잠재교육과정 이용하기: 임상실습에서 성찰적 역량을 개발, 강화하는 데 단계(Adv in Health Sci Educ, 2014)

잠재교육과정 이용하기: 임상실습에서 성찰적 역량을 개발, 강화하는 데 단계(Adv in Health Sci Educ, 2014)

Harnessing the hidden curriculum: a four-step approach to developing and reinforcing reflective competencies in medical clinical clerkship

Cheryl L. Holmes • Ilene B. Harris • Alan J. Schwartz •

Glenn Regehr

배경

Background

의료 행위와 관련된 광범위한 영역에서 문제적 행동이 묘사되어 왔다.

Problematic behavior has been described in a wide range of domains related to medical practice,

이러한 문제들은 다양한 접근법을 이용한 개혁에 집중된 노력에도 불구하고 현저하게 지속되어 왔다. 지식과 기술이 아니라 전문직 문화의 문제일 수도 있기 때문이다. 

These issues have been remarkably persistent despite concentrated efforts at reform using a variety of approaches, perhaps because they are issues not of knowledge and skill, but of professional culture.

이러한 문제를 수정하기 위한 [한 가지 접근방식은 행동이 enact되는 시스템 구조를 변경]하는 것이다.(Amalberti et al. 2005;Kohnetal).1999; Leape et al. 2012a). 환자안전운동은 아마도 이 접근방식을 가장 잘 표현한다. 예를 들어, 환자 안전에 관한 IOM(Institutes of Medicine) 보고서인 'To Err is Human'은 사람들이 [잘못된 일을 하는 것은 어렵게 하고, 옳은 일을 하는 것을 쉽게 하는] 시스템으로 바꿀 필요성을 강조했다(Kohn et al. 1999).

One approach to redressing these issues has focused on trying to change the system structures in which the behaviours are being enacted (Amalberti et al. 2005;Kohnetal.1999; Leape et al. 2012a). This approach is perhaps best represented by the patient safety movement. The Institutes of Medicine (IOM) report on patient safety, ‘‘To Err is Human’’, for example, accentuated the need to change the system in order to make it hard for people to do the wrong thing and easy for people to do the right thing (Kohn et al. 1999).

그러나 보고서가 발표된 지 12년이 지난 지금, 이 보고서의 핵심 참여자는 다음과 같이 말했다.

Yet 12 years after the report’s release a prominent participant in the development of the report stated,

그러나 우리는, 우리의 진보가 느린 근본적인 원인은 노하우나 자원의 부족이 아니라 변화에 저항하는 기능장애적 문화dysfunctional culture라고 믿는다. 이 문화의 중심에는 개인의 특권과 자율성을 선호하는 의사들의 ethos가 있다. 즉, 무례한 행동으로 이어질 수 있는 가치들이 의료에 스며드는 기능장애적 문화의 '근원 원인'이다...(Leape et al. 2012a).

We believe, however, that the fundamental cause of our slow progress is not lack of know-how or resources but a dysfunctional culture that resists change. Central to this culture is a physician ethos that favors individual privilege and autonomy—values that can lead to disrespectful behavior…the ‘root cause’ of the dysfunctional culture that permeates health care…(Leape et al. 2012a).

Leape의 논평은 이러한 문제를 해결하기 위한 두 번째 접근법을 강조한다. 즉, 이러한 분야에서 의사들의 행동을 변화시키기 위해 [개별 의사의 지속적인 전문적 발전]에 초점을 맞추고 있다(Kulier et al. 2008; Brigley et al. 1997). 불행히도, 문헌에는 이러한 노력도 역시 현재까지 실질적인 변화를 이끌어내지 못했다고 보고있으며, 그래버(2009)는 의사들의 관심 부족으로 환자 안전 의제가 교착상태에 빠졌음을 암시했다.

Leape’s comment highlights a second approach to addressing these issues: one that has concentrated on the continuing professional development of individual physicians in order to change their behavior in these areas (Kulier et al. 2008; Brigley et al. 1997). Unfortunately, there is a sense in the literature that these efforts, too, have failed to produce substantive change to date, leading Graber (2009) to suggest that the patient safety agenda has stalled due to lack of doctor interest.

이러한 좌절을 겪으며, 많은 사람들은 관행을 개선하기 위한 최선의 해결책은 [다음 세대의 의사들을 더 잘 교육시키는 데 우리의 노력을 집중하는 것]이라고 제안했다. Graber는 이 접근법을 명시적으로 설명하면서, "우리는 다음 세대 의사들은 "그것을 깨달을get it" 가능성에 큰 희망을 가지고 본다."(2009, 페이지 1125),

As a result of these frustrations, many have suggested that the best solution to improving practice is to concentrate our efforts on better educating the next generation of physicians. Graber articulates this approach explicitly, stating, ‘‘We look with great hope at the possibility that the next generation of clinicians will ‘get it’’’ (2009, p. 1125),

우리가 이 논문에서 더 깊이 탐구할 것은 학생들을 [문화 변화의 파트너로 참여시키는 세 번째 선택]이다. 학생들이 해결책의 일부가 될 수 있도록 하는 데 있어 큰 잠재력을 인정하면서, 이 논문의 초점은 이 목적을 향해 학생들을 교육하는 데 고려되어야 할 특정한 문제에 있을 것이다.

It is this third option of engaging students as partners in culture change that we will explore more deeply in this paper. recognizing the great potential in empowering students to be part of the solution, the focus of this paper will be on the particular issues that should be considered in educating students toward this end.

우리는 의도적인 선택의 전제조건은 성찰이고, 의도적인 성찰의 전제조건은 반성이 필요할 때 알아차리는 것이고, 알아차리는 것의 전제조건은 (우리가 "priming"라고 부르는 것을) 무언가를 알아차릴 필요가 있음을 인식하는 것이라고 주장한다.

We argue that a prerequisite of intentional choice is reflection, a prerequisite of intentional reflection is noticing when reflection is necessary, and that a prerequisite of noticing is becoming aware that there is something requiring noticing (what we are calling ‘‘priming’’).

개념적 이슈들

Conceptual issues

많은 사람들이 다음 세대 전문가를 교육하는 것이 현재 의학에서 직면하고 있는 많은 전문적 문제에 대한 해결책이 될 수 있다고 제안했지만, 이 과정에는 추가적인 고려와 공들여 필요한 것 같은 몇 가지 개념적 문제들이 있다.

While many have suggested that the education of the next generation of professionals might be the solution to many of the professionalism issues currently faced in medicine, there are several conceptual issues in this process that seem to require further consideration and elaboration.

• (1) 교육의 목표(우리가 정확히 무엇을 위해 교육하고 있는가) 

• (2) 이러한 목표를 달성하기 위한 (및 잠재적 해결책)의 어려움 

• (3) 이러한 문화 변화에 대한 접근법에서 잠재적 위험(그리고 이러한 위험을 최소화하는 메커니즘)이 있다.

(1) The goals of education (what exactly are we educating for); 

(2) The difficulties of (and potential solutions for) achieving these goals; and 

(3) The potential dangers (and mechanisms to minimize these dangers) in this approach to culture change.

