보건전문직 교육에서 공감: 무엇이 효과적이며, 격차와 개선 영역은? (Med Educ, 2022)

보건전문직 교육에서 공감: 무엇이 효과적이며, 격차와 개선 영역은? (Med Educ, 2022)
Empathy in health professions education: What works, gaps and areas for improvement
Dujeepa D. Samarasekera1 | Shuh Shing Lee1 | Jillian H. T. Yeo1 | Su Ping Yeo1 | Gominda Ponnamperuma2

 

1 소개
1 INTRODUCTION

과거의 연구는 의학의 실천에서 공감의 중요성을 입증했다. 건강 관리 맥락에서, 공감 능력이 환자의 더 나은 건강 결과로 이어진다는 것은 널리 인정되어 왔다. 연구들은 환자와 맺어진 공감적 관계가 개별화된 치료 계획의 준수를 강화하고, 환자 만족도를 향상시키며, 치료의 질을 향상시킨다는 것을 추가로 보여주었다. 공감의 긍정적인 효과는 환자들에게만 국한되지 않고 의료 전문가들에게도 똑같이 확대된다. Wilkinson 등은 그들의 리뷰에서 공감과 번아웃 사이에 부정적인 상관관계가 있음을 보여주었다. 이 개념은 Thiriou et al에 의해 더욱 반복되었는데, 그는 공감능력이 건강 관리 전문가의 과로에 대한 보호 요소로 기능한다고 추론했다. 사실, 공감의 감소는 종종 높은 수준의 탈진과 관련이 있다. 따라서 전문가와 환자에게 최적의 혜택을 주기 위해서는 의료 전문가들 사이에 공감대를 키우고 심어주는 것이 필수적이다.
Past research has established the importance of empathy in the practice of medicine. Within the health care context, it has been widely acknowledged that the ability to empathise leads to better health outcomes for patients.1-3 Studies have further illustrated that the empathetic relationship forged with patients strengthens the adherence to individualised therapeutic plans, improved patient satisfaction, and enhanced quality of care.4-6 The positive effects of empathy are not limited to patients but extend to health care professionals alike. Wilkinson et al.7 in their review demonstrated that there is a negative correlation between empathy and burnout. This notion is further reiterated by Thirioux et al.,8 who reasoned that empathy functions as a protective factor against burnout in health care professionals. In fact, decreased empathy is often associated with higher levels of burnout.8 Therefore, it is essential that empathy is nurtured and instilled among health care professionals for optimum benefits to professionals and patients.7, 9, 10

1.1 개념, 정의 및 치수
1.1 Concepts, definitions, and dimensions

의료에서 공감의 중요성은 다양한 문헌에서 널리 고려되고 있지만, 공감의 정의를 내리기는 어렵다. 공감의 개념화는 복잡하며 의학, 간호, 심리학 등 다양한 분야에서 다르게 기술되어 왔다. 역사적으로 공감의 개념은 많은 진화를 거쳤다.  주로 인지 영역으로 정의되는 것에서 정서적, 인지적, 행동적 측면을 포함하는 다차원 구조로서 공감을 개념화하는 현재 문헌에 이르기까지. 

Although the significance of empathy in health care is widely regarded in various literature, it is challenging to define empathy.11, 12 The conceptualisation of empathy is complex and has been described differently in various disciplines such as medicine, nursing and psychology.12 Historically, the concept of empathy had undergone many evolutions: From being predominantly defined as a cognitive domain to the current literature which conceptualises empathy as a multidimensional construct that encompasses affective, cognitive, and behavioural aspects.13-16

1.2 정서적
1.2 Affective

[정서적 공감(Affective empathy)]은 치료적 관계의 맥락 안에서 [타인의 감정에 대한 감정적 연결이나 반응]을 말한다. 직업들을 돕는 분야에서, 공감의 이러한 정서적 차원은 종종 "돌봄caring"과 "합치congruence"의 개념에 의해 정의된다.

• "돌봄caring"의 개념은 정서적 공감의 일부이다. 기존 문헌은 돌봄Caring은 성공적인 도움helping 관계 내에서 확립된 정서적 애착affective attachment을 뒷받침한다고 주장해왔다. 환자-제공자 커뮤니케이션에 대한 여러 연구는 또한 환자의 만족도와 치료 계획에 대한 준수가 의사의 긍정적인 표현(관심, 배려, 따뜻함, 흥미 등)과 긍정적인 상관관계가 있음을 발견했다.
• 정서적 공감의 또 다른 개념인 '합치congruence'는 [고객을 포용하고, 개방적이고, 정직하며, 비판단적인 상태를 유지하는 능력]을 말한다. 합치는 [고객에 대한 무조건적인 수용]에 의해 뒷받침되기 때문에, 긍정적인 정서적 연결이 확립되고 효과적인 치료/도움 관계로 전환된다. 

