'프로페셔널리즘 문제'의 문제(Acad Med, 2010)

'프로페셔널리즘 문제'의 문제(Acad Med, 2010)

Perspective: The Problem With the Problem of Professionalism

Catherine Lucey, MD, and Wiley Souba, MD, ScD, MBA

지난 20년 동안 전문직업성의 주제는 많은 사려 깊은 학자들의 시간과 지성을 차지해 왔다.1-6 이런 노력에도 불구하고 매일 모든 의료기관에서 전문직업성 위반이 발생한다. 이 사건들 중 일부는 대중에게 알려지지만, 많은 사건들은 보도되지 않는다. 실제로 의학에는 전문직업성 문제가 널리 퍼져 있는 것 같고, 최소한 그것에 대해 염려하는 것 같으며, 우리는 그것을 어떻게 다루어야 할지 힘겹게 고민하고 있다.

Over the past two decades, the topic of professionalism has occupied the time and intellect of many thoughtful scholars.1–6 Despite these efforts, breaches of professionalism occur at every medical center every day. Some of these incidents make their way into the public arena, but many go unreported. Indeed, medicine seems to have a professionalism problem that is widespread and concerning, to say the least, and we struggle mightily with how to deal with it.

이 글에서 우리는 전문직업성 문제를 이해하고 대처하는 다른 접근법을 제안한다.

In this article, we propose a different approach to understanding and tackling the professionalism problem.

단순 문제 및 복잡한 문제 비교

Contrasting Simple Problems and Complex Problems

문제는 [현재의 현실]과 [희망하는 미래] 사이의 괴리를 나타내기 때문에 문제다. 개인적이든 전문적이든 문제는 단순(기술적)또는 복잡(적응적)으로 자의적으로 분류할 수 있다. 간단한 문제는 비교적 쉽게 인식할 수 있다.

Problems are problems because they represent a gap between a current reality and a desired future. Whether personal or professional, problems can be arbitrarily categorized as simple (technical)or complex (adaptive). Simple problems are relatively easy to recognize

간단한 문제의 해결책은 기술적이다: 그것들은 논리적으로 간단하며, 기존의 틀 안에서 적용되는 기존의 지식에서 나온 것이다. 성공은 비교적 빨리 달성될 수 있다. 일단 문제가 해결되면, 그것은 더 이상의 개입 없이 고정되어 있는 경향이 있다.

Solutions are technical: They are logistically straightforward, and they come from existing knowledge that is applied within a conventional framework. Success can be achieved relatively quickly. Once the problem is fixed, it tends to stay fixed without further intervention.

간단한 문제의 해결에서 논쟁은 존재하지 않는다; 문제를 해결하기 위해 새로운 지식이 만들어지지 않아야 한다; 어떤 전략도 재구성되어서는 안 된다.

No controversy exists; no new knowledge must be generated to solve the problem; no strategies must be reconfigured.

복잡하고 적응적인 문제는 문제의 성격, 바람직한 미래 상태, 그리고 현재와 미래의 격차를 좁히기 위해 필요한 단계에 대해 이견이 있을 때 존재한다. 이해하고 관리하기 어렵기 때문에 복잡한 학습 문제로 간주될 수 있다. 복잡하고 적응적인 과제를 해결하기 위한 전략은 조직이나 개인의 표준 레퍼토리를 벗어나며, 이와 같이 새로운 지식의 생성을 요구한다. 각 전략의 실행은 예측할 수 없는 변수, 강한 감정, 외부의 힘에 좌우되기 때문에 지속적인 학습과 적응이 필요하다. 프로세스, 행동 및 태도에 필요한 변화는 고통스러울 수 있다. 적응적 변화를 해결하는 데 수반되는 작업은 매우 힘들고, 완벽하게 종결되는 경우는 거의 없다.

Complex, adaptive challenges exist when there is disagreement about the nature of the problem, the desired future state, and the steps required to narrow the gap between the present and the future. They can be viewed as complex learning problems, because they are difficult to understand and manage. Strategies for solving complex, adaptive challenges are outside the standard repertoire of the organization or the individual, and, as such, they require the generation of new knowledge. The execution of each strategy is subject to unpredictable variables, strong emotions, and external forces and thus necessitates continuous learning and adaptation. Required changes in processes, behaviors, and attitudes may be painful. The work involved in solving adaptive changes is arduous and almost never completely finished.17,19

• 일관되게 부하에게 무례한 말을 하는 교직원을 생각해 보라. 그의 부서장은 정책이나 특권 상실과 같은 제재 등의 표준적인 개입을 통해 이 문제를 해결하려 할 가능성이 크다. 이러한 기술적 해결책이 필요할 수 있다. 그러나 문제의 교직원이 그의 품위를 떨어뜨리는 문제에 직면하여 필요한 삶을 변화시킬 때에만 그의 문제는 해결될 것이다. 그의 문제는 복잡하다; 그것은 적응적인 도전이고, 기술적인 해결책이 불충분하다.