의대생들의 교육을 통한 의학의 문화변혁의 목표

The goal of effecting a culture change in medicine through the education of medical students

첫째, 많은 저자들은 학생들이 교육을 잘 받고 제대로 권한을 부여받으면 모든 의사들의 변화의 힘으로 작용할 수 있다고 주장해왔다(파파파디모스와 머레이 2008). 즉, 이 문헌에 따르면, 학생들은 긍정적인 역할 모델과 부정적인 역할 모델 모두에서 전문적인 행동을 알아차리고 감사하며 배울 것이다(Jochemsen-van der Leeuw et al. 2013; Karnieli-Miller et al. 2010). 따라서 학생들은 적절한 코칭을 받으면 선배 동료들이 프로페셔널리즘의 과실lapse을 보이는 상황을 파악하고 개입할 수 있을 것이다.

First, many authors have argued that if students are well educated and properly empowered, they could function as a force for change of all physicians (Papadimos and Murray 2008). That is, the literature suggests that students notice, appreciate and learn about professional behavior from both positive and negative role models (Jochemsen-van der Leeuw et al. 2013; Karnieli-Miller et al. 2010). Thus, with coaching, they might be able to identify and intervene in situations where their senior colleagues demonstrate lapses in professionalism practices.

예를 들어, 영국의 의학적 윤리 및 법률 학부 교수에 관한 컨센서스 보고서는 내부고발 행위를 핵심 커리큘럼 목표로 권고하고 있다(UK-Consensus-Statement 1998). 마찬가지로 캐나다 의료보호청(CMPA) 모범사례 가이드는 의대생들이 목소리를 높이도록 교육하기 위해 고안된 온라인 학습 모듈(즉 CMPA가 'effective assertiveness'라고 부르는 것)을 제공한다.

The UK Consensus Statement on undergraduate teaching of medical ethics and law, for example, recommends whistle-blowing as a core curricular goal (UK-Consensus-Statement 1998). Similarly, the Canadian Medical Protection Agency (CMPA) Good Practice Guide offers on-line learning modules designed to train medical students to speak up: an activity the CMPA has termed ‘‘effective assertiveness’’ (2012).

그러나 어떤 사람들에게 이러한 접근은 현재의 의학 문화에서 비현실적으로 보인다. 무엇보다 학생들은 시스템 내에서 특히 취약한 집단이기 때문에 이런 식으로 개입하는 것이 어렵다(Goldie et al. 2003).

To others, however, this approach seems unrealistic in the current culture of medicine. Students are a particularly vulnerable group in the system, making it difficult for them to intervene in this way (Goldie et al. 2003).

(Gaufberg et al. 2010)

내가 수술 후 열이 나는 한 가지에 대해 입증되지 않은 요법을 사용하거나 아미노글리코시드를 처방하는 것에 대해 외과의사에게 이의를 제기하지 않는지 알겠는가? 특히 노출 후 프로필라스가 없을 때 바늘봉에 대해 소란을 피우지 말라는 것을 나는 알고 있는가? 우리가 선택한 수술 기법이 종양의 씨앗을 뿌릴 위험이 있다는 나의 우려를 어떻게 적절히 제기해야 하는지 알고 있는가? 그리고 이러한 문헌이 뒷받침하는 우려가 거부될 때 어떻게 하면 단순히 의사가 원하는 것이기 때문에 잘못된 시술을 할 수 있을까? 물론이다(p. 1712).

Do I know not to challenge a surgeon about using disproved regimens or prescribing aminoglycosides for a single post-op fever? Do I know not to make a fuss about needle sticks, especially when there’s no post-exposure prophylaxis? Do I know how to appropriately raise my concern that our chosen surgical technique risks seeding a tumor and how to keep quiet when these literature-supported concerns are rejected so that the wrong procedure can be undertaken simply because that’s what the surgeon wants to do? Absolutely (p. 1712).

더욱이 전문성 문제의 맥락에서 권위에 대한 예우는 단순한 생존 전략 이상의 것일 수 있다. 그것은 기대치에 대한 순응, 다른 사람의 승인 획득, 권위를 존중하고 질서를 유지하는 것으로 특징지어지는 의료 정체성medical identity 발달의 한 부분이다(Patenaude et al. 2003). 

Moreover, in the context of professionalism issues, deference to authority may be more than simply a survival strategy; it is a part of the development of medical identity, characterized by 

• conformity to expectations, 

• gaining approval of others, 

• respecting authority and 

• maintaining order (Patenaude et al. 2003). 

학생들이 직접 문제를 제기하고, 그에 따라 교사의 행동을 형성하기를 기대하는 것은 (전문화에서 이 중요한 상황적 요소를 무시하기 때문에) 성공할 가능성이 낮다(Brainard 및 Brislen 2007; Goldie et al. 2003; Rennie and Crosby 2002).

Expecting students to directly challenge and thereby shape the behaviors of their preceptors ignores this important contextual factor in professionalization and is therefore unlikely to be successful (Brainard and Brislen 2007; Goldie et al. 2003; Rennie and Crosby 2002).

대안적이고 덜 극단적인 접근방식은, 학생들이 부정적인 역할 모델에 의해 보여지고 있는 안전하지 않거나 전문적이지 않은 관행을 채택해야 하는 압력에 저항하는 것을 돕는 것이다. 예를 들면, 어떤 학생은 다른 팀원들이 그렇게 하지 않을 때에도, 환자의 방에 들어가기 전에 손을 씻는 것과 같은 바람직한 행동을 할 것이다. 그런 행위는 확신에서 비롯된 조용한 용기quiet courage of conviction를 필요로 한다. 이러한 작은 행위들은 종종 '긍정적 일탈'이라고 불리는 것을 형성하는데, 이는 성공적인 아웃라이어가 되는 것이다(블랜턴과 Christie). 이 접근방식의 어려움은 임상적 맥락에서 practice의 현실에 직면했을 때, 학생들의 가치와 표준이 침식된다는 것이다(Bombeke et al. 2010; Coulehan and Williams 2001; Neumann et al. 2011).

An alternative, and perhaps less extreme, approach would involve helping students to resist the pressure to adopt the unsafe or unprofessional practices being exhibited by negative role models. Thus, the student would enact a desired behavior, such as washing hands before going into the patient’s room, even when the rest of the team doesn’t. Such an act takes a quiet courage of conviction. These small acts form what is often referred to as ‘‘positive deviance’’, being the successful outlier (Blanton and Christie 2003). The challenge with this approach is that students’ values and standards erode when they are confronted by the realities of practice in the clinical context (Bombeke et al. 2010; Coulehan and Williams 2001; Neumann et al. 2011).

우리가 의학 교육 문헌을 읽었을 때, 이 두 가지 접근법이 잘 분리되어 있지 않다는 것을 알 수 있다.

Our reading of the medical education literature suggests that these two approaches are not well separated.

두 가지 접근법 모두 가치가 있다. 학생들이 말을 크게 할 수 있도록 하는 것은, 만약 성공한다면, 상급 의사들의 행동을 변화시킴으로써 의료 행위 문화를 더 빨리 바꿀 수 있는 가능성을 가지고 있다.

Both approaches have value. Empowering students to speak up, if successful, has the potential to change the culture of medical practice more quickly by changing senior physicians’ behavior.

