성찰의 습지: 대화분석을 통한 그룹 성찰세션의 구조 드러내기(Med Educ, 2017)

성찰의 습지: 대화분석을 통한 그룹 성찰세션의 구조 드러내기(Med Educ, 2017)

The swamplands of reflection: using conversation analysis to reveal the architecture of group reflection sessions

Mario Veen1 & Anne de la Croix2

도입

INTRODUCTION

의학교육에서 성찰

Reflection in medical education

성찰의 이론적 뿌리는 대개 Dewey1과 Schuroon2의 것이라 하지만, 의학 교육 패러다임을 훨씬 뛰어넘는다.3 

• 듀이는 성찰을 놀랍고 충격적이거나 의심을 불러일으키는 경험에 의해 촉발된 감각적인 실천이라고 묘사했다. 

• 슈어런은 자신의 습관적인 사고방식에 맞지 않는 예기치 못한 사건이나 현상을 포함하도록 범위를 넓히는 방법으로 보았다. 

The theoretical roots of reflection are usually credited to Dewey1 and Sch€on2 but extend far beyond the medical education paradigm.3 

• Dewey described reflection as a sense-making practice prompted by a surprising, shocking or doubt-inducing experience. 

• Sch€on saw it as a way of broadening one’s scope to include unexpected events or phenomena that do not fit one’s habitual ways of thinking. 

불확실성, 의심, 의문점 소명을 이렇게 강조한 것을 보면, 의학 교육 연구에서 성찰을 마치 [실험과 측정에 의해 충분히 이해할 수 있는 깔끔하게 정리할 수 있는 과정]으로 취급하는 경우가 많다는 것은 모순되어 보인다. Ng 등이 최근 지적했듯이, 성찰의 이론적 뿌리는 '명백히 환원주의에 저항하며, 불확실성 내에서 예술성을 위한 공간을 촉진하나, 의학 교육에서는 성찰이 주로 도구 또는 테크닉으로 적용되고 있다'고 한다.3

Given this emphasis on uncertainty, doubt and calling into question taken-for-granted assumptions, it is ironic that medical education research often treats reflection as a neatly orderable process that can be fully understood by experiment and measurement. As Ng et al. noted recently, the theoretical roots of reflection ‘explicitly resist reductionism and promote a space for artistry within uncertainty, yet in medical education, reflection is chiefly applied in instrumental or technical ways’.3

성찰를 연구하는 현재의 의학 교육 접근방식은 Sch€on의 'high ground'라고 볼 수 있다. 여기서 목적은 성찰와 성찰의 의도된 결과에 대한 [단일한 정의], 그리고 성찰을 측정하는 [신뢰할 수 있고 선호되는 정량적인 방법]을 찾는 것이다.6 이 결과는 성찰의 인지 과정을 지도화하려는 시도로 귀결되었다.7,8 그러나 우리는 Wass와 Harrison과 마찬가지로, 성찰의 일반적인 모델을 제안하는 것의 유용성에 대해 의문을 가지고 있다.

The current medical educational approach to studying reflection can be seen as Sch€on’s ‘high ground’,5 where the aim is to find a singular definition of reflection and its intended outcomes, and a reliable, preferably quantitative, way of measuring reflection.6 This has resulted in attempts to map the cognitive processes when people reflect.7,8 However, we side with Wass and Harrison,9 who express doubt about the usefulness of proposing a generic model of reflection.

현재 성찰에 대한 연구가 접근하고 있는 또 다른 방법은 [코딩 도구에 의해 품질을 평가하는 성찰적 글쓰기 과제의 결과]를 연구하는 것이다.10–12 그러나, 이러한 연구는 학습자의 [실제 성찰능력]을 측정하는 것인가, 아니면 [평가하는 사람에게 보여주기 위해 성찰적으로 행동하는 능력]을 측정하는 것인가?13–15

Another way research into reflection is currently approached, is by studying the outcome of reflective writing assignments, the quality of which is assessed by a coding tool.10–12 However, are these studies measuring learners’ competence in reflection or their competence in acting reflectively for the one who assesses it?13–15

성찰 세션에서 퍼실리테이션을 하는 의학교육자는 인지적 및 실험적 접근방식이 제공할 수 있는 것과 다른 도구와 해결책이 필요하다. Sch€on은 실제 교육 관행을 '질퍽질퍽한 저지대'에 비유했다. 즉, '문제들이 복잡하고 혼란스럽고 기술적인 해결책이 불가능한 곳'을 의미한다.5 도구적-합리적 접근방식에서 반성은 서면 또는 구어를 통해 논증적으로 표현하거나 논증적으로 접근할 수 있는 메타인지적 과정으로 개념화된다.16,17 집단반성의 사회과정의 세부사항은 이러한 연구에는 거의 관심이 없으며 주변 현상으로 취급된다.7 그러나, 참여자 그룹과 관련된 의료 교육자들에게는, 사회적 상호작용이 성찰 과정을 안내하고 그 결과를 판단할 수 있는 주요 도구다. 억양, 질문 시기, 침묵 시기 등과 같은 세부 사항은 이 과정에 중요하다.