Affective empathy refers to the emotional connection or response to the emotions of another within the context of a therapeutic relationship.17, 18 Within the field of helping professions, this affective dimension of empathy is often defined by the concepts of “caring” and “congruence.”19, 20 

• The concept of “caring” is part of affective empathy. Existing literature has recurrently posited that “care” underpins the affective attachment that is established within a successful helping relationship.19 Multiple studies on patient-provider communication have also found that patients' satisfaction and adherence to treatment plans were positively correlated with physicians' expressions of positive affect, such as concern, care, warmth, and interest.21, 22 
• Congruence, another concept of affective empathy, refers to the ability to embrace clients and remain open, honest, and non-judgemental. As congruence is underpinned by an unconditional acceptance of clients, it allows for positive affective connections to be established and translates into effective therapeutic/helping relationships.14

1.3 인지
1.3 Cognitive

반면에, 인지 공감은 다른 사람의 상황과 관점을 객관적으로 이해하는 능력으로 정의된다. 노이만(Neumann)은 인지적 공감은 [개인의 감정적 반응에서 벗어나 타인의 경험을 구체화하는 것]을 수반하며, 양육nurturing을 통해 획득할 수 있는 능동적인 기술이라고 설명했다. 이를 통해 인지 공감이 [대인관계적 민감성]과 [관점 수용]을 모두 통해 발현된다는 것이 추가로 설명된다.

• [대인관계적 민감성(IS)]은 구두 및 비언어적 단서를 기반으로 고객의 우려를 정확하고 객관적으로 평가할 수 있는 능력이다. 대인관계 민감성은 "사회적 민감성"과 "감정적 민감성"으로 더 나눌 수 있다.
  • [감정적 민감성]는 비언어적 단서(즉, 얼굴 표정 또는 신체 언어)에 대한 인지적 평가를 포함한다. 반면에
  • [사회적 민감성]은 건강 전문가들이 의뢰인의 사회적 역할 기대, 성격 특성, 그리고 주변 사회 구조와 같은 맥락을 이해하도록 요구한다.

On the other hand, cognitive empathy is defined as the ability to objectively comprehend another person's situation and perspective.17, 23, 24 Neumann et al.23 further described that cognitive empathy entails one embodying the experiences of another with detachment from one's individual emotional response and is an active skill that can be acquired through nurturing.11 Leading on from this, it is further explained that cognitive empathy manifests through the concepts of both interpersonal sensitivity and perspective-taking.24, 25 

• Interpersonal sensitivity (IS) is the ability to make accurate and objective assessments of clients' concerns based on verbal and nonverbal cues. Interpersonal sensitivity can be further divided into “social sensitivity” and “emotional sensitivity.”
  • Emotional sensitivity involves a cognitive assessment of nonverbal cues (i.e., facial expressions or body language), whereas
  • social sensitivity requires health professionals to appreciate the context, such as the client's social role expectations, personality traits, and surrounding social structures.14, 26
• 관점 수용(PT)은 공감의 인지 차원의 두 번째 핵심 측면이다. PT에서 의료 전문가들은 고객의 관점을 적절한 맥락에서 평가하기 위해 자신의 인식을 "일시 중지"하고 클라이언트의 세계로 자신을 "전환"해야 한다. 효과적인 IS와 PT의 구현은 치료사들이 다른 시맨틱으로 고객의 문제를 반복할 수 있을 때 명백하다. 인지 공감의 효과는 또한 환자와의 더 나은 의사소통과 관련이 있으며, 환자의 의사 능력에 대한 인식 증가와 긍정적인 관련이 있는 것으로 밝혀졌다.
• Perspective-taking (PT) is the second key aspect of the cognitive dimension of empathy. In PT, health professionals are expected to “suspend” their own perceptions and “transpose” themselves into the world of the client to appreciate clients' perspectives in the appropriate context. The embodiment of effective IS and PT is evident when therapists are able to reiterate clients' issues with a different semantic. The effects of cognitive empathy are also found to be associated with better communication with patients and are positively related to patients' increased perceptions of their physicians' capabilities.27, 28

1.4 행동
1.4 Behaviour

[행동 차원]은 공감을 실천/행동으로 변환하는 것으로 정의되며, 공감의 인지적 및 정서적 경험에 대한 반응이다. 이타주의와 치료적 관계의 구성은 공감을 돕는 관계에서 기능적 실체가 되도록 허용하면서 이 차원을 더욱 정의한다. 의료의 맥락에서, 공감과 이타주의 사이의 긍정적인 연관성은 널리 문서화되어 왔다. 높은 수준의 공감은 이타주의로 이어지며, [이타주의]는 다른 사람의 고통을 덜어주거나 다른 사람의 행복을 향상시키는 주된 목표를 가진 "다른 사람 지향적인" 동기나 행동이라고 묘사된다.

The behaviour dimension, defined as translating empathy into practice/action, is a response to the cognitive and/or affective experience of empathy.29, 30 The constructs of altruism and therapeutic relationship further define this dimension, allowing empathy to become a functional entity in a helping relationship. In the context of health care, positive associations between empathy and altruism have been documented widely.31, 32 High levels of empathy lead to altruism which is described as an “other-oriented” motivation or behaviour with a primary goal of relieving another's pain or improving another's well-being.31-33

[치료적 관계]는 공감적 실천의 핵심 신조tenet이며, 종종 인지적, 정서적 공감의 개념을 활용하여 실행 가능한 프레임워크를 포지셔닝한다. 사실, 연구에 따르면 전문적인 판단은 관점을 취하는 것(인지 공감)을 통해 객관적인 평가가 일어날 수 있도록 하면서 감정적으로 조정될 필요가 있다고 한다. 
Therapeutic relationships, a key tenet of empathetic practice, have often utilised the concepts of cognitive and affective empathy to posit actionable frameworks. In fact, studies postulate that professional judgement begets the need for one to be emotionally attuned (affective empathy) while allowing for objective assessments to occur through perspective-taking (cognitive empathy).19

