의과대학생의 전문직업적 과오에 대한 대처 로드맵(Acad Med, 2019)

의과대학생의 전문직업적 과오에 대한 대처 로드맵(Acad Med, 2019)

A Road Map for Attending to Medical Students’ Professionalism Lapses

Marianne C. Mak-van der Vossen, MD, Anne de la Croix, MA, MEd, PhD, Arianne Teherani, PhD, Walther N.K.A. van Mook, MD, PhD, Gerda Croiset, MD, PhD, and Rashmi A. Kusurkar, MD, PhD

학부 의대생들의 전문직업적 문제 해결에 참여하는 것은 교육자들에게 어렵고 시간이 많이 소요되는 일이다.1 전문성 과오를 관리하는 방법은 가르치지 않으며, 전문성은 쉽게 얻을 수 없다.2 그 중요성이 인정되고 있음에도 불구하고, 어떤 행동이 미래의 문제를 예방하기 위해 개선되어야 하는지, 어떤 행동이 변화를 일으킬 수 없는지를 나타내는 증거는 없다.

Attending to professionalism lapses of undergraduate medical students is a demanding and time-consuming task for educators.1 How to manage professionalism lapses is not taught, nor does expertise come easily.2 Despite its acknowledged importance, there is no evidence indicating which behaviors should be remediated to prevent future problems, nor which behaviors are not amenable to change.

미래의 의사들에 의한 좋은 환자 관리를 전달하기 위해서는 학부교육에서 교육, 모델링, 전문직업성 감시가 필수적이다.3-8 이전의 연구는 학생들의 전문성 실수가 소위 4가지 I, 즉 참여, 진실성, 상호 작용, 자기 성찰에서 발생하는 것을 보여준다.9

Teaching, modeling, and monitoring professionalism in undergraduate medical education are crucial for the delivery of good patient care by future physicians.3–8 Previous research shows that students’ professionalism lapses occur in four domains, the so-called 4 I’s: lapses in involvement, integrity, interaction, and introspection.9

여기에 기여요인은 [인식, 기술 및 태도의 결함과 같은 개별적 영향]과 [학습 환경에서 오는 맥락적 영향]의 조합이다. 전문직 종사자의 행동에 대한 이해가 증가하고 있음에도 불구하고, 교육자들이 그것을 보고하기를 꺼리기 때문에, 더 나은 식별과 교정조치가 쉽지 않다. 교육자들은 종종 lapses의 교정조치가 어렵고 비효율적이라고 생각한다.

Contributing factors are often a combination of individual influences such as deficits in cognition, skills, and attitude,13,14 and contextual influences from the learning environment.15–17 Despite a growing understanding of (un)professional behavior, better identification and remediation is hampered by educators’ reluctance to report it.18–21 Educators often consider remediation of lapses difficult and ineffective.18,22–24 

전문성 오류를 관리하는 모델은 몇 가지 이론 논문에 설명되어 있다. 이러한 모델은 [특정한 전문직업성에 대한 우려를 다루는 구체적인 모델]과 [지식, 기술 또는 태도 문제에 적용되는 일반 모델]의 두 가지 유형으로 구성되어 있다.6,8,27-30 개요는 표 1을 참조한다.

Models for managing professionalism lapses have been described in several theoretical papers. These models are of two types: specific models that target professionalism concerns, and general models that are applicable to knowledge, skills, or attitude problems.6,8,27–30 See Table 1 for an overview

지금까지, 무엇이 각 단계level 사이의 문턱threshold을 구성하는지는 불분명하다.

So far, it is unclear what constitutes the thresholds between the levels.

방법

Method

연구 설계

Study design

우리는 이 연구를 수행하는데 기초적인 이론적 접근법을 채택했다. 31,32 그것은 우리가 이해를 계발할 수 있게 해주었고, 전문성 과실의 관리에 관한 이론적 모델을 제안하였다. 근거 있는 이론적 접근방식은 종종 귀납적 방법으로 사용되지만, 또한 기존의 지식에 더 많은 것을 쌓기 위해 사용될 수 있다.33 본 연구에서 데이터 수집 및 분석은 이전 연구 결과의 지침에 따라 수행되었다.10,34

We employed a grounded theory approach to conduct this study,31,32 as it allowed us to develop an understanding, and propose a theoretical model regarding the management of professionalism lapses. A grounded theory approach is often used as an inductive method but can also be used to build further on existing knowledge.33 In this study, the data acquisition and analysis was guided by findings from our previous research.10,34

성찰성

Reflexivity

우리는 지식이 인간의 상호작용과 관계의 결과로서 능동적으로 구성되고 고취되는 것으로 보이는 구성주의적 패러다임을 사용했다.35 저자 팀 중에서 우리는 모두 의대생들의 직업적 행동을 가르치고 지도하는 데 경험이 있는 교육적 연구자 및/또는 의료 교육자였다. 전문적 행동에 대한 우리의 공통된 비전은 이 경험과 이 주제에 대한 이전의 연구에 의해 이끌어진다. M.M., G.C., R.A.K.는 일반의사, W.M은 실천의사, A.T는 교육연구가, A.C는 언어학자다. M.M.과 W.M.은 프로답지 않은 행동을 보이는 학생들의 지도에 적극적으로 관여하고 있다. 다른 저자들은 의학 교육의 일상적 관행과 거리가 더 멀기 때문에, 그들은 결론이 너무 일찍 도출되지 않도록 보장했고, 데이터에 근거를 두었다. 연구과정에 대한 우리 자신의 공헌을 고려하고, 따라서 우리의 발견의 신뢰도를 높이기 위해, 우리는 정기적으로 서로 논의되고 네덜란드 암스테르담의 VUmc 의과대학의 연구회의들에서 논의되는 감사 추적을 유지했다.