A medical educator facilitating a reflection session is in need of different tools and solutions than cognitive and experimental approaches can offer. Sch€on likened actual education practice to ‘swampy lowlands, [where] problems are messy and confusing and incapable of technical solution’.5 In the instrumental-rational approach, reflection is conceptualised as a metacognitive process that can be expressed or accessed unproblematically through written or spoken language.16,17 The details of the social process of group reflection are of little interest to these studies and are treated as peripheral phenomena.7 However, for medical educators involved with a group of participants, social interaction is the main instrument to guide the reflective process and to judge its outcomes. Details such as intonation, when to ask a question or when to remain silent, are crucial for this process.

컨텍스트에서 그룹 성찰의 연구

Studying group reflection in context

의학 교육에서 맥락의 역할은 더 이상 '소음'으로 치부되지 않으며, 실제로 일어나는 학습을 이해하는 중심으로 인식된다.20, 20,21

The role of context in medical education is no longer dismissed as ‘noise’ but recognised as central to understanding learning as it actually happens.20,21

대화 분석(CA)은 특히 비디오 녹화물의 면밀한 분석을 통해 사람들의 실생활 관행을 분석하기 때문에 자연적인 맥락에서 반성을 연구하는데 적합하다.19,27,28 CA의 상향식 접근법은 인토네이션, 침묵, 시선과 같은 비언어적 단서들을 포함한 사회적 상호작용의 세부사항을 검토함으로써 보이는 '메시지'를 수용한다. 이러한 세부 사항을 고려할 때 사실상 '모든 점에서 우선순위order'가 존재한다는 것을 보여주었다."29

Conversation analysis (CA) is particularly suitable for studying reflection in its natural context, as it analyses people’s real-life practices through close analysis of video recordings.19,27,28 CA’s bottom-up approach embraces the seeming ‘messiness’ of practice by examining the details of social interaction, including non-verbal cues such as intonation, silences and gaze. It has shown that, when these details are taken into account, there is in fact ‘order at all points’.”29

이 상호작용 순서는 세 가지 다른 레벨로 설명될 수 있다: 

• 첫째, 턴 테이크 레벨(예: 충족되지 않은 우려를 도출하는 데 있어 한 단어가 환자에게 제공하는 질문에서 얻을 수 있는 차이점 30) 및 

• 둘째, 순차적 수준(예: 문제 기반 학습 미팅 25 중에 학습 문제가 발생하는 방식)

This interactional order can be explicated on three different levels: 

• first, at the level of turn-taking (e.g. the difference one word can make in a doctor’s question to a patient in eliciting unmet concerns30); and 

• second, at a sequential level (e.g. the way a learning issue emerges during a problem-based learning meeting25).

현재 우리의 초점은 세 번째에 있다.

Our focus now lies on 

• 세 번째 수준의 구조 조직(OSO): 대화의 중요한 목표와 관련하여 구성되는 방법

the third level of overall structural organisation (OSO): the way a conversation is structured in relation to its overarching goal.18,32,33

본 연구의 교육적 맥락

The educational context for this study

의학 교육의 또래 집단 학습은 긴 역사를 가지고 있다: 1970년대에 동료들이 심리학자의 감독 하에 환자 사례를 토론하는 발린트 그룹이 인기를 얻었다. 40–42 발린트 방법은 의대생들의 전문적 성장 과정을 지원하는 데 사용되어왔다.43,44 네덜란드에서, 그것은 가정의학과 활동을 돕는 것으로 보고되었다. 이들은 한때 전문분야가 없는 의사로 보였지만, 전문적인 정체성을 개발한다.45 발린트 그룹의 버전은 여전히 네덜란드에서 일반 실습(GP) 대학원 훈련을 위한 커리큘럼에 자리를 잡고 있다.

Peer-group learning in medical education has a long history: in the 1970s, Balint groups, in which colleagues discuss patient cases under supervision of a psychologist, gained popularity.40–42 The Balint method has also been used to support medical students’ professional growth processes.43,44 In the Netherlands, it was reported to help family doctors, who were sometimes seen as doctors without a specialism, develop a professional identity.45 A version of Balint groups still has a place on the curriculum for general practice (GP) postgraduate training in the Netherlands.

이번 교육은 전공의가 주 4일 GP에서 근무하고, 5일차에는 대학의 주간 발표 프로그램에 참여하는 3년 단위 역량 기반 프로그램으로 구성된다. 이날의 처음 2시간은 GPT(Gepartment of Experience)와 심리학자(PST)라는 두 명의 강사가 진행하는 소그룹 내 체험교류(EoE)에 바쳐 학생들의 경험이 강의의 출발점으로 받아들여진다.46,47

This training consists of a 3-year competency-based programme in which residents work in a GP setting 4 days a week and on the fifth day attend a day-release programme at the university. The first 2 hours of this day are devoted to Exchange of Experiences (EoE) in a small group, facilitated by two tutors, a GP (GPT) and a psychologist (PST), in which the experience of the student is taken as a starting point for teaching.46,47

이 설정에 대한 이전의 연구는 EoE 세션45에서 논의된 주제에 초점을 맞추고 사례 발표와 사례 토론 사이의 전환이 어떻게 이루어졌는지에 대해 확대했다.48 현재 연구에서 우리는 EoE를 형성하는 활동의 유형을 확인하기 위해 다시 '확대'한다.

