프로페셔널리즘 실수와 위계: 의과대학생의 저항의 네러티브(Soc Sci Med, 2018)

프로페셔널리즘 실수와 위계: 의과대학생의 저항의 네러티브(Soc Sci Med, 2018)

Professionalism lapses and hierarchies: A qualitative analysis of medical students' narrated acts of resistance

Malissa Kay Shawa, Charlotte E. Reesb, Nina Bjerre Andersenc, Lori Faye Blackd, Lynn V. Monrouxea,∗

a Chang Gung Medical Education Research Centre, Chang Gung Memorial Hospital, Linkou, No.5, Fuxing St., Guishan Dist., Taoyuan City, 333, Taiwan b Monash Centre for Scholarship in Health Education, Monash University, Australia c Department of Oncology, Aarhus University Hospital, Denmark d Cardiff University & Vale NHS Trust, UK

1. 도입

1. Introduction

저항은 사회적 통제와 구조의 강요에서 기관과 저항의 문제로 관심이 이동함에 따라 사회과학에서 흥미로운 주제가 되었다. 대체로, 저항은 "통제 행위에 대한 반응으로 권력을 행사하는 것"(Langhout, 2005, p. 125)으로 특징지어진다. 이와 같이, 그것은 사회 구조의 교착에 대한 반동으로 구성된다. 학생들이 의사가 되는 법을 배우면서 전통적인 의료 및 전문직간 계층 구조는 의료현장에서 지속되고 있다; 그들의 권한 부여와 저항 능력에 잠재적인 장벽으로 작용하는 힘의 불균형을 만들어낸다. 푸코(1978년, 페이지 95–96년)가 우리에게 "권력power이 있는 곳에는 저항이 있다"고 알려 주듯이 말이다. 본 기사에서는, 의대생들이 선배들의 전문성 결여, 비윤리적 또는 비도덕적인 행동방식으로 행동하거나, 자신에게 그러한 행동을 요구했을 때, 여기에 직면하여 저항하는 다양한 방법(Monrowse and Rees, 2017)을 탐구한다.

Resistance has become an intriguing topic in the social sciences as attention has moved away fromforces of social control and structure to issues of agency and resistance. Broadly speaking, resistance is characterized as “an exercise of power in reaction to an act of control” (Langhout, 2005, p. 125). As such, it comprises a reaction against confining social structures. Traditional medical and interprofessional hierarchies persist in the healthcare workplace as students learn to become doctors; creating a power imbalance that acts as a potential barrier to their empowerment and ability to resist. As Foucault (1978, p. 95–96) informs us, “where there is power, there is resistance.” In this article, we explore the various ways medical students resist in the face of their seniors' professionalism lapses – unprofessional, unethical, or immoral ways of acting – or when asked by seniors to commit lapses themselves (Monrouxe and Rees, 2017).

1.1. 일상적 저항의 형태에 대한 스콜라적 설명

1.1. Scholarly accounts of everyday forms of resistance

홀랜더와 아인워너(2008)는 저항의 두 가지 일반적인 특성을 식별한다. 

• 행동적, 언어적, 인지적 또는 물리적 작용에 따라 달라지는 행동 감각 

• 일반적으로 보다 강력한 개인이나 제도를 지향하는 저항 감각 

그들은 또한 문헌에서 두 가지 더 논쟁적인 요소, 즉 저항의 행위가 의도적이어야 하는지의 여부, 저항의 대상이 저항을 의도적인 것으로 인식해야 하는지의 여부를 확인하게 된다.

Hollander and Einwohner (2008) identify two common characteristics of resistance: 

• a sense of action that varies between behavioral, verbal, cognitive, or physical action; and 

• a sense of opposition that is generally made towards a more powerful individual or institution. 

They further identify two more contested factors in the literature: whether acts of resistance have to be intentional, and if resistance must be recognized as such by the target of the resistance.

스콧(1985, 페이지 290)은 "저항의 작용이 의도한 결과를 달성하지 못할 수 있기 때문에 의도성이 결과보다 저항의 더 나은 지표"라고 주장하지만 저항의 의도는 여전히 존재하고 있었다. 단, 외부인(연구자 등)이 의향을 관찰하기는 어렵다. 의도는 항상 행동을 통해 표시되거나 완전히 연결되지 않지만 상징적이거나 반사적일 수 있다(Langhout, 2005, 페이지 126). 그러므로 방법론적으로 말해서 의도를 평가하기 위해서는 본질적으로 자신의 행동 뒤에 숨은 의도를 더욱 형성할 수 있는 과정인 저항자resister와 대화해야 한다. 마찬가지로 저항의 의도된 대상이 저항행위를 인식하는지 여부도 외부인은 눈치채지 못할 수 있지만, 보다 중요한 것은 저항행위가 대상의 주의를 끌지 못하게 하려는 의도일 수 있다. 선거권을 박탈당한 개인이나 집단이 저항을 제정할 때, 그들은 대립이나 결과를 피하기 위해 신중한 저항 행위를 하는 것을 선호할 수 있다(Hollander and Einwhner, 2008; Scott, 1985, 1990). [외부인에 의해 알려졌든 알려지지 않았든, 심지어 저항의 대상이 알든 모르든 간에] 자신의 의도는 인식보다 더 중요하다.

Scott (1985, p. 290) claims that intentionality is a better indicator of resistance than outcomes, because “acts of resistance may fail to achieve their intended result,” but the intention to resist was still present. However, it is difficult for outsiders (e.g. researchers) to observe intention. Intent is not always displayed through action or fully articulated, but may be symbolic or reflexive (Langhout, 2005, p. 126). Therefore, methodologically speaking, assessing intent requires conversing with the resister, a process that, intrinsically, may further construct the intentions behind one's acts. Similarly, the recognition of an act of resistance by the intended target of the resistance may also go unnoticed by an outsider, but more importantly the resister may intend that the act not draw the attention of the target. When disenfranchised individuals or groups enact resistance they may prefer to perform discreet acts of resistance to avoid confrontation or consequence (Hollander and Einwohner, 2008; Scott, 1985, 1990). One's intention, whether known or unknown by an outsider or even the target of the resistance, therefore, is more important than recognition.

저항에 대한 우리의 이해의 복잡성은 저항이라고 분석할 수 있는 다양한 행동이나 비행동 때문에 더 복잡해진다

The complexity of our understanding of resistance has been compounded due to the various acts or inactions that have been analyzed as resistance.

이와 같이 사회과학자들로부터 일상, 개인, 그리고 미묘하거나 전술적인 형태의 저항(예: 아부 루고드, 1990; 에윅과 실베, 2003; 굿맨, 1978; 스콧, 1985)을 탐구하라는 요구가 있었다. 사회구조에 도전하고 변혁하는 것을 목표로 하는 저항의 집단시위와 달리, 일상적이고 미묘한 저항은 "권력관계을 변화시키거나 안정시키는 것이 아니라, 권력관계에서 탈출하기 위한 것일 수 있다"(Ewick and Silbey, 2003, 페이지 1337) 저항의 하위 행위들은 육체적인 것이 아니라 언어적인 것일 수 있고, 직접적direct이기보다는 신중discreet할 수 있다.

As such, there has been a call from social scientists to explore everyday, individual, and subtle or tactical forms of resistance (e.g. Abu-Lughod, 1990; Ewick and Silbey, 2003; Goodman, 1978; Scott, 1985). Unlike overt, collective demonstrations of resistance that often aim to challenge and transform social structures, everyday and subtle resistance may be “practiced to escape, rather than to change or stabilize, a relationship of power” (Ewick and Silbey, 2003, p. 1337). Subtle acts of resistance may not be physical, but rather verbal, and discreet instead of direct.

[한정된 자원과 권력을 가진 사람은 일반적으로 그러한 [미묘한 행위]를 이용하는데, 이 때 이용할 수 있는 자원과 기회를 예기치 못한 독특한 방법으로 수용accommodate하여 부정적 파급효과를 회피한다.

Those who have limited resources and power commonly utilize such subtle acts by accommodating the resources and opportunities available to them in unexpected and unique ways to avoid repercussions.

마덕(2013년, 페이지 116–117)은 agency의 초점을 개인의 행동에서 "윤리적 성찰"과 "그들의 다양한 담론적 전략"으로 바꿀 것을 제안했다. 성찰을 통해 저항하는 것은 자신의 상황, 자신이 내린 결정 또는 타인이 내린 결정, 그러한 결정을 내린 이유, 그리고 어떤 대체 결정이 내려질 수 있었는지를 포함한다.

Madhok (2013, p. 116–117) proposed shifting the focus of agency from individuals' actions, or lack thereof, to their “ethical reflection” and “their various discursive strategies.” Resisting through reflection includes reflecting on one's situation, the decisions one makes or those made by others, the reasons for making such decisions, and what alternative decisions could have been made.

