의사는 회복탄력성을 위해 지지받아야지, 훈련받는 것이 아니다(BMJ, 2015)

의사는 회복탄력성을 위해 지지받아야지, 훈련받는 것이 아니다(BMJ, 2015)

Doctors need to be supported, not trained in resilience

BMJ 2015 ; 351 doi: https://doi.org/10.1136/bmj.h4709 (Published 15 September 2015)

Cite this as: BMJ 2015;351:h4709

회복탄력성은 항상 맥락적이다. 회복탄력성은 개인, 개인의 환경, 사회문화적 요인 사이의 복잡하고 역동적인 상호 작용이다. 회복탄력성을 촉진하기 위한 개입은 조직적 문제뿐만 아니라 개인 및 팀 문제를 다루어야 한다. 또한 개인마다 회복탄력성이 다양한 것과 마찬가지로, 조직도 거대한 조직적 변화나 트라우마에서 살아남을 수 있다.2

Resilience is always contextual. It is a complex and dynamic interplay between an individual, the individual’s environment, and sociocultural factors. Any intervention to promote resilience must deal with organisational as well as individual and team issues. Also, just as individuals have degrees of resilience, so do organisations, such that they can survive enormous organisational change or trauma.2

정신적 건강

Mental health

회복탄력성은 소진에서 우울증에 이르는 다양한 심리적 병폐와 연결된다. 그것은 또한 웰니스와 웰빙의 개념과 상당히 중복된다. 개인의 완전한 정신적, 육체적, 감정적 행복으로 묘사되는 웰빙3은 탄력성을 높일 수 있는 특징이며, 회복탄력성도 반대로 웰빙의 구성요소다. 번아웃은 직업 불만족과 불만족스러운 결혼을 포함한 직장 생활, 가정 및 사회 생활에 영향을 미치는 부정적인 결과의 범위와 관련이 있다.4

Resilience links to a range of psychological maladies from burnout to depression. It also has considerable overlap with the concepts of wellness and wellbeing. Wellness, described as the complete mental, physical, and emotional wellbeing of an individual,3 is a characteristic that can increase resilience, and resilience is in turn also a component of wellbeing. Burnout is associated with a range of negative outcomes, affecting work life and home and social life, including job dissatisfaction and unsatisfactory marriages.4

회복탄력성은 단순히 소진되지 않는 것이 아니라 완전한 참여로 역동적인 번영dynamic thriving을 촉진하는 것이다. 사실, 회복탄력성 상실의 종말 단계인 소진(burnout)을 강조하게 되면, 오히려 회복탄력성 증가를 위한 초기 개입 계획을 더 어렵게 만들 수도 있다.

Resilience is not simply the absence of burnout but promotes dynamic thriving with full engagement. In fact, the emphasis of research on the end stage of failed resilience—burnout— may make it more difficult to plan early intervention to increase resilience.

연구

Research

회복탄력성은 연구하기 어려운 분야다. 일관적인 정의도 없고, 표준화된 측정도 없고, 유효하거나 신뢰할 수 있는 측정도 없으며, 복원력이 무엇인지, 복원력이 더 나은 환자 치료와 관련이 있는지 여부에 대한 강력한 연구도 없다.6 7 8 결국 회복탄력적인 개인을 찾으려는 노력은 기껏해봐야 틀린 과학이며, 최악의 경우에는 차별적인 행동이다.

Resilience is a difficult area to study. There are no consistent definitions; no standardised, valid, or reliable measurements; and no robust studies into what resilience is, what the predictors of resilience are, and whether resilience is related to better patient care.6 7 8 This makes screening for individuals who are most likely to show resilience at best an inexact science and at worst discriminatory.

2001년, 임상 심리학자 제니 퍼스 코zens이 종적 연구의 결과를 발표하였다.

In 2001, clinical psychologist Jenny Firth-Cozens published the results of a longitudinal study

퍼스 코zens은 조직요인과 개인요인의 조합이 개인의 회복탄력서을 예측했다고 결론지었다. 세 번째 중요한 요인은 사회문화적 요인인데, 여기에는 의학 자체 내의 문화, 더 넓게는 사회적으로 비난, 소송의 문화 등이 포함된다.

