의과대학에서 학생의 성찰적 실천 촉진(Educ Health (Abingdon), 2012)

의과대학에서 학생의 성찰적 실천 촉진(Educ Health (Abingdon), 2012)

Facilitating Students’ Reflective Practice in a Medical Course: Literature Review

Lisa Jane Chaffey1, Evelyne Johanna Janet de Leeuw2, Gerard Anthony Finnigan3

도입 

Introduction

의학에서 성찰은 자신의 실천방식에 대해 비판적이고 의식적으로 생각하는 작용[1]으로 설명되어 환자의 치료와 안전을 저해할 수 있는 [의식 없는 습관적 실천]의 위험을 감소시킨다. 성찰 능력은 유능한 전문적 실천의 필수적인 특징으로 여겨지고 있으며 전문적 행동의 발전에 중요하다.[4-10] 성찰은 지속적인 기술로서, 특히 유연한 적응[11]이 필요하거나 뚜렷한 해결책이 없는 상황에 직면했을 때 유용하다.[12]

Reflection in medicine has been described as the action of thinking critically and consciously about one’s practice,[1] so as to reduce the risk of non-conscious habitual practice, which can lead to compromised patient care and safety. Reflective capacity is seen as an essential characteristic of competent professional practice,[2,3] and important in the development of professional behaviours.[4-10] Reflection is an ongoing skill, particularly useful when faced with situations requiring flexible adaptation[11] or that have no obvious solution.[12]

• Boenink[13]는 성찰이 [서로 다른 시각과 관점을 의식적으로 실천에 통합해야 한다]고 제안했고, 

• Sandars[14]는 이를 통해 [경험과 자아에 대한 이해의 폭을 넓히고 미래의 행동을 알려준다]고 주장했다. 

• 이는 심지어 Ewen[15]에 의해 더욱 명확히 설명된다. Ewen[15]은 학생들이 [자신에 대해 학습함으로써] [자신과 타인의 진실과 지식에 의문을 갖는 것]의 중요성을 강조했다.

• Boenink[13] suggested that reflection requires the conscious integration of different perspectives and views into practice, which 

• Sandars[14] asserted results in a broader understanding of experiences and the self, informing future actions. 

• This application for medical curricula is even further clarified by Ewen,[15] who emphasised the importance of questioning the truth and knowledge of both oneself and others by students learning about themselves.

성찰은 이제 의료 커리큘럼의 핵심 부분이지만, 그 교육 방법의 효과에 대해서는 여전히 의문이 있다.[16]

Reflection is now a core part of medical curricula, but there are still questions as to the efficacy of its teaching methods.[16]

방법

Methods

결과

Results

표 1에서 볼 수 있듯이, 이 검토는 반성을 촉진하는 방법에 대한 많은 의견, 검토 및 설명을 포함했지만, 이 분야의 일차자료primary data에 대해서는 거의 포함하지 않았다.

As can be seen in Table 1, this review included many opinion pieces, reviews and descriptions of methods of facilitating reflection, but little in regards to primary data in the area.

성찰의 의미의 폭

The breadth of the meaning of reflection

의학 교육 문헌에는 '성찰'이라는 용어가 널리 언급되어 있지만, 기술된 바에 따르면, 성찰의 목적은 광범위하다.[14] Mann 외[10]에서는 성찰의 본질nature이 정량화를 어렵게 한다고 결론지었다. 본 검토에서, 우리는 성찰의 목적이 [판단의 개선, 개인적 발달, 맥락화된 실천]의 세 가지를 포괄한다고 보았다.

The term ‘reflection’ is widely mentioned within medical education literature, but the purposes and goals described indicate a breadth of purposes of reflection.[14] Mann et al.[10] concluded that the nature of reflection makes it difficult to quantify. From this current review, we determined that the breadth of reflection covers the purposes of reflecting to improve judgements, to personally develop and, and to contextualise practice, and are explained in Table 2.

[판단을 개선하기 위한 성찰]은 학생들의 임상 기술 향상, 문제 해결, 유연한 사고, 평생 학습 및 전문지식의 발달에 중점을 둔다.[1,10,14,17] 이러한 목적을 위한 성찰은 대개 문제에 초점을 두며, 비판적 사고를 수반하며, 일반적으로 가설-검증을 지칭한다.