일상적인 형태의 저항이 나타날 수 있는 방법의 다양성을 고려하여, 우리는 Ewick과 Silbey(2003, 페이지 1336131337)가 제안한 네 가지 특성 중 세 가지를 우리 연구에서 의대생들이 서술한 대로 저항을 분류하는 틀로 활용한다. 

(1) 권력 관계에서 덜 강력한 지위를 갖고 있음을 의식하는 것 

(2) 저항할 기회를 의식하는 것. 

(3) 알아주지는 않을 수 있더라도, "정의와 공정성"을 의도한 주장을 하는 것

Considering the diversity of ways in which everyday forms of resistance can manifest, we utilize three of the four characteristics proposed by Ewick and Silbey (2003, p. 1336–1337) as a framework for classifying resistance as narrated by medical students in our study: 

(1) being conscious of holding a less powerful position in a relationship of power; 

(2) being conscious of an opportunity to resist; and 

(3) making claims that may go unannounced but are intended “about justice and fairness.”

1.2. 의료 교육의 힘, 계급, 전문성 상실

1.2. Power, hierarchy, and professionalism lapses in medical education

의료 문화는 위계적이다. 의사들의 높은 교육 수준과 지역사회에 대한 봉사를 고려할 때, 그들은 위신과 권위를 부여받았고, 전형적으로 그들을 기관 사다리 중 가장 높은 지위에 올려놓았다. 의사의 과대포지션은 품위침해, 학대, 과실치사(Turner, 1987년)의 경우에도 부하직위(환자, 의대생)가 자신의 행동에 의문을 제기하는 것을 막는 요인으로 해석되어 왔다. 이러한 내재된 권력의 비대칭성과 그러한 의료 권력 관계에 대한 연구는 전통적으로 의사-환자 관계에 초점을 맞추고 있다(예: 푸코, 1973; 프리드슨, 1970; 루프톤, 1997; 파슨스, 1951; 리스 외, 2007). 최근에 이 문학 기구는 환자의 권한 부여, 자율성 및 지식에 초점을 맞추어 의료 시스템 내에서 다양한 형태의 환자 저항성을 고려하도록 진화했다(예: Elsey et al., 2017; Preferi, 2003; Shilling, 2002). 연구는 workplace 학습활동 중 (다양한 계급의)기성 의사와 의대생들 사이의 권력 관계를 분석하기 시작했다(Monrouxe et al., 2009; Rees et al., 2007; 2013a; Rees and Monrouxe, 2010a).

Healthcare cultures are hierarchical. Given doctors' high levels of education and service to the community, they have been afforded prestige and authority, typically placing them on the highest rung of the institutional ladder. The doctor's superordinate position has been interpreted as a factor that prevents those in subordinate positions (e.g. patients, medical students) from questioning their behavior, even in cases of dignity breaches, abuse, or malpractice (Turner, 1987). Studies of this seemingly ingrained power asymmetry and such medical power relations are prolific but have traditionally focused on doctor-patient relations (e.g. Foucault, 1973; Freidson, 1970; Lupton, 1997; Parsons, 1951; Rees et al., 2007). Recently this body of literature has evolved to consider diverse forms of patient resistance within the medical system, focusing on patient empowerment, autonomy, and knowledge (e.g. Elsey et al., 2017; Prior, 2003; Shilling, 2002). Furthermore, research has begun to analyze the power relations between established medical doctors (of various ranks) and medical students during workplace learning activities (Monrouxe et al., 2009; Rees et al., 2007; 2013a; Rees and Monrouxe, 2010a).

예를 들어, 리스 외 연구진(2013b)의 연구는 의사, 학생 및 환자들이 모두 언어 패턴을 통해 권력을 행사하는 동안, 의사들은 학생이나 환자보다 불균형적으로 (권력을) 더 많이 행사했다는 것을 보여준다. 의사들은 또한 학생과 환자를 비-인간(non-persons)로 구성했는데, 그들의 낮은 지위를 반영하여 (옆에) 존재함에도 불구하고 3인칭으로 언급하였다(Res et al., 2013b). 침상교습에서의 웃음 분석에서, 학생들은 일반적으로 컨설턴트에게 놀림거리였으며, 의학적 만남에서 그들의 종속적인 위치를 나타냈다(Res and Monrouxe, 2010a). 학생들은 낮은 위계subordination에도 불구하고, 때때로 학생들은 웃음을 멈춤으로서 특정 놀림에 대하여 컨설턴트에 대한 반대의사를 미묘하게 알렸다 (Res and Monrouxe, 2010a.)

For instance, a study by Rees et al. (2013b) demonstrates that while doctors, students, and patients all enacted power through their speech patterns, doctors did so disproportionately more than students or patients. Doctors also constructed students and patients as non-persons, referring to them in the third-person despite their presence, reflecting their lower status (Rees et al., 2013b). In an analysis of laughter in bedside teaching, students were commonly the butts of teases instigated by consultants, indicating their subordinate position in the medical encounter (Rees and Monrouxe, 2010a). Despite their subordination, at times students refrained from laughing at consultants' comments subtly signaling their disapproval of certain teasing (Rees and Monrouxe, 2010a). 

이 발견들은 권력의 푸코의 개념화를 반복한다. 권력은 권력을 가진 개인들과 그렇지 않은 사람들 사이의 대조가 아니다. 오히려 권력은 쌍방이 행동할 수 있는 능력을 가진 상호작용에서 제정enact된다. 다만 상관은 부하 직원의 행동을 제약할 수 있을 뿐이다.(Foucault, 1982, p. 789). 학생들은 부정적인 파장을 우려해 선배들에게 직접 도전challenge하는 것을 자제할 수도 있다. 다시 말해서, 그들의 힘은 의료위계에 의해 제한될 수 있지만 이것은 학생들이 무력하다는 것을 의미하지는 않는다.

These findings reiterate a Foucauldian conceptualization of power – power is not a contrast between individuals who possess power and those who do not, rather power is enacted in interactions in which both parties have the ability to act, but the superordinate may constrain the actions of the subordinate (Foucault, 1982, p. 789). Students may refrain from directly challenging their seniors due to fear of negative repercussions. In other words, their power may be constrained by the medical hierarchy but this does not imply that students are powerless.

이러한 하위위계subordinate의 힘을 인정하는 것은 저항분석에 매우 중요하다. Ewick과 Silbey(2003, 페이지 1335)는 가핀켈(1964년)는 다음과 같이 설명한다. 사회 구조는 위계에 의해 제정된 권력에 영향을 미친다(그리고 종종 지지한다). 이러한 사회 구조의 존재와 그것이 우리에게 어떤 영향을 미치는지 인식함으로써, 우리는 어떻게 그러한 구조들을 '방해'할 수 있는지 상상할 수 있다. 예를 들어 제약 시스템내에서 작업하거나 이에 저항하는 것이다.(Ewick and Silbey, 2003, 페이지 1335).

Acknowledging this power of the subordinate party is crucial to the analysis of resistance. Ewick and Silbey (2003, p. 1335), drawing on Garfinkel (1964), explain that social structures influence (and often support) the power enacted by superordinates. By recognizing the existence of these social structures and howthey affect us, we can imagine howto ‘disturb’ such structures, for instance by working within systems of constraints or resisting them (Ewick and Silbey, 2003, p. 1335).

의료 프로페셔널리즘은 사회적으로 윤리, 안전, 존경 및 품위 있는 의료 관행으로 간주되는 것에 대한 맥락특이적 이해이다(Chandratilake et al., 2012; Jha et al., 2015; Monrouxe and Rees, 2017). 전문가가 되는 것은 학생들이 의사가 되는 것이 무엇을 의미하는지 사회적이고 제도적인 규범과 가치를 확인(그리고 내실화)하게 하는 과정이다(Monrouxe, 2016). 이것은 궁극적으로 학생들이 의학 전문가로서의 자아의식을 다시 개발하게 되는 2차 사회화의 과정이다. 전문성 과오를 목격하거나 전문성 과실에 참여participate하는 것은 학생들이 어떻게 가장 잘 행동해야 하는지에 대한 전문성 딜레마를 야기할 수 있다(Monrouxe고리스, 2017년).

Medical professionalism is a context-specific understanding of what is socially considered to be ethical, safe, respectful, and dignified healthcare practice (Chandratilake et al., 2012; Jha et al., 2015; Monrouxe and Rees, 2017). Becoming a professional is a process that entails students coming to identify with (and internalizing) the societal and institutional norms and values of what it means to be a doctor (Monrouxe, 2016). This is ultimately a process of secondary socialization where students come to redevelop their sense of self as medical professionals. Witnessing or participating in professionalism lapses may create professionalism dilemmas for students around how they should best act (Monrouxe and Rees, 2017).