Firth-Cozens concluded that a combination of both organisational and individual factors predicted an individual’s resilience. The third contributing dimension is sociocultural factors, such as the culture within medicine itself and the rise of blame and claim culture of litigation in wider society.10

조직적 요인

Organisational factors

반복적인 조직 재편성은 관계를 파괴하고, 불안감을 조성하며, 조직 내에서 일하는 사람들을 희생양을 만들고 파괴적인 관계를 발전시키도록 하는데, 여기서 가장 약한 사람과 소수자가 가장 큰 피해를 입는다.

Repeated reorganisations fracture relationships, create anxiety, and predispose those working in an organisation to create scapegoats and develop destructive relationships, where the weakest and those from minorities tend to come off worse.11 12

영구적인 전환으로 인해 에너지, 사기 저하, 작업중의 주의산만 등을 유발한다14. 연속성은, 환자와 의료진 모두에게 중요하다.

while permanent transitions drain energy, sap morale, and distract workers from the task in hand.14 Continuity matters, for both patients and staff.

근무 시간 제한은 직원들의 응집력에 해로운 영향을 미쳤고, 인수인계를 위한 시간을 줄였다. 근무시간의 제한으로 인해 "의사는 진료의 연속성에 대한 책임을 지기보다는, 환자가 질병의 경과에서 잠시 스쳐가는 사람"이 된다.

Working time restrictions have had a detrimental impact on staff cohesion, decreasing time for handovers. The restrictions have led to “individual clinicians becoming transient acquaintances during a patient’s illness rather than having responsibility for continuity of care.”15

사회문화적 요인

Sociocultural factors

지금과 같은 평판, 비난, 수치심 문화는 의사 개개인의 생존을 더욱 어렵게 만들고 있다.18 언론과 정치인에 의한 NHS 직원들에 대한 매일의 맹공격은 사기를 떨어뜨리고 직원들이 자신을 추스르고 또 다른 날을 맞이하는 것을 어렵게 만든다. 의사는 의사의 최악의 적이다.

The present name, blame, and shame culture in the NHS is making it more difficult for individual doctors to stay afloat.18 The daily onslaught on NHS staff by the media and politicians undermines morale and makes it hard for staff to pick themselves up and face another day. Doctors are also their own worst enemies.

개인 요인

Individual factors

2011년에 심리학자인 클레어 맥캔은 다섯 가지 모든 분야에서 일관되게 나타나는 긍정적인 회복탄력성과 관련된 유일한 두 가지 요소를 발견했는데, 하나는 여성인 것이고, 다른 하나는 일과 삶의 균형을 유지하는 것이다.

In 2011, psychologist Clare McCann found that being female and maintaining a work-life balance were the only two factors that were consistently, positively related to resilience across all five disciplines.

다른 연구에서는, 성별에 따른 차이는 그 영향이 상당히 다른 것 같고, 탈진이나 스트레스에 관한 다른 연구들이 서로 다른 결론에 이른다. 따라서 (회복탄력성은) 개개인의 요인보다 병원 세팅이나 전공이 더 중요하다는 것을 암시한다.21

In other research, the effect of sex differences seems to vary considerably, and different studies of burnout and stress come to differing conclusions, suggesting that different hospital settings or specialties are more important than individual factors.21

회복탄력성 훈련

Resilience training

회복탄력성 훈련은 주의력, 기분, 권한 부여, 의미, 업무 참여, 자기 인식 및 회복력에 대한 지식을 포함한 다양한 결과를 낳았다. 개인은 환자의 중심적 성향과 행동과 관련된 공감과 심리사회적 믿음의 감소와 긍정적인 변화를 보여주었다. 회복탄력성 워크숍 참가자들은 개인과 직업 모두에서 이 교육을 적용하고 혜택을 받았다고 말했다.23 

Training resulted in variable outcomes including improvement in mindfulness, mood, empowerment, meaning, and engagement with work, self awareness, and knowledge of resilience. Individuals showed decreased levels of burnout and positive changes in empathy and psychosocial beliefs associated with patient centred orientation and behaviours. Participants in resilience workshops stated that they had applied and benefited from this training in both their personal and professional lives.23 