We used a constructivist paradigm, in which knowledge is seen as actively constructed and cocreated as a result of human interactions and relationships.35 Among the author team, we are all educational researchers and/or medical educators experienced in teaching and guidance of medical students’ professional behavior. Our shared vision on professional behavior is guided by this experience and by our earlier research on this topic. M.M., G.C., and R.A.K. are general medical doctors, W.M. is a practicing clinician, A.T. is an education researcher, and A.C. is a linguist. M.M. and W.M. are actively involved in the guidance of students who display unprofessional behavior. As the other authors have more distance from the daily practice of medical education, they ensured that conclusions were not drawn too prematurely, and were grounded in the data. To consider our own contribution to the research process, and thus to enhance the trustworthiness of our findings, we kept an audit trail that was regularly discussed with each other and debated in research meetings of the Department of Research in Education, VUmc School of Medical Sciences, Amsterdam, the Netherlands.

절차와 참여자

Procedures and participants

"전문적 교정조치 감독자"(PRS).

“professionalism remediation supervisor” (PRS).

데이터 분석

Data analysis

윤리 승인

Ethical approval

결과 

Results

인터뷰에 기초하여, 우리는 교육자들이 학생들의 전문직업성 과실에 어떻게 참여했는지를 3단계 과정으로 시각화했다. 각 단계의 특징은 다음과 같다.

• 1단계는 "탐색·이해"로, 

• 2단계는 "재교육"으로, 

• 3단계는 "제적를 위한 증거자료"

On the basis of the interviews, we visualized how educators attended to students’ professionalism lapses as a three-phase process. 

• Phase 1 was characterized as “explore and understand,” 

• phase 2 was “remediate,” and 

• phase 3 was “gather evidence for dismissal.” 

• 1단계와 2단계 사이의 임계값은 실수의 근본적인 원인에 의해 구성되는 것으로 보였다. 

• 2단계와 3단계 사이의 임계값은 학생의 성찰능력과 개선의 부족에 의해 구성되는 것으로 보였다.

• The threshold between phases 1 and 2 appeared to be constituted by the underlying causes for the lapse. 

• The threshold between phases 2 and 3 appeared to be constituted by the student’s reflectiveness and (lack of) improvement.

세 단계 각각은 달성해야 할 목표, 관련 개인, 수행된 활동의 유형 및 의사결정의 이면에 있는 추론에서 차이를 보였다.

Each of the three phases differed in the goals to be achieved, the individuals involved, the type of activities undertaken, and the reasoning behind decisions that were made.

각 단계마다 교수들은 다른 역할을 수행했다. 

• 1단계에서는 이러한 개인은 관심 있는 교사의 역할을, 

• 2단계에서는 보조 코치의 역할을, 

• 3단계에서는 전문직의 문지기가 되었다.

For each phase these individuals fulfilled different roles. 

• In phase 1 these individuals had the role of a concerned teacher, 

• in phase 2 that of a supportive coach, and 

• in phase 3 they became gatekeepers of the profession.

1단계: 탐색 및 이해

Phase 1: Explore and understand

한 학생이 전문성 실수로 지목된 후, PRS는 학생과 대화를 나눴다고 보고했다. PRS는 처음에 무슨 일이 일어났는지와 그 실수에 대한 학생들의 감정을 이해하려고 했다.

After a student had been cited for a professionalism lapse, PRSs reported holding a conversation with the student, in which the PRS initially sought the student’s understanding of what happened and the emotions regarding the lapse:

그 학생이 내 사무실로 들어올 때 내가 묻는 첫 번째 질문은 아마도 "무슨 일이 있었는지 나에게 설명해줘." (P2)

The first question that I ask the student when he comes into my office is probably just: “Explain to me what happened.” (P2)

이 단계에서 PRS는 어떤 개인적 또는 상황적 요인이 행동에 영향을 미치는지 이해해야 한다.

In this phase the PRS was tasked to understand what personal or contextual factors influenced the behavior:

우리는 근본적인 문제들이 무엇인지 살펴봐야 한다. 당신이 그것을 심각하게 받아들이지 않는 것인지 아니면 그들의 삶에서 다른 문제들이 일어나고 있는 것인지, 아니면 마약과 알코올 남용인지, 아니면 우울증인지. 여러 가지. 근본적인 특징들이 무엇인지 아는 것은 행동 그 자체보다 훨씬 더 중요하다. (P12)

We have to look at what the underlying issues are, whether it’s you’re just not taking it seriously, or there are other issues going on in their life, or is it drug and alcohol abuse or is it depression? Any number of things. Knowing what the underlying features are is much more important to us than just the behavior itself. (P12)

한 PRS는 초기 대화에서 추가적이고 중요한 목표 중 하나는, 학교가 전문직업성을 심각하게 여기는 것을 보여주는 것임을 인정했다. PRS는 학생들은 [아직 실수로 비전문적으로 행동할 수도 있는 발달과정의 의사]라고 느꼈다. 따라서, 1단계에서 PRS는 이 인용문으로 입증된 바와 같이 학생을 처벌하는 것이 아니라 지지하고 돕는 것을 목표로 하는 '관심있는 교사' 역할을 맡았다.