전문성 실수는 심각성이 다양하며 환자의 동의, 환자 존엄성, 환자 안전 및 학생 학대에 위반이 포함된다. 전문성 과실에 참가하고 관찰하는 것도 학생 자신의 전문적 정체성 형성에 장애가 될 수 있다. 실제로, 학생들의 전문직업성은 훈련을 통해 발전함에 따라 때때로 감소한다는 연구 결과가 나왔다(Feudtner et al., 1994). 이것은 부분적으로, 학생들이 교육자와 의사 역할 모델의 전문성 과실과 그러한 행동에 대한 그들 자신의 참여에 기인한다(Hafferty, 2016; Monrouxe and Rees, 2017).

Professionalism lapses vary in severity and include breaches in patient consent, patient dignity, patient safety, and student abuse. Participating in and observing professionalism lapses may also form a barrier to students' own professional identity formation. Indeed, studies have suggested that students' professionalism sometimes decreases as they progress through their training (Feudtner et al., 1994). This has been attributed to, in part, students internalizing the professionalism lapses of their educators and doctor role-models, and their own participation in such behaviors (Hafferty, 2016; Monrouxe and Rees, 2017).

전문직업적 실수를 경험하는 것은 도덕적 고통을 초래할 수 있다: 윤리적으로 올바른 행동 방법을 알고 있지만 그렇게 할 수 없다고 느낄 때이다. 몬로우시 외 연구진(2015년, 페이지 9)은 전문직업성 과실의 경험 빈도가 증가함에 따라, 학생들은 학습을 위해 과실이 정당화될 수 있을 때 습관화(감정적 둔화)를 경험하거나, 과실이 정당화될 수 없을 때 교란(더욱 괴로워하게 되는 것)을 경험하게 된다는 것을 발견했다. 두 가지 모두 학생들의 직업적 정체성 형성에 지속적인 영향을 미칠 수 있다. 즉, 비윤리적이고 잘못된 전문성 개념을 내재화하여 스스로 그러한 실수를 재현할 가능성을 높이거나, 학업, 동료, 감독자 및 환자로부터 점점 멀어지고 물러난다. 

Experiencing professionalism lapses may result in moral distress: when one knows the ethically correct way to act, but feels unable to do so (Jameton, 1984). Monrouxe et al. (2015, p. 9) found that as the frequency of experiencing professionalism lapses increased, students either experienced habituation (emotional desensitization) when lapses could be justified for their learning, or disturbance (becoming increasingly distressed) when lapses could not be justified. Both may have lasting effects on students' professional identity formation: they either come to internalize unethical, incorrect notions of professionalism, thus increasing the likelihood of such lapses being reproduced by themselves, or they become increasingly distraught and withdrawn from their studies, peers, supervisors, and patients. 

하지만 전문직업성 과실에 대한 대안적인 반응은 저항이다. 전문성 실수에 직면했을 때 경험되는 교란은 저항과 직접 관련이 있다고 주장되어 왔는데, 저항은 고통을 야기하는 상황을 변경하거나 탈출하기 위한 것이기 때문이다(Jamton, 1984; Edmonson, 2010).

However, an alternative reaction to professionalism lapses is resistance. It has been argued that the disturbance experienced when confronted with a professionalism lapse is directly related to resistance, as resistance is intended to alter or escape the situation that causes distress (Jameton, 1984; Edmonson, 2010).

2. 방법

2. Methods

이 질적 2차 분석은 건강관리 학생들의 전문성 딜레마 경험을 탐구하는 대규모 연구 프로그램의 일부다(Monrouxe et al., 2015; Monrouxe and Rees, 2012, 2017; Rees et al., 2013b). 여기서 특별히 분석된 데이터는 영국과 호주의 의과대학에서 실시된 두 가지 연구에서 나온 것이다.

This qualitative secondary analysis is part of a larger research program exploring healthcare students' professionalism dilemma experiences (Monrouxe et al., 2015; Monrouxe and Rees, 2012, 2017; Rees et al., 2013b). The data specifically analyzed here comes from two studies conducted across medical schools in the UK and Australia:

2.1. 연구 1

2.1. Study 1

설정 및 참가자: 설정은 잉글랜드, 웨일스, 호주의 3개 의과대학(Monrouxe and Rees, 2012)으로 구성되었다. 참가자들의 편리한 샘플은 학교 사무실 이메일, 캠퍼스 주변에 전시된 포스터, 강의 발표, 눈덩이처럼 불어나는 것을 통해 모집되었다. 질적 면접에 참여한 의대생 200명(32그룹, 22명 개인): n =120명(60%)은 여성, n =167명(84%)은 백인, n =133명(67%)은 3년차 이상(대부분의 학생이 환자를 접하고 있음)이었다. 백인이 아닌 참가자는 아프로 카리브해(n =3) 아시아(n =20) 기타(n =10)로 스스로 식별된다. 

Setting and Participants: The setting comprised three medical schools in England, Wales, and Australia (Monrouxe and Rees, 2012). A convenience sample of participants was recruited via emails from the school offices, posters displayed around campuses, announcements in lectures, and via snowballing. Two hundred medical students participated in qualitative interviews (32 group, 22 individual): n =120 (60%) were female, n =167 (84%) were white, and n =133 (67%) were in their 3rd year or above (the time when most patient contact occurs). Non-white participants self-identified as Afro-Caribbean(n =3), Asian (n =20), and other (n =10). 

2.2. 연구 2

2.2. Study 2

설정 및 참가자: 이 환경은 31/32개의 영국 의과대학으로 구성되어 있다. 참가자의 총 모집단 샘플(즉, 모든 영국 의대생)은 Study 1과 동일하지만 Facebook을 포함한 방식으로 모집되었다. 온라인 설문지는 Study 1에서 식별된 전문성 딜레마 주제에 대한 고정 선택 질문과 가장 기억에 남는 전문성 딜레마를 설명하기 위한 자유 텍스트 '당신의 이야기' 섹션을 추가했다. 영국 29/32 의대 학생들은 서면 서술문을 제공했다(Res et al., 2013b). (2397명의 응답자 중 28%가 전문적 실수에 대한 이야기를 제공했다.) 여기서 분석하는 것은 다음과 같은 서면 서술이다: n =478(70%) 응답자의 경우 여성, n =555(82%)는 백인, n =557(85%)은 3년 이상이었다. 혼성, 인도, 극동, 기타 아시아, 파키스탄, 중동, 방글라데시, 대륙, 블랙으로 구분된다. 아프리카, 흑인 카리브해, 그리고 흑인 기타.

Setting and Participants: The setting comprised 31/32 UK medical schools. A total population sample (i.e. all UK medical students) of participants were recruited in the same manner as Study 1 but also including Facebook. The online questionnaire comprised fixed-choice questions on the professionalism dilemma themes identified in Study 1, with the addition of a free-text ‘your story’ section asking them to narrate their most memorable professionalism dilemma: students from 29/32 UK medical schools provided a written narrative (Rees et al., 2013b). Six-hundred-and-eighty (of the 2397 respondents; 28%) provided a professionalism lapse story. It is these written narratives that we analyze here: n =478 (70%) of the respondents were female, n =555 (82%) were white, and n =557 (85%) were in their 3rd year or above. self-identified (in Non-white participants decreasing order of frequency) as mixed, Indian, Far-Eastern, Other Asian, Pakistani, Middle Eastern, Bangladeshi, Continental, Black African, Black Caribbean, and Black Other.

2.3. 팀 성찰성

2.3. Team reflexivity

이차분석을 수행하는 연구팀은 우리의 교육적 배경(예: 건강심리학, 인지심리학, 사회학, 의학)과 질적 연구 전문성(예: 초보/경험에서 전문가/경험에 이르기까지) 면에서 다양하다. 전문성 실수에 대한 분석이 어떻게 저항을 드러내는 데 도움이 될 수 있는지에 대해 긍정적인 믿음을 가지고 있었지만, 이전의 교육과 경험이 데이터에 대한 해석에 어떤 영향을 미칠 수 있는지에 대해 우리는 분석에 주의했다. 우리는 비판단을 유지하기 위해 노력했다. 우리는 내레이션된 저항의 행위라는 관점에서 서술의 구체적인 내용에 초점을 맞추었고, 따라서 데이터는 사건 자체보다는 사건의 내러티브를 구성했으며, 따라서 특정 맥락에서 특정 청중을 위한 구성물(즉, 연구)임을 인정하였다.