1.5 의료교육 공감능력 배양
1.5 Nurturing empathy in medical education

공감과 더 나은 환자 건강 결과 사이의 긍정적인 연관성에 대한 압도적인 증거의 관점에서, 증가하는 연구 이니셔티브와 교육적 개입은 공감 능력을 개발하고 의료 서비스 내에서 학생과 실무자의 이타적 동기를 유지할 수 있는 더 전체적인 커리큘럼을 요구했다. 
In view of overwhelming evidence of the positive association between empathy and better patient health outcomes, an increasing amount of research initiatives and pedagogical interventions have called for more holistic curricula that can develop empathy and maintain altruistic motivations of students and practitioners within health care services.31, 34, 35

Elayyan 등은 워크숍을 통한 훈련과 학습, 특정 학습 접근법과 경험이 공감 행동을 향상시킬 수 있다고 강조했다. 문헌에 제시된 다양한 접근법이 있다. 시뮬레이션 시나리오/환자와의 개인적 경험에 대한 성찰적 그룹 토론, 시와 문학, 회화, 성찰적 글쓰기, 문화사 등 예술과 인문학의 활용, 공감에 대한 자기 인식을 높이기 위한 명상과 마음챙김 경청 등이다. 체계적인 검토 결과, 개입은 [리허설이 있을 때]와 [혼합 모델 개입(예: 경험적, 교훈적, 기술 훈련)이 사용될 때] 더 효과적이었다는 것이 밝혀졌다. 
Elayyan et al.36 highlighted that training and learning during workshops and specific learning approaches and experiences are able to enhance empathetic behaviour. There are multiple approaches suggested in the literature including reflective group discussion on personal experiences with simulated scenarios/patients, the use of art and humanities such as poetry and literature, painting, reflective writing, and cultural history, as well as meditation and mindful listening to increase self-awareness on empathy.37, 38 Systematic reviews revealed that interventions were more effective when rehearsal was present and when mixed-model interventions (e.g., experiential, didactic, and skills training) were used.39, 40

밀로타 외 연구진의 또 다른 체계적인 리뷰는 [서사 의학]이 [자기성찰과 공감을 자극하는 효과적인 교육적 도구]이며 학생들이 다른 관점이나 각도에서 환자를 생각하는 데 도움이 될 수 있다는 것을 보여주었다. 비록 공감은 적절한 개입으로 학부 교육 동안 가르치고 배울 수 있지만, 그것의 지속 가능성은 아직 결정되지 않았다. [역할 모델링]은 학생을 포함한 의료 전문가들이 환자의 공감과 상호작용하는 방법을 배우는 가장 강력한 접근법 중 하나이다.36 그러나 부적절한 역할 모델링은 환자 치료를 제공하는 데 있어 공감의 중요성을 이해하는 데 방해가 될 수 있다.
Another systematic review by Milota et al.41 showed that narrative medicine is an effective pedagogic tool to stimulate self-reflection and empathy and that it can help students think about their patients from a different perspective or angle. Although empathy can be taught and learned during undergraduate training with the appropriate intervention, its sustainability remains undetermined. Role modelling is one of the strongest approaches whereby health care professionals, including students, learn how to interact with patients' empathetically.36 However, inappropriate role modelling might impede understanding the importance of empathy in providing patient care.

의학 교육에 대한 공감 개입의 결과에 대해서도 학자들 사이에 이견이 있었다. 교육 프로그램 과정 중에 감정이입 감소의 증거가 있지만, 학자들은 또한 이러한 변화가 다른 요인의 결과일 수 있다는 것을 인정했다. 이러한 요소들은 학생들의 특성, 사회문화적, 지정학적 요인들을 포함한다. 이 문제의 복잡성을 더욱 설명하기 위해, Ferreira-Valente 외 연구진이 여러 연구 설계(설계, 사용된 측정, 샘플 크기 및 결과)를 포괄한 메타 분석을 통해 의과대학 전체에서 학생 공감에 일반화된 추세를 보이지 않았다. 이는 [문화와 맥락, 연구 설계, 척도 등]이 이러한 연구 결과에 영향을 미칠 수 있는 영향을 보여준다.
There has also been disagreement among scholars about the outcomes of empathy interventions in medical education. While there is evidence of empathy-decline during the course of the training programme, scholars have also acknowledged that these changes might be a result of other factors.42 These factors include characteristics of students, socio-cultural and geopolitical factors.34, 43, 44 To further illustrate the complexity of this issue, a meta-analysis by Ferreira-Valente et al.45 that encompassed multiple study designs (design, measures used, sample sizes, and results) showed no generalised trend in student empathy throughout medical school. This demonstrates a possible impact of culture and context, study design, and measures affecting the results of these studies.

기존 문헌을 바탕으로 우리는 개입의 결과가 일관되지 않다는 것을 발견했다. 따라서, 이 기사의 목적은 학부 및 대학원 의학 교육에서 공감 능력을 배양하기 위한 개입/접근 방식에 대한 더 많은 통찰력을 제공하기 위한 서술적 검토를 수행하는 것이다.
Building upon existing literature, we found that there are inconsistent outcomes of interventions. Hence, the aim of this article is to conduct a narrative review to provide more insights into the interventions/approaches to nurturing empathy in undergraduate and postgraduate medical education.

본 연구의 연구 질문은 다음과 같습니다.

• 공감 능력을 키우는 학부 및 대학원 의학 교육에 어떤 개입이 있나요?
  
• 이러한 개입이 의료 전문가에게 공감 능력을 배양하는 측면에서 얼마나 효과적인가?
  