One PRS recognized that an additional and important goal of the initial conversation was to show that the school takes professionalism seriously. PRSs felt that students are developing physicians who can accidentally behave unprofessionally. Hence, in phase 1, the PRS assumed the role of a concerned teacher who aims to support and help, not to punish the student, as is evidenced by this quote:

내가 그 학생을 벌하지 않을지라도, 그들은 와서 나에게 말을 해야 하고 그들은 그들의 행동이 눈에 띄었다는 것을 알고 있다. 내 생각엔 그것 자체가 강력한 것 같아. 벌칙 같은 거 없이. 누군가에게 "오, 사실, 그들은 이것을 심각하게 받아들인다."라고 알리기 위해.

Even though I’m not going to penalize the student, they have to come and talk to me and they know that their behavior was noticed. I think that’s kind of powerful itself. Without any penalties or anything like that. For someone simply to know: “Oh, actually, they take this seriously.” (P12)

이 단계에서, PRS는 학습자를 "진단"하는 것이 허용되는 것에 대한 이해 상충에 종종 직면한다고 보고하였다.

In this phase, PRSs reported often encountering a conflict of interest about being allowed to “diagnose” a learner:

나는 어떤 학생에게도 어떤 진단 라벨도 주는 것을 매우 매우 꺼린다. 너도 알다시피, 거기에는 분명하고 강력한 이유가 있어. 동시에, 교육자로서 나의 역할에서 정신 건강 지식과 통찰력을 제거하는 것은 불가능하다.

I’m very, very reluctant to give any student any kind of diagnostic label whatsoever. You know, there are clear, strong reasons for that. At the same time, it’s impossible for me to eliminate my mental health knowledge and insight from my role as an educator. (P5)

PRS와 학생이 개인, 외부, 대인 또는 맥락으로 분류된 전문성 실수의 기여 요인에 대해 상호 이해에 이상적으로 도달하였다. 본 연구의 참가자가 언급한 기여 요인의 목록은 목록 1을 참조한다.

Interview responses show that the PRS and the student would ideally arrive at a mutual understanding about the contributing factors for the professionalism lapse, which were classified as personal, external, interpersonal, or contextual. See List 1 for a list of contributing factors that were mentioned by the participants in this study.

PRS와 학생 모두 실수가 우발적이었고, 반복을 방지할 필요가 더 이상 없는 경우, 참가자들은 학생이 정상적인 교육과정으로 교육을 계속 받을 수 있게 하였음을 시사했다. 교수와 학생 모두 학생이 추가적인 지원(예: 지식 격차를 채우거나 특정 기술을 개발하기 위해)이 필요하다는 데 동의할 경우, 해당 학생에게는 교정조치가 제공되었고, 2단계가 시작되었다.

In the case that both the PRS and student were of the opinion that the lapse was accidental, and there was no further need to prevent repetition, participants indicated that the student continued her or his education in the normal curriculum. If both agreed that the student needed further support (e.g., to fill in a knowledge gap or to develop certain skills), the student was offered remediation, and phase 2 commenced.

불법행동의 경우, 학생은 때때로 즉시 3단계로 이동했다. 그러한 즉각적인 제적는 예외적으로 드물었고 극단적인 사건의 경우에만 고려될 것 같았다. 한 참가자가 말한 바와 같이:

In the case of unlawful behaviors, the student sometimes immediately moved to phase 3. It seemed that such immediate dismissal was exceptionally rare and would only be considered in the case of an extreme event. As one participant stated:

비록, 해고의 경우에도, 해고를 초래하는 다른 데이터가 없을 때 그러한 규모의 사건이 일어나는 것은 이례적이라고 말할 수 있다. (P16)

Although, I would say that even for dismissal, it’s unusual to be an event of such magnitude in the absence of other data that would result in dismissal. (P16)

2단계: 재교육

Phase 2: Remediate

이 단계의 목표는 학생들의 성찰 능력을 향상시키고 학생들이 전문직업적 과실의 원인이 된 지식, 기술 및 역량의 확인된 결함을 극복하는 것이었다. 따라서 참여자들은 이러한 문제들이 해결되기 어렵다는 것을 인정하였지만, 어려운 개인적 요인이나 실수에 대한 외부적 기여 요인에 대해서는 개별적인 지원이 제공되었다. 학생과 협력하여 학생의 개인적 요구에 맞춘 개입을 기술하는 교정조치 계획을 수립했다. 

The goal of this phase was to improve students’ ability to reflect, and for students to overcome identified deficiencies in knowledge, skills, and competencies that contributed to the professionalism lapses. Therefore, individual support was offered for difficult personal factors or external contributing factors for the lapse, although participants acknowledged that these issues were hard to solve. In collaboration with the student, a remediation plan was set up that described interventions tailored to the student’s personal needs. 

PRS는 교정조치 개입 설계 시 창의성이 필요하다고 설명했으며 각각 다음과 같은 구체적인 목표를 가지고 다른 옵션을 고려했다. 