The research team undertaking this secondary analysis is diverse in terms of our educational background (e.g. health psychology, cognitive psychology, sociology, and medical), and in terms of our qualitative research expertise (e.g. from novice/inexperienced to expert/experienced). While we had positive beliefs about how the analysis of professionalism lapse narratives could help to reveal resistance, we were mindful in our analysis about how our previous education and experiences could influence our interpretation of the data. We endeavored to remain non-judgmental. We focused on the specific content of the narratives in terms of narrated acts of resistance, thus acknowledging that the data comprised narratives of events – rather than the events themselves – and were therefore constructions for a particular audience in a particular context (i.e. research).

2.4. 데이터 분석

2.4. Data analysis

3. 결과

3. Results

어떤 저항 행위는 직접적인 도전으로 나타난 반면, 다른 저항 행위는 미묘했다(우리의 분류는 표 1 참조). 게다가, 어떤 행동들은 내레이터가 가해자가 눈치채지 못하게 하려고 의도한 것처럼 보였다. 다음 분석에서 우리는 이러한 저항행위의 특이성을 분류하고 기술한다. 참가자들이 하나의 딜레마 상황에 대해 서술하는 동안, 그들은 종종 어떤 단일 상황에서든 둘 이상의 행동을 내레이션했다는 것에 주목할 필요가 있다. 또한 본 논문에서 제시된 서술문은 명확성과 간결성을 위해 편집되었지만, 우리는 원래의 의미를 유지하기 위해 노력했다는 점에 유의하십시오. 비록 모든 참가자가 익명화되었지만, 우리는 제시된 데이터를 문맥화하기 위해 연구의 해, 연구의 국가, 그리고 서술이 구두(연구 1)인지 또는 서면(연구 2)인지를 제공한다.

Some acts of resistance manifested as direct challenges, while others were subtle (see Table 1 for our classification). Furthermore, certain acts seemed intended by the narrator to go unnoticed by the perpetrator. In the following analysis, we categorize and describe these idiosyncrasies of acts of resistance. It is worth noting that, whilst participants narrated a single dilemma situation, they often narrated more than one act within any single situation. Also note that while the narratives presented in this paper have been edited for clarity and succinctness, we have strived to maintain the original meanings. Although all participants have been anonymized, we provide the year of study, country of study, and whether the narrative was oral (study 1) or written (study 2) in order to contextualize the data presented.

3.1. 행사 중 저항 행위

3.1. Acts of resistance during the event

3.1.1. 구두 저항 행위

3.1.1. Verbal acts of resistance

3.1.1.1. 직접 언어적 행동. 

3.1.1.1. Direct verbal acts. 

직접적인 언어적 저항 행위는 학생들이 실수를 해결하기 위해 실수의 가해자와 직접 대화하는 다양한 상황을 구성한다. 마취된 환자에게 정밀 검사를 해달라는 요청에 "아니오"라고 말하는 것, 직접 의사의 진단에 도전하는 것, 교육자의 교육 방식에 불만을 나타내는 것이 이 예이다. 따라서 이러한 직접적인 언어 저항 행위는 가해자의 행동이나 권위에 명백히 도전했고, 때로는 부적절한 행동을 요구했을 때 직접적인 거부로 나타나기도 했다.

Direct verbal acts of resistance comprise a range of situations whereby students directly spoke with the perpetrator of the lapse in order to address the lapse, such as saying “no” to a request to conduct an intimate examination on an anesthetized patient, directly challenging a doctor's diagnosis, or expressing dissatisfaction with an educator's teaching style. These acts of direct verbal resistance therefore explicitly challenged the behavior or authority of the perpetrator, and at times manifested as a direct refusal when asked to do something inappropriate.

참가자들은 직접 구두로 저항할 수 있는 다양한 이유를 설명했다. 

• 일부는 그들이 도전한 사람이 직속 교육 감독관이 아니거나 그들이 'near-peer'(예: 새로 자격을 얻은 의사에게 도전하는 최종 학년)으로 여겨졌을 때와 같은 계층적 제약으로부터 상대적으로 자유로운 느낌을 받는 것에 대해 논의했다. 

• 상황적 이유도 있었다. 그들이 순응할 것이라는 기대가 낮았던 시기에 도착하거나, 올바른 정보를 손에 넣거나, 최근에 윤리 수업을 들었다. 가해자에게 어떤 핑계를 대며 퇴장하도록 하는 등 저항하는 상황을 만들어 다른 사람들 앞에서가 아니라 사석에서 직접 도전할 수 있게 했다. 

• 직접적으로 언어적으로 도전하는 윤리적 또는 도덕적 이유도 있었다. 다른 이들은 개인적인 파장에도 불구하고 옳은 일을 하려는 강한 도덕적 헌신이 느껴지는 상황이다.

Participants narrated a range of reasons that enabled them to verbally challenge directly. 

• Some discussed feeling relatively free from hierarchical constraints, such as when the person they challenged was not their immediate educational supervisor or when they were considered a ‘near-peer’ (e.g. a final year student challenging a newly qualified doctor). 

• Situational reasons were also narrated: arriving at the right time when expectations for them to conform were low, having the right information at hand, or having recently attended an ethics class. Some created the situation for resisting themselves, such as asking the perpetrator to step out of the room under some pretext, thereby enabling them to directly challenge in private rather than in front of others. 

• Others narrated ethical or moral reasons for directly verbally challenging, including situations where a strong moral commitment to do the right thing was felt despite potential personal repercussions:

3.1.1.2. 간접적인 언어 행위. 

3.1.1.2. Indirect verbal acts. 

간접적 언어 행위에는 우려스러움을 말로 표현하는 것과 언어적 역할 모델링이 있었다. 언어 역할 모델링에서 학생들은 그들의 전문적 관행을 생각하도록 하기 위해 선배들에게 구두로 프로페셔널한 실천을 보여주는데, 예를 들면, 선배들에게 어떻게 그들을 환자에게 소개할 것인지, 그리고 어떻게 학생들이 환자 치료에 참여하도록 동의할 것인지를 묻는 것과 같은 것이다.

Indirect verbal acts comprised verbally demonstrating concern and verbal role-modeling. In verbal role-modeling, students verbally demonstrate professional practice to their seniors in an attempt to make them think about their professional practice, such as students showing seniors how to introduce them to patients and how to ask for consent for student's involvement in patient care:

언어적 역할 모델링을 통해, 매튜는 자신, 컨설턴트, 환자 간의 향후 상호작용을 변화시킬 의도를 가지고 컨설턴트의 행동에 대해 미묘하게 불편함을 표현한다. 그는 자신의 불편함과 환자들이 겪고 있는 불편함을 완화하기 위해 그렇게 했다.

By verbally role-modeling, Matthew subtly makes his discomfort with the consultant's behavior known, with the intention of changing future interactions between himself, the consultant, and patients. He did so to alleviate his own discomfort and the discomfort he perceived the patients to be experiencing.

말로 우려를 제기하는 방식으로, 학생들은 선배들에게 환자의 상황이나 치료 궤적에 대해 질문을 던졌고, 환자의 상황에 대해 위계상 더 가까운 사람(예: 간호사)에게 말하거나, 자신의 시술 참여에 대해 물어보았다. 이러한 우려는 간과되었을 수 있는 상황에 주의를 기울이거나, 환자의 치료에 미묘하게 의문을 제기하거나, 학생이나 환자가 겪고 있는 불편함을 완화하기 위해 제기되었다.

In verbally raising concerns, students asked their seniors questions about a patient's situation or about a treatment trajectory, speaking to someone else closer to their rank (e.g. a nurse) about a patient's situation, or asking about their own participation in procedures. Such concerns were raised to bring attention to situations that may have been overlooked, to subtly question a patient's treatment, or to ease any discomfort the student or patient might be experiencing:

베타니는 동의 없이 검사를 수행하지 않겠다고 직접적으로 말하기보다는, 먼저 질문을 통해 동의가 부족하다는 우려를 암묵적으로 드러냈고, 그 다음에는 그녀와 그녀의 동료가 진행하기 전에 동의를 얻기를 원한다는 것을 표시했다. 이렇게 해서 베타니는 잠재적인 전문성 실수에 저항하고 그녀(그리고 그녀의 동료)가 적절한 동의를 얻어 시험을 치를 수 있도록 상황을 바꾸었다. 여기서 그녀의 저항은 그녀(그리고 그녀의 동료)가 경험하는 괴로움을 제거했고 환자 동의의 위반을 피했다.

Rather than directly verbalizing that she would not perform the exam without consent, Bethany tacitly demonstrated her concern for the lack of consent first through a question and then through indicating that her and her peer truly wanted consent to be gained before proceeding. In this way, Bethany resisted a potential professionalism lapse and changed the circumstances so that she (and her peer) could perform the exam with proper consent. Here, her resistance eliminated the distress she (and her peer) experienced and avoided a breach in patient consent.

3.1.2. 저항을 보여주는 신체행동

3.1.2. Bodily acts of resistance

3.1.2.1. 육체적 역할 모델링. 