그러나, 우리는 두 번째 접근법이 학생들이 그들의 멘토들에게 직접적으로 문제를 제기하기를 요구하지 않기 때문에 더 성공가능성이 높다고 믿는다. 따라서 본 논문의 뒷부분에서, 우리는 두 번째 접근법, 즉 학생들이 [그들이 목격하게 된 비전문적 행동을 채택하라는 압력에 저항할 수 있도록 돕는 것]에 초점을 맞출 것이다.

However, we believe that the second approach may be more achievable since it does not require students to directly challenge their mentors. For the remainder of this paper, therefore, we will focus on the second approach, i.e., helping students to resist pressures to adopt the unprofessional behaviors that they may witness

우리의 노력을 저해하는 숨겨진 커리큘럼의 힘

The power of the hidden curriculum to undermine our efforts

우리가 학생들이 비전문적인 행동에 직면하여 조용하지만 자신있게 전문직업성을 유지할 수 있도록 하는 것을 목표로 한다고 가정할 때, 그 과정은 여전히 불명확하다. 그러한 노력의 복잡성과 어려움은 잘 문서화되어 있다(Brainard and Brislen 2007). 예를 들어, 피셔는 학생과 레지던트가 의료 오류로부터 배우는 방법에 영향을 미치는 상황 요인의 중요성을 기술했다.

Assuming that we aim toward the goal of empowering students to quietly and confidently remain professional in the face of unprofessional behavior, the process remains unclear. The complexities and difficulties of such an effort are well documented (Brainard and Brislen 2007). Fischer, for example, described the importance of contextual factors in influencing how students and residents learn from medical errors, stating that,

어떤 학습자들은 그들의 개인적 성향이 무엇이든 간에 훈련을 시작하면서 재빨리 '의료계적 관점'을 수용한다고 암시했다. 대부분의 학습자들은 이렇게 "adopt한" 의료 문화의 영향이 개인의 윤리를 넘어선다고 생각했다(Fischer et al. 2006, 페이지 420).

Some learners indicated that whatever their personal tendencies, they quickly assumed the ‘perspective of medicine’ as they began training…. Most learners felt that the influence of this ‘adopted’ medical culture superseded their individual ethic (Fischer et al. 2006, p. 420).

• Jarvis-Selinger 외 연구진(2012년)은 우리의 의료전문직정체성의 많은 부분이 [커뮤니티의 일에 참여하며 규칙적이고 규범적인 방법으로 적응하는 과정을 거치며] 잠재의식 수준에서 형성된다고 제안했다. 

• 마찬가지로, Lave와 Wenger(1991)는 그들의 [실천 공동체] 이론에서 [정체성과 멤버십이 새로운 직업의 필수 지식과 기술을 개발하기 위한 핵심 동기]라고 묘사한다. 

• 역할 모델링이 행동에 미치는 강력한 영향에 대한 이론적 근거는 반두라의 사회적 인지 이론에서 찾을 수 있다; 이것은 사람들이 다른 사람들이 하는 것을 보고 모방함으로써 배운다는 것을 나타낸다(반두라 1986; 반두라, 허스턴 1961).

• Jarvis-Selinger et al. (2012) have suggested that much of our medical professional identity is shaped at the subconscious level by a process of acculturation into the regulative and normative ways of being and participating in the community’s work. 

• Similarly, Lave and Wenger (1991) in their theory of communities of practice, describe the importance of identity and membership as a key motivational force to develop the requisite knowledge and skills of a new profession. 

• A theoretical basis for the powerful influence of role modeling on behavior can be found in Bandura’s social cognitive theory; which indicates that people learn by watching and mimicking what others do (Bandura 1986; Bandura and Huston 1961).

교육자의 언어를 빌리자면(Jackson 1968), Hafferty(1998)는 이러한 의학의 문화를 "숨겨진 커리큘럼"으로 묘사했으며, 이는 현재 많은 사람들에 의해 공식적인 커리큘럼보다 더 강력한 의대생 행동 결정 요소로 인식되고 있다(Gaufberg et al. 2010; Ginsburg et al. 2003; Hafferty 1998). 따라서, 공식적인 커리큘럼은 학생들에게 적절한 전문적인 행동을 가르치는 것 외에 내용과 교육적인 방법을 포함해야 한다(Graber 2009).

Borrowing the language of educators (Jackson 1968), Hafferty (1998) described this transmission of the culture of medicine as the ‘‘hidden curriculum’’ which is now recognized by many as a more powerful determinant of medical student behavior than the formal curriculum (Gaufberg et al. 2010; Ginsburg et al. 2003; Hafferty 1998). A formal curriculum, therefore, must include content and instructional methods other than just teaching appropriate professional behaviors to students (Graber 2009).

학생들이 숨겨진 커리큘럼의 힘을 효과적으로 관리하도록 도울 목적으로 커리큘럼을 설계하려면 

• 준수compliance(관찰된 행동에 대한 묵인)와 

• 순응conformity(자신의 행동 변화)의 문제를 고려해야 한다. 

Designing a curriculum with the intent of helping students effectively manage the power of the hidden curriculum will require consideration of the issues of 

• compliance (acquiescence to an observed behavior) and 

• conformity (changing one’s own behavior). 

적합성, 적합성 및 반 적합성에 관한 문헌에 따르면 순응conforming은 부분적으로 맥락에 달려 있으며, 부분적으로는 개인의 특성이다(Asch 1951; Hornsey et al. 2003, 2007).

The literature on compliance, conformity and counter-conformity tells us that the likelihood of conforming is, in part, a function of context and, in part, a function of the characteristics of the individual (Asch 1951; Hornsey et al. 2003, 2007),

• 순응은 우리가 현실에 대한 정확한 인식을 형성하고, 그에 따라 반응하고, 의미 있는 사회적 관계를 발전시키고 보존하며, 호의적인 자기 개념을 유지하도록 돕는 데 가치가 있지만, 우리는 동시에 다른 사람들과 우리 자신을 구별하고자 하는 동기가 있다(Cialdini and Goldstein 2004). 

• 따라서 일탈조절이론(DRT)은 개인이 바람직한 방식으로 기준집단 규범에서 벗어나는 행동을 함으로써 때때로 의미있는 정체성을 창조하는 방법을 강조한다(블랜턴과 크리스티 2003).

• while conformity is valuable in helping us to form accurate perceptions of reality and react accordingly, to develop and preserve meaningful social relationships, and to maintain a favorable self-concept, we are also motivated to distinguish ourselves from others (Cialdini and Goldstein 2004). 

• Deviance regulation theory (DRT), therefore, highlights how individuals will sometimes create meaningful identities by engaging in actions that deviate from reference group norms in desirable ways (Blanton and Christie 2003).

따라서, 개인이 반규범적 행동에 관여하도록 동기를 부여하는 상황, 즉 인식된 행동 규범과는 정반대로 행동을 하는 상황이 있다. 예를 들어, 만약 여러분이 상대방이 당신보다 더 많이 마시고 있고 술을 마시는 것이 바람직하지 않다고 믿는다면, 여러분은 더 적게 마셔서 긍정적인 정체성을 얻는다(Ferer et al. 2012). 우리 학생들의 긍정적인 일탈에 대한 그러한 경향을 강화하고 활용함으로써, 바람직하지 않은 행동조차 모방하게 만드는 강력한 사회적 및 전문직업적 영향력에 counteract하는 기회를 제공할 수 있다.