Our previous research in this setting has focused on the topics that were discussed in EoE sessions45 and zoomed in on how transitions between case presentation and case discussion took place.48 In the current study, we ‘zoom out’ again to identify the types of activity that form EoE.

우리의 주요 연구 질문은: 전공의들과 교사들은 어떻게 그들의 집단 성찰 세션을 구성할 것인가?

Our main research question is: how do residents and tutors structure their group reflection sessions?

방법

METHOD

자료 수집

Data collection

2010년과 2011년에는 최대 변동 표본추출을 통해 13개 그룹(주민 5~14명, 그룹당 2명)을 47회에 걸쳐 기록하여 그룹 규모, 교사, 그룹 단계 및 연도에 대한 이질성을 달성하였다. 이를 통해 118명의 교육생과 20명의 지도교사가 76시간 동안 영상녹화를 하는 성과를 거뒀다. 모든 세션은 두 대의 카메라로 기록되었다(표 1 참조).

In 2010 and 2011, 13 groups (five to 14 residents and two tutors per group) were recorded in 47 sessions through maximum variation sampling, to achieve heterogeneity with respect to group size, tutors, group phase and year. This resulted in 76 hours of video-recording of 118 trainees and 20 tutors. All sessions were recorded with two cameras (see Table 1).

이 기록들은 필사본으로 옮겨졌고 다섯 명의 다른 필사자들에 의해 익명으로 기록되었고 두 명의 연구자들이 필사 정확성을 확인했다. 추가 분석을 위해 선택된 파편들은 제퍼슨식 전사 50을 사용하여 다른 전사자에 의해 상세하게 기록되었다(세 번째 검사 제공). (사서 키의 경우는 표 2 참조).

The recordings were transcribed ad verbatim and anonymised by five different transcribers and checked by two researchers for accuracy of transcription. Fragments selected for further analysis were transcribed in detail by another transcriber (providing a third check) using Jeffersonian transcription50 (see Table 2 for the transcription key).

분석 절차

Analytical procedure

CA 절차에 따라 개별 조각의 상세 분석이 데이터 기반 및 주기적 분석 절차51을 사용하여 데이터 집합 전체를 보는 방식으로 비디오를 분석하였다. 이것은 상호작용의 세부사항에 대한 관찰을 하고, 가설을 제시하며, 다른 단편들의 세부사항에 대해 시험하는 반복적인 과정이다.

Following the CA procedure, we analysed the videos using a data-driven and cyclic analytical procedure51 in which detailed analysis of individual fragments is alternated with a view of the dataset as a whole. This is an iterative process of making observations about details of the interaction, proffering working hypotheses and testing these on details in other fragments.

탐색적 단계에서, 두 명의 연구자가 176건에서 논의된 다른 주제와 이슈에 대한 목록을 만들었다.48 우리는 사례 발표와 사례 토론 사이의 전환과 같은 전환 조각의 말뭉치를 컴파일하기 위해 참가자들 자신이 주제와 과제 전환을 표시하는 관찰 가능한 방법을 사용했다.31 우리는 한 리커스를 발견했다.이러한 패턴은 종종 참여자들이 이 세션에서 지향했던 4가지 단계 또는 활동 유형 간의 전환이라는 점에서, '참가자, 설정 등에 제약이 있는, 사회 구성적이고 한정된 이벤트, 그러나 무엇보다도 허용 가능한 기여의 종류'이다.53

In an explorative stage, two researchers made an inventory of the different topics and issues discussed in the 176 cases.48 We used observable ways in which participants themselves mark topic and task transitions to compile a corpus of fragments of transitions, such as the transition between case presentation and case discussion.31 We noticed a recurring pattern, in that these are often transitions between four different phases or activity types that participants were oriented towards in these sessions: ‘goaldefined, socially constituted, bounded events with constraints on participants, settings, and so on, but above all on the kinds of allowable contributions’.53

성찰성과 연구 과정

Reflexivity and research process

결과

RESULTS

EoE 참여자들은 중요한 이벤트, 공유 이유, 학습 이슈, 학습 이해력 등 활동 유형을 일관되게 지향한다는 것을 발견했다. 표 3은 이러한 데이터를 설명하고 데이터 집합의 세 가지 사례를 제시한다.

We found that EoE participants consistently oriented towards the following activity types: 

• significant event, 

• reason for sharing, 

• learning issue(s) and 

• learning uptake. 

Table 3 describes them and illustrates them with three cases from our dataset.

중요한 사건

Significant event

중요한 사건이 발생했을 때, 사례 발표자는 사건의 주제를 파악하고 무슨 일이 일어났는지 서술하는 주요 연설자primary speaker였다. 전공의 개인의 체험은 스토리텔링을 통해 그룹의 공유자원으로 활용할 수 있도록 했다.