3.1.2.1. Bodily role-modeling. 

신체적 역할 모델링은 가해자를 명확히 지시하고 있었으며, 종종 환자의 존엄성과 안전의 증진을 포함한 저항에 대한 합리성과 함께 환자의 존엄성과 위생을 구성하는 맥락에서 변화에 영향을 미치도록 의도되었다.

Acts of bodily role-modeling were clearly directed at the perpetrator and intended to affect change, often in the context of comprised patient dignity and hygiene with rationales for resisting including the promotion of patient dignity and safety:

애비: 나는 ...가 권위 있는 인물이라고 말하는 것이 정말 어렵다 ...그래서 우리는 환자를 보기 전과 후에 큰 쇼를 하기로 결정했다. 바로 매번 손을 씻는 것이다.

Abbey: It is really difficult for me … telling someone who … is an authority figure what to do …[so we decided to] make a big show out of …washing our hands …each time, before and after [seeing a patient].

집단행동을 통해 학생들은 의도와 함께 적절한 행동을 보여주었다. 예를 들어 튜터도 적절한 손씻기를 하도록 만들어서 환자 안전을 보호하도록 할 수 있다. 이러한 신체 역할 모델링의 행동은 직접적이기보다는 미묘했지만, 그럼에도 불구하고 손 씻기를 실천함으로써 학생들이 불편해하는 것을 가해자에게 분명히 전달했다. 애버리와 마가렛은 그들의 역할 모델링이 이 특정 튜터에게 가시적인 영향을 미치지는 않않았다고 이야기하지만, 다른 이야기들은 신체적인 역할 모델링이 효과적일 수 있다는 것을 암시한다. 닉이 "의대 개교 이후 손 씻는 관습이 바뀌었다" 왜냐하면 "학생들이 모두 손을 씻었으니까" 그 다음에는 교수들이 "우리가 손을 씻지 않는 것은 끔찍하다"고 말하기 시작했다.

Through a collective act, the students demonstrated the appropriate behavior with the intention that their example would cause the tutor to adopt appropriate hand washing techniques, thus safeguarding patient safety. This action of bodily role-modeling was subtle rather than direct, but nonetheless overtly conveyed to the perpetrator the students' unease with his hand washing practice. While Abbey and Margaret narrate how their role-modeling had no visible effect on this particular tutor, other narratives suggest that bodily role-modeling can be effective, such as Nick stating that hand washing practices had: “changed since the medical school opened … because we [students] all did [washed our hands], they [staff] all started going ‘my God they wash their hands between every single person, this is terrible that we don't’” (Nick, Yr. 3, England, Oral narrative).

3.1.2.2. 신체활동을 방해한다. 

3.1.2.2. Disruptive bodily acts. 

이것들은 얼굴 제스처를 통해 진단이나 의사의 행동에 대한 자신의 불일치를 표현하거나 불필요한 검사를 하도록 요청 받았을 때 자리를 뜨는 것과 같은 명백한 신체적 저항 행동들로 구성되어 있다. 이러한 행위는 어떤 사건을 교란시키거나 방지하거나, 어떤 상황에서 빠져나오기 위한 것이다. 학생들이 저항에 대한 명확한 이유를 설명했지만, 가해자들이 저항의 이면에 있는 이유를 알고 있었는지 여부는 명백하지 않다. 한 학생이 신체적으로 저항하는 예는 그가 17세 여성에 대한 유전자 클리닉 회전을 하는 동안 골반 검사를 참관하는 것에 대한 동의가 의사에게 의해 강요된 것이라고 느꼈을 때 나타난다.

These comprise actions of obvious bodily resistance such as expressing through facial gestures one's disagreement with a diagnosis or a doctor's behavior, or walking away when asked to perform an unnecessary examination. Such acts intended to disrupt or prevent an event, or remove the student from a situation. While students narrated a clear reason for their resistance, it is not evident in their narratives if the perpetrators were aware of the reason behind the resistance. An example of one student's bodily resistance comes as he felt that consent for him to observe a pelvic examination on a 17year-old female during a genitourinary clinic rotation had been coerced by the doctor:

의사의 전문적 실수와 그로 인한 환자의 불안감을 느꼈던 스튜어트는 현장에서 빠져나왔다. 그가 이 사건의 내레이션을 할 때, 그는 자신의 행동에 대한 이유, 즉 환자의 불편함과 의사의 고집 등을 분명히 했다. 그의 신체적 행동과 언어적 논평은 환자와 의사에게 그가 방을 나간다는 것을 분명히 알려주었다. 이 신체적인 행동과 간접적인 언어적 발언을 통해, 그는 의사가 만든 전문성 실수에 참여하기를 거부했고 잠재적으로 환자의 불안감을 줄였다.

Acknowledging the professionalism lapse of the doctor (coerced consent), and the unease it caused the patient, Stuart removes himself from the scene. As he narrated this event he made the reason for his action evident, i.e. the patient's discomfort and the doctor's insistence. His physical action and verbal comment clearly informed the patient and the doctor that he was leaving the room. Through this bodily action and indirect verbal comment, he resisted participating in the professionalism lapse created by the doctor and potentially reduced the patient's unease.

3.1.2.3. 신중히 행동하다. 

3.1.2.3. Discreet bodily acts. 

신체적인 역할 모델링과 방해적 신체 활동과는 달리, 일부 학생들은 선배들이 그들의 저항에 주목하도록 의도하지 않았다. 오히려 이러한 신중한 행동은 서술자, 즉 제3자가 전문성 실수가 일어나는 동안 더 편안함을 느끼도록 하기 위한 것이었다. 위에서 논의한 바와 같이 저항 행위는 대상이나 외부인이 눈치채지 못할 수 있지만, 그렇다고 저항의 의도가 제거되는 것은 아니다. 신중한 신체행동은 다음과 같이 구성되어 있다. 예를 들어, 교수자가 편향되어 있을 경우 다른 학생들도 완전히 참여할 수 있도록 특정 학습활동을 기피한다든가, 노출된 환자를 가려주거나 옷을 다시 입게 해주는 것이다.

Unlike bodily role-modeling and disruptive bodily acts, some students did not intend for seniors to notice their resistance. Rather, these discreet acts were intended to make the narrator, or a third party, feel more comfortable during a professionalism lapse. As discussed above, acts of resistance may go unnoticed by the target or an outsider, but that does not eliminate the intent behind the resistance. Discreet bodily acts consisted of avoiding certain learning activities in cases of instructor bias to allow other students to fully participate and covering up or helping redress exposed patients:

어떤 것에 직접적으로 도전하지 않는 것이 더 쉽다고 생각한다. 나는 가끔 환자가 좀 더 편안하게 느끼도록 내가 할 수 있는 일이 있는지 생각한다. 의사가 외출하는 곳처럼 커튼을 열어놓고 가면, 난 그냥 가서 빨리 환자들을 위해 그것을 잡아당기고 싶다. 하지만 나는 내가 의사들의 발가락을 밟는 것처럼 보이거나 느끼도록 하지 않았다. 나는 그것이 환자의 기분을 좀 나아지게 해주길 바랐다. (리사, 1년차 웨일스, 구강 서사)

I think it's easier not to challenge something directly. I think sometimes if there is something you can do to make the patient feel a bit more comfortable … like where the doctor would go out and like leave the curtain open and I'd just like go and like quickly pull it across for them but …I didn't do it so that the doctor would see or feel like I was stepping on their toes …I kind of hoped it made the patient feel a bit better. (Lisa, Yr. 1, Wales, Oral narrative)

3.1.3. 심리적 행위

3.1.3. Psychological acts

학생들이 내레이션을 하는 가장 수동적인 저항 행위는 감정적으로 그 상황에서 언어적, 신체적으로 또는 둘 다 물러나는 것이었다. 철수withdrawing에는 가해자에게 도전하는 것이 아니라 의도적으로 불참하는 것이 포함되었는데, 가해자가 이를 눈치챘을 수도 있고 그렇지 않을 수도 있다. 대부분의 철수에 대한 서술은 학생(그리고 잠재적으로 환자)이 환자에 대한 선배의 말에 불편함을 느끼거나, 환자를 화나게 할 수 있는 환자 예후 질문 앞에서 질문을 받거나, 절차를 수행하도록 요청받거나 하는 등, 그들에게 육체적으로 그리고 조용히 후퇴하는 것을 포함한다. 환자의 동의가 없는 경우 학생들은 감정적으로나 법적으로나 스스로를 보호하고 환자의 존엄성과 프라이버시를 유지하기 위해 후퇴했다.