Reflection to improve judgement centres on improving students’ clinical skills, problem solving,[11] flexible thinking, lifelong learning and the development of expertise.[1,10,14,17] Reflection for this purpose usually has a problem focus, involves critical thinking, and is commonly indicated by hypothesis testing.

성찰의 [개인적 발달]의 목적은 고객 중심적인 의료에서 필수적이다.[18] 의사들이 임상결정을 내릴 때, 자신의 가치와 가정, 그리고 환자의 가치와 가정을 소유하는 것을 고려할 필요가 있기 때문이다. 문헌을 검토한 결과, Sandars[14]는 [자신을 이해하는 것이 공감과 배려를 가능하게 하기 때문에], 의사가 환자들과의 치료적 관계를 발전시키는 데 [자신의 가치와 신념에 대한 지식]이 중요하다고 단언했다. Aukes 등은 성찰을 위한 평가도구를 개발하는 과정에서 문헌을 검토하였고, 의학교육에서 개인적인 반성personal reflection이 종종 간과되어 왔다는 점에 주목하였다. 이들은 [개인의 발달]은 의료행위의 '문제해결 문화'의 바깥에 있어서, 즉 의학교육의 영역에 포함되지 않는 것처럼 보여지고 있다고 제안했다.

Reflection to personally develop is essential in client-centred practice, as doctors need to consider they own values and assumptions, and those of the patient, while making clinical decisions.[18] From reviewing the literature, Sandars[14] asserted that the knowledge of one’s values and beliefs is important for a doctor to develop therapeutic relationships with patients, as understanding oneself enables empathy and caring. Aukes et al.[11] reviewed literature in preparation for creating an assessment tool for reflection, and noted that personal reflection has often been overlooked in medical education. They suggested that this has occurred as personal development and has been seen as outside the domain of the problem-solving culture of medical practice, and thus, outside the domain of medical education.

[맥락적 실천]을 위한 성찰은 학생들이 이론과 자신의 경험을 통합하는데 도움을 준다. 몇몇 저자들은 이러한 반성의 측면이 건전한 의료 관행medical practice을 발전시키는데 필수적이라는 가설을 세워왔다.[5] 성찰 능력이 부족하면, 자기인식능력이 떨어지고, 따라서 의료 행위의 질이 낮아진다.[19] 하우 등은 [실천에 대한 성찰]과 [자기 인식의 개발]이 (demanding한 profession에서) 회복탄력성의 중요한 메커니즘이라고 말했다.

Reflection to contextualise practice helps students integrate theory with their own experience. Several authors have hypothesised that this aspect of reflection is essential in developing a sound medical practice,[5] with a lack of reflective ability resulting in poor self-awareness, and thus poor medical practice.[19] Howe et al.[8] found, from their study of the development of professionalism, that reflecting on practice and developing self-awareness are important mechanisms of resilience in the face of a demanding profession.

성찰적 실천의 목표가 폭넓다는 점 때문에 성찰은 의료행위에서 필수적인 기술이지만, 반대로 이 강점이 성찰적 실천을 촉진하려는 교육에 장애물이 될 수 있다.[20,21] 특정한 성찰 과제를 사용하는 경우에 교육자의 목표가 모호한 경우가 종종 있기 때문이다. Aukes 외[11] 성찰 과제의 목적은 거의 명확하게 표현되지 않았으며, 학생들은 종종 그들이 취해야 할 관점, 성찰의 목적 또는 역할에 대해 알지 못한다는 점에 주목하였다. 샌더스[14]는 학생들이 효과적으로 반영하기 위해서는 [성찰과제의 적절한 목적을 명확하게 결정할 필요가 있다]고 생각했다.

Although this breadth of reflective practice makes it an essential skill in medical practice, this very strength can also be a barrier in teaching facilitating reflective practice as there is often ambiguity of the educator’s goals in regard to the use of a particular reflective task.[20,21] Aukes et al.[11] noted that purposes of a reflective tasks were rarely articulated, and students were often unaware of the perspective, reflective purpose or role, they were expected to take. Sanders[14]concluded that, for students to reflect effectively, they required clarity in determining the appropriate purpose of a reflective task.