During the significant event, the case presenter was the primary speaker, who identified the topic of the case and narrated what happened. The personal experience of the resident was made available as a shared resource for the group through storytelling.

Case A, example 1

공유의 이유

Reason for sharing

공유하는 이유 중에는 이러한 특별한 경험을 공유하고 토론하는 동기가 construct되었다. 환자들이 방문 이유를 설명하며 자신의 우려를 'doctorable'한 것으로 만드는 것과 마찬가지로, 공유 이유 55는 그룹 토론에 적합한 후보로서의 경험을 바탕으로 이를 성찰할 수 있도록 했다.

During the reason for sharing, the motive for sharing and discussing this particular experience was constructed. Similar to how patients make their concerns ‘doctorable’ by accounting for their reason for the visit,55 the reason for sharing framed the experience as a suitable candidate for group discussion and thereby made it reflectable.

Case A, example 2

학습 이슈

Learning issue

학습 이슈는 참여자들이 이 사례에 대해 배울 수 있는 것으로 constructed 되었다.25,48 학습 이슈를 통해 참가자들은 성찰 모임을 단순한 나눔 활동뿐만 아니라 학습 활동으로 취급했다. 학습 문제가 무엇인지에 대해 항상 합의가 있었던 것은 아니다. 사례 발표자에게 조언을 주거나 사례와 느슨하게 관련된 보다 일반적인 주제를 탐구하는 등 학습 문제 중에는 다양한 조치가 수행되었다. 종종 여러 가지 학습 문제가 있다.

The learning issue was what participants constructed as learnable about the case.25,48 Through the learning issue, participants treated the reflection meeting as not just an activity of sharing, but also an activity of learning. There was not always agreement about what the learning issue was. A range of actions were performed during the learning issue, such as giving advice to the case presenter or exploring more general themes loosely related to the case – often there are multiple learning issues.

Case A, example 3

학습 활용

Learning uptake

마지막으로, [학습 수용]에서 참가자들은 어떤 방식으로든 토론이 가치가 있도록 construct하였다. 이 때의 가치는 토론 시작 이후 관점의 변화 또는 유익한 토론 또는 교육적 토론의 인정과 같은 발표자가 취해야 할 다음 단계 등이 있다. [학습 수용]을 통해 전공의와 교사들은 토론을 학문적 또는 철학적인 것 이상으로, 일종의 결과를 요구하는 것으로 취급했다.

Finally, in the learning uptake, participants constructed the discussion as (having been) valuable in some way. This value could be expressed as a next step for the presenter to take, a change in perspective since the start of the discussion or an acknowledgement of the discussion having been informative or educational. Through the learning uptake, residents and tutors treated the discussion as more than academic or philosophical, as requiring some kind of result.

Case A, example 4

여러 것들의 지저분한 순서

The messy order of things

대부분의 경우 네 가지 활동을 나열한 순서대로 수행했지만 항상 그런 것은 아니었다. 때로는 중요한 사건을 말하기 전이라도 사례 발표자가 즉시 공유 이유를 제공하거나 토론이 끝날 때만 다루기도 했다. EoE의 OSO는 고정된 연대순서가 아니라 각 사례 논의 중에 어떤 점에서 어떤 식으로든 지향되는 요소들의 체계다.

We stress that, although in the majority of cases the four activities were carried out in the order in which we have listed them, this was not always the case. Sometimes, the reason for sharing was provided immediately by the case presenter, even before telling the significant event, or addressed only at the end of the discussion. The OSO of EoE is not a fixed chronological sequence, but a scheme of elements that are oriented towards in some way, at some point during each case discussion.

Case A, example 5

고찰

DISCUSSION

우리의 분석으로 우리는 네 가지 레벨에 기여하는 것을 목표로 한다: 

• EoE의 구조에 대한 상세한 설명을 제공하여, 튜터들이 그들 자신의 행동을 성찰할 수 있게 한다.

• 의학교육의 성찰 연구에서 흔히 나타나는 합리적-도구적 접근방법의 가정에 의문을 제기한다.

• 성찰의 상호작용적 특징에 초점을 맞추어 이 분야의 연구에 새로운 차원을 추가한다. 

• 의학교육에서 집단 성찰의 증거 기반에 기여한다.49

With our analysis we aim to make a contribution on four levels: 

• providing a detailed description of the structure of EoE that can be used by tutors to reflect on their own practice, 

• questioning assumptions of the rational-instrumental approach that is commonplace in reflection research in medical education, 

• adding a new dimension to this body of research by focusing on the interactional features of reflection, and 

• contributing to an evidence base of group reflection in medical education.49

성찰 연구에 대한 인지적 접근방식과 대조적으로, 우리는 이론적 모델이나 반사 행동에 대한 평가 기준 리스트에서 출발하지 않고, 오히려 한 집단의 사람들이 모여 연습을 반성할 때 펼쳐지는 상호작용에서 출발하였다.19 이것은 사례가 만들어지는 네 가지 활동 유형을 설명하는 결과를 낳았다. 공유된, 반성찰가능한, 학습가능한, 가치있는.