• 개입의 강점과 한계는 무엇인가?

The research questions of this study are as follows:

• What are the interventions in undergraduate and postgraduate medical education that nurture empathy?
• How effective are these interventions in terms of developing empathy in health care professionals?
• What are the strengths and limitations of the interventions?

2 방법론
2 METHODOLOGY

위의 연구 질문에 답하기 위해 페라리가 제안한 프레임워크를 기반으로 한 서술적 검토를 채용했다. PubMed, Embase 및 Google Scholar의 세 가지 주요 전자 데이터베이스를 검색하여 영어로 번역되고 2012-2020년 동안 발행된 영어 기사 또는 기사를 검색했다. 연구의 중요성을 인식하기 위해 부울 연산자("OR/AND")를 사용하여 '의료' 주제 표제(MeSH)를 검색하기 위해 검색어를 넓혔다. 그 결과, 검색 문구가 아래에 나열되었습니다.

• 학부 대상: (공감) AND (의학 교육) AND (학부) OR (학습) OR (기술 강화 학습) OR (교육 회진) OR (통신) OR (환자 시뮬레이션) OR (교육 자료) OR (역할 놀이) OR (전자 학습)
• 대학원생의 경우: (공감) AND (의학 교육) AND (대학원) AND (교육) OR (학습) OR (기술 강화 학습) OR (교육 회진) OR (환자 시뮬레이션) OR (교육 자료) OR (교육 자료) OR (역할 놀이) OR (e-Learning)

To answer the above research questions, we employed a narrative review based on the framework proposed by Ferrari.46 We searched three major electronic databases of PubMed, Embase, and Google Scholar for the English-language articles or articles which were translated to English, and published during 2012–2020. The search terms were broadened using the Boolean operator (“OR/AND”) to search the ‘medical’ subject heading (MeSH) in order to recognise the significance of the study. As a result, the search phrases were listed below.

1. For Undergraduate: (Empathy) AND (Medical education) AND (Undergraduate) AND (Teaching) OR (Learning) OR (Technology-enhanced learning) OR (Teaching round) OR (Communication) OR (Patient simulation) OR (Teaching material) OR (Role-play) OR (e-Learning)
2. For Postgraduate: (Empathy) AND (Medical education) AND (Postgraduate) AND (Teaching) OR (Learning) OR (Technology-enhanced learning) OR (Teaching round) OR (Communication) OR (Patient simulation) OR (Teaching material) OR (Role-play) OR (e-Learning)

또한 주제에 대한 연구의 관련성에 초점을 맞춘 문헌 검색에 대한 포함 및 제외 기준을 정의했다. 공감능력 배양에 학부 및 대학원 의학교육 개입을 포함하는 것 외에, 개입을 측정하는 결과가 명확한 원저 연구 논문(양적 또는 질적 또는 혼합 방법)과 체계적인 검토만 연구에 포함되었다. 이를 통해 결과를 논의하는 데 있어 전체적인 관점을 제공할 수 있었습니다. 그림 1은 본 기사에 대한 문헌 선정 과정의 흐름도이다.
We also defined the inclusion and exclusion criteria for the literature search focusing on the relevance of the studies to the topic. Other than including undergraduate and postgraduate medical education interventions in nurturing empathy, only original research articles (quantitative or qualitative or mixed-method) and systematic reviews with clear outcomes measuring the interventions were included in the study. This enabled us to provide a holistic view in discussing the outcomes. Figure 1 shows the flow chart of the literature selection process for the present article.

세 명의 연구자(SSL, YSP, JYHT)는 포함 기준을 충족하는 기사의 전문을 철저히 스캔했다. 그리고 나서 그 연구원은 독립적으로 기사 내용을 검토했다. 우리는 각 연구의 유형 및 설계, 연구의 주요 목표, 연구의 품질, 표본 크기, 자체 보고 또는 객관적 측정, 유형, 지속 시간, 가르친 기술, 교육 개입의 양식, 그리고 학문에 기초한 기사를 면밀히 검토했다. 우리는 또한 반응, 학습, 행동 및 영향의 네 가지 수준을 기반으로 커크패트릭 모델의 네 가지 수준에 따라 결과를 기록했다.
Three researchers (SSL, YSP, and JYHT) thoroughly scanned the full text of articles that met inclusion criteria. The researcher then independently reviewed the article content. We scrutinised the articles based on the types and designs of studies, primary objectives of studies, quality of studies, sample size, self-reported, or objective measurements in each study, type, duration, frequency, skills taught, modality of educational interventions, and disciplines. We also recorded the outcomes according to the four levels of Kirkpatrick's model based on the four levels: Reaction, learning, behaviour, and impact.

3 결과
3 RESULTS

총 44개 논문(학부 38편, 대학원 6편)이 검토되었다. 공감과 관련된 개입은 대학원 교육에 비해 학부생에게 더 큰 비중을 두고 있다. 그림 2는 검토된 기사에 대한 기본 정보를 요약한 것이다.

A total of 44 articles (38 undergraduate and six postgraduate)11, 37, 38, 47-87 were reviewed. Interventions related to empathy have placed a higher emphasis on undergraduate as compared with postgraduate education. Figure 2 summarises the basic information on the articles reviewed.

