저항을 의도적인 것으로 인식해야 하는지의 여부를 확인하게 된다.

Hollander and Einwohner (2008) identify two common characteristics of resistance: 

• a sense of action that varies between behavioral, verbal, cognitive, or physical action; and 

• a sense of opposition that is generally made towards a more powerful individual or institution. 

They further identify two more contested factors in the literature: whether acts of resistance have to be intentional, and if resistance must be recognized as such by the target of the resistance.

스콧(1985, 페이지 290)은 "저항의 작용이 의도한 결과를 달성하지 못할 수 있기 때문에 의도성이 결과보다 저항의 더 나은 지표"라고 주장하지만 저항의 의도는 여전히 존재하고 있었다. 단, 외부인(연구자 등)이 의향을 관찰하기는 어렵다. 의도는 항상 행동을 통해 표시되거나 완전히 연결되지 않지만 상징적이거나 반사적일 수 있다(Langhout, 2005, 페이지 126). 그러므로 방법론적으로 말해서 의도를 평가하기 위해서는 본질적으로 자신의 행동 뒤에 숨은 의도를 더욱 형성할 수 있는 과정인 저항자resister와 대화해야 한다. 마찬가지로 저항의 의도된 대상이 저항행위를 인식하는지 여부도 외부인은 눈치채지 못할 수 있지만, 보다 중요한 것은 저항행위가 대상의 주의를 끌지 못하게 하려는 의도일 수 있다. 선거권을 박탈당한 개인이나 집단이 저항을 제정할 때, 그들은 대립이나 결과를 피하기 위해 신중한 저항 행위를 하는 것을 선호할 수 있다(Hollander and Einwhner, 2008; Scott, 1985, 1990). [외부인에 의해 알려졌든 알려지지 않았든, 심지어 저항의 대상이 알든 모르든 간에] 자신의 의도는 인식보다 더 중요하다.

Scott (1985, p. 290) claims that intentionality is a better indicator of resistance than outcomes, because “acts of resistance may fail to achieve their intended result,” but the intention to resist was still present. However, it is difficult for outsiders (e.g. researchers) to observe intention. Intent is not always displayed through action or fully articulated, but may be symbolic or reflexive (Langhout, 2005, p. 126). Therefore, methodologically speaking, assessing intent requires conversing with the resister, a process that, intrinsically, may further construct the intentions behind one's acts. Similarly, the recognition of an act of resistance by the intended target of the resistance may also go unnoticed by an outsider, but more importantly the resister may intend that the act not draw the attention of the target. When disenfranchised individuals or groups enact resistance they may prefer to perform discreet acts of resistance to avoid confrontation or consequence (Hollander and Einwohner, 2008; Scott, 1985, 1990). One's intention, whether known or unknown by an outsider or even the target of the resistance, therefore, is more important than recognition.

저항에 대한 우리의 이해의 복잡성은 저항이라고 분석할 수 있는 다양한 행동이나 비행동 때문에 더 복잡해진다

The complexity of our understanding of resistance has been compounded due to the various acts or inactions that have been analyzed as resistance.

이와 같이 사회과학자들로부터 일상, 개인, 그리고 미묘하거나 전술적인 형태의 저항(예: 아부 루고드, 1990; 에윅과 실베, 2003; 굿맨, 1978; 스콧, 1985)을 탐구하라는 요구가 있었다. 사회구조에 도전하고 변혁하는 것을 목표로 하는 저항의 집단시위와 달리, 일상적이고 미묘한 저항은 "권력관계을 변화시키거나 안정시키는 것이 아니라, 권력관계에서 탈출하기 위한 것일 수 있다"(Ewick and Silbey, 2003, 페이지 1337) 저항의 하위 행위들은 육체적인 것이 아니라 언어적인 것일 수 있고, 직접적direct이기보다는 신중discreet할 수 있다.

As such, there has been a call from social scientists to explore everyday, individual, and subtle or tactical forms of resistance (e.g. Abu-Lughod, 1990; Ewick and Silbey, 2003; Goodman, 1978; Scott, 1985). Unlike overt, collective demonstrations of resistance that often aim to challenge and transform social structures, everyday and subtle resistance may be “practiced to escape, rather than to change or stabilize, a relationship of power” (Ewick and Silbey, 2003, p. 1337). Subtle acts of resistance may not be physical, but rather verbal, and discreet instead of direct.

[한정된 자원과 권력을 가진 사람은 일반적으로 그러한 [미묘한 행위]를 이용하는데, 이 때 이용할 수 있는 자원과 기회를 예기치 못한 독특한 방법으로 수용accommodate하여 부정적 파급효과를 회피한다.

Those who have limited resources and power commonly utilize such subtle acts by accommodating the resources and opportunities available to them in unexpected and unique ways to avoid repercussions.

마덕(2013년, 페이지 116–117)은 agency의 초점을 개인의 행동에서 "윤리적 성찰"과 "그들의 다양한 담론적 전략"으로 바꿀 것을 제안했다. 성찰을 통해 저항하는 것은 자신의 상황, 자신이 내린 결정 또는 타인이 내린 결정, 그러한 결정을 내린 이유, 그리고 어떤 대체 결정이 내려질 수 있었는지를 포함한다.

Madhok (2013, p. 116–117) proposed shifting the focus of agency from individuals' actions, or lack thereof, to their “ethical reflection” and “their various discursive strategies.” Resisting through reflection includes reflecting on one's situation, the decisions one makes or those made by others, the reasons for making such decisions, and what alternative decisions could have been made.

일상적인 형태의 저항이 나타날 수 있는 방법의 다양성을 고려하여, 우리는 Ewick과 Silbey(2003, 페이지 1336131337)가 제안한 네 가지 특성 중 세 가지를 우리 연구에서 의대생들이 서술한 대로 저항을 분류하는 틀로 활용한다. 

(1) 권력 관계에서 덜 강력한 지위를 갖고 있음을 의식하는 것 

(2) 저항할 기회를 의식하는 것. 

(3) 알아주지는 않을 수 있더라도, "정의와 공정성"을 의도한 주장을 하는 것

Considering the diversity of ways in which everyday forms of resistance can manifest, we utilize three of the four characteristics proposed by Ewick and Silbey (2003, p. 1336–1337) as a framework for classifying resistance as narrated by medical students in our study: 

(1) being conscious of holding a less powerful position in a relationship of power; 

(2) being conscious of an opportunity to resist; and 

(3) making claims that may go unannounced but are intended “about justice and fairness.”

1.2. 의료 교육의 힘, 계급, 전문성 상실

1.2. Power, hierarchy, and professionalism lapses in medical education

의료 문화는 위계적이다. 의사들의 높은 교육 수준과 지역사회에 대한 봉사를 고려할 때, 그들은 위신과 권위를 부여받았고, 전형적으로 그들을 기관 사다리 중 가장 높은 지위에 올려놓았다. 의사의 과대포지션은 품위침해, 학대, 과실치사(Turner, 1987년)의 경우에도 부하직위(환자, 의대생)가 자신의 행동에 의문을 제기하는 것을 막는 요인으로 해석되어 왔다. 이러한 내재된 권력의 비대칭성과 그러한 의료 권력 관계에 대한 연구는 전통적으로 의사-환자 관계에 초점을 맞추고 있다(예: 푸코, 1973; 프리드슨, 1970; 루프톤, 1997; 파슨스, 1951; 리스 외, 2007). 최근에 이 문학 기구는 환자의 권한 부여, 자율성 및 지식에 초점을 맞추어 의료 시스템 내에서 다양한 형태의 환자 저항성을 고려하도록 진화했다(예: Elsey et al., 2017; Preferi, 2003; Shilling, 2002). 연구는 workplace 학습활동 중 (다양한 계급의)기성 의사와 의대생들 사이의 권력 관계를 분석하기 시작했다(Monrouxe et al., 2009; Rees et al., 2007; 2013a; Rees and Monrouxe, 2010a).

Healthcare cultures are hierarchical. Given doctors' high levels of education and service to the community, they have been afforded prestige and authority, typically placing them on the highest rung of the institutional ladder. The doctor's superordinate position has been interpreted as a factor that prevents those in subordinate positions (e.g. patients, medical students) from questioning their behavior, even in cases of dignity breaches, abuse, or malpractice (Turner, 1987). Studies of this seemingly ingrained power asymmetry and such medical power relations are prolific but have traditionally focused on doctor-patient relations (e.g. Foucault, 1973; Freidson, 1970; Lupton, 1997; Parsons, 1951; Rees et al., 2007). Recently this body of literature has evolved to consider diverse forms of patient resistance within the medical system, focusing on patient empowerment, autonomy, and knowledge (e.g. Elsey et al., 2017; Prior, 2003; Shilling, 2002). Furthermore, research has begun to analyze the power relations between established medical doctors (of various ranks) and medical students during workplace learning activities (Monrouxe et al., 2009; Rees et al., 2007; 2013a; Rees and Monrouxe, 2010a).

예를 들어, 리스 외 연구진(2013b)의 연구는 의사, 학생 및 환자들이 모두 언어 패턴을 통해 권력을 행사하는 동안, 의사들은 학생이나 환자보다 불균형적으로 (권력을) 더 많이 행사했다는 것을 보여준다. 의사들은 또한 학생과 환자를 비-인간(non-persons)로 구성했는데, 그들의 낮은 지위를 반영하여 (옆에) 존재함에도 불구하고 3인칭으로 언급하였다(Res et al., 2013b). 침상교습에서의 웃음 분석에서, 학생들은 일반적으로 컨설턴트에게 놀림거리였으며, 의학적 만남에서 그들의 종속적인 위치를 나타냈다(Res and Monrouxe, 2010a). 학생들은 낮은 위계subordination에도 불구하고, 때때로 학생들은 웃음을 멈춤으로서 특정 놀림에 대하여 컨설턴트에 대한 반대의사를 미묘하게 알렸다 (Res and Monrouxe, 2010a.)

For instance, a study by Rees et al. (2013b) demonstrates that while doctors, students, and patients all enacted power through their speech patterns, doctors did so disproportionately more than students or patients. Doctors also constructed students and patients as non-persons, referring to them in the third-person despite their presence, reflecting their lower status (Rees et al., 2013b). In an analysis of laughter in bedside teaching, students were commonly the butts of teases instigated by consultants, indicating their subordinate position in the medical encounter (Rees and Monrouxe, 2010a). Despite their subordination, at times students refrained from laughing at consultants' comments subtly signaling their disapproval of certain teasing (Rees and Monrouxe, 2010a). 

이 발견들은 권력의 푸코의 개념화를 반복한다. 권력은 권력을 가진 개인들과 그렇지 않은 사람들 사이의 대조가 아니다. 오히려 권력은 쌍방이 행동할 수 있는 능력을 가진 상호작용에서 제정enact된다. 다만 상관은 부하 직원의 행동을 제약할 수 있을 뿐이다.(Foucault, 1982, p. 789). 학생들은 부정적인 파장을 우려해 선배들에게 직접 도전challenge하는 것을 자제할 수도 있다. 다시 말해서, 그들의 힘은 의료위계에 의해 제한될 수 있지만 이것은 학생들이 무력하다는 것을 의미하지는 않는다.

These findings reiterate a Foucauldian conceptualization of power – power is not a contrast between individuals who possess power and those who do not, rather power is enacted in interactions in which both parties have the ability to act, but the superordinate may constrain the actions of the subordinate (Foucault, 1982, p. 789). Students may refrain from directly challenging their seniors due to fear of negative repercussions. In other words, their power may be constrained by the medical hierarchy but this does not imply that students are powerless.

이러한 하위위계subordinate의 힘을 인정하는 것은 저항분석에 매우 중요하다. Ewick과 Silbey(2003, 페이지 1335)는 가핀켈(1964년)는 다음과 같이 설명한다. 사회 구조는 위계에 의해 제정된 권력에 영향을 미친다(그리고 종종 지지한다). 이러한 사회 구조의 존재와 그것이 우리에게 어떤 영향을 미치는지 인식함으로써, 우리는 어떻게 그러한 구조들을 '방해'할 수 있는지 상상할 수 있다. 예를 들어 제약 시스템내에서 작업하거나 이에 저항하는 것이다.(Ewick and Silbey, 2003, 페이지 1335).

Acknowledging this power of the subordinate party is crucial to the analysis of resistance. Ewick and Silbey (2003, p. 1335), drawing on Garfinkel (1964), explain that social structures influence (and often support) the power enacted by superordinates. By recognizing the existence of these social structures and howthey affect us, we can imagine howto ‘disturb’ such structures, for instance by working within systems of constraints or resisting them (Ewick and Silbey, 2003, p. 1335).

의료 프로페셔널리즘은 사회적으로 윤리, 안전, 존경 및 품위 있는 의료 관행으로 간주되는 것에 대한 맥락특이적 이해이다(Chandratilake et al., 2012; Jha et al., 2015; Monrouxe and Rees, 2017). 전문가가 되는 것은 학생들이 의사가 되는 것이 무엇을 의미하는지 사회적이고 제도적인 규범과 가치를 확인(그리고 내실화)하게 하는 과정이다(Monrouxe, 2016). 이것은 궁극적으로 학생들이 의학 전문가로서의 자아의식을 다시 개발하게 되는 2차 사회화의 과정이다. 전문성 과오를 목격하거나 전문성 과실에 참여participate하는 것은 학생들이 어떻게 가장 잘 행동해야 하는지에 대한 전문성 딜레마를 야기할 수 있다(Monrouxe고리스, 2017년).

Medical professionalism is a context-specific understanding of what is socially considered to be ethical, safe, respectful, and dignified healthcare practice (Chandratilake et al., 2012; Jha et al., 2015; Monrouxe and Rees, 2017). Becoming a professional is a process that entails students coming to identify with (and internalizing) the societal and institutional norms and values of what it means to be a doctor (Monrouxe, 2016). This is ultimately a process of secondary socialization where students come to redevelop their sense of self as medical professionals. Witnessing or participating in professionalism lapses may create professionalism dilemmas for students around how they should best act (Monrouxe and Rees, 2017).

전문성 실수는 심각성이 다양하며 환자의 동의, 환자 존엄성, 환자 안전 및 학생 학대에 위반이 포함된다. 전문성 과실에 참가하고 관찰하는 것도 학생 자신의 전문적 정체성 형성에 장애가 될 수 있다. 실제로, 학생들의 전문직업성은 훈련을 통해 발전함에 따라 때때로 감소한다는 연구 결과가 나왔다(Feudtner et al., 1994). 이것은 부분적으로, 학생들이 교육자와 의사 역할 모델의 전문성 과실과 그러한 행동에 대한 그들 자신의 참여에 기인한다(Hafferty, 2016; Monrouxe and Rees, 2017).

Professionalism lapses vary in severity and include breaches in patient consent, patient dignity, patient safety, and student abuse. Participating in and observing professionalism lapses may also form a barrier to students' own professional identity formation. Indeed, studies have suggested that students' professionalism sometimes decreases as they progress through their training (Feudtner et al., 1994). This has been attributed to, in part, students internalizing the professionalism lapses of their educators and doctor role-models, and their own participation in such behaviors (Hafferty, 2016; Monrouxe and Rees, 2017).

전문직업적 실수를 경험하는 것은 도덕적 고통을 초래할 수 있다: 윤리적으로 올바른 행동 방법을 알고 있지만 그렇게 할 수 없다고 느낄 때이다. 몬로우시 외 연구진(2015년, 페이지 9)은 전문직업성 과실의 경험 빈도가 증가함에 따라, 학생들은 학습을 위해 과실이 정당화될 수 있을 때 습관화(감정적 둔화)를 경험하거나, 과실이 정당화될 수 없을 때 교란(더욱 괴로워하게 되는 것)을 경험하게 된다는 것을 발견했다. 두 가지 모두 학생들의 직업적 정체성 형성에 지속적인 영향을 미칠 수 있다. 즉, 비윤리적이고 잘못된 전문성 개념을 내재화하여 스스로 그러한 실수를 재현할 가능성을 높이거나, 학업, 동료, 감독자 및 환자로부터 점점 멀어지고 물러난다. 

Experiencing professionalism lapses may result in moral distress: when one knows the ethically correct way to act, but feels unable to do so (Jameton, 1984). Monrouxe et al. (2015, p. 9) found that as the frequency of experiencing professionalism lapses increased, students either experienced habituation (emotional desensitization) when lapses could be justified for their learning, or disturbance (becoming increasingly distressed) when lapses could not be justified. Both may have lasting effects on students' professional identity formation: they either come to internalize unethical, incorrect notions of professionalism, thus increasing the likelihood of such lapses being reproduced by themselves, or they become increasingly distraught and withdrawn from their studies, peers, supervisors, and patients. 

하지만 전문직업성 과실에 대한 대안적인 반응은 저항이다. 전문성 실수에 직면했을 때 경험되는 교란은 저항과 직접 관련이 있다고 주장되어 왔는데, 저항은 고통을 야기하는 상황을 변경하거나 탈출하기 위한 것이기 때문이다(Jamton, 1984; Edmonson, 2010).

However, an alternative reaction to professionalism lapses is resistance. It has been argued that the disturbance experienced when confronted with a professionalism lapse is directly related to resistance, as resistance is intended to alter or escape the situation that causes distress (Jameton, 1984; Edmonson, 2010).

2. 방법

2. Methods

이 질적 2차 분석은 건강관리 학생들의 전문성 딜레마 경험을 탐구하는 대규모 연구 프로그램의 일부다(Monrouxe et al., 2015; Monrouxe and Rees, 2012, 2017; Rees et al., 2013b). 여기서 특별히 분석된 데이터는 영국과 호주의 의과대학에서 실시된 두 가지 연구에서 나온 것이다.

This qualitative secondary analysis is part of a larger research program exploring healthcare students' professionalism dilemma experiences (Monrouxe et al., 2015; Monrouxe and Rees, 2012, 2017; Rees et al., 2013b). The data specifically analyzed here comes from two studies conducted across medical schools in the UK and Australia:

2.1. 연구 1

2.1. Study 1

설정 및 참가자: 설정은 잉글랜드, 웨일스, 호주의 3개 의과대학(Monrouxe and Rees, 2012)으로 구성되었다. 참가자들의 편리한 샘플은 학교 사무실 이메일, 캠퍼스 주변에 전시된 포스터, 강의 발표, 눈덩이처럼 불어나는 것을 통해 모집되었다. 질적 면접에 참여한 의대생 200명(32그룹, 22명 개인): n =120명(60%)은 여성, n =167명(84%)은 백인, n =133명(67%)은 3년차 이상(대부분의 학생이 환자를 접하고 있음)이었다. 백인이 아닌 참가자는 아프로 카리브해(n =3) 아시아(n =20) 기타(n =10)로 스스로 식별된다. 

Setting and Participants: The setting comprised three medical schools in England, Wales, and Australia (Monrouxe and Rees, 2012). A convenience sample of participants was recruited via emails from the school offices, posters displayed around campuses, announcements in lectures, and via snowballing. Two hundred medical students participated in qualitative interviews (32 group, 22 individual): n =120 (60%) were female, n =167 (84%) were white, and n =133 (67%) were in their 3rd year or above (the time when most patient contact occurs). Non-white participants self-identified as Afro-Caribbean(n =3), Asian (n =20), and other (n =10). 

2.2. 연구 2

2.2. Study 2

설정 및 참가자: 이 환경은 31/32개의 영국 의과대학으로 구성되어 있다. 참가자의 총 모집단 샘플(즉, 모든 영국 의대생)은 Study 1과 동일하지만 Facebook을 포함한 방식으로 모집되었다. 온라인 설문지는 Study 1에서 식별된 전문성 딜레마 주제에 대한 고정 선택 질문과 가장 기억에 남는 전문성 딜레마를 설명하기 위한 자유 텍스트 '당신의 이야기' 섹션을 추가했다. 영국 29/32 의대 학생들은 서면 서술문을 제공했다(Res et al., 2013b). (2397명의 응답자 중 28%가 전문적 실수에 대한 이야기를 제공했다.) 여기서 분석하는 것은 다음과 같은 서면 서술이다: n =478(70%) 응답자의 경우 여성, n =555(82%)는 백인, n =557(85%)은 3년 이상이었다. 혼성, 인도, 극동, 기타 아시아, 파키스탄, 중동, 방글라데시, 대륙, 블랙으로 구분된다. 아프리카, 흑인 카리브해, 그리고 흑인 기타.

Setting and Participants: The setting comprised 31/32 UK medical schools. A total population sample (i.e. all UK medical students) of participants were recruited in the same manner as Study 1 but also including Facebook. The online questionnaire comprised fixed-choice questions on the professionalism dilemma themes identified in Study 1, with the addition of a free-text ‘your story’ section asking them to narrate their most memorable professionalism dilemma: students from 29/32 UK medical schools provided a written narrative (Rees et al., 2013b). Six-hundred-and-eighty (of the 2397 respondents; 28%) provided a professionalism lapse story. It is these written narratives that we analyze here: n =478 (70%) of the respondents were female, n =555 (82%) were white, and n =557 (85%) were in their 3rd year or above. self-identified (in Non-white participants decreasing order of frequency) as mixed, Indian, Far-Eastern, Other Asian, Pakistani, Middle Eastern, Bangladeshi, Continental, Black African, Black Caribbean, and Black Other.

2.3. 팀 성찰성

2.3. Team reflexivity

이차분석을 수행하는 연구팀은 우리의 교육적 배경(예: 건강심리학, 인지심리학, 사회학, 의학)과 질적 연구 전문성(예: 초보/경험에서 전문가/경험에 이르기까지) 면에서 다양하다. 전문성 실수에 대한 분석이 어떻게 저항을 드러내는 데 도움이 될 수 있는지에 대해 긍정적인 믿음을 가지고 있었지만, 이전의 교육과 경험이 데이터에 대한 해석에 어떤 영향을 미칠 수 있는지에 대해 우리는 분석에 주의했다. 우리는 비판단을 유지하기 위해 노력했다. 우리는 내레이션된 저항의 행위라는 관점에서 서술의 구체적인 내용에 초점을 맞추었고, 따라서 데이터는 사건 자체보다는 사건의 내러티브를 구성했으며, 따라서 특정 맥락에서 특정 청중을 위한 구성물(즉, 연구)임을 인정하였다.

The research team undertaking this secondary analysis is diverse in terms of our educational background (e.g. health psychology, cognitive psychology, sociology, and medical), and in terms of our qualitative research expertise (e.g. from novice/inexperienced to expert/experienced). While we had positive beliefs about how the analysis of professionalism lapse narratives could help to reveal resistance, we were mindful in our analysis about how our previous education and experiences could influence our interpretation of the data. We endeavored to remain non-judgmental. We focused on the specific content of the narratives in terms of narrated acts of resistance, thus acknowledging that the data comprised narratives of events – rather than the events themselves – and were therefore constructions for a particular audience in a particular context (i.e. research).

2.4. 데이터 분석

2.4. Data analysis

3. 결과

3. Results

어떤 저항 행위는 직접적인 도전으로 나타난 반면, 다른 저항 행위는 미묘했다(우리의 분류는 표 1 참조). 게다가, 어떤 행동들은 내레이터가 가해자가 눈치채지 못하게 하려고 의도한 것처럼 보였다. 다음 분석에서 우리는 이러한 저항행위의 특이성을 분류하고 기술한다. 참가자들이 하나의 딜레마 상황에 대해 서술하는 동안, 그들은 종종 어떤 단일 상황에서든 둘 이상의 행동을 내레이션했다는 것에 주목할 필요가 있다. 또한 본 논문에서 제시된 서술문은 명확성과 간결성을 위해 편집되었지만, 우리는 원래의 의미를 유지하기 위해 노력했다는 점에 유의하십시오. 비록 모든 참가자가 익명화되었지만, 우리는 제시된 데이터를 문맥화하기 위해 연구의 해, 연구의 국가, 그리고 서술이 구두(연구 1)인지 또는 서면(연구 2)인지를 제공한다.

Some acts of resistance manifested as direct challenges, while others were subtle (see Table 1 for our classification). Furthermore, certain acts seemed intended by the narrator to go unnoticed by the perpetrator. In the following analysis, we categorize and describe these idiosyncrasies of acts of resistance. It is worth noting that, whilst participants narrated a single dilemma situation, they often narrated more than one act within any single situation. Also note that while the narratives presented in this paper have been edited for clarity and succinctness, we have strived to maintain the original meanings. Although all participants have been anonymized, we provide the year of study, country of study, and whether the narrative was oral (study 1) or written (study 2) in order to contextualize the data presented.

3.1. 행사 중 저항 행위

3.1. Acts of resistance during the event

3.1.1. 구두 저항 행위

3.1.1. Verbal acts of resistance

3.1.1.1. 직접 언어적 행동. 

3.1.1.1. Direct verbal acts. 

직접적인 언어적 저항 행위는 학생들이 실수를 해결하기 위해 실수의 가해자와 직접 대화하는 다양한 상황을 구성한다. 마취된 환자에게 정밀 검사를 해달라는 요청에 "아니오"라고 말하는 것, 직접 의사의 진단에 도전하는 것, 교육자의 교육 방식에 불만을 나타내는 것이 이 예이다. 따라서 이러한 직접적인 언어 저항 행위는 가해자의 행동이나 권위에 명백히 도전했고, 때로는 부적절한 행동을 요구했을 때 직접적인 거부로 나타나기도 했다.

Direct verbal acts of resistance comprise a range of situations whereby students directly spoke with the perpetrator of the lapse in order to address the lapse, such as saying “no” to a request to conduct an intimate examination on an anesthetized patient, directly challenging a doctor's diagnosis, or expressing dissatisfaction with an educator's teaching style. These acts of direct verbal resistance therefore explicitly challenged the behavior or authority of the perpetrator, and at times manifested as a direct refusal when asked to do something inappropriate.

참가자들은 직접 구두로 저항할 수 있는 다양한 이유를 설명했다. 

• 일부는 그들이 도전한 사람이 직속 교육 감독관이 아니거나 그들이 'near-peer'(예: 새로 자격을 얻은 의사에게 도전하는 최종 학년)으로 여겨졌을 때와 같은 계층적 제약으로부터 상대적으로 자유로운 느낌을 받는 것에 대해 논의했다. 

• 상황적 이유도 있었다. 그들이 순응할 것이라는 기대가 낮았던 시기에 도착하거나, 올바른 정보를 손에 넣거나, 최근에 윤리 수업을 들었다. 가해자에게 어떤 핑계를 대며 퇴장하도록 하는 등 저항하는 상황을 만들어 다른 사람들 앞에서가 아니라 사석에서 직접 도전할 수 있게 했다. 

• 직접적으로 언어적으로 도전하는 윤리적 또는 도덕적 이유도 있었다. 다른 이들은 개인적인 파장에도 불구하고 옳은 일을 하려는 강한 도덕적 헌신이 느껴지는 상황이다.

Participants narrated a range of reasons that enabled them to verbally challenge directly. 

• Some discussed feeling relatively free from hierarchical constraints, such as when the person they challenged was not their immediate educational supervisor or when they were considered a ‘near-peer’ (e.g. a final year student challenging a newly qualified doctor). 

• Situational reasons were also narrated: arriving at the right time when expectations for them to conform were low, having the right information at hand, or having recently attended an ethics class. Some created the situation for resisting themselves, such as asking the perpetrator to step out of the room under some pretext, thereby enabling them to directly challenge in private rather than in front of others. 

• Others narrated ethical or moral reasons for directly verbally challenging, including situations where a strong moral commitment to do the right thing was felt despite potential personal repercussions:

3.1.1.2. 간접적인 언어 행위. 

3.1.1.2. Indirect verbal acts. 

간접적 언어 행위에는 우려스러움을 말로 표현하는 것과 언어적 역할 모델링이 있었다. 언어 역할 모델링에서 학생들은 그들의 전문적 관행을 생각하도록 하기 위해 선배들에게 구두로 프로페셔널한 실천을 보여주는데, 예를 들면, 선배들에게 어떻게 그들을 환자에게 소개할 것인지, 그리고 어떻게 학생들이 환자 치료에 참여하도록 동의할 것인지를 묻는 것과 같은 것이다.

Indirect verbal acts comprised verbally demonstrating concern and verbal role-modeling. In verbal role-modeling, students verbally demonstrate professional practice to their seniors in an attempt to make them think about their professional practice, such as students showing seniors how to introduce them to patients and how to ask for consent for student's involvement in patient care:

언어적 역할 모델링을 통해, 매튜는 자신, 컨설턴트, 환자 간의 향후 상호작용을 변화시킬 의도를 가지고 컨설턴트의 행동에 대해 미묘하게 불편함을 표현한다. 그는 자신의 불편함과 환자들이 겪고 있는 불편함을 완화하기 위해 그렇게 했다.

By verbally role-modeling, Matthew subtly makes his discomfort with the consultant's behavior known, with the intention of changing future interactions between himself, the consultant, and patients. He did so to alleviate his own discomfort and the discomfort he perceived the patients to be experiencing.