의료 교육자에 의한 촉진 반영

Facilitation reflection by medical educators

반성은 종종 경험에서 오는 불확실성이나 불편함에 의해 유발된다.[13,22] 알바니아어에 따르면, [22] 이러한 불확실성이나 불편함 외에도, 학생은 [성찰하는 방법에 대한 지식]과 [성찰을 위한 시간과 동기]를 필요로한다. 이러한 의견을 지지하면서 Carr과 Carmody[23]는 정성적 연구에서 일부 학생들은 자기 스스로 허용 가능한 수준의 성찰능력을 얻을 수 있다는 것을 발견했다. 그러나, 의학교육자들의 촉진을 통해 성찰은 더욱 향상되었다.

Reflection is often provoked by uncertainty or unease resulting from an experience.[13,22] According to Albanese,[22] in addition to this uncertainty or unease, a student requires knowledge of how to reflect, and time and motivation for reflection to occur. Supporting this opinion, Carr and Carmody[23] found in their qualitative study that some students could attain an acceptable level of reflection independently. However, reflection was greatly enhanced through medical educators’ facilitation.

의학교육자가 퍼실리테이션하는 것은 학생과의 일대일 미팅이나 소규모 그룹 튜토리얼에 반영하는데 유용한 것으로 나타났다.[9,24] Schaub-de Jong 외 연구 결과에 따르면, 교육자들이 (학생의) 성찰을 촉진하고자 한다면, 성찰적 실천을 모델링 해줄 필요가 있다. 여기에는 자신의 경험을 좀 더 명시적으로 만드는 것, 감정을 조사하는 것, 학생들 사이에 상호작용을 자극하는 것 등이 있다.

Medical educators’ facilitation was found to be useful for reflection in one-on-one meetings with students and in small group tutorials.[9,24] According to results of a study by Schaub-de Jong et al.,[9] educators who wished to encourage reflection needed to model reflective practice by making their experiences more explicit, investigating emotions and stimulating interaction among students.

서면 또는 웹 기반 포트폴리오를 사용하여 반성을 촉진

Using written or web-based portfolios to facilitate reflection

포트폴리오 기반 학습은 학생들의 성찰을 장려하는 일반적인 방법이다.[8,25] 포트폴리오를 통해 학생들은 개인적, 임상적 경험에 대한 자신의 생각을 비판적으로 생각하고 구조화할 것을 요구한다.[8] 피시와 데 코사르트[7]는 성찰적 글쓰기를 지지하며, [학습]이란 글쓰기에 의해 증명되는 것이 아니라, 글쓰기 과정에서 발생한다고 제안하였다. 그들은 또한 글쓰기 과정과 내용을 재방문하고 다듬어서 점점 더 깊이 있는 지식을 얻을 수 있도록 할 필요가 있다고 제안하였다.[7]

Portfolio-based learning is a common method of encouraging students’ reflections.[8,25] Portfolios require students to think critically and structure their thoughts about personal and clinical experiences.[8] Fish and de Cossart[7] supported the use of writing in reflection, as they suggested that learning occurs through the process of writing, not evidenced by it. They also suggested that the writing process and content needs to be revisited and refined to allow for an increasingly greater depth of knowledge.[7]

교육자들은 포트폴리오를 높이 평가하지만[26] 학생들의 관점을 탐구한 결과, 학생들은 그 가치에 대한 다양한 의견이 제시되었다. 영국의 Rees와 Sheard[26]는 반사 포트폴리오 설문지(RPQ)를 사용하여 178명의 2학년 의대생을 대상으로 반사 포트폴리오 평가에 대한 견해를 조사했다. 포트폴리오에 대해 더 긍정적인 시각을 가진 학생일수록 자신의 성찰 능력을 높게 평가하고, 포트폴리오를 만드는 데 더 자신감을 가지고 있었으며, 더 나은 점수를 받는 경향이 있다고 제안한다.