• 전문직업성에 대한 지식 기반을 개선하고 (필수) 의사와 환자 치료에 대한 비전문적 행동의 결과를 명확히 하기 위한 과제 

• 특정 기술을 향상시키고 학생의 자기 성과에 대한 인식을 심어주기 위한 스킬 교육 

• 가치관을 가르치고 경험에 대한 guided 성찰을 제공하는 일대일 멘토링

PRSs described creativity in designing remediation interventions, and considered different options, each with its specific goal: 

• assignments to improve the knowledge base of professionalism and to clarify the consequences of unprofessional behavior for (aspiring) physicians and patient care; 

• skills training to improve specific skills and create the student’s awareness about own performance; or 

• one-to-one mentoring to teach values and offer guided reflection on experiences. 

PRS는 종종 교정조치의 수행에 적절한 전문지식을 갖춘 핵심 교직원을 선택했다.

PRSs often chose a core faculty member with adequate expertise to conduct the remediation:

그들은 종종 우리가 아는 사람들이지만, 그들은 존경 받는 교수진이다. 학생들은 그것에 잘 반응하고, 학생들은 그들을 존경한다. 네, 손에 잡혔어. (P10)

They’re often people who we know do this well, but they’re respected faculty. Students respond to them well, students respect them. Handpicked, yeah. (P10)

이 단계에서 PRS와 교정 교사는 지지적 코치로 설명되었다. 개선이 이루어져야 하는 기간을 포함해서, 기대치와 목표에 도달하지 못했을 경우에 따르는 결과가 명확하게 제시되었다.

In this phase the PRS and remedial teachers were described as supportive coaches. The expectations and consequences of not reaching the goals were set out clearly, including a time frame in which improvement must be reached:

당신은 아마도 우리가 여기서 개선이 보이지 않는다면, 이것을 전문위원회에 회부하거나, 아니면 진급위원회에 회부할 것이라고 말할 것이다. 만약 우리가 여기서 개선점을 찾지 못한다면, 당신은 비전문적인 행동으로 제적당할 위험에 처해 있다.

You would probably say if we don’t see an improvement here, we’re going to take this to the Professionalism Committee or we’re going to take this to the Promotions Committee. You’re at risk of being dismissed for unprofessional behavior if we don’t see an improvement here. (P9)

참가자들은 전문성 교정조치의 의도하지 않은 효과를 언급했다. 일부 학생들은 참가자들이 전문성의 가치를 내재화하지 않고 교육자들을 만족시키기 위한 바람직한 행동을 보여주는 것으로 묘사하는 "게임을 하는" 것 같았다.

Participants mentioned an unintended effect of professionalism remediation. Some students seemed to “play the game,” which was described by the participants as displaying desired behaviors to satisfy their educators, without having internalized the values of professionalism:

때때로 그 학생이 성공하는 것은 우리가 그들이 깨달음에 도달하는 것을 도왔기 때문이 아니라, 그들은 그 게임을 하기로 결정했기 때문이다. 이 경우에도 학생들은 실수를 바로잡을 것이다. 그들은 규칙을 따르고, 그들은 그들의 규칙을 따를 것이고, 그들은 필요한 것을 할 것이다: "내가 그것을 할 것이고, 그리고 나서 나는 이곳을 통과할 것이다." (P12)

Sometimes the student succeeds not because we have helped them reach an epiphany, but they have decided that they will play the game and they will make it right. They will follow the rules, they will cross their t’s, they will do what is necessary: “I’ll do it and then I will just get through this place.” (P12)

이런 유형의 비전문적 행동이 언급되었지만, 이렇게 재교육과 "게임을 하는" 학생을 어떻게 다루어야 하는지에 대한 생각은 자료에서 나오지 않았다.

This type of unprofessional behavior was described by the interviewees, yet no ideas on how to deal with the “gaming” student came forward from the data.

3단계: 해고를 위한 증거 수집

Phase 3: Gather evidence for dismissal

2단계와 3단계 사이의 문턱은 만약 문제가 재교육에도 불구하고 지속되는 것처럼 보인다면 그리고 학생이 부정직하거나 심지어 불법적인 행동을 보이는 것이었다. 이 경우 환자 안전이 위협받는 것으로 간주되었다.

The threshold between phases 2 and 3 was crossed if the problem appeared to persist despite remedial teaching, and if the student displayed dishonest or even unlawful behaviors. In these cases, patient safety was deemed to be threatened:

그런 점에서 상황이 심각할 때, 우리는 환자에 대한 염려, 공공의 안전을 위해서 그런 것을 이용하게 된다. (P17)

When things are severe in that regard, we have concern for patients, for public safety, then we make use of that. (P17)

때때로 참가자들은 학생들이 자신의 행동이 의료 환경에서 가져올 결과에 대한 통찰력이 부족하다고 보고했다. 결과적으로, 그 학생은 전문성 기대치에 도달할 의향이 없거나 도달할 수 없었다. PRS에 따르면, 개인화된 재교육에도 불구하고, 어떤 학생들은 개선되지 않고 반복적인 전문성 오류를 초래할 수 있다.

Sometimes participants reported a student lacking insight into the consequences of his or her behavior for working in a medical environment. Consequently, the student was not willing or able to reach the professionalism expectations. According to PRSs, this could result in repetitive professionalism lapses without improvement, despite individualized remedial teaching:

학생들이 자신들이 하고 있는 일이 문제이고 변하지 않는 것을 보지 못한다면, 그들은 행동을 반복할 가능성이 높다. 그것이 학생들이 의대에서 해고되는 것이다.