말로 우려를 제기하는 방식으로, 학생들은 선배들에게 환자의 상황이나 치료 궤적에 대해 질문을 던졌고, 환자의 상황에 대해 위계상 더 가까운 사람(예: 간호사)에게 말하거나, 자신의 시술 참여에 대해 물어보았다. 이러한 우려는 간과되었을 수 있는 상황에 주의를 기울이거나, 환자의 치료에 미묘하게 의문을 제기하거나, 학생이나 환자가 겪고 있는 불편함을 완화하기 위해 제기되었다.

In verbally raising concerns, students asked their seniors questions about a patient's situation or about a treatment trajectory, speaking to someone else closer to their rank (e.g. a nurse) about a patient's situation, or asking about their own participation in procedures. Such concerns were raised to bring attention to situations that may have been overlooked, to subtly question a patient's treatment, or to ease any discomfort the student or patient might be experiencing:

베타니는 동의 없이 검사를 수행하지 않겠다고 직접적으로 말하기보다는, 먼저 질문을 통해 동의가 부족하다는 우려를 암묵적으로 드러냈고, 그 다음에는 그녀와 그녀의 동료가 진행하기 전에 동의를 얻기를 원한다는 것을 표시했다. 이렇게 해서 베타니는 잠재적인 전문성 실수에 저항하고 그녀(그리고 그녀의 동료)가 적절한 동의를 얻어 시험을 치를 수 있도록 상황을 바꾸었다. 여기서 그녀의 저항은 그녀(그리고 그녀의 동료)가 경험하는 괴로움을 제거했고 환자 동의의 위반을 피했다.

Rather than directly verbalizing that she would not perform the exam without consent, Bethany tacitly demonstrated her concern for the lack of consent first through a question and then through indicating that her and her peer truly wanted consent to be gained before proceeding. In this way, Bethany resisted a potential professionalism lapse and changed the circumstances so that she (and her peer) could perform the exam with proper consent. Here, her resistance eliminated the distress she (and her peer) experienced and avoided a breach in patient consent.

3.1.2. 저항을 보여주는 신체행동

3.1.2. Bodily acts of resistance

3.1.2.1. 육체적 역할 모델링. 

3.1.2.1. Bodily role-modeling. 

신체적 역할 모델링은 가해자를 명확히 지시하고 있었으며, 종종 환자의 존엄성과 안전의 증진을 포함한 저항에 대한 합리성과 함께 환자의 존엄성과 위생을 구성하는 맥락에서 변화에 영향을 미치도록 의도되었다.

Acts of bodily role-modeling were clearly directed at the perpetrator and intended to affect change, often in the context of comprised patient dignity and hygiene with rationales for resisting including the promotion of patient dignity and safety:

애비: 나는 ...가 권위 있는 인물이라고 말하는 것이 정말 어렵다 ...그래서 우리는 환자를 보기 전과 후에 큰 쇼를 하기로 결정했다. 바로 매번 손을 씻는 것이다.

Abbey: It is really difficult for me … telling someone who … is an authority figure what to do …[so we decided to] make a big show out of …washing our hands …each time, before and after [seeing a patient].

집단행동을 통해 학생들은 의도와 함께 적절한 행동을 보여주었다. 예를 들어 튜터도 적절한 손씻기를 하도록 만들어서 환자 안전을 보호하도록 할 수 있다. 이러한 신체 역할 모델링의 행동은 직접적이기보다는 미묘했지만, 그럼에도 불구하고 손 씻기를 실천함으로써 학생들이 불편해하는 것을 가해자에게 분명히 전달했다. 애버리와 마가렛은 그들의 역할 모델링이 이 특정 튜터에게 가시적인 영향을 미치지는 않않았다고 이야기하지만, 다른 이야기들은 신체적인 역할 모델링이 효과적일 수 있다는 것을 암시한다. 닉이 "의대 개교 이후 손 씻는 관습이 바뀌었다" 왜냐하면 "학생들이 모두 손을 씻었으니까" 그 다음에는 교수들이 "우리가 손을 씻지 않는 것은 끔찍하다"고 말하기 시작했다.

Through a collective act, the students demonstrated the appropriate behavior with the intention that their example would cause the tutor to adopt appropriate hand washing techniques, thus safeguarding patient safety. This action of bodily role-modeling was subtle rather than direct, but nonetheless overtly conveyed to the perpetrator the students' unease with his hand washing practice. While Abbey and Margaret narrate how their role-modeling had no visible effect on this particular tutor, other narratives suggest that bodily role-modeling can be effective, such as Nick stating that hand washing practices had: “changed since the medical school opened … because we [students] all did [washed our hands], they [staff] all started going ‘my God they wash their hands between every single person, this is terrible that we don't’” (Nick, Yr. 3, England, Oral narrative).

3.1.2.2. 신체활동을 방해한다. 

3.1.2.2. Disruptive bodily acts. 

이것들은 얼굴 제스처를 통해 진단이나 의사의 행동에 대한 자신의 불일치를 표현하거나 불필요한 검사를 하도록 요청 받았을 때 자리를 뜨는 것과 같은 명백한 신체적 저항 행동들로 구성되어 있다. 이러한 행위는 어떤 사건을 교란시키거나 방지하거나, 어떤 상황에서 빠져나오기 위한 것이다. 학생들이 저항에 대한 명확한 이유를 설명했지만, 가해자들이 저항의 이면에 있는 이유를 알고 있었는지 여부는 명백하지 않다. 한 학생이 신체적으로 저항하는 예는 그가 17세 여성에 대한 유전자 클리닉 회전을 하는 동안 골반 검사를 참관하는 것에 대한 동의가 의사에게 의해 강요된 것이라고 느꼈을 때 나타난다.

These comprise actions of obvious bodily resistance such as expressing through facial gestures one's disagreement with a diagnosis or a doctor's behavior, or walking away when asked to perform an unnecessary examination. Such acts intended to disrupt or prevent an event, or remove the student from a situation. While students narrated a clear reason for their resistance, it is not evident in their narratives if the perpetrators were aware of the reason behind the resistance. An example of one student's bodily resistance comes as he felt that consent for him to observe a pelvic examination on a 17year-old female during a genitourinary clinic rotation had been coerced by the doctor:

의사의 전문적 실수와 그로 인한 환자의 불안감을 느꼈던 스튜어트는 현장에서 빠져나왔다. 그가 이 사건의 내레이션을 할 때, 그는 자신의 행동에 대한 이유, 즉 환자의 불편함과 의사의 고집 등을 분명히 했다. 그의 신체적 행동과 언어적 논평은 환자와 의사에게 그가 방을 나간다는 것을 분명히 알려주었다. 이 신체적인 행동과 간접적인 언어적 발언을 통해, 그는 의사가 만든 전문성 실수에 참여하기를 거부했고 잠재적으로 환자의 불안감을 줄였다.

Acknowledging the professionalism lapse of the doctor (coerced consent), and the unease it caused the patient, Stuart removes himself from the scene. As he narrated this event he made the reason for his action evident, i.e. the patient's discomfort and the doctor's insistence. His physical action and verbal comment clearly informed the patient and the doctor that he was leaving the room. Through this bodily action and indirect verbal comment, he resisted participating in the professionalism lapse created by the doctor and potentially reduced the patient's unease.

3.1.2.3. 신중히 행동하다. 

3.1.2.3. Discreet bodily acts. 

신체적인 역할 모델링과 방해적 신체 활동과는 달리, 일부 학생들은 선배들이 그들의 저항에 주목하도록 의도하지 않았다. 오히려 이러한 신중한 행동은 서술자, 즉 제3자가 전문성 실수가 일어나는 동안 더 편안함을 느끼도록 하기 위한 것이었다. 위에서 논의한 바와 같이 저항 행위는 대상이나 외부인이 눈치채지 못할 수 있지만, 그렇다고 저항의 의도가 제거되는 것은 아니다. 신중한 신체행동은 다음과 같이 구성되어 있다. 예를 들어, 교수자가 편향되어 있을 경우 다른 학생들도 완전히 참여할 수 있도록 특정 학습활동을 기피한다든가, 노출된 환자를 가려주거나 옷을 다시 입게 해주는 것이다.

Unlike bodily role-modeling and disruptive bodily acts, some students did not intend for seniors to notice their resistance. Rather, these discreet acts were intended to make the narrator, or a third party, feel more comfortable during a professionalism lapse. As discussed above, acts of resistance may go unnoticed by the target or an outsider, but that does not eliminate the intent behind the resistance. Discreet bodily acts consisted of avoiding certain learning activities in cases of instructor bias to allow other students to fully participate and covering up or helping redress exposed patients:

어떤 것에 직접적으로 도전하지 않는 것이 더 쉽다고 생각한다. 나는 가끔 환자가 좀 더 편안하게 느끼도록 내가 할 수 있는 일이 있는지 생각한다. 의사가 외출하는 곳처럼 커튼을 열어놓고 가면, 난 그냥 가서 빨리 환자들을 위해 그것을 잡아당기고 싶다. 하지만 나는 내가 의사들의 발가락을 밟는 것처럼 보이거나 느끼도록 하지 않았다. 나는 그것이 환자의 기분을 좀 나아지게 해주길 바랐다. (리사, 1년차 웨일스, 구강 서사)

I think it's easier not to challenge something directly. I think sometimes if there is something you can do to make the patient feel a bit more comfortable … like where the doctor would go out and like leave the curtain open and I'd just like go and like quickly pull it across for them but …I didn't do it so that the doctor would see or feel like I was stepping on their toes …I kind of hoped it made the patient feel a bit better. (Lisa, Yr. 1, Wales, Oral narrative)

3.1.3. 심리적 행위

3.1.3. Psychological acts

학생들이 내레이션을 하는 가장 수동적인 저항 행위는 감정적으로 그 상황에서 언어적, 신체적으로 또는 둘 다 물러나는 것이었다. 철수withdrawing에는 가해자에게 도전하는 것이 아니라 의도적으로 불참하는 것이 포함되었는데, 가해자가 이를 눈치챘을 수도 있고 그렇지 않을 수도 있다. 대부분의 철수에 대한 서술은 학생(그리고 잠재적으로 환자)이 환자에 대한 선배의 말에 불편함을 느끼거나, 환자를 화나게 할 수 있는 환자 예후 질문 앞에서 질문을 받거나, 절차를 수행하도록 요청받거나 하는 등, 그들에게 육체적으로 그리고 조용히 후퇴하는 것을 포함한다. 환자의 동의가 없는 경우 학생들은 감정적으로나 법적으로나 스스로를 보호하고 환자의 존엄성과 프라이버시를 유지하기 위해 후퇴했다.

The most passive act of resistance students narrated was emotionally withdrawing from the situation either verbally, bodily, or both. Withdrawing did not include the student challenging the perpetrator but intentionally not participating in the event, which may or may not have been noticed by the perpetrator. Most narratives of withdrawing involved students physically and silently retreating from a situation that caused them (and potentially the patient) distress such as feeling uncomfortable with a senior's comments about a patient, being asked in front of a patient prognosis questions that could upset the patient, or when asked to perform procedures without consent. Students withdrew to protect themselves both emotionally and legally and to maintain patient dignity and privacy:

의사의 말에 불편함을 느낀 나탈리는 의식적으로 의사의 질문이나 의견에 답하지 않는 쪽을 택했다. 그렇게 하면서 그녀는 선배의 전문성 실수에 대한 불만을 드러냈는데, 그것은 가해자가 눈치채지 못하게 되었을지도 모르는 행동이었다. 그럼에도 불구하고, 이것은 그녀가 환자를 더 이상 고통스럽게 하는 것을 피할 수 있다. 그 상황을 반성하면서, 나탈리는 자신의 결정으로 인해서 선배에게 학대를 당하더라도, 자신의 저항이 환자를 보호한다고 거듭 말했는데, 이는 나탈리의 전문적 정체성 발달을 증명하는 깨달음이었다.

Feeling uncomfortable with the doctor's comments, Natalie consciously chose not to respond to his question or comment. In doing so she demonstrated her disapproval of her senior's professionalism lapse, an action that may have gone unnoticed by the perpetrator. Nonetheless, this allowed her to avoid causing the patient further distress. In reflecting on the situation, Natalie reiterated that even if her decision caused her to be abused by her senior, her resistance protected the patient, a realization that demonstrates Natalie's professional identity development.

3.2. 사건 발생 후 저항

3.2. Resisting after the event

특정 저항 행위는 가해자가 떠난 사건 이후에 일어났다. 이러한 저항 행위는 가해자의 전문성 오류를 직접 보고하는 것과 관련된다. 

• 직접적 우려 제기(‘내부고발’ 발생) 

• 감독자 또는 동료와 전문직업성 결여에 대해 논의(상시하게 우려 사항 해결) 

• 사건에 관련된 제3자에게 사과(대개 환자) 

Certain acts of resistance happened after events with perpetrators absent. Such acts of resistance involved directly reporting perpetrators' professionalism lapses through 

• directly raising concerns (akin to ‘whistleblowing’), 

• discussing the professionalism lapses with supervisors or peers (discreetly addressing concerns), and/or 

• apologizing to third parties involved in incidents (often patients).

3.2.1. 직접 우려 제기

3.2.1. Directly raising concerns

일부 참가자가 의대나 병동에 정식 민원을 제기하는 한편, 다른 참가자는 전문적 지위가 높은 사람(예: 수석 간호사, 레지던트 또는 교육자)에게 직접 우려를 제기했다. 문제를 직접적으로 제기하는 이유에는 잘못된/부적절한 기술, 학생 학대 및 환자 안전 위반이 포함된다.

While some participants filed formal complaints with their medical schools or wards, others reported directly raising concerns to various individuals of higher professional status (e.g. lead nurses, residents, or educators). Reasons given for directly raising concerns included teaching wrong/inappropriate techniques, student abuse, and patient safety breaches:

환자의 안전 위험을 인식한 티모시는 외과의사의 전문성이 병동에게 실추되어 외과의사의 권위에 간접적으로 저항한다고 보고했다. 외과의사의 전문성 실수에 대한 보고의 즉각적인 결과는 티모시의 이야기에서 분명하지 않지만, 외과의사의 행동을 보고하는 것은 그 외과의사에 대한 향후 질책을 초래했을지도 모른다.

Recognizing the patient safety risk, Timothy reported the surgeon's professionalism lapses to the ward-sister, thus indirectly resisting the surgeon's authority. While the immediate consequences of reporting the surgeon's professionalism lapse are unclear from Timothy's story, reporting the surgeon's actions may have resulted in a future reprimand of that surgeon.

또 다른 학생은 의대에 공식 고소장을 제출하기도 했고, 사건이 발생한 자리에서 컨설턴트에게 직접 구두로 이의를 제기하기도 했다고 설명하고 있다. 실제로 아담은 오전 한 시간 동안 신경과 전문의에게 심리적으로 학대를 받은 후, 자문위원에게 이렇게 물었다. "너는 모든 의대생들을 이렇게 대하니? 그렇게 생산적이라고 생각하십니까?" (3년차 영국, 구강 설화) 사건이 발생한 자리에서 컨설턴트에게 구두로 이의를 제기함으로써, 아담은 불쾌한 치료를 중단할 수 있었고, 이후 직접적으로 우려를 제기함으로써 상담원의 전문직업적 문제행동이 의대에 알려지게 되었다. 아담은 나중에 컨설턴트와 마주치는 동안 '최고의 남자'처럼 행동했고, 아담에게 좀더 '학생 친화적인' 방식으로 가르쳤다고 보고했다. 다른 학생들도 그 컨설턴트의 교육 스타일과 태도가 개선되었다는 것을 알아차렸다.

Another student describes how he raised concerns about the lapse of a consultant by filing an official complaint with the medical school but also directly verbally challenging the consultant during the event. Indeed, after being psychologically abused by a consultant on a neurology placement for a morning, Adam confronted the consultant, asking: “Do you treat all your medical students like this? Do you think it's that productive?” (Yr. 3, England, Oral narrative). By verbally challenging the consultant at the time, Adam was able to stop the unpleasant treatment, while directly raising concerns afterwards made the consultant's professionalism lapses known to the medical school. Adam reported that during a later encounter with the consultant, he acted like the “nicest guy” and taught Adam in a more “student friendly way.” Other students had also noticed that the consultant's teaching style and attitude had improved.

3.2.2. 신중히 우려 제기

3.2.2. Discreetly raising concerns

학생들은 또 미묘한 수단을 통해 선배들의 전문성 과실을 flag했다. 이는 교육자 및/또는 동료와 신중하게 우려 사항 해결하는 것으로서, 다음 행동에 대해 문제를 제기했다.

• 강제적인 동의와 비윤리적인 관행에 대한 우려와 같은 것 

• 학습 혜택에 대한 환자의 고통을 유발하는 것,, 

• 진단 정보를 환자에게 공개하지 않는 것, 

• 환자 존엄성 침해 

에밀리가 이 비유적인 서술에서 묘사하는 바와 같이, 학생들은 사회적 지원을 받고 상황을 이해하려는 의도에서 우려가 제기되었다.

Students also flagged their seniors' professionalism lapses through subtle means – discreetly addressing concerns with educators and/or peers such as concerns about coerced consent and unethical practices, causing patient distress for learning benefits, not disclosing diagnoses to patients, and patient dignity violations. Concerns were raised with the intention to receive social support and to make sense of the situation, as Emily describes in this paraphrased narrative:

에밀리는 사건 도중 튜터에게 저항하기보다는, 나중에 성찰을 통해서 가해자의 윤리적 권위와 의료계층에 대해 보다 일반적으로 의문을 품게 되었다. 비록 그녀의 성찰이 상황을 변화시키지는 못했지만, 그것은 그녀에게 사건이 일어나도록 허락한 사회 구조를 이해시킬 수 있게 해주었다. 이러한 깨달음은 미래에 전문성 과실에 직면했을 때 그녀 자신의 윤리적 판단으로 그녀를 더욱 자신있게 만들지도 모른다.

Rather than resisting her tutor during the event, Emily's later reflection permitted her to question the ethical authority of the perpetrator and the medical hierarchy more generally. Although her reflection did not change the situation, it allowed her to make sense of the social structure that permitted the event to happen. This realization may make her more confident with her own ethical judgments when confronted with professionalism lapses in the future.

3.2.3. 사과

3.2.3. Apologizing

일부 학생들은 사과를 통해 환자나 환자의 동반자에게 우려를 제기하기도 했다. 사과하는 것은 선배들이 환자를 물리적으로 노출시키거나 환자를 무시하는 등 환자를 대하는 태도에 대해 학생들이 유감을 표시하는 것과 관련이 있다. 이러한 사과 행위에서 학생들은 동시에 선배들의 행동을 비난하고 그들 자신의 전문성을 확립했다.

Some students also raised concerns to patients or patients' companions through apologies. Apologizing involved students expressing regret for the ways their seniors treated patients such as physically exposing themfor longer than necessary or ignoring patients. In such acts of apologizing, students simultaneously denounced seniors' behaviors and enacted their own professionalism:

사만다의 사과에서 그녀는 간접적으로 선배의 행동을 비판하고, 환자의 괴로움을 인정하고, 자신의 전문성을 발휘하며, 실수가 환자에게 미치는 부정적인 영향에 대해 더 많은 통찰력을 얻는다.

In Samantha's apology, she indirectly criticizes the actions of her senior, acknowledges the patient's distress, displays her own professionalism, and gains further insights into the negative impacts of the lapse on the patient.

4. 고찰

4. Discussion

전문성 실수 상황에서 발생하는 저항은 일반적으로 여러 가지 기능을 수행한다. 

• 환자 및/또는 학생의 고통을 경감시키고, 현재 표준 이하의 치료를 방지한다. 

• 특히 저항이 언어적 또는 육체적 시위로 나타날 때, 가해자들이 자신의 행동을 인식하도록 하여 그들의 행동을 바꾸도록 가르친다. 

공감, 동정심, 환자진료 및 의료실무의 개선에 대한 열망에 의해 동기 부여된 저항은 일반적으로 학생들의 전문직 정체성 구조를 보여준다. 그리고 이러한 저항은 간호 문헌에서 논의된 "도덕적 용기"의 행위와 유사하다(예: Edmonson, 2010; Murray, 2010).  전문직업적 가치관이 구현embodiment됨에 따라 학생들은 자신들이 subordinate임에도 불구하고 그 가치를 지지하도록 만든다.

Resistance occurring during professionalism lapses generally served multiple functions: to alleviate patient and/or student distress; to prevent substandard care in the moment; and to make perpetrators aware of their actions, thereby teaching them to change their behaviors, particularly when the resistance manifested as verbal or bodily demonstrations. Resistance motivated by empathy, compassion, and the desire to improve patient care and medical practice in general demonstrates students' professional identity construction, and resembles acts of “moral courage,” as discussed in the nursing literature (e.g. Edmonson, 2010; Murray, 2010). The embodiment of these professional values pushes students to uphold them despite their subordinate position.

사건 후에 저항하는 것은 종종 같은 의도를 가지고 있었지만 다소 지연되었다. 일부 사례에서 지연된 저항은 향후 표준 이하의 비윤리적인 관행을 방지하거나, 문책과 추가 교육을 통해 나중에 의사들의 행동을 변화시키기 위한 것이다. 하지만 사건 중 저항과 달리, (사건 후 저항에서) 의도도 지연된 점을 감안하면, 서술된 사건에 관련된 환자들은 더 나은 보살핌을 받지 못할 것이고, 사건 동안 가해자들은 학생들에 대한 태도를 바꾸지 않을 것이다. 

Resisting after the event often involved the same intentions but in a somewhat delayed fashion. Delayed resistance in some instances intended to prevent future substandard or unethical practice, or to change the doctors' behaviors later through reprimand and further education. However, unlike resistance during the event, given that the intention was also delayed, patients involved in the narrated events would not receive better care, nor would perpetrators alter their demeanor towards students during events. 

이론적으로 말하면 저항은 결과보다는 의도에 근거하여 식별되어야 한다는 스콧(1985)의 의견에 동의하지만, 저항이 전문성 과실을 막을 수 있는 의료 환경에서 저항은 (최소한 순간적으로라도) 사건 중 의료 전문가의 행동을 변화시키는 것이 바람직하다. 우리는 사건 후에 직접적으로 우려를 제기하는 것이 덜 대리적인agentic 저항의 형태일 뿐만 아니라, 직접적으로 우려를 제기하는 것이 학생들 사이에서 촉진되어서는 안 된다는 것을 제안하고 있지 않다. 오히려, 우리는 학생들이 [환자 복지의 이익을 위해] 전문성 과실이 있는 동안 선배 의사들에게 [도전하려는 노력을 더 잘 지원받아야 한다]고 생각한다.

Although, theoretically speaking, we agree with Scott (1985) that resistance should be identified based on intent rather than outcome, in the medical setting where resistance may prevent professionalism lapses, it is desirable for resistance to alter, at least momentarily, healthcare professionals' behaviors during events. We are not suggesting that directly raising concerns after events are less agentic forms of resistance, nor that directly raising concerns should not be promoted among students. Rather, we believe that students should be better supported in their efforts to challenge seniors during professionalism lapses for the benefit of patient wellbeing.

전문성이 결여된 상태에서 저항이 지원되어야 한다는 우리의 요구에도 불구하고, 우리는 성찰과 지각 형성sense-making이 촉진할 수 있는 긍정적인 영향을 간과하고 싶지 않다. 학생들은 문제를 주의 깊게 다루거나, 전문성 실수를 목격하거나 참여 후 어떤 형태로든 디브리핑을 함으로써 성찰과 sense-making을 할 수 있다. 학생들은 전문성 과실의 경험을 성찰하고 신의 행동이나 행동의 이면에 있는 이유를 고려함으로써, 어떻게 교실에서 학습된 전문성의 개념이 의료실무 중에 제한되거나 간과될 수 있는지를 이해하게 된다. 

Despite our call for resistance to be supported during professionalism lapses, we do not want to overlook the positive impact that reflection and sense-making may generate when students discreetly address concerns or undergo other forms of debriefing after witnessing or participating in professionalism lapses. Through reflecting upon experiences of professionalism lapses and (re)considering reasons behind one's and others' actions or inactions, students come to understand how the notions of professionalism learned in the classroom may become constrained or overlooked during medical practice. 

이러한 성찰은 학생들이 선배들에게 도전하는 것을 용이하게 하거나 방해하는 구조적 요인을 이해할 수 있게 해줄 것이다. 실제로, 이것은 학생들이 실제 일상생활 문제를 해석하고 다루는 방법을 배우는 데 필요한 '성찰적 전문직업성'을 개발하는 데 도움이 될 것이다(Otto et al., 2009, 페이지 4766477). 

Such reflection will allow students to make sense of the structural factors that facilitated or prevented them from challenging their seniors. Indeed, this will assist students in developing the ‘reflexive professionalism’ necessary to learn how to interpret and tackle practical daily life issues (Otto et al., 2009, p. 476–477). 

이러한 sense-making 과정 내에서 학생들은 계속해서 그들의 직업적 정체성을 창조하기 때문에 그들 스스로 (re)fashion도 할 수 있다. 비켈은 이렇게 설명한다. "학생들이 자신의 윤리적인 딜레마를 어떻게 다루는지, 

환경의 스트레스에 어떻게 적응하는지, 그들이 그들의 동료 및 교사들과 어떻게 관계를 형성하는지...등은 그들이 의사로서 받아들이고 있는assume 전문직업적 윤리의 규범을 보여주는 지표들이다." 성찰을 통한 저항이 선배의사들의 전문성과 환자 치료에 당장 영향을 미치지는 않겠지만, 학생들의 전문성 발달에 즉각적으로 영향을 미칠 것이다

Within this sense-making process, students may also (re) fashion themselves (Madhok, 2013, p. 116), as they continuously (re) create their professional identity. Bickel explains that, “how students deal with their own ethical [and professionalism] dilemmas, how they adapt to the stresses of their environment, and how they relate to their peers and teachers … are likely indicators of the codes of professional ethics they will assume as physicians” (in Hundert et al., 1996, p. 355). While resistance through reflection may not immediately impact seniors' professionalism and patient care, it should immediately impact students' professionalism development.

Ewick과 Silbey(2003년, 페이지 1329년)는 저항의 이야기를 공유함으로써 지배적인 사회구조가 전복된 순간에 "연기자의 이름 및 그에 따라 노출"하여 저항의 행위를 일시적으로 확장시킨다고 주장한다. 따라서, 저항의 내러티브를 공유하는 것은, 저항의 행동을 관찰하는 것 외에, 우리 연구에서 일부 학생들이 설명한 행위로서 다른 의대생들 사이에 학습과 성찰을 일으킬 수 있다(Res and Monrouxe, 2010b). 

Ewick and Silbey (2003, p. 1329) argue that through sharing stories of resistance, “actors name and thus expose” moments where dominant social structures were upended, which temporarily extends the act of resistance. Thus, sharing narratives of resistance, an act some students in our study described doing, in addition to observing acts of resistance may also generate learning and reflection among other medical students (Rees and Monrouxe, 2010b). 

[학생들은 저항과 그러한 행위에 대한 내레이션]을 통해 의료계의 위계에도 불구하고 저항이 가능하다는 것을 자신과 다른 사람들에게 증명한다. 경험적 증거에 따르면 직업적 발전이 역할 모델링과 같은 비공식적 학습을 통해 일어날 가능성이 더 높다는 것을 제시한다(Goldie, 2000; Hundert et al., 1996). 학생들이 선배들의 과실에 저항하여 자신들의 전문직업적 위치를 보여주는 행동을 해석함에 있어, 우리는 힘(및 저항)이 어떻게 생산적일 수 있는지 확인할 수 있으며, 개인들이 생산적이고 공평한equitable 방식으로 특정한 상황을 행동하고 성찰하도록 요구한다(Foucault, 1984, 페이지 61).

Through resisting, as well as the narration of such acts, students demonstrate to themselves and others that resistance is possible despite medical hierarches. Empirical evidence suggests that professional development is more likely to happen through informal learning such as role-modeling (Goldie, 2000; Hundert et al., 1996). In interpreting students' demonstrations of their professional stances through resisting their seniors' lapses, we see how power (and resistance) can be productive, requiring individuals to act and reflect upon certain situations in a fruitful and equitable manner (Foucault, 1984, p. 61).

선배들의 전문성 과실에 대한 학생들의 저항도 다양한 수준에서 지배적인 의료구조의 미묘한 변화를 촉진시킬 수 있다는 점에서 생산적이다. 

• 첫째, 저항을 통해 학생들은 일시적으로 또는 영구적으로, 미묘하게 또는 심오하게 선배들의 전문성을 변화시킬 수 있다. 

• 둘째로, 저항의 이야기와 그러한 행위를 목격(혹은 듣는 것)하는 이야기에서 저항의 행위는 공동체가 되어, 당연하게 여겼던 사회구조(예: 의료 위계)에서 기회를 노출시키고, 다른 사람들도 유사한 상황에 직면했을 때 그러한 반응을 유도한다(Ewick and Silbey, 2003). 