 

아시아와 미국에서도 같은 수의 연구 결과가 발표된다(각 대륙에 대해 10개). 이것은 [아시아의 국가]들이 특히 학부 시절에 의학교육에서 공감을 길러야 할 중요한 측면으로 인식하고 있음을 나타낼 수 있다. [양적 연구 설계]는 여전히 공감에서 연구를 지배한다. 커크패트릭 평가 모델에 따른 결과에 대해서는 대학원 의학 교육에 대한 개입이 커크패트릭 레벨 3(행동)까지 평가된 반면, 학부 교육에 대한 개입은 대부분 레벨 2(학습)에 초점을 맞췄다.
There is also an equal number of studies published in Asia and the United States (10 for each continent). This may indicate that the countries in Asia perceive empathy as an important aspect to be nurtured in medical education specifically during undergraduate years. Quantitative research design still dominates the studies in empathy. As for the outcomes according to Kirkpatrick Evaluation Model, the interventions in postgraduate medical education were evaluated up to Kirkpatrick Level 3 (Behaviour) whereas interventions in undergraduate education were mostly focused on Level 2 (Learning).

3.1 개입 및 결과의 유형
3.1 Types of interventions and outcomes

우리가 검토한 연구에서 권장되는 다양한 개입이 있다. 연구의 약 44%(n = 18)가 다양한 접근법의 혼합물을 개입으로 사용했다. 여기에는 동영상 사용, 소그룹 토론, 역할극, 실시간 피드백, 성찰 등이 포함된다. 다양한 개입에 사용된 다양한 접근법에 대한 자세한 내용은 표 1에 나와 있다.가장 일반적으로 사용되는 접근법 중 하나는 공감 능력을 배양하는 데 시뮬레이션 환자 또는 동료/튜터와의 인터뷰 기법을 사용한 것이고, 그 다음으로는 성찰/내러티브 글쓰기를 사용한 것이다. 사례 토론, 게임화, 편지 교환, 문신을 이용한 체험 학습과 같은 다른 접근법이 제안되고 있다. 일부 개입은 특정 학습 영역에 의해 결정되었는데, 예를 들어 의사소통 기술에 초점을 맞춘 논문 7편, 인문 과학에 관한 논문 3편, 예술에 관한 논문 3편이 있었다. 다양한 접근법이 제시되고 있지만, 결과는 표 1과 같이 다양했다. 따라서, 우리는 개입 유형만으로는 공감 능력을 배양하는 데 충분하지 않을 수 있다고 결론짓는다.

There are different interventions recommended in the studies that we reviewed. About 44% (n = 18)38, 52, 58-60, 63-67, 73, 74, 77, 82, 83, 85, 86 of the studies used a mixture of different approaches as their interventions. These include the use of videos, small group discussion, role play, real-time feedback, and reflection. The details of the different approaches used in different interventions are indicated in Table 1.The one of the most commonly used approach was the use of interviewing techniques with simulated patients or peers/tutors in fostering empathy,47, 48, 54, 62, 71 followed by the use of reflective/narrative writing.51, 55, 68, 76 There are other approaches being suggested such as case discussion,37, 61, 78 gamification,72 letter exchange,80 and experiential learning using tattoos.57 Some interventions were anchored by specific study areas, for example, there were seven papers focusing on communication skills,47, 53, 56, 58, 63, 64, 71 three papers on humanities,66, 67, 77 and three on arts.38, 55, 85 While there are different approaches being suggested, the outcomes were varied as shown in Table 1. Hence, we conclude that the types of intervention alone may not be sufficient in cultivating empathy.

 

3.2 개입 및 결과의 지속 시간
3.2 Duration of the interventions and outcomes

추가 정밀 조사 결과, 우리는 다른 개입이 일회성 개입으로 또는 일정 기간 동안 구현되고 있음을 발견했다(표 1 참조). 시행 기간을 언급하지 않은 연구는 4개였다. 이 4개 연구 중 2개의 정량적 기사에 대한 공감에 큰 변화가 없는 것으로 나타났고 나머지 2개는 정성적 연구였다. 일회성 개입을 제안한 연구(30%; n = 12)와 비교하여 대부분의 개입(60%; n = 26)이 일정 기간에 걸쳐 구현되었다. 일정 기간 동안 시행된 논문 중 16(38%)가 개입 후 공감 점수가 증가했다고 밝혔다. 다만 일회성 개입에 대한 공감 점수가 상승한 논문은 3편(7%)에 불과했다. 따라서, 우리는 시행되는 개입 기간이 학생들의 공감에 영향을 미칠 수 있다고 제안한다.

Upon further scrutiny, we found that different interventions were being implemented either as a one-off intervention or over a span of time (refer to Table 1). There were four articles which did not mention the duration of implementation.47-49, 81 Of these four articles, the results showed no significant change in empathy for two quantitative articles47, 48 and the other two were qualitative research.49, 81 A majority of the interventions (60%; n = 26) were implemented over a span of time37, 60-80, 83-86 as compared with studies that suggested a one-off intervention (30%; n = 12).38, 50-59, 82 16 (38%)61-74, 83, 84 of the 26 papers which the interventions which were implemented over a span of time indicated increased in empathy score after the intervention. However, there were only three papers52, 53, 58 (7%) showing an increase in empathy score for the one-off intervention. Therefore, we suggest that the duration of the intervention being implemented may have an effect on student empathy.