Thus, there are situations in which individuals are motivated to engage in counter-normative behavior; behavior that is the opposite of the perceived behavioral norm. For instance, if you believe that your counterparts are drinking more than you and drinking is undesirable, then you derive positive identity by drinking even less (Ferrer et al. 2012). Reinforcing and leveraging such tendencies toward positive deviance in our students may offer opportunities counteract the powerful socializing and professionalizing influences to conform even when the behaviors they are emulating are undesirable.

저항에 대한 교육의 장애물

Some caveats to educating for resistance

그러나 긍정적인 일탈을 유발하는 이러한 접근방식은 그 나름의 위험을 가지고 있다. 앞에서 기술한 바와 같이, 숨겨진 커리큘럼은 단순히 부적절한 관행의 원천이 아니라, 적절한 실천의 원천이기도 하며, 따라서 다음 세대에 직업의 가치와 관점을 주입하는 핵심 메커니즘으로 간주될 수 있다. 그러므로 우리가 만약 학생들에게 저항하는 것을 가르치고 있다면, 우리는 [그들이 실제로 의사가 되는 것이 무엇을 의미하는지 배우지 못하는 상황]을 만들지 않도록, 주의 깊게 해야 한다는 것을 알아야 한다. 즉, 만약 우리가 학생들에게 역할 모델링에 대한 일반적인 저항을 가르친다면, 우리는 continuous한 실천 공동체의 느낌을 주는 가치, 기술, 수행의 연속성을 한 세대에서 다음 세대로 전수하지 못할 수도 있다.

This approach of instilling positive deviance, however, has its own dangers. As described earlier, the hidden curriculum is not merely a source of inappropriate practices, but also a source of appropriate practices, and thus might be considered a key mechanism for instilling the values and perspectives of the profession in the next generation. We therefore need to be aware that if we are teaching students to resist, we must do this carefully so that we don’t create circumstances in which they fail to learn what it means to be a physician in practice. That is, if we teach our students generic resistance to role modeling, we may lose the continuity of the values, skills and performance from one generation to the next that gives the profession the sense of a continuous community of practice.

게다가, 학생들은 workplace에서 보여지는 행동 중 적절한 것과 부적절한 것을 구별하는 것이 때때로 어려울 수 있다. 이 문제는 전문가 관행의 특성상 발생하는데, 이는 종종 애매한 상황의 "스웜피 저지대"에서 전문가를 발견한다(Scho ̈n 1987). 쇼 ̈n은 우리가 올바른 대답이나 표준 절차가 없는 임상 상황에서 우리 학생들이 능숙하게 기능할 수 있도록 하는 데 어려움을 겪고 있으며, professional schools는 종종 학생들이 indeterminate zone of practice에 필요한 역량을 준비시켜주지 않는다고 주장한다.

Moreover, it may sometimes be difficult for students to distinguish between appropriate and inappropriate behaviors modeled in the workplace. This issue arises because of the very nature of professional practice, which often finds the expert in the ‘‘swampy lowlands’’ of ambiguous situations (Scho¨n 1987). Scho¨n asserts that we fail to equip our students to function competently in clinical situations where there are no right answers or standard procedures, and that professional schools often do not prepare students for competence in the indeterminate zones of practice.

전문적 전문가 관행의 핵심은 [언제 확립된 프로토콜과 안전한 관행에 따라야 하는지를 알 뿐만 아니라, 적절할 때 프로토콜을 포기할 수 있는] 직업적 독립성의 창의성과 확신을 갖는 것이다. 상황이 복잡하고 어려운 선택이 필요할 때, 프로토콜에 반하여 적절한 판단을 내리고 창의적 해결책을 적용하는 것은 adaptive expert의 특징으로 간주된다(Mylopoulos 및 Regehr 2007).

Central to expert professional practice is not only knowing when to conform to known protocols and safe practices, but also having the creativity and the conviction of professional independence to abandon the protocols when appropriate. When situations are complex and require difficult choices, the appropriate application of counter-protocol judgment calls and creative solutions is considered the hallmark of the adaptive expert (Mylopoulos and Regehr 2007).

따라서 학생은 환자에게 정보를 주지 않는 것을 '거짓말'로 해석할 수 있는 반면, 실제 임상의는 환자의 질문에 대한 답변을 회피할 수 있으며, 적시에(필요한 정보를 모두 이용할 수 있을 때), 적절한 장소에서 적절한 지원을 통해 환자 및 가족에 대한 적절한 지원을 선택할 수 있다. (긴스버그 외 2008) 그러므로, 학생들이 그들의 선배 동료들이 모델링하는 적응적 행동의 미묘한 점을 인식하고 배우는 것이 중요하다. 그렇지 않으면 우리가 긍정적인 일탈을 촉진하는데 조심하지 않을 때, 우리는 이 과정을 약화시킬 수도 있다.

Thus, a student may interpret the withholding of information froma patient as ‘‘lying’’, whereas a clinician in practice may evade responding to questions by the patient, choosing to break bad news at the right time (when all the requisite information is available), in the right place and with the right supports ready for the patient and her family (Ginsburg et al. 2008). It is, therefore, important that the student appreciate and learn the subtleties of the adaptive behaviors that their more senior colleagues model, a process we may undermine if we are not careful in our promotion of positive deviance.

개념적 이슈의 요약

Summary of the conceptual issues

다음 세대의 의사들에게 바람직한 전문직업적 실천을 시행하도록 교육하는 것은 의학 문화의 기능 장애 측면을 변화시키기 위한 한 가지 접근법으로 보여진다. 

• 일부 사람들은 내부고발(즉, 학생들이 직업의 경찰요원이 됨)을 가능하게 함으로써 이러한 변화가 일어날 것이라고 제안했지만, 

• 더 합리적인 목표는 롤모델이 바람직한 행동을 모델링하지 않는 상황에서도, 학생들이 적절한 행동을 유지할 수 있도록 하는 것일 수 있다. 

Educating the upcoming generation of physicians to enact desirable professional practices is seen as one approach to change the dysfunctional aspects of the culture of medicine. 

• While some have suggested that this change will happen by enabling whistle-blowing (i.e., students become the policing agents of the profession), 

• a more reasonable goal might be to enable them to enact appropriate behavior even in the context of role models who do not necessarily model these behaviors. 

그러나 이 덜 야심찬 목표조차도 반드시 달성하기가 쉬운 것은 아니다.

Yet even this less ambitious goal is not necessarily easy to achieve.

사회적 학습 이론은 대부분의 학생들이 배우는 것이 우리가 명시적으로 가르치는 것이 아니라 그들의 환경에 위치해 있다는 것situated을 알려준다. 또한 학생들은 comply and conform해야 할 강력한 사회화 동기부여에 직면해 있다. 사회적 일탈 이론은 긍정적인 일탈을 장려하기 위한 흥미로운 개념적 틀을 제공한다. 그러나, 우리는 [순응에 대한 저항]을 조심스럽게 발생시켜야 하며, 그렇지 않으면 멘토들이 모델링하는 긍정적인 전문적 가치와 적응적 전문지식의 연속성을 잃을 위험이 있다.