• 셋째, 학생들은 저항 행위에 대한 반성을 통해 의학적 영역에서 자신의 도덕적 위치를 파악하여 자신의 직업적 정체성을 더욱 발전시킨다. 

Students' resistance to their seniors' professionalism lapses is also productive in that it may promote the subtle transformation of the dominant medical structure on various levels. 

• First, through resistance students may alter the professionalism of their seniors either in the moment or afterwards, temporarily or permanently, subtly or profoundly. 

• Second, in sharing stories of resistance and witnessing (or hearing about) such acts, acts of resistance become communal, exposing opportunities in taken for granted social structures (i.e. the medical hierarchy) and encouraging such reactions from others when faced with similar situations (Ewick and Silbey, 2003). 

• Third, through reflecting on acts of resistance, students make sense of their moral position in the medical realm and further develop their professional identities. 

학생들은 저항함으로써, 비록 미묘하지만, 선형 의학 서열체계를 유지하려고 하는 제약constraint에 대해 일정한 압력을 가한다. 학생들이 이러한 개별적 저항행위의 힘을 인식하게 되면 집단적 저항행위가 뒤따를 수 있으며, 의료사회시스템에서 미묘한 물질적 변형이 아니라면 상징적 변혁의 가능성을 발생시킨다(Ewick and Silbey, 2003).

By resisting, students create a constant, though subtle, push against the constraints that try to maintain the linear medical hierarchy. As students come to recognize the power of these individual resistance acts, collective acts of resistance may ensue, generating the possibility for symbolic if not subtle material transformations in the medical social system (Ewick and Silbey, 2003).

우리의 참가자들은 오직 영국과 호주에서만 왔다. 비록 우리가 연구 사이트 전체에 걸쳐 전문성 오류와 저항에 대한 학생들의 서술에서 유사점을 발견했지만, 우리는 우리의 연구 결과가 다른 (예: 비서양) 문화로 옮겨지는 것에 대해 어떠한 주장도 하지 않는다. 실제로, 우리는 비 서구 문화 내에서 의대생들의 저항 행동을 탐구하고 문화간 비교를 가능하게 하기 위한 추가적인 연구를 권고한다(Chandratilake et al., 2012; Monrouxe et al., 2017).

our participants were from the UK and Australia only. Although we found similarities in students' narratives of professionalism lapses and acts of resistance across our research sites, we make no claims about the transferability of our findings to other (e.g. non-Western) cultures. Indeed, we recommend further research to explore medical students' acts of resistance within non-Western cultures and to enable cross-cultural comparisons (Chandratilake et al., 2012; Monrouxe et al., 2017).

비록 우리의 분석은 서술된 다양한 형태의 저항의 분류법을 개발하는 데 초점을 맞추었지만, 추가적인 연구는 저항의 실천에 있어서 개인의 차이(예: 성별, 민족성, 나이, 가해자의 계급 또는 성별 등)를 탐구할 수 있을 것이다. 마지막으로, 내러티브는 전문성 오류에 대한 학생들의 감각적 판단을 더 잘 이해할 수 있게 해주며, 그들이 그들의 의도와 저항의 결과에 대한 인식을 표현할 수 있게 해주지만, 우리는 내러티브가 수사학적이라는 것을 기억해야 한다: 그것들은 반드시 일어난 일이나 학생이 어떻게 일어났는지에 대한 '정확한' 설명을 나타내는 것은 아니다. 그 순간에 사건을 이해하였고, 게다가 그들은 때때로 사건 발생 후 한참 후에 학생들의 리콜에 의존하였다(Res et al., 2013b).

Although our analysis focused on developing a taxonomy of the different forms of resistance narrated, further research could explore any individual differences (e.g. gender, ethnicity, age, rank or gender of the perpetrator, etc.) in the enactment of resistance. Finally, while narratives allow us to better understand students' sense-making around professionalism lapses, enabling them to articulate their intentions and their perceptions of the outcomes of resistance, we must remember that narratives are rhetorical: they do not necessarily represent an ‘accurate’ account of what happened or how the student understood the event in the moment, plus they rely on the recall of students, sometimes long after the event (Rees et al., 2013b).

5. 결론

5. Conclusion

결론적으로, 학생들이 선배들의 저항하는 전문성 과실에 대해 이야기하는 다양한 방식의 분류법을 개발하면서, 우리는 일상적 저항의 형태에 대한 사회학적 토론을 방해했다. 우리는 또한 연구자들이 행동의 분류에 있어서 그러한 저항의 행위나 심리적 저항의 경우 또는 극히 미묘한 형태의 저항의 경우, 저항의 이유를 이해해야 하는 근본적인 필요성을 입증했다. 마지막으로 Ewick과 Silbey(2003)의 개별 저항 행위를 서술하는 것이 집단 행동을 창출하는 데 미칠 수 있는 잠재적 영향과 구조적 변화의 잠재력에 대한 개념적 이해에 참여함에 있어, 우리는 의료 사회 시스템이 학생들의 저항 행동을 통해 어떻게 미묘하게 변형될 수 있는지를 입증했다.

To conclude, in developing a taxonomy of the diverse ways in which students narrate resisting professionalism lapses of their seniors, we have furthered the sociological discussion on everyday forms of resistance. We have also demonstrated the fundamental need for researchers to understand the reasons behind such acts of resistance in classifying actions, or inactions in the case of psychological or extremely subtle forms of resistance, as resistance. Finally, in engaging with Ewick and Silbey's (2003) conceptual understanding of the potential impact narrating individual acts of resistance may have on generating collective actions and its potential for structural change, we have demonstrated how the medical social system may be subtly transformed through students' acts of resistance.

Crown Copyright © 2018. Published by Elsevier Ltd. All rights reserved.

의과대학생의 전문직업적 과오에 대한 대처 로드맵(Acad Med, 2019)

A Road Map for Attending to Medical Students’ Professionalism Lapses

Marianne C. Mak-van der Vossen, MD, Anne de la Croix, MA, MEd, PhD, Arianne Teherani, PhD, Walther N.K.A. van Mook, MD, PhD, Gerda Croiset, MD, PhD, and Rashmi A. Kusurkar, MD, PhD

학부 의대생들의 전문직업적 문제 해결에 참여하는 것은 교육자들에게 어렵고 시간이 많이 소요되는 일이다.1 전문성 과오를 관리하는 방법은 가르치지 않으며, 전문성은 쉽게 얻을 수 없다.2 그 중요성이 인정되고 있음에도 불구하고, 어떤 행동이 미래의 문제를 예방하기 위해 개선되어야 하는지, 어떤 행동이 변화를 일으킬 수 없는지를 나타내는 증거는 없다.

Attending to professionalism lapses of undergraduate medical students is a demanding and time-consuming task for educators.1 How to manage professionalism lapses is not taught, nor does expertise come easily.2 Despite its acknowledged importance, there is no evidence indicating which behaviors should be remediated to prevent future problems, nor which behaviors are not amenable to change.

미래의 의사들에 의한 좋은 환자 관리를 전달하기 위해서는 학부교육에서 교육, 모델링, 전문직업성 감시가 필수적이다.3-8 이전의 연구는 학생들의 전문성 실수가 소위 4가지 I, 즉 참여, 진실성, 상호 작용, 자기 성찰에서 발생하는 것을 보여준다.9

Teaching, modeling, and monitoring professionalism in undergraduate medical education are crucial for the delivery of good patient care by future physicians.3–8 Previous research shows that students’ professionalism lapses occur in four domains, the so-called 4 I’s: lapses in involvement, integrity, interaction, and introspection.9

여기에 기여요인은 [인식, 기술 및 태도의 결함과 같은 개별적 영향]과 [학습 환경에서 오는 맥락적 영향]의 조합이다. 전문직 종사자의 행동에 대한 이해가 증가하고 있음에도 불구하고, 교육자들이 그것을 보고하기를 꺼리기 때문에, 더 나은 식별과 교정조치가 쉽지 않다. 교육자들은 종종 lapses의 교정조치가 어렵고 비효율적이라고 생각한다.

Contributing factors are often a combination of individual influences such as deficits in cognition, skills, and attitude,13,14 and contextual influences from the learning environment.15–17 Despite a growing understanding of (un)professional behavior, better identification and remediation is hampered by educators’ reluctance to report it.18–21 Educators often consider remediation of lapses difficult and ineffective.18,22–24 

전문성 오류를 관리하는 모델은 몇 가지 이론 논문에 설명되어 있다. 이러한 모델은 [특정한 전문직업성에 대한 우려를 다루는 구체적인 모델]과 [지식, 기술 또는 태도 문제에 적용되는 일반 모델]의 두 가지 유형으로 구성되어 있다.6,8,27-30 개요는 표 1을 참조한다.

Models for managing professionalism lapses have been described in several theoretical papers. These models are of two types: specific models that target professionalism concerns, and general models that are applicable to knowledge, skills, or attitude problems.6,8,27–30 See Table 1 for an overview

지금까지, 무엇이 각 단계level 사이의 문턱threshold을 구성하는지는 불분명하다.

So far, it is unclear what constitutes the thresholds between the levels.

방법

Method

연구 설계

Study design

우리는 이 연구를 수행하는데 기초적인 이론적 접근법을 채택했다. 31,32 그것은 우리가 이해를 계발할 수 있게 해주었고, 전문성 과실의 관리에 관한 이론적 모델을 제안하였다. 근거 있는 이론적 접근방식은 종종 귀납적 방법으로 사용되지만, 또한 기존의 지식에 더 많은 것을 쌓기 위해 사용될 수 있다.33 본 연구에서 데이터 수집 및 분석은 이전 연구 결과의 지침에 따라 수행되었다.10,34

We employed a grounded theory approach to conduct this study,31,32 as it allowed us to develop an understanding, and propose a theoretical model regarding the management of professionalism lapses. A grounded theory approach is often used as an inductive method but can also be used to build further on existing knowledge.33 In this study, the data acquisition and analysis was guided by findings from our previous research.10,34

성찰성

Reflexivity

우리는 지식이 인간의 상호작용과 관계의 결과로서 능동적으로 구성되고 고취되는 것으로 보이는 구성주의적 패러다임을 사용했다.35 저자 팀 중에서 우리는 모두 의대생들의 직업적 행동을 가르치고 지도하는 데 경험이 있는 교육적 연구자 및/또는 의료 교육자였다. 전문적 행동에 대한 우리의 공통된 비전은 이 경험과 이 주제에 대한 이전의 연구에 의해 이끌어진다. M.M., G.C., R.A.K.는 일반의사, W.M은 실천의사, A.T는 교육연구가, A.C는 언어학자다. M.M.과 W.M.은 프로답지 않은 행동을 보이는 학생들의 지도에 적극적으로 관여하고 있다. 다른 저자들은 의학 교육의 일상적 관행과 거리가 더 멀기 때문에, 그들은 결론이 너무 일찍 도출되지 않도록 보장했고, 데이터에 근거를 두었다. 연구과정에 대한 우리 자신의 공헌을 고려하고, 따라서 우리의 발견의 신뢰도를 높이기 위해, 우리는 정기적으로 서로 논의되고 네덜란드 암스테르담의 VUmc 의과대학의 연구회의들에서 논의되는 감사 추적을 유지했다.

We used a constructivist paradigm, in which knowledge is seen as actively constructed and cocreated as a result of human interactions and relationships.35 Among the author team, we are all educational researchers and/or medical educators experienced in teaching and guidance of medical students’ professional behavior. Our shared vision on professional behavior is guided by this experience and by our earlier research on this topic. M.M., G.C., and R.A.K. are general medical doctors, W.M. is a practicing clinician, A.T. is an education researcher, and A.C. is a linguist. M.M. and W.M. are actively involved in the guidance of students who display unprofessional behavior. As the other authors have more distance from the daily practice of medical education, they ensured that conclusions were not drawn too prematurely, and were grounded in the data. To consider our own contribution to the research process, and thus to enhance the trustworthiness of our findings, we kept an audit trail that was regularly discussed with each other and debated in research meetings of the Department of Research in Education, VUmc School of Medical Sciences, Amsterdam, the Netherlands.

절차와 참여자

Procedures and participants

"전문적 교정조치 감독자"(PRS).

“professionalism remediation supervisor” (PRS).

데이터 분석

Data analysis

윤리 승인

Ethical approval

결과 

Results

인터뷰에 기초하여, 우리는 교육자들이 학생들의 전문직업성 과실에 어떻게 참여했는지를 3단계 과정으로 시각화했다. 각 단계의 특징은 다음과 같다.

• 1단계는 "탐색·이해"로, 

• 2단계는 "재교육"으로, 

• 3단계는 "제적를 위한 증거자료"

On the basis of the interviews, we visualized how educators attended to students’ professionalism lapses as a three-phase process. 

• Phase 1 was characterized as “explore and understand,” 

• phase 2 was “remediate,” and 

• phase 3 was “gather evidence for dismissal.” 

• 1단계와 2단계 사이의 임계값은 실수의 근본적인 원인에 의해 구성되는 것으로 보였다. 

• 2단계와 3단계 사이의 임계값은 학생의 성찰능력과 개선의 부족에 의해 구성되는 것으로 보였다.

• The threshold between phases 1 and 2 appeared to be constituted by the underlying causes for the lapse. 

• The threshold between phases 2 and 3 appeared to be constituted by the student’s reflectiveness and (lack of) improvement.

세 단계 각각은 달성해야 할 목표, 관련 개인, 수행된 활동의 유형 및 의사결정의 이면에 있는 추론에서 차이를 보였다.

Each of the three phases differed in the goals to be achieved, the individuals involved, the type of activities undertaken, and the reasoning behind decisions that were made.

각 단계마다 교수들은 다른 역할을 수행했다. 

• 1단계에서는 이러한 개인은 관심 있는 교사의 역할을, 

• 2단계에서는 보조 코치의 역할을, 

• 3단계에서는 전문직의 문지기가 되었다.

For each phase these individuals fulfilled different roles. 

• In phase 1 these individuals had the role of a concerned teacher, 

• in phase 2 that of a supportive coach, and 

• in phase 3 they became gatekeepers of the profession.

1단계: 탐색 및 이해

Phase 1: Explore and understand

한 학생이 전문성 실수로 지목된 후, PRS는 학생과 대화를 나눴다고 보고했다. PRS는 처음에 무슨 일이 일어났는지와 그 실수에 대한 학생들의 감정을 이해하려고 했다.

After a student had been cited for a professionalism lapse, PRSs reported holding a conversation with the student, in which the PRS initially sought the student’s understanding of what happened and the emotions regarding the lapse:

그 학생이 내 사무실로 들어올 때 내가 묻는 첫 번째 질문은 아마도 "무슨 일이 있었는지 나에게 설명해줘." (P2)

The first question that I ask the student when he comes into my office is probably just: “Explain to me what happened.” (P2)

이 단계에서 PRS는 어떤 개인적 또는 상황적 요인이 행동에 영향을 미치는지 이해해야 한다.

In this phase the PRS was tasked to understand what personal or contextual factors influenced the behavior:

우리는 근본적인 문제들이 무엇인지 살펴봐야 한다. 당신이 그것을 심각하게 받아들이지 않는 것인지 아니면 그들의 삶에서 다른 문제들이 일어나고 있는 것인지, 아니면 마약과 알코올 남용인지, 아니면 우울증인지. 여러 가지. 근본적인 특징들이 무엇인지 아는 것은 행동 그 자체보다 훨씬 더 중요하다. (P12)

We have to look at what the underlying issues are, whether it’s you’re just not taking it seriously, or there are other issues going on in their life, or is it drug and alcohol abuse or is it depression? Any number of things. Knowing what the underlying features are is much more important to us than just the behavior itself. (P12)

한 PRS는 초기 대화에서 추가적이고 중요한 목표 중 하나는, 학교가 전문직업성을 심각하게 여기는 것을 보여주는 것임을 인정했다. PRS는 학생들은 [아직 실수로 비전문적으로 행동할 수도 있는 발달과정의 의사]라고 느꼈다. 따라서, 1단계에서 PRS는 이 인용문으로 입증된 바와 같이 학생을 처벌하는 것이 아니라 지지하고 돕는 것을 목표로 하는 '관심있는 교사' 역할을 맡았다.

One PRS recognized that an additional and important goal of the initial conversation was to show that the school takes professionalism seriously. PRSs felt that students are developing physicians who can accidentally behave unprofessionally. Hence, in phase 1, the PRS assumed the role of a concerned teacher who aims to support and help, not to punish the student, as is evidenced by this quote:

내가 그 학생을 벌하지 않을지라도, 그들은 와서 나에게 말을 해야 하고 그들은 그들의 행동이 눈에 띄었다는 것을 알고 있다. 내 생각엔 그것 자체가 강력한 것 같아. 벌칙 같은 거 없이. 누군가에게 "오, 사실, 그들은 이것을 심각하게 받아들인다."라고 알리기 위해.

Even though I’m not going to penalize the student, they have to come and talk to me and they know that their behavior was noticed. I think that’s kind of powerful itself. Without any penalties or anything like that. For someone simply to know: “Oh, actually, they take this seriously.” (P12)

이 단계에서, PRS는 학습자를 "진단"하는 것이 허용되는 것에 대한 이해 상충에 종종 직면한다고 보고하였다.

In this phase, PRSs reported often encountering a conflict of interest about being allowed to “diagnose” a learner:

나는 어떤 학생에게도 어떤 진단 라벨도 주는 것을 매우 매우 꺼린다. 너도 알다시피, 거기에는 분명하고 강력한 이유가 있어. 동시에, 교육자로서 나의 역할에서 정신 건강 지식과 통찰력을 제거하는 것은 불가능하다.

I’m very, very reluctant to give any student any kind of diagnostic label whatsoever. You know, there are clear, strong reasons for that. At the same time, it’s impossible for me to eliminate my mental health knowledge and insight from my role as an educator. (P5)

PRS와 학생이 개인, 외부, 대인 또는 맥락으로 분류된 전문성 실수의 기여 요인에 대해 상호 이해에 이상적으로 도달하였다. 본 연구의 참가자가 언급한 기여 요인의 목록은 목록 1을 참조한다.

Interview responses show that the PRS and the student would ideally arrive at a mutual understanding about the contributing factors for the professionalism lapse, which were classified as personal, external, interpersonal, or contextual. See List 1 for a list of contributing factors that were mentioned by the participants in this study.

PRS와 학생 모두 실수가 우발적이었고, 반복을 방지할 필요가 더 이상 없는 경우, 참가자들은 학생이 정상적인 교육과정으로 교육을 계속 받을 수 있게 하였음을 시사했다. 교수와 학생 모두 학생이 추가적인 지원(예: 지식 격차를 채우거나 특정 기술을 개발하기 위해)이 필요하다는 데 동의할 경우, 해당 학생에게는 교정조치가 제공되었고, 2단계가 시작되었다.

In the case that both the PRS and student were of the opinion that the lapse was accidental, and there was no further need to prevent repetition, participants indicated that the student continued her or his education in the normal curriculum. If both agreed that the student needed further support (e.g., to fill in a knowledge gap or to develop certain skills), the student was offered remediation, and phase 2 commenced.

불법행동의 경우, 학생은 때때로 즉시 3단계로 이동했다. 그러한 즉각적인 제적는 예외적으로 드물었고 극단적인 사건의 경우에만 고려될 것 같았다. 한 참가자가 말한 바와 같이:

In the case of unlawful behaviors, the student sometimes immediately moved to phase 3. It seemed that such immediate dismissal was exceptionally rare and would only be considered in the case of an extreme event. As one participant stated:

비록, 해고의 경우에도, 해고를 초래하는 다른 데이터가 없을 때 그러한 규모의 사건이 일어나는 것은 이례적이라고 말할 수 있다. (P16)

Although, I would say that even for dismissal, it’s unusual to be an event of such magnitude in the absence of other data that would result in dismissal. (P16)

2단계: 재교육

Phase 2: Remediate

이 단계의 목표는 학생들의 성찰 능력을 향상시키고 학생들이 전문직업적 과실의 원인이 된 지식, 기술 및 역량의 확인된 결함을 극복하는 것이었다. 따라서 참여자들은 이러한 문제들이 해결되기 어렵다는 것을 인정하였지만, 어려운 개인적 요인이나 실수에 대한 외부적 기여 요인에 대해서는 개별적인 지원이 제공되었다. 학생과 협력하여 학생의 개인적 요구에 맞춘 개입을 기술하는 교정조치 계획을 수립했다. 

The goal of this phase was to improve students’ ability to reflect, and for students to overcome identified deficiencies in knowledge, skills, and competencies that contributed to the professionalism lapses. Therefore, individual support was offered for difficult personal factors or external contributing factors for the lapse, although participants acknowledged that these issues were hard to solve. In collaboration with the student, a remediation plan was set up that described interventions tailored to the student’s personal needs. 

PRS는 교정조치 개입 설계 시 창의성이 필요하다고 설명했으며 각각 다음과 같은 구체적인 목표를 가지고 다른 옵션을 고려했다. 

• 전문직업성에 대한 지식 기반을 개선하고 (필수) 의사와 환자 치료에 대한 비전문적 행동의 결과를 명확히 하기 위한 과제 

• 특정 기술을 향상시키고 학생의 자기 성과에 대한 인식을 심어주기 위한 스킬 교육 

• 가치관을 가르치고 경험에 대한 guided 성찰을 제공하는 일대일 멘토링

PRSs described creativity in designing remediation interventions, and considered different options, each with its specific goal: 

• assignments to improve the knowledge base of professionalism and to clarify the consequences of unprofessional behavior for (aspiring) physicians and patient care; 

• skills training to improve specific skills and create the student’s awareness about own performance; or 

• one-to-one mentoring to teach values and offer guided reflection on experiences. 

PRS는 종종 교정조치의 수행에 적절한 전문지식을 갖춘 핵심 교직원을 선택했다.

PRSs often chose a core faculty member with adequate expertise to conduct the remediation:

그들은 종종 우리가 아는 사람들이지만, 그들은 존경 받는 교수진이다. 학생들은 그것에 잘 반응하고, 학생들은 그들을 존경한다. 네, 손에 잡혔어. (P10)

They’re often people who we know do this well, but they’re respected faculty. Students respond to them well, students respect them. Handpicked, yeah. (P10)

이 단계에서 PRS와 교정 교사는 지지적 코치로 설명되었다. 개선이 이루어져야 하는 기간을 포함해서, 기대치와 목표에 도달하지 못했을 경우에 따르는 결과가 명확하게 제시되었다.

In this phase the PRS and remedial teachers were described as supportive coaches. The expectations and consequences of not reaching the goals were set out clearly, including a time frame in which improvement must be reached:

당신은 아마도 우리가 여기서 개선이 보이지 않는다면, 이것을 전문위원회에 회부하거나, 아니면 진급위원회에 회부할 것이라고 말할 것이다. 만약 우리가 여기서 개선점을 찾지 못한다면, 당신은 비전문적인 행동으로 제적당할 위험에 처해 있다.

You would probably say if we don’t see an improvement here, we’re going to take this to the Professionalism Committee or we’re going to take this to the Promotions Committee. You’re at risk of being dismissed for unprofessional behavior if we don’t see an improvement here. (P9)

참가자들은 전문성 교정조치의 의도하지 않은 효과를 언급했다. 일부 학생들은 참가자들이 전문성의 가치를 내재화하지 않고 교육자들을 만족시키기 위한 바람직한 행동을 보여주는 것으로 묘사하는 "게임을 하는" 것 같았다.

Participants mentioned an unintended effect of professionalism remediation. Some students seemed to “play the game,” which was described by the participants as displaying desired behaviors to satisfy their educators, without having internalized the values of professionalism:

때때로 그 학생이 성공하는 것은 우리가 그들이 깨달음에 도달하는 것을 도왔기 때문이 아니라, 그들은 그 게임을 하기로 결정했기 때문이다. 이 경우에도 학생들은 실수를 바로잡을 것이다. 그들은 규칙을 따르고, 그들은 그들의 규칙을 따를 것이고, 그들은 필요한 것을 할 것이다: "내가 그것을 할 것이고, 그리고 나서 나는 이곳을 통과할 것이다." (P12)

Sometimes the student succeeds not because we have helped them reach an epiphany, but they have decided that they will play the game and they will make it right. They will follow the rules, they will cross their t’s, they will do what is necessary: “I’ll do it and then I will just get through this place.” (P12)

이런 유형의 비전문적 행동이 언급되었지만, 이렇게 재교육과 "게임을 하는" 학생을 어떻게 다루어야 하는지에 대한 생각은 자료에서 나오지 않았다.

This type of unprofessional behavior was described by the interviewees, yet no ideas on how to deal with the “gaming” student came forward from the data.

3단계: 해고를 위한 증거 수집

Phase 3: Gather evidence for dismissal

2단계와 3단계 사이의 문턱은 만약 문제가 재교육에도 불구하고 지속되는 것처럼 보인다면 그리고 학생이 부정직하거나 심지어 불법적인 행동을 보이는 것이었다. 이 경우 환자 안전이 위협받는 것으로 간주되었다.

The threshold between phases 2 and 3 was crossed if the problem appeared to persist despite remedial teaching, and if the student displayed dishonest or even unlawful behaviors. In these cases, patient safety was deemed to be threatened:

그런 점에서 상황이 심각할 때, 우리는 환자에 대한 염려, 공공의 안전을 위해서 그런 것을 이용하게 된다. (P17)

When things are severe in that regard, we have concern for patients, for public safety, then we make use of that. (P17)

때때로 참가자들은 학생들이 자신의 행동이 의료 환경에서 가져올 결과에 대한 통찰력이 부족하다고 보고했다. 결과적으로, 그 학생은 전문성 기대치에 도달할 의향이 없거나 도달할 수 없었다. PRS에 따르면, 개인화된 재교육에도 불구하고, 어떤 학생들은 개선되지 않고 반복적인 전문성 오류를 초래할 수 있다.

Sometimes participants reported a student lacking insight into the consequences of his or her behavior for working in a medical environment. Consequently, the student was not willing or able to reach the professionalism expectations. According to PRSs, this could result in repetitive professionalism lapses without improvement, despite individualized remedial teaching:

학생들이 자신들이 하고 있는 일이 문제이고 변하지 않는 것을 보지 못한다면, 그들은 행동을 반복할 가능성이 높다. 그것이 학생들이 의대에서 해고되는 것이다.

If the student doesn’t see that what they’re doing is a problem and doesn’t change, they’re likely to repeat behavior. That’s what gets students dismissed from medical school. (P4)

3단계에서 PRS는 추가 교정조치가 더 이상 효과적이지 않을 것이라는 의견이었다. 한 교육자가 말한 바와 같이:

In phase 3, PRSs were of the opinion that further remediation would not be effective anymore. As one educator stated:

나는 처음에는 비관적인 느낌이 들지만, 희망을 잃지 않으려고 노력한다. 내가 그저 그렇게 해야 할 것 같은 학생들이 몇 명 있었다. 그런 통찰력이나 능력이 우리의 툴 키트에 들어 있지 않은 경우, 그들에게 그러한 통찰력을 갖도록 하는 데 필요한 작업(P14)

I don’t have a … I have a pessimistic feeling at the beginning, but I try to keep hope. There have been a handful of students I just felt like it would take.… The kind of work it would take to get them to have that insight or the ability wasn’t in our tool kit. (P14)

제적을 위해서는 매우 명확한 절차를 통해 강력한 증거를 확보해야 했다.

Strong evidence had to be obtained for dismissal, through very clear processes:

학업을 계속하는 것에 대한 결정은 PRS의 손에 달려 있지 않고, 오히려 진급위원회의 몫이었다. 진급위원회는 학생 제적이라는 힘든 결정을 꺼릴 수 있다.

The responsibility for deciding about continuing the studies was not in the PRS’s hand but, rather, belonged to a promotion committee. Promotion committees could be reluctant to take the tough decision to dismiss a student:

나는 4개의 의과대학에 다녔는데 그 모든 학교에서는 문화가 똑같다. 대학에서는 일단 의대에 입학한 학생을 제적하는 것을 정말 꺼린다. 의대보다 다른 많은 학원에서 학생들을 해고하는 것을 꺼리는 것이 훨씬 적다.

I’ve been in four medical schools and the culture is the same in all those schools. There’s a real reluctance to dismiss students once they’re admitted to medical school. There’s a lot less reluctance to dismiss students from lots of other academic programs than there is in medical school. (P9)

3단계에서 PRS는 1단계와 2단계에서와는 전혀 다른 역할을 담당한다고 보고했다. 그들은 의료계의 문지기 노릇을 했다. 그들은 이 역할을 진지하게 받아들였지만, 학생이 의사가 되는 것을 허락해서는 안 된다고 단정하는 것은 어렵다는 것을 알았다. PRS는 제적을 정당화하기 위해 의대 진급위원회에 정보를 알려야 했다. PRS는 협력자에서 opponent로 가면서 학생의 관심사와 의료 및 환자의 관심 사이에서 선택의 충돌이 발생한다고 기술했다.