3.3 개입 및 결과에 대한 공감 측정 도구
3.3 Empathy measurement tools of interventions and outcomes

제퍼슨 공감 척도(Jefferson Scale of Efficiency, JSE)는 개입 후 학생들의 공감을 측정하는 데 널리 사용되는 반면, 연구의 약 41%(n = 14)는 다른 측정 도구를 포함했다. 여기에는 대인관계 반응도 지수(IRI) 인벤토리, 환자-제공자 지향 척도(PPOS), 컨설팅 및 관계형 공감(CARE) 측정, 전문가 또는 환자의 평가 및 평가 데이터가 포함된다. 외부 관찰자 등급과 같은 다른 측정값을 사용한 연구는 거의 없었다. 여기에는 공감 커뮤니케이션 코딩 시스템, 표준화된 환자 커뮤니케이션 체크리스트, 의대생 인터뷰 성과 설문지(MSIPQ) 등이 포함됐다. JSE 척도를 사용하는 것은 림 외 연구진과 웡드리치 외 연구진이 수행한 연구에서 전문가와 환자가 개입 후 학생 공감에 대해 높은 평가를 내렸기 때문에 학생 공감 수준을 나타내기 위한 추가 측정 도구를 갖는 것만큼 정확하지 않을 수 있지만, JSE에서 유의미한 변화는 나타나지 않았다. 그러나 도구 외에 이러한 차이는 자기 인식과 외부 평가의 차이 때문일 수도 있습니다.

While the Jefferson Scale of Empathy (JSE) is widely used in measuring student empathy after an intervention, around 41% (n = 14) of the studies included other measuring tools.47, 51, 52, 60, 70, 73, 75-79, 82-84 These include Interpersonal Reactivity Index (IRI) inventory, Patient–Provider Orientation Scale (PPOS), Consultative and Relational Empathy (CARE) measure, experts' or patients' rating, and assessment data. Few of the studies employed other measurements such as external observers rating on a graded scale.50, 63, 82-84 These included Empathic Communication Coding System,50 standardised patient communication checklist,50 and Medical Student Interview Performance Questionnaire (MSIPQ).50 Using the JSE scale alone might not be as accurate as having additional measurement tools to indicate student empathy levels as studies carried out by Lim et al.54 and Wündrich et al.79 showed that experts and patients rated highly on student empathy after the intervention, but no significant change was shown in JSE. However, other than the tool, this difference may also be due to the difference in self-perception and external assessment.

검토한 평가 척도는 다른 속성 또는 특성에 초점을 맞추고 학습자의 특정 속성을 다른 척도와 비교할 때 다르게 가중치를 부여한다. 따라서 개입 후 한 환경에서 다른 환경에서 다른 그룹의 학생들과 학생들의 공감 수준을 비교할 때, 연구자들이 학습자의 공감 수준을 측정하기 위해 다른 척도를 사용한다면 비교는 동일하지 않을 수 있다.

The rating scales we reviewed focused on different attributes or characteristics and weigh certain attributes of learners differently than when compared with another scale. Therefore, when one compares student empathy level in one setting after an intervention with another group of students in a different setting, the comparisons may not be the same if investigators have used different scales to measure the learners' empathy level.

3.4 개입 및 품질에 관한 연구
3.4 Studies on intervention and the quality

비록 대부분의 연구가 연구의 엄격함에 부합하지만, 우리는 일부 연구가 연구의 결과에 영향을 미칠 수 있는 연구 방법론에 한계를 가지고 있다는 것을 알아챘다. 정성적 연구 설계를 활용한 연구는 4개였지만 결과에서 양성되는 공감의 구성요소에 대해서는 논의하지 않았다. 개입 결과의 주제 중 하나로 인터뷰 대상자들이 공감을 짧게 언급했다. 4개의 연구는 개입의 기간과 실행 시기를 언급하지 않았다. 따라서 결과(중요한 변화가 없음)가 기간에 의한 것인지는 공정한 판단을 할 수 없다. 학생공감도가 높아진 기사는 2건이었지만, JSP의 항목 중 일부만 사용(한 기사는 JSP의 항목 5건만 사용)했다. 따라서 결과가 의심스러울 수 있다.

Although most of the studies conformed to the rigour of research, we noticed that some studies had limitations in the research methodology which might affect the outcome of the studies. There were four studies utilising qualitative research design49, 71, 80, 81 but did not discuss the components of empathy being nurtured in the results. Empathy was briefly mentioned by the interviewees as one of the themes of the outcome of the interventions. Four studies did not mention how long the interventions were and when they were implemented.47-49, 81 Hence, we are not able to make a fair judgement whether the outcome (no significant change) was due to the duration. There were two articles showing an increase in student empathy level but only part of the JSP's items were used (one article only used five items from JSPE).72, 73 Therefore, the outcomes could be questionable.

4 토론
4 DISCUSSION

현재의 리뷰는 보건 직업 학생들의 공감 능력을 향상시키기 위한 개입을 설계할 때 몇 가지 중요한 전략을 추천하고 싶다. 내용을 전달하기 위해 사용되는 교육-학습 방법, 그러한 방법의 조합이 일정 기간 동안 사용되는지 여부, 즉 단일 개입이 아닌 세로 방향, 측정 유형 및 학습자의 공감의 영향/수준을 평가하는 데 사용되는 측정 도구에 대해 명확히 알아야 한다..
The current review would like to recommend several important strategies when designing interventions to improve empathy among health professions students. It is important that one must be clear about the teaching–learning method that would be used to deliver the content, whether a combination of such methods is used over a period of time, that is, longitudinally rather than a single intervention, the type of measurement, and the measurement tool used to evaluate the impact/level of learner's empathy.