By contrast with the cognitive approach to reflection research, we did not depart from a theoretical model or a list of assessment criteria for reflective behaviour, but rather from the interaction that unfolds when a group of people gathers to reflect on practice.19 This resulted in a description of four activity types through which a case is made shared, reflectable, learnable and valuable.

가정에 의문던지기, 새로운 차원 추가

Questioning assumptions and adding a new dimension

우리의 서술적 분석이 문제시하는 처방적 인지적 성찰prescriptive cognitive reflection 모델에 내재된 많은 인식론적 가정들이 있다. 그리고 이번 연구는 성찰의 상호작용 구조에 초점을 맞춤으로써 새로운 차원을 추가하였다. 예를 들어, 우리가 발견한 활동 유형을 그러한 모델 중 하나와 비교해보자. ALACT 모델(그림 1)은 널리 사용되는 성찰 모델이며, 많은 성찰의 인지 모델들이 그렇듯이 Kolb가 제시한 경험학습 사이클에 크게 의존한다. 우리가 어떤 인지 모델을 선택할 수도 있었지만, ALACT는 모델이 집단 성찰의 상호작용 측면으로 어떻게 번역될 수 있는지를 기술한다는 점에서 충분히 정교하다.

There are a number of epistemological assumptions inherent in prescriptive cognitive reflection models that our descriptive analysis calls into question and, by focusing on the interactional structure of reflection, it adds a new dimension. As an illustration, let us compare the activity types we found to one such model. The ALACT model56 (Fig. 1) is a widely used reflection model and, as do many cognitive models of reflection, leans heavily on the experiential learning cycle by Kolb.16,57,58 Although we could have chosen any cognitive model, ALACT is elaborate in the sense that it states how the model can be translated to interactional aspects of group reflection.

우리의 분석에서 발견한 [중요한 사건]은 2단계 '행동를 되돌아보는 것'과 유사하게 보일 수 있다. 그러나, Dohn이 지적한 바와 같이, [인지 모델]에서는 '행동'으로부터의 전환transition에 큰 변화가 없고, 행동을 돌아보며 표현representing하지만, 교실의 현실에서는 그 행동을 되돌아보는 것이 '실천practice을 날것 그대로 제시하는 것이 아니라, 호혜적으로 다시 재맥락화하여 중요성을 보충하는 것'이다.4 

The significant event that we found in our analysis might seem similar to phase 2 ‘looking back on the action’. However, as Dohn noted, there is an assumption in cognitive models that there is no significant change in the transition from the ‘action’ and representing the action by looking back on it, but in the reality of the classroom, looking back on the action does not ‘present practice as it is, but reciprocally recontextualize[s] and suppl[ies] signification’.4 

우리의 연구에서, 우리는 이 재구성reconstruction은 [그룹 전체에 의해 협력적으로 구성되는 서사의 형태]를 취하고 있으며, [재맥락화는 '원래' 사건에 대한 다른 방향으로의 지향성orientation]이 수반된다는 것을 발견했다. 실제로 (ALAC 모델에서 추천한 대로 항상 수용과 공감에 초점을 맞추는 것이 아니라) 놀람과 토론에 초점을 맞추고 있는 그룹과 튜터들이 함께 이야기를 공동-구성하거나 스토리에 대응하는 방법은 매우 다양하다.

In our study, we found that this reconstruction takes the form of a narrative that is collaboratively constructed by the whole group, and the recontextualisation involves a different orientation to the ‘original’ event. In practice, there is a wide variety of ways that the group and the tutors co-construct the story or respond to the story, not always focused on acceptance and empathy as recommended by the ALAC model,56 but rather on surprise and discussion.

3단계 '본질적 측면의 인식'은 발표자가 자신의 이야기를 공유하기로 선택한 이유를 명확히 하고 사례의 학습성이 공식화됨에 따라 '공유 이유'와 '학습 문제'의 결합으로 볼 수 있다. ALACT 모델에서는 발표자가 명시적인 질문이나 이슈를 성취할 수 있도록 그룹이나 교사를 위한 전략이 언급된다. 그러나, 우리의 연구 결과에서, 그룹 구성원은 협상하고, 때때로 각각의 경우에 중요한 것이 무엇인지 알아내기 위해 애쓴다; 그것은 발표자만의 노력이 아니라 그룹 과정이다.

Phase 3 ‘awareness of essential aspects’ could be seen as a combination of the Reason for Sharing and the Learning Issue, as the presenter clarifies why they chose to share their story and the learnability of the case is formulated. In the ALACT model, strategies are mentioned for the group or teacher to help the presenter achieve an explicit question or issue. In our findings, however, the group negotiates and, at times, struggles to find out what is significant in each case; it is not an effort of the presenter alone but a group process.