If the student doesn’t see that what they’re doing is a problem and doesn’t change, they’re likely to repeat behavior. That’s what gets students dismissed from medical school. (P4)

3단계에서 PRS는 추가 교정조치가 더 이상 효과적이지 않을 것이라는 의견이었다. 한 교육자가 말한 바와 같이:

In phase 3, PRSs were of the opinion that further remediation would not be effective anymore. As one educator stated:

나는 처음에는 비관적인 느낌이 들지만, 희망을 잃지 않으려고 노력한다. 내가 그저 그렇게 해야 할 것 같은 학생들이 몇 명 있었다. 그런 통찰력이나 능력이 우리의 툴 키트에 들어 있지 않은 경우, 그들에게 그러한 통찰력을 갖도록 하는 데 필요한 작업(P14)

I don’t have a … I have a pessimistic feeling at the beginning, but I try to keep hope. There have been a handful of students I just felt like it would take.… The kind of work it would take to get them to have that insight or the ability wasn’t in our tool kit. (P14)

제적을 위해서는 매우 명확한 절차를 통해 강력한 증거를 확보해야 했다.

Strong evidence had to be obtained for dismissal, through very clear processes:

학업을 계속하는 것에 대한 결정은 PRS의 손에 달려 있지 않고, 오히려 진급위원회의 몫이었다. 진급위원회는 학생 제적이라는 힘든 결정을 꺼릴 수 있다.

The responsibility for deciding about continuing the studies was not in the PRS’s hand but, rather, belonged to a promotion committee. Promotion committees could be reluctant to take the tough decision to dismiss a student:

나는 4개의 의과대학에 다녔는데 그 모든 학교에서는 문화가 똑같다. 대학에서는 일단 의대에 입학한 학생을 제적하는 것을 정말 꺼린다. 의대보다 다른 많은 학원에서 학생들을 해고하는 것을 꺼리는 것이 훨씬 적다.

I’ve been in four medical schools and the culture is the same in all those schools. There’s a real reluctance to dismiss students once they’re admitted to medical school. There’s a lot less reluctance to dismiss students from lots of other academic programs than there is in medical school. (P9)

3단계에서 PRS는 1단계와 2단계에서와는 전혀 다른 역할을 담당한다고 보고했다. 그들은 의료계의 문지기 노릇을 했다. 그들은 이 역할을 진지하게 받아들였지만, 학생이 의사가 되는 것을 허락해서는 안 된다고 단정하는 것은 어렵다는 것을 알았다. PRS는 제적을 정당화하기 위해 의대 진급위원회에 정보를 알려야 했다. PRS는 협력자에서 opponent로 가면서 학생의 관심사와 의료 및 환자의 관심 사이에서 선택의 충돌이 발생한다고 기술했다.

In phase 3, PRSs reported taking up a completely different role than in phases 1 and 2: They became the gatekeepers of the medical profession. Although they took this role seriously, they found it difficult to conclude that a student should not be allowed to become a doctor. PRSs had to notify the medical school promotion committee with information to justify dismissal. Going from collaborator to opponent, PRSs described experiencing a conflict in choosing between the interest of the student and the interest of health care and patients:

더욱이, 참여자들은 교정조치가 교사 그룹 간에 공유되어야 하는 까다로운 작업임을 인정하였다.

Furthermore, participants acknowledged that remediation is a demanding task that has to be shared among a group of teachers:

로드맵 모델

The road map model

데이터를 분석하고 관련시킴으로써 우리는 의대생들의 전문성 실수에 대한 참여 과정을 설명하는 로드맵 모델을 개발하게 되었다. 그림 1은 이 로드맵을 나타내고 있다.

Analyzing and relating the data prompted us to develop a road map model that describes the process of attending to professionalism lapses of medical students. Figure 1 depicts this road map.

PRS는 첫 번째 단계를 정규 교육으로, 두 번째 단계만 교정조치로 간주한다. 만약, 비전문적 행동을 교정하기 위한 공동의 노력 끝에, 학생들이 의학을 계속하도록 해서는 안 된다는 결론이 도출된다면, 3단계는 시작될 것이다. 이 마지막 단계에서, 직업의 문지기로서의 PRS의 역할은 관련 교사 및 지원 코치의 역할과 경쟁한다.

PRSs consider the first phase as regular teaching, and only the second phase as remediation. If, after a concerted effort to remediate unprofessional behavior, the conclusion was drawn that the student should not be allowed to continue the medical studies, the third phase would start. In this last phase, the role of the PRS as gatekeeper of the profession competes with the role of concerned teacher and supportive coach.

고찰

Discussion

이 연구에서 우리의 목적은 전문성을 담당하는 교수들이 실수를 보이는 학생들을 위한 개입에 대해 어떻게 결정하는지를 밝혀냄으로써 전문성 과실에 참여하는 모델을 만드는 것이었다. 우리의 연구결과는 세 단계로 나눌 수 있다.

Our purpose in this study was to create a model for attending to professionalism lapses by unraveling how faculty responsible for professionalism decide about interventions for students who display lapses. Our findings can be grouped into three phases:

 (1) 탐구하고 이해한다.

 (2) 교정조치 및

 (3) 해고를 위한 증거를 수집한다. 

 (1) explore and understand,

 (2) remediate, and

 (3) gather evidence for dismissal. 