The most passive act of resistance students narrated was emotionally withdrawing from the situation either verbally, bodily, or both. Withdrawing did not include the student challenging the perpetrator but intentionally not participating in the event, which may or may not have been noticed by the perpetrator. Most narratives of withdrawing involved students physically and silently retreating from a situation that caused them (and potentially the patient) distress such as feeling uncomfortable with a senior's comments about a patient, being asked in front of a patient prognosis questions that could upset the patient, or when asked to perform procedures without consent. Students withdrew to protect themselves both emotionally and legally and to maintain patient dignity and privacy:

의사의 말에 불편함을 느낀 나탈리는 의식적으로 의사의 질문이나 의견에 답하지 않는 쪽을 택했다. 그렇게 하면서 그녀는 선배의 전문성 실수에 대한 불만을 드러냈는데, 그것은 가해자가 눈치채지 못하게 되었을지도 모르는 행동이었다. 그럼에도 불구하고, 이것은 그녀가 환자를 더 이상 고통스럽게 하는 것을 피할 수 있다. 그 상황을 반성하면서, 나탈리는 자신의 결정으로 인해서 선배에게 학대를 당하더라도, 자신의 저항이 환자를 보호한다고 거듭 말했는데, 이는 나탈리의 전문적 정체성 발달을 증명하는 깨달음이었다.

Feeling uncomfortable with the doctor's comments, Natalie consciously chose not to respond to his question or comment. In doing so she demonstrated her disapproval of her senior's professionalism lapse, an action that may have gone unnoticed by the perpetrator. Nonetheless, this allowed her to avoid causing the patient further distress. In reflecting on the situation, Natalie reiterated that even if her decision caused her to be abused by her senior, her resistance protected the patient, a realization that demonstrates Natalie's professional identity development.

3.2. 사건 발생 후 저항

3.2. Resisting after the event

특정 저항 행위는 가해자가 떠난 사건 이후에 일어났다. 이러한 저항 행위는 가해자의 전문성 오류를 직접 보고하는 것과 관련된다. 

• 직접적 우려 제기(‘내부고발’ 발생) 

• 감독자 또는 동료와 전문직업성 결여에 대해 논의(상시하게 우려 사항 해결) 

• 사건에 관련된 제3자에게 사과(대개 환자) 

Certain acts of resistance happened after events with perpetrators absent. Such acts of resistance involved directly reporting perpetrators' professionalism lapses through 

• directly raising concerns (akin to ‘whistleblowing’), 

• discussing the professionalism lapses with supervisors or peers (discreetly addressing concerns), and/or 

• apologizing to third parties involved in incidents (often patients).

3.2.1. 직접 우려 제기

3.2.1. Directly raising concerns

일부 참가자가 의대나 병동에 정식 민원을 제기하는 한편, 다른 참가자는 전문적 지위가 높은 사람(예: 수석 간호사, 레지던트 또는 교육자)에게 직접 우려를 제기했다. 문제를 직접적으로 제기하는 이유에는 잘못된/부적절한 기술, 학생 학대 및 환자 안전 위반이 포함된다.

While some participants filed formal complaints with their medical schools or wards, others reported directly raising concerns to various individuals of higher professional status (e.g. lead nurses, residents, or educators). Reasons given for directly raising concerns included teaching wrong/inappropriate techniques, student abuse, and patient safety breaches:

환자의 안전 위험을 인식한 티모시는 외과의사의 전문성이 병동에게 실추되어 외과의사의 권위에 간접적으로 저항한다고 보고했다. 외과의사의 전문성 실수에 대한 보고의 즉각적인 결과는 티모시의 이야기에서 분명하지 않지만, 외과의사의 행동을 보고하는 것은 그 외과의사에 대한 향후 질책을 초래했을지도 모른다.

Recognizing the patient safety risk, Timothy reported the surgeon's professionalism lapses to the ward-sister, thus indirectly resisting the surgeon's authority. While the immediate consequences of reporting the surgeon's professionalism lapse are unclear from Timothy's story, reporting the surgeon's actions may have resulted in a future reprimand of that surgeon.

또 다른 학생은 의대에 공식 고소장을 제출하기도 했고, 사건이 발생한 자리에서 컨설턴트에게 직접 구두로 이의를 제기하기도 했다고 설명하고 있다. 실제로 아담은 오전 한 시간 동안 신경과 전문의에게 심리적으로 학대를 받은 후, 자문위원에게 이렇게 물었다. "너는 모든 의대생들을 이렇게 대하니? 그렇게 생산적이라고 생각하십니까?" (3년차 영국, 구강 설화) 사건이 발생한 자리에서 컨설턴트에게 구두로 이의를 제기함으로써, 아담은 불쾌한 치료를 중단할 수 있었고, 이후 직접적으로 우려를 제기함으로써 상담원의 전문직업적 문제행동이 의대에 알려지게 되었다. 아담은 나중에 컨설턴트와 마주치는 동안 '최고의 남자'처럼 행동했고, 아담에게 좀더 '학생 친화적인' 방식으로 가르쳤다고 보고했다. 다른 학생들도 그 컨설턴트의 교육 스타일과 태도가 개선되었다는 것을 알아차렸다.

Another student describes how he raised concerns about the lapse of a consultant by filing an official complaint with the medical school but also directly verbally challenging the consultant during the event. Indeed, after being psychologically abused by a consultant on a neurology placement for a morning, Adam confronted the consultant, asking: “Do you treat all your medical students like this? Do you think it's that productive?” (Yr. 3, England, Oral narrative). By verbally challenging the consultant at the time, Adam was able to stop the unpleasant treatment, while directly raising concerns afterwards made the consultant's professionalism lapses known to the medical school. Adam reported that during a later encounter with the consultant, he acted like the “nicest guy” and taught Adam in a more “student friendly way.” Other students had also noticed that the consultant's teaching style and attitude had improved.

3.2.2. 신중히 우려 제기

3.2.2. Discreetly raising concerns

학생들은 또 미묘한 수단을 통해 선배들의 전문성 과실을 flag했다. 이는 교육자 및/또는 동료와 신중하게 우려 사항 해결하는 것으로서, 다음 행동에 대해 문제를 제기했다.

• 강제적인 동의와 비윤리적인 관행에 대한 우려와 같은 것 

• 학습 혜택에 대한 환자의 고통을 유발하는 것,, 

• 진단 정보를 환자에게 공개하지 않는 것, 

• 환자 존엄성 침해 

에밀리가 이 비유적인 서술에서 묘사하는 바와 같이, 학생들은 사회적 지원을 받고 상황을 이해하려는 의도에서 우려가 제기되었다.

Students also flagged their seniors' professionalism lapses through subtle means – discreetly addressing concerns with educators and/or peers such as concerns about coerced consent and unethical practices, causing patient distress for learning benefits, not disclosing diagnoses to patients, and patient dignity violations. Concerns were raised with the intention to receive social support and to make sense of the situation, as Emily describes in this paraphrased narrative:

에밀리는 사건 도중 튜터에게 저항하기보다는, 나중에 성찰을 통해서 가해자의 윤리적 권위와 의료계층에 대해 보다 일반적으로 의문을 품게 되었다. 비록 그녀의 성찰이 상황을 변화시키지는 못했지만, 그것은 그녀에게 사건이 일어나도록 허락한 사회 구조를 이해시킬 수 있게 해주었다. 이러한 깨달음은 미래에 전문성 과실에 직면했을 때 그녀 자신의 윤리적 판단으로 그녀를 더욱 자신있게 만들지도 모른다.

Rather than resisting her tutor during the event, Emily's later reflection permitted her to question the ethical authority of the perpetrator and the medical hierarchy more generally. Although her reflection did not change the situation, it allowed her to make sense of the social structure that permitted the event to happen. This realization may make her more confident with her own ethical judgments when confronted with professionalism lapses in the future.

3.2.3. 사과

3.2.3. Apologizing

일부 학생들은 사과를 통해 환자나 환자의 동반자에게 우려를 제기하기도 했다. 사과하는 것은 선배들이 환자를 물리적으로 노출시키거나 환자를 무시하는 등 환자를 대하는 태도에 대해 학생들이 유감을 표시하는 것과 관련이 있다. 이러한 사과 행위에서 학생들은 동시에 선배들의 행동을 비난하고 그들 자신의 전문성을 확립했다.

Some students also raised concerns to patients or patients' companions through apologies. Apologizing involved students expressing regret for the ways their seniors treated patients such as physically exposing themfor longer than necessary or ignoring patients. In such acts of apologizing, students simultaneously denounced seniors' behaviors and enacted their own professionalism:

사만다의 사과에서 그녀는 간접적으로 선배의 행동을 비판하고, 환자의 괴로움을 인정하고, 자신의 전문성을 발휘하며, 실수가 환자에게 미치는 부정적인 영향에 대해 더 많은 통찰력을 얻는다.