Portfolios are highly valued by educators,[26] however, explorations of students’ views indicated a range of opinions as to their value. in the UK, Rees and Sheard[26] surveyed 178 second-year medical students regarding their views about a reflective portfolio assessment, using the reflective portfolio questionnaire (RPQ). They suggests that students with more positive views about portfolios were more likely to rate their reflection skills as good, be more confident in building a portfolio and receive better marks for their portfolio.

드라이센 외[25] 네덜란드 대학생들의 포트폴리오 멘토와 포트폴리오를 통한 반영조건에 대해 인터뷰했다.

Driessen et al.[25] interviewed portfolio mentors of undergraduate medical students in The Netherlands regarding conditions for reflection via portfolios.

반영을 장려하기 위해 네 가지 조건을 충족해야 한다: 

• 코칭, 

• 포트폴리오 구조와 지침, 

• 경험과 자료, 그리고 

• 종합 평가. 

following four conditions needed to be met to encourage reflection: 

• coaching; 

• portfolio structure and guidelines; 

• experience and materials; and 

• summative assessment. 

• 멘토들의 코칭 역할은 학생들에게 [성찰을 할 때 어떤 질문을 해야 하는지] 보여주고, 학생들이 [자신의 학습 욕구를 파악할 수 있도록] 도와주며, 종종 성찰의 가치를 설명함으로써 학생들을 동기부여하는 것이었다.

• 포트폴리오 구조와 가이드라인은 학생들에게 무엇이 기대되었는지 명확하게 설명할 필요가 있었다. 참가자들은 일단 학생들이 성찰을 배우면 좀 더 개방적 구조가 유용했고, 너무 많은 구조는 좋은 성찰 능력을 가진 학생들에게 장애물이 될 수 있다고 보고했다. 

• 다양한 흥미로운 성찰 과목의 중요성은 주제 경험과 자료의 참여자들에 의해 설명되었다. 

• 마지막으로, 총괄 평가는 평가에 어느 정도 집중하는 것이 적절한지를 판단하는데 몇 가지 어려움을 설명했다. 참가자들은 포트폴리오를 학생들이 진지하게 고려하기 위해서는 평가의 일부가 되어야 하지만, 평가 기준은 개별적인 성찰 스타일을 허용할 수 있을 정도로 충분히 유연해야 한다고 지적했다.

• The mentors’ role of coaching involved showing students what questions to ask themselves when reflecting, helping students to identify their own learning needs and motivating students to reflect, often by explaining the value of reflection. Portfolio structure and guidelines needed to clearly explain to students what was expected. 

• Participants reported that a more open structure was useful once students had learnt to reflect, and too much structure may be an obstacle for students with good reflective skills. 

• The importance of a variety of interesting reflective subjects was articulated by participants in the theme experiences and material. 

• Finally, the theme of summative assessment described some difficulty in providing the right amount of focus on assessment. The participants indicated that portfolios needed to be part of an assessment in order for them to be taken seriously by the students, but the assessment criteria needed to be sufficiently flexible to allow for individual reflective styles.

Sargeant 외[28]은 의대생들의 자기 만족에 대한 인식을 탐구하기 위해 포커스 그룹을 실시하였고, 학생들은 포트폴리오 사용에 대한 다양한 견해를 보고하였다. 일부 학생들은 포트폴리오가 별로 도움이 되지 않는다고 보고했다. 많은 이들은 기껏해야 시간 경과에 따른 실적이라고 주장했다. 소수 학생들은, 포트폴리오의 활용은 구체적인 사건 및 진행상황에 대한 반성을 자극했고, 글쓰기 행위는 보다 깊은 반성의 수준을 자극했다. 저자들은 [감독관들이 이 성찰 도구의 가치를 이해하지 못하면] 학생들이 포트폴리오에 두는 중요성의 수준이 낮아진다고 보고했다.

Sargeant et al.[28] conducted focus groups to explore medical students’ perceptions of self-assessment, with students reporting a range of views on the use of portfolios. Some students reported portfolios had little benefit. Many suggested they were, at best, a record of performance over time. For a smaller number, the use of portfolios stimulated reflection about specific incidents and progress, and the act of writing stimulated a deeper level of reflection. The authors reported that the level of importance that students placed on portfolios was diminished if supervisors did not understand the value of this reflective tool.