또한 결과는 이러한 단계 사이에 명확한 임계값이 존재함을 시사한다. 

In addition, results suggest that clear thresholds exist between these phases. 

1단계와 2단계 사이의 임계값은 PRS와 학생이 인지된 실수의 기여 요인에 기초하여 교정 교육이 필요하다는 상호 이해에 의해 결정된다. 교정적 가르침에도 불구하고 계속되는 과실의 패턴에서 증명되는 반사성과 적응성의 부족은 3단계로 진행해야 하는 이유로 보여지고, 따라서 2단계와 3단계 사이의 문턱을 형성한다. 참가자들은 학생들의 반사력과 적응력의 부족이 잠재적인 환자안전의 저해로 이어질 수 있다고 표현했다. 

The threshold between phases 1 and 2 is determined by the mutual understanding of the PRS and student that remedial teaching is necessary, based on the perceived contributing factors of the lapse. A lack of reflectiveness and adaptability, as evidenced by an ongoing pattern of lapses despite remedial teaching, is seen as a reason to proceed to phase 3, and thus forms the threshold between phases 2 and 3. Participants expressed that a lack of reflectiveness and adaptability by students can lead to potential compromises of patient safety. 

PRS는 3단계에서 역할이 달라 이해충돌을 일으킬 수 있다. 3단계를 기술하는 로드맵은 학부 의대생의 전문성 과실에 참여하기 위한 지침을 제공한다.

PRSs have different roles in the three phases, which can create conflicts of interest. The road map delineating the three phases provides a guideline to faculty for attending to professionalism lapses of undergraduate medical students.

이 연구가 기존 모델에 추가한 사항

What this study adds to existing models

우리의 연구결과는 전문성 실수에 참여하는 과정에서 더 일반적으로 단계를 설명하는 이전에 제안된 모델에 경험적 지원을 제공한다. 우리가 1단계로 지정한 것은 힉슨과 동료들이 제안한 "한 잔의 커피" 대화라는 모든 이전 모델의 첫 번째 단계와 유사하다. 우리의 연구결과는 1단계와 2단계에서 교정조치에 대한 접근방식은 행동에 대한 기여요인과 학생이 피드백에 어떻게 반응하는지에 따라 달라진다는 것을 나타낸다. 

Our findings provide empirical support to earlier proposed models more generally describing phases in the process of attending to professionalism lapses.6,8,27–30 What we designate as phase 1 resembles the first phase in all previous models: the “cup of coffee” conversation as proposed by Hickson and colleagues.27 Our findings indicate that in phases 1 and 2, the approach to remediation is guided by the contributing factors for the behavior, and how the student responds to feedback. 

이 발견은 단계가 전문성 실수의 [인지된 심각도]에 기초하는 기존 모델과 대조된다. 또한 이전의 연구에 따르면, 이러한 행동의 심각성이 전문성 결핍으로 인해 학교에서 해고된 이유로 가장 많이 인용되고 있다. 우리는 교정조치의 개입에도 불구하고 학생이 성능 향상을 보이지 않을 경우 교정조치의 규모가 확대됨을 확인한다. (기존 모델에서는) 원인에 관계없이 반복적인 전문성 실수는 3단계로 향한다.

This finding contrasts with existing models in which the phases are based on the perceived severity of the professionalism lapse.6,8,27–30 Also, according to previous research, severity of the behavior is most often cited as the reason for dismissal from school for professionalism deficits.24 We do confirm that remediation is scaled up if the student does not show improvement of performance, despite remedial interventions: Recurrent professionalism lapses, regardless of the cause, point to phase 3. 

이와는 대조적으로, 우리 연구의 결과에 따르면, 그 과정의 마지막 단계에서 행동의 심각성이나 인과 요인은 중요하지 않아 보인다. 우리는 학생의 통찰력과 개선의 부족이 마지막 단계로 가는 문턱을 결정한다는 것을 발견했다. 이것은 크르지자니악과 주민들 사이의 동료들의 발견과 일치한다. 학생이 성찰력과 적응력이 진보하지 않으면 더 이상 실천공동체 문화에 몰입하지 않게 된다. 이것은 해고를 초래할 수 있다. 이러한 발견은 기존 모델에 추가된다.

In contrast, according to the findings in our study, in the last phase of the process neither the severity of the behavior nor causal factors seem to be important. We found that a student’s lack of insight and improvement determines the threshold to the last phase. This is in line with Krzyzaniak and colleagues’12 findings among residents. If a student does not show progress in reflectiveness and adaptability, she or he will no longer be absorbed into the culture of the community of practice. This can lead to dismissal. These findings add to existing models.6,8,27–30

칼렛과 동료는 교정조치가 커리큘럼의 일부가 되어야 한다고 주장하는데, 이는 우리 연구의 결과에 의해 뒷받침된다. 2단계에서 적용되는 교정 전략은 기본적으로 일반적인 교육 방법과 다르지 않다. 차이점은 PRS가 "평균 이상" 기술을 보유해야 한다는 것이다. 본 연구의 PRS 참여자들은 교정조치가 어려운 이유는, 교사들을 직접 골라야 하고, 그 업무가 에너지 소비적이기 때문에 이들에게 지원을 제공해야 하기 때문이라고 말했다. 분명히, 교수들은 그들의 경험을 공유하고 의대에서 전문성을 향상시키기 위해 협력함으로써 이익을 얻을 수 있다.2