마지막으로, 우리는 4단계 '대체 행동 방법 만들기'가 참여자들이 [학습 수용을 구성하는 방법 중 하나일 뿐]이라는 것을 발견했다. ALACT 모델에서, 이 단계의 목표는 발표자가 해결책을 찾고 선택하는 데 도움을 주는 것인데, 이는 사례 논의에서 미래 행동과의 연계가 이루어지지 않는다면, 그것은 어떻게든 중요한 결과를 도출하지 못했다는 것을 의미한다. 이러한 경우, 그 그룹은 어떤 해결책도 찾지 못했으며, 모두 '동의'하였지만, 탄식이나 미소로 사건을 종결한 것이다. 

Finally, we found that phase 4 ‘creating alternative methods of action’ is just one of the ways in which participants construct the learning uptake. In the ALACT model, the goal of this step is to help the presenter in finding and choosing solutions, which implies that if a link to future action is not made in a case discussion, it has somehow failed to yield a significant outcome. In our study, the group can find agreement in finding no solutions and closing the case with a sigh or a smile. 

이 발견은 다음과 같은 Dohn의 관찰을 더했다. '성찰적인 글쓰기나 대화에서 나온 통찰이 행동 실천에 '전이transfer'되는지의 여부와 그 시기에 대한 문제는 결코 간단하지 않은 것으로 보인다.' 우리의 분석은 그룹 성찰이 그 자체로 가치 있는 실천으로 볼 수 있다는 점에 주목한다. 그룹 성찰은 임상적 실천에 대한 '적용'으로만 존재하는 것이 아니다.

This finding adds to Dohn’s observation that ‘the question of whether and when insights from reflective writings or reflective dialogues are ‘‘transferred’’ to action practices is shown to be anything but simple’.4 Our analysis calls attention to the value of seeing group reflection as a valuable practice in its own right, which not only exists by virtue of its ‘application’ to clinical practice.

의학 교육에 대한 집단 성찰의 증거 기반

An evidence base of group reflection in medical education

언어학자로서 우리는 상호작용을 교육환경에서 간과되고 필수적인 것으로 본다. 성찰이 글로든 구두로든 외부화되는 순간, 성찰은 상호작용적인 성취가 된다. 집단 성찰이든 해부학 세션이든 교육 분야에서는 어느 곳에나 상호 작용이 있다. 학습은 종종 다른 사람과의 상호작용에서 발생하며, 집단적 상호작용은 많은 교육적 환경을 위한 수단이다. 집단이 공유된 목표를 어떻게 상호작용하고 협상하는지, 그리고 이러한 목표를 달성하기 위해 어떻게 대화를 구성하는지 더 많은 통찰력을 갖는 것은 좋은 교육이나 마찬가지다.

We, as linguists, view interactions as much overlooked yet essential in educational settings. The moment reflection is externalised, whether in writing or orally, it becomes an interactional accomplishment. Whether it be group reflection or a session on anatomy, interaction is everywhere in education. Learning often occurs in interaction with others, and group interaction is the vehicle for many educational settings. Having more insight into how groups interact and negotiate shared goals, and how they structure their talk to achieve these goals, is tantamount to good education.

의학교육에서 [놀라움, 불확실성, 가정에 대한 의문]으로 특징지어지는 현상이 이토록 도구적instrumental 방식으로 접근되어 왔다는 것은 아이러니하다. 우리는 기존 문헌이 [사람들이 성찰할 때 일어나는 관찰가능한 일]보다는 [주로 설문지, 인터뷰, 성찰 에세이와 같은 '성찰에 대한 성찰']에 의존한다는 사실을 발견하고 놀랐다. 자연적인 맥락에서 성찰을 공부하는 것은 교육자와 학생들이 [일상적인 교육 관행에서 접하는 현실]로 초점을 옮긴다. OSO를 기술하는 것은 Sch€on과 Dewey가 성찰적 실천의 핵심으로 강조한 [맥락적이고 창발적 특성('swampland')]을 바르게justice 행하는 동시에, 성찰적 실천에서 패턴을 발견하는 방법이다. 연구자의 성찰 범주에서 시작하는 인지적 접근방식과 대조적으로, 우리는 참여자 자신이 교육 과제를 조직하는 방법을 설명했다.59

It is ironic that a phenomenon characterised by surprise, uncertainty and questioning assumptions, has been approached in such an instrumental way in medical education. We were surprised to find the literature mainly relies on ‘reflections on reflection’, such as questionnaires, interviews and reflective essays, rather than what observably happens when people reflect. Studying reflection in its natural context shifts the focus to the reality that educators and students encounter in everyday educational practice. Describing the OSO is a way of discovering patterns in the practice of reflection, while doing justice to the contextual and emergent nature (‘the swamplands’) that Sch€on and Dewey emphasised as being at the heart of reflective practice. By contrast with cognitive approaches that start with researcher’s categories of reflection, we described the way participants themselves organise the educational task.59

성찰적 학습에 종사하는 집단의 대화를 분석한 바에 따르면, 이것이 매우 상호작용적인 과정임을 보여준다. 그 활동들은 상호작용을 통하여 협력적으로 구성되고 협상된다. 비록 참가자들이 토론의 뚜렷한 요소로 이동하지만, 이러한 단계들은 토론에 부과되는 고정된 프레임워크가 아니라, 오히려 그들의 경계가 협상되고 도전될 수 있다. 빌딩 블록이 함께 작용하여 건물을 구성하는 방식에서, 이러한 단계들은 모두 대화의 중요한 목표와 관련이 있다.