• 첫째, 우리는 학습자의 [사고 과정(성찰 연습 및 서술 의학 등)을 호출하는 교육-학습 접근법]과 일반적으로 [역할 모델링을 수반하는 경험적 학습]이 교육 및 학습의 교육적 방법보다 더 효과적이라는 것을 발견한다.
• 둘째, 나머지 커리큘럼에서 [한 번] 또는 [고립된 노력]과 공감 능력을 향상시키기 위한 [하나의 중재적 접근]에만 집중하는 것은 최상의 결과를 가져오지 못할 수 있다. 대신, 서로 다른 교육적 개입을 결합하는 다중 모드 혼합 방법 접근법은 원하는 결과를 가져올 가능성이 더 높다.
• First, we find the teaching–learning approaches that would invoke learners' thought processes (such as reflective practice and narrative medicine) and experiential learning which usually involves role modelling are more effective than the didactic methods of teaching and learning.
• Second, onetime or isolated efforts from the rest of the curriculum and focussing only on one interventional approach to improve empathy may not bring about the best results. Instead, multimodal mixed-method approaches that combine different pedagogical interventions are more likely to bring about the desired outcomes.

검토는 또한 [개입이 구현되는 방식]에 따라 학습자에게 다른 결과를 산출할 수 있다는 것을 발견했다. 일회성 개입에 비해 개입이 [장기간에 걸쳐 구현될 때] 더 나은 공감 점수를 얻고 유지된다. 그러나 공감으로 측정되는 것은 서로 다른 도구를 사용하는 연구마다 크게 다르다. 결과의 불일치는 주로 사람들이 공감을 인식하는 방식에 영향을 미치는 데 영향을 미치는 여러 요인 때문이다. 이 격차는 JSE에 대한 자체 보고 점수에서 유의미한 변화는 없지만 시뮬레이션 환자(SP)와 관찰자는 공감 점수가 개선되었다고 보고한 여러 연구에서 강조되었다. 제프리는 또한 의대생들 사이에서 실시된 자기보고 설문지와 자신의 공감을 평가하는 인터뷰 사이의 불일치를 지적했다. 학생들은 그들의 공감을 설문지에 나타난 것처럼 훈련 중에 감소하기 보다는 면접에서 발전하는 것으로 묘사했다.
The review also discovered the way in which the interventions were implemented could yield different outcomes in learners. Better empathy scores are obtained and retained when the interventions are implemented over a longer period of time as compared with one-off intervention. However, what is being measured as empathy vary significantly in different studies using different tools. The incongruence in the results is mainly due to multiple factors playing a part in influencing how people perceive empathy. This gap was also highlighted in several studies56, 79 that reported no significant change in self-reported scores on the JSE but simulated patients (SPs) and observers showed an improved empathy score. Jeffrey88 also pointed out the discrepancy between self-report questionnaires and interviews conducted among medical students on evaluating their own empathy. Students described their empathy as developing in the interview rather than declining during their training as indicated in the questionnaire.

우리는 이러한 도구가 본 논문의 앞부분에서 공유한 [공감의 모든 도메인을 포착하지 못한다]고 주장한다. 따라서, 우리는 현재의 연구가 특정 측면에서만 학생의 공감을 반영할 수 있고 학생 공감 수준에 대한 포괄적인 관점을 제공하지 않을 수 있다는 것을 인식할 필요가 있다. 평가 도구를 사용할 때 교묘함과 명확성의 부족도 공감 점수의 불일치에 기여했을 수 있다. 일부 도구는 검증되고 해당 국가의 모국어로 번역되지만, 이는 현지 상황에 따라 다른 의미를 가질 수 있습니다. 또한 Zhou 등이 수행한 체계적인 검토 결과, 이러한 도구를 사용하여 공감을 측정했을 때 35개 글에서 공감이 제대로 정의되지 않은 것으로 나타났다. 따라서, 조사자들은 그들의 맥락에서의 공감의 정의, 개입에서 조사되고 구현될 공감의 영역, 공감 점수에 영향을 미치는 요인 및 번역된 버전의 척도를 명확하게 진술하는 것이 중요하다. 이렇게 하면 개입 결과를 보고할 때 공감 수준을 보다 전체적으로 이해할 수 있습니다.

We argue that these tools do not capture all the domains in empathy as shared earlier in our paper. Hence, we need to be cognizant that current studies may only reflect the student's empathy in certain aspects and do not provide a well-rounded view of student empathy level. A lack of finesse and clarity when using the tools to evaluate may have also contributed to inconsistency in the empathy scores. Some tools are validated and translated to the country's mother tongue but this may give rise to different meanings in the local context. In addition, a systematic review carried out by Zhou et al.89 showed that empathy is poorly defined in 35 articles when empathy was measured using these tools. Therefore, it is important for investigators to clearly state the definition of empathy in their context, the domain of empathy to be investigated and implemented in the interventions, the factors influencing empathy score and the translated version of the scale. This will provide a more holistic understanding of the empathy level when reporting the outcome of the interventions.