Kalet and colleagues37 advocate that remediation should be a part of the curriculum, which is supported by the findings of our study. Remediation strategies, as applied in phase 2, do not in essence differ from normal teaching methods. The difference is that the PRS needs to have “above average” skills. PRS participants in this study confirmed that remediation is a demanding task for which they need to handpick teachers, and give support to these individuals because their work can be energy consuming.1 Clearly, faculty could benefit from working together to share their experiences and improve expertise in the medical school.2

정상적인 교육과정에 따라, 참가자들은 때때로 학생들의 "시스템과 게임을 하는" 행동을 주목했는데, 이는 학생들이 부족한 전문적 가치를 통합하지 않고, 단순히 원하는 행동만을 보인다는 것을 의미한다. 행동과 전문성 발달에 초점을 맞추면 전통적인 virtue에 대한 관심이 줄어들 수 있다.26 이 결과는 전문성 가치의 지식 기반이 기초적이라는 것을 확인시켜주고, 그러한 행동을 방지하기 위해 학생의 전문성 가치를 향상시키기 위한 활동과 기술 훈련을 결합해야 한다는 것을 확인시켜 준다.5,6

Congruent to the normal curriculum, participants sometimes noticed “gaming the system” behavior by their students, meaning that students show desired behaviors without having incorporated the lacking professional values. Possibly, the focus on behaviors and professional development diminishes the attention for traditional virtues.26 This finding confirms that the knowledge base of professionalism values is foundational, and that skills training has to be combined with activities to improve the student’s professionalism values to prevent such behavior.5,6

단계와 실천공동체

The phases and the community of practice

놀라운 통찰력은 다양한 교정조치 단계를 실천공동체 프레임워크를 사용하여 전문성 오류에 대한 참여에 추가적인 통찰력을 추가할 수 있다는 것이었다. 크루스와 동료들이 말했듯이, 이 틀은 medical practice을 위한 기초 이론의 역할을 할 수 있다. 왜냐하면 이것은 "다른 이론의 타당성이나 유용성에 영향을 미치지 않으면서" 동시에 대부분의 다른 이론에 유용한 배경을 제공할 수 있기 때문이다. 의료행위를 실천공동체로 본다면 의대 학생 여정은 합법적인 주변부 활동에서 완전한 참여와 멤버십으로 진행되고, 이 과정에서 공동체의 핵심에 점점 더 가까워진다. 전문적 행동은 핵심부(=역량있는 의사)들이 실천하는, 실천공동체의 공동의 가치로 볼 수 있다. 전문적이지 못한 행동은 공동체의 표준이 아니므로, 학생들이 공동체 안으로의 여정에 하는데 도움이 필요하다는 신호가 될 수 있다.

A surprising insight was that the different remediation phases could be interpreted using the framework of communities of practice to add further insights to attending to professionalism lapses.38 As Cruess and colleagues39 state, this framework can serve as the foundational theory for medical practice, as it “does not in any way affect the validity or usefulness of other theories,” yet can provide a useful background for most other theories. If we view medical practice as a community of practice, the student journey at the medical school progresses from legitimate peripheral activities to full participation and membership, coming closer and closer to the core of the community. Professional behavior can be seen as a common value of the community, practiced by those in the core—competent physicians. Unprofessional behavior, however, is not the standard in the community, and can be a signal that a student needs help in his or her journey into the community.

이것을 한 걸음 더 나아가서, 전문성 실수에 대한 우리의 3상 모델과 실천 프레임워크의 관계를 살펴볼 수 있다(그림 2 참조).

Taking this a step further, we can look at the relationship between our three-phase model of attending to professionalism lapses, and the communities of practice framework (see Figure 2).

우리의 3단계 모델에서, 1단계는 그 학생이 아직 사회에 합류하는 과정에 있다고 가정한다. 전문성이 떨어졌지만 그 학생에 대한 접근은 친절하고, 개방적이며, 도움이 된다. 교정조치에 참여한 사람들은 학생들을 지역사회에 포함시키기 위해 일치된 노력을 하고, 그들의 역할은 한 명의 관심을 갖는 교사나 동료이다.

In our three-phase model, the first phase assumes that the student is still in the process of joining the community. There has been a lapse in professionalism, yet the approach to the student is friendly, open, and helping. The individuals involved in remediation make a concerted effort to include students into the community, and their role is one of a concerned teacher or colleague. 

2단계에서는 그 의도가 서서히 바뀌는 것 같은데, 이 단계에서는 학생들이 사회에 남을 수 있는 기술을 개발할 의지와 능력이 있다는 것을 증명할 필요가 있다. 학생들을 다시 실천공동체로의 여정으로 이끌기 위해, 참가자들은 학생들을 지도하고 역할 모델에 맞추는 형태를 언급했다. 우리의 로드맵은 실제로, 여전히 공동체에 머물 자격이 있는 학생에게 접근하는 것을 목표로 하고 있지만, (학생에게는) 조건이 제시되어 있으며, 학생들이 요구조건을 충족시킬 필요가 있다는 것을 분명히 하고 있다. 

In the second phase, the intention seems to slowly shift, as in this phase the student needs to prove that he or she is willing and able to develop the skills to stay in the community. To steer the student back onto the journey into the community of practice, participants mentioned forms of mentoring and matching the student to role models. Our road map shows that indeed, while the goal is to approach the student as still being eligible for staying in the community, conditions are being laid out, and it is made clear that the student needs to meet the requirements. 