Social learning theory informs us that most of what students learn is situated in their environment, and not what we explicitly teach them, and they are faced with powerful socializing motivations to comply and conform. Social deviance theory offers an interesting conceptual framework for encouraging positive deviance. However, we must invoke resistance to conformity carefully or run the risk of losing the continuity of positive professional values and adaptive expertise that their mentors also model.

변화를 위한 커리큘럼 개발의 의미

Implications for developing a curriculum for change

그렇다면, 어떻게 하면 학생들이 이러한 강력한 사회적 세력에 효과적으로 대응하면서 적절한 전문화와 전문지식의 개발을 보존할 수 있는 명시적이고 공식적인 교과과정을 개발할 수 있을까?

How, then, might we develop an explicit, formal curriculum that enables students to effectively counter-act these powerful social forces in developing poor habits, while preserving appropriate professionalization and development of expertise?

우리는 숨겨진 커리큘럼(크립과 비그놀드 1999; Harris 1993; Portelli 1993)을 "숨기지 말아야unhide" 할 필요가 있을 것이고, 학생들이 직장에서 직면하게 될 압력에 대한 인식을 심어주고, 그들이 경험하는 것을 이해시키기 위해 그들과 함께 전략을 짜야 할 것이다. 그러므로, 우리의 최고의 전문적인 행동을 제정하기 위해 차세대 의사들을 훈련시키려면, 학생들이 그들의 직업 활동 동안 자신의 추론과 결정을 비판적으로 고려하도록 도와주는 커리큘럼이 필요할 것이다. 우리는 이제 그러한 커리큘럼의 보다 상세한 목표를 제안하고 기술한다.

We would need to ‘‘unhide’’ the hidden curriculum (Cribb and Bignold 1999; Harris 1993; Portelli 1993), bring awareness to our internal motivations to conform, be explicit about the pressures that students will face in the workplace, and co-construct strategies with them to make sense of what they experience. Thus, training the next generation of doctors to enact our best professional behaviors, will require a curriculum that helps students to critically consider their own reasoning and decisions during their professional activities. We now propose and describe the more detailed goals of such a curriculum.

행동을 목적으로 하는 의도적 선택

Intentional choice of behaviors as a goal

궁극적으로, 우리는 우리 학생들이 그들의 독특한 의학적 정체성을 개발하면서 그들의 포부를 검증하고 강화하는 행동을 의도적으로 선택하기를 희망한다.

Ultimately, what we hope to enable our students to do is to intentionally select behaviors that validate and reinforce their aspirations as they develop their unique medical identity.

사회적 영향 연구는 직장 상황에서의 역할 모델링의 힘에도 불구하고, 강력한 지식에 기반을 둔, 이전의 경험을 통해 체계적으로 형성된 태도가 있다면 (바람직한) 행동이 guide될 수 있다는 것을 보여준다(Zimbardo and Leippe 1991). 그렇다면 어떻게 하면 우리 학생들이 그들의 새로운 전문적인 실습에서 이러한 의도적인 긍정적인 선택을 할 수 있을까?

Social influence research indicates that despite the power of role modeling in situations of the workplace, behavior can be guided by attitudes that have a strong knowledge base and that were systematically formed through prior experience (Zimbardo and Leippe 1991). So how do we enable our students to make these intentional positive choices in their new professional practice?

선택을 가능하게 하는 성찰의 역할

The role of reflection in enabling choice

우리는 선택의 중요한 precursor는 성찰이라고 제안한다. Harris'(2011년)의 직장 학습에 관한 문헌 검토는 전문적 정체성과 변화적 학습의 발전에 있어서 성찰적 실천의 역할을 조명한다. 의학 교육에 대한 반성을 위한 권고는 도널드 쇼 ̈n의 이론에 그 기원을 두고 있다.

We suggest that a critical precursor to choosing is reflecting. Harris’ (2011) review of the literature on workplace learning illuminates the role of reflective practice in the development of professional identity and transformative learning. Recommendations for reflection in medical education have their origins in the theories of Donald Scho¨n.

Scho ̈n의 (1987) reflection-on-action은 Kolb(1984년)에 의해 상세히 기술된 경험적 학습 주기의 목표와 과정과 매우 유사하다. 그러나 메지로(1990년)는 콜브처럼 성찰과 행동이 양극화되어서는 안 된다고 단언한다. 따라서 성찰은 행동의 필수적인 부분이 된다.

Scho¨n’s (1987) Reflection-on-action is very similar to the goals and processes of the experiential learning cycle elaborated by Kolb (1984): However, Mezirow (1990) posits that reflection and action should not be polarized as in Kolb. Thus, reflection becomes an integral part of action.

Sandars는 Kolb의 (반성 후 상황)와 Scho ̈n의 (반성 후 상황) 작업에 기반을 두고 있으며, 핵심 반영 능력, 반사 전 상황을 추가한다. 이 논의를 위해 Sandars(2009)의 성찰에 대한 정의를 사용할 것이다.

Sandars builds on Kolb’s (reflection-after-situations) and Scho¨n’s (reflection-during-situations) work and adds a key reflective competency, reflection-before-situations. For this discussion, we will use Sandars’ (2009) definition of reflection as,

자아와 상황 모두를 더 잘 이해할 수 있도록 이해를 더욱 발전시키며, 이로서 미래의 상황에 조우했을 때 과거의 조우에서 정보를 얻을 수 있도록 하기 위한 목적으로, 상황 전/중/후에 일어나는 메타인지 과정(p. 685)이다.

A metacognitive process that occurs before, during and after situations with the purpose of developing greater understanding of both the self and the situation so that future encounters with the situation are informed from previous encounters (p. 685).

중요한 것은, 여러 저자들이 "자기 성찰"을 넘어서서 반사의 개념을 추진해왔고, 개개인별 성찰 외에 지도적이고 집단적인 비판적 성찰의 중요성을 강조했다는 점이다(Brookfield 1987; Frankford 등). 2000; Mezirow 1990; Sandars 2009. 보건 직업 교육에 대한 성찰 관행을 체계적으로 검토한 결과, 성찰적 실천의 개발을 가능하게 하는 가장 영향력 있는 요소은 다음과 같다. 

• 지적으로나 감정적으로나 지지적인 환경. 

• 정확한 컨텍스트 

• 학습 방식의 개별 차이에 대한 수용 

• 멘토링; 

• 그룹 토론; 

• 서포트 

• 자유로운 의견 표현

Importantly, several authors have pushed the concept of reflection beyond ‘‘selfreflection’’ and have emphasized the importance of guided and group critical reflection in addition to individual reflection (Brookfield 1987; Frankford et al. 2000; Mezirow 1990; Sandars 2009). In a systematic review of reflective practice in health professions education, Mann et al. (2009) summarized the most influential elements in enabling the development of reflective practice: 

• a supportive environment, both intellectually and emotionally; 

• an authentic context; 

• accommodation for individual differences in learning style; 

• mentoring; 

• group discussion; 

• support; and 

• free expression of opinions.