In phase 3, PRSs reported taking up a completely different role than in phases 1 and 2: They became the gatekeepers of the medical profession. Although they took this role seriously, they found it difficult to conclude that a student should not be allowed to become a doctor. PRSs had to notify the medical school promotion committee with information to justify dismissal. Going from collaborator to opponent, PRSs described experiencing a conflict in choosing between the interest of the student and the interest of health care and patients:

더욱이, 참여자들은 교정조치가 교사 그룹 간에 공유되어야 하는 까다로운 작업임을 인정하였다.

Furthermore, participants acknowledged that remediation is a demanding task that has to be shared among a group of teachers:

로드맵 모델

The road map model

데이터를 분석하고 관련시킴으로써 우리는 의대생들의 전문성 실수에 대한 참여 과정을 설명하는 로드맵 모델을 개발하게 되었다. 그림 1은 이 로드맵을 나타내고 있다.

Analyzing and relating the data prompted us to develop a road map model that describes the process of attending to professionalism lapses of medical students. Figure 1 depicts this road map.

PRS는 첫 번째 단계를 정규 교육으로, 두 번째 단계만 교정조치로 간주한다. 만약, 비전문적 행동을 교정하기 위한 공동의 노력 끝에, 학생들이 의학을 계속하도록 해서는 안 된다는 결론이 도출된다면, 3단계는 시작될 것이다. 이 마지막 단계에서, 직업의 문지기로서의 PRS의 역할은 관련 교사 및 지원 코치의 역할과 경쟁한다.

PRSs consider the first phase as regular teaching, and only the second phase as remediation. If, after a concerted effort to remediate unprofessional behavior, the conclusion was drawn that the student should not be allowed to continue the medical studies, the third phase would start. In this last phase, the role of the PRS as gatekeeper of the profession competes with the role of concerned teacher and supportive coach.

고찰

Discussion

이 연구에서 우리의 목적은 전문성을 담당하는 교수들이 실수를 보이는 학생들을 위한 개입에 대해 어떻게 결정하는지를 밝혀냄으로써 전문성 과실에 참여하는 모델을 만드는 것이었다. 우리의 연구결과는 세 단계로 나눌 수 있다.

Our purpose in this study was to create a model for attending to professionalism lapses by unraveling how faculty responsible for professionalism decide about interventions for students who display lapses. Our findings can be grouped into three phases:

 (1) 탐구하고 이해한다.

 (2) 교정조치 및

 (3) 해고를 위한 증거를 수집한다. 

 (1) explore and understand,

 (2) remediate, and

 (3) gather evidence for dismissal. 

또한 결과는 이러한 단계 사이에 명확한 임계값이 존재함을 시사한다. 

In addition, results suggest that clear thresholds exist between these phases. 

1단계와 2단계 사이의 임계값은 PRS와 학생이 인지된 실수의 기여 요인에 기초하여 교정 교육이 필요하다는 상호 이해에 의해 결정된다. 교정적 가르침에도 불구하고 계속되는 과실의 패턴에서 증명되는 반사성과 적응성의 부족은 3단계로 진행해야 하는 이유로 보여지고, 따라서 2단계와 3단계 사이의 문턱을 형성한다. 참가자들은 학생들의 반사력과 적응력의 부족이 잠재적인 환자안전의 저해로 이어질 수 있다고 표현했다. 

The threshold between phases 1 and 2 is determined by the mutual understanding of the PRS and student that remedial teaching is necessary, based on the perceived contributing factors of the lapse. A lack of reflectiveness and adaptability, as evidenced by an ongoing pattern of lapses despite remedial teaching, is seen as a reason to proceed to phase 3, and thus forms the threshold between phases 2 and 3. Participants expressed that a lack of reflectiveness and adaptability by students can lead to potential compromises of patient safety. 

PRS는 3단계에서 역할이 달라 이해충돌을 일으킬 수 있다. 3단계를 기술하는 로드맵은 학부 의대생의 전문성 과실에 참여하기 위한 지침을 제공한다.

PRSs have different roles in the three phases, which can create conflicts of interest. The road map delineating the three phases provides a guideline to faculty for attending to professionalism lapses of undergraduate medical students.

이 연구가 기존 모델에 추가한 사항

What this study adds to existing models

우리의 연구결과는 전문성 실수에 참여하는 과정에서 더 일반적으로 단계를 설명하는 이전에 제안된 모델에 경험적 지원을 제공한다. 우리가 1단계로 지정한 것은 힉슨과 동료들이 제안한 "한 잔의 커피" 대화라는 모든 이전 모델의 첫 번째 단계와 유사하다. 우리의 연구결과는 1단계와 2단계에서 교정조치에 대한 접근방식은 행동에 대한 기여요인과 학생이 피드백에 어떻게 반응하는지에 따라 달라진다는 것을 나타낸다. 

Our findings provide empirical support to earlier proposed models more generally describing phases in the process of attending to professionalism lapses.6,8,27–30 What we designate as phase 1 resembles the first phase in all previous models: the “cup of coffee” conversation as proposed by Hickson and colleagues.27 Our findings indicate that in phases 1 and 2, the approach to remediation is guided by the contributing factors for the behavior, and how the student responds to feedback. 

이 발견은 단계가 전문성 실수의 [인지된 심각도]에 기초하는 기존 모델과 대조된다. 또한 이전의 연구에 따르면, 이러한 행동의 심각성이 전문성 결핍으로 인해 학교에서 해고된 이유로 가장 많이 인용되고 있다. 우리는 교정조치의 개입에도 불구하고 학생이 성능 향상을 보이지 않을 경우 교정조치의 규모가 확대됨을 확인한다. (기존 모델에서는) 원인에 관계없이 반복적인 전문성 실수는 3단계로 향한다.

This finding contrasts with existing models in which the phases are based on the perceived severity of the professionalism lapse.6,8,27–30 Also, according to previous research, severity of the behavior is most often cited as the reason for dismissal from school for professionalism deficits.24 We do confirm that remediation is scaled up if the student does not show improvement of performance, despite remedial interventions: Recurrent professionalism lapses, regardless of the cause, point to phase 3. 

이와는 대조적으로, 우리 연구의 결과에 따르면, 그 과정의 마지막 단계에서 행동의 심각성이나 인과 요인은 중요하지 않아 보인다. 우리는 학생의 통찰력과 개선의 부족이 마지막 단계로 가는 문턱을 결정한다는 것을 발견했다. 이것은 크르지자니악과 주민들 사이의 동료들의 발견과 일치한다. 학생이 성찰력과 적응력이 진보하지 않으면 더 이상 실천공동체 문화에 몰입하지 않게 된다. 이것은 해고를 초래할 수 있다. 이러한 발견은 기존 모델에 추가된다.

In contrast, according to the findings in our study, in the last phase of the process neither the severity of the behavior nor causal factors seem to be important. We found that a student’s lack of insight and improvement determines the threshold to the last phase. This is in line with Krzyzaniak and colleagues’12 findings among residents. If a student does not show progress in reflectiveness and adaptability, she or he will no longer be absorbed into the culture of the community of practice. This can lead to dismissal. These findings add to existing models.6,8,27–30

칼렛과 동료는 교정조치가 커리큘럼의 일부가 되어야 한다고 주장하는데, 이는 우리 연구의 결과에 의해 뒷받침된다. 2단계에서 적용되는 교정 전략은 기본적으로 일반적인 교육 방법과 다르지 않다. 차이점은 PRS가 "평균 이상" 기술을 보유해야 한다는 것이다. 본 연구의 PRS 참여자들은 교정조치가 어려운 이유는, 교사들을 직접 골라야 하고, 그 업무가 에너지 소비적이기 때문에 이들에게 지원을 제공해야 하기 때문이라고 말했다. 분명히, 교수들은 그들의 경험을 공유하고 의대에서 전문성을 향상시키기 위해 협력함으로써 이익을 얻을 수 있다.2

Kalet and colleagues37 advocate that remediation should be a part of the curriculum, which is supported by the findings of our study. Remediation strategies, as applied in phase 2, do not in essence differ from normal teaching methods. The difference is that the PRS needs to have “above average” skills. PRS participants in this study confirmed that remediation is a demanding task for which they need to handpick teachers, and give support to these individuals because their work can be energy consuming.1 Clearly, faculty could benefit from working together to share their experiences and improve expertise in the medical school.2

정상적인 교육과정에 따라, 참가자들은 때때로 학생들의 "시스템과 게임을 하는" 행동을 주목했는데, 이는 학생들이 부족한 전문적 가치를 통합하지 않고, 단순히 원하는 행동만을 보인다는 것을 의미한다. 행동과 전문성 발달에 초점을 맞추면 전통적인 virtue에 대한 관심이 줄어들 수 있다.26 이 결과는 전문성 가치의 지식 기반이 기초적이라는 것을 확인시켜주고, 그러한 행동을 방지하기 위해 학생의 전문성 가치를 향상시키기 위한 활동과 기술 훈련을 결합해야 한다는 것을 확인시켜 준다.5,6

Congruent to the normal curriculum, participants sometimes noticed “gaming the system” behavior by their students, meaning that students show desired behaviors without having incorporated the lacking professional values. Possibly, the focus on behaviors and professional development diminishes the attention for traditional virtues.26 This finding confirms that the knowledge base of professionalism values is foundational, and that skills training has to be combined with activities to improve the student’s professionalism values to prevent such behavior.5,6

단계와 실천공동체

The phases and the community of practice

놀라운 통찰력은 다양한 교정조치 단계를 실천공동체 프레임워크를 사용하여 전문성 오류에 대한 참여에 추가적인 통찰력을 추가할 수 있다는 것이었다. 크루스와 동료들이 말했듯이, 이 틀은 medical practice을 위한 기초 이론의 역할을 할 수 있다. 왜냐하면 이것은 "다른 이론의 타당성이나 유용성에 영향을 미치지 않으면서" 동시에 대부분의 다른 이론에 유용한 배경을 제공할 수 있기 때문이다. 의료행위를 실천공동체로 본다면 의대 학생 여정은 합법적인 주변부 활동에서 완전한 참여와 멤버십으로 진행되고, 이 과정에서 공동체의 핵심에 점점 더 가까워진다. 전문적 행동은 핵심부(=역량있는 의사)들이 실천하는, 실천공동체의 공동의 가치로 볼 수 있다. 전문적이지 못한 행동은 공동체의 표준이 아니므로, 학생들이 공동체 안으로의 여정에 하는데 도움이 필요하다는 신호가 될 수 있다.

A surprising insight was that the different remediation phases could be interpreted using the framework of communities of practice to add further insights to attending to professionalism lapses.38 As Cruess and colleagues39 state, this framework can serve as the foundational theory for medical practice, as it “does not in any way affect the validity or usefulness of other theories,” yet can provide a useful background for most other theories. If we view medical practice as a community of practice, the student journey at the medical school progresses from legitimate peripheral activities to full participation and membership, coming closer and closer to the core of the community. Professional behavior can be seen as a common value of the community, practiced by those in the core—competent physicians. Unprofessional behavior, however, is not the standard in the community, and can be a signal that a student needs help in his or her journey into the community.

이것을 한 걸음 더 나아가서, 전문성 실수에 대한 우리의 3상 모델과 실천 프레임워크의 관계를 살펴볼 수 있다(그림 2 참조).

Taking this a step further, we can look at the relationship between our three-phase model of attending to professionalism lapses, and the communities of practice framework (see Figure 2).

우리의 3단계 모델에서, 1단계는 그 학생이 아직 사회에 합류하는 과정에 있다고 가정한다. 전문성이 떨어졌지만 그 학생에 대한 접근은 친절하고, 개방적이며, 도움이 된다. 교정조치에 참여한 사람들은 학생들을 지역사회에 포함시키기 위해 일치된 노력을 하고, 그들의 역할은 한 명의 관심을 갖는 교사나 동료이다.

In our three-phase model, the first phase assumes that the student is still in the process of joining the community. There has been a lapse in professionalism, yet the approach to the student is friendly, open, and helping. The individuals involved in remediation make a concerted effort to include students into the community, and their role is one of a concerned teacher or colleague. 

2단계에서는 그 의도가 서서히 바뀌는 것 같은데, 이 단계에서는 학생들이 사회에 남을 수 있는 기술을 개발할 의지와 능력이 있다는 것을 증명할 필요가 있다. 학생들을 다시 실천공동체로의 여정으로 이끌기 위해, 참가자들은 학생들을 지도하고 역할 모델에 맞추는 형태를 언급했다. 우리의 로드맵은 실제로, 여전히 공동체에 머물 자격이 있는 학생에게 접근하는 것을 목표로 하고 있지만, (학생에게는) 조건이 제시되어 있으며, 학생들이 요구조건을 충족시킬 필요가 있다는 것을 분명히 하고 있다. 

In the second phase, the intention seems to slowly shift, as in this phase the student needs to prove that he or she is willing and able to develop the skills to stay in the community. To steer the student back onto the journey into the community of practice, participants mentioned forms of mentoring and matching the student to role models. Our road map shows that indeed, while the goal is to approach the student as still being eligible for staying in the community, conditions are being laid out, and it is made clear that the student needs to meet the requirements. 

그러나 3단계에서 학생은 더 이상 주변부에서 중심부로 이동하지 않고, 다른 방향으로 나아간다. 예상된 관행을 따르지 않았기 때문이다. 이 단계에서는 의료계의 핵심 가치가 위협받고 있다. 여기서 역 과정의 시작을 알 수 있다: 노력들은 학생들을 실천의 공동체 밖으로 인도하는 데 투입된다.

In phase 3, however, the student no longer moves from the periphery to the center, but in the other direction, by not adhering to the expected practices. In this phase, core values of the medical community are threatened. This is where we see the initiation of a reverse process: Effort is put into guiding the student out of the community of practice.

함의

Implications

본 연구의 결과는 의료 교육자들에게 전문성 과실을 보이는 학생에 대응하는 이론적 기반을 제공할 수 있다. 실천공동체의 개념에 따르면, 개인을 공동체의 핵심으로 끌어들이기 위해서는 사회관계가 중요하다.38 교정조치가 정규 교육적 맥락 밖에서 이루어지는 경우, 학생의 고립을 초래할 수 있다. 이것은 그 학생이 공동체에 진출하는 것을 훨씬 더 어렵게 만들 수 있다. 이는 교정조치 궤적에서 다른 학습자 및 교육자와의 연결 필요성에 주의를 기울여야 함을 의미한다.

The results of this study may offer medical educators a theoretical base for attending to students who display professionalism lapses. According to the concept of communities of practice, social relations are important to bring an individual into the core of a community.38 When remediation takes place outside the regular educational context, it can lead to isolation of the student. This can make it even more difficult for the student to enter the community. This implies that, during remediation trajectories, attention should be given to the need for connection with other learners and educators.

맥락은 본 연구에서 다시 확인되는 행동에 영향을 미치며, 15-17 PRS는 전문성 실수에 대한 상황적 기여 요인에 대해 정보를 제공받으며, 그들은 의료 학생의 미래 과실을 방지하기 위해 기관 문화를 변경하는 데 이 정보를 사용할 수 있다.

Context influences behavior, which is confirmed again in this study.15–17 PRSs are informed about contextual contributing factors for professionalism lapses, and they can use that information to make changes in the institutional culture to prevent medical students’ future lapses.

Future investigations

Limitations

Conclusions

Conclusions: An explanatory model for attending to professionalism lapses that fits in the overarching "communities of practice" framework was created. Whereas phase 1 and 2 aim at keeping students in the medical community, phase 3 aims at guiding students out. These findings provide empirical support to earlier descriptive, opinion-based models and may offer medical educators an empirical base for attending to students who display professionalism lapses.

프로페셔널리즘 평가: 우리가 출발한 곳에서 우리는 어디로 향하고 있는가? 오타와 그 이후(Med Teach, 2018)

Assessment of professionalism: From where have we come – to where are we going? An update from the Ottawa Consensus Group on the assessment of professionalism

Brian Hodgesa , Robert Paulb,c and Shiphra Ginsburgc,d

aWilson Centre for Research in Medical Education, University Health Network and Faculty of Medicine, University of Toronto, Toronto, Canada; bInstitute of Health Policy, Management and Evaluation, University of Toronto, Toronto, Canada; cWilson Centre for Research in Medical Education, University Health Network and University of Toronto, Toronto, Canada; dDepartment of Medicine, Mount Sinai Hospital, University of Toronto, Toronto, Canada

도입

Introduction

2011년, 프로페셔널리즘 평가에 관한 국제 워킹 그룹(IWGAP)은 주요 주제를 파악하고 이 영역에서 새로운 방향을 제안하면서 2년간의 업무의 정점인 보고서를 발표했다(Hodges et al. 2011).

In 2011, an International Working Group on the Assessment of Professionalism (IWGAP) released a report that was the culmination of two years of work, identifying key themes and proposing new directions in this domain (Hodges et al. 2011).

접근방식은 참신하고 전통적인 방식과는 달랐다. 목표는 단일한 합의에 도달하는 것이 아니라 전문직업성이 개념화되고 평가되는 다른 방식을 특징짓는 것이었다. 이 집단의 상대적 다양성은 서로 다른 문화와 문맥에 대한 광범위한 커버리지를 보장하는 데 도움이 되었다. 흥미롭게도, 당시 확인된 거의 모든 문학은 영어로 되어 있었다; 거의 전적으로 앵글로색슨/서양의 작가들에 의해 제작되었다. 이는 그 후 10년 동안 그 풍경이 크게 바뀌었기 때문에 현재의 논문에서 우리가 되돌아갈 것이라는 관측이다.

The approach was novel and different from the traditional: the goal was not to reach a singular consensus but rather to characterize different ways that professionalism was conceptualized, and assessed, around the world. The relative diversity of the group helped to ensure broad coverage of different cultures and contexts. Interestingly, almost all literature identified at that time was in English; almost entirely produced by authors in Anglo-Saxon/Western countries. This is an observation that we will return to in the current paper because that landscape has changed greatly in the subsequent decade.

선정된 문헌의 전문직업성 평가는 크게 세 가지로 특징지어졌다.

The assessment of professionalism in the selected literature was characterized in three broad ways:

1. 개인 차원의 특성, 특성, 행동 또는 인지 과정으로서의 프로페셔널리즘

2. 대인관계 수준의 과정이나 효과로서의 프로페셔널리즘(교사-학생-학생-학생-학생-환자) 및

3. 권력, 제도, 사회와 관련된 사회/기관 차원의 현상으로서의 프로페셔널리즘

1. Professionalism as an individual-level characteristic, trait, behavior or cognitive process;

2. Professionalism as an interpersonal-level process or effect (teacher-student, student-student, student-patient); and

3. Professionalism as a societal/institutional-level phenomenon associated with power, institutions, and society.

향후 연구를 위한 분야에 초점을 맞춘 일련의 일반적인 권고안이 제안되었다. 표 1을 참조하십시오.

A set of general recommendations was proposed,focused on areas for future research. Please see Table 1.

원래의 작업 그룹은 이러한 각 범주를 뒷받침할 수 있는 서로 다른 과학적 관점을 반영하기 위해 인식론적 분류 체계를 만들었다. 이러한 인식론적 입장은 실증주의자(경험적 과학적 연구를 통해 밝혀질 수 있는 전문직업성에 관한 고정된 진리가 있다)에서 구성주의자(전문직업성이라고 할 수 있는 고정된 것은 없다; 오히려 각 문화와 역사 시대에 재현된다)까지 다양했다.

The original working group created an epistemological taxonomy to reflect the different scientific perspectives that could underpin each of these categories. These epistemological positions ranged from positivist (there are fixed truths about professionalism that can be uncovered through empirical scientific research) to constructivist (there is no fixed thing that can be called professionalism; rather it is recreated in each culture and historical period).

마찬가지로, 사회 수준에서 우리는 사회적 계약의 개념(Cruess et al. 2017)과 같은 보편적 개념을 전제로 한 전문직업성의 원리를 식별하고 평가하는 데 관심이 있는 반면, 다른 연구자들은 전문직업성이 권력과 특권과 관련이 있고 사용될 수 있다는 학생들의 인식을 평가하는 데 관심이 있었다. 엘리트(Martimianakis 등)에게 충성심을 강요한다. 2009). 각 포지션에서 흘러나온 평가 관행의 형태는 근본적으로 달랐고 작업 그룹 멤버들은 전문성에 대한 대화를 넓히는 데 중요한 공헌이라고 느꼈다. 

Similarly, at the societal level we found 

• researchers interested in identifying and assessing principles of professionalism assuming universal concepts such as the notion of a social contract (Cruess et al. 2017), while 

• others were concerned with assessing students’ awareness that professionalism was related to power and privilege and could be used to enforce loyalty to an elite (Martimianakis et al. 2009). 

The forms of assessment practice that flowed from each position were radically different and Working Group members felt it was an important contribution to broaden conversations about professionalism.

또 다른 목표는 원래 보고서의 연구 요구가 어느 정도까지 주의를 기울였는지를 조사하는 것이었다(표 2). 

Another goal was to examine the degree to which calls for research in the original report had been heeded (Table 2). 

방법

Method

내용 분석: 전문성 평가 절차

Content analysis: Practices of assessment of professionalism

비블리메트릭 연구

Bibliometric study

레토릭(임피적 담화) 분석: 2011년 보고서 인용 목적

Rhetorical (empirical discourse) analysis: Purposes for citing the 2011 report

기사들은 주제별로 부호화되어 인용문의 수사학적 용도에 따라 분류되었는데, 이는 "empirical"이라 불리는 담론 분석가의 방법론적 접근법이다. 우리는 중요한 담론 분석 방법론의 일부가 될 전문직업성의 특정 담론 구조와 연계된 권력 관계를 분석하지 않았다(Hodges et al. 2008). 수사학적 목적을 위해 인용구를 부호화하는 과정은 다른 곳에서 설명된다(Hodges et al. 2014). 간단히 말해서, 이 방법에는 특정 연구 기사(또는 기사의 집합)를 인용하는 기사의 보관 파일을 확인한 다음 인용 목적을 명시하거나 암시하는 것이 포함된다. 레토릭(retoric)은 언어를 어떻게 사용하여 이러한 관점을 설득하고 사용하는가에 대한 연구로, 분석은 작가/작가가 독자들에게 사고/실행하도록 설득하려고 시도하는 것을 특징짓기 위한 것이다. RP는 이 코딩과 분석을 실시했다.

Articles were coded thematically and classified according to the rhetorical use of the citation, a methodological approach from the family of discourse analysis called “empirical.” We did not analyze the power relations linked to specific discursive constructions of professionalism that would be part of a critical discourse analysis methodology (Hodges et al. 2008). The process of coding citations for rhetorical purposes is described elsewhere (Hodges et al. 2014). Briefly, the method involves identifying an archive of articles that cite a particular research article (or set of articles) and then identifying the stated, or implied, purposes for citation. Rhetoric is the study of how language is used to persuade and using this perspective an analysis aims to characterize what an author/authors are attempting to persuade readers to think/do. RP conducted this coding and analysis.

토론 그룹

Discussion groups

내용 분석: 전문성 평가 절차

Content analysis: Practices of assessment of professionalism

결과 

Results

비블리메트릭 연구

Bibliometric study

대부분의 출판물이 영어로 출판되었지만, 우리는 2011년 보고서를 13개 언어(중국어, 프랑스어, 독일어, 이탈리아어, 일본어, 한국어, 라트비아어, 말레이어, 노르웨이어, 파르시, 폴란드어, 포르투갈어, 스페인어), 40개 국가(영국(30), 캐나다(24), 대만(10), 네덜란드, 사우디아라비아(6e)로 인용한 것을 발견했다.ach)와 스리랑카 및 아일랜드(각각 5개).

Though most publications were in English (83%), we found citations of our 2011 report in 13 other languages (Chinese, French, German, Italian, Japanese, Korean, Latvian, Malay, Norwegian, Farsi, Polish, Portuguese, Spanish) and by authors from 40 different countries (UK (30), USA (27), Canada (14), Taiwan (10), The Netherlands and Saudi Arabia (6 each) and Sri Lanka and Ireland (5 each).

주제발견

Thematic findings

전문성 개념의 심층적인 참여

A deeper engagement with conceptions of professionalism

우리의 최초 보고 당시에는 전문직업성에 관한 출판물이 증가하고 있었지만, 전문직업성의 개념적 기초를 탐구하는 작가는 상대적으로 적었다. 우리는 인식론적 이해의 폭을 넓힐 것을 요구했다(예: 권고사항 1과 2 참조). 그 이후로 몇몇 연구들은 실제로 전문직업성의 역사적 개념적 구조를 탐구했고 정치적이고 사회학적 차원과 같은 복잡성의 층을 더했다. 여기에는 여러 논문(반 Mook 2011; Zijlstra-Shaw 2015)과 세 권(레빈슨 외, 2014; 크루스 외 2016b; 몬로우스와 리스 2017)이 포함된다. 물론, 우리는 우리의 권고가 전문직업성의 개념적 이해에 초점을 맞춘 작가들로 이어졌다고는 생각하지 않는다. 그럼에도 불구하고, 이 발견은 환영받았고 이 영역에서 일반적인 연구의 성숙을 반영한다.

At the time of our original report, publications about professionalism were on the rise, but relatively few authors were exploring the conceptual basis of professionalism. We called for greater breadth in epistemological understanding (see, for example, recommendations 1 and 2). Since that time several works have indeed explored the historical and conceptual constructions of professionalism and added in layers of complexity such as the political and sociological dimensions. This includes several theses (van Mook 2011; Zijlstra-Shaw 2015) and three books (Levinson et al. 2014; Cruess et al. 2016b; Monrouxe and Rees 2017). Of course, we do not assume that our recommendations alone led to authors focusing on conceptual understandings of professionalism. Nevertheless, this finding was welcome and reflects a general maturation of research in this domain.

평가 방법의 분류 체계 확대

Greater use of taxonomies of assessment methods

2011년 보고서에서 우리는 전문직업성을 평가하기 위해 여러 도구를 사용할 필요성을 강조했으며 단일 시점의 측정에 의존하는 것을 주의하라고 권고했다. 문헌의 중요한 발전은 여러 평가 도구를 가장 중요한 틀에 매핑하려는 분류법의 창안이었다. 예를 들어, 일반적인 접근방식은 전문성 평가의 통합 프로그램을 개념화하기 위해 잘 알려진 밀러의 피라미드를 사용하는 것이다. 한 예를 인용하자면, Monrouxe와 Rees(2017년)는 어떻게 평가 도구가 Miller 피라미드의 각 수준에서 사용될 수 있는지, 그리고 각 수준에서 평가하려고 할 때 발생하는 딜레마가 어떻게 나타나는지 보여주며, 교사와 학생 모두의 인용과 함께 설명된다. 이와 더불어 크루스 외 연구진(2016a)은 밀러의 피라미드에 한 층을 더하여 프로페셔널 아이덴티티를 정점으로 만들 것을 제안했다.

In the 2011 report, we highlighted the need to use multiple tools to assess professionalism and cautioned about depending on a single, point-in-time instrument. An important advance in the literature has been the creation of taxonomies that attempt to map multiple assessment tools to an overarching framework. A common approach, for example, is to use Miller’s pyramid, the well-known hierarchy of “knows, knows how, shows and does” to conceptualize integrated programs of assessment of professionalism. To cite one example, Monrouxe and Rees (2017) show how assessment tools can be used at each level of Miller’s pyramid and how dilemmas that arise in trying to assess at each level emerge, illustrated with quotations from both teachers and students. In addition to this, Cruess et al. (2016a) suggested an even higher peak to Miller’s pyramid: professional identity.

평가기기의 심리학적 특성에 관한 연구

A focus on psychometric properties of assessment instruments

기존 측정도구의 신뢰성과 타당성을 이해하는 데 더욱 관심이 쏠리고 있다. 다시 한번 우리는 우리의 보고서 때무넹 이런 연구가 생겼다고 언급하고 싶지 않으며, 그보다는 추세를 문서화하기를 원한다. 이 역시 현장에서 환영할 만한 방향이다. 여러 검토서에서는 많은 수의 출판된 평가도구의 인벤토리를 작성하여 다양한 매개변수를 사용하여 비교하였다.

Increased attention is being given to understanding the reliability and validity of existing instruments. Again we do not wish to imply causality in relation to our report, but rather to document a trend. This too is a welcome direction in the field. Several review papers created inventories of a large number of published instruments and compared them using various parameters. 

예를 들어 로드리게스 외 연구진(2012년)은 응급의학의 전문직업성 평가에 사용되는 모든 측정도구를 신뢰성, 타당성, 실현가능성 측면에서 요약하였다. 가장 야심찬 것은 74개의 도구와 80개의 경험적 연구를 정리하여 신뢰성(내부 일관성 및 측정 오류)과 유효성(내용, 구조, 가설 테스트, 교차 문화, 기준)의 다차원적인 종합 표를 작성하는 중국의 리 외 연구진(2017년)의 검토였다. 저자들은 그들의 것이 인정되고 표준화된 프레임워크("건강 상태 측정도구 선택을 위한 컨센서스 기반 표준" COSMIN")를 사용하여 전문직업성 평가도구의 측정 특성에 대한 첫 번째 체계적인 검토라고 주장한다. 