이러한 결과는 보건과학 연구원인 아론 레핀과 동료들이 성인 모집단에서 회복탄력성 훈련 프로그램을 검토한 결과와 유사하다(즉, 연구 보고는 부실하고 방법론적 품질은 낮았지만, 편익은 다소 일관성이 있음).24

These findings are similar to those identified in a review of resilience training programmes in adult populations by health sciences researcher Aaron Leppin and colleagues—that is, of a modest, but consistent benefit, though reporting was poor and methodological quality was low.24

통합 모델

Unified model

정신과 의사 로라 던과 동료들은 의대생에서 웰빙의 개념 모델을 제안했다(그림 참조).25 이 모델은 적응형 또는 부적응형 전략으로 보충하거나 고갈될 수 있는 대처자원coping reserve을 포함한다. 학생의 성격 특성, 기질, 대처 방식이 이 대처자원의 내적 구조를 형성한다.

Psychiatrist Laura Dunn and colleagues proposed a conceptual model of medical student wellbeing (see figure).25  The model includes a coping reserve, which can be replenished or depleted with adaptive or maladaptive strategies. Students’ own personality traits, temperament,and coping style create an internal structure within this reserve.⇓ 

그러나, 이 모델은, [안정된 구조, 평판Name/비난Blame/수치Shame의 문화 제거, 라인 매니저의 개방적 정책 등] 조직 및 사회문화적인 문제의 중요성을 생략한다는 점에서 불완전하다.

However, as a model it is incomplete, because it omits the importance of organisational and sociocultural issues, including a stable structure; removal of the culture of blame, name, and shame; and open door policies for line managers.

군대 비유

Military analogy

의대에서 일하는 것은 군대에 있는 것과 비교되어 왔지만, NHS는 전쟁터가 아니며, 의사는 군인이 아니며, 보살피는 것은 전쟁이 아니다.

Working in medicine has been compared to being in the army, However, the NHS is not a battlefield, doctors are not soldiers, and caring is not a war.

회복탄력적인 환경

A resilient environment

만약 우리가 의료진들을 위한 회복탄력적인 환경을 만들려면, ward에서 board에 이르는 구조적인 변화가 필요할 것이다. 그러나 개인이 속한 시스템보다 당사자를 비난하는 정치적 사고방식을 가지고서는 이런 일은 잘 일어날 것 같지 않다. 

If we are to create a resilient environment for healthcare staff, there will need to be structural changes from ward to board. This is something that sadly seems unlikely to happen given the political mindset to blame individuals rather than the system they work in.

회복탄력성 향상 요인

Factors aiding resilience21

지적 흥미

Intellectual interest

지적 관심과 높은 직업 만족도를 유지하는 의사들은 회복탄력성이 더 높다. 좀 더 탄력적인 사람들이 지적으로 더 흥미로운 직업을 선택할 수도 있기 때문에, 여기서 혼란스러운 요소들이 작용하고 있을지도 모른다. 그러나, 이 협회는 의사들이 진로나 직업의 변동성을 가지고 있거나 특별한 관심의 영역을 추가로 개발할 수 있는 경우, 이것은 보존율retention을 개선하고 탈진의 위험을 줄일 수 있을 것이라고 제안한다.

Doctors who maintain intellectual interest and high levels of job satisfaction have greater levels of resilience. There may be confounding factors at play here, since more resilient individuals may choose jobs that are more intellectually interesting. However, this association suggests that where doctors have career progression or job variability or are able to develop additional areas of special interest this will improve retention rates and reduce the risk of burnout.

자기인식

Self awareness

자기 인식과 자기 성찰은 개인이 자신의 한계를 인식하고 받아들이고 직업적으로나 개인적으로 할 수 있는 일에 대해 현실적이 되도록 돕는다. 자기 인식과 자기 성찰은 또한 개인이 의사와 환자 관계에서 경계를 설정하고 오류를 위한 자기 연민과 자기 용서를 발전시키는 데 도움이 된다. 자기 인식은 명상에 기초한 스트레스 감소에 의해 뒷받침되고 강화될 수 있다.