이 조사자들은 자기 성찰self reflection보다 공동 성찰shared reflection이 더 효과적이라고 주장하는데, 이는 자기 평가에 관한 문헌에서 지적하듯, 다양한 출처의 관점이 추가되었기 때문일 가능성이 높다(Eva and Regehr 2008). Mann et al. (2009) 문헌 검토에서는 적절한 지침guidance과 감독이 성찰의 핵심이라고 반복해서 제안했다. 이것은 메지로(1990년)에 의해서도 유사하게 강조되었다.

These investigators argue that shared reflection is more effective than self-reflection, likely due to the addition of perspectives from multiple sources, consistent with the literature on self-assessment (Eva and Regehr 2008). Mann et al. (2009) literature review suggested repeatedly that appropriate guidance and supervision were key to reflection. This was similarly emphasized by Mezirow (1990).

집단 성찰은 단지 우리 자신을 속이는 것을 피하기 위해서만이 아니라, 그렇게 함으로써 안전하고 응집력 있는 학습 공동체를 만들 수 있기 때문에 중요하다. 변혁적 학습에 대한 성찰은 일반적으로 실천공동체의 사회적 맥락에서 일어난다는 해리스(2011년)의 논평이 있다. 프랭크포드(Frankford 등) 2000년)은 [집단은 그것을 구성하는 개인의 합보다 더 큰 정체성을 유지한다]고 제안한다. 이 목표를 향상시키기 위해, guided group reflection를 제안한다.

Group reflection is important, not just to avoid deluding ourselves, but also because in doing so we create a safe and cohesive learning community. Harris (2011) comments that reflection for transformative learning typically occurs in the social context of a community of practice. Frankford (Frankford et al. 2000) suggests that the group maintains an identity that is more than the sum of the individuals who compose it. To enhance this goal, guided group reflection is suggested.

가이드의 역할은 [학생이 달성하고자 하는 자질을 공식화하고, 그것들을 생산하는produce 방법을 탐구]하는 데 도움을 주는 사람으로서, 메지로우 해방적 교육자의 개념을 모델로 삼을 수 있다(메지로 1990). 학생이 이러한 능력을 개발하기 위해서는, 정보를 elicit하기 보다는 가정을 elicit하기 위한 비판적 질문 역량 개발이 필요하다(Mezirow 1990).

The role of the guide can be modeled on Mezirow’s concept of the emancipatory educator, as one who helps the student to formulate the qualities he or she wants to achieve and explores ways to produce them (Mezirow 1990). This involves developing critical questioning competencies, designed to elicit assumptions rather than to elicit information (Mezirow 1990).

의료 교육자들은 임상실습에서 모델링된 행동을 채택하거나 채택하지 않을 때 선택할 수 있는 구체적인 방법으로서 group and guided reflection을 추가로 제안했다.

Medical educators have further suggested group and guided reflection as a specific way to inform choices in adopting or not adopting modeled behavior in the clinical clerkships.

트레드웨이와 채터지(2011년) 코멘트,

Treadway and Chatterjee (2011) comment,

성찰과 토론을 위한 '안전한 공간'을 만든다면, 잠재 교육과정을 노출시킴으로써 그것을 무력화시킬 수 있다. 또한 긍정적인 경험과 부정적인 경험을 모두 emotionally engaged physician을 양성하는 데 도움이 되는 가치와 행동을 강화하는 데 사용할 수 있다(p. 1192).

The creation of a ‘‘safe space’’ for reflection and discussion can disempower the hidden curriculum by exposing it, allowing both positive and negative experiences to be used to reinforce values and behaviors conducive to the development of compassionate, emotionally engaged physicians (p. 1192).

따라서 guided 또는 그룹으로 임상실습 경험에 대한 비판적 성찰은 의학에 숨겨진 커리큘럼을 노출시키고 이 커리큘럼의 어떤 측면을 채택하거나 거부할 수 있는 의도적인 선택을 가능하게 하는 핵심 접근방식으로 제안된다.

Thus critical reflection about clerkship experiences in a guided or group exercise is proposed as a key approach to exposing the hidden curriculum in medicine and enabling intentional choices about which aspects of this curriculum to adopt or reject.

성찰을 활성화하는 데 있어 noticing의 역할

The role of noticing in enabling reflection

성찰이 일어나기 위해서는 우선 우리가 성찰할 일이 일어났다는 것을 알아야 한다. 쇼 ̈n(1987년)은 예상치 못한 결과인 'surprise'를 언급한다. 우리가 하는 일이 우리의 기대에 미치지 못할 때, 우리는 그것을 옆으로 치워두거나(평소의 패턴의 항상성을 보존하기 위해), 성찰할 수 있다. 그러므로 감정적으로 불협화음을 일으키는 상황에서 우리가 개인적인 동기를 인식하는 '알아챔'은 이 과정에서 중요한 기술이다.

For reflection to occur, we first have to be aware that something has happened that we need to process. Scho¨n(1987) refers to the ‘‘surprise’’, an unexpected outcome. When something we do fails to meet our expectations, we can either brush it aside (to preserve the constancy of our usual patterns), or we can reflect on it. Thus ‘‘noticing’’, whereby we recognize our personal motivations in situations that invoke an emotionally dissonant response is a critical skill in this process.

Sandars(2009)는 알아챔에 대한 두 가지 핵심 요소를 강조한다; 

• 학습 속도를 늦추기

• 상황 인식. 

Sandars (2009) highlights the two key components of noticing; slowing down the learning and situational awareness. 

상황 인식은 분석적 프로세스를 필요로하는 [환경과 우리 자신의 단서]를 인식하는 것을 수반하며, 전문성 개발의 핵심 기능으로 식별되었다(Moulton 등 2007). 이 방아쇠는 메지로(1990년)의 'disorienting dilemma' 인식과 유사하다. 선택이 어려운 이러한 경험에 대해 효과적으로 성찰된다면 변혁적 학습의 기회로 활용될 수 있다.

Situational awareness entails recognition of cues in the environment and in ourselves that require us to engage our analytic processes, and has been identified as a key function of developing expertise (Moulton et al. 2007). This trigger is analogous to Mezirow’s (1990) recognition of a ‘‘disorienting dilemma’’. These experiences, where choices are difficult to make, can be harnessed as opportunities for transformative learning if effectively reflected on.

감정과 느낌은 학습 환경에서 이용할 수 있는 정보를 어떻게 식별, 인식 및 해석하는지와 학습 및 실습에서 이용할 수 있는 정보에 대해 얼마나 잘 행동하는지와 깊이 연관되어 있다(McConnell 및 Eva 2012). 그러므로 '알아챔'이라는 것은 자신의 감정 상태에 대한 스스로의 인식, 그리고 감정이 어떻게 우리의 인식, 해석, 행동을 편향시킬 수 있는지를 포함한다.

Emotions and feelings are deeply interconnected with how we identify, perceive and interpret information available in learning environments as well as with howwell we act on the information available in learning and practice (McConnell and Eva 2012). Noticing, therefore, involves our awareness of our emotional state and how our emotions may bias perceptions, interpretations and actions.