Rodriguez et al. (2012) for example, summarized all instruments used for the assessment of professionalism in emergency medicine in terms of reliability, validity, and feasibility. Most ambitious was a review by Li et al. (2017) from China in which 74 tools and 80 empirical studies were compiled to create a comprehensive table with multiple dimensions of reliability (internal consistency and measurement error) and validity (content, structural, hypothesis testing, cross-cultural, and criterion). The authors argue that theirs is the first systematic review of the measurement properties of professionalism assessment instruments using an accepted, standardized framework (the “Consensus-based standards for the selection of health status measurement instruments” COSMIN). 

전문직업성이 "건강 상태 측정"이라는 것은 논란의 여지가 있지만 측정 도구를 평가하고 비교하기 위해 표준화된 접근법을 사용하는 것이 유용하다. 이 작품에서 "교차문화적 타당성"의 범주를 추가하는 것 또한, 데이터로 인구밀도가 높지는 않지만, 이 영역에 대한 관심의 필요성에 대한 환영할 만한 대응이다. 이 저자들은 또한 흥미롭게도 전문성 평가를 위해 문헌에서 확인한 모든 도구 중 대다수(55%)가 개념적으로 3가지 큰 제도적 역량 프레임워크로 추적될 수 있다는 점에 주목했다. 바로 미국 내과 위원회, 캐나다 왕립 의사 및 외과의사 대학, 인증이다. 대학원 의학 교육 위원회.

Though it is debatable that professionalism is a “health status measurement”, the use of a standardized approach to evaluate and compare measurement tools is useful. The addition of a category of “cross-cultural validity” in this work, while not highly populated with data, is also a welcome response to the need for attention to this domain. These authors also noted, interestingly, that of all the tools they identified in the literature for the assessment of professionalism, the majority (55%) could be traced conceptually to 3 large institutional competence frameworks: the American Board of Internal Medicine, the Royal College of Physicians and Surgeons of Canada and the Accreditation Council on Graduate Medical Education.

문화와 언어에 대한 집중도 향상

Greater focus on culture and language

아마도 가장 극적인 발견은 많은 문화와 언어에 걸친 전문직업성의 평가를 탐구하는 출판물의 큰 증가였을 것이다. 2011년 보고서에서 우리는 앵글로 색슨/서양의 작가들이 쓴 연구가 대부분이고, 문화간 비교 연구의 거의 전무함을 비판했다. 따라서 일본(니시고리 외 2014), 사우디아라비아(솔리만과 새타르 2018), 인도(모디 외 2014), 이탈리아(콘소르티 외 2012), 에티오피아(판타훈 외 2014), 걸프 아라비아(알레아비안), 이란 및 (Emadzadeh et al. 2014) 스리랑카(Chandratilake 2016)등 언어적, 문화적으로 다양한 맥락에서 전문직업성을 연구하는 30여 편의 출판물을 발견하게 되어 고무적이었다. 이 작업 중 일부는 양적이었으며, 예를 들어 캐나다에서 원래 만들어진 악기인 P-MEX는 일본에서 신뢰성, 유효성 및 문화적 관련성을 평가하였다(쓰가와 외, 2011). 가장 야심찬 것은 만다린어로 출판된 의학 전문직업성에 관한 논문들에 대한 광범위한 검토였다. 비록 저자들이 전문성과 관련이 있는 695개의 기사를 발견했지만, 단지 43개만이 실증적 연구였고, 단지 평가에 관한 몇 안 되는 것이었다. 그럼에도 불구하고 이들 저자는 중국의 정치체제뿐 아니라 유교, 도교 등 중국 전통적 가치관의 역할에 주목했다(왕 외 2016).

Perhaps the most dramatic finding was the large increase in publications exploring the assessment of professionalism across many cultures and languages. In our 2011 report, we criticized a dominance of writing from Anglo-Saxon/ Western authors and the near total lack of cross-cultural comparison studies. Thus it was heartening to find more than 30 publications examining professionalism in linguistic and culturally diverse contexts such as Japan (Nishigori et Korea al. al. 2014), (Kwon et 2017), Saudi Arabia (Soliman and Sattar 2018), India (Modi et al. 2014), Italy (Consorti et al. 2012), Ethiopia (Fantahun et al. 2014), GulfArabic countries (Al-Eraky and Chandratilake 2012), Iran and (Emadzadeh et al. 2014) Sri Lanka (Chandratilake 2016). Some of this work was quantitative, for example, the P-MEX, an instrument originally created in Canada was evaluated for reliability, validity and cultural relevance in Japan (Tsugawa et al. 2011). The most ambitious was a scoping review of papers on medical professionalism published in Mandarin. Though the authors found 695 articles that had something to do with professionalism, only 43 were empirical studies and of those, just a handful about assessment. Nevertheless, these authors drew attention to the role of traditional Chinese values such as Confucianism and Taoism, as well as the political system in China (Wang et al. 2016).

레토릭 분석: 2011년 보고서 인용 목적

Rhetorical analysis: Purpose of citing the 2011 report

영어로 출판된 글의 부분집합은 인용의 목적을 수사적으로 이해하기 위해 code되었다. 간단히 말해서, 2011년 보고서가 인용된 이유는 무엇인가? "대부분의 인용은 전문직업성에 대한 관심을 정당화하는 데 기여했으며(41%), 전문직업성에 대한 평가를 정당화(38%), 서로 다른 국가 및 직업에 대한 전문성을 탐구하기 위한 논쟁(25%) 순이었다. 2011년 보고서의 방법론(2%)과 관련된 인용문은 거의 없었고, 우리의 원래 보고서에 나타난 평가에 관한 개념 전문성이나 권고사항(3%)에 대해 논의하는 사람도 거의 없었다.

The subset of articles published in English was coded to understand rhetorically the purpose of citation. Simply put, “For what reason was our 2011 report cited?” Most commonly citations served 

• to justify attention to professionalism in general (41%), followed by 

• justifying the assessment of professionalism (38%) and third 

• to argue for exploring professionalism in different countries and professions (25%). 

Very few citations involved a study drawing on the methodology of the 2011 report (2%) and few debated the concepts professionalism or recommendations about assessment that appeared in our original report (3%).

Citation은 출판의 모든 부분에 걸쳐 등장했지만 가장 많이 citation이 된 파트는 introduction에 있었다. 가장 자주 인용이 단 한 장(신문 54%)밖에 없었다. 흥미로운 관찰은 실제로 평가에 관한 것이 아니라 전문성에 관한 기사들에 대한 꽤 많은 인용문이었다. 종종 IWG 보고서의 인용과 관련된 전문성의 중요하거나 필수적인 역할에 대한 언급이 있었다.

Citations appeared throughout all sections of publications but the most common location was in the introduction. Most often there was only a single citation (54% of the papers). An interesting observation was the fairly prolific citation of our report in articles that were not actually about assessment, but was about professionalism more generally. Often a statement was made about the valuable or essential role of professionalism linked to a citation of the IWG report.

토론 그룹

Discussion groups

전문성 개념의 진화

Evolution of the concept of professionalism

  전문직업성으로부터 전문적 정체성 형성으로의 더 큰 관심 옮겨가는 것으로 보인다.

  There appears to be greater interest in, and in some cases a shift in language, away from professionalism toward professional identity formation.

  보건 전문가를 불안정한 딜레마에 빠뜨리는 조건에 대한 기관들의 책임을 묻는 것을 포함한 사회적 책임과 시스템 문제들의 역할에 더 많은 관심이 있다.

  There is more attention to the role of social responsibility and systems issues including holding institutions accountable for conditions that put health professionals in untenable dilemmas.

  집단적 역량에 대한 의문이 제기되고 있다: 전문직업성의 개념이 개인에게만 적용되는 것이 아니라 집단에 적용될 수 있는가?

  Questions are being raised about collective competence: can the notion of professionalism be applied to a group rather than just to individuals?

  중요한 관점이 나타났다: 프로페셔널리즘이 어쩌면 엘리트 특권을 유지하기 위한 방어적인 입장인가? "REMEDIATION"은 사회 통제의 한 형태로 어느 정도 기능하는가?

  A critical perspective has emerged: is professionalism perhaps a defensive position to maintain elite privileges? To what extent does “remediation” function as a form of social control?

평가 관행의 변화는 일반적으로 전문성 평가에 영향을 미친다.

Changes in assessment practice generally affect the assessment of professionalism

  평가 자체에서 타당성의 개념이 진화하고 있는데, "배움의" 대신에 "배움을 위한" 평가에 더 큰 역점을 두고 있다.

  The concept of validity in assessment itself is evolving: there is greater emphasis on assessment over time and assessment “for learning” instead of “of learning.”

  개별적 특성의 평가에서 벗어나 집단, 맥락, 시스템을 좀 더 고려하려는 움직임이 있다.

  There is a movement away from assessment of individual traits, toward more consideration of groups, contexts, and systems.

  위임entrustment는 "EPA"이 폭넓게 채택되는 등, 평가에서 보다 두드러진 개념으로, 통합적인 방식으로 전문직업성을 평가해야 한다는 생각을 제기한다.

  Entrustment is a more prominent concept in assessment, such as the widespread adoption of “entrustable professional activities” (ten Cate et al 2016), raising the idea of assessing professionalism in an integrated way

의료 및 의료 교육의 맥락 변화

Changes in the context of healthcare and medical education

  어떻게 학습 환경과 맥락이 행동을 결정하는지에 대해 더 초점이 맞춰지고 있다

  There is a greater focus on the learning environments and how context determines behavior.

  학생과 내과의사의 소진, 직장생활과 개인생활의 균형, 그리고 적절한 근무시간 문제에 관한 방대한 문헌이 있다.

  There is a vast and growing literature about student and physician burnout, wellness and resiliency including balancing work life and private life, and issues of appropriate duty hours.

  숨겨진 커리큘럼과 그것이 어떻게 구조와 문화를 전문적인 행동의 함양에 포함시키는가에 더 많은 초점이 주어진다.

  More focus is given to hidden curricula and how they implicate structures and cultures in the cultivation of professional behaviors.

  전문직업성과 임상 결과 사이의 관계에 대한 관심이 높아지는 등 많은 종류의 결과에 대해 기관들이 점점 더 책임을 지고 있다.

  Institutions are increasingly held accountable for many kinds of outcomes, including increased attention to the relationship between professionalism and clinical outcomes.

  안전문헌의 상승과 문화가 어떻게 "정상화된 일탈"(평상적인 관행이 된 부적응적 행동)을 육성하는가에 대한 새로운 관심이 높아지고 있다.

  There is a rise in safety literature and new attention to how cultures foster “normalized deviance” (maladaptive behavior that has become usual practice).

  비전문화 경향도 있는데, 의료계의 권위와 자율성이 변화함에 따라 전문직업성이 영향을 받을 것이다.

  There are trends toward deprofessionalization: as the authority and autonomy of the medical profession changes, professionalism will be impacted.

결론

Conclusions

마찬가지로, 전문직업성에는 숨겨진 커리큘럼, 전문직과 권력계층, 정치경제적 요소와 같은 관련 개념을 도출하는 제도적 수준의 고려사항에 대해 훨씬 더 많이 쓰여 있다. 이렇게 확대된 관점은 (전문직업성을) 개인의 특성에만 집중하는 것이 단순하다는 것을 보여주며, 문제가 있는 맥락과 시스템 수준 문제로부터 주의를 돌린다. 또한 일반적으로 연구의 정교함에도 진화가 이루어졌는데, 현재 많은 저자들이 잘 기술된 이론적 프레임워크, 인식론적 명확성을 채용하고 있으며, 세계 다른 지역의 연구자들의 연구의 영향을 입증하고 있다. 즉, 연구영역이 성숙되고 있는 것이다.

Similarly, there is much more written about institutional level considerations in professionalism, drawing in related concepts such as the hidden curriculum, professional and power hierarchies, political-economic factors. This broadened perspective shows that focusing only on individual characteristics is simplistic and deflects attention from problematic contextual and systems level issues. There has also been an evolution in the sophistication of the research generally, with many authors now employing well-articulated theoretical frameworks, epistemological clarity and demonstrating the influence of the work of researchers in other parts of the world. In other words, the research domain is maturing.

'프로페셔널리즘 문제'의 문제(Acad Med, 2010)

Perspective: The Problem With the Problem of Professionalism

Catherine Lucey, MD, and Wiley Souba, MD, ScD, MBA

지난 20년 동안 전문직업성의 주제는 많은 사려 깊은 학자들의 시간과 지성을 차지해 왔다.1-6 이런 노력에도 불구하고 매일 모든 의료기관에서 전문직업성 위반이 발생한다. 이 사건들 중 일부는 대중에게 알려지지만, 많은 사건들은 보도되지 않는다. 실제로 의학에는 전문직업성 문제가 널리 퍼져 있는 것 같고, 최소한 그것에 대해 염려하는 것 같으며, 우리는 그것을 어떻게 다루어야 할지 힘겹게 고민하고 있다.

Over the past two decades, the topic of professionalism has occupied the time and intellect of many thoughtful scholars.1–6 Despite these efforts, breaches of professionalism occur at every medical center every day. Some of these incidents make their way into the public arena, but many go unreported. Indeed, medicine seems to have a professionalism problem that is widespread and concerning, to say the least, and we struggle mightily with how to deal with it.

이 글에서 우리는 전문직업성 문제를 이해하고 대처하는 다른 접근법을 제안한다.

In this article, we propose a different approach to understanding and tackling the professionalism problem.

단순 문제 및 복잡한 문제 비교

Contrasting Simple Problems and Complex Problems

문제는 [현재의 현실]과 [희망하는 미래] 사이의 괴리를 나타내기 때문에 문제다. 개인적이든 전문적이든 문제는 단순(기술적)또는 복잡(적응적)으로 자의적으로 분류할 수 있다. 간단한 문제는 비교적 쉽게 인식할 수 있다.

Problems are problems because they represent a gap between a current reality and a desired future. Whether personal or professional, problems can be arbitrarily categorized as simple (technical)or complex (adaptive). Simple problems are relatively easy to recognize

간단한 문제의 해결책은 기술적이다: 그것들은 논리적으로 간단하며, 기존의 틀 안에서 적용되는 기존의 지식에서 나온 것이다. 성공은 비교적 빨리 달성될 수 있다. 일단 문제가 해결되면, 그것은 더 이상의 개입 없이 고정되어 있는 경향이 있다.

Solutions are technical: They are logistically straightforward, and they come from existing knowledge that is applied within a conventional framework. Success can be achieved relatively quickly. Once the problem is fixed, it tends to stay fixed without further intervention.

간단한 문제의 해결에서 논쟁은 존재하지 않는다; 문제를 해결하기 위해 새로운 지식이 만들어지지 않아야 한다; 어떤 전략도 재구성되어서는 안 된다.

No controversy exists; no new knowledge must be generated to solve the problem; no strategies must be reconfigured.

복잡하고 적응적인 문제는 문제의 성격, 바람직한 미래 상태, 그리고 현재와 미래의 격차를 좁히기 위해 필요한 단계에 대해 이견이 있을 때 존재한다. 이해하고 관리하기 어렵기 때문에 복잡한 학습 문제로 간주될 수 있다. 복잡하고 적응적인 과제를 해결하기 위한 전략은 조직이나 개인의 표준 레퍼토리를 벗어나며, 이와 같이 새로운 지식의 생성을 요구한다. 각 전략의 실행은 예측할 수 없는 변수, 강한 감정, 외부의 힘에 좌우되기 때문에 지속적인 학습과 적응이 필요하다. 프로세스, 행동 및 태도에 필요한 변화는 고통스러울 수 있다. 적응적 변화를 해결하는 데 수반되는 작업은 매우 힘들고, 완벽하게 종결되는 경우는 거의 없다.

Complex, adaptive challenges exist when there is disagreement about the nature of the problem, the desired future state, and the steps required to narrow the gap between the present and the future. They can be viewed as complex learning problems, because they are difficult to understand and manage. Strategies for solving complex, adaptive challenges are outside the standard repertoire of the organization or the individual, and, as such, they require the generation of new knowledge. The execution of each strategy is subject to unpredictable variables, strong emotions, and external forces and thus necessitates continuous learning and adaptation. Required changes in processes, behaviors, and attitudes may be painful. The work involved in solving adaptive changes is arduous and almost never completely finished.17,19

• 일관되게 부하에게 무례한 말을 하는 교직원을 생각해 보라. 그의 부서장은 정책이나 특권 상실과 같은 제재 등의 표준적인 개입을 통해 이 문제를 해결하려 할 가능성이 크다. 이러한 기술적 해결책이 필요할 수 있다. 그러나 문제의 교직원이 그의 품위를 떨어뜨리는 문제에 직면하여 필요한 삶을 변화시킬 때에만 그의 문제는 해결될 것이다. 그의 문제는 복잡하다; 그것은 적응적인 도전이고, 기술적인 해결책이 불충분하다.

Consider the faculty member who consistently speaks disrespectfully to his subordinates. His department chair will most likely attempt to solve this problem by using standard interventions, such as reminders about institutional policies, or sanctions, such as the loss of privileges. These technical solutions may be necessary. But only when the faculty member in question makes the necessary life changes—confronting the issues that lead to his demeaning behavior—will his problem be solved. His problem is a complex one; it is an adaptive challenge, and technical solutions are inadequate.

• 이 교직원은 존중을 배워야 하며, 이 과정은 단순히 규칙을 지키는 문제가 아니다. 오히려, 그것은 새로운 정체성을 배우고, 자신을 다르게 보는 것, 우선 자신의 폭발을 통제할 필요가 있는 사람, 그리고 나서 무례하게 굴지 않고 다른 사람들과 관계를 맺을 수 있는 사람으로 보는 것의 문제다. 깊이 뿌리박고 있는 비전문적 행동을 보이는 교직원들에게 있어서, 이러한 변화를 만드는 것은 꽤 복잡한 학습 문제가 될 수 있다.

This faculty member has to learn to be respectful, and this process is not simply a matter of adhering to rules. Rather, it is a matter of learning a new identity, of seeing himself differently—first, as a person who needs to be in control of his outbursts and, then, as a person who can relate to others without being disrespectful. For faculty members who exhibit deeply ingrained unprofessional behaviors, making this change can be quite a complex learning problem.

오늘날 우리의 AMC에 직면하고 있는 많은 도전 과제들은 적응적인 도전들이다.20 많은 학술 의료 센터들이 이러한 도전들 중 많은 것에 규칙과 규정을 개발하거나 더 많은 자원을 요구하는 것과 같은 기술적인 해결책을 적용하는 경향이 있다. 그러나 규칙을 시행하고 적응적 도전에 자원을 투입하는 것은 근본적인 문제를 해결하지 못하지만, 그러한 단계들은 일시적으로 증상을 완화시키기만 할 것이다. (진정한) 해결책은 일반적으로 개인과 기관의 공유된 정신 모델, 가치, 믿음의 변화를 요구한다. 새로운 사고방식과 그에 따른 행동의 변화를 이끄는 학습은 거의 늘 관련된 모든 사람들에게 불편한 적응 기간을 필요로 한다.

Many of the challenges that confront our academic medical centers today are adaptive challenges.20 The solutions that many academic medical centers apply to many of these challenges tend to be technical, such as developing rules and regulations or demanding more resources. But enforcing rules and throwing resources at an adaptive challenge won’t solve the underlying problem, although those steps might temporarily mitigate the symptoms. The solution generally requires changes in the individual and in the shared mental models, values, and beliefs of the institution. Learning that leads to a new way of thinking and a subsequent change in behavior almost invariably requires a period of uncomfortable adjustment for all involved.

태클링 의학의 프로페셔널리즘 문제

Tackling Medicine’s Problem of Professionalism

열망과 현실의 괴리를 명확히 하고 닫는다.

Clarifying and closing the gap between aspirations and reality

전문성 문제를 복잡한 적응적 문제로 다루는 것은 공동의 비전(원하는 미래 상태)과 그 문제에 대한 공동의 이해(현재의 현실)를 개발하는 것에서부터 시작된다. 문제의 해결은 모든 적응적 도전과 마찬가지로 전문성 문화가 어떤 모습으로 나타나야 하는지, 그리고 오늘날 얼마나 전문성 문제가 존재하는지에 대해 상당한 이견이 있기 때문에 거기서 시작된다.

Tackling the problem of professionalism as a complex adaptive challenge begins with developing a shared vision (the desired future state) and a shared understanding of the problem(the current reality). The solution to the problem begins there because, as with all adaptive challenges, there is considerable disagreement about what a culture of professionalism should look like and how much of a professionalism problem exists today.

의료 전문직업성은 환자를 치료하는 의사들의 일상 업무를 guide하는 핵심 신념과 가치관의 집합이다. 역사를 통틀어 중요한 시기에, 의료 지도자들은 전문직에 대한 공통된 비전을 만들 목적으로 전문직업성 문제에 관한 논문을 발표했다. 

• 히포크라테스 선서는 고대 그리스의 사기꾼들과 진정한 의사를 거리를 두려고 시도했다. 

• 1700년대 후반 영국 맨체스터에서 유행한 의사들의 자기 봉사에 반응한 토마스 퍼시벌은 최초의 현대 의학 윤리강령을 썼다.

• 보다 최근에, 미국 내과 재단(Board of Internal Medicine Foundation)은 미국 내과 대학(American College of Physicals)과 유럽 내과의사협회(European Federation of Internal Medicine)와 함께 의료 제공 및 관행의 변화가 전문직업성의 성격을 위협하고 있다는 광범위한 우려에 대응했다. 여기서는, 이상화된 원칙과 약속의 특정 집합을 중심으로 전문직을 통합하도록 설계한 전문직업성 헌장을 발표하였다(목록 1). 

• 몇몇 다른 조직들은 각각 다른 관점에서 문제를 바라보는 의사들의 기대된 가치와 덕목에 무게를 두고 있다.

Medical professionalism is a set of core beliefs and values that guide the daily work of physicians who are serving patients. At critical junctures throughout history, medical leaders have set forth treatises on the topic of professionalism with the intent of creating a shared vision for the profession. 

• The Hippocratic Oath attempted to distance true physicians from the charlatans in ancient Greece. 

• Thomas Percival, reacting to self-serving behavior on the part of physicians during a Manchester, England, epidemic in the late 1700s, wrote the first modern code of medical ethics.21 

• More recently, the American Board of Internal Medicine Foundation joined with the American College of Physicians–American Society of Internal Medicine and the European Federation of Internal Medicine in responding to widespread concerns that changes in health care delivery and practice were threatening the nature of professionalism by publishing a charter on professionalism,10 designed to unite the profession around a specific set of idealized principles and commitments (List 1) . 

• Several other organizations have weighed in on the expected values and virtues of physicians, each viewing the problem from a different vantage point.7,22,23

현재의 의료 전문직업성의 현실의 성격도 해명할 필요가 있다. 전문직업성의 문제가 소수의 나쁜 의사의 비정상적인 행동을 나타내는 것인지, 아니면 많은 사람들의 태도에 더 음흉하고 만연한 변화를 나타내는 것인지에 대한 논란이 존재한다. 일반 언론은 의사의 전문직답지 못한 행동의 어처구니없는 사례들을 여러 차례 상세하게 보도했다. 널리 알려진 예제는 다음과 같다.

• 연구와 실무에 근거한 의사들의 이해 상충 문제

• 분명히 무능한 의사들에 대한 관용, 

• 오류 방지 및 관리 개선을 위한 증거 기반 조치 채택에 대한 저항 

• 의료비 지출의 증가와 건강 불균형 감소의 병행 없이 확대되는 수용 

이런 문제들은 대주으로 하여금 전문직이 높은 도덕적 수준을 유지한다기보다는, 전문직업성이 일련의 길드 보호 특권을 대표한다고 보게 되었다.

The nature of the current reality of medical professionalism is also in need of clarification. Controversy exists about whether the problem with professionalism represents the aberrant behavior of a few bad physicians or a more insidious and pervasive shift in the attitudes of many. The lay press have disseminated multiple detailed reports of egregious examples of unprofessional behavior on the part of practicing physicians. Highly publicized examples of both research- and practice-based conflicts of interest on the part of physicians, tolerance of clearly incompetent physicians, resistance to adopting evidence-based measures to prevent errors and improve care, and acceptance of escalating health care expenditures without a parallel increase in quality or decrease in health disparities have left the public with a view of medical professionalism as representing a set of guild-protected privileges rather than a lofty moral covenant. 

의사를 대표하는 전문 기관들은 의료 전문성이 향상되어야 한다고 생각하는 반면에, 개인 의사들의 견해는 덜 명확하다. 캠벨과 동료들에 의한 개업 의사들에 대한 연구는, 개업 의사들이 전문직업성의 "규칙"을 받아들이지만, 그들의 행동은 다를 수 있다는 문서들을 담고 있다. 의사들은 자기자신은 지속적으로 전문성의 가치를 수용하고 살아간다고 믿지만, 동료들은 단점이 있다고 기꺼이 인정한다.25 미즈라히26은 그들의 수행에서 단점에 직면한 의사들에게 공통되는 세 가지 "집단적으로 획득된 부적응 방어 메커니즘"을 관찰했다:

• 부정 (그것은 실수가 아니라 단지 다른 스타일이었다.) 

• 평가절하 (그는 그 간호사에게 소리를 질렀지만 그녀가 그렇게 하도록 만들었다.) 

• 거리두기 (그것은 실수였지만, 우리는 모두 인간이다.) 

Whereas professional organizations representing physicians believe that medical professionalism is in need of improvement, the views of individual physicians are less clear. The study of practicing physicians by Campbell and colleagues24 documents that, although practicing physicians accept the “rules” of professionalism, their behaviors may differ. Physicians believe that they themselves consistently embrace and live values of professionalism, but they are more than willing to acknowledge the shortcomings of their peers.25 Mizrahi26 observed three “collectively acquired maladaptive defense mechanisms” common to physicians confronted with shortcomings in their performance: 

• denial (it wasn’t really a lapse, just a different style), 

• discounting (he did yell at that nurse, but she had it coming), and 

• distancing (it was a mistake, but we are all human).

요약하자면, 전문성에 대한 의학의 문제가 얼마나 심각하고 널리 퍼지는지 그리고 우리가 그 문제를 해결하기 위해 기꺼이 하려는 것에 대한 의견의 불일치가 계속되고 있다.

In summary, there continue to be disagreements about how serious and widespread medicine’s problem with professionalism is and about what we are willing to do to solve the problem.

깊이 뿌리박고 있는 가정과 가치에 대한 도전

Challenging deeply ingrained assumptions and values

모든 적응적 도전에 대처하는 가장 괴로운 측면 중 하나는 오랫동안 고착된 우리의 믿음과 가정에 의문을 제기하는 것이다. 하이페츠와 린스키가 지적한 바와 같이, 17 Adaptive work는 [우리의 뿌리깊은 신념이 도전받을 때, 우리를 성공하게 만든 가치들의 관련성이 떨어질 때, 그리고 정당하지만 상충하는 관점이 나타날 때] 요구된다. 이 때 우리는 기존에 충성하던 것을 바꾸는 법을 배워야 하고, 새로운 능력을 개발해야 한다. 이는 가치있는 모든 것 중에서 무엇을 실행해야 하고 무엇을 버려야 하는지를 구별해야 할 것이다. 이러한 변화를 받아들이는 것은 상실과 공포를 수반할 것이다.17

One of the most wrenching aspects of tackling all adaptive challenges is the need to question our long-standing entrenched beliefs and assumptions. As noted by Heifetz and Linsky,17 adaptive work is required when our deeply held beliefs are challenged, when the values that made us successful become less relevant, and when legitimate, yet competing, perspectives emerge. The losses often involve learning to modify loyalties and develop new competencies. Part of the learning will require distinguishing, among all that is valued, what must be carried forward and what is expendable. Accepting these changes will involve loss and fear.17

전문직업성에 대한 우리의 헌신을 새로이하려면 사람들이 변해야 할 것이다. 우리가 사람들에게 변화를 요구할 때, 우리는 그들에게 오랜 세계관과 습관적인 행동방식의 버려내도록 요구하고 있다. 이런 종류의 변화는 결코 쉽지 않다.

Renewing our commitment to professionalism will require that people change. When we ask people to change, we are asking them to suffer the loss of long-standing worldviews and habitual ways of doing things. This type of change is far from easy.