Self awareness and self reflection help individuals to recognise and accept their limitations and be realistic about what they can do professionally and personally. Self awareness and self reflection also help individuals to establish boundaries in the doctor-patient relationship and to develop self compassion and self forgiveness for errors. Self awareness can be supported and enhanced by mindfulness based stress reduction.

시간관리

Time management

회복탄력성 촉진 행동들은 [시간 관리를 숙달하고, 노동 시간을 제한하며, 여가 활동의 추구를 위한 시간을 보장하며, 정기적인 휴일을 갖는 것] 등을 포함한다. 다른 전문직 그룹을 대상으로 한 일부 연구에서 의사들은 일반 인구와 비교했을 때 그들의 일과 삶의 균형에 대해 불만족할 가능성이 더 높았다. 이는 의사가 어떤 의료 전문 분야에 속해 있는지에 따라 달라졌는데, 일반의사, 방사선사, 공중위생 의사가 좋은 일과 삶의 균형을 보고할 가능성이 가장 높다.27

Resilience promoting behaviours rely on mastering time management, allowing restriction of working hours, ensuring time for the pursuit of leisure activities, and regular holidays. In some of the studies looking across different professional groups doctors were more likely to be dissatisfied with their work-life balance compared with the general population. This varied depending on which medical specialty the doctor belonged to, with general practitioners, radiologists, and public health doctors being most likely to report a good work-life balance.27

지속적 전문성 개발

Continuing professional development

지속적인 전문적인 개발에 참여하면 회복탄력성이 촉진된다. 이러한 개발이 

• 구조화되었든(연구 또는 학술적 역할 수행), 

• 비구조화되었든(논문 읽기) 

• 그룹 활동과 관련되었든(실무 기반 소규모 그룹, 발린트 그룹, 슈워츠 회진 또는 보호되는 학습 시간 계획)

...여부에 관계없다.

Engaging in continuing professional development promotes resilience. It does so irrespective of whether this development is 

structured (doing research or undertaking an academic role), 

unstructured (reading journals), or 

related to group activity (practice based small groups, Balint groups, Schwartz rounds, or protected learning time schemes).

지지

Support

다른 사람의 지원은 업무와 관련된 스트레스를 완충하는 것을 돕는다. 다른 유형의 지원은 다른 지지자들에 의해 제공된다. 예를 들어, 친한 친구들과 "중대한 다른 사람들"은 능동적인 대처, 역할 모델링 및 공감을 도울 수 있다. 배우자나 파트너는 감정적인 지원을 할 수 있다. 팀이나 조직 내에서 강력한 업무 결속과 상호 신뢰가 존재하는 경우 과제와 운영 중단을 보다 쉽게 관리할 수 있다. 직장 동료들과의 적극적인 관계는 인지된 스트레스를 줄이고 직업 만족도를 향상시키는데 도움을 줄 수 있다.

Support from others helps to provide a buffer for work related stress. Different types of support are provided by different supporters. For example, close friends and “significant others” can help with active coping, role modelling, and empathy. A spouse or partner can provide emotional support. Challenges and disruptions are more easily managed where there are strong working bonds and mutual trust within the team or organisation. Supportive relationships with work colleagues can help to reduce perceived stress and improve job satisfaction.

멘토

Mentors

멘토들은 연습생들이 그들의 일에서 즐거움을 찾을 수 있도록 도와주며 전문적인 훈련의 필수적인 요소다. 멘토들은 스트레스 감소와 변화에 적응하는 것을 돕는다. 따라서 멘토를 모든 의사가 사용할 수 있도록 하는 것이 중요하다.

Mentors help trainees to find the pleasures in their work and are an integral component of professional training. Mentors help with stress reduction and adaptation to change and it is therefore important to make mentors available to all doctors.

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Careers

Doctors need to be supported, not trained in resilience

BMJ 2015; 351 doi: https://doi.org/10.1136/bmj.h4709 (Published 15 September 2015)Cite this as: BMJ 2015;351:h4709