Consider the faculty member who consistently speaks disrespectfully to his subordinates. His department chair will most likely attempt to solve this problem by using standard interventions, such as reminders about institutional policies, or sanctions, such as the loss of privileges. These technical solutions may be necessary. But only when the faculty member in question makes the necessary life changes—confronting the issues that lead to his demeaning behavior—will his problem be solved. His problem is a complex one; it is an adaptive challenge, and technical solutions are inadequate.

• 이 교직원은 존중을 배워야 하며, 이 과정은 단순히 규칙을 지키는 문제가 아니다. 오히려, 그것은 새로운 정체성을 배우고, 자신을 다르게 보는 것, 우선 자신의 폭발을 통제할 필요가 있는 사람, 그리고 나서 무례하게 굴지 않고 다른 사람들과 관계를 맺을 수 있는 사람으로 보는 것의 문제다. 깊이 뿌리박고 있는 비전문적 행동을 보이는 교직원들에게 있어서, 이러한 변화를 만드는 것은 꽤 복잡한 학습 문제가 될 수 있다.

This faculty member has to learn to be respectful, and this process is not simply a matter of adhering to rules. Rather, it is a matter of learning a new identity, of seeing himself differently—first, as a person who needs to be in control of his outbursts and, then, as a person who can relate to others without being disrespectful. For faculty members who exhibit deeply ingrained unprofessional behaviors, making this change can be quite a complex learning problem.

오늘날 우리의 AMC에 직면하고 있는 많은 도전 과제들은 적응적인 도전들이다.20 많은 학술 의료 센터들이 이러한 도전들 중 많은 것에 규칙과 규정을 개발하거나 더 많은 자원을 요구하는 것과 같은 기술적인 해결책을 적용하는 경향이 있다. 그러나 규칙을 시행하고 적응적 도전에 자원을 투입하는 것은 근본적인 문제를 해결하지 못하지만, 그러한 단계들은 일시적으로 증상을 완화시키기만 할 것이다. (진정한) 해결책은 일반적으로 개인과 기관의 공유된 정신 모델, 가치, 믿음의 변화를 요구한다. 새로운 사고방식과 그에 따른 행동의 변화를 이끄는 학습은 거의 늘 관련된 모든 사람들에게 불편한 적응 기간을 필요로 한다.

Many of the challenges that confront our academic medical centers today are adaptive challenges.20 The solutions that many academic medical centers apply to many of these challenges tend to be technical, such as developing rules and regulations or demanding more resources. But enforcing rules and throwing resources at an adaptive challenge won’t solve the underlying problem, although those steps might temporarily mitigate the symptoms. The solution generally requires changes in the individual and in the shared mental models, values, and beliefs of the institution. Learning that leads to a new way of thinking and a subsequent change in behavior almost invariably requires a period of uncomfortable adjustment for all involved.

태클링 의학의 프로페셔널리즘 문제

Tackling Medicine’s Problem of Professionalism

열망과 현실의 괴리를 명확히 하고 닫는다.

Clarifying and closing the gap between aspirations and reality

전문성 문제를 복잡한 적응적 문제로 다루는 것은 공동의 비전(원하는 미래 상태)과 그 문제에 대한 공동의 이해(현재의 현실)를 개발하는 것에서부터 시작된다. 문제의 해결은 모든 적응적 도전과 마찬가지로 전문성 문화가 어떤 모습으로 나타나야 하는지, 그리고 오늘날 얼마나 전문성 문제가 존재하는지에 대해 상당한 이견이 있기 때문에 거기서 시작된다.

Tackling the problem of professionalism as a complex adaptive challenge begins with developing a shared vision (the desired future state) and a shared understanding of the problem(the current reality). The solution to the problem begins there because, as with all adaptive challenges, there is considerable disagreement about what a culture of professionalism should look like and how much of a professionalism problem exists today.

의료 전문직업성은 환자를 치료하는 의사들의 일상 업무를 guide하는 핵심 신념과 가치관의 집합이다. 역사를 통틀어 중요한 시기에, 의료 지도자들은 전문직에 대한 공통된 비전을 만들 목적으로 전문직업성 문제에 관한 논문을 발표했다. 

• 히포크라테스 선서는 고대 그리스의 사기꾼들과 진정한 의사를 거리를 두려고 시도했다. 

• 1700년대 후반 영국 맨체스터에서 유행한 의사들의 자기 봉사에 반응한 토마스 퍼시벌은 최초의 현대 의학 윤리강령을 썼다.

• 보다 최근에, 미국 내과 재단(Board of Internal Medicine Foundation)은 미국 내과 대학(American College of Physicals)과 유럽 내과의사협회(European Federation of Internal Medicine)와 함께 의료 제공 및 관행의 변화가 전문직업성의 성격을 위협하고 있다는 광범위한 우려에 대응했다. 여기서는, 이상화된 원칙과 약속의 특정 집합을 중심으로 전문직을 통합하도록 설계한 전문직업성 헌장을 발표하였다(목록 1). 

• 몇몇 다른 조직들은 각각 다른 관점에서 문제를 바라보는 의사들의 기대된 가치와 덕목에 무게를 두고 있다.

Medical professionalism is a set of core beliefs and values that guide the daily work of physicians who are serving patients. At critical junctures throughout history, medical leaders have set forth treatises on the topic of professionalism with the intent of creating a shared vision for the profession. 