Noticing을 가능하게 하는 Priming의 역할

The role of priming in enabling noticing

이러한 인식을 달성하려면, 우리는 학생들이 그들의 개인적, 전문적, 그리고 환자 치료 환경에 순응하는 경향성이 있음을 notice하도록 prime해야 한다. 하지만 이것은 겉으로 보이는 것보다 더 어려울 수도 있다. 누구도 자신이 공언된avowed 원칙에 순응하고 있을 뿐이라는 것을 믿고 싶어하지 않는다(블랜턴과 크리스티 2003; 놀란 외 2008).

In order to achieve this awareness, we must prime students to notice their tendencies to conform in their personal, professional and patient care environments. But this may be more difficult than it seems on the surface. None of us like to believe that we are prone to conformity against our avowed principles (Blanton and Christie 2003; Nolan et al. 2008).

게다가, 우리가 이러한 사회적 압력에 굴복할 때, 우리는 종종 감정적인 불편함을 피하기 위해 그 행동에 대한 우리의 의견을 수정한다. 이 무의식적인 과정은 인지 부조화를 줄이기 위한 노력으로 우리의 행동을 합리화함으로써 우리의 자아 개념을 유지하는 효과를 갖는다(Festinger 1957; Nisbett and Wilson 1977). 그러나, mental contamination에 대한 연구에 따르면, [unwanted agent가 우리의 판단에 영향을 줄 수 있다는 것을 알게 되었을 때에야, 우리는 이러한 영향들을 교정할 수 있을 것]이라는 것을 암시한다. (Wilson and Breke 1994)

Moreover, when we do succumb to these social pressures, we often revise our opinions about the behavior, to avoid emotional discomfort. This unconscious process has the effect of maintaining our self-concept by rationalizing our actions in an effort to reduce cognitive dissonance (Festinger 1957; Nisbett and Wilson 1977). Yet, research on mental contamination suggests that when we are made aware that unwanted agents may be influencing our judgment, we may be able to correct for these influences (Wilson and Brekke 1994)

결과적으로, 우리는 학생들에게 그들이 특정한 상황에서 순응하기 쉽다는 것을 설득하는 것이 필수적이며, 학생들이 이것을 받아들이려면 자신은 이러한 사회적 압력에 면역이 있다는 그들의 자기 개념과 믿음을 수정해야 할 것이다.

Consequently, it is imperative that we convince students that they will be prone to conforming in certain situations, which will involve modifying their self-concept and their beliefs that they are immune to these social pressures.

그렇다면 순응에 면역이 된다는 학생들의 근본적인 믿음을 수정하기 위한 전략은 무엇인가? 우선 [순응해야 하는 압력을 알아차기 위해서]는 [순응이 우리의 의식적 인식conscious awareness 바깥에 존재하는 정신적 과정으로부터 비롯되는 행동]이라는 것을 이해하는 것에서부터 prime되어야 한다(Bargh and Chartrand 1999).

So what are some strategies to modify students’ fundamental beliefs that they are immune to conformity? Noticing a pressure to conform requires us to first be primed to understand that conformity is a behavior that originates from a mental process that may be outside our conscious awareness, occurring with automaticity (Bargh and Chartrand 1999).

학생들을 priming하는 한 가지 접근방식은, 이 모든 과정이 그들의 일상 생활에서 일상적으로 일어나고 있다는 것을, 예를 제공하고 유사한 예에 대한 그들 자신의 인생 경험을 탐구하도록 격려함으로써, 그들에게 이 사실을 증명하는 것이다. Sandars(2009)는 이것을 '행동 이전의 성찰'이라고 표현하고 있는데, 이것은 특정한 학습 목표나 도전할 수 있는 인식을 가지고 상황에 접근하는 효과적인 방법이다.

One approach to priming students is to demonstrate to them that all of these processes are occurring routinely in their everyday lives, by providing examples and encouraging them to explore their own life experiences for similar examples. Sandars (2009) describes this as ‘‘reflection before an action’’, an effective way of approaching a situation with a particular learning goal or a perception that can be challenged.

순응해야 하는 압력에 대해 명시적으로 언급하고, 경험 전에 성찰을 자극함으로써, 우리는 학생들이 (적절치 않다고 느끼는 상황에서) 사회의 압력이 방식으로 행동하고 있는 상황을 알아차리도록 학생들 priming시키고 있다. 이것은 모델링된 행동을 채택할 것인지 아니면 거부할 것인지에 대한 선택을 내릴 때 조금 더 intentional하도록 만드는 첫 번째 단계이다. 메지로(1990)는 "...성찰적인 사람이 된다는 것은... 다른 사람이 아니라, 자기 스스로 경험을 통제하는 것이다."(p. 375).

In being explicit about the pressures to conform, by stimulating reflection before experience, we are priming students to notice situations in which they may feel social pressure to act in a way that may not feel is appropriate, as a first step toward the goal of being more intentional about choices they make about whether to adopt or resist modeled behaviors. To quote Mezirow (1990), ‘‘…in becoming reflective…we control our experiences rather than being controlled by them’’ (p. 375).

성찰역량 교육과정에서 네 단계의 구성요소 

Components of a four-step reflective competency curriculum

우리는 반사 능력 커리큘럼을 네 가지 반복 활동, 즉 반사-행동(선정), 반사-행동(선정), 마지막으로 특정한 모델링된 행동을 채택하거나 피하기 위한 의도적인 결정(선정)으로 구성되는 4가지 활동으로 구상한다. 표 1.

we envision a reflective competency curriculum as consisting of four recurring activities: 

• reflection-before-action (Priming); 

• reflection-inaction (Noticing); 

• reflection-on-action (Processing), and finally 

• making intentional decisions to adopt or avoid certain modeled behaviors (Choosing). Table 1

Priming은 이러한 challenge가 발생할 가능성이 높은 상황에 학생들이 들어가기 전에 이뤄질 수 있으며, 순응에 대한 압력의 사례를 제시하고 토론하는 것을 포함한다. 학습은 학생들이 그들이 그러한 압력의 대상이 될 가능성에 대한 민감성을 높이기 위해 과거의 경험을 성찰하는 것으로 시작할 수 있다. 그런 다음 그들은 임상 세계에서 이러한 도전이 어디서 일어날 수 있는지 미래를 예측하도록 요청받을 수 있다.

Priming would occur prior to introducing of students to the contexts in which these challenges are likely to occur and involves presentation and discussion of examples of pressures to conform. Learning could begin with students reflecting on past experiences, in order to sensitize them to the possibility that they are subject to such pressures. They could then be asked to anticipate where these challenges might occur for them in the clinical world.

Noticing은 학생들이 원치 않는 행동을 따르거나 준수하도록 만드는 압력에 대해 priming한 후에, 새로운 임상 역할에 대한 자신의 경험을 관찰하고 문서화하는 것을 포함한다. 한 가지 주목할 만한 기법은 자가 모니터링(전자 노트 또는 필기 일지 보관)이다. 이에 따라 학생은 자신의 교양과정에 대한 참가자 관찰자(Kawulich 2005) 또는 자기 이해자(Feudtner 및 Christakis 1994)로 활동한다. 이 단계의 중요한 특징은 기억의 오염을 피하기 위해 즉시 메모를 하는 것이다. 왜냐하면 우리는 우리의 자아 개념을 유지하기 위해 기억을 재구성하는 놀라운 능력을 가지고 있기 때문이다(Laftus 2003; Eva and Regehr 2008).