피터 센지가 지적한 바와 같이, "정신적 모델을 바꾸는 학습은 엄청나게 도전적이다. 그것은 사람을 혼란스럽게 만든다. 소중히 여기는 믿음과 추측에 맞서는 것은 무서운 일이다. 혼자서는 할 수 없다. 그것은 오직 학습자의 공동체 안에서만 일어날 수 있다."19

As noted by Peter Senge, “Learning that changes mental models is immensely challenging. It is disorienting. It can be frightening as we confront cherished beliefs and assumptions. It cannot be done alone. It can occur only within a community of learners.”19

전문직업성에 대해 가장 깊이 자리잡고 있는 가정은 그것이 의대 입학 당시 존재하는 불변의 성격적 특성에 주로 바탕을 둔 특징적 능력이라는 것이다.

The most deeply seated assumption about professionalism is that it is an attitudinal competency, based predominantly on immutable character traits present at the time of entrance into medical school.

의대 입학 당시 전문직의 역량이 개인의 성격에 고정되어 있다는 가정은 연구자들로 하여금 이상적인 의대생을 선발하기 위한 완벽한 과정을 찾도록 했다. 불행히도, 어떤 선발 전략도 임상 분야에서 성과를 예측하는 능력에 별다른 도움이 되지 못했다. 리치가 지적한 대로, 성인 학습자는 전문성의 가치를 보여주고자 하는 욕구를 가지고 의대에 입학할 수 있지만, 그들은 개업 의사들과 직면하는 어려운 상황하에서 전문적인 행동을 유지한 경험이 없다. 

The assumption that the capacity to be professional is fixed in an individual’s character at the time of entrance into medical school has led investigators to search for the perfect process for selecting the ideal medical students.27,28 Unfortunately, no selection strategy has had more than a minor impact on our ability to predict performance in the clinical arena. As noted by Leach,29 whereas adult learners may enter medical school with the desire to exhibit the values of professionalism, they have no experience in maintaining professional behavior under the challenging circumstances that confront practicing physicians. 

전문적으로 행동하는 것은 종종 개인들이 개인적 의사결정을 지시하는 강력한 부족 요구deficit needs를 무시하도록 요구한다.(피난처, 음식, 수면 및 안전용) 이러한 형태의 반직관적인 대응이 실행될 수 있는, [스트레스가 많은 상황에서 그 사람이 관찰되기 전까지는] 누군가가 인간의 본능을 거스르는 방식으로 행동할 수 있을지를 예측하는 것은 불가능하다. 직업적 행동에 대한 의사결정에서 점점 더 맥락이 중요하다고 인식되고 있다.

Behaving professionally often requires individuals to ignore the powerful deficit needs (for shelter, food, sleep, and safety) that generally dictate personal decision making.30 It is impossible to predict whether someone will be capable of behaving in a way that defies human instinct until that person has been observed in stressful situations in which this counterintuitive response can be practiced. Context in decisions about professional behavior is increasingly recognized as critically important.31–34

전문직업성이 대체로 태도적 역량이라는 가정 하에, 우리는 우리의 교육 방법을 규칙과 역할 모델을 제공하는 것으로 제한했다.3 불행히도, 연구에 따르면, 의사들이 전문직업적 문제상황에서 늘 행동규칙에 동의하지는 않는다는 것을 보여주었다. 또한 의사는 규칙을 적용함에 있어서 내부적으로도 일관되지 않다.35 교실에서 표현된 규칙및 가치관의 차이와 임상현장에서 모델링된 행동의 차이는 잠재교육과정이라고 불린다. 이 단절은 그 자체로 자기통합성integrity의 개념에 반하는 것이며, 의대를 거치면서 의대생들에게서 보이는 냉소주의가 증가하는 원인으로 지목되어 왔다.38

As a consequence of our assumption that professionalism is a largely attitudinal competency, we have restricted our teaching methods to providing rules and role models.3 Unfortunately, studies have shown that practicing physicians do not agree on the rules governing behavior in different professionally challenging situations; nor are they internally consistent in the application of rules they espouse.35 The difference between the rules and values articulated in the classroom and the behaviors modeled in the clinical setting has been termed the “hidden curriculum.”36,37 This disconnect is, in itself, antithetical to the concept of integrity, and it has been blamed for the increasing cynicism seen in medical students as they move through medical school.38

전문직업성을 가르칠 수 있는지가 불확실했기 때문에, 전문직업성 평가 과정에 대해 지나치게 강조해왔다. 전문적이지 않은 행동의 보고에 대해 도움을 주는 상담 외에 보편적으로 받아들여지는 도구가 없기 때문에, 평가를 강조하는 것은 학생들로 하여금 [복잡한 상황을 관리하는 데 있어서 솔직한 실수가 "unprofessional"이라는 꼬리표로 이어질 것]을 우려하게 만들고, 두려움을 갖게 만들었다.

Uncertainty about whether professionalism can be taught has led to an overemphasis on the process of evaluation of professionalism. Because there are no universally accepted tools other than counseling to help those about whom reports of unprofessional behavior surface, this focus on evaluation breeds fear in students who are concerned that honest mistakes in managing complex situations may lead to a label of “unprofessional.”40,41

문제가 있는 사람들이 문제야...그리고 해결책

The people with the problem are the problem...and the solution

비전문적 행동에 대한 가장 널리 퍼진 일화들이 의료현장의 의사들이 저지른 일이라는 사실에도 불구하고, 대부분의 의사들과 의사 단체들은 전문직업성으로 문제를 해결하기 위해 상류로, 즉 교육 과정을 살펴보기로 선택해왔다.

Despite the fact that the most widely disseminated anecdotes about unprofessional behavior have practicing physicians as their subjects, most physicians and physicians’ organizations have chosen to look upstream, to the educational process, to fix the problems with professionalism.

요즘 세대가 뭔가 다르다고 가정하는 것이 더 편할지도 모른다. 교육제도에 초점을 맞추는 가장 강력한 자극은 실용주의일 수도 있다. 독립된 의사 100만 명의 행동을 바꾸는 것보다 129개 의대의 통제된 환경을 바꾸는 것이 더 쉬워 보인다. 학생이나 교사들을 타겟으로 삼는 것이 더 쉽고 안전할 수도 있지만, 전문직업성의 문제는 우리가 의료를 행하는 사회 문화를 창조하는 모든 사람들이 문제를 해결하는 책임을 공유하기 전까지는 해결될 수 없다.

It is more comfortable to assume that something is different about the current generation of people entering into the profession. The strongest stimulus for focusing on the educational system may be pragmatism. It seems easier to change the controlled environment of 129 medical schools than to change the behavior of one million independent physicians. It may be easier and safer to target students or their teachers, but the problem with professionalism cannot be solved until all who create the social culture in which we practice share responsibility for tackling the problem.

미래 니즈

Future Needs

새로운 학습의 필요성

The need for new learning

새로운 학습 과제는 전문성에 대한 도전에도 불구하고 전문직업성을 유지하는 의사들이 보여준 기술의 본질을 이해하는 것이다. 전문직업성 오류와 의료 오류 사이에는 유사성이 존재한다. 직관적으로, 의료에서 발생하는 오류에 대한 주요 개념 또한 전문성 문제에 대해 마찬가지로 적용된다46

The new learning challenge is to understand the nature of the challenges of professionalism and of the skills exhibited by those physicians who remain professional despite challenges. Similarities exist between lapses in professionalism and medical errors. Key concepts about errors in medicine also are intuitively true about lapses in professionalism.46

• 의료 오류와 마찬가지로, 전문직의 실수는 우리가 짐작하는 것보다 더 흔할 것이다. 왜냐하면 터무니 없는 것만이 관계 당국의 주의를 끌기 때문이다.24,47 

• 전문직업성 오류의 결과가 환자에게 미치는 영향은 [무시할 수 있는 것](의사가 그녀가 참석하지 않은 대회의 지속적인 의료 교육 학점을 받기를 요청한 것)부터 [생명을 위협하는 것](시술 후 흉부 방사선 촬영 검사 전에 퇴원하기로 한 레지던트 의사 결정)까지 다양하다. 

• 전문직업성 문제는 지금 당장은 일시적으로 당면한 상황을 처리할 수 없지만, 직업상 여전히 전문적으로 행동하는 것으로 간주되는 훌륭한 의사들도 저지를 수 있다. 

• 마지막으로, 직원 배치, 근무 시간 제한, 관료적 절차, 보상 전략과 같은 시스템 결정도 문제의 원인이 될 수 있다.

• Like medical errors, lapses in professionalism are likely to be more common than we suspect, because only those that are egregious come to the attention of authorities.24,47 

• Their impact on patients ranges from negligible (an attending physician’s request to receive continuing medical education credit for grand rounds she didn’t attend) to potentially life-threatening (a resident physician’s decision to leave the hospital before he checks the postprocedure chest radiograph). 

• Lapses in professionalism can be committed by good physicians who are temporarily unable to handle the situation at hand but who are, over the course of a career, still considered to act professionally. 

• Finally, systems decisions such as staffing, duty hours restrictions, bureaucratic procedures, and reimbursement strategies may precipitate a lapse.

의료 오류의 원인을 이해하는 데 사용되는 도구가 전문직업성의 오류를 이해하는 데에도 도움이 될 수 있다. 비난이 없는 환경은 (사람들이 실수나 근소한 실수를 보고하도록 장려되고) 전문직업성에 대한 도전 범위와 이러한 도전에 대한 부적응 반응을 이해하는 데 도움이 될 수 있다. 그런 다음 근본 원인root cause 분석을 사용하여 전문성 과실의 "이유"에 체계적으로 대답할 수 있다. 능동적 오류(의사의 지식, 판단 또는 기술 부족의 직접적인 결과)와 잠재적 오류(실패를 방지하지 못하거나 환자에게 미치는 영향을 완화하지 못하는 시스템 정책 및 절차로 인한 손실)의 개념은 교육과 예방을 위한 표적 전략을 개발하는 데도 유용하다.46

Tools used to understand the causes of medical errors can also help us understand lapses in professionalism. A blame-free environment, in which people are encouraged to report lapses and near misses, may help us understand the spectrum of challenges to professionalism and the maladaptive responses to these challenges. Root cause analysis can then be used to systematically answer the “why” of lapses in professionalism. 

The concepts of 

• active errors (those that are the direct result of deficiencies in knowledge, judgment, or skill on the part of physicians) and 

• latent errors (lapses resulting from systems policies and procedures that either fail to prevent a lapse or fail to mitigate its impact on a patient) 

...are also useful in developing targeted strategies for education and prevention.46

우리 기관과 문헌에서의 전문직업성 결여에 대한 근본 원인root cause 분석은 공통적인 주제를 드러낸다. 전문성에 대한 도전은 다음과 같은 것에서 발생할 수 있다. 예를 표 1에 나타낸다.

• 가치관 갈등(예: 한 전문적 가치를 유지하려면 다른 전문적 가치를 복속해야 함)

• 환자 갈등(한 환자에 대한 약속을 유지하는 것은 다른 환자에 대한 유사한 약속을 연기하거나 거부하는 것을 의미한다.)

• 매슬로우 갈등(프로페셔널한 가치를 유지하는 것은 deficit needs가 충족되지 않으면 어렵다)

• 시스템 갈등 (법, 규칙, 정책 및 절차를 준수하는 것은 전문적인 가치에 반할 수 있다.)

Root cause analysis of lapses in professionalism at our institution and in the literature reveals common themes. Challenges to professionalism can result from 

• values conflicts (e.g., upholding one professional value requires the subjugation of another),31 

• patient conflicts (upholding commitments to one patient means delaying or denying a similar commitment to another), 

• Maslow conflicts (upholding a professional value is difficult because of unmet deficit needs),30 or 

• systems conflicts (adhering to laws, rules, policies, and procedures may be contrary to professional values).4,48,49 Examples are shown in Table 1.

사실, 전문직업성에서의 과실은 지식의 결핍에 의한 것이 아니다; 규칙과 가치는 분명하다. 대신, 대부분의 과실은 판단력과 기술의 결함을 나타낸다. 이는 해당 의사가 전문직업성이 도전받고 있음을 인식하지 못하거나, 문제 발생하는 시점에서 대처 능력이 부족할 때 발생한다. 이러한 상황에서 전문적인 행동에는 규칙 기반의 조치보다는 사려 깊은 분석과 판단이 필요하다.33 

Indeed, most lapses in professionalism are not the result of a deficiency in knowledge; the rules and values are clear. Instead, most lapses represent deficiencies in judgment and skill. They occur when the physician in question fails to recognize the presence of a challenge to professionalism or lacks the skills to handle a challenge at the time it occurs. Professional action in these circumstances does not require rule-based action but requires thoughtful analysis and judgment.33 

이 관찰 지원의 리치의 construct를 지지한다. 이는 드레퓌스와 드레퓌스의 초기 작업에서 도출된 것으로서, 프로페셔널한 행동은 (다른 역량과 마찬가지로) beginning, competent, expert 단계로 이어지는 동일한 개발 곡선을 따르는 기술이라는 것이다. 따라서 전문직업성은 enforcement and reminder과 같은 기술적 해결책이 아니라, 코칭과 의도적 실천과 같은 것을 통해서 향상될 수 있다고 가정하는 것이 논리적이다.50

This observation support’s Leach’s29 construct, drawn from the earlier work of Dreyfus and Dreyfus,30 that professional behavior is a skill set that follows the same developmental curve, from beginning through competent to expert, an idea that the earlier authors articulated for other competencies. It is thus logical to assume that professionalism can be enhanced by coaching and deliberate practice, rather than by the technical solutions of enforcement and reminders.50

실험과 회복탄력성의 필요성

The need for experimentation and resilience

"고도로 복잡한 상황에서 전문적 가치에 능동적으로 충실한 의사들을 어떻게 양성하고 있는가?"29 전문직업성 결여를 태도나 성격상의 결함이라기 보다는, 판단력이나 기술의 결함으로 본다면, 교육적 해결책은 쉽게 이용가능해지고 정서적으로 수용될 수 있게 된다. 우리는 교육 및 기관 지도자들이 합심하여 6가지 가정(표 2)에 근거한 새로운 전문성 정신 모델을 실험해 볼 것을 제안한다.

How do we train physicians who are “habitually faithful to professional values in highly complex situations”?29 When lapses in professionalism are viewed as deficiencies in judgment or skills, rather than as an attitudinal deficiency or a character flaw, educational solutions become readily available and emotionally acceptable. We propose that educational and institutional leaders join together to experiment with a new mental model of professionalism, based on a set of six assumptions (Table 2).

가정 1. 프로페셔널리즘은 특성 및 지식 기반 요소와 기술 기반 요소를 갖춘 다차원적 역량이다. 새로 온 의대생에게 흔히 나타나는 전문성 규칙을 이해하고 수용하겠다는 약속은 전문성의 초보 단계라고 보아야 한다. 초보자에서 전문가로 발전하려면 개인이 즉각적으로 인식하고 점점 더 복잡한 직업적 도전에 직관적으로 대처할 수 있는 정교한 기술을 개발해야 한다. 이 개발에는 경험적 학습, 구조적 성찰, 교수진 및 신뢰할 수 있는 동료들의 코칭이 필요하다.

Assumption 1. Professionalism is a multidimensional competency with attitudinal and knowledge- and skill- based components. The commitment to understanding and accepting the rules of professionalism that often is evident in the incoming medical student should be considered the novice stage of professionalism. Progression from novice to expert requires that the individual develop a sophisticated set of skills that enable him or her to instantly recognize and intuitively meet increasingly complex professional challenges. This development will require experiential learning, structured reflection, and coaching by faculty and trusted colleagues.

가정2. 전문직업성에 대한 교육은 [직업적 가치에 충실하기란 때때로 어렵고 실수는 일반적이라는 가정]에서부터 시작해야 한다. 의사는 예측 가능한 의료 위기에 신속하고 적절하게 대응할 수 있도록 ACLS 인증을 받는다. 우리는 의사들이 전문직업성에 대한 예측 가능한 도전에 대처하기 위해 유사한 대응 레퍼토리를 구축하는 데 도움이 되는 교육 전략을 파악해야 한다. 표 3에 기술된 바와 같이, 정서 지능, 성찰적 실천, 마음챙김 원칙을 적용하여 전문직업성을 높일 수 있다.

Assumption 2. Education about professionalism should begin with the assumptions that remaining true to professional values is difficult at times and that lapses are common. Physicians obtain certification in advanced cardiac life support so that they can respond quickly and appropriately to predictable medical crises. We must identify educational strategies that help physicians build a similar repertoire of responses to deal with predictable challenges to professionalism. Principles of emotional intelligence, reflective practice, and mindfulness can be applied to enhance professionalism skills, as outlined in Table 3.51–53

가정3. 전문직업성 실수에 대한 적절한 대응은 실수에 대한 구조화된 근본 원인 분석에 개인을 참여시키는 것이다. 이 객관적 접근방식은 실수의 진정한 원인을 목표로 하는 해결책을 식별할 수 있다.32,54,55 

• [정서적 스트레스에 시달리는 바람에 복잡한 상황을 잘못 판단한 학생]에 대한 적절한 대응은 그 학생을 비전문가로 낙인찍는 것이 아니라, 그 학생의 능력에 맞게 지도하는 것이어야 한다. 

• 이와는 대조적으로, 전문성에 대한 단순한 문제조차 충족시킬 수 없는 초보자에게, 또는 충분한 환경적 지지에도 불구하고 확립된 기준을 일관되게 무시하는 의사에게는 여전히 징계 조치가 적절할 수 있다.

Assumption 3. The appropriate response to a lapse in professionalism is to engage the individual in a structured root cause analysis of the lapse. This objective approach can identify solutions that target the true cause of the lapse.32,54,55 

• The appropriate response to a student who misjudges a complex situation while under great emotional stress should be to coach the student to competence rather than to label him or her as unprofessional. 

• In contrast, disciplinary action may still be appropriate for novices who cannot meet even simple challenges to professionalism and for physicians who, despite a supportive environment, show a consistent disregard for established standards.

가정4. 시스템은 의사가 전문직업적 가치에 어느 정도까지 충실할 수 있는지를 결정하는 역할을 한다. 직원 배치 모델과 보상 전략에 대한 잘못된 결정은 전문적 행동에 불필요한 도전을 제기할 수 있다. 리더는 의사들이 전문적인 행동을 용이하게 하기 위해 의료 시스템을 개편하기 위해 노력해야 한다. 지역적으로나 국가적으로, 직업도 의료 시스템의 관리자와 적극적으로 협력하여 reimbursement and reward를 관리하는 정책과 절차가 전문적 가치를 뒷받침하는지 확인해야 한다.48 우리는 직업적 행동의 인간적인 요소를 인식하고 성찰, 개인의 행복, 직업적 갱신renewal을 지원하기 위해 의료 시스템을 재구성할 기회를 찾아야 한다. 전문직업성의 긍정적인 예를 옹호함으로써 임상적 역할 모델링을 향상시키는 것은 상당한 문화 변화를 가져올 수 있다.

Assumption 4. The system plays a role in the extent to which physicians remain true to professional values. Poor decisions about staffing models and reimbursement strategies may pose unnecessary challenges to professional behavior. Physician leaders should work to reshape the health care system to facilitate professional behavior. Locally and nationally, the profession must proactively work with administrators in health systems to ensure that policies and procedures governing reimbursement and reward are supportive of professional values.48 We need to recognize the human element of professional behavior and find opportunities to reconfigure health care systems to support reflection, personal well-being, and professional renewal. Improving clinical role modeling by championing positive examples of professionalism can result in significant culture change.16

가정 5. 프로페셔널리즘은 역동적인 역량이다. 비록 전문직업서의 가치는 시간이 흘러도 여전히 사실이지만, 전문직업적 행동에 대한 도전은 의료의 생물학적, 사회적, 정치적, 경제적 환경의 추세에 따라 바뀔 수 있다. 의사는 지속적인 의료 교육 및 인증 유지의 핵심 요소로서 전문성에 대한 지속적인 교육의 필요성을 이해해야 한다.

Assumption 5. Professionalism is a dynamic competency. Although the values of professionalism remain true over time, the challenges to professional behavior may change as a result of trends in the biomedical, social, political, and economic environments of health care. Physicians should understand the need for continuous education in professionalism as a core component of continuing medical education and maintenance of certification.

가정 6. 교육제도는 전문직업성 개발 과정의 시작점이지만, 전문직업성 유지에 대한 책임을 받아들여야 하는 것은 개업 의사, 의료 지도자들, 교육자들의 공동체다. 의학계의 모든 사람들은 전문성에 대한 대화를 기꺼이 시작하고 참여할 수 있어야 한다. 우리는 우리의 동료들이 전문직업적이기를 원하고, 동료는 실수가 임박한 상황에서라면 믿을 수 있는 동료의 개입을 환영할 것이라고 가정해야 한다. 우리는 의사들이 전문가 커뮤니티와 지속적인 토론을 이끌 수 있도록 지도적 역할을 할 수 있도록 준비해야 한다. 이 때, [최선의 노력에도 불구하고, 우리의 가치에 반하는 행동을 계속하는 동료의사]가 있다면, 어떻게 동정적이지만 확고하고 일관성 있게 그 의사들을 다룰 것인가에 대해 고민해야 한다. 환자 안전 운동에서와 같이, 의사의 책임과 시스템 강조 사이의 올바른 균형을 찾아야 한다.

Assumption 6. The educational system begins the process of professional development for physicians, but it is the community of practicing physicians, health care leaders, and educators who must accept responsibility for maintaining professionalism. Everyone in the medical profession should be willing and able to initiate and participate in conversations about professionalism. We should assume that our peers want to be professional and that they will welcome interventions from a trusted colleague when circumstances suggest that a lapse is imminent. We need to prepare physicians in leadership roles to lead ongoing discussions with their community of professionals about how to deal compassionately but firmly and consistently with those physicians who, despite our best efforts, continue to behave in ways that are antithetical to our values. As in the patient safety movement, the right balance between physician accountability and systems emphasis must be sought.56

Final Thoughts

William Osler의 말을 인용하자면, "너는 이 직업에 종사하고 있다. 사업이 아니라, 자기 희생, 헌신, 사랑, 그리고 동료에 대한 부드러움으로 부터 추출되는 직업이다. 우리는 당신을 인생의 사소한 질투심을 훨씬 능가하는 광범위한 자선을 가지고 선교 정신에서 일해야 한다."

To quote William Osler,57 “You are in this profession as a calling, not as a business; as a calling which extracts from you at every turn self-sacrifice, devotion, love and tenderness to your fellow man. We must work in the missionary spirit with a breadth of charity that raises you far above the petty jealousies of life.”

스트레스 역설: 스트레스가 학습에 어떻게 도움이 되는가(Med Educ, 2019)

The stress paradox: How stress can be good for learning

Joy R. Rudland1 | Clinton Golding2 | Tim J. Wilkinson3

1 | 도입

1 | INTRODUCTION

이 논문은 스트레스가 학습에 나쁘다는 일반적인 가정을 탐구한다. 궁극적으로 스트레스를 악마화하는 신화를 거부하면서, 우리는 "스트레스"를 긍정적이거나 부정적인 결과를 낳을 수 있는 것으로 보다 넓게 본다. 우리는 스트레스가 항상 피해야 한다는 생각을 거부하며, 학습의 필수적인 부분으로 스트레스를 위치시키는 가상의 학습 경로를 제안한다: "스트레서"는 학습을 촉진한다. 

This paper explores the common assumption that stress is bad for learning. Ultimately rejecting the myth that demonises stress, we takea broader view of “stress” as something that can have either positive or negative outcomes. We reject the idea that stress is always to be avoided and propose a hypothetical learning pathway that positions stress as a necessary part of learning: a “stressor” prompts learning; 

2 | "스트레스"의 역사 및 현재 사용 

2 | HISTORICAL AND CURRENT USES OF “STRESS”

"스트레스"라는 용어는 대중문화와 학술문학에서 모두 사용되는데, 특히 심리학에서나 교육에서나 사용된다. 현대 대중문학에서 수많은 스트레스 관련 자기1 도움책에서 증명되듯이 스트레스는 흔히 병으로 간주되고 "스트레스"라는 용어는 종종 경험의 부정적 결과와 동일시된다.2

The term “stress” is used in both popular culture and the academic literature, notably that from psychology and education. In modern popular literature, as is evidenced by numerous stress-related self1 help books, stress is often considered to be a sickness and the term “stress” is frequently equated with an adverse outcome of an experience.2

원래 '스트레스'와 '디스트레스'라는 용어는 두 가지 다른 개념으로 보였다. "스트레스"라는 용어는 처음에 야금학, 물리학, 수학의 맥락에서 사용되거나 "특별히 강조하기 위해"를 의미하는 동사로 사용되었다. 이와는 대조적으로, 호흡기 및 심장 질환이나 소화기 질환과 같은 생물학적 징후를 설명하기 위해 "distress"라는 용어가 더 자주 사용되었다. 생물학적 시스템과 반대로 개인이 곤경에 처해 있다는 개념은 1950년대에 예를 들어 어려움에 처한 사람들, 학생들에 대한 괴로움, 그리고 괴로워하는 학생들에 대한 언급으로 명백해졌다.3

Originally, the terms “stress” and “distress” were seen as two different concepts. The term “stress” was initially used in the contexts of metallurgy, physics and mathematics, or as a verb meaning “to give particular emphasis”. By contrast, the term “distress” was used more frequently to describe biological manifestations such as respiratory and cardiac distress or digestive disorders. The concept of individuals being in distress, as opposed to biological systems, became evident in the 1950s with reference to, for example, people in distress, the distress of schoolchildren, and the distressed student.3

오늘날 보건 전문 교육에서는 "스트레스"와 "디스트레스"라는 단어가 무심코 동일시되게 되었다. 스트레스의 존재는 학습에 방해가 되는 것으로 묘사되는 경향이 있다. 보건 전문 교육의 수많은 기사들은 지식의 부족, 4,5 능력 부족, 4,6 환자 상호작용, 7 질문, 7 시험, 평가 및 과제, 4, 7, 8 그리고 직원과 교사와의 관계와 학습 환경을 포함한 다양한 자극과 관련하여 "스트레스"를 보고하였다.5,6 이러한 연구들은 무엇이 스트레스를 유발하는지를 보고 종종 스트레스가 나쁘고 피해야 한다는 뚜렷한 편견이나 가정을 가진다. 결과적으로, 스트레스 감소와 정신 건강 전략의 채택이 광범위하게 고려되었다.

In health professional education today, the words “stress” and “distress” have come to be casually equated. The presence of stress tends to be portrayed as a hindrance to learning. Numerous articles in health professional education have reported “stress” in relation to a variety of stimuli including deficiency of knowledge,4,5 lack of competence,4,6 patient interaction,7 questioning,7 examinations, assessments and assignments,4, 7, 8 and relationships with staff and teachers and the learning environment.5,6 However, most of these studies look at what causes stress and often have a distinct bias or assumption that stress is bad and should be avoided. Consequently, the reduction of stress and the adoption of mental health strategies have been widely considered.9

의대생이나 의사들이 교육에서 다른 학생이나 전문가에 비해 높은 수준의 고통을 인식할 수 있는 것은 사실이다. 이것은 학습자의 괴롭힘이나 굴욕과 관련된 "디스트레스"를 포함할 수 있다. 저자들은 학습 환경에서 불합리하거나 나쁜 행동, 학대를 받거나 받아들일 수 없는 차별과 같은 스트레스 요인을 과소평가하거나 감소시키지 않는다. 이러한 행동들은 보건 전문 교육에서 찾아볼 수 없으며, 그것 그 자체로 평가되어야 한다. 용납할 수 없고 학습에 해를 끼친다.13

It is true that medical students and doctors can perceive high levels of distress in education in comparison with other students10,11 and professionals.11 This can include “distress” associated with the bullying or humiliating of a learner.12 The authors do not underestimate or diminish those stressors that equate with unreasonable or poor behaviour, maltreatment or unacceptable discrimination in learning environments. These behaviours have no place in health professional education and should not be appraised for anything other than what they are: unacceptable and damaging to learning.13

그러나, 고통에만 집중하는 것은 건강 전문 교육에 있어서 스트레스의 긍정적인 이점에 대해 인식하지 못한다는 점에서 한계가 있다. Seye가 14년에 만든 "유스트레스"라는 용어는 "긍정적인 느낌과 관련된 스트레스에 대한 유익하거나 건강한 반응"을 의미하며, "최적적인 스트레스 양"으로 묘사된다.16 업무 기반 스트레스에 관한 문헌도 이와 유사하게 스트레스의 "최적량"17을 언급하고 있다. 스트레스의 긍정적인 결과로서의 유지는 스포츠18과 직장에서 높은 성과와 긍정적으로 연관되어 있다.19 스트레스 요인의 두 가지 다른 결과로서 "디스트레스"와 "유스트레스" 사이에는 분명한 구별이 있다.20

However, focusing only on distress may be limiting as it curtails recognition of the positive benefits of stress in health professional education. The term “eustress”, coined by Selye,14 means “a beneficial or healthy response to a stress, associated with positive feelings”15 and is described as “an optimal amount of stress”.16 Literature about workbased stress similarly refers to an “optimal amount”17 of stress. Eustress as a positive outcome of stress has been positively associated with high performance in sports18 and work.19 There is a clear distinction between “distress” and “eustress” as two different outcomes of a stressor.20

스트레스 수준을 측정하기 위한 다양한 척도가 개발되었지만, 이러한 척도는 긍정적인 효과와 부정적인 효과의 차이를 고려하지 않고 스트레스를 정량화한다. 건강 전문가와 관련되는 디스트레스와 유스트레스를 모두 살펴본 연구는 비교적 최근의 연구이며, 스트레스를 긍정적인 방식으로 식별하고 정량적으로 프레임할 수 있는 디스트레스-유스트레스 척도(테라드 "손상과 상승") 개발도 있다.