Analysing the talk of groups engaged in reflective learning shows that this is a highly interactive process. The activities are collaboratively constructed and negotiated throughout the interaction. Although participants move towards distinct elements of the discussion, these phases are not a fixed framework that is imposed on the discussion; rather, their boundaries can be negotiated and challenged. In the way building blocks work together to compose a building, these phases all relate to the overarching goal of the conversation.

사회적 사건으로서, 집단 성찰은 예를 들어 PBL처럼 'pre-packaged'된 것은 아니지만, 동료와의 점심식사대화처럼 자발적이고 즉흥적인 것도 아니다.53 Schon은 이미 성찰적 실천 중 상호작용의 과정에서 일어나는 끊임없는 조정을 즉흥적 재즈 뮤지션에 비유한 바가 있다. 또한 작품composition이라는 측면에서도, 집단적 성찰은 관현악곡이라기보다는 재즈 즉흥곡에 가깝다. 각각의 사례 논의에서 다루어지는 구별되는 요소들의 관점에는 구조가 존재하지만, 이러한 요소들의 경계와 전환은 중앙 지휘자에 의해 결정되기 보다는 그룹 역학에서 나온다.

As a social event, group reflection is not as ‘prepackaged’ as, for instance, problem-based learning meetings, but nor is it as spontaneous and unscripted as a lunch conversation with a colleague.53 Sch€on already likened the constant adjustment that happens in reflective practice, an adjustment that we found to be reflected in the interaction in our current and previous study,31 to an improvising jazz musician.2 Also in terms of composition, group reflection is more like a jazz improvisation than an orchestral piece. There is a structure in terms of distinct elements addressed in each case discussion, but the boundaries of, and transitions between, these elements emerge from the group dynamics rather than being determined by a central conductor.

실천에 대한 함의: 강의 반영에 대한 반영

Implications for practice: reflecting on teaching reflection

OSO에 대한 이러한 설명은 튜터들이 그들의 practice을 다른 방식으로 반영하기 위해 사용할 수 있다. EoE의 네 가지 활동을 의식하는 것은 튜터들이 한 활동에서 다른 활동으로 이동하는 것을 돕는 도구가 될 수 있다. EoE를 촉진하는 동안 사용할 수 있는 EoE의 '맵'을 제공하여 그룹이 어떤 활동을 하고있는지, 이 활동이 명확했는지, 어떻게 다음 활동으로 이동할 것인지를 결정한다. 이후 EoE 세션에 대한 반성을 통해 그룹 토론에서 효과가 없었던 부분을 진단하는 틀이 될 수 있다. 본 연구에서 제시된 CA 연구는 이러한 원리에 기초한 대화 분석적 역할극 방법(CARM) 튜터 교육에 사용되어 왔다.60 

This description of the OSO can be used by tutors to reflect on their practice in different ways. Being conscious of the four activities of EoE can be a tool for tutors to help them navigate from one activity to another. It provides a ‘map’ of EoE that they can use while facilitating EoE, to determine which activity the group is occupied with, if this activity is clear and how to navigate to the next activity. In reflecting on EoE sessions afterwards, it can be a framework for diagnosing what was not working in the group discussion. The CA research presented in this study has been used for conversation analytical role-play method (CARM) tutor training based on these principles.60 

다른 유형의 통신 훈련과는 대조적으로, CARM은 가상의 시나리오가 아닌 실제 연습의 비디오를 사용한다. 이번 교육에서는 익명화된 영상녹화를 이용한 EoE의 OSO를 제시하고 이를 과거 사례를 분석하는 지도로 활용할 것을 지도교사에게 요청했다. 흥미롭게도, 교사들이 성찰 과정에 대해 불만족스러워했던 거의 모든 경우에서, 교사들은 네 가지 활동 유형 중 적어도 하나가 명확하지 않은 상황이었음을 발견했다. 또한, EoE의 뚜렷한 구성 요소로서 4가지 활동 유형을 모두 집중함으로써 단순히 학습을 습득하기 위한 수단이 아니라 스스로 가치 있는 활동으로 보게 되었다는 의견도 있었다.

By contrast with other types of communication training, CARM uses actual videos from practice rather than fictional scenarios. In this training we presented the OSO of EoE using anonymised video-recordings and asked tutors to use this as a map to analyse past cases. Interestingly, in almost all cases in which tutors were unhappy about the reflection process, tutors found out that one of the activity types was not clear. In addition, some remarked that focusing on all four activity types as distinct building blocks of EoE led them to see these as valuable activities in their own right, rather than just a means to get to the learning uptake.

우리와 같은 서술적 연구는 의학교육자들이 그들의 교육과정에서 성취하고 싶은 학습의 유형에 대한 토론을 유도할 수 있는 증거를 제공한다. 튜터들이 직면하고 있는 도전들의 종류와 이를 해결하기 위해 배치하는 효과적인 전략에 대한 대화 분석적 증거는 애니메이션 비디오 레코딩을 활용하는 훈련의 기본이 될 수 있다. 우리의 연구 결과는 연구 데이터를 먼저 번역할 필요 없이 직접 훈련 자료로 사용함으로써 다시 연습에 도움이 될 수 있다.60

Descriptive studies like ours offer medical educators evidence to feed discussions about the type of learning they want to achieve in their curriculum. Conversation analytical evidence about the kinds of challenges tutors face and effective strategies they deploy to resolve them, can be the basis of training that makes use of animated video-recordings. Our findings can be fed back to practice by letting the research data serve directly as training material rather than having to translate it first.60

성찰과 미래 방향

Reflections and future directions

성찰은 매우 맥락 특이적이다. 그러므로 맥락은 [교육에서 성찰의 현실을 조사해야 한다고 주장하는 모든 연구]의 일부가 되어야 한다. 우리의 연구에서 우리는 대학원의 환경에서 그룹 성찰에 대해 살펴보았다. 맥락의 중요성을 고려할 때, 성찰 그룹의 숫자 만큼 다양한 유형의 그룹 성찰이 있을 수 있다. 서로 다른 성찰 방법, 학부 및 대학원 성찰 등 사이에는 중요한 차이가 있을 수 있다.

Reflection is highly context specific.9,15 Therefore, context should be part of any study that claims to investigate the reality of reflection in education. In our study we looked at group reflection in a postgraduate setting. Given the importance of context, there may be as many types of group reflection as there are reflection groups. There may be important differences between different reflection methods, undergraduate and postgraduate reflection, and so on.

그룹 성찰 행동의 블랙박스를 비추는 얇은 광선조차, 대부분의 작업이 토론의 각 단계를 성취하기 위한 상호 작용 작업으로 이루어져 있음을 보여준다.

Even a thin light beam into the black box of group reflection reveals that much of the work in the swamplands consists of doing interactional work to accomplish each phase of the discussion.

결론

CONCLUSION

협력적 성찰 실천의 블랙박스는 아직 대부분 미개척 상태다. 우리는 실제로 일어나는 것처럼 집단 성찰이 의학교육에서 성찰이 일어나는 맥락에 충실하고 인간 상호작용의 혼돈을 고려하는 것으로 출발했다.

The black box of collaborative reflective practice is still largely unexplored. We have made a start by studying group reflection as it actually takes place, loyal to the context in which reflection occurs in medical education and taking into account the chaos of human interaction.

REFERENCES

3 Ng SL, Kinsella EA, Friesen F, Hodges B. Reclaiming a theoretical orientation to reflection in medical education research: a critical narrative review. Med Educ 2015;49 (5):461–75.

6 Koole S, Dornan T, Aper L, et al. Factors confounding the assessment of reflection: a critical Med Educ 2011;11:1–9.

van der Vleuten CPM. When I say ... context 20 specificity. Med Educ 2014;48 (3):234–5.

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. 2017 Mar;51(3):324-336.

 doi: 10.1111/medu.13154. Epub 2017 Jan 18.

The swamplands of reflection: using conversation analysis to reveal the architecture of group reflection sessions

Mario Veen 1, Anne de la Croix 2

Affiliations 

Affiliations

• 1Erasmus University Medical Center, Rotterdam, the Netherlands.
• 2VU University, Amsterdam, the Netherlands.

• PMID: 28097675
 
• DOI: 10.1111/medu.13154

Abstract

Context: Many medical schools include group reflection in their curriculum, and many researchers have considered both the concept and the outcomes of reflection. However, no research has been carried out on how 'reflective talk' is structured in the classroom. This paper describes how tutors and residents organise group reflection sessions in situ by describing an example of group reflection in medical education. Our aim is to provide an evidence base that can be used by medical educators to think about the way reflection should be included in their curriculum.

Methods: We video-recorded 47 group reflection sessions of the general practice postgraduate training course at Erasmus University Medical School, Rotterdam. We used conversation analysis to unravel their overall structural organisation: the way participants organise and structure a conversation. Through micro-analysis of the moment-to-moment unfolding of group reflection, we distinguished the main building blocks that form the architecture of these sessions.

Results: We found that participants consistently oriented towards the following activity types: significant event, reason for sharing, learning issue and learning uptake. There was variation in the order of the activity types, the amount of time spent on each of them, and how they were accomplished. By studying reflection in its messy social context, we found order, commonalities and patterns that were typical of the architecture of group reflection in this setting, even if no formal structure is prescribed.

Conclusions: In 'Exchange of Experience', the overall structural organisation consisted of activity types through which a case becomes shared, reflectable, learnable and valuable. There are essential discrepancies between cognitive reflection models and the reality of the classroom. Being conscious of this overall structural organisation can be a tool for tutors of these groups to help them navigate from one activity to another or to diagnose what is not working in the group discussion.

© 2017 John Wiley & Sons Ltd and The Association for the Study of Medical Education.