그러나 3단계에서 학생은 더 이상 주변부에서 중심부로 이동하지 않고, 다른 방향으로 나아간다. 예상된 관행을 따르지 않았기 때문이다. 이 단계에서는 의료계의 핵심 가치가 위협받고 있다. 여기서 역 과정의 시작을 알 수 있다: 노력들은 학생들을 실천의 공동체 밖으로 인도하는 데 투입된다.

In phase 3, however, the student no longer moves from the periphery to the center, but in the other direction, by not adhering to the expected practices. In this phase, core values of the medical community are threatened. This is where we see the initiation of a reverse process: Effort is put into guiding the student out of the community of practice.

함의

Implications

본 연구의 결과는 의료 교육자들에게 전문성 과실을 보이는 학생에 대응하는 이론적 기반을 제공할 수 있다. 실천공동체의 개념에 따르면, 개인을 공동체의 핵심으로 끌어들이기 위해서는 사회관계가 중요하다.38 교정조치가 정규 교육적 맥락 밖에서 이루어지는 경우, 학생의 고립을 초래할 수 있다. 이것은 그 학생이 공동체에 진출하는 것을 훨씬 더 어렵게 만들 수 있다. 이는 교정조치 궤적에서 다른 학습자 및 교육자와의 연결 필요성에 주의를 기울여야 함을 의미한다.

The results of this study may offer medical educators a theoretical base for attending to students who display professionalism lapses. According to the concept of communities of practice, social relations are important to bring an individual into the core of a community.38 When remediation takes place outside the regular educational context, it can lead to isolation of the student. This can make it even more difficult for the student to enter the community. This implies that, during remediation trajectories, attention should be given to the need for connection with other learners and educators.

맥락은 본 연구에서 다시 확인되는 행동에 영향을 미치며, 15-17 PRS는 전문성 실수에 대한 상황적 기여 요인에 대해 정보를 제공받으며, 그들은 의료 학생의 미래 과실을 방지하기 위해 기관 문화를 변경하는 데 이 정보를 사용할 수 있다.

Context influences behavior, which is confirmed again in this study.15–17 PRSs are informed about contextual contributing factors for professionalism lapses, and they can use that information to make changes in the institutional culture to prevent medical students’ future lapses.

Future investigations

Limitations

Conclusions

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, 94 (4), 570-578

 Apr 2019

A Road Map for Attending to Medical Students' Professionalism Lapses

Marianne C Mak-van der Vossen 1, Anne de la Croix, Arianne Teherani, Walther N K A van Mook, Gerda Croiset, Rashmi A Kusurkar

Affiliations 

Affiliation

• 1M.C. Mak-van der Vossen is general physician, coordinator of professional behavior, and PhD student, Department of Research in Education, VUmc School of Medical Sciences, Amsterdam University Medical Centers, Amsterdam, The Netherlands; ORCID: https://orcid.org/0000-0001-7810-6575. A. de la Croix is assistant professor, LEARN! Academy, Vrije Universiteit, and researcher, Department of Research in Education, VUmc School of Medical Sciences, Amsterdam University Medical Centers, Amsterdam, The Netherlands. A. Teherani is professor of medicine and education researcher, Center for Faculty Educators, School of Medicine, University of California, San Francisco, San Francisco, California. W.N.K.A. van Mook is internist/intensivist, Department of Intensive Care Medicine, postgraduate dean, Maastricht University Medical Center, and professor of medical education, Maastricht University, Maastricht, The Netherlands. G. Croiset is professor of education and training, Health and Life Sciences, and dean of education and training, University Medical Center Groningen, Groningen, The Netherlands. R.A. Kusurkar is associate professor of medical education and head, Department of Research in Education, VUmc School of Medical Sciences, Amsterdam University Medical Centers, Amsterdam, The Netherlands; ORCID: https://orcid.org/0000-0002-9382-0379.

• PMID: 30489285
 
• DOI: 10.1097/ACM.0000000000002537

Abstract

Purpose: To develop a road map for educators attending to medical students' professionalism lapses, aiming to offer an empirical base for approaching students who display such lapses.

Method: Between October 2016 and January 2018, 23 in-depth interviews with 19 expert faculty responsible for remediation from 13 U.S. medical schools were conducted about the way they handle students' professionalism lapses. Three researchers independently completed three rounds of coding. Data collection, coding, and analysis were performed in a constant comparative process. A constructivist grounded theory approach was used to develop an explanatory model for attending to students' professionalism lapses.

Results: Based on participants' descriptions, the authors developed a three-phase approach for attending to professionalism lapses. In phase 1, experts enacted the role of concerned teacher, exploring the lapse from the student's perspective. In phase 2, they functioned as supportive coach, providing feedback on professionalism values, improving skills, creating reflectiveness, and offering support. In phase 3, if the student did not demonstrate reflectiveness and improvement, and especially if (future) patient care was potentially compromised, participants assumed an opposite role: gatekeeper of the profession.

Conclusions: An explanatory model for attending to professionalism lapses that fits in the overarching "communities of practice" framework was created. Whereas phase 1 and 2 aim at keeping students in the medical community, phase 3 aims at guiding students out. These findings provide empirical support to earlier descriptive, opinion-based models and may offer medical educators an empirical base for attending to students who display professionalism lapses.