Various scales to measure levels of stress have been developed, but these quantify stress without considering the difference between positive and negative effects. Research looking at both distress and eustress, as they relate to health professionals, is relatively recent21 and has included the development of a distress–eustress scale (termed “hassles and uplift”),22 which opens the possibility of identifying and quantitatively framing stress in a positive manner.

스트레스가 디스트레스와 같지 않다는 많은 증거가 있다. 보건 전문 교육에서, 인식된 스트레스의 증가는 간호 학생들에 대한 개인적인 성취의 증가와 관련이 있다: 스트레스를 받은 학생들은 간호사로 등록하기 위해 더 많이 갈 가능성이 높았고, 소진되거나 과정을 떠날 가능성이 적었다.23 중요한 것은, 스트레스의 보고가 전반적인 디스트레스를 예측하지 못한다는 것이다.24 몇몇 일반적인 스트레스의 원천은 어려움이나 일의 양과 같은 고통과 관련이 없는 것으로 밝혀졌다. 또한, Distressed and Non-distressed 학생들이 모두 동일한 스트레스 요인을 경험할 수 있다.24 

• 스트레스는 동기부여를 강화하고, 행동을 지지하며, 더 열심히 일하는 것과 연관되어 있다.25 

• 스트레스는 정신기능을 향상시키고, 기억력을 향상시키고, 두뇌처리에 속도를 높이는 것으로 나타났다.27 

• "감정이 동반된 내용"을 학습한 후 스트레스 요인이 기억력을 향상시킬 수 있다는 사실도 밝혀졌다.

There is much evidence that stress does not equal distress. In health professional education, increased perceived stress has been associated with increased levels of personal achievement in nursing students: those students with stress were more likely to go on to register as nurses, and less likely to burn out or to leave the course.23 Importantly, the reporting of stress does not predict overall distress.24 Some common sources of stress have been found to have no association with distress, such as difficulty and amount of work. Further, distressed and nondistressed students can experience the same stressors.24 Stress has been linked to enhanced motivation, support seeking behaviour and working harder. 25 Stress has been found to improve mental function, boost memory26 and speed up brain processing.27 It has also been found that a stressor after learning “emotionally laden content” can enhance memory.26

그러나 임상 추론에 대한 스트레스의 유해한 영향이 보고되었고 교육적 관점에서 스트레스는 주의력을 좁히고 수행 능력을 저하시키는 것과 관련이 있을 수 있다.27 높은 스트레스가 학업성취도 저하와 관련이 있지만 주관적 성과와 스트레스를 바라보는 연구는 여러 상충하는 결과가 보고되고 있다.

However, deleterious effects of stress on clinical reasoning have been reported28 and from an educational perspective stress may be associated with narrowing attention27, 29 and reduced performance ability.27 Although high levels of stress have been associated with poor academic performance, studies looking at subjective performance and stress have conflicting results.30

Yerkes-Dodson 법칙은 스트레스와 수행을 묘사하는 데 종종 사용된다. 그것은 자극과 학습 속도 사이의 선형과 반전된 U자형 관계를 제안하며, 그들이 둥지 박스로 돌아가려 할 때 다양한 전기 충격을 받는 생쥐의 관찰을 통해 개발되었다.31 학습율과 관련된 선형 관계는 일반적으로 무시되어 왔으나, 거꾸로 된 U자형 관계는 상당한 popularity를 얻었다. 뒤집어진 U모양의 관계는, 생리적 자극은 스트레스가 너무 커져서 성능이 저하되는 지점까지는 학습이 증가한다고 제안한다. 그러나 단순한 육체적 과제를 수행하는 설치류에 대한 충격은 복잡한 인간심리와 맥락적 스트레스와 유사하지 않으며, 이 법칙을 뒷받침할 인간학습에 있어서 경험적 증거가 거의 없기 때문에 이 법칙은 인간학습에 적용될 것 같지 않다. 주의력 등 인간학습의 단일요소에 관해서, 높은 수준의 스트레스는 인지능력을 향상시키거나 손상시킬 수 있다는 것은 분명한데, 예크스-도드슨법에서는 설명할 수 없다. 예크스-도드슨 법칙은 신화일 수도 있지만, 인간의 학습에 적용된다면, 우리는 그것을 언급하는 이유는 그것이 대중적이기 때문이고, 지나친 일반화나 이용을 경계하기 위해서다.

The Yerkes–Dodson law is often used to describe stress and performance. It proposes both a linear and an inverted Ushaped relationship between arousal and rates of learning, and was developed through observations of mice subjected to various electric shocks as they attempted to return to a nesting box.31 The linear relationship related to rates of learning has generally been ignored,32 but the inverted U gained huge popularity. The inverted U proposes that learning increases with physiological stimulation (stress) to a point at which the stress becomes too great and performance decreases. However, this law is unlikely to apply to human learning because the shocking of rodents performing simple physical tasks is not analogous to complex human psychology and contextrelated stress, and there is little empirical evidence in human learning to support this law. With reference to a single component of human learning, such as attention, it is clear that high levels of stress can both enhance and impair cognitive performance, which cannot be explained in terms of the Yerkes–Dodson law.32 Although the YerkesDodson law may be a myth, if applied to human learning, we mention it because it is popular and to guard against overgeneralisation or utilisation.

요컨대, "스트레스"의 원래 의미는 왜곡되었을 수 있으며, 그 결과 스트레스 요인의 잠재적 가치와 스트레스의 경험은 저하되고 축소되었다. 스트레스를 탐구하는 맥락에서 괴로움을 강조하는 것은 불완전한 그림을 제공한다.21 스트레스는 학습에 유용할 수 있지만 우리는 우선 스트레스의 잠재적 가치를 다시 포장해야 한다.

In summary, the original meaning of “stress” may have been contorted and as a consequence the potential values of stressors and the experience of stress have been undermined and diminished. Placing emphasis on distress in the context of exploring stress offers an incomplete picture.21 Stress may be useful for learning, but we first need to repackage the potential value of stress.

3 | 학습에 긍정적인 스트레스

우리는 교육적인 맥락에 대해 더 명확하고 정확한 정의를 제공하는 것으로 시작한다.

we start by providing clearer and more precise definitions for the educational context.

스트레스 요인 = 적용되는 힘.33 학습 맥락을 고려하여 이 힘은 도전이나 학습 기대(예: 침습적 절차를 수행하는 방법 학습, 교사 질문, 평가 준비 또는 학습 환경)로 다시 표현된다.

A stressor = a force that is applied.33 Considering the learning context, this force is rephrased as a challenge or learning expectation (eg learning how to perform an invasive procedure, being questioned by a teacher, preparing for an assessment, or the learning environment).

스트레스 = 스트레스 요인이 존재한다는 것을 학습자가 깨닫는 것(예: "검사 때문에 스트레스를 느낀다"). 이것은 자극(스트레스 요인)뿐만 아니라 학습자와 넓은 환경의 융합을 나타내는 것이다. 스트레스 요인에 대한 심리적, 생리적 또는 행동적 반응을 포함할 수 있다.

Stress = a realisation by the learner that a stressor(s) exists (eg “I feel stress[ed] because of the examination”). This is a manifestation of the convergence of not only the stimulus (the stressor), but also of the learner and the broader environment. It may include a psychological, physiological or behavioural response to the stressor.

결과 = 감정적 성향 + 학습. 감정적인 성질을 생성하고 학습을 달성한다.

Outcome = affective disposition + learning. The affective disposition is generated and learning is achieved.

디스트레스 = 스트레스의 결과로 인한 부정적인 영향

유스트레스 = 스트레스의 결과로 인한 긍정적인 영향

배움은 두 경우 모두 분명할수도, 아닐 수도 있다.

Distress = a negative affect as a result of stress.

Eustress = a positive affect as a result of stress.

Learning is either evident or not.

간단히 말해서, 스트레스는 어떤 상황을 도전적이거나 방해하는 것으로 해석함으로써 발생하며, 따라서 스트레스는 스트레스 요인과는 다르다. 또한 스트레스는 부정적인 영향을 주거나 긍정적인 영향을 줄 수 있으며, 학습에 영향을 주거나 그렇지 않을 수도 있다.

Put simply, stress results from the interpretation of a situation as challenging or hindering, and hence stress is different from the stressor. In addition, stress may result in negative or positive affect, and may or may not result in learning.

이 보다 정확한 정의는 학습을 위한 스트레스의 가치를 탐구하는 것을 가능하게 한다. 우리의 정의는 "스트레스"라는 용어를 원래 의도대로 되돌리고 그것을 스트레스의 결과와 구별한다. 스트레스에 대한 이러한 이해로 돌아가면서, 우리는 스트레스가 학습에 미칠 수 있는 영향을 다시 살펴볼 수 있다.

This more precise definition makes it possible to explore the value of stress for learning. Our definition returns the term “stress” to its original intent and differentiates it from the outcome, the result of stress. In returning to this understanding of stress, we can revisit the influence stress may have on learning.

4 | 스트레스를 포함하는 학습경로 가설

4 | A HYPOTHETICAL LEARNING PATHWAY INVOLVING STRESS

우리는 학습에 있어 특히 직장에서 학습 환경의 중요성을 인정한다(그림 1).

We acknowledge the importance of the learning environment, specifically in the workplace, on learning (Figure 1).

4.1 | 스트레스 요인 : 학습에서의 스트레스 원인

4.1 | The stressor(s): the cause of stress in learning

학습은 스트레스 요인으로부터 시작되어야 한다고 주장할 수 있다. 이것은 단순히 알려진 것과 배워야 할 것의 차이일 수 있다. 35 "스트레스 관련 성장"이라고 불리는 것을 초래하는, 스트레스나 위기의 자극 없이는 변혁적인 변화가 일어날 수 없다는 것이 제안되었다. 학습은 감정적인 사건(에피소드) 동안 자주 일어나기 때문에, 긍정적인 스트레스를 받는 것이 학습에 도움이 될 수 있다.

It may be argued that learning has to start with a stressor(s). This may simply be the difference between what is known and what needs to be learned. It has been proposed that transformative change cannot occur without the stimulus of stress or crisis,35 which results in what is termed “stress-related growth”. As learning often occurs during an emotional episode, feeling positively stressed may be beneficial for learning.

이 시점에서 학문의 이론을 고려하는 것은 유용하다. 구성주의와 변혁적 학습 이론은 이후의 학습 발전을 위한 필요성으로서 스트레스 요인의 개념과 잘 일치한다. 구성주의 학습 이론은 학습자가 의미나 지식을 구성하는 과정에 적극적으로 참여하도록 요구하는 반면, 변혁적 학습은 개인의 관점에 변화를 초래한다.35 이 두 이론 모두 학습자에게 잠재적인 내부 불협화음(스트레스 요인)을 일으킬 것을 요구한다.

It is useful to consider theories of learning at this juncture. Constructivism and transformative learning theories align well with the concept of a stressor as a necessity for the subsequent development of learning. Constructive learning theory requires a learner to be actively involved in the process of constructing meaning or knowledge,36 whereas transformative learning results in a change in a person's viewpoint.35 Both of these theories require the learner to engage with potential internal dissonance (a stressor).

스트레스 요인은 반드시 해야 할 학습의 "양"에 의해 결정되는 것은 아니며, 필요한 학습의 "유형"에 달려있을 수도 있다. 도전은 여러가지 모습을 갖는다. 어려운 주제에 대해 배우거나, 기술을 완성하거나, 복잡한 환자 병력 중 중요한 요소를 추출하는 것 등등이다. 학생과 교육자 모두 적용된 스트레스 요인의 양과 유형에 영향을 미칠 수 있다. 그러나 이는 주로 교육자가 dictate하지만, 작업 환경의 특징에도 영향을 미친다.

A stressor may not necessarily be determined by the “amount” of learning to be done, but may refer to the “type” of learning expected. Challenge may come in many guises, such as in learning about a difficult topic, completing a skill or extracting important elements from a complex patient history. Both the student and the educator may be able to influence the amount and type of stressor applied, although this is frequently dictated by the educator and also the features of a work environment.

스트레스 요인은 고립된 도전으로 간주될 수 있지만, 도전은 combine될 수도 있고 additive할 수도 있다. 스트레스 요인이 additive하다고 본다면, 개별 스트레스 요인은 부정적인 반응을 이끌어내지 못할 수도 있지만, [스트레스 요인의 축적되었을 때는 견딜 수 없는 수준의 스트레스를 유발할 수도 있다]는 점에서 인지 부하가 적절하다.37 스트레스 요인의 누적은 개별 스트레스 요인의 합계보다 더 클 수 있고, 그 결과 스트레스 요인의 영향이 challenging에서 hindering으로 바뀔 수도 있다.

A stressor can be considered as an isolated challenge, but challenges may be combined and be additive. In thinking about the additive effects of stressors, cognitive load is apposite in conjuring the idea that an individual stressor may not elicit a negative response, but an accumulation of stressors may result in an intolerable level of stress.37 The accumulation of stressors may be greater than the sum of the individual stressors and turn the effect of the stressors from being challenging to hindering.

특정 유형의 스트레스 요인이 피할 수 없고 피할 수 없는 상황의 보건 직업 관행에는 많은 예가 있다. 예를 들어, 임상 절차의 학습(예: 근육 주사)은 학생들에게 스트레스 요인이 될 수 있으며, 그들은 환자에게 처음 이 절차를 수행하려고 할 때 약간의 스트레스를 느낄 수 있다.

There are many examples in health professions practice of contexts in which a particular type of stressor cannot and should not be avoided. For example, the learning of a clinical procedure (eg intramuscular injection) may be a stressor for students, and they may feel some stress when they first attempt to perform this procedure in a patient.

보건 전문 교육에서 임상 환경은 학습과 환자 관리 사이의 복잡한 상호 작용으로 인해 스트레스 요인이 되기도 한다.7 의료전문직의 학습 환경에서 스트레스 요인을 줄이려는 것은 헛되고 비현실적이며, 오히려 성장을 방해할 수 있다.

In health professional education, the clinical environment is also a stressor5 because of the complex interactions between learning and patient care.7 Trying to reduce stressors in the health professional learning environment may be futile, unrealistic and detrimental to learning growth.

4.2 | 조정

4.2 | Moderation

학습 여정의 다음 단계는 학습자가 스트레스 요인을 완화하는 방법이다. 개개인은 의식적이든 무의식적이든 스트레스 요인에 대한 반응을 즉시 수정하기 시작할 것이다. 개인이 스트레스 요인의 영향을 어떻게 해석하는가는 [자신이 경험하는 스트레스의 종류]와 [학습이 일어나는지 여부]에 영향을 미칠 것이다. 생체검사사회적 모델에서 스트레스 요인은 도전적이거나 위협적인 것으로 해석된다.38 교육적 관점에서 스트레스의 가치는 장애물을 나타내는지 아니면 도전을 나타내는지에 따라 유용하게 평가될 수 있다.39-41 도전은 극복에 대해 개인이 자신할 수 있는 어려운 요구에서 비롯된다. 교육에서 

• 도전은 긍정적인 것으로 정의되며 새로운 정신 모델의 획득에 필요한 것으로 정의된다.41 

• 장애물hindrance은 학습을 위해 부정적이고 학습을 서포트하지 않는 것으로 정의된다. 

이 두 가지 용어는 가장 어려운 상황에서도 흔히 달성할 수 있는 학습의 실체에 중점을 두기 때문에 선호되는 용어다.

The next step in the learning journey refers to how the learner moderates the stressor. Individuals will start to modify their response to a stressor immediately, whether consciously or unconsciously. How an individual interprets the influence of the stressor will influence the kind of stress he or she experiences, and whether learning takes place. In a biopsychosocial model, a stressor is interpreted as either challenging or threatening.38 From an educational perspective, the value of stress can be usefully appraised according to whether it represents a hindrance or a challenge.39-41 Challenge results from difficult demands that a person may feel confident about overcoming. In education, challenge is defined as being positive and necessary to the acquiring of new mental models.41 Hindrance is defined as being negative and unsupportive for learning. These are the preferred terms as they focus on the reality of learning that can often be achieved even in the most difficult of circumstances.

개인이 스트레스를 도전적인 것으로 해석하든 방해하는 것으로 해석하든 여러 가지 요인에 의해 영향을 받게 될 것이다.

Whether an individual interprets stress as challenging or hindering will be influenced by a number of factors,

• 평가: 스트레스 요인에 대한 대응은 스트레스 요인을 평가하거나 평가하는 방법, 특히 스트레스 요인이 인지적으로 매개되는 방법에 의해 큰 영향을 받는다.16 1차 평가와 2차 평가가 있는데, 1차 평가는 스트레스가 얼마나 중요한지에 대한 것이고, 2차 평가는 개인이 스트레스 요인에 "대응"할 수 있는지에 대한 것이다.

Appraisal: response to a stressor is heavily influenced by how the stressor is appraised or evaluated, specifically how it is cognitively mediated.16 It has been suggested that there is a primary appraisal related to the importance attached to the stressor and a secondary appraisal regarding whether an individual can “cope” with the stressor.16

• 학습자의 동기: 학습자의 학습 동기는 학습의 발생 여부에 영향을 미치는데 중요하다.

Motivation of the learner: the motive of a learner to learn is crucial in influencing whether learning will occur.

• 상황의 복잡성: 스트레스 요인에 대한 대응은 상황의 영향을 받을 수 있고, 환경이 바쁘든 조용하든, 그리고 문맥이 많은 사람들을 참여시키든, 일대일 상황이든 간에 영향을 받을 수 있다.

Complexity of the situation: the response to a stressor may be influenced by the situation, whether the environment is busy or quiet, and whether the context involves many people or a one-to-one situation.

• 마인드셋: 스트레스를 받는 것이 유용하다는 사고방식이나 자기 믿음은 유익한 효과를 가져올 수 있다. 미국에서 행해진 큰 연구는 스트레스가 개인에게 나쁘다는 믿음이 자기 성취 예언의 역할을 한다는 것을 발견했다.42 스트레스가 건강에 나쁘다고 규정하는 사고방식은 나쁜 건강 결과와 연관되어 있었다.42 보다 최근의 교육 중심 연구는 스트레스의 적응적 편익에 대해 학생들을 교육한 것이 스트레스 테스트 상황에 대처하는 능력에 대한 학생들의 인식을 향상시킴으로써, 결과적으로 성과를 향상시키는 결과를 가져온다는 것을 발견했다.

Mindset: a mindset or self-belief that being under stress is useful may have beneficial effects. A large study conducted in the USA found that the belief that stress was bad for the individual served as a self-fulfilling prophecy.42 The mindset that decrees that stress is bad for the health was associated with poor health outcomes.42 A more recent and education-focused study found that instructions that educated students about the adaptive benefits of stress resulted in improved performance by enhancing the students’ perceptions of their ability to cope with the stressful testing situation.43

• 성격 특성: 완벽주의적인 성격 유형, 44 실패나 내향적인 성격과 같이 스트레스 요인에 대한 부정적 또는 긍정적인 반응에 쉽게 영향을 미칠 수 있다. "cope"의 능력으로 정의되는 회복력은 특히 스트레스 요인에 대한 긍정적인 반응에 마음이 기울어지는 성격 특성이다.

Personality traits: a personality type that is predisposed to negative or positive responses to stressors, such as one that is perfectionist,44 subject to fear of failure or introverted, may influence a response to a stressor. Resilience, defined as the ability to “cope”, is a personality trait that is particularly disposed to a positive response to stressors.

• 대응 전략: 대응 전략은 학습자가 스트레스에 대한 느낌을 수정할 수 있도록 한다. 개인은 저장소가 고갈될 때까지 대처할 수 있는 "대응 저장고"를 가질 수 있다.45 전략을 고려하는 것은 스트레스의 부정적인 가치에 잠재적으로 도움이 되지 않는 초점을 둔다: 그것은 스트레스가 수용되기 보다는 대처해야 한다는 것을 암시한다. 그러나, 임상 작업의 많은 성격에 있어서, 그 안에서 일어나는 어떠한 학습에도 관계 없이, 고갈될 수 있다는 점을 고려하면, 대처 저장소를 채우기 위한 전략의 중요성에 대한 인식은 갈채를 받아야 한다.

Coping strategies: coping strategies allow the learner to modify the feeling of stress. Individuals might have a “coping reservoir”, which allows them to cope until the reservoir is depleted.45 The consideration of coping strategies places a potentially unhelpful focus on the negative value of stress: it implies that stress is to be coped with rather than embraced. However, given that for many the nature of clinical work, irrespective of any learning occurring within it, can be depleting, recognition of the importance of strategies to fill the coping reservoir is to be applauded.

이 시점에서 스트레스의 형태로 나타나는 스트레스 요인에 대한 대응과 그 결과가 전적으로 개인의 양면ambit 안에 있다고 보는 것이 합리적일 것이다.17 그러나 스트레스에 따른 결과가 전적으로 학습자에게 달려있다는 입장을 채택하면 교육자 측의 어떠한 책임도 제거시키고 만다. 건강 전문 교육자들은 스트레스 요인을 해석하는 데 있어서 학습자들이 괴로움보다는 고충을 초래하도록 지원하는 역할을 한다.17

At this juncture, it would be reasonable to consider that a response to a stressor in the form of stress and the resultant outcome is totally within the ambit of the individual.17 However, adopting this stance removes any responsibility from the part of the educator. Health professional educators have a role in supporting learners in interpreting stressors so that they result in eustress rather than distress.17

교육자는 학습자가 학습 과제와 관련이 없는 스트레스 요인을 피하도록 도울 수 있다. 30 예를 들어, 교육자는 압박감 있는 병동에서 학습 경험이 발생하는지 또는 좀 더 편안한 교실의 맥락에서 발생하는지를 결정함으로써 상황의 복잡성을 변경할 수 있다.

The educator may help the learner to avoid stressors that are extraneous to the learning task because these will impair the achieving of the task.30 Educators may also alter the complexity of the situation by determining whether a learning experience takes place in a pressured ward or in the more relaxed context of a teaching room, for example.

4.3 | 실현

4.3 | Realisation

학습자에 의한 스트레스 요인의 조절은 신체적 스트레스 반응을 유발할 수 있다. 신체적 스트레스 반응은 스트레스 요인에 대한 자율적인 반응이며 "일반 적응 증후군"의 첫 단계로 알려져 있다.46 그 반응은 교감 신경계 활동과 코티솔 분비를 자극할 수 있다. 심장 박동이 빨라지고 땀이 날 수 있다.

The moderation of the stressor by the learner may trigger a physical stress response. A physical stress response is an autonomic reaction to that stressor and is known as the first phase of “generalised adaptation syndrome”.46 The response may stimulate sympathetic nervous system activity and cortisol release; the heart rate may accelerate, and sweating may occur.

이 대응은 처음에는 "전투 또는 비행 대응"으로 설명되었다. 그것은 위험에 대한 예민한 반응이다. 그러나 배움learning은 거의 위험하지 않기 때문에 '싸움이나 비행'이라는 해석이 학습에 적용 가능한지는 불분명하다. 

• 첫째, 스트레스 요인에 대한 모든 자율적 반응이 싸움이나 비행 반응으로 이어지는 것은 아닐 수 있다. 왜냐하면 이 영역의 연구에 관련된 주체가 편향된 표본을 나타냈기 때문이다. 1995년까지 싸움 또는 비행 연구 주체의 17%만이 여성이었다.47 게다가 싸우거나 도망치는 것만이 유일한 반응은 아닐 수 있다. "얼어붙기"라든가, "돌보고 친하게 지낸다" 등의 반응은 제안되었다.47 

• 또 스트레스 요인이 눈에 띄는 생리적 반응을 일으키지 않을 수 있으며 생리적 반응이 명백하더라도 반드시 두려워할 필요는 없다. 스트레스에 대한 자율적인 반응은 항공 교통 관제 업무의 성과를 향상시키는 것으로 나타났다. 스트레스를 받는다는 표시인 코르티솔의 증가는 능력에 대한 동료들의 높은 평가와 직무 만족도에 대한 자기 평가와 관련이 있는 것으로 밝혀졌다.48

This response was initially described as the “fight or flight response”. It is an acute response to danger. However, it is unclear whether a fight or flight interpretation is applicable to learning because learning is seldom dangerous. 

• Firstly, it may not be that all autonomic reactions to stressors lead to a fight or flight response because the subjects involved in research in this area represented a biased sample: until 1995 only 17% of fight or flight research subjects were female.47 In addition, to fight or flee may not be the only possible reactions: alternatives including “freeze” and “tend and befriend” responses have been proposed.47 

• In addition, a stressor may not evoke any noticeable physiological response and even if physiological responses are evident, they do not necessarily need to be feared. Autonomic reactions to stress have been shown to improve performance at work in air traffic control. An increase in cortisol, a marker of being stressed, was found to correlate with higher peer ratings on competency and self-ratings on job satisfaction.48

또한 마인드셋도 생리적 반응이 어떻게 인식되는지에도 영향을 미칠 수 있다. 스트레스에 대한 긍정적인 사고방식으로, 심장 박동수의 증가에 대한 인식은 해로운 것으로 여겨지지 않고 유익하게 받아들여질 수 있다.2

Mindset can also influence how any physiological response is perceived. With a positive mindset towards stress, the perception of an increase in heart rate may be welcomed as beneficial instead of being viewed as detrimental.2

교육자는 스트레스 요인이 학습으로 귀결될 가능성을 최적화하기 위해 학습 환경을 관리하는 중요한 역할을 한다. 스포츠에 관한 연구는 환경을 조작하는 것이 스트레스 요인에 대한 부정적인 반응을 완충시킬 수 있다는 것을 발견했다.49 교육 기관이 학습자에게 서포트를 제공한다면 학습자들은 더 긍정적인 스트레스를 경험할 가능성이 더 높을 것이다.

Educators have an important role in managing the learning environment to optimise the likelihood that a stressor will result in learning. Research in sport has found that manipulating the environment can buffer negative responses to stressors.49 If an education institution offers support to learners, its learners will be more likely to experience stress positively.

학습자가 스트레스를 받거나 늘어날 때 더 큰 학습이 이루어질 수 있는 잠재력은 ZPD라는 교육 개념에 부합할 수 있는데, ZPD란 [한 사람이 스스로 할 수 있을 만큼 쉬운 일]과 같은 [개인이 지원을 받아야만 완수할 수 있는 더 어려운 일]의 차이를 가리킨다. 지원을 통해 학습자는 더 어렵고 더 까다로운 학습 과제를 설정하거나, 다시 말해 더 큰 스트레스 요인을 처리할 수 있다.

The potential that greater learning may be achieved when the learner is stressed or stretched can be aligned with the educational concept of the zone of proximal development, which refers to the difference between what is easy enough for a person to do on his or her own, and harder tasks that the same individual can complete only with support.51 Support allows the learner to set harder and more demanding learning tasks or, in other words, to deal with greater stressors.50,51

4.4 | 실증: 결과

4.4 | Actualisation: the outcome

두 가지 뚜렷한 결과를 고려할 수 있다. 하나는 학습자가 [학습 경험에 대해 어떻게 느끼는지](유스트레스, 디스트레스, 아무것도 아님)와 다른 하나는 [학습이 달성되었는지 여부]에 대한 것이다.

Two distinct outcomes can be considered: one refers to how the learner feels about the learning experience (eustress or distress or nothing), and the other concerns whether learning has been achieved.

유스트레스나 디스트레스에 대한 느낌과 관련하여, 괴로움이 항상 제한된 학습으로 이어지고 최대화된 학습으로 이어지는지는 알려져 있지 않다. 디스트레스와 유스트레스가 하나의 연속체인지, 한 개인이 디스트레스와 유스트레스를 동시에 느낄 수 있는지조차 불확실하다.21

With respect to feelings of eustress or distress, it is not known whether distress always leads to limited learning and eustress to maximised learning. It is even unclear whether distress and eustress are on the same continuum or whether distress and eustress can be felt by the same individual simultaneously.21

디스트레스 상태에서 사람이 배울 수 있는지 없는지 역시 판단이 어렵다. 배우면서 괴로워하는 것은 바람직한 것도, 참을 수 있는 것도 아닌 것 같다. 유스트레스 상태는 일을 음미할 때 바람직하며 학습의 "일"을 음미할 가능성이 있다. 유스트레스(Eustress)는 경험적 학습과 연계되어 있다.21

Whether a distressed individual can learn represents a quandary. Being distressed while learning does not seem to be either desirable or tenable. The state of eustress is desirable in savouring work40 and likely in savouring the “work” of learning. Eustress has been linked to experiential learning.21

5 | 결론

5 | CONCLUSIONS

우리는 개인이 경험할 수 있는 학습 기대를 명확히 하기 위해 "스트레서"라는 용어를 명사로 사용할 것을 제안한다. 학습 스트레스 요인은 학습에 좋으 잠재력과 나쁜 잠재력을 모두 가지고 있다. 스트레스 요인과 함께 스트레스 요인에 대한 개인의 해석과 대응은 그것을 긍정적인 도전으로 만들 수도 있고 학습에 방해가 될 수도 있다.