전통적으로, 성찰 과제는 종이 기반이었다. 최근에는 반사 능력을 촉진하기 위해 웹 기반 방법과 소셜 미디어가 채택되고 있다.

Traditionally, reflective tasks have been paper based. Recently, web-based methods and social media have been adopted to facilitate reflective skills.

전자 포트폴리오에 대한 학생들의 의견은 카디프 대학의 의대 마지막 학년 학생들을 위한 전자 포트폴리오 시스템을 개발한 핑크 외 연구진[31]이 구했다. 그들은 응답자의 87%가 e-포트폴리오가 성찰적 학습에 대한 참여도를 개선했다는 데 동의했다고 보고했다.

Student opinion of e-portfolios was sought by Pink et al.,[31] who developed an e-portfolio system for final year medical students at the University of Cardiff. They reported that 87% of respondents agreed that e-portfolios improved their engagement in reflective learning.

학생들의 성찰 작업 평가

Assessing the reflective work of students

그랜트 외.[33] 성찰적 학습전략에 자발적으로 참여하는 것이 학생 학습에 미치는 영향을 연구하였다. 저자들은 학생들이 교과과정이나 평가와 연계돼 있다고 생각하지 않으면 자발적으로 성찰에 임할 가능성이 없어 보인다고 결론지었다.

Grant et al.[33] studied the effects of voluntary involvement in reflective learning strategies on student learning. The authors concluded that the students appeared unlikely to voluntarily engage in reflection if they did not think it was linked to the curriculum or assessment.

알바네세[22]는 의학 교육에서 살아남는 것은 종종 힘든 과정이라고 언급했다. 학생들은 성찰할 시간이 거의 없이, 주로 과제에 집중했다. 성찰을 자극하기 위해서는 적절한 시간과 동기 부여가 필요한 만큼, 의대생들에게 자발적인 반성이 일어날 가능성이 낮다는 것은 놀라운 일이 아니다.[22,33] 그러나, 성찰 과제를 평가하는 바로 그 성질 때문에 업무의 효율성이 저하될 수 있다. Sargeant 등.[28] 의대생들의 자기평가 인식에 대한 연구를 통해 학생들은 포트폴리오에 대한 공식적인 평가와 외부의 조사external scrutiny가 개인의 성찰성과, 성찰의 학습적 가치를 감소시켰다고 보고하였다.

Albanese[22] noted that surviving a medical education was often a daunting process. Students were often task-focussed, with little time for reflection. Given that adequate time and motivation are required to instigate reflection, it is not surprising that voluntary reflection is unlikely to occur in the medical student population.[22,33] However, the very nature of assessing a reflective task may decrease the effectiveness of the task. In Sargeant et al.[28] study of medical students’ perception of self-assessment, students reported that formal assessment and external scrutiny of the portfolios diminished the personal reflexivity, and subsequent learning value of this method of reflection.

고찰

Discussion

여러 연구와 문헌 리뷰에서는 성찰의 목적에 관한 불일치를 보고하는데, 이는 성찰 실천의 촉진에 중대한 장벽으로 밝혀졌다.[11,20,21,35] 교육자들에게 시사하는 바는 학생들에게 각 개별 반영 과제의 목적에 관한 명확한 지침을 제공할 필요가 있다는 것이다.

Several studies and literature reviews report inconsistencies regarding the purpose of reflection, which was found to be a significant barrier to the facilitation of reflective practice.[11,20,21,35] The implication for educators is that students need to be given clear guidelines as to the purpose for each individual reflective task.

전통적으로, 종이에 기반한 성찰방법은 교육자들에게 인기가 있었지만, 최근에는 웹에 기반한 방법을 채택하고 있다. 드라이센에 따르면, 성찰의 가이드라인이 중요하며, 초기에는 구조화되어야 하지만, 가이드라인은 학생들의 성찰 능력이 발달함에 따라 더 유연하게 되는 것이 좋다. 이상적으로는 학생들이 성찰을 다시 보고 편집할 수 있어야 하므로 웹 기반 방법이 이 목적에 적합할 수 있다.