In Samantha's apology, she indirectly criticizes the actions of her senior, acknowledges the patient's distress, displays her own professionalism, and gains further insights into the negative impacts of the lapse on the patient.

4. 고찰

4. Discussion

전문성 실수 상황에서 발생하는 저항은 일반적으로 여러 가지 기능을 수행한다. 

• 환자 및/또는 학생의 고통을 경감시키고, 현재 표준 이하의 치료를 방지한다. 

• 특히 저항이 언어적 또는 육체적 시위로 나타날 때, 가해자들이 자신의 행동을 인식하도록 하여 그들의 행동을 바꾸도록 가르친다. 

공감, 동정심, 환자진료 및 의료실무의 개선에 대한 열망에 의해 동기 부여된 저항은 일반적으로 학생들의 전문직 정체성 구조를 보여준다. 그리고 이러한 저항은 간호 문헌에서 논의된 "도덕적 용기"의 행위와 유사하다(예: Edmonson, 2010; Murray, 2010).  전문직업적 가치관이 구현embodiment됨에 따라 학생들은 자신들이 subordinate임에도 불구하고 그 가치를 지지하도록 만든다.

Resistance occurring during professionalism lapses generally served multiple functions: to alleviate patient and/or student distress; to prevent substandard care in the moment; and to make perpetrators aware of their actions, thereby teaching them to change their behaviors, particularly when the resistance manifested as verbal or bodily demonstrations. Resistance motivated by empathy, compassion, and the desire to improve patient care and medical practice in general demonstrates students' professional identity construction, and resembles acts of “moral courage,” as discussed in the nursing literature (e.g. Edmonson, 2010; Murray, 2010). The embodiment of these professional values pushes students to uphold them despite their subordinate position.

사건 후에 저항하는 것은 종종 같은 의도를 가지고 있었지만 다소 지연되었다. 일부 사례에서 지연된 저항은 향후 표준 이하의 비윤리적인 관행을 방지하거나, 문책과 추가 교육을 통해 나중에 의사들의 행동을 변화시키기 위한 것이다. 하지만 사건 중 저항과 달리, (사건 후 저항에서) 의도도 지연된 점을 감안하면, 서술된 사건에 관련된 환자들은 더 나은 보살핌을 받지 못할 것이고, 사건 동안 가해자들은 학생들에 대한 태도를 바꾸지 않을 것이다. 

Resisting after the event often involved the same intentions but in a somewhat delayed fashion. Delayed resistance in some instances intended to prevent future substandard or unethical practice, or to change the doctors' behaviors later through reprimand and further education. However, unlike resistance during the event, given that the intention was also delayed, patients involved in the narrated events would not receive better care, nor would perpetrators alter their demeanor towards students during events. 

이론적으로 말하면 저항은 결과보다는 의도에 근거하여 식별되어야 한다는 스콧(1985)의 의견에 동의하지만, 저항이 전문성 과실을 막을 수 있는 의료 환경에서 저항은 (최소한 순간적으로라도) 사건 중 의료 전문가의 행동을 변화시키는 것이 바람직하다. 우리는 사건 후에 직접적으로 우려를 제기하는 것이 덜 대리적인agentic 저항의 형태일 뿐만 아니라, 직접적으로 우려를 제기하는 것이 학생들 사이에서 촉진되어서는 안 된다는 것을 제안하고 있지 않다. 오히려, 우리는 학생들이 [환자 복지의 이익을 위해] 전문성 과실이 있는 동안 선배 의사들에게 [도전하려는 노력을 더 잘 지원받아야 한다]고 생각한다.

Although, theoretically speaking, we agree with Scott (1985) that resistance should be identified based on intent rather than outcome, in the medical setting where resistance may prevent professionalism lapses, it is desirable for resistance to alter, at least momentarily, healthcare professionals' behaviors during events. We are not suggesting that directly raising concerns after events are less agentic forms of resistance, nor that directly raising concerns should not be promoted among students. Rather, we believe that students should be better supported in their efforts to challenge seniors during professionalism lapses for the benefit of patient wellbeing.

전문성이 결여된 상태에서 저항이 지원되어야 한다는 우리의 요구에도 불구하고, 우리는 성찰과 지각 형성sense-making이 촉진할 수 있는 긍정적인 영향을 간과하고 싶지 않다. 학생들은 문제를 주의 깊게 다루거나, 전문성 실수를 목격하거나 참여 후 어떤 형태로든 디브리핑을 함으로써 성찰과 sense-making을 할 수 있다. 학생들은 전문성 과실의 경험을 성찰하고 신의 행동이나 행동의 이면에 있는 이유를 고려함으로써, 어떻게 교실에서 학습된 전문성의 개념이 의료실무 중에 제한되거나 간과될 수 있는지를 이해하게 된다. 

Despite our call for resistance to be supported during professionalism lapses, we do not want to overlook the positive impact that reflection and sense-making may generate when students discreetly address concerns or undergo other forms of debriefing after witnessing or participating in professionalism lapses. Through reflecting upon experiences of professionalism lapses and (re)considering reasons behind one's and others' actions or inactions, students come to understand how the notions of professionalism learned in the classroom may become constrained or overlooked during medical practice. 

이러한 성찰은 학생들이 선배들에게 도전하는 것을 용이하게 하거나 방해하는 구조적 요인을 이해할 수 있게 해줄 것이다. 실제로, 이것은 학생들이 실제 일상생활 문제를 해석하고 다루는 방법을 배우는 데 필요한 '성찰적 전문직업성'을 개발하는 데 도움이 될 것이다(Otto et al., 2009, 페이지 4766477). 

Such reflection will allow students to make sense of the structural factors that facilitated or prevented them from challenging their seniors. Indeed, this will assist students in developing the ‘reflexive professionalism’ necessary to learn how to interpret and tackle practical daily life issues (Otto et al., 2009, p. 476–477). 

이러한 sense-making 과정 내에서 학생들은 계속해서 그들의 직업적 정체성을 창조하기 때문에 그들 스스로 (re)fashion도 할 수 있다. 비켈은 이렇게 설명한다. "학생들이 자신의 윤리적인 딜레마를 어떻게 다루는지, 

환경의 스트레스에 어떻게 적응하는지, 그들이 그들의 동료 및 교사들과 어떻게 관계를 형성하는지...등은 그들이 의사로서 받아들이고 있는assume 전문직업적 윤리의 규범을 보여주는 지표들이다." 성찰을 통한 저항이 선배의사들의 전문성과 환자 치료에 당장 영향을 미치지는 않겠지만, 학생들의 전문성 발달에 즉각적으로 영향을 미칠 것이다

Within this sense-making process, students may also (re) fashion themselves (Madhok, 2013, p. 116), as they continuously (re) create their professional identity. Bickel explains that, “how students deal with their own ethical [and professionalism] dilemmas, how they adapt to the stresses of their environment, and how they relate to their peers and teachers … are likely indicators of the codes of professional ethics they will assume as physicians” (in Hundert et al., 1996, p. 355). While resistance through reflection may not immediately impact seniors' professionalism and patient care, it should immediately impact students' professionalism development.

Ewick과 Silbey(2003년, 페이지 1329년)는 저항의 이야기를 공유함으로써 지배적인 사회구조가 전복된 순간에 "연기자의 이름 및 그에 따라 노출"하여 저항의 행위를 일시적으로 확장시킨다고 주장한다. 따라서, 저항의 내러티브를 공유하는 것은, 저항의 행동을 관찰하는 것 외에, 우리 연구에서 일부 학생들이 설명한 행위로서 다른 의대생들 사이에 학습과 성찰을 일으킬 수 있다(Res and Monrouxe, 2010b). 

Ewick and Silbey (2003, p. 1329) argue that through sharing stories of resistance, “actors name and thus expose” moments where dominant social structures were upended, which temporarily extends the act of resistance. Thus, sharing narratives of resistance, an act some students in our study described doing, in addition to observing acts of resistance may also generate learning and reflection among other medical students (Rees and Monrouxe, 2010b). 

[학생들은 저항과 그러한 행위에 대한 내레이션]을 통해 의료계의 위계에도 불구하고 저항이 가능하다는 것을 자신과 다른 사람들에게 증명한다. 경험적 증거에 따르면 직업적 발전이 역할 모델링과 같은 비공식적 학습을 통해 일어날 가능성이 더 높다는 것을 제시한다(Goldie, 2000; Hundert et al., 1996). 학생들이 선배들의 과실에 저항하여 자신들의 전문직업적 위치를 보여주는 행동을 해석함에 있어, 우리는 힘(및 저항)이 어떻게 생산적일 수 있는지 확인할 수 있으며, 개인들이 생산적이고 공평한equitable 방식으로 특정한 상황을 행동하고 성찰하도록 요구한다(Foucault, 1984, 페이지 61).