We propose that the term “stressor” be used as a noun to clarify a learning expectation that may be experienced by an individual. A learning stressor has the potential to be good or bad for learning. Along with the stressor, an individual's interpretation of and response to the stressor can make it either a positive challenge or a hindrance to learning.

스트레스 요인과 스트레스는 학습에 중요하며, 우리는 우리가 스트레스 요인을 사용하는 방법에 신중하고 신중해야 한다.

stressors and stress are important for learning and that we should be careful and deliberate in how we use stressors.

이 글은 독자들이 스트레스를 악마화하는 것을 피하고 스트레스가 학습에 유익할 수 있는 가능성을 열어두도록 도전한다. 역설적으로, 스트레스를 부정적인 것으로 생각하는 것은 그것의 부정적인 영향을 야기할 수 있다. 또는 때로는 스트레스를 줄일 필요가 있더라도 스트레스의 가치를 어떻게 받아들이고 극대화하는가에 초점을 맞출 수 있다.

This article challenges the reader to avoid demonising stress and to be open to the possibility that stress can be beneficial for learning. Paradoxically, thinking about stress as being negative may contribute to its negative impact. Alternatively, we can focus on how we embrace and maximise the value of stress, even if we sometimes need to reduce stress.

보건 전문 교육자는 학습자가 경험하는 스트레스 요인의 유형과 양을 관리하고 학습자가 스트레스 요인을 잠재적으로 자극할 수 있는 것으로 볼 수 있도록 보다 적극적으로 돕는 역할을 지속적으로 수행한다. 이것은 학습자들이 스트레스 요인의 본성에 대해 생각하고 부정적인 사고방식을 재구성하도록 돕는 것에 의해 달성될 수 있다. 또한, 교육자들은 학습 환경이 관계없는 스트레스 요인으로부터 자유롭도록 보장하고, 강박증을 자극할 가능성이 더 높은 스트레스 요인을 촉진한다면 학습의 형태로 스트레스와 관련된 성장을 강화할 수 있다.

Health professional educators have continuing roles in managing the type and amount of stressors experienced by learners and in more proactively helping learners see stressors as potentially stimulating eustress. This may be achieved by helping learners to think about the nature of stressors and to reframe negative mindsets. In addition, educators may enhance stressrelated growth in the form of learning if they ensure that the learning environment is free from extraneous stressors and promote those stressors that are more likely to stimulate eustress.

© 2019 John Wiley & Sons Ltd and The Association for the Study of Medical Education.

모범으로 리드하기: 학습자와 우리자신을 돕기위한 회복탄력성 롤모델링(Acad Med, 2018)

Leading by Example: Role Modeling Resilience Helps Our Learners and Ourselves

Mona M. Abaza, MD, MS, and Kathleen G. Nelson, MD

의사 소진 문제와 그 결과는 풍토병에 이르고 있다. 2017년 메디케이프 데이터에서 51%의 의사가 탈진했다고 응답했는데, 이는 불과 4년 전에는 40%이었다. 학생, 레지던트, 교수 자살에 대한 충격적 보고를 보면, 대학의학은 더 이상 이 문제를 정면으로 다루지 않을 수 없게 되었다.

The issue of physician burnout and its consequences is reaching endemic proportions. From the 2017 Medscape data1 showing that 51% of physicians report burnout, up from 40% just four years ago, to the disturbing reports of student, resident, and faculty suicide, academic medicine can no longer afford to not address this issue head on.

The National Academy of Medicine’s Collaborative on Physician Wellbeing2는 더 큰 시스템적 문제를 해결하는데에 필요한 중요한 단계다. 그러나, 문제를 해결해줄 "시스템"을 기다리는 것 또한 충분하지 않다.

The National Academy of Medicine’s Collaborative on Physician Wellbeing2 is an important step for our collective organizations to help address the larger systemic issues. But, waiting for the “systems” to fix the problem is not enough either.

교수는 trainee를 위해 많은 역할을 한다. 그들은 멘토, 후원자, 동료, 교사이다. 그러나 무엇보다도 그들은 함께 일하는 사람들에게 긍정적인 행동과 부정적인 행동의 롤모델이다.

Faculty serve many roles for their trainees: They may be mentors, sponsors, colleagues, and teachers, but they are, above all, models of behavior, both positive and negative, for those with whom they work.

우리 레지던트들과 학생들은 이미 이 문화를 어떻게 바꿀 것인가에 대해 생각하고 있다. ACGME(Accreditation Council for Screw Medical Education) 레지던트 협의회는 업무에서 의미를 증가시키는 데 도움이 되는 몇 가지 주제를 설명했다.4 이들이 꼽은 다섯 가지 주제 중 네 개는 시스템적 부담과는 아무 관련이 없다. 

• 보다 직접적인 환자 치료 제공 

• 팀워크의 감각 공유

• 지지적이고 협력적 작업 환경 

• 점진적으로 자율이 증대되고 임상적으로 숙달되는 학습 환경,

이들이 이야기하는 것은, 현재 의료 시스템에서도 늘상 존재하는 기회에 대한 것이다.

Our residents and students are already thinking about how to change this culture. The Accreditation Council for Graduate Medical Education (ACGME) resident council described several themes to help increase meaning in work.4 Four of the five themes had nothing to do with systemic burden issues. 

• From providing more direct patient care, 

• to a shared sense of teamwork, 

• to a supportive, collegial work environment and 

• a learning environment of progressive autonomy and clinical mastery, 

they talked about concepts that present daily opportunities in our health care systems.

언젠가 환자들과의 만남이 우리가 다른 인간을 위해 변화를 준 것 같은 느낌을 받는 것처럼, 학습자가 복잡한 개념이나 절차를 파악하도록 돕는 기쁨과 만족을 겉으로 드러내거나, 새로운 과학적 지식을 발견함에 있어서 우리가 느끼는 경이로움에 놀라워하는 것 역시 대학의학에만 존재하는 특별한 기회다. 이것들은 다른 많은 직업에서는 찾아볼 수 없는 medicine의 선물이다.

Acknowledging the patient encounter that made us feel like we made a difference for another human being that day, showing visible expressions of the joy and satisfaction in helping a learner grasp a complicated concept or procedure, and marveling at the wonder we feel in discovering a new piece of scientific knowledge are unique opportunities in academic medicine. These are the gifts of medicine that are not found in many other professions.

매일 사람들의 삶을 변화시킬 수 있는 기회를 갖는 것은 의학에서 "소명"의 큰 부분이며, 여기에 주의를 기울이는 것은 우리 자신의 성취감뿐만 아니라 우리 학습자들의 능력을 향상시키는 데 중요하다. 이렇게 함으로써 우리는 소진이 아니라 회복탄력성을 키울 수 있다.

The daily opportunity to make a difference in people’s lives is a large part of the “calling” of medicine, and paying attention to it is a critical step to improve our learners’ as well as our own sense of accomplishment. Doing so will foster resilience, not burnout.

문화를 변화시킬 필요성은 우리의 생존에 중요할 뿐만 아니라 미래의 의사들의 훈련에도 필수적이다. 이는 2017년 7월 1일부터 발효된 ACGME의 새로운 공통 프로그램 요건에 의해 강조된다. 여기에는 다음과 같이 기술하고 있다.

The need for this culture change is not just critical to our survival, it is also essential to the training of future physicians. This is underscored by the ACGME’s new common program requirements,5 which took effect July 1, 2017. They state:

심리적, 정서적, 육체적 행복은 유능하고, 자상하며, 회복탄력적인 의사의 발달에 중요하다. 자기 관리는 전문직업성의 중요한 요소이며, 그것은 또한 레지던트 훈련과정의 여러 맥락에서 배우고 길러야 하는 기술이다.

Psychological, emotional, and physical well-being are critical in the development of the competent, caring, and resilient physician. Self-care is an important component of professionalism; it is also a skill that must be learned and nurtured in the context of other aspects of residency training.

자기 관리가 배워야 할 기술이라는 점은 가볍게 보아서는 안 된다. 우리는 이 기술을 보여주는 역할 모델이 될 수 있다. 이는 단순히 학습자의 자기 관리 요구를 이해하고 지원하는 것 이상의 것이다. 자기 관리가 필요하다는 것을 학습자가 이해할 수 있도록, 롤모델링을 제공하여 볼 수 있게 함을 의미한다. 우리는 학습자들에게 우리가 "미팅"에 간다고 말하는 것이 아니라, 자기자신의 진료 약속care appointment에 간다고 말해야 한다.

The point that self-care is a skill to be learned is not to be taken lightly. We can be the role models who demonstrate this skill. More than just being understanding and supportive of our learners’ self-care needs, this means providing the role modeling they need to see to understand the relevance of self-care. We need to tell them that we are going to our own care appointments and not “to a meeting.”

교수들은 교수 자신의 니즈, 자기 가족의 니즈, 그리고 환자들의 니즈 사이에서 선택하는 상황에서 직면하는 딜레마에 대해 공개적으로 말할 필요가 있다. 비록 교수들은 일정이 더 유연하다고 말하지만, 유연성이 많다는 것은, 시간이 더 많다는 것이 아니라, 단지 더 많은 옵션이 존재한다는 의미함을 논의해야 한다. 교직원들이 자녀의 초등학교 프리젠테이션에 가기로 결정했을 때, 그것은 종종 환자를 보기 위해 더 일찍 출근하거나, 모든 사람이 잠자리에 든 후에도 미팅 일정을 다시 잡거나, 일을 해야 한다는 것을 의미한다.

We need to openly talk about the dilemmas we face in making choices between our needs, our family’s needs, and our patients’ needs. Although faculty often have more flexibility in their schedules, we should discuss that flexibility does not mean more hours, just more options. When faculty choose to go to their child’s grade school presentation, it sometimes means needing to come to work early to see patients or reschedule meetings or work after everyone goes to bed.

균형이란 의무에 대한 책임을 회피하는 것이 아니다. 균형이란 그 날 가능한 능력을 최대한 발휘하여, 합리적인 틀 안에서 의무를 완수하는 방법을 찾는 것을 의미한다.

Balance does not mean forgoing responsibility for obligations but finding ways, to the best of one’s ability that day, to accomplish them within a reasonable framework.

교수들도 이런 일을 완벽히 해낼 것이라고 기대해서는 안 되고, 학습자들도 교수가 완벽할 것이라고 기대해서는 안 된다. 회복탄력성을 롤모델링 한다는 것은 우리가 성공하지 못했을 때에도 정직해지는 것을 의미한다. 잠도 못 자고, 감기에 더리고, 누군가와 말다툼을 해서 우리가 최선의 퍼포먼스를 보이지 못할 때, 우리는 자신의 한계를 포용해야 한다. (동료들은 말할 것도 없고) 우리가 최선을 다하지 못할 때, 도움이 필요하다고 스스로 말할 만큼 용감하지 않은데, 어떻게 학습자들이 그렇게 하기를 기대할 수 있을까? 만약 우리가 그들에게 우리의 "완벽한" 모습만 보여준다면, 어떻게 학습자가 스스로 완벽하지 못하다는 것을 인정할 것으로 기대할 수 있을까? 

Faculty should not expect to be perfect at this, nor should their learners expect them to be perfect. Role modeling resilience means being honest about when we are not succeeding at it. When we are less than our best because we did not sleep, have a cold, or had an argument with someone, we have to own our limitations. If we are not brave enough to tell ourselves, let alone our peers, that we are not at our best and we need help, how can we expect our learners to do so? If we only demonstrate the “perfect” us to them, how can we expect them to acknowledge they are less than perfect themselves? 

복원력은 적응력에 대한 것이지 완벽에 대한 것이 아니다. 이러한 적응 능력과 취약성을 보여주는 능력은 교수에게도 "쉬운 일"은 아니지만, 여전히 우리가 할 수 있는 일이다. 

Isn’t resilience about adaptability, not perfection? This demonstration of the ability to adapt and show vulnerability is not an “easy ask” of faculty, but it is within our ability.

자기자신의 개인적 행복의 성공과 실패를 우리의 연습생과 동료들에게 의식적으로 기록하고 증명함으로써, 우리는 회복탄력성을 모델링하는 회복탄력적인 교수로서, 우리 모두에게 회복탄력적 가능한 미래를 창조하기 위해 대학의학에 필요한 문화적 변화를 만들어낼 수 있을 것이다.

By consciously noting and demonstrating our own successes and failures in our personal well-being to our trainees and peers, we as resilient faculty, role modeling our approaches, can help create the culture change we need in academic medicine to create a resilient future for all of us.

Leading by Example: Role Modeling Resilience Helps Our Learners and Ourselves.

의사는 회복탄력성을 위해 지지받아야지, 훈련받는 것이 아니다(BMJ, 2015)

Doctors need to be supported, not trained in resilience

BMJ 2015 ; 351 doi: https://doi.org/10.1136/bmj.h4709 (Published 15 September 2015)

Cite this as: BMJ 2015;351:h4709

회복탄력성은 항상 맥락적이다. 회복탄력성은 개인, 개인의 환경, 사회문화적 요인 사이의 복잡하고 역동적인 상호 작용이다. 회복탄력성을 촉진하기 위한 개입은 조직적 문제뿐만 아니라 개인 및 팀 문제를 다루어야 한다. 또한 개인마다 회복탄력성이 다양한 것과 마찬가지로, 조직도 거대한 조직적 변화나 트라우마에서 살아남을 수 있다.2

Resilience is always contextual. It is a complex and dynamic interplay between an individual, the individual’s environment, and sociocultural factors. Any intervention to promote resilience must deal with organisational as well as individual and team issues. Also, just as individuals have degrees of resilience, so do organisations, such that they can survive enormous organisational change or trauma.2

정신적 건강

Mental health

회복탄력성은 소진에서 우울증에 이르는 다양한 심리적 병폐와 연결된다. 그것은 또한 웰니스와 웰빙의 개념과 상당히 중복된다. 개인의 완전한 정신적, 육체적, 감정적 행복으로 묘사되는 웰빙3은 탄력성을 높일 수 있는 특징이며, 회복탄력성도 반대로 웰빙의 구성요소다. 번아웃은 직업 불만족과 불만족스러운 결혼을 포함한 직장 생활, 가정 및 사회 생활에 영향을 미치는 부정적인 결과의 범위와 관련이 있다.4

Resilience links to a range of psychological maladies from burnout to depression. It also has considerable overlap with the concepts of wellness and wellbeing. Wellness, described as the complete mental, physical, and emotional wellbeing of an individual,3 is a characteristic that can increase resilience, and resilience is in turn also a component of wellbeing. Burnout is associated with a range of negative outcomes, affecting work life and home and social life, including job dissatisfaction and unsatisfactory marriages.4

회복탄력성은 단순히 소진되지 않는 것이 아니라 완전한 참여로 역동적인 번영dynamic thriving을 촉진하는 것이다. 사실, 회복탄력성 상실의 종말 단계인 소진(burnout)을 강조하게 되면, 오히려 회복탄력성 증가를 위한 초기 개입 계획을 더 어렵게 만들 수도 있다.

Resilience is not simply the absence of burnout but promotes dynamic thriving with full engagement. In fact, the emphasis of research on the end stage of failed resilience—burnout— may make it more difficult to plan early intervention to increase resilience.

연구

Research

회복탄력성은 연구하기 어려운 분야다. 일관적인 정의도 없고, 표준화된 측정도 없고, 유효하거나 신뢰할 수 있는 측정도 없으며, 복원력이 무엇인지, 복원력이 더 나은 환자 치료와 관련이 있는지 여부에 대한 강력한 연구도 없다.6 7 8 결국 회복탄력적인 개인을 찾으려는 노력은 기껏해봐야 틀린 과학이며, 최악의 경우에는 차별적인 행동이다.

Resilience is a difficult area to study. There are no consistent definitions; no standardised, valid, or reliable measurements; and no robust studies into what resilience is, what the predictors of resilience are, and whether resilience is related to better patient care.6 7 8 This makes screening for individuals who are most likely to show resilience at best an inexact science and at worst discriminatory.

2001년, 임상 심리학자 제니 퍼스 코zens이 종적 연구의 결과를 발표하였다.

In 2001, clinical psychologist Jenny Firth-Cozens published the results of a longitudinal study

퍼스 코zens은 조직요인과 개인요인의 조합이 개인의 회복탄력서을 예측했다고 결론지었다. 세 번째 중요한 요인은 사회문화적 요인인데, 여기에는 의학 자체 내의 문화, 더 넓게는 사회적으로 비난, 소송의 문화 등이 포함된다.

Firth-Cozens concluded that a combination of both organisational and individual factors predicted an individual’s resilience. The third contributing dimension is sociocultural factors, such as the culture within medicine itself and the rise of blame and claim culture of litigation in wider society.10

조직적 요인

Organisational factors

반복적인 조직 재편성은 관계를 파괴하고, 불안감을 조성하며, 조직 내에서 일하는 사람들을 희생양을 만들고 파괴적인 관계를 발전시키도록 하는데, 여기서 가장 약한 사람과 소수자가 가장 큰 피해를 입는다.

Repeated reorganisations fracture relationships, create anxiety, and predispose those working in an organisation to create scapegoats and develop destructive relationships, where the weakest and those from minorities tend to come off worse.11 12

영구적인 전환으로 인해 에너지, 사기 저하, 작업중의 주의산만 등을 유발한다14. 연속성은, 환자와 의료진 모두에게 중요하다.

while permanent transitions drain energy, sap morale, and distract workers from the task in hand.14 Continuity matters, for both patients and staff.

근무 시간 제한은 직원들의 응집력에 해로운 영향을 미쳤고, 인수인계를 위한 시간을 줄였다. 근무시간의 제한으로 인해 "의사는 진료의 연속성에 대한 책임을 지기보다는, 환자가 질병의 경과에서 잠시 스쳐가는 사람"이 된다.

Working time restrictions have had a detrimental impact on staff cohesion, decreasing time for handovers. The restrictions have led to “individual clinicians becoming transient acquaintances during a patient’s illness rather than having responsibility for continuity of care.”15

사회문화적 요인

Sociocultural factors

지금과 같은 평판, 비난, 수치심 문화는 의사 개개인의 생존을 더욱 어렵게 만들고 있다.18 언론과 정치인에 의한 NHS 직원들에 대한 매일의 맹공격은 사기를 떨어뜨리고 직원들이 자신을 추스르고 또 다른 날을 맞이하는 것을 어렵게 만든다. 의사는 의사의 최악의 적이다.

The present name, blame, and shame culture in the NHS is making it more difficult for individual doctors to stay afloat.18 The daily onslaught on NHS staff by the media and politicians undermines morale and makes it hard for staff to pick themselves up and face another day. Doctors are also their own worst enemies.

개인 요인

Individual factors

2011년에 심리학자인 클레어 맥캔은 다섯 가지 모든 분야에서 일관되게 나타나는 긍정적인 회복탄력성과 관련된 유일한 두 가지 요소를 발견했는데, 하나는 여성인 것이고, 다른 하나는 일과 삶의 균형을 유지하는 것이다.

In 2011, psychologist Clare McCann found that being female and maintaining a work-life balance were the only two factors that were consistently, positively related to resilience across all five disciplines.

다른 연구에서는, 성별에 따른 차이는 그 영향이 상당히 다른 것 같고, 탈진이나 스트레스에 관한 다른 연구들이 서로 다른 결론에 이른다. 따라서 (회복탄력성은) 개개인의 요인보다 병원 세팅이나 전공이 더 중요하다는 것을 암시한다.21

In other research, the effect of sex differences seems to vary considerably, and different studies of burnout and stress come to differing conclusions, suggesting that different hospital settings or specialties are more important than individual factors.21

회복탄력성 훈련

Resilience training

회복탄력성 훈련은 주의력, 기분, 권한 부여, 의미, 업무 참여, 자기 인식 및 회복력에 대한 지식을 포함한 다양한 결과를 낳았다. 개인은 환자의 중심적 성향과 행동과 관련된 공감과 심리사회적 믿음의 감소와 긍정적인 변화를 보여주었다. 회복탄력성 워크숍 참가자들은 개인과 직업 모두에서 이 교육을 적용하고 혜택을 받았다고 말했다.23 

Training resulted in variable outcomes including improvement in mindfulness, mood, empowerment, meaning, and engagement with work, self awareness, and knowledge of resilience. Individuals showed decreased levels of burnout and positive changes in empathy and psychosocial beliefs associated with patient centred orientation and behaviours. Participants in resilience workshops stated that they had applied and benefited from this training in both their personal and professional lives.23 

이러한 결과는 보건과학 연구원인 아론 레핀과 동료들이 성인 모집단에서 회복탄력성 훈련 프로그램을 검토한 결과와 유사하다(즉, 연구 보고는 부실하고 방법론적 품질은 낮았지만, 편익은 다소 일관성이 있음).24

These findings are similar to those identified in a review of resilience training programmes in adult populations by health sciences researcher Aaron Leppin and colleagues—that is, of a modest, but consistent benefit, though reporting was poor and methodological quality was low.24

통합 모델

Unified model

정신과 의사 로라 던과 동료들은 의대생에서 웰빙의 개념 모델을 제안했다(그림 참조).25 이 모델은 적응형 또는 부적응형 전략으로 보충하거나 고갈될 수 있는 대처자원coping reserve을 포함한다. 학생의 성격 특성, 기질, 대처 방식이 이 대처자원의 내적 구조를 형성한다.

Psychiatrist Laura Dunn and colleagues proposed a conceptual model of medical student wellbeing (see figure).25  The model includes a coping reserve, which can be replenished or depleted with adaptive or maladaptive strategies. Students’ own personality traits, temperament,and coping style create an internal structure within this reserve.⇓ 

그러나, 이 모델은, [안정된 구조, 평판Name/비난Blame/수치Shame의 문화 제거, 라인 매니저의 개방적 정책 등] 조직 및 사회문화적인 문제의 중요성을 생략한다는 점에서 불완전하다.

However, as a model it is incomplete, because it omits the importance of organisational and sociocultural issues, including a stable structure; removal of the culture of blame, name, and shame; and open door policies for line managers.

군대 비유

Military analogy

의대에서 일하는 것은 군대에 있는 것과 비교되어 왔지만, NHS는 전쟁터가 아니며, 의사는 군인이 아니며, 보살피는 것은 전쟁이 아니다.

Working in medicine has been compared to being in the army, However, the NHS is not a battlefield, doctors are not soldiers, and caring is not a war.

회복탄력적인 환경

A resilient environment

만약 우리가 의료진들을 위한 회복탄력적인 환경을 만들려면, ward에서 board에 이르는 구조적인 변화가 필요할 것이다. 그러나 개인이 속한 시스템보다 당사자를 비난하는 정치적 사고방식을 가지고서는 이런 일은 잘 일어날 것 같지 않다. 

If we are to create a resilient environment for healthcare staff, there will need to be structural changes from ward to board. This is something that sadly seems unlikely to happen given the political mindset to blame individuals rather than the system they work in.

Careers

Doctors need to be supported, not trained in resilience

회복탄력성척도의 리뷰(J Nurs Meas, 2009)

A Review of the Resilience Scale

Gail Wagnild, RN, PhD

Worden, Montana

연구원들은 다양한 방법으로 회복탄력성을 측정해 왔다. 대부분은 자존감, 사기, 삶의 만족도, 일관성의 감각 등을 포함한 회복력을 측정하기 위해 여러 지표와 도구를 선택했다. 다른 이들은 현재 여러 가지가 있는 회복탄력성을 측정하기 위해 특별히 고안된 도구를 사용했다.

Researchers have measured resilience in a variety of ways. Most have selected multiple indicators and instruments to measure resilience including self-esteem, morale, life satisfaction, sense of coherence, and so forth. Others have used instruments designed specifically to measure resilience of which there are now several.

회복탄력성 척도의 배경

BACKGROUND OF THE RESILIENCE SCALE

The Resilience Scale(RS) 는 1993년에 발표되었다(Wagnild & Young, 1993). 이 척도는 (1) 주요 인생 사건에 이어 성공적으로 적응한 노년층 여성에 대한 1987년 질적 연구와 (2) 그 당시까지의 회복력에 관한 문헌을 철저히 검토한 것에 기초하였다(Wagnild & Young, 1990년).

The Resilience Scale was published in 1993 (Wagnild & Young, 1993). The scale was based on (a) a 1987 qualitative study of older women who had adapted successfully following a major life event, and (b) a thorough review of the literature on resilience up to that time (Wagnild & Young, 1990).

RS의 개념적 토대 역할을 하는 탄력성의 다섯 가지 특징이 있다. 

The five characteristics of resilience, which serve as the conceptual foundation for the Resilience Scale, are 

• 끈기 또는 끈기의 행위는 역경이나 낙담에도 불구하고 , 자신의 삶을 재구성하고 역경 속에서도 계속 관여하려는 투쟁을 계속하겠다는 의지를 내포하고 있다. 인내란 좌절에도 불구하고 계속 나아갈 수 있는 능력이다. 

• 평정주의는 삶과 경험에 대한 균형 잡힌 관점이며, 느슨하게 앉아 다가오는 것을 취하는 것으로 볼 수 있으며, 따라서 역경에 대한 극단적인 반응을 완화시킨다. 침착한 사람들은 종종 유머감각을 가지고 있다. 

• 의미심장함은 삶에는 목적이 있다는 깨달음과 살아갈 무언가가 있다는 것을 인식하는 것이다. 

• 자립심이 강한 사람들은 자신을 믿는다. 그들은 자신의 개인적 강점과 능력을 인식하고 의지하며 과거의 성공을 이용하여 자신의 행동을 지원하고 지도한다. 

• 실존적 고독은 각 개인이 유일하고 어떤 경험은 공유될 수 있지만 다른 사람들은 혼자 직면해야 한다는 깨달음이다. 실존적 고독과 함께 독특함과 아마도 자유라는 느낌이 든다(Wagnild & Young, 1990, 1993).

• perseverance or the act of persistence despite adversity or discouragement, connoting a willingness to continue the struggle to reconstruct one's life and remain involved in the midst of adversity. Perseverance is the ability to keep going despite setbacks. 

• Equanimity is a balanced perspective of life and experiences and might be viewed as sitting loose and taking what comes, thus moderating the extreme responses to adversity. Those with equanimity often have a sense of humor. 

• Meaningfulness is the realization that life has a purpose and recognition that there is something for which to live. 

• Those who are self-reliant believe in themselves. They recognize and rely on their personal strengths and capabilities and draw upon past successes to support and perhaps guide their actions. 

• And finally, existential aloneness is the realization that each person is unique and that while some experiences can be shared, others must be faced alone. With existential aloneness comes a sense of uniqueness and perhaps freedom (Wagnild & Young, 1990, 1993).

1990년대 초반의 몇몇 소규모 연구들은 대학생과 대학원생, 알츠하이머병에 걸린 배우자의 간병인, 직장에 복귀하는 첫 번째 엄마, 공공주택 거주자를 포함한 회복 규모의 가장 이른 신뢰성과 유효 데이터를 제공했다(Wagnild & Young, 1993) Cronbach's 알파 계수는 일관되게 허용되고 적당히 높았다(.73 ~ 0.91).

Several small studies in the early 1990s provided the earliest reliability and validity data for the Resilience Scale including undergraduate and graduate students, caregivers of spouses with AlzheimerÊs disease, first-time mothers returning to work, and residents in public housing (Wagnild & Young, 1993). CronbachÊs alpha coefficient was consistently acceptable and moderately high (.73 to .91).

회복력 척도의 신뢰성과 유효성은 중년과 노년층 810명의 표본에서 추가로 시험되었고, 그 중 48%가 남성이었다.

The reliability and validity of the Resilience Scale were tested further in a sample of 810 middle-aged and older adults, 48% of whom were male.

출판된 연구의 리뷰

REVIEW OF PUBLISHED STUDIES

1999년 이후, 12개의 선정된 연구들이 이 기사에 대해 완성되고 검토되었다. 가능한 경우, 복원력 척도 점수, 다른 변수와의 상관 관계 및 표본 특성이 보고되었다. 표 1은 각각 발표된 년도의 순서대로 연구를 보여준다.

Since 1999, 12 selected studies were completed and reviewed for this article. Wherever available, Resilience Scale scores, correlations with other variables, and sample characteristics were reported. Table 1 shows the studies in order of the year in which each was published.

성인

Adolescents

TABLE 2. Resilience Scale Findings Among Adolescent Samples