• The Hippocratic Oath attempted to distance true physicians from the charlatans in ancient Greece. 

• Thomas Percival, reacting to self-serving behavior on the part of physicians during a Manchester, England, epidemic in the late 1700s, wrote the first modern code of medical ethics.21 

• More recently, the American Board of Internal Medicine Foundation joined with the American College of Physicians–American Society of Internal Medicine and the European Federation of Internal Medicine in responding to widespread concerns that changes in health care delivery and practice were threatening the nature of professionalism by publishing a charter on professionalism,10 designed to unite the profession around a specific set of idealized principles and commitments (List 1) . 

• Several other organizations have weighed in on the expected values and virtues of physicians, each viewing the problem from a different vantage point.7,22,23

현재의 의료 전문직업성의 현실의 성격도 해명할 필요가 있다. 전문직업성의 문제가 소수의 나쁜 의사의 비정상적인 행동을 나타내는 것인지, 아니면 많은 사람들의 태도에 더 음흉하고 만연한 변화를 나타내는 것인지에 대한 논란이 존재한다. 일반 언론은 의사의 전문직답지 못한 행동의 어처구니없는 사례들을 여러 차례 상세하게 보도했다. 널리 알려진 예제는 다음과 같다.

• 연구와 실무에 근거한 의사들의 이해 상충 문제

• 분명히 무능한 의사들에 대한 관용, 

• 오류 방지 및 관리 개선을 위한 증거 기반 조치 채택에 대한 저항 

• 의료비 지출의 증가와 건강 불균형 감소의 병행 없이 확대되는 수용 

이런 문제들은 대주으로 하여금 전문직이 높은 도덕적 수준을 유지한다기보다는, 전문직업성이 일련의 길드 보호 특권을 대표한다고 보게 되었다.

The nature of the current reality of medical professionalism is also in need of clarification. Controversy exists about whether the problem with professionalism represents the aberrant behavior of a few bad physicians or a more insidious and pervasive shift in the attitudes of many. The lay press have disseminated multiple detailed reports of egregious examples of unprofessional behavior on the part of practicing physicians. Highly publicized examples of both research- and practice-based conflicts of interest on the part of physicians, tolerance of clearly incompetent physicians, resistance to adopting evidence-based measures to prevent errors and improve care, and acceptance of escalating health care expenditures without a parallel increase in quality or decrease in health disparities have left the public with a view of medical professionalism as representing a set of guild-protected privileges rather than a lofty moral covenant. 

의사를 대표하는 전문 기관들은 의료 전문성이 향상되어야 한다고 생각하는 반면에, 개인 의사들의 견해는 덜 명확하다. 캠벨과 동료들에 의한 개업 의사들에 대한 연구는, 개업 의사들이 전문직업성의 "규칙"을 받아들이지만, 그들의 행동은 다를 수 있다는 문서들을 담고 있다. 의사들은 자기자신은 지속적으로 전문성의 가치를 수용하고 살아간다고 믿지만, 동료들은 단점이 있다고 기꺼이 인정한다.25 미즈라히26은 그들의 수행에서 단점에 직면한 의사들에게 공통되는 세 가지 "집단적으로 획득된 부적응 방어 메커니즘"을 관찰했다:

• 부정 (그것은 실수가 아니라 단지 다른 스타일이었다.) 

• 평가절하 (그는 그 간호사에게 소리를 질렀지만 그녀가 그렇게 하도록 만들었다.) 

• 거리두기 (그것은 실수였지만, 우리는 모두 인간이다.) 

Whereas professional organizations representing physicians believe that medical professionalism is in need of improvement, the views of individual physicians are less clear. The study of practicing physicians by Campbell and colleagues24 documents that, although practicing physicians accept the “rules” of professionalism, their behaviors may differ. Physicians believe that they themselves consistently embrace and live values of professionalism, but they are more than willing to acknowledge the shortcomings of their peers.25 Mizrahi26 observed three “collectively acquired maladaptive defense mechanisms” common to physicians confronted with shortcomings in their performance: 

• denial (it wasn’t really a lapse, just a different style), 

• discounting (he did yell at that nurse, but she had it coming), and 

• distancing (it was a mistake, but we are all human).

요약하자면, 전문성에 대한 의학의 문제가 얼마나 심각하고 널리 퍼지는지 그리고 우리가 그 문제를 해결하기 위해 기꺼이 하려는 것에 대한 의견의 불일치가 계속되고 있다.

In summary, there continue to be disagreements about how serious and widespread medicine’s problem with professionalism is and about what we are willing to do to solve the problem.