Traditionally, paper-based methods of reflection have been popular with educators,[7,8,25] but recently, web-based methods have been adopted. Driessen et al.[36] found that the method of reflection appears to be less important than the guidelines provided, which should be structured initially, and become more fluid as students’ reflective skills progress. Ideally, students should be able to revisit and edit the reflection, hence web-based methods may be suitable for this purpose.

학생들은 성찰 연습을 위해 지정된 시간과 동기를 가질 필요가 있다. 과제 동기를 높이는 일반적인 방법은 과제를 평가물로 포함하는 것이다. 다만, 기존 문헌에서 이러한 방식의 효과에 대해 약간의 논쟁이 있었다. 일부 저자들은 평가 과제를 수행하면 학생들의 성찰 수준이 저하될 것이라고 답한 반면, 다른 저자들은 평가 가능한 작업에 첨부하지 않으면 단순히 성찰이 일어나지 않을 것이라고 보고했다.[22,33]

Students need to have the designated time and motivation for reflective practice. A common method of increasing task motivation in the education setting is to include the task as an assessment piece. There was some debate in the literature about the efficacy of this method. Some authors found that students’ quality of reflection would be diminished if undertaken for an assessment task,[28] whereas others reported that reflection simply would not happen if not attached to an assessable piece of work.[22,33]

결론

Conclusions

이 리뷰에서 인용한 대부분의 저자들은 의료 커리큘럼에서 성찰에 대한 강조가 증가하고 있음을 시사했다. 검토된 문헌에서는 성찰의 구성이 광범위했다. 이것은 의학 교육자들이 반성의 목적, 개별 학생에게 의도된 결과, 그리고 학생들을 위한 이러한 목표를 달성하기 위해 필요한 과정을 분명히 해야 한다는 것을 암시한다. 근거에 따르면, [성찰의 목적이 불분명]하고 [성찰적 행동을 모델링하는 교육자를 보지 않는다]면, 학생들은 교과과정에 포함된 관련 학습 및 개발 기회와 관계없이 성찰 기술을 과소평가할 가능성이 있다고 지적했다.

Most authors cited in this review suggested that the emphasis on reflection is increasing in medical curricula. The construct of reflection was broad in the reviewed literature. This suggests that medical educators must be clear on the purpose of reflection, the intended outcome for the individual student and the process necessary to achieve these aims for students. Evidence indicated that, if students are unclear as to the purpose of reflection and do not see educators modelling reflective behaviours, they are likely to undervalue this skill regardless of the associated learning and development opportunities embedded in the curriculum.

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Review

 

. Sep-Dec 2012;25(3):198-203.

 doi: 10.4103/1357-6283.109787.

Facilitating students' reflective practice in a medical course: literature review

Lisa Jane Chaffey 1, Evelyne Johanna Janet de Leeuw, Gerard Anthony Finnigan

Affiliations 

Affiliation

• 1School of Medicine, Deakin University, Australia. lisach@ffey.com.au

• PMID: 23823640
 
• DOI: 10.4103/1357-6283.109787

Free article

Abstract

Introduction: Reflection and reflective practice is of increasing importance in medical education curricula. The aim of this review is to summarise the literature published around facilitating reflection in a medical course, and to answer the question : W0 hat is the current evidence regarding learning and development moments across the medical curriculum in developing students' reflective practice?

Methods: A review of the literature was undertaken using defined databases and the search terms 'medical students', 'medical education', 'reflection', 'reflectFNx01' and 'medicine'. The search was limited to peer-reviewed published material in English and between the years 2001 and 2011, and included research, reviews and opinion pieces.

Results: Thirty-six relevant articles were found, identifying enhancing factors and barriers to effectively teaching reflective practice within medical curricula, relating to: The breadth of the meaning of reflection; facilitating reflection by medical educators; using written or web-based portfolios to facilitate reflection; and assessing the reflective work of students.

Discussion: A variety of reflective purposes was found in this literature review. Evidence indicates that, if students are unclear as to the purpose of reflection and do not see educators modelling reflective behaviours, they are likely to undervalue this important skill regardless of the associated learning and development opportunities embedded in the curriculum.