Noticing would involve students observing and documenting their experiences in their new clinical roles, after priming them to observe pressures to conform or comply with unwanted behaviors. One noticing technique that might be used is self-monitoring (keeping electronic notes or a written diary), whereby the student acts as a participant observer (Kawulich 2005) or self-ethnographer (Feudtner and Christakis 1994) of his or her own acculturation process. An important feature of this step is taking notes immediately to avoid contamination of the memory, as we have a remarkable ability to reconstruct memory to maintain our self-concept (Loftus 2003; Eva and Regehr 2008).

성찰은 학습자가 자신의 경험을 이해하도록 하는 학습의 중요한 단계다. 여기에는 학생들이 블로그, 내러티브, 반성적 에세이를 쓰거나 이러한 경험을 기록한 디지털 스토리를 만든 다음, 교직원의 지도guide와 함께 자신의 경험을 보고하고 집단적으로 성찰하기 위해 다시 모일 수 있다(Sandars et al. 2008). 성찰 문헌에 따르면, 우리는 학습자들이 성찰의 과정을 추진drive하는 collaborative inquiry model을 추천한다. 이 과정에서, 학생들은 [비판적 탐구critical inquiry를 통한 변혁적 학습]에 대한 전문성이 있는 guide에 의한 support를 받는다(Brookfield 1987; Frankford 등). 2000; Mezirow 1990; Sandars and Murray 2011).

Reflecting is a crucial step in learning, whereby learners make sense of their experiences. This could involve students writing blogs, narratives, reflective essays or creating digital stories documenting these experiences, and then bringing them back together to report on and collectively reflect on their experiences, with guidance from a faculty member (Sandars et al. 2008). Informed by the reflection literature, we recommend a collaborative inquiry model, whereby learners drive the process of reflection, supported by a guide with specific expertise in transformative learning through critical inquiry (Brookfield 1987; Frankford et al. 2000; Mezirow 1990; Sandars and Murray 2011).

선택은 우리가 제안하는 성찰 과정의 마지막 단계다. [사회화 압력과 이러한 압력에 대한 그들의 경험, 그리고 사회적 압력에 대한 그들의 경험]을 priming, noticing, reflecting하는 세 단계는 궁극적으로 학생들이 개인적, 전문적, 그리고 환자 치료 역할에서 행동과 행동에 대한 선택을 통제할 수 있도록 하기 위해 마련된다. 선택은 실제로 특정한 행동을 채택하거나 채택하지 않는 순간에 발생한다. 그 순간에 최선의 선택을 내리는 것이 커리큘럼의 궁극적인 결과지만, 성찰의 사이클에 따르자면, 이것이 교육과정의 종점이 되어서는 안 된다. 따라서 이러한 선택은 문서화되어야 한다. 그런 다음 학생들은 관찰된 행동을 채택하지 않는 선택과 관련된 어려움을 어떻게 관리했는지를 그룹과 공유할 수 있다.

Choosing is the final step in the reflective process proposed. The first three steps, priming, noticing and reflecting on socialization pressures and their experiences with these pressures are geared ultimately to empower students to be in control of their choices in behaviors and actions in their personal, professional and patient care roles. Choosing occurs in the moment of adopting or not adopting certain behaviors in practice. Making good choices in the moment is the ultimate outcome of the curriculum, but consistent with the literature on the cycle of reflection, should not be the endpoint of the curriculum. Thus, these choices should be documented. Students could then share with their group (guided reflection-on-action) how they managed the difficulties associated with choosing not to adopt observed behaviors.

다시, 이러한 활동은 비판단적이고 안전한 환경에서 발생해야 하며, 여기서 관계와 신뢰가 형성되어 존경의 문화가 유지되어야 한다(Leape et al. 2012b).

Again, these activities should occur in a non-judgmental and safe environment, where rapport and trust have been built, maintaining a culture of respect (Leape et al. 2012b).

요약

Summary

우리 학생들이 새로운 임상적 역할로 전환함에 따라, 그들은 임상 의학의 현실과 공식적인 커리큘럼에서 배운 관점을 포함하여 이상화된 관점을 경험한다(Gaufberg et al. 2010; Ginsburg et al. 2002; Treadway and Chatterjee 2011). 선택이 어려운 이러한 경험들은 효과적으로 성찰한다면 변혁적인 학습의 기회로 활용될 수 있다. 그렇게 함으로써, 우리는 숨겨진 교과과정에 직면하여 학생들에게 힘을 실어준다. 메지로우(1990년)는 '이러한 변혁적 학습은 우리 자신과 우리의 삶에 대한 중요한 주인 의식sense of agency을 강화시킨다'고 요약한다.

As our students transition to their new clinical role, they experience a tension between the realities of clinical medicine and previously held idealized perspectives, including those learned in the formal curriculum(Gaufberg et al. 2010; Ginsburg et al. 2002; Treadway and Chatterjee 2011). These experiences, where choices are difficult to make, can be harnessed as opportunities for transformative learning if effectively reflected on. In doing so, we empower students in the face of the hidden curriculum. Mezirow (1990) summarizes, ‘‘Such transformative learning enhances our crucial sense of agency over ourselves and our lives.’’ (p. 361).

---

Adv Health Sci Educ Theory Pract. 2015 Dec;20(5):1355-70. doi: 10.1007/s10459-014-9558-9. Epub 2014 Oct 16.

Harnessing the hidden curriculum: a four-step approach to developing and reinforcing reflectivecompetencies in medical clinical clerkship.

Holmes CL1, Harris IB2, Schwartz AJ2, Regehr G3.

Author information

1

UBC Department of Medicine and Center for Health Education Scholarship, UBC Southern Medical Program, Clinical Academic Campus, 2nd Floor, 2312 Pandosy Street, Kelowna, BC, V1Y 1T3, Canada. Cheryl.Holmes@ubc.ca.

2

Department of Medical Education, College of Medicine at Chicago, University of Illinois, Chicago, IL, USA.

3

Department of Surgery and Center for Health Education Scholarship, University of British Columbia, Vancouver, BC, Canada.

Abstract

Changing the culture of medicine through the education of medical students has been proposed as a solution to the intractable problems of our profession. Yet few have explored the issues associated with making students partners in this change. There is a powerful hiddencurriculum that perpetuates not only desired attitudes and behaviors but also those that are less than desirable. So, how do we educate medical students to resist adopting unprofessional practices they see modeled by supervisors and mentors in the clinical environment? This paper explores these issues and, informed by the literature, we propose a specific set of reflective competencies for medical students as they transition from classroom curricula to clinical practice in a four-step approach: (1) Priming-students about hidden curriculum in their clinicalenvironment and their motivations to conform or comply with external pressures; (2) Noticing-educating students to be aware of their motivations and actions in situations where they experience pressures to conform to practices that they may view as unprofessional; (3) Processing-guiding students to analyze their experiences in collaborative reflective exercises and finally; (4) Choosing-supporting students in selecting behaviors that validate and reinforce their aspirations to develop their best professional identity.

KEYWORDS:

Clinical clerkship; Hidden curriculum; Medical education; Patient safety; Professional identify formation; Reflection

PMID:

 

25319835

 

DOI:

 

10.1007/s10459-014-9558-9