깊이 뿌리박고 있는 가정과 가치에 대한 도전

Challenging deeply ingrained assumptions and values

모든 적응적 도전에 대처하는 가장 괴로운 측면 중 하나는 오랫동안 고착된 우리의 믿음과 가정에 의문을 제기하는 것이다. 하이페츠와 린스키가 지적한 바와 같이, 17 Adaptive work는 [우리의 뿌리깊은 신념이 도전받을 때, 우리를 성공하게 만든 가치들의 관련성이 떨어질 때, 그리고 정당하지만 상충하는 관점이 나타날 때] 요구된다. 이 때 우리는 기존에 충성하던 것을 바꾸는 법을 배워야 하고, 새로운 능력을 개발해야 한다. 이는 가치있는 모든 것 중에서 무엇을 실행해야 하고 무엇을 버려야 하는지를 구별해야 할 것이다. 이러한 변화를 받아들이는 것은 상실과 공포를 수반할 것이다.17

One of the most wrenching aspects of tackling all adaptive challenges is the need to question our long-standing entrenched beliefs and assumptions. As noted by Heifetz and Linsky,17 adaptive work is required when our deeply held beliefs are challenged, when the values that made us successful become less relevant, and when legitimate, yet competing, perspectives emerge. The losses often involve learning to modify loyalties and develop new competencies. Part of the learning will require distinguishing, among all that is valued, what must be carried forward and what is expendable. Accepting these changes will involve loss and fear.17

전문직업성에 대한 우리의 헌신을 새로이하려면 사람들이 변해야 할 것이다. 우리가 사람들에게 변화를 요구할 때, 우리는 그들에게 오랜 세계관과 습관적인 행동방식의 버려내도록 요구하고 있다. 이런 종류의 변화는 결코 쉽지 않다.

Renewing our commitment to professionalism will require that people change. When we ask people to change, we are asking them to suffer the loss of long-standing worldviews and habitual ways of doing things. This type of change is far from easy.

피터 센지가 지적한 바와 같이, "정신적 모델을 바꾸는 학습은 엄청나게 도전적이다. 그것은 사람을 혼란스럽게 만든다. 소중히 여기는 믿음과 추측에 맞서는 것은 무서운 일이다. 혼자서는 할 수 없다. 그것은 오직 학습자의 공동체 안에서만 일어날 수 있다."19

As noted by Peter Senge, “Learning that changes mental models is immensely challenging. It is disorienting. It can be frightening as we confront cherished beliefs and assumptions. It cannot be done alone. It can occur only within a community of learners.”19

전문직업성에 대해 가장 깊이 자리잡고 있는 가정은 그것이 의대 입학 당시 존재하는 불변의 성격적 특성에 주로 바탕을 둔 특징적 능력이라는 것이다.

The most deeply seated assumption about professionalism is that it is an attitudinal competency, based predominantly on immutable character traits present at the time of entrance into medical school.

의대 입학 당시 전문직의 역량이 개인의 성격에 고정되어 있다는 가정은 연구자들로 하여금 이상적인 의대생을 선발하기 위한 완벽한 과정을 찾도록 했다. 불행히도, 어떤 선발 전략도 임상 분야에서 성과를 예측하는 능력에 별다른 도움이 되지 못했다. 리치가 지적한 대로, 성인 학습자는 전문성의 가치를 보여주고자 하는 욕구를 가지고 의대에 입학할 수 있지만, 그들은 개업 의사들과 직면하는 어려운 상황하에서 전문적인 행동을 유지한 경험이 없다. 

The assumption that the capacity to be professional is fixed in an individual’s character at the time of entrance into medical school has led investigators to search for the perfect process for selecting the ideal medical students.27,28 Unfortunately, no selection strategy has had more than a minor impact on our ability to predict performance in the clinical arena. As noted by Leach,29 whereas adult learners may enter medical school with the desire to exhibit the values of professionalism, they have no experience in maintaining professional behavior under the challenging circumstances that confront practicing physicians. 

전문적으로 행동하는 것은 종종 개인들이 개인적 의사결정을 지시하는 강력한 부족 요구deficit needs를 무시하도록 요구한다.(피난처, 음식, 수면 및 안전용) 이러한 형태의 반직관적인 대응이 실행될 수 있는, [스트레스가 많은 상황에서 그 사람이 관찰되기 전까지는] 누군가가 인간의 본능을 거스르는 방식으로 행동할 수 있을지를 예측하는 것은 불가능하다. 직업적 행동에 대한 의사결정에서 점점 더 맥락이 중요하다고 인식되고 있다.

Behaving professionally often requires individuals to ignore the powerful deficit needs (for shelter, food, sleep, and safety) that generally dictate personal decision making.30 It is impossible to predict whether someone will be capable of behaving in a way that defies human instinct until that person has been observed in stressful situations in which this counterintuitive response can be practiced. Context in decisions about professional behavior is increasingly recognized as critically important.31–34

전문직업성이 대체로 태도적 역량이라는 가정 하에, 우리는 우리의 교육 방법을 규칙과 역할 모델을 제공하는 것으로 제한했다.3 불행히도, 연구에 따르면, 의사들이 전문직업적 문제상황에서 늘 행동규칙에 동의하지는 않는다는 것을 보여주었다. 또한 의사는 규칙을 적용함에 있어서 내부적으로도 일관되지 않다.35 교실에서 표현된 규칙및 가치관의 차이와 임상현장에서 모델링된 행동의 차이는 잠재교육과정이라고 불린다. 이 단절은 그 자체로 자기통합성integrity의 개념에 반하는 것이며, 의대를 거치면서 의대생들에게서 보이는 냉소주의가 증가하는 원인으로 지목되어 왔다.38

As a consequence of our assumption that professionalism is a largely attitudinal competency, we have restricted our teaching methods to providing rules and role models.3 Unfortunately, studies have shown that practicing physicians do not agree on the rules governing behavior in different professionally challenging situations; nor are they internally consistent in the application of rules they espouse.35 The difference between the rules and values articulated in the classroom and the behaviors modeled in the clinical setting has been termed the “hidden curriculum.”36,37 This disconnect is, in itself, antithetical to the concept of integrity, and it has been blamed for the increasing cynicism seen in medical students as they move through medical school.38

전문직업성을 가르칠 수 있는지가 불확실했기 때문에, 전문직업성 평가 과정에 대해 지나치게 강조해왔다. 전문적이지 않은 행동의 보고에 대해 도움을 주는 상담 외에 보편적으로 받아들여지는 도구가 없기 때문에, 평가를 강조하는 것은 학생들로 하여금 [복잡한 상황을 관리하는 데 있어서 솔직한 실수가 "unprofessional"이라는 꼬리표로 이어질 것]을 우려하게 만들고, 두려움을 갖게 만들었다.

Uncertainty about whether professionalism can be taught has led to an overemphasis on the process of evaluation of professionalism. Because there are no universally accepted tools other than counseling to help those about whom reports of unprofessional behavior surface, this focus on evaluation breeds fear in students who are concerned that honest mistakes in managing complex situations may lead to a label of “unprofessional.”40,41

문제가 있는 사람들이 문제야...그리고 해결책

The people with the problem are the problem...and the solution

비전문적 행동에 대한 가장 널리 퍼진 일화들이 의료현장의 의사들이 저지른 일이라는 사실에도 불구하고, 대부분의 의사들과 의사 단체들은 전문직업성으로 문제를 해결하기 위해 상류로, 즉 교육 과정을 살펴보기로 선택해왔다.

Despite the fact that the most widely disseminated anecdotes about unprofessional behavior have practicing physicians as their subjects, most physicians and physicians’ organizations have chosen to look upstream, to the educational process, to fix the problems with professionalism.

요즘 세대가 뭔가 다르다고 가정하는 것이 더 편할지도 모른다. 교육제도에 초점을 맞추는 가장 강력한 자극은 실용주의일 수도 있다. 독립된 의사 100만 명의 행동을 바꾸는 것보다 129개 의대의 통제된 환경을 바꾸는 것이 더 쉬워 보인다. 학생이나 교사들을 타겟으로 삼는 것이 더 쉽고 안전할 수도 있지만, 전문직업성의 문제는 우리가 의료를 행하는 사회 문화를 창조하는 모든 사람들이 문제를 해결하는 책임을 공유하기 전까지는 해결될 수 없다.

It is more comfortable to assume that something is different about the current generation of people entering into the profession. The strongest stimulus for focusing on the educational system may be pragmatism. It seems easier to change the controlled environment of 129 medical schools than to change the behavior of one million independent physicians. It may be easier and safer to target students or their teachers, but the problem with professionalism cannot be solved until all who create the social culture in which we practice share responsibility for tackling the problem.

미래 니즈

Future Needs

새로운 학습의 필요성

The need for new learning

새로운 학습 과제는 전문성에 대한 도전에도 불구하고 전문직업성을 유지하는 의사들이 보여준 기술의 본질을 이해하는 것이다. 전문직업성 오류와 의료 오류 사이에는 유사성이 존재한다. 직관적으로, 의료에서 발생하는 오류에 대한 주요 개념 또한 전문성 문제에 대해 마찬가지로 적용된다46

The new learning challenge is to understand the nature of the challenges of professionalism and of the skills exhibited by those physicians who remain professional despite challenges. Similarities exist between lapses in professionalism and medical errors. Key concepts about errors in medicine also are intuitively true about lapses in professionalism.46

• 의료 오류와 마찬가지로, 전문직의 실수는 우리가 짐작하는 것보다 더 흔할 것이다. 왜냐하면 터무니 없는 것만이 관계 당국의 주의를 끌기 때문이다.24,47 

• 전문직업성 오류의 결과가 환자에게 미치는 영향은 [무시할 수 있는 것](의사가 그녀가 참석하지 않은 대회의 지속적인 의료 교육 학점을 받기를 요청한 것)부터 [생명을 위협하는 것](시술 후 흉부 방사선 촬영 검사 전에 퇴원하기로 한 레지던트 의사 결정)까지 다양하다. 

• 전문직업성 문제는 지금 당장은 일시적으로 당면한 상황을 처리할 수 없지만, 직업상 여전히 전문적으로 행동하는 것으로 간주되는 훌륭한 의사들도 저지를 수 있다. 

• 마지막으로, 직원 배치, 근무 시간 제한, 관료적 절차, 보상 전략과 같은 시스템 결정도 문제의 원인이 될 수 있다.

• Like medical errors, lapses in professionalism are likely to be more common than we suspect, because only those that are egregious come to the attention of authorities.24,47 

• Their impact on patients ranges from negligible (an attending physician’s request to receive continuing medical education credit for grand rounds she didn’t attend) to potentially life-threatening (a resident physician’s decision to leave the hospital before he checks the postprocedure chest radiograph). 

• Lapses in professionalism can be committed by good physicians who are temporarily unable to handle the situation at hand but who are, over the course of a career, still considered to act professionally. 

• Finally, systems decisions such as staffing, duty hours restrictions, bureaucratic procedures, and reimbursement strategies may precipitate a lapse.

의료 오류의 원인을 이해하는 데 사용되는 도구가 전문직업성의 오류를 이해하는 데에도 도움이 될 수 있다. 비난이 없는 환경은 (사람들이 실수나 근소한 실수를 보고하도록 장려되고) 전문직업성에 대한 도전 범위와 이러한 도전에 대한 부적응 반응을 이해하는 데 도움이 될 수 있다. 그런 다음 근본 원인root cause 분석을 사용하여 전문성 과실의 "이유"에 체계적으로 대답할 수 있다. 능동적 오류(의사의 지식, 판단 또는 기술 부족의 직접적인 결과)와 잠재적 오류(실패를 방지하지 못하거나 환자에게 미치는 영향을 완화하지 못하는 시스템 정책 및 절차로 인한 손실)의 개념은 교육과 예방을 위한 표적 전략을 개발하는 데도 유용하다.46

Tools used to understand the causes of medical errors can also help us understand lapses in professionalism. A blame-free environment, in which people are encouraged to report lapses and near misses, may help us understand the spectrum of challenges to professionalism and the maladaptive responses to these challenges. Root cause analysis can then be used to systematically answer the “why” of lapses in professionalism. 

The concepts of 

• active errors (those that are the direct result of deficiencies in knowledge, judgment, or skill on the part of physicians) and 

• latent errors (lapses resulting from systems policies and procedures that either fail to prevent a lapse or fail to mitigate its impact on a patient) 

...are also useful in developing targeted strategies for education and prevention.46

우리 기관과 문헌에서의 전문직업성 결여에 대한 근본 원인root cause 분석은 공통적인 주제를 드러낸다. 전문성에 대한 도전은 다음과 같은 것에서 발생할 수 있다. 예를 표 1에 나타낸다.

• 가치관 갈등(예: 한 전문적 가치를 유지하려면 다른 전문적 가치를 복속해야 함)

• 환자 갈등(한 환자에 대한 약속을 유지하는 것은 다른 환자에 대한 유사한 약속을 연기하거나 거부하는 것을 의미한다.)

• 매슬로우 갈등(프로페셔널한 가치를 유지하는 것은 deficit needs가 충족되지 않으면 어렵다)

• 시스템 갈등 (법, 규칙, 정책 및 절차를 준수하는 것은 전문적인 가치에 반할 수 있다.)

Root cause analysis of lapses in professionalism at our institution and in the literature reveals common themes. Challenges to professionalism can result from 

• values conflicts (e.g., upholding one professional value requires the subjugation of another),31 

• patient conflicts (upholding commitments to one patient means delaying or denying a similar commitment to another), 

• Maslow conflicts (upholding a professional value is difficult because of unmet deficit needs),30 or 

• systems conflicts (adhering to laws, rules, policies, and procedures may be contrary to professional values).4,48,49 Examples are shown in Table 1.

사실, 전문직업성에서의 과실은 지식의 결핍에 의한 것이 아니다; 규칙과 가치는 분명하다. 대신, 대부분의 과실은 판단력과 기술의 결함을 나타낸다. 이는 해당 의사가 전문직업성이 도전받고 있음을 인식하지 못하거나, 문제 발생하는 시점에서 대처 능력이 부족할 때 발생한다. 이러한 상황에서 전문적인 행동에는 규칙 기반의 조치보다는 사려 깊은 분석과 판단이 필요하다.33 

Indeed, most lapses in professionalism are not the result of a deficiency in knowledge; the rules and values are clear. Instead, most lapses represent deficiencies in judgment and skill. They occur when the physician in question fails to recognize the presence of a challenge to professionalism or lacks the skills to handle a challenge at the time it occurs. Professional action in these circumstances does not require rule-based action but requires thoughtful analysis and judgment.33 

이 관찰 지원의 리치의 construct를 지지한다. 이는 드레퓌스와 드레퓌스의 초기 작업에서 도출된 것으로서, 프로페셔널한 행동은 (다른 역량과 마찬가지로) beginning, competent, expert 단계로 이어지는 동일한 개발 곡선을 따르는 기술이라는 것이다. 따라서 전문직업성은 enforcement and reminder과 같은 기술적 해결책이 아니라, 코칭과 의도적 실천과 같은 것을 통해서 향상될 수 있다고 가정하는 것이 논리적이다.50

This observation support’s Leach’s29 construct, drawn from the earlier work of Dreyfus and Dreyfus,30 that professional behavior is a skill set that follows the same developmental curve, from beginning through competent to expert, an idea that the earlier authors articulated for other competencies. It is thus logical to assume that professionalism can be enhanced by coaching and deliberate practice, rather than by the technical solutions of enforcement and reminders.50

실험과 회복탄력성의 필요성

The need for experimentation and resilience

"고도로 복잡한 상황에서 전문적 가치에 능동적으로 충실한 의사들을 어떻게 양성하고 있는가?"29 전문직업성 결여를 태도나 성격상의 결함이라기 보다는, 판단력이나 기술의 결함으로 본다면, 교육적 해결책은 쉽게 이용가능해지고 정서적으로 수용될 수 있게 된다. 우리는 교육 및 기관 지도자들이 합심하여 6가지 가정(표 2)에 근거한 새로운 전문성 정신 모델을 실험해 볼 것을 제안한다.

How do we train physicians who are “habitually faithful to professional values in highly complex situations”?29 When lapses in professionalism are viewed as deficiencies in judgment or skills, rather than as an attitudinal deficiency or a character flaw, educational solutions become readily available and emotionally acceptable. We propose that educational and institutional leaders join together to experiment with a new mental model of professionalism, based on a set of six assumptions (Table 2).

가정 1. 프로페셔널리즘은 특성 및 지식 기반 요소와 기술 기반 요소를 갖춘 다차원적 역량이다. 새로 온 의대생에게 흔히 나타나는 전문성 규칙을 이해하고 수용하겠다는 약속은 전문성의 초보 단계라고 보아야 한다. 초보자에서 전문가로 발전하려면 개인이 즉각적으로 인식하고 점점 더 복잡한 직업적 도전에 직관적으로 대처할 수 있는 정교한 기술을 개발해야 한다. 이 개발에는 경험적 학습, 구조적 성찰, 교수진 및 신뢰할 수 있는 동료들의 코칭이 필요하다.

Assumption 1. Professionalism is a multidimensional competency with attitudinal and knowledge- and skill- based components. The commitment to understanding and accepting the rules of professionalism that often is evident in the incoming medical student should be considered the novice stage of professionalism. Progression from novice to expert requires that the individual develop a sophisticated set of skills that enable him or her to instantly recognize and intuitively meet increasingly complex professional challenges. This development will require experiential learning, structured reflection, and coaching by faculty and trusted colleagues.

가정2. 전문직업성에 대한 교육은 [직업적 가치에 충실하기란 때때로 어렵고 실수는 일반적이라는 가정]에서부터 시작해야 한다. 의사는 예측 가능한 의료 위기에 신속하고 적절하게 대응할 수 있도록 ACLS 인증을 받는다. 우리는 의사들이 전문직업성에 대한 예측 가능한 도전에 대처하기 위해 유사한 대응 레퍼토리를 구축하는 데 도움이 되는 교육 전략을 파악해야 한다. 표 3에 기술된 바와 같이, 정서 지능, 성찰적 실천, 마음챙김 원칙을 적용하여 전문직업성을 높일 수 있다.

Assumption 2. Education about professionalism should begin with the assumptions that remaining true to professional values is difficult at times and that lapses are common. Physicians obtain certification in advanced cardiac life support so that they can respond quickly and appropriately to predictable medical crises. We must identify educational strategies that help physicians build a similar repertoire of responses to deal with predictable challenges to professionalism. Principles of emotional intelligence, reflective practice, and mindfulness can be applied to enhance professionalism skills, as outlined in Table 3.51–53

가정3. 전문직업성 실수에 대한 적절한 대응은 실수에 대한 구조화된 근본 원인 분석에 개인을 참여시키는 것이다. 이 객관적 접근방식은 실수의 진정한 원인을 목표로 하는 해결책을 식별할 수 있다.32,54,55 

• [정서적 스트레스에 시달리는 바람에 복잡한 상황을 잘못 판단한 학생]에 대한 적절한 대응은 그 학생을 비전문가로 낙인찍는 것이 아니라, 그 학생의 능력에 맞게 지도하는 것이어야 한다. 

• 이와는 대조적으로, 전문성에 대한 단순한 문제조차 충족시킬 수 없는 초보자에게, 또는 충분한 환경적 지지에도 불구하고 확립된 기준을 일관되게 무시하는 의사에게는 여전히 징계 조치가 적절할 수 있다.

Assumption 3. The appropriate response to a lapse in professionalism is to engage the individual in a structured root cause analysis of the lapse. This objective approach can identify solutions that target the true cause of the lapse.32,54,55 

• The appropriate response to a student who misjudges a complex situation while under great emotional stress should be to coach the student to competence rather than to label him or her as unprofessional. 

• In contrast, disciplinary action may still be appropriate for novices who cannot meet even simple challenges to professionalism and for physicians who, despite a supportive environment, show a consistent disregard for established standards.

가정4. 시스템은 의사가 전문직업적 가치에 어느 정도까지 충실할 수 있는지를 결정하는 역할을 한다. 직원 배치 모델과 보상 전략에 대한 잘못된 결정은 전문적 행동에 불필요한 도전을 제기할 수 있다. 리더는 의사들이 전문적인 행동을 용이하게 하기 위해 의료 시스템을 개편하기 위해 노력해야 한다. 지역적으로나 국가적으로, 직업도 의료 시스템의 관리자와 적극적으로 협력하여 reimbursement and reward를 관리하는 정책과 절차가 전문적 가치를 뒷받침하는지 확인해야 한다.48 우리는 직업적 행동의 인간적인 요소를 인식하고 성찰, 개인의 행복, 직업적 갱신renewal을 지원하기 위해 의료 시스템을 재구성할 기회를 찾아야 한다. 전문직업성의 긍정적인 예를 옹호함으로써 임상적 역할 모델링을 향상시키는 것은 상당한 문화 변화를 가져올 수 있다.

Assumption 4. The system plays a role in the extent to which physicians remain true to professional values. Poor decisions about staffing models and reimbursement strategies may pose unnecessary challenges to professional behavior. Physician leaders should work to reshape the health care system to facilitate professional behavior. Locally and nationally, the profession must proactively work with administrators in health systems to ensure that policies and procedures governing reimbursement and reward are supportive of professional values.48 We need to recognize the human element of professional behavior and find opportunities to reconfigure health care systems to support reflection, personal well-being, and professional renewal. Improving clinical role modeling by championing positive examples of professionalism can result in significant culture change.16

가정 5. 프로페셔널리즘은 역동적인 역량이다. 비록 전문직업서의 가치는 시간이 흘러도 여전히 사실이지만, 전문직업적 행동에 대한 도전은 의료의 생물학적, 사회적, 정치적, 경제적 환경의 추세에 따라 바뀔 수 있다. 의사는 지속적인 의료 교육 및 인증 유지의 핵심 요소로서 전문성에 대한 지속적인 교육의 필요성을 이해해야 한다.

Assumption 5. Professionalism is a dynamic competency. Although the values of professionalism remain true over time, the challenges to professional behavior may change as a result of trends in the biomedical, social, political, and economic environments of health care. Physicians should understand the need for continuous education in professionalism as a core component of continuing medical education and maintenance of certification.

가정 6. 교육제도는 전문직업성 개발 과정의 시작점이지만, 전문직업성 유지에 대한 책임을 받아들여야 하는 것은 개업 의사, 의료 지도자들, 교육자들의 공동체다. 의학계의 모든 사람들은 전문성에 대한 대화를 기꺼이 시작하고 참여할 수 있어야 한다. 우리는 우리의 동료들이 전문직업적이기를 원하고, 동료는 실수가 임박한 상황에서라면 믿을 수 있는 동료의 개입을 환영할 것이라고 가정해야 한다. 우리는 의사들이 전문가 커뮤니티와 지속적인 토론을 이끌 수 있도록 지도적 역할을 할 수 있도록 준비해야 한다. 이 때, [최선의 노력에도 불구하고, 우리의 가치에 반하는 행동을 계속하는 동료의사]가 있다면, 어떻게 동정적이지만 확고하고 일관성 있게 그 의사들을 다룰 것인가에 대해 고민해야 한다. 환자 안전 운동에서와 같이, 의사의 책임과 시스템 강조 사이의 올바른 균형을 찾아야 한다.

Assumption 6. The educational system begins the process of professional development for physicians, but it is the community of practicing physicians, health care leaders, and educators who must accept responsibility for maintaining professionalism. Everyone in the medical profession should be willing and able to initiate and participate in conversations about professionalism. We should assume that our peers want to be professional and that they will welcome interventions from a trusted colleague when circumstances suggest that a lapse is imminent. We need to prepare physicians in leadership roles to lead ongoing discussions with their community of professionals about how to deal compassionately but firmly and consistently with those physicians who, despite our best efforts, continue to behave in ways that are antithetical to our values. As in the patient safety movement, the right balance between physician accountability and systems emphasis must be sought.56

Final Thoughts

William Osler의 말을 인용하자면, "너는 이 직업에 종사하고 있다. 사업이 아니라, 자기 희생, 헌신, 사랑, 그리고 동료에 대한 부드러움으로 부터 추출되는 직업이다. 우리는 당신을 인생의 사소한 질투심을 훨씬 능가하는 광범위한 자선을 가지고 선교 정신에서 일해야 한다."

To quote William Osler,57 “You are in this profession as a calling, not as a business; as a calling which extracts from you at every turn self-sacrifice, devotion, love and tenderness to your fellow man. We must work in the missionary spirit with a breadth of charity that raises you far above the petty jealousies of life.”

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, 85 (6), 1018-24

 Jun 2010

Perspective: The Problem With the Problem of Professionalism

Catherine Lucey 1, Wiley Souba

Affiliations 

Affiliation

• 1College of Medicine, Ohio State University, Columbus, OH, USA. catherine.lucey@osumc.edu

• PMID: 20505405
 
• DOI: 10.1097/ACM.0b013e3181dbe51f

Abstract

Enhancing professionalism is an important goal of all physicians, both as individuals and as members of educational and institutional communities of practice. Despite a great deal of dialogue and discourse, the medical profession struggles to ensure that all physicians are able to embrace and live the values of professionalism, notwithstanding the myriad stressors present in today's evolving health care environment. The authors suggest a move beyond the traditional educational paradigms focused on reinforcing rules, providing role models, rewarding right behavior, and removing those who falter, and that we instead view the problem of professionalism as a complex adaptive challenge requiring new learning. Approaching lapses in professionalism as a form of medical error may provide a fresh outlook and may lead to the development of successful strategies to help physicians realize their commitment to the values of professionalism, despite the inevitable challenges that arise throughout their careers.