Through resisting, as well as the narration of such acts, students demonstrate to themselves and others that resistance is possible despite medical hierarches. Empirical evidence suggests that professional development is more likely to happen through informal learning such as role-modeling (Goldie, 2000; Hundert et al., 1996). In interpreting students' demonstrations of their professional stances through resisting their seniors' lapses, we see how power (and resistance) can be productive, requiring individuals to act and reflect upon certain situations in a fruitful and equitable manner (Foucault, 1984, p. 61).

선배들의 전문성 과실에 대한 학생들의 저항도 다양한 수준에서 지배적인 의료구조의 미묘한 변화를 촉진시킬 수 있다는 점에서 생산적이다. 

• 첫째, 저항을 통해 학생들은 일시적으로 또는 영구적으로, 미묘하게 또는 심오하게 선배들의 전문성을 변화시킬 수 있다. 

• 둘째로, 저항의 이야기와 그러한 행위를 목격(혹은 듣는 것)하는 이야기에서 저항의 행위는 공동체가 되어, 당연하게 여겼던 사회구조(예: 의료 위계)에서 기회를 노출시키고, 다른 사람들도 유사한 상황에 직면했을 때 그러한 반응을 유도한다(Ewick and Silbey, 2003). 

• 셋째, 학생들은 저항 행위에 대한 반성을 통해 의학적 영역에서 자신의 도덕적 위치를 파악하여 자신의 직업적 정체성을 더욱 발전시킨다. 

Students' resistance to their seniors' professionalism lapses is also productive in that it may promote the subtle transformation of the dominant medical structure on various levels. 

• First, through resistance students may alter the professionalism of their seniors either in the moment or afterwards, temporarily or permanently, subtly or profoundly. 

• Second, in sharing stories of resistance and witnessing (or hearing about) such acts, acts of resistance become communal, exposing opportunities in taken for granted social structures (i.e. the medical hierarchy) and encouraging such reactions from others when faced with similar situations (Ewick and Silbey, 2003). 

• Third, through reflecting on acts of resistance, students make sense of their moral position in the medical realm and further develop their professional identities. 

학생들은 저항함으로써, 비록 미묘하지만, 선형 의학 서열체계를 유지하려고 하는 제약constraint에 대해 일정한 압력을 가한다. 학생들이 이러한 개별적 저항행위의 힘을 인식하게 되면 집단적 저항행위가 뒤따를 수 있으며, 의료사회시스템에서 미묘한 물질적 변형이 아니라면 상징적 변혁의 가능성을 발생시킨다(Ewick and Silbey, 2003).

By resisting, students create a constant, though subtle, push against the constraints that try to maintain the linear medical hierarchy. As students come to recognize the power of these individual resistance acts, collective acts of resistance may ensue, generating the possibility for symbolic if not subtle material transformations in the medical social system (Ewick and Silbey, 2003).

우리의 참가자들은 오직 영국과 호주에서만 왔다. 비록 우리가 연구 사이트 전체에 걸쳐 전문성 오류와 저항에 대한 학생들의 서술에서 유사점을 발견했지만, 우리는 우리의 연구 결과가 다른 (예: 비서양) 문화로 옮겨지는 것에 대해 어떠한 주장도 하지 않는다. 실제로, 우리는 비 서구 문화 내에서 의대생들의 저항 행동을 탐구하고 문화간 비교를 가능하게 하기 위한 추가적인 연구를 권고한다(Chandratilake et al., 2012; Monrouxe et al., 2017).

our participants were from the UK and Australia only. Although we found similarities in students' narratives of professionalism lapses and acts of resistance across our research sites, we make no claims about the transferability of our findings to other (e.g. non-Western) cultures. Indeed, we recommend further research to explore medical students' acts of resistance within non-Western cultures and to enable cross-cultural comparisons (Chandratilake et al., 2012; Monrouxe et al., 2017).

비록 우리의 분석은 서술된 다양한 형태의 저항의 분류법을 개발하는 데 초점을 맞추었지만, 추가적인 연구는 저항의 실천에 있어서 개인의 차이(예: 성별, 민족성, 나이, 가해자의 계급 또는 성별 등)를 탐구할 수 있을 것이다. 마지막으로, 내러티브는 전문성 오류에 대한 학생들의 감각적 판단을 더 잘 이해할 수 있게 해주며, 그들이 그들의 의도와 저항의 결과에 대한 인식을 표현할 수 있게 해주지만, 우리는 내러티브가 수사학적이라는 것을 기억해야 한다: 그것들은 반드시 일어난 일이나 학생이 어떻게 일어났는지에 대한 '정확한' 설명을 나타내는 것은 아니다. 그 순간에 사건을 이해하였고, 게다가 그들은 때때로 사건 발생 후 한참 후에 학생들의 리콜에 의존하였다(Res et al., 2013b).

Although our analysis focused on developing a taxonomy of the different forms of resistance narrated, further research could explore any individual differences (e.g. gender, ethnicity, age, rank or gender of the perpetrator, etc.) in the enactment of resistance. Finally, while narratives allow us to better understand students' sense-making around professionalism lapses, enabling them to articulate their intentions and their perceptions of the outcomes of resistance, we must remember that narratives are rhetorical: they do not necessarily represent an ‘accurate’ account of what happened or how the student understood the event in the moment, plus they rely on the recall of students, sometimes long after the event (Rees et al., 2013b).

5. 결론

5. Conclusion

결론적으로, 학생들이 선배들의 저항하는 전문성 과실에 대해 이야기하는 다양한 방식의 분류법을 개발하면서, 우리는 일상적 저항의 형태에 대한 사회학적 토론을 방해했다. 우리는 또한 연구자들이 행동의 분류에 있어서 그러한 저항의 행위나 심리적 저항의 경우 또는 극히 미묘한 형태의 저항의 경우, 저항의 이유를 이해해야 하는 근본적인 필요성을 입증했다. 마지막으로 Ewick과 Silbey(2003)의 개별 저항 행위를 서술하는 것이 집단 행동을 창출하는 데 미칠 수 있는 잠재적 영향과 구조적 변화의 잠재력에 대한 개념적 이해에 참여함에 있어, 우리는 의료 사회 시스템이 학생들의 저항 행동을 통해 어떻게 미묘하게 변형될 수 있는지를 입증했다.

To conclude, in developing a taxonomy of the diverse ways in which students narrate resisting professionalism lapses of their seniors, we have furthered the sociological discussion on everyday forms of resistance. We have also demonstrated the fundamental need for researchers to understand the reasons behind such acts of resistance in classifying actions, or inactions in the case of psychological or extremely subtle forms of resistance, as resistance. Finally, in engaging with Ewick and Silbey's (2003) conceptual understanding of the potential impact narrating individual acts of resistance may have on generating collective actions and its potential for structural change, we have demonstrated how the medical social system may be subtly transformed through students' acts of resistance.

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, 219, 45-53

 Dec 2018

Professionalism Lapses and Hierarchies: A Qualitative Analysis of Medical Students' Narrated Acts of Resistance

Malissa Kay Shaw 1, Charlotte E Rees 2, Nina Bjerre Andersen 3, Lori Faye Black 4, Lynn V Monrouxe 5

Affiliations 

• PMID: 30366129
 
• DOI: 10.1016/j.socscimed.2018.10.009

Abstract

Resistance is classified as a reaction against confining social structures. During their education, medical students encounter traditional medical and interprofessional hierarchies as they learn to become doctors. These create a power disparity that may prevent their empowerment and ability to resist. Despite their subordinate position, students are not always powerless when encountering situations that contradict their ethical, moral, and professional understandings of appropriate medical practice - so called 'professionalism dilemmas.' A qualitative analysis of over 1500 narratives from interviews, focus groups, and questionnaires with 808 medical students in the UK and Australia highlights how students draw on a number of direct and indirect, verbal and bodily, instantaneous and delayed forms of resistance to counter the professionalism lapses of their seniors, which they face in everyday clinical and educational interactions. Within students' narratives of resistance we come to see how they resist hegemonic practices and their reasons for doing so, such as to prevent patient and student abuse, promote hygienic practice, and uphold patient consent. Through these various acts of resistance (and their narration), medical students may promote the subtle transformation of the dominant medical structure either consciously or unconsciously. They may do this through reflecting on acts of resistance to professionalism lapses, making sense of their moral position and the development of their professional identities, by encouraging others to also resist through sharing resistance narratives, and finally, by altering the professional conduct of their seniors. We encourage all workplace learning stakeholders to better understand the social dynamics of hierarchies and resistance and to encourage the enactment of resistance in the face of professionalism lapses in order to protect the health and wellbeing of learners and patients.

Keywords: Australia; Hierarchies; Medical education; Medical students; Professionalism; Resistance; Social structures; UK.

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