공감의 모든 차원을 포괄하는 개입을 개발하는 것은 거의 불가능하기 때문에, 어떤 개입에 앞서, 교육자와 연구원들은 자신의 연구 맥락에서 공감을 정의해야 한다. 우리는 또한 저자가 공감을 키우고 측정하려는 학습 영역에 대한 정보를 제공할 것을 제안한다. 측정 도구는 측정하려는 특정 치수를 표시해야 한다. 다음으로, 연구자들은 그 정의에 기초하여 개입을 설계하고 공감을 측정하기 위한 적절한 도구로 그것을 추적해야 한다. 도구를 통해 수집된 데이터의 해석은 선택한 공감의 차원과 정의에 기초해야 한다. 주어진 도구로 측정하려고 의도하지 않은 공감 차원과 정의를 포함하도록 해석을 확장해서는 안 된다. 이와 같이, 유사한 도구에 의해 측정된 공감의 비교는 공정하고 투명한 것으로만 간주될 수 있다.
Because it is almost impossible to develop an intervention that encompasses all dimensions of empathy, prior to any intervention, the educators and researchers should define empathy in one's study context. We also suggest that authors provide information on the area of learning in which they intend to nurture and measure empathy. The measurement tools should indicate the specific dimensions that they intend to measure. Next, the researchers should design the intervention based on the definition and follow it up with an appropriate tool to measure empathy. The interpretation of data collected through the tool should be based on the dimension and definition of empathy selected. One should never extend the interpretations to cover empathy dimensions and definitions that were not intended to be measured by a given tool. As such, the comparison of empathy measured by similar tools can only be considered fair and transparent.

5 결론
5 CONCLUSIONS

지난 수십 년 동안, 보건직 교육자들은 보건직 학생들 사이의 공감을 기르기 위해 다양한 접근 방식을 실험해 왔다. 이 서술적 검토는 공감을 주입하기 위해 사용된 접근 방식을 다루고 분석하며, 다양한 접근 방식의 조합이 활용된다는 것을 알게 되었다. 그러나 이러한 접근법의 결과는 다양하다. 우리는 접근법이 [어떻게 구현]되고 있었는지가 그것의 성공을 결정하는 데 중요한 요소라고 주장하며, 우리는 [일정 정도의 기간] 동안 수행된 개입이 더 나은 결과를 산출한다는 것을 본다. 그러나 보고된 결과가 서로 다른 이유만은 아닐 수 있다. 대부분의 평가 도구는 서로 다른 영역과 공감 구조에 초점을 맞춘 척도를 사용하여 보고되었다. 이것은 우리가 본 논문에서 논의한 바와 같이 몇 가지 모순된 결과를 초래했다. 공감의 구조는 복잡하고 맥락이 매우 높다. 따라서, 우리는 상황별 접근 방식을 정의하고 사용할 때 명확성을 가지며, 사용된 도구가 공감 결과를 평가하고 보고할 때 데이터를 삼각측량하는 데 사용된 방법을 명확하게 명시할 것을 제안한다.

Throughout the past several decades, health professions educators have been experimenting with multiple approaches to nurture empathy among health professions students. This narrative review addresses and analyses the approaches used to inculcate empathy and we noticed different combinations of approaches were utilised. However, the outcomes of these approaches vary. We argue that how the approaches were being implemented plays an important factor in determining its success and we see that interventions that were carried over a span of time, yield better results. However, this might not be the only reason for the different outcomes reported. Most of the evaluation tools have been reported using scales focusing on different domains and constructs of empathy. This has led to some inconsistent outcomes as we have discussed in this paper. The constructs of empathy are complex and highly contextual. Therefore, we propose to have clarity in defining and using contextual approaches, and to clearly state the tools used assess empathy and methods used to triangulate data when assessing and reporting empathy outcomes.

 

 

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Med Educ. 2022 Jul 5. doi: 10.1111/medu.14865. Online ahead of print.

Empathy in health professions education: What works, gaps and areas for improvement

Dujeepa D Samarasekera 1, Shuh Shing Lee 1, Jillian H T Yeo 1, Su Ping Yeo 1, Gominda Ponnamperuma 2

Affiliations collapse

Affiliations

1Centre for Medical Education (CenMED), Yong Loo Lin School of Medicine, National University of Singapore, Singapore.

2Department of Medical Education, Faculty of Medicine, University of Colombo, Colombo, Sri Lanka.

PMID: 35790499

DOI: 10.1111/medu.14865

Abstract

Introduction: Developing a physician equipped with both technical and affective skills is crucial in ensuring quality patient care. Of these skills, nurturing empathy is a key skill that has been studied in great detail, particularly among medical undergraduates. Despite numerous studies trending the changes in empathy, the results are often contradictory or confusing. Our study aims to find what interventions are effective to inculcate empathy in both undergraduate and postgraduate medical education and suggest areas for improvement.

Methods: A narrative review was conducted on the interventions in nurturing empathy in undergraduate and postgraduate medical education. Original research articles and systematic reviews with clear interventions and outcomes were included in the study.

Results: A total of 44 articles were reviewed. About 44% (n = 18) of the studies used a mixture of different approaches as their interventions. Some interventions were anchored by specific topics: Seven papers focusing on communication skills, three papers on humanities, and three on arts. A majority of the interventions (60%; n = 26) were implemented over a span of time as compared to studies which suggested a one-off intervention (30%; n = 12). Of the 26 papers in which the interventions were enforced over a period of time, 62% (n = 16) indicated an increase in student empathy whereas 16% (n = 4) indicated no changes in empathy post-intervention. On the contrary, 50% (n = 6) of the one-off interventions revealed no significant change in student empathy. Jefferson Scale of Empathy (JSE) is widely used in measuring student empathy postintervention, but approximately 41% of the studies included measuring tools other than JSE.

Conclusions: Pedagogical methods that invoke thought processes related to the affective domain of learning and experiential learning are more effective than the didactic methods of teaching and learning. Multimodal mixed-methods approach that combine different pedagogical interventions is more likely to bring